Sinopsis [PDF]

Zitiervorschau

INFECȚII CELULITĂ INFECȚIE BACTERIANĂ ACUTĂ → derm & țesut subcutanat

Frisoane Căldură locală Mialgii Febră Eritem Edem Durere locală

* semnele cutanate sunt localizate în apropierea porții de intrare !

COMPLICAȚII • • •

abces sepsis fasceită necrozantă

RATA DE RECURENȚĂ → 20-50%

TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

• • •

•

leucocite  PCR  VSH 

* culturile bacteriene cutanate & din plagă sunt rareori utile → rezultate fals negative

• •

cefalosporine orale / β-lactamine rezistente la penicilază – 10-14 zile cazuri severe / bacteriemie → antibiotice IV leziuni supurative / risc infecție cu MRSA → cotrimoxazol / linezolid SAU vancomicină IV (evoluție severă !)

n

• • • • • • •

FCM – FEED Company Machinery

O

TABLOU CLINIC

DESPRE CELI PUTEM SPUNE CĂ ESTE O CALIFICARE RECUNOSCUTĂ LA NIVEL INTERNAȚIONAL A LIMBII ITALIENE.

FACTORI DE RISC • Diabet zaharat • Consum de droguri – administrare IV • Episoade anterioare de celulită • Leziuni ale pielii cu rol de poartă de intrare (ulcer cutanat, traumatism, intervenție chirurgicală) • Imunosupresie • Insuficiență venoasă • Insuficiență limfatică

zi

ETIOLOGIE → streptococ A (CEL MAI FRECVENT !)

Re

•

ABCESE CUTANATE PATOGENEZĂ • • •

ETIOLOGIE → stafilococi – MRSA TABLOU CLINIC

colecție subcutanată de puroi conglomerare – mai mulți foliculi piloși adiacenți infectați (CARBUNCUL) hidradenită supurativă o ocluzie foliculară cronică + inflamația glandelor apocrine → apariția abceselor recurente – axilă + zona perineală & inghinală o infecție cronică → cicatrice o tratament → antibiotic + excizie chirurgicală

TRATAMENT

COMPLICAȚII

• •

• •

incizie + drenaj antibiotice care acoperă spectrul MRSA (cotrimoxazol)

Leziune: • dureroasă • edematoasă • eritematoasă • sensibilă la palpare

EXAMEN MICROBIOLOGIC → colorația Gram + culturi bacteriene (cazuri complicate sau recurente)

sepsis abces facial → tromboza sinusului cavernos

FASCEITĂ NECROZANTĂ INFECȚIE POLIMICROBIANĂ RAPID PROGRESIVĂ la nivelul planurilor fasciale → necroză extinsă a țesuturilor moi + infecție sistemică

TABLOU CLINIC

RX / CT → acumulare de aer subcutanat

B – bule

D – durere E – eritem, edem F – febră P – pierderea sensibilității, progresie rapidă

TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

• • • •

• • •

leucocite  VSH  PCR  Na 

n

C – caldură locală, culoare violacee, crepitații

O

Bule Căldură locală Culoare violacee Crepitații la nivelul tegumentului infectat Durere – intensă & disproporționată față de exam. obiectiv Eritem Edem Febră Pierderea sensibilității Progresie rapidă

debridare chirurgicală rapidă incizie + drenaj antibiotice IV – spectru larg

zi

• • • • • • • • • •

(ORDINE ALFABETICĂ → B C D E F + P)

COMPLICAȚII

Re

•

• •

sepsis sdr. de compartiment

* MORTALITATE  (25%)

GANGRENĂ •

ISCHEMIE / INFECȚIE → NECROZĂ TISULARĂ – UMEDĂ / USCATĂ

GANGRENĂ UMEDĂ

* gangrenă uscată → progresivă → det. de insuf. arterială → piele uscată & indurată * gangrenă umedă → det. de ocluzie vasculară acută / infecție → bule + tumefacție

GANGRENĂ USCATĂ

• • • •

RX / CT → aer subcutanat (gangrenă umedă) angiografie / angioRMN → ischemie

incizie + drenaj debridare antibiotice AMPUTARE – adesea necesară

O

infecție CONTAGIOASĂ FRECVENȚĂ  copii

ETIOLOGIE →Staphylococcus aureus TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • • •

• • •

eritem prurit facial vezicule / bule cruste gălbui-aurii (culoarea mierii) – în jurul zonelor mucocutanate

• •

IMPETIGO • •

TRATAMENT

n

Infecție anterioară a pielii Durere locală severă Febră Plagă penetrantă Hipotensiune arterială Piele cu miros putrid Crepitații cutanate

TABLOU IMAGISTIC

antibiotice topice – mupirocin evoluție severă → antibiotice orale focare epidemice → dicicloxacilină / cefalexină

zi

• • • • • • •

IOANA ȘI DARIA SUNT FERICITE PENTRU CĂ MERG LA HIPODROM SĂ PARTICIPE LA LECȚII DE CĂLĂRIE.

Re

TABLOU CLINIC

ACNEE VULGARĂ PATOGENEZĂ • • • •

inflamație – foliculi piloși & glandee sebacee infecție produsă de Priopionibacterium acnes adolescență h. androgeni + obstrucție foliculară

TABLOU CLINIC • • •

papule pustule noduli eritematoși

→ față, gât, torace anterior și posterior – predominant

* severitatea acneei  la sfârșitul adolescenței * utilizarea corticosteroizilor & bolile în care există exces de androgen – cauze frecvente ale acneei la adult TRATAMENT • •

PRIMA LINIE → retinoizi topici LINIA II → antibiotice orale / topice (inhibă creșterea bacteriană !) + retinoid topic → benzoil-peroxid topic (propr. antimicrobiene) + retinoid topic + antibiotic

COMPLICAȚII → cicatrici permanente

* femeile care nu răspund la terapiile de mai sus → contraceptive orale * cazuri severe → isotretinoil oral (analog Vit. A) – risc de hepatotoxicitate + malformații fetale !

FEMEILE TREBUIE SĂ AIBĂ CEL PUȚIN 2 TESTE DE SARCINĂ NEGATIVE ÎNAINTE DE ÎNCEPEREA TRATAMENTULUI CU ANALOGI DE VIT. A !

INFECȚIE CU HVS (VIRUS HERPES SIMPLEX) •

infecție virală RECURENTĂ + boală INCURABILĂ TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC

• •

• •

• • •

TRATAMENT

COMPLICAȚII

• •

•

•

minimizarea simptomelor & a exacerbărilor  duratei + frecvenței recurențelor → aciclovir / famciclovir / valaciclovir terapie → episodică / supresivă

•

O

* infecție primară → simptomatologie severă + manif. gripale

cultivare virus pe linii celulare detectare HSV detectare ADS-HSV → PCR

zi

* după infecția primară, materialul genetic viral rămâne în ganglionii neuro-senzitivi → stresul provoacă reactivarea bolii

vezicule mici, dureroase → perioral / genital durată → mai multe zile

boală diseminată cu afectare neurologică severă → transmitere de la mamă infectată la nou-născut encefalită / pneumonie / hepatită → imunosupresați

Re

HSV-1 → afectare orală HSV-2 → afectare genitală

n

ETIOLOGIE

VARICELĂ •

infecție cu VIRUSUL VARICELO – ZOSTERIAN 1. BOALĂ PRIMARĂ – varicelă / „vărsat de vânt” 2. BOALĂ RECURENTĂ – Herpes Zoster

1. INFECȚIE PRIMARĂ • FRECVENȚĂ  copii TABLOU CLINIC simptome → la 2 săptămâni după infecție * distribuție extinsă a leziunilor ! • macule – mici & eritematoase • cefalee • stare generală alterată → preced apariția leziunilor cu < 3 zile • mialgii • febră

EVOLUȚIE → leziunile pot să apară în decurs de până la 1 săpt. și să se remită în câteva zile – INFECȚIOASE până se acoperă de crustă

TRATAMENT

COMPLICAȚII

•

•

•

antipruriginoase → ameliorează simptomatologia aciclovir → cazuri severe / pacienți imunocompromiși

•

pacienți vârstnici & gravide → evoluție severă transmisă de la mamă la făt → consecințe severe

* vaccinarea  semnificativ incidența bolii !

2. INFECȚIE RECURENTĂ (ZONA ZOSTER) • pacienți cu istoric de varicelă / Herper Zoster TRATAMENT

COMPLICAȚII

• • •

• •

aciclovir anestezice corticosteroizi

nevralgie postherpetică neuropatie trigeminală

n

EVOLUȚIE → leziunile persistă 1 săpt., pot fi dureroase – INFECȚIOASE până când formează crustă

O

TABLOU CLINIC * distribuție limitată – 1, maxim câteva dermatoame * boală DISEMINATĂ → afectarea mai multor dermatoame distincte • macule – mici & eritematoase → papule → vezicule → cruste • stare generală alterată → preced apariția leziunilor cu ≈ 3 zile • mialgii • febră

• tumori epiteliale BENIGNE → PLANE (PLANTARE) / ELEVATE * autolimitate – UNEORI ETIOLOGIE → infecție locală cu HPV

Re

VERUCI (VERRUCA VULGARIS)

zi

SE RECOMANDĂ ADMIISTRAREA IMUNOGLOBULINELOR SPECIFICE ANTI-VARICELĂ TUTUROR FEMEILOR ÎNSĂRCINATE CARE NU PREZINTĂ IMUNITATE ȘI SUNT EXPUSE LA BOALĂ !

TRATAMENT → crioterapie / ac. salicilic TOPIC

COMPLICAȚII → cancer de col uterin – HPV tip 6 & 11 TABLOU CLINIC →leziuni bine delimitate epiteliu îngroșat / durere la palpare (ocazional) (veruci genitale)

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM • infecție VIRALĂ a pielii → POXVIRUS → diagnostic pe baza manif. clinice • FRECVENȚĂ  copii & pacienți imunocompromiși * boală autolimitată – FRECVENT ! TABLOU CLINIC → papule aspect lucios & nedureroase + zonă centrală ombilicată

TRATAMENT → laser + crioterapie

EX. HISTOPATOLOGIC → (colorații Grams + Wright) = corpi de incluziune voluminoși

SCABIE •

infestare cutanată – parazitul acarian Sarcoptes scabiei → NECESAR spălarea lenjeriei !

FACTORI DE RISC

TRATAMENT

• •

• •

contact interpersonal frecvent igienă precară

TABLOU CLINIC • •

Permetină cremă / Ivermectină orală difenhidramina + histaminice → ameliorare prurit

COMPLICAȚII → infestarea contacților apropiați

prurit sever (cel mai frecv. spațiile interdigitale de la mâini & picioare) → agravat după baie fierbinte șanțuri acariene cu papule în vecinătate

INFECȚII FUNGICE infecții frecvent asociate cu: mediu cald / umiditate crescută + obezitate + DZ + consum de antibiotice

TINEA VERSICOLOR (PITIRIAZIS VERSICOLOR)

Malassezia furfur

macule (culoarea somonului / hipopigmentate) – torace anterior & posterior + scuame ușor detașabile prin grataj

TINEA – CORPORIS (CORP) CRURIS (ZONA INGHINALĂ) PEDIS (PLANTARĂ) UNGUIUM (UNGHIALĂ) CAPITIS (SCALP)

Microsporum & Trichophyton & Epidermophyton

plăci pruriginoase & scuamoase – cu margine activă & atenuare centrală

Candida albicans

plăci pruriginoase, dureroase, eritematoase + pustule periferice – cel mai frecv. la nivelul pliurilor tegumentare

INTERTRIGO

DIAGNOSTIC

TRATAMENT

preparat pe lamă cu KOH → hife scurte + spori (aspect de spaghete & chifteluțe)

antifungice topice (câteva săpt.) + ketoconazol oral (1-5 zile)

preparat pe lamă cu KOH → hife

n

LEZIUNI

O

AGENT FUNGIC

zi

BOALĂ

Re

•

preparat pe lamă cu KOH → pseudohife

antifungice topice (mai multe săpt.) + antifungic oral → cazurile rezistente la tratament

antifungice topice + corticosteroid topic

AFECȚIUNI INFLAMATORII ALE PIELII REACȚII DE HIPERSENSIBILITATE •

reacție ALERGICĂ cutanată

PATOGENEZĂ

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• •

•

•

contact cutanat ingestie de alergeni

* plante otrăvitoare (iederă, stejar) & nichel & săpun & latex → dermatită de contact ! MECANISM •

•

•

prurit + erupție eritematoasă cu dispoziție distinctă (linii, forme diverse) → dermatită de contact ingestie de alergeni → erupții cutanate cu localizare specifică / nespecifică

* identificarea în anamneză a consumului de medicamente / contact cu alergeni / reacție similară anterioară → diagnostic !

TIP I → cauză – degranularea mastocitelor → erupție ușoară & difuză (URTICARIE) → apariție – la scurt timp după expunere → durată – câteva ore TIP IV → cauză – activarea limfocitelor → erupție morbiliformă / maculopapuloasă (IDEM RUJEOLĂ) → apariție – câteva zile după a doua expunere la alergen

n

ERITEM POLIMORF

PATOGENEZĂ

TABLOU PARACLINIC

• • •

• • •

TABLOU CLINIC • • • •

stare generală alterată – mialgii & prurit macule plăci / vezicule pe extremități leziuni în țintă (centru eritematos înconjurat de un inel interior palid & un inel exterior eritematos)

eozinofile  limfocite  keratinocite necrotice 

zi

medicamente – penicilină / AINS / antiepileptice infecții vaccinare

O

patologie SEVERĂ

TRATAMENT • • •

Re

•

• • •

îndepărtarea agentului declanșator / oprirea contactului cu alergenul corticosteroizi topici + antihistaminice corticosteroizi orali → cazuri grave epinefrină → angioedem al căilor respiratorii ± anafilaxie

se oprește agentul cauzator corticosteroizi analgezice

SINDROM STEVEN – JOHNSON • • •

formă SEVERĂ de eritem polimorf → TRATATĂ FRECVENT ÎN SECȚIILE DE ARȘI ! mucoase afectate + plăci – pe < 10% din supraf. corpului decolarea pielii – extinsă → risc  deshidratare

TABLOU CLINIC • • • •

PRODROM → stare generală alterată + dureri musculare + febră erupție polimorfă macule / leziuni în țintă / eritem / bule / exfolierea pielii (POSIBIL) semn Nikolsky ⊕

NECROLIZĂ EPIDERMICĂ TOXICĂ / EPIDERMOLIZĂ NECROTICĂ TOXICĂ / TEN CEA MAI SEVERĂ → DECOLARE EXTINSĂ A PIELII + NECROZA EPIDERMULUI afectează > 30% din supraf. corpului

TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

• • • •

• • •

• •

hiperproliferare CRONICĂ epiderm → scalp / față FRECVENȚĂ  sugari & adolescenți → asociat cu Malassezia

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• •

• • •

prurit plăci eritematoase + scuame galbene & grăsoase

COMPLICAȚII → recurențe frecvente

nou-născuți → emoliente scalp → șampon cu seleniu / ketoconazol alte regiuni → corticosteroizi topici + antifungice

DERMATITĂ ATOPICĂ (ECZEMĂ) • •

erupție CRONICĂ cutanată inflamatorie → plăci + zone tegument uscat (xeroză) + papule FORME INFANTILE → se remit în primii ani de viață & FORME RECURENTE → adulți

O

DERMATITĂ SEBOREICĂ

n

oprire agent cauzal hidratare + imunoglobuline – IV cazuri produse de HSV → aciclovir

zi

leucocite  Hb  HCT  ALT + AST 

Re

• •

FACTORI DE RISC

TRATAMENT

• • •

TABLOU CLINIC

• • • •

• •

COMPLICAȚII

istoric familial astm rinită alergică

prurit plăci eritematoase + xeroză cutanată (UNEORI cu vezicule) – supraf. de flexie, fața dorsală a mâinilor & picioarelor, torace anterior & posterior, față

evitare factori agravanți creme emoliente corticosteroizi topici corticosteroizi orali + antihistaminice → cazuri severe

• •

* nou-născuți → față + scalp (cradle cap = “crustă de lapte”)

eczema herpeticum suprainf. cu HPV

PSORIAZIS •

HIPERPROLIFERARE EPIDERMICĂ

* 10-20% din pacienți → artrită psoriazică TABLOU CLINIC

PITIRIAZIS ROZAT

n

S – scuame

O

D – desprindere

TRATAMENT • •

zi

BIOPSIA PIELII → îngroșarea epidermului + absența stratului granulos + prezența cel. nucleate în stratul cornos

P – prurit, plăci, pustule, pitting

emolienți + corticosteroizi topici fototerapie + metotrexat + ciclosporină → boală severă

Re

• Prurit (UNEORI) • Plăci eritematoase – bine delimitate • Pustule mici • Pitting unghial • Scuame argintii pe supraf. de extensie → sângerează ușor la îndepărtarea scuamei [SEMNUL AUSPITZ] • Desprinderea lamei unghiale de pat

PSD

• boală inflamatorie UȘOARĂ → copii + adulți tineri // posibilă asociere virală → LEZIUNI PAPULOASE – trunchi + extremități • distribuție caract. a leziunilor “BRAD DE CRĂCIUN” * boală autolimitată !

TABLOU CLINIC • prurit • papule – eritematoase + ovale + acoperite cu scuamă albă → torace anterior & posterior + extremități * erupția începe cu plăci heraldice – lez. unică, rotundă, diam. < 5 cm cu câteva zile înainte de erupția generalizată

TRATAMENT • •

steroizi topici antihistaminice

ERITEM NODOS •

INFLAMAȚIE – DERM + ȚESUT ADIPOS → noduli eritematoși & dureroși (ADESEA PRETIBIALI) – la nivel tibial anterior // POATE afecta trunchiul & alte zone ale extremităților * boală autolimitată ! TRATAMENT • AINS • iodură de K

O

n

TABLOU PARACLINIC • antistreptolizină O – titlu pozitiv * când se asociază cu inf. streptococică • biopsia pielii → paniculită

zi

TABLOU CLINIC • stare generală alterată • artralgii • febră

Re

PATOGENEZĂ • reacție imunologică întârziată la infecții • boli autoimune de țesut conjunctiv • boli inflamatorii intestinale • medicamente

AFECȚIUNI BULOASE PEMFIGUS VULGAR • • •

AUTOIMUN → autoanticorpi împotriva moleculelor de adeziune din epiderm INCIDENȚĂ maximă → pacienți vârstă mijlocie & vârstnici MORTALITATE  în lipsa tratamentului !

TABLOU CLINIC • •

TABLOU PARACLINIC

bule dureroase & fragile → orofaringe + torace + față + regiune • perineală → se rup ușor → eroziuni semn Nikolsky ⊕ •

TRATAMENT

biopsie cutanată → acantoliză (separarea celulelor epidermice) + membrană bazală intactă imunofluorescență → AC anti-epidemici

• • •

corticosteroizi azatioprină ciclofosfamidă

COMPLICAȚII → sepsis

PEMFIGOID BULOS AUTOIMUN → autoanticorpi împotriva membranei bazale a epidermului INCIDENȚĂ maximă → pacienți > 65 ani

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• bule diseminate (supraf. flexoare & zonă perineală) + prurit * în urma spargerii bulelor → eroziuni • semn Nikolsky ⊖

• •

n

corticosteroizi orali / topici azatioprină

O

IMUNOFLUORESCENȚĂ → AC anti-membrană bazală

PORFIRIE CUTANATĂ TARDIVĂ

TABLOU CLINIC •

leziuni buloase CRONICE nedureroase → tegument expus la soare (fața dorsală a mâinilor, antebrațe, gât, față, urechi, picioare) • piele hiperpigmentată • hipertricoză * se rup greu și lasă cicatrici

FACTORI DE RISC • • • • •

Fumat Tratamente cu estrogeni Alcoolism Supraîncărcare cu Fe Hepatită C

FROM TRASH TO ASH

Re

PATOGENEZĂ → deficit de uroporfirinogendecarboxilază hepatică

zi

• •

TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

• • • •

• • • •

zi

O

n

flebotomie periodică clorochină / hidroxicloroquină – doză mică utilizare SPF evitare factori declanșatori – expunere la soare, alcool, estrogeni, tutun, suplimente de Fe

Re

AST & ALT  porfirină plasmatică  porfirine urinare  uroporfirinogen-decarboxilază hepatică 

NEOPLASME KERATOZĂ ACTINICĂ •

PRECANCEROASĂ → posibilă transformare în carcinom scuamocelular

FACTORI DE RISC → expunerea la soare TABLOU CLINIC → papulă eritemato-scuamoasă rugoasă – zone expuse la soare BIOPSIE → epiteliu displazic – straturi profunde epiderm (aspect polimorf + nuclei hipercromi) TRATAMENT • •

COMPLICAȚII → carcinom scuamocelular – 0,1% / an

5-fluorouracil TOPIC / imiquimod crioterapie

60% din carcinoamele scuamocelulare se dezvoltă din keratoze actinice !

CARCINOM SCUAMOCELULAR CANCER de piele → EVOLUȚIE LENTĂ origine → CEL. SCUMOASE ALE EPITELIULUI

expunerea la soare (!!! radiațiile UVB) keratoză actinică ten deschis la culoare răni cronice cicatrici

TABLOU CLINIC → placă eritematoasă nedureroasă & acoperită de scuame în zonele expuse la soare – sângerare / ulcerație / durere

TRATAMENT • •

excizie chirurgicală → EXCIZIE MOHS radioterapie → tumori mari

n

• • • • •

BIOPSIE → celule epidermice anaplastice – până în derm

COMPLICAȚII → metastaze – 5-10% din cazuri

O

FACTORI DE RISC

UTILIZAREA CREMELOR CU PROTECȚIE SOLARĂ ESTE CEA MAI BUNĂ METODĂ DE PREVENȚIE A CANCERELOR DE PIELE ASOCIATE CU EXPUNEREA LA SOARE !

CARCINOM BAZOCELULAR CEL MAI FRECVENT cancer de piele → se dezvoltă din cel. epidermice bazale → METASTAZEAZĂ FT RAR !

FACTORI DE RISC → expunerea la soare

TRATAMENT

TABLOU CLINIC → papulă perlată + teleangiectazii + ulcerație centrală

• •

BIOPSIE → colorare bazofilică a cel. epidermale bazale & dispuse în palisade

Re

•

zi

• •

EXCIZIE MOHS radioterapie / crioterapie

MELANOM •

tumoră MALIGNĂ melanocitară & AGRESIVĂ → diseminează rapid ! 1. 2. 3. 4.

* nevi melanocitari → simetrici, margini mai regulate, aceleași dimensiuni de-a lungul timpului

NODULAR →  vertical & rapid invaziv + dificil de detectat + ulcerează EXTENSIV ÎN SUPRAFAȚĂ (CEL MAI FRECVENT) → extins în suprafață înainte de a produce invazia în profunzime LENTIGO MALIGN → in situ mult timp ACRAL LENTIGINOS → palme + tălpi + pat unghial

CRITERIILE ABCDE

TABLOU CLINIC

• • • • •

• •

Asimetrie Borduri (margini) neregulate Culoare Diametru > 6 mm Evoluție

lez. nedureroasă + pigmentată + modif. recente de aspect lez. cu margini neregulate & culori multiple → mari /  rapidă

BIOPSIE EXCIZIONALĂ → melanocite atipice ± invazie în derm

FACTORI DE RISC COMPLICAȚII → metastaze în momentul diagnosticării – plămân, creier, tract GI

MELANOM

NEV

O

MELANOM

n

PROGNOSTIC → grosimea tumorii > 0,76 mm – risc  de metastaze

zi

expunerea la soare ten deschis la culoare istoric familial de melanom nr  de alunițe (nevi)

Re

• • • •

CHIRURGIE PLASTICĂ GREFE & LAMBOURI •

TRANSFER – PIELE + ȚESUTURI MOI (dintr-o zonă a corpului în alta) → acoperire răni

GREFE → auto / alo / xeno – grefe LAMBOURI → de rotație / de translație & libere TIPURI DE GREFE & LAMBOURI FOLOSITE 1. GREFĂ DE PIELE DESPICATĂ (SPLIT SKIN) → epiderm + O PARTE DIN derm → abdomen, coapse, fese 2. GREFĂ CU GROSIME COMPLETĂ → epiderm + derm → deasupra urechilor, antebraț, zona inghinală 3. GREFĂ COMPOZITĂ → epiderm + derm + cartilaje / pat unghial / grăsime → reconstrucție anatomică specifică localizării 4. LAMBOU FASCIO – CUTANAT → piele + țes. subcutanat + vascularizație aferentă → defecte mari 5. LAMBOU MUSCULAR → mușchi + piele = LAMBOU MUSCULO – CUTANAT / mușchi + grefă de piele → țes. profund expuse / leziuni grave datorate radiațiilor

CHIRURGIE RECONSTRUCTIVĂ DEFECTE ȚESUTURI MOI (intervenții chirurgicale / anomalii congenitale / traumatisme) folosește mai multe tipuri de țesut → piele, mușchi, oase, vase, nervi, cartilaje

CHIRURGIE ESTETICĂ

CORECTARE → anomalii anatomice / efectele  masive în greutate / alte afecțiuni (ginecomastie, postmastectomie, dificultăți în respirație) combaterea efectelor îmbătrânirii / modif. aspectului fizic

PROBLEMELE PSIHIATRICE TREBUIE LUATE ÎN CONSIDERARE !

Re

• •

zi

O

n

• •

STUDII ȘTIINȚIFICE CERINȚELE UNUI STUDIU • •

subiecți reprezentativi pt populația examinată + nr. suficient de subiecți (CONFIDENȚIALITATE păstrată + consimțământ informat – NU e necesar pt cazurile speciale aprobate de IRB) + grupuri martor adecvate interesele pacienților → prioritare

* erori de investigație & observaționale – evitate prin studiu dublu-orb

TIPURI DE STUDII 1. SERI DE CAZURI = caracteristicile bolii → factori de risc || A: ușor de realizat || D: ipotezele nu sunt testate 2. TRANSVERSAL = expunere + prevalență boală (nr mare de persoane) → fact. de risc & prevalență || A: estimarea prevalenței bolii după expunere || D: ipotezele nu sunt testate 3. TRIAL CLINIC RANDOMIZAT (PROSPECTIV) = trat. experimental cu placebo COMPARATIV cu trat. existent + dublu-orb + pac. randomizați → eficacitatea – trat. experimental COMPARATIV cu terapiile existente || A: mai mulți factori de confuzie || D: consumare resurse financiare & timp * standard de aur pt testarea medicamentelor ! 4. CAZ – CONTROL (RETROSPECTIV) = pacienți sănătoși COMPARATIV cu pacienți care au boala → raportul cotelor || A: analiză boli rare / cronice + studierea mai multor tipuri de expunere + examinarea grupurilor mici || D: erori de memorie & selecție + nu determină incidența bolii 5. COHORTĂ (PROSPECTIVĂ / RETROSPECTIVĂ) = grup de subiecți expuși la un factor / o situație anume → risc relativ || A: examinare expuneri rare + studiul mai multor efecte ale expunerii || D: consumare resurse financiare & timp + dificil de studiat boli rare

n

6. META – ANALIZĂ = combinația mai multor tipuri de studii || A: studiu de dimensiuni mari + rezolvarea conflictelor din literatura de specialitate || D: nu elimină fact. limitativi din studiile originale

O

ERORI

1. PERIOADĂ DE LATENȚĂ = diagn. precoce în grupul de studiu COMPARATIV cu cel martor, dar NU are efect asupra duratei de supraviețuire → rez. NU se aplică pop. generale

3. DE ÎNROLARE / SELECȚIE = repartizare nerandomizată → rez. NU se aplică pop. generale

zi

2. AUTO – SELECȚIE = pac. cu un anumit istoric medical sunt predispuși să participe la studii legate de boala lor → NU sunt reprez. pt pop. generală & NU introduc variabile de confuzie

Re

4. DE INVESTIGAȚIE = interpretarea subiectivă a datelor duce la devierea către concluzii "dorite" → rez. studiului & ipoteza propusă – asemănare incorectă

5. DE PUBLICARE = studiile care arată dif. între grupuri au probabilitate mai mare de a fi publicate față de studiile fără diferențe → posibilitatea excluderii studiilor ce susțin ipoteza nulă 6. DE MEMORIE = erori de memorie ale subiecților (confuzia cu experiențe anterioare) → pac. cu experiențe negative sunt predispuși să își amintească detalii negative 7. DURATĂ = detectarea mai multor cazuri de boală lent progresivă & omiterea cazurilor rapid progresive → screening – eficacitate exagerată

BIOSTATISTICĂ RATE DE MORBIDITATE 1. INCIDENȚĂ •

nr. de cazuri noi care apare într-o per. dată de timp într-o populație

𝐢𝐧𝐜𝐢𝐝𝐞𝐧ț𝐚 =

2. PREVALENȚĂ •

nr. de persoane cu o anumită patologie într-o per. dată de timp

𝐩𝐫𝐞𝐯𝐚𝐥𝐞𝐧ț𝐚 =

𝐧𝐫. 𝐝𝐞 𝐜𝐚𝐳𝐮𝐫𝐢 𝐧𝐨𝐢 𝐝𝐞 𝐛𝐨𝐚𝐥ă î𝐧𝐭𝐫 − 𝐨 𝐚𝐧𝐮𝐦𝐢𝐭ă 𝐩𝐞𝐫. 𝐝𝐞 𝐭𝐢𝐦𝐩 𝐩𝐨𝐩. 𝐭𝐨𝐭𝐚𝐥ă 𝐚𝐟𝐥𝐚𝐭ă 𝐥𝐚 𝐫𝐢𝐬𝐜

𝐧𝐫. 𝐝𝐞 𝐜𝐚𝐳𝐮𝐫𝐢 𝐝𝐞 𝐛𝐨𝐚𝐥ă 𝐞𝐱𝐢𝐬𝐭𝐞𝐧𝐭𝐞 𝐩𝐨𝐩. 𝐭𝐨𝐭𝐚𝐥ă

3. RATĂ DE FATALITATE A CAZURILOR •

procentul de pers. cu o anumită boală care decelează într-o anumită per. de timp

𝐫𝐚𝐭𝐚 𝐝𝐞 𝐟𝐚𝐭𝐚𝐥𝐢𝐭𝐚𝐭𝐞 =

𝐩𝐞𝐫𝐬. 𝐜𝐚𝐫𝐞 𝐦𝐨𝐫 î𝐧𝐭𝐫 − 𝐨 𝐚𝐧𝐮𝐦𝐢𝐭ă 𝐩𝐞𝐫. 𝐝𝐞 𝐭𝐢𝐦𝐩 𝐧𝐫. 𝐝𝐞 𝐜𝐚𝐳𝐮𝐫𝐢 𝐝𝐞 𝐛𝐨𝐚𝐥ă î𝐧𝐭𝐫 − 𝐨 𝐚𝐧𝐮𝐦𝐢𝐭ă 𝐩𝐞𝐫. 𝐝𝐞 𝐭𝐢𝐦𝐩

RISCUL BOLII BOALĂ DA

NU

DA

A

B

NU

C

D

CALCULARE RISC DE BOALĂ EXPUNERE 1. RISC RELATIV (RR)

probabilitatea de a dezvolta boala la un grup expus la un factor de risc specific COMPARATIV cu probabilitatea de a dezvolta boala la un grup neexpus (se det. prin studii de cohortă)

•

valoarea RR = relația dintre expunere & boală

o

< 1 → relație negativă

o

= 1 → nicio relație

2. RAPORTUL COTELOR (OR = ODDS RATIO) probabilitatea expunerii pac. care au o boală COMPARATIV cu probabilitatea expunerii pac. care nu suferă de acea patologie

•

PREVALENȚĂ  → estimează RR

3. RISC ATRIBUIBIL (RA) •

diferența privind ratele de îmbolnăvire între pop. expusă și cea neexpusă

4. REDUCERE ABSOLUTĂ A RISCULUI (RAR) •

diferența privind rata bolii în urma trat. printr-o intervenție specifică

𝑨⁄ 𝑨⁄ 𝑨𝒙𝑫 𝑪 𝑩 𝐎𝐑 = = = 𝑩⁄ 𝑪⁄ 𝑩𝒙𝑪 𝑫 𝑫

Re

•

O

> 1 → relație pozitivă

zi

o

𝑨⁄ 𝐩𝐫𝐨𝐛𝐚𝐛𝐢𝐥𝐢𝐭𝐚𝐭𝐞𝐚 𝐛𝐨𝐥𝐢𝐢 𝐥𝐚 𝐩𝐨𝐩. 𝐞𝐱𝐩𝐮𝐬ă (𝑨 + 𝑩) 𝐑𝐑 = = 𝑪⁄ 𝐩𝐫𝐨𝐛𝐚𝐛𝐢𝐥𝐢𝐭𝐚𝐭𝐞𝐚 𝐛𝐨𝐥𝐢𝐢 𝐥𝐚 𝐩𝐨𝐩. 𝐧𝐞𝐞𝐱𝐩𝐮𝐬ă (𝑪 + 𝑫)

n

•

RA = (rata bolii la pop. expusă) – (rata bolii la pop. neexpusă)

RAR = (rata bolii în grupul martor) – (rata bolii în grupul de intervenție)

5. NR. NECESAR PT TRATAMENT (NNT) •

𝐍𝐍𝐓 = 𝟏⁄𝑹𝑨𝑹

nr. de pacienți care trebuie tratați pt a salva un pacient

STATISTICA TESTELOR DE DIAGNOSTIC BOALĂ ANALIZA T. DE DIAGNOSTIC TEST • •

DA

NU

POZITIV

A

B

NEGATIV

C

D

T. DE SCREENING → detectarea fiabilă a unei boli la un pac. fără diagn. incorectă la persoane care nu au boala (sensibilitate & specificitate  ) T. DE CONFIRMARE → validarea faptului că pac. cu test pozitiv are într-adevăr o boală

* prevalență  → val. predictivă pozitivă  // prevalență  → val. predictivă negativă  1. SENSIBILITATE •

probabilitatea ca un t. de screening să fie pozitiv la pac. care au boala (cele mai acceptabile t. screening → sensibilitate > 80%)

•

rez. fals negative → pac. care au boală + test negativ (= 1 – sensibilitatea)

𝐬𝐞𝐧𝐬𝐢𝐛𝐢𝐥𝐢𝐭𝐚𝐭𝐞𝐚 =

𝑨 𝑨+𝑪

𝐬𝐩𝐞𝐜𝐢𝐟𝐢𝐜𝐢𝐭𝐚𝐭𝐞𝐚 =

𝑫 𝑩+𝑫

2. SPECIFICITATE

rez. fals pozitive → pac. care NU au boală + test pozitiv (= 1 – specificitate)

•

probabilitatea ca un pac. cu test pozitiv să aibă o boală

𝐕𝐏𝐏 =

𝑨 𝑨+𝑩

4. VALOARE PREDICTIVĂ NEGATIVĂ (VPN) •

probabilitatea ca un pac. cu test negativ sa nu aibă o boală

𝐕𝐏𝐍 =

n

3. VALOARE PREDICTIVĂ POZITIVĂ (VPP)

𝑫 𝑪+𝑫

O

•

probabilitatea ca un t. de screening să fie negativ la pac. care au boala (cele mai acceptabile t. screening → specificitate > 85%)

5. RATĂ DE PROBABILITATE RATĂ DE PROBABILITATE POZITIVĂ (RPP) → probabilitatea ca o pers. care are boala să aibă test

pozitiv COMPARATIV cu probabilitatea ca o pers. fără boala respectivă să aibă test pozitiv •

RATĂ DE PROBABILITATE NEGATIVĂ (RPN) → probabilitatea ca o pers. fără boală să aibă test

negativ COMPARATIV cu probabilitatea ca o pers. bolnavă să aibă test negativ 6. ACURATEȚE •

𝐑𝐏𝐏 =

𝑨+𝑫 𝐚𝐜𝐮𝐫𝐚𝐭𝐞ț𝐞 = 7. 𝑨+𝑩+𝑪+𝑫 performanța unui t. de diagnostic – folosind NUMAI nr. de rez. reale

𝐑𝐏𝐍 =

𝒔𝒆𝒏𝒔𝒊𝒃𝒊𝒍𝒊𝒕𝒂𝒕𝒆𝒂 (𝟏 − 𝒔𝒑𝒆𝒄𝒊𝒇𝒊𝒄𝒊𝒕𝒂𝒕𝒆𝒂)

( 𝟏 − 𝒔𝒆𝒏𝒔𝒊𝒃𝒊𝒍𝒊𝒕𝒂𝒕𝒆𝒂) 𝒔𝒑𝒆𝒄𝒊𝒇𝒊𝒄𝒊𝒕𝒂𝒕𝒆

Re

•

zi

•

TIPURI DE ERORI 1. IPOTEZĂ NULĂ → nu există asocieri expunere-boală & tratament-răspuns 2. EROARE DE TIP I → ipoteza nulă respinsă (fals-pozitivă) 3. EROARE DE TIP II → ipoteza nulă NU e respinsă (fals-negativă) * riscul acestor erori  odată cu  dimensiunii eșantionului !

SEMNIFICAȚIE STATISTICĂ • •

diferență detectabilă STATISTIC între grupuri valoarea probabilității → VALOAREA P o șansa unei erori de tip I – apare pt un anumit rez. o p < 0,05 → ipoteză nulă respinsă

PUTEREA UNUI STUDIU

zi

O

n

abilitatea de a detecta o diferență reală între 2 grupuri studii cu putere ineficientă → 2 grupuri sunt egale (deși statistic sunt diferite)

Re

• •

ETICĂ DREPTURILE PACIENTULUI 1. CONFIDENȚIALITATE •

toate inf. referitoare la pacient → PRIVATE (pacient-medic)

•

legea ref. la portabilitatea & responsabilitatea asig. de sănătate

•

o

toate operațiuniile de manipulare a conturilor pacienților + facturare + fișe medicale → se păstreaza confidențialitatea

o

schimb de informații despre pacient → furnizorii de servicii medicale implicați în îngrijirea pac. în cauză

confidențialitatea NU este obligatorie dacă o

pac. permite medicului să împartășească inf. altor persoane desemnate

o

pac. are o boală raportabilă dpdv legal

o

pac. are tendințe suicidale / criminale

o

pac. împuscat / a suferit o rană penetrantă

o

adolescent → afecțiuni potential dăunatoare – pt sine sau pt alții / BTS / contracepție

•

boli (HIV, BTS, hepatite, boala Lyme, boli de nutriție, meningită, rabie, tuberculoză)

•

capacitate  de conducere

•

abuz asupra – copiilor / persoane vârstnice

n

2. RAPORTARE PUBLICĂ

O

3. CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

înainte de orice procedură / terapie → indicații + riscuri + beneficii potențiale ale unui trat. propus + trat. alternative + riscuri & riscurile refuzului trat.

•

în cunoștință de cauză / al părinților → minori – NU este necesar pt terapia de urgență

•

incapacitatea pac. de a lua o decizie → un responsabil desemnat pt asistență în afara urgențelor

•

informarea pac. → sit. medicală / prognostic / opț. terapeutice / erori medicale // REFUZUL ascunderii de inf. pac. – cu exc. în care informațiile ar dăuna SEMNIFICATIV pac.

LUARE DE DECIZII DE CĂTRE PACIENT 1. COMPETENȚĂ •

Re

4. DEZVĂLUIRE COMPLETĂ A INFORMAȚIILOR

zi

•

PACIENT COMPETENT → lipsa diagn. de psihoză / intoxicație + înțelegerea situației sale medicale + capacitatea de a lua decizii

•

MINORI → decizii luate de părinți – excepție în cazul în care, legal vorbind, nu sunt în interesul superior al acestuia

2. ÎMPUTERNICIRE DURABILĂ •

DOC. JURIDIC → a doua pers. drept factor de decizie delegat pt probleme medicale → decizii în conformitate cu valorile pac. (NU este valabil în toate statele)

3. TESTAMENT •

DOC. SCRIS → dorințele pac. în situații medicale specifice (resuscitare, ventilație, menținerea vieții în afecț. terminale)

PROBLEME LEGATE DE SFÂRȘITUL VIEȚII 1. ORDIN DE NERESUSCITARE •

directivă în avans → îngrijirea în caz de comă, stop cardiac, demență severă, boală terminală → se pot refuza toate terapiile non-paliative / poate limita util. unor terapii specifice

2. SUPORT VITAL •

retragerea de măsuri de suport vital → pac. competenți / eliminarea asistenței respiratorii de către medic → nu există testament / pac. este incapabil să-și exprime dorința

3. DECES ASISTAT MEDICAL •

SINUCIDERE asistată de medic → medicul furnizează pac. un mijloc pt a-și încheia viața

•

EUTANASIE → adm. activă de către medic a unui agent letal *ilegală

•

CEREBRALĂ → absența IREVERSIBILĂ a activ. întregului creier (inclusiv trunchiul cerebral) - durată > 6 ore

•

CARDIACĂ → incapac. de a restabili o bătaie cardiacă spontană la un pac. asistolic absența reflexelor de nervi cranieni + reflexe calorice

o

apnee → pac. este decuplat de la ventilator pt. o durată considerată suficientă pt. a produce CONDUCERE NORMALĂ HIPERCARBICĂ

o

absența potențialelor evocate auditive de trunchi cerebral + absența circ. cerebrale la ex. radiologic / persistența liniei izoelectrice pe EEG

o

aspectul pac nu poate fi explicat de o cond. medicală care mimează moartea

o

absența hiportermiei / intoxicației

•

PAC. HIPOTERMICI → încălziți până la o temp. normală a corpului, înainte ca decesul să fie declarat

5. DONARE DE ORGANE

zi

FORMALĂ → cerebrală / cardiacă

Re

•

O

o

n

4. MOARTE

•

donatori de organe → înainte de moarte (testament / permis de conducere) - pac. / familia definesc ce organe pot fi donate

•

ORGANE INADECVATE PT TRANSPLANT → neoplasm cu diseminare generalizată / nevindecat, sepsis, compromiterea fcț. organului, infecție / boală cu specificitate de organ, hipotermie, HIV, vârstă > 80 ani, hemoglobinopatie, ischemie prelungită

FIZIOLOGIA CICLULUI MENSTRUAL DEZVOLTARE GINECOLOGICĂ •

modificările aparatului reproductiv → h. foliculostimulant (FSH) + h. luteinizant (LH) || h. androgeni → caractere sexuale secundare

DEZVOLTARE GINECOLOGICĂ ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ •

perioadă fetală – 4 ani → FSH + LH  → nivel MAXIM 20 săpt. amenoree →  până la naștere

•

4 – 8 ani → FSH + LH + androgeni  (supresie exercitată de GnRH) → dezvoltare sexuală precoce → STADIU TANNER 1

•

8 – 11 ani → FSH + LH + androgeni  progresiv → dezvoltare sâni + păr pubian & axilar

•

11 – 17 ani → FSH + LH + androgeni  = valori bazale pers. mature → secreție hormonală pulsatilă (niveluri  noaptea) -  GnRH în somn → pubertate + progresie stadii Tanner + dezvoltare caractere sexuale secundare & pusee de creștere → menarhă (fete) + maturare ulterioară ovocite

•

17 – 50 ani (femei) → FSH + LH – modif. corespunzătoare ciclurilor menstruale →  graduală FSH + LH cu dezvoltarea rezistenței ovariene → cicluri menstruale + caracteristici sexuale mature

•

≥ 50 ani (femei) → FSH + LH  + debut insuficiență ovariană → perimenopauză – oligomenoree & menopauză – amenoree

→ ovocite formate & parțial maturate 20 săpt. amenoree → STADIU TANNER 1 → FSH + LH  de la naștere până la 6 luni →  & se mențin până la 4 ani

STADII TANNER (DEZVOLTARE SÂNI & PILOZITATE)

1. ADRENARHĂ (androgeni de origine adrenală)

1 → prepubertar – mamelon ascensionat + absență pilozitate pubiană

2. GONADARHĂ (activare gonade de către FSH & LH)

2 → înmugurire sâni & reliefare areolă + apariție discretă păr pubian FIN

3. TELARHĂ (apariție tesut mamar)

3 → continuare înmugurire sâni & reliefare areolă +  păr pubian

4. PUBARHĂ (apariție păr pubian)

4 →  în dimensiuni sâni &  secundară mamelon + areolă – deasupra nivelului sânului + păr pubian aspru & răspândit

PUBERTATE PRECOCE • •

O

5 → sân matur – mamelon proeminent + păr aspru din zona pubiană spre partea medială a coapselor

zi

6. MENARHĂ

Re

5. PUSEU DE CREȘTERE

n

EVENIMENTE PUBERTARE (FEMEIE)

modificări pubertare fetițe < 8 ani & băieți < 9 ani → hiperplazie suprarenaliană cauză → activare precoce ax hipotalamo-hipofizo-ovarian (PUBERTATE PRECOCE CENTRALĂ) / secreție autonomă în exces a h. sexuali steroidieni (PSEUDOPUBERTATE PRECOCE)

TIPURI •

IZOSEXUALĂ → dezvoltare sexuală prematură → COMPLETĂ – modif. pubertare au caract. normale debutate la o vârstă mai tânără decât vârsta normală de instalare a pubertății → INCOMPLETĂ (doar una din caracteristici este dezvoltată prematur) – înmugurire mamară prematură apărută izolat (TELARHĂ) // dezvoltare prematură păr axilar / pubian (PUBARHĂ)

* leziuni SNC / traumatisme → cauze ale pubertății izosexuale precoce – 10% din cazuri •

HETEROSEXUALĂ → virilizare / masculinizare fetițe (cauză – hiperplazie adrenală congenitală (HAC) / expuneri la androgeni de origine exogenă / tumori secretante de androgeni) SAU feminizare băieți

TABLOU PARACLINIC • • •

LH & FSH  +  suplimentară după adm. de GnRH → PUBERTATE PRECOCE CENTRALĂ LH & FSH  + absența răsp. la GnRH → PSEUDOPUBERTATE PRECOCE estrogeni  (LH & FSH ) → producție hormonală ectopică (neoplasm) / consum de estrogeni exogeni

* h. steroizi suprarenalieni  → neoplasme / HAC •

TSH  & T4 + T3  → PUBERTATE PRECOCE – HIPOTIROIDISM CRONIC

RMN / CT CU SUBST. DE CONTRAST → leziuni cerebrale / suprarenale TRATAMENT

n

pubertate precoce de cauză centrală → analogi de GnRH → supresie LH & FSH pubertate precoce sec. secreției ectopice de h. → localizare & îndepărtare sursă hormonală pubertate precoce det. de HAC → substituție corticonică pubertate precoce completă cu debut la o vârstă apropiată de cea așteptată → NU necesită trat. pubertate precoce incompletă → observație (pt a nu se transf. în completă)

• •

O

COMPLICAȚII statură mică → închiderea cartilajelor la o vârstă precoce probleme de adaptare socială & emoțională

CICLU MENSTRUAL NORMAL reglarea ciclului menstrual → LH + FSH + estrogeni + progesteron + hCG (gonadotropină corionică umană)

LH – peak de la mijlocul ciclului menstrual → ovulație

Re

•

– reglează conversia colesterolului în pregnenolonă – nivelul cel. ovariene tecale → pas inițial al sintezei de estrogeni FSH – stimulează dezv. foliculilor ovarieni – reglează activitatea cel. din granuloasa ovarului → controlează sinteza estrogenilor

zi

• • • • •

ESTROGENI – dezvoltare sexuală (ROL PRINCIPAL) – stimulează proliferarea endometrială & creșterea foliculară – induce peak-ul de LH – nivel  → inhibă secreția de FSH PROGESTERON – stimulează dezv. glandelor endometriale – inhibă contractilitatea uterină –  consistența mucusului cervical & temp. bazală – inhibă LH + FSH – menține sarcina – nivel  → apariție menstruație hCG – acțiune LH-like după implantarea ovocitului fertilizat – menține viabilitate corp galben & secreție progesteron

• •

oprire DEFINITIVĂ a menstruațiilor → datorită încetării fcț. ovariene – femei vârstă mijlocie (≈ 51,5 ani) diagnostic → după 1 an de amenoree

O zi

MENOPAUZĂ

Re

3. FERTILIZARE → ovocit implantat în endometru → sincițiotrofoblastul secretă hCG (menținerea activ. corpului galben) → corpul galben secretă progesteron până când producția acestuia este preluată de placentă (8-12 săpt.)

n

1. FAZA FOLICULARĂ → I zi de menstruație → FSH stimulează  foliculilor ovarieni → vor secreta estradiol – induce proliferarea endometrială & stimulează secreția de FSH + LH (feedback pozitiv asupra hipofizei) 2. FAZA LUTEALĂ → peak de LH → OVULAȚIE – tranziția de la faza foliculară la faza luteală → mucus cervical – abundent + transparent + consistență  → foliculul rezidual (corp galben) secretă estradiol + progesteron → menținerea endometrului pt o eventuală nidație → dezv. ducte secretorii → estradiol  - inhibă FSH + LH * dacă ovocitul NU este fertilizat → corpul galben degenerează + progesteron & estradiol  + mucoasa endometrială se detașează (menstruație) !

MENOPAUZĂ PREMATURĂ = declin fcț. ovariană înaintea de 40 ani (mai FRECVENT – fumătoare + după radioter. / chimioter. + afecț. autoimune + intervenții chir. abd. / pelvine) PERIMENOPAUZĂ = per de instalare a menopauzei → răspuns ovarian  la FSH & LH → FSH + LH  → nivel estrogeni fluctuant

TABLOU CLINIC • • • • • • • • • • • • • •

Bufeuri Mastodinie ± Menoragie Polakiurie Transpirații Tulburări – intestinale & de somn Dereglări menstruale – amenoree Dispareunie (atrofie vaginală +  libidou) Disurie Depresie Declin cognitiv Iritabilitate Anxietate Fatigabilitate

Basic Metabolic Panel – blood Test used by Doctors to retrieve Info About the body Fluid balance.

EXAM. OBIECTIV → atrofie vaginală TABLOU PARACLINIC • • •

FSH  LH  estradiol 

•

cură scurtă estrogeni – adm. vaginală → simpt. vaginale semnificative

•

 ponderală → I linie bufeuri

•

Ca + Vit. D + bifosfonați + ex. fizic → prevenire osteoporoză

•

modulatori selectivi rec. estrogeni (raloxifen, tamoxifen) →  osteoporoză + risc CV

O

agenți lubrifianți → dispareunie (contact sexual dureros)

zi

•

n

TRATAMENT

COMPLICAȚII • • •

Re

* terapie hormonală → risc  cancer mamar & TVP !

osteoporoză (F.R. – vârstă avansată, menopauză, greutate , rasă albă / asiatică, fumat, consum excesiv alcool, deficit Vit. D) boală coronariană demență

CONTRACEPȚIE METODE CONTRACEPTIVE EFICACITATE METODĂ

DESCRIERE

IDEALĂ

TIPICĂ

EF. ADVERSE

METODE HORMONALE greață / vărsături / senzație de balonare / modif. de dispoziție + risc  TVP

estrogeni + progestativi → inhibă dezv. foliculară & ovulație + schimbă calitatea endometrului +  vâscozitatea mucusului cervical

99%

92%

CI → mari fumătoare, pac. cu istoric TVP, malignități dependente de estrogeni, afecț. hepatice, hipertrigliceridemie

CONTRACEPTIVE – CONȚIN DOAR PROGESTATIV

alterează calitatea endometrului &  vâscozitatea mucusului + pac. care au CI pt. admin. de estrogeni

98%

88 – 91%

frecvență  sângerări vaginale (admin. la aceeași oră în fiecare zi !)

MEDROXIPROGESTERON ACETAT (DEPO-PREVERA)

analog de progesteron → admin. din 3 în 3 luni → inhibă ovulația & îngroșarea endometrului

99%

97%

greață + cefalee +  ponderală + osteoporoză + sângerări vaginale neregulate

IMPLANTURI CU PROGESTATIVE

subcutanate → eliberează progestative pe o durată de ≈ 3 ani

100%

100%

sângerări vaginale neregulate + mastodinii

PATCH-URI CONTRACEPTIVE TRANSDERMICE

eliberare transdermică de estradiol + progestativ

99%

99%

risc detașare patch-uri + greață + cefalee +  ponderală + sângerări vaginale neregulate + mastodinii + risc  TVP

99%

92%

sângerare de privație + disconfort legat de dispozitiv + cefalee + risc  TVP

eliberează etinilestradiol 3 săpt. → prevenire ovulație ! înlocuire lunară •

• CONTRACEPTIVE DE URGENȚĂ

•

levonorgestrel (PLAN B)

dispozitiv intrauterin (conține cupru) → inserat în primele 4-5 zile de la contactul neprotejat → interferează cu fcț. spermatozoizilor

•

zi

estradiol + progestative → în primele 72h de la contact neprotejat / după util. unei met. contraceptive eșuate

mifepristonă (RU 486) → întrerupe o sarcină nou apărută

greață + cefalee mai severă decât în COC + sângerare menstruală (la 1 săpt. de la inserare)

Re

INEL INTRAVAGINAL

O

! schimbate săptămânal

n

CONTRACEPTIVE ORALE COMBINATE (COC)

> 90%

> 90%

METODE DE BARIERĂ PREZERVATIV

barieră plasată peste penis & lăsat până la retragere după ejaculare → utilizat frecvent cu spermicid

98%

85%

risc de rupere prezervativ + risc de alergie la latex

prezervative din poliuretan → pt cei cu alergie la latex DIAFRAGME / CUPOLE CERVICALE

barieră introd. în vagin înainte de actul sexual → acoperă colul uterin → utilizat cu spermicid & lăsat pe loc mai multe ore după actul sexual

94%

84%

inconvenient + complianță slabă frecventă + risc  ITU

BURETE CONTRACEPTIV

burete poliuretanic inserat cu spermicid → eliberează spermicid timp de 24h după inserție

91%

80%

risc  șoc toxic (POSIBIL)

SPERMICID

introducere gel / cremă spermicidă în vagin → înainte de act sexual

82%

71%

utilizare corectă & dozare corespunzătoare – DIFICIL

METODE LEGATE DE PRACTICA SEXUALĂ ABSTINENȚA

METODA CALENDARULUI

fără relații sexuale înregistrarea apariției menstruale + temp. bazală zilnică + aspect mucus cervical → det. mom. ciclului + apariția ovulației + per. de fertilitate

100%

100%

95%

83%

! utilă în diagn. infertilității retragere penis din vagin înaintea ejaculării

96%

73%

plăcere  + greu de realizat în mod eficient

LACTAȚIA

rap. sexual neprotejat în timpul per. active de lactație postpartum

98%

95%

numai dacă se alăptează activ, 3 menstre la pac. ce a prezentat anterior cicluri menstruale [sarcină, insuf. ovariană, afecț. hipotalamice / pituitare, anomalii uterine, SOPC, anorexie nervoasă, malnutriție, afecț. tiroidiene, medicamente]

INSUF. OVARIANĂ PRIMARĂ (HIPERGONADISM HIPERGONADOTROP) = sistarea fcț. ovariene înainte de 40 ani AMENOREEA ATLETELOR → AMENOREE + OSTEOPOROZĂ + TULBURĂRI DE ALIMENTAȚIE TABLOU CLINIC • •

anamneză → dacă au existat menstruații + obiceiuri alimentarii + activ. fizică + istoric familial + admin. unei medicații specifice + semne de hiperandrogenism + existența de comorbidități examen obiectiv → stadii Tanner + anatomia organelor genitale

test β-hCG → excludere sarcină (PRIM PAS ÎN ORICE TIP DE AMENOREE !!!) TSH + LH + FSH + PRL  prolactină → tumoră secretantă de prolactină  androgeni → SPOC test la progesteron (pac. este urmărită pt apariția menstruației după 5 zile de trat. cu progesteron) + test la estro-progestativ (pac. este urmărită pt apariția menstruației după adm. de estrogen & progesteron) → ident. anomaliilor anatomice + dereglări hormonale + fcț. hipotalamo-hipofizară

TRATAMENT

zi

modificare stil de viață corecții chirurgicale → anomalii anatomice GnRH / terapie de substituție cu gonadotropine → disfuncție hipotalamo-hipofizară agoniști de dopamină → prolactinom terapie hormonală → insuf. ovariană liză aderențe + estrogeni → sdr. Asherman (SINECHIE UTERINĂ = prez. de aderențe intrauterine – rez. proceduri chir. / infecții intrauterine)

Re

• • • • • •

O

• • • • •

n

TABLOU PARACLINIC

* la unele pac. cu patologie netratabilă, dar cu anatomie integră sarcina poate fi obținută prin donare de ovocite, fertilizare in vitro & modulare hormonală COMPLICAȚII → pac. cu anomalii genetice / insuf. ovariană – pot să nu obțină NICIODATĂ cicluri menstruale normale

DISMENOREE •

durere PERIODICĂ asociată cu menstruațiile 1. PRIMARĂ → fără patologie de vină 2. SECUNDARĂ → endometrioză / BIP / fibroame uterine / chisturi ovariene / adenomioză

FACTORI DE RISC • menoragie • menarhă < 12 ani • IMC < 20 kg/𝑚2 • BIP • agresiune sexuală • fumat • SPM

TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC

• • • • • •

• •

dureri colicative → abdomen inferior – asociate cu menstruația grețuri vărsături cefalee diaree sensibilitate moderată abdominală

test β-hCG culturi – sânge + vagin

TABLOU IMAGISTIC • •

ecografie → leziuni ovariene / uterine heteroscopie / laparoscopie → infecții intrauterine / intraabdominale SAU endometrioză

TRATAMENT • DISMENOREE PRIMARĂ → AINS / pilule contraceptive • DISMENOREE SECUNDARĂ → tratare infecție subiacentă / infecție uterină / ovariană

SINDROM PREMENSTRUAL / SPM & TULBURARE DISFORICĂ PREMENSTRUALĂ / TDPM

TABLOU CLINIC

• • • • • •

Pofte alimentare Fatigabilitate Edeme Sensibilitate emoțională Iritabilitate Acnee Depresie Meteorism & Modif. de tranzit Cefalee Mastodinie Greutate corporală  Durere abdominală / pelvină Labilitate emoțională

ProFESIA De Medic - Cea Mai Grea Din Lume.

Re

• • • • • • • • • • • • •

exerciții fizice Vit. B6 AINS COC progestative SSRI ± alprazolam → ameliorează labilitatea emoțională

O

TRATAMENT

zi

FACTORI DE RISC → istoric familial

n

• pac. cu funcție ovariană normală → preced menstruația (faza luteală) → diferite tipuri de dureri + labilitate emoțională + modif. ale dispoziției + simpt. ale sistemului nervos autonom TDPM → labilitate emoțională marcată !!!

ENDOMETRIOZĂ • țesut endometrial → în afara cavității uterine → țesut ectopic = același model menstrual cu țesut normal eutopic • cauze → flux menstrual retrograd, diseminare limfatică / vasculară din uter în cavitatea pelvină, diseminare iatrogenă * CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE INFERTILITATE LA FEMEI ! FACTORI DE RISC • istoric familial • infertilitate • nuliparitate • IMC 

TABLOU PARACLINIC • biopsii → țesut endometrial • β-hCG + examinare urină → excludere sarcină & IU • CA-125 → marker frecvent  → NU are sensibilitate ft bună

TABLOU CLINIC • dismenoree • dispareunie • dischezie • durere pelvină → maxim atins cu 1-2 săpt. înainte de menstruație • sensibilitate uterină / anexială • aderențe palpabile – uter / ovare

LAPAROSCOPIE → obiectivare chiste / leziuni “praf de pușcă”

TRATAMENT • COC / progestative / danazol / agonisti GnRH → ameliorează simpt. • ablație laparoscopică → îndepărtare leziuni + ameliorare fertilitate • histerectomie / liza aderențelor / salpingo-ooforectomie → forme severe

n

COMPLICAȚII → NU se obține sarcina în ciuda trat.

sângerări NEREGULATE / menstruații excesive (menoragii) / menstruații cu durată  → gamă variată de afecțiuni

* menstruații anormale → apar la intervale < 24 zile / > 35 zile / când durează > 7 zile / pierdere de sânge > 80 ml / neregulate

TABLOU PARACLINIC

TABLOU IMAGISTIC

• • • • •

• •

β-hCG HLG + bilanț coagulare + test PAP TSH + FSH + LH biopsie de endometru → excludere neoplazii testare BTS

Re

TABLOU CLINIC → sângerări uterine ce nu respectă tipul menstruației / apar în post-menopauză

zi

•

O

SÂNGERARE UTERINĂ ANORMALĂ

ecografie → leziuni uterine histeroscopie → vizualizare & biopsiere leziuni uterine intracavitare

TRATAMENT → trat. afecțiunii subiacente + COC – pac. cu cicluri neregulate / ablație endometrială – hemor. uterine severe / recurente

SINDROM DE OVAR POLICHISTIC / SOPC • • • • •

afecțiune hipotalamo-hipofizară → anovulație / oligoovulație (manif. – amenoree / oligomenoree) + hiperandrogenism + ovare de tip micropolichistic exces de LH → producție ovariană  de androgeni → HIRSUTISM unele pac. → hiperinsulinism →  suplimentară androgeni →  rezistență la insulină exces de androgeni origine ovariană & suprarenaliană → convertit în estrogeni → producție suplimentară de androgeni dezechilibru raport FSH / LH → absență peak LH → împiedică maturare foliculară & eliberare ovocit → amenoree & infertilitate

* CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE HIPERANDROGENISM LA FEMEI ! TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • • • • •

• •

sdr. metabolic → obezitate + DZ + HTA hirsutism acnee tulburări menstruale infertilitate  dimensiuni ovare (exam. bimanual)

TABLOU PARACLINIC • • •

 LH – raport LH / FSH > 2  DHEA + testosteron total test POZITIV – administrare de progesteron

exerciții fizice -  în greutate COC, metformin, spironolactonă, clomifen → infertilitate

COMPLICAȚII • • • • • •

infertilitate risc  DZ HTA boală CV ischemică torsiune de ovar cancer de endometru

Re

zi

O

n

ECO → ovare mărite cu multiple chiste

INFECȚII GINECOLOGICE UZUALE VAGINITĂ •

infecție vaginală → proliferarea bacteriilor normale (Garduerella vaginalis) / protozoarelor (Trichomonas) / fungilor (Candida albicans)

* tratament pt parteneri NECESAR !!! FACTORI DE RISC • • • • • •

parteneri multipli contacte sexuale neprotejate + vârstă tânără la primul contact sexual DZ fumat DIU + dușuri intravaginale HIV

TABLOU CLINIC iritație vaginală / prurit secreție vaginală inspecție → inflamație mucoasă vaginală + trăsături caract. în fcț. de cauză VAGINOZĂ BACTERIANĂ

n

CARACTERISTICI TRICHOMONAS VAGINALIS

CANDIDA ALBICANS

INSPECȚIE

inflamație vaginală 

inflamație vaginală + cervicală & peteșii cervicale

inflamație vaginală importantă

SECREȚIE

abundentă + fluidă + lipicioasă + miros de pește

urât mirositoare + spumoasă + verzuie

densă + albicioasă + brânzoasă

FROTIU PROASPĂT (SALIN)

celule tip CLUE

trichomonas mobil

FROTIU PROASPĂT (KOH)

miros de pește / amoniu

miros de pește

pH VAGINAL

> 4,5 ()

> 4,5 ()

TRATAMENT

metronidazol / clindamicină

metronidazol

zi

O

G. VAGINALIS

normal

Re

• • •

pseudohife

3,5 – 4,5 (normal)

clotrimazol topic + miconazol + nistatin + 1 doză fluconazol – oral

SINDROM DE ȘOC TOXIC •

reacție sistemică SEVERĂ la exotonina produsă de Staphylococcus Aureus → utilizare prelungită tampoane intravaginale / contracepție intravaginală prelungită / inf. postpartum SAU postabortum

TABLOU CLINIC • • • • • •

vărsături diaree dureri în gât & de cap febră erupție maculară generalizată cazuri severe → hTA + șoc + tulb. respiratorii + descuamare palme / tălpi

TABLOU PARACLINIC • • • •

cultură fluid vaginal → pozitivă pt S. Aureus trombocitopenie ALT + AST  uree + creatinină  → cazuri severe – evoluție spre agravare

O zi

îndepărtare tampon / obiecte intravaginale tratament suportiv hTA → vasopresoare antibioterapie – clindamicină / β-lactamine penicilinazo-rezistente – vancomicină → tulpini rezistente la meticilină

Re

• • •

n

TRATAMENT

INFECȚII CU TRANSMITERE SEXUALĂ CERVICITĂ •

infecția epiteliului cervical columnar → Neisseria gonorrhoeae / Chlamydia trachomatis → uretră / cav. bucală / regiune rectală – pot fi infectate

TABLOU CLINIC • • •

dispareunie & disurie sângerare după contact sexual secreție vaginală purulentă

* gonoree diseminată → dermatită pustulară + poliartralgie asimetrică migratorie + tenosinovită

TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

• • • •

• •

colorație Gram epiteliu cervical → diplococi Gram – cu N. Gonorrhoeae cultură pe agar Thayer-Martin → N. Gonorrhoeae teste imune enzimatice → detectare N. Gonorrhoeae + C. Trachomatis detectare ADN (NAAT) + t. de amplificare ADN – lichid cervical (PCR) → sensibilitate 

COMPLICAȚII

• ceftriaxonă → N. Gonorrhoeae doxiciclină (NU ÎN SARCINĂ) / azitromicină → Chlamydia •

BIP artrită septică

* se recomandă admin. ambelor !

BOALĂ INFLAMATORIE PELVINĂ / BIP infecție PROGRESIVĂ – N. Gonorrhoeae / Chlamydia (mai rar Bacteroides, E. Coli, streptococi) → ovare / trompe uterine / cav. peritoneală TABLOU CLINIC

• • • • •

• dureri abdomen inferior + disurie • greață + vărsături + febră • apărare abdominală (POSIBIL) • secreție cervicală purulentă • sensibilitate – abdominală & la mobilizarea colului uterin & anexială * infecția se poate extinde în abdomen → inflamație capsulă hepatică → perihepatită / boala Fitz-Hugh-Curtis TABLOU IMAGISTIC

• • leucocite  • VSH  • colorație Gram + cultură + analize imunologice → utile • pt identificarea ag. patogen • culdocenteză cu aspirație de puroi → puncție transvaginală fund de sac Douglas

ecografie transvaginală → uter inflamat & mărit / abcese tubo-ovariene / lichid liber intraperitoneal laparoscopie → țes. inflamate

TRATAMENT •

•

COMPLICAȚII

zi

TABLOU PARACLINIC

antibioterapie empirică → până la ident. ag. patogen specific (doxiciclină, ceftriaxonă, cefoxitin) febră mare / vârstă tânără → internare

Re

parteneri sexuali multipli contact sexual neprotejat BIP anterioare dușuri intravaginale debut precoce viață sexuală

O

FACTORI DE RISC

n

•

* se tratează partenerii sexuali !

• • • •

infertilitate (datorită aderențelor) dureri pelvine cronice abces tubo-ovarian risc  sarcină ectopică

* pacientele cu BIP pot prezenta SEMNUL CANDELABRULUI → palpare col la ex. clinic – dureroasă → pacienta fuge de pe masa de consultație ! * contracepția de barieră →  risc BIP

SIFILIS •

boală cauzată de spirocheta Treponema Pallidum → transmitere sexuală + transplacentară 1. PRIMAR → leziune genitală → 1-13 săpt. după expunere (medie – 3 săpt.) → ȘANCRU SOLITAR – papulă fermă ce evoluează în ulcer nedureros & se formează în apropierea zonei de contact & vindecare SPONTANĂ în decurs de 9 săpt. + limfadenopatie inghinală bilaterală 2. SECUNDAR → cefalee + stări de rău + febră + erupție maculopapulară – palme & tălpi + limfadenopatie + papule – zona de mucoasă a corpului (condyloma lata) 3. LATENT → asimpatomatic (durează câțiva ani) 4. TERȚIAR → 1/3 din pac. – progresează 1-30 ani după infecție → leziune granulomatoase (gome) – piele & oase & ficat + pierdere discriminare senzitivă în 2 pct. & propriocepție – secundare degenerării medulare de la nivelul coloanei dorsale + pupile Argyll Robertson

TABLOU PARACLINIC

n

• VDRL / RPR (recomandare de obținere în 2-4 săpt. pt a stabili titrul bazal) → sensibilitate 80% (rez. fals pozitive frecvente în etapa inițială de infecție) • absorbție fluorescentă de anticorp treponemal (FTA-ABS) / test de microhemaglutinare pt anticorpi împotriva treponemelor (MHA-TP) → confirmare diagnostic • frotiu la microscop cu câmp întunecat → spirochete • examinare LCR → confirmare sifilis terțiar – pac. cu afectare neurologică → OBLIGATORIU !

TRATAMENT

COMPLICAȚII

•

• • •

HERPES GENITAL •

boală INCURABILĂ

ETIOLOGIE • HSV-1 → afectare orală – MAI PUȚIN COMUNĂ • HSV-2 → afectare genitală – MAJORITATEA CAZURILOR

zi

* penicilină G – IV → cazuri severe sifilis terțiar * eficiență terapeutică =  titru de antic. de 4 ori la 6 și la 12 luni

distrugere gomatoasă piele + oase + ficat sifilis cardiovascular – regurgitare aortică, aortită neurosifilis – atrofie cerebrală, tabes dorsalis, meningită

Re

penicilină G / doxaciclină / tetraciclină

O

* RPR & VDRL – se pot negativa după trat. sifilis, dar FTA-ABS – pozitiv toată viața !!!

* după infecția primară, materialul genetic viral rămâne în ggl. neuro-senzitivi → stresul provoacă reactivarea bolii

COMPLICAȚII • boală diseminată cu afectare cultivare virus pe linii celulare • minimizarea simptomelor & a exacerbărilor neurologică severă → transmitere •  duratei + frecvenței recurențelor → aciclovir, detectare HSV de la mamă infectată la noufamciclovir, detectare ADS-HSV → PCR născut valaciclovir • encefalită, pneumonie, hepatită → • terapie → episodică / supresivă imunosupresați

TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC

• •

• • •

vezicule mici, dureroase → perioral / genital durată → mai multe zile

* infecție primară → simptomatologie severă + manif. gripale

TRATAMENT

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM • infecție VIRALĂ a pielii → POXVIRUS → diagnostic pe baza manif. clinice • FRECVENȚĂ  copii & pacienți imunocompromiși * boală autolimitată – FRECVENT ! TABLOU CLINIC → papule aspect lucios & nedureroase + zonă centrală ombilicată

TRATAMENT → laser + crioterapie

EX. HISTOPATOLOGIC → (colorații Grams + Wright) = corpi de incluziune voluminoși

PAPILOMAVIRUS UMAN / HPV •

> 100 tipuri de papilomavirus → asociate cu – condiloame genitale (tip 6 & 11) / cancer de col uterin (tip 6 / 18 – 70% din cazuri)

* testare HPV după rezultat PAP anormal → evaluare risc cancer de col uterin → IMPORTANT ! TABLOU CLINIC papule – mici & roz & multiple → pe zona de contact infecția cauzată de HPV 6 / 11 → veruci exofitice & conopidoforme – reg. genitală

n

• •

O

TABLOU PARACLINIC

• • • • • •

podofilină ac. tricloracetic 5-fluorouracil TOPIC injectare £-interferon → leziuni mari crioterapie ablație laser

PREVENȚIE = VACCINARE → tipuri – 6, 11, 16, 18 → femei 11-26 ani & bărbați 9-21 ani

COMPLICAȚII • •

Re

TRATAMENT

zi

• frotiu PAP anormal → testare HPV + colposcopie → identif. leziuni (devin acetoalbe la aplicarea de acid acetic în timpul examinării colposcopice) • biopsie leziuni → confirmare infecție & identif. tulpină virală – analiză ADN HPV

cicatrici vaginale – în urma îndepărtării leziunilor mari risc  cancer col uterin – în fcț. de tipul viral

ȘANCRU MOALE •

boală EXTREM DE CONTAGIOASĂ → cauză – Haemophilus ducreyi → regiuni tropicale / subtropicale & pac. imunocompromiși

TABLOU CLINIC • •

papule mici – zona de contact (2 săpt. de la contact) → se transf. în ulcerație dureroasă – bază cenușie + miros neplăcut limfadenopatie inghinală → tumefiere inghinală semnificativă

COLORAȚIE GRAM ȚES. DE LA MARGINEA ULCERAȚIEI → streptobacilli Gram -

TRATAMENT → ceftriaxonă / eritromicină / azitromicină

LIMFOGRANULOMATOZĂ INGHINALĂ • •

cauză → serotipuri L1 / L2 / L3 – C. trachomatis (dif. de cervicite) FRECVENȚĂ  tări în curs de dezvoltare

TABLOU CLINIC (în 2 săpt. de la contact) • • • • •

ANALIZE IMUNOLOGICE → Chlamydia

stare de rău cefalee TRATAMENT → tetraciclină / eritromicină / doxiciclină febră papule – zona de contact → se transformă în ulcerație nedureroasă & se vindecă în câteva zile adenopatii inghinale semnificative → după 1 lună → FRECVENȚĂ  bărbați

GRANULOM INGHINAL cauză → infecție cu Klebsiella granulomatosis

ulcerație nedureroasă cu țesut de granulație – aspect de carne roșie de vită & margini neregulate •

± limfadenopatie ușoară

n

papule – la niv. organelor genitale externe → la câteva săpt. după contact se transf. în

O

•

COLORAȚIE GIEMSA ȚES. BIOPSIAT → corpi Donovan (bacterii Gram -, intracelulare, incapsulate, roșii) TRATAMENT → doxiciclină / trimetoprim-sulfametoxazol → 3 săpt.

zi

TABLOU CLINIC

Re

•

NEOPLASME FIBROM UTERIN / LEIOMIOM UTERIN •

tumoră uterină BENIGNĂ → dezv. din mușchi neted miometrial → regresează la menopauză (dependență de estrogeni) !

FACTORI DE RISC • • • • •

nuliparitate descendență afro-americană alimentație bogată în carne consum de alcool antecedente familiale de fibrom

TABLOU CLINIC * ASIMPTOMATIC – în general • menoragie • durere / presiune – pelvină • constipație • polakiurie • infertilitate * tumoră palpabilă la exam. clinic

TRATAMENT • • • • •

urmărire – eco transvaginală pt detectare  anormală → fibroame asimptomatice agonisti GnRH →  sângerare uterină & dim. fibrom → ter. temporară miomectomie → rezecție fibroame simptomatice → menține fertilitatea histerectomie embolizare arteră uterină → după explorare IRM pelvin care exclude alte patologii de țesut moale → pt a ținti selectiv fibroamele mici la femeile care doresc evitarea operației → probabilitate  de a deteriora fertilitatea

n

ECO TRANSVAGINALĂ / HISTEROSCOPIE → localizare / vizualizare – tumoră

* cancerul endometrial care NU se datorează expunerii la niveluri mari de estrogeni → prognostic mai rezervat ! FACTORI DE RISC

TABLOU CLINIC

• • • • • • •

• • •

expunere la estrogeni exogeni SOPC nuliparitate DZ + HTA + obezitate + cancer de colon (non-polipozic ereditar) antecedente familiale postmenopauză dietă bogată în grăsimi

zi

ADENOCARCINOM → cauză frecventă – expunere la niveluri mari de estrogeni FRECVENȚĂ  femei aflate la postmenopauză

menstruații abundente sângerare – neregulată / la mijlocul ciclului / în postmenopauză dureri abdominale

Re

• •

O

CANCER ENDOMETRIAL

exam. obiectiv → uter nedureros / palpare – uter/ovare fixate (dacă tumora are extensie locală)

TABLOU PARACLINIC • •

biopsie endometrială → glande anormale & hiperplazice – cu invazie vasculară marker tumoral CA-125  - nu este specific pt cancer endometrial & nu este mereu crescut → monitorizare răspuns la terapie

TABLOU IMAGISTIC

COMPLICAȚII

• •

•

RX toracic & CT → detectare metastaze eco endovaginală → detectare mase tumorale + măsurare grosime endometru

metastaze

TRATAMENT • • •

histerectomie totală abdominală cu salpingo-ooforectomie (anexectomie) BILATERALĂ prelevare de ggl limfatici radioterapie adjuvantă + chimioterapie

SUPRAVIEȚUIRE LA 5 ANI → 96% (boală localizată) → 25% (boală în fază metastatică)

CANCER DE COL UTERIN •

cancer cu celule scuamoase (80%) / adenocarcinom (15%) / carcinom adenoscuamos mixt (5%) → progresia displaziei cervicale

DISPLAZIE CERVICALĂ = leziuni precanceroase ale cel. scuamoase ale colului uterin → progresează spre cancer de col uterin invaziv – 1-22% din cazuri → detectată prin frotiu PAP / citologie în mediu lichid (celule anormale) → grad de modificare celule clasificat – sistem Bethesda

CEL. SCUAMOASE ATIPICE – SEMNIF. NECUNOSCUTĂ (ASCUS)

anomalii celulare – NU pot fi explicate prin modif. reactive & NU sugerează lez. intraepiteliale

screening / tipizare HPV; tulpină cu risc  → colposcopie + biopsie / supraveghere cu test PAP – rep. la 12 luni

CEL. SCUAMOASE ATIPICE – NU SE POATE EXCLUDE HSIL (ASC-H / CIS)

anomalii celulare – NU pot fi explicate prin modif. reactive & HSIL NU poate fi exclus

screening HPV & colposcopie + repetare frotiu PAP la 6 & 12 luni + repetare testare HPV la 12 luni

LEZ. INTRAEPITELIALĂ SCUAMOASĂ DE GRAD  (LSIL / CIN 1)

displazie celulară ușoară

repetare frotiu PAP la 6 & 12 luni + repetare testare HPV la 12 luni ± proc. electrorezecție cu ansă / conizație / ablație

LEZ. INTRAEPITELIALĂ SCUAMOASĂ DE GRAD  (HSIL / CIN 2 / CIN3)

displazie celulară moderată / severă + carcinom in situ

excizie LEEP / conizație / ablație laser + repetare citologie cervicală la fiecare 6 luni

CARCINOM CU CEL. SCUAMOASE

cel. extrem de atipice – cu invazie stromală

variat → în fcț. de gradul de invazie & extensie

O

TRATAMENT

zi

CARACTERISTICI

Re

GRAD

n

DISPLAZIE CERVICALĂ

FEMEILE AR TREBUI EVALUATE PRIN FROTIU PAP ÎNCEPÂND CU VÂRSTA DE 21 ANI, IAR CELE MAI MULTE GHIDURI RECOMANDĂ OPRIREA SCREENING-ULUI LA 65 ANI ! FEMEILE 21-29 ANI TREBUIE EXAMINATE LA FIECARE 3 ANI ! FEMEILE ≥ 30 ANI POT FACE TESTARE HPV LA FIECARE 5 ANI, ÎN PLUS FAȚĂ DE CITOLOGIA PAP !

Fumat + Factori hormonali Imunosupresie + Infecții sexuale Parteneri sexuali multipli Status socio-economic precar Deficit de vitamine

TABLOU CLINIC * asimptomatic – stadii incipiente !!! • •

sângerare vaginală – postcoitală / spontană durere pelvină / secreție cervicală

* tumoră cervicală – palpabilă & cancer invaziv – frecvent observat la inspecție col uterin TABLOU PARACLINIC • • •

frotiu PAP biopsie prin „ciupire” → leziuni viabile biopsie prin conizație → extindere invazie

CT / RMN / ECO → det. grad de extensie

TRATAMENT 1. DISPLAZIE CERVICALĂ → VEZI TABEL ! 2. CARCINOM INVAZIV •

leziune cu invazie microscopică < 5mm → HT / conizație → PĂSTRARE FERTILITATE

•

leziuni mici cu margine de siguranță reduse → chimioterapie postoperatorie

•

leziuni invizibile invazive & cele care implică uter dar care nu se extind la per. pelvin / 1/3 inf. vagin → histerectomie radical + limfadenectomie / radioterapie + chimioterapie – cisplatin

•

leziune cu extensie - țes. parametrial / per. pelvin / 1/3 inf. vagin / organe adiacente / orice leziuni cu metastaze → radioterapie + chimioterapie

SUPRAVIEȚUIRE 5 ANI → > 90% - leziuni microscopice → 65% - 85% - leziuni vizile limitate la uter → 40% - leziuni extinse dincolo de uter → 20% - leziuni metastatice

TUMORI OVARIENE BENIGNE •

leziuni benigne – cel. ovariană funcțională / cel. epiteliale / cel. germinale

* CA-125 → util doar la femeile aflate în postmenopauză – marker pt cancer ovarian →  – endometrioză + leiomiomatoză + LES

n

• • • • •

FIrea – PSD

O

FACTORI DE RISC

zi

1. CHIST FOLICULAR → origine – folicul ovarian → cel. granulomatoase & chistice (diam. ≈ 3 cm) – apar în primele 2 săpt ale ciclului & pot regresa în per. menstruală → durere abdominală + balonare + masă tumorală sensibilă – palpare bimanuală + semne de iritație peritoneală (dacă apare torsiune / ruptură) → T – supraveghere / chistectomie ovariană – masa nu regresează / suspiciune  cancer

Re

2. CHIST LUTEAL → origine – corp galben → cel. tecale + corp galben chistic / hemoragic – în ultimele săpt. ale ciclului → durere abd. + masa tumorală sensibilă – palpare bimanuală + risc  torsiune / ruptură cu sângerare importantă → T – supraveghere / chistectomie ovariană – masa nu regresează / suspiciune  cancer // ruptură + hemoragie severă – hemostază chirurgicală + chistectomie

3. CHISTADENOM MUCINOS / SEROS → origine – țesut epitelial → asemănare histologică – epiteliu endometrial / tubar + chistic – conținut seros / mucinos + poate forma calcificări + poate deveni extrem de mare → frecvent asimptomatic până când  semnificativ + masă palpabilă – palpare bimanuală (transabdominal dacă este mare) → T – anexectomie unilaterală + HTAB – în menopauză 4. ENDOMETRIOM → origine – endometru → extindere endometrioză + afectare ovar → frecvent asimptomatic – dur. abdominale + dispareunie + infertilitate + masă palpabilă sensibilă → T – COC + agoniști GnRH + progesteron + danazol -  simptome + chistectomie / ooforectomie – necesară datorită ratei  de recurență 5. TERATOM CHISTIC BENIGN (CHIST DERMOID) → origine – cel. germinale → țes. dermice multiple + păr + dinți + glande sebacee → frecvent asimpt. – conținut uleios eliberat în timpul rupturii = peritonită + risc  torsiune ovariană → T – chistectomie – încercare de conservare ovar (dacă e benign) / salpingo-ooforectomie – 1-2% sunt maligne 6. TUMORĂ CU CEL. STROMALE → origine – cel. de granuloasă / tecale / Sertoli-Leydig → secretă h. în fcț. de cel. de origine & potențial de malignizare → pubertate precoce (tumori cu cel. tecale & granuloase) / virilizare (tumori cu cel. Sertoli-Leydig) + sângerare în menopauză → T – anexectomie unilaterală + HTAB – în menopauză

TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC

• • • • •

• •

CA-125 → frecvent  biopsie → natură benignă / malignă

torsiune ruptură tumoră – cu hemoragie

chisturi cu porțiuni solide

unilateralitate

ecogenitate neomogenă

mobilitate

septate

suprafață netedă

vegetații intrachistice

lipsă – aderențe & ascită

ascită

caracter chistic

TABLOU CLINIC

• • • •

* asimptomatic / minim asimptomatic → simptomatic în stadii avansate • • • • • •

dureri abdominale oboseală modif. tranzit alimentar  ponderală cicluri menstruale neregulate ascită

Re

FACTORI DE RISC

n

BENIGNE

O

MALIGNE

CEL MAI FRECVENT → epitelială (65%) / cu cel. germinale (25%) → se depistează în stadii avansate !

istoric familial infertilitate nuliparitate mutații – gene BRCA1 / BRCA2

• •

CARACTERISTICI ECOGRAFICE – TUMORI

CANCER OVARIAN •

COMPLICAȚII

zi

dureri – etaj abdominal inferior greață + vărsături balonare sensibilitate abdominală febră

ECO → tip tumoră (chistică / solidă) + aspect (neregulat, multiple septe groase, margini netede)

TABLOU PARACLINIC • •

CA-125  (80% din cazuri) → tumori epiteliale £-fetoproteină + hCG + LDH -  → tumori cu cel. germinale

TABLOU IMAGISTIC • •

eco → detectare masa tumorală RMN / CT → grad de extensie tumoră

TRATAMENT 1. TUMORI EPITELIALE • • •

HTAB + biopsie peritoneală pelvină + apendicectomie + chimioterapie adjuvantă citoreducție tumorală & rezecție intestine afectate + ficat + oment + splină + ggl. limfatici → boală extinsă metastatic ooforectomie unilaterală → tumori detectate precoce → păstrează fertilitatea !

2. TUMORI CU CEL. GERMINALE • • •

anexectomie unilaterală → boală limitată citoreducție chirurgicală → tumori avansate chimioterapie → postoperator

* rezecție chirurgicală → ESENȚIALĂ – stabilire diagn. citologic precis când există suspiciune de neoplasm ovarian

Re

zi

O

n

PROGNOSTIC → REZERVAT (supraviețuirea la 5 ani se îmbunătățește odată cu depistarea timpurie)

AFECȚIUNI – VULVĂ & VAGIN LICHEN PLAN •

DISTROFIE CRONICĂ & INFLAMATORIE la nivelul pielii

TABLOU CLINIC • • • • •

iritație valvulară senzație de arsură + prurit sângerare dispareunie vulvă → lez. – lucioase & reticulare & eritematoase + ulcerații

TRATAMENT • •

terapie suportivă corticosteroizi topici – acțiune puternică

LICHEN SCLEROS afecțiune inflamatorie CRONICĂ – regiune anogenitală → femei – per. premenstruală & postmenopauză → leziune precursoare carcinom vulvar cu cel. scuamoase diagnostic – biopsie prin “ciupitură”

TABLOU CLINIC dispareunie + disurie defecație dureroasă prurit intens + plăci albe poligonale – zonă vulvară + perianală piele perianală → aspect cifra 8 piele vulvară → subțire & ridată

VESTIBULODINIE TRATAMENT → ADT

vestibul bulbar → durere severă atingere vestibul / la penetrare + sensibilitate + eritem

TULBURARE GENITO – PELVINĂ DE PENETRARE / VAGINISM FACTORI DE RISC → traumă sexuală + lipsă cunoștințe sexuale + istoric de abuz TABLOU CLINIC

TRATAMENT

•

• •

CANCER VAGINAL • • •

disconfort / anxietate secreție vaginală FETIDĂ + sângerare vaginală – în postmenopauză / postcoitală formațiune tumorală neregulată / plană + ulcerații – la nivelul vaginului

relaxare mușchi vaginali → exerciții Kegel terapie de desensibilizare

Re

durere la penetrare vaginală – limitată la contact sexual / la utilizare tampoane / consult ginecologic

zi

•

n

• • • • •

TRATAMENT → corticosteroizi topici – doze mari -- clobetasol

O

• •

1. CU CEL. SCUAMOASE → partea sup. a per. vaginal posterior → infecție HPV 16 / 18 2. CU CEL. CLARE → asociat cu expunere in utero la dietilstilbestrol

AFECȚIUNILE SÂNULUI MANAGEMENT – TUMORI MAMARE PALPABILE VÂRSTĂ

CONDUITĂ

ADOLESCENTE

încurajare + reevaluare după 1-2 cicluri menstruale eco țintită ± mamografie diagnostică •

< 30 ANI

> 30 ANI

•

chiste simple → aspirație + monitorizare la 2-4 luni

chiste complexe / tumori solide → biopsie țintită ghidată imagistic • mase solide & stromale → biopsie țintită •

tumori mari / suspecte → biopsie excizională

•

tumori chistice / de mici dimensiuni → FNA

mamografie ± eco SUSPICIUNE DE MALIGNITATE → BIOPSIE ȚINTITĂ

ABCES MAMAR infecție locală țesut mamar – S. Aureus / Streptococ (infecții superficiale) / bacterii anaerobe (infecții subareolare) → majoritatea sunt legate de alăptare FRECVENȚĂ  fumătoare

ECO → localizare abces

TRATAMENT • • •

antibiotice drenaj + incizie → mase fluctuante continuare alăptare

COMPLICAȚII → fistulizare cu abcese recurente * RATĂ MARE DE RECURENȚĂ !

MODIFICĂRI FIBROCHISTICE •

AUTOEXAMINARE MAMARĂ LUNARĂ DUPĂ FIECARE MENSTRUAȚIE → CEA MAI BUNĂ METODĂ DE A DISTINGE ÎNTRE LEZ. EVOLUTIVE ȘI VARIAȚIILE LUNARE ALE ȚESUTULUI MAMAR !

femei de vârstă reproductivă → chiste benigne  (nr.) + țesut fibros → formațiunile variază în dim. pe parcursul ciclului menstrual

* simptome atenuat post-menstrual ! BIOPSIE → hiperplazie epitelială

n

masă tumorală dureroasă – la nivelul sânului masă palpabilă roșie + caldă febră sensibilitate mamară drenaj purulent – din masă tumorală / mamelon

O

• • • • •

TABLOU PARACLINIC → leucocite 

zi

TABLOU CLINIC

Re

• •

TABLOU CLINIC • • •

multiple tumori mamare – mici + sensibile + bilaterale posibile dureri mamare → preced menstruația examinare sân → formațiuni tumorale mobile – variază ca mărime în timpul ciclului menstrual

TABLOU IMAGISTIC • •

mamografie (anual începând cu vârsta de 40 ani) → ident. + supraveghere leziuni eco → utilă pt detectare lez. chistice mari

TRATAMENT • •

reducere – cafeină & grăsimi alimentare COC

FIBROADENOM • •

progesteron / tamoxifen CEA MAI FRECVENTĂ TUMORĂ MAMARĂ BENIGNĂ (un singur duct) → femei < 30 ani

TABLOU CLINIC → masă tumorală – unică + fermă + sferică + mobilă + margini bine delimitate (dim. poate varia în per. menstruației) BIOPSIE (aspirație cu ac fin / deschisă) → confimare natură benignă

COMPLICAȚII → recurențe frecvente

PAPILOM INTRADUCTAL •

leziuni BENIGNE → țesuturi ductale cu POTENȚIAL malign !

TABLOU CLINIC • • •

secreție mamelonară sanguinolentă / non-sanguinolentă mastodinie masă tumorală palpabilă retroareolară

BIOPSIE EXCIZIONALĂ → excludere cancer TRATAMENT → excizie chirurgicală

O

TRATAMENT → excizie chirurgicală / crioterapie eco-ghidată

zi

eco mamografie CT

Re

• • •

n

TABLOU IMAGISTIC

CANCER MAMAR •

NEOPLASM MAMAR MALIGN → punct de plecare – țes. ductal (80% - AGRESIV) / țes. lobular (20% - AGRESIVITATE  + DETECȚIE MAI DIFICILĂ)

•

LOCALIZARE FRECVENTĂ → cadran supero-extern

* 1% cancere mamare → bărbați

CANCER MAMAR CARACTERISTICI

ISTORIC + EXAM. CLINIC

CARCINOM DUCTAL IN SITU (CDIS)

cel. maligne ductale → FĂRĂ INVAZIE STROMALĂ + posibile calcificări + monofocal + risc  progresie spre cancer invaziv (spre deosebire de LCIS)

asimptomatic + posibilă secreție mamelonară / formațiune tumorală

CARCINOM LOBULAR IN SITU (LCIS)

cel. maligne în lobuli → FĂRĂ INVAZIE STROMALĂ & CALCIFICĂRI + multifocal + risc  de invazie + risc  malignitate contralaterală

descoperire incidentală + asimptomatic

CARCINOM DUCTAL INVAZIV

cel. maligne în ducte → invazie stromală & microcalcificări + reacție fibrotică în țes. mamar adiacent → CEA MAI FRECVENTĂ FORMĂ DE CANCER MAMAR INVAZIV !

masă tumorală dură & palpabilă + tegument “în coajă de portocală” + retracție & secreție – mamelonară

CARCINOM LOBULAR INVAZIV

cel. maligne în lobuli mamari → infiltrație de vecinătate + reacție fibrotică  + BILATERAL & multifocal + metastazare mai lentă → des asociat cu ter. hormonală de substituție !

masă tumorală dură & palpabilă + tegument “în coajă de portocală” + retracție & secreție – mamelonară

BOALĂ PAGET

cel. maligne adenocarcinomatoase – infiltrează epiteliu mamelonar & areolar → marker carcinom ductal din profunzimea parenchimului mamar

leziune descuamativă & eczematoasă / ulcerativă – mamelon & areolă → precedat de durere / senzație de arsură / mâncărime

CARCINOM INFLAMATOR

subtip carcinom ductal → progresie rapidă + angioinvazie → PROGNOSTIC REZERVAT

durere mamară + sensibilitate la palpare + eritem + hipertermie + limfadenopatie + tegument “în coajă de portocală”

CARCINOM MEDULAR

tumoră bine delimitată →  rapidă → PROGNOSTIC MAI BUN DECÂT CARCINOMUL INVAZIV

tumoră moale & bine delimitată

CARCINOM MUCINOS

tumoră bine delimitată →  lentă → mai frecvent la pac. vârstnici → PROGNOSTIC MAI BUN DECÂT CARCINOMUL INVAZIV

tumoră gelatinoasă & bine delimitată

CARCINOM TUBULAR

formațiune tumorală cu dezvoltare lentă → structuri tubulare bine definite – invadează stroma → paciente în jur de 40 ani → PROGNOSTIC EXCELENT

rar detectat înaintea mamografiei

Re

zi

O

n

TIP DE CANCER

FACTORI DE RISC • Absență sarcini = nuliparitate + Antecedente familiale (rude de grad I) • Cancer ovarian / endometrial / mamar (antec. personale) + Consum de alcool • Expunere prelungită la estrogeni & dietilstilbestrol (DES) / chimicale industriale / pesticide / radiații • Mutații gene BRCA1 / BRCA2 + Menarhă precoce / Menopauză tardivă • Obezitate • Vârstă înaintată

ACE MOV

TABLOU CLINIC • •

masă tumorală mamară – nedureroasă + palpabilă + solidă + imobilă + aspect de “coajă de portocală” secreție + retracție mamelonară (POSIBIL)

TABLOU PARACLINIC •

•

BIOPSIE → formațiune tumorală palpabilă / mamografie cu imagini suspecte o aspirație cu ac fin (FNA) → formațiuni palpabile → eco-ghidată o cu ac gros → diagn. histologic definitiv + stabilire invazivitate leziune o ac eco-ghidat – biopsie deschisă → lez. nepalpabile + calcificări testare prezență rec. estrogen + progesteron → stabilire tratament

TABLOU IMAGISTIC

n

mamografie eco → diferențiere tumori chistice de solide + localizare tumori RMN → bilanț extensie tumoră scintigrafie osoasă / CT → diagnostic metastaze

O

• • • •

TRATAMENT 1. CARCINOM IN SITU (CIS) CDIS → tumorectomie + iradiere (mastectomie la pac. cu risc )

•

CLIS → observație atentă + modulatori selectivi ai rec. de estrogen + tamoxifen & raloxifen + mastectomie bilaterală profilactică – pac. care nu doresc supraveghere pe t. lung

•

CANCER MAMAR CU REC. HORMONALI POZITIVI → tamoxifen

Re

2. CARCINOM INVAZIV

zi

•

•

CANCER FOCAL PRECOCE → tumorectomie + iradiere

•

LEZ. MULTIFOCALE / PAC. CU IRADIERE MAMARĂ ÎN ANTECEDENTE → mastectomie

•

INVAZIE AXILARĂ → biopsie de ggl. santinelă – biopsie pozitivă = limfodisecție axilară la mom. rezecției tumorale

•

CANCER CU GGL. POZITIVI / TUMORI > 1 CM / TUMORI CU HISTOLOGIE AGRESIVĂ → hormonoterapie

•

CANCER CU GGL. NEGATIVI / POZITIVI → chimioterapie + trastuzumab – pac. cu receptori corespunzători

3. CANCER AVANSAT •

LEZ. LOCAL AVANSATE CU EXTENSIE ÎN AFARA SÂNULUI → chimioterapie + hormonoterapie → rezecție chirurgicală ± radioterapie (după ce terapia sistemică a det. scăderea în dim. a tumorii)

•

METASTAZE → terapie sistemică

•

LEZIUNI SOLITARE METASTAZICE → rezecție chirurgicală / radioterapie

4. CANCER MAMAR INFLAMATOR → mastectomie + radioterapie + chimioterapie – CELE MAI BUNE RATE DE SUPRAVIEȚUIRE ! COMPLICAȚII • •

metastaze → osoase / cerebrale / cavitate toracică / hepatice limfedem

* tumori care nu răspund la trat. chirurgical & iradiere → puțin probabil să fie vindecate

* tumori cu rec. pozitivi – estrogeni / progesteron & tumori apărute

Re

zi

O

n

la pac. vârstnice → prognostic mai bun !

FIZIOLOGIA SARCINII NORMALE DEZVOLTARE EMBRIONARĂ & FETALĂ •

început → odată cu fertilizarea → durată – 38 săpt (până la apariția maturității fetale)

VÂRSTĂ GESTAȚIONALĂ = calculată în fcț. de data ultimei menstruații a mamei (DUM) – debutează cu aproximativ 14 zile anterior fertilizării → vârsta gestațională este cu 2 săpt. mai mare decât vârsta embrionară

corpul matern suferă mai multe modif. fiziologice (la nivelul fiecărui sistem de organe) → menținerea viabilității fetale

1. SISTEM CARDIOVASCULAR • • • • 2.

debit cardiac  cu 40% →  asociată VB & AV → se poate auzi murmur sistolic  cerere 𝑂2 miocardic  TA – sistolică & diastolică uter → det. ascensionare ușoară cord SISTEM RESPIRATOR

•

uter → ascensionează diafragma →  - VR + CRF + VER

Re

•

zi

MODIFICĂRI NORMALE ALE FIZIOLOGIEI MATERNE ÎN TIMPUL SARCINII

O

n

REGULA LUI NAEGELE → estimarea datei nașterii = DUM + 7 ZILE – 3 LUNI + 1 AN

• • •

consum total 𝑂2  cu 20% volum respirator curent  cu 40% - odată cu  FR / minut → urmare acțiune progesteron PCO2  ≈ 30mm Hg → alcaloză respiratorie cronică + compensare metabolică

3. SISTEM RENAL •  - flux plasmatic renal + RFG cu 40% & excreție renală proteine & pierdere renală bicarbonat & volum sanguin & lichid interstițial •  - BUN + creatinină 4. SISTEM ENDOCRIN • • •

hiperinsulinism non-diabetic + producție h. lactogen placentar uman → intoleranță ușoară glucoză  - trigliceride a jeun & cortizol & TBG & T4 total  TSH → în timpul sarcinii incipiente

5. SISTEM HEMATOLOGIC • • •

hipercoagulabilitate  - producție eritrocite  Hct → urmare a volumului crescut de sânge

6. SISTEM GASTROINTESTINAL

zi

O

n

sialoree motilitate gastrică 

Re

• •

EVALUARE VÂRSTĂ GESTAȚIONALĂ TRIMESTRU I → US determină lungime cranio-caudală → săpt. 7-14 acuratețea estimării vârstei gestaționale = ±3-5 zile 1. TRIMESTRU II → circumferință abd. fetală + diam. parietal + lungime femur + circumferință craniană → precizie vârstă gestațională = ± 1-2 săpt. 2. DUPĂ 20 SĂPT. → înălțime fund uterin – precizie ± 3 săpt → fibroame uterine & obezitate

Re

zi

O

n

maternă – afectează precizia măsurării

ÎNGRIJIRE PRENATALĂ NUTRIȚIE •

aport caloric zilnic în timpul sarcinii → 2.500 kcal

1. FOLAT → 0,4-0,8 mg/zi (început cu 4 săpt. preconcepțional !) → necesar pt dezvoltare normală tub neural → insuficiență = defect tub neural 2. CALCIU → 1.000-1.300 mg/zi ( cu 50%) → rezerve pt lactație & utilizare  de către făt → insuficiență = mineralizare anormală oase materne + HTA + naștere prematură + greutate  la naștere 3. FIER → 30 mg/zi ( cu 100%) → producție de eritrocite → insuficiență = anemie maternă + naștere prematură + greutate  la naștere + complicații cardiace materne 4. PROTEINE → 60 g/zi ( cu 30%) → nevoi suplimentare – țes. maternale + fetale + placentare → insuficiență = afectare creștere fetală + placentară 5. LICHIDE → hidratare adecvată → volum total  lichid materno-fetal → insuficiență = deshidratare relativă CREȘTERE IDEALĂ ÎN GREUTATE • • •

IMC < 19,8 → 12-18 kg IMG = 19,8 – 26 → 11-15 kg IMC > 26 → 6-11 kg

* creștere necorespunzătoare în greutate → restricție de creștere fetală & naștere prematură * creștere exagerată în greutate → diabet gestațional & macrosomie fetală &  frecv. naștere prin cezariană consum – pește (risc contaminare metil-mercur) & cofeină (risc avort spontan) → LIMITAT !

TESTE DE LABORATOR – PACIENTE CU RISC • • • • • •

derivat proteic purificat (DPP) → TBC indici eritrocitari + serologie Hep. C electroforeza HB → anemii hexozamidaza A → B. Tay-Sachs fenilalanină → fenilcetonurie screening toxoplasmoză + s. genetic fibroză chistică

zi

educația pacientei →  în greutate + nutriție + abstinență – medicamente & substanțe + contact cu animale + utilizare centură de siguranță + apariție semne & simptome de alarmă programare consultații & teste + cursuri de naștere & alăptare + aspecte legate de confidențialitate

Re

•

O

EVALUARE LA FIECARE VIZITĂ A GRAVIDEI: • greutate maternă • analize urinare • TA • înălțime fund uterin • bătăi cord fetal

n

VIZITE PRENATALE

1. PRIMUL CONSULT PRENATAL • HLG • grup sangvin + Rh • citologie PAP • screening – gonoree / chlamydia • analize urinare • RPR / VDRL • titrare anticorpi – varicelă & rubeolă • antigen hepatitic B de suprafață (AgHBs) • screening HIV (cu acord matern)

2. CONSULTAȚII – TRIMESTRU II (16 – 27 săpt.) •

cvadruplu test – £-fetoproteină serică maternă + hCG + estriol neconjugat + inhibină A serică maternă

* acest test este valabil numai dacă este efectuat în timpul ferestrei gestaționale corecte (16 – 18 săpt.) → nivel  = risc crescut defecte tub neural / per. abdominal & gestații multiple → nivel  = risc crescut trisomie 21 & trisomie 18 3. CONSULTAȚII – TRIMESTRU III (28 – 40 săpt.) •

18 – 20 săpt. → datare US sarcină + evaluare anomalii fetale majore

•

24 – 28 săpt. → test de încărcare orală cu glucoză & evaluare glicemie la 1 ora (depistare diabet gestațional) + HB + Hct

•

32 – 37 săpt. → recoltare culturi endocervicale – N. Gonorrhoeae & Chlamydia Trachomatis + screening streptococ B

•

manevre Leopold (exam. abdominală externă) → det. prezență fetală

EVALUARE PRENATALĂ – BOLI CONGENITALE 1. SCREENING CVADRUPLU → TOATE FEMEILE GRAVIDE – la 16-18 săpt. (marker precoce complicații fetale) 2. TEST COMPLET INTEGRAT = măsurare US translucență nucală + măsurare serică proteină plasmatică asociată sarcinii (PAPP-A) – trimestru I + screening cvadruplu – trimestru II → testarea non-invazivă a gravidelor care prezintă cel mai mic risc de rez. fals-pozitive 3. AMNIOCENTEZĂ = aspirație trans-abdominală cu ac a lichidului amniotic din sacul amniotic DUPĂ 16 SĂPT. DE GESTAȚIE – măsurarea £-fetoproteinei amniotice & det. cariotip → în caz de screening cvadruplu anormal + femei cu vărstă > 35 ani cu risc de izoimunizare în sistem Rh

n

4. BIOPSIE DE VILOZITĂȚI CORIALE = aspirație transabdominală / transcervicală ț. corionic vilozitar – 9-12 SĂPT. DE GESTAȚIE → detectare precoce anomalii cromozomiale la paciente cu risc 

TEST COMPLET INTEGRAT (TRIMESTRU I) SCREENING CVADRUPLU (TRIMESTRU II)

zi

ANOMALIE GENETICĂ

O

5. PRELEVARE PERCUTANĂ DE SÂNGE OMBILICAL = CORDONOCENTEZĂ = colectare de sânge din vena ombilicală – DUPĂ 18. SĂPT DE GESTAȚIE → depistare tardivă anomalii genetice + utilitate în sarcini cu risc  de izoimunizare Rh

TN

AFP

uE3

hCG

Inh A

TRISOMIE 21 (SDR. DOWN)













TRISOMIE 18





TRISOMIE 13





Re

PAPP-A

















COMPLICAȚII MEDICALE ALE SARCINII DIABET ZAHARAT GESTAȚIONAL •

intoleranță la glucoză cu DEBUT RECENT → survine după 24 săpt. gestaționale – 1-6% din cazuri → DE OBICEI ASIMPTOMATIC

FACTORI DE RISC • • • • • • •

Vârstă > 25 ani SOPC Macrosomie la sugar (istoric) Obezitate Consum de corticosteroizi HTA Antecedente → DZ + polihidramnios + naștere anterioară făt mort / macrosom

LATTE VS MOCHA

TABLOU PARACLINIC → glicemie a jeun > 126 mg/dL / t. de toleranță alterată la glucoză (24-28 săpt. gestație) TRATAMENT

• •

DZ existent ANTERIOR sarcinii → pac. conștientă / nu – în privința bolii

TABLOU CLINIC •

n

FETALE → macrosomie, polihidramnios, maturare pulmonară întârziată, insuf. uteroplacentară (RCIU / deces fetal intrauterin) PERINATALE / POSTNATALE → naștere traumatică, dezv. neurologică întârziată, sdr. detresă respiratorie, hipoglic., hipoCa

DIABET ZAHARAT PREGESTAȚIONAL •

O

COMPLICAȚII

zi

• • • •

control strict glicemie → alimentație + ex. fizice dietă → carbohidrați + proteine + grăsimi – distribuite uniform = 3 mese + 2-4 gustări pe zi o IMC 29 → 12-15 kcal/kg/zi insulină → pac. care nu prezintă rez. favorabile în timpul ter. non-farmacologice metformin + glibenclamid US fetale periodice + teste non-stress → evaluare stare de bine făt cezariană → bebeluși macrosomi

poliurie + polidpsie + polifagie + hiperglicemie semnificativă & postapartum + IMC 

Re

• •

TRATAMENT

TABLOU PARACLINIC

• •

• • •

controlare glicemie → alimentație + ex. fizice insulină → reglare glicemie – DZ tip I & II

US FETALĂ + ECOCARDIOGRAFIE (special în Trim. III) → ident. anomalii cardiace / de creștere / neurologice

glucoză serică  (înainte & în timpul sarcinii) Hgb A1c  → control slab detectare antic. anti-insulină & anti-cel. insulare → DZ tip I

* naștere precoce → recomandată după evaluare plămâni fetali & admin. corticosteroizi – în caz de control glicemic slab / complicații materne ! COMPLICAȚII • •

MATERNE → preeclampsie, IR, retinopatie, cetoacidoză diabetică, status hiperglicemic hiperosmolar FETALE → defecte cardiace (transpoziție vase mari, tetralogie Fallot) / tub neural, agenezie de sacru, agenezie renală, polihidramnios, macrosomie, RCIU, deces fetal intrauterin

PREECLAMPSIE HTA indusă de sarcină + proteinurie ± dovezi ale leziunilor organelor țintă din sist. circulator – cord, rinichi, creier, ochi (se dezvoltă după 20 săpt. de gestație) → 5% din sarcini

gestations

R – renal disease

A – age extremes

I – increased blood presure

P – primigravida

V – vascular disease O – obesity

n

TABLOU CLINIC asimptomatică → cazuri ușoare • edem – mâini & față •  ponderală rapidă • cefalee • dureri abdominale epigastrice • tulburări de vedere • hiper-reflectivitate

MAP PRIVO P – preeclampsia M – multiple

TABLOU PARACLINIC • analize urinare → proteinurie 2+ pe bandeleta urinară, >300 mg proteine / 24 ore, raport proteine:creatinină > 0,3 • trombocitopenie • creatinină normală / ușor  • ALT + AST  • RFG 

O

FACTORI DE RISC • sarcină multiplă • vârstă < 15 ani / > 35 ani • nuliparitate • istoric – preeclampsie • boală renală • HTA • boală vasculară • obezitate

SEMNE SEVERE → TAS > 160 / TAD > 110 + trombocite < 100.000 +  creatinină & transaminaze + edem pulmonar + simpt. vizuale / cerebrale * TA ≥ 140/90 MM Hg – la o pac. anterior normotensivă → 2 măsurători la cel puțin 4 ore distanță

zi

•

Re

TRATAMENT • inducerea nașterii → în apropierea termenului ! • forme ușoare & mult înainte de termen → restricționare activități & exam. materne frecvente • forme severe & mult înainte de termen → monitorizare în spital & menținere TA < 155/105 mm Hg cu TAD > 90 – medic. antihipertensivă (labetalol → NU IECA / BRA – risc ef. teratogene) + admin. Mg𝑺𝑶𝟒 IV (profilaxie convulsii) + monitorizare sănătate maternă & fetală + inducere naștere imediat ce fătul este considerat viabil

• •

postpartum → continuare medicație antihipertensivă & Mg𝑆𝑂4 + monitorizare simpt. & analize normale mame cu HTA preexistentă → tratate pt HTA > 140/95 mm Hg – labetolol / metildopa utilizate inițial, iar ca ag. secundar – blocant de Ca cu durată de acț. lungă (nifedipină)

COMPLICAȚII • eclampsie • convulsii • AVC • RCIU • edem pulmonar • disfuncții organe materne • oligoamnios • naștere prematură • sindrom HELLP → hemoliză + enzime hepatice  + trombocitopenie PROGNOSTIC FETAL PROST !!! • dezlipire prematură placentă normal inserată • IR • encefalopatie • CID

ECLAMPSIE

• cefalee • tulburări de vedere (scotoame) • dureri etaj abdominal inferior * preced apariția convulsiilor !

• • • • •

TABLOU PARACLINIC → VEZI PREECLAMPSIE ! * 25% din convulsii apar în primele 24 ore postpartum * anticonvulsivante în sarcină → diazepam poate fi folosit pt a opri convulsiile (eficiență de 80%) !

ASTM MATERN (PRE-EXISTENT)

NAȘTERE → SOLUȚIE DEFINITIVĂ control crize convulsive → Mg𝑆𝑂4 + diazepam IV stabilizare pacientă → suficient 𝑂2 control TA → labetalol / hidralazină postpartum → Mg𝑆𝑂4 + antihipertensive – 48 ORE

COMPLICAȚII • •

risc – deces matern (< 2%) & fetal (6 – 12%) risc – preeclampsie (65%) & eclampsie (2%) → în sarcina ulterioară

O

TRATAMENT

zi

TABLOU CLINIC

n

progresia preeclampsiei → crize convulsive materne → SEVERĂ & FATALĂ (dacă nu este tratată – atât pt mama, cât și pt făt)

Re

•

TABLOU CLINIC → sarcina nu modifică severitatea clinică anterioară a bolii, dar exacerbările pot fi mai puțin tolerate de mamă

TRATAMENT

COMPLICAȚII

• • •

• • • •

•

astm ușor intermitent → β-agoniști cu durată scurtă de acțiune la nevoie astm ușor persistent → β-agoniști cu durată scurtă de acțiune + corticosteroid inhalator (doze mici) astm moderat persistent → corticosteroid inhalator (doză medie / doze mici) + β-agoniști cu durată lungă de acțiune (SALMETEROL) astm sever persistent → corticosteroid inhalator (doze mari) + β-agoniști cu durată lungă de acțiune

risc  preeclampsie avort spontan moarte fetală intrauterină RCIU – boală severă netratată

* admin. orală corticosteroizi → RCIU + palatoschizis (POSIBIL)

GREAȚĂ & VĂRSĂTURI MATERNE •

majoritatea femeilor → greață & vărsături → trimestrul I de sarcină → simptomele se ameliorează până la începutul trim. II → det. de  hCG / dezechilibru estrogen-progesteron

TRATAMENT • menținere stare de hidratare • evitare mese copioase • menținere cap mai ridicat în pat • cazuri grave → antiacide postprandial

HYPEREMESIS GRAVIDARUM = greață + vărsături SEVERE → afectează 1% din gravide → complicat de dezechilibre hidro-electrolitice,  ponderală, cetonurie → tratat prin spitalizare + admin. fluide + antiemetice

TROMBOZĂ VENOASĂ PROFUNDĂ / TVP MATERNĂ

TABLOU CLINIC • durere profundă gambă • edem (este prezent chiar și în absența TVP → DGN. DIFICIL) • căldură locală TABLOU IMAGISTIC • US + examinare Doppler

TRATAMENT • mom. diagnosticului → heparină IV / HGMM (hep. greutate molec. mică) • mom. externării → continuare HGMM subcutanat * întrerupere anticoagulare → 24-36 ore înainte de naștere (pac. cu risc  pot fi trecute pe heparină nefracționată IV până la 6 ore înainte de naștere) • postpartum → anticoagulate continuate 6 săpt. (warfarină / enoxaparină)

zi

O

COMPLICAȚII • embolie pulmonară & hemoragie / trombocitopenie (în cazul trat. cu heparină)

INFECȚII MATERNE ALE TRACTULUI URINAR / ITU •

n

stază venoasă +  fact. de coagulare circulanți → risc  TVP

ITU → mai frecvente în sarcină – datorită imunosupresiei materne + obstrucție căi urinare +  peristaltism ureteral (secundar  progesteron)

TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC

• • •

• •

disurie polakiurie imperiozitate

sumar de urină → leucociturie + nitriți urocultură → floră bacteriană

TRATAMENT → amoxicilină / nitrofurantoină / cefalexin – 3-7 zile

Re

•

* cazurile cu recurență / pielonefrită → terapie de lungă durată

UTILIZARE DROGURI ÎN SARCINĂ DROG

RISCURI – MAMĂ

RISCURI - FĂT

MARIJUANA

minime

RCIU + prematuritate

COCAINĂ

aritmie + infarct miocardic + hemoragie subarahnoidiană + convulsii + AVC + dezlipire prematură placentă normal inserată

dezlipire prematură placentă normal inserată + RCIU + prematuritate + anomalii faciale + dezvoltare intelectuală întârziată + deces fetal

ETANOL

minime

avort spontan + deces fetal intrauterin + sindrom alcoolic fetal → retard mental + RCIU + neuropatie senzorială & motorie + anomalii faciale

OPIOIDE

infecție (de la ace) + sevraj narcotic + rupere prematură membrane

prematuritate + RCIU + infecții neonatale + sevraj narcotic (poate fi fatal) + aspirație de meconiu

STIMULENTE

lipsă poftă de mâncare + malnutriție + aritmie + depresie + HTA

RCIU + def. cardiace congenitale + palatoschiazis

TUTUN

dezlipire prematură placentă normal inserată + placenta praevia + ruptură prematură membrane

avort spontan + prematuritate + RCIU + deces fetal intrauterin + dezvoltare intelectuală afectată + risc  infecții respiratorii neonatale

HALUCINOGENE

punerea în pericol a propriei persoane

întârzieri de dezvoltare

MEDICAMENTE UZUALE → RISC TERATOGEN 1. IECA → anomalii renale +  osificări craniu 2. AMINOGLICOZIDE → lez. NC VIII + anomalii ale scheletului + def. renale 3. CARBAMAZEPINĂ → anomalii faciale + RCIU + retard mental + anomalii CV + def. tub neural 4. CHIMIOTERAPICE → deces intrauterin făt + RCIU sever + anomalii anatomice multiple + retard mental + avort spontan + neoplasme secundare

n

5. DIAZEPAM → palatoschiazis + def. renale + neoplasme secundare 6. DES → cancer vaginal & de col uterin – ulterior în viață

O

7. FLUOROCHINOLONE → anomalii de cartilaj 8. LITIU → anomalie Ebstein 9. FENOBARBITAL → sevraj neonatal

zi

10. FENITOINĂ → anomalii faciale + RCIU + retard mental + anomalii CV 11. RETINOIZI → anomalii faciale & SNC & CV + avort spontan 12. SULFONAMIDE → encefalopatie bilirubinică (Kernicter) 14. TALIDOMIDE → anomalii membre 15. AC. VALPROIC → def. tub neural + anomalii schelet & faciale & CV

Re

13. TETRACICLINĂ → anomalii schelet & membre + modif. de culoare dentară

16. WARFARINĂ → avort spontan + RCIU + anomalii faciale & SNC + retard mental + malformație Dandy-Walker

INFECȚII CONGENITALE INFECȚIE MATERNĂ

DIAGNOSTIC

TRATAMENT

hidrocefalie + calcificări intracraniene + corioretinită + microcefalie + avort spontan + convulsii

afecțiune asemănătoare mononucleozei → analiză PCR din lichid amniotic pt Toxoplasma Gondii / screening anticorpi serici

pirimetamină + sulfadiazină + ac. folinic → mama trebuie să evite grădinărit / ingestia de carne nepreparată termic & lapte pasteurizat & evitare manevrare litiere pt pisici

risc  avort spontan + lez. ale pielii “bebeluș ca o broșă cu afine” + sindrom de rubeolă congenitală (RCIU + surditate + anomalii SNC & CV & de vedere + hepatită) – dacă apare transmiterea bolii

screening pt IgG – realizat precoce prenatal

mama trebuie imunizată înainte de a încerca să rămână însărcinată

RUJEOLĂ (POJAR)

risc  prematuritate + RCIU + avort spontan + risc  deces neonatal – dacă apare transmiterea bolii

diagnostic clinic la mamă → anticorpi IgM / IgG – după dezv. erupției cutanate

mama trebuie imunizată înainte de a încerca să rămână însărcinată + imunoglobuline serice admin. mamei în caz de infecție în timpul sarcinii (vaccin – contraindicat în timpul sarcinii)

SIFILIS

anemie neonatală + surditate + hepatosplenomegalie + pneumonie + hepatită + osteodistrofie + erupții cutanate urmate de descuamarea mâinii / piciorului + mortalitate neonatala 25%

RPR / VDRL → prenatal precoce + confirmare prin FTA-ABS

penicilină (dacă este alergică → desensibilizare)

CMV

RCIU + corioretinită + anomalii SNC & de vedere + retard mental + hidrocefalie + convulsii + hepatosplenomegalie + surditate

afecțiune asemănătoare mononucleozei → depistare antic. IgM / testare PCR a ADN viral – în primele săpt. de viață

fără trat. (dacă infecția se produce în timpul sarcinii) / ganciclovir – reduce ef. la nou-născuți + igienă corespunzătoare (reduce risc de transmitere)

HEPATITĂ B

risc  prematuritate + RCIU + risc  deces neonatal – dacă se dezv. boala acută

screening prenatal precoce AgHBs

naștere prin cezariană – evitarea transmiterii bolii în cazul leziunilor active / existență focar primar + aciclovir – benefic la nou-născuți

HERPES SIMPLEX

risc  prematuritate + RCIU + avort spontan + risc  deces neonatal / anomalii SNC – dacă apare transmiterea bolii

cultură virus / imunotestare

vaccinare maternă + vaccinare nou-născut + admin. imunoglobuline la scurt timp după naștere

HIV

transmitere virală in utero (5% risc) + progresie rapidă a bolii spre SIDA

screening matern serologic prenatal precoce

AZT – reduce semnificativ riscul de transmitere verticală + continuare regim antiviral prescris + evitare evavirenz & didanozină & stavudină & nevirapină

GONOREE / CHLAMYDIA

risc  avort spontan + sepsis neonatal + conjunctivită

cultură cervicală + analize imunologice

eritromicină → admin. mamei / nou-născutului

O

zi

RUBEOLĂ

Re

TOXOPLASMOZĂ

n

EFECTE POSIBILE – FĂT / NOU-NĂSCUT

screening anticorpi IgG – femei care nu prezintă istoric cunoscut de boală + titrare anticorpi IgM & IgG – confirmare diagnostic nou-născuți

imunoglobulină pt varicelă – admin. mamei neimunizate în primele 96 ore de la expunere & nounăscutului (în cazul în care nașterea a survenit în timpul infecției active) → vaccin contraindicat în timpul sarcinii

STREPTOCOC GRUP B

detresă respiratorie + pneumonie + meningită + sepsis

screening pt antigen – după 34 săpt. de gestație

β-lactamine / clindamicină IV – în timpul travaliului / nou-născuți infectați

PARVOVIRUS B19

 producție eritrocitară + anemie hemolitică + hidrops fetal

screening anticorpi IgM / testare PCR ADN viral

monitorizare HB fetală – PPSO + administrare de transfuzie intrauterină

Re

zi

O

n

VIRUS VARICELOZOSTERIAN

prematuritate + encefalită + pneumonie + RCIU + anomalii SNC & membre + cecitate + risc  deces neonatal – dacă nașterea survine în timpul unei infecții active

COMPLICAȚII OBSTETRICALE ALE SARCINII SARCINĂ ECTOPICĂ •

implantare zigot ÎN AFARA UTERULUI → în ampula trompei uterine (95% din cazuri) / la nivelul ovarului / col uterin / cavitate abdominală

FACTORI DE RISC

TABLOU CLINIC

• • • • • •

• • • •

BIP BTS intervenții chirurgicale – sfera ginecologică sarcină ectopică anterioară parteneri sexuali multipli fumat

durere – abdominală + la manipulare cervicală + palpare anexială greață amenoree sângerare vaginală

* în caz de ruptură → dur. abdominală devine severă – hTA + tahicardie + semne de iritație peritoneală

TABLOU PARACLINIC → β-hCG (urinar / seric)  → sarcină //  comparativ cu val. estimată pt vârsta de sarcină = sarcină ectopică * în sarcina intrauterină → se va dubla la fiecare 48 ore US TRANSABD. & TRANSVAGINALĂ → viz. sarcină odată ce β-hCG = 6.500 mUI/ml, respectiv 1.500 mUI/ml (dacă β-hCG < 1.500 mUI/ml → se repetă în 2 zile)

TRATAMENT sarcină ectopică neruptă < 6 săpt. → metotrexat (inducere eliminarea sarcinii) sarcină ectopică avansată / ruptă → hidratare IV + excizie chirurgicală (încercare de a prezerva trompa uterină)

AVORT SPONTAN •

terminare NON-ELECTIVĂ sarcină → < 20 săpt. gestaționale

zi

• •

n

* absența unei sarcini vizibile intrauterin → suspiciune de sarcină ectopică

COMPLICAȚII • moarte fetală INEVITABILĂ • hemoragie maternă SEVERĂ • risc  sarcină ectopică ulterior • infertilitate • izoimunizare Rh • deces matern

O

→ lichid intraabdominal liber (dacă s-a produs ruptura)

TABLOU PARACLINIC → β-hCG – evaluare vârstă gestațională + urmărire progres sarcină US → evaluare viabilitate fetală

Re

* avorturi spontane din trimestru I → anomalii cromozomiale fetale (trisomii) avorturi spontane trimestru II → infecții, incontinență cervico-istmică, anomalii uterine, hipercoagulabilitate, patologie maternă coexistentă, consum de droguri (prescrise / recreaționale)

SEMNE & SIMPTOME TIP DE AVORT

SÂNGERARE UTERINĂ

ORIFICIU CERVICAL

CONȚINUT UTERIN

DIAGNOSTIC

TRATAMENT

AMENINȚARE DE AVORT

primele 20 săpt. de gestație

închis

neeliminat

US → făt viabil & col uterin închis

repaus la pat + limitare activități

SARCINĂ OPRITĂ ÎN EVOLUȚIE

prezentă / durere asociată

închis

neeliminat

US → făt intrauterin neviabil

expectativă + misoprostol / D&C + admin. imunoglobulină anti D

IMINENȚĂ DE AVORT

primele 20 săpt. de gestație + durere

deschis

neeliminat

făt viabil & col uterin dilatat

expectativă + misoprostol / D&C + admin. imunoglobulină anti D

INCOMPLET

primele 20 săpt. de gestație

deschis

uneori eliminat

istoricul descris de eliminare a produsului de concepție

expectativă + misoprostol / D&C + admin. imunoglobulină anti D

COMPLET

primele 20 săpt. de gestație

deschis / închis

eliminat

istoricul descris de eliminare a produsului de concepție

imunoglobulină anti D

FACTORI DE RISC

O

n

Victor, mai FACI Năzdrăvănii?

zi

Vârstă maternă înaintată Fumat Avorturi spontane anterioare Anomalii uterine Alcool Afecțiuni autoimune Consum de AINS / cofeină / cocaină Infecții materne Nașteri multiple în antecedente Nivel  folat

Re

• • • • • • • • • •

MOARTE FETALĂ INTRAUTERINĂ •

moarte făt DUPĂ 20 SĂPT. DE GESTAȚIE & ÎNAINTE DE DEBUTUL TRAVALIULUI → anomalii placentă / cordon ombilical – apar secundar unor infecții materne CV / hematologice, HTA maternă, infecții, stare de sănătate precară a mamei, anomalii fetale congenitale → DE MULTE ORI NU EXISTĂ O CAUZĂ ANUME !

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • •

• •

gravida nu percepe mișcările fetale înălțime fund uterin < normalul așteptat pt vârsta gestațională absență focar fetal de auscultație cardiacă

US → făt intrauterin neviabil + absență activitate cardiacă

ocitocină / misoprostol (prostaglandină E1) / prostaglandină E2 → inducere travaliu & naștere dilatare + evacuare făt → făt < 24 săpt.

COMPLICAȚII → CID (dacă fătul e reținut pt o perioadă lungă de timp) * analiză moarte fetală → autopsie făt + examinare placentă + efectuare cariotip fetal

RESTRICȚIE DE CREȘTERE INTRAUTERINĂ / RCIU creștere făt → sub nivel normal pt vârsta gestațională (< percentila 10) – primul semn US & cel mai frecvent !

1. SIMETRICĂ

TABLOU IMAGISTIC

20 % din cazuri  globală în dimensiuni → făt apare DEVREME în sarcină cauze → infecții congenitale / anomalii cromozomiale / consum matern de droguri (ilicit / în scop terapeutic)

•

2. ASIMETRICĂ • • • •

80% din cazuri reducere dimensiuni abdomen + păstrare dimensiuni craniu & membre apare TARDIV în sarcină cauze → sarcină multiplă / sănătate precară a mamei / insuficiență uteroplacentară (HTA, DZG, fumat)

TABLOU CLINIC → înălțime fund uterin cu cel puțin 3 cm mai mic decât normalul așteptat

•

TRATAMENT • •

DEFICIT de l. amniotic în sacul gestațional (index lichid amniotic < 5 cm) → RCIU + suferință fetală + HTA + insuf. placentară + anomalii renale făt / stare de sănătate precară

SEMNIFICAȚIE • • •

Re

•

suplimentare nutrițională + ter. maternă cu 𝑂2 + repaus fizic →  fetală naștere indusă → stare de sănătate maternă agravată / suferință fetală corticosteroizi prenatal → maturare plămâni făt

zi

•

OLIGOAMNIOS

US → raport dintre circumferință craniană / circumferință abdominală & raport dintre lungime femur / circumferință abdominală – valori  RCIU asimetrică & valori normale RCIU simetrică + estimare greutate fetală + detectare oligoamnios examinare Doppler → reducere flux fetal / ombilical / matern

n

• • • •

O

•

TRIMESTRU I → urmează FRECVENT avort spontan TRIMESTRU II → det. de – anomalii renale fetale / cauze materne (preeclampsie, boală renală, HTA, boală vasculară de colagen) / tromboze placentare TRIMESTRU III → ruptură prematură de membrană / preeclampsie / dezlipire prematură de placenta normal inserată / cauze idiopatice

TABLOU CLINIC • •

US → det. volum de lichid amniotic + evaluare făt

asimptomatic înălțime fund uterin  pt vârsta gestațională

TRATAMENT

COMPLICAȚII • • •

avort spontan moarte fetală intrauterină dezvoltare anormală – membre + față + plămâni + abdomen → datorită compresiei

• • •

atitudine expectativă → fătul răspunde favorabil la t. care relevă starea de bine a acestuia naștere făt viabil → risc de moarte fetală  hidratare + repaus fizic

HIDRAMNIOS •

EXCES de lichid amniotic în sacul gestațional (index l. amniotic > 25 cm) → datorită ingurgitării insuficiente a lichidului amniotic (atrezie esofagiană) – făt /  diureză – datorită diabetului matern / sarcini multiple / anemie fetală / anomalii cromozomiale → DE CELE MAI MULTE ORI LICHIDUL AMNIOTIC SE REACUMULEAZĂ DUPĂ AMNIOREDUCȚIE (DRENAJ PERCUTAN) !

TABLOU CLINIC → înălțime fund uterin  în raport cu vârsta gestațională

TRATAMENT

COMPLICAȚII

* admin. doar pt ameliorarea stării clinice materne / dacă există risc de naștere prematură !

US → evidențiere volum lichid amniotic

• •

• • • •

amnioreducție + indometacin (doze  treptat) → sarcini < 32 săpt. amnioreducție → sarcini > 32 săpt.

naștere prematură PROM distocii de prezentație alterare respirație maternă

RUPTURĂ PREMATURĂ DE MEMBRANE / PROM ruptură SPONTANĂ sac amniotic → vărsare de lichid amniotic înainte de debutul travaliului

TABLOU PARACLINIC • •

examinare microscopică lichid din vagin → “semnul ferigii” dacă lichid amniotic este prezent, iar lichidul vaginal va schimba culoarea hârtiei de nitrazină în albastru dacă este lichid amniotic recoltare culturi din lichid vaginal → detectare infecție

US → confirmare oligoamnios + evaluare volum de lichid amniotic residual & poziție fetală TRATAMENT • •

•

n

infecție vaginală / cervicală incontinență cervico-istmică nutriție maternă precară PROM – sarcini anterioare

O

• • • •

TABLOU CLINIC → pierdere lichid amniotic prin vagin

zi

FACTORI DE RISC

PROM se produce < 32 săpt. gestaționale → corticosteroizi + antibioticoterapie profilactică + sulfat de Mg – travaliu introdus în mom. în care analiza lichidului amniotic relevă maturație pulm. fetală PROM se produce 32-34 săpt. gestaționale → analiza lichidului amniotic – folosită pt det. nivelului de maturație pulmonară fetală → travaliu indus dacă maturația pulm. fetală s-a instalat → corticosteroizi + antibiotice – dacă plămânii fetali sunt imaturi, până la inducția nașterii în săpt. 34 PROM se produce după săpt. 34 de gestație → antibiotic + inducere naștere

Re

•

* dacă sunt prezente semne de infecție (febră maternă + tahicardie fetală) / alterare stare fetală → inducere naștere + admin. antibiotic & corticosteroizi MATURITATE PULMONARĂ FETALĂ → MĂSURARE NIVEL LECITINĂ (L) + SFINGOMIELINĂ (S) DIN LICHID AMNIOTIC – DET. RAPORT LS (L:S > 2 ÎNSEAMNĂ MATURITATE PULMONARĂ)

TRAVALIU PREMATUR apariție travaliu < 37 SĂPT. DE GESTAȚIE → contracții uterine regulate ce det. modif. la nivelul colului

FACTORI DE RISC

TRATAMENT

• • • • • • • • • • • •

•

Sarcini multiple Status socio-economic  Placenta praevia Infecții Insuficiență cervico-istmică Dezlipire prematură de placentă normal inserată Exces de lichid amniotic = hidramnios Ruptură prematură de membrane (PROM) Mediu stresant Abuz – substanțe & fumat Antecedente – travaliu prematur Nutriție precară

la < 34 săpt. gestaționale o o o o o

•

la > 34 săpt. gestaționale o

management expectativ → maturație plămâni dovedită

o

management activ → indicație pt naștere (stare fetală incertă / infecție / stare maternă afectată)

o

admin. empirică – ampicilină → dacă nașterea e iminentă

dureri lombare – constante crampe semne de travaliu (contracții dureroase + modif. col)

US → volum l. amniotic + stare de bine făt + verificare v. gestațională

n

TABLOU CLINIC • • •

atitudine expectativă (chiar dacă prezintă PROM) spitalizare + hidratare + restricție activ. fizice terapie tocolitică → Mg𝑆𝑂4 / terbutalină / indometacin / nifedipină – 48 ore glucocorticoizi (betametazonă / dexametazonă) – 48 ore admin. empirică ampicilină → profilaxie împotriva infecției cu streptococ de grup B – dacă nașterea e iminentă / semne de infecție activă

COMPLICAȚII → risc de complicații neonatale & sdr. de detresă respiratorie -  cu  vârstei gestaționale

PLACENTĂ PREVIA

1. JOS INSERATĂ → implantată în segment inf. uter, dar nu vine în contact cu orif. cervical intern până în mom. dilatației 2. PARȚIALĂ → acoperă PARȚIAL orif. cervical intern 3. CENTRALĂ / COMPLETĂ → acoperă COMPLET orif. cervical intern

zi

inserția placentei în apropierea orificiului cervical intern / acoperă orificiul cervical intern → sângerări vaginale

Re

•

O

•

FACTORI DE RISC • • • • • • • • •

Fibroame uterine Fumat Istoric abortiv Intervenții chirurgicale – antecedente Multiparitate (sarcină anterioară) Placenta previa – antecedente Sarcină multiplă Naștere – cezariană Vârstă maternă înaintată

TRATAMENT FIMP (Federație Italiană Medici Pediatri) + SNV (Sistem Nervos Vegetativ)

• •

•

paciente cu sângerare minimă → repaus fizic la pat paciente cu sângerare activă → internare + monitorizare + admin. imunoglobuline antiD mame cu Rh negativ PT ORICE SÂNGERARE PREZENTĂ ÎN TRIM. III DE SARCINĂ ! feți prematuri cu plămâni imaturi la pac. cu sângerare vaginală ușoară → tocoliză – amânare naștere +  risc de sângerare maternă

* naștere → cezariană OBLIGATORIU ! (spontană – în caz de placentă jos inserată) COMPLICAȚII

TABLOU CLINIC → sângerare vaginală nedureroasă în trimestru III (debut frecvent săpt. 30 de sarcină) * NU SE PRACTICĂ TACTUL VAGINAL ÎN CAZ DE SUSPICIUNE ! US → localizare placentă (transvaginală & translabială – sensibilitate )

• • • • • •

hemoragie masivă RCIU distocii de prezentație PROM vasa previa (vase fetale – se interpun între prezentație & orificiu cervical intern →  risc de exsanguinare fetală) deces matern → 1% din cazuri

ABRUPTIO PLACENTAE / DEZLIPIRE PREMATURĂ DE PLACENTA NORMAL INSERATĂ separare PREMATURĂ placentă de perete uterin → înainte de travaliu → însoțită de HEMORAGIE MATERNĂ SEMNIFICATIVĂ

FACTORI DE RISC

TABLOU CLINIC

• • • • • • •

• • • •

TRATAMENT • • •

pac. cu afectare minimă → repaus la pat instabilitate hemodinamică → naștere prin cezariană pac. cu hemoragie semnificativă → transfuzie de sânge

SARCINĂ MULTIPLĂ •

orice sarcină care dezvoltă ÎN ACELAȘI TIMP mai mult de 1 făt

O

n

sângerare vaginală + durere → trimestru III durere – lombară & abdominală & la palpare în zona abdominală + pelvină tonus uterin  hTA → în caz de hemoragie severă !

US → vizualizare inconsecventă separare placentă de per. uterin COMPLICAȚII • • • • •

zi

fumat consum de cocaină hTA dezlipire de placentă & traumatisme – antecedente RCIU + PROM sarcină multiplă multiparitate

CID hemoragie severă →  mortalitatea maternă moarte fetală in utero → 20% din cazuri risc  dezlipire placentă → sarcini viitoare hipoxie fetală

Re

•

•

INCIDENȚĂ  pac. care au urmat trat. pt fertilitate 1. MONOZIGOTĂ → diviziune zigot = apariție fetuși IDENTICI – pot / nu să împartă aceeași cavitate amniotică / corion 2. DIZIGOTĂ → fertilizare > 1 ovul de către spermatozoizi diferiți = apariție fetuși DIFERIȚI (fraternali) cu cavități amniotice SEPARATE

* gemeni conjuncți → sarcină multiplă monozigotică INCIDENȚĂ  COMPLICAȚII !!! •

MATERNE → HTA / DZ / preeclampsie / naștere prematură

•

FETALE → distocii de prezentație / placenta previa / dezlipire prematură de placentă normal inserată / PROM / RCIU / traumatism în timpul nașterii / paralizie cerebrală / sdr. de detresă respiratorie

TABLOU CLINIC • •

înălțime fund uterin  în rap. cu vârsta gestațională detectare mai multe focare cardiace

US → 2 saci gestaționali TRATAMENT

O zi

* prezentație craniană ambii feți → naștere pe cale vaginală (alte asocieri de prezentație NECESITĂ cezariană)

n

urmărire periodică sarcină (săpt. / la 2 săpt.) → începând cu săpt. 24 de sarcină reducere activ. fizică mamă monitorizare US periodică → creștere feți teste fetale non-stress → săptămânal începând cu săpt. 36 tocolitice → prevenire naștere premature

Re

• • • • •

TRAVALIU & NAȘTERE EVALUARE STARE DE BINE A FĂTULUI •

supraveghere mișcări fetale + bătăi cardiace fetale + răspuns la stress

* frecvență cardiacă fetală normală → 120-160 bpm

TEST NON-STRESS

ASPECT

CAUZĂ

TRATAMENT

PRECOCE

încep & se termină odată cu contracția uterină

compresie cap fetal

-

TARDIVE

încep după inițierea contracției uterine & se termină după ce contracția a luat sfârșit

insuficiență utero-placentară / compresie venoasă maternă / hTA maternă / PROM → poate sugera hipoxie fetală

probă de sânge din scalp fetal → diagnostic hipoxie / acidoză & decelerații tardive recurente / hipoxie fetală → indicații de naștere imediată !

VARIABILE

debut + durată + amplitudine → VARIABILE

compresie cordon ombilical

schimbare poziție mamă

PROFIL BIOFIZIC

efectuat după prezență test non-stress non-reactiv → test non-stress TREBUIE repetat + evaluare US făt evaluare US făt → măsurare INDICE DE LICHID AMNIOTIC + frecvență respiratorie fetală + mișcări fetale + tonus fetal SCOR (dacă o componentă îndeplinește criteriile = 2 pct // dacă o componentă NU îndeplinește criteriile = 0 pct) o test non-stress reactive o indice de lichid amniotic 5-23 cm SCOR BIOFIZIC BUN → 8-10 pct = risc minim de asfixie fetală // scor mai o MINIM 1 ep. de respirații ritmice cu durată de 20 sec în interval de 20 min mic = suferință fetală o MINIM 2 ep. de mișcări fetale discrete în interval de 30 min o MINIM 1 ep. de extensie a coloanei vertebrale / membru – cu revenire în poziția flectată

O

• • •

TEST DE STRES LA CONTRACȚIE • • •

n

DECELERAȚII

zi

• • •

evaluare prenatală & în timpul travaliului → mamă poz. decubit lateral stâng frecvență cardiacă fetală → monitorizată cu ajutorul transductorilor externi pt decelare bătăi cardiace fetale & contracții uterine – minim 40 min pt a exclude ciclurile de somn ale fătului efectele mișcării fetale asupra frecvenței cardiace fetale test normal reactiv → 2 / mai multe accelerații ale frecvenței cardiace fetale, > 120 bpm, durată > 15 sec – la fiecare 20 min încurajare activitate fetală & scurtare timp de testare → stimulator vibroacustic atașat de abdomenul mamei

Re

• •

stadiile tardive ale sarcinii / în timpul travaliului → evaluare disfuncție uteroplacentară frecvență cardiacă fetală → monitorizată cu ajutorul unui electrod extern / situat pe scalpul fetal SEMNE FAVORABILE → variabilitate bătăie-cu-bătaie 5 bpm + variabilitate pe t. lung frecvență cardiacă fetală + prezență accelerații ocazionale (MINIM 2 accelerații de 15 bpm cu durată de MINIM 15 sec în interval de 20 min)

•

decelerații de la ritm de bază → compresie cap fetal / compresie cordon ombilical / hipoxie fetală

PUNCȚIE SCALP FETAL – OBȚINERE DE PROBE DE SÂNGE FETAL • •

în situația unei înregistrări ANORMALE a bătăilor cardiace fetale pH obținut → normal (prognostic bun) /  + hipoxemie +  lactat = suferință fetală

MONITORIZARE PE SCALP FETAL •

monitorul → fixat pe scalpul fetal → înregistrare pulsoximetrie + ritm fetal cardiac + efectuare EKG – sarcini > 36 săpt + feți în prezentație craniană

STADII TRAVALIU TRAVALIU = CONTRACȚII UTERINE DUREROASE + ȘTERGERE & DILATARE COL → 37 – 42 săpt. de gestație STADIU

ÎNCEPUT & SFÂRȘIT

ACTIVITATE

MANAGEMENT

1

FAZĂ PASIVĂ → început contracții uterine până la dilatație de 6 cm a colului uterin & ștergere completă a acestuia FAZĂ ACTIVĂ → dilatație col până la 10 cm – progresează constant FAZĂ DE DECELERAȚIE → tranziție de la faza active la al 2-lea stadiu

FAZĂ PASIVĂ → șterge col & dilatare progresivă FAZĂ ACTIVĂ → contracții uterine regulate + dilatare progresivă & rapidă col (1,2 cm/h – nulipare / 1,5 cm/h – multipare) & șteregere FAZĂ DE DECELERAȚIE → încetinire dilatație & ștergere col – înaintea angajării capului fetal în pelvis

2

de la dilatație completă până la expulzie făt

MULTIPARE

monitorizare frecvență cardiacă fetală & contracții uterine + evaluare periodică progresie schimbări de la nivelul colului – în timpul fazei active

< 20 ore

< 14 ore

fătul coboară prin bazinul osos (dat. contracții uterine)

monitorizare frecv. cardiacă fetală

< 3 ore (< 4 ore – în caz de an. epidurală)

< 2 ore (< 3 ore – în caz de an. epidurală)

3

de la expulzie nou-născut până la expulzie placentă

placenta se separă de pereții uterului în primele 30 min după expulzia fătului

masaj uterin + examinare placentă – pt a determina posibilitate existență resturi în uter

4

prima oră postpartum

stabilizare hemodinamică mamă

monitorizare puls matern & TA + observare semne de hemoragie

INDICAȚII •

MATERNE → preeclampsie / DZ / travaliu stagnant / corioamniotită

•

FETALE → sarcină depășită cronologic / RCIU / PROM / unele defecte congenitale

O

zi

0 – 30 min 1 oră

Re

intervenție (oxitocină, misoprolol, etc.) → inițiere contracții uterine / accelerare progres travaliu

n

NULIPARE

INDUCERE TRAVALIU •

DURATĂ

0 – 30 min 1 oră

CONTRAINDICAȚII • • • • • • •

necesitate naștere prin cezariană uter cicatricial imaturitate pulmonară fetală distocii de prezentație suferință fetală acută herpes genital activ placentă previa / vase previa

SCOR BISHOP • • •

apreciere posibilitate naștere pe cale vaginală după inducere travaliu – evaluare stație fetală + măsurare dilatație col + ștergere & consistență & poziție col scor Bishop  → ștergere & dilatație & înmuiere col + poziție cervicală anterioară + stație fetală avansată scor Bishop  → probabilitate mai mare de terminare a nașterii prin cezariană

0

0

0-30

-3

fermă

posterior

1

1-2

40-50

-2

medie

intermediar

2

3-4

60-70

-1 / 0

moale

anterior

3

5-6

> 70

+1 / +2

-

-

DISTOCII DE PREZENTAȚIE

O

1. PREZENTAȚIE NORMALĂ FETALĂ (CRANIANĂ) → capul fătului orientat anterior + bărbie în piept + occiput orientat spre canalul nașterii

n

SCOR DILATAȚIE (CM) SCURTARE & ȘTERGERE COL STAȚIE (CM) CONSISTENȚĂ COL POZIȚIE COL

2. PREZENTAȚIE FACIALĂ (HIPEREXTENSIE TOTALĂ GÂT) → FOARTE RAR – nașterea pe cale vaginală e posibilă dacă mentonul e orientat spre anterior

4. PREZENTAȚIE PELVIANĂ → CEA MAI COMUNĂ PELVIANĂ DECOMPLETĂ (FRANCĂ) → 75% din cazuri – coapse flectate pe abdomen + genunchi în extensie

•

PELVIANĂ COMPLETĂ → coapse + genunchi – flexie

•

PELVIANĂ INCOMPLETĂ (MODUL PICIOARELOR) → unul / ambele membre inferioare – în extensie

FACTORI DE RISC

TABLOU CLINIC

• • •

• •

prematuritate sarcină multiplă / anomalii uterine hidramnios / placentă previa

Re

•

zi

3. PREZENTAȚIE BREGMATICĂ (HIPEREXTENSIE PARTIALĂ GÂT) → FOARTE RAR – terminare naștere prin cezariană (dacă capul fătului nu se așează spontan într-una din prezentațiile eutocice

în urma manevrelor Leopold → cap fetal în cavitate abdominală tact vaginal → stabilește prezentația

US → prezentație făt TRATAMENT • •

cele mai multe cazuri → remitere înainte de travaliu versiune cefalică externă → săpt. 37 gestațională – repoziționare făt (eficacitate 75%)

.

COMPLICAȚII • • • • •

MANEVRE LEOPOLD

prolabare de cordon ombilical blocare cap fetal hipoxie fetală abrubtio placentae traumatisme – în timpul nașterii

OPERAȚIE CEZARIANĂ •

naștere făt → incizie perete uterin

1. VERTICALĂ • •

incizie verticală – perete muscular anterior uter (clasică) / segment inferior uter (verticală joasă) utilizare → făt situat în prezentație transversală / adeziuni/fibroame uterine împiedică accesul în segmentul inferior al uterului / planificare de histerectomie după naștere făt / cancer de col / naștere post-mortem 2. TRANSVERSALĂ JOASĂ incizie transversală – nivelul segmentului inf. uterin risc  → ruptură uterină & sângerare + apariție aderențe la intestine + infecție

INDICAȚII

n

• •

MATERNE → eclampsia, operații în antecedente pe uter, operație cezariană în antecedente, boli cardiace, obstrucție canal de naștere, deces matern, cancer de col, herpes genital activ, HIV

•

FETALE → suferință fetală acută, distocii de prezentație, prolabare de cordon ombilical, făt macrosom

•

MATERNE & FETALE → eșec de progresie travaliu, placentă previa, dezlipire prematură de placentă

• • • • • •

hemoragie infecție sepsis trombembolism leziuni structuri care vin în raport cu uterul următoarele sarcini → risc de placentă previa / accreta & avort

zi

COMPLICAȚII

Re

normal inserată, disproporție cefalo-pelvică

O

•

LĂUZIE FIZIOLOGICĂ ÎNGRIJIRE NOU-NĂSCUT • • • • • •

aspirație promptă → cavitate nazală & bucală → ajutare respirație + prevenire aspirație nou-născut uscat & învelit → prevenire pierdere de căldură cordon ombilical → clampat & secționat (se recoltează probe de sânge din cordon pt a măsura gaze sangvine + grup de sânge) debut respirație → primele 30 sec (dacă nu începe spontan – se încep manevrele de resuscitare) în caz de imaturitate pulmonară → adm. intratraheală de surfactant sintetic / exogen SCOR APGAR → calculat la 1 min & 5 min după naștere SEMN SCOR CULOARE

FRECVENȚĂ CARDIACĂ RĂSPUNS LA STIMULI TONUS MUSCULAR

RESPIRAȚII

0

albastră + palidă

fără

fără

slab

fără

1

trunchi roz + extremități albastre

< 100 bpm

grimasă

mișcări reduse

reduse + plâns slab

2

roz

> 100 bpm

plâns puternic

mișcări active

regulate + plâns puternic

MODIFICĂRI MATERNE uter →  în dimensiuni

•

col → consistență  primele 3 săpt. postpartum

•

secreții uterine (lohii) → roșii (primele zile după naștere) – devin progresiv mai deschise la culoare, ajungând

•

RVP totală →  rapid – datorită elim. circulației uteroplacentare

•

diureză → pierdere semnificativă în greutate (1 săpt. postpartum)

•

debit cardiac → revine progresiv la normal

•

ușoară depresie postpartum

•

mame care nu alăptează → menstruația apare la 6-8 săpt. postpartum

•

ovulație & menstruație → pot să nu existe timp de câteva luni – mame care alăptează

O

pereți vagin → recapătă progresiv fermitate

zi

•

Re

albe (10 zile postpartum)

n

•

HEMORAGIE POSTPARTUM •

ANORMALĂ → pierdere de sânge > 500 ml/24 ore – după naștere pe cale vaginală / > 1.000 ml/24 ore – după cezariană

CAUZE ATONIE URINARĂ (majoritatea cazurilor → apare mai frecvent după sarcină multiplă / travaliu prelungit / corioamniotită) traumatism canal de creștere țesut placentar restant în cavitatea uterină CID

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • • •

• • • •

n

•

O

US → resturi placentare (zone endometriale îngroșate / mase ecogene)

masaj uter + oxitocină →  tonus uterin +  intensitate hemoragie sutură lacerații existente dilatare + curetaj uterin → eliminare resturi placentare repoziționare manuală uter + hidratare IV → dacă inversiunea uterină este cauza hemoragiei histerectomie → cazuri severe / refractare la tratament

zi

hemoragie excesivă postpartum – din tract genital uter de consistență moale & aton examinare vagin → lacerații examinare placentă → părti lipsă !

Re

• • • •

BOALĂ GESTAȚIONALĂ TROFOBLASTICĂ MOLĂ HIDATIFORMĂ • •

proliferare BENIGNĂ cel. trofoblastice → RAR pot maligniza tumori trofoblastice benigne → 80% din totalul cazurilor de boală gestațională trofoblastică

1. COMPLETĂ → genotip 46 XX / 46 XY – ambele sunt moștenite de la tată 2. INCOMPLETĂ → 69 XXY / 69 XXX / 69 XYY – fertilizarea unui ovocit de către 2 spermatozoizi (poate fi asociată cu prez. unui făt anormal) FACTORI DE RISC

TABLOU CLINIC

• • • • •

• • • • • • •

status socio-economic  extreme vârstă maternă istoric personal sarcini molare rasă asiatică fumat

sângerare vaginală – cantitate  / neregulată → trimestru I / II hyperemesis gravidarum anxietate stări lipotimice înălțime fund uterin  în comp. cu vârsta gestațională pierdere pe cale vaginală – vezicule asemănătoare cu boabe de struguri lipsă mișcări fetale & focar cardiac

TABLOU PARACLINIC → β-hCG  (măsurat periodic – 1 an)

US → aspect de “furtună de zăpadă” în cavitatea uterină (anecogen / formațiuni chistice) + absență sac gestațional

TRATAMENT

COMPLICAȚII

• •

• •

neoplazie gestațională trofoblastică (20%) coriocarcinom (5%)

n

dilatare + curetaj uterin → înlăturare formațiune tumorală evitare sarcină → 6 luni – 1 an

CORIOCARCINOM

• • • • • • •

sângerare – vaginală & prin orificiul cervical extern hemoptizie dispnee cefalee amețeală rectoragii uter  în dimensiuni

TABLOU PARACLINIC → β-hCG 

TRATAMENT •

TABLOU IMAGISTIC • •

• US → tumoră uterină cu arii mixte hemoragice & • necrotice + posibilă invazie parametrială CT → metastaze •

COMPLICAȚII

• metastaze – histerectomie → tumoră limitată la pulmonare / cerebrale uter / hepatice / renale → chimioterapie → DE RUTINĂ la nivel GI chimioterapie ca metodă UNICĂ → pac. cu boală limitată la uter în stadiu timpuriu ce dorește păstrare fertilitate evitare sarcină → primul an postterapeutic PROGNOSTIC BUN dacă nu există metastaze hepatice / cerebrale

zi

TABLOU CLINIC

O

neoplazie gestațională trofoblastică MALIGNĂ → apare secundar unei mole hidatiforme (50%) / în urma unui avort SAU sarcină extrauterină / normală

Re

•

CARDIOLOGIE PEDIATRICĂ CIRCULAȚIE FETALĂ • •

schimb de gaze → CIRCULAȚIA UTERO-PLACENTARĂ HB fetală → afinitate mai mare pt 𝑂2 decăt HB adultului – extrage 𝑂2 din sângele matern ARTERE OMBILICALE → SÂNGE OXIGENAT LA PLACENTĂ VENE OMBILICALE → SÂNGE OXIGENAT DE LA PLACENTĂ LA SISTEM PORTAL

MODIFICĂRI (DUPĂ NAȘTERE) • • • • •

expansiune plămâni →  RV pulmonară +  fluid sanguin pulmonar →  relativă – oxigenare sânge  prostaglandină E2 → închidere canal arterial clampare cordon ombilical → oprire circulație placentară +  RV sistemică → închidere canal venos + constricție arteră & venă ombilicală presiune AS  (flux pulmonar ) → circulația ombilicală  →  presiune VCI  presiune VCI + AD → închidere FORAMEN OVALE

DEFECT SEPTAL VENTRICULAR / DSV

TRATAMENT

* asimptomatic dacă este mic • infecții respiratorii frecvente • deficit de creștere • dispnee & dificultăți de respirație • simptome de IC (defecte largi) • suflu pansistolic – margine inf. stângă stern • zgomot pulmonar 𝑍2 accentuat & freamăt sistolic

• • •

ECG → HVS + HVD (adesea normal)

• •

ECOCARDIOGRAMĂ → șunt

DEFECT SEPTAL ATRIAL / DSA •

COMPLICAȚII sdr. Eisenmenger → în lipsă tratament risc  endocardită

zi

defecte mici → urmărire  încărcare de volum / RV – șunturi largi → diuretice / IECA reparare precoce defecte largi (înaintea apariției sdr. Eisenmenger)

O

TABLOU CLINIC

n

DISCONTINUITATE sept ventricular → șuntare sânge → CEL MAI FRECVENT defect cardiac congenital !

Re

•

DISCONTINUITATE sept atrial → trecere sânge între cele 2 atrii (inițial circulația sângelui este de la stânga la dreapta) → CEL MAI FRECVENT DEFECT CE APARE ÎN SDR. DOWN !

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

* posibil asimptomatic • deficit de creștere • dispnee / oboseală • simptome de IC • zgomot pulmonar 𝑍2 lard dedublat fix • cianoză (defecte largi) • șoc apexian PUTERNIC – margine sternală inf. stângă • suflu sistolic de ejecție – margine sup. stângă stern

• • •

defecte mici → nu necesită reparare profilaxie cu antibiotice → OBLIGATORIE înainte de interv. chirurgicale / stomatologice sugari simptomatici / flux sanguin pulmonar dublu față de cel sistemic → închidere chirurgicală

COMPLICAȚII

ECG → deviație axială dreaptă ECOCARDIOGRAMĂ → trecere sânge între cele 2 atrii + VD dilatat + cardiomegalie RX TORACICĂ →  amprente vasculare pulmonare (dat. HTP)

• • • •

șunt dreapta-stânga (sdr. Eisenmenger) → în lipsa trat. disfuncție VD HTP aritmii

PERSISTENȚĂ CANAL ARTERIAL / PCA EȘEC ÎNCHIDERE CANAL ARTERIAL după naștere → șunt stânga-dreapta (aortă – art. pulmonară) INCIDENȚĂ  sex feminin

TABLOU CLINIC * posibil asimptomatic • simptome de IC + dispnee • puls – presiune  & săltăreț • suflu continuu DE TUNEL → sp. intercostal II • zgomot pulmonar 𝑍2 accentuat

TRUNCHI ARTERIAL PERSISTENT •

RX TORACIC → posibil cardiomegalie

n

prematuritate altitudine mare infecție maternă cu VIRUS RUBEOLIC → trim. I adm. prostaglandine la mamă

ECOCARDIOGRAMĂ → dilatare AS + VS ANGIOGRAFIE → confimare diagnostic TRATAMENT • •

indometacin → induce închidere canal persistență → închidere chirurgicală

O

• • • •

ECG → posibil HVS

zi

FACTORI DE RISC

Re

• •

EȘEC SEPARARE AORTĂ DE ARTERĂ PULMONARĂ – în timpul dezvoltării → un singur vas alimentează circ. sistemică & pulmonară

TABLOU CLINIC • • • • • • •

cianoză (după naștere) dispnee + oboseală deficit de creștere simptome de IC – precoce suflu sistolic dur → margine inf. stângă stern zgomote pulmonare 𝑍1 & 𝑍2 accentuate puls săltăreț

ECG → HVS + HVD (posibil) ANGIOGRAFIE / ECOCARDIOGRAMĂ → pt diagnostic RX TORACIC → cord în sabot + lipsă arteră pulm. + aortă mărită cu arc pe dreapta TRATAMENT → corecție chirurgicală

TRANSPOZIȚIE VASE MARI • •

circulație sistemică + pulmonară → PARALELE → aortă conectată la VD & arteră conectată la VS → cauză CEL MAI PROBABIL legată de dezv. sept cardiac în trunchi arterial INCOMPATIBILĂ CU VIAȚA → dacă nu se asociază cu PCA / DSV !!!

* PCA → necesar pt supraviețuire în caz de transpoziție vase mari + leziuni ale tractului de ejecție (stenoză aortică severă / coarctație de aortă) FACTORI DE RISC

TABLOU IMAGISTIC

• •

• • •

TABLOU CLINIC • •

cianoză (după naștere) – se accentuează cu închidere PCA zgomot pulmonar 𝑍2 accentuat

bază inimă îngustată RX toracic → marcaje anormale pulmonare ecocardiogramă → diagnostic

TRATAMENT • • •

menținere PCA deschis – cu prostaglandină E lărgire DSV → septostomie atrială cu balon corecție chirurgicală promptă

n

sdr. Apert & Down & cri-du-chat trisomie 13 / 18

EȘEC de formare a valvei tricuspide → împiedică trecere sânge din AD în VD → se asociază DE OBICEI cu – DSA + DSV + hipoplazie VD

TABLOU CLINIC → cianoză + suflu holosistolic (dat. DSV)

zi

•

O

ATREZIE DE TRICUSPIDĂ

ECOCARDIOGRAMĂ → arată defecte

TETRALOGIE FALLOT •

DSV + HVD + aortă călare pe sept + obstrucție ejecție VD

FACTORI DE RISC • •

sdr. Down & cri-du-chat trisomie 13 & 18

Re

TRATAMENT → corecție chirurgicală

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • • • • • •

• • • • • •

cianoză – precoce dispnee oboseală zgomot pulmonar 𝑍2 unic suflu sistolic de ejecție – margine sternală stângă ridicare VD copii → poziție ghemuită – ameliorare simpt. în timpul ep. hipoxemice

ECG → deviație axială dreaptă

menținere PCA → prostaglandină E propanolol 𝑂2 fluide IV morfină corecție chirurgicală

ECOCARDIOGRAMĂ / CATETERISM CARDIAC → diagnostic

RX TORACIC → inimă în sabot

ÎNTOARCERE VENOASĂ PULMONARĂ TOTAL ANORMALĂ

ECOCARDIOGRAMĂ / ANGIOGRAFIE → diagnostic

• • • • •

TRATAMENT → corecție chirurgicală

cianoză → nou-născut insuf. respiratorie șoc suflu sistolic + diastolic (posibil) hepatomegalie – dat. insuf VD

DEFECTE – CANAL ATRIOVENTRICULAR

malformație → valve atrioventriculare + sept atrial ± sept ventricular – în timpul dezvoltării fetale → defecte valvulare & septale → LA 20% DIN COPIII CU SDR. DOWN !

1. DEFECT COMPLET → DSA + DSV + canal atrioventricular unic 2. DEFECT INCOMPLET → DSA + anomalii minore valvă atrioventriculară TABLOU CLINIC • •

formă incompletă → VEZI DSA ! formă completă → simptome IC + pneumonită + sufluri similare defecte particulare

ECG → deviație axială stângă ECOCARDIOGRAMĂ / CATETERISM CARDIAC → diagnostic TRATAMENT → corecție chirurgicală

zi

•

O

TABLOU CLINIC

n

vene pulmonare → se golesc în circulația venoasă sistemică (ADESEA – vena brahiocefalică stângă) → INCOMPATIBILĂ CU VIAȚA (excepție – foramen ovale / canal arterial rămân deschise) !

Re

•

BOALĂ KAWASAKI •

A DOUA CEA MAI FRECVENTĂ vasculită la copii → inflamație necrozantă vase mari + medii + mici → CEL MAI ADESEA ÎNTÂLNITĂ LA COPIII MICI !

* vasculita coronariană → 25% dintre pac. → anevrisme / IM / moarte subită → una din cauzele de cardiopatie dobândită la copii * boală adesea autolimitată ! TABLOU CLINIC febră > 5 zile

CREAM

TABLOU PARACLINIC

E – edema + erythema

• • • • •

implicare Mucosală – descuamare mâini &

A – adenopathy (cervical)

ECOCARDIOGRAMĂ → anevrisme art. coronară

picioare + limbă zmeurie + tumefiere buze

M – mucosal involvement

•

Conjunctivită

•

Rash maculopapular

•

Edeme & Eriteme

•

Adenopatie cervicală (> 1,5 cm)

•

C – conjunctivitis R – rash (polymorphous nonvesicular)

VSH  trombocite  albumină  piurie sterilă autoAC împotriva cel. endoteliale

ANGIOGRAFIE → neregularități vase coronariene TRATAMENT → ASA + -globuline IV

PURPURĂ HENOCH – SCHONLEIN • •

CEA MAI COMUNĂ VASCULITĂ LA COPII → mediată prin complexe imune de tip IgA → afectează arteriole + capilare + venule FRECVENȚĂ  copii 3 – 15 ani

• •

sumar de urină (excludere afectare renală) → hematurie / proteinurie / cilindri biopsie din lez. purpurice → depozite de IgA

TRATAMENT → corticosteroizi (simpt. GI severe / afectare renală) COMPLICAȚII • •

invaginație leziuni renale acute

O

TABLOU PARACLINIC

zi

IACRS – recentă purpură palpabilă → fese & extremități inferioare durere abdominală sângerare GI artrită / artralgii poliarticulare hematurie

Re

• • • • • •

n

TABLOU CLINIC

PNEUMOLOGIE PEDIATRICĂ CRUP • •

inflamație ACUTĂ laringe FRECVENȚĂ  3 luni – 5 ani

ETIOLOGIE → VIRUS PARAINFLUENZA TIP 1 & 2 / VSR / VIRUS GRIPAL / RUBEOLĂ / ADENOVIRUS / MYCOPLASMA PNEUMONIAE RX GÂT → îngustare căi aeriene subglotice (SEMNUL TURLEI)

TABLOU CLINIC • • • • • • •

Febră Eritem faringian discret Limfadenopatie Tuse lătrătoare Stridor inspirator Dispnee + detresă respiratorie → în cazuri severe Congestie nazală

FELT SO DAMN CRAZY !

TRATAMENT • • •

suportiv – hidratare, umidifere aer, repaus, analgezice cazuri ușoare → steroizi (oral / intramusc. / IV) cazuri severe (stridor de repaus) → epinefrină în aerosoli + corticosteroizi ( rapidă edem) + internare pt monitorizare

EPIGLOTITĂ infecție RAPID PROGRESIVĂ – epiglotă + țesuturi adiacente → obstrucția căilor aeriene FRECVENȚĂ  ÎN TRECUT – copii 2-7 ani // ACUM – copii mai mari & adulți (datorită vacc. eficiente împotriva Haemophilus Influenzae tip B)

FATE VSHD

RX GÂT → epiglotă edemațiată & opacifiată – obstruează parțial căile respiratorii (semne – deget mare & valeculă) * laringoscop → vizualizează epiglotă roșie & edemațiată

TRATAMENT • • • •

O

• • • • •

Febră  - debut brusc Anxietate (dat. simptomelor) Tiraj inspirator (copilul se poate înclina în față cu mâinile pe genunchi pt a favoriza respirația) Epiglotă → eritematoasă & edemațiată Voce înfundată Stridor discret Hipersalivație Disfagie

observare atentă & monitorizare respiratorie → internare menținere permeabilitate căi respiratorii → intubație (ideal în unitate specializată – cu anestezie / chirurgie) antibiotice – ceftriaxonă 7-10 zile obstrucție de căi respiratorii → TRAHEOSTOMIE DE URGENȚĂ !!!!!

zi

• • •

n

ESXUDAT EPIGLOTIC → identif. bacterie cauzatoare (doar dacă pac. este intubat !)

TABLOU CLINIC

Re

• •

BRONȘIOLITĂ •

infecție VIRALĂ bronhiole → VSR (majoritatea cazurilor) / virus parainfluenza tip 3 (mai rar) → apare cel mai ADESEA iarna & primăvara → copii < 2 ani TRATAMENT

TABLOU CLINIC • • • • • • • •

Congestie nazală Detresă respiratorie Wheezing Raluri Expir prelungit Apariție febră Tahipnee & tuse Hipersonoritate – la percuție

CD WREATH

RX TORACIC → hiperinflație plămâni + infiltrate parcelare

• • • •

aspirație nazală hidratare adecvată umidifiere aer copii cu detresă respiratorie / hipoxemie → internare

COMPLICAȚII • •

detresă respiratorie → duce la insuf. respiratorie în cazuri severe risc  dezvoltare astm

PERTUSIS • •

infecție respiratorie BACTERIANĂ – TUSE CONVULSIVĂ → cauză – Bordetella pertussis (înaintea vacc. a fost frecventă la copii < 10 ani) pac. NEIMUNIZAȚI infectați cu pertussis au o per. de manifestare lungă → 3 faze diferite ce durează până la 3 luni 1. FAZA CATARALĂ → 1-2 săpt – tuse ușoară + rinoree + conjunctive injectate ± febră ușoară 2. FAZA PAROXISTICĂ → după săpt. 2 de boală – ep. paroxistice de tuse + sunet inspirator CONVULSIV + emeză + sincopă

TRATAMENT • •

suportiv macrolide (ERITROMICINĂ) → scurtează durata (dacă sunt inițiate precoce+ &  incidența răspândire infecție + admin. profilaxie postexpunere

COMPLICAȚII • •

pneumonie apnee → SUGARI – SPITALIZARE !!!

O

cultură din tract respirator PCR HLG → leucocitoză marcată + limfocitoză

zi

• • •

Re

TABLOU PARACLINIC

n

3. FAZA DE CONVALESCENȚĂ → durată = 2 săpt. –  graduală frecvență & serveritate tuse

SINDROM DE DETRESĂ RESPIRATORIE A NOU-NĂSCUTULUI •

nou-născuții PREMATURI (24-37 săpt. gestaționale & mai ales înainte de 30 săpt.) → DEFICIENȚĂ DE SURFACTANT – dat. imaturității pulmonare →→  complianță pulmonară + atelectazie + insuf. respiratorie

TABLOU CLINIC (primele 2 zile după naștere) • • • • •

cianoză bătăi aripioare nazale geamăt respirator + frecvență respiratorie > 60 respirații/minut tiraj intercostal raluri + diminuare sonoritate pulmonară

TABLOU PARACLINIC • •

gaze sanguine arteriale →  𝐶𝑂2 +  𝑂2 analiză lichid amniotic → ghidează trat. 34-37 săpt. gestaționale – prin det. maturitate pulmonară fetală în rap. cu lecitină / sfingomielină în lichidul amniotic

RX TORACIC → atelectazie bilaterală – aspect de STICLĂ MATĂ +  volume pulmonare TRATAMENT • • •

BAZA TRAT. → suplimentare cu 𝑂2 + presiune pozitivă în căi respiratorii + terapie de substituție surfactanți mamă → corticosteroizi – înainte de inițierea nașterii = grăbire maturare plămâni fetali internare în ter. intensivă neonatală pt observare atentă

efuziuni aeriene pulmonare (pneumotorax / pneumomediastin) displazie bronho-pulmonară risc  astm în copilărie

O

• • •

n

COMPLICAȚII

ASPIRAȚIE de meconiu (trecere materii fecale în sac amniotic) înainte de naștere → obstrucție căi aeriene + pneumonie

TABLOU CLINIC • • • • •

lichid amniotic de culoare meconială (obs. în timpul nașterii) cianoză tiraj intercostal distensie toracică tahipnee

HEMOCULTURĂ → excludere sepsis

TRATAMENT •

aspirare – gură & nas (la naștere) + suplimentare 𝑂2 agravare detresă respiratorie → intubație ameliorare fcț. respiratorie → surfactanți pneumonie → antibioterapie empirică

Re

•

zi

SINDROM DE ASPIRAȚIE DE MECONIU / SAM

RX TORACIC → atelectazie + zone de hiperinflație / pneumotorax

COMPLICAȚII → HTP + risc  dezvoltare astm

• • •

FIBROZĂ CHISTICĂ / FC

FACTORI DE RISC → rasa albă

TABLOU PARACLINIC

DISH – TV PACKAGES

Na seric  testul sudorii →  Na + Cl test genetic → mutație în gena reglatoare a conductanței transmembranare a FC (CFTR) – cazuri suspecte / purtătorii genei care au în vedere o sarcină

TRATAMENT • • • •

 vâscozitate secreții → dezoxiribonuclează (DNaza) eliminare secreții → fizioterapie toracică suspiciune exacerbare pulmonară / infecții → bronhodilatatoare + AINS + antibiotice malabsorbție → suplimentare enzime pancreatice & vitamine A + D + E + K

n

• • • • • • • • • • •

CIANOZĂ !!! Dispnee Degete hipocratice Deficit de creștere Infecții pulmonare recurente Ileus meconial Sinuzită cronică Steatoree Hemoptizie Tuse Varice esofagiene Prolaps rectal

• • •

O

TABLOU CLINIC

zi

•

patologie AUTOZOMAL RECESIVĂ → cauză – defect canal pompă de Cl glande exocrine → ductele glandelor exocrine devin blocate, cu secreții vâscoase → afectează ambii plămâni (infecții recurente, sinuzită cronică) & sistem GI (deficiențe enzimatice pancreatice, malabsorbție) în general FATALĂ – trat. adecvat POATE permite supraviețuirea până în decada 30 / 40 de viață

Re

•

TULBURĂRI GASTRO – INTESTINALE PEDIATRICE FISTULĂ TRAHEO – ESOFAGIANĂ •

maformație trahee + esofag → formare comunicare între ele → FRECVENT asociată cu ATREZIE ESOFAGIANĂ

TABLOU CLINIC • • •

tuse + cianoză → în timpul alimentației (alimentele pot umple fundul de sac) distensie abdominală istoric pneumonie de aspirație (POSIBIL)

TRATAMENT •

repararare chirurgicală

STENOZĂ PILORICĂ •

HIPERTROFIE sfincter piloric → obstrucție evacuare gastrică

TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC → alcaloză metabolică hipoCl + hipoK

* simpt. → la câteva săpt. de la naștere • vărsături nebilioase & în jet • masă epigastrică palpabilă (mărime – măslină)

TRANZIT BARITAT → îngustare canal piloric (SEMNUL SFORII) US →  grosime m. piloric TRATAMENT → pilorotomie

FACTORI DE RISC

TABLOU PARACLINIC

• •

• •

naștere prematură greutate  la naștere

TABLOU CLINIC • • • • • •

vărsături bilioase + diaree letargie alimentație deficitară hematochezie distensie + sensibilitate – abdominală cazuri grave → semne de ȘOC

acidoză metabolică  Na

O

NECROZĂ idiopatică mucoasă + DESPRINDERE cel. epiteliale

Re zi

•

n

ENTEROCOLITĂ NECROTICĂ

RX ABDOMINAL → distensie intestinală + aer în peretele intestinal & vena portă / aer liber diafragmatic TRATAMENT • • •

nutriție parenterală totală / NPT antibiotice IV & cu spectru larg + aspirare nazogastrică rezecție chirurgicală intestin afectat

BOALĂ HIRSCHSPRUNG •

absență inervație automonomă intestinală → spasme intestinale + obstrucție

TABLOU CLINIC • • • •

vărsături constipație severă eșec al trecerii materiilor fecale distensie abdominală

BIOPSIE INTESTINALĂ → absență ggl. RX ABDOMINAL → dilatație intestin CLISMĂ BARITATĂ → dilatație proximală (MEGACOLON) cu îngustare distală TRATAMENT → colostomie + rezecție zonă afectată

INVAGINAȚIE •

TELESCOPARE intestin într-un segment adiacent al intestinului → obstrucție – CEL MAI FRECVENT proximal de valva ileocecală

* CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE OBSTRUCȚIE INTESTINALĂ ÎN PRIMII 2 ANI DE VIAȚĂ !

TABLOU CLINIC • • • • • • •

durere abdominală bruscă < 1 minut & episodică paloare transpirație vărsături mucus cu sânge – în scaun (aspect de jeleu de coacăze) sensibilitate abdominală masă abdominală palpabilă ovoidă (BOUDIN DE INVAGINAȚIE)

RX ABDOMINAL → obstrucție intestinală (pt excludere pneumoperitoneu) US (PRIMA LINIE !) / CT → anomalii intestinale – ileocecale CLISMĂ BARITATĂ → obstrucție TRATAMENT

n

diverticul Meckel purpură Henoch-Schonlein (asociată cu invaginație iloileală) infecție cu adenovirus FC

O

• • • •

TABLOU PARACLINIC → leucocitoză

Re zi

FACTORI DE RISC

•

reducere defect → clismă baritată cu aer contrast

•

cazuri refractare → chirurgie

* invaginația la adult → CANCER până la proba contrarie (necesită rezecție chirurgicală !)

DIVERTICUL MECKEL • frecvent RĂMĂȘIȚĂ DUCT VITELIN → există ca un BUZUNAR EXTERIOR AL ILEONULUI (poate conține tesut ectopic) * REGULA CELOR 2 → frecvență de 2 ori  la băieți + 2 tipuri de ț. ectopic – gastric & pancreatic + 2% din populație + cele mai multe complicații – înaintea vârstei de 2 ani TABLOU CLINIC ASIMPTOMATIC ! • ocazional → sângerare rectală nedureroasă, invaginație, diverticulită, formare de abces SCANARE RADIONUCLEARĂ CU TECHNEȚIU – detectare muc. gastrică TRATAMENT → rezecție chirurgicală (dacă e simptomatic)

MALROTAȚIE CU VOLVULUS •

malformație CONGENITALĂ a intestinului în timpul dezvoltării fetale →  risc de torsiune intestinală + ischemie intestinală + obstrucție (volvulus)

TABLOU CLINIC •

RX SERIATE GI CU CONTRAST → aspect de TIRBUȘON / CIOC – duoden

nou-născuți → VĂRSĂTURI BILIOASE + distensie abdominală + peritonită + șoc

RX PE GOL → semn DOUBLE BUBBLE + pattern obstructiv / aer liber (dacă există perforație)

TRATAMENT → chir. de URGENȚĂ (laparotomie exploratorie) + antibiotice + rehidratare

ICTER NEONATAL

n

HIPERBILIRUBINEMIE la nou născut → cauze fiziologice / hepatice / hematologice

1. FIZIOLOGICE (FRECVENT) → excreție  / eșec alimentație naturală – rezolvare frecventă în 2 săpt. ! 2. HEMATOLOGICE HEMOLIZĂ  → incompatibilitate materno-fetală ABO / anomalii ereditare elemente figurate sânge / deficit G6PD

o

FĂRĂ HEMOLIZĂ → hemoragie / transfuzie materno-fetală

3. HEPATICE → sdr. Gilbert / sdr. Crigler-Najjar / atrezie biliară TABLOU CLINIC • • • • •

icter sclere icterice letargie plâns ascuțit convulsii + apnee – în caz de icter nuclear

TABLOU PARACLINIC → hiperbilirubinemie indirectă (dat. hemolize)

* apariție icter primele 24h după naștere – bilirub. totală > 15 mg/dl / bilirub. directă

Re zi

o

ICTER NUCLEAR (KERN) = depozitare bilirubină - ggl. bazali & hipocamp → afectare permanentă → apare consecutiv unor valori EXTREM DE MARI ale bilirubinei → tipic întâlnită în caz de anomalii hepatice

O

•

TRATAMENT • • •

icter fiziologic cu dur. de câteva zile → fototerapie suspiciune cauze nefiziologice → exanguinotransfuzie incompatibilitate materno-fetală → imunoglobulină IV -  necesitate de exanguinotransfuzie

DEFICIT DE CREȘTERE •

copiii SUB PERCENTILA 3 a greutății pt vârstă / eșec de creștere în greutate conform vârstei → se poate datora unei patologii subiacente / neglijenței

TABLOU CLINIC → verificare cauze organice / abuz copil TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

• • • • • •

• • • •

O

n

dietă hipercalorică tratare cauză subiacentă educare părinți → nutriție & alimentație adecvată contactare servicii sociale de suport → neglijență / abuz

Re zi

examen de urină HLG hemocultură ionogramă serică testare FC înregistrare aport caloric → stabilire diagnostic

TULBURĂRI GENITO – URINARE PEDIATRICE TUMORĂ WILMS •

tumoră MALIGNĂ → origine renală → copii < 4 ani

FACTORI DE RISC

TABLOU PARACLINIC

• • •

• • •

istoric familial neurofibromatoză anomalii genitourinare

uree creatinină HLG

TABLOU CLINIC • • • • • • •

 ponderală greață vărsături disurie HTA febră masă palpabilă – abdominal / în flancuri

CT / ECOGRAFIE → masă renală RX TORACIC & CT → metastaze TRATAMENT → rezecție chirurgicală / nefrectomie + chimio ± radio

DESCHIDERE ANORMALĂ DE URETRĂ •

uretra → se deschide deasupra = EPISPADIAS / pe partea inf.= HIPOSPADIAS - a penisului + alte anomalii anatomice peniene

n

TABLOU CLINIC → defect – apariție la examinare & în timpul micțiunii

O

TRATAMENT → corecție chirurgicală (IDEAL – perioadă de sugar) COMPLICAȚII → contribuie la infertilitate

micțiune în pat pe parcursul nopții → copii mici – maj. cazurilor se rezolvă până la vârsta de 4 ani

TABLOU CLINIC → aproape întotdeauna nepatologic

TESTICULE NECOBORÂTE / CRIPTORHIDIE •

testicule localizate în cav. abdominală & nu rămân constant în scrot

TRATAMENT • • •

educație + alarme pt enuresis modif. dietetice – fără lichide aproape de ora culcării cazuri refractare → desmopresină / imipramină

Re

•

zi

ENUREZIS

TABLOU CLINIC

TRATAMENT → admin. exogenă hCG / orhidopexie – înainte de 5 ani

• •

COMPLICAȚII → cancer testicular (risc ) + infertilitate

sac scrotal gol testicule – în scrot INCONSTANT

VALVE URETRALE POSTERIOARE pliere ANORMALĂ țesut – la nivelul uretrei prostatice distale → obstrucția vezicii urinare + jet urinar slab

• • •

• • •

adesea diagn. la US prenatală jet urinar slab ITU distensie abdominală

îngroșare pereți vezică urinară hidronefroză bilaterală ± megaureter

TRATAMENT → ablație cistoscopică transuretrală țesut anormal / diversiune urinară (vezicostomie)

n

•

CISTOURETEROGRAMĂ URINARĂ (VCUG) → alungire & dilatare uretră posterioară – în timpul micțiunii

O

ECOGRAFIE

zi

TABLOU CLINIC

Re

•

ENDOCRINOLOGIE PEDIATRICĂ HIPOTIROIDISM CONGENITAL ETIOLOGIE

TABLOU CLINIC

• • •

* frecvent ASIMPTOMATIC – dacă mama are fcț. tiroidiană normală • ICTER PRELUNGIT • fontanelă mare – rămâne deschisă • alimentație deficitară + constipație • letargie + hipotonie • macroglosie • hernie ombilicală • deficit de creștere • piele uscată + hipotermie

deficiență severă de iod → nr. 1 în țări subdezvoltate agenezie de tiroidă → nr. 1 în țări dezvoltate patologii ereditare ale sintezei h. tiroidieni

ÎN LIPSA TRAT. → DEZVOLTARE MENTALĂ ANORMALĂ & ÎNTÂRZIERE CREȘTERE – CRETINISM ! TABLOU PARACLINIC → T4  + TSH  RX → dezvoltare osoasă deficitară SCANARE TIROIDĂ →  captare (în malformații tiroidă) /  captare (deficit iod) TRATAMENT → levotiroxină – imediat după naștere

DEFICIENȚĂ DE GLUCOZO-6-FOSFATAZĂ GLICOGENOZĂ TIP 1 / BOALA VON GIERKE → afectarea conversiei glicogenului în glicoză & acum. de glicogen în dif. organe → în primele luni de viață (3-4 luni) TABLOU PARACLINIC • hipoglicemie • ac. lactic + ac. uric  • lipide 

TRATAMENT • modif. dietetice • aport restricționat – fructoză & galactoză • menținere niveluri normale glicemie

n

TABLOU CLINIC • hepatomegalie + față cu aspect de PĂPUȘĂ • convulsii + extremități subțiri

O

BOLI DE STOCARE ALE GLICOGENULUI TIP

ENZIMĂ AFECTATĂ

CARACTERISTICI

I – BOALA VON GIERKE

deficit – glucozo-6-fosfatază

hepatomegalie + hipoglicemie + convulsii + față de păpușă + extremități subțiri

II – BOALA POMPE

deficit £-glucozidază lizozomală

cardiomegalie + hipotonie + insuf. respiratorie

substituție enzimatică (alglucosidază £)

III – BOALA CORI

deficit enzime de ramificare glicogen

afectare ficat & mușchi + hipoglicemie medie

dietă hiperproteică + glucoză + transplant hepatic

IV – BOALA ANDERSON

deficit enzime de ramificare glicogen (mutație în gena GBE-1 → deficit de ramificare glicogen – transm. autosomal recesivă)

întârziere de creștere – în copilărie + hepatomegalie + afectare mușchi & inimă în forme cu debut tardiv

transplant hepatic

V – BOALA MCARDLE

deficit de fosforilază a glicogenului muscular

afectare m. scheletici + crampe + mialgii + fatigabilitate

suplimentare cu sucroză

TRATAMENT

Re

zi

dietă specială + evitare fructoză & galactoză & sucroză

HEMATOLOGIE & ONCOLOGIE PEDIATRICĂ BOALĂ HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUI •

dacă cel. 𝑅ℎ+ fetale intră în circulația mamei 𝑅ℎ− → apar anticorpi ANTI-RH → NU afectează sarcina la interacțiunea inițială a Rh-ului, dar cauzează hemoliză severă a eritrocitelor fetale la sarcinile următoare cu feți 𝑅ℎ+ - HIDROPS FETAL (hemoliza va cauza decesul fătului)

FACTORI DE RISC → mamă 𝑅ℎ− cu orice risc de hemoragie materno-fetală

TRATAMENT • imunoglobuline Rho (D) (RhoGAM) – în primele 72h de la naștere la feți 𝑅ℎ+ • patologie dezvoltată intrauterin → transfuzie fetală intrauterină

ANEMIE FANCONI •

patologie AUTOZOMAL RECESIVĂ → insuficiență medulară + pancitopenie + risc  leucemie

TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC

• • • • • •

• •

oboseală dispnee de efort infecții frecvente STATURĂ MICĂ + PIGMENTĂRI TEGUMENTARE ANORMALE (pete cafe au lait / zone hipopigmentate) rinichi în potcoavă anomalii ale degetelor

HB + Hct + trombocite + leucocite  £-fetoproteină serică 

BIOPSIE MEDULARĂ → hipocelularitate ANALIZĂ CROMOZOMIALĂ → multiple rupturi ale benzilor

TRATAMENT

n

antibiotice transfuzii transplant – medular / cel. stem hematopoietice factori de creștere hematopoietici androgeni + corticosteroizi →  activ. medulară

O

• • • • •

zi

COMPLICAȚII → deces în copilărie (dat. insuf. medulare / leucemiei)

ANEMIE DIAMOND – BLACKFAN anemie CONGENITALĂ PURĂ → cauzată de un defect în cel. eritroide progenitoare

TABLOU CLINIC • • • •

cianoză + paloare – PRECOCE ! oboseală + dispnee dizabilitate intelectuală + anomalii cranio-faciale & ale degetelor sufluri cardiace + hipogonadism

TABLOU PARACLINIC • •

Re

•

HB + Hct + reticulocite  VEM 

BIOPSIE MEDULARĂ → activitate  + prezență excesivă eritropoietină TRATAMENT → transfuzii + corticosteroizi + transplant medular

NEUROBLASTOM tumoră → origine – cel. crestei neurale → glande suprarenale / ggl. simpatici TABLOU PARACLINIC → ac. vanilmandelic & homovanilic  (posibil) – urina colectată pe 24 ore

FACTORI DE RISC neurofibromatoză scleroză tuberoasă feocromocitom sdr. Beckwith-Widemann & Turner consum matern  de folat

CT → loc. tumoră adrenală / ganglionară TRATAMENT → rezecție chir. + chimio + radio COMPLICAȚII → prognostic prost dacă apare după vârsta de 1 an (metastaze osoase & cerebrale)

TABLOU CLINIC • • • • • • • • • • • •

 ponderală Sdr. Horner Masă abdominală HTA + Hepatomegalie Febră Echimoză periorbitală Distensie Durere abdominală Durere osoasă Diaree Tulburări de mișcare Proptoză

SHAKE MY HEAD FOR EXPRESSING DISAPPROVAL TO PEOPLE

n

• • • • •

RABDOMIOSARCOM

TRATAMENT → rezecție chir. + chimio + radio

zi

tumoră m. striați → masă dureroasă ț. moi + edem → diagnostic stabilit prin CT (RMN arată extindere tumoră)

Re

•

O

•

NEUROLOGIE PEDIATRICĂ CONVULSII FEBRILE •

apar la COPII 6 LUNI – 5 ANI → asociate cu FEBRĂ → în absența infecțiilor / leziunilor SNC / anomalii metabolice / istoric de crize în afebrilitate

TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC (în fcț. de cauza subiacentă a febrei)

• •

• •

febră (> 38° C) – cu  rapidă CRIZE TONICO – CLONICE (durează < 15 min)

sumar urină (suspiciune ITU) puncție lombară (suspiciune de meningită)

1. CONVULSII FEBRILE SIMPLE •

convulsii generalizate TONICO – CLONICE

•

durată < 15 min

•

MAXIM 1 ep. in 24h

•

revenire la normal după convulsie

TRATAMENT • • • • •

stabilitate respiratorie antipiretice observare pt revenirea la starea inițială tratarea cauzei subiacente convulsii atipice → inv. suplimentare – analize sânge, EEG, RMN

2. CONVULSII FEBRILE COMPLEXE •

crize focale

COMPLICAȚII

•

durată > 15 min

•

MULTIPLE crize în 24h

• •

•

status post-criză PRELUNGIT / deficit focal

n

risc de epilepsie pe dur. vieții UȘOR  (35% din pac. au convulsii febrile recurente) probabilitate de recurență mai mare convulsii febrile complexe →→ risc  epilepsie

HIDROCEFALIE

• • • • • • • •

 excesivă cap & fontanele bombate vene ale scalpului dilatate – la sugari letargie + iritabilitate vărsături + inapetență cefalee diplopie edem papilar fuziune deficitară suturi craniene – copii mai mari

PUNCȚIE LOMBARĂ → suspiciune infecție

ECO / CT / RMN → ventriculi măriți în dim. TRATAMENT • •

acetozolamidă / furosemid → ameliorare simptome (UTILIZARE TEMPORARĂ !) șuntare chirurgicală (MAJORITATEA CAZURILOR !)

COMPLICAȚII •

zi

TABLOU CLINIC

O

cauze → obstrucție circulație LCR în al 4-lea ventricul cerebral – NECOMUNICANTĂ / disfuncție cisterne subarahnoidiene/vili arahnoidieni – COMUNICANTĂ

Re

•

risc  epilepsie & infecție bacteriană de șunt 50% mortalitate înainte de vârsta de 3 ani – ÎN LIPSA TRAT. !

BOALĂ TAY – SACHS •

patologie AUTOZOMAL RECESIVĂ → absența hexozaminidazei A (enzimă nec. pt metabolismul gangliozidelor lipidice)

FACTORI DE RISC → evrei Ashkenazi & canadieni francezi

TABLOU PARACLINIC →  active. hexozaminidază A

TABLOU CLINIC • • • • • •

dezvoltare deficitară – după câteva luni de viață atenție  & auz exacerbat pete ROȘII-CIREȘII pe retină – la exam. fund de ochi paralizie progresivă pierderea vederii modif. status mental

ANALIZĂ ADN → confirmare diagnostic

TRATAMENT → suportiv

COMPLICAȚII → moarte în primii ani de viață

DEFECTE DE TUB NEURAL •

eșec închidere tub neural în timpul sarcinii → defecte ce implică SNC

1. SPINA BIFIDA OCULTĂ → CEL MAI BENIGN → def. de închidere arcuri vertebrale dorsale deasupra măduvei spinării (joncțiunea lombo-sacrată) 2. MENINGOCEL → defect larg → herniere meninge prin def. vertebral dorsal → masă moale ce se poate forma pe linia mediană superficială de defect 3. MIELOMENINGOCEL → SEVER → herniere meninge & maduva spinării prin defect → deficite neurologice + incontinență materii fecale & urinii + paralizie flască + sensibilitate deficitară + semne de neuron motor periferic + hidrocefalie 4. ANENCEFALIE → SEVERĂ → eșec închidere tub neural → absență creier anterior + meninge & unele porțiuni cutie craniană → DECES ÎN CÂTEVA ZILE DE LA NAȘTERE

TABLOU PARACLINIC → £-fetoproteină + acetilcolinesterază  - pe parcursul sarcinii TRATAMENT • • •

CORECȚIE CHIRURGICALĂ → TOATE CAZURILE CU EXC. DEF. UȘOARE ! meningocele & mielomeningocel → șuntare def. de tub neural inferioare – diagn. intrauterin → chirurgie fetală

COMPLICAȚII • • •

risc  - ITU + infecții SNC hidrocefalie → def. severe îngrijire pt toată durata vieții → copii cu defecte severe

O

pac. cu spina bifida formă ușoară → smocuri de păr la nivelul def. & asimptomatici defecte de tub neural severe → anomalii neurologice & de dezvoltare SEVERE

zi

• •

Re

TABLOU CLINIC – SEVERITATE SIMPT. DEPINDE DE SEVERITATE DEFECT

n

FACTORI DE RISC → utilizare anticonvulsivante / aport deficitar de folat în timpul sarcinii / DZ

PARALIZIE CEREBRALĂ / PC •

tulburări funcționare neuron motor → injurii SNC intrauterine / în timpul dezv. sugarului / COMPLICAȚII PERINATALE (majoritatea) 1. SPASTICĂ → pareză spastică mai multe membre → tonus  la niv. mai multor membre + ROT  + slăbiciune + mers anormal + dizabilitate intelectuală 2. DISKINETICĂ → mișcări coreoatetozice / distonice / ataxice + dizartrie → SE AGRAVEAZĂ LA STRES ! TABLOU CLINIC → hiperreactivitate / convulsii / contracturi membre

FACTORI DE RISC • • • • • • •

prematuritate retard de creștere intrauterin traumatisme la naștere convulsii neonatale / hemoragie cerebrală asfixie perinatală nașteri multiple infecții intrauterine – corioamniotită

RMN → detectare leziuni cauzatoare TRATAMENT • •

ter. farmacologică (toxină botulinică, dantrolene, baclofen) + fizioterapie + tonifiere + intervenție chir. → ameliorare simptome suport social & psihologic → ajutarea părinților să își coordoneze multiplele servicii necesare pt îngrijirea cronică

RETINOBLASTOM tumoră MALIGNĂ a retinei & CEA MAI FRECVENTĂ TUMORĂ INTRAOCULARĂ LA COPII

* anumite cazuri au o afectare genetică ce  riscul de tumoră la ambii ochi TABLOU CLINIC →  vederii / inflamație oculară (RAR) EXAM. OFTALMO → reflexe slabe roșii & luminoase (LEUCORIE) – ochi afectat / mase retiniene albe TESTARE GENETICĂ → mutație genă RBI

TRATAMENT • • • •

tumori mari fără potential vizual → enucleere tumori bilat. / adiacente n. optic → radioterapie tumori mai mici → crioterapie / fotocoagulare laser metastaze / salvarea vederii → chimioterapie

US / CT → mărime + extindere tumoră (identif. unei mase calcificate în globul ocular NECESARĂ înainte de inițiere terapie)

n

PROGNOSTIC → bun în lipsa metastazării

COMPLICAȚII → risc  pierdere vedere – tumoră adiacentă corneei

O

•

BOTULISM INFANTIL

PARALIZIE după BLOCADA COLINERGICĂ PRESINAPTICĂ → det. de toxina Clostridium botulinum → tractul GI al sugarului este colonizat cu C. botulinum – prod. toxina IN VIVO

zi

•

Re

ETIOLOGIE → ingestie spori după expunere la praf/sol / miere neprocesată (MIEREA LA COPII SUB 1 AN – CONTRAINDICATĂ !) TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

• • • •

• •

• • •

constipație – alimentație deficitară reflex de înghițire & plâns – slabe hipotonie + letargie dificultăți de respirație

exam. scaun → pt toxină botulinică electromiogramă

protejare căi aeriene suport respirator – dacă este necesar IMUNOGLOBULINĂ BOTULINICĂ – IV

COMPLICAȚII → insuf. respiratorie / deces (în lipsa trat.)

ORTOPEDIE PEDIATRICĂ DISPLAZIE DE DEZVOLTARE A ȘOLDULUI • •

dislocare PERINATALĂ a capului femural din acetabul → perturbă dezv. normală a articulației șoldului → dat. dezvoltării inadecvate a acetabulului în uter PREDISPOZIȚIE  sex feminin

FACTORI DE RISC

TRATAMENT

• • •

• • • •

primul copil născut copii născuți în poziție pelviană oligohidroamnios

TABLOU CLINIC • • • •

manevre Barlow + Ortolani → POZITIVE (provocarea dislocării / reducerii șoldului) genunchi la înălțimi inegale – când șoldurile & genunchii – flexați (SEMN GALEAZZI) mers Trendelenburg – șold opus căzut pliuri tegumentare ASIMETRICE

TABLOU IMAGISTIC → eco + RX

copii < 6 luni → ham Pavlik copii 6 luni – 2 ani → reducție deschisă / închisă + aparat gipsat copii > 2 ani → reducție deschisă copii > 8 ani → NU SE POATE REALIZA CORECȚIA – beneficiu 

COMPLICAȚII •

displazie permanentă de șold → cazuri tratate inadecvat

* probabilitate trat. eficient + dezv. normală șold DIRECT PROPORȚIONALĂ cu trat. inițiat precoce

ALUNECARE EPIFIZĂ CAP FEMURAL / AECF •

SEPARARE epifiză femurală de metafiză – prin cartilaj de creștere RX → displazie posterioară & medial – cap femural (din metafiza femurală)

• • • •

necesită viz. din poz. anteroposterioară & “picioare de broască” pt evaluare completă

durere – coapsă & genunchi + șchiopătare rotație internă + abducție limitată – șold flexie șold → OBLIGATORIU rotație externă șold

fixare chirurgicală restricție de ridicare de greutăți după reparare – în caz de instabilitate fixare profilactică parte controlaterală → cazuri de hipotiroidism

COMPLICAȚII → risc  necroză avasculară & osteoartroză prematură – dacă trat. nu e efectuat precoce !

BOALĂ LEGG-CALVE-PERTHES •

necroză avasculară (NAV) epifiză cap femural → CEL MAI FRECVENT vârsta de 3 – 8 ani

TABLOU CLINIC • •

șchiopătare gradual progresivă debut insidios – durere +  amplitudine mișcări

O

• • •

• • •

zi

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

Re

adolescență obezitate rasă neagră hipotiroidism

n

FACTORI DE RISC

RX → șolduri asimetrice + cap femural afectat – pare mic & cu os sclerotic + lărgire spațiu articular

TRATAMENT → contenție șold în acetabul – prin fixare / mijloace chirurgicale + reconstrucție acetabulară – ef. în cazuri de displazie permanentă șold COMPLICAȚII • • • •

50& din cazuri netratate → îșî revin complet risc  omplicații șold – per. de adult NAV progresivă necesitate de artroplastie → cazuri de displazie permanentă

BOALĂ OSGOOD-SCHLATTER • •

inflamație interfață os-cartilaj a tuberculului tibial (OSTEOCONDRITĂ) FRECVENȚĂ  băieți – datorită puseului de creștere

TABLOU CLINIC → durere la locul afectat – se înrăutățește cu activitatea

TRATAMENT → exerciții de întindere + AINS

PICIOR STRÂMB / VARUS EQUIN •

inversia piciorului + flexie plantară gleznă + adducție picior anterior

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • •

• •

copil care merge încet șchiopătare defect evident la examinare

fixări seriate ale piciorului – în poziția corectă cazuri cronice → chirurgie (eliberare contracturi + modif. aliniere os)

FRACTURI ALE CARTILAJELOR DE CREȘTERE fracturi cu implicarea cartilajului de creștere al oaselor în creștere → SISTEM DE CLASIFICARE SALTER – HARRIS majoritatea se vindecă fără complicații // unele duc la afectarea creșterii osului la locul injuriei

n

• •

TABLOU CLINIC

zi

CLASIFICARE SALTER – HARRIS

O

durere → la locul injuriei deformități grave + edem + căldură → la locul fracturii / perturbări ale creșterii cu inegalitatea membrelor → cazuri de afectare permanentă a cartilajului de creștere

TIP

DESCRIERE

PROGNOSTIC

I

separare cartilaj de creștere fără extindere la osul adiacent

BUN → reducere adecvată + vindecare rapidă

II

separare parțială cartilaj de creștere + extindere proximală la nivel metafizar

III

separare parțială cartilaj de creștere + extindere distală la nivel epifizar

PROST → cu exc. reducerii corecte (fixare necesară pt menținere stabilitate)

IV

fractură extinsă spre – metafiză & cartilaj de creștere & epifiză

REZERVAT → chiar cu o bună reducere (reducere perfectă necesară)

V

injurie prin zdrobire a cartilajului de creștere

probabilitate MARE oprire parțială a creșterii

Re

• •

BUN (rar perturbări de creștere)

RX → fractură la locul injuriei + închidere prematură cartilaj – cazuri de perturbare a creșterii TRATAMENT • • • •

reducție adecvată + imobilizare fixare → fracturi instabile proceduri de alungire → în caz de perturbare creștere excizie porțiune închisă cartilaj / epifiziodeză cartilaj controlateral → obținere membre de mărimi egale

FRACTURĂ CLAVICULARĂ •

CEA MAI FRECVENTĂ fractură la copii & apărută în timpul nașterii

TABLOU CLINIC → durere în axul clavicular

TRATAMENT → bandaj în formă de 8 – NU NECESITĂ LA NOU-NĂSCUȚI

COT DE DĂDACĂ •

SUBLUXAȚIE CAP RADIAL → prin tragere & ridicare a mâinii (ex – smulgerea unui copil din fața unui pericol)

TABLOU CLINIC • • •

copil cu durere – la niv. brațului & nu își poate îndoi cotul istoric de tragere accidentală de braț cot / braț menținut în pronație & adducție

TRATAMENT → reducție manuală – supinație antebraț cu flexia cot de la 0 la 90 grade / prin hiperpronația antebrațului

RAHITISM CALCIFIERE VICIOASĂ os copii (la adult – osteomalacie) → rez din lipsa expunerii la soare ± dietă deficitară – în lipsa def. renale / metabolice (cartilaj de creștere hipertrofic !)

TABLOU CLINIC • • • •

durere osoasă + oase craniene moi mers întârziat + slăbiciune membru proximal picioare deformate + cifoscolioză statură mica

TABLOU PARACLINIC • • • •

TRATAMENT • • •

suplimentare cu fosfor – toate tipurile ! aport deficitar → suplimentare Vit. D absorbție / metabolism deficitar Vit. D → 1,25-dihidroxicolecalciferol

O

aport / absorbție / metabolism deficitar – Vit. D → RAHITISM HIPOCALCEMIC absorbție deficitară fosfat → RAHITISM HIPOFOSFATEMIC

Re

• •

n

ETIOLOGIE

zi

•

fosfatază alcalină  fosfor  RAHITISM HIPOCALCEMIC → Ca + 25-hidroxivitamină D3 + 1,25-dihidroxicolecalciferol  + PTH  RAHITISM HIPOFOSFATEMIC → Ca + 25-hidroxivitamină D3 + 1,25-dihidroxicolecalciferol 

RX → lărgire cartilaje de creștere + curbare oase lungi + linii translucide în os + turtire craniu + cartilaje costale lărgite

SCOLIOZĂ •

CURBURĂ LATERALĂ de repaus a col. vertebrale – asociată cu deformitate rotatorie → risc al curburii de progresie în timpul per. de creștere rapidă ( cu mărimea ei) → inițial este doar o problemă cosmetică, dar curbarea progresivă interferează cu activitățile

* CAZURILE SEVERE DUC LA  FUNCȚIEI PULMONARE ! TABLOU CLINIC • • •

asimetrie a musculaturii spatelui cubură palpabilă a coloanei → se augmentează când pac. se înclină din talie cazuri severe → compromitere pulmonară

TRATAMENT • • •

curburi mici → observare curburi moderate – pac. tineri → fixare curburi severe → chirurgie

COMPLICAȚII → boală pulmonară restrictivă (în cazul curburilor severe)

ARTRITĂ JUVENILĂ IDIOPATICĂ /AJI artropatie NONMIGRATORIE → afectează 1 / mai multe articulații pt > 3 luni → PAUCIARTICULARĂ / POLIARTICULARĂ / SISTEMICĂ – în fcț. de simptome

TABLOU CLINIC artralgii – la nivelul artic. implicate rigiditate matinală febră

VARIANTE – ARTRITĂ IDIOPATICĂ JUVENILĂ POLIARTICULARĂ

SISTEMICĂ

ARTICULAȚII INTERESATE

< 4 articulații → articulații MARI – cu exc. șoldului

≥ 5 articulații → șold mai puțin frecvent

VÂRSTĂ – LA PREZENTARE

2-3 ani

2-5 ani & 10-14 ani

SIMPTOME ARTICULARE

tumefiere insidioasă + reducere gamă de mișcare

afectare articulară simetrică + afectare col. vertebrală + deformități mâini + dactilită

O

PAUCIARTICULARĂ

n

TRATAMENT → variază în fcț. de subtip – deobicei AINS / metrotrexat / corticosteroizi

orice număr

zi

• • •

RX → osteopenie + scleroză subcondrală – din jurul artic. implicate

< 17 ani

durere acută semnificativă (poate apărea după febră) + rigiditate gât + afectare maxilar (OCAZIONALĂ)

Re

•

SIMPTOME EXTRAOSOASE

30% din cazuri → uveită / iridociclită

retard de creștere + febră (RAR IRIDOCICLITĂ)

croșete febrile + rash maculo-papular + hepatosplenomegalie + limfadenopatie + pericardită + retard de creștere

TABLOU PARACLINIC

ANA – slab +

 VSH (ușoară) +  HB + ANA slab - + FR pozitivi la vârste mai mari

leucocite  + anemie + VSH  + ANA - + FR pozitivi (RAR)

TRATAMENT

AINS / metotrexat – cazuri cronice

AINS / metotrexat / sulfasalazină / etanercept

AINS / metotrexat / corticosteroizi / med. citotoxice

PROGNOSTIC

rezolvare sub 6 luni → majoritatea cazurilor / artrită cronică neobișnuită

60% din pac – în remisie pt 15 ani + rată mai mare artrită cronică severă decât formă pauciarticulară prognostic prost – debut la vârstă mai mare

evoluție variabilă → 50% din pac. vor intra în remisie & un proc. foarte mic vor avea boală cronică

COMPLICAȚII

orbire (dat. iridociclitei) + discrepanță în lungimea picioarelor RAR – boală cronică cu artroză progresivă

artroză cronică + discrepanță în lungimea picioarelor

discrepanță în lungimea picioarelor + artroză cronică + artritoza mandibulei + amiloidoză

DISTROFIE MUSCULARĂ DUCHENNE •

patologie X-LINKATĂ → deficiență de distrofină (proteină citoscheletală subsarcolemală) → CEA MAI FRECVENTĂ DISTROFIE MUSCULARĂ LETALĂ ! → debut 2-6 ani

TABLOU CLINIC • • • • • •

Pseudohipertrofie → m. gambei Dificultate – de a sta în picioare / la mers Slăbiciune → m. proximali înainte de cei distali Oboseală Mers clătinat + Manevră Gower + Neîndemânare progresivă

PASTILE DE SOMN

EMG → potențiale polifazice + recrutare  la nivelul fibrelor afectate TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

COMPLICAȚII

• • • •

• • • •

cardiopatie progresivă scolioză contracturi în flexie deces – survine cel mai frecvent până la 20 ani (dat. problemelor respiratorii)

zi

fizioterapie corticosteroizi suport fcț. pulmonară IECA →  postsarcina cardiac

SINOVITĂ TRANZITORIE A ȘOLDULUI

inflamație BENIGNĂ a articulației = durere + șchiopătare → de obicei copii 3-8 ani → precedată de IACRS / viroză → AFECTEAZĂ O SINGURĂ PARTE !

TABLOU CLINIC • • •

aspect normal – fără traumatism / febră (sau ușoară) patologie recentă – antecedente șold ușor flexat & rotat extern

Re

•

n

stabilire diagnostic → colorație imunohistochimică pt distrofină (ABSENTĂ ÎN BOALĂ !!!) CK  biopsie musculară → degenerare fibre musculare + fibroză cu baze bazofilice

O

• • •

TABLOU PARACLINIC → leucocite normale / ușor  US → colecție fluidiană minima – uni/bi laterală

TRATAMENT → conservator – management durere cu AINS

PROGNOSTIC → EXCELENT – revenire completă în 1 săpt.

ȘOLD SEPTIC •

infecție BACTERIANĂ (STAFILOCOC AURIU cel mai frecvent) spațiu articular + lichid sinovial – din artic. șoldului → dat. inoculării directe / răspândirii hematogene → copii 3-6 ani

TABLOU CLINIC

COMPLICAȚII

• • • •

• • • •

stare generală alterată febră imposibilitate ridicare greutăți șold ușor flexat & rotat extern

NAV cap femural instabilitate șold osteoartrită sepsis

TABLOU PARACLINIC → VSH + PCR  + lichid sinovial > 50.000/𝑚𝑚3 ECO → colecție intraarticulară

Re

zi

O

n

TRATAMENT → consult ortopedic de urgență + aspirație articulară + antibiotic

MONITORIZARE DEZVOLTARE & SĂNĂTATE CREȘTERE FIZICĂ • deviații de la greutate / înălțime / circumferința capului → CREȘTERE ANORMALĂ / PROCESE PATOLOGICE / PROBLEME DE MEDIU ÎNCONJURĂTOR * creșterea trebuie evaluată la fiecare control de rutină ! GREUTATE • • • • • • • •

cea mai sensibilă & primul semn în deficitul de creștere ! pierdere inițială a greutății (10% din greutatea de la naștere) în primele zile după naștere → normală (greutatea de la naștere este recâștigată până la vârsta de 2 săpt.) greutatea la naștere SE DUBLEAZĂ până la 6 luni, SE TRIPLEAZĂ până la 12 luni, SE CVADRUPLEAZĂ până la 24 luni de la 2 ani până la 13 ani → creștere anuală este de ≈ 2 kg creștere ponderală inadecvată → aport dietetic deficitar / vărsături/diaree cronică / malabsorbție / neoplazii / patologii congenitale greutate < percentila 5 / greutate constant mai mică pt o anumită înălțime → deficit de creștere factori psihosociali / economici → CEA MAI COMUNĂ CAUZĂ DE DEFICIT DE CREȘTERE (& cauzele organice trebuie luate în considerare mereu) obezitatea copilului → asociată cu -  rapidă + apnee de somn + HTA + AECF + pubertate precoce + incidență  infecții tegumentare + disfuncție socială + dezvoltare precoce DZ

ÎNĂLȚIME

CIRUMFERINȚA CAPULUI

O

• •

se măsoară in 1-3 ani de viață o 0-3 luni → 5 cm creștere o 3-6 luni → 4 cm creștere o 6-9 luni → 2 cm creștere o 9-12 luni → 1 cm creștere macrocefalie → boli metabolice cerebrale / sdr. neurocutanate / hidrocefalie /  presiune intracraniană / displazie scheletală / acromegalie / hemoragie intracraniană microcefalie → expunere fetală la toxine (sdr. alcoolic fetal) / trisomii cromozomiale / infecții congenitale (TORCH) / anomalii anatomice craniene / patologii metabolice / def. de tub neural

TREND ANOMALII DE CREȘTERE • • • •

rată normală de creștere care  după naștere → DEBUT POSTNATAL creștere anormală de la mom. nașterii → DEBUT PRENATAL rată de creștere  spre normal → ÎNTÂRZIERE CONSTITUȚIONALĂ CREȘTERE creștere CONSTANT  spre normal → STATURĂ GENETICĂ MICĂ

zi

•

n

 cu 50% la vârsta de 1 an, SE DUBLEAZĂ la ≈ 4 ani, SE TRIPLEAZĂ la ≈ 13 ani creștere anuală în înălțime de la 2 ani până în adolescență → ≈ 5cm/an înălțime mai mare decât normal → statură familială mare / pubertate precoce / gigantism / hipertiroidism / sdr. Klinefelter / sdr. Marfan / obezitate înălțime mai mică decât normal → statură familială mică / neglijare / sdr. Turner / întârziere creștere constituțională / IRC / astm / FC / BII / patologii imunologice / deficiență h. de creștere / hipotiroidism / exces glucocorticoizi / displazii scheletale / neoplasm

Re

• • • •

ETAPELE DEZVOLTĂRII PRINCIPALELE REPERE DE DEZVOLTARE SOCIAL / COGNITIV

MIȘCARE GROSIERĂ

MIȘCARE FINĂ

LIMBAJ

2 LUNI

zâmbet social

ridică capul 45°

ochii urmăresc obiectul până la linia mediană

gângurește

4 LUNI

râde + este conștient de persoana care îl îngrijește + localizează sunetele

ridică capul 90°

ochii urmăresc obiectul dincolo de linia mediană

6 LUNI

diferențiază părinții de alte personae + anxietate la persoane străine

se rostogolește + se ține cu mâinile + stă fără sprijin

prinde / greblează + încearcă să mănânce singur

gângurește cu silabe

9 LUNI

jocuri interactive + anxietate de separare (915 luni)

se târăște + se ridică în picioare

prinde cu degetul mare

primele cuvinte

12 LUNI

anxietate de separare (9-15 luni)

umblă cu ajutor

prinde ca un clește + face turn din 2 blocuri

vocabular de 5-10 cuvinte

18 LUNI

joc paralel

merge bine + merge înapoi

face turn din 4 blocuri + folosește cana & lingura

vocabular de 10-50 cuvinte + propoziții din 2 cuvinte

2 ANI

se îmbracă cu ajutor

aleargă + urcă scări

face turn din 6 blocuri

vocabular de 50-75 cuvinte + propoziții din 3 cuvinte

3 ANI

gândire magică + identitate gen (2-3 ani)

urcă / coboară scări

face turn din 9 blocuri + poate desena un cerc

4 ANI

se joacă cu alte persoane

sare pe un picior

capabil să deseneze linia (+) – mai târziu e capabil să deseneze o linie închisă

vocabular de 250+ cuvinte + propoziții din 4 cuvinte

6 ANI

capabil de a distinge fantasticul de realitate

omiteri

desenează o persoană

vorbire fluentă

O

REFLEXELE COPILĂRIEI & RELAȚIA LOR CU PATOLOGIA SNC

n

VÂRSTĂ

DESCRIERE

TIMPUL LA CARE DISPAR

ARIA DIN SNC – ASOCIATĂ CU PERSISTENȚA ANORMALĂ / DISPARIȚIA LOR

MORO

extensia capului provoacă extinderea & flexia membrelor + reflex de pornire

3

măduva spinării + nuclei vestibulari

DE APUCARE

plasarea unui deget în palmă produce prinderea

3

DE ÎNRĂDĂCINARE

frecarea obrazului provoacă întoarcerea gurii la stimul

3

TONIC AL GÂTULUI

când intoarce capul extinde brațul de acea parte & flectează brațul de partea opusă (reflex de scrimă)

3

AUTOMAT DE MERS

frecarea părții dorsale a piciorului det. pășirea

2

zi

REFLEX

măduva spinării + nuclei vestibulari

Re

măduva spinării + nuclei trigeminali măduva spinării + nuclei vestibulari cortex

MENȚINEREA SĂNĂTĂȚII COPILULUI controalele de rutină → importante pt – EVALUAREA CREȘTERII + DETECTAREA ÎNTÂRZIERILOR DE CREȘTERE & DEZVOLTARE + a oferi VACCINURI + SCREENINGUL ANUMITOR PROCESE PATOLOGICE + a oferi ÎNDRUMARE ANTICIPATĂ o vizite la 2 săpt. după naștere & la 1 lună o vizite la vârsta de 2 luni & apoi odată la 2 luni (2, 4, 6 luni) până la vârsta de 6 luni o vizite la fiecare 3 luni de la vârsta de 6 luni la 18 luni (6, 9, 12, 15, 18 luni) o vizite la vârsta de 2 ani & apoi anual SCREENINGUL & ORIENTAREA ANTICIPATIVĂ ÎN TIMPUL VIZITELOR MEDICALE REGULATE VIZITĂ

SCREENING

NUTRIȚIE

ÎNGRIJIRE ZILNICĂ

PREVENȚIE ACCIDENTE

PROBLEME COMPORTAMENTALE

NOUNĂSCUT / 1 SĂPT.

fenilcetonurie + hipotiroidism + boli metabolice genetice – pac. cu risc  + auz + mobilitate vizuală + reflexe

alimentație la sân / din biberon

plâns + poziție de dormit + baie

detector de fum + mobile de bebeluși + scaun de mașină

interacțiune părinte-copil

1 LUNĂ

mobilitate vizuală + reflexe

alimentație la sân / din biberon + suplimentare cu fluor

somn + obiceiuri de micționare & defecare

expunere la soare

importanța contactului apropiat

2 LUNI

mobilitate vizuală + reflexe

somn + obicei de defecare

supraveghere atentă + risc de a se rostogoli

4 LUNI

mobilitate vizuală + reflexe

alimentație solidă (fortificată cu fier, cereale, fructe, piure, legume) – introd. la 4-6 luni

dentiție

păstrare obiecte mici la distanță de copil

6 LUNI

mobilitate vizuală + reflexe

antrenament de a bea cu ceașca + necesar caloric zilnic – alim ce se pot lua în mână + evitare lapte & suc la culcare

pantofi

pregătire pt o mobilitate crescută + protecții prize electrice + scări + uși + porți

9 LUNI

HB/Hct + mobilitate vizuală & reflexe

suplimentare cu fier + să mănânce singur + antrenament de folosire a lingurii

îngrijirea dinților + jucării favorite

risc de aspirare

12 LUNI

mobilitate vizuală & reflexe + expunere la plumb + PPD în ariile cu expunere înaltă

înțărcare biberon + mâncat la masă + lapte de vacă integral

n

interacțiune vocală

zi

O

frică de străini + anxietate de separare

comunicare + disciplină

Re

•

risc de intoxicație + siguranță la scări + arsuri

vorbire + reguli + consolidare pozitivă

training pt toaletă + probleme temperamentale + pedeapsă + ascultă ce le citesc părinții

15 LUNI

HB/Hct + mobilitate vizuală & reflexe

mese familiale

18 LUNI

mobilitate vizuală & reflexe

consolidarea folosirii ustensilelor

coșmaruri + regimuri de adormire

2 ANI

expunere la plumb + mobilitate vizuală & reflexe

evitarea gustărilor nesănătoase + încurajarea mâncatului în timpul meselor

tranziția de la pătuț de copil la pat normal + antrenament de spălat pe dinți

independență + explicare părți corp + joc timpuriu cu alți copii

3 ANI

acuitate vizuală + cholesterol + consulturi stomatologice de rutină

dietă sănătoasă

orar regulat de somn + limitare TV / media

siguranță față de apă & animale

grădiniță / babysitter + joacă cu alți copii + consolidare folosire toaletă + conversație

4 ANI

auz + expunere la plumb + acuitate vizuală + PPD (daca e în grup cu risc ) + analize de urină

mese împreună pt întărirea rel. în familie

autoîngrijirea dentiției

siguranță pedestră & cu bicicleta + scaun de mașină / centură + pericol străini + arme + focuri + otrăvuri + învățare nr de telefon

sarcini + interacțiuni la grădiniță + pregătirea școlii

6 ANI

expunere la plumb + acuitate vizuală

evitarea supraponderabilității + consiliere pt prevenirea obezității

exerciții + igienă + activ. școlare

înot

indemnizație + încurajare pt învățare & dezvoltare + citit

10 ANI

auz + acuitate vizuală

activ. hazardante + folosire droguri

prieteni + educație sexuală + pubertate + responsabilitate

12 ANI

auz + acuitate vizuală + PPD + test PAP doar în activitate sexuală (fete)

somn adecvat + școală + activ. extracuriculare

responsabilitate sexuală

imagine corporală + probleme de intimidate

14 ANI & PESTE

auz + HB/Hct (fete) + acuitate vizuală + screening pt BTS

școală + activități

comportament de risc + conducere mașină + responsabilitate sexuală

contraindicații → alergii severe la doza precedentă / comportamentele vaccinului vaccinuri vii → pacienți imunocompromiși nou-născut prematur → vaccinurile sunt administrate în fcț. de vârsta cronologică

CONTRAINDICAȚII VACCINURI 1. HEPATITA B → alergie la drojdie / anafilaxie după doza anterioară

n

O

întâlniri + sexualitate + obiective + cariere + probleme de independență

Re

VACCINĂRI • • •

disciplină + antrenament folosire toaletă + jocuri

zi

menținere greutate

supervizare joc + jucării periculoase

2. ROTAVIRUS → anafilaxie după doza anterioară / imunodeficiență severă combinată / istoric de invaginație

3. DIFTERIE + TETANOS + PERTUSSIS ACELULAR + RAPEL TETANIC → encefalopatie / anafilaxie – după doza anterioară 4. HAEMOPHILUS INFLUENZAE → anafilaxie după doza anterioară 5. VACCIN PNEUMOCOCIC → anafilaxie după doza anterioară 6. VACCIN ANTI-POLIO INACTIVAT → sarcină / anafilaxie după doza anterioară 7. VACCIN INFLUENZA → anafilaxie după doza anterioară 8. RUJEOLĂ + OREION + RUBEOLĂ → sarcină / persoană imunocompromisă / trombocitopenie / neoplasm în sfera hematologică / neoplasm solid / anafilaxie după doza anterioară 9. VACCIN CONTRA VARICELLA-ZOSTER → alergie la neomicină / anafilaxie după doza anterioară / imunosupresie / sarcină / boală moderată/severă 10. HEPATITA A → anafilaxie după doza anterioară 11. VACCIN MENINGOCOCIC → posibilă asociere RARĂ cu sdr. Guillan-Barre 12. VACCIN ANTI-HPV (adm. în 3 doze pe o per. de 6 luni)

ADOLESCENȚĂ •

perioadă creștere – FIZICĂ + PSIHOLOGICĂ + SEXUALĂ rapidă & a maturității – se finalizează cu etapa de adult → 10 – 19 ani

PUBERTATE → începe tipic cu 12 – 24 luni mai repede la SEXUL FEMININ (înainte = pubertate precoce) STADII TANNER – DEZVOLTARE GENITALĂ & A PILOZITĂȚII PUBIENE LA BĂIEȚI DEZVOLTARE PENIS / TESTICULE

DEZVOLTARE PILOZITATE PUBIANĂ

1

organe genitale mici

fără  păr

2

 testicule & scrot + îngroșare piele

 ușoară păr fin genital & axilar

3

mărire penis &  testiculară ulterioară

 suplimentară păr

4

 gland penian + închidere culoare piele scrot

părul devine mai gros & se întinde pe o mare parte din regiunea pubiană

5

organe genitale adulte

păr gros – se extinde din regiunea pubiană în regiunea mediană a coapselor

ABUZUL COPILULUI • •

zi

adolescență timpurie (10-13 ani) → gândire concretă + comportament independent precoce adolescență mijlocie (14-16 ani) → apariție sexualitate + dorință acc. de independență + gândire abstractă adolescență târzie (17-21 ani) → augmentare autoconștientizare + încredere crescută în abilitățile proprii + relație mai deschisă cu părinții + maturitate cognitivă

acțiuni / acte de omitere → afectare / posibila afectare a copilului → abuzul trebuie suspicionat atunci când anamneza nu se corelează cu exam. obiectiv / dezvoltarea copilului copii cu risc  → nou-născuți & copii cu întârziere în dezvoltare & dizabilități intelectuale 1. 2. 3. 4.

ABUZ FIZIC ABUZ SEXUAL ABUZ PSIHOLOGIC NEGLIJARE

Re

• • •

O

PROBLEME PSIHOSOCIALE

n

STADIU TANNER

SEMNE FIZICE – SUGESTIVE PT TRAUMA NEACCIDENTALĂ • • • • •

hemoragii retiniene tipuri specifice de fracturi → fracturi ale metafizei / în dif. stadii de vindecare echimoze în locuri neobișnuite / cu patternuri neobișnuite arsuri cu demarcații imprecise / care au forma unor obiecte specifice hematoame subdurale CEA MAI COMUNĂ CAUZĂ DE DECES – ÎN CAZ DE TRAUMĂ PEDIATRICĂ NEACCIDENTALĂ → LEZIUNEA CRANIANĂ & APOI TRAUMELE ABDOMINALE !

MANAGEMENT → evaluare fizică completă + tratament adecvat + raportare la Serviciile de Protecție a Copilului

Re

zi

O

n

TESTE → supraveghere scheletală (leziuni vechi / acute) + CT cranian / abdominal / pelvin (în caz de suspiciune leziuni acute) + consult oftalmologic

PATOLOGII IMUNE TABLOU PARACLINIC

COMPLICAȚII

• • •

• • •

HLG → detectează anomalii generale ale leucocitelor det. leucocite specifice afectate frotiu sanguin periferic → det. anomalie celulară specifică

infecții recurente vindecare deficitară plăgi deces → FRECVENT înainte de decada a 3-a de viață

IMUNODEFICIENȚE CONGENITALE BOALĂ

DESCRIERE

DIAGNOSTIC

TRATAMENT

AFECȚIUNI LIMFOCITE T

CANDIDOZĂ CUTANEOMUCOASĂ CRONICĂ

infecție persistentă tegumente & mucoase & unghii (cauzate de C. albicans) + patologie de suprarenală (frecvent asociată !)

RX toracic → absență profil timic screening genetic → anomalii cromozomiale reacție slabă la t. alergic cutanat pt C. albicans → posibil deficit de IgG

AFECȚIUNI LIMFOCITE B

afecț. X linkată → det. la băieți infecții bacteriene recurente după v. de 6 luni

ag. antifungici (fluconazol)

lipsă limfocite B – frotiu periferic + nivel total de imunoglobuline 

IGIV + trat. antibiotic corespunzător + trat. respirator suportiv

antibioterapie profilatică + adm. IGIV cu precauție

O

AGAMAGLOBULINEMIE XLINKATĂ

diferențiere anormală limfocite B → nivel  limfocite B & anticorpi

Ca + vit. D + transplant timic + transplant medular + corecție chirurgicală în caz de malformații cardiace (IGIV / antibioterapie – de ajutor)

n

SDR. DIGEORGE

deleție cromozom 22q11.2 → HIPOPLAZIE TIMICĂ & PARTIROIDIANĂ + afecțiuni cardiace congenitale + tetanie & structură facială anormală + infecții fungice & virale recurente

tetanie & anomalii faciale → exam. obiectiv + Ca seric  + anomalii cardiace congenitale documentate

producție anormală de imunoglobuline de către limf. B → incidență  infecții respiratorii & GI

IgA 

SDR. HIPER – IgM

anomalie ligand CD40 al limf. T → interacțiune slabă cu limf. B + nivel  IgG + producție excesivă IgM → infecții cauzate de bacterii încapsulate pulmonare & GI

IgG & IgA  + IgM  + HB & Hct & trombocite & neutrofile  (posibil)

IGIV + antibioterapie profilactică + transplant medular

IMUNODEFICIENȚĂ COMUNĂ VARIABILĂ

afecț. autozomală a diferențierii limf. B → imunoglobuline  → infecții respiratorii & GI (începând cu a doua decadă a vieții) + risc  de a dezvolta afecț. neoplazice & autoimmune

imunoglobuline  + răspuns precar la vaccinare + raport CD4:CD8  → AFECTAREA AMBELOR SEXE

IGIV + trat. antibiotic

Re

zi

DEFICIT DE IgA

AFECȚIUNI COMBINATE – LIMFOCITE B + T SDR. DE IMUNODEFICIENȚĂ COMBINATĂ SEVERĂ

SDR. WISKOTT – ALDRICH

limfocite T absente + disfuncționalitate anticorpi → deficit imun sever → infecții recurent severe cu variate tipuri de ag. patogeni încă de la o vârstă fragedă (FRECVENT FATALĂ LA VÂRSTE MICI) afecț. X-linkată a dezv. sistemului imun → susceptibilitate  la infecții cu bacterii încapsulate & patogeni oportuniști + eczeme + trombocitopenie

IGIV + antibiotice + transplant medular (NU VACCINURI VII / VII ATENUATE !)

leucocite + imunoglobuline 

infecții recurente în prez eczemelor & a sângerării faciale + trombocite  + IgM  + valori normale /  celelalte imunoglobuline

splenectomie + antibioterapie profilactică + IGIV + transplant medular

testare genetică → gana WASP anormală

ATAXIE – TELEANGIECTAZIE

afecț autosomal recesivă → disfuncție cerebrală + teleangiectazie cutanată + risc  de cancer & dezv. defectuoasă leucocite & IgA

teleangiectazia + ataxia → după vârsta de 3 ani infecții pulmonare recurente → manif. câțiva ani mai târziu

IGIV + antibioterapie profilactică – trat. nu poate limita evoluția bolii !

leucocite + IgA  AFECȚIUNI CEL. FAGOCITARE BOALĂ GRANULOMATOASĂ CRONICĂ

neutrofilele nu pot digera bacteriile ingerate → infecții bacteriene & fungice recurente

SDR. HIPER – IgE (JOB)

anomalie chemotaxie neutrofile & căi de semnalizare limf. T & supraproducție de IgE → dermatită cronică + abcese cutanate recurente + infecții pulmonare → pac. – trăsături faciale grosolane & dentiție primară persistentă

IgE seric + eozinofile  + chemotactic deficitar al neutrofilelor la stimulare

SDR. CHEDIAK – HIGASHI

afecț. autosomal recesivă → disfuncție neutrofile → infecții recurente cu Staphylococcus aureus & streptococ & bacterii Gram - & infecții fungice → trombocite anormale + albinism + disfuncții neurologice

granulații gigante vizibile la nivelul granulocitelor – pe frotiul periferic

DEFICIT AL ADEZIUNII LEUCOCITARE (TIPURI – 1 & 2)

inabilitatea neutrofilelor de a părăsi circulația dat. anomaliilor integrinelor (tip 1) / E-selectinei leucocitare (tip 2) → infecții bacteriene recurente ale tractului respirator superios & tegument + detașare întârziată bont ombilical + statură mica + facies anormal + deficiențe cognitive – tipul 2 al bolii

neutrofile serice  + răspuns chemotactic deficitar al neutrofilelor la stimulare

antibioterapie profilactică + hidratare piele + utilizare emolienți

O

investigații genetice → mutații genetice responsabile de această afecț.

antibioterapie profilactică + interferon + corticosteroizi + transplant medular

n

abcese cutanate & pulmonare & perirectale + limfadenopatie cronică

Re

zi

antibioterapie profilactică + transplant medular

antibioterapie profilactică + transplant medular (tipul 1)

tipul 2 → suplimentare de fucoză

AFECȚIUNI ALE COMPLEMENTULUI

antibioterapie + tratare afecț. autoimune

zi

O

n

rezultatele testelor de depistare a complementului hemolitic – anormale → existența unei probleme la nivelul căii de activare a acestuia & testarea directă a componentelor → tipul exact de deficiență

Re

DEFICIENȚE DE COMPLEMENT

deficiențe multiple moștenite – unuia / mai multor componente ale complementului → infecții bacteriene recurente & predispoziție de a dezvolta afecț. autoimune (LES)

PATOLOGII GENETICE (CROMOZOMIALE) PATOLOGII ALE CROMOZOMILOR SEXUALI SINDROAME GENETICE – FRECVENT ÎNTÂLNITE PATOLOGIE

CARIOTIP

ISTORIC & ELEMENTE REMARCATE – LA EXAM. OBIECTIV

SDR. TURNER

45XO / mozaicism

femei cu statură mică + infertilitate + anomalii org. genitale + incidență  malformații renale & cardiace + anomalii cranio-faciale

SDR. KLINEFELTER

47XXY

bărbați cu atrofie testiculară + siluetă longilină + ginecomastie + infertilitate + dizabilitate intelectuală moderată + dificultăți de integrare psihosocială

XYY

47XYY

bărbați înalți (> 182 cm) + acnee severă + dizabilitate intelectuală ușoară

XXX

47XXX

persoane de sex feminin – incidență  dizabilități intelectuale + anomalii de ciclu menstrual

TRISOMII •

apar datorită NON-DISJUNCȚIEI AUTOZOMALE / TRANSLOCAȚIEI GENETICE – în timpul prod. cel. sexuale → extracopii de material genetic autozomal TRISOMII AUTOZOMALE INCIDENȚĂ

ISTORIC + ELEMENTE – REMARCATE LA EX. OBIECTIV

TRISOMIE 21 (SDR. DOWN)

≈ 1/700 nașteri

retard mental + anomalii craniofaciale (limbă protruzivă, nas în șa, urechi mici) + pierdere vedere & auz + mâini late cu plică simiană + instabilitate col. cervicală + distanță între haluce & deg. II de la picior + risc  atrezie duodenală + alte anomalii ale tractului GI + b. Alzheimer + LLA + malformații cardiace → de obicei pac. supraviețuiesc pâmă în decada 4 de viață / mai mult de atât

TRISOMIE 18

≈ 1/6.000 nașteri

retard mental sever + cav. bucală subdezvoltată + anomalii de membre (malpoziție, talus vertical congenital) + malformații cardiace + anomalii tract GI → frecvent FATALĂ în primul an de viață

TRISOMIE 13

≈ 1/5.000 nașteri

cheilopalatoschizis + malformații cardiace + anomalii SNC + retard mental sever + nas rotunjit + polidactilie → frecvent FATALĂ în primul an de viață

cariotipare → det. cromozomi suplimentari screening genetic → det. translocații screening cvadruplu prenatal → det. feți potențial afectați amniocenteză → confimare diagnostic

TRATAMENT • •

îngrijire adecvată + consiliere genetică + pregătire prenatală corecție chirurgicală → def. anatomice

O

zi

• • • •

Re

TABLOU PARACLINIC

n

PATOLOGIE

SINDROAME DE DELEȚIE •

boli care rezultă din DELEȚIA UNOR PĂRȚI / TUTUROR PĂRȚILOR UNUI CROMOZOM AUTOZOMAL → patologii SEVERE SINDROAME DE DELEȚIE SINDROM

DELEȚIE

ISTORIC + ELEMENTE REMARCATE LA EX. OBIECTIV

CRI-DU-CHAT

întreg braț 5p cromozomial

plâns ascuțit – asemănător țipătului de pisică + cap mic + greutate mică la naștere + dizabilitate intelectuală + MORTALITATE PRECOCE (din retard de creștere & dezvoltare)

WOLF – HIRSCHHORN

4p16 până la capătul brațului

dizabilitate intelectuală + anomalii craniene multiple + convulsii

PRADER – WILLI

15q11-15q13 (alelă paternă)

hiperfagie + obezitate + hipotonie musculară – la vârsta de sugar + dizabilitate intelectuală + ataxie + convulsii

ANGELMAN

15q11-15q13 (alelă maternă)

mișcări ca de păpușă + dispoziție bună + râs neprovocat + dizabilitate intelectuală + ataxie + convulsii

VELOCARDIOFACIAL

22q11

palatoschizis + malformații cardiace + dizabilitate intelectuală ușoară + retrognatism semnificativ + tulburări de vorbire + deficit de limfocite T + hipocalcemie + asociere cu sdr. DiGeorge + MORTALITATE PRECOCE

WILLIAMS

7q11.23

FACIES DE ELF (nas scurt, angulat superior + frenum lingual lung + gură largă) + statură mică + dizabilitate intelectuală + personalitate veselă / prietenoasă + malformații cardiace (stenoză supravalvulară)

SINDROM X FRAGIL patologie cromozomială X-linkată → dizabilitate intelectuală – sex masculin // sex feminin – purtătoare & manifestă RAR efecte capătul cromozomului X – fragil & nu se condensează normal (nr. mare de codoni CGG terminal care se repetă)

n

• •

TABLOU CLINIC

O

față mare – maxilar proeminent & urechi mari anomalii ușoare – mâini & picioare testicule mari / macroorhidie dizabilitate intelectuală hiperactivitate convulsii (POSIBIL)

zi

• • • • • •

ANALIZĂ PRENATALĂ ADN → mame cu istoric familial pozitivi

Re

SCREENING GENETIC → det. sute de codoni

TRATAMENT → consiliere genetică adecvată pt părinți + educație special & monitorizare – indivizi de sex masculin afectați

PATOLOGII INFECȚIOASE PEDIATRICE CONJUNCTIVITĂ NEONATALĂ • •

în prima lună de viață ! → etiologia & managementul se bazează pe anamneză + mom. debutului INCIDENȚĂ  → profilaxie standard oferită la naștere

1. CONJUNCTIVITĂ CHIMICĂ → prima zi de viață – secreție în cantitate mică + eritem 2. CONJUNCTIVITĂ GONOCOCICĂ / CG → a 2-a & a 7-a zi de viață – secreție în cantitate mare & purulentă 3. CONJUNCTIVITĂ CU CHLAMYDIA → a 5-a și a 14-a zi de viață – secreție seroasă (poate fi și purulentă) → risc de pneumonie concomitentă cu Chlamydia ! TABLOU PARACLINIC

TRATAMENT

•

• • •

•

stare generală a copilului afectată / suspiciune de CG → evaluare completă – HCG + hemocultură + culturi LCR + etc. + culturi din secreția oculară suspiciune de infecție cu Chlamydia + stare generală bună → colorație Gram – din secreție oculară & cultură

irigație oculară CG → antibiotice IV conjunctivită cu Chlamydia → per oral – macrolide

OTITĂ MEDIE ACUTĂ infecție ureche medie → copii < 6 ani → incidența  cu vârsta ! → CEL MAI FRECVENT MOTIV DE ADMIN. ANTIBIOTERAPIE LA COPII ! → diagnostic clinic

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • • • • •

• • •

COMPLICAȚII → pierdere auz + perforație MT + mastoidită + abces temporal

SCARLATINĂ

FEBRĂ + RASH DIFUZ ERITEMO-PAPULAR → asociate cu o anumită INF. STREPTOCOCICĂ → erupția tegumentară = reacție teg. de tip întârziat – exp. anterioară la exotoxina Streptococ de grup A

TABLOU PARACLINIC → test rapid streptococ + cultură din secreție faringiană TRATAMENT → antibiotice (penicilină / amoxicilină) COMPLICAȚII • •

cardită reumatică glomerulonefrită poststreptococică

zi

•

n

AMOXICILINĂ – DOZĂ MARE (prima linie !) analgezice refractară la amoxicilină / istoric de infecții auriculare multiple → amoxicilină – clavulanat doză mare

O

durere auriculară – debut acut febră membrană timpanică în tensiune mobilitate  cu otoscopie pneumatică eritem MT lichid – urechea medie

Re

•

ROSEOLA INFANTUM / EXANTEM SUBIT •

cauză → human herpes virus-6 / HHV-6

TABLOU CLINIC • • • •

precedată de 3-5 zile de FEBRĂ ÎNALTĂ rash (când apare, febra dispare) macule + papule – eritematoase → față + gât + trunchi + extremități proximale convulsii febrile – în faza febrile

TRATAMENT → suportiv

RUJEOLĂ / POJAR cauză → virus rujeolic → copii preșcolari & adulți neimunizați

RUBEOLĂ / POJAR GERMAN •

POJAR DE 3 ZILE

TABLOU CLINIC • • • • •

IACRS ușoară febră rash maculopapular – începe pe față & se răspândește pe trunchi adenopatii posterioare & cervicale & occipital pete Forchheimer (pete roșii mici pe palatul moale)

TABLOU PARACLINIC → testare PCR TRATAMENT → suportiv

TRATAMENT → suportiv + Vit. A + izolare + notificare centru de boli netransmisibile

n

febră tuse coriză conjunctivită pete Koplic (lez. albe spre alb-albăstrui în ciorchine – pe muc. jugală) rash eritematos – scalp + piept + extremități

COMPLICAȚII → pneumonie + encefalită + otită medie acută

O

• • • • • •

TABLOU PARACLINIC → testare PCR

zi

TABLOU CLINIC

Re

•

ERITEM INFECȚIOS •

a 5-a boală a copilăriei → cauzat de PARVOVIRUS B19

TABLOU CLINIC

TRATAMENT → suportiv

• • • •

COMPLICAȚII → hidrops fetal + anemie aplastică

febră stare de rău odinofagie rash – față & mai acc. pe obraji

INFECȚIE DE TRACT URINAR •

luată în considerare → copii < 2 ani cu febră & orice alt copil cu simptome urinare → A DOUA CEA MAI FRECVENTĂ INFECȚIE BACTERIANĂ LA COPIL ! → E. COLI

FACTORI DE RISC

TABLOU CLINIC

TABLOU PARACLINIC → sumar de urină + urocultură

• • • • • •

• • • •

TRATAMENT → antibiotice – CEFALOSPORINE

O

n

COMPLICAȚII → pielonefrită + cicatrici renale + urosepsis

zi

hematurie vărsături febră  iritabilitate

Re

vârsta < 12 luni temperatură ≥ 39℃ febră > 2 zile rasă albă sex feminin băieți necircumciși

PSIHIATRIE PEDIATRICĂ TULBURĂRI – SPECTRUL AUTIST •

afectare PERSISTENTĂ & SEVERĂ → comunicare socială & interacțiune interpersonală + patternuri conservatoare & restricționate – ale comportamentului & preocupărilor → apare în copilăria precoce

TABLOU CLINIC • • •

INTERACȚIUNI SOCIALE NEADECVATE → utilizare deficitară comportamente nonverbale + eșec în a dezvolta relații cu ceilalți + eșec în a căuta interacțiune socială + lipsă reciprocitate socială COMUNICARE ALTERATĂ → întârziere în dezv. limbajului + limbaj repetitiv + inițiere / susținere deficitară a conversației + contact vizual deficitar + lipsa jocului imaginativ / imitativ pt vârstă COMPORTAMENT RESTRICTIV → rutine inflexibile + preocupări cu pattern restrictiv de interes + manierisme motorii repetitive + preocupări cu părți din obiecte

TRATAMENT • •

psihoterapie comportamentală & de limbaj & socială → îmbunătățirea interacțiunii sociale antipsihotice atipice → comportament agresiv & iritabil

TULBURARE DE HIPERACTIVITATE & DEFICIT DE ATENȚIE • •

INATENȚIE + HIPERACTIVITATE → copii de vârstă școlară – cauzează probleme în împrejurări multiple INCIDENȚĂ  (DE 4 ORI) sex masculin !

TABLOU CLINIC

n

O

•

INATENȚIE → durată de atenție  + dificultate în urmarea instrucțiunilor + lipsă de griji în îndeplinirea sarcinilor + pierdere ușoară obiecte + uitare + ascultare deficitară + distragere facilă + dificultate în organizare activități + evitare sarcini care necesită concentrare prelungită HIPERACTIVITATE & IMPULSIVITATE → foială + incapac. de a rămâne așezat mult timp când este necesar + vorbit excesiv + dificultate în a-și aștepta rândul la vorbit + răspunde la întrebări înainte ca acestea să fie terminate

DIAGNOSTIC → 6 simptome de inatenție / hiperactivitate & impulsivitate – limitează abilitatea de a funcționa TRATAMENT TERAPIE COMPORTAMENTALĂ (PRIMA LINIE !) – poate fi combinată cu farmacoterapia atomoxetină / stimulante (metilfenidat, amfetamine) → îmbunătățesc capac. de concentrare & controlul comportamental agoniști £2 -adrenergici + ATD → cazuri refractare

SINDROM TOURETTE •

patologie CRONICĂ a ticurilor → începe în copilărie → ASOCIATĂ CU ADHD & TOC

Re

• • •

zi

•

TABLOU CLINIC → multiple ticuri motorii & vocale – apar în fiecare zi & se acc. la stres (locația, frecvența, severitatea – se schimbă în timp)

DIAGNOSTIC → prezență ticuri > 1 an & înainte de 18 ani TRATAMENT • • •

ter. comportamentală →  ticuri fluphenazină / pimozide / tetrabenazine – doze mici →  apariția ticurilor SSRI + agoniști £2 → tulburări comportamentale asociate

TULBURARE DE CONDUITĂ comportament PERTURBATOR & ANTISOCIAL REPETITIV → violează drepturile altora & normele sociale → debut în copilărie / adolescență → indivizii mai mari de 18 ani au șanse mai mari să îndeplinească criteriile pt tulburare de personalitate antisocială !

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • • •

• • •

O

n

psihoterapie → familie + educare părinți psihostimulante → când ADHD e prezent stabilitoare ale dispoziției → cazuri severe

zi

comportament agresiv → împotriva oamenilor & animalelor distrugere proprietăți înșelătorii / furt violare reguli serioase

Re

•

TULBURĂRI PSIHOTICE SCHIZOFRENIE •

psihoză SEVERĂ – limitări semnificative a capac. de funcționare → adolescență târzie / adult tânăr

* capac. de funcționare = abilitatea de a trăi independent & de a îndeplini activități normale & de a funcționa ca membru activ în societate FACTORI DE RISC • • •

istoric familial malnutriție maternă boli apărute în cursul sarcinii

* rată semnificativ  – pac. fără domiciliu (deteriorare produsă de boală)

DIAGNOSTIC → 2 / MAI MULTE SIMPT. PT CEL PUȚIN 1 LUNĂ ÎNTR-UN INTERVAL DE 6 LUNI + AFECTAREA FCȚ. SOCIALE > 6 LUNI • • • • •

gândire / vorbire dezorganizată (salată de cuvinte, neologisme) deliruri (convingeri false despre sine / alte persoane, în ciuda dovezilor contrarii) halucinații (auzirea vocilor, vedenii) comportament dezorganizat / catatonic simptome negative (retragere socială, apatie, aplatizare afectivă, lipsa voinței)

TRATAMENT

zi

•

n

•

NEUROLEPTICE CU POTENȚĂ  (clorpromazină, tioridazină) → blochează rec. dopaminergici D2 → simpt. pozitive intense & medic. de linia a II-a în trat. de întreținere → E.A. (ANTICOLINERGICE) – confuzie + constipație + retenție urinară + hTA NEUROLEPTICE CU POTENȚĂ  (flufenazină, haloperidol, loxapină, tiotixen, trifluoperazină) → blochează rec. dopaminergici D2 → simpt. pozitive intense & medic. de linia a II-a în trat. de întreținere + control de urgență psihoză / agitație → E.A. (EXTRAPIRAMIDALE) – distonie, parkinsonism, akinezie, akatizie + diskinezie tardivă + hiperprolactinemie + sdr. neuroleptic malign ANTIPSIHOTICE ATIPICE (aripiprazol, clozapină – CEL MAI EFICACE → NU pt psihoza refractară la trat. → risc de agranulocitză, olanzapină, quetiapină, risperidonă, ziprasidonă) → blochează rec. dopaminergici + serotoninici → medic. de I linie în trat. de întreținere → E.A (ANTICOLINERGICE) +  ponderală (MAI PUȚINE EF. ADVERSE COMPARATIV CU ANTIPSIHOTICELE TRADIȚIONALE !!!)

O

•

* antipsihoticele cu potență  → MAI MULTE efec. adverse anticolinergice + MAI PUȚINE efecte adverse extrapiramidale

COMPLICAȚII – TRAT. → sdr. neuroleptic malign → sdr. serotoninergic

* exacerbări psihotice → spitalizare

Re

antipsihoticele cu potență  → MAI MULTE efecte adverse extrapiramidale + MAI PUȚINE efecte adverse anticolinergice diagn. diferențial → sdr. anticolinergic & hipertermie malignă

COMPLICAȚII TRATAMENT SCHIZOFRENIE SS (SINDROM SEROTONINERGIC)

SDA (SDR. TOXIC ANTICOLINERGIC)

HM (HIPERTERMIE MALIGNĂ)

FACTOR DECLANȘATOR

antipsihotice & antivomitive

SSRI & SNRI & ADT & IMAO

ag. antinicotici & antimuscarinici

anestezic volatil & succinil-colină

DEBUT

progresiv

abrupt

abrupt

abrupt

EVOLUȚIE

prelungită (zile, săpt)

rapid rezolutivă

rapid rezolutivă

-

SEMNE NEUROMUSCULARE

rigiditate plastică (țeavă de plumb)

mioclonii & tremurături & hipertonie (extremități inferioare)

tonus muscular normal / relaxare & mioclonii (OCAZIONAL)

rigiditate rigor mortis – întreg corpul

REFLEXE





normale



PUPILE

midriatice

normale

midriatice – orb ca liliacul

normale

TA









STATUS MENTAL

neliniște & agitație

-

confuzie & halucinații vizuale + auditive + senzoriale

-

PIELE

transpirații

transpirații

uscată

transpirații

ZGOMOTE INTESTINALE



normale

 – ileus



TRAT. FARMACOLOGIC ADJUVANT

Ciproheptadină & Metisergid

Bromocriptină & Amantadină & Dantrolen & TEC

Fizostigmină

n

SNM (SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN)

O

Dantrolen & Azumolene

* SSRI = Selective Serotonin Reuptake Inhibitors | SNRI = Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors | ADT = Antidepresants | IMAO = Inhibitor al MonoAminoOxidazei

ALTE TULBURĂRI PSIHOTICE

Re

1. TULBURARE SCHIZOFRENIFORMĂ → cel puțin 2 simptome schizofrenice – cel puțin 1 lună, fără să depășească 6 luni

zi

PROGNOSTIC → PROST - deteriorare progresivă a funcționării în societate (decurs – câțiva ani) & MAI PROST → pac. cu predominanță de simpt. negative ± rețea slabă de suport social

2. TULBURARE PSIHOTICĂ SCURTĂ → cel puțin 1 simptom schizofrenic (excepție simpt. negative) – cel puțin 1 zi, fără a depăși 1 lună 3. TULBURARE DELIRANTĂ → 1 / mai multe deliruri – cel puțin 1 lună → NU indeplinește criteriile pt schizofrenie

4. TULBURARE SCHIZO-AFECTIVĂ → PSIHOZĂ → cel puțin 2 simptome schizofrenice CONCOMITENT cu 1 episod depresiv major / maniacal * tulburare depresivă majoră (TDM) & manie → cauze RARE de psihoză → pac. NU este psihotic în afara episoadelor afective

TULBURĂRI ALE DISPOZIȚIEI AFECTIVE TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ / TDM [RECURENTĂ] depresie SEMNIFICATIVĂ → afectează funcționarea socială ± ocupațională → durată > 2 săpt.

SUBTIPURI •

NU poate fi atribuită consumului de subst. psihoactive / unei condiții medicale ! * subst. psihoactive care produc depresie → alcool, benzodiazepine, antihistaminice, neuroleptice convenționale, glucocorticoizi, interferon £ * condiții medicale care produc depresie → hipotiroidism, hiperparatiroidism, b. Parkinson, AVC, tumori cerebrale * după remisiune → recurență de 50% a episoadelor depresive * dpdv patologic → cauzată de activitatea  în SNC a serotoninei + norepinefrinei / noradrenalinei + dopaminei

• •

DIAGNOSTIC

• •

•

n

modif. ale Somnului (hipersomnie / insomnie) modif. în Apetitul alimentar & greutate Disforie (stare de iritabilitate / tristețe) Fatigabilitate Agitație incapacitate de Concentrare a atenției lipsă de stimă proprie (Esteem) idei Suicidale dispoziție depresivă / Lipsă de interes [OBLIGATORIU !!!] Anhedonie [OBLIGATORIU !!!] modificări Psihomotorii – lentoare

O

• • • • • • • • •

TRATAMENT psihoterapie (consiliere + instruire cognitivă / comportamentală → cunoașterea bolii & modif. comportamentului) terapie farmacologică (poate fi combinată cu psihoterapie) terapie electro-convulsivantă / TEC → cazuri rezistente la tratament / severe →  frecvențelor episoadelor depresive

Re

• • •

TDM cu simpt. atipice → MAJORĂ [CEL MAI FRECVENT] o reactivitate afectivă o hiperfagie (aport alim. +  ponderală) o hipersomnie o lentoare psihomotorie (membre de plumb) o hipersensibilitate la rejecție – FRECVENTĂ TDM cu ritmicitate sezonieră → toamna & iarna → expunere redusă la lumina soarelui → trat. – fototerapie TDM cu debut peripartum → în timpul sarcinii / primele 4 săpt după naștere TDM cu simpt. psihotice → delir, halucinații, alte simpt. psihotice

zi

•

* diskinezie tardivă = complicație a medic. antipsihotice → mișcări repetitive la nivel facial → la câteva luni după trat. → reversibilă – oprirea medic. care a produs-o / ireversibilă

SDR. NEUROLEPTIC MALIGN • •

•

complicație RARĂ a medic. antipsihotice → rată de mortalitate  caracteristici → FEVER o Febră o Encefalopatie o semne Vitale instabile o Enzime crescute o Rigiditate musculară trat. → oprirea imediată a medic. + antipiretice + corectare echilibre hidroelectrolitice + agonist dopaminergic – dantrolen

MEDICAȚIE ANTIDEPRESIVĂ SSRI (citalopram, fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină) → inhibă recaptare presinaptică serotonină → I linie – depresie & anxietate → E.A. – risc idee suicidală la adolescenți + risc sdr. serotoninergic + disfuncție sexuală → 3-4 săpt pt obținerea efectului

•

SNRI (duloxetină, venlafaxină) → inhibă recaptare presinaptică serotonină & noradrenalină → I linie – depresie comorbidă + durere neuropată, II linie – pac. care nu răspund la SSRI → E.A. – greață + vărsături + insomnie + sedare + constipație + HTA + risc sdr. serotoninergic + disfuncție sexuală

•

ADT (amitriptilină, desipramină, doxepin) → inhibă recaptare noradrenalină → II / III linie – depresie + durere neuropată comorbidă → E.A. – supradozarea lor de 5x doza normal = FATALĂ !!! + sedare +  ponderală + disfuncție sexuală + simpt. anticolinergice

•

IMAO (isocarboxazid, fenelzină, selegilină) → inhibă activ. monoaminoxidază – blochează dezaminare serotonină + noradrenalină + dopamină -  nivelurilor lor → utilizare RARĂ – trat. depresie – profil de ef. secundare & restricții alimentare & interacțiune cu alte medicamente → E.A. – gură uscată + indigestie + oboseală + cefalee + amețeli + HTA (în cazul consumului de alimente ce conțin tiramină – brânză, carne maturată, bere)

•

INHIBITORI DE RECAPTARE NORADRENALINĂ & DOPAMINĂ (bupropion) → inhibă recaptare dopamină + noradrenalină → depresie + oboseală + dif. de concentrare / comorbidă cu ADH + renunțare la fumat → E.A. – insomnie +  ponderală & prag convulsivant

•

MODULATORI SEROTONINĂ (trazodonă, vilazodonă) → inhibibă recaptare serotonină → depresie + insomnie semnificativă → E.A. – hTA + greață + sedare + priapism + risc de convulsii (LA DOZE MARI)

•

ANTIDEPRESIVE TETRACICLICE / ADT (mirtazapină) → blochează rec. £2 & serotoninici -  neurotransmisia noradrenergică → depresie + insomnie ± anorexie → E.A. – gură uscată + sedare + stimulare apetit alimentar

•

SUNĂTOARE →  recaptare serotonină & noradrenalină + dopamină → I linie – Europa & alternativă terapeutică – SUA → E.A. - disconfort GI + amețeli + sedare

TULBURARE DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ •

prezență în majoritatea zilelor → > 2 ani 1. DEPRESIE MAJORĂ CRONICĂ 2. DEPRESIE UȘOARĂ CRONICĂ → NU ARE CRITERIILE TDM

Re

zi

O

n

•

DIAGNOSTIC → disforie + 2 simpt. depresive

TRATAMENT → farmacoterapie ± psihoterapie

TULBURARE BIPOLARĂ •

episoade ciclice – depresie & manie / hipomanie → afectarea capac. de funcționare (pac. funcționează normal între episoade)

EPISOD MANIACAL • dispoziție afectivă  / expansivă / iritabilă → CEL PUȚIN 3 săpt. → afectare SEMNIFICATIVĂ a capac. de funcționare • 3 / mai multe din urm. simptome de manie o grandiozitate o logoree o necesar redus de somn o fugă de idei o distractibilitate  o hiperactivitate cu un scop anume o angajare excesivă în activități plăcute EPISOD HIPOMANIACAL • •

dispoziție afectivă  / expansivă / iritabilă → CEL PUȚIN 4 zile → NU afectează capac. de funcționare 3 / mai multe simptome de manie

* episoade depresive IDENTICE cu TDM TRATAMENT

•

simpt. psihotice → internare stabilizatori ai dispoziției afective – litiu, valproat, lamotrigină, carbamazepină → trat. unic / în combinație cu antipsihotice ATIPICE (aripiprazol, quetiapină, risperidonă) → control & prevenție – ep. maniacale & hipomaniacale + depresie litiu → I linie – trat. de lungă durată manie → E.A. – tremurături + diabet insipid nefrogen + hipotiroidism + teratogeneză + IR +  ponderală

zi

• •

TULBURARE CICLOTIMICĂ / CICLOTIMIE •

O

TIP I – CEL PUȚIN 1 ep. maniacal TIP II – CEL PUȚIN 1 ep. maniacal + CEL PUȚIN 1 ep. de depresie majoră

Re

• •

n

TIPURI

cicluri rapide → ALTERNARE – ep. maniacale ușoare & depresive ușoare → > 2 ani → afectează capac. de funcționare – criteriile pt depresie majoră / manie / hipomanie – NU sunt întrunite

TRATAMENT → psihoterapie / stabilizatori ai dispoziției afective

TULBURĂRI ANXIOASE TULBURARE DE PANICĂ • • •

atacuri de panică SPONTANE & RECURENTE + teamă de repetare a episoadelor → în adolescență DURATĂ → MAXIM 30 min anxietate extremă + frică de pericol iminent + durere toracică + dispnee + palpitații + transpirații + greață + amețeală + parestezii + valuri de frig / căldură + frica de a pierde control / moarte

DIAGNOSTIC → set episoade recurente CONCOMITENT cu frica persistentă că episoadele se vor repeta / modif. maladaptativă a comportamentului TRATAMENT • terapie cognitiv-comportamentală →  frică + frecvență de noi atacuri • SSRI + SNRI (de lungă durată) → atacuri de panică frecvente • anxiolitice → trat. de moment • BENZODIAZEPINE → stimulează inhibiția produsă de GABA asupra influxului nervos → alprazolam – debutează rapid + timp de înjumătățire scurt & clonazepam + diazepam – terapie de durată prelungită → E.A. – sedare + confuzie + simpt. de sevraj (neliniște, insomnie, confuzie) + convulsii • BUSPIRONĂ → tulburări anxioase – abuz / sedare = factori de risc → E.A. – cefalee + amețeală + greață

TRATAMENT

• • • • • •

• • •

neliniște oboseală incapacitate de concentrare a atenției iritabilitate tensiune musculară tulburări de somn

terapie cognitiv-comportamentală SSRI / SNRI BUSPIRONĂ → trat. de lungă durată

O

SIMPTOME (MINIM 3 PT DIAGNOSTIC)

zi

anxietate EXCESIVĂ & PERSISTENTĂ + îngrijorare → durată > 6 luni → afectează capac. de funcționare DEBUT → adult tânăr FRECVENȚĂ  femei (de 2x mai mult)

Re

• • •

n

TULBURAREA ANXIETĂȚII GENERALIZATE

TULBURARE DE ANXIETATE SOCIALĂ / FOBIE SOCIALĂ • •

frică EXCESIVĂ / anxietate – situații sociale în care individul este supus evaluării din partea celorlalți → disproporționată față de amenințarea reală situații sociale → anxietate ușoară / severă = atacuri de panică

TRATAMENT • terapie cognitiv-comportamentală • β-blocante → prevenirea tahicardiei • SSRI →  anxietatea • benzodiazepine →  anxietatea acută

FOBIE SPECIFICĂ • •

frică de obiecte / activitate / situație anume → apare în copilărie confruntare cu obiectul fricii → atac de panică → UNII pacienți – reacție vasovagală (leșin) în timpul episoadelor

Re

zi

O

n

TRATAMENT → psihoterapie - desensibilizare sistematică – expuneri repetate / tehnici de relaxare / psihoză

TULBURARE OBSESIV – COMPULSIVĂ & TULBURĂRI ÎNRUDITE TULBURARE OBSESIV – COMPULSIVĂ / TOC • • • •

obsesii ± compulsii → afectare funcționalitate & viață cotidiană → grade variate de conștiință a bolii (COMPONENTĂ GENETICĂ IMPORTANTĂ !) tulburări comorbide asociate → tulburări de dispoziție afectivă (70%) + TOC & ticuri (30%) DEBUT → 20 ani PREVALENȚĂ egală femei-bărbați

* evenimentele stresante pot exacerba comportamentul compulsiv ! OBSESIE = gânduri / impulsiune recurentă & persistentă & intruzivă & nedorită → anxietate / discomfort COMPULSIE = comportament repetitiv & ritualizat / acte mentale – diminuarea / prevenirea anxietății / discomfortului cauzat de gânduri obsesive → abținere = anxietate accentuată DIAGNOSTIC → obsesii + compulsii – afectează SEMNIFICATIV viața de zi cu zi TRATAMENT • •

terapie cognitiv-comportamentală terapie farmacologică – SNRI + SSRI → limitare + control comportament

TOC (OBSESII & COMPULSII – NEDORITE & SUPĂRĂTOARE → EGO-DISTONICE) ESTE DIFERITĂ DE TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV [TPOC] (COMPORTAMENT DEZIRABIL – CONTROL & PERFECȚIONISM → EGOSINTONICE) !!!

TULBURARE DISMORFICĂ CORPORALĂ

n

preocupare față de defecte ale aspectului fizic – comportamente repetitive → limitează capac. de funcționare DEBUT → adolescență PREVALENȚĂ  - persoane abuzate în copilărie + rude grad I pacienți cu TOC + pac. cu operații estetice

O

• • •

* pacientul își imaginează existența unor defecte fizice în anumite zone ale corpului, se prezintă la medic pt a le corecta, însă persistă în a-și imagina defectul după ce a urmat un trat. în acest sens

tulburare de percepție a corpului → psihoterapie cazuri refractare la terapie → antidepresive

Re

• •

zi

TRATAMENT

TULBURARE DE ACUMULARE / TEZAURIZARE COMPULSIVĂ (COLECȚIONARISM PATOLOGIC) • •

dificultăți în aruncarea / împărțirea obiectelor aflate în posesia pacientului, chiar dacă nu au valoare → renunțare = discomfort SEMNIFICATIV acumulare de obiecte → dezordine excesivă & condiții de viață periculoase / nesănătoase

TRATAMENT → terapie cognitiv-comportamentală – acumulare (DIFICIL DE TRATAT !)

TULBURĂRI ASOCIATE TRAUMEI ȘI FACTORILOR DE RISC TULBURARE DE ADAPTARE • •

simptome comportamentale & emoționale – răspuns la anumite evenimente / situații stresante → primele 3 luni de la eveniment → afectare SEMNIFICATIVĂ a capac. de funcționare simptome → primele 3 luni de la evenimentul stresant & încetează la 6 luni de la dispariția lui

TABLOU CLINIC

TRATAMENT

• • • • •

• •

disconfort excesiv → după un eveniment stresant incapacitate de concentrare a atenției autoizolare tulburări – somn & apetit alimentar tulburare de adaptare → dispoziție despresivă + anxietate & tulburări de conduită

terapie cognitiv-comportamentală antidepresive / anxiolitice → psihoterapia nu este capabilă să normalizeze funcționarea zilnică

TULBURARE DE STRES POST-TRAUMATIC / PTSD = POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER •

sindrom COMPLEX → simptome care apar după o TRAUMĂ PSIHOLOGICĂ – în câteva luni de la eveniment, durează CEL PUȚIN 1 lună → eveniment trăit direct de pacient / indirect – martor sau de o pers. apropiată

TABLOU CLINIC • •

simptome intruzive – retrăire a evenimentului traumatizant evitare activități / context – asociate cu evenimentul + afectări PERSISTENTE – cogniție & dispoziție afectivă

zi

O

terapie cognitiv-comportamentală – singură / în combinație cu SSRI / SNRI antipsihotice atipice → simptome refractare la trat. cu SSRI / SNRI (prazosin – ameliorare coșmaruri + stări de alertă)

Re

• •

n

TRATAMENT

TULBURARE CU SIMPTOME SOMATICE & TULBURĂRI ÎNRUDITE TULBURARE CONVERSIVĂ •

simpt. neurologice funcționale → deficite senzoriale / ale motilității voluntare – în absența unei condiții medicale / neurologice identificate – cauza deficitelor → DEBUT ACUT

* pacienții par detașați emoțional de pierderea funcționalității / simpt. neurologice SIMULARE PREMEDITATĂ = persoana se preface a fi bolnavă pt obținere beneficiu / recompensă (scutire de muncă / școală, scutire de urmărire penală) → FRECVENȚĂ  bărbați TABLOU CLINIC (simptome posibile) • • • • • •

Slăbiciune musculară Paralizie, Parestezii Tremurături, Tulburări de mers, Tulburări – văz / auz (sau ambele) Crize asemănatoare epilepsiei Distonie, Disfagie, Disfonie, Disartrie Amorțeli

TRATAMENT • Some People Think Conversion Disorder is not A psychiatric illness.

• •

prezentare diagnostic + educare pacient în legătură cu natura psihogenă a deficitului → dispariție SPONTANĂ a simptomelor – 40-50& din cazuri tratament linia II → terapie cognitiv-comportamentală + fizioterapie SSRI + SNRI (uneori utilă)

TULBURARE CU SIMPTOME SOMATICE

SIMPTOME

TRATAMENT

• • •

• •

ADT + SSRI terapie cognitiv-comportamentală

O

dureroase / de natură sexuală (disfuncție erectilă, libidou ) neurologice GI (vărsături, diaree)

n

1 / mai multe simptome somatice → pot / nu – să fie datorate unei condiții medicale identificate → disconfort / afectează viața cotidiană anxietate în legătură cu sănătatea (afectare funcțională psiho-socială) + îngrijorare PERSISTENTĂ în ceea ce privește severitatea simptomelor → PERSISTENTE !

TULBURARE NOSOFOBICĂ •

preocupare de a avea / contracta o boală gravă, în absența simptomelor somatice specifice + nivel ridicat de anxietate + comportament excesiv – în legătură cu sănătatea

TULBURARE FACTICĂ / SINDROM MUNCHAUSEN

Re

TRATAMENT → vizite regulate la medic - ameliorarea temerilor + ter. cognitiv-comportamentală + SSRI – utile

•

zi

• •

falsificarea semnelor fizice / psihologice ale unei boli/leziuni în absența unei recompense evidente / beneficiu clar → TRATAMENT DIFICIL (PSIHOTERAPIE BENEFICĂ)

TABLOU CLINIC → simpt. / semne ale unei boli specifice - inducerea lor (autoadmin. insulină / materii fecale / autoinducere vărsături / diaree) + negarea producerii deliberate a lor

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ANOREXIE NERVOASĂ • • •

imagine corporală distorsionată + frică intensă de a se îngrășa + aport caloric  în raport cu necesarul energetic + refuz de a menține o greutate corporală normală → înfometare + activitate fizică excesivă + purgație PREVALENȚĂ  - femei (90%) RATĂ DE MORTALITATE PE 10 ANI – 6% (prin complicațiile bolii / suicid)

FACTORI DE RISC

TABLOU CLINIC

• •

• • • • • • • • •

adolescență situație socio-economică bună

Osteoporoză Lanugo (păr scurt & fin) Depresie comorbidă Bradicardie Amenoree Greutate corporală  ( 3 LUNI + preocupare nesănătoasă față de greutatea și forma corpului

Re

•

consiliere nutrițională terapie cognitiv-comportamentală → imagine corporală +  cicluri alimentație compulsive – compensare SSRI / ADT → fluoxetină

TULBURARE DE ALIMENTAȚIE COMPULSIVĂ • •

episoade necontrolate de alimentație compulsivă, FĂRĂ comportamente compensatorii inadecvate → CEL PUȚIN 1 dată pe săpt., pe o durată > 3 luni paciente ADESEA supraponderale / obeze – aport caloric excesiv

TRATAMENT

zi

O

n

terapie cognitiv-comportamentală + terapie interpersonală SSRI

Re

• •

TULBURĂRI DE PERSONALITATE •

model PERSISTENT de trăire interioară & comportament → deviază semnificativ de la normele culturale o trăsături referitoare la percepția altor persoane / afectivitate / relații interpersonale / controlul pulsiunilor o persistent & inflexibil o afectează capac. de funcționare o DEBUT → adolescență târzie o NU poate fi atribuit consumului de substanțe / condiții medicale / tulburări psihice o DIFICIL DE TRATAT !

GRUP A •

PARANOID → neîncredere persistentă + suspiciune față de alții + frecvență  reacții de furie & suspiciuni → T – psihoterapie suportivă & antipsihotice (doze mici)

•

SCHIZOID → incapacitate de a lega relații apropiate + detașare socială + anhedonie → T – antipsihotice & psihoterapie suportivă (realizare de relații confortabile cu alte persoane)

•

SCHIZOTIPAL → paranoie + comportament excentric & inadecvat + anxietate socială + convingeri bizare → T – psihoterapie suportivă & antipsihotice / anxiolitice (doze mici)

GRUP B ANTISOCIAL → comportament agresiv – oameni & animale + distrugere de bunuri + activități ilegale + minciuni patologice + iritabilitate + comportament riscant + vârstă > 18 ani + istoric de tulburare de conduită înaintea vârstei de 15 ani + frecvență  bărbați → T – structurare mediu ambiant & psihoterapie

•

BORDERLINE → relații instabile + frică de abandon + stimă de sine  + impulsivitate + ideație suicidală + instabilitate dispoziție afectivă + paranoia + frecvență  femei → T – psihoterapie intensivă & antipsihotice (doze mici) / SSRI / stabilizatori ai dispoziției afective

•

HISTRIONIC → caută atenție + comportament seducător / teatral inadecvat + labilitate emoțională + relații superficiale + considerarea relațiilor mai profunde decât sunt ele în realitate → T – psihoterapie pe termen lung

•

NARCISIST → grandiozitate + fantezii despre succes + manipularea altora + aroganță + lipsă de empatie + invidie → T – psihoterapie (orientarea deficiențelor)

GRUP C

zi

O

n

•

EVITANT→ frică de critică & disconfort + retragere socială + frică de intimitate + stimă de sine  + preocupare de frica de respingere → T – psihoterapie (individuala & de grup) & antidepresive / anxiolitice

•

DEPENDENT → dificultate de a lua decizii + frică de responsabilitate + nevoia de a fi sprijinit + frica de a rămâne singur + necesitate relații strânse & constante → T - psihoterapie

•

OBSESIV-COMPULSIV → preocupare pt detalii + perfecționism + zgârcenie + dificultate în a lucra cu alte persoane → T – psihoterapie

Re

•

ABUZ DE SUBSTANȚE •

utilizare problematică a unor substanțe (alcool, droguri) → inducerea semnificativă a funcționării / stres

TULBURARE LEGATĂ DE CONSUMUL DE SUBSTANȚE

SIMPTOME • • • • •

consumul unei cantități de subst. > cea intenționată cheltuială SEMNIFICATIVĂ energie – procurare & consumare toleranță stări de nevoie imperioasă de a consuma subst. (CRAVINGS) dorință persistentă & tentative eșuate – oprirea / reducerea consumului

INTOXICAȚIE efect REVERSIBIL al substanței asupra SNC, consecutiv utilizării acesteia SEVRAJ

COMPLICAȚII UTILIZARE CRONICĂ

TRATAMENT

ALCOOL

inhibiție  + vorbire neclară + afectarea coordonării + neatenție + amnezie retrogradă

transpirații + tahicardie + anxietate + greață + vărsături + tremurături + delirium tremens (convulsii, stare confuzională) + halucinații tactile

malnutriție + encefalopatie + accidente + suicid + ciroză + sângerare GI + pneumonie de aspirație + incidență  de abuz – pac. cu alte tulburări psihice

suplimentare nutrițională + psihoterapie suportivă / consiliere de grup + naltotrexonă -  stările de nevoie imperioasă de consum + disulfiram – greață & vărsături (dacă e administrat înaintea consumului) + benzodiazepine – previn delirium tremens

AMFETAMINE

hiperactivitate + agitație psihomotorie + midriază + tahicardie + HTA + psihoză

anxietate + depresie + oboseală +  apetit alimentar

psihoză + depresie + oboseală + sindrome parkinsoniene

consiliere – scop de reabilitare + antipsihotice + benzodiazepine

BENZODIAZEPINE

sedare + amnezie + vorbire neclară +  coordonării mișcărilor

anxietate + insomnie + tremurături + convulsii

pierderi de memorie

consiliere – scop de reabilitare + anticonvulsivante

CAFEINĂ

insomnie + neliniște + tremurături + anxietate + tahicardie

cefalee + oboseală + neatenție

iritare tract GI + oboseală + neatenție

 progresivă consum

zi

O

n

INTOXICAȚIE

SUBSTANȚĂ

Re

•

COCAINĂ

euforie + paranoia + agitație psihomotorie + midriază + tahicardie + HTA + grandiozitate

sedare + depresie + oboseală + lentoare psihomotorie + anhedonie

aritmie + moarte subită de cauză cardiacă + AVC + ideație suicidală + neatenție

 HTA + antipsihotice + benzodiazepine + consiliere – scop de reabilitare

HALUCINOGENE (ketamină, LSD)

halucinații + delir + paranoia + tahicardie + midriază + tremurături + anxietate

simptome minimale

psihoză flashback

îndepărtare pac. din medii potențial periculoase până când intoxicația se remite + antipsihotice

MARIJUANA

euforie + paranoia + lentoare psihomotorie + afectarea judecății + apetit alimentar  + conjunctive injectate + gură uscată

iritabilitate + depresie + insomnie + greață + tremurături

sindrom antimotivațional + infertilitate + depresie + psihoză

consiliere – scop de reabilitare + antipsihotice

neliniște + greață + vărsături + durere abdominală

insomnie +  ponderală + iritabilitate + incapacitate de concentrare a atenției + nervozitate + cefalee

 risc pt diferite cancere + BPOC + infecții respiratorii + ateroscleroză

consiliere + nicotină transdermică (plasturi) / masticabilă -  nevoie imperioasă de a fuma + hipnoză + vareniclină + bupropion

NICOTINĂ

euforie + vorbire neclară + mioză + neatenție +  nivel de vigilitate + depresie respiratorie

depresie + anxietate + crampe stomacale + greață + vărsături + diaree + mialgii

constipație + risc  de infecții parenterale prin administrare IV

FENCICLIDINĂ (PCP)

euforie + impulsivitate + comportament agresiv + nistagmus (orizontal & vertical) + hiperreflectivitate

comportament violent instalat brusc + nivel variabil de vigilitate

psihoză + deficite de memorie + afectarea cogniției + incapacitate de a evoca cuvinte

izolare & contenționare până la remiterea intoxicației + benzodiazepine + antipsihotice + acid ascorbic

O

n

OPIOIZI

metadonă + consiliere – scop de reabilitare în regim de spitalizare + naltrexonă – previne euforia în timpul utilizării drogului + naloxonă (antagonist al opiozilor) – cazuri acute de supradoză cu depresie respiratorie semnificativă

DEPENDENȚĂ FIZICĂ = adaptare biologică la utilizarea repetată a substanței + apariția sdr. de SEVRAJ la oprirea bruscă a consumului / folosirea unui antagonist al substanței

1. PRECONTEMPLARE → NU există conștiința existenței unei probleme / necesitatea unei schimbări 2. CONTEMPLARE → admiterea necesității unei schimbări la un moment dat 3. PREGĂTIRE → conceperea unor planuri concrete pt rezolvarea problemei 4. ACȚIUNE → implementarea schimbărilor 5. MENȚINERE → asigurarea menținerii schimbărilor în timp

Re

Pacienții care reușesc să-și modifice obiceiurile / comportamentele trec prin următoarele etape:

zi

DEPENDENȚĂ PSIHOLOGICĂ = nevoie CONȘTIENTĂ de a consuma o anumită substanță pt efectele sale pozitive / de teama de a nu resimți efectele absenței acesteia din organism