Sonographie 9783131369529, 3131369523 [PDF]
139 72 28MB
German Pages 396 Year 2004
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Zitiervorschau
Duale Reihe
Sonographie Stefan Delorme, Jürgen Debus Reihenherausgeber Alexander und Konstantin Bob
2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 650 Abbildungen, 105 Tabellen
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.
Anschrift der Reihenherausgeber: Dr. med. Alexander Bob Weschnitzstraße 4 69469 Weinheim Dr. med. Konstantin Bob Weschnitzstraße 4 69469 Weinheim
Anschrift der Autoren: Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Jürgen Debus Radiologische Klinik Abt. Klinische Radiologie Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg PD Dr. med. Stefan Delorme Deutsches Krebsforschungszentrum EO10 – Radiologie Im Neuenheimer Feld 280 69120 Heidelberg
Zeichnungen: Dr. med. Katja Dalkowski, München; Barbara Gay, Stuttgart Layout: Arne Holzwarth, Stuttgart Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
c 1998, 2005 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Germany Satz: Hagedorn Kommunikation, Viernheim Druck: Appl, Wemding ISBN 3-13-136952-3
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V
Inhalt Vorwort
XVI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Teil A 1
Physikalische und technische Grundlagen
Was ist Ultraschall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schallwellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was sind Schallwellen? . . . . . . . . . . . . . . . . . Kenngrößen einer Schallwelle . . . . . . . . . . . . . Wie wird Ultraschall erzeugt? . . . . . . . . . . . . . . Piezoelektrischer Effekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufbau eines Ultraschallsenders . . . . . . . . . . . . Schallfeldcharakteristik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auflösungsvermögen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schallkopftypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie wird Ultraschall durch Gewebe geschwächt? . Absorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reflexion und Brechung . . . . . . . . . . . . . . . . . Streuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Divergenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie entsteht ein Ultraschallbild? . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Bilderzeugung . . . . . . . . . . . . . . Puls-Echo-Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A-Mode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B-Mode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M-Mode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doppler-Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Panoramabildverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Prinzipien der Signalerfassung und -verarbeitung 1.6 Wie stellt man ein Ultraschallgerät ein? . . . . . . . 1.6.1 Monitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.2 Eindringtiefe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.3 Sendeleistung (Power) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.4 Gesamtverstärkung (Gain) . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.5 Tiefenabhängige Verstärkung (TGC, DGC) . . . . . . 1.6.6 Fokusposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.7 Dynamischer Bereich (Dynamik) . . . . . . . . . . . . 1.6.8 Pre-processing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.9 Post-processing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6.10 Zoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Artefakte erkennen und interpretieren . . . . . . . . 1.7.1 Schallschatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.2 Laterales Schattenzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3 Distale Schallverstärkung . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.4 Laufzeitartefakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.5 Spiegelartefakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.6 Wiederholungsechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.7 Schichtdickenartefakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.8 Nebenkeulenartefakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 Ist Ultraschall schädlich? . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1
2
Ultraschall-Kontrastmittel
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2 3 3 4 5 5 6 7 9 10 11 12 15 16 18 18 18 18 18 20 22 22 22 23 24 25 25 25 26 28 29 29 30 31 31 32 32 33 34 35 35 37 38 39 39
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1 Physikalische und technische
Grundlagen . . . . . . . . . . . .
2
2 Ultraschall-Kontrastmittel . . . .
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VI
Inhalt
3 Harmonic Imaging . . . . . . . .
42
4 Grundlagen der
Ultraschall-Morphologie . . . . .
5 Die Ultraschalluntersuchung
. .
46
56
6 Messen, dokumentieren,
befunden, beurteilen . . . . . . .
62
3
Harmonic Imaging
3.1 3.1.1 3.1.2 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nichtlineare Wechselwirkungen mit Kontrastmitteln Nichtlineare Wechselwirkungen mit Gewebe . . . . . Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassisches Harmonic Imaging . . . . . . . . . . . . . . . Wide Band Harmonic Imaging . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Grundlagen der Ultraschall-Morphologie
4.1 4.2 4.2.1 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.9.1 4.9.2 4.9.3
4.9.4
Was zeigt der Ultraschall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aus welcher Richtung blickt der Untersucher auf den Schnitt? Schnittebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parenchymatöse Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grenzflächen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochen und Festkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flüssigkeitsgefüllte Hohlräume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologische flüssigkeitsgefüllte Hohlräume . . . . . . . . . . . Pathologische flüssigkeitsgefüllte Hohlräume . . . . . . . . . . . Angeborene Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere zystische Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehler bei der Beurteilung zystischer Strukturen . . . . . . . . .
5
Die Ultraschalluntersuchung
5.1 5.1.1 5.1.2 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7
Vorbereitung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . Abdomensonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonographie der Beckenorgane . . . . . . . . . . . . . . Schallkopfbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswahl des Ultraschallgerätes . . . . . . . . . . . . . . Auswahl der Sendefrequenz und des Schallkopftyps Atemmanöver und Lagerungstechnik . . . . . . . . . . Untersuchungsstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme und häufige Fehler . . . . . . . . . . . . . . .
6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.2.1 6.2.2 6.3 6.4
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42 42 43 43 43 43 44
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46 46 46 46 47 48 49 50 51 52 53 53 53 53 53 54 55
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56 56 56 56 56 57 57 58 59 60
Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
. . . .
62
Messungen . . . . . . . . . . . Eine nützliche Formel . . . . Routinemessungen . . . . . . Bilddokumentation . . . . . . Dokumentationsmedium . . Umfang der Dokumentation Befundung . . . . . . . . . . . Beurteilung . . . . . . . . . . .
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VII
Inhalt
Teil B 1
Leber und Gallenwege
1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3 1.3.1
1.4 1.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Links-laterales Doppelsegment und Lobus caudatus . . . . . . . Längsschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Querschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lobus quadratus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Querschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Längsschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rechter Leberlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Querschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Längsschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interkostaler Schrägschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leberpforte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Querschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schrägschnitt mit Darstellung des Ductus hepatocholedochus Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Gallenblase
2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 2.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . Aufsuchen der Gallenblase . . . . . . . . Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Gallenblase
3
Nieren
3.1 3.1.1 3.1.2 3.2 3.3 3.3.1
3.4 3.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . Rechte Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventraler oberer Zugang . . . . . . . . . . . . Interkostaler Zugang . . . . . . . . . . . . . . Dorsaler unterer Zugang („Flankenschnitt“) Linke Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorsokaudaler Zugang . . . . . . . . . . . . . Interkostaler Zugang . . . . . . . . . . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Nieren . . . . .
4
Milz
4.1 4.1.1 4.1.2 4.2
Vorbemerkungen . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . Worauf soll man achten?
1.3.2
1.3.3
1.3.4
3.3.2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78 78 80 82 83 84 85 87 88 88 89 90 90 93 94 95 95 96 97 98
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
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99
2 Gallenblase
3 Nieren
. . . . . . . . . . . . . . . 105
105 105 106 108 110 110 110 112 113 114 114 115 117 117
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 . . . .
78
99 99 100 100 102 102 102 104 104
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 . . . . . . . .
1 Leber und Gallenwege . . . . . .
4 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
118 118 118 119
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VIII
5 Nebennieren . . . . . . . . . . . . 123
Inhalt
4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.5
Untersuchungstechnik . Interkostaler Zugang . Subkostaler Zugang . . Probleme und Abhilfen Wichtige Erkrankungen
5
Nebennieren
5.1 5.1.1 5.1.2 5.2 5.3 5.3.1
5.4 5.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rechte Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventraler Zugang (durch die V. cava hindurch) . . . . . . . Interkostaler Zugang (durch die Leber hindurch) . . . . . . Linke Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dorsolateraler Zugang (durch die Niere hindurch) . . . . . Ventraler Zugang (durch den Pankreasschwanz hindurch) Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Nebennieren . . . . . . . . . . .
6
Pankreas
6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2
6.4 6.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufsuchen des Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung des Korpus im Querschnitt . . . . . . . . . Untersuchung der Kauda im Querschnitt . . . . . . . . . . Untersuchung von Korpus und Kauda im Längsschnitt . Untersuchung des Pankreaskopfes im Querschnitt . . . . Untersuchung des Pankreaskopfes im Längsschnitt . . . Untersuchung des Pankreasschwanzes im translienalen Schrägschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen des Pankreas . . . . . . . . . . . . .
7
Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3
Vorbemerkungen zu Anatomie und Sonomorphologie . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung im Querschnitt zwischen Zwerchfell und Pankreas . Untersuchung im Längsschnitt zwischen Zwerchfell und Pankreas Untersuchung im Querschnitt in Höhe von Pankreas und Nierengefäßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung im Längsschnitt im Bereich von Pankreas und Nierengefäßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung im Querschnitt vom Pankreas bis zur Bifurkation . . Untersuchung im Längsschnitt vom Pankreas bis zur Bifurkation . Untersuchung der Beckengefäße im Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der retroperitonealen Gefäße und Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.2
6 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . 133
7 Retroperitoneale Gefäße
und Lymphknoten . . . . . . . . 144
7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3.7 7.4 7.5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . der Milz
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119 120 121 122 122
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123 123 125 125 125 126 126 127 128 128 130 132 132
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133 133 135 136 137 138 139 139 139 140 140 141
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144 149 150 150 152
. 153 . . . . .
153 155 156 157 157
. 158
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Inhalt
IX
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
8 Beckenorgane . . . . . . . . . . . 159
8
Beckenorgane
8.1 8.1.1
8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.4 8.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . Uterus und Adnexe . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . Prostata und Samenbläschen . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uterus und Adnexe . . . . . . . . . . . . . . . Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ovarien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prostata und Samenbläschen . . . . . . . . . Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samenbläschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seitengetrennte Untersuchung der Ovarien Prostata und Samenbläschen . . . . . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Beckenorgane
9
Hoden und Nebenhoden
9.1 9.1.1 9.1.2 9.2 9.3 9.3.1 9.3.2 9.4 9.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beide Hoden gemeinsam in einem Querschnitt . Jeden Hoden einzeln im Längs- und Querschnitt Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Hoden . . . . . . . . .
10
Schilddrüse und Epithelkörperchen
8.1.2
8.1.3
8.2 8.2.1 8.2.2
8.2.3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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159 159 159 160 160 160 161 163 163 164 164 164 164 164 165 165 165 165 165 166 168 169 170 172 173
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 . . . . . . . . .
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. . . . 174
10 Schilddrüse und
Epithelkörperchen . . . . . . . . 178
178 178 178 180 180 180 181 182 183 185 186
Bauchwand, Thoraxwand, Pleurahöhle und Perikard 187
11.1 Bauchwand . . . . 11.1.1 Vorbemerkungen Anatomie . . . . . Sonomorphologie
9 Hoden und Nebenhoden
174 174 174 175 175 175 176 177 177
. . . . . . . . . . . . . . 178
10.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epithelkörperchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.2 Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 10.3.1 Untersuchung im Querschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.2 Untersuchung im Längsschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Schilddrüse und Epithelkörperchen 10.5
11
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 Bauchwand, Thoraxwand,
Pleurahöhle und Perikard . . . . 187
187 187 187 187
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X
Inhalt
11.3.4
Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Bauchwand . . . . . . . . . . . . . Thoraxwand und Pleurahöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung der Pleurahöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen von Thoraxwand und Pleurahöhle Perikard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darstellung vom Epigastrium aus . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
12.1 12.1.1 12.1.2 12.2 12.3 12.3.1 12.3.2 12.4 12.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung von Magen und Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung der Peritonealhöhle auf freie Flüssigkeit . . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen von Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
13
Mamma
13.1 13.1.1 13.1.2 13.2 13.3 13.3.1 13.3.2 13.4 13.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . Untersuchung im Längsschnitt . . . . Untersuchung im Querschnitt . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Mamma
14
Halsweichteile (Halslymphknoten)
. . . . . . . . . . . . . . 213
14.1 14.1.1 14.1.2 14.2 14.3 14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.3.4 14.3.5 14.3.6
Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . Region entlang der A. carotis communis und V. Trigonum caroticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regio sternocleidomastoidea . . . . . . . . . . . . Laterales Halsdreieck . . . . . . . . . . . . . . . . . Submandibular- und Retromandibularregion . . Supraklavikularregion . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jugularis interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.2 11.2.1
11.2.2 11.2.3
11.2.4 11.2.5 11.3 11.3.1
11.3.2 11.3.3
12 Bauchhöhle und
Magen-Darm-Trakt . . . . . . . . 197
13 Mamma
. . . . . . . . . . . . . . 205
14 Halsweichteile
(Halslymphknoten) . . . . . . . . 213
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188 188 189 189 189 189 190 191 192 192 193 194 194 195 195 195 195 195 195 196 196
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197 197 199 200 201 201 202 204 205
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206 206 207 208 209 210 211 212 212
213 213 216 217 217 218 218 219 220 220 220
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XI
Inhalt
14.3.7 Jugulum- und Prätrachealregion . . . . . . . . . 14.3.8 Paratrachealregion (bei Patienten ohne Schilddrüse) . . . . . . . . 14.4 Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . Wichtige Erkrankungen der Halslymphknoten 14.5
. . . . . . . . . . . . . . . 222 . . . . . . . . . . . . . . . 223 . . . . . . . . . . . . . . . 223 . . . . . . . . . . . . . . . 223
15
Schnupperkurs Doppler-Sonographie
15.1 15.2 15.2.1 15.2.2 15.3 15.3.1 15.3.2 15.4
Prinzip der Doppler-Sonographie . . . . Doppler-Verfahren . . . . . . . . . . . . . Duplexsonographie . . . . . . . . . . . . Farb-Doppler-Sonographie . . . . . . . . Übungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übung zur Farb-Doppler-Sonographie Übung zur Duplexsonographie . . . . . Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . .
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15 Schnupperkurs
Doppler-Sonographie
. . . . . . 225
224 225 226 228 232 232 234 236
Teil C 1
Leber
1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3
Diffuse Leberveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fettleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkoholhepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen der Lebergröße und -form . . . . . . . . . . . . Inhomogenität des Parenchyms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unregelmäßigkeit der Leberoberfläche . . . . . . . . . . . . . . . Rarefizierung der Lebergefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begleitphänomene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stauungsleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Lebergefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pfortaderhochdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pfortaderthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom) . . . . . . . . . Leberarterienverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fokale Leberveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maligne Raumforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primäre Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leistungsfähigkeit der Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . . Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren der Leberpforte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maligne Raumforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gutartige Lymphknotenvergrößerungen . . . . . . . . . . . . . . Benigne Raumforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fokal-noduläre Hyperplasie und Leberadenom . . . . . . . . . Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lipom und Angiomyolipom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angeborene Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Echinokokkuszysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abszesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fokale Mehr- und fokale Minderverfettung (Pseudotumoren) Der Leberherd als Zufallsbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abklären oder nicht? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie abklären? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.4
1.1.5 1.1.6
1.2 1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4 1.2.5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . 238
238 238 239 240 240 240 241 241 241 241 241 242 243 243 244 244 244 244 245 245 245 245 247 248 253 253 253 253 253 254 256 256 256 257 258 259 259 259
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XII
Inhalt
2 Gallenblase und Gallenwege
. . 264
1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4
Lebertrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . Intraoperative Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . Doppler-Sonographie fokaler Leberveränderungen Kontrastmittelsonographie . . . . . . . . . . . . . . . Ultraschallgesteuerte Feinnadelpunktion . . . . . .
2
Gallenblase und Gallenwege
2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3
2.1.5 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4
Gallenblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gallensteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sludge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gutartige Veränderungen der Gallenblasenwand . . . . Cholezystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porzellangallenblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gallenblasenwandverdickungen anderer Ursache . . . . Gallenblasentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gallenblasenpolypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gallenblasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunde nach Cholezystektomie . . . . . . . . . . . . . . . Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufstau der Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choledocholithiasis und intrahepatische Konkremente Tumoren der Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aerobilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Nieren
3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.5 3.6 3.7 3.7.1 3.7.2 3.7.3
Anlagebedingte Veränderungen . . . . . . . . . . . Nierenhypoplasie und Nierenagenesie . . . . . . . Doppelanlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hufeisenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lageanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zystennieren und Nierenzysten . . . . . . . . . . . Markschwammniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierensteine, Nephrokalzinose . . . . . . . . . . . . Harnaufstau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche Veränderungen . . . . . . . . . . . . . Akute Pyelonephritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pyonephrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische Pyelonephritis . . . . . . . . . . . . . . . Nierentuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nichtinfektiöse Nephritiden . . . . . . . . . . . . . . Durchblutungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . Nierenparenchymschaden und Niereninsuffizienz Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bösartige Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gutartige Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplizierte Nierenzysten . . . . . . . . . . . . . . Formvarianten der Nieren . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik der transplantierten Niere . . . . . . . . Lymphozelen, Hämatome und Abszesse . . . . . . Renaler Aufstau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäßbedingte Komplikationen . . . . . . . . . . .
2.1.4
3 Nieren
. . . . . . . . . . . . . . . 275
3.8 3.9 3.9.1 3.9.2 3.9.3 3.9.4
. . . . . .
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260 261 261 261 261 263
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 . . . . . . . . . . . . . . . .
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264 264 265 266 266 266 266 266 266 267 269 269 269 271 272 273
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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275 275 275 276 276 276 277 277 278 279 279 280 280 281 281 281 282 283 283 287 288 288 288 288 288 289 289 289
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Inhalt
XIII
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
4 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
4
Milz
4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4 4.5
Splenomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beteiligung der Milz bei bösartigen Erkrankungen Gutartige fokale Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liquide Raumforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . Milzinfarkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Milzabszesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verkalkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nebenmilz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Milzruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Nebennieren
5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5
Nebennierenhyperplasie . . . . . . . . . . . . . . . Nebenniereninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormoninaktive Nebennierenrinden-Adenome Hormonaktive Nebennierenrinden-Adenome . . Phäochromozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nebennierenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Pankreas
6.1 6.1.1
6.2 6.2.1 6.2.2 6.3
Umschriebene Pankreasläsionen . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adenokarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrine Pankreastumoren . . . . . . . Andere umschriebene Pankreasläsionen Solide Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . Zystische Läsionen . . . . . . . . . . . . . . Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . Chronische Pankreatitis . . . . . . . . . . Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
7.1 7.1.1
Retroperitoneale Gefäße . . . . . . . . . V. cava inferior und Beckenvenen . . . Kardiale Stauung . . . . . . . . . . . . . . Thrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aorta abdominalis und Beckenarterien Arteriosklerose . . . . . . . . . . . . . . . Verschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierengefäße . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalien, Doppelungen, Polgefäße . Nierenarterienstenose . . . . . . . . . . . Mesenterialgefäße . . . . . . . . . . . . . Malrotation . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retroperitoneale Lymphknoten . . . . .
6.1.2
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.2
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
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290 290 291 291 292 293 293 293 294 294
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 . . . . . . . . .
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296 296 296 297 298 298 298 299 299
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
. . . . . . . . . . . . . . .
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6 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . 300
300 300 300 303 303 303 304 306 307 307 308
. . . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . .
5 Nebennieren . . . . . . . . . . . . 296
7 Retroperitoneale Gefäße
und Lymphknoten . . . . . . . . 309
309 309 309 309 310 310 311 311 312 312 312 313 313 313 313
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XIV
Inhalt
8 Beckenorgane . . . . . . . . . . . 317
9 Hoden und Nebenhoden
. . . . 323
10 Schilddrüse und
Epithelkörperchen . . . . . . . . 327
11 Thoraxwand, Pleurahöhle,
Perikard und Bauchwand . . . . 343
12 Bauchhöhle und
Magen-Darm-Trakt . . . . . . . . 349
8
Beckenorgane
8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.3.1 8.3.2
Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Restharn, Blasentamponade . . . . . . . . . . . . Steine, Divertikel, Ureterozele . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uterus und Adnexe . . . . . . . . . . . . . . . . . Myome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maligne Tumoren des Uterus . . . . . . . . . . . Ovarialzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ovarialkarzinom und benigne Ovarialtumoren Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prostatahyperplasie (Prostataadenom) . . . . . Prostatakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Hoden und Nebenhoden
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8
Hydrozele . . . . . . . . . . . . . . . . Hodentumoren . . . . . . . . . . . . Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hodentorsion . . . . . . . . . . . . . Orchitis und Epididymitis . . . . . . Hodenatrophie und Maldeszensus Varikozele . . . . . . . . . . . . . . . Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
10
Schilddrüse und Epithelkörperchen
10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 10.1.5 10.1.6 10.1.7 10.1.8 10.1.9 10.2
Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Struma diffusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Struma nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schilddrüsenzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Punktion von Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenzysten Schilddrüsenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immunhyperthyreose (Morbus Basedow) . . . . . . . . . . . . Chronisch-lymphozytäre Thyreoiditis (Morbus Hashimoto) Subakute Thyreoiditis de Quervain . . . . . . . . . . . . . . . . Akute Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epithelkörperchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Thoraxwand, Pleurahöhle, Perikard und Bauchwand 343
11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6
Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . Tumoren der Thoraxwand oder Perikarderguss . . . . . . . . . . Lipome . . . . . . . . . . . . . . . Hernien . . . . . . . . . . . . . . . Lymphozelen . . . . . . . . . . . .
12
Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10
Freie Flüssigkeit im Abdomen . . . Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . Appendizitis und Divertikulitis . . Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Invagination . . . . . . . . . . . . . . Lymphadenitis mesenterica . . . . Gastroenteritis . . . . . . . . . . . . Intestinale Ischämie . . . . . . . . . Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Gastrointestinale Tumoren . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
. . . . . . . .
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317 317 317 318 318 318 319 319 320 321 321 322
323 323 325 325 325 326 326 326
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327 328 329 332 333 333 336 337 338 339 340
343 345 346 346 347 348
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349 351 351 352 353 354 354 354 355 356
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XV
Inhalt
13
Mamma
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Solide Herdbefunde . . . . . . . . . . . . . . Fibroadenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme der Früherkennung . . . . . . . . Probleme der Differenzialdiagnose . . . . 13.3 Andere Erkrankungen der Brust . . . . . . Sonographisch geführte Drahtmarkierung 13.4 13.4.1 Drahtmarkierung . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2 Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3
14
Halsweichteile
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsie . . . . . . . . . .
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Quellenverzeichnis
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358 358 359 359 359 361 362 362 362 364 364 364
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
14.1 Halslymphknoten . . . . . . . . . . . . . . 14.1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.2 Morphologie und Differenzialdiagnose Normale Lymphknoten . . . . . . . . . . Benigne Lymphknotenveränderungen Maligne Lymphknotenveränderungen 14.1.3 Biopsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Halszysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . . . . 14.3
Sachverzeichnis
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .
13 Mamma
14 Halsweichteile . . . . . . . . . . . 366
366 366 366 366 367 368 371 371 372
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Quellenverzeichnis . . . . . . . . . . 373
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Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . 375
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XVI
Vorwort der Herausgeber zur 2. Auflage Die Selbstkritik hat viel für sich. Gesetzt den Fall, ich tadle mich: so hab’ ich erstens den Gewinn, dass ich so hübsch bescheiden bin; zum zweiten denken sich die Leut, der Mann ist lauter Redlichkeit; auch schnapp’ ich drittens diesen Bissen vorweg den andern Kritiküssen; und viertens hoff’ ich außerdem auf Widerspruch, der mir genehm. So kommt es denn zuletzt heraus, dass ich ein ganz famoses Haus. Wilhelm Busch
T
rotz der fast durchweg freundlichen Kommentare blieben uns die Schwachpunkte unseres Erstlings nicht verborgen. Umso mehr waren wir erfreut, noch einmal die Gelegenheit zu einem zweiten Wurf zu erhalten. Die 2. Auflage der Dualen Reihe Sonographie hat sich daher nicht nur vom äußeren Erscheinungsbild geändert. Neben der Präsentation des Lehrbuchs in einem modernen vierfarbigen und übersichtlichen Layout wurden die Buchteile besser vernetzt, Texte und Abbildungen vollständig aktualisiert und überarbeitet und veraltetes Bildmaterial ausgetauscht. Geblieben ist unsere Philosophie, neben einer knapp strukturierten Einführung in die Untersuchungstechnik einen betont klinischen Zugang zur Sonographie anzubieten: Im Tutorial haben wir uns bewusst auf wenige sonographische Zugänge beschränkt, die gut im Gedächtnis haften bleiben. Eine allzu detaillierte Anleitung überfrachtet das Gedächtnis und wird auch der breiten Variabilität in der Praxis nicht gerecht. Die konsequente Integration anatomischer Grundlagen trägt erheblich zur sicheren Interpretation sonographischer Befunde bei. Im klinischen Teil haben wir eine an Krankheitsbildern und klinischen Problemstellungen orientierte und damit bewusst keine phänomenologische Einteilung gewählt. Schließlich kommt der Patient ja wegen Bauchschmerzen zum Arzt, und nicht wegen einer Erweiterung des Pankreasganges. Wo es sinnvoll ist, bieten zusätzliche Tabellen, die vom sonographischen Befund ausgehen, differenzialdiagnostische Hilfen. Neue Ultraschalltechniken wie Harmonic Imaging oder die Kontrastmittelsonographie haben wir selbstverständlich berücksichtigt. Vladimir Horowitz sagte – wenn auch über den Pianisten – man brauche Technik, Verstand und Herz. Ohne Technik bleibe man ein Amateur, ohne Verstand ein Fiasko, und ohne Herz eine Maschine. Wie wahr!
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Vorwort der Herausgeber zur 2. Auflage
XVII
Sehr genossen haben wir die professionelle Betreuung durch die Redaktion Duale Reihe im Georg Thieme Verlag, mit der wir im fröhlichen Ringen das Buch in die heutige Form bringen konnten. Nennen möchten wir Herrn Dr. Jochen Neuberger, Frau Dr. Bettina Hansen, Frau Dr. Marie Trendelenburg und Frau Dr. Bettina Horn-Zölch. Den in der ersten Auflage genannten Kollegen, die uns mit Bildern unterstützt haben, zusätzlich auch Herrn Prof. Dr. P. Alken, Mannheim, sei nochmals herzlich gedankt. Auch diese Neuauflage widmen wir unseren Familien, die uns mit Sanftmut ertrugen, und unserem verehrten Lehrer, Herrn Prof. Dr. Gerhard van Kaick.
PD. Dr. Stefan Delorme
Prof. Dr. Dr. Jürgen Debus
Heidelberg, im August 2004
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Kurzinhalt 1 Physikalische und technische Grundlagen . . . 1.1 1.2 1.3
5 2
1.8
Was ist Ultraschall? . . . . . . Schallwellen . . . . . . . . . . . . . Wie wird Ultraschall erzeugt? . . . . . . . . . . . . . . . . Wie wird Ultraschall durch Gewebe geschwächt? . . . . Wie entsteht ein Ultraschallbild? . . . . . . . . . . Wie stellt man ein Ultraschallgerät ein? . . . . . Artefakte erkennen und interpretieren . . . . . . . . . . . Ist Ultraschall schädlich? .
2
Ultraschall-Kontrastmittel
41
3
Harmonic Imaging . . . . . . .
42
3.1 3.2 3.3
Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . Methoden . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung . . . . . . . . . . . . .
42 43 44
4
Grundlagen der Ultraschall-Morphologie 46
4.1 4.2
Was zeigt der Ultraschall? Aus welcher Richtung blickt der Untersucher auf den Schnitt? . . . . . . . . . . . . . Grundbegriffe . . . . . . . . . . . Parenchymatöse Organe Grenzflächen . . . . . . . . . . . . Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochen und Festkörper Luft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Flüssigkeitsgefüllte Hohlräume . . . . . . . . . . . . . .
1.4 1.5 1.6 1.7
2 3
5.1 5.2 5.3
5 5.4 11 18
5.5
24
5.6 5.7
32 39 6
4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9
6.1 6.2 6.3 6.4
Die Ultraschalluntersuchung . . . . . . . . . . . Vorbereitung des Patienten Schallkopfbewegungen . . . Auswahl des Ultraschallgerätes . . . . Auswahl der Sendefrequenz und des Schallkopftyps . . . . . . . Atemmanöver und Lagerungstechnik . . . Untersuchungsstrategie . . Probleme und häufige Fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56 56 56 57
57 58 59 60
Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen . . . . .
62
Messungen . . . . . . . . . . . . . . Bilddokumentation . . . . . . Befundung . . . . . . . . . . . . . . Beurteilung . . . . . . . . . . . . .
62 67 73 74
A
46
46 47 48 49 50 51 52 53
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2
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
1
Physikalische und technische Grundlagen
1.1
Was ist Ultraschall?
n Definition
Zu Frequenzen und Anwendungen s. Abb. A-1.1. Die Entdeckung des Ultraschalls geht auf Beobachtungen an Fledermäusen aus dem 17. Jahrhundert zurück. Bereits damals wurde der Name Ultraschall geprägt.
Die Fledermaus stößt zur Orientierung Ultraschallimpulse aus und empfängt die an Hindernissen reflektierten Schallwellen (Echo) mit den Ohren. Aus Laufzeit und Richtung des Echos konstruiert sie ein räumliches Bild ihrer Umgebung (Abb. A-1.2a).
Dieses Puls-Echo-Prinzip wird auch beim Echolot (Abb. A-1.2b) und in der medizinischen Ultraschalldiagnostik verwendet.
A-1.1
1
Physikalische und technische Grundlagen
1.1 Was ist Ultraschall? n Definition: Als Ultraschall werden Schallwellen bezeichnet, deren Frequenz über der menschlichen Hörschwelle liegt. Zu den verschiedenen Frequenzen des Schalls und ihren Anwendungen s. Abb. A-1.1. Die Entdeckung des Ultraschalls geht auf die Beobachtung an Fledermäusen zurück. Man verband Fledermäusen die Augen und stellte fest, dass sie sich weiter im Flug orientieren und Hindernissen ausweichen konnten. Wenn man jedoch zusätzlich die Ohren verschloss, prallten die Fledermäuse im Flug orientierungslos an Hindernisse. Man schloss daraus, dass die Tiere sich im Dunkeln anhand für Menschen nicht hörbarer Schallwellen orientierten. Diese Beobachtungen wurden bereits im 17. Jahrhundert gemacht, und schon damals wurde der Name Ultraschall geprägt. Die Fledermaus stößt zu ihrer Orientierung kurze Ultraschallimpulse aus. Diese Pulse werden an Hindernissen reflektiert, und die Fledermaus empfängt sie nach einiger Zeit mit den Ohren (Echo). Aus der Zeit, die zwischen dem Aussenden der Welle und deren Empfang vergeht, kann die Fledermaus die Entfernung des Hindernisses abschätzen. Außerdem kann die Fledermaus die Richtung, aus der das Echo kommt, räumlich lokalisieren. Sie sendet also eine Ultraschallwelle aus und empfängt anschließend ein räumliches Reflexionsbild ihrer Umgebung (Abb. A-1.2a). Diesem Vorbild der Natur wurden mittlerweile viele technische Geräte nachgebildet. Das sog. Puls-Echo-Prinzip wird z. B. von Schiffen zur Ortung von Fischschwärmen oder zur Bestimmung der Meerestiefe (Echolot, Abb. A-1.2b)
A-1.1
Frequenzen und Anwendungen des Schalls Ultraschall wird zur Ortung in der Schifffahrt, zur Reinigung z. B. von Kontaktlinsen (mit höherer Sendeleistung), zur Suche nach Rissen in Werkstoffen und in der medizinischen Diagnostik eingesetzt.
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3
A 1.2 Schallwellen
A-1.2
Anwendung des Puls-Echo-Prinzips zur Orientierung (a) bei der Fledermaus, (b) in der Seefahrt (Echolot)
und in der medizinischen Ultraschalldiagnostik benutzt: Auch dort werden Ultraschallpulse abgestrahlt und reflektierte Echos empfangen, und aus der Zeit zwischen Senden eines Ultraschallpulses und Empfangen des Echos wird die räumliche Lage der Reflektoren bestimmt.
1.2 Schallwellen
1.2
1.2.1 Was sind Schallwellen?
1.2.1 Was sind Schallwellen
n Definition: Schallwellen sind mechanische Schwingungen, die sich im Raum ausbreiten, ähnlich den Wellen, die ein ins Wasser geworfener Stein erzeugt. Ihre Ausbreitung ist streng an Materie gebunden, denn die Welle entsteht erst durch die Schwingung von Teilchen.
m Definition
n Merke: Da die Ausbreitung von Schall streng an Materie gebunden ist, gibt es keinen Schall im Vakuum (häufig wird danach „hinterhältig“ in Prüfungen gefragt). Schall kann sich longitudinal oder transversal in einem Medium ausbreiten. Ultraschallwellen sind Longitudinalwellen, denn die einzelnen Teilchen schwingen längs der Ausbreitungsrichtung der Schallwelle (lat. longitudo = Länge). Steht die Schwingungsebene der Teilchen im rechten Winkel zur Ausbreitungsrichtung, wie bei Meereswellen (Teilchenschwingung vertikal, Ausbreitung horizontal), spricht man von Transversalwellen (lat. transversus = quer) (Abb. A-1.3). Bewegen sich die einzelnen Teilchen einer Longitudinalwelle aufeinander zu, nimmt die Teilchendichte und damit auch der vor Ort herrschende Druck zu. Bewegen sie sich voneinander weg, sinken die lokale Teilchendichte und der Druck. Eine Ultraschallwelle erzeugt also Zonen verminderten Druckes und Zonen erhöhten Druckes. Während die Ultraschallwelle durch das Gewebe läuft, wechselt dieser Druck an einem Punkt sehr schnell. Um den Unterschied zum gleichmäßig vorhandenen Umgebungsdruck zu verdeutlichen, spricht man beim Ultraschall auch vom Wechseldruck.
Schallwellen
m Merke
Ultraschallwellen sind Longitudinalwellen, denn Schwingungs- und Ausbreitungsrichtung sind im Gegensatz zu Transversalwellen identisch (Abb. A-1.3).
Eine Ultraschallwelle erzeugt Zonen verminderten und Zonen erhöhten Druckes, die das Gewebe nacheinander durchlaufen (Wechseldruck).
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4
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.3
A-1.3
Skizze einer Transversal- und einer Longitudinalwelle Bei Transversalwellen (z. B. Meereswellen) schwingen die Teilchen senkrecht zur Ausbreitungsrichtung, bei Longitudinalwellen (z. B. Ultraschallwellen) parallel zur Ausbreitungsrichtung.
1.2.2 Kenngrößen einer Schallwelle
1.2.2 Kenngrößen einer Schallwelle
Dies sind: Die Amplitude (A, „Höhe der Welle“). Die Frequenz (f, Anzahl der Schwingungen pro Sekunde).
Die Kenngrößen einer Schallwelle sind: Die Amplitude (A), d. h. der maximale Druck („Höhe der Welle“). Die Frequenz (f), d. h. die Anzahl der Schwingungen pro Sekunde, mit der Einheit Hertz (Hz). Für die diagnostische Ultraschallanwendung kommen in der Medizin Frequenzen zwischen 1 und 50 Megahertz (1 MHz = 106 Hz) zum Einsatz, am häufigsten 2,5–15 MHz. Die Wellenlänge (l), d. h. der Abstand zweier benachbarter Wellenberge (genauer: der minimale Abstand der Punkte gleicher Phase). Die Ausbreitungs-, d. h. die Schallgeschwindigkeit (c). Sie hängt vom Medium ab, in dem sich die Schallwelle ausbreitet (Tab. A-1.1), nicht von der Frequenz. Einen starken Einfluss haben zusätzlich Druck und Temperatur. Im physiologischen Körpertemperaturbereich kann dieser Effekt jedoch in der Regel vernachlässigt werden. Als eine einfache Merkhilfe für den täglichen Gebrauch kann dienen, dass die Schallgeschwindigkeit mit der „Festigkeit“ eines Mediums ansteigt.
Die Wellenlänge (l, Abstand zweier benachbarter Wellenberge). Die Schallgeschwindigkeit (c), die abhängig vom Medium ist (Tab. A-1.1).
n Merke
A-1.1
n Merke: Die Schallgeschwindigkeit in Weichteilgewebe liegt bei ca. 1500 m/s und steigt mit der „Festigkeit“ des Gewebes an.
A-1.1
Schallgeschwindigkeiten in verschiedenen Geweben
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5
A 1.3 Wie wird Ultraschall erzeugt?
A-1.2
Sonographisch relevante Frequenzen und die zugehörigen Wellenlängen
Frequenz (MHz)
1
2
3,5
5
7
Wellenlänge (mm)
1,5
0,75
0,43
0,3
0,21
10 0,15
A-1.2
20 0,075
Die drei Größen Frequenz f, Wellenlänge l und Schallgeschwindigkeit c stehen in einem einfachen physikalischen Zusammenhang: Frequenz q Wellenlänge = Schallgeschwindigkeit fql=c Diese Formel ist von zentraler Bedeutung für die medizinische Sonographie. Mit ihrer Hilfe lässt sich die Wellenlänge l der Ultraschallwelle ausrechnen, die der Abschätzung der minimalen Größe gerade noch darstellbarer Strukturen dient. Strukturen, die kleiner sind als die verwendete Wellenlänge, sind nicht mehr darstellbar. n Merke: Die Wellenlänge ist ein grobes Maß für die Detailerkennbarkeit. Je höher die Frequenz, desto kleiner die Wellenlänge, desto geringer die Größe gerade noch differenzierbarer Strukturen. Die Detailerkennbarkeit nimmt mit steigender Frequenz der Schallwellen zu. Gleichzeitig nimmt mit steigender Frequenz auch die Schwächung der Schallwellen durch das Gewebe (s. S. 11 zu, so dass die erreichbare Untersuchungstiefe mit steigender Frequenz abnimmt. n Merke: Die Wellenlänge für die Sonographie liegt in der Größenordnung von 0,1 mm bis 1 mm (Tab. A-1.2). Kleinere Strukturen können nicht einzeln dargestellt werden.
Der physikalische Zusammenhang zwischen Frequenz f, Wellenlänge l und Schallgeschwindigkeit c lautet fql=c Diese Formel ist sehr wichtig für die medizinische Sonographie, denn mit ihrer Hilfe lässt sich die Wellenlänge bestimmen.
m Merke
Mit steigender Frequenz nimmt die Schwächung der Schallwellen durch das Gewebe zu und die erreichbare Untersuchungstiefe ab. m Merke
1.3 Wie wird Ultraschall erzeugt?
1.3
1.3.1 Piezoelektrischer Effekt
1.3.1 Piezoelektrischer Effekt
Zur Erzeugung von Ultraschall für die medizinische Diagnostik wird in der Regel der piezoelektrische Effekt genutzt: Piezoelektrische Kristalle und Keramiken verformen sich beim Anlegen einer elektrischen Spannung (Abb. A-1.4). Bei Anlegen von Wechselspannung verformen sie sich periodisch, so dass mechanische Schwingungen, also Schallwellen entstehen. Der piezoelektrische Effekt ist umkehrbar: Schallwellen verformen die piezoelektrische Substanz, wodurch eine messbare elektrische Spannung entsteht. Piezoelektrische Substanzen dienen also sowohl als Ultraschallsender als auch als -empfänger. Eine Ultraschallwelle entsteht, indem sich eine mechanische Schwingung in einem angekoppelten Medium ausbreitet. „Angekoppelt“ bedeutet, dass zwischen dem Ultraschallsender und dem Medium, in dem sich der Ultraschall ausbreitet, eine sehr gute Schallleitung besteht. Hierzu verwendet man meist handelsübliches Ultraschall-Gel. Eine speziell gefertigte Schicht auf dem Ultraschallsender (Anpassungsschicht) erleichtert den Übergang der Schallwellen vom Sender ins Gewebe zusätzlich.
Piezoelektrische Kristalle und Keramiken verformen sich beim Anlegen einer elektrischen Spannung (Abb. A-1.4). Bei Anlegen von Wechselspannung entstehen Schallwellen. Durch Umkehr des Effektes wird also die piezoelektrische Substanz zum Schallempfänger.
n Praktischer Tipp: Seien Sie beim Reinigen der Schallköpfe (= des Ultraschallsenders) vorsichtig! Die Anpassungsschicht geht bei den meisten Schallköpfen kaputt, wenn diese aus „Hygienegründen“ des Öfteren mit alkoholischen Desinfektionsmitteln besprüht werden. Befolgen Sie deshalb die Reinigungsempfehlungen des Herstellers.
Wie wird Ultraschall erzeugt?
Eine Ultraschallwelle ist eine mechanische Schwingung, die sich in einem angekoppelten Medium ausbreitet.
Die Anpassungsschicht erleichtert den Übertritt des Schalls in das Medium. m Praktischer Tipp
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6
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.4
A-1.4
Piezoelektrischer Effekt Durch Anlegen einer elektrischen Spannung verformt sich der piezoelektrische Kristall. Umgekehrt entsteht bei Druckeinwirkung, z. B. durch mechanische Schwingungen (Schallwellen) auf den Kristall, eine elektrische Spannung, die als „Signal“ gemessen werden kann.
1.3.2 Aufbau eines Ultraschallsenders
n Synonym Ein Ultraschallsender besteht aus einem piezoelektrischen Material (meist Keramik). Auf der dem Patienten zugewandten Vorderseite befindet sich die Anpassungsschicht, auf der Rückseite dämpfendes Material (Abb. A-1.5).
Ein Schallkopf für die B-Mode-Diagnostik besteht meist aus vielen aneinandergereihten Keramiken. Schallköpfe sind sehr empfindlich, da Keramik zerbrechlich ist und Erschütterung die exakte Abstimmung der Schallkopfkomponenten beeinträchtigen kann.
A-1.5
1.3.2 Aufbau eines Ultraschallsenders n Synonym: Schallkopf, Schallsonde, Scanner, Transducer, Applikator. Ein Ultraschallsender besteht aus einem piezoelektrischen Material – meist Keramik –, das an der Vorder- und Rückseite mit elektrischen Kontakten versehen ist. Auf der dem Patienten zugewandten Vorderseite befindet sich eine Anpassungsschicht, die dafür sorgt, dass der Ultraschall optimal in das Gewebe geleitet wird. Die Rückseite des piezoelektrischen Materials ist bedämpft, d. h. ein den Ultraschall stark dämpfendes Material wurde aufgebracht, damit keine Ultraschallwellen im Sender hin- und herreflektiert werden oder der Schallkopf von alleine schwingt (Abb. A-1.5). Ein Ultraschallsender für die B-Mode-Diagnostik ist in der Regel aus vielen kleinen, nebeneinander liegenden Keramiken aufgebaut, die je nach Bauart einzeln oder jeweils in Gruppen angesteuert werden. Schallköpfe sind sehr empfindlich. Dies liegt zum einen daran, dass sie meist Keramiken bzw. Kristalle enthalten und diese sehr zerbrechlich sind. Zum anderen sind die Bestandteile des Schallkopfes mit hoher Genauigkeit aufeinander angepasst und können durch mechanische Erschütterungen Schaden nehmen. Der Preis eines modernen Schallkopfes liegt je nach Ausstattung etwa in der Höhe eines kleinen Mittelklassewagens!
A-1.5
Aufbau eines Ultraschallsenders mit einem einzelnen Piezokristall
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A 1.3 Wie wird Ultraschall erzeugt?
n Praktischer Tipp: Befestigen Sie vor dem Transport des Ultraschallgerätes den Schallkopf sicher am Ultraschallgerät oder, besser, nehmen Sie ihn ab. Ein Schallkopf geht beim Sturz zu Boden leicht kaputt, nimmt jedoch auch durch kleinere mechanische Erschütterungen auf Dauer Schaden.
m Praktischer Tipp
1.3.3 Schallfeldcharakteristik
1.3.3 Schallfeldcharakteristik
n Definition: Die Schallfeldcharakteristik eines Ultraschallsenders beschreibt, welche Form der Ultraschall“strahl“ hat.
m Definition
Bei den in der medizinischen Diagnostik verwendeten Frequenzen ist es im Allgemeinen nicht möglich, einen scharf gebündelten, „laserartigen“ Strahl zu erhalten, der das Gewebe „abtastet“. Um dennoch eine optimale räumliche Auflösung zu erhalten, muss ein möglichst kleiner Durchmesser des Schallstrahls angestrebt werden.
Um eine optimale räumliche Auflösung zu erhalten, muss ein möglichst kleiner Durchmesser des Schallstrahls angestrebt werden.
n Merke: Je schmaler der Ultraschallstrahl ist, desto besser ist die Detailerkennbarkeit. Deshalb wird der Ultraschall, wenn möglich, auf eine bestimmte Tiefe (etwas mehr als die Tiefe der interessierenden Strukturen) fokussiert, so dass dort der Schallstrahl eine „Taille“ erhält (Abb. A-1.6). Die Fokussierung geschieht mit einer „akustischen Linse“. Bei einem fokussierten Schallkopf unterscheidet man drei Zonen: das Nahfeld, die Fokuszone und das Fernfeld (Abb. A-1.6).
A-1.6
Fokussierung des Ultraschallstrahls
m Merke
Deshalb wird der Ultraschall, wenn möglich, auf eine bestimmte Tiefe fokussiert (Abb. A-1.6). Dann unterscheidet man drei Zonen (Abb. A-1.6).
A-1.6
Die Ultraschallkeule ist in der Fokuszone am schmalsten und die Auflösung dort am besten. Bei einigen Schallköpfen kann die Fokusposition, wie hier dargestellt, variiert und auf die optimale Tiefe eingestellt werden.
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8
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
n Merke
n Merke: Die besten Abbildungseigenschaften hat der Schallkopf dann, wenn das zu untersuchende Objekt sich in der Fokuszone befindet, da dort der Ultraschallstrahl am schmalsten und die Auflösung deshalb am besten ist.
Nahfeld
Nahfeld
Das Nahfeld schließt sich direkt an den Schallkopf an. Hier überlagern sich die Schallwellen (Interferenz), sodass ein sehr inhomogenes Schallfeld resultiert. Daher ist das Nahfeld für eine Bildbeurteilung nicht verwertbar.
Das Nahfeld schließt sich direkt an den Schallkopf an. Hier überlagern sich die von den unterschiedlichen Oberflächenanteilen des Ultraschallsenders ausgehenden Schallwellen (Interferenz), sodass ein sehr inhomogenes Schallfeld resultiert. Ein anschaulisches Beispiel: Wirft man gleichzeitig eine Handvoll Steine ins Wasser, überlagern sich die von jedem Stein ausgehenden kreisförmigen Wellen. In der Nähe der Steineinwürfe (entspricht dem Nahfeld) sind die Wellen sehr unregelmäßig, in einiger Entfernung dagegen regelmäßig annähernd kreisförmig. Probieren Sie dies mit Ihren Kindern beim nächsten Spaziergang an einem ruhigen Gewässer gerne einmal aus! Die sehr starken Inhomogenitäten des Nahfeldes erzeugen ein unregelmäßiges Bildmuster. Selbst ein homogenes Medium wird im Nahfeld in Form von hellen und dunklen Streifen dargestellt. Daher ist das absolute Nahfeld für eine Bildbeurteilung nicht verwertbar. Dieser Effekt ist bei Schallsonden mit divergierenden Schallbündeln (Konvex- und Sektorschallköpfen) am meisten, bei Linearsonden am wenigsten ausgeprägt (s. S. 10). Daher empfiehlt sich für die Untersuchung oberflächlicher Strukturen ein Linearschallkopf.
n Praktische Übung
Schalltechnisches Ziel ist es deshalb, das Nahfeld möglichst klein zu halten und aus dem interessierenden Bereich heraus zu verlagern. Am einfachsten geschieht dies in der Praxis durch eine sog. Vorlaufstrecke.
n Merke
n Praktische Übung: Sie können ermitteln, wie weit das Nahfeldrauschen in das Bild vordringt, indem Sie mit aufgesetztem Schallkopf den Gain-Regler (s. S. 26) hochdrehen und die schallkopfnahen Anteile betrachten. Das Nahfeldrauschen erkennt man an einem schallkopfnahen weißen Schleier. Vergleichen Sie, falls vorhanden, Linear- und Sektorschallkopf. Da das Nahfeld für die Bildbeurteilung nicht verwertbar ist, lautet das schalltechnische Ziel, das Nahfeld möglichst klein zu halten und es mit verschiedenen Methoden aus dem interessierenden Bereich heraus zu verlagern. Dies kann durch geschickte geometrische Anordnung des Schallkopfes oder durch elektronischen Ausgleich der Schallfeldunregelmäßigkeiten erreicht werden. Am einfachsten geschieht dies jedoch in der Praxis durch eine sog. Vorlaufstrecke. Dies ist ein Wasserkissen, das zwischen Schallkopf und Untersuchungsobjekt platziert wird. Es verlagert das Nahfeldrauschen aus dem Bereich des zu untersuchenden Objekts heraus. Vorlaufstrecken sind als spezielle Aufsätze für die einzelnen Schallköpfe oder in Form von universell verwendbaren Gelscheiben erhältlich. Statt Wasser werden heute meist Kunststoffaufsätze auf Silikonbasis verwendet. n Merke: Gerade bei der Untersuchung sehr oberflächlich gelegener Strukturen kann eine Vorlaufstrecke die Bildqualität deutlich verbessern (Abb. A-1.7).
Fokuszone
Fokuszone
Die Fokuszone zeichnet sich durch eine gute Detailerkennbarkeit aus. Der besonders interessierende Bereich sollte deshalb hier liegen.
Die Fokuszone zeichnet sich dadurch aus, dass zum einen der Durchmesser des Ultraschallbündels am geringsten ist, zum anderen aufgrund des Brennglaseffekts hier die höchste Schallstärke herrscht. Beides sind Voraussetzungen für eine hohe Auflösung, d. h. eine gute Detailerkennbarkeit. Der besonders interessierende Bereich sollte deshalb in der Fokuszone liegen.
Fernfeld
Fernfeld
Im Fernfeld wird der Schallstrahl breiter und die Schallintensität geringer. Beides beeinflusst das Auflösungsvermögen und damit die Bildqualität negativ.
Im Fernfeld laufen die Strahlen des Schallstrahlbündels auseinander. Dort wird der Schallstrahl also breiter. Da das Strahlenbündel außerdem beim Durchgang durch das Gewebe geschwächt wird (s. S. 11), nimmt die Schallintensität ab. Beide Vorgänge beeinflussen das Auflösungsvermögen und damit die Bildqua-
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9
A 1.3 Wie wird Ultraschall erzeugt?
A-1.7
Vergleich derselben oberflächennahen Region am Hals einmal mit (b) und einmal ohne (a) Vorlaufstrecke
a
b
Die Vorlaufstrecke verlagert das Nahfeld von dem Gewebe weg, sodass eine bessere Bildqualität resultiert.
lität negativ. Aus diesem Grund eignet sich die Fernzone mit zunehmendem Abstand vom Schallkopf immer weniger für die Ultraschalldiagnostik.
1.3.4 Auflösungsvermögen
1.3.4 Auflösungsvermögen
n Definition: Die Auflösung eines abbildenden Systems – ob nun optisch oder akustisch – ist definiert als der Mindestabstand, der erforderlich ist, damit zwei Objekte in der Abbildung gerade noch getrennt erkennbar sind. Die Auflösung ist eine wichtige Qualitätsgröße für die Beschreibung einer bildgebenden Methode.
m Definition
In der Praxis wird häufig außer Acht gelassen, dass eine Erhöhung des Auflösungsvermögens nur sinnvoll ist, wenn sich die Ultraschalleigenschaften der interessierenden Struktur genügend von denen der Umgebung unterscheiden (s. S. 15), wenn der Kontrast also ausreichend ist. Eine Erhöhung des Auflösungsvermögens ohne ausreichenden Kontrast bringt keinen diagnostischen Gewinn. Das axiale Auflösungsvermögen (in Schallausbreitungsrichtung) liegt etwa im Bereich der doppelten Wellenlänge. Genaugenommen ist die Dauer des einzelnen Sendepulses entscheidend. Diese beträgt meist etwas mehr als die zweier Schwingungen. Bei einem 3,5-MHz-Schallkopf bedeutet dies, dass Strukturen, die 0,5 mm groß sind, theoretisch als Strukturen erkannt werden können. Praktisch gelingt dies nur, wenn sie kontrastreich sind. Das seitliche (laterale) Auflösungsvermögen hängt von der Breite des Schallstrahls ab. Deshalb variiert die laterale Auflösung, bedingt durch die Fokussierung, stark mit der Tiefe. Sie ist am besten in der Fokuszone und beträgt dort etwa 4–5 Wellenlängen. Die laterale Auflösung ist dort also ca. 2- bis 3-mal schlechter als die axiale Auflösung. Ein typisches Beispiel hierfür ist die Darstellung des Ductus pancreaticus (Abb. A-1.8). Das Lumen ist nur dann gut erkennbar, wenn der Gang senkrecht vom Ultraschall getroffen ist, die schräg getroffenen Anteile rechts und links davon sind nicht erkennbar, weil die axiale Auflösung des Schallkopfes besser ist als die laterale.
Eine Erhöhung des Auflösungsvermögens ohne ausreichenden Kontrast bringt keinen diagnostischen Gewinn.
n Praktischer Tipp: Bei Fragestellungen, bei denen es um genaue Detailerkennbarkeit geht, ist deshalb eine Untersuchung derselben Region aus zwei möglichst senkrecht aufeinander stehenden Richtungen von Vorteil, sofern es aufgrund der Anatomie machbar ist. So kann jeweils die bessere Auflösung in axialer Richtung ausgenutzt werden.
Das axiale Auflösungsvermögen (in Schallausbreitungsrichtung) liegt etwa im Bereich der doppelten Wellenlänge.
Das seitliche (laterale) Auflösungsvermögen hängt von der Breite des Schallstrahls ab, variiert also fokussierungsbedingt mit der Tiefe. Am größten ist es in der Fokuszone. Es ist geringer als das axiale Auflösungsvermögen (Abb. A-1.8).
m Praktischer Tipp
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10 A-1.8
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.8
Pankreaslängsschnitt Der Pankreasgang (Pfeile) ist oft nur in den senkrecht vom Ultraschall getroffenen Pankreasanteilen erkennbar, weil die axiale Auflösung wesentlich besser ist als die laterale.
1.3.5 Schallkopftypen
1.3.5 Schallkopftypen
Nach der Anordnung der Sender unterscheidet man drei Schallkopftypen.
Nach der Anordnung der piezoelektrischen Elemente unterscheidet man drei Schallkopftypen: den Linear-, den Sektor- und den Konvexschallkopf. Beim Linearschallkopf sind die Piezokristalle auf einer Geraden angeordnet. Sie werden einzeln oder in Gruppen nacheinander angesteuert und senden Schallwellen parallel in das untersuchte Gewebe (Abb. A-1.9a). Nach jedem Durchgang entsteht ein rechteckiges Bild (ca. 20-mal pro Sekunde). Vorteil dieses Schallkopftyps ist eine hohe Auflösung in Schallkopfnähe (gutes Nahfeld), Nachteil ist sein vergleichsweise schmales Blickfeld in der Tiefe, da – anders als beim Konvex- oder Sektorschallkopf – die Schallbündel nicht divergieren. Ein Phased-array-scanner ist ähnlich wie ein Linearscanner, nur kleiner. Er besteht aus einer Reihe von Kristallen, die einzeln angesteuert werden. Dieser Schallkopf erzeugt auf dem Monitor das Bild eines Sektorscanners. Während beim mechanischen Sektorscanner der Schallimpuls durch Drehung des Kristalls ausgelöst wird, entsteht hier der Ultraschall durch Anregung aller Kristalle. Die einzelnen piezoelektrischen Elemente können elektronisch zeitlich so verzögert (phased) angeregt werden, dass das Schallbündel schräg abgestrahlt wird (Abb. A-1.9d). Dadurch kann die Fokusierung des Schallkopfes an die jeweilige Fragestellung direkt angepasst (elektronische Sendefokussierung) und die Auflösung in einem interessierenden Bildausschnitt deutlich verbessert werden. Ein weiterer Vorteil liegt in der Möglichkeit einer so genannten dynamischen Empfangsfokussierung. Dabei wird der Fokus während des Empfangens auf die jeweils aktuelle Tiefe optimiert, was ebenfalls die Auflösung deutlich verbessert. Beim mechanischen Sektorschallkopf werden durch mechanische Auslenkung einzelner Kristalle (Abb. A-1.9b) Schallwellen in verschiedene Richtungen ausgesandt, so dass das Bild die Form eines Tortenstücks hat (Abb. A-1.9b). Nach jedem Durchgang entsteht ein Bild (j 10/s). Vorteil des Sektorschallkopfes ist das weite Blickfeld in der Tiefe. Von Nachteil ist, dass sich dieser Schallkopftyp nicht zur Beurteilung des Nahfeldes eignet, da das Blickfeld in Schallkopfnähe eng ist. Beim Konvexschallkopf sind die piezoelektrischen Elemente nebeneinander und bogenförmig angeordnet (gebogener Linearschallkopf, „Curved Array“). Das Bild ist ein „Mittelding“ zwischen Linear- und Sektorbild (Abb. A-1.9c). Der Konvexschallkopf hat wie der Linearschallkopf eine hohe Nahauflösung und wie der Sektorschallkopf ein weites Blickfeld in der Tiefe.
Vorteil des Linearschallkopfes, der ein rechteckiges Bild liefert (Abb. A-1.9a), ist sein gutes Nahfeld, Nachteil das schmale Blickfeld in der Tiefe.
Ein Phased-array-scanner erzeugt auf dem Monitor das Bild eines Sektorscanners. Die einzelnen piezoelektrischen Elemente werden elektronisch zeitlich verzögert (phased) angeregt. Dadurch kann die Fokussierung des Schallkopfes an die jeweilige Fragestellung direkt angepasst werden (elektronische Fokussierung), wodurch die Auflösung in einem interessierenden Bildausschnitt deutlich verbessert wird (Abb. A-1.9d).
Der Sektorschallkopf ist aufgrund der Form des Bildes, das er liefert (Abb. A-1.9b), gut zur Beurteilung schallkopfferner Strukturen, nicht aber des Nahfelds geeignet.
Der Konvexschallkopf („Curved Array“, Abb. A-1.9c) vereint die Vorteile des Linear- und des Sektorschallkopfes in sich.
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11
A 1.4 Wie wird Ultraschall durch Gewebe geschwächt?
A-1.9
Schallkopftypen
a Linearschallkopf b Sektorschallkopf c Konvexschallkopf d Phased-array-Schallkopf
1.4 Wie wird Ultraschall durch Gewebe
geschwächt? Wenn eine Ultraschallwelle durch Gewebe läuft, wird sie im Wesentlichen durch vier Mechanismen geschwächt: durch Absorption, durch Reflexion und Brechung, durch Streuung und durch Divergenz (Abb. A-1.10). Art und Ausmaß der Schwächung hängen vom durchlaufenen Gewebe ab. Deshalb können Ver-
1.4
Wie wird Ultraschall durch Gewebe geschwächt?
Beim Durchtritt durch Gewebe wird Ultraschall durch Absorption, Reflexion und Brechung, Streuung und Divergenz geschwächt (Abb. A-1.10). Art und Aus-
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12
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.10
Überblick über die Mechanismen der Ultraschallschwächung
maß der Schwächung hängen vom durchlaufenen Gewebe ab.
änderungen der Schallwelle beim Durchlauf durch das Gewebe zur Charakterisierung des Gewebes herangezogen werden. Zur anatomisch-morphologischen Information trägt im Wesentlichen die Reflexion bei, aber auch aus den anderen Schwächungsmechanismen lassen sich wichtige diagnostische gewebespezifische Informationen ableiten.
1.4.1 Absorption
1.4.1 Absorption
n Definition
A-1.11
n Definition: Beim Durchtritt einer Ultraschallwelle durch ein Medium treten Reibungskräfte auf, die die schwingenden Teilchen abbremsen und so die Amplitude der Welle verringern. Dieser Prozess der Absorption der Ultraschallwelle ist stark materialabhängig (Abb. A-1.11).
A-1.11
Absorption von Ultraschallwellen durch eine 1 cm dicke Schicht verschiedener Gewebe bzw. Flüssigkeiten
Angegeben ist der Anteil der Ultraschallintensität, der absorbiert wird. Beachten Sie den deutlichen Anstieg der Absorption mit der Frequenz.
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A 1.4 Wie wird Ultraschall durch Gewebe geschwächt?
13
Durch Absorption wird Bewegungsenergie in Wärme umgewandelt. Die Wärmeentwicklung ist um so stärker, je mehr Energie absorbiert, je stärker die Schwingung der Teilchen also gedämpft wird.
Durch Absorption wird Bewegungsenergie in Wärme umgewandelt.
m Merke
n Merke: Die Schwächung des UItraschalls durch Absorption ist umso größer, je „zäher“ ein Medium ist. In Wasser ist die Absorption geringer als in Gewebe. Da Knochen Ultraschall stärker absorbiert als Weichteile, erwärmt sich beim Ultraschall des Feten das reifende Skelett stärker als die umgebenden Weichteile. Die Unterschiede in der Absorption des Ultraschalls durch verschiedene Gewebe bzw. durch normale und pathologisch veränderte Gewebe werden auch diagnostisch genutzt, z. B. für die Diagnose einer Fettleber (Abb. A-1.12). Wasser absorbiert Ultraschall so gut wie nicht (s. Abb. A-1.11). Deshalb lässt sich ein Organ gut untersuchen, wenn ihm ein flüssigkeitsgefülltes Organ vorgelagert ist. Flüssigkeitsgefüllte Organe wie die gefüllte Harnblase bei der Untersuchung des Uterus sind gute Schallfenster (Abb. A-1.13). In der Frühschwangerschaft sollte die Sonographie deshalb bei voller Blase stattfinden. Weitere typische Schallfenster sind die gefüllte Harnblase bei der Untersuchung der Prostata (suprapubischer Schallzugang), die gefüllte Gallenblase
A-1.12
a
Absorptionsunterschiede zwischen Geweben sind diagnostisch verwertbar (Abb. A-1.12). Wasser absorbiert Ultraschall so gut wie nicht. Deshalb dienen flüssigkeitsgefüllte Organe als Schallfenster bei der Untersuchung tiefer gelegener Organe (s. z. B. Abb. A-1.13).
Klinisches Beispiel für die diagnostische Wertigkeit der Ultraschalldämpfung b
Eine Fettleber (a) absorbiert Ultraschall stärker als eine normale Leber (b). Diese stärkere Dämpfung erkennt man daran, dass bei vergleichbarer Geräteeinstellung die weiter vom Schallkopf entfernten Leberanteile bei der Fettleber deutlich dunkler erscheinen.
A-1.13
Einsatz der gefüllten Harnblase als Schallfenster bei der Untersuchung tiefer gelegener Organe
A-1.13
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14
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.3
A-1.3
1
Die Dämpfung einer Ultraschallwelle ist in Gewebe nahezu proportional zu ihrer Frequenz. Die maximale Eindringtiefe sinkt daher mit wachsender Frequenz (Tab. A-1.3).
A-1.14
Relation zwischen Frequenz und Eindringtiefe des Ultraschalls
Frequenz
1 MHz
2 MHz
3,5 MHz
5 MHz
7 MHz
10 MHz
Tiefe (0,1 %)1
30 cm
15 cm
8,6 cm
5 cm
4,3 cm
2,5 cm
Dies ist die Eindringtiefe, bei der die Ultraschallintensität in Lebergewebe auf 1 Promille des Ausgangswertes abgesunken ist.
bei der Untersuchung der Leberpforte und die Leber (blutreich!) bei der Untersuchung der rechten Niere (transhepatischer Schallweg). Um solche Schallfenster ausnutzen zu können, ist es wichtig, die topographisch-anatomischen Beziehungen der einzelnen Organe zueinander zu kennen. Die Dämpfung einer Ultraschallwelle ist in Gewebe nahezu proportional zur Ultraschallfrequenz. Dies bedeutet, dass die maximale Eindringtiefe mit wachsender Frequenz deutlich abnimmt. Tab. A-1.3 zeigt jeweils bei verschiedenen Frequenzen die Tiefe, bei der die Ultraschallintensität in Lebergewebe auf 1 Promille des Ausgangswertes abgesunken ist (diese Tiefe entspricht natürlich nicht der maximalen Eindringtiefe des Ultraschalls!).
Untersuchung des gleichen Leberabschnittes mit unterschiedlichen Schallfrequenzen
a
b
c
d
Der Leberabschnitt (a und b: linker Leberlappen, c und d: rechter Leberlappen) ist jeweils im gleichen Maßstab dargestellt. Die Abbildungen zeigen deutlich die bessere Detailerkennbarkeit bei den hohen Frequenzen. Diese wird jedoch mit einer geringen Eindringtiefe erkauft.
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15
A 1.4 Wie wird Ultraschall durch Gewebe geschwächt?
n Merke: Je größer die erforderliche Eindringtiefe, desto kleiner sollte die Frequenz des Ultraschallsenders sein. Mit abnehmender Frequenz sinkt jedoch das Auflösungsvermögen.
m Merke
Abhängig von der Fragestellung muss ein Kompromiss zwischen gutem Auflösungsvermögen und ausreichender Eindringtiefe gefunden werden (Abb. A-1.14). Auf dieses Problem wird bei der Untersuchung der einzelnen Organe noch genauer eingegangen.
Daher ist bei jeder Untersuchung ein Kompromiss zwischen Eindringtiefe und Auflösung nötig (Abb. A-1.14).
1.4.2 Reflexion und Brechung
1.4.2 Reflexion und Brechung
n Definition: Reflexion bedeutet, dass eine Welle nicht komplett durch eine Grenzfläche hindurchtritt, sondern teilweise zurückgeworfen wird. Unter Brechung versteht man die Änderung der Ausbreitungsrichtung von Wellen beim Durchgang durch die Grenzfläche zweier Medien, in denen sie verschiedene Ausbreitungsgeschwindigkeiten besitzen.
m Definition
Trifft eine Ultraschallwelle auf eine Grenzfläche zwischen zwei Medien mit unterschiedlichen akustischen Eigenschaften, so wird ein Teil reflektiert, analog zu den Lichtreflexionen auf der Oberfläche einer Glasscheibe. Der an der Grenzfläche reflektierte Anteil (Echo = Reflex) ist um so größer, je unterschiedlicher die Impedanzen der angrenzenden Medien sind. Die akustische Impedanz oder Schallleitfähigkeit Z ergibt sich aus dem Produkt von Dichte p und Schallgeschwindigkeit c:
Reflexion tritt an Grenzflächen zwischen Medien mit unterschiedlichen akustischen Eigenschaften auf. Ihr Ausmaß hängt vom Unterschied der Impedanzen der Medien ab.
Z=rqc Tab. A-1.4 zeigt die Impedanzen für Luft und verschiedene Gewebe. Luft hat eine sehr niedrige, Knochen eine sehr hohe Impedanz. Die unterschiedlichen Impedanzen führen zu Reflexionen des Ultraschalls an Grenzflächen (Abb. A-1.15). Aus diesen Reflexen (Echos) wird das Ultraschallbild erzeugt. Zur Berechnung der Echointensität s. Abb. A-1.15. Aus der Abbildung lässt sich ableiten, dass Grenzflächen zwischen weichen Geweben aufgrund der geringen Impedanzunterschiede schwache Reflektoren, Grenzflächen mit Luft oder Knochen wegen der großen Impedanzunterschiede jedoch starke Reflektoren sind. In der Sonographie werden akustische Impedanzunterschiede sichtbar gemacht. n Merke: Gewebe oder Strukturen können nur eindeutig voneinander abgegrenzt werden, wenn sie unterschiedliche Impedanzwerte haben.
Die akustische Impedanz (Schallleitfähigkeit Z) ist das Produkt aus Dichte und Schallgeschwindigkeit. Z=rqc Impedanzunterschiede verschiedener Gewebe (Tab. A-1.4) führen zu Reflexen (Echos) an Grenzflächen, aus denen das Ultraschallbild erzeugt wird. Zur Berechnung der Echointensität s. Abb. A-1.15.
Sonographie macht akustische Impedanzunterschiede sichtbar. m Merke
Es kann durchaus vorkommen, dass Tumoren oder Metastasen dieselben Impedanzwerte haben wie das umliegende Normalgewebe und deshalb sonographisch nicht erkennbar sind.
A-1.4
Impedanzwerte von Luft und einigen wichtigen Geweben
Medium
Impedanz (106 Ns/m3)
Luft
0,00041
Fett
Geschwindigkeit (m/s)
A-1.4
Dichte (103 kg/m3)
331
0,0012
1,37
1476
0,928
Wasser
1,49
1496
0,997
Niere
1,61
1560
1,032
Leber
1,65
1570
1,051
Muskel
1,66
1568
1,058
Milz
1,66
1565
1,061
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16 A-1.15
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.15
Reflexion
An der Grenzschicht zwischen zwei Geweben unterschiedlicher akustischer Impedanz wird ein Teil der Ultraschallwelle (die die Intensität I0 hat) reflektiert (Echo). Die Intensität des Echos (IEcho) ist um so größer, je größer der Impedanzunterschied der Gewebe (Z1–Z2) und je größer die Intensität der auftreffenden Welle (I0) ist.
Bei nahezu 100 %iger Reflexion („Totalreflexion“) kann keine nennenswerte Ultraschallenergie mehr die Grenzfläche überwinden, so dass Gegenstände hinter der Grenzfläche sich nicht darstellen (Schallschatten, (s. S. 32)). Zwischen Patient und Schallsender darf sich keine Luft (starker Reflektor!) befinden. Zur optimalen Ankoppelung eines Ultraschallsenders an einen Patienten muss eine möglichst gewebeähnliche Flüssigkeit verwendet werden, z. B. Ultraschall-Kontaktgel.
n Praktischer Tipp
An einer Grenzfläche zwischen Medien sehr unterschiedlicher akustischer Impedanz, z. B. zwischen Weichteilgewebe und Knochen, wird also fast die gesamte eingestrahlte Intensität reflektiert („Totalreflexion“). Bei einer nahezu 100 %igen Reflexion kann keine nennenswerte Ultraschallenergie mehr die Grenzfläche überwinden. Dies führt dazu, dass Gegenstände hinter dieser Grenzfläche nicht mehr erkannt werden (Schallschatten, s. S. 32). Luft ist aufgrund des großen Impedanzunterschieds zu Gewebe ein starker Reflektor. Befindet sich Luft zwischen Schallsender und Patient, gelangt deshalb zu wenig Schallintensität in den Patienten und es entsteht kein oder nur ein schlechtes Bild. Zur optimalen Ankoppelung eines Ultraschallsenders an einen Patienten muss eine möglichst gewebeähnliche Flüssigkeit verwendet werden, um Reflexionen zu vermeiden. Hierzu eignet sich Wasser; wegen des schnellen Trocknens empfiehlt es sich jedoch, ein Ultraschall-Kontaktgel zu verwenden. n Praktischer Tipp: Prüfen Sie während einer Ultraschalluntersuchung stets kritisch die Qualität der Ankoppelung. Wenn das Bild immer verrauschter und dunkler wird, ist häufig eingetrocknetes Ultraschallgel die Ursache. Eine schlechte Ankoppelung erkennt man abgesehen von der schlechten Bildqualität daran, dass sich von den schallkopfnahen Bildabschnitten bis in die Tiefe Schatten bzw. dunkle Bänder durchs Bild ziehen.
Sehr dünne Schichten eines Materials hoher Impedanz (z. B. das Os temporale) lassen ein erstaunliches Maß an Ultraschallintensität durch. Dies wird in der transkraniellen Dopplersonographie zur Beurteilung der Hirngefäße ausgenutzt.
Beim Durchgang des Ultraschalls durch dünne Schichten eines Materials hoher Impedanz wird ein beträchtlicher Teil des Ultraschalls durchgelassen, obwohl man bei Materialien hoher Impedanz eine starke Schwächung der Ultraschallintensität erwarten würde. Die Ursache dafür ist, dass diese dünnen Schichten wie eine Membran schwingen. Sehr dünne knöcherne Platten, wie z. B. das Os temporale, können ein erstaunliches Maß an Ultraschallintensität durchlassen. Dies wird in der transkraniellen Dopplersonographie zur Beurteilung der Hirngefäße ausgenutzt. An Stellen, an denen der Schädelknochen dicker ist, wird der Ultraschall jedoch fast komplett reflektiert.
1.4.3 Streuung
1.4.3 Streuung
n Definition
Ultraschallwellen können an sehr kleinen Reflektoren auch gestreut werden, ähnlich wie Scheinwerferlicht eines Fahrzeuges an Nebeltropfen gestreut wird (Tab. A-1.5).
n Definition: Als Streuung bezeichnet man die Auffächerung einer räumlich gerichteten Welle durch teilweise Ablenkung. Ultraschallwellen können auch an sehr kleinen Reflektoren gestreut werden. Dies kann man sich etwa wie die Streuung von Scheinwerferlicht eines Fahrzeuges im Nebel vorstellen. Der gebündelte Scheinwerferstrahl wird im
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A 1.4 Wie wird Ultraschall durch Gewebe geschwächt?
A-1.5
Vergleich zwischen der Streuung von Scheinwerferlicht im Nebel und Streuung in der Sonographie (Beispiel Fettleber)
Scheinwerferlicht im Nebel
Ultraschall in Fettleber
Sichtweite sinkt, weil Licht an Nebeltropfen gestreut wird
Eindringtiefe des Ultraschall sinkt, weil der Ultraschall an den Fetttröpfchen in Leberzellen gestreut wird
Blendung durch Reflexion an Nebeltropfen p Kontrast wird schlechter
Blendung durch Reflexion an Fetttröpfchen p Kontrast wird schlechter (heller Schleier)
Nebeltropfen sind kaum sichtbar
Fetttröpfchen sind nicht sichtbar
Die Dichte des Nebels, nicht die Größe der Nebeltropfen bestimmt die Sichtweite
Die Zahl der Fetttröpfchen, weniger deren Größe bestimmt die Ultraschallschwächung
Nebel breiter. Die einzelnen Nebeltropfen, die dies verursachen, sind nicht sichtbar. Dennoch wird das Licht in alle möglichen Richtungen gestreut. Dadurch verliert der Lichtstrahl an Eindringtiefe bzw. der Fahrer an Sichtweite. Die Sicht verschlechtert sich zusätzlich, weil Licht reflektiert wird. Dies hat zur Folge, dass der Kontrast zwischen dem, was der Fahrer erkennen möchte (z. B. Gegenverkehr), und der Umgebung sinkt. In der Ultraschalldiagnostik ist die Situation ähnlich (Tab. A-1.5). Streuer im Gewebe schwächen den Ultraschall, weil sie einen Teil der Ultraschallintensität zur Seite und zum Schallkopf zurück „ablenken“. Die einzelnen Streuer, z. B. Erythrozyten, Bindegewebsfasern, Muskelfasern, sind häufig kleiner als die Wellenlänge. Sie selbst können also nicht erkannt werden, sondern nur die Summe ihrer „Effekte“. Darüber hinaus wird durch die Reflexion der Kontrast und damit die Detailerkennbarkeit verschlechtert. Sind Reflektoren deutlich größer als die Wellenlänge des Ultraschalls (bei einer Frequenz von 5 MHz in Lebergewebe also größer als 0,3 mm, s. Tab. A-1.2), reflektieren sie den Schall und werden rein geometrisch (anatomisch) abgebildet. Die Position der Reflektoren im Ultraschallbild entspricht dem makroskopischen Bild. Dies ist z. B. bei Organkonturen, großen Zysten und der Knochenoberfläche der Fall. Haben die Grenzflächen etwa die Größe der Wellenlänge oder sind sie noch kleiner, können die zugehörigen Strukturen, z. B. einzelne Zellen, kleinste Blutgefäße oder Bindegewebsstränge, nicht mehr aufgelöst werden, streuen jedoch den Ultraschall. Durch die komplexe Überlagerung der vielen in einem Gewebe entstehenden schwachen Echos entsteht ein sichtbares Muster. Obwohl Resultat eines „chaotischen“ Prozesses, ist dieses Muster nichtsdestoweniger gewebespezifisch und wird auch als Echostruktur oder Textur eines Gewebes bezeichnet. n Merke: Unter Echostruktur (Textur) versteht man das typische Aussehen eines Gewebes im Ultraschallbild. Die Echostruktur entsteht durch komplexe Überlagerung vieler Ultraschallwellen und ist keine direkte anatomische Abbildung (Abb. A-1.16). Da die einzelnen hellen und dunklen Punkte des Musters, auch Speckles (engl. Tupfen) genannt, durch Überlagerung von Echos entstehen, dürfen sie nicht mit einzelnen Streuern gleichgesetzt werden.
A-1.5
Streuer sind z. B. Erythrozyten, Bindegewebs- oder Muskelfasern.
Sind Reflektoren deutlich größer als die Wellenlänge des Ultraschalls, werden sie rein geometrisch (anatomisch) abgebildet.
Haben Grenzflächen höchstens die Größe der Wellenlänge, können sie nicht mehr aufgelöst werden, verursachen jedoch durch Streuung viele schwache Echos, die sich zu einem gewebespezifischen Muster, der Echostruktur oder Textur, überlagern.
m Merke
Die einzelnen hellen und dunklen Punkte (Speckles) dürfen nicht mit Streuern gleichgesetzt werden.
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A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.16
Vergleich zwischen anatomischem Schnitt und zugehörigem Ultraschallbild am Beispiel der Leber
Die Echostruktur der Leber ist kein exaktes Abbild der Schnittfläche. Die hellen und dunklen Punkte dürfen nicht mit Streuern, z. B. Leberläppchen, gleichgesetzt werden.
1.4.4 Divergenz
n Definition
Divergenz ist nicht gewebe-, sondern geräteabhängig.
1.5
Wie entsteht ein Ultraschallbild?
1.4.4 Divergenz n Definition: Unter Divergenz versteht man das Auseinanderlaufen von aus einer punktförmigen Licht- bzw. Schallquelle stammenden Lichtstrahlen bzw. Schallwellen mit zunehmender Entfernung von der Quelle. Dieser Effekt ist nur von der Geometrie des Ultraschallsenders und der Tiefe abhängig, jedoch nicht vom Gewebe.
1.5 Wie entsteht ein Ultraschallbild?
1.5.1 Prinzipien der Bilderzeugung
1.5.1 Prinzipien der Bilderzeugung
Puls-Echo-Prinzip
Puls-Echo-Prinzip
Die Ultraschalldiagnostik fußt auf dem Puls-Echo-Prinzip. Aus dem Intervall zwischen Senden des Pulses und Empfangen des Echos kann bei bekannter Schallgeschwindigkeit die Ursprungstiefe des Echos bestimmt werden (Abb. A-1.17).
Der medizinischen Ultraschalldiagnostik liegt, wie eingangs erwähnt, das PulsEcho-Prinzip zugrunde. Dabei wird ein kurzer Ultraschallpuls ausgesendet und anschließend werden die reflektierten Echos empfangen. Aus der Laufzeit des Ultraschallpulses, d. h. der Zeit, die zwischen dem Senden des Pulses und dem Empfangen des Echos vergeht, kann bei bekannter Schallgeschwindigkeit die Tiefe berechnet werden, aus der das Echo kommt (Abb. A-1.17). Darüber hinaus können aus der Stärke des Echos Rückschlüsse auf die Impedanz des reflektierenden Objektes gezogen werden.
A-Mode
A-Mode
n Synonym Dies ist die einfachste Umsetzung des Puls-Echo-Prinzips. Die Intensität (Amplitude) der reflektierten Echos wird auf einer Zeitachse dargestellt („A-Bild“, A = Amplitude), die bei Annahme einer konstanten Schallgeschwindigkeit im Gewebe einer Tiefenachse entspricht (Abb. A-1.18).
n Synonym: A-Scan. Der A-Mode ist die einfachste Umsetzung des Puls-Echo-Prinzips. Ein einzelner Ultraschallsender sendet einen kurzen Ultraschallpuls aus und schaltet dann auf Empfang um. Ein Ultraschallgerät steht beim Betrieb etwa nur 0,1 % der Zeit auf Senden, in 99,9 % werden Echos empfangen: Die reflektierten Schallwellen werden vom piezoelektrischen Material in elektrische Spannung umgewandelt. Die Intensität eines Echos (seine Amplitude) korreliert mit der Spannung. Das Ultraschallgerät erfasst die Amplitude der reflektierten Echos und stellt sie auf einem Oszilloskop auf einer Zeitachse dar („A-Bild“, A = Amplitude). Unter Annahme einer konstanten Schallgeschwindigkeit im untersuchten Gewebe wird diese Zeitachse in eine Tiefenachse umgerechnet. Das A-Bild zeigt also die Intensitätsverteilung der reflektierten Echos entlang des Schallbündels (Abb. A-1.18). Zur Interpretation ist eine gute räumliche Vorstel-
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
18
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.16
Vergleich zwischen anatomischem Schnitt und zugehörigem Ultraschallbild am Beispiel der Leber
Die Echostruktur der Leber ist kein exaktes Abbild der Schnittfläche. Die hellen und dunklen Punkte dürfen nicht mit Streuern, z. B. Leberläppchen, gleichgesetzt werden.
1.4.4 Divergenz
n Definition
Divergenz ist nicht gewebe-, sondern geräteabhängig.
1.5
Wie entsteht ein Ultraschallbild?
1.4.4 Divergenz n Definition: Unter Divergenz versteht man das Auseinanderlaufen von aus einer punktförmigen Licht- bzw. Schallquelle stammenden Lichtstrahlen bzw. Schallwellen mit zunehmender Entfernung von der Quelle. Dieser Effekt ist nur von der Geometrie des Ultraschallsenders und der Tiefe abhängig, jedoch nicht vom Gewebe.
1.5 Wie entsteht ein Ultraschallbild?
1.5.1 Prinzipien der Bilderzeugung
1.5.1 Prinzipien der Bilderzeugung
Puls-Echo-Prinzip
Puls-Echo-Prinzip
Die Ultraschalldiagnostik fußt auf dem Puls-Echo-Prinzip. Aus dem Intervall zwischen Senden des Pulses und Empfangen des Echos kann bei bekannter Schallgeschwindigkeit die Ursprungstiefe des Echos bestimmt werden (Abb. A-1.17).
Der medizinischen Ultraschalldiagnostik liegt, wie eingangs erwähnt, das PulsEcho-Prinzip zugrunde. Dabei wird ein kurzer Ultraschallpuls ausgesendet und anschließend werden die reflektierten Echos empfangen. Aus der Laufzeit des Ultraschallpulses, d. h. der Zeit, die zwischen dem Senden des Pulses und dem Empfangen des Echos vergeht, kann bei bekannter Schallgeschwindigkeit die Tiefe berechnet werden, aus der das Echo kommt (Abb. A-1.17). Darüber hinaus können aus der Stärke des Echos Rückschlüsse auf die Impedanz des reflektierenden Objektes gezogen werden.
A-Mode
A-Mode
n Synonym Dies ist die einfachste Umsetzung des Puls-Echo-Prinzips. Die Intensität (Amplitude) der reflektierten Echos wird auf einer Zeitachse dargestellt („A-Bild“, A = Amplitude), die bei Annahme einer konstanten Schallgeschwindigkeit im Gewebe einer Tiefenachse entspricht (Abb. A-1.18).
n Synonym: A-Scan. Der A-Mode ist die einfachste Umsetzung des Puls-Echo-Prinzips. Ein einzelner Ultraschallsender sendet einen kurzen Ultraschallpuls aus und schaltet dann auf Empfang um. Ein Ultraschallgerät steht beim Betrieb etwa nur 0,1 % der Zeit auf Senden, in 99,9 % werden Echos empfangen: Die reflektierten Schallwellen werden vom piezoelektrischen Material in elektrische Spannung umgewandelt. Die Intensität eines Echos (seine Amplitude) korreliert mit der Spannung. Das Ultraschallgerät erfasst die Amplitude der reflektierten Echos und stellt sie auf einem Oszilloskop auf einer Zeitachse dar („A-Bild“, A = Amplitude). Unter Annahme einer konstanten Schallgeschwindigkeit im untersuchten Gewebe wird diese Zeitachse in eine Tiefenachse umgerechnet. Das A-Bild zeigt also die Intensitätsverteilung der reflektierten Echos entlang des Schallbündels (Abb. A-1.18). Zur Interpretation ist eine gute räumliche Vorstel-
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19
A 1.5 Wie entsteht ein Ultraschallbild?
A-1.17
Puls-Echo-Prinzip
A-1.17
A-1.18
Prinzip des A- und des B-Modes
A-1.18
An den Grenzschichten der Gewebe entstehen Echos unterschiedlicher Intensität (Amplitude), die im A-Bild als „Peaks“ dargestellt werden. Ein B-Bild wird erzeugt, indem jeder Peakhöhe ein bestimmter Helligkeitswert zugeordnet wird.
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20 A-1.19
Das A-Bild ist eine Momentaufnahme. Der A-Mode, früher Standardmethode, wird heute allenfalls noch bei der Echoenzephalographie angewendet (Abb. A-1.19). B-Mode n Synonym Hier wird eine Helligkeitsverteilung auf dem Monitor dargestellt (B-Bild, B = Brightness), indem jedem Amplitudenwert ein Helligkeitswert (Grauwert) zwischen z. B. 0 und 100 zugeordnet wird (s. Abb. A-1.18).
Früher wurde ein Schnittbild mittels Compound-Technik erzeugt. Der Schallkopf mit einem Piezokristall wurde von einer Führungsmechanik, die seine Bewegungen registrierte, parallel verschoben. Aus der Summe der B-Bilder wurde ein sog. Compound-Scan zusammengesetzt (Abb. A-1.20 und A-1.21).
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.19
Einsatz des A-Modes in der Echoenzephalographie
lungsgabe erforderlich, weil man nur die Information entlang einer Linie erhält, von der man nicht genau weiß, wie sie im Körper verläuft. Das A-Bild ist eine Momentaufnahme der Echointensitätsverteilung entlang des Schallstrahls. In den Anfängen der Sonographie war der A-Mode die Standarduntersuchungsmethode. Heute wird er allenfalls noch bei der Echoenzephalographie angewendet (Abb. A-1.19). Hier ermöglicht er schnell und einfach eine Verlaufskontrolle einer Mittellinienverlagerung oder eines subduralen Hämatoms.
B-Mode n Synonym: B-Scan. Der B-Mode ist eine Weiterentwicklung des A-Modes. Hier wird eine Helligkeitsverteilung entlang des Schallbündels auf dem Monitor dargestellt (B-Bild, B = Brightness, engl. Helligkeit), indem jedem Amplitudenwert ein Helligkeitswert (Grauwert) zwischen z. B. 0 und 100 zugeordnet wird. Einem Amplitudenwert von 0 wird willkürlich die Farbe schwarz, einem Wert von 100 die Farbe weiß zugeordnet, dazwischen z. B. 70 hellgrau und 30 dunkelgrau. Durch diese Zuordnung wird aus der Kurve der Echoamplituden eine Linie aus hellen und dunklen Punkten (s. Abb. A-1.18). Zur Erstellung eines Schnittbildes wurde früher die sog. Compound-Technik verwendet: Der Schallkopf, der einen einzelnen Piezokristall enthielt, wurde an einer Führungsmechanik befestigt, die seine Bewegungen registrierte, und in vielen kleinen Schritten parallel verschoben. An jeder Position des Schallkopfs erzeugte das Ultraschallgerät ein A-Bild, wandelte es in ein B-Bild, also eine Linie aus Grauwerten um und speicherte dieses. Dann setzte es aus den gespeicherten Linien ein Schnittbild zusammen, den sog. Compound-Scan (engl. compound = zusammengesetzt) (Abb. A-1.20 und A-1.21). Ultraschallbilder entstanden also erst nach Ausführen der Schallkopfbewegung.
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21
A 1.5 Wie entsteht ein Ultraschallbild?
A-1.20
Prinzip des Compound-Scans
Aus der Summe der ausgeführten Schallkopfbewegungen wird im Ultraschallgerät ein Schnittbild zusammengesetzt.
A-1.21
Ultraschallbild eines „frühen“ B-Bild-Gerätes
A-1.21
Man erkennt deutlich, dass das Bild aus Grauwert-Linien zusammengesetzt wurde.
Heute enthält ein Schallkopf viele (bis zu hundert und mehr) Piezokristalle, die elektronisch angesteuert werden. Neben Richtung und Laufzeit des Schallpulses und der Intensität des Echos wird die Lokalisation der angesteuerten Kristalle am Schallkopf registriert. Aus diesen Daten wird sofort das Schnittbild erzeugt (Real-time-[Echtzeit-]Sonographie). Die Position des Schallkopfes muss also nicht mehr registriert werden; der Schallkopf wird frei mit der Hand geführt. Aus den Schnittbildern ist die geometrische Position des Schallkopfes am Körper folglich nicht mehr zu ersehen.
Heute enthält ein Schallkopf viele, elektronisch anzusteuernde Piezokristalle. Aus Richtung und Laufzeit des Schallpulses, Intensität des Echos und der Lokalisation der angesteuerten Kristalle am Schallkopf wird sofort das Schnittbild erzeugt (Realtime-Sonographie).
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A 1 Physikalische und technische Grundlagen
Bei beiden Verfahren wird ein Ultraschallpuls in eine bestimmte Richtung ausgesendet und werden Echos empfangen, deren Intensität in Grauwerte umgewandelt und deren Ursprungstiefe berechnet wird. Der Bildschirm zeigt jedes Echo in seiner Ursprungstiefe als Grauwert an.
Sowohl bei der Compound-Technik als auch der Real-time-Sonographie wird ein Ultraschallpuls in eine bestimmte Richtung ausgesendet und werden Echos empfangen, deren Intensität in Grauwerte umgewandelt wird. Aus der Laufzeit des Pulses wird für jedes Echo unter Annahme einer konstanten Schallgeschwindigkeit die Ursprungstiefe berechnet. An der entsprechenden Position auf dem Bildschirm erscheint der zugehörige Grauwert als Bildpunkt (Pixel). Ein starker Reflektor wie Knochen erzeugt ein starkes Echo und somit einen sehr hellen Punkt, ein schwacher Reflektor erzeugt ein schwaches Echo, das durch einen dunklen Punkt abgebildet wird.
n Merke
n Merke: Ein schwarzer Bereich im Ultraschallbild entsteht durch zu geringe Ultraschallintensität vor Ort (fehlendes Echo), u. a. bedingt durch Totalreflexion (Schallschatten) oder ungenügende Ankoppelung oder fehlenden Impedanzunterschied zwischen den beschallten Strukturen oder Geweben (keine Reflexion).
Das B-Bild ist eine Momentaufnahme.
Das B-Bild ist eine Momentaufnahme der Helligkeitsverteilung entlang des Schallstrahls.
M-Mode
M-Mode
Beim M (motion)-Mode wird die Intensität der Echos entlang des Schallstrahls in Grauwerte umgewandelt und im zeitlichen Verlauf erfasst (Abb. A-1.22).
Beim M-Mode wird die Intensität der Echos entlang des Schallstrahls in Grauwerte umgewandelt und wie bei einem Serienbild im zeitlichen Verlauf erfasst (Abb. A-1.22). So lassen sich die Bewegungen anatomischer Strukturen (= reflektierender Grenzflächen), z. B. der Herzklappen, darstellen. Der M-Mode (M = motion, engl. Bewegung) wird hauptsächlich in der Kardiologie eingesetzt.
A-1.22
Prinzip des M-Modes a = Brustwand b = Tr. pulmonalis c, d = Aortenklappe f = Aorta ascendens g = linker Vorhof h = rechter Ventrikel i = linker Ventrikel j = geöffnete Mitralklappe
Der M-Mode zeigt die zeitliche Veränderung eines B-Bildes. Er eignet sich sehr gut zur Darstellung von schnellen Bewegungen, z. B. Herzklappenbewegungen. Starke Echos sind hier schwarz dargestellt.
Doppler-Sonographie s. S. 224
Doppler-Sonographie Diese wird ausführlich auf S. 224 ff behandelt.
Panoramabildverfahren
Panoramabildverfahren
Hierbei wird der Schallkopf entlang seiner Längs- oder Querachse auf dem Körper verschoben. Über die gesamte zurückgelegte Strecke wird mittels CompoundTechnik ein Bild berechnet und dargestellt. Die relative Position des Schallkopfes wird durch moderne Bildverarbeitungsverfahren ermittelt.
Bei diesen Verfahren wird der Schallkopf entlang seiner Längs- oder Querachse auf dem Körper verschoben. Über die gesamte zurückgelegte Strecke wird ein Bild berechnet und dargestellt. Hier hat die Compound-Technik (s. S. 20) eine Renaissance erlebt. Die Lokalisation des Schallkopfes erfolgt jedoch nicht mehr über ein Führungsgestänge oder drahtlose Positionssensoren, sondern wird mit Verfahren der modernen Bildverarbeitung durch ständigen, im Ultraschallgerät ablaufenden Vergleich der nacheinander aufgenommenen Scans vorgenommen. Der Untersucher kann auf dem Bildschirm mitverfolgen, wie der Compound-Scan entsteht. Führende Hersteller haben auch die Farb-Dopp-
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
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A 1.5 Wie entsteht ein Ultraschallbild?
lersonographie (s. S. 228) integriert oder erlauben eine Verschiebung des Schallkopfes quer zur Schnittebene zur Akquisition dreidimensionaler Datensätze. Solche Panoramabilder mögen bei der Untersuchung selbst keine große Hilfe sein. Gleichwohl können sie die Befundkommunikation gegenüber weniger „eingedachten“ Kollegen sehr erleichtern, da sie einen pathologischen Befund in seiner anatomischen Umgebung und damit übersichtlicher als ein B-Bild darstellen.
1.5.2 Prinzipien der Signalerfassung und -verarbeitung Die an Grenzflächen reflektierten oder gestreuten Schallwellen (Echos) werden von den piezoelektrischen Elementen in elektrische Spannung umgewandelt. Die Spannungswerte (Signale) werden verstärkt, evtl. elektronisch modifiziert (Pre-processing: Kantenbetonung oder Glättung) und je nach UltraschallverA-1.23
Signalweg von der Erzeugung des Ultraschallpulses bis zur bildlichen Darstellung der Echos
Panoramabilder stellen einen Befund in seiner anatomischen Umgebung und damit übersichtlicher als ein B-Bild dar.
1.5.2 Prinzipien der Signalerfassung und
-verarbeitung Die piezoelektrischen Elemente wandeln Echos in Spannungswerte (Signale) um, die verstärkt, evtl. elektronisch modifiziert (Pre-processing), ggf. in Grauwerte
A-1.23
Dargestellt sind auch die wichtigsten Regelknöpfe, mit deren Hilfe der Untersucher Einfluss auf den Signalweg nehmen kann (s. S. 24).
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24
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
umgewandelt und im Bildspeicher abgelegt werden, dessen Inhalt mit einer bestimmten Bildwiederholrate erneuert und mit der „Freeze“-Taste konserviert wird. Ein konserviertes Bild kann nachbearbeitet werden (Post-processing). Den gesamten Signalweg zeigt Abb. A-1.23.
fahren in Grauwerte umgewandelt (z. B. B-, M-Mode, s. S. 20 ff.). Die Spannungswerte (A-Mode) bzw. Grauwerte (s. o.) werden im sog. Bildspeicher abgelegt. Der Inhalt des Bildspeichers wird auf dem Bildschirm dargestellt. Solange das Ultraschallgerät Bilder aufnimmt, wird der Inhalt des Bildspeichers und damit das Bild auf dem Monitor ständig erneuert. Die Häufigkeit, mit der das Bild erneuert wird, nennt man Bildwiederholrate. Mit der „Freeze“-Taste wird der Inhalt des Bildspeichers konserviert, d. h. das Bild auf dem Monitor wird festgehalten und kann nachbearbeitet werden (Post-processing, z. B. Kontraständerung). Den gesamten Signalweg zeigt Abb. A-1.23.
n Praktischer Tipp
1.6
Wie stellt man ein Ultraschallgerät ein?
Viele Geräte sind beim Einschalten in einem Grundmodus, der es gestattet, sofort Ultraschallbilder zu erhalten. Gerade der Anfänger sollte die Parameter der Geräteeinstellung studieren, um das Ultraschallbild optimieren zu können. Je nach Hersteller und Preisklasse des Gerätes können einzelne Parameter fest vorgegeben oder zusätzliche, hier nicht genannte einstellbar sein. Evtl. sind die bekannten Funktionen jedoch nur mit einem anderen Namen versehen (Tab. A-1.6). Verschiedene Parameter werden z. T. automatisch eingestellt. Bei modernen Geräten müssen die Funktionen evtl. über Bildschirm-Menüs eingestellt werden.
A-1.6
n Praktischer Tipp: Es ist wichtig, dass das Bild auf dem Monitor ruhig ist, bevor die „Freeze“-Taste gedrückt wird. Es hat wenig Sinn, das Bild einzufrieren, solange der Schallkopf bewegt wird. Durch die Bewegung treten Bildverzerrungen auf, und das Bild wird unscharf.
1.6 Wie stellt man ein Ultraschallgerät ein? Viele Geräte sind beim Einschalten in einem Grundmodus, der es gestattet, sofort Ultraschallbilder zu erhalten. Cave: Nicht alle Geräte haben diese Option. Kommt kein oder nur ein schlechtes Bild zustande, empfiehlt es sich, den oben genannten Signalweg sukzessive nachzuverfolgen. Gerade der Anfänger sollte sich mit den einzelnen Parametern der Geräteeinstellung vertraut machen, um an jedem Ultraschallgerät das Bild in der jeweiligen Untersuchungssituation optimieren zu können. Erst dann sind differenzierte sonographische Befunde möglich. Nicht alle Geräte bieten die gesamte Palette der möglichen Einstellparameter, von denen hier nur die gebräuchlichsten beschrieben werden. Je nach Hersteller und Preisklasse des Gerätes können einzelne Parameter fest vorgegeben oder zusätzliche, hier nicht genannte einstellbar sein. Evtl. sind die bekannten Funktionen jedoch nur mit einem anderen Namen versehen. Zur besseren Übersicht sind in Tab. A-1.6 die verschiedenen Parameter mit ihren häufig gebrauchten Synonymen und Symbolen aufgelistet. Verschiedene Parameter werden z. T. auch vom Gerät automatisch eingestellt. Gerade bei moderneren Geräten kann es passieren, dass man die „üblichen“ Einstellknöpfe vergebens sucht. Bei diesen Geräten können die verschiedenen Funktionen nicht manuell, sondern nur mittels „Softkeys“ am Bildschirm eingestellt werden, nachdem man sich durch verschiedene Menüs „gehangelt“ hat. Bei diesen hochtechnisierten Geräten ist mehr noch als bei konventionellen Geräten selbst „alten Ultraschall-Hasen“ eine Lektüre der Betriebsanleitung dringend zu empfehlen.
A-1.6
Synonyme und Abkürzungen der gebräuchlichsten Geräteeinstellparameter
physikalische Größe
Bezeichnung am Gerät
gebräuchliche Abkürzungen
Sendeleistung
Power
dB
Gesamtverstärkung
Gain
P
tiefenabhängige Verstärkung
TGC, DGC, near/far
Eindringtiefe
depth, Tiefe
Fokusposition
Fokus, Scharfstellung
dynamischer Bereich
Dynamik
DYN
Bildkorrelation
Persistance, Frame Correlation, Scan Correlation
SCC
Filterung
Enhancement
ENH
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A 1.6 Wie stellt man ein Ultraschallgerät ein?
1.6.1 Monitor
1.6.1 Monitor
Die erste Maßnahme in der Kette der Bildoptimierung ist die Überprüfung der Einstellung des Monitors. Es empfiehlt sich, den Monitor nach dem Einschalten des Ultraschallgerätes – nachdem dieses mindestens 5 Minuten in Betrieb war – einzustellen. Wie bei der Einstellung des Kontrastes und der Helligkeit am Fernseher sollten der dunkle Hintergrund des Bildes schwarz und die weißen Schriftzeichen so hell wie möglich erscheinen, ohne unscharf zu sein. Diese Einstellung sollte während der gesamten Untersuchung beibehalten werden. Eine Veränderung dieser Einstellung zur Bildkorrektur führt zum Informationsverlust des Ultraschallbildes.
Die erste Maßnahme der Bildoptimierung ist die Überprüfung der Einstellung des Monitors. Sie erfolgt ähnlich wie die Einstellung des Kontrastes und der Helligkeit am Fernseher. Die Einstellung während der Untersuchung beibehalten!
1.6.2 Eindringtiefe
1.6.2 Eindringtiefe
Die Eindringtiefe sollte so eingestellt werden, dass alle interessierenden Strukturen erfasst sind und auch noch Gewebe hinter dem interessierenden Punkt dargestellt ist. Dies ist wichtig, um die Schallleitungseigenschaften einer Struktur beurteilen zu können: Ein Schallschatten bei einem Konkrement oder eine dorsale Schallverstärkung bei einer Zyste (s.S. 32 ff.) sind wesentliche diagnostische Kriterien, die nur erkennbar sind, wenn genügend „Platz“ distal der Struktur ist. Andererseits sollte die Eindringtiefe nicht zu groß gewählt werden, da die Laufzeit des Schallpulses sonst sehr lang ist, und die Bildfrequenz entsprechend niedrig.
Sie sollte so eingestellt werden, dass auch noch Gewebe distal den interessierenden Strukturen dargestellt ist, damit man die Schallleitungseigenschaften einer Struktur beurteilen kann. Sie darf aber auch nicht zu groß sein:
n Merke: Je geringer die eingestellte Eindringtiefe, desto höher ist die Bildwiederholrate, desto schneller also der Bildaufbau.
m Merke
n Praktischer Tipp: Wählen Sie zunächst die maximale Eindringtiefe, um einen Überblick zu erhalten. Reduzieren Sie dann die Eindringtiefe, bis die interessierenden Strukturen einige Zentimeter vom unteren Bildschirmrand entfernt dargestellt werden. Durch Reduktion der Eindringtiefe steigt in der Regel die Bildqualität, das Bild erscheint größer und die Bildwiederholrate nimmt zu.
m Praktischer Tipp
1.6.3 Sendeleistung (Power)
1.6.3 Sendeleistung (Power)
n Definition: Die Sendeleistung ist die pro Zeiteinheit in das Gewebe – in alle Richtungen – ausgesandte Schallenergie.
m Definition
Die Sendeleistung beeinflusst die Intensität der reflektierten Signale: Je höher man die Sendeleistung mittels Power-Regler einstellt, desto günstiger wird das Verhältnis von Signalintensität zum (immer vorhandenen) Hintergrundrauschen (je lauter man bei konstanten Umgebungsgeräuschen spricht, desto besser wird man verstanden). Die Sendeleistung darf aber auch nicht zu hoch sein, da sonst biologische Effekte durch den Ultraschall zu erwarten sind (s. S. 39). Diese Sicherheitsgrenze ist bei allen derzeit erhältlichen B-Bild-Geräten intern vorgegeben. Die Sendeleistung kann häufig vom Untersucher nicht verändert werden, sondern wird automatisch vom Gerät gesteuert. Bei manchen dieser Geräte gibt es dann einen Knopf, an dem die Sendeleistung speziell für die pränatale Untersuchung herabgesetzt werden kann („fetal exam, low power“).
Je höher die Sendeleistung, desto günstiger das Verhältnis von Signalintensität zu Hintergrundrauschen. Die Sendeleistung darf jedoch nicht so hoch sein, dass biologische Effekte auftreten könnten.
n Praktischer Tipp: Sendeleistung, Gesamt (= Empfangs-)verstärkung und tiefenabhängige Verstärkung können nur gemeinsam eingestellt werden (s. u.). Bringen Sie deshalb diese Regler in Mittelstellung, bevor Sie mit der Einstellung der Sendeleistung beginnen.
m Praktischer Tipp
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A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.24
Vergleich zweier Einstellungen der Sendeleistung
a
b
c
a Normale Sendeleistung b Niedrige Sendeleistung. Versucht man, bei geringer Sendeleistung die schwachen Echos aus der Peripherie mit Hilfe des Tiefenausgleichs zu verstärken, führt dies lediglich zu mehr Rauschen (c).
Die Sendeleistung sollte so gewählt werden, dass die schallkopffernen Strukturen noch gut dargestellt werden. Bei einer zu geringen Sendeleistung sind schallkopfferne Abschnitte trotz maximaler Gesamt- und tiefenabhängiger Verstärkung dunkel oder verrauscht (Abb. A-1.24a und b). Man sollte nicht versuchen, eine schwache Sendeleistung durch eine übermäßige Erhöhung der Gesamtverstärkung auszugleichen, da in diesen Fällen das Bild stark verrauscht wird (Abb. A-1.24c).
1.6.4 Gesamtverstärkung (Gain)
1.6.4 Gesamtverstärkung (Gain)
n Synonym
n Synonym: Empfangsverstärkung.
n Definition
n Definition: Die Gesamtverstärkung legt fest, wie sehr die empfangenen Signale verstärkt werden.
Auch das Hintergrundrauschen wird verstärkt und führt bei hoher Gesamtverstärkung zu unerwünschtem Bildrauschen. Bei zu hoher Gesamtverstärkung ist das Bild zu hell, bei zu geringer Gesamtverstärkung zu dunkel (Abb. A-1.26).
Auch das Hintergrundrauschen wird verstärkt und führt bei hoher Gesamtverstärkung zu unerwünschtem Bildrauschen. Die optimale Einstellung der Gesamtverstärkung ist deshalb die Voraussetzung für ein gutes Ultraschallbild. Ist sie zu hoch, ist das Bild insgesamt zu hell und verliert an Kontrast. Ist sie zu niedrig, werden die Ultraschallsignale zu wenig verstärkt, und das Bild ist ins-
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A 1.6 Wie stellt man ein Ultraschallgerät ein?
A-1.25
a
Vergleich verschiedener Einstellungen der Gesamtverstärkung b
c
a Gain zu niedrig b Gain optimal c Gain zu hoch
gesamt zu dunkel (Abb. A-1.26). Es hilft nicht weiter, zum Ausgleich die Bildschirmhelligkeit zu erhöhen. Das Bild wäre dann zwar heller, jedoch ohne zusätzliche Information. Die Gesamtverstärkung („Gain-Regler“) und die Sendeleistung („Power-Regler“) müssen aufeinander abgestimmt werden. Da mit wachsender Sendeleistung die Signale stärker werden (s. S. 25), muss die Gesamtverstärkung etwas reduziert werden. Häufig nimmt das Gerät diese Abstimmung automatisch vor; diese Geräte haben nur einen Regler namens „Gain“, der Gesamtverstärkung und Sendeleistung steuert. n Praktischer Tipp: Stimmen Sie Sendeleistung und Gesamtverstärkung so aufeinander ab, dass Sie einen optimalen Bildkontrast erhalten. Reduzieren Sie bei höherer Sendeleistung die Gesamtverstärkung. Stellen Sie die Sendeleistung (z. B. an Ihrer Leber) so ein, dass sich die Parenchymstruktur in der Bildmitte gut darstellt. Regulieren Sie nun anhand der tiefenabhängigen Verstärkung (s. u.) die Bildhelligkeit in den einzelnen Abschnitten so nach, dass die schallkopfnahen und -fernen Anteile der Leber in gleicher Helligkeit erscheinen. Für die pränatale Untersuchung empfiehlt es sich, die Sendeleistung so gering wie möglich zu halten und die Gesamtverstärkung zum Ausgleich möglichst hoch zu wählen. Dadurch nimmt zwar das Bildrauschen zu, aber die Wahrscheinlichkeit biologischer Effekte ist minimal.
Gesamtverstärkung und Sendeleistung müssen aufeinander abgestimmt werden, um ein Missverhältnis zu vermeiden.
m Praktischer Tipp
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A 1 Physikalische und technische Grundlagen
1.6.5 Tiefenabhängige Verstärkung
(TGC, DGC) n Definition
n Definition: Die tiefenabhängige Verstärkung (TGC = Time Gain Compensation, DGC = Depth Gain Compensation) gleicht die Schwächung des Ultraschalls durch das Gewebe aus, sodass ein homogenes Gewebe schallkopfnah und schallkopffern mit derselben Helligkeit dargestellt wird.
Um die geringere Intensität von Echos aus größerer Tiefe auszugleichen, kann man Echos tiefenabhängig verstärken.
n Praktischer Tipp
Anhand der optimal eingestellten TGC kann man die Dämpfung des Gewebes abschätzen. Die am Gerät angezeigte TGC-Kurve sollte eine Gerade sein (Ausnahme: vorgelagerte flüssigkeitsgefüllte Hohlräume).
A-1.26
a
1.6.5 Tiefenabhängige Verstärkung (TGC, DGC)
Da Ultraschall durch das Gewebe geschwächt wird, sind die Echos aus tiefer liegenden Schichten schwächer. Um dennoch ein homogenes Bild zu erlangen, kann der Untersucher Echos tiefenabhängig (streng genommen: zeitabhängig) verstärken. Manche Geräte besitzen hierzu nur zwei Drehregler, einen für den Nahbereich und einen für den Fernbereich, andere bis zu zehn Schieberegler, so dass die TGC für jeden Tiefenbereich reguliert werden kann. n Praktischer Tipp: Stellen Sie (an Ihrer Leber) die TGC so ein, dass die Parenchymstruktur schallkopfnah und schallkopffern gleich hell erscheint, sich also homogen darstellt (Abb. A-1.25). Dann ist die Dämpfung des Gewebes ausgeglichen. Anhand der optimal eingestellten TGC kann man die Dämpfung (Absorption) des Gewebes abschätzen. So dämpft eine Fettleber Ultraschall stärker als eine normale Leber, und die TGC muss dem angepasst werden. Deshalb sollte man die Standardeinstellung des Gerätes bei Normalgewebe kennen. Da die Dämpfung im Gewebe proportional zur Tiefe ist, sollte die TGC-Kurve, wie
Vergleich verschiedener Einstellungen der TGC b
c
a TGC zu gering, der schallkopfferne Bereich (unten im Bild) ist zu dunkel. b TGC optimal, der schallkopfferne Bereich ist genauso hell wie der schallkopfnahe Bereich. c TGC zu hoch, der schallkopfferne Bereich ist zu hell.
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A 1.6 Wie stellt man ein Ultraschallgerät ein?
sie von vielen Geräten angezeigt wird, eine Gerade sein. Abweichungen von der Geraden ergeben sich, wenn z. B. ein gering dämpfendes Medium wie Wasser dem Gewebe vorgelagert ist (die Harnblase bei der Prostatauntersuchung, die Fruchtblase bei der Untersuchung des Feten). In diesen Fällen wird die TGC an den Stellen mit Flüssigkeit zurückgenommen, da sonst das Gewebe zu hell erscheint.
1.6.6 Fokusposition
1.6.6 Fokusposition
Die Fokusposition bestimmt den Ort der besten Auflösung eines Schallkopfes (s. S. 7).
Sie bestimmt den Ort der besten Auflösung.
n Praktischer Tipp: Legen Sie den Fokus in die Nähe der interessierenden Struktur (Abb. A-1.27). Es gibt jedoch Geräte mit feststehendem Fokus. An anderen Geräten ist es möglich, Bilder mit verschiedenen Fokuseinstellungen zu erzeugen, die das Gerät anschließend zusammensetzt. Daraus resultiert ein Bild mit einer guten Auflösung über einen weiten Bereich. Nachteilig ist, dass der Bildaufbau sehr langsam vor sich geht.
A-1.27
a
m Praktischer Tipp
Manche Geräte erlauben keine Variation der Fokusposition, andere erstellen Bilder mit unterschiedlichen Foci, die zusammengesetzt werden.
Darstellung des gleichen Bildausschnittes mit Nahfokussierung (a) und Fernfokussierung (b) b
Beachte, wie in a die A. vertebralis unscharf, in b hingegen scharf abgebildet ist.
1.6.7 Dynamischer Bereich (Dynamik)
1.6.7 Dynamischer Bereich (Dynamik)
n Definition: Der dynamische Bereich legt fest, was die höchste und was die niedrigste Signalamplitude sein soll, die im Ultraschallbild bereits als weiß bzw. noch als schwarz dargestellt wird.
m Definition
Wählt man einen kleinen dynamischen Bereich, so erhält man ein sehr kontrastreiches Bild, das im Wesentlichen schwarz-weiß ist (Abb. A-1.28a): Viele der Signalamplituden sind größer als der Maximalwert und werden somit weiß dargestellt, viele sind kleiner als der Minimalwert und werden schwarz dargestellt. Die Wahl eines kleinen dynamischen Bereiches ist dann sinnvoll, wenn hauptsächlich Organkonturen dargestellt werden sollen. Eine differenzierte Beurteilung der Parenchymstruktur der Leber ist bei dieser Einstellung allerdings nicht möglich. Häufig bieten die Ultraschallgeräte untersuchungsspezifische anwenderfreundliche Voreinstellungen des dynamischen Bereiches. Wählt man einen zu großen dynamischen Bereich, nimmt das Bildrauschen zu.
Wählt man einen kleinen dynamischen Bereich, erhält man ein Bild, das im Wesentlichen schwarz-weiß ist (Abb. A-1.28a). Diese Einstellung ist dann sinnvoll, wenn hauptsächlich Organkonturen dargestellt werden sollen.
Bei zu großem dynamischem Bereich entsteht Bildrauschen.
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30
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
A-1.28
Darstellung des gleichen Bildausschnittes mit kleinem dynamischem Bereich (a) und großem dynamischem Bereich (b)
a
n Praktischer Tipp
1.6.8 Pre-processing
n Definition
Eine häufige Option des pre-processing ist die Frame Correlation (Scan Correlation, SCC). Mehrere sukzessive Bilder werden miteinander korreliert. Dabei mittelt sich das Hintergrundrauschen heraus, echte Signale addieren sich. Dies steigert die Bildqualität, reduziert aber die Geschwindigkeit des Bildaufbaus.
n Praktischer Tipp
b
n Praktischer Tipp: Wählen Sie – insbesondere bei der Untersuchung von Weichteilgewebe – einen großen dynamischen Bereich, bei dem noch kein Bildrauschen auftritt (Abb. A-1.28b). Reduzieren Sie den dynamischen Bereich bei schlechten Untersuchungsbedingungen, z. B. bei adipösen Patienten. Dies führt zur Erhöhung der Bildkontraste und Unterdrückung des Rauschens.
1.6.8 Pre-processing n Definition: Hierunter versteht man die Signalverarbeitungsschritte, die nach Gesamt- und tiefenabhängiger Verstärkung, vor dem Einspeichern der Signale in den Bildspeicher ablaufen. Sie betreffen die „Rohdaten“ (also das Hochfrequenzsignal und nicht das eigentliche Bild) und dienen hauptsächlich der Kantenbetonung oder Glättung. Eine häufige Option des Pre-processing ist die Frame Correlation (Scan Correlation, SCC). Die Qualität eines Ultraschallbildes kann dadurch gesteigert werden, dass mehrere sukzessive Bilder miteinander korreliert werden. Dabei mittelt sich das Hintergrundrauschen heraus, während sich echte Signale aufaddieren. Der Nachteil der Methode ist, dass die Geschwindigkeit des Bildaufbaus abnimmt, weil die Bilderzeugung und -korrelation Zeit benötigt. Dadurch kann das Ultraschallgerät Bewegungen nicht mehr in real-time darstellen, sondern das Bild folgt Bewegungen des Schallkopfes oder von Organen mit Verzögerung; es wirkt „verschmiert“. Viele Geräte zeigen die aktuelle Bild(wiederhol)rate an. n Praktischer Tipp: Für eine Oberbauchuntersuchung werden Bild(wiederhol)raten ab 10 Hz vom Untersucher als optisch ruhig empfunden (d. h., nicht als „ruckelnd“ oder „verschmiert“), während für Untersuchungen bewegter Organe (z. B. Herz) Bildraten über 30 Hz nötig sind. (Man bewege abhängig von der Einstellung der Frame Correlation den Schallkopf und beobachte das Bild.) Deshalb ist nur, wenn Schallkopf und Organ in Ruhe sind, durch eine erhöhte Frame Correlation eine verbesserte Bildqualität zu erwarten.
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A 1.6 Wie stellt man ein Ultraschallgerät ein?
1.6.9 Post-processing
1.6.9 Post-processing
n Definition: Hierunter versteht man die Methoden zur Bearbeitung der Daten der fertigen Bilder im Bildspeicher.
m Definition
Mit Hilfe des Post-processing kann – im Gegensatz zum Pre-processing – auch das „eingefrorene“ Bild bearbeitet werden. Mittels Post-processing ist es z. B. möglich, die Organkonturen z. B. durch eine Betonung heller Reflexe hervorzuheben, Inhomogenitäten in der Parenchymstruktur besser sichtbar zu machen oder durch Filter Kontraste zwischen starken und schwachen Echos zu betonen (Abb. A-1.29). Eine häufig verwendete Funktion des Post-processing heißt „Reject“. Diese führt dazu, dass schwache Signale schwarz dargestellt werden. Unter der Annahme, dass Bildrauschen aus schwachen Signalen besteht, entsteht ein etwas rauschärmeres Bild. Gleichzeitig geht jedoch auch ein Teil der Bildinformation (d. h., echte aber schwache Reflexe) verloren. Durch Post-processing entstehen also „schönere“ Bilder („Bildkosmetik“), deren Informationsgehalt jedoch häufig geringer ist als der des Ursprungsbildes. Deshalb ist der diagnostische Nutzen des Post-processing gering; es wird in der Regel dazu eingesetzt, Befunde für Demonstrationszwecke hervorzuheben. Die Bilder in diesem Buch wurden bewusst ohne diese kosmetische Verschönerung dargestellt, um die Bildqualität wiederzugeben, wie sie bei einer Routineuntersuchung erwartet werden kann.
Mit Post-processing kann auch das „eingefrorene“ Bild bearbeitet werden.
n Praktischer Tipp: Lassen Sie zunächst, soweit dies das Gerät gestattet, das Post-processing in seiner Grundeinstellung. Erst wenn Sie Befunde hervorheben wollen, benutzen Sie die Möglichkeiten des Post-processing.
A-1.29
Post-processing ermöglicht es, Organkonturen oder Inhomogenitäten der Parenchymstruktur hervorzuheben und durch Filter Kontraste zu betonen (Abb. A-1.29).
Diese „Bildkosmetik“ wird in der Regel dazu eingesetzt, Befunde für Demonstrationszwecke hervorzuheben.
m Praktischer Tipp
Betonung von Kontrasten durch Einsatz eines Filters
a
b
a Ausgangsbild, b kontrastbetontes Bild.
1.6.10 Zoom
1.6.10 Zoom
Einige Geräte bieten die Möglichkeit, Bilder zu zoomen. Bei unkritischem Einsatz des Zooms besteht die Gefahr, dass man wesentliche Befunde wegen des kleinen Bildausschnitts übersieht. Deshalb eignet er sich nur zur näheren Untersuchung von Strukturen auf dem „Übersichtsbild“.
Bei unkritischem Einsatz des Zooms kann man wesentliche Befunde wegen des kleinen Bildausschnitts übersehen.
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32 1.7
A 1 Physikalische und technische Grundlagen Artefakte erkennen und interpretieren
n Definition
Zu den Ursachen s. Tab. A-1.7.
n Merke
A-1.7
1.7.1 Schallschatten
1.7 Artefakte erkennen und interpretieren n Definition: Als Artefakte werden Strukturen im Ultraschallbild bezeichnet, die nicht die anatomischen Gegebenheiten widerspiegeln, sondern physikalische oder gerätetechnische Ursachen haben. Artefakte entstehen durch die Diskrepanz zwischen den idealen physikalischen Bedingungen, die der Computer des Ultraschallgerätes seinen Berechnungen zugrunde legt, und den tatsächlich herrschenden physikalischen Bedingungen (Tab. A-1.7). n Merke: Artefakte erkennt man häufig daran, dass ihre räumliche Lage sehr von der Schnittrichtung abhängt, während sich die räumliche Lage realer Strukturen nicht ändert. Artefakte können eine diagnostische Falle, aber auch eine differenzialdiagnostische Hilfe sein.
A-1.7
Ursachen wichtiger Artefakte
angenommene physikalische Bedingung
tatsächliche physikalische Bedingung
resultierendes Artefakt
Echos entstehen durch einmalige Reflexion
Echos entstehen z. T. durch Mehrfachreflexion
Wiederholungs- oder Spiegelartefakt
der Schallstrahl ist scharf gebündelt
der Schallstrahl hat eine deutliche Breite
Schichtdicken- und Bogenartefakt, Nebenkeulenartefakt, Bildunschärfe
Schall wird in allen Medien gleich stark gedämpft
die Dämpfung ist je nach Gewebe unterschiedlich
dorsale Schallverstärkung, Schallschatten
Schallpulse laufen in allen Medien gleich schnell
die Schallgeschwindigkeit variiert je nach Gewebe
Laufzeitartefakt
1.7.1 Schallschatten
n Synonym
n Synonym: Distaler Schallschatten, (distale) Schallauslöschung.
n Definition
n Definition: Als Schallschatten bezeichnet man den schwarzen Bildanteil hinter einer Struktur, die den Schall stark reflektiert oder absorbiert.
Totale oder subtotale Reflexion des Schalls tritt bei großem Impedanzunterschied zwischen Medien auf, z. B. an der Oberfläche von Knochen oder Konkrementen (Abb. A-1.30).
Starke Absorption führt zu Wärmeproduktion. In beiden Fällen ist die Schallenergie hinter der Struktur zu gering, um Echos zu produzieren. n Merke
Eine starke, d. h. totale oder subtotale Reflexion des Schalls tritt an Grenzflächen zwischen zwei Medien mit großem Impedanzunterschied auf (s. S. 15). Solche Grenzflächen befinden sich z. B. zwischen Gewebe und Luft oder Gewebe und Knochen. Hier tritt ein Schallschatten also physiologischerweise auf. Ein typisches Beispiel für einen pathologischen Schallschatten ist ein Konkrement der Harn- oder Gallenwege (Abb. A-1.30). Bei starker Absorption des Schalls durch die Struktur wird der Großteil der Schallenergie in der Struktur „geschluckt“ und als Wärme frei (s.S. 12). In beiden Fällen gelangt so wenig Schallenergie in tiefere Gewebeschichten, dass hinter der Grenzfläche keine Echos mehr erkennbar sind. Der Bereich jenseits der Grenzfläche liegt also im Schallschatten. n Merke: Bei starker Reflexion sieht man vor dem Schallschatten einen hellen Reflex. Bei starker Absorption sieht man einen Schallschatten ohne Reflex.
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33
A 1.7 Artefakte erkennen und interpretieren
A-1.30
Schallschatten durch Stein und Luft
Längsschnitt der Gallenblase. Die Galle selbst ist echofrei. Im Lumen befindet sich ein heller Reflex mit Schallschatten, ein Gallenstein. Im benachbarten Duodenum befindet sich Luft; auch diese verursacht einen Schallschatten.
n Praktischer Tipp: Den durch Totalreflexion bedingten Schallschatten erkennt man besonders gut, wenn man den Schallkopf leicht hin- und herbewegt. Der Schallschatten macht dann (wie der Schatten) eine gegenläufige Bewegung.
m Praktischer Tipp
1.7.2 Laterales Schattenzeichen
1.7.2 Laterales Schattenzeichen
n Synonym: Zystenrandschatten.
m Synonym
n Definition: Hierunter versteht man Schallschatten in Verlängerung der Seitenwände einer Zyste.
m Definition
Auf die Seitenwände einer Zyste trifft der Schallpuls annähernd tangential auf. Der reflektierte Teil des Schallpulses wird von der schräg getroffenen Wand seitlich abgelenkt. Der nicht reflektierte Teil wird beim Eintritt in die Zyste zum Lot hin, beim Austritt vom Lot weg gebrochen. Diese Reflexions- und Brechungsphänomene führen dazu, dass der Schall beim „Streifen“ der seitlichen
Auf die Seitenwänden einer Zyste trifft der Schallpuls tangential auf und wird deshalb durch Reflexion und Brechung zur Seite abgelenkt. In Verlängerung der Seitenwand kommt folglich weniger Schall an. Es entsteht ein typisches „Zopf“-Bild (Abb. A-1.31 und A-1.32).
A-1.31
Entstehungsmechanismus des lateralen Schallzeichens
A-1.31
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34
A 1 Physikalische und technische Grundlagen
Zystenwand aus seiner Richtung abgelenkt wird. In Verlängerung der seitlichen Zystenwand kommt daher weniger Schall an. Es entsteht ein typisches „Zopf“-Bild (Abb. A-1.31 und A-1.32). Die Ausrichtung der beiden Zöpfe entspricht der Ausbreitungsrichtung des Ultraschalls: parallel bei Linearschallköpfen, in der Tiefe divergierend bei Sektor- und Konvexschallköpfen. 1.7.3 Dorsale distale Schallverstärkung
n Definition
n Definition: Hierunter versteht man einen hellen Streifen hinter Strukturen, die den Schall weniger schwächen als das umgebende Gewebe. Diese geringere Schallschwächung tritt besonders, jedoch nicht ausschließlich bei Zysten auf.
Da Flüssigkeit den Schall kaum schwächt, erscheint das Gewebe hinter einem flüssigkeitsgefüllten Hohlraum echoreicher als das umgebende Gewebe (Abb. A-1.32).
n Merke
Der Begriff „Schallverstärkung“ (besser wäre „Minderabschwächung“) ist demnach nicht physikalisch korrekt. Da Flüssigkeit Schall kaum schwächt, insbesondere kaum absorbiert (s. Abb. A-1.11), ist der Ultraschallpuls hinter einem flüssigkeitsgefüllten Hohlraum (z. B. Harn- oder Gallenblase, Zyste) energiereicher als im umgebenden Gewebe. Dadurch erscheinen die Gewebeabschnitte hinter dem Hohlraum echoreicher (Abb. A-1.32). n Merke: Die distale Schallverstärkung ist ein wichtiges Kriterium für eine Zyste. Sie tritt jedoch auch bei anderen, sogar bei echodichten Strukturen auf, so bei Hämangiomen der Leber (s. u.). Deshalb ist die distale Schallverstärkung niemals einziges Kriterium einer Zyste!
Im Vergleich zur umgebenden Leber zeigt ein Hämangiom mehr Reflexion, aber deutlich weniger Absorption, d. h. eine geringere Schallschwächung.
A-1.32
1.7.3 Distale Schallverstärkung
Da Hämangiome eine Vielzahl an Grenzflächen aufweisen, ist die Reflexion des Schalls stärker, die Absorption des Schalls ist aufgrund des Flüssigkeits (Blut-)gehalts jedoch geringer als in der Leber. Das Weniger an Absorption wiegt das Mehr an Reflexion auf: Netto resultiert im Hämangiom eine geringere Schwächung des Schalls als in der Leber.
Distale Schallverstärkung bei einer Leberzyste
Die distale Schallverstärkung entsteht, weil die Ultraschallwellen, die durch die Zyste laufen (b), weniger geschwächt werden als die, die durch das umgebende Gewebe laufen (a). Dadurch erscheint das Gewebe hinter der Zyste heller. Auch das laterale Schattenzeichen stellt sich andeutungsweise dar. Zum Rückwandecho s. S. 276.
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A 1.7 Artefakte erkennen und interpretieren
1.7.4 Laufzeitartefakt
1.7.4 Laufzeitartefakte
n Definition: Hierunter versteht man Verzerrungen anatomischer Strukturen, die durch eine starke Diskrepanz zwischen der vom Computer zu Berechnungen vorausgesetzten Schallgeschwindigkeit und der realen Schallgeschwindigkeit im Gewebe entstehen.
m Definition
Der Computer eines Ultraschallgerätes legt der automatischen Entfernungsmessung und Berechnung der Tiefe als Annahme eine konstante mittlere Ultraschallgeschwindigkeit (in der Regel 1540 m/s) zugrunde. Da die reale Schallgeschwindigkeit je nach Gewebe hiervon unterschiedlich stark abweicht, kommt es zwangsläufig zu Messfehlern. Dies sei am Beispiel der sonographischen Messung von Feten verdeutlicht: Die ersten Ultraschallgeräte legten ihren Berechnungen z. T. noch eine mittlere Schallgeschwindigkeit von 1480 m/s zugrunde. Deshalb weisen die auf dieser Schallgeschwindigkeit basierenden Tabellen für die Größenentwicklung des Fetus im Vergleich zu heute deutlich kleinere Normwerte auf. Laufzeitartefakte sind besonders auffällig, wenn sich die Schallgeschwindigkeiten zweier Gewebe deutlich unterscheiden, wie z. B. bei Knorpel und Muskeloder Fettgewebe (s. Tab. A-1.1). Ultraschall kann Knorpel durchdringen, wird dort allerdings sehr geschwächt. Da die Laufzeit des Schallpulses in Muskelgewebe, z. B. bei interkostalem Zugang zur Leber, deutlich länger ist als die in Knorpel, z. B. den Rippen, errechnet der Computer für Impulse, die die knorpeligen Rippen durchdringen, eine geringere Tiefe als für jene, die Muskelgewebe passieren. Deshalb erscheint der jenseits des Knorpels liegende Bereich, hier die Leberoberfläche, zum Schallkopf hin gewölbt (Abb. A-1.33).
Das Ultraschallgerät nimmt für die automatische Entfernungsmessung und Tiefenberechnung eine konstante mittlere Schallgeschwindigkeit an. Die je nach Gewebe unterschiedlich starke Abweichung der realen Schallgeschwindigkeit von dieser Größe führt zu einem Messfehler.
n Praktischer Tipp: Beim transkostalen Zugang lässt sich ein Laufzeitartefakt von einer echten Vorwölbung der Leberoberfläche unterscheiden, indem man den Patienten ein- und ausatmen lässt.
A-1.33
Laufzeitartefakt bei transkostalem Zugang zur Leber
Laufzeitartefakte sind besonders auffällig, wenn die Schallgeschwindigkeit zweier Gewebe sehr unterschiedlich ist, wie bei Knorpel und Muskel. Aufgrund der deutlich kürzeren Laufzeit des Pulses in Knorpel erscheint der Bereich hinter dem Knorpel nach oben gewölbt (Abb. A-1.33).
m Praktischer Tipp
A-1.33
Die hinter einer Rippe liegenden Anteile der Leberoberfläche stellen sich gewölbt dar, weil die Laufzeit des Schallpulses in Knorpel deutlich kürzer ist als die im umgebenden Muskelgewebe.
1.7.5 Spiegelartefakt
1.7.5 Spiegelartefakt
n Definition: Ein Spiegelartefakt ist ein durch einen starken Reflektor generiertes Spiegelbild einer realen Struktur.
m Definition
Es entsteht, weil eine größere, stark reflektierende und vergleichsweise glatte Grenzfläche im Schallweg die eintreffende Schallwelle und das von einer Struktur generierte Echo „spiegelt“. Ein typischer „Ultraschallspiegel“ ist das Zwerchfell. Da die Mehrfachreflexion zu einer längeren Laufzeit führt, findet
Es entsteht, weil eine stark reflektierende Grenzfläche im Schallweg, z. B. das Zwerchfell, die eintreffende Schallwelle
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A 1 Physikalische und technische Grundlagen
und das von einer Struktur generierte Echo „spiegelt“ (Abb. A-1.34 und A-1.35).
sich der Reflex auf dem Bildschirm in einer falschen – zu großen – Tiefe (Abb. A-1.34). Da das Echo aufgrund der Reflexion die Richtung verändert hat ( 3 und 4 in Abb. A-1.34), ist auch die Position des Reflexes falsch (Abb. A-1.35). Spiegelartefakte treten bei großer Eindringtiefe häufiger auf. Zu Übungszwecken stelle man sich das Spiegelbild der V. cava inf. im Bereich der Leber dar. Dies erreicht man durch Wahl der maximalen Untersuchungstiefe und Einstellung der Vena cava von einem subkostalen Schnitt aus (s. Abb. A-1.35). Evtl. muss man die TGC etwas erhöhen.
Spiegelartefakte können v. a. bei großer Eindringtiefe beobachtet werden.
n Praktischer Tipp
A-1.34
n Praktischer Tipp: Spiegelartefakte sind daran zu erkennen, dass sie bei einer Untersuchung aus einer anderen Schnittrichtung oder bei Bewegungen des Schallkopfes ihre relative Lage ändern. Kippt man den Schallkopf leicht hin und her, bewegt sich das Spiegelbild im Gegensatz zu einem realen Bild in die entgegengesetzte Richtung.
A-1.34
Entstehungsmechanismus des Spiegelartefakts Ein starker Reflektor reflektiert sowohl die eintreffende Schallwelle als auch das von einer Struktur generierte Echo, sodass der Schall mehrfach zwischen Struktur und Reflektor hin und her läuft. Das Ultraschallgerät ordnet diesem Echo eine Tiefe zu, die sich aus der Entfernung 1 + 2 ergibt (s. Abb. A-1.15, S. 16). Dadurch entsteht ein zweites Bild in einer größeren Tiefe.
A-1.35
Spiegelartefakt am Zwerchfell
Man erkennt „hinter“ dem Zwerchfell eine weitere Struktur, die dem Spiegelbild der Vena cava und einer Lebervene entspricht.
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A 1.7 Artefakte erkennen und interpretieren
1.7.6 Wiederholungsechos
1.7.6 Wiederholungsechos
n Synonym: Reverberationsartefakt.
m Synonym
n Definition: Wiederholungsechos sind helle, band- oder kometenschweifförmige Bereiche im Ultraschallbild, die durch Mehrfachreflexion des Ultraschalls entstehen.
m Definition
An hintereinander liegenden starken Reflektoren, wie z. B. der Schallkopfoberfläche und der Grenzfläche zwischen Gewebe und Luft oder Gewebe und Knochen, wird der Ultraschall hin und her reflektiert. Die resultierenden Echos sind bandförmig und in einem regelmäßigen Abstand von der Schallkopfoberfläche zu finden (Abb. A-1.36). Je öfter Schallwellen reflektiert werden, desto größer ihre Laufzeit und desto größer die ihnen zugeordnete Tiefe.
An hintereinander liegenden starken Reflektoren wird der Ultraschall hin und her reflektiert. Die resultierenden Echos sind bandförmig (Abb. A-1.36).
A-1.36
Entstehungsmechanismus bandförmiger Wiederholungsechos
Wiederholungsechos entstehen, wenn Ultraschall zwischen einem Reflektor und der Schallkopfoberfläche mehrfach hin- und herläuft oder wenn zwei reflektierende Grenzflächen im Körper direkt benachbart liegen.
A-1.37
Kometenschweif
a Entstehungsmechanismus, b multiple Kometenschweife, die durch Mehrfachreflexion an der Luft im Magen entstanden sind (Schrägschnitt im linken Oberbauch).
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A 1 Physikalische und technische Grundlagen
Eine für gashaltige Oberflächen und metallische Fremdkörper charakteristische Form der Wiederholungsechos ist der sog. Kometenschweif (Resonanzartefakt), ein heller Streifen hinter dem Reflektor (Abb. A-1.37).
Eine für kleinste Luftbläschen, d. h. gashaltige Oberflächen (z. B. die Darmwand), und sehr dünne metallische Fremdkörper (z. B. OP-Clips) charakteristische Form der Wiederholungsechos ist der sog. Kometenschweif (Resonanzartefakt), ein heller Streifen hinter dem Reflektor (Abb. A-1.37). Früher vermutete man, dass er die Summe schnell aufeinander folgender Wiederholungsechos von dicht beieinander liegenden Reflektoren sei. Vermutlich werden die Reflektoren meist jedoch zu resonanten Schwingungen angeregt, dieser „Nachhall“ wird zum Schallkopf geleitet und vom Computer des Ultraschallgerätes – genau wie bei bandförmigen Wiederholungsechos – als Echo aus größerer Tiefe interpretiert.
1.7.7 Schichtdickenartefakt
1.7.7 Schichtdickenartefakt
n Synonym
n Synonym: Partialvolumenartefakt.
n Definition
n Definition: Ein Schichtdickenartefakt ist die fehlerhafte Darstellung der Echodichte einer Struktur, die deutlich kleiner ist als die Dicke der durchschallten Schicht oder aufgrund ihrer Lage in diese nur „eintaucht“.
Trifft der Schallstrahl schräg auf die Wand einer zystischen Struktur, erfasst er die echoreiche Wand und die echofreie Flüssigkeit. Das Ultraschallgerät mittelt diese Echos, sodass an der Wandinnenseite ein grauer Saum zu sehen ist (Abb. A-1.38).
A-1.38
Das Schichtdickenartefakt ist ein sehr wichtiges Artefakt, das bei allen Schnittbildverfahren zu finden ist. Es entsteht, weil der Schallstrahl eine endliche Breite besitzt. Trifft der Schallstrahl schräg auf die – gebogene – Wand einer zystischen Struktur, erfasst er mit seiner Breite sowohl die echoreiche Wand als auch die echofreie Flüssigkeit. Der Computer im Ultraschallgerät bildet den Mittelwert dieser beiden Echos, so dass im Ultraschallbild ein unscharfer, grauer Saum an der Innenseite der Wand zu sehen ist (Abb. A-1.38). A-1.38
Schichtdickenartefakt
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A 1.8 Ist Ultraschall schädlich?
n Praktischer Tipp: Schichtdickenartefakte lassen sich häufig durch leichtes Schwenken des Schallkopfes gut von Koageln, Zelldetritus (Eiter) oder eingedickter Galle (Sludge) abgrenzen. Schichtdickenartefakte verändern dabei im Gegensatz zu den pathologischen Veränderungen in der Regel ihr Erscheinungsbild.
m Praktischer Tipp
1.7.8 Nebenkeulenartefakt
1.7.8 Nebenkeulenartefakt
n Definition: Hierunter versteht man Echos, die durch Nebenkeulen, d. h. vom Schallkopf schräg in das Gewebe ausgesandte Schallstrahlen, hervorgerufen werden.
m Definition
Ein Piezoelement sendet stets ein starkes Schallbündel gerade in die Tiefe (sog. Hauptkeule), aber auch schwächere Schallstrahlen schräg zur Seite, die vornehmlich durch Interferenz entstehen. Diese Nebenkeulen rufen an abseits gelegenen, starken Reflektoren Echos hervor, die, sofern sie das Piezoelement erreichen, interpretiert werden, als kämen sie aus Richtung der Hauptkeule. Das Ultraschallbild zeigt dann einen echoreichen, vom Reflektor ausgehenden Bogen (Bogenartefakt, Abb. A-1.39). Treffen Nebenkeulen auf „akustische Linsen“, d. h. Gewebeteile, die aufgrund ihrer Form die Ultraschallwellen so brechen, dass diese auf Umwegen ein zweites Mal zum Piezoelement gelangen, zeigen sich auf dem Bildschirm zwei Abbilder der „akustischen Linse“ nebeneinander (Doppelbildartefakt). Einen ähnlichen Effekt kennt man aus dem Alltag: Schaut man an einer Lupe knapp vorbei, sieht man in der Regel den Gegenstand sowohl in der Lupe als auch daneben. Doppelbildartefakte sind seltener als Bogenartefakte.
Treffen Nebenkeulen auf starke Reflektoren, werden die Echos vom Ultraschallgerät der Hauptkeule zugeschrieben. Resultat ist ein echoreicher, vom Reflektor ausgehender Bogen (Bogenartefakt, Abb. A-1.39).
A-1.39
Treffen Nebenkeulen auf „akustische Linsen“, zeigt der Bildschirm zwei Abbilder der „akustischen Linse“ nebeneinander (Doppelbildartefakt).
Bogenartefakt
1.8 Ist Ultraschall schädlich? Bei der Anwendung von Ultraschall wird Energie auf Gewebe übertragen. Deshalb muss prinzipiell auch mit biologischen Wirkungen des Ultraschalls gerechnet werden. Jeder Anwender sollte zumindest die grundlegenden Mechanismen der Wechselwirkung von Ultraschall mit Gewebe verstehen, nicht zuletzt, um diesbezügliche Fragen von Patienten beantworten zu können. Man unterscheidet zwischen thermischen und mechanischen Effekten.
A-1.39
1.8
Ist Ultraschall schädlich?
Bei der Anwendung von Ultraschall wird Energie auf Gewebe übertragen, so dass mit biologischen Effekten zu rechnen ist. Man unterscheidet thermische und mechanische Effekte.
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A 1 Physikalische und technische Grundlagen
Thermische Effekte
Thermische Effekte
Thermische Effekte entstehen durch Erwärmung des Gewebes infolge Schallabsorption.
Thermische Effekte sind durch die Umwandlung der Ultraschallenergie in Wärme (Absorption durch das Gewebe) bedingt. Dies ist der wesentliche Wechselwirkungsmechanismus des diagnostischen Ultraschalls mit Gewebe. Das Ausmaß der Erwärmung hängt im Wesentlichen von der Höhe der eingestrahlten Schallenergie ab. Bei einer Ultraschallintensität von 1 Watt/cm2 beträgt die Erwärmung 0,8 hC pro Minute. Für Ultraschallintensitäten von weniger als 100 mW/cm2 (zeitlich gemittelte, räumliche Spitzenintensität) wurde keine biologisch relevante Erwärmung festgestellt. Dieser Grenzwert wird im Allgemeinen von der B-Bild-Diagnostik nicht überschritten. Für Doppler-Verfahren gelten diese Betrachtungen nur eingeschränkt. Aufgrund der besonderen physikalischen Anforderungen werden hier deutlich höhere Ultraschallintensitäten verwendet, sodass es theoretisch zu einer biologisch relevanten Temperaturerhöhung kommen kann. Für die Erwärmung kann man nur schwer einen Wert angeben, da sie sehr von den jeweiligen physikalischen und biologischen Gegebenheiten abhängt.
Für Ultraschallintensitäten von weniger als 100 mW/cm2 wurde keine biologisch relevante Erwärmung festgestellt.
Bei Doppler-Verfahren werden höhere Ultraschallintensitäten verwendet, sodass es theoretisch zu einer biologisch relevanten Temperaturerhöhung kommen kann.
n Merke
n Merke: Die Temperaturerhöhung ist um so stärker, je höher die Sendeleistung ist, je höher die Ultraschallfrequenz ist, je schärfer in das Gebiet fokussiert wird, je geringer die Dämpfung des zwischengelagerten Gewebes ist, je höher die Dämpfung im interessierenden Gebiet ist und je schlechter die Wärme abtransportiert wird, d. h. je geringer die Gewebeperfusion ist.
Mechanische Effekte
Mechanische Effekte
Mechanische (schwingungsbedingte) Effekte sind für die diagnostische Ultraschallanwendung wahrscheinlich nicht relevant (Ausnahme: Kontrastmittelanwendung). Bei der therapeutischen Ultraschallanwendung (z. B. extrakorporale Lithotripsie) spielen sie dagegen eine wichtige Rolle (Kavitationsbildung).
Mechanische Effekte sind durch die Schwingung von Teilchen bedingt. Sie sind für die diagnostische Ultraschallanwendung wahrscheinlich nicht relevant (Ausnahme: Anwendung von Ultraschallkontrastmittel, s. u.), wenngleich in Zellkulturen Veränderungen der Fluidität der Zellmembran nachgewiesen werden konnten. Bei der therapeutischen Ultraschallanwendung, z. B. der extrakorporalen Lithotripsie, spielen sie jedoch eine wichtige Rolle. Wesentlicher Mechanismus hierbei ist die Bildung von Kavitationen. Dies sind winzige Hohlräume, die aufgrund des Unterdruckes in einer Schallwelle entstehen. Kavitationen kollabieren aufgrund des umgebenden Druckes wieder, wodurch lokal eine sehr hohe Energiedichte entsteht. Bei der Anwendung von Ultraschallkontrastmittel (Mikrogasbläschen, s. S. 41) wird die Frage der Kavitationsbildung diskutiert. Trotz intensiver Forschung ist es nicht gelungen, statistisch abgesichert eine Schädlichkeit des diagnostischen Ultraschalls bei der Untersuchung in der Schwangerschaft nachzuweisen. Dies erlaubt allerdings streng wissenschaftlich nicht den Umkehrschluss, dass diagnostischer Ultraschall unter keinen Umständen zu biologischen Effekten führen kann. Aus diesem Grund sollte jeder, der Ultraschall anwendet, die Bedingungen kennen, unter denen das Risiko (falls es existiert) am geringsten ist. Es ist nicht sinnvoll und auch nicht möglich, einen bestimmten Grenzwert für die unbedenkliche Leistung anzugeben. Bei der Frage, wie sicher eine Untersuchung ist, spielt die Untersuchungszeit die größte Rolle.
Es ist nicht sinnvoll und auch nicht möglich, einen bestimmten Grenzwert für die unbedenkliche Leistung anzugeben.
n Merke
n Merke: Es gilt das ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable): Die Ultraschallleistung sollte so niedrig gewählt werden, dass man mit vertretbarem Aufwand noch ausreichend gute Bilder erhält.
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A 2 Ultraschall-Kontrastmittel
2
Ultraschall-Kontrastmittel
Prinzip: Als Ultraschall-Kontrastmittel werden Mikrogas- oder -luftbläschen von ca. 1–5 mm Durchmesser eingesetzt. Sie werden intravenös injiziert, verbleiben intravasal und führen aufgrund der Reflexion an der Grenzfläche zur umgebenden Flüssigkeit zu einem starken Ultraschallsignal (innerhalb der Gefäße um ca. 20–30 dB höher als ohne Kontrastmittel). Formen: Die am häufigsten eingesetzten Kontrastmittel bestehen aus Galaktosepartikeln, die aufgrund ihrer Oberflächenbeschaffenheit Luft adsorbieren, wenn sie in Wasser gebracht werden. Nach Auflösung der Galaktose im Medium (Injektion von Aqua dest. in die Durchstechflaschen) bleiben lediglich Mikrobläschen zurück. Ein 0,1 %iger Palmitat-Zusatz stabilisiert die Bläschen so, dass sie die starken Druckschwankungen im Herzen und die Kapillarpassage in der Lunge überdauern und somit nach intravenöser Injektion auch im großen Kreislauf zu einer Signalverstärkung führen. Ein weiteres, inzwischen zugelassenes Kontrastmittel ist Schwefelhexafluorid welches nach Injektion in die Blutbahn Mikrobläschen bildet, die dank ihrer Lipophilie relativ stabil sind. Schwefelhexafluorid ist metabolisch inert. In der Erprobung sind korpuskuläre Ultraschall-Kontrastmittel, bei denen nicht Mikrobläschen, sondern kleine, luftgefüllte Kügelchen mit einer synthetischen Hülle, z. B. aus Methacrylat, vorliegen. Diese Materialien sind bereits als Trägersubstanzen für parenterale Depot-Arzneimittel erprobt. Ultraschall-Kontrastmittel, von den Herstellern unter enormen Kosten entwickelt, drohten zunächst zu einem finanziellen Fiasko zu werden. Zu unsicher erschien den potentiellen Anwendern der diagnostische Zugewinn angesichts von Kosten von bis zu 90 Euro pro Injektion. In der Tat war der Nutzen sehr kritisch zu bewerten, solange es allein um die Verstärkung eines intrinsisch schwachen Doppler-Signals ging. Allenfalls eine kleine, aber etablierte „Nische“ war die Diagnostik des vesikoureteralen Refluxes beim Kind. Einen enormen Auftrieb erfuhren die Substanzen, als in Verbindung mit kontrastmittelspezifischen Signalgebungs- und -verarbeitungstechniken eine Diagnostik von Leberherden in bis dahin nicht geahnter Qualität möglich war (s. Abb. A-2.1, auch S. 44). In der Leberdiagnostik liegt auch bis heute die wichtigste klinische Indikation für Untersuchungen mit Ultraschall-Kontrastmitteln. Diese sind auch heute noch keine „Renner“, haben sich aber vergleichsweise gut auf dem Markt etablieren können.
A-2.1
2
Ultraschall-Kontrastmittel
Prinzip: i. v. injizierte Mikrogas- oder -luftbläschen verbleiben intravasal. Sie reflektieren Schall an ihrer Oberfläche und erzeugen so ein starkes Echo. Formen: Die weitverbreitetsten Ultraschall-Kontrastmittel bestehen aus Galaktosepartikeln, die Luft adsorbieren, wenn sie in Wasser gebracht werden. Im Blut löst sich die Galaktose auf, so dass Mikrobläschen zurückbleiben.
Schwefelhexafluorid bildet nach Injektion in die Blutbahn Mikrobläschen. Korpuskuläre Ultraschall-Kontrastmittel sind in der Erprobung.
Anfangs schien der Nutzen angesichts der hohen Kosten der Substanzen zu gering zu sein.
In Verbindung mit kontrastmittelspezifischen Techniken (s. Abb. A-2.1, auch S. 44) sind sie jedoch in der Leberdiagnostik, ihrer wichtigsten klinischen Indikation, von großem Nutzen.
„Contrast Harmonic Imaging“ – Längsschnitt durch den rechten Leberlappen Metastase eines Mammakarzinoms. In der arteriellen Phase (a) ist die Metastase (Pfeil) durch das anflutende Kontrastmittel hell; in der portalen Phase (b) hebt sie sich – da sie keine portale Blutzufuhr hat– dunkel von der hellen Leber ab (Pfeile).
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42
A 3 Harmonic Imaging
Harmonic Imaging
3
Harmonic Imaging
3
3.1
Grundlagen
3.1 Grundlagen
Findet in Gewebe nur Absorption, Reflexion, Brechung und/oder Streuung des Schallpulses statt, bleibt seine Form im Kern erhalten („lineare Rückstreueigenschaften“).
Da Kontrastmittel und Gewebe auch auf andere Art mit Ultraschall wechselwirken, resultieren nichtlineare Rückstreueigenschaften, die sich für die Bildgebung nutzen lassen.
3.1.1 Nichtlineare Wechselwirkungen
mit Kontrastmitteln Trifft ein Schallpuls auf Mikrobläschen, verformt er sie und versetzt sie so in Schwingung. Sie senden also selbst Ultraschallwellen als „Quasi-Echos“ aus. Die Ober- und Unterschwingungen der Resonanzfrequenz, also ganzzahlige Vielfache und Bruchteile dieser Frequenz (sog. harmonische Schwingungen) bilden das Maximum bzw. das Minimum des Frequenzspektrums (Abb. A-3.1).
Bei höheren Schalldrucken erzeugt der Untergang der Bläschen die sog. stimulierte akustische Emission (SAE).
A-3.1
Trifft eine Schallwelle auf ein „neutrales“ Medium, das sie lediglich absorbiert, reflektiert, bricht und/oder streut, bleibt trotz dieser Einflüsse die Form des Schallpulses im Kern erhalten, wenn auch z. B. die Amplitude infolge Absorption vermindert ist, oder das Spektrum der aus größerer Tiefe zurückkehrenden Echos nach links verschoben ist, weil die Absorption frequenzabhängig ist. Dieses Verhalten wird mit dem Begriff „lineare Rückstreueigenschaften“ umschrieben. Nun verhalten sich bei genauer Betrachtung aber weder Kontrastmittel noch Gewebe neutral: Sie treten mit der Schallwelle in typischer Weise in Wechselwirkung (s. u.). Es resultieren sog. nichtlineare Rückstreueigenschaften, die bei der konventionellen B-Bild- oder Dopplersonographie unberücksichtigt bleiben, mit Hilfe geeigneter Techniken aber für die Bildgebung genutzt werden können.
3.1.1 Nichtlineare Wechselwirkungen
mit Kontrastmitteln Ein Schallpuls besteht aus einer Bandbreite von Frequenzen, einem Frequenzband. Trifft ein Schallpuls auf Mikrobläschen, tauchen neben seinem Frequenzband noch andere Frequenzen auf. Dies ist dadurch erklärbar, dass die Mikrobläschen durch den Schallpuls verformt und in Schwingung versetzt werden. Sie senden folglich selbst Ultraschallwellen als „Quasi-Echos“ aus. Deren Frequenzspektrum – je nach Größe der Bläschen etwa im Bereich von 1–10 MHz – enthält auch ganzzahlige Vielfache der mittleren Frequenz des Spektrums oder die Hälfte oder ein Drittel der Mittenfrequenz; die zugehörigen Schwingungen heißen „harmonische Schwingungen“. Die Frequenzen der neu entstandenen „Spitzen“ (Frequenzbänder) entsprechen somit den Ober- bzw. Unterschwingungen der Resonanzfrequenz (Abb. A-3.1). Ähnlich verhält es sich in der Akustik, wenn neben dem Grundton c der erste Oberton als Oktave c‘ (doppelte Frequenz), der zweite Oberton – die Undezime g‘ (dreifache Frequenz) –, und der vierte Oberton – die zweite Oktave c‘‘ – mitklingen. Bei höheren Schalldrucken (hoher Sendeleistung) werden die induzierten Resonanzschwingungen so stark, dass die Bläschen zerreißen. Bei ihrem Untergang geben die Bläschen ein „finales“ Schallsignal ab, eine sog. stimulierte akustische Emission (SAE).
A-3.1
Idealisiertes Empfangsspektrum eines Kontrastmittels Neben der Mittenfrequenz des eingesandten Spektrums (f0) treten zusätzliche Spitzen bei den ganzzahligen Vielfachen bzw. Teilen der Mittenfrequenz auf (Ober- und Untertöne). Sie sind auf Resonanz mit den Mikrobläschen zurückzuführen.
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43
A 3.2 Methoden
3.1.2 Nichtlineare Wechselwirkungen mit Gewebe Auch in Abwesenheit von Kontrastmittel treten im Gewebe nichtlineare Wechselwirkungen mit Ultraschall auf, allerdings deutlich weniger als mit Kontrastmittel. Ultraschallwellen erzeugen im Gewebe Zonen erhöhten Druckes und Zonen verminderten Druckes (Wechseldruck, s. S. 3). In Zonen erhöhten Druckes wird das Gewebe komprimiert, wodurch die Schallgeschwindigkeit vorübergehend zunimmt. In Zonen verminderten Druckes entspannt sich das Gewebe, sodass die Schallgeschwindigkeit abnimmt. Dadurch ändert sich die Form des Schallpulses, und zwar umso mehr, je größer seine Eindringtiefe ist. Die Verzerrung des Schallpulses induziert – mit wachsender Eindringtiefe zunehmend – harmonische Schwingungen. Mit zunehmender Laufzeit verbreitert sich deshalb das Sendefrequenzband kontinuierlich, vorzugsweise zu höheren Frequenzen hin, allerdings mit viel geringerer Amplitude als bei Reflexionen an Mikrobläschen.
3.1.2 Nichtlineare Wechselwirkungen
mit Gewebe Auch in Abwesenheit von Kontrastmittel treten im Gewebe nichtlineare Wechselwirkungen mit Ultraschall auf. Durch den Wechseldruck des Ultraschalls ändert sich die Schallgeschwindigkeit periodisch und der Schallpuls wird verzerrt. Dies induziert – mit wachsender Eindringtiefe zunehmend – harmonische Schwingungen.
3.2 Methoden
3.2
3.2.1 Klassisches Harmonic Imaging
3.2.1 Klassisches Harmonic Imaging
Werden durch eine spezielle Filterung des empfangenen, reflektierten Signals nur jene Anteile des Spektrums weiterverarbeitet, die z. B. in einem schmalen Bereich um die doppelte Mittenfrequenz liegen, eliminiert man alle anderen Anteile einschließlich des Mittenfrequenzbandes, das von dem reflektierenden Gewebe herrührt. Bei Einsatz von Ultraschall-Kontrastmittel bewirkt diese Technik des frequenzselektiven Empfangs im Bereich von Oberschwingungen also eine relative Unterdrückung des Normalgewebes im Vergleich zu den Mikrobläschen. Deshalb kann sie dazu eingesetzt werden, den Kontrast zwischen Geweben zu erhöhen, die Mikrobläschen in unterschiedlichem Ausmaß anreichern. Voraussetzung ist, dass ein hinreichend schmalbandiges Sendesignal benutzt wird, damit es nicht zur Überlappung von Mittenfrequenzband und Obertönen kommt. Klassisches Harmonic Imaging kann auch in Verbindung mit der DopplerSonographie verwendet werden, um Artefakte zu unterdrücken, die aus der Bewegung soliden Gewebes, z. B. durch Pulsation oder Atmung, resultieren. Im Gegensatz zum Gewebe wird das Signal aus fließendem Blut nicht unterdrückt, da sich hier Kontrastmittel befindet. Generell ist das reflektierte Signal im Bereich der Obertöne – ob in B-Bild-Technik oder in Doppler-Technik – jedoch schwächer als im Bereich der Mittenfrequenz. Das ist auch der Grund, weshalb klassisches Harmonic Imaging bei der FarbDopplersonographie die Sensitivität gegenüber kleinvolumigen Flüssen (und somit schwachen Signalen) nicht erhöht.
Bei frequenzselektivem Empfang im Bereich von Oberschwingungen und Einsatz von Ultraschall-Kontrastmittel resultiert eine relative Unterdrückung des Normalgewebes im Vergleich zum Kontrastmittel. Deshalb steigert diese Technik den Kontrast zwischen Geweben, die Kontrastmittel unterschiedlich stark anreichern. Voraussetzung ist ein schmales Sendefrequenzband.
3.2.2 Wide Band Harmonic Imaging
3.2.2 Wide Band Harmonic Imaging
n Synonym: Phaseninversionstechnik, Phase Inversion Imaging.
m Synonym
Hierbei werden zwei Schallpulse so ausgesandt, dass sie um 180h phasenversetzt sind. Ihre Echosignale werden digitalisiert und zwischengespeichert und addiert. Die Signale, die aus linearen Rückstreueigenschaften resultieren, heben sich auf, d. h. die Signalanteile des Schallpuls-Frequenzbandes werden eliminiert. Nur die Signale nichtlinearer Reflektoren wie schwingender oder berstender Mikrobläschen bleiben übrig. Die Anteile der ersten Oberschwingung (im angelsächsischen Sprachraum als Second Harmonic bezeichnet) und die SAE werden für die Bilderzeugung genutzt. Mit Wide Band Harmonic Imaging lassen sich, anders als beim klassischen Harmonic Imaging, auch sehr schwache nichtlineare Wechselwirkungen für die Bildgebung nutzen.
Zwei um 180h phasenversetzte Schallpulse werden ausgesandt, ihre Echosignale digitalisiert, zwischengespeichert und addiert, so dass nur nichtlineare Rückstreueigenschaften übrig bleiben. Die erste Oberschwingung und die SAE werden für die Bilderzeugung genutzt.
Methoden
Bei der Doppler-Sonographie lassen sich mit Hilfe dieser Technik Artefakte, die durch die Bewegung soliden Gewebes bedingt sind, unterdrücken.
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44 3.3
A 3 Harmonic Imaging
Anwendung
Die klinische Anwendung der o. g. Methoden beschränkt sich derzeit auf die Leber.
Bei Einsatz des „Contrast Harmonic Imaging“ oder „Contrast Phase Inversion Imaging“ heben sich Lebermetastasen deutlich – echoarm – vom umliegenden echodichten Parenchym ab (Abb. A-3.2).
Das für die Bildgebung genutzte Signal variiert mit der Sendeenergie: Bei hoher Sendeenergie (MI i 1, high MI) werden im Wesentlichen SAE erzeugt.
Bei geringerer Sendeenergie (MI I 1, low MI) trägt die harmonische Schwingung intakter Bläschen wesentlich zum Signal bei.
Galaktosebasierte Mikrobläschen sind selbst bei niedrigem MI sehr empfindlich. Das stabilere Schwefelhexafluorid eignet sich gut für „Low-MI Imaging“. Mit ihm trägt im Wesentlichen die Blutversorgung von Leberläsionen zum Kontrast bei.
A-3.2
3.3 Anwendung Nichtlineare Rückstreueigenschaften lassen sich nur dann für die Bildgebung nutzen, wenn das Ultraschallgerät über die Bildgebungsverfahren einer der o. g. Methoden verfügt. Meist ist dies nur im mittleren bis oberen Preissegment der Fall. Die klinische Anwendung dieser Methoden beschränkt sich derzeit auf die Leber. An anderen Organen werden sie experimentell erprobt. „Contrast Harmonic Imaging“ und „Contrast Phase Inversion Imaging“ eignen sich hervorragend dazu, den Kontrast zwischen Geweben mit unterschiedlicher Kontrastmittelanreicherung zu erhöhen. Lebermetastasen reichern Mikrobläschen nur in geringem Maß, Leberparenchym dagegen reichert sie stark an (ob sie im RES phagozytiert oder in den Sinusoiden oder im Disse-Raum sequestriert werden, ist ungeklärt). Deshalb heben sich bei Einsatz dieser Methoden Lebermetastasen deutlich – echoarm – vom umliegenden echodichten Parenchym ab (Abb. A-3.2). Je nach Sendeenergie (wiedergegeben durch den Mechanischen Index, MI) treten hierbei unterschiedliche nichtlineare Wechselwirkungen auf. Bei hoher Sendeenergie (MI i 1, high MI) werden im Wesentlichen SAE erzeugt (sog. Burst Mode). Es resultiert ein sehr intensives, aber kurzlebiges Signal (II 1 s). Unter praktischen Gesichtspunkten muss das untersuchte Organ in einem Zug durchgeschwenkt und die Bildfolge digital aufgezeichnet werden. Die Befundung kann erst an der wiedergegebenen Bildschleife erfolgen. Bei geringerer Sendeenergie (MI I 1, low MI) ist die Fraktion berstender Bläschen geringer. Hier trägt die harmonische Schwingung intakter Bläschen wesentlich zum Signal bei. Die Untersuchung kann in Echtzeit erfolgen. Die Zerstörung der Bläschen lässt sich weiter verringern, indem man die Bildfrequenz herabsetzt, z. B. auf 4 Hz. Die Bildfolge erscheint zwar ruckartig, doch ist der Kontrast besser. Galaktosebasierte Mikrobläschen haben eine leberspezifische Spätphase, sind aber sehr empfindlich. Bei ihnen ist auch mit niedrigem MI eine kontinuierliche Untersuchung schwierig. Schwefelhexafluorid hingegen ist mechanisch stabiler und lässt sich gut für „Low-MI Imaging“ verwenden. Es hat keine leberspezifische Spätphase, verteilt sich aber intravasal. Mit ihm trägt im Wesentlichen, ähnlich wie in der kontrastverstärkten CT oder MRT, die Blutversorgung von Leberläsionen zum Kontrast bei: Metastasen heben sich in der Phase der portalen Anflutung des Kontrastmittels dunkel vor der hellen Leber ab, da ihre Blutversorgung rein arteriell ist, und Hämangiome zeigen ein typisches Irisblendenphänomen. Der Vorteil gegenüber der CT ist, dass der Kontrast zwischen Läsion und Gewebe wesentlich stärker ist. Mehr noch: Lebermetastasen zeigen eine deutliche Kontrastmittelaufnahme in der Phase der arteriellen Anflutung, die mit der CT
„Contrast Harmonic Imaging“ – Längsschnitt durch den rechten Leberlappen Metastase eines Mammakarzinoms. In der arteriellen Phase (a) ist die Metastase (Pfeil) durch das anflutende Kontrastmittel hell; in der portalen Phase (b) hebt sie sich – da sie keine portale Blutzufuhr hat– dunkel von der hellen Leber ab (Pfeile).
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A 3.3 Anwendung
nicht beobachtet wird. Der Grund hierfür ist, dass CT-Kontrastmittel im Gegensatz zu Ultraschall-Kontrastmittel in das Interstitium übertreten muss, um kontrastwirksam zu werden, wofür die arterielle Anflutungsphase jedoch zu kurz ist (Abb. A-3.3). Beim sog. Tissue Harmonic Imaging wird kein Kontrastmittel verwendet. Zur Bildgebung wird – z. B. durch Phaseninversionstechnik – der nichtlineare Schwingungsanteil der im Gewebe entstehenden Echos genutzt. Diese Technik erbringt eine wesentliche Verbesserung der B-Bild-Diagnostik, weil der nichtlineare Schwingungsanteil erst vor Ort, also in der Tiefe entsteht (s. S. 43). Hierdurch wird die Schallstreuung, z. B. an der Bauchwand, vermieden und die Auswirkungen von Nebenkeulen werden vermindert. Die Bilder erscheinen wesentlich weniger verrauscht (Abb. A-3.3), der Kontrast ist erhöht und echoleere Strukturen (z. B. Gallenblase, Gefäße, Zysten) stellen sich deutlich frei von Streuechos (s. S. 53) dar. Die Methode stößt infolge der niedrigen Amplitude der nichtlinearen Frequenzanteile vor allem dort an ihre Grenzen, wo eine starke Absorption vorliegt, also in großer Tiefe, oder z. B. bei der Untersuchung einer Fettleber. Auch im absoluten Nahfeld ist der Zugewinn gering, weil sich hier der nichtlineare Schwingungsanteil noch nicht aufgebaut hat.
A-3.3
45
Beim sog. Tissue Harmonic Imaging wird zur Bildgebung nicht Kontrastmittel, sondern der nichtlineare Schwingungsanteil der im Gewebe entstehenden Echos genutzt. Da dieser mit zunehmender Eindringtiefe zunimmt, resultiert (außer bei starker Schallabsorption) eine wesentliche Verbesserung der B-Bild-Diagnostik.
„Tissue Harmonic Imaging“ – Querschnitt durch den rechten Leberlappen Im normalen Modus (a) ist eine Metastase eines Mammakarzinoms erkennbar (Pfeile). Mit Tissue Harmonic Imaging (b) erkennt man zusätzlich den Einbruch des Tumors in die untere Hohlvene (dicker Pfeil).
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46
A 4 Grundlagen der Ultraschall-Morphologie
4
Grundlagen der Ultraschall-Morphologie
4.1
Was zeigt der Ultraschall?
Ultraschall ist ein Schnittbildverfahren: Er „schneidet“ den Körper auf, der Untersucher blickt auf die Schnittfläche (Abb. A-4.1).
A-4.1
4
Grundlagen der Ultraschall-Morphologie
4.1 Was zeigt der Ultraschall? Im Unterschied zu den Projektionsverfahren in der Radiologie (z. B. konventionelles Röntgen, Durchleuchtung, Angiographie), die ein Schattenbild liefern, ist die Sonographie ein Schnittbildverfahren wie die CT oder MRT. Sinngemäß „schneidet“ der Ultraschall den Körper wie ein Messer auf, und der Untersucher blickt auf die Schnittfläche (Abb. A-4.1).
A-4.1
Prinzip der Schnittbildansicht
Der Ultraschall zerteilt das untersuchte Organ wie ein Messer. Der Untersucher blickt jedoch nicht in Schallrichtung auf den Patienten, sondern senkrecht dazu: Er sieht auf die Schnittfläche.
4.2
Aus welcher Richtung blickt der Untersucher auf den Schnitt?
4.2 Aus welcher Richtung blickt der
Untersucher auf den Schnitt?
4.2.1 Schnittebenen
4.2.1 Schnittebenen
„Längs-“, „Quer-“ oder „Schrägschnitt“ richtet sich nach der Lage des Schallkopfs zu den Körperachsen.
Je nachdem, ob man den Schallkopf parallel zur Körperlängs- oder Körperquerachse des Patienten oder schräg zu diesen Achsen auf den Körper aufsetzt, spricht man von einem Längs-, Quer- oder Schrägschnitt.
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47
A 4.3 Grundbegriffe
Was jeweils im Bild rechts oder links ist, hängt davon ab, ob es sich um einen Längs- oder Querschnitt handelt: Bei einem Längsschnitt sitzt der rechtsthändige Untersucher rechts vom Patienten und blickt von rechts auf ihn. Folglich finden sich die kranialen Anteile des Untersuchungsgebietes links auf dem Schnittbild, die kaudalen rechts. Bei einem Querschnitt blickt der Untersucher vom Fußende der Liege aus auf den Patienten, folglich betrachtet man das Schnittbild von kaudal. Also zeigt die linke Bildhälfte die rechte Seite des Patienten, wie beim Röntgenbild oder Computertomogramm. n Merke: Per Konvention liegen beim Längsschnitt die kranialen, beim Querschnitt die rechten Anteile des Untersuchungsgebietes links im Bild. Bei einem Schrägschnitt richtet sich der Gebrauch von „links“ und „rechts“ danach, ob der Untersucher den Schrägschnitt als Abwandlung eines Längsoder Querschnitts betrachtet. Es bietet sich an, einen Schnitt entlang der Längsachse der Niere, auch wenn er schräg verläuft, als modifizierten Längsschnitt, einen Schnitt entlang des Pankreasschwanzes (von links oben nach rechts unten) als modifizierten Querschnitt zu betrachten. Bei der Untersuchung werden die Begriffe „links“ und „rechts“ aus Sicht des Patienten verwendet: Führt man den Schallkopf nach links, ist die linke Seite des Patienten gemeint.
4.3 Grundbegriffe Im Folgenden ist beschrieben, wie sich die Organe, Strukturen und pathologischen Veränderungen des Körpers im Ultraschallbild darstellen. Das Monitorbild besteht aus Bildpunkten (Pixeln), deren Auflösung durch den Bildschirm und die Videokarte des Ultraschallgerätes vorgegeben ist. Das Ultraschallbild, das auf dem Monitor abgebildet ist, setzt sich aus einem Muster unterschiedlich heller, feiner oder grober Flecke zusammen. Diese Flecke werden als Speckles bezeichnet. Ein Speckle resultiert aus der Interaktion des Schalls mit dem Gewebe (s. S. 48) und der Bildnachbearbeitung im Gerät (s. S. 31) und ist nicht mit einem Pixel gleichzusetzen, denn ein Speckle setzt sich aus mehreren Pixeln zusammen. Speckles lassen sich anhand mehrerer Kriterien beschreiben, z. B. anhand ihrer Größe, Anordnung, Helligkeit oder Homogenität. Die wichtigsten Kriterien zur Beschreibung von Speckles sind: Anordnung der Speckles: Wenn im Gewebe zusammenhängende, schallreflektierende Strukturen vorliegen (z. B. eine Gefäßwand, die Oberfläche eines Knochens), sind die Speckles im Ultraschallbild analog angeordnet: Im Falle einer längs getroffenen Gefäßwand oder Knochenoberfläche summieren sich die einzelnen Speckles also zu einer Linie, im Falle einer kleinen Verkalkung zu einem groben Fleck. Wenn keine umschriebene Struktur, sondern ein Gewebe (z. B. Leber, Milz, Schilddrüse) vorliegt, findet sich ein Specklemuster. Helligkeit der Speckles: Je nach den akustischen Eigenschaften des beschallten Mediums (s. S. 15), insbesondere je nach der Reflexion des Schalls, sind Speckles dunkel oder hell: Echofrei (schwarze Speckles) ist ein Medium, wenn Schall vom beschallten Medium nicht reflektiert wird. Dies ist typischerweise in flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen der Fall. Schwarze Speckles finden sich auch in Bereichen, die vom Schall nicht erreicht werden, weil dieser durch eine darüberliegende Struktur entweder totalreflektiert wird (z. B. durch einen Knochen oder ein Konkrement) oder vollständig absorbiert wird (z. B. durch ein szirrhöses Mammakarzinom, Narben in der Bauchwand oder durch das Lig. falciforme). Hier spricht man nicht von Echofreiheit, denn es ist keine Aussage über die Eigenschaften des Mediums in diesen Bereichen möglich, sondern von einem Schallschatten (s. S. 32).
Auf einen Längsschnitt blickt man von rechts: Die linke Bildhälfte zeigt das kraniale Untersuchungs-Teilgebiet. Auf einen Querschnitt blickt man von kaudal: Die linke Bildhälfte zeigt die rechte Seite des Patienten.
m Merke
Bei einem Schrägschnitt richtet sich die Sichtweise auf das Bild danach, ob der Untersucher den Schnitt als abgewandelten Längs- oder Querschnitt betrachtet.
Bei der Untersuchung werden „links“ und „rechts“ aus Sicht des Patienten verwendet.
4.3
Grundbegriffe
Kapitelgegenstand ist das Aussehen der Organe und Strukturen des Körpers im Sonogramm. Das Monitorbild besteht aus Pixeln. Das Ultraschallbild besteht aus Speckles. Dieses sind helle oder dunkle Flecke, die aus mehreren Pixeln bestehen.
Die wichtigsten Kriterien zur Beschreibung von Speckles sind: Anordnung der Speckles: Sie können als Linie (z. B. Knochenoberfläche), Fleck (z. B. Verkalkung) oder Muster (Gewebe) angeordnet sein.
Helligkeit der Speckles: Je nach Ausmaß der Reflexion im beschallten Medium finden sich: Schwarze Speckles: Sie entstehen, wenn der Schall vom Medium nicht reflektiert wird (echofreies Medium) oder er das Medium nicht erreicht (Schallschatten).
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A 4 Grundlagen der Ultraschall-Morphologie
Dunkle Speckles: Sie entstehen, wenn der Schall vom Medium in geringem Maße reflektiert wird (echoarmes Medium).
Helle Speckles: Sie entstehen durch starke Reflexion des Schalls an einer Grenzfläche (echostarker Reflex) oder Reflexion an vielen Grenzflächen (echoreiches Medium, Abb. A-4.2) „Echohart“ kennzeichnet einen Reflex mit Schallschatten.
Homogenität und Körnigkeit der Speckles: Sie charakterisieren die Echostruktur (Textur) eines Gewebes (s. S. 47).
Echoarm (gemischte aber vorwiegend dunkle Speckles) ist ein Gewebe, in dem die inhärenten Impendanzdifferenzen gering sind und der Schall nur schwach reflektiert wird. Dies ist der Fall bei Geweben mit sehr homogener Struktur, z. B. bei normaler Leber, Nierenkortex oder Tumoren mit sehr hohem Zell- und geringem Bindegewebsgehalt (maligne Lymphome, Metastasen maligner Melanome, follikuläres Schilddrüsenkarzinom), und bei Flüssigkeiten mit geringem Schwebstoffgehalt (Abszesse). Helle Speckles finden sich, wenn das beschallte Medium den Schall stark reflektiert. Dies sind häufig Gewebe mit heterogener Struktur (große Impedanzunterschiede, s. S. 15) oder mit vielen reflexgebenden Grenzflächen, z. B. Fettleber, Schilddrüse, Hämangiome der Leber. Bei ausgeprägter Reflexion an einer Grenzfläche spricht man von einem echostarken Reflex. Bei Reflexion des Schalls an vielen Grenzflächen, wie z. B. in einem geschüttelten Öl-Wasser-Gemisch (Abb. A-4.2), bezeichnet man das Medium als echoreich oder echodicht. Meist werden die Begriffe „echoreich“, „echostark“ und „echodicht“ jedoch synonym verwendet. Der Begriff „echohart“ kennzeichnet einen Reflex mit Schallschatten (Ursache: Totalreflexion, s. S. 16). Homogenität und Körnigkeit der Speckles: Dies sind, zusammen mit der Helligkeit, Kriterien für die Echostruktur (Textur), d. h. für das Specklemuster eines Gewebes (s. S. 47).
A-4.2
A-4.2
a
Echofreiheit und Echoreichtum am Beispiel eines Öl-Wasser-Gemischs (Vinaigrette) b
a In der ungeschüttelten Vinaigrette sind die Öl- und die Wasserphase jeweils homogen und daher echofrei. Die punktförmigen Reflexe in der Ölphase entstehen durch Luftblasen. b In der geschüttelten Vinaigrette mischen sich beide Phasen. Dieses Gemisch erscheint echoreich, weil hier der Ultraschall an vielen Grenzflächen zwischen beiden Substanzen reflektiert wird.
4.4
Parenchymatöse Organe
Parenchymatöse Organe zeigen im Ultraschall ein Muster aus vielen hellen und dunklen Speckles, das sich durch das Zusammenwirken von Absorption, Reflexion und Streuung des Schalls im Gewebe ergibt. Da diese Phänomene vom Aufbau des Gewebes abhängen, ist das Specklemuster gewebe- bzw. organspezifisch. Es wird als Echostruktur oder Textur bezeichnet. Auch pathologische Veränderungen zeigen ein charakteristisches Specklemuster.
4.4 Parenchymatöse Organe Parenchymatöse Organe wie Leber und Schilddrüse haben eine relativ homogene Struktur. Sie zeigen im Ultraschall ein Muster aus vielen hellen, grauen und dunklen Speckles, wie eine Mischung aus z. B. Pfeffer und Salz. Die Speckles entsprechen nicht einzelnen reflexgebenden Strukturen, sondern entstehen vielmehr durch das Zusammenwirken von Absorption, Reflexion und Streuung des Schalls. Entscheidend ist hierfür der mikroskopische Aufbau des Gewebes. Deshalb ist das Specklemuster gewebe- und somit auch organspezifisch. Es besitzt eine spezifische Helligkeit, Homogenität und Körnigkeit (Feinheit oder Grobheit). Das Specklemuster wird auch als Echostruktur oder Textur des Gewebes bzw. Organs bezeichnet. Auch eine pathologische Veränderung des Gewebes zeigt ein charakteristisches Specklemuster. So ist z. B. eine Fett-
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49
A 4.5 Grenzflächen
A-4.3
Beurteilung der Echostruktur der Leber durch Vergleich mit dem Referenzorgan Niere
a
b
a Das normale Leberparenchym ist nur wenig echodichter (heller) als das Nierenparenchym. b Bei einer Fettleber ist das Parenchym wesentlich echodichter als das Nierenparenchym.
leber im Ultraschall heller als normal, weil die Fettbläschen in den Leberzellen mit ihren Grenzflächen für zusätzliche Reflexion und Streuung sorgen. Die Echostruktur einer zirrhotischen Leber ist – ungeachtet der Echodichte oder Echoarmut – oft weniger homogen als die der normalen Leber. Eine normale Schilddrüse ist vergleichsweise echodicht, weil der Schall an ihren mit Kolloid gefüllten Follikeln reflektiert wird. Eine Basedow-Schilddrüse hingegen ist echoarm, weil die Follikel infolge der pathologischen Stimulation leer und damit sehr klein sind und das Ausmaß der Reflexion deshalb geringer ist. Die Echostruktur von Lymphknotenmetastasen ist – ungeachtet der Echodichte oder Echoarmut – inhomogener als die reaktiv vergrößerter Lymphknoten. Die Beurteilung der Echostruktur eines Organs erfordert viel Übung, denn Helligkeit, Homogenität und Körnigkeit lassen sich schwer objektivieren. Quantitative Auswerteverfahren haben sich in der Routineanwendung nicht durchsetzen können. Eine wichtige Hilfe bei der Beurteilung der Echostruktur ist der Vergleich mit Referenzorganen. So erkennt man eine Fettleber daran, dass sie deutlich echoreicher ist als die Niere (Abb. A-4.3).
4.5 Grenzflächen Trifft Schall auf eine Grenzfläche zwischen zwei Medien mit unterschiedlicher akustischer Impedanz (s. S. 15), wird ein Teil des Schalls reflektiert, wobei der Winkel zwischen Grenzfläche und eintreffender Schallwelle bzw. Echo identisch ist. Trifft der Schall annähernd senkrecht auf, wird er zum Schallkopf reflektiert und ruft ein starkes Echo hervor, das im Ultraschallbild als dünne, helle Linie erscheint. Trifft er schräg auf, wird ein beträchtlicher Anteil in eine andere Richtung reflektiert bzw. gebrochen und somit nicht zum Schallkopf reflektiert. Im Ultraschallbild sieht man dann wohl die Grenze zwischen Flüssigkeit und Weichteilgewebe, die helle Linie aber fehlt. Gut beobachten lässt sich dies an den Lebervenen (Abb. A-4.4). Dasselbe Phänomen tritt an der Grenzfläche zwischen zwei parenchymatösen Organen auf, z. B. an der Grenze zwischen Leber und Niere (Abb. A-4.5). Welcher Anteil des Schallpulses reflektiert wird, hängt vom Impedanzunterschied der angrenzenden Gewebe ab.
Die Beurteilung der Echostruktur erfordert Übung. Eine wichtige Hilfe ist der Vergleich mit Referenzorganen. Ein Beispiel zeigt Abb. A-4.3.
4.5
Grenzflächen
An Grenzflächen wird ein Teil des Schalls reflektiert. Trifft der Schall annähernd senkrecht auf, wird er zum Schallkopf reflektiert und ruft ein starkes Echo in Form einer dünnen, hellen Linie hervor. Trifft er schräg auf, fehlt der helle Reflex (Abb. A-4.4 und A-4.5). Wie groß der reflektierte Anteil des Schallpulses ist, hängt vom Impedanzunterschied der angrenzenden Gewebe ab.
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50
A 4 Grundlagen der Ultraschall-Morphologie
A-4.4
A-4.4
Lebervenenast Das Lumen eines längs angeschnittenen Lebervenenastes stellt sich als schwarzer Streifen im grauen Leberparenchym dar. Dort, wo der Schall senkrecht auf das Gefäß auftrifft, werden Echos zum Schallkopf reflektiert, sodass der Streifen an beiden Seiten eine helle Begrenzung hat (Pfeile), obwohl er keine nennenswerte Wanddicke besitzt. Wo der Schall schräg auftrifft, fehlt die helle Begrenzung.
A-4.5
A-4.5
Grenzfläche zwischen Leber und Niere Längsschnitt durch den rechten Leberlappen und die rechte Niere. Wo der Schall senkrecht auftrifft, hat die Niere eine helle Begrenzung. Kranial trifft der Schall schräg auf, und die helle Begrenzung fehlt (Pfeil).
4.6
Gefäße
Das Lumen von Gefäßen ist echofrei, im Längsschnitt streifenförmig, im Querschnitt rund (Abb. A-4.6). Je nach Aufbau der Gefäßwand stellt sich diese nicht, als helle Linie (Abb. A-4.6) oder als helles Band dar.
n Praktischer Tipp
4.6 Gefäße Das Lumen von Gefäßen ist typischerweise echofrei. Wird das Gefäß längs angeschnitten, erscheint das Lumen als schwarzer Streifen (s. Abb. A-4.4 und A-4.6a), wird das Gefäß quer angeschnitten, erscheint das Lumen als dunkler, runder oder ovaler Fleck (s. Abb. A-4.3b und A-4.6b). Je nach Aufbau der Gefäßwand stellt sich die Wand nicht dar (Lebervenen, Ausnahme: senkrecht getroffene Wandanteile, s.S. 49) oder ist als schmale, helle Linie (z. B. Aorta, Abb. A-4.6) oder als breites, helles Band zu erkennen (z. B. Pfortaderäste mit periportalem Bindegewebe). n Praktischer Tipp: Die Unterscheidung eines artefiziellen, durch senkrechten Schalleinfall verursachten Reflexes von einem Reflex, der beispielsweise durch einen Gefäßplaque verursacht wurde, ist einfach: Ein Gefäßplaque kann auch aus einer anderen „Blickrichtung“ dargestellt werden, während der artefizielle Reflex bei schrägem Schalleinfall verschwindet. Ebenso ist die bindegewebige Einfassung der Pfortaderäste unabhängig vom Einfallswinkel des Schalls als helle (echoreiche) Struktur erkennbar.
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51
A 4.7 Knochen und Festkörper
A-4.6
Aorta im Längsschnitt (a) und im Querschnitt (b)
a
b
4.7 Knochen und Festkörper Am Knochen wird der Schall fast (je nach Dicke) vollständig reflektiert. Deshalb ist im Ultraschallbild nur die dem Schallkopf zugewandte Fläche des Knochens als helle Linie erkennbar (Abb. A-4.7). Das Knocheninnere ist nicht sichtbar, solange die Knochenoberfläche intakt und nicht z. B. durch einen Tumor unterbrochen ist. Aufgrund der Totalreflexion findet sich jenseits des Knochens ein Schallschatten. Im Bereich des Schallschattens stellen sich die Organe nicht (z. B. Gehirn des Erwachsenen) oder nur teilweise (die Leber im Rippenschatten beim interkostalen Zugang) dar. Je nach Schallkopfposition kann es durch zwischen Schallkopf und Knochen wechselseitig reflektierten Schall zu Wiederholungsechos (s. S. 37) kommen, die sich als helle Bänder innerhalb des Schallschattens darstellen. Festkörper im Gewebe (Verkalkungen, Gallen- oder Nierensteine, Fremdkörper wie OP-Clips oder Projektile) verhalten und stellen sich ähnlich wie Knochen dar: Die dem Schallkopf zugewandte Fläche ist als heller Reflex erkennbar, jenseits davon findet sich ein Schallschatten (Abb. A-4.8). Durch Reflexion des Schalls an Festkörper und Schallkopf können Wiederholungsechos auftreten.
A-4.7
Längsschnitt im Mittelbauch
4.7
Knochen und Festkörper
Am Knochen wird der Schall fast vollständig reflektiert. Deshalb ist im Ultraschallbild nur die dem Schallkopf zugewandte Fläche als helle Linie erkennbar (Abb. A-4.7). Jenseits des Knochens findet sich ein Schallschatten.
Je nach Schallkopfposition können Wiederholungsechos (helle Bänder im Schallschatten) entstehen. Festkörper (z. B. Konkremente, Fremdkörper) stellen sich ähnlich wie Knochen dar (Abb. A-4.8) und können ebenfalls zu Wiederholungsechos führen.
A-4.7
Dorsal der Aorta sind die Vorderkanten der Lendenwirbelkörper als Folge heller Linien sichtbar. Das Innere der Wirbelkörper (*) ist nicht sichtbar. Durch die Bandscheiben aber dringt der Schall hindurch auf Teile des Spinalkanals (Pfeile).
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52
A 4 Grundlagen der Ultraschall-Morphologie
A-4.8
A-4.8
Längsschnitt im rechten Oberbauch Gallenblase mit Gallenstein. Beachten Sie, dass nur die „Front“ des Steins als heller Bogen erkennbar ist; das Innere des Steins liegt im Schallschatten.
4.8
Luft
An der Grenze zu Luft kommt es zu Totalreflexion (Schallschatten!), evtl. mit Wiederholungsechos und „Geisterbildern“ (Abb. A-4.9). Kleinste Luftbläschen erzeugen einen Kometenschweif (Abb. A-4.10 und S. 38).
A-4.9
4.8 Luft Luft reflektiert den Schall vollständig, sodass innerhalb und jenseits eines luftgefüllten Raumes (Schallschatten!) keine sonographische Darstellung möglich ist. Auch an Grenzflächen zu Luft kann es zu Wiederholungsechos kommen, teilweise mit regelrechten „Geisterbildern“ (Abb. A-4.9). Ein für kleinste Luftbläschen charakteristisches Phänomen ist der sog. Kometenschweif (Abb. A-4.10), ein heller Streifen in Verlängerung eines Luftbläschens (s. S. 38).
A-4.9
Querschnitt über der Trachea Ventral davon der Isthmus der Schilddrüse. Reflex der trachealen Luftsäule. Beachten Sie das Geisterbild eines zweiten Isthmus innerhalb der Trachea (Pfeil), das durch Spiegelung an der Luft entsteht.
A-4.10
A-4.10
Schrägschnitt im linken Oberbauch Luftbläschen im Magen rufen Kometenschweife hervor (helle Streifen hinter den Bläschen, die sich hier zu einem hellen Band summieren).
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53
A 4.9 Flüssigkeitsgefüllte Hohlräume
4.9 Flüssigkeitsgefüllte Hohlräume
4.9
4.9.1 Grundlagen
4.9.1 Grundlagen
Das Folgende gilt für physiologische und pathologische flüssigkeitsgefüllte Hohlräume: Da Flüssigkeit Schall weder reflektiert noch absorbiert, erscheint sie im Ultraschallbild schwarz (echofrei).
Folgendes gilt für alle flüssigkeitsgefüllten Hohlräume:
n Merke: Lediglich im schallkopfnahen Flüssigkeitsanteil finden sich wenige schwache Echos, die als Streuechos oder Rauschen bezeichnet werden. Echos im schallkopffernen Flüssigkeitsanteil deuten auf eine pathologische Veränderung in Form sedimentierter, eingedickter oder fester Bestandteile in der Flüssigkeit hin, so z. B. in der Gallenblase auf eingedickte Galle (Sludge), in einer Abszesshöhle auf Zelldetritus (Eiter). Jenseits eines flüssigkeitsgefüllten Hohlraums findet sich eine distale Schallverstärkung (s. S. 34).
4.9.2 Physiologische flüssigkeitsgefüllte Hohlräume Die Wand eines physiologischen flüssigkeitsgefüllten Hohlraums lässt sich mit einem 3,5-MHz-Schallkopf meist nicht, mit einem hochfrequenten, d. h. hochauflösenden Schallkopf jedoch gut darstellen. Bei schrägem Auftreffen des Schalls auf die Wand entsteht ein Schichtdickenartefakt (s. S. 38).
4.9.3 Pathologische flüssigkeitsgefüllte Hohlräume
Flüssigkeitsgefüllte Hohlräume
Flüssigkeit ist echofrei.
m Merke
Es findet sich eine distale Schallverstärkung. 4.9.2 Physiologische flüssigkeitsgefüllte
Hohlräume Die Wand ist mit einem hochfrequenten Schallkopf darstellbar. Evtl. findet sich ein Schichtdickenartefakt.
4.9.3 Pathologische flüssigkeitsgefüllte
Hohlräume
Hierzu zählen angeborene Zysten und zystische Läsionen (Abszess- und Nekrosehöhlen und Hämatome).
Man unterscheidet angeborene Zysten und zystische Läsionen.
Angeborene Zysten
Angeborene Zysten
Angeborene Zysten zeigen folgende sonographische Charakteristika (Abb. A-4.11): Echofreiheit: Zysten enthalten seröse Flüssigkeit, ihr Inhalt ist daher echofrei. Scharfe, dünne Begrenzung: Die Zystenwand ist so dünn, dass sie sich im Ultraschallbild meist nur als schmale, helle Linie darstellt. Distale Schallverstärkung (s. S. 34).
Diese sind charakterisiert durch (s. Abb. A-4.11)
A-4.11
Leberzyste
Echofreiheit Scharfe, dünne Begrenzung. Distale Schallverstärkung.
A-4.11
Beachten Sie die Echofreiheit, das Fehlen einer soliden Wand, die distale Schallverstärkung, das Ein- und Austrittsecho sowie das laterale Schattenzeichen.
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54 Ein- und Austrittsecho aufgrund von Schallreflexion an der kranialen bzw. kaudalen Zystenwand. Meist ist das Austrittsecho breiter.
Laterales Schattenzeichen. n Merke
A 4 Grundlagen der Ultraschall-Morphologie
Ein- und Austrittsecho: Trifft Ultraschall senkrecht auf die dem Schallkopf zu- bzw. abgewandte Zystenwand, wird er in Richtung des Schallkopfs reflektiert. Diese Wandabschnitte werden deshalb heller abgebildet als die seitlichen Wandabschnitte (sog. Ein- bzw. Austrittsecho). Aus geometrischen Gründen ist bei einer runden Zyste das Austrittsecho meist breiter als das Eintrittsecho, die kaudale Wand (Rückwand) also betont. Laterales Schattenzeichen (s. S. 33). n Merke: Das Vorliegen nur eines dieser sonographischen Kriterien reicht nicht aus, um die Diagnose „Zyste“ zu stellen. Je nach Größe der Zyste und Qualität der Abbildung kann das ein oder andere dieser Kriterien fehlen.
Andere zystische Läsionen
Andere zystische Läsionen
Abszesse und Nekrosehöhlen zeigen eine dorsale Schallverstärkung und je nach Alter Binnenechos (Abb. A-4.12).
Abszesse und Nekrosehöhlen (z. B. in zerfallenden Tumoren) können sich wie angeborene Zysten darstellen. Sie zeigen eine ausgeprägte dorsale Schallverstärkung (Abb. A-4.12). Im Gegensatz zu angeborenen Zysten finden sich im Inneren aber häufig flaue Echos, die mit zunehmendem Alter des Prozesses schwächer werden: Frische Abszesse sind zunächst echoarm, ältere, reife Abszesse sind oft vollkommen echofrei.
A-4.12
A-4.12
Amöbenabszess der Leber nach 6-monatigem Nepal- und Indienaufenthalt Der Prozess ist echoarm und zeigt eine deutliche dorsale Schallverstärkung. Ein- und Austrittsecho fehlen. Beachten Sie, dass eine zarte, aber deutliche Wand erkennbar ist.
n Merke
n Merke: Hämatome entwickeln sich ähnlich wie Abszesse: Frische Einblutungen in solide Organe (z. B. Leberhämatome nach Trauma) sind zunächst echodicht (da viele, kleine, reflektierende Blutbläschen vorliegen) und werden im Verlauf mehrerer Tage dunkler, wenn die Bläschen konfluieren.
n Praktischer Tipp
n Praktischer Tipp: Ob die Echos in einer zystischen Struktur echt sind, können Sie folgendermaßen klären: Untersuchen Sie die Struktur aus verschiedenen Richtungen. Hierbei verändern reale Echos im Gegensatz zu Artefakten ihre Lage nicht. Lassen Sie den Patienten ein- und ausatmen oder bewegen Sie den Schallkopf. Reale Echos wandern mit der liguiden Struktur mit. Führen Sie einen intrakorporalen Flüssigkeitsvergleich durch: Stellen Sie die Gesamtverstärkung und die TGC so ein, dass eine sicher flüssigkeitshaltige Struktur in ähnlicher Tiefe, z. B. die Gallen- oder Harnblase oder ein großes Gefäß, gerade noch echoleer erscheint.
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A 4.9 Flüssigkeitsgefüllte Hohlräume
55
Pathologische, liguide Läsionen haben meist eine dickere Wand als angeborene Zysten (s. Abb. A-4.12), die zudem nach innen unscharf begrenzt ist. Da der Schall von der Wand nicht direkt in Richtung auf den Schallkopf reflektiert, sondern in alle Richtungen abgelenkt wird, sind Ein- und Austrittsecho oft schwächer als bei angeborenen Zysten.
Pathologische, liguide Läsionen zeigen meist eine solide, innen unscharf begrenzte Wand (s. Abb. A-4.12) und ein schwächeres Ein- und Austrittsecho als Zysten.
4.9.4 Fehler bei der Beurteilung zystischer Strukturen s. Tab. A-4.1.
A-4.1
4.9.4 Fehler bei der Beurteilung
zystischer Strukturen s. Tab. A-4.1.
Fehlermöglichkeiten bei der sonographischen Beurteilung einer zystischen Struktur
Kriterium
häufige Ursachen für die falsche Annahme „Zyste“ (falsch positiv)
häufige Ursachen für die falsche Annahme „keine Zyste“ (falsch negativ)
glatte Begrenzung
Metastasen, kleine Neoplasien
unruhige, z. T. septierte Wände, insbesondere bei Echinokokkuszysten
dorsale Schallverstärkung
pathologische Veränderung, die Schall weniger absorbiert als Normalgewebe, z. B. echoarme Lebermetastase
Zysteninhalt absorbiert Schall stark, z. B. dickflüssiger Inhalt; sehr kleine Zyste
laterales Schattenzeichen
großer Impedanzunterschied zum Nachbargewebe bei glatt begrenzten Läsionen, z. B. Neoplasien
das laterale Schattenzeichen kann fehlen, wenn die Impedanz des Zysteninhaltes ähnlich wie die des umgebenden Gewebes ist oder die Zyste sehr klein ist
echoleerer Inhalt
1. Verstärkung bzw. TGC zu niedrig eingestellt 2. sehr homogenes und deshalb echoarmes Gewebe; gelegentlich bei Metastasen
1. Verstärkung bzw. TGC zu hoch eingestellt 2. besonders bei kleinen Zysten finden sich Streuechos, die Reflektoren in der Zyste vortäuschen, bzw. macht der Partialvolumen-Effekt eine echofreie Darstellung schwierig
A-4.1
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A 5 Die Ultraschalluntersuchung
Die Ultraschalluntersuchung
5
Die Ultraschalluntersuchung
5
5.1
Vorbereitung des Patienten
5.1 Vorbereitung des Patienten
5.1.1 Abdomensonographie
5.1.1 Abdomensonographie
Ein kleines Frühstück ist erlaubt, kohlensäurehaltige Getränke und große Mahlzeiten sind zu meiden. Im Zweifelsfall kann man die Gallenblase im Nüchternzustand nachuntersuchen.
Eine besondere Vorbereitung des Patienten ist in der Regel nicht erforderlich. Ein kleines Frühstück ist erlaubt. Kohlensäurereiche Getränke und sehr große Mahlzeiten sollten vermieden werden, da eine zu starke Füllung des Magens mit Luft bzw. Gas oder Speisen doch störend wirkt. Die Verordnung entblähender Mittel oder von Einläufen ist nicht erforderlich. Lediglich die Gallenblase ist nach einer Mahlzeit mit viel Fett oder Ei manchmal kontrahiert – im Prinzip der beste Funktionstest. Im Zweifelsfall kann man die Gallenblase nachuntersuchen, wenn der Patient vollkommen nüchtern ist. Bei der Untersuchung des Pankreas ist der sonographische Zugang schwierig: Insbesondere bei dicken Patienten werden Magen und Querkolon durch intraperitoneales Fett angehoben, sodass sie vor dem Pankreas liegen. Befindet sich das Querkolon vor dem Pankreas, ist dies ein unüberwindliches Hindernis für den Ultraschall. Liegt der Magen vor dem Pankreas, stellt dies nicht zwangsläufig ein Hindernis dar: Beim nüchternen Patienten ist der Magen kollabiert, sodass der Schall ihn durchdringt. Ist der Magen nur wenig gefüllt, kann man den Patienten Wasser trinken lassen, um den Magen mit Wasser zu füllen und so ein Schallfenster zu erzeugen, das die Sicht auf das Pankreas freigibt. Bei schlanken Patienten hängen Magen und Kolon wie eine Schürze nach unten und der linke Leberlappen, ein Schall leitendes Medium, liegt vor dem Pankreas, sodass die Sicht darauf frei ist.
Die Sonographie des Pankreas gelingt nur, wenn dieses nicht durch das Querkolon verdeckt wird. Liegt der Magen vor dem Pankreas, kann man es durch den kollabierten Magen hindurch beschallen (Nüchternzustand) oder bei wenig gefülltem Magen diesen mit Wasser füllen, um ein Schallfenster zu erzeugen.
5.1.2 Sonographie der Beckenorgane
5.1.2 Sonographie der Beckenorgane
Die Sonographie der Beckenorgane wird bei voller Blase durchgeführt. Ausnahme: Die Restharnbestimmung erfolgt nach Miktion.
Die Sonographie der Beckenorgane wird zur Diagnostik von Veränderungen an Blase, Uterus, Adnexen oder der Prostata durchgeführt, außerdem zur Restharnbestimmung und zum Nachweis freier Flüssigkeit (Blut, Aszites) im Douglas-Raum. Zur Restharnbestimmung sollte der Patient direkt vor der Untersuchung Wasser gelassen haben. Bei allen anderen Indikationen hingegen wird bei gefüllter Blase untersucht (Patienten nicht unnötig lange warten lassen!). Für die gezielte Untersuchung der Beckenorgane kann man den Patienten 1 l Wasser trinken lassen, um für eine gut gefüllte Blase zu sorgen.
5.2
Schallkopfbewegungen
Verschieben: Fortbewegung bei gleichem Einschallwinkel (Abb. A-5.1a). Schwenken: Bewegung quer zur Schallebene (Abb. A-5.1b). n Merke
Durch diese Bewegungen lässt sich ein Organabschnitt untersuchen. Wippen: in der Schallebene (Abb. A-5.1c).
5.2 Schallkopfbewegungen Man unterscheidet folgende Schallkopfbewegungen: Verschieben: Der Schallkopf wird unter Beibehaltung der Schallebene auf der Haut gleitend an eine andere Stelle bewegt (Abb. A-5.1a). Schwenken: Bei unveränderter Position des Schallkopfs wird der Aufsetzwinkel quer zur Schallebene verändert (Abb. A-5.1b). n Merke: Machen Sie es sich zur Gewohnheit, jeden Schwenk einmal hin und einmal zurück auszuführen! Durch Verschieben und Schwenken wird ein eingestellter Organabschnitt systematisch abgesucht. Verschieben und Schwenken erfolgen langsam! Wippen: Bei unveränderter Position des Schallkopfs wird der Aufsetzwinkel in der Schallebene verändert (Abb. A-5.1c). Beim Wippen und Schwenken bezeichnen die Begriffe „oben“, „unten“, „rechts“ und „links“ die Richtung, in die das Schallbündel weist, nicht die Richtung des Kabels.
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57
A 5.4 Auswahl der Sendefrequenz und des Schallkopftyps
A-5.1
Schallkopfbewegungen
Drehen: Der Schallkopf wird um die Achse des Kabels in oder gegen den Uhrzeigersinn rotiert (Abb. A-5.1d).
Drehen: Bewegung um die Achse des Kabels (Abb. A-5.1d).
n Merke: Durch Wippen (und durch Verschieben) sucht man einen anderen Organabschnitt auf. Durch Wippen allein kann man keinen Organabschnitt durchuntersuchen!
m Merke
n Merke: Unter einem (Längs-, Quer- oder Schräg-)Schnitt versteht man den Anteil eines Organs oder einer Struktur, den ein kompletter Schwenk aus einer Schallkopfposition (parallel zur Körperlängs- oder -querachse des Patienten oder schräg zu diesen Achsen) heraus erfasst.
m Merke
„Untersuchung der Niere im Längsschnitt“ bedeutet also, den Schallkopf längs aufzusetzen und ihn so weit nach links und rechts zu schwenken, wie es möglich oder sinnvoll ist. Nur so kann ein Volumen (ein Organ, Organabschnitt oder eine Struktur) vollständig untersucht werden.
5.3 Auswahl des Ultraschallgerätes Vor dem Einsatz eines Ultraschallgerätes für eine bestimmte Untersuchung sollte man sich vergewissern, ob dieses Gerät auch für die geplante Untersuchung geeignet ist, denn kardiologisch orientierte Ultraschallgeräte sind ganz anders optimiert (z. B. schnelle Bilddarstellung, gute Konturerkennbarkeit) als Geräte zur Untersuchung parenchymatöser Organe (gute Weichteildarstellung).
5.4 Auswahl der Sendefrequenz und des
Schallkopftyps n Merke: Hohe Sendefrequenzen haben den Vorteil hoher Auflösung und den Nachteil starker Absorption und damit geringer Eindringtiefe; niedrige Sendefrequenzen haben den Vorteil einer hohen Eindringtiefe, allerdings bei geringer Auflösung. Als Faustregel schallt man im Nahbereich, z. B. bei der Untersuchung von Schilddrüse, Lymphknoten oder Mamma, mit 5 bis 15 MHz, im Fernbereich, d. h. im Abdomen, je nach Statur mit 1,5 bis 5 MHz. Zur Untersuchung von Schilddrüse, Lymphknoten, Mamma, Hoden oder Bauchwand benötigen Sie einen Schallkopf mit einer Sendefrequenz von mindestens 5 MHz: entweder einen Linearschallkopf oder einen Sektorschallkopf mit Vorlaufstrecke (s. S. 10). Nach den Richtlinien der kassenärztlichen Vereinigungen
Ein Organ(abschnitt) oder eine Struktur ist nur durch einen kompletten Schwenk ganz zu untersuchen.
5.3
Auswahl des Ultraschallgerätes
Prüfen Sie, bevor Sie ein Ultraschallgerät einsetzen, ob es für die geplante Untersuchung geeignet ist.
5.4
Auswahl der Sendefrequenz und des Schallkopftyps
m Merke
Im Nahbereich (z. B. Schilddrüse) schallt man i. d. R. mit 5 bis 15 MHz, im Fernbereich (Abdomen) mit 1,5 bis 5 MHz. Für die Untersuchung von oberflächlichen Organen (z. B. Schilddrüse, Lymphknoten) benötigen Sie einen Schallkopf einer Sendefrequenz von mindestens 5 MHz und
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A 5 Die Ultraschalluntersuchung
einer Schallfeldbreite von mindestens 5 cm (KV-Richtlinien). Geeignet sind Linearschallköpfe oder Sektorschallköpfe mit Vorlaufstrecke.
(KV) muss die Schallfeldbreite für die Schilddrüsen- und Mammasonographie mindestens 5 cm betragen. Hiermit soll gewährleistet werden, dass ein großer Teil des untersuchten Organs auf einen Blick erfasst werden kann und dieses nicht in zahlreichen „Zickzacktouren“ abgesucht werden muss. Zudem wäre mit einem kleineren Schallkopf die Längenmessung der Schilddrüse schwierig. Auch bei Basis- oder Mittelklassegeräten sind mittlerweile Schallköpfe mit einer Sendefrequenz von 7 MHz oder mehr verfügbar. Diese bringen einen enormen Zugewinn an diagnostischer Information, vor allem für die Untersuchung von Epithelkörperchenadenomen, Halslymphknoten, Hoden oder Mamma. Inzwischen sind sie sogar mit einer Schallfeldbreite von 5 cm oder mehr lieferbar. Für die Abdomensonographie ist ein 3,5-MHz-Konvexschallkopf ein guter Universalschallkopf, denn er verbindet ein weites Blickfeld in der Tiefe mit einer hohen Auflösung in Schallkopfnähe. Bei vielen modernen Geräten kann bei Bedarf die Sendefrequenz gesenkt (bei dicken Patienten) oder erhöht (bei schlanken Patienten) werden. Mit einem Sektorschallkopf kann man bei schwierigem Zugang (z. B. nur von interkostal her) noch eine recht gute Übersicht erhalten, aber im Nahfeld ist er dem Konvexschallkopf unterlegen. Ein Linearschallkopf allein reicht häufig nicht aus, weil vor allem die subdiaphragmalen Leberanteile oft nicht ausreichend beurteilbar sind.
Schallköpfe einer Sendefrequenz von 7MHz oder mehr bringen einen erheblichen diagnostischen Zugewinn.
Als Universalschallkopf für die Abdomensonographie dient in der Regel ein 3,5-MHz-Konvexschallkopf. Ein Sektorschallkopf hat im Nahfeld eine geringe Auflösung. Mit einem Linearschallkopf lässt sich zwar das Nahfeld gut beurteilen, nicht aber der schallkopfferne Bereich.
5.5
Atemmanöver und Lagerungstechnik
Bewegen Sie den Schallkopf zur interessierenden Region, indem Sie ihn auf das Untersuchungsgebiet drücken.
Das Organ nähert sich dem Schallkopf durch Atemmanöver: Leber und Nieren lassen sich meist am besten in Inspirationsstellung untersuchen (Abb. A-5.2).
Stellen Sie sicher, dass der Patient in den Bauch atmet und die Luft anhält.
A-5.2
5.5 Atemmanöver und Lagerungstechnik Um ein Organ optimal darzustellen, muss man den Schallkopf möglichst nah an das Organ heranführen oder durch Atemmanöver und Lagerungstechnik dafür sorgen, dass das Organ dem Schallkopf so nah wie möglich kommt. Sieht man von der Endosonographie ab, ist die einzige Möglichkeit, den Schallkopf möglichst nah an ein Organ heranzuführen, das Aufdrücken des Schallkopfs auf das Untersuchungsgebiet. Lässt sich z. B. bei der Abdomensonographie das Retroperitoneum nicht gut darstellen, fordern Sie den Patienten auf, den Bauch zu entspannen und drücken Sie den Schallkopf langsam auf, ohne dem Patienten weh zu tun. Lassen Sie sich Zeit, damit Darmluft und Darmschlingen zur Seite ausweichen können. Um das Organ dem Schallkopf nahezubringen, sind folgende Techniken hilfreich:
Atemmanöver: Um Leber und Nieren besser erkennen zu können, ist es in aller Regel gut, den Patienten einatmen zu lassen. Hierdurch tritt die Leber weiter unter dem Rippenbogen hervor und wird sonographisch besser zugänglich. Außerdem schiebt sie sich über das Pankreas und die rechte Niere und kann als Schallfenster dienen (Abb. A-5.2). Viele Patienten verstehen unter „Einatmen“ „Bauch rein, Brust raus“ („preußische Inspiration“), was wenig hilfreich ist. Fordern Sie den Patienten daher auf, „in den Bauch“ zu atmen oder einfach „einen dicken Bauch zu machen“. Achten
A-5.2
Atemmanöver
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A 5.6 Untersuchungsstrategie
Sie darauf, dass der Patient die Luft anhält: Oft merkt er nicht, dass er langsam wieder ausatmet. Nicht immer ist Einatmen das Richtige: Evtl. schiebt sich der Magen, der in Ausatemstellung kranial des Pankreas liegt, beim Einatmen über das Pankreas. Die Milz wird in maximaler Inspiration oft von der Lunge verdeckt, ebenso die Leber, wenn man sie durch die Interkostalräume hindurch untersucht. Manchmal ist die Atemmittellage besser. Nur Ausprobieren hilft.
Lagerungsmanöver : Die Leber tritt in Linksseitenlage unter dem Rippenbogen hervor und störende Darmschlingen schieben sich vom Retroperitoneum fort. Auch die rechte Niere ist in Linksseitenlage oft besser zu untersuchen. In Rechtsseitenlage gleitet die linke Niere – besonders bei adipösen Patienten – nach ventral und ist evtl. von vorne zu untersuchen, ohne das störende Colon descendens davor. Beide Nieren sind gelegentlich in Bauchlage von dorsal gut zugänglich. Lagerungsmanöver können jedoch auch das Gegenteil dessen bewirken, was man sich erhofft. Wichtiger als Regeln zu Atem- und Lagerungsmanövern ist daher Ausprobieren. Können Sie den Schallkopf nicht flacher aufsetzen, greifen Sie um und fassen Sie ihn von oben. Können Sie den Schallkopf nicht weiter dorsal ansetzen, weil Sie auf der Liege anstoßen, lagern Sie den Patienten so um, dass Sie näher an das Untersuchungsgebiet herankommen.
5.6 Untersuchungsstrategie In vielen Lehrbüchern finden Sie z. B. die Untersuchung des Abdomens nach Schnitten gegliedert: Quer- und Längsschnitt im Epigastrium, Rippenbogenrandschnitt, Längsschnitt rechts, Flankenschnitt etc. Ein Schnitt zeigt oft mehrere Organe gleichzeitig. So zeigt der epigastrische Längsschnitt die Leber, das Pankreas, die retroperitonealen Gefäße und evtl. den Magen. So ökonomisch und sinnvoll dies für den Routinier ist: Der Anfänger kann all dies auf einen Blick kaum erfassen. n Merke: Darum ist es für den Anfänger zweckmäßig, eine Körperregion Organ für Organ zu untersuchen, bei größeren Organen sogar Abschnitt für Abschnitt (z. B. Lappen für Lappen oder erst kranial, dann kaudal). Dies macht die Untersuchung zwangsläufig weniger ökonomisch, denn man führt den epigastrischen Längsschnitt mehrmals durch – einmal für den linken Leberlappen, einmal für das Pankreas etc. –, aber man verzettelt sich nicht. Zur Untersuchung des Oberbauchs hat es sich bewährt, eine feste Reihenfolge einzuhalten, z. B.: linker Leberlappen, rechter Leberlappen, Leberpforte, Gallenblase, Nieren, Pankreas, Retroperitoneum, Milz, ggf. Beckenorgane. Um ein dreidimensionales Volumen (Organ oder Struktur) zu untersuchen, muss der Schallkopf durch das Volumen geschwenkt werden; bei großen Organen muss er verschoben werden, um alle Abschnitte durch Schwenken untersuchen zu können. Die Untersuchung eines Organs im Ganzen oder (am häufigsten) in Abschnitten ist einfach, wenn Sie sich an folgendes Schema bzw. folgende Regeln halten: 1. Aufsuchen des Organs (Abb. A-5.3a). Finden Sie das Organ nicht auf Anhieb, orientieren Sie sich an Leitstrukturen. 2. Ist das gesuchte Organ im Visier, vergessen Sie nicht, die Geräteparameter einzustellen (s. S. 24). 3. Schallkopf in „Startposition“ bringen (Abb. A-5.3b): Schwenken Sie den Schallkopf aus der gewählten Schallebene heraus, sodass das Organ bzw. der Organabschnitt auf dem Monitor eben nicht mehr abgebildet ist.
Pankreas und Milz sind manchmal am besten in Atemmittellage zu untersuchen.
Lagerungsmanöver: Leber und rechte Niere sind oft in Linksseitenlage, die linke Niere in Rechtsseitenlage besser zu untersuchen.
Greifen Sie den Schallkopf ggf. anders oder lagern Sie den Patienten um, um näher an das Untersuchungsgebiet heranzukommen.
5.6
Untersuchungsstrategie
Ein Schnitt zeigt oft mehrere Organe gleichzeitig und ist deshalb für Anfänger häufig zu komplex.
m Merke
Die Untersuchung ist dadurch weniger ökonomisch, aber man verzettelt sich nicht.
Für die vollständige Untersuchung eines Volumens (Organ oder Struktur) empfiehlt sich folgendes Schema bzw. sind folgende Regeln zu beachten:
1. Aufsuchen des Organs. (Abb. A-5.3a) 2. Geräteparameter einstellen. 3. Schallkopf in Startposition bringen (Abb. A-5.3b).
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A 5 Die Ultraschalluntersuchung
A-5.3
A-5.3
Schema für die Ultraschalluntersuchung
a Aufsuchen des Organs b Einnehmen der Startposition c Ausführen eines kompletten Schwenks
4. Kompletten Schwenk ausführen (hin und zurück) (Abb. A-5.3c). Behalten Sie dabei die Organgrenzen im Auge und beurteilen Sie die schallkopffernen Anteile und das Nahfeld separat.
5. Überlegen Sie, welche Organanteile Sie noch nicht gesehen haben. 6. Wechseln Sie ggf. den Schallkopftyp oder verwenden Sie eine Vorlaufstrecke. 7. Untersuchen Sie jedes Volumen in zwei zueinander senkrechten Ebenen.
5.7
Probleme und häufige Fehler
4. Kompletten Schwenk ausführen (Abb. A-5.3c). Schwenken Sie den Schallkopf langsam durch das Organ hindurch, bis es auf dem Monitor nicht mehr zu sehen ist, und wieder zurück. Behalten Sie dabei die Organgrenzen im Auge. Verschieben Sie bei großen Organen den Schallkopf, um jeden Organabschnitt durch einen kompletten Schwenk zu untersuchen. Beurteilen Sie die schallkopffernen Anteile und das Nahfeld separat. Wählen Sie für das Nahfeld ggf. eine geringere Eindringtiefe (s. S. 25). 5. Machen Sie sich klar, welche Organanteile der augenblickliche Untersuchungsabschnitt nicht erfasst. 6. Wechseln Sie den Schallkopftyp, wenn sich das untersuchte Gebiet mit einem anderen Schallkopftyp besser darstellen lässt. Steht kein Schallkopf mit hoher Nahauflösung zur Verfügung, verwenden Sie zur Untersuchung oberflächennaher Partien eine Vorlaufstrecke. 7. Untersuchen Sie jedes Volumen in zwei aufeinander senkrecht stehenden Ebenen.
5.7 Probleme und häufige Fehler
Probleme: Wenn Sie ein Organ nicht darstellen konnten, vermerken Sie dies im Befund.
Probleme: Das häufigste Problem des Anfängers ist es, das gesuchte Organ zu finden. Falls Sie dieses Problem haben, holen Sie einen erfahrenen Kollegen zu Hilfe oder vermerken Sie zumindest im Befund, dass Sie das Organ nicht darstellen konnten.
Fehler: 1. Zu schnelle Schallkopfführung.
Fehler: Sie sind dazu da, dass man aus ihnen lernt! 1. Zu schnelle Schallkopfführung: Ultraschall hat nichts mit Schallgeschwindigkeit zu tun. Bei manchen Kollegen macht der Blick auf den Monitor seekrank. Beim guten Untersucher sieht man dagegen die Bewegung seiner Hand oft kaum. Will man nicht flügellahm werden, sollte man übrigens den Arm ablegen, z. B. auf dem Oberschenkel des Patienten. 2. Die unvollständige Untersuchung: Ein „schöner“ Schnitt, abgeknipst und abgeheftet, ist nicht mehr als eine Postkarte: Sie zeigt, dass man da war. Den Rest des Organs sollte man besser auch gesehen haben. Kritisch, auch
2. Die unvollständige Untersuchung: keinen kompletten Schwenk ausgeführt die toten Winkel nicht bedacht.
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A 5.7 Probleme und häufige Fehler
für den erfahrenen Untersucher, sind die „toten Winkel“, jene Regionen, die beim „Routineblick“ nicht erfasst werden und für deren Untersuchung spezielle Zugänge oder Manöver erforderlich sind (z. B. die subdiaphragmalen Leberanteile, der kaudale Nierenpol). 3. Fehlende Systematik und Ablenkung nach dem Motto „Linker Leberlappen. Ach, da ist ja das Pankreas...“. Untersuchen Sie ein Organ nach dem anderen! 4. Unzureichende Bildqualität: Häufig werden die Geräteparameter Verstärkung und Tiefenausgleich (s. S. 24) nicht oder nicht optimal eingestellt. Dies fällt spätestens dann auf, wenn man verschiedene Schallkopftypen einsetzt. Aber auch Schallhindernisse verschlechtern die Bildqualität, insbesondere, wenn sie nicht durch einen Schallschatten auf Anhieb als Hindernis zu erkennen sind. Solche Hindernisse sind z. B. OP-Narben in der Bauchhaut, die knorpeligen Rippenanteile oder das Lig. falciforme: In ihrem Schatten wird das Bild lediglich etwas dunkler und verschwommener. Eine Korrektur des Schallkopfes um wenige Millimeter reicht meistens aus, um die Bildqualität zu verbessern. 5. Unzureichende Wartung und Reinigung des Ultraschallgerätes: Das Gerät muss gewartet und gelegentlich auch geputzt werden. Jeder Medizintechniker weiß von beklagenswerten Geräten zu berichten, die innen wie außen verdreckt sind, nicht selten in größeren Kliniken, wo jeder das Gerät benutzt, sich aber keiner zuständig fühlt.
3. Fehlende Systematik und Ablenkung. 4. Unzureichende Bildqualität: schlechte Geräteeinstellung Übersehen von Schallhindernissen.
5. Unzureichende Wartung und Reinigung des Ultraschallgerätes.
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62 6
A 6 Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
Jede Ultraschalluntersuchung muss in einem Untersuchungsbericht schriftlich und durch Bilder dokumentiert werden. Dieser besteht aus „Befund“ (Beschreibung und Dokumentation der Befunde) und „Beurteilung“ (Wertung, ggf. Empfehlungen).
Dieses Kapitel beschreibt, was Sie bei einer Routineuntersuchung messen, in Bildform dokumentieren, beschreiben und beurteilen sollten.
6.1
Messungen
Prüfen Sie vor jeder Messung, ob: Der Messwert eine klinisch relevante Information liefert. Die Messung präzise und repräsentativ ist. Die Messung eine zuverlässigere Diagnose liefert als die reine visuelle Beurteilung. Der Messwert als Ausgangswert für spätere Verlaufskontrollen sinnvoll ist.
6
Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
Jede Ultraschalluntersuchung muss in angemessener Weise schriftlich dokumentiert und durch Bilder belegt werden, einschließlich relevanter Größenmessungen. Hierzu wird ein Untersuchungsbericht erstellt. Dieser gliedert sich in vier Abschnitte: Eigene Formulierung des klinischen Problems und der konkreten Fragestellung (also nicht nur „z. B. Sono“). Schallkopftyp und -frequenz. „Befund“: enthält die Beschreibung der Befunde sowie die Bilder. „Beurteilung“: enthält eine Zusammenfassung und Wertung der pathologischen Befunde, die Antwort auf die Fragen des behandelnden Arztes und ggf. Empfehlungen bzgl. weiterer diagnostischer Maßnahmen. Es versteht sich von selbst, dass alle pathologischen Befunde ausgemessen, in mindestens einer, wenn möglich in zwei Ebenen dokumentiert und im Befund sorgfältig beschrieben werden müssen. Wie verhält es sich aber mit den Organen ohne erkennbare pathologische Veränderungen? Dieses Kapitel beantwortet Ihnen folgende Fragen: Welche Strukturen sollen Sie stets ausmessen, auch wenn sie normal erscheinen? Wie sollen Sie die Messungen bewerten? Welche Bilder gehören zu einer Routinedokumentation? Was gehört zur Beschreibung eines pathologischen Befundes? Wie ausführlich muss ein normaler Befund beschrieben werden? Welches sind die formalen Anforderungen an eine vollständige Dokumentation und Befundung? Was sollte in einer Beurteilung stehen?
6.1 Messungen An allen kommerziell erhältlichen Ultraschallgeräten findet sich eine Messeinrichtung („Caliper“ o. ä.), um am eingefrorenen Bild Messungen vorzunehmen. Auch am Ausdruck eines Ultraschallbildes ist nachträglich eine Messung mit dem Zirkel möglich, da in aller Regel ein Maßstab mit abgebildet ist. Vielfach ist es üblich, dass in jedem Bild jedes abgebildete Organ in zwei Richtungen vermessen wird. Unterstützt wird dies durch viele Befundungsvordrucke, auf denen Messwerte eingetragen werden sollen. Hier geschieht manchmal zu viel des Guten. Überlegen Sie stets: Welche klinische Relevanz ein Messwert bei offenkundig normaler Morphologie hat. Es ist klinisch irrelevant, ob eine offensichtlich normale Aorta 1,4 cm oder 1,6 cm misst. Wie präzise und repräsentativ eine Messung ist. Der Durchmesser des Ductus hepatocholedochus (= Ductus hepaticus communis bzw. Ductus choledochus) lässt sich auf Millimeter genau bestimmen, allerdings an einer standardisierten Lokalisation. Auch eine relativ verlässliche Ausmessung der Schilddrüse ist möglich, aber da die Volumenbestimmung durch Multiplikation der Messwerte erfolgt, können sich auch kleinere Messfehler vervielfachen und zu deutlichen Schwankungen führen. Ob sich die Diagnose verlässlicher aus dem Messwert ergibt als aus dem Eindruck allein. So kann der Eindruck von der Größe der Schilddrüse stark täuschen. Die Berechnung des Schilddrüsenvolumens ist trotz ihrer Ungenauigkeit wesentlich zuverlässiger. Ob eine Größenmessung als Ausgangswert für spätere Verlaufskontrollen sinnvoll ist.
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63
A 6.1 Messungen
6.1.1 Eine nützliche Formel
6.1.1 Eine nützliche Formel
Für die meisten Volumenberechnungen, z. B. für die Schilddrüse, die Hoden, die Harnblase, verwendet man eine modifizierte Ellipsoidformel. Da nicht alle Organe Ellipsoide sind, ist die Formel nicht immer korrekt, aber, was viel wichtiger ist, sie ist reproduzierbar. Volumen = (D1 q D2 q D3) Q 2
Für die meisten Volumenberechnungen verwendet man die folgende, reproduzierbare Formel:
6.1.2 Routinemessungen
6.1.2 Routinemessungen
Die Leber hat eine so komplexe Anatomie, dass eine verlässliche Volumetrie mittels Ultraschall unter Routinebedingungen kaum möglich ist. Die einzigen noch üblichen Messwerte sind der Längsdurchmesser in der Medioklavikularlinie (Obergrenze 15–16 cm) und der Längsdurchmesser im Epigastrium (max. 12 cm, aber Vorsicht: Da der Leberunterrand schräg verläuft, sind große Messfehler möglich). Man misst dabei jeweils vom Leberunterrand bis zu dem am weitesten entfernten Punkt in der Zwerchfellkuppel (Abb. A-6.1).
Bei der Leber misst man den kraniokaudalen Längsdurchmesser in der Medioklavikularlinie oder im Epigastrium (Abb. A-6.1).
n Merke: Da die Form der Leber sehr variabel ist – sie hängt u. a. von der Konstitution ab –, lässt sich aus einem erhöhten Längsdurchmesser der Leber allein nicht stets auf eine Lebervergrößerung schließen, sondern häufig erst bei Vorliegen weiterer Anhaltspunkte wie der Abrundung des Leberunterrandes oder dem Überlappen der rechten Niere. Der Ductus hepatocholedochus (= Ductus hepaticus communis bzw. Ductus choledochus, da der Ductus cysticus sonographisch nicht eindeutig zu identifizieren ist) wird stets ausgemessen, und zwar 1 cm distal der Kreuzungsstelle der A. hepatica dextra. Der normale Durchmesser beträgt bis zu 7 mm (Abb. A-6.2), nach Cholezystektomie bis zu 10 mm. Normal ist eine kurzstreckige, spindelförmige Auftreibung, die in Einzelfällen auch einmal mehr als 10 mm messen kann. Bei einer Dilatation infolge einer distalen Abflussstörung (z. B. Stein, Tumor, Striktur) dagegen ist der Gallengang im Ganzen erweitert.
Volumen = (D1 q D2 q D3) Q 2
m Merke
Messen Sie stets den Ductus hepatocholedochus aus (Abb. A-6.2, J 7 mm, nach Cholezystektomie I 10 mm).
A-6.1
Vermessung der Leber
A-6.1
A-6.2
Vermessung des Ductus hepatocholedochus
A-6.2
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64 n Praktischer Tipp
Die Vermessung der Pfortader ist nur bei offenkundiger Gefäßveränderung oder Leberzirrhose nötig (Abb. A-6.3). Das Gallenblasenlumen wird nur zur Funktionsprüfung oder bei offenkundigen pathologischen Veränderungen ausgemessen (Abb. A-6.4).
Die Gallenblasenwand (normale Dicke 3 mm) wird nur bei offenkundigen pathologischen Veränderungen vermessen.
Die Nieren und das Mittelecho werden in zwei Richtungen vermessen, außerdem wird die Parenchymdicke gemessen und der Parenchym-Pyelon-Index bestimmt (Abb. A-6.5).
A 6 Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
n Praktischer Tipp: Nutzen Sie die Markierungspunkte auch unabhängig von Messungen, um in unübersichtlichen Situationen auf die interessierende Struktur hinzuweisen. Die Vermessung der Pfortader ist in aller Regel entbehrlich. Ausnahmen sind z. B. eine kavernöse Transformation der Pfortader oder eine Leberzirrhose. Generell ist die Normweite bis zu 15 mm (Abb. A-6.3) eher eine statistische Größe als ein sinnvolles Kriterium einer portalen Hypertension. Die Vermessung des Gallenblasenlumens ist bei gesunder Gallenblase wenig sinnvoll, zumal die Größe des Organs je nach Kontraktionszustand variiert. Die Vermessung ist indiziert bei offenkundigen pathologischen Veränderungen, z. B. Schrumpfung, Hydrops (Vergrößerung der Gallenblase, z. B. bei einer Verlegung des D. choledochus) oder Cholezystitis, und zur Funktionsprüfung vor und nach einer Reizmahlzeit. Zu den Normwerten s. Abb. A-6.4. Die Gallenblasenwand erscheint bei der Routineuntersuchung der gefüllten Gallenblase nur als einzelne, echodichte Linie und entzieht sich somit ohnehin einer Dickenmessung, sofern nicht eigens auf einen höherfrequenten Schallkopf umgeschaltet wird. Der Normwert liegt bei 3 mm. Eine Messung erfolgt bei erkennbarer pathologischer Wandverdickung. Eine „Wandverdickung“ der kontrahierten Gallenblase ist physiologisch und braucht nicht durch eine Messung belegt zu werden! Die Nieren und das „Mittelecho“ (der echodichte Komplex im Hilus, bestehend aus Kelchen, Gefäßen und Baufett) werden in der Länge und in mindestens einem Querdurchmesser vermessen. Zu den Normwerten s. Abb. A-6.5. Der Parenchym-Pyelon-Index (Summe der Dicken des proximalen und distalen Parenchymsaums im Bild, dividiert durch die „Pyelondicke“ [genau: Dicke des Mittelechos], Abb. A-6.5) soll je nach Alter 1–1,5 betragen, ab 60 Jahren ca. 1.
A-6.3
A-6.3
Vermessung der Pfortader
A-6.4
A-6.4
Vermessung der Gallenblase
A-6.5
A-6.5
Vermessung der Nieren
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A 6.1 Messungen
A-6.6
Vermessung des Pankreas
A-6.6
A-6.7
Vermessung der Milz
A-6.7
Der kraniokaudale Durchmesser (maximaler Normwert 11 cm) ist oft nicht zuverlässig zu ermitteln, ebensowenig der dorsoventrale Durchmesser (maximaler Normwert 7 cm).
Form und Größe der Nieren sind jedoch in Grenzen variabel, eine Nierenfunktionsstörung wird also nicht sonographisch, sondern mittels Kreatininclearance und Urinbefund diagnostiziert. Auch die Form des Pankreas ist sehr variabel. Es ist sinnvoll, den Pankreaskopf im Quer- und im Längsschnitt in jeweils zwei Richtungen zu messen. Zudem ist das Organ dadurch für weniger sonographiekundige Betrachter leichter zu identifizieren. Beim sonographisch normalen Pankreas und ohne klinische oder laborchemische Verdachtsmomente sind weitere Messungen nicht nötig. Bei Verdacht auf eine Erkrankung des Pankreas dagegen sollten die in Abb. A-6.6 gezeigten Messungen vorgenommen werden, nicht zuletzt als Ausgangswert einer Verlaufsbeobachtung. Die Milz wird stets gemessen. Die kraniokaudale und die dorsoventrale Ausdehnung sind bei normal großer Milz oft nicht verlässlich zu ermitteln. Eine vergrößerte Milz ist in der Regel zwar problemlos abzubilden, kann in Extremfällen aber so groß sein, dass sie vom Schall nicht komplett erfasst wird. Die Dicke des Organs im Hilus aber ist fast immer zuverlässig messbar und repräsentativ für die Organgröße. Achten Sie darauf, dass Sie tatsächlich im Hilus messen, dass also die Gefäße abgebildet sind. Die normale Dicke der Milz im Hilus beträgt bis zu 4 cm, bei Jugendlichen bis zu 5 cm. Dorsoventral misst das Organ bis zu 7 cm, kraniokaudal bis zu 11 cm (Abb. A-6.7). n Merke: Normale Messwerte der Milz: 4711! In Rückenlage sollte die Milz nicht weiter nach ventral reichen als bis zur mittleren Axillarlinie. Da die normal großen Nebennieren, links meist nicht, rechts bestenfalls andeutungsweise darstellbar sind, erübrigt sich eine Größenmessung. Eine vergrößerte Nebenniere muss selbstverständlich ausgemessen werden. Aorta und V. cava inf. werden nur vermessen, wenn pathologische Veränderungen erkennbar sind (z. B. ein Aneurysma). Der Durchmesser der normalen Aorta beträgt weniger als 3 cm (Abb. A-6.8), der der V. cava inf. weniger als 2–3 cm. Bei letzterer allerdings kommt diesem Wert allein schon aufgrund der puls- und atemabhängigen Schwankungen wenig Bedeutung zu.
Beim Pankreas wird routinemäßig nur der Kopf vermessen (Abb. A-6.6), die übrigen Organanteile nur bei sonographisch erkennbarer oder klinisch vermuteter Pankreaserkrankung.
Die Dicke der Milz sollte stets im Hilus gemessen werden (maximaler Normwert 4–5 cm, Abb. A-6.7). Der kraniokaudale und der dorsoventrale Durchmesser sind oft nicht zuverlässig zu ermitteln.
m Merke
Die Nebennieren werden nur vermessen, wenn sie offenkundig vergrößert sind. Aorta (Abb. A-6.8) und V. cava inf. werden nur bei erkennbaren pathologischen Veränderungen vermessen.
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66 A-6.8
Die Harnblase wird nur bei Harnverhalt und zur Restharnbestimmung vermessen. Zur Wanddicke s. Abb. A-6.9. Die Prostata wird in allen drei Ebenen gemessen (Abb. A-6.10). Die Samenbläschen sollen nicht dicker sein als 10 mm. Uterus und Ovarien werden nur bei Auffälligkeiten vermessen. Die Hoden werden einzeln in drei Ebenen gemessen. Jeder Lappen der Schilddrüse wird in drei Ebenen vermessen (Abb. A-6.11). Die Volumetrie ist der Goldstandard in der Strumadiagnostik.
Bei volumenrelevantem Knoten im Isthmus kann man den Isthmus als dritten Lappen in die Formel einbeziehen und dies im Befund vermerken. Durch die Multiplikation vervielfachen sich auch die Messfehler. Daher können Volumenänderungen von bis zu 5 ml durch Messfehler bedingt sein.
A 6 Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
A-6.8
Vermessung der Aorta
Die Harnblase wird in gefülltem Zustand nur zur Verlaufsbeobachtung bei Harnverhalt, nach der Miktion nur zur Restharnbestimmung vermessen. Die normale Dicke der Harnblasenwand beträgt bei gut gefüllter Blase 3–8 mm (Abb. A-6.9). Die Prostata wird in allen drei Ebenen gemessen. Die Länge (kraniokaudal im transvesikalen Längsschnitt) wird mit 1,5–4 cm angegeben, die Breite mit 3–6 cm, die Dicke mit 2–3,5 cm (Abb. A-6.10). Die Relevanz der Messwerte ist beschränkt, da sie nicht mit Miktionsbeschwerden korrelieren. Die Samenbläschen sollen nicht dicker sein als 10 mm. Uterus und Ovarien werden nur vermessen, wenn sie morphologisch auffällig sind oder Verdacht auf eine Erkrankung besteht. Die Hoden werden üblicherweise einzeln in drei Ebenen vermessen und entsprechend der o. a. Formel volumetriert. Bei der Sonographie der Schilddrüse ist die Vermessung jedes Lappens in drei Ebenen obligat. Länge, Breite und Dicke der Schilddrüsenlappen werden seitengetrennt multipliziert. Beide Produkte werden addiert und durch 2 geteilt (Abb. A-6.11). Die Volumenmessung ist mit recht hoher Präzision möglich und in der Diagnose einer Struma Goldstandard – sowohl der Palpation als auch der Szintigraphie ist sie überlegen. Zeigt der Isthmus keine deutlichen Auffälligkeiten, wird er in der modifizierten Ellipsoidformel aus Abb. A-6.11 der Einfachheit halber vernachlässigt. Findet sich ein volumenrelevanter Knoten im Isthmus, kann man den Isthmus wie einen dritten Lappen in die Formel einbeziehen und dies im Befund vermerken. Trotz aller Präzision gilt: Durch die Multiplikation vervielfachen sich auch die Messfehler. Volumenangaben mit Kommastellen sind Unsinn. Volumenände-
A-6.9
A-6.9
Vermessung der Harnblase
A-6.10
A-6.10
Vermessung der Prostata
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A 6.2 Bilddokumentation
A-6.11
Vermessung der Schilddrüse
rungen von bis zu 5 ml können ohne weiteres durch Messfehler bedingt sein. Je nach Ausrüstung kann es vorkommen, dass Sie zwei Schnitte aneinandersetzen müssen, um die Länge eines Schilddrüsenlappens zu bestimmen. Dann sind Messfehler von 1–2 cm möglich. Das normale Schilddrüsenvolumen beträgt bei Frauen maximal 15–20 ml, bei Männern 20–25 ml, wobei der Wohnort eine wichtige Rolle spielt (Jodmangelgebiet?). Sonomorphologisch normale und altersentsprechende (lediglich reaktiv veränderte) Halslymphknoten werden nicht einzeln vermessen. Es ist sinnvoll, den größten Lymphknoten längs und quer (am wichtigsten ist die Dicke, nicht die Länge!) zu vermessen, um die Dimension abzuschätzen. Nur in Einzelfällen, bei sehr differenzierten Fragestellungen (Nachsorge beim Tumorpatienten), sind Messungen und Dokumentation umfangreicher.
A-6.11
Volumen-Normwerte: Frauen maximal 15–20 ml, Männer 20–25 ml. Vermessen Sie bei normalem Halslymphknotenstatus lediglich den größten Lymphknoten (die Dicke!).
6.2 Bilddokumentation
6.2
6.2.1 Dokumentationsmedium
6.2.1 Dokumentationsmedium
Das Dokumentationsmedium ist nicht vorgeschrieben. Videoprinter werden am häufigsten eingesetzt. Sie sind in der Anschaffung verhältnismäßig günstig, häufig sogar im Lieferumfang eines Ultraschallgerätes enthalten. Das Printerpapier ist ebenfalls billig, und die neueren Generationen von Geräten und Papier ermöglichen eine Dokumentation mit erstaunlich gutem Kontrast. Ein weiterer Vorteil von Videoprinter-Bildern ist, dass sie platzsparend in der Patientenakte abzuheften sind und eine zusätzliche Bildarchivierung entfallen kann. Sie haben den Nachteil mangelnder Brillanz, und in klinisch-radiologischen Konferenzen können sie nicht projiziert, sondern müssen herumgereicht werden. Die Dokumentation auf Polaroidfilm war bis vor wenigen Jahren weit verbreitet, und auf manchen Ultraschallgeräten ist noch eine entsprechende Kamera montiert. Polaroidfilm ist heute weitgehend verlassen worden, denn er ist teuer, bietet keine bessere Bildqualität als der Videoprinter und belastet zusätzlich Papierkorb und Umwelt mit Unmengen Verpackungsmaterial, Kassettengehäusen sowie chemikalienbeschichteten Abziehfolien. Außerdem verblassen Polaroidfilme rasch und sind nach wenigen Jahren oft kaum noch verwertbar. Röntgenfilm hat folgende Vorteile: Er ist haltbar, kann projiziert werden und bietet im Vergleich zu Videoprinter und Polaroidfilm einen wesentlich besseren Kontrastumfang und somit eine höhere Brillanz. Die Belichtung erfolgt entweder mit einer Multiformatkamera oder einem Laser-Imager (Preis meist über 50.000 .) Die Bilddokumentation mittels Röntgenfilm (Abb. A-6.12) ist demnach teurer als die mittels Videoprinter, und die sperrigen Filme können meist nicht in der Patientenakte aufbewahrt werden, sondern müssen in
Bilddokumentation
Videoprinter-Bilder sind billig und platzsparend. Ihre Nachteile sind mangelnde Brillanz und fehlende Projizierbarkeit.
Auf Polaroidfilm sollte wegen hoher Kosten und des Massenanfalls an Müll verzichtet werden.
Röntgenfilm ist haltbar und brilliant und kann projiziert werden, erfordert aber außerordentlich teure Belichtungsgeräte. Zudem ist er zu sperrig, um in der Patientenakte abgeheftet zu werden (Abb. A-6.12), und erfordert deshalb ein Bildarchiv.
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A 6 Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
A-6.12
A-6.12
Bilddokumentation mittels Röntgenfilm
A-6.13
A-6.13
Digitale Bildarchivierung
Die digitale Bildarchivierung (Abb. A-6.13) ist auf dem Vormarsch. Sie ermöglicht eine Archivierung mit Befunden sowie eine rasche Bildübertragung.
einem eigenen Bildarchiv untergebracht werden. Diese Dokumentationsmethode wird in der Regel von Röntgenabteilungen oder radiologischen Praxen gewählt, wo neben dem Ultraschall auch die CT, MRT, Durchleuchtung etc. gemeinsam an einem Belichtungsgerät angeschlossen sind und ein Bildarchiv bereits vorhanden ist. Die Zukunft gehört sicher der digitalen Bildarchivierung (Abb. A-6.13). Systeme mit kompletter Dokumentation von Patientendaten und Befunden werden von einigen Herstellern zusätzlich zum Schallgerät angeboten oder sind – als Stand-alone-Lösung oder als Teil einer Praxissoftware – vergleichsweise preisgünstig erhältlich. Die „große Lösung“ in Kliniken sind sog. Picture Archiving and Communication Systems (PACS), die sämtliche digitalen radiologischen Daten (Ultraschall, CT, MRT, DSA etc.) verwalten und sich durch die Schaffung eines internationalen Standards (DICOM) von den herstellereigenen Formaten emanzipiert haben. Idealerweise ist ein PACS mit einem Radiologie-Informations-System (RIS) und einem abteilungsübergreifenden Krankenhaus- (Hospital-) Informations-System (KIS bzw. HIS) synchronisiert, in welchem die biographischen Daten des Patienten, schriftliche Befunde und Leistungsanforderung, -quittierung und -abrechnung etc. verwaltet werden. Solche Systeme bedürfen der professionellen Pflege durch ein oft mehrköpfiges Team.
6.2.2 Umfang der Dokumentation
6.2.2 Umfang der Dokumentation
Wichtiger als die Dokumentation ist die sorgfältige Untersuchung!
Wichtiger als die Dokumentation der Untersuchung in Bildern ist es, den Patienten sorgfältig zu untersuchen, denn was Sie nicht gesehen und dann gezielt abgebildet haben, ist verloren, es lässt sich auch nicht nachträglich auf den Bildern erkennen. Die Bilder haben die Aufgabe, dem unabhängigen Betrachter den Zustand des gesunden oder kranken Organs verständlich mitzuteilen, können aber immer nur einen willkürlichen Ausschnitt des gesamten Organs bieten. Sie sollen also repräsentativ sein.
Die Bilder sollen dem unabhängigen Betrachter den Zustand des Organs verständlich mitteilen.
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A 6.2 Bilddokumentation
n Praktischer Tipp: Prüfen Sie, ob sich in den von Ihnen erstellten Bildern Strukturen ohne anatomisches Korrelat finden, die eine Erkrankung vortäuschen. Solche Strukturen (den sog. „Morbus Schall“) finden Sie vor allem in jenen Bildanteilen, auf die Sie nicht geachtet hatten.
Kennzeichen eines guten Ultraschallbildes sind: Einwandfreie technische Qualität (Einsatz des optimalen Schallkopftyps und der Geräteeinstellparameter, s. S. 24). Dies klingt wie eine Binsenweisheit, ist es aber leider nicht. Die Leber sollte ihr übliches Mittelgrau haben, Gefäße sollten annähernd echofrei sein (Abb. A-6.14). Die Bildqualität hängt natürlich stark von der Konstitution des Patienten ab. A-6.14
Ultraschallbild einwandfreier technischer Qualität
m Praktischer Tipp
Ein gutes Ultraschallbild zeigt: Eine einwandfreie technische Qualität (optimaler Schallkopftyp, korrekte Einstellung der Geräteparameter, Abb. A-6.14).
A-6.14
Die Leber ist mittelgrau, Gefäße schwarz, Grenzflächen hell.
Dokumentation der Schallkopfposition (Abb. A-6.15). Bei den meisten Ultraschallgeräten enthält das Ultraschallbild ein Piktogramm. Alternativ kommen Bezeichnungen wie „links transversal“ o. ä. in Frage. A-6.15
Dokumentation der Schallkopfposition
Das Fehlen von „Morbus Schall“ (s. o.). Die Darstellung von Leitstrukturen (z. B. Aorta, V. cava, Pfortader, Lebervenen, Zwerchfell, s. Abb. A-6.16), sodass der erfahrene Betrachter auch ohne Angabe der Schallkopfposition die Lage des Schnittes und die Lage einer umschriebenen Veränderung nachvollziehen könnte. Gewöhnen Sie sich eine standardisierte Schnittführung an. A-6.16
Darstellung von Leitstrukturen
Die Schallkopfposition (Abb. A-6.15).
A-6.15
Keinen „Morbus Schall“ (s. o.). Leitstrukturen (Abb. A-6.16), sodass die anatomische Situation auch ohne Piktogramm nachzuvollziehen wäre.
A-6.16
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A 6 Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
Markierung (Abb. A-6.17) und ggf. Beschriftung der relevanten Strukturen, wenn aufgrund der Schallbedingungen die Topographie anhand der Abbildung nicht nachvollziehbar ist.
Enthält, wenn nötig, Markierungen (Abb. A-6.17), ggf. Beschriftung.
A-6.17
n Merke
A-6.18
A-6.17
Markierung relevanter Strukturen
n Merke: Jeder umschriebene pathologische Befund wird in zwei Ebenen abgebildet und vermessen. Dieser Grundsatz hat seine Grenzen dort, wo der Aufwand zu groß ist, wie z. B. bei einer diffus mit Metastasen durchsetzten Leber. Hier muss man sich auf repräsentative Schnitte bzw. Läsionen beschränken. Bei onkologischen Studien ist es üblich, bei der Erstuntersuchung eine „Indexmetastase“ o. ä. auszuwählen und diese als pars pro toto im Verlauf einer Therapie zu beobachten.
Vorschlag für eine Bilddokumentation der Leber, Gallenblase und Gallenwege
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Linker Leberlappen longitudinal mit der Aorta im Bild (a), transversal mit Lobus caudatus (b). Lobus quadratus quer mit der Pfortader im Bild (c). Rechter Leberlappen longitudinal mit der rechten Niere am rechten Bildrand (d), transversal kranial der Niere, mit der quergeschnittenen V. cava inf. im Bild (e). Interkostaler Schrägschnitt (f). D. hepatocholedochus im Verlauf (g). Gallenblase im Verlauf (h), ggf. auch quer (i).
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A 6.2 Bilddokumentation
71
Jedes Organ, dessen Untersuchung abgerechnet wird, muss dokumentiert werden. Aus Gründen der Wirtschaftlichkeit liegt es nahe, mehrere Organe auf ein Bild zu bannen. Der klassische „Kassenschnitt“ ist ein Querschnitt durch den kaudalen rechten Leberlappen, die Gallenblase und die rechte Niere auf einem Bild. Übrigens in puncto anatomischer Nachvollziehbarkeit kein schlechter Schnitt! Der folgende Vorschlag für eine Bilddokumentation (Abb. A-6.18–A-6.27) ist ein Kompromiss zwischen Vollständigkeit und vertretbarem Aufwand. Er ist genauso wenig verbindlich, wie die Konstitution der Patienten stets die gleichen Schnitte zulässt. Oft werden auch das volle Wartezimmer oder wirtschaftliche Gründe zu einer sparsameren Dokumentation zwingen.
Jedes Organ, dessen Untersuchung abgerechnet wird, muss dokumentiert werden.
A-6.19
a
Der folgende Vorschlag für eine Bilddokumentation (Abb. A-6.18–A-6.27) ist ein Kompromiss zwischen Vollständigkeit und vertretbarem Aufwand.
Vorschlag für eine Bilddokumentation der Nieren
A-6.19
b
Jede Niere längs, entlang ihrer größten kraniokaudalen Ausdehnung (a). Jede Niere quer auf Höhe des Hilus (b).
A-6.20
a
Vorschlag für eine Bilddokumentation des Pankreas b
c
Transversalschnitt durch das Korpus (dem Verlauf des Organs angepasst) mit der V. lienalis und der A. mesenterica sup. im Bild (a). Transversalschnitt durch den Pankreaskopf mit der V. mesenterica sup. im Bild (b), Longitudinalschnitt durch den Pankreaskopf mit der Pfortader im Bild (c)
A-6.21
a
Vorschlag für eine Bilddokumentation des Retroperitoneums
A-6.21
b
Aorta längs mit Tr. coeliacus und A. mesenterica sup. Dies Bild ergänzt auch die Dokumentation des Pankreas um einen zusätzlichen Schnitt durch das Korpus (a). V. cava inf. längs mit Unterkreuzung der A. renalis dextra im Bild. Querschnitt über Aorta und V. cava inf., kaudal des Pankreas (b).
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72
A 6 Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
A-6.22
A-6.22
a
Vorschlag für eine Bilddokumentation der Milz b
Interkostaler Schrägschnitt durch den Hilus, mit Dickenmessung. Ein senkrecht dazu stehender Schnitt ist meist wegen der Rippenschatten schwierig und bringt wenig zusätzliche Information (a). Besser ist es, einen zusätzlichen Schnitt durch Milz und oberen Nierenpol anzufertigen, denn dieser ist von den übrigen Zugängen her schlecht zu erreichen (b).
A-6.23
A-6.23
a
Vorschlag für eine Bilddokumentation der Blase und der Prostata b
Längsschnitt (a) und Querschnitt (b) mit Blase und Prostata im Bild.
A-6.24
A-6.24
Vorschlag für eine Bilddokumentation des Uterus
Längsschnitt durch Blase und Uterus. Versuchen Sie, den hellen Streifen des Endometriums mit abzubilden.
A-6.25
A-6.25
Vorschlag für eine Bilddokumentation der Ovarien
Je ein Schnitt entlang der größten Ausdehnung.
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73
A 6.3 Befundung
A-6.26
Vorschlag für eine Bilddokumentation der Hoden
a
A-6.26
b
Gemeinsamer Transversalschnitt durch beide Hoden zum besseren Vergleich der Echotextur (a). Längsschnitt durch jeden Hoden einzeln (b).
A-6.27
Vorschlag für eine Bilddokumentation der Schilddrüse
a
A-6.27
b
Wenn die Baulänge des Schallkopfes ausreicht, gemeinsamer Querschnitt durch beide Schilddrüsenlappen, sonst seitengetrennte Querschnitte. Je ein Längsschnitt.
6.3 Befundung Auch bei der Beschreibung der Befunde gilt es, einen Kompromiss zwischen Ausführlichkeit, Lesbarkeit und Kürze zu finden. Beschreiben Sie nur klinisch wichtige Befunde, wie z. B. die Lage der Nieren. Da es Lageanomalien der Nieren gibt und diese ggf. Krankheitswert haben, ist der Befund „regelrechte Lage der Nieren“ sinnvoll. Der Befund „Leber orthotop“ hingegen ist überflüssig (es gibt keine Leberdystopie). Da eine „Abknickung des Gallenblasenfundus im Sinne einer Phrygischen Mütze“ keinen Krankheitswert hat, ist auch dieser Befund überflüssig. Beschreiben Sie die Befunde mit sonomorphologischen Begriffen. Eine Formulierung wie „adenomatöser Schilddrüsenknoten mit regressiven Veränderungen“ gehört nicht in den Abschnitt „Befund“, allenfalls in die Beurteilung, aber auch dort ist sie unzulässig, da sie Rückschlüsse auf die Histologie des Befundes enthält. Stattdessen sollte der Befund lauten: „echodichte Raumforderung von 2 cm Durchmesser mit echoarmem Randsaum sowie einer zentralen, 1 cm messenden, echofreien Zone mit dorsaler Schallverstärkung und Rückwandbetonung“. Solitäre oder wenige Befunde werden einzeln, disseminierte Veränderungen hingegen summarisch beschrieben. Bei einer großen Struma multinodosa z. B. lautet der Befund: „Beide Schilddrüsenlappen sind mit multiplen echodichten und echogleichen Raumforderungen von 1–4 cm Durchmesser durchsetzt, teilweise mit echoarmem Randsaum und mit zentralen echoleeren Zonen.“ Allgemeingültige Regeln für die Formulierung eines normalen oder pathologischen Befundes gibt es nicht; stets wird auch jemand ein Haar in der Suppe finden. Die Formulierungen im folgenden Vorschlag für die Beschreibung eines Normalbefundes haben sich aber bewährt:
6.3
Befundung
Beschreiben Sie nur klinisch wichtige Befunde, z. B. die Lage der Nieren.
Verwenden Sie sonomorphologische Begriffe und heben Sie sich Interpretationen und Artdiagnosen für die Beurteilung auf.
Solitäre oder wenige Befunde werden einzeln, disseminierte Veränderungen hingegen summarisch beschrieben.
Allgemeingültige Formulierungsregeln gibt es nicht.
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74
A 6 Messen, dokumentieren, befunden, beurteilen
Die Formulierungen im nebenstehenden Vorschlag für die Beschreibung eines Normalbefundes haben sich bewährt.
Die Leber ist normal groß und glatt begrenzt, von homogener und echonormaler Binnenstruktur und ohne Nachweis umschriebener Veränderungen. Die intra- und extrahepatischen Gallenwege und Gefäße sind regelrecht. Die Gallenblase ist normal groß, von zarter Wand und ohne Nachweis intraluminaler Reflexe. Beide Nieren sind nach Form, Größe, Lage und Atemverschieblichkeit regelrecht, von normalem Parenchym-Pyelon-Index und ohne Nachweis von Aufstau, Konkrementen oder Raumforderungen. Das Pankreas ist im Kopf-, Korpus-, Schwanzbereich (je nachdem) einsehbar, normal groß und ohne Nachweis von Raumforderungen oder Verkalkungen. Der Pankreasgang ist nicht erweitert (oder: nicht darstellbar). Die Milz ist normal groß und homogen. Die Nebennierenregionen sind frei von Raumforderungen bei eingeschränkter Beurteilbarkeit links. Aorta und V. cava inf. sind regelrecht. Das Retroperitoneum und das große Becken sind frei von vergrößerten Lymphknoten. (Oder: Das Retroperitoneum ist nur kaudal des Pankreas einsehbar. Dort sind Aorta und V. cava inf. regelrecht, vergrößerte Lymphknoten sind nicht erkennbar.) Die orientierende Untersuchung der Bauchhöhle ist unauffällig. Kein Nachweis freier Flüssigkeit. Die Harnblase ist gefüllt. Die Wand ist glatt und nicht verdickt. Die Prostata ist normal groß und unauffällig. Die Samenbläschen sind schlank. Der Uterus ist altersentsprechend normal groß und frei von Raumforderungen. Die Ovarien sind altersentsprechend normal groß und frei von pathologischen Raumforderungen. Bzw.: Beide Hoden sind nach Größe und Echostruktur regelrecht und frei von Raumforderungen. Nebenhoden unauffällig. Die Schilddrüse ist mit x ml normal groß, von echonormaler und homogener Binnenstruktur und ohne Nachweis umschriebener Veränderungen. Die Epithelkörperchen sind nicht darstellbar. Auf beiden Halsseiten finden sich in typischer Lokalisation altersentsprechend normal große, längliche Lymphknoten mit einem maximalen Querdurchmesser von x mm. Kein Nachweis pathologisch vergrößerter Lymphknoten.
Wertende Formulierungen sind in Ausnahmefällen – zur Vermeidung sehr langer Beschreibungen und differenzialdiagnostischer Diskussionen – im Befund erlaubt, z. B. zur Beschreibung der Ovarien oder Halslymphknoten.
Sie werden bemerkt haben, dass bei der Beschreibung von Ovarien und Halslymphknoten die Formulierung „frei von pathologischen...“ auftaucht, obwohl dies eigentlich wertend und somit im Befund tabu ist. Der Grund für die Formulierung ist, dass sich je nach Ultraschallgerät in diesen Organen bereits bei Gesunden umschriebene Veränderungen regelmäßig nachweisen lassen: am Ovar kleine Follikel (die zyklusabhängig später oft wieder verschwunden sind), am Hals reaktiv veränderte Lymphknoten ohne Krankheitswert. Um sehr lange Beschreibungen und differentialdiagnostische Diskussionen im Befund zu vermeiden, die ohne diese wertende Formulierung in mehr als der Hälfte der Fälle erforderlich wären, ist es unter pragmatischen Gesichtspunkten ausnahmsweise vertretbar, von der o. g. Regel abzuweichen.
6.4
Beurteilung
Die Beurteilung ist meist das Einzige, was gelesen wird. Sie enthält:
Eine Zusammenfassung und Wertung des Hauptbefundes, ggf. mit Empfehlung weiterer Diagnostik.
6.4 Beurteilung Die Beurteilung ist die Krönung des Untersuchungsberichts. Sie sollte möglichst kurz sein. Denken Sie daran, dass sie häufig das Einzige ist, was der zuweisende Arzt im Untersuchungsbericht liest. Sie sollte aus folgenden Elementen bestehen: Zusammenfassung und Wertung des Hauptbefundes, ggf. mit Empfehlung weiterer Diagnostik. Beispiel: „echodichte Raumforderung von 3 cm Durchmesser im rechten Leberlappen, vermutlich im sechsten Segment. Der Sonomorphologie nach handelt es sich am ehesten um ein Hämangiom. Wir empfehlen zur Sicherheit eine Erythrozytenszintigraphie.“
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A 6.4 Beurteilung
Ausdrückliche Beantwortung der Frage, die Anlass zu der Untersuchung gab, bei einem Tumorpatienten etwa: „Die Sonomorphologie dieses Herdes ist für eine Metastase untypisch.“ (Die Erythrozytenszintigraphie wurde ja sicherheitshalber eben empfohlen.) „Kein Nachweis weiterer metastasenverdächtiger Raumforderungen im übrigen Abdomen.“ Zusammenfassung von Nebenbefunden : „4 cm messende Zyste am unteren rechten Nierenpol. Arteriosklerose der Aorta.“ Zusammenfassung der normalen Befunde : „Im übrigen Normalbefund.“ Die Beurteilung muss deshalb eine Zusammenfassung der relevanten Befunde enthalten, weil der Stationsarzt die Beurteilung des Ultraschallbefundes häufig wörtlich und leider unreflektiert in den Arztbrief übernimmt. Ein Verweis auf den Befund („... bei den oben genannten Veränderungen handelt es sich am ehesten um...“) reicht nicht aus, weil der Leser des Arztbriefes den eigentlichen Befund nicht erhält. Ergab die gesamte Untersuchung keinen pathologischen Befund, fassen Sie sich kurz, beantworten Sie aber die klinische Frage: „Normalbefund, insbesondere kein Nachweis von Metastasen.“
75 Eine ausdrückliche Beantwortung der Frage, die Anlass zur Untersuchung gab.
Eine Zusammenfassung von Nebenbefunden. Eine Zusammenfassung der normalen Befunde. Bei unauffälliger Untersuchung genügt „Normalbefund, insbesondere kein Nachweis von x.“
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Kurzinhalt 1 Leber und Gallenwege . . . 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
78
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Leber . . . . . . . . . . . . . . .
78 82 83 97
2
Gallenblase . . . . . . . . . . . . . .
99
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Gallenblase . . . . . . . . . .
99 100 102 104
98
104
3
Nieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Nieren . . . . . . . . . . . . . .
105 108 110 117 117
4
Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Milz . . . . . . . . . . . . . . . . .
118 119 119 122 122
5
Nebennieren . . . . . . . . . . . . 123
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Nebennieren . . . . . . . . .
123 125 125 132 132
6
Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . 133
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen des Pankreas . . . . . . . . . . . .
133 136 137 142
7
Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten . . . . . . . 144
7.1
Vorbemerkungen zu Anatomie und Sonomorphologie . . . . . . . . 144 Worauf soll man achten? 149 Untersuchungstechnik . . . 150 Probleme und Abhilfen . . . 157 Wichtige Erkrankungen der retroperitonealen Gefäße und Lymphknoten . . . . . . . 158
7.2 7.3 7.4 7.5
B
8
Beckenorgane . . . . . . . . . . . 159
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Beckenorgane . . . . . . .
159 164 165 172
9
Hoden und Nebenhoden
174
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Hoden . . . . . . . . . . . . . .
174 175 175 177
12.5 Wichtige Erkrankungen von Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt . . . . . . . 205
177
13
Mamma . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
13.1 13.2 13.3 13.4 13.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Mamma . . . . . . . . . . . . .
173
10
Schilddrüse und Epithelkörperchen . . . . . . . 178
10.1 10.2 10.3 10.4 10.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Schilddrüse und Epithelkörperchen . . . . . . .
11
178 180 181 185
186
Bauchwand, Thoraxwand, Pleurahöhle und Perikard 187
11.1 Bauchwand . . . . . . . . . . . . . . 187 11.2 Thoraxwand und Pleurahöhle . . . . . . . . . . . . . 189 11.3 Perikard . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 12
143 12.1 12.2 12.3 12.4
Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt . . . . . . . 197 Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . .
197 200 201 204
206 208 209 212 212
14
Halsweichteile (Halslymphknoten) . . . . . . 213
14.1 14.2 14.3 14.4 14.5
Vorbemerkungen . . . . . . . . Worauf soll man achten? Untersuchungstechnik . . . Probleme und Abhilfen . . . Wichtige Erkrankungen der Halslymphknoten . . . .
15
213 217 217 223 223
Schnupperkurs Doppler-Sonographie . . . . 224
15.1 Prinzip der DopplerSonographie . . . . . . . . . . . . . 15.2 Doppler-Verfahren . . . . . . . 15.3 Übungen . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Probleme und Abhilfen . . .
224 225 231 236
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78 1
B 1 Leber und Gallenwege
Leber und Gallenwege
Die Leber wird bei jeder Oberbauchsonographie mit untersucht. Da sie vom Schallfeld nicht im Ganzen erfasst wird, muss die Untersuchung abschnittweise erfolgen.
1.1
Vorbemerkungen
1
Leber und Gallenwege
Die Sonographie der Leber ist obligater Bestandteil der Ultraschalluntersuchung des Abdomens und erfolgt unter einer Vielzahl von Fragestellungen, z. B. diffuse Lebererkrankung, Störung des Gallenabflusses, primärer Lebertumor, Metastasen, Verletzung, Infektion. Wenngleich die Leber mühelos mit dem Schallkopf aufgesucht werden kann, ist eine vollständige Untersuchung schwierig. Das große Organ muss abschnittweise untersucht werden, da es nicht im Ganzen von der Breite des Schallfeldes erfasst wird. Zudem gibt es eine Reihe von „toten Winkeln“ (z. B. in der Zwerchfellkuppel), die schwierig, manchmal unmöglich einzusehen sind.
1.1 Vorbemerkungen
1.1.1 Anatomie
1.1.1 Anatomie
Die Leber hat eine duale Blutversorgung aus Pfortader (2/3) und Leberarterie (1/3). Die Äste von Pfortader, Leberarterie und Gallengang verlaufen gemeinsam und bestimmen die Lappen- und Segmentaufteilung der Leber (s. u.). Die Äste der Lebervenen verlaufen separat (Abb. B-1.1a) und vereinigen sich zu drei, evtl. vier Lebervenen, die in die V. cava inferior münden, welche auf der Rückseite der Leber verläuft (Abb. B-1.2).
Die Leber liegt intraperitoneal und ist größtenteils von Peritoneum bedeckt, lediglich ein kleineres Areal in der Leberkuppel liegt direkt dem Zwerchfell an. Sie hat eine duale Blutversorgung: Die Pfortader steuert etwa zwei Drittel des Blutzuflusses bei, die Leberarterie (A. hepatica propria) ein Drittel. Die Äste von Pfortader, Leberarterie und Gallengängen verzweigen sich gemeinsam und bestimmen die Lappen- und Segmentaufteilung der Leber (s. u.). Die Äste der Lebervenen verlaufen separat (Abb. B-1.1a), sie befinden sich jeweils an der Grenze zwischen zwei Lappen bzw. Segmenten. Die „Lehrbuchanatomie“ kennt drei große Lebervenen (rechte, mittlere, linke), die unmittelbar kaudal der Durchtrittsstelle der V. cava inferior durch das Zwerchfell gemeinsam in diese münden („Lebervenenstern“). Häufig liegt eine akzessorische, rechte Lebervene vor, die etwas weiter kaudal in die V. cava inferior mündet. Die V. cava inferior verläuft an der Rückfläche der Leber in einer Furche (Sulcus venae cavae) (Abb. B-1.2).
B-1.1
Anatomie der Leber
a Portale und venöse Versorgung (Pfortader = dunkelblau, Lebervenen = hellblau), b Segmentgliederung nach Couinauld. Die großen Lebervenen bilden die vertikale Unterteilung. Beachte, dass die Trias aus Pfortader-, Leberarterien- und Gallengangsast immer das Zentrum eines Segments bildet. Die Segmente I (dorsal, nicht abgebildet)–IV bilden die linke, die Segmente V–VIII die rechte Leberhälfte. Der geschwungene Pfeil („liegende 6“) markiert die Zählrichtung der Lebersegmente. Die Gallenblase (nicht skizziert) befindet sich zwischen den Segmenten IV b und V.
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79
B 1.1 Vorbemerkungen
B-1.2
Blick von unten auf die Viszeralfläche der Leber
B-1.2
1: Sulcus venae cavae mit V. cava inferior, 2: Lig. falciforme hepatis, 3: Lobus quadratus (Segment IV), 4: Gallenblase, 5: linker Leberlappen, 6: Lig. venosum, 7: Zwischen V. cava inferior und Lig. venosum liegt der Lobus caudatus (Segment I).
Nach der klassischen anatomischen Einteilung bildet das Lig. falciforme (Abb. B-1.1b), das vom linken Pfortaderhauptast zur Vorderfläche der Leber zieht, die Grenze zwischen rechtem und linkem Leberlappen. Nach der heute gültigen Segmenteinteilung nach Couinauld (Abb. B-1.1b) hingegen gehört dasjenige Gewebe zum linken Leberlappen, das vom linken Pfortaderhauptstamm (samt zugehörigem Arterien- und Gallengangsast) versorgt wird. Somit verläuft die Grenze zwischen rechtem und linkem Leberlappen ventral am Gallenblasenbett, dorsal am Sulcus venae cavae. Als Faustregel für die Segmenteinteilung kann man sich Folgendes merken: Die Grenze zwischen kranialen und kaudalen Segmenten bildet eine horizontale Ebene durch den rechten und linken Pfortaderast (Abb. B-1.1b). In vertikaler Richtung wird die Segmenteinteilung der Leber durch drei Ebenen bestimmt, die sich am Verlauf der Lebervenen orientieren: Die linke vertikale Ebene verläuft durch das Lig. falciforme und die linke Lebervene. Sie trennt die Segmente II und III vom Lobus quadratus (Segmente IVa und IVb). Die mittlere Ebene verläuft ventral durch die Gallenblase, dorsal durch die mittlere Lebervene und die Vena cava inferior. Sie trennt den rechten vom linken Leberlappen, genauer die Segmente IV a und IV b (die zusammen den Lobus quadratus bilden) von den Segmenten V (kaudal) und VIII (kranial). Die am weitesten rechts gelegene Trennebene verläuft entlang der rechten Lebervene und trennt die Segmente V und VIII von den Segmenten VI und VII (Abb. B-1.1b). Die in Skizzen angegebenen, geradlinigen Segmentgrenzen werden der Realität etwa ebenso gerecht wie die von den Kolonialherren in Afrika gezogenen Staatsgrenzen den ethnischen und geographischen Gegebenheiten. Die wahren, sehr irregulären Grenzen ergeben sich aus den Gefäßprovinzen und sind mit bildgebenden Verfahren nur eingeschränkt auszumachen. Dorsal liegt zwischen den Segmenten II und III und der V. cava inferior der Lobus caudatus (Segment 1), von den Segmenten II und III getrennt durch das Lig. venosum (Abb. B-1.2). Der Lobus caudatus zählt zum linken Leberlappen. n Praktischer Tipp: Wer sich die Nummerierung der Segmente merken will, beschreibe mit dem Finger auf seinem Oberbauch am Epigastrium beginnend entlang dem rechten Rippenbogen und der lateralen Thoraxwand eine liegende „6“ (s. Abb. B-1.1). Diese schließt allerdings das dorsal liegende Segment I nicht ein.
Nach der Segmenteinteilung nach Couinauld (Abb. B-1.1b) wird die Grenze zwischen linkem und rechtem Leberlappen ventral durch das Gallenblasenbett, dorsal durch den Sulcus venae cavae (Abb. B-1.2) markiert. Als Faustregel für die Segmenteinteilung gilt:
Die Grenze zwischen kranialen und kaudalen Segmenten bildet eine horizontale Ebene durch die beiden Pfortaderhauptäste (Abb. B-1.1b). Die vertikalen Segment- bzw. Lappengrenzen orientieren sich am Verlauf der Lebervenen, am Lig. falciforme und am Gallenblasenbett (Abb. B-1.1b).
Die realen, durch die Gefäßprovinzen bestimmten Segmentgrenzen sind mit bildgebenden Verfahren nur eingeschränkt auszumachen. Dorsal liegt der zum linken Leberlappen gehörende Lobus caudatus (Abb. B-1.2).
m Praktischer Tipp
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80
B 1 Leber und Gallenwege
Die kleinste anatomische Einheit ist das Leberläppchen (Abb. B-1.3).
Die kleinste anatomische Einheit ist das Leberläppchen (Abb. B-1.3), eine honigwabenähnliche Struktur, deren Zentrum die Zentralvene bildet. Die Ecken des Leberläppchens bildet jeweils eine Bindegewebe-ummantelte Trias aus Pfortader-, Leberarterien- und Gallengangsast (Glisson-Trias, Periportalfeld). Um die Zentralvene herum sind sternförmig die Hepatozyten angeordnet, die von Sinusoiden umgeben sind. Die Sinusoide führen Mischblut, das aus Ästen der Leberarterie bzw. der Pfortader stammt, sich in der Zentralvene sammelt und von dieser in eine Lebervene gelangt. Durch diese Architektur ist sichergestellt, dass das Blut auf seinem Weg durch die Leber die Hepatozyten passiert, und die Gallenflüssigkeit in entgegengesetzter Richtung in die Gallengänge drainiert wird. Eine schwerwiegende Störung dieser Architektur, z. B. bei einer Leberzirrhose, führt zu einer Funktionseinbuße, auch wenn die Hepatozyten selbst intakt sind.
B-1.3
B-1.3
Leberläppchen (menschliche Leber)
1.1.2 Sonomorphologie
1.1.2 Sonomorphologie
Das Leberparenchym ist, bis auf die Periportalfelder, arm an reflexiven Strukturen und somit im Ultraschall homogen echoarm. Es ist nur wenig echodichter als die Niere.
Die Echostruktur des Leberparenchyms resultiert aus seinem feingeweblichen Aufbau. Das Parenchym ist arm an reflektierenden Grenzflächen (um zu reflektieren, müssten Grenzflächen in der Größenordnung einer Ultraschall-Wellenlänge sein, bei einer Sendefrequenz von 3,5 MHz sind dies ca. 0,4 mm). Reflektierende Strukturen sind vor allem die Periportalfelder. Demzufolge hat das Leberparenchym eine zart echoarme, homogene Echostruktur und ist geringfügig echodichter als die Niere. Die kraniale Fläche der Leber wird zum größten Teil vom Zwerchfell bedeckt. Dieses zeigt sich im Ultraschallbild meistens als kräftige helle Linie. In der Pars muscularis sind auch einzelne Schichten erkennbar. Das Lumen der Pfortaderäste ist echoleer. Die Wand ist aufgrund der bindegewebigen Einfassung kräftig und echodicht („Uferbefestigung“). Pfortaderäste erscheinen längs getroffen als Paar echodichter Linien, im Querschnitt als heller Ring. Nicht erweiterte intrahepatische Gallengänge sind nur in Ausnahmefällen und mit guter Ausrüstung erkennbar. In der Leberpforte aber ist der Ductus hepatocholedochus (= gemeinsame Bezeichnung für Ductus hepaticus communis und Ductus choledochus, da die Grenze zwischen ihnen, der Ductus cysticus, sonographisch nicht eindeutig zu identifizieren ist) meistens darstellbar.
Das Zwerchfell erscheint als kräftige, helle Linie. Pfortaderäste sind echoleer und haben eine kräftige, echodichte Begrenzung. Intrahepatische normal weite Gallengänge sind in der Regel nicht erkennbar.
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81
B 1.1 Vorbemerkungen
n Merke: Die Wand von Lebervenen ist im Ultraschallbild nicht zu erkennen, da zu dünn (keine „Uferbefestigung“). Daher erscheinen Lebervenen wie aus dem Parenchym ausgeschnitten. Verläuft eine Vene jedoch quer zur Einschallrichtung, hat auch sie ein Ein- und Austrittsecho in Form einer dünnen hellen Linie (Abb. B-1.4).
m Merke
n Praktischer Tipp: Wenn Sie Zweifel haben, um was für ein Gefäß es sich handelt, verfolgen Sie es. Mündet es kranial mit anderen zusammen sternförmig in die V. cava inferior („Lebervenenstern“), handelt es sich um eine Vene. Führt der Weg zur Leberpforte, handelt es sich um einen Pfortaderast mit seinen Begleitstrukturen.
m Praktischer Tipp
B-1.4
Querschnitt im rechten Leberlappen
a Übersicht. Pfortaderäste haben eine helle Begrenzung, die Lebervenen erscheinen wie ausgestanzt. Die Lebervenen ziehen sternförmig in die V. cava inferior. Beachten Sie, dass die Lebervene, die senkrecht zur Einschallrichtung verläuft, abschnittsweise helle Wandreflexe zeigt (kleine Pfeile).
b Ausschnittsvergrößerung eines quer angeschnittenen Pfortaderastes. Der Pfortaderast erscheint als echodichter Ring. Beachten Sie die echodichte „Uferbefestigung“. Die begleitenden, kleineren Ringstrukturen werden durch den begleitenden Leberarterienast und Gallengang verursacht.
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82 1.2
B 1 Leber und Gallenwege
Worauf soll man achten?
Größe: Anhaltspunkte sind: Längsdurchmesser in der Medioklavikularlinie I 16 cm. Keine vollständige Überdeckung der rechten Niere. Spitzer Unterrand des linken Leberlappens (I 45h).
Glatte Oberfläche: Die Oberfläche ist am besten an der dorsokaudalen Fläche des linken Leberlappens zu beurteilen.
Homogene Echostruktur: Feinkörniges, eher echoarmes Muster, nur wenig heller als das der Nieren.
n Merke
Klar abgrenzbare Lebervenen, Pfortaderäste echodicht begrenzt, klare Darstellung der schallkopffernen Leberanteile
Kein Nachweis umschriebener Veränderungen: Als Faustregel gilt, dass nur Läsionen von mehr als 1 cm Durchmesser erkennbar sind. Die Sensitivität lässt sich durch Ultraschall-Kontrastmittel und spezifische Signalverarbeitungstechniken erhöhen.
Ductus hepatocholedochus I 6–7 mm (nach Cholezystektomie I 10 mm): Der Durchmesser wird, sofern möglich, 1 cm distal der Kreuzungsstelle der A. hepatica dextra bestimmt (Abb. B-1.5).
1.2 Worauf soll man achten? Größe: Die Größe der Leber ist schwer zu beurteilen. Anhaltspunkte sind: Längsdurchmesser in der Medioklavikularlinie I 16 cm (s. S. 238). Dies ist ein sehr grober Anhaltspunkt, denn bei schlanken, jungen Patienten kann die Leber sehr weit nach kaudal reichen, ohne vergrößert zu sein. Keine vollständige Überdeckung der rechten Niere. Der kaudale Pol schaut noch unter der Leber hervor. Spitzer Unterrand des linken Leberlappens (I 45h) im Längsschnitt. Dieser Winkel nimmt bei einer Lebervergrößerung (Hepatomegalie) zu, weil sich der Organrand abrundet (s. Abb. C-1.1, S. 239). Ein spitzer Unterrand ist deshalb ein verlässlicheres Zeichen einer normalen Lebergröße als ein normaler Längsdurchmesser. Glatte Oberfläche: Die Oberfläche der Leber lässt sich am besten an der dorsokaudalen Fläche des linken Leberlappens beurteilen. Die Lebervorderfläche ist schwerer zu beurteilen, da sie im Nahfeld des Schallkopfes liegt und vom Untersucher eingedrückt wird. Bei gezielter Untersuchung der Vorderfläche der Leber mit einer höherfrequenten Schallsonde erscheint eine unregelmäßige Oberfläche nicht als glatte, durchgezogene Linie, sondern als gestrichelte Linie (s. Abb. C-1.7, S. 243). Homogene Echostruktur: Hierfür gibt es in der Routine kein objektives Maß. Kennzeichen einer normalen Echostruktur ist ein feinkörniges, eher echoarmes Muster (nur wenig heller als das der Nieren, s. S. 109), das sich der Untersucher mit wachsender Erfahrung einprägen muss. Die Erkennung einer Fettleber ist einfach, denn hier ist die Leber deutlich echodichter als die rechte Niere („Dichtesprung“, s. Abb. C-1.2, S. 239). Die Erkennung einer Zirrhose hingegen ist schwieriger: Die Echodichte (Helligkeit) ist variabel, die Echostruktur (Specklemuster) meist inhomogen. n Merke: Ist die Leber echoärmer als die Niere, ist dies immer pathologisch und meist Ausdruck eines Nierenparenchymschadens. Nur selten ist eine Lebererkrankung, z. B. akute Hepatitis (s. S. 240), die Ursache.
Klar abgrenzbare Lebervenen, Pfortaderäste echodicht begrenzt, klare Darstellung der schallkopffernen Leberanteile: Bei einer pathologisch hohen Echodichte der Leber (Fettleber) hebt sich die echodichte Begrenzung der Pfortaderäste weniger vom Parenchym ab; die Zahl der Pfortaderäste scheint deshalb vermindert zu sein. Außerdem führt die verstärkte Absorption des Ultraschalls durch die Fettleber dazu, dass die Intensität der Echos aus den schallkopffernen Leberanteilen sehr gering ist und diese, einschließlich der Lebervenen, folglich im Dunkeln liegen (s. Abb. C-1.3, S. 239). Kompensiert der Untersucher dies mit dem Tiefenausgleich, erscheint das Bild durch verstärktes Rauschen verschwommen. Kein Nachweis umschriebener Veränderungen: Die Nachweisbarkeit umschriebener Veränderungen wie primären Lebertumoren oder Lebermetastasen hängt vor allem von ihrer Größe und ihrem Kontrast zum Leberparenchym ab. Generell muss man davon ausgehen, dass nur Läsionen von mehr als 1 cm Durchmesser erkennbar sind. Die Sensitivität lässt sich erhöhen, indem man mittels Ultraschall-Kontrastmittel und kontrastmittelspezifischen Signalverarbeitungstechniken den Kontrast zwischen kleinen primären Lebertumoren, bzw. Lebermetastasen und dem Leberparenchym verstärkt (s. S. 44). Ductus hepatocholedochus I 6–7 mm (nach Cholezystektomie I 10 mm): „Ductus hepatocholedochus (DHC)“ ist der gemeinsame Begriff für den Ductus hepaticus communis bzw. Ductus choledochus, da der Ductus cysticus (der die Grenze zwischen beiden markiert) sonographisch nicht eindeutig zu identifizieren ist. Typisch für einen habituell weiten DHC ist seine Spindelform mit Verjüngung zur Leberpforte und zum Pankreas hin. Da die Weite des DHC in seinem Verlauf sehr variabel ist, ist es Konvention, dass der Durchmesser,
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B 1.3 Untersuchungstechnik
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sofern möglich, 1 cm distal der Kreuzungsstelle des rechten Leberarterienastes (A. hepatica dextra) bestimmt wird (Abb. B-1.5). Das Lumen des DHC ist leer. Choledochussteine zeigen sich, wie Gallenblasensteine, als helle Reflexe mit distalem Schallschatten, sind aber nicht immer sonographisch darstellbar (z. B. wegen Überlagerung von Luft im Duodenum). Keine vergrößerten Lymphknoten in der Leberpforte: Normal große oder reaktiv vergrößerte Lymphknoten sind gelegentlich nachweisbar. Typischerweise sind sie länglich mit einem Querdurchmesser von bis zu 10 mm. Periportale Lymphknotenmetastasen hingegen sind eher kugelig konfiguriert. Bei entzündlichen Erkrankungen im Abdomen (z. B. Hepatitis oder Pankreatitis) sind vergrößerte periportale Lymphknoten mit einem Querdurchmesser von 20 mm oder mehr durchaus möglich.
Keine vergrößerten Lymphknoten in der Leberpforte
B-1.5
Schrägschnitt im rechten Oberbauch
Der Ductus hepatocholedochus (DHC) ist längs getroffen, die Pfortader schräg, der rechte Leberarterien-Hauptast quer. Der Durchmesser des DHC wird 1 cm distal der Kreuzungsstelle der A. hepatica dextra bestimmt (Pfeile).
n Merke: Lymphknoten mit einem Querdurchmesser i 10 mm müssen abgeklärt werden, sofern keine plausible Ursache vorliegt.
1.3 Untersuchungstechnik Lagerung des Patienten: Generell erfolgt die Untersuchung in Rückenlage. Bei adipösen Patienten oder bei Interposition von luftgefüllten Darmschlingen hat sich die Linksseitenlage bewährt (wirkliche Seitenlage, nicht nur die rechte Seite anheben!), weil hierbei die Leber weiter unter dem Rippenbogen hervortritt und ihre subdiaphragmalen Anteile besser zugänglich sind. Zur Untersuchung der kranialen Anteile des rechten Leberlappens im Längsschnitt müsste man den üblicherweise verwendeten Konvexschallkopf in der rechten Medioklavikularlinie stark in den Bauch drücken. Diese Leberanteile lassen sich leichter untersuchen, wenn man den Schallkopf in der vorderen Axillarlinie aufsetzt. Untersuchungsstrategie: Aufgrund ihrer Größe ist die Leber sonographisch nur abschnittsweise zu untersuchen. Hierzu empfiehlt sich z. B. das in Tab. B-1.1 dargestellte Vorgehen.
m Merke
1.3
Untersuchungstechnik
Lagerung des Patienten: Generell erfolgt die Untersuchung in Rückenlage, bei adipösen Patienten oder bei Interposition von Darmschlingen in Linksseitenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-1.1.
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B 1 Leber und Gallenwege
B-1.1
B-1.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Leber
Abschnitte
korrespondierende Abbildung
links-laterales Doppelsegment (Segmente II und III) und Lobus caudatus (Segment I) im Längsschnitt (kranial und kaudal)
Abb. B-1.6 – B-1.8
im Querschnitt (medial und lateral)
Abb. B-1.9 und B-1.10, S. 87
Lobus quadratus (Segment IV) im Querschnitt
Abb. B-1.11, S. 88
im Längsschnitt (kranial und kaudal)
Abb. B-1.12, S. 89
rechter Leberlappen (Segmente V–VIII) im Querschnitt (medial und lateral)
Abb. B-1.14 und B-1.15, S. 91
im Längsschnitt (kranial und kaudal)
Abb. B-1.16, S. 93
im interkostalen Schrägschnitt
Abb. B-1.17, S. 94
Leberpforte
1.3.1 Links-laterales Doppelsegment
(Segmente II und III) und Lobus caudatus (Segment I)
im Querschnitt
Abb. B-1.19, S. 95
im Längsschnitt
–
Darstellung des Ductus hepatocholedochus
Abb. B-1.20, S. 96
1.3.1 Links-laterales Doppelsegment (Segmente II und III)
und Lobus caudatus (Segment I) Die rechte Begrenzung der Segmente II und III bildet ventral das Lig. falciforme, dorsal die linke Lebervene (Abb. B-1.1b, S. 78). Das Lig. falciforme imponiert sonographisch im Querschnitt als rundliche bis dreieckige echodichte Struktur, im Längsschnitt als echodichter Streifen. Bei sehr dicken Patienten oder bei geschrumpfter Leber (Zirrhose) kann dieses Ligament zu einem echten Spalt
B-1.6
Orientierungs-Längsschnitt im Epigastrium
Im Bild sieht man das laterale Doppelsegment des linken Leberlappens, dorsal davon (je nach Schallkopfposition) rechts die V. cava inferior, links die Aorta mit ihren abdominalen Ästen, das Pankreas mit der V. lienalis und den Confluens venae portae. Bei adipösen Patienten ist das Pankreas durch den Magen oder das Querkolon verdeckt.
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B 1.3 Untersuchungstechnik
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werden, in den Darmanteile hineinragen. Der Lobus caudatus (Segment I) liegt dorsal zwischen V. cava inferior und Lig. venosum.
Längsschnitt Schallkopfposition longitudinal im Epigastrium (Abb. B-1.6): Dieser Schnitt dient dem Aufsuchen des Organs, der Einstellung des Gerätes und der Orientierung. Manchmal zeigt er den linken Leberlappen bereits in seiner gesamten kraniokaudalen Ausdehnung. Kranialer Längsschnitt (Abb. B-1.7a–c): Der Schallkopf wird nach kranial gerichtet, wenn die subdiaphragmalen linken Leberanteile mit dem o. g. Längsschnitt nicht erfasst werden.
B-1.7
Kranialer Längsschnitt im Epigastrium
a Wenn der Schallkopf nach medial zeigt, erkennt man dorsal die V. cava inferior mit der Einmündung der linken Lebervene. Der Teil der Leber, der direkt ventral der V. cava inferior liegt, ist der Lobus caudatus.
b Weiter links ist der Ösophagus als kleine Kokarde sichtbar. (c s. nächste Seite).
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B 1 Leber und Gallenwege
B-1.7
Kranialer Längsschnitt im Epigastrium (äußerst links)
c Ganz links grenzt die Leber direkt an die Luftblase im Magen. Beachte die Kometenschweife (s. Kap. A-4.8, S. 52)!
Kaudaler Längsschnitt (Abb. B-1.8): Der Schallkopf wird nach kaudal verschoben, zur Untersuchung des Leberunterrandes.
B-1.8
Kaudaler Längsschnitt im Epigastrium
Dorsal des Leberunterrandes sind bei schlanken Patienten das Pankreas, der Confluens venae portae und die retroperitonealen Gefäße erkennbar.
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B 1.3 Untersuchungstechnik
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Querschnitt Medialer Querschnitt: Schallkopfposition quer und in der Mitte des Epigastriums. Von hier aus wird der Schallkopf nach kranial (Abb. B-1.9a) und kaudal (Abb. B-1.9b) geschwenkt.
B-1.9
Medialer Querschnitt im Epigastrium
a Der kraniale mediale Querschnitt zeigt das laterale Doppelsegment, den Lobus caudatus, die V. cava inferior und die Aorta. Die Aorta ist nur schemenhaft erkennbar, weil sie hier durch das Zwerchfell tritt.
b Im kaudalen medialen Querschnitt wird der linke Leberlappen dorsal nicht mehr vom Zwerchfell begrenzt, sondern liegt dem Pankreas und den großen Abdominalgefäßen an. Das Lig. falciforme, im Querschnitt dreieckig und echodicht, trennt das laterale Doppelsegment vom Lobus quadratus (Segment IVa und IVb).
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B 1 Leber und Gallenwege
Reicht die Leber weit nach links, folgt ein lateraler Querschnitt : Der Schallkopf zeigt nach links (Abb. B-1.10). B-1.10
Lateraler Querschnitt im Epigastrium
Er zeigt die am weitesten links liegenden Anteile der Leber und den linken Organrand. Dorsal des Organrands liegt Magen. der Magen
1.3.2 Lobus quadratus (Segment IV)
1.3.2 Lobus quadratus (Segment IV) Der Lobus quadratus zählt noch zum linken Leberlappen, denn er wird vom linken Pfortaderast versorgt. Von den Segmenten II und III trennt ihn das Lig. falciforme. Die Begrenzung zum rechten Leberlappen bildet ventral die Gallenblase, dorsal die mittlere Lebervene bzw. die Pfortader.
Querschnitt
Querschnitt
Der Schallkopf wird quer am rechten Rippenbogen aufgesetzt. Von hier aus wird er nach kranial geschwenkt (Orientierungspunkt: Lig. falciforme, Abb. B-1.11a) und nach kaudal geschwenkt (Orientierungspunkt: Gallenblase, Abb. B-1.11b). B-1.11
Kranialer Querschnitt am rechten Rippenbogen
a Der kraniale Querschnitt zeigt in der rechten Bildhälfte das Lig. falciforme. Distal des Lobus quadratus zeigt sich die Pfortader im Verlauf. Direkt dorsal der Pfortader liegt die quer angeschnittene V. cava inferior, dorsal davon ein Zwerchfellschenkel.
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B 1.3 Untersuchungstechnik
B-1.11
Kaudaler Querschnitt am rechten Rippenbogen
b Der kaudale Querschnitt zeigt in der linken Bildhälfte die Gallenblase.
Längsschnitt
Längsschnitt
Der Schallkopf wird längs am rechten Rippenbogen aufgesetzt, und zwar dort, wo im Querschnitt der Lobus quadratus lokalisiert wurde (Abb. B-1.12). Durch Kippung des Schallkopfes nach kranial bzw. nach kaudal erreicht man die subdiaphragmalen Anteile bzw. den kaudalen Rand des Lobus quadratus. B-1.12
Längsschnitt am rechten Rippenbogen
Charakteristische Strukturen sind die längs getroffene V. cava inferior mit angeschnittener Lebervene sowie die quer getroffene Pfortader.
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B 1 Leber und Gallenwege
1.3.3 Rechter Leberlappen
1.3.3 Rechter Leberlappen Die linke Begrenzung des rechten Leberlappens ist eine senkrechte Ebene durch die Gallenblase (ventral) und V. cava inferior und mittlere Lebervene (dorsal) (Abb. B-1.13). Der kaudale Anteil des rechten Leberlappens bedeckt den oberen Nierenpol.
B-1.13
Querschnitt
B-1.13
Grenze zwischen rechtem und linkem Leberlappen
Querschnitt Medialer Querschnitt: Der Schallkopf wird in der vorderen Axillarlinie quer am Rippenbogen aufgesetzt. Orientierungspunkt: Gallenblase (Abb. B-1.14). Lateraler Schrägschnitt: Der Schallkopf wird am Rippenbogen ausgerichtet („Rippenbogenrandschnitt“), er zeigt schräg nach oben in Richtung Schulter (Abb. B-1.15a–c). Dieser Schnitt dient vor allem zur Untersuchung der subdiaphragmalen und lateralen Anteile des rechten Leberlappens.
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B 1.3 Untersuchungstechnik
B-1.14
91
Medialer Querschnitt am Rippenbogen
Rechts im Bild (beim Patienten links vom Schallkopf) ist die Gallenblase sichtbar.
B-1.15
Lateraler Schrägschnitt am Rippenbogen („Rippenbogenrandschnitt“)
a Schwenkt man nach kranial, sieht man das Zwerchfell und den „Lebervenenstern“ (kaudale Schnitte b und c s. nächste Seite).
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B 1 Leber und Gallenwege
B-1.15
Lateraler Schrägschnitt am Rippenbogen („Rippenbogenrandschnitt“)
b In mittlerer Höhe sieht man den rechten Pfortaderast im Verlauf.
c Schwenkt man nach kaudal, sieht man die Niere.
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B 1.3 Untersuchungstechnik
Längsschnitt
Längsschnitt
Schallkopfposition längs in der vorderen Axillarlinie (Abb. B-1.16).
B-1.16
Längsschnitt in der vorderen Axillarlinie
a Durch Kippen des Schallkopfes nach kranial erreicht man die subdiaphragmalen Anteile des Lappens (Segmente VII und VIII).
b Durch Kippen des Schallkopfes nach kaudal erreicht man die Segmente V und VI sowie den kranialen Teil der rechten Niere.
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B 1 Leber und Gallenwege
Interkostaler Schrägschnitt
Interkostaler Schrägschnitt Zusätzlich sollte der rechte Leberlappen stets durch die Interkostalräume hindurch untersucht werden (Abb. B-1.17). Da diese Schallfenster sehr schmal sind, ist der Sektorschallkopf hierfür besonders geeignet. Mit dem Konvexoder Linearschallkopf sind nur dann zufrieden stellende Bilder zu erzeugen, wenn dieser parallel zum Verlauf der Rippen aufgesetzt wird. Auch mit dem Sektorschallkopf bevorzugt man meistens diese Ebene, weil die Rippenschatten weniger stören. Die Interkostalräume weiten sich etwas, wenn der Patient den rechten Arm über den Kopf nimmt und leicht einatmet. Bei zu tiefer Inspiration schiebt sich die Lunge zwischen Brustwand und Leber. Es braucht etwas Übung, bis man ein gutes „Schlüsselloch“ findet. Man sollte versuchen, den rechten Leberlappen von drei Interkostalräumen her einzusehen.
B-1.17
Interkostaler Schrägschnitt
a Man erkennt einen im Verlauf angeschnittenen Pfortaderast, die V. cava inferior und die Aorta.
b Die Querschnittskizze verdeutlicht, warum die V. cava inferior und die Aorta längs angeschnitten sind. Ein Schwenk des Schallkopfes nach lateral würde den oberen Nierenpol erfassen.
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B 1.3 Untersuchungstechnik
1.3.4 Leberpforte
1.3.4 Leberpforte
Die Leberpforte enthält die Pfortader, den Ductus hepatocholedochus und die Leberarterie. Die Pfortader verläuft in einem flachen Winkel von links kaudal nach rechts kranial. In der Leberpforte wird sie vom rechten Ast der A. hepatica propria überkreuzt. Darüber verläuft steil von rechts kranial nach links kaudal der Ductus hepatocholedochus (Abb. B-1.18). B-1.18
Topographie der Leberpforte in ventraler Aufsicht
Querschnitt
B-1.18
Querschnitt
Die Leberpforte wird zunächst in Rückenlage und in Inspiration aufgesucht, mit einem Querschnitt am rechten Rippenbogen durch den Lobus quadratus hindurch (Abb. B-1.19). B-1.19
Querschnitt am rechten Rippenbogen
Im Bild verläuft von rechts nach links die Pfortader. Die A. hepatica dextra liegt bei den meisten Patienten darüber und stellt sich als kleine, echodichte, ringförmige Struktur dar. Bei diesem Schnitt verliefe der Ductus hepatocholedochus schräg über beide Gefäße hinweg (nicht sichtbar). Um diesen im Verlauf darzustellen, wird der Schallkopf ggf. noch weiter im Uhrzeigersinn gedreht (s. Abb. B-1.20).
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B 1 Leber und Gallenwege
Schrägschnitt mit Darstellung des Ductus hepatocholedochus
Schrägschnitt mit Darstellung des Ductus hepatocholedochus Stellen Sie erneut die Pfortader im Verlauf dar (Querschnitt am rechten Rippenbogen, s. Abb. B-1.19) und drehen Sie den Schallkopf im Uhrzeigersinn bis etwa in eine Verbindungslinie zwischen Nabel und rechter Schulter (Abb. B-1.20).
n Praktischer Tipp
n Praktischer Tipp: Gerade am Anfang fällt es schwer, die A. hepatica propria und den Ductus choledochus zu unterscheiden. Es gibt vier Hilfen: Die Anatomie: Verfolgen Sie die Struktur. Führt sie zum Truncus coeliacus, ist es die Arterie, führt sie zum rechten Pankreasrand, ist es der Ductus choledochus. Die Sonomorphologie: Die Wand der Arterie ist dicker als die des Ductus choledochus. Der Farbdoppler: Er kann in der Arterie Flusssignale zeigen. Die pragmatische Lösung: Eine Erweiterung der Leberarterie ist selten. Bei einer Struktur mit großem Durchmesser muss es sich um den Ductus choledochus handeln. Gelegentlich ist die Beurteilung der Leberpforte durch einen starken Schatten des Lig. falciforme oder durch Darmluft erschwert. Dann kann man den Patienten auf der linken Seite lagern und die Leberpforte von ventral oder von einem interkostalen Zugang her aufsuchen (Abb. B-1.21).
B-1.20
Schrägschnitt im Epigastrium zur Darstellung des Ductus hepatocholedochus
Die Pfortader ist jetzt quer getroffen und ist als echodichte Ringstruktur erkennbar. Darüber liegt die A. hepatica propria oder einer ihrer Äste, meist ebenfalls etwa quer getroffen. Dorsal liegt die V. cava inferior. Der Ductus hepatocholedochus ist nun im Verlauf getroffen.
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B 1.4 Probleme und Abhilfen
B-1.21
B-1.2
Alternative Zugänge zur Leberpforte
B-1.21
Normalbefund Leber
B-1.2
„Die Leber ist normal groß und glatt begrenzt, von homogener und echonormaler Binnenstruktur und ohne Nachweis umschriebener Veränderungen. Die intra- und extrahepatischen Gallenwege und Gefäße sind regelrecht.“
1.4 Probleme und Abhilfen
1.4
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung: Gerade die Leber, die so leicht auf Anhieb darzustellen ist, erfordert wegen ihrer Größe und ihrer vielen „Winkel und Ecken“ größte Sorgfalt bei der Untersuchung. Nicht durch andere, ins Bild kommende Organe (z. B. Pankreas, Gallenblase, rechte Niere) ablenken lassen! Ungenügende Einatmung des Patienten; häufig ist auch die „preußische Inspiration“ (Bauch rein, Brust raus). Schallhindernisse werden nicht erkannt: Einige Strukturen wie Knochen oder Darmluft werfen Schatten, die jeder Untersucher als solche erkennt. Oft merkt man aber nicht, dass man durch das Lig. falciforme oder gar durch knorpelige Rippen hindurchschallt, denn diese werfen nicht immer einen Schatten, sondern das Bild dahinter ist lediglich verschwommen. Abhilfen: s. Tab. B-1.3. B-1.3
Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung
Ungenügende Einatmung des Patienten Schallhindernisse werden nicht erkannt.
Abhilfen: s. Tab. B-1.3.
Sonographie der Leber – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
Abhilfe
die Leber ist von subkostal her nicht einsehbar
kurze Leber, Zwerchfellhochstand, Koloninterposition
auf tiefes Einatmen achten Linksseitenlage zwischen den Rippen hindurchschallen
die dorsalen Leberanteile sind dunkel
falscher Tiefenausgleich
Tiefenausgleich korrigieren
Fettleber
Tiefenausgleich korrigieren (wegen verstärkten Rauschens meist mit nur mäßigem Erfolg). Besser: Niedrigere Sendefrequenz wählen.
Interposition von Darm, Schatten des Lig. falciforme
Linksseitenlage. Der interkostale Zugang ist weniger geeignet, weil die Pfortader nicht orthograd, sondern im Verlauf getroffen wird. Ein Versuch lohnt sich trotzdem.
Tumor im Leberhilus (Lymphom, zentrale Gallenwegskarzinome)
daran denken
die Leberpforte ist nicht gut erkennbar
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98 1.5
B 1 Leber und Gallenwege
Wichtige Erkrankungen der Leber
B-1.4
1.5 Wichtige Erkrankungen der Leber
B-1.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Leber
diffuse Veränderungen
fokale Veränderungen
Hepatomegalie
S. 238
maligne Raumforderungen des Parenchyms
S. 245
Fettleber
S. 239
Tumoren der Leberpforte
S. 253
Hepatitis
S. 240
benigne Raumforderungen der Leber
S. 253
Leberzirrhose
S. 241
fokale Mehr- bzw. Minderverfettung
S. 258
Stauungsleber
S. 243
Lebertrauma
S. 260
Erkrankungen der Lebergefäße
S. 244
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99
B 2.1 Vorbemerkungen
2
Gallenblase
Die Sonographie der Gallenblase kennt im Wesentlichen vier Themen: Steine, Entzündungen, Galleaufstau und Tumoren. Beim Gesunden ist die Untersuchung schnell und problemlos; die Sonographie der kranken Gallenblase hingegen hat eine Vielzahl von Tücken und Fallstricken.
2
Gallenblase
Die häufigsten sonographischen Fragestellungen sind Steine, Entzündungen, Galleaufstau und Tumoren.
2.1 Vorbemerkungen
2.1
2.1.1 Anatomie
2.1.1 Anatomie
Die Gallenblase liegt an der Unterfläche der Leber (Abb. B-2.1a). Sie fungiert als Reservoir für die kontinuierlich produzierte Gallenflüssigkeit, die sie bei Bedarf – z. B. nach fettreichen Mahlzeiten – in den Ductus cysticus abgibt. Über diesen ist die Gallenblase end-zu-seit mit dem Gallengang verbunden, der kranial der Einmündung „Ductus hepaticus communis“, kaudal davon „Ductus choledochus“ heißt. Der Ductus choledochus verläuft dorsal des Duodenums durch die rechts dorsalen Anteile des Pankreas und mündet an der Papilla Vateri in das Duodenum. Meist (es gibt viele Varianten) vereinigt er sich kurz zuvor mit dem Ductus pancreaticus (Abb. B-2.1b). Dies hat zur Folge, dass ein an der Papille eingeklemmter Gallenstein auch zu einem Aufstau des Ductus pancreaticus führen kann, mit der Folge einer chologenen Pankreatitis, oder dass ein Tumor des Pankreaskopfes einen Aufstau der Galle und einen Ikterus verursachen kann. Die Blutversorgung der Gallenblase übernimmt die A. cystica, die meist aus der A. hepatica propria oder der A. hepatica dextra entspringt. Das venöse Blut aus der Gallenblase fließt zum größten Teil in einen Ast der Pfortader ab. Häufig jedoch findet man von den lebernahen Abschnitten der Gallenblasenwand ausgehend kurzstreckige Anastomosen mit Pfortaderästen des angrenzenden
Die Gallenblase liegt an der Unterfläche der Leber (Abb. B-2.1a). Sie dient als Reservoir für die kontinuierlich produzierte Gallenflüssigkeit. Mittels des Ductus cysticus ist sie end-zu-seit mit dem Gallengang verbunden, der dorsal des Duodenums verläuft und an der Papilla vateri in das Duodenum mündet (Abb. B-2.1b).
B-2.1
Anatomie der Gallenblase und Gallenwege
Vorbemerkungen
Ihre Blutversorgung erhält sie aus der A. cystica, die venöse Drainage erfolgt größtenteils in die Pfortader.
B-2.1
a Skizze der Gallenblase und der intra- und extrahepatischen Gallenwege. 1: Ductus hepaticus dexter, 2: Ductus hepaticus sinister, 3: Ductus hepaticus communis, 4: Ductus cysticus, 5: Ductus choledochus. b Verlauf des Ductus choledochus und Mündung in das Duodenum. 1–5 s. o., 6: Ductus pancreaticus, 7: Papilla duodeni major, 8: Ampulla hepatopancreatica (gemeinsame Endstrecke von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus). Rote Linie: Leberunterrand.
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100
Die Gallenblasenwand ist dreischichtig (Mukosa, Submukosa, Muskularis) und hat einen Überzug aus Serosa.
B 2 Gallenblase
Lebergewebes, mit dem Resultat, dass dieses seinen Blutzufluss nicht aus der Pfortader selbst erhält, sondern aus der Gallenblase. In diesen Bezirken zeigt sich im Sonogramm häufig eine fokale Minderverfettung, wenn die übrige Leber verfettet ist (s. S. 258), in der kontrastverstärkten CT ein „Perfusionsdefekt“. Die Gallenblasenwand ist dreischichtig: Innen finden sich eine eine Tunica mucosa mit Zylinderepithel und Becherzellen sowie eine Submukosa. Je nach Füllungszustand ist die Schleimhaut verschieden stark gefältelt. Nach außen hin folgt die Tunica muscularis mit glatten Muskelfasern, die von Serosa überzogen ist.
2.1.2 Sonomorphologie
2.1.2 Sonomorphologie
Die Gallenblase liegt typischerweise zwischen Medioklavikularlinie und vorderer Axillarlinie.
Die Gallenblase liegt in einer Furche zwischen dem Lobus quadratus (Segment IV, linker Leberlappen) und dem rechten Leberlappen (Segment V). Ihre Lage ist sehr variabel – die Gallenblase kann überall zwischen Epigastrium und rechter hinterer Axillarlinie liegen –, aber die Medioklavikularlinie ist ein guter Anhaltspunkt. Sonographisch erscheint die Gallenblase als echofreier Hohlraum an der Leberunterfläche. Der dreischichtige Aufbau der Gallenblasenwand ist nur mit nahfokussierten Schallköpfen einer Frequenz von i 3,5 MHz und nur bei schlanken Patienten zu erkennen: innen eine echodichte Linie (Schleimhaut), in der Mitte eine echoarme Schicht (Muskulatur), außen eine echodichte Linie (Serosaüberzug bzw. Eintrittsecho).
Die Wandstruktur des echofreien Hohlraums ist nur mit einem Schallkopf einer Frequenz von i 3,5 MHz und nur bei schlanken Patienten zu erkennen.
2.2
Worauf soll man achten?
Größe: Normwerte sind Länge I 10 cm Querdurchmesser I 4 cm. Zarte Wand der nichtkontrahierten Gallenblase: bei Einsatz des 3,5-MHz-Schallkopfes helle Linie, bei höherfrequentem Schallkopf Dicke I 3 mm. Die Wand der kontrahierten Gallenblase kann dicker als 3 mm sein. Das kontrahierte Organ imponiert im Längsschnitt als schlauchförmiges Gebilde, im Querschnitt als „quergeschnittene Olive“ (Abb. B-2.2). Eine Kontrolluntersuchung nach Nahrungskarenz ist nur bei klinischem Verdachtsmoment nötig.
2.2 Worauf soll man achten? Größe: Sie variiert je nach Kontraktionszustand. Eine normale Gallenblase misst in der Länge I 10 cm, im Querdurchmesser I 4 cm. Zarte Wand der nichtkontrahierten Gallenblase: Bei Untersuchung mit dem 3,5-MHz-Schallkopf stellt sich die Wand der gut gefüllten Gallenblase als helle Linie dar. Die normale Wanddicke, sofern mit einem höherfrequenten Schallkopf messbar, wird mit I 3 mm angegeben. Die Wand der – meist nach einer Mahlzeit – kontrahierten Gallenblase kann sogar etwas dicker als 3 mm sein. Die kontrahierte Gallenblase ist für Ultraschall-Geübte leicht zu erkennen: Ihr Lumen ist sehr klein; der Querdurchmesser kann 1 cm oder sogar weniger betragen. Im Längsschnitt imponiert sie als dünnes, schlauchförmiges Gebilde (Abb. B-2.2a), im Querschnitt als kleine Kokarde mit dunklem Zentrum („quergeschnittene Olive“, Abb. B-2.2b). Nur bei klinischem Verdacht auf Cholezystitis (s. S. 266 oder Schrumpfgallenblase muss der Patient nüchtern (d. h. mit gefüllter Gallenblase) nachuntersucht werden; die Kontraktion der Gallenblase nach einer Reizmahlzeit (s. S. 102) beweist dann die einwandfreie Funktion des Organs. Eine verdickte Wand bei gefüllter oder gar dilatierter Gallenblase ist in der Regel pathologisch. Bei verkalkter Wand („Porzellangallenblase“, s. S. 266) sieht man nur die proximale Wand als helle Linie, dahinter einen Schallschatten. Porzellangallenblasen werden häufig nicht erkannt, weil die helle Linie plus Schallschatten mit einer lufthaltigen Darmschlinge verwechselt wird.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
101
B 2.2 Worauf soll man achten?
n Praktischer Tipp: Bevor Sie schreiben „Gallenblase nicht darstellbar“, prüfen Sie, ob eine kontrahierte Gallenblase, eine Porzellangallenblase, ein Ausgussstein oder ein Gallenblasentumor (die Gallenblase ist mit Tumor ausgefüllt und hebt sich wenig von der Leber ab) vorliegt.
Lumen abgesehen von Streuechos echoleer, kein Schallschatten hinter der Gallenblase: Wenige, schwache Echos nahe der proximalen Wand („Streuechos“) sind Artefakte (s. Tab. B-2.2 S. 104) und normal. Echos im schallkopffernen Anteil der Gallenblase sind pathologisch und z. B. durch Sludge bedingt (s. S. 265).
B-2.2
m Praktischer Tipp
Lumen abgesehen von Streuechos echoleer, kein Schallschatten hinter der Gallenblase: Schallkopfferne Echos sind pathologisch.
Gallenblase nach fettreicher Mahlzeit
a Längsschnitt.
b Querschnitt. Ist die Abbildungsqualität so gut wie hier, besteht in der Regel kein Anlass, den Patienten nüchtern wieder einzubestellen, denn Steine kann man hier ebenso ausschließen wie eine Funktionsstörung.
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102
B 2 Gallenblase
Ein Gallenstein erscheint als heller Fleck oder heller, bogenförmiger Streifen. Distal findet sich ein Schallschatten.
Gallensteine erscheinen als helle Reflexe mit Schallschatten. Der Reflex kann entweder als Fleck erscheinen (bei „weichen“ Steinen, bei denen aufgrund ihrer Konsistenz Schall ins Innere vordringt; der Fleck hat dann etwa die Dimensionen des Steines) oder als heller, bogenförmiger Streifen (bei „härteren“ Steinen mit Totalreflexion, der Streifen entspricht der Oberfläche des Steines).
n Merke
2.3
Untersuchungstechnik
n Merke: Füllt ein Stein die Gallenblase völlig aus, sehen Sie nur die Steinoberfläche als hellen Bogen, den Rest der Gallenblase nicht (Ähnlichkeit mit der Porzellangallenblase!).
2.3 Untersuchungstechnik
Lagerung des Patienten: Rücken-, ggf. Linksseitenlage.
Lagerung des Patienten: Rückenlage, bei adipösen Patienten oder bei Interposition luftgefüllter Darmschlingen Linksseitenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-2.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-2.1.
B-2.1
B-2.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Gallenblase
Vorgehen
korrespondierende Abbildung
Aufsuchen der Gallenblase mittels Querschnitt am rechten Rippenbogen
Abb. B-1.11b, S. 89
Untersuchung
2.3.1 Aufsuchen der Gallenblase
im Längsschnitt
Abb. B-2.3a
im Querschnitt
Abb. B-2.3b
2.3.1 Aufsuchen der Gallenblase Die Gallenblase wird meistens zunächst an der rechten Medioklavikularlinie aufgesucht. Trotz ihrer variablen Lage entspringt sie immer aus der Leberpforte. Dies ist in schwierigen Fällen eine wichtige Hilfe bei der Suche. Stellen Sie zunächst die Pfortader im Verlauf ein (also mit einem Querschnitt am rechten Rippenbogen, s. Abb. B-1.11a, S. 88) und schwenken Sie dann nach kaudal. Fast stets taucht dann die Gallenblase auf, meist links im Bild (s. Abb. B-1.11b, S. 89).
2.3.2 Untersuchung
2.3.2 Untersuchung Die Gallenblase wird im Längs- und Querschnitt eingestellt und vollständig untersucht (Abb. B-2.3).
n Praktischer Tipp
n Praktischer Tipp: Versuchen Sie, die Gallenblase von interkostal durch die Leber hindurch zu schallen. Dann ist die Anzahl der Streuechos in der Gallenblase geringer. Ist die Gallenblase gefüllt, untersuchen Sie sie nach einer Reizmahlzeit (z. B. Ei, Fett, Hamburger, Kaffee), um Aufschluss über die Organfunktion zu gewinnen. Untersuchen Sie die Gallenblase im Stehen. Steine, die im Infundibulum liegen und somit schwer zu erkennen sind, sinken dann in den Fundus ab, wo sie besser zu sehen sind.
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B 2.3 Untersuchungstechnik
103
Stellen Sie die Gallenblase direkt (nicht durch die Leber) dar, drücken Sie sanft auf und lassen Sie den Patienten einatmen. Ist diese „Sonopalpation“ schmerzhaft, weist dies auf eine Gallenblasenreizung (z. B. bei Steinen) oder eine Cholezystitis hin („sonographisches Murphy-Zeichen“). Ist eine Feinbeurteilung der Wand erforderlich (z. B. zum Nachweis von Exsudat in der Wand, zur Verlaufskontrolle bei Cholezystitis), verwenden Sie einen Schallkopf mit einer Frequenz i 3,5 MHz, z. B. 5 MHz.
B-2.3
Die Gallenblase im Längs- und Querschnitt
a Längsschnitt. Meist erscheint die Gallenblase als ovale bis tropfenförmige echoleere Struktur mit echodichter Begrenzung.
b Querschnitt. Hier erscheint die Gallenblase kreisrund.
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104
B 2 Gallenblase
B-2.2
B-2.2
Normalbefund Gallenblase
„Die Gallenblase ist normal groß, von zarter Wand und ohne Nachweis intraluminaler Reflexe.“1 1
2.4
Probleme und Abhilfen
Streuechos werden, da sie Artefakte sind, nicht als Reflexe gewertet.
2.4 Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung. Mangelnde Einatmung. Übersehen von Schallhindernissen. Fehldeutung von Artefakten.
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung. Ungenügende Einatmung des Patienten. Schallhindernisse (Luft, Rippen) werden nicht erkannt. Ein durch Luft hinter der Gallenblase bedingter Reflex wird als Gallenstein fehlgedeutet oder umgekehrt.
Abhilfen: s. Tab. B-2.3.
Abhilfen: s. Tab. B-2.3.
B-2.3
Sonographie der Gallenblase – Probleme und Abhilfen
Problem
2.5
Ursache
Abhilfe
die Gallenblase ist nicht echofrei darstellbar (verrauscht)
Gallenblase im absoluten Nahfeld des Schallkopfes
von rechts lateral aus durch die Leber hindurch untersuchen Linksseitenlage
die Echos sind kein Rauschen, sondern echt
Differenzialdiagnose: Sludge, Polyp, Karzinom?
die Gallenblase ist nicht erkennbar
Darminterposition
Linksseitenlage interkostaler Zugang
kontrahierte Gallenblase
daran denken im Zweifelsfall den Patienten nüchtern wieder einbestellen
Porzellangallenblase, großer, die ganze Gallenblase ausfüllender Solitärstein oder mit Steinen prall gefüllte Gallenblase
daran denken (die Gallenblase erscheint nur als bogiger heller Reflex mit Schallschatten)
Gallenblasenkarzinom
daran denken und erneut untersuchen! Hat das Karzinom die Gallenblase ausgefüllt oder ist es in die Leber eingewachsen, ist kein Lumen mehr erkennbar.
Z. n. Cholezystektomie
Anamnese, Inspektion (Narbe?)
Wichtige Erkrankungen der Gallenblase
B-2.4
2.5 Wichtige Erkrankungen der Gallenblase B-2.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Gallenblase
Gallensteine
S. 264
Sludge
S. 265
Cholezystitis
S. 266
Porzellangallenblase
S. 266
Gallenblasentumoren
S. 266
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105
B 3.1 Vorbemerkungen
3
Nieren
Die wichtigsten Indikationen zur Sonographie der Nieren sind Steine und Koliken, Harnwegsinfekte, Schmerzen, Niereninsuffizienz, Harnaufstau, Verletzungen und Tumoren. Die Rate der Nierenkarzinom-Zufallsbefunde im Rahmen von Oberbauchsonographien (die nicht der Karzinomsuche dienen) ist nicht zu unterschätzen. Allein dies hat dazu geführt, dass bei der Mehrzahl der operierten Nierentumoren vergleichsweise frühe Stadien vorliegen.
3
Nieren
Die wichtigsten Indikationen zur Nierensonographie sind Steine und Koliken, Harnwegsinfekte, Schmerzen, Niereninsuffizienz, Harnaufstau, Verletzungen und Tumoren.
3.1 Vorbemerkungen
3.1
3.1.1 Anatomie
3.1.1 Anatomie
Die Nieren liegen auf den Mm. psoas. Je nach Atemlage und Lagerung des Patienten ändert sich ihre Position (Abb. B-3.1). Sie werden vorne und seitlich von der Leber bzw. der Milz überdeckt, die deshalb bei der Untersuchung der Nieren oft als Schallfenster dienen. Die untere Hälfte jeder Niere wird meist von Kolon verdeckt. Die Form der Niere ähnelt der einer Kaffeebohne, jedoch sind Kerben und Buckel häufig, oft als Persistenz einer fetalen Lappung („Renkulierung“). Die Nierengefäße verlaufen transversal oder von medial nach lateral absteigend, je nach Atemlage. Die Vene liegt ventral und hat nicht selten einen Durchmesser von 10 mm oder mehr. Die Arterie liegt dahinter und verläuft oft geschlängelt. Im Nierenhilus verflechten sich die Gefäße. Der Nierenhilus enthält die Nierengefäße, das Nierenbecken und die Nierenkelche sowie umgebendes Baufett.
Die Nieren liegen auf den Mm. psoas (Abb. B-3.1). Sie werden vorne und seitlich von der Leber bzw. der Milz, unten meist von Kolon bedeckt.
B-3.1
Vorbemerkungen
Die Nierengefäße verlaufen transversal oder von medial nach lateral absteigend, je nach Atemlage. Der Hilus enthält außer Gefäßen das Nierenbecken und Baufett.
Lage der Nieren
a In Rückenlage verläuft die Nierenachse (rote Linie) entlang des M. psoas. Vom Fußende her betrachtet bilden die Nieren ein Hufeisen, dessen Öffnung nach medial zeigt. b Wird der Patient auf die Seite gelagert, kann es vorkommen, dass die Niere nach medial „fällt“. Von der Seite gesehen liegen die Nieren schräg nach dorsal geneigt.
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106 B-3.2
B 3 Nieren
B-3.2
Formvarianten des Nierenbeckens a dendritisches Nierenbecken b ampulläres Nierenbecken
Beim Nierenbecken gibt es zwei Varianten: das häufigere dendritische und das ampulläre Nierenbecken (Abb. B-3.2).
Das Nierenparenchym gliedert sich in den Kortex (mit den Glomerula und Tubuli) und die Markpyramiden (mit den HenleSchleifen und Sammelrohren). Innerhalb des Parenchyms ziehen die Nierengefäße radiär in die Peripherie.
Bei der Form des Nierenbeckens sind zwei Varianten zu unterscheiden: das häufigere dendritische und das seltenere ampulläre Nierenbecken. Das dendritische Nierenbecken teilt sich wie die Äste eines Baumes bis zu den Kelchen hin auf (Abb. B-3.2a) und enthält im Normalfall bis auf einen dünnen Film wenig Flüssigkeit. Beim ampullären Nierenbecken hingegen gehen die Nierenkelche einzeln aus einem zentralen, größeren, harngefüllten Reservoir ab, wie die Zweige einer Trauerweide vom Stamm (Abb. B-3.2b). Das Nierenparenchym wird in den Kortex und die Markpyramiden eingeteilt. Der Kortex enthält die Glomerula und die proximalen und distalen Tubuli. Er ist 5–7 mm stark und hat Ausläufer, die zwischen den Markpyramiden in Richtung Hilus ziehen (Columnae renales). Die Markpyramiden enthalten die Henle-Schleifen und Sammelrohre und verjüngen sich hiluswärts zu den Markpapillen, an denen der Sekundärharn in die Kelche abgegeben wird. Innerhalb des Nierenparenchyms verlaufen die Gefäße in den Columnae renales als Vasa interlobaria fächerförmig in Richtung auf die Nierenkapsel – typischerweise Arterie und Vene gemeinsam. In der äußeren Rinde gehen seitlich die Aa. und Vv. arcuatae bogenförmig zu den jeweiligen Nephronen ab.
3.1.2 Sonomorphologie
3.1.2 Sonomorphologie
Sonographischer Zugang zur Niere besteht von der Flanke her oder durch die Schallfenster Leber bzw. Milz. Der untere Nierenpol wird ventral meist vom Kolon verdeckt.
Sonographischer Zugang zu den Nieren besteht von dorsal her direkt, von interkostal her durch die Schallfenster Leber bzw. Milz einsehbar. Vor dem unteren Nierenpol liegt meist das Kolon, sodass er von vorne nicht einsehbar ist. Die Größe der Leber erlaubt es, zumindest den kranialen Teil der rechten Niere von vorne subkostal her einzusehen. Ein subkostaler Zugang ist bei der linken Niere nicht möglich, denn die Milz ist zu klein. Das Nierenparenchym ist vergleichsweise echoarm und von einer echodichten Kapsel umgeben. Im Zentrum findet sich ein echodichtes Oval, das sog. Mittelecho, das von hilären Gefäßen, Nierenbecken und hilärem Baufett gebildet wird. Bei schlanken Patienten und mit hochwertigen Schallgeräten kann man darin vereinzelt Gefäße und harngefüllte Kelche erkennen. Im Parenchym erkennt man bei guten Schallbedingungen die Markpyramiden als einzelne, ca. 1–2 cm messende; fast echoleere Strukturen, die entlang des Mittelechos regelmäßig angeordnet sind (Abb. B-3.7, S. 111). Helle Reflexe in Hilusnähe entsprechen häufig orthograd getroffenen Gefäßen oder der Wand eines Nierenkelches. Verwechslungen mit Konkrementen sind möglich. Die Niere ist ein außerordentlich gut durchblutetes Organ: Mittels Farb-Dopplersonographie sieht man reichlich Arterien und Venen, die fächerförmig nach peripher ziehen.
Das Nierenparenchym ist echoarm und von einer echodichten Kapsel umgeben. Im Zentrum findet sich das ovale Mittelecho, das von hilären Gefäßen, Nierenbecken und hilärem Baufett gebildet wird. Regelmäßig angeordnete echoarme Bezirke im Parenchym entsprechen Markpyramiden.
n Merke
n Merke: Die das perirenale Fett umgebende sog. Gerota-Faszie ist im Ultraschall in aller Regel nicht erkennbar.
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107
B 3.1 Vorbemerkungen
n Praktischer Tipp: Markpyramiden können mit Zysten verwechselt werden. Im Unterschied zu Zysten aber zeigen sie weder eine Rückwandbetonung noch eine dorsale Schallverstärkung. Beachte im Zweifelsfall ihre regelmäßige Anordnung („wie Hühner auf der Stange“). Im Längsschnitt ist die Niere oval (Abb. B-3.3). Im Querschnitt auf Höhe des Hilus hat die Niere die Form eines nach medial geöffneten Hufeisens (Abb. B-3.4). Oberhalb und unterhalb des Hilus wird das Mittelecho ringförmig vom Parenchymsaum umfasst. Es resultiert die Form eines „Spiegeleies“ (Abb. B-3.5, S. 108). Die Oberfläche ist glatt. Probleme können sich bei der
B-3.3
Längsschnitt durch die Niere
B-3.4
Querschnitt durch die Niere auf Höhe des Hilus
m Praktischer Tipp
Im Längsschnitt ist die Niere oval (Abb. B-3.3), im Querschnitt hufeisen- oder ringförmig, je nach Höhe des Schnittes (Abb. B-3.4 und B-3.5).
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108 B-3.5
B 3 Nieren
Querschnitt durch die Niere unterhalb des Hilus
Unterscheidung von Nierenbuckeln und Tumoren ergeben. Ein wichtiges Kennzeichen eines Buckels ist, dass er bei genauer Betrachtung einen zentralen Nierenkelch mit entsprechendem Reflex enthält. Mittels Farb-Doppler lassen sich Gefäße darstellen, die ähnlich regelmäßig angeordnet sind wie im normalen Parenchym.
3.2
Worauf soll man achten?
3.2 Worauf soll man achten?
Lage: paravertebral parallel zum M. psoas dorsomedial des rechten Leberlappens bzw. mediokaudal der Milz
Lage: paravertebral parallel zum M. psoas rechte Niere: dorsomedial des rechten Leberlappens linke Niere: mediokaudal der Milz Nieren können gänzlich fehlen, abnorm mobil sein („Wanderniere“) oder an gänzlich falscher Stelle angelegt sein, z. B. im Becken.
Größe: Länge beim Erwachsenen i 12 cm Querdurchmesser 5–6 cm
Größe: Längsdurchmesser beim Erwachsenen i 12 cm Querdurchmesser 5–6 cm
Parenchymdicke: Dicke des Parenchymsaums 1,5–2,5 cm Parenchym-Pyelon-Index (PPI, Abb. B-3.6) 1–2, je nach Alter
Parenchymdicke: Dicke des Parenchymsaums 1,5–2,5 cm Parenchym-Pyelon-Index (PPI) 1–2, je nach Alter. Der PPI ist der Quotient aus der Summe der Dicken des proximalen und distalen Parenchymsaums im Bild und dem Durchmesser des Mittelechos (Abb. B-3.6). Er liegt beim Erwachsenen, je nach Alter, zwischen 1 und 2, bei Patienten über 60 Jahren etwa bei 1. Alle Normwerte müssen aber mit Vorsicht angewandt werden, da die Messungen stets ungenau sind.
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109
B 3.2 Worauf soll man achten?
B-3.6
Berechnung des Parenchym-Pyelon-Index (PPI)
Ovale Form, glatte Oberfläche: Eine leicht gebuckelte Oberfläche ist meist normal. Einziehungen, die bis zum Mittelecho reichen, sind jedoch pathologisch, sie kommen z. B. bei chronischer Pyelonephritis (s. Abb. C-3.14, S. 280) oder alten Niereninfarkten vor. Bei manchen Anomalien wie Doppelnieren, Hufeisennieren oder bei einem zusätzlichen Polgefäß kann ein Nierenpol spitz zulaufen (s. Abb. C-3.1, S. 275). n Merke: Ein „Milzbuckel“ – eine Vorwölbung der Nierenoberfläche direkt unterhalb der lienalen Kontaktfläche – kann erstaunlich prominent sein, so dass Verwechslungsgefahr mit einem Tumor besteht. Ursache des Milzbuckels soll die Impression der Milz im kranialen Teil der Niere sein, vielleicht handelt es sich jedoch um eine persistierende Renkulierung.
Keine Unterbrechung der Nierenkapsel: Eine Unterbrechung der Nierenkapsel kann auf einen Nierentumor hinweisen, der die Organgrenzen überschreitet (s. Abb. C-3.27, S. 285). In Einzelfällen fällt ein Nierenkarzinom allein durch dieses Zeichen auf. Bereits die mangelnde Abgrenzbarkeit der Niere von der Umgebung an einer einzigen Stelle kann ein Hinweis auf einen Tumor sein. n Praktischer Tipp: Untersucht man die rechte Niere von subkostal her im Längsschnitt, wird der ventrokraniale Teil der Nierenkapsel tangential getroffen. Deshalb ist hier die Kapsel häufig scheinbar unterbrochen. Für eine bessere Beurteilung des rechten oberen Nierenpols empfiehlt sich ein interkostaler Zugang (s. S. 115).
B-3.6
Ovale Form, glatte Oberfläche
m Merke
Keine Unterbrechung der Nierenkapsel
m Praktischer Tipp
Atemverschieblichkeit 3–6 cm: Beim Einatmen gleiten die Nieren auf den Mm. psoas nach kaudal. Eine eingeschränkte Atemverschieblichkeit kann schmerzbedingt sein (bei Infektionen, beim Abszess) oder durch eine Fixierung im Retroperitoneum entstehen (bei großen Nierentumoren mit Infiltration der Umgebung).
Atemverschieblichkeit 3–6 cm
Homogenes Parenchym, echoärmer als Leber bzw. Milz: Das Parenchym der normalen rechten Niere ist geringfügig echoärmer als die Leber, das der normalen linken Niere deutlich echoärmer als die Milz. Eine erhöhte Echodichte des Nierenparenchyms ist ein Hinweis auf eine Parenchymerkrankung, gibt aber keinen Hinweis auf die Ursache. Eine scheinbar dunkle Niere ist meist Ausdruck einer erhöhten Echodichte der Leber, wie sie z. B. bei einer Fettleber vorkommt.
Homogenes Parenchym, echoärmer als Leber bzw. Milz: Das normale Nierenparenchym ist geringfügig echoärmer als die Leber (rechts) bzw. deutlich echoärmer als die Milz (links).
Homogen echodichtes („kompaktes“ bzw. „geschlossenes“) Mittelecho, keine Erweiterung des Nierenbeckens: Mit Ultraschallgeräten neuerer Generation und bei schlanken Patienten sind im Mittelecho Details erkennbar, ohne dass dies pathologisch ist. Es handelt sich um Gefäße und Kelchanteile. Auch ein Nierenbecken von 2–3 cm Durchmesser ohne erweiterte Kelche ist nicht pathologisch – meist handelt es sich um ein ampulläres Nierenbecken.
Homogen echodichtes („kompaktes“ bzw. „geschlossenes“) Mittelecho, keine Erweiterung des Nierenbeckens
Kein Steinnachweis: Nierenkoliken sind eine häufige Indikation zur Sonographie. Nierensteine im Pyelon zeigen sich als helle Reflexe mit Schallschatten (s. Abb. C-3.6, S. 277). Da sie sich von dem ohnehin hellen pelvinen Fett wenig abheben, sind sie mitunter schwer zu entdecken.
Kein Steinnachweis
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110
B 3 Nieren
Keine umschriebenen Veränderungen im Parenchym
Keine umschriebenen Veränderungen im Parenchym: Jede umschriebene Veränderung muss abgeklärt werden. Die häufigsten Veränderungen sind Zysten, die sich typischerweise als runde, echoleere Gebilde zeigen (s. Abb. C-3.4, S. 276). Tumoren können echoarm, echogleich oder echodicht sein und sich mitunter nur schwach vom Parenchym abheben (s. Abb. C-3.23–C-3.27 S. 284f). Ist die Artdiagnose mittels Sonographie allein nicht zu klären, müssen weitere Verfahren eingesetzt werden (CT, MRT, evtl. Biopsie bzw. Freilegung der Niere).
3.3
Untersuchungstechnik
3.3 Untersuchungstechnik
Lagerung des Patienten: Lagerung auf den Rücken, ggf. mit leicht angehobener Seite bei Zugang durch die Flanke.
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt meist in Rückenlage, wobei beim Zugang von der Flanke her (dorsal) die jeweilige Seite leicht angehoben wird, um mehr Platz für den Schallkopf zu gewinnen. Bei schwierigen Schallbedingungen kann man die rechte Niere in Links-, die linke Niere in Rechtsseitenlage untersuchen, oder einen dorsalen Zugang in Bauchlage (mit einem Polster unter dem Bauch) wählen.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-3.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-3.1.
B-3.1
B-3.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Nieren
Vorgehen
korrespondierende Abbildung
rechte Niere ventraler oberer Zugang (Längs- und Querschnitt)
Abb. B-3.7 und B-3.8, S. 111
interkostaler Zugang (rippenparalleler Schnitt und Querschnitt)
Abb. B-3.9 und B-3.10, S. 112
dorsokaudaler unterer Zugang (Längs- und Querschnitt)
Abb. B-3.11 und B-3.12, S. 113
linke Niere dorsokaudaler Zugang (Längs- und Querschnitt)
Abb. B-3.13 und B-3.14, S. 114
interkostaler Zugang (Längs- und Querschnitt)
Abb. B-3.15 und B-3.16, S. 116
3.3.1 Rechte Niere
3.3.1 Rechte Niere
Ventraler oberer Zugang
Ventraler oberer Zugang Längsschnitt in der vorderen Axillarlinie, direkt unterhalb des Rippenbogens, Schallrichtung direkt nach dorsal (Abb. B-3.7): Die Leber dient als Schallfenster. Dieser Zugang ermöglicht ein „saubereres“ Bild der Niere als der untere Schnitt von der Flanke her (dorsokaudaler Zugang), obwohl hier die Niere weiter vom Schallkopf entfernt ist. Querschnitt in der vorderen Axillarlinie (Abb. B-3.8): Je nach Höhe des Schnittes ist die Niere hufeisenförmig (auf Hilushöhe) oder ringförmig (darüber oder darunter). Um die Nierenvene im Verlauf darzustellen, müssen Sie den Schallkopf etwas gegen den Uhrzeigersinn drehen, da sie in Inspirationsstellung abwärts verläuft.
n Merke
n Merke: Vor allem bei schlanken Patienten verläuft die rechte Nierenvene schräg abwärts und erscheint im Querschnitt als runde, echoarme oder echoleere Struktur. Daher kann sie mit einem vergrößerten Lymphknoten verwechselt werden (Untersuchung im Längsschnitt zur Unterscheidung!).
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B 3.3 Untersuchungstechnik
B-3.7
111
Längsschnitt in der vorderen Axillarlinie
Die Niere auf dem M. psoas hat eine ovale Form und wird vom rechten Leberlappen bedeckt. Der kaudale Pol ist von ventral oft nicht sichtbar, weil das Colon ascendens davor liegt. Beachten Sie, dass mit diesem qualitativ hochwertigen 3,5-MHz-Schallkopf das Mittelecho nicht mehr homogen echodicht ist, sondern einzelne Details wie Gefäßanschnitte erkennen lässt.
B-3.8
Querschnitt in der vorderen Axillarlinie auf Hilushöhe
Die Niere ist hufeisenförmig. Medial (rechts im Bild) ist die V. cava inferior erkennbar.
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112
B 3 Nieren
Interkostaler Zugang
Interkostaler Zugang Rippenparalleler Schnitt in der vorderen Axillarlinie im Interkostalraum, Schallrichtung nach dorsomedial (Abb. B-3.9): Dieser Zugang ermöglicht eine bessere Beurteilung des oberen Nierenpols. Querschnitt im Interkostalraum (Abb. B-3.10)
B-3.9
Rippenparalleler Schnitt in der vorderen Axillarlinie im Interkostalraum
Längsschnitt durch den oberen Nierenpol dorsal der Leber. Der obere Nierenpol ist jetzt steiler getroffen als beim subkostalen Längsschnitt von vorne (s. Skizze). Häufig ist er so besser zu beurteilen.
B-3.10
Querschnitt im Interkostalraum
Oberhalb des Hilus erscheint die Niere ringförmig („Spiegelei“).
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113
B 3.3 Untersuchungstechnik
n Praktischer Tipp: Da das Schallfenster beim interkostalen Querschnitt sehr klein ist, ist ein Sektorschallkopf hierfür am besten geeignet, denn er bietet trotz des kleinen Schallfensters ein großes Blickfeld. Insbesondere die Rippenschatten wirken sich bei Einsatz dieses Schallkopftyps weniger störend aus.
Dorsaler unterer Zugang („Flankenschnitt“)
m Praktischer Tipp
Dorsaler unterer Zugang („Flankenschnitt“)
Längsschnitt in der hinteren Axillarlinie, direkt kaudal der kurzen Rippen, Schallrichtung nach medial oder schräg nach ventral (Abb. B-3.11): Dieser Schnitt ist hilfreich, wenn der untere Nierenpol ventral vom Kolon verdeckt wird. Leider ist die Bildqualität häufig nur mäßig. n Praktischer Tipp: Bei sehr schlanken Patienten, bei denen der rechte Leberlappen sehr weit nach kaudal reicht, oder bei einer Hepatomegalie ist die ganze rechte Niere bis zum kaudalen Pol von ventral her sichtbar. Hier erübrigt sich der dorsale Zugang. Auch in Linksseitenlage lässt es sich oft besser von ventral untersuchen. Ermöglichen diese Zugänge keine gute Bildqualität, lagern Sie den Patienten auf dem Bauch (wischen Sie aber vorher das Gel ab!). Von der Skapularlinie aus ist die Untersuchung oft möglich, wenn auch nicht mit bester Bildqualität.
B-3.11
m Praktischer Tipp
Längsschnitt in der hinteren Axillarlinie
Die rechte Niere liegt jetzt nahe am Schallkopf.
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114
B 3 Nieren
Querschnitt in der hinteren Axillarlinie, kaudal der kurzen Rippen (Abb. B-3.12): Das Prinzip besteht darin, von dort zu schallen, wo das Kolon nicht mehr den Zugang behindert. Das kann trotz allem schwierig sein, wenn das Kolon weit lateral um die Niere herumreicht. B-3.12
Querschnitt in der hinteren Axillarlinie
3.3.2 Linke Niere
3.3.2 Linke Niere
Dorsokaudaler Zugang
Dorsokaudaler Zugang Beim Längs- wie beim Querschnitt ist oft nur die untere Hälfte des Organs erkennbar. Längsschnitt in der hinteren Axillarlinie, kaudal der kurzen Rippen, Schallrichtung schräg nach ventral (Abb. B-3.13): Wie beim dorsalen unteren Zugang zur rechten Niere ist die Bildqualität nicht besonders gut. Querschnitt in der hinteren Axillarlinie (Abb. B-3.14)
n Merke
B-3.13
n Merke: Von der vorderen Axillarlinie aus ist die linke Niere meist nicht erreichbar, weil hier die linke Kolonflexur und der Magen die Sicht versperren. Darum wird zunächst von der hinteren Axillarlinie aus untersucht. Der Patient sollte dazu die linke Seite etwas anheben, damit der Untersucher mit dem Schallkopf etwas mehr Bewegungsfreiheit hat.
Längsschnitt in der linken hinteren Axillarlinie
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115
B 3.3 Untersuchungstechnik
B-3.14
Querschnitt in der linken hinteren Axillarlinie
Die Sonomorphologie ist analog der der rechten Niere.
n Praktischer Tipp: Bei Patienten mit reichlich abdominalem und retroperitonealem Fett lohnt es sich, sie vollständig auf die rechte Seite umzulagern. Manchmal gleitet die Niere dann nach ventral und tritt unter dem Colon descendens hervor. Die Nierenachse verläuft dann nicht mehr parallel zum M. psoas, sondern zeigt von unten medial nach oben lateral. Dieses Manöver eignet sich vor allem zur besseren Darstellung des unteren Nierenpols sowohl im Längs- als auch im Querschnitt und erzielt oft erstaunlich gute Resultate.
Interkostaler Zugang
m Praktischer Tipp
Interkostaler Zugang
Interkostaler Längsschnitt in der mittleren bis hinteren Axillarlinie (Abb. B-3.15, S. 116): Der Längsschnitt ist in Wirklichkeit am Verlauf der Interkostalräume ausgerichtet. Der untere Pol der Milz dient als Schallfenster. Interkostaler Querschnitt (Abb. B-3.16, S. 116): Hier sind störende Rippenschatten nicht zu vermeiden. n Merke: Die Darstellung der linken Niere ist schwieriger als die der rechten Niere. Vor allem Veränderungen an der oberen dorsalen Oberfläche werden leicht übersehen, weil sie im Nahfeld des Schallkopfes liegen und häufig nicht artefaktfrei abzubilden sind. Auch die ventrokaudalen Organanteile sind manchmal schwer zu erkennen, weil sie vom Colon descendens verdeckt werden.
m Merke
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116 B-3.15
B 3 Nieren
Interkostaler Längsschnitt
Unter dem unteren Pol der Milz ist der obere Nierenpol erkennbar.
B-3.16
Interkostaler Querschnitt
Das Bild zeigt die Milz und den oberen Nierenpol.
B-3.2
B-3.2
Normalbefund Nieren
„Beide Nieren sind nach Form, Größe, Lage und Atemverschieblichkeit regelrecht, von normalem Parenchym-Pyelon-Index und ohne Nachweis von Aufstau, Konkrementen oder Raumforderungen.“
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117
B 3.5 Wichtige Erkrankungen der Nieren
3.4 Probleme und Abhilfen
3.4
Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung: Grob nachlässig ist es, sich mit nur einem „schönen“ Schnittbild zufrieden zu geben. Untersuchung der linken Niere von zu weit ventral und zu weit kaudal aus.
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung.
Abhilfen: s. Tab. B-3.3.
Abhilfen: s. Tab. B-3.3.
B-3.3
Untersuchung der linken Niere von zu weit ventral und zu weit kaudal aus.
Sonographie der Nieren – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
die rechte Niere ist von subkostal her nicht einsehbar
die rechte oder linke Niere ist von der Flanke (dorsokaudaler Zugang) her nicht darstellbar
Abhilfe
unzureichende Einatmung
Patienten einatmen lassen
Interposition von Darm zwischen Leber und Niere
von der hinteren Axillarlinie oder von interkostal her untersuchen
Hochstand von Leber und Niere (pathologisch oder habituell)
Linksseitenlage interkostaler Zugang
das Kolon reicht weit nach lateral um die Niere herum
von weiter dorsal her schallen, evtl. den Patienten auf der Seite oder auf dem Bauch lagern in Seitenlage von ventral schallen. Bei einigen Patienten fällt die Niere in Seitenlage nach vorne und liegt dann dicht unter der Bauchdecke.
die Niere ist zwar darstellbar, hebt sich jedoch nur schwach von der Umgebung ab
Schrumpfniere
daran denken
die Niere ist nicht darstellbar
Nierenagenesie, Schrumpfniere, Niere wurde entfernt
daran denken
unerwartete Sonomorphologie: Zystennieren, fortgeschrittene Hydronephrose, großer Nierentumor mit weitgehender Destruktion des Organs
daran denken
3.5 Wichtige Erkrankungen der Nieren B-3.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Nieren
Nierenhypoplasie und Nierenagenesie Doppelanlagen Hufeisenniere Lageanomalien Zystennieren und Nierenzysten Markschwammniere Nierensteine, Nephrokalzinose Harnaufstau akute Pyelonephritis Pyonephrose chronische Pyelonephritis nichtinfektiöse Nephritiden Durchblutungsstörungen Nierenparenchymschaden und Niereninsuffizienz Tumoren Verletzungen
S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S.
3.5
Wichtige Erkrankungen der Nieren
B-3.4
275 275 276 276 276 277 277 278 279 280 280 281 281 282 283 288
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118 4
Milz
Die Milzsonographie dient vor allem dem Nachweis einer Splenomegalie und dem Ausschluss einer traumatischen Milzruptur. Der Nachweis umschriebener Veränderungen spielt verglichen hiermit eine eher untergeordnete Rolle.
4.1
Vorbemerkungen
B 4 Milz
4
Milz
Die wichtigsten Aufgaben der Milzsonographie sind die Diagnose einer Splenomegalie sowie der Ausschluss einer Milzruptur bei einem Traumapatienten. Die Splenomegalie ist ein unspezifisches Symptom, das bei einer Vielzahl von Erkrankungen auftritt, z. B. bei Leberzirrhose, Lymphomen, Leukämien, hämolytischen Anämien und Speicherkrankheiten. Die Milzruptur ist eine Komplikation des stumpfen oder penetrierenden Bauchtraumas (klassischer Fall: Autounfall mit seitlichem Aufprall auf der Fahrerseite) und erfordert eine frühzeitige Diagnose, um eine lebensbedrohliche intraabdominale Blutung frühzeitig beherrschen zu können. Auch eine symptomarme, gedeckte Milzruptur kann zu einer massiven Blutung führen, wenn auch mit einigen Stunden Latenz. Die Diagnostik umschriebener Veränderungen muss zurückhaltend bewertet werden. Zum einen sind Metastasen oder primäre Tumoren in der Milz selten. Die meisten sonographisch nachgewiesenen herdförmigen Milzveränderungen erweisen sich zu guter Letzt als benigne. Der Milzbefall bei Lymphomen oder Leukämien kann zwar herdförmig sein, in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist die Milz aber diffus befallen und damit sonographisch allenfalls wegen ihrer Größe auffällig.
4.1 Vorbemerkungen
4.1.1 Anatomie
4.1.1 Anatomie
Die Untersuchung der Milz muss meist von dorsal interkostal her erfolgen, weil die ventrale Unterfläche vom Magen und von der linken Kolonflexur bedeckt wird.
Die Milz liegt weit dorsal in der linken Zwerchfellkuppel. Sie hat die Form eines Pilzhutes. Den Stiel dieses Pilzes bildet der Pankreasschwanz zusammen mit A. und V. lienalis. Der Stiel zeigt nach links dorsokranial. Die normal große Milz lässt sich in der Regel nur von dorsal interkostal her untersuchen. Erst bei Splenomegalie ist die Untersuchung von subkostal oder gar von ventral her möglich. Die Konvexität wird größtenteils vom Zwerchfell bedeckt. Je nach Atemlage schiebt sich die Lunge zwischen das Zwerchfell und die dorsokaudale Thoraxwand und behindert dadurch den sonographischen Zugang. Die ventrale Unterfläche wird vom Magen und von der linken Kolonflexur bedeckt, sodass auch von ventral her eine Untersuchung meist nicht möglich ist. Die dorsale Unterfläche hat Kontakt zum oberen Nierenpol. Die arterielle Blutversorgung erfolgt über die A. lienalis, einen Ast des Truncus coeliacus, die venöse Drainage über die V. lienalis, die dem Pankreasschwanz und -korpus eng anliegt und sich mit der V. mesenterica superior zur Pfortader vereinigt. Formvarianten der Milz sind außerordentlich häufig. Zu nennen sind Kerben, Buckel und besonders „Nebenmilzen“: Dies sind kleine, kugelförmige Gebilde aus Milzgewebe, die am häufigsten im Milzhilus oder am unteren Pol gelegen sind und über einen eigenen, dünnen Gefäßast versorgt werden. Im seltenen Extremfall besteht die Milz aus vielen, separaten Nebenmilzen, ohne dass ein größeres, kompaktes Organ nachweisbar ist. Das Milzgewebe besteht aus einem dreidimensionalen Bindegewebsgeflecht (Milzstroma), das die großen Gefäße führt und die „Milzpulpa“ (das eigentliche Parenchym) trägt. In der Pulpa verlaufen teilweise großlumige, blutgefüllte Sinus, die für einen innigen Kontakt zwischen Blut und lymphatischem Gewebe sorgen.
Die Blutversorgung erfolgt über die A. lienalis, der venöse Abfluss über die V. lienalis. Formvarianten der Milz sind außerordentlich häufig, insbesondere Nebenmilzen – kleine Kugeln aus Milzgewebe, meist im Hilus oder am unteren Pol.
Im Milzparenchym verlaufen reichlich blutgefüllte Sinus.
4.1.2 Sonomorphologie
4.1.2 Sonomorphologie
Die Milz ist echodichter als Leber und Niere. Der Hilus ist an der A. und V. lienalis erkennbar. Im Hilusbereich ist oft der Pankreasschwanz zu sehen. Nebenmilzen
Die Echostruktur der Milz ist homogen „Pfeffer-und-Salz“-artig. Die Echodichte ist etwas höher als die der Leber und deutlich höher als die der Niere. Die vergleichsweise hohe Echodichte resultiert aus der Vielzahl reflektierender und streuender Grenzflächen, die von den Sinus und dem zottenartigen Parenchym
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B 4.3 Untersuchungstechnik
119
sowie dem retikulären Bindegewebe gebildet werden. Die Milzkapsel ist (nicht immer) als dünne, echodichte Linie erkennbar, die das gesamte Organ umfasst. Der Milzhilus ist an den einstrahlenden Gefäßen erkennbar. Hier kann man bei manchen Patienten auch den Pankreasschwanz sehen, der als echodichte Struktur in den Milzhilus hineinragt. Eine eventuelle Nebenmilz liegt im Hilus oder am unteren Pol und hat ein zur Milz identisches Echomuster.
haben die gleiche homogene „Pfefferund-Salz“-artige Echostruktur wie die Milz.
4.2 Worauf soll man achten?
4.2
Größe: Kraniokaudaler Durchmesser bis 11 cm. Dorsoventraler Durchmesser bis 7 cm. Dicke im Hilus bis 4 cm (bei Jugendlichen bis 5 cm). Die Bestimmung der kraniokaudalen und des dorsoventralen Durchmessers kann schwierig sein, da die Milz oft nicht im Ganzen vom Schallstrahl erfasst wird. Die Dicke im Hilus hingegen ist meist ohne Schwierigkeiten zu bestimmen und ist auch für sich allein in aller Regel ein zuverlässiger Indikator für die Milzgröße. Eine nicht darstellbare Milz ist auch in der Regel nicht vergrößert.
Worauf soll man achten?
Größe: Kraniokaudal bis 11 cm. Dorsoventral bis 7 cm. Dicke maximal 4–5 cm. Die Dicke ist auch dann ein guter Anhaltspunkt für die Milzgröße, wenn die anderen Durchmesser nicht sicher zu ermitteln sind.
n Merke: Die Milz ist das 4711-Organ.
m Merke
n Praktischer Tipp: Die Dicke der Milz muss zwischen der dorsolateralen Kapsel und dem Hilus gemessen werden. Deshalb sollten die Hilusgefäße mit abgebildet sein. Messen Sie außerhalb des Hilus, fallen die Werte zu hoch aus.
m Praktischer Tipp
Homogene Struktur ohne umschriebene Veränderungen, intakte Kapsel: Die Echodichte der Milz ist wenig höher als die der Leber und deutlich höher als die der linken Niere. Zu achten ist auf umschriebenen Veränderungen oder Unterbrechungen der Kapsel.
Homogene Struktur ohne umschriebene Veränderungen, intakte Kapsel
4.3 Untersuchungstechnik
4.3
Lagerung des Patienten: Rückenlage, linke Seite etwas angehoben. Zur Darstellung von ventral subkostal (bei Splenomegalie) Rechtsseitenlage.
Lagerung des Patienten: Rückenlage, linke Seite etwas angehoben.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-4.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-4.1.
B-4.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Milz
Untersuchung mittels
Untersuchungstechnik
B-4.1
korrespondierende Abbildung
interkostalem Zugang interkostaler Schrägschnitt
Abb. B-4.1, S. 120
interkostaler Querschnitt
Abb. B-4.2, S. 121
subkostalem Zugang (nur bei Splenomegalie möglich)
Abb. C-4.1, S. 290
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120
B 4 Milz
4.3.1 Interkostaler Zugang
4.3.1 Interkostaler Zugang Anders als die übrigen Oberbauchorgane wird die Milz nicht in Inspiration untersucht, sondern in Atemmittellage.
n Praktischer Tipp
n Praktischer Tipp: Bitten Sie den Patienten, ruhig und flach hin- und herzuatmen. Bei maximaler Inspiration schiebt sich die Lunge vor die Milz, in Ausatemstellung verschiebt sich die Milz mit der Zwerchfellkuppel nach kranial.
Interkostaler Schrägschnitt: Schallkopfposition etwa parallel zum Verlauf der unteren Rippen in der hinteren Axillarlinie. Die Milz erscheint dann in typischer Form (Abb. B-4.1). Der Anfänger setzt oft zunächst die Sonde zu weit kaudal (auf Höhe der Niere) und zu weit ventral auf (hier stört der Magenfundus). n Praktischer Tipp
B-4.1
n Praktischer Tipp: Wenn der Patient die linke Seite etwas anhebt, hat der Untersucher mehr Bewegungsfreiheit. Der Patient soll sich aber nicht auf die rechte Seite legen, da sich dann die Milz, der Schwerkraft folgend, von der hinteren Abdominalwand entfernt.
Interkostaler Schrägschnitt
Typischer Schnitt der Milz: Der Unterpol bedeckt den oberen linken Nierenpol. Bei Patienten mit sehr kleiner oder sehr weit in der Zwerchfellkuppel gelegener Milz ist gelegentlich nur ein kleiner Ausschnitt des Organs sichtbar. Kräftige, großlumige Gefäße im Hilus sind meist Venen – Arterien sind dünner, stärker geschlängelt und heben sich nicht so deutlich ab.
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121
B 4.3 Untersuchungstechnik
Interkostaler Querschnitt (Abb. B-4.2): Schallkopfposition etwa rechtwinklig zum Verlauf der Rippen in der hinteren Axillarlinie. n Praktischer Tipp: Dieser Schnitt ist die obligate zweite Ebene durch die Milz, liefert aber vor allem eine recht gute Darstellung des oberen linken Nierenpols, mit der Milz als Schallfenster.
B-4.2
m Praktischer Tipp
Interkostaler Querschnitt
Im Querschnitt ist links im Bild die Milz, rechts im Bild der quer geschnittene obere Nierenpol. Störende Rippenschatten sind im Querschnitt unvermeidlich.
4.3.2 Subkostaler Zugang
(nur bei Splenomegalie möglich)
4.3.2 Subkostaler Zugang
(nur bei Splenomegalie möglich)
Schallkopfposition longitudinal oder rippenparallel in der vorderen linken Axillarlinie. Sobald die Milz so vergrößert ist, dass sie unter dem Rippenbogen hervortritt, fallen alle Probleme der Darstellung weg, da weder die Rippen noch die Kolonflexur oder der Magen mehr stören.
B-4.2
Normalbefund Milz
B-4.2
„Die Milz ist normal groß und homogen.“
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122 4.4
Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Schallkopf zu weit ventral oder kaudal aufgesetzt falsche Lagerung Milzdicke an falschem Ort gemessen. Abhilfen: s. Tab. B-4.3.
B-4.3
B 4 Milz
4.4 Probleme und Abhilfen Häufige Fehler: Schallkopf zu weit ventral oder zu weit kaudal aufgesetzt linke Seite des Patienten nicht angehoben oder Patient zu weit auf die rechte Seite gelagert. Dicke der Milz nicht streng im Hilus gemessen. Abhilfen: s. Tab. B-4.3.
B-4.3
Sonographie der Milz – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
die Milz ist nicht oder nur teilweise darstellbar
4.5
Wichtige Erkrankungen der Milz B-4.4
Abhilfe
Schallkopf zu weit ventral aufgesetzt
Zugang weiter dorsal
Schallkopf zu weit kaudal aufgesetzt
Zugang weiter kranial
aufgrund der Anatomie schwieriger oder unmöglicher Zugang
keine
der Schallkopf stößt auf der Untersuchungsliege an
Patient liegt auf dem Rücken
linke Seite des Patienten etwas anheben
der Milzhilus ist nicht sicher darstellbar
Milzhilus vom gewählten Zugang aus nicht erreichbar
anderen Interkostalraum wählen
4.5 Wichtige Erkrankungen der Milz B-4.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Milz
Splenomegalie
S. 290
Milzbefall bei hämatologischen Systemerkrankungen
S. 290
gutartige fokale Läsionen Verkalkungen
S. 293
Hämangiome
S. 291
Zysten
S. 292
Milzinfarkte
S. 293
Milzabszesse
S. 293
Nebenmilz
S. 294
Milzruptur
S. 294
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123
B 5.1 Vorbemerkungen
5
Nebennieren
5
Die Untersuchung der Nebennieren stellt insofern eine Besonderheit dar, als diese in der Regel nicht darstellbar sind. Das liegt daran, dass sie sonographisch schwer zugänglich sind (vor allem links), von retroperitonealem Baufett umgeben und vor allem sehr dünn sind (s.S. 123). Die Untersuchung der Nebennieren dient vor allem dem Nachweis oder Ausschluss von Raumforderungen (Adenome, Phäochromozytome, Metastasen, Karzinome). Eine diffuse Vergrößerung des Organs (wie beim Morbus Cushing oder beim adrenogenitalen Syndrom) ist nicht immer erkennbar. Das Gleiche gilt für die Aldosteron produzierenden Conn-Adenome, die oft nur wenige Millimeter messen. Die Ultraschalluntersuchung zielt deshalb nicht darauf ab, um jeden Preis das Organ selbst darzustellen, sondern darauf, die Nebennierenregion gezielt auf Raumforderungen abzusuchen. Dies ist rechts in der Regel gut möglich, weil die Leber ein gutes Schallfenster darstellt. Die linke Nebenniere jedoch liegt so versteckt, dass eine Darstellung des normalen Organs praktisch nie, auch das Auffinden einer Raumforderung nicht immer gelingt.
Nebennieren
Die Nebennieren selbst sind meist nicht darstellbar. Die Untersuchung zielt darauf ab, die Nebennierenregion auf Raumforderungen oder andere pathologische Veränderungen des Organs abzusuchen. Dies ist rechts in den meisten Fällen, links nur mit Einschränkungen möglich.
5.1 Vorbemerkungen
5.1
5.1.1 Anatomie
5.1.1 Anatomie
Die paarig angelegte Nebenniere ist durch Vereinigung zweier endokriner Drüsen entstanden: Die dem Mesoderm entstammende Nebennierenrinde produziert Steroidhormone (Glukokortikoide, Sexualhormone und Mineralokortikoide) und wird durch hypophysäre Steuerhormone (vor allem ACTH), bezüglich der Mineralokortikoide zusätzlich durch den Serum-Kaliumspiegel und das Renin-Angiotensin-System, reguliert. Das Nebennierenmark hingegen ist neuroektodermaler Herkunft. Die Ausschüttung der Katecholamine (Adrenalin und Noradrenalin) wird durch sympathische Fasern gesteuert. Deshalb ist das Nebennierenmark den Paraganglien vergleichbar. Das ganze Organ ist knapp 1 cm dick, hat die Form eines gefalteten Papierhütchens und sitzt der Niere auf (Abb. B-5.1).
Die Nebenniere besteht aus der Rinde, die Kortisol, Sexualhormone und Aldosteron produziert, und dem Mark, das Noradrenalin und Adrenalin enthält. Rinde und Mark sind entwicklungsgeschichtlich verschiedener Herkunft.
n Merke: Die rechte Nebenniere liegt eher kranial als medial des oberen Nierenpols, die linke eher medial (Abb. B-5.1).
B-5.1
Lagebeziehungen zwischen Nebennieren, retroperitonealen Gefäßen und Nieren
Vorbemerkungen
Das Organ ist ca. 1 cm dick und sitzt der Niere auf (Abb. B-5.1). m Merke
B-5.1
Leitstrukturen sind rechts der obere Nierenpol und die V. cava inferior, links der obere Nierenpol und die Aorta. Beachten Sie, dass die rechte Nebenniere mehr dorsal als lateral der V. cava inferior und mehr kranial als medial des oberen Nierenpols liegt. Die linke Nebenniere hingegen liegt eher medial der Niere.
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B 5 Nebennieren
B-5.2
B-5.2
Prägen Sie sich die Leitstrukturen der Nebennieren ein (Abb. B-5.1 und B-5.2): die rechte Niere und die V. cava inferior der linke obere Nierenpol, die Aorta und der Pankreasschwanz
B-5.3
Lagebeziehungen zwischen den Nebennieren und den Nachbarorganen
Da die Nebennieren selbst häufig nicht darstellbar sind, sind die Nachbarschaftsbeziehungen für das Aufsuchen der Region wichtig. Die benachbarten Organe dienen somit als Leitstrukturen (Abb. B-5.1 und B-5.2): Die rechte Nebenniere liegt kranial und medial des rechten oberen Nierenpols und wird ventral vom rechten Leberlappen und der V. cava inferior bedeckt. Leitstrukturen sind also die rechte Niere und die V. cava inferior. Die linke Nebenniere liegt eher medial des oberen linken Nierenpols, lateral der Aorta und dorsal des Pankreasschwanzes. Leitstrukturen sind also hier der linke obere Nierenpol, die Aorta und der Pankreasschwanz.
Rechte Nebenniere im Querschnitt
Man erkennt einen länglichen Streifen, der sich vom umgebenden Fett- und Bindegewebe echoarm abhebt.
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125
B 5.3 Untersuchungstechnik
5.1.2 Sonomorphologie
5.1.2 Sonomorphologie
Die linke Nebenniere ist so gut wie niemals darstellbar. Die rechte Nebenniere zeigt sich als ca. 5 mm schmale, 3–5 cm lange Struktur niedriger Echogenität im Fettgewebe (Abb. B-5.3). Meist erkennt man nur zwei parallel verlaufende echodichte Linien, die den schallkopfzugewandten und -abgewandten Kapselanteilen und dem begleitenden Fettgewebe entsprechen dürften. Das Parenchym entspricht dann der Aussparung zwischen diesen beiden Linien.
Die linke Nebenniere ist meist nicht darstellbar. Ist die rechte erkennbar, erscheint sie als echoärmerer Streifen im echodichten suprarenalen Fettgewebe (Abb. B-5.3).
5.2 Worauf soll man achten? Größe (soweit überhaupt zu bestimmen):
5.2
Worauf soll man achten?
Größe (soweit überhaupt zu bestimmen): kraniokaudal 3–5 cm mediolateral 2–3 cm Dicke 0,5–1 cm
kraniokaudaler Durchmesser 3–5 cm mediolateraler Durchmesser 2–3 cm Dicke 0,5–1 cm Keine Auftreibungen, keine Bezirke abweichender Echostruktur, keine Zysten, keine Verkalkungen: Achten Sie auf umschriebene Auftreibungen, Zysten oder Verkalkungen. Die dorsale Wand der V. cava inferior sollte glatt sein und lediglich von der rechten Nierenarterie von hinten eingedellt werden. n Praktischer Tipp: Achten Sie auf die dorsale Wand der V. cava inferior: Bei Raumforderungen der rechten Nebenniere wird sie von hinten eingedellt. Prüfen Sie, ob es sich bei dem Reflex eines Wirbelkörpers oder eines Querfortsatzes nicht tatsächlich um eine Verkalkung der gesamten Nebenniere handelt. Dies ergibt sich aus der Anatomie.
5.3 Untersuchungstechnik
Keine Auftreibungen, keine Bezirke abweichender Echostruktur, keine Zysten, keine Verkalkungen
m Praktischer Tipp
5.3
Untersuchungstechnik
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage, beim dorsolateralen Zugang (durch die Flanken) links ggf. mit etwas angehobener linker Seite.
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt meist in Rückenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-5.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-5.1.
n Praktischer Tipp: Oft ist das Schallfenster sehr klein (z. B. interkostal). Für die Untersuchung der Nebennieren eignet sich deshalb ein Sektorschallkopf am besten.
B-5.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Nebennieren
Vorgehen
m Praktischer Tipp
B-5.1
korrespondierende Abbildung
rechte Nebenniere ventraler Zugang (durch die V. cava hindurch) (Längs- und Querschnitt)
Abb. B-5.5 und B-5.6, S. 126
interkostaler Zugang (durch die Leber hindurch) (Längs- und Querschnitt)
Abb. B-5.7 und B-5.8, S. 127
linke Nebenniere dorsolateraler Zugang (durch die Niere hindurch) (Längs- und Querschnitt)
Abb. B-5.10 und B-5.11, S. 129
ventraler Zugang (durch den Pankreasschwanz hindurch) (Quer- und Längsschnitt)
Abb. B-5.14 und B-5.15, S. 131
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B 5 Nebennieren
5.3.1 Rechte Nebenniere
5.3.1 Rechte Nebenniere
Ventraler Zugang (durch die V. cava hindurch)
Ventraler Zugang (durch die V. cava hindurch) Zugang rechts im Epigastrium, Aufsuchen der V. cava inferior durch den linken Leberlappen hindurch (vgl. Skizze in Abb. B-5.4): Die Nebennierenregion wird im Längs- und im Querschnitt untersucht (Abb. B-5.5 und B-5.6). Die dorsale Wand der V. cava inferior ist glatt und gerade, bis auf die Impression durch die A. renalis dextra.
B-5.4
B-5.5
B-5.4
Sonographischer Zugang zur rechten Nebenniere durch die V. cava inferior hindurch
Transkavaler Längsschnitt
Dorsal der V. cava inferior sehen Sie kranial den rechten Leberlappen, kaudal den rechten oberen Nierenpol. Im „Dreieck“ zwischen diesen drei Strukturen ist die Nebenniere gelegen (Markierungskreuze).
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127
B 5.3 Untersuchungstechnik
B-5.6
Transkavaler Querschnitt
Die Nebenniere befindet sich zwischen rechtem Leberlappen und V. cava inferior (Pfeil).
Interkostaler Zugang (durch die Leber hindurch)
Interkostaler Zugang (durch die Leber hindurch)
Interkostalschnitt in der vorderen rechten Axillarlinie: Die Nebennierenregion wird im Längs- und im Querschnitt untersucht (Abb. B-5.7 und B-5.8). Im Bild erkennen Sie durch den rechten Leberlappen je nach Einschallwinkel die V. cava inferior oder den rechten, oberen Nierenpol (Abb. B-5.9, S. 128). Die Nebenniere befindet sich dort, wo der obere rechte Nierenpol an die V. cava inferior grenzt.
B-5.7
Interkostaler Längsschnitt durch die rechte Nebennierenregion, zwischen Niere und V. cava inferior
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128 B-5.8
B 5 Nebennieren
Interkostaler Querschnitt durch den rechten Leberlappen und die V. cava inferior, kranial der Niere
B-5.9
B-5.9
Sonographischer Zugang zur rechten Nebenniere beim Interkostalschnitt
5.3.2 Linke Nebenniere
5.3.2 Linke Nebenniere
Dorsolateraler Zugang (durch die Niere hindurch)
Dorsolateraler Zugang (durch die Niere hindurch) Zugang kaudal der kurzen Rippen in der hinteren Axillarlinie: Die Eindringtiefe wird so eingestellt, dass auch die Aorta im Bild erfasst wird. Die Nebennierenregion wird im Längs- und im Querschnitt untersucht. Das Bild zeigt die obere Hälfte der linken Niere, distal davon die Aorta im Verlauf bzw. quer (Abb. B-5.10 bis B-5.12). Zwischen der Niere und der Aorta befindet sich die linke Nebenniere, wenn auch nicht erkennbar.
n Praktischer Tipp
n Praktischer Tipp: Lassen Sie den Patienten die linke Seite leicht anheben, sodass Sie mit dem Schallkopf mehr Platz haben und nicht auf der Untersuchungsliege aufstoßen.
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129
B 5.3 Untersuchungstechnik
n Merke: Der Interkostalschnitt durch die Milz hindurch zeigt zwar sehr schön den oberen Nierenpol, ist aber zur Untersuchung der Nebenniere nicht geeignet. Dieser Schnitt zielt zu weit nach dorsal, in Richtung Wirbelsäule (vgl. Skizze Abb. B-5.12, S. 130). Raumforderungen der linken Nebenniere können nach kaudal „abgleiten“ und direkt dem Nierenhilus aufliegen. Untersuchen Sie darum stets weit genug nach kaudal.
B-5.10
m Merke
Dorsolateraler Längsschnitt
Das Bild zeigt die obere Hälfte der linken Niere (oben) und die längs angeschnittene Aorta (unten). Die Nebenniere liegt zwischen diesen Strukturen, ist aber nicht erkennbar.
B-5.11
Dorsolateraler Querschnitt
Das Bild zeigt die die linke Niere und die Aorta. Auch hier ist die Nebenniere nicht erkennbar.
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130 B-5.12
Ventraler Zugang (durch den Pankreasschwanz hindurch)
B 5 Nebennieren
B-5.12
Sonographischer Zugang zur linken Nebenniere durch die Niere hindurch
Ventraler Zugang (durch den Pankreasschwanz hindurch) Der Pankreasschwanz ist häufig durch Magen- oder Darmluft verdeckt. Die Darstellung der linken Nebenniere durch den Pankreasschwanz hindurch ist daher nicht immer möglich, ein Versuch lohnt sich aber, besonders bei mageren Patienten. Vom Epigastrium her wird das Pankreas im Querschnitt eingestellt, mit nach links gerichtetem Schallkopf (Abb. B-5.13). Distal des Pankreasschwanzes ist schemenhaft die linke Niere erkennbar, links davon im Bild die Aorta quer geschnitten (Abb. B-5.14). Die Nebenniere liegt im Dreieck zwischen Aorta, Niere und Pankreasschwanz.
B-5.13
B-5.13
Sonographischer Zugang zur linken Nebenniere durch den Pankreasschwanz hindurch
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131
B 5.3 Untersuchungstechnik
B-5.14
Querschnitt durch den Pankreasschwanz, die Aorta und den linken oberen Nierenpol
Die Nebenniere befindet sich zwischen diesen drei Strukturen (Pfeil), ist aber selbst nicht erkennbar.
Im Längsschnitt erscheint der Pankreasschwanz eigenartig gedrungen. Distal davon erkennt man den oberen Nierenpol (Abb. B-5.15).
B-5.15
Längsschnitt durch den Pankreasschwanz und den linken oberen Nierenpol
Die Nebenniere befindet sich zwischen diesen beiden Organen (Pfeil), ist aber selbst nicht erkennbar.
B-5.2
Normalbefund Nebennierenregion
B-5.2
„Die Nebennierenregionen sind frei von Raumforderungen, bei eingeschränkter Beurteilbarkeit links.“
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132 5.4
Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Untersuchung der linken Nebennierenregion Mittels Interkostalschnittes durch die Milz. Nicht weit genug nach kaudal.
Abhilfen: s. Tab. B-5.3.
B-5.3
B 5 Nebennieren
5.4 Probleme und Abhilfen Häufige Fehler: Untersuchung der linken Nebennierenregion Mit einem Interkostalschnitt durch die Milz: Dieser Schnitt zielt an der Nebenniere vorbei. Nicht weit genug nach kaudal fortgesetzt: Raumforderungen der Nebenniere können bis zum Nierenhilus reichen.
Abhilfen: s. Tab. B-5.3.
B-5.3
Sonographie der Nebennieren – Probleme und Abhilfen
Problem
5.5
Wichtige Erkrankungen der Nebennieren
B-5.4
Ursache
Abhilfe
die Nebenniere ist nicht erkennbar
schwierige Schallbedingungen, kleines Organ
keine; Untersuchung der Nebennierenregion!
die rechte Nebennierenregion ist zwar darstellbar, aber mit schlechter Bildqualität (Rauschen)
verstärkte Schallabsorption bei Fettleber
Schallkopf mit geringerer Schallfrequenz verwenden (z. B. 2,5 MHz)
5.5 Wichtige Erkrankungen der
Nebennieren B-5.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Nebennieren
Nebennierenhyperplasie
S. 296
Nebenniereninsuffizienz
S. 296
raumfordernde Prozesse Zysten
S. 296
hormoninaktive Nebennierenrinden-Adenome
S. 298
hormonaktive Nebennierenrinden-Adenome
S. 298
Phäochromozytom
S. 298
Metastasen
S. 299
Nebennierenkarzinom
S. 299
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133
B 6.1 Vorbemerkungen
6
Pankreas
Die Untersuchung des Pankreas ist Bestandteil jeder Oberbauchsonographie. Gezielt untersucht wird das Pankreas bei Verdacht auf Tumoren oder Entzündungen. Bei beiden Erkrankungen sollte die Rolle der Sonographie nicht überschätzt werden – die Aussagekraft z. B. der CT oder MRT ist weit höher. Gleichwohl ist sie als Ergänzung zur den anderen Schnittbildverfahren ebenso unverzichtbar wie als schneller „Suchtest“ bei unspezifischen Beschwerden oder in Notfallsituationen. Wegen seiner komplizierten Lagebeziehungen zu Gefäßen und Gallengang ist das Pankreas der Schrecken des Ultraschall-Novizen, zumal es – insbesondere bei dicken Patienten – häufig von Darmluft verdeckt und deshalb schwer darstellbar ist. Bei einigermaßen günstigen Bedingungen hingegen ist es mit etwas Übung leicht aufzufinden. Die Untersuchung des Pankreas hat aber auch dann seine Tücken: Der Pankreasschwanz ist nur bei schlanken Patienten sichtbar und papillennahe Anteile des Pankreaskopfes können sich trotz scheinbar guter Darstellbarkeit hinter dem Duodenum verbergen.
6
Pankreas
Das Pankreas ist bei der Mehrzahl der Patienten einsehbar. Trotz scheinbar guter Schallbedingungen können einzelne Organanteile jedoch der Darstellung entgehen, vor allem der distale Pankreasschwanz und die papillennahen Anteile des Pankreaskopfes.
6.1 Vorbemerkungen
6.1
6.1.1 Anatomie
6.1.1 Anatomie
Das Pankreas liegt sekundär retroperitoneal und wird ventral vom Peritoneum der Bursa omentalis überzogen. Körper und Schwanz verlaufen zusammen mit A. und V. lienalis (splenica) transversal, häufig auch schräg nach links oben. Gemeinsam mit der V. lienalis überkreuzt der Körper die A. mesenterica superior (Abb. B-6.1, S. 134). Am Übergang zum Kopf („Pankreashals“) schlingt sich der Körper ventral um den Confluens venae portae – die Vereinigung von V. lienalis und V. mesenterica superior zur Pfortader (Abb. B-6.2, S. 134) – herum. Alle Organanteile rechts von der V. mesenterica superior zählen zum Pankreaskopf. Ein schmaler Ausläufer des Pankreaskopfes, der sich dorsal um die V. mesenterica superior schlingt, heißt „Processus uncinatus“ (Hakenfortsatz). Der rechte und der kaudale Organrand liegen der Pars descendens und der Pars horizontalis duodeni an – diese können allerdings auch teilweise dorsal oder ventral des Pankreaskopfes verlaufen. Dorsal des Pankreaskopfes, hinter einem schmalen Fettpolster, liegt die V. cava inferior (Abb. B-6.2). Das Pankreas setzt sich aus einer exokrinen Drüse (entodermaler Herkunft) und einer endokrinen Drüse (Teil des neuroendokrinen Systems) zusammen. Der Aufbau des exokrinen Pankreas wird durch das Gangsystem bestimmt: Zentral im Pankreas verläuft der Ductus pancreaticus major (Ductus Wirsungianus), von dem zarte Seitenäste zu den Drüsenendstücken (Azini) abgehen. Die Azini sind beerenartige Gebilde aus serösen Drüsenzellen. Die Drüsenzellen geben ihr Sekret (Proteasen, Amylasen und Lipasen) in das Innere der Azini ab, von wo es in das Gangsystem gelangt. Mehrere Azini sind durch Bindegewebe und Baufett zu Lobuli zusammengefasst. Die Ausprägung des Baufetts ist individuell sehr verschieden und trägt entscheidend zur Echostruktur bei. Der Ductus pancreaticus major mündet an der Papilla major (Papilla Vateri) in das Duodenum (Abb. B-6.3, S. 135). Meist vereinigt er sich an oder kurz vor der Einmündung mit dem Ductus choledochus, dessen distaler Anteil rechts dorsal im Pankreaskopf verläuft. Der Ductus pancreaticus minor (Ductus pancreaticus accessorius, Ductus Santorini) zweigt im Pankreaskopf vom Hauptgang ab und mündet an der Papilla minor ins Duodenum, in der Regel kranial der Papilla major. Es gibt jedoch zahlreiche Mündungsvarianten. So kann jeder der drei Gänge mit einer eigenen Papille in das Duodenum münden. Diese Lagebeziehungen, insbesondere die zwischen Ductus pancreaticus major und Ductus choledochus, spielen z. B. für die Pathogenese der chologenen Pankreatitis
Das Pankreas liegt sekundär retroperitoneal. Pankreaskörper und -schwanz verlaufen gemeinsam mit der A. und V. lienalis transversal oder schräg nach links oben und überkreuzen die A. mesenterica superior knapp unterhalb ihres Abgangs (Abb. B-6.1). Der Pankreaskopf liegt rechts der V. mesenterica superior und direkt ventral der V. cava inferior (Abb. B-6.2). Um seine rechte Kontur schlingt sich das Duodenum.
Vorbemerkungen
Das Pankreas besteht aus einer exokrinen und einer endokrinen Drüse. Der Aufbau des exokrinen Pankreas wird durch den Ductus pancreaticus major und seine Äste bestimmt, die zu den Azini führen. Die Azini (Drüsenzellen) sind durch Bindegewebe und Baufett zu Lobuli zusammengefasst.
Der Ductus pancreaticus major mündet an der Papilla major (in das Duodenum (Abb. B-6.3). Meist vereinigt er sich kurz zuvor mit dem Ductus choledochus. Der Ductus pancreaticus minor zweigt im Pankreaskopf vom Hauptgang ab und mündet an der Papilla minor ins Duodenum, in der Regel kranial der Papilla major. Es gibt jedoch zahlreiche Mündungsvarianten.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
134 B-6.1
B 6 Pankreas
B-6.1
Topographische Anatomie des Pankreas
Das Lig. gastrocolicum ist durchtrennt, der Magen ist abgehoben und die Bursa omentalis somit eröffnet. TC: Truncus coeliacus, AH: A. hepatica propria, AL: A. lienalis, VMS: V. mesenterica superior, VP: V. portae, AMS: A. mesenterica superior, D: Duodenum.
B-6.2
B-6.2
Situs nach Pankreaskopfresektion Der Situs nach einer duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion verdeutlicht die Lagebeziehungen zwischen Pankreas, Truncus coeliacus, Arteria mesenterica superior sowie V. lienalis (splenica), V. mesenterica superior und Pfortader.
(bei der ein Konkrement aus dem Gallengang an der Papille den Pankreasgang verlegt) oder die Symptomatik der Pankreaskopftumoren (Ikterus durch Verlegung des Gallengangs) eine wichtige Rolle. Vergleichsweise häufig ist auch ein Pancreas divisum, bei dem ein kleinerer Gang separat ins Duodenum mündet, der die kaudalen Anteile des Pankreaskopfes und des Processus uncinatus drainiert.
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135
B 6.1 Vorbemerkungen
B-6.3
Anatomie des Pankreasgangsystems
B-6.3
1: Papilla duodeni major, gemeinsame Mündungsstelle des Ductus pancreaticus major und des Ductus choledochus in das Duodenum; 2: Papilla duodeni minor, Mündungsstelle des Ductus pancreaticus minor; 3: Ductus choledochus.
In das Interstitium des exokrinen Pankreas eingestreut sind die Langerhans-Inseln, das endokrine Pankreas. Die wichtigsten Zellen des endokrinen Pankreas sind die A- (Glukagon produzierenden) und B- (Insulin produzierenden) Zellen. Ein Anschluss an das Gangsystem des exkrinen Pankreas besteht nicht, die Hormone werden in den Blutkreislauf abgegeben. Bei Zerstörung des Pankreas durch chronische Entzündungen, seltener beim Adenokarzinom des Pankreas, kann ein Diabetes mellitus resultieren.
In das Interstitium des exokrinen Pankreas sind die Langerhans-Zellen eingestreut, das endokrine Pankreas.
6.1.2 Sonomorphologie
6.1.2 Sonomorphologie
Das Pankreas befindet sich in einer anatomisch sehr komplizierten Lokalisation. Am leichtesten erschließt man sich die Anatomie, wenn man sich vergegenwärtigt, auf welche Strukturen man von der Bauchdecke bis zur Wirbelsäule der Reihe nach trifft, z. B. bei einem Querschnitt im Oberbauch (s. Abb. B-6.4, S. 138): 1. Bauchdecke. 2. Dem Pankreas vorgelagerte Organe: Diese sind für die Darstellbarkeit oder Nichtdarstellbarkeit des Pankreas ausschlaggebend: Leber: günstigster Fall, unbehinderte Darstellung. Magen: Bei leerem, nicht luftgefüllten Magen ist die Darstellung des Pankreas unproblematisch. Versuchen Sie ggf., durch sanftes Aufdrücken des Schallkopfes die Luft wegzudrücken, oder lassen Sie den Patienten reichlich Wasser trinken und untersuchen Sie ihn in halbsitzender Stellung, wenn sich das Wasser im Antrum sammelt. Fettgewebe im Lig. gastrocolicum (bei adipösen Patienten häufig). Hier ist die Darstellung nicht optimal, aber zumindest teilweise möglich. Colon transversum: Dieses ist meist luftgefüllt und verhindert jeden sonographischen Zugang zum Pankreas. 3. Pankreaskorpus und -schwanz, im Verlauf getroffen. 4. V. lienalis im Verlauf. 5. A. mesenterica superior, quer getroffen. 6. V. renalis sinistra im Verlauf. Kurz vor ihrer Mündung in die V. cava inferior verläuft sie zwischen der A. mesenterica superior und der Aorta. Je nach Füllungszustand und Druck mit dem Schallkopf ist ihr Lumen offen oder komprimiert. 7. Aorta abdominalis, quer getroffen, ggf. zusammen mit den Abgängen der beiden Nierenarterien, und V. cava inferior mit den Einmündungen der Nierenvenen. 8. Vorderkante der Wirbelsäule. Die gleiche Reihenfolge ergibt sich sinngemäß für den Längsschnitt (s. Abb. B-6.5, S. 138).
Ein Querschnitt im Oberbauch über dem Pankreas erfasst, von ventral nach dorsal, folgende Organe (s. Abb. B-6.4):
1. Bauchdecke. 2. Dem Pankreas vorgelagerte Organe (Leber, Magen, Lig. gastrocolicum oder Colon transversum): Diese sind für die Darstellbarkeit oder Nichtdarstellbarkeit des Pankreas ausschlaggebend.
3. Pankreaskorpus und -schwanz. 4. V. lienalis. 5. A. mesenterica superior. 6. V. renalis sinistra.
7. Aorta, V. cava inferior.
8. Wirbelsäule.
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B 6 Pankreas
Der Pankreaskopf hat im Querschnitt eine dreieckige Form. Hinter ihm liegt die Vena cava inferior.
Der Pankreaskopf hat im Querschnitt eine dreieckige Form: Die Ecke rechts dorsal zeigt zum Duodenum und zum Gallengang, die zweite Ecke links dorsal (der Proc. uncinatus) liegt knapp hinter der V. mesenterica superior, die dritte Ecke zeigt zum Pankreashals. Dorsal des Pankreaskopfes liegt die Vena cava inferior. Im Längsschnitt hat der Pankreaskopf eine länglich-ovale Form („Fischform“) und liegt der V. cava inferior auf. Kranial reicht es bis an die quer getroffene Pfortader. Die Echostruktur des gesunden Pankreas ist sehr variabel und wird maßgeblich vom eingelagerten Baufett bestimmt. Bei jungen Leuten mit sehr kompaktem, fettarmem Drüsenkörper ist die Echostruktur in etwa wie die der Leber. Dann ist das Pankreas von der Leber nur durch eine schmale, echodichte Linie abgrenzbar, die von der dorsalen Leberkapsel und der Pankreasvorderfläche gebildet wird. Der Ductus pancreaticus major imponiert durch den vorderen und hinteren Wandreflex als Paar heller Linien, wenn er im Korpus im Verlauf getroffen wird. Der Ductus choledochus ist im Querschnitt am rechten Rand des Pankreaskopfes (also links im Bild) als echodichte Ringstruktur erkennbar. Beim „lipomatösen“ bzw.„lobulierten“, d. h. mit mehr Baufett versehenen Pankreas nimmt die Echodichte zu, und die Gangstrukturen heben sich weniger durch ihren Wandreflex ab (dieser kontrastiert nicht mehr zum Parenchym) als durch ihr echofreies Lumen. Die Abgrenzung von der Leber ist dann kein Problem mehr.
Der Pankreaskopf ist im Längsschnitt länglich-oval und reicht kranial bis an die V. portae. Die Echostruktur des Pankreas hängt sehr vom eingelagerten Baufett ab: Das „magere“ Pankreas ist echoarm und hebt sich nur schwach von der Leber ab. Das „lipomatöse“ oder „lobulierte“ Pankreas ist eher echodicht. Die Gangstrukturen sind beim echoarmen Pankreas anhand ihrer Wandreflexe erkennbar, beim echodichten Pankreas anhand des echofreien Lumens.
6.2
Worauf soll man achten?
6.2 Worauf soll man achten?
Größe: Anhaltspunkte: Durchmesser des Pankreaskopfes (2 Ebenen) bis 3 cm.
Größe: Transversal- und Sagittaldurchmesser des Pankreaskopfes bis zu 3 cm.
Dicke von Korpus und Kauda bis 2,5 cm. Die Größe des Pankreas ist individuell sehr verschieden.
Dicke von Korpus und Kauda bis zu 2,5 cm. Die Größe des Pankreas ist individuell sehr verschieden, daher sind alle Normwerte mit großer Vorsicht anzuwenden. Vorsicht: Auch in einem normal großen Pankreas kann sich ein Tumor verbergen. Ein insgesamt vergrößertes Pankreas ist oft habituell, oder es ist wegen einer Pankreatitis geschwollen (Symptomatik und Laborwerte beachten!).
Keine umschriebenen Veränderungen (Raumforderungen, Zysten, Verkalkungen), keine umschriebenen Vergrößerungen des Organs: Es gibt viele Formvarianten ohne Krankheitswert. Eine Atrophie des Pankreasschwanzes ist jedoch häufig durch ein Karzinom im Pankreaskopf oder -korpus. Auch eine kugelige Auftreibung des Pankreaskopfes kann auf ein Karzinom hinweisen.
Keine umschriebenen Veränderungen (Raumforderungen, Zysten, Verkalkungen), keine umschriebenen Vergrößerungen des Organs: Die Form des Pankreas ist sehr variabel, und Formabweichungen (bis auf das seltene Pankreas anulare, welches eine Stenose des Duodenums verursachen kann) haben keinen Krankheitswert. Eine umschriebene Auftreibung des Organs kann auf einen Tumor hinweisen, ist aber oft nur eine Formvariante, insbesondere, wenn die Echostruktur gut beurteilbar und homogen ist. Ein gedrungener Kopf oder Schwanz ist eine häufige Normvariante; eine umschriebene Auftreibung des Korpus ist eher verdächtig. Eine Atrophie des Pankreasschwanzes kann, insbesondere in Verbindung mit einer Erweiterung des Pankreasgangs, ein indirekter Hinweis auf ein Karzinom im Pankreaskopf oder -korpus sein. Auch die Form des Organabschnitts ist zu beachten: Eine dreieckige Form des Pankreaskopfes spricht auch dann eher gegen einen Tumor, wenn die Normmaße gering überschritten werden. Ist der Pankreaskopf kugelig aufgetrieben, kann dies auch bei normaler Organgröße Hinweis auf ein Karzinom sein.
Bei jungen Menschen meist leberähnliche, bei Älteren eher echodichte, in jedem Fall homogene Textur:
Bei jungen Patienten meist leberähnliche Textur, bei älteren Patienten eher echodichte Textur: In jedem Fall ist die Textur homogen; echoharte Reflexe, echoarme oder echoleere Anteile (bis auf Ganganteile) sollten nicht vorkommen.
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B 6.3 Untersuchungstechnik
Echoharte Reflexe mit Schallschatten entsprechen meistens Verkalkungen (z. B. bei chronischer Pankreatitis, s. S. 307) und können im Einzelfall einmal so dicht beisammen liegen, dass nur noch die „Front“ der Verkalkungen erkennbar ist. Umschriebene echoarme Anteile sind tumorverdächtig, können aber auch Ausdruck einer fokalen Pankreatitis sein. Echoleere Anteile entsprechen (harmlosen) Zysten, Pseudozysten im Rahmen einer Pankreatitis, oder, wenn sie gruppiert vorkommen, einem zystischen benignen oder malignen Pankreastumor.
Echoharte Reflexe mit Schallschatten: Verkalkungen.
Abmessungen des Gallen- und des Pankreasgangs:
Abmessungen des Gallen- und des Pankreasgangs:
Durchmesser des Gallengangs im Pankreas bis 6 mm (nach Cholezystektomie bis 10 mm). Durchmesser des Pankreasgangs bis 3 mm. Versuchen Sie, gezielt den Gallengang und den Pankreasgang darzustellen. Der Gallengang verjüngt sich nach kaudal hin. Er sollte zu verfolgen sein, bis er in der Nähe der Papille von der Duodenalluft verdeckt wird. Ein dilatierter Gallengang, der abrupt innerhalb des Pankreaskopfes abbricht, ist dringend tumorverdächtig, auch wenn der direkte Nachweis einer Raumforderung nicht möglich ist. Die Papille ist in der Regel nur darstellbar, wenn das Duodenum mit Wasser gefüllt ist. Eine Dilatation des Pankreasgangs kommt bei der chronischen Pankreatitis oder beim Karzinom der Kopf- oder Korpusregion vor (s. S. 300). n Merke: Feilschen Sie bei der Vermessung des Pankreas und des Ductus choledochus nicht um Millimeter, schon gar nicht um Kommastellen! Die Aussagekraft der Sonographie zum Pankreas ist beschränkt. Besonders die Kriterien, die für oder gegen einen Tumor sprechen, sind überaus „weich“. Vor allem bei Patienten mit Bauch- oder Rückenschmerzen, Ikterus, erhöher Serumlipase, erhöhten Tumormarkern oder Gewichtsabnahme müssen auch diskrete, auffällige Befunde gewertet werden. Zur weiterführenden Diagnostik werden CT, endoskopischer Ultraschall und evtl. die endoskopische retrograde Pankreatikocholedochographie (ERCP) eingesetzt.
Echoarme Anteile: Tumor. Echoleere Anteile: Zysten, Pseudozysten, zystischer Tumor.
Gallengang bis 6 mm (10 mm). Pankreasgang bis 3 mm. Der Gallengang ist bis kurz vor der Papille zu verfolgen, sofern die Pankreasregion nicht durch Luft überlagert ist.
m Merke
Die Aussagekraft der Sonographie zum Pankreas ist beschränkt. Im Zweifelsfall, vor allem bei symptomatischen Patienten, weitere Abklärung mit CT, Endosonographie oder ERCP.
6.3 Untersuchungstechnik
6.3
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage.
Lagerung des Patienten: Rückenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-6.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-6.1.
B-6.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung des Pankreas
Vorgehen
Untersuchungstechnik
B-6.1
korrespondierende Abbildung
Aufsuchen des Pankreas Querschnitt im Epigastrium
Abb. B-6.4, S. 138
Längsschnitt im Epigastrium
Abb. B-6.5, S. 138
Untersuchung von Korpus und Kauda (Quer- und Längsschnitt)
Abb. B-6.6 und B-6.7, S. 139
des Pankreaskopfes (Quer- und Längsschnitt)
Abb. B-6.8 und B-6.9, S. 141
des Pankreasschwanzes (translienaler Schrägschnitt)
Abb. B-6.10, S. 142
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B 6 Pankreas
6.3.1 Aufsuchen des Pankreas
6.3.1 Aufsuchen des Pankreas Häufig, besonders bei guten Schallbedingungen, erkennt man das Pankreas auf den ersten Blick, am einfachsten mit einem Querschnitt im Epigastrium (Abb. B-6.4).
B-6.4
Querschnitt im Epigastrium
Abgebildet sind das Korpus und der Kopf-Korpus-Übergang des Pankreas. Unter dem Pankreas verläuft die Milzvene – im Bild von rechts nach links, also beim Patienten von links nach rechts. Unter der Milzvene ist die A. mesenterica superior quer getroffen, denn sie verläuft parallel zur Körperlängsachse. Diese Arterie ist fast immer von Fettgewebe umgeben, welches ihrem Querschnitt die charakteristische echodichte Ringfigur verleiht. Eine gute Eselsbrücke, um sich diese Strukturen einzuprägen, stellen die Augenbraue (V. lienalis) und die Pupille (A. mesenterica superior) dar. Ganz unten im Bild (dorsal beim Patienten) liegen vor der Wirbelsäule die Aorta mit den Abgängen der Nierenarterien und die V. cava inferior. Auf dieser Höhe mündet die linke Nierenvene, die zwischen der Mesenterialarterie und der Aorta verläuft, in die V. cava inferior.
B-6.5
Längsschnitt links paramedian im Epigastrium
Die V. mesenterica superior ist im Verlauf getroffen und mündet kranial in den Konfluens. Über dem Konfluens liegt der Pankreashals. Bei diesem Patienten liegt das gesamte Pankreas ungewöhnlich weit links. Hier befindet sich dorsal des Konfluens die Aorta (sonst die V. cava inferior), dahinter die Wirbelsäule.
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B 6.3 Untersuchungstechnik
n Praktischer Tipp: Suchen Sie die in Abb. B-6.4 dargestellten Strukturen zuerst bei einem gesunden, jungen Probanden auf und prägen Sie sich die komplizierte Anatomie ein.
m Praktischer Tipp
Findet man das Pankreas nicht auf Anhieb, kann man zunächst die Pfortader in der Leberpforte einstellen und dann nach kaudal verfolgen, bis zum Confluens venae portae. Eine zweite Möglichkeit besteht darin, mittels eines Längsschnittes im Mittelbauch zunächst V. cava inf. und die Bauchaorta zu suchen. Ventral davon erkennt man häufig die V. mesenterica superior, die den Weg aufwärts zum Confluens v. portae weist. Der Pankreaskopf liegt der V. mesenterica superior rechts an (Abb. B-6.5). n Praktischer Tipp: Drücken Sie mit dem Schallkopf nicht zu stark auf, sonst komprimieren Sie die V. mesenterica superior.
6.3.2 Untersuchung
m Praktischer Tipp
6.3.2 Untersuchung
Wie jedes Organ wird das Pankreas im Quer- und Längsschnitt untersucht.
Untersuchung des Korpus im Querschnitt
Untersuchung des Korpus im Querschnitt
Vom „typischen Querschnitt“ (s. Abb. B-6.4) ausgehend wird der Schallkopf jeweils nach kranial und kaudal geschwenkt, bis das Korpus aus der Schnittebene verschwunden ist. Der Ductus pancreaticus ist oft als Paar echodichter, zarter paralleler Linien abschnittsweise erkennbar.
Untersuchung der Kauda im Querschnitt
Untersuchung der Kauda im Querschnitt
Vom „typischen Querschnitt“ (s. Abb. B-6.4) ausgehend wird der Schallkopf so gerichtet, dass der Schallstrahl nach links zeigt (Abb. B-6.6).
B-6.6
Untersuchung der Kauda im Querschnitt
Bei guten Schallbedingungen können Sie den Pankreasschwanz vollständig einsehen. Ach ten Sie darauf, wie er links von der Aorta (d. h. rechts im Bild) nach dorsal wegtaucht. In Einzelfällen sieht man dorsal sogar die Milz oder die Niere. Häufig ist der Pankreasschwanz allerdings durch den Magen verdeckt.
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B 6 Pankreas
Untersuchung von Korpus und Kauda im Längsschnitt
Untersuchung von Korpus und Kauda im Längsschnitt Suchen Sie zunächst im Längsschnitt die V. mesenterica superior bzw. den Confluens venae portae auf (diese Strukturen trennen den Pankreaskopf von den übrigen Organanteilen) und schwenken Sie den Schallkopf so, dass der Schallstrahl nach links zeigt. Korpus und Kauda erscheinen gedrungen, weil sie in ihrem Verlauf durchschallt werden (Abb. B-6.7).
B-6.7
Längsschnitt durch Korpus und Kauda
Da Korpus und Kauda längs getroffen sind (s. Skizze), erscheinen sie eigenartig gedrungen und verlaufen im Bild direkt abwärts, zusammen mit der V. lienalis.
Untersuchung des Pankreaskopfes im Querschnitt
Untersuchung des Pankreaskopfes im Querschnitt Stellen Sie im Querschnitt zunächst den Confluens v. portae etwa in der Mitte des Schallkopfes ein und schwenken Sie den Schallkopf dann nach kaudal (Abb. B-6.8).
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141
B 6.3 Untersuchungstechnik
B-6.8
Querschnitt durch den Pankreaskopf
Beachte die typische, dreieckige Form des Pankreaskopfes. Die Begrenzungen bilden links (rechts im Bild) die jeweils quer getroffene V. und A. mesenterica superior, rechts das Duodenum. Dorsal liegen die V. cava inferior und die Aorta. Der Ductus choledochus ist quer getroffen und erscheint als kleine, runde, echoleere Struktur am rechten dorsalen Organrand. Er kann mit einer Zyste verwechselt werden, lässt sich jedoch durch seine charakteristische Lage von dieser abgrenzen. Wenn Sie sich unsicher sind, drehen Sie den Schallkopf im Uhrzeigersinn, bis Sie den Gallengang längs erfasst haben. Eine weitere kleine Gefäßstruktur am linken ventralen Organrand entspricht der A. gastroduodenalis.
Untersuchung des Pankreaskopfes im Längsschnitt
Untersuchung des Pankreaskopfes im Längsschnitt
Die V. mesenterica superior wird im Längsschnitt eingestellt und der Schallkopf nach rechts geschwenkt (Abb. B-6.9).
B-6.9
Längsschnitt im rechten Oberbauch
Der Pankreaskopf ist längs abgebildet, hat eine „fischartige“ Form und grenzt kranial an die Pfortader. Denken Sie an einen Seehund mit Ball (s. Skizze).
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142
B 6 Pankreas
Untersuchung des Pankreasschwanzes im translienalen Schrägschnitt
Untersuchung des Pankreasschwanzes im translienalen Schrägschnitt Suchen Sie von einem linksseitigen Interkostalraum aus den Milzhilus auf. Bei vielen Patienten kann man im Milzhilus den distalen Anteil des Pankreasschwanzes erkennen (Abb. B-6.10).
B-6.10
Translienaler Schrägschnitt
Der Schallkopf ist in der hinteren Axillarlinie links parallel zu den Rippen aufgesetzt. Im Milzhilus sieht man eine nicht ganz klar abgrenzbare echodichte Struktur. Dies ist der distale Teil des Pankreasschwanzes.
B-6.2
B-6.2
Normalbefund Pankreas
„Das Pankreas ist im Kopf-, Korpus-, Schwanzbereich (je nachdem) einsehbar, normal groß und ohne Nachweis von Raumforderungen oder Verkalkungen. Der Pankreasgang ist nicht erweitert (oder: nicht darstellbar).“
6.4
Probleme und Abhilfen
6.4 Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Zu frühes Aufgeben. Unvollständige Untersuchung. Überschätzen der Aussagekraft der Untersuchung.
Häufige Fehler: Zu frühes Aufgeben bei schwierigen Schallbedingungen. Unvollständige Untersuchung. Überschätzen der Aussagekraft der Untersuchung.
Abhilfen: s. Tab. B-6.3.
Abhilfen: s. Tab. B-6.3.
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143
B 6.5 Wichtige Erkrankungen des Pankreas
B-6.3
Sonographie des Pankreas – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
das Pankreas ist nicht darstellbar
der Pankreaskopf ist nicht darstellbar
Abhilfe
Überlagerung durch das Querkolon
in der Regel keine; eingeschränkte Aussagekraft der Untersuchung im Bericht vermerken
Überlagerung durch den Magen
Patienten nüchtern früh morgens wieder einbestellen. Evtl. Magen mit 1 l stillem Wasser auffüllen und im Sitzen untersuchen
Adipositas
niederfrequenteren Schallkopf nehmen, wenn verfügbar
Überlagerung durch Duodenum
Umlagerung auf die rechte oder linke Seite oder Patienten nüchtern früh morgens wieder einbestellen. Evtl. Magen mit 1 l stillem Wasser auffüllen und im Sitzen untersuchen
6.5 Wichtige Erkrankungen des Pankreas B-6.4
B-6.3
Übersicht über wichtige Erkrankungen des Pankreas
6.5
Wichtige Erkrankungen des Pankreas
B-6.4
raumfordernde Prozesse Pankreaskarzinom
S. 300
endokrine Pankreastumoren
S. 303
andere umschriebene Läsionen (Zysten, Pseudozysten, Adenome, Zystadenome)
S. 303
Entzündungen akute Pankreatitis
S. 307
chronische Pankreatitis
S. 307
Verletzungen
S. 308
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144 7
B 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
Die wichtigsten Indikationen zur Sonographie der retroperitonealen Gefäße und Lymphknoten sind Aneurysmen, Stenosen, Thrombosen bzw. Metastasen und maligne Lymphome.
7.1
Vorbemerkungen zu Anatomie und Sonomorphologie
Den Untergrund für das Retroperitoneum bilden die unteren thorakalen und die lumbalen Wirbelkörper. Sie erscheinen im Längsschnitt als Reihe echodichter Linien (Abb. B-7.1), im Querschnitt als gebogener, heller Reflex mit Schallschatten (Abb. B-7.2).
Die Zwerchfellschenkel (Abb. B-7.3) sind im Querschnitt echoarm (Abb. B-7.4) und dreieckig oder rund, im Längsschnitt streifig echoarm und nach kaudal spitz zulaufend.
B-7.1
7
Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
Die Untersuchung des Retroperitoneums gehört zu jeder Abdomensonographie. Sie umfasst neben Pankreas, Nieren und Nebennieren (s. Kap. 6, 3 und 5) vor allem die großen retroperitonealen Gefäße und die retroperitonealen Lymphknotenstationen. Deren Erkrankungen – Aneurysmen, Gefäßstenosen, Thrombosen, Lymphknotenmetastasen oder maligne Lymphome – stellen die wichtigsten Indikationen zur Untersuchung dar.
7.1 Vorbemerkungen zu Anatomie und
Sonomorphologie Den Untergrund für das Retroperitoneum bilden die unteren thorakalen und die lumbalen Wirbelkörper. Sonographisch erkennt man nur die Wirbelkörpervorderflächen: im Längsschnitt als eine Reihe leicht konkaver, heller Linien von jeweils ca. 3 cm Länge, in einem Abstand von jeweils ca 1 cm (= der Höhe des Bandscheibenfaches, Abb. B-7.1), im Querschnitt als gebogene, helle Linie mit Schallschatten (Abb. B-7.2). Wo die Schallrichtung parallel zu den Bandscheibenfächern verläuft (in der Regel im Bereich der mittleren bis unteren Lendenwirbelsäule), leiten die Bandscheiben den Schall fort, sodass durch diese Lücken hindurch die Strukturen des Spinalkanals (Wirbelbogen, Rückenmark bzw. Cauda equina) erkennbar werden. Links und rechts der Wirbelsäule zieht jeweils ein Zwerchfellschenkel nach kaudal (Abb. B-7.3), bis auf Höhe des Pankreas oder darunter. Dieser hat meist einen dreieckigen, gelegentlich aber einen runden Querschnitt. Er ist im Querschnitt echoarm (Abb. B-7.4, S. 146) und kann deshalb mit vergrößerten Lymphknoten verwechselt werden. Klärung bringt der Längsschnitt, in dem die Zwerchfellschenkel nach kaudal spitz zulaufen.
Längsschnitt im Mittelbauch, links von der Medianlinie
Die Aorta hat eine kräftige Wand. Ihr Lumen ist nicht ganz echofrei darstellbar, weil der Schall an der kräftigen Gefäßwand gestreut wird. Die Vorderflächen der Wirbelkörper bilden eine Reihe linearer Reflexe. Die Vorder- und die Rückwand der Aorta verlaufen in ganzer Länge annähernd parallel; das Lumen ist nicht komprimierbar.
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B 7.1 Vorbemerkungen zu Anatomie und Sonomorphologie
145
Knapp unterhalb des thorakolumbalen Übergangs beginnen die Mm. psoas, die auf mehreren Segmenten an der Wirbelsäule entspringen und schräg nach vorne, unten und seitlich ziehen (Abb. B-7.5, S. 146). Auf ihnen liegen die Nieren, die Ureteren und die Vasa uterinae bzw. testicularia. Im Becken vereinigen sich die Psoasmuskeln mit den Mm. iliaci zu den Mm. iliacopsoas. Diese bilden die laterale Begrenzung des großen Beckens und die Unterlage für die Vasa iliaca
Knapp unterhalb des thorakolumbalen Übergangs beginnen die Mm. psoas (Abb. B-7.5), auf denen die Nieren, Ureteren und die Vasa uterinae bzw. testicularia liegen. Sie sind echoarm, im Querschnitt rund, im Längsschnitt spindelförmig.
B-7.2
Querschnitt im Mittelbauch
Die Aorta zeigt sich als echodichte Ringstruktur, die V. cava inferior ist mehr kommaförmig. Die Vorderfläche des dorsal davon gelegenen Wirbelkörpers verursacht einen gebogenen, hellen Reflex mit Schallschatten.
B-7.3
Anatomie des Retroperitoneums
B-7.3
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146 B-7.4
B 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
Querschnitt im Oberbauch
Beachten Sie die dreieckige, echoarme paravertebrale Struktur, einen normalen Zwerchfellschenkel.
B-7.5
B-7.5
Topographie des Retroperitoneums 1: Nierenbecken, 2: Pars abdominalis des Ureters, 3: Pars pelvica des Ureters, 4: Niere, 5: Nierenhilus, 6: A. renalis, 7: V. renalis, 8: Aorta, 9: V. cava inferior, 10: A. ovarica bzw. testicularis, 11: A. iliaca interna, 12: A. uterina, 13: M. psoas.
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147
B 7.1 Vorbemerkungen zu Anatomie und Sonomorphologie
externa. Die Mm. psoas sind im Querschnitt rund, haben einen Durchmesser von 3–4 cm und sind echoarm. Im Längsschnitt erkennt man die typische Spindelform der Muskeln, mit langen, hellen Streifen. Die abdominale Aorta tritt hinter dem Ösophagus zwischen den Zwerchfellschenkeln ins Abdomen ein (s. Abb. B-7.3, S. 145). Ihre Wand ist kräftig und echodicht, das Lumen meist nicht ganz echofrei, weil der Schall an der kräftigen Gefäßwand gestreut wird (s. Abb. B-7.1 und B-7.2, S. 144f). Die Aorta pulsiert mit einem „harten“ Schlag, indem sich die Wand in ganzer Länge hebt und senkt (im Unterschied zum „wippenden“ Pulsschlag der V. cava inferior). Die Aorta gibt nach vorne die Arterien ab, die die unpaarigen Bauchorgane versorgen: Truncus coeliacus und die Aa. mesentericae superior und inferior. Nach lateral gehen die Gefäße ab, die die paarigen Bauchorgane und die Beckenorgane versorgen: die Aa. renales, Aa. suprarenales, Aa. testiculares bzw. uterinae sowie die diaphragmalen und lumbalen Arterien. Sonographisch erkennbar sind in der Regel nur Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und Aa. renales. In Höhe des Promontoriums teilt sich die Aorta dann in die Aa. iliacae communes. Die V. cava inferior tritt durch das Foramen venae cavae im Centrum tendineum des Zwerchfells und verläuft zunächst im Sulcus venae cavae an der Rückfläche der Leber. Ihre Wand ist zarter als die der Aorta und erscheint meist nur als dünne, helle Linie; ihr Lumen lässt sich durch Druck mit dem Schallkopf komprimieren und ist im Unterschied zur Aorta meist völlig echofrei, da die zarte Wand den Schall weniger streut (Abb. B-7.6). Gelegentlich sieht man sogar flaue, wolkenartige Echos im Lumen, die herzwärts strömen. Hierbei handelt es sich um Echos, die durch Streuung an Erythrozyten entstehen. Anders als die Aorta pulsiert die V. cava inferior meist mit einem charakteristischen Doppelschlag (direkt vom rechten Vorhof weitergeleitet), wobei sich die Wand nicht in ganzer Länge hebt und senkt, sondern eher zu wippen scheint. Die wichtigsten Zuflüsse sind die Nierenvenen auf Höhe des Pankreas sowie die Beckenvenen auf Nabelhöhe. Die Einmündungen der Vv. suprarenales und der rechten V. ovarica (oder testicularis) sind meistens nicht darstellbar. B-7.6
Die abdominale Aorta hat eine kräftige Wand, ein nicht ganz echofreies Lumen und einen monophasischen Puls. Die wichtigsten sonographisch darstellbaren Äste sind der Truncus coeliacus, die Aa. mesenterica superior, renales und iliacae communes.
Die V. cava inferior hat eine zarte Wand, ein echofreies Lumen (Abb. B-7.6), einen biphasischen Puls und ist mit dem Schallkopf komprimierbar. Die darstellbaren Zuflüsse sind die Vv. renales und iliacae communes.
Längsschnitt im Oberbauch
Im Unterschied zur Aorta zeigt die V. cava inferior eine zarte Wand und ein fast ganz echofreies Lumen.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
148
B 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
Der Truncus coeliacus, der erste ventrale Ast der Bauchaorta, teilt sich in die A. hepatica communis und A. lienalis („Möwenform“ im Querschnitt, s. Abb. B-7.8) sowie die A. gastrica sinistra.
Der Truncus coeliacus ist der erste ventrale Ast der Bauchaorta. Er ist nur wenige Zentimeter lang. Er gibt nach rechts die A. hepatica communis, nach links die A. lienalis und nach kranial die A. gastrica sinistra ab (s. Abb. B-7.3, S. 145). Die Aufzweigung in die A. hepatica communis und A. lienalis bietet im Querschnitt ein charakteristisches Bild, das an eine fliegende Möwe in der Ansicht von vorn erinnert (s. Abb. B-7.8, S. 151).
n Merke Die Aa. hepatica communis und lienalis sind stets, die A. gastrica sinistra ist häufig erkennbar. Die V. lienalis verläuft dorsal des und parallel zum Pankreas (s. Abb. B-6.4, S. 138). Die A. mesenterica superior verläuft dorsal der Milzvene und ist im Querschnitt an ihrem charakteristischen, hellen Hof erkennbar (s. Abb. B-7.11). Die Nierenarterien gehen etwa auf gleicher Höhe nach lateral ab. Die rechte Nierenarterie unterkreuzt die V. cava inferior und imprimiert sie dabei von dorsal (s. Abb. B-7.13).
Die Nierenvenen, insbesondere die rechte, verlaufen in Inspirationsstellung schräg nach kaudal.
n Merke
Die linke Nierenvene verläuft zwischen der Aorta und der A. mesenterica superior (s. Abb. B-7.11).
n Merke
Die Vv. ovaricae bzw. spermaticae sind gelegentlich im Querschnitt – links und rechts von Aorta und V. cava inferior – als runde echoleere oder echoarme Gebilde erkennbar (s. Abb. B-7.14).
n Merke: Den Truncus coeliacus erkennen Sie an der „Möwenform“. Der distale Abschnitt der A. hepatica communis verläuft zusammen mit der Pfortader und ist regelmäßig bis zur Leberpforte zu verfolgen. Die Milzarterie verschwindet meist rasch hinter der Luft im Magen. Auch die A. gastrica sinistra ist bei genauem Hinsehen erkennbar. Die V. lienalis zieht zusammen mit Pankreasschwanz und -korpus von links nach rechts und vereinigt sich mit der V. mesenterica superior zur Pfortader. Sie ist als „augenbrauenförmiges“ echofreies Band dorsal des Pankreas auf Anhieb erkennbar (s. Abb. B-6.4, S. 138). Die A. mesenterica superior geht knapp unterhalb der Truncus coeliacus ab (s. Abb. B-7.3, S. 145) und verläuft dorsal der Milzvene bogenförmig nach vorne und unten. Ventral der Abgangsstelle liegt das Pankreas. An dieser Stelle ist die Arterie fast immer von Baufett umgeben, das im Querschnitt die Arterie wie ein heller Hof umgibt (s. Abb. B-7.11, S. 153). Die Nierenarterien gehen etwa auf gleicher Höhe oder knapp darunter nach lateral ab. Sie sind bisweilen schwer bis zur Niere zu verfolgen, weil sie stark geschlängelt verlaufen. Die rechte Nierenarterie unterkreuzt im Regelfall die V. cava inferior (Abb. B-7.5, S. 146) und imprimiert sie dabei von dorsal (s. Abb. B-7.13, S. 154). Hier ist sie im Längsschnitt auch am einfachsten aufzufinden. Die Nierenvenen münden auf Höhe des Pankreas in die V. cava inferior ein. Die rechte Nierenvene verläuft in Exspirationsstellung etwa transversal zur Niere. In Inspirationsstellung verläuft sie schräg nach kaudal und kann im Transversalschnitt quer getroffen werden. n Merke: Die rechte Nierenvene kann im Querschnitt einen vergrößerten retroperitonealen Lymphknoten imitieren, wenn sie steil verläuft (Überprüfung im Längsschnitt!) Die linke Nierenvene verläuft ventral der Aorta nach links und wird dabei von der A. mesenterica superior überkreuzt (s. Abb. B-7.11, S. 153). Hier liegt eine physiologische Enge der Nierenvene vor, je nachdem, wie spitz der Winkel und wie schmal damit der Raum zwischen A. mesenterica sup. und Aorta ist. n Merke: Eine Kompression der linken Nierenvene lässt sich auch provozieren, indem der Untersucher mit dem Schallkopf zu fest aufdrückt. Bei mageren Patienten wird dadurch die Nierenvene zwischen der Aorta und der A. mesenterica eingeklemmt. Die Vv. ovaricae bzw. spermaticae sind gelegentlich im Querschnitt – links und rechts von Aorta und V. cava inferior – als runde echoleere oder echoarme Gebilde erkennbar (s. Abb. B-7.14, S. 155) und sollten dann nicht mit vergrößerten Lymphknoten verwechselt werden. Die linke V. spermatica bzw. ovarica kann, da sie in die linke Nierenvene mündet, dicker als 1 cm werden, wenn der Blutabfluss aus der Nierenvene behindert ist (s. o.). Eine funktionelle Einengung der linken Nierenvene (in der angelsächsischen Literatur als „nutcracker phenomenon“ bezeichnet) wird mit der Entstehung einer linksseitigen Varikozele in Verbindung gebracht, einer möglichen Ursache gestörter Fertilität. Da die V. ovarica gute Anastomosen mit dem Beckenvenenplexus hat, kann sich hier ein Kollateralkreislauf mit Flussumkehr in der Ovarialvene ausbilden (“left ovarian vein syndrome“), eine Variante ohne Krankheitswert, die man
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B 7.2 Worauf soll man achten?
allein wegen der möglichen Verwechslung der Vene mit einem Lymphknoten kennen sollte. Klärung bringt der Längsschnitt, ggf. auch der Farbdoppler. Die Bifurkation von Bauchaorta und V. cava inferior liegt etwa in Höhe des Bauchnabels oder knapp kaudal davon. Die Aa. und Vv. iliacae communes und externae ziehen auf dem M. iliopsoas liegend zur Leiste. Etwa auf halber Strecke gehen nach dorsal die Aa. und Vv. iliacae internae ab, von denen im Ultraschall nur die ersten Zentimeter darstellbar sind. Die linke V. iliaca communis wird ventral von der rechten A. iliaca communis überkreuzt. Mit einem Durchmesser von bis zu 2 cm kann die V. iliaca communis erstaunlich weit sein, besonders bei Patienten, die beim Luftanhalten leicht pressen. Retroperitoneale Lymphknoten fallen in der Regel sonographisch nur auf, wenn sie vergrößert sind. Vergrößerte Lymphknoten gehören in gewissem Umfang zum Spektrum des Normalen. Sie werden bei Gesunden beobachtet, gehäuft bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen im Abdomen (z. B. Hepatitis, Morbus Crohn, Pankreatitis). Meist sind sie länglich geformt, haben einen Querdurchmesser von bis zu 1 cm und finden sich am häufigsten entlang der Pfortader oder am Truncus coeliacus, nur selten kaudal des Pankreas. n Merke: Da Zwerchfellschenkel im Querschnitt wie vergrößerte Lymphknoten rund und echoarm imponieren, untersuchen Sie die Struktur auch im Längsschnitt: Ein Zwerchfellschenkel ist strangartig und wird nach kaudal hin schmaler.
7.2 Worauf soll man achten?
Die Bifurkation von Bauchaorta und V. cava inferior liegt etwa in Höhe des Bauchnabels. Aa. und Vv. iliacae communes und externae sind in der Regel entlang der Mm. iliopsoas bis zur Leiste zu verfolgen.
Einzelne vergrößerte, d. h. längliche Lymphknoten mit einem Querdurchmesser von bis zu 1 cm nahe dem Truncus coeliacus sind bei Gesunden gelegentlich, bei Patienten mit Entzündung im Abdomen regelmäßig darstellbar.
m Merke
7.2
Worauf soll man achten?
Aorta J 3 cm weit, nach kaudal hin schmaler, keine Kalkeinlagerungen in der Wand, Lumen bis auf Streuechos echofrei: Die Bauchaorta verläuft gerade oder mit einer leichten Biegung nach vorne (entsprechend der Lendenlordose). Keinesfalls nimmt sie nach kaudal hin an Durchmesser zu, sondern verjüngt sich konstant bis zur Bifurkation hin. Der Durchmesser beträgt in Höhe der Nierengefäße meist bis zu 2,5 cm, aber auch bis zu 3 cm sind ausnahmsweise normal, solange das Gefäß konstant schlanker wird. Ein Durchmesser von mehr als 3 cm entspricht einer Ektasie oder einem Aneurysma, ebenso jede Zunahme des Durchmessers nach unten hin. Die Aortenwand ist kräftig und echodicht und enthält keine Kalkplaques. Diese erscheinen als helle Reflexe, teils mit Schallschatten. Das Lumen ist bis auf Streuechos echofrei. Klare, intraluminale Reflexe findet man z. B. bei wandständigen Thromben oder größeren, stenosierenden Plaques.
Aorta J 3 cm weit, nach kaudal verjüngend, keine Kalkeinlagerungen in der Wand, Lumen bis auf Streuechos echofrei: Die Aorta ist auf Höhe der Nierengefäße nicht dicker als 3 cm und verjüngt sich nach kaudal hin.
V. cava inferior I 4 cm breit, biphasisch pulsierend, Lumen echofrei: Die Weite der V. cava inferior ist sehr variabel und von der Phase des Herzzyklus, der Atmung, der Lagerung und nicht zuletzt vom Druck des Schallkopfes abhängig. Eine starre, dilatierte untere Hohlvene (Durchmesser i 4 cm) kann auf eine Rechtsherzinsuffizienz hinweisen, findet sich aber gelegentlich auch bei Herzgesunden, z. B. beim Pressen. Das Lumen der V. cava inferior ist meist echofrei (s. Abb. B-7.2, S. 145). Gleichwohl beobachtet man – insbesondere bei sehr guten Schallbedingungen – flottierende Echos, die von der Blutsäule im Gefäß ausgehen („Erythrozytenschwärme“). Diese sind normal.
V. cava inferior I 4 cm breit, biphasisch pulsierend, Lumen echofrei: Die Weite der V. cava inferior ist u. a. von der Atmung abhängig.
Kein Nachweis vergrößerter Lymphknoten: Sowohl Aorta als auch V. cava inferior liegen der Wirbelsäule direkt an, wobei der Abstand zur Wirbelvorderkante schon einmal 1 cm oder etwas mehr betragen kann. Eine langstreckige Abhebung der Aorta von der Wirbelsäule kann durch ein Lymphom oder durch Lymphknotenmetastasen entstehen, die sich meist echoarm von der Umgebung abheben. Die V. cava inferior wird durch dorsal gelegene vergrößerte Lymphknoten meist nicht im Ganzen abgehoben, sondern von hinten eingedellt, da der Druck im Gefäß gering und die Wand leicht deformierbar ist. Im Zweifelsfall kann eine Computertomographie zur Klärung beitragen.
Kein Nachweis vergrößerter Lymphknoten: Eine langstreckige Abhebung der Aorta von der Wirbelsäule kann auf ein Lymphom oder Lymphknotenmetastasen hinweisen.
Die Wand ist frei von Kalkreflexen, das Lumen bis auf Streuechos echofrei.
Das Lumen ist meist echofrei. „Erythrozytenschwärme“ sind normal.
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150 7.3
Untersuchungstechnik
B 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
7.3 Untersuchungstechnik
Lagerung des Patienten: Rückenlage.
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-7.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-7.1. Die Untersuchung des Retroperitoneums erstreckt sich im Querschnitt vom Foramen v. cavae des Zwerchfells bis zu den Beckengefäßen, im Längsschnitt von links der Aorta bis rechts der V. cava inferior. Bei schlanken Patienten ist die Darstellung des Retroperitoneums meist unproblematisch. Lediglich das Querkolon ist stets ein Schallhindernis, welches sich aber durch Ein- und Ausatmen nach unten oder oben verschieben lässt. Bei Adipositas oder Interposition stark luftgefüllter Darmschlingen ist die Darstellung des Retroperitoneums oft schlicht unmöglich, doch lassen sich durch Seitenlagerung des Patienten in Einzelfällen noch erstaunliche Ergebnisse erzielen.
B-7.1
B-7.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung des Retroperitoneums
Vorgehen
korrespondierende Abbildung
vom Zwerchfell bis zum Pankreas Querschnitt
Abb. B-7.7 und B-7.8, S. 151
Längsschnitt
Abb. B-7.9 und B-7.10, S. 152
im Bereich von Pankreas und Nierengefäßen Querschnitt
Abb. B-7.11, S. 153
Längsschnitt
Abb. B-7.12 und B-7.13, S. 154
vom Pankreas bis zur Bifurkation Querschnitt
Abb. B-7.14, S. 155
Längsschnitt
Abb. B-7.15 und B-7.16, S. 156
Beckengefäße im Verlauf (Schrägschnitt auf Höhe des Nabels)
7.3.1 Untersuchung im Querschnitt
zwischen Zwerchfell und Pankreas
Abb. B-7.17, S. 157
7.3.1 Untersuchung im Querschnitt zwischen Zwerchfell
und Pankreas Oberer Querschnitt: Der Schallkopf wird direkt unter dem Xiphoid aufgesetzt und direkt nach dorsal gerichtet. So sieht man V. cava inf. und Aorta abdominalis (Abb. B-7.7). Unterer Querschnitt: Der Schallkopf ist ein wenig nach kaudal versetzt (Abb. B-7.8).
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B 7.3 Untersuchungstechnik
B-7.7
151
Oberer Querschnitt im Epigastrium
Dorsal der Leber ist die V. cava inferior erkennbar, links davon (rechts im Bild) die Aorta. Die V. cava inferior liegt im weiteren Verlauf in einer Furche zwischen dem Lobus caudatus und dem rechten Leberlappen. Die Aorta liegt dorsal des linken Leberlappens. Vor der Aorta, von ihr durch einen schmalen Muskelzug getrennt, ist der Ösophagus erkennbar.
B-7.8
Unterer Querschnitt im Epigastrium
Aus der Aorta geht nach ventral der Truncus coeliacus als kleine Ringstruktur ab. Dieser teilt sich in die A. hepatica communis und die A. lienalis. Diese Aufzweigung sieht aus wie die Schwingen einer Möwe in der Ansicht von vorne („Möwenform“). Der dritte Ast, die A. gastrica sinistra, geht nach kranial ab und ist vom Querschnitt nicht erfasst. Direkt kaudal des Truncus coeliacus liegt das Pankreaskorpus.
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152
B 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
7.3.2 Untersuchung im Längsschnitt zwi-
7.3.2 Untersuchung im Längsschnitt zwischen Zwerchfell
und Pankreas
schen Zwerchfell und Pankreas
Oberer Längsschnitt: Der Schallkopf wird direkt unter dem Xiphoid aufgesetzt (Abb. B-7.9). n Merke
B-7.9
n Merke: Der Truncus coeliacus ist eine häufige Lokalisation von Metastasen von Magenkarzinomen, Pankreaskarzinomen, primären Lebertumoren und Kolonkarzinomen sowie von malignen Lymphomen.
Oberer Längsschnitt im Epigastrium
Längs getroffen erkennen Sie die Aorta. Ventral ihres Durchtritts durch das Zwerchfell zeigt sich der Ösophagus als ovale Ring- oder Kokardenstruktur. Die V. cava inferior verläuft auf dieser Höhe im Sulcus v. cavae der Leber (nicht abgebildet).
Der untere Längsschnitt erfasst den Truncus coeliacus und den Abgang der A. mesenterica superior (Abb. B-7.10). B-7.10
Unterer Längsschnitt im Epigastrium
Die Aorta ist diesmal etwas weiter kaudal getroffen. Von kranial nach kaudal gehen nacheinander der Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior ab. Der Truncus coeliacus erscheint als kurzer Stummel, weil nach wenigen Zentimetern seine Äste abgehen, während die A. mesenterica superior in einem langen Bogen nach kaudal verläuft. Ventral der Mesenterialarterie liegen quer getroffen Pankreaskorpus und V. lienalis. Zwischen Mesenterialarterie und Aorta liegt, ebenfalls quer geschnitten, die linke Nierenvene.
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153
B 7.3 Untersuchungstechnik
7.3.3 Untersuchung im Querschnitt in Höhe von
Pankreas und Nierengefäßen
7.3.3 Untersuchung im Querschnitt in
Höhe von Pankreas und Nierengefäßen
Die Gefäße in diesem Bereich liegen sehr dicht beieinander, sodass man den Schallkopf nur geringfügig nach kranial und kaudal hin- und herschwenken muss. Man sieht neben der unteren Hohlvene und der Aorta die A. mesenterica superior, die Nierenarterien und -venen, die V. lienalis und V. mesenterica superior und deren Zusammenfluss, den Confluens v. portae (Abb. B-7.11). n Merke: Der Verlauf der Nierengefäße ist variabel. Bei manchen Patienten verläuft die linke Nierenvene dorsal der Aorta. Die rechte Nierenarterie kann ventral der unteren Hohlvene zur Niere ziehen.
m Merke
n Praktischer Tipp: Die rechten Nierengefäße sind häufig von Darmluft verdeckt. Versuchen Sie eine Darstellung in Linksseitenlage. Manchmal verlagert sich der Darm dann nach links, und die Leber legt sich vor die Nierengefäße und kann als Schallfenster dienen.
m Praktischer Tipp
B-7.11
Mittlerer Querschnitt im Epigastrium
Dieser Querschnitt über der Pankreasregion verdeutlicht noch einmal die komplexe Gefäßanatomie. Ganz dorsal liegt die Wirbelsäule, ventral davon die V. cava inferior und die Aorta. Aus der Aorta gehen die beiden Nierenarterien ab, die rechte verläuft dorsal der V. cava inferior. Auf gleicher Höhe münden die Nierenvenen in die untere Hohlvene, wobei die linke Nierenvene ventral der Aorta und dorsal der A. mesenterica superior verläuft. Diese ist an ihrem charakteristischen hellen Hof zu erkennen. Ventral liegen die V. lienalis und das Pankreas.
7.3.4 Untersuchung im Längsschnitt im Bereich von
Pankreas und Nierengefäßen
7.3.4 Untersuchung im Längsschnitt im
Bereich von Pankreas und Nierengefäßen
Die wichtigsten Leitstrukturen sind Aorta, V. cava inferior, Truncus coeliacus, A. und V. mesenterica superior sowie die Nierengefäße. A. und V. mesenterica inferior sind meist nicht darstellbar. Der erste Längsschnitt erfolgt über der Aorta (Abb. B-7.12, S. 154). Ventral der Aorta liegen die Nierengefäße, der Pankreasschwanz und die V. lienalis. Der zweite Längsschnitt liegt rechts über der V. cava inferior (Abb. B-7.13, S. 154).
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154 B-7.12
B 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
Unterer Längsschnitt im Epigastrium
Dorsal liegt die Wirbelsäule. Sie erscheint als Kette heller Linien von ca. 3 cm Länge mit Schallschatten. Direkt darauf liegt die Aorta. Ventral der Aorta (links im Bild) liegen die linke Nierenvene (quer getroffen, durch den Druck des Schallkopfes oft zu einem dünnen Strich komprimiert), die A. mesenterica superior (längs), die V. lienalis (quer) und das Pankreaskorpus (quer).
B-7.13
Längsschnitt rechts paramedian im Epigastrium
Dorsal liegt wieder die Wirbelsäule, darauf die V. cava inferior. Die quer geschnittene rechte Nierenarterie ist als kleiner echodichter Ring erkennbar, der die V. cava inferior von dorsal her eindellt. Auf der V. cava liegen in variabler Höhe der Pankreaskopf und die quer getroffene Pfortader.
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155
B 7.3 Untersuchungstechnik
n Merke: Vergessen Sie nicht, den Raum zwischen Aorta und V. cava inferior zu untersuchen. Auch hier können sich vergrößerte Lymphknoten verbergen. Ein mit Flüssigkeit oder Speisen gefülltes Duodenum kann mitunter wie eine echoarme oder zur Leber echogleiche Raumforderung imponieren. Anhand der Peristaltik (Geduld!) ist eine Unterscheidung aber meist möglich. Dorsal der Aorta gelegene Raumforderungen heben das Gefäß im Ganzen bogig von der Wirbelsäule ab. Die V. cava inferior hingegen wird durch dorsal gelegene Raumforderungen lokal eingedellt (physiologisches Beispiel: rechte Nierenarterie).
m Merke
n Praktischer Tipp: Die rechte Nierenarterie findet man am leichtesten dort, wo sie die V. cava inferior hinterkreuzt.
m Praktischer Tipp
7.3.5 Untersuchung im Querschnitt vom Pankreas bis zur
Bifurkation
7.3.5 Untersuchung im Querschnitt vom
Pankreas bis zur Bifurkation
Die Darstellung des Retroperitoneums gelingt in dieser Region (Abb. B-7.14) oft besser in Atemmittellage und bei entspanntem Bauch. Mit leichtem Druck (meist reicht das Gewicht des Armes) und etwas Zeit weicht die spärliche Luft im Dünndarm zur Seite aus. n Merke: Ein zusätzliches quer getroffenes Gefäß links der Aorta ist meist eine weite V. ovarica oder spermatica. Denken Sie aber auch an einen dilatierten Ureter.
B-7.14
m Merke
Querschnitt knapp oberhalb des Nabels
Aorta und V. cava inferior erscheinen hier oft unerwartet nah am Schallkopf, oft in nur 1–2 cm Tiefe. Manchmal ist die V. cava durch den Druck des Schallkopfes schlitzförmig komprimiert. Links der Aorta (rechts im Bild) liegt die V. spermatica (testicularis) sinistra (beachte die dorsale Schallverstärkung). Diese kann (wie die V. ovarica) gelegentlich mit einem Lymphknoten verwechselt werden.
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156
B 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
7.3.6 Untersuchung im Längsschnitt vom
Pankreas bis zur Bifurkation
7.3.6 Untersuchung im Längsschnitt vom Pankreas bis
zur Bifurkation Der linke Längsschnitt zeigt die Aorta (Abb. B-7.15). Rechts davon liegt die V. cava inferior (Abb. B-7.16).
B-7.15
Längsschnitt im Mittelbauch, supraumbilikal
Die Aorta ist im Verlauf getroffen. Bei schlanken Patienten liegt sie hier nur wenige Zentimeter unter der Bauchdecke. Beachten Sie, wie auf Höhe der Bandscheiben Anteile des Spinalkanals „durchscheinen“. Dies ist jeweils dort der Fall, wo der Schall genau in Richtung des Bandscheibenfachs verläuft.
B-7.16
Längsschnitt im Mittelbauch knapp oberhalb des Nabels
Die V. cava inferior ist durch den Druck des Schallkopfes fast vollständig komprimiert.
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157
B 7.4 Probleme und Abhilfen
7.3.7 Untersuchung der Beckengefäße im Verlauf
7.3.7 Untersuchung der Beckengefäße
im Verlauf
Aa. und Vv. iliacae communes und externae verlaufen entlang einer gedachten Linie etwa zwischen Nabel und Leiste (Abb. B-7.17).
B-7.17
Schrägschnitt auf Höhe des Nabels
A. und V. iliaca communis bzw. externa sind im Verlauf getroffen und liegen dem M. iliopsoas auf; die Vene ist durch den Druck des Schallkopfes gegen das Promontorium komprimiert, ihr distaler Abschnitt hierdurch erweitert.
B-7.2
Normalbefund Retroperitoneum
B-7.2
„Aorta und V. cava inferior sind regelrecht. Das Retroperitoneum und das große Becken sind frei von vergrößerten Lymphknoten“ oder „Das Retroperitoneum ist nur kaudal des Pankreas einsehbar. Dort sind Aorta und V. cava inferior regelrecht, vergrößerte Lymphknoten sind nicht erkennbar.“
7.4 Probleme und Abhilfen
7.4
Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung. Diagnose von Scheinlymphomen: Etliche längs verlaufende Strukturen im Retroperitoneum erscheinen im Querschnitt häufig rund und können mit vergrößerten Lymphknoten verwechselt werden. Dazu gehören vor allem die Zwerchfellschenkel, die linke V. ovarica sowie die rechte Nierenvene, die oft schräg abwärts verläuft. Bevor Sie eine pathologische Raumforderung diagnostizieren, müssen Sie diese in einer zweiten Ebene darstellen, um nachzuweisen, dass es sich nicht um eine tubuläre Struktur handelt.
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung. Diagnose von Scheinlymphomen.
Abhilfen: s. Tab. B-7.3.
Abhilfen: s. Tab. B-7.3.
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158 B-7.3
B 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
B-7.3
Sonographie der retroperitonealen Gefäße und Lymphknoten – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
das kraniale Retroperitoneum ist nicht einsehbar
die rechten Nierengefäße sind nicht einsehbar
die linken Nierengefäße sind nicht einsehbar
Abhilfe
im Epigastrium stehendes Querkolon bei Adipositas: Das Kolon wird durch das abdominale Fett nach kranial gedrückt
Untersuchung in Linksseitenlage von rechts lateral her
im Epigastrium stehendes Querkolon ohne Adipositas
in verschiedenen Atemlagen versuchen; evtl. Seitenlage
luft- und speisengefüllter Magen
nüchtern nachuntersuchen, evtl. Magen mit stillem Wasser füllen
Überlagerung durch die rechte Kolonflexur
auf die linke Seite lagern, durch die Leber hindurch untersuchen
Überlagerung durch das Duodenum
auf die linke Seite umlagern, durch die Leber hindurch untersuchen. Alternative: Wasser trinken lassen und dadurch das Duodenum füllen
luft- und speisengefüllter Magen
nüchtern nachuntersuchen, evtl. Magen mit Wasser füllen
Überlagerung durch Kolon, Dünndarm, Fett
keine
7.5 Wichtige Erkrankungen der retroperito-
nealen Gefäße und Lymphknoten B-7.4
B-7.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der retroperitonealen Gefäße und Lymphknoten
Erkrankungen der Gefäße
Erkrankungen der Lymphknoten
V. cava inferior und Beckenvenen
Metastasen
S. 314
kardiale Stauung
S. 309
maligne Lymphome
S. 314
Thromben
S. 309
reaktive Veränderungen
S. 314
Aorta abdominalis und Beckenarterien Arteriosklerose
S. 310
Verschluss
S. 311
Aneurysma
S. 311
Nierengefäße Anomalien, Doppelungen, Polgefäße
S. 312
Nierenarterienstenose
S. 312
Mesenterialgefäße Malrotation
S. 313
Verschluss
S. 313
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159
B 8.1 Vorbemerkungen
8
Beckenorgane
8
Die Sonographie der Harnblase und des inneren Genitales bei der Frau bzw. der Prostata beim Mann erfolgt meist in einem einzigen Untersuchungsgang. Die Organe sollen hier dennoch getrennt behandelt werden. Die Indikationen zur Sonographie der Harnblase sind vielfältig: Nachweis von Restharn, Steinen, Wandhypertrophie oder Tumoren, seltener Überprüfung der Lage eines Katheters. Zusätzlich dient die gefüllte Harnblase als Schallfenster zur Darstellung der Prostata, des Uterus und der Adnexe sowie des DouglasRaumes (s. Kap. B-11). Die Sonographie der Beckenorgane wird, wenn möglich, mit voller Blase durchgeführt (Ausnahme: Restharnbestimmung; sie erfolgt nach Miktion). Die Sonographie von Uterus und Adnexen ist Domäne der Gynäkologie und, nicht zuletzt seit der Einführung der transvaginalen Sonographie, überaus leistungsfähig. Aber auch als Radiologe, Internist, Chirurg o. ä. sollte man Uterus und Adnexe zumindest orientierend durch die Bauchdecke untersuchen können– nicht selten wird der normale Uterus vom Anfänger als Tumor fehlgedeutet – und größere Uterusmyome, eine Schwangerschaft sowie Tumoren und Zysten der Ovarien erkennen.
Beckenorgane
Indikationen zur Sonographie der Harnblase sind der Nachweis von Steinen, Wandhypertrophie oder Tumoren und die Katheterkontrolle (mit voller Harnblase). Die Restharnbestimmung erfolgt nach der Miktion.
Bei der transabdominalen Sonographie von Uterus und Adnexen sind größere pathologische Prozesse von Uterus und Ovarien nachweisbar.
8.1 Vorbemerkungen
8.1
8.1.1 Harnblase
8.1.1 Harnblase
Anatomie
Anatomie
Die Harnblase ist ein muskuläres Hohlorgan und im Inneren mit Übergangsepithel ausgekleidet, welches gegenüber der Muskelschicht verschieblich verbunden ist. Je nach Füllungszustand ist die Schleimhaut gefaltet oder glatt verstrichen. Die normale Harnblase fasst ca. 500 ml. Am Blasenboden mündet ventral in der Mittellinie die Urethra (Abb. B-8.1). Beim Mann findet man hier häufig einen prominenten Mittellappen, der in das Lumen der Blase ragt. Seitlich und weiter dorsal münden die beiden Ureteren. Die Ostien von Harnröhre und Harnleitern bilden das Trigonum vesicae (Abb. B-8.2, S. 160). Bei leerer Blase sinkt das Blasendach ein, sodass die kraniale Fläche der Blase konkav wird. Kranial und dorsal ist sie von Peritoneum bedeckt, dessen dorsale Umschlagfalte vor allem beim Mann weit nach kaudal reicht und hier die Excavatio rectovesicalis bildet. Bei der Frau bildet die dorsale Umschlagfalte die Excavatio rectouterina, den Douglas-Raum.
Die Harnblase (Abb. B-8.1) ist ein mit Übergangsepithel ausgekleidetes, muskuläres Hohlorgan mit einem Fassungsvermögen von ca. 500 ml. Das Trigonum vesicae am Blasenboden wird von den Mündungen der Harnröhre und der beiden Harnleiter gebildet (Abb. B-8.2).
B-8.1
Medianschnitt durch ein männliches Becken
Vorbemerkungen
B-8.1
1: Harnblase (Vesica urinaria), 2: Schambein, 3: Corpus vesicae, 4: Apex vesicae, 5: Lig. umbilicale medianum, 6: Fundus vesicae, 7: Urethra.
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160 B-8.2
B 8 Beckenorgane
B-8.2
Eröffnete Harnblase der Frau von ventral, Blick auf das Trigonum vesicae 1: Ureter, 2: Ostium ureteris, 3: Ostium urethrae internum, 4: Trigonum vesicae.
Sonomorphologie
Sonomorphologie
Die gefüllte Harnblase ist rund, mit einer 3–8 mm dicken Wand. Bei unvollständiger Füllung flacht das Blasendach ab (Abb. B-8.3).
Sonographisch ist die Blase in gefülltem Zustand kugelförmig, mit echoleerem Inhalt und einer 3–8 mm dicken, glatt begrenzten Wand. Mit abnehmender Füllung flacht das Blasendach zunehmend ab, und die Wand wird dicker. Beim Mann wölbt sich bei geringer Blasenfüllung manchmal die Prostata von kaudal ins Lumen vor (Abb. B-8.3). Ein hyperplastischer Mittellappen ragt auch bei gefüllter Blase am inneren Ostium ins Lumen. Auch dies stellt per se keinen pathologischen Befund dar. Die leere Blase ist oft sonographisch nicht darstellbar, weil sich Darmschlingen zwischen Blasendach und Bauchwand legen. Die Ureter- und Urethra-Ostien sind am Blasenboden als zarte Nischen in der Wand erkennbar.
B-8.3
B-8.3
Harnblasenform bei starker Füllung (links) und bei geringer Füllung (rechts) in seitlicher Ansicht Beachten Sie, dass das Blasendach bei geringer Blasenfüllung flacher und die Blasenwand dicker wird. Die Prostata kann sich in das Blasenlumen vorwölben.
8.1.2 Uterus und Adnexe
8.1.2 Uterus und Adnexe
Anatomie
Anatomie
Der Uterus wird in Korpus und Zervix eingeteilt, seine Wand in Myo- und Endometrium. Die Höhe des Endometriums hängt von der Zyklusphase ab. Zwischen Rektum und Uterus liegt der Douglas-Raum (Abb. B-8.4).
Der Uterus wird in Körper (Korpus) und Hals (Zervix) unterteilt (Abb. B-8.4). Den größten Teil der Wand macht eine kräftige Schicht glatter Muskelfasern aus (Myometrium). Das Cavum uteri ist mit Schleimhaut (Endometrium) ausgekleidet, deren Dicke von der Zyklusphase abhängt: Am Zyklusende ist sie hoch, direkt nach der Menstruation niedrig. Von außen ist der Uterus mit Peritoneum überzogen. Die ventrale Umschlagfalte liegt etwa auf Höhe des Überganges zwischen Korpus und Zervix, die dorsale reicht tiefer hinunter, greift um das Scheidengewölbe herum und bildet so den Douglas-Raum (s. Abb. B-8.4). Uterus und Vagina liegen idealerweise in der Medianlinie retro- bzw. supravesikal, jedoch ist ihre Lage überaus variabel. Zur Lagebeschreibung dienen die Abweichung von der Mittellinie beschrieben („Positio“, z. B. links positionierter
Die Lage des Uterus wird mit den Begriffen „Positio“ (Abweichung von der Mittellinie), „Versio“ (Neigung) und „Flexio“ (Abkni-
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161
B 8.1 Vorbemerkungen
B-8.4
Medianschnitt durch ein weibliches Becken
B-8.4
1: Ovar, 2: Corpus uteri, 3: Cervix uteri, 4: Douglas-Raum.
B-8.5
Ovar in situ, Ansicht von hinten
B-8.5
1: Ovar; die unregelmäßige Oberfläche ist durch die darunter liegenden Follikel in verschiedenen Ausreifungs- und Atresiestadien bedingt, 2: Facies medialis, 3: Facies lateralis, 4: Extremitas tubaria, 5: Extremitas uterina, 6: Mesovarium, 7: Lig. latum uteri, 8: Lig. ovarii proprium, 9: Margo mesovaricus, 10: Margo liber.
[sinistroponierter] Uterus), der Winkel zwischen Uterus- und Scheidenachse („Versio“, z. B. antevertierter Uterus) sowie die Abknickung im Zervix-KorpusÜbergang („Flexio“, z. B. anteflektierter Uterus) (s. Abb. B-8.6). Seitlich des Uterus liegen die beiden Ovarien (Abb. B-8.4 und B-8.5), auch diese sind mit Peritoneum überzogen. Entlang ihrer Oberfläche finden sich viele Follikel in verschiedenen Ausreifungs- und Atresiestadien. Ein sprungreifer Follikel kann ein Bläschen von mehreren Zentimetern bilden.
ckung gegenüber der Zervix) beschrieben (s. Abb. B-8.6).
Sonomorphologie
Sonomorphologie
Die Lage des Uterus bestimmt entscheidend, wie gut dieser durch die Bauchdecke hindurch sonographisch zugänglich ist. Problemlos ist die Darstellung nur beim antevertierten, anteflektierten Uterus (Abb. B-8.6, S. 162). Glücklicherweise findet sich diese Lage bei den meisten Frauen. Bei allen anderen Lagen kann sich Darm zwischen den Uterus und die Bauchwand schieben und die Untersuchung behindern (Abb. B-8.6). Der Uterus ist im Längsschnitt birnenförmig, im Querschnitt oval. Zwischen Menarche und Klimakterium misst er längs 6–10 cm, im Korpus quer bis zu 5 cm und dorsoventral bis 3 cm. Hierbei gibt es erhebliche interindividuelle Unterschiede. Vor der Pubertät und nach den Wechseljahren ist das Organ kleiner.
Die Lage des Uterus bestimmt entscheidend, wie gut dieser durch die Bauchdecke hindurch sonographisch zugänglich ist (Abb. B-8.6).
Die Ovarien tragen an ihrer Oberfläche Follikel verschiedener Ausreifungs- und Atresiestadien (Abb. B-8.5).
Der Uterus ist im Längsschnitt birnenförmig, im Querschnitt oval, seine Größe sehr variabel.
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162 B-8.6
B 8 Beckenorgane
Lage des Uterus
1: Anteversio und Anteflexio, 2: Anteversio und Retroflexio, 3: Retroversio und Anteflexio, 4: Retroversio und Retroflexio. Durch die Bauchdecke problemlos darstellbar ist nur der antevertierte, anteflektierte Uterus, bei allen anderen Lagen liegt Darm zwischen Uterus und Bauchdecke.
Die Muskulatur ist mäßig echoarm, das Endometrium ein echodichter Streifen (Abb. B-8.7). Das Kavum ist meist nicht erkennbar. Für eine gute Darstellung des Uterus muss dieser durch die volle Blase ausreichend aufgerichtet sein (Abb. B-8.8).
Die Ovarien sind oval, ca. 2 x 4 cm groß und enthalten oft einzelne echoleere Einschlüsse von bis zu 1,5 cm Durchmesser.
B-8.7
Die Muskulatur ist meist mäßig echoarm. Ganz charakteristisch ist, dass das aufgebaute Endometrium als breiter, echodichter Streifen erkennbar ist (Abb. B-8.7), der sich von der Zervix bis zum Fundus zieht. Seine Breite ist zyklusabhängig. Das Kavum ist meist kollabiert und sonographisch (transabdominal) nicht auszumachen. Eine klare Identifizierung von Myo- und Endometrium ist nur möglich, wenn der Uterus gegenüber der Einschallrichtung einigermaßen „frontal“ ausgerichtet ist. In der Regel ist das nur bei voller Harnblase der Fall. Bei leerer Blase kippt der Uterus nach ventral, sodass die Schallrichtung vom Fundus zur Zervix weist (Abb. B-8.8). Die Diagnostik wird dadurch wesentlich schwieriger. Auch die Ovarien sind meist nur dann darstellbar, wenn sie der gefüllten Blase direkt anliegen. Allerdings sind sie auch bei gefüllter Blase oft durch Darmluft verdeckt, sodass sie nur vage oder nur einseitig zu erkennen sind. Sie sind im Ultraschall oval und etwa 2 q 4 cm groß. Typisch sind vereinzelte echoleere Einschlüsse, die bis zu 1,5 cm oder mehr messen können. Hierbei handelt es sich meist um Follikelzysten, die zyklusabhängig entstehen und wieder verschwinden.
B-8.7
Uterus im Medianschnitt (links) und im Querschnitt (rechts) Das Endometrium erscheint sonographisch als echodichter Streifen, dessen Breite je nach Zyklusphase wechselt. Die Myometriumschichten ventral und dorsal davon sollten ungefähr gleich stark sein.
B-8.8
B-8.8
Lage des Uterus bei voller (links) und leerer (rechts) Harnblase Eine gute Darstellung des Uterus ist meist nur möglich, wenn dieser durch eine gefüllte Blase aufgerichtet wird. Bei leerer Blase ist die Untersuchung viel schwieriger, weil der Uterus nach ventral kippt.
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163
B 8.1 Vorbemerkungen
8.1.3 Prostata und Samenbläschen
8.1.3 Prostata und Samenbläschen
Anatomie
Anatomie
Die Prostata umschließt den proximalen Teil der männlichen Harnröhre. Man unterscheidet den der Harnblase zugewandten Teil, die Basis, von der Spitze (Apex), die nach kaudal weist. In klinischer Hinsicht wichtiger ist die Unterscheidung zwischen Innen- und Außendrüse (Abb. B-8.9). Die Innendrüse umgreift die sog. periurethrale Mantelzone und somit den ersten Abschnitt der Harnröhre. Sie nimmt also den gesamten ventralen Anteil und die zentralen, dorsalen Anteile der Prostata ein. Die dorsokaudale Kontur wird von der Außendrüse eingenommen. Wichtig ist dies insofern, als von der benignen Prostatahyperplasie vornehmlich die zentralen Anteile betroffen sind. Prostatakarzinome hingegen treten am häufigsten in der Außenzone auf. Die Prostata besteht aus ca. 40 Einzeldrüsen, die in ein fibromuskuläres Stroma eingebettet sind. Die Einzeldrüsen münden über kleine Ausführungsgänge einzeln direkt in die Harnröhre. Umgeben ist die Prostata von einer groben, bindegewebigen Kapsel. Die beiden Samenbläschen münden mit ihren Ausführungsgängen, welche die Innendrüse durchqueren, in die Urethra und liegen an der Rückfläche der Harnblase (Abb. B-8.10). Sie bestehen aus jeweils einem stark gewundenen Drüsenschlauch und messen insgesamt ca. 5 cm.
Die Prostata wird unterteilt in die dem Blasenboden anliegende Basis und die nach kaudal weisende Spitze sowie in die Innendrüse (Hauptsitz der benignen Prostatahyperplasie) und die Außendrüse (Abb. B-8.9, häufigster Sitz von Karzinomen der Prostata).
B-8.9
B-8.10
Sagittalschnitt durch die Prostata
Sie besteht aus ca. 40 Einzeldrüsen, Stroma und einer Kapsel.
Die beiden Samenbläschen (Abb. B-8.10) münden in die Urethra. Sie messen insgesamt ca. 5 cm.
B-8.9
Samenbläschen und Prostata von dorsal
B-8.10
1: Samenbläschen, 2: Harnblase, 3: Ampulla ductus deferentis, 4: Ductus ejaculatorius, 5: Ureter, 6: Prostata.
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164
B 8 Beckenorgane
Sonomorphologie
Sonomorphologie
Wanddicke 3–8 mm bei guter Füllung, keine Wandunregelmäßigkeiten, keine echten intraluminalen Echos: Die Wand sollte glatt und ohne umschriebene Verdickungen oder Aussackungen, das Lumen bis auf Streuechos echofrei sein.
Die Prostata liegt am inneren Urethra-Ostium direkt unterhalb der Harnblase (Abb. B-8.11) und ist im Querschnitt rund; im Längsschnitt ähnelt sie einer Zwiebel mit nach ventrokaudal gerichtetem Trieb. Die Kapsel zeigt sich bei guter Darstellbarkeit echodicht. Zentral ist manchmal die Urethra als echoleere Aussparung erkennbar. Der Mittellappen mit dem Ostium urethrae internum ragt manchmal etwas in das Blasenlumen hinein. Kleine echoharte Reflexe mit Schallschatten innerhalb der Drüse entsprechen meist Prostatakonkrementen und sind nicht pathologisch. Dorsal der Prostata zeigt sich im Querschnitt das distale Rektum als kleine, runde Struktur oder als Luftreflex. Die Samenbläschen münden am Blasenhals in die Urethra ein und sind nach dorsolateral gerichtet. Sie liegen der Blase in ihrer vollen Länge an (Abb. B-8.11) und erscheinen sonographisch als symmetrisch dorsolateral der Prostata gelegene, längliche, mäßig echoarme, angedeutet ovale Strukturen.
Größe: Anhaltspunkte:
B-8.11
8.2
Worauf soll man achten?
8.2.1 Harnblase
B-8.11
Topographie von Harnblase, Prostata und Samenbläschen in seitlicher Ansicht
8.2 Worauf soll man achten? 8.2.1 Harnblase Wanddicke 3–8 mm bei guter Füllung, keine Wandunregelmäßigkeiten, keine echten intraluminalen Echos: Die Wand ist nach innen glatt begrenzt. Umschriebene Schleimhautverdickungen oder polypoide Vorwölbungen können auf einen Tumor hinweisen. Aussackungen nach außen entsprechen meist Blasendivertikeln. Der Blaseninhalt ist – bis auf proximale Streuechos – echoleer. Bei manchen Schallkopfpositionen (vor allem mit Konvex- oder Sektorschallköpfen) kann es zu Bogenartefakten kommen (s. S. 39).
n Merke
n Merke: Für eine Beurteilung der Blasenschleimhaut ist eine gute Füllung unerlässlich. Bei leerer Blase erscheint die Schleimhaut auch beim Gesunden verdickt und evtl. unregelmäßig.
8.2.2 Uterus und Adnexe
8.2.2 Uterus und Adnexe
Uterus
Uterus
Länge 6–10 cm Breite 5 cm Dicke 3 cm Myometrium symmetrisch, frei von umschriebenen Veränderungen; Endometrium zentral gelegen, ohne herdfömige Veränderungen.
Größe: Anhaltspunkte sind: Länge 6–10 cm Breite 5 cm Dicke 3 cm Myometrium symmetrisch, frei von umschriebenen Veränderungen; Endometrium zentral gelegen, ohne herdfömige Veränderungen: Das Myometrium ist dorsal wie ventral etwa gleich dick, und der Endometriumstreifen somit etwa zentral gelegen. Das Kavum ist, außer während der Menstruation oder der Schwangerschaft, nicht erkennbar. Herdförmige Veränderungen des Endo- oder Myometriums sind in der Regel pathologisch.
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165
B 8.3 Untersuchungstechnik
Ovarien
Ovarien
Größe 2q4 cm, lediglich vereinzelte, zystische Einschlüsse I1,5 cm: Von einzelnen (!) echoleeren Einschlüssen abgesehen sollten keine umschriebenen Veränderungen erkennbar sein.
Größe 2x4 cm, lediglich vereinzelte, zystische Einschlüsse I1,5 cm.
8.2.3 Prostata und Samenbläschen
8.2.3 Prostata und Samenbläschen
Prostata
Prostata
Größe: Länge I 40 mm Breite I 50 mm Dicke I 35 mm Der Wert dieser Normwerte ist begrenzt, denn weder muss eine vergrößerte Prostata für den Patienten von Bedeutung sein (d. h. mit Miktionsbeschwerden einhergehen oder durch ein Karzinom verursacht sein), noch ist bei normalen Abmessungen eine Erkrankung auszuschließen.
Größe: Länge I 40 mm Breite I 50 mm Dicke I 35 mm Der Wert dieser Normwerte ist jedoch begrenzt.
Symmetrische Form und Echostruktur der Prostata, durchgehend erkennbare Kapsel, scharfe Abgrenzung zur Umgebung: Die Prostata ist geringgradig echoarm, die Echogenität beider Prostatahälften symmetrisch. Vor allem umschriebene echoärmere oder echodichtere Bereiche sind abklärungsbedürftig. Prostatakonkremente (s. S. 164) sind nicht pathologisch. Achten Sie auch auf eine symmetrische Kontur und eine ununterbrochene Kapsel. Eine Unterbrechung der Kapsel, eine asymmetrische Auftreibung oder eine unscharfe Abgrenzung des Organs zur Umgebung sind verdächtig auf ein Karzinom.
Symmetrische Form und Echostruktur der Prostata, durchgehend erkennbare Kapsel, scharfe Abgrenzung zur Umgebung: Achten Sie auf eine symmetrische Echostruktur und Form sowie eine vollständig erhaltene Kapsel der Prostata.
Samenbläschen
Samenbläschen
Dicke I 10 mm, schlanke Form: Eine Verdickung oder Verplumpung der Samenbläschen, vielleicht sogar einseitig, kann Hinweis z. B. auf eine Infiltration durch ein Prostatakarzinom oder eine Entzündung sein.
Dicke I 10 mm, schlanke Form
8.3 Untersuchungstechnik
8.3
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage.
Lagerung des Patienten: Rückenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-8.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-8.1.
B-8.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Beckenorgane
Vorgehen
Untersuchungstechnik
B-8.1
korrespondierende Abbildung
Harnblase Querschnitt
Abb. B-8.12 und B-8.13, S. 166
Längsschnitt
Abb. B-8.15 und B-8.16, S. 167
Uterus Längsschnitt
Abb. B-8.17, S. 168
Querschnitt
Abb. B-8.18, S. 169
Ovarien seitengetrennte Untersuchung im Längsschnitt
Abb. B-8.19, S. 169
Querschnitt
–
Prostata und Samenbläschen Prostata und Samenbläschen im Querschnitt
Abb. B-8.20 und B-8.21, S. 170
Prostata im Längsschnitt
Abb. B-8.22, S. 171
Samenbläschen im Verlauf im Schrägschnitt
Abb. B-8.23, S. 172
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166
B 8 Beckenorgane
8.3.1 Harnblase
8.3.1 Harnblase Kranialer Querschnitt: Schallkopfposition oberhalb des Schambeins, Schallrichtung nach dorsal (Abb. B-8.12). Kaudaler Querschnitt: Schallkopfposition oberhalb des Schambeins. Zur Darstellung des Blasenbodens und ggf. der Prostata richten Sie den Schallkopf steil nach kaudal (Abb. B-8.13).
B-8.12
Kranialer Querschnitt
Dorsal der Harnblase ist der Uterus angeschnitten.
B-8.13
Kaudaler Querschnitt
Der kaudale Querschnitt zeigt den Blasenboden (kleine Pfeile) und die Ureterostien.
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167
B 8.3 Untersuchungstechnik
n Merke: Im Rahmen der Routineuntersuchung des Abdomens wird die Harnblase in der Regel meist eher orientierend untersucht, bei Verdacht auf eine Blasenerkrankung aber in jedem Fall systematisch. Die Blasenwand wird dabei abschnittsweise untersucht (Abb. B-8.14).
m Merke
Suprapubischer Längsschnitt: Er zeigt außer der Harnblase bei Frauen den direkt dorsokranial davon gelegenen Uterus (Schallrichtung nach dorsal, Abb. B-8.15), bei Männern die Prostata (Schallrichtung nach kaudal, Abb. B-8.16, S. 168). n Praktischer Tipp: Im Längsschnitt gelingt die Darstellung des Blasenbodens leichter mit einem Sektorschallkopf.
B-8.14
m Praktischer Tipp
Systematische Untersuchung einzelner Abschnitte der Blasenwand (Kasten)
Untersuchung der dorsalen Blasenwand von ventral (a), der linken Blasenwand von rechts (b), der rechten Blasenwand von links (c). Zusätzlich Untersuchung der proximalen Blasenwand mit einem nahfokussierenden Schallkopf oder mit Hilfe einer Vorlaufstrecke (d).
B-8.15
Suprapubischer Längsschnitt bei der Frau durch die Harnblase und den Uterus
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168 B-8.16
B 8 Beckenorgane
Suprapubischer Längsschnitt durch den Blasenboden beim Mann
Das Ostium urethrae internum ist eine trichterartige Öffnung im Bereich des Mittellappens der angeschnittenen Prostata.
8.3.2 Uterus
8.3.2 Uterus
Suprapubischer Längsschnitt mit nach dorsal und kaudal gerichtetem Schallkopf (Abb. B-8.17). Suprapubischer Querschnitt mit nach dorsal gerichtetem Schallkopf (Abb. B-8.18). B-8.17
Suprapubischer Längsschnitt durch den Uterus kurz nach der Menstruation
Zyklusbedingt ist kein Endometriumstreifen erkennbar.
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169
B 8.3 Untersuchungstechnik
B-8.18
Suprapubischer Querschnitt
Der Uterus erscheint oval, das Endometrium als quer verlaufender, echodichter Streifen.
8.3.3 Seitengetrennte Untersuchung der Ovarien
8.3.3 Seitengetrennte Untersuchung
der Ovarien
Jeweils eine Seitenwand der Harnblase wird im Längs- und Querschnitt eingestellt (Abb. B-8.19).
B-8.19
Linkes Ovar im Längsschnitt, zusammen mit dem benachbarten venösen Plexus
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170
B 8 Beckenorgane
n Praktischer Tipp
8.3.4 Prostata und Samenbläschen
n Praktischer Tipp: Wenn Sie sich unsicher sind, ob eine Struktur ein Ovar ist oder ein Anschnitt einer Darmschlinge, warten Sie, ob sie Peristaltik zeigt. Hierfür müssen Sie sich u. U. mehrere Minuten Zeit lassen. Oft liegen die Ovarien dem Corpus uteri benachbart. Liegt eine Struktur dem Korpus direkt an, ist das ein weiterer Hinweis darauf, dass es sich tatsächlich um ein Ovar handelt.
8.3.4 Prostata und Samenbläschen Suprapubischer Querschnitt mit steil nach kaudal gerichtetem Schallkopf (Abb. B-8.20 und B-8.21). Suprapubischer Längsschnitt mit steil nach kaudal gerichtetem Schallkopf zur Darstellung der Prostata (Abb. B-8.22).
n Merke
n Merke: Der Mittellappen kann mit den Jahren stark hypertrophieren und in das Blasenlumen hineinragen.
B-8.2
B-8.2
Normalbefund Beckenorgane
Harnblase: „Die Harnblase ist von unauffälliger und glatter Wand und im Lumen frei von Reflexen.“ Uterus und Adnexe: „Der Uterus ist altersentsprechend normal groß und frei von Raumforderungen. Die Ovarien sind altersentsprechend normal groß und frei von pathologischen Raumforderungen.“ Prostata und Samenbläschen: „Die Prostata ist normal groß und unauffällig. Die Samenbläschen sind schlank.“
B-8.20
Querschnitt durch die Prostata
Die Luft im Rektum dorsal der Prostata ist als helle Linie erkennbar.
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B 8.3 Untersuchungstechnik
B-8.21
171
Querschnitt durch die Samenbläschen
Bei diesem Probanden liegen die Samenbläschen dicht beieinander.
B-8.22
Suprapubischer Längsschnitt durch die Prostata
Die Prostata hat die Form einer längs geschnittenen Zwiebel. Man erkennt den Mittellappen mit dem inneren Ostium der Urethra, das etwas ins Lumen der Blase ragt.
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172
B 8 Beckenorgane
Suprapubischer Schrägschnitt zur Darstellung der Samenbläschen im Verlauf: Da die Samenbläschen schräg nach dorsolateral ziehen, muss der Schallkopf entsprechend gedreht werden (Abb. B-8.23).
B-8.23
8.4
Suprapubischer Schrägschnitt im Verlauf des rechten Samenbläschens
Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Blasenboden nicht dargestellt. Seitliche Blasenwände nur tangential dargestellt. Blasenvorderwand nicht gesondert untersucht. Unvollständige Untersuchung des stark antevertierten anteflektierten Uterus.
Untersuchung mit Linearschallkopf. Abhilfen: s. Tab. B-8.3.
8.4 Probleme und Abhilfen Häufige Fehler: Blasenboden nicht dargestellt, da der Schallkopf nicht ausreichend nach kaudal gekippt wurde. Seitliche Blasenwände nur tangential dargestellt, da die Blase nur von der Mittellinie aus untersucht wurde. Blasenvorderwand nicht gesondert untersucht. Unvollständige Untersuchung des stark antevertierten anteflektierten Uterus: Trotz maximaler Blasenfüllung kann es vorkommen, dass sich der Uterus nicht vollständig aufrichtet. Dann verläuft die Schallrichtung entlang der Längsachse des Uterus (s. Abb. B-8.8, S. 162), sodass dieser zwangsläufig schwer beurteilbar ist. Untersuchung mit Linearschallkopf: Die Ovarien und die Prostata sind so oft nicht darstellbar. Abhilfen: s. Tab. B-8.3.
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173
B 8.5 Wichtige Erkrankungen der Beckenorgane
B-8.3
Sonographie der Beckenorgane – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
die Harnblase samt aller Beckenorgane ist nicht darstellbar
Abhilfe
leere Harnblase
Wasser trinken lassen und nach 60–90 Minuten nachuntersuchen, wenn klinisch der Verdacht auf eine Erkrankung der Harnwege besteht. Beim Patienten mit Blasenkatheter vorher den Katheter abklemmen.
interponierte Darmschlingen
langsam, aber kräftig aufdrücken, um die Darmschlingen zur Seite zu schieben; ggf. noch stärkere Blasenfüllung
der Blasenboden ist im Längsschnitt nicht darstellbar
Untersuchung mit Linearoder Konvexschallkopf
Sektorschallkopf benutzen, wenn verfügbar
es treten Nebenkeulenartefakte auf
individuelle Geometrie der Harnblasenwand
an die Möglichkeit von Artefakten denken und diese erkennen! Ansonsten versuchen Sie, von weiter links oder rechts zu untersuchen. Wenn es der Patient aushält, warten Sie, bis sich die Blase noch mehr gefüllt hat.
der Uterus ist nicht darstellbar
interponierte Darmschlingen
langsam, aber kräftig aufdrücken, um die Darmschlingen zur Seite zu schieben
retrovertierter oder retroflektierter Uterus
meist keine, Darstellung nur mit transvaginalem Schallkopf möglich
Untersuchung mit Linearoder Konvexschallkopf
Sektorschallkopf benutzen, wenn verfügbar
Darmluft
aufdrücken
atypische Lage
suchen
die Ovarien sind nicht darstellbar
8.5 Wichtige Erkrankungen
8.5
der Beckenorgane B-8.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Beckenorgane
Wichtige Erkrankungen der Beckenorgane
B-8.4
Harnblase Tamponade
S. 317
Steine
S. 317
Divertikel
S. 317
Tumoren
S. 318
Uterus und Adnexe Uterusmyome
S. 318
maligne Uterustumoren
S. 319
Ovarialzysten
S. 319
Ovarialtumoren
S. 320
Prostata Prostatahyperplasie
S. 321
Prostatakarzinom
S. 322
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174 9
Hoden und Nebenhoden
Die Sonographie ist bei allen Erkrankungen der Hoden und des Skrotums indiziert.
9.1
Vorbemerkungen
B 9 Hoden und Nebenhoden
9
Hoden und Nebenhoden
Die Sonographie ist die Methode der Wahl zur Abklärung einer Veränderung der Hoden, z.B. einer Schwellung, einer umschriebenen Induration, einer Hodenatrophie, einer Varikozele oder einer Hydrozele des Skrotums, sowie bei Hodenschmerzen. Der erfahrene Untersucher kann mit Hilfe der DopplerSonographie die Diagnose einer Hodentorsion bestätigen. Ein Hodentumor kann sonographisch nachgewiesen werden, bevor er tastbar ist.
9.1 Vorbemerkungen
9.1.1 Anatomie
9.1.1 Anatomie
Der Hoden ist ca. 3–5 cm oder mehr lang und 2–3 cm dick. Der Nebenhoden sitzt ihm kranial auf (Abb. B-9.1). Ein wenige Millimeter schmaler Flüssigkeitssaum um den Hoden kommt auch beim Gesunden vor.
Der normale Hoden ist ca. 3–5 cm oder mehr lang und 2–3 cm dick. Man unterscheidet den eigentlichen Hoden (Testis) vom Nebenhoden (Epididymis) (Abb. B-9.1). Der Nebenhoden wird in Kopf (Caput epididymidis) und Schwanz (Cauda epididymidis) eingeteilt. Der Schwanz liegt dem Hoden dorsal von kaudal nach kranial an, der Kopf sitzt ihm kranial auf. Die Kauda des Nebenhodens grenzt an das Mediastinum testis (Abb. B-9.1), in dem die Samenkanälchen münden. Das Mediastinum testis weist ein kräftiges Bindegewebe und einstrahlende Gefäße auf. Im Skrotum findet sich auch beim Gesunden gelegentlich ein schmaler Flüssigkeitssaum.
B-9.1
B-9.1
Anordnung von Hoden und Nebenhoden 1: Septula testis, 2: Lobula testis, 3: Mediastinum testis, 4: Ductuli efferentes testis.
9.1.2 Sonomorphologie
9.1.2 Sonomorphologie
Der Hoden hat eine homogene und mäßig echodichte Binnenstruktur.
Die Echostruktur des Hodens ist homogen, mäßig echodicht und ähnelt der der Schilddrüse. Der Nebenhoden ist nur mit Frequenzen von 7 MHz oder mehr zuverlässig darstellbar. Das Mediastinum testis hebt sich gelegentlich echodicht ab. Häufig erkennt man nur den Nebenhodenkopf als dreieckige, „hütchenförmige“ Struktur, die dem Hoden kranial aufsitzt. Das Skrotum liegt dem Hoden in der Regel direkt an, sofern nicht ein schmaler Flüssigkeitssaum vorliegt.
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175
B 9.3 Untersuchungstechnik
9.2 Worauf soll man achten?
9.2
Länge mindestens 3–5 cm, Dicke 2–3 cm, homogen echodichte Binnenstruktur, keine oder nur minimale Flüssigkeit im Skrotum: Bezirke abweichender Echodichte im Hoden sind immer pathologisch. Besonders echoarme Veränderungen, wie klein auch immer, sind verdächtig auf einen Hodentumor (s. Abb. C-9.2, S. 324). Die Echostruktur beider Hoden wird auf einem gemeinsamen Querschnitt verglichen (s. Abb. B-9.2). So sind auch jene Veränderungen zu erfassen, die das ganze Organ einnehmen, wie eine Orchitis oder ein Tumor, der den ganzen Hoden infiltriert hat. Zwischen dem Hoden und der Skrotalhülle darf sich allenfalls ein wenige Millimeter schmaler echoleerer Saum befinden. Alles, was darüber hinausgeht, wird als Hydrozele bezeichnet (s. S. 323).
Worauf soll man achten?
Länge mindestens 3–5 cm, Dicke 2–3 cm, homogen echodichte Binnenstruktur, keine oder nur minimale Flüssigkeit im Skrotum: Bezirke abweichender Echodichte im Hoden sind immer pathologisch. Die Echostruktur beider Hoden wird auf einem gemeinsamen Querschnitt verglichen (s. Abb. B-9.2).
9.3 Untersuchungstechnik
9.3
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage.
Lagerung des Patienten: Rückenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-9.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-9.1.
B-9.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Hoden
Vorgehen
korrespondierende Abbildung
beide Hoden gemeinsam in einem Querschnitt
Abb. B-9.2
Untersuchungstechnik
B-9.1
jeder Hoden einzeln im Längsschnitt
Abb. B-9.3, S. 176
Querschnitt
Abb. B-9.4, S. 176
9.3.1 Beide Hoden gemeinsam in einem Querschnitt
9.3.1 Beide Hoden gemeinsam
in einem Querschnitt
Dieser Teil der Untersuchung dient allein dem Vergleich der Hoden hinsichtlich der Echostruktur. Der Patient wird gebeten, den Penis mit der Hand zu greifen und nach oben zu halten. Dadurch wird das Skrotum gerafft und die Hoden sind weniger mobil. Der Schallkopf wird quer auf dem Skrotum aufgesetzt (Abb. B-9.2).
B-9.2
Querschnitt durch beide Hoden
B-9.2
Seitengleiche Echostruktur.
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176 n Praktischer Tipp
9.3.2 Jeden Hoden einzeln im
Längs- und Querschnitt n Praktischer Tipp
B-9.3
B 9 Hoden und Nebenhoden
n Praktischer Tipp: Seien Sie beim Reinigen der Schallköpfe vorsichtig. Erkundigen Sie sich beim Hersteller Ihres Gerätes, welche Desinfektionsmittel geeignet sind. Sehr alkoholhaltige Substanzen (z. B. Sprühlösungen zur Blutentnahme) können die Membran schädigen, die die Kristalle überzieht. Besser geeignet sind Lösungen zur chirurgischen und hygienischen Händedesinfektion. Eine andere Möglichkeit besteht darin, einen Latexhandschuh mit etwas Gel zu füllen und über den Schallkopf zu stülpen.
9.3.2 Jeden Hoden einzeln im Längs- und Querschnitt n Praktischer Tipp: Sind die Hoden sehr mobil, kann man das jeweils untersuchte Organ mit der linken Hand festhalten (Patienten vorwarnen!).
B-9.3
Längsschnitt durch den Hoden
Der Nebenhoden (links im Bild) sitzt dem Hoden wie ein Hütchen auf.
B-9.4
B-9.4
Querschnitt durch den Hoden
Das Mediastinum testis ist als echodichte Randstruktur erkennbar (rechts oben im Bild).
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177
B 9.5 Wichtige Erkrankungen der Hoden
B-9.2
Normalbefund Hoden
B-9.2
„Beide Hoden sind nach Größe und Echostruktur regelrecht und frei von Raumforderungen. Nebenhoden unauffällig.“
n Merke: Bei jedem Patienten mit Verdacht auf einen Hodentumor zusätzlich Becken, Retroperitoneum und Leber untersuchen!
9.4 Probleme und Abhilfen B-9.3
9.4
Sonographie der Hoden – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
ein Hoden ist nicht darstellbar
Probleme und Abhilfen
B-9.3
Abhilfe
Leistenhoden
in der Leiste untersuchen
Atrophie oder Anlagestörung
daran denken
chirurgische Entfernung des Hodens
Patienten fragen
9.5 Wichtige Erkrankungen der Hoden B-9.4
m Merke
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Hoden
Hydrozele
S. 323
Hodentumoren
S. 323
Zysten
S. 325
Hodentorsion
S. 325
Epididymitis und Epididymo-Orchitis
S. 325
Hodenatrophie
S. 326
Maldeszensus
S. 326
Varikozele
S. 326
Trauma
S. 326
9.5
Wichtige Erkrankungen der Hoden
B-9.4
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178 Schilddrüse und Epithelkörperchen
10
Die Sonographie ist bei allen Schilddrüsenerkrankungen indiziert.
Die Indikation zur Sonographie der Epithelkörperchen besteht vor allem vor Rezidiveingriffen bei persistierendem Hyperparathyreoidismus und vor minimalinvasiven Resektionen von Adenomen.
Vorgeschrieben ist ein Schallkopf mit einer Frequenz von j 5 MHz und 5 cm Auflagebreite; 7MHz oder mehr sind besser.
10.1
Vorbemerkungen
B 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
10 Schilddrüse und
Epithelkörperchen Die Sonographie gehört zur Diagnostik praktisch aller Erkrankungen der Schilddrüse: Struma diffusa, Struma nodosa, Schilddrüsenkarzinom, Hyperund Hypothyreose sowie Thyreoiditis. Die Diagnose einer Schilddrüsenvergrößerung stützt sich heute allein auf den Ultraschall, nicht mehr auf die Szintigraphie (außer bei retrosternalen Strumaanteilen). Auch der Nachweis von Schilddrüsenknoten erfolgt sonographisch; die Szintigraphie dient der Charakterisierung des Speicherverhaltens eines zuvor sonographisch nachgewiesenen Knotens. Auch bei Erkrankungen der Epithelkörperchen ist die Sonographie von Bedeutung: Epithelkörperchenadenome in typischer Lage sind in bis zu 90 % sonographisch nachweisbar. Vor allem bei der Diagnostik des persistierenden Hyperparathyreoidismus nach vorausgegangener Operation und vor minimal-invasiven Resektionen von Epithelkörperchenadenomen spielt die Sonographie eine wichtige Rolle zur Planung eines gezielten Vorgehens. Man benötigt einen Schallkopf mit einer Sendefrequenz von mindestens 5 MHz, für den Nachweis von Epithelkörpchenadenomen oder zur Unterscheidung kleinerer Schilddrüsenzysten von soliden Knoten sind j 7 MHz besser. Die Auflagebreite des Schallkopfes muss mindestens 5 cm betragen (dieses Maß wird auch von der KV vorgeschrieben), damit die Schilddrüse auch im Längsschnitt annähernd vollständig abgebildet werden kann.
10.1 Vorbemerkungen
10.1.1 Anatomie
10.1.1 Anatomie
Schilddrüse
Schilddrüse
Die Schilddrüsenlappen liegen zwischen der Trachea und den Karotiden der prävertebralen Muskulatur auf (Abb. B-10.1 und B-10.2). Ventral werden sie von den prätrachealen Muskeln und den Mm. ster-
Die beiden Schilddrüsenlappen liegen oberhalb des Jugulums der Trachea lateral an und sind durch den vor der Luftröhre verlaufenden Isthmus verbunden. Inkonstant findet sich ein sog. Lobus pyramidalis, ein schmaler Strang von Schilddrüsengewebe, der sich ventral der Trachea und des Larynx bis zum Zungenbein erstreckt (Abb. B-10.1). Ventral wird die Schilddrüse von den prätra-
B-10.1
B-10.1
Anatomie der Schilddrüsenregion in der Ansicht von vorne
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179
B 10.1 Vorbemerkungen
chealen Muskeln und den Mm. sternocleidomastoidei bedeckt. Die Mm. sternocleidomastoidei bilden mit ihren Faszien einen Teil der äußeren Halsfaszie, die prätrachealen Muskeln einen Teil der mittleren Halsfaszie (Abb. B-10.2). Dorsal ist die Schilddrüse fest mit der Trachea verbunden. Lateral der Schilddrüsenlappen liegen die A. carotis communis und die V. jugularis interna (Abb. B-10.1 und B-10.2). Die Schilddrüse besteht aus Follikeln, d. h. kugelförmigen Gebilden, die von einem einreihigen Epithel aus Thyreozyten gesäumt werden und im Inneren Kolloid enthalten (Abb. B-10.3). In diesem erfolgt die Synthese des Thyroxins (Tetrajodthyronin, T4) aus Vorstufen, die an das Thyreoglobulin gebunden sind. Thyroxin wird auch in gebundener Form gespeichert und im Bedarfsfall freigesetzt, indem das Kolloid abgebaut wird. Erst im peripheren Blutkreislauf erfolgt durch Dejodierung die Umwandlung von Thyroxin in das biologisch aktive Trijodthyronin (T3). Die Follikel sind in ein gefäßreiches Stroma eingebettet, in dem sich kleine Nester sog. parafollikulärer Zellen (C-Zellen) befinden. Dieses sind neuroendokrine Zellen – somit embryologisch gänzlich anderen Ursprungs als die Schilddrüse –, die Kalzitonin produzieren. Kalzitonin senkt den Kalziumspiegel rasch und prompt. Seine Freisetzung dient vermutlich der Abfederung nahrungsbedingter „Kalziumspitzen“ im Serum.
nocleidomastoidei bedeckt. Die Lappen werden durch den vor der Luftröhre verlaufenden Isthmus verbunden.
Die Schilddrüse besteht aus Follikeln. Dies sind von Thyreozyten ausgekleidete kugelförmige Gebilde, die Kolloid mit gebundenem Schilddrüsenhormon enthalten (Abb. B-10.3). Zwischen den Follikeln liegen im Stroma Nester aus parafollikulären (C-) Zellen, die das Hormon Kalzitonin produzieren.
B-10.2
Anatomie der Schilddrüsenregion im Querschnitt
B-10.2
B-10.3
Aufbau der Schilddrüse
B-10.3
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180
B 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
Epithelkörperchen
Epithelkörperchen
An der Rückfläche der Schilddrüse liegen die vier Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen). Eine ektope Lage (am häufigsten im Mediastinum) und das Vorliegen von weniger oder mehr als 4 Drüsen sind relativ häufig.
An der Rückfläche der Schilddrüse liegen die vier nicht mehr als reiskorngroßen Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen). In bis zu 10 % der Fälle kommen Lageanomalien vor. Insbesondere die kaudalen Epithelkörperchen können ektop liegen. Dies hängt mit ihrem embryologischen Ursprung zusammen: Die kranialen Epithelkörperchen entstammen der vierten Schlundtasche und sind meist orthotop gelegen. Die kaudalen Drüsen hingegen entstammen wie der Thymus der dritten Schlundtasche und können mit diesem im Verlauf des Deszensus vollständig ins Mediastinum wandern oder an beliebiger Stelle „zurückbleiben“. Am häufigsten – auch bei mediastinaler Lage – liegen Epithelkörperchen in einem Bereich, der medial vom Ösophagus und lateral durch die Aa. carotes communes bzw. den Truncus brachiocephalicus begrenzt wird. In 3–20 % der Fälle liegen der Literatur nach mehr oder weniger als vier Epithelkörperchen vor.
10.1.2 Sonomorphologie
10.1.2 Sonomorphologie
Das gesunde Schilddrüsenparenchym ist stets echodichter als die Muskulatur. Im Querschnitt erscheinen die Lappen dreieckig, im Längsschnitt spindelförmig (s. Abb. B-10.5 und B-10.7).
Aufgrund ihres Durchmessers sind gut gefüllte Follikel streuend und reflexgebend, was dazu führt, dass das gesunde Schilddrüsenparenchym ein echodichtes und homogenes „Pfeffer-und-Salz“-Muster hat. Es ist stets echodichter als die Muskulatur. Sind die Follikel hingegen klein und entleert, wie z. B. bei der Immunhyperthyreose, reflektieren und streuen sie dem Schall weniger, so dass die Schilddrüse echoarm ist (s. Abb. C-10.12, S. 336. Die Form der Schilddrüsenlappen ist im Querschnitt dreieckig (s. Abb. B-10.5, S. 182), im Längsschnitt spindelförmig („Fischform“, s. Abb. B-10.7, S. 184). Der Isthmus ist nur wenige Millimeter stark, aber mit guten Geräten als Verbindung zwischen rechtem und linken Lappen problemlos darstellbar. Ein Lobus pyramidalis hingegen lässt sich nur in Ausnahmefällen darstellen. Bei einer Immunhyperthyreose kann er, ebenso wie die übrige Schilddrüse, anschwellen und dann ventral der Trachea und des Kehlkopfes erkennbar sein. Die Trachea zeigt sich lediglich durch den von der Luft verursachten Reflex mit Schallschatten. Mit hochauflösenden Schallköpfen sind auch die Trachealknorpel erkennbar (s. Abb. B-10.8, S. 184). Die Epithelkörperchen sind im Normalfall auch mit hochauflösenden Schallköpfen nicht erkennbar. Darstellbare Epithelkörperchen sind definitionsgemäß vergrößert.
Sonographisches Merkmal der Trachea ist der Luft-Reflex mit Schallschatten. Die Epithelkörperchen sind im Normalfall nicht darstellbar.
10.2
Worauf soll man achten?
Schilddrüsenvolumen bei Frauen maximal 15–20 ml, bei Männern 20–25 ml: Berechnung nach folgender Formel:
10.2 Worauf soll man achten? Schilddrüsenvolumen bei Frauen maximal 15–20 ml, bei Männern 20–25 ml: Zur Abschätzung der Organgröße wird das Volumen näherungsweise aus einer Ellipsoidformel berechnet. Hierfür werden Länge, Breite und Dicke der Schilddrüsenlappen getrennt multipliziert. Die Produkte werden addiert und durch 2 geteilt: (D1 qD2 qD3 )links + (D1 qD2 qD3 )rechts 2 Der Isthmus wird bei dieser Berechnung vernachlässigt. Nur wenn im Isthmus ein großer Knoten liegt, kann er als dritter Lappen in die Berechnung einbezogen werden (es wird aber weiterhin durch 2 geteilt!). Die Messfehler können erheblich sein. Eine pathologisch verkleinerte Schilddrüse per se gibt es nicht, solange nur beim Patienten kein Hinweis auf eine Hypothyreose oder eine Thyreoiditis besteht. senvolumen = Schilddr u
Der Isthmus wird bei dieser Berechnung vernachlässigt. Liegt dort ein großer Knoten, kann er als dritter Lappen einbezogen werden.
Binnenstruktur homogen und echodichter als die des M. sternocleidomastoideus
Binnenstruktur homogen und echodichter als die des M. sternocleidomastoideus: Dies ist wichtig, weil z. B. die Immunhyperthyreose und die chronische Thyreoiditis oft mit einer erniedrigten Echodichte des Schilddrüsenparenchyms einhergehen (s. o.).
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
181
B 10.3 Untersuchungstechnik
Keine umschriebenen Bereiche abweichender Echodichte: Solche Bereiche sind z. B. Knoten, Zysten oder Verkalkungen. Oft haben Knoten die gleiche Echostruktur wie das umgebende Parenchym und sind nur an einem zarten, echoarmen Ring erkennbar.
Keine umschriebenen Bereiche abweichender Echodichte
Keine Epithelkörperchen erkennbar: Da Epithelkörperchenadenome meistens der Schilddrüse dorsal anliegen oder dem unteren Pol kaudal wie ein „fallender Tropfen“ anhängen, ist die dorsokaudale Organkontur wichtig. Dorsal der Schilddrüse sind im Normalfall außer der prävertebralen Muskulatur, dem Hypopharynx und dem Ösophagus keine weiteren Strukturen erkennbar.
Keine Epithelkörperchen erkennbar: Suchen Sie die dorsale Kontur der Schilddrüse und die Region direkt unterhalb des unteren Pols ab.
n Merke: Oft reicht der obere Schilddrüsenpol so weit nach oben, dass er dem Kehlkopf anliegt. Hier kann der echoarme M. cricothyreoideus mit einem vergrößerten Epithelkörperchen verwechselt werden.
10.3 Untersuchungstechnik
m Merke
10.3
Untersuchungstechnik
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage. Der Kopf des Patienten wird überstreckt und leicht zur Gegenseite gedreht, z. B. indem man das Kopfteil der Liege nach unten klappt oder die Schultern mit einem Kissen oder einer Rolle unterpolstert.
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage bei zurückgeneigtem Kopf.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-10.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-10.1.
n Praktischer Tipp: Niemand kann auf Dauer den Schallkopf „freihändig“ halten, ohne zu ermüden oder sich darauf abzustützen. Das ist für den Patienten nicht angenehm, und außerdem ist eine ruhige Führung des Schallkopfes so kaum möglich. Wesentlich besser ist es, den Unterarm auf dem Brustbein des Patienten ruhen zu lassen. Zur Wahrung der Distanz empfiehlt es sich, Frauen zu bitten, ihren rechten Unterarm quer über den Brustkorb zu legen, mit der Hand auf der gegenüberliegenden Schulter. Ihr Unterarm dient dann als Stütze für den Arm des Untersuchers.
B-10.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Schilddrüse und Epithelkörperchen
Untersuchung im
korrespondierende Abbildung
Querschnitt (medianer Querschnitt, linker und rechter Lappen)
Abb. B-10.4 und B-10.5, S. 182
Längsschnitt (linker und rechter Lappen, medianer Längsschnitt)
Abb. B-10.7 und B-10.8, S. 184
m Praktischer Tipp
B-10.1
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182
B 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
10.3.1 Untersuchung im Querschnitt
10.3.1 Untersuchung im Querschnitt Die Orientierung ist im Querschnitt am leichtesten, wenn zunächst die Trachea aufgesucht wird (medianer Querschnitt). Der Schallkopf wird knapp oberhalb des Jugulums aufgesetzt (Abb. B-10.4). Um die beiden Lappen einzeln zu untersuchen, wird der Schallkopf seitlich versetzt (Abb. B-10.5).
B-10.4
Medianer Querschnitt
Der Reflex in der Mitte wird durch die Luft in der Trachea verursacht, distal davon sind Wiederholungsechos innerhalb des Schallschattens erkennbar. Die beiden Schilddrüsenlappen liegen zwischen der A. carotis communis und der Trachea. Der Isthmus bildet ein schmales Band vor der Luftröhre.
B-10.5
Querschnitt durch den linken Schilddrüsenlappen
Der Schilddrüsenlappen liegt jetzt zentral im Bild, die Trachea medial, die großen Halsgefäße lateral. Dorsomedial des linken Schilddrüsenlappens „schaut“ der Ösophagus hinter der Trachea hervor. Er hat eine Kokardenform, die von der echoarmen Muskulatur und dem echodichten Inneren (gebildet aus der gefältelten Submukosa und dem teilweise lufthaltigen Lumen) herrührt.
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183
B 10.3 Untersuchungstechnik
n Merke: Der Ösophagusanschnitt wird von Anfängern häufig mit Schilddrüsenknoten oder einem Epithelkörperchenadenom verwechselt. Die A. carotis communis ist im Querschnitt stets rund und hat eine dicke, echodichte Wand. Die V. jugularis interna hat eine zarte Wand und ist im Querschnitt oft dreieckig, komma- oder schlitzförmig, weil sie durch den Druck des Schallkopfes komprimiert wird. Lässt man den Patienten pressen, bläht sie sich auf.
m Merke
n Praktischer Tipp: Die Schilddrüsenlappen lassen sich besser untersuchen, wenn der Patient den Kopf nicht nur rekliniert, sondern auch ein wenig (20h) zur Gegenseite dreht. Wenn die Schilddrüse ins obere Mediastinum eintaucht, versuchen Sie, hinter den Klavikulaköpfchen so weit wie möglich nach retrosternal zu schwenken.
m Praktischer Tipp
10.3.2 Untersuchung im Längsschnitt
10.3.2 Untersuchung im Längsschnitt
Für eine gute anatomische Orientierung im Längsschnitt ist es wichtig, den Schallkopf entsprechend der Längsachse des Schilddrüsenlappens ausrichten. Diese Längsachse folgt dem Verlauf der A. carotis und führt von unten medial nach oben lateral. Darum beginnt die Untersuchung im Längsschnitt nicht in der Mittellinie, sondern an den großen Halsgefäßen. Der Schallkopf wird längs über der A. carotis communis aufgesetzt (als Orientierungspunkt dient der Vorderrand des M. sternocleidomastoideus) und so gedreht, dass die Arterie streng im Längsschnitt getroffen ist (Abb. B-10.6).
B-10.6
Längsschnitt über der linken A. carotis communis
Man erkennt die A. carotis communis an ihren starken vorderen und hinteren Wandreflexen.
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184
B 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
Wenn nun der Schallkopf parallel nach medial versetzt wird, taucht zwischen der A. carotis communis und der Trachea der Schilddrüsenlappen auf (Abb. B-10.7). Im medianen Längsschnitt über der Trachea wird vor allem der Isthmus untersucht (Abb. B-10.8). B-10.7
Linker Schilddrüsenlappen im Längsschnitt
B-10.8
Medianer Längsschnitt
Die Knorpelspangen der Trachea zeigen sich als eine Kette kleiner dunkler Flecken. Der Luftreflex bildet eine lange, echodichte Linie. Beachten Sie die Wiederholungsechos. Der Isthmus liegt der Trachea ventral an. Für eine gute Darstellung des Isthmus wurde hier eine Vorlaufstrecke verwendet.
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B 10.4 Probleme und Abhilfen
B-10.2
Normalbefund Schilddrüse und Epithelkörperchen
B-10.2
„Die Schilddrüse ist mit x ml normal groß, von echonormaler und homogener Binnenstruktur und ohne Nachweis umschriebener Veränderungen. Die Epithelkörperchen sind nicht erkennbar.“
10.4 Probleme und Abhilfen
10.4
Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Der Schallkopf wird im Längsschnitt zu weit kranial aufgesetzt. Er sollte zunächst Kontakt mit dem Schlüsselbein haben. Der Schallkopf wird im Längsschnitt nicht entlang der Längsachse des Schilddrüsenlappens ausgerichtet. Dies führt nicht nur zu einem anatomisch unübersichtlichen Bild, sondern verfälscht auch die Messwerte für den Längsdurchmesser. Unzureichende Untersuchung des unteren Schilddrüsenpols und der Region kaudal davon. Kaudal gelegene Epithelkörperchenadenome liegen manchmal nicht dorsal, sondern kaudal des unteren Pols. Die Untersuchung des Isthmus wird häufig vergessen. Auch dort kommen Knoten vor.
Häufige Fehler: Der Schallkopf wird im Längsschnitt zu weit kranial aufgesetzt.
Abhilfen: s. Tab. B-10.3.
Abhilfen: s. Tab. B-10.3.
B-10.3
Der Schallkopf wird im Längsschnitt nicht entlang der Längsachse des Schilddrüsenlappens ausgerichtet. Unzureichende Untersuchung des unteren Schilddrüsenpols und der Region kaudal davon. Isthmus übergangen.
Sonographie der Schilddrüse und Epithelkörperchen – Probleme und Abhilfen
Problem ein Schilddrüsenlappen ist nicht auffindbar
der kaudale Schilddrüsenpol ist nicht abgrenzbar
Ursache habituell kleiner Schilddrüsenlappen oder vorausgegangene subtotale Strumaresektion
systematische Suche: Verschieben Sie im Längsschnitt den Schallkopf von der A. carotis communis nach medial bis zur Trachea. Ist der Lappen noch vorhanden, sollte er hierbei darstellbar sein.
Schilddrüsenlappen fehlt oder wurde entfernt
s. o.
sehr echoarme Schilddrüse bei Immunhyperthyreose oder chronischer Thyreoiditis, die sich nur schwach von der Umgebung abhebt
daran denken. Oft ist ein höherfrequenter Schallkopf hilfreich (Frequenz z. B. 7 MHz).
retrosternal eintauchende Schilddrüse
im Querschnitt so weit wie möglich nach kaudal schwenken. Im Längsschnitt einen hochfrequenten Konvex- oder Sektorschallkopf verwenden. Mit diesen ist die Auflösung allerdings schlechter.
wegen eines prominenten Strumaknotens ist der Schallkopfkontakt schlecht der Patient kann den Kopf nicht reklinieren oder nicht auf dem Rücken liegen
Abhilfe
den Kopf nicht zu stark reklinieren, die Schulterpolsterung entfernen, das Kopfteil hochstellen. Dadurch wird der Knoten weniger nach außen gedrückt. Auch eine Vorlaufstrecke ist hilfreich. Herzinsuffizienz, Lungen- oder Wirbelsäulenerkrankungen
nichts erzwingen. Eine Untersuchung ist auch ohne maximale Reklination und sogar im Sitzen möglich.
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186 10.5
Wichtige Erkrankungen der Schilddrüse und Epithelkörperchen
B-10.4
B 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
10.5 Wichtige Erkrankungen der Schilddrüse
und Epithelkörperchen B-10.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Schilddrüse und Epithelkörperchen
Schilddrüse Struma diffusa
Epithelkörperchen S. 328
Hyperparathyreoidismus
S. 340
herdförmige Veränderungen benigne Schilddrüsenknoten
S. 329
Zysten
S. 332
Schilddrüsenkarzinom
S. 333
immunologische Erkrankungen und Entzündungen Immunhyperthyreose (Morbus Basedow)
S. 336
chronische lymphozytäre Thyreoiditis (Morbus Hashimoto)
S. 337
subakute Thyreoiditis de Quervain
S. 338
akute eitrige Thyreoiditis
S. 339
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B 11.1 Bauchwand
11 Bauchwand, Thoraxwand,
Pleurahöhle und Perikard Eine gezielte Untersuchung von Bauchwand, Bauchhöhle (s. Kap. B-12), Thoraxwand und Pleura sowie des Herzbeutels richtet sich nach der Fragestellung: Bauchwand: bei Verdacht auf Metastasen, Hernien, Hämatome, Abszesse sowie postoperative Adhäsionen Thoraxwand und Pleurahöhle: Häufigste Indikation zur Sonographie ist der Verdacht auf einen Pleurabefall durch maligne Tumoren, einen Pleuraerguss oder einen Hämatothorax Perikard: Verdacht auf einen Erguss oder eine Herzbeuteltamponade Der Schallkopf muss entsprechend dem untersuchten Gebiet gewählt werden. Die Bauchwand wird am besten mit einem im Nahbereich auflösenden Schallkopf (Sendefrequenz z. B. 5 MHz) untersucht. Für Thoraxwand und Pleura eignet sich ebenfalls ein im Nahbereich auflösender Schallkopf. Zur Untersuchung des Perikards bedient man sich, wie in der Echokardiographie, am besten eines Sektorschallkopfes, weil die schmalen Interkostalräume ein wichtiges Schallfenster darstellen.
11
Bauchwand, Thoraxwand, Pleurahöhle und Perikard
Bei besonderen Fragestellungen werden Bauchwand, Bauchhöhle (s. Kap. B-12), Thoraxwand und Pleura oder Perikard gezielt untersucht.
Frequenz und Typ des Schallkopfs richten sich nach dem Untersuchungsgebiet.
11.1 Bauchwand
11.1
11.1.1 Vorbemerkungen
11.1.1 Vorbemerkungen
Anatomie
Anatomie
Die Bauchwand besteht aus drei Schichten: äußere Schicht: Haut und subkutanes Fettgewebe mittlere Schicht: Muskulatur und Sehnen innere Schicht: Peritoneum Die mittlere, muskulotendinöse Schicht setzt sich von innen nach außen zusammen aus M. transversus abdominis M. obliquus internus, dessen Fasern von vorne betrachtet A-förmig verlaufen M. obliquus externus mit V-förmig verlaufenden Fasern Im medianen Drittel der vorderen Bauchwand laufen die Muskeln in eine Sehnenplatte (Aponeurose) aus, wobei die Sehnen des M. obliquus externus der einen Seite in der Mittellinie, der Linea alba, in die Tiefe kreuzen und auf der anderen Seite in die Sehne des kontralateralen M. obliquus internus übergehen. So entstehen links und rechts der Mittellinie zwei längs der Körperachse verlaufende, tendinöse „Kanäle“, in denen der M. rectus abdominis verläuft. Dieser ist zwischen Angulus costalis und Symphyse ausgespannt und gliedert sich in mehrere Bäuche, die jeweils durch kurze sehnige Segmente getrennt werden. Diese Segmente sind mit den vorderen und hinteren Blättern der Aponeurose verhaftet. Das Muster der Bäuche und Sehnen des M. rectus abdominis verursacht den so begehrten „Waschbrettbauch“ der Bodybuilder und Fitnessfanatiker.
Die Bauchwand besteht aus Haut und Fettgewebe Bauchmuskeln Peritoneum Die Bauchmuskeln gliedern sich in
Sonomorphologie
Sonomorphologie
Unter dem echoarmen subkutanen Fettgewebe sind die Muskelschichten der Bauchwand erkennbar: Der quere Bauchmuskel verläuft über die gesamte Breite des Schallfeldes (des vom Schallstrahl erfassten Raumes). Darüber liegen seitlich und in den Flanken die beiden schrägen Bauchmuskeln, paramedian die geraden Bauchmuskeln. Zwischen diesen liegt die Linea alba, die z. T. eine deutliche Schallabsorption zeigt und einen entsprechend starken Schallschatten wirft. Diese Muskeln sind alle mäßig echoarm. Werden sie quer getroffen, sind sie von einer Vielzahl echodichter Linien durchsetzt, im Längsschnitt zeigen sich lange, helle Linien, die durch den ganzen Muskel ziehen.
Sonographisch sind das subkutane Fettgewebe und die Bauchmuskeln erkennbar.
Bauchwand
M. transversus abdominis M. obliquus internus M. obliquus externus Querer, innerer und äußerer schräger Bauchmuskel bilden in der Mitte der Bauchwand eine Aponeurose, in der der gerade Bauchmuskel (M. rectus abdominis) verläuft. In der vertikal verlaufenden Linea alba kreuzen sich die Sehnenzüge der schrägen Bauchmuskeln.
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B 11 Bauchwand, Thoraxwand, Pleurahöhle und Perikard
Das Peritoneum lässt sich durch die Verschiebung der Eingeweide beim Atmen lokalisieren.
Hierbei handelt es sich um die Reflexe der größtenteils senkrecht getroffenen Muskelfaserbündel und der begleitenden Bindegewebszüge. Unter den Muskelschichten liegt das Peritoneum. Dieses ist zwar sehr dünn und deshalb nicht erkennbar, jedoch sieht man beim Atmen die Verschiebung der Eingeweide gegen die Bauchwand.
11.1.2 Worauf soll man achten?
11.1.2 Worauf soll man achten?
Keine umschriebenen Läsionen, geschlossene Bauchwand, keine Hernien, Verschieblichkeit der Eingeweide i 3 cm oberhalb des Nabels: Die Verschieblichkeit der Eingeweide nimmt von kranial nach kaudal ab.
Keine umschriebenen Läsionen, geschlossene Bauchwand, keine Hernien, Verschieblichkeit der Eingeweide i 3 cm oberhalb des Nabels: Zu achten ist auf Lücken in den Muskelschichten (vor allem im Bereich alter Operationsnarben, der Leisten oder der Linea alba), insbesondere auf vorfallende Darmanteile. Die Verschieblichkeit der Eingeweide nimmt von kranial nach kaudal ab. Eine verminderte Atemverschieblichkeit findet sich besonders bei Verwachsungen nach abdominalen Eingriffen. Zu finden, wo die Eingeweide „festhängen“, erfordert aber ein geschultes Auge.
11.1.3 Untersuchungstechnik
11.1.3 Untersuchungstechnik
Lagerung des Patienten: Meist Rückenlage.
Lagerung des Patienten: Je nach interessierender Region, meist in Rückenlage.
Schallkopf: Linearschallkopf j 5 MHz oder Vorlaufstrecke verwenden.
Schallkopf: Am besten eignet sich ein Linearschallkopf mit einer Sendefrequenz von mindestens 5 MHz. Steht ein solcher nicht zur Verfügung, ist eine Vorlaufstrecke gelegentlich hilfreich, um die Bauchwand darzustellen.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-11.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-11.1. Bei lokalisierten Beschwerden oder z. B. verdächtigem Tastbefund wird die fragliche Region gezielt dargestellt, wie z. B. in Abb. B-11.1.
B-11.1
Querschnitt durch die Bauchwand in der Mittellinie
Der Querschnitt zeigt die Mm. recti und die Linea alba, darunter die Leber, die Luft im Magen sowie das Pankreas.
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B 11.2 Thoraxwand und Pleurahöhle
B-11.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Bauchwand
Vorgehen
korrespondierende Abbildung
gezieltes Aufsuchen der verdächtigen Region
–
B-11.1
Untersuchung im Längsschnitt
–
Querschnitt
Abb. B-11.1, S. 188
B-11.2
Normalbefund Bauchwand
B-11.2
„Die Bauchwand ist intakt und frei von Raumforderungen oder Hernien. Normale Atemverschieblichkeit der Eingeweide.“
11.1.4 Wichtige Erkrankungen der Bauchwand B-11.3
11.1.4 Wichtige Erkrankungen der
Bauchwand
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Bauchwand
Lipome
S. 346
Hernien
S. 347
Lymphozele
S. 348
B-11.3
11.2 Thoraxwand und Pleurahöhle
11.2
11.2.1 Vorbemerkungen
11.2.1 Vorbemerkungen
Anatomie
Anatomie
Die wichtigsten Elemente der Thoraxwand sind die Rippen, die Pleura und die Interkostalmuskeln. Die knöchernen Rippen gehen auf der Vorderseite des Thorax in die knorpeligen Rippen über, die erst mit zunehmendem Lebensalter verknöchern. Die Pleura überzieht als Pleura visceralis die Lunge (und setzt sich bis in die Lappenspalten hinein fort), als Pleura parietalis die Innenfläche des knöchernen Thorax, das Zwerchfell sowie Teile des Mediastinums bzw. des Herzens (Abb. B-11.2, S. 190). Den Übergang zwischen parietaler und viszeraler Pleura bilden Umschlagfalten am Hilus bzw. am Lig. pulmonale. Sehr geringe Mengen an Flüssigkeit zwischen parietaler und viszeraler Pleura sorgen für eine gute Verschieblichkeit der Lunge gegenüber der Thoraxwand beim Atmen. In Exopirationsstellung befindet sich die Lungengrenze mehrere Interkostalräume oberhalb der Umschlagfalte zwischen der kostalen und der diaphragmalen Pleura. In diesen kaudalen Ausläufern des Pleuraraums, den Recessus costodiaphragmatici (Abb. B-11.2), liegen in Exspirationsstellung die kostale und die diaphragmale Pleura aufeinander und bilden einen Reserveraum für die Lunge, in den sie sich beim Einatmen ausdehnen kann. Auch nach maximaler Inspiration liegen Pleura- und Lungengrenzen beim Gesunden – außer im Bereich des Sternums – noch einige wenige Zentimeter auseinander. Die viszerale Pleura haftet der Lunge fest an. Zwischen der kostalen Pleura und den Rippen liegt die Fascia endothoracica, eine dünne, lockere, bindegewebige Verschiebeschicht. Entlang der Unterkante der Rippen verlaufen die Interkostalgefäße und der Interkostalnerv. Die Arterien entspringen aus der Aorta, die Venen aus V. azygos und V. hemiazygos. Beidseits parasternal anastomosieren sie mit A. und V. thoracica (mammaria) interna. Die Interkostalräume werden durch die Interkostalmuskeln überbrückt, bei denen man eine äußere und eine innere Schicht unterscheidet.
Die wichtigsten Elemente der Thoraxwand sind die Rippen, die Pleura und die Interkostalmuskeln. Die knöchernen Rippen gehen auf der Vorderseite des Thorax in die knorpeligen Rippen über. Die Pleura überzieht als Pleura visceralis die Lunge, als Pleura parietalis die Innenfläche des knöchernen Thorax, das Zwerchfell sowie Teile des Mediastinums bzw. des Herzens (Abb. B-11.2). Auch nach maximaler Inspiration liegen Pleura- und Lungengrenzen beim Gesunden außer im Bereich des Sternums noch einige Zentimeter auseinander (Abb. B-11.2).
Thoraxwand und Pleurahöhle
Entlang der Unterkante der Rippen verlaufen A., V. und N. intercostalis. Die Interkostalräume werden durch die Interkostalmuskeln überbrückt, bei denen man eine äußere und eine innere Schicht unterscheidet.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
190 B-11.2
B 11 Bauchwand, Thoraxwand, Pleurahöhle und Perikard
Lungen- und Pleuragrenzen an der vorderen und hinteren Thoraxwand 1: Pleura visceralis, 2: Pleura parietalis, die unterteilt wird in Pleura costalis (3), Pleura diaphragmatica (4) und Pleura mediastinalis (5), 6: Cupula pleurae, 7: Recessus costodiaphragmaticus.
Beim kuppelförmigen Zwerchfell unterscheidet man muskuläre Anteile und das sehnige Centrum tendineum.
Das Zwerchfell ragt wie eine Kuppel in den Thorax und schließt die Pleurahöhle ab. An den Seiten der Kuppel finden sich die muskulären Anteile; der zentrale Anteil, das Centrum tendineum, besteht aus dünnem Sehnengewebe. Die dorsalen Anteile des Zwerchfells ziehen seitlich an der Wirbelsäule entlang bis auf Höhe der Nierengefäße.
Sonomorphologie
Sonomorphologie
Die Bausteine von Thoraxwand und Pleurahöhle erscheinen im Sonogramm wie folgt:
Aufgrund der geweblichen Zusammensetzung der wichtigsten anatomischen Komponenten von Thoraxwand und Pleurahöhle lässt sich ihr Aussehen im Ultraschallbild leicht ableiten: Knöcherne Rippen verursachen eine Totalreflexion und damit im Querschnitt einen gebogenen, hellen Reflex und einen Schallschatten, im Längsschnitt eine durchgehende, helle Linie. Sind die Oberflächen von Schallkopf und Rippe annähernd parallel ausgerichtet, entstehen Wiederholungsechos in der Tiefe. Knorpelige Rippen hingegen leiten den Schall, sofern sie nicht verkalkt sind. Da ihre Substanz arm an Grenzflächen ist, sind knorpelige Rippen annähernd echofrei; es entsteht lediglich ein Ein- und Austrittsecho. Da sie den Schall stärker absorbieren als z. B. Muskel- oder Fettgewebe, findet sich eine distale Schallabschwächung (kein Schallschatten). Im Querschnitt ist eine knorpelige Rippe oval; im Längsschnitt bildet sie ein fast echofreies Band. Da knorpelige Rippen den Schall schneller leiten als Muskel- oder Fettgewebe, finden sich Laufzeitartefakte (s. Abb. A-1.33, S. 35): Durch knorpelige Rippen beschallte Pleura buckelt sich zum Schallkopf hin vor. Die gesunde Pleura ist so dünn, dass sie nicht aufgelöst wird. Ihre Position erkennt man, weil sich viszerale und parietale Pleura beim Ein- und Ausatmen gegeneinander verschieben. Umschriebene Verdickungen der Pleura können Residuen alter Entzündungen, aber auch Plaques (z. B. bei Asbestose) oder Tumoren entsprechen. Interkostalmuskeln verursachen wenig Reflexe: Sie sind echoarm und leiten den Schall gut und verursachen deshalb keinen Schallschatten. Auch die muskulären Anteile des Zwerchfells sind echoarm und leiten den Schall gut. Das Centrum tendineum ist sehr dünn. Man erkennt beim Schall durch die Leber hindurch lediglich den Reflex der dahinter liegenden, belüfteten Lunge, nicht das Centrum tendineum selbst. Die gesunde Lunge ist bis dicht unter die viszerale Pleura mit Luft gefüllt und verursacht entlang der gesamten Oberfläche eine Totalreflexion. Sie zeigt sich als helle Linie mit Schallschatten. Alles, was noch in größerer Tiefe „herumgeistert“, entspricht – bei der gesunden Lunge – Wiederholungsechos. Bei longitudinaler Ausrichtung des Schallkopfes zeigen sich die quer getroffenen Rippen als Kette kurzer Reflexe mit Schallschatten. Durch die Interkostalräume dringt der Schall hindurch, und Sie sehen die Interkostalmuskulatur als echoarme Verbindung der Rippen. Liegt die Lunge darunter, erkennt man unter
Knöcherne Rippen: heller Reflex, Schallschatten, evtl. Wiederholungsechos.
Knorpelige Rippen: echofrei, distale Schallabschwächung, Laufzeitartefakte.
Pleura: nicht erkennbar, aber anhand der Verschiebung von viszeraler und parietaler Pleura lokalisierbar.
Interkostalmuskeln: echoarm. Zwerchfell: muskuläre Anteile echoarm, Centrum tendineum sehr dünn.
Lunge: heller Reflex mit Schallschatten, evtl. Wiederholungsechos.
Im Längsschnitt zeigen sich die quer getroffenen Rippen als Kette kurzer Reflexe mit Schallschatten, dazwischen die echoarme Interkostalmuskulatur bzw. die echoharten Reflexe der Lungenoberfläche,
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191
B 11.2 Thoraxwand und Pleurahöhle
B-11.3
Anatomie des linken kostophrenischen Winkels (links) mit resultierendem Ultraschallbild (rechts) Ist der Schallkopf direkt über der unteren Lungengrenze längs aufgesetzt, liegt unter den Reflexen der Rippen links im Ultraschallbild der Reflex der Lunge, rechts das Muster des darunter liegenden Organs.
der Muskulatur lediglich einen echoharten Reflex und distal davon nur Wiederholungsechos. Wurde der Schallkopf weiter kaudal aufgesetzt, sind unter den Rippen die Oberbauchorgane erkennbar, z. B. Leber oder Milz. An der Lungenuntergrenze endet der Reflex der Lungenoberfläche (links im Bild) in der Mitte des Bildes; kaudal davon (rechts im Bild) sieht man die angeschnittenen abdominalen Organe (Abb. B-11.3, s. Abb. B-11.6, S. 193). Die diaphragmale Pleura ist vom Abdomen her erkennbar, rechts mit der Leber als Schallfenster, links mit der Milz (hier ist die Darstellung meist sehr schwierig). Direkt oberhalb des Zwerchfells schließt sich direkt der echoharte Reflex der Lungenoberfläche an – mit Schallschatten (Ausnahme: links parasternal sind Herz und Perikard erkennbar).
kaudal der Lunge die abdominalen Organe (Abb. B-11.3, s. Abb. B-11.6).
11.2.2 Worauf soll man achten?
11.2.2 Worauf soll man achten?
Ununterbrochene Rippenreflexe ohne Raumforderungen: Die Thoraxwand wird meist bei lokaler Symptomatik, wie z. B. Schmerzen oder Schwellung, untersucht. Bei Destruktion einer Rippe, z. B. durch eine Metastase, kann die Kortikalis und damit der Rippenreflex unterbrochen sein. Ein Frakturkallus zeigt sich als konvexe „Beule“ in der Linie.
Ununterbrochene Rippenreflexe ohne Raumforderungen
Die Lunge liegt den Rippen bzw. dem Zwerchfell direkt an und ist atemverschieblich: Bei einem Pleuraerguss z. B. würde sich echofreie Flüssigkeit zwischen der Lunge und der Brustwand befinden. Die abgehobene Lunge würde auch den Blick auf die Zwerchfellfläche freigeben. Wenn die basale Pleura von abdominal her untersucht wird, sollte oberhalb des Zwerchfells nur noch der Reflex der Lungenoberfläche erkennbar sein, nicht etwa eine zwischen Zwerchfell und Lunge gelegene echoleere Sichel, wie bei einem Pleuraerguss (Abb. B-11.4).
Die Lunge liegt den Rippen bzw. dem Zwerchfell direkt an und ist atemverschieblich: Abb. B-11.4 zeigt, wie sich ein basaler Pleuraerguss im Sonogramm darstellt.
B-11.4
Schematische Darstellung eines basalen Pleuraergusses im Ultraschallbild
Durch die Leber oder die Milz hindurch ist das Zwerchfell erkennbar. Direkt oberhalb davon wird der Schall durch die Lunge vollständig reflektiert.
B-11.4
Befindet sich Flüssigkeit im Pleuraspalt, ist sie im Bild als dunkles Dreieck erkennbar. Sie bildet ein zusätzliches Schallfenster, sodass Sie im Bild die Zwerchfellfläche sehen können, die sonst von der Lunge verdeckt wird.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
192
B 11 Bauchwand, Thoraxwand, Pleurahöhle und Perikard
11.2.3 Untersuchungstechnik
11.2.3 Untersuchungstechnik Die Untersuchung der Thoraxwand erfolgt oft gezielt zur Abklärung tastbarer Schwellungen oder schmerzender Bereiche. Die Untersuchung der Pleurahöhle dient meistens dem Nachweis eines Pleuraergusses oder der Abklärung eines radiologisch unklaren pleuranahen Prozesses (z. B. zur Unterscheidung eines peripheren pneumonischen Herdes von einem gefangenen Erguss).
Lagerung des Patienten: Untersuchung, wenn möglich, im Sitzen.
Lagerung des Patienten: Vor allem bei der Sonographie eines Ergusses wird der Patient möglichst aufgesetzt, weil die Flüssigkeit in den Recessus costodiaphragmaticus ausläuft und dort leichter nachweisbar ist. Intensivpatienten müssen zwangsläufig im Liegen untersucht werden, d. h. in Rückenlage mit seitlich aufgesetztem Schallkopf, oder mit leicht angehobener Seite.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-11.4.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-11.4.
B-11.4
B-11.4
Strategie zur sonographischen Untersuchung von Thoraxwand und Pleurahöhle
Vorgehen
korrespondierende Abbildung
Untersuchung der Thoraxwand (Längsschnitt)
Abb. B-11.5
Untersuchung der Pleurahöhle
Untersuchung der Thoraxwand
untere Lungengrenze im Längsschnitt
Abb. B-11.6, S. 193
diaphragmale Pleura im subkostalen Querschnitt oder interkostalen Schrägschnitt
Abb. B-11.7, S. 194
Untersuchung der Thoraxwand Für die Untersuchung der Thoraxwand eignet sich am besten ein nah fokussierender Linearschallkopf, vorzugsweise mit einer Sendefrequenz von 5 MHz. Der Schallkopf wird längs über der fraglichen Region aufgesetzt (Abb. B-11.5).
B-11.5
Längsschnitt durch die Thoraxwand mit einem 7-MHz-Linearschallkopf
Die Rippen erscheinen als helle, bogige Reflexe. Darunter liegt die Lungenoberfläche als helle Linie. Die tiefer gelegenen Linien sind Wiederholungsechos.
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193
B 11.2 Thoraxwand und Pleurahöhle
Untersuchung der Pleurahöhle
Untersuchung der Pleurahöhle
Der Schallkopf wird oberhalb der vermuteten Pleuragrenzen längs aufgesetzt und nach kaudal bis zur Lungengrenze verschoben (Abb. B-11.6). Das Bild zeigt – wenn kein Pleuraerguss vorliegt – die Reflexe und Schatten der Rippen und der darunter liegenden Lunge. Zur Untersuchung der diaphragmalen Pleura eignet sich am besten ein 3,5-MHz-Sektor- oder Konvexschallkopf. Man stellt den rechten Leberlappen (von subkostal [Querschnitt] oder interkostal [Schrägschnitt]) oder die Milz (interkostaler Schrägschnitt) dar, mit weit nach kranial gerichtetem Schallkopf (Abb. B-11.7). n Praktischer Tipp: Pleuraergüsse werden leicht übersehen, wenn der Untersucher die dunkle Zone jenseits des Zwerchfells für den Schallschatten der basalen Lungenoberfläche hält. Stellen Sie deshalb Ihr Gerät so ein, dass jenseits des Zwerchfells noch mindestens 3–4 cm erkennbar sind. Dadurch erkennen Sie anhand der schwimmenden basalen Lungenabschnitte, dass es sich tatsächlich um einen Erguss handelt.
B-11.6
m Praktischer Tipp
Längsschnitt über der unteren Lungengrenze mit einem 5-MHz-Linearschallkopf
An ihrer kaudalen Grenze gibt die Lunge den Blick auf die darunter liegenden Organe frei. In der rechten Bildhälfte ist durch die Interkostalräume hindurch die Leber sichtbar.
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194 B-11.7
B 11 Bauchwand, Thoraxwand, Pleurahöhle und Perikard
Subkostaler Querschnitt durch den rechten Leberlappen
Das Zwerchfell selbst ist kaum erkennbar, lediglich der Reflex an der dahinter gelegenen Lungenoberfläche. Die scheinbar in der Lunge gelegenen Echos entstehen durch Spiegelung der Echos der Leber am Zwerchfell.
B-11.5
B-11.5
Normalbefund Thoraxwand und Pleurahöhle
„Thoraxwand regelrecht, kein Nachweis eines Pleuraergusses.“
11.2.4 Probleme und Abhilfen
B-11.6
11.2.4 Probleme und Abhilfen B-11.6
Sonographie von Thorax und Pleurahöhle – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
das Zwerchfell ist durch die Leber hindurch nicht sicher darstellbar
11.2.5 Wichtige Erkrankungen von
Thoraxwand und Pleurahöhle B-11.7
Fettleber
Abhilfe Schallkopf mit niedrigerer Frequenz wählen (z. B. 2,5 MHz)
11.2.5 Wichtige Erkrankungen von Thoraxwand und
Pleurahöhle B-11.7
Übersicht über wichtige Erkrankungen von Thoraxwand und Pleurahöhle
Pleuraerguss
S. 343
Tumoren der Thoraxwand oder der Pleura
S. 345
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195
B 11.3 Perikard
11.3 Perikard
11.3
Perikard
Echokardiographie ist nicht Bestandteil dieses Buches. Die Untersuchung auf einen Perikarderguss (s. S. 346) hin ist aber ohne weiteres möglich und erfolgt bei der Untersuchung des linken Leberlappens vom Epigastrium aus oft zumindest „im Seitenblick“.
Dieses wird bei der Untersuchung des linken Leberlappens vom Epigastrium aus oft mit untersucht.
11.3.1 Vorbemerkungen
11.3.1 Vorbemerkungen
Anatomie
Anatomie
Das Perikard, der Herzbeutel, besteht aus dem Pericardium fibrosum, einer bindegewebigen, vergleichsweise derben Kapsel, die das gesamte Herz umschließt, und dem Pericardium serosum. Das Pericardium serosum besteht aus zwei Blättern: Das parietale Blatt liegt dem Pericardium fibrosum innen an, das viszerale Blatt ist fest mit dem Herzen und den proximalen Anteilen der großen Gefäße verwachsen. Zwischen beiden Blättern findet sich spärlich seröse Flüssigkeit, die dafür sorgt, dass sie gut gegeneinander gleiten.
Das Perikard (der Herzbeutel) gliedert sich in Pericardium fibrosum und Pericardium serosum. Letzteres besteht aus einem viszeralen und einem parietalen Blatt, zwischen denen sich etwas Flüssigkeit befindet.
Sonomorphologie
Sonomorphologie
Das Perikard bildet eine schmale, helle Linie, die das Herz umgreift. Zwischen viszeralem und parietalem Blatt kann sich bereits beim Gesunden etwas Flüssigkeit befinden. Diese erscheint im Ultraschall als echoleerer Saum von maximal 5 mm Dicke.
Es stellt sich als schmale, helle, das Herz umgebende Linie mit einem Flüssigkeitsspalt von J 5 mm Dicke dar.
11.3.2 Worauf soll man achten?
11.3.2 Worauf soll man achten?
Ein Flüssigkeitsspalt in der Perikardhöhle sollte nicht breiter als 10 mm sein.
Flüssigkeitsspalt J 10 mm.
11.3.3 Untersuchungstechnik
11.3.3 Untersuchungstechnik
Lagerung des Patienten: Meist in Rückenlage, bei Darstellung von präkardial vorzugsweise in Rechtsseitenlage.
Lagerung des Patienten: Meist Rückenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-11.8.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-11.8.
B-11.8
Strategie zur sonographischen Untersuchung des Perikards
Vorgehen
korrespondierende Abbildung
Darstellung vom Epigastrium aus (Querschnitt)
Abb. B-11.8, S. 196
alternativ Darstellung von einem parasternalen/ präkardialen Zugang aus
–
B-11.8
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196
B 11 Bauchwand, Thoraxwand, Pleurahöhle und Perikard
Darstellung vom Epigastrium aus
Darstellung vom Epigastrium aus Der Schallkopf wird quer im Epigastrium aufgesetzt und steil nach kranial gerichtet. Mit dem linken Leberlappen als Schallfenster erkennt man das Herz und das Perikard (Abb. B-11.8).
n Praktischer Tipp
B-11.8
n Praktischer Tipp: Wer Schwierigkeiten hat, das Herz zu finden (doch, das kommt vor!), stellt die V. cava inferior dar und verfolgt sie bis zu ihrem Durchtritt durch das Zwerchfell, wo wie in den rechten Vorhof mündet. Mit einem Sektorschallkopf kann man auch einen interkostalen Zugang (parasternal im 4. oder 5. Interkostalraum) wählen und den Patienten auf die linke Seite lagern.
Querschnitt im Epigastrium
Oberhalb des linken Leberlappens ist das Herz sichtbar. Keine Flüssigkeit in der Perikardhöhle.
11.3.4 Probleme und Abhilfen
11.3.4 Probleme und Abhilfen
s. Tab. B-11.9.
s. Tab. B-11.9.
B-11.9
B-11.9
Sonographie des Perikards – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
Abhilfe
es ist schwierig, das Herz aufzufinden
schwierige Anatomie, wenig Übung
V. cava inferior darstellen und nach kranial verfolgen
das Herz ist von parasternal her nicht erkennbar
Interposition von Lunge, Inspirationsstellung, Emphysem
Linksseitenlage, in Exspirationsstellung untersuchen. Bei massivem Emphysem keine Abhilfe.
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197
B 12.1 Vorbemerkungen
12 Bauchhöhle und
12
Magen-Darm-Trakt Eine orientierende Untersuchung der Bauchhöhle und Eingeweide gehört zur Routinesonographie. Eine gezielte Untersuchung richtet sich nach der Fragestellung: Bauchhöhle: Untersuchung auf freie Flüssigkeit (Aszites, Blut) Darm: Untersuchung auf Adhäsionen, Abszesse, Appendizitis sowie zur Klärung des Lagebeziehungen von Tumoren. Der Schallkopf muss entsprechend dem untersuchten Gebiet gewählt werden. Der Darm wird am besten mit einem im Nahbereich auflösenden Schallkopf (Sendefrequenz z. B. 5 MHz) untersucht, die Bauchhöhle mit einem Schallkopf einer Frequenz von 3,5 MHz.
Bauchhöhle und Magen-DarmTrakt
Eine orientierende Untersuchung der Bauchhöhle und Eingeweide gehört zur Routinesonographie. Bei besonderen Fragestellungen wird gezielt untersucht.
Frequenz und Typ des Schallkopfs richten sich nach dem Untersuchungsgebiet.
12.1 Vorbemerkungen
12.1
12.1.1 Anatomie
12.1.1 Anatomie
Die Lage der Eingeweide (Abb. B-12.1) folgt bekannten Regeln, ist aber in diesem Rahmen äußerst variabel und abhängig von Füllungs- und Kontraktionszustand der jeweiligen Hohlorgane sowie von der Konstitution des Patienten. Der Fundus des Magens ist weit dorsal gelegen und entzieht sich in der Routine der Sonographie. Korpus und Antrum liegen im Epigastrium der Bauchwand an. Abhängig von der Konstitution findet man quer liegende Mägen oder auch (v. a. bei sehr schlanken Patienten) Hakenmägen, deren Korpus und Antrum weit nach unten hängen. Das Duodenum verläuft C-förmig um den Pankreaskopf herum, unterkreuzt dabei A. und V. mesenterica superior und geht an der Plica duodenojejunalis in das Jejunum über.
Zur Lage der Eingeweide s. Abb. B-12.1.
B-12.1
Lage der Darmabschnitte
Vorbemerkungen
Korpus und Antrum des Magens liegen im Epigastrium der Bauchwand an und sind daher sonographisch zugänglich.
Das Duodenum verläuft C-förmig um den Pankreaskopf herum.
B-12.1
1: Duodenum, 2: Jejunum, 3: Ileum, 4: Kolon.
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198
B 12 Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
Das Kolon umspannt den Dünndarm wie ein Rahmen. Beachte, dass in einer Vielzahl der Fälle die Appendix (Abb. B-12.2) retrozökal gelegen ist.
Das Kolon umspannt als Rahmen das übrige, vom Dünndarm eingenommene Abdomen und beginnt mit dem Zökum in der rechten Fossa iliaca. Bei Malrotation kann das Zökum allerdings auch weiter kranial oder im Mittelbauch liegen. Die Appendix (Abb. B-12.2) hängt dem unteren Ende des Zökums nur in ca. 30 % der Fälle an; in bis zu 65 % der Fälle ist sie hinter dem Blinddarm hochgeschlagen (retrozökal Lage). Der Wandaufbau von Magen und Darm kennt grundsätzlich folgende Schichten: Tunica mucosa (aus Lamina epithelialis und Lamina propria) und Tunica submucosa, Tunica muscularis (mit einer inneren, zirkulären und einer äußeren, längs verlaufenden Schicht) und Adventitia (peritonealer Überzug). Die Ausgestaltung variiert je nach Abschnitt. Vom Magen bis zum terminalen Ileum finden sich Zotten (Ausstülpungen der Lamina mucosa), nicht jedoch im Kolon. Im Magen und Dünndarm finden sich zudem Falten (Fältelungen der Tunica submucosa), die im Magen verhältnismäßig grob (Abb. B-12.3), im Jejunum sehr dicht und hoch (Abb. B-12.4) und im Ileum zunehmend flach und locker werden (Abb. B-12.5). Im Kolon findet man weder Zotten noch Falten, sondern ein flaches Zylinderepithel mit dichten Krypten. Charakteristisch für den Dickdarm sind das Muster aus segmentförmigen Kontraktionen (Haustren) und die in drei getrennten Längszügen verlaufende longitudinale Muskulatur, die Tänien (s. Abb. B-12.2).
Die wichtigsten Komponenten des Wandaufbaus sind Mukosa, Submukosa, Muskularis und Adventitia. Die Mukosa bildet vom Magen bis zum Ileum Zotten, die Submukosa Falten (Abb. B-12.3–B-12.5).
Im Kolon fehlen Zotten und Falten. Weitere Charakteristika sind Haustren und Tänien (s. Abb. B-12.2).
B-12.2
B-12.2
Anatomie von terminalem Ileum, Zökum und Appendix 1: Appendix vermiformis, 2: Ileum, 3: Recessus ileocaecalis inferior, 4: Recessus retrocaecalis, 5: Mesoappendix, 6: Taenia libera.
B-12.3
B-12.3
Schleimhautrelief des Magens
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199
B 12.1 Vorbemerkungen
B-12.4
Schleimhautrelief des Jejunums
B-12.4
B-12.5
Schleimhautrelief des Ileums
B-12.5
12.1.2 Sonomorphologie
12.1.2 Sonomorphologie
Die Wand des Magens ist mit modernen Geräten als echoarmer Ring – bestehend vor allem aus der Tunica muscularis – gut erkennbar. Mukosa und Submukosa zeigen sich, wenn der Magen gefüllt und die Falten „glattgezogen“ sind, manchmal als helle, wellige Linie. Wenn der Magen hingegen kontrahiert ist und die Falten aufgeworfen sind, bilden die vielen, dicht aufeinander „geknüllten“ Falten viele akustische Grenzflächen, und die Submukosa zeigt sich als kräftige, helle Schicht. Die Echostruktur des Mageninhalts variiert je nach vorausgegangener Mahlzeit. Wichtig ist es, auf die Wanddicke zu achten und darauf, ob die Peristaltik erhalten ist. Die Dicke der Magenwand variiert mit ihrem Kontraktionszustand und beträgt ca. 2–5 mm. Beim kontrahierten Magen sind mit einem hoch auflösenden Schallkopf sogar die Magenfalten erkennbar. Der Dünndarm enthält meist nur wenig Luft und imponiert als Gewirr von echodichten und echoarmen Bereichen. Die Darmwand selbst ist nur mit Schallköpfen einer Frequenz von mehr als 5 MHz darstellbar und maximal 3 mm dick. Mit einem hoch auflösenden Schallkopf erkennt man die echoarme Muskularis und die echodichte Submukosa.
Die Muskularis des Magens zeigt sich im Längsschnitt als zarter, im Kontraktionszustand kräftiger, echoarmer Ring. Die Submukosa ist echodicht.
Mit hoch auflösenden Schallköpfen ist die Wand des Dünndarms mit einer Dicke von maximal 3 mm erkennbar.
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200
B 12 Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
Der Dickdarm präsentiert sich als lange Kette bogenförmiger Reflexe mit Schallschatten.
Der Dickdarm ist meistens luftgefüllt und präsentiert sich als lange Kette bogenförmiger Reflexe mit Schallschatten. Nur mit höherfrequenten Schallköpfen (ab 7 MHz) kann man die einzelnen Wandschichten auflösen. Freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle (Aszites, Blut) ist im Ultraschall echofrei und sammelt sich beim liegenden Patienten zuerst in den am weitesten dorsal gelegenen „Reservoirs“, nämlich in der Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina, zwischen Leber und rechter Niere („Morrison-Pouch“), lateral von Colon ascendens und descendens (engl. „paracolic gutter“) sowie perilienal. Erst bei größeren Flüssigkeitsmengen findet sich Flüssigkeit auch zwischen den Darmschlingen (diese schwimmen in der Flüssigkeit) oder ventral davon, und zwischen Leber und Bauchwand.
Freie Flüssigkeit ist echoleer. Kleine Mengen sammeln sich beim liegenden Patienten zuerst subhepatisch, perilienal und in der Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina.
12.2
Worauf soll man achten?
12.2 Worauf soll man achten?
Keine freie Flüssigkeit: In Abwesenheit von freier Flüssigkeit liegen die Darmschlingen dicht aneinander.
Keine freie Flüssigkeit: In Abwesenheit von freier Flüssigkeit liegen die Darmschlingen dicht aneinander. Lokalisierte freie Flüssigkeit in der Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina wird gelegentlich bei Adnexitiden beobachtet, gelegentlich aber auch bei gesunden Frauen zum Ovulationszeitpunkt.
Magen- und Darmwände zart (bis 3 mm), mit regelrechter Peristaltik, ohne umschriebene Veränderungen
Magen- und Darmwände zart (bis 3 mm), mit regelrechter Peristaltik, ohne umschriebene Veränderungen: Suspekt sind z. B. exzentrisch verdickte, echoarme Zonen in der Darmwand oder eine aufgehobene Peristaltik.
n Praktischer Tipp
n Praktischer Tipp: Exzentrisch verdickte Wandzonen lassen sich, insbesondere im Magen, am besten darstellen, wenn man den betroffenen Abschnitt des Magen-Darm-Traktes mit Wasser füllt (Patienten 1 l Wasser trinken lassen) und den Tonus der glatten Muskulatur senkt (1–2 Amp. N-Butylscopolamin i. v.; kontraindiziert bei Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie und tachykarden Rhythmusstörungen).
Umschriebene echoarme Veränderungen im Dünn- oder Dickdarm sind oft Darminhalt (Peristaltik!).
Die Wand des Dünn- und Dickdarms ist nur mit Schallköpfen einer Frequenz i 3,5 MHz darstellbar (s. o.). Kokardenfiguren im Dünn- oder Dickdarm sind oft pathologisch. Bei einem echoarmen Bereich von wenigen Zentimetern handelt es sich oft um flüssigen Darminhalt, der sich mit der nächsten peristaltischen Welle weiterbewegt. Ist keine Peristaltik sichtbar, untersuchen Sie mit einem 5-MHz-Schallkopf nach, um Darminhalt von Wandveränderungen oder extraluminalen Prozessen zu unterscheiden. Im Zweifelsfall lohnt es sich, den Patienten am folgenden Tag noch einmal zu sonographieren. Oft handelt es sich bei dem verdächtigen Prozess um einen Kotballen, der inzwischen per vias naturales abgegangen ist.
Appendix nicht erkennbar oder mit maximal 3 mm Wanddicke, kein Nachweis eines Appendikolithen, keine Veränderungen in der Umgebung (perityphlitischer Abszess) oder an benachbarten Organen (terminales Ileum, Ovarien): Achten Sie auf Kokardenfiguren.
Appendix nicht erkennbar oder mit maximal 3 mm Wanddicke, kein Nachweis eines Appendikolithen, keine Veränderungen in der Umgebung (perityphlitischer Abszess) oder an benachbarten Organen (terminales Ileum, Ovarien): Bei Verdacht auf Appendizitis ist gezielt im rechten Unterbauch, bei Verdacht auf Invagination im rechten Unter- und Mittelbauch sowie im Epigastrium nach Kokardenfiguren (echoarmer Ring) zu suchen. Dies erfordert viel Erfahrung. Jede Wandverdickung der Appendix ist verdächtig auf eine Appendizitis, aber auch jeder echostarke Reflex in ihrem Lumen (Appendikolith). In der Mehrzahl der Fälle ist die Ursache eines Schmerzes im rechten Unterbauch nicht die Appendizitis. Häufiger rühren Schmerzen vom terminalen Ileum (Morbus Crohn, Lymphadenitis mesenterica) oder der rechten Adnexe (z. B. Tubo-Ovarialabszess) her.
Schmerzen im rechten Unterbauch rühren oft vom terminalen Ileum oder der rechten Adnexe her.
n Merke
n Merke: Bei perforierter Appendizitis ist oft weder eine Kokarde darstellbar noch ein Appendikolith. Stattdessen findet man einen begleitenden perityphlitischen Abszess.
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201
B 12.3 Untersuchungstechnik
12.3 Untersuchungstechnik
12.3
Lagerung des Patienten: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage.
Lagerung des Patienten: Rückenlage.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-12.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-12.1.
B-12.1
Strategie Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
Untersuchungstechnik
B-12.1
Vorgehen
korrespondierende Abbildung
Untersuchung von Magen und Darm (jeweils Quer- und Längsschnitt)
Abb. B-12.6 und B-12.7
Untersuchung der Peritonealhöhle auf freie Flüssigkeit Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina (Längsschnitt durch die gefüllte Harnblase)
Abb. B-12.8, S. 203
subhepatischer Raum (subkostaler Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie)
Abb. B-12.9, S. 203
perilienaler Raum (interkostaler Schrägschnitt)
Abb. B-12.10, S. 204
12.3.1 Untersuchung von Magen und Darm
12.3.1 Untersuchung von Magen und
Darm
Zur Untersuchung des Magens und des Darmes eignet sich am besten ein 5-MHz-Konvex- oder Linearschallkopf, wenn der Patient schlank genug ist. Die Untersuchung des Magens erfolgt zunächst mit einem Längsschnitt im Epigastrium (Abb. B-12.6).
B-12.6
Längsschnitt im Epigastrium
Die Magenwand stellt sich als echoarmer Ring dar, mit einer angedeuteten bis kräftigen Zähnelung nach innen. Die Echogenität des Inhalts ist variabel, je nach Art der vorausgegangenen Mahlzeit.
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202
B 12 Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
n Praktischer Tipp
n Praktischer Tipp: Für eine gezielte Untersuchung des Magens wird der Patient nüchtern bestellt und erhält kurz vor der Untersuchung 1 l stillen Wassers zu trinken. Durch Lagerungsmanöver kann man sich variable Schallfenster schaffen. Um kleine Wandverdickungen sehen zu können, ist es mitunter hilfreich, dem Patienten kurz vor der Untersuchung 1 Amp. N-Butylscopolamin i. v. zu geben. Der wassergefüllte Magen ist dann weit und die Wand gleichmäßig dünn. Versuchen Sie, den Magen so weit wie möglich bis zum Duodenum bzw. bis zur Fundusregion zu verfolgen. Der Darm wird meist wegen abdominaler Schmerzen oder eines suspekten Tastbefundes untersucht. Die symptomatische Region wird gezielt aufgesucht (Abb. B-12.7).
B-12.7
Längsschnitt im rechten Mittelbauch mit einem 7-MHz-Linearschallkopf
Die Darmwand ist als dünner Ring erkennbar (Pfeil).
n Praktischer Tipp
12.3.2 Untersuchung der Peritoneal-
höhle auf freie Flüssigkeit
n Praktischer Tipp: Beim Aufsuchen der Appendix richtet man sich anfangs nach der Schmerzlokalisation, dann dient der Luftreflex des Zoekums bzw. des Colon ascendens als Leitstruktur. Diese liegen ganz rechts in der Flanke bzw. der Darmbeinschaufel anliegend.
12.3.2 Untersuchung der Peritonealhöhle auf freie
Flüssigkeit Die Suche nach freier Flüssigkeit konzentriert sich auf die Räume, in denen sich kleinere Flüssigkeitsmengen zuerst sammeln. Dies sind die Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina, der subhepatische und der perilienale Raum, gelegentlich auch die parakolischen Spalten. Größere Flüssigkeitsmengen sind offensichtlich (z. B. durch schwimmende Darmschlingen) und erfordern keine systematische Suche mehr. Die Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina wird mit einem Längsschnitt durch die gefüllte Harnblase dargestellt (Abb. B-12.8). Der subhepatische Raum (Morrison-Pouch) befindet sich zwischen rechtem Leberlappen und rechter Niere und wird mit einem subkostalen Längs- und Querschnitt in der vorderen Axillarlinie aufgesucht (Abb. B-12.9).
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B 12.3 Untersuchungstechnik
n Praktischer Tipp: Ist die Leber wegen einer Zirrhose verkleinert oder kann der Patient nicht mitarbeiten (Unfallpatient!), müssen Sie durch die Interkostalräume hindurch untersuchen.
B-12.8
m Praktischer Tipp
Längsschnitt im Unterbauch beim Mann
Durch die gefüllte Blase erkennt man die Prostata und den Reflex der Luft im Rektum. Die Excavatio rectovesicalis (Pfeil) enthält keine Flüssigkeit.
B-12.9
Rechts subkostaler Längsschnitt
Er zeigt den rechten Leberlappen und die rechte Niere. Der subhepatische Raum (Pfeile) ist frei von Flüssigkeit.
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B 12 Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
Der perilienale Raum wird durch einen interkostalen Zugang aufgesucht, wie zur Untersuchung der Milz. Der Schallkopf wird weit dorsal in der linken hinteren Axillarlinie aufgesetzt, parallel zu den Rippen (Abb. B-12.10).
B-12.10
Interkostaler Schrägschnitt Die Milz ist nicht von Flüssigkeit umgeben.
B-12.2
B-12.2
Normalbefund Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
„Regelrechte Darstellung von Magen und Darm. Kein Nachweis freier Flüssigkeit.“
12.4
Probleme und Abhilfen
B-12.3
12.4 Probleme und Abhilfen B-12.3
Sonographie von Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt – Probleme und Abhilfen
der suphepatische Raum ist von subkostal her nicht darstellbar
die Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina ist nicht darstellbar
kurze Leber, hochstehendes Kolon, Verletzungen (z. B. nach Unfall)
von interkostal her untersuchen oder Patienten auf die linke Seite drehen
Fettleber
Schallkopf mit niedrigerer Frequenz wählen (z. B. 2,5 MHz)
leere Blase
Patienten trinken lassen, Füllung der Blase abwarten
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205
B 12.5 Wichtige Erkrankungen von Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
12.5 Wichtige Erkrankungen von
Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt B-12.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen von Bauchhöhle und MagenDarm-Trakt
Aszites
S. 349
Abszess
S. 351
intraperitoneale Blutung
S. 349
Appendizitis und Divertikulitis
S. 351
Ileus
S. 352
Invagination
S. 353
Lymphadenitis mesenterica
S. 354
intestinale Ischämie
S. 354
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
S. 355
gastrointestinale Tumoren
S. 356
12.5
Wichtige Erkrankungen von Bauchhöhle und Magen-DarmTrakt
B-12.4
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206 Mamma
13
Die wichtigsten Indikationen zur Sonographie der Mamma sind die ergänzende Untersuchung zur Mammographie bei röntgendichter Brust und die Abklärung von mammographisch suspekten Veränderungen oder Tastbefunden. Zysten lassen sich mittels Sonographie zweifelsfrei nachweisen. Die Sonographie ist kein Ersatz für die Mammographie und im allgemeinen auch kein Verfahren zur systematischen Krebsfrüherkennung.
Sie benötigen einen Schallkopf mit einer Sendefrequenz von mindestens 5 MHz und einer Baulänge von 5 cm; Frequenzen ab 7 MHz sind vorteilhaft.
13.1
Vorbemerkungen
B 13 Mamma
13 Mamma Die Sonographie der weiblichen Brust kann heute als fast obligate Ergänzung zur Röntgenmammographie bei der Abklärung klinischer Symptome angesehen werden, keinesfalls aber als ihr Ersatz. Klare Indikationen sind Tastbefunde, Schmerzen oder unklare Herdbefunde in der Röntgenmammographie. Hier ist insbesondere die Möglichkeit zum zweifelsfreien Nachweis einer Zyste (bei der Abklärung einer tastbaren Resistenz oder einer mammographisch nachgewiesenen Verschattung) zu nennen – diagnostische Zystenpunktionen sollten heute nur noch eine Ausnahme darstellen. Bei der Differenzialdiagnose solider Tumoren ist die Sonographie eine wichtige Hilfe, weil sich durch sie die Begrenzung (scharf, unscharf, etc.) und die Konsistenz (weich, elastisch, derb) eines Tumors beurteilen lassen. Ein systematischer Einsatz zur Krebsfrüherkennung ist aufgrund grundsätzlicher Erwägungen (Insensitivität gegenüber Mikrokalk und sehr kleinen Läsionen) nicht realistisch und auch kaum praktikabel. Gleichwohl gibt es Überlegungen, die Sonographie beim Screening junger Frauen mit hohem Risiko (familiärer Brustkrebs oder BRCAMutationen) neben Röntgen- und Magnetresonanz-Mammographie einzusetzen – allerdings in spezialisierten Zentren. In jedem Fall stellt die Mammasonographie hohe Ansprüche an die Qualität des Gerätes sowie an die Erfahrung und die Sorgfalt des Untersuchers. Die Richtlinien der kassenärztlichen Vereinigungen schreiben eine Sendefrequenz von mindestens 5 MHz und eine Baulänge von mindestens 5 cm vor. Inzwischen halten viele Hersteller auch höherfrequente Schallsonden (j 7 MHz) in der erforderlichen Größe vor. Bei Frequenzen von mehr als 10 MHz wird die Darstellung brustwandnaher Drüsenabschnitte infolge der starken Absorption vielfach schwierig, doch gibt es hier zwischen den Gerätemodellen erhebliche Unterschiede.
13.1 Vorbemerkungen
13.1.1 Anatomie
13.1.1 Anatomie
Die von Fettgewebe umhüllte Brustdrüse setzt sich aus 15–20 Lappen zusammen, die durch Bindegewebe in Läppchen unterteilt werden. Diese bestehen aus den Milch produzierenden Drüsenendstücken und einem Milchgang. Die Milchgänge der Läppchen vereinigen sich zu ca. 15 großen Milchgängen, die auf der Brustwarze münden (Abb. B-13.1).
Der von Fettgewebe umhüllte Drüsenkörper liegt den Mm. pectorales major et minor auf. Er wird von Bindegewebszügen, Retinacula cutis (Cooper-Ligamente), durchzogen, die von der Haut in die Tiefe bis zur Fascia pectoralis reichen und ihm Halt geben. Der Drüsenkörper besteht aus ca. 15–20 radiär angeordneten Drüsenlappen (Lobi). Diese werden durch Bindegewebe in jeweils 10–15 Läppchen (Lobuli) unterteilt. Jedes Läppchen besteht aus Milch produzierenden Drüsenendstücken, den Azini, und einem die Milch ableitenden, bindegewebsumhüllten Gang, dem Ductulus lactiferus. Die Ductuli lactiferi vereinigen sich zu ca. 15 Ductus lactiferi, die auf der Brustwarze münden (Abb. B-13.1). Kurz vor der Mündung sind sie spindelförmig aufgetrieben (sog. Sinus lactiferi, Durchmesser wenige Millimeter). Der Aufbau des Drüsenkörpers (Größe, Kompaktheit, Anordnung und Ausprägung von Drüsen- und Fettgewebe, Stromareichtum) ist interindividuell außerordentlich verschieden und zudem vom Alter abhängig. In jugendlichem Alter dominiert das Drüsenparenchym (wobei die Ausprägung des Fettgewebes auch jetzt schon variabel ist und z. B. vom allgemeinen Habitus abhängt), welches mit zunehmendem Alter involutiert und mehr und mehr von Fettgewebe ersetzt wird.
Der Aufbau des Drüsenkörpers ist interindividuell sehr verschieden. Mit zunehmendem Alter nimmt das Drüsengewebe ab und das Fettgewebe zu.
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
207
B 13.1 Vorbemerkungen
B-13.1
Aufbau der Mamma (Längsschnitt)
B-13.1
13.1.2 Sonomorphologie
13.1.2 Sonomorphologie
Das Drüsengewebe ist echoreich, das Fettgewebe echoarm. Beide sind mit dem Schallkopf komprimierbar. Die Anordnung von Drüsen- und Fettgewebe ist sehr variabel: In jüngeren Jahren findet man häufiger einen kompakten Drüsenkörper, der von außen liegendem Fettgewebe eingebettet wird (Abb. B-13.2). Vielfach aber sieht man einen Drüsenkörper, in den zahlreiche Fettinseln eingelagert sind, sodass das Drüsenparenchym die Brust strangartig durchzieht – meist, aber nicht immer, ist dies das vorherrschende Bild in späteren Lebensjahren (Abb. B-13.3, S. 208). Die Fettinseln sind meist oval und sollten nicht mit pathologischen Herdbefunden verwechselt werden (Komprimierbarkeit prüfen!). Die Mm. pectorales sind als echoarme, streifige Gebilde
Das Drüsengewebe ist echoreich, Fettgewebe echoarm. Beide sind durch Kompression mit dem Schallkopf deutlich verformbar. Ihre Anordnung ist sehr variabel. Bei Jüngeren ist der Drüsenkörper meist kompakt (Abb. B-13.2), bei Älteren von Fettinseln durchsetzt (Abb. B-13.3).
B-13.2
Normaler Drüsenkörper bei einer 28-jährigen Frau
Es findet sich reichlich echodichtes Drüsenparenchym und wenig echoarmes Fettgewebe.
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208 B-13.3
B 13 Mamma
Normaler Drüsenkörper nach der Menopause
Das Drüsenparenchym ist involutiert und weitgehend durch echoarmes Fettgewebe ersetzt.
Die Milchgänge sind besonders mamillennah als echoleere, tubuläre Strukturen von wenigen Millimetern Durchmesser erkennbar. Eine „Tigerung“ (echoarme, geschlängelte Streifen) ist normal und entspricht periduktalem Bindegewebe.
13.2
Worauf soll man achten?
unter der Drüse erkennbar. Parasternal sind sie nur wenige Millimeter dick und heben sich kaum ab. In der Tiefe erkennt man die Rippenknorpel. Wenn sie noch nicht verknöchert sind, sind sie echoarm bis echoleer und im Querschnitt oval. Nahe der Mamille sind die Sinus lactiferi als spindelförmige, echofreie Gebilde von 1–2 mm Dicke erkennbar. Die Lumina der Milchgänge innerhalb der Brustdrüse sind außerhalb der Stillzeit meist nicht erkennbar. In der Stillzeit hingegen können die Durchmesser der Milchgänge mehrere Millimeter betragen. Häufig sieht man – vor allem bei jüngeren Frauen – echoarme, geschlängelte Streifen, die die Brustdrüse durchziehen. Bei dieser „Tigerung“ handelt es sich um echoarmes, normales, periduktales Bindegewebe, nicht um erweiterte Milchgänge.
13.2 Worauf soll man achten?
Homogen echodichtes, komprimierbares Parenchym, keine umschriebenen Duktektasien
Homogen echodichtes, komprimierbares Parenchym, keine umschriebenen Duktektasien: Eine gewisse diffuse Inhomogenität ist bei mastopathisch veränderten Mammae häufig und ohne Krankheitswert.
Keine umschriebenen Raumforderungen: Achten Sie auf umschriebene, echoarme oder echodichte Herde sowie auf Schallschatten aus dem Drüsenparenchym.
Keine umschriebenen Raumforderungen: Die Suche nach umschriebenen Veränderungen kann je nach Größe und Inhomogenität des Drüsenkörpers schwierig sein. Die meisten, aber nicht alle pathologischen Herdbefunde sind echoarm. Besonders Karzinome haben häufig einen Schallschatten und fallen manchmal nur deswegen auf. Viele Schallschatten jedoch haben ihren Ursprung in der Haut, in Cooper-Ligamenten oder an gekreuzten bindegewebigen Strukturen.
n Praktischer Tipp
n Praktischer Tipp: Bei sehr unübersichtlichen Verhältnissen kann es hilfreich sein, das Gerät auf eine höhere Eindringtiefe zu schalten (z. B. 6 cm). Ein Schallschatten springt so mehr ins Auge.
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209
B 13.3 Untersuchungstechnik
13.3 Untersuchungstechnik
13.3
Lagerung der Patientin: Rückenlage; der ipsilaterale Arm wird über dem Kopf gelagert. Die Schulter kann z. B. mit einem Kissen o. Ä. unterpolstert werden. Hierdurch wird auch eine große Brust ausreichend flachgezogen.
Lagerung der Patientin: Rückenlage; ipsilateraler Arm über dem Kopf. Unterpolsterung der Schulter.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-13.1.
Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-13.1.
n Praktischer Tipp: Verwenden Sie sehr viel (!) Ultraschallgel. Um Ihren Ärmel zu schonen, beginnen Sie auf der abgewandten Seite, in der Regel also links.
Untersuchungstechnik
m Praktischer Tipp
Ein gewisses Maß an Kompression der Mamma ist nötig, doch reicht das Eigengewicht der Hand. Hierdurch werden senkrecht verlaufende Cooper-Ligamente mehr geneigt, die sonst störende Schallschatten verursachen und damit einen Tumor vortäuschen können (Abb. B-13.4). n Praktischer Tipp: Unterpolstern Sie die zu untersuchende Seite und lagern Sie den ipsilateralen Arm über dem Kopf der Patientin. Verwenden Sie viel Gel! Bitten Sie die Patientin, bei der Untersuchung der linken Brust den rechten Arm über ihren Bauch zu legen und benutzen Sie ihn als Stütze für Ihren Arm. Komprimieren Sie die Brust leicht mit dem Schallkopf. Über der Mamille ist der Schallkopfkontakt schlecht. Verwenden Sie deshalb einen Extra-Klecks Gel!
B-13.4
m Praktischer Tipp
Ultraschallbild bei zu geringer Kompression der Mamma
Wird die Mamma nicht ausreichend komprimiert, richten sich Cooper-Ligamente und andere bindegewebige Strukturen senkrecht auf und verursachen irreführende Schallschatten. Man meint sogar, eine echoarme Pseudoläsion zu sehen.
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210
B 13 Mamma
B-13.1
B-13.1
13.3.1 Untersuchung im Längsschnitt
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Mamma
Untersuchung im
korrespondierende Abbildung
Längsschnitt
Abb. B-13.5 und B-13.7
Querschnitt
Abb. B-13.2 und B-13.3, S. 207
13.3.1 Untersuchung im Längsschnitt Die Untersuchung beginnt oben parasternal. Oft ist der Drüsenkörper noch nicht abgebildet (Abb. B-13.5). Die gesamte Untersuchung erfolgt in einem Zick-Zack-Muster, indem der Schallkopf quer über die Brust geführt und zwischendurch jeweils um seine eigene Länge eine Etage nach kaudal versetzt wird (Abb. B-13.6). Ein Beispiel eines Ultraschallbildes zeigt Abb. B-13.7.
B-13.5
Längsschnitt parasternal
Die knorpeligen Rippen erscheinen als ovale, echoarme bis echoleere Gebilde. Die Lungenoberfläche darunter imponiert als heller, echodichter Streifen mit Schallschatten.
B-13.6
B-13.6
Untersuchung der Mamma im Längsschnitt
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211
B 13.3 Untersuchungstechnik
B-13.7
Längsschnitt am Oberrand der Mamma
Das Drüsengewebe ist echodicht. Dorsal davon sind die Mm. pectorales erkennbar.
13.3.2 Untersuchung im Querschnitt
13.3.2 Untersuchung im Querschnitt
Die Untersuchung im Querschnitt (Ultraschallbild-Beispiele s. Abb. B-13.2 und B-13.3, S. 207) folgt derselben Strategie wie die im Längsschnitt (Abb. B-13.8). Sie bringt keine grundsätzlich neuen Befunde, gibt dem Untersucher aber die Chance, Befunde zu entdecken, die ihm im Längsschnitt entgangen sind. Erfahrene Untersucher verwenden zusätzlich ein „radiäres“ Schema, bei dem der Schallkopf wie der Zeiger einer Uhr bewegt wird. Es hat den Vorteil, dass die Drüsenlappen entlang ihrer anatomischen Ausrichtung untersucht werden. Leider erfordert es ein häufiges Umgreifen des Schallkopfes und benötigt viel Übung, da in einigen Positionen der „visuelle Abgleich“ zwischen Ultraschallbild und Handhaltung schwierig ist. So steht in Position 6 Uhr z. B. der Schallkopf andersherum, als man es gewohnt ist – es sei denn, man dreht ihn zwischendurch um 180 Grad. Die Autoren ziehen das „Zick-zack-Schema“ vor, untersuchen aber jeden suspekten Herdbefund zusätzlich in radiärer Ausrichtung, um z. B. intraduktale Tumorausläufer besser nachweisen zu können.
B-13.8
Untersuchung der Mamma im Querschnitt
B-13.8
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212 B-13.2
B 13 Mamma
B-13.2
Normalbefund Mamma
„Beide Mammae zeigen ein homogenes und echonormales Binnenmuster und sind frei von Raumforderungen.“
13.4
Probleme und Abhilfen
13.4 Probleme und Abhilfen
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung. Ungenügende oder zu starke Kompression. Zu wenig Gel verwendet.
Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung, vor allem an den Rändern des Drüsenkörpers und im axillären Ausläufer. Gerade diese werden von der Mammographie gelegentlich nicht vollständig erfasst. Ungenügende oder zu starke Kompression. Zu wenig Gel verwendet.
Abhilfen: s. Tab. B-13.3.
Abhilfen: s. Tab. B-13.3.
B-13.3
B-13.3
Sonographie der Mamma – Probleme und Abhilfen
Problem
13.5
Wichtige Erkrankungen der Mamma
B-13.4
Ursache
Abhilfe
die retromamilläre Region ist nicht sicher einsehbar
schlechter Schallkopfkontakt über der Mamille
mehr Gel auftragen den Schallkopf neben der Mamille aufsetzen und versuchen, die retromamillären Drüsenanteile durch Schwenken darzustellen
die brustwandnahe Region ist nicht gut erkennbar
hohe Schallabsorption durch mastopathisch veränderte Mamma
Schallkopf mit niedrigerer Frequenz verwenden (z. B. 5 MHz statt 7 MHz)
13.5 Wichtige Erkrankungen der Mamma B-13.4
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Mamma
Zysten
S. 358
solide Herdbefunde Fibroadenome
S. 359
Karzinome
S. 359
andere Erkrankungen (Mastopathie, Mastitis, Abszess, Lymphom, Metastasen)
S. 362
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213
B 14.1 Vorbemerkungen
14 Halsweichteile
(Halslymphknoten) Die Sonographie von Halslymphknoten wird zur Abklärung unklarer Resistenzen, d. h. symptomorientiert, und zum „N-Staging“, d. h. zur systematischen Suche nach möglichen Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit Kopf-HalsTumoren und zur Tumornachsorge durchgeführt. Eine Ultraschalluntersuchung bei Beschwerden oder einem suspekten Tastbefund kann rasch zeigen, ob es sich um eine tumorverdächtige Raumforderung, einen vermutlich reaktiv vergrößerten Lymphknoten oder z. B. einen Abszess handelt, und ob ggf. eine Biopsie erforderlich ist. Hier kann man also von richtungsweisenden sonomorphologischen Veränderungen ausgehen. Anders liegen die Dinge bei der Ultraschalluntersuchung zum Staging oder zur Tumornachsorge: Hier geht es darum, Metastasen darzustellen, bevor sie sicht- oder tastbar sind. Hier sind der Aussagekraft der Sonographie Grenzen gesetzt, weil zum einen normal große Lymphknoten bereits Mikrometastasen enthalten können, zum anderen reaktiv veränderte Lymphknoten durchaus die Größe von metastasendurchsetzten Lymphknoten annehmen können. Gleichwohl ist die Sonographie – Erfahrung des Untersuchers vorausgesetzt – im Halsbereich den konkurrierenden Schnittbildverfahren CT und MRT hinsichtlich sowohl Sensitivität als auch Spezifität mindestens ebenbürtig, wenn nicht gar überlegen.
14
Halsweichteile (Halslymphknoten)
Die Sonographie von Halslymphknoten erfolgt bei Symptomen (Schwellung, Schmerzen) sowie in der Onkologie zum Lymphknoten-(N)-Staging und zur Nachsorge. Dabei sind vor allem kleinere Metastasen von reaktiv veränderten Lymphknoten schwer zu unterscheiden.
14.1 Vorbemerkungen
14.1
14.1.1 Anatomie
14.1.1 Anatomie
Die Lymphknoten und Lymphgefäße der Kopf-Hals-Region bilden ein recht kompliziertes Geflecht, welches die Lymphe jeweils zum „Venenwinkel“ leitet, dem Zusammenfluss von V. subclavia und V. jugularis interna. Dabei drainiert der Ductus lymphaticus dexter die rechte Kopfseite, den rechten Arm und die rechte Schulter. In den linken Venenwinkel mündet der Ductus thoracicus, der den Truncus jugularis und Truncus subclavius sinister aufnimmt und somit neben linker Kopfseite und oberer Extremität noch die gesamte untere Körperhälfte drainiert. Für die Lymphknotenregionen des Halses gibt es verschiedene Einteilungen. Am einfachsten ist die Einteilung nach anatomischen Regionen, die allein aufgrund äußerlich sichtbarer oder tastbarer Grenzen definiert werden, und denen auch dieses Kapitel folgt (Abb. B-14.1). Daneben gibt es eine Einteilung nach Lymphknotengruppen, die vor allem bei der Stadieneinteilung der malignen Lymphome eine wichtige Rolle spielt (Abb. B-14.2). Nicht zuletzt ist eine Einteilung nach „Kompartimenten“ gebräuchlich, die aufgrund anatomischer und pragmatischer Überlegungen geschaffen wurde: Die radikale Neck dissection im klassischen Sinne, d. h. die Ausräumung sämtlicher Lymphknoten einer Halsseite en bloc mit einem Primärtumor, unter Mitnahme von M. sternocleidomastoideus und V. jugularis interna, ist bei vielen Tumoroperationen weniger belastenden und damit auch diffizileren, funktions- und gewebserhaltenden Resektionen gewichen. Diese beschränken sich anhand definierter Standards auf einzelne „Kompartimente“. Welche Kompartimente reseziert werden, hängt von der Lokalisation des Primärtumors und dem präoperativ geschätzten Tumor- und Lymphknotenstadium ab. Wer Lymphknotendiagnostik bei Patienten mit malignen Lymphomen oder Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals-Bereichs betreibt, muss sich mit seinen klinischen Kollegen bzgl. der verwendeten Einteilung abstimmen.
In den rechten Venenwinkel gelangt die Lymphe der rechten Kopfseite, des rechten Armes und der rechten Schulter, in den linken Venenwinkel neben der Lymphe von Kopf, Arm und Schulter auch die der gesamten unteren Körperhälfte.
Vorbemerkungen
Die Lymphknotenregionen des Halses lassen sich nach anatomischen Regionen (Abb. B-14.1), nach Lymphknotengruppen (Abb. B-14.2) und nach chirurgischen Kompartimenten einteilen. Wer Lymphknotendiagnostik bei Patienten mit malignen Lymphomen oder Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals-Bereichs betreibt, muss sich mit seinen klinischen Kollegen bzgl. der verwendeten Einteilung abstimmen.
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214
B 14 Halsweichteile (Halslymphknoten)
Am Lymphknoten lassen sich die Kapsel, das Parenchym (oft vereinfachend „Kortex“ genannt) und der Hilus unterscheiden (Abb. B-14.3).
Ein Lymphknoten ist oval bis länglich geformt. Eine fibröse Kapsel umschließt das Parenchym (oft vereinfachend „Kortex“ genannt), das durch bindegewebige Trabekel unterteilt wird und aus retikulärem Bindegewebe, Lymphsinus und Lymphfollikeln besteht. Die afferenten Lymphgefäße treten durch die Kapsel ein, das efferente Lymphgefäß tritt am Hilus aus (Abb. B-14.3).
B-14.1
B-14.1
Anatomische Regionen des Halses
B-14.2
B-14.2
Lymphknotengruppen des Halses
LK: Lymphknoten
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215
B 14.1 Vorbemerkungen
Eine Darstellung der Anatomie der Halsregion würde den Rahmen dieses Buches sprengen. Die wichtigsten Leitstrukturen sind: Trachea A. carotis communis (mit Ästen) und V. jugularis interna Schilddrüse M. sternocleidomastoideus M. scalenus anterior M. trapezius Gll. submandibularis und parotis Clavicula und Mandibula.
B-14.3
Aufbau eines Lymphknotens
Drei Querschnittskizzen auf wichtigen Höhen sollen Ihnen die Orientierung erleichtern (Abb. B-14.4–B-14.6).
B-14.4
Querschnitt auf Höhe der Schilddrüse
In der Halsregion orientiert man sich am besten anhand von Leitstrukturen (s. Haupttext).
B-14.3
Zur Orientierung s. Abb. B-14.4–B-14.6.
B-14.4
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216
B 14 Halsweichteile (Halslymphknoten)
B-14.5
B-14.5
Querschnitt auf Höhe des Kehlkopfes
B-14.6
B-14.6
Querschnitt oberhalb der Karotisbifurkation
14.1.2 Sonomorphologie
14.1.2 Sonomorphologie
Wirklich normale Lymphknoten stellen sich im Sonogramm nicht dar. Reaktiv veränderte Lymphknoten sind länglich und zeigen ein homogen echoarmes Parenchym, ggf. mit einem echodichten Zentrum (Hilus, s. Abb. C-14.2, S. 367).
Wirklich normale Lymphknoten sind für eine sonographische Darstellung zu klein. Sichtbare Lymphknoten sind also reaktiv verändert, was aus praktischer Sicht dem Normalfall entspricht. Ihre Größe variiert erheblich, die Form ist stets länglich. Das Parenchym ist homogen echoarm (s. Abb. B-14.9, S. 219). Der Hilus imponiert als echoreiches Zentrum des Lymphknotens (s. Abb. C-14.2, S. 367). Je nach anatomischer Region ist die Ausprägung des Hilus sehr verschieden. Im Halsbereich ist er meist schmal und daher schwer darstellbar; das Parenchym dominiert. In der Axilla oder der Leiste hingegen ist der Hilus sehr kräftig, der Parenchymsaum nur wenige Millimeter schmal. Muskeln sind echoarm, im Längsschnitt „gefasert“ (s. Abb. B-14.10, S. 219). Die Knorpelspangen der Trachea sind echoarm; die Luftsäule verursacht eine Totalreflexion mit Schallschatten (evtl. mit Wiederholungsechos in der Tiefe, s. Abb. B-14.15, S. 222). Die Schilddrüse hat eine echodichte Binnenstruktur, ebenso die Speicheldrüsen (s. Abb. B-14.12, S. 221).
Muskeln sind echoarm. Die Luftsäule der Trachea zeigt sich als echodichter Reflex. Schilddrüse und Speicheldrüsen sind echodicht.
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217
B 14.3 Untersuchungstechnik
14.2 Worauf soll man achten?
14.2
Worauf soll man achten?
Die aufgeführten Kriterien dienen vor allem der Unterscheidung benigner von malignen Veränderungen.
Querdurchmesser I10 mm, Der Längsdurchmesser eines Lymphknotens eignet sich nicht als Kriterium, weil er zu variabel ist. Reaktiv veränderte Lymphknoten können durchaus einmal dicker als 10 mm werden, vor allem sub- und retromandibulär. Dies liegt daran, dass der Nasen-Rachen-Raum und die Mundhöhle die erste Eintrittspforte für Erreger sind und hier oft stumme Infekte ablaufen. Bei Lymphknoten im kaudalen Halsbereich ist der Grenzwert vermutlich niedriger anzusetzen, weil reaktive Veränderungen in dieser Region seltener und meist schwächer ausgeprägt sind.
Querdurchmesser I10 mm
Ovale Form, Quotient Längs/Querdurchmesser i2: Dies ist ein besseres Kriterium zur Unterscheidung benigner von malignen Erkrankungen als der Querdurchmesser allein. Jeder Lymphknoten mit kugeliger Gestalt ist malignitätsverdächtig, vor allem bei Patienten mit einem bekannten Primärtumor.
Ovale Form, Quotient Längs-/Querdurchmesser i2: Dies ist ein besseres Kriterium als der Querdurchmesser.
Homogene, schwach echoarme Binnenstruktur, ggf. echodichtes Zentrum: Es ist ein Gerücht, dass Metastasen stets echoarm seien. Im Gegenteil: Eine echodichte oder inhomogene Binnenstruktur ist verdächtig (s. Abb. C-14.5 und Abb. C-14.10, S. 368 bzw. 369), ebenso Verkalkungen (s. Abb. C-14.7, S. 369). Echofreie Zonen können Nekrosen in einer Metastase entsprechen, aber auch einem Abszess bei bakterieller Lymphadenitis oder Tuberkulose. Maligne Lymphome sind in der Mehrzahl der Fälle in der Tat echoarm, teilweise fast echoleer („pseudozystisch“). In der Axilla oder Leiste, wo der Parenchymsaum sehr schmal ist, kann auch eine homogene Verbreiterung schon pathologisch sein.
Homogene, schwach echoarme Binnenstruktur, ggf. echodichtes Zentrum
Glatte Begrenzung: Jede Unregelmäßigkeit in der Kontur ist nicht normal. Sie kann durch einen Tumor, aber auch durch eine Infektion hervorgerufen sein.
Glatte Begrenzung
14.3 Untersuchungstechnik
14.3
Lagerung des Patienten: Rückenlage. Rücken unterpolstern und den Kopf leicht reklinieren. Der Patient soll das Gesicht ein wenig (10–20h) zur Gegenseite drehen, nur zur Untersuchung des seitlichen Halsdreiecks mehr.
Lagerung des Patienten: Rückenlage mit rekliniertem und leicht zur Gegenseite gedrehtem Kopf.
Untersuchungsstrategie: Die in Tab. B-14.1 genannten Regionen werden zunächst durchgehend im Querschnitt, ergänzend im Längsschnitt untersucht.
Untersuchungsstrategie: Querschnitt der Regionen in Tab. B-14.1, ergänzend Längsschnitte.
B-14.1
Strategie zur sonographischen Untersuchung der Halslymphknoten
Abschnitt
korrespondierende Abbildung
Region entlang der A. carotis communis und V. jugularis interna
Abb. B-14.7, S. 218
Trigonum caroticum
Abb. B-14.8, S. 218
Regio sternocleidomastoidea
Abb. B-14.9 und B-14.10, S. 219
laterales Halsdreieck
Abb. B-14.11, S. 220
Submandibular- und Retromandibularregion
Abb. B-14.12, S. 221
Supraklavikularregion
Abb. B-14.13, S. 221
Jugulum- und Prätrachealregion
Abb. B-14.14 und B-14.15, S. 222
Paratrachealregion (bei Patienten ohne Schilddrüse)
–
Untersuchungstechnik
B-14.1
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B 14 Halsweichteile (Halslymphknoten)
14.3.1 Region entlang der A. carotis
communis und V. jugularis interna
14.3.1 Region entlang der A. carotis communis und
V. jugularis interna Schallkopfposition am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus (Abb. B-14.7).
B-14.7
Querschnitt über A. carotis communis und V. jugularis interna auf Höhe der Schilddrüse
Medial ist die Schilddrüse abgebildet, lateral der M. sternocleidomastoideus. A. carotis communis und V. jugularis interna sind quer getroffen. Die Vene wird oft durch den Schallkopf komprimiert und ist deshalb auf den ersten Blick nicht erkennbar.
14.3.2 Trigonum caroticum
14.3.2 Trigonum caroticum Schallkopfposition oberhalb des Kehlkopfes, am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus (Abb. B-14.8).
B-14.8
Querschnitt über dem Trigonum caroticum
Medial ist der Kehlkopf abgebildet, lateral der M. sternocleidomastoideus. Aa. carotis interna und externa sind quer getroffen.
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B 14.3 Untersuchungstechnik
14.3.3 Regio sternocleidomastoidea
14.3.3 Regio sternocleidomastoidea
Schallkopfposition quer über dem M. sternocleidomastoideus (Abb. B-14.9). Im Längsschnitt erkennt man in regelmäßigen Abständen die Querfortsätze der Halswirbel als helle Reflexe mit Schallschatten (Abb. B-14.10).
B-14.9
Querschnitt über dem M. sternocleidomastoideus
A. carotis communis und V. jugularis interna liegen am medialen Rand des Bildes. Unter dem M. sternocleidomastoideus liegt der M. scalenus anterior. Ein normaler Lymphknoten ist mit angeschnitten.
B-14.10
Längsschnitt über dem M. sternocleidomastoideus
Beachte die in regelmäßigen Abständen gelegenen Reflexe der Halswirbel-Querfortsätze. Zwischen den Querfortsätzen ist abschnittsweise die A. vertebralis erkennbar.
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220
B 14 Halsweichteile (Halslymphknoten)
14.3.4 Laterales Halsdreieck
14.3.4 Laterales Halsdreieck Untersucht wird die gesamte Region zwischen M. sternocleidomastoideus, M. trapezius und Klavikula. Hierfür muss der Patient den Kopf etwas stärker zur Gegenseite drehen. Abb. B-14.11 zeigt einen Querschnitt durch das linke laterale Halsdreieck.
B-14.11
Querschnitt im linken lateralen Halsdreieck
Links im Bild liegt der M. sternocleidomastoideus, rechts der M. trapezius. Den „Untergrund“ bilden die Mm. scaleni medius und posterior.
14.3.5 Submandibular- und
Retromandibularregion
14.3.5 Submandibular- und Retromandibularregion Schallkopfposition unterhalb des Unterkiefers (Submandibularregion). Der Schallkopf muss etwas nach kranial gerichtet werden (Abb. B-14.12). Die Untersuchung erstreckt sich bis dorsal des Kieferwinkels (= Retromandibularregion).
14.3.6 Supraklavikularregion
14.3.6 Supraklavikularregion Schallkopfposition direkt oberhalb des Schlüsselbeins. Der Schallkopf muss steil nach kaudal gerichtet werden, sodass er richtig in den Thorax hineinzielt (Abb. B-14.13).
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B 14.3 Untersuchungstechnik
B-14.12
221
Querschnitt in der linken Submandibularregion
Man erkennt die Gl. submandibularis und den Mundboden. Die Textur der Gl. submandibularis ist ähnlich wie die der Schilddrüse.
B-14.13
Querschnitt in der rechten Supraklavikularregion
Der Querschnitt zeigt die A. subclavia, die V. jugularis interna, die V. vertebralis sowie den Truncus thyreocervicalis.
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222
B 14 Halsweichteile (Halslymphknoten)
14.3.7 Jugulum- und Prätrachealregion
14.3.7 Jugulum- und Prätrachealregion Der Schallkopf wird in der Mittellinie über dem Jugulum quer aufgesetzt (Abb. B-14.14). Manchmal ist der Schallkopfkontakt wegen der Sehnen schlecht. Es wird die gesamte Region bis hinauf zum Kehlkopf untersucht. Längsschnitt über der Trachea (Abb. B-14.15)
B-14.14
Querschnitt über der Trachea auf Höhe des Isthmus
Die Trachea bildet im Querschnitt einen bogigen, hellen Reflex mit Schallschatten. Die Reflexe, die scheinbar im Lumen liegen, sind lediglich Wiederholungsechos.
B-14.15
Längsschnitt über der Trachea
Die Trachealspangen sind als kleine, echoarme Punkte erkennbar. Die Reflexe, die scheinbar im Lumen liegen, sind lediglich Wiederholungsechos.
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223
B 14.5 Wichtige Erkrankungen der Halslymphknoten
14.3.8 Paratrachealregion
14.3.8 Paratrachealregion
(bei Patienten ohne Schilddrüse)
(bei Patienten ohne Schilddrüse)
Der Schallkopf wird so aufgesetzt, dass eine Hälfte der Trachea mit abgebildet wird. Die Untersuchung erstreckt sich auf die gesamte Region bis hinauf zum Kehlkopf. Beim thyreoidektomierten Patienten liegt die A. carotis communis der Trachea direkt an. Wenn sie abgedrängt ist, kann dies ein Hinweis auf ein Lokalrezidiv sein.
B-14.2
Normalbefund Halslymphknoten
B-14.2
„Im Halsbereich Nachweis einzelner, sonomorphologisch nicht suspekter Lymphknoten mit einem maximalen Querdurchmesser von 10 mm. Kein Nachweis verdächtiger Lymphknoten.“
14.4 Probleme und Abhilfen
14.4
s. Tab. B-14.3.
s. Tab. B-14.3.
B-14.3
Sonographie der Halslymphknoten – Probleme und Abhilfen
Problem
Ursache
schlechter Schallkopfkontakt
B-14.3
Abhilfe
unebene Halsoberfläche nach Operation oder Bestrahlung
reichlich Gel auftragen, ggf. weiche Vorlaufstrecke verwenden
der Patient hat den Kopf zu weit zur Gegenseite gedreht
Kopf nur leicht wenden
14.5 Wichtige Erkrankungen der
Halslymphknoten B-14.4
Probleme und Abhilfen
Übersicht über wichtige Erkrankungen der Halslymphknoten
Lymphadenitis
S. 367
Lymphknotenmetastasen
S. 368
malignes Lymphom
S. 370
14.5
Wichtige Erkrankungen der Halslymphknoten
B-14.4
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224 Schnupperkurs Doppler-Sonographie
15
Dieses Kapitel erläutert das Prinzip der Doppler-Sonographie und zeigt, wie man aussagekräftige Farb-Doppler-Bilder bzw. Spektral-Doppler-Kurven erhält.
15.1
Prinzip der Doppler-Sonographie
Grundlage der Doppler-Sonographie ist der Doppler-Effekt: Die Frequenz einer von einem Objekt reflektierten Schallwelle unterscheidet sich von der der auftreffenden Schallwelle (Doppler-Shift), wenn sich das reflektierende Objekt oder der Schallsender bewegt (Abb. B-15.1). Ursache ist die Überlagerung der auftreffenden und der reflektierten Schallwellen zu einer neuen Schallwelle (Doppler-Signal) mit sog. Doppler-Frequenz. Bei schrägen Bewegungen eines reflektierenden Objekts geht nur die Komponente des Geschwindigkeitsvektors ein, die direkt auf den Schallsender hin oder von ihm weg weist (Abb. B-15.2).
B-15.1
B 15 Schnupperkurs Doppler-Sonographie
15 Schnupperkurs
Doppler-Sonographie Eine ausführliche Behandlung der Doppler-Sonographie würde den Rahmen dieses Buches sprengen. An dieser Stelle wollen wir lediglich die Methode in stark vereinfachter Form verständlich machen und an einem Beispiel demonstrieren, wie man schrittweise zu einem aussagekräftigen Farb-Doppler-Bild oder einer aussagekräftigen Spektral-Doppler-Kurve gelangt.
15.1 Prinzip der Doppler-Sonographie Treffen die von einem Schallkopf ausgesandten Schallwellen (Schallpuls) auf ein unbewegtes reflektierendes Objekt, ist die Frequenz der reflektierten Schallwellen, des Echos, identisch mit der des Schallpulses. Trifft ein Schallpuls jedoch auf ein bewegtes reflektierendes Objekt wie Erythrozyten im Blutstrom, ist die Frequenz des Echos höher bzw. niedriger als die Frequenz des Schallpulses, wenn sich das Objekt auf den Schallkopf zu bzw. von ihm weg bewegt (Doppler-Effekt). Diese Diskrepanz der Frequenz von Echo und Schallpuls bezeichnet man als Doppler-Shift. Der Doppler-Effekt, die Grundlage der Doppler-Sonographie, tritt auch auf, wenn sich der Schallsender bewegt und das reflektierende Objekt stationär ist (Abb. B-15.1). Durch Überlagerung der ausgesandten und der reflektierten Schallwellen (Schallpuls und Echo) entsteht eine neue Welle (Doppler-Signal), deren Frequenz – die sog. Doppler-Frequenz – sich aus der Differenz der Frequenzen von Schallpuls und Echo ergibt. Die Doppler-Frequenz hängt von der Sendefrequenz und von der Geschwindigkeit ab, mit der sich das reflektierende Objekt auf den Schallkopf zu oder von ihm weg bewegt. Bei schrägen Bewegungen geht nur die Komponente des Geschwindigkeitsvektors ein, die direkt auf den Schallkopf hin oder von ihm weg weist (Abb. B-15.2). Bewegungen quer zur Einschallrichtung bewirken keinen Doppler-Shift.
B-15.1
Doppler-Effekt
Das Signal eines Rettungswagens klingt höher für den Fußgänger, auf den er sich zu bewegt, weil die ausgesandten Schallwellen „gestaucht“ werden. Umgekehrt verhält es sich für den, von dem der Wagen sich entfernt. Wer sich mit gleicher Geschwindigkeit wie der Wagen bewegt, hört das Signal in der originalen Tonhöhe.
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225
B 15.2 Doppler-Verfahren
B-15.2
Berechnung des effektiven Geschwindigkeitsvektors bei der Doppler-Sonographie
B-15.2
Mit Hilfe des Doppler-Effekts kann nur die Bewegung von Objekten erkannt werden, die sich auf den Schallkopf zu- oder wegbewegen. Eine Bewegung rechtwinklig zur Einschallrichtung wird nicht erkannt. Bei einer schrägen Bewegung wird nur jene Komponente erkannt, die entlang der Einschallrichtung zeigt. Der zugehörige sog. effektive (Geschwindigkeits)Vektor berechnet sich aus dem tatsächlichen Geschwindigkeitsvektor durch Multiplikation mit dem cos f. f ist der „Doppler-Winkel“ zwischen Einschallrichtung und Bewegungsrichtung.
15.2 Doppler-Verfahren Man unterscheidet Spektral- und bildgebende Doppler-Verfahren. Bei der Spektral-Doppler-Sonographie werden die Intensität und Frequenz der durch die Bewegung von Erythrozyten entstandenen Doppler-Signale über die Zeit erfasst. Aus der Zeit-Frequenz-Kurve wird mit Hilfe des Doppler-Shifts eine Zeit-(Fluss-)Geschwindigkeits-Kurve berechnet und die Flussrichtung ermittelt. Die Doppler-Signale werden entweder kontinuierlich registriert (Continuous-Wave- (CW-) Doppler), weil der Schallkopf ein Sender- und ein Empfänger-Piezoelement enthält, oder ein Piezoelement sendet einen Schallpuls aus und schaltet dann auf Empfang um (Pulsed-Wave- = PW-Doppler). Allein mit dem PW-Doppler ist es möglich, anhand der Verzögerung, mit der das Signal am Schallkopf eintrifft, die Herkunft des Signals in der Tiefe zu lokalisieren. Auf den CW-Doppler, der seine Rolle in der Angiologie (periphere Gefäße) und Neurologie (extrakranielle Hirngefäße) als schnelles und preiswertes Verfahren teilweise hat behaupten können, wird in diesem Buch nicht weiter eingegangen. Ergebnis der bildgebenden Doppler-Verfahren ist keine bzw. nicht nur eine Kurve, sondern ein Schnittbild. Man unterscheidet Farb-Doppler- und Duplexsonographie. Bei der Farb-Doppler-Sonographie werden die Doppler-Signale von einem PWDoppler registriert und aus dem Doppler-Shift die Flussrichtung und die Flussgeschwindigkeit ermittelt. Diese werden farbig kodiert und dem B-Bild überlagert. Die Duplexsonographie ist eine Kombination aus Kurve (Spektral-DopplerSonogramm) und Schnittbild (Farb-Doppler-Sonogramm oder B-Bild). Die Routinediagnostik erfolgt in der Radiologie, der Inneren Medizin und der Chirurgie mit der konventionellen B-Bild-Sonographie. Die Farb-Dopplerund die Duplexsonographie stellen aber eine wertvolle Ergänzung dar, die zugegebenermaßen jeder, der damit vertraut ist, nicht mehr missen möchte. Aus der Angiologie schließlich ist die Doppler-Sonographie nicht wegzudenken.
15.2
Doppler-Verfahren
Die Spektral-Doppler-Sonographie erfasst die Intensität und Frequenz der DopplerSignale von Erythrozyten in einem Gefäß. Ergebnis ist eine Zeit-(Fluss-)Geschwindigkeits-Kurve. Aus dem Doppler-Shift wird die Flussrichtung ermittelt. Die Doppler-Signale werden kontinuierlich Continuous-Wave- (CW-) Doppler oder diskontinuierlich (Pulsed-Wave- = PWDoppler) erfasst. Nur der PW-Doppler erlaubt eine Tiefenlokalisation der Doppler-Signale.
Bildgebende Doppler-Verfahren sind Farb-Doppler- und Duplexsonographie. Die Farb-Doppler-Sonographie stellt Flussrichtung und -geschwindigkeit als Farbkodierung im B-Bild dar. Duplexsonographie = Spektral-DopplerKurve plus Schnittbild (Farb-Doppler- oder B-Bild).
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226
B 15 Schnupperkurs Doppler-Sonographie
15.2.1 Duplexsonographie
15.2.1 Duplexsonographie
Bildgebendes Doppler-Verfahren ist der B-Mode (selten) oder die Farb-DopplerSonographie (s. S. 228). Bei letzterer werden Flussrichtung und -geschwindigkeit des Blutes in einem kleinen, eng umgrenzten Bereich des im B-Bild dargestellten Schnittes analysiert und farbig kodiert: rot = Flussrichtung zum Schallkopf, blau = vom Schallkopf weg; durch Vergleich der Farbabstufungen mit dem Farbpalettenbalken (Abb. B-15.3 oben) lässt sich die Flussgeschwindigkeit der Erythrozyten ermitteln. Außerdem wird aus der zeitlichen Intensitätsverteilung der Doppler-Signale eine Zeit-Flussgeschwindigkeits-Kurve ermittelt (Spektral-Doppler-Sonographie) (Abb. B-15.3 unten).
Hierbei wird als bildgebendes Doppler-Verfahren der B-Mode (selten) oder die Farb-Doppler-Sonographie (meistens) eingesetzt. Bei der Farb-Doppler-Sonographie (s. S. 228) werden Flussrichtung und Flussgeschwindigkeit des Blutes in einem kleinen, eng umgrenzten Bereich des im B-Bild dargestellten Schnittes analysiert und farbig kodiert: Rottöne bedeuten „Flussrichtung auf den Schallkopf zu“, Blautöne „Flussrichtung vom Schallkopf weg“. Die Farbabstufungen entsprechen dem effektiven Geschwindigkeitsvektor der Erythrozyten, der sich durch Vergleich mit dem im Bild eingeblendeten Farbpalettenbalken ermitteln lässt (Abb. B-15.3 oben). Außerdem wird aus der zeitlichen Intensitätsverteilung der Doppler-Signale eine mitlaufende Zeit-Flussgeschwindigkeits-Kurve ermittelt (Spektral-Doppler-Sonographie) (Abb. B-15.3 unten). Ist die Verlaufsrichtung des untersuchten Gefäßes erkennbar, kann der Untersucher diese mit einem Stellknopf eingeben. Der Rechner korrigiert dann selbsttätig die Ordinate (Geschwindigkeitsachse) so, dass die gemessenen Werte nicht mehr durch den Winkel zwischen Gefäßverlauf und Einschallrichtung verfälscht sind, sondern tatsächlichen, korrekt gemessenen Geschwindigkeiten entsprechen („Winkelkorrektur“). Ist keine Winkelkorrektur möglich, etwa, weil das Gefäßlumen im B-Bild nicht erkennbar ist, wird der DopplerShift (in Hertz) oder eine hypothetische Flussgeschwindigkeit angezeigt, die sich ergäbe, wenn Gefäßverlauf und Einschallrichtung identisch wären.
B-15.3
B-15.3
Duplexsonogramm
Im oberen Teil des Duplexsonogramms sehen Sie das Farb-Doppler-Sonogramm (vgl. Abb. B-15.5), hier der A. carotis communis. Das Sample Volume zeigt an, wo Flussrichtung und Flussgeschwindigkeit abgeleitet wurden. Im unteren Teil des Duplexsonogramms sehen Sie das Spektral-Doppler-Sonogramm: Die Abszisse der Kurve ist die Zeitachse; die Ordinate gibt die Flussgeschwindigkeit an. In diesem Fall handelt es sich um die tatsächliche Flussgeschwindigkeit; mit einem kleinen Cursor wird die Flussrichtung eingezeichnet, sodass der Rechner automatisch den Doppler-Winkel f berechnet und die Werte auf der Ordinate um den cos f korrigiert. Die Kurve setzt sich aus vielen kleinen, mehr oder weniger hellen Punkten zusammen. Jeder Punkt entspricht einem Doppler-Signal; die Helligkeit kodiert die Amplitude. Wo sich Punkte „ballen“, sind viele Signale ähnlicher Frequenz registriert worden. So kann man aus dieser Kurve ablesen, dass zu einem gegebenen Zeitpunkt viele Signale aus dem mittleren bis oberen Geschwindigkeitsbereich gemessen wurden. Dies entspricht bei laminarem Fluss der Gefäßmitte. Die Anteile der Kurve, die näher an der Abszisse liegen, erscheinen dunkler. Dies bedeutet, dass weniger Signale mit niedrigen Geschwindigkeiten gemessen wurden. Dies entspricht in diesem Beispiel den gefäßwandnahen Anteilen des Gefäßlumens.
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227
B 15.2 Doppler-Verfahren
n Merke: Ein verwertbares Doppler-Signal kann man nur ableiten, wenn der Winkel zwischen Gefäßverlauf und Richtung des Schallpulses kleiner als 90 Grad (besser: kleiner als 70 Grad) ist. Ist der Gefäßverlauf nicht bekannt, können keine tatsächlichen Geschwindigkeiten gemessen werden. Eine Beurteilung der Kurvenform ist dennoch möglich.
m Merke
n Exkurs: Doppler-Parameter Verstärkung („Gain“, „CD-Level“ o. ä.): Bestimmt die Empfindlichkeit gegenüber schwachen Signalen (bei kleinen Gefäßen bzw. großem Abstand vom Schallkopf). Ist die Verstärkung zu niedrig, werden kleine Gefäße nicht erfasst. Bei zu hoher Verstärkung tritt störendes Rauschen auf („Schneegestöber“ über der Spektral-Doppler-Kurve, bunt übersätes FarbDoppler-Bild). Pulsrepetitionsfrequenz („PRF“, „Skala“ o. ä.): Bestimmt die Empfindlichkeit gegenüber nieder- bzw. höherfrequenten Doppler-Signalen, also langsamen und schnellen Flüssen. Ist die PRF zu hoch eingestellt, werden langsame Flüsse nicht registriert, unabhängig von der Signalintensität (Amplitude). Eine niedrige PRF kann bei schnellen Flüssen zu einem mit „Aliasing“ bezeichneten Phänomen führen: In der Spektral-Doppler-Kurve werden die „Spitzen“ in der Systole oben abgeschnitten und am unteren Kurvenrand „eingefaltet“. Im Farb-Doppler-Sonogramm schlägt in Gefäßmitte (wo die Geschwindigkeit am höchsten ist) die Farbe so um, als flösse das Blut in die umgekehrte Richtung. Ursache des Aliasing ist, dass die Spektral- und die Farb-Doppler-Sonographie gepulste Abtastverfahren sind, deren Messungen sich aus wiederholten Einzelmessungen zusammensetzen (Abb. B-15.4), so wie in einem Kinofilm die Bewegung aus einer raschen Folge einzelner Bilder entsteht. Nach dem Nyqvist-Abtasttheorem ist eine korrekte Erfassung eines periodischen Ablaufs (wie es eine Schallwelle, also auch das Doppler-Signal ist) nur möglich, wenn die Abtastfrequenz (in diesem Fall die PRF) mehr als doppelt so hoch ist wie die Frequenz der abgetasteten Schwingung. Um auf die Analogie des Kinofilms zurückzukommen: Wenn in einem Western ein Planwagen zu fahren beginnt, drehen sich die Speichen der Räder zunächst vorwärts. Mit steigender Geschwindigkeit beginnen sie im Film plötzlich stillzustehen bzw. zu verwischen, um sich dann scheinbar rückwärts zu drehen, weil die Abtastfrequenz zu gering ist. Baseline: Wenn (wie häufig) im untersuchten Gefäß der Fluss nur oder überwiegend in eine Richtung führt, bleibt eine Hälfte des für die Kurve verfügbaren Platzes ungenutzt – entweder die obere Hälfte, die den Fluss auf den Schallkopf zu zeigt, oder die untere Hälfte, die den Fluss vom Schallkopf weg zeigt. Dann ist es bei den meisten Geräten möglich, die Abszisse nach oben oder unten zu versetzen und gleichzeitig die PRF zu senken. Dadurch lässt sich die Kurve in optimaler Größe darstellen. Natürlich entsteht durch das Senken der PRF Aliasing. Nur wird in diesem Fall die eingefaltete Spitze für die Darstellung dort wieder angestückelt, wo sie abgeschnitten wurde. Im Grunde handelt es sich also um eine „kosmetische“ Maßnahme, aber sie ist für eine genaue Untersuchung durchaus vorteilhaft. Filter: Im Spektral-Doppler sind dies „High-Pass“-Filter, mit denen die niedrigsten (abszissennahen) Frequenzen unterdrückt werden. Sie dienen vor allem dazu, Artefakte zu unterdrücken, die durch pulsbedingte Auslenkungen der Gefäßwand entstehen und die sich in der akustischen Wiedergabe als störendes Klopfen bemerkbar machen. Sie werden deshalb auch als „Wandfilter“ bezeichnet. Im Farb-Doppler ist es mit solch einfachen Maßnahmen nicht getan. „Filter“ sind hier hochkomplexe Algorithmen, die ganze Bewegungsmuster in Blut und Gewebe in Echtzeit analysieren und gewährleisten sollen, dass fließendes Blut farbkodiert, das umgebende, mitbewegte Gewebe aber frei von Farbüberlagerung ist. Es gibt meist verschiedene Filter, die auf periphere, abdominale oder kleine Gefäße abgestimmt sind.
m Exkurs
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228
B 15 Schnupperkurs Doppler-Sonographie
Sample Volume („Gate“, „Messfenster“ o. ä.) bezeichnet die Größe des Volumens, in dem die Doppler-Messung erfolgt. Winkel („Angle“): Bei hochwertigen Linearschallköpfen kann der Schallpuls dank elektronischer Steuerung schräg emittiert werden. Dies ist bei der Untersuchung von Gefäßen, die parallel zur Hautoberfläche verlaufen, hilfreich. Ist diese Option nicht verfügbar, bieten die Hersteller häufig keilförmige Vorlaufstrecken aus Silikon an, um künstlich einen Winkel zwischen Gefäßverlauf und Schallkopfoberfläche zu erzeugen. Es gibt noch eine Vielzahl weiterer Regler und Optionen, die je nach Hersteller in unterschiedlichem Maße verfügbar sind. Mit diesen lassen sich beim Farb-Doppler z. B. räumliche Auflösung, Geschwindigkeit des Bildaufbaus oder die Farbpalette beeinflussen.
B-15.4
B-15.4
Prinzip des Nyqvist-Abtasttheorems Eine gegebene Welle (schwarze Kurve) wird mit Einzelmessungen abgetastet, aus denen eine gemessene Welle (rote Kurve) berechnet wird. Solange mindestens zwei Messungen pro Zyklus erfolgen, werden Berg und Tal korrekt erkannt; die wahre und die berechnete Kurve stimmen überein (oben und Mitte). Ist die Abtastfrequenz zu niedrig – weniger als das Doppelte der wahren Frequenz –, wird eine Welle mit falscher Frequenz und falscher Phase berechnet.
15.2.2 Farb-Doppler-Sonographie
15.2.2 Farb-Doppler-Sonographie
Die Farb-Doppler-Sonographie ist vor allem ein bildgebendes Verfahren. Sie erfasst die Doppler-Signale in Blutgefäßen (auch solchen, deren Lumen im B-Bild nicht erkennbar ist) in ihrer anatomischen Position, errechnet die Flussrichtung und -geschwindigkeit und überlagert diese als Farbkodierung an entsprechender Stelle dem B-Bild (Abb. B-15.5). Im Gegensatz zur Spektral-Doppler-Kurve wird lediglich die mittlere Flussgeschwindigkeit angezeigt.
Während die Spektral-Doppler-Sonographie dazu dient, an einer definierten Stelle eines Gefäßes eine genaue Analyse des Blutstroms anhand einer ZeitGeschwindigkeits-Kurve zu ermöglichen, ist die Farb-Doppler-Sonographie vor allem ein bildgebendes Verfahren. Sie erfasst die Doppler-Signale in Blutgefäßen (auch solchen, deren Lumen im B-Bild nicht erkennbar ist) in ihrer anatomischen Position, errechnet die Flussrichtung und Flussgeschwindigkeit und überlagert diese als Farbkodierung an entsprechender Stelle dem B-Bild (Abb. B-15.5). Verglichen mit einer Spektral-Doppler-Kurve ist die physiologische Information in einem solchen Farbfleck recht dürftig, denn es wird lediglich die mittlere Flussgeschwindigkeit in einem Messvolumen kodiert, unter der Annahme einer Flussrichtung entlang der Einschallrichtung. Eine Winkelkorrektur wie beim Spektral-Doppler ist nicht möglich und auch nicht sinnvoll, da häufig in einem Bild verschiedene Gefäße mit verschiedenen Flussrichtungen abgebildet sind. Dennoch ist der Messvorgang beim Farb-Doppler ungleich komplexer als beim Spektral-Doppler.
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B 15.2 Doppler-Verfahren
B-15.5
Farb-Doppler-Sonogramm der A. carotis communis
B-15.5
Die Doppler-Abtastpulse werden schräg ausgesandt („Beam-Steering“), die Richtung wird durch die im Bild eingeblendete Raute angedeutet. Die Raute zeigt auch an, welcher Bildausschnitt vom Farb-Doppler erfasst wird („Color-Box“): Alle anderen Bereiche zeigen nur Grauwerte. Anhand der Farbskala kann man die Farbabstufungen im Gefäßlumen einer Flussgeschwindigkeit und -richtung zuordnen. Die Zahl, die oben und unten am Farbpalettenbalken angezeigt wird, bezeichnet die Geschwindigkeit, die durch die jeweils „grellste“ Farbabstufung ganz oben bzw. ganz unten am Balken kodiert wird. Die Kodierung des Gefäßes in diesem Fall zeigt, dass der effektive Geschwindigkeitsvektor vom Schallkopf weg zeigt (in diesem Fall auf die Richtung des Beam-Steerings bezogen). Unter dem Gefäß erkennt man noch einzelne farbige Flecken. Hierbei handelt es sich lediglich um Spiegelartefakte.
n Exkurs: Wie entsteht ein Farb-Doppler-Bild? Beim Spektral-Doppler wird ein Schallpuls in definierter Lokalisation ausgesandt. Beim Empfang werden nur jene Doppler-Signale verwertet, die innerhalb eines bestimmten „Zeitfensters“ nach Aussenden des Schallpulses registriert werden; alle anderen werden verworfen. Aus dem Intervall zwischen Aussenden des Schallpulses und Eintreffen der Doppler-Signale und der Größe des Zeitfensters ergibt sich die anatomische Lokalisation des Doppler-Signals. Bei der Farb-Doppler-Sonographie werden die Doppler-Signale nicht verworfen, sondern es wird nach Senden eines Schallpulses eine ganze Serie aufeinanderfolgender Zeitfenster getrennt ausgewertet. Hierdurch ergibt sich entlang der Strecke eines Schallpulses ein ganzer Satz einzelner Doppler-Signale, von denen jedes aus einer definierten Tiefe stammt. Je nach Auflösung des Schallkopfes und Leistungsfähigkeit des Gerätes liegen diese Tiefen weniger oder etwas mehr als einen Millimeter auseinander. Wird dieser Vorgang mehrfach wiederholt, der Schallpuls aber seitlich versetzt (bzw. beim Sektorschallkopf in eine andere Richtung ausgesandt), gelangt man zu einem schachbrettartigen (beim Sektorschallkopf fächerförmigen) Raster. Für jede Zelle („Messvolumen“) dieses Rasters liegt getrennt jeweils ein Doppler-Signal vor, welches dann farbig kodiert dem B-Bild überlagert wird. Dieses „Rohbild“ wirkt noch recht grob und mosaikartig, bis es rechnerintern geglättet („interpoliert“) wird und ein Farb-Doppler-Bild gewohnter Qualität entsteht.
m Exkurs
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B 15 Schnupperkurs Doppler-Sonographie
Es wird jeweils eine Salve von Doppler-Schallpulsen ausgesandt und eine Doppler-Signal-Serie registriert, dazwischen wird ein B-Bild „geschossen“. Man kann sich leicht vorstellen, dass im Vergleich zur B-Bild-Sonographie allein aufgrund der benötigten Schall-Laufzeiten im Gewebe eine deutlich geringere Bildfrequenz resultiert. Wie viel geringer die Bildfrequenz ist, hängt vor allem von der Größe der Color-Box ab, also des Bildausschnittes, der für das Farbbild abgetastet wird. Je größer die Color-Box ist, desto mehr Schallpulse müssen ausgesandt und Doppler-Signale registriert und verarbeitet werden, und desto länger dauert es, bis ein einzelnes Bild „fertig“ ist. Mit Rücksicht auf die Bildfrequenz wird man deshalb die Color-Box so klein wie möglich wählen. Alle übrigen Bereiche des Bildes bleiben schwarzweiß. Der Konvention entsprechend bedeuten Rottöne „Flussrichtung auf den Schallkopf zu“, Blautöne „Flussrichtung vom Schallkopf weg“. Bei schräg verlaufenden Gefäßen entscheidet die vertikale Komponente des Geschwindigkeitsvektors. Die Farbtöne entsprechen der Geschwindigkeitskomponente entlang dieses Vektors. Sie lässt sich anhand des Farbpalettenbalkens ermitteln, der meist von zwei Zahlen, der Maximal- und Minimalgeschwindigkeit, flankiert wird.
Die Farbtöne der Farbpalette des Balkens kann der Untersucher zusammenstellen.
n Merke
Beim Power-Doppler, einer Variante des Farb-Dopplers, kodiert die Farbe nicht die Flussgeschwindigkeit und -richtung, sondern die Signalamplitude. Dies ist z. B. bei unzureichendem Einschallwinkel vorteilhaft.
Der Konvention entsprechend bedeuten Rottöne „Flussrichtung auf den Schallkopf zu“, Blautöne „Flussrichtung vom Schallkopf weg“. Bei schräg verlaufenden Gefäßen entscheidet die vertikale Komponente des Geschwindigkeitsvektors. Die einzelnen Farbtöne entsprechen der Geschwindigkeitskomponente entlang dieses Vektors. Sie lässt sich durch Vergleich des Farbtons mit dem Farbpalettenbalken ermitteln. Die Zahl, die meist oben und unten am Farbpalettenbalken angezeigt wird, bezeichnet jene Geschwindigkeit, die durch den jeweils „grellsten“ Farbton ganz oben bzw. ganz unten am Balken kodiert wird. Dies ist auch die höchste Geschwindigkeit, die mit der gewählten PRF eben noch von Aliasing unverfälscht wiedergegeben wird. Noch höhere Geschwindigkeiten werden falsch kodiert, nämlich als Fluss in die Gegenrichtung. Bei manchen Herstellern werden ober- und unterhalb des Farbpalettenbalkens nur Doppler-Shifts anstelle von Geschwindigkeiten angegeben, mit der zutreffenden Begründung, dass der Gefäßverlauf und damit der Winkelfehler ohnehin nicht berücksichtigt werden kann. Die Autoren ziehen es dennoch vor, zumindest die Größenordnung der Flussgeschwindigkeiten abschätzen zu können; die Angabe von Geschwindigkeiten über dem Farbbalken ist dafür zumindest hilfreich. Für die Farbpalette des Balkens steht bei den meisten Geräten eine Auswahl verschiedener Tönungen zur Verfügung, aus der der Untersucher nach Geschmack und Belieben auswählen kann. Lediglich an der „Rot-oben“-Konvention sollte nach Möglichkeit nicht gerüttelt werden. Wer meint, dass wie im Anatomiebuch Arterien stets rot sein müssten, sollte bedenken, dass nicht nur in Arterien retrograder Fluss im Verlauf des Pulszyklus auftritt, sondern dass es vor allem für den Betrachter des Bildes mühsam ist, stets erst einmal auf den Farbbalken schielen zu müssen. n Merke: Nach der Konvention kodiert rot Fluss zum Schallkopf hin. Es ist gut, sich daran zu halten. In den letzten Jahren ist eine Variante des Farb-Dopplers sehr en vogue, der Power-Doppler. Bei diesem kodiert die Farbe nicht mehr die Flussgeschwindigkeit und -richtung, sondern die Signalamplitude. In schwierigen Situationen wie z. B. bei unzureichendem Einschallwinkel hat dieses Verfahren durchaus Vorteile (s. Exkurs Power-Doppler), weil die Signalamplitude winkelunabhängig ist. Es ist auf lange Sicht aber kein Ersatz für den konventionellen FarbDoppler.
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231
B 15.2 Doppler-Verfahren
n Exkurs: Power-Doppler Mit diesem Begriff wird suggeriert, es handle sich um den besseren und mächtigeren Verwandten des Farb-Dopplers. Auch andere Synonyme wie „Color Doppler Energy“ oder „Ultrasound Angiography“ versprechen schier Phantastisches. Neutral wäre z. B., von „amplitudenkodierter Farb-DopplerSonographie“ zu sprechen. Es handelt sich um eine Variante, bei der nicht der –geschwindigkeitsabhängige – Doppler-Shift kodiert wird, sondern die Signalamplitude (genauer: die Fläche unter dem örtlichen AmplitudenFrequenz-Histogramm). Die Amplitude hängt im Wesentlichen von der Zahl der im Messvolumen erfassten „Streuer“ ab. Streuer sind im Blut nicht einzelne Erythrozyten, sondern eher zufällige, zeitlich fluktuierende „Ballungen“ von Zellen. Der Vorteil des Verfahrens ist, dass die Farbkodierung winkelunabhängig ist und deshalb ein Gefäß auch dann gut mit Farbe „gefüllt“ ist, wenn es rechtwinklig zur Einschallrichtung verläuft. Aufgrund der Art, wie das Signal zustande kommt und verarbeitet wird, ist der Signal-Rausch-Abstand zunächst höher. Schwache, kleinvolumige Flüsse sollten deshalb mit diesem Verfahren besser zu erfassen sein. In der Literatur sind die Berichte hierzu insgesamt widersprüchlich. Ob der konventionelle oder der amplitudenkodierte Farb-Doppler besser ist, dürfte wohl auch vom Hersteller abhängen. Die Nachteile des amplitudenkodierten FarbDopplers liegen vor allem in seiner Anfälligkeit gegenüber Bewegungsartefakten und in einem etwas langsamen Bildaufbau. Alles in allem handelt es sich sicher um eine wertvolle Ergänzung, die besonders im Bereich der Angiologie die Beurteilung in manchen Situationen vereinfacht. Auch in Zusammenhang mit der Anwendung von Echo-Signalverstärkern (Ultraschall-Kontrastmitteln, s. S. 41) ist der Einsatz des Verfahrens sinnvoll. Bisher aber braucht sich keiner der Rückständigkeit bezichtigen zu lassen, der über die Methode (noch) nicht verfügt oder sie nur selten einsetzt.
m Exkurs
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232 15.3
Übungen
15.3.1 Übung zur Farb-Doppler-
Sonographie
B 15 Schnupperkurs Doppler-Sonographie
15.3 Übungen 15.3.1 Übung zur Farb-Doppler-Sonographie Die A. carotis communis wird mit einem Nahfeld-Linearschallkopf (7 MHz B-Bildfrequenz, 5 MHz Doppler-Sendefrequenz) im Längsschnitt dargestellt. Bislang ist kein Doppler-Parameter für diese Untersuchung eingestellt. Der Farb-Doppler wird eingeschaltet und die Color-Box korrekt platziert (Abb. B-15.6).
B-15.6
B-15.6
Farb-Doppler-Sonogramm der A. carotis communis a Es ist keine Farbe erkennbar. Grund: Die Verstärkung ist zu schwach. Diese wird erhöht (s. nächstes Bild).
b Das Bild ist jetzt verrauscht. Grund: Die Verstärkung wurde zu sehr erhöht. Sie wird zurückgenommen, bis das Rauschen eben verschwunden ist (s. nächstes Bild).
c Das Bild ist jetzt weitgehend rauschfrei, aber im Gefäß ist kein signifikanter Fluss kodiert. Grund: Schallkopfoberfläche und Gefäß verlaufen parallel. Der Schallkopf wird ein wenig gekippt, sodass das Gefäß ein wenig schräg durchs Bild verläuft (s. nächstes Bild).
d Durch Ankippen des Schallkopfes wird der Einschallwinkel spitzer, die Farbkodierung wird besser, ist aber noch nicht gut. Grund: Der Winkel zwischen der Richtung des Schallpulses (senkrecht) und dem Gefäßverlauf ist offenkundig noch zu groß. Beam-Steering wird aktiviert: Die Sendeimpulse werden elektronisch gesteuert schräg ausgesandt (s. nächstes Bild).
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233
B 15.3 Übungen
B-15.6
Farb-Doppler-Sonogramm der A. carotis communis
B-15.6
e Durch Beam-Steering kann man den Schallkopf „elektronisch kippen“. Das Resultat ist besser, aber immer noch nicht überzeugend: Es ist zu wenig Farbe im Gefäß; die „Extremfarben“ hellrot und hellblau kommen nicht vor. Grund: Die PRF ist zu hoch. Also PRF herabsetzen (s. nächstes Bild).
f Jetzt herrscht im Gefäßlumen ein buntes Chaos mit Farbumschlägen von rot nach blau. Grund: Aliasing. Die PRF ist jetzt zu niedrig und wird daher vorsichtig erhöht (s. nächstes Bild).
g Jetzt ist das Gefäß gut mit Farbe gefüllt. Nur während der Systole ist in Gefäßmitte (wo die Flussgeschwindigkeit am höchsten ist) noch etwas Aliasing erkennbar. Das muss u. U. toleriert werden. Insgesamt ist dies ein zufriedenstellendes Resultat.
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234
B 15 Schnupperkurs Doppler-Sonographie
15.3.2 Übung zur Duplexsonographie
15.3.2 Übung zur Duplexsonographie Um eine Spektral-Doppler-Kurve abzuleiten, wird das Gefäß zunächst (wenn möglich) in der Farb-Doppler-Sonographie dargestellt (s. o.). Auf diese Weise lassen sich z. B. Stenosen gezielter aufsuchen. Bei der Untersuchung von Gefäßen, deren Lumen im B-Bild nicht erkennbar ist (z. B. im Nierenparenchym), gerät die Spektral-Doppler-Sonographie ohne Führung durch den Farb-Doppler zur Mühsal. Außerdem ist keine Winkelkorrektur möglich. Bei manchen Geräten ist die Spektral-Doppler-Messung bei „mitlaufendem“ Farb-Doppler-Bild möglich. Dies vereinfacht auf den ersten Blick den Untersuchungsablauf, ist jedoch nur auf Kosten der Bildfrequenz möglich: Das FarbDoppler-Bild bewegt sich stroboskopartig mit nur wenigen Bildern pro Sekunde. Wenn man bedenkt, dass B-Bild, Farbbild und Spektral-Doppler-Kurve getrennt erzeugt und erst dann zusammengefügt werden, ist das auch nicht erstaunlich. Das Ergebnis ist oft eher irritierend als hilfreich. Die Autoren ziehen es vor, mit einem Schalter zwischen „aktivem Farb-Doppler“ und „aktivem Spektral-Doppler“ hin- und herzuschalten. Die jeweils inaktive Funktion bleibt, solange die andere aktiv ist, eingefroren, bis sie wieder in den Vordergrund geschaltet wird. Auf diese Weise kann man abwechselnd das Messvolumen neu positionieren und die Kurve ableiten. Allerdings kann beim Umschalten der Schallkopf verrutschen. Gegenstand der folgenden Übung ist wieder die A. carotis communis (Abb. B-15.7).
B-15.7
B-15.7
Duplexsonogramm der A. carotis communis a Farb-Doppler-Einstellung wie in Abb. B-15.6g. Der Spektral-Doppler zeigt nur Rauschen. Grund: Die Spektral-Doppler-Verstärkung (wird vom Farb-Doppler getrennt geregelt) ist zu hoch, und das Messvolumen liegt außerhalb des Gefäßes. Die Verstärkung wird zurückgenommen, bis das Rauschen eben verschwindet. Das Messvolumen wird (bei aktivem Farb-Doppler) korrekt platziert. Seine Größe wird so gewählt, dass das Gefäß vollständig erfasst ist. Der SpektralDoppler wird wieder aktiviert (s. nächstes Bild).
b Es findet sich nur ein Signal niedriger Amplitude mit Anteilen über und unter der Zeitachse. Grund: Der Schallpuls des SpektralDopplers (gepunktete Linie) wird senkrecht eingesandt, rechtwinklig zum Gefäßverlauf. Um einen spitzeren Winkel zu erhalten, wird Beam-Steering aktiviert (s. nächstes Bild).
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235
B 15.3 Übungen
B-15.7
Duplexsonogramm der A. carotis communis
B-15.7
c Durch Beam-Steering lässt sich ein spitzerer Einschallwinkel erzielen. Die Kurve ist aber noch zu klein. Grund: Die PRF ist zu hoch und wird jetzt vermindert (s. nächstes Bild).
d Nun ist die systolische Spitze am oberen Rand abgeschnitten und am unteren Rand eingefaltet. Grund: Die PRF wurde zu stark gesenkt; es ist Aliasing aufgetreten. Die PRF wird vorsichtig erhöht (s. nächstes Bild).
e Nach Optimierung der PRF ist die Kurve akzeptabel. Um den Platz unterhalb der Zeitachse zu nutzen, könnte man jetzt noch die Baseline nach unten setzen und die PRF vorsichtig wieder etwas senken (s. nächstes Bild).
f Durch Verschieben der Abszisse nach oben und Anpassung der PRF kann man den vorhandenen Platz besser nutzen. Es stören noch die kleinen „Höcker“ (Pfeile), die durch die Auslenkung der Gefäßwand entstehen. Der Filter wird erhöht; hierdurch werden niedrige Frequenzen abgeschnitten (s. nächstes Bild).
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236
B 15 Schnupperkurs Doppler-Sonographie
B-15.7
B-15.7
Duplexsonogramm der A. carotis communis g Durch Erhöhung des Hoch-Pass-Filters werden die abszissennahen Signale abgeschnitten, einschließlich der Wandartefakte. Die Geschwindigkeitswerte auf der Ordinate stimmen aber noch nicht: Der Doppler-Winkel ist nicht bekannt. Der Gefäßverlauf wird eingezeichnet (s. nächstes Bild).
h Nach Einzeichnen des Gefäßverlaufes gibt das Gerät auf der Ordinate nun winkelkorrigierte Flussgeschwindigkeiten an. Diese können auch mit einem Mess-Cursor gemessen werden. Das Gerät berechnet in diesem Fall z. B. automatisch abgeleitete Parameter wie Zeit- und Amplitudendifferenz, Widerstandsindex o. ä.
15.4
Probleme und Abhilfen
B-15.1
15.4 Probleme und Abhilfen
Doppler-Sonographie – Probleme und Abhilfen p
Abhilfe
ungünstiger Einschallwinkel
p p p
Schallkopf kippen anderen Zugang wählen Beam-Steering verwenden
Verstärkung zu gering
p
Verstärkung erhöhen
PRF zu hoch
p
PRF senken
falscher Filter
p
korrigieren, ggf. beim Hersteller nachfragen
– großen Abstand vom Schallkopf
p p
anderen Zugang wählen (mit geringerem Abstand) niedrigere Sendefrequenz verwenden
– starke Dämpfung (z. B. Adipositas, Fettleber)
p
ggf. Einsatz intravenöser Echo-Signalverstärker (Ultraschallkontrastmittel); z.Zt. noch recht teuer (50,– bis 80,– EUR je Injektion)
langsamer Fluss oder Stase (häufig in Venen beim liegenden Patienten)
p
venösen Fluss provozieren: tief atmen und pressen bzw. bei Beinvenen Muskeln anspannen lassen, Bein anheben, Waden komprimieren (cave: Thromboseverdacht)
Aliasing
PRF zu niedrig
p
PRF erhöhen. Ein wenig Aliasing in der Systole muss häufig zugunsten einer guten Farbfüllung der Gefäßes hingenommen werden
Rauschen
Verstärkung zu hoch
p
Verstärkung senken
Problem kein Signal
Ursache
schwaches Signal durch
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3.7 3.8 3.9
Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Verletzungen . . . . . . . . . . . . 288 Diagnostik der transplantierten Niere . . . . 288
4
Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
4.1 4.2
Splenomegalie . . . . . . . . . . . Beteiligung der Milz bei bösartigen Erkrankungen Fokale Läsionen . . . . . . . . . Nebenmilz . . . . . . . . . . . . . . Milzruptur . . . . . . . . . . . . . . .
4.3 4.4 4.5
290 290 291 294 294
5
Nebennieren . . . . . . . . . . . . 296
5.1 5.2 5.3 5.4
Nebennierenhyperplasie . . Nebenniereninsuffizienz . . Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . 300
6.1
Umschriebene Pankreasläsionen . . . . . . . . 300 Entzündungen . . . . . . . . . . . 306 Verletzungen . . . . . . . . . . . . 308
6.2 6.3
296 296 296 297
7
Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten . . . . . . . 309
7.1 7.2
Retroperitoneale Gefäße 309 Retroperitoneale Lymphknoten . . . . . . . . . . . 313
8
Beckenorgane . . . . . . . . . . . 317
8.1 8.2 8.3
Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . 317 Uterus und Adnexe . . . . . . 318 Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8
Ku1
rzinhalt Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
1.1 1.2 1.3 1.4
Diffuse Leberveränderungen . Fokale Leberveränderungen . Lebertrauma . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gallenblase und Gallenwege . 264
2.1 2.2
Gallenblase . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Hoden und Nebenhoden . 323
3
Nieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Hydrozele . . . . . . . . . . . . . . . Hodentumoren . . . . . . . . . . Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hodentorsion . . . . . . . . . . . . Orchitis und Epididymitis Hodenatrophie und Maldeszensus . . . . . . . . . . . . Varikozele . . . . . . . . . . . . . . . Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1
Anlagebedingte Veränderungen . . . . . . . . . . . . . Nierensteine, Nephrokalzinose Harnaufstau . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche Veränderungen Durchblutungsstörungen . . . Nierenparenchymschaden und Niereninsuffizienz . . . . . . . . . . .
323 323 325 325 325 326 326 326
Schilddrüse und Epithelkörperchen . . . . . . . 327
10.1 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . 327 10.2 Epithelkörperchen . . . . . . . 340 11
Thoraxwand, Pleurahöhle, Perikard und Bauchwand 343
11.1 Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . 11.2 Tumoren der Thoraxwand oder der Pleura . . . . . . . . . . 11.3 Perikarderguss . . . . . . . . . . 11.4 Lipome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Lymphozelen . . . . . . . . . . . . 12
C
261
2
3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
13 10
238 245 260
343 345 346 346 347 348
282
Mamma . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
13.1 Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Solide Herdbefunde . . . . . . 13.3 Andere Erkrankungen der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Sonographisch geführte Drahtmarkierung und Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
275 277 278 279 281
358 358 362
364
Halsweichteile . . . . . . . . . . . 366
14.1 Halslymphknoten . . . . . . . . 366 14.2 Halszysten . . . . . . . . . . . . . . 371 14.3 Speicheldrüsen . . . . . . . . . . 372
Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt . . . . . . . 349
12.1 Freie Flüssigkeit im Abdomen . . . . . . . . . . . . 12.2 Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Appendizitis und Divertikulitis . . . . . . . . . . . . 12.4 Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.5 Invagination . . . . . . . . . . . . . 12.6 Lymphadenitis mesenterica . . . . . . . . . . . . . 12.7 Gastroenteritis . . . . . . . . . . . 12.8 Intestinale Ischämie . . . . . . 12.9 Morbus Crohn und Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . 12.10Gastrointestinale Tumoren
349 351 351 352 353 354 354 354 355 356
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238
1
C 1 Leber
Leber
Die Sonographie der Leber ist in der Regel die erste Untersuchung in der diagnostischen Beurteilung des Organs. Für die Gesamtdiagnostik ist es daher von Bedeutung, die diagnostische Treffsicherheit des Verfahrens zu kennen, da die weiterführende Diagnostik sehr von den Ergebnissen der Sonographie abhängen kann. Die häufig eingesetzte Sonographie bringt auch Zufallsbefunde zutage, die je nach klinischer Situation einer eingehenden weiteren Abklärung bedürfen. Der Stellenwert der Sonographie in der Leberdiagnostik ist je nach Erkrankung bzw. Ausgangssituation unterschiedlich (Tab. C-1.1). Viele Fragen lassen sich aber allein mittels Sonographie klären.
1.1 Diffuse Leberveränderungen 1.1.1 Hepatomegalie Eine Hepatomegalie, also eine Vergrößerung der Leber, ist ein Begleitphänomen verschiedener hepatischer und extrahepatischer Erkrankungen:
C-1.1
Fettleber Hepatitis Leberzirrhose Rechtsherzinsuffizienz Speicherkrankheiten Infiltration durch maligne Lymphome. Leider ist die zuverlässige Diagnose einer Hepatomegalie problematisch. Eine Messung der Lebergröße z. B. anhand des größten kraniokaudalen Durchmessers in der Medioklavikularlinie wird der Variabilität der Leberform nicht gerecht und muss mit Vorsicht bewertet werden. Bei einem schlanken Patienten reicht die Leber oft sehr weit nach kaudal. Bei einem dickeren Patienten ist der kraniokaudale Durchmesser oft geringer, zugunsten eines größeren sagittalen Durchmessers. Ist in der Medioklavikularlinie der Abstand zwischen dem Leberunterrand und der kranialen Begrenzung der Leber in der Zwerchfellkuppel größer als 16 cm, oder überdeckt die Leber vollständig die rechte Niere, liegt in der Regel eine Hepatomegalie vor. Hilfreich ist die Beurteilung der Leberform : Besonders bei rasch aufgetretener Lebervergrößerung wird der Leberunterrand stumpfer. Relativ zuverlässig messbar ist der Winkel zwischen der ventralen und der dorsokaudalen Leberfläche im Sagittalschnitt. Dieser beträgt beim Gesunden weniger, bei Hepatomegalie mehr als 45h (Abb. C-1.1).
Stellenwert der Sonographie in der Leberdiagnostik
Lebererkrankung bzw. Ausgangssituation
Stellenwert der Sonographie
Fettleber
Eine höhergradige Leberverfettung ist sonographisch gut darstellbar (echodichte Leber). Zur Quantifizierung ist die CT besser geeignet (Dichtewerte).
Hepatitis
Sonographie zum Ausschluss einer Gallenwegsobstruktion beim ikterischen Patienten. Die eigentliche Diagnose einer Hepatitis erfolgt durch Bestimmung der Leberenzyme oder Biopsie. Ggf. sonographische Führung der Biopsie. Sonographisches Frühzeichen der Virushepatitis: schmerzlose Verdickung der Gallenblasenwand.
Leberzirrhose
Zirrhotische Veränderungen sind in der Sonographie oft eindrucksvoll, manchmal nur diskret. Die eigentliche Diagnose erfolgt laborchemisch oder durch Biopsie.
unklare Leberenzymerhöhung
sonographischer Nachweis von Lebertumoren, Metastasen, Fettleber, zirrhotischen Veränderungen, Gallenwegsaufstau
Screening von Patienten mit erhöhtem Risiko für primäre Lebertumoren
Tumoren werden bei der Sonographie nicht selten übersehen. Zum Screening kommt mit Blick auf Kosten und Strahlenexposition dennoch nur die Sonographie in Frage, neben der Bestimmung von alpha-Fetoprotein im Serum.
Suche nach Metastasen bei Patienten mit extrahepatischem malignem Tumor
Die Sonographie ist das einfachste Suchverfahren. Ein sicherer Metastasenausschluss ist aber nicht möglich, da viele Läsionen übersehen werden. Zusätzlich Nachweis vieler benigner Läsionen, die die Diagnostik erschweren. Einsatz von CT oder MRT je nach klinischer Situation. Die sichersten Verfahren (z. B. vor geplanter Operation) sind die arterioportale CT (mit Kontrastmittelinfusion über Angiographiekatheter in die A. lienalis oder die A. mesenterica sup.) und die intraoperative Sonographie, evtl. neuerdings die Kontrastmittel-Sonographie.
Tumornachsorge (v. a. bei kolorektalen Tumoren)
Die Sonographie ist nicht das beste, aber vom Aufwand her das einzige vertretbare Verfahren. Andere bildgebende Verfahren werden in der Regel nur im Zweifelsfall oder in größeren Abständen eingesetzt. Der Nutzen aufwendiger Nachsorgeprogramme ist bei vielen Tumoren umstritten.
Ikterus unklarer Ursache
Sonographie zum Nachweis eines Aufstaus der Gallenwege, einer Leberzirrhose oder größeren intrahepatischen Raumforderungen. Die CT wird oft zusätzlich eingesetzt.
stumpfes Bauchtrauma
Sonographie zum Nachweis eines Leberrisses oder einer intraperitonealen Blutung, bei Schwerverletzten aber häufig schwierig. Die Tendenz geht hin zum Ganzkörper-Spiral-CT als erste diagnostische Maßnahme.
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C 1.1 Diffuse Leberveränderungen
C-1.1
239
Veränderungen des Leberunterrandes bei Hepatomegalie
Veränderungen des Leberunterrandes sind am besten im Sagittalschnitt erkennbar. Bei einer Vergrößerung der Leber kommt es zunächst zu einer Abrundung des Organs. Hierdurch wird der Leberunterrand stumpfer. Der Winkel zwischen der Vorder- und der Unterfläche der Leber, der normalerweise weniger als 45h beträgt, wird größer (a). Man erkennt dies gut am Längsschnitt über dem linken Leberlappen (b). In der rechten Medioklavikularlinie ist das Ausmaß der Hepatomegalie ohne weiteres erkennbar (c).
1.1.2 Fettleber Eine geringe Leberverfettung ist oft nicht erkennbar. Die ausgeprägte Leberzellverfettung hingegen führt zu einer Zunahme der Echodichte der gesamten Leber. Diese ist zwar ohne quantitative Hilfsmittel nicht direkt messbar, doch sind die folgenden Zeichen bei der Diagnose hilfreich: Die Leber erscheint insgesamt heller. Die rechte Niere ist deutlich echoärmer als die Leber („Dichtesprung“, Abb. C-1.2).
C-1.2
Die echodichte Begrenzung der Pfortaderäste („Uferbegrenzung“) hebt sich weniger vom Leberparenchym ab, da dieses ebenfalls echodicht ist. Bei der Untersuchung sind die Pfortaderäste deshalb scheinbar vermindert (keine echte Rarefizierung wie bei der Zirrhose). Bei einer ausgeprägten Verfettung wird infolge der vermehrten Dämpfung der Schall im Parenchym absorbiert, sodass die schallkopffernen Leberanteile dunkel erscheinen (Abb. C-1.3). Eine Verstärkung des Tiefenausgleichs allein bewirkt lediglich eine Zunahme des Rauschens. Besser ist die Verwendung eines Schallkopfes mit niedrigerer Sendefrequenz, z. B. mit 2,5 MHz.
Längsschnitt in der rechten Medioklavikularlinie C-1.3
Diese verfettete Leber ist deutlich heller als die Niere („Dichtesprung“). Gleichzeitig besteht eine Hepatomegalie; die Leber ragt weit über das kaudale Ende der Niere hinaus und misst vom Unterrand bis zur Zwerchfellkuppel mehr als 20 cm (normal bis 16 cm).
Querschnitt am rechten Rippenbogen
Hochgradig verfettete Leber. Aufgrund der starken Absorption des Schalls durch die verfettete Leber werden die schallkopffernen Anteile des Organs vom Schall nicht erreicht; nur die ersten paar Zentimeter der Leber sind beurteilbar.
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240
C 1 Leber
Nicht immer betrifft eine Leberverfettung gleichmäßig das ganze Organ. Häufig sind einzelne Areale (im Lobus quadratus, angrenzend an die Pfortader oder an die Gallenblase) isoliert verfettet oder bleiben von der Verfettung des übrigen Organs ausgespart. Diese Areale erscheinen als scharf begrenzte, echoreiche (isolierte Verfettung) oder echoarme Bezirke (umschriebene „Nonsteatose“ in einer sonst verfetteten Leber) und können mit Tumoren verwechselt werden (s. u.). Oft geht eine Verfettung mit einer Lebervergrößerung einher (s. Abb. C-1.2, S. 239). n Exkurs Fettleber Das sonographische Bild einer Leberverfettung ist ein häufiger Zufallsbefund bei Oberbauchsonographien aus verschiedenen Indikationen. Eine Leberverfettung ist eine unspezifische Antwort des Organs auf eine Vielzahl von Noxen wie Alkohol, Toxine (z. B. Lösungsmittel) oder Hepatitis – nicht nur auf die akuten Virushepatitiden A, B, C etc., sondern auch auf Begleithepatitiden bei viralen Allgemeininfektionen wie Mononukleose. Nicht selten ist die Verfettung idiopathisch. Scheinbar kann die Verfettung auch noch lange nach Abklingen der auslösenden Ursache bestehen. In den vergangenen Jahren wurde der Begriff der „non-alcoholic fatty liver diseases“ (NAFLD) geprägt, die in die blande Fettleber (non-alcoholic fatty liver, NAFL) und die Fettleberhepatitis (nonalcoholic steatohepatitis, NASH) unterteilt werden. Diese Unterteilung ist insofern sinnvoll, als die NASH in eine Zirrhose übergehen kann. Als Ursache der NAFLD wird vor allem Übergewicht in Verbindung mit peripherer Insulinresistenz bzw. Diabetes Typ II angeschuldigt. In der Tat haben mehr als die Hälfte solcher Risikopatienten eine NAFLD, und von diesen bis zu 20 % eine NASH. Eine histologische Sicherung ist ggf. anzustreben, um das Fortschreiten einer NASH bis zur Zirrhose möglichst aufzuhalten. Kandidaten für eine Biopsie sind vor allem Patienten, bei denen neben einer Leberverfettung eine Erhöhung der Transaminasen (GOT und insbesondere GPT) oder Zeichen eines metabolischen Syndroms (u. a. Übergewicht, Diabetes Typ II, Hypertriglyzeridämie, Hypertonie) bestehen. Die klinische Bedeutung einer Fettleber bei im Übrigen normalen klinischen und laborchemischen Befunden ist gering. Die Therapie ist im Fluss: Im Vordergrund steht die Gewichtsreduktion. Medikamente, z. B. Antidiabetika (Metformin, Glitazone), sind in der Erprobung.
n Merke: „Fettleber“ ist eine histopathologische Diagnose und bezeichnet eine Verfettung von mehr als 50 % der Leberzellen.
1.1.3 Hepatitis n Exkurs Hepatitis Eine Hepatitis kann akut oder chronisch verlaufen. Symptome einer Hepatitis sind abhängig vom Virustyp: Hepatitis A und B beginnen mit grippeeähnlichen Prodromi und Ikterus (30–70 %); bei der Hepatitis C treten Symptome nur in ca. 15 % auf. Die Diagnose „Hepatitis“ wird aufgrund des klinischen Befundes (z. B. Ikterus, Abgeschlagenheit), der Laborparameter (Transaminasen, GGT, AP, CHE, Quick, direktes und indirektes Bilirubin, Serologie) und ggf. der Biopsie gestellt, aber nicht anhand der sonographischen Untersuchung. Die Sonographie wird oft eingesetzt, bevor die Diagnose gesichert ist oder wenn die klinischen und laborchemischen Befunde zweideutig sind, um andere Ursachen der Symptomatik auszuschließen (z. B. Lebermetastasen, Choledocholithiasis oder tumorbedingten Verschluss der ableitenden Gallenwege). Bei chronischer Virushepatitis sind regelmäßige Ultraschallunter-
suchungen sinnvoll, weil bei diesen Patienten ein hohes Risiko besteht, an einem Leberzellkarzinom zu erkranken. Die Therapie besteht in Allgemeinmaßnahmen (Bettruhe bzw. Schonung, Weglassen potenzieller Noxen), lediglich bei der Hepatitis C erfolgt eine Therapie mit Interferon-a; diese kann dauerhafte Heilung bringen.
Akute Hepatitis Die akute Virushepatitis verursacht meistens kaum sonographisch fassbare Veränderungen. Eine Hepatomegalie, eine Echoarmut des Parenchyms sowie gelegentlich ein stärkeres Hervortreten des Bindegewebssaums der Pfortaderäste sind beschrieben, aber nicht die Regel. Beeindruckend ist bei manchen Patienten die unregelmäßige Verdickung der Gallenblasenwand (Abb. C-1.4). Diese ist besonders in den ersten Krankheitstagen ein normales Begleitphänomen und bildet sich innerhalb weniger Wochen zurück. Es ist kein abklärungsbedürftiger Befund, sondern untermauert die Diagnose einer Hepatitis. Nur selten bereitet dieser Befund differenzialdiagnostische Probleme, z. B. bei gleichzeitig bestehender Cholelithiasis, bei uncharakteristisch niedrigen Transaminasen und damit fraglicher Hepatitis oder bei heftigem Druckschmerz am Rippenbogen. Keinesfalls sollte dieser Befund zur Biopsie oder gar Operation führen.
C-1.4
Querschnitt am rechten Rippenbogen bei einem Patienten mit akuter Hepatitis A
Verdickung der Gallenblasenwand als passageres Frühzeichen der akuten Virushepatitis (sowohl A als auch B). Diese kann beobachtet werden, noch bevor Klinik und Laborbefund richtungsweisend sind.
Chronische Hepatitis Auch bei chronischer Hepatitis ist der Ultraschallbefund oft normal, gelegentlich besteht eine Hepatomegalie. Eine erhöhte oder leicht unregelmäßige Echodichte tritt bei Leberverfettung auf. Die Leberoberfläche ist zunächst glatt. Eine unregelmäßige Oberfläche weist auf eine Zirrhose hin. Wie in allen Regionen des Körpers kommt es durch die Entzündung zu einer reaktiven Vergrößerung der regionalen Lymphknoten. Diese befinden sich zwischen den Zwerchfellschenkeln im Hiatus oesophageus (sonographisch meist nicht darstellbar), neben der Pfortader im Lig. hepatoduodenale sowie in der Umgebung des Truncus coeliacus. Diese
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C 1.1 Diffuse Leberveränderungen
Lymphknoten können mehrere Zentimeter groß werden und haben meist (aber nicht immer!) eine mehr längliche als rundliche Form. Die einzige Konsequenz ist zunächst, sie engmaschig zu kontrollieren (z. B. nach 6 Wochen).
Alkoholhepatitis Die Alkoholhepatitis verläuft akut oder chronisch. Sie führt zu fokalen Leberzellnekrosen und gilt als ein Vorläufer der alkoholinduzierten Leberzirrhose. Sonographisch erkennt man meistens eine vergrößerte Leber. Die Echodichte ist durch die meist vorbestehende Leberverfettung homogen oder fleckig angehoben. Wenn zirrhotische Veränderungen noch nicht eingetreten sind, ist die Leberoberfläche glatt.
1.1.4 Leberzirrhose n Exkurs Leberzirrhose Eine Leberzirrhose entsteht durch das chronische Zusammenwirken von Leberzelluntergang und Reparaturvorgängen. Die wichtigsten Ursachen sind: Alkohol (ca. 60 %) chronisch aggressive Hepatitis (ca. 30 %) andere (ca.10 %), z. B.: – nichtalkoholische Fettleberhepatitis (NASH) – Rechtsherzinsuffizienz („Cirrhose cardiaque“). – Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom), Hämochromatose, Chemikalien, Medikamente und Morbus Wilson sind extrem seltene Ursachen. Abgestorbene Zellen werden vom retikulohistiozytären System abgeräumt und durch Bindegewebe ersetzt. Gleichzeitig beginnen verbliebene Zellen zu proliferieren. Wenn nur einzelne Zellen untergegangen sind, der Aufbau der Leberläppchen erhalten bleibt und die Vernarbungen minimal sind, können die regenerierten Zellen in die vorbestehende Architektur integriert werden und es kommt zur vollständigen Restitution. Sind die Verluste aber so groß, dass die Läppchenstruktur zerstört wird, entstehen irregulär angeordnete Zellkomplexe (sog. Regeneratknoten), die wegen der ungeordneten Architektur nicht die Leistungsfähigkeit des ursprünglichen Lebergewebes erreichen. Je nach Noxe kommt eine mehr oder weniger ausgeprägte Tendenz zur Fibrosierung hinzu. Das komplexe Zusammenwirken von Pfortaderästen, Leberarterien und Lebervenen ist gestört, was zu einem erhöhten Widerstand im portalen Strombett führt, ggf. mit Bildung arterioportaler Kurzschlüsse. Es entsteht ein Pfortaderhochdruck mit seinen Komplikationen (Blutungen z. B. aus Ösophagusvarizen). Bei starker, lang anhaltender Schädigung der Leberzellen kann die Regeneration nicht mit dem Zelluntergang Schritt halten und die Zahl funktionsfähiger Leberzellen nimmt ab. Zusätzlich zum Pfortaderhochdruck kommt es zur Leberinsuffizienz mit verminderter Syntheseleistung (Hypoalbuminämie mit Ödemen, Gerinnungsfaktormangel mit Blutungsneigung) und verminderter Exkretionsleistung (Ikterus, verminderter Östrogenabbau [p Bauchglatze, Gynäkomastie], sekundärer Hyperaldosteronismus, Akkumulation neurotoxischer, stickstoffhaltiger Verbindungen [p hepatische Enzephalopathie]). Eine Leberzirrhose kann auch Endzustand einer akuten, massiven Leberzellnekrose bei fulminanter Hepatitis, Knollenblätterpilzvergiftung oder Lösungsmittelintoxikation sein, dies ist aber vergleichsweise selten. Diagnostik: Klinischer Befund (Tastbefund, Spider naevi, Palmarerythem u. a.), Sonographie und Labor (g-GT, GOT, GPT und AP erhöht, GLDH und Albumin erniedrigt, Hepatitisserologie, Quick). Die Therapie beschränkt sich auf supportive Maßnahmen und auf die Ausschaltung der jeweiligen Noxe (z. B. Alkoholabstinenz) bzw. Therapie der jeweiligen Komplikationen.
241
Grundsätzlich kann die Leberzirrhose mit einem vollkommen normalen Ultraschallbefund einhergehen. Häufig führt sie doch zu sehr charakteristischen Veränderungen, die dem geübten Untersucher die Diagnose auf Anhieb gestatten: Hepatomegalie und Schrumpfung der Leber können gleichermaßen vorkommen. Änderung der Leberform. Inhomogene Echostruktur des Leberparenchyms. Unregelmäßige Leberoberfläche. Rarefizierung der Lebergefäße. Begleitphänomene: Aszites, portosystemische Kollateralgefäße, Verdickung der Gallenblasenwand.
Veränderungen der Lebergröße und -form Eine Leberzirrhose kann mit einer Hepatomegalie einhergehen. Besonders bei fortgeschrittener Zirrhose aber nimmt das Volumen der Leber meist ab. Dies führt dazu, dass der Leberunterrand bei Inspiration nicht mehr unter dem Rippenbogen hervortritt. Meist schiebt sich das Kolon vor die Leber und behindert dadurch die Untersuchung von subkostal her. Am Lig. falciforme weichen die zugewandten Flächen der Segmente II/III und IV (Lobus quadratus) auseinander. Auch hier dringt luftgefüllter Darm in die entstandene Lücke vor. Häufig schrumpft vornehmlich der rechte Leberlappen, während der linke Lappen und der Lobus caudatus kompensatorisch hypertrophieren (Abb. C-1.5). Diese „Rechts-linksVerschiebung“ ist mit der CT und mit der Sonographie gleichermaßen nachweisbar. Der Lobus caudatus kann dabei in Einzelfällen groteske Formen annehmen.
Inhomogenität des Parenchyms Die Veränderungen der Echostruktur des Parenchyms sind Folge der narbigen Strukturen und der Regeneratknoten. Die Größe der Knoten variiert zwischen wenigen Millimetern (fein- bis mittelknotige Zirrhose) und mehreren Zentimetern (grobknotige Zirrhose). Zusätzlich besteht häufig eine Leberzellverfettung. Sowohl der zirrhotische Umbau als auch die Verfettung führen zu einer erhöhten Echodichte. Interessanterweise ist bei Verfettung plus Zirrhose die Echodichte oft niedriger als bei Verfettung oder Zirrhose allein. Die Zirrhose bewirkt aber zusätzlich, dass die Echostruktur inhomogen wird (Abb. C-1.6). Die Inhomogenität kann so weit gehen, dass auch größere Tumoren im „Echostrukturchaos“ übersehen oder durch dieses vorgetäuscht werden. n Merke: Auch eine hochgradige Leberzirrhose (besonders die kleinknotige Form) kann mit einer vollkommen normalen Echostruktur einhergehen.
Unregelmäßigkeit der Leberoberfläche Der knotige Umbau der Leber führt zu einer welligen oder höckrigen Leberoberfläche. Diese ist an der dorsokaudalen Fläche des linken Leberlappens am besten erkennbar. Die Lebervorderfläche liegt im Nahfeld der üblichen Abdominalschallköpfe; mit einem 5- oder 7-MHz-Schallkopf lassen
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242 C-1.5
C 1 Leber
Formänderung der Leber bei Zirrhose
a Schematische Darstellung. Bei isolierter Schrumpfung des rechten Leberlappens kommt es oft zu einer kompensatorischen Hypertrophie des linken Leberlappens (1) oder des Lobus caudatus (2). In Extremfällen kann der Lobus caudatus 10 cm oder mehr messen und mit einem Tumor im Oberbauch verwechselt werden. b Sonogramm des Lobus caudatus bei einem Patienten mit Leberzirrhose. Der Lobus caudatus misst ca. 5 cm.
C-1.6
Drei Patienten mit Leberzirrhose
a Patient mit alkoholischer Leberzirrhose, Querschnitt des linken Leberlappens: kaum erkennbare Inhomogenität des Parenchyms, aber Rarefizierung und „krakeliger“ Verlauf der Pfortaderäste. b Patient mit Hämochromatose, Längsschnitt des linken Leberlappens: ausgeprägte Inhomogenität des Parenchyms und knotige Leberoberfläche. c Junge Frau mit idiopathischer Zirrhose, Interkostalschnitt: inhomogenes Leberparenchym und Aszites. Die Form der Leber mutet hier etwas „klobig“ an. Aber Vorsicht: Die Formänderung kann auch allein dadurch entstehen, dass die Leber im Aszites schwimmt und nicht von Bauchdecken und Zwerchfell in Form gehalten wird.
sich aber auch hier kleinknotige Veränderungen nachweisen: Normalerweise erscheint die glatte Lebervorderfläche als durchgezogene Linie. Die wellige Oberfläche einer zirrhotischen Leber dagegen reflektiert den Schall abschnittweise in verschiedene Richtungen, sodass die Linie unterbrochen oder „gestrichelt“ erscheint (Abb. C-1.7).
Rarefizierung der Lebergefäße Während bei der Fettleber die Pfortaderäste lediglich schlecht erkennbar sind, weil sie sich nur wenig von dem echodichten Parenchym abheben, sind sie bei Zirrhose verschmälert und an Zahl vermindert (s. Abb. C-1.6a). Im End-
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C 1.1 Diffuse Leberveränderungen
C-1.7
243
Veränderung der Leberoberfläche bei Zirrhose
a Schematische Darstellung. Eine normale, glatte Leberoberfläche erscheint sonographisch als durchgezogene Linie (links). Ist die Leberoberfläche wellig, wird der Schall in unterschiedliche Richtungen reflektiert (rechts). Nur von den Gipfeln und den Talsohlen der Wellen wird der Schall wieder zum Schallkopf reflektiert. Mit einem hoch auflösenden Schallkopf erscheint die Leberoberfläche deshalb gestrichelt. b Längsschnitt über dem linken Leberlappen bei einem Patienten mit Leberzirrhose. Die Leberoberfläche erscheint gestrichelt.
stadium der Zirrhose kann die Pfortader selbst sogar thrombosiert und somit nicht mehr darstellbar sein.
Begleitphänomene Bei Pfortaderhochdruck (s.S. 244) entstehen portosystemische Kollateralen und eine Splenomegalie. Der Nachweis von Kollateralen reicht für die Diagnose einer Leberzirrhose in der Regel aus, insbesondere, wenn zusätzlich ein Aszites vorliegt. Der Aszites wird oft von einer Verdickung der Gallenblasenwand begleitet (Abb. C-1.8). Die Ursache der Ver-
C-1.8
Längsschnitt am rechten Rippenbogen bei einem Patienten mit Hämochromatose (derselbe Patient wie in Abb. C-1.6b)
Leberzirrhose mit inhomogenem Parenchym und höckriger Oberfläche, deutlich verdickte Gallenblasenwand, Aszites.
dickung ist nicht bekannt (Hypalbuminämie, portale Hypertension mit ödematöser Schwellung der Gallenblasenwand?). Der Befund ist für den Patienten nicht relevant und erfordert in der Regel keine weitere Diagnostik. Bei einem Aszites maligner Ursache kommt eine verdickte Gallenblasenwand aber so gut wie nicht vor; insofern kann sie für die Differenzialdiagnose hilfreich sein. n Merke: Wenn bei einem Aszites unklarer Genese die Gallenblasenwand verdickt ist, ist eine Leberzirrhose als Ursache des Aszites wahrscheinlicher als eine Peritonealkarzinose.
1.1.5 Stauungsleber Die chronische Rechtsherzinsuffizienz mit Erhöhung des zentralvenösen Drucks führt zu einer Hepatomegalie. Oft sind die Lebervenen dilatiert (Abb. C-1.9). Bei einigen Patienten ist die Echodichte der Leber erniedrigt. Im Extremfall ist die Leber echoärmer als die rechte Niere. Eine lange bestehende rechtskardiale Stauung kann zu einer Leberzirrhose („Cirrhose cardiaque“) führen (zur Sonomorphologie s. o.). Mittels Doppler-Sonographie kann bei Rechtsherzinsuffizienz in den Lebervenen ein kräftiger, systolischer, retrograder Fluss nachweisbar sein, als Folge einer relativen Trikuspidalinsuffizienz im dilatierten rechten Herzen. Ein schwacher Reflux durch die Vorhofkontraktion ist normal. Er kann auch iatrogen sein, z. B. durch Schrittmacher-Sonden, Swan-GanzKatheter oder durch zu tief liegende zentralvenöse Katheter, die den Schluss der Trikuspidalklappe stören.
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244 C-1.9
C 1 Leber
Längsschnitt am rechten Rippenbogen bei einer Patientin mit kompensiertem Cor pulmonale aufgrund multipler rezidivierender Lungenembolien
ralen. Ein Verschluss nur einer Lebervene kann u. U. durch Anastomosen mit Venen des nicht betroffenen Einzugsgebietes kompensiert werden bzw. erst nach langjährigem Verlauf zu Komplikationen (Leberfibrose, Pfortaderhochdruck) führen. Ein Verschluss der Leberarterie ist normalerweise extrem selten, stellt aber nach Lebertransplantation (an der Anastomose) eine wichtige und vergleichsweise häufige Komplikation dar. Da die intrahepatischen Gallengänge arteriell versorgt werden, kommt es bei Ischämie zu multiplen Strikturen. Lassen sich diese nicht mithilfe eines Ballonkatheters o. ä. dilatieren, ist u. U. eine erneute Lebertransplantation erforderlich.
Pfortaderhochdruck
Die Leber ist vergrößert, aber von regelrechter Binnenstruktur. Erweiterung der rechten Lebervene, die ungewöhnlich weit nach distal zu verfolgen ist.
1.1.6 Erkrankungen der Lebergefäße n Exkurs Erkrankungen der Lebergefäße Bei Pfortaderhochdruck (portaler Hypertension) wird das Blut über portosystemische Kollateralen in die V. cava umgeleitet. Es gibt folgende Kollateralkreisläufe: 1. V. portae p Vv. gastricae p Vv. oesophageae p Vv. intercostales p V. azygos bzw. hemiazygos p V. cava inferior 2. V. lienalis und präformierte Anastomosen p V. renalis sinistra p V. cava inferior 3. intrahepatischer linker Pfortaderast p rekanalisierte V. paraumbilicalis p Venen der Bauchhaut p Vv. epigastricae p V. cava superior 4. V. lienalis p V. mesenterica inferior p Rektalvenen p V. cava inferior Der Kollateralkreislauf 1 führt zu varikös erweiterten Venen in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen), deren Blutungen lebensbedrohlich sind. Beim Pfortaderhochdruck kann der portale Blutfluss vollständig sistieren (mit konsekutivem Verschluss des Gefäßes) oder infolge intrahepatischer arterioportaler Shunts umgekehrt werden. Ein Verschluss der Pfortader kann nicht nur durch eine Leberzirrhose entstehen, sondern auch nach einer septischen Infektion der Pfortader („Pylephlebitis“ nach komplizierter Appendizitis), durch Tumoren, eine Pankreatitis oder bei Gerinnungsstörungen. Ein vollständiger Verschluss des Pfortaderhauptstammes führt unweigerlich zu portaler Hypertension mit Ausbildung von portosystemischen Kollateralen. Ein Verschluss nur des rechten oder linken Pfortaderastes kann bei ansonsten gesunder Leber kompensiert werden, indem das Blut verstärkt über den gesunden Ast abfließt und die betroffene Leberhälfte durch eine gesteigerte arterielle Durchblutung versorgt wird. Auch intrahepatische Kollateralen zwischen den peripheren rechten und linken Pfortaderästen kommen vor. Das seltene Budd-Chiari-Syndrom, ein thrombotischer Verschluss einer oder gar aller Lebervenen, u. U. auch der V. cava inferior, kann durch Gerinnungsstörungen, kongenitale Venenstrikturen oder membranöse Verschlüsse, Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Polyzythämie, Thrombozythämie sowie durch mechanische Verlegungen bei Tumor oder Trauma entstehen. Oft bleibt die Ursache unklar. Ein Verschluss aller Lebervenen führt unweigerlich zum schwersten Leberschaden bis hin zum Leberversagen, mit Ausbildung einer portalen Hypertension und portosystemischen Kollate-
Portosystemische Kollateralen sind im Ultraschall als Konvolute geschlängelter Gefäße erkennbar, deren Durchmesser 1 cm oder mehr betragen kann. Die Vv. gastricae werden häufig durch Luft im Magen verdeckt. Splenorenale und hepatoumbilikale Kollateralen dagegen sind gut darstellbar. Erstere zeigen sich als Gefäßknäuel im Milzhilus und führen zur V. renalis sinistra. Letztere beginnen mit einem großlumigen Gefäß, welches vom linken Pfortaderast ausgehend im Lig. falciforme zur Leberoberfläche zieht. Mit einem höherfrequenten Linearschallkopf lässt sich diese rekanalisierte V. paraumbilicalis bis zum Bauchnabel verfolgen, von dem die erweiterten Venen der Bauchhaut sternförmig ausgehen (Caput medusae). Bei ausgeprägtem Pfortaderhochdruck kommt es zu einer Verzögerung des Blutflusses in der Pfortader. Die mittels Doppler-Sonographie messbare Flussgeschwindigkeit in der Pfortader ist jedoch bereits bei Gesunden sehr variabel und hängt nicht zuletzt von einer vorausgegangenen Mahlzeit ab. Sicher pathologisch sind ein Pendelfluss oder hepatofugaler Blutfluss im Doppler-Sonogramm. Letzterer entsteht, weil die Blutversorgung der Leber aus der A. hepatica propria (deren Anteil an der Gesamtblutversorgung der Leber normalerweise I 25 % ist) die Versorgung aus der Pfortader nach und nach ersetzt und arterielles Blut über arterioportale Kurzschlüsse in die Pfortaderäste zurückfließt.
Pfortaderthrombose Sonographisch ist das Lumen der Pfortader bzw. des betroffenen Astes nicht mehr erkennbar bzw. durch echogenes Material ausgefüllt (Abb. C-1.10). Bei chronischer Thrombose ist das Lumen vollständig obliteriert. Bei portaler Hypertension findet man Kollateralen wie bei der Leberzirrhose. Nur eine rekanalisierte V. paraumbilicalis ist nicht nachweisbar, weil sie vom intrahepatischen linken Pfortaderast ausgeht. Dieser liegt jenseits des Strömungshindernisses.
Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom) In der Sonographie findet sich eine massiv vergrößerte Leber, teilweise mit den Zeichen des zirrhotischen Umbaus (s.S. 241). Die betroffenen Lebervenen sind nicht darstellbar. n Merke: Ein Aszites findet sich in über 90 % der Fälle. Der Aszites kann insbesondere beim chronischen Budd-Chiari-Syndrom fehlen, wenn dieses durch eine ausreichende Anzahl von Kollateralen kompensiert ist (z. B. bei den kongenitalen Formen).
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C 1.2 Fokale Leberveränderungen
C-1.10
Querschnitt im linken Leberlappen bei einem Patienten mit Thrombose des linken Pfortaderasts
Die Pfortaderäste sind mit echoarmem Material ausgefüllt. Die Doppler-Sonographie zeigte keinen Fluss, aber die begleitenden Leberarterien waren noch offen. Die Ursache war vermutlich eine seit langem bestehende Polycythaemia vera. Der Pfortaderhauptstamm und die rechten Äste waren noch offen. Eine Leberinsuffizienz oder ein Pfortaderhochdruck lagen nicht vor.
Die Farb-Doppler-Sonographie kann zur Differenzialdiagnose hilfreich sein, solange nicht infolge einer begleitenden Leberverfettung die Penetration des Schalls bis zu den Lebervenen behindert ist. Wenn nur eine Lebervene oder zwei einzelne Lebervenen verschlossen sind, gelingt es dem geübten Untersucher in Einzelfällen bei gezielter Suche, die intrahepatischen Anastomosen zwischen den Lebervenen der erkrankten und gesunden Organanteile darzustellen. Weitere Kollateralen sind dilatierte Venen im Zwerchfell. Auch diese sind mit dem Farb-Doppler nachweisbar. Bei einem begleitenden, länger dauernden Verschluss der V. cava inferior findet man die Zeichen eines kavokavalen Umgehungskreislaufs. Hierbei sind paravertebral verlaufende Venen erweitert, aber auch Hautvenen an Bauch und Thorax.
Leberarterienverschluss Der Nachweis erfolgt mittels Doppler-Sonographie anhand des fehlenden Flusssignals in der Leberarterie (cave: fehlendes Signal auch bei starker Schallabsorption, zu hoher Sendefrequenz, ungünstiger Einschallrichtung oder Fehler bei der Geräteeinstellung. Im Zweifelsfall Angiographie oder CT- bzw. MR-Angiographie).
1.2 Fokale Leberveränderungen Die Sonographie ist neben der Röntgenaufnahme des Thorax die am häufigsten eingesetzte bildgebende Methode zum Staging bei Tumorleiden und zur Tumornachsorge nach Operation oder Chemotherapie. Nur bei ausgewählten Patienten mit erhöhtem Tumorrisiko wird sie gezielt zur
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Früherkennung eingesetzt. Leberherde sind im Übrigen meist benigne: In Autopsiestudien aus der Rechtsmedizin, deren „Patienten“ nicht durch einen Krankenhausaufenthalt vorselektiert sind, finden sich benigne, umschriebene Veränderungen in 50 %, maligne Tumoren hingegen nur selten. Die meisten gutartigen Herde sind kleine Gallengangshamartome, fokal-noduläre Hyperplasien oder Hämangiome. Glücklicherweise sind sie für eine Darstellung mit bildgebenden Verfahren meistens zu klein. Beim vorselektierten Patientengut in der Klinik hingegen finden sich umschriebene Herde in 3–5 %, in der Mehrzahl bösartige Befunde. Bei fast allen Patienten mit sonographisch nachgewiesenen Lebermetastasen ist das Tumorleiden bekannt; auch die Gamma-GT, die alkalische Phosphatase oder die Transaminasen im Serum sind meist auffällig. Eine Lebermetastase als sonographischer Zufallsbefund beim ansonsten unauffälligen Patienten ist eine Rarität. Gleichwohl sind – meist gutartige – Leberherde häufige Zufallsbefunde bei der Sonographie. Je nach Sonomorphologie und klinischer Situation erfordern sie eine weitere Abklärung, meist mithilfe anderer bildgebender Verfahren (s. Tab. C-1.5, S. 260), durch Biopsie oder einfach durch Verlaufskontrollen. Die wichtigste Regel aber lautet: n Merke: Jede sonographisch zufällig nachgewiesene umschriebene Leberveränderung bei einem Patienten ohne bekannten Tumor ist bis zum Beweis des Gegenteils als gutartig zu bewerten. Ausnahmen bilden Herde mit verdächtiger Sonomorphologie, neu entstandene Läsionen sowie Herde bei Patienten mit bekanntem Tumorleiden oder Risikofaktoren für einen primären Lebertumor. Jedoch sind bei vermutlich gutartigen Läsionen zumindest Verlaufskontrollen und ggf. weitere Untersuchungen angebracht.
1.2.1 Maligne Raumforderungen Primäre Lebertumoren n Exkurs Primäre Lebertumoren Das hepatozelluläre (Leberzell-)Karzinom, ein in Mitteleuropa seltener Tumor, kommt in Mitteleuropa meist nur auf dem Boden der Leberzirrhose oder der chronisch aggressiven Hepatitis vor. Seine Prognose ist schlecht, weil die meist vorbestehende Leberzirrhose oft eine ausreichend radikale Resektion verbietet (es bleibt nicht genügend funktionstüchtiges Lebergewebe zurück) und auch nach lokaler Exzision rasch intrahepatische Metastasen auftreten. Eine Variante ist das fibrolamelläre Karzinom, welches sporadisch auftritt und weniger häufig mit einer Hepatitis oder einer Zirrhose assoziiert ist. Dieser stark vaskularisierte Tumor hat eine günstigere Prognose, da er der chirurgischen Therapie besser zugänglich ist und das allgemeine Operationsrisiko nicht durch Begleiterkrankungen wie z. B. Leberzirrhose erhöht ist. Das cholangiozelluläre (Gallengangs-)Karzinom ist weniger häufig mit einer Zirrhose oder einer chronischen Hepatitis vergesellschaftet als das hepatozelluläre Karzinom. Eine Sonderform, der sog. Klatskin-Tumor, liegt in der Gabel des Ductus hepaticus communis und fällt durch einen Verschlussikterus auf. Ein seltener primärer Lebertumor ist das Hämangiosarkom. Es wird nach beruflicher Exposition gegenüber Vinylchlorid beob-
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C 1.2 Fokale Leberveränderungen
C-1.10
Querschnitt im linken Leberlappen bei einem Patienten mit Thrombose des linken Pfortaderasts
Die Pfortaderäste sind mit echoarmem Material ausgefüllt. Die Doppler-Sonographie zeigte keinen Fluss, aber die begleitenden Leberarterien waren noch offen. Die Ursache war vermutlich eine seit langem bestehende Polycythaemia vera. Der Pfortaderhauptstamm und die rechten Äste waren noch offen. Eine Leberinsuffizienz oder ein Pfortaderhochdruck lagen nicht vor.
Die Farb-Doppler-Sonographie kann zur Differenzialdiagnose hilfreich sein, solange nicht infolge einer begleitenden Leberverfettung die Penetration des Schalls bis zu den Lebervenen behindert ist. Wenn nur eine Lebervene oder zwei einzelne Lebervenen verschlossen sind, gelingt es dem geübten Untersucher in Einzelfällen bei gezielter Suche, die intrahepatischen Anastomosen zwischen den Lebervenen der erkrankten und gesunden Organanteile darzustellen. Weitere Kollateralen sind dilatierte Venen im Zwerchfell. Auch diese sind mit dem Farb-Doppler nachweisbar. Bei einem begleitenden, länger dauernden Verschluss der V. cava inferior findet man die Zeichen eines kavokavalen Umgehungskreislaufs. Hierbei sind paravertebral verlaufende Venen erweitert, aber auch Hautvenen an Bauch und Thorax.
Leberarterienverschluss Der Nachweis erfolgt mittels Doppler-Sonographie anhand des fehlenden Flusssignals in der Leberarterie (cave: fehlendes Signal auch bei starker Schallabsorption, zu hoher Sendefrequenz, ungünstiger Einschallrichtung oder Fehler bei der Geräteeinstellung. Im Zweifelsfall Angiographie oder CT- bzw. MR-Angiographie).
1.2 Fokale Leberveränderungen Die Sonographie ist neben der Röntgenaufnahme des Thorax die am häufigsten eingesetzte bildgebende Methode zum Staging bei Tumorleiden und zur Tumornachsorge nach Operation oder Chemotherapie. Nur bei ausgewählten Patienten mit erhöhtem Tumorrisiko wird sie gezielt zur
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Früherkennung eingesetzt. Leberherde sind im Übrigen meist benigne: In Autopsiestudien aus der Rechtsmedizin, deren „Patienten“ nicht durch einen Krankenhausaufenthalt vorselektiert sind, finden sich benigne, umschriebene Veränderungen in 50 %, maligne Tumoren hingegen nur selten. Die meisten gutartigen Herde sind kleine Gallengangshamartome, fokal-noduläre Hyperplasien oder Hämangiome. Glücklicherweise sind sie für eine Darstellung mit bildgebenden Verfahren meistens zu klein. Beim vorselektierten Patientengut in der Klinik hingegen finden sich umschriebene Herde in 3–5 %, in der Mehrzahl bösartige Befunde. Bei fast allen Patienten mit sonographisch nachgewiesenen Lebermetastasen ist das Tumorleiden bekannt; auch die Gamma-GT, die alkalische Phosphatase oder die Transaminasen im Serum sind meist auffällig. Eine Lebermetastase als sonographischer Zufallsbefund beim ansonsten unauffälligen Patienten ist eine Rarität. Gleichwohl sind – meist gutartige – Leberherde häufige Zufallsbefunde bei der Sonographie. Je nach Sonomorphologie und klinischer Situation erfordern sie eine weitere Abklärung, meist mithilfe anderer bildgebender Verfahren (s. Tab. C-1.5, S. 260), durch Biopsie oder einfach durch Verlaufskontrollen. Die wichtigste Regel aber lautet: n Merke: Jede sonographisch zufällig nachgewiesene umschriebene Leberveränderung bei einem Patienten ohne bekannten Tumor ist bis zum Beweis des Gegenteils als gutartig zu bewerten. Ausnahmen bilden Herde mit verdächtiger Sonomorphologie, neu entstandene Läsionen sowie Herde bei Patienten mit bekanntem Tumorleiden oder Risikofaktoren für einen primären Lebertumor. Jedoch sind bei vermutlich gutartigen Läsionen zumindest Verlaufskontrollen und ggf. weitere Untersuchungen angebracht.
1.2.1 Maligne Raumforderungen Primäre Lebertumoren n Exkurs Primäre Lebertumoren Das hepatozelluläre (Leberzell-)Karzinom, ein in Mitteleuropa seltener Tumor, kommt in Mitteleuropa meist nur auf dem Boden der Leberzirrhose oder der chronisch aggressiven Hepatitis vor. Seine Prognose ist schlecht, weil die meist vorbestehende Leberzirrhose oft eine ausreichend radikale Resektion verbietet (es bleibt nicht genügend funktionstüchtiges Lebergewebe zurück) und auch nach lokaler Exzision rasch intrahepatische Metastasen auftreten. Eine Variante ist das fibrolamelläre Karzinom, welches sporadisch auftritt und weniger häufig mit einer Hepatitis oder einer Zirrhose assoziiert ist. Dieser stark vaskularisierte Tumor hat eine günstigere Prognose, da er der chirurgischen Therapie besser zugänglich ist und das allgemeine Operationsrisiko nicht durch Begleiterkrankungen wie z. B. Leberzirrhose erhöht ist. Das cholangiozelluläre (Gallengangs-)Karzinom ist weniger häufig mit einer Zirrhose oder einer chronischen Hepatitis vergesellschaftet als das hepatozelluläre Karzinom. Eine Sonderform, der sog. Klatskin-Tumor, liegt in der Gabel des Ductus hepaticus communis und fällt durch einen Verschlussikterus auf. Ein seltener primärer Lebertumor ist das Hämangiosarkom. Es wird nach beruflicher Exposition gegenüber Vinylchlorid beob-
Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus St. Delorme, J. Debus: Duale Reihe - Sonographie (ISBN 978-313-136952-9) © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart 2005
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C 1 Leber
achtet, aber auch bei Thorotrastpatienten. Es zeigt ein überaus rasches Wachstum und frühe Metastasierung; die Patienten sterben oft an einer freien Blutung in die Bauchhöhle aus einer Ruptur des sehr gefäßreichen Tumors. Die chirurgische Therapie ist bei allen primären Lebertumoren in aller Regel die Segment- oder Lappenresektion, nur in Ausnahmefällen die orthotope Lebertransplantation. Der Klatskin-Tumor ist meist irresektabel; auch eine Transplantation scheitert oft an der fehlenden Möglichkeit zur Anastomosierung in der tumorinfiltrierten Leberpforte. Ungeachtet der lokalen Operabilität liegt das Problem der Transplantation generell darin, dass sich das Tumorleiden unter der obligaten immunsuppressiven Behandlung, ausgehend von noch latenten extrahepatischen Absiedlungen, rasch ausbreitet. Neben der Resektion steht für die Behandlung primärer Lebertumoren und von Lebermetastasen eine Reihe nicht oder minimal invasiver Verfahren zur Verfügung, die dem Patienten eine bessere Lebensqualität ermöglichen und teilweise den Vergleich mit der Operation nicht zu scheuen brauchen: Chemoembolisation über einen Angiographiekatheter, bildgesteuerte Alkoholinjektion, laserinduzierte Thermotherapie, Hochfrequenzablation, Kryotherapie und schließlich die stereotaktische Einzeit-Strahlentherapie. Welches Verfahren jeweils in Frage kommt, richtet sich nach der Indikation (Alkoholinjektion ist z. B. für die Behandlung von Metastasen ungeeignet) und danach, welche Methode an einer Klinik eingeführt und erprobt ist.
C-1.11
Zwei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom
Sonomorphologie Kleine hepatozelluläre Karzinome bis 3 cm Durchmesser sind meistens echoarm und können eine schwache dorsale Schallverstärkung zeigen. Etwa die Hälfte der kleinen Tumoren ist von einem echoarmen Randsaum (Halo) umgeben und mit Metastasen zu verwechseln. Erst mit zunehmender Größe wird die Struktur inhomogen und der Tumor echodicht (Abb. C-1.11 und C-1.12). Hepatozelluläre Karzinome brechen nicht selten in die Pfortader ein und fallen durch die Folgen der Pfortaderthrombose auf (Abb. C-1.13). Das fibrolamelläre Karzinom ist in der Regel echodicht. Das kleine cholangiozelluläre Karzinom ist überwiegend echoarm und oft von einem Halo umgeben (Abb. C-1.14). Die Morphologie des größeren Tumors ist recht variabel (Abb. C-1.15). Der Klatskin-Tumor äußert sich durch eine (manchmal einseitige) Dilatation der intrahepatischen Gallenwege. Der eigentliche Tumor ist nur zu erkennen, wenn er polypoid in das Gallengangslumen hineinragt. Die infiltrierenden oder exophytisch wachsenden Läsionen sind häufig sonographisch nicht darstellbar. Wichtigstes Kennzeichen des Klatskin-Tumors ist, dass die Verbindung zwischen dem rechten und dem linken Hepatikusast nicht darstellbar ist (Non-Union-Sign): Während bei einer Verlegung der extrahepatischen Gallenwege (z. B. beim Choledochusoder Pankreaskopfkarzinom) die Vereinigung der dilatierten rechten und linken Gallengänge im Bereich der Pfortadergabel erkennbar ist, fehlt diese beim Klatskin-Tumor. Rechter und linker Hepatikusast enden blind im Leberhilus (s.S. 272). Auch wenn kein eigentlicher Tumor darstellbar ist, ist das Non-Union-Sign richtungsweisend für die Diagnose eines Tumors in der Hepatikusgabel. Das Hämangiosarkom ist oft echodicht, kann aber bei zunehmender Größe echoarme Anteile aufweisen (Abb. C-1.16).
Bei beiden Patienten lag eine Thorotrastose nach Angiographie in den 40er- und 50er-Jahren vor. Es zeigt sich ein 5 bzw. 10 cm großer echodichter Tumor mit jeweils inhomogener Struktur im Zentrum und breitem, echoarmem Randsaum (Halo, Pfeile).
C-1.12
Längsschnitt am rechten Rippenbogen
Hochdifferenziertes hepatozelluläres Karzinom (Pfeile): Echoarmer, von einem echoarmen Halo begrenzter, unregelmäßig begrenzter Tumor. Zusätzlich multiple Metastasen in Leber (nicht im Bild) und Lunge.
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C 1.2 Fokale Leberveränderungen
C-1.13
Pfortaderparalleler Schrägschnitt am rechten Rippenbogen
Hepatozelluläres Karzinom im Segment VII bei lange bestehender Leberzirrhose; Pfortaderthrombose. Der Tumor selbst ist nicht von der übrigen Leber zu unterscheiden; man erkennt aber die Unterbrechung der dorsalen Wand der Pfortader und den Tumorzapfen im Lumen.
C-1.15
Querschnitt im Epigastrium
Kleines cholangiozelluläres Karzinom im Segment III. Der 2 cm große Tumor ist echoarm und hat einen echoarmen Randsaum (Halo, Pfeile). Aufgrund der Sonomorphologie ist er von einer Metastase nicht zu unterscheiden.
Querschnitt im Epigastrium
Cholangiozelluläres Karzinom (Pfeile) im Segment IV mit Verlegung und konsekutiver Erweiterung des linken intrahepatischen Gallenganges. Der Tumor ist echoarm und hat einen echoarmen Randsaum.
C-1.16 C-1.14
247
Hämangiosarkom bei Thorotrastose bei einem 60-jährigen Mann
Der echodichte Tumor ähnelte sonographisch, im Kontrastmittel-CT und auch in der Erythrozyten-Szintigraphie einem großen Hämangiom (vgl. Abb. C-1.26, S. 255), war allerdings neu aufgetreten. Der Patient verblutete zwei Monate nach Operation an einer massiven Hämoptoe infolge von Lungenmetastasen.
Leistungsfähigkeit der Sonographie Das vordringliche diagnostische Problem ist, einen Tumor in einem frühen Stadium überhaupt zu entdecken: Die meist zirrhotisch veränderten Lebern haben ein vergröbertes und inhomogenes Binnenmuster, von dem sich ein Tumor mitunter nur schwach abhebt. Liegt eine Zirrhose mit Verfettung vor, sind die schallkopffernen Leberanteile durch die starke Dämpfung schwer einzusehen. Man muss davon ausgehen, dass bei einer hochgradigen Zirrhose weniger als die Hälfte vorhandener maligner Lebertumoren mit der Sonographie diagnostiziert werden können. Die übersehenen Tumoren werden später klinisch manifest oder werden nach Transplantation im Explantat oder bei der Autopsie gefunden.
Differenzialdiagnose Zur Differenzialdiagnose des primären malignen Lebertumors s. Tab. C-1.2. Die Unterscheidung von einer solitären Metastase allein anhand der Sonomorphologie ist grundsätzlich schwierig; Metastasen in einer zirrhotischen Leber sind allerdings sehr selten.
Sonographisches Screening von Lebertumor-Risikopatienten Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für einen Lebertumor sind regelmäßige Sonographien sinnvoll, um einen Tumor noch im operablen Zustand nachzuweisen. Dies gilt vor
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248
C 1 Leber
C-1.2
Differenzialdiagnose des primären malignen Lebertumors
Sonomorphologie
Differenzialdiagnose
irreführende gemeinsame Kennzeichen
Entscheidungshilfen
weiterführende Untersuchung
echoarm (= meist kleinere Tumoren)
Zyste (bei schwieriger Unterscheidung echofrei vs. echoarm)
dorsale Schallverstärkung, bei ungenauer Geräteeinstellung schwache Binnenechos in der Zyste
Vergleich mit anderen flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen („intrakorporaler Flüssigkeitsvergleich“), Rückwandbetonung bei der Zyste
CT mit Kontrastmittel
echodicht (= meist Tumoren i 2 cm)
Hämangiom
Halo bei malignen Herdbefunden, keine Doppler-Signale im Hämangiom
dynamische CT, Erythrozyten-Szintigramm, Kontrastmittelsonographie mit Harmonic Imaging („Irisblendenphänomen“)
jede Echostruktur
FNH
Gefäßnachweis in der Farb-Doppler-Sonographie
Alter, Geschlecht, Einnahme von Kontrazeptiva? Karzinome in nichtzirrhotischen Lebern sind selten
dynamische CT oder MRT; Phytat- oder Kolloid-Szintigraphie, hepatobiliäre Szintigraphie, Feinnadelbiopsie, Kontrastmittelsonographie mit Harmonic Imaging (frühe, arterielle Anreicherung, evtl. „Radspeichenstruktur“)
Adenom
gelegentlich Halo beim Adenom
Alter, Geschlecht, Einnahme von Kontrazeptiva? In nichtzirrhotischen Lebern sind Karzinome selten. Gelegentlich echodichte „Kapsel“ beim Adenom
dynamische CT oder MRT; Phytat- oder Kolloid-Szintigraphie, hepatobiliäre Szintigraphie, Feinnadelbiopsie
Metastase
Halo
meist ist ein extrahepatischer Primärtumor bekannt, Metastasen in Zirrhoselebern sind sehr selten
dynamische CT oder MRT, Feinnadelbiopsie, Kontrastmittelsonographie mit Harmonic Imaging (in der portalen Phase geringere Anreicherung als in der Leber)
allem für Patienten mit Leberzirrhose oder chronischer Hepatitis B oder C, aber auch bei der Hämochromatose, der Thorotrastose, der primär sklerosierenden Cholangitis (vor allem bei Patienten mit Colitis ulcerosa) sowie beim Caroli-Syndrom, einer hereditären Fehlanlage der Gallengänge mit multiplen Aussackungen der Gallenwege. Bis zu 1,5 % der Risikopatienten erkranken jährlich an einem primären Lebertumor. Sinnvoll sind Oberbauchsonographien und Bestimmungen des Alpha-Fetoproteins im Serum (nur bei Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom, nicht bei Risiko für ein Cholangiokarzinom) in 6- bis 12-monatlichen Abständen. CT und MRT werden nicht zuletzt aus Kostengründen Verfahren der zweiten Linie bleiben.
Metastasen Sonomorphologie Das sonographische Bild von Metastasen ist vielfältig. Die Herde können praktisch jede Echodichte annehmen und somit je nach Echostruktur der Leber unterschiedlich kontrastieren. Folgende typische „Schallbilder“ der Metastasen werden unterschieden:
Echodicht, echogleich oder echoarm in Bezug auf das umliegende Lebergewebe (Abb. C-1.17, C-1.18, C-1.21). Echoarmer Randsaum (Halo) bei Herden jeglicher Textur. Echogleiche Läsionen sind nur aufgrund des Halos oder durch Raumforderung erkennbar (Abb. C-1.18). Zentrale echoleere Zone durch Einblutung oder Nekrose, meist in großen Metastasen (Abb. C-1.19). Frische Einblutungen sind echodicht. Bei Metastasen kolorektaler Tumoren kommt es nicht selten zu Verkalkungen infolge regressiver Veränderungen. Oft handelt es sich um einzelne, eingestreute, helle „Stippchen“. Gelegentlich verkalkt auch der gesamte Herd (Abb. C-1.20, S. 250). Disseminierte Herde („Metastasenleber“). Es finden sich unzählige Herde teils verschiedener Echomorphologie. Bei sehr kleinen Herden ist die Echostruktur der Leber stark inhomogen, es ist aber kein einzelner Herd erkennbar (Abb. C-1.21, S. 250).
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C 1.2 Fokale Leberveränderungen
C-1.17
249
Echodichte Metastasen
b Echodichte Metastase eines Nierenkarzinoms. Der Tumor ist in eine Lebervene eingebrochen. a Multiple echodichte Metastasen eines Pankreaskarzinoms.
C-1.18
Echogleiche und echodichte Metastasen
a Echogleiche Metastase (Marker) eines Kolonkarzinoms. Ohne den schmalen, echoarmen Randsaum wäre sie kaum zu erkennen. b Kleine, echogleiche Metastase (Marker) eines Magenkarzinoms mit echoarmem Randsaum.
c Große, echodichte Metastase (Pfeile) mit breitem, echoarmem Randsaum. d Echodichte Metastase (Pfeile), die sich von der echodichten Fettleber nur durch ihren schmalen, echoarmen Randsaum abhebt.
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250 C-1.19
C 1 Leber
Metastase mit zentraler Nekrose
Zentrale Nekrose innerhalb einer echodichten Metastase (Pfeile) bei einer Patientin mit Pankreaskarzinom
C-1.21
C-1.20
Verkalkungen innerhalb von Metastasen eines Kolonkarzinoms
Beachte den Schallschatten durch die Verkalkungen.
Multiple Metastasen
a Echoarme und echodichte Metastasen, teils mit echoarmem Randsaum (Primärtumor unbekannt). b–d „Metastasenleber“ (multiple, teils nicht abgrenzbare, nicht zählbare Metastasen) bei Cholangiokarzinom (b), hepatozellulärem Karzinom (c) oder Adenokarzinom der Lunge (d). Beachte, wie insbesondere in (c) die Metastasen einzeln nicht mehr abgrenzbar sind.
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251
C 1.2 Fokale Leberveränderungen
n Exkurs Zusammenhang von Echostruktur der Metastasen und histologischen Merkmalen Die Echostruktur der Metastasen wird folgenden histologischen Befunden zugeschrieben: Gefäßdichte: Untersuchungen an Lebern autopsierter Tumorpatienten zeigen, dass ein hoher Vaskularisationsgrad vor allem bei echodichten Metastasen vorliegt, während gering vaskularisierte Metastasen meist echoarm sind. Ein Beispiel ist das medulläre Schilddrüsenkarzinom. Bindegewebige Reaktion, Verkalkungen und Verfettungen erhöhen die Echodichte. So scheinen solche Veränderungen im Zentrum von Tumoren und Metastasen während des Wachstums als Folge der schlechten Sauerstoff- und Nährstoffversorgung aufzutreten. Auch eine Chemotherapie führt gelegentlich zu einer Zunahme der Echodichte von Metastasen. Nekrosen und Einblutungen erzeugen echoleere Areale innerhalb der Läsion. Metastasen gastrointestinaler Tumoren, die den drüsigen Aufbau des Ursprungsorgans beibehalten, erscheinen eher echodicht. Das morphologische Substrat des echoarmen Halos ist strittig. Er wird teils dem komprimierten umgebenden Lebergewebe zugeschrieben, teils der stark proliferierenden Randzone der Metastase.
C-1.3
Differenzialdiagnose Wichtigstes differenzialdiagnostisches Kriterium für die Differenzialdiagnose Metastase vs. Leberkarzinom ist das Vorliegen eines extrahepatischen Primärtumors bzw. einer Leberzirrhose. Ein angedeutetes laterales Schattenzeichen, eine leichte dorsale Schallverstärkung ohne Rückwandbetonung und ein Nebeneinander von Arealen verschiedener Echodichte innerhalb einer größeren Läsion (Mosaikmuster) sprechen eher für einen Lebertumor. Eine hohe Echodichte eines kleinen Herdes macht eine Metastase eher wahrscheinlich. Es ist zu beachten, dass auch der primäre Lebertumor multizentrisch auftreten kann. Bei der Differenzialdiagnose Metastase vs. gutartige Raumforderung ist das relativ zuverlässigste Kriterium der Malignität ein echoarmer Halo (Tab. C-1.3). Er kommt bei gutartigen Raumforderungen sehr selten vor. Ein ähnlich zuverlässiges Kriterium für Malignität ist eine echoleere Zone innerhalb einer soliden Raumforderung; sie entspricht meist einer zentralen Nekrose. Allenfalls ein Abszess kann
Unterscheidung von Metastasen und gutartigen fokalen Veränderungen der Leber
Sonomorphologie der Metastase echodicht
benigne Differenzialdiagnose Hämangiom
irreführende gemeinsame Merkmale
Entscheidungshilfe
weiterführende Untersuchung
glatte Begrenzung
Halo bei der Metastase, landkartenförmige Begrenzung des Hämangioms
dynamische CT, Erythrozyten-Szintigramm, Kontrastmittelsonographie mit Harmonic Imaging („Irisblendenphänomen“)
Lipom
Nativ-CT
fokale Steatose
landkartenförmige Begrenzung und fehlender raumfordernder Effekt der Steatose
Nativ-CT, ggf. PhytatSzintigraphie
Vergleich mit anderen flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen („intrakorporaler Flüssigkeitsvergleich“), Rückwandbetonung bei der Zyste
CT, ggf. mit Kontrastmittel
fokale Minderverfettung
landkartenförmige Begrenzung und fehlender raumfordernder Effekt der Minderverfettung
CT, Phytat-Szintigraphie
zentrale echoleere Zone
Abszess
Klinik, Verlauf
Punktion, evtl. Leukozyten-Szintigraphie
jede Sonomorphologie
FNH
Gefäßnachweis in der Farb-Doppler-Sonographie
Alter, Geschlecht, Einnahme von Kontrazeptiva? Karzinome in nichtzirrhotischen Lebern selten
dynamische CT oder MRT; Phytat- oder Kolloid-Szintigraphie, hepatobiliäre Szintigraphie, Feinnadelbiopsie, Kontrastmittelsonographie mit Harmonic Imaging (frühe, arterielle Anreicherung, evtl. „Radspeichenstruktur“)
Adenom
gelegentlich Halo beim Adenom
Alter, Geschlecht, Einnahme von Kontrazeptiva? In nichtzirrhotischen Lebern sind Karzinome selten. Gelegentlich echodichte „Kapsel“ beim Adenom.
dynamische CT oder MRT; Phytat- oder Kolloid-Szintigraphie, hepatobiliäre Szintigraphie, Feinnadelbiopsie
echoarm
Zyste (bei schwieriger Unterscheidung echofrei vs. echoarm)
Binnenechos (bei Zysten evtl. durch ungenaue Geräteeinstellung bedingt)
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252
C 1 Leber
ein solches Bild verursachen, jedoch liegen hier meist klinische Zeichen einer Infektion vor. Ein sicherer sonographischer Nachweis von glatt begrenzter Flüssigkeit ohne umgebende solide Struktur darf als zuverlässiges Zeichen der Benignität gelten, in der Regel im Sinne einer Zyste. Bei echodichten Herden steht auf Seiten der benignen Differenzialdiagnosen das Hämangiom im Vordergrund; eine vergleichsweise häufige Läsion (s.S. 254). Diejenigen benignen Läsionen die bei einem echoarmen Herdbefund differenzialdiagnostisch in Frage kommen (z. B. FNH, Adenom), sind wesentlich seltener. Daher gilt Echoarmut als relatives Malignitätskriterium und erfordert weitere, abklärende Maßnahmen. Eine Sonderstellung nimmt die relativ häufige fokale Minderverfettung ein, die in den meisten Fällen aufgrund ihrer typischen scharfen, landkartenförmigen oder dreieckigen Begrenzung sowie ihrer typischen Lokalisation (Nähe zu Gallenblase, Lig. falciforme, Leberkapsel) auf dem Hintergrund einer echodichten (verfetteten) Leber zu diagnostizieren ist. In Zweifelsfällen ist anhand der Dichtewerte in der Computertomographie eine einfache Abklärung möglich. Eine Sonderstellung nimmt ein Befall der Leber durch maligne Hodgkin- (Leberbefall bei 5 % der Erkrankten) oder NonHodgkin-Lymphome (Leberbefall bei 15 % der Erkrankten) ein. Nur bei 5–10 % der Patienten mit histologisch nachgewiesener Leberbeteiligung liegt ein fokaler und damit sonographisch nachweisbarer Befall vor, in der Regel in Form multipler, echoarmer Herde mit oder ohne Halo. Achtung: Von diesen zu unterscheiden sind Pilzabszesse (meist durch Candida albicans), die typischerweise während oder kurz nach Chemotherapie als Folge der Immunsuppression auftreten, ebenfalls echoarm sein können und nicht mit einer Krankheitsprogression verwechselt werden dürfen. Zur Abklärung unklarer Leberherde halten die Radiologie und die Nuklearmedizin eine ganze Batterie von bildgebenden Verfahren bereit, die in vielen Fällen unter Berücksichtigung von Anamnese und klinischen Befunden eine Diagnose mit ausreichender Sicherheit zulassen (s. Tab. C-1.5, S. 260). Allen Verfahren ist gemeinsam, dass sie erst ab einer Herdgröße von 1–1,5 cm eine Aussage zulassen. Bei kleineren Herden bleibt oft nur die Verlaufskontrolle, um die Artdiagnose zu klären. Ist eine Klärung dringlich, wird meist auf die Ultraschall- oder CT-geführte Biopsie zurückgegriffen.
Der Nachweis kleiner Läsionen (Durchmesser I 1 cm) ist mit allen bildgebenden Verfahren problematisch. Die CT mit Kontrastmittelbolus scheint hier überlegen zu sein. In einer autoptischen Studie an 75 Metastasenlebern fanden sich im Mittel 154 Metastasen mit einer durchschnittlichen Größe von 1 cm. In 47 Lebern (62 %) betrug der mittlere Durchmesser der Metastasen 0,4–2 cm. Folglich sind viele Läsionen so klein, dass sie der Sonographie häufig entgehen. Daher ist diese zum Ausschluss von Metastasen nur mit Einschränkungen geeignet. Zum Nachweis von Metastasen jedoch ist die Sonographie gut geeignet, und dieser kann die Therapieentscheidung beeinflussen. Hierin liegt der hauptsächliche Stellenwert der Sonographie in der Metastasendiagnostik. Gleichwohl scheint sich dieses Bild mit der Anwendung von Ultraschall-Kontrastmitteln grundlegend zu wandeln. In Verbindung mit spezifischen Signalgebungs- und Signalverarbeitungs-Techniken bewirken diese einen deutlichen Kontrast zwischen dem hell erscheinenden Leberparenchym und den sich dunkel abhebenden Leberherden. Die Sensitivität der Kontrastmittelsonographie ist groß, zumal, gleichsam eine glückliche Fügung, Hämangiome ebenfalls Kontrastmittel aufnehmen und häufig gleich hell wie die Leber erscheinen. Gleichwohl erfordert die Anwendung des Verfahrens viel Übung. Bei malignen Lymphomen ist eine Beteiligung von Leber und Milz häufig (s. o.). Meist liegt ein diffuser Befall vor, der sonographisch nicht erkennbar ist. Ein umschriebener Befall zeigt sich in ca. 10 % der Fälle als echoarme Veränderung, meist ohne Halo, gelegentlich groß und konfluierend (Abb. C-1.22). Die Sonographie ist somit nicht dazu geeignet, eine viszerale Beteiligung auszuschließen.
C-1.22
Querschnitt im rechten Oberbauch
Stellenwert der Sonographie bei der Diagnostik von Metastasen Metastasen werden übersehen durch: Erschwerte Schallbedingungen (Adipositas, Steatose, Zwerchfellhochstand, Darminterposition). Unzureichende Untersuchungstechnik. Geringen Kontrast zwischen Metastase und Leber. Metastasen im „toten Winkel“: subdiaphragmal, neben dem Lig. falciforme oder im Lobus caudatus bei kräftigem Lig. venosum, am linken dorsalen Organrand oder direkt schallkopfnah (cave!). Metastasen mit einem Durchmesser von I 1 cm.
Unregelmäßig begrenzte, echoarme Raumforderung im Bereich der Leberpforte (Pfeile). Histologie: niedrig malignes Non-Hodgkin-Lymphom. GB = Gallenblase.
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C 1.2 Fokale Leberveränderungen
253
1.2.2 Tumoren der Leberpforte
1.2.3 Benigne Raumforderungen
Maligne Raumforderungen
Fokal-noduläre Hyperplasie und Leberadenom
Bei malignen Tumoren in der Leberpforte handelt es in der Regel um Karzinome der extrahepatischen Gallenwege, Lymphknotenmetastasen bei gastrointestinalen Karzinomen (z. B. Magen- oder Pankreaskarzinom) oder um einen Befall durch maligne Lymphome. Gallengangskarzinome zeichnen sich durch einen ausgeprägten Aufstau der Gallenwege aus. Die Tumoren selbst sind dabei oft überraschend schwer darstellbar (s.S. 272). Lymphknotenmetastasen gastrointestinaler Karzinome sind rund oder oval und aufgrund ihrer leberähnlichen Echogenität oft schwer zu erkennen. Maligne Lymphome in der Leberpforte sind hingegen oft echoarm. Typischerweise sieht man multiple echoarme, rundliche Herde.
Bei der fokal-nodulären Hyperplasie (FNH) handelt es sich im strengen Sinne nicht um einen Tumor, sondern um eine –vermutlich angeborene – arteriovenöse Malformation mit resultierender Störung der örtlichen Gewebearchitektur der Leber. Die Hepatozyten sind normal, auch findet man in den Sinusoiden gefenstertes Endothel und Kupffer-Sternzellen. Ein geordneter Gallenabfluss besteht nicht; es finden sich lediglich ungeordnete Gallengangsproliferate. Ein gewisser Einfluss von Östrogenen scheint zu bestehen, denn es sind überwiegend Frauen betroffen und die Läsion wächst bei Einnahme von Kontrazeptiva. Bei älteren Patientinnen sieht man eine FNH nur selten, sodass man vermuten kann, dass sie sich nach den Wechseljahren zurückbildet. Sofern eine FNH nicht aufgrund ihrer Größe Probleme verursacht, bedarf sie keiner Behandlung. Beim seltenen Leberadenom (Prävalenz I 1/100 000) hingegen handelt es sich um eine echte, gutartige Neubildung. Histologisch fehlt die Gefäßkomponente der FNH, auch sieht man keine Gallengangsproliferate. Östrogene scheinen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung zu spielen; die überwiegende Mehrzahl der Patienten sind Frauen, die häufig viele Jahre lang Kontrazeptiva eingenommen haben. Anders als die FNH sollte ein Adenom operativ entfernt werden: 10 % der Tumoren sollen maligne entarten, zudem besteht bei großen Läsionen die Gefahr der Ruptur und Blutung in die freie Bauchhöhle. Das sonomorphologische Bild der FNH und des Adenoms ist vielfältig. In einer Metaanalyse von Schild et al. (1987) an 930 Patienten waren FNH in 93 % der Fälle scharf begrenzt, in 40 % echoarm, in 30 % echogleich und in 15 % echodicht im Vergleich zur Leber. In 14 % der Fälle war das Binnenmuster inhomogen; 8 % der Raumforderungen wiesen einen echodichten Ring auf. Die Herde hatten einen Durchmesser von wenigen Millimetern bis zu 20 cm; sie können sich über die Leberoberfläche vorwölben oder sogar nur über einen Stiel mit dem Organ verbunden sein (Abb. C-1.24). Die FNH wird häufig zufällig bei Untersuchungen unter anderer Fragestellung entdeckt. Die Sicherung der Diagnose erfolgt mittels Kolloid-Szintigraphie, hepatobiliärer Szintigraphie oder dynamischer CT (s. Tab. C-1.5, S. 260). Mit der Kontrastmittelsonographie (mit Harmonic Imaging) sieht man eine zur dynamischen CT analoge Kontrastmittelaufnahme in der Frühphase, bedingt durch die allein arterielle Blutversorgung der Läsion. Eine Unterscheidung vom Leberadenom ist anhand der Kolloid- oder Phytatszintigraphie und der radiologischen Befunde meist möglich, doch gibt es Überlappungen. Nur in Ausnahmefällen ist eine Biopsie erforderlich (Vorsicht bei oberflächlichen Adenomen: Blutungsgefahr!).
Gutartige Lymphknotenvergrößerungen Mit zunehmender Qualität der Ultraschallgeräte werden auch bei Patienten ohne bösartiges Leiden immer häufiger Lymphknoten in der Leberpforte oder in der Umgebung des Truncus coeliacus entdeckt, insbesondere bei Patienten mit Hepatitis oder Morbus Crohn (Abb. C-1.23), gelegentlich aber auch bei Gesunden. Diese Lymphknoten sind meist länglich oder dreieckig geformt und im Querdurchmesser meist kleiner als 1,5–2 cm (s.S. 314). n Merke: Bei einem Lymphknoten in der Leberpforte mit einem Querdurchmesser von mehr als 1,5–2 cm oder mit rundlicher Form besteht Verdacht auf Malignität, sofern die Größenveränderung nicht durch eine entzündliche Erkrankung plausibel zu erklären ist. Seltenere Ursachen vergrößerter periportaler Lymphknoten sind die Tuberkulose, die Sarkoidose sowie in zunehmendem Maße die erworbene Immunschwäche (AIDS). C-1.23
Querschnitt im Epigastrium
Reaktiv vergrößerte Lymphknoten in der Leberpforte bei einem 45-jährigen Mann mit Morbus Crohn und chronischer Hepatitis C. Beachte die längliche, angedeutete Spindelform der Lymphknoten (Marker).
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254 C-1.24
C 1 Leber
Drei Patientinnen mit fokal-nodulärer Hyperplasie (FNH)
Hämangiom Das Hämangiom, eine venöse Missbildung – in der Regel ohne arterielle Anteile – imponiert meist als scharf begrenzte, echodichte Raumforderung (Abb. C-1.25) und kann Größen zwischen wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern annehmen. Mit bis zu 7 % Häufigkeit im Sektionsgut ist die Wahrscheinlichkeit groß, bei der Oberbauchsonographie auf ein Hämangiom zu stoßen. Differenzialdiagnostische Probleme ergeben sich vor allem beim Tumorpatienten, bei dem ein Hämangiom von einer Metastase abgegrenzt werden muss. Eine landkartenförmige Begrenzung und ein „überhöhter“, d. h. betont echodichter Randsaum sprechen eher für ein Hämangiom (Abb. C-1.26). Ein sicherer Halo (cave: Ein benachbartes Gefäß kann einen Halo vortäuschen!) schließt ein Hämangiom meist aus. Größere Hämangiome sind zuweilen unscharf begrenzt und haben eine inhomogene Textur mit echodichten und echoarmen Anteilen. Sie sind somit schwer von der FNH, dem Leberadenom oder einem primären Lebertumor zu unterscheiden (Abb. C-1.27). Bei Patienten mit einer Leberverfettung kann es ausnahmsweise vorkommen, dass sich ein Hämangiom von der echodichten Leber echoarm abhebt (Abb. C-1.28).
C-1.25
Hämangiom im rechten Leberlappen
a Echodichter, teils radspeichenartiger Herd (Pfeile) im rechten Leberlappen subdiaphragmal. b Echoarme FNH (Pfeile) im Segment IVa. c Echogleiche FNH im Segment IVb. Der Herd komprimiert die Gallenblase.
a Querschnitt am rechten Rippenbogen. Typisches, kleines Hämangiom: Der Herd ist rundlich (genau genommen hat er eine landkartenartige Kontur), scharf begrenzt und zeigt eine typische dorsale Schallverstärkung. b Längsschnitt am rechten Rippenbogen. Hämangiome kommen auch multipel vor, wie in diesem Fall.
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C 1.2 Fokale Leberveränderungen
C-1.26
Zwei Patientinnen mit größerem Hämangiom
C-1.28
255
Hämangiom bei Leberverfettung
Beachte den betonten („überhöhten“) Randsaum in b. Bei beiden Patientinnen bestanden aufgrund der Sonomorphologie keine größeren Zweifel an der Diagnose, zumal kein Tumorleiden bekannt war. Die Diagnosesicherung erfolgte mittels Erythrozyten-Szintigraphie.
C-1.27
Querschnitt am rechten Rippenbogen
Partiell thrombosiertes Riesenhämangiom („atypisches Hämangiom“) mit echodichten und echoarmen Anteilen, einem primären Lebertumor zum Verwechseln ähnlich. In solchen Fällen ist eine Abklärung mittels CT, ErythrozytenSzintigraphie, MRT oder Kontrastmittelsonographie (s.S. 261) zwingend erforderlich.
a Querschnitt im Epigastrium. Bei vorbestehender Leberverfettung hebt sich das kleine Hämangiom echoarm vom hellen Leberparenchym ab. Beachte die landkartenförmige Begrenzung und die dorsale Schallverstärkung. b In der CT mit Kontrastmittel zeigt der Herd (Pfeile) in der Spätphase nach Infusion eine Retention des Kontrastmittels. c Erythrozytenszintigraphie. Auch hier findet sich eine Speicherung in der Spätphase, beweisend für ein Hämangiom (Pfeile).
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256
C 1 Leber
In der Literatur findet man die Unterscheidung zwischen „typischen“ (klein, echodicht, rund) und „atypischen“ Hämangiomen (Durchmesser i 2 cm, echoarme Anteile, irreguläre Begrenzung). In der Praxis ist diese Einteilung wenig hilfreich, da die angesprochenen differenzialdiagnostischen Probleme bei typischen und atypischen Hämangiomen gleichermaßen bestehen.
C-1.29
Querschnitt am rechten Rippenbogen
n Merke: „Echoarme Hämangiome“ kommen tatsächlich vor. Meistens haben diese Patienten eine Leberverfettung, sodass die Leber heller erscheint als das Hämangiom. Die Sicherung der Diagnose kann durch die ErythrozytenSzintigraphie oder die dynamische CT nach Bolusinjektion von Kontrastmittel erfolgen, allerdings nur, wenn der Herd mindestens 1,5–2 cm misst. In der CT sieht man ein sog. „Irisblendenphänomen“: das langsame Vordringen des Kontrastmittels von mehreren peripheren „Quellpunkten“ bis ins Zentrum. Dies rührt daher, dass im Hämangiom das Blut nur sehr langsam zirkuliert. Ein analoges Phänomen sieht man in der Kontrastmittelsonographie. Die MRT zeigt zum einen nach Kontrastmittelinjektion ebenfalls ein Irisblendenphänomen, zum anderen sind Hämangiome aufgrund ihres Flüssigkeitsgehalts in der T2-Wichtung hyperintens. Oft sind diese Befunde so charakteristisch, dass keine weiteren Untersuchungen erforderlich sind, und zudem ist die MRT nicht mit einer Strahlendosis verbunden. Keinesfalls dürfen unklare Befunde dazu führen, dass einem Patienten unter der Annahme einer Lebermetastase eine kurative Therapie vorenthalten wird.
Lipom und Angiomyolipom Diese benignen Tumoren sind selten und zeigen sich als scharf begrenzte, echodichte Herde. Die Abklärung erfolgt mit der Nativ-CT: Fettäquivalente Dichtewerte sind hinreichend beweisend.
Angeborene Zysten Angeborene („dysontogenetische“) Leberzysten sind häufige sonographische Zufallsbefunde. Sie treten häufig in Kombination mit Nieren- oder Pankreaszysten auf. Sonographische Charakteristika sind (Abb. C-1.29): Echoleerer Inhalt. Bei schlechten Schallbedingungen oder in Schallkopfnähe ist eine echofreie Darstellung des Zysteninhalts allerdings nicht immer möglich. Kleine Septen innerhalb der Zyste können vorkommen. Fehlende solide Begrenzung. Rückwandbetonung. Dorsale Schallverstärkung. Laterales Schattenzeichen. Bei kleineren Zysten sind die dorsale Schallverstärkung und das laterale Schattenzeichen schwer nachzuweisen. Ein Wechsel auf höhere Sendefrequenzen ist oft hilfreich. Eine schwache dorsale Schallverstärkung kann auch beim primären Lebertumor und – selten – bei Metastasen vorkommen. In den meisten Fällen ist dem Erfahrenen eine Diagnose auch bei Fehlen einzelner Charakteristika möglich. Im Zwei-
2 cm große angeborene Leberzyste.
felsfall ist die Abklärung mittels CT möglich: Eine glatt begrenzte homogene Raumforderung mit wasseräquivalenten Dichtewerten ohne Kapsel und ohne Kontrastmittelanreicherung entspricht hinreichend sicher einer Zyste.
Echinokokkuszysten Jede liquide Raumforderung, die im Inneren abgrenzbare und reproduzierbare Echos oder gar solide Anteile aufweist (Abb. C-1.30), ist verdächtig auf eine Infektion mit dem Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) – bei Immigranten nicht unbedingt eine Seltenheit. Der klassische sonographische Befund der Hydatide (Larve) des Hundebandwurms, die als E. cysticus bezeichnet wird, ist der von Zysten in der Zyste. Dieser Befund ist nicht obligat; auch fast echofreie oder konsolidierte Herde kommen vor. Bei Infektion mit dem Fuchsbandwurm (Echinococcus multilocularis) erscheint die Hydatide (E. alveolaris) als unscharf begrenzter, inhomogener Herd, der im Inneren zuweilen echostarke Reflexe mit Schallschatten als Ausdruck von Verkalkungen zeigt. Dieser Befund ähnelt somit sehr dem Bild maligner Lebertumoren. In einzelnen Fällen sind die Verkalkungen so ausgeprägt, dass man nur harte Reflexe und Schallschatten erkennt (Abb. C-1.31). Die Indikation zur diagnostischen Punktion wird bei beiden Formen der Echinokokkuszyste mit großer Vorsicht gestellt, um ein Verschleppen des Hydatideninhalts in die freie Bauchhöhle zu vermeiden. Die sonographisch oder mit CT geführte Punktion der Hydatide des E. granulosus zu therapeutischen Zwecken hingegen ist inzwischen etabliert. Die Punktion der Hydatide, Aspiration des Inhalts, Injektion antiseptischer Flüssigkeit (z. B. Alkohol) und Reaspiration (PAIR) ist eine in Entwicklungsländern vielfach erprobte Methode und, stadienabhängig, eine Alternative zur Resekti-
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C 1.2 Fokale Leberveränderungen
on. Inaktive Zysten (z. B. mit völlig verkalkter Wand oder konsolidiertem Inhalt) bedürfen u. U. keiner Behandlung und werden kontrolliert. Die Therapie des E. multilocularis ist äußerst schwierig (Resektion, systemische Therapie mit Albendazol).
C-1.30
Compound-Scan (Querschnitt im Oberbauch) eines Patienten mit Echinococcus-granulosusInfektion
257
Abszesse Jede zystische Läsion mit einer soliden Wand ist verdächtig auf eine Metastase mit zentraler Nekrose oder Einblutung oder auf einen Abszess. Bei beiden Läsionsformen kann die Wand nach innen unscharf begrenzt sein. Je nach Beschaffenheit des Inhalts treten in einem Abszess Binnenechos auf. Während der frische Abszess reichlich Binnenechos enthält (Abb. C-1.32), kann ein reifer Abszess echofrei sein und eine Zyste imitieren, zumal die Wand der Abszesshöhle nur dünn ist. Oft findet sich eine ausgeprägte dorsale Schallverstärkung. Besonders bei Abszessen mit reichlich Binnenechos kann diese zur Unterscheidung von einem soliden Prozess hilfreich sein. Bei der Differenzialdiagnose müssen die klinischen Symptome und Befunde berücksichtigt werden. Eine Sonderform sind Candida-Abszesse bei Patienten unter Chemotherapie (insbesondere bei Hochdosisprotokollen) wegen Leukämie oder maligner Lymphome. Diese sind klein, echoarm (häufig nicht echofrei) und dürfen nicht mit einem Rezidiv der Grunderkrankung verwechselt werden.
C-1.32
Amöbenabszess bei einem 25-jährigen Mann nach Nepal- und Indienaufenthalt
Der Compound-Scan – ein aus vielen B-Linien zusammengesetztes Schnittbild (s.S. 20) – zeigt einen großen, echodichten Herd (eine Hydatide [E. cysticus], Pfeile), der aus vielen kleineren Zysten aufgebaut ist. Beachte die Bildqualität des Compound-Scans, die manchem heutigem Echtzeit-Gerät Ehre machen könnte.
C-1.31
Compound-Scan (Längsschnitt am rechten Rippenbogen) eines Patienten mit Echinococcus-multilocularis-Infektion
Der Compound-Scan zeigt einen 11 cm messenden, unscharf begrenzten, echodichten Herd (eine Hydatide [E. alveolaris]) mit einzelnen Verkalkungen im unteren rechten Leberlappen.
a Sonogramm des rechten Leberlappens (Querschnitt im Oberbauch): 5 cm messende, sehr echoarme, annähernd echofreie Raumforderung mit starker dorsaler Schallverstärkung. Die Sonographie war für den Patienten sehr schmerzhaft. b Computertomogramm: Der Herd ist hypodens und reichert kein Kontrastmittel an. Nur der Rand zeigt eine schwache Anreicherung.
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258
C 1 Leber
1.2.4 Fokale Mehr- und fokale Minder-
verfettung (Pseudotumoren)
C-1.34
Längsschnitt am rechten Rippenbogen
Als fokale Mehrverfettung (fokale Steatose) bezeichnet man eine Zone der Leberzellverfettung in einer ansonsten unauffälligen Leber. Im Sonogramm zeigt sich eine deutlich abgesetzte echodichte Zone (Abb. C-1.33). Diese kann sich ausdehnen, zeigt jedoch typischerweise keinen raumfordernden oder destruierenden Effekt: Gefäße werden nicht verlagert, sondern ziehen „ungehindert“ durch die Zone hindurch; die Leberoberfläche wird nicht vorgewölbt. Die fokale Steatose ist relativ selten. Als fokale Minderverfettung (fokale Nonsteatose) bezeichnet man eine oder mehrere Zone(n) normalen Leberparenchyms in einer ansonsten verfetteten Leber. Das normale Leberparenchym hebt sich echoarm von der echodichten Leber ab (Abb. C-1.34). Die fokale Nonsteatose ist sehr häufig. Da es sich um umschriebene Veränderungen handelt, deren Echogenität von der des restlichen Parenchyms abweicht, können sie mit einem Tumor verwechselt werden (daher der Oberbegriff „Pseudotumor“). Es gibt Hinweise dafür, dass sie in Bezirken liegen, die nicht aus der Pfortader, sondern direkt aus aberrierenden Magen- oder Gallenblasenvenen versorgt werden, die ein anderes Nährstoff- und auch Toxinangebot führen als die Pfortader selbst. Für einen Pseudotumor sprechen eine landkartenförmige Begrenzung und eine typische Lage : neben der Gallenblase (41 %), ventral der Pfortader (37 %) sowie subkapsulär. Die CT zeigt bei der fokalen Nonsteatose nicht immer charakteristische Befunde, da häufig die zugrunde liegende Verfettung, wenn auch sonographisch deutlich, durch die Dichtewerte noch nicht fassbar ist. Typisch für Pseudotumoren ist, dass sie keinen szintigraphischen Speicherdefekt zeigen. Darum ist auch die Kolloid- oder Phytat-Szintigraphie in Zweifelsfällen eine elegante Methode zum Ausschluss eines Tumors, vorausgesetzt, dass der verdächtige Bezirk groß genug ist, um szintigraphisch in SPECT-Technik fassbar zu sein (Durchmesser i 2 cm).
C-1.33
Querschnitt im Epigastrium
a Fokale Minderverfettung in Segment V mit dreieckiger Form, neben der Gallenblase. Keine weitere Abklärung erforderlich! b Fokale Nonsteatose in Segment IV (anderer Patient), auch hier neben der Gallenblase. Eher rundliche Form, aber scharfe, landkartenartige Begrenzung (Pfeile). Auch hier wurde die richtige Diagnose bereits vermutet; dennoch erfolgte die Sicherung mittels SchwefelkolloidSzintigraphie (SPECT). An korrespondierender Stelle war kein Speicherdefekt nachweisbar.
Fokale Steatose im linken Leberlappen. Sonographischer Zufallsbefund.
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259
C 1.2 Fokale Leberveränderungen
1.2.5 Der Leberherd als Zufallsbefund
Wie abklären?
Für die Frage, ob und wie man einen zufällig entdeckten Leberherd abklärt, ist das Gespräch mit dem Patienten und mit den behandelnden Kollegen ausschlaggebend. Das Vorgehen hängt vor allem von der Anamnese ab: Besteht bei einem Patienten das Risiko eines malignen Befundes, weil ein Primärtumor, eine Leberzirrhose oder eine chronische Hepatitis bekannt ist, wird man in der Abklärung „aggressiver“ vorgehen als bei einem bis dato Gesunden. Patienten mit Tumoranamnese haben jedoch genauso häufig benigne Leberherde wie Gesunde. Deshalb sollte man versuchen, das individuelle Risiko für eine Metastasierung näher einzuschätzen, z. B. anhand des Tumorstadiums bei OP, der Tumorlokalisation oder der Tumormarker, und Voruntersuchungen (Ultraschall, CT, MRT) heranzuziehen.
Überlegen Sie, bevor Sie zum Anforderungsschein greifen, worum es sich bei dem Leberherd am wahrscheinlichsten handelt und mit welchem bildgebenden Verfahren eine zielgerichtete Abklärung am zweckmäßigsten erreicht werden kann (Tab. C-1.4 und C-1.5). Nicht immer ist die CT am zweckmäßigsten. Mit MRT und nuklearmedizinischen Verfahren ist in vielen Fällen eine gezielte, spezifische Diagnose möglich, wenn man zuvor aufgrund klinischer Daten und der Sonomorphologie die Verdachtsdiagnose eingrenzen kann. Wie am besten vorzugehen ist, kann man häufig vorab mit dem Radiologen oder Nuklearmediziner besprechen. Wenn auffällige Laborwerte vorliegen (z. B. AFP, CEA, Ca19-9, Ca 15-3, Leberenzyme) sollte dies berücksichtigt werden. Der Einsatz von Ultraschall-Kontrastmittel und speziellen Signalverarbeitungstechniken ermöglicht z. T. die Artdiagnose von Leberherden (z. B. Metastase, Hämangiom, FNH). Da diese Techniken jedoch zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch alles andere als verbreitet sind, ist es ratsam, zunächst zu beobachten, wie sie sich in der Praxis bewähren, bevor man sich „im Ernstfall“ auf sie verlässt.
Abklären oder nicht? Wenn der Patient einen Tumor hat oder hatte oder ein sonstiges Risiko vorliegt (Hepatitis, Zirrhose), wird man in der Regel bei neu entdeckten Herden – außer bei eindeutig benignen Befunden (Zysten) – eine endgültige Abklärung anstreben, und zwar unabhängig von der Sonomorphologie. Beim im übrigen Gesunden (!) entsprechen echoreiche Herde ohne Halo in der überwiegenden Mehrzahl Hämangiomen, selten einer FNH. Sofern es sich um „klassische“ Befunde eines Hämangioms handelt (s.S. 254), ist es nicht zuletzt unter ökonomischen Gesichtspunkten allgemeine Praxis, diese nach wenigen Monaten sonographisch zu kontrollieren. Auch das Vorliegen mehrerer Herde ist nicht stets Anlass zur Sorge. Sehr große (Durchmesser i 5 cm) oder ungewöhnlich viele Herde wird man eher weiter abklären. Auch einem ängstlichen Patienten sollte geholfen werden, indem man eine rasche Klärung herbeiführt. Entsprechend wichtig ist es, auch einem scheinbar robusten Menschen den Befund angemessen zu vermitteln, ohne ihn zu ängstigen. Ergibt die Kontrolle suspekte Veränderungen (z. B. Größenzunahme), ist die Diagnostik weiterzuführen. Zweifellos nimmt man dabei hin, dass so möglicherweise die Diagnose eines malignen Befundes verzögert wird. Dies ist aber zum einen selten; zum anderen – bei einem bereits metastasierten Tumor – dürfte es das Schicksal des Patienten oft wenig beeinflussen. Für echoarme und echogleiche Herde ist die Liste möglicher, benigner Differenzialdiagnosen recht kurz (FNH, Adenom, echoarme Hämangiome nur vor dem Hintergrund einer „hellen“ Fettleber). Auch bei solchen Herden sind die Befunde bei Patienten ohne Risikoprofil häufig gutartig (z. B. FNH bei jüngeren Frauen). Dennoch ist eine weiterführende Diagnostik indiziert. Der Halo ist ein Alarmsignal und weist unabhängig von der Anamnese auf einen bösartigen Tumor hin. Er erfordert eine vollständige Klärung, ggf. einschließlich Biopsie.
C-1.4
Abklärung fokaler Leberveränderungen mit bildgebenden Verfahren
Verdachtsdiagnose
Methode zur Diagnosesicherung
Metastase
CT: hilft, die Verdachtsdiagnose zu verifizieren, liefert zusätzliche Information über weiteren Tumorbefall bzw. den Primärtumor im Abdomen oder Thorax ggf. Ultraschall- oder CT-gesteuerte Biopsie
primärer Lebertumor
CT oder MRT (Aussagekraft gleichwertig): Information über Zweitherde, Pfortaderbefall, extrahepatischen Tumor
Hämangiom
Erythrozyten-Szintigraphie (in SPECT-Technik): Goldstandard bei Herden I 1,5 cm ggf. MRT (die CT zeigt in 20–30 % unspezifische Befunde)
FNH oder Adenom
Die hepatobiliäre und die Phytat-(RES-) Szintigraphie sind weitgehend spezifisch. Die Abgrenzung zwischen FNH und Adenom kann schwierig sein und erfordert ggf. eine synoptische Beurteilung mittels CT oder MRT.
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260
C 1 Leber
C-1.5
Fokale Leberveränderungen: Diagnosesicherung mit bildgebenden Verfahren
Verfahren CT mit i. v. Kontrastmittel (KM)
Befund
Diagnose
frühe, starke KM-Anreicherung, dann gleiche Dichte wie die Leber
Adenom oder FNH
verzögerte, irisblendenartige KM-Anreicherung, auf Spätaufnahmen ggf. noch höhere Dichte als die Leber
Hämangiom
geringe, aber nachweisbare KM-Anreicherung
Metastase, primärer Lebertumor
keine KM-Anreicherung
Zyste (wasseräquivalente Dichtewerte!), Abszess, selten vollständig nekrotischer oder sehr gefäßarmer Tumor (meist höhere Dichte als Wasser)
MRT mit KM
analog zur CT
analog zur CT
MRT ohne KM
hyperintenser Bereich in T2-Wichtung
Hämangiom, Zyste, Abszess, nekrotischer Tumor (selten)
Kolloid- oder Phytat-Szintigraphie
leberäquivalente Anreicherung des Nuklids
lebereigenes Gewebe mit Kupffer-Sternzellen: Pseudoläsion, FNH, selten Adenom
Speicherdefekt
leberfremdes Gewebe (Tumor, Metastase, Hämangiom, andere gutartige Läsionen), Adenom. Unterscheidung nicht möglich
hepatobiliäre Szintigraphie
Nuklidretention (Speicherung auf Spätaufnahmen)
FNH oder Adenom, sehr selten differenziertes hepatozelluläres Karzinom
ErythrozytenSzintigraphie
Nuklidretention (Speicherung auf Spätaufnahmen)
Hämangiom, selten Hämangiosarkom (sehr frühe Anreicherung, später stärkere Abnahme der Nuklidkonzentration als beim Hämangiom)
1.3 Lebertrauma Stumpfe Bauchtraumata (z. B. durch einen Autounfall – beim Beifahrer durch rechts seitlichen Aufprall) können zu gedeckten Parenchymzerreißungen mit intrahepatischen Hämatomen führen. Gefürchtet ist die freie Leberruptur mit lebensbedrohlicher Blutung in die freie Bauchhöhle. Die Sonographie ist ohne großen Aufwand verfügbar und flexibel einsetzbar und somit ausgezeichnet zur orientierenden Untersuchung Schwerverletzter geeignet. Sie gehört in vielen Notaufnahmen und Schockräumen zum ersten Untersuchungsprogramm bei Eintreffen des Patienten. Scharfe Leberverletzungen (z. B. durch einen Messerstich) führen ebenfalls oft zur intraabdominalen Blutung, doch ist die Verletzung umschrieben und chirurgisch mitunter besser zu behandeln als die Zerreißung. Das frische intrahepatische Hämatom stellt sich zunächst häufig unscharf echoarm oder sogar echodicht dar (Abb. C-1.35). Nach Stunden bis Tagen demarkiert es sich und ist als echofreie Zone mit dorsaler Schallverstärkung zu erkennen. Je nach Ausmaß und Grad der Parenchymzerstörung sind die Ränder glatt oder unregelmäßig. Bei diffuser Einblutung in das Parenchym aber können frische Hämatome echodicht sein und sich erst im weiteren Verlauf demarkieren. Die offene Leberruptur ist mitunter als Unterbrechung der Leberkapsel direkt darstellbar. Bei der Versorgung Schwerverletzter sind einer gründlichen Untersuchung allerdings Grenzen gesetzt: Die Untersuchung muss schnell gehen, der Patient hat Schmerzen,
ist bewusstlos, beatmet, und während der Untersuchung werden gleichzeitig andere Maßnahmen vorgenommen. Entscheidend ist daher zu klären, ob Blut in der Bauchhöhle ist. Dieses erscheint wie Aszites als echofreier Saum zwischen Leber und rechter Niere (Morrison-Pouch), zwischen Uterus bzw. Blase und Rektum (Douglas-Raum, Excavatio rectoversicalis), perilienal und perihepatisch sowie bei
C-1.35
Längsschnitt in der Medioklavikularlinie
Subkapsuläres Leberhämatom nach stumpfem Bauchtrauma. Unscharf begrenzte, echoarme Raumforderung.
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C 1.4 Spezielle diagnostische Verfahren
größeren Mengen auch direkt unter der ventralen und lateralen Bauchwand. Auch dem geübten Sonographeur können große Mengen intraperitonealen Blutes entgehen. Wenn trotz eines unauffälligen Befundes der Verdacht auf eine Blutung bestehen bleibt, sollte nachuntersucht und im Zweifelsfall eine CT durchgeführt werden. In vielen Notaufnahmen gehört diese ohnehin bereits zur Routine.
C-1.36
261
Gefäßnachweis in einer fokal-nodulären Hyperplasie (FNH) bei einer jungen Frau
1.4 Spezielle diagnostische
Verfahren 1.4.1 Intraoperative Sonographie Die intraoperative Sonographie bietet zwei methodische Vorteile: Ungehinderter Zugang zur Leber ohne Schallhindernisse und ohne Abschwächung durch die Bauchwand. Einsatz höherfrequenter Linearschallköpfe. Hieraus ergibt sich die klare Überlegenheit dieser Methode, vor allem zum Nachweis kleiner Metastasen. 13–20 % der Patienten, bei denen präoperativ keine Metastasen nachgewiesen wurden, zeigen bei der intraoperativen Sonographie einen Leberbefall. Bis zu 40 % der so nachweisbaren Läsionen sind für den Chirurgen weder sichtbar noch tastbar. Deshalb hat die intraoperative Sonographie an vielen Zentren als wichtige Stagingmethode einen festen Platz in der onkologischen Abdominalchirurgie und entscheidet noch während der Operation über das weitere Vorgehen. In der Leberchirurgie wird der Ultraschall zur genauen Lokalisation eines bekannten Herdes verwendet.
1.4.2 Doppler-Sonographie fokaler
Leberveränderungen Aufgrund der Größe der Leber muss in der Regel eine Doppler-Sendefrequenz von 3,5 MHz verwendet werden. Je nach Konstitution des Patienten sind nur wenige sonographische Zugänge möglich (z. B. nur interkostal und epigastrisch), sodass der Einschallwinkel nicht entsprechend dem Gefäßverlauf optimiert werden kann. Auch beim kooperativen Patienten, der lange den Atem anhalten kann, sind die durch das Herz verursachten Artefakte im linken Leberlappen nicht zu eliminieren. Fast immer gelingt die Darstellung der Pfortaderäste und der Lebervenen, gelegentlich auch der peripheren Arterienäste. Die Unterbrechung der Gefäßkontinuität oder die Verlagerung intrahepatischer Gefäße durch einen größeren Tumor ist auch mittels Farb-Doppler-Sonographie erkennbar. In Metastasen und Hämangiomen finden sich meist keine oder nur vereinzelte Gefäße. Primäre Lebertumoren und die FNH hingegen weisen häufig reichlich größere Gefäße auf (Abb. C-1.36). Insgesamt aber hat die Farb-Doppler-Sonographie, auch mit Ultraschallkontrastmitteln, in der Differenzialdiagnose von Leberherden einen begrenzten Stellenwert.
a Farb-Doppler-Sonogramm (Querschnitt am rechten Rippenbogen): FNH im Segment VII. Es zeigen sich vor allem zentral reichlich Gefäße (bei Hämangiomen, Metastasen oder malignen Tumoren dieser Größe wäre dies ungewöhnlich). b Ergänzende MRT (aus Gründen der Strahlenhygiene keine CT, die analoge Befunde erbracht hätte) mit Kontrastmittel. Frühzeitig – innerhalb von 20–30 Sekunden – nach Kontrastmittelinjektion finden sich eine kräftige Signalzunahme und eine zentrale, sternförmige „Narbe“. Der Befund ist hinreichend beweisend.
1.4.3 Kontrastmittelsonographie Zunächst diente die intravenöse Verabreichung von Ultraschallkontrastmitteln bei der Farb-Doppler-Sonographie dazu, die intravasalen Echos zu verstärken. Heute kann man nichtlineare Wechselwirkungen des Ultraschalls mit Kontrastmittelbläschen mittels spezieller Impulsgebungsund Signalverarbeitungstechniken für die Bildgebung nutzen (s.S. 42). Dabei empfängt man Kontrastmittelsignale im Unterschied zur kontrastverstärkten Doppler-Sonographie unabhängig vom Bewegungszustand des Kontrastmittels, d. h. nur aufgrund seiner Anwesenheit. Hierdurch entfallen die Limitationen der Doppler-Sonographie hinsichtlich des Nachweises langsamer oder kleinvolumiger Flüsse. Maligne Lebertumoren können mit Ultraschall-Kontrastmittel, analog zur CT mit Kontrastmittel, detektiert werden, da
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262
C 1 Leber
sie eine vorwiegend arterielle Blutversorgung haben, im Unterschied zum normalen Leberparenchym (1/3 des Blutzuflusses aus der Leberarterie, 2/3 aus der Pfortader). Der Vorteil der sonographischen Technik gegenüber der CT liegt in einem deutlich höheren Kontrast zwischen Läsion und Leber. Immanente Nachteile der Sonographie, vor allem der schwierige Zugang, die Erfahrungs- und Untersucherabhängigkeit, sind damit natürlich nicht überwunden. Einzelne, galaktosebasierte Kontrastmittel haben überdies eine leberspezifische „Spätphase“, d. h., sie werden über ihre Präsenz im Blutkreislauf hinaus in der Leber sequestriert, aber nicht in malignen Tumoren. Glücklicherweise verhalten sich Hämangiome in dieser Hinsicht nicht wie Metastasen oder Tumoren, sodass es keine größeren differenzialdiagnostischen Probleme gibt.
C-1.37
Das Verhalten von Leberparenchym und der häufigsten Leberläsionen lässt sich folgendermaßen zusammenfassen: Leberparenchym: in der arteriellen Phase (20–30 s nach Injektion des Kontrastmittels) verstärkte Gefäßzeichnung. Erst bei Anflutung des Kontrastmittels über den portalen Blutfluss (50–70 s nach Injektion) wird die Leber deutlich heller. Bei galaktosebasierten Kontrastmitteln „helle“ Leber noch nach 30 Minuten. Hämangiom: „Irisblendenphänomen“: relativ früh Kontrastmitteleintritt an einzelnen Punkten in der Peripherie, über Minuten langsam ins Zentrum der Läsion vordringend. Bei großen Hämangiomen bleibt u. U. das Zentrum ausgespart (Teilthrombose). Bei galaktosebasierten Kontrastmitteln Spätphase wie bei Leberparenchym (Abb. C-1.37).
Kontrastmittelsonographie bei einem partiell thrombosierten Riesenhämangiom
Längsschnitt am rechten Rippenbogen. a Ausgangsbefund: großer, scharf begrenzter, echodichter Herd (Pfeile) im Segment VI/VII. b Ca. 20 Sekunden nach Injektion von Ultraschall-Kontrastmittel zunächst nur Kontrastierung der Leberarterien. Der große Herd demarkiert sich dunkel (dünne weiße Pfeile), zusätzlich demarkiert sich ein zweiter Herd (dicke weiße Pfeile) in Segment IV. Zusätzlich erkennt man an einzelnen Punkten den Eintritt von Kontrastmittel in die Läsion (offene Pfeile). Während der folgenden Aufnahmen nach ca. 90 Sekunden (c) und zuletzt nach 2 1/2 Minuten (d) erkennt man, wie infolge des Zuflusses von Kontrastmittel über die Pfortader die Leber echodicht wird und das Kontrastmittel (offene Pfeile) langsam in Richtung auf das Zentrum des Hämangioms vordringt. Das Zentrum selbst nahm kein Kontrastmittel auf, vermutlich infolge einer Thrombosierung (bei Riesenhämangiomen häufig).
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C 1.4 Spezielle diagnostische Verfahren
FNH: nach 20–30 Sekunden schnelle Signalzunahme der gesamten Läsion, ggf. unter Aussparung einer zentralen Narbe. Später Angleichung an das Leberparenchym. Spätphase wie Leberparenchym. Hepatozelluläres Karzinom (HCC): frühe Signalzunahme (nach 20–30 s). In der portalen Phase (Anflutung des Kontrastmittels über die Pfortaderäste, 50–70 s nach Injektion) ist der Tumor dunkler als das Leberparenchym. Abgrenzung bei hochgradig zirrhotisch veränderter Leber gleichwohl schwierig, insbesondere bei hochdifferenziertem HCC. Cholangiokarzinom: Erfahrungsschatz gering, Verhalten der Pathophysiologie entsprechend eher wie Metastasen. Metastasen: heben sich in der portalen Phase dunkel vom Leberparenchym ab. Arterielles Enhancement vor allem bei Metastasen hypervaskulärer Primärtumoren (z. B. neuroendokrine Tumoren, Nierenkarzinom). Mit reduzierter Bildfrequenz (und damit geringerer Destruktion der Mikrobläschen) ist ein arterielles Enhancement auch bei Metastasen anderer Tumoren (z. B. Mamma-, Kolon-, Bronchialkarzinom) nachweisbar (Abb. C-1.38). Unterscheidung vom HCC damit u. U. schwierig.
C-1.38
263
1.4.4 Ultraschallgesteuerte
Feinnadelpunktion Der Treffsicherheit der ultraschallgesteuerten Feinnadelpunktion sind abhängig von der Punktionstiefe und der Größe des Prozesses Grenzen gesetzt. Daher sollte ein negatives Punktionsergebnis stets kritisch bewertet werden. Herde von weniger als 2 cm Durchmesser sind auch unter sonographischer Kontrolle schwer zu treffen, besonders bei wenig kooperativen Patienten. Es können sowohl zytologische Punktionen durchgeführt werden als auch Stanzbiopsien, die eine histologische Diagnose ermöglichen. Die diagnostische Sensitivität für Metastasen ist mit beiden Methoden mit 92–95 % hoch. Die Empfindlichkeit zum Nachweis eines primären Lebertumors oder eines Lymphombefalls ist bei Kombination von Zytologie und Histologie höher als mit der jeweiligen Methode allein und beträgt über 90 %. Diese Verlässlichkeit setzt aber eine treffsichere Punktion voraus. Die höchste Treffsicherheit besteht für das Lymphom, da hier die Leber meist diffus befallen ist.
Kontrastmittelsonographie bei einer Lebermetastase (Pfeile) eines Mammakarzinoms
Längsschnitt im Epigastrium. a 20 Sekunden nach Injektion des Kontrastmittels nimmt die Lebermetastase infolge ihrer arteriellen Blutversorgung rasch an Echodichte zu, während die Leber noch echoarm ist. Nach 1 1/2 Minuten (b) ist die Leber echodicht, die Metastase echoarm, da ihr die portale Blutzufuhr fehlt.
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264
2
C 2 Gallenblase und Gallenwege
Gallenblase und Gallenwege
C-2.1
Längsschnitt am rechten Rippenbogen
Die Sonographie ist bei der Untersuchung der Gallenblase führende und oftmals einzige Methode (Tab. C-2.1). Auch pathologische Veränderungen der Gallenwege können sonographisch abgeklärt werden, obgleich hier auch häufig andere Verfahren (CT/MRT, endoskopisch, retrograde oder perkutan transhepatische Cholangiographie) herangezogen werden. Die Röntgenuntersuchung der Gallenblase („orale Galle“, „i. v. Galle“) ist weitgehend obsolet.
C-2.1
Stellenwert der Sonographie in der Diagnostik von Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen
Symptomatik
Aussagekraft der Sonographie
Gallenkolik
Nachweis von Gallensteinen oder einer Cholezystitis
Ikterus oder entsprechende Veränderungen im Labor (Bilirubin, AP, Gamma-GT)
Erkennung eines Gallenwegsaufstaus, Lokalisation der Höhe der Obstruktion. Ein direkter Nachweis der Ursache (z. B. eines Tumors oder eines Steins) ist sonographisch oft nicht möglich. Klinik beachten!
Sepsis
Erkennung einer Cholezystitis
Bei diesen Gallensteinen findet keine komplette Schallauslöschung statt, was auf eine eher weiche Konsistenz schließen lässt. Schwache Schallschatten sind erkennbar.
2.1 Gallenblase 2.1.1 Gallensteine n Exkurs Gallensteine Gallensteine sind in der erwachsenen Bevölkerung häufig. Frauen und Übergewichtige sind bevorzugt betroffen. Nur bei der Minderzahl der Patienten („Gallensteinkranke“, ca. 25 % der Gallensteinträger) treten Beschwerden bzw. Folgeerkrankungen auf: Gallenkoliken durch Einklemmung eines Steines im Ductus cysticus. Verschlussikterus durch Einklemmung eines Steines im Ductus choledochus. Chologene Pankreatitis. Cholezystitis. Gallenblasenkarzinom (selten). Beschwerdefreie Patienten („Gallensteinträger“) werden nur behandelt, wenn anhand der Laborwerte oder der Bildgebung Anhalt für eine Folgeerkrankung besteht. Zwar sind fast nur Gallensteinträger vom Gallenblasenkarzinom betroffen, doch ist dieses zu selten, als dass eine prophylaktische Cholezystektomie gerechtfertigt wäre. Kommt es zu Gallenkoliken, Cholezystitis, Ikterus oder Pankreatitiden, wird die Gallenblase entfernt, ggf. unter Revision des Ductus choledochus. Nicht ganz eindeutig ist die Indikation zur Cholezystektomie bei Patienten mit chronisch rezidivierendem, nicht kolikartigem Schmerz im rechten Oberbauch. Nicht immer ist dieser Schmerz Folge der Cholelithiasis und bessert sich nach Operation.
Sonographisches Korrelat des Gallensteins ist der echostarke Reflex mit dorsalem Schallschatten (Abb. C-2.1). Oft ist nur die dem Schallkopf zugewandte Fläche der Steine erkennbar – die abgewandten Anteile der Steine liegen bereits im Schallschatten (s. Abb. C-2.2). Es gibt allerdings auch Konkremente, bei denen in Folge einer weicheren Konsistenz, die Reflexion an der Oberfläche geringer ist und die sich „im Ganzen“ darstellen (s. Abb. C-2.1). In der Regel sind die Steine schwerer als die Gallenflüssigkeit und sinken der Schwerkraft folgend nach unten. So beobachtet man z. B. beim Aufrichten des Patienten, wie die Steine in den Gallenblasenfundus absinken. n Praktischer Tipp: Wenn man den Patienten aufstehen lässt und im Stehen schallt, kann man anhand des Absinkens der Steine ausschließen, dass sie mit der Wand verbacken sind (wie z. B. bei Cholezystitis). Die Reflexe vieler kleiner, dicht gepackter Steine können zu einem einzigen Reflex verschmelzen (Abb. C-2.2), sonographisch nicht zu unterscheiden von einem einzelnen, die Gallenblase komplett ausfüllenden Stein („Tonnenstein“) oder einer Verkalkung der Gallenblasenwand („Porzellangallenblase“, s. S. 266). Zur Unterscheidung von der Porzellangallenblase (die operiert werden muss) kann man den Patienten zunächst noch einmal streng nüchtern nachuntersuchen, um
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C 2.1 Gallenblase
C-2.2
Längsschnitt am rechten Rippenbogen
Diese Gallenblase ist mit Steinen regelrecht gepackt (Sack voller Steine). Nur die dem Schallkopf zugewandte Front der Gallenblase ist erkennbar; die distalen Anteile sind im Schallschatten verborgen. Solch eine Gallenblase wird leicht als Darmluft fehlgedeutet und deshalb nicht erkannt. Bei guten Schallbedingungen wie hier sind sowohl Gallenblasenwand als auch die proximalen Echos der Steine getrennt erkennbar. Oft allerdings ist die Unterscheidung von einer Porzellangallenblase schwierig (vgl. Abb. C-2.5, S. 268). Die CT kann zur Klärung helfen.
ggf. einen verbleibenden Flüssigkeitssaum in der Gallenblase darzustellen. Ansonsten kann man mit der CT eine Klärung herbeiführen, weil sie einen verkalkten Stein von einer verkalkten Gallenblasenwand unterscheiden kann.
265
2.1.2 Sludge Beim Sludge (engl. Schlamm) handelt es sich um eingedickte Bestandteile der Galleflüssigkeit. Sludge findet sich am häufigsten nach längerer parenteraler Ernährung (z. B. nach Intensivpflege) oder absichtlichem Fasten, gelegentlich aber auch bei klinisch gesunden Nichtfastenden. Er bedarf keiner Therapie und verursacht auch keine Beschwerden. Sludge ist im typischen Fall eine im Ultraschall sehr echoarme Masse, die die Gallenblase ganz oder teilweise ausfüllt (Abb. C-2.3), evtl. mit einem waagerechten Spiegel, der ihn von der restlichen Galle trennt. Wenn er nicht allzu zäh ist, sinkt er bei Aufrichten des Patienten nach und nach in den Fundus ab. Leider kann dieser klebrige Brei aber auch bizarre Haufen bilden, die an der Wand haften, beim Umlagern deshalb nicht absinken und ungewöhnlich echodicht sind. In solchen Fällen kann die Unterscheidung von einem Gallenblasenkarzinom einiges Kopfzerbrechen bereiten. Differenzialdiagnostische Hilfen sind: Das Alter des Patienten: Das Gallenblasenkarzinom ist bei Patienten unter 50 Jahren extrem selten. Gallensteine: Sie sind beim Gallenblasenkarzinom fast obligat. Der Farb-Doppler: In Sludge sind keine Gefäße nachweisbar (ggf. mit Spektral-Doppler überprüfen!). Die CT: Dichteanstieg nach Kontrastmittelinfusion spricht für ein Gallenblasenkarzinom. n Praktischer Tipp: Die Unterscheidung von Sludge und Streuechos ist einfach, wenn man Folgendes bedenkt: Sludge befindet sich in der schallkopffernen, Streuechos finden sich nur in der dem Schallkopf zugewandten Hälfte der Gallenblase.
n Merke: Asymptomatische Gallensteine werden in zunächst 6-monatigen Abständen kontrolliert. Weitere Diagnostik ist – bis auf Laborwerte – nicht indiziert.
C-2.3
Sludge bei zwei Patienten
a Sedimentierter Sludge (scheinbar schräg verlaufender Spiegel; der Patient wurde in Rechtsseitenlage untersucht) nach viertägiger Nahrungskarenz. b Mit Sludge prall gefüllte Gallenblase nach dreiwöchiger Intensivtherapie mit parenteraler Ernährung.
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C 2 Gallenblase und Gallenwege
2.1.3 Gutartige Veränderungen
der Gallenblasenwand Cholezystitis n Exkurs Cholezystitis Die Entzündung der Gallenblase verläuft akut oder chronisch. Die akute Cholezystitis entsteht in 90–95 % der Fälle auf dem Boden einer Cholezystolithiasis, kann aber auch ohne Vorliegen von Steinen auftreten (akalkulöse Cholezystitis). Eine Entzündung bei Cholezystolithiasis ist immer bakteriell bedingt. Bei Patienten mit akalkulöser („posttraumatischer“) Cholezystitis sind Bakterien meistens die Ursache: Oft liegt eine schwere Allgemeinerkrankung vor (z. B. Sepsis), oder es handelt sich um Intensivpatienten nach z. B. Verletzungen, großen Operationen, Verbrennungen. Patienten mit steinassoziierter Cholezystitis sind oft schwer krank mit Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose sowie Druckschmerz im rechten Oberbauch. Die Symptomatik der akalkulösen Cholezystitis ist oft geringer, die Letalität jedoch soll wesentlich höher sein als die der steinassoziierten Cholezystitis. Letzteres hat wohl weniger mit einer protektiven Wirkung von Steinen zu tun, als damit, dass eine entzündliche Schwellung der Gallenblasenwand vermutlich erst bei sehr schweren Allgemeinerkrankungen auftritt. Eine schwerwiegende Komplikation der akuten Cholezystitis ist die Ruptur, die meist im Fundus auftritt. Ist sie gedeckt, entsteht ein Abzess im Gallenblasenbett. Eine freie Ruptur führt zur eitrigen Peritonitis, einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild. Wenn die entzündlich veränderte Gallenblase mit einer benachbarten Darmschlinge verklebt, kann eine Perforation zu einer Verbindung zwischen Gallenblasenlumen und Darm führen. Dann kann es durch ein in den Darm abgegangenes Konkrement zum Gallensteinileus kommen, dieser ist jedoch selten. Bei Entzündung der steinhaltigen Gallenblase besteht die Therapie in der Cholezystektomie. Die akalkulöse Cholezystitis wird bei blandem Verlauf konservativ, sonst operativ behandelt (Cholezystektomie). Die Symptomatik der chronischen Cholezystitis ist weniger dramatisch, kann gelegentlich auch ganz fehlen. Meist ist ein Druckschmerz im Bereich der Gallenblase auslösbar. Im Verlauf einer chronischen Cholezystitis kann es zu einer Verkalkung der Gallenblasenwand kommen. Diese Porzellangallenblase ist eine fakultative Präkanzerose (Gallenblasenkarzinome in über 10 % der Fälle) und sollte operativ entfernt werden. Die chronisch entzündete Gallenblase wird in der Regel operativ entfernt.
Die Gallenblasenwand ist auf über 3 mm verdickt (Abb. C-2.4) und erscheint oft geschichtet : Es lassen sich eine äußere und eine innere Schicht unterscheiden, beide mäßig echodicht. Dazwischen liegt eine echoarme oder echofreie Zone, hervorgerufen durch eine intramurale Eiteransammlung. Im Gallenblasenbett (außerhalb der Gallenblase) ist häufig zusätzlich Flüssigkeit als echofreier Saum nachweisbar. Charakteristisch ist ein umschriebener Schmerz, der bei Darstellung der Gallenblase durch Druck mit dem Schallkopf auslösbar ist („sonographisches Murphy-Zeichen“). Sammelt sich Eiter im Gallenblasenlumen (Gallenblasenempyem), ist der Inhalt der Gallenblase nicht mehr echofrei, sondern mäßig echoarm. Wenn bei einem Patienten gleichzeitig Gallensteine, eine Verdickung der Gallenblasenwand und ein lokalisierter Druckschmerz nachweisbar sind, kann die Diagnose einer Cholezystitis mit großer Sicherheit gestellt werden. Leider ist keines dieser Zeichen obligat. Die Differenzialdiagnose wird zusätzlich dadurch erschwert, dass eine verdickte Gal-
lenblasenwand auch ohne eine Cholezystitis nachweisbar sein kann. Bei akalkulöser Cholezystitis sind die Beschwerden seitens der Gallenblase oft eher mäßig; der sonographische Befund ist aber überzeugend (Abb. C-2.4c). Gänzlich unabhängig davon beobachtet man bei Intensivpatienten oft eine vorübergehende Gallenblasenwandverdickung („Intensivgallenblase“), die von selbst folgenlos verschwindet. Es versteht sich, dass die Unterscheidung von einer akalkulösen Cholezystitis Probleme bereiten kann. Die Intensivgallenblase ist vollkommen asymptomatisch. Eine Ruptur der Gallenblase ist gelegentlich anhand der Unterbrechung der Gallenblasenwand nachweisbar. Hat sich der Inhalt vollständig in die Bauchhöhle entleert (freie Ruptur), kann die Gallenblase u. U. überhaupt nicht mehr darstellbar sein. Bei gedeckter Ruptur kommt es zu einem lokalen Abszess, der sonographisch als echoarme bis echoleere Raumforderung imponiert.
Porzellangallenblase In der Sonographie ist lediglich die dem Schallkopf zugewandte Gallenblasenwand als echostarke, konvexe Linie erkennbar. Das Gallenblasenlumen sowie die distale Wand sind im Schallschatten verdeckt (Abb. C-2.5, S. 268). Eine Unterscheidung von einer vollständig steingefüllten Gallenblase oder einem Ausgussstein (Tonnenstein) ist schwierig. In Zweifelsfällen ist die CT hilfreich.
Gallenblasenwandverdickungen anderer Ursache Eine Verdickung der Gallenblasenwand findet man auch bei Erkrankungen, die nicht die Gallenblase selbst betreffen, am häufigsten bei Patienten mit akuter Hepatitis (vor allem in den ersten Krankheitswochen, vgl. Abb. Abb. C-1.4, S. 240, S. 240) oder Aszites infolge einer Leberzirrhose (aber nicht beim malignen Aszites!), bei Intensivpatienten sowie in Einzelfällen bei Patienten mit nephrotischem Syndrom und Hypalbuminämie. n Merke: Ist bei einem Patienten mit Aszites die Gallenblasenwand verdickt, ist die Ursache des Aszites eher eine Leberzirrhose als eine Peritonealkarzinose.
2.1.4 Gallenblasentumoren Gallenblasenpolypen Kleine Gallenblasenpolypen sind ein häufiger Zufallsbefund (Prävalenz 5 %), auch bei jüngeren Patienten. Sonographisch sind sie rund und liegen der Wand an (Abb. C-2.6, S. 268). Histologisch handelt es sich meist um Papillome, Adenomyome oder Myoblastome. Papillome können grundsätzlich, wenn auch selten, entarten. Kleine Polypen mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm sind unbedenklich; einige mittelfristige Verlaufskontrollen sind ausreichend. Bei größeren Polypen ist eine Unterscheidung von einem kleinen Karzinom schwierig, da dieses im Frühstadium ähnlich aussieht. Bei Polypen mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm oder mit breiter Basis sollte die Gallenblase deshalb
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C 2.1 Gallenblase
C-2.4
267
Cholezystitis
a Querschnitt am rechten Rippenbogen. Akute Cholezystitis mit einem großen, die Gallenblase ausfüllenden Stein („Tonnenstein“). Beachte die Wandverdickung. Nur die proximale Wand ist erkennbar. b Längsschnitt am rechten Rippenbogen. Chronische Cholezystitis bei Cholezystolithiasis. Neben den Gallensteinen erkennt man eine Wandverdickung. Es bestanden lediglich mäßige, intermittierende Schmerzen. c Längsschnitt am rechten Rippenbogen. Steinfreie Cholezystitis. Die Grunderkrankung war eine Pneumonie; zum Zeitpunkt der Untersuchung war der Patient schwer krank und septisch. d Längsschnitt am rechten Rippenbogen. Chronische Cholezystitis bei Cholezystolithiasis: kleine, wandverdickte Gallenblase mit Konkrementen, kein Lumen erkennbar. e Längsschnitt am rechten Rippenbogen. Schrumpfgallenblase bei einer 31-jährigen Frau. Seit vielen Jahren rezidivierende, rechtsseitige Oberbauchschmerzen wechselnder Intensität, gelegentlich kolikartig. Erste Sonographie: Kleine Gallenblase ohne nennenswertes Lumen, gering verdickte Wand mit hellen Einschlüssen. Keine Änderung nach Nahrungskarenz.
entfernt werden, insbesondere wenn der Durchmesser der Polypen zunimmt. Von diesen „echten“ Polypen sind „Cholesterinpolypen“ zu unterscheiden, die lediglich Cholesterineinlagerungen in der Schleimhaut entsprechen, meist sehr klein sind (Durchmesser deutlich kleiner als 1cm) und auch bei jungen Patienten vorkommen. Einer Therapie bedürfen sie nicht.
Gallenblasenkarzinom Das Karzinom der Gallenblase tritt ab der 6. Lebensdekade auf. Zum Zeitpunkt der Diagnose hat die überwiegende Mehrzahl der Patienten Gallensteine – ob als Ursache (chronischer Reiz) des Karzinoms oder dessen Folge (erhöhte Lithogenität an der pathologischen Oberfläche des Tumors), ist nicht klar. Auch bei vergleichsweise „früher“ Diagnose
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C 2 Gallenblase und Gallenwege
mithilfe der Sonographie ist der Tumor fast stets unheilbar, wegen Leber- oder Lymphknotenmetastasen oder einer direkten Invasion in die Leber. Das „kleine“ Gallenblasenkarzinom ragt entweder in das Gallenblasenlumen hinein und ähnelt in der Sonographie somit einem Gallenblasenpolypen (s. o.), oder breitet sich
C-2.5
Längsschnitt am rechten Rippenbogen – Porzellangallenblase
Vollständige Schallreflexion an der Vorderseite der Gallenblasenwand; kein Lumen erkennbar. Wie die steinvolle Gallenblase (s. Abb. C-2.2, S. 265) wird die Porzellangallenblase leicht mit Darmluft verwechselt.
C-2.6
als „szirrhöser“ Tumor flächig in der Gallenblasenwand aus, ohne ins Lumen zu ragen. Im fortgeschritteneren Stadium füllen die Tumormassen das gesamte Lumen der Gallenblase aus, oder die Wand ist breitflächig und unregelmäßig verdickt (Abb. C-2.7). Ist der Tumor durch das Gallenblasenbett hindurch breitflächig in die Leber eingebrochen, ist
C-2.7
Längsschnitt am rechten Rippenbogen – Gallenblasenkarzinom
Außer dem Karzinom finden sich zwei große Konkremente. Beachte die enorme Wandverdickung (Doppelfpeil) und die Ausfüllung des Lumens mit Tumormassen. Die Unterscheidung von der Cholezystitis erfolgt vor allem klinisch: Das Karzinom ist schmerzlos.
Gallenblasenpolypen
a Gallenblasenpolypen bei einem 38-jährigen Mann. b, c Polypoide Tumoren im Bereich der Hepatikusgabel bei einem 58-jährigen Mann. Sonographisch Erweiterung der zentralen Gallengänge, aber kein Ikterus, Laborwerte einschließlich Tumormarker unauffällig. Man muss annehmen, dass es sich um einen sehr langsam wachsenden Prozess handelt: Eine gewisse Behinderung des Gallenflusses ist an der Gangdilatation erkennbar, doch ist sie, wie die Laborwerte zeigen, durchaus kompensiert. Die Differenzialdiagnose dieses Befundes ist schwierig. Wohl kann es sich um ein Karzinom handeln, doch spricht der offenkundig lange Verlauf dagegen. Karzinome führen eher rasch zu einem Verschlussikterus mit entsprechenden Laborbefunden. Am ehesten handelt es sich um eine Gallengangspapillomatose. Eine Biopsie wurde nicht durchgeführt.
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C 2.2 Gallenwege
die Gallenblase selbst oft kaum noch erkennbar: Sie ist mit der Leber zu einer zusammenhängenden Masse verbacken.
2.1.5 Befunde nach Cholezystektomie Typischerweise kommt es nach Entfernung der Gallenblase über die Jahre zu einer leichten Erweiterung des Ductus hepatocholedochus. Ursache ist möglicherweise, dass der Gallengang wegen des fehlenden Reservoirs, das die Gallenblase darstellte, stärker wechselnden Füllungsgraden ausgesetzt ist und sich nach und nach aufweitet. Möglicherweise spielen auch präoperative rezidivierende Einklemmungen abgehender Steine eine Rolle. Ein Durchmesser von bis zu 10 mm ist keine Seltenheit. Für die Unterscheidung vom Aufstau entscheidend sind im Zweifelsfall Laborparameter (Gamma-GT, AP, Bilirubin) und der Nachweis bzw. das Fehlen einer Dilatation intrahepatischer Gallengänge. Eine kurzstreckige, spindelförmige Auftreibung des extrahepatischen Gallenganges ist in der Regel normal. Flüssigkeitsansammlungen im Gallenblasenbett (mitunter so groß, dass sie wie eine gefüllte Gallenblase erscheinen – „Pseudogallenblase“) sind in den ersten Wochen nach Cholezystektomie beschrieben und scheinen harmlos zu sein. Bei Patienten mit postoperativem Fieber ist ggf. die Unterscheidung von einem „Biliom“, einer lokalen Ansammlung von Galle, oder einem Abszess erforderlich (Lokalbefund, Schmerzen, u. U. CT mit Kontrastmittel).
2.2 Gallenwege 2.2.1 Aufstau der Gallenwege Eine Verlegung der Gallenwege wird meist durch Steine, stenosierende Tumoren oder Strikturen verursacht. Oft gelingt es nicht, die eigentliche Ursache mit dem Ultraschall darzustellen; Labor, CT oder endoskopische retrograde Choledochographie (ERC) führen weiter. Nicht selten geben Anamnese und körperlicher Befund wertvolle Hinweise für die Unterscheidung gutartiger von bösartigen Verlegungen der Gallenwege: Fragen Sie besonders nach Schmerzen, Schmerzcharakter, Fieber sowie einem vorausgegangenen Ikterus (Differenzialdiagnose s. Tab. C-2.2). Aufgabe der Sonographie ist es vor allem, den Aufstau selbst nachzuweisen und die Höhe des Abflusshindernisses abzuschätzen (Tab. C-2.3, S. 270). Sind die ableitenden Gallenwege verlegt, führt dies zu einer Aufweitung der proximal des Hindernisses gelegenen Gallengänge meist einschließlich der intrahepatischen Gallengänge. Liegt die Stenose distal der Einmündung des Ductus cysticus ist, sofern die Obstruktion chronisch ist, zusätzlich die Gallenblase erweitert. Bei einer weiter proximal gelegenen Verlegung ist sie normal oder klein, ebenso bei akuter (steinbedingter) Verlegung distal der Einmündung – hier ist die Gallenblase reflektorisch kontrahiert. Einen Sonderfall stellt die Verlegung der Hepatikusgabel dar: Hier sind die intrahepatischen Gallenwege erweitert, die extrahepatischen Gallengänge nicht. Bei einer Obstruk-
C-2.2
Differenzialdiagnose des Ikterus
Ursache
Kennzeichen
Hämolyse
Erhöhung des indirekten Bilirubins im Serum, evtl. Anämie, Splenomegalie
Hepatitis
massive Transaminasenerhöhung, Erhöhung des direkten Bilirubins im Serum
Leberversagen, Leberzirrhose
bekannte Grundkrankheit, Hypoalbuminämie, pathologischer Quick-Test, bei Leberzirrhose periphere Stigmata (z. B. Spider-Nävi, Palmarerythem) und sonographische Zeichen der Zirrhose
Choledocholithiasis Erhöhung des direkten Bilirubins, der Gamma-GT und AP im Serum, sonographischer Nachweis von Gallensteinen, evtl. Steinnachweis im Ductus choledochus, begleitende Pankreatitis, Anamnese von Gallenkoliken Tumoren der ableitenden Gallenwege oder des Pankreas
schmerzloser Ikterus, Erhöhung des direkten Bilirubins, der Gamma-GT und AP im Serum, Tumornachweis mit Sonographie, ERC oder CT
tion nur des rechten oder linken Hepatikusastes sind nur die Gallengänge des jeweils dazugehörigen Leberlappens erweitert. Als Ursache einer Verlegung der Hepatikusgabel kommen neben dem Klatskin-Tumor, der vom Gallengang ausgeht (s. S. 272), zentrale hepatozelluläre Karzinome oder Metastasen in Frage, ferner (selten) intrahepatische Konkremente oder entzündliche Strikturen (z. B. primär sklerosierende oder ischämische Cholangitis). n Merke: Zur Diagnose eines Aufstaus der Gallenwege gehört eine Erhöhung der Cholestase-Parameter im Serum (direktes Bilirubin, alkalische Phosphatase, Gamma-GT). Eine Weite des Ductus hepatocholedochus von mehr als 8–9 mm (10–12 mm nach Cholezystektomie) ist zunächst pathologisch (Abb. C-2.8, S. 270), kommt jedoch beim Gesunden vor („ausgelatschter Gallengang“). Ist der Gang erweitert, verfolgen Sie ihn so weit wie möglich nach kaudal. Der direkte Stein- oder Tumornachweis gelingt u. U. nicht, aber Sie können die Lokalisation der Stenose eingrenzen. Ist dies wegen Luftüberlagerung nicht möglich (Duodenum), ist eine CT indiziert. n Praktischer Tipp: Der distale Ductus choledochus verläuft durch den rechten dorsalen Anteil des Pankreaskopfes und kann dort von ventral her dargestellt werden. Auch eine erweiterte Gallenblase kann man als Schallfenster nutzen. Wenn Sie den Patienten auf die linke Seite umlagern, legt sich die Gallenblase manchmal genau vor den Ductus choledochus und den Pankreaskopf und ermöglicht so einen guten Zugang.
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C 2 Gallenblase und Gallenwege
Eine starke Dilatation der intrahepatischen Gallengänge ist häufig prima vista zu diagnostizieren: Neben den Pfortaderästen findet sich noch ein weiterer Gang mit einem Durchmesser von mehreren Millimetern (Abb. C-2.9). Wie Zysten verursachen dilatierte Gänge eine dorsale Schallverstärkung und ein laterales Schattenzeichen, wenn sie quer geschnitten werden.
C-2.3
n Merke: Dorsale Schallverstärkung und laterales Schattenzeichen verursachen bei ausgeprägter Gallenwegsdilatation ein starkes „Schlagschattenmuster“, das für eine Beurteilung des Leberparenchyms außerordentlich störend ist. Lebertumoren oder Lebermetastasen werden dann leicht übersehen.
Sonographische Lokalisation eines Gallenwegsverschlusses
sonographisches Zeichen
Lokalisation des Hindernisses
intrahepatische Gallengänge erweitert, Vereinigung von rechtem und linkem Hepatikusast (Ductus hepaticus dexter bzw. sinister) nicht darstellbar (Non-union-Sign)
Hepatikusgabel
(Klatskin-)Tumor
Steine in der Hepatikusgabel sind selten
Gallenwegsdilatation nur in einem Leberlappen oder -segment
linker oder rechter Hepatikusast, Segmentast
Tumor
Strikturen kommen bei Lebertransplantierten vor oder bei primär sklerosierender Cholangitis (z. B. bei Patienten mit Colitis ulcerosa)
intrahepatische Gallengänge und Ductus hepaticus dilatiert, Gallenblase und Ductus choledochus nicht dilatiert
kranial der oder auf Höhe der Einmündung des Ductus cysticus
Tumor
schmerzloser Ikterus
Stein (evtl. Mirizzi-Syndrom)
Schmerzen, Koliken. Evtl. Gallensteine nachweisbar, evtl. direkter Nachweis eines Steines im Infundibulum der Gallenblase
intrahepatische Gallengänge, Ductus hepaticus und Ductus choledochus dilatiert
Ductus choledochus, Papilla Vateri
Tumor (Ductus choledochus, Pankreas, Papille)
schmerzloser Ikterus, vergrößerte Gallenblase. Sonographischer Nachweis eines Tumors oder von Lymphknotenmetastasen
Steine
Koliken, Fieber, keine vergrößerte Gallenblase. Sonographischer Steinnachweis im Ductus choledochus, anamnestisch bereits früher ähnliche Ereignisse
Papillenstriktur
früher ähnliche Ereignisse (Ikterus, Koliken, Fieber), Gallensteine bekannt, vorausgegangene endoskopische Eingriffe (z. B. Steinextraktion per ERC)
C-2.8
wahrscheinliche Ursache
Schrägschnitt am rechten Rippenbogen (Nabel-Schulter-Linie) – „Doppelflinte“
Der gestaute Ductus hepaticus communis und die Pfortader sind gleich weit. Die Ursache war hier eine chronische Kopfpankreatitis; dorsal der Pfortader ist noch ein Anschnitt einer Pseudozyste erkennbar.
C-2.9
Entscheidungshilfen und Differenzialdiagnosen
Querschnitt im Epigastrium
Intrahepatischer Aufstau. Pfortaderast und Gallengang sind gleich weit.
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C 2.2 Gallenwege
Um eine geringgradige Dilatation der intrahepatischen Gallenwege zu erkennen, müssen die Pfortaderäste in der Leber gezielt aufgesucht werden. Normalerweise ist hier neben dem Pfortaderast nur die begleitende Arterie erkennbar, der Gallengang allenfalls andeutungsweise. Eine Erweiterung des Gallengangs auf 2 mm oder mehr kann bereits pathologisch sein. Die wichtigste Frage bei einem Aufstau der Gallenwege mit Verschlussikterus ist, ob dieser durch einen Tumor oder durch ein eingeklemmtes Konkrement verursacht ist. Folgende Merkmale sind zur Unterscheidung hilfreich: Direkter Stein- oder Tumornachweis: Gelingt es, ein Gallenwegskonkrement oder einen Tumor im Bereich der Gallenwege direkt darzustellen, ist die Frage beantwortet. Dies ist aber nicht immer möglich. Schmerzen: Ein tumorbedingter Verschlussikterus ist in aller Regel schmerzlos. Der Patient bemerkt den Sklerenikterus morgens im Spiegel oder wird von seinen Angehörigen darauf angesprochen. Patienten mit einem eingeklemmten Choledochuskonkrement haben oft kolikartige oder anhaltende Schmerzen im rechten Oberbauch. Eine Kolik kann auch vor Auftreten des Ikterus stattgefunden haben, bedingt durch die Passage eines Gallenblasensteins, der dann im Gallengang steckengeblieben ist und den Ikterus verusacht hat. Eine Pankreatitis mit entsprechender Symptomatik und typischen Laborbefunden kann durch einen präpapillären Stein bedingt, kann aber auch infolge der Schwellung des Gewebes die eigentliche Ursache der Choledochusobstruktion sein – oder eine Begleiterscheinung eines Pankreastumors. Die Bestimmung der Pankreasenzyme ist also nicht immer hilfreich. Fieber: Bei längerer oder chronisch rezidivierender Steineinklemmung kann es zur Cholangitis mit Fieber kommen. Bei einem Tumor ist die Körpertemperatur typischerweise normal. n Merke: Zeichen der chronischen, steinbedingten Cholangitis ist die Charcot-Trias: rezidivierender Ikterus mit Schmerzen und Fieber. Größe der Gallenblase: Eine massiv vergrößerte, evtl. palpierbare Gallenblase (Courvoisier-Zeichen) entsteht durch eine langsam zunehmende Behinderung des Gallenabflusses und spricht – besonders, wenn keine Schmerzen bestehen – für einen Tumor des Ductus choledochus, der Papilla Vateri oder des Pankreaskopfes. Beim akuten Aufstau der Gallenwege durch einen eingeklemmten Stein ist die Gallenblase eher normal groß. Liegt das Abflusshindernis proximal der Einmündung des Ductus cysticus, ist die Gallenblase nie vergrößert. n Merke: Bei Verdacht auf eine mechanische Verlegung der Gallenwege ist neben der Sonographie eine CT obligat. Die CT oder MRT ist bei der Abklärung der mechanischen Gallenwegsobstruktion ein wichtiges Hilfsmittel. Ein klarer Vorteil der MRT ist dabei nicht erwiesen. Die endoskopische,
271
retrograde Choledocho- (Pankreatiko-) graphie (ERC[P]) bietet eine ausgezeichnete Darstellung der Gallenwege. Seit dem verbreiteten Einsatz von CT oder MRT, mit denen ggf. ein Tumor direkt nachweisbar ist, gilt sie nicht mehr uneingeschränkt als Methode der vordersten Linie. Dennoch behält sie bei mehrdeutigen CT- oder MRT-Befunden, bei der Diagnostik der Cholangitis und der Choledocholithiasis sowie als interventionelles Verfahren (Platzierung eines Gallengangstents, Papillenschlitzung, Steinextraktion) einen festen Stellenwert. Die reaktive Schwellung des Gewebes nach Interventionen erschwert die Diagnostik mittels CT, daher sollte, wenn möglich, erst die CT, dann die ERCP durchgeführt werden. Die Darstellung der Gallengänge und des Ductus pancreaticus mittels MRT (MRCP) statt ERCP ist für den Patienten wesentlich weniger belastend, aber hinsichtlich der Bildqualität klar unterlegen. Ihr Einsatz hängt vielfach von örtlichen Gepflogenheiten ab.
2.2.2 Choledocholithiasis und
intrahepatische Konkremente Steine im Ductus choledochus gelangen meist aus der Gallenblase dorthin; seltener sind sie intrahepatisch entstanden. Da sie zum Verschlussikterus (s. o.) und zur Cholangitis führen können, sind sie im Rahmen einer Cholezystektomie zu entfernen. Klassisches Verfahren zum Nachweis ist die intraoperative Kontrastmitteluntersuchung und Austastung des Ductus choledochus mit Revision desselben bei Nachweis von Steinen. Bei präoperativem Nachweis von Steinen im Ductus choledochus erübrigt sich ggf. die Röntgenuntersuchung. Aber auch bei fehlendem Steinnachweis muss bei Patienten mit Gallenkoliken, Cholangitis, einem Ikterus oder einer Pankreatitis in der Anamnese, mit dilatierten intra- oder extrahepatischen Gallengängen oder mit sehr kleinen Gallenblasensteinen (die leicht einmal auch ohne Kolik passieren können) von einem erhöhten Risiko einer Choledocholithiasis ausgegangen werden. Die Anforderungen an die Sonographie, ggf. Steine nachzuweisen, sind hoch, da die meisten Cholezystektomien auf laparoskopischem Wege erfolgen und eine Choledochusdarstellung und -revision hier nicht möglich sind. Für die Darstellung des Ductus hepatocholedochus in seinem gesamten Verlauf von der Leberpforte abwärts empfiehlt es sich, den Patienten auf die linke Seite zu lagern und den Schallkopf in der rechten Medioklavikularlinie längs aufzusetzen. Bei dieser Lagerung verläuft der Gallengang oft annähernd senkrecht und gerade. Sein intrapankreatischer Verlauf kann zusätzlich von ventral her aufgesucht werden. Steine im Ductus choledochus zeigen sich als helle Reflexe im Lumen des Gallenganges mit Schallschatten (Abb. C-2.10, S. 272). Eine Sonderform der Choledochlithiasis ist das Mirizzi-Syndrom. Hierbei handelt es sich um einen im Ductus cysticus eingeklemmten Gallenblasenstein (Koliken!) mit entzündlicher Schwellung an der Einmündung und folgendem Aufstau der Galle vom Ductus hepaticus communis aufwärts. Sonographisch ist der Ductus hepaticus communis samt der intrahepatischen Gallengänge erweitert, der distale
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272 C-2.10
C 2 Gallenblase und Gallenwege
Pfortader-paralleler Schnitt am rechten Rippenbogen. Konkremente im rechten Hepatikusast
Die ischämische Cholangitis ist ein Krankheitsbild, das vor allem bei Lebertransplantierten zu erheblichen Problemen führen kann. Die Blutversorgung der Gallengänge erfolgt ausschließlich arteriell. Bei einer Stenose oder einem Verschluss der Anastomose von Spender- und Empfängerarterie bilden sich an den intrahepatischen Gallengängen Veränderungen aus, die denen der PSC ähnlich sehen. Nicht selten sind die Gallengänge infolge des gestörten Abflusses mit eingedickter Galle oder Konkrementen gefüllt. Manchmal lassen sich die Stenosen endoskopisch oder interventionell dilatieren bzw. drainieren. Nicht selten ist eine operative Revision oder gar eine Retransplantation erforderlich.
2.2.3 Tumoren der Gallenwege
Ventral der Pfortader erkennt man die hellen Reflexe, teils mit Schallschatten. Der Gang ist vollständig ausgefüllt, sodass ein Lumen nicht mehr erkennbar ist.
Ductus choledochus ist wie die Gallenblase nicht erweitert. Nicht immer gelingt der Nachweis eines Konkrements in der Nähe des Ductus hepaticus communis. Intrahepatische Gallenwegskonkremente sind selten und meist Folge eines gestörten Gallenabflusses, z. B. auf dem Boden einer primär sklerosierenden Cholangitis (sporadisch oder als Begleiterkrankung einer Colitis ulcerosa) oder einer ischämischen Cholangitis bei Lebertransplantierten (vgl. Exkurs Cholangitis). Es finden sich helle Reflexe mit Schallschatten in den intrahepatischen Gallengängen. Wenn diese nicht dilatiert sind (selten!), ist die intraluminale Lage der Konkremente nicht zu belegen, wohl aber ihre Nachbarschaft zu den Pfortaderästen. Die Unterscheidung von einer Aerobilie (s. S. 273) kann allerdings schwierig sein. n Exkurs Cholangitis Die häufigste Form ist die bakterielle aszendierende Cholangitis, die im Verlauf einer Sepsis, häufiger aber bei Cholestase – bei Cholangiolithiasis oder nach operativen Eingriffen an den Gallengängen (z. B. biliodigestive Anastomosen) – durch Keimaszension aus dem Darm entstehen kann. Sie kann akut mit Schmerzen, Ikterus und septischem Krankheitsbild oder chronisch – CharcotTrias: intermittierende Schmerzen, Ikterus und Fieber – verlaufen. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika, evtl. mit chirurgischer oder interventioneller Drainage. Die primäre biliäre Zirrhose (PBC) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) sind abakterielle, chronische Entzündungen der Gallengänge bislang unklarer Ätiologie. Für die PSC wird eine Häufung bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen berichtet (bis zu 80 % der Patienten mit PSC haben eine Colitis ulcerosa), doch liegt bei diesen Patienten meistens eher eine Pericholangitis, also eine Entzündung des Glisson-Bindegewebes, vor. Bei der PSC zeigen die Gallengänge einen Wechsel von segmentalen Strikturen und Erweiterungen, die sich wiederholt durch den Endoskopiker mittels einer Gallengangssonde dilatieren lassen. Langfristig mündet diese Erkrankung wie die PBC im Leberversagen. Diese Patienten sind Transplantationskandidaten. Bei der PSC wird über eine erhöhte Inzidenz von Cholangiokarzinomen berichtet (kumulativ bis zu 8 %).
Gallenwegstumoren sind meistens bösartig und infiltrieren früh in die Umgebung oder wachsen intrakanalikulär in den Gallengängen vor. Benigne Gallengangspolypen (s. Abb. C-2.6b,c, S. 268) (meist Papillome) sind vergleichsweise selten. Beim Auftreten des ersten Symptoms, meist eines schmerzlosen Ikterus, ist eine Heilung in der Regel nicht mehr möglich, weil der Tumor selbst nicht mehr reseziert werden kann oder bereits Metastasen nachweisbar sind. Ein direkter sonographischer Nachweis auch größerer Tumoren dieser Region ist oft schwierig oder gelingt überhaupt nicht, weil diese sich kaum von der umgebenden Leber abheben (Abb. C-2.11). Oft beschreibt der Untersucher die Leberpfortenregion lediglich als „unübersichtlich“. Um so wichtiger ist es, zu erkennen, auf welcher Höhe die Obstruktion liegt. Cholangiokarzinome in der Hepatikusgabel (Klatskin-Tumoren) verursachen einen intrahepatischen Aufstau. Pathognomonisch ist, dass die erweiterten rechten und linken Gallengänge gut darstellbar sind, ihre Vereinigungsstelle aber nicht (Non-union-Sign, s. Abb. C-2.12b). Wird nur ein Hepatikusast verlegt, sieht man einen Aufstau in nur einem Leberlappen. n Merke: Ein Aufstau der Gallenwege nur eines Leberlappens oder ein bilateraler Aufstau mit Nonunion-Sign ist meist durch einen zentral gelegenen Tumor verursacht, auch wenn der direkte Tumornachweis nicht gelingt. Bei einem Tumor unterhalb der Hepatikusgabel ist die Vereinigung der erweiterten Hepatikusäste darstellbar (Abb. C-2.12a), die distalen Teile des Ductus choledochus sind unauffällig. Liegt der Tumor distal der Einmündung des Ductus cysticus, ist zusätzlich die Gallenblase vergrößert, wie beim Pankreaskopf-Karzinom. Kann man den dilatierten Ductus choledochus weit nach kaudal verfolgen, muss die Obstruktion auf Höhe des Pankreas oder der Papille liegen. Eine Verlegung der Gallenwege durch vergrößerte periportale Lymphknoten ist eine Komplikation bei Tumoren des Gastrointestinaltrakts oder bei malignen Lymphomen. Im Unterschied zu den primären Gallenwegstumoren sind diese Lymphknoten mit dem Ultraschall ohne besondere Schwierigkeiten darstellbar, als Pakete von gut voneinander abgrenzbaren, rundlichen oder ovalen Raumforderungen. Besonders bei malignen Lymphomen sind diese Tumoren
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C 2.2 Gallenwege
C-2.11
273
Hochsitzende Gallengangskarzinome
a Karzinom in der Hepatikusgabel. Man erkennt die dilatierten Gallengänge, die an dem stiftförmig im Gallengang wachsenden Tumor (Pfeil) abbrechen, b Karzinom des Ductus hepaticus communis bei einem 45-jährigen Mann, der aus voller Gesundheit heraus morgens im Spiegel einen Sklerenikterus bemerkte. Der Tumor (Pfeile) ist unscharf begrenzt und nur mit einiger Mühe abzugrenzen.
C-2.12
Unterscheidung zwischen Obstruktion in oder unterhalb der Hepatikusgabel
a Schrägschnitt am rechten Rippenbogen. Gallengangsverlegung unterhalb der Hepatikusgabel durch ein Pankreaskarzinom: Linker und rechter Gallengang (Hepatikusast) sind erweitert, die Aufgabelung ist darstellbar. b Querschnitt im rechten Oberbauch. Gallengangsverlegung in Höhe der Hepatikusgabel durch einen Klatskin-Tumor (Pfeile). Der infiltrierend wachsende Tumor hebt sich von der Leber kaum ab; seine Ausdehnung ist nur anhand der abbrechenden Gallengänge zu erahnen. Die Vereinigung des linken Hepastikusasts mit dem rechten Ast ist nicht darstellbar (Non-union-Sign). c Die CT nach i. v. Kontrastmittelinfusion zeigt in analoger Weise die Dilatation der beiden Gallengänge (Hepatikusäste) und die fehlende Vereinigung von rechtem und linkem Hepatikusast in Höhe des kaum abgrenzbaren Tumors (Pfeile).
sehr echoarm und heben sich damit gut von ihrer Umgebung ab (Abb. C-2.13).
2.2.4 Aerobilie Die Papilla Vateri hat eine Ventilfunktion, die das Eindringen von Duodenalinhalt in Gallen- und Pankreasgang verhindert. Eine Störung dieser Ventilfunktion mit Eindringen
von Luft in die Gallenwege (Aerobilie) kann durch narbige Verziehung auftreten, z. B. nach Abgang eines großen Konkrements, oder iatrogen durch Papillenschlitzung oder instrumentelle Steinextraktion. Auch nach operativ angelegter biliodigestiver Anastomose (z. B. Choledochojejunostomie) kann Luft – seltener flüssiger oder fester Darminhalt – in die Gallengänge eindringen. Luft in den Gallenwegen ist für den Patienten in aller Regel harmlos. Darminhalt in
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274 C-2.13
C 2 Gallenblase und Gallenwege
Längsschnitt rechts paramedian
Lymphknotenmetastase eines Magenkarzinoms in der Leberpforte.
den Gallenwegen führt in seltenen Fälle zu einer aszendierenden Cholangitis. Diese Patienten sind oft schwer krank und bei chronischem Verlauf kachektisch. Sonographisch erkennt man, wie bei intrahepatischen Konkrementen, helle, echostarke Reflexe in Nachbarschaft der Pfortaderäste (Abb. C-2.14). Wenn man aber durch Drehen des Schallkopfes die Pfortaderäste und Gallengänge im Ver-
C-2.14
lauf einstellt, sieht man oft, dass die Luftbläschen im Gegensatz zu Konkrementen fein säuberlich wie Perlen auf der Schnur aufgereiht sind oder zu einer durchgehenden, hellen Linie konfluieren. Oft liegen diese Luftansammlungen in den oberen Gallengängen, beim liegenden Patienten also bauchdeckennah. Sehr charakteristisch für Lufteinschlüsse ist auch der Kometenschweif (s. S. 38). n Merke: Eine Aerobilie kann – selten – durch gasbildende Erreger im Rahmen einer Cholangitis hervorgerufen werden (Fieber? Schmerzen? Ikterus?). Luftbläschen in den Gallenwegen müssen abgegrenzt werden von Luftbläschen in den Pfortaderästen bei einer septischen Pfortaderthrombose (z. B. nach perforierter Appendizitis). Von der Aerobilie ist die so genannte Cholesteatose der Gallengänge zu unterscheiden, eine harmlose Einlagerung von Cholesterinkristallen in den peripheren Gallengängen. Wie Luftbläschen verursachen auch sie helle Reflexe, Schallschatten und – da sie ebenfalls zu Schwingungen angeregt werden – in Einzelfällen Kometenschweifartefakte. Im Unterschied zu Luft konfluieren die Reflexe nicht und sind nicht schwerkraftabhängig. Zur Unterscheidung eignet sich im Zweifelsfall die CT in Nativtechnik.
Aerobilie
a Minimale Aerobilie unbekannter Ursache bei einem asymptomatischen Patienten. Man erkennt vereinzelte, punktförmige, helle Reflexe in Nachbarschaft der Pfortaderäste, die bei Umlagerung des Patienten wandern. Der Kometenschweif (der „helle Schallschatten“) weist darauf hin, dass es sich tatsächlich um Luft handelt und nicht um Konkremente. b Ausgeprägte Aerobilie nach Whipple-Operation. Die größeren Gallengänge des linken Leberlappens sind fast vollständig mit Luft ausgefüllt; das Gallengangssystem ist hell und wirkt wie die Äste eines Baumes. c Zentrale Aerobilie nach Whipple-Operation. Der Ductus hepaticus communis ist luftgefüllt.
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C 3.1 Anlagebedingte Veränderungen
3
Nieren
Der weitaus größte Teil der bildgebenden Nierendiagnostik erfolgt heute mittels Sonographie, gefolgt von der CT. Die MRT wird vor allem bei Unverträglichkeit von Röntgenkontrastmitteln oder bei erhöhten Retentionswerten eingesetzt. Die Indikation zur Infusions-Urographie beschränkt sich weitgehend auf Erkrankungen der ableitenden Harnwege (Missbildungen, Nierenbeckentumoren, Abflusshindernisse). Zur Gefäßdarstellung ist heute die CT- oder MR-Angiographie Standard. Die konventionelle Angiographie, früher Methode der Wahl zur Diagnose des Nierentumors, dient heute weitgehend der Intervention bei renovaskulären Erkrankungen und Nierenverletzungen, nur selten diagnostischen Zwecken. Nuklearmedizinische Verfahren dienen vor allem der Funktionsdiagnostik bei Hypertonie, renovaskulären Erkrankungen und obstruktiven Uropathien.
C-3.1
275
Längsschnitt in der linken hinteren Axillarlinie bei einem Patienten mit Doppelniere links
Der Längsschnitt zeigt den unteren Pol der oberen und den oberen Pol der unteren Niere. Die rechte Niere war normal.
3.1 Anlagebedingte
Veränderungen
C-3.2
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – Doppelniere rechts
3.1.1 Nierenhypoplasie und Nierenagenesie Eine einseitige Nierenhypoplasie oder -agenesie wird meist bei der ersten Ultraschalluntersuchung aus beliebiger anderer Indikation entdeckt. Klinische Probleme treten erst bei Erkrankung der gesunden bzw. verbliebenen Niere auf. Eine bilaterale Hypoplasie mit einer gewissen Restfunktion hingegen fällt bereits im Säuglings- oder Kindesalter durch die Symptome der Niereninsuffizienz auf (Gedeihstörung, Wachstumsstörung). Kinder mit einer bilateralen Nierenagenesie haben vom ersten Lebenstag an eine Anurie und eine rasch zunehmende Retention harnpflichtiger Substanzen. Ihre Prognose ist schlecht. Die Sonographie zeigt eine oder zwei verkleinerte Niere(n) mit verschmälertem Parenchym bzw. keine Niere(n). Differenzialdiagnostisch sind dystope Nieren (in Retroperitoneum oder Becken) zu erwägen: Zur Absicherung der Diagnose sind ggf. zusätzliche nuklearmedizinische Untersuchungen angezeigt.
3.1.2 Doppelanlagen Eine vollständige Doppelanlage der Niere (auf einer Seite zwei übereinander liegende, vollständig voneinander getrennte Organe, Abb. C-3.1) ist selten. Wesentlich häufiger sind Doppelanlagen des Gefäßstiels und der Nierenbecken, bei denen die dazugehörigen Nieren zu einem einzigen Organ verschmolzen sind (Abb. C-3.2). Die Doppelung des Gefäßstiels ist grundsätzlich darstellbar. Hiervon zu unterscheiden sind akzessorische, kleine Polgefäße, die auch bei normal angelegten Nieren vorkommen. Eine Doppelung der Nierenbecken fällt sonographisch nur auf, wenn diese flüssigkeitsgefüllt sind. Im Übrigen eignet sich die InfusionsUrographie zur Klärung. Patienten mit einer Doppelniere haben ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte.
Das Organ ist länger als normal und zeigt ein durch eine Parenchymbrücke zweigeteiltes Mittelecho.
Eine in der Pädiatrie wichtige Fehlanlage sind doppelte, getrennt in die Blase mündende Ureteren. Typischerweise mündet der zur kranialen Anlage gehörende Ureter weiter kaudal in die Blase. Nicht selten ist hiermit eine Ureterozele verbunden, ein Vorfall des distalen Ureterlumens in das Blasenlumen mit chronischer Abflussbehinderung und Harnaufstau. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist das Parenchym der betroffenen Nierenhälfte (typischerweise die kraniale Hälfte) oft vollständig aufgebraucht, mit einer resultierenden „halben Sackniere“. Im Ultraschall sieht man eine normale kaudale Nierenhälfte, während der kraniale Teil nur noch aus einem zystischen Raum besteht. Wegen wiederkehrender Infekte muss diese zerstörte Nierenhälfte ggf. operativ entfernt werden.
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276
C 3 Nieren
3.1.3 Hufeisenniere Eine Verschmelzung der linken und rechten Niere ventral der Aorta liegt stets direkt unterhalb des Abgangs der Aa. ovaricae bzw. testiculares. Oft sind diese Nieren zusätzlich malrotiert. An den Nieren fallen zusätzlich die eigenartige Lage und oft eine Verschmälerung des kaudalen Nierenpols auf. Der verbindende Teil ventral von Aorta und V. cava ist echoarm und kann mit einem malignen Tumor verwechselt werden. Der sonographische Befund ist typisch, nur in Ausnahmefällen ist zur Absicherung eine CT oder InfusionsUrographie erforderlich.
C-3.3
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – zystische Nierendegeneration (adulte Form)
3.1.4 Lageanomalien Die normale Niere zeigt mit dem Hilus auf die Aorta hin, also nach medial. Weist der Hilus nach ventral, spricht man von einer Malrotation. Diese ist in aller Regel ohne klinische Bedeutung. Eine Wanderniere (Ren mobilis) ist ungenügend im Retroperitoneum fixiert und kann bei aufrechter Position des Patienten bis ins Becken absinken, gelegentlich mit Abknickung des Ureters am Abgang aus dem Nierenbecken, nachfolgendem intermittierendem Harnaufstau und Parenchymschäden. Die Lageveränderung lässt sich bei der Sonographie durch Untersuchung in liegender und aufrechter Position leicht feststellen. Eine Verlagerung der Niere nach medial bei Seitenlage des Patienten ist allerdings normal. Eine Beckenniere ist primär zu weit kaudal gelegen bzw. in der embryonalen Entwicklung ungenügend aszendiert. Ihr Gefäßstiel kann mit Aorta und V. cava inferior in Verbindung stehen, aber auch mit den Beckengefäßen. Diese Lageanomalie hat für den Patienten keine Bedeutung.
Die rechte Niere ist vergrößert und besteht weitgehend aus einem Konglomerat von Zysten unterschiedlicher Größe. Das eigentliche Parenchym ist nicht mehr zu erkennen.
C-3.4
Schrägschnitt in der linken Flanke – solitäre, zentrale Nierenzyste
3.1.5 Zystennieren und Nierenzysten Bei Zystennieren (korrekte Bezeichnung: polyzystische Nierendegeneration) unterscheidet man eine infantile und eine adulte Form. Die autosomal-rezessive infantile Form entsteht durch eine Fehlanlage des Nephrons und führt bereits im Kindesalter zu zystischen Aufweitungen der Harnkanälchen und zu einer rasch fortschreitenden Niereninsuffizienz. Bei der autosomal-dominant vererbten adulten Form bilden sich erst im Jugend- und frühen Erwachsenenalter immer mehr Zysten (Abb. C-3.3). Auch diese Erkrankung mündet schließlich in einer Niereninsuffizienz. Bei diesen Patienten finden sich oft auch multiple Zysten in anderen Organen (z. B. Leber und Pankreas), die deren Funktion allerdings wenig behindern. Die polyzystische Nierendegeneration darf nicht mit multiplen Nierenzysten verwechselt werden, die bei vielen Patienten im Verlauf des Lebens entstehen und keinen Schaden anrichten, auch wenn es viele sind. Die Unterscheidung zwischen Nierenzysten und Zystennieren sollte keine Probleme bereiten: Nierenzysten zeigen – wie alle Zysten – Echofreiheit, Vorder- und Rückwandecho, dorsale Schallverstärkung und laterales Schattenzeichen (Abb. C-3.4). Nierenzysten sind meist voneinander abgrenzbar, sodass das Nierenparenchym noch gut erkennbar ist. Die Nieren sind nicht vergrößert. Ein wichtiges differenzialdiagnostisches Krite-
Dies ist ein harmloser Befund.
rium ist das Alter des Patienten: Bei einem Patienten über 50 Jahren mit normaler Nierenfunktion ist eine polyzystische Nierenerkrankung unwahrscheinlich, auch wenn viele Zysten vorliegen. Bei Zystennieren ist die gesamte Niere dicht mit Zysten durchsetzt. Beim Vollbild der Erkrankung ist die Niere selbst nicht mehr erkennbar. Man sieht ein großes Konglomerat aus dicht an dicht liegenden Zysten. Die Nieren sind vergrößert, oft so stark, dass sie tastbar sind oder gar den Bauch des Patienten vorwölben. In einzelne Zysten kann es eingeblutet haben, sodass sie nicht mehr gänzlich echofrei sind. Bei Patienten mit Zystennieren ist – insbesondere unter Dialyse – auf lange Sicht das Risiko für Nierenkarzinome erhöht. Diese mit dem Ultraschall früh in dem Gewirr von Zysten zu erkennen, ist problematisch. Nach eigenen Erfahrungen ist die CT besser zu ihrer Erfassung geeignet, auch ohne Kontrastmittel.
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C 3.2 Nierensteine, Nephrokalzinose
3.1.6 Markschwammniere Es handelt sich um eine angeborene Erweiterung der Sammelrohre. Die Markpyramiden, normalerweise echoarm, sind durch die Zunahme reflektierender Grenzflächen echodicht (Abb. C-3.5). Diese Anomalie ist in aller Regel harmlos, bis auf eine Neigung zu aufsteigenden Infektionen, die eine konsequente Behandlung erfordern. Nach Jahren können sekundäre Verkalkungen in den dilatierten Sammelrohren auftreten, zusätzlich Zysten in der Nierenrinde. Diese Verkalkungen sind sonographisch nicht von denen bei Nephrokalzinose zu unterscheiden, z. B. beim primären Hyperparathyreoidismus, doch fehlen entsprechende Veränderungen im Labor. In der Infusions-Urographie zeigt sich in der Ausscheidungsphase ein charakteristischer Reflux des Kontrastmittels aus den Nierenkelchen in die dilatierten Sammelrohre (sog. pyelorenaler Reflux).
C-3.5
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie –Markschwammniere
C-3.6
277
Längsschnitt in der linken hinteren Axillarlinie. Konkrement in der unteren Kelchgruppe links
Vom hellen Mittelecho hebt es sich nur schwach ab und kann leicht übersehen werden. Der Schallschatten ist ein Hinweis, kann aber bei kleinen Konkrementen fehlen.
C-3.7
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie. Nephrokalzinose bei primärem Hyperparathyreoidismus
Die Markpyramiden sind echodicht, sodass das Parenchym scheinbar verschmälert ist. Tatsächlich ist es normal, wenn man, wie sonst auch, die Markpyramiden in die Dickenmessung einbezieht. Trotz der Ähnlichkeit des sonographischen Bildes mit dem bei Nephrokalzinose (vgl. Abb. C-3.7) hat die Markschwammniere nichts mit dieser zu tun. Die sonst echoarmen Markpyramiden sind sehr echodicht und verursachen einen Schallschatten.
n Merke: Es lässt sich im Sonogramm nicht unterscheiden, ob eine Verkalkung der Markpyramiden Folge einer Markschwammniere oder einer Nephrokalzinose ist.
3.2 Nierensteine,
Nephrokalzinose Nierensteine stellen sich als echostarke Reflexe mit Schallschatten dar. Meist liegen sie im Mittelecho oder am Übergang zum Parenchym. Wegen des geringen Kontrastes zum peripelvinen Fett (Abb. C-3.6) werden sie leicht übersehen. Konkremente können (nicht nur bei schwierigen Untersuchungsbedingungen) vorgetäuscht werden, z. B. durch
den Reflex einer orthogonal getroffenen Kelchwand. Ein Schallschatten kann auch allein aufgrund von Schallabsorption im Bindegewebe des Nierenhilus entstehen. Die Nephrokalzinose ist eine Verkalkung vor allem der Markpyramiden (sog. medulläre Nephrokalzinose), meist als Folge einer lange bestehenden Hyperkalzämie. Die bekannteste Ursache ist der Hyperparathyreoidismus, seltenere Ursachen sind z. B. die Vitamin-D-Intoxikation oder die Sarkoidose. Tumorbedingte Hyperkalzämien führen nur selten zu solchen Veränderungen, weil die dem Patienten verbleibende Lebensspanne in der Regel zu kurz ist. Im Frühstadium der Erkrankung sind echodichte Markkegel charakteristisch, ähnlich wie bei der Markschwammniere. Bei Fortschreiten der Erkrankung verursachen die Verkalkungen ausgeprägte Schallschatten (Abb. C-3.7). Die Verkalkungen
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278
C 3 Nieren
können sich im Extremfall auf das gesamte Parenchym ausdehnen. Die Unterscheidung von der Markschwammniere erfolgt vor allem aufgrund charakteristischer Laborveränderungen: Hyperkalzämie, Hyperkalziurie, ggf. Parathormonerhöhung.
C-3.9
Längsschnitt in der linken hinteren Axillarlinie. Erweiterung von Nierenbecken und -kelchen
3.3 Harnaufstau Eine Verlegung des Harnabflusses führt zunächst zu einer Erweiterung des Nierenbeckens, in der Folge auch der Nierenkelche und des Ureters. Hält der Stau weiter an, kommt es zur Auftreibung des gesamten Organs und zum Parenchymuntergang (Tab. C-3.1). C-3.1
Stadien der Hydronephrose
Grad
Veränderung
I
Erweiterung des Nierenbeckens und ggf. der Kelche, keine Vergrößerung des Organs (Abb. C-3.8)
II
zusätzlich Vergrößerung der Niere (Abb. C-3.9)
III
zusätzlich Verschmälerung des Parenchymsaumes
IV
hydronephrotische Sackniere ohne funktionstüchtiges Parenchym (Abb. C-3.10), entweder als einzelner Hohlraum oder als „Traube“ dilatierter Kelche
C-3.8
Das Volumen der Niere ist vergrößert (Querdurchmesser mehr als 8 cm). Dies entspricht einer Hydronephrose zweiten Grades.
C-3.10
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie. Hydronephrotische Sackniere
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie. Hydronephrose ersten Grades
Man erkennt nur noch die erweiterten Nierenkelche. Parenchym ist nicht mehr erkennbar (Hydronephrose vierten Grades).
Nierenbecken und -kelche sind erweitert, die Größe des Organs ist noch normal.
Von einem Harnaufstau muss ein physiologisches, ampulläres Nierenbecken unterschieden werden. Als Faustregel gilt: Eine geringe Erweiterung allein des Nierenbeckens (maximal 1–2 cm) ist normal. Ein Aufstau liegt vor, wenn zusätzlich eine Erweiterung der Nierenkelche oder des Ureters nachweisbar ist (s. Abb. C-3.9). Gestaute Kelche sehen gruppierten parapelvinen Zysten ähnlich. Beim Harnaufstau lassen sich aber Verbindungen zwischen den Hohlräumen demonstrieren, bei den parapelvinen Zysten nicht.
Die Ursache des Harnstaus muss geklärt werden, teils mit Ultraschall (z. B. Nachweis eines Tumors am Blasenboden), teils mit anderen bildgebenden Verfahren (Tab. C-3.2). Radiologische Verfahren zur Abklärung sind zunächst die Infusions-Urographie sowie (vor allem bei fehlender oder stark verzögerter Kontrastmittelausscheidung oder bei Tumorverdacht) die CT. Invasive Darstellungsmethoden (retrograde Darstellung, Anlage eines Nephrostomas und Kontrastmittelinstillation) kommen je nach Situation hinzu. Eine Nierenkolik ist in der Regel Folge eines eingeklemmten Konkrements. Die Sonographie ist meist das erste diagnostische Verfahren und zeigt schon nach wenigen Stunden einen Harnaufstau, seltener das Konkrement selbst. Diagnostische Maßnahme der ersten Wahl ist aber die CT ohne Kontrastmittel: Man erkennt das Konkrement selbst (wenn
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C 3.4 Entzündliche Veränderungen C-3.2
279
Differenzialdiagnose des Harnaufstaus
Verdachtsdiagnose
richtungsweisende nichtsonographische Hinweise
Sicherung der Diagnose
eingeklemmte Konkremente
Anamnese (Kolik, Hämaturie), Urinsediment (Blut)
CT; Infusions-Urographie nur, wenn CT nicht verfügbar
Blutgerinnsel
Anamnese (Kolik, Hämaturie), Urinsediment (Blut)
CT, retrograde Pyelographie, Ureteroskopie (Ursache der Blutung?)
abgestoßene Papille
Anamnese (Kolik, Analgetikakonsum)
Infusions-Urographie oder CT
vesikoureteraler Reflux (vor allem bei Kindern)
Anamnese (häufige Harnwegsinfekte)
Miktionszystouretero-Sonographie mit Instillation von UltraschallKontrastmitteln in die Blase und Darstellung des Kontrastmittelreflux mittels Sonographie des Nierenbeckens; Röntgen-Miktionszystourethrographie nur bei Knaben zur Abklärung von Anomalien der Harnröhre
Tumor im Ureter oder außerhalb
schmerzlose Hämaturie
CT, Infusion-Urographie, retrograde Pyelographie
Becken- oder Blasentumoren
schmerzlose Hämaturie, bei Frauen Blutungsunregelmäßigkeiten
MRT oder CT, bei Blasentumoren retrograde Pyelographie, ggf. Zystoskopie, endorektale oder endovaginale Sonographie
retroperitoneale Fibrose
Medikamentenanamnese
CT
fortgeschrittene Schwangerschaft
Anamnese
keine
es kalkhaltig ist), sekundäre Zeichen wie z. B. eine reaktive Verdichtung des periureteralen Fettgewebes („tissue rim sign“) oder eine streifige Infiltration des perirenalen Fettgewebes und – wichtig! – andere Ursachen von Flankenschmerzen. Sensitivität und Spezifität betragen mehr als 90 %. Die Nativ-CT ist unseres Erachtens der Infusions-Urographie vorzuziehen. Die mit der CT verbundene Strahlendosis bewegt sich im gleichen Rahmen; bei moderner Technik ist sie u. U. sogar niedriger.
3.4 Entzündliche Veränderungen n Exkurs Pyelonephritis Bei Infektionen der Nieren handelt es sich fast immer um fortgeleitete Infektionen der ableitenden Harnwege. Ausnahmen bilden hämatogene Abszesse bei der Staphylokokkensepsis und die Tuberkulose. Harnwegsinfekte entstehen oft auf dem Boden einer Nephrolithiasis, anatomischer Varianten der ableitenden Harnwege (z. B. einer Ureterdoppelung) oder eines vesikoureteralen Reflux. Bei Diabetikern ist das Risiko einer Infektion besonders hoch. Die Diagnose ergibt sich aus den klinischen Symptomen (Schmerzen, Fieber) und der Urinkultur. Aufgabe der Sonographie ist weniger die Diagnose selbst als der Nachweis von Komplikationen (Abszesse, Pyonephrose) und Ursachen (Steine, renaler Aufstau). Generell ist hierfür die CT nativ und mit i. v. Kontrastmittelgabe besser geeignet, doch eignet sich die Sonographie insbesondere wegen geringer Kosten und der fehlenden Strahlenexposition für Verlaufsbeobachtungen. Die akute Pyelonephritis geht mit heftigen Schmerzen und Fieber einher. Komplikationen sind fokale intrarenale oder perirenale Abszesse. Unter einer antibiotischen Therapie heilt sie fast stets vollständig aus. Rezidivierende oder verschleppte Niereninfektionen führen zur Zerstörung der Nieren und zu Schrumpfnieren.
3.4.1 Akute Pyelonephritis Oft finden sich bei akuter Pyelonephritis keine charakteristischen Veränderungen. Gelegentlich ist die Niere echoarm und geschwollen, mit einer unscharfen Mark-RindenGrenze (nur bei guten Schallbedingungen beurteilbar) oder einer Dichtezunahme im Bereich der betroffenen Markpyramiden, ähnlich dem Bild einer Markschwammniere. Abszesse sind meist echoarm (Abb. C-3.11), selten zunächst echodicht (Abb. C-3.12), und rundlich. Mit zunehmendem Alter nimmt die Echodichte des Abszesses ab, bis eine echofreie Formation entsteht, die sonographisch von einer Zyste nicht mehr zu unterscheiden ist. Eiteransammlungen neben C-3.11
Längsschnitt in der linken hinteren Axillarlinie. Nierenabszess bei infiziertem Harnaufstau
Echoarme, unscharf begrenzte Raumforderung (Markierung).
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280 C-3.12
C 3 Nieren
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie. Abszedierende Pyelonephritis
a Sonographisch finden sich unscharf begrenzte, echodichte Zonen im Parenchym (meist sind Abszesse eher echoarm oder echofrei). b In der CT finden sich nach Kontrastmittelinfusion an entsprechender Stelle hypodense, nicht anreichernde Zonen.
der Niere (perinephritische Abszesse) sind echoarm bis echofrei (zystenähnlich), wenn sie hinreichend umschrieben sind. Eine diffuse, entzündliche Infiltration des Nierenlagers ist sonographisch nicht erkennbar, wohl aber mit der CT.
3.4.2 Pyonephrose Als Pyonephrose bezeichnet man eine Eiteransammlung in einem gestauten Nierenbecken. Das Sonogramm zeigt das erweiterte Nierenbecken, das oft, aber nicht immer von echoarmem Material angefüllt ist (Abb. C-3.13). Eine Unterscheidung von einem bloßen Aufstau kann schwierig sein; die klinischen Befunde (Urinsediment!) sind für die Diagnose entscheidend. C-3.13
Längsschnitt in der linken hinteren Axillarlinie – Pyonephrose
Der erweiterte Ureter und das Nierenbecken sind mit echoarmem Material aufgefüllt. A: Abszess.
3.4.3 Chronische Pyelonephritis Die chronische Pyelonephritis ist ein langsam destruierender Prozess: Im Endstadium findet man hochgradig verkleinerte Nieren mit einem schmalen, echodichten Parenchymsaum und einzelnen kleinen Zysten. Initial kann das Ultraschallbild hingegen unauffällig sein. Im Laufe des Prozesses entstehen infolge narbiger Veränderungen umschriebene Verschmälerungen der Nierenrinde mit Einziehung der Oberfläche („Narbenniere“, Abb. C-3.14). Typischerweise liegen diese Einziehungen über den Markpyramiden, im Unterschied zur persistierenden fetalen Lappung, bei der die Kerben zwischen zwei Pyramiden lokalisiert sind.
C-3.14
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – Narbenniere bei chronischer Pyelonephritis
Beachte die Einziehungen der Organoberfläche. Diese müssen von einzelnen „Falten“ in der Oberfläche des normalen Organs unterschieden werden (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung).
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C 3.5 Durchblutungsstörungen
Eine Sonderform, die xanthogranulomatöse Pyelonephritis (XGP), entwickelt sich auf dem Boden einer steinbedingten Obstruktion oft nur einer Kelchgruppe und kann die ganze Niere, oft aber nur einen Teil befallen. Der betroffene Teil der Niere ist durch vergrößerte, sehr echoarme Markpyramiden regelrecht aufgebläht. Sonographisch ist eine XGP oft von einem Tumor nicht zu unterscheiden. In der CT mit Kontrastmittel hingegen ist die XGP eine Blickdiagnose.
C-3.16
281
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie. Schrumpfniere rechts, Folge einer chronischen Glomerulonephritis
3.4.4 Nierentuberkulose Die Nierentuberkulose beginnt in den Markkegeln, meist mit der Ausbildung von flüssigkeitsgefüllten Kavernen. Gewinnen diese Anschluss an die Nierenkelche, entstehen groteske, große, deformierte Hohlräume im Kelchgebiet, die in der Infusions-Urographie recht charakteristisch sind. Im Sonogramm erkennt man flüssigkeitsgefüllte Hohlräume, teils mit ausgedehnten Verkalkungen (Abb. C-3.15). In der Folge kommt es zur Zerstörung und Schrumpfung des gesamten Organs.
C-3.15
Die Niere ist verkleinert, hell, und zeigt nur noch einen schmalen Parenchymsaum mit einer Zyste am oberen Pol. Solche Zysten bilden sich auch oft im Verlauf einer chronischen Hämodialyse.
Querschnitt in der linken Flanke – Nierentuberkulose
3.5 Durchblutungsstörungen
Am oberen Pol der linken Niere erkennt man einen flüssigkeitsgefüllten Hohlraum, der vermutlich einer destruierten oberen Kelchgruppe entspricht, zusätzlich ausgedehnte Verkalkungen.
3.4.5 Nichtinfektiöse Nephritiden Das sonographische Bild der Glomerulonephritis und der interstitiellen Nephritis ist unspezifisch. Das Parenchym ist zunächst normal, später echodicht und verschmälert. Gelegentlich sind bei der interstitiellen Nephritis Verkalkungen der Papillenspitzen erkennbar, die leicht mit Konkrementen verwechselt werden. Auch bei nichtinfektiösen Nephritiden ist das Endstadium die Schrumpfniere (Abb. C-3.16).
Der Verschluss einer Nierenarterie durch Trauma, Embolie oder Arteriosklerose führt rasch zum Ausfall des gesamten Organs. Das sonographische Bild ist unspezifisch; mittels Doppler-Sonographie jedoch lässt sich der fehlende Blutfluss demonstrieren. Die Diagnose erfolgt aber meistens angiographisch oder mit der CT. Segmentale Infarkte erscheinen in der akuten Phase als keilförmige, geringfügig echodichte Bezirke (Abb. C-3.17a), im Verlauf von Monaten durch Ausdünnung des Parenchyms als narbige Einziehung (Abb. C-3.17b). Mit modernen Ultraschall-Kontrastmitteltechniken sind globale oder segmentale Perfusionsausfälle problemlos nachweisbar. Auch bei der Nierenarterienstenose ist die B-Bild-Morphologie zunächst regelrecht; auch sie mündet bei schweren Verläufen in der Schrumpfniere (Abb. C-3.18). Der Stellenwert von dopplersonographischen Messungen in der Nierenarterie und den intrarenalen Gefäßen hängt sehr von den Gepflogenheiten in der jeweiligen Klinik ab (s. S. 312). Goldstandard ist heute die CT- oder MR-Angiographie, letztere vor allem bei erhöhten Retentionswerten. Die Katheterangiographie ist zunehmend der Intervention (Dilatation, Stent) vorbehalten. Die Captopril- und Belastungsszintigraphie schließlich haben neben der fehlenden Invasivität den Vorteil, eine behandlungsbedürftige und behandelbare Nierenarterienstenose (d. h. mit einer durch Operation zu bessernden, nicht fixierten Hypertonie) erkennen zu können. Nicht wenige Patienten mit einer Stenose haben letztlich eine essenzielle und keine renale Hypertonie.
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282
C 3 Nieren
C-3.17
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – Niereninfarkt
a Frischer Niereninfarkt am oberen Pol (Pfeile). b Nach einem halben Jahr ist der infarzierte Bereich geschrumpft (Pfeile).
C-3.18
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – chronischer Nierenparenchymschaden bei Nierenarterienstenose
Die rechte Niere ist kleiner als normal und heller als die Leber. Nebenbefund: Nierenzyste.
3.6 Nierenparenchymschaden
und Niereninsuffizienz Fast allen chronischen Schädigungen des Nierenparenchyms ist gemeinsam, dass seine Echodichte zunimmt (Abb. C-3.19), was am besten durch Vergleich mit der Leber zu erkennen ist. Die normale Niere ist echoärmer oder echogleich zur normalen Leber. Hinweise auf die Ätiologie ergeben sich daraus aber nicht.
C-3.19
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – helle Niere bei chronischem Nierenparenchymschaden unklarer Ursache
Wichtigstes sonographisches Zeichen ist die Verkleinerung des Organs : Länge I 9 cm Parenchymdicke I 1,5 cm (1 cm beim alten Patienten) Parenchym-Pyelon-Index I 1 (Abb. C-3.20). Im Endstadium ist die geschädigte Niere klein, mit unregelmäßiger Oberfläche, verschmälertem und echodichten Parenchym und von einzelnen, kleinen Zysten durchsetzt (Abb. C-3.21). Diese Zysten sind nicht immer echofrei, insbesondere nach Einblutungen. Die Unterscheidung von einem Nierentumor (kommt bei der Schrumpfniere gehäuft vor!) ist mitunter schwierig und gelingt am ehesten mit der CT (s. Abb. C-3.22).
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C 3.7 Tumoren
C-3.20
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – Nierenatrophie unklarer Ursache
Das Parenchym ist verschmälert, der Parenchym-PyelonIndex liegt unter 1.
C-3.22
C-3.21
283
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie. Schrumpfniere bei einem Dialysepatienten
Das Organ ist kaum noch erkennbar; man sieht nur noch eine kleine, echodichte Struktur mit einzelnen, kleinen Zysten.
Querschnitt in der linken Flanke. Nierenkarzinom in einer Schrumpfniere bei einem Dialysepatienten
a Sonographisch erkennt man einen echoarmen Tumor. b Die CT zeigt ergänzend einen kontrastmittelanreichernden Tumor, der die Nierenkontur überragt. Bei terminal niereninsuffizienten Dialysepatienten ist die Gabe jodhaltiger Kontrastmittel durchaus möglich, wenn im Anschluss daran eine Dialyse erfolgt. Bei präterminal niereninsuffizienten Patienten aber sind die für vorgeschädigte Nieren nephrotoxischen Kontrastmittel in der Regel kontraindiziert: Sie könnten zur Dialysepflicht führen. Unter Umständen kann man dann auf die MRT ausweichen.
3.7 Tumoren
3.7.1 Bösartige Tumoren
Tumoren der Niere sind in 90 % der Fälle maligne und operationswürdig. Einzige Ausnahme sind Angiomyolipome, die aufgrund ihres charakteristischen Aussehen meist sicher zu diagnostizieren sind, unter Zuhilfenahme der CT. So ernüchternd bei vielen Tumoren die Resultate der Sonographie in Hinblick auf die Früherkennung sind, so erfreulich sind sie bei den Nierentumoren. Allein der vermehrte Einsatz der Sonographie, aus welcher Indikation auch immer, hat in den vergangenen Jahren dazu geführt, dass die Nierenkarzinome zum Zeitpunkt der Operation im Schnitt kleiner, seltener symptomatisch und in einem früheren Stadium sind als in der Vor-Ultraschall-Ära; Heilungsrate bzw. Überlebenszeit der Patienten snd höher.
Der häufigste bösartige Nierentumor ist das Nieren(zell)karzinom. Seine Echostruktur ist variabel. Kleine Tumoren sind nicht selten echoarm (s. Abb. C-3.22), große Tumoren infolge regressiver Veränderungen (Bindegewebe, Verfettungen) eher echodicht oder gemischt mit echoarmen und echofreien Anteilen. Die meisten Tumoren sind echogleich zum Nierenparenchym. Nach Lage und Wachstumseigenschaften des Tumors ist folgende Einteilung möglich: Zentrale Nierenkarzinome wachsen in den Nierenhilus ein und sind sonographisch wie computertomographisch nicht von Nierenbeckenkarzinomen, d. h. Urothelkarzinomen, zu unterscheiden (Abb. C-3.23). Zentrale Nierenkar-
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284 C-3.23
C 3 Nieren
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – zentrales Nierenkarzinom am oberen Pol
Das zentrale Nierenkarzinom infiltriert die obere Kelchgruppe und umschließt ein Konkrement. Bei solchen Befunden stellt sich stets die Frage, ob es sich auch um ein Urothelkarzinom handeln könnte. Mit bildgebenden Verfahren ist diese Frage grundsätzlich nicht zu klären. In 80 % der Fälle handelt es sich um ein Nierenkarzinom.
zinome sind aber viermal häufiger als Urothelkarzinome in gleicher Lokalisation. Karzinome im Parenchymsaum fallen nur auf, wenn ihre Echodichte sich von der des Parenchyms unterscheidet. Erst in fortgeschrittenen Stadien verursachen sie eine Vorwölbung der Nierenkontur (Abb. C-3.24). Exophytische Karzinome sitzen der Nierenkontur wie ein Rucksack auf (Abb. C-3.25).
C-3.24
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – kleines Nierenkarzinom im oberen Drittel der rechten Niere
C-3.25
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – Nierenkarzinom am oberen Pol der rechten Niere
Nierenzyste am unteren Pol.
Große, infiltrierende Karzinome zerstören und ersetzen einen Teil des Nierenparenchyms und des Nierenbeckens, ohne dass sich die Form der Niere auf den ersten Blick ändert. Das macht auch ihre Tücke aus. Wenn sie nicht echoärmer oder echodichter als das Parenchym sind (Abb. C-3.26), fallen sie erst auf, wenn sie den Hilus infiltriert haben und das Mittelecho fehlt (Abb. C-3.27). Gelegentlich ist die Niere im Retroperitoneum fixiert. Zystenwandkarzinome schließlich wachsen in der Wand einer Zyste vor. Sonographisch erkennt man eine Zyste mit einer soliden Wand. Zysten sind keine Präkanzerose, eher muss man davon ausgehen, dass diese Konstellation zufällig aus der Nachbarschaft des Tumors mit einer Zyste resultiert oder dass Zysten in seltenen Fällen durch Tumoren verursacht werden können. Große, nekrotisch zerfallende Tumoren, die sonographisch wie eine Zyste aussehen, sind zum Glück selten. n Merke: Hat man eine Zyste gefunden, nicht die übrige Niere vergessen! Der Patient kann zusätzlich ein Karzinom haben (vgl. Abb. C-3.25).
Der Tumor hebt sich nur wenig vom Nierenparenchym ab, reicht aber vom Zentrum bis über die ventrale Oberfläche.
Hinweise auf ein Karzinom sind u. a.: Unterbrechungen des Mittelechos. Meistens handelt es sich um einfache Parenchymbrücken, doch nicht immer. Raumforderungen abweichender Echodichte im Nierenparenchym. Umschriebene Vorwölbungen der Nierenkontur. Meist handelt es sich lediglich um einen einfachen Nierenbuckel oder eine persistierende fötale Lappung. In beiden Fällen befindet sich im Zentrum ein Nierenkelch, der sonographisch meistens darstellbar ist. Außerdem zeigt der FarbDoppler eine charakteristische, nierenähnliche, fächerförmige Gefäßarchitektur. Der Niere aufsitzende Raumforderungen. In der Regel handelt es sich um simple Rucksackzysten, die sonomor-
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C 3.7 Tumoren
C-3.26
285
Großes Nierenkarzinom
a Längsschnitt in der linken hinteren Axillarlinie. Großes, überwiegend echodichtes Nierenkarzinom (Pfeile) am unteren Pol der linken Niere. Die echofreien Strukturen innerhalb des Tumors entsprechen pathologischen Gefäßen. b Koronar rekonstruierte CT nach i. v. Kontrastmittelgabe beim selben Patienten. Man erkennt den Tumor (Pfeile), der den Hilus der Niere infiltriert.
C-3.27
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – riesiger echoarmer Nierentumor
Der Tumor ist in die paravertebrale Muskulatur eingewachsen. Oft sind solche Tumoren nicht so leicht auf den ersten Blick zu erkennen, wie man vermuten mag: Die Abgrenzung der Niere erscheint insgesamt nicht klar, was man leicht auf schlechte Schallbedingungen zurückführt. Richtungsweisend sind die Destruktion des Mittelechos (nur ein schmaler Streifen ist noch sichtbar) und die fehlende Atemverschieblichkeit infolge der Fixation in der Muskulatur.
phologisch eindeutig sind. Ist dies nicht der Fall, muss weiter abgeklärt werden. „Zysten“ mit einer soliden Wand sind immer pathologisch. Methode der Wahl zur Abklärung ist die CT mit i. v. Kontrastmittelgabe, bei erhöhten Retentionswerten die MRT. Die Katheterangiographie zur Diagnostik ist obsolet. Aber auch die CT hat ihre Tücken. Bei kleinen Zysten kann durch den Partialvolumeneffekt (die Zyste liegt nur teilweise in der Schicht) der Dichtewert zu hoch ausfallen und sogar eine Kontrastmittelaufnahme vorgetäuscht werden. Auch Zysten mit hämorrhagischem oder eiweißrei-
C-3.28
Längsschnitt rechts paramedian über der V. cava inferior – großer Tumorzapfen in der V. cava inferior bei Nierenkarzinom
In diesem Längsschnitt vom Epigastrium aus erkennt man die Mündung der rechten, tumorgefüllten Lebervene, die Tumormassen in der V. cava inferior – den Verlauf der V. cava inferior zeigen die Pfeile an – sowie einen Anteil des Zapfens, der in den rechten Vorhof ragt (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung).
chem Inhalt sind in der CT oft suspekt. Hier wiederum trägt oft die Sonographie zur Klärung bei. Liegt eine tumorverdächtige Raumforderung vor, ist anhand folgender Veränderungen das Stadium der Erkrankung zu beurteilen: Vergrößerte retroperitoneale Lymphknoten. Tumorzapfen in der Nierenvene oder der V. cava inferior kommen vor allem bei zentralen Nierenkarzinomen vor. In der Nierenvene sind Tumorzapfen oft sehr gedrungen und können mit einer Lymhknotenmetastase verwechselt werden. In der V. cava inferior sind sie echodicht und können bis in den rechten Vorhof vorwachsen (Abb. C-3.28). Lebermetastasen.
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286 C-3.29
C 3 Nieren
Urothelkarzinom rechts (Pfeile) im Bereich der oberen Kelchgruppe im Längs- (a) und Querschnitt (b)
Man erkennt, dass das Mittelecho durch mäßig echoarmes Gewebe ersetzt ist, zusätzlich blind endende, dilatierte Nierenkelche.
C-3.30
Urothelkarzinom am oberen Pol der linken Niere (Längsschnitt)
Das Mittelecho ist durch einen länglichen, echoarmen Tumor aufgebraucht. Der Patient ist nach Nephrektomie rezidivfrei. Vier Jahre später allerdings wurde ein Blasenkarzinom entfernt. Metachrone Zweittumoren im Bereich der ableitenden Harnwege sind keine Seltenheit.
Metastasen in der kontralateralen Niere, im Pankreas (bei Karzinomen der linken Niere) oder in den Nebennieren. Urothelkarzinome des Nierenbeckens werden sonographisch meist recht spät erkannt und fallen meist eher durch eine Hämaturie oder eine Verlegung der ableitenden Harnwege auf. Urothelkarzinome im Bereich der Kelche zerstören das Mittelecho und infiltrieren das Nierenparenchym (Abb. C-3.29 und C-3.30). Urothelkarzinome im Bereich des Nierenbeckens verursachen ein aufgetriebenes Nierenbecken mit Binnenechos sowie im fortgeschrittenen Stadium einen Aufstau der Kelche (Abb. C-3.31). Verfahren zur weiteren Abklärung sind die CT mit i. v. Kontrastmittelgabe, die Infusions-Urographie, die Zystoskopie und ggf. die retrograde Ureterographie (Tab. C-3.3). Das Urothelkarzinom ist oft ein multifokaler Tumor: Die Untersuchung der Gegenseite und der Harnblase ist obligat.
C-3.31
Nierenbeckenkarzinom links (Längsschnitt)
Das Nierenbecken ist von einem mäßig echodichten Tumor ausgefüllt; die Nierenkelche sind erweitert.
C-3.3
Stufendiagnostik bei Nierentumoren
Stufe
bildgebendes Verfahren
1
Sonographie
2
CT mit i. v. Kontrastmittelgabe
3
ggf. Infusions-Urographie oder Zystoskopie und retrograde Ureterographie bei zentralen Karzinomen oder Nierenbeckentumoren
Lymphominfiltrate sind bei Patienten mit disseminierter Erkrankung keine Seltenheit (ca. 5 % zum Zeitpunkt der Diagnose), aber nicht immer sonographisch erkennbar. Es können echoarme, solitäre oder multiple Raumforderungen im Nierenparenchym (Abb. C-3.32) oder eine diffuse, sehr echoarme Parenchymverdickung auftreten. Eine Sonderform ist das perirenale Lymphom, das die gesamte Niere als starker, echoarmer Saum variabler Dicke umgibt.
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C 3.7 Tumoren
C-3.32
Längsschnitt in der linken hinteren Axillarlinie – Lymphombefall der Niere bei niedrig malignem Non-Hodgkin-Lymphom
C-3.34
287
Längsschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie – tuberöse Sklerose (Morbus Bourneville-Pringle)
Die Nieren sind mit riesigen Angiomyolipomen durchsetzt; die Sonographie zeigt nur eine große, echodichte Masse. N = Niere, LK: Lymphominfiltrat.
Metastasen extrarenaler Tumoren kommen bei fortgeschrittenen gastrointestinalen Tumoren, beim Mammakarzinom, malignen Melanom und bei kontralateralen Nierenkarzinomen vor. Metastasen in der Niere sind meist echoarm, können mit einem Nierenkarzinom verwechselt werden, sind aber meist multipel und beidseitig. Im Ultraschall heben sie sich nur wenig ab und ähneln normalen Markpyramiden. Methode der Wahl zur Abklärung ist die CT.
3.7.2 Gutartige Tumoren Adenome und Onkozytome der Niere sind selten und weder mit der Sonographie noch der CT hinreichend sicher von Karzinomen zu unterscheiden. In jedem Fall erfolgt die operative Freilegung. Dasselbe gilt für das zystische Nephrom, einen weitgehend flüssigkeitshaltigen, gutartigen Tumor. Angiomyolipome sind gutartige Mischtumoren (Hamartome), die Gefäß-, Muskel- und Fettkomponenten enthalten. Sie kommen bei Gesunden oder gehäuft bei Patienten mit C-3.33
tuberöser Sklerose (Morbus Bourneville-Pringle) vor und verursachen keine Symptome. Im Ultraschall sind sie typischerweise sehr echodicht (etwa wie das hiläre Fett) und haben manchmal die Form eines Dreiecks, dessen Basis der Nierenkapsel anliegt (Abb. C-3.33). Bei Patienten mit tuberöser Sklerose können sie aber riesig groß werden und multipel auftreten (Abb. C-3.34). Die Abklärung erfolgt mit der CT: Hier zeigt der Tumor negative (fettäquivalente) Dichtewerte. Eine operative Sicherung ist meist nicht erforderlich. n Merke: Nicht immer ist das ganze Angiomyolipom in der CT fettäquivalent. Es gibt durchaus gefäßreiche Varianten, bei denen der Muskel- und Gefäßanteil überwiegt, und die aufgrund ihrer Kontrastmittelanreicherung schwer von einem Nierenkarzinom zu unterscheiden sind. In solchen Fällen ist die operative Sicherung oft unumgänglich.
Angiomyolipom der linken Niere
a Querschnitt in der rechten vorderen Axillarlinie. Angiomyolipom der rechten Niere (Pfeile). Der Tumor ist sehr hell und ragt über die Nierenkapsel hinaus. b CT in Nativtechnik. Der Tumor (Pfeile) zeigt fettäquivalente Dichtewerte (vergleiche mit dem perirenalen Fett!), beweisend für ein Angiomyolipom.
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288
C 3 Nieren
C-3.4
Klassifikation der komplizierten Nierenzysten (nach Bosniak)
Grad der Abweichung vom Normalen
Kennzeichen
Vorgehen
I
typische Zeichen einer Zyste in Ultraschall und/oder CT
Verlaufskontrollen im Ultraschall
II
dünne Septen, kleine Verkalkungen in der Wand, mobile, sedimentierte Binnenechos (z. B. durch Infektion oder Einblutung), erhöhte Dichte in der Nativ-CT, aber scharfe Begrenzung
CT mit Kontrastmittel, Verlaufskontrollen
III
hohe Echodichte, unscharfe Begrenzung, grobschollige Verkalkungen, dicke Septen, Kontrastmittelaufnahme in der CT unsicher (z. B. bei Artefakten), fraglich solide Zystenwand
operative Freilegung, in Ausnahmefällen Zystenpunktion und Zytologie des Punktats
IV
sichere Zeichen des soliden Tumors: unscharfe Begrenzung, solide Wand, knollige Form, Kontrastmittelanreicherung in der CT, Destruktion des Nierenparenchyms
operative Freilegung
3.7.3 Komplizierte Nierenzysten Komplizierte Nierenzysten zeichnen sich durch eine atypische Sonomorphologie oder CT-Morphologie aus. Je nach Grad der Abnormalität (Grad I ist die normale Zyste) muss differenzialdiagnostisch ein Nierentumor in Betracht gezogen werden, der eine Zyste teilweise imitiert, oder sich in ihrer Wand oder Nachbarschaft verbirgt (vgl. Tab. C-3.4). Die Abklärung erfolgt mit der Sonographie und der CT mit Kontrastmittel. Bei solitären Befunden bereitet die Abklärung meist keine Probleme. Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz oder mit Zystennieren aber sind Zysten oft so zahlreich, dass eine sichere Zuordnung von sonographischen und computertomographischen Befunden Probleme bereitet. Die CT muss bei diesen Patienten mit Kontrastmittel in Dialysebereitschaft durchgeführt werden; alternativ kommt die MRT in Frage.
3.9 Diagnostik der
transplantierten Niere Die Transplantatniere wird meist in der Fossa inguinalis eingepflanzt und ist daher mit dem Ultraschall problemlos darstellbar. Die Nierengefäße werden meist mit der A. und V. iliaca externa anastomosiert. Komplikationen können mit der Sonographie relativ früh erkannt werden. Die Transplantatniere wirkt zunächst sonographisch wie die orthotope Niere (Abb. C-3.35); der Detailreichtum wegen des guten Zugangs ist oft erstaunlich.
C-3.35
Schrägschnitt in der rechten Fossa iliaca – transplantierte Niere zwei Tage nach dem Eingriff
Formvarianten der Nieren Formvarianten müssen von soliden Raumforderungen abgegrenzt werden. Am häufigsten ist der sog. Milzbuckel, eine Vorwölbung des Nierenparenchyms direkt an der Kontaktfläche zur Milz. Eine persistierende fetale Lappung (multiple Einziehungen zwischen den Markpyramiden) findet sich meist beidseits und bereitet kaum diagnostische Probleme. Narbige Einziehungen können zu umschriebenen Vorwölbungen führen. Schließlich können Parenchymbrücken, die das pelvine Fett in zwei Hälften unterteilen, zu irritierenden sonographischen Bildern führen. Meist kann der erfahrene Untersucher die Diagnose allein anhand der Sonomorphologie stellen. Im Zweifelsfall aber ist die Indikation zur CT mit Kontrastmittel großzügig zu stellen.
3.8 Verletzungen Eine größere Parenchymzerreißung sowie ein intra- oder perirenales Hämatom sind bei der Sonographie im Schockraum darstellbar, sonst mit CT oder Katheterangiographie.
Die Sonomorphologie entspricht weitgehend der der normalen Niere.
3.9.1 Lymphozelen, Hämatome
und Abszesse All diese Veränderungen sind Flüssigkeitsansammlungen im Lager der transplantierten Niere. Lymphozelen sind meist echofrei und erfordern keine Therapie, wenn sie kleiner sind; ggf. müssen sie drainiert oder operativ revidiert wer-
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C 3.9 Diagnostik der transplantierten Niere
den. Abszesse und Hämatome zeigen in Abhängigkeit vom Alter Binnenechos und erfordern eine Drainage oder eine Revision. Die endgültige Diagnose erfolgt anhand der klinischen Symptome, der Laborbefunde (z. B. Leukozytose, Senkungsbeschleunigung) und mit der CT mit Kontrastmittel.
C-3.37
289
Schrägschnitt in der rechten Fossa iliaca – Transplantatniere, akute Abstoßung
3.9.2 Renaler Aufstau Eine geringe bis mäßige Dilatation des Nierenbeckens ist normal. Eine stärkere Aufweitung, auch der Kelche, kann durch Abknickungen des Ureters, eine Stenose an der Implantationsstelle oder durch obstruierende Blutkoagel entstehen.
3.9.3 Abstoßung Eine chronische Abstoßung ist anhand der Sonomorphologie häufig nicht erkennbar, allenfalls wirkt das gesamte Organ „verwaschen“ (Abb. C-3.36). Eine akute Abstoßung zeigt sich zunächst an einer Schwellung des Organs (Abb. C-3.37), gelegentlich auch an einer verwaschenen Mark-RindenGrenze. Die Doppler-Sonographie der kleinen Nierengefäße wird gelegentlich zur Abklärung einer Erhöhung des Kreatinins i. S. oder einer zurückgehenden Urinproduktion eingesetzt. Wirklich aussagekräftig ist sie aber nur bei Untersuchung der Patienten im Verlauf, d. h. es sollten bereits kurz nach Transplantation Ausgangswerte erhoben werden. Bei der akuten vaskulären Abstoßung findet sich ein erhöhter peripherer Flusswiderstand, der sich mit dem „Widerstandsindex“ beschreiben lässt. Dieser wird mit der Formel Widerstandsindex =
Systolisches Maximum – Diastolisches Minimum Systolisches Maximum
beschrieben. Verdächtig auf eine Abstoßung ist ein Widerstandsindex von mehr als 0,8. Diese Werte werden aber auch bei der (reversiblen) akuten Tubulusnekrose und
C-3.36
Das Parenchym ist verbreitert, die Abgrenzung zum Mittelecho ist noch scharf. Beachte, wie durch die Schwellung der Rinde die Markpyramiden gestreckt werden.
beim renalen Aufstau beobachtet. Wichtig ist ferner, dass sich die Werte unter Behandlung mit Kortikosteroiden rasch normalisieren, sodass die Untersuchung bei vorbehandelten Patienten u. U. wenig verwertbar ist.
3.9.4 Gefäßbedingte Komplikationen Eine Stenose der Transplantatarterie ist mittels Doppler-Sonographie nachweisbar, mit denselben Kriterien wie bei der orthotopen Niere. Auch hier ist die CT- oder MR-Angiographie bzw. sind nuklearmedizinische Verfahren sicherer. Eine Thrombose der Nierenvene ist am fehlenden Fluss erkennbar. Bei einem kompletten Verschluss findet sich in den intrarenalen Arterien ein Pendelfluss mit diastolischer Rückströmung des Blutes.
Schrägschnitt in der rechten Fossa iliaca – chronische Abstoßung nach Nierentransplantation
Die Niere ist recht klein, Markpyramiden sind nicht erkennbar, das Organ erscheint insgesamt verwaschen.
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290
4
C 4 Milz
Milz
C-4.2
Interkostalschnitt links – Die Milz ist vergrößert und mit multiplen, echoarmen Metastasen durchsetzt
4.1 Splenomegalie Die normale Milz ist 4–5 cm dick, misst quer 7 cm und längs bis zu 11 cm („4711-Organ“). Beim „milzgesunden“, jungen Patienten kann die Milz in Einzelfällen etwas dicker als 5 cm sein. Eine massive Milzvergrößerung ist offensichtlich, wenn das Organ den linken Rippenbogen überragt (Abb. C-4.1) oder gar bis ins Becken reicht. Die Diagnose einer Splenomegalie soll durch eine Größenmessung belegt werden. Wenn die Längen- und Breitenmessung schwierig ist (bei den heute üblichen Konvexschallköpfen mit einer Baulänge von 4–8 cm ist das die Regel), hat sich die alleinige Messung der Dicke im Hilus unter praktischen Gesichtspunkten bewährt. Eine Milzvergrößerung kann vielfältige, oft benigne Ursachen haben: Pfortaderhochdruck (meistens infolge einer Leberzirrhose). Pfortaderthrombose (infektiös, bei Pfortaderhochdruck, Pankreatitis oder Gerinnungsstörungen). Milzvenenthrombose (bei Pfortaderhochdruck, durch Pankreastumoren oder Pankreatitis, bei Gerinnungsstörungen). Virusinfektion (z. B. Hepatitis, Mononukleose). maligne Lymphome, Leukämien oder myeloproliferative Erkrankungen (vor allem CML und Osteomyelofibrose). Metastasen. Hämoglobinopathien. Speicherkrankheiten. Sonographisch erkennbare Ursachen können z. B. eine Leberzirrhose, vergrößerte Lymphknoten im Abdomen oder auch Raumforderungen in der Milz selbst sein (Abb. C-4.2).
C-4.1
Schrägschnitt am linken Rippenbogen – Splenomegalie bei einem Patienten mit Osteomyelofibrose
Die Milz überdeckt die linke Niere vollständig.
Der Primärtumor war ein im Milzhilus gelegenes Pankreasschwanzkarzinom.
n Merke: Eine kleine Milz ist eher „klein geraten“ als „zu klein“. Erkrankungen mit pathologischer Verkleinerung der Milz sind selten (z. B. Thorotrastose).
4.2 Beteiligung der Milz bei
bösartigen Erkrankungen n Exkurs Maligne Erkrankungen der Milz Ein Befall der Milz findet sich bei Leukämien in über 50 % (AML) bis über 70 % (ALL und CLL), bei malignen Hodgkin- und NonHodgkin-Lymphomen in 30–40 % der Fälle. In 90 % ist ein Befall diffus oder mikronodulär, in 10 % der Fälle fokal. Nur etwa ein Drittel der Patienten mit Milzbeteiligung hat eine Splenomegalie. Diese ist besonders ausgeprägt bei chronischen myeloproliferativen Erkrankungen (z. B. CML, Osteomyelofibrose), wobei auch Herde extramedullärer Blutbildung in der Milz zur Vergrößerung des Organs beitragen. Die diagnostische Splenektomie bei hämatologischen Systemerkrankungen, früher häufig zum Staging durchgeführt, ist heute weitgehend obsolet, da auch ein von einem Milzbefall ausgehendes Rezidiv einer effizienten Chemotherapie zugänglich ist. Metastasen in der Milz sind autoptischen Berichten zufolge relativ häufig, vor allem bei Karzinomen im Gastrointestinaltrakt, insbesondere des Magens oder des Pankreasschwanzes. Darüber hinaus verursachen das Mammakarzinom und das maligne Melanom Metastasen in ungewöhnlichen Lokalisationen (Darmwand, Auge, Haut), auch in der Milz. Gleichwohl finden sich Milzmetastasen in der Sonographie, CT und MRT erstaunlich selten. Womöglich treten sie erst in einem sehr fortgeschrittenen Tumorstadium auf oder sind so klein, dass sie dem Nachweis entgehen.
Der Befall der Milz bei hämatologischen Systemerkrankungen ist in der Sonographie häufig nicht oder nur anhand einer Splenomegalie nachweisbar. Wenn ein fokaler Befall vorliegt (in nur 10 % der Fälle, meist bei hochmalignen NonHodgkin-Lymphomen), sind die Läsionen meist echoarm
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C 4.3 Gutartige fokale Läsionen
C-4.3
291
Lymphombefall der Milz (interkostale Querschnitte links)
a Diffuser Befall bei niedrig malignem Non-Hodgkin-Lymphom; allenfalls diskrete Inhomogenität des Parenchyms. b Kleinnodulärer Befall bei Morbus Hodgkin. c Großnodulärer Befall (M) bei hoch malignem NonHodgkin-Lymphom.
(Abb. C-4.3), evtl. mit einem betont echoarmen Randsaum, und können konfluieren. Die Sonomorphologie von Metastasen ist wie in der Leber überaus vielfältig: Echoarme, echodichte oder verkalkte Läsionen (erkennbar als echostarker Reflex mit Schallschatten) kommen vor, auch einmal mit zentraler echofreier Zone als Ausdruck einer Nekrose (s. Tab. C-4.1, S. 292). Die meisten Herde heben sich echoarm vom Milzparenchym ab (s. Abb. C-4.2), evtl. mit betont echoarmem Randsaum (Halo). Wie auch in der Leber weist ein Halo auf eine maligne Läsion hin. In zweifelhaften Fällen muss ein Herd punktiert und histologisch gesichert werden.
4.3 Gutartige fokale Läsionen 4.3.1 Hämangiome Hämangiome sind meist echodicht und scharf begrenzt (Abb. C-4.4), heben sich oft aber weniger ab als in der Leber, weil die Milz typischerweise heller ist als die Leber. Hämangiome sind harmlos. Bei Patienten ohne bekanntes Tumorleiden ist eine Abklärung nicht erforderlich. Falls erforderlich, kann eine Klärung mit CT, MRT oder letztlich Punktion erfolgen (s. Tab. C-4.1). Die Erythrozyten-Szintigraphie scheidet hier aus, weil sich ein Hämangiom in der intensiv nuklidspeichernden Milz nicht abhebt.
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292
C 4 Milz
C-4.1
Differenzialdiagnose fokaler Milzläsionen
Sonomorphologie echodicht
echofrei
echoarm
echodicht mit Schallschatten
Differenzialdiagnose
richtungsweisende Hinweise
Abklärung
Hämangiom
scharfe, rundliche oder landkartenförmige Begrenzung
bei bekanntem Tumorleiden mit hohem Metastasierungsrisiko: CT oder MRT, ggf. Biopsie
Metastase
bekanntes Tumorleiden mit hohem Metastasierungsrisiko
abhängig von der klinischen Situation: CT oder MRT, ggf. Biopsie
frisches Hämatom
Z. n. Trauma
CT, ggf. OP
Narbe nach Infarkt
Keilform
keine
angeborene Zyste
klassische Zystenkriterien (s. u.). Achtung: Gelegentlich findet sich echogener, nicht der Wand anhaftender Zysteninhalt (z. B. Cholesterinkristalle; s. u.), dieser Befund spricht also nicht gegen eine angeborene Zyste.
nur bei klinischen Verdachtsmomenten (z. B. V. a. Echinokokkusinfektion, Pankreatitis, bakterielle Infektion): CT, Labor (Lipase, Eosinophilie, EchinokokkusAntikörper)
Abszess
Binnenechos, klinische Symptomatik
CT mit Kontrastmittel
Hämatom
Z. n. Trauma, jede sonographische Form möglich
CT
Echinokokkuszyste
Verkalkungen oder Verdickung der Zystenwand, echogener Zysteninhalt (z. B. Tochterzysten) Wohnsitz = Endemiegebiet Patient hat Kontakt mit Hunden
CT, Blutbild (Eosinophilie), Antikörpernachweis im Serum, ggf. Punktion bzw. OP
zystische Metastase
Kammerung, Septen Primärtumor bekannt weitere Metastasen bekannt
nur, wenn für klinisches Vorgehen wichtig: CT oder MRT, ggf. Biopsie
Metastase
Primärtumor bekannt weitere Metastasen bekannt
nur, wenn für klinisches Vorgehen wichtig: CT oder MRT, ggf. Biopsie
Lymphomherd
Lymphknotenvergrößerungen Lymphom bekannt
nur, wenn für Therapieprotokoll entscheidend: CT, ggf. Biopsie, Blutbild, Lymphknotenbiopsie
Sarkoidose
pulmonale Infiltrate Lymphknotenvergrößerung
CT oder Röntgen-Thorax, ACE im Serum
Abszess
unscharfe, irreguläre Begrenzung klinische Symptomatik
CT
Infarkt
Keilform
CT mit Kontrastmittel
Verkalkungen verschiedener Ursache
Anamnese
je nach Grundkrankheit, meist nicht erforderlich
4.3.2 Liquide Raumforderungen Zysten sind vergleichsweise selten und meist ein sonographischer Zufallsbefund. Man unterscheidet der Ätiologie nach „wahre“ Zysten mit und Pseudozysten ohne eine zelluläre Auskleidung. Zu den wahren (auch „primären“) Zysten zählen sowohl kongenitale, parasitäre (Echinococcus granulosus, in Endemiegebieten) und, sehr selten, zerfallende bzw. zystische Metastasen (s. Tab. C-4.1). Pseudozysten sind häufig Residuen früherer Hämatome, Infarkte, Abszesse oder von Nekrosestraßen durch eine Pankreatitis. Die Sonomorphologie ist identisch mit der von Zysten in anderen Organen (Abb. C-4.5):
Echofreiheit. Distale Wandbetonung. Dorsale Schallverstärkung. Laterales Schattenzeichen. Keine dickere Wand erkennbar. Unabhängig von der Ätiologie können Verkalkungen in der Wand vorkommen, sowie schwache Binnenechos durch Cholesterinkristalle oder abgebaute Blutbestandteile. Wenn der Patient sich heftig bewegt (sich z. B. mehrmals im Kreis dreht), kann man die Partikel verwirbeln – dies erzeugt im Ultraschallbild ein eindrucksvolles „Schneegestöber“. Kleine liquide Herde von 1–2 cm Durchmesser erfordern keine weiteren Maßnahmen. Wenn Zweifel bestehen, dass eine Läsion sicher eine Zyste ist, kann zur Abklä-
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C 4.3 Gutartige fokale Läsionen
C-4.4
Interkostaler Längsschnitt links – Hämangiom
Hämangiome in der Milz sehen genau so aus wie in der Leber, werden aber leicht übersehen. Es sind meist scharf begrenzte, echodichte, rundliche oder landkartenförmige Bezirke. Weitergehende abklärende Maßnahmen sind nur in Ausnahmefällen erforderlich.
rung die CT mit i. v. Kontrastmittelgabe eingesetzt werden. Zysten zeigen charakteristische Dichtewerte und reichern kein Kontrastmittel an. Bei großen Befunden kann, abhängig von der klinischen Konstellation, eine Punktion oder Resektion angezeigt sein.
C-4.5
Interkostaler Längsschnitt links – kleine Milzzyste
4.3.3 Milzinfarkte Milzinfarkte sind in der Regel auf einzelne Segmente beschränkt und betreffen nicht das gesamte Organ. Am häufigsten entstehen sie bei erhöhter Gerinnungsbereitschaft oder erhöhter Blutviskosität (z. B. bei Polycythaemia vera), bei Pankreatitis, Kollagenosen oder im Rahmen einer Sepsis. Sie sind zunächst echoarm und meist keilförmig, dem Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie entsprechend (Abb. C-4.6). Je nach Kollateralisierung in der Peripherie kann die Form in Einzelfällen rundlich sein. Mit dem Farb-Doppler oder kontrastverstärkter Sonographie kann man das Fehlen arteriellen Flusses nachweisen. In aller Regel aber reicht es, den Verlauf sonographisch zu kontrollieren: Milzinfarkte
C-4.6
293
Interkostaler Längsschnitt links – Milzinfarkt
Keilförmige, echoarme Zone bei einem Patienten mit myelodysplastischem Syndrom. Inf: Infarkt.
werden typischerweise innerhalb von Wochen kleiner und echodichter. Nur im Zweifelsfall ist zur Klärung eine CT mit Kontrastmittel erforderlich.
4.3.4 Milzabszesse Milzabszesse treten bei schweren septischen Krankheitsbildern oder bei der bakteriellen Endokarditis auf, aber auch vermehrt bei Drogensüchtigen oder Immunsupprimierten. Im Ultraschall erscheinen sie meist echoarm bis echoleer. Von echten Zysten unterscheiden sie sich häufig dadurch, dass sie nicht gänzlich echofrei sind. Dann ist auch eine Verwechslung mit Metastasen möglich. Multiple, neu aufgetretene, echoarme Milzherde bei einem immunsupprimierten Patienten (Chemotherapie, medikamentöse Immunsuppression) lassen in erster Linie an eine Pilzinfektion denken, z. B. durch Candida, Aspergillus oder Cryptococcus. Ein unter Chemotherapie neu auftretender Milzbefall durch die Grundkrankheit (meist maligne Lymphome oder Leukämien) ist weniger wahrscheinlich. n Merke: Milzabszesse durch Pilze können einen echoarmen Halo aufweisen und mit Lymphomherden oder Metastasen verwechselt werden.
4.3.5 Verkalkungen Verkalkungen in der Milz sind als sonographische Zusfallsbefunde keine Seltenheit. Sie können solitär und multipel, punktförmig und grobschollig sein. Anhand ihres hellen Reflexes mit Schallschatten sind sie mühelos erkennbar. Die Liste möglicher Ursachen ist lang und reicht von infektiösen (Tuberkulose, Brucellose), gefäßbedingten (Infarkt, Hämatom, Arteriosklerose, Phlebolithen) oder „neoplastischen“ (Hämangiome, Hamartome, Metastasen) Veränderungen bis zur Sichelzellanämie oder Hämosiderose. Gene-
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294 C-4.7
C 4 Milz
Interkostaler Längsschnitt links – 1,5 cm messende Nebenmilz
4.4 Nebenmilz Nebenmilzen sind in der Regel runde oder ovale Strukturen von ca. 1–2 cm Durchmesser. Sie liegen meist im Milzhilus oder am unteren Milzpol und haben die gleiche Echostruktur wie die Milz (Abb. C-4.7). Solch ein Befund ist harmlos und bedarf keiner weiteren Abklärung. Ist die Echostruktur anders als die der Milz, oder hat der Patient ein Magenoder Pankreasschwanzkarzinom, kommt differenzialdiagnostisch ein Tumorbefall der Lymphknoten in Betracht. Zur Klärung kommen CT, MRT oder die Erythrozyten-Szintigraphie in Frage.
4.5 Milzruptur
Typisch ist die kugelige Formation an der Innenseite des Organs, mit identischer Echostruktur.
rell kann man sagen, dass kleinere Verkalkungen, ob solitär oder multipel, keiner weiteren Abklärung bedürfen, sofern der Patient keine relevanten Symptome hat und im Ultraschall keine weiteren pathologischen Befunde in Milz, Leber oder Lymphknoten vorliegen. Was auch immer die Ursache ist, sie liegt vermutlich länger zurück, und nach ihr zu fahnden, dürfte müßig sein.
Stumpfe Bauchverletzungen vor allem der linken Seite (typischer Fall: Autounfall mit seitlichem Aufprall des Hindernisses auf der Fahrerseite) können zur Zerreißung der Milz mit lebensbedrohlicher intraabdominaler Blutung führen. Im Schockraum ist eine saubere Sonographie der Milz selbst oft nicht möglich, wohl aber der Nachweis freier Flüssigkeit (= Blut) im Abdomen, vor allem perilienal, perihepatisch, in der Morrison-Pouch zwischen Leber und rechter Niere sowie in der Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina. Tückisch ist die zweizeitige Ruptur, bei der zunächst das Parenchym einreißt, die Kapsel aber intakt bleibt. Die Echostruktur frischer Milzhämatome ist variabel; häufig liegen echodichte Anteile vor. Erst nach Stunden oder Tagen, wenn sich eine homogene, blutgefüllte Höhle bildet, sind Hämatome durchweg echoarm oder echofrei. Dringt das Hämatom zwischen Parenchym und Kapsel ein, entsteht eine charakteristische sichelförmige, echoarme Zone entlang der Kapsel (Abb. C-4.8). Trotz anfänglicher Symptomfreiheit kann die manifeste Ruptur erfolgen, wenn der Patient wieder zu Hause ist. Die Vorstellung, nur schwere Traumata führten zur Milzruptur, ist irrig. Schon ein Sturz mit der linken Körperseite auf die Bettkante kann zur Milzruptur führen. Ein erhöhtes Risiko besteht bei viralen Infekten mit akuter Milzschwellung, z. B. bei Mononukleose.
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C 4.5 Milzruptur
C-4.8
295
Interkostaler Querschnitt links – Milzhämatom
a Subkapsuläres Milzhämatom (B); der Befund hebt sich nur durch eine schmale Linie vom normalen Parenchym (M) ab. b Kontrollsonographie einige Tage später. Das Hämatom wird zunehmend echoarm.
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296
5
C 5 Nebennieren
Nebennieren
Wenn auch die Untersuchung der Nebennierenregion beidseits zum Ablauf einer Oberbauchsonographie gehört, spielt sie bei gezielten Fragestellungen (z. B. der Suche nach Metastasen oder hormonproduzierenden Tumoren), im Vergleich zur CT eher eine ergänzende Rolle. Die Darstellung der linken Nebennierenloge ist schwierig, zudem ist die Aussagekraft der Sonographie bei der Differenzialdiagnose solider Raumforderungen begrenzt. Die Erkennung einer Zyste ist indes unproblematisch. Die Diagnostik der Nebennieren, mit welchen Methoden auch immer, erfordert sorgfältiges Abwägen, nicht zuletzt, weil hormoninaktive Adenome häufig und nicht behandlungsbedürftig sind. Man muss sich vor Augen halten, dass sogar bei Patienten mit Bronchialkarzinom Raumforderungen der Nebenniere häufiger benignen Adenomen entsprechen als Metastasen. Bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen kommen auch paraneoplastische, benigne Nebennierenhyperplasien vor.
C-5.1
Interkostaler Querschnitt rechts – homogene Vergrößerung der rechten Nebenniere bei einem Tumorpatienten
5.1 Nebennierenhyperplasie Eine Nebenniere, die bei erhaltener Form dicker als 1 cm ist, ist noch nicht hyperplastisch. Eine Hyperplasie liegt erst in Verbindung mit einer (meist klinisch offensichtlichen) endokrinen Störung vor. Hierzu gehören der Morbus Cushing (hypothalamisch-hypophysärer Hyperkortisolismus), das paraneoplastische Cushing-Syndrom (z. B. beim kleinzelligen Bronchialkarzinom) sowie die verschiedenen Formen des adrenogenitalen Syndroms einschließlich des Stein-Leventhal-Syndroms (Syndrom der polyzystischen Ovarien). Sonographisch findet sich bei all diesen Erkrankungen (nicht obligat!) eine Verdickung der Nebenniere ohne weitere Auffälligkeiten. Bei asymptomatischen Patienten ist eine endokrinologische Abklärung allein aufgrund eines sonographischen Zufallsbefundes meist nicht erforderlich. Nur sehr selten verbirgt sich hinter einer scheinbar gleichmäßigen Vergrößerung der Nebenniere ein Tumor oder ein metastatischer Befall (Abb. C-5.1). Vor allem bei einseitiger Vergrößerung bietet sich neben der endokrinologischen Abklärung die Jod-Cholesterol-Szintigraphie an. Eine homologe Mehrspeicherung spricht gegen einen malignen Tumor.
5.2 Nebenniereninsuffizienz In aller Regel ist eine Insuffizienz der Nebennieren(rinde) Folge eines Autoimmunprozesses (Morbus Addison = primäre Insuffizienz), einer länger dauernden, überschwelligen Kortikosteroidtherapie (in diesem Fall reversibel) oder eines Hypophysentumors (sekundäre Insuffizienz). Die Nebennierentuberkulose, früher die häufigste Ursache, ist selten geworden. Sarkoidose, Amyloidose und beidseitige Metastasen zählen ebenfalls zu den seltenen Ursachen. Immerhin müssen 90 % des Drüsenparenchyms zerstört sein, bevor sich eine Insuffizienz der Nebennierenrinde klinisch und laborchemisch manifestiert. Aufgabe der Sonographie ist vor allem der Nachweis von größeren, destruierenden Raumforderungen oder von Verkalkungen als Folge einer Tuberkulose.
5.3 Zysten
Intraoperativ zeigte sich ein metastatischer Befall der Nebenniere. Im Sonogramm ist eine Unterscheidung von einer diffusen Hyperplasie nicht möglich. Es ist aber sehr selten, dass sich ein tumoröser Befall so präsentiert. VC: V. cava inferior.
Immer wieder wird in computertomographischen Befunden auf „Zysten“ der Nebennieren hingewiesen; in der Sonographie sind sie vergleichsweise selten. Vermutlich handelt es sich häufig um benigne, solide Adenome mit einem hohen Fettanteil, die daher annähernd wasseräquivalente Dichtewerte aufweisen. Echte Zysten der Nebennieren sind eine Rarität. Sie weisen die klassischen Zeichen einer Zyste auf: echofreier Inhalt, dorsale Schallverstärkung (Abb. C-5.2), Rückwandbetonung und laterales Schattenzeichen. Bei kleinen Zysten können einzelne Zeichen fehlen.
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C 5.4 Tumoren
C-5.2
Paramedianer Längsschnitt rechts durch die untere Hohlvene – Nebennierenzyste rechts
Zysten der Nebennieren sind äußerst selten. In diesem Fall war der Befund in der CT wasseräquivalent und reicherte kein Kontrastmittel an. In der MRT war er T1-hypointens und T2-hyperintens (wie Liquor).
5.4 Tumoren Tumoren der rechten Nebennieren liegen kranial des oberen Nierenpols und dorsal der V. cava inferior (Abb. C-5.3). Oft imprimieren sie die Hohlvene von hinten und verursachen eine Delle im Gefäß (eine ähnliche Delle verursacht die rechte Nierenarterie). Bei den meisten Patienten sind Tumoren gut auszumachen. Probleme gibt es vor allem links, wo der luftgefüllte Magen den Zugang erschwert. Hier liegen die Tumoren bei dorsolateralem Zugang zwischen oberem Nierenpol und Aorta, bei ventralem Zugang (nur bei schlanken Patienten möglich) dorsomedial des Pankreasschwanzes (Abb. C-5.4). Auch wenn aus der CT ein linksseitiger
C-5.3
Querschnitt am rechten Rippenbogen – benignes, hormoninaktives Nebennieren-Adenom rechts
Man erkennt die typischen Leitstrukturen Leber, oberer Nierenpol und V. cava inferior.
C-5.4
297
Querschnitt im Epigastrium – Phäochromozytom der linken Nebenniere
Erkennbar sind die Leitstrukturen oberer Nierenpol, Pankreasschwanz und Aorta.
Nebennierentumor bekannt und der Patient schlank ist, ist es oft nicht möglich, den Tumor sonographisch darzustellen. Das diagnostische Vorgehen hängt zunächst davon ab, ob bei dem Patienten ein Primärtumor bekannt ist, ob klinisch oder laborchemisch Zeichen der Hormonaktivität bestehen, oder ob es sich um einen sonographischen oder computertomographischen Zufallsbefund handelt. Tabelle C-5.1 (S. 298) zeigt einen Vorschlag eines Diagnostikprogramms, das eine gezielte und rationale Abklärung ermöglicht. Je nach den örtlichen Gepflogenheiten, vor allem aber je nach erforderlicher diagnostischer Sicherheit wird man andere bildgebende Verfahren großzügiger einsetzen (z. B. Jod-Cholesterol-Szintigraphie bei vermutlich hormoninaktiven Adenomen, MRT) bzw. bereits bei kleineren Tumoren auf invasive Verfahren zurückgreifen. Bei klinischem Verdacht auf einen hormonaktiven Prozess erfolgt die Eingrenzung vor allem anhand endokrinologischer Tests. n Exkurs Endokrinologische Nebennieren-Funktionstests Cushing-Syndrom: Cortisol-Tagesprofil, Dexamethason-Suppressionstest: morgendliche Cortisolbestimmung nach Gabe von 2 mg Dexamethason p. o. am Vorabend, ggf. verlängerter Suppressionstest nach täglicher Gabe von 0,5 mg Dexamethason über 1–2 Wochen. Ein normales Tagesprofil und ein normaler Suppressionstest schließen einen Hyperkortisolismus praktisch aus. Fehlende Supprimierbarkeit der Cortisol-Ausschüttung und aufgehobene Tagesrhythmik sind pathologisch. Tritt im verlängerten Suppressionstestest eine Suppression auf, spricht dies für eine hypothalamisch-hypophysäre Ursache. Fehlende Suppression weist auf ein hormonaktives Adenom oder ein paraneoplastisches Syndrom hin. Die ACTH-Konzentration im Serum ist beim Adenom der Nebennierenrinde vermindert, beim Adenom der Hypophyse leicht erhöht, beim paraneoplastischen Cushing-Syndrom massiv erhöht. Morbus Addison: Cortisol-Tagesprofil (erniedrigte Werte), ACTH im Serum (erhöht), ggf. Hyperkaliämie und Hyponatriämie durch Aldosteronmangel. Hirsutismus und Virilisierung: Beim Hyperandrogenismus der Frau stehen kostspielige Batterien von Laboruntersuchungen auf Steroidvorstufen bereit. Erfahrungsgemäß geschieht oft zu viel
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298
C 5 Nebennieren
des Guten. Abklärungsbedürftig ist ein ausgeprägter Hirsutismus, ggf. mit Virilisierung, der nach der Pubertät neu auftritt; dies kann durch einen Tumor bedingt sein. Mildere, während der Pubertät entstandene Formen werden oft nur symptomatisch behandelt (meistens mit antiandrogenhaltigen Kontrazeptiva). Eine eingehende Abklärung ist bei zusätzlichen Zyklusstörungen (im Rahmen eines Stein-Leventhal-Syndroms) und Kinderwunsch sinnvoll, bleibt aber spezialisierten Fachabteilungen vorbehalten. Conn-Syndrom: Blutdruck, Na und K im Serum. Nur bei pathologischen Werten auch Aldosteron. Phäochromozytom: Katecholamin-Kataboliten im Urin (bei erhöhten Werten Untersuchung wiederholen, cave Urin-Sammelfehler). Bei begründetem Verdacht Katecholamine im Serum nach Suppression mit Clonidin p. o.
C-5.1
C-5.5
Querschnitt im Epigastrium – benigner, hormoninaktiver Nebennierentumor links in typischer Lokalisation
Diagnostikprogramm zur Abklärung von Nebennierentumoren
Zufallsbefund, keine maligne Erkrankung bekannt: Durchmesser I 1 cm: nur Verlaufskontrolle Durchmesser 1–5 cm: CT, Labor (Dexamethason-Suppressionstest, Na, K im Serum, bei Zyklusstörungen oder Gynäkomastie ggf. Sexualhormone und Gonadotropine). Bei Hormonaktivität oder Zeichen der lokalen Invasion im CT Operation. Bei Hormoninaktivität Verlaufskontrolle. Durchmesser i 5 cm: Resektion bzw. Feinnadelbiopsie unter Führung durch CT oder Ultraschall maligner Tumor bekannt, hohe Wahrscheinlichkeit der Metastasierung: Durchmesser I 1 cm: Verlaufskontrolle. Histologische Sicherung nur bei zwingender Indikation (oft nur mittels operativer Freilegung möglich) Durchmesser i 1 cm: CT. Bei niedrigen (annähernd wasseräquivalenten) Dichtewerten Verlaufskontrolle. Sonst oder in zwingenden Fällen Biopsie, z. B. durch sonographisch oder computertomographisch geführte Punktion. Alternativ MRT zum Nachweis geringer Mengen Fett (sensitiver als CT). Verdacht auf hormonaktiven Tumor: in jedem Fall zusätzlich zur Sonographie CT und umfassende laborchemische Abklärung zusätzlich szintigraphische Lokalisation: bei steroidproduzierenden Tumoren Jod-Cholesterol-Szintigraphie, bei Phäochromozytomen MIBG-Szintigraphie bei Conn-Adenomen zentrale Venenkatheterisierung und selektive Nebennierenvenen-Blutentnahme
5.4.1 Hormoninaktive
Nebennierenrinden-Adenome Diese sind die weitaus häufigsten Tumoren, oft ein Zufallsbefund beim Ultraschall oder in der CT (deshalb der hässliche Begriff „Inzidentalome“). Sonographisch sieht man eine solide Raumforderung mit einem Durchmesser von meist nicht mehr als 4–5 cm (Abb. C-5.5). Die CT zeigt oft niedrige, sogar wasseräquivalente Dichtewerte als Ausdruck des hohen Fettanteils. Eine homogene Kontrastmittelaufnahme in der CT spricht nicht gegen ein Adenom, wohl aber eine peripher betonte Kontrastmittelaufnahme oder eine lange Persistenz des Kontrastmittels im Tumor. Ein er-
Der Tumor wird ventromedial vom Pankreasschwanz bedeckt. Dieser dient von ventral aus als Schallfenster.
höhter Fettgehalt als Zeichen des gutartigen Tumors kann in Zweifelsfällen sehr elegant mit der MRT (sensitiver als mit der CT) nachgewiesen werden (sog. „In-phase-opposedphase“-Technik).
5.4.2 Hormonaktive
Nebennierenrinden-Adenome Diese Tumoren sind selten. Sie unterscheiden sich sonographisch nicht von hormoninaktiven Nebennierenrinden-Adenomen. In der Regel zeigen die Patienten bereits klinisch Zeichen der gesteigerten Steroidproduktion, z. B. CushingHabitus, Hirsutismus, Zyklusstörungen. Wenn Hirsutismus und Zyklusstörungen fehlen, reicht ein Dexamethason-Suppressionstest oft aus, Hormonaktivität auszuschließen. Die Therapie der Wahl ist die Resektion. Aldosteronproduzierende (Conn-)Adenome verursachen eine schwer beherrschbare Hypertonie mit Hypernatriämie und Hypokaliämie. Ihr Nachweis ist schwierig; oft sind sie kleiner als 1 cm. Schon mit der CT tut man sich oft schwer, den Tumor nachzuweisen; die Sonographie ist erst recht chancenlos. Endgültigen Aufschluss bringt oft erst die Nebennierenvenen-Katheterisierung mit selektiver Blutentnahme.
5.4.3 Phäochromozytom Dieser seltene Tumor des Nebennierenmarks produziert Katecholamine und verursacht somit eine Hypertonie mit krisenhaften Blutdruckspitzen und Tachykardien. Er kommt gehäuft (familiär) bei MEN-(multiple endokrine Neoplasie) Syndrom Typ II (medulläres Schilddrüsenkarzinom, primärer Hyperparathyreoidismus, Phäochromozytom) vor. Manchmal sind Phäochromozytome echodicht und haben einzelne, echofreie Einschlüsse (Abb. C-5.6 und C-5.7). Dieses „Schweizer-Käse-Muster“ ist in der Tat typisch
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C 5.4 Tumoren
C-5.6
Längsschnitt in der vorderen rechten Axillarlinie – Phäochromozytom rechts mit typischen echofreien Einschlüssen
299
und wird bei kaum einem anderen Tumor beobachtet. Ein Phäochromozytom wird stets reseziert. Die Mehrzahl ist benigne; bösartige Varianten kommen aber vor und sind auch histologisch schwer zu identifizieren. Sie fallen erst im weiteren Verlauf durch Rezidive und Metastasen auf.
5.4.4 Metastasen
Die helle Begrenzungslinie zur Leber hin weist eindeutig auf einen Nebennierentumor hin.
Metastasen sind aufgrund ihrer Sonomorphologie schwer von benignen Tumoren zu unterscheiden (Abb. C-5.8). Erst die Biopsie (Ultraschall- oder CT-geführt) oder die Verlaufskontrolle bringt Aufschluss. Bei wasseräquivalenten oder noch niedrigeren Dichtewerten in der CT ist eine Metastase eher unwahrscheinlich. Zur Unterscheidung können das Kontrastmittelverhalten in der CT und die Morphologie in der MRT beitragen (s. S. 298). Eine histologische Sicherung sollte nur dann erzwungen werden, wenn das weitere Vorgehen von der Diagnose abhängt.
C-5.8 C-5.7
Phäochromozytom rechts mit typischer Echomorphologie
Längsschnitt in der vorderen Axillarlinie – Nebennierenmetastase eines Bronchialkarzinoms
5.4.5 Nebennierenkarzinom Dieser Tumor in typischer Lokalisation ist zum Zeitpunkt der Diagnose meist bereits sehr groß und oft nicht mehr in sano operabel. Grundsätzlich ist jeder Tumor von mehr als 5 cm Durchmesser malignitätsverdächtig. In etwa der Hälfte der Fälle handelt es sich um hormonproduzierende Tumoren, und die Patienten haben Zeichen des CushingSyndroms oder einen Hirsutismus.
Beachte, wie der Tumor im paramedianen Längsschnitt die V. cava inferior von hinten eindellt (a). Im Querschnitt hat die V. cava nur noch ein sichelförmiges Lumen (b).
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300
6
C 6 Pankreas
Pankreas
Die häufigsten Erkrankungen des Pankreas sind maligne Tumoren und akute oder chronische Entzündungen. Der Sonographie kommt bei der Diagnostik dieser Erkrankungen die Rolle zu, frühzeitig die Weichen für die weitere Diagnostik zu stellen. Trotz allem hat die Leistungsfähigkeit des Ultraschalls ihre Grenzen: Trotz des häufigen Einsatzes der Sonographie werden Pankreaskarzinome erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert, denn (uncharakteristische) Symptome, die Anlass zur Untersuchung geben könnten, treten erst relativ spät auf. Ein normaler Ultraschallbefund schließt eine Pankreatitis nicht aus. Aufgabe der Sonographie (und anderer bildgebender Verfahren) ist es vielmehr, Komplikationen oder assoziierte Phänomene wie Abszesse, Nekrosehöhlen, Pseudozysten, Verkalkungen, Aszites oder Aufstau der Gallenwege nachzuweisen. Erfahrungsgemäß gelingt es mittels Ultraschall nicht mit ausreichender Sicherheit, das gesamte Ausmaß einer Pankreaserkrankung zu demonstrieren. Wenn also aufgrund des Sonographiebefundes, der Laborbefunde oder der klinischen Symptomatik eine Pankreaserkrankung angenommen werden muss, ist in der Mehrzahl der Fälle eine CT obligat, ggf. ergänzt durch die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP). Diese ist zudem in der Lage, auch subtile Veränderungen des Pankreasganges (z. B. bei chronischer Pankreatitis) darzustellen, oder auch gezielt die Lokalisation und die Ursache einer Gallenwegsobstruktion zu demonstrieren. Eine Bereicherung der sonographischen Diagnostik vor allem kleiner Pankreasprozesse stellen die intraoperative und die endoskopische Sonographie dar. Erstere gestattet einen praktisch ungehinderten Zugang und die Verwendung höherfrequenter, hoch auflösender Linearschallköpfe. Sie hat sich besonders zum Nachweis kleiner endokrin aktiver Tumoren bewährt. Endoskopische Schallköpfe sind hochfrequente Sektorschallköpfe, die auf einem Gastroskop oder Duodenoskop montiert sind. Sie bieten hohe Auflösung und guten Zugang, allerdings um den Preis schwieriger anatomischer Orientierung. In der Hand des Geübten kann die endoskopische Sonographie den entscheidenden Ausschlag zum Nachweis oder Ausschluss eines kleinen Pankreaskopfoder Pankreaskorpustumors geben. Bei großen Prozessen allerdings liefern die konventionelle Sonographie und vor allem die CT ein wesentlich übersichtlicheres Bild. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis lässt sich das Organ wegen seiner Inhomogenität und der starken Schallabsorption mittels endoskopischer Sonographie oft genauso schlecht beurteilen wie mit der konventionellen Sonographie.
6.1 Umschriebene
Pankreasläsionen 6.1.1 Tumoren n Exkurs Pankreaskarzinom Trotz vergleichsweise niedriger Inzidenz (3–4 jährliche Neuerkrankungen auf 100 000 Einwohner) liegt das Adenokarzinom des Pankreas an vierter Stelle der Krebstodesursachen bei Männern wie bei Frauen. Es geht meist vom Gangepithel aus (duktales Adenokarzinom). Da das Adenokarzinom meist erst spät unspezifische Symptome hervorruft und früh metastasiert, ist es meistens zum Zeitpunkt der Diagnose aufgrund folgender Befunde bereits inoperabel: Infiltration oder Verschluss der Pfortader, der V. mesenterica superior, des Truncus coeliacus oder der A. hepatica communis (je nach Entstehungsort des Tumors). Metastasen am Truncus coeliacus, periportal, parakaval oder paraaortal. Fernmetastasen (Leber, Lunge, Peritonealkarzinose). Die Symptome des Adenokarzinoms sind unspezifisch: Schmerzen im Oberbauch oder im Rücken (Infiltration von Nerven, Begleitpankreatitis). Inappetenz. Alarmsymptome sind: Verschlussikterus aufgrund des Verschlusses des Ductus choledochus. Paraneoplastische Syndrome (rezidivierende Venenthrombosen, Thrombophlebitis migrans). Das Pankreasschwanzkarzinom verursacht oft keine Symptome. Leber- oder Lungenmetastasen sind oft ein Zufallsbefund, und erst deren Abklärung führt zur Diagnose. Zur Diagnostik s. Tab. C-6.1. Selten tritt das Adenokarzinom im Bereich der Papilla Vateri auf. Dann ist die Prognose oft günstiger als bei Adenokarzinomen anderer Lokalisation, weil das Papillenkarzinom den Ductus choledochus frühzeitig verschließt und somit frühzeitig einen Ikterus hervorruft. Außerdem zeigt es eine langsamere lokale Progredienz und spätere Metastasierung. Findet sich bei der Laparotomie ein nichtinfiltrierendes Adenokarzinom und sind die regionalen Lymphknoten frei von Metastasen, ist eine kurative Therapie z. B. mittels Whipple-Operation (beim Pankreaskopf-Karzinom) oder Linksresektion (bei Pankreaskarzinomen des Korpus und der Kauda) möglich. Andernfalls dient die Operation nur noch zur Palliation (z. B. biliodigestive Anastomose, Gastrojejunostomie). Steht bereits präoperativ fest, dass ein Tumor inoperabel ist, sind zur Palliation minimal invasive Verfahren vorzuziehen (z. B. endoskopische Stentplatzierung). Andere Karzinome wie das pleomorphe Riesenzellkarzinom sind selten. Hinsichtlich der Diagnostik und Therapie unterscheiden sie sich nicht vom duktalen Adenokarzinom; ihre Prognose ist keinesfalls besser, eher schlechter.
Adenokarzinom Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist, trotz aller Fortschritte in Diagnostik und Therapie, eines der düstersten Kapitel der Onkologie. Es ist, wie viele andere Karzinome auch, reich an Stroma, das auf Stimulation durch den Tumor hin gebildet wird. Zellreiche, bindegewebsarme Tumoren sind eher selten. Entsprechend schwer ist die Echostruktur des Tumors vorherzusagen: Sehr bindegewebsreiche Tumoren können relativ echodicht und damit schwer erkennbar sein. Das kleine Pankreaskarzinom hebt sich meist echoarm vom echodichteren Pankreas ab (Abb.
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C 6.1 Umschriebene Pankreasläsionen
C-6.1
Diagnostikprogramm bei Verdacht auf Pankreaskarzinom
Oberbauchsonographie (obligat) CT des Pankreas (obligat) endoskopische retrograde Pankreatikographie (ERP) zur Darstellung des Pankreasgangsystems endoskopische Sonographie in Zweifelsfällen Amylase, Lipase, Tumormarker im Serum: Leicht erhöhte Werte für CEA und CA 19-9 können unspezifisch sein, müssen aber kontrolliert werden. Sehr hohe Werte müssen definitiv abgeklärt werden, ggf. einschließlich Probelaparotomie. Cave: Beide Marker sind nicht pankreasspezifisch, erhöhte Werte finden sich auch bei anderen gastrointestinalen Tumoren oder extraabdominalen Adenokarzinomen, z. B. der Lunge. bei negativen Untersuchungsergebnissen trotz klinischen Verdachts frühzeitige Laparotomie, ggf. mit intraoperativer Sonographie des Pankreas. Die Nadelbiopsie bei potenziell operablen Tumoren ist umstritten (falsch-negative Resultate, Tumorzellverschleppung). bei großen, fortgeschrittenen Prozessen Diagnosesicherung mit Ultraschall- oder CT-gesteuerter Punktion. Cave: Die Unterscheidung zwischen Pankreatitis und Karzinom kann Probleme bereiten, wenn bei einem Tumor eine Begleitpankreatitis vorliegt, da u. U. nur die entzündlich veränderte Umgebung biopsiert wird.
C-6.1). Schwierig ist der Nachweis bei echoarmem Pankreas, also vor allem bei jüngeren Patienten, oder bei diffus infiltrierenden Tumoren. Wichtiger Hinweis auf einen Tumor ist deshalb auch jede umschriebene Auftreibung des Organs. Besonders im Pankreaskopf gilt ein Quer- oder Sagittaldurchmesser von mehr als 2,5 cm zunächst als verdächtig. Die Form des Pankreas ist aber sehr variabel; vielfach handelt es sich zum Glück um habituelle Varianten. Große, die Organgrenzen weit überschreitende Adenokarzinome können erstaunlich schwer darstellbar sein, insbesondere, wenn das Organ selbst vollständig aufgebraucht ist,
C-6.1
Längsschnitt links paramedian – Karzinom des Pankreaskorpus
Man erkennt eine ca. 2 cm messende, zentral echoarme Raumforderung, die die dorsale Fläche des Magens anhebt.
301
oder wenn eine diffuse Infiltration der Umgebung vorliegt. Häufig wirkt der Befund auf den Untersucher lediglich „unübersichtlich“. Wichtige, indirekte Hinweise sind Verschlüsse großer Gefäße (Pfortader, Vv. mesenterica superior und lienalis oder A. hepatica). Tumoren im Pankreaskopf oder im Pankreaskörper sind mit der Sonographie meist gut darstellbar, wenn der Zugang nicht durch eine massive Darmgasüberlagerung erschwert wird. Ein Trick besteht darin, die bei diesen Patienten oft erweiterte Gallenblase als Schallfenster zu benutzen. Dies geht oft in Linksseitenlage besonders gut (Abb. C-6.2). Pankreasschwanztumoren sind bei vielen Patienten von ventral aus nicht darstellbar. Ein Zugang von links, durch die Milz (Abb. C-6.3), ist einen Versuch wert, hat aber auch seine Grenzen.
C-6.2
Schrägschnitt im rechten Oberbauch – Pankreaskopfkarzinom
Wie in Abb. C-6.7 (S. 302) wurde dieser Patient in Linksseitenlage mit der ballonierten Gallenblase als Schallfenster untersucht. Man erkennt, wie der erweiterte Ductus choledochus durch einen kleinen, echoarmen Tumor verschlossen wird.
C-6.3
Translienaler Schnitt – Pankreasschwanzkarzinom
Unregelmäßig konturierte Raumforderung mittlerer Echogenität.
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302
C 6 Pankreas
n Merke: Es kommt vor, dass trotz guter Schallbedingungen ein Pankreastumor im Ultraschall nicht erkennbar ist, insbesondere bei Tumoren der Papilla Vateri (s. Abb. C-6.7). Folgende Begleitphänomene sind zu beachten : Erweiterung des Gallen- oder Pankreasganges bei Tumoren des Pankreaskopfes oder des Kopf-Korpus-Übergangs (Abb. C-6.4 bis C-6.7). Wenn die Darstellung des Pankreaskopfes Schwierigkeiten macht, kann man versuchen, diese Gangstrukturen bis zur vermuteten Obstruktion weiterzuverfolgen. Ein erweiterter Pankreasgang wird leicht übersehen: Das Auge ist bereits an zwei quer im Oberbauch verlaufende tubuläre Strukturen gewöhnt, nämlich an die A. und V. lienalis, sodass eine dritte Gangstruktur nicht auffällt. Der Pankreasgang verläuft aber nicht so glatt wie die harmonisch geschwungenen Milzge-
C-6.4
fäße, sondern wirkt etwas „krakelig“. Mit dem Farb-Doppler lässt sich das Problem elegant lösen, doch auch im B-Bild hilft die Anatomie weiter: Die V. lienalis führt in die Pfortader, der Pankreasgang zur Papille. Atrophie von Pankreasschwanz und Pankreaskörper, evtl. verbunden mit einer Gangdilatation (Abb. C-6.6). Die Atrophie ist letztlich Folge des Aufstaus von Pankreassekret. Eine Verschmälerung der Drüse ist hochverdächtig auf ein Pankreaskarzinom, meist im Kopfbereich. Infiltration bzw. Kompression der Pfortader, der V. lienalis, der V. mesenterica superior oder der Äste des Truncus coeliacus. Von einer Infiltration ist auszugehen, wenn diese Gefäße trotz guter Darstellbarkeit der Region nicht abgrenzbar sind. Die Bewertung diskreterer Zeichen wie des Fehlens des Wandreflexes eines an den Tumor
C-6.6
Querschnitt im Epigastrium – Dilatation des Pankreasganges bei Pankreaskopftumor
Querschnitt im Epigastrium – Dilatation von Pankreasgang und Ductus choledochus bei Papillenkarzinom
Die Weite des Pankreasganges beträgt mehr als 1 cm, das Parenchym ist atrophiert.
Der Tumor selbst war sonographisch nicht darstellbar. C-6.7
C-6.5
Längsschnitt im rechten Oberbauch – Papillenkarzinom
Querschnitt im Epigastrium – dilatierter Pankreasgang bei Pankreaskopfkarzinom
Der Tumor ist auf diesem Querschnitt nicht getroffen.
Das Ultraschallbild (wieder dient die erweiterte Gallenblase als Schallfenster!) zeigt bei der ikterischen Patientin den erweiterten, stumpf abbrechenden Ductus choledochus. Der Tumor selbst ist nicht erkennbar.
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C 6.1 Umschriebene Pankreasläsionen
angrenzenden Gefäßes erfordert viel Erfahrung. Der FarbDoppler ist für die Identifizierung einzelner Gefäße hilfreich. Verschluss des Ductus choledochus mit Aufstau der Gallenwege. Oft ist der Verschlussikterus das erste Symptom der Erkrankung. Gelegentlich gelingt es auch dann, den Gangabbruch sonographisch darzustellen, wenn der Tumor sich nicht von der Umgebung abhebt (Abb. C-6.7, s. auch Abb. C-6.2, S. 301). Lymphknotenmetastasen in der Nachbarschaft des Pankreas, am Tr. coeliacus, in der Leberpforte oder weiter kaudal im Retroperitoneum. Diese weisen auf ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium hin und werden vielfach als Zeichen der Inoperabilität bewertet. Lymphknotenmetastasen sind in der Sonographie oval oder rundlich und meist größer als 1 cm im Querdurchmesser. Ihre Echostruktur ist variabel: Echoarme Metastasen kommen ebenso vor wie echodichte Herde. Besonders schwierig zu erkennen sind Metastasen mit gleicher Echodichte wie die Leber, weil sie sich in der Leberpforte nur schwach abheben. Lebermetastasen. Auch bei sonographisch unauffälligem Leberbefund liegt häufig bereits eine Mikrometastasierung vor, die erst im weiteren Verlauf manifest wird. Aszites. Dieser ist in der Regel Ausdruck einer Peritonealkarzinose, also eines inoperablen Tumors.
Endokrine Pankreastumoren n Exkurs Endokrine Pankreastumoren Sie machen weniger als 10 % aller Pankreastumoren aus. Die Einteilung erfolgt nach dem Sekretionsprodukt. Man unterscheidet: Gastrinome (meist maligne und zum Zeitpunkt der Diagnose inoperabel) Insulinome (meist benigne) Glukagonome VIPome (VIP = vasoactive gastrointestinal peptide) nichtsezernierende, neuroendokrine Tumoren Es können mehrere endokrin aktive Tumoren gleichzeitig vorliegen („MEN“ = multiple endokrine Neoplasien). Die Symptome sind in der Regel zunächst hormonbedingt; lokale Symptome treten später auf. Hormonbedingte Symptome sind: Bei Gastrinomen rezidivierende, nicht beherrschbare Magenund Duodenalulzera, teilweise in atypischer Lage (z. B. große Kurvatur). Bei Insulinomen Nüchternhypoglykämien, Adipositas durch ständigen Esszwang („Insulinmast“). Auch atypische Verläufe mit Synkopen oder Psychosyndrom sind möglich. Bei Glukagonomen Diabetes mellitus. Bei VIPomen wässrige Durchfälle, Hypokaliämie, verminderte HCl-Sekretion (WDHH-Syndrom = Watery Diarrhea, Hypokalemia, Hypochlorhydria). Nichtsezernierende Tumoren zeigen ausschließlich lokale Symptome. Zur Diagnostik s. Tab. C-6.2 Die Therapie ist meist operativ; die symptomatische Therapie bei inoperablen endokrin aktiven Tumoren besteht u. a. aus der Gabe des Somatostatinanalogons Octreotid und Verabreichung von Antidiarrhoika.
C-6.2
303
Diagnostikprogramm bei Verdacht auf endokrinen Pankreastumor
Anamnese: wichtig – gezielte Fragen nach den o. g. Symptomen! endokrinologische Diagnostik: – Gastrinome: Gastrinnachweis im Serum, Säuresekretion in den Magensaft basal und nach Stimulation durch Pentagastrin – Insulinome: Hungerversuch über 24 h (stationär wegen der Gefahr von Hypoglykämien!) mit Bestimmung von Insulin, C-Peptid und Glukose im Serum – VIPome, Gastrinome: Hormonnachweis im Serum Lokalisationsdiagnostik: – Sonographie – CT: frühe, starke Kontrastmittelanreicherung im Tumor – Nuklearmedizin: Wichtige nuklearmedizinische Verfahren sind die Octreotid- (Somatostatin-Rezeptor-) Szintigraphie sowie, als derzeit empfindlichstes Verfahren, die 68Ga-DOTA-TOC-Positronenemissionstomographie. ggf. Probelaparotomie mit intraoperativer Sonographie oder, beim Insulinom, intraoperativer Kalziumstimulation: Bei Injektion von Kalzium in einen das betroffene Segment versorgenden Arterienast setzt das Insulinom vermehrt Insulin frei. Dies lässt sich anhand sequenzieller Messungen der Insulinserumkonzentration nachweisen. Merke: Die Lokalisation eines endokrinen Pankreastumors ist mit allen bildgebenden Verfahren schwierig. Dies liegt nicht nur an der oft geringen Größe der Tumoren, sondern auch daran, dass diese in ungewöhnlicher Lokalisation (z. B. Magen, Darm) und auch multipel auftreten können.
Nicht selten sind endokrine Pankreastumoren, obwohl sie Beschwerden verursachen, so klein, dass ihr Nachweis mit bildgebenden Verfahren problematisch ist. Da auch intraoperativ der Nachweis Schwierigkeiten bereiten kann, hat sich die intraoperative Sonographie in der Hand des Geübten als wertvolle Hilfe erwiesen. Diese erlaubt es, hoch auflösende, hoch frequente Schallköpfe bei ungehindertem Zugang zu verwenden. Die meisten endokrinen Pankreastumoren sind deutlich echoarm.
6.1.2 Andere umschriebene
Pankreasläsionen Solide Läsionen Pseudotumoren sind echoarme Zonen, meist dorsal des Pankreaskopfes, die in der Regel dem retropankreatischen Fettpolster (Abb. C-6.8, S. 304) – das auch bei schlanken Patienten anzutreffen ist – oder einem Anschnitt des Duodenums entsprechen. Das Pankreasadenom ist eine seltene, gutartige Neubildung, die sich meist echoarm vom Pankreas abhebt. Da die Unterscheidung vom Karzinom mit bildgebenden Verfahren nicht mit ausreichender Sicherheit möglich ist, wird die Diagnose meist histologisch am Operationspräparat gestellt.
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304 C-6.8
C 6 Pankreas
Querschnitt im Epigastrium – Pseudotumor des Pankreas
Das Fettgewebe an der Dorsalfläche des Pankreas (Pfeile) kann wie ein echoarmer Tumor aussehen.
Zystische Läsionen n Exkurs Zystische Pankreasläsionen Solitäre Zysten treten sporadisch auf und haben keine klinische Bedeutung. Multiple Zysten sind oft angeboren. Beim Von-Hippel-LindauSyndrom kommen sie gemeinsam mit Nierenzysten vor. Pseudozysten bilden sich nach akuter oder bei chronischer Pankreatitis durch Gewebsandauung. Anamnese, Lipase und Amylase im Serum überprüfen! Das seröse, mikrozystische Adenom ist ein gutartiger, aus kleinen Zysten bestehender Tumor, der extrem langsam wächst und wenig Symptome verursacht. Der Erkrankungsgipfel liegt jenseits des sechzigsten Lebensjahres. Nicht immer wird der Tumor entfernt; bei eingeschränkter Operabilität ist es angesichts der guten Prognose durchaus gerechtfertigt, zuzuwarten. Die muzinös zystische Neoplasie kommt am häufigsten bei Frauen in der fünften oder sechsten Lebensdekade vor, meist im Pankreasschwanz. Sie besteht aus multiplen, relativ großen, dicht gruppierten Zysten, evtl. mit umgebender Weichteilkapsel. In manchen dieser Zysten lassen sich histologisch, nicht jedoch mit bildgebenden Verfahren maligne Anteile nachweisen (Zystadenokarzinom). Deshalb sollte eine muzinös zystische Neoplasie in jedem Fall operativ entfernt werden. Leider werden solche Tumoren nicht selten als Pseudozysten fehlgedeutet und mit dem Darm anastomosiert. Dann sind Rezidive unausweichlich.
Echte, d. h. mit Epithel ausgekleidete Pankreaszysten sind vergleichsweise selten. Wenn sie nicht wegen ihrer Größe lokale Symptome verursachen, sind sie ohne Bedeutung. Bei solitären Pankreaszysten geht es vor allem darum nachzuweisen, dass es sich nicht doch um einen Tumor handelt. Multiple Zysten finden sich bei Patienten mit polyzystischen Leber- und Nierenveränderungen. Während die Leber- und Pankreaszysten in aller Regel keine Probleme verursachen, kann im Verlauf der Erkrankung eine Niereninsuffizienz auftreten. Multiple Pankreas- und Nierenzysten ohne Leberbeteiligung sollten an ein von-Hippel-Lindau-Syndrom denken lassen. Solche Patienten sollten in jährlichen Abständen
C-6.9
Schrägschnitt im rechten Oberbauch – kleine, gekammerte Zyste im Pankreaskorpus
Zufallsbefund, weder klinisch noch laborchemisch Hinweis auf eine Pankreaserkrankung.
sonographiert werden, weil sie ein erhöhtes Risiko für Nierentumoren haben. Pankreaszysten erscheinen – wie alle Zysten – im Ultraschall echofrei mit dorsaler Schallverstärkung und lateralem Schattenzeichen. Die letzteren Zeichen können bei kleineren Zysten aus methodischen Gründen fehlen (Abb. C-6.9). Aufgabe der bildgebenden Verfahren ist es vor allem, eine solide Raumforderung auszuschließen. In Zweifelsfällen wird die CT mit i. v. Kontrastmittelgabe eingesetzt. Pseudozysten hingegen entstehen durch lokale Gewebszerstörung bei akuter oder chronischer Pankreatitis und können in Einzelfällen enorme Ausmaße annehmen (Abb. C-6.10 und C-6.11). Im Gegensatz zu echten Zysten haben sie keine Epithelauskleidung. Ihre Sonomorphologie unterscheidet sich nicht von der der echten Zysten, doch finden sich hier mitunter Zeichen der chronischen Pankreatitis, vor allem Parenchymverkalkungen. Das wichtigste Kriterium zur Unterscheidung von echten Zysten aber sind die klinische Symptomatik und Laborbefunde der Pankreatitis. In seltenen Fällen kommt es vor, dass im Rahmen einer Pankreatitis ein Gefäß arrodiert wird (Abb. C-6.12). Solche Pseudoaneurysmen können bei Arrosion großer Gefäße zu bedrohlichen Blutungen führen. Sind kleine Gefäße betroffen, können sie sich auch spontan verschließen. Das seröse, mikrozystische Adenom besteht aus Zysten, die wenige Millimeter bis 2 cm messen. Da die kleineren Zysten mit einem 3,5-MHz-Schallkopf nicht aufgelöst werden, erscheinen diese Areale durch die Vielzahl an reflektierenden Grenzflächen oft echodicht. Sonographisch erkennt man deshalb meist eine Raumforderung (teils beträchtlicher Größe) mittlerer Echogenität mit nur wenigen echofreien Arealen. In Einzelfällen ist die Unterscheidung von der muzinös zystischen Neoplasie schwierig. Die muzinös zystische Neoplasie des Pankreas (früher als muzinöses Zystadenom bezeichnet) besteht aus multiplen, relativ großen Zysten und zeigt sich deshalb sonographisch als Konglomerat echofreier Areale (Abb. C-6.13). Für die
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C 6.1 Umschriebene Pankreasläsionen
C-6.10
Querschnitt im Epigastrium – zwei Pseudozysten bei chronisch rezidivierender Pankreatitis, jetzt im akuten Schub
Die Pfortader wird durch die Pseudozysten regelrecht eingezwängt.
C-6.12
305
C-6.11
Längsschnitt im rechten Oberbauch – große Pankreaspseudozyste
C-6.13
Muzinöses Zystadenom im Pankreasschwanz
Längsschnitt im rechten Oberbauch – akute Pankreatitis
Eine Pseudozyste hat ein kleineres Gefäß arrodiert (computertomographisch bestätigt). Das Pseudoaneurysma ist vermutlich spontan thrombosiert; bei der Angiographie am folgenden Tag war kein Korrelat mehr nachweisbar.
muzinös zystische Neoplasie – und gegen das seröse, mikrozystische Adenom – sprechen vergleichsweise große Zysten sowie deutliche, solide Anteile (evtl. mit Kontrastmittelaufnahme in der CT). Die Zysten werden gelegentlich unter der Annahme einer vorausgegangenen Pankreatitis als Gruppe von Pseudozysten fehlgedeutet. Bei genauem Hinsehen kann man jedoch häufig eine kräftige, solide Kapsel erkennen (Abb. C-6.13a), die für eine Pankreatitis oder den Folgezustand einer Entzündung untypisch ist. Zur Differenzialdiagnose umschriebener Pankreasläsionen s. auch Tab. C-6.3, S. 306.
a Längsschnitt im Mittelbauch. Das muzinöse Zystadenom stellt sich als Konglomerat echofreier Areale mit echodichten Anteilen i. S. einer soliden Kapsel dar. b CT nach i. v. Kontrastmittelgabe bei derselben Patientin. Großer Tumor (Pfeile) mit multiplen, gruppiert angeordneten Zysten.
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306
C 6 Pankreas
C-6.3
Differenzialdiagnose umschriebener Pankreasläsionen
Sonomorphologie echoarm
echofrei
jede Sonomorphologie
Differenzialdiagnose
richtungsweisende Hinweise
Sicherung der Diagnose
Karzinom
Lymphknoten- oder Lebermetastasen vergleichsweise häufiger Tumor
CT, ERCP, Punktion, Laparotomie
Adenom
seltener Tumor
immer histologische Sicherung zum Ausschluss eines Karzinoms
Metastase
Metastasen sind selten. Meist ist ein Primärtumor (häufig Nierenkarzinom!) bekannt.
bei fortgeschrittenem Tumorstadium oft keine Abklärung, sonst CT, Punktion
endokriner Tumor
seltener Tumor typische Symptome
Labor, endokrinologische Tests, Laparotomie oder Punktion
Pseudotumor
typische Lokalisation dorsal des Pankreaskopfes (retropankreatischer Fettkörper) oder rechts (Anschnitt des Duodenums)
–
Zyste
oft asymptomatisch, gelegentlich zusätzlich Leber- oder Nierenzysten
im Zweifelsfall CT, sonst keine Abklärung
Pseudozyste
Beschwerden durch Pankreatitis
Amylase und Lipase im Serum
muzinös zystische Neoplasie
deutliche, solide Anteile und vergleichsweise große, dicht gruppierte Zysten vorwiegend Frauen im 40.–60. Lebensjahr betroffen
CT, Laparotomie zur operativen Entfernung (da nur histologisch von Zystadenokarzinom zu unterscheiden)
seröses, mikrozystisches Adenom
Zysten I 2 cm, echodichte Anteile, nur wenige echofreie Areale, Verkalkungen Alter des Patienten i 60 Jahre
CT
quer geschnittene Gefäße bzw. Gänge
typische Lokalisation: – Pankreaskopf: dorsolateral (Ductus choledochus) oder ventral (A. gastroduodenalis) – Pankreaskorpus und -schwanz: Ductus pancreaticus oder A. lienalis
Untersuchung in 2. Ebene
Hämatom
Z. n. Trauma
CT obligat
6.2 Entzündungen n Exkurs Pankreatitis Unter den Ursachen der Pankreatitis rangieren der Alkoholmissbrauch und die Cholelithiasis an erster Stelle. Aber auch Hypertriglyzeridämien und virale Infektionen können zu einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse führen. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zunächst zu einer ödematösen Schwellung des Organs. Je nach Schweregrad kann die Erkrankung in diesem Stadium stehen bleiben oder durch fortschreitende Autolyse zu einer Organnekrose oder einem Pankreasabszess fortschreiten. Die austretenden Proteasen können das umgebende Gewebe andauen und zu fuchsbauartigen Nekrosestraßen im Retroperitoneum führen, die entlang der Psoasmuskeln bis in die Leiste reichen. Ein Aszites weist auf einen schweren Verlauf hin. Im Aszitespunktat sind Amylase und Lipase in hoher Konzentration nachweisbar. Die Pankreatitis kann ausheilen oder (vor allem bei fortbestehendem Entzündungsreiz, z. B. bei Alkoholismus oder Cholelithiasis) chronisch werden. Die fortschreitende Zerstörung des Organs führt dann zur exokrinen und endokrinen Insuffizienz des Pankreas, mit Maldigestion bzw. Diabetes mellitus. Die Nekrosen werden zu größeren Höhlen (Pseudozysten). Durch Ausfällung des angedauten Fettgewebes entstehen Verkalkungen. Führendes Symptom der akuten Pankreatitis bzw. des akuten Schubs einer chronischen Pankreatitis ist der Schmerz im Mittel- und Oberbauch, der auch in den Rücken ausstrahlen kann. Bei schwerem Verlauf
kommt es zur Hypotonie und zum Schock. Die Letalität der nekrotisierenden oder abszedierenden Pankreatitis ist trotz intensivmedizinischer Maßnahmen hoch. Die Diagnose der akuten Pankreatitis beruht auf der klinischen Symptomatik (Schmerzen) und auf erhöhten Amylase- und Lipasewerten im Serum (oder ggf. im Aszitespunktat), nicht auf der Sonographie. Die Aufgabe bildgebender Verfahren (vor allem der CT) ist vielmehr die Erfassung: Des Ausmaßes der Pankreatitis: lokale Perfusionsdefekte, Nekrosestraßen, Exsudat? Von Komplikationen bzw. Begleitphänomenen der Pankreatitis: Abszesse, Verkalkungen, Pseudozysten, Verlegung des Ductus choledochus? Der Nachweis einer Entzündung gelingt mit der CT erfahrungsgemäß besser als mit dem Ultraschall. Bei der chronischen Pankreatitis können im Intervall die Amylase und Lipase im Serum normal sein, sodass die Anamnese (Schmerzereignisse in der Vergangenheit, Zeichen der Malabsorption wie Gewichtsverlust, Fettstühle, Elastase- oder Fasernachweis im Stuhl oder Zeichen eines Diabetes mellitus) und der Nachweis von Verkalkungen oder Pseudozysten mit der Sonographie oder der CT für die Diagnose richtungsweisend sind. Die Therapie der akuten Pankreatitis und des akuten Schubs der chronischen Pankreatitis ist in der Regel konservativ. Wichtigste Indikationen für eine minimal-invasive oder chirurgische Intervention sind das präpapilläre Konkrement als Ursache der Pankreatitis (nachzuweisen mit Ultraschall, CT, ERCP, MR-Choledocho-Pankreatikographie [MRCP]) und die infizierte Nekrose als lebensbedrohliche Komplikation (CT: Luftein-
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C 6.2 Entzündungen
schlüsse in der Nekrose p Punktion mit bakteriologischer Diagnostik). Die Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz besteht in Diät und Substitution von Pankreasenzymen, evtl. auch von Vitaminen. Der Diabetes mellitus durch endokrine Pankreasinsuffizienz wird mit Diät, ggf. mit Insulin behandelt.
C-6.15
307
Längsschnitt links paramedian – nekrotisierende Pankreatitis
6.2.1 Akute Pankreatitis Bei leichter Ausprägung findet sich sonographisch eine diffuse Schwellung des Organs, der Befund kann aber auch vollkommen unauffällig sein. Je nach Schweregrad der Erkrankung können zusätzlich Abszesse, Pseudozysten oder ein Aszites nachweisbar sein. Bei der exsudativen oder nekrotisierenden Pankreatitis kann das Organ schwer abzugrenzen sein, und eben dies ist typisch (Abb. C-6.14). Die mangelnde Abgrenzbarkeit ist teils durch die ödematöse Durchtränkung des peripankreatischen retroperitonealen Fettgewebes, teils durch den massiven Meteorismus bedingt, der diese Erkrankung oft begleitet. Ausgedehnte Nekrosen zeigen sich als echoarme bis echofreie Raumforderungen in der Pankreasloge (Abb. C-6.15 und C-6.16). Nekrosestraßen im Retroperitoneum sind im Ultraschall nur in Ausnahmefällen darstellbar. Aus diesem Grund ist letztlich die CT überlegen; nur hiermit sind die Nekrosestraßen und die retroperitoneale Exsudation mit der charakteristischen Verdickung der Gerota-Faszie sicher abzubilden. Handelt es sich um einen akuten Schub einer chronischen Pankreatitis, finden sich ggf. Verkalkungen, Pseudozysten und Unregelmäßigkeiten des Pankreasganges. Es ist durchaus keine Seltenheit, dass sich ein Pankreaskarzinom zunächst mit einer Begleitpankreatitis bemerkbar macht. Im Rahmen der entzündlichen Veränderungen ist die Erkennung eines Tumors oft nicht möglich. Grundsätzlich ist bei Patienten ohne Pankreatitis-Risikofaktoren jede Pankreatitis, die partout nicht abheilen will, tumorverdächtig. Die Unterscheidung auch aufgrund einer Biopsie kann
C-6.14
Längsschnitt links paramedian – akute Pankreatitis
Große, echofreie Massen (Nekrosen) in der Pankreasloge. Die Pfeile zeigen das Ausmaß der Entzündung an.
C-6.16
Schrägschnitt im Epigastrium – nekrotisierende, fokale Pankreatitis
Das Organ ist aufgetrieben (Pfeile), es findet sich eine umschriebene, echoarme Zone. Die Unterscheidung von einem Karzinom ist allein aufgrund dieses Bildes schwierig.
problematisch sein, da sich gelegentlich nur entzündlich verändertes Gewebe aus der Nachbarschaft eines Tumors im Biopsat findet.
6.2.2 Chronische Pankreatitis
Das Organ selbst ist schwer abgrenzbar. Man sieht lediglich eine unscharf begrenzte, echoarme Zone in der Pankreasloge (Marker).
Die häufigsten sonographischen Befunde einer chronischen Pankreatitis sind eine Inhomogenität des Parenchyms, Verschmächtigung des Organs, Verkalkungen, Pseudozysten und Unregelmäßigkeiten des Pankreasganges. Nach lang dauernder chronischer Pankreatitis sind besonders das Korpus und der Schwanz nur wenige Millimeter dick (DD distale Pankreasatrophie beim Pankreaskopfkarzinom!). Verkalkungen zeigen sich in typischer Weise als echostarke Reflexe mit Schallschatten und messen meist nur wenige
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308 C-6.17
C 6 Pankreas
Längsschnitt rechts paramedian – chronische Pankreatitis
Der Pankreaskopf ist massiv aufgetrieben und weist multiple Verkalkungen auf. Der Ductus choledochus ist erweitert und im intrapankreatischen Verlauf durch ein Konkrement verschlossen.
C-6.18
Schrägschnitt im rechten Oberbauch – chronische Pankreatitis des Pankreaskopfes
Der Patient wurde in Linksseitenlage untersucht, die Gallenblase diente als Schallfenster. Man erkennt einen deutlich vergrößerten Pankreaskopf (Pfeile) mit echodichten und echoarmen Anteilen. Der Patient wurde wegen zunehmend schwer beherrschbarer Schmerzen operiert. Histologisch fanden sich im Pankreaskopfresektat die typischen Veränderungen durch die chronische Pankreatitis, zusätzlich aber auch ein überraschend ausgedehntes Karzinom.
10 cm und mehr) sein. Die Darstellung des Pankreasganges erfordert einige Sorgfalt und gelingt nicht immer. Während er sich beim Gesunden als gerades Paar zarter, heller Linien oder als schmaler, echoarmer Streifen im Korpus zeigt, ist er bei chronischer Pankreatitis oft auf mehr als 3 mm erweitert und weist Kaliberschwankungen und einen Zickzack-Verlauf auf. Bei Patienten mit bekannter chronischer Pankreatitis ist besonders auf einen Aufstau der Gallenwege zu achten (s. S. 269), der infolge einer Kompression des D. choledochus durch den verhärteten Pankreaskopf auftreten kann. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis ist das Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, erhöht. Die Erkennung eines Pankreaskarzinoms ist problematisch, da bei chronischer Pankreatitis sowohl die klinische Symptomatik als auch die Befunde bildgebender Verfahren schwer zu interpretieren sind (Abb. C-6.18).
6.3 Verletzungen Ein stumpfes oder scharfes Bauchtrauma kann zu Gewebszerreißungen mit Hämatom, Pankreatitis (s. S. 306), Nekrosen oder Pseudozysten (s. S. 304) führen. Insbesondere Prellmarken der Bauchwand weisen auf eine Kompression der Bauchwand gegen das Retroperitoneum hin und erfordern eine umgehende Abklärung mit Ultraschall oder CT. Eine posttraumatische Pankreatitis stellt sich aber u. U. erst in den folgenden Tagen ein. Frische Hämatome sind, wenn sie klein sind, schwer erkennbar, da sie auf das Organ beschränkt und bei diffuser Einblutung echodicht sind. Größere Blutansammlungen, die die Organgrenzen überschreiten, sind echoarm oder echofrei und leichter erkennbar. Eine freie intraperitoneale Blutung zeigt sich (wie bei anderen Organverletzungen auch) als freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle, also in der Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina, der Morrison-Pouch zwischen Leber und rechter Niere sowie perilienal. n Merke: Bei Verdacht auf eine Pankreasverletzung ist eine CT indiziert, da das Ausmaß des Traumas mit dem Ultraschall allein nicht ausreichend zu beurteilen ist.
Millimeter (Abb. C-6.17). Wenn die Verkalkungen sehr dicht gruppiert sind, kann das eigentliche Pankreas nicht darstellbar sein: Man erkennt dann lediglich die Reflexe der dem Schallkopf zugewandten Verkalkungen. Alle weiter dorsal gelegenen Organanteile verschwinden im Schallschatten. Pseudozysten weisen alle klassischen Kennzeichen einer Zyste auf (Echofreiheit, Rückwandbetonung, dorsale Schallverstärkung, laterales Schattenzeichen) und können sehr klein (wenige Millimeter) oder sehr groß (Durchmesser
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C 7.1 Retroperitoneale Gefäße
7
Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
Die wichtigsten Indikationen für die Sonographie des Retroperitoneums sind die Diagnostik pathologischer Veränderungen der großen Gefäße und die Suche nach vergrößerten Lymphknoten bei Patienten mit Tumorerkrankungen.
7.1 Retroperitoneale Gefäße Grobe morphologische Veränderungen der Gefäße, wie z. B. ausgedehnte Verkalkungen oder Aneurysmen, sind allein mit der B-Bild-Sonographie nachweisbar, sofern die Schallbedingungen dies zulassen. Für die Diagnostik hämodynamischer Störungen, z. B. durch Stenosen, stellt die Duplexbzw. Farb-Doppler-Sonographie eine wichtige Hilfe dar. Wo es sinnvoll ist, wird der Farb-Doppler deshalb kurz angesprochen. n Exkurs Doppler-Grundrezept für Gefäßverschlüsse Für die Diagnose von Gefäßverschlüssen mit der Farb-Doppleroder Duplexsonographie gilt unabhängig vom betroffenen Gefäß: Ist ein Gefäß offen, ist das Lumen farbig (Farb-Doppler) bzw. ist eine Flussgeschwindigkeits-Zeit-Kurve ableitbar (Duplex). Ist das Gefäß verschlossen, fehlen Farbe und Signal. Beachten Sie aber mögliche Fehlerquellen (Tab. C-7.1):
C-7.1
Fehlerquellen bei Gefäßverschlüssen
trotz offenen Gefäßes findet sich kein Doppler-Signal bei:
trotz eines Gefäßverschlusses findet sich ein Doppler-Signal bei:
physiologisch langsamem oder stagnierendem Fluss, besonders in Venen. Empfindlichkeit des Dopplers überprüfen (niedrige Pulsrepetitionsfrequenz). Bei der Venendiagnostik versuchen, Blutfluss zu provozieren, z. B. durch Anheben oder Kompression der Extremität oder Atemmanöver. zu stumpfem Einschallwinkel zu schwachem Signal, z. B. bei tief gelegenem Gefäß bei adipösem Patient (Abhilfe evtl. durch Einsatz von i. v. Ultraschall-Kontrastmittel) oder inadäquater Technik (auf korrekte Einstellung der Sendeleistung, Empfangsverstärkung, Wandfilter und auf eine Sendefrequenz I 3,5 MHz achten) fortgeleiteten Pulsationen (besonders in Nachbarschaft der Aorta oder des Herzens); Unterscheidung durch den Spektral-Doppler Rauschen: Empfangsverstärkung überprüfen
309
7.1.1 V. cava inferior und Beckenvenen Kardiale Stauung Im typischen Fall einer Rechtsherzinsuffizienz ist die V. cava inferior prall erweitert und zeigt nicht mehr die sonst so charakteristischen Doppelpulsationen. n Praktischer Tipp: Achten Sie darauf, dass der Patient beim Luftanhalten nicht presst, denn durch Pressen werden die Pulsationen der V. cava unterdrückt. Auch die Lebervenen sind erweitert. Die Schwankungsbreite des normalen Durchmessers von V. cava inferior und Lebervenen ist groß; ein guter Anhaltspunkt sind 1–2 cm als Obergrenze für die infrahepatische V. cava inferior (beim ruhig atmenden Patienten) bzw. 0,5 cm für die Lebervenen, gemessen 2 cm vor Einmündung in die V. cava.
Thrombose n Exkurs Thrombose der V. cava inferior oder der Beckenvene Eine Thrombose der V. cava inferior ist selten. Die häufigsten Ursachen sind Verletzungen, Gerinnungsstörungen, Abscheidungen an Beckenvenenthromben, Budd-Chiari-Syndrom oder Tumorinfiltration. Die verhältnismäßig häufige Beckenvenenthrombose tritt nach Verletzungen, Operationen (insbesondere an Prostata, Uterus, Pankreas), Immobilisation, Beinvenenthrombosen (fortgeleitet), Beckenvenensporn, Gerinnungsstörungen oder im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms auf. Die Symptome sind Schmerzen und Schwellung der unteren Extremität – bei V.-cava-Thrombose beidseitig, bei Beckenvenenthrombose einseitig. Oft bestehen keine richtungsweisenden Symptome, und eine massive Lungenembolie ist die Erstmanifestation. Zur Diagnostik s. Tab. C-7.2 (S. 310). Die Therapie besteht meist in Antikoagulation, ggf. in Thrombolyse, seltener in operativer Entfernung des Thrombus (z. B. bei frei flottierenden Thromben oder Tumorthromben).
Bei einer frischen Thrombose ist die V. cava inferior mit echoarmem Material ausgefüllt. Bei guten Schallbedingungen ist u. U. das kraniale Ende des Thrombus darstellbar. n Praktischer Tipp: Wenn der Patient beim Atemanhalten presst, kann der Blutfluss in der V. cava inferior stagnieren. Bei hochwertigen Schallgeräten wird das Blut dann reflexgebend. Untersuchen Sie deshalb stets auch bei ruhiger Atmung. Durch sanfte Kompression mit dem Schallkopf kann eine Thrombose u. U. ausgeschlossen werden, zumindest beim schlanken Patienten. Auch der Farb-Doppler stellt ein wichtiges Hilfsmittel dar. Bei den Beckenvenen ist die Darstellung mitunter wegen Darmüberlagerung etwas schwieriger, doch kann man mit „geduldigem Druck“ die Dünndarmschlingen zum Ausweichen bringen. Ab dem Leistenband abwärts, d. h. für die Beinvenen, benötigt man einen nah fokussierenden Linearschallkopf, z. B. mit einer Sendefrequenz von 5 MHz. Nach alten, organisierten, nicht rekanalisierten Thrombosen schrumpft die V. cava inferior und ist sonographisch nicht
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310
C 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
C-7.2
Diagnostikprogramm bei Verdacht auf Thrombose der V. cava inferior oder Beckenvenen
Sonographie (evtl. Doppler): meist gut zur Diagnosestellung geeignet. Die Thrombose ist aber oft nicht in ihrer gesamten Ausdehnung zu erfassen. Die Beinvenen können mit etwas Übung bis zur Kniekehle hinab untersucht werden, vom Erfahrenen einschließlich der Unterschenkelvenen. Eine Thrombose wird im B-Bild durch die Komprimierbarkeit der Venen ausgeschlossen. Phlebographie: bei Verdacht auf Beckenvenenthrombose einseitig; bei Thrombose der V. cava inferior beidseitig als untere Kavographie: Die Kontrastmittelinjektion erfolgt hier simultan über zwei Katheter, die über die Beckenvenen kurz ober- oder unterhalb der Bifurkation platziert werden. Hierdurch wird eine möglichst homogene Kontrastierung ermöglicht. Der Aufwand ist groß, deshalb wird häufig stattdessen eine CT durchgeführt. Bei den Beinvenen wird die Phlebographie zunehmend durch den Ultraschall verdrängt – eine Wohltat für alle Beteiligten. Computertomographie: Eine Thrombose der V. cava inferior ohne ersichtliche Ursache (z. B. Operation) ist stets verdächtig auf eine ernste Erkrankung im Bauchraum, z. B. komprimierende Tumoren oder Lymphome. Die CT (vor allem in Spiral-Technik) ermöglicht eine befriedigende Untersuchung der Hohlvene und zugleich der Bauchorgane. Da sie zusätzlich den Patienten kaum belastet, ist zu erwarten, dass sie die Kavographie weitgehend ablösen wird. Die MRT des Abdomens liefert Bilder, die denen der CT grundsätzlich vergleichbar sind. Aus Kostengründen ist ihr Anwendungsbereich begrenzt: Sie kommt vor allem bei Kindern oder Jugendlichen – aus Gründen der Strahlenhygiene – oder bei Unverträglichkeit jodhaltiger Röntgenkontrastmittel in Betracht. Bei Schwangeren sind i. v. Kontrastmittel für MRT oder Röntgen nicht zugelassen. Eine MR-Venographie nach bipedaler Injektion gadoliniumhaltiger Kontrastmittel ist noch im Erprobungsstadium.
darstellbar. In der CT erkennt man die obliterierte Vene als dichten, schmalen Strang. Tumorzapfen in der V. cava inferior entstehen am häufigsten durch Nierenkarzinome, die durch die Nierenvene bis in die Hohlvene vorwachsen, seltener durch retroperitoneale Tumoren, z. B. Keimzelltumoren. Neben Tumoranteilen enthalten sie einen Anteil von Abscheidungsthrombus, der abreißen und zu einer Lungenembolie führen kann. Solche Zapfen können bis in den rechten Vorhof reichen. Der Ultraschall zeigt den Thrombus als wurstförmiges Gebilde, welches das Gefäßlumen weitgehend ausfüllt bzw. teilweise auftreibt (s. Abb. C-3.28, S. 285). Der Thrombus in der Nierenvene kann eine kugelige Gestalt haben und auf den ersten Blick für eine Lymphknotenmetastase medial der Niere gehalten werden. Der Operateur muss über einen Tumorzapfen informiert werden – er wird versuchen, den Tumorthrombus intraoperativ zu extrahieren. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, ob der Thrombus unter dem Zwerchfell endet (TNMStadium T3b) oder darüber hinaus bis in den rechten Vorhof reicht (T3c).
7.1.2 Aorta abdominalis und Beckenarterien Arteriosklerose Einzelne Verkalkungen in der Wand der Aorta abdominalis sind bei Patienten über 60 Jahren häufig. Bei Patienten mit generalisierter Arteriosklerose, aber auch z. B. nach langjähriger Dialyse finden sich bereits in jüngeren Jahren ausgedehnte Wandverkalkungen der Aorta und ihrer Äste. Die Verkalkungen sind zwar nicht gefährlich, zeigen aber eine allgemeine Gefäßerkrankung an. Sonographische Zeichen einer Arteriosklerose der Aorta oder der Beckenarterien sind: Wandverkalkungen stenosierende Plaques Elongation Ektasie oder Aneurysma. Verkalkungen in der Wand stellen sich als helle Reflexe dar (Abb. C-7.1). Der Schallschatten ist vergleichsweise gering ausgeprägt. Stenosierende Plaques sind echoarme Auflagerungen auf der Innenfläche der Aortenwand, evtl. mit echostarken, d. h. verkalkten Anteilen. Eine Elongation und Schlängelung der Aorta (Abb. C-7.2) kommt vor allem nach langjähriger arterieller Hypertonie vor. Das Aneurysma ist eine segmentale Aufweitung der Aorta, eine ernste Komplikation (s. S. 311).
C-7.1
Längsschnitt links paramedian – Aortensklerose
Beachte die hellen Reflexe in der Aortenwand.
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C 7.1 Retroperitoneale Gefäße
C-7.2
Längsschnitt, von der rechten vorderen Axillarlinie nach links gerichtet – Sklerose und Elongation der Bauchaorta
Der sonographische Zugang erfolgte von der rechten Flanke aus; daher sind die (größtenteils komprimierte) V. cava inferior und die Aorta im Längsschnitt auf einem Bild erfasst.
Verschluss Ein akuter Verschluss der Bauchaorta (akutes Leriche-Syndrom) ist selten. Der chronische Verschluss durch stenosierende Plaques liegt meist an oder knapp oberhalb der Bifurkation. Der Nachweis erfolgt in der Regel durch die Katheter-, CT- oder MR-Angiographie. Sonographisch ist kein freies Lumen mehr erkennbar, häufig aber ist eine Beurteilung des Lumens wegen begleitender Wandverkalkungen nicht möglich. Diese Aussagen treffen sinngemäß auch für den Verschluss der Beckenarterien zu. n Merke: Verfahren der Wahl zur Beurteilung des Ausmaßes der Aortenstenose ist die CT- oder MR-Angiographie mit i. v. Kontrastmittelgabe; sie wird auch zunehmend zur bildgebenden Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit eingesetzt, sogar bis auf Höhe der Knöchel. Der Einsatz der Katheterangiographie erfolgt vor allem im Zusammenhang mit Interventionen oder zur Klärung des arteriellen Abstroms im Fußbereich.
Aneurysma n Exkurs Aortenaneurysma Häufigste Ursache des Aortenaneurysmas ist die Arteriosklerose. Selten ist es durch eine angeborene Wandschwäche (Marfan-Syndrom) oder Bauchverletzungen bedingt. Bei über 65-Jährigen beträgt seine Häufigkeit ca. 5–6 %. Die Einteilung erfolgt nach der Pathomorphologie in fusiformes Aneurysma (am häufigsten), Dissektion (längs verlaufende Aufspaltung der Gefäßwand in der Media, die zu einem zweiten, falschen Lumen führt) und falsches Aneurysma (mit unvollständiger Wand, meist durch Bauchverletzungen bedingt). Eine Sonderform ist das seltene inflammatorische Aneurysma. Symptome: Das fusiforme Aneurysma ist meist symptomlos; embolische Verschlüsse der Beinarterien können auftreten. Diese Form des Aor-
311
tenaneurysmas ist meist ein Zufallsbefund bei Sonographie oder Palpation (tastbare, pulsierende Resistenz im Abdomen). Akute Bauchschmerzen (insbesondere mit Ausstrahlung ins Kreuz) sind ein Alarmsymptom und zeigen Rupturgefahr bzw. eine gedeckte Ruptur mit Blutung ins retroperitoneale Fett an. Sie werden vielfach fehlgedeutet. Bei freier Ruptur kommt es zu abdominalem Vernichtungsschmerz, Schock, Kreislaufstillstand und Tod innerhalb weniger Minuten. Bei akuten Bauchschmerzen deshalb sofortiger Transport mit ärztlicher Begleitung ins Krankenhaus! Keine Analgesie, denn nachlassende Anspannung der Bauchmuskulatur beschleunigt die Ruptur des Aneurysmas! Eine Dissektion entsteht fast immer in der thorakalen Aorta und setzt sich ggf. bis in die Bauchaorta und ihre Äste fort (viszerale Arterien, Beckengefäße). Bei akuter Dissektion treten schwerste Schmerzen in Thorax, Rücken oder Abdomen auf. Sie ist in bis zu 80 % der Fälle tödlich. Bei schleichendem Verlauf sind die Beschwerden oft weniger charakteristisch, es bestehen jedoch Zeichen der gestörten Durchblutung der Aortenäste: A. carotis p zerebrale Symptome, A. spinalis anterior p spinale Symptome, Mesenterialarterien p Angina abdominalis. Die Dissektion kann zur freien Ruptur führen und ist deshalb eine lebensgefährliche Erkrankung. Beim inflammatorischen Aneurysma bestehen oft Zeichen der Vaskulitis (Senkungsbeschleunigung, Fieber). Zur Diagnostik s. Tab. C-7.3. Die Prognose hängt vom Durchmesser des Aneurysmas ab: Bei einem Durchmesser unter 4 cm ist die Rupturgefahr gering (unter 5 % im Jahr), über 5 cm steigt sie. Der Durchmesser nimmt um 2–4 mm/Jahr zu, ab einem Durchmesser von 5 cm schneller. Die Hälfte aller Patienten mit Aneurysmen von mehr als 6 cm Durchmesser stirbt innerhalb 1 Jahres. Therapie: Bei infrarenalem Aortenaneurysma aorto-bi-iliakaler Y-Prothese oder aortale Endoprothese. Bei suprarenalem Aortenaneurysma zusätzlich oft aufwändige Rekonstruktionen mit Reimplantationen viszeraler Aortenäste. Bei akuter Dissektion muss der Blutdruck kontrolliert werden. Bei erhöhtem Blutdruck 1–2 Kps. Nitrolingual oder Nifedipin 10 mg sublingual. Das operative Verfahren ist abhängig von der Ausdehnung und der Beteiligung von viszeralen Ästen. Oft wird der Patient zunächst hämodynamisch stabilisiert und auf der Intensivstation beobachtet. Das Operationsrisiko ist generell hoch, da die Eingriffe aufwändig sind, eine temporäre Abklemmung der Aorta erfordern und die
C-7.3
Diagnostikprogramm bei Aortenaneurysma
Sonographie: Die Erstdiagnose erfolgt meist zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung aus anderer Indikation. CT: Sie zeigt die exakte Ausdehnung des Aneurysmas (Einschluss von Viszeralarterien?). Evtl. lässt sich die Aussagekraft durch CT-Angiographie (Spiral-CT unter sehr schneller Infusion höherer Dosen von Kontrastmittel) verbessern. Sind jodhaltige Kontrastmittel kontraindiziert (z. B. bei Niereninsuffizienz), kommt als Alternative die MR-Angiographie in Betracht. Katheter-Angiographie: nicht zur primären Diagnostik, aber zur Klärung spezieller Fragestellungen (z. B. Nierenarterienstenose, Lokalisation des Abgangs der Spinalarterien). Diese Fragen können bei moderner Technik auch durch CT- oder MR-Angiographie geklärt werden. Die exakte Ausdehnung des Aneurysmas kann mit der Angiographie häufig nicht eingeschätzt werden, weil nur der durchströmte Teil des Aneurysmas abgebildet wird. eingehende internistische Abklärung zur Abschätzung des Operationsrisikos, ggf. einschließlich Koronarangiographie.
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C 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
meisten Patienten eine generalisierte Arteriosklerose haben (Herzinfarkte und Schlaganfälle während der Operation). Bei der Indikation müssen deshalb das Operationsrisiko und die Rupturgefahr vorsichtig gegeneinander abgewogen werden. Entschließt man sich, vorerst abzuwarten, muss der Patient in 3- bis 6-monatlichen Abständen sonographisch untersucht werden, um ein unerwartet rasches Wachstum des Aneurysmas rechtzeitig zu entdecken. Dieses zwingt in der Regel auch bei hohem Risiko zu einer baldigen Operation. Das akute Operationsrisiko scheint bei minimal-invasivem Einsetzen einer aortalen Endoprothese geringer zu sein als beim offenen Eingriff – ob hierbei die langfristigen Ergebnisse jedoch vergleichbar sind, ist noch strittig.
Sonographische Kriterien des Aortenaneurysmas sind: Eine Zunahme des Durchmessers der Aorta von kranial nach kaudal. Ein Durchmesser der infrarenalen Bauchaorta von mehr als 3 cm. Zusätzlich finden sich beim Aortenaneurysma die übrigen Veränderungen im Rahmen der Arteriosklerose: Wandverkalkungen, Elongation und Plaques (Abb. C-7.3). Die Wandauflagerungen bestehen z. T. auch aus frischerem, thrombotischem Material, welches durch die turbulente Strömung im erweiterten Lumen abgeschieden wird. Dieses kann fortgerissen werden und in den Beinarterien embolisieren. Beim Aneurysma der Bauchaorta sind folgende Gesichtspunkte zu beachten : Durchmesser? Ab 5 cm Rupturgefahr! Kraniales Ende des Aneurysmas? Abgänge der Nierenarterien beteiligt? Kaudales Ende? Häufig sind die Beckenarterien mit beteiligt. Zusätzliche Aneurysmen weiter kranial? Nicht selten bestehen multiple Aneurysmen der Aorta und der Beckenarterien.
7.1.3 Nierengefäße Anomalien, Doppelungen, Polgefäße Nicht selten wird eine Niere durch zwei Nierenarterien versorgt. Diese harmlose Anomalie ist besonders rechts im Längsschnitt über der V. cava inferior darstellbar. Zusätzliche Polgefäße ziehen zu einem Nierenpol und versorgen einen Teil der Niere separat (Abb. C-7.4). Aberrante Verläufe der Nierengefäße, z. B. der Verlauf der linken Nierenvene dorsal der Aorta, sind häufig.
C-7.4
Längsschnitt rechts paramedian – Variante im Verlauf der Nierengefäße
Die Nierenarterie verläuft ventral der unteren Hohlvene. Etwas weiter kranial verläuft eine obere Polarterie dorsal der Hohlvene.
Nierenarterienstenose C-7.3
Längsschnitt, von der rechten vorderen Axillarlinie nach links gerichtet – abdominales Aortenaneurysma
Beachte die hellen Reflexe in der Aortenwand (Verkalkungen) und die echoarmen Auflagerungen auf der Innenfläche der kranialen Aortenwand (Plaques). Durch die quasi-koronare Lage der Schallebene sind beide Aa. iliacae communes zugleich abgebildet.
Die Nierenarterienstenose ist eine seltene, aber potenziell korrigierbare Ursache der arteriellen Hypertonie. Wandveränderungen der Nierenarterien können mit der B-BildSonographie nicht zuverlässig erfasst werden. Irreversibel geschädigte Nieren sind häufig verkleinert. Die Diagnose früherer, funktioneller Veränderungen des Blutflusses erfordert den Einsatz der Doppler-Sonographie. Diese ist allerdings technisch schwierig und letztlich der Angiographie und den nuklearmedizinischen Nachweismethoden unterlegen. n Exkurs Doppler-Sonographie bei Nierenarterienstenose Eine hämodynamisch wirksame Stenose führt direkt an der Engstelle zu einer Flussbeschleunigung. In der nachgeschalteten Strombahn ist die Flussgeschwindigkeit insgesamt verlangsamt, und der normalerweise rasche Anstieg der Flussgeschwindigkeit zu Beginn der Systole erfolgt verzögert („Pulsus parvus et tardus“). Beide Phänomene lassen sich mithilfe der Doppler-Sonographie nachweisen. Eine Strömungsbeschleunigung an der Stenose ist gut zu erfassen, wenn der Abgang der Nierenarterie (der häufigste Ort einer Stenose) sonographisch darstellbar ist. Das ist rechts oft, links meist nur mit Schwierigkeiten möglich. Zu beachten ist, dass häufig akzessorische Arterien oder Polgefäße vorliegen, die ebenfalls stenosiert sein können.
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C 7.2 Retroperitoneale Lymphknoten
n Praktischer Tipp: Die Darstellung des Abgangs der linken Nierenarterie gelingt leichter in Linksseitenlage. Der Schallkopf wird längs unter dem rechten Rippenbogen („gegenüber“) aufgesetzt und nach links gerichtet. Man schallt so den Gefäßabgang durch die Aorta hindurch. Das Bild erinnert an eine Banane (Aorta) mit zwei abgelösten Schalen (rechte und linke Nierenarterie) und heißt deshalb auch „banana peel view“. Zusätzlich werden die intrarenalen Äste der Nierenarterie untersucht, was meistens nach guter Hydrierung gelingt. Neben der Erfassung von Seitendifferenzen der Flussgeschwindigkeiten und Widerstandsindizes ist eine genaue Analyse der Kurvenform wichtig. Die dopplersonographischen Kriterien der Nierenarterienstenose sind: Flussgeschwindigkeit über 1,8–2 m/s am Ort der vermuteten Stenose. „Konfettiphänomen“: pulssynchrones „Rauschen“ in Nachbarschaft der Nierenarterie, hervorgerufen durch Vibrationen – letztlich handelt es sich um das Strömungsgeräusch durch die Stenose. Flussgeschwindigkeit in der A. renalis mehr als 3- bis 4-mal so hoch wie in der Aorta. Nachweis eines Pulsus parvus et tardus in den intrarenalen Gefäßen: Beim Gesunden findet sich oft, wenn das Doppler-Signal ausreichend kräftig ist, eine kleine Spitze zu Beginn der Systole („early systolic peak“, ESP) als Ausdruck eines sehr raschen Geschwindigkeitsanstiegs. Da der ESP das Erste ist, was bei einer hämodynamisch wirksamen Stenose verloren geht, ist sein Nachweis der beste dopplersonographische Ausschluss einer Stenose. Leider gilt das Umgekehrte nicht: Auch beim Gesunden fehlt der ESP häufig, meist aus technischen Gründen. Weiteres Kriterium eines Pulsus parvus et tardus ist ein insgesamt langsamer systolischer Geschwindigkeitsanstieg oder eine systolische Blutgeschwindigkeit von I 10 cm/s. Werte, die die Steilheit des systolischen Anstiegs beschreiben sollen (Akzelerationszeit, Akzelerationsindex), sind für die Praxis zu fehleranfällig. Deutliche Seitendifferenz der Flussgeschwindigkeiten in den Nierenarterien oder ihren Ästen. Seitendifferenz der in den intrarenalen Ästen gemessenen Widerstandsindizes („resistive index“, RI). Der RI ist ein Maß für die Differenz zwischen systolischer und diastolischer Blutflussgeschwindigkeit: RI = (Vsyst – Vdiast)/Vsyst. Eine Differenz von mehr als 10 %, bezogen auf jeweils drei gemittelte Messungen (oberes, mittleres und unteres Nierendrittel), spricht für eine Stenose auf der Seite mit dem niedrigeren Wert. Dabei ist darauf zu achten, dass links und rechts in entsprechenden Ästen gemessen wurde (also nicht Segmentarterien rechts und Aa. arcuatae links).
7.1.4 Mesenterialgefäße Malrotation Die meisten Fälle von Malrotation bleiben lebenslang asymptomatisch. Im Säuglingsalter aber können sie zum Dünndarmvolvulus führen (Notfall!) oder zur Abklemmung des Duodenallumens durch Peritonealstränge, die quer darüber ziehen (sog. Ladd-Bänder). Charakteristisches, aber nicht obligates Zeichen einer solchen Malrotation ist, dass die Lage von A. und V. mesenterica superior vertauscht
313
ist: Die Vene liegt bei diesen Patienten links. Zur Absicherung des Befundes kommt ferner ein Barium-Kontrasteinlauf zur Darstellung der abnormen Lage des Zökums in Frage – dies lässt sich aber u. U. auch sonographisch klären. Eine Magen-Darm-Passage ist nicht immer indiziert (isotone, wasserlösliche Kontrastmittel verwenden!), wird aber erfahrungsgemäß bei unklarem Erbrechen zur Lokalisation der Stenose häufig durchgeführt.
Verschluss Ein akuter Verschluss des Hauptstamms der A. mesenterica superior ist unbehandelt stets tödlich. Die klassische Symptomatik besteht in vernichtenden Bauchschmerzen bei mitunter fast unauffälligem körperlichem Untersuchungsbefund. Ein Verschluss des Hauptstammes ist dopplersonographisch nachweisbar. Ist der Hauptstamm frei und sind nur distale Äste betroffen, ist auch mit dem Doppler keine Diagnose möglich. Ganz charakteristisch für das ischämische Dünndarmsegment jedoch sind weite, relativ unbewegliche Dünndarmschlingen mit verdickter Wand. Die anderen Darmabschnitte sind unauffällig. Zum endgültigen Nachweis ist die Katheter-, CT- oder MR-Angiographie das Verfahren der Wahl, sofern hierfür Zeit bleibt. Die Behandlung besteht meist in der Embolektomie bzw. bei Untergang von Darm in der Resektion der betroffenen Segmente. Für lokale Lyseverfahren bleibt wegen der geringen Ischämietoleranz des Darmes kaum Zeit. Ein Verschluss der V. mesenterica superior führt zu einem hämorrhagischen Darminfarkt und kann ebenso katastrophal verlaufen wie ein Arterienverschluss, wird in Einzelfällen aber erstaunlich gut kompensiert. Bei schlanken Patienten ist er anhand der fehlenden Komprimierbarkeit der Vene bereits im B-Bild elegant nachweisbar, bei dicken Patienten mithilfe der Doppler-Sonographie, Angiographie oder CT. Die Therapie richtet sich nach dem klinischen Schweregrad und reicht von Antikoagulation und Beobachtung bis zur OP.
7.2 Retroperitoneale
Lymphknoten Ursachen vergrößerter Lymphknoten im Retroperitoneum sind Metastasen, maligne Lymphome sowie reaktive Veränderungen bei entzündlichen Erkrankungen im Bauchraum (Tab. C-7.4, S. 314). Vergrößerte retroperitoneale Lymphknoten sind sonographisch meist echoärmer als die Umgebung (Abb. C-7.5, S. 315). Der Nachweis vergrößerter Lymphknoten ist kaudal der Nierenarterien und des Pankreas vergleichsweise einfach, in der direkten Umgebung des Pankreas, des Truncus coeliacus oder der Pfortader etwas schwieriger. Vor allem Metastasen solider Tumoren sind, anders als maligne Lymphome, eher echogleich zur Leber als echoarm und werden deshalb leicht übersehen. Sogar Herde beträchtlicher Größe werden überraschend leicht übersehen, wenn sie sich aufgrund ihrer Echostruktur schlecht von der Umgebung abheben (Abb. C-7.6). Kleine Lymphknotenmetastasen sind bei
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314
C 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
C-7.4
Differenzialdiagnose vergrößerter retroperitonealer Lymphknoten
Differenzialdiagnose
primäre Erkrankung
Metastase
malignes Lymphom
reaktive Veränderung
Merkmale bzw. richtungsweisende Hinweise
weiterführende Untersuchungen
gastrointestinaler Tumor
nicht immer echoarme Herde, manchmal echogleich zur Leber
Endoskopie zum Nachweis des Primärtumors
Keimzelltumor
variable Größe, gelegentlich riesige Tumormassen
Hodensonographie; Achtung: gelegentlich nur noch kleine, „ausgebrannte“ Primärtumoren
Tumor von Prostata oder Corpus uteri
meist einzelne, nicht sehr große, echoarme und rundliche Lymphknoten
rektale bzw. gynäkologische Untersuchung, Biopsie bzw. diagnostische Ausschabung
anderer maligner Tumor
Spätstadium, Primärtumor meist bekannt. Malignes Melanom als Primärtumor nicht vergessen!
ggf. Positronenemissionstomographie zur Suche nach dem Primärtumor
Hodgkin-Lymphom
meist echoarme, gruppierte Lymphknoten. Kein Überspringen von Lymphknotenstationen: Wenn Halsund Bauchlymphknoten vergrößert sind, meist auch Befall des Mediastinums (also kontinuierliche Ausbreitung)
Sonographie hautnaher Lymphknotengruppen, CT, Biopsie an der am besten zugänglichen Stelle
Non-HodgkinLymphom
echoarme, gruppierte Lymphknoten, gelegentlich zu großen Tumormassen konfluierend. Befall mesenterialer Lymphknoten (bei Morbus Hodgkin selten). Überspringen von Lymphknotenstationen häufig
Sonographie hautnaher Lymphknotengruppen, CT, Biopsie an der am besten zugänglichen Stelle
Hepatitis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Cholangitis, Pankreatitis
meist längliche bis dreieckig geformte Lymphknoten, Querdurchmesser bis 2–3 cm, selten darüber
Anamnese, klinische Untersuchung, Labor
keine (klinisch Gesunder)
meist kleinere Lymphknoten als bei nachgewiesener entzündlicher Erkrankung
Anamnese, klinische Untersuchung, Labor
dorsal gelegene Darmschlingen
–
Peristaltik nachweisbar
im Zweifelsfall CT mit oraler Kontrastmittelgabe
steil abwärts verlaufende rechte Nierenvene (Querschnitt)
–
Schlauchform im Längsschnitt
–
weite linke V. ovarica (Querschnitt)
–
Schlauchform im Längsschnitt
im Zweifelsfall CT mit i. v. Kontrastmittelgabe
entsprechenden Schallbedingungen gut nachweisbar, wenn sie echoarm sind (Abb. C-7.7). Bei Patienten mit bekanntem Tumorleiden kann man sich die Suche nach vergrößerten Lymphknoten erleichtern, wenn man sie nach „Stationen“ einteilt: retrokrurale Lymphknoten: Im Bereich des Durchtritts der Aorta durch das Zwerchfell finden sich Metastasen bei malignen Lymphomen, Keimzelltumoren, aber auch bei fortgeschrittenen Bronchialkarzinomen. Diese Station zählt bereits zum Thorax. Lymphknoten am Truncus coeliacus: Sie sind oft bei Magenkarzinomen und Pankreaskarzinomen befallen und häufig die erste Stelle eines Rezidivs.
peripankreatische Lymphknoten: Alle Tumoren im Bauchraum metastasieren hierhin. infrapankreatische retroperitoneale Lymphknoten: Metastasen können neben, vor, zwischen, aber auch hinter Aorta und V. cava inferior liegen. Durch dorsal gelegene Metastasen wird die Aorta meist bogenförmig auf längerer Strecke von der Wirbelsäule abgehoben. Lymphknoten hinter der V. cava inferior dellen diese kurzstreckig ein, weil der venöse Druck nur gering und die Wand weich ist. Beckenlymphknoten sind besonders häufig bei Tumoren im kleinen Becken vergrößert und finden sich vor allem entlang der Aa. und Vv. iliacae.
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C 7.2 Retroperitoneale Lymphknoten
C-7.5
Paramedianer Längsschnitt – Lymphknotenmetastasen eines Karzinoms der Papilla Vateri
Schräg angeschnitten sind die untere Hohlvene und die Pfortader.
C-7.6
C-7.7
315
Links paramedianer Längsschnitt – retroperitoneale Lymphknotenmetastasen eines Magenkarzinoms
Trotz ihrer geringen Größe sind die Lymphknotenmetastasen aufgrund ihrer Echoarmut ohne Mühe nachweisbar.
Retroperitoneale Lymphknotenmetastasen eines Ösophaguskarzinoms
a Querschnitt am rechten Rippenbogen. Die retrokaval gelegenen Lymphknotenmetastasen (Pfeile) heben die V. cava inferior nach ventral an. b Die CT nach oraler und i. v. Kontrastmittelgabe zeigt übersichtlich die Lagebeziehungen zwischen den Lymphknotenmetastasen (Pfeile) und den großen Gefäßen. Beachte als Nebenbefund den Nierenparenchymschaden mit Verschmälerung des Parenchyms und „heller Niere“ im Ultraschall. c Der Längsschnitt zeigt eindrucksvoll wie die V. cava inferior von dorsal imprimiert wird.
Vergrößerte retroperitoneale Lymphknoten sind nicht grundsätzlich metastasenverdächtig, da sie auch bei entzündlichen Erkrankungen im Bauchraum vergrößert sein können (s. Tab. C-7.4). Der Querdurchmesser kann bis zu 1 cm betragen. Die Form reaktiv vergrößerter Lymphknoten ist länglich oder dreieckig. Die Echodichte ist als Kriterium weniger verlässlich. Auch bei klinisch Gesunden sind –
Fluch oder Segen moderner Technik – kleinere, längliche Lymphknoten in der Umgebung der Pfortader regelmäßig nachweisbar. Aufgrund der Sonomorphologie ist die Diagnose oft mit einer gewissen Sicherheit zu stellen: Kriterien der Malignität sind
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316
C 7 Retroperitoneale Gefäße und Lymphknoten
Querdurchmesser i 1 cm runde oder ovale Form deutliche Echoarmut. Diese ist bereits bei kleinen Lymphknoten verdächtig. große Zahl vergrößerter Lymphknoten bekannte Tumorerkrankung. n Merke: Tumoren, insbesondere mit Nekrosen, führen vermehrt zu entzündlich vergrößerten Lymphknoten im Abflussgebiet. Gelegentlich sind jedoch weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich (s. „Exkurs Abklärung vergrößerter retroperitonealer Lymphknoten). Erhebliche Probleme kann die Suche nach Rezidiven im Bereich der retroperitonealen Lymphknoten nach operativen Eingriffen bereiten. Zum einen sind Lymphozelen dann keine Seltenheit. Diese sind sonographisch echofrei und lassen sich im Zweifelsfall mit der CT abklären. Zum anderen wird die Beurteilung durch die narbigen Veränderungen erschwert (Abb. C-7.8).
C-7.8
n Exkurs Abklärung vergrößerter retroperitonealer Lymphknoten Das Vorgehen zur Abklärung vergrößerter Lymphknoten richtet sich danach, ob bei dem Patienten eine bösartige oder entzündliche Erkrankung im Bauchraum bekannt ist oder nicht. Große (Querdurchmesser i 2 cm), rundliche, evtl. gar multiple Lymphknoten sind stets malignitätsverdächtig. Bei bekannter Tumorerkrankung ist dieser Befund meist hinreichend für die Diagnose eines Lymphknotenbefalls, solange Zeitpunkt und Stadium der Krankheit dies plausibel machen. Wenn keine plausible Ursache erkennbar ist, sollte die Klärung durch sonographisch geführte Punktion oder Laparotomie erfolgen. Kleinere Lymphknoten stellen auch bei bekannter Tumorerkrankung ein diagnostisches Problem dar. Ob die Klärung chirurgisch erfolgt oder anhand des Verlaufs, richtet sich nach der Art der Erkrankung und den örtlichen Gepflogenheiten und muss jeweils individuell entschieden werden. Die CT bringt meist keine zusätzliche differenzialdiagnostische Information, erlaubt aber die Beurteilung von sonographisch schwer zugänglichen Lymphknotenstationen sowie ggf. der übrigen Abdominalorgane. Hat der Patient eine entzündliche Erkrankung im Bauchraum, ist dies meist hinreichend, um Lymphknoten mit einem Querdurchmesser bis zu 2 cm plausibel zu erklären – diese Befunde werden lediglich kontrolliert, ebenso Lymphknoten beim Gesunden ohne weiteres Verdachtsmoment.
Querschnitt im Epigastrium – Lokalrezidiv eines Pankreaskarzinoms nach partieller Pankreatiko-Duodenektomie (nach Whipple)
Die A. mesenterica superior ist nahe dem Abgang aus der Aorta durch echodichtes Tumorgewebe eingemauert; das Lumen ist nur noch spaltförmig.
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C 8.1 Harnblase
8
Beckenorgane
Zum Stellenwert der Sonographie in der Diagnostik der Beckenorgane s. Tab. C-8.1. Die Untersuchung der gefüllten Harnblase ist im Verlauf der Abdomensonographie problemlos und schnell möglich. Bei der Prostata und dem inneren weiblichen Genitale sind auf diesem Weg aber nur gröbere Veränderungen erkennbar. Für spezialisierte Diagnostik werden deshalb transrektale bzw. transvaginale Ultraschallsonden eingesetzt. In diesem Kapitel werden nur die Veränderungen behandelt, die auf transabdominalem Wege zu erfassen sind. Zu den endoskopischen Verfahren s. Lehrbücher der gynäkologischen bzw. urologischen Ultraschalldiagnostik.
C-8.1
messen des Blasenlumens anhand der Rotations-Ellipsoidformel abschätzen: Volumen = (Breite q Höhe q Tiefe) q 0,5 (S. 62).
Blasentamponade: Bei einer Einblutung in die Harnblase, z. B. nach operativen Eingriffen, finden sich häufig sedimentierte oder flottierende Echos im Blasenlumen.
8.1.2 Steine, Divertikel, Ureterozele Steine: Blasenkonkremente heben sich in typischer Weise vom Blaseninhalt ab und verursachen einen hellen, echostarken Reflex mit Schallschatten (Abb. C-8.1). Divertikel: Blasendivertikel zeigen sich als umschriebene Aussackungen des Blasenlumens (Abb. C-8.2).
Stellenwert der Sonographie in der Diagnostik der Beckenorgane C-8.1
Erkrankung bzw. Ausgangssituation
Stellenwert der Sonographie
Restharnbestimmung
bei guten Schallbedingungen ist die Sonographie hier Methode der Wahl
Hämaturie
die Sonographie der Nieren und der Harnblase ist wie die i. v. Pyelographie Bestandteil der Abklärung; bei V. a. Blasentumor Zystoskopie
Uterusmyom
die Sonographie ist, oft allerdings transvaginal, Methode der Wahl
gynäkologische Vorsorgeuntersuchung
bei Uterus-, Zervix- und Adnextumoren keine Frühdiagnose mit Ultraschall möglich (Vorsorge durch Zervixabstrich!)
Unterbauchschmerzen der Frau
Sonographie obligat bei der Abklärung (neben klinischer Untersuchung)
„Prostatabeschwerden“
das Sonogramm zeigt die Prostatagröße; diese korreliert aber nicht mit den Miktionsbeschwerden
Verdacht auf Prostatakarzinom
Sonographie von abdominal her wenig sinnvoll; besser transrektal
317
Suprapubischer Längs- (links) und Querschnitt (rechts) – multiple kleine Harnblasenkonkremente
Beachte den deutlichen Schallschatten (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung).
C-8.2
Suprapubischer Längs- (links) und Querschnitt (rechts) – Harnblasendivertikel
8.1 Harnblase Die Untersuchung der Harnblase sollte – außer zur Restharnbestimmung – bei guter Füllung erfolgen. Wenn die Blase nicht ausreichend gefüllt ist, wird die Schleimhaut dicker und faltig, wodurch die Aussagekraft der Untersuchung eingeschränkt ist. Außerdem schieben sich Darmschlingen vor die Blase und erschweren die Untersuchung.
8.1.1 Restharn, Blasentamponade Restharn: Beim Gesunden ist die Harnblase nach dem Wasserlassen fast vollständig entleert. Größere Mengen verbliebenen Harns deuten auf eine Miktionsstörung hin, meist als Folge einer Prostatahypertrophie, gelegentlich auch neurogener Störungen. Die Restharnmenge lässt sich durch Aus-
Es finden sich zahlreiche umschriebene Ausstülpungen des Harnblasenlumens (Marker). Der Befund ist unverkennbar (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung).
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318
C 8 Beckenorgane
Ureterozele: Dies ist eine Einmündungsanomalie des Ureters mit Vorfall von Teilen des Ureters in das Blasenlumen, bei Kindern vielfach mit Harntransportstörung und renalem Aufstau verbunden. Sie tritt gehäuft bei doppelter Nierenund Ureteranlage auf. Hierbei kreuzen sich die Ureteren, sodass der zur kranialen Nierenanlage gehörende Ureter kaudal einmündet. Fast immer ist dieser Ureter von der Ureterozele betroffen, sodass die kraniale Nierenanlage aufstaut.
8.1.3 Tumoren Blasentumoren erscheinen in der Sonographie als umschriebene, flächige oder polypoide Schleimhautverdickungen. Sie können rund sein oder blumenkohlartig ins Lumen vorwachsen (Abb. C-8.3). Wichtig ist es, darauf zu achten, ob der Reflex der mittleren und äußeren Wandschichten unter dem Tumor erhalten ist. Eine Unterbrechung dieser Linien deutet auf eine tiefere Infiltration der Wand bzw. auf eine Organüberschreitung hin. Harnblasenkarzinome sind häufig multipel – synchron oder metachron. Wer ein C-8.3
Urothelkarzinom hat, der hat auch ein zweites, darum ist der gesamte Harntrakt zu untersuchen (Endoskopie, retrograde Füllung). Gehäuft kommen Karzinome in Harnblasendivertikeln vor. n Merke: Jede umschriebene Schleimhautverdickung ist tumorverdächtig und muss zystoskopisch abgeklärt werden. Bedenken Sie, dass ein prominenter Mittellappen der Prostata weit ins Blasenlumen hineinragen kann und verwechseln Sie ihn nicht mit einem Tumor!
8.2 Uterus und Adnexe Im Rahmen der Routinesonographie des Abdomens werden Uterusmyome und maligne Tumoren des Uterus und der Zervix sowie Ovarialzysten und Ovarialtumoren beobachtet. n Merke: Die häufigste, vom unerfahrenen Untersucher diagnostizierte Raumforderung im weiblichen Becken ist der normale Uterus.
Harnblasenkarzinom
8.2.1 Myome Myome sind rundliche Raumforderungen variabler Größe (von 0,5 bis über 10 cm). Kleine Myome liegen im Myometrium oder ragen polypös ins Cavum uteri vor, größere Prozesse führen zu einer umschriebenen Auftreibung des Uterus (Abb. C-8.4) oder sitzen ihm rucksackartig auf. Die Tumoren sind meistens echoarm oder echogleich zum Myometrium, seltener auch inhomogen echodicht. Partielle oder vollständige Verkalkungen (heller, echostarker Reflex mit Schallschatten) sind nicht selten. Bei vollständig verkalkten Myomen ist nur die dem Schallkopf zugewandte Front als bogiger, heller Reflex erkennbar. Der mit multiplen Myomen durchsetzte Uterus myomatosus ist vergrößert und zeigt ein äußerst inhomogenes Binnenmuster. Einzelne Myome sind darin oft nicht mehr abgrenzbar (Abb. C-8.5).
C-8.4
a Harnblasenkarzinom bei einem 55-jährigen Mann, 4 Jahre nach Nephrektomie links wegen eines renalen Urothelkarzinoms (suprapubischer Querschnitt). b Als der Patient, der seinen Urologen nicht aufgesucht hatte, sich nach einem halben Jahr erneut vorstellte, war der Tumor deutlich gewachsen. Histologisch fand sich ein in sano reseziertes Harnblasenkarzinom. Metachrone Zweittumoren bei Patienten mit Harnwegskarzinomen sind keine Seltenheit.
Suprapubischer Längsschnitt – Uterusmyom
Das Corpus uteri wird durch eine ca. 5 cm messende, inhomogen echoarme Raumforderung (Pfeile) aufgetrieben.
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C 8.2 Uterus und Adnexe
C-8.5
Suprapubischer Längsschnitt – Uterus myomatosus
319
reicht, den Befund z. B. anlässlich des nächsten Besuchs beim Frauenarzt zu überprüfen. Erst bei einer Größe von mehr als 2,5 cm empfiehlt sich die Vorstellung beim Gynäkologen (bimanuelle Untersuchung, transvaginale Sonographie zum Ausschluss solider Anteile) und eine kurzfristige sonographische Verlaufskontrolle; auch diese Zysten verschwinden häufig von selbst. n Merke: Jede Zyste von mehr als 5 cm Durchmesser wird mindestens sonographisch kontrolliert, im Zweifelsfall aber entfernt.
Das gesamte Myometrium ist von Myomen durchsetzt; einzelne Herde sind darin nicht mehr abgrenzbar.
Wichtig ist die Klärung der Organzugehörigkeit und damit die Unterscheidung von Ovarialtumoren, besonders bei lateral dem Uterus aufsitzenden Tumoren. Ein wichtiges Kriterium ist eine breite Kontaktfläche zwischen Tumor und Uterus. Uterusmyome sind ein so häufiger Befund, dass bis auf sonographische Kontrollen (und eine gynäkologische Untersuchung) zunächst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen erforderlich sind. Eine Operationsindikation besteht vor allem bei Größenzunahme oder Symptomen (Beeinträchtigung der Harnkontinenz, Meno- bzw. Metrorrhagien, evtl. unerfüllter Kinderwunsch).
Echte Ovarialzysten sind für die Patientin harmlos. Sie können beträchtliche Ausmaße annehmen (Abb. C-8.6) und sogar das ganze Becken ausfüllen (Abb. C-8.7). Allerdings sind Ovarialkystome, Zystadenome und Zystadenokarzinome von echten Zysten oft nicht hinreichend sicher zu unterscheiden. Findet man solide Anteile in der Zystenwand, gekammerte bzw. gruppierte Zysten oder mit dem Farb-Doppler eine vermehrte Vaskularisation in dem Prozess, ist die Resektion indiziert. Nichts mit Ovarialzysten zu tun haben die polyzystischen Ovarien (PCO), z. B. beim Stein-Leventhal-Syndrom. Pathomorphologisch finden sich wohl multiple, kleinste Follikelzysten in Folge einer starren Gonadotropin-Dauerstimulati-
C-8.6
Ovarialzyste links im Quer- (a) und Längsschnitt (b)
8.2.2 Maligne Tumoren des Uterus Karzinome des Corpus oder der Cervix uteri sind im Frühstadium mit der transabdominalen Sonographie schwierig zu diagnostizieren. Verdächtig sind umschriebene, echoarme oder inhomogene Bezirke im Cavum uteri oder im Bereich der Zervix. Größere Tumoren, die die Organgrenzen überschreiten, sind mit der Sonographie hingegen gut darstellbar, wenn auch die Organzuordnung schwierig wird.
8.2.3 Ovarialzysten Zystische Veränderungen der Ovarien sind sehr häufig. Zu unterscheiden sind transiente Follikelzysten, echte Zysten und zystische Tumoren. n Merke: Vor der Menopause gilt jede Zyste von weniger als 2,5 cm bis zum Beweis des Gegenteils als normal. Zystische Veränderungen im Ovar sind während der Follikelreifung physiologisch; Follikelzysten kommen und gehen. Vor allem sollte die Patientin nicht verunsichert werden. Es
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320 C-8.7
C 8 Beckenorgane
Suprapubischer Längsschnitt – große Ovarialzyste
8.2.4 Ovarialkarzinom und benigne
Ovarialtumoren Das Ovarialkarzinom bleibt sehr lange asymptomatisch und ist zum Zeitpunkt der Diagnose oft inoperabel. Nicht selten bemerkt die Patientin eine Zunahme des Bauchumfanges durch malignen Aszites oder durch große Tumormassen im Unterbauch. Die Sonographie zeigt je nach Aufbau des Tumors eine solide, zystische oder gemischte Raumforderung (Abb. C-8.9), deren Größe von wenigen Zentimetern bis zu 20 cm und mehr reichen kann, zusätzlich ggf. Aszites (Abb. C-8.10). Eine anatomische Zuordnung ist vor allem bei
C-8.9
Ovarialkarzinom
Dies ist nicht die Harnblase, sondern eine große Ovarialzyste. Durch die Zyste hindurch sind das Promontorium sowie der Zwischenwirbelraum L5/S1 zu sehen.
C-8.8
Suprapubischer Querschnitt – polyzystisches Ovar bei Stein-Leventhal-Syndrom
Im suprapubischen Längsschnitt bei einer hysterektomierten Patientin findet sich ein überwiegend solider Tumor mit einzelnen zystischen Anteilen (Z), der die Harnblase (HB) von oben imprimiert. Histologie: Ovarialkarzinom.
C-8.10
Suprapubischer Querschnitt – solides Ovarialkarzinom links
Das Ovar ist normal groß (Pfeile), echodicht und enthält multiple, kleinste, echoarme Zonen. Umschriebene, sonographisch eindeutige Zysten sind (trotz des Namens) bei dieser Erkrankung häufig nicht nachweisbar.
on; vor allem aber sind die Ovarien fibrosiert und wie mit einer Kapsel überzogen. Sonographisch sind sie häufig echodicht und inhomogen (Abb. C-8.8), ohne dass sich einzelne, eindeutige Zysten nachweisen lassen.
Es besteht Aszites bei Peritonealkarzinose.
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C 8.3 Prostata
C-8.11
Links suprapubischer Querschnitt – seröses Kystom
321
damit über die Behandlungsbedürftigkeit aus. Eine differenzierte Sonographie der Prostata, die es vor allem auch erlaubt, kleine Karzinome (im Frühstadium) zu erkennen, ist nur mithilfe eines transrektalen Schallkopfes möglich. Auch hier ist die Erkennung eines malignen Tumors sehr von seiner Echodichte und damit seinem Kontrast zur übrigen Drüse abhängig. Bei Prostatahypertrophie – in der betroffenen Altersgruppe gleichfalls häufig – ist die Abgrenzung umso schwieriger. Die MRT mit transrektaler Spule ist in wissenschaftlicher Evaluation. Standard bleibt bei klinischem Verdacht (Palpationsbefund oder erhöhtes PSA im Serum) die Fächerbiopsie.
8.3.1 Prostatahyperplasie
(Prostataadenom)
Große, gekammerte, überwiegend zystische Raumforderung des Ovars. Die histologische Untersuchung im Rahmen der Operation ergab ein seröses Kystom mit beginnender Malignisierung. Auch wenn keine soliden Anteile mit dem Ultraschall nachweisbar sind, ist ein solcher Befund eine absolute Operationsindikation.
großen Tumoren kaum möglich. Zystische Anteile sprechen aber für einen Ovarialtumor. Es kann vorkommen, dass ein Ovarialkarzinom in der Sonographie nur zystische Anteile zeigt. Darum muss jede Zyste über 2,5 cm kontrolliert, jede Zyste über 5 cm ggf. gleich oder mindestens bei Größenzunahme entfernt werden. Der Ultraschall ist in großen Studien als Methode zur systematischen Früherkennung des Ovarialkarzinoms erprobt worden und hat hier weitgehend enttäuscht. Dies dürfte vor allem daran liegen, dass dieser Tumor vergleichsweise selten ist. Nicht jeder Ovarialtumor ist maligne; vielmehr überwiegen die gutartigen Tumoren (z. B. Ovarialkystome, Zystadenome). Leider ist eine Unterscheidung allein aufgrund der Sonomorphologie nicht möglich (Abb. C-8.11).
Der kraniokaudale Durchmesser der normalen Prostata im transvesikalen Längsschnitt beträgt 1,5–4 cm, die Breite 3–6 cm, die Dicke 2–3,5 cm. Häufig sieht man bei einer vergrößerten Drüse, dass der Mittellappen am inneren Urethraostium in das Blasenlumen ragt. Dies ist nicht etwa ein Zeichen einer Blaseninfiltration. Die Echostruktur der vergrößerten Prostata kann sehr inhomogen sein, mit echodichten und echoarmen Anteilen sowie Verkalkungen (Konkrementen) (Abb. C-8.12). In der Tat können das sonographische Bild und die klinische Symptomatik erheblich auseinanderweichen. Wenn der Patient über Miktionsbeschwerden klagt, ist eine Bestimmung der Restharnmenge (s. S. 317) gelegentlich aussagekräftiger als die Angabe des Organvolumens.
C-8.12
Suprapubischer Querschnitt – Prostatahyperplasie (Prostataadenom)
8.3 Prostata Erste Untersuchungsmethode für die Prostata ist die rektale Palpation. Aber auch die Sonographie der Prostata durch die gefüllte Blase hindurch ist Bestandteil der Routineuntersuchung des Abdomens, sofern dies die Blasenfüllung zulässt. Die Befunde bei dieser Untersuchung sind gleichwohl mit einiger Vorsicht zu bewerten: Viele Prostatakarzinome dürften aufgrund ihrer Lage in der peripheren bzw. Übergangszone dem Nachweis bei der transvesikalen Sonographie entgehen. Insofern ist eine Frühdiagnose auf diesem Wege nicht zu erwarten. Die Größe der Prostata kann bei der Hypertrophie wohl zuverlässig bestimmt werden, sagt aber leider nicht viel über das Maß an Obstruktion und
Klinisch bestehen ausgeprägte Miktionsbeschwerden. Die äußeren Abmessungen der Drüse (Pfeile) sind an der oberen Grenze; zentral finden sich Verkalkungen (Konkremente). Symptomatik und sonographisches Bild können sehr divergieren: Nicht selten sieht man eine deutlich vergrößerte Prostata bei nur geringen Beschwerden, oder, wie in diesem Fall, einen grenzwertig pathologischen Befund bei ausgeprägter Symptomatik (PD Dr. Uwe Ikinger, Heidelberg, mit freundlicher Genehmigung).
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C 8 Beckenorgane
8.3.2 Prostatakarzinom Das Prostatakarzinom ist bei der transvesikalen Sonographie schwer zu sehen. Es liegt typischerweise in jenen dorsalen, kaudalen Anteilen der Prostata, die auch bei starkem Aufdrücken im Schatten des Os pubis liegen. Wenn darstellbar, ist es meist echoarm und wölbt die Kontur der Prostata an einer Seite vor. Meist handelt es sich dann aber bereits um einen fortgeschrittenen Tumor. Die Verdickung der Samenbläschen durch Verlegung des Ausführungsganges oder direkte Tumorinfiltration (Stadium T4!) ist ein indirekter Hinweis auf ein Karzinom. Die normalen Samenbläschen sind nicht dicker als 10 mm. Die Behandlung der transrektalen Sonographie würde den Rahmen dieses Buches sprengen. Es sei nur angemerkt, dass diese sich als eine sinnvolle Methode zur systematischen Früherkennungsuntersuchung (Screening) zu erweisen scheint, zusätzlich zur digitalen Untersuchung und zur Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Serum. Aber auch mit dieser Methode sind Karzinome gelegentlich nur schwer abgrenzbar. Bei der Beurteilung sind Tastbefund (Karzinome sind derb) und Lage des Befundes (Karzinome liegen peripher, nahe am Rektum) zu berücksichtigen (Abb. C-8.13). Die CT ist zur Lokalisation des Prostatakarzinoms ungeeignet. In der MRT – ihr Stellenwert ist Gegenstand aktueller Forschung – zeigt sich der Tumor als T2-hypointense Läsion, meist in der peripheren Zone. Entscheidend ist letztlich die Sextantenbiopsie aus allen Abschnitten der Prostata.
C-8.13
Transrektaler Querschnitt – Prostatakarzinom
Das Prostatakarzinom stellt sich als unscharf begrenzte, echoärmere Zone dar (Pfeile). Histologisch lag eine Infiltration der Samenblase vor. Beachte die kontralateralen, schollig echodichten Veränderungen durch die begleitend vorliegende Prostatahyperplasie (die gestrichelte Linie umfährt die Prostata). (Prof. Dr. P. Alken, Mannheim, mit freundlicher Genehmigung)
C-8.2
Diagnostikprogramm bei Verdacht auf Prostatakarzinom
Tastbefund transrektaler Ultraschall und Sextanten- (Fächer-)Biopsie Sonographie von Abdomen und Retroperitoneum. Wenn eine retroperitoneale Lymphadenektomie geplant wird, ist eine CT ggf. entbehrlich. Röntgen-Thorax Skelettszintigraphie Labor: saure Phosphatase, prostataspezifisches Antigen (PSA), alkalische Phosphatase (Knochen-Isoenzym).
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C 9.2 Hodentumor
9
Hoden und Nebenhoden
C-9.1
323
Hydrozele
Schmerzen und tastbare Schwellung sind die häufigsten Indikationen zur Sonographie der Hoden. Bei einer Schwellung geht es vor allem darum, einen Tumor zu erkennen und von Zysten, einer Epididymitis, einer Hernie oder einer Hydrozele zu unterscheiden (zur klinischen Differenzialdiagnose s. Tab. C-9.1). Dauernde oder starke Schmerzen im Hoden sind nur selten durch einen Tumor verursacht (s. Tab. C-9.1). C-9.1
Differenzialdiagnose von Hodenschmerzen oder Hodenschwellung
Differenzialdiagnose
klinischer Befund
Tumor
derb, evtl. umschrieben, meist schmerzlos, evtl. intermittierende, leichte Schmerzen oder Berührungsempfindlichkeit in den letzten Monaten
Zyste
prallelastisch, evtl. umschrieben, schmerzlos, durchscheinend (Diaphanoskopie)
Hydrozele
weich, fluktuierend, schmerzlos
Hernie
weich, schmerzlos
EpididymoOrchitis
sehr druckschmerzhaft, starke, akut aufgetretene Schwellung, evtl. Rötung der Skrotalhaut
Epididymitis
evtl. umschriebene, druckdolente Resistenz
Torsion
sehr schmerzhaft, starke Schwellung, Verstärkung des Schmerzes bei Anheben des Hodens
Trauma
evtl. starke Schwellung, Schmerzen, Druckdolenz bei Z. n. Trauma
9.1 Hydrozele Unter einer Hydrozele versteht man die Ansammlung von Flüssigkeit im Skrotum. Ein schmaler Flüssigkeitssaum von wenigen Millimetern ist normal, größere Flüssigkeitsmengen sind pathologisch. Eine Hydrozele kann bei einem offenen Processus vaginalis testis auftreten oder idiopathisch sein. Sie kann außerdem Begleiterscheinung fast jeder Erkrankung des Hodens (z. B. Entzündung, Tumor, Torsion) sein; darum muss in jedem Fall nach einer möglichen Ursache gesucht werden. Da der Tastbefund des Hodens selbst infolge der Hydrozele nicht verlässlich ist, ist der Ultraschall zur Abklärung obligat. Ist der Schallbefund normal, sind weitere Maßnahmen meist nicht erforderlich. Mit dem Ultraschall wird man die Hydrozele als echofreien Saum um den Hoden bestätigen (Abb. C-9.1) und umschriebene Veränderungen des Hodens und Nebenhodens nachweisen oder ausschließen. Bei ausgeprägter Hydrozele ist die Echodichte im Seitenvergleich nicht mehr zuverlässig beurteilbar, weil der Einfluss der Schallverstärkung durch die interponierte Flüssigkeit schwer einzuschätzen ist. Typischerweise erscheint der betroffene Hoden heller.
(PD Dr. Uwe Ikinger, Heidelberg, mit freundlicher Genehmigung).
9.2 Hodentumoren n Exkurs Hodentumoren Hodentumoren gehören zu den häufigsten Krebserkrankungen junger Männer. Bei Erwachsenen (ab 30 Jahren) überwiegen die Seminome, bei jüngeren Männern, Kindern und Jugendlichen die Teratome, ab dem 50. Lebensjahr die malignen Lymphome. Erstes Symptom ist die derbe Vergrößerung des Hodens, in 15 % auch die einseitige Schwellung durch die Begleithydrozele. In besonders unglücklichen Fällen führen erst Bauchschmerzen durch große retroperitoneale Metastasenpakete den Patienten zum Arzt. Zur Diagnostik s. Tab. C-9.2 (S. 324). Bei fortgeschrittenen Tumoren findet man oft ein auffälliges Missverhältnis zwischen Metastasen und Primärtumor: Letzterer ist manchmal nur stecknadelkopfgroß! Die Prognose ist recht gut; auch Patienten mit „bulky disease“ sind heilbar. Früh entdeckte Tumoren ohne nachweisbare Metastasen haben unabhängig von der Histologie eine exzellente Prognose (5-Jahres-Heilungsrate i 90 %), unterscheiden sich aber hinsichtlich des erforderlichen therapeutischen Aufwandes (Bestrahlung, retroperitoneale Lymphadenektomie, Chemotherapie). Die Therapie besteht zunächst in der einseitigen Orchiektomie von einem inguinalen Zugang aus, gefolgt vom Staging (s. o.). Die weitere Behandlung richtet sich nach dem histologischen Befund und dem Nachweis von Metastasen: Bezüglich des stadienabhängigen weiteren Vorgehens herrscht eine Vielfalt von Therapieempfehlungen. Tröstlich ist, dass alle Therapieansätze eine ähnlich gute Prognose für den Patienten gemeinsam haben, außer für jene mit weit fortgeschrittenen Tumorstadien, d. h. mit viszeralen oder zerebralen Metastasen. Das Vorgehen bei Seminomen und Nichtseminomen unterscheidet sich grundlegend: Bei Seminomen wird bei unauffälligem CT-Befund im Retroperitoneum, der ersten Lymphknotenstation von Hodentumoren, eine prophylaktische Strahlentherapie mit 20–23 Gy empfohlen (bis vor einigen Jahren noch 26 Gy oder mehr), alternativ ein abwartendes Verhalten unter regelmäßigen Kontrollen: Bei 20 % der Patienten zeigen sich im Verlauf retroperitoneale Metastasen. Bei vergrößerten Lymphknoten in der CT erfolgt die Strahlentherapie mit erhöhter Dosis (30–36 Gy) und unter Einschluss der ipsilateralen Beckenachse. Eine Chemotherapie oder eine retroperitoneale Lymphknotendissektion ist nicht regelhaft indiziert. Bei Nichtseminomen (z. B. Teratomen, embryonalen Karzinomen, Chorionkarzinomen) mit unauffälligem CT-Befund im
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C 9 Hoden und Nebenhoden
Retroperitoneum wird entweder ein abwartendes Verhalten unter CT-Kontrollen, eine primäre Chemotherapie (bei Patienten mit erhöhtem Risiko, insbesondere mit histologischem Nachweis einer Gefäßinvasion im Primärtumor) oder eine primäre retroperitoneale Lymphadenektomie empfohlen. Bei Nachweis vergrößerter Lymphknoten hingegen kommen die primäre Lymphadenektomie mit oder ohne adjuvante Chemotherapie sowie die primäre Chemotherapie mit oder ohne Resektion von kleinen Residualbefunden in Frage – alles Ansätze, die letztlich sehr gute Resultate bringen und deren Vor- und Nachteile mit dem Patienten gemeinsam erörtert werden müssen. Ein makroskopischer, retroperitonaler Residualtumor nach Chemotherapie wird bei Seminomen vorzugsweise engmaschig beobachtet, bei Nichtseminomen obligat reseziert. Im Resektat finden sich häufig, auch bei makroskopisch noch beträchtlichen Residuen, nur noch avitales oder differenziertes Gewebe. Bei Lymphomen des Hodens handelt es sich in der Regel um NonHodgkin-Lymphome, deren Therapie (fast immer Chemotherapie, ggf. zusätzliche Strahlentherapie) sich nach dem histologischen Typ und der weiteren Ausbreitung der Erkrankung richtet.
C-9.2
C-9.2
Seminom
Sonographisch echoarmer, homogener Tumor (PD Dr. Uwe Ikinger, Heidelberg, mit freundlicher Genehmigung).
Diagnostikprogramm bei Hodentumor
Hodensonographie beidseits (Zweittumoren in 1–2 %!) Bestimmung der Tumormarker LDH, beta-HCG, alpha-Fetoprotein im Serum Staging (im Anschluss an die Orchiektomie, s. u.): Sonographie von Abdomen, Retroperitoneum und Becken Röntgen-Thorax CT von Abdomen, Retroperitoneum und Becken.
C-9.3
Teratogener Mischtumor
n Merke: Jede schmerzlose, umschriebene, echoarme Veränderung innerhalb des Hodens, wie klein auch immer, ist bis zum Beweis des Gegenteils tumorverdächtig und muss operativ freigelegt werden. Dies gilt nicht für Veränderungen des Nebenhodens. Tumoren des Nebenhodens sind sehr selten. Echodichte Veränderungen müssen abgeklärt werden, sind aber häufiger gutartig (z. B. Infarkt, Lipom, Narbe). Alle Tumoren des Hodens sind in der Regel zunächst echoarm. Seminome und Lymphome haben eine homogen echoarme Binnenstruktur (Abb. C-9.2); Embryonalzellkarzinome und Chorionkarzinome können Verkalkungen im Inneren aufweisen. Teratome und Teratokarzinome haben manchmal einen sehr komplexen Aufbau mit zystischen, knorpeligen oder knöchernen Anteilen. Entsprechend ist ihr sonographisches Bild komplex mit echofreien, echoarmen und echostarken Anteilen (Abb. C-9.3 und C-9.4). Nekrosen und Einblutungen kommen vor allem bei dem sehr aggressiv wachsenden Chorionkarzinom vor und sind ebenfalls echofrei. Trotz der genannten Kennzeichen ist eine Artdiagnose mit der Sonographie nicht ausreichend sicher möglich, zumal Mischtumoren nicht selten sind. Verkalkungen des Hodens sind schwierig zu bewerten. Neueren Hinweisen aus der Literatur zufolge sind insbesondere kleine, disseminierte Verkalkungen („Mikrolithiasis“) überzufällig häufig mit Tumoren assoziiert (Abb. C-9.5). Wenn neben Verkalkungen eine umschriebene Veränderung des Parenchyms erkennbar ist, muss der Hoden in jedem
Diese Untersuchung erfolgte zur Doppler-Sonographie bei Varikozele links. Sie ergab zusätzlich einen asymptomatischen, unregelmäßig begrenzten, echoarmen Tumor, der sich bei der histologischen Untersuchung als teratogener Mischtumor erwies.
C-9.4
Großer teratogener Mischtumor
Der Tumor weist große zystische Anteile auf (PD Dr. Uwe Ikinger, Heidelberg, mit freundlicher Genehmigung).
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C 9.5 Orchitis und Epididymitis
C-9.5
Multiple, stippchenförmige Verkalkungen des Hodens
Microlithiasis testis, eine fakultative Präkanzerose (PD Dr. Uwe Ikinger, Heidelberg, mit freundlicher Genehmigung).
Fall freigelegt werden. Bei Verkalkungen ohne „Weichteilbefund“ empfehlen sich in jedem Fall jährliche sonographische Kontrollen. Einige Autoren raten auch hier zur Biopsie. Solitäre Verkalkungen sind weniger suspekt (z. B. Traumafolge), doch auch hier sind Kontrollen anzuraten.
C-9.6
Maligner, mesenchymaler Weichteiltumor, vom rechten Nebenhoden ausgehend
325
9.3 Zysten Flüssigkeitshaltige Raumforderungen liegen meist im Nebenhoden. Es handelt sich typischerweise um echte Zysten bzw. Spermatozelen; beide sind harmlos, müssen aber von zystischen Anteilen eines soliden Tumors (Abb. C-9.4 und C-9.6) unterschieden werden. Hierzu dienen die klassischen Zystenkriterien: Echofreiheit, keine solide Wand, Rückwandbetonung, dorsale Schallverstärkung, laterales Schattenzeichen (Abb. C-9.7). Nur in Zweifelsfällen muss operativ freigelegt werden.
9.4 Hodentorsion Klinisch bestehen Schmerzen und eine einseitige Hodenschwellung. Cave: Bei Kindern werden die Schmerzen manchmal im Bauch angegeben oder können vollständig fehlen. Eine vollständige Torsion ist ein Notfall und erfordert eine sofortige operative Freilegung: Mehr als 4–6 Stunden nach Beginn der Beschwerden ist die Organfunktion nicht mehr herstellbar. Der betroffene Hoden sieht im Anfangsstadium normal aus, steht aber höher. Gelegentlich fällt eine atypische Ausrichtung auf: Der Hoden liegt quer oder steht auf dem Kopf (mit dem Nebenhodenköpfchen nach unten). Später erst wird die Echostruktur echoarm, und es entsteht eine Begleithydrozele. Dann ist die Frist für eine erfolgreiche Operation jedoch oft bereits verstrichen. Mit dem Eingriff darf deshalb nie gewartet werden, bis sich Veränderungen zeigen. n Merke: Sind bei einer Torsion bereits Veränderungen im B-Bild erkennbar, ist es meist zu spät für die Therapie.
C-9.7
Spermatozele des Nebenhodens
Der Farb-Doppler wird oft als differenzialdiagnostische Hilfe angeführt. In der Tat ist bei einer Torsion die darstellbare Durchblutung im Seitenvergleich vermindert oder fehlt ganz. 10 % aller Torsionen werden mit dem Doppler allerdings nicht erkannt; vor allem vor der Pubertät scheint die Beurteilung schwierig zu sein. Wichtigste Indikation für den Doppler ist die Unterscheidung einer Torsion von einer akuten Orchitis, die allein aufgrund der Klinik schwierig sein kann. Eine Orchitits zeigt typischerweise eine Steigerung der Durchblutung im Seitenvergleich, bei einer reinen Epididymitis evtl. nur im Nebenhoden. Ist die erkennbare Durchblutung gleich oder geringer, sollte wie bei einer Torsion vorgegangen werden. Aber auch hier kann das Bild irreführend sein: Bei einer partiellen Torsion kann eine reaktive Hyperämie vorliegen.
9.5 Orchitis und Epididymitis Eine isolierte Orchitis ist relativ selten, meist ist der Hoden im Rahmen einer Epididymitis mit beteiligt (EpididymoOrchitis). Bei der Epididymitis ist der Nebenhoden vergrößert und inhomogen echoarm (Abb. C-9.8, S. 326). Ist der Hoden mit betroffen, schwillt er ebenfalls an und wird
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326 C-9.8
C 9 Hoden und Nebenhoden
Wenn nach Abklingen der Beschwerden aber keine Rückbildung des Ultraschallbefundes erkennbar ist, muss der Hoden operativ freigelegt werden.
Akute Epididymitis
9.6 Hodenatrophie und
Maldeszensus
Vergrößertes Nebenhodenköpfchen (NHK), verdickter Nebenhodenschwanz (NHS), Begleithydrozele (PD Dr. Uwe Ikinger, Heidelberg, mit freundlicher Genehmigung).
C-9.9
Eine Hodenatrophie kann aufgrund endokriner Störungen, Traumata, einer Torsion oder einer Entzündung bestehen; oft findet man keine Ursache. Der Hoden ist kleiner als normal, hat oft aber eine normale Echostruktur. Nur nach Infarkten (Trauma, Torsion, selten nach Leisteneingriffen) ist er im Seitenvergleich erkennbar echoarm. Ein Leistenhoden ist mit dem Ultraschall nachweisbar, wenn er im Leistenkanal liegt. Dies ist in ca. 70 % der Fall. Solche Hoden sollten frühzeitig (d. h. in den ersten Lebensjahren) ins Skrotum verlagert werden, um das Risiko der Infertilität und der malignen Entartung zu vermindern. Persistierende oder zu spät verlagerte Leistenhoden sind eine Präkanzerose.
Akute fokale Orchitis
9.7 Varikozele Eine Varikozele ist eine Erweiterung des Plexus pampiniformis aufgrund einer venösen Klappeninsuffizienz. Sie tritt fast immer links auf. n Merke: Eine Varikozele rechts ist verdächtig auf eine Erkrankung im Retroperitoneum (z. B. Tumor, Thrombose der V. cava inferior). Im B-Bild sind die Venen im Samenstrang knäuelartig erweitert (Abb. C-9.3). Unter normalen Bedingungen ist die Flussgeschwindigkeit für den Nachweis im Doppler zu langsam. Wenn der Patient aber presst (Valsalva-Manöver), lässt sich ein erkennbarer, retrograder Fluss provozieren.
Hochgradig schmerzhafter, druckdolenter Hoden. Sonographisch fleckförmige Echoarmut (Pfeile) und Hydrozele ( ).
*
echoarm. Bei einer chronischen Epididymitis ist der Nebenhoden inhomogen mit echodichten Anteilen und hat oft eine kugelige Gestalt. Palpatorisch ist er fest und druckdolent. Die isolierte Orchitis ist meist viraler Genese (z. B. Mumps). Mit dem Farb-Doppler ist in dem betroffenen Organ im Seitenvergleich meist eine deutlich vermehrte Durchblutung erkennbar. Dies kann bei der Unterscheidung von einer Torsion hilfreich sein (s. S. 325). Differenzialdiagnostische Probleme bietet die fokale Orchitis, die zu einer fleckigen Echoarmut führt und wie ein Tumor aussehen kann (Abb. C-9.9). Solange Schmerzen bestehen, kann man von einer fokalen Orchitis ausgehen.
9.8 Trauma Ein Hämatom ist zunächst echodicht und wird mit zunehmendem Alter echoarm oder echofrei. Hämatome können nicht nur zu einer erheblichen Schwellung des Organs führen, sondern auch, wenn infolge des hohen Gewebsdruckes der venöse Abfluss gestört ist, zu einer hämorrhagischen Infarzierung. Bei schwereren Verletzungen mit Ruptur oder Fragmentierung des Organs ist mit dem Ultraschall oft keine zuverlässige Aussage möglich, weil das meist große begleitende Skrotalhämatom den Zugang erschwert.
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327
C 10.1 Schilddrüse
10 Schilddrüse und
Epithelkörperchen 10.1 Schilddrüse Erkrankungen der Schilddrüse sind in Deutschland überaus häufig. Die Prävalenz der Struma nimmt mit dem Alter zu und wird in der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland mit bis zu 50 % und darüber angegeben, wobei ein deutliches Süd-Nord-Gefälle vorliegt. In Gebieten mit guter Jodversorgung hingegen, z. B. in den USA, sind Vergrößerungen der Schilddrüse wesentlich seltener. Eine von Endokrinologen wiederholt geforderte allgemeine Jodierung des Trinkwassers ist gegenwärtig nicht durchzusetzen, sodass die Problematik in der Praxis auch künftig gewärtig sein dürfte. Anders als bei vielen anderen Erkrankungen ist der mit der Schilddrüsensonographie beauftragte Arzt in viel höherem Maße gefordert, klinische und laborchemische Befunde in seine Beurteilung mit einzubeziehen als bei anderen Fragestellungen. Die Erfahrung zeigt sogar, dass die zuweisenden Kollegen sich vom Untersucher über die sonographische Beurteilung hinaus zusätzlich Rat hinsichtlich weiterer Abklärung und Therapie erhoffen. Dem, der über die bloße Vermessung der Schilddrüse und etwaiger Knoten hinausgehen will, bleibt es nicht erspart, sich mit Pathophysiologie und Nuklearmedizin zu befassen. n Merke: Scheu vor der Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen ist unangebracht: Die Entscheidungen folgen vergleichsweise einfachen, klaren Regeln. Insbesondere die Pathophysiologie folgt der klassischen Regeltechnik (s. „Exkurs Regelkreis der Schilddrüsenfunktion“).
n Exkurs Regelkreis der Schilddrüsenfunktion Der Regelkreis hat folgende drei Ebenen : Hypothalamische Ebene: Produktion von Thyreotropin Releasing Hormone (TRH). Hypophysäre Ebene: TRH erreicht über den hypophysären Portalkreislauf die Hypophyse und stimuliert dort die Produktion von Thyreoidea Stimulating Hormone (TSH, Thyreotropin). Thyreoidale Ebene: TSH bindet in der Schilddrüse an den TSHRezeptor und stimuliert dadurch die Neubildung und Freisetzung von Thyroxin (Tetrajodthyronin, T4) und Trijodthyronin (T3). Die Schilddrüse hält einen „Vorrat“ an T3 und T4 vor, welcher in den Follikeln an Thyreoglobulin gebunden ist. Eine Stimulation bewirkt eine Freisetzung aus den Follikeln, und zwar von T3 und T4 im Verhältnis 1 :20. Im peripheren Blut erfolgt durch Jodabspaltung eine Konversion von T4 in T3, welches der hauptsächliche Effektor ist. T4 hat eine Halbwertszeit von ca. 1 Woche, T3 von nur 1 Tag. T4 und T3 hemmen via hypophysäre bzw. hypothalamische Ebene die Freisetzung von TSH (negative Rückkopplung). Hiermit ist der Regelkreis geschlossen. Man unterscheidet folgende Störungen des Regelkreises: Hyperthyreose: a) Überschuss an Schilddrüsenhormonen (Störung auf Ebene der Schilddrüse bzw. externe Zufuhr): T3o, T4o, TSHq; b) primäre Überproduktion von TSH durch Hypophysentumor: T3o, T4o, TSHo (extreme Rarität)
Hypothyreose: a) Störung durch primäre Unterfunktion der Schilddrüse: T3q, T4q, TSHo; b) Störung durch Hypophyseninsuffizienz: T3q, T4q, TSHq. Bei den Störungen auf thyreoidaler Ebene ist das TSH grundsätzlich der empfindlichste Parameter. Er spricht an, bevor die „peripheren Werte“ T3 und T4 ansteigen oder abfallen. Das TSH ist der Indikator dafür, ob der Bedarf des Regelkreises an Schilddrüsenhormon adäquat gedeckt ist.
Die Basisdiagnostik umfasst neben Anamnese und klinischer Untersuchung (Inspektion, Palpation, Halsumfang, Pulsfrequenz, Untersuchung auf Tremor, ggf. Auskultation der Schilddrüse) die Bestimmung des basalen TSH (wichtigster Wert, s. o.), ggf. in Verbindung mit T3 und T4. Der TRH-Test (TSH im Serum vor und nach nasaler, i. v.- oder oraler Applikation von TRH) wird heute nur noch in Zweifelsfällen, insbesondere bei Verdacht auf hypophysäre Erkrankungen eingesetzt. Die Sonographie ist heute obligater Bestandteil der Basisdiagnostik und bei allen Schilddrüsenerkrankungen indiziert. Eine Indikation zur Szintigraphie besteht bei Knoten, einer hyperthyreoten Stoffwechsellage und ggf. der Abklärung fraglicher mediastinaler Strumen (vgl Tab. C-10.1), aber nicht mehr bei der Abklärung der diffusen Struma. Einen Sonderfall stellt die Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms mit der 131J-Szintigraphie dar. Die Diagnose einer Schilddrüsenvergrößerung stützt sich heute allein auf den Ultraschall. Auch der Nachweis von Schilddrüsenknoten erfolgt zunächst sonographisch; die Szintigraphie dient dann der Charakterisierung des Speicherverhaltens des Knotens.
C-10.1
Indikationen zur Schilddrüsenszintigraphie
Indikation
Zweck
Verdacht auf retrosternale Struma
Diagnose und Größenabschätzung retrosternaler Strumaanteile
Hyperthyreose
Unterscheidung einer diffusen Autonomie von einem autonomen Adenom
Knoten
Unterscheidung kalter (potenziell maligner), normal speichernder (potenziell autonomer) und heißer (sicher autonomer) Knoten
Nachsorge nach Diagnose von Metastasen oder lokalen OP von SchildTumorresten. Hier nur Szintigraphie drüsenkarzinomen mit 131J oder 123J nach Thyroxinkarenz (Metastasen speichern nur unter maximaler Stimulation durch TSH) vor jedem operativen Eingriff an der Schilddrüse oder den Epithelkörperchen
Nachweis bis dato nicht bekannter kalter oder heißer Areale. Diese können z. B. bei einem geplanten Eingriff an den Epithelkörperchen in gleicher Sitzung entfernt werden. Ein Zweiteingriff bei später Manifestation eines autonomen Adenoms ist mit mehr Komplikationen behaftet
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328
C 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
10.1.1 Struma diffusa Als Struma diffusa wird die vergrößerte Schilddrüse ohne Knoten bezeichnet. Das Volumen errechnet sich aus den sonographisch ermittelten Maßen mittels der vereinfachten Ellipsoidformel Volumen = [(Länge q Breite q Dicke)rechts + (Länge q Breite q Dicke)links]/2 Die Obergrenze des Volumens der normalen Schilddrüse beträgt 20–25 ml bei Männern und 15–20 ml bei Frauen. Diese Kriterien sind der „Gold-Standard“. Neben den sonographischen Kriterien existieren die klinischen Kriterien: Die Struma Ih ist nur bei rekliniertem Kopf, die Struma IIh deutlich und bereits aus der Distanz sichtbar. Ab wann eine Struma IIIh vorliegt, darüber sind die Meinungen geteilt: teils bei der „sehr“ großen Struma (s. Abb. C-10.1, S. 330), teils bei Vorliegen von Verdrängungserscheinungen (Tracheakompression o. ä.). Die Grenzen sind fließend. In jedem Fall muss eine aufgrund klinischer Kriterien gestellte Diagnose „Struma“ durch eine sonographische Messung belegt werden. Hier zeigt sich mitunter, wie irreführend die klinischen Kriterien sind: Bei jungen Frauen mit schlankem Hals und einer HWS-Lordose ist auch eine normal große Schilddrüse sichtbar. Bei manchen Männern verbergen sich in einem kurzem Hals beachtliche Strumen. Teilweise wird die Struma anhand der sonographisch ermittelten Größe klassifiziert: Stuma Ih bis ca. 30–40 ml, Struma IIh bis 50–80 ml, darüber Struma IIIh. Auch hier gibt es keine „harten“ Kriterien; gleichwohl sind diese Grenzen vermutlich sinnvoller als die vielfach irreführende, klinische Einteilung. Die wichtigsten Aspekte der klinischen Problematik einer Struma bestehen neben der „Kosmetik“ in lokalen Kompressionseffekten (z. B. Trachealstenose), der Entwicklung von Knoten und der „Autonomisierung“. Bei länger bestehender Vergrößerung der Schilddrüse kommt es fast regelhaft zu knotigen Veränderungen, mit allen daraus resultierenden differenzialdiagnostischen Problemen (s. Abb. C-10.2, S. 330). Damit einher geht eine Tendenz zur „Autonomisierung“, d. h. zur Produktion von Schilddrüsenhormon unabhängig von der TSH-Stimulation. Die Hormonproduktion kann noch kompensiert sein, d. h. quantitativ etwa im Rahmen des Bedarfs, oder dekompensiert, d. h. den Bedarf übersteigend. Kennzeichen der Dekompensation ist die Suppression des TSH i. S. unter den Normbereich (vgl. S. 327). Insbesondere bei Exposition gegenüber einer größeren Menge Jod, vor allem durch Röntgenkontrastmittel, kommt es bei Vorliegen einer autonomen Schilddrüsenhormonproduktion (Autonomie) häufig innerhalb weniger Wochen zu einer Dekompensation und damit zur Hyperthyreose. Daher ist bei allen Patienten mit einer Knotenstruma bei der Gabe von Röntgenkontrastmitteln zunächst Vorsicht geboten. Es ist bei Strumapatienten grundsätzlich empfehlenswert, vor Kontrastmittelinfusion neben Kreatinin und Harnstoff i. S. auch den Basalwert des TSH zu bestimmen. Bei latenter Hyperthyreose (TSH erniedrigt, T3 und T4 noch normal) sind Röntgenkontrastmittel relativ kontraindiziert. Bei dringlicher Indikation kann die Jodaufnahme kurzfristig mit Perchlorat (Irenat) blockiert werden (Dosierung: 40 Tr. 15 Minuten vor Kontrastmittelapplikation, 20
Tr. nach 2 Stunden, 3 q 15 Tr. für die folgende Woche; Kontrolle von T3 und T4 i. S. nach 3 und 6 Wochen). Bei manifester (T3 und T4 erhöht) oder gar symptomatischer Hyperthyreose sind Röntgenkontrastmittel absolut kontraindiziert, außer in Notfällen. Ein Aufenthalt an der Nordsee, der Gebrauch von Jodsalz oder eine Vorliebe für Fischgerichte stellen entgegen landläufiger Meinung bei Autonomie kein Problem dar. Die Therapie der Struma ist zunächst darauf gerichtet, eine Größenreduktion zu erreichen (s. „Exkurs Kurzanleitung zur Therapie der euthyreoten Struma“). In jedem Fall soll ein weiteres Wachstum der Schilddrüse – mit allen seinen Konsequenzen (Autonomisierung, Kompressionseffekte) – vermieden werden. Klare Indikationen zur Operation sind vor allem große, an Größe zunehmende Strumen oder gar der Verdacht auf eine Struma maligna (Schilddrüsenkarzinom). Bei Autonomie stellt die Radiojodtherapie eine wichtige Alternative dar. Sie ist vor allem bei kleineren Strumen oder bei „älteren“ Patienten (wo auch immer die Grenze liegt) indiziert. Bei großen Kröpfen oder jungen Patienten steht eher die Operation im Vordergrund. Vielfach aber, gerade bei „alltäglichen“, mittelgroßen Strumen ohne Autonomie oder suspekte Herdbefunde, ist die Entscheidung für eine Operation oder für eine konservative Therapie sehr individuell zu treffen. Der Wille des Patienten ist in Betracht zu ziehen. Nicht zu unterschätzen ist auch der Einfluss der „Bahnung“ durch mit- oder vorbehandelnde Kollegen oder durch wohlmeinende Angehörige. n Merke: Vor Therapie immer vollständige Diagnostik! Voraussetzung: T3, T4 und TSH sind normal.
n Exkurs Kurzanleitung zur Therapie der euthyreoten Struma Bei normalgewichtigen Patienten Verordnung von L-Thyroxin 75–100 mg/Tag, morgens 1/2 Stunde vor dem Frühstück einzunehmen (Resorptionsbehinderung durch Essen). Ggf. einschleichend dosieren in Schritten zu 50 mg. Laborkontrolle nach 6 Wochen. Wenn T3 und T4 normal sind und TSH niedrig normal ist, Dosierung belassen. Wenn TSH noch im oberen Normbereich liegt, in Schritten von 25 mg die Dosierung erhöhen und nach jeweils 3–6 Wochen die Laborwerte kontrollieren. Wenn T3 und T4 erhöht sind bzw. TSH unter den Normalbereich abgesunken ist, Dosis wieder um 25 mg reduzieren. Achtung: Eine leichte Erhöhung von T4 kann toleriert werden. Bei Schwangeren und bei Einnahme von Kontrazeptiva muss der Normwert wegen des erhöhten TBG nach oben korrigiert werden. Fragen Sie stets, ob Symptome der Hyperthyreose bestehen. Bei subjektiver Unverträglichkeit trotz niedriger Dosierung und Euthyreose gleich dosiertes Präparat eines anderen Herstellers versuchen. Oft hilft es (Galenik? Placeboeffekt?). Bei schwieriger Einstellung Endokrinologen konsultieren. Ultraschallkontrolle zunächst in halbjährlichen Abständen. Alternative: Therapie mit Kaliumjodid. Wichtig ist, dass hoch genug dosiert wird (200–400 mg/Tag, nicht bei Autonomie!). Diese Therapie hat den Vorteil, dass sie billiger ist, seltener Laborkontrollen erfordert und manchmal besser toleriert wird. Das Risiko liegt in der Induktion einer Hyperthyreose bei bis dahin nicht bekannter Autonomie. Bei jungen Patienten ohne Hinweis auf Autonomie (Labor, Szintigraphie) wird man eher Kaliumjodid wählen, bei älteren Patienten mit länger bestehender Struma wegen der drohenden Autonomie eher L-Thyroxin. Der Effekt ist mit beiden Präparaten gleich gut:
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C 10.1 Schilddrüse
Man kann realistischerweise einen Größenrückgang um 30 % erwarten. Knoten, insbesondere kalte Knoten, werden trotz Behandlung nicht kleiner. Kaliumjodid kann auch mit L-Thyroxin kombiniert werden. Ob dies Vorteile gegenüber einer Monotherapie hat, ist nicht eindeutig erwiesen. Der Einsatz fixer Kombinationen ist nicht immer günstig. Zudem sind diese Kombinationspräparate häufig teurer als die Einzelsubstanzen. Auch in der Medizin wechseln die Moden: Wurde vor 10 Jahren ausnahmslos mit L-Thyroxin in höherer, supprimierender Dosierung (mit dem Ziel der Erniedrigung des TSH) therapiert, geht heute der Trend zu niedrigeren Dosen von L-Thyroxin und zur Kaliumjodidbehandlung. Lediglich bei der postoperativen Therapie des Schilddrüsenkarzinoms ist eine hochdosierte, supprimierende Therapie mit L-Thyroxin nach wie vor obligat.
10.1.2 Struma nodosa Die erhöhte Prävalenz der Struma diffusa bedingt, dass auch umschriebene Vergrößerungen der Schilddrüse häufig vorkommen, in Form tastbarer Knoten oder von nur sonographisch nachweisbaren Herdbefunden. Knoten können autonomisieren und somit eine Hyperthyreose auslösen. Außerdem muss ausgeschlossen werden, dass es sich bei dem Knoten um ein Schilddrüsenkarzinom (das vergleichsweise selten ist) handelt. Hierbei kommt der radiologisch-nuklearmedizinischen Diagnostik eine wichtige Filterfunktion zu. n Merke: Zwei Fragen sind beim Schilddrüsenknoten zu beantworten: 1. Ist er maligne (selten)? 2. Ist er autonom (häufig)? Alle anderen Fragen sind zweitrangig. Zwischen der Histologie der normalen Schilddrüse bzw. von Schilddrüsenveränderungen und der Echostruktur gibt es Zusammenhänge, sodass die Echostruktur meist Rückschlüsse auf die Histologie zulässt (Tab. C-10.2). Den Rückschlüssen sind jedoch Grenzen gesetzt. Die folgenden Regeln reichen für die Routine aus: Jeder solide Knoten mit einem Durchmesser i 1 cm ist eine Indikation zur Szintigraphie. Heiße Knoten sind fast nie maligne (aber aufgrund ihrer Autonomie gleichwohl behandlungsbedürftig). Kalte Knoten sind selten maligne. Die überwiegende Zahl der Karzinome ist echoarm; Ausnahmen sind selten. Ein zarter echoarmer Randsaum (Halo) ist meist ein Zeichen der Gutartigkeit (Cave: In der Leber ist ein Halo ein Zeichen der Malignität!). Echoarme, kalte Knoten werden biopsiert (Feinnadelpunktion, ggf. OP). Jeder rasch wachsende Knoten muss operativ entfernt werden. In einer länger bestehenden Struma diffusa bilden sich nicht selten durch regressive Vorgänge (z. B. Blutungen, Verkalkungen, Zystenbildung) sog. adenomatöse Knoten. Je nach Disposition kann eine Struma multinodosa von teils beträchtlicher Größe vorliegen (Abb. C-10.1 und C-10.2b). Die Echostruktur adenomatöser Knoten ist variabel; oft liegt ein Halo vor (Abb. C-10.2 und C-10.3).
C-10.2
Zusammenhang von Histologie und Echostruktur der Schilddrüse
Histologie
Echostruktur
gefüllte, mittelgroße Follikel (normale Schilddrüse)
hohe Echodichte (heller als der M. sternocleidomastoideus), homogen
große Follikel, narbige Verän- hohe Echodichte, derungen, unregelmäßige inhomogen Anordnung (häufig bei Struma) kleine, entleerte Follikel verminderte Echodichte (bei der Immunhyperthyreose) (wie Muskel oder noch dunkler) entzündliche Infiltrate (bei der chronisch-lymphozytären Thyreoiditis)
verminderte Echodichte (wie Muskel oder noch dunkler)
entzündliche Infiltrate, die nur Teile der Schilddrüse einnehmen (bei subakuter Thyreoiditis de Quervain oder anderen Thyreoiditiden)
fleckförmig verminderte Echodichte
Zysten
echofrei mit dorsaler Schallverstärkung, Rückwandbetonung und lateralem Schattenzeichen
großfollikuläre Knoten: meist „adenomatöse“, d. h. durch regressive Veränderungen (Blutungen, Vernarbung, Verkalkung, Zystenbildung) bedingte Knoten selten (großfollikuläre oder gemischte) Adenome
meist echonormal (wie die Umgebung: oft schwer und nur durch schmalen, echoarmen Randsaum erkennbar), selten echodicht
kleinfollikuläre bzw. zellreiche Knoten: mikrofollikuläres Adenom follikuläres, papilläres, medulläres oder anaplastisches Karzinom
alle echoarm. Eine Unterscheidung anhand der Echostruktur ist nicht möglich. Nur die Begrenzung und die Klinik lassen Rückschlüsse auf die Dignität zu. Im Zweifelsfall stets zytologische oder histologische Abklärung
zystische Veränderungen in Knoten
zentrale, echofreie Zone(n) in Knoten
Verkalkungen
echostarke Reflexe mit Schallschatten, bei vollständig oder eierschalenartig verkalkten Knoten bogiger Reflex mit Schallschatten
Von adenomatösen Knoten sind Adenome zu unterscheiden. Dies sind gutartige Neubildungen mit einem makro- oder mikrofollikulären, teilweise auch gemischten Aufbau. Ihre Echomorphologie hängt von ihrem Aufbau ab (s. Tab. C-10.2 und Abb. C-10.4, S. 330). n Merke: Ein mikrofollikuläres Adenom ist sonographisch von einem Karzinom schwer zu unterscheiden.
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330 C-10.1
C 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
Struma multinodosa IIIh
Es handelt sich um eine Rezidivstruma nach subtotaler Strumaresektion (beachte die Narbe nach Kocher-Kragenschnitt [Pfeile]). Nach Strumaoperationen ist eine Rezidivprophylaxe dringend empfehlenswert. Das Vorgehen ist das gleiche wie bei der nichtoperierten Struma.
C-10.2
Längsschnitte rechts paratracheal – Struma multinodosa
C-10.3
Querschnitt rechts paratracheal – solitärer, echodichter Schilddrüsenknoten (Marker)
Dies ist wenig erstaunlich, da auch im histologischen Präparat eine Unterscheidung schwierig ist. Nicht selten ist der Pathologe hier auf zusätzliche Zeichen der Malignität angewiesen, wie z. B. Einbruch in Blut- oder Lymphgefäße bzw. Kapseldurchbruch. Ein Zusammenhang zwischen Echomorphologie bzw. Aufbau des Adenoms einerseits und seiner Funktion andererseits ist nicht bekannt. n Merke: Adenome können funktionell kalt, normal oder autonom sein.
Aufgabe der Sonographie bei Schilddrüsenknoten ist zunächst die Größenmessung und die Abschätzung des Grades der mechanischen Auswirkung (Tracheal- und Gefäßverlagerung). Das Aufspüren echoarmer (und damit evtl. punktionswürdiger) Knoten ist wichtig, aber bei einer Struma
C-10.4
a Struma multinodosa mit mehreren, überwiegend echoärmeren Knoten mit echoarmem Randsaum (Halo) (aus: Delorme S., Hoffner S., Radiologe 42:309-327, 2002). b Riesige Struma multinodosa mit multiplen echodichten oder echoarmen Knoten (Pfeile), teils mit Verkalkungen, teils mit zystischen Anteilen. Die Differenzialdiagnose bei einzelnen Knoten innerhalb einer solchen Schilddrüse ist praktisch unmöglich; auch eine Verlaufskontrolle ist schwierig.
Längsschnitt links paratracheal – echoarmer Schilddrüsenknoten
Szintigraphisch kalter Knoten bei euthyreoter Stoffwechsellage. Histologisch fand sich ein mikrofollikuläres Adenom. Sonographisch ist die Unterscheidung von einem Karzinom nicht möglich; auch histologisch ist letzteres oft nur anhand von Gefäßinvasion oder eines Kapseldurchbruchs zu erkennen. Die Zytologie kann irreführend sein.
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331
C 10.1 Schilddrüse
multinodosa schwierig. Eine Abklärung eines Knotens ist allein mit der Sonographie nicht möglich und erfordert den Einsatz von Szintigraphie, Labor, Klinik und ggf. Punktionszytologie (s. „Exkurs Diagnostikprogramm zur Abklärung von Schilddrüsenknoten“). Bei einer Struma multinodosa sind die Möglichkeiten zum Ausschluss eines darin verborgenen Karzinoms sehr begrenzt. Aus klinischer Sicht wichtiger ist der Nachweis einer Autonomie. Autonome Adenome sind Schilddrüsenknoten, die unabhängig von der TSH-Stimulation Thyroxin produzieren und so zu einer latenten (T3, T4 normal, TSH erniedrigt) oder manifesten (T3, T4 erhöht, TSH erniedrigt) Hyperthyreose führen können. Anhand der Sonomorphologie sind sie nicht von funktionell normalen Knoten zu unterscheiden. Die Unterscheidung erfolgt vielmehr in der Szintigraphie durch den Nachweis eines heißen Knotens (Tab. C-10.3). Schwieriger ist die Abklärung kalter Knoten: Gewiss besteht bei diesen grundsätzlich die Möglichkeit eines malignen Tumors, jedoch ist die überwiegende Mehrzahl auch der kalten Knoten gutartig. Daher ist ein rationales, abgestuftes diagnostisches Vorgehen (s. auch Exkurs) wichtig, um die Zahl von Operationen unter fälschlichem Tumorverdacht gering zu halten und zugleich zu vermeiden, dass ein Karzinom der rechtzeitigen Sanierung entgeht. n Exkurs Diagnostikprogramm zur Abklärung von Schilddrüsenknoten Jeder Knoten i 1 cm muss szintigraphiert werden. Kleinere Knoten heben sich in der Szintigraphie meist nicht ab. „Warmer Knoten“ (der Knoten speichert das Nuklid in demselben Ausmaß wie das umgebende Parenchym): zunächst außer Verlaufskontrollen in 6-monatigen Abständen keine weiteren diagnostischen Maßnahmen. Die Durchführung eines Suppressionsszintigramms (s. Tab. C-10.3) ist nicht zwingend, in Einzelfällen, z. B. bei geplanter Kaliumjodidtherapie, aber sinnvoll. „Kalter Knoten“ (Definition s. Tab. C-10.3, s. auch Abb. C-10.5): punktionszytologische Abklärung, besonders wenn der Knoten echoarm ist. Bei zum Parenchym echogleichem, aber kaltem Knoten, evtl. mit Halo, kann ggf. unter sonographischer Kontrolle zugewartet werden, vor allem, wenn eine Vielzahl von Knoten vorliegt (Struma multinodosa). Bei diesen Patienten wird immer eine gewisse Unsicherheit bleiben; eine Biopsie aller kalten Areale ist unter praktischen Gesichtspunkten kaum durchführbar. Umso wichtiger ist eine konsequente und sorgfältige Verlaufskontrolle. Aktuelle Überlegungen gehen auch dahin, bei jedem kalten, echoarmen Knoten vor Punktion das Kalzitonin im Serum zu bestimmen, da nach neueren Daten bei einem von 750 Patienten mit Struma nodosa ein medulläres (= C-Zell-)Karzinom erwartet werden kann. Auch unter Kostenaspekten (ca. 30 EUR pro Bestimmung) kann dies durchaus sinnvoll sein, stellt man die Kosten in Rechnung, die bei wiederholten Operationen und Nachsorge von Patienten mit fortgeschrittenen medullären Karzinomen entstehen. Bedenkt man allerdings, dass medulläre Karzinome häufiger als andere Karzinomformen sonographisch untypisch (echogleich, echodicht) sein können, ist zu fragen, ob sich dieses Vorgehen auf echoarme Knoten beschränken sollte. Zur Primärdiagnostik des papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinoms ist Thyreoglobulin ungeeignet, weil es nicht selten bereits bei einer banalen Struma erhöht ist. Sein Wert liegt in der Rezidivdiagnostik beim Patienten nach Thyreoidektomie und ablativer Radiojodtherapie.
„Heißer Knoten“ (Definition s. Tab. C-10.3): keine Punktion, sondern Operation (Enukleation oder partielle Strumektomie). Diese Knoten sind so gut wie nie maligne, müssen aber wegen der drohenden oder bestehenden Hyperthyreose behandelt werden: Die definitive Therapie erfolgt durch Operation oder Radiojodtherapie (in der Regel nicht vor dem 30. Lebensjahr). Bis zur endgültigen Behandlung wird eine manifeste Hyperthyreose thyreostatisch therapiert. Sind T3 und T4 normal, entfällt die thyreostatische Therapie. Jodexposition ist in jedem Fall zu meiden. Bei latenter oder manifester Hyperthyreose ist auch eine homogene Nuklidspeicherung (warmer Knoten) stets pathologisch. Wenn die Hyperthyreose durch eine Jodexposition (in der Regel Röntgenkontrastmittel!) ausgelöst wurde, kann die Nuklidaufnahme durch Jodblockade sogar vermindert sein (kalter Knoten). Jeder Knoten, ob punktiert oder nicht, muss in 6-monatigen Abständen kontrolliert werden. Bei Größenzunahme (evtl. erneute) Punktion oder gleich Operation. Bei kalten Knoten ist die Operationsindikation großzügig zu stellen bei: Jungen Patienten, insbesondere Männern, mit Solitärknoten. Knoten bei Männern sind insofern mit einem gewissen Malignitätsverdacht behaftet, als die Prävalenz der Struma und damit auch benigner Knoten bei Frauen höher ist. Anamnestisch schnellem Wachstum des Knotens. Strahlentherapie im Halsbereich in der Vorgeschichte (z. B. wegen Tuberkulose oder eines Hodgkin-Lymphoms). Nachweis vergrößerter Lymphknoten im kaudalen Halsbereich. Erhöhung des Kalzitonins im Serum (Tumormarker des medullären Karzinoms). Angst des Patienten vor Krebs.
C-10.3
Kurzes Glossar der Schilddrüsenszintigraphie
Begriff
Erklärung
heißer Knoten
Nuklidspeichernder Knoten in einer sonst supprimierten Schilddrüse. Zeigt ein dekompensiertes autonomes Adenom an, d. h. ein autonomes Adenom, welches zu einer latenten oder manifesten Hyperthyreose geführt hat. Die Hyperthyreose führt zur Suppression des TSH und damit zur Hemmung der normalen Schilddrüsenanteile. Nur das Adenom speichert trotz fehlender Stimulation das Nuklid (deshalb „autonom“).
diffuse (disseminierte) Autonomie
Die gesamte Schilddrüse zeigt trotz eines erniedrigten TSH eine normale oder vermehrte Nuklidspeicherung (bei erniedrigtem TSH müsste normalerweise die Speicherung vermindert sein!). Dieser Befund ist auch bei sonographisch normalem Parenchym möglich. Derselbe Befund findet sich auch bei Immunhyperthyreose (Morbus Basedow).
warmer Knoten
Sprachverwirrung: Ein warmer Knoten ist entweder ein normal funktionierender (also über TSH regulierbarer) Knoten oder ein kompensiertes autonomes Adenom. Dieses ist zwar autonom, produziert aber „zufällig“ nicht genügend Hormon, um zu einer TSH-Suppression zu führen. Das kompensierte autonome
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332
C 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
C-10.3
Begriff
Kurzes Glossar der Schilddrüsenszintigraphie (Fortsetzung)
C-10.5
Querschnitt rechts paratracheal – Schilddrüsenzyste
Erklärung Adenom hebt sich nicht vom übrigen Parenchym ab, da dieses infolge der erhaltenen TSH-Stimulation gleichfalls Nuklid aufnimmt. Allenfalls ist bei der quantitativen Auswertung im kompensierten autonomen Adenom eine gewisse „Mehrbelegung“ nachweisbar. Sie ist oft dadurch bedingt, dass im Bereich des Knotens der dorsoventrale Durchmesser der Schilddrüse vergrößert ist, wodurch sich die Emission hier aufsummiert. Erst durch Gabe von Schilddrüsenhormon (meist des kurz wirksamen T3) lässt sich die Speicherung im normalen Parenchym unterdrücken und das nicht supprimierbare Adenom demaskieren (Suppressionsszintigramm).
kalter Knoten
C-10.6
Verminderte Speicherung im Bereich eines klinisch oder sonographisch nachweisbaren Knotens. Viele benigne Knoten sind kalt, aber auch alle Karzinome. Kalte Knoten sollten biopsiert werden, vor allem wenn sie sonographisch echoarm sind. Beachten Sie: Bei einer supprimierten Nuklidaufnahme der Schilddrüse (durch ein autonomes Adenom an anderer Stelle, durch Einnahme von Schilddrüsenhormon oder durch Jodbelastung, z. B. in Form von Röntgenkontrastmitteln) ist die Diagnose eines kalten Knotens nicht möglich.
Echofreier Bezirk, teilweise gekammert.
C-10.7
Längsschnitt links paratracheal – echogleicher Schilddrüsenknoten mit zentralen liquiden (zystischen) Anteilen
Vorgehen zur Abklärung eines szintigraphisch kalten Knotens
Die Pfeile und Marker zeigen die Ausdehnung des ganzen Knotens.
Die soliden Anteile sind dann zu einem dünnen Saum „ausgewalzt“ und nur auf den zweiten Blick oder nach Punktion erkennbar. In diesem Fall folgt die Abklärung denselben Regeln wie bei allen anderen Knoten. Vor der Szintigraphie sollte die Zyste punktiert und die Flüssigkeit möglichst vollständig aspiriert werden, da sie kein Nuklid aufnimmt.
10.1.3 Schilddrüsenzysten Schilddrüsenzysten sind anhand der klassischen Zystenkriterien Echofreiheit, dorsale Schallverstärkung, Rückwandbetonung und laterales Schattenzeichen leicht nachweisbar. Manchmal findet man in der Zyste kleine Gewebestege oder Septen (Abb. C-10.6). Echte Zysten sind vergleichsweise selten. Kennzeichen ist das Fehlen einer soliden Wand. Wesentlich häufiger handelt es sich um einen zentralen zystischen Anteil innerhalb eines soliden Knotens (Abb. C-10.7).
n Merke: Eine einfache Zyste ist keine Indikation zur Szintigraphie, da sich das Resultat vorhersagen lässt: ein kaltes Areal. Kleinere Zysten, die keine Beschwerden verursachen, werden allenfalls, wenn überhaupt, sonographisch kontrolliert. Größere Zysten, die den Patienten stören, sollten zunächst punktiert und möglichst vollständig aspiriert werden. Oft
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C 10.1 Schilddrüse
sistieren die Beschwerden dann. In manchen Fällen allerdings (besonders, wenn eine vollständige Aspiration nicht möglich war), läuft die Zyste immer wieder voll, sodass sich der geplagte Patient am Ende doch der Operation unterzieht. Kommt der Patient mit einem schmerzenden Knoten, der „über Nacht“ entstanden ist, handelt es sich fast immer um eine Einblutung in eine vorbestehende, nicht bekannte Zyste. Die Aspiration des bräunlichen Zysteninhalts bringt sofortige Besserung und nicht selten die Heilung. Nach jeder Punktion sollte eine Kontrollsonographie erfolgen. Man überprüft damit nicht nur den Erfolg der Aspiration, sondern kann auch solide Areale um die Zyste entdecken, die zunächst nicht erkennbar waren.
10.1.4 Punktion von Schilddrüsenknoten
und Schilddrüsenzysten Grundlagen: Die Schilddrüsenpunktion wird heute vorzugsweise unter Ultraschallführung durchgeführt, kann aber oft auch unter palpatorischer Kontrolle erfolgen. Solange die folgenden Regeln beachtet werden, ist bis auf gelegentliche kleinere Hämatome kaum mit Komplikationen zu rechnen: Auf intakte Blutgerinnung achten (Quick bzw. PTT). Bei großen Strumen und erschwerter Palpation vorher mit dem Ultraschall die Lage der Trachea und der großen Halsgefäße prüfen. Hautdesinfektion. Beruhigung des Patienten (sprechen, nicht sedieren!). Eine Lokalanästhesie wäre etwa genauso schmerzhaft wie die Punktion selbst. Allenfalls kleine Hautquaddel mit Lokalanästhetikum setzen. Bei Kindern hat sich ein Okklusionspflaster mit EMLA-Creme der Fa. Astra bewährt (wird sonst vor i. v.-Zugängen aufgelegt). Lagerung mit rekliniertem Kopf. Punktion medial der Gefäße (diese liegen meist am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus) und lateral der Trachea. Nach der Punktion den Patienten rasch aufsetzen, mit einem Tupfer die Einstichstelle komprimieren lassen. Nach 5 Minuten die Einstichstelle kontrollieren und mit einem Pflaster versehen. Der Patient soll in der nächsten Stunde nicht pressen und sich nicht bücken. Blindpunktion (bei gut palpablen oder sichtbaren Knoten, zur Schmerzlinderung bei eingebluteten Zysten): Den Knoten tasten, wenn möglich mit zwei Fingern fassen und fixieren. Punktion rechtwinklig zur Haut. Sonographisch geführte Punktion – Fadenkreuzmethode: Den Knoten in der Mitte des Ultraschallfeldes abbilden. Die Schmalseiten des Schallkopfes mit einem Stift auf der Haut markieren. Markierung in der zweiten Ebene. Linien zu einem Kreuz verbinden. Gegenprobe: den Schallkopf zwischen den Linien aufsetzen und prüfen, ob der Knoten abgebildet ist. Achten Sie darauf, dass der Schallkopf senkrecht auf der Haut steht.
333
Tiefe des Knotens messen. Punktion im Kreuz senkrecht zur Haut. Schätzen Sie vorher die Punktionstiefe ab; merken Sie sich, wieviel von der Nadel noch herausschauen muss.
Sonographisch geführte Punktion – Einhandmethode (erfordert speziellen Punktionsschallkopf): Knoten abbilden. Nadel entlang der im Bild eingeblendeten Führungslinie bis zum Knoten vorschieben. Aspirationstechnik: Zysten: langsam die Flüssigkeit mit der Spritze aufziehen, in Röhrchen asservieren und in die Zytologie geben. Knoten: schnell den Stempel anziehen, damit ein Unterdruck entsteht. Die Nadel vorsichtig vor- und zurückbewegen. Zur Aspiration gibt es praktische, pistolenartige Aufsätze, die eine einfachere Durchführung erlauben. Häufig werden zu dicke Nadeln verwendet. Empfohlen werden 20 G (grün) oder 22 G (blau). Hinsichtlich der Fixationstechnik (z. B. Alkoholfixierung, Lufttrocknung) sollte man sich zuvor mit dem zuständigen Zytologen verständigen. Teilen Sie ihm auch die gegenwärtige Medikation mit. n Merke: Eine Vormedikation mit Thyreostatika kann zu Zellatypien im Punktat und damit zum falschen Malignitätsverdacht führen.
10.1.5 Schilddrüsenkarzinom Das Schilddrüsenkarzinom ist ein seltener Tumor (jährliche Inzidenz ca. 2/100 000 Einwohner). Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer. Pathohistologisch unterscheidet man die häufigen differenzierten (papilläre und follikuläre Karzinome) von den seltenen medullären (C-Zell-) Karzinomen und den anaplastischen Karzinomen. Zu Klinik und Therapie s. Tab. C-10.4, S. 334. In der Regel findet sich ein echoarmer Knoten, der so rasch wächst, dass dies dem Patienten auffällt und bei einem Kontrollintervall von 3–6 Monaten mit der Sonographie eine deutliche Größenzunahme zu belegen ist. n Merke: Szintigraphisch ist ein Schilddrüsenkarzinom immer kalt, wenn es nicht zufällig in direkter Nachbarschaft eines autonomen Adenoms liegt. Nicht immer wachsen Schilddrüsenkarzinome rasch. Insbesondere bei supprimierender Therapie mit L-Thyroxin (z. B. wegen einer Struma) kann eine Größenzunahme u. U. nur im längerfristigen Vergleich (über mehr als 1 Jahr) erkennbar sein. Jeder echoarme und szintigraphisch kalte Knoten mit einem Durchmesser i 1 cm muss punktiert werden. Nur selten ist das Karzinom echogleich zum umgebenden Schilddrüsengewebe. Aus diesem Grund sollten echogleiche,
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334
C 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
C-10.4
Klinik und Therapie der Schilddrüsenkarzinome
Histologie und relative Häufigkeit
Klinik
Therapie
Prognose und 10-JahresÜberlebensrate
papillär 50–80 %
Schilddrüsenknoten. Relativ frühe Lymphknoten-metastasierung (gelegentlich erstes Symptom), späte hämatogene Metastasierung
Thyreoidektomie (nur in Ausnahmefällen weniger radikale Verfahren), modifizierte Neck dissection (unter Belassung aller Muskeln, Gefäße und Nerven), Radiojodtherapie
sehr gute Prognose. 85–90 %
follikulär 20–40 %
Schilddrüsenknoten. Hämatogene Metastasierung früher als beim papillären Karzinom. Zytologie von der der Adenome mitunter nicht zu unterscheiden.
Thyreoidektomie (nur in Ausnahmefällen weniger radikale Verfahren), modifizierte Neck dissection (unter Belassung aller Muskeln, Gefäße und Nerven), Radiojodtherapie
etwas schlechtere Prognose als beim papillären Karzinom. 75–80 %
medullär 4–10 %
Schilddrüsenknoten. Frühe lymphogene Metastasierung. Neuroendokriner Tumor (C-Zell-Karzinom), der zusammen mit dem Phäochromozytom familiär gehäuft auftreten kann (MEN Typ II). Tumormarker: Kalzitonin, CEA.
Thyreoidektomie, modifizierte Neck dissection (unter Belassung aller Muskeln, Gefäße und Nerven). Keine Radiojodtherapie, keine perkutane Strahlentherapie.
bei Lymphknotenbefall langfristig schlechte Prognose, aber meist langsame Progredienz (oft über 10–15 Jahre). 50–60 %
anaplastisch ca. 2 %
explosionsartig wachsender Tumor, früh Lymphknoten- und Lungenmetastasen, Verlegung von Trachea und Ösophagus
meist nur palliative Maßnahmen möglich (Tracheostoma, Gastrostomie). Bei resezierbaren Tumoren subtotale Schilddrüsenresektion, perkutane Nachbestrahlung.
Prognose extrem schlecht. praktisch 0 %
kalte Knoten regelmäßig sonographiert und ggf. ebenfalls punktiert werden. Oft ist aufgrund der Sonomorphologie eine Unterscheidung von gutartigen Knoten nicht möglich (daher das Diagnostikprogramm zur Abklärung von Schilddrüsenknoten, s. S. 331). Folgende sonographische oder klinische Merkmale sind bereits vor Kenntnis anderer Befunde verdächtig auf einen malignen Tumor : Unregelmäßige Kontur. Unscharfe Begrenzung (Abb. C-10.8). Durchbrechen der Schilddrüsenkapsel und Vorwachsen in die Umgebung (Abb. C-10.9). Überqueren des Isthmus und Vorwachsen auf die Gegenseite (Abb. C-10.10). Vergrößerte Lymphknoten in typischen Lokalisationen: direkt kaudal der Schilddrüse, im Jugulum, supra- oder retroklavikulär sowie entlang der A. carotis communis und der V. jugularis interna unterhalb des Schildknorpels. Bereits ab einem Querdurchmesser von 5–10 mm sind Lymphknoten in diesen Lokalisationen als suspekt zu bewerten. Submental oder am Kieferwinkel dagegen sind Lymphknoten dieser Größe bereits beim Gesunden zu finden. Neu aufgetretene Heiserkeit (Rekurrensparese!). Erhöhung von Kalzitonin im Serum (Hinweis auf ein medulläres Karzinom). n Merke: Zysten oder Verkalkungen in einem Knoten erlauben in der Regel keine Aussage darüber, ob der Knoten gut- oder bösartig ist.
Allerdings sind kleinste, stippchenförmige Verkalkungen im Tumor nicht selten beim medullären Schilddrüsenkarzinom zu finden (s. Abb. C-10.8) und sollten Anlass zu vermehrter Wachsamkeit geben. Bei benignen Knoten finden sich Verkalkungen in dieser Form eher selten. Die Farb-Doppler-So-
C-10.8
Längsschnitt rechts paratracheal – echoarmer, unscharf und irregulär begrenzter Knoten (Pfeile) mit stippchenförmigen Verkalkungen
Eine Szintigraphie ist bei der geringen Größe des Knotens nicht aussagekräftig. Histologisch fand sich ein medulläres (C-Zell-) Karzinom bei familiärer multipler endokriner Neoplasie Typ IIa. Verkalkungen kommen bei benignen wie malignen Knoten vor. Diese Form der „stippchenförmigen“ Verkalkungen aber ist für benigne Knoten ungewöhnlich. Verdächtig ist auch die unscharfe Begrenzung des Knotens.
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C 10.1 Schilddrüse
C-10.9
Querschnitt links paratracheal – anaplastisches Schilddrüsenkarzinom im linken Schilddrüsenlappen
335
n Merke: Die Schilddrüsenfunktion wird durch ein Karzinom nicht verändert. Besteht der Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom (o. g. Kriterien, auffälliger Punktionsbefund), so besteht eine klare Operationsindikation. n Merke: Jodhaltiges Kontrastmittel ist zu vermeiden, da im Falle eines differenzierten Karzinoms die Radiojodtherapie für u. U. mehrere Monate (!) behindert wird. Eine präoperative Thyreoglobulin-Bestimmung ist Unsinn, da Thyreoglobulin auch bei einer Struma erhöht ist.
Der Tumor (Pfeile) infiltriert den Isthmus und die lateralen Halsweichteile. Die V. jugularis interna (nicht im Bild) ist durch den Tumor verschlossen.
C-10.10
Querschnitt links paratracheal – großer, den rechten Schilddrüsenlappen vollständig aufbrauchender, über den Isthmus auf die linke Seite wachsender Tumor (Pfeile)
Der Tumor ist palpatorisch derb und mit der Umgebung verbacken. Operativ anaplastisches Schilddrüsenkarzinom; Anlage eines Tracheostomas und einer Ernährungssonde. Die Patientin ist 2 Monate nach der Untersuchung verstorben.
nographie ist zwar geeignet, in Knoten kleine Gefäße darzustellen, erlaubt aber keine zuverlässige Differenzialdiagnose. Gleichwohl wird man bei einem kalten, dopplersonographisch gefäßreichen Tumor zur Punktion raten, da Schilddrüsenkarzinome meist hypervaskulär sind.
Wenn intraoperativ der Befund eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms (papillär, follikulär) verifiziert wird (Schnellschnitt!), wird bis auf seltene Ausnahmen (papilläres Mikrokarzinom) die Schilddrüse vollständig entfernt, einschließlich einer Lymphadenektomie im zentralen Lymphknotenkompartiment. Weitergehende Lymphknotendissektionen erfolgen in Abhängigkeit vom histologischen Typ des Tumors bzw. intraoperativen Befunden. Postoperativ wird zunächst keine Substitution mit L-Thyroxin begonnen, da bei der anschließenden Radiojodtherapie das Nuklid nur unter maximaler Stimulation durch TSH – bewirkt durch die Hypothyreose – von den Tumorzellen aufgenommen wird. Im Ganzkörperszintigramm können zudem Fernmetastasen nachgewiesen werden. Mit der Radiojodtherapie kann mit bis zu 1000 Gy eine weit höhere lokale Dosis erzielt werden als mit einer externen Bestrahlung. Nach der Radiojodtherapie erhält der Patient L-Thyroxin in vergleichsweise hoher Dosierung (150–250 mg), um die TSHSekretion zu unterdrücken, da diese das Wachstum von Metastasen fördern kann. Die weitere Nachsorge umfasst 131 J-Ganzkörperszintigraphien (erneut unter Auslassen von Thyroxin), Sonographien der Lymphknoten und die Bestimmung des Thyreoglobulins im Serum. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom) neigt zu frühzeitiger lymphogener Metastasierung, sodass die Primäroperation von entscheidender Bedeutung ist. Die Heilungsrate beträgt nach der Literatur ca. 35–55 %. Die Tumormarker CEA und Kalzitonin sind fast obligat erhöht und stellen somit exzellente Parameter der Krankheitsaktivität bzw. -heilung dar. Da das Karzinom kein Jod speichert, kommt die Radiojodtherapie nicht in Frage. Die externe Bestrahlung ist umstritten; eine Indikation besteht vor allem bei Inoperabilität des Tumors oder eines Lokalrezidivs. Der Spontanverlauf der Erkrankung ist überaus variabel. Generell handelt es sich um ein sehr langsam fortschreitendes Leiden. Nicht selten sieht man Patienten, die trotz Tumorpersistenz oder sogar -progression 10 Jahre und länger überleben. Insgesamt liegt die 10-Jahres-Überlebensrate bei 50–60 %. Rezidive werden operativ entfernt, jedoch liegen die Chancen für eine definitive Sanierung nur bei 22–36 %. Die Tendenz geht dahin, bei persistierendem Tumor (erhöhte Tumormarker mit oder ohne verdächtige sonographische Befunde) zunächst die entscheidenden regionären Lymphknotenstationen einmalig operativ zu
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C 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
sanieren. Die Indikation zu Rezidiveingriffen am voroperierten Hals hingegen wird mit zunehmender Zurückhaltung gestellt, da beim Zweiteingriff mit einer größeren Zahl von Komplikationen bzw. postoperativen lokalen Beschwerden gerechnet werden muss.
C-10.11
Ausgeprägte endokrine Orbitopathie
10.1.6 Immunhyperthyreose
(Morbus Basedow) Der Morbus Basedow ist durch Autoantikörper gegen den TSH (Thyreotropin)-Rezeptor bedingt. Diese ThyreotropinRezeptor-Antikörper (TRAK) stimulieren die Schilddrüse zur Hormonproduktion und führen so zur Hyperthyreose. n Merke: Eine Hyperthyreose ist bei Morbus Basedow nicht obligat. In 40–60 % der Fälle ist der Morbus Basedow mit einer endokrinen Orbitopathie assoziiert. Daher müssen alle BasedowPatienten auf Symptome der endokrinen Orbitopathie – Lichtscheu, Schmerzen beim Blick nach oben, Chemosis, Lidretraktion, Exophtalmus (Abb. C-10.11), Motilitätsstörungen – überprüft werden. Unter Therapie des Morbus Basedow bilden sich auch die Symptome der endokrinen Orbitopathie häufig zurück. Die wichtigsten Untersuchungen zur Abgrenzung eines Morbus Basedow von einer fokalen oder diffusen Autonomie sind neben der Sonographie die Szintigraphie und die Bestimmung der Schilddrüsen-Autoantikörper: TRAK sind spezifisch für Morbus Basedow; es sind jedoch auch andere – unspezifische – Autoantikörper nachweisbar (z. B. Thyreoglobulin-Antikörper). Der klassische Ultraschallbefund der Schilddrüse zeigt eine ausgeprägt echoarme, insbesondere in dorsoventraler Richtung vergrößerte Schilddrüse (Abb. C-10.12). Aufgrund der Echoarmut kann die Abgrenzung von der umgebenden Muskulatur erschwert sein. Die Echoarmut erklärt sich durch den mikrofollikulären Aufbau des Parenchyms (das Kolloid ist größtenteils abgebaut). Charakteristisch ist, dass die normalerweise spitz zulaufenden Schilddrüsenpole abgerundet sind und das Organ deshalb balloniert erscheint. Auch der Isthmus ist rundlich aufgetrieben. Manchmal pulsiert das Organ durch die massiv gesteigerte Durchblutung. Wer über einen Farb-Doppler verfügt, kann auch dann einen gesteigerten Blutfluss darstellen, wenn klinisch kein Schwirren auskultierbar ist (man halte zum Vergleich den Schallkopf einmal auf die eigene Schilddrüse). Diese Veränderungen bilden sich unter erfolgreicher Therapie wieder zurück. In ca. 30 % weist die Schilddrüse trotz eines nachgewiesenen Morbus Basedow keine auffälligen Veränderungen der Echostruktur auf. Bei der beträchtlichen Prävalenz von Schilddrüsenknoten kann ein Morbus Basedow durchaus auf eine vorbestehende Struma nodosa treffen. Der sonographische Befund einer Struma nodosa spricht nicht zwingend gegen einen Morbus Basedow. Wenn der klinische und der sonographische Befund richtungsweisend sind, ist eine Szintigraphie in der Regel nicht erforderlich. Fehlen Echoarmut, Zeichen der endo-
Rechts imponieren vor allem die Schwellung des Oberlides und eine geringgradige Lidretraktion. Links findet man einen ausgeprägten Exophtalmus mit Lidretraktion, eine Chemosis und eine Abweichung des Bulbus nach unten innen. Die Patientin klagt neben Druckgefühl und Lichtempfindlichkeit über störende Doppelbilder, die nur bei Reklination und Linksdrehung des Kopfes verschwinden (aus: Delorme S., Hoffner S., Radiologe 42: 309-327, 2002).
C-10.12
Medianer Querschnitt – Immunhyperthyreose (Morbus Basedow)
Vergrößerte Schilddrüse mit echoarmer Binnenstruktur. Die Echoarmut führt dazu, dass die Schilddrüse nur schwer von der umgebenden Muskulatur abgrenzbar ist. Im Unterschied zur chronisch-lymphozytären Thyreoiditis zeigt die Immunhyperthyreose nur in ca. 2/3 der Fälle eine Echoarmut. Diese kann sich unter Therapie, selten auch spontan, zurückbilden.
krinen Orbitopathie und Autoantikörper im Serum, ist eine Szintigraphie zur Unterscheidung von Morbus Basedow und autonomem Adenom indiziert. Bei einer diffusen Nuklidaufnahme kann die Unterscheidung schwierig sein. Normale TRAK i. S. und der Nachweis – auch kleinerer – Schilddrüsenknoten sprechen eher gegen einen Morbus Basedow. n Exkurs Hyperthyreose Führende Symptome der Hyperthyreose sind Unruhe, Zittern, Schwitzen, Tachykardie (ggf. Vorhofflimmern), subjektives Wärmegefühl, Adynamie und eine Vielzahl weiterer Beschwerden. Besonders bei älteren Patienten kann die Erkrankung oligosymptomatisch (z. B. Vorhofflimmern) oder gänzlich atypisch sein
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C 10.1 Schilddrüse
(z. B. Antriebsstörung). Als typische Laborkonstellation findet man eine Erniedrigung des TSH i. S. (obligat), verbunden mit einer Erhöhung der „peripheren Werte“ T3 und/oder T4. Eine Erhöhung von T3 oder T4 bei normalem oder gar erhöhtem TSH ist keine Hyperthyreose: Ein normales TSH beweist praktisch, dass der Schilddrüsenhormonbedarf adäquat gedeckt ist. Bei der Hyperthyreose liegt die Ursache stets in der Schilddrüse selbst, sieht man von der externen Zufuhr (Überdosierung von Schilddrüsenhormon, Hyperthyreosis factitia) und dem extrem seltenen TSH-produzierenden Hypophysenadenom ab. Hieraus erklärt sich auch, dass stets das TSH im Serum erniedrigt ist, als Ausdruck dessen, dass der Regelkreis kein Hormon mehr anfordert. Die Erniedrigung des TSH geht der Erhöhung der peripheren Werte sogar voraus. Sind diese noch normal, spricht man üblicherweise von einer latenten Hyperthyreose. Diese Konstellation belegt jedoch bereits eine Störung im Regelkreis. Daher ist zum Ausschluss einer Hyperthyreose die Bestimmung des TSH völlig ausreichend. Die häufigsten Schilddrüsenerkrankungen, die mit einer Hyperthyreose einhergehen, sind das autonome Adenom (mit der Sonderform der diffusen Autonomie, s. Tab. C-10.3) und die Immunhyperthyreose (Morbus Basedow). Eine Unterscheidung dieser beiden Ursachen ist in klinischer Hinsicht überaus wichtig: Die Immunhyperthyreose spricht zunächst sehr gut auf Thyreostatika an (s. u.) und geht in ca. 50 % der Fälle in eine dauerhafte Remission über. Die fokale oder diffuse Autonomie hingegen ist schwerer einstellbar; vor allem ist eine spontane Ausheilung nicht zu erwarten. Bei diesen Patienten ist eine definitive Versorgung durch Operation oder Radiojodtherapie anzustreben. Die Grundzüge der Therapie der Hyperthyreose sind: Bei latenter Hyperthyreose (T3 und T4 normal, TSH vermindert) keine Medikamente, aber bis zur definitiven Therapie regelmäßige Kontrollen. Bei manifester Hyperthyreose (T3 und T4 erhöht, TSH vermindert) Therapie mit 10–20 mg Carbimazol oder 10–40 mg Thiamazol. Meist genügt die niedrigste Dosierung. Die Compliance ist besonders bei indolenten Patienten ein Problem. Motto: Nur die genommenen Tabletten helfen. Den Patienten zu Kontrollen einbestellen: Bei thyreostatischer Therapie besteht die Gefahr der Leukopenie, der Leberschädigung und der iatrogenen Hypothyreose. Daher T3, T4 und TSH, Leberenzyme und kleines Blutbild zunächst in 2- bis 3-wöchigen Abständen bestimmen. Bei störenden Symptomen (z. B. Tachykardie, Tremor, etc.) symptomatische Behandlung mit Propranolol (3 q 10 bis 3 q 40 mg). Die Dosierung ist hoch, weil die Patienten durch Schilddrüsenhormon gegen endogene Katecholamine sensibilisiert sind). Hiermit kann dem Patienten bis zum Abfall der Hormonwerte geholfen werden. Dosisanpassung: Sobald T3 und T4 und TSH normal sind, ist der Patient auf dem besten Weg in eine iatrogene Hypothyreose, die mit einem schnellen Strumawachstum einhergeht (Thyreostatika sind strumigen!). Nun entweder die Dosis reduzieren (erfordert viel Fingerspitzengefühl und einen disziplinierten Patienten) oder zusätzlich L-Thyroxin (wie bei der Strumatherapie, s. S. 328) verabreichen. Diese „Zweizügel-Strategie“ mutet zunächst paradox an, erlaubt aber langfristig eine sichere Führung. Bei Schwangeren ist sie kontraindiziert. Angestrebt werden wie bei der Strumatherapie Normalwerte für T3 und T4 sowie ein niedrig normales TSH. Bei Unverträglichkeit (Allergie, Leukopenie): Medikament sofort absetzen, Patienten umgehend (!) bei einem Endokrinologen vorstellen. Blutbildkontrollen nach wenigen Tagen wiederholen. Ggf. dringliche, operative Sanierung. Definitive Therapie des autonomen Adenoms und der Immunhyperthyreose: Ein autonomes Adenom sollte nach Erreichen der Euthyreose operativ entfernt oder mit Radiojod behandelt werden. Die Immunhyperthyreose wird 1 Jahr lang mit Thyreostatika behandelt. Nach Absetzen bleibt etwa die Hälfte der Patienten in Remission, muss aber weiter kontrolliert werden.
Bei einem Rezidiv wird meistens eine Radiojodtherapie oder eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt.
10.1.7 Chronisch-lymphozytäre
Thyreoiditis (Morbus Hashimoto) Die palpatorisch kleine, feste Schilddrüse ist sonographisch infolge der lymphozytären Infiltration und der entleerten Follikel fast immer echoarm (Abb. C-10.13) und wegen des mangelnden Kontrastes mitunter schwer von der umgebenden Muskulatur abgrenzbar. Im Labor ist eine Erniedrigung von T3 und T4 sowie eine Erhöhung von TSH obligat. Zusätzlich finden sich massiv erhöhte Titer der PeroxidaseAntikörper (TPO = mikrosomale Antikörper, MAK). Meist finden sich auch Symptome der Hypothyreose. n Merke: Leicht erhöhte Antikörpertiter sind nicht richtungsweisend. Im Initialstadium kann zunächst eine hyperthyreote Stoffwechsellage vorliegen. Diese entsteht durch ein „Leck-Phänomen“, indem in der entzündeten Schilddrüse bereits produziertes und an Thyreoglobulin gebundenes Schilddrüsenhormon freigesetzt wird. Dies kann die Unterscheidung von der Immunhyperthyreose erschweren. Die Diagnose ergibt sich aus dem Verlauf oder der Punktionszytologie (massive lymphozytäre Infiltration beim Morbus Hashimoto) bzw. durch das Antikörperprofil (TRAK bei Morbus Basedow, TPO bei Morbus Hashimoto). Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Die Behandlung beschränkt sich auf die Substitution von Schilddrüsenhormon bis zum Erreichen der Euthyreose. Sonographische Kontrollen sollten regelmäßig erfolgen, weil über ein häufigeres Auftreten maligner Lymphome der Schilddrüse berichtet worden ist.
C-10.13
Querschnitt links paratracheal – chronisch-lymphozytäre Thyreoiditis (Morbus Hashimoto)
Die Schilddrüse ist noch normal groß; die Echostruktur ist im Vergleich zur umgebenden Muskulatur sehr echoarm. Bei über 90 % der Patienten findet sich eine echoarme Schilddrüse; allerdings ist die Echoarmut nicht immer so stark ausgeprägt wie hier.
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C 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
n Exkurs Hypothyreose und Low T3- bzw. Low-T4-lowT3-Syndrom Die Hypothyreose (Unterfunktion der Schilddrüse, charakterisiert durch ein erhöhtes TSH) wird am häufigsten durch die chronischlymphozytäre Thyreoiditis verursacht. Als Symptome finden sich Antriebsarmut, Verlangsamung, Kälteempfindlichkeit, kühle, trockene Haut, Gewichtszunahme und Obstipation. Eine passagere Hypothyreose kommt z. B. bei der subakuten Thyreoiditis vor. Eine durch Jodmangel verursachte Hypothyreose ist meist gering ausgeprägt. Wichtig ist die frühe Erkennung der kongenitalen Hypothyreose durch das TSH-Screening, um der hierdurch verursachten Gedeihstörung und nachhaltigen geistigen Behinderung vorzubeugen. Vielfach ist bei Patienten mit Hypothyreose der Lokalbefund unspezifisch (z. B. kleine, echonormale Schilddrüse), sodass oft von einer „atrophischen“ oder „ausgebrannten“ Thyreoiditis gesprochen wird. Im Hinblick auf die langfristige Therapie ist die Ursache der Hypothyreose wenig relevant – so oder so bedarf die Hypothyreose der Dauersubstitution mit L-Thyroxin. Von der Hypothyreose ist das Low T3- bzw. Low-T4-low-T3-Syndrom zu unterscheiden, eine Verminderung der peripheren Hormonwerte bei schwerkranken Patienten, insbesondere Intensivpatienten. Hier liegt keine Hypothyreose vor (TSH ist normal!), es ist auch keine Substitution indiziert. Es handelt sich aber um ein prognostisch ungünstiges Zeichen bezüglich der gesamten klinischen Situation des Patienten.
10.1.8 Subakute Thyreoiditis de Quervain Die Patienten klagen über Schmerzen im Bereich der Schilddrüse beim Schlucken. Zusätzlich berichten sie oft über schon länger bestehende Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen, Nachtschweiß und Gewichtsverlust, bereits vor dem Einsetzen von Beschwerden an der Schilddrüse. Eine längere „Karriere“ mit Besuchen bei Orthopäden, Hämatologen, Rheumatologen und Psychosomatikern ist keine Seltenheit. Bei Palpation ist die Schilddrüse derb und sehr druckschmerzhaft. Dieser Befund ist für die Diagnose richtungsweisend.
C-10.14
C-10.15
Querschnitt rechts paratracheal – akute eitrige Thyreoiditis bei einer Patientin unter chronischer Hämodialyse
Ein unscharf begrenzter, inhomogen echoarmer Bezirk (Pfeile) im rechten Schilddrüsenlappen mit dorsaler Schallverstärkung entspricht einem Abszess. Gleichzeitig bestanden Fieber und extremer lokaler Druckschmerz. Besserung unter Eiskrawatte und Antibiotika.
In der Sonographie ist die Schilddrüse fleckig echoarm, mit manchmal landkartenartiger, scharfer Abgrenzung befallener und normaler Areale (Abb. C-10.14, vgl. Tab. C-10.2, S. 329). Hierbei entsprechen die echoarmen Bezirke den druckschmerzhaften und derb getasteten Stellen. Diese können auch „wandern“, d. h. bei einer Kontrolluntersuchung sind vormals pathologische Bezirke normal und umgekehrt. Ein typischer sonographischer und palpatorischer Befund
Subakute Thyreoiditis de Quervain
a Fleckförmige Echoarmut im rechten Schilddrüsenlappen; die echoarmen Zonen sind druckdolent. Typisch für die subakute Thyreoiditis de Quervain ist, dass die echoarmen Zonen vergleichsweise scharf und landkartenförmig gegenüber dem normalen Parenchym begrenzt sind (Pfeile). Die Patientin litt seit über 1 Jahr an Abgeschlagenheit und Gliederschmerzen. Im Labor massive Senkungsbeschleunigung, CRP-Erhöhung, normochrome Anämie, sonst wenig Richtungsweisendes. Vorstellung beim Orthopäden und beim Psychotherapeuten. Die Druckdolenz über dem rechten Schilddrüsenlappen fiel erst der Hausärztin bei der Palpation der Lymphknoten auf. Unter Steroidtherapie innerhalb weniger Tage vollständige Rückbildung der Symptomatik. b Ein halbes Jahr nach Ausschleichen der Therapie stellte sich die Patientin mit einem Rezidiv links noch einmal vor. Nach erneuter Therapie ist sie dauerhaft symptomfrei.
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C 10.1 Schilddrüse
reicht für die Diagnose aus und erspart dem Patienten eine Szintigraphie und eine schmerzhafte Punktion. Die Therapie besteht bei mildem Verlauf in nichtsteroidalen Antiphlogistika (Ibuprofen, Diclofenac o. ä.), bei ausgeprägtem Beschwerdebild in einer 10-wöchigen PrednisolonStoßtherapie: in der ersten Woche 50 mg täglich, danach die Tagesdosis wöchentlich um 5 mg reduzieren. Der Erfolg ist meist frappierend: Die Patienten sind innerhalb weniger Tage beschwerdefrei. Eine vorübergehende Hyperthyreose kann, ähnlich wie bei der chronisch-lymphozytären Thyreoiditis, durch ein „Leck-Phänomen“ (s. o.) auftreten, bedarf aber keiner thyreostatischen Therapie. Bei entsprechender Symptomatik können zur Überbrückung Beta-Blocker gegeben werden. Nach Ende der Therapie können Rezidive auftreten und einen neuen Behandlungszyklus nötig machen. Die Erkrankung heilt dennoch früher oder später aus.
C-10.5
Sonomorphologie
10.1.9 Akute Thyreoiditis Die sehr seltene akute (eitrige) Thyreoiditis tritt meist im Rahmen einer Infektion mit Staphylo-, Strepto- oder Pneumokokken auf. Sie ist ein hochakutes Krankheitsbild, welches gehäuft bei immungeschwächten Patienten beobachtet wird. Es geht mit Schwellung der Halsweichteile, Hautrötung, starken Schmerzen, Fieber und Berührungsempfindlichkeit einher. Sonographisch (wenn der Patient die Untersuchung toleriert) sind unscharf begrenzte, zystische Areale in der Schilddrüse nachweisbar (Abb. C-10.15). Die Therapie besteht in Antibiose und lokaler Kühlung (Eiskrawatte). Zur Differenzialdiagnose von Schilddrüsenerkrankungen s. Tab. C-10.5.
Differenzialdiagnose der Schilddrüsenerkrankungen Differenzialdiagnose
Kennzeichen
Entscheidungshilfen
weiterführende Untersuchung
chronisch-lymphozytäre Thyreoiditis (Morbus Hashimoto)
relativ kleine, echoarme, palpatorisch derbe Schilddrüse
Hypothyreose (TSH erhöht)
Antimikrosomale (Peroxidase-) Antikörper
subakute Thyreoiditis de Quervain
druckdolente Schilddrüse, fleckförmige Echoarmut des Parenchyms
allgemeines Krankheitsgefühl, Arthralgien
Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit
Immunhyperthyreose (Morbus Basedow)
große, „ballonierte“, echoarme Schilddrüse
Hyperthyreose (TSH erniedrigt, endokrine Orbitopathie
Thyreotropin-Rezeptor-Antikörper (TRAK)
diffuse Veränderungen echoarm
fokale Veränderungen echofrei
echoarm
echogleich bzw. echoreich
Zyste
dorsale Schallverstärkung, Rückwandbetonung, laterales Schattenzeichen
Punktion und Aspiration
adenomatöser Knoten Adenom Karzinom
häufig von Halo umgeben
alle: Tastbefund, Laborwerte, Größenkonstanz oder -wachstum
alle: Szintigraphie: heißer Knoten: Radiojodtherapie oder OP warmer Knoten: Befundkontrolle mit Ultraschall und Labor kalter Knoten: Punktion (s. auch Abb. C-10.5, S. 332)
Abszess
druckdolenter, unscharfer, echoarmer bis echofreier Bezirk
Rötung, Überwärmung, evtl. resistenzgeschwächter Patient
keine, aber symptomatische Therapie (Antibiotika, lokale Kühlung)
adenomatöser Knoten Adenom Karzinom (selten)
häufig von Halo umgeben
alle: Tastbefund, Laborwerte, Größenkonstanz oder -wachstum
alle: Szintigraphie: heißer Knoten: Radiojodtherapie oder OP warmer Knoten: Befundkontrolle mit Ultraschall und Labor kalter Knoten: Kontrolle oder Punktion (s. auch Abb. C-10.5, S. 332)
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340
C 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
10.2 Epithelkörperchen Die einzige sonographisch erfassbare Erkrankung der Epithelkörperchen ist der Hyperparathyreoidismus. Am häufigsten findet sich ein Adenom eines einzelnen Epithelkörperchens, doch gelegentlich sind mehrere Epithelkörperchen betroffen. Der Hyperparathyreoidismus ist neben den Malignomen die wichtigste Ursache der Hyperkalzämie. n Exkurs Hyperparathyreoidismus Man unterscheidet zwischen primärem und sekundärem Hyperparathyreoidismus. Der primäre Hyperparathyreoidismus tritt meist sporadisch auf, selten familiär gehäuft bei Patienten mit multiplen endokrinen Neoplasien (MEN). Symptome sind durch Urolithiasis bedingte Nierenkoliken, Knochen- und Magenschmerzen („Stein-, Beinund Magenpein“), Osteoporose mit Frakturen, Depression, kardiale Arrhythmien, sehr selten hyperkalzämische Krisen mit Erbrechen, Fieber, Bewusstseinsstörungen und Nierenversagen. Die aus dem „Sauerbruch“-Film bekannte Symptomatik (rezidivierende pathologische Frakturen durch braune Tumoren) ist heute glücklicherweise die Ausnahme. Häufig bestehen keine Symptome, sondern die Hyperkalzämie wird bei einer Laboruntersuchung zufällig nachgewiesen. Kalzium im Serum ist obligat erhöht, die Kalziumausscheidung im Urin hochnormal oder erhöht, Phosphat im Serum ist normal oder erniedrigt und Parathormon im Serum erhöht (Nachweis des intakten Hormons! Die Bestimmung von Hormonfragmenten ist veraltet und fehlerbehaftet). Die definitive Therapie besteht in der Resektion des Adenoms nach präoperativer Hydrierung und Gabe von Furosemid (steigert die Kalziumausscheidung), ggf. von Bisphosphonaten (hemmen die Osteoklasten), selten von Mithramycin oder Steroiden. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus ist am häufigsten Folge einer chronischen Niereninsuffizienz (renale Form), Malabsorption (z. B. Sprue) oder eines Vitamin-D-Mangels (enterale Form), seltener der Vitamin-D-resistenten Rachitis. Die Symptomatik ist oft sehr komplex und wenig charakteristisch (insbesondere bei bestehender Nierenerkrankung oder Dialyse). Langfristig entsteht bei der renalen Form eine renale Osteopathie mit Knochenschmerzen und erhöhtem Frakturrisiko infolge der Osteomalazie. Kalzium im Serum ist niedrig normal oder erniedrigt, Phosphat bei der renalen Form erhöht, bei der enteralen Form erniedrigt, Parathormon besonders bei Niereninsuffizienz massiv erhöht (bis 10fach). Die Therapie ist oft medikamentös (z. B. Vitamin-D3-Abkömmlinge), bei Malabsorption kausal (glutenfreie Diät bei Sprue). Die Operation ist nicht obligat und hängt von der Ausprägung der Störung und den Röntgenbefunden des Skeletts ab. Da meist mehrere Epithelkörperchen vergrößert sind, werden beim renalen, sekundären HPT alle vier bis auf einen kleinen Rest reseziert („7/8-Resektion“), evtl. wird dieser Rest unter die Haut des Unterarms verpflanzt. Bei Rezidiv des Hyperparathyreoidismus soll hier ein erneuter Eingriff weniger problematisch sein. Diese Transplantation hat sich nicht immer bewährt, da das Autotransplantat im Gewebe versprengte Zellnester bildet und oft schwer auszumachen ist.
Die Sonographie wird zur Lokalisation eines vergrößerten Epithelkörperchens eingesetzt. Vor dem ersten Eingriff ist die Bedeutung aller präoperativen Verfahren zur Lokalisation begrenzt, weil der Chirurg ohnehin alle Epithelkörperchen gezielt aufsucht. Erfahrungsgemäß wird aber ein präoperativer Ultraschall dennoch häufig angefordert, weil er billig ist und weil es für die Planung des Eingriffs einfach angenehmer ist zu wissen, mit welchem Situs gerechnet werden muss. Geändert hat sich die Situation seit der Ein-
führung der minimal invasiven Exstirpation der Epithelkörperchenadenome. Hierbei wird der Erfolg noch intraoperativ durch einen Abfall des PTH-Spiegels im peripheren Serum verifiziert. Es versteht sich, dass vor solchen Eingriffen eine präoperative Lokalisation essenziell ist. Wichtig ist die Sonographie im Übrigen bei der Lokalisation von Epithelkörperchenadenomen vor einem Zweiteingriff, nämlich bei Patienten mit persistierendem oder rezidiviertem Hyperparathyreoidismus. Diese Operationen sind mit einem höheren Risiko von Komplikationen behaftet und erfolgen nach Möglichkeit gezielt, in Kenntnis der Lokalisation. Deshalb werden neben der Sonographie oft noch weitere Verfahren eingesetzt (Tab. C-10.6). Die vier Epithelkörperchen liegen an der Hinterfläche der Schilddrüse und sind normalerweise so klein (maximal reiskorngroß), dass sie mit dem Ultraschall nicht darstellbar sind. Ein vergrößertes Epithelkörperchen ist ein echoarmer Knoten an der Dorsalfläche der Schilddrüse. Seine Form ist länglich und läuft oft am kaudalen und kranialen Ende spitz zu, sodass die Form einer Maus entsteht. Die Unterscheidung von einem dorsal gelegenen Strumaknoten kann schwierig sein. Häufig aber ist die Kapsel des Epithelkörperchens, die es von der Schilddrüse abgrenzt, als helle Linie erkennbar. Wenn ein kaudales Epithelkörperchen vergrößert ist, sieht man manchmal, dass es nicht direkt hinter der Schilddrüse liegt, sondern dieser wie ein Tropfen kaudal anhängt (Abb. C-10.16). Es ist wichtig, auch kaudal der Schilddrüse zu untersuchen, da hier ektope Epithelkörperchen liegen können. Immer wieder kommt es vor, dass trotz eines gesicherten Hyperparathyreoidismus kein Epithelkörperchenadenom im Ultraschall erkennbar ist. Die wichtigsten Gründe für das Versagen der Sonographie sind eine Struma multinodosa (die die Untersuchung sehr erschwert) und Adenome in ektopen oder überzähligen Epithelkörperchen im Mediastinum. Trotz moderner, hoch auflösender Schallköpfe muss man auch heute davon ausgehen, dass auch bei guten Untersuchungsbedingungen der Befund in 10–30 % der Fälle sonographisch nicht nachgewiesen wird. Epithelkörperchenadenome innerhalb des Schilddrüsenparenchyms sind selten, müssen aber bei Nachweis eines intrathyreoidalen, echoarmen Herdes differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Falsch positive Befunde entstehen z. B. durch dorsal gelegene Strumaknoten oder paratracheale Lymphknoten. Diese können besonders bei Kindern im Rahmen einer Erkältung vergrößert und sonographisch darstellbar sein. Der Einsatz bildgebender Verfahren über die Sonographie hinaus ist beim primären Hyperparathyreoidismus nicht generell indiziert. Die Szintigraphie (heute in der Regel mit MIBI) wird in Zweifelsfällen, beim postoperativen Rezidiv, zur Suche nach ektopen Adenomen und bei den multiplen endokrinen Neoplasien (MEN) eingesetzt, außerdem vor minimal-invasiven Resektionen von Epithelkörperchenadenomen. In Verbindung mit der Sonographie ist ein präoperativer Nachweis des Epithelkörperchenadenoms in bis zu 90 % der Fälle möglich. Die CT bietet im sonographisch gut beurteilbaren Hals keinen Vorteil, der ihren generellen Einsatz rechtfertigt. Bei der Suche nach Epithelkörperchen-
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C 10.2 Epithelkörperchen
C-10.6
341
Verfahren zur präoperativen Lokalisation von Epithelkörperchenadenomen
Verfahren
Stellenwert
Sonographie
Standardverfahren zum Nachweis von orthotopen Epithelkörperchenadenomen
CT und MRT
im Halsbereich der Sonographie nicht überlegen (in Einzelfällen bei Struma nodosa); wertvoll vor allem zum Nachweis ektoper Adenome im Mediastinum
Nebenschilddrüsen- im Halsbereich der Sonographie nicht überlegen; wertvoll zum Nachweis ektoper Adenome oder nach szintigraphie mit erfolgloser Sonographie 99-mTc-MIBI selektive Venenblutentnahme
C-10.16
transfemorale Katheterisierung der Halsvenen, der Vv. subclaviae, V. cava, V. azygos und des rechten Vorhofs, ggf. der infradiaphragmalen Venen. Blutentnahme aus diesen Venen zum Nachweis eines lokalen Parathormon-Gradienten. Sehr leistungsfähiges Verfahren, aber invasiv und endokrinologischen Zentren vorbehalten
Epithelkörperchenadenom
a, b Epithelkörperchenadenom am unteren Schilddrüsenpol (a: Längsschnitt, b: Querschnitt). Längliche, echoarme Raumforderung (Marker), sicher außerhalb der Schilddrüse gelegen. c Epithelkörperchenadenom auf mittlerer Höhe der Schilddrüse (Marker). Das Adenom ist echogleich zur Schilddrüse und hebt sich von dieser nur durch eine helle Linie ab. Solch ein Befund wird leicht übersehen. d Epithelkörperchen kaudal des unteren Schilddrüsenpols (Marker). Es ist wichtig, auch kaudal der Schilddrüse zu untersuchen, da hier ektope Epithelkörperchen liegen können (mitunter auch im Mediastinum). Differenzialdiagnostisch kommen hier vor allem vergrößerte paratracheale Lymphknoten in Frage (z. B. bei Erkältungen). e In der CT ist bei einem anderen Patienten das Epithelkörperchenadenom als rundliche, Kontrastmittel aufnehmende, paraösophageale Raumforderung (Pfeile) zu erkennen. In diesem Fall erleichtert eine Fettlamelle die Abgrenzung vom linken Schilddrüsenlappen. Meist allerdings ist die Abgrenzung wesentlich schwieriger (aus: Delorme S., Hoffner S., Radiologe 42: 309.327, 2002).
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342
C 10 Schilddrüse und Epithelkörperchen
adenomen im Mediastinum kann sie grundsätzlich eingesetzt werden, jedoch ist ihre Spezifität vergleichsweise gering: Epithelkörperchenadenome können weniger als 1 cm messen und sind dann nur schwer von Lymphknoten zu unterscheiden. Ein grundsätzlicher Vorteil der MRT gegenüber der CT besteht nicht. Im Zuge der präoperativen Diagnostik von Epithelkörperchenadenomen ist eine angemessene Schilddrüsendiagnostik obligat: Eine Struma nodosa gehört in gleicher Sitzung saniert, insbesondere bei Vorliegen kalter Knoten oder einer Autonomie. Hierüber ist der Chirurg ggf. ausdrücklich zu informieren.
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C 11.1 Pleuraerguss
11 Thoraxwand,
Pleurahöhle, Perikard und Bauchwand 11.1 Pleuraerguss Ein Pleuraerguss kann Folge einer Transsudation (bei Herzinsuffizienz oder metabolischen Störungen) oder einer Exsudation bei einer Vielzahl entzündlicher oder bösartiger Erkrankungen sein (Tab. C-11.1). Nicht immer liegt die Ursache des Ergusses im Thorax; auch bei einem subphrenischen Abszess oder einer Pankreatitis werden Pleuraergüsse beobachtet. Die systematische Untersuchung auf Pleuraerguss erfolgt am sitzenden Patienten entlang der unteren Lungengrenzen (Abb. C-11.1). Bei Pleuraerguss findet sich typischerweise echofreie Flüssigkeit im Rippenwinkel, die den Blick auf das Zwerchfell freigibt (Abb. C-11.1). In der Tiefe sind die starken Reflexe der luftgefüllten Lunge erkennbar. Ist es bei großen Ergussmengen zu einer kompressionsbedingten Dystelektase der angrenzenden Lungenanteile gekommen, stellen sich diese wie Weichteile mit mittlerer Echogenität dar, oft mit einzelnen Lufteinschlüssen. Die Unterscheidung einer solchen allein durch den Pleuraerguss bedingten Dystelektase von einer Pneumonie oder auch einem Tumor ist allein aufgrund des Ultraschallbefundes schwer oder überhaupt nicht möglich. Einen abgekapselten, subpulmonalen Erguss findet man oft leichter von einem transhepatischen Zugang aus (Abb. C-11.2).
C-11.1
343
Die Sonographie braucht den Vergleich mit anderen Verfahren nicht zu scheuen. Sonographisch lassen sich weit geringere Flüssigkeitsmengen nachweisen als auf der Thoraxaufnahme. Besonderer Beliebtheit erfreut sich die Sonographie auf vielen Intensivstationen, weil die Untersuchung am Krankenbett möglich ist und die Abschätzung der Ergussmenge anhand der Übersichtsaufnahme beim liegenden Patienten besondere Probleme bereitet. Einen groben Anhalt für die Abschätzung von Ergussmengen gibt Tab. C-11.2. Hierfür wird der Erguss durch einen interkostalen Zugang in der hinteren Axillarlinie mit streng transversal ausgerichtetem Schallkopf vermessen (Abb. C-11.3 [S. 344] und C-11.4 [S. 345]). Zwar ist die Schätzung Fehlern unterworfen (Körpergröße, Lungeninfiltrate, Pleuraadhäsionen), doch hat sich die Sonographie immerhin als präziser erwiesen als die bislang übliche Thoraxaufnahme in Seitenlage. Die Sonographie eignet sich auch hervorragend dazu, periphere Verschattungen im Röntgenbild abzuklären: Die Unterscheidung eines peripheren Infiltrates von einem lokalisierten Erguss ist problemlos möglich.
C-11.1
Pleuraerguss von einem interkostalen Zugang aus
Differenzialdiagnose des Pleuraergusses
Art des Ergusses Transsudat (eiweißarm)
mögliche Ursachen Herzinsuffizienz Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom Leberinsuffizienz
Exsudat (eiweißreich)
entzündlich: Pneumonie, Pleuritis, Kollagenosen, Tuberkulose neoplastisch: Pleurametastasen, Pleuramesotheliom, malignes Lymphom Lungenembolie abdominale Erkrankungen: Pankreatitis, subphrenischer Abszess
blutig
Bronchialkarzinom Tuberkulose Lungenembolie Hämatothorax z. B. bei Rippenfrakturen oder penetrierenden Verletzungen
chylös
Lymphangioleiomyomatose Chylusfistel (postoperativ, traumatisch)
a Da die Lunge durch den Erguss abgedrängt ist, ist die kraniale Fläche des Zwerchfells sichtbar. Mit einem höherfrequenten Linearschallkopf sind so auch kleine Ergussmengen darstellbar. b Bei größeren Ergüssen ist mit einem Konvex- oder Sektorschallkopf das gesamte Zwerchfell im jeweiligen Hemithorax einsehbar.
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344
C 11 Thoraxwand, Pleurahöhle, Perikard und Bauchwand
C-11.2
Pleuraerguss von einem abdominalen Zugang aus
C-11.3
Messung der Dicke einer Ergusssichel
Der Schallkopf wird beim auf dem Rücken gelagerten Patienten in der hinteren Axillarlinie quer aufgesetzt. Bei der Untersuchung der rechten Seite z. B. erscheint die hintere Thoraxwand links im Bild (s. Abb. C-11.4). Aus dem maximalen Abstand zwischen dem Reflex der Lunge und der Thoraxwand kann man die Ergussmenge ungefähr abschätzen (s. Tab. C-11.2).
Im Schrägschnitt (a) erkennt man jenseits des Zwerchfells den Erguss als sichelförmige, echofreie Zone. Diese wird distal vom Reflex der Thoraxwand begrenzt. Im Längsschnitt (b) liegt dem Zwerchfell die teilweise noch belüftete Lunge an. Die dorsal gelegenen Ergussanteile geben den Blick auf die hintere Thoraxwand frei.
C-11.2
Abschätzung der Ergussmenge anhand der sonographisch ermittelten Dicke der Flüssigkeitssichel (nach Eibenberger KL (1994), Radiology 191:681). Hierfür wird ein Konvex- oder Sektorschallkopf beim Patienten in Rückenlage interkostal in der hinteren Axillarlinie aufgesetzt und möglichst streng transversal ausgerichtet. Gemessen wird der maximale Abstand zwischen der Lungenoberfläche und der dorsalen Thoraxwand.
Dicke der Flüssigkeitssichel in Rückenlage [mm]
geschätzte Ergussmenge [ml]
Standardabweichung [ml]
5
80
35
10
170
55
15
260
100
20
380
130
30
550
200
40
1000
330
50
1400
380
i60
1640
590
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C 11.2 Tumoren der Thoraxwand oder der Pleura
C-11.4
Pleuraerguss bei einem Patienten mit Bronchialkarzinom
Strenger Querschnitt in der hinteren Axillarlinie; die Bildqualität ist zugegebenermaßen jämmerlich, da der Sektorschallkopf teilweise den Rippen aufsitzt. Dies wurde bewusst in Kauf genommen, um zu einer zuverlässigen Messung der Dicke (Doppelpfeil) der Ergusssichel (s. Abb. C-11.3) zu gelangen.
C-11.5
345
Flache Erhabenheit im Bereich der Pleura bei einem Patienten mit Asbestose
Der helle Reflex der Lungenoberfläche ist von der Thoraxwand abgehoben. Die Differenzialdiagnose zwischen benignen Pleuraplaques und Mesotheliomherden ist grundsätzlich schwierig. Eine plateauartige Form (hier gegeben) und Verkalkungen (fehlen hier) würden eher für Benignität sprechen. In diesem Fall handelte es sich dennoch um einen kleineren Herd eines diffusen Mesothelioms.
C-11.6
Subkostaler Schrägschnitt – diaphragmale Pleurametastase eines malignen Thymoms
C-11.7
Subkostaler Längsschnitt – Pleuramesotheliom
11.2 Tumoren der Thoraxwand
oder der Pleura Die Pleura ist beim Gesunden hauchdünn. Mit dem Ultraschall erkennt man lediglich den hellen Reflex, der von der luftgefüllten Lunge verursacht wird. Thoraxwandständige Tumoren führen zu einer Abhebung dieses Reflexes (Abb. C-11.5). Auflagerungen der Pleura können aber auch gutartige Pleuraplaques oder Lipome sein. Subpleurales Fett hebt die Pleura von den Rippen ab. Solches Fettgewebe findet sich jedoch breitflächig entlang der gesamten Thoraxwand, nicht nur an umschriebenen Stellen. Tumoren können auch der diaphragmalen Pleura aufsitzen und sind zumindest rechts gut von einem transhepatischen Zugang aus darzustellen (Abb. C-11.6 bis C-11.8). Dies gilt auch für Raumforderungen im Bereich des Recessus costodiaphragmaticus (Abb. C-11.9, S. 346). Links ist die Darstellung ungleich schwieriger und gelingt oft erst mit der Spiral-CT. Tumoren der Rippen zeigen sich als Raumforderungen mit weichteilartigem, meist echoarmem Reflexmuster. Stellt man die Rippen entlang ihres Verlaufes ein, zeigen sie einen echostarken, linearen Reflex an ihrer Oberfläche. Der Rippenkörper ist nur bei den knorpeligen Anteilen der Rippen an der Ventralseite des Thorax erkennbar. Wenn ein Tumor den Knochen zerstört hat, ist oft eine Unterbrechung des Oberflächenreflexes erkennbar. Destruktionen an der Innenseite sind der sonographischen Darstellung nicht zugänglich. Der Ultraschall ist zwar keine Methode erster Wahl zur Suche nach Thoraxwandtumoren. Er eignet sich aber hervorragend dazu, Befunde der Thoraxwand abzuklären, die im Röntgenbild unklar sind.
Das gesamte Zwerchfell ist von dem Tumor wie von einer Tapete überzogen.
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346 C-11.8
C 11 Thoraxwand, Pleurahöhle, Perikard und Bauchwand
Subkostaler Längsschnitt – peripheres Bronchialkarzinom, welches das Zwerchfell durchbricht
C-11.10
Epigastrischer Querschnitt – Perikarderguss
Der Perikarderguss zeigt sich als echofreier Saum zwischen Perikard und Herz (RV = rechter Ventrikel, LV = linker Ventrikel). C-11.9
Subkostaler Schrägschnitt – thoraxwandständige Pleurametastase eines malignen Thymoms im rechten Recessus costodiaphragmaticus
C-11.11
Perikarderguss in einem epigastrischen Längsschnitt (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung)
Der Tumor imprimiert die Leber, das Zwerchfell ist gegenüber der Raumforderung aber verschieblich.
11.3 Perikarderguss
11.4 Lipome
Ein schmaler Flüssigkeitssaum (Breite bis maximal 1 cm) im Herzbeutel ist normal. Größere Flüssigkeitsmengen (Abb. C-11.10 und C-11.11) können vielfältige Ursachen haben: Infektion (viral, bakteriell [z. B. Tuberkulose]). Neoplasien (Metastasen, primäre Perikardtumoren). Bestrahlung. Blutung (Stich- und Schussverletzungen, Aortendissektionen, iatrogen). Kollagenosen. Große Flüssigkeitsmengen können die diastolische Füllung behindern und damit zur Herzinsuffizienz führen.
Lipome sind palpatorisch weiche und elastische Tumoren im subkutanen Fett. Mit dem Ultraschall sind sie oft schwer und nur im bewegten Bild erkennbar, weil sich ihre Echostruktur nur wenig von der des umgebenden Fettgewebes unterscheidet. Wie dieses sind Lipome meist echoarm (Abb. C-11.12 und C-11.13). n Merke: Liposarkome sind zum Glück selten. Hochdifferenzierte Liposarkome sind weder klinisch noch mit irgendeinem bildgebenden Verfahren von benignen Lipomen zu unterscheiden. Herde, die größer werden, müssen deshalb entfernt werden.
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347
C 11.5 Hernien
C-11.12
Bauchwandlipom (Marker)
C-11.14
Längsschnitt auf Höhe des Nabels – eingeklemmte Nabelhernie bei einer 55-jährigen, extrem adipösen Patientin mit den Symptomen eines Subileus
Ovaler, glatt begrenzter, überwiegend echoarmer Prozess mit einzelnen Bindegewebszügen. Der Tumor ist weich und mit dem Schallkopf leicht zu verformen (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung).
C-11.13
Lipom der Thoraxwand
Beachte die austretende Darmschlinge. Der Befund wurde operativ reponiert; eine Darmwandischämie war noch nicht eingetreten.
C-11.15
Schrägschnitt in der rechten Leiste – inkarzerierte Leistenhernie (Marker)
(Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung)
11.5 Hernien Nicht alles, was die Bauchwand vorwölbt, ist eine Hernie. Es kann sich auch um Lipome oder andere solide Tumoren handeln, in der Mitte des M. rectus abdominis oft um eine simple Rektusdiastase. Eine Resistenz in der Leiste kann auch einen vergrößerten Lymphknoten oder gar einen (Pseudo-)Aneurysma der A. femoralis communis entsprechen. Ultraschall hilft, Überraschungen zu vermeiden. Kennzeichen der Hernie sind die Lücke in der Bauchwand (vor allem im Bereich von Laparotomienarben) und der spontane oder durch Pressen provozierte Durchtritt von Darm oder peritonealem Fett (Abb. C-11.14). Lufteinschlüsse beweisen praktisch, dass es sich um Darm handelt.
Die operative Freilegung ergab ein herniertes, mit Darminhalt gefülltes Zökumdivertikel (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung).
Der Nachweis von Darm außerhalb der Bauchdecken beweist auch im Leistenbereich die Hernie (Abb. C-11.15). Hier aber ist die Darstellung einer Bauchwandlücke bei der (häufigsten) indirekten Hernie schwierig. Der Weg, den das hernierte Gewebe durch den Leistenkanal genommen hat, ist mit dem Schall schwer nachzuvollziehen.
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348
C 11 Thoraxwand, Pleurahöhle, Perikard und Bauchwand
11.6 Lymphozelen Lymphozelen, d. h. Ansammlungen von Lymphe in Gewebshohlräumen, entstehen häufig nach abdominalen oder pelvinen Eingriffen, bei denen Lymphknoten reseziert werden, häufig übrigens auch im Rahmen von Nierentransplantationen. Sie sind grundsätzlich harmlos, so lange sie nicht beträchtliche Größe annehmen, und können im Retroperitoneum liegen (z. B. nach Salvage-Eingriffen bei Hodentumoren) oder entlang der Beckenachse. Wichtigste Aufgabe der Ultraschalluntersuchung ist die Differenzialdiagnose zum Tumorrezidiv nach onkologischen Eingriffen. Häufig ist dies anhand der Echofreiheit problemlos möglich (Abb. C-11.16). Verwechslungen mit sehr echoarmen Tumoren (z. B. einem Melanom oder malignen Lymphom) sind aber möglich. Endgültigen Aufschluss erbringt im Zweifelsfall die CT mit i. v.-Kontrastmittelgabe.
C-11.16
Längsschnitt rechte Leiste – Lymphozele nach Resektion von Lymphknotenmetastasen eines malignen Melanoms
Mit abgebildet ist die V. femoralis.
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C 12.1 Freie Flüssigkeit im Abdomen
12 Bauchhöhle und
Magen-Darm-Trakt Bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen oder stumpfem Bauchtrauma ist die Sonographie oft das erste eingesetzte bildgebende Verfahren und sie kann in einer Vielzahl der Fälle richtungsweisende Befunde liefern. Entsprechende Untersuchungsbedingungen vorausgesetzt, sind Abszesse, größere Blutungen oder Aszites sowie dilatierte Darmschlingen beim Ileus ohne weiteres nachweisbar. Kleinere Prozesse, eine Pankreatitis oder perforierte Ulzera, sind mit dem Ultraschall hingegen schwer zu erfassen. Die Sonographie zum Nachweis einer Appendizitis oder einer Divertikulitis ist nicht einfach, hat sich aber in der Notfallsituation bewährt, sofern ein geübter Untersucher zugegen ist. Die CT ist in jeder Hinsicht leistungsfähiger und weniger abhängig von der Konstitution des Patienten und der Erfahrung des Untersuchers. Sie ist aber teurer und erfordert eine mehrfache Umlagerung und den Transport zum Gerät, sofern dies nicht in der Notaufnahme steht. Der Magen-Darm-Trakt war bislang vielfach ein Stiefkind der Sonographie, weil die Feinheiten des Wandaufbaus mit den üblichen 3,5-MHz-Schallköpfen nicht ausreichend beurteilbar waren und die Luft im Darmlumen sich störend auswirkte. Auch heute ist die Sonographie des Magen-DarmTrakts keine Untersuchungsmethode der ersten Linie (dies sind nach wie vor die Endoskopie und die konventionelle Hohlraumdiagnostik), kann aber wichtige zusätzliche Information liefern. Zur Vorbereitung des Patienten reicht es bei der Untersuchung des Magens, wenn der Patient rasch ca. 0,5–1 l Wasser trinkt. Für die Sonographie der Appendix (bei Verdacht auf Appendizitis) und des Colon sigmoideum (Divertikulitis) ist in der Regel keine Vorbereitung erforderlich und oft auch wegen der akuten Erkrankung nicht möglich. Zur gezielten Untersuchung des Dickdarms („Hydro-KolonSonographie“) ist wie zur Koloskopie oder zum Kontrasteinlauf eine Darmreinigung erforderlich. Bei der Untersuchung wird ein Einlauf mit 1,5 l physiologischer Kochsalzlösung verabreicht und werden 20–40 mg N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan) zur Relaxierung des Darmes intravenös injiziert. Die Untersuchung des Dünndarms erfolgt oft orientierend im Rahmen der Routinesonographie. Sinnvoll ist eine Sonographie direkt im Anschluss an eine Magen-DarmPassage oder einen Dünndarm-Kontrasteinlauf nach Sellink, wobei das bereits verabreichte Röntgenkontrastmittel als Flüssigkeitsfüllung genutzt wird.
349
12.1 Freie Flüssigkeit im
Abdomen Kleinere Mengen freier Flüssigkeit sammeln sich zunächst in den abhängigen Winkeln der Bauchhöhle: in der Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina, dem parakolischen Raum, zwischen Leber und rechter Niere („MorrisonPouch“), perihepatisch und perilienal (Abb. C-12.1, S. 350). Hier erscheinen sie sonographisch als echofreier Saum. Größere Flüssigkeitsmengen füllen den Raum zwischen den Dünndarmschlingen aus, die dann in der Flüssigkeit schwimmen (Abb. C-12.2, S. 350). Ein Rückschluss auf die Zusammensetzung der Flüssigkeit ist aufgrund des sonographischen Bildes häufig nicht möglich. Gleichwohl weisen schwache echte Echos, also Echos im schallkopffernen Anteil der Flüssigkeit, auf einen hohen Gehalt an Proteinen oder Muzin hin, wie z. B. beim Pseudomyxoma peritonei. n Merke: Bei freier Flüssigkeit im Abdomen eines Unfallverletzten handelt es sich bis zum Beweis des Gegenteils um Blut. Eine freie Blutung in die Bauchhöhle infolge einer Verletzung oder Ruptur eines großen Gefäßes (Aortenaneurysma) ist rasch tödlich. Kleinere Blutungen können über Stunden bis Tage unter Volumensubstitution kompensiert bleiben. Klinische Leitsymptome sind der Volumenmangelschock und beim wachen, nicht analgesierten Patienten Bauchschmerz und ein bei der Untersuchung brettharter, druckschmerzhafter Bauch. Nicht selten berichten Patienten mit gedeckter Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas, dass die Bauchschmerzen ins Kreuz ausstrahlen. n Merke: Bauchschmerzen mit Ausstrahlung ins Kreuz sind kein banales Bauchweh. Kleinere oder retroperitoneal gelegene Blutansammlungen entgehen der Sonographie leicht. Im Zweifelsfall ist die Indikation zur CT früh zu stellen. Liegt kein Trauma vor, ist die Liste der Differenzialdiagnosen lang: Transsudat (Rechtsherzinsuffizienz, Leberzirrhose) Exsudat (Pankreatitis, Peritonitis, Peritonealkarzinose) Chylus (z. B. postoperative Chylusfistel, selten) Blutung (z. B. aus einem Aneurysma) Urin (nach iatrogener Ureterverletzung) Peritonealdialyse Meistens helfen die Anamnese (Leberzirrhose? Tumor?) und der klinische Befund (Schmerzen? Fieber?) weiter. Letzten Aufschluss bringt oft die Untersuchung des Aszitespunktates.
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350 C-12.1
C 12 Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
Lokalisationen von freier Flüssigkeit
Die wichtigsten Lokalisationen, in denen freie Flüssigkeit (Pfeile) auch bei vergleichsweise geringen Mengen nachgewiesen werden kann, sind (a) hinter der Rückfläche des linken Leberlappens, (b) zwischen rechtem Leberlappen und Zwerchfell, (c) zwischen Leber und Bauchwand (Doppelpfeil)) sowie in der „Morrison Pouch“, dem Raum zwischen rechtem Leberlappen und rechter Niere (Pfeile), und (d) perilienal. Beim liegenden Patienten ist zusätzlich u. U. Flüssigkeit in der Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina nachweisbar, häufig jedoch nur bei gefüllter Blase, die als Schallfenster dient.
C-12.2
Längsschnitt im rechten Mittelbauch – Aszites bei Leberzirrhose Im Aszites erkennt man mehrere flüssigkeitsgefüllte, gut bewegliche Dünndarmschlingen mit gut abgrenzbarer Fältelung. Auch bei ausgedehnter Peritonealkarzinose als Ursache des Aszites sind selten Tumormassen erkennbar, aber die Darmschlingen sind manchmal verbacken und weniger beweglich. Wenn eine Verdickung der Gallenblasenwand nachgewiesen wird, weist auch dies eher auf eine hepatische als auf eine neoplastische Genese hin.
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C 12.3 Appendizitis und Divertikulitis
12.2 Abszess Ein Abszess imponiert im Ultraschall als umschriebene Flüssigkeitsansammlung. Die entsprechende Stelle ist druckdolent; der Patient hat oft, aber nicht immer Fieber. Bei frischen Abszessen sind in der Flüssigkeit Echos nachweisbar, ältere Abszesse sind meist ganz echofrei. Die Umgebung des Abszesses ist meist kapselartig induriert; sonographisch erscheint dieser Bereich oft echodicht („Unheiligenschein“). In der Erfassung von Abszessen ist die CT mit i. v.-Kontrastmittelgabe zuverlässiger als die Sonographie. Mögliche Ursachen eines Abzesses sind: Appendizitis Sigmadivertikulitis Infektionen des inneren Genitales Cholezystitis Pankreatitis Infektion nach abdominalen Eingriffen perforierte Darmtumoren Aus der Lokalisation des Abszesses sind gewisse Schlüsse auf die Ursache möglich: Perityphlitische Abszesse bei Appendizitis finden sich typischerweise in der rechten Fossa iliaca (s. Abb. C-12.5). Ein Abszess im kleinen Becken weist auf eine Adnexitis hin, ein Abszess in der linken Fossa iliaca auf eine perforierte Sigmadivertikulitis, gelegentlich auch auf ein perforiertes Karzinom des Colon sigmoideum.
351
n Merke: Die Diagnose einer Appendizitis erfordert viel Übung. Die Trefferrate eines Appendix-Unerfahrenen kann von 50 % (= Münze werfen!) nach Training auf maximal 90 % steigen. Initiale Blamagen beim Chirurgen sind unvermeidlich. Auch dem geübten Untersucher kann eine Appendizitis entgehen. Wichtigste Ursachen für entgangene Befunde sind eine retrozökale Appendix, Adipositas, Meteorismus sowie schmerzbedingt unzureichende Kompression. Bei der Appendizitis ist strittig, ob die CT der Sonographie überlegen ist – zumindest bei Kindern und Jugendlichen verbietet sich aus strahlenhygienischen Gründen ein routinemäßiger, unreflektierter Einsatz der CT.
C-12.3
Querschnitt in der rechten Fossa iliaca – Kolitis mit Begleitappendizitis
12.3 Appendizitis und
Divertikulitis Die Untersuchung auf Appendizitis oder Divertikulitis erfordert den Einsatz eines Linearschallkopfes mit einer Sendefrequenz von mindestens 5 MHz. Durch sanften Druck mit dem Schallkopf versucht der Sonographeur, den Punkt des stärksten Schmerzes zu ermitteln. Der Druck hilft auch, übergelagerte Darmschlingen zur Seite zu schieben. Die normale Appendix ist im Querschnitt, wenn überhaupt darstellbar, eine kleine Kokarde aus einem echoarmem Ring und einem echodichten Zentrum. Im Längsschnitt bilden sich Wand und Lumen entsprechend bandförmig ab. Eine Appendizitis muss angenommen werden bei einer nicht komprimierbaren Appendix von mehr als 7 mm Gesamtdurchmesser (Abb. C-12.3) oder mehr als 3 mm Wandstärke (Abb. C-12.4). Ferner gilt jede (auch normal erscheinende) Appendix als verdächtig, wenn im Lumen ein heller Reflex mit Schallschatten erkennbar ist. Dieser entspricht in der Regel einem Fäkolithen. Infolge der entzündlichen Reaktion der Umgebung und der reaktiven Netzabdeckung ist die Umgebung echodicht („Unheiligenschein“), sodass sich die Appendix echoarm abhebt. Dies erleichtert oft die Diagnose. Je nach Stadium findet sich zusätzlich ein lokaler Aszites bis hin zum perityphlitischen Abszess (Abb. C-12.5, S. 352).
Man erkennt die zirkulär verdickte Wand des Zökums sowie die verdickte Appendix (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung).
C-12.4
Schrägschnitt in der rechten Fossa iliaca – Appendizitis
Die Wand der Appendix misst 4,5 mm, die gesamte Appendix ist mehr als 1 cm dick (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung).
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352 C-12.5
C 12 Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
Schrägschnitt rechts subumbilikal – perityphlitischer Abszess bei Appendizitis
Man erkennt die Flüssigkeitsansammlung sowie einen Anschnitt der verdickten Appendix (Pfeile). (Dr. G. Krauth, Karlsruhe, mit freundlicher Genehmigung)
Die Diagnose der Sigmadivertikulitis ist ebenfalls nicht einfach, zumal die Patienten häufig älter und dicker sind. Gleichwohl sind die sonographischen Zeichen analog zur Appendizitis, mit einer typischen echodichten Infiltration im Bereich der angegebenen Schmerzen. Divertikel hierin heben sich als kleine, beerengroße, echoarme Strukturen ab. Nicht immer enthalten diese Luft (Reflex mit Schallschatten bzw. Kometenschweifartefakt), da die entzündliche Schwellung zu einer Obliteration des Lumens führt. Gelegentlich zeigt sich eine verdickte Wand des Sigmoids. Für die Sigmadivertikulitis empfiehlt sich als zuverlässige und weitgehend untersucherunabhängie Referenzmethode die CT nach i. v.-Kontrastmittelgabe und rektaler Füllung mit verdünntem Gastrografin (kein Barium!). Entzündliche Infiltration und Abszedierung sind hiermit verlässlich nachweisbar, ebenso kleine, extraluminale Luftbläschen als Zeichen der gedeckten oder offenen Perforation. Der Kontrasteinlauf birgt das Risiko des Kontrastmittelaustritts bei Perforation und ermöglicht keine Aussage zu extraluminalen Prozessen.
C-12.6
Querschnitt im linken Mittelbauch – paralytischer Dünndarmileus bei diffus eitriger Peritonitis
Die Dünndarmschlingen (D) sind stark dilatiert. M = M. psoas, WS = Wirbelsäule.
C-12.7
Querschnitt im linken Mittelbauch – flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen bei Ileus
Die Kerckring-Falten heben sich als „Strickleitermuster“ ab (Pfeile).
12.4 Ileus In 70 % der Fälle liegt ein Dünndarmileus vor; führende Ursache sind Briden, seltener sind Tumoren oder eine Strangulation. Typisches Zeichen des Dünndarmileus sind flüssigkeits- oder stuhlgefüllte, erweiterte Darmschlingen (Abb. C-12.6). Gelegentlich zeichnen sich im Längsschnitt (d. h., entlang der Verlaufsrichtung des jeweiligen Darmsegments) die Kerckring-Falten als „Strickleitermuster“ ab (Abb. C-12.7). Beim mechanischen Dünndarmileus besteht zunächst eine vermehrte Peristaltik, jedoch ohne Propulsion: Der Darminhalt pendelt (im Ultraschall sichtbar) hin und her. Später geht der mechanische Ileus in einen paralytischen Ileus über, die Peristaltik sistiert. Die Ursache eines mecha-
nischen Ileus, z. B. ein obstruierender Tumor, ist sonographisch schwer nachweisbar, da luftgefüllte Darmschlingen den Zugang versperren. Der Nachweis von Briden ist problematisch. Mit der Abdomen-Übersichtsaufnahme im Stehen oder Linksseitenlage kann der Ileus verifiziert werden (Spiegel, stehende Darmschlingen), die Ursache hingegen nicht. Die weiterführende Diagnostik ist im Fluss. So erfährt gegenwärtig die Gastrografin-Passage eine Renaissance, mit der die Engstelle lokalisiert und – so heißt es – die Peristaltik u. U. wieder angeregt werden kann. Eine weniger belastende Alternative ist die CT des Abdomens, mit deren Hilfe rasch eine Entscheidung über das klinische Vorgehen getroffen werden kann.
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C 12.5 Invagination
Beim paralytischen Dünndarmileus sind die Darmschlingen still. Bei der Diagnose des Dickdarmileus beschränkt sich die Rolle des Ultraschalls auf den Nachweis des großen, geblähten Kolonrahmens. Die Ursache ist meist ein stenosierender Tumor, für dessen Nachweis der Kontrasteinlauf mit Gastrografin oder die Endoskopie am besten geeignet ist. Auch hier stellt die CT mit i. v.-Kontrastmittelgabe eine ernst zu nehmende Alternative dar.
C-12.8
353
12.5 Invagination Eine Invagination ist eine Einstülpung eines proximalen Darmsegments in ein distales Segment, die durch Peristaltik verstärkt bzw. fixiert wird. Man kann sich den Mechanismus so erklären, dass eine lokale Schwellung im „Kopf“ des Invaginats vorliegt, welche von der Peristaltik erfasst und vorgetrieben wird. Prädilektionsort ist der ileozökale Übergang : Bei Kindern ist die Ursache vermutlich eine Schwellung des lymphatischen Gewebes in der Bauhin-Klappe. Bei Erwachsenen kommt eine Lipomatose der BauhinKlappe infrage; insgesamt ist beim Erwachsenen eine Invagination aber selten und meist durch einen Tumor verursacht (Leiomyom, Leiomyosarkom, Lymphom, Metastasen). Leitsymptom ist der Schmerz (schrilles Schreien bei Kleinkindern). Evtl. besteht – ebenfalls bei Kindern – eine
Invagination
a Bei einem 2 Monate alten Jungen findet sich rechts im Oberbauch (Querschnitt) eine typische Doppel-Kokarde. b–d Ultraschallgeführte Reposition bei einem 1-jährigen Mädchen durch einen Einlauf mit physiologischer Kochsalzlösung. (b) zeigt im Schrägschnitt in der rechten Fossa iliaca das flüssigkeitsgefüllte Zökum mit dem Invaginat. 2 Minuten später ist das Invaginat bereits teilweise zurückgedrängt (c). Nach weiteren 11⁄2 Minuten ist die Reposition erfolgreich; man erkennt noch die klaffende, etwas geschwollene Iliozökalklappe (d) (Prof. J. Tröger, Heidelberg, mit freundlicher Genehmigung).
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354
C 12 Bauchhöhle und Magen-Darm-Trakt
durch die Bauchdecke hindurch erkennbare Hyperperistaltik („Darmsteifungen“). Die Diagnose ist mithilfe der Sonographie auf den ersten Blick möglich. Typischer Befund ist eine „Doppel-Kokarde“ aus mehreren ineinander liegenden, echoarmen Ringen, die durch jeweils eine echodichte Schicht getrennt sind (Abb. C-12.8, S. 353). Diese Ringe entsprechen der Wand des invaginierten Ileumsegmentes: Der innere Ring ist das oralwärtige Segment (mit dem Lumen nach innen), der äußere das analwärtige Segment (mit der luminalen Seite nach außen gekehrt). Das analwärtige Segment ist meist so dünn ausgespannt, dass eine echoarme Schicht darin nicht erkennbar ist. Echodicht stellen sich die peritoneale Oberfläche und die Mukosa dar. Entsprechend der pathologischen Anatomie findet sich diese Figur bei Kindern im rechten Mittelbauch oder im Oberbauch (Abb. C-12.8), bei Erwachsenen in variabler Lokalisation, abhängig von der Ursache. Bei Kindern ist oft eine nichtinvasive Therapie möglich: Ein Gastrografin-Einlauf drückt das eingestülpte Segment zurück. Die traditionelle Überwachung dieser Reposition unter Durchleuchtung ist inzwischen von der sonographischen Kontrolle (unter Verwendung von Kochsalzlösung statt Gastrografin) weitgehend abgelöst worden. Hierdurch entfällt die Strahlenbelastung und somit ggf. die Notwendigkeit, wegen zu hoher Strahlenexposition den Repositionsversuch abzubrechen. Entsprechend liegt die Erfolgsrate der sonographisch geführten Reposition (80–90 %) höher als die der klassischen Methode (50–60 %). Beim Erwachsenen ist das Vorgehen meist operativ, unter Behebung der Ursache.
12.6 Lymphadenitis mesenterica Es handelt sich hierbei um eine bakterielle Infektion, meist durch Yersinia enterocolitica. Die Lymphadenitis mesenterica ist eine Ausschlussdiagnose bei akutem Abdomen ohne erkennbare Ursache. Vermut