Séance 9 - QCM Et CAT Glaucome [PDF]

Zitiervorschau

QCM1 :Les causes pouvant déclencher une crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle chez des sujets prédisposés sont : ABCDE-

Le passage à l'obscurité Les médicaments parasympatholytiques (atropine ou dérivés) L'anesthésie générale Les collyres myotiques Les antidépresseurs tricycliques

QCM2 : En consultation de médecine générale : A- Le diagnostic de glaucome aigu peut être difficile devant l'importance de signes digestifs pouvant alors mimer un syndrome pseudo-appendiculaire ou méningé B- Il faut se méfier des tableaux trompeurs : petites crises subaiguës spontanément résolutives qui peuvent faire évoquer une céphalée banale C- La suspicion d'un glaucome aigu doit faire réaliser par le généraliste une palpation bidigitale comparative des globes oculaires à la recherche d'une sensation d'œil dur en «bille de bois» D- L'urgence repose sur un risque double : perte fonctionnelle de l'œil en quelques heures par atrophie optique et bilatéralisation de la crise car les deux yeux sont prédisposés E- Tout œil rouge et très douloureux avec baisse d'acuité visuelle profonde nécessite une consultation ophtalmologique dans les 48 heures QCM3 : Concernant le traitement du glaucome aigu par fermeture de l'angle: A- Pour éviter l'évolution vers la cécité par atrophie de l'iris, un traitement doit être instauré en urgence B- La majorité des patients sont des jeunes, de ce fait traités en ambulatoire C- Le traitement général comprend le plus souvent de l'acétazolamide (Diamox®️) par voie intraveineuse au début associé à du mannitol en perfusion D- Le traitement local comprend des collyres hypotonisants et mydriatiques dans l'œil malade uniquement E- Une fois la pression intraoculaire diminuée, une iridotomie au laser est réalisée au niveau de l'œil malade QCM4 :Concernant la surveillance de la rétinopathie diabétique: A- Absence de rétinopathie diabétique : surveillance tous les 5 ans du fond d'œil + photographies B- Rétinopathie diabétique non proliférante minime : surveillance annuelle du fond d'œil + photographies C- Rétinopathie diabétique non proliférante modérée à sévère : surveillance du fond d'œil + photographies #angiographie à la fluorescéine tous les 4 à 6 mois D- Rétinopathie diabétique proliférante : surveillance tous les 6 mois du fond d'œil + photographies E- Surveillance annuelle pour tous les diabétiques, peu importe la sévérité de la rétinopathie diabétique

QCM5 :Une surveillance renforcée de la rétinopathie diabétique est nécessaire lors de : ABCDE-

La puberté et l'adolescence La survenue d'une grossesse L'équilibration «trop rapide» de la glycémie La période entourant et suivant une opération de la cataracte La décompensation tensionnelle ou rénale

QCM6 :Concernant le traitement de la rétinopathie diabétique: A- L'équilibre de la pression artérielle est indispensable B- Les médicaments protecteurs de la microcirculation rétinienne sont indispensables C- La photocoagulation panrétinienne au laser argon est nécessaire dès que les microanévrysmes sont nombreux et diffus D- La photocoagulation panrétinienne n'agit pas directement sur les néovaisseaux mais indirectement par la destruction étendue des zones d'ischémie rétinienne E- Un traitement chirurgical par vitrectomie est indiqué en cas de rétinopathie diabétique compliquée d'hémorragie intravitréenne persistante QCM7 : Les signes principaux du glaucome chronique à angle ouvert sont : ABCDE-

La rougeur oculaire chronique à prédominance périkératique L'hypertonie oculaire au-delà de 30 mmHg La baisse d'acuité visuelle précoce L'altération du champ visuel L'augmentation de /'excavation de la papille

QCM 8 : L'examen ophtalmologique d'un patient glaucomateux chronique retrouve à un stade débutant de la maladie : ABCDE-

Une baisse d'acuité visuelle franche Une hypertonie oculaire Un œil rouge et douloureux Une chambre antérieure de profondeur normale Un angle iridocornéen fermé en gonioscopie

QCM9 : Concernant les éléments permettant le diagnostic de glaucome chronique à angle ouvert: ABCDE-

La périmétrie montre en général un scotome arciforme dit de Bjerrum ou un ressaut nasal L'excavation papillaire aux fonds d'yeux est le plus souvent unilatérale L'acuité visuelle est normale jusqu'à un stade très évolué du glaucome chronique L'hypertonie oculaire est définie par une pression intraoculaire supérieure à 21 mmHg à un stade tardif, le champ visuel est très altéré, réduit à un îlot central de vision (vision dite tubulaire ou en canon de fusil)

QCM10 : Concernant le traitement médical du glaucome chronique à angle ouvert : A- Il repose sur les collyres hypotonisants, prescrits généralement à vie et dans les deux yeux B- Les collyres bêtabloquants agissent sur la diminution de la sécrétion d'humeur aqueuse C- Les collyres inhibiteurs de l'anhydrase carbonique agissent en augmentant l'élimination de l'humeur aqueuse D- Le glaucome chronique non traité est une contrindication formelle à la dilatation pupillaire E- Un des défis du traitement est /'observance thérapeutique scrupuleuse Cas clinique : Une jeune femme, Julie M., de 24 ans, en école de commerce vous consulte en urgence car depuis 2 jours elle présente une baisse d'acuité visuelle rapidement progressive de l'œil droit. Cela s'accompagne de douleurs rétro-oculaires droites accentuées à la mobilisation du globe. A l'interrogatoire, elle vous rapporte qu'il y a plusieurs moiselle a déjà présenté un épisode de flou visuel résolutif spontanément et, quelques jours plus tard, elle a ressenti des paresthésies de l'hémicorps gauche qui l'ont beaucoup gênée pendant plusieurs jours, puis ces dernières ont disparu. Elle n'avait pas osé « s'arrêter» à l'époque pour aller consulter car elle avait trouvé «le stage de sa vie» dans une maison de haute couture. L'examen ophtalmologique est le suivant:  Tonus normal aux deux yeux  Acuité visuelle de loin sans correction: 1/10 à l'œil droit et 10/10 à l'œil gauche  Lampe à fente: segment antérieur calme et clair aux deux yeux;  FO: (voir photo) A. B. C. D.

Quel est le diagnostic ophtalmologique pour l'épisode actuel? Justifiez Comment se comporte l'oculomotricité intrinsèque dans cette pathologie? Quelles sont les étiologies de cette pathologie oculaire? Deux examens ophtalmologiques réalisés en orthoptie sont utiles ainsi qu'un autre examen d'exploration fonctionnelle (hors imagerie). Citez-les et dites ce que vous recherchez sur ces examens.

Vous faites hospitaliser la patiente dans un service de neurologie pour traitement adapté et pour poursuite du bilan paraclinique. E. Quel traitement médicamenteux a-t-il été instauré dans le service de neurologie? F. Julie M. a passé un examen radiologique encéphalique et médullaire ( voir photos du jour) Commentez ces examens G. Quel examen va-t-il être réalisé dans le service de neurologie pour étayer le diagnostic et qu'en attendez- vous? Rappelez les contre-indications de cet examen. H. Sachant que l'examen précédent est positif, quel est votre diagnostic neurologique? Justifiez. Le neurologue a instauré le traitement médicamenteux de fond, mais quelles sont les Mesures médicosociales à mettre en place ? I. Quelles sont les principales manifestations ophtalmologiques de la maladie de Julie M

CORRECTION : QCM1 : ABCE QCM2 : ABCD QCM3 : C QCM4 : BC QCM5 : ABCDE QCM6 : ADE QCM7 : DE QCM8 : BD QCM9 : ACDE QCM10 : ABE

Cas clinique : A.

Névrite optique rétrobulbaire. Les arguments :

• • • •

douleur rétrooculaire BAV rapidement progressive Paresthésie FO normal

B. A l’éclairement de l’œil pathologique  RMP consensuel et direct sont diminués. Cependant, ils sont normaux au niveau de l’œil sain. C. • • • • •

Les étiologies : SEP Cause toxique : alcool Cause médicamenteuse : ethambutol Cause inflammatoire : sarcoidose Cause infectieuse : syphilis, maladie de Lyme

D. • •

Les deux examens à faire : Champ visuel : recherche de scotomes Vision des couleur : recherche de dyschromatopsies d’axe rouge vert

E. •

Traitement médicamenteux : Corticoïdes (solumédrol) : 1 g/jour pendant 3 jours

F. • •

Imagerie : Image A : séquence FLAIR coupe axiale : hypersignaux en sous-cortical et cortical Image B : séquence T2 : hypersignal

G.

Examen à réaliser : PL à la recherche de bandes oligoclonales

H. Diagnostic neurologique : SEP Arguments en faveur :  Clinique : fréquence (premier diagnostic à évoquer en cas de NORB)  Paraclinique : hypersignaux sous-corticaux et corticaux au niveau de l’IRM et PL en faveur de la SEP  Autres : âge, sexe féminin, Mesures médicaux : • Psychothérapie de soutien • La SEP est une infection à vie  demande de PEC d’ALD (ALD : affection à longue durée) • Traitement non médicamenteux : Kinésithérapie si elle présente un petit déficit neurologique comme une asymétrie faciale par exemple ; arrêt de travail ou changement de poste pour « working people » I. •

Principales manifestations ophtalmologiques : Les deux paires crâniennes atteintes : III et VI

NOTES : • Le traitement d’un glaucome à angle fermé est plus urgent que celui d’un GAAO.

CAT DEVANT UN GLAUCOME I- INTRODUCTION Le glaucome:  maladie de l’œil responsable d’une destruction progressive et irréversible du nerf optique,  le plus souvent causée par une pression trop importante à l’intérieur de l’œil Les différents types de glaucome :  La différence entre les deux types de glaucomes dépend de l’origine de l’augmentation de la pression intraoculaire.

  

   

− − − − − − − −

1. Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO) : Forme la plus fréquente de la maladie avec près de 90 % des cas de glaucome Provoqué par une altération progressive du filtre d’évacuation (le trabéculum) de l’humeur aqueuse L’élimination du liquide étant ralentie, on voit apparaître une accumulation de l'humeur aqueuse 2. Le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen : Il existe un angle entre l’iris (couleur des yeux) et la cornée nommé angle irido-cornéen. Cet angle est un lieu de passage pour l’humeur aqueuse vers le trabéculum. Le glaucome à angle fermé correspond à la fermeture de l’angle irido-cornéen qui entraîne un blocage brutal dans l’écoulement de l’humeur aqueuse Urgence médicale car met en jeu le pronostic visuel IIFACTEURS DE RISQUE : Augmentation de la pression oculaire au-delà de 21 mmHg La myopie : qui rend l’œil plus fragile  L’âge : supérieur à 40 ans ; L’hérédité : le risque de glaucome est plus important dans certaines familles ; L’hypertension artérielle (HTA) ; Le diabète ; La prise de médicaments corticoïdes sur de très longues durées ; L’origine ethnique : les personnes de peaux noires et d’origine africaine sont plus sujettes à développer un glaucome.

IIISYMPTOMES : Les deux types de glaucomes:  entraînent une destruction du nerf optique lente ou rapide  pour cette raison, leurs symptômes sont différents

   

1. Symptômes glaucome à angle ouvert : Maladie insidieuse Se développant à bas bruit Souvent découvert au cours d‘un examen de routine en ophtalmologie Lorsque la maladie est avancée on peut avoir: douleurs oculaires et une baisse du champ visuel

     

2. Symptômes glaucome par fermeture de l’angle : Œil très rouge avec cercle perikeratique Douleur occulaire: violente qualifiée d'effroyable Baisse rapide de l'acuité visuelle: perception des halos colorés, perte de la vision des formes (brouillard visuel) Semi-mydriase areflectique: la pupille est demie ouverte Nausées et vomissements Trouble de l'équilibre

IVDIAGNOSTIC Le diagnostic se fait au cours d‘un examen ophtalmologique :  Fond d‘œil  Mesure de la pression oculaire  L’examen de l'angle irido-cornéen  Tomographie par cohérence optique V-

   

 

TRAITEMENT

1. Glaucome à angle ouvert : But: limiter l’atteinte du nerf optique, diminution de la pression oculaire, améliorer la qualité de vie, assurer un suivi à long terme Bêta bloquant: timolol Inhibiteur de l'anhydrase carbonique: brinzolamide Analogues des prostaglandines: latanoprost 2. Glaucome à angle fermé : but: abaisser le plus rapidement possible la pression intra oculaire Traitement par laser: iridotomie (consiste à percer l’iris afin de permettre la recirculation de l’humeur aqueuse