Reumatologie 978-90-313-2773-7, 978-90-368-0475-2 [PDF]

Zitiervorschau

reumatologie

Reeks Praktische Huisartsgeneeskunde Redactie Prof.dr. J. van Damme Prof.dr. J. Denekens Prof.dr. A. Prins Prof.dr. J.W. van Ree Prof.dr. Th.B. Voorn Verschenen of in voorbereiding Psychiatrie Cardiologie Gynaecologie Longziekten Reizen en ziekte Reumatologie Oogheelkunde Dermatologie Neurologie Chirurgie Orthopedie Gastro-enterologie KNO-heelkunde Urologie Endocrinologie Oncologie Kindergeneeskunde Geriatrie Venereologie Genetica

Meer informatie over de delen in deze reeks treft u aan op www.bsl.nl/phg

reumatologie

onder redactie van prof. dr. J.W.J. Bijlsma prof. dr. Th.B. Voorn

Met medewerking van A. Boer etc. etc.

Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem 2000

© 2000 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 jo (het Besluit van 20 juni 1974, Stb.351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb.471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van een gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 90 313 2773 5 ISSN 1567-7672 NUGI 741 D/2000/3407/123 Ontwerp omslag en lay-out: Peter Walvius bno, Nijmegen Illustraties: dr. M.R. Khan

Het verschijnen van dit boek werd mede mogelijk gemaakt door de steun van het Nationaal Reumafonds.

Bohn Stafleu Van Loghum Het Spoor 2 3994 AK Houten www.bsl.nl Kouterveld 2 1831 Diegem

inhoud

Auteurs xix Woord vooraf xxiii deel i 1 1 2

3 2 1 2 3

4

5 6 7

inleiding 1 Bouw en functie van het bewegingsapparaat 3 B. Hillen Inleiding 3 Synoviale gewrichten 4 2.1 Gewrichtskraakbeen 5 2.2 Synovia 7 2.3 Gewrichtskapsel 8 Beweging 10 Epidemiologie 13 J.M.W. Hazes en H.S. Miedema Inleiding 13 Wekedelenreuma 15 Reumatoïde artritis 17 3.1 Risicofactoren 17 3.2 Vroegtijdige herkenning 18 Spondylartropathieën 18 4.1 Spondylitis ankylopoetica 18 4.2 Reactieve artritis 19 4.3 Artropathie bij psoriasis en inflammatoire darmziekten 19 4.4 Risicofactoren 20 4.5 Vroege herkenning 20 Overige inflammatoire artropathieën 20 5.1 Jicht (arthritis urica) 20 Systeemziekten 22 Osteoartrose 22 7.1 Risicofactoren 23 7.2 Preventie van progressie 24 Leesadvies 24

inhoud

v

3 1 2

3

4

4 1 2 3 4 5 6 7 8

Anamnese en lichamelijk onderzoek 25 J.O.M. Zaat en A.A.M. Blaauw Inleiding 25 Basisprincipes van de anamnese 26 2.1 Een consult komt niet alleen 26 2.2 Langzaam beginnen 27 2.3 De klacht is niet altijd de hulpvraag 27 2.4 Diagnose versus prognose 27 2.5 Gerichte vragen 27 2.6 Acute versus niet-acute klachten 28 Basisprincipes van het lichamelijk onderzoek 31 3.1 Lokaal – algemeen 31 3.2 Inspectie 31 3.3 Palpatie 32 3.4 Bewegingsbeperking 34 Conclusie 37 Leesadvies 41 Aanvullend onderzoek 42 A.A.M. Blaauw en J.O.M. Zaat Inleiding 42 Acutefase-eiwitten 43 Reumafactor 43 Antinucleaire antistoffen (ana) 44 HLA-B27 45 Onderzoek van synoviaal vocht 46 Synoviumbiopsie 46 Beeldvormende diagnostiek 47 8.1 Röntgendiagnostiek 47 8.2 CT-onderzoek 48 8.3 Echografie 48 8.4 MRI 48 Leesadvies 49

deel ii 5 1 2

vi

klachten 51

De wervelkolom 53 H.C.M. Haanen en K.H. Njoo Inleiding 53 Lage rugpijn bij een scholiere 54 2.1 Anamnese 55 2.2 Lichamelijk onderzoek 56 2.3 Evaluatie 56

inhoud

3

4

5

6 1 2

3 4

5 6 7

7 1 2 3 4 5 6

2.4 Therapie en beleid 56 2.5 Prognose 57 Lage rugpijn na het dansen 57 3.1 Anamnese 57 3.2 Lichamelijk onderzoek 58 3.3 Evaluatie 59 3.4 Therapie en beleid 59 3.5 Prognose 60 Nek- en rugpijn op middelbare leeftijd 61 4.1 Anamnese 61 4.2 Onderzoek 62 4.3 Evaluatie 62 4.4 Behandeling en beleid 62 4.5 Prognose 63 Verwijzen naar de tweede lijn 63 Leesadvies 63 Temporomandibulaire afwijkingen 64 M.H. Steenks en R.M. van Soesbergen Inleiding 64 Functionele anatomie 65 2.1 Temporomandibulaire disfuncties (kaakgewricht) 65 2.2 Temporomandibulaire disfuncties: myofasciale pijn 67 Onderzoek 67 Differentiële diagnostiek 69 4.1 Mechanische afwijkingen 70 4.2 Ontstekingsziekten 71 Beeldvormend onderzoek 72 Therapie 73 Besluit 75 Leesadvies 75 De schouder 76 M.J. van der Veen en A.C. de Jongh Inleiding 76 Functionele anatomie 77 Anamnese en onderzoek 78 Diagnose 80 Behandeling 83 Prognose 86 Leesadvies 87

inhoud

vii

8 1

2 3

4

9 1 2

3 4

5

10 1 2

3

4

viii

De elleboog 88 M.A.F.J. van de Laar en P. Wijfels Bouw en functie 88 1.1 Bot en kraakbeen 89 1.2 Kapsel, ligament en synovium 89 1.3 Spieren, zenuwen en bursae 89 Anamnese 91 Onderzoek 92 3.1 Inspectie 92 3.2 Palpatie en bewegingsonderzoek 92 Differentiële diagnostiek 94 4.1 Referred pain 94 4.2 Lokale aandoeningen 94 Leesadvies 98 De pols en de hand 99 R.M. van Vugt en W.J.H.M. van den Bosch Inleiding 99 Functionele anatomie 100 2.1 Botten en gewrichten: 100 2.2 Weke delen 101 Onderzoek 103 Gewrichtsaandoeningen 104 4.1 Zwelling van de vingergewrichten 104 4.2 Zwelling van het polsgewricht 105 Wekedelenaandoeningen 106 5.1 Gevoels- en doorbloedingsstoornissen van de vingers 106 5.2 Bewegingsstoornissen van de vingers en de duim 107 De heup 110 W.F. Lems en S.M.A. Bierma-Zeinstra Functionele anatomie 110 Artrose 112 2.1 Onderzoek 112 2.2 Differentiële diagnostiek 115 2.3 Aanvullend onderzoek 116 2.4 Behandeling 117 Meralgia paraesthetica 118 3.1 Onderzoek 118 3.2 Differentiële diagnostiek 118 3.3 Therapie 119 Trochantair syndroom 120 4.1 Onderzoek 120 4.2 Differentiële diagnostiek 121 inhoud

4.3 Therapie 121 Leesadvies 121 11 1 2 3

4 5 6

7

12 1

2 3 4

13 1 2 3 4 5 6 7 8

De knie 123 M. Janssen en A.C.M. Romeijnders Inleiding 123 Functionele anatomie van het kniegewricht 123 Onderzoek 125 3.1 Inspectie van de knie 125 3.2 Palpatie 126 3.3 Het testen van de beweeglijkheid van de knie 126 Extra-articulaire oorzaken van een pijnlijke knie 127 Intra-articulaire oorzaken van een pijnlijke knie 128 Andere oorzaken van een pijnlijke knie 131 6.1 Retropatellaire chondropathie 131 6.2 Het plica-synovialissyndroom 131 Pijnlijke knie bij kinderen en jongeren 131 Leesadvies 132 De enkel en de voet 133 R.F.J.M. Laan Pijn 133 1.1 Pijn in of rond de enkel 136 1.2 Pijn in het gebied van de achillespees 136 1.3 Pijn in het gebied van de hiel 137 1.4 Pijn mediaal in de voet of de voorvoet 137 1.5 Het tarsaletunnelsyndroom 139 Anamnese 139 Onderzoek 140 Therapie en beleid 142 4.1 Verwijzen: ja of nee? 142 4.2 Aanvullende diagnostiek: ja of nee? 142 4.3 Hoe behandelen? 142 Entrapmentneuropathie 144 H.M. Markusse en A.J. Evertse Inleiding 144 Entrapment van de n.peroneus communis 145 Tarsaletunnelsyndroom 146 Neuralgie van Morton 147 Entrapment van de bovenste extremiteit 148 Entrapment van de n.suprascapularis 149 Entrapment van de n.radialis 150 Carpaletunnelsyndroom 150 inhoud

ix

9 10 11

Entrapment van de n.medianus elders 152 Entrapment van de n.ulnaris 153 Besluit 154 Leesadvies 154

deel iii 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15 1 2

3

4

x

ziektebeelden 155

Fibromyalgie 157 M.A.F.J. van de Laar en K.J. Gorter Inleiding 157 Epidemiologie 159 Anamnese 159 Lichamelijk onderzoek 160 Differentiële diagnostiek en classificatie 161 Aanvullend onderzoek 161 Behandeling 162 Verwijzing 163 Prognose 164 Arbeid en belastbaarheid 164 Leesadvies 165 Systemische inflammatoire aandoeningen 166 B.A.C. Dijkmans en Th.B.Voorn Inleiding 166 Reumatoïde artritis 166 2.1 Definitie en epidemiologie 166 2.2 Anamnese en onderzoek 166 2.3 Diagnostiek 167 2.4 Behandeling 167 2.5 Beleid 168 2.6 Complicaties 168 2.7 Beloop en chroniciteit 169 2.8 Voorlichting en preventie 169 Systemische lupus erythematodes 169 3.1 Definitie en epidemiologie 169 3.2 Anamnese en onderzoek 170 3.3 Diagnostiek 171 3.4 Behandeling 171 3.5 Beleid 172 3.6 Beloop 172 3.7 Voorlichting en preventie 172 Sclerodermie 172 4.1 Definitie en epidemiologie 172 4.2 Anamnese en onderzoek 173 inhoud

5

6

7

16 1 2 3 4 5 6 7 8 9

17 1 2 3 4 5

4.3 Diagnostiek 173 4.4 Behandeling 173 4.5 Beleid 173 4.6 Beloop, complicaties en voorlichting 173 Het syndroom van Sjögren 174 5.1 Definitie en epidemiologie 174 5.2 Anamnese en lichamelijk onderzoek 174 5.3 Diagnose 174 5.4 Behandeling 175 5.5 Beleid; beloop 175 Vasculitis 175 6.1 Definitie en epidemiologie 175 6.2 Anamnese en onderzoek 176 6.3 Diagnose 176 6.4 Behandeling 176 6.5 Beleid 176 6.6 Beloop 177 Polymyositis/dermatomyositis 177 7.1 Definitie en epidemiologie 177 7.2 Anamnese en onderzoek 177 7.3 Diagnose 177 7.4 Behandeling; beleid; beloop 178 Spondylartropathieën 179 Sj. van der Linden en A.C.M. Romeijnders Definitie 179 Epidemiologie 180 Klachten 181 Diagnostiek 183 Behandeling/therapie 184 Beleid 186 Complicaties 186 Beloop en chroniciteit 187 Preventie en voorlichting 187 Adressen 188 Leesadvies 188 Infectieuze gewrichtsaandoeningen 189 F.C. Breedveld en Th.B. Voorn Definitie 189 Epidemiologie 190 Klachten 190 Diagnostiek 190 Behandeling en verwijzing 191 inhoud

xi

6 7

Beloop 191 Bijzondere vormen van septische artritis 192 7.1 Lymeborreliose 192 7.2 Mycobacteriële infecties 193 7.3 Virale artritis 193 Leesadvies 193

18

Artrose 194 J.W.J.Bijlsma en A.C.M.Romeijnders Inleiding 194 Definitie 194 Epidemiologie en pathogenese 195 3.1 Algemene factoren 196 3.2 Biomechanische factoren 197 Klachten 198 Diagnostiek 199 5.1 Lichamelijk onderzoek 199 5.2 Aanvullend onderzoek 200 5.3 Differentiële diagnostiek 201 Behandeling 201 6.1 Symptomatische behandeling 201 6.2 Lokale behandeling 202 Beleid 203 Complicaties 204 Beloop en chroniciteit 204 Voorlichting en preventie 205 Leesadvies 205

1 2 3

4 5

6

7 8 9 10

19 1

2

xii

Jicht en pseudo-jicht 206 P.L.C.M. van Riel en W.J.H.M. van den Bosch Jicht 206 1.1 Pathofysiologie 206 1.2 Hyperurikemie of jicht? 207 1.3 Oorzaken van hyperurikemie 207 1.4 Lichamelijk onderzoek 208 1.5 Behandeling 208 Pseudo-jicht 209 2.1 Chondrocalcinose 210 2.2 Klinisch beeld 210 2.3 Uitlokkende momenten 211 2.4 Behandeling 211 Leesadvies 211

inhoud

20

1

2 3

21 1 2

3

4

5

6

Botaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van Paget 212 J.W.J. Bijlsma en A.A. Matser Osteoporose 212 1.1 Definitie 212 1.2 Epidemiologie 214 1.3 Oorzaken van osteoporose 215 1.4 Klachten 215 1.5 Diagnostiek 216 1.6 Behandeling/therapie 218 1.7 Beleid 219 1.8 Complicaties 221 1.9 Beloop en chroniciteit 221 1.10 Voorlichting en preventie 221 Osteomalacie 222 De ziekte van Paget 223 Leesadvies 225 Reumatische klachten als uiting van algemene ziekten 226 J.W.J. Bijlsma en Th.B. Voorn Inleiding 226 Gewrichtsklachten bij maligne aandoeningen 226 2.1 Carcinoom-artritis 227 2.2 Hypertrofische osteoartropathie 227 Intra-articulaire tumoren 228 3.1 Synovitis villonodularis pigmentosa 228 3.2 Osteochondromatosis 229 3.3 Synoviaal sarcoom 229 Hematologische aandoeningen 229 4.1 Hemofilie 230 4.2 Hemoglobinopathieën 231 4.3 Leukemieën 231 Erfelijke aandoeningen van het bindweefsel 231 5.1 Syndroom van marfan 232 5.2 Homocystinurie 232 5.3 Syndroom van Ehlers-Danlos 232 5.4 Hypermobiliteit 232 Overige aandoeningen 233 6.1 Dialyse-artropathieën 233 6.2 Sarcoidosis 233 6.3 Amyloïdose 235

inhoud

xiii

deel iv 22

1 2 3 4 5 6

23 1 2 3 4 5

6

24 1 2

3

4

xiv

therapie 237

Management van chronische aandoeningen van het houdingsen bewegingsapparaat 239 J. Buis en A.A. Kruize Inleiding 239 Visie op kwaliteit 239 Verwijzen en terugrapporteren 241 Samenwerking 242 Mantelzorg 243 Management 243 Leesadvies 245 Medicamenteuze therapie van reumatische aandoeningen 246 J.W.G. Jacobs en D. Bijl Inleiding 246 Analgetica 246 NSAID’s 247 DMARD’s 250 Glucocorticoïden 253 5.1 Intra- en peri-articulaire injecties met glucocorticoïden 253 5.2 Radiosynoviorthese 254 Middelen bij jicht en pseudo-jicht 254 Leesadvies 255 Chirurgie bij reumatische aandoeningen 256 M.C. de Waal Malefijt en Th.B. Voorn Inleiding 256 Chirurgische behandeling van de bovenste extremiteit 257 2.1 De schouder 258 2.2 De elleboog 259 2.3 De pols 260 2.4 De hand 262 Chirurgische behandeling van de onderste extremiteit 263 3.1 De heup 263 3.2 De knie 263 3.3 De enkel 264 3.4 De voetwortel 265 3.5 De voorvoet 265 Chirurgische behandeling van de cervicale wervelkolom 266 Leesadvies 267

inhoud

25 1 2

3

4

26 1 2 3 4

5 6 7

deel v 27 1 2 3 4

28 1 2

Ergotherapie 268 S.T.M.Terwindt en Th.B. Voorn Inleiding 268 Werkwijze 268 2.1 Intake 268 2.2 Probleemanalyse 268 2.3 Doel van de behandeling 270 2.4 Behandelplan 270 Leefstijladviezen 171 3.1 Algemene adviezen 272 3.2 Gewrichtsbescherming 272 3.3 Ergonomie 273 3.4 Compensatie, aanpassingen, hulpmiddelen 275 Samenwerking met de huisarts 277 Leesadvies 278 Fysiotherapie 279 C.H.M. van den Ende en Th. B. Voorn Inleiding 279 De samenwerking tussen huisarts en fysiotherapeut 279 Fysiotherapeutische werkwijze 280 Fysiotherapeutische behandelvormen 280 4.1 Oefentherapie 281 4.2 Hydrotherapie 282 4.3 Thermotherapie 282 Fysiotherapeutische behandeling bij reumatoïde artritis 283 Fysiotherapeutische behandeling bij artrose 284 Fysiotherapeutische behandeling bij spondylitis ankylopoetica 285 Leesadvies 285 algemene aspecten 287 Sport 289 D.R. Siewertsz van Reesema en Th.B. Voorn Inleiding 289 Wat zijn de feiten? 289 Deskundige begeleiding 291 Welke sporten zijn geschikt? 291 Leesadvies 292 Revalidatiegeneeskundige aspecten 293 E. Lindeman en Th.B. Voorn Inleiding 293 Wat is revalidatiegeneeskunde? 293 inhoud

xv

3

4 5 6

29 1 2

3

4

30 1 2

3

4

xvi

Wat doet de revalidatiearts? 293 3.1 Revalidatiegeneeskundige diagnostiek 294 3.2 Revalidatiegeneeskundige behandeling 296 Orthopedietechniek; orthesen en orthopedische schoenen 299 Conclusie 301 Samenwerking met de huisarts 301 Leesadvies 301 Verpleegkundige zorg 303 A.M.E. Bos en B. Tent Inleiding 303 Ontstaan en ontwikkelingen van verpleegkundige reumazorg 303 2.1 Ontwikkelingen binnen ziekenhuizen 304 2.2 De verpleegkundig reumaconsulent 304 2.3 Toekomstige functies 305 2.4 Multidisciplinaire zorg 306 Wat is verpleegkundige reumazorg? 307 3.1 Lichamelijke verzorging thuis 307 3.2 Werkwijze 308 Besluit 313 Programma’s en protocollen 313 Leesadvies 313 Psychosociale aspecten 314 E. Taal en J.J. Rasker Inleiding 314 De gevolgen van reumatische aandoeningen 314 2.1 Lichamelijke gevolgen 315 2.2 Psychische gevolgen 315 2.3 Gezin, partner en seksualiteit 316 2.4 Sociale contacten 317 2.5 Werk 317 2.6 Kosten 318 Omgaan met de gevolgen van reumatische aandoeningen 318 3.1 Coping 318 3.2 Zelfeffectiviteit, aangeleerde hulpeloosheid 319 3.3 Sociale steun 319 3.4 Negatieve sociale interacties 320 Psychosociale begeleiding, voorlichting en zelfmanagement 320 4.1 Kennis bij patiënten en samenleving 320 4.2 Zelfmanagement 321 4.3 Individuele voorlichting 322 4.4 Cognitieve gedragstherapeutische programma’s 322 4.5 Langetermijneffecten van educatieve programma’s 322 inhoud

5

Besluit 323 Leesadvies 323

31

Werk en sociale zekerheid 325 H.S. Miedema, A.C. Hendriks en J.J. Rasker Inleiding 325 Gevolgen van reumatische aandoeningen voor de arbeidsparticipatie 325 Gevolgen van reumatische aandoeningen voor de werksituatie 327 3.1 Behandeling en begeleiding 328 3.2 Factoren die de kans op behoud van werk beïnvloeden 329 3.3 Mogelijkheden voor werkaanpassingen 329 3.4 Vroegtijdige en systematische aandacht voor de balans tussen belastbaarheid en werkbelasting 331 De wetgeving op het gebied van de sociale zekerheid 332 4.1 Toegang tot werk 332 4.2 Behoud van werk 334 4.3 Werkuitval 336 4.4 Herintrede 337 Besluit 337 Leesadvies 338

1 2 3

4

5

32 1

2

3

Het Nationaal Reumafonds en patiëntenorganisaties 339 A.A. Heins-van Valburg Het Nationaal Reumafonds 339 1.1 Fondsenwerving 339 1.2 Eigen activiteiten 340 Patiëntenorganisaties 343 2.1 De reumapatiëntenbond 343 2.2 Nationale vereniging voor fibromyalgiepatiënten (FES) 345 2.3 De nationale vereniging voor LE-patiënten (NVLE) 345 2.4 De nationale vereniging Sjögrenpatiënten (NVSP) 346 Adressen 346 Register 349

inhoud

xvii

auteurs

dr. s.m.a. bierma-zeinstra, Senior-onderzoeker, Erasmus Universiteit Rotterdam, Afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam drs. d. bijl, Huisarts-epidemioloog, Geneesmiddelenbulletin, Afd. Redactie, Utrecht prof.dr. j.w.j. bijlsma, Hoogleraar Reumatologie, Universitair Medisch Centrum, Afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, Utrecht dr. a.a.m. blaauw, Reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, Utrecht a.m.e. bos, Verpleegkundig reumaconsulent, Coördinatiecentrum Chronisch Zieken–Noord Nederland en Academisch Ziekenhuis Groningen, Afd. Reumatologie, Groningen prof.dr. w.j.h.m. van den bosch, Huisarts, Katholieke Universiteit Nijmegen, Afd. Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Nijmegen prof.dr. f.c. breedveld, Hoogleraar reumatologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Afd. Reumatologie, Leiden dr. j. buis, Huisarts, SVUH en Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht prof.dr. b.a.c. dijkmans, Hoogleraar reumatologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Afd. Reumatologie, Amsterdam

auteurs

xix

dr. c.h.m. van den ende, Programmaleider paramedische zorg, NIVEL, Utrecht drs. a.j. evertse, Huisarts, Oud Beyerland drs. k.j. gorter, Huisarts, Apeldoorn; onderzoeker Julius Centrum voor huisartsgeneeskunde en patiëntgebonden onderzoek, UMC, Utrecht dr. h.c.m. haanen, Internist, St. Antonius Ziekenhuis, Afd. Interne Geneeskunde & Reumatologie, Nieuwegein prof.dr. j.m.w. hazes, Reumatoloog, Erasmus Universiteit Rotterdam, afdeling Reumatologie dr. a.a. heins-van valburg, Hoofd subsidieverlening, Nationaal Reumafonds, Afd. Wetenschappelijk onderzoek, Amsterdam mr.dr. a.c. hendriks Programmasecretaris, ZorgOnderzoek Nederland, Den Haag prof.dr. b. hillen, Hoogleraar anatomie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Afd. Functionele Anatomie, Utrecht dr. j.w.g. jacobs, Reumatoloog, Universitair Medisch Centrum, Afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, Utrecht dr. m. janssen, Reumatoloog, Ziekenhuis Rijnstate, Afd. Reumatologie, Arnhem dr. a.c. de jongh, Huisarts, Hellevoetssluis dr. a.a. kruize, Reumatoloog, Universitair Medisch Centrum, Afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, Utrecht

xx

auteurs

dr. r.f.j.m. laan, Reumatoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Afd. Reumatologie, Nijmegen dr. m.a.f.j. van de laar, Reumatoloog, Medisch Spectrum Twente, Afd. Reumatologie, Enschede dr. w.f. lems, Reumatoloog, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Afd. Reumatologie en verbonden aan het Slotervaartziekenhuis en het Jan van Breemeninstituut, Amsterdam dr. e. lindeman, Revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum, divisie Revalidatie- en voedingswetenschappen, Revalidatie Centrum De Hoogstraat, Utrecht prof.dr. sj. van der linden, Hoogleraar reumatologie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Afd. Interne Geneeskunde/Reumatologie, Maastricht dr. h.m. markusse, Reumatoloog, Zuiderziekenhuis, Afd. Reumatologie, Rotterdam drs. a.a. matser, Huisarts, Beuningen (Gld) drs. h.s. miedema, Directeur, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, Rotterdam dr. k.h. njoo, Huisarts, staflid automatisering NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap, P&P/Automatisering, Utrecht prof.dr. j.j. rasker, Reumatoloog, Medisch Spectrum Twente, afdeling Reumatologie, Enschede en hoogleraar psychosociale aspecten van reumatische aandoeningen, Universiteit Twente, Faculteit Wijsbegeerte en Maatschappijwetenschappen, Afd. Communicatiewetenschap, Enschede prof.dr. p.l.c.m. van riel, Hoogleraar reumatologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Afd. Reumatologie, Nijmegen

auteurs

xxi

drs. d.r. siewertsz van reesema, Reumatoloog, Deventer Ziekenhuis, afdeling Reumatologie, Deventer drs. a.c.m. romeijnders, Huisarts, Steensel dr. r.m. van soesbergen, Reumatoloog, Slotervaart Ziekenhuis, Afd. Reumatologie, Amsterdam dr. m.h. steenks, Tandarts, gnatholoog, Universitair Medisch Centrum, Afd. Mondziekten/ Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Utrecht dr. e. taal, Psycholoog, Universiteit Twente, Faculteit Wijsbegeerte en Maatschappijwetenschappen, Afd. Communicatie Wetenschap, Enschede drs. b. tent, Huisarts, Groningen s.t.m. terwindt, Ergotherapeut, Sint Maartsenkliniek, Afd. Ergotherapie/Reumatologie, Nijmegen dr. m.j. van der veen, Reumatoloog, Ziekenhuis St Jansdal, Afd. Reumatologie, Harderwijk prof.dr. th.b. voorn, Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Oosterhout (Gld) dr. r.m. van vugt, Reumatoloog, Amsterdam dr. m.c. de waal malefijt, Orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Afd. Orthopedie, Nijmegen drs. p. wijfels, Huisarts, Halle/Zoersel, België dr. j.o.m. zaat, Huisarts, Purmerend

xxii

auteurs

woord vooraf

Pijn en functiestoornissen van het bewegingsapparaat zijn bij elkaar opgeteld de meest voorkomende reden om naar een huisarts te gaan. Dat staat in schril contrast met het aantal boeken dat speciaal voor huisartsen over deze aandoeningen is geschreven. Dit boek is mede bedoeld om deze leemte op te vullen. Het is in de eerste plaats geschreven voor huisartsen, al dan niet in opleiding, maar ook basisartsen en medisch studenten horen tot de doelgroep. Zo goed als alle hoofdstukken zijn in nauwe samenwerking met een huisarts totstandgekomen. Op deze manier is de relevantie voor de huisartspraktijk gegarandeerd. Het boek is opgebouwd uit een aantal clusters. Na algemeen inleidende hoofdstukken over anatomie, epidemiologie, anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek volgt een klachtgericht deel. De klachten zijn ingedeeld naar lokalisatie en worden geïllustreerd met casuïstiek. Daarna volgt een ziektegericht deel waarin enkele ziektebeelden op de klassieke manier worden beschreven. Ten slotte is er een therapiedeel waarin alle mogelijkheden uitgebreid aan bod komen. Het geheel wordt waar nodig ondersteund met tabellen en figuren. Wij danken de auteurs die hun kennis en deskundigheid in het gegeven stramien hebben willen overdragen. Zij zijn daarbij ongetwijfeld geïnspireerd door voorbeelden uit de dagelijkse praktijk. Onze dank gaat ook uit naar het Nationaal Reumafonds dat ons in staat heeft gesteld kleurenafbeeldingen op te nemen. Najaar 2000

De redactie

woord vooraf

xxiii

Deel I Inleiding

Hoofdstuk 1

bouw en functie van het bewegingsapparaat

B. Hillen Ω 1

Inleiding

Een eenvoudige karakterisering van het bewegingsapparaat is dat het bestaat uit een aantal starre elementen die onderling door aangepaste verbindingen zijn gekoppeld en waarvan de onderlinge posities, binnen grenzen, gewijzigd kunnen worden door variabel bestuurbare krachtbronnen onder invloed van een besturingssysteem. Deze beschrijving is evenzeer van toepassing op een robot als op een mens of veel andere diersoorten, maar de bewegingspatronen van een robot verschillen zichtbaar van biologische bewegingspatronen. Nog afgezien van verschillen van het besturingssysteem (het zenuwstelsel versus de computer) heeft dit ook te maken met verschillen van de constructie in mechanische zin. Het gebruik van vormen en materialen voor de constructie is heel verschillend en legt enerzijds beperkingen op, maar schept anderzijds ook mogelijkheden. Zo kan een spier alleen trekkrachten uitoefenen, waardoor de biologische constructie altijd vraagt om een agonist en een antagonist, hetgeen in een mechanisch aandrijfmechanisme niet het geval is. Daar staat tegenover dat de toepassing van agonist en antagonist weer mogelijkheden creëert met betrekking tot de besturing. Het zou te ver voeren dit gegeven hier uit te werken, maar een mooi voorbeeld hiervan is het systeem van flexoren en extensoren van de vingers, een zeer delicaat en kwetsbaar mechanisme. Relatief beperkt letsel leidt tot een collaps van de keten van falangen en tot zogenaamde zigzag-deformiteiten. In het bovengeschetste arrangement van elementen nemen in biologisch opzicht de verbindingen, de gewrichten, een speciale plaats in als gevolg van de eisen die eraan gesteld worden. Enerzijds dient de verbinding stabiel te zijn, dat wil zeggen de integriteit behouden bij verschillende belastingen en de krachten overbrengen van het ene skeletelement naar het andere bij verschillende standen en bewegingen. Anderzijds is de beweeglijkheid een vanzelfsprekende voorwaarde. Deze beide eisen staan op gespannen voet: vergroting van stabiliteit gaat doorgaans ten koste van beweeglijkheid en omgekeerd. Bij afwijkingen van het bewegingsapparaat is dit principe vaak goed herkenbaar. Bandletsel gaat meestal gepaard met een verlies aan stabiliteit en een toegenomen beweeglijkheid, terwijl bijvoorbeeld contracturen leiden tot een afgenomen beweeglijkheid en een toegenomen stabiliteit. Afhankelijk van de positie in het lichaam is elk gewricht aangepast aan de lokale eisen en is steeds een ander compromis tussen bebouw en functie van het bewegingsapparaat

3

weeglijkheid en stabiliteit gevonden. Deze aanpassingen aan stabiliteit en beweeglijkheid zijn herkenbaar aan de bouw van de gewrichten en de weefsels die de verbinding vormen. De bouw van de wervelkolom laat fraai zien hoe compromissen gevonden kunnen worden: een groot aantal elementen, door stabiele, weinig beweeglijke verbindingen gekoppeld, kunnen gezamenlijk toch een aanzienlijke beweeglijkheid realiseren zonder dat dit ten koste gaat van de stabiliteit. In tabel 1.1 zijn de drie hoofdgroepen van gewrichten weergegeven. Bij de eerste twee, waarbij de verbinding door bindweefsel resp. kraakbeen wordt gevormd, staat de stabiliteit op de voorgrond en is de beweeglijkheid (zeer) beperkt. De juncturae synoviales zijn aanzienlijk gecompliceerder van bouw en laten een rijke schakering van bewegingsmogelijkheden zien, van zeer beperkt, bijvoorbeeld het sacroiliacaal gewricht tot zeer omvangrijk zoals het schoudergewricht. Dat deze bewegelijkheid een leven lang onder soms zeer hoge belastingen kan plaatsvinden maakt de verschillen met machines, auto’s en robotten nog duidelijker. De hoge belastingen zijn het gevolg van de verhoudingen tussen de momentsarmen van uitwendige krachten en inwendige krachten (spieren) waarbij de laatste veelal aanzienlijk kleiner zijn dan de eerste. Tabel 1.1

Indeling van de verbindingen tussen botstukken

Indeling

Onderverdeling

Typering

Voorbeeld

Junctura fibrosa

Sutuur

Schedelnaden

Syndesmose

Vormstabiliteit en straf bindweefsel Straf bindweefsel

Synchondrose

Hyalien kraakbeen

Symfyse

Vezelig kraakbeen, gespecialiseerd1)

zie fig. 1.4

Capsula articularis, hyalien kraakbeen synovia

Junctura cartilaginea

Junctura synovialis

Distale verbinding tussen tibia en fibula Verbinding tussen manubrium en corpus sterni Tussenwervelschijf en symphysis ossis pubis Proximale interfalangeale gewricht (fig. 1.1)

1 Dit type verbindingen is meestal niet homogeen, bijvoorbeeld de nucleus pulposus in de tussenwervelschijf en de ‘gewrichtsspleet’ in de symphysis ossis pubis

Ω 2

Synoviale gewrichten

Synoviale gewrichten worden gekenmerkt door het ontbreken van continuïteit tussen de botoppervlakken die contact met elkaar maken. De verbinding wordt gevormd door het omgevende weefsel, dat wil zeggen het gewrichtskapsel en het omgevende spierapparaat en het bijbehorende bindweefsel (figuur 1.1). De uiteinden van de botstukken zijn in het algemeen bedekt met hyalien kraakbeen. Uitzondering hierop vormen het kaakgewricht, het

4

hoofdstuk 1

Figuur 1.1

Sagittale doorsnede van het proximale interfalangeale gewricht. 1. Capsula articularis aan de dorsale zijde van het gewricht. De membrana fibrosa wordt hier vooral gevormd door de pees van de m. extensor digitorum. 2. Hyalien kraakbeen van de kop van de proximale phalanx. 3. Vezelig kraakbeen van de palmaire plaat. 4. De gewrichtsholte (deze coupe is afkomstig van dr. Michael Benjamin van de Cardiff School of Biosciences, Wales, uk).

3

2 4

1

sternoclaviculair gewricht en het acromioclaviculair gewricht, die met vezelig kraakbeen zijn bedekt. Het gewrichtskapsel, bestaand uit een aantal lagen, sluit de gewrichtsholte af. Deze spleetvormige ruimte is gevuld met gewrichtssmeer of synovia, dat geproduceerd wordt door de binnenste laag van het kapsel.

Ω 2.1

gewrichtskraakbeen

Het hyaliene kraakbeen dat de uiteinden van de articulerende botstukken bekleedt, wordt veelal opgevat als een restant van het primordiale skelet. Dit doet echter te kort aan de hoge organisatiegraad die we in het gewrichtskraakbeen aantreffen. In figuur 1.2a is duidelijk te zien dat er lagen in het kraakbeen te onderscheiden zijn. Niet afgebeeld zijn de collagene vezels die bouw en functie van het bewegingsapparaat

5

Figuur 1.2 Detailopnamen van de in figuur 1.1 afgebeelde coupe. a. Hyalien kraakbeen van het gewricht. De lagen zijn aangeduid met de nummers 1 t/m 4. Met name de demarcatielijn tussen het niet-verkalkte kraakbeen (3) en het verkalkte kraakbeen is goed te zien; (5) is het subchondrale bot. b. De membrana synovialis van de capsula articularis. De celrijke lamina intima aan de zijde van de gewrichtsspleet is goed te onderscheiden van de subsynoviale laag waarin talrijke arteriolen en venulen zichtbaar zijn (pijlen). c. De aanhechting van de pees van de m. extensor digitorum aan de middenphalanx, de continuïteit van de collagene vezels, de zogenaamde vezels van Sharpy, bij de overgang van pees (1) naar bot (2), de zogenaamde enthese is goed te zien. d. De transitie van de membrana synovialis (1) naar het gewrichtskraakbeen (2). A

B

1

2

3

4

5

3

2 2

1

1 C

D

arcaden vormen en een specifieke, aan de mechanische belasting van het gewricht aangepaste ordening vertonen. De tussenstof bestaat voor het grootste deel uit proteoglycaan waaraan het zijn unieke mechanische eigenschappen ontleent. Proteoglycanen zijn sterk hydrofiel waardoor de matrix zeer veel water bevat. Gevangen in het keurslijf van de arcaden ontstaat hierdoor de relatief hoge weefseldruk die noodzakelijk is om de compressie-

6

hoofdstuk 1

krachten die in een gewricht kunnen optreden, te weerstaan. Vermoedelijk in samenhang met deze hoge weefseldruk ontbreken bloedvaten en zenuwen in het kraakbeen. Als gevolg hiervan is het kraakbeen voor aan- en afvoer van stoffen geheel afhankelijk van diffusie vanuit de gewrichtsholte en vanuit het subchondrale bot. Hoewel de matrix op zich diffusie goed mogelijk maakt, legt deze situatie toch beperkingen op aan metabolisme en laagdikte (max. ± 7 mm) van het kraakbeen. De kraakbeencellen in de celarme matrix zijn metabool wel actief en onderhouden voortdurend de matrix, maar als gevolg van de beperkingen wordt het herstel van omvangrijke kraakbeenletsels ernstig beperkt, mitosen komen in volwassen kraakbeen niet voor. Fysisch gezien heeft het kraakbeen visco-elastische eigenschappen, dat wil zeggen het verzet zich tegen vervorming en keert na het opheffen van de kracht die de vervorming veroorzaakt terug in de oorspronkelijke vorm. Dit proces gaat evenwel gepaard met energieverliezen waardoor het kraakbeen zich uitstekend leent voor schokabsorptie. Het oppervlak van het kraakbeen is eveneens opmerkelijk; in combinatie met het gewrichtssmeer zijn de energieverliezen als twee stukken kraakbeen over elkaar schuiven (wrijving, slijtage) juist ongekend klein.

Ω 2.2 synovia De gewrichtsholte is gevuld met een viskeuze heldere vloeistof, synovia, die niet alleen voor de vermindering van de wrijving (smering) zorgt, maar ook een rol speelt bij de voeding van kraakbeen en andere intra-articulaire structuren zoals menisci en disci. De hoeveelheid synovia in een gewricht is onder normale omstandigheden niet groot; voor de meeste gewrichten is het minder dan 1 ml, voor het grootste gewricht, het kniegewricht, is dat 3 ml. De gewrichtsholte is feitelijk niet meer dan een capillaire spleet. De samenstelling van de synovia lijkt sterk op een dialysaat van bloedplasma met eiwit (0,9 mg/100 ml) eveneens afkomstig uit het bloed, waaraan slijmachtige stoffen, vooral hyaluronzuur, zijn toegevoegd. Het hyaluronzuur, een sulfaatvrij glucosaminoglycaan, wordt vermoedelijk geproduceerd door de cellen van de membrana synovialis (zie verder). De fysische eigenschappen van de synovia met betrekking tot de smering van het gewricht worden vooral ontleend aan het hyaluronzuur. De smering van de synoviale gewrichten is onderwerp van veel studies, maar het mechanisme is tot op heden niet volledig opgehelderd. Bekend is dat de wrijvingsverliezen in het gewricht heel klein zijn (kleiner bijvoorbeeld dan bij een schaats op het ijs) maar ook dat deze uitstekende smeringseigenschappen sterk afhangen van bijvoorbeeld de samenstelling van de synovia, de temperatuur, bewegingssnelheid en belasting. Ontstekingen en traumata leiden tot een toename van de hoeveelheid synovia en een verandering van de samenstelling alsmede ten gevolge van de verhoogde temperatuur, een afname van de viscositeit, de stroperigheid, waardoor de smering van het gewricht aanzienlijk slechter wordt. bouw en functie van het bewegingsapparaat

7

Voor een optimale smering is dus de homeostase van de synovia van groot belang (‘olie verversen’). Hierbij spelen twee processen een rol: stofwisseling via de membrana synovialis en transport door de gewrichtsspleet. Dit laatste vindt voornamelijk plaats door de vloeistofstroming die door beweging in de gewrichtsspleet wordt opgewekt. Voor deze vloeistofstroom is het van belang dat er geen grote accumulaties van synovia zijn; zulke ‘doodwatergebieden’ die bijvoorbeeld bij een toename van het volume kunnen optreden, beïnvloeden de samenstelling en eigenschappen van het gewrichtssmeer.

Ω 2.3 gewrichtskapsel Het kapsel is de structuur die de gewrichtsholte omgeeft. Zowel morfologisch als functioneel is het gewrichtskapsel te scheiden in de membrana fibrosa en de membrana synovialis.

Membrana fibrosa De membrana fibrosa is de buitenste laag van het gewrichtskapsel. Deze laag bestaat overwegend uit collagene vezels, in onderling verweven bundels gerangschikt. De laag is vastgehecht aan het bot voorbij de kraakbeenbekleding van kop en kom en is continu met het periost. De functie van dit deel van het kapsel is vooral mechanisch met betrekking tot de integriteit van de eronder liggende membrana synovialis. Voor de integriteit van het gewricht hebben lokale verdikkingen van het kapsel met een duidelijke oriëntatie van de collagene vezels een grotere mechanische betekenis. Zulke ligamenten kunnen ook onafhankelijk van het kapsel gevonden worden, zowel intracapsulair als extracapsulair. Al deze ligamenten spelen een rol bij de bewegingssturing en -beperking van het gewricht, zij het niet exclusief. De omgevende spieren, al dan niet aan het kapsel aangehecht, zijn evenzeer van belang. Bij de schouder is dit evident in de vorm van de zogenaamde rotatorenmanchet, maar ook bij andere gewrichten spelen de spieren en de bijbehorende fascies en peesplaten een doorslaggevende rol. De overdracht van de krachten van pezen en spieren op het bot, de aanhechtingen of enthesen (figuur 1.2c), vindt plaats via de vezels van Sharpy, collagene vezels die enerzijds in het bot verankerd liggen en anderzijds continu zijn met de collagene vezels van de pezen en ligamenten. Deze overgangen of enthesen kennen een aanzienlijke diversiteit die afhankelijk lijkt te zijn van de belasting en met name van de richtingsverandering van de kracht in het bewegingstraject. De diversiteit komt onder meer tot uiting in de mate van verkalking en het voorkomen van kraakbeen in het overgangsgebied. Klinisch zijn enthesen van belang omdat zij zeer kwetsbaar zijn voor pathologische processen zoals ontstekingen. Het fibreuze kapsel is de bepalende factor voor het maximale volume van de gewrichtsinhoud. Dit is met name van belang als de hoeveelheid vloeistof in het gewricht is toegenomen

8

hoofdstuk 1

door trauma of ontsteking. De meeste gewrichten kennen een min of meer vaste stand waarin het fibreuze kapsel maximaal ontspannen is en het maximale volume van de gewrichtsinhoud bereikt wordt. Deze stand wordt de stand van Bonnet of de ‘loose-packed position’ genoemd. Daartegenover staat de ‘close packed position’ van een gewricht waarin het kapsel en de ligamenten (ook de intra- en extracapsulaire) aangespannen zijn en kop en kom van het gewricht een optimale pasvorm hebben. Een dergelijke stand (bijvoorbeeld de gestrekte knie) kan met een minimum aan energie gedurende langere tijd gehandhaafd worden.

Membrana synovialis De membrana synovialis bekleedt de gewrichtsspleet met uitzondering van de met kraakbeen beklede gewrichtsuiteinden van de botstukken. De membrana synovialis sluit aan op de randen van het kraakbeen (figuur 1.2d) en van eventueel aanwezige disci en menisci. Alle overige intra-articulaire structuren (ligamenten, pezen) worden door de membrana synovialis van de gewrichtsholte gescheiden. Onder normale omstandigheden volgt de membrana synovialis de contouren van het kraakbeen, waardoor de spleetvormige gewrichtsholte ontstaat. Eventuele grote ruimten tussen de membrana synovialis en de membrana fibrosa worden opgevuld met vet, de zogenaamde plica adiposa. Morfologisch zijn in de membrana synovialis twee lagen te onderscheiden: de cellulaire intima en de fibrovasculaire lamina subsynovialis. Functioneel zijn deze lagen evenwel gekoppeld; zij staan ten dienste van de homeostase van de synovia. De intima wordt gevormd door twee typen cellen, de synoviocyten type A en type B, die in twee of drie lagen zonder duidelijke ordening gerangschikt zijn in een matrix van proteoglycanen en microfibrilla. Algemeen wordt aangenomen dat cellen van type A uit het beenmerg afkomstig zijn en bij de groep van mononucleaire fagocyten behoren. Microscopisch vertonen ze veel gelijkenis met deze groep en ook functionele kenmerken zoals bepaalde immunoreceptoren in de celmembraan komen overeen. Dit celtype speelt in ieder geval een rol bij het fagocyteren van débris (slijtagepartikels) en bacteriën uit de synovia. Na fagocytose kan dit celtype zich losmaken uit de intima en naar de lymfvaten in de membrana subsynovialis migreren. In hoeverre dit celtype ook betrokken is bij de productie van onder andere hyaluronzuur is niet geheel duidelijk. Cellen van type B lijken op fibroblasten en synthetiseren onder andere hyaluronzuur ten behoeve van de synovia. De membrana subsynovialis is zeer vaatrijk (figuur 1.2b) en de capillairen zijn van het gefenestreerde type zoals ook elders in het lichaam worden gevonden waar stoftransport over de vaatwand groot is (nieren, darmwand). Hier wordt het dialysaat gevormd dat de basis vormt voor de synovia. Niet alleen bij het stoftransport, maar ook bij het warmtetransport spelen deze vaten een grote rol. bouw en functie van het bewegingsapparaat

9

Ω 3

Beweging

Bewegingen van botstukken kunnen onderscheiden worden in translaties en rotaties (figuur 1.3). In dit verband is een translatie een beweging waarbij alle punten van een botstuk zich evenwijdig, dat wil zeggen langs een lijn of een as, verplaatsen, in tegenstelling tot een rotatie, waarbij alle punten een cirkelvormige baan om een as beschrijven. In theorie zijn er dus drie richtingen waarin een bot zich kan verplaatsen, ook wel graden van bewegingsvrijheid genoemd en drie assen waarom een botstuk kan roteren, die eveneens als graden van vrijheid worden omschreven. In het totaal zijn er dus zes graden van bewegingsvrijheid. Elke beweging van een botstuk in de ruimte kan vertaald worden in deze zes componenten. Welke van deze bewegingen in een gewricht gemaakt kunnen worden is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder als belangrijkste de vorm van kop en kom en de grootte en richting van de krachten die door de omgevende passieve elementen (ligamenten) en actieve elementen (spieren) worden uitgeoefend. Bij het bewegingsapparaat staan de rotatoire componenten op de voorgrond, maar translaties komen ook voor en zijn bijvoorbeeld bij sommige gewrichten in de hand- en de voetwortel groter dan de rotatoire component. Vaak treden rotaties en translaties gekoppeld op. Zo treden in het kniegewricht aanzienlijke translaties op bij flexie en extensie onder invloed van de kruisbanden, maar deze vormen daarmee niet een aparte graad van vrijheid. Als de translatie in de knie als aparte graad van vrijheid wordt gevonden (schuifladefenomeen) wijst dit op een letsel van de kruisbanden. Voor het onderzoek van een gewricht is het vooral van belang het aantal vrijheidsgraden van een gewricht en de bewegingsomvang voor ieder van Figuur 1.3

10

Schematische weergave van de 6 graden van vrijheid in een gewricht (uit: Lohman, Ten Donkelaar, red. Klinische anatomie en embryologie. Utrecht: Bunge).

hoofdstuk 1

die vrijheidsgraden te beoordelen. Hiervoor is de klassieke indeling van de gewrichten, gebaseerd op ‘omwentelingslichamen’, nog altijd een goede leidraad, ook al zijn de paradigma’s die eraan ten grondslag liggen onjuist. In figuur 1.4 zijn de vormen die model staan voor deze indeling weergegeven. Het is duidelijk dat in deze indeling de vorm van kop en kom op de voorgrond staat en uit de in de figuur genoemde voorbeelden blijkt evenzeer dat deze abstracties een goede benadering vormen van bepaalde situaties in het bewegingsapparaat. Dat de werkelijkheid soms ingewikkelder is blijkt al uit het eerdergenoemde voorbeeld van de knie. Als men de knie als scharniergewricht beschrijft doet men geen recht aan de rotatiemogelijkheden om de lengteas van het onderbeen bij gebogen knie; deze beweging, alsmede de translaties worden beter benaderd met een vlak gewricht. In feite kan de knie, door het grote vormverschil tussen kop en kom het beste als combinatie van beide modellen, en dus als twee-assig gewricht beschreven worden. Ook de complexiteit van de bewegingen en de bewegingssturing in het polsgewricht wordt onrecht aangedaan door een simpele classificatie als ellipFiguur 1.4

Schematische weergave van de belangrijkste gewrichtstypen.

bouw en functie van het bewegingsapparaat

11

soïd gewricht, maar ook hier is van belang op te merken dat het wel een twee-assig gewricht is en dus twee vrijheidsgraden kent. Buiten de bovenstaande classificatie valt de amfiartrose, een synoviaal gewricht gekenmerkt door onregelmatige gewrichtsoppervlakken en een zeer beperkte beweeglijkheid. Voorbeelden hiervan zijn het sacro-iliacaal gewricht en het proximale tibiofibulaire gewricht. Bij het beoordelen van de vrijheidsgraden en bewegingsuitslagen van gewrichten dient een onderscheid gemaakt te worden tussen actief, dat wil zeggen wat de patiënt met eigen spierkracht kan bereiken, en passief, dat wil zeggen wat er meer mogelijk is. Het feit dat er meer mogelijk is berust niet noodzakelijk op pathologie, maar kan evenzeer het gevolg zijn van het ontbreken of insufficiënt zijn van spieren. Het metacarpofalangeale gewricht bijvoorbeeld kan buiten flexie en extensie en ab- en adductie ook nog geroteerd worden in de gestrekte stand, maar omdat geen van de spieren een moment heeft ten opzichte van die as kan dat niet actief gebeuren.

12

hoofdstuk 1

Hoofdstuk 2

epidemiologie

J.M.W. Hazes en H.S. Miedema Ω 1

Inleiding

Reumatische aandoeningen kunnen in algemene zin aangeduid worden als alle aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat van niet-traumatische aard. Niet-traumatische klachten van het bewegingsapparaat komen veelvuldig voor en betreffen een breed scala van ziektebeelden die variëren van wekedelenaandoeningen (myalgie, tenniselleboog enz.) tot destructieve ziekten (zoals reumatoïde artritis). In totaal kunnen zo’n tweehonderd verschillende reumatische aandoeningen worden benoemd. Op populatieniveau blijkt uit het Epidemiologisch Preventief Onderzoek Zoetermeer (epoz-onderzoek) dat 40% van de mannen en 50% van de vrouwen een of meer klachten van het houdings- en bewegingsapparaat heeft. De prevalentie van de klachten van het houdings- en bewegingsapparaat stijgt sterk met de leeftijd. Het Reuma-Onderzoek Meerdere Echelons (rome-onderzoek) laat zien dat in een jaar 1 op de 5 Nederlanders de huisarts consulteert wegens een incidente klacht van het bewegingsapparaat. In een huisartspraktijk van 2000 personen worden jaarlijks gemiddeld 230 zorgepisodes wegens nieuwe klachten en 170 episodes wegens recidiefklachten geregistreerd (tabel 2.1). Een groot deel van deze klachten valt in de categorie van de wekedelenaandoeningen, waaronder aandoeningen van Tabel 2.1

Incidentie van episodes van klachten aan het bewegingsapparaat; uitgedrukt in aantal patiënten per jaar in een huisartspraktijk van 2000 ingeschreven patiënten (bron: rome-onderzoek)

klachten hand/pols elleboog schouder ongespecificeerde pijn arm nek rug heup knie enkel/voet ongespecificeerde pijn been meerdere gewrichten meerdere spieren totaal

aantal patiënten 22 16 44 16 43 140 14 36 29 20 6 4 400

epidemiologie

13

rug, nek en schouder, spierklachten en aandoeningen van pezen en slijmbeurzen. Meer dan de helft van de recidiefklachten betreft rugklachten. Slechts een klein gedeelte van de episodes betreft de reumatische aandoeningen in engere zin: de inflammatoire gewrichtsziekten en artrose (zie tabel 2.2). Een groot probleem voor de epidemiologie van de aandoeningen van het bewegingsapparaat is dat vele klachten niet onder te brengen zijn bij een diagnose; de classificatie blijft derhalve op het niveau van de beschrijving van de klacht (‘lumbago’, ‘myalgie’) of de diagnose blijft ‘ongeclassificeerd’. Ook voor de inflammatoire ziektebeelden geldt dat binnen de patiëntenpopulaties grote heterogeniteit bestaat. Voor epidemiologische en andere wetenschappelijke doeleinden wordt veelal gebruikgemaakt van classificatiecriteria voor definiëring van het betreffende ziektebeeld. Twee voorbeelden van classificatiecriteria voor een mogelijke beschrijving van reumatische ziektebeelden worden gegeven in tabel 2.4 en 2.5. Recente incidentie- en prevalentiecijfers van in dit boek te behandelen aandoeningen van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk zijn samengevat in tabel 2.3. Dit hoofdstuk bespreekt de epidemiologie van de reumatische aandoeningen waarbij gebruikgemaakt wordt van ofwel classificatiecriteria ofwel een definitie van het betreffende ziektebeeld. De paragraaf 2 gaat kort in op de meest voorkomende klacht van het bewegingsapparaat, het wekedelenreuma. Daarna worden het voorkomen en de risicofactoren besproken van de chronische inflammatoire artropathieën waaronder reumatoïde artritis en de spondylartropathieën, de systeemziekten en osteoartrose. Tabel 2.2

Incidentie van episodes van bewegingsapparaat gerelateerde diagnoses; uitgedrukt in aantal patiënten per jaar in een huisartspraktijk van 2000 ingeschreven patiënten (bron: rome-onderzoek)

diagnoses rugaandoeningen (excl. myalgie) ongespecificeerde wekedelenreuma myalgie andere aandoeningen tendinitis/enthesopathie/epicondylitis schouderaandoeningen perifere artrose overige wekedelenaandoeningen artritis e.c.i. jicht reumatoïde artritis systeemziekten/overige artritis fibromyalgie (cf. criteria) ziekte van Bechterew totaal

14

hoofdstuk 2

aantal patiënten 86 ca. 80 ca. 75 67 35 22 16 ca. 10 3 3 1 1 1 0,5 400

Tabel 2.3

Incidentie- en prevalentiecijfers van aandoeningen van het bewegingsapparaat

Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen 1994 t/m 1998 Incidentie

Inflammatoire artritis incl. Bechterew Coxartrose Gonartrose Artrose lumbale wervelkolom Artrose cervicale wervelkolom Artrose overige locaties Acute lumbago Myalgie, bovenste gordel Myalgie, onderste gordel Myalgie rug zonder uitstraling Schouderklachten Myalgie rug met uitstraling Myalgie overige lokalisaties Traumatische artritis Overige artritis Meniscuslaesie Hernia nuclei pulposi Pedes plani Hallux valgus of varus Chondropathia patellae Polymyalgia rheumatica Osteomyelitis Osteoporose Structurele, verworven afwijking van de wervelkolom Osteochondrosis Chronische afwijkingen kniegewricht Overige ziekten bewegingsapparaat Genua valga, vara Bursitis Epicondylitis lateralis Ganglion Tendovaginitis en andere peesaandoeningen Zweepslag Artralgie Hydrops Overige symptomen bewegingsapparaat Alle registraties van aandoeningen van het bewegingsapparaat

Ω 2

Prevalentie

Man

Vrouw

Man

Vrouw

0.4 2.0 2.1 0.9 0.8 1.9 14.1 38.6 10.9 29.5 20.4 10.5 2.6 0.3 2.5 2.1 2.0 4.5 0.8 3.6 0.3 0.1 0.3

0.5 2.0 4.2 1.4 0.7 3.9 3.9 58.2 16.5 32.5 24.5 11.9 3.5 0.4 2.6 0.8 1.3 7.4 3.1 6.4 0.8 0.2 1.5

3.8 12.8 15.6 13.7 6.7 7.1 14.2 38.7 11.0 30.4 20.8 10.8 2.8 0.3 3.4 2.4 3.5 6.2 2.0 5.0 1.2 0.1 1.2

7.6 20.9 36.4 14.9 10.6 16.5 9.3 58.5 16.6 32.8 24.8 12.8 3.6 0.4 3.3 0.8 1.9 9.6 10.1 7.9 3.0 0.3 8.1

0.4 0.3 0.8 3.7 0.1 6.7 8.9 2.2 19.7 2.1 2.0 0.5 23.3

0.8 0.1 0.4 3.4 0.1 5.8 7.8 4.0 20.4 2.0 3.5 0.4 29.5

2.2 0.4 1.6 7.7 0.3 6.8 9.0 2.2 20.0 2.1 2.0 0.5 25.3

6.5 0.3 0.7 5.7 0.1 5.8 7.9 4.0 20.8 2.0 3.6 0.4 31.3

222.4

271.7

294.1

399.6

Wekedelenreuma

Wekedelenreuma is een zeer breed begrip. Onder deze noemer vallen alle klachten van het bewegingsapparaat die niet gelokaliseerd zijn in de gewrichten. De structuren waar de klachten van kunnen uitgaan zijn pezen, peesaanhechtingen, slijmbeurzen en spieren. De wekedelenaandoeningen epidemiologie

15

leiden meestal niet tot structurele schade en vertonen vaak een recidiverend verloop. De klachten kunnen ingedeeld worden in gegeneraliseerde, regionale en lokale pijnsyndromen. Gegeneraliseerde pijnsyndromen zijn fibromyalgie en gegeneraliseerde enthesopathieën. Voor de classificatie fibromyalgie moeten 11 van de 18 pijnpunten positief zijn bij palpatie. Epidemiologisch onderzoek laat echter zien dat het aantal positieve pijnpunten bij patiënten met een pijnsyndroom een glijdende schaal vertoont en dat er geen scherp afkappunt bij 11 pijnpunten bestaat. Wanneer de criteria voor fibromyalgie strikt worden toegepast blijkt deze aandoening bij 1-2% van de populatie voor te komen. Fibromyalgie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. In het rome-onderzoek wordt één nieuwe fibromyalgiepatiënt per huisarts per jaar gemeld. Naast de pijnklachten is een belangrijk kenmerk van fibromyalgie dat deze patiënten snel moe worden en dat er een gestoorde slaap bestaat. Deze symptomen vertonen grote overlap met het zogenaamde chronische vermoeidheidssyndroom. Wekedelenreuma in brede zin is veruit de meest voorkomende oorzaak van klachten aan het bewegingsapparaat waarvoor patiënten zich bij de huisarts melden (tabel 2.2). De meeste klachten leveren geen gespecificeerde diagnose op. Hieropvolgend worden de regionale pijnsyndromen zoals de aspecifieke lage rugklachten en de schouderklachten het meest gezien; daarna de lokale aandoeningen zoals tendinitis en enthesopathie (bijv. tenniselleboog). Studies van het emgo (instituut voor extramuraal gezondheidszorgonderzoek) laten zien dat de regionale syndromen, zoals de schouderklachten, niet goed te specificeren zijn. Hierdoor zijn incidentie- en prevalentiecijfers voor de afzonderlijke diagnosen ofwel niet beschikbaar ofwel onbetrouwbaar. De meest voorkomende risicofactoren voor wekedelenaandoeningen zijn degeneratie, overbelasting (vaak in het werk), en psychische factoren. Gezien de heterogeniteit van de wekedelenaandoeningen valt een bespreking van risicofactoren en preventie buiten het bestek van dit hoofdstuk.

Ω 3

Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis (ra) is de bekendste chronische inflammatoire gewrichtsziekte. Het betreft een chronische, symmetrische polyartritis van hand- en voetgewrichten die leidt tot pijn, stijfheid, radiologische schade en functieverlies. Het verloop van de ziekte in de tijd kan per patiënt sterk wisselen, maar wanneer er sprake is van radiologische schade zal deze meestal in de tijd toenemen en zullen ook de grote gewrichten steeds meer bij het destructieve proces betrokken raken. De klinische kenmerken van ra zijn opgenomen in de classificatiecriteria. De meeste epidemiologische studies in de populatie en de eerste lijn hebben nog gebruikgemaakt van de oude

16

hoofdstuk 2

Tabel 2.4

De gereviseerde criteria van 1987 voor de classificatie van ra

Indien 4 van de 7 criteria aanwezig zijn spreekt men van RA. Criteria 1 t/m 4 moeten ten minste zes weken aanwezig zijn. 1 2 3 4 5 6 7

ochtendstijfheid ≥1 uur in ten minste drie gewrichten artritis (wekedelenzwelling) simultaan aanwezig in drie of meer ‘gewrichtsgebieden’ (links of rechts PIP’s, MCP’s, pols, elleboog, knie, enkel, MTP’s) artritis (zwelling) van ten minste één handgewricht: pols, MCP of PIP symmetrische artritis subcutane reumanoduli reumafactor aantoonbaar radiologische veranderingen

1958 ara-criteria. Deze criteria maken onderscheid tussen mogelijke, waarschijnlijke, definitieve en klassieke ra. Bij de berekening van de prevalentie en incidentie van ra wordt uitgegaan van definitieve of klassieke ra. In 1987 zijn de criteria gereviseerd en is het onderscheid tussen mogelijke, waarschijnlijke en zekere ra vervallen. Indien 4 of meer van de 7 criteria aanwezig zijn spreekt men van ra (tabel 2.4). Bij vergelijking met de 1958 criteria komt dit ongeveer overeen met definitieve/klassieke ra. Strikte toepassing van de criteria in een populatiestudie leidt tot een onderrapportage van ra. Niet elke ra-patiënt zal immers op elk willekeurig moment aan de benodigde 4 classificatiecriteria voldoen. Ondanks de problematiek van de classificatie ligt de prevalentie van ra in de Westerse wereld verrassend uniform rond de 1%. Het aantal nieuwe ra patiënten (incidentie) bedraagt 0,3-0,5/1000/jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd met een piek tussen 50 en 60 jaar. Vrouwen krijgen 2 à 3 maal vaker ra dan mannen. De Nederlandse getallen komen overeen met de internationale literatuur. Uit het epoz-onderzoek blijkt een totale prevalentie van ra van 1,3%; 0,7 % voor mannen en 1,8% voor vrouwen. Een huisarts met een praktijk van 2000 patiënten heeft derhalve ongeveer 20 ra-patiënten en ziet één nieuwe ra-patiënt per jaar zoals ook gevonden in het rome-onderzoek (tabel 2.2) en de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen (cmr) (tabel 2.5). Het rome-onderzoek en de cmr maakten geen gebruik van classificatiecriteria maar van de klinische diagnose. ra is een chronische ziekte waaraan men niet direct zal overlijden. Klinische studies hebben echter laten zien dat ra-patiënten die in de kliniek worden vervolgd een verminderde levensverwachting hebben van vijf tot tien jaar. Studies naar overleving in de populatie zijn moeilijk omdat ra op de overlijdensakte meestal niet als doodsoorzaak wordt opgegeven.

Ω 3.1

risicofactoren

Er zijn geen sterke risicofactoren voor het ontstaan van ra bekend. Het ontstaan van de ziekte lijkt multifactorieel bepaald. Genetische factoren spelen epidemiologie

17

een rol. De ziekte komt vaker voor in bepaalde families en bij een tweelingbroer of -zus van een ra-patiënt. Omgevingsfactoren spelen echter ook een rol. Hormonale factoren zijn het meest onderzocht als determinant van ra. Het gebruik van de anticonceptiepil geeft enige reductie van het risico op ra. Tijdens zwangerschap ontwikkelt zich zelden een symptomatische ra terwijl vlak na een zwangerschap het risico van het ontstaan van ra weer iets groter is dan buiten een zwangerschapsperiode. Waarschijnlijk wordt door de zwangerschap het ontstaan van ra alleen uitgesteld. In de meest recente literatuur is er een aantal meldingen dat roken en een bloedtransfusie in het verleden het risico van ra mogelijk vergroten. Vooralsnog zijn de associaties tussen de genoemde risicofactoren en ra nog te zwak of te onduidelijk om een basis te kunnen vormen voor primaire preventie.

Ω 3.2 vroegtijdige herkenning Er zijn tegenwoordig krachtige antireumatica beschikbaar die alleen of in combinatie met andere middelen in staat zijn de ontsteking effectief te onderdrukken en tevens de progressie van de radiologische schade af te remmen. Het is dus van belang dat de diagnose snel gesteld wordt zodat direct met de behandeling kan worden begonnen. Zowel ziekteactiviteit als radiologische schade draagt sterk bij aan afname van adl-functies. Een snelle, effectieve behandeling is dan ook een belangrijke stap in de preventie van de nadelige gevolgen van ra.

Ω 4

Spondylartropathieën

De spondylartropathieën vormen een groep van aandoeningen met overeenkomstige klinische, radiologische en genetische kenmerken, waarbij met name ontsteking van de centrale gewrichten van wervelkolom (spondylitis) en bekken (sacroiliitis) optreedt. Deze ontstekingen leiden vaak tot vastgroeien (ankylosering) van de betreffende gewrichten. Ook perifere gewrichten kunnen in het ontstekingsproces betrokken raken. Kenmerkend bij deze aandoeningen zijn ontstekingen van ogen (iritis, iridocyclitis, conjunctivitis) en pezen (tendinitis, enthesopathie). Tot de spondylartropathieën behoren spondylitis ankylopoetica (sa), reactieve artritis (o.a. syndroom van Reiter), artritis bij chronische inflammatoire darmziekten en ongedifferentieerde spondylartropathieën.

Ω 4.1

spondylitis ankylopoetica

De bekendste aandoening onder de spondylartropathieën is spondylitis ankylopoetica (sa), ook wel de ziekte van Bechterew genoemd. De prevalentie van sa in populatiestudies is zeer wisselend. Dit is te verklaren uit het feit dat

18

hoofdstuk 2

de prevalentie van de spondylartropathieën, in het bijzonder van sa, afhankelijk is van de aanwezigheid van het hla-B27-antigeen, een genetische factor die sterk geassocieerd is met deze ziekten. Van alle sa-patiënten is ongeveer 90% hla-B27-positief; in de algemene populatie is dat slechts 8%. In Nederland is de prevalentie van sa in de volwassen bevolking 0,08- 0,1%. Dit betekent dat een huisartspraktijk ongeveer 2 sa-patiënten kent. Er zijn nauwelijks incidentiegegevens over sa beschikbaar. Wanneer men de incidentie berekent uit de prevalentie (0,1%) en een gemiddelde ziekteduur van twintig jaar komt men op een incidentie van 0,05/1000/jaar. Dit komt goed overeen met een populatiestudie in het Amerikaanse Rochester, waar een incidentie van 0,08/1000/jaar werd gevonden. In de huisartspraktijk betekent dit dat een huisarts in zijn dertigjarige praktijk maximaal 2-3 nieuwe sa-patiënten zal zien. De ziekte manifesteert zich meestal tussen het 20e en 50e jaar. Klinisch-manifeste sa komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor (2 à 4:1). Kijkt men naar radiologische kenmerken, dan is de verhouding echter 1:1.

Ω 4.2 reactieve artritis Reactieve artritis treedt op bij 1-2 % van de patiënten die een urogenitale of gastro-intestinale infectie hebben doorgemaakt. Het hla-B27-antigeen komt voor bij ongeveer 60% van de patiënten die reactieve artritis ontwikkelen. De incidentie c.q. prevalentie van reactieve artritis hangt af van de incidentie van urogenitale of gastro-intestinale infecties in bepaalde populaties. Personen met een bepaalde genetische predispositie die door hun leefwijze een verhoogd risico lopen op urogenitale of enterale infecties, zullen een groter risico op reactieve artritis hebben dan de algemene populatie. Een speciale vorm van reactieve artritis is het syndroom van Reiter, waarbij de artritis samengaat met een urethritis en een conjunctivitis. Reactieve artritis komt voornamelijk voor tussen 15 en 65 jaar met een piekincidentie tussen 25 en 45 jaar. Voor Nederland zijn geen gegevens bekend over de incidentie van reactieve artritis. In Amerika en het Verenigd Koninkrijk worden incidenties opgegeven die variëren van 0,04-0,14/1000 per jaar. Dit betekent dat een huisarts, afhankelijk van de praktijkpopulatie, 3-9 patiënten met een nieuwe reactieve artritis zal tegenkomen tijdens dertig jaar praktijk. De incidentie van reactieve artritis is voor mannen driemaal hoger dan voor vrouwen. Bij een groot deel van de patiënten is de ziekte van korte duur. Er zijn echter aanwijzingen dat vele patiënten herhaalde aanvallen van reactieve artritis doormaken en dat bij ten minste 15% van de patiënten een chronische, invaliderende ziekte ontstaat.

Ω 4.3 artropathie bij psoriasis en inflammatoire darmziekten Artritis bij psoriasis wordt vaak tot de spondylartropathieën gerekend wanepidemiologie

19

neer er voornamelijk kenmerken zijn van een artropathie van de centrale gewrichten. Bij psoriasis komt echter ook een beeld voor dat nauwelijks van ra te onderscheiden is. Een eenduidige classificatie van arthritis psoriatica is dus moeilijk. Van alle patiënten met psoriasis heeft ongeveer 5% een vorm van artritis. Het ziektebeeld is echter zeer heterogeen. De artropathie bij inflammatoire darmziekten vertoont een vergelijkbaar heterogeen ziektebeeld als bij centrale en perifere artritis. Bij ongeveer 20% van de patiënten met een chronische inflammatoire darmziekte komt een of andere vorm van artritis voor. In een huisartspraktijk van 2000 patiënten zullen 2 à 3 van deze patiënten bekend zijn.

Ω 4.4 risicofactoren De belangrijkste risicofactor voor de spondylartropathieën is de genetische predispositie. hla-B27-positieve eerstegraadsfamilieleden van een patiënt met sa hebben 20% kans om sa te krijgen. Het ziektebeeld kan zich echter zeer heterogeen manifesteren, bijvoorbeeld als een ongedifferentieerde spondylartropathie. Voor de hla-B27-negatieve familieleden van een sa-patiënt is de kans op het ontstaan van sa vrijwel nihil. Bij een positieve familieanamnese, klachten verdacht voor inflammatoire rugpijn en/of uveitis kan de bepaling van het hla-B27 helpen bij een vroege herkenning van het ziektebeeld. Primaire preventie bij reactieve artritis is alleen mogelijk door het voorkomen van urogenitale en enterale infecties.

Ω 4.5 vroege herkenning Door vroege herkenning van het ziektebeeld en het geven van de juiste adviezen en behandeling kan functionele achteruitgang bij patiënten met een spondylartropathie grotendeels worden voorkomen. Een recidief reactieve artritis kan voorkomen worden door goede adviezen ten aanzien van het risico voor het oplopen van urogenitale en enterale infecties.

Ω 5 Ω 5.1

Overige inflammatoire artropathieën jicht (arthritis urica)

Jicht wordt gekenmerkt door recidiverende acute artritis van meestal één gewricht. De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van uraatkristallen in het gewrichtsvocht. Omdat in populatiestudies en in de huisartspraktijk niet altijd een analyse van het gewrichtspunctaat voorhanden is, wordt voor epidemiologische doeleinden meestal gebruikgemaakt van criteria of van de klinische diagnose. In de Westerse landen wordt een prevalentie in de volwassen bevolking van 0,5-3% voor mannen en 0,1-0,3% voor vrouwen opge-

20

hoofdstuk 2

geven. In de EPOZ-studie werd een prevalentie gezien van 0,2%. Op grond van de gegevens uit de huisartspraktijken zou de prevalentie van jicht in Nederland geschat kunnen worden op 0,5%. Gezien het recidiverend karakter van de aandoening ziet een huisarts per jaar ongeveer drie jichtaanvallen (tabel 2.2). Jicht komt het meest voor in mtp i, maar kan ook in andere gewrichten optreden.

Risicofactoren Naast genetische predispositie spelen overmatig alcoholgebruik, overgewicht (of snel gewichtsverlies) en overmatig gebruik van purinerijk voedsel (orgaanvlees) een rol in het ontstaan en recidiveren van de jichtaanvallen. Vermijden van purinerijk voedsel, matiging of stoppen van alcoholconsumptie en het onder controle houden van het gewicht zijn effectieve maatregelen ter vermindering van de jichtaanvallen. Secundaire jicht kan optreden door verminderde uitscheiding van uraat zoals bij chronische nierinsufficiëntie en bij het gebruik van diuretica, en door verhoogde uraatproductie zoals bij het gebruik van cytostatica (tumorafbraak). Aanpassing van de medicamenteuze therapie kan in die gevallen jichtaanvallen voorkomen.

Lyme-artritis De incidentie en prevalentie van de ziekte van Lyme zijn afhankelijk van de besmettingsgraad van de teek die de bacterie Borrelia burgdorferi overbrengt. Ongeveer 60% van de patiënten met de ziekte van Lyme heeft artritisverschijnselen. Op grond van gegevens uit het buitenland wordt de prevalentie van Lyme-artritis geschat op 0,1-0,2% en de incidentie op 0,015/1000/jaar. De frequentieverdeling hiervan kan per regio verschillen, afhankelijk van de ‘tekendichtheid’ van de streek. Een positieve Lymeserologie komt veel vaker voor – bij ongeveer 10% van de bevolking – en heeft slechts een beperkte waarde bij het stellen van de diagnose.

Ongeclassificeerde artritis Artritis e.c.i. komt iets vaker voor dan ra. Het rome-onderzoek vermeldt per jaar drie contactepisodes voor artritis e.c.i. versus 1 contact voor ra. Het is echter zeer goed mogelijk dat in het geval van artritis e.c.i. later een classificerende diagnose gesteld kan worden. In speciale cohorten voor vroege artritis in de reumatologische praktijken, zowel in als buiten Nederland, worden gelijke frequenties voor ra en artritis e.c.i. gemeld. De prognose van artritis e.c.i. is over het algemeen veel gunstiger dan voor ra; meer dan 60% van de patiënten met artritis e.c.i. is na een jaar in remissie.

epidemiologie

21

Ω 6

Systeemziekten

Tot de systeemziekten behoren onder andere systemische lupus erythematodes (sle), sclerodermie, polymyositis/dermatomyositis en polymyalgia rheumatica/reuscellenarteriïtis. Stuk voor stuk zijn deze ziektebeelden zeldzaam. Exacte gegevens over incidentie en prevalentie van de systeemziekten in Nederland zijn niet beschikbaar. Gemiddeld ziet een huisarts maximaal één nieuwe patiënt met een (willekeurige) systeemziekte per jaar (tabel 2.2). De incidentie van sle wordt op grond van verschillende Amerikaanse studies opgegeven tussen 0,02-0,08/1000 per jaar. Vergelijkbare getallen worden gevonden voor de incidentie van dermatomyositis/polymyositis en nog een factor 10 lager voor sclerodermie. Dit betekent dat een huisarts wellicht nooit een sclerodermiepatiënt in zijn praktijk krijgt en dat hij gedurende dertig jaar praktijk 2-3 nieuwe sle- en dermatomyositis/polymyositis patiënten ziet. Polymyalgia rheumatica wordt per definitie alleen gediagnosticeerd bij mensen ouder dan 50 jaar. De incidentie bedraagt 0,12-0,88/1000 patiënten boven 50 jaar per jaar. Dit komt in een huisartspraktijk neer op maximaal één nieuwe polymyalgia patiënt per twee jaar.

Ω 7

Osteoartrose

Artrose is een frequent voorkomende gewrichtsaandoening. De prevalentie neemt sterk toe met de leeftijd. Boven de leeftijd van 75 jaar zijn bij meer dan 80% van de bevolking radiologische aanwijzingen voor artrose aanwezig. Een groot deel van de mensen met ‘radiologische artrose’ heeft echter geen of slechts milde symptomen. Met het toenemen van de ernst van de radiologische afwijkingen nemen de klachten echter wel toe. Onder ouderen is artrose de belangrijkste oorzaak van het verlies van adl-functies (adl: activiteiten van het dagelijks leven). De ernst van de klachten wordt naast de pathologisch-anatomische afwijkingen tevens bepaald door psychosociale en omgevingsfactoren van de patiënt. Voor de beschrijving van artrose in het kader van epidemiologische studies wordt gebruiktgemaakt van criteria. Een voorbeeld van de klinische classificatiecriteria voor artrose van de knie wordt gegeven in tabel 2.5. EpiTabel 2.5

Klinische classificatiecriteria voor artrose van de knie

Classificatie als artrose mogelijk indien aanwezig 1, 2, 3, 4 of 1, 2, 5 of 1, 4, 5. 1 2 3 4 5

22

kniepijn gedurende het grootste deel van de afgelopen maand crepitus bij actief bewegen van gewricht ochtendstijfheid ≤ 30 minuten leeftijd ≥ 38 jaar benige verdikking van de knie bij lichamelijk onderzoek

hoofdstuk 2

Tabel 2.6 Prevalentie van radiologische artrose van hand, knie en heup in percentages van de open populatie (Saase), en van huisartsconsulten in verband met symptomen van klinische artrose (per 100 patiëntjaren gemiddeld over 5 jaar) (cmr) 25-44

45-64

65-74

75+

radiologische OA onderzoek Saase hand (DIP) knie (rechter) heup (rechter)

3,6 0,9 0,1

37,9 14,0 3,6

67,2 30,0 10,9

68,9 38,6 16,4

huisartsconsult OA CMR 1987-1992 overig (meest hand) knie heup

0,1 0,2 0,1

1,7 2,0 1,3

3,5 9,3 5,6

3,7 17,4 10,9

demiologische studies naar het voorkomen van artrose zijn echter vrijwel uitsluitend gedaan met behulp van radiologische criteria. De cervicale (cwk) en lumbale wervelkolom (lwk) zijn het frequentst aangetast, evenals de handen. In de handen vertonen met name de distale interfalangeale (dip) gewrichten, het carpometacarpale (cmc i) gewricht van de duim en de proximale interfalangeale (pip) gewrichten artrotische afwijkingen. Hierna volgen in aflopende frequentie van artrose het metatarsofalangeale (mtp i) gewricht van de grote teen, de knie en de heup. Artrose van enkel, pols, elleboog en schouder komt minder vaak voor en gaat vaak samen met het bestaan van mechanische of systemische risicofactoren voor artrose van de betreffende gewrichten, bijvoorbeeld beroepen met grote armbelasting, enkeltrauma en inflammatoire artritiden. Artrose van handen en knieën komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De prevalenties voor symptomatische artrose van cwk, van de handen, maar ook van de knieën zullen in de populatie beduidend lager zijn dan de prevalenties van radiologische artrose van de betreffende gewrichten, maar deze getallen zijn uit de epoz-studie niet bekend. Tabel 2.6 geeft het aantal symptomatische artrosepatiënten in de huisartspraktijk en laat zien dat het aantal consulten voor symptomatische artrose veel lager ligt dan de prevalentie van radiologische artrose, in het bijzonder voor artrose van de hand.

Ω 7.1

risicofactoren

Niet alle gewrichten worden in dezelfde mate door artrose aangetast. Mechanische, genetische en metabole factoren spelen een rol in het ontstaan en in de progressie van artrose. De primaire preventie van artrose moet vooral gezocht worden in het vermijden van overgewicht en andere overmatige en eenzijdige mechanische belasting. In het bijzonder geldt dit voor reeds beschadigde gewrichten zoals na een meniscusoperatie, kruisbandletsel of een onderliggende inflammatoire gewrichtsziekte. Zware mechanische belasting in de arbeidsepidemiologie

23

situatie moet ook beschouwd worden als een risicofactor voor het optreden van artrose (zie ook hoofdstuk 31, Werk en sociale zekerheid).

Ω 7.2 preventie van progressie Progressie van artrose kan eveneens voorkomen worden door vermijding van overmatige mechanische belasting. Vermindering van pijn is belangrijk ter preventie van functieverlies. Vooral bij knieartrose speelt pijn een belangrijke rol bij het ontstaan van functieverlies. Hiernaast is spierkracht, in het bijzonder de quadricepsfunctie, een belangrijke factor voor het behoud van adl-functies. Bij het vermijden van overmatige mechanische belasting heeft gewichtsverlies een aantoonbaar gunstig resultaat op zowel de pijn en de functie als de progressie van de artrose. Dit geldt bij uitstek voor artrose van de knieën.

Ω Leesadvies Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, et al. Ziekten in de huisartspraktijk; Hoofdstuk 13, Ziekten van het bewegingsapparaat. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998. Miedema HS. Reuma-Onderzoek Meerdere Echelons (rome): basisrapport. Leiden: Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg (nipg), 1994. Miedema HS. Reuma in Nederland: de cijfers. Het aantal patiënten met reumatische aandoeningen in Nederland. Leiden: tno Preventie en Gezondheid, 1997. Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic diseases. Oxford/New York/Tokyo: Oxford University Press, 1993. Valkenburg HA, Van Laar A, Hofman A, et al. Epidemiologisch Preventief Onderzoek Zoetermeer (epoz): vijfde voortgangsverslag, deel 4 (reuma). Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1979.

24

hoofdstuk 2

Hoofdstuk 3

anamnese en lichamelijk onderzoek

J.O.M. Zaat en A.A.M. Blaauw Ω 1

Inleiding

Casus 1 Mevrouw Van der Meer is al jaren in de praktijk. Haar man is vele jaren geleden na een ellendig ziekbed aan een carcinoom overleden. Naast haar onvervalste Jordanese tongval maakt die periode dat er een speciale band is. Ze komt maar moeizaam uit haar stoel in de wachtkamer en schuifelt de gang door. Binnengekomen klaagt ze over pijn in haar heupen en eigenlijk haar hele lijf. Ook haar armen willen niet echt. Ze is moe en heeft een slechte eetlust. Een paar jaar geleden had ze een pijnlijke schouder. In het elektronisch dossier staat dat er toen een bursitis was, die na een paar injecties over was. ‘Ken ik nou geen prik in mijn heup krijgen, je heb toen zo lekker geprikt. Ik ken bijna niet meer lopen en ik wor zo stijf...’ Casus 2 Mevrouw Mahadewsingh woont om de hoek. In de gegevens van de vorige huisarts staat dat ze altijd veel klachten van het bewegingsapparaat had. Ooit is ze afgekeurd wegens rugklachten die volgens de toen geraadpleegde psychiater op hysterische conversie berustten. Een gewaarschuwde dokter telt voor twee, was uw gedachte toen de dikke map indertijd binnenkwam. Al die jaren daarna kwam ze maar weinig, nu heeft ze zeer pijnlijke tenen. Sinds een paar weken kan ze bijna niet meer lopen. ‘Dokter, ik moet steeds grotere schoenen aan, dat is geen gezicht, maar anders doet het zo’n pijn...’ Casus 3 De heer Geel is een snelle zakenman die met zijn gsm al bellend binnenkomt. Zijn knie doet pijn en hij kan niet lang in de auto zitten, maar dat doet hij de hele dag. Voordat duidelijk is waar het precies om gaat, vraagt hij: ‘Kan ik niet naar de orthopeed? Het duurt me veel te lang zo!’ Casus 4 Mevrouw Ten Cate laat in een contact naar aanleiding van een verrekte spier in haar been een dikke linkerpols zien. Ze heeft dat met enige regelmaat en het duurt dan een paar dagen. Meestal is het de linkerpols, maar vorige maand had ze het in haar rechter en ook zijn er wel eens klachten over de elleboog. Erg ongerust is ze er niet over, maar haar oma had reuma en nu moest ze het van haar man maar eens laten zien. anamnese en lichamelijk onderzoek

25

Patiënten met klachten van het bewegingsapparaat vormen een bonte stoet in de dagelijkse praktijk. Voor artsen zijn de klachten vaak vaag, patiënten denken daar uiteraard heel anders over. De patiënt kan iets niet, een gewricht doet pijn, hij is bang dat er iets vanbinnen stuk is of dat hij reuma heeft. De dokter denkt: ‘Dit is de derde met rugpijn vandaag en het zal wel weer aspecifieke rugpijn zijn. Waarom gaan die mensen niet gewoon bewegen?’ Ergernis is een matige raadgever, want de klachtenpuzzel kan alleen worden opgelost door er rustig en geduldig voor te gaan zitten. Bijna 72% van de diagnoses kan gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek (Winkler, 1979). Het aanvullend onderzoek is maar van zeer beperkt belang, zoals in hoofdstuk 4 ook duidelijk wordt. Te snel denken dat het wel niets zal zijn, maakt de dokter blind voor alarmsymptomen, maar te lang doorgaan op een somatisch spoor beperkt de mogelijkheden om de patiënt te laten zien dat er klachten kunnen zijn zonder dat er een aanwijsbare ziekte is. In dit hoofdstuk bespreken we de algemene principes van anamnese en lichamelijk onderzoek bij klachten van het bewegingsapparaat. Het specifieke onderzoek bij verschillende aandoeningen wordt in de desbetreffende hoofdstukken gedetailleerder beschreven.

Ω 2 Ω 2.1

Basisprincipes van de anamnese een consult komt niet alleen

Patiënten komen met een geschiedenis die mede bepaalt waar de dokter aan denkt of hoe hij het patiëntencontact aangaat. Anders dan bij de losse eenmalige contacten op een ehbo of polikliniek hebben huisarts en patiënt een gezamenlijk verhaal. Het gebruik van voorkennis is een essentieel onderdeel van de diagnostische strategie van de huisarts. Het duurt zeker vier tot vijf contacten voordat een huisarts een patiënt een beetje kent. Patiënten zien hun huisarts gemiddeld ruim vier keer per jaar en brengen dan ongeveer 10 minuten per keer door met vragen, antwoorden en onderzoek ondergaan. Bij patiënten die de huisarts vaak jaren kennen is er in deze uren dus veel informatie heen en weer gegaan. Bij psychosociale klachten, maar ook bij klachten van het bewegingsapparaat is voorkennis voor huisartsen bij diagnose en beleid belangrijk. In een groot onderzoek onder 133 Noorse huisartsen bleek dat in 63% van de 791 contacten met klachten over het bewegingsapparaat voorkennis volgens de dokter belangrijk was voor het stellen van de diagnose (Hjortdahl, 1992). Niet alleen vergroot voorkennis de kwaliteit van de diagnose, maar bovendien spaart het hebben van voorkennis tijd (Hjortdahl, 1991).

26

hoofdstuk 3

Ω 2.2 langzaam beginnen Hoewel nog geleerd wordt om alles systematisch na te vragen, is het bij de aanvang van het gesprek belangrijk om eerst maar eens rustig te luisteren. Patiënten vertellen gemakkelijk en uitgebreid waar ze last van hebben. Bij klachten van het bewegingsapparaat gaat het uiteraard vaak om pijn. Het karakter van de pijn kan ook bij dezelfde aandoening sterk wisselen. Mensen beleven pijn als individu en kiezen er dus ook hun eigen woorden voor. Niet zozeer omdat het richtinggevend is voor de diagnostiek, maar wel omdat de patiënt zich daardoor serieus genomen voelt, is vragen om verheldering van de gebruikte begrippen zinvol. De beleving van pijn wordt gekleurd door de manier waarop mensen in het leven staan en juist de huisarts is in staat om de coping met klachten goed in te schatten. Bovendien gebruiken huisartsen informatie over de coping-stijl bij het stellen van diagnosen en het geven informatie (Jones en Morell, 1995).

Ω 2.3 de klacht is niet altijd de hulpvraag Als duidelijk is wat de klacht precies inhoudt, moet nog blijken wat de patiënt wil. Het verhelderen van de hulpvraag lijkt overbodig: natuurlijk wil de patiënt verwezen, pillen, of een prik, denkt de dokter, maar zonder hem of haar dat te vragen is dat allerminst duidelijk. De vraag naar het idee dat de patiënt of zijn omgeving over de klacht heeft, is uitermate zinvol: het praat een stuk gemakkelijk als je weet dat de patiënt bang is voor reuma, zoals bij mevrouw Ten Cate het geval is (Van der Voort, 1999). Pas als duidelijk is wat de patiënt nu eigenlijk wil en van de dokter verwacht, kan de dokter verder.

Ω 2.4 diagnose versus prognose Bij patiënten in de huisartspraktijk gaat het lang niet altijd om het stellen van een diagnose. De patiënt wil vooral weten hoe lang het duurt en wat hij met zijn zere schouder wel of niet mag doen (Van der Velde, 1983). Voor het beleid is een pathofysiologische diagnose bij veel klachten overbodig: het beleid bij rugklachten verandert niet of men de diagnose aspecifieke lage rugpijn stelt met de daarbijbehorende prognose of tracht ‘het verschoven werveltje’ op te sporen.

Ω 2.5 gerichte vragen Nadat de patiënt zijn verhaal verteld heeft en de hulpvraag duidelijk is, zal de huisarts toch gerichtere vragen moeten stellen en onderzoek moeten doen. Het is zeker bij klachten van het bewegingsapparaat belangrijk maar eens te beginnen met vragen naar de hinder, want lang niet altijd gaat de hinder gelijk op met pijn of zwelling. anamnese en lichamelijk onderzoek

27

Nederlandse algemene evidence-based richtlijnen over anamnese en lichamelijk onderzoek bij klachten van het bewegingsapparaat zijn voorzover ons bekend nauwelijks gepubliceerd. De nhg-standaard reumatoïde artritis adviseert een aantal vragen (Schuurman et al., 1996). De aanbeveling wordt niet ondersteund door literatuur, maar de vragen zijn gangbaar en experience-based. – – – – – –

Welke gewrichten of gewrichtsgroepen zijn pijnlijk? Is er alleen pijn bij bewegen of ook in rust? Zijn de gewrichten ’s ochtends langer dan een uur stijf? Wanneer zijn de klachten begonnen? Zijn er algemene verschijnselen: malaise, koorts of gewichtsverlies? Is er diarree, een seksueel overdraagbare aandoening, psoriasis of keelpijn in de (recente) voorgeschiedenis of worden diuretica gebruikt?

De American College of Rheumatology (acr) publiceerde in 1996 een richtlijn over anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met acute klachten van het bewegingsapparaat in een eerstelijnssituatie (American College of Rheumatology, 1996). Een aantal indelingen uit deze richtlijn kan ook zonder twijfel de Nederlandse huisarts helpen, redenerend vanuit de klacht: het onderscheid acute versus niet-acute klachten en het onderscheid lokale versus algemene symptomen. Meer pathofysiologisch redenerend kan het onderscheid inflammatoir versus niet-inflammatoir helpen. De meeste klachten van het houdings- en bewegingsapparaat zijn in de huisartspraktijk niet-inflammatoir: een huisarts ziet ongeveer 280/1000 patiënten per jaar met een nieuwe klacht van het bewegingsapparaat (pijn nek, rug, schouder, elleboog, pols, vingers, heupen, knie, voet) en de icpc-groep (icpc: International Classification of Primary Care) klachten over meerdere gewrichten en spieren. Hij stelt echter in datzelfde jaar maar bij 1,9/1000 de diagnose reumatoïde artritis of aanverwante ziekten (Okkes et al., 1998).

Ω 2.6 acute versus niet-acute klachten Natuurlijk zijn er ook in het bewegingsapparaat spoedgevallen. In eerste instantie is het dan ook belangrijk een onderscheid te maken in problemen die ingrijpen op korte termijn vereisen en klachten en problemen die een afwachtende houding rechtvaardigen. Veel klachten van het bewegingsapparaat zijn atypisch en blijven dat; een deel ontwikkelt zich echter langzaam in het voor een aandoening typische patroon. Tijd is dan ook een uitstekend diagnosticum. Significante trauma’s kunnen wijzen op fracturen, beschadiging van band- en peesstelsel (rotator-cuff-ruptuur) en het verhaal van een warm gezwollen gewricht kan wijzen op een septische artritis, jicht of reumatoïde artritis.

28

hoofdstuk 3

Ook als de patiënt zelf al aangeeft dat er algemene symptomen zijn, is het vaak – maar niet altijd – toch zinvol na te gaan of deze er ook echt zijn (koorts, moeheid, afvallen, plasklachten). Hoewel klachten van het bewegingsapparaat bij de ziekte van Lyme zeker niet een zeer frequent probleem zijn, is het vragen naar een mogelijke tekenbeet snel gebeurd en levert het soms relevante informatie op. Algemene symptomen zoals koorts, afvallen en ernstig ziek zijn kunnen op een acuut probleem wijzen (sepsis, infectie en de zeldzame acute reuma). Lage rugpijn bij een ernstig zieke patiënt met hoge koorts is uiteraard iets anders dan een patiënt die op het spreekuur komt met het verhaal van pijn in de rug na het spitten in de tuin. En hoewel mevrouw Van der Meer geen zieke indruk maakt, is er waarschijnlijk meer aan de hand dan alleen een osteoartrose van haar heup. Verder maakt de American College of Rheumatologists (acr) onderscheid in lokale of algemene spierzwakte, waarbij bij lokale klachten gedacht kan worden aan een plaatselijk zenuwletsel (mononeuritis, motor neuron disease, maar ook een radiculopathie), en bij diffuse zwakte aan ziekten als myositis, myelopathieën, paraneoplastische syndromen, toxinen en Guillain-Barré. In de huisartspraktijk klagen patiënten overigens maar zelden over spierzwakte als enige uiting en zijn de genoemde ziektebeelden zeldzaam. De huisarts heeft in een dergelijk geval een ‘niet pluis’-gevoel – het patroon wijkt af van het normale beeld – zonder dat er meteen een rijtje differentiële diagnoses door zijn hoofd schiet. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt dient men bedacht te zijn op vasculaire oorzaken (claudicatio, arteriitis temporalis). Nagaan van de gebruikte medicatie is zinvol: de dokter denkt vermoedelijk wel aan het corticosteroïdengebruik dat de kans op osteoporotische fracturen verhoogt. Maar minder duidelijk is dat bij andere middelen: het al jaren geslikte slaapmiddel veroorzaakt nachtelijk vallen met een wervelfractuur als gevolg. De hoogbejaarde vergeet de val te melden en de dokter heeft het routinematige voorschrijven niet zo in de gaten, zodat beiden op de diagnostische weg verdwalen. Kennis over doorgemaakte of nog actieve ziekten (bijv. een maligniteit of psoriasis) kan richting geven aan het verdere diagnostische traject. Vragen naar het hebben van reuma, als de dokter de patiënt nog niet goed kent, lijkt betrekkelijk zinloos. In onderzoek bij patiënten met klachten van het bewegingsapparaat die zelf reuma zeiden te hebben kon dat in enkele onderzoeken maar in 21-22% van de gevallen ook echt bevestigd worden (Kvien et al., 1996; Star et al., 1996). Globaal gaat het na het onderscheid acute versus niet-acute klachten verder om een indeling in drie grote groepen: tendinitis/bursitis, niet-inflammatoire gewrichtsproblemen en inflammatoire gewrichtsaandoeningen. Tabel 3.1 geeft een leidraad. Ochtendstijfheid langer dan zes weken is het klassieke symptoom van inflammatoire gewrichtsaandoeningen en een van de zeven acr-criteria anamnese en lichamelijk onderzoek

29

Tabel 3.1

Klachten, symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij drie grote diagnostische groepen (American College of Rheumatology, 1996) tendinitis/bursitis

niet-inflammatoire gewrichtsaandoening

inflammatoire gewrichtsaandoening

ochtendstijfheid algemene symptomen pijn vooral ...

plaatselijk, kort afwezig bij bewegen

plaatselijk, kort afwezig na langdurig bewegen

slot- of instabiliteitsklachten

ongebruikelijk behalve bij rotatorcuff-ruptuur of trigger finger ongewoon

bij gewrichtsmuis, derangement interne of spierzwakte soms

aanzienlijk en lang aanwezig na langdurig niet bewegen ongebruikelijk

klachten en symptomen

symmetrie

vaak

bevindingen bij lichamelijk onderzoek drukgevoeligheid

inflammatie instabiliteit meerdere organen

plaatselijk, periarticulair of bij drukpunten (fibromyalgie) over pees of bursa ongewoon nee

ongebruikelijk

over het gehele gewricht

ongewoon soms nee

meestal ongewoon vaak

voor de classificatie ‘reumatoïde artritis’. Ochtendstijfheid is dan het plaatselijke of algehele gebrek aan soepele beweging bij het opstaan die langer duurt dan een uur. De specificiteit van deze klacht is echter laag (40-50%). In een Canadees onderzoek onder 24 patiënten met reumatoïde artritis werd nagegaan welke woorden patiënten gebruiken om hun klachten in de ochtend te beschrijven. Op grond van dit kwalitatieve onderzoek komen de auteurs tot een aangepaste definitie: ‘Traagheid of moeite bij het bewegen van gewrichten bij het uit bed komen of na het lang in één positie gezeten hebben, aan beide kanten van het lichaam en beter wordend bij bewegen’ (Lineker et al., 1999). Of deze definitie waarin de tijdsduur ontbreekt een grotere diagnostische waarde heeft dan de oude is echter nog niet onderzocht. Voordeel is in ieder geval dat de definitie van patiënten afkomstig is en niet uit de koker van de dokter komt. De belangrijkste vragen om een onderscheid te maken tussen inflammatoire en niet-inflammatoire aandoeningen zijn: ‘Doen er meer gewrichten mee?’ en: ‘Vertelt u eens hoe het ’s morgens bij het opstaan gaat.’

30

hoofdstuk 3

Ω 3 Ω 3.1

Basisprincipes van het lichamelijk onderzoek lokaal – algemeen

Huisartsen doen zelden een algeheel lichamelijk onderzoek van top tot teen. Patiënten verwachten dat ook niet en vaak worden tijdens het gesprek de schoenen en sokken al uitgedaan en de broekspijp opgestroopt om de enkel en de teen te laten zien die pijnlijk en rood zijn. Lang niet altijd hoeft dan algeheel onderzoek te worden verricht. De patiënt geeft al aan dat het om een plaatselijk probleem gaat, dat in eerste instantie het beste plaatselijk kan worden opgelost. Het vergelijken van links en rechts blijft echter ook bij ‘kleine klachten’ van belang. Zwelling of roodheid kan beter beoordeeld worden als het vergelijkbare contralaterale lichaamsdeel erbij genomen wordt. Indien er echter ook algemene symptomen zijn of het vermoeden op een inflammatoire aandoening rijst, kan natuurlijk niet meer worden volstaan met een ‘blik om de hoek’ en dient uitgebreid lichamelijk onderzoek plaats te vinden. Kenmerk van deze groep aandoeningen is immers het bestaan van klachten in meerdere gewrichten of zelfs meerdere orgaansystemen. Mevrouw Ten Cate hoort dus een keer van top tot teen bekeken te worden, al kan dat ook in een vervolgconsult.

Ω 3.2 inspectie Lichamelijk onderzoek begint al met rustig (en decent) kijken naar hoe de patiënt zijn shirt uittrekt bij schouderpijn of balancerend op één been zijn broek uittrekt terwijl hij pijn in zijn knie heeft. Een ontstoken gewricht heeft een verhoogde intra-articulaire druk en voelt dus het meest comfortabel in een positie die verdere drukverhoging tegengaat: veelal een milde flexiehouding. Iemand met schouderklachten door een artritis houdt zijn arm in adductie en interne rotatie. Het aan- of uittrekken van de jas, waarbij de arm in abductie en exorotatie komt, doet pijn en het verzoek daartoe wordt door de patiënt niet in dank afgenomen. Alleen bij bewust kijken naar de huid bij mevrouw Mahadewsingh ziet u op haar donkere huid de heel kleine puntvormige bloedinkjes die bij een vasculitis kunnen passen. Bij het syndroom van Reiter, reactieve artritis, sle en de ziekte van Behçet kunnen ulcera optreden. Nagelafwijkingen worden door huisartsen waarschijnlijk vaak niet opgemerkt of als mycose gediagnosticeerd. Splinterbloedinkjes onder de nagel kunnen optreden bij een vasculitis; er kan een nageldystrofie of onycholysis bestaan bij psoriasis of een chronisch syndroom van Reiter. Bij inflammatie horen de klassieke tekenen van roodheid, zwelling, warmte, pijnlijkheid en verlies aan functie. De eerste twee van deze klassieke reeks kunnen gewoon gezien worden, al is het zien van roodheid bij mensen met een donkere huid niet altijd even gemakkelijk. Roodheid is beanamnese en lichamelijk onderzoek

31

langrijk en duidt altijd op inflammatie. Een rood gewricht komt vrijwel alleen voor bij een bacteriële artritis of kristalartropathie. Een rood gewricht en koorts past bij een sepsis en is dus een alarmsymptoom. Ook tekenen van huidaandoeningen als psoriasis kunnen met even bewust naar de huid en nagels kijken opgemerkt worden. Bij reumatoïde artritis kunnen subcutane noduli voorkomen, maar die zijn vrijwel nooit aanwezig bij het begin van de ziekte. Noduli zijn vooral gelokaliseerd aan de strekzijde van de gewrichten. Zeldzaam zijn noduli bij sle, polyarteriitis nodosa, sarcoïdose, acuut reuma en de zeer zeldzame multicentrische reticulohistiocytose. Bij jicht vindt men soms tophi. Spieratrofie (muscle wasting) is een veelvoorkomend maar moeilijk te interpreteren afwijking. Een langer bestaande synovitis kan rondom een gewricht vrij snel atrofie veroorzaken. Overigens is het verstandig om de spieromvang aan beide ledematen ook met een meetlintje te meten; het oog is lang niet altijd betrouwbaar. Spierkracht is belangrijker dan spiermassa en bij symptomen van zwakte (zie tabel 3.1) moet die kracht dan ook zeker worden getest.

Ω 3.3

palpatie

Bij palpatie wordt een gewricht of regio voorzichtig afgetast en het is belangrijk om het bestaan van zwelling en/of warmte vast te stellen. Warmte is een symptoom dat op ontsteking wijst en bij de meeste bursae, pezen, aanhechtingen en gewrichten betrekkelijk gemakkelijk vast te stellen. Figuur 3.1

32

Bulge sign, om eventueel aanwezige synviale vloeistof aan te tonen.

hoofdstuk 3

Zwelling kan het gevolg zijn van intra-articulaire vloeistof, zwelling van weke delen of toename/verandering van botweefsel. Vloeistof in een gewricht gaat naar het gebied met de minste weerstand binnen een gewrichtskapsel: in de knie bijvoorbeeld naar de mediale zijde van de patella en suprapatellair, en in een proximaal interfalangeaal gewrichtje naar de posterolaterale zijde, tussen de extensorpees en de collaterale ligamenten. Er zijn enkele basismanieren om vloeistof in een gewricht aan te tonen. – Het bulge sign dat vooral bij de knie aantoonbaar is (figuur 3.1). De onderzoeker geeft opwaartse druk aan de mediale zijde van de knie (twee of drie keer) om eventueel aanwezige synoviale vloeistof te verplaatsen naar de recessus suprapatellaris. Daarna geeft men druk aan de laterale zijde van de patella en kijkt men of er verplaatsing optreedt van de synoviale vloeistof aan de binnenzijde van de patella. Normaal ziet men dan niets. Het bulge sign is al waarneembaar bij kleine hoeveelheden vocht. – Het ballonteken: men houdt de duim en wijsvinger van de rechterhand aan beide zijden van de patella en geeft met de linkerhand druk op de suprapatellaire ruimte richting femur (figuur 3.2). Met de rechterhand voelt men dan hoe de vloeistof zich verplaatst naar de ruimten naast de patella. Als men de verplaatsing voelt, drukt men voorzichtig met de rechterhanden op de patella. Vervolgens voelt men dat de vloeistof terugloopt naar de suprapatellaire ruimte. Bij palperen kan men ook zwelling van het kapsel vinden als teken van een synovitis. Het palperen van een gewrichtsspleet (op zoek naar pijn als teken Figuur 3.2

Ballonteken, om eventueel aanwezige synoviale vloeistof in de suprapatellare ruimte aan te tonen.

anamnese en lichamelijk onderzoek

33

van een synovitis) kan het beste met net voldoende druk om de nagel van de onderzoekende vinger te laten bleken (4 kg/cm2). Een harde zwelling kan bot zijn, zoals te voelen is bij een osteoartrose van de knie of bij de Heberden-noduli bij artrose in de vingers. Bij patiënten die men van fibromyalgie verdenkt, is onderzoek naar specifieke drukpunten van belang (zie hoofdstuk 14). Overigens is er nogal wat variatie in het uitvoeren van palpatie van drukpunten bij deze aandoening met vanzelfsprekend gevolgen voor de classificatie (McIntosh et al., 1998).

Ω 3.4 bewegingsbeperking Hoewel afwijkingen in de stand van een gewricht meestal ook in rust wel te zien zijn, worden ze duidelijk bij bewegingsonderzoek. Het hebben van een gemeenschappelijke taal om bewegingsexcursies te beschrijven maakt verslaglegging en de communicatie met andere professionals eenduidig. In figuur 3.3 t/m 3.7 worden de standaardbewegingen per gewricht nog eens verduidelijkt. Het is belangrijk om te bepalen of de afwijking te corrigeren is (meestal een wekedelenaandoening) of niet (capsulair beperkt patroon of beschadiging van het gewricht zelf). Een deformatie kan het gevolg zijn van een afwijking aan een meer proximaal gelegen gewricht: zo kan een flexiebeperking van de knie veroorzaakt worden door een beperking van het heupgewricht. Er is verschil tussen actieve bewegingsbeperking – de patiënt kan het gewricht niet verder bewegen door pijn – en passieve bewegingsbeperking – ook de onderzoeker kan het gewricht niet normaal bewegen. Discrepantie tussen passieve en actieve bewegingsbeperking duidt veelal op een wekedelenprobleem, terwijl overeenstemming wijst op een echt probleem in het gewricht zelf. Het is gemakkelijk om de uitslagen van een gewricht te vergelijken met de andere (gezonde) kant. Tenosynovitis en periarticulaire laesies geven een niet-capsulair beperkt patroon, dat wil zeggen: er is meestal slechts een beperking in één richting. Hoe gemakkelijk een gewricht beweegt is ook afhankelijk van de leeftijd, het geslacht en ras. Het is overbodig om een bewegingsuitslag in graden te meten: de metingen zijn inaccuraat en slecht reproduceerbaar. De beoordeling van bewegingsuitslagen is overigens betrekkelijk onbetrouwbaar. Pijn en spanning bij de patiënt kunnen voor aanzienlijke variatie zorgen. Zelfs ervaren fysiotherapeuten zijn het regelmatig niet met elkaar eens, zoals onlangs in onderzoek werd aangetoond (De Winter, 1999). Het is wel relevant om te noteren of er contracturen zijn. Een overigens niet-gevalideerde manier om een afwijking aan spier of pees aan te tonen is het bewegen tegen weerstand. Het gewricht wordt in een neutrale stand gehouden en tegen de drukgevende hand van de onderzoeker in bewogen. Als de patiënt pijn aangeeft zou dat wijzen op een aandoening van de spier, pees of peesaanhechting. Bij het vaststellen van een epicondylitis lateralis wordt deze test nog wel aanbevolen (Assendelft et al.,

34

hoofdstuk 3

Figuur 3.3

Standaardbewegingen per gewricht: vinger, pols en elleboog. a. Flexie proximale interfalangeale gewricht (< 100 graden). b. Flexie distale interfalangeale gewricht (< 80 graden). c. Ulnaire abductie (< 50 graden); radiaire abductie (< 20 graden). d. Beweging polsgewricht: dorsale flexie (< 90 graden) en volaire flexie (< 80 graden). e. Elleboog in 90 graden flexie: 1. neutrale handpositie, 2. supinatie 90 graden, 3. pronatie 90 graden.

A

B

45°

20°

C

D

E

1

2

3

1997), maar bij de diagnostiek van schouderklachten echter niet meer (Winters et al., 1999). Instabiliteit in een gewricht kan veroorzaakt worden door een trauma of door inflammatoire aandoeningen. Net als bij inspectie en palperen is het vergelijken met de niet-aangedane zijde belangrijk. anamnese en lichamelijk onderzoek

35

Figuur 3.4

Standaardbeweging per gewricht: de schouder. a. Flexie elleboog (< 150 graden). b. Abductie arm met gefixeerde scapula (< 90 graden) adductie (< 65 graden). 150°

A

abductie

adductie

B

Een gewricht kan crepiteren door een synovitis (waarbij het kraken meestal heel licht is), maar het kan ook grof knarsen en kraken bij een flinke osteoartrose. Het heel fijne crepiteren is bij een ontsteking van pees of gewricht soms alleen hoorbaar met een stethoscoop en zal dus meestal niet worden opgemerkt. Grof crepiteren kan al op afstand hoorbaar zijn, is voelbaar en wijst op schade aan kraakbeen of bot.

36

hoofdstuk 3

Figuur 3.4

Standaardbeweging per gewricht: de schouder. (Vervolg) c. Endorotatie schouder (60-90 graden); exorotatie (45-80 graden), bij gebogen elleboog. d. Retroflexie (25-60 graden) en anteflexie (140-180 graden) van de schouder. endorotatie

C

exorotatie

D

Ω 4

Conclusie

Na anamnese en lichamelijk onderzoek kan de huisarts het merendeel van de klachten thuisbrengen op grond van leeftijd, geslacht, het onderscheid tussen acute en niet-acute symptomen, tussen waarschijnlijke gewrichtsof juist wekedelenaandoeningen, tussen mono-, oligo- of polyarticulaire gewrichtsaandoeningen en tussen inflammatoire en niet-inflammatoire aandoeningen. anamnese en lichamelijk onderzoek

37

Figuur 3.5

Standaardbeweging per gewricht: de heup. a. Flexie heupgewricht 120-150 graden. b. Extensie heupgewricht 20-30 graden. c. Abductie heupgewricht (< 45 graden) en adductie (< 30 graden).

A

B

abductie

C

38

hoofdstuk 3

adductie

Figuur 3.6 Standaardbeweging per gewricht: de knie. Flexie knie 130-150 graden.

anamnese en lichamelijk onderzoek

39

Figuur 3.7

Standaardbeweging per gewricht: enkel en voet. a. Inversie en eversie enkel beide 5-10 graden. b. Plantair flexie (40-50 graden) en dorsaal flexie (20-30 graden).

A

40

B

hoofdstuk 3

Ω Leesadvies American College of Rheumatology. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis Rheum 1996; 39:1-8. Assendelft WJJ, Rikken SAJJ, Mel M, et al. NHG-standaard epicondylitis. Huisarts Wet 1997; 40:21-6. Hjortdahl P, Borchgrevnik CF. Continuity of care; influence of general practitioner’s knowledge about their patients on use of resources in consultation. BMJ 1991; 303:1181-4. Hjortdahl P. The influence of general practitioners’ knowledge about their patients on the clinical decision-making process. Scan J Prim Health Care 1992; 10:290-4. Jones I, Morell D. General practitioners’ background knowledge of their patients. Family Practice 1995; 12:49-53. Kvien TK, Glennås A, Knudsrød OG, Smetstad LM. The validity of self-reported diagnosis of rheumatoid arthritis: results from a population survey followed by clinical examinations. J Rheumatol 1996; 23:1866-71. Lineker S, Badley E, Charles C, Hart L, Streiner D. Defining morning stiffness in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26:1052-7. McIntosh MJ, Hewett JE, Buckelew SP, Conway RR, Rossy LA. Protocol for verifying expertise in locating fibromyalgia tender points. Arthritis Care Res 1998; 11:210-6. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998. Schuurman W, Van Alphen-de Jager JM, Van den Bosch WJHM, et al. NHG-standaard Reumatoïde artritis. In Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, red. NHG-standaarden voor de huisarts ii. Utrecht: Bunge, 1996. Star VL, Scott JC, Sherwin R, Lane N, Nevitt MC, Hochberg MC. Validity of self-reported rheumatoid arthritis in elderly women. J Rheumatol 1996; 23:1862-5. Van der Velde HGM. Diagnose of prognose. Huisarts Wet 1983; 26:125-8. Van der Voort H. Wat had u gehad willen hebben...? Over de bedoeling van de komst van de patiënt. Utrecht: nhg, 1999. Winkler P. Die Bedeutung der Anamnese für die Diagnostik entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Dtsch Med Wochenschr 1979; 104:1301-6. De Winter AF. Diagnosis and classification of shoulder complaints. [Dissertatie] Amsterdam: Vrije Universiteit, 1999. Winters JC, De Jongh AC, Windt DAWM, et al. NHG-standaard Schouderklachten; 1e herz. Huisarts Wet 1999; 42:222-31.

anamnese en lichamelijk onderzoek

41

Hoofdstuk 4

aanvullend onderzoek

A.A.M. Blaauw en J.O.M. Zaat Ω 1

Inleiding

De mogelijkheden om bij patiënten met gewrichtsklachten aanvullend onderzoek aan te vragen zijn uitgebreid. Voordat men overgaat tot het aanvragen van aanvullend onderzoek kan het van belang zijn een aantal vuistregels te overwegen. Aanvragen van laboratoriumonderzoek zonder een voorafgaande anamnese gericht op de aan- of afwezigheid van inflammatoire gewrichtsziekten en lichamelijk onderzoek is weinig zinvol. Het aanvragen van bijvoorbeeld reumafactoren zonder dat bij lichamelijk onderzoek sprake is van artritis, kan alleen maar leiden tot misverstanden. Als aanvullend onderzoek het verdere te volgen beleid niet zal beïnvloeden, kan men het onderzoek beter achterwege laten. Het bepalen van een bse bijvoorbeeld om onderscheid te maken tussen een inflammatoire en niet-inflammatoire reumatische aandoening heeft beperkte waarde. Uit een onderzoek blijkt dat van de patiënten met uiteindelijk aangetoonde reumatoïde artritis 29-37% van de vrouwen en 34-45% van de mannen een bse < 28 mm heeft, terwijl bij 21% van de vrouwen en 9% van de mannen met arthrosis deformans de bse > 30 mm was (Giacomello et al., 1997). Voordat men een aanvullende test aanvraagt, zal men een idee moeten hebben, gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek en de prevalentie van een bepaalde aandoening, over de pretestwaarschijnlijkheid van het bestaan van de bepaalde aandoening. De prevalentie van bijvoorbeeld sle is zo laag in de algemene bevolking (0,05%) dat de anf bij aspecifieke algemene klachten zoals pijn en vermoeidheid niet geschikt is als diagnosticum. Bij het ontbreken van een bepaalde redelijke kans op het bestaan van een ziekte, kan een laboratoriumuitslag nooit tot een diagnose leiden. Ook de eigenschappen van de aan te vragen test, zoals de sensitiviteit, de specificiteit en de likelihood-ratio bepalen in hoge mate de posttestwaarschijnlijkheid van de ziekte. Kosten kunnen eveneens een rol spelen bij de vraag welk aanvullend onderzoek te verrichten. Bij aanvragen van aanvullend onderzoek moet men zich ook afvragen wat het doel van de aanvraag: is de test bedoeld voor de diagnose, voor de prognose, het vervolgen van een aandoening of voor het opsporen van eventuele bijwerkingen?

42

hoofdstuk 4

Ω 2

Acutefase-eiwitten

De acutefase-eiwitten worden onder invloed van cytokinen in de lever gesynthetiseerd als onderdeel van de acutefasereactie. De acutefasereactie is een onderdeel van de algemene niet-specifieke reactie van het organisme op stimuli zoals infecties, chemische en fysische noxen en allergische en immunologische reacties. De acutefasereactie heeft metabole en cellulaire gevolgen die bijdragen aan bescherming tegen schadelijke effecten van stoffen die vrijkomen tijdens ontstekingsprocessen. De belangrijkste acutefaseeiwitten zijn
1-antitrypsine, C3, ceruloplasmine, C-reactive protein (crp), haptoglobine, serumamyloïd A en fibrinogeen. De bse wordt voornamelijk bepaald door het fibrinogeengehalte van het plasma en is daarom een indirecte maat voor de acutefasereactie. Fibrinogeen is een trage responder op cytokinenactiviteit. Het heeft een piek na acht dagen en een halfwaardetijd van vier tot zes dagen. De bse wordt niet alleen bepaald door fibrinogeen; ook de grootte, vorm en het aantal van erytrocyten en de immunoglobulinespiegels zijn van invloed. crp is een directe maat voor de acutefasereactie. Toename van crp treedt al vier uur na weefselbeschadiging op met een piek na 24-72 uur. Zowel bse als crp zijn maten voor de acutefaserespons en ze zijn beide bruikbaar in de dagelijkse praktijk: de bse als goedkope maat en gemakkelijk uit te voeren test maar als indirecte maat, crp als snelle, meer specifieke maat maar met hogere kosten. In de huisartspraktijk is het meten van crp teleurstellend door het grote aantal ‘fout verhoogde’ crp’s (Dinant et al., 1995). Zowel bse als crp bleken waardevol om onderscheid te maken tussen pathologische afwijkingen en onschuldige aandoeningen, maar crp bleek geen meerwaarde te hebben boven de bse (Dinant et al., 1994). Zoals al in de inleiding gemeld kan de bse niet altijd gebruikt worden om onderscheid te maken tussen inflammatoire en niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen. Beide tests kunnen worden aangewend als maat om reumatische ziekten zoals reumatoïde artritis, polymyalgia rheumatica en reuscellenarteriïtis te vervolgen.

Ω 3

Reumafactor

Reumafactoren zijn autoantistoffen die gericht zijn tegen het constante deel van de zware keten van IgG-moleculen. Reumafactoren komen in alle immunoglobulineklassen voor, maar IgM, IgA en IgG zijn de belangrijkste. Iedereen blijkt in staat reumafactoren te produceren en met gevoelige technieken is de aanwezigheid van reumafactoren – op een laag niveau – bij vrijwel ieder individu aantoonbaar. Actieve productie van reumafactoren komt voor bij chronische long- en leveraandoeningen, bij kwaadaardige aandoeningen vooral na bestraling en chemotherapie, bij infecties zoals aids, mononucleosis infectiosa, parasitaire infecties, chronische virale infecties en aanvullend onderzoek

43

chronische bacteriële infecties als tuberculose en subacute bacteriële endocarditis, cryoglobulinemie en reumatische aandoeningen als systemische lupus erthematosus (sle), sclerodermie, mixed connective tissue disease (mctd), het syndroom van Sjögren, polymyositis, sarcoidosis en reumatoïde artritis. De aanwezigheid van een positieve reumafactor betekent derhalve niet dat een patiënt aan reumatoïde artritis lijdt. In de bevolking is bij 5% reumafactor aantoonbaar. De pretestkans op reumatoïde artritis is ongeveer 1% (prevalentie). In tabel 4.1 wordt geïllustreerd wat er gebeurt als men bij 1000 ‘gezonde’ personen de reumafactor aanvraagt. In deze populatie zullen 3 van de 10 patiënten die lijden aan reumatoïde artritis niet worden opgespoord; tegelijkertijd wordt bij 50 patiënten die niet lijden aan reumatoïde artritis reumafactor aangetoond, wat tot onrust en onzekerheid kan leiden. De positieve predictieve waarde van de reumafactor in de huisartspraktijk is daarom slechts 12% (7:57); de negatieve predictieve waarde 99% (940:943). Als reumatoïde artritis is gediagnosticeerd, hebben patiënten bij aanwezigheid van reumafactor een ernstiger ziekte. De gewrichtsontsteking is in het algemeen ernstiger en leidt vaker tot gewrichtsdestructie dan bij patiënten zonder reumafactor. Ook zijn er aanwijzingen dat patiënten met een hoge reumafactor meer risico lopen op het ontwikkelen van extra-articulaire manifestaties van reumatoïde artritis zoals noduli, longafwijkingen, cutane ulcera, vasculitis en het syndroom van Felty. Tabel 4.1

De reumafactortest uitgevoerd bij 1000 ‘gezonde’ personen (vergelijkbaar met een groep patiënten met een lage pretestkans op reumatoïde artritis) reumatoïde artritis aanwezig

reumafactor aanwezig reumafactor afwezig

reumatoïde artritis afwezig

7 3

50 940

57 943

10

990

1.000

prevalentie reumatoïde artritis: 1% sensitiviteit reumafactor: 70% specificiteit reumafactor: 95%

Ω 4

Antinucleaire antistoffen (ana)

Antinucleaire antistoffen zijn antistoffen gericht tegen structuren in de celkern, maar ook antigenen die voornamelijk in het cytoplasma van de cel voorkomen worden herkend. De antistoffen zijn gericht tegen nucleïnezuren of tegen eiwitten die veelal gebonden aan nucleïnezuren voorkomen in de cel. Antinucleaire antistof kan worden aangevraagd als men bij klinisch onderzoek het bestaan van een gesystematiseerde bindweefselziekte c.q. auto-immuunaandoening vermoedt. Screenen op antinucleaire anti-

44

hoofdstuk 4

stoffen heeft geen zin vanwege de grote kans op het vinden van een nietrelevante positieve test. De antinucleaire antistof wordt bepaald in een indirecte immunofluorescentietest. De uitslag wordt aangegeven in een titer en het waargenomen fluorescentiepatroon. Pas bij een verdunning van 1:160 wordt een acceptabele discriminatie gevonden tussen gezonden (5% positief) en patiënten met een systeemziekte (72-95% positief) (Tan et al., 1997). Een positieve antinucleaire factor heeft alleen in een klinische context betekenis. De antinucleaire factor wordt niet gebruikt als parameter bij ziekteactiviteit. De verschillende fluorescentiepatronen kunnen een aanwijzing zijn voor het soort antinucleaire antistoffen: een homogeen patroon bijvoorbeeld komt vooral voor bij sle; een gespikkeld patroon bij sle, mctd, het syndroom van Sjögren en sclerodermie; een nucleolair patroon vooral bij sclerodermie. Als er klinisch aanwijzingen zijn voor het bestaan van een gesystematiseerde bindweefselaandoening en de antinucleaire antistof positief is, zal de aanwezigheid van antistoffen tegen dubbelstrengs dna en antiextractable nucleair antigen worden onderzocht. De aanwezigheid van antidsdna is zeer specifiek voor sle (90%). Bij individuele patiënten is het verloop van de anti-dsdna-concentratie gecorreleerd aan het ziektebeloop.

Ω 5

hla-B27

In tabel 4.2 wordt geïllustreerd wat er gebeurt als het hla-B27-antigeen wordt bepaald bij patiënten met atypische rugklachten. Bij zeer veel patiënten die niet lijden aan spondylitis ankylopoetica wordt het hla-B27-antigeen aangetoond. Spondylitis ankylopoetica kan in het algemeen gediagnosticeerd worden op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en de aanwezigheid van sacroiliitis bij radiologisch onderzoek, zodat voor het stellen van de diagnose bepaling van hla-B27 een beperkte rol speelt. Alleen in twijfelgevallen is bepaling van hla-B27 zinvol. Tabel 4.2

De uitkomst van een hla-B27-bepaling bij 100.000 ‘gezonde’ personen (vergelijkbaar met een groep patiënten met een lage pretestkans op spondylitis ankylopoetica)

HLA-B27 aanwezig HLA-B27 afwezig

spondylitis ankylopoetica aanwezig

spondylitis ankylopoetica afwezig

45 5

6.000 93.950

6.045 93.955

50

99.950

100.000

prevalentie spondylitis ankylopoetica: 0,05% HLA-B27 aanwezig bij patiënten met spondylitis ankylopoetica: 90% HLA-B27 aanwezig in de bevolking: 6%

aanvullend onderzoek

45

Ω 6

Onderzoek van synoviaal vocht

Onderzoek van synoviaal vocht kan in een aantal gevallen bijdragen aan het stellen van de diagnose. Bij patiënten met acute monoartritis is analyse van synoviaal vocht noodzakelijk om bacteriële artritis of kristalartropathie aan te tonen of uit te sluiten. Relatieve contra-indicaties voor een gewrichtspunctie zijn verhoogde bloedingsneiging en trombopenie. Cellulitis over het aangedane gewricht kan de punctie bemoeilijken, maar is slechts zelden een reden om van punctie af te zien. Het infectierisico en het risico op een bloeding bij een gewrichtspunctie is laag (< 1 op 10.000). Het macroscopisch aspect van de synoviale vloeistof – helder, troebel of pus – geeft al een aanduiding van de onderliggende ontsteking. Normale gewrichtsvloeistof is helder tot lichtgeel van kleur. Troebele gewrichtsvloeistof wordt gevonden bij inflammatoire aandoeningen zoals reumatoïde artritis. Als de gewrichtsvloeistof sterk troebel is of zelfs als pus toont, zal bacteriële artritis altijd moeten worden uitgesloten. Pussende gewrichtsvloeistof kan echter ook het gevolg zijn van ernstige ontsteking ten gevolge van jicht, het syndroom van Reiter en reumatoïde artritis. Aangezien uitsluiten van een bacteriële ontsteking een van de belangrijkste redenen is voor een gewrichtspunctie, zal altijd, ook bij slechts lichte verdenking, een Gram-preparaat en kweek aangevraagd moeten worden. Het aantal leukocyten en eventueel differentiatie kan behulpzaam zijn bij het onderscheid tussen niet-inflammatoire en inflammatoire gewrichtsaandoeningen. Met behulp van een polarisatiemicroscoop kan onderzoek plaatsvinden naar kristallen, urinezuurkristallen en calciumpyrofosfaatkristallen. In de dagelijkse huisartspraktijk zal het veelal niet mogelijk zijn zelf een Gram-preparaat te maken en kweek en kristalonderzoek te verrichten. Verwijzing naar de tweede lijn is aan te bevelen indien bij een patiënt met koorts sprake is van een gezwollen, pijnlijk en rood gewricht.

Ω 7

Synoviumbiopsie

In de reumatologische praktijk wordt biopsie van het synovium overwogen bij patiënten bij wie op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend laboratoriumonderzoek en analyse van synoviaal vocht inclusief kweek voor schimmels en mycobacteriën geen diagnose kan worden gesteld. Aandoeningen die kunnen worden gediagnosticeerd door middel van een synoviumbiopt zijn bijvoorbeeld chronische infecties en infecties door schimmels en mycobacteriën, chronische sarcoïdose, amyloïdose, hemochromatose, tumoren zoals synovitis villonodularis pigmentosa en synoviaalcelsarcoom, multicentrische reticulohistiocytose, doornartritis en vreemdlichaam-artritis. Synoviumbiopsie wordt vooral verricht door middel van een blindenaaldbiopsie, eventueel ondersteund door artroscopie of echo-onderzoek.

46

hoofdstuk 4

Ω 8 Ω 8.1

Beeldvormende diagnostiek röntgendiagnostiek

Beeldvormend onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat neemt in de reumatologische praktijk een belangrijke plaats in. Zo worden bijvoorbeeld bij patiënten met reumatoïde artritis conventionele röntgenfoto’s gebruikt voor de diagnose, het vastleggen van de uitgebreidheid van afwijkingen en de evaluatie van het effect van behandelingen. De waarde van beeldvormend onderzoek in de huisartspraktijk waarbij het vooral diagnostiek betreft, lijkt van minder belang (Deyo et al., 1992). Van Tulder et al. (1997) publiceerden een systematisch review van gepubliceerde studies met als conclusie dat er geen bewijs is voor de aan- of afwezigheid van de relatie tussen niet-specifieke lage rugpijn en anatomische afwijkingen aangetoond op röntgenfoto’s van de lumbale wervelkolom. In de vs zijn richtlijnen gepubliceerd door de Agency for Health Care Policy and Research (ahcpr) waarin wordt aanbevolen röntgenfoto’s te maken van de lumbale wervelkolom voor acute lage rugpijn bij patiënten jonger dan 20 jaar en ouder dan 50 jaar, bij patiënten met een recent trauma en bij patiënten met een voorgeschiedenis met maligniteit, recente infectie, koorts, intraveneus druggebruik, langdurig gebruik van corticosteroïden, pijn toenemend in rust en onverklaard gewichtsverlies. Een studie waarin deze richtlijnen werden geëvalueerd, toonde echter aan dat implementatie van de richtlijnen het aantal röntgenopnamen deed toenemen van 13 tot 44% zonder dat de prognose van de patiënt werd beïnvloed (Suarez-Almazor et al., 1997). Geconcludeerd wordt dat de specificiteit en de positieve predictieve waarde van de röntgenopnames laag zijn. Hoewel er een licht positieve correlatie is aangetoond tussen nekpijn en aanwezigheid van degeneratieve afwijkingen op de röntgenfoto lijkt de correlatie onvoldoende groot om röntgenopnamen van de cervicale wervelkolom als diagnosticum te gebruiken vanwege het grote aantal asymptomatische personen met degeneratieve afwijkingen (Johnson en Lucas, 1997). De waarde van de verschillende beeldvormende technieken bij specifieke aandoeningen komt aan de orde in de desbetreffende hoofdstukken. In het algemeen wordt gebruikgemaakt van conventionele röntgenopnamen, echografie, ct-scan en mri-onderzoek (tabel 4.3). Botdensitometrie door middel van dexa (dual-energy-X-ray-absorptiometry) is het onderzoek van keuze als men zich een oordeel wil vormen over de ernst van osteopenie.

aanvullend onderzoek

47

Tabel 4.3

Overzicht van enkele aanvullend beeldvormende onderzoeken Voordelen

Nadelen

Overzichtsopnamen

snelle botscanning eenvoudige techniek

geen informatie weke delen stralenbelasting

Tomografie

scherp botdetail goede lokalisatie botdefecten

geen informatie weke delen stralenbelasting

Computertomografie (CT)

scherp botdetail goede lokalisatie botdefecten 3-D informatie over botdeformiteiten

matig contrast weke delen stralenbelasting

Magnetische Resonantie (MRI)

geen stralenbelasting rijk contrast van weke delen directe visualisatie discus en omgevende structuren (Tl gewogen opnamen) alle gewenste scanvlakken en hoeken instelbaar, aantonen ontsteking (T2 gewogen opnamen)

discusperforatie niet aantoonbaar matig botdetail

Artroscopie

goede visualisatie van gewrichtsoppervlakken, synoviaal weefsel en adhesies biopsie (PA/kweek) mogelijk therapie mogelijk (microchirurgie)

invasief narcose

Ω 8.2 ct-onderzoek ct-onderzoek is zeker geschikt voor evaluatie van benige structuren, maar het is onvoldoende om kraakbeen of synoviaal weefsel zichtbaar te maken of om bijvoorbeeld onderscheid te maken tussen tendinitis en peesruptuur. Het geven van jodiumhoudend contrastmateriaal geeft wel een betere zichtbaarheid van goed gevasculariseerde weke delen, maar deze structuren kunnen beter zichtbaar gemaakt worden door middel van mri-onderzoek.

Ω 8.3 echografie Echografie is geschikt om weke delen en vooral vochtcollecties zoals abcessen en bursitis zichtbaar te maken. Een nadeel van echografie is dat het niet kan doordringen in botweefsel, zodat belangrijke articulaire structuren zoals kraakbeen, menisci, synoviaal weefsel en intra-articulaire ligamenten kunnen worden overschaduwd.

Ω 8.4 mri mri-onderzoek kan bot, kraakbeen, synoviaal weefsel en synoviale vloeistof maar ook intra- en periarticulaire structuren en pezen en spieren gelijktijdig zichtbaar maken. mri-onderzoek kan bijvoorbeeld gebruikt worden voor

48

hoofdstuk 4

vroege diagnostiek van aseptische botnecrose of om subluxatie van de atlasdens bij patiënten met reumatoïde artritis in beeld te brengen. Vooralsnog wordt het onderzoek beperkt door hoge kosten en beperkte beschikbaarheid.

Ω Leesadvies Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268:760-5. Dinant GJ, Costongs R, Leclercq RM, Van Wersch JW. Reliability of C-reactive protein measurement in general practice in The Netherlands. Scand J Clin Lab Invest 1994; 54:113-7. Dinant GJ, De Kock CA, Van Wersch JW. Diagnostic value of C-reactive protein measurement does not justify replacement of the erythrocyte sedimentation rate in daily general practice. Eur J Clin invest 1995; 25:353-9. Giacomello A, Quaratino CP, Zoppini A. Erythrocyte sedimentation rate within rheumatic disease clinics. J Rheumatol 1997; 40:2263-4. Johnson MJ, Lucas GL. Value of cervical spine radiographs as a screening tool. Clin Orthop 1997; 340:102-8. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Russell AS, Mackel JV. Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain: proposed guidelines would increase utilization. JAMA 1997; 277:1782-6. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinucleair antibodies in ‘healthy’ individuals. Arthritis Rheum 1997; 40:1601-11. Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22:427-34.

aanvullend onderzoek

49

Deel II Klachten

Hoofdstuk 5

de wervelkolom

H.C.M. Haanen en K.H. Njoo Ω 1

Inleiding

Pijnklachten in het gebied van de wervelkolom komen veel voor, met name in de nek- en lage rugregio. 10% van de bevolking heeft ooit nekpijn en 50% ooit lage rugpijn gehad. Daarvan heeft de helft op dit moment klachten. De huisarts ziet 2-3 patiënten met lage rugpijn per week, en 10% van de patiënten in de huisartspraktijk klaagt over lage rugpijn en/of nekpijn. Er zijn opvallende overeenkomsten tussen nekpijn en lage rugpijn. Voor beide geldt dat een duidelijk organisch substraat in 90% van de gevallen ontbreekt (figuur 5.1). Hoewel het pathofysiologische mechanisme bij het ontstaan van aspecifieke lage rugpijn en nekpijn niet bekend is, worden als mogelijke oorzaken chronische overbelasting en verrekking (‘sprains and strains’) van de weke delen van nek en rug genoemd. Uitlokkende factoren kunnen frequent draaien en buigen van de rug in combinatie met tillen, evenals blootstelling aan voortdurende trillingen, zijn. De huisarts is zich ervan bewust dat nekpijn en lage rugpijn over het algemeen aspecifiek Figuur 5.1

Normale anatomie van de wervelkolom, linker zijaanzicht thoracale wervels 9-12.

de wervelkolom

53

zijn en een goedaardig beloop hebben. Voor het beleid bij aspecifieke rugklachten is het van belang om onderscheid te maken in acute (0-6 weken), subacute (6-12 weken) en chronische klachten (meer dan 12 weken). In de dagelijkse praktijk is het de kunst om de minder frequent voorkomende specifieke oorzaken van nekpijn en lage rugpijn (tabel 5.1) te herkennen. Dit hoofdstuk is er vooral op gericht om dit onderscheid door middel van gerichte anamnese en onderzoek te kunnen maken, omdat deze patiënten specifiek onderzoek en behandeling behoeven. Verder zal op de therapeutische (on)mogelijkheden worden ingegaan. Voor specifieke ziektebeelden wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken. Tabel 5.1

Oorzaken van specifieke lrp

1 mechanisch/degeneratief discusbeschadiging, facetgewrichtsartrose, spondylose, spondylosis met spondylolisthesis, lumbale spinale stenose, sacro-iliacale gewrichten, paraspinale spieren, ligamentoprekking 2 endocrien/metabool osteoporose (primair of secundair), de ziekte van Paget 3 reumatologisch spondylitis ankylopoetica (de ziekte van Bechterew), overige spondylartropathieën (de ziekte van Reiter, artritis psoriatica en enteropatische spondylartropathie), wekedelenreuma (fibromyalgie, myofasciale pijn) 4 infecties osteomyelitis, discitis, epiduraal abces 5 tumoren metastasen, multipel myeloom, en verder zeldzame tumoren, in principe van alle aanwezige structuren mogelijk (een voorbeeld van een benigne tumor is het osteoïd osteoom) 6 bloedvaten/hematologisch aneurysma van de aorta abdominalis, epiduraal hematoom 7 uitstralende pijn door ziekten in de buik of het kleine bekken pancreas, ulcus duodeni in de achterwand, nieren (niersteen, Grawitz-tumor, pyelonefritis enz.), endometriose, cystitis en andere gynaecologische afwijkingen 8 psychische oorzaak depressie, ziektewinst

Ω 2

Lage rugpijn bij een scholiere

Casus 1 Esther, 16 jaar, mavo-scholiere, komt op uw spreekuur met pijn in haar rug. De pijn straalt niet uit. Zij heeft eerder dit jaar voor het eerst last gehad van haar rug, maar dat was na 1 à 2 dagen weer over. Zij heeft nu al ongeveer een week last onder in haar rug en het lijkt erger te worden, haar knieën doen nu ook af en toe pijn. Esther zich kan geen acuut moment herinneren. Zij doet niet aan sport en

54

hoofdstuk 5

gaat met de tram naar school Zij zit in het laatste jaar van de mavo en staat er na het laatste schoolonderzoek goed voor. Zij wil na haar diploma iets in de mode gaan doen. Voor dit doel heeft zij een weekendbaantje als assistent-verkoopster in een trendy kledingzaak. Zij vraagt zich af of ze dit nog wel moet blijven doen. Bij inspectie vindt u een verstreken lumbale lordose.

Ω 2.1

anamnese

In deze casus gaat het om een eerste episode van lage rugpijn zonder uitstraling. Voor het 15e levensjaar is lage rugpijn zeldzaam. De hoogste incidentje van lage rugpijn wordt gevonden tussen de 25 en 44 jaar. In de anamnese besteedt de huisarts aandacht aan de volgende punten: – aard van de klachten: lokalisatie, duur, wijze van ontstaan van de pijn, – de (werk)omstandigheden waaronder deze klachten optreden: relatie met zitten, liggen, staan en lopen, beloop over het etmaal, – beleving van de pijn en de wijze van omgaan met de pijn, – beperkingen in het dagelijks functioneren, – zelfzorg en behandeling tot nu toe, – sportactiviteiten, – psychosociale factoren, – familiaire belasting, – bijkomende klachten, alarmsignalen (tabel 5.2) of ziektebeelden. In de voorgeschiedenis en de huidige anamnese zijn bij Esther geen alarmsignalen te herkennen. In de adolescentie (12-18 jaar) kan de ziekte van Tabel 5.2

Alarmsignalen

voorgeschiedenis – kanker in voorgeschiedenis – recente voorgeschiedenis van infecties/sepsis (cholecystitis, urosepsis, Salmonella) – bloedingsneiging – een oudere patiënt (> 50 jaar) met voor het eerst lage rugpijn – onverklaard gewichtsverlies huidige anamnese – progressieve pijn – nachtelijke pijn – beiderzijds uitstraling – gevoelsverlies/paresthesieën perianaal – progressieve spierzwakte onderbeen – veranderde defecatie of mictie lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratoriumonderzoek – koorts – pulserende tumoren in het abdomen – neurologische uitval – verhoogde BSE niet goed reagerend op gebruikelijke therapie

de wervelkolom

55

Scheuermann optreden. De klacht betreft meestal het bestaan van een bolle rug en soms vermoeidheid na een drukke dag. Lage rugpijn is hierbij echter zeldzaam. Bij Esther zijn er psychosociale factoren aan te wijzen: haar eindexamen en een baantje naast school.

Ω 2.2 lichamelijk onderzoek Ook al verwacht de huisarts weinig aanwijzingen uit het lichamelijk onderzoek te verkrijgen, het kan toch zinvol zijn om het uit te voeren, bijvoorbeeld bij verandering van het klachtenpatroon of voor het psychologisch effect: (‘De huisarts neemt me serieus’). Het lichamelijk onderzoek bij iemand van Esthers leeftijd wordt voornamelijk geconcentreerd op de inspectie en bewegelijkheid van de wervelkolom. Gelet wordt op de houding van de patiënt, spiertonus, evenredige belasting en lengte van beide benen, de curvatuur van de rug: kyfose, lordose, scoliose. Een lumbale hyperlordose kan veroorzaakt worden door hypermobiliteit of musculaire disbalans of door overbelasting als gevolg van sporten als turnen en ballet. Bij een combinatie van een sterke lumbale lordose en pijn bij extensie kan er sprake zijn van een ‘kissing spine’.

Ω 2.3 evaluatie Bij Esther zijn in de voorgeschiedenis en de huidige anamnese geen alarmsignalen aanwezig. Verder vindt u behoudens een vrij vlakke lumbale lordose bij lichamelijk onderzoek verder geen afwijkingen. Uw conclusie luidt: Esther heeft aspecifieke lage rugpijn.

Ω 2.4 therapie en beleid In het algemeen is het beleid bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn gericht op het geven van voorlichting en adviezen die aansluiten op de hulpvraag van de patiënt. De patiënt krijgt uitleg over het natuurlijk beloop van aspecifieke lage rugpijn en het advies om de dagelijkse bewegingsactiviteit zoveel mogelijk te handhaven of in stappen op te bouwen. Esthers hulpvraag is gericht op het continueren van haar bijbaan. Lang staan in een kledingzaak vergt blijkbaar te veel van deze weinig sportieve jonge vrouw. Gezien haar geringe activiteit op het gebied van sport en dagelijkse beweging kan daar nog winst worden verwacht. Een goede algemene conditie en regelmatige training van de spieren (kracht en souplesse) zijn goede preventieve maatregelen ter voorkoming van klachten in het bewegingsapparaat. De medicamenteuze behandeling van aspecifieke lage rugpijn is gericht op symptoombestrijding. De pijnbestrijding bestaat uit het voorschrijven van paracetamol en/of niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (nsaid’s).

56

hoofdstuk 5

Vele therapieën worden bij aspecifieke lage rugpijn gepropageerd, zoals chiropraxis, manipulatie van de wervelkolom, corticosteroïdinjecties, acupunctuur, transcutane zenuwstimulatie (tens) en ‘rugscholen’. Geen van deze therapieën is door middel van gecontroleerd onderzoek effectiever gebleken dan de patiëntenvoorlichting en symptoombestrijding.

Ω 2.5 prognose De prognose van aspecifieke lage rugpijn is gunstig. Het natuurlijk beloop is meestal self-limiting. De meeste episoden (85%) zijn binnen vier weken over, onafhankelijk van de toegepaste therapie. De recidiefkans is echter groot (80%): eenmaal rugklachten betekent vaker rugklachten, terwijl zich bij 5-10% chronische lage rugpijn ontwikkelt.

Ω 3

Lage rugpijn na het dansen

Casus 2 Pim M., een 34-jarige kok met als hobby rock and roll dancing, belt de huisarts in verband met hevige lage rugpijn, waardoor hij nauwelijks kan lopen of staan. Twee weken geleden is de pijn erin geschoten tijdens het oefenen van een nieuwe combinatie bij het dansen. De pijnt straalt uit naar de rechter grote teen. Met hoesten, niezen en persen neemt de uitstralende pijn toe en er is een licht tintelend gevoel in de grote teen. Hij heeft al enkele malen eerder lage rugpijn gehad, maar nooit uitstralend en niet zo lang en hevig. Op advies van zijn vader, een ‘herniapatiënt’, heeft hij de afgelopen twee weken zoveel mogelijk bedrust gehouden. De klachten in zijn been zijn afgenomen, maar die in zijn rug niet. Hij wil graag weer aan de slag en vraagt om pijnstillers. U schrijft een NSAID voor en verzoekt hem op het spreekuur te komen.

Ω 3.1

anamnese

Anamnestisch is er bij Pim sprake van lage rugpijn met uitstraling. De uitstraling is voorbij de knie en neemt toe bij hoesten, niezen en persen. Dit duidt op een radiculair syndroom. Het acute begin en de tintelingen in de teen versterken het beeld. Verder had de huisarts nog kunnen vragen naar krachtverlies, problemen met plassen of een doof gevoel in het rijbroek- of zadelgebied. Differentieel diagnostisch kan worden gedacht aan: hernia nuclei pulposi, aspecifieke rugpijn, wervelkanaalstenose, cauda-equinasyndroom of, zeer zelden, aan maligne of infectieuze processen. Aspecifieke lage rugpijn gaat niet zelden ook gepaard met uitstraling in het been. De uitstralende pijn gaat echter meestal niet voorbij de knie en de relatie met drukverhogende momenten is niet aanwezig. Bij wervelkanaalstenose zijn de klachten het ergst bij lopen en staan, maar ze nemen af bij zitten of ligde wervelkolom

57

gen. Dit is ongebruikelijk voor aspecifieke lage rugpijn. Het zeer zeldzaam voorkomende cauda-equinasyndroom gaat gepaard met plasproblemen en stoornis van sensibiliteit in het rijbroekgebied. Bij maligne en infectieuze processen zijn de klachten meestal meer uitgebreid van lokalisatie en kunnen begeleidende symptomen als nachtpijn of malaise voorkomen. Deze casus kan niet primair telefonisch worden afgehandeld. Een lichamelijk onderzoek is noodzakelijk, omdat het een recidief lage-rugpijnepisode betreft die anders van karakter is dan de eerdere episoden en verdacht is voor een radiculair syndroom.

Ω 3.2 lichamelijk onderzoek Het onderzoek is gericht op de mogelijke aanwezigheid van een specifieke oorzaak van de klachten. In het geval van Pim moet de ernst van de radiculaire prikkeling c.q. uitval onderzocht worden. Het onderzoek bestaat uit inspectie van de ontblote rug bij de staande patiënt. Gelet moet worden op bekkenscheefstand, beenlengteverschil, aanwezigheid van scoliose, toename van thoracale kyfose, versterkte of verstreken lendenlordose, spiertonus en asymmetrie van de spieren en hyper- of hypomobiliteit. De beweeglijkheid wordt onderzocht in drie vlakken: sagittaal (anteflexie en extensie/retroflexie), coronaal (laterale flexie) en axiaal (rotatie). De mate waarin de processi spinosi bij flexie uit elkaar gaan kan worden vastgelegd in de zogenaamde lumbale Schobermaat: op de denkbeeldige horizontale lijn tussen de kuiltjes van de processi: spinae iliacae posterior superior (de venuskuiltjes) wordt een loodlijn 15 cm omhoog getrokken over de processi spinosi. Dit punt wordt gemarkeerd. Bij maximale anteflexie van de rug zal de afstand tussen de horizontale lijn en het gemarkeerde punt toenemen, normaal meer dan 5 cm. Vraag aan de patiënt de plaats van de pijn zo nauwkeurig mogelijk aan te wijzen. De pijn kan verder worden gelokaliseerd door middel van kloppen op de wervelkolom met de hand. Met een percussiehamertje kan door gericht kloppen op de processus spinosi zeer lokaal pijn worden opgewekt (bijvoorbeeld bij een compressiefractuur). Asdrukpijn kan worden opgewekt door verticale druk op de schouders of op de kruin van het hoofd. Neurologisch onderzoek zal bij uitstralende pijn in het been, spierzwakte of doofheid aan de voet en bij darm- of blaasledigingsstoornissen nodig zijn. Dit onderzoek bestaat uit motorisch onderzoek (m.n. spierzwakte en fibrillatie), sensorisch onderzoek (gebied van doofheidsgevoel, tintelingen) en reflexonderzoek voor de betreffende zenuwwortels (zie tabel 5.3), alsmede de proef van Lasègue, aangevuld met de proef van Bragard bij verdenking op radiculaire prikkeling. De interpretatie van de beide tests kan overigens lastig kan zijn. Bij het nekonderzoek bestaat een soortgelijke test door het hoofd te flecteren naar de kant van de uitstraling.

58

hoofdstuk 5

Tabel 5.3

Neurologisch onderzoek van de dominante zenuwwortel en tussen haakjes de subdominante wortel: motorisch (m), sensorisch (s), reflex (r)

nek C5 (C6) C6 (C7) C7 (C8) C8 (Th1)

(m) flexie van de elleboog, (m) extensie van de pols, (m) extensie elleboog, (m) abductie wijsvinger,

(s) laterale deel elleboog, (s) duim, (s) middelvinger, (s) pink,

(r) bicepsreflex (r) brachioradialis reflex (r) tricepsreflex (r)) geen specifieke reflex

rug L3 (L4) L4 (L5) L5 S1 (L5)

(m) m.quadriceps, (m) dorsoflexie van de enkel (m) extensie grote teen, (m) heffen laterale voetrand,

(s) mediale deel knie (s) mediale deel knie, (s) voetrug, (s) laterale voetrand,

(r) kniepeesreflex (r) kniepeesreflex (r) geen specifieke reflex (r) achillespeesreflex

Röntgenopnamen van de lumbale wervelkolom hebben in dit stadium geen zin. Pas als de klachten progressief zijn of recidiveren kan gedacht worden aan röntgenopnamen. Zelfs mri-scans van de lumbale wervelkolom moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd: bij 60% van een groep gezonde personen werden bij mri-onderzoek aanwijzingen gevonden voor discusprolaps met druk op de zenuwwortel. Bij Pim vindt u bij lichamelijk onderzoek een positieve Lasègue links en een verschil in gevoel tussen de linker en rechter grote teen.

Ω 3.3

evaluatie

In deze casus is sprake van een radiculair syndroom. De diagnose radiculair syndroom bij lage rugpijn wordt gesteld bij de aanwezigheid van uitstralende pijnklachten tot onder de knie in combinatie met een positieve proef van Lasègue en/of een segmentale neurologische stoornis. De belangrijkste oorzaak van een radiculair syndroom is posterolaterale herniatie van de nucleus pulposus. In 95% van de gevallen gaat het om niveau L4-L5 en L5-S1, vooral bij personen tussen de 20 en 50 jaar. Bij ouderen neemt de kans toe op een hernia op een hoger niveau: L3-L4 en L2-L3.

Ω 3.4 therapie en beleid Patiëntenvoorlichting en geleidelijke mobilisatie onder pijnbestrijding zijn de belangrijkste instrumenten bij de behandeling van het radiculair syndroom bij lage rugpijn. Radiculaire prikkeling is voor de patiënt met lage rugpijn een extra bedreigende klacht. De angst van de patiënt voor blijvende beschadiging van de rug moet worden weggenomen door goede voorlichting. De huisarts legt uit dat uitstralende pijn en eventuele gevoelsstoornissen kunnen ontstaan doordat een tussenwervelschijf uitpuilt en op een zenuw drukt. Heel vaak verdwijnt de prikkeling zonder specifieke behandeling. De pijn in de rug kan echter langer bestaan zonder dat dit betekent dat het radiculair syndroom nog actief is. Na het verdwijnen van de radiculaire de wervelkolom

59

prikkeling staat hervatting van de dagelijkse activiteiten op de voorgrond ook al is de rugpijn nog niet verdwenen. De mobilisatie geschiedt stapsgewijs onder begeleiding van de huisarts of eventueel de fysiotherapeut en is in eerste instantie gericht op het weer op peil krijgen van het aantal actieve uren door het verbeteren van de spierfunctie (kracht en souplesse). Vooral na bedrust kunnen de spieren in volume zijn afgenomen en verstijfd zijn. Pas in een later stadium wordt aandacht besteed aan rugsparende houdingen en bewegingen en preventieve rugoefeningen. Een fysiotherapeut of een oefentherapeut Mensendieck of Cesar kan hierbij van grote betekenis zijn. Hoewel bedrust (twee weken) bij het radiculair syndroom nog vaak wordt voorgeschreven in de acute fase, heeft dit geen positief effect op de genezing of langetermijnprognose. De medicamenteuze behandeling van lage rugpijn met radiculaire prikkeling is gericht op symptoombestrijding en kan tijdens de mobilisatiefase gecontinueerd worden. De pijnbestrijding bestaat uit het voorschrijven van paracetamol en/of niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (nsaid’s) en in extreme gevallen kortdurend een centraal werkend analgeticum zoals tramadol. Het voorschrijven van een benzodiazepine als spierverslapper berust niet op rationele gronden. Door de pijnstilling wordt de vicieuze cirkel van pijn, toename van de spierspanning en daardoor toename van pijn, doorbroken. Ook lokale applicatie van warmte kan de spierspanning doen afnemen. Alleen een acute hernia met progressieve sensorische of motorische uitval of gepaard gaand met incontinentie/defecatiestoornissen komt in aanmerking voor spoedoperatie (cauda-equinasyndroom). Slechts een minderheid van de bewezen herniae nuclei pulposi wordt uiteindelijk geopereerd: 2,5% van de patiënten met radiculair syndroom. Een operatie kan effectief zijn voor de uitstralende pijn, maar niet voor de rugpijn. De resultaten op de lange termijn (vier tot tien jaar) zijn echter niet beter dan bij conservatief behandelde patiënten. Voor begeleiding van zijn mobilisatie verwijst u Pim naar de fysiotherapeut en u vraagt hem over twee weken even te bellen om te vertellen hoe het gaat.

Ω 3.5

prognose

De prognose van een radiculair syndroom is goed en lijkt niet afhankelijk te zijn van de gevolgde behandeling, behalve in de extreme gevallen waarbij acuut een operatie-indicatie bestaat. De kans op een recidief is in de eerste vier jaar na een episode het hoogst (10-15%).

60

hoofdstuk 5

Ω 4

Nek- en rugpijn op middelbare leeftijd

Casus 3 Mevrouw T van M, 52 jaar komt op uw spreekuur met nek- en rugklachten. De lage rugpijn bestaat al veel langer; de laatste drie jaar bijna elke maand. Zij voelt zich de laatste tijd moe en klaagt over stijve spieren, voornamelijk bij het opstaan, vooral in de nek en schouderregio en laag in de rug. Deze klachten nemen in de loop van de dag toe. Het huishoudelijk werk dat zij drie avonden erbij doet wordt te veel, maar het opgeven gaat om f inanciële redenen niet. Verder klaagt zij over slapeloosheid, ook buiten de episoden van lage rugpijn om. De menses zijn sinds twee jaar weggebleven. De laatste tijd wordt zij ook steeds zwaarder. Patiënte is in het verleden niet ernstig ziek geweest.

Ω 4.1

anamnese

Het betreft hier chronische klachten van rug en nek die langzaam verergeren bij een vrouw van middelbare leeftijd. Op deze leeftijd moeten specifieke oorzaken worden uitgesloten en moet worden gelet op alarmsignalen (zie tabel 5.1 en 5.2). Van belang is het onderscheid te maken tussen klachten op basis van ‘inflammatoire’ aandoeningen (zoals sacro-iliitis) en klachten op basis van degeneratieve afwijkingen aan de wervelkolom. Inflammatoire klachten zijn het meest uitgesproken in de vroege ochtend; de patiënt wordt wakker van de pijn en er bestaat uitgesproken ochtendstijfheid. In de loop van de dag bij bewegen en belasten nemen de klachten af. Degeneratieve klachten daarentegen ontstaan in de loop van de dag en nemen toe bij belasten en veel bewegen. Bij deze vrouw is er geen sprake van inflammatoire klachten, maar eerder van degeneratieve klachten. Toename van de klachten rond de menstruatie en menopauze wordt vaak gezien bij aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat. Differentieel-diagnostisch moet ook worden gedacht aan een myofasciaal pijnsyndroom en fibromyalgie. Hierbij staan multipele pijnlijke drukpunten op de voorgrond. Deze pijnsyndromen kunnen voorkomen in combinatie met lage rugpijn. Verder dient men bedacht te zijn op het tegelijkertijd aanwezig zijn van een depressie. De mechanische en/of degeneratieve oorzaken van lage rugpijn zijn min of meer leeftijdsspecifiek en weergegeven in tabel 5.4. Bij chronische pijnklachten moet rekening worden gehouden met secundaire ziektewinst. Door de chronische klachten krijgt de patiënt extra aandacht en steun van de omgeving en deze klachten kunnen een acceptabele verklaring zijn voor langdurig ziekteverzuim waarbij andere factoren een rol spelen. Secundaire ziektewinst kan een voorgenomen beleid gericht op mobilisatie en voorkomen van disfunctioneren sterk frustreren. Het is daarom van belang om de gezinssituatie en de sociale context van de patiënt met chronische pijn te kennen. de wervelkolom

61

Tabel 5.4

Mechanische en degeneratieve oorzaken van lage rugpijn overbelasting

hernia LWK

spondylartrose

spinale stenose

leeftijd

20-40 jr

30-50 jr

> 50 jr

> 60 jr

pijnpatroon initiële locatie begin bij staan bij zitten bij flexie bij extensie Lasègue röntgenfoto’s LWK

rug acuut + – + – – –

rug acuut – + + – + –

rug sluipend + – – + – +

been sluipend + – – + +(stress) +

Ω 4.2 onderzoek Het lichamelijk en het aanvullend onderzoek zijn eveneens gericht op het uitsluiten van specifieke oorzaken en de aanwezigheid van alarmsignalen. Naast het specifieke rugonderzoek zal daarom een algeheel lichamelijk onderzoek nodig zijn. Algemeen wordt gesteld dat röntgendiagnostiek bij aspecifieke lage rugpijn zonder alarmsignalen niet zinvol is beneden de leeftijd van 50 jaar en daarboven alleen op indicatie. Er is namelijk een slechte correlatie tussen degeneratieve afwijkingen aan de cwk en lwk en respectievelijk nekpijn en lage rugpijn. Eventueel verder laboratoriumonderzoek wordt ingezet op geleide van specifieke klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De bezinkingssnelheid van de erytrocyten (bse) heeft bewezen van waarde te zijn als er gedacht wordt aan infectie of maligniteit. Bepaling van B-27-antigeen heeft geen toegevoegde waarde voor de diagnostiek bij lage rugpijn.

Ω 4.3 evaluatie Bij mevrouw Van M werd geen specifieke oorzaak voor de chronische lage rugpijn gevonden. Er is bij chronische pijnklachten van de wervelkolom bijna altijd sprake van een complex van factoren: matige lichamelijke conditie, beginnende degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom, levensfaseproblematiek, stress in privé-leven en/of op het werk.

Ω 4.4 behandeling en beleid De behandeling in dit stadium is vaak moeizaam en is vooral gericht op verminderen van het disfunctioneren. Het is van belang om met de patiënt te bespreken dat de behandeling voornamelijk gericht is op het leren omgaan met de rugpijn. De algemene adviezen en maatregelen zijn niet gericht op het pijnvrij krijgen maar op pijnvermindering en acceptatie. Dit kan bereikt

62

hoofdstuk 5

worden door verbetering van de algemene conditie, gewichtsreductie, adviezen in het persoonlijke leven, vermindering van fysieke stress, ondersteund door oefen- en/of ontspanningstherapie door Mensendieck- of Cesartherapeuten, eventueel aangevuld met fysiotherapie, medicamenteuze pijnbestrijding met paracetamol en/of nsaid’s en zo nodig aangevuld met amitriptyline bij depressieve gevoelens.

Ω 4.5 prognose De prognose met betrekking tot chronische rugpijnklachten is slecht. Indien lage rugpijn langer dan zes maanden bestaat zal in 80% van de gevallen de chronische lage rugpijn aanwezig blijven.

Ω 5

Verwijzen naar de tweede lijn

De beschreven patiënten uit casus 1, 2 en 3 behoeven niet doorverwezen te worden. In het algemeen kan worden gesteld dat bij verdenking op een specifieke aandoening doorverwijzing naar een specialist moet worden overwogen. Bij verdenking op een inflammatoire rugziekte (de ziekte van Bechterew, spondylartropathie) is doorverwijzing naar een reumatoloog aangewezen, bij infectieuze processen (spondylodiscitis e.d.) of verdenking op tumoren naar een orthopeed of reumatoloog, bij radiculaire uitval naar een neuroloog, bij metabole botstoornissen zoals osteoporose of hematologische afwijkingen naar reumatoloog of internist. De neuroloog, orthopeed, reumatoloog en internist maken in de kliniek vaak gebruik van elkaars expertise.

Ω Leesadvies Croft RR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998: 316:1356-9. Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Van den Hoogen HJM, et al. NHG-Standaard Lage rugpijn. Huisarts Wet 1996; 39:23-36. Gilbert JB, Taylor DW, Hildebrand A, Evans C. Clinical trial of common treatments for low back pain in family practice. BMJ 1985; 291:791-4. Smeele IJM, Van den Hoogen JMM, Mens JMA, Chavannes AW, et al. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. Huisarts Wet 1996; 39:78-89. De Wolf AN. Onderzoek van het bewegingsapparaat. Fysische diagnostiek in de algemene praktijk. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu, 1987.

de wervelkolom

63

Hoofdstuk 6

temporomandibulaire afwijkingen

M.H. Steenks en R.M. van Soesbergen Ω 1

Inleiding

De huisarts kan een belangrijke rol spelen bij de diagnose en behandeling van temporomandibulaire klachten, maar hiervoor is uiteraard kennis van de verschijnselen, oorzaken, prognose en behandelstrategie van belang. Temporomandibulaire aandoeningen kenmerken zich door de volgende verschijnselen: orofaciale pijn, geluiden bij bewegen van de kaak en een beperkte gewrichtsfunctie die zich het duidelijkst manifesteert als een beperking van de mondopening. In de bevolking komen deze klachten (in meer of mindere mate) veelvuldig voor zonder dat deze tot een hulpvraag leiden (50%). Slechts 5% zoekt hulp terwijl bij 1,5% een behandelindicatie bestaat. De verschijnselen treden het eerst op tijdens de adolescentie; op poliklinieken is de leeftijdscategorie van 20-40 jaar oververtegenwoordigd. Het temporomandibulaire gewricht (tmg) onderscheidt zich van de andere gewrichten omdat het groeicentrum in het temporomandibulaire gewricht zich aan de oppervlakte bevindt en daardoor veel vroeger in het ziekteproces betrokken raakt bij de destructie door de synoviale inflammatie. Bij de andere gewrichten ligt de groeischijf ver van het gewrichtsoppervlak. Het kaakgewricht is dus veel kwetsbaarder dan de andere gewrichten voor vormverandering en groeistoornissen. Anderzijds bestaat de bekleding van de kaakkop uit fibreus bindweefsel in tegenstelling tot het hyaliene kraakbeen bij de andere synoviale gewrichten; het reparatieve vermogen is daardoor wellicht groter. Op grond van de prevalentie van aandoeningen van het temporomandibulair gewricht zal de eerste afweging in de richting van een temporomandibulaire disfunctie (tmd) gaan. Als het klinisch beeld atypisch is, kunnen andere temporomandibulaire afwijkingen worden overwogen. Met name ontstekingen mogen niet a priori worden uitgesloten. Als voorbeeld kan de volgende casus dienen. Casus Marieke, 15 jaar, meldt zich met een duidelijke zwelling vlak voor de tragus van het oor. Palpatie is pijnlijk, de functie is beperkt. Omdat de zwelling alleen rechts aanwezig is, opent zij haar mond scheef. Zij maakt hierbij pijngrimassen. De rechterknie vertoont duidelijk artritisverschijnselen met beperking. Bij verder navragen blijkt dit al vier maanden te bestaan.

64

hoofdstuk 6

Ω 2

Functionele anatomie

Ω 2.1

temporomandibulaire disfuncties (kaakgewricht)

Temporomandibulaire disfunctie debuteert vaak als kaakgewrichtsknappen. Het pathofysiologisch substraat is vaak de verplaatste discus articularis. Kraakbeendegeneratie verloopt in fasen: desintegratie van collagene weefsels en depletie van proteoglycanen (chondromalacie). Hierna kan fibrillatie ontstaan en uiteindelijk kan lokaal bot aan de oppervlakte komen te liggen. Een en ander veroorzaakt frictie en mogelijk verkleving. Reacties kunnen optreden in de omgevende weefsels (kapsel, synovia, discus articularis en kauwspieren). Artrose is een verstoring van de balans in een complex van interactieve degeneratieve en reparatieve processen in kraakbeen en bot, met secundaire ontstekingsreacties in het synoviale weefsel. Meestal is de discus articularis verplaatst. Om de invloed ervan op het bewegen van de verschillende gewrichtscomponenten (gewrichtskop, gewrichtskom en discus articularis) goed te kunnen voorstellen, is bestudering van figuur 6.1a-d zinvol. In figuur 6.1a en b is het normale kaakgewricht getekend in een sagittale Figuur 6.1 a b c d p t

positie discus articularis bij gesloten mond; idem bij geopende mond; reducerende anterieure discusluxatie bij gesloten mond; idem bij geopende mond; posterieure band; a anterieure band; I intermediaire zone; v veneuze plexus; tuberculum articulare; mpl m.pterygoideus lateralis; bs bilaminaire regio stratum superior; bi bilaminaire regio stratum inferior.

A

B

C

D

temporomandibulaire afwijkingen

65

Figuur 6.1 e f g h

permanente anterieure discusluxatie bij gesloten mond; idem bij geopende mond; sterke beperking van de translatie in het gewricht sterke vormverandering van de discus articularis bij gesloten mond; idem bij geopende mond; de translatie in het gewricht neemt weer iets toe; klinisch levert dit een toename van de maximale mondopening op ten opzichte van de bestaande beperking (zie f).

E

F

G

H

doorsnede, met respectievelijk gesloten en geopende mond. De processus condylaris articuleert met de schedelbasis in de fossa mandibularis. Er is sprake van discongruentie die deels wordt opgeheven door de discus articularis (figuur 6.1a). De positie van de onderkaak wordt voorts voornamelijk gestabiliseerd door de musculatuur. Bij wijd geopende mond beweegt de condylus zich gewoonlijk anterior van het laagste punt van het tuberculum articulare (figuur 6.1b). De normale interincisale afstand bij wijd openen bedraagt 50-60 mm. Opvallend is dat tijdens alle fasen van de beweging de intermediaire zone van de discus articularis zich tussen de gewrichtsoppervlakken bevindt. Bij de mechanische stoornissen is de positie van de discus veranderd. Meestal betreft het een anterieure verplaatsing van de discus articularis (figuur 6.1c, e, g). Bij openen kan de discus articularis onder een knappend geluid ‘reduceren’, waardoor de normale positie ontstaat (figuur 6.1d). Indien de reductie niet optreedt is het kaakgewricht geblokkeerd met als consequentie een beperkte translatie (de rotatie is ongestoord) en dientengevolge een mondopeningsbeperking (interincisaal gemeten 25-30 mm). Als deze omstandigheid lang bestaat of bij een primair artrotisch proces kan de discus sterk van vorm veranderen, waardoor meer translatiebeweging mo-

66

hoofdstuk 6

gelijk wordt en de mondopening kan toenemen (figuur 6.1g en h). De gewrichtsgeluiden hebben dan een meer schurend karakter. In de acute fase kan als gevolg van mechanische of chemische prikkeling pijn ontstaan in vrije zenuweinden die zijn gelegen in de omgevende structuren. Ook kan als reactie pijn in de spieren optreden (défense musculaire). Deze pijn kan leiden tot een beperkte beweging van de onderkaak. Uit onderzoek is gebleken dat de functie op den duur verbetert, waardoor patiënten hun kaakgewricht met geringe restverschijnselen kunnen gebruiken.

Ω 2.2 temporomandibulaire disfuncties: myofasciale pijn Myofasciale pijn (mfp) is een aandoening die gekenmerkt wordt door gelokaliseerde spiergevoeligheid en pijn. Het is de meest voorkomende oorzaak van aanhoudende regionale pijn, zoals pijn in het gelaat, in de nek en schouders en spanningshoofdpijn. De klinische kenmerken van myofasciale pijn zijn triggerpoints in de spieren, gerefereerde pijn en pijnpunten in de spieren. Een triggerpoint wordt gedefinieerd als plaatselijke diepe pijn in een spier die verantwoordelijk is voor gerefereerde pijn. De zone van gerefereerde pijn wordt gedefinieerd als het gebied dat door de patiënt wordt waargenomen als het triggerpoint wordt gestimuleerd. Deze zone ligt gewoonlijk ‘op’ het triggerpoint of verspreidt zich van dit punt naar een verder gelegen plaats. Soms betreft het pijn in de tanden of kiezen. De aangedane spieren kunnen in toenemende mate vermoeid, stijf, subjectief verzwakt zijn en bij beweging pijn veroorzaken. Er kan een bewegingsbeperking van de onderkaak bestaan die niet gerelateerd is aan een gewrichtsbeperking. De spieren zijn pijnlijk als ze worden gerekt. De patiënt probeert de spieren te beschermen door blijvende contractie en/of door een verkeerde houding aan te nemen.

Ω 3

Onderzoek

Als stelregel kan worden aangehouden dat een uitgebreide anamnese de meest solide basis is voor het diagnostisch proces. tmd-patiënten ervaren de pijn in het bijzonder bij belasten van de structuren die tot het kauwstelsel worden gerekend. In de anamnese wordt daarom gevraagd naar provocatie van klachten bij kauwen van hard en taai voedsel, afbijten, wijd openen (gapen) en spreken (tabel 6.1). Een veronderstelling omtrent de aard van de klacht, gebaseerd op de anamnese en de inspectie, kan op effectieve wijze worden getoetst door het uitvoeren van drie tests: actief bewegen (openen, sluiten; lateraal bewegen; voor-, achterwaarts bewegen), passief openen en palpatie van het kaakgewricht en de kauwspieren (m. masseter en m. temporalis), zie figuur 6.2, temporomandibulaire afwijkingen

67

6.3 en 6.4. Een van de belangrijkste diagnostische aspecten is het kunnen provoceren van de herkenbare klacht van de patiënt. Figuur 6.2 Palpatie van de kaakgewrichten.

Figuur 6.3 Palpatie van de m. masseter.

68

hoofdstuk 6

Figuur 6.4 Palpatie van de m. temporalis.

Tabel 6.1

Vragen bij een vermoeden van temporomandibulaire disfunctie

de huisarts vraagt bij pijn in en rond het kaakgewricht en kaakgewrichtsgeluiden naar: – de lokalisatie van pijnklachten preauriculair, het oor, de slaap en/of de wang; het moment van optreden en de provocerende en verlichtende factoren – zwelling voor het oor, duidend op ontsteking (denk aan glandula parotis) – slotverschijnselen van het kaakgewricht, meestal optredend nadat het kaakgewricht al enige tijd heeft geknapt, duidend op een discusluxatie zonder reductie – kaakgewrichtsgeluiden bij bewegen van de onderkaak; kaakknappen kan duiden op een betrokkenheid van de discus articularis (discusluxatie met reductie) terwijl crepiteren duidt op structurele afwijkingen van de gewrichtsoppervlakken (osteoartrose) – een vermoeid, zwaar gevoel in de kauwspieren, duidend op overmatig gebruik van de kauwspieren (gewoonten: kauwgom, nagelbijten, klemmen, knarsen) – bewegingsbeperking van de onderkaak gepaard gaande met pijn in de kauwspieren, zonder aanwijzingen voor een artrogene betrokkenheid, duidend op een myogene TMD

Ω 4

Differentiële diagnostiek

In de praktijk moet onderscheid worden gemaakt tussen acute en chronische klachten en tussen artrogene en myogene klachten. In de differentiële diagnostiek moet worden afgewogen in hoeverre de klachten kunnen worden verklaard op grond van afwijkingen die op temporomandibulaire disfunctie gelijkende symptomen veroorzaken en dentogene afwijkingen, afwijkingen van de oren, de sinussen, de farynx en/of larynx of de speekseltemporomandibulaire afwijkingen

69

klieren, neurologische afwijkingen en afwijkingen van de cervicale wervelkolom (figuur 6.5). Figuur 6.5 Differentiële diagnostiek bij het vermoeden van een temporomandibulaire aandoening. tmd temporomandibulaire disfunctie, tmd a: tmd artrogeen, tmd m: tmd myogeen.

non TMD

TMD

dentogeen

niet dentogeen

gebit kaken

KNO neuro CWK

Ω 4.1

TMD A

degeneratief mechanisch

TMD M

ontsteking: lokaal systemisch

regionaal algeheel

mechanische afwijkingen

De myogene tmd-klachten betreffen bij acute situaties meestal de wang- of slaapregio. Indien de klacht een chronisch karakter heeft (krijgt) is het pijnprofiel anders: er zijn meer pijnlocaties en deze betreffen een uitgebreider gebied; uitbreiding naar de schouder en nek treedt veelvuldig op. Kenmerkend is de beperking bij actief openen; de laterale bewegingen zijn niet beperkt. De mondopening kan door geringe manuele druk op de incisale randen worden vergroot (meer dan 10 mm), zij het dat dit de pijnklacht sterk doet toenemen. Bij de mechanische bewegingsstoornis in het gewricht (permanente discusluxatie) is door manuele druk geen of slechts een zeer geringe vergroting van de mondopening mogelijk (maximaal 1-2 mm). Bij de mechanische kaakgewrichtsafwijkingen is de beoordeling van het bewegingspatroon zeer behulpzaam. Bij een permanente discusluxatie (figuur 6.1e en f) zijn de volgende bewegingen beperkt: openen, de contralaterale laterotrusie en de protrusie. Bij openen en protrusie treedt een duidelijke deviatie naar de ipsilaterale zijde op. Gewoonlijk zijn de bewegingen ook pijnlijk, in het bijzonder eindstandig. Degeneratieve verschijnselen in het kaakgewricht kenmerken zich door crepitatie, waar te nemen door auscultatie van het kaakgewricht. Aangezien de functie van het betrokken gewricht beperkt is zal het bewegingspatroon ook veranderd kunnen zijn: deviatie naar de aangedane zijde bij openen van de mond. De bewegingsuitslag is licht beperkt. In het algemeen treden de degeneratieve verschijnselen op oudere leeftijd (vanaf het vierde decade) op de voorgrond.

70

hoofdstuk 6

Ω 4.2 ontstekingsziekten Het is opvallend dat bij gegeneraliseerde ontstekingsziekten of degeneratieve afwijkingen het kaakgewricht weinig betrokken is, en zelden als eerste manifestatie. Goede epidemiologische gegevens zijn niet voorhanden. De vraag doet zich dan ook voor of het kaakgewricht inderdaad minder betrokken is in het ontstekingsproces van bijvoorbeeld reumatoïde artritis, of dat klachten aan andere gewrichten zodanig overheersen dat de patiënt het niet merkt of het verband niet legt. De ernst van afwijkingen op het röntgenbeeld van het temporomandibulaire gewricht bij reumatoïde artritis leek gecorreleerd met de duur en de ernst van de klinische symptomen van het kaakgewricht (Äkerman, 1987; Okeson, 1996). De samenhang van de temporomandibulaire aandoening en de systemische aandoening is dan ook onbetwist. Crepitatie is een goede voorspeller voor erosies. Echter, gewrichten met afwijkingen kunnen ook geruisloos zijn. Anamnestische kenmerken die een grote voorspellende waarde hebben op een temporomandibulaire afwijking met een co-existente ontstekingsziekte zijn andere gewrichtsklachten (White, 1997). Vooral bij de chronische gewrichtsziekten waarbij veel gewrichten zijn betrokken kan het kaakgewricht meedoen. Voorbeelden zijn reumatoïde artritis, artritis psoriatica en systemische lupus erythematosus. Bij spondylitis ankylopoetica (de ziekte van Bechterew) wordt kaakgewrichtsontsteking uiterst zelden gemeld. Bij reumatoïde artritis heeft meer dan 50% van de patiënten kaakgewrichtsontsteking, maar slechts 5% meldt deze klacht aan de arts. De klachten bestaan uit spontane pijn en pijn bij bewegen (kauwen, afbijten of spreken) en onderscheiden zich nauwelijks van die bij de degeneratieve afwijkingen. De pijn kan in kortdurende aanvallen voorkomen, maar kan ook chronisch zijn en maanden duren. In dit opzicht zijn zij eveneens vergelijkbaar met de temporomandibulaire disfuncties die een niet-ontstekingsgerichte achtergrond hebben. Het onderzoek (klinisch en laboratoriumonderzoek, zoals elders aangegeven) zal uitsluitsel geven. Kenmerkend voor vocht in het gewricht is het net niet op elkaar kunnen krijgen van de kiezen en sterke pijnprovocatie bij occlusie. Bij de auto-immuunziekte systemische sclerose kan ook de mondopening ernstig zijn vernauwd. Bij deze ziekte wordt de afwijking veroorzaakt door verstrakking van de huid en het onderliggende bindweefsel. Bij de reuscellenarteriïtis (arteriitis temporalis) kan claudicatio van de kauwspieren (pijn en vermoeidheid tijdens functie) het eerste verschijnsel zijn waarmee de patiënt zich meldt. Kristalneerslagen bij ontstekingsziekten kunnen ook worden gevonden in het kaakgewricht (Dijkgraaf, 1998). Het gaat hierbij om urinezuurkristallen (jicht), calciumpyrofosfaat- en hydroxylapatietkristallen (pseudojicht).

temporomandibulaire afwijkingen

71

Casus Marieke heeft een BSE van 30 mm en negatieve IgM-reumafactor, maar wel een positieve ANA. Zij moet snel naar de oogarts met de vraag of er iridocyclitis is. Bij juveniele chronische artritis (jca) is de micrognathie (vogelbekje) een typisch kenmerk; de gecompromitteerde groei van de onderkaak is een ernstige, maar niet al te vaak voorkomende complicatie. Vooral kinderen met polyarticulaire jca (het reumatoïde type) worden getroffen. Bijzonder is dat het groeicentrum van de onderkaak, dat vlak onder het vezelig kraakbeen van het kaakkopje ligt, direct bereikbaar is voor het destruerende ontstekingsproces. Het groeiproces in het kaakgewricht gaat veel langer door dan dat in andere gewrichten, waardoor de groei van de onderkaak langer ‘vatbaar’ is voor deze afwijkingen. In een transversale studie van alle gedocumenteerde jca-patiënten tot de leeftijd van 30 jaar werd bij 55% van alle patiënten schade aan het kaakgewricht vastgesteld door middel van bewegingsonderzoek en via het orthopantomogram. De meest opvallende bevinding was daarbij dat bij 40% van de jca-patiënten met het oligoarticulaire type, bij wie eigenlijk altijd alleen gewrichten van de onderste extremiteiten meedoen, het kaakgewricht in het proces betrokken was. Anders dan bij volwassen reumatoïde artritis kunnen deze afwijkingen heel vroeg in het ziektebeeld optreden. Vaak is de halswervelkolom ook betrokken in het proces. Bij deze kinderen kan de mondopening kleiner worden waardoor de intubatie voor een narcose bemoeilijkt kan zijn, zeker als de halswervelkolom verstijfd is.

Ω 5

Beeldvormend onderzoek

Indicaties voor beeldvormend onderzoek kunnen zijn: – asymmetrieën van het gelaat (met name de zich ontwikkelende asymmetrieën), – een zich wijzigende occlusie op grond van degeneratieve afwijkingen van het kaakgewricht of ontstekingsziekten van het kaakgewricht (kenmerkend is o.a. een zich ontwikkelende open beet in het front), – traumata, – ontwikkelingsstoornissen (o.a. de hypertrofie van de processus coronoideus die leidt tot een beperkte mondopening bij adolescenten), – het ontbreken van behandelresultaat bij niet-chirurgische therapie. De opnametechniek van eerste keus is de panoramische opname. Deze geeft een beeld van de kaakgewrichten. Op grond hiervan kan een uitspraak worden gedaan over de benige structuren van het caput mandibulae, en over andere structuren die pijn in de orofaciale regio kunnen veroorzaken (dentogene afwijkingen, sinus, benige structuren maxilla, mandibula). Tevens kan een vergelijking tussen de linker- en rechterzijde worden gemaakt (de

72

hoofdstuk 6

kaakgewrichten, de lengte van de ramus mandibulae e.d.) en kunnen dentogene en parodontale afwijkingen en pathologische processen in de maxilla en mandibula worden opgespoord. In de differentiële diagnostiek bij patiënten met (chronische) pijnklachten moet immers rekening worden gehouden met overlap in symptomatologie; de opnamen die specifiek bedoeld zijn om de speekselklieren, kaakholten en overige structuren in beeld te brengen, vallen buiten het kader van dit hoofdstuk. Bij een vermoeden van afwijkingen in de benige en de weke delen van het kaakgewricht kan een ct-scan of mri-opname meer zekerheid geven over de aanwezigheid en de lokalisatie dan de conventionele opnamen. Casus De oogarts heeft geen iridocyclitis geconstateerd. De röntgenfoto van Mariekes knieën laat zien dat de rechterknie groter is dan de linker. Groeiverschillen zijn kenmerkend voor JCA. Er zijn geen erosies. Het kaakgewricht vertoont afwijkingen: afplatting van het mandibulakopje met een kleine erosie. Bij deze patiënte met een oligoarticulaire JCA is het kaakgewricht mogelijk al vroeg betrokken.

Ω 6

Therapie

Onderdelen van de therapie zijn uitleg aan de patiënt van de onderzoekgegevens (gewricht/spier) en de behandelstrategie, de invloed van de behandeling op de afzonderlijke klachten, alsmede het tijdsbeloop waarin de behandeling plaatsvindt (prognose). Geruststelling ten aanzien van het gewoonlijk benigne karakter van de afwijking vormt een goede basis voor het uitvoeren van de andere onderdelen van de therapie. Ook de eigen inbreng van de patiënt bij de behandeling wordt aan de orde gesteld (zie tabel 6.2). Op basis van de eerste adviezen kan bij de mechanische afwijkingen gewoonlijk worden afgewacht gedurende een periode van 4-6 weken. Een uitzondering is de acuut optredende discusluxatie zonder reductie. Herstel van de intra-articulaire verhoudingen door het ‘manipuleren’ van het kaakgewricht is aan te bevelen. De fysiotherapeut boekt de beste resultaten bij een beleid gericht op behandeling van de myogene compoTabel 6.2

lnstructies ter vermijding van overbelasting van kaakgewricht en kauwspieren

Vermijd: – klemmen, knarsen – nagelbijten – bijten en/of zuigen op lippen, tong en/of wang – overmatig kauwgom kauwen – bijten op pen, potlood – afbijten van appels, broodjes – gebruik van hard en taai voedsel (noga, noten e.d.) – wijd openen

temporomandibulaire afwijkingen

73

nenten van tmd-klachten. De behandeling bestaat bijvoorbeeld uit houdingscorrectie, coördinatieoefeningen, ontspanningsadviezen en oefeningen ten aanzien van gewoonten, pijndemping (automassage, spierrek) en spierversterking (Steenks e.a., 1999) Een belangrijk onderdeel van de gnathologische behandeling is de stabilisatiespalk. Hiermee kan de afsteuning van de onderkaak tegen de bovenkaak worden verbeterd. Dit kan nodig zijn als kiezen ontbreken of als de stand ervan zodanig is dat overbelasting is opgetreden. Bij een voornamelijk myogene tmd kan het dragen van een stabilisatiespalk ’s nachts eveneens worden gebruikt om de overmatige spieractiviteit te beïnvloeden. Het dragen overdag kan helpen om onbewust uitgevoerde mondgewoonten (nagelbijten, bijten op de wang, lip en tong) te vermijden, omdat deze juist door het dragen van de spalk eerder worden onderkend. Voor dit doel kan overigens ook een gedragsmatige aanpak worden gekozen. Het (zoveel mogelijk) dragen overdag wordt ook aanbevolen bij een voornamelijk artrogene tmd (osteoartrose, capsulitis), ter beïnvloeding van de belasting van de kaakgewrichtsstructuren en ter ontspanning van de begeleidende spierklachten. Het adaptieve vermogen van de retrodiscale weefsels kan mogelijk gunstig worden beïnvloed. Een artrose van het kaakgewricht blust na een aantal jaren uit. De behandeling richt zich op het begeleiden van de patiënt tijdens deze periode (pijnreductie, verminderen van de bewegingsbeperking), bijvoorbeeld door het dragen van een spalk of met ondersteunende medicatie. Uit langetermijnonderzoek is gebleken dat patiënten die een artrose van het kaakgewricht hebben doorgemaakt, zich vrijwel niet onderscheiden van leeftijdgenoten die dit niet hebben doorgemaakt. Ter ondersteuning van de therapie en ter doorbreking kunnen pijnmedicatie (paracetamol, nsaid) en spierontspanning (diazepam) kortdurend worden toegepast. Corticosteroïdinjecties in het kaakgewricht (in serie maximaal drie injecties) zijn aan te bevelen om het lokale ontstekingsproces af te remmen. Deze behandeling kan zelfs blijvend succes hebben. Vooral bij de kaakgewrichtsafwijkingen bij jca kan het gebruik van een stabilisatiespalk succes hebben. De spalk geeft een andere belasting van het kaakgewricht waardoor de ontsteking tot rust kan komen. Soms zijn corrigerende operaties nodig. Vooral bij scheefstand van de kaken of bij micrognathie (ten gevolge van jca). Bij micrognathie is een operatie om de kaakstand te corrigeren niet altijd afdoende; een gecombineerde orthodontische/kaakchirurgische behandeling is nodig om een normale occlusie te verkrijgen. Casus Marieke krijgt een splint aangemeten die zij vooral ’s nachts en zoveel mogelijk overdag moet dragen om door middel van tractie het kaakgewricht rust te geven en zo de synoviale ontsteking te verminderen. Daarnaast krijgt zij eerst een NSAID.

74

hoofdstuk 6

Als na drie maanden weinig of geen verbetering van de artritis is verkregen, kan een DMARD, bijvoorbeeld salazopyrine, worden toegevoegd.

Ω 7

Besluit

Temporomandibulaire disfuncties komen bij een groot percentage voor, maar slechts een klein percentage (5%) meldt zich bij een (tand)arts. Mechanische problemen, artrose en ontstekingsziekten kunnen in het kaakgewricht voorkomen. Er wordt door de arts vaak te weinig aandacht aan de kaakgewrichtsproblematiek geschonken, mede omdat patiënten zelden de aandacht op deze klacht vestigen. Bij een dergelijk probleem moeten ook de omliggende structuren worden onderzocht. Medicamenteuze pijnbestrijding, fysiotherapie bij vooral de myogene tmd’s en het vervaardigen van een stabilisatiespalk behoren tot de behandelmogelijkheden. Aspecten waarvoor de huisarts speciale aandacht moet hebben zijn zwelling in de preauriculaire regio, een felle pijn waarvan de patiënt niet kan slapen en het niet goed kunnen dichtbijten, al dan niet met sterke pijnklachten in het kaakgewricht. Een verwijzing is dan aangewezen.

Ω Leesadvies Äkerman S. Morphology, radiology and thermometry assessment of degenerative and inflammatory temporomandibular joint disease. Swedish Dental Journal 1987, Supplement 52. Cassidy JE, Petty RE. Textbook of pediatric rheumatology; 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1995. Dimitroulis G. Temporomandibular disorders: a clinical update. Fortnightly review. bmj 1998; 317:190-4. Dijkgraaf LC. Temporomandibular joint osteoarthrosis and crystal deposition diseases. Structure and pathogenesis. Academisch proefschrift. Groningen, 1997. Van Gelder R, Dekker JJ, Dijkstra PF, Habets LLMH, Prahl-Andersen B, Van Soesbergen RM. Relation between radiographic changes in the cervical spine and the temporomandibular joint in Juvenile Chronic Arthritis. Poster. 13-16 september 1995, 3rd European Conference on Pediatric Rheumatology and Allied Conditions, Gent, België. Okeson JP. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis and management. The American Academy of Orofacial Pain. Chicago: Quintessence, 1996. Steenks MH, De Wijer A. Diagnostiek en behandelstrategie bij temporomandibulaire disfuncties. Bijblijven 1999; 11512, 26-36. Truin GJ, De Kanter RJAM, Burgersdijk RCW, Kalsbeek H, Van ’t Hof MA. Landelijk epidemiologisch onderzoek tandheelkunde. Deel II. Mandibulaire disfunctie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1989; 96:53-60. White E, Des Rosier KF, Clark MK, Bifano SiL. Identifying undiagnosed reumatic disorders among patients with TMD. J American Dental Association 1997; 128:738-44. temporomandibulaire afwijkingen

75

Hoofdstuk 7

de schouder

M.J. van der Veen en A.C. de Jongh Ω 1

Inleiding

Casus 1 De heer Oudgeest, zojuist 50 jaar geworden, klaagt over al maanden bestaande schouderpijn rechts. De klachten zijn zonder duidelijk trauma geleidelijk begonnen. De pijn treedt vooral bij beweging op, maar zeurt ook in rust door. Soms wordt hij wakker van de pijn als hij onverhoeds op de aangedane schouder gaat liggen. Hij heeft geen bewegingsbeperkingen, krachtsverlies of tintelingen opgemerkt. Zijn werk als wiskundeleraar kan hij gewoon doen, maar met klussen heeft hij veel hinder. Bij onderzoek is er een duidelijk contourverschil: ter plaatse van het rechter acromioclaviculaire gewricht is een forse zwelling zichtbaar. Palpatie van het acromioclaviculaire gewricht is pijnlijk. Er is hypertonie van de pars descendens van de m.trapezius en drukgevoeligheid van de m.levator scapulae. Vanaf 120° is zijwaarts heffen (abductie) pijnlijk. De eindstanden van de glenohumerale bewegingen zijn pijnlijk. De horizontale adductietest laat een beperking zien ten opzichte van de andere zijde en is pijnlijk. Casus 2 De heer Hoevenaar, 59 jaar, bezoekt als nieuwe patiënt voor het eerst het spreekuur van zijn huisarts. Hij tobt al zes jaar met zijn linkerschouder. De klachten wisselen sterk. Soms heeft hij helemaal geen last, soms is er pijn zowel in rust als bij beweging. Dan wordt hij ook wakker van de pijn. Vaak heeft hij tintelingen in vingers en handen. Fysiotherapie, pijnstillende medicatie, injecties, een bezoek aan een hoogleraar, het heeft allemaal niet tot een blijvende verbetering van zijn klachten geleid. Hij heeft een kopie van een röntgenverslag meegebracht, waarin vermeld staat dat er sprake is van beginnende artrose van het schoudergewricht, kalkdeposities in het verloop van de supraspinatuspees en artrose van de cervicale wervelkolom. Bij onderzoek ziet u spieratrofie boven de spina scapulae links. U vindt geen bewegingsbeperking in het schoudergewricht. Er is een duidelijke pijnboog en de schouder crepiteert bij bewegen. Er is drukpijn bij palpatie van de spieraanhechtingen op het tuberculum majus links. Schouderklachten komen veel voor in de huisartspraktijk: 5% van alle consulten betreft klachten (pijn en/of bewegingsbeperking) van de schouder. De cumulatieve incidentie wordt geschat op 15-25 per 1000 patiënten per jaar (nhg-standaard Schouderklachten, 1999). Het grootste deel van de

76

hoofdstuk 7

patiënten kan worden behandeld in de eerste lijn: van de patiënten die de huisarts consulteren voelt de helft zich na zes weken genezen. Toch kunnen de klachten ook erg hardnekkig zijn of recidiveren. Functieverlies in de schouder geeft al snel problemen met het verrichten van de dagelijkse activiteiten. Vooral in de oudere bevolkingsgroep kan dit een aanzienlijke morbiditeit geven. Door de complexe functie en anatomische structuur van het schoudergewricht is het vaak moeilijk om exact de aard van de aandoening vast te stellen. Diagnostiek en behandeling vormen nogal eens een probleem.

Ω 2

Functionele anatomie

Clavicula, scapula en humerus vormen het benige skelet van de schoudergordel, die door middel van spieraanhechtingen en het sternoclaviculaire gewricht verbonden is met het axiale skelet (zie figuur 7.1). Bij de bewegingen van de schouder zijn zes gewrichten betrokken: het glenohumerale, suprahumerale, acromioclaviculaire, scapulothoracale, sternoclaviculaire, sternocostale en costovertebrale gewricht (Cailliet, 1991). Het glenohumerale geFiguur 7.1

Aanhechtingen van spieren, pezen en ligamenten rondom het schoudergewricht.

de schouder

77

wricht is een multiaxiaal gewricht met grotere bewegingsexcursies dan welk ander gewricht ook. Deze beweeglijkheid gaat echter ten koste van de stabiliteit (Dalton, 1994). De benige stabiliteit is beperkt door de discongruentie van de gewrichtsvlakken, namelijk de ondiepe fossa glenoidalis en de grotere humeruskop. Het labrum glenoidale verdiept de fossa, vergroot het contactoppervlak met de humeruskop en daarmee de stabiliteit. Andere statische stabilisatoren van het schoudergewricht zijn het gewrichtskapsel en de glenohumerale en coracohumerale ligamenten. Dynamische stabilisatoren zijn de rotator cuff (m.supraspinatus, m.subscapularis, m.infraspinatus en m.teres minor) en de lange bicepspees, die de diepe laag vormen, en de m.deltoideus, de m.teres major, de m.pectoralis major, de m.latissimus dorsi en de m.trapezius, die de oppervlakkige laag vormen. Bij abductie zou de m.deltoideus de humeruskop omhoogtrekken tegen het acromion als de rotator cuff en de m.biceps deze opwaartse beweging niet zouden antagoneren. Om arm en hand in een functionele positie te brengen moeten humerus en scapula synchroon bewegen. Deze geïntegreerde beweging noemen we het scapulohumerale ritme. Hierbij vindt een proportionele beweging van humerus en scapula plaats, ongeveer in een verhouding van 2:1. De schouder kan maximaal 180° geabduceerd worden. Gedurende de eerste 1530° blijft de scapula gefixeerd. Wanneer de arm 90° abductie heeft bereikt, heeft hiervan 60° plaatsgevonden in het glenohumerale gewricht en 30° is totstandgekomen door rotatie van de scapula. De humeruskop maakt hierbij een glijbeweging naar caudaal in de fossa glenoidalis. De clavicula roteert 60° in het sternoclaviculaire gewricht. Als de scapula 60° geroteerd is, wijzen acromion en processus coracoideus verticaal omhoog. De humeruskop is nu vrij van het acromion en het ligamentum coracoacromiale en door exorotatie van de humerus kan de laatste 30° glenohumerale abductie plaatsvinden. De range van rotatie in het schoudergewricht beslaat 180°, namelijk 90° naar mediaal (endorotatie) en 90° naar lateraal (exorotatie).

Ω 3

Anamnese en onderzoek

Als een patiënt met schouderklachten op uw spreekuur komt, vraagt u naar de lokalisatie van de pijn, uitstraling in de arm, invloed van rust of beweging en de duur van de klachten. Is er bewegingsbeperking? Hoe zijn de klachten ontstaan: spontaan, of zijn er luxerende factoren (trauma, surmenage)? Informeer naar beroep, hobby, sport, bijzondere activiteiten. Is er nachtelijke pijn, zijn er beperkingen in het dagelijks functioneren? U informeert naar andere gewrichtsklachten, nekklachten, algemene ziekteverschijnselen, medicijngebruik en vroegere ziekten. Op grond van deze gegevens maakt u een onderscheid tussen intrinsieke en extrinsieke schouderklach-

78

hoofdstuk 7

ten. Bij intrinsieke schouderklachten gaan we ervan uit dat de oorzaak van het probleem gelegen is in de structuren van de schoudergordel. Bij extrinsieke schouderklachten gaat het om pijn veroorzaakt buiten de schoudergordel, bijvoorbeeld om uitstralende pijn vanuit de cervicale of thoracale wervelkolom, of ‘referred pain’ vanuit thorax (longtoptumor, cardiale klachten) of abdomen (diafragmaprikkeling, galblaasaandoening). Alarmsignalen die op zeldzame oorzaken van schouderklachten kunnen wijzen zijn uitstralende pijn en tintelingen in arm of hand samenhangend met nekbewegingen (cervicaal radiculair syndroom), gegeneraliseerde gewrichtsklachten (reumatoïde artritis), dubbelzijdige schouderklachten in combinatie met stijfheid en pijn van de bekkengordel, malaise (polymyalgia rheumatica), koorts, algemene ziekteverschijnselen (septische artritis, interne aandoening). Deze en de extrinsieke schouderaandoeningen vallen buiten het kader van dit hoofdstuk. Onderzoek van de schouder begint met inspectie. Let erop of de patiënt de arm ontziet en of er een functionele beperking bestaat bij uitkleden. Kijk naar gewrichtszwelling (indien zichtbaar, dan vooral aan de voorzijde), atrofie of juist hypertrofie van de musculatuur in vergelijking met de contralaterale zijde. Let op de stand van het hoofd en de symmetrie van de benige structuren. Zijn er huidafwijkingen? Markeer het gebied waar de meeste pijn gevoeld wordt. Pijn die gegenereerd wordt in de cervicale wervelkolom is maximaal in het supraclaviculaire gebied, met uitstraling in de bovenarm. Pijn vanuit de acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewrichten is meestal ter plaatse van het aangedane gewricht het hevigst. Capsulitis en rotatorcuff-pathologie veroorzaken de meeste pijn aan de laterale zijde van de bovenarm. Hoe heviger de pijn, hoe verder de uitstraling in de arm. Met behulp van palpatie kunt u pijnlijkheid, zwelling, warmte en instabiliteit vaststellen. Zijn er tender points, wijzend op een gegeneraliseerd pijnsyndroom? Vergelijk bij het functieonderzoek altijd de bewegingsexcursies met die van de niet-pijnlijke schouder. Actieve abductie (laat de gestrekte arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd), passieve abductie (omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte arm zijwaarts op tot naast het hoofd) en passieve exorotatie (omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog en roteer de in 90° gebogen arm naar buiten) worden getest. Zijn de bewegingen beperkt of pijnlijk, is er een painful arc? Een painful arc of pijnboog is een pijnlijk traject in (actieve of passieve) abductie, dat wil zeggen een traject waarbij pijn ontstaat die na verdergaande heffing vermindert of verdwijnt. Begin- en eindpunt kunnen sterk wisselen. De aanwezigheid van een pijnboog wijst meestal op subacromiale inklemming. Bewegingsonderzoek van de nek omvat actieve (bij beperking ook passieve) anteflexie, retroflexie, rotatie en lateroflexie naar beide kanten. Zijn er beperkingen, is er pijn, uitstraling in de arm? Een indruk omtrent de stabiliteit van de schouder krijgt men door de ‘apprehension-test’ en het ‘sulcus sign’. de schouder

79

De apprehension-test is positief bij anterieure luxatie en wordt als volgt uitgevoerd: de arm wordt passief in 90° geabduceerd en maximaal geëxoroteerd. Van dorsaal wordt druk op de humeruskop uitgeoefend in ventrale richting. Als dit pijn veroorzaakt is de test positief. Het sulcus sign kan worden opgewekt door tractie in de lengteas van de arm. In geval van instabiliteit wordt de humeruskop naar beneden getrokken, waardoor een inkeping kan ontstaan juist onder het acromion. De overige tests, zoals de isometrische weerstandstests (aanspannen van afzonderlijke spiergroepen), de passieve horizontale adductietest (acromioclaviculair gewricht) en de passieve endorotatie (glenohumeraal gewricht) geven de huisarts in eerste instantie geen extra informatie waaraan consequenties voor het beleid verbonden kunnen worden. Volgens de richtlijnen van de nhg-standaard Schouderklachten kunnen deze testen daarom achterwege gelaten worden. Aanvullend onderzoek is bij intrinsieke schouderklachten zelden nodig of nuttig. Röntgenonderzoek, mri, ct en echografie verschaffen initieel geen informatie die het beleid van de huisarts beïnvloedt. In hardnekkige gevallen kan met behulp van röntgenonderzoek het vermoeden op kalkdeposities, artrose en cuff-artropathie bevestigd worden. Uiteraard moet aanvullend onderzoek worden verricht als het beloop van de klachten daartoe aanleiding geeft, ter uitsluiting van andere aandoeningen.

Ω 4

Diagnose

Er heerst veel verwarring (en consensus ontbreekt) over de classificatie van schouderaandoeningen (De Jongh, 1994). Nietszeggende termen als periarthritis humeroscapularis en frozen shoulder worden gebruikt voor niet goed gedefinieerde klinische beelden. Maar ook voor de betrekkelijk eenduidige aandoeningen als rotator-cuff-tendinitis en bursitis subacromialis variëren de diagnostische criteria. Cyriax, een Londense arts met grote ervaring in de ‘orthopedische geneeskunde’ introduceerde een zeer gedetailleerde classificatie, gebaseerd op interpretatie van symptomen bij klinisch onderzoek. Enigszins vereenvoudigd komt deze op het volgende neer: er zijn drie mogelijke plaatsen van weefselbeschadiging die verantwoordelijk zijn voor het merendeel van de schouderproblemen in de huisartspraktijk: het glenohumerale gewricht, de structuren in de subacromiale ruimte en de ligamenten, kapsels, musculatuur in en rondom het acromioclaviculaire gewricht. Op grond hiervan kunnen vier veelvoorkomende ‘schoudersyndromen’ worden onderscheiden: capsulitis, acute bursitis, acromioclaviculair syndroom en subacromiaal syndroom. Capsulitis is een pijnlijke beperking in de actieve én passieve beweeglijkheid van het glenohumerale gewricht, zonder bekende oorzaak en zonder een gewrichtsafwijking als verklaring voor de bewegingsbeperking. Exorota-

80

hoofdstuk 7

tie toont meer beperking dan abductie en endorotatie. Er is een verstoord scapulohumeraal ritme. De pijn is gelokaliseerd in schouder en bovenarm. Er bestaat een onduidelijk verband met diabetes mellitus, schildklierafwijkingen, longziekten (tuberculose, carcinoom) en hartziekten (myocardinfarct, bypass-operatie). Histologisch onderzoek toont geen inflammatoire afwijkingen in het gewrichtskapsel. In het natuurlijke beloop van capsulitis lijken drie fasen onderscheiden te kunnen worden: – pijnlijke fase: klachten ontstaan geleidelijk, er is pijn in rust en ’s nachts; door spierspanning kan verdere bewegingsbeperking ontstaan, de schouder raakt gecontraheerd; aan het einde van deze fase, die 3-8 maanden kan duren, wordt stijfheid de belangrijkste klacht, – adhesieve fase: de ergste pijn in rust en ’s nachts neemt af, maar de pijn bij bewegen blijft hevig en de bewegingsbeperking neemt toe; deze fase duurt 4-6 maanden, – herstelfase: niet de pijn, maar de bewegingsbeperking staat op de voorgrond; heel geleidelijk treedt hierin verbetering op, hoewel niet altijd volledig functieherstel bereikt wordt; deze fase kan 1-3 jaar duren. Acute bursitis wordt veroorzaakt door een acute ontsteking van de bursa subacromialis of subdeltoidea, al dan niet in combinatie met een tendinitis van de rotator cuff. Kalkdeposities in de weke delen (ontstaan als gevolg van chronische tendinitis) kunnen een acute bursitis luxeren. Er is vooral beperking in abductie en veel pijn, die gelokaliseerd is in schouder en bovenarm. Het scapulohumerale ritme is niet herkenbaar. Bij het acromioclaviculair syndroom wordt de pijn gegenereerd in het acromioclaviculaire gewricht. Passieve horizontale adductie is beperkt en pijnlijk. De pijn is bij een geïsoleerd beeld gelokaliseerd boven op de schouder of ter plaatse van het gewricht. Het syndroom komt vaak voor in combinatie met het subacromiaal syndroom. Het subacromiaal syndroom wordt veroorzaakt door inklemming van de subacromiale structuren tussen het tuberculum majus en het schouderdak (impingement). Het betreft de rotator cuff, de bursa subacromialis en de bursa subdeltoidea (zie figuur 7.2). Er is geen bewegingsbeperking bij passief onderzoek. De pijn is gelokaliseerd in schouder en bovenarm. Er is een pijnboog bij abductie. Uit wetenschappelijk onderzoek is tot nu toe niet gebleken dat deze schoudersyndromen werkelijk afzonderlijke entiteiten zijn met verschillende onderliggende pathologie en dat uitgebreide classificatie consequenties heeft voor therapie en prognose. Bovendien zijn de therapeutische mogelijkheden voor de huisarts bij schouderklachten beperkt. Een eenvoudiger, pragmatische aanpak lijkt dus gerechtvaardigd te zijn. De Jongh heeft door middel van observationeel onderzoek geprobeerd om systeem te ontdekken in de verwarrende nosologie van de schouder, om diagnostische richtlijnen voor de huisarts te ontwikkelen (De Jongh, 1994). Uit zijn onderzoek bleek dat er de schouder

81

Figuur 7.2 Het mechanisme van inklemming (impingement) van de rotator cuff en de bursa subacromialis tussen de humeruskop en het ligamentum coracoacromiale.

op grond van lichamelijk onderzoek twee hoofdgroepen van schouderproblemen kunnen worden onderscheiden: de ene gekarakteriseerd door bewegingsbeperking en de andere door een pijnboog. Dit onderscheid geeft de huisarts een belangrijk hulpmiddel in handen in de eerste fase van de diagnostiek. Bewegingsbeperking in het glenohumerale gewricht wordt gevonden bij een capsulitis (vooral exorotatiebeperking) en bij acute bursitis (vooral abductiebeperking). Een pijnboog wijst op een acromioclaviculair syndroom of een subacromiaal syndroom. Casus 1 (vervolg) Bij de patiënt uit de eerste casus is sprake van een (secundaire) artritis van het acromioclaviculaire gewricht, waarschijnlijk op basis van surmenage en degeneratieve veranderingen (acromioclaviculair syndroom). Reflectoir is spierhypertonie ontstaan. Artrose in het acromioclaviculaire gewricht is vaak het late gevolg van een doorgemaakt trauma, maar kan ook voorkomen in het kader van gegeneraliseerde artrose. In geval van inflammatoire of degeneratieve aandoeningen is een intra-articulaire injectie met corticosteroïden vaak effectief. Bij de heer Oudgeest bleek een dergelijke injectie zeer succesvol te zijn. Na twee weken meldde hij zo’n

82

hoofdstuk 7

80% vermindering van de klachten, en het verbeterde nog steeds. Hij ging weer voorzichtig aan het klussen. Casus 2 (vervolg) De patiënt uit onze tweede casus heeft een chronisch probleem aan de linkerschouder. Het ontbreken van bewegingsbeperking en de aanwezigheid van een pijnboog wijzen op subacromiale inklemming, blijkens de kalkdeposities meest waarschijnlijk ten gevolge van een chronische rotator-cuff-tendinitis. Inklemming is vrijwel altijd het gevolg van degeneratie van de rotator cuff. Microtraumata ten gevolge van surmenage en vascularisatiestoornissen bij activiteiten boven horizontaal niveau veroorzaken bloedingen, oedeem, tendinitis en ten slotte verkalkingen en fibrose. Als de insufficiënte rotator cuff het schoudergewricht niet goed stabiliseert, de humeruskop onvoldoende naar caudaal trekt en de werking van de m.deltoideus onvoldoende antagoneert, leidt dit tot cuff-artropathie: de humeruskop migreert naar craniaal, tegen de onderrand van het acromion aan en er ontstaan degeneratieve veranderingen in de acromioclaviculaire en glenohumerale gewrichten. Osteofyten aan de onderrand van het acromioclaviculaire gewricht kunnen op hun beurt weer bijdragen aan het ontstaan van een rotator-cuff-ruptuur. Behandeling in dit stadium is moeizaam door de combinatie van cuff-insufficiëntie en artrose.

Ω 5

Behandeling

Hoewel er vele algemeen geaccepteerde behandelmethoden zijn voor schouderklachten (medicatie, verschillende vormen van fysiotherapie, corticosteroïdinjecties, operatie) is een gunstig effect van deze behandelingen op het herstel nooit in gerandomiseerde, gecontroleerde studies aangetoond (Van der Windt, 1997; Green et al., 1999). nsaid’s lijken het op de korte termijn beter te doen dan een placebo, maar over het nut van corticosteroïdinjecties of fysiotherapie op de langere termijn kan geen wetenschappelijk gefundeerde uitspraak worden gedaan. Adequate interpretatie van studieresultaten wordt onder andere bemoeilijkt door een verschillende en soms zelfs tegenstrijdige definiëring van schouderklachten en door methodologische onvolkomenheden. Men moet zich dus realiseren dat de aanbevelingen omtrent behandeling zoals die in dit leerboek en in de nhg-standaard Schouderklachten worden gedaan, geenszins ‘evidence-based’ zijn! De beslissing om te behandelen of spontaan herstel af te wachten hangt af van de ernst van de klachten (De Jong, 1991). De beperking in het dagelijks functioneren hangt vooral samen met de ernst van de pijn bij bewegen en met nachtelijke pijn, en niet zozeer met bewegingsbeperking. Nachtelijke pijn moet worden beschouwd als indicatie voor behandeling (bijvoorbeeld corticosteroïdinjectie). Overigens bestaat evenmin consensus over de optimale injectietechniek, de plaats van injectie, de frequentie ervan en de toe te diede schouder

83

nen hoeveelheid corticosteroïden, al dan niet in combinatie met een lokaal werkend anaestheticum. De behandeling van schouderklachten geschiedt stapsgewijs. Begin met het geven van voorlichting en adviezen, zo nodig aangevuld met analgetica. Het is belangrijk de patiënt voor te lichten over het beloop van schouderklachten en de (on)mogelijkheden om invloed uit te oefenen op pijn en herstel. Geef adviezen met een tijdsgebonden aanpak: bewegingen en activiteiten die de pijn verergeren moeten vermeden worden; strikte rust en immobilisatie moeten worden ontraden; onbelaste bewegingen moeten regelmatig worden uitgevoerd. Zodra de klachten afnemen moeten de activiteiten worden uitgebreid. Als medicatie nodig is, wordt als eerste keus paracetamol aanbevolen (4× daags, maximaal 4000 mg per dag) gedurende 2 weken. Tenzij hiervoor contra-indicaties bestaan kunnen bij onvoldoende resultaat nsaid’s worden voorgeschreven, bijvoorbeeld ibuprofen (3× daags, maximaal 2400 mg per dag), diclofenac (3× daags, maximaal 150 mg per dag) of naproxen (2× daags, maximaal 1000 mg per dag). Eventueel kan deze behandeling met enkele weken worden verlengd. Als met deze maatregelen de klachten onvoldoende zijn verminderd, kan een lokale corticosteroïdinjectie gegeven worden. Afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek kiest u voor een injectie in de subacromiale ruimte, het glenohumerale gewricht of het acromioclaviculaire gewricht. Als er sprake is van een pijnboog zonder bewegingbeperking spuit u in de subacromiale ruimte (subacromiaal syndroom). Wanneer vooral exorotatie beperkt is spuit u in het glenohumerale gewricht (capsulitis). Staat abductiebeperking op de voorgrond dan spuit u in de subacromiale ruimte (bursitis). Bij een mengbeeld kan in één zitting een injectie op beide locaties worden gegeven. De nhg-standaard Schouderklachten beveelt voor beide injecties 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml aan, eventueel in combinatie met 2 ml lidocaïne 20 mg/ml. Hierbij moet opgemerkt worden dat interventiestudies vooral zijn uitgevoerd bij patiëntpopulaties uit de tweede lijn. Het is de vraag of de resultaten hiervan generaliseerbaar zijn naar de huisartspraktijk. Onderzoek heeft uitgewezen dat, ook in ervaren handen, minder dan de helft van de injecties accuraat geplaatst wordt (Eustace, 1997). De auteurs menen derhalve de huisarts te moeten adviseren om 20 mg triamcinolonacetonide te gebruiken, in elk geval voor de eerste injectie. Gebruik een lange, dunne naald om er zeker van te zijn dat u voldoende diepte bereikt, ook in geval van compartimentvorming. Het geven van een injectie in het acromioclaviculaire gewricht vereist wel enige ervaring en oefening. Als er sprake is van zwelling is de injectie niet zo moeilijk, maar bij artrose kan het door gewrichtsspleetversmalling en osteofytvorming lastig zijn het gewricht goed te bereiken. De gewrichtsholte is klein en laat slechts een geringe hoeveelheid vloeistof toe (maximaal 1 ml). Gebruik een dun naaldje en spuit 2,5-5 mg triamcinolonacetonide in 1,0 ml lidocaïne 1% of 2%.

84

hoofdstuk 7

De injecties worden als volgt uitgevoerd (zie figuur 7.3): subacromiaal: gebruik een naald van 5 cm (0,8 gauge) en breng deze in 1-2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion; voer op tot ruim onder het acromion, onder een hoek van 30°; – glenohumeraal: gebruik een naald van 5 cm (0,8 gauge) en breng deze in circa 1 cm onder de dorsolaterale hoek van het acromion; voer op tot in de richting van de processus coracoideus tot de humeruskop; – acromioclaviculair: gebruik een dun naaldje (2,5 cm 0,6 gauge, of 16 cm 0,5 gauge) en richt van bovenaf loodrecht op de gewrichtsspleet; palpatie van de gewrichtsspleet kan gemakkelijker worden gemaakt door het distale einde van de clavicula naar beneden te drukken en de humerus op en neer te bewegen bij afhangende arm. Bij onvoldoende effect kan de injectie na 1-2 weken worden herhaald. Indien na twee injecties geen enkele verbetering is opgetreden is het niet zinvol nogmaals in te spuiten. Injectie met uitsluitend lidocaïne kan eventueel gebruikt worden als diagnosticum: als lokale verdoving inderdaad de klachten doet verdwijnen lijkt de werkhypothese juist te zijn. De werking van een dergelijke injectie houdt vaak veel langer aan dan de farmacologisch verwachte –

Figuur 7.3

Injecties in het schoudergewricht. a subacromiaal, b acromioclaviculair.

B

A

de schouder

85

vier uur. Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen van de injectie. Deze treden gelukkig zelden op. De meest voorkomende zijn: enkele dagen toename van de pijn, opvliegers en in een enkel geval menstruatiestoornissen, onder andere postmenopauzaal bloedverlies. Bij onvoldoende herstel of bij dreigend disfunctioneren kan na 6 weken ondersteunende fysiotherapie of oefentherapie worden overwogen. Met een activerende, tijdsgebonden aanpak moet de behandeling erop gericht zijn om langdurig disfunctioneren te voorkomen. Soms is het nodig om een actief oefenprogramma op te stellen, om de spierkracht van de rotator cuff zodanig te versterken dat de stabiliserende werking op de humeruskop hersteld wordt. Van fysiotechnische applicaties (ultrageluid, interferentie e.d.) is het nut niet aangetoond. Over het effect van de andere fysiotherapeutische modaliteiten kan geen gefundeerde uitspraak worden gedaan. Als er sprake is van een rotator-cuff-ruptuur is conservatieve behandeling in eerste instantie aangewezen. Operatieve correctie moet overwogen worden bij acute rupturen op jonge leeftijd, of als het niet lukt om de pijn met conservatieve maatregelen voldoende te verlichten. Casus 2 (vervolg) De tintelingen die de heer Hoevenaars ervaart, suggereren druk op de plexus brachialis, bijvoorbeeld door spierhypertonie ten gevolge van de pijn (reflectoir), of door inklemming vanuit de cervicale wervelkolom (artrose). Hij reageerde goed op een subacromiale infiltratie van lidocaïne en triamcinolon. Hiermee werd in elk geval tijdelijk de subacromiale inklemming verminderd. Soms lukt het om met gerichte inspuitingen in de kalkdepositie, eventueel onder röntgendoorlichting, deze (gedeeltelijk) op te lossen. Bij een recidief van de klachten kan bij deze patiënt operatieve verwijdering van de kalkdepositie overwogen worden, al dan niet in combinatie met een acromionresectie om de inklemming meer definitief op te heffen.

Ω 6

Prognose

23% van de patiënten toont een volledig herstel van de klachten binnen een maand, 59% binnen een jaar. Patiënten met heftige klachten zijn doorgaans na twee weken in belangrijke mate verbeterd. 41% blijft klachten houden of ervaart recidieven. Opvallend is dat veel mensen zich toch als genezen beschouwen, ondanks aanhouden van de klachten (Van der Windt, 1997). Zij bezoeken hiervoor niet opnieuw de huisarts. Snel herstel blijkt gerelateerd te zijn aan een korte klachtenduur en aan overbelasting door ongewone activiteiten of gering trauma. Zijn de klachten heviger of is er bijkomende nekpijn, dan is het beloop vaak langduriger. Comorbiditeit (met name diabetes mellitus), eerdere klachten, fysieke belasting en psychosociale factoren zijn medebepalend voor de prognose.

86

hoofdstuk 7

Ω Leesadvies Cailliet R. Shoulder pain; 3rd ed. Philadelphia: Davis, 1991. Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine; 7th ed. London: Baillière Tindall, 1978. Dalton SE. The shoulder. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby, 1994. Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997; 56:59-63. Green S, Buchbinder R, Glazer R et al. Interventions for shoulder pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software. De Jong BA. The painful stiff shoulder. Proefschrift. Universiteit van Amsterdam, 1991. De Jongh AC. Schouderaandoeningen in de huisartsenpraktijk. Proefschrift. Erasmus Universiteit Rotterdam, 1994. nhg-standaard Schouderklachten (eerste herziening). Huisarts en Wetenschap 1999; 42:222-31. Van der Windt DAWM. Shoulder disorders in primary care. Proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam, 1997.

de schouder

87

Hoofdstuk 8

de elleboog

M.A.F.J. van de Laar en P. Wijfels Casus De 42-jarige mevrouw Van der Wilgen komt op het spreekuur wegens pijn aan de buitenzijde van de rechterelleboog. De pijn bestaat al vier weken en invalideert haar in het dagelijks werk. De klacht ontstond na een grondige poetsbeurt van haar huis, waarbij ze veel ramen heeft gezeemd en dus vaak de zeem heeft uitgewrongen. Ze geeft les; op het bord schrijven is bijna onmogelijk geworden. Een hand geven is pijnlijk. Sporten (fitness en tennis) kan ze helemaal niet meer. Bij inspectie ziet u geen bijzonderheden, met name geen roodheid en geen zwelling. Bij palpatie is de elleboog niet warm. De passieve functietests zijn normaal: extensie en flexie, pro- en supinatie vertonen geen beperkingen. De weerstandextensie van de pols is bijzonder pijnlijk ter hoogte van de epicondylus lateralis. Ter hoogte van het verticale gedeelte naar het horizontale gedeelte van de epicondylus lateralis is er een hevige drukpijn. U houdt het op een klassieke insertietendopathie van de polsextensoren, een zogenaamde tenniselleboog. U wilt zo conservatief mogelijk werken: bijvoorbeeld diepe dwarse fricties bij een ervaren kinesitherapeut/fysiotherapeut. Als na zes behandelingen geen duidelijke beterschap is opgetreden, bestaat de indicatie voor een infiltratie met een corticoïdpreparaat. Mevrouw Van der Wilgen vertoont een verbetering van 50% na fricties; daarna wordt in verband met restklachten een infiltratie met corticosteroïden gegeven. De klachten verdwijnen en komen niet meer terug.

Ω 1

Bouw en functie

De elleboog maakt een nauwkeurige en gerichte positionering van de hand mogelijk. Nadat de schouder globaal de positie van de arm bepaald heeft brengt de elleboog de meer exacte positionering tot stand. De fijne besturing komt tot stand door combinatie van flexie en extensie in het scharnierende deel en pro- en supinatie in het roterende deel van de elleboog. Bovendien zijn de flexoren en extensoren van de pols en hand aan de elleboog gehecht. De bouw van de elleboog en het intensieve gebruik door de mens, vaak met zware belasting van de armmusculatuur, veroorzaken snel aan surmenage gerelateerde enthesiopathieën en bursitiden.

88

hoofdstuk 8

Ω 1.1

bot en kraakbeen

De elleboog is een samengesteld gewricht. Het humero-ulnaire en het humeroradiale gedeelte worden gebruikt bij de flexie en extensie van de elleboog (figuur 8.1). Het humero-ulnaire gewricht is een zuiver scharniergewricht. Tijdens maximale flexie (145°) lopen de onder- en bovenarm parallel, terwijl bij maximale extensie humerus en onderarm met elkaar een hoek maken van circa 15° bij vrouwen en circa 5° bij mannen. Afwijkingen in deze hoek wijze op een ontwikkelingsstoornis of op bijvoorbeeld een fractuur. Het radiuskopje articuleert zowel met de humerus als met de ulna. Figuur 8.1

Zijaanzicht elleboog, A. radiale zijde, B. ulnaire zijde.

A

B

Ω 1.2

kapsel, ligament en synovium

Een sterk interossaal ligament voorkomt verschuiving van ulna ten opzichte van de radius in de lengterichting. De drie gewrichten hebben een gezamenlijk kapsel. Het gewricht is stabiel door het humero-ulnaire gewricht, een annulair ligament en laterale ligamenten (figuur 8.2).

Ω 1.3

spieren, zenuwen en bursae

De bewegingen van de elleboog zijn te verdelen in flexie en extensie, en proen supinatie. De hiervoor verantwoordelijke spieren worden in tabel 8.1 geTabel 8.1

Spieren die zorgen voor de beweging van de elleboog

flexie m.biceps m.brachialis m.brachioradialis extensie m.triceps

pronatie m.pronator teres m.pronator quadratus supinatie m.biceps

de elleboog

89

Figuur 8.2 Vooraanzicht rechter elleboog met annulaire en laterale ligamenten.

noemd. Hoewel het aanspannen van geen enkele spier leidt tot een eenparige beweging, geldt met name voor de m.biceps dat aanspannen belangrijk bijdraagt aan flexie en supinatie. Behalve de voor de beweging van de elleboog belangrijke spieren hechten de onderarmspieren aan de botdelen van de elleboog (figuur 8.3). De mm.extensor carpi radialis longus en brevis hechten aan de laterale epicondylus van de humerus, de plaats van de epicondylitis lateralis humeri (tenniselleboog). Aan de mediale condylus zijn behalve de m.pronator teres de m.flexor carpi radialis, de m.palmaris longus en de m.flexor carpi ulnaris gehecht. Op deze plaats wordt de pijn aangegeven bij de zeldzamer golferselleboog of epicondylitis medialis humeri. Verschillende bursae kunnen rondom de elleboog aanwezig zijn. De belangrijkste is de bursa olecrani ter hoogte van de prominentia olecrani.

90

hoofdstuk 8

Figuur 8.3 Aanhechting spieren rond de elleboog.

laterale epicondylus

Ω 2

mediale epicondylus

Anamnese

Een zorgvuldige anamnese helpt bij het zo nauwkeurig mogelijk stellen van een diagnose. Nader specificeren van de aard van de klacht in pijn, verlies van mobiliteit, krachtsverlies, knakken of slotverschijnselen helpt bij het differentiëren van mogelijke oorzaken. Gelokaliseerde pijn wijst in het algemeen op pathologie buiten het gewricht, terwijl moeilijk lokaliseerbare pijn doet denken aan neuropathie. Pijn bij belasten maar niet in rust doet denken aan degeneratieve aandoeningen. Als pijn ook aanwezig is in rust doet dat denken aan een gewrichtsontsteking, zeker als de patiënt ook klaagt over zwelling, warmte en stijfheid van het gewricht. In geval van koorts moet altijd gedacht worden aan een bacteriële artritis; verdere navraag naar mogelijke focus en risicofactoren is aangewezen. Omdat pijnklachten van de de elleboog

91

elleboog niet zelden berusten op ‘referred pain’ dient niet alleen bij onderzoek maar ook in de anamnese de gehele bovenste extremiteit aandacht te krijgen.

Ω 3 Ω 3.1

Onderzoek inspectie

Het ellebooggewricht is een betrekkelijk oppervlakkig gewricht. In pathologische omstandigheden zijn afwijkingen daarom snel uitwendig op te merken. Inspecteer van voren en van achteren de hangende, gestrekte en gesupineerde elleboog. Inspecteer vervolgens de elleboog tijdens actieve flexie, extensie, supinatie en pronatie. De huid kan afwijkingen als roodheid of littekens vertonen. Roodheid kan wijzen op acute ontsteking van slijmbeurs of gewricht, maar ook op huidziekten als psoriasis. Een afwijkende stand kan wijzen op een fractuur terwijl zwelling van de laterale infracondylaire ruimte (ter hoogte van het radiuskopje) en extensiebeperking wijst op synovitis of hydrops. Een benige zwelling wijst op ossale pathologie zoals een oude fractuur. Zwelling ter plaatse van het olecranon kan wijzen op een steriele of bacteriële bursitis of op reumanoduli.

Ω 3.2 palpatie en bewegingsonderzoek Staand achter de patiënt met gestrekte schouder en licht gebogen elleboog wordt met het dorsum van de hand gevoeld naar lokaal toegenomen warmte. Daarna wordt gezocht naar palpeerbare wekedelenzwelling in de infracondylaire ruimten. Hydrops kan ter plaatse van de recessus infracondylaris worden vastgesteld. Verdikking van het gewrichtskapsel ter plaatse eventueel in combinatie met lokale warmte wijst op artritis. Lokale roodheid ter plaatse van het gewrichtskapsel wijst op een acute artritis. Voor nadere diagnostiek is een gewrichtspunctie dan wenselijk. Roodheid ter plaatse van een zwelling aan de strekzijde van de elleboog wijst op een bacteriële bursitis olecrani of op geïnfecteerde reumatoïde noduli. Aan de voorzijde van de patiënt wordt wederom gevoeld met het dorsum van de hand naar warmte, vooral ter plaatse van de infracondylaire ruimten. Het radio-ulnair gewricht is goed te onderzoeken door palpatie; zo kunnen lokale drukpijn, crepiteren of subluxatie worden vastgesteld. Vergelijking van passieve en actieve beweeglijkheid levert aanwijzingen voor artritis (gelijkelijk beperkt) of voor neuromusculaire aandoeningen (vooral actief beperkt). Pathologie van het radiuskopje kan aan het licht komen door palpatie tijdens pro- en supinatie. Gewrichtsmuizen kunnen soms gepalpeerd worden in de recessus infracondylaris. Soms kan de nervus ulnaris

92

hoofdstuk 8

aan de mediane zijde worden gepalpeerd. Palpatie tijdens flexie en extensie kan subluxatie van deze zenuw aan het licht brengen. Aan de mediale zijde kunnen vergrote lymfklieren worden gepalpeerd. Drukpijn ter plaatse van de laterale epicondylus wijst op epicondylitis lateralis humeri (tenniselleboog). Het vermoeden op een tenniselleboog kan bevestigd worden door actief onderzoek. Bij verergering van pijn ter plaatse van de laterale epicondylus bij actief extenderen van de pols treedt spanning op in de m.extensor carpi radialis longus en brevis aan de origo aan de laterale condylus. Actieve en passieve beperking van beweeglijkheid dient te worden gesignaleerd. Verlies van extensie en flexie (0-150°) is een van de eerste symptomen van artritis en traumata. In het geval van artritis is de rotatie (pro- en supinatie 80-85°) meestal onaangetast. In afwezigheid van detecteerbare articulaire afwijkingen worden actieve weerstandstests gedaan tijdens 90° flexie. Pijn tijdens actief spier aanspannen tegen weerstand pleit voor musculaire of tendinogene afwijkingen. Zoals eerder gemeld dient een neurologisch onderzoek niet vergeten te worden. Tabel 8.2 geeft een overzicht van de aandachtspunten. Tabel 8.2

Het onderzoek van de elleboog

1 inspectie in rust huidafwijkingen zwelling afwijkende stand houding 2 bewegingsonderzoek flexie/extensie pro- /supinatie 3 palpatie van de achterzijde warmte infracondylaire ruimten: zwelling pijn crepiteren afwijkende stand n.ulnaris en lymfklieren 4 palpatie van de voorzijde warmte zwelling radio-ulnair gewricht pijn subluxatie crepiteren passief flexie/extensie pro-/supinatie (peri-)epicondylaire pijn 1. Naar Doherty M en Doherty J: Clinical examination in rheumatology. London, Wolfe, 1992; p. 62.

de elleboog

93

Ω 4

Differentiële diagnostiek

Pijn in de elleboog kan worden veroorzaakt door lokale problemen, systemische inflammatoire aandoeningen of als referred pain.

Ω 4.1

referred pain

Referred pain kan meestal herkend worden aan een meer gegeneraliseerd pijnpatroon of neurologische verschijnselen. Zorgvuldig onderzoek van de nek en de schouder is noodzakelijk om afwijkingen van de cervicale wervelkolom en de schouder als oorzaak van elleboogklachten uit te sluiten (zie hoofdstuk 13 en 14).

Ω 4.2 lokale aandoeningen De meest voorkomende wekedelenaandoeningen van de elleboog zijn zonder enige twijfel de epicondylitis lateralis en medialis en de bursitis olecrani.

Bursitis olecrani Ten gevolge van de oppervlakkige ligging en de expositie aan druk en frictie komt ontsteking bij de bursa olecrani frequenter voor dan bij andere elleboogbursae. De gelokaliseerde zwelling is goed zichtbaar en palpeerbaar. Differentieel-diagnostisch moet gedacht worden aan jicht of pseudojicht, reumanoduli (figuur 8.4), systemische artritis en bacteriële bursitis (figuur Figuur 8.4 Reumanodulus.

94

hoofdstuk 8

Figuur 8.5 (Bacteriële) bursitis.

8.5). Punctie levert materiaal op voor leukocytenbepaling, kristalanalyse en bacteriologisch onderzoek. Injectie met corticosteroïden is heilzaam op korte termijn na vaststellen van een traumatische of idiopathische bursitis. Leefregels en eventueel een bandage kunnen recidieven helpen voorkomen. Bacteriële bursitis wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Adequate antibiotische therapie, eventueel herhaalde evacuatie van pus en in geval van recidief chirurgische excisie zijn de therapeutische opties. Jicht of pseudojicht, reumanoduli en systemische artritis dienen verder gediagnosticeerd dan wel behandeld te worden (zie hoofdstuk 23 en 24).

Epicondylitis humeri Naar schatting heeft 1-3% van de populatie last van een tenniselleboog. Bij 40-60-jarigen is vooral de dominante arm aangedaan. Meestal is geen directe oorzaak aantoonbaar; slechts zelden wordt de tenniselleboog veroorzaakt door tennissen. Hoewel geen eenduidig pathologisch substraat van de aandoening bekend is, wordt algemeen aangenomen dat beschadiging van de extensorspieren of -pezen (vooral de m.extensor carpi radialis brevis) aan de epicondylus lateralis humeri een belangrijke rol speelt. De pijn treedt zelden acuut op. Verschijnselen ontstaan ogenschijnlijk spontaan en geleidelijk. De pijn is vooral gelokaliseerd ter plaatse van de epicondylus maar kan naar boven- en onderarm uitstralen. De grijpfunctie van de hand is gestoord door pijn. Bij palpatie wordt pijn op of bij de epide elleboog

95

condyl gevonden, maar diagnostisch is pijn ter plaatse van de epicondylus bij isometrische dorsale flexie van de pols of bij extensie van de middelvinger. Passieve mobiliteit van de elleboog is doorgaans normaal. Uitsluiten van andere oorzaken van pijn aan de elleboog is essentieel voor een goede behandeling. Met name referred pain vanuit schouder of cervicale wervelkolom, artritis, bursitis en entrapment van zenuwen is bevestigend voor de diagnose. Compressie van de nervus interossei posterior (radialetunnelsyndroom) veroorzaakt ook pijn aan de laterale zijde van de elleboog. Spierzwakte en resistentie voor adequate therapie voor epicondylitis kunnen behulpzaam zijn bij het diagnosticeren. In het algemeen is aanvullend onderzoek voor een epicondylitis lateralis niet noodzakelijk. Een röntgenfoto kan behulpzaam zijn bij het uitsluiten van articulaire en ossale pathologie. Een emg is van belang voor het aantonen van entrapment. Kernspinresonantietomografie (mri) kan behulpzaam zijn bij het plannen van operatief ingrijpen in therapieresistente gevallen. Er is geen bewijs of consensus voor de beste therapeutische benadering. Lokale corticosteroïdinjecties en ukg-behandeling hebben een aangetoond effect. Leefregels en braces lijken gunstige effecten te hebben en bij te dragen aan het voorkomen van recidieven. Het effect van nsaid’s, hoewel vaak toegepast, is omstreden. De prognose, met of zonder behandeling, van ongecompliceerde gevallen is goed. In geval van persisterende klachten is het nogmaals zoeken naar een andere verklaring voor de klachten het eerst aangewezen. Indien de diagnose bevestigd wordt kan chirurgie worden overwogen. Excisie van weefsel ter plaatse van de epicondylus, excisie van synoviaal weefsel ter plaatse van de gewrichtsspleet van de elleboog, excisie van abnormaal peesweefsel, verlenging van de pees en partiële excisie van het ligamentum annulare worden alle toegepast. Vanwege het risico op instabiliteit wordt uitgebreide release en resectie van het proximale deel van het ligamentum annulare ontraden.

Artrose Pijn tijdens het gebruik en beperkte actieve en passieve beweeglijkheid, eventueel gepaard met crepiteren kunnen wijzen op artrose van de elleboog. Veelal is de anamnese van een trauma in het verleden, een gewrichtsontsteking of verschijnselen in andere gewrichten richtinggevend. Voor de diagnostische en therapeutische benadering wordt verwezen naar hoofdstuk 18.

Artritis Ook een gewrichtsontsteking van de elleboog kenmerkt zich door lokale ontstekingsverschijnselen: pijn, zwelling, warmte, roodheid en gestoorde functie. Lokale roodheid wordt vooral gezien bij acute ontstekingen zoals

96

hoofdstuk 8

bij een bacteriële infectie en bij jicht. In die gevallen is een gewrichtspunctie voor analyse van het synoviumvocht geïndiceerd. De differentiële diagnose van een gewrichtsontsteking is uitgebreid en niet specifiek voor de elleboog. Zie hoofdstuk 15 en 17.

Traumatische hydrops, fractuur en subluxatie caput radii Vooral een goede anamnese is de eerste stap ter uitsluiting van traumatische gewrichtsaandoeningen. Afwezigheid van een trauma in de anamnese sluit deze mogelijkheid niet altijd uit. Een hydrops zonder lokale ontstekingsverschijnselen, een haemarthros, een afwijkende stand, instabiliteit en asdrukpijn kunnen wijzen op een traumatische oorzaak. Een röntgenfoto als aanvullend onderzoek is veelal verhelderend. Zelden is mri, computertomografie of artroscopie nodig.

Osteonecrose Aseptische botnecrose is een zeldzame oorzaak van pijn aan de elleboog. Osteonecrose kan door een veelheid van aandoeningen worden veroorzaakt. Niet alleen bij oudere patiënten met aanzienlijk co-morbiditeit zoals dialysepatiënten, maar ook bij jonge, sportende kinderen kan het de oorzaak van een pijnlijke, beperkte elleboog zijn. Voor het aantonen van aseptische botnecrose is mri het aangewezen onderzoek.

Synoviale chondromatose Synoviale chondromatose is een zeldzame aandoening waarbij kraakbeenfragmenten intra-articulair of periarticulair gevormd worden, hetgeen leidt tot pijn, beperkte beweeglijkheid en slotverschijnselen. Op termijn is secundaire artrose het gevolg. Verwijdering van de kraakbeenpartikels leidt tot vermindering van klachten maar is zelden curatief. Chirurgische synovectomie kan recidieven voorkomen. Bij benigne en vooral pijnklachten van de elleboog, a fortiori in het geval van resistentie tegen gebruikelijke therapieën en progressieve gelokaliseerde zwellingen, moet gezocht worden naar een goed- of kwaadaardige tumor van de elleboog. Het ellebooggewricht is een combinatie van een scharnier- en een glijgewricht, waardoor zowel flexie/extensie als pro- en supinatie mogelijk wordt. Pijnklachten van de elleboog komen door de bouw en door de manier waarop de mens het gewricht gebruikt veel voor. Meestal worden pijnklachten veroorzaakt door benigne wekedelenproblemen. De diagnostiek is veelal ‘straight forward’. Een zorgvuldige anamnese en gedegen lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende voor het stellen van een diagnose. Soms is de elleboog

97

aanvullende diagnostiek nodig. Ook de behandeling is veelal eenvoudig: leefregels, symptomatische therapie en soms lokale therapie zijn voor het merendeel van de wekedelenaandoeningen van de elleboog voldoende. Bijzondere gevallen zijn meestal al door anamnese en onderzoek aan het licht gekomen. Gezien de differentieel-diagnostische overwegingen is in die gevallen snel en gericht handelen aangewezen.

Ω Leesadvies Bijlsma JWJ, et al. Leerboek reumatologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum,1992. Dieppe PA, Bacon PA, Bamji AN, Watt I. Atlas of clinical rheumatology. London: Gower, 1986. Doherty M, Doherty J: Clinical examination in rheumatology. London: Wolfe, 1992. Netter FH. The Ciba collection of medical illustrations: Vol 8, Musculoskeletal system. New Jersey: Ciba-Geigy Corporation, 1987. Klippel JH, Dieppe PA, et al. Rheumatology. Chicago: Mosby, 1998. Klippel JH, et al. Primer on the rheumatic diseases; 11th ed. Arthritis Foundation, 1997. Koopman WJ, et al. Arthrtis and allied conditions; 13th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.

98

hoofdstuk 8

Hoofdstuk 9

de pols en de hand

R.M. van Vugt en W.J.H.M. van den Bosch Ω 1

Inleiding

De hand is een orgaan, dat wil zeggen een samenstel van weefsels en structuren met een bepaalde functie. Naast grijporgaan, waardoor de hand voor de mens het meest noodzakelijke instrument is voor zijn onafhankelijkheid in dagelijkse verrichtingen en bij het vervullen van zijn sociale rol, is de hand een tastorgaan bij uitstek. De pols speelt een cruciale rol in de handfunctie. De hand wordt wel aangeduid als het visitekaartje van lijders aan reumatische ziekten. Pijnlijke zwelling van vingergewrichten zal algauw bij de patiënt de vrees doen ontstaan voor een beginnend ‘chronisch gewrichtsreuma’ en wordt vereenzelvigd met onherroepelijke deformaties en invaliditeit. Inderdaad begint reumatoïde artritis vaak met pijnlijke zwelling van de vingergewrichten, maar de kans is zeer groot dat er wat anders aan de hand is. Tabel 9.1

Differentiële diagnostiek van pijn aan de pols en hand

intra-articulair fractuur ligamentlaesie • statische/dynamische instabiliteit • scheur in het triangulaire fibrocartilagocomplex (sub)luxatie van het distale radio-ulnair gewricht artrose • primair (CMC-I-gewrichten, PIP/DIPgewrichten) • secundair (door artritis of trauma) artritis • reumatoïde artritis • andere systemische bindweefselziekten • kristalartritis (jicht, pseudojicht) • bacteriële aandoening • psoriasis ganglion (intra/extraossaal) avasculaire botnecrose • os lunatum (Kienbock) • os scaphoideum (Preiser) tumor • synovitis villonodularis pigmentosa • enchondroom • osteoïd osteoom

extra-articulair tendinopathie • tendovaginitis – lokale overbelasting (De Quervain, trigger finger) – reumatoïde artritis, psoriasis – bacteriële aandoening • repetitive strain injury contractuur van Dupuytren neurologische aandoening • neuropathie: – nervus medianus (carpale tunnel), – nervus ulnaris (kanaal van Guyon), – nervus interosseus posterior, – voortgeleid van proximaal (plexus aandoening) • sympathische reflexdystrofie • neuroom vasculopathie • syndroom van Raynau • trombo-embolie • vasculitis

de pols en de hand

99

De hand is gebouwd als een horloge: een maximum aan structuren in een minimum aan ruimte. Elk van deze structuren kan een aangrijpingspunt zijn van ontsteking, trauma of slijtage. Gezien deze gecompliceerde opbouw van de hand is een goede kennis van de functionele anatomie van de hand noodzakelijk voor het stellen van een juiste diagnose (zie tabel 9.1) en het opstellen van een behandelplan.

Ω 2

Functionele anatomie

De benige structuur van de hand (figuur 9.1) is bekend sedert 1543, toen Vesalius deze beschreef en illustreerde in zijn Humani Corporis Fabrica. Een halve eeuw daarvoor had Leonardo da Vinci al een uitgebreide studie verricht over zowel de anatomie als kinesiologie van de hand. De hand wordt ingedeeld in drie gebieden: de handwortel of pols (carpus), de middenhand (metacarpus) en de vingers (phalangae). Figuur 9.1 Benige structuur en gewrichten van de hand.

Ω 2.1

botten en gewrichten

De deelnemende botstukken van het polsgewricht zijn de radius enerzijds en de acht carpalia anderzijds. De ulna vormt zelf geen onderdeel van het polsgewricht doordat dit bedekt wordt door een kraakbeenachtige structuur, het triangulaire fibrocartilagocomplex (tfcc).

100

hoofdstuk 9

De carpalia zijn anatomisch ingedeeld in een proximale (os scaphoideum, lunatum, triquetrum, pisiforme) en een distale rij (os trapezium, trapezoideum, capitatum, hamatum). Het polsgewricht is samengesteld uit : – de articulatio radiocarpea tussen de radius en het tfcc enerzijds en de proximale rij carpalia anderzijds, – de intercarpale gewrichten, waarvan de articulatio mediocarpea tussen de proximale en de distale rij de belangrijkste is. Door deze opbouw van het gewricht (z.g. schakelgewricht) bestaat er een grote mate van beweeglijkheid. De bewegingsmogelijkheden in het polsgewricht zijn de radiaire en ulnaire abductie (resp. ca. 20° en 40°) en palmaire en dorsale flexie (beide ca. 80°). De stevige ligamenten en het dynamisch collateraal systeem van pezen waarborgen de stabiliteit van het polsgewricht. De pronatie en supinatie (elk 90°) van de hand en onderarm vinden buiten de pols in het proximale en distale radio-ulnaire gewricht plaats. De gewrichten tussen de carpalia en metacarpalia zijn stug en laten weinig beweeglijkheid toe. Een uitzondering is het eerste carpometacarpale (cmc) gewricht, dat door zijn zadelvorm een grote mate van beweeglijkheid (ab/adductie, flexie/extentie, oppositie) van de duim toelaat. Deze beweeglijkheid is essentieel voor de grijpfunctie van de hand. De metacarpofalangeale (mcp) en interfalangeale (pip/dip) gewrichten zijn gemodificeerde scharniergewrichten, waardoor nagenoeg alleen flexie/extensie kan plaatsvinden. Hun kapsel wordt versterkt door de collaterale banden beiderzijds en een volaire plaat aan de palmaire zijde.

Ω 2.2 weke delen De flexor- en extensorpezen worden op verschillende niveaus in de hand omgeven door peesscheden die een belangrijke rol vervullen in de voeding en het glijmechanisme van de pees. Ter hoogte van de pols zijn de extensorpezen omgeven door een eigen peesschede; de oppervlakkige en diepe flexorpezen, in de carpale tunnel, zijn omgeven door een gemeenschappelijke peesschede. In de vingers zijn de flexorpezen omgeven door een eigen peesschede. Van deze vier peesscheden van de vier vingers communiceert er doorgaans slechts een, die van de pink, met de gemeenschappelijke peesschede in de carpale tunnel. De peesschede van de flexor pollicis longus vormt tevens een continuïteit (figuur 9.2). In de pols en de vingers worden de pezen gefixeerd door een bindweefselstructuur die het zogenaamde osteofibreuze kanaal vormt. In de pols vindt men deze terug in de vorm van een verdichting van de fascia antebrachii, aan de volaire zijde als het retinaculum flexorum, aan de dorsale zijde als het retinaculum extensorum en in de vingers in de vorm van een peeskoker die uit een aantal banden (pulleys) bestaat. Door de overspanning van de pols en de hand

101

Figuur 9.2 Flexorpezen van de hand, gemeenschappelijke peesschede in carpale tunnel.

de boogvormige rij carpalia door het retinaculum flexorum wordt de eerdergenoemde canalis carpi of carpale tunnel (zie hoofdstuk 13, figuur 13.2) gevormd. Hierin lopen: – de pezen van de mm.flexor digitorum profundus en superficialis in hun gemeenschappelijke peesschede, – de pees van de m.flexor pollicis longus in zijn eigen peesschede, – de nervus medianus, – de pees van de m.flexor carpi radialis met zijn eigen peesschede in een apart compartiment (gevormd door het diepe deel van het retinaculum flexorum). Over het retinaculum flexorum lopen, in een apart kanaal (het kanaal van Guyon), de nervus, arteria en vena ulnaris. De korte handspieren hechten zowel aan het retinaculum als aan de carpalia vast. Het retinaculum extensorum vormt met zijn diepe en oppervlakkige deel zes compartimenten (figuur 9.3), waardoorheen respectievelijk, van radiair naar ulnair, de pezen in hun eigen peesschede lopen van: – de m.abductor pollicis longus en m.extensor pollicis brevis, – de m.extensor carpi radialis longus en brevis, – de m.extensor pollicis longus, – de m.extensor digitorum en indicis, – de m.extensor digiti minimi, – de m.extensor carpi ulnaris.

102

hoofdstuk 9

Figuur 9.3 Extensorpezen van de hand.

Ω 3

Onderzoek

In de eerste plaats moet de patiënt de plaats van de pijn nauwkeurig proberen aan te geven. Belangrijk hierbij is de omschrijving van het karakter, de intensiteit en de duur van de pijn alsmede bij welke omstandigheden deze is te luxeren of toeneemt. Een eventueel voorafgaand trauma of gegevens met betrekking tot arbeidsomstandigheden alsmede hobby’s kunnen van belang zijn. Ten slotte dienen klachten van andere gewrichten of bekende onderliggende systeemziekten bij de diagnostiek meegenomen te worden. Bij het lichamelijk onderzoek moeten de gehele bovenste extremiteit en de nek betrokken worden. Na de inspectie gaat men over op palpatie en manipulatie, waarbij eventueel de aangegeven pijn kan worden opgewekt. Hierbij wordt gebruikgemaakt van zowel passief als actief bewegingsonderzoek alsmede van isometrische tests. Met behulp van de anamnese en door nauwlettend de handen te onderzoeken kan men al vaak met enige zekerheid een conclusie trekken of er sprake is van een intra-articulaire (gewrichts-) of extra-articulaire (wekedelen-)aandoening en kan een keuze gemaakt worden voor aanvullend bloed- of röntgenonderzoek.

de pols en de hand

103

Ω 4 Ω 4.1

Gewrichtsaandoeningen zwelling van de vingergewrichten

Ontsteking van de vingergewrichten (artritis) is met grote zekerheid door middel van eenvoudige fysische diagnostiek vast te stellen. Palpatie vindt plaats aan de rugzijde van de hand terwijl de onderzoeker de hand in de ‘handkuspositie’ vasthoudt (figuur 9.4). Onder normale omstandigheden kan bij de mcp-gewrichten met de duim en wijsvinger en bij de pip- en dipgewrichten met de top van de wijsvinger de gewrichtsspleet duidelijk worden gevoeld (figuur 9.5). Bij gewrichtsontsteking is deze palpatie pijnlijk en door de kapselzwelling is de gewrichtsspleet niet of niet goed meer te voelen. Reumatoïde artritis kenmerkt zich in de beginfase door een chronische symmetrische polyartritis van met name de mcp- en pip-gewrichten. Bij een krachtige handdruk zal de patiënt meestal spontaan uitdrukking geven aan zijn pijnreactie. Verdere kenmerken van de reumatoïde hand zijn de met name ulnaire zwelling van de pols en de atrofie van de intrinsieke musculatuur, leidend tot een aanzienlijk verlies van handkracht. Nauwkeurig onderzoek van de hand levert als zodanig al drie van de vier vereiste acr-criteria voor de diagnose reumatoïde artritis op. Op de lange termijn kunnen de typische deformaties ontstaan zoals ulnaire deviatie en swan neckstand van de vingers. Figuur 9.4 Palpatie MCP-gewrichten.

104

hoofdstuk 9

Figuur 9.5 Palpatie pip-gewrichten

Benige zwelling vormt het meest specifieke symptoom van arthrosis deformans of artrose. Belangrijke lokalisaties aan de hand zijn de dip-, pipen cmc-gewrichten. Bij benige verdikking van dip- en pip-gewrichten spreekt men van noduli van Heberden resp. Bouchard. Belangrijk bij deze vorm van artrose is dat verwarring kan optreden met vormen van primaire polyartritis, zoals reumatoïde artritis. De dip-gewrichten zijn echter doorgaans niet aangetast bij reumatoïde artritis (maar wel karakteristiek bij arthritis psoriatica met nagelafwijkingen). Acute ontstekingsverschijnselen van een vingergewricht zijn zeldzaam. Zij kunnen het gevolg zijn van jicht, pseudojicht, infectie of trauma.

Ω 4.2 zwelling van het polsgewricht Een beginnende ontsteking bij reumatoïde artritis van de polsen uit zich meestal door pijn en bewegingsbeperking bij maximale dorsoflexie. Veelal is deze zwelling uitwendig gemaskeerd door de overliggende wekedelenstructuren. Vaak is differentiatie van peesschede-ontstekingen (tendovaginitis) moeilijk. Artrose in de pols kan primair of secundair van origine zijn. De primaire vorm manifesteert zich met name in het cmc-i-gewricht (huisvrouwenduim) waarbij een eventuele zwelling in combinatie met de adductiecontractuur van de duim de hand een vierkant aspect (square hand) geeft. Druk ter plaatse van het cmc-i-gewricht is pijnlijk en er is asdrukpijn van de duim de pols en de hand

105

(Grind-test). Artrose elders in de pols is meestal secundair aan doorgemaakt trauma of ontsteking. Bij acute gewrichtsontsteking met veel pijn (dolor), zwelling (tumor), warmte (calor), roodheid (rubor) en functiebeperking (functio laesa) moet gedacht worden aan septische artritis, jicht of pseudojicht. Onmiddellijke aspiratie van gewrichtsvloeistof is vereist alsmede een juiste analyse van het aldus verkregen materiaal. N.gonorrhoeae en M.tuberculosis (minder heftige ontstekingsreactie) zijn, naast Staphylococcus aureus, micro-organismen die affiniteit voor het polsgewricht vertonen. Röntgenologisch onderzoek draagt, behoudens eventuele chondrocalcinosis bij pseudojicht, meestal weinig bij aan de diagnostiek. Bij een gelokaliseerde zwelling aan de dorsale zijde van het polsgewricht gaan de gedachten uit naar een ganglion. Dit is een met mucus gevulde kysteuze zwelling uitgaande van de gewrichtsholte of de peesschede. Een ganglion geeft over het algemeen weinig klachten, soms bij het ontstaan.

Ω 5

Wekedelenaandoeningen

Lokale pijnklachten aan de weke delen vormen een belangrijk deel van de klachten die op het spreekuur worden gepresenteerd. Altijd dient overwogen te worden of er alleen sprake is van een lokale aandoening dan wel of dit een onderdeel is van een algemeen ziektebeeld.

Ω 5.1

gevoels- en doorbloedingsstoornissen van de vingers

Dove gevoelens, al of niet gepaard gaande met tintelingen van de vingers, duiden meestal op een aandoening van neurogene aard, maar kunnen ook berusten op een belemmering van de arteriële aanvoer, bijvoorbeeld in het kader van een neurovasculair compressiesyndroom in het schoudergebied (cervicobrachiaal syndroom). Een van de meest voorkomende perifere zenuwentrapments is compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel (carpale-tunnelsyndroom). De patiënt presenteert zich met pijn en paresthesieën in de hand, in de eerste tot vierde vinger, soms doortrekkend naar elleboog of schouder. Typisch is de toename van de klachten van het carpale tunnelsyndroom ’s nachts. Motorische verschijnselen uiten zich door krachtverlies van de duim, met name wat betreft de flexie en adductie, terwijl in uitgesproken gevallen een atrofie van de duimmuis optreedt. De symptomen kunnen worden opgewekt of verergerd door een percussie boven de nervus medianus aan de palmaire zijde van de pols (teken van Tinel). Een nachtspalk in combinatie met nsaid’s kan vaak enige verlichting geven.

106

hoofdstuk 9

De eerdergenoemde reumatoïde artritis, artrose en artritis psoriatica manifesteren zich meestal in beide handen. Het zogenaamde schouderhandsyndroom (sympathische reflexdystrofie) is een meestal eenzijdig voorkomende, zeer pijnlijke diffuse oedemateuze zwelling van de handrug en vingers, waarbij de vingers in dwangmatige buigstand worden gehouden. De hand is warm, maar vooral voortdurend vochtig van het zweet. In tegenstelling tot de eerdergenoemde aandoeningen is er vaak zeer veel pijn in rust. Er zijn duidelijke verschijnselen die wijzen op trofische en vasomotorische veranderingen; het röntgenbeeld vertoont onregelmatige vlekkige osteoporose. Na ongeveer een half jaar volgt het atrofische stadium waarbij de zwelling verdwijnt, de pijn vermindert en de huid strak en koud aanvoelt. Behandeling in een vroeg stadium is noodzakelijk. Basistherapie bestaat uit analgetica, antiflogistica, wisselbaden met koud en warm water en oefentherapie. Vele andere therapieën (o.a. corticosteroïden, vasodilatantia, sympathicusblokkade, dmso-zalf) zijn beproefd met wisselend resultaat. Ischemie van de hand kan verschillende oorzaken hebben, variërend van trauma tot vasculitis (let op nailfold-laesies) zoals bij bindweefselaandoeningen wordt gezien. Het fenomeen van Raynaud is de meest voorkomende vasospastische aandoening, vooral bij jonge vrouwen. Het betreft hier meestal een primair fenomeen van Raynaud, dat op latere leeftijd nauwelijks meer klachten geeft. De secundaire vorm is vaak de eerste manifestatie van een onderliggende aandoening.

Ω 5.2 bewegingsstoornissen van de vingers en de duim Peesscheden ontstaan op plaatsen waar intensieve peesbewegingen bestaan in nauwe relatie tot andere structuren, zoals het skelet, bindweefselstructuren of andere pezen. De hand is hiervan een duidelijk voorbeeld. Het functioneren van een pees kan worden beperkt door lokale traumatische veranderingen, ontsteking, infecties, degeneratieve veranderingen, kristaldeposities en uiteraard rupturen. Niet zelden is tendovaginitis het eerste teken van reumatoïde artritis; bij psoriasis kan het enige locomotore symptoom tendovaginitis zijn. Lokale tendinitis of tendovaginitis is echter meestal een gevolg van overbelasting van de pees, met als gevolg lokale pijnklachten, vaak zwelling, maar zelden roodheid of lokale warmte. Soms kunnen crepitaties worden gevoeld bij het bewegen van de pees, als uiting van fibrineafzetting, tendinitis of tendovaginitis crepitans. De meest voorkomende vorm is die van de m.abductor pollicis longus en de m.extensor pollicis brevis (De Quervain). Hierbij wordt pijn aangegeven aan de gehele radiaire zijde van de pols, vaak gepaard gaand met zwelling in het beloop van de peesschede. Een positieve proef van Finkelstein (het aan de duim van de patiënt snel in ulnaire abductie brengen van de hand, figuur 9.6) is ondersteunend voor deze diagnose. Differentiatie kan soms moeilijk zijn van een artrose van het cmc-

de pols en de hand

107

Figuur 9.6 Uitvoering proef van Finkelstein.

i-gewricht. Bij twijfel kan een rustspalk voor de duim voor beide ziektebeelden verlichting geven. Bij een tendovaginitis stenosans ontstaan door lokale ontsteking van de pees nodulaire verdikkingen waardoor de pees kan blijven haken of hokken voor de peeskoker (figuur 9.7). Een vinger kan plotseling in buigstand op slot zitten en al of niet met pijn, geforceerd of spontaan, weer in strekstand Figuur 9.7 Palpatie flexorpees.

108

hoofdstuk 9

schieten. Tendovaginitis stenosans reageert vaak goed op een lokale corticosteroïdinjectie; zo niet en bij recidief is chirurgisch klieven van de peesschede aangewezen. Flexiecontracturen van de vingers zonder tekenen van artritis van de vingergewrichten kunnen ook berusten op een contractuur van Dupuytren. Dit is een relatief veelvoorkomende aandoening die wordt gekarakteriseerd door een nodulaire strengachtige verdikking en contractie van de volaire peesplaat, waardoor een geleidelijk progressieve niet-pijnlijke flexiecontractuur in de mcp- en later de pip-gewrichten ontstaat. De aandoening doet zich in de meeste gevallen aan de pink en ringvinger van beide handen voor. De contractuur is meestal pijnloos; bij matige progressie blijft de handfunctie behouden en bestaat er geen noodzaak voor chirurgische behandeling.

de pols en de hand

109

Hoofdstuk 10

de heup

W.F. Lems en S.M.A. Bierma-Zeinstra Ω 1

Functionele anatomie

Het heupgewricht bestaat uit de (ronde) heupkop en het komvormige acetabulum van het bekken (figuur 10.1). Het bovenbeen kan zich in dit gewricht, een kogelgewricht, langs drie lichaamsassen bewegen: flexie/extensie, abductie/adductie en exorotatie/endorotatie. Het heupgewricht is grotendeels bedekt met hyalien kraakbeen. De dikte van het kraakbeen van de heupkop varieert fysiologisch van circa 3 mm (superior/posterior) tot circa 0,5 mm perifeer. De dikte van het kraakbeen dat het acetabulum bekleedt is min of meer vergelijkbaar: 2-2,5 mm centraal versus 1 mm in de periferie. Het kapsel rond het heupgewricht heeft de vorm van een cilindrische manchet. Het gewrichtskapsel van de heup gaat proximaal uit van het acetaFiguur 10.1 Vooraanzicht bekken en heupgewricht

110

hoofdstuk 10

bulum (en labrum); het omvat de heupkop en heuphals, en hecht aan op de intertrochanterische lijn (tussen trochanter major en minor). Aan de binnenzijde bestaat het gewrichtskapsel uit synoviaal weefsel; de buitenzijde wordt versterkt door de iliofemorale, ischiofemorale en pubofemorale ligamenten. Vooral het iliofemorale ligament is belangrijk: het is bij flexie van de heup gerelaxeerd en bij extensie van de heup aangespannen, en daarmee van belang bij het rechtop staan. De heuphals wordt distaal begrensd door de trochanter minor (mediaal) en lateraal door de imposante trochanter major. Deze laatste is de aanhechtingsplaats voor de dorsale en laterale heupspieren. Tot de spieren van de heup worden de spieren gerekend die van het bekken en de romp naar het bovenbeen lopen. Ventraal zijn dit de m.iliopsoas, de m.rectus femoris en de m.sartorius, lateraal de m.tensor fasciae latae en mediaal de adductoren. Dorsaal gezien spreken we van een oppervlakkige groep spieren (de mm.gluteus maximus, medius en minimus en de hamstrings) en een diepe groep spieren (de m.piriformis, de mm.obturatorius internus en externus, de mm.gemelli superior en inferior en de m.quadratus femoris). Rond de heup bevinden zich tevens een aantal bursae (zie figuur 10.2.). Hiervan bedekt de bursa ischiadica het zitbeen. De bursa iliopectinea (aan de voorzijde van het heupgewricht) en vooral de bursa trochanterica (tussen de trochanter major en de pezen van de gluteale spieren) zijn echter klinisch het meest van belang. Figuur 10.2 Bursae rondom het heupgewricht. Met name de bursa trochanterica is klinisch van belang.

de heup

111

Ω 2

Artrose

Casus 1 Mevrouw Vos komt uw spreekkamer binnen. Zij is een 67-jarige, licht adipeuze vrouw (Quetelet-index 28). De voorgeschiedenis vermeldt lichte hypertensie, waarvoor zij een antihypertensivum gebruikt, diabetes mellitus type II, waarvoor zij orale antidiabetica krijgt en een lumbale HNP, waarvoor zij in 1987 een bedrustkuur heeft ondergaan. Nu vertelt zij dat zij pijn heeft in haar rechterheup. De pijn treedt vooral op bij het lopen. Vroeger had ze deze pijn zo nu en dan, maar de laatste maanden komt deze pijn steeds weer terug wanneer ze wat langer op de been is. Als ze rust verdwijnt de pijn weer. Zij ligt ’s nachts niet wakker van de pijn. Bij passief bewegingsonderzoek geeft zij pijn aan in de rechterlies. De maximale flexie van de linkerheup is 120°, rechts iets minder: 110°. De exorotatie van beide heupen is goed; de endorotatie is links 30° en rechts 20°.

Ω 2.1

onderzoek

Het is van belang te letten op de lokalisatie en eventuele uitstraling van de pijn, provocatie van de pijn, het beloop van de klachten, en eventuele symptomen van algemeen ziek zijn. Pijn afkomstig uit het heupgewricht is meestal gelokaliseerd aan de voorzijde van de liesstreek met eventueel uitstraling naar de voorzijde van het bovenbeen, de mediale zijde van het bovenbeen of de knie. Soms wordt de pijn ook gevoeld in de laterale zijde van het bovenbeen, ter plaatse van de trochanter major of zelfs in de gluteale regio. Ook het beloop van de klachten is van groot belang. Het karakter van de klachten (geleidelijk ontstaan, geleidelijk progressief) doet denken aan coxartrose. Startstijfheid – pijn bij de eerste meters van het lopen – past bij (cox)artrose. Dat is iets anders dan de pijn bij belasten die vaak optreedt bij coxartrose; de pijn treedt op bij langer lopen en neemt weer af tijdens rust. Bij progressie van de coxartrose kan uiteindelijk ook een aanzienlijke beperking van de loopafstand optreden. Het is van groot belang te vragen naar de reden van de beperking van de loopafstand. Nachtelijke pijn is een laat symptoom en meestal een teken van ernstige coxartrose. Het optreden van nachtelijke pijn wordt vaak als indicatie voor operatief ingrijpen beschouwd. Het heuponderzoek dient te worden uitgevoerd met de patiënt zowel in liggende als in staande positie. Tevens dient men het looppatroon te observeren. Bij patiënten met een ernstige coxartrose kan bij het lopen een antalgisch looppatroon opvallen: de standfase is bij het aangedane been korter als gevolg van pijn. Bij ernstige zwakheid van de m.gluteus medius kan een ‘waggelgang’ gezien worden: de patiënt helt dan tijdens de standfase van het aangedane been over naar dezelfde zijde. In staande positie kan men zwak-

112

hoofdstuk 10

Figuur 10.3 Symptoom van Trendelenburg: bij plaatsen van gewicht op een been wordt de contralaterale zijde van het bekken geheven (links); bij zwakte van de spier zakt de contralaterale zijde omlaag (rechts).

te van de m.gluteus medius met een positieve Trendelenburg aantonen: als de patiënt op één been staat spant de gluteus aan en kan de contralaterale zijde van het bekken geheven worden; bij zwakte van de gluteus medius zakt de contralaterale bekkenzijde omlaag (zie figuur 10.3). Bij het passieve bewegingsonderzoek kunnen bij coxartrose de bewegingen pijnlijk zijn aan het einde van de bewegingsuitslag. Vaak, vooral wanneer de patiënt al enige tijd klachten heeft, zullen bewegingsuitslagen in het heupgewricht verminderd zijn. Meestal gaat het hierbij om de endorotatie en abductie, maar ook de extensie en de flexie kunnen beperkt zijn. Een beperkte extensie (flexiecontractuur) van de heup kan gemaskeerd worden door een versterkte lendelordose. Wanneer bij een liggende patiënt de contralaterale knie richting abdomen wordt bewogen, kan een flexiecontractuur duidelijk worden doordat het bovenbeen van de aangedane heup mee flecteert (teken van Thomas, zie figuur 10.4). Normaliter is, met gebogen knieën, de maximale flexie in de heupen 135°. De endo- en exorotatie zijn het beste te beoordelen bij 90° flexie van de knie en de heup bij een liggende patiënt. De onderzoeker houdt met één hand de knie vast en met de andere hand de enkel: het onderbeen wordt hierbij binnenwaarts (exorotatie van de heup) en buitenwaarts (endorotatie van de heup) geroteerd. Normade heup

113

Figuur 10.4 Symptoom van Thomas: een flexiecontractuur van de heup wordt duidelijk wanneer de contralaterale knie richting buik wordt bewogen.

liter bedraagt de maximale exorotatie 45° en de maximale endorotatie 35°. Omdat er wat betreft bewegingsuitslag sterk individuele verschillen bestaan, let men vooral ook op links/rechts-verschillen. Ook de ab- en adductie zijn van belang; voor de adductie kan de arts zich het beste opstellen aan het voeteneinde van de onderzoekbank en dient het contralaterale been te worden opgetild, zodat het te onderzoeken been onder het contralaterale been doorschuift. Bij het passief uitvoeren van de abductie, staande aan de ipsilaterale zijde, is het van belang dat men het bekken op de contralaterale zijde fixeert. Ten slotte kan in buikligging de extensie worden onderzocht, waarbij met de ene hand het bekken tegen de onderlaag wordt gefixeerd, en met de andere hand de (gebogen) knie wordt opgetild. De maximale heupextensie bedraagt normaliter circa 20° . Bij palpatie gaat men meestal na of de spieraanhechtingen of de gewrichtsranden pijnlijk zijn. Omdat het heupgewricht te diep in het lichaam ligt om te palperen, kan men slechts nagaan of er drukpijn is ter hoogte van het gewricht. Het heupgewricht is het beste te benaderen aan de voorkant in de lies (halverwege de lijn van de spina iliaca anterior superior en de angulus van het os pubis). Het lichamelijk onderzoek dient ook om andere oorzaken van pijn (verder) uit te sluiten. Hierbij moet vooral worden gelet op de rugfunctie en op het neurologisch onderzoek, om een (pseudo-)radiculair beeld uit te sluiten.

114

hoofdstuk 10

Ω 2.2 differentiële diagnostiek Intra-articulair Bij vrij acuut ontstane pijn in de lies of de voorzijde van het bovenbeen met duidelijke beperking van de bewegingsexcursies moet ook gedacht worden aan coxitis, bijvoorbeeld ten gevolge van een bacteriële (septische) artritis, of in het kader van een inflammatoire reumatische aandoening, bijvoorbeeld reumatoïde artritis of seronegatieve spondylartropathie (de ziekte van Bechterew). Een andere intra-articulaire oorzaak van pijn in de lies of de voorzijde van het bovenbeen en pijn bij belasten kan een avasculaire kopnecrose zijn. Ook hierbij kunnen er (lichte) bewegingsbeperkingen in het heupgewricht bestaan. De verreweg meest voorkomende oorzaken van een avasculaire kopnecrose is een recent doorstaan trauma (fractuur of luxatie) van de heup en langdurig of intensief corticosteroïdengebruik. Bij ouderen met een slechte botkwaliteit kan men bij een acuut ontstane pijn in de lies met een antalgisch looppatroon denken aan een geïnclaveerde heupfractuur. Door de pijn kunnen er bij passief onderzoek bewegingsbeperkingen bestaan.

Extra-articulair Pijn in de lies kan ook veroorzaakt worden door een adductorentendinitis; de anamnese (surmenage/trauma) en normale bewegingsexcursies van het heupgewricht zijn belangrijk voor het onderscheid met artrose van de heup (coxartrose). Bovendien zal palpatie van de spieraanhechting op het os pubis pijnlijk zijn, evenals het adduceren tegen weerstand. Ook pijn in de lies afkomstig vanuit intra-abdominale processen is belangrijk, niet vanwege het frequente voorkomen, maar wel vanwege het belang van tijdige diagnostiek (en behandeling). Voorbeelden hiervan zijn processen (abcessen) rondom de psoasmusculatuur. Bij onderzoek houdt de patiënt de heup gefixeerd in flexie- of extensiestand. Flexie van de heup tegen weerstand in is erg pijnlijk (positieve iliopsoastest). Pathologie van bekkenorganen kan vage pijn in de lies veroorzaken, maar er zijn dan geen andere heupsymptomen. Pijn in de heupregio afkomstig vanuit de rug is meestal gelokaliseerd in de lumbale/gluteale regio (L5-S2). Toch kan pijn in de lies en aan de voorzijde van het bovenbeen ook afkomstig zijn uit de rug; wortelprikkeling L2L4 straalt uit naar het bovenbeen. Het onderscheid tussen klachten vanuit het heupgewricht versus pijn afkomstig vanuit de rug is meestal goed mogelijk op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek. Rugpijn is meestal afkomstig van mechanische klachten; deze klachten nemen in de loop van de dag toe, onder invloed van (lichamelijke) inspanning. Bij patiënten met de heup

115

rugklachten op basis van sacro-iliitis is het kenmerkend dat er vooral ook ’s ochtends klachten zijn. Bij verdenking op rugklachten zal men een lichamelijk onderzoek van de rug moeten verrichten, inclusief neurologisch onderzoek. Pijn aan de voorzijde van het bovenbeen door een perifere zenuwinklemming wordt besproken in de volgende casus. Ook vasculaire insufficiëntie kan tot pijn in het bovenbeen en/of de gluteale regio leiden. Meestal is de patiënt bekend met een cardiovasculaire aandoening en zijn er anamnestisch aanwijzingen voor claudicatio. Bij claudicatio, waarbij zoals bij coxartrose pijn bij lopen aanwezig kan zijn, verdwijnt de pijn vrijwel direct bij stilstaan; bij coxartrose persisteren de klachten langer. Bij een onverklaarbare pijn in de heupregio zonder verdere symptomen kan een bottumor worden overwogen. Primaire bottumoren zijn zeer zeldzaam, maar gemetastaseerde tumoren zijn minder zeldzaam in deze regio. Meestal gaat het dan om metastasen secundair aan mammacarcinoom, gevolgd door metastasen in long, prostaat, nier en schildklier.

Ω 2.3 aanvullend onderzoek Of nader onderzoek naar oorzaak van de pijn, met name röntgenonderzoek of laboratoriumonderzoek geïndiceerd is, is onderwerp van discussie. Een van de redenen hiervoor is dat er een slechte correlatie is tussen klachten bij (beginnende) coxartrose en radiologische afwijkingen. Er zijn dus patiënten met klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek die passen bij coxartrose met weinig radiologische afwijkingen, en er zijn er ook met betrekkelijk weinig of zelfs geen klachten met evidente radiologische afwijkingen. Daarom zijn veel huisartsen terughoudend het verrichten van radiologisch onderzoek voor de diagnostiek van coxartrose. Bij een oudere dame met fors overgewicht met geleidelijke toename van pijn in de lies, met een licht beperkte heupfunctie, is het maken van een röntgenfoto wellicht niet noodzakelijk. Slechts zelden zal in een dergelijke situatie een röntgenfoto een klinisch relevante toevalsbevinding opleveren, zoals de ziekte van Paget of (zeldzamer) een maligniteit. Het is ook de vraag of laboratoriumonderzoek gewenst is. Een normale bezinking past bij coxartrose en maakt een aantal andere belangrijke aandoeningen, zoals coxitis of metastasering, minder waarschijnlijk. Bij de diagnostiek van artrose is voor nader beeldvormend onderzoek, zoals ct-scan of mri, in de regel geen indicatie. Daarentegen staat de meerwaarde van mri boven conventionele röntenopnamen in speciale gevallen vast, zoals bij de verdenking op aseptische kopnecrose: terwijl in de beginfase de röntgenfoto volstrekt normaal kan zijn, kunnen bij mri-onderzoek evidente afwijkingen worden gevonden. Dit is van belang omdat bij vroeg-

116

hoofdstuk 10

tijdige diagnose door fouragering het plaatsen van een heupprothese kan worden voorkomen of uitgesteld. Uiteraard is het van belang om bij de aanpak van de diagnostiek van klachten in de heupregio epidemiologische gegevens in het achterhoofd te houden: pijn bij een 25-jarige zwangere vrouw doet eerder denken aan bursitis of meralgia paraesthetica, terwijl bij een 75-jarige, adipeuze vrouw eerder aan coxartrose dient te worden gedacht. Omdat epidemiologische gegevens in hoofdstuk 2 aan de orde zijn gekomen, kan hier worden volstaan met op te merken dat artrose een multifactoriële aandoening is, waarbij veroudering de sterkste onafhankelijke risicofactor is.

Ω 2.4 behandeling De behandeling van coxartrose heeft drie pijlers: – niet-medicamenteuze behandeling (‘life-style’-maatregelen), – medicamenteuze behandeling, – operatieve interventie. Deze aspecten worden hier summier besproken; ze komen uitgebreid aan bod in de overzichtshoofdstukken.

Niet-medicamenteuze behandeling (‘life-style’-maatregelen) De therapie is bij beginnende coxartrose anders dan in een later stadium. Bij beginnende coxartrose zijn voorlichting en educatie omtrent het onderliggende ziektebeeld van belang. Het bereiken van gewichtsreductie is belangrijk bij patiënten met artrose van gewichtsdragende gewrichten, zoals heupen en knieën, om verdere progressie van de aandoening te voorkomen. Ook dienen leefregels gegeven te worden. Deze bestaan vooral uit het vermijden van overbelasting, gedoseerde inspanning en regelmatig rusten. Van oefentherapie mogen positieve effecten verwacht worden op spierkracht, mobiliteit en stabiliteit.

Medicamenteuze behandeling In het algemeen kunnen artrosepatiënten met eenvoudige analgetica zoals paracetamol goed uitkomen. Wanneer zelfs met regelmatige inname van voldoende hoge doses onvoldoende effect wordt bereikt, kan de overstap naar nsaid’s, bij voorkeur tijdelijk, overwogen worden.

de heup

117

Operatieve interventie De orthopedisch chirurg komt vooral bij de therapie van late coxartrose aan bod. De belangrijkste indicaties voor het plaatsen van een totale heupprothese zijn hevige (of zelfs nachtelijke) pijn, functievermindering van het gewricht, en beperking van dagelijkse activiteiten. In het algemeen zijn de resultaten van een dergelijke ingreep zeer goed vanwege aanzienlijke reductie van pijn en het verbeteren van functionele capaciteit.

Ω 3

Meralgia paraesthetica

Casus 2 Een 43-jarige vrouw komt op het spreekuur met gloeiende pijn aan de laterale voorzijde van het bovenbeen. De pijn is niet continu aanwezig en begint vaak bij lopen en staan. ’s Nachts heeft zij geen pijn. Ze heeft deze klachten al langer dan een jaar. Bij passief bewegingsonderzoek vindt u geen beperkte bewegingsuitslag in de heup. De passieve extensie is wel pijnlijk, ook de abductie en de adductie zijn gevoelig. Het isometrisch aanspannen van de spier tegen weerstand (spierweerstandstest) voor de flexie van de heup is licht gevoelig. De overige spierweerstandstests zijn niet pijnlijk of verzwakt. Palpatie van de trochanter major en de dorsale en laterale heupspieren is niet pijnlijk. Ook de spieren aan de voorzijde van de heup zijn niet pijnlijk bij palpatie. De patiënt geeft geen asdrukpijn aan in het heupgewricht.

Ω 3.1

onderzoek

Wanneer een branderige pijn aan de laterale voorzijde van het bovenbeen door de patiënt wordt aangegeven is men al snel bedacht op het syndroom meralgia paraesthetica. Dit syndroom beschrijft een compressie van de n.cutaneus femoralis lateralis meestal onder of in het inguïnale ligament (zie figuur 10.5). Veelvoorkomende symptomen bij dit syndroom zijn een verergering of luxatie van de klacht door palpatie op het inguïnale ligament net onder de spina iliaca anterior superior en door hyperextensie van het heupgewricht (rek op de zenuw). Dit laatste verklaart de verergering van de klacht bij het lopen. Er is vaak een afgrensbaar gebied van sensibiliteitsverlies, maar geen motorische uitval, omdat deze zenuw zuiver sensibel is.

Ω 3.2 differentiële diagnostiek Het is belangrijk de pijnklachten bij dit syndroom niet te verwarren met een uitstralende pijn op de voorzijde van het bovenbeen ten gevolge van een gewrichtsklacht (bijv. coxartrose). Men zal bij dit syndroom echter geen bewe-

118

hoofdstuk 10

Figuur 10.5 Het verloop van de nervus cutaneus femoralis lateralis met aangegeven het gebied waar de branderige pijn wordt gevoeld.

gingsbeperkingen aantreffen. De belangrijkste differentiële diagnose van dit syndroom is compressie van de bovenste lumbale wortels. Specifiek voor meralgia paraesthetica is de afwezigheid van motorische stoornissen en het aanwezig zijn van exacte afgegrensde sensibele stoornissen. Soms wordt bij een trochantaire tendinitis of bursitis een doof gevoel aan de laterale zijde van het bovenbeen aangegeven. Dit is ook minder duidelijk afgegrensd; bovendien zullen dan ook andere drukpijnpunten gevonden worden.

Ω 3.3

therapie

Bij de meerderheid van de patiënten heeft dit syndroom een gunstig verloop en verdwijnen de klachten spontaan. Hoewel dit syndroom gewoonlijk als zeldzaam wordt beschreven, werd het gezien bij 4% van de 50-plussers met pijn in de heupregio die door de huisarts waren doorwezen voor een röntgenonderzoek van de heup (Bierma-Zeinstra, 1999). Tijdens en na de zwangerschap wordt het vaker gezien. De meralgia paraesthetica begint echter meestal op middelbare leeftijd en vaker bij adipeuze personen. Ook bij patiënten de heup

119

met degeneratieve verschijnselen in de bekkenregio (bijv. coxartrose of degeneratie van de symphysis pubica) komt dit syndroom vaker voor. Uitleg over het gunstige beloop van dit syndroom is een belangrijke taak van de huisarts. Wanneer er redenen zijn om aan te nemen dat de compressie door een externe factor is veroorzaakt zal deze voorzover mogelijk moeten worden weggenomen (strakke kleding, adipositas, enz.) Bij aanhoudende klachten kan een injectie met lokaal anaestheticum en met eventueel een corticosteroïd in de n.cutaneus femoralis lateralis op de drukpijnlijke plaats ter hoogte van het ligamentum inguinale worden ingespoten. Vanwege de risico’s (zenuwletsel) en het kortdurende effect is terughoudendheid hierin echter gewenst. In de enkele gevallen van persisterende klachten kan verwijzing naar een neuroloog of neurohirurg worden overwogen. Hier wordt soms besloten om tot een decompressie (neurolyse) van de zenuw over te gaan.

Ω 4

Trochantair syndroom

Casus 3 Een 70-jarige vrouw heeft sinds enige maanden vaak een zeurende pijn aan de laterale zijde van haar linkerheup. Ze heeft sinds zeven jaar een ‘total hip’ aan de rechterzijde. Röntgenonderzoek van enkele jaren geleden liet al lichte artrose zien van het linkerheupgewricht. De pijn wordt aangegeven over de trochanter major en over het gehele laterale bovenbeen. De klachten zijn begonnen na een periode van overbelasting (ze heeft haar zieke man verzorgd) en worden nu vooral erger bij en na lopen. Ze heeft ’s nachts pijn wanneer ze op de pijnlijke zijde ligt. Na stilzitten heeft ze even (ongeveer 5 minuten) een stijf gevoel in de heup. Bij onderzoek zijn de passieve bewegingen in de linkerheup niet beperkt en niet pijnlijk. De spierweerstandstest voor de abductie en endorotatie van de heup is pijnlijk, de abductie is aan de aangedane zijde ook zwakker. De gluteale spieren en de trochanter major zijn pijnlijk bij palpatie. Er is geen drukpijn in de lies. De patiënt heeft geen asdrukpijn.

Ω 4.1

onderzoek

Bij pijn aan de laterale zijde van de heup, door de patiënt vaak pijn in de heup genoemd, neemt men een ‘trochantair syndroom’ in overweging. Dit is een verzamelnaam voor tendinitis van de spieren die aanhechten aan de trochanter major en bursitis trochanterica. Gewoonlijk geeft de patiënt pijn aan over de trochanter major en over het laterale bovenbeen, soms uitstralend naar het onderbeen. De pijn wordt vaak erger bij lopen, traplopen en bij liggen op de pijnlijke zijde. Bij passieve bewegingen vindt men doorgaans geen beperkte bewegingen. De endorotatie, exorotatie, abductie en/of adductie kunnen wel pijnlijk zijn aan het einde van de beweging. Doorgaans

120

hoofdstuk 10

is er pijn bij palpatie over de top van de trochanter major of juist superior of posterior van de trochanter major. Ook kan de tractus iliotibialis pijnlijk zijn bij palpatie. De spierweerstandstests voor de abductie en voor de endorotatie kunnen pijnlijk en/of verzwakt zijn.

Ω 4.2 differentiële diagnostiek Over het algemeen wordt niet gedifferentieerd tussen een trochantaire tendinitis en een trochantaire bursitis omdat de pathogenese nog onduidelijk is en omdat waarschijnlijk vaak beide structuren erbij betrokken zijn. Differentieel-diagnostisch zal men in acht moeten nemen dat pijn aan de laterale zijde van de heup en van het bovenbeen veroorzaakt kan worden door een rugklacht. Pijn afkomstig vanuit Th12/L1 straalt uit naar de trochanter major. Er wordt ook wel beschreven dat coxartrose soms pijn in de trochanterregio kan veroorzaken, maar bij coxarthrose is er onder andere ook bewegingsbeperking in het heupgewricht. Verwarrend hierbij is echter wel dat het trochantair syndroom juist veel voorkomt als comorbiditeit (met alle lokale symptomen van dien) bij coxartrose of rugklachten. Lokale anesthesie wordt soms als diagnosticum (en therapeuticum) gebruikt. Na klachten ten gevolge van coxartrose is bij volwassenen het trochantair syndroom de meest voorkomende klacht in de heupregio. Van alle volwassenen die met een heupklacht bij de huisarts komen wordt bij ongeveer 10% een trochantair syndroom gediagnosticeerd.

Ω 4.3 therapie Vaak is het trochantair syndroom een gevolg van overbelasting. Vermijden van overbelasting is daarom raadzaam. Een veelvuldig aangewende behandeling van dit syndroom is een lokale injectie met lokaal anaestheticum en corticosteroïd. Over de effectiviteit van nsaid’s en fysiotherapie bij dit syndroom is weinig bekend; daarom is terughoudendheid geboden.

Ω Leesadvies Van Baar ME, Assendelft WJ, Dekker J, Oostendorp RA, Bijlsma JW. Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999; 42(7): 1361-9. Bierma-Zeinstra S.M.A. Hip pain in general practice. Exploration and classification. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam, 1999. Schbeeb MI, O’Duffy JD, Michet jr CJ, O’Fallon WM, Matteson EL. Evaluation of glucocorticosteroid injection for the treatment of trochanteric bursitis. J Rheumatol 1996;23:2104-6. Schon L, Zuckerman JD. Hip pain in the elderly: Evaluation and diagnosis. Geriatrics 1988; 43(1): 48-62.

de heup

121

Scott DL. Guidelines for the diagnosing, investigation and management of osteoarthritis of the hip and knee. Report of a joint working group of the Society for Rheumatology and the Research Unit of the Royal College of Physicians. J Royal Coll Phys Lond 1993; 27-4:391-6. Smid GJC, Hoekstra WM. Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; meralgia paraesthetica. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: 392-4. Toweed TE, Hochberg MC. A systematic review of randomized controlled trials of pharmacological therapy in osteoarthritis of the hip. J Rheumatol 1997;24(2): 349-57. Steen KSS, Lems WF, Dijkmans BAC. Preventie van nsaid-gastropathie, Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 32: 1649-53.

122

hoofdstuk 10

Hoofdstuk 11

de knie

M. Janssen en A.C.M. Romeijnders Ω 1

Inleiding

Klachten van het bewegingsapparaat zijn de meest frequente contactreden van patiënt met huisarts, namelijk in 15% der gevallen. Binnen deze categorie van klachten komen rugklachten op de eerste plaats en knieklachten op de tweede. Casus Mevrouw Janssen is 50 jaar. Zij vertelt dat haar linkerknie pijn is gaan doen en vooral in de ochtend en na een periode van rust stijf is. Ook vindt zij dat deze knie opgezet is. Zij heeft een sterk overgewicht: 108 kg bij een lengte van 170 cm. Bij inspectie van de knie valt een zwelling van de bursa suprapatellaris op. Ook wordt een uitbolling waargenomen aan de mediale en laterale zijde van de patella. Bij palpatie merkt u dat het kniegewricht warm is, dat de ‘danse patellaire’ is op te wekken en dat het vocht bij strijken langs de mediale rand van de patella zich naar lateraal verplaatst en vice versa. Verder valt op dat de knie niet volledig te strekken is en dat ook de flexie beperkt is. De beide heupen bewegen goed en ook aan de andere gewrichten ziet u geen bijzonderheden. U concludeert dat er sprake is van een hydrops. U overweegt als waarschijnlijkheidsdiagnose een gonartrose en bespreekt met haar deze diagnose en enkele leefregels. U schrijft 14 dagen relatieve rust en paracetamol 4
daags 500 mg voor. Indien het disfunctioneren hierop onvoldoende verbetert overweegt u verwijzing naar de fysiotherapeut.

Ω 2

Functionele anatomie van het kniegewricht

De knie bestaat uit twee gewrichten: het femorotibiale en het femoropatellaire gewricht. Het distale eind van het femur bestaat uit twee convexe condyles die articuleren met het concave oppervlak van de tibia. De articulatio femorotibialis is niet congruent en daarom niet stabiel. Congruentie wordt bevorderd door de interpositie van de fibrocartilagineuze menisci. Deze zorgen er tevens voor dat de druk tussen femur en tibia wordt verdeeld, ze vergroten de elasticiteit van het gewricht en bevorderen het glijdend vermogen. Tijdens flexie van de knie vindt tevens een endorotatie van het onderbeen plaats en tijdens extensie ontstaat tegelijkertijd een exorotatie van het onderbeen. De kruisbanden worden naar de plaats van hun tibiale aanhechde knie

123

Figuur 11.1 Het kniegewricht: plaats van insertie van kruisbanden en collaterale ligamenten. a. voorzijde met opgeklapte knieschijf, b. achterzijde knie.

A

B

ting onderscheiden in een voorste- en achterste kruisband (figuur 11.1a en b). De achterste kruisband voorkomt overmatig grote endorotatie en draagt bij aan de flexie van de knie. De voorste kruisband voorkomt te grote exorotatie en hyperextensie. Verdere stabiliteit van het femorotibiale gewricht wordt bevorderd door het mediale en het laterale collaterale ligament. De diepe vezels van het mediale collaterale ligament en het kniekapsel hechten onder andere aan de meniscus medialis (figuur 11.1). Vezels van de kniebuigers en -strekkers zijn ook verbonden met de menisci, waardoor de menisci meebewegen tijdens bewegen van de knie. De laterale meniscus is niet verbonden met het kniekapsel en heeft daardoor een grotere bewegingsvrijheid. De mediale meniscus is door de geringere bewegingsvrijheid drie- tot zesmaal gevoeliger voor trauma’s dan de laterale meniscus. Het kniekapsel en de ligamentaire structuren worden grotendeels geïnnerveerd door de n.ischiadicus. Het kniegewricht wordt gestabiliseerd en bewogen door zeer krachtige spieren, namelijk extensoren (anterior), flexoren (posterior), adductoren (mediaal) en abductoren (lateraal). De abductoren en adductoren dragen bij aan de rotatiebeweging van de knie. De m.quadriceps femoris levert de grootste bijdrage aan de stabiliteit van de knie. Het patellofemorale gewricht wordt gevormd door enerzijds de patella en anderzijds een V-vormige groeve in het femur. De patella is van belang bij de laatste 30-40° extensie van het onderbeen.

124

hoofdstuk 11

Van belang voor pijnsyndromen van de knie zijn naast het gewrichtskapsel ook de vele bursae in de omgeving van het gewricht (figuur 11.2). De bursae vormen een glijlaag tussen verschillende structuren zoals bijvoorbeeld spieren en bot. Het zijn platte met vloeistof gevulde ruimten, waarvan de wand bestaat uit synoviaal weefsel. Rondom de knie is een tiental bursae aanwezig. De klinische symptomatologie die past bij pathologie van de verschillende bursae wordt later in dit hoofdstuk besproken. De bekendste cyste met pathologische betekenis is de Bakerse cyste of kniekuilcyste. Deze cyste staat in verbinding met het kniegewricht. Een gezwollen kniekuilcyste is dan ook altijd een uiting van een intra-articulair knieprobleem. Het operatief verwijderen van een kniekuilcyste is veelal een zinloze ingreep omdat het onderliggende intra-articulaire probleem daarmee niet wordt opgelost. Een Bakerse cyste bij een kind zou geen relatie hebben met een intra-articulaire afwijking en verdwijnt na verloop van tijd meestal spontaan. Figuur 11.2 Ontstoken bursa supra pattellaris, communicerend met de gewrichtsholte.

Ω 3 Ω 3.1

Onderzoek inspectie van de knie

Bij inspectie van de knie springt een aantal structuren in het oog, namelijk aan de mediale voorzijde van proximaal naar distaal: de patella, het ligamentum patellae en de tuberositas tibiae. Lateraal bevindt zich het caput de knie

125

fibulae. Bilateraal van de patellapees zijn, vooral wanneer zij hypertrofisch zijn, fatpads (vetlichaampjes van Hoffa) zichtbaar. Soms zijn deze pijnlijk (‘hoffitis’). Voorts zijn verschillende spiergroepen te herkennen: aan de voorzijde de vier koppen (m.rectus femoris en drie vasti) van de m.quadriceps femoris. Atrofie van de m.quadriceps femoris ontstaat al na enkele dagen van verminderde belasting van het kniegewricht (bijvoorbeeld door een aandoening van dit gewricht) en valt bij meting van de omvang van de bovenbenen snel op. Aan de achterzijde liggen de flexoren: de mediale hamstring, bestaande uit de m.semimembranosus, de m.semitendinosus en het mediale deel van de m.biceps. De laterale hamstring bestaat uit de laterale kop van de m.biceps. Voor een juiste beoordeling van de onderste extremiteit staat de patiënt met de voeten in lichte spreidstand. Een eventuele varus/valgusstand van het kniegewricht is dan eenvoudig te constateren. De varusstand kan geobjectiveerd worden door de afstand tussen de knieën te meten wanneer de malleoli van de enkels tegen elkaar komen; een valgusstand van de knie wordt vastgelegd door de afstand tussen de malleoli te meten wanneer de knieën tegen elkaar komen. Een alternatief is het meten van de femorotibiale hoek, eventueel op een röntgenfoto. Zwelling van het kniegewricht uit zich door zwelling van de bursa suprapatellaris en door zwelling aan beide zijden van de patella.

Ω 3.2 palpatie Bij palpatie is het belangrijk om de temperatuur van de knie te vergelijken met de omgeving. Normaal is de temperatuur van het kniegewricht lager dan de omgeving. Wanneer de temperatuur hoger aanvoelt, kan dat wijzen op een ontsteking. Bij een geflecteerde knie zijn de volgende structuren te palperen: de mediale en laterale femurcondylus, de onderpool van de patella, het tuberculum tibiae, de mediale en laterale gewrichtsspleet, het beloop en de insertie van het mediale en laterale collaterale ligament. Crepitaties, veelal uitgaande van het patellofemorale gewricht, zijn te voelen bij bewegen van het kniegewricht. Eventuele (sub)luxatie van de patella, die klachten geeft van ‘giving way’, vindt met name plaats bij volledige extensie van de knie en is in deze positie van het been het beste te palperen en te testen. Pijnklachten in de knie door retropatellaire chondromalacie zijn te provoceren door bij een geëxtendeerd been de patella tegen het femur aan te drukken en de patiënt te vragen de m.quadriceps femoris aan te spannen.

Ω 3.3

het testen van de beweeglijkheid van de knie

Het testen van de kniebeweeglijkheid geschiedt met de patiënt in rugligging. De knie flecteert van 0 tot 140°, bij oudere patiënten is dit minder. Een

126

hoofdstuk 11

lichte hyperextensie van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen van enkele graden is mogelijk, vooral bij vrouwen. In extensie is geen abductie of adductie van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen mogelijk. Wanneer dit wel mogelijk is, wijst dit op een ruptuur van een van de collaterale banden. Een schuifladefenomeen wijst op een ruptuur van een van de kruisbanden. Bij het testen van de beweeglijkheid van de knie is het van belang om te vergelijken met de contralaterale knie. Men spreekt van een flexiecontractuur wanneer de knie in liggende houding niet geheel gestrekt kan worden. Het wijst op pathologie van het kniegewricht of de omgevende structuren. Een flexiecontractuur komt dikwijls bij ouderen voor en wijst dan vaak op artrose. Een flexiecontractuur van de knie gaat samen met een flexie van het heupgewricht. Het zwaartepunt van het lichaam wordt hierdoor verlegd, wat bij ouderen een toegenomen valneiging kan verklaren. Daarom is het van belang om in het kader van valpreventie tijdig corrigerende oefeningen voor te schrijven. Ook ter voorbereiding op een geplande knie-artropastiek is bestrijding van een contractuur voor het uiteindelijke resultaat van groot belang. Het beoordelen van het looppatroon van de patiënt geeft additionele informatie over het kniegewricht. Let op antalgie en flexiestand van dit gewricht.

Ω 4

Extra-articulaire oorzaken van een pijnlijke knie

Bursae (figuur 11.2) die relatief vaak pijn in de omgeving van de knie veroorzaken, zijn de bursa prepatellaris (tussen huid en bot) en de bursa infrapatellaris (tussen huid en patellapees); beide kunnen door werken op de knieën geïrriteerd raken (huisvrouwenknie of stratenmakersknie). De bursa suprapatellaris staat frequent in verbinding met het kniegewricht en intraarticulaire afwijkingen zijn nogal eens de oorzaak van een zwelling van deze bursa. Ook de bursa anserina en de pes anserinus leiden relatief vaak tot een pijnlijke knie. Pijn kan dan opgewekt worden door lokale druk op de pes anserinus. De reumatoloog ziet deze aandoening ongeveer even vaak als een tenniselleboog. Vaak reageert de aandoening gunstig (2-6 weken) op lokale infiltratie van triamcinolonhexacetonide. Het is praktisch om hieraan lidocaïne 2% toe te voegen, waardoor onmiddellijk een pijnstillend effect intreedt met controlemogelijkheid op de juistheid van de plaatsing van de injectie. Een injectie kan de patiënt helpen het herstel te bespoedigen. Een gezwollen bursa bevat meestal heldergeel of bloederig-sereus vocht. In zeldzame gevallen treedt als complicatie van een bursitis een infectie op, meestal met Staphylococcus aureus. Pijn in de onderpool van de patella wijst met name bij sporters op een ‘jumpers knee’; terwijl pijn ter plaatse van het laterale collaterale ligament voorkomt bij hardlopers: de ‘runners knee’. De vetlichaampjes van Hoffa bevinden zich ter weerszijden van het ligamentum patellae. Zij liggen intracapsulair maar buiten de binnenste synoviale bede knie

127

grenzing van het gewricht. Zij kunnen pijnlijk zijn (hoffitis). De laatste drie genoemde aandoeningen genezen veelal door gedoseerde rust. Bursitiden worden behandeld met gedoseerde rust, vermijden van uitlokkende momenten, eventueel aangevuld met corticosteroïdinjectie. Bij een aandoening van het heupgewricht, m.n. coxartrose, kan pijn in de omgeving van de knie de enige uiting zijn (referred pain). Bij onduidelijkheid omtrent de oorzaak van pijn in de knie is nader onderzoek van het heupgewricht aangewezen.

Ω 5

Intra-articulaire oorzaken van een pijnlijke knie

Een intra-articulair gewrichtsprobleem kan zich uiten door functieverlies, spieratrofie, pijn, warmte en zwelling. Voor de bevindingen bij onderzoek wordt verwezen naar voorgaande onderdelen in dit hoofdstuk. Een in het oog springende afwijking is zwelling door hydrops van een gewricht. Men spreekt van hydrops wanneer er sprake is van vocht in het gewricht en van artritis wanneer dit vocht veroorzaakt wordt door een ontsteking. Wanneer het kniegewricht gepuncteerd zou worden (figuur 11.3) wijst glashelder synoviaal vocht op een niet-inflammatoire aandoening en troebel vocht op een inflammatoire aandoening. In de huisartspraktijk is punctie vaak niet noodzakelijk omdat andere symptomen of comorbiditeit veelal voldoende aanknopingspunten bieden om het verdere beleid te kunnen bepalen. Het onderscheid inflammatoir/niet-inflammatoir is van belang, omdat het consequenties heeft voor therapie en prognose. Globaal kan men stellen dat Figuur 11.3 Punctie van het kniegewricht.

128

hoofdstuk 11

inflammatoir vocht veelal een reumatologisch probleem betreft; niet-inflammatoir vocht wijst in de richting van een orthopedisch probleem. Een duidelijk warm aanvoelend gewricht maar ook flinke pijn is een voorwaarde, maar niet absoluut onderscheidend voor een artritis. Een ontstoken gewricht is zelden rood, verlies van functie komt zowel bij inflammatoire als bij niet-inflammatoire oorzaken voor. Tabel 11.1 geeft een indeling naar niet-inflammatoire en inflammatoire oorzaken van kniepijn. Deze scheiding is niet absoluut. Niet-inflammatoire oorzaken kunnen zich in episoden inflammatoir manifesteren en omgekeerd. De meest voorkomende, niet-inflammatoire oorzaken van een gezwollen knie zijn gonartrose en trauma, of overbelasting. Artrose van de knie komt frequent voor, vaker bij vrouwen dan bij mannen. De prevalentie stijgt van 1% bij personen van 25-34 jaar oud tot 30% bij personen ouder dan 75 jaar. De belangrijkste risicofactoren zijn leeftijd en overgewicht. Deze aandoening is niet te genezen, maar met conservatieve maatregelen zijn de klachten (pijn en disfunctioneren) vaak voldoende te behandelen. Reductie van overgewicht en spierversterkende oefeningen van de m.quadriceps femoris kunnen de klachten van deze patiënten in aanzienTabel 11.1

Mogelijke oorzaken van een monoarticulaire gewrichtszwelling

niet-inflammatoir

inflammatoir

– geïsoleerde primaire osteoartrose1 – trauma en mechanische oorzaken (o.a. meniscusscheur, gescheurde kruisbanden of collaterale banden)1

– reumatoïde artritis kristalartritis (o.a. jicht en pseudo-jicht)3

– – – – – –

gewrichtsbloeding aseptische osteonecrose gewrichtsmuis amyloïdartropathie neuroartropathie (Charcot-gewricht) gewrichtstumoren (o.a. synovitis villonodularis pigmentosa, synoviosarcoom) – metabole gewrichtsziekten (o.a. hemochromatose, acromegalie, ochronose, hyperparathyreoïdie)2 – bloedziekten (o.a. hemofilie, sikkelcelanemie) 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8.

artritis psoriatica4 reactieve artritis5 septische artritis 6 palindroom: reuma7 systemische lupus erythematodes8 polyarteriitis nodosa8 immuuncomplexartritis8 (o.a. endocarditis, cryoglobulinemie)

Deze aandoeningen zijn niet zeldzaam, alle andere niet-inflammatoire aandoeningen wel. Bij hyperparathyreoïdie gaat het vaak om kristalartritis (pyrofosfaatstapeling, pseudo-jicht). Aangetoond door het aantonen van kristallen in synoviaal vocht via een polarisatiemicroscoop (reumatoloog). Psoriasis veelal aanwezig maar niet altijd. Let op verborgen plaatsen van psoriasis: behaarde hoofd, putjesnagels, bilplooi en navel. Na infectieuze gastro-enteritis, een venerische infectie of streptokokkenangina (post-streptokokken reactieve artritis, acuut reuma) Patiënt vaak acuut ziek, vaak met verminderde afweer door hoge leeftijd, diabetes mellitus of onderliggende maligniteit. Porte d’entrée vooral huid (ulcera, wondjes tussen tenen), urinewegen en luchtwegen. Klassiek is artritis: duur korter dan 4 dagen, gevolgd door een klachtenvrij interval. Tijdens artritis heeft de patiënt vaak koorts. Sporadisch vindt evolutie tot reumatoïde artritis plaats. Extreem zeldzaam.

de knie

129

lijke mate verminderen. Ook een wandelstok kan helpen. Analgetica als paracetamol (tot 4000 mg) of nsaid’s (bijv. ibuprofen tot 2400 mg) kunnen worden toegepast. Wanneer deze conservatieve maatregelen onvoldoende werken, kan worden verwezen voor een orthopedische ingreep, zoals een standcorrigerende osteotomie of een totale knie-artroplastiek. Ook regelmatige (werkzaamheid 1-3 maanden) injecties met triamcinolonhexacetonide (20 mg) zijn een goed alternatief wanneer conservatieve maatregelen niet voldoende zijn en operatief ingrijpen gecontra-indiceerd is. De bekendste traumatische oorzaak van gewrichtspijn (‘internal derangement’) is de meniscusscheur, veelal veroorzaakt door een roterende kracht op een geflecteerde knie. Andere oorzaken van niet-inflammatoire gewrichtszwelling zijn zeldzaam tot zeer zeldzaam (zie tabel 11.1). De meest voorkomende oorzaken van inflammatoire gewrichtszwelling van de knie zijn reumatoïde artritis, kristalartritis, arthritis psoriatica en reactieve artritis. De behandeling is gericht op behandeling van de onderliggende ziekte. Bij alle vormen van artritis zijn leefregels van belang, dat wil zeggen rust geven van het gewricht, aangevuld met (isometrische) oefeningen van de aangrenzende spieren. nsaid’s zijn medicamenten van eerste keus ter behandeling van de pijn en stijfheid bij elke vorm van artritis. Paracetamol is bij artritis minder effectief, maar kan additief werken indien een nsaid alleen onvoldoende analgetisch is of wanneer er contra-indicaties voor nsaid-gebruik bestaan. Bij een onderliggende reumatoïde artritis dient in het algemeen een dmard aan de medicatie te worden toegevoegd. Een kristalartropathie treedt vaak aanvalsgewijs op en is self-limiting. Een reactieve artritis gaat veelal na verloop van weken tot maanden spontaan over. De voorkeursgewrichten bij arthritis psoriatica zijn de distale interfalangeale gewrichten van de vingers en ook de knieën. Deze aandoening heeft meestal een milder beloop dan reumatoïde artritis. Lokale behandeling van artritis bestaat uit regelmatig koelen van het gewricht (bijvoorbeeld 3
daags 10 minuten) met een ijspakking (cold packs) eventueel aangevuld met het intra-articulair toedienen van een corticosteroïd (figuur 11.3). Bij een niet op lokale of medicamenteuze maatregelen reagerende synovitis van een knie is synovectomie door middel van het inspuiten van Yttrium-90 (zgn. radiosynoviorthese) of via chirurgische weg te overwegen. Deze ingrepen vertragen de gewrichtsschade met zo’n 5-10 jaar en zijn vooral effectief als er nog geen kraakbeenverlies is opgetreden. De kans op grotendeels verdwijnen van de synovitis door synovectomie met Yttrium-90 is 75%. Na 1 en 2 jaar is nog 64% van de gewrichten in remissie. Yttrium-90 wordt door de reumatoloog in samenwerking met een nucleair geneeskundige toegediend. Na toediening dient de patiënt 72 uur bedrust te houden, daarna mag hij naar huis. Deze behandeling heeft vrijwel geen complicaties. Een zeldzame maar levensbedreigende aandoening van de knie is een bacteriële artritis. De patiënt heeft dan vaak koorts en is ernstig ziek. Opna-

130

hoofdstuk 11

me in het ziekenhuis is altijd noodzakelijk. Bij twijfel aan de diagnose artritis moet altijd de temperatuur van de patiënt worden opgenomen en de bse worden bepaald. Bij blijvende twijfel is verwijzing naar de reumatoloog aangewezen.

Ω 6

Andere oorzaken van een pijnlijke knie

Ω 6.1 retropatellaire chondropathie Dit beeld staat ook bekend als chondromalacia patellae, het patello-femorale pijnsyndroom of ‘anterior knee pain’. Het is een aandoening die vaak voorkomt bij jonge mensen, vooral vrouwen. De pijn wordt aangegeven in het voorste compartiment van de knie, vooral bij traplopen en bij langdurig zitten met gebogen knieën. De oorzaak is waarschijnlijk gelegen in een niet goed sporen van de patella in de V-vormige tibiale groeve. Veelal is de patella naar lateraal afgeweken, waardoor het laterale deel van de patella meer belast wordt dan het mediale. Geruststellen en afwachten zijn vaak voldoende. Ook kunnen spierversterkende oefeningen van de m.vastus medialis worden voorgeschreven; soms kan tapen van de patella waarbij de patella in een meer mediale positie wordt gedwongen, behulpzaam zijn. De prognose van deze aandoening is gunstig.

Ω 6.2 het plica-synovialissyndroom De plica synovialis is een embryonale scheidingswand in het ventrale deel van de knie. Deze wand blijft bij 20-60% van de knieën aanwezig. Het is controversieel of de plica klachten veroorzaakt. Verwijdering van de plica biedt geen voordelen ten opzichte van een afwachtend beleid.

Ω 7

Pijnlijke knie bij kinderen en jongeren

Groeipijn heeft een typisch klachtenpatroon bestaande uit een diepe pijn gelokaliseerd in de spieren van de kuiten en dijen, soms in de knieholten, de liezen of de armen. Deze pijnklacht komt regelmatig voor bij kinderen en is geheel onschuldig. De ziekte van Osgood-Schlatter is een apophysitis veroorzaakt door trek van het ligamentum patellae aan de tuberositas tibiae. De piekleeftijd ligt tussen het 10e en 14e jaar. De pijn is gelokaliseerd ter plaatse van de tuberositas tibiae, die ook druk gevoelig is. Vaak is het voorschrijven van rust (enkele weken tot twee maanden) voldoende om de klachten te laten verdwijnen. Bij een jonge patiënt kan pijn in de mediale femurcondylus wijzen op osteochondritis dissecans. de knie

131

Wanneer bij onderzoek van de knie geen afwijkingen worden gevonden, moet de huisarts bedacht zijn op heupaandoeningen zoals de ziekte van Legg-Perthes. Deze aandoening is zeldzaam. Ook juveniele chronische artritis is zeldzaam. De prevalentie is lager dan 1 op 1000 kinderen. Juveniele chronische artritis begint dikwijls met een gezwollen en warme knie. Vaak staat bij kinderen met juveniele chronische artritis pijn niet op de voorgrond en is gewrichtszwelling, opgemerkt door de moeder, het eerste symptoom. De aandoening is redelijk tot goed te behandelen met middelen als sulfasalazine en methotrexaat. Verwijzing naar reumatoloog of kinderreumatoloog is noodzakelijk.

Ω Leesadvies Bijl D, Dirven-Meijer PC, Opstelten W, Raaijmakers A J, Scholten RJPM, Eizenga WH, Goudswaard AN. nhg-standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Huisarts Wet 1998; 41(7):344-50. Cirkel JW, Klaassen WRC, Kunst JA, Aarns TEM, Plag ECM, Goudswaard AN, Burgers JS. nhg-standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten. Huisarts Wet 1998; 41(5):246-51. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA. Intra-articular steroids in osteoarthritis. Rheumatol Rehabil 1980; 19:212-7. Diepstraten AFM; Van Linge B, Swierstra BA. Kinderorthopedie. Utrecht: Bunge, 1993. Geurts MAW, Boog GJ, Van der Graaff L, Meijer JWR, Janssen M. Neuro-artropathie, een pijnloze maar zeer destructieve aandoening van vaak slechts één gewricht. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(37):1869-72. Groothuis I, Van Dijck R, Ten Cate R, Van Suijlekom-Smit LWA. Diagnostiek en beleid bij kinderen met een dik of pijnlijk gewricht. Tijdschr Kindergeneeskd 1998; 66(5):185-9. Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. Incidence and risk factors for radiographic knee osteoarthritis in middle-aged woman. Arthritis Rheum 1999; 42:17-24. Jahangier ZN, Jacobs JW, Van Isselt JW, Bijlsma JW. Persistent synovitis treated with radiation synovectomy using Yttrium-90: a retrospective evaluation of 83 procedures for 45 patients. Br J Rheumatol 1997; 36(8):861-9. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994. Van de Lisdonk E, Kuik M, Bakx JC. Chondropathia patellae in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:374-7. Oosterveld FGJ. Heat and cold treatment in rheumatic diseases. Proefschrift. Enschede: Universiteit Twente, 1994 (isbn 90-9007507-0). O’Reilly SC, Muir KR, Doherty M. Effectiveness of home exercise on pain and disability from osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 1999; 58:15-9. Shmerling RH. Synovial fluid analysis. A critical reappraisal. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20:503-12.

132

hoofdstuk 11

Hoofdstuk 12

de enkel en de voet

R.F.J.M. Laan Ω 1

Pijn

Casus Mevrouw A is 43 jaar. Tot ruim een jaar geleden kwam zij bijna nooit bij haar huisarts. Dat is sindsdien wel veranderd. Het is allemaal begonnen met pijn onder de bal van de rechtervoet. Zij had daar vooral last van tijdens het lopen, maar soms was de pijn ook in rust goed te voelen. Korte tijd later kreeg zij soortgelijke klachten in de linkervoet. Ook vertelde zij snel last te hebben van een moe gevoel in beide voeten. Bij het onderzoek vond de huisarts drukpijnlijke metatarsofalangeale gewrichten en eeltvorming onder de bal van de voet. De conclusie was metatarsalgie bij platvoeten en mevrouw A kreeg inlegzolen met een metatarsale steun voorgeschreven. Inderdaad namen de klachten aanvankelijk wat af, maar na driekwart jaar kreeg zij opnieuw meer pijn. Vervelend genoeg begon zij ook last te krijgen in haar enkels, haar polsen en verschillende kleine gewrichtjes van beide handen. Het beeld was dus duidelijk uigebreider dan voorheen. Bij het onderzoek van de voet zelf waren de bevindingen eigenlijk niet veranderd. Wel waren nu ook de enkels pijnlijk en tevens wat gezwollen. Bij het verdere onderzoek waren beide polsen en verschillende metacarpofalangeale en proximale interfalangeale gewrichten pijnlijk en duidelijk gezwollen. Al met al bestond nu dus een symmetrische polyartritis en de huisarts besloot tot aanvullend onderzoek. Bij het laboratoriumonderzoek bleek de bezinkingssnelheid matig verhoogd (32 mm in het eerste uur) en de reumafactor positief. Een röntgenfoto van de handen liet geen afwijkingen zien, maar in het verslag van de voetfoto’s werd melding gemaakt van erosieve afwijkingen, passend bij reumatoïde artritis, in verschillende metacarpofalangeale gewrichten. Inmiddels was een behandeling met een NSAID gestart, waarna de pijn wel was afgenomen, maar klachtenvrij was mevrouw A zeker niet geworden. Na het bekend worden van de uitslag van de röntgenfoto werd onlangs ook begonnen met sulfasalazine. Het effect daarvan moet nu nog worden afgewacht. Pijn is verreweg de meest frequente klacht. De plaats van de (maximale) pijn kan door de patiënt vaak goed worden aangegeven. Soms is echter sprake van een meer diffuus in de voet aanwezige pijn. Het onderscheid tussen de verschillende lokalisaties is belangrijk als eerste stap in de differentiële diagnostiek. Voor de dagelijkse praktijk is het onderscheid tussen de volgende categorieën zinvol: de enkel en de voet

133

– pijn in of rond de enkel, – pijn in het gebied van de achillespees, – pijn in het gebied van de hiel, – pijn mediaal in de voet en in de voorvoet. Behalve pijn komen ook andere klachten voor. Veel patiënten klagen over een moe gevoel in de voet. Soms komen ook afwijkingen van de sensibiliteit voor. Het kan zowel gaan om prikkelingsverschijnselen (tintelingen) als om uitvalsverschijnselen (hypesthesie). Bij verschillende aandoeningen komen zwellingen, standsveranderingen en andere deformiteiten voor. Ook deze verschijnselen zijn soms een reden om zich tot de arts te wenden. Bij lokale pijn in het bewegingsapparaat is in eerste instantie de anatomische invalshoek (zie fig. 12.1) het nuttigst. De pijnlijke enkel en voet vormen hierop geen uitzondering. De analyse richt zich er dan allereerst op te achterhalen welke structuur betrokken is bij het ontstaan van de klacht. Daarna worden hypothesen gevormd over de factoren die een rol spelen in de pathogenese. De eerste vraag bij de anatomische analyse is of de pijn in enkel of voet wordt veroorzaakt door aandoeningen van structuren in de enkel of voet zelf. Meestal is dat het geval. Soms moet echter de oorzaak buiten de enkel of voet worden gezocht. Voorbeelden van situaties waarin secundair pijn in de voet kan ontstaan zijn afwijkingen in de lumbale wervelkolom (radiculopathie op lumbosacraal niveau), een compressieneuropathie van de nervus peroneus ter hoogte van het fibulakopje, polyneuropathie en standsafwijkingen ter hoogte van de knieën (genua valga en vara). Ook als vasculaire Figuur 12.1 Beloop van pezen en retinacula van enkel en voet.

134

hoofdstuk 12

Tabel 12.1

Nadere classificatie van oorzaken van pijn in enkel of voet

aandoeningen van

voorbeelden

gewrichten

artritiden (reumatoïde artritis, jicht, arthritis psoriatica) artrose artralgieën (metatarsalgie) fasciitis plantaris tendinitis (achillotendinitis) tenosynovitis (m.tibialis posterior, mm.peronei) bursitis (rond achillespees) bunion (bij hallux valgus) marsfractuur (metatarsalia) avasculaire necrose (o.a. van os naviculare) neoplasmata osteomyelitis tarsaletunnelsyndroom neuroom van Morton

periarticulaire structuren

fascie pezen en peesscheden bursa

bot

perifere zenuwen

n.tibialis posterior n.interdigitalis

aandoeningen, zoals atherosclerose, voor het ontstaan van de klacht verantwoordelijk zijn, ligt de oorzaak meestal niet in de voet maar meer proximaal in het vasculaire systeem. Deze categorieën van aandoeningen blijven verder in deze paragraaf onbesproken. Indien de oorzaak van de pijn wel in de enkel of voet zelf verondersteld wordt, is een nadere indeling mogelijk. Deze is weergegeven in tabel 12.1. Vooral als de verklaring voor de pijn niet direct duidelijk is, wordt een systematische analyse gestimuleerd door gebruik te maken van een dergelijke globale classificatie. Welke onderdelen van de tabel voor een individuele patiënt van belang zijn, hangt vooral af van de vraag waar de patiënt de maximale pijn aangeeft. Nadat is vastgesteld welke structuur waarschijnlijk betrokken is bij het ontstaan van de pijn, volgen de hypothesen over mogelijke oorzaken. Traumata met een direct herkend letsel zoals fracturen, luxaties, distorsies (bandletsels) of contusies, vormen dan een belangrijke groep. Binnen het bestek van dit hoofdstuk behoeven zij echter niet aan de orde te komen. De reumatologie betreft immers de niet-traumatische aandoeningen van het bewegingsapparaat. Een uitzondering is de marsfractuur, die bij de pijnlijke voorvoet ter sprake zal komen. De in tabel 12.1 genoemde aandoeningen van het bot zijn in de huisartspraktijk zo zeldzaam dat zij niet verder besproken worden. Pathogenetische processen die wel frequent voorkomen zijn ontsteking (meestal niet infectieus), degeneratie (artrose), en overbelasting samenhangend met standsafwijkingen en insufficiënte voetspieren. Een speciaal punt van aandacht is dat pijn in de enkel of voet onderdeel en soms zelfs het eerste symptoom kan zijn van een meer gegeneraliseerde aandoening. De patiënte die in het begin van dit hoofdstuk beschreven werd vormt daar een fraaie illustratie van. de enkel en de voet

135

Ω 1.1

pijn in of rond de enkel

Pijn in of rond de enkel kan zijn oorsprong vinden in het bovenste spronggewricht, het onderste spronggewricht en de midtarsale gewrichten. Meestal gaat het om een vorm van artritis of om (secundaire) artrose. Daarnaast kan sprake zijn van een tenosynovitis van de peesscheden rond de laterale (mm.peronei) of mediale (m.tibialis anterior, m.flexor digitorum longus en m.flexor hallucis longus) malleolus. Bij een acute hevige artritis van de enkel komen verschillende ziektebeelden in aanmerking. De belangrijkste zijn bacteriële artritis, kristalartritis (jicht) en sarcoïdose. De gelijktijdige aanwezigheid van erythema nodosum en/of pathologische hilusklieren op de röntgenfoto van de thorax pleit sterk voor deze laatste diagnose. Artritiden van de enkel komen verder vooral voor als onderdeel van meer gegeneraliseerde ziektebeelden, zoals reumatoïde artritis en artritiden bij spondylartropathieën. In het geval van een chronische monoartritis van de enkel kan ook een synovitis villonodularis pigmentosa worden overwogen. Primaire artrose van het bovenste en onderste spronggewricht komt relatief weinig voor. Secundaire artrose na eerdere traumatische letsels of bij artritiden is minder zeldzaam. In de midtarsale gewrichten kan zowel sprake zijn van primaire als van secundaire artrose. Tenosynovitiden rond de enkel komen voor als gevolg van overbelasting, bijvoorbeeld door standsafwijkingen. Chronische tenosynovitis van de peesschede van de m.tibialis posterior is daardoor een bekende complicatie van een pes planovalgus (zie 1.4). Tenosynovitiden komen ook voor als onderdeel van een systemische aandoening.

Ω 1.2

pijn in het gebied van de achillespees

Ontsteking van de achillespees komt vooral voor bij overbelasting van de kuitspieren in het kader van verschillende typen sportbeoefening. Een achillotendinitis gaat gepaard met spontane pijn, zwelling en pijn bij palpatie. Bij een enthesopathie van de achillespees ontbreekt de zwelling en is er alleen pijn bij de insertie van de achillespees. Achillotendinitiden en enthesopathieën van de achillespees worden ook vaak gezien bij patiënten met spondylartropathieën. Bursitiden in dit gebied komen voor van de bursa subtendinea achillei (ventraal van de achillespees) en van de bursa subcutanea retrocalcanea (dorsaal van de achillespees). Opnieuw zijn beide vooral het gevolg van overbelasting. Ook kunnen zij voorkomen in het kader van systemische reumatische aandoeningen. Kernsymptomen zijn de pijnlijke zwelling die zich bij de bursitis subtendinea achillei lateraal en mediaal en bij de bursitis subcutanea retrocalcanea juist dorsaal van de achillespees bevindt.

136

hoofdstuk 12

Een ruptuur van de achillespees komt voor bij plotselinge hevige overbelasting en in het kader van een (chronische) achillotendinitis. Patiënten die (systemisch) met glucocorticosteroïden behandeld worden hebben een verhoogd risico voor achillespeesrupturen.

Ω 1.3

pijn in het gebied van de hiel

De meest voorkomende oorzaak van hielpijn is fasciitis plantaris. Het ziektebeeld komt vooral voor bij patiënten met adipositas die veel staan en lopen, en na veranderingen van het schoeisel. Pijn onder de hiel tijdens staan en lopen is het belangrijkste symptoom. Vaak gaat het om startpijn die minder wordt na de eerste stappen. Daarnaast zijn de klachten ’s avonds vaak meer uitgesproken dan ’s morgens. Bij palpatie wordt de maximale pijn anteromediaal onder de calcaneus gevonden. Bij rek van de fascie (passieve dorsale flexie van de grote teen met de voet in eversie) neemt de pijn vaak toe. Ook bij atrofie van het vetkussen onder de calcaneus kan hielpijn ontstaan. Deze pijn is meer achter op de calcaneus gelokaliseerd. Atrofie van het vetkussen komt vooral voor bij oudere patiënten met overgewicht.

Ω 1.4

pijn mediaal in de voet of de voorvoet

Een belangrijke reden voor pijn in dit deel van de voet is de platvoet of pes planovalgus. Karakteristieke bevinding is het afwezig zijn van de mediale lengteboog tijdens staan. In ernstiger gevallen is tevens sprake van een valgusstand van de calcaneus. Meestal is sprake van een flexibele platvoet die verdwijnt bij het op de tenen staan. Bij deze aandoening bestaat vaak tegelijkertijd een spreidvoet, waarbij het dwarsgewelf in de voorvoet is opgeheven. Over het algemeen wordt deze aandoening toegeschreven aan (eventueel familiaire) bandslapte en/of aan insufficiënt geworden intrinsieke voetmusculatuur, door bijvoorbeeld het dragen van te nauw schoeisel. Platvoeten zijn vaak asymptomatisch, maar kunnen pijn veroorzaken in het mediale deel van de voet en in de voorvoet. De klachten ontstaan vaak tijdens de zwangerschap en na gewichtstoename. Behalve over pijn klagen de patiënten vaak over een moe gevoel in de voet en over krampen. Metatarsalgie wordt gekenmerkt door pijn onder de bal van de voet, ter hoogte van de kopjes van een of meerdere metatarsalia. De pijn bestaat voornamelijk tijdens staan en lopen en bij palpatie van de metatarsofalangeale gewrichten. Karakteristieke bevindingen zijn verder verlies van het dwarsgewelf, naar palmair prominerende kopjes van de metatarsalia en abnormale eeltvorming. Als oorzaak wordt vooral gedacht aan zwakte van de intrinsieke voetmusculatuur als gevolg van te nauw, spits toelopend schoeisel. Een compressieneuropathie van de n.interdigitalis onder het transversale metatarsale ligament, tussen de kopjes van twee metatarsalia in, geeft de enkel en de voet

137

Figuur 12.2 Lokalisatie van de nervi interdigitales; een neuroom ontstaat hier gemakkelijk door traumata; neuroom van Morton.

een specifieke vorm van metatarsalgie. De pijn heeft vaak een brandend karakter en straalt uit naar de aangrenzende tenen. Bij onderzoek kan hypesthesie gevonden worden. Op den duur kan ter plaatse een – soms ook te palperen – neuroom ontstaan (neuroom van Morton; fig. 12.2). Standafwijkingen van de tenen worden vaak, vooral bij vrouwen, gezien. Voorbeelden zijn de hallux valgus en de hamerteen. Bij de hallux valgus is er een naar lateraal afwijkende stand van de grote teen, meestal in samenhang met een naar mediaal afwijkende stand van het corresponderende os metatarsale. Pijn is meestal een gevolg van secundaire artrose in het metatarsofalangeale gewricht of van een bursitis mediaal van dit gewricht (bekend als ‘bunion’). De hamerteen heeft een voorkeur voor de tweede teen en is vooral pijnlijk als een drukplek is ontstaan aan de dorsale zijde. Ook de hallux valgus en de hamerteen lijken mede veroorzaakt te worden door te nauw, spits toelopend schoeisel. Na langdurige belasting kan een stressfractuur van het os metatarsale ontstaan. Dit type fractuur staat ook bekend als marsfractuur en gaat gepaard met pijn in de voorvoet. Marsfracturen treden vooral op in de tweede straal. In de metatarsofalangeale gewrichten ten slotte kan sprake zijn van artrose (vooral in de grote teen), jicht (eveneens vooral in de grote teen) en systemische artritiden (reumatoïde artritis en arthritis psoriatica).

138

hoofdstuk 12

Ω 1.5

het tarsaletunnelsyndroom

Analoog aan de situatie bij het veel beter bekende carpaletunnelsyndroom kan compressie optreden van de n.tibialis posterior in de tunnel die wordt gevormd door de malleolus medialis en de calcaneus aan de ene kant en het retinaculum flexorum aan de andere kant (fig. 12.3). Afhankelijk van de vraag welke takken precies zijn aangedaan kan een brandende pijn ontstaan in de tenen, in de voetzool en/of in de hiel. De klachten zijn typisch ’s nachts het meest uitgesproken. Bij onderzoek is het teken van Tinell over de tarsale tunnel vaak positief. Figuur 12.3 De tarsale tunnel, gevormd door malleolus medialis, calcaneus en het retinaculum.

Ω 2

Anamnese

Een relevante anamnese levert reeds veel informatie op zonder dat zij veel tijd hoeft te kosten. De belangrijkste punten staan samengevat in tabel 12.2. In de vorige paragraaf is het belang van de lokalisatie van de (maximale pijn) voor de hypothesevorming besproken. Meestal is pijn in de enkel en voet het meest uitgesproken tijdens staan of lopen. Bij artritiden is daarnaast frequent ook pijn in rust aanwezig. In het geval van het tarsaletunnelsyndroom zijn de klachten vaak ’s nachts zelfs het meest uitgesproken. Pijn in de voet en enkel kan voorkomen in het kader van meer gegeneraliseerde aandoeningen. Meestal gaat het dan om patiënten die reeds met die aandoening bekend zijn, maar soms is de klacht in de enkel of voet het presenterende symptoom. Bij reumatoïde artritis is het bijvoorbeeld zeker de enkel en de voet

139

Tabel 12.2

Belangrijke punten bij de anamnese

aandacht besteden aan

toelichting

waar is de pijn maximaal?

in of rondom enkel (zie p.136) in gebied van achillespees (zie p.136) in gebied van de hiel (zie p.137) mediaal in voet of in voorvoet (zie p.137) artritis? tarsaletunnelsyndroom? denk aan systemische (reumatische) aandoeningen trauma beroep (veel staan/lopen) hobby (sport) type schoeisel lichaamsgewicht (toename van)

ook pijn in rust? andere gewrichtsklachten? oorzakelijke factoren?

niet zeldzaam dat de patiënt in eerste instantie alleen pijnlijke voorvoeten heeft. Ten slotte kunnen bij de anamnese soms oorzakelijke factoren worden gevonden. Traumata zijn zonder twijfel een zeer frequent voorkomende oorzaak, vooral van enkelpijn. Zij vallen echter buiten het kader van dit boek. Andere oorzakelijke factoren zijn die welke kunnen leiden tot overbelasting: beroep, hobby en hoog lichaamsgewicht. Bovendien is het verstandig stil te staan bij het schoeisel: veel voetproblemen vinden mede hun oorsprong in te nauw, spits toelopend schoeisel en te hoge hakken.

Ω 3

Onderzoek

De belangrijkste onderdelen van het lichamelijk onderzoek staan samengevat in tabel 12.3. Het onderzoek begint altijd met inspectie van de staande patiënt. Beide onderste extremiteiten moeten in hun geheel beoordeeld kunnen worden. Standafwijkingen elders in de benen kunnen door de abnormale belasting pijn in de enkel en voet veroorzaken. Vooral bij genua valga en vara komt dat frequent voor. Platvoeten en standafwijkingen van de tenen kunnen ook het beste worden vastgesteld bij de staande patiënt. Tijdens het lopen wordt de afwikkeling van de voet beoordeeld. Normaliter wikkelt de voet af van de calcaneus via de laterale voetrand naar de kopjes van de metatarsalia (grootste druk op de beide buitenste stralen) en uiteindelijk naar de grote teen. De inspectie wordt voortgezet bij de zittende of liggende patiënt. Op de voetzool wordt gekeken naar eventuele abnormale eeltplekken als teken van abnormale belasting. Ook elders in de voet kunnen, bijvoorbeeld bij hamertenen, drukplekken ontstaan. Ontstoken gewrichten kunnen rood zijn: denk dan vooral aan acute artritiden zoals bij kristalartritiden en bacteriële artriti-

140

hoofdstuk 12

Tabel 12.3

Belangrijke punten bij lichamelijk onderzoek

onderdeel

aandacht besteden aan

inspectie, staand

standafwijking in knie (valgus of varus)? standafwijking calcanei (valgus)? mediale lengtegewelf intact? standafwijkingen tenen? hallux valgus hamertenen afwikkeling voet correct? voetzool, eeltplekken rode gewrichten/bursae? andere huid- en/of nagelafwijkingen? erythema nodosum psoriasis zwelling pijn warmte enkel, bovenste spronggewricht enkel, onderste spronggewricht midtarsale gewrichten metatarsofalangeaal gewricht, grote teen

inspectie, lopend inspectie, zittend/liggend

palpatie gewrichten/periarticulair beweeglijkheid en pijn bij bewegen zittend met afhangend been

den. Ook bij sarcoïdose kan de huid boven de enkel rood verkleurd zijn. Daarnaast kan dan ook een erythema nodosum worden gezien. Het onderzoek wordt voortgezet met palpatie van de relevante structuren, waaronder in ieder geval de plaats van de spontane pijn. Men let hierbij op zwelling, pijn en warmte. Zwellingen zijn vaak al bij inspectie zichtbaar, maar worden soms pas bij palpatie opgemerkt. Zwellingen komen voor bij artritiden, tenosynovitiden en tendinitiden, en bursitiden. Zwelling van metatarsofalangeale gewrichten is vaak moeilijk vast te stellen. Het best plaatst men de duimen aan weerszijden van het te palperen gewricht aan de dorsale zijde en de wijsvingers aan de corresponderende plantaire zijde. De gewrichtsspleet is dan met enige ervaring te beoordelen op synoviale zwelling. Het bovenste spronggewricht is goed te palperen juist distaal van de tibia en mediaal van de pees van de m. tibialis anterior. Bij het functieonderzoek test men de beweeglijkheid van individuele gewrichten en gewrichtsgroepen. Dit deel van het onderzoek wordt uitgevoerd terwijl de patiënt zit met afhangend been, zodat de beweeglijkheid niet beperkt wordt door de – bij de liggende patiënt gespannen – kuitmusculatuur. Steeds vergelijkt men links met rechts. Bij het bovenste spronggewricht test men de dorsale en plantaire flexie. In het onderste spronggewricht is valgus- en varuskanteling mogelijk. De midtarsale gewrichten functioneren gezamenlijk praktisch als een kogelgewricht waarin dorsale en plantaire flexie, ab- en adductie en pro- en supinatie mogelijk is.

de enkel en de voet

141

Ω 4 Ω 4.1

Therapie en beleid verwijzen: ja of nee?

De meeste patiënten met een pijnlijke enkel of voet kunnen goed in de huisartspraktijk geholpen worden. Soms is het echter verstandig een patiënt voor nadere diagnostiek naar bijvoorbeeld de reumatoloog te verwijzen. Dit geldt zeker voor patiënten met een acute artritis bij wie een bacteriële oorzaak overwogen wordt. Bij hen moet steeds zo spoedig mogelijk diagnostiek door middel van bacteriologisch onderzoek van het gewrichtspunctaat en adequate behandeling plaatsvinden. Ook als aan jicht wordt gedacht kan het soms nuttig zijn de diagnose te verifiëren door middel van gewrichtspunctie en onderzoek van het verkregen synoviumvocht met behulp van de polarisatiemicroscoop. Andere redenen voor verwijzing kunnen zijn: verdenking op een meer gegeneraliseerde, reumatische aandoening en het persisteren van onbegrepen klachten.

Ω 4.2 aanvullende diagnostiek: ja of nee? Aanvullende diagnostiek door middel van bijvoorbeeld laboratorium- en/of beeldvormend onderzoek is meestal niet nodig. De meeste besproken aandoeningen kunnen door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek worden vastgesteld. Bij verdenking op artritiden wordt vaak laboratoriumonderzoek aangevraagd. Meestal worden de bezinkingssnelheid en de reumafactor bepaald. Afwijkende bevindingen kunnen zeker diagnostische betekenis hebben. Normale uitslagen daarentegen sluiten de aanwezigheid van bijvoorbeeld reumatoïde artritis zeker niet uit. Bij twijfel over het bestaan van een fasciitis plantaris kan de diagnose soms met echografie worden gesteld. Bij verdenking op sarcoïdose moet een röntgenfoto van de thorax worden gemaakt. Bij het persisteren van onbegrepen pijn is röntgendiagnostiek van het skelet en eventueel een botscan aangewezen om de zeldzamere botaandoeningen (tabel 12.1) te kunnen vaststellen. In het geval van compressieneuropathieën (bijvoorbeeld een tarsaletunnelsyndroom) kan een zenuwgeleidingsonderzoek nuttig zijn.

Ω 4.3 hoe behandelen? De beschikbare ruimte laat niet toe om de behandeling van iedere specifieke aandoening afzonderlijk te bespreken. Wel kunnen enkele algemene adviezen worden gegeven die kunnen helpen bij het vaststellen van een behandelplan.

142

hoofdstuk 12

Slecht schoeisel is een belangrijke factor bij veel voetproblemen. Advisering ten aanzien van beter schoeisel is dan ook een belangrijk therapeutisch middel. De meest elementaire eisen die aan een goede schoen gesteld moeten worden zijn: – goede omsluiting van de achtervoet door de schoen, – bal van de voet op het diepste punt van de schoen, – extra ruimte in de schoen voor de tenen: 10 tot 15 mm, – voldoende hoogte, ook in de neus van de schoen, zodat de tenen kunnen worden bewogen. In sommige gevallen kunnen extra voorzieningen nuttig zijn. Voorbeelden daarvan zijn een hakverhoging bij beenlengteverschil, afwikkelbalken bij pijn of stijfheid in de metatarsofalangeale gewrichten en drukregulerende inlegzolen (mits de schoenhoogte dat toestaat) bij metatarsalgie of bij fasciitis plantaris. In andere gevallen, bij uitgebreidere deformaties, is het beter om orthopedische schoenen te laten vervaardigen. In het algemeen zal de patiënt hiervoor naar een orthopeed of revalidatiearts moeten worden verwezen. Ander belangrijke terreinen voor advisering zijn het bestrijden van overgewicht en het vermijden van overbelasting. Bij intensieve sportbeoefening kan overleg met een sportarts aangewezen zijn. Ook kan contact met de bedrijfsgeneeskundige soms nuttig zijn. Sommige aandoeningen zijn toegankelijk voor een lokale behandeling met glucocorticosteroïden-injecties. Deze kunnen geïndiceerd zijn bij artritiden, tenosynovitiden en bursitiden en bij fasciitis plantaris. Medicamenteuze therapie in de vorm van pijnstillers (paracetamol) of eventueel een nsaid kan aangewezen zijn, vooral ter overbrugging van perioden met intensieve klachten.

de enkel en de voet

143

Hoofdstuk 13

entrapmentneuropathie

H.M. Markusse en A.J. Evertse Ω 1

Inleiding

Entrapmentneuropathie is zenuwletsel veroorzaakt door beknelling van perifeer zenuwweefsel. Dit kan vele oorzaken hebben zoals een van nature nauwe doorgang (benig, fibreus of myogeen), ontstekingsweefsel (bijvoorbeeld reumatoide artritis) of een ganglion. De diagnose wordt meestal gesteld door herkenning van de karakteristieke klachten (tintelingen, prikkelingen en pijn, vaak met een brandend karakter) op de daarvoor bekende plaatsen. In de huisartspraktijk is het carpaletunnelsyndroom de bekendste uitingsvorm. Van een positieve test van Tinel is sprake als tikken op de zenuw ter plaatse van de mogelijke compressie de tintelingen en prikkelingen provoceert. Ook lokale compressie op de verdachte plaats kan deze verschijnselen provoceren en de verdenking op het bestaan van entrapment verhogen. Elektrofysiologische studies van motorische en sensibele zenuwen worden verricht ter bevestiging van de diagnose. Als het beeld klinisch niet geheel duidelijk is, is dit met name van belang ter uitsluiting van andere diagnosen zoals polyneuropathie en radiculopathie, en preoperatief om zekerheid te verschaffen over de exacte plaats van de beklemming. De differentiële diagnose is soms uitgebreid en gezien de implicaties die een juiste diagnose voor de behandeling kan hebben, is goede afweging van de diagnose van groot belang. De belangrijkste differentieel-diagnostische mogelijkheden bij verdenking op entrapmentneuropathie zijn in tabel 13.1 genoemd. Tabel 13.1 – – – – – –

Differentiaaldiagnose van entrapmentneuropathie

polyneuropathie radiculopathie Südeck-dystrofie vasculitis surmenage (tendinitis) syndroom van Raynaud

NB

Door compressie van de perifere zenuw kan een beeld ontstaan dat lijkt op mononeuropathie en dat ook bij vasculitis gevonden kan worden. Bij compressie van perifere zenuwen kunnen ook autonome stoornissen ontstaan, waardoor een entrapmentneuropthie soms lijkt op een Südeck-dystrofie, een vasculitis of de ziekte van Raynaud.

144

hoofdstuk 13

Bij de behandeling van de entrapmentneuropathie moet onderzocht worden of er een oorzaak is die verholpen kan worden, zoals een compressie ten gevolge van ontstekingsweefsel (reumatoïde artritis), adipositas (meralgia paraesthetica), oedeem door zwangerschap of trauma, hypothyreoïdie (carpaletunnelsyndroom) en lokale irritatie ten gevolge van een steeds weerkerende beweging (rsi: repetitive strain injury). Entrapmentneuropathie kan op vele plaatsen voorkomen; de bekendste staan samengevat in tabel 13.2. Enkele voor de dagelijkse praktijk relevante plaatsen zullen meer in detail worden besproken. Tabel 13.2

Entrapmentneuropathieën

thoracic-outletsyndroom entrapment van de n.suprascapularis entrapment van de n.medianus – carpaletunnelsyndroom – n.interosseous ant.-syndroom – pronator-teressyndroom entrapment van de n.radialis – hoge radialisentrapment – n.interosseous posterior (PIN)-syndroom – n.radialis superficialis-syndroom entrapment van de n.ulnaris – cubitaletunnelsyndroom – in het kanaal van Guyon meralgia paraesthetica entrapment van de n.peroneus tarsaletunnelsyndroom neuralgie van Morton

Ω 2

Entrapment van de n.peroneus communis

Door compressie van de n.peroneus communis achter het fibulakopje na een gipsverband, na langdurig met de benen over elkaar zitten of na het dragen van een brace kan uitval ontstaan. Een spiraalfractuur van de fibula en een direct trauma ter plaatse van het fibulakopje kunnen (na verloop van tijd) ook een entrapment van de n.peroneus communis veroorzaken. Een ruimte-innemend proces in de laterale fossa poplitea kan het verloop van de n.peroneus communis veranderen en zo entrapment achter het fibulakopje genereren. De n.peroneus communis is samengesteld uit de n.peroneus superficialis en de n.peroneus profundis, hetgeen betekent dat bij compressie sensibiliteitsstoornissen van het laterale onderbeen en de plantaire voet optreden. Tevens ontstaat er zwakte van de plantaire flexie en de eversie van de voet. Soms is er ook autonome disfunctie waardoor het beeld kan lijken op een posttraumatische dystrofie. Een goede differentiatie tussen deze beide beelden is therapeutisch van belang, aangezien decompressie bij entrapment zinvol is, terwijl dat bij posttraumatische dystrofie geen optie is. entrapmentneuropathie

145

Als de oorzaak wordt opgeheven verdwijnen de klachten veelal na verloop van tijd.

Ω 3

Tarsaletunnelsyndroom

Bij het tarsaletunnelsyndroom (tts) is er sprake van compressie van de n.tibialis posterior ter plaatse van het retinaculum flexorum (zie fig. 13.1). De klassieke klachten zijn pijn, paresthesie en doof gevoel van de gehele voetzool tot aan de malleolus medialis. De klachten verergeren meestal ’s nachts. De test van Tinel en directe compressie op de tarsale tunnel provoceren meestal de klachten. Bij twijfel over de diagnose kan elektrofysiologisch onderzoek uitkomst bieden. Het tts komt voor bij artritis van de enkel, doorgezakt mediaal voetgewelf, posttraumatisch oedeem, hypermobiliteit, hypothyreoïdie en diabetes mellitus. De therapie bestaat uit een lokale injectie met een langwerkend corticosteroïd, eventueel operatieve decompressie. De lokale injectie (lidocaïne 1% 1 ml met triamcinolonacetonide 5-10 mg) dient proximaal in de tarsale tunnel te worden gegeven, waarbij de naald langzaam in het verloop van de zenuw naar distaal wordt opgeschoven. Bij terughalen van de naald kan dan geleidelijk geïnfiltreerd worden (vermijd injectie in de zenuw, een pees of de bloedvaten). Eventueel kan een dergelijke injectie bij onvoldoende resultaat herhaald worden. Bij compressie na een trauma is tijdelijke immobilisatie veelal voldoende. Figuur 13.1 De tarsale tunnel is de ruimte achter de mediale malleolus, overdekt door het retinaculum flexorum. De tunnel bevat de pezen van de m.tib.post., m.flex.dig.long. en m. flex.hall. long.; de a.en v. tib.post. en de n.tib.post.

146

hoofdstuk 13

Bij standafwijkingen van de voet en hypermobiliteit als oorzaak van de entrapment moet getracht worden met schoenaanpassing het provocerende element te verwijderen. Bij een artritis in het kader van bijvoorbeeld een reumatoïde artritis moet medicamenteus getracht worden een remissie te bewerkstelligen. Voor de korte termijn is het ook bij reumatoïde artritis zeer zinvol te starten met een lokale injectie.

Ω 4

Neuralgie van Morton

Compressie van de interdigitale plantaire zenuw in de voet, meestal tussen de derde en vierde straal, geeft pijn met tintelingen in beide betrokken tenen. De zenuw wordt gecomprimeerd tegen het plantair gelegen transversale metatarsale ligament (zie fig. 13.2). Met name bij hyperextensie in het mtp-gewricht treedt deze compressie op. Werken in gehurkte houding steunend op de voorvoet, klauwstand van de tenen zoals bij reumatoïde artritis, lopen op blote voeten en in hooggehakte schoenen provoceren het beeld. Door langdurige compressie kan een fusiforme zwelling van de n.plantaris pedis ontstaan: een neurinoom van Morton. De pijn is vaak schietend van karakter en treedt aanvankelijk alleen op bij lopen, later ook ’s nachts. Palpatie van de plaats van entrapment dient vanaf plantair tussen twee metarsale kopjes bij hyperextensie van de tenen uitgevoerd te worden. Bij neuropathie is er bij palpatie een uitstralende pijn in de tenen op te wekken; bij metatarsalgie is er bij deze manoeuvre slechts Figuur 13.2 Mortonse neuralgie wordt veroorzaakt door compressie van de n.plantaris pedis onder het lig. metatarsale transversale.

entrapmentneuropathie

147

lokale drukpijn. Brede lage schoenen, een plantaire ondersteuning net proximaal van de metatarsalia (‘voetbalkje’ onder de schoenzool), een schoenaanpassing ter voorkoming van overpronatie en een lokale injectie met een langwerkend corticosteroïd zijn in het algemeen voldoende. Soms is een operatieve ingreep noodzakelijk waarbij het plantaire ligament al of niet samen met het neurinoom wordt verwijderd.

Ω 5

Entrapment van de bovenste extremiteit

Het thoracic-outletsyndroom is een zeldzaam syndroom waarbij de vaatzenuwstreng in de hals bekneld raakt (figuur 13.3) met meestal vage pijnklachten in de bovenste extremiteit met een gevoel van zwelling, mogelijk arteriële (ischemische verschijnselen in de arm), veneuze (oedeem en gezwollen venen) en neurologische verschijnselen (intermitterende paresthesieën en gestoorde motoriek). Ouderdom en spierverslapping, zware mammae en armen zijn de belangrijkste oorzaken. De vaatzenuwstreng kan ook bekneld raken onder een halsrib, een fibreuze streng, tussen de mm.scaleni, of tegen een lange processus transversus C7. Er is discussie over de realiteit van het concept van het thoracic-outletsyndroom omdat chirurgische correctie vaak onvoldoende effectief is. Figuur 13.3 Thoracic-outlet syndroom: beknelling van de vaatzenuwstreng in de hals.

148

hoofdstuk 13

Verschillende provocatietests onderscheiden mogelijk de exacte plaats van compressie, maar de sensitiviteit en specificiteit van deze tests zijn dubieus. De meest gebruikte tests zijn de gemodificeerde proef van Adson, de costoclaviculaire manoeuvre en de hyperabductietest. Bij de gemodificeerde proef van Adson zit de patiënt met afhangende onderarmen en geheven kin in de richting van de niet te onderzoeken extremiteit. De patiënt ademt diep in bij maximale extensie van het hoofd. Bij wegvallen van de radialispols en/of het ontstaan van een souffle supraclaviculair is de test positief, hetgeen kan wijzen op een entrapment ter plaatse van de eerste rib. Bij de hyperabductietest abduceert de patiënt beide armen maximaal. Hierbij valt dan de a.radialispols weg bij compressie van de vaat-zenuwstreng onder de aanhechting van de m.pectoralis minor aan de proc.coracoideus. Bij de costoclaviculaire manoeuvre wordt de arm geëndoroteerd en in retroflexie gebracht. Wegvallen van de radialispols en een souffle supraclaviculair wijzen op compressie over de eerste rib. De beste behandeling is doorgaans een conservatieve: houdingsgymnastiek en spierversterking voor nek-schoudermusculatuur alsmede vermijden van provocerende bewegingen (veelal maximaal heffen van de armen, slapen met de armen boven het hoofd). In voorkomende gevallen is een mammareductie zinvol. Operatieve ingrepen ter decompressie zijn soms bij hardnekkige gevallen en een (d.m.v. röntgen- of mri-onderzoek aangetoonde) halsrib of fibreuze streng aangewezen.

Ω 6

Entrapment van de n.suprascapularis

Compressie van de n.suprascapularis kan optreden in de proximale inkeping van het schouderblad waar de zenuw passeert onder het ligamentum transscapularis. Het belang van deze entrapment is dat het een oorzaak van schouderpijn is die onderscheiden moet worden van de meer gebruikelijke oorzaken van schouderpijn als het rotator-cuffsyndroom, de bursitis subacromialis, artritis/artrose van de art.glenohumerale en art.acromioclaviculaire en cervicale radiculopathie. De symptomatologie van de n.suprascapularis-entrapment bestaat uit doffe pijn van het dorsolaterale gebied van de schouder, uitstralend soms naar de nek of lateraal in de bovenarm. Daarbij kunnen zwakte en atrofie in het gebied van de m.supra- en infraspinatus voorkomen. Als oorzaak komen sporten als gewichtheffen, volleybal en iatrogene beschadiging na operaties in het suprascapulaire gebied in aanmerking. Als er nog geen zichtbare spieratrofie is, is de diagnose soms moeilijk te stellen. Geforceerde adductie met de arm vanaf 90° anteflexie geeft rek aan de zenuw in de suprascapulaire inkeping en provoceert daardoor de pijn. Ook lokale druk kan de pijn provoceren en een lokale injectie entrapmentneuropathie

149

met lidocaïne kan soms de diagnose bevestigen. Een emg is doorgaans diagnostisch. In de bovenste extremiteit komt entrapment voor van de n.radialis, de n.ulnaris en de n.medianus. De symptomatologie hangt af van de hoogte waarop de entrapment optreedt.

Ω 7

Entrapment van de n.radialis

De n.radialis stamt uit de achterste wortel van de plexus brachialis (C5-C8). In de oksel splitst de n.cutaneus brachii posterior zich af en even verder de motorische takken voor de m.triceps brachii. De zenuw verzorgt verder sensibel de dorsale en laterale zijde van de boven- en onderarm alsmede motorisch het merendeel van de extensoren in de onderarm. Er zijn proximale en distale entrapmentneuropathieën van deze zenuw bekend. De proximale entrapment van de n.radialis vindt plaats in de oksel, ten gevolge van bijvoorbeeld het gebruik van okselkrukken, of in de bovenarm na een schachtfractuur. De symptomatologie bestaat uit een dropping hand, sensibiliteitsstoornis van de dorsolaterale arm en eventueel ook een parese van de m.triceps brachii. Spontane genezing van acuut ontstane entrapment treedt meestal op binnen 3-4 maanden. Treedt dit niet op, dan is operatieve therapie aangewezen. Chronisch ontstane entrapment kan veroorzaakt zijn door fibreus weefsel en zal niet spontaan genezen. Bij verdenking hierop is sneller operatief ingrijpen noodzakelijk. Van de distale entrapment zijn twee vormen bekend. Compressie van de n.radialis in de groeve aan de dorsale zijde van de humerus ten gevolge van bijvoorbeeld een narcose of een zeer vaste slaap (‘Saturdaynight palsy’) met het hoofd van een partner op de bovenarm kan een dropping hand tot gevolg hebben. Posterior interosseous nerve entrapment (pin-syndroom), compressie van de motorische tak van de n.radialis net distaal van het ellebooggewricht resulteert in extensiezwakte van de extensoren van de vingers. pin kan sterk lijken op een hardnekkige tenniselleboog maar kan hiervan worden onderscheiden omdat de lokale drukpijn op de laterale epicondylus ontbreekt en (anders dan bij een epicondylitis lateralis) extensie van de pols tegen weerstand de pijn evenmin provoceert. Wel is er extensiezwakte van de vingers in de metacarpofalangeale gewrichten en abductiezwakte van de duim bij het pin-syndroom.

Ω 8

Carpaletunnelsyndroom

Casus 1 Meneer Blankert, 58 jaar, klaagt over pijn in de rechteronderarm en tintelingen in de rechterhandpalm. De klachten nemen de laatste weken geleidelijk in ernst toe.

150

hoofdstuk 13

Hij wordt ’s nachts vaak wakker door de tintelingen en slaat dan de handen als het ware uit, hetgeen de klachten wel vermindert. Sinds enkele dagen heeft hij ook pijn en enige zwelling ter plaatse van de metacarpofalangeale gewrichten, zowel links als rechts. Het carpaletunnelsyndroom (cts) (tabel 13.3) is de bekendste entrapmentneuropathie en wordt veroorzaakt door compressie van de n.medianus ter hoogte van de ventrale pols (figuur 13.4A en B). Meestal is het klinisch overduidelijk zoals bij de heer Blankert en klaagt de patiënt over tintelingen en een gevoel van prikkende naalden en brandende pijnsensaties vooral in de ventrale tweede en derde vinger. Soms doet de duim ook mee. De pink, die niet door de n.medianus wordt geïnnerveerd, wordt meestal gespaard (afgezien van een enkele patiënt met een anatomische variant). In eenderde van de gevallen heeft de patiënt ook proximaal in de onder- en bovenarm pijnklachten. Krachtverlies komt ook voor bij het carpaletunnelsyndroom en Tabel 13.3 – – – – – –

Mogelijke oorzaken van een carpaletunnelsyndroom

hypothyreoïdie acromegalie diabetes mellitus lactatie artritis amyloïdose

– – – – – –

trauma infectie cyste lipoom (pseudo-)jicht zwangerschap

Figuur 13.4 Localisatie van de nervus medianus (geel); a. Dwarsdoorsnede pols; b. palmaire zijde.

A

B

entrapmentneuropathie

151

wordt door de patiënt ervaren als onhandigheid van de hand en het laten vallen van voorwerpen. Sensibiliteitsstoornissen van de ventrale eerste drie vingers komen soms voor. Pas bij lang bestaande entrapment ontstaat atrofie van de duimmuis en is spierzwakte van de m.opponens pollicis en de m.abductor pollicis brevis te constateren. Zowel de test van Tinel – kloppen op de ventrale (geëxtendeerde) pols, als de test van Phalen – 1 minuut geforceerde flexie van de pols – provoceert de prikkelende sensatie in de hand. Sensitiviteit en specificiteit van beide tests laten helaas echter te wensen over. In een onderzoek bleken beide positief (sensitiviteit) in slechts 47% van de met een emg bewezen gevallen van cts bij een specificiteit (negatieve tests bij het ontbreken van een cts) van 91%. De gouden standaard voor de diagnose cts is het elektrofysiologisch onderzoek waarmee de andere mogelijke diagnosen als polyneuropathie, cervicale discopathie en het thoracicoutletsyndroom kunnen worden uitgesloten. Gezien de beperkte waarde van de veelgebruikte diagnostische tests is elektrofysiologische bevestiging van de diagnose voor een chirurgische ingreep raadzaam. Compressie van de n.medianus ter hoogte van de pols kan verschillende oorzaken hebben (tabel 13.3). Bij patiënt Blankert was het cts het presenterende symptoom van reumatoïde artritis; een lokale injectie triamcinolonacetonide 5 mg en enkele weken een volaire nachtspalk hebben het lokale probleem verholpen. Patiënt werd verder behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire pijnstillers en tweedelijns antirheumatica. De synovitis kwam in remissie en een recidief-cts deed zich in de daaropvolgende maanden niet voor. Als een repeterende beweging de oorzaak is van het cts, is vermijden van deze provocerende belasting de beste therapie. Bij een inflammatoire oorzaak is een lokale injectie met een langwerkend corticosteroïd de meest logische therapie en bij meer mechanische obstructie (fractuur, amyloïddepositie) is een snelle verwijzing voor chirurgische decompressie op zijn plaats. Andere oorzaken als een hypothyreoïdie moeten met anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek worden uitgesloten. Bij een evident klinisch beeld is een lokale injectie al of niet gecombineerd met een nachtspalk de meest pragmatische aanpak en kan aanvullend elektrofysiologisch onderzoek in eerste instantie achterwege blijven. Bij matig resultaat kan een tweede injectie overwogen worden voordat men overgaat tot aanvullende diagnostiek, eventueel in het kader van een noodzakelijke chirurgische decompressie. Chirurgische decompressie dient wel snel te worden overwogen bij ernstige sensibiliteitsstoornissen, atrofie en krachtverlies, hoewel in dit laatste geval verwijzing eigenlijk al te laat komt.

Ω 9

Entrapment van de n.medianus elders

De n.anterior interosseous, een zuiver motorische tak van de n.medianus,

152

hoofdstuk 13

kan in de onderarm beklemd raken tussen de m.flexor pollicis longus en de m.flexor carpi radialis ter hoogte van de radius op 6 cm van de epicondylus lateralis humeri. Een plotseling krachtverlies van flexie van de duim en wijsvinger interfalangeaal is het gevolg (onvermogen tot het vormen van een O). Veelal zal chirurgische decompressie nodig zijn. De n.medianus kan ook gecomprimeerd worden door de m.pronator teres. Een elektrofysiologisch onderzoek kan de plaats van compressie bepalen, hetgeen uiteraard voor de therapeutische benadering (chirurgische decompressie) van belang is.

Ω 10 Entrapment van de n.ulnaris Casus 2 Piet Pieterse is na vele jaren weer eens begonnen met het racefietsen over lange afstanden. Hij klaagt in toenemende mate over tintelingen in zijn handpalm links aan de ulnaire zijde en over minder kracht in de linkerhand. Bij onderzoek blijken er sensibiliteitsstoornissen te bestaan aan de ulnaire zijde van de palm van de linkerhand en krachtverlies van de adductie en flexie van de duim. De symptomatologie van deze fietser past bij een irritatie van de n.ulnaris. Gezien de mogelijke relatie met het fietsen en het ontbreken van sensibele en motorische klachten van de onderarm en van sensibiliteitsklachten aan de dorsale zijde van de hand is er waarschijnlijk sprake van een compressie van de n.ulnaris in het kanaal van Guyon (ruimte tussen os pisiforme en hamulus ossis hamati). De perifere compressie van de n.ulnaris veroorzaakt sensibiliteitsstoornissen in de hand ulnair en motorische stoornissen van de mm.interossei, de m.flexor pollicis brevis en de m.adductor poll. De oorzaak bij deze patiënt is waarschijnlijk surmenage; een andere houding op de fiets, eventueel een lokale injectie zal het probleem verhelpen. De therapie van de perifere n.ulnaris-entrapment is meestal conservatief: vermijden van de provocerende activiteit eventueel samen met een rustspalk. Omdat soms een lokaal probleem de klachten veroorzaakt, kan chirurgische exploratie na non-invasief onderzoek (echografie of mri) van de pols nodig zijn, waarbij eventueel een ganglion of cyste verwijderd kan worden. Beklemming van de n.ulnaris kan ook proximaler optreden ter plaatse van de sulcus ulnaris achter de epicondylus medialis ulnae. Vooral bij flexie van de elleboog is het kanaal nauw. De therapie bestaat uit vermijden van langdurige flexie, lokale steroïdinjecties bij verdenking op een inflammatoire oorzaak (reumatoïde artritis) en uiteindelijk eventueel operatieve correctie. Het resultaat van chirurgische correcties is evenwel veelal matig en welke operatieve ingreep de beste is, is ook nog onvoldoende uitgekristalliseerd.

entrapmentneuropathie

153

Ω 11

Besluit

Entrapmentneuropathie komt betrekkelijk zelden voor; het cts is waarschijnlijk het meest frequent. Behalve met de bekende uiting van tintelingen in de handpalm presenteren patiënten met een cts zich soms ook met vage pijnklachten in de hand en de onder- en bovenarm. Bij een typisch beeld zonder directe verdenking op een mechanische compressie kan gekozen worden voor een rustspalk in combinatie met een lokale injectie alvorens over te gaan tot nadere diagnostiek als voorbereiding op chirurgische decompressie. Kennis van de entrapmentneuropathieën is van belang om het onderscheid te kunnen maken met bekendere beelden die veel vaker voorkomen. Bij onvoldoende therapeutisch succes bij een dergelijk beeld moet het bestaan van een andere diagnose, in casu een entrapmentneuropathie overwogen worden. Voorbeelden hiervan zijn het zeldzame posterior interosseous nerve syndroom dat kan lijken op de veel frequenter voorkomende epicondylitis lateralis humeri, en de eveneens zeldzame compressie van de n.suprascapularis die kan lijken op de periarthritis humeroscapularis. Beide vormen van entrapment zijn zeldzaam, maar herkenning en differentiëring van respectievelijk de tenniselleboog en de periarthritis humeroscapularis is voor de patiënt van groot belang gezien het verschil in behandeling. Ook het onderscheid tussen een dystrofie van Südeck van de voet en entrapment van de n.peroneus communis achter het fibulakopje heeft grote therapeutische consequenties. Herkenning van entrapmentneuropathie als oorzaak van perifere pijnklachten en goede lokalisatie van de entrapment kunnen vervelende en langdurige klachten van het bewegingsapparaat voorkomen.

Ω Leesadvies Anto C, Aradhya P. Clinical diagnosis of peripheral nerve compression in the upper extremity. In: Orthop Clinics North Am. 1996; vol 27:227-36. Bailie DS, Kelikian AS. Tarsal tunnel syndrome: diagnosis, surgical technique and functional outcome. Foot Ankle Int 1998; 19:65-72. Cantatore FP, Dell’Accio F, Lapadula G. Carpal tunnel syndrome: a review. Clin Rheumatology 1997; 596-603. Heller L, Ring H, Costeff H, Solzi P. Evaluation of Tinel’s and Phalen’s signs in diagnosis of the carpal tunnel syndrome. Eur Neurol 1986; 25:40-2. Kleinert JM, Mehta S. Radial nerve entrapment. In: Orthop Clinics North Am. 1996; vol 27:305-15. Lubahn JD, Cermak MB. Uncommon nerve compression syndromes of the upper extremity. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 378-86. Nakano KK. Nerve entrapment syndromes. Curr Opinion Rheum 1997; 9:165-73. Sood MK, Burke FD. Anterior interosseous nerve palsy. A review of 16 cases. J. Hand Surg 1997; 22:64-8. Spinner RJ, Bachman JW, Amadio PC. The many faces of the carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1989; 64-829.

154

hoofdstuk 13

Deel III Ziektebeelden

Hoofdstuk 14

fibromyalgie

M.A.F.J. van de Laar en K.J. Gorter Ω 1

Inleiding

Casus Mevrouw De Winter is 49 jaar. Ze heeft één dochter en werkt parttime in de detailhandel. Al sinds zestien jaar heeft ze wisselende pijn en stijfheid, vooral in de regio’s van schouder, nek en lage rug, en is ze vaak moe. De huisarts denkt in het begin vooral aan overbelasting van de schoudergordel. Noch het advies wat rustiger aan te doen, noch manuele therapie helpt haar. Omdat de klachten na een jaar niet over zijn, waarbij vooral stijfheid en pijn van de rug op de voorgrond staan en aan één hand een pijnlijk MCP5 gewricht ontstaat, wordt er een bloed- en röntgenonderzoek gedaan. Alles is normaal. De huisarts schrijft haar ‘op proef’ indometacine voor; dit helpt inderdaad prima, maar geeft veel hoofdpijn; diclofenac helpt ook, zonder bijwerkingen. Na een jaar komt patiënte terug bij de huisarts. Ze kan het werk eigenlijk niet volhouden wegens moeheid in de loop van de dag en ook pijnlijke spieren op meerdere plaatsen. De diclofenac helpt niet meer. Patiënte wordt doorverwezen naar de reumatoloog die de diagnose fibromyalgie stelt, een ander NSAID voorschrijft en bovendien Mensendieck-therapie adviseert. Vier jaar later komt patiënte weer bij de huisarts wegens toenemende pijnklachten; voor het eerst in haar loopbaan is ze al enkele weken niet meer naar haar werk geweest. Ze is doodmoe, huilt veel en zit in de put. Bij onderzoek vindt de huisarts pijn in de nek-schoudergordel, lage rug, heupregio en ellebogen. De uitslagen van het bloedonderzoek zijn normaal. Patiënte geeft aan dat er op haar werk gereorganiseerd is (haar taken zijn verzwaard zonder met haar te overleggen) en dat psychische factoren voor haar een herkenbare nadelige invloed hebben op haar allang bekende klachten. Er dreigt een arbeidsconflict. De huisarts legt aan patiënte de relatie pijn en spanningen uit en adviseert haar deel te gaan nemen aan een multidisciplinair poliklinisch begeleidingsprogramma (ergotherapie, fysiotherapie, psycholoog en revalidatiearts) om door een beter verdeling van activiteit en rust over de dag haar belastbaarheid te verhogen, haar te leren beter voor zichzelf op te komen en haar ontspanningsoefeningen te leren. Patiënte stemt hierin toe, de bedrijfsarts denkt positief mee en na drie maanden is patiënte weer volledig in haar werk teruggekeerd. Vijf jaar later ziet de huisarts patiënte terug wegens klachten van een carpaletunnelsyndroom na surmenage. Na enkele weken treedt een spontaan herstel op. Overigens wordt het fibromyalgiesyndroom steeds meer uitgesproken: ook parafybromyalgie

157

sternaal en mediaal aan beide knieën heeft patiënte nu pijnlijke plekken. Het is haar bovendien opgevallen dat ze koude, wat blauwige handen heeft, vooral bij wat kouder weer. Ze gebruikt nog steeds dagelijks NSAID’s in een submaximale dosering. De door de huisarts geadviseerde paracetamol helpt niet voldoende. Twee jaar later komt patiënte wegens sterk toegenomen pijn in de nek, schouder en rug. Ze slaapt slecht. Het lukt haar niet grenzen aan te geven binnen werk en gezin. Ze overweegt minder te gaan werken De huisarts adviseert haar om hetgeen ze enkele jaren geleden heeft geleerd nog eens op te frissen onder leiding van een fysiotherapeut. Patiënte stemt toe en herstelt in twee maanden weer naar het oude niveau. Drie jaar later komt patiënte op het spreekuur wegens buikgriep. Ze vertelt dat het veel beter met haar gaat. Ze is nu voor 50% afgekeurd en werkt met plezier parttime; ze doet mee aan een fitness-programma en gebruikt nog een NSAID voor de nacht. Recente schattingen wijzen uit dat 10-12% van de Westerse bevolking lijdt aan chronische gegeneraliseerde pijn. Bezorgdheid brengt de patiënt met pijn bij zijn arts. Alleen uitsluiten van ernstige lichamelijke ziekten en invaliditeit is zelden in staat die bezorgdheid weg te nemen. Klinisch is binnen de grote groep van mensen die langdurig klagen over diffuse pijn een subgroep te onderscheiden waaraan de naam fibromyalgie is verbonden. Fibromyalgie is een syndroom met chronische gegeneraliseerde pijn en stijfheid van het bewegingsapparaat, gepaard gaand met andere, overigens aspecifieke klachten, zoals moeheid, slaapstoornissen en stemmingsveranderingen. Tot op dit moment is er geen verklarend patholooganatomisch of biochemisch substraat voor het fibromyalgiesyndroom gevonden. Wel zijn er consistente aanwijzingen dat bij fibromyalgiepatiënten stoornissen in de neuro-endocriene, neurovegetatieve en neuro-immunologische systemen bestaan. Het is echter onduidelijk of deze bevindingen de oorzaak dan wel het gevolg van de chronische pijn en vermoeidheid zijn. Tevens worden de klachten van fibromyalgiepatiënten beïnvloed door sociale en emotionele factoren. Crosssectioneel onderzoek, dat gebruikmaakte van gestructureerde interviews, kon bij 20-50% van de patiënten met fibromyalgie aantonen dat zij leden aan belangrijke depressies. Longitudinaal onderzoek toonde aan dat tweederde van de fibromyalgiepatiënten in de loop van de tijd belangrijke depressies doormaakt. Ook angst en somatisatiegedrag werden in deze onderzoeken frequent gevonden. Deze psychiatrische condities lijken daarmee meer prevalent onder fibromyalgiepatiënten dan in de normale bevolking. Formele controlegroepen werden echter niet op dezelfde wijze onderzocht. Hoewel duidelijke bewijzen ontbreken wordt de hypothese dat vicieuze cirkels een rol spelen bij het persisteren van de klachten, breed ondersteund. Fibromyalgie is dus geen ziekte in de zin van een pathologisch substraat. Wat er wel en niet bij hoort hangt af van de patiënt en van het refe-

158

hoofdstuk 14

rentiekader van de arts. Op dit moment kunnen we dus niet spreken van een klassiek fibromyalgiebeeld.

Ω 2

Epidemiologie

De prevalentie van fibromyalgie wordt geschat op 1-2% van de volwassen bevolking. De aandoening komt vooral voor bij vrouwen tussen de 35 en 50 jaar (vrouw:man = 10:1). Niet alleen kwantitatief maar ook kwalitatief is fibromyalgie een aanzienlijk gezondheidsprobleem. Veel patiënten beschouwen hun kwaliteit van leven als slecht (vergelijkbaar met de situatie van patiënten met reumatoïde artritis, chronische longafwijkingen en gecompliceerde diabetes mellitus).

Ω 3

Anamnese

Mensen bij wie uiteindelijk de diagnose fibromyalgie gesteld wordt klagen behalve over de kenmerkende spier- en gewrichtspijn en moeheid ook vaak over: – slaapstoornissen – stemmingswisselingen – ochtendstijfheid (doorgaans < 1 uur) – subjectieve zwelling van gewrichten en/of weke delen – carpaletunnelsyndroom – hypermobiliteit van gewrichten – gevoeligheid voor het weer – branderig en/of doof gevoel van de huid – hoofdpijn – concentratiestoornissen – buikpijn en/of krampen – zwaar gevoel in armen en/of benen Bij patiënten die klagen over chronische pijn en moeheid dient vooral serieus aandacht te worden gegeven aan de anamnese. De anamnese levert in de eerste plaats gegevens op die behulpzaam zijn bij het opsporen van somatische en psychische aandoeningen zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie, reumatoïde artritis, Sjögrensyndroom, depressie, ziekte van Lyme, die moeten worden uitgesloten bij dergelijke klachten. In de tweede plaats bevordert dit het gevoel van de patiënt dat hij door zijn arts serieus wordt genomen. Het moge duidelijk zijn dat hierdoor somatisering en inadequaat gezondheidsgedrag zoals ‘medical shopping’ wordt voorkomen.

fybromyalgie

159

Ω 4

Lichamelijk onderzoek

Ook bij patiënten bij wie men vermoedt dat fibromyalgie zeer waarschijnlijk de verklaring is voor hun klachten dient het onderzoek zorgvuldig en volledig te gebeuren. Behalve de interne organen dienen de gewrichten, de spieren en het zenuwstelsel zorgvuldig onderzocht te worden. Alleen het ontbreken van bevindingen die de klachten verklaren is kenmerkend voor fibromyalgie. Welke bij lichamelijk onderzoek gevonden bevindingen nog binnen het fibromyalgiesyndroom kunnen passen hangt af van de vraag of naar het oordeel van de arts deze bevindingen de klachten van de patiënt verklaren. De diagnose fibromyalgie is een klinische diagnose. Voor wetenschappelijke doelen zoals epidemiologisch onderzoek heeft de acr (American College for Rheumatology) zogenaamde classificatiecriteria ontwikkeld. Bij individuele patiënten kunnen deze criteria (hoewel ze dus niet bedoeld zijn als diagnostische criteria) als aanvulling de klinisch gestelde diagnose bevestigen. Voor epidemiologische classificatie als fibromyalgie is het op drukpijn testen van de achttien drukpunten noodzakelijk (zie figuur 14.1). De drukpunten zijn niet gecorreleerd met de activiteit van de aandoening. Ze zijn dus niet geschikt voor het volgen van de aandoening. Figuur 14.1 Fibromyalgie: de klassieke 18 drukpunten.

achterhoofd trapezius: in het midden van de bovenrand supraspinatus: over de mediale zijde scapula gluteus: buiten/boven kwadrant

laag cervicaal tweede rib: overgang costochondraal

epicondylis lateralis: 2 cm onder de epicondyl

trochanter major

knie: proximaal van het gewricht

160

hoofdstuk 14

Ω 5

Differentiële diagnostiek en classificatie

Als diagnostische kenmerken om de (per exclusionem gestelde) diagnose fibromyalgie te bevestigen worden momenteel de criteria van de acr geaccepteerd: 1 gegeneraliseerde pijn, langer dan drie maanden bestaand op drie locaties van het bewegingsapparaat (in typische gevallen symmetrisch en zowel boven als onder de gordel; uitzonderingen komen voor); 2 drukpijn op ten minste elf van achttien gedefinieerde gevoelige plekken (‘tender-points’) (zie figuur 14.1). Zoals hiervoor al is gesteld dient het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met chronische pijn niet beperkt te blijven tot het opzoeken van tenderpoints. Men loopt dan het risico onderliggende of andere aandoeningen over het hoofd te zien. Men spreekt van primaire fibromyalgie indien er geen onderliggende aandoening aanwezig is. Het diagnostisch proces is samengevat in figuur 14.2. Figuur 14.2 Diagnostisch proces bij fibromyalgie nieuwe klacht

chronische diffuse pijn en vermoeidheid

geen klinische aanwijzingen voor andere somatische en psychische aandoeningen

normaal aanvullend onderzoek (indien geïndiceerd)

toename klachten of nieuwe klachten

voldoet aan acr classificatie criteria voor fm

fybromyalgie

Ω 6

Aanvullend onderzoek

Aanvullende onderzoeken zijn slechts aangewezen indien de anamnese en het lichamelijk onderzoek daar aanleiding tot geven. Bij patiënten met fibromyalgie, zonder andere of onderliggende aandoening, zijn de bevindingen van laboratorium-, beeldvormend en histologisch onderzoek immers niet afwijkend.

fybromyalgie

161

Bij patiënten die reeds jaren lijden aan onveranderde chronische pijn en vermoeidheid en die voldoen aan de criteria voor fibromyalgie, is de kans op het vinden van andere aandoeningen erg klein. Bij patiënten met relatief recent ontstane pijn en moeheid (maanden) dienen andere aandoeningen zorgvuldig overwogen te worden: hypothyreoïdie, reumatoïde artritis, het syndroom van Sjögren en dergelijke, die zich kunnen presenteren met gegeneraliseerde pijn en moeheid zonder dat de ziekte zelf al op de voorgrond staat. Indien op klinische gronden ontstekingsprocessen, schildklierdisfunctie en diabetes mellitus niet zeer onwaarschijnlijk kunnen worden geacht, kan aanvullend laboratoriumonderzoek worden verricht (bijv. bse, tsh en glucose). Patiënten met eerder vastgestelde fibromyalgie die nieuwe klachten ontwikkelen dienen op een vergelijkbare zorgvuldige wijze te worden gezien en onderzocht als patiënten zonder fibromyalgie.

Ω 7

Behandeling

Indien voldaan is aan bovenstaande kan de diagnose fibromyalgie door de huisarts worden gesteld. Na het stellen van de diagnose en alvorens behandeladviezen te geven legt de arts aan de patiënt uit dat fibromyalgie een reële, goedaardige aandoening is en niet alleen een ‘psychische’ klacht of verzinsel, dat fibromyalgie niet veroorzaakt wordt door een infectie of door een reumatische ontstekingsziekte, een auto-immuunziekte of een andere ernstige ziekte. Fibromyalgie is en wordt niet levensbedreigend en veroorzaakt in het algemeen geen invaliditeit of ontsierende afwijkingen. De arts legt de patiënt uit dat er een complex samenspel is van fysiologische en psychosociale factoren die de pijn en de vermoeidheid kunnen verklaren. Deze uitleg, eventueel aangevuld met de folder Fibromyalgie zoals uitgegeven door het Nationaal Reumafonds, moet de patiënten een eerste inzicht geven in verschillende facetten van het fibromyalgiesyndroom. Door deze uitleg aan de patiënt kunnen leefstijl- en verdere behandeladviezen als vanzelfsprekend aansluiten. Voorlichting over de aandoening zoals hiervoor aangegeven is de hoeksteen van de begeleiding zoals wij die kunnen geven. De patiënt moet nagaan welke factoren bij hem een rol spelen bij het ontstaan van een verstoord evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, vanuit lichamelijk en psychisch oogpunt. Het uiteindelijke doel is beter te leren omgaan met de klachten (‘zelfmanagement’). Er zijn patiënten die na deze voorlichting hun klachten onder controle kunnen houden met extra aandacht voor relaxatie (bijvoorbeeld met behulp van yoga, tai chi, zwemmen in warm water) en conditieverbetering (bijvoorbeeld fitness-programma’s), al dan niet ondersteund door een patiëntenvereniging. Voor de patiënten die daar niet in slagen bieden onder andere thuiszorgorganisaties zelfmanagementcursussen aan. De verdere medische begeleiding kan uiteraard door de

162

hoofdstuk 14

huisarts geschieden. Het is onduidelijk of deze maatregelen ook een preventief effect hebben. Alleen farmacotherapie met analgetica is doorgaans niet effectief. Er is geen bewijs dat nsaid’s voor de pijn beter werken dan paracetamol. In verband met de potentiële bijwerkingen van nsaid’s heeft paracetamol de voorkeur. De bij fibromyalgie vaak voorkomende slaapproblemen en het niet nociceptieve karakter van de pijn maken tricyclische antidepressiva tot een goede keuze: bijvoorbeeld 1× daags 25-75 mg amitryptiline voor het slapengaan. Indien de ernst van de klachten en de beperkingen van de activiteiten van het dagelijks leven daar aanleiding toe geven is een aanvullend behandelplan geïndiceerd. Dit wordt in overleg met de patiënt opgesteld. Vastgesteld wordt welke disciplines ingeschakeld kunnen worden (bijvoorbeeld fysiotherapie, ergotherapie, maatschappelijk werk, psychologie, bedrijfgeneeskunde en/of reumaconsulent). Hoewel de effectiviteit nog niet beoordeeld kan worden, kan besloten worden tot een multidisciplinaire groepsbehandeling (bijvoorbeeld de cursus ‘De pijn de baas’). In essentie moet de behandeling bestaan uit zelfmanagement: – het onderhouden van de mobiliteit, – het leren vermijden van overbelasting, – het stapsgewijs verbeteren van de conditie, – het aanleren van vaardigheden om problemen op te lossen (coping). Wanneer de begeleiding bij ernstig beperkte patiënten door meerdere disciplines geschiedt wordt het aanwijzen van een ‘zorgcoördinator’ aanbevolen. In het algemeen kan dit de huisarts zijn. De klachten vertonen meestal in de loop der jaren een patroon van constant-zijn tot geleidelijke verergering. Behandeling in de tweede lijn lijkt geen meerwaarde te hebben.

Ω 8

Verwijzing

Het stellen van de diagnose kan goed door de huisarts geschieden, mits wordt voldaan aan de voorwaarden die hierboven uitvoerig zijn beschreven. Als de huisarts twijfelt aan de diagnose of als de patiënt de door zijn huisarts gestelde diagnose niet wil of kan accepteren, kan de patiënt voor nadere diagnostiek verwezen worden naar een reumatoloog: deze heeft expertise op het gebied van klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, ervaring met chronische pijn en een holistische benadering. Er zijn daarentegen geen aanwijzingen dat patiënten met fibromyalgie gebaat zijn bij (langdurige) begeleiding door de tweede lijn. Slechts in uitzonderingsgevallen zal het nodig zijn dat patiënten nog eens worden gezien door de reumatoloog tijdens de behandelings- en/of begeleidingsfase. Voor de coördinatie tussen eerste en tweede lijn is het van belang te weten dat de inhoud van dit hoofdfybromyalgie

163

stuk naadloos aansluit bij de Richtlijn Fibromyalgie van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (zie Leesadvies).

Ω 9

Prognose

Fibromyalgie wordt beschouwd als een niet-progressieve aandoening. Het natuurlijke beloop van de aandoening is echter slecht onderzocht. Beschikbaar onderzoek heeft vooral betrekking op patiënten die geselecteerd zijn in ‘referral centra’. Op grond van deze gegevens lijkt het erop dat de aandoening slechts zelden in remissie gaat (< 5%). Verbetering wordt gemeld bij 5-50%. De meerderheid van de patiënten voldoet na vijf jaar nog steeds aan de classificatiecriteria. De kwaliteit van leven wordt door patiënten met fibromyalgie als slecht ervaren. Onder patiënten met fibromyalgie worden wereldwijd een aanzienlijk gebruik van de gezondheidszorg en een afname van arbeidsinzetbaarheid gesignaleerd. Het is niet bekend of dit ook geldt voor niet-geselecteerde populaties zoals in de huisartspraktijk.

Ω 10 Arbeid en belastbaarheid De beoordeling van de arbeidsinzetbaarheid is niet de taak van de behandelend arts maar van de bedrijfs- of verzekeringsarts. Toch zijn er situaties waarin in het belang van de patiënt een uitspraak gevraagd wordt over de arbeids(on)geschiktheid. Objectieve methoden om arbeids(on)geschiktheid vast te stellen ontbreken. Op basis van de klachten en van de ervaren beperkingen kan de ernst van de fibromyalgie voor een individuele patiënt echter wel worden weergegeven. Dit kan voor de patiënt van belang zijn in het geval van een juridisch conflict over arbeidsgeschiktheid. De Centrale Raad van Beroep is van mening dat, ook in afwezigheid van objectieve afwijkingen, het oordeel van een deskundige over de ernst van de klachten en beperkingen doorslaggevend is. Het spreekt voor zich dat fibromyalgie evenmin als bijvoorbeeld reumatoïde artritis geen automatische reden is voor afwezigheid van belastbaarheid. De indruk bestaat dat de fibromyalgiepatiënt in het algemeen verminderd belastbaar is voor fysiek zware en langdurig repetitieve werkzaamheden. De patiënt kan het best voor het arbeidsproces behouden blijven door hem in te zetten voor licht, afwisselend werk.

164

hoofdstuk 14

Ω Leesadvies Bijlsma JWJ, et al. Leerboek Reumatologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Goldenberg DL, et al. Controversies in fibromyalgia and related conditions. Rheumatic Disease Clinics of North America. Vol 22. Philadelphia: Saunders, 1996. Jacobs JWG, Rasker JJ, Bijlsma JWJ: Classificatie van fibromyalgie: de criteria van het American College of Rheumatology. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:912. Van de Laar MAFJ. Richtlijn Fibromyalgie. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; http/www/nvr.nl. Salet A, Haanen HCM. Chronische artralgie, geen voorbode van reuma maar onderdeel van het fibromyalgiesyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:72730.

fybromyalgie

165

Hoofdstuk 15

systemische inflammatoire aandoeningen

B.A.C. Dijkmans en Th.B.Voorn Ω 1

Inleiding

Tot de groep systemische inflammatoire aandoeningen behoren reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, sclerodermie, het syndroom van Sjögren, vasculitis en polymyositis.

Ω 2

Reumatoïde artritis

Casus Mevrouw Vermeulen is 35 jaar. Zij heeft een blanco medische voorgeschiedenis, is gehuwd en moeder van drie kinderen. Sinds enkele weken heeft zij pijn en stijfheid in handen en voeten. Het duurt ’s ochtends wel twee uur voordat zij op gang komt. Zij consulteert u omdat handen en polsen gezwollen zijn. Bij onderzoek zijn de polsen alsmede de kleine handgewrichten (metacarpofalangeale gewrichten) gezwollen.

Ω 2.1

definitie en epidemiologie

Reumatoïde artritis is een systemische aandoening waarbij ontstekingen van de gewrichten op de voorgrond staan. Sterke steun voor de diagnose wordt gevonden wanneer een symmetrische artritis optreedt en wanneer deze gelokaliseerd is in polsen en kleine handgewrichten. De ziekte komt over de hele wereld voor. De prevalentie in Nederland bedraagt ongeveer 1%. De ziekte kan debuteren op iedere leeftijd. Onder de leeftijd van 16 jaar spreekt men van juveniele chronische artritis; juveniele reumatoïde artritis is daar een vorm van. Reumatoïde artritis kan dus ook debuteren op (hoog)bejaarde leeftijd. De ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, maar naarmate de leeftijd toeneemt nadert de ratio man:vrouw 1.

Ω 2.2 anamnese en onderzoek Chronische gewrichtspijn van vaak symmetrisch gelegen gewrichten is veelal de kenmerkende klacht bij beginnende reumatoïde artritis. De meest aangedane gewrichten zijn de metacarpofalangeale gewrichten, de proximale interfalangeale gewrichten van de hand en de metatarsofalangeale gewrich-

166

hoofdstuk 15

ten. In principe kan elk gewricht zijn aangedaan. Patiënten klagen over pijn en merken – vaak, niet altijd – zwellingen op van de aangedane gewrichten. Omdat reumatoïde artritis een systemische aandoening is vertonen veel patiënten tevens algemene verschijnselen of moeheid, vermagering en koorts. Bij lichamelijk onderzoek staat het onderzoek van alle gewrichten centraal. Men let op bewegingsbeperking en zwelling van de gewrichten. Vaak blijkt het accent te liggen op de beoordeling van de aanwezigheid van zwelling en pijn van de kleine handgewrichten en veelal de metatarsofalangeale gewrichten. In latere fasen is het ziektebeeld duidelijker te onderkennen in geval van een uitgebreidere ontsteking van meerdere gewrichten en zeker als het tot gewrichtsdestructie gekomen is. Voorts zij men alert op extra-articulaire verschijnselen, die in vrijwel alle organen kunnen voorkomen. De bekendste zijn reumanoduli (zie verder), vaak aanwezig op drukplaatsen, daarnaast tekenen van pleuritis, pericarditis, oogafwijkingen en huidafwijkingen. Huidafwijkingen kunnen zich voordoen als splinterbloedingen en een uiting zijn van vasculitis. Een gegeneraliseerde vasculitis is de ernstigste complicatie die weinig frequent voorkomt en immunosuppressieve behandeling vraagt.

Ω 2.3 diagnostiek De diagnose reumatoïde artritis kan met een grote mate van betrouwbaarheid gesteld worden op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek. Serumreumafactoren kunnen aanwezig zijn maar dat hoeft niet; de aanwezigheid van serumreumafactoren geeft eerder een indicatie over de prognose en is slechts beperkt behulpzaam bij het stellen van de diagnose. De meeste patiënten met reumatoïde artritis hebben afwijkingen in het laboratoriumonderzoek in de zin van een verhoogde bloedbezinking, anemie en een verhoogd trombocytenaantal. De aanwezigheid van veelal kenmerkende radiologische afwijkingen op de röntgenfoto van de handen en vooral die van de voorvoeten pleit zeer sterk voor de diagnose reumatoïde artritis.

Ω 2.4 behandeling De behandeling van patiënten met reumatoïde artritis is de laatste vijf tot tien jaar drastisch veranderd. Tien jaar geleden werd behandeling gestart met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (nsaid’s) en na verloop van 3-6 maanden werd een zogeheten tweedelijns antirheumaticum (slow acting antirheumatic drug: saard; disease modifying antirheumatic drug: dmard) aan de behandeling toegevoegd. De laatste jaren is geleerd dat hiermee veel tijd verloren gaat, met name door langetermijnschade bij persisterende ontstekingen. Deze kennis heeft ertoe geleid dat reeds in een zeer vroeg stadium (binnen enkele weken) gestart wordt met een tweedelijns antirheumaticum. Hierbij strijden sulfasalazine en methotrexaat om systemische inflammatoire aandoeningen

167

de eerste plaats. Antimalariamiddelen en intramusculair toegediend goud vinden nog steeds toepassing. Het medicamenteuze armamentarium voor de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis is onderhevig aan verandering; zo oogt de vroegtijdige combinatiebehandeling van methotrexaat, sulfasalazine en prednison aantrekkelijk, en zijn monoklonale antilichamen gericht tegen essentiële cytokinen bezig een plaats te verwerven. Naast de medicamenteuze behandeling zijn de inzichten in oefentherapie drastisch veranderd. Nu wordt de nadruk gelegd op intensieve oefentherapie met als achterliggende gedachte verbetering van de conditie.

Ω 2.5 beleid De wetenschap dat vroegtijdige behandeling de schade op langere termijn beperkt, maakt dat er een sterk pleidooi gevoerd wordt voor vroegtijdige diagnostiek. Vroegtijdige behandeling vindt veelal plaats met tweedelijns antirheumatica die naast een gunstig effect vele bijwerkingen kunnen hebben. Dit betekent dat – naast hulp in verband met de soms moeilijke diagnostiek van reumatoïde artritis – verwijzing naar de reumatoloog gewenst is bij de behandeling met genoemde middelen.

Ω 2.6 complicaties Complicaties van reumatoïde artritis zijn onder te verdelen in complicaties aan de gewrichten, extra-articulaire complicaties en complicaties van de (medicamenteuze) behandeling. Complicaties van gewrichtsontsteking kunnen bestaan uit functieverlies door de ontsteking zelf en door destructie van kraakbeen en bot. Heelkundige interventies door orthopedisch en plastisch chirurg zijn vaak aangewezen. De mogelijkheden tot het plaatsen van gewrichtsprothesen hebben de functionele mogelijkheden van de reumapatiënt wezenlijk verbeterd. Een speciale plaats wordt ingenomen door de problemen die ontstaan door luxatie van de cervicale wervelkolom, met name bij de overgang C1-2. Een dislocatie op dit gebied kan leiden tot myelumcompressie, die zich manifesteert in zogeheten alarmverschijnselen, oonder andere incontinentie voor urine en opspringende benen. Herkenning van dit beeld is belangrijk omdat het veelal (gespecialiseerde) heelkundige ingrepen nodig maakt. Extra-articulaire complicaties kunnen zich voordoen in vrijwel alle organen: ogen, nieren, longen en hart. De ernstigste complicatie is de gegeneraliseerde vasculitis. Complicaties van medicamenteuze behandeling zijn te onderscheiden in complicaties van nsaid’s en complicaties van dmard’s. De beruchtste complicaties van nsaid’s worden gevormd door de nsaid-gastropathie: vaak zweren van maag en duodenum, die zonder voorafgaande waarschuwing ernstige complicaties (bloeding, perforatie) kunnen geven. De verwachting

168

hoofdstuk 15

is dat met de komst van selectieve nsaid’s de omvang van de nsaid-gastropathie verminderd zal worden. Complicaties van dmard’s (sulfasalazine, methotrexaat) betreffen vooral – naast allergie en intolerantie – effecten op lever en bloedaanmaak. Dit vereist regelmatige bloedcontroles; indien deze plaatsvinden lijken genoemde bijwerkingen binnen acceptabele grenzen te blijven (zie ook hoofdstuk 23).

Ω 2.7 beloop en chroniciteit De behandeling van de patiënt met reumatoïde artritis is de laatste jaren aanzienlijk verbeterd en de patiënt die de ziekte nu ontwikkelt is beter af dan tien tot twintig jaar geleden. Maar toch leidt de ziekte tot vele complicaties. De discussie of reumatoïde artritis een dodelijke ziekte is, is nog gaande. Het is wel zeker dat de ziekte leidt tot toenemend functieverlies in de loop van de jaren, hetgeen zich onder andere uit in een aanzienlijk verlies van de oorspronkelijke beroepsmogelijkheden. In vele gevallen is reumatoïde artritis inderdaad een chronisch reuma dat permanent gebruik van antirheumatica nodig maakt.

Ω 2.8 voorlichting en preventie Rond de reumapatiënt zijn er in veel centra groepen die zich bezighouden met een multidisciplinaire benadering. Deze groepen bestaan uit medici (reumatologen, reumachirurgen, revalidatieartsen) en paramedici (reumaconsulenten, oefen- en ergotherapeuten). Daarnaast zijn er verenigingen van reumapatiënten die zich aangesloten hebben bij de Bond (zie hoofdstuk 32). Preventieve maatregelen om de ziekte te voorkomen, bestaan niet. Wel is het resultaat van de behandeling dat de schade door reuma beperkt gehouden kan worden (secundaire preventie).

Ω 3

Systemische lupus erythematodes

Casus Mevrouw Terpstra is 25 jaar. Al meer dan tien jaar heeft zij ’s winters koude vingers. Een aantal jaren geleden heeft zij een periode gehad van pijn vastzittend aan de ademhaling. Zij consulteert u wegens opvallend verlies van haren. Bij onderzoek valt u op dat zij een vlindervormige huiduitslag op de wangen heeft.

Ω 3.1

definitie en epidemiologie

Systemische lupus erythematodes (sle) is een chronisch inflammatoire ziekte die op elke leeftijd kan debuteren, maar vooral een ziekte is van meisjes en jonge vrouwen. De ratio vrouw:man bedraagt ongeveer 9:1. Hoewel prevasystemische inflammatoire aandoeningen

169

lentiecijfers niet eenduidig zijn (3-400 per 100.000 inwoners) wordt sle beschouwd als een betrekkelijk weinig voorkomende ziekte. sle komt voor bij alle rassen; het beloop van de ziekte bij het negroïde ras is vaak ernstig. De diagnose sle mag gesteld worden als aan vier van de elf criteria is voldaan (tabel 15.1). Deze lijst van criteria is een leidraad om behulpzaam te zijn bij het stellen van de diagnose; bij de individuele patiënt hoeft de diagnose sle niet verworpen te worden indien niet aan vier criteria voldaan wordt. Tabel 15.1 – – – – – –

Criteria voor sle

vlindervormig erytheem van het gelaat discoïde huidlaesies zonlichtovergevoeligheid ulcera in mond of nasofarynx gewrichtsontsteking pleuritis, pericarditis of peritonitis

– – – – –

afwijkingen in de urine/nierfunctie neurologische afwijkingen afwijkingen duidend op hemolyse immunologische afwijkingen de aanwezigheid van antinucleaire antistoffen

Ω 3.2 anamnese en onderzoek In tegenstelling tot reumatoïde artritis bestaat er geen kenmerkend klachtenpatroon bij patiënten die zich tot de huisarts wenden met klachten die later blijken te berusten op sle. Naast algemene klachten staan klachten van het bewegingsapparaat het meest op de voorgrond. Deze klachten kunnen bestaan uit spier- en gewrichtspijnen overal, jarenlang voordat de ziekte zich duidelijk openbaart, en een artritis. Het karakter van deze artritis is veelal symmetrisch en vaak gelokaliseerd in polsen, kleine handgewrichten en knieën. De huid is vaak aangedaan bij (s)le. Er is een grote verscheidenheid aan huidafwijkingen, met als klassiek verschijnsel het vlindervormige exantheem in het gelaat, dat overigens slechts in een minderheid van de gevallen voorkomt. Voorts kunnen onder afwijkingen van huid en slijmvliezen gerekend worden: – het fenomeen van Raynaud, voorkomend bij ongeveer eenderde van de patiënten en overigens een frequent verschijnsel bij andere auto-immuunziekten, – zonlichtovergevoeligheid, – haaruitval, – ulcera in mond en nasofarynx. Tot de overige verschijnselen die bij lichamelijk onderzoek opgemerkt kunnen worden, behoren: – serositis: aspecifieke buikklachten, soms evidente peritoneale prikkeling, – pericarditis, soms zich ook uitend als pijn bij de ademhaling; komt voor bij een kwart van de patiënten en uit zich in (voorbijgaand) pericardwrijven,

170

hoofdstuk 15

– – – –

pleuritis, een frequent fenomeen, kan zich uiten als kortademigheid en pijn, vastzittend aan de ademhaling, glomerulonefritis, soms beginnend met oedeem, neuropsychiatrische afwijkingen; deze variëren van depressie en psychose tot levensbedreigende sle-cerebritis, klassiek zijn de afwijkingen van de hartkleppen (de niet-bacteriële vegetaties beschreven door Libman en Sacks).

Ω 3.3

diagnostiek

Bij vermoeden op sle zijn de criteria als genoemd in tabel 15.1 een leidraad voor de diagnostiek. Indien aan vier van de elf criteria is voldaan, mag men spreken van sle. Het bloedbeeld wordt gecontroleerd. Vaak bestaat er een normochrome, normocytaire anemie, een enkele maal een ernstige hemolytische anemie. Leukopenie, die veelal berust op een lymfopenie, komt bij de helft van de patiënten voor, trombopenie bij eenderde. sle is het prototype van een ziekte die gepaard gaat met de aanwezigheid van auto-antistoffen in het serum. De meest kenmerkende zijn antinucleaire antistoffen. Deze zijn aanwezig bij bijna alle patiënten met sle. Indien geen antinucleaire antistoffen aangetoond kunnen worden, moet men twijfelen aan de diagnose sle. Overigens komen bij een aanzienlijk aantal auto-immuunziekten eveneens antinucleaire antistoffen in het serum voor. Bij sle kunnen voorts in het serum anticardiolipide- en antifosfolipide-antistoffen gevonden worden, terwijl de aanwezigheid van anti-dna-antistoffen zeer sterk voor de diagnose pleit. Bij een sle-patiënt zal altijd de nierfunctie onderzocht moeten worden en nagegaan moeten worden of er tekenen zijn van lupusnefritis (proteïnurie, afwijkingen in het sediment).

Ω 3.4 behandeling De medicamenteuze behandeling is afhankelijk van de symptomen en de ernst van het ziektebeeld. Veel sle-patiënten worden behandeld met nsaid’s in verband met gewrichtspijnen en artritis, terwijl nsaid’s ook van nut kunnen zijn bij serositis en koorts. Antimalariamiddelen worden veel toegepast bij huid- en gewrichtsaandoeningen. De plaats van corticosteroïden is ten dele niet scherp omschreven. Indien er sprake is van levensbedreigende situaties (cerebritis, nefritis) dienen deze middelen in hoge doseringen te worden toegediend, vaak gelijktijdig met azathioprine of cyclofosfamide. De rol van corticosteroïden bij niet-levensbedreigende situaties is minder duidelijk; prednison wordt hierbij eerder te vaak dan te weinig gegeven. In de praktijk blijkt dat een aanzienlijk aantal sle-patiënten prednison in een dagdosering van 10 mg of minder gebruikt.

systemische inflammatoire aandoeningen

171

Ω 3.5

beleid

Bij behandeling door de huisarts, verwijzing naar de specialist dan wel ‘shared care’ is het van belang zich te realiseren dat sle vaak een ziekte is met een wisselende ziekteactiviteit, maar dat zich plotseling een levensbedreigende situatie kan voordoen. Het geringe aantal patiënten in een huisartspraktijk en de soms gecompliceerde problematiek, ook bij een rustig verlopende sle, ten aanzien van orale anticonceptie en zwangerschapsvoorlichting, maakt dat er een rol voor een expert is weggelegd.

Ω 3.6 beloop Meestal heeft sle een chronisch beloop met perioden van ziekteactiviteit en remissies. De ziekte kan, in een minderheid van de gevallen, een explosief en fataal beloop hebben (cerebritis, nefritis). De tienjaarsoverleving van sle is met de komst van krachtige immunosuppressieve behandeling aanzienlijk verbeterd en bedraagt thans meer dan 80 %.

Ω 3.7

voorlichting en preventie

sle staat bekend als een mysterieuze en beangstigende ziekte. De relatieve zeldzaamheid en het onvoorspelbare beloop maken een adequate begeleiding wenselijk. Naast adequate medicamenteuze behandeling is voorlichting zeer belangrijk. Vaak worden jonge vrouwen door de ziekte getroffen. Bij de afweging in verband met trombo-embolische complicaties die vaak samenhangen met de ziekte, moet advies gegeven worden over het voorschrijven van orale anticonceptie. Bij opgetreden trombo-embolische complicaties moet men overwegen hoe lang antistollingsbehandeling gegeven moet worden. Bij zwangerschapswens dienen risico’s van ziekte en medicatie afgewogen te worden. Deze vaak complexe situaties vragen om een individuele aanpak.

Ω 4

Sclerodermie

Casus Mevrouw Karelse is 38 jaar. Zij heeft sedert een jaar een Raynaud-fenomeen. Zij consulteert u wegens een strak aanvoelende huid van handen en gelaat. Bij onderzoek lijkt de huid van handen wat strak en wat gezwollen. Er zijn kleine wondjes aan enkele vingertoppen.

Ω 4.1

definitie en epidemiologie

Sclerodermie of systemische sclerose is een aandoening die wordt geken-

172

hoofdstuk 15

merkt door fibrosering van huid, waarbij tevens inwendige organen in het proces betrokken kunnen raken. De ziekte heeft een zeer geringe prevalentie en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Ω 4.2 anamnese en onderzoek De eerste klacht bij vrijwel alle sclerodermiepatiënten is het fenomeen van Raynaud. Na enige tijd ontstaat zwelling van handen en vingers. Na de fase van zwelling ontstaat een strak gevoel. Sclerodermie treedt veelal op in het kader van het crest-syndroom (c = calcinosis, r = Raynaud, e= esophageal dysmotility, s = scleroderma, t = teleangiectasieën.). Calcificatie en ulcera aan de vingers kunnen optreden. Patiënten kunnen klagen over slikklachten (vaak ten gevolge van een gestoorde oesofagusmotiliteit) en kortademigheid (interstitiële longfibrose, pulmonale hypertensie). Bij onderzoek treft men een strakzittende huid aan bij de handen en het gelaat (beperkte mondopening), teleangiectasieën en contracturen.

Ω 4.3 diagnostiek De diagnostiek wordt veelal op het klinisch beeld gesteld. Steun voor de diagnose kan worden gevonden in het huidbiopt en de aanwezigheid in het serum van antinucleaire antistoffen en anticentromeer-antilichamen. Sommige, zeldzame, ziektebeelden zijn in de beginfase lastig te onderscheiden van sclerodermie, zoals eosinofiele fasciïtis.

Ω 4.4 behandeling Er is veel discussie over de vraag of geneesmiddelen in staat zijn de progressie van sclerodermie te remmen. Tot de geneesmiddelen die gewoonlijk voorgeschreven worden behoren prednison, methotrexaat en d-penicillamine. Men moet bedacht zijn op levensbedreigende complicaties (hypertensive crise) en dient het al dan niet aangedaan-zijn van interne organen (longen, hart, slokdarm) in kaart te brengen. De therapeutische consequenties van afwijkende bevindingen moeten individueel worden gewogen.

Ω 4.5 beleid De geringe prevalentie en incidentie van systemische sclerose en de verwachte complicaties maken dat verwijzing naar een arts met ervaring met deze aandoening gewenst is.

Ω 4.6 beloop, complicaties en voorlichting Het beloop is wisselend en onvoorspelbaar. Indien zich ernstige progressie systemische inflammatoire aandoeningen

173

van het ziektebeeld voordoet met aantasting van interne organen is de tienjaarsoverleving ongeveer 20%. De ernst van het ziektebeeld wordt bepaald door renale crises, pulmonale hypertensie en actieve ontsteking in de longen. Het is essentieel dergelijke complicaties op het spoor te komen om schade zoveel mogelijk te beperken.

Ω 5

Het syndroom van Sjögren

Casus Mevrouw Pieterse is 50 jaar. Zij klaagt over algemene moeheid, een droge mond en zandgevoel in de ogen. Bij onderzoek vindt u geen duidelijke afwijkingen.

Ω 5.1

definitie en epidemiologie

Bij het syndroom van Sjögren wordt onderscheid gemaakt in een primaire vorm en een secundaire vorm, dat wil zeggen secundair aan andere veelal auto-immuunziekten. Zo wordt het secundaire syndroom van Sjögren beschreven bij 10-20% van de patiënten met langer bestaande reumatoïde artritis. Deze vorm komt veelal bij vrouwen voor; de prevalentie wordt als zeer laag opgegeven, met de aantekening dat het ziektebeeld vaak niet onderkend wordt. De diagnose wordt vermoed op grond van klachten en met zekerheid gesteld op de histopathologische kenmerken van een lipbiopt.

Ω 5.2 anamnese en lichamelijk onderzoek De leerboeken stellen dat patiënten met sicca-klachten op het spreekuur komen, waarmee dan klachten over droge ogen, een droge mond en een droge vagina worden bedoeld. Deze klachten – die op zich weinig specifiek zijn – moeten worden ‘uitgevraagd’. Doorgaans heeft de patiënt eerder het gevoel dat er zand in de ogen zit. Voorts klagen veel patiënten over sterke moeheid, eveneens een weinig specifiek symptoom. Men zal sneller aan de mogelijkheid van het syndroom van Sjögren denken als er gezwollen speekselklieren zijn. Zwelling van de speekselklieren komt in een minderheid van de gevallen voor. Patiënten klagen voorts over artralgieën, soms merken zij een gezwollen gewricht op. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn, behoudens zwelling van speekselklieren, beperkt of weinig specifiek.

Ω 5.3

diagnose

Als men de diagnose syndroom van Sjögren overweegt heeft men de volgende mogelijkheden.

174

hoofdstuk 15

– – –

–

Door middel van een eenvoudig uit te voeren Schirmer-test kan men de traanproductie meten. Oogheelkundige bevindingen (spleetlamponderzoek) kunnen steun geven. Antilichamen in het serum, de aanwezigheid van reumafactoren, antinucleaire antilichamen en antilichamen gericht tegen ss-a en ss-b kunnen nadere steun geven. Veelal zijn de afwijkende bevindingen in het speekselklierbiopt bewijzend voor de diagnose.

Ω 5.4 behandeling De behandeling bestaat veelal uit ondersteunende maatregelen (oogdruppels, het drinken van kleine slokjes water). Door sommigen wordt het gebruik van antimalariapreparaten gepropageerd, deze zouden met name effect hebben op de gewrichtsklachten.

Ω 5.5

beleid; BELOOP

Van belang is dat bij lastig te interpreteren en aspecifieke klachten de mogelijkheid van het syndroom van Sjögren overwogen wordt. Als de diagnose gesteld is kan hiervan een geruststellende werking uitgaan.Wezenlijke beïnvloeding van het ziektebeeld is niet mogelijk; wel zijn ondersteunende maatregelen zinvol. Het syndroom van Sjögren kan, zij het bij een gering percentage patiënten, gepaard gaan met aantasting van vitale organen. Voorts is een verhoogd percentage van non-Hodgkin-lymfoom gerapporteerd. In de regel kunnen patiënten dus met ondersteunende maatregelen geholpen worden, maar men moet op zijn hoede zijn voor complicaties.

Ω 6

Vasculitis

Casus Meneer Huiskes is 45 jaar. Hij komt bij u omdat hij al een week koorts heeft. Hij is gaan hoesten en het is hem opgevallen dat het neussecreet bloederig is.

Ω 6.1 definitie en epidemiologie De groep van vasculitiden is heterogeen en wordt gekenmerkt door ontsteking van de bloedvaten. De ziektebeelden kunnen op verschillende manieren worden onderverdeeld. de belangrijkste zijn: – polyarteriitis nodosa, – granulomateuze vasculitiden, onder andere ziekte van Wegener, – reuzencellenarteriïtis: arteriitis temporalis, de ziekte van Takayasu. systemische inflammatoire aandoeningen

175

Arteriitis temporalis wordt regelmatig gezien; de andere aandoeningen hebben een zeer geringe prevalentie.

Ω 6.2 anamnese en onderzoek Anamnese en bevindingen bij onderzoek zijn afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van de aangetaste vaten. Vaak doen zich algemene ziekteverschijnselen voor als koorts, algemene malaise en gewichtsverlies. Polyarteriitis nodosa kan zich manifesteren met complicaties in nieren (hypertensie, proteïnurie en hematurie), darmen en zenuwstelsel (mononeuritis multiplex). De ziekte van Wegener is de meest voorkomende granulomateuze vasculitis. Deze ziekte tast veelal de bovenste (nasofarynx, sinussen) en de onderste luchtwegen alsmede de nieren aan. De ziekte van Takayasu is een zeldzame ziekte die vaak jonge vrouwen treft. Uitingen van de ziekte zijn gelokaliseerd in het stroomgebied van de aangetaste arteriën. Arteriitis temporalis komt voor bij mensen ouder dan 50 jaar en wordt geacht een continuüm te vormen met polymyalgia rheumatica. Naast de algemene verschijnselen zijn de temporale hoofdpijn en de kauwclaudicatio karkteristiek. Pulsaties van de a.temporalis kunnen afwezig zijn. Berucht is het visusverlies. Het histologisch bewijs is arteriïtis van de a.temporalis.

Ω 6.3 diagnose Anamnese en onderzoek kunnen steun geven aan de diverse diagnoses. In een zeer hoog percentage van patiënten met de zieke van Wegener worden antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (anca) gevonden die gericht zijn tegen antigenen in het cytoplasma van neutrofiele granulocyten. Het definitieve bewijs voor de diverse aandoeningen is vrijwel altijd histologisch.

Ω 6.4 behandeling De behandeling bestaat altijd uit krachtige immunosuppressieve behandeling, prednison waaraan veelal toegevoegd azathioprine of cyclofosfamide. Prednison zal veelal in hoge doseringen (1 mg/kg/dag dan wel 60 mg) gegeven worden, terwijl bij arteriitis temporalis met 30 mg/dag prednison kan worden volstaan.

Ω 6.5 beleid Afgezien van arteriitis temporalis komen de overige vasculitiden zo weinig voor en hebben ze meestal zo’n gecompliceerd verloop dat verwijzing naar een expert zinvol is.

176

hoofdstuk 15

Ω 6.6 beloop Met adequate immunosuppressieve behandeling is de prognose quoad vitam voor de meeste vasculitiden thans goed te noemen. De immunosuppressieve therapie neemt in de praktijk veelal jaren in beslag. In het latere beloop kunnen zich complicaties van de ziekte voordoen (vaatstenosen bij de ziekte van Takayasu) en kunnen de gevolgen van de behandeling zich manifesteren (o.a. osteoporose na prednisongebruik).

Ω 7

Polymyositis/dermatomyositis

Casus Meneer Van de Veen is 55 jaar. Hij komt op aanraden van zijn vrouw omdat hij de laatste maanden niet goed uit een stoel kan opstaan. De laatste tijd heeft hij ook moeite met het harenkammen.

Ω 7.1

definitie en epidemiologie

Polymyositis is een ziekte van onbekende etiologie, gekenmerkt door een gegeneraliseerde ontsteking van de dwarsgestreepte spieren. Wanneer hierbij karakteristieke huidafwijkingen optreden spreekt men van dermatomyositis. De incidentie van polymyositis is zeer laag. Binnen de groep onderscheidt men een aantal vormen: polymyositis, dermatomyositis, myositis in het kader van een maligniteit, myositis in het kader van andere systeemziekten zoals bij sle.

Ω 7.2 anamnese en onderzoek De patiënt presenteert zich veelal met klachten van een sluipend beginnende spierzwakte van bekken- en schoudergordel. Pijn is bij de helft van de patiënten wel aanwezig maar staat niet zozeer op de voorgrond. Een karakteristieke huiduitslag bij dermatomyositis, bestaande uit erythematosqameuze plaques (plaques van Gottron) komt overigens bij slechts een minderheid van de patiënten voor. Onderzoek van de spieren toont spierzwakte aan. Spieratrofie treedt in een laat stadium op. Van belang voor het onderscheid met andere ziekten is dat er geen sensibiliteitsstoornissen voorkomen en dat de reflexen volgens een normaal patroon verlopen.

Ω 7.3

diagnose

Aanvullend onderzoek ter bevestiging van de diagnose polymyositis omvat het bepalen van serumconcentraties van spierenzymen, het verrichten van systemische inflammatoire aandoeningen

177

een elektromyogram met de typische afwijkingen en het verrichten van een spierbiopsie. Aan de hand van dit biopt wordt de definitieve diagnose gesteld.

Ω 7.4 behandeling; beleid; beloop De behandeling van polymyositis en dermatomyositis bestaat in de meeste gevallen uit prednison al dan niet in combinatie met andere immunosuppressieve middelen. De geringe incidentie en de complexiteit van de ziekten uit de groep van polymyositis maken diagnostiek en behandeling door een expert noodzakelijk. Met adequate immunosuppressieve behandeling is de prognose quoad vitam voor de meeste vormen van polymyositis goed. Het beloop is langdurig en de meeste ziekten hebben een beloop in rechutes en remissies.

178

hoofdstuk 15

Hoofdstuk 16

spondylartropathieën

Sj. van der Linden en A.C.M. Romeijnders It is the doctor’s job to control the pain and the patient’s job to keep moving. Allan St John Dixon

Ω 1

Definitie

Als we Dixon’s motto parafraseren tot: ‘It is the patient’s job to cope with pain and disability and the doctor’s job to coach and intervene at the right moments,’ zijn daarmee direct de doelstellingen bij deze aandoeningen aangegeven, namelijk het bestrijden van pijn en disfunctioneren. Het stimuleren van coping neemt daarbij een centrale plaats in. Het gaat hier in feite om een familie van reumatische aandoeningen, die – op grond van gemeenschappelijke klinische, radiologische en genetische kenmerken – gezamenlijk aangeduid worden als spondylartropathieën (tabel 16.1). In tabel 16.2 worden de classificatiecriteria voor de gehele groep aandoeningen gegeven. Spondylitis ankylopoetica, ook de ziekte van Bechterew genoemd, is het (wellicht meest bekende) prototype van deze familie. De ziekte van Bechterew is dus een spondylartropathie, maar niet synoniem daarmee. Tot de spondylartropathieën behoren behalve spondylitis ankylopoetica ook het syndroom van Reiter en reactieve artritis, alsmede arthritis psoriatica en de artropathieën die voorkomen in het kader van de chronische inflammatoire darmziekten: de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. De ziekte van Whipple en het syndroom van Behçet worden niet (meer) tot de spondylartropathieën gerekend. Tabel 16.1

Kenmerken van spondylartropathieën

– veelvuldig voorkomen van radiologische sacro-iliitis – ontsteking van axiale (inclusief tussenwervelschijven) en extra-axiale gewrichten (met name heup, schouder en knie) – sterke associatie met de genetische factor HLA-B27 – familiair voorkomen – ontbreken van reumatische subcutane noduli – afwezigheid van reumafactoren in het bloed – neiging tot unilaterale oogontsteking: acute uveitis anterior – ontsteking van peesinserties in bot (enthesitis): achillespees; fascia plantaris

spondylartropathieën

179

Tabel 16.2

Classificatiecriteria voor spondylartropathieën

inflammatoire rugklachten

of

synovitis asymmetrisch of overwegend in de benen

samen met een of meer van de volgende kenmerken – positieve familieanamnese voor Bechterew, psoriasis, reactieve artritis of inflammatoire darmziekte (Crohn, colitis) – psoriasis (nu of in het verleden, vastgesteld door arts) – inflammatoire darmziekte (nu of in het verleden, bevestigd met radiologisch onderzoek of via endoscopie) – urethritis of cervicitis (geen gonorroe), of acute diarree (in de maand voorafgaand aan de gewrichtsontsteking) – pijn in de bilstreek (alternerend rechts en links gluteaal) – enthesopathie (nu of in het verleden, hielpijn op insertieplaats van achillespees of fascia plantaris) – sacro-iliitis (bilateraal graad 2-4 of unilateraal graad 3-4)

Casus Een 22-jarige landbouwer heeft sinds een maand of zes een pijnlijk en stijf gevoel laag in de rug, aanvankelijk uitstralend naar de linkerbilstreek, maar de laatste tijd vooral naar de rechterbil en de achterzijde van het rechterbovenbeen, ongeveer tot de knieholte. Bij hoesten neemt de pijn iets toe. Bij uitslapen in het weekend wordt het alleen maar erger. In de loop van de ochtend tijdens het werk gaat het beter. De familieanamnese levert niets bijzonders op. De reflexen zijn normaal. De beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom is verminderd. De patiënt zwemt graag en doet aan waterpolo. Hij vraagt of hij daarmee mag doorgaan. U zegt ja, maar vraagt u tevens af welk onderzoek u wilt verrichten: wat hebt u hier aan een bezinking, hoe betrouwbaar is een bse in deze situatie en wat kunt u verder doen in diagnostisch en therapeutisch opzicht?

Ω 2

Epidemiologie

De prevalentie van spondylitis ankylopoetica bedraagt in Nederland in de leeftijdsgroep 20 jaar of ouder nagenoeg 0,7 per 1000 inwoners. De ziekte begint doorgaans op jonge leeftijd. De gemodificeerde New York-classificatiecriteria voor spondylitis ankylopoetica zijn primair bedoeld om vergelijkbaarheid van patiëntengroepen te bevorderen (tabel 16.3). Zulke criteria zijn absoluut niet geschikt om vroegtijdig een diagnose bij individuele patiënten te stellen. De classificatiecriteria omvatten namelijk ook late kenmerken van de ziekte. De prevalentie van de overige spondylartropathieën is voor Nederland niet goed bekend. Het vaakst worden gezien arthritis psoriatica en de artritiden die voorkomen in het kader van de chronische inflammatoire darmziekten: de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Relatief minder vaak komen reactieve artritis en het syndroom van Reiter voor. Wij schatten dat de pre-

180

hoofdstuk 16

Tabel 16.3

Classificatiecriteria voor spondylitis ankylopoetica

Gemodificeerde New York-criteria klinische criteria – lage rugklachten > 3 maanden, beter door beweging, niet door rust – bewegingsbeperking lumbaal in het frontale en het sagittale vlak – verminderde thoracale ademexcursie (rekening houdend met leeftijd en geslacht) radiologisch criterium – bilaterale sacro-iliitis graad 2-4 – unilaterale sacro-iliitis graad 3-4 Volgens deze classificatiecriteria is er sprake van spondylitis ankylopotica wanneer aan het radiologisch criterium voldaan wordt met ten minste één klinisch criterium. NB

Classificatiecriteria zijn niet geschikt voor vroege diagnostiek.

valentie van alle spondylartropathieën tezamen die van reumatoïde artritis (ra) benadert, dat wil zeggen ongeveer 10 per 1000 inwoners, ofwel 20-30 per huisartspraktijk.

Ω 3

Klachten

De klachten waarmee een patiënt met een spondylartropathie zich presenteert, verschillen tussen de diverse ziektebeelden. Ook binnen een aandoening zijn soms meerdere uitingen mogelijk. Spondylitis ankylopoetica (de ziekte van Bechterew) begint heel vaak met lage rugklachten, die overigens typische kenmerken hebben. Een vijftal factoren onderscheiden de zogenaamde inflammatoire rugklachten bij spondylitis ankylopoetica van de veel vaker voorkomende niet-inflammatoire rugklachten ten gevolge van andere aandoeningen of oorzaken (tabel 16.4). Niet-inflammatoire rugklachten daarentegen ontstaan vaak pas na het veertigste jaar, beginnen vaak plotseling (denk aan spit: ‘het schoot erin’) en de periode met klachten duurt meestal korter dan een maand. Vele niet-inflammatoire rugklachten verminderen door het inlassen van een rustperiode en verergeren bij verdere inspanning. Bij spondylitis ankylopoetica is het Tabel 16.4 – – – – –

Kenmerken van inflammatoire rugklachten

ontstaan van klachten voor het veertigste jaar geleidelijk begin duur van de klachten langer dan 3 maanden ochtendstijfheid verbetering bij bewegen

rugklachten worden inflammatoir genoemd indien ten minste vier van de vijf kenmerken aanwezig zijn. (sensitiviteit: 100%; specificiteit: 90%)

spondylartropathieën

181

omgekeerde het geval. Rust doet de pijn en stijfheid toenemen, bewegen doet de klachten verminderen. Een patiënt met spondylitis ankylopoetica kan doorgaans niet precies aangeven wanneer de pijn begonnen is. De klachten werden geleidelijk erger. De pijn heeft een dof karakter en is moeilijk te lokaliseren. Meestal worden de klachten niet in het lumbale gebied aangegeven, maar meer lateraal in de bilstreek (het sacro-iliacaal gebied waar radiologisch sacro-iliitis aangetoond kan worden). De klachten gaan vaak gepaard met uitstraling naar de achterzijde van de proximale bovenbenen tot aan de knieholten. Af en toe komt ook uitstraling distaal van de knieholten voor. Deze klachten kunnen, vooral in het begin van de ziekte, intermitterend zijn en zich unilateraal of alternerend voordoen. Later ontstaat dan een chronisch en meer symmetrisch patroon. De spinale pijn en stijfheid bij spondylitis ankylopoetica verergeren onder invloed van langere rustperioden. Dit leidt tot nachtelijke pijn en ochtendstijfheid. Vele patiënten ontwaken in de vroege ochtend door de pijn. Het is niet ongewoon dat patiënten aangeven verlichting te vinden door op te staan en in beweging te blijven (‘los-oefenen’) of door een warme douche te nemen. Ochtendstijfheid bij een actieve spondylitis ankylopoetica duurt meestal beduidend langer dan 30 minuten, soms duurt het zelfs ten minste 2 à 3 uur voordat het stijve gevoel in de rug afneemt. Opstaan uit bed is moeilijk voor vele patiënten met spondylitis ankylopoetica. Overigens dient men het onderscheidende vermogen van een anamnese van inflammatoire rugklachten in de huisartspraktijk wel te relativeren. Weliswaar is de sensitiviteit van deze test nagenoeg 100%, maar de specificiteit is beperkt: 10% van gezonde sportlieden heeft ook dergelijke klachten, terwijl dit percentage bij chronische lumbagopatiënten ongetwijfeld nog hoger zal zijn. Dit betekent dat de voorspellende waarde van inflammatoire rugklachten in de praktijk tegenvalt (de aan- dan wel afwezigheid van sacroiliitis geldt daarbij als de gouden standaard). Pijn op de borst kan ook een eerste uiting zijn van spondylitis ankylopoetica. Veelal wordt dan primair gedacht aan een cardiale oorzaak. Al in een vroeg stadium van spondylitis ankylopoetica kunnen de manubriosternale gewrichten, de manubriosternale verbindingen of de costovertebrale gewrichten in het ziekteproces betrokken zijn. Dit geeft aanleiding tot thoraco-ventraal gelokaliseerde pijnklachten. Af en toe begint spondylitis ankylopoetica met artritis van een perifeer gewricht (knie) of met insertietendinitis (‘enthesitis’) van achillespees of fascia plantaris. Artritis van grote gewrichten als schouders, heupen of knieën komt in het verloop van de ziekte voor bij ongeveer 30% van de patiënten. Ook een acute uveitis anterior (synoniem: iridocyclitis) kan het eerste teken van spondylitis ankylopoetica zijn. Ongeveer 30% van alle patiënten ontwikkelt ooit in het verloop van de ziekte een regenboogvliesontsteking. Het beeld wordt gekenmerkt door plotselinge pijn in het (rode) oog. Het ge-

182

hoofdstuk 16

zichtsvermogen is daarbij verminderd. Er is lichtschuwheid. De aandoening is doorgaans eenzijdig, maar uveitisaanvallen kunnen zich later ook in het andere oog voordoen. Deze aanvallen van uveitis duren doorgaans 4-8 weken. Het syndroom van Reiter en reactieve artritis worden vaak in één adem genoemd. Het syndroom manifesteert zich als de combinatie van artritis (meestal oligo-artritis: enkele grotere gewrichten met een zekere voorkeur voor de onderste extremiteiten, bijvoorbeeld knie of enkel), conjunctivitis, urethritis, stomatitis (ulcera), dermatitis (keratitis blennorhagica) kort na een enterale (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter) of urogenitale, ‘sexually acquired’ (Chlamydia) infectie. Er bestaat een duidelijke genetische predispositie: 60% van de patiënten is drager van het weefsel-antigeen hlaB27 (gezonde controles: 8%). Het klinische beeld kan meer of minder compleet zijn: volledig of onvollledig syndroom. Als het mechanisme duidelijk is, dat wil zeggen als het syndroom ontstond na een enterale of urogenitale infectie met een van de genoemde micro-organismen bij een genetisch gevoelig (hla-B27+) individu, wordt veelal de term reactieve artritis gehanteerd. Een klassieke presentatievorm van arthritis psoriatica is de combinatie van psoriasis (met inbegrip van putjesnagels of nageldystrofie) en ontsteking van de distale interfalangeale vingergewrichten en worstvormig gezwollen tenen. De huidpsoriasis kan minimaal zijn (alleen behaarde hoofd, bilplooi, umbilicaal). De artritiden die voorkomen in het kader van chronisch inflammatoire darmziekten (Crohn, colitis ulcerosa) tonen – zoals bij reactieve artritis/Reiter – voorkeur voor de onderste extremiteiten en zijn eveneens meestal oligoarticulair. De artritisactiviteit loopt meestal parallel aan de activiteit van de onderliggende darmziekte, maar kan daaraan voorafgaan. Nauwkeurig uitvragen van het defecatiepatroon (consistentie, frequentie, bijmengingen) biedt de sleutel tot een juiste diagnose.

Ω 4

Diagnostiek

Voor het stellen van de diagnose spondylitis ankylopoetica zijn er twee anamnestische sleutels: de aanwezigheid van inflammatoire rugklachten (tabel 16.4) en een positieve familieanamnese: 10% van alle eerstegraadsverwanten van Bechterew-patiënten heeft namelijk eveneens deze aandoening (in meer of minder uitgesproken mate). Weliswaar hebben alle actieve patiënten inflammatoire rugklachten (sensitiviteit 100%), maar ook 10% van de niet-Bechterew-patiënten heeft dergelijke klachten (fout-positief: 10%). Aangetoond kan worden dat de a priori kans op de ziekte van iemand die zelf inflammatoire rugklachten heeft en die bovendien een positieve familieanamnese heeft 50% is, nog voordat enig lichamelijk onderzoek verricht is. De volgende stap is dan onderzoek van de rug. In vele gevallen is de spondylartropathieën

183

lendenlordose verstreken, ontstaat er bij vooroverbuigen geen lumbale lordose en zijn met name de lateroflecties beperkt. Bij dergelijke bevindingen is röntgenonderzoek van de sacro-iliacale gewrichten op de aanwezigheid van sacro-iliitis zeker aangewezen. Blijkt dit onderzoek twijfelachtige bevindingen op te leveren, dan is toepassing van meer gevoelige technieken zoals computertomografie of mri van de sacro-iliacale gewrichten aan te bevelen om de diagnose spondylitis ankylopoetica rond te krijgen. De diagnose reactieve artritis/syndroom van Reiter stelt men op het klinische beeld van oligoartritis van enkele grotere gewrichten tezamen met een of meer van de volgende symptomen: conjunctivitis, urethritis, stomatitis-ulcera, dermatitis (keratitis blennorhagica) kort na een enterale (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter) of urogenitale ‘sexually acquired’ (Chlamydia) infectie. In de differentiële diagnostiek moet uiteraard artritis ten gevolge van gonorroe overwogen worden, omdat deze aandoening ook met huidmanifestaties gepaard kan gaan (pustels). De combinatie artritis en psoriasis suggereert de diagnose arthritis psoriatica. Omdat de psoriasis minimaal kan zijn of ‘verborgen’ (behaarde hoofd, bilplooi, navel) is gericht lichamelijk onderzoek hierop noodzakelijk bij alle vormen van artritis, met name wanneer reumafactoren in het bloed afwezig zijn of wanneer er sprake is van worstvormige zwelling van de tenen of diffuse zwelling van een of meer vingers. De diagnose artritis in het kader van een chronische inflammatoire darmziekte is niet moeilijk wanneer de patiënt bekend is met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Omgekeerd moet anamnestisch naar aanknopingspunten voor deze darmaandoeningen gezocht worden bij patiënten met nog niet-geclassificeerde artritis. In de huisartspraktijk zullen spondylartropathieën doorgaans gediagnosticeerd worden op basis van risicofactoren (positieve familieanamnese), klachten beginnend op relatief jonge leeftijd (aanhoudende pijn, opvallend lange nachtelijke pijn), aanwezigheid van psoriasis, mobiliteitsverlies van de wervelkolom, uveitis, polyartritis, verhoogde bse, radiologische sacro-iliitis en – in uitzonderlijke gevallen – de aanwezigheid van hla-B27. Bij dit laatste moet behalve aan fout-negatieve uitslagen vooral gedacht worden aan fout-positieve bevindingen: 8% van alle gezonde Nederlanders is immers hla-B27 positief!

Ω 5

Behandeling/therapie

Aangezien echte genezing (curatie) niet mogelijk is, streeft de behandeling naar bestrijding van pijn en disfunctie. Essentiële voorwaarden voor de behandeling zijn voorlichting over het te verwachten beloop en de te verwachten effecten van de behandeling, leefregels, ondersteuning en coaching bij coping.

184

hoofdstuk 16

De meeste patiënten met spondylitis ankylopoetica reageren goed op een regime van niet-steroïdale ontstekingsremmers (nsaid’s), zoals indometacine, diclofenac of naproxen, in combinatie met oefentherapie en leefregels. nsaid’s zijn zeker nodig wanneer bij het aanleren van oefentherapie pijn en stijfheid zo overheersend zijn dat effectief oefenen niet of nauwelijks uitvoerbaar is zonder adequate pijnbestrijding. Efficiënt oefenen is dan pas mogelijk als de patiënt zulke middelen in voldoende hoge dosering gebruikt. Na verloop van tijd zullen sommige patiënten het gebruik van nsaid’s geheel of grotendeels kunnen staken, terwijl andere patiënten langdurig op deze farmaca aangewezen zijn, ofschoon veelal in wisselende mate. Daar klachten van pijn en stijfheid ’s ochtends het meest op de voorgrond staan, is een voldoende dosering van nsaid’s in deze periode van de dag van groot belang. In een beperkt aantal gevallen is het voorschrijven van een tweedelijns antireumaticum (salazopyrine) gewenst ter vermindering van de ziekteactiviteit. Deze therapie komt ook in aanmerking wanneer spondylitis ankylopoetica gepaard gaat met een chronische inflammatoire darmziekte (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa) of wanneer er tevens ontsteking bestaat van perifere gewrichten. In de komende jaren zal de plaats van anti-tnf-alfatherapie duidelijk worden. In het bijzonder bij spondylitis ankylopoetica lijkt behandeling met dit middel veelbelovend. Tabel 16.5 vat de principes van de behandeling van spondylitis ankylopoetica samen. Ondanks de (potentiële) ernst van de aandoening is het eindresultaat van de behandeling van spondylitis ankylopoetica bij deskundige begeleiding en goede interactie tussen patiënt en behandelaar(s) meestal zeer bevredigend. Naast deze behandelingen is het vermijden van roken (longafwijkingen bij Bechterew) en traumata (osteoporose van de spondylitische wervelkolom) aan te bevelen. De behandeling van het syndroom van Reiter en reactieve artritis bestaat uit het voorschrijven van gedoseerde rust voor actief ontstoken gewrichten tezamen met nsaid’s. Voor antibiotica is er vanuit gewrichtsTabel 16.5

Behandeling van spondylitis ankylopoetica

– vroege diagnostiek van belang voor behoud functie: tijdig instellen dagelijkse gerichte oefentherapie door de patiënt – stimuleren van goede houding en looppatroon, bestrijden van contracturen – bestrijden van misvormingen en functieverlies (oefentherapie, zwemmen, sport, goede matras, vlak slapen, ook buikligging, kuurtherapie) – zo nodig verminderen van pijn en stijfheid met medicijnen, opdat effectief oefenen mogelijk is – continuïteit van de zorg ten aanzien van individuele behandeldoelen en stimuleren zelfredzaamheid – behandeling van geassocieerde ziekten en complicaties – chirurgische maatregelen: artroplastiek (met name heup en knie); incidenteel: corrigerende spinale osteotomie – voorlichting en opvoeding. Voorlichtingsmateriaal via Nationaal Reumafonds (Amsterdam) – patiëntenverenigingen (Inlichtingen: Reumapatiëntenbond, Amersfoort)

spondylartropathieën

185

oogpunt geen plaats, behalve bij door Chlamydiae geïnduceerde reactieve artritis. Onderzoek geeft voorlopige aanwijzingen dat lymecycline (een derivaat van tetracycline) in deze gevallen een gunstige invloed heeft op de genezingsduur van de ontstoken gewrichten. Wanneer bij artritis psoriatica behandeling met nsaid’s niet volstaat (aanhoudende ontstekingsactiviteit of progressie van de erosieve gewrichtsveranderingen) is behandeling met een tweedelijns antirheumaticum aangewezen. De meest gebruikelijke zijn sulfasalazine en methotrexaat. Andere modaliteiten zijn onder meer cyclosporine en intramusculaire toediening van goudzouten. De artritis in het kader van een chronische inflammatoire darmziekte reageert meestal gunstig op therapie die is gericht op vermindering van de activiteit van de onderliggende darmaandoening. Sulfasalazine wordt geresorbeerd en heeft een directe werking op de darm en de gewrichten. Daarom is dit het eerst in aanmerking komende tweedelijns antirheumaticum bij deze vorm van artritis.

Ω 6

Beleid

Bij twijfel over het bestaan van een spondylartropathie is verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd ter bevestiging of verwerping van de diagnose. Ten aanzien van elders aangevraagde radiologische diagnostiek van sacroiliitis is voorzichtigheid geboden. Men doet er goed aan niet op grond van het röntgenverslag de diagnose te aanvaarden of te verwerpen. Er is aanzienlijke intra- en interdoktervariatie bij de (moeilijke) beoordeling van sacro-iliacale gewrichten. Een second opinion en een eigen beoordeling van bekkenfoto’s met de vraagstelling of het hier om sacro-iliitis gaat, is veelal wenselijk. De prevalentie in de eerste lijn van aandoeningen zoals spondylitis ankylopoetica met 2-3 patiënten per gemiddelde huisartspraktijk is te gering om veel ervaring op te bouwen over vormen van presentatie en het beloop van deze aandoeningen. Gemiddeld meldt zich elke tien jaar één nieuwe Bechterew-patiënt op het spreekuur van de huisarts. Bij twijfel zal overleg met een reumatoloog doorgaans helderheid brengen.

Ω 7

Complicaties

De belangrijkste complicatie bij spondylitis ankylopoetica is de – meestal eenzijdige – uveitis anterior (iridocyclitis). Ter vermijding van permanente oogbeschadiging met visusvermindering (glaucoom, synechiae) is tijdige behandeling door de oogarts met voorschrijven van steroïdbevattende oogdruppels met pupilverwijding door middel van atropine noodzakelijk. Wei-

186

hoofdstuk 16

nig voorkomende complicaties van spondylitis ankylopoetica zijn (onder meer) cervicale dislocatie, wervelfracturen, amyloidosis, aortitis en aorta-insufficiëntie. Bij ernstige pijn of functiebeperking als gevolg van ontsteking en destructie van het heup- of kniegewricht is een totale heup- of knievervanging doorgaans een zeer dankbare ingreep. Incidenteel (bij ernstige functiebeperking als gevolg van voortgeschreden kyfosering) is een corrigerende osteotomie van de wervelkolom noodzakelijk. Arthritis psoriatica verloopt af en toe zeer mutilerend met gedeeltelijke resorptie van gewrichten (kortere vingers). Bij artritis in het kader van een chronische inflammatoire darmziekte kunnen alle bekende complicaties van de onderliggende darmziekte optreden.

Ω 8

Beloop en chroniciteit

Te bedenken valt dat spondylartropathieën – uitgezonderd reactieve artritis/Reiter – meestal chronisch zijn en dat de impact op het verdere leven van de patiënt in vele opzichten vaak zeer ingrijpend is. Het beloop van een spondylartropathie kan per patiënt zeer wisselen. Gelukkig blijft – bij goede behandeling – de wervelkolom van vele Bechterew-patiënten recht, dat wil zeggen: zij ontwikkelen geen of slechts een geringe kyfosering en ankylosering van de wervelkolom. ‘Ankylopoetica’ slaat dan ook op een minderheid van de Bechterew-patiënten. Het beloop van arthritis psoriatica kan zowel in de tijd als per persoon zeer wisselend zijn. Zowel mild verlopende als zeer destructieve vormen zijn mogelijk. Daarom is bewaking van de activiteit en destructiviteit van het ontstekingsproces noodzakelijk. De artritis in het kader van reactieve artritis/Reiter-syndroom duurt meestal 3-6 maanden, maar kan overgaan in chronische artritis.

Ω 9

Preventie en voorlichting

Primaire preventie is alleen mogelijk ten aanzien van urogenitale reactieve artritis/Reiter-syndroom, dat wil zeggen: de aandoening veroorzaakt door Chlamydiae. Voor de overige spondylartropathieën geldt dat adequate diagnostiek en therapie bij goede therapietrouw bijdragen aan secundaire en tertiaire preventie. Op het belang van consequent volgehouden (groeps)oefentherapie bij de ziekte van Bechterew werd reeds gewezen. Bij spondylartropathieën is voorlichting aan de patiënt over de ziekte van essentieel belang, mede ter bevordering van de therapietrouw (zie hoofdstuk 32).

spondylartropathieën

187

Ω Adressen Professioneel voorlichtingsmateriaal kan verkregen worden via het Nationaal Reumafonds, Postbus 59091, 1040 KB Amsterdam (telefoon 0205896464; fax 020-5896444; e-mail: [email protected]; internet: http://www.reumabond.nl). In dit kader is het tevens van belang te wijzen op het bestaan van patiëntenverenigingen: Reumapatiëntenbond, Postbus 1370, 3800 BJ Amersfoort (telefoon 033-4616364, 0900-2030300, fax: 033-4651200), email: [email protected]. Voor Vlaanderen: Vlaamse Vereniging voor Bechterewpatiënten, Laffingstraat 17, B-8000 Brugge.

Ω Leesadvies Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB eds. Textbook of rheumatology; 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000.

188

hoofdstuk 16

Hoofdstuk 17

infectieuze gewrichtsaandoeningen

F.C. Breedveld en Th.B. Voorn Ω 1

Definitie

Micro-organismen kunnen op verschillende manieren oorzaak zijn van artritis. In dit hoofdstuk zal infectieuze artritis worden besproken. Bij dit ziektebeeld zijn levende micro-organismen in het gewricht binnengedrongen en aantoonbaar in het gewrichtspunctaat. Daarnaast is het mogelijk dat een infectie elders in het lichaam een artritis veroorzaakt: reactieve artritis. Het mechanisme dat hier artritis induceert is niet precies bekend. Er zijn aanwijzingen dat zowel versleping van dode bacteriën naar het gewricht als een immuunreactie die kruisreageert tussen de infectie en het gewricht een rol kan spelen. Ten slotte kunnen virussen van invloed zijn. Of dit komt door specifieke infiltratie van gewrichten of dat het gezien moet worden als een immuuncomplexziekte, is nog niet duidelijk. De meeste virale en reactieve artritiden genezen spontaan. Septische artritis moet met spoed behandeld worden om irreversibele gewrichtsschade en disseminatie van de infectie te voorkomen. Een opsomming van de oorzaken van infectieuze artritis wordt gegeven in tabel 17.1. Tabel 17.1 – – – – – –

Oorzaken van infectieuze artritis

bacteriaenemie gonokokkeninfectie Lyme-borreliose acuut reuma aids virale artritis

Casus Een 34-jarige man met diabetes mellitus komt op het spreekuur vanwege een 3 uur eerder ontstane ernstige pijn van de knie en schouder. Een dag tevoren had hij de knieën bezeerd met voetbal. Verder beschrijft hij een koude rilling en een zwelling van de rechterschouder en de linkerknie. Bij onderzoek is de lichaamstemperatuur 38,5°C. De rechterarm en het been worden nauwelijks bewogen. De rechterschouder voelt warm aan en bewegingen worden tegengehouden. De rechterelleboog kan normaal worden bewogen. Ook de linkerknie voelt warm aan, is gezwollen en buigt slechts 70°. Deze casus geeft aanleiding tot de volgende vragen. infectieuze gewrichtsaandoeningen

189

1 2

3

4

Wat zijn de meest waarschijnlijke diagnoses? [septische artritis, jicht, gonokokkemie, syndroom van Reiter] Wat zijn de meest belangrijke diagnostische procedures? [gewrichtspunctie en onderzoek van het aspiraat op bacteriën via Gram-kleuring en kweek, op kristallen en leukocytengetal] Welke therapie is geïndiceerd indien bacteriën in het gewricht worden aangetroffen? [immobilisatie van de gewrichten, analgetische therapie en ziekenhuisopname voor parenterale antibiotische therapie] Hoe wordt het effect van de therapie beoordeeld? [lichaamstemperatuur, pijn, gewrichtszwelling, herhaalde gewrichtspunctie en bloedbezinking]

Ω 2

Epidemiologie

De invasie van bacteriën in het gewricht vindt voornamelijk plaats langs hematogene weg. In Nederland veroorzaakt Staphylococcus aureus de infectie in 75% van de gevallen. In gebieden waar veel gonorroe voorkomt is Neisseria gonorrhoeae vaak de verwekker. Andere frequente verwekkers zijn streptokokken, meningokokken en pneumokokken. In de afgelopen jaren is er een toename in de frequentie van voorkomen bij intraveneus druggebruik, aids-patiënten en tijdens immunosuppressieve therapie. Het micro-organisme kan ook direct in het gewricht komen via een verwonding of intraarticulaire injectie of vanuit een nabijgelegen infectie zoals osteomyelitis. Men schat dat het risico op septische artritis na intra-articulaire injecties 1:1000 tot 1:5000 is.

Ω 3

Klachten

Septische artritis moet als eerste worden overwogen bij iedere monoartritis of polyartritis met koorts. Het aangedane gewricht toont alle kenmerken van ontsteking: roodheid, pijn, warmte, zwelling en bewegingsbeperking. Vaak zijn er tekenen van algemeen ziek-zijn en symptomen van bacteriëmie, zoals koude rillingen en koorts. Deze symptomen zijn minder karakteristiek bij kleine kinderen, bejaarden, patiënten met immunosuppressieve therapie en patiënten met pre-existente gewrichtsaandoeningen zoals reumatoïde artritis. Bij gonokokkenartritis zijn vaak meerdere gewrichten aangetast.

Ω 4

Diagnostiek

Om de diagnose te stellen moet het micro-organisme in het gewricht worden aangetoond. Daarom is het nodig dat bij iedere klinische verdenking op septische artritis gewrichtsvocht wordt geaspireerd en bacteriologisch wordt

190

hoofdstuk 17

onderzocht. De Gram-kleuring op een uitstrijkje van gewrichtsvocht toont in 75% van de gevallen een infectie direct aan. In de overige gevallen wordt de kweek positief. Omdat het kweken van Borrelia, gonokokken en mycobacteriën speciale technieken vraagt, moet de klinische verdenking hierop worden aangegeven op de kweekaanvraag. Omdat kristalartropathieën in alle opzichten op septische artritis lijken wordt synoviaal vocht in deze klinische situaties ook onderzocht op de aanwezigheid van kristallen. Het tellen van het aantal leukocyten in synoviaal vocht is ook nuttig. Meer dan 50·109/liter leukocyten wijst sterk op septische artritis. Bloedkweken kunnen in ongeveer 50% van de gevallen het verwekkende micro-organisme aangeven. Serologisch onderzoek heeft geen zin, behalve bij de ziekte van Lyme. Beeldvormende diagnostiek draagt over het algemeen niets bij. Bij aandoeningen van diep gelegen gewrichten kan scintigrafie een lokale ontsteking zichtbaar maken.

Ω 5

Behandeling en verwijzing

Directe diagnostiek en behandeling kan irreversibele gewrichtsschade voorkomen. Voor deze behandeling is een groot aantal antibiotica beschikbaar die parenteraal moeten worden toegediend. De keuze wordt vooral bepaald door de resistentiebepaling en in een acute situatie door de klinische verschijnselen van de patiënt en door de Gram-kleuring. Om de gewrichtsstructuren zoveel mogelijk te beschermen tegen enzymatische afbraak door de leukocyten in het gewricht wordt regelmatig het intra-articulaire pus geëvacueerd door gewrichtspuncties of artrotomie. Ter vermindering van pijn wordt de therapie aangevuld met analgetica, bedrust en verpleging in spalken. Daarbij wordt zo snel mogelijk begonnen met isometrische contractieoefeningen ter voorkoming van spieratrofie. Deze therapeutische maatregelen kunnen het beste worden gerealiseerd in een klinische omgeving. De aspiraties worden voortgezet tot er geen gewrichtsvocht meer is. De antibiotische therapie duurt meestal zes weken. Wanneer klinische gegevens als status localis en acutefasereactie duidelijk wijzen op genezing, wordt de parenterale antibiotische therapie omgezet in orale therapie. Infectie van een kunstgewricht persisteert meestal ondanks adequate medicamenteuze therapie waardoor het vaak noodzakelijk is om de prothese te verwijderen.

Ω 6

Beloop

De prognose is afhankelijk van diverse factoren, maar vaak is er blijvende gewrichtsschade; een letale afloop komt ook voor. De prognose van gedissemineerde gonokokkeninfecties is goed. Bij andere infecties is de functioneinfectieuze gewrichtsaandoeningen

191

le restschade van het gewricht omgekeerd evenredig aan de snelheid waarmee antibiotische therapie is ingesteld.

Ω 7 Ω 7.1

Bijzondere vormen van septische artritis lymeborreliose

Lymeborreliose is een systeemziekte waarbij naast de artritis ook ontstekingen optreden in de huid, het centraal zenuwstelsel en het hart. De infectie wordt overgebracht door een tekenbeet die vaak na enkele weken een centrifugaal bewegende roodheid van de huid opwekt (figuur 17.1). De artritis begint acuut, bevindt zich in één of twee gewrichten en is pas in de chronische fase destructief. Het kweken van Borrelia burgdorferi uit synoviaal vocht is technisch gecompliceerd. Hier is ter ondersteuning van de klinische diagnose een serologische bepaling van antilichamen nuttig. IgM-antistoffen tegen Borrelia burgdorferi wijzen op een recent doorgemaakte infectie en de reactie is positief bij 90% van de patiënten met Lyme-artritis. De aanwezigheid van alleen IgG-antistoffen wijst op een infectie langer geleden. Het is van belang goed te vragen naar erythema chronicum migrans, hoewel de afwezigheid ervan een Lymeborreliose niet uitsluit. Naast huid- en gewrichtssymptomen kunnen als neurologische symptomen neuropathie, radiculopathie en encefalitis optreden. De initiële behandeling bestaat uit amoxicilline of doxycycline gedurende vier weken. Figuur 17.1 Erythema chronicum migrans bij Lymeborreliose.

192

hoofdstuk 17

Ω 7.2 mycobacteriële infecties Infecties met mycobacteriën kunnen zowel een perifere artritis als een spondylodiscitis veroorzaken. Deze lokalisaties vertegenwoordigen maar 1% van alle mycobacteriële infecties, maar de frequentie neemt toe. Deze vorm van artritis kent een meer sluipend begin met vaak al aanwezige radiologische gewrichtsafwijkingen ten tijde van aanvang van de therapie. Vooral de algemene ziekteverschijnselen en de medische voorgeschiedenis doen deze diagnose vermoeden. Omdat de kweekuitslag van synoviaal vocht lang op zich laat wachten is histologisch onderzoek van synoviaal weefsel een nuttige aanvulling van de diagnostiek. Bij lokalisatie in de wervelkolom kan een paravertebraal abces ontstaan met neurologische symptomen door druk op zenuwen. De behandeling omvat langdurige toediening van meerdere antibiotica.

Ω 7.3

virale artritis

Virale artritis uit zich in een symmetrische artritis van meerdere gewrichtsgroepen. De meeste virale artritiden genezen spontaan binnen zes weken. Bekende verwekkers zijn het rubellavirus, het parvovirus, het hepatitis-B- en -C-virus en Epstein-Barr-virus. Het bof- en varicella/zoster-virus veroorzaakt de aandoening minder vaak. Diagnostiek kan worden uitgevoerd met serologische bepalingen, maar het klinisch beeld van de virale infectie en de epidemiologische gegevens zijn minstens zo nuttig. De behandeling omvat NSAID’s en aangepaste belasting. De prognose is uitstekend.

Ω Leesadvies Bijlsma JWJ, Breedveld FC, Dequeker J, Van der Linden Sj, et al, red. Leerboek reumatologie. Hoofdstuk Gewrichtsziekten en infecties. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Goldenberg DL, Reed JL. Bacterial arthritis. N Eng J Med 1985; 312: 764-71.

infectieuze gewrichtsaandoeningen

193

Hoofdstuk 18

artrose

J.W.J. Bijlsma en A.C.M. Romeijnders Ω 1

Inleiding

Artrose, in de internationale literatuur vaak osteoartritis genoemd, is de meest voorkomende gewrichtsaandoening. Kenmerkend voor artrose is een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen, met als reactie daarop een toegenomen metabole activiteit van het subchondrale bot en bij perioden prikkeling van de synoviale membraan, leidend tot gewrichtsontsteking. Patiënten ervaren pijn, stijfheid en op den duur functieverlies. Artrose komt zeer frequent voor. Röntgenologische tekenen van artrose zijn aanwezig bij meer dan 80% van alle personen boven de 50 jaar; het percentage mensen met klachten is beduidend lager. De maatschappelijke relevantie van artrose wordt niet zozeer bepaald door de ernst, als wel door het grote aantal mensen dat hinder krijgt van artrose, waarbij met name artrose van heup, knie of mcp-gewrichten het functioneren kan belemmeren.

Ω 2

Definitie

Artrose wordt beschouwd als een degeneratieve gewrichtsaandoening die onlosmakelijk met het ouder worden is verbonden. Artrose is typisch een aandoening waarbij er een onduidelijke grens is tussen het normale oud worden en ziekte. Men zou kunnen spreken van ziekte wanneer betrokkene zoveel hinder ondervindt dat de aandoening hem gaat hinderen: pijn, de stijfheid en/of het moeilijker kunnen functioneren. Deze grens wisselt uiteraard per patiënt. Soms is er een duidelijke relatie tussen klachten en radiologische afwijkingen, vaak ook is deze relatie niet zo duidelijk aanwezig. De getallen inzake prevalentie van artrose wisselen derhalve ook afhankelijk van de definitie van artrose die men aanhoudt. In de huisartspraktijk bepalen de klachten (gouden standaard) het beleid. Ten behoeve van de radiologische diagnose heeft men een graderingssysteem geformuleerd (Kellgren), gebaseerd op kraakbeenverlies, aanwezigheid van osteofyten, sclerosering van het subchondrale bot en vorming van cysten. Men heeft wel getracht verschillende indelingen van artrose te maken, maar geen van deze indelingen is geheel sluitend. Men kent primaire en secundaire artrose. Onder secundaire artrose wordt verstaan artrose in aan-

194

hoofdstuk 18

Figuur 18.1 Artrose van proximale interfalangeale gewricht van de 2de vinger rechts. De röntgenfoto toont karakteristiek kraakbeenverlies, osteofyten en sclerosering van het subchondrale bot en de vorming van cysten. De uitwendig zichtbare zwelling van het pip-gewricht is deels gebaseerd op benige zwelling (bot) en deels op zachte zwelling (secundaire synovitis)

sluiting aan een reeds doorgemaakte gewrichtsaandoening, operatie of congenitale afwijking (dysplasie). Iedere andere vorm van artrose, waarbij geen aanwijsbare provocerende factor aanwezig is, wordt dan primaire artrose genoemd. Een andere indeling is naar uitgebreidheid: gegeneraliseerde versus monoarticulaire artrose. In de huisartspraktijk wordt een dergelijke indeling niet gebruikt omdat er geen consequenties aan verbonden zijn.

Ω 3

Epidemiologie en pathogenese

De meest voorkomende lokalisaties van artrose zijn de knieën, heupen, handen en de apofysaire gewrichten van de wervels. In figuur 18.2 is voor de Nederlandse bevolking de prevalentie van röntgenologische artrose weergegeven, links voor mannen en rechts voor vrouwen (o.a. gebaseerd op Saase et al., 1989). Alle vormen van artrose lijken bij vrouwen frequenter voor te komen dan bij mannen; de incidentie van vinger-, heup- en knie-artrose neemt toe met de leeftijd; het geslachtsverschil neemt toe na de menopauze. Over het natuurlijke beloop valt moeilijk een voorspelling te geven; slechts bij een klein deel van de patiënten is de artrose zo ernstig dat disfunctioneren het gevolg is. artrose

195

Figuur 18.2 Prevalentie van röntgenologische artrose in de Nederlands bevolking. Bron: Saase et al, 1989. mannen

vrouwen 80

80 prevalentie van artrose

dip 60

60 dip

40

40

knie knie 20

20

heup

heup 0

0 20

40 60 leeftijd (jaren)

80

20

40 60 leeftijd (jaren)

80

Bij de pathogenese van artrose spelen twee soorten risicofactoren een rol: algemene factoren zoals leeftijd, geslacht, ras, genetische en andere factoren: deze bepalen de gevoeligheid voor artrose, lokale, biomechanische factoren, zoals trauma, overgewicht en/of anatomische afwijkingen: deze bepalen op welke plaats artrose tot expressie komt (zie het schema in figuur 18.3).

– –

Figuur 18.3 Pathogenese van artrose: algemene factoren bepalen de gevoeligheid van artrose, lokale en biomechanische factoren bepalen de lokalisatie. algemene factoren leeftijd geslacht ras botdichtheid behandeling met oestrogenen (bij postmenopausale vrouwen) voedingsfactoren (?) overige algemene factoren

Ω 3.1

lokale biomechanische factoren trauma overgewicht anatomische afwijkingen spierzwakte gevoeligheid voor artrose plaats en ernst van artrose

algemene factoren

Mede in het kader van mogelijke preventieve maatregelen is het zinnig enkele algemene factoren nader te bespreken. Overgewicht. Overgewicht is de belangrijkste afzonderlijke risicofactor voor artrose van de knie en de heup. Overgewicht geeft enerzijds een toegenomen mechanische belasting van het gewricht; anderzijds produceert adipeus weefsel afwijkende hoeveelheden hormonen en groeifactoren, zoals

196

hoofdstuk 18

insulin-like growth factor 1 (igf-1), die mede verantwoordelijk worden geacht voor het ontstaan van artrose. Op basis van gevonden associaties tussen lichaamsmassa-index en het ontstaan van artrose is berekend dat het wegnemen van de risicofactor obesitas de incidentie van knie-artrose met 2550% zou verminderen en de incidentie van heupartrose met 25%. Erfelijke factoren. Bij de polyarticulaire vorm, met name bij de vorm waar ook de dip-gewrichten meedoen, is een duidelijke erfelijke component aanwezig. Dit berust waarschijnlijk op een autosomaal dominant patroon, waarbij degenen die coderen voor collageen, van belang zijn. Voeding. Het gebruik van vitamine C en D is zwak geassocieerd met een lagere incidentie van artrose. Overige systemische factoren. Spector vond een associatie tussen de spiegel van het acutefase-eiwit crp in het bloed en de progressie van artrose; met andere woorden: de aanwezigheid van een inflammatoire component lijkt de progressie van artrose te bevorderen. Eenzelfde associatie is gevonden met pro-inflammatoire cytokinen, zoals il-1 en il-6.

Ω 3.2 biomechanische factoren Gewrichtsbeschadiging in het verleden. Een in het verleden doorgemaakt trauma is geassocieerd met het krijgen van artrose in dat betrokken gewricht. Patiënten die in het verleden een totale meniscectomie ondergingen hebben een verhoogd risico op het krijgen van knie-artrose. Dit geldt ook voor patiënten met een partiële meniscectomie, met name wanneer er tevens sprake is geweest van een ruptuur van de voorste kruisband. Beschadiging van een gewricht door sportactiviteiten, met name contactsporten met vaak frequente kleine traumata, vertonen ook een associatie met het krijgen van artrose. Iedere gewrichtsaandoening in het verleden, zoals een septische artritis, ernstige reactieve artritis of kristalartritis, kan leiden tot het vervroegd optreden van artrose. In dit kader beschouwt men artrose weleens als ‘the final common pathway’. Overgewicht is reeds genoemd bij de systemische factoren, de lokalisatie in met name knie en heup is geassocieerd met lokale mechanische factoren; de associatie met artrose van de vingergewrichten is eerder geassocieerd met systemische factoren, zoals igf-1 en tgf
. Congenitale factoren, zoals heupdysplasie, maar ook factoren als minder krachtige spieren zijn eveneens geassocieerd met het optreden van artrose. Casus Een 70-jarige alleenwonende man, jager en houder van veel sierpluimvee, komt op het spreekuur met sinds enkele dagen zeer hinderlijke pijn in de rechterheup en -knie. Hij is met zijn zoon een hele dag op konijnenjacht geweest, waarna de pijn ontstond die hem nu al twee nachten uit zijn slaap houdt. Soortgelijke klachten heeft hij al vaker gehad, vooral na jagen, maar die klachten waren snel genoeg artrose

197

over en niet zo hevig. Soms kraakt het wat, en na zitten en lang stilstaan is er stijfheid, die bij bewegen vrij snel verdwijnt. ’s Morgens heeft hij wat pijn in zijn heup, en moet hij op gang komen. Verderop in de dag zijn er normaal niet zoveel problemen en kan hij zijn huishouden en vee goed verzorgen. Een enkele maal lijkt de pijn meer in de lies of in de knie te zitten. De voorgeschiedenis vermeldt een hemilaminectomie in ’70, een schouderplastiek in ’86 en in ’94 enkele consulten wegens halsklachten met uitstralende tintelingen in de handen die als cervicale artrose zijn geduid en door de fysiotherapeut zijn behandeld. Intercurrent zijn chronische rugklachten gemeld ter hoogte van L4-5. Het lopen gaat behoorlijk goed, geen antalgische gang, geen contractuur of afwijkende stand. De flexie en extensie zijn enigszins beperkt; de endorotatie is, meer dan de exorotatie, fors beperkt. De rug is rigide, evenals de hals, met kleine bewegingsuitslagen maar zonder luxeren van pijnklachten. U overweegt een röntgenfoto te maken; de patiënt geeft aan daar belang aan te hechten. U legt uit dat overbelasting kortdurend een opleving van klachten op basis van artrose kan geven en adviseert kort pijnstilling en gedoseerd bewegen ondanks pijn. Meestal zullen de klachten weer uitdoven. Gezien de chronische klachten is het aangewezen om mobiel te blijven en zo mogelijk frequent te fietsen of zwemmen, desnoods met pijnstillers. Afgesproken wordt dat de patiënt over enkele weken laat horen (of zien) hoe het gaat. Vier jaar later komt hij terug met dezelfde klachten maar nu met veel meer blijvende pijnklachten, met name ’s nachts en in rust. Hij kan zijn huishouden en pluimvee eigenlijk niet meer verzorgen. Op en af bestaan de klachten nu al anderhalf jaar op dit niveau. Bij onderzoek zit de rechterheup ‘muurvast’. Besloten wordt een proefbehandeling fysiotherapie te starten om te bezien of er zo enige verbetering kan optreden. Vier weken later komt hij terug op het spreekuur met de mededeling dat er totaal geen vooruitgang is geboekt. Gezamenlijk wordt besloten een orthopeed te consulteren met de vraag of gewrichtsvervanging mogelijk is.

Ω 4

Klachten

Kenmerkende klachten van artrose zijn pijn, stijfheid en minder goed kunnen functioneren. Pijn is voor de meeste patiënten het belangrijkste symptoom. Deze pijn treedt aanvankelijk op bij starten van bewegen en bij te lang belasten en neemt vaak toe naarmate de dag vordert. In latere fasen is er ook pijn in rust en nachtelijke pijn; men neemt wel aan dat deze pijn wijst op een inflammatoire component. Kraakbeen is aneuraal; de pijn heeft elders zijn oorsprong. De pijn kan afkomstig zijn van verschillende plaatsen in het gewricht: een verhoogde intraossale druk, een prikkeling van het periost, irritatie van de aanhechtingsplaats van pezen, veranderingen in de spieren, een inflammatoire component in het synovium, terwijl er ook aanwijzingen zijn voor een centrale neurogene oorsprong. Op groepsniveau is de ernst van de pijn matig geassocieerd met de

198

hoofdstuk 18

ernst van de röntgenologische afwijkingen, het vrouwelijk geslacht, de leeftijd – minder bij jongeren maar ook minder bij zeer ouderen (neuropathie?) –, de lokalisatie van de artrose (meer in knieën en heupen dan in de handen) en psychosociale factoren. De stijfheid is met name aanwezig na een periode van rust; men spreekt over het algemeen van startstijfheid: nadat de patiënt even in beweging geweest is gaat het meestal redelijk. Functieverlies kan op den duur de belangrijkste klacht zijn. Artrose van knie en/of heup kan het zich voortbewegen bijzonder moeilijk maken. Na verloop van tijd kan ook het zitten een probleem worden; stoelen moeten worden aangepast; de patiënt kan soms zelf niet meer uit een stoel omhoog komen; artrose kan ernstig invaliderend zijn. Artrose van de vingergewrichten kan vele dagelijkse handelingen moeizaam maken; ook worden veel mensen gehinderd in het uitoefenen van hun hobby. Pianospelen kan in de beginfase van artrose een prima oefening zijn; bij vergevorderde artrose is dit vaak onmogelijk. Ook allerlei dagelijkse activiteiten, zoals het snijden van brood, het wassen van de groente, het vastzetten van een schroef, kunnen een probleem worden.

Ω 5 Ω 5.1

Diagnostiek lichamelijk onderzoek

Aandachtspunten zijn: – geringe wekedelenzwelling, – benige zwelling met drukpijn op de gewrichtsranden, – (pijnlijke) beperking van de gewrichtsexcursie, al dan niet met crepiteren. Door artrose van het gewricht neemt de bewegingsmogelijkheid van het gewricht af; vaak is de beweging ook pijnlijk, met name in de uiterste stand. Alle bewegingsexcursies kunnen beperkt zijn; bij bepaalde gewrichten zijn sommige bewegingen kenmerkend als eerste gestoord; zo is bij coxartrose vaak de endorotatie als eerste beperkt. De oorzaak van de gewrichtsbeperking is meestal gelegen in de vorming van osteofyten, verdikking van het kapsel en soms vormverandering van het bot. De zo opgetreden beperkingen van de gewrichtsexcursies kunnen leiden tot verminderd functioneren. Ook kunnen er standafwijkingen optreden, die soms te corrigeren zijn. Crepiteren is een opvallend symptoom van artrose; men kan het niet alleen horen, maar soms ook voelen. Retropattellaire artrose van de knie is vaak goed te voelen door de hand van de onderzoeker te leggen op de knieschijf en dan de knie van de patiënt afwisselend te strekken en te buigen. De wekedelenzwelling berust op prikkeling van de synoviale membraan en op productie van vocht in het gewricht. Deze zwelling is gemakkelijk in te drukken en zelden pijnlijk. Soms echter is er ten gevolge van een inciartrose

199

dentele artritis zoveel vocht verzameld in een (knie)gewricht dat mechanische ontlasting overwogen moet worden. De harde of benige zwelling wordt veroorzaakt door osteofyten en vormveranderingen van het bot; ter plaatse is er meestal drukpijn, veroorzaakt door ofwel intraossale druk van het bot of prikkeling van periost of enthesis. Bij sommige patiënten komt een combinatie van een weke en een benige zwelling voor. Er zijn ook andere symptomen bij artrose mogelijk. Zo zal de omgevende spiermassa van een door artrose slecht gebruikt gewricht atrofie gaan vertonen, waardoor het gebruik van het gewricht moeizamer wordt. Wanneer regelmatig zwelling van een gewricht is opgetreden kunnen de banden slapper worden; zo kan bij artrose van het kniegewricht ten gevolge van regelmatige zwelling de knie instabiel worden. Bij een hevige ontsteking kan het artrotische gewricht warm aanvoelen; meestal zal men dit niet zo nadrukkelijk kunnen vaststellen.

Ω 5.2 aanvullend onderzoek Over het algemeen kan de diagnose artrosis gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Het zal voor de huisarts zelden nodig zijn deze diagnose verder te bevestigen door aanvullend onderzoek. Daar komt bij dat aanvullend onderzoek niet specifiek is. Over het algemeen zal bloedonderzoek geen afwijkingen vertonen. In een vroeg stadium van de ziekte zullen er röntgenologisch geen afwijkingen zijn. Bij radiologisch onderzoek wordt het opgetreden verlies van kraakbeen vertaald in een versmalling van de gewrichtsspleet; de toegenomen activiteit van het subchondrale bot wordt vertaald in subchondrale sclerose, cystevorming en osteofyten (zie figuur 18.1). Een enkele maal is er sprake van een zogenaamde erosieve artrose, dat wil zeggen dat erosieve afwijkingen aan de dip- en pip-gewrichten ontstaan. De differentiële diagnose met reumatoïde artritis kan daarbij moeilijk zijn. Zoals gemeld zijn de bevindingen bij röntgenonderzoek meestal pas in een late fase aanwezig. Bij artroscopisch onderzoek kunnen veel vroeger laesies in het gladde gewrichtskraakbeen worden aangetroffen. Er is echter over het algemeen geen indicatie om bij verdenking op artrose een artroscopie te verrichten. Wordt bij een patiënt met artrose botscintigrafisch onderzoek verricht, dan ziet men vaak tekenen van verhoogde botombouw rondom de gewrichtsspleet. Hoewel moderne röntgenologische technieken zoals ct-scanning en mri fraaie afbeeldingen kunnen opleveren bij artrose, is hier zelden een indicatie voor. Een uitzondering hierop vormen de problemen bij artrose van de wervelkolom, waarbij door discusversmalling en osteofytvorming druk op zenuwen kan worden uitgeoefend die tot klinische symptomen (o.a. entrapment) kan leiden. Lokalisatie van deze afwijking voordat besloten wordt tot therapeutisch ingrijpen kan hierbij geïndiceerd zijn.

200

hoofdstuk 18

Ω 5.3

differentiële diagnostiek

Op grond van de karakteristieke anamnestische gegevens, de lokalisatie van de gewrichtsafwijkingen, de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en eventueel radiologische kenmerken is het meestal niet moeilijk de diagnose artrose te stellen. Wanneer het klinische beeld gedomineerd wordt door ontsteking moeten inflammatoire gewrichtsaandoeningen, zoals seronegatieve reumatoïde artritis, arthritis psoriatica en andere vormen van spondylartropathie, alsmede kristalartropathieën worden uitgesloten. Bij een dergelijke verdenking is uitgebreider onderzoek vaak geïndiceerd. Roodheid van een artrotisch gewricht wordt meestal niet door de artrose zelf veroorzaakt; in een dergelijke situatie is punctie van het aangedane gewricht noodzakelijk om een septische artritis of kristalartritis uit te sluiten.

Ω 6

Behandeling

Ω 6.1 symptomatische behandeling De symptomatische behandeling van artrose is in eerste instantie niet-medicamenteus. Belangrijke peilers zijn het geruststellen van de patiënt over het meestal niet al te ernstige beloop, en het coachen van de patiënt in het omgaan met pijn en het bewegen. Om de functie van het aangedane gewricht optimaal te bewaren is actieve participatie van de patiënt aan de behandeling onontbeerlijk. De behandeling bestaat enerzijds uit het voorkomen van overbelasting (bijvoorbeeld door middel van het gebruik van een stok of door gewichtsvermindering) en anderzijds uit versterking van het omgevende weefsel, met name versterking van de spieren. Fysiotherapeutische hulp kan hierbij nuttig zijn: enerzijds onbelast oefenen om de gewrichtsfunctie optimaal te houden, anderzijds isometrische oefeningen om de omliggende spieren te versterken. Ergotherapeutische adviezen, bijvoorbeeld over de meest adequate zithoogte van stoelen, inrichting van werkbladen gebruik van hulpmiddelen, kunnen helpen om het zelfstandig functioneren van de patiënt te handhaven. Pijn wordt door vele factoren beïnvloed. Ook bij de oudere patiënt met pijn loont het de moeite aan psychosociale factoren aandacht te besteden. Er zijn in Nederland programma’s ontwikkeld om ouderen te helpen om te gaan met hun artrose. Op theoretische gronden is pijnbestrijding met zuivere analgetica, met name paracetamol, het meest logisch. Verschillende onderzoekingen hebben aangetoond dat paracetamol even effectief is als nsaid’s zoals ibuprofen. Sommige patiënten blijken in de praktijk toch nsaid’s te prefereren. Een mogelijke verklaring hiervoor zou gelegen kunnen zijn in de soms optredende inflammatoire component. Op theoretische artrose

201

gronden, onder andere gevoed door in-vitro-onderzoek, zijn er ook argumenten voor behandeling van een ‘acute’ ontsteking met nsaid’s. Wanneer deze acute fase voorbij is komen veel patiënten uit met nsaid-behandeling ‘on demand’: met de patiënt wordt afgesproken dat hij maximaal een bepaalde dosering medicatie mag gebruiken, en zelf per dag bepaalt of hij behoefte heeft aan medicatie, en zo ja, hoeveel. Gangbare maximale doseringen zijn ibuprofen tot 1600 mg, diclofenac tot 150 mg en naproxen tot 1000 mg. De selectieve cox-2 remmers (celecoxib, rofecoxib) lijken veelbelovend, met name ook voor de oudere patiënt. Een combinatie van nsaid’s met zuivere analgetica wordt ook frequent gegeven, waarbij men vaak kan uitkomen met lagere doseringen van beide. Echte ziektebeïnvloedende medicatie bij artrose bestaat er nog niet; er wordt wel onderzoek naar gedaan, waarbij men zich met name richt op het remmen van de inflammatoire component. Een enkele keer wordt een stemmingsbeïnvloedend medicament toegevoegd om de pijnbeleving te dempen.

Ω 6.2 lokale behandeling Wanneer sprake is van een monoarticulaire artrose, of wanneer een van de gewrichten veel klachten oplevert, kan men lokale therapie toepassen. Over het algemeen zal men in de huisartspraktijk eerst geduld oefenen in verband met het wisselend beloop; men zal de patient adviseren de belasting te doseren en te trachten contracturen te vermijden. Wanneer lokale behandeling nodig is kan deze bestaan uit fysische modaliteiten (koudepakkingen bij duidelijke ontsteking, warmtepakkingen bij overheersende spierhypertonie); bij hydrops kan artrocenthese plaatsvinden, waarbij ontstekingsvocht wordt verwijderd; eventueel kan daarbij het gewricht gespoeld worden of kunnen corticosteroïden worden geïnjicieerd (zie tabel 18.1). Het positieve effect van corticosteroïden op de ontsteking weegt royaal op tegen het – nietaangetoonde – mogelijk negatieve effect van corticosteroïden op het gewricht. Staan in een vergevorderd stadium beschadiging en functieverlies Tabel 18.1 Beleid bij hydrops in de huisartspraktijk bij bekende artrose incidentele hydrops (meestal): – rust – medicatie (NSAID’s) – wel blijven bewegen – meestal binnen 4 weken over bij blijvende hydrops: – injectie met corticosteroïden – bij geen baat spoelen van het gewricht (verwijzing reumatoloog of orthopedisch chirurg) bij de zeldzame ernstige zeer pijnlijke hydrops: – ontlasten van het gewricht – verwijzen naar reumatoloog of orthopedisch chirurg

202

hoofdstuk 18

meer op de voorgrond, dan kunnen braces van nut zijn. Soms wordt wel lokaal een medicament als hyaluronzuur geïnjicieerd; de bewijsvoering inzake de effectiviteit hiervan is beperkt; de kosten zijn vooralsnog hoog en er is geen meerwaarde ten opzichte van nsaid’s aangetoond. Vooralsnog ligt een dergelijke behandeling niet op het terrein van de huisarts. Ongetwijfeld zullen de komende jaren nieuwe ontwikkelingen plaatsvinden. Orthopedisch ingrijpen kan patiënten met artrose zeer helpen. Met name het toepassen van de totale heup- en de totale knieprothese heeft vele patiënten letterlijk weer op de been geholpen. Pijn, met name ook nachtelijke pijn, is de belangrijkste indicatie voor een dergelijke operatie. Door de ruime acceptatie van deze endoprothesen zijn andere chirurgische technieken wat op de achtergrond geraakt. Artrotomieën, osteotomieën en nettoyages worden beduidend minder vaak toegepast en vaak alleen bij jonge patiënten of patiënten met hoge risico’s. Over het algemeen is de pijn snel na een endoprotheseoperatie verdwenen; de functionele verbeteringen die een patiënt kan bereiken worden echter voor een groot deel bepaald door actieve participatie aan het revalidatieprogramma na de operatie.

Ω 7

Beleid

Over het algemeen zal de huisarts zelf zonder veel aanvullend onderzoek de diagnose artrose stellen. Hij zal zelf een behandeling starten die is gericht op het beperken van de pijn en het disfunctioneren; hij zal streven naar verbetering van mobiliteit, vermindering van contractuurvorming en verbeterde coping. Bij onvoldoende effect van deze maatregelen zal hij over het algemeen verwijzen naar een fysiotherapeut. Het is in dat geval van belang dat de fysiotherapeut niet zomaar een behandeling start, met name geen behandeling met apparatuur of massages. Het gaat in eerste instantie om uitleg aan de patiënt en instructie en motivatie voor oefeningen. Wanneer er sprake is van een onzekere diagnose, of wanneer getwijfeld wordt aan een differentiële diagnose, is verwijzing naar de reumatoloog geïndiceerd. Ook kan het soms nuttig zijn in het kader van het management van de patiënt een eenmalig consult te vragen. De reumatoloog zal naast uitsluitsel over de diagnose meestal ook therapeutische adviezen geven. Verwijzing naar de orthopedisch chirurg is met name zinvol bij een gevorderde artrose waarvoor een endoprothese wordt overwogen, of wanneer er sprake is van een secundaire artrose, waarbij de indruk bestaat dat door een correctieve ingreep verdere progressie kan worden tegengegaan (bijvoorbeeld dysplasie, afwijkende stand of lengte). In de praktijk zijn frequente verwijzingsindicaties: blijvende pijn in rust en blijvend disfunctioneren, zoals contractuurvorming en/of standafwijking. Over het algemeen zullen genoemde behandelingen van beperkte duur zijn. De huisarts is de centrale figuur in de begeleiding van patiënten met artrose. artrose

203

Ω 8 –

–

Complicaties

Door de veranderende botvorming (osteofyten) kan de anatomie zo veranderen dat omgevende weefsels in de knel raken. Betreft dit zenuwweefsel dan treden er entrapmentneuropathieën op. Dit kan zijn op het niveau van perifere zenuwen, maar ook in het wervelkanaal en bij de uittredende zenuwen. Soms zijn de klachten passagère, bij persisterende problematiek is vaak chirurgisch ingrijpen geïndiceerd. Reeds beschadigde gewrichten zijn een predilectieplaats voor het optreden van (de zeldzame) septische artritis en kristalartropathieën. Bij een niet goed begrepen lokale opvlamming van artrose, zeker ook wanneer deze gepaard gaat met algemene symptomen, kan het nodig zijn het aangedane gewricht te puncteren om deze complicaties uit te sluiten.

Ω 9

Beloop en chroniciteit

Artrose is in zijn algemeenheid een langzaam en wisselend progressief beeld, waarbij de pijnklachten vaak fluctueren (mede afhankelijk van de aanwezige ontsteking), maar het functieverlies vaak langzaam progressief is. Regelmatige evaluatie van de patiënt om te beoordelen of ingrijpen (hulpmiddelen, medicamenteus, operatief) op dat moment is geïndiceerd om disfunctioneren te voorkomen, kan zinvol zijn. Voor sommige patiënten zal men hiervoor afspraken maken op het spreekuur van de huisarts; vele patiënten kunnen echter hun eigen verantwoordelijkheid nemen en zelf aan de bel trekken. Patiënten gebruiken vaak onbewust compensatiemechanismen die andere klachten kunnen induceren. Een voorbeeld is de progressieve coxartrose. Een toenemende flexiecontractuur van de heupen leidt compensatoir tot een versterkte lendenlordose. Deze lendenlordose kan vervelende rugklachten opleveren. Wanneer men bijtijds ingrijpt om de flexiecontractuur van de heup tegen te gaan, kunnen rugklachten vaak worden voorkomen. Het lijkt er op dat de patiënt met artrose vooral in de problemen komt wanneer er sprake is van comorbiditeit. De combinatie van artrose met diabetes mellitus, met cerobrovasculaire accidenten en met cardiale problematiek is uitermate ongunstig. Juist bij deze groep mensen levert een relatief milde artrose veel problemen op. Gezien het frequente voorkomen van artrose op oudere leeftijd zal er lang niet altijd sprake zijn van invloed van artrose op de arbeidsparticipatie. Toch worden wij daar in de dagelijkse praktijk geregeld mee geconfronteerd. Er zijn in Nederland ongeveer 200.000 mensen onder de 65 jaar die hun huisarts ooit hebben bezocht in verband met verschijnselen van artrose. Het is niet ongewoon voor een 35-jarige voetballer of balletdanser dat deze zijn beroep niet kan uitoefenen ten gevolge van inmiddels opgetreden

204

hoofdstuk 18

artrose. Ook een 50-jarige tandarts met ernstige artrose van dip- en pip-gewrichten kan zijn werk vaak niet meer betrouwbaar uitvoeren; dit geldt ook voor een chirurg of pianist. Vaak kan men met behulp van aanpassingen in de werksituatie de werkomstandigheden zodanig beïnvloeden dat het werk gemakkelijker en langer volgehouden kan worden. Zo kan het vergroten/ verbreden van de grip van een instrument zoals een schroevendraaier, of het aanbrengen van een dwarsstuk hierop, het mogelijk maken ook met artrose van dip- en pip-gewrichten schroeven te blijven indraaien (zie ook hoofdstuk 25).

Ω 10 Voorlichting en preventie Artrose is zo’n veelvoorkomend probleem dat algemene publieksvoorlichting hierover nuttig is en ook veel wordt gegeven. Wanneer iemand last krijgt van artrose zal ook individuele voorlichting, op maat gesneden voor de fase waarin de patiënt zich bevindt, verstandig zijn. Het is nuttig voor de patiënt te weten wat hij zelf kan doen, wat het perspectief op de langere termijn kan zijn en hoe hij daar rekening mee moet houden. Primaire preventie van artrose is maar beperkt mogelijk; vermijden van overbelasting (bijvoorbeeld topsport of overgewicht) is de enig haalbare mogelijkheid, die niet bij iedere vorm van artrose van evenveel belang zal zijn. Door goede voorlichting en coaching, op het juiste moment inschakelen van hulpmiddelen, fysiotherapeutische of medicamenteuze therapie en ten slotte een operatie, kan veel functionaliteitsverlies worden voorkomen.

Ω Leesadvies De Bock GH. Perifere artrose in de huisartsenpraktijk. Tijdschr Gerontol Geriatr 1996; 27: 67-72. Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998; 41: 1343-55. Kellgren J, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-501. Miedema HS, Rasker JJ. Reumatische aandoeningen. In: Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Houten-Diegem: Bohn Stafleu VanLoghum, 1998. Olivieria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of symptomatic hand, hips and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organisation. Arthritis Rheum 1995; 38: 1134-44. Romeijnders ACM. Artrose van de heup en kniegewricht. Bijblijven 1995; 11: 16-22. Saase JLCM van, Romunde LKJ van, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis. Zoetermeer survey. Ann Rheum Dis 1989; 48: 271-80. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, Doyle DV, Mackillop N, Gallimore JR et al. Lowlevel increases in serum C-reactive protein are present in early osteoarthritis of the knee and predict progressive disease. Arthritis Rheum 1997; 40: 723-7.

artrose

205

Hoofdstuk 19

jicht en pseudo-jicht

P.L.C.M. van Riel en W.J.H.M. van den Bosch Ω 1

Jicht

Casus Een 52-jarige man meldt zich op uw spreekuur op een zondagochtend, omdat hij ’s nachts wakker is geworden met een hevige pijn in zijn rechtervoet. Hij kan zijn schoen niet aan en kan zijn voet niet belasten. De afgelopen maanden heeft hij al vaker dergelijke klachten gehad, maar minder hevig, en tot nu toe verdwenen ze vaak binnen enkele dagen. Patiënt gebruikt geen medicatie. Bij onderzoek is de rechterenkel vooral ter plaatse van het bovenste spronggewricht gezwollen, licht rood verkleurd en zeer pijnlijk bij lokale druk en bewegen van het gewricht. De overige gewrichten laten geen afwijkingen zien. Er zijn geen tophi palpabel. Het bovenbeschreven beeld zou goed kunnen passen bij een kristalartritis; differentieel-diagnostisch moet bij een dergelijk beeld onder andere gedacht worden aan een septische artritis, een reactieve artritis of een erysipelas. Kristalvorming in het gewricht of in de omliggende weefsels kan de oorzaak zijn van een gewrichtsontsteking; bij mannen boven de 40 jaar zijn kristalartritiden zelfs de meest geziene oorzaak. De meest voorkomende kristallen zijn natriumuraat, calciumpyrofosfaat en hydroxylapatiet. Minder vaak komen kristallen voor als calciumoxalaat, cholesterol en andersoortige vetkristallen. In dit hoofdstuk bespreken we de gewrichtsaandoeningen die worden veroorzaakt door natriumuraatkristallen en door calciumpyrofosfaat. Jicht of arthritis urica komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij mannen treedt een eerste aanval vaak op tussen de 40 en 50 jaar, bij vrouwen tussen de 50 en 60 jaar. Kristalartritiden worden zelden gezien bij kinderen, premenopauzale vrouwen en mannen onder de 30 jaar. In het klassieke geval is er een monoartritis van het eerste metatarsofalangeale gewricht (mtp1). Bij vrouwen is er vaker sprake van een oligo- of polyartritis, mogelijk als gevolg van het gebruik van diuretica in deze leeftijdscategorie.

Ω 1.1

pathofysiologie

Bij jicht is er sprake van een stapeling van urinezuurkristallen in onderhuids bindweefsel (de jichttophi) en in gewrichten (vooral het synoviale

206

hoofdstuk 19

weefsel). Wanneer deze kristallen gefagocyteerd worden, komen uit deze cellen ontstekingsmediatoren vrij die de ontstekingsverschijnselen veroorzaken. Deze aanvallen van artritis kunnen zich in korte tijd ontwikkelen en vaak ook zonder behandeling in enkele weken weer spontaan verdwijnen.

Ω 1.2

hyperurikemie of jicht?

Hyperurikemie wordt gedefinieerd door een oververzadiging van de extracellulaire vloeistof met uraat, het eindproduct van de purinestofwisseling. De verhoogde urinezuurspiegels worden veroorzaakt door een verhoogde synthese of een verlaagde renale excretie van urinezuur. Urinezuur wordt voor het grootste deel via de nieren geëlimineerd. Onder normale omstandigheden wordt het door de glomeruli gefiltreerde urinezuur voor een zeer groot deel in de proximale tubuli actief gereabsorbeerd. Daarnaast vindt echter ook nog actieve tubulaire secretie van urinezuur plaats. De capaciteit van het laatstgenoemde mechanisme is echter kleiner, zodat uiteindelijk slechts een kleine fractie van het ultrafiltraat-urinezuur met de urine wordt uitgescheiden. De relatie tussen hyperurikemie en jicht is niet altijd even duidelijk, aangezien jicht niet obligaat voorkomt bij een hyperurikemie. Een verhoogd urinezuurgehalte geeft niet meer dan een klinische steun bij het stellen van een diagnose. Uit onderzoek komt de suggestie naar voren dat fluctuaties in het serum-urinezuurgehalte jichtaanvallen teweegbrengen. Bij het ontstaan van jicht zijn behalve hyperurikemie de volgende factoren van belang: familiaire predispositie, geslacht (meer mannen dan vrouwen), voedings- en drinkgewoonten, geneesmiddelen, overbelasting van gewrichten, trauma en stress.

Ω 1.3

oorzaken van hyperurikemie

De onderliggende oorzaken van hyperurikemie zijn verschillend. In de eerste plaats komt een idiopathische of primaire vorm voor. Door een doorgaans erfelijke afwijking in de purinestofwisseling, een defect in het enzym hypoxanthineguanine-fosforibosyltransferase (hgprt) ontstaat een overproductie van urinezuur (syndroom van Lesch-Nyhan). Secundaire hyperurikemie kan verschillende oorzaken hebben: In het algemeen zal een secundaire hyperurikemie optreden als een verhoogde afbraak en omzetting van nucleïnezuren plaatsvindt (bijvoorbeeld bij hemolytische aandoeningen, psoriasis en het gebruik van oncolytica ter behandeling van myeloproliferatieve aandoeningen en bepaalde maligne aandoeningen). Verder kan secundaire hyperurikemie ook te wijten zijn aan een lagere renale klaring van urinezuur bij een verminderde nierfunctie, onafhankelijk van de oorzaak, of door een remmend effect van een aantal farmaca op de excretie van urinezuur, zoals diuretica. jicht en pseudo-jicht

207

Geneesmiddelen kunnen niet alleen een hyperurikemie en daarmee het risico op het ontstaan van jicht veroorzaken, ze kunnen ook bij een bestaande hyperurikemie schommelingen in de uraatspiegel tot gevolg hebben, waardoor een jichtaanval kan worden uitgelokt.

Ω 1.4

lichamelijk onderzoek

Klassiek voor jicht is een ontsteking van het mtp1-gewricht. Een uraatartritis kan echter in elk gewricht optreden hoewel er zeker een voorkeurslocatie bestaat voor de gewrichten van de onderste extremiteit. Dit wordt zeer waarschijnlijk veroorzaakt doordat in deze gewrichten eerder degeneratieve afwijkingen kunnen optreden en deze gewrichten tevens vaker blootstaan aan microtraumata. Het mtp1-gewricht laat al op relatief jonge leeftijd degeneratieve afwijkingen zien. Meestal is er sprake van een mono- of oligoartritis, zelden bestaat er een polyarticulair beeld. Zoals bij elke gewrichtsontsteking is er bij een arthritis urica ook sprake van zwelling en drukpijnlijkheid van het gewricht; vaak is het gewricht rood verkleurd. Vooral dit laatste aspect wordt, met uitzondering van septische artritiden, nauwelijks bij andere vormen van artritis gezien. Bij microscopisch onderzoek van het synoviale vocht met gepolariseerd licht kunnen naaldvormige dubbelbrekende kristallen gevonden worden. Bij een langer bestaande (jaren) artritis kunnen destructieve afwijkingen op de röntgenfoto worden gezien.

Ω 1.5

behandeling

Bij het optreden van een jichtaanval kan, zoals bij elke vorm van artritis, pijnverlichting bereikt worden door lokale koudebehandeling met bijvoorbeeld ijskompressen. Daarnaast dient zo snel mogelijk met een anti-inflammatoire behandeling te worden gestart, bij voorkeur met een nsaid. Er kan ook gestart worden met het aloude colchicine. In het verleden werd geadviseerd te beginnen met een dosering van 1 mg en elke twee uur 0,5 mg colchicine toe te voegen totdat de aanval voldoende onderdrukt was, een maximale dosering van 8 mg was bereikt of er hevige diarree was ontstaan. Wanneer tegenwoordig gebruikgemaakt wordt van colchicine, wordt een dosering van driemaal daags 0,5 mg geadviseerd. In het algemeen is het mogelijk om met een van deze twee middelen binnen enkele uren een duidelijke vermindering van de klachten te bewerkstelligen. In zeer therapieresistente gevallen kan het soms noodzakelijk zijn om een combinatie te geven van een nsaid en colchicine. Ook kan, bij een artritis van een groot gewricht, overwogen worden om een lokale injectie met een corticosteroïdpreparaat te geven. Wanneer de ontstekingsverschijnselen en dus ook de pijnklachten volledig verdwenen zijn, kan de anti-inflammatoire therapie weer geleidelijk in enkele dagen gestaakt worden.

208

hoofdstuk 19

Afhankelijk van de frequentie van voorkomen en ernst van de jichtaanvallen dient niet alleen aanvalsbehandeling plaats te vinden, maar moet ook een urinezuurverlagende therapie worden overwogen. Overige redenen om een urinezuurverlagende therapie in te stellen zijn uraatnefrolithiasis en profylactisch bij cytostatische behandeling van myeloproliferatieve aandoeningen. Hoewel voor de acute behandeling uitgegaan kan worden van de klinische diagnose, is het verstandig om alvorens een urinezuurverlagende therapie te starten de diagnose zeker te stellen door kristallen aan te tonen. Er zijn twee soorten medicamenteuze aanpak om de urinezuurspiegel te verlagen: bevorderen van de urinezuuruitscheiding met behulp van een uricosuricum of de productie van urinezuur remmen met behulp van een xanthineoxidaseblokker. Beide strategieën zijn effectief; een duidelijke voorkeur voor een van deze twee behandelingswijzen is niet te geven. In het verleden werd geadviseerd om afhankelijk van de urinezuuruitscheiding te kiezen voor remming van de productie (in geval van overproductie) en voor een uricosuricum in geval van hypo-excretie. Vaak bestaat er echter een combinatie van een toegenomen productie en verminderde excretie. Wanneer gekozen wordt voor een uricosuricum moet men bedacht zijn op het optreden van uraatstenen door de verhoogde uraatuitscheiding. De patiënt moet gewezen worden op een voldoende urineproductie en men moet overwegen de urine te alkaliseren door middel van oraal bicarbonaat (4 × daags 0,5 gram). Vergelijkende openstudies bij een grote groep jichtpatiënten lieten geen verschillen zien in effectiviteit tussen allopurinol en een uricosuricum. Gezien de te nemen voorzorgsmaatregelen zoals hierboven beschreven bij het voorschrijven van een uricosuricum wordt in de praktijk vaak gekozen voor het duurdere allopurinol. Wanneer er sprake is van een verminderde nierfunctie moet de dosering aangepast worden, aangezien de actieve metaboliet, oxipurinol, voornamelijk renaal wordt geklaard. Wanneer bij een patiënt met jicht wordt gestart met een uricosuricum of een xanthineoxydaseremmer, moet dit altijd gebeuren onder bescherming van een anti-inflammatoire behandeling. Zonder gelijktijdige antiinflammatoire therapie bestaat een kans dat het uricosuricum of de xanthineoxydaseremmer een acute jichtaanval provoceert. Zodra het urinezuurgehalte is gestabiliseerd, kan de anti-inflammatoire behandeling worden gestaakt wanneer er geen synovitis meer is.

Ω 2

Pseudo-jicht

Casus De afgelopen week bent u bij een 72-jarige vrouw geroepen in verband met klachten van koorts en hoesten. U hebt de diagnose bronchopneumonie gesteld en een antibioticum voorgeschreven. Enkele dagen later wordt u opnieuw bij haar geroepen in verband met pijnklachten in de rechterknie. Tevoren heeft deze patiënte jicht en pseudo-jicht

209

nooit duidelijke gewrichtsklachten gehad. Bij onderzoek is de rechterknie flink gezwollen, warm, pijnlijk bij palpatie en er is een hydrops aantoonbaar. Pseudo-jicht is een acute, vaak monoarticulaire ontsteking op basis van calciumpyrofosfaat kristallen. Aan een dergelijke ontsteking werd de naam pseudo-jicht gegeven omdat het beeld erg leek op een uraatartritis; bij kristalonderzoek konden de typische naaldvormige kristallen echter niet worden aangetoond. Later konden de calciumpyrofosfaat kristallen worden geïdentificeerd als plompe kristallen die het gepolariseerde licht breken op een wijze die tegenovergesteld is van die bij de uraatkristallen. Pseudo-jicht komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en vooral op oudere leeftijd. Vooral de grotere gewrichten zijn aangedaan, zoals de knieën, polsen, ellebogen en schouders. De diagnose wordt gesteld op het vinden van de dubbelbrekende calciumpyrofosfaat-kristallen. Op de foto van het aangedane gewricht, maar vaak ook op foto’s van andere gewrichten, kan verkalking van het kraakbeen gezien worden: chondrocalcinose.

Ω 2.1

chondrocalcinose

Chondrocalcinose is op een röntgenfoto zichtbare verkalking ten gevolge van neerslag van calciumpyrofosfaat in het hyalinekraakbeen, vooral knie, heup en schouder, of het fibreuze kraakbeen, zoals in de menisci, symphysis pubis, het ligamentum triangulare in de pols en de sternoclaviculaire gewrichten. De frequentie van optreden van chondrocalcinose neemt sterk toe met de leeftijd en hangt onder andere samen met degeneratie van het kraakbeen. Daarnaast kan chondrocalcinose eerder optreden bij hyperparathyreoïdie, hypothyreoïdie en hemochromatose. Het aantonen van deze afwijkingen kan de diagnose pseudo-jicht ondersteunen maar is niet bewijzend, aangezien het voorkomen van chondrocalcinose sterk toeneemt met de leeftijd en meestal niet gepaard gaat met gewrichtsontstekingen.

Ω 2.2 klinisch beeld Na de eerste beschrijvingen van pseudo-jicht werden diverse andere patronen beschreven die eveneens veroorzaakt worden door calciumpyrofosfaatkristallen. Naast de monoarticulaire vorm (pseudo-jicht) onderscheiden we een polyarticulaire vorm (pseudo-reumatoïde artritis) en een vorm die gepaard gaat met weinig ontstekingsverschijnselen met gesuperponeerde aanvallen: de pseudo-artrosevorm.

210

hoofdstuk 19

Ω 2.3 uitlokkende momenten Een aanval van pseudo-jicht kan worden uitgelokt door een direct trauma, een intercurrente aandoening zoals een koortsende ziekte, een myocardinfarct of postoperatief. Hierdoor wordt zeer waarschijnlijk het evenwicht tussen de neerslagen van calciumpyrofosfaat in de weefsels en de concentratie in de synoviale vloeistof verstoord, waardoor kristallisatie plaatsvindt. Door fagocytose hiervan wordt een ontstekingsreactie in gang gezet.

Ω 2.4 behandeling Evenals bij jicht kunnen ijspakkingen gegeven worden als ondersteunende therapie; daarnaast kunnen de pijnklachten en ontstekingsverschijnselen symptomatisch bestreden worden met nsaid’s. Omdat er bij pseudo-jicht vaak sprake is van een ontsteking van een groot gewricht zoals de knie, kan ook een intra-articulaire injectie met een corticosteroïdpreparaat gegeven worden.

Ω Leesadvies Emmerson BT. The management of gout. N Engl J Med 1996 ;334:445-51. Perez-Ruiz F, Calaabozo M, Fernandez-Lopez J, Herrero-Beites A, Ruiz-Lucea E, Garcia-Erauskin G, Duruelo J, Alonso-Ruiz A. Treatment of chronic gout in patients with renal function impairment: an open, randomized, actively controlled study. J Clin Rheumatol 1999 ;5:49-55. Schumacher HR. Crystal deposition disease. Current Opinion in Rheumatology 1997 ;9:251-2.

jicht en pseudo-jicht

211

Hoofdstuk 20

botaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van paget

J.W.J. Bijlsma en A.A. Matser Ω 1 Ω 1.1

Osteoporose definitie

De normale structuur van het bot wordt weergegeven in figuur 20.1. De meest voorkomende aandoening van het bot is osteoporose. Osteoporose is een gegeneraliseerde skeletaandoening, gekarakteriseerd door lage botmassa met verslechterde microarchitectuur van bot. Het gevolg hiervan is toegenomen kwetsbaarheid van het bot met verhoogde kans op fracturen. Door de who wordt osteoporose praktisch gedefinieerd als een botmineraaldichtheid (bmd) die met een standaarddeviatie van 2,5 of meer onder de gemiddelde piekbotmassa van gezonde jonge vrouwen en mannen ligt. Is er werkelijk een fractuur opgetreden, dan spreekt men wel van symptomatische of klinisch manifeste osteoporose. Figuur 20.1 Structuur van het bot. a. Schematische doorsnede femurkop met corticaal en trabeculair bot. b. Detail corticaal bot. c. Structuur van osteonen met Haverse kanalen. A

B

C

212

hoofdstuk 20

Casus 1 De heer De Groot is 85 jaar en heeft sedert een paar weken hevige pijn in de rug die nauwelijks te bestrijden valt met analgetica. Er is geen trauma geweest. De huisarts gaf al paracetamol en NSAID’s en is gestart met opioïden. Tien jaar geleden maakte hij een hartinfarct door en in het verre verleden onderging hij een partiële maagresectie, de reden daarvan is onbekend. Aanvullend onderzoek: bezinking normaal. Een röntgenfoto van de thoracale wervelkolom toont verscheidene fracturen aan. Patiënt heeft geen overige medicatie. Gezien de gegevens uit de voorgeschiedenis en de genoemde oriënterende onderzoekingen is de kans groot, dat het bij de heer De Groot gaat om primaire osteoporose. Uit de anamnese verdient nog wel de partiële maagresectie in het verleden aandacht, waarbij er mogelijk sprake is van verminderde opname van vitamine D en/of een negatieve calciumbalans. Er is bij de heer De Groot een indicatie voor het meten van een vitamine-Dspiegel, serumcalcium en albumine. Bij eventuele tekorten is suppletie zeker aangewezen. Wanneer de pijn onvoldoende reageert op de ingestelde pijnmedicatie valt subcutane injectie met calcitonine te overwegen; in ieder geval dient bij de reeds ingestelde medicatie gewaakt te worden voor obstipatie. Er is geen indicatie tot het verrichten van een dexa; de diagnose osteoporose is evident. Het is de vraag of behandeling gestart moet worden. Een doorgemaakte gastrectomie maakt behandeling met bisfosfonaten minder aantrekkelijk. Anderzijds wil men natuurlijk voorkomen dat deze patiënt nog meer fracturen zal oplopen. Voor dit dilemma is geen goede oplossing; iedere aanvullende behandeling is in deze situatie onvoldoende onderbouwd en derhalve ‘experimenteel’. Casus 2 Mevrouw Vermeulen is 65 jaar. Twintig jaar geleden heeft patiënte vragen aan de huisarts gesteld over botontkalking. Haar moeder was aan het einde van haar leven flink gekrompen en kon niet goed rechtuit kijken. Patiënte zelf raakte op haar veertigste in de overgang. Destijds heeft de huisarts met haar besproken dat het goed zou zijn als ze veel melkproducten zou gebruiken en veel beweging zou nemen. Inmiddels is zij gaan fitnessen. Afgelopen week is ze bij het tuinieren gevallen en heeft ze haar pols gebroken. Op de leeftijd van 55 jaar ontwikkelde zij een milde reumatoïde artritis waarvoor ze regelmatig een NSAID gebruikt. Haar lengte bedraagt 167 cm en haar gewicht is 74 kg. Mevrouw Vermeulen rookt niet. De huisarts vraagt zich af of patiënte osteoporose heeft. Patiënte heeft bij een (waarschijnlijk adequaat) trauma een polsfractuur opgelopen; anderzijds zijn er bij haar een aantal risicofactoren: familiaire botaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van Paget

213

belasting, vroege menopauze en sedert tien jaar een reumatoïde artritis. De vraagstelling van de huisarts – heeft patiënte osteoporose ja of nee – is terecht. Een dexa zal op deze vraag antwoord kunnen geven.

Ω 1.2

epidemiologie

Bij het hanteren van de who-definitie, dat wil zeggen een gemeten bmd van 2,5 of meer standaarddeviatie onder de gemiddelde piekbotmassa, is er bij 17% van de Nederlandse vrouwen boven de 55 jaar sprake van osteoporose (De Laet et al., 1996). Men kan ook het aantal fracturen als uitgangspunt nemen om een idee te krijgen van de ernst van het probleem. Klinisch het meest van belang zijn de heupfracturen. In 1993 werden in Nederland ruim 15.000 ziekenhuisopnamen wegens een heupfractuur geregistreerd, waarvan 96% bij personen van 50 jaar of ouder. Uit figuur 20.2 blijkt dat het aantal heupfracturen exponentieel stijgt met de leeftijd en dat de incidentie bij mannen ongeveer 5 jaar achterloopt bij die bij vrouwen. De tweede belangrijke groep zijn de wervelfracturen. Nederlandse gegevens komen uit het Rotterdamse Ergo-onderzoek, waarbij onderscheid is gemaakt tussen ernstige (wervelmorfometrie meer dan 4 standaarddeviaties onder de norm) en matige werveldeformaties (3-4 standaarddeviaties onder de norm). De prevalentie in procenten wordt in figuur 20.3 weergegeven voor zowel mannen als vrouwen boven de 55 jaar. Met name de ernstige vormen van werveldeformaties komen zeer frequent voor bij vrouwen boven de 75 jaar. Figuur 20.2 Incidentie van heupfracturen in Nederland in 1993, gebaseerd op ziekenhuisregistratie (sig). Bron: De Laet et al. 1996.

incidentie per jaar per 100.000

5000

4000

3000

2000

1000

0 vrouwen mannen

214

55–59

hoofdstuk 20

60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 leeftijd (jaren)

95+

Figuur 20.3 Prevalentie van werveldeformaties in Nederland. Gegevens van het Rotterdamse ergo-onderzoek, met toestemming overgenomen uit Burger et al., Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 2092-6. Onderste deel balk matige werveldeformaties, bovenste deel ernstige werveldeformaties.

30 20 10 0

A

40

prevalentie (in %)

prevalentie (in %)

40

55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 ≥80 leeftijdscategorie

Ω 1.3

30 20 10 0

B

55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 ≥80 leeftijdscategorie

oorzaken van osteoporose

In het merendeel van de gevallen van osteoporose kan geen specifieke oorzaak worden aangetoond en spreekt men van primaire osteoporose. Er is een relatie tussen leeftijd en bmd, waarbij er verschil is tussen mannen en vrouwen. De piekbotmassa bij vrouwen ligt lager dan bij mannen. Direct na de menopauze is door het wegvallen van de oestrogeenproductie het leeftijdsgebonden botverlies bij vrouwen tweemaal hoger dan bij mannen. Postmenopauzaal gaat de eerste 5 jaar 10-50% van de botmassa verloren door deze versnelde botafbraak. Toename van het aantal fracturen is niet alleen gerelateerd aan de botdichtheid, maar ook aan andere factoren, zoals gemakkelijk vallen, een eventuele val niet goed opvangen, verminderde bescherming van het bot door minder weke delen bij magere mensen of veranderde trabeculaire structuur van het bot. Hoe hoger de leeftijd, des te meer factoren er naast de afgenomen bmd zijn die de kans op een fractuur verhogen. Het afnemen van de bmd wordt eveneens beïnvloed door verminderde inname van calciumrijke voeding, verminderde opname van calcium uit de voeding (de calciumbehoefte stijgt met de leeftijd), verminderde beschikbaarheid van vitamine D, zowel via de voeding als via zonlicht, en afgenomen lichamelijke activiteit. Secundaire osteoporose komt veel minder vaak voor dan primaire osteoporose. Het nut van dit onderscheid is dat bij het bestaan van een duidelijke oorzaak van osteoporose vaak een andere therapeutische benaderingswijze mogelijk is. In tabel 20.1 wordt een overzicht gegeven van oorzaken van secundaire osteoporose.

Ω 1.4

klachten

De symptomatologie van perifere fracturen (meestal heup of pols) wordt zelden over het hoofd gezien, hoewel een geënclaveerde femurhalsfractuur nog wel eens onopgemerkt kan blijven. De symptomatologie van de wervelbotaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van Paget

215

fractuur is zeer wisselend. Uit verschillende onderzoeken is naar voren gekomen dat van de röntgenologisch vastgestelde wervelfracturen slechts eenderde een duidelijk herkenbare periode van rugklachten heeft veroorzaakt. Het merendeel van de patiënten met osteoporose van de wervelkolom heeft bij perioden pijn in de rug, vaak is er lengtevermindering en postuurverandering opgetreden: de thoracale kyfose neemt toe en de lumbale lordose vlakt af. Er treedt discrepantie op tussen lichaamslengte en de armspanlengte. Door de houdingsverandering treedt verkleining van de buikholte op met uitpuilen van de buik; de ribben komen op de bekkenkam te rusten. Dit kan bijzonder pijnlijk zijn. Met name de houdingsveranderingen kunnen blijvend lumbale pijn veroorzaken. De diagnose fractuur wordt klinisch gesteld en bevestigd met radiologisch onderzoek. Het is op dit moment niet gebruikelijk om bij het optreden van een perifere fractuur screenend onderzoek te doen naar mogelijk onderliggende osteoporose. Het is echter verstandig om bij deze patiënten na te gaan of er reden is om de diagnose osteoporose te overwegen en een bmdmeting te verrichten.

Ω 1.5

diagnostiek

Diagnostiek begint met anamnese en lichamelijk onderzoek. In tabel 20.2 staan punten die hiervoor van belang zijn, zoals geformuleerd in de nhgstandaard. Aanvullend onderzoek omvat een röntgenfoto bij anamnestische verdenking op een fractuur. Een röntgenfoto van de wervelkolom is ook geïndiceerd bij anamnestische verdenking op andere aandoeningen zoals een wervelmetastase. Op basis van een röntgenfoto kan en mag de ‘diagnose’ osteoporose nimmer worden gesteld, tenzij er sprake is van evidente inzakkingen van een of meer wervellichamen. De anamnese, waarbij rekening wordt geTabel 20.1

Oorzaken van secundaire osteoporose

directe causale relatie aangetoond: endocriene aandoeningen – de ziekte van Cushing – hyperthyreoïdie – hyperparathyreoïdie – hypogonadisme – diabetes mellitus type 1 geneesmiddelen – glucocorticosteroïden – anticonvulsiva – anticoagulantia (heparine) genetische aandoeningen – osteogenesis imperfecta

216

hoofdstuk 20

indirecte relatie aangetoond inflammatoire reumatische aandoeningen gastro-intestinale ziekten langdurige immobilisatie overmatig alcoholgebruik onvoldoende opgehelderde relatie multipel myeloom mastocytose status na orgaantransplantatie mammacarcinoom met zwangerschap geassocieerde osteoporose

Tabel 20.2

Aandachtspunten bij anamnese en lichamelijk onderzoek bij verdenking op osteoporose

anamnese – rugpijn(episoden) – opvallende lengtevermindering, (recente) postuurverandering – gebruik van zuivel, alcohol; roken – mobiliteit en lichaamsbeweging, verblijf in de buitenlucht – factoren die de valkans verhogen, zoals gebruik van sedativa, visusproblemen, evenwichtsstoornissen – medicatie die osteoporose kan veroorzaken (m.n. corticosteroïden) – de ziekte van Cushing, hyperthyreoïdie, primaire hyperparathyreoïdie, hypogonadisme, oligoof amenorroe, malabsorptiesyndroom lichamelijk onderzoek bij verdenking op fractuur, corticosteroïdgebruik, rugpijn, lengtevermindering of postuurverandering: – klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom – beperkingen bij opstaan, lopen en andere bewegingen – lengte – de vorm van de wervelkolom: versterkte thoracale kyfose, cervicale en lumbale lordose – uitpuilen van de voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en bekkenkam

houden met mogelijke oorzaken van secundaire osteoporose (zie tabel 20.1), kan aanleiding zijn om laboratoriumonderzoek te laten verrichten, zoals een bezinking, alkalische fosfatase, tsh, calcium en fosfaat. Er is over het algemeen geen indicatie voor het meten van de zogenaamde (biochemische) ‘botmarkers’, die in research-setting vaak worden gebruikt om een indruk te krijgen van veranderingen van aanmaak en afbraak van het bot.

Botdichtheidsmeting Er is in Nederland geen consensus over de indicaties voor het verrichten van een bmd-meting. In de meningsvorming hierover moet onderscheid gemaakt worden tussen het verrichten van een bmd-meting om een nog niet klinisch manifeste osteoporose op het spoor te komen en het verrichten van een bmd-meting bij mensen bij wie werkelijk een fractuur is opgetreden. Wanneer een echte fractuur is opgetreden, moet men uitsluiten of er sprake was van een pathologische fractuur (hiervoor kan de röntgenfoto van de fractuur een aanwijzing geven) en of er sprake is geweest van een flink of een miniem trauma. Lijkt er sprake te zijn van een normale fractuur bij gering trauma dan is de kans op osteoporose hoog; bmd-meting is dan nuttig om te bepalen of er inderdaad sprake is van osteoporose. Dan is behandeling geïndiceerd. Een discussiepunt is de zogenaamde case-finding: het bij mensen zonder klachten maar met een theoretisch verhoogd risico op osteoporose, verrichten van een bmd-meting. De mening van de Gezondheidsraad dat een meting verricht dient te worden wanneer risicofactoren een verhoogde fractuurkans aannemelijk maken en de behandelaar sterk overweegt om in botaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van Paget

217

geval van verlaagde bmd gerichte medicatie voor te schrijven, lijkt reëel. In de praktijk betekent dit dat men in ieder geval patiënten die gedurende langere tijd met glucocorticosteroïden (prednison) in een dosering van 7,5 mg of hoger worden behandeld, een bmd-meting dient te adviseren. Men zou de patiënten met aandoeningen die zijn genoemd in tabel 20.1 – vooral met aandoeningen waarbij een direct causale relatie is aangetoond met secundaire osteoporose – een bmd-meting moeten aanbieden, wanneer patiënt en arts bereid zijn hieraan (therapeutische) consequenties te verbinden. De nhg-standaard is wat meer terughoudend op het gebied van casefinding. Er worden een aantal ‘harde’ risicofactoren onderscheiden, waarbij een sterk verhoogd risico (rr meer dan 3) bestaat: het reeds doorgemaakt hebben van een wervelfractuur en het gebruik van glucocorticosteroïden, mogelijk ook het hebben van een moeder met heupfractuur. Daarnaast zijn er een groot aantal ‘zachtere’ risicofactoren, waarvan er een aantal aanwezig zou moeten zijn voordat case-finding en daaraan gekoppelde dure medicatie kosteneffectief is. De meeste ervaring bestaat met bmd-metingen met zogenaamde dexaapparatuur (zie tabel 20.3); de komende jaren zal blijken of er op dit gebied ook plaats is voor ultrasoundapparatuur. Bij de diagnostiek van osteoporose is er geen plaats voor een botbiopsie; deze gebeurt alleen op zeer specifieke indicatie in de tweede of derde lijn. Een bepaling die vaak wel zinvol is, zeker bij de oudere populatie, is bepaling van het vitamine-D-gehalte. Een groot aantal oudere mensen, vooral zij die niet zoveel buiten komen, blijkt subklinische hypovitaminose D te hebben; suppletie hiervan is aangewezen. Tabel 20.3

Botdichtheidsmeting (bmd)

bmd-meting met behulp van Dual-X-ray-Absorptiometrie (dexa). T-score refereert aan gezonde volwassenen (30-40 jaar). Z-score refereert aan leeftijdgenoten Een vermindering van de T-score met één standaarddeviatie doet het relatieve risico op fracturen met een factor 2,5 toenemen. T-score ≤ – 1 sd: lage botmassa, osteopenie T-score ≤ – 2,5 sd: osteoporose Bij een T-score < – 2,5 sd is het relatieve risico op fracturen 6-10. Dit is in principe reden om preventieve maatregelen te adviseren. Grenzen zijn uiteraard relatief, te beoordelen in de context van de individuele patiënt.

Ω 1.6 behandeling/therapie Voorlichting is een belangrijk aspect van de preventie en behandeling van osteoporose. Een gezond leef- en voedingspatroon: niet roken, matig alcoholgebruik, passende lichaamsbeweging en voldoende calciumopname zijn essentieel. Ook valpreventie, het gebruik van sederende medicatie, stoornis-

218

hoofdstuk 20

sen van visus en evenwicht en veiligheid in en om het huis zijn belangrijke beïnvloedbare factoren, waarin vooral de huisarts vaak goed inzicht heeft. Bij pijn op basis van osteoporose moet in de acute fase adequate pijnstilling worden gegeven, een continue adequate dosering paracetamol, al dan niet aangevuld met codeïne of eventueel morfine. De bij wervelfracturen vaak optredende immobiliteit leidt nogal eens tot obstipatie; preventief laxantiagebruik kan nuttig zijn. Mobilisatie kan geschieden op geleide van de pijn, maar moet niet al te lang achterwege blijven, en kan vaak worden gestimuleerd met hulp van een fysiotherapeut. In de acute fase geeft men in de kliniek wel eens calcitonine, dat een pijndempend effect bezit. De medicamenteuze therapie op lange termijn is in essentie een preventieve therapie: voorkomen dat (verdere) fracturen ontstaan. Calcium: 500 tot soms 1000 mg elementair calcium is aangewezen bij patiënten die een relatief te lage calciuminname hebben en/of die patiënten die behandeld worden met bisfosfonaten. Vitamine D: alleen bij bestaande hypovitaminose D is de waarde van deze suppletietherapie aangetoond. Over het algemeen geeft men echter ook vitamine D wanneer men patiënten die corticosteroïden gebruiken, preventief wil behandelen. Bisfosfonaten zijn bewezen effectief; zowel alendronaat als etidronaat en de opvolgers van deze medicamenten, zoals risedronaat. Het is niet zeker hoelang deze behandeling dient te worden voortgezet Over het algemeen wordt een voorzichtige richtlijn aangehouden van behandeling gedurende drie jaar. Het lijkt reëel om na deze periode de bmd-meting te herhalen om een idee te krijgen van de effectiviteit van de behandeling. Het lijkt rationeel om personen die tijdens het gebruik van glucocorticosteroïden bisfosfonaat krijgen deze medicatie te laten continueren gedurende de gehele periode dat zij corticosteroïden gebruiken. Overige medicatie: lange tijd werden oestrogenen geadviseerd bij postmenopauzale osteoporose; gezien de problemen rond de oestrogenen (relatie met mammacarcinoom, trombo-embolische problemen e.d.) en het ter beschikking komen van de meer effectieve bisfosfonaten verdient behandeling met bisfosfonaten nu de voorkeur. Ook voor middelen als fluor en calcitonine is er geen plaats in de huisartspraktijk. Anabole steroïden worden nog wel eens toegediend aan oudere mannen en vrouwen die in een katabole conditie verkeren.

Ω 1.7

beleid

Een op vroege leeftijd optredende osteoporotische fractuur is reden voor nadere evaluatie: vrouwen onder de 50 jaar en mannen onder de 65 jaar dienen hiervoor nader te worden geanalyseerd door de specialist. Bij secundaire osteoporose op basis van hyperthyreoïdie, hypogonadisme of hyperparathyrebotaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van Paget

219

oïdie is verwijzing nuttig; in eerste instantie wordt, voorzover dat nog niet is gebeurd, de onderliggende aandoening behandeld; daarna wordt geëvalueerd in hoeverre ook de osteoporose zelf dient te worden behandeld. Bij alle patiënten die rugklachten hebben en bij wie verdenking bestaat op andere onderliggende aandoeningen is verwijzing nuttig; ook patiënten met een bekende osteoporose kunnen immers wervelmetastasen hebben. Zowel reumatologen als internisten zijn geïnteresseerd in de problematiek van osteoporose en hebben er ervaring mee. Het hangt van de lokale situatie af naar wie verwijzing het meest zinvol is.

Paramedische verwijzingen In verband met de vaak optredende houdingsafwijkingen is verwijzing naar een Mensendieck of Cesartherapeut mogelijk zinvol. Doel van deze verwijzing is de patiënt zich bewust laten worden van verkeerde houding en beweging; het trachten dit te corrigeren en het adviseren en voorschrijven van oefeningen om dit doel te bereiken. Bij persisterende hypertonieën van de lange rugmusculatuur kan tijdelijk ook fysiotherapeutische behandeling zijn aangewezen. Warmte en massage kunnen tijdelijk verlichting geven; voor de lange termijn is aansterken van de spieren de aangewezen weg om klachten tegen te gaan. Van belang hierbij is om niet alleen aandacht te besteden aan de rugmusculatuur, maar met name ook aan de buikmusculatuur. Hoe steviger het spierkorset, des te minder belasting er op de wervelkolom terechtkomt. Op indicatie kan er ook bij patiënten met osteoporose reden zijn om de ergotherapeut in te schakelen.

Bewegen spaart bot Het beste wat men kan doen om gezonde botten te behouden is zich een activiteitenpatroon aan te wennen dat deel uitmaakt van het dagelijks leefpatroon. Deelnemen aan een sport of fitnessclub is effectief, maar blijft meestal beperkt tot een of enkele uren per week en het is voor lang niet iedereen Tabel 20.4 Suggesties om lichaamsbeweging in te bouwen in het dagelijks leefpatroon – ga te voet naar het werk; als het te ver is, neem dan de fiets (omdat deze activiteit elke dag terugkomt vormt dit een belangrijk deel van de noodzakelijke lichaamsbeweging) – ga in de lunchpauze een blokje om in plaats van binnen te blijven – laat elke dag de hond uit, lopend of op de fiets; laat afstand en snelheid geleidelijk toenemen tot de hond het niet meer volhoudt – neem thuis, op stations en in winkelcentra de trap in plaats van de lift – doe elke dag enkele kleine boodschappen en draag zelf de tas, in plaats van eenmaal per week alles tegelijk met de auto te halen – maak geen gebruik van de afstandsbediening voor radio, cd-speler en televisie, maar sta op uit uw stoel – werk veel en vaak in de tuin en gebruik daarbij geen elektrische scharen of motormaaiers

220

hoofdstuk 20

haalbaar. In tabel 20.4 staat een aantal suggesties opgenomen om lichaamsbeweging in te bouwen in het leefpatroon van iedere dag (Kempen, 1998). Op deze wijze kan men haast ongemerkt effectief bezig zijn om zoveel mogelijk botmineraaldichtheid te behouden, of soms zelfs te verbeteren.

Ω 1.8

complicaties

Een complicatie van osteoporose is de verkleining van de thorax- en buikholte die optreedt bij vermindering van de lengte van de romp als gevolg van wervelinzakkingen. Door verkleining van de thoraxholte en verstarring van het thoraxskelet kunnen er ventilatieproblemen ontstaan, die met name bij patiënten met copd en decompensatio cordis manifest kunnen worden. Compressie van de buikholte kan onder andere refluxklachten en darmpassageproblemen veroorzaken, bijvoorbeeld in de vorm van obstipatie. Soms kunnen er ook mictiestoornissen ontstaan door vermindering van de blaasfunctie. Wervelinzakkingen vinden meestal in verticale richting plaats en leiden uitermate zelden tot compressie van ofwel het myelum ofwel uittredende zenuwen. Wanneer compressie optreedt dient nadere evaluatie plaats te vinden om na te gaan of er alleen sprake is van osteoporose.

Ω 1.9 beloop en chroniciteit Osteoporose is een van nature langzaam progressief ziektebeeld. De daling van de botmineraaldichtheid zet zich geleidelijk voort. De klinische symptomatologie heeft twee aspecten: acuut en chronisch. Acute symptomatologie treedt op wanneer een wervel verder inzakt of inzakking optreedt bij een andere wervel. Dit kan gepaard gaan met hevige pijn, maar een groot aantal nieuwe inzakkingen gaat niet gepaard met goed herkenbare klachten. De chronische klachten bestaan uit lage rugklachten en lichte pijn bij houdingsveranderingen. Deze klachten zijn zeer langzaam progressief.

Ω 1.10 voorlichting en preventie Voorlichting over osteoporose heeft zich de afgelopen jaren in een grote belangstelling kunnen verheugen. Met name de doelgroep postmenopauzale vrouwen is frequent benaderd via weekbladen, dagbladen, informatiemateriaal in wachtkamers etc. Voorlichting vormt ook onderdeel van de preventiestrategieën. Bij de preventie richt men zich enerzijds op beïnvloeding van leefstijl en anderzijds op de opsporing van mensen met een verhoogde kans op fracturen. Beïnvloeding van de leefstijl is vooral gericht op adviezen inzake voeding en lichaamsbeweging. Gevarieerde voeding die voldoende calcium en vitamine D bevat is essentieel voor een normaal botmetabolisme. De calbotaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van Paget

221

ciuminname is in Nederland relatief gunstig en aanvullende maatregelen op dit vlak zullen op populatieniveau nog maar weinig effect sorteren. De vitamine-D-opname kan bij immobiele en aan huis gebonden ouderen en hoogbejaarden onvoldoende zijn. Bij deze personen is suppletie van vitamine D aan te raden. Op jonge leeftijd neemt de botmassa nog toe en doet lichaamsbeweging de maximaal te bereiken botmassa (de piekbotmassa) toenemen. Op hoge leeftijd is lichaamsbeweging eveneens van belang om de achteruitgang van de bmd te verminderen en de valkans te verlagen. Zie hiervoor onder andere tabel 20.4. De tweede vorm van preventiestrategie is het opsporen van mensen met een sterk verhoogde fractuurkans door artsen tijdens hun praktijkuitoefening (case-finding). Zie hiervoor onder andere tabel 20.1.

Ω 2

Osteomalacie

Een tekort aan vitamine D leidt tot een mineralisatiestoornis van de matrix (osteoïd) van zowel het trabeculaire als corticale bot. Wanneer dit tekort op kinderleeftijd optreedt kan ook het kraakbeen van de epifysaire schijven worden aangedaan, wat leidt tot misvormingen van het bot en groeiachterstand. Men spreekt dan van rachitis. Zowel rachitis als osteomalacie gaat gepaard met diffuse botpijn en proximale spierzwakte. Bij de meeste patiënten zijn de klinische verschijnselen vaak licht, waardoor de diagnose wordt gemist of vaak pas in een zeer laat stadium wordt gesteld. De belangrijkste oorzaak is een tekort aan actief vitamine D. Dit kan worden veroorzaakt door een verminderde aanmaak in de huid of door een tekort aan zonexpositie. Na gastrectomie treedt zonder suppletie vrijwel altijd osteomalacie op. De omzetting van vitamine D tot 25-hydroxyvitamine D kan verstoord zijn bij patiënten met een leveraandoening en bij het gebruik van anticonvulsiva. Bij nierziekten en bepaalde maligniteiten kan 1α-hydroxylering van 25-hydroxyvitamine D tot 1-25 dihydroxyvitamine D gestoord zijn. Bij een tekort aan vitamine D is suppletie met 400 eh per dag voldoende; dit leidt binnen enkele maanden tot volledig herstel. Bij onvoldoende respons is specialistische evaluatie noodzakelijk. Het klinisch beeld van osteomalacie bij kinderen – rachitis – kan in de ernstigste vorm bestaan in hypotonie en spierzwakte, misvormingen van schedel, ribben, bekken en extremiteiten. Verkrommingen van de onderste extremiteiten en zwakte van musculatuur kunnen bijdragen aan de kenmerkende waggelgang bij deze kinderen. Door het dikker worden van de costochondrale overgangen van de ribben kan de ‘rachitische rozenkrans’ ontstaan. Ook kunnen stoornissen bij de gebitsvorming optreden. De klinische verschijnselen bij volwassenen met malacie zijn vaak milder: soms diffuse skeletpijn gelokaliseerd in de heupen, al dan niet gepaard

222

hoofdstuk 20

gaand met proximale spierzwakte. Hierdoor is de patiënt minder mobiel en kan langdurige bedlegerigheid noodzakelijk zijn. De diagnostiek (bepalen van de vitamine-D-spiegel in het bloed) en behandeling (suppletie van vitamine D) zijn eenvoudig en goedkoop. Men moet echter aan de diagnose denken.

Ω 3

De ziekte van Paget

De ziekte van Paget (osteitis deformans) is genoemd naar Sir James Paget, die in 1877 deze chronische deformerende botaandoening beschreef. De ziekte treedt op in een of meerdere botten en wordt gekenmerkt door toegenomen botombouw (remodellering) met hypertrofie en abnormale structuur van het botweefsel met afgenomen stevigheid, hetgeen leidt tot misvormingen en fracturen. Bij deze botombouw staat excessieve botresoptie door een toegenomen aantal meerkernige, sterk vergrote osteoclasten voorop; hiermee samenhangend is er versterkte, maar onregelmatige botaanmaak door osteoblasten. De oorzaak van de ziekte is niet bekend; er wordt zowel gedacht aan genetische factoren als aan virale factoren. De ziekte komt meestal op middelbare leeftijd voor; de opgegeven prevalentie wisselt sterk, mede gezien het feit dat bij veel patiënten de ziekte van Paget asymptomatisch verloopt. De ziekte wordt tegenwoordig meestal bij toeval ontdekt door laboratoriumonderzoek (een verhoogde serumactiviteit van het alkalisch fosfatase) of bij beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto’s of een botscan. Patiënten met symptomen hebben meestal pijn in de aangedane botten; deze botten vertonen soms verschijnselen van lokaal toegenomen doorbloeding en versterkte botombouw: warmte en drukpijn, veranderde omvang van het bot. Doordat de normale architectuur van het bot afneemt, neemt ook de stevigheid van het bot af en dit kan leiden tot vervormingen. Ook kunnen lokale complicaties ontstaan in de vorm van secundaire artrose op basis van afwijkende stand van de gewrichten, een wervelkanaalstenose of neuropathie door het afknellen van zenuwen. Zoals gemeld wordt de diagnose vaak gesteld bij asymptomatische patiënten, door een toevallige bevinding bij laboratoriumonderzoek. Een röntgenfoto kan een karakteristiek beeld laten zien met grove botbalkjes, onregelmatige botstructuur, sclerose en vervorming (figuur 20.4). De ziekte van Paget is niet te genezen maar kan goed worden onderdrukt. Er zijn drie indicaties voor behandeling: symptomen, (dreigende) complicaties en voorbereiding op orthopedische chirurgie. Bij patiënten met symptomen is het doel op korte termijn bestrijding van pijn en eventueel aanwezige andere klachten. Bij alle patiënten is het doel op de lange termijn preventie en behandeling van complicaties. Zo kan ook bij patiënten zonder symptomen therapie geïndiceerd zijn ter voorkoming van bijvoorbeeld fracturen bij uitgebreide aantasting van lange pijpbeenderen, secundaire artrose botaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van Paget

223

Figuur 20.4 Ernstige vorm van ziekte van Paget, met karakteristieke beeld van grove botbalkjes, onregelmatig botstructuur, sclerose en vervorming van beide onderbenen.

bij juxta-articulaire lokalisaties en entrapmentneuropathieën zoals doofheid bij aantasting van het rotsbeen. Aangezien er goede medicamenten beschikbaar zijn is preventie van complicaties mogelijk door het in een vroeg stadium nastreven van maximale onderdrukking van de ziekte. Zijn er bij patiënten zonder symptomen geen complicaties te verwachten, dan is een expectatief beleid gerechtvaardigd. Jacobs et al. (1999) beschrijven een recent behandelvoorstel voor actieve ziekte van Paget waarbij bisfosfonaten de kern van de behandeling vormen, aangezien bisfosfonaten de toegenomen botresorptie kunnen afremmen. Suppletie van calcium en vitamine D wordt daarnaast aanbevolen om de bij deze aandoening door bisfosfonaten veroorzaakte hypercalciëmie met stijging van de parathormoonspiegel tegen te gaan.

224

hoofdstuk 20

Ω Leesadvies De Boer-Oosterhuis AE. Osteoporosepreventie en interventie... meer dan alleen het voorkomen en behandelen van heupfracturen. Patient Care 1999; juli: 29-35. Burger H, Van Daele PLA, Hofman A, Schutte HE, Birkenhäger JC, Pols HAP. Werveldeformaties en botdichtheid bij ouderen: het ergo-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 2092-6. Bijlsma JWJ, in Duursma SA, red. Osteoporose, osteomalacie en de ziekte van Paget. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998. Kempen HCG, in Duursma SA, red. Osteoporose, osteomalacie en de ziekte van Paget. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998. De Laet CEDH, Hout BA, Hofman A, Pols HAP. Kosten wegens osteoporotische fracturen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 1684-8. Lems WF, Jacobs JWG, Netelenbos JC, Dijkmans BAC, Bijlsma JWJ. Medicamenteuze preventie van osteoporose bij gebruik van corticosteroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1904-8. Jacobs JWG, Huisman AM, Van Paasen HC, Bijlsma JWJ. De ziekte van Paget van bot: diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 719-25. Romeijnders ACM, Elders PJM. Samenvatting van de standaard osteoporose van het Nederlands Huisartsengenootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1611-14.

botaandoeningen: osteoporose, osteomalacie en ziekte van Paget

225

Hoofdstuk 21

reumatische klachten als uiting van algemene ziekten

J.W.J. Bijlsma en Th.B. Voorn Ω 1

Inleiding

Gewrichtsklachten of een artritis als eerste uiting van ziekte is vaak een valkuil voor de (huis)arts. Deze mogelijkheid wordt vaak niet overwogen en daardoor wordt een belangrijke diagnose wel eens later gesteld dan gewenst. In dit hoofdstuk worden ziekten besproken waarbij in het beginstadium van de ziekte reumatische klachten of een artritis kunnen voorkomen. In tabel 21.1 staan de belangrijkste aandoeningen waarbij reumatische klachten kunnen voorkomen.

Ω 2

Gewrichtsklachten bij maligne aandoeningen

Een aantal patiënten met een maligniteit kan reumatische klachten krijgen. Deze klachten kunnen variëren van myalgieën en artralgieën tot uitgesproken polyartritis. Soms verdwijnen de klachten als de tumor is verwijderd; daardoor ontstaat de indruk dat er een oorzakelijke relatie is tussen klacht en tumor. Het is ook mogelijk dat beide processen een gemeenschappelijke onbekende etiologie hebben. Of er nu wel of geen causale relatie bestaat tussen reumatische klachten en maligniteiten, het onderkennen van deze associatie is van belang om een eventuele maligniteit tijdig op te sporen. Pijnklachten in en rond spieren en gewrichten treden bij 1 op de 10 patiënten met een maligniteit op de voorgrond (tabel 21.2). Bij minder dan 1% is er sprake van manifeste polyartritis. Er bestaat een associatie van deze Tabel 21.1

Aandoeningen waarbij reumatische klachten voorkomen

maligne aandoeningen paraneoplastische artritis hypertrofische osteoartropathie intra-articulaire tumoren hematologische afwijkingen hemofilie hemoglobinopathieën leukemieën

226

hoofdstuk 21

erfelijke aandoeningen van het bindweefsel syndroom van Marfan homocysteïnurie syndroom van Ehlers-Danlos hypermobiliteitssyndroom overige dialyse-artropathieën sarcoïdose amyloïdose familiaire Middellandse-Zeekoorts

Tabel 21.2

Reumatische verschijnselen bij maligniteiten

myalgie artralgie ‘referred pain’ paraneoplastische polyartritis hypertrofische osteoartropathie dermatopolymyositis polymyalgia rheumatica secundaire jicht skeletmetatase(n)

polyartritis met longcarcinoom bij mannen en mammacarcinoom bij vrouwen. Minder vaak wordt poly- en dermatomyositis, polymyalgia rheumatica, synovitis op basis van skeletmetastasen en secundaire jicht gezien.

Ω 2.1

carcinoom-artritis

Het klinische beeld van paraneoplastische artritis kan sterk lijken op reumatoïde artritis. De aandoening begint meestal op wat oudere leeftijd (50-70 jaar) en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (2:1). De aantasting van gewrichten is dikwijls asymmetrisch en betreft vaak de onderste extremiteiten: voornamelijk knieën en enkels. Het begin is meestal vrij acuut en gaat gepaard met hevige pijn en ochtendstijfheid. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van asymmetrische polyartritis van voornamelijk de grote gewrichten van de onderste extremiteiten. Reumanoduli worden niet gevonden.

Ω 2.2 hypertrofische osteoartropathie Hypertrofische osteoartropathie is een specifiek syndroom dat gekenmerkt wordt door zwelling en roodheid van de eindkootjes van de tenen en vingers (trommelstokvingers), periostale nieuwvorming van bot langs de lange pijpbeenderen en (poly)artritis. Dit syndroom is sterk geassocieerd met maligniteiten, vooral bronchuscarcinoom en mesothelioom. Vaak zijn ook een of meer grote gewrichten aangedaan: ellebogen, polsen, knieën en enkels. Opvallend is dat de patiënten last hebben van een branderig gevoel, pijn en zwelling van de aangedane extremiteiten. Deze pijn verergert bij het afhangen van de armen en benen en vermindert bij het hoog houden hiervan. Bij lichamelijk onderzoek valt in het bijzonder pijnlijke zwelling ter plaatse van de distale uiteinden van de lange pijpbeenderen (radius en tibia) op. Daar is de periostale reactie het meest uitgesproken. De trommelstokvorm van vingers en tenen gaat vaak gepaard met hyperhydrosis van handpalmen en voetzolen. Deze trommelstokvorming komt ook voor bij benigne afwijkingen van longen, hart of tractus digestivus; soms is het fenomeen familiair.

reumatische klachten als uiting van algemene ziekten

227

Anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen verdenking doen rijzen op specifieke maligniteiten, waarnaar gericht dient te worden gezocht. Röntgenfoto’s van de aangedane gewrichten kunnen enerzijds specifieke afwijkingen – zoals periostale reactie – laten zien, anderzijds zijn zij van belang voor de differentiële diagnose met reumatoïde artritis en artrose. Een röntgenfoto van de thorax is meestal geïndiceerd. Bloedonderzoek draagt vaak niet bij aan de diagnose. Afhankelijk van de onderliggende maligniteit kunnen er uiteraard bloedafwijkingen aantoonbaar zijn. Men moet vooral aan een maligniteit denken bij acute asymmetrische artritis op oudere leeftijd. De differentiële diagnose omvat onder andere reumatoïde artritis, artrose en kristalartropathieën.

Ω 3

Intra-articulaire tumoren

Tumoren van de gewrichten komen zelden voor. Benigne tumoren worden vaker gevonden dan maligne tumoren. Een overzicht wordt gegeven in tabel 21.3. Slechts een enkele tumor wordt hier nader besproken. Tabel 21.3

Intra-articulaire tumoren

benigne

maligne

synovitis villonodularis pigmentosa osteochondromatosis overige: – xanthomen – hemangiomen – lipomen

synoviaal sarcoom synoviaal chondrosarcoom secundaire tumoren: – metastasen in en rond de gewrichten – aantasting van gewrichten door primaire bottumor

tumorachtige laesies: – ganglion – bursa – synoviale cysten – noduli

Ω 3.1

synovitis villonodularis pigmentosa

Synovitis villonodularis pigmentosa komt voornamelijk voor in gewichtdragende gewrichten, meestal de knie. Het betreft vaak jonge volwassenen, iets vaker mannen dan vrouwen. Het klinisch beeld is dat van chronische monoartritis bij een overigens gezond individu. Zelden betreft het meer dan één gewricht. Bij punctie van het aangedane gewricht wordt donkerbruine of sanguïnolente synoviale vloeistof verkregen. De diagnose kan het beste via artroscopie worden gesteld en worden bevestigd door biopsie.

228

hoofdstuk 21

De histologie is kenmerkend: sterke hypertrofie van het synoviale weefsel met roodbruine verkleuring. Deze hypertrofie kan zich door het hele gewricht verspreiden: soms zijn ook peesscheden en bursae hierbij betrokken. Omdat de synovitis langzaam verder woekert is agressieve therapie nodig, in de vorm van synovectomie, ofwel chirurgisch ofwel radiotherapeutisch door intra-articulaire toediening van een radio-isotoop, zoals yttrium (radiosynovio-orthese).

Ω 3.2 osteochondromatosis Bij osteochondromatosis ontwikkelen zich fragmenten kraakbeen in het synoviale weefsel (metaplasie), meestal in de knie, maar soms in een ander groot gewricht zoals heup of pols. Een kraakbeenfragment kan losraken en zich in de gewrichtsruimte verplaatsen. Dit geeft intermitterende klachten van gewrichtspijn, gepaard gaand met zwelling, slotklachten en crepitaties. De bewegingsexcursie van het betrokken gewricht raakt beperkt. Het betreft vaker mannen dan vrouwen, van middelbare leeftijd of ouder. Kraakbeen dat op deze wijze wordt gevormd, verkalkt vaak en met röntgenonderzoek kan de diagnose worden gesteld. Bij verdenking op chondromatosis is artroscopie geïndiceerd. De therapie bestaat uit ‘schoonmaken’ van het gewricht en synovectomie van het aangedane gebied om recidief te voorkomen.

Ω 3.3

synoviaal sarcoom

Het synoviale sarcoom is een zeer maligne tumor die uitermate zelden optreedt, meestal bij jonge volwassenen en meestal net naast het kniegewricht gelokaliseerd. Dit sarcoom presenteert zich als een pijnloze, langzaam groeiende zwelling rondom het gewricht. Omdat de symptomen mild zijn, wordt de diagnose laat gesteld en is er meestal al sprake van metastasering. De mortaliteit bedraagt 90% na vijf jaar. Radicale amputatie ver van de tumor af wordt geadviseerd.

Ω 4

Hematologische aandoeningen

Hematologische aandoeningen geven geregeld aanleiding tot klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Stollingsstoornissen kunnen aanleiding geven tot bloedingen in spieren en gewrichten; intravasculaire stase kan een rol spelen bij botinfarcering en hematologische maligniteiten kunnen het gewrichtsweefsel infiltreren. Door de hoge purineafbraak bij celverval kan jicht ontstaan en bij verminderde afweer, zoals bij leukemieën, bestaat er verhoogde kans op septische artritis.

reumatische klachten als uiting van algemene ziekten

229

Ω 4.1

hemofilie

Hemofilie A, factor-viii-deficiëntie, en hemofilie B, factor-ix-deficiëntie, zijn klinisch niet van elkaar te onderscheiden zeldzame erfelijke stollingsstoornissen bij mannen. Beide veroorzaken bij 80-90% van de patiënten bloedingen in spieren en gewrichten en naarmate de patiënten ouder worden komen de gewrichtsklachten meer op de voorgrond te staan. De diagnose wordt meestal vroeg in de jeugd gesteld, maar wanneer er sprake is van een partiële deficiëntie kan de ziekte zich pas op latere leeftijd openbaren. De belangrijkste manifestaties in het houdings- en bewegingsapparaat zijn de volgende. Bloedingen in een spier treden voornamelijk op bij kinderen, meestal in de buigspieren van benen (m.iliopsoas, m.quadriceps, m.tibialis anterior) en onderarmen. Het hematoom ontwikkelt zich geleidelijk, de pijn staat op de voorgrond. Wanneer er zenuwbeklemming optreedt, kan neurologische uitval ontstaan. Na een bloeding dient men bedacht te zijn op een contractuurvorming: vroege mobilisatie en suppletie van de deficiënte stollingsfactor zijn van groot belang. Bloeding in een gewricht (haemarthros). Haemarthros komt vaak voor bij hemofilie; de bloeding ontstaat meestal spontaan en betreft vooral knieën, ellebogen of enkels; minder vaak zijn schouders, polsen en sternoclaviculaire gewrichten hierbij betrokken. De patiënten ervaren eerst een prikkelend, warm gevoel in het gewricht, daarna treedt gewrichtszwelling op. Deze gewrichtszwelling ontstaat snel, is zeer pijnlijk en de patiënt houdt het gewricht gebogen. Het gebogen houden vermindert de pijn, maar leidt vaak tot spasme van de omgevende spieren. Behandeling bestaat uit suppletie van de stollingsfactor en immobilisatie van het gewricht. IJspakkingen kunnen de pijn verlichten. Wanneer de bloeding tot staan gekomen is, kan een ontlastende punctie van het gewricht het herstel bespoedigen. In de herstelfase is oefenen van de spieren en mobilisatie van het gewricht verstandig om contractuurvorming tegen te gaan. Chronische artropathie. Dankzij de therapeutische mogelijkheden is de levensduur van de hemofiliepatiënten aanmerkelijk verlengd. Als gevolg van doorgemaakte gewrichtsbloedingen raken de gewrichten beschadigd. Waarschijnlijk ten gevolge van ijzerdeposities in het synoviale weefsel kan chronische proliferatieve synovitis ontstaan met fibreuze pannusvorming en daardoor verdere kraakbeenbeschadiging. Behandeling van deze chronische artropathie is symptomatisch en bestaat uit oefentherapie om bewegingsmogelijkheden te handhaven. Bij persisterende synovitis kunnen intra-articulair toegediende steroïden de ontsteking verminderen. Bij bekende stollingsstoornissen is de diagnostiek van de spier- en gewrichtsklachten niet moeilijk. Het is van belang zich te realiseren dat een hemofiliepatiënt ook een verhoogd risico heeft op andere complicaties, zoals septische artritis of aseptische botnecrose.

230

hoofdstuk 21

De prognose van patiënten met stollingsstoornissen wordt bepaald door de algemene symptomen en de behandeling daarvan. Naarmate de patiënten ouder worden treden er steeds meer gewrichtsproblemen op.

Ω 4.2 hemoglobinopathieën Afwijkingen in de structuur van het hemoglobine kunnen aanleiding geven tot spier- en gewrichtsproblemen. Dit is het duidelijkst bij patiënten met sikkelcelziekte. Door vormverandering van erytrocyten (sikkelvormig) worden bloedvaatjes afgesloten en kan infarcering van het achterliggende weefsel optreden. Tijdens een acute aanval is er meestal koorts, pijn in de buik- of borstholte en kunnen er verschillende soorten spier- en gewrichtsklachten optreden.

Ω 4.3 leukemieën Leukemieën veroorzaken vaak pijn in botten en gewrichten en soms een manifeste ontsteking van de gewrichten. In een enkel geval is artritis het eerste symptoom van leukemie. Mono- of polyartritis komt geregeld voor bij kinderen met acute leukemie. Er is meestal sprake van asymmetrische aantasting van knieën en enkels, gepaard gaand met hevige pijn. De artritis kan verspringen en doen denken aan acuut reuma. Men neemt aan dat deze klachten worden veroorzaakt door infiltratie van het articulaire of periarticulaire weefsel door leukemische cellen. De prognose wordt bepaald door het effect van de behandeling van de leukemie. In verband met gewrichtsklachten geeft men zo nodig symptomatische therapie, bestaande uit nsaid’s en soms ook corticosteroïden. Alle myeloproliferatieve ziekten kunnen secundaire hyperurikemie veroorzaken, zeker wanneer er cytostatische behandeling wordt gegeven. In deze situaties geeft men vaak als profylaxe allopurinol. Dankzij dit beleid worden zelden acute jichtaanvallen gezien.

Ω 5

Erfelijke aandoeningen van het bindweefsel

Erfelijke aandoeningen van het bindweefsel tasten vele organen aan. Een gemeenschappelijk kenmerk van deze aandoeningen is zwakte van de ligamenten, waardoor hypermobiliteit in de gewrichten kan ontstaan. Voor de overzichtelijkheid zal hier ook het hypermobiliteitssyndroom – toegenomen mobiliteit met verminderde stabiliteit in de gewrichten van overigens gezonde mensen – worden besproken.

reumatische klachten als uiting van algemene ziekten

231

Ω 5.1

syndroom van marfan

Het syndroom van Marfan is de meest voorkomende erfelijke bindweefselziekte, met een prevalentie van 15 per miljoen inwoners. De ziekte wordt autosomaal dominant overgeërfd en betreft zowel mannen als vrouwen. Het betreft een defect van type-i-collageen, waardoor elastische vezels desintegreren. De fenotypische expressie van de ziekte is zeer wisselend. Het uiterlijk van een patiënt met het syndroom van Marfan is karakteristiek: de extremiteiten zijn lang en slank, de spanwijdte van de armen bedraagt meer dan de lichaamslengte; de vingers zijn lang en lopen spits toe (arachnodactylie). Het onderlichaam is langer dan het bovenlichaam.

Ω 5.2 homocystinurie Door deficiëntie van het enzym cystathionine-synthase kan een ziektebeeld optreden dat sterk lijkt op de ziekte van Marfan. Hierbij wordt ook trombose in de middelgrote arteriën gevonden, osteoporose en mentale retardatie.

Ω 5.3

syndroom van ehlers-danlos

Het syndroom van Ehlers-Danlos omvat vele subtypen. Het syndroom wordt gekenmerkt door een algemene slapte van de ligamenten, in combinatie met een slappe, sterk te rekken huid en hemorragische diathese.

Ω 5.4 hypermobiliteit Bij gezonde mensen kunnen de gewrichtsexcursies zeer wisselen, deels afhankelijk van leeftijd, geslacht en etnische achtergrond. Men spreekt van een algehele hypermobiliteit wanneer de betrokkene passief of actief de volgende bewegingen kan maken: – passieve dorsiflexie van de pink in het mcp-gewricht tot 90°, – passief de duim leggen tegen de volaire zijde van de onderarm, – hyperextensie van de ellebogen en/of knieën van meer dan 10°, – de mogelijkheid om met gestrekte knieën de handen plat op de vloer te leggen. Vaak krijgen mensen met hypermobiliteit klachten van hun gewrichten: pijnklachten, soms hydrops en soms luxatie van een gewricht. Er bestaat vaak een positieve familieanamnese. Hypermobiliteit wordt wel als gunstig ervaren voor een bepaald beroep, zoals balletdanseres, maar in het algemeen geeft het meer last dan voordeel. Er bestaat een verhoogde incidentie van mitralisklepprolaps bij deze patiënten. Er is een associatie met later optredende pyrofosfaatartropathieën en met vroegtijdig optredende artrose. Vooralsnog is er geen bewijs dat het hypermobiliteitssyndroom een vorm zou zijn van een collageenziekte.

232

hoofdstuk 21

De behandeling van de gewrichtsklachten bestaat uit voorlichting over de aandoening en adviezen inzake het gebruik van de gewrichten. Door gerichte spieroefeningen kan de versterkte spierspanning compenseren voor de zwakke ligamenten. Adviezen inzake tillen, sporten en dergelijke zijn zeker nuttig. Men kan te mobiele gewrichten tijdens bepaalde activiteiten intapen.

Ω 6

Overige aandoeningen

Ω 6.1 dialyse-artropathieën Er bestaat geen specifiek ziektebeeld dialyse-artropathie. Bij patiënten die langdurig worden gedialyseerd treden vaak gewrichts- en spierklachten op. Volstaan wordt met een opsomming van de meest voorkomende problemen: – amyloidosis (
2-microglobuline-depositie), – kristalartropathieën, – verkalkingen van de weke delen, – septische artritis, – osteonecrose, – artralgieën, – myalgieën, – hyperparathyreoïdie.

Ω 6.2 sarcoidosis Sarcoidosis is een ziekte van onbekende origine, waarbij vele organen kunnen zijn aangedaan. Histologisch zijn de niet-verkazende granulomen kenmerkend; klinisch staan symptomen van de longen, de huid en de ogen op de voorgrond. Bij vele patiënten treden gewrichtsklachten op. Regelmatig is acute hevige artritis het eerste symptoom van de onderliggende sarcoidosis.

Epidemiologie Artritis wordt bij 40% van patiënten met sarcoidosis gezien. Sarcoidosis komt even vaak bij mannen als bij vrouwen voor; de gewrichtsklachten treden echter vaker op bij vrouwen. Bij 3-9% van de patiënten met sarcoidosis zijn ook de botten, meestal van handen en voeten, betrokken. Deze ossale sarcoidosis kan aanleiding geven tot vormveranderingen van vingers en tenen.

reumatische klachten als uiting van algemene ziekten

233

Klinisch beeld Er zijn twee klinische entiteiten: de acute vroege artritis en de chronische, later optredende klachten. De acute vroege artritis is vaak het beginsymptoom van de ziekte. Er is sprake van symmetrische polyartralgie of artritis, erythema nodosum en op de röntgenfoto van de longen bilaterale lymfklierzwelling van de hili. De meest aangedane gewrichten zijn enkels en knieën. De artritis kan verspringen en later ook polsen, ellebogen, schouders en kleinere handgewrichten treffen. Een deel van de zwelling is periarticulair gelokaliseerd, vaak met een duidelijk erytheem. Deze vorm van artritis gaat meestal binnen een halfjaar over, zonder verdere schade aan te richten. Dit ziektebeeld wordt wel het syndroom van Löfgren genoemd. De chronische, meer late vorm van artritis betreft vaker de wat oudere patiënt. Hierbij staan perioden met pijn en stijfheid op de voorgrond, waarbij dezelfde gewrichten zijn aangedaan als in de acute fase. Er kunnen periodieke exacerbaties van de klachten optreden die doen denken aan jichtaanvallen. Regelmatig zijn hierbij ook de peesscheden aangetast, in het bijzonder de flexoren van de vingers, waardoor contracturen kunnen optreden. Het klinisch beeld kan lijken op reumatoïde artritis. Bij deze vorm treden wel degelijk destructieve veranderingen aan de gewrichten op. De in de botten gelokaliseerde sarcoidosis komt vooral voor bij mensen met duidelijke huidafwijkingen. Botcysten worden vooral aangetroffen in de vingers, in de neus (soms leidend tot een ‘zadelneus’) en in de lange pijpbeenderen, waarbij soms fracturen optreden. Bij lichamelijk onderzoek valt de rode verkleuring rond de gewrichten op, meer dan bij de meeste andere vormen van artritis. De beweeglijkheid van de gewrichten valt gezien de ernst van de ontsteking mee: er is vaak meer periartritis dan artritis. Men lette op huidafwijkingen, in de acute fase het beeld van erythema nodosum. Iridocyclitis wordt vaak gezien, evenals algemene symptomen zoals gewichtsverlies, koorts, lymfadenopathie en splenomegalie. Röntgenonderzoek van de thorax kan de diagnose doen vermoeden. Röntgenfoto’s van de gewrichten tonen bij de acute vorm weinig bijzonderheden; bij de chronische vorm kunnen er erosies en botcysten zijn. Laboratoriumonderzoek toont een verhoging van de bezinking, lichte anemie, diffuse -globulinemie en soms een hypercalciëmie en een hypercalciurie. Het angiotensine converting enzyme (ace) in het serum kan in de acute fase verhoogd zijn. Biopsie van het synovium kan zeker bij de chronische vormen de typische sarcoïde granulomata tonen.

Diagnose en differentiële diagnose Het acute beeld is bij aanwezigheid van erythema nodosum redelijk speci-

234

hoofdstuk 21

fiek. Erythema nodosum kan ook idiopathisch voorkomen of in combinatie met infecties ten gevolge van streptokokken en tuberculose. De diagnose bij de meer chronische gewrichtsklachten is moeilijk. Het klinisch beeld kan sterk doen denken aan reumatoïde artritis; de huidafwijkingen en iridocyclitis kunnen de verdenking op de diagnose doen rijzen. De acute intermitterende aanvallen doen denken aan jicht of pseudo-jicht.

Prognose De acute vroege vorm van sarcoïdose geneest meestal binnen een halfjaar restloos. Bij patiënten met de chronische vorm bepalen pulmonale problemen, gevoeligheid voor infecties en overbelasting van het hart de prognose. Functieverlies kan optreden door destructieve afwijkingen aan de gewrichten en fracturen door intraossale laesies.

Behandeling De artritis kan meestal adequaat behandeld worden met nsaid’s en zo nodig rust. Bij ernstige moeheidsklachten of bij onvoldoende reactie kunnen corticosteroïden in een lage dosering effectief zijn. Het gebruik van corticosteroïden wordt meestal niet bepaald door de reumatische verschijnselen.

Ω 6.3 amyloïdose Bij amyloïdose slaan onoplosbare fibrillen eiwit neer in weefsel, waardoor een functiestoornis van het aangetaste orgaan optreedt. Er zijn verschillende vormen van amyloïdose: verschillen in de primaire structuur (aminozuurvolgorde) van de betrokken eiwitten geven aanleiding tot verschillende klinische beelden. aa-amyloïdose treedt op als complicatie van een langdurig bestaande ontsteking, in het verleden vooral infecties als tuberculose, chronische bronchitis en bronchiëctasieën; tegenwoordig betreft het vooral de reumatische ziekten, zoals reumatoïde artritis en familiaire mediterrane koorts. Bij al-amyloïdose is sprake van een stoornis in de eiwitsynthese, zoals bij het multipel myeloom. Bij ongeveer 10% van de patiënten die chronisch gedialyseerd worden, treedt een vorm van amyloïdose op waarbij
2microglobuline neerslaat. De gewrichtsafwijkingen bij aa-amyloïdose worden bepaald door de oorspronkelijke ziekte; aa-amyloïdose zelf geeft geen gewrichtsafwijkingen. Bij al-amyloïdose kan amyloïdafzetting in en rond de gewrichten optreden (amyloïdartropathie). In feite kunnen alle gewrichten in het proces betrokken zijn, maar meestal is er een specifieke gewrichtsverdeling: schouders (‘shoulder pads’), knieën, polsen en mcp- en ip-gewrichten. Een carpaletunnelsyndroom, soms dubbelzijdig, kan de eerste aanwijzing voor amyloïdose zijn.

reumatische klachten als uiting van algemene ziekten

235

Deel IV Therapie

Hoofdstuk 22

management van chronische aandoeningen van het houdingsen bewegingsapparaat J. Buis en A.A. Kruize Ω 1

Inleiding

De vele chronische aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat die tot invaliditeit kunnen leiden, verschillen in oorzaak, aard en voorkomen. De prevalentie van deze aandoeningen, vooral op oudere leeftijd, is hoger dan die van hart- en vaatziekten en kanker. Door de verscheidenheid en het complexe karakter van deze aandoeningen zijn vaak vele gespecialiseerde zorgverleners bij de behandeling betrokken. In dit hoofdstuk wordt getracht een aantal knelpunten in de zorg voor chronisch zieke reumapatiënten te benoemen.

Ω 2

Visie op kwaliteit

Bij de bewaking en bevordering van kwaliteit van zorg kunnen twee benaderingen worden onderscheiden, de klassieke benadering en een bedrijfsmatige aanpak. In het klassieke model staan definiëring, meting, beoordeling en kwaliteit van zorg centraal. Idealiter worden de voorwaarden waaraan goede zorg moet voldoen, expliciet in richtlijnen, protocollen en standaarden vastgelegd. De geleverde zorg wordt hieraan getoetst, en als er tekortkomingen worden gesignaleerd moet de zorg worden verbeterd. In dit model is kwaliteitsbevordering gebaseerd op het opsporen en verhelpen van professionele fouten. Een nadeel van deze werkwijze is dat het ontdekken van fouten tot weerstand en ontkenning van de betrokken zorgverleners kan leiden. De basis van dit model wordt gevormd door de professionele normen, het perspectief van de patiënt komt onvoldoende aan de orde. Een arts wil bijvoorbeeld een patiënt niet verwijzen op basis van zijn professioneel handelen (protocol, standaard), maar de patiënt staat erop en is pas tevreden als de huisarts, tegen zijn zin, hem verwijst. Bij de bedrijfsmatige aanpak van zorg ligt de nadruk op het veranderingsproces om tot betere kwaliteit van de beroepsuitoefening te komen. Vanuit het professionele perspectief zijn verschillende dimensies te onderscheiden. De kwaliteit van het methodisch/technisch handelen wordt beschreven in termen van indicatiestelling, doeltreffendheid, deskundigheid en zorgvuldigheid. De kwaliteit van de attitude van de beroepsuitoefenaar wordt uitgedrukt in termen van een respectvol karakter van de bejegening, management van chronische aandoeningen

239

het geven van vertrouwen, en de bereidheid tot het geven van informatie en het afleggen van verantwoording. Tenslotte dienen in deze aanpak continuïteit, doelmatigheid en integraal karakter van de zorg te worden gewaarborgd. Kwaliteit vanuit het perspectief van de patiënt wordt mede bepaald door het beeld dat de patiënt van zichzelf heeft, de beschikking over eigen lijf en leden en de relatie met anderen. Zelfbeschikking betekent dat er sprake moet zijn van vrijheid van keuze en gelijkwaardigheid in de relatie met arts of andere zorgverlener. Zorg voor de individuele patiënt betekent dat de zorgverlener aandacht besteedt aan de beleving van ziekte. De ondeelbaarheid van het individu vereist bovendien aandacht voor maatschappelijke omstandigheden en ziekteoverstijgende vragen. Kwaliteit van zorg gaat over professioneel handelen in nauwe relatie tot wensen en verwachtingen van de patiënt. Zorg voor kwaliteit is gedeelde verantwoordelijkheid van alle betrokkenen, inclusief de patiënt. Het signaleren van een manco in de geleverde zorg kan positief worden aangewend tot verbetering van de kwaliteit. Bewaking en bevordering van kwaliteit kunnen op deze manier worden ingebed in een systematisch en continu cyclisch proces. In deze ‘kwaliteitscirkel’ zijn de volgende stadia te onderscheiden: planning, uitvoering, toetsing, evaluatie, planning (zie figuur 22.1). Dit vereist teamwork, want het continuüm van zorg voor de individuele patiënt vormt de basis van kwaliteit. In het voorbeeld van de patiënt die ten onrechte naar de tweede lijn werd verwezen, zou de discrepantie tussen de tevredenheid van de patiënt en de richtlijn van de standaard moeten leiden tot verbetering van het medisch handelen. Aandacht voor de zorglijn van de individuele patiënt, zeker in het contact tussen eerste en tweede lijn, kan onnodig onderzoek en medicalisering tegengaan. Ook in de tweede lijn moet continuïteit van zorg worden gewaarborgd wanneer de patiënt overgaat van polikliniek naar verpleegafdeling of wanneer in dagbehandeling een ingreep moet worden verricht. Een patiënteninformatiedossier (pid) kan hier een rol spelen. Het pid bevat een informaFiguur 22.1 De kwaliteitscirkel van zorg.

240

hoofdstuk 22

planning

uitvoering

evaluatie

toetsing

tiegedeelte en een communicatiegedeelte (aandachtspuntenlijsten) voor patiënten, en voor de zorgverleners communicatierichtlijnen die overeenkomen met de aandachtspuntenlijsten van de patiënten. Er is dus een dubbele communicatiestructuur. Patiënten kunnen zich aan de hand van de aandachtspuntenlijsten voorbereiden op de gesprekken met de zorgverleners. Zorgverleners kunnen op hun beurt de communicatierichtlijnen als geheugensteun gebruiken tijdens de gesprekken. Gegevens over kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de beroepsuitoefenaar zijn voor verschillende chronische ziekten beschikbaar. Methodologisch verantwoorde onderzoeksgegevens over kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de patiënt met een chronische aandoening van het houdings- en bewegingsapparaat zijn echter niet of nauwelijks voorhanden.

Ω 3

Verwijzen en terugrapporteren

Door de verscheidenheid van de chronische aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat is een juiste diagnose niet altijd gemakkelijk te stellen. In het geval van de patiënt van middelbare leeftijd die zonder aanwijsbare oorzaak een pijnlijke zwelling van zijn knie heeft gekregen, is de werkdiagnose van de huisarts bepalend voor het verdere beleid. De werkdiagnose bandletsel kan leiden tot een afwachtend beleid, meniscusletsel kan leiden tot verwijzing naar een orthopedisch chirurg, artritis kan leiden naar een reumatoloog. Het besluit van de huisarts kan het begin van complex geneeskundig handelen zijn. Richtlijnen voor verwijzing kunnen behulpzaam zijn. In de praktijk blijken nhg-richtlijnen voor een verwijsbrief van de huisarts, gericht aan de specialist, echter weinig te worden toegepast. Een goede verwijsbrief bevat persoonsgegevens van de patiënt, en een weergave van klachten, anamnese en lichamelijk onderzoek. Daarnaast worden eventueel aanvullend onderzoek, definiëring van probleem of diagnose, ingestelde behandeling en vraagstelling weergegeven. De inhoud van een specialistenbrief bevat eveneens persoonsgegevens, en een weergave van voorgeschiedenis en anamnese, lichamelijk onderzoek, eventueel aanvullend onderzoek, diagnose, voorstel tot behandeling en prognose. De vragen van de verwijzer moeten worden beantwoord en adviezen worden beschreven. De brief vermeldt een eventuele vervolgafspraak en de aan de patiënt verstrekte informatie. De verdeling van verantwoordelijkheid tussen huisarts en specialist blijft vaak onuitgesproken. Een huisarts kan vragen naar alleen diagnostiek, of naar diagnostiek én behandeling. Bovendien blijft de huisarts de verwezen patiënt volgen, ook als het gaat om overname van de behandeling door de specialist. Afhankelijk van het probleem kan wachttijd voor de specialist een onoverkomelijk knelpunt vormen. De reumatoloog zal een patiënt met management van chronische aandoeningen

241

beginnende reumatoïde artritis in een vroeg stadium willen zien om vroeg te kunnen starten met disease-modifying antirheumatic drugs (drmard’s) zoals sulfasalazine of methotrexaat. Als de huisarts denkt aan beginnende reumatoïde artritis maakt een wachttijd van enkele maanden voor het eerste consult optimale zorg onmogelijk. Als de huisarts denkt aan septische artritis moet de patiënt zelfs dezelfde dag nog door de reumatoloog kunnen worden gezien. Terugrapportage van de specialist is onontbeerlijk voor adequate verdere zorg door de huisarts. Als de brief van de specialist niet tijdig de huisarts kan bereiken, kan het belangrijk zijn dat reumatoloog en huisarts op andere wijze overleggen. Een telefoontje of e-mailbericht kan enorm helpen.

Ω 4

Samenwerking

In de hedendaagse zorgvernieuwing is de basis voor verandering vooral het streven naar verhoging van kwaliteit en doelmatigheid. Wat in het verleden vernieuwend was, is nu op andere gronden verworpen of juist inmiddels in de zorg geïntegreerd. Zo is multidisciplinaire samenwerking niet meer weg te denken uit ons huidige gezondheidsstelsel. Multidisciplinaire samenwerking betekent dat de huisarts samenwerkt met een aantal kerndisciplines (De Haan et al., 1996). In samenwerking met wijkverpleegkundigen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en apothekers wordt beleid gemaakt. Deze samenwerking is nog intensiever in hometeams en gezondheidscentra. De samenwerking tussen huisarts en specialist, die in de transmurale zorg tot uiting komt, is sterk in ontwikkeling. Vaak zijn in deze zorg ook andere intra- en extramuraal werkende zorgverleners, medici en paramedici (zoals fysiotherapeuten en gespecialiseerde reumaverpleegkundigen) betrokken. Daarnaast heeft de zorgverzekeraar in toenemende mate een eigen inbreng in de bewaking van zorg. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat de logistiek een van de zwakke punten van de transmurale zorg is. Als voorbeeld nemen we de patiënt met reumatoïde artritis die wekelijks thuis door de wijkverpleegkundige methotrexaat subcutaan krijgt toegediend. Hiervoor zijn duidelijke afspraken over voorschrijving, verstrekking, laboratoriumcontrole, verantwoordelijkheid en financiering een voorwaarde. De direct betrokkenen moeten op de hoogte zijn van de risico’s, waardoor paniek bij een onverwachte gebeurtenis wordt voorkomen en geen ongewenste verschuiving in de verantwoordelijkheid van de verschillende zorgverleners optreedt. Afspraken kunnen in een patiënteninformatiedossier in het communicatiegedeelte (aandachtspuntenlijsten) voor de patiënt, en in de communicatierichtlijnen voor de zorgverleners worden opgenomen. De dubbele communicatiestructuur van een pid kan bijdragen

242

hoofdstuk 22

tot heldere afspraken die ontregeling van gezamenlijke zorg voor de individuele patiënt voorkomen. Goede samenwerking veronderstelt dat de huisarts weet dat de reumatoloog de patiënt met beginnende (reumatoïde) artritis in een vroeg stadium van de ziekte wil zien, opdat de patiënt snel (protocollair) kan worden behandeld, om schade aan kraakbeen en gewrichten op de langere termijn zoveel mogelijk tegen te gaan. De reumatoloog heeft toegang tot multidisciplinaire teamzorg, waarvan het effect voor patiënten met reumatoïde artritis in de zin van afname van ziekteactiviteit is aangetoond, maar het effect op de vermindering van functionele beperking minder uitgesproken is (Vliet Vlieland, 1996). Goede samenwerking veronderstelt eveneens dat de reumatoloog de mogelijkheid heeft de patiënt met beginnende artritis op korte termijn te zien.

Ω 5

Mantelzorg

We spreken over mantelzorg of informele zorg als de zorg niet door een professionele organisatie wordt geleverd. Mantelzorg betreft vaak zorg door een partner. Het lijkt niet overdreven om te stellen dat de rol van de partner in de zorg voor een patiënt met een invaliderende ziekte vaak wordt onderschat. De func ties van informele zorg liggen primair op het terrein van verpleging en verzorging. Professionele hulpverleners beseffen niet altijd ten volle dat het aandeel van de mantelzorg vaak groter is dan dat van de professionele zorg. Familie en vrienden nemen als vanzelfsprekend een deel van de zorg voor de chronische reumapatiënt voor hun rekening. De oorspronkelij ke verhouding of relatie met de patiënt kan hierdoor wezenlijk veranderen. Zo neemt de draaglast voor de partner aanzienlijk toe omdat deze inlevert op contacten, vrijetijdsbesteding en psychisch welbevinden. Als de partner minder goed functioneert, heeft dit een negatieve invloed op de beleving van ziekte door de patiënt. Samenvattend heeft mantelzorg grote gevolgen voor de verleners van die zorg. Het Nationaal Reumafonds en de patiëntenverenigingen kunnen onontbeerlijke voorlichting, informatie en ondersteuning bieden.

Ω 6

Management

Optimaal management begint met anamnese en lichamelijk onderzoek door de huisarts. Zijn werkdiagnose is bepalend voor het verdere beleid. Vanuit het perspectief van de huisarts is vervolgens in een beperkt aantal van de gevallen adequate en tijdige verwijzing aangewezen. In de voorgaande paragrafen is ingegaan op mogelijke knelpunten van multidisciplinaire

management van chronische aandoeningen

243

zorg. Een eerste vereiste van goed management is de wens daartoe. Deze moet bij alle betrokkenen, zowel de professionele zorgverlener en de verlener van mantelzorg als, niet in de laatste plaats, de patiënt zelf aanwezig zijn. In dit kader draagt strijd om competentie tussen huisarts en specialist niets bij. De geschetste kwaliteitscirkel (zie figuur 22.1) kan helpen om een goede, bedrijfsmatige aanpak van chronische ziekte te (blijven) realiseren. nhg-standaarden, voor en door huisartsen met specialisten als referent ontwikkeld, voorzien in transparant ontwikkelde richtlijnen die passen in een integraal kwaliteitsbeleid. Protocollair handelen door huisarts of reumatoloog volgens deze richtlijnen zal weliswaar een bijdrage leveren, maar toch onvoldoende waarborg zijn voor constante kwaliteit van multidisciplinaire zorg. Landelijk worden transmurale afspraken (lta) tussen huisartsen en specialisten gemaakt om kwaliteit van zorg te bewaken, juist als de patiënt de grens tussen de eerste en tweede lijn overschrijdt. Een lta geeft wetenschappelijk onderbouwd aan over welke aspecten van diagnostiek en behandeling overeenstemming bestaat, eventueel ook waar verschil van inzicht leeft. Het doel van een lta, bekrachtigd door het nhg-bestuur en door de betreffende wetenschappelijke specialistenvereniging, is globale richtlijnen te geven die kunnen dienen voor werkafspraken tussen huisartsen en specialisten in de regio. De verantwoordelijkheid voor de medische behandeling ligt bij huisarts en/of reumatoloog. De verantwoordelijkheid voor informatieverstrekking aan de patiënt ligt eveneens bij de (hoofd)behandelaar. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de gehele zorg wordt echter door alle betrokkenen, ook de patiënt, gedragen. Op deze manier komt een rolverdeling tot stand waarbij geneeskundig handelen over competentiestrijd heen wordt uitgevoerd. Een bedrijfsmatige aanpak van management gaat over complementaire zorg, waarbij huisarts en specialist elkaar aanvullen. De moeilijkste vraag bij een optimaal ingestelde transmurale behandeling van een chronische reumapatiënt lijkt: wie is verantwoordelijk voor de structuur van het geheel en wie stuurt bij als dat nodig is? Het antwoord hangt onder andere af van de regio of de lokale situatie waar de zorg wordt gegeven. Een transmuraal werkend reumaverpleegkundig specialist zou het proces kunnen sturen. Momenteel kan echter niet overal over deze krachten worden beschikt. Binnen de lhv wordt momenteel gedacht over structurele Tabel 22.1 – – – – – – –

244

Peilers voor optimaal management

werkdiagnose huisarts goede verwijzing en terugrapportage specialist behandelaar informeert de patiënt duidelijke rolverdeling alle betrokkenen eigen inbreng van de patiënt bereidheid tot goede zorg kwaliteitscirkel

hoofdstuk 22

invoering van in de huisartspraktijk werkende verpleegkundigen. Ook gespecialiseerde doktersassistenten van huisarts of reumatoloog zouden een rol in het zorgproces kunnen spelen. Het is heel goed denkbaar dat naast andere betrokkenen in de zorg voor de chronische patiënt, zoals therapeuten en verzorgenden, ook de patiënt zelf een essentiële bijdrage levert aan sturing van het zorgproces. Goede regulatie van zorg vraagt vooral constante bewaking van het kwaliteitsproces; het lijkt minder belangrijk wie dat uitvoert. Het schriftelijk vastleggen van gemaakte afspraken in een pid kan bijdragen tot transparantie en het bewaken van kwaliteit van zorg. Samenvattend is een eenvoudig transmuraal behandelschema vooralsnog niet te geven. We sluiten dit hoofdstuk af met een opsomming van punten (tabel 22.1) die peilers vormen voor een optimale logistiek van het complexe management van chronische aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat.

Ω Leeswijzer Drijver R. Huisarts en kwaliteit, van cursus naar beleid. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2000. De Haan J, Meyboom WA, Dijkers FW. Handboek Praktijkvoering. Utrecht: nhg en lhv, 1993. De Haan M, Van de Lisdonk EH, Voorn Th.B. De kern van huisartsgeneeskunde. Utrecht: Bunge, 1996. Harteloh PPM, Casparie AF. Kwaliteit van zorg. Den Haag/Lochem: Vuga/De Tijdstroom, 1991. Jacobs JWG, Blaauw AAM, Dijkmans BAC, Van Riel PLCM, Bijlsma JWJ. Medicamenteuze behandeling van patiënten met (beginnende) reumatoïde artritis. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(5):211-6. Romeijnders A, Westgeest T, Lucas A. Samenwerking tussen huisartsen en reumatologen, afspraken in de regio Eindhoven en omstreken. Medisch Contact 1997; 52 (29/30):915-7. Pollemans MC, Gorter SL, Rethans JJ, Van der Linden Sj, Grol R. Verschillende visies van huisartsen en reumatologen op de zorg voor patiënten met reumatoïde artritis. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(41):2041-3. Vliet Vlieland TPM. Multidisciplinary team care in rheumatoid arthritis. (Dissertatie.) Leiden: 1996.

management van chronische aandoeningen

245

Hoofdstuk 23

medicamenteuze therapie van reumatische aandoeningen

J.W.G. Jacobs en D. Bijl Ω 1

Inleiding

Omdat veel reumatische aandoeningen niet volledig genezen kunnen worden, is de medicamenteuze therapie gericht op het onderdrukken van symptomen en ziekteactiviteit en op het voorkomen en behandelen van complicaties. Medicamenten voor reumatische aandoeningen zijn hier onderverdeeld in vijf groepen: analgetica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (nsaid’s), disease-modifying antirheumatic drugs (dmard’s), glucocorticoïden, en middelen voor jicht en pseudo-jicht. De eerste vier groepen geneesmiddelen worden bij allerlei soorten reumatische aandoeningen toegepast (zie tabel 23.1). Van elke groep medicamenten worden eigenschappen, effectiviteit, indicaties en bijwerkingen toegelicht. Bij de bespreking van dmard’s komt ook in het kort beenmergtransplantatie aan bod en bij glucocorticoïden ook injectie van gewrichten. Er wordt vooral ingegaan op reumatische aandoeningen die in de huisartspraktijk veel voorkomen. Tabel 23.1

Overzicht van medicamenteuze therapie van reumatische aandoeningen*

aandoening artrose collageenziekten # jicht, pseudo-jicht juveniele chronische artritis reumatoïde artritis spondylartropathie # # vasculitis wekedelenreuma

paracetamol

NSAID’s

× × × × × × × ×

(×) (×) × × × × (×) (×)

DMARD’s**

cytostatica** glucocorticoïden

(×)

×

×

× × (×)

× ×

(×) ×

×

×

* × = vooral voor algemeen gebruik, (×)= vooral voor specifieke indicaties. ** dmard’s: de niet cytostatische middelen; cytostatica: ook de cytostatische dmard’s. # Collageenziekten: systemische lupus erythematosus, systemische sclerose, crest-syndroom, mixed connective tissue disease (mctd). # # Spondylartropathie: de ziekte van Bechterew, artritis psoriatica, reactieve artritis.

Ω 2

Analgetica

Analgetica worden onderscheiden in opioïden en niet-opioïden. Van de nietopioïden is paracetamol de bekendste vertegenwoordiger. Het exacte werkingsmechanisme is onbekend. Paracetamol heeft goede analgetische wer-

246

hoofdstuk 23

king en zelfs in hogere doses weinig bijwerkingen. Het is zwak antipyretisch. Paracetamol is het analgeticum van eerste keuze voor de meeste reumatische aandoeningen in de huisartspraktijk, vooral bij artrose (Bijl et al., 1998). Paracetamol wordt in de praktijk nogal eens te laag gedoseerd (bijvoorbeeld zo nodig tot maximaal 4 × daags 500 mg), waardoor de analgetische werking te gering kan zijn. Doseringen tot 4 × daags 1000 mg geven beter resultaat. Bij leverfunctiestoornissen is voorzichtigheid met dergelijke hoge doses op zijn plaats. Opioïden worden onderscheiden in zwakwerkende, zoals codeïne, en sterk werkende, zoals morfine. Bij erge pijn is de combinatie van paracetamol en codeïne effectiever dan paracetamol alleen. Het toegevoegde pijnstillende effect van codeïne is echter beperkt en men moet bedacht zijn op obstipatie en bijwerkingen op het centraal zenuwstelsel, zoals sedatie. Van andere zwakwerkende opioïden (zoals dextropropoxyfeen, pentazocine, buprenorfine en tramadol) is niet aangetoond dat zij effectiever zijn dan paracetamol, terwijl bij gebruik van deze middelen de kans op bijwerkingen groter is dan bij gebruik van paracetamol. Toepassing van sterkwerkende opioïden bij reumatische aandoeningen vindt slechts zeer beperkt plaats.

Ω 3

nsaid’s

nsaid’s werken analgetisch, anti-inflammatoir en antipyretisch. Deze middelen hebben ook andere therapeutische effecten (zie tabel 23.2), maar vooral omwille van het pijnstillend effect worden ze vaak voorgeschreven. Naar schatting maakt in Nederland ongeveer 4% van de bevolking regelmatig gebruik van nsaid’s, zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac. Dit grootschalig gebruik zou kunnen suggereren dat het onschuldige geneesmiddelen zijn, maar dat is niet het geval. De belangrijkste bijwerkingen betreffen maagdarmkanaal (ulcera), trombocyten (verhoogde bloedingsneiging), lever (hepatitis), nieren (water- en zoutretentie, nierfunctiestoornissen) en de huid (allergie) (zie tabel 23.3). Terughoudendheid bij het voorschrijven van Tabel 23.2

Effecten van nsaid’s, berustend op remming van cox, anders dan vermindering van pijn, ontsteking en koorts; 1 en 2 zijn geregistreerde indicaties, 3 t/m 6 niet.

1 2 3 4

het remmen van bloedplaatjesaggregatie, voorkomen van trombose (aspirine)* het sluiten van de ductus arteriosus bij jonge kinderen* preventie van heterotope ossificatie na inbrengen van kunstgewrichten*? het remmen van vroegtijdige uteruscontracties bij zwangeren en het verminderen van menorragie** 5 het verminderen van proteïnurie bij nefrotisch syndroom* 6 preventie van colorectale neoplasie** * COX-1 gerelateerd ** COX-2 gerelateerd

medicamenteuze therapie van reumatische aandoeningen

247

Tabel 23.3

Bijwerkingen van nsaid’s (niet-uitputtend overzicht)

– gerelateerd aan remming van cyclo-oxygenase, derhalve generieke bijwerkingen (= niet-specifiek voor individuele middelen); meer frequent optredend dan niet-generieke bijwerkingen • bloedingsneiging door remming van aggregatie van bloedplaatjes* • water- en zoutretentie met als mogelijke klinische manifestaties: * hypertensie * oedeem * hartinsufficiëntie • stijging van serumcreatininegehalte, stoornissen in nierfunctie • gastritis, peptische ulcera in maag en duodenum • ulcera in dunne en dikke darm • bronchospasme – niet-gerelateerd aan remming van cyclo-oxygenase, derhalve niet-generieke bijwerkingen (= specifieke bijwerkingen voor de individuele middelen**); minder frequent optredend dan generieke bijwerkingen • verhoging van serumtransaminases, hepatitis (bijv. diclofenac) • allergische huiduitslag, pseudoporfyrie (bijv. naproxen) • beenmergaplasie (bijv. fenylbutazon) • longinfiltraten (bijv. naproxen) • steriele cystitis (bijv. tiaprofeenzuur) • interstitiële nefritis (bijv. fenoprofen) • interstitiële pneumonitis (bijv. nabumeton) * Inhibitie van plaatjesaggregatie wordt gebruikt als therapeutisch doel (acetylsalicylzuur): zie tabel 23.2. ** Van de langst bekende NSAID’s zijn de meeste specifieke bijwerkingen bekend en van de nieuwe middelen de minste; deze tabel is niet bedoeld om een keuze te maken tussen verschillende NSAID’s. Het al dan niet voorkomen van een bepaald NSAID in deze tabel zegt niets over de mate van toxiciteit van het middel.

nsaid’s voor pijn bij niet-inflammatoire reumatische aandoeningen is daarom op zijn plaats. Van de langst bekende nsaid’s zijn in het algemeen de meeste bijwerkingen bekend en van de nieuwe middelen de minste. Bij het maken van een keuze is het verstandig een nsaid te kiezen waarvan de bijwerkingen goed bekend en mild zijn. Het werkingsmechanisme van nsaid’s berust deels op remming van de prostaglandinesynthese door te interfereren met de cyclo-oxygenase-isoenzymen cox-1 en cox-2; daarnaast is sprake van heel andere ontstekingsremmende mechanismen. Theoretisch zou de remming van cox-1 vooral verband houden met bijwerkingen als maagulcera, hypertensie en verhoogde bloedingsneiging. Remming van cox-2 zou vooral resulteren in vermindering van ontsteking. nsaid’s waaraan meer cox-2-remming wordt toegeschreven dan aan conventionele nsaid’s zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac, zijn nabumeton, meloxicam, en met name celecoxib en rofecoxib (Hawkey, 1999). Alleen van deze laatste twee middelen is aangetoond dat zij, in vergelijking met conventionele nsaid’s, overeenkomstige effectiviteit bij inflammatoire reumatische aandoeningen paren aan een milder bijwerkingenprofiel. Niet alleen op grond van werkingsmechanisme, maar ook op grond van de chemische structuur worden verschillende groepen nsaid’s onderschei-

248

hoofdstuk 23

den. Dit onderscheid levert echter geen duidelijke aanknopingspunten op om primair een keuze te kunnen maken tussen de nsaid’s. Bij optreden van bijwerkingen bij therapie met een nsaid (en onvoldoende effectiviteit van paracetamol) is het soms nuttig een ander nsaid uit een andere chemische klasse te kiezen. Het alternatief is de nsaid die bijwerkingen veroorzaakt, lager te doseren en paracetamol toe te voegen. nsaid’s zijn vooral geïndiceerd bij reumatische aandoeningen die inflammatoir zijn, maar er is weinig vergelijkend onderzoek gedaan van paracetamol en nsaid’s bij deze ziekten. Bij niet-inflammatoire aandoeningen, zoals artrose of fibromyalgie, kan, op theoretische en praktische gronden, beter een analgeticum zonder anti-inflammatoire werking zoals paracetamol worden voorgeschreven. Bij artrose hebben nsaid’s over het algemeen evenmin meerwaarde ten opzichte van paracetamol. Is toch een nsaid geïndiceerd en nodig, dan zijn de maatregelen en richtlijnen ter preventie van bijwerkingen die in tabel 23.4 zijn genoemd, nuttig. Alleen indien noodzakelijk kunnen de kortwerkende nsaid’s ibuprofen en diclo-

Tabel 23.4

Voorzorgsmaatregelen bij het voorschrijven van nsaid’s

– Schrijf NSAID’s alleen op strikte indicatie voor, bijvoorbeeld inflammatoire reumatische ziekten, niet voor degeneratieve reumatische aandoeningen, zoals artrose, waarvoor analgetica de eerste keus zijn. – Schrijf bij een patiënt slechts één NSAID tegelijk voor: er is geen aanwijzing dat er sprake is van synergisme indien twee of meer NSAID’s tegelijk worden gebruikt en de kans op bijwerkingen is verhoogd. Ga na of de patiënt al niet een NSAID gebruikt als zelfmedicatie. – Kies een NSAID waarvan de bijwerkingen mild en goed bekend zijn, zoals diclofenac, ibuprofen of naproxen. Licht patiënt voor over de belangrijkste bijwerkingen en adviseer bij klachten contact op te nemen met de arts. – Schrijf de laagste dosis voor die nog klinisch effectief is, liefst voor een vastgestelde periode, bijvoorbeeld 2 weken. Besluit hierna pas of deze therapeutische strategie voldoet of niet. – Wees alert op peptische ulcera. • De eerste herziening van de NHG-standaard Maagklachten geeft aan: comedicatie ter bescherming van maag en duodenum, zoals misoprostol of protonpompremmers valt alleen te overwegen bij patiënten die per se een NSAID nodig hebben, ouder zijn dan 75 jaar en bij wie een peptisch ulcus, gastro-intestinale bloeding of cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis voorkomt (Numans et al., 1996). • Reumatologen hanteren de regel: schrijf comedicatie voor ter bescherming van maag en duodenum (misoprostol, een protonpompremmer of eventueel een hoog gedoseerde H2receptorantagonist) of kies voor een COX-2 specifiek NSAID bij peptische ulceratie in de voorgeschiedenis, als er twee of meer van de volgende drie risicofactoren voor peptische ulcera aanwezig zijn: leeftijd hoger dan 65 jaar, comedicatie in de vorm van glucocorticoïden (prednison) of een systeemaandoening, vooral als die immobiliteit ten gevolge heeft, bijv. ernstige reumatoïde artritis. – Kijk uit voor ongewenste effecten door interacties met andere medicatie: • diuretica en antihypertensiva: verminderde effectiviteit door water- en zoutretentie • kaliumsparende diuretica: verhoogde kans op hyperkaliëmie • anti-epileptica: toegenomen effect door competitieve eiwitbinding van NSAID’s • lithium, methotrexaat en digoxine: toegenomen effect door verminderde renale klaring • anticoagulantia: toegenomen effect door remming van aggregatie van bloedplaatjes – Controleer bloeddruk, gewicht en serumcreatinine

medicamenteuze therapie van reumatische aandoeningen

249

Tabel 23.5

Medicatie voor reumatische aandoeningen bij en rond zwangerschap & ↓ fertiliteit
↓ fertiliteit  teratogeen  teratogeen
schadelijk via (bevruchting) (zwangerschap) moedermelk *

paracetamol ascal ibuprofen, diclofenac hydroxychloroquine chloroquine auranofine salazopyrine# i.m. goud penicillamine azathioprine methotrexaat# ciclosporine prednison cyclofosfamide a b c d e

a a a a a b e@@ a a d@ b b b d@

a a a a a b a a a d@ b b b d@

a a a a a b a a a b e b a e

a a** a** c d d a d d c e c a e

a a a b b c c b b c c c b d

geen probleem, mag gecontinueerd worden bijna nooit een probleem, mag gecontinueerd worden meestal geen probleem; voor zekerheid stoppen, tenzij dat niet goed kan vormt een probleem, stoppen vormt een probleem, stoppen ≥ 3 maanden voor conceptie

Noten & het schema dat gebruikt wordt op de afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie van het Universitair Medische Centrum (umc), Utrecht * inname net voor het geven van de borst ** niet in laatste trimester (te vroege sluiting ductus arteriosus, remming weeën, nabloeding, enz.) # aan vrouwen die methotrexaat stoppen voor zwangerschap of salazopyrine continueren, tijdens zwangerschap foliumzuur voorschrijven @ in hoge dosis optredend, mogelijk irreversibel @@ meestal reversibel

fenac in lage dosering tijdens zwangerschap gebruikt worden, met uitzondering van het laatste trimester (zie tabel 23.5).

Ω 4

dmard’s

Deze groep medicijnen wordt voornamelijk bij reumatoïde artritis, maar ook bij andere vormen van chronische artritis toegepast (zie tabel 23.1). Het werkingsmechanisme van de meeste dmard’s is niet volledig bekend en voor de afzonderlijke middelen verschillend. Sulfasalazine en oraal goud zijn voor reumatoïde artritis ontwikkeld; de andere middelen waren er al voor andere aandoeningen voordat ze bij reumatoïde artritis werden toegepast. De nietcytostatische dmard’s hydroxychloroquine, sulfasalazine, intramusculair en oraal goud, d-penicillamine, ciclosporine, en de cytostatische dmard’s methotrexaat en azathioprine worden vaak voor de behandeling van reumatoïde artritis gebruikt. De belangrijkste karakteristieken van deze dmard’s

250

hoofdstuk 23

Tabel 23.6

Controleschema bij gebruik van dmard’s # bijwerkingen # #

controles # # #

frequentie # # # #

hydroxychloroquine (1-2× daags 200 mg p.o.)

keratopathie, retinopathie

oogarts

start therapie en verder bij klachten

auranofin (2-3× daags 3 mg p.o.)

bloedbeeldafwijkingen, proteïnurie

bloedbeeld urine op eiwit

eerste 3 mnd: 1× / mnd, erna: 1× / 2-3 mnd

sulfasalazine (1,5-3g daags p.o.)

bloedbeeldafwijkingen buikklachten

bloedbeeld

eerste 3 mnd: 1× / mnd, erna: 1× / 2-3 mnd

aurothioglucose (50 mg/1-4 wk i.m.)

beenmergaplasie, proteïnurie, huidafwijkingen

bloedbeeld urine op eiwit

per 2 injecties

ciclosporine (2,5-5 mg/kg daags p.o.)

nefrotoxiciteit, hypertensie hirsutisme

serum kreatinine bloedbeeld, tensie

eerste 3 mnd: 1× / mnd, erna: 1× / 2-3 mnd

d-penicillamine (1 × daags 250-750 mg p.o.)

bloedbeeldafwijkingen, proteïnurie

bloedbeeld urine op eiwit

eerste 3 mnd: 1× / mnd, erna: 1× / 2-3 mnd

azathioprine (1-2,5 mg/kg daags p.o.)

beenmergdepressie, hepatotoxiciteit

bloedbeeld

eerste 3 mnd: 1× / mnd, erna: 1× / 2-3 mnd

methotrexaat (7,5-30 mg/wk p.o., i.m. of s.c.)

beenmergdepressie, hepatotoxiciteit, pneumonitis

bloedbeeld

DMARD

(dosis, toedieningsweg)

ALAT

ALAT

eerste 3 mnd: 1x/ mnd, erna: 1× / 2-3 mnd

#

Er wordt door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie gewerkt aan het opstellen van richtlijnen. In Nederland worden schema’s gehanteerd die op details afwijken. Als voorbeeld van zo’n schema wordt hier dat van de afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC) getoond. ## Alleen de belangrijkste bijwerkingen op orgaansystemen worden weergegeven. # # # De controles die ten minste nodig zijn; bloedbeeld: hemoglobinegehalte, leukocyten- en trombocytentelling, ALAT: serumalanine-aminotransaminase. Omdat patiënten met reumatoïde artritis naast de DMARD vaak ook andere medicatie hebben, waaronder meestal een NSAID, die veelal via lever en/of nieren geklaard wordt, is het te verdedigen bij alle patiënten elke 3 of 6 maanden in serum ALAT en creatinine te laten bepalen. In het UMC wordt bij instelling op methotrexaat een thoraxforo en longfunctieonderzoek met Co-diffusie verricht om als vergelijking te dienen bij het eventueel ontstaan van longproblemen. Bij sulfasalazine kan weinig frequente controle van het serumfoliumzuur geïndiceerd zijn en bij ciclosporine van het serum kalium en transaminasen. # # # # De frequentie van controle wordt onder meer bepaald door de hoogte van de dosis van de DMARD, de lever- en nierfunctie en de leeftijd en conditie van de patiënt.

en de benodigde controles bij toepassing ervan staan vermeld in tabel 23.6 en voorzorgsmaatregelen ten aanzien van zwangerschap in tabel 23.5. Effect van dmard’s ontstaat pas na 2-3 maanden therapie; indien er na 6 maanden behandeling geen gunstig effect is, wordt het middel als onwerkzaam beschouwd en vervangen door een ander dmard. Indien er wel effect is, maar onvoldoende, dan kan de dosering opgehoogd of een ander dmard toegevoegd worden. Als de reumatoïde artrits ten minste 6 maanden in remissie is, kan overwogen worden de dosis van het dmard stapsgewijs steeds te verminderen, zolang de remissie aanhoudt. Soms lukt het de dmard-therapie te staken. Van genoemde middelen is met gerandomiseerde en placebogecontromedicamenteuze therapie van reumatische aandoeningen

251

leerde onderzoekingen symptomatische effectiviteit bewezen. Van hydroxychloroquine, sulfasalazine, ciclosporine, intramusculair goud en methotrexaat is aangetoond dat zij statistisch significant pijn en gewrichtszwelling reduceren en veelal ook een gunstig effect hebben op de functionele status. Deze symptomatische effectiviteit van dmard’s, al dan niet in combinatie met nsaid’s, blijkt bij reumatoïde artritis op termijn beter en breder te zijn dan de effectiviteit van nsaid’s alleen (Van Jaarsveld en Van der Heide, 1997). Minder onomstotelijk dan symptomatische effectiviteit is het afremmen van door reumatoïde artritis veroorzaakte (radiologisch vast te stellen) gewrichtsbeschadiging, het gewrichtsbeschermend effect van dmard’s bewezen. Open onderzoek, cohortonderzoek en dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoekingen geven aanwijzingen dat een dergelijk effect optreedt. De patiënten in deze onderzoekingen hadden in het algemeen actieve reumatoïde artritis en zij werden veelal gedurende een relatief korte periode, bijvoorbeeld een jaar, gevolgd. Belangrijke vragen, zoals of het beloop van reumatoïde artritis ook op langere termijn omgebogen kan worden en of de resultaten van deze onderzoeken ook van toepassing zijn op patiënten met reumatoïde artritis die door de huisarts behandeld worden, zijn nog niet beantwoord. De nhg-standaard Reumatoïde artritis uit 1994 adviseert huisartsen bij beginnende reumatoïde artritis gedurende een periode van vier maanden nsaid’s voor te schrijven. Als het dan niet gelukt is pijn voldoende onder controle te houden, kan de huisarts zelf starten met sulfasalazine of verwijzen naar de reumatoloog (Schuurman et al., 1994). In de praktijk starten reumatologen met een dmard zodra de diagnose gesteld is, om gewrichtsschade zoveel mogelijk te voorkomen. Er is overleg tussen huisartsen en reumatologen over het beleid bij (beginnende) reumatoïde artritis. Veel vergelijkend onderzoek naar werking en bijwerkingen van de verschillende dmard’s is niet gedaan; de indruk bestaat dat methotrexaat het meest effectieve middel is. Gebleken is dat suppletie met foliumzuur het risico van bijwerkingen van methotrexaat vermindert. Momenteel wordt methotrexaat in de dagelijkse praktijk in doses tot 30 mg per week gebruikt (hogere doses dan voorheen), ook bij patiënten met beginnende reumatoïde artritis. Dit middel kan ook subcutaan worden toegediend, eventueel door de patiënt zelf of de levenspartner. Verder wordt tegenwoordig in de dagelijkse praktijk combinatietherapie met meer dan één dmard tegelijk steeds vaker toegepast indien monotherapie met één dmard onvoldoende effect sorteert. Zo is een tegenwoordig vaak toegepaste, gebleken effectieve combinatie die van methotrexaat en ciclosporine. Nieuw is biologische therapie: immunotherapie met biologische middelen, ter onderscheiding van therapie met chemische middelen, zoals de huidige dmard’s. Met monoklonale antilichamen tegen immuunmediatoren, -receptoren of -cellen en/of oplosbare immuunreceptoreiwitten hoopt men spe-

252

hoofdstuk 23

cifieker dan met de huidige dmard’s auto-immuunmechanismen te remmen. Voorbeelden van deze therapie zijn antitumornecrosis-factor α en anti-interleukine-1. In enkele onderzoeken met deze middelen werd goede, klinisch relevante verbetering vastgesteld, die bovendien sneller optrad in vergelijking met die van conventionele dmard’s. Gewrichtsschade wordt ook afgeremd met deze therapie. Er zijn nog vele vragen onbeantwoord: blijft effect bij langduriger therapie aanwezig, is er additioneel effect van biologische middelen bij patiënten met dmard’s, wat zijn de bijwerkingen op lange termijn (infecties, toename van maligniteiten)? Biologische therapie is over het algemeen erg duur. Vervanging van het ontspoorde immuunapparaat wordt beoogd met beenmergtransplantatie. Deze experimentele behandeling van agressieve reumatoïde artritis is in Nederland van start gegaan. De plaats ervan in de behandeling van reumatoïde artritis zal waarschijnlijk pas over tientallen jaren duidelijk zijn.

Ω 5

Glucocorticoïden

Naast remming van ziekteactiviteit bij onvoldoende effect van andere medicatie omvatten de indicaties voor glucocorticoïden bij reumatoïde artritis: behandeling van ernstige complicaties van de ziekte en overbruggen van de tijd die een dmard nodig heeft om effect te sorteren. Voor de laatste twee indicaties worden hoge doses glucocorticoïden gebruikt. Van glucocorticoïden werd tot voor enkele jaren geleden aangenomen dat ze evenmin als nsaid’s gewrichtsbeschadiging kunnen voorkomen. Recent onderzoek bij patiënten met beginnende reumatoïde artritis suggereert echter dat gewrichtsschade toch afgeremd wordt door prednison. Zou gewrichtsparend effect bevestigd worden, dan krijgt prednison in de toekomst mogelijk een vaste plaats in de behandeling van (vroege) reumatoïde artritis. Bij reumatoïde artritis, maar ook bij collageenziekten, juveniele chronische artritis en vasculitis wordt therapie met glucocorticoïden meestal gecombineerd met andere medicamenten. Vooral azathioprine, maar ook wel mtx wordt – naast de toepassing als dmard bij reumatoïde artritis en als immunosupressivum bij vasculitis – als zogeheten steroïdsparend middel gebruikt. Steroïdsparend wil zeggen dat de dosis prednison verlaagd kan worden na toevoeging van het middel.

Ω 5.1

intra- en peri-articulaire injecties met glucocorticoïden

Vooral bij monoartritis komt, als behandeling met niet-medicamenteuze middelen, analgetica of nsaid’s onvoldoende effectief blijkt, intra-articulaire injectie met een glucocorticoïd, zoals triamcinolon, eventueel in combimedicamenteuze therapie van reumatische aandoeningen

253

natie met lidocaïne, als symptomatische therapie in aanmerking, tenzij sprake is van (de mogelijkheid van) bacteriële artritis. Het is gebruikelijk om in een gewichtdragend gewricht als de knie het aantal injecties te beperken tot drie per jaar, omdat anders negatieve effecten in het gewricht kunnen optreden. Het is een discussiepunt of het geïnjecteerde gewricht gedurende 1-3 dagen volledige rust moet krijgen, maar dit lijkt toch het beste te zijn. Het risico van intra-articulaire bacteriële infectie als complicatie van injecteren blijkt bij het in acht nemen van voldoende asepsis in de praktijk vrijwel nihil te zijn. De nhg-standaarden over schouder- en knieklachten geven richtlijnen over de indicatie en toepassing (Bijl et al., 1998, Winters et al., 1999). Met peri-articulaire injecties worden injecties rond peesaanhechtingen bedoeld, zoals van de supraspinatuspees van de schouder, in slijmbeurzen, zoals die van knie, heup, elleboog of schouder en in peesscheden, zoals bij tendinitis crepitans (Quervain) van de duim of bij hokkende vingers (‘triggerfingers’). In het algemeen geldt voor lokale injecties dat hoe acuter het beeld is en hoe korter het bestaat, hoe beter het effect is (ervaringsfeit). Er is weinig vergelijkend onderzoek verricht naar de vraag of injectietherapie tot betere uitkomsten leidt dan behandeling met paracetamol, nsaid’s of fysiotherapie. In een gerandomiseerd onderzoek hadden voor de behandeling van een pijnlijk, stijf schoudergewricht intra-articulaire injecties met een corticosteroïd veel sneller effect dan fysiotherapie. Lokale injecties worden soms in een bepaalde periode volgens een schema herhaald, zoals schouderinjecties, maar zijn niet geschikt als chronische therapievorm.

Ω 5.2 radiosynoviorthese Een andere vorm van intra-articulaire therapie bij (mono-)artritis is radiosynoviorthese: het inspuiten van een radioactief middel, zoals yttrium. Door de straling wordt beoogd de hoeveelheid ontstekingsweefsel te verminderen en artritis te onderdrukken. Naast het radioactieve middel wordt meestal ook een glucocorticoïd in het gewricht gespoten om de periode te overbruggen waarin het effect van het radioactief materiaal nog niet aanwezig is. De effectiviteit van radiosynoviorthese staat niet onomstotelijk vast en wordt momenteel onderzocht in Nederland.

Ω 6

Middelen bij jicht en pseudo-jicht

De medicamenteuze behandeling van acute jicht bestaat uit de toediening van een nsaid. Daarnaast of in plaats van de nsaid kan colchicine voorgeschreven worden, een middel dat de synthese van ontstekingsmediatoren in leukocyten onderdrukt en al jaren toegepast wordt (Jacobs en Bijlsma, 1996). Een injectie met corticosteroïden in het gewricht heeft een snel en

254

hoofdstuk 23

dramatisch gunstig effect, maar dan dient men er zeker van te zijn dat er geen bacteriële artritis is. Voor de preventie van jicht zijn er geneesmiddelen die het urinezuurgehalte in het serum omlaag brengen. Deze middelen dienen dagelijks en levenslang ingenomen te worden, maar zijn niet bij elke jichtpatiënt nodig. Reumatologische indicaties voor urinezuurverlagende therapie zijn a frequente aanvallen (meer dan 3-4 per jaar), b jichtdeposities in de huid (tophi) en c gewrichtsafwijkingen op basis van jicht op de röntgenfoto. Bij absoluut of relatief (voor de verhoogde serumurinezuurspiegel) te lage uitscheiding van urinezuur in de urine is de eerste keus een uricosuricum, zoals benzbromaron. Bij verhoogde productie van urinezuur – hetgeen veel minder vaak het geval is dan te lage uitscheiding van urinezuur – wordt allopurinol voorgeschreven. Benzbromaron en allopurinol verlagen in de praktijk goed het serumurinezuur. Een complicatie van urinezuurverlagende therapie is dat bij het instellen ervan een aanval van jicht geprovoceerd kan worden. De instelling moet dus voorzichtig geschieden: starten met lage dosis pas als de jichtaanval enkele weken helemaal over is, onder ‘bescherming’ van colchicine gedurende enkele weken (Jacobs en Bijlsma, 1996). Benzbromaron en allopurinol zijn dus geen therapeutische, maar profylactische middelen bij jicht. De behandeling van de pseudo-jichtaanval komt overeen met die van de jichtaanval. De preventie van pseudo-jichtaanvallen is veel lastiger dan die van jichtaanvallen: onderhoudsdosering met colchicine (1-2 tabletten per dag) kan bij frequent voorkomende aanvallen uitgeprobeerd worden om de aanvalsfrequentie te verminderen; effectiviteit is niet bewezen.

Ω Leesadvies Bijl D, Dirven-Meijer PC, Opstelten W, et al. nhg-standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Huisarts Wet 1998; 41: 344-50. Hawkey CJ. cox-2 inhibitors. Lancet 1999; 353: 307-14. Van Jaarsveld CHM, Van der Heide A. Gunstige resultaten van vroege tweede-fasemedicatie bij reumatoïde artritis. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 732-6. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Jicht: de huidige visie op ontstaan, diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 187-91. Numans ME, De Wit NJ, Geerdes RHM, et al. nhg-standaard Maagklachten (eerste herziening). Huisarts Wet 1996; 39: 565-77. Schuurman W, Van Alphen-Jager JM, Van den Bosch WJHM, et al. nhg-standaard Reumatoïde artritis. Huisarts Wet 1994; 37: 248-59. Winters JC, De Jongh AC, Van der Windt DAWM, et al. nhg-standaard Schouderklachten (eerste herziening). Huisarts Wet 1999; 42: 222-31.

medicamenteuze therapie van reumatische aandoeningen

255

Hoofdstuk 24

chirurgie bij reumatische aandoeningen

M.C. de Waal Malefijt en Th.B. Voorn Ω 1

Inleiding

Reumachirurgie houdt zich bezig met chirurgie van chronische inflammatoire aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. Daaronder vallen diverse aandoeningen zoals reumatoïde artritis, arthritis psoriatica en spondylitis ankylopoetica. In het verdere beloop van dit stuk zullen deze aandoeningen gemakshalve aangeduid worden met het woord ‘reuma’. Reumachirurgie wordt binnen de verschillende chirurgische disciplines gezien als een specifiek aandachtsgebied. Mede daarom bestaat in Nederland nu sinds meer dan 10 jaar de nerass, een vereniging waarin reumatologen, orthopedisch chirurgen, plastisch chirurgen, revalidatieartsen en neurochirurgen actief bezig zijn met de chirurgische behandeling van reumapatiënten. Het kenmerkende van deze organisatie is dat operatief werkende en niet-operatief werkende specialisten samen beleidsprotocollen en chirurgische technieken kritisch beoordelen. Wat rechtvaardigt nu een specifiek chirurgisch beleid bij een reumapatiënt? Er is bij een reumapatiënt sprake van een chronische ziekte met een progressief karakter, waarbij vaak meerdere operaties in de loop der tijd noodzakelijk zijn. Het begrip timing is belangrijk, en de interventies van verschillende disciplines moeten op elkaar afgestemd zijn. Bij de reumapatiënt is sprake van een polyarticulaire ziekte waarbij klachten onder andere afhankelijk zijn van de ziekteactiviteit. Alleen goed overleg tussen de reumatoloog en de chirurgische behandelaars kan een goede volgorde van behandeling opleveren (Nelissen et al., 1998). Er moet beslist worden welke ingreep het eerste moet worden verricht: is het bijvoorbeeld altijd het verstandigst eerst het gewricht te opereren waar de patiënt de meeste hinder van heeft, of moet er soms voor gekozen worden om toch eerst een andere operatie uit te voeren? Meestal is het bijvoorbeeld verstandig om eerst een polsoperatie te verrichten alvorens over te gaan tot een operatie van de vingergewrichten. Er zijn ook ingrepen waarmee in het algemeen beter niet te lang gewacht kan worden (zoals de plaatsing van een schouderprothese). Timing in de reumachirurgie blijft een moeilijk item. Daarnaast zijn er bijzondere chirurgisch-technische aspecten die een superspecialisatie rechtvaardigen, zoals een gewrichtsprothese in enkel, elleboog of pols. Deze operaties worden bij niet-reumapatiënten zelden ver-

256

hoofdstuk 24

richt. Ook de botkwaliteit is bij reumapatiënten anders. Het bot is vaak zachter ten gevolge van frequent voorkomende algehele en periarticulaire botontkalking. Dit is van belang bij gewrichtsvervangende operaties, maar met name ook bij fractuurbehandeling, waarbij vanwege osteoporose andere osteosynthesetechnieken gebruikt moeten worden of soms besloten wordt tot primaire vervanging van gewrichten door een prothese. In dit hoofdstuk zullen globaal de reconstructieve operaties per gewricht of functionele entiteit worden besproken. Operaties zijn onder te verdelen in: synovectomie, gewrichtsoperaties, peesreconstructies en overige ingrepen. Synovectomie. Bij synovectomie wordt het door reuma ontstoken slijmvlies uit een gewricht, rondom een pees of uit een bursa weggehaald. De gewrichtssynovectomieën worden bij voorkeur artroscopisch uitgevoerd. De peessynovectomieën moeten open geschieden. De indicatie voor een synovectomie is pijn. Nooit is bewezen dat een gewrichtssynovectomie destructie van het kraakbeen kan voorkomen. Bij een peessynovectomie kan wel profylaxe van een peesruptuur een reden tot operatie vormen. Rupturen ontstaan ten gevolge van ingroei van ontstekingsweefsel in de pees. Gewrichtsoperaties. Gewrichtsprothesen, artrodesen, maar ook resectieartroplastieken, zoals bij de distale ulna, de proximale radius of de voorvoet, zijn in de reumachirurgie geen uitzondering. Hier wordt bij de behandeling per gewricht uitgebreider op ingegaan. Peesreconstructies. Peesreconstructies worden veelal uitgevoerd bij een ruptuur van een of meerdere pezen in het pols/handgebied, maar ze kunnen ook in de schouder worden toegepast. Overige operaties. Hierbij gaat het meestal om wekedelenchirurgie zoals resectie van reumanoduli, zenuwdecompressie, contractuurresectie, extirpatie van een chronisch ontstoken slijmbeurs of een tendomyogene release bij een enthesopathie, zoals een chronische epicondylitis.

Ω 2

Chirurgische behandeling van de bovenste extremiteit

Casus Mevrouw Van Geer is een 59-jarige patiënte met sedert 15 jaar een reumafactorpositieve reumatoïde artritis. Zij gebruikt NSAID’s en een tweedelijns antireumaticum. Haar klachten zijn in de armen gelokaliseerd. Zij is rechtshandig en juist rechts is zij slecht in staat zichzelf te verzorgen, haren te kammen en naar het toilet te gaan. Pijn heeft zij in de rechterschouder en -elleboog; bovendien kan zij haar arm niet meer zelf opheffen tot boven schouderniveau. Haar pols doet geen pijn, maar sinds kort kan zij haar pink en ringvinger niet meer actief strekken, en dat was de druppel die de emmer deed overlopen. Haar linkerarm is wel beter, maar ook daar heeft ze veel pijn in de linkerschouder, die overigens een goede actieve functie toont. chirurgie bij reumatische aandoeningen

257

Ω 2.1

de schouder

Het schoudergewricht is van cruciaal belang bij het actief bewegen van de arm in de vrije ruimte. Bovenhandse activiteiten, maar ook harenkammen en zelfstandig eten kunnen verstoord zijn bij een ernstige functievermindering van de schouder. Deze functievermindering kan berusten op pijn en/of krachtvermindering. Opvallend is dat reumapatiënten vaak lange tijd de functievermindering kunnen compenseren vanuit de elleboog en pols of met de contralaterale arm. Bij klachten over pijn wordt bij het lichamelijk onderzoek niet alleen gelet op de passieve, maar ook op de actieve functie van de schouder. Om de conditie van de rotator cuff vast te stellen bestaan er specifieke testen. Een synovitis van de schouder is diep gelegen, maar kan wel warm aanvoelen van de schouder veroorzaken en tot functiebeperking leiden, met name bij de exo- en endorotaties. Met behulp van röntgenonderzoek is de eventuele schade van het schoudergewricht vast te stellen. Indirect is op een röntgenfoto soms te zien dat de rotator cuff is gescheurd doordat de humeruskop tegen het acromion aandrukt. Is dit niet zo duidelijk, dan is echografie aangewezen om deze cuff te beoordelen. Bij een röntgenologisch nietof lichtbeschadigde schouder, en aanwijzingen voor een persisterende synovitis ondanks optimale medicatie en eerdere lokale injecties met corticosteroïden, kan een chirurgische synovectomie worden uitgevoerd. In veel gevallen is er wel duidelijke gewrichtsschade te zien op de röntgenfoto. In dat geval wordt besproken of het mogelijk is een schouderprothese te implanteren. Het doel daarvan is pijnvermindering, en indien mogelijk ook functieverbetering. Dit laatste is volledig afhankelijk van de rotator cuff. Bij een totale ruptuur van de rotator cuff die met een operatie niet te repareren is, kan uitsluitend een humerale component geplaatst worden na resectie van het caput humeri (een zogenaamde hemischouderprothese). Het effect van deze hemiprothese bestaat voornamelijk uit pijnvermindering; evidente functionele verbetering mag niet verwacht worden. Bij een intacte rotator cuff dan wel een te repareren cuff wordt bij voorkeur een totale schouderprothese (figuur 24.1) geplaatst, dat wil zeggen inclusief glenoïdcomponent. Het voordeel is dat op lange termijn het glenoïd niet uit zal slijten als er een prothesecomponent in zit, en dat daarmee een blijvend herstel van functie ook op langere termijn goed mogelijk is. Gezien de belangrijke rol van de rotator cuff is het van belang bij de schouder niet tot het laatste moment met opereren te wachten. Bij wondproblemen in de vroege postoperatieve fase na een protheseimplantatie is het vaak verstandig – zoals dat voor elke gewrichtsprothese geldt – om een lokale chirurgische behandeling in te stellen. Dit betekent dat de wond mechanisch goed gereinigd wordt, dat lokaal een antibioticum wordt toegediend in de vorm van gentamycinebevattende cementkralen en dat een medicamenteuze behandeling met antibiotica wordt gestart.

258

hoofdstuk 24

Figuur 24.1 Totale schouderprothese.

Ω 2.2 de elleboog Ook de elleboog is van groot belang bij het zelfstandig kunnen uitvoeren van adl-activiteiten. Flexie is nodig voor het eten, wassen en haarverzorging. Een synovitis van de elleboog – die overigens goed is vast te stellen bij klinisch onderzoek – geeft pijn bij buigen en strekken, maar ook bij pro- en supinatie van de pols, doordat de proximale radius een onderdeel van de elleboog vormt. Deze radiuskop wordt bij secundaire artrose op basis van reuma vaak beschadigd en vervormd, waardoor pro- en supinatie met crepitaties en pijn gepaard gaat. Bij een nog redelijke conditie van het humero-ulnaire gewricht kan goed een open synovectomie van de elleboog met eventueel een resectie van de radiuskop uitgevoerd worden (een resectieartroplastiek). De pro- en supinatie neemt toe en is pijnvrij na deze operatie, buigen en strekken gaat gemakkelijker maar is op lange termijn soms toch weer pijnlijk. In dat geval bestaat er meestal een uitgebreide schade tussen humerus en ulna, en dan chirurgie bij reumatische aandoeningen

259

is het goed een elleboogprothese (figuur 24.2) als behandeling voor te stellen. De prothese voorziet in toename van stabiliteit en afname van pijn bij buigen en strekken. Het buigen gaat beter na een prothese-implantatie, maar het strekken blijft vaak beperkt. De patiënt ondervindt – anders dan bij een buigbeperking – meestal gelukkig weinig beperkingen ten gevolge van de strekbeperking van de arm. Het is belangrijk er op te letten dat de patiënt geen zwaar tilwerk gaat verrichten. Een van de bekendste complicaties na een elleboogsprothese is een luxatie, die zichtbaar is als een abnormale contour van de elleboog. Figuur 24.2 Totale elleboogprothese.

Ω 2.3 de pols Bij veel reumapatiënten ontstaat gedurende de ziekte een synovitis en beschadiging van de pols. Bijna altijd zijn hierbij ook de extensorpezen dorsaal van de pols betrokken. De pols is de basis van de hand, en zonder een stabiele pijnvrije pols is een goede handfunctie niet mogelijk. In de pols is de flexie en extensie van de hand, naast de pro- en supinatie, de belangrijkste beweging. Hierbij rolt de radius distaal om het uiteinde van de ulna in het distale radio-ulnaire gewricht. Bij reuma is dit laatste gewricht zeer vaak be-

260

hoofdstuk 24

schadigd, waarbij een subluxatie optreedt. Wanneer de ulnakop onregelmatig en scherp geworden is, kunnen het kapsel en vervolgens de strekpezen beschadigd worden. Wanneer dit leidt tot een ruptuur van de betreffende pezen zal de pink als eerste, en vervolgens de vierde, de derde en de tweede vinger worden aangetast. Bij blijvende pijnklachten van de pols zijn, afhankelijk van de schade, meerdere operaties mogelijk. Bij weinig schade, maar wel duidelijke synovitis wordt een open synovectomie van de strekpezen en pols verricht. De pols wordt daarna gestabiliseerd door middel van een radio-lunaire artrodese, dat wil zeggen een partiële polsartrodese. Een onregelmatige ulnakop wordt verwijderd. Bij ernstige schade van de pols kan een polsartrodese worden uitgevoerd of een polsprothese (figuur 24.3) worden geplaatst. Hoewel dit laatste in functioneel opzicht de voorkeur heeft, zijn er op dit moment nog onzekerheden over het succes op lange termijn. In de vroege fase zijn luxaties van de polsprothese een bekend probleem. Dit is te zien aan de vorm van de pols. Meer zekerheid wordt geboden met een polsartrodese. De pols is hierna stabiel en pijnvrij. Pro- en supinatie blijft uitvoerbaar. Het is verbazend dat patiënten vaak weinig klagen over de functionele beperkingen na het vastzetten van de pols. Figuur 24.3 Polsprothese.

chirurgie bij reumatische aandoeningen

261

Ω 2.4 de hand Zoals bekend is het vaak de hand waar reumatoïde artritis zich als eerste kan manifesteren door een synovitis van de vingergewrichten. Langdurig bestaande synovitis leidt tot een laxiteit van de kapsels en daarmee tot instabiliteit van de gewrichtjes. De hand is een zeer ingewikkeld orgaan, waarbij het actief bewegen van de elementen in de verschillende bewegingsketens alleen mogelijk is bij voldoende stabiliteit. Daarom kan door gewrichtsinstabiliteit bij reumapatiënten een verlies van actieve functie van de vingers optreden, met standafwijkingen van de vingers. Dit kan een zwanenhalsdeformiteit zijn (‘swan neck’) of een knoopsgatdeformiteit (‘boutonnière’). Chirurgische behandeling van deze standsafwijkingen is afhankelijk van de mate waarin deze te redresseren is. Bij een niet te redresseren deformatie in de pip- en dip-gewrichten van de vingers kan door een artrodese een optimale functionele positie worden verkregen. Dit reduceert de functionele bewegingen in de betreffende vinger, maar kan de functie van de hand als geheel vergroten. De metacarpofalangeale gewrichten (mcp-gewrichten) kunnen bij verlies van kapselstabiliteit een subluxatie naar ulnair vertonen. Vaak treedt dit bij alle vingers in min of meer gelijke mate op, waardoor een ulnaire deviatie van alle vingers ontstaat. Hoewel dit cosmetisch niet fraai is, geeft het in functioneel opzicht lange tijd betrekkelijk weinig problemen. Een chirurgische correctie is mogelijk en bestaat uit een synovectomie van de mcp-gewrichten met het opnieuw positioneren van de strekpezen. Indien bij deze operatie de gewrichten grote schade vertonen, kan een prothese in het mcpgewricht worden geplaatst. Hoewel hiermee een fraaie rechte positie verkregen wordt, is het buigen na een prothese meestal beperkt, hetgeen de functie nadelig beïnvloedt. Bovendien is op lange termijn bijna geen enkele mcp-prothese in staat het aanvankelijke resultaat te laten voortbestaan. Na een operatie aan de mcp-gewrichten moeten patiënten er vooral op letten dat ze niet wringen, vanwege de grote krachten die daarbij op deze gewrichten worden uitgeoefend. Casus (vervolg) Bij mevrouw Van Geer werd röntgenonderzoek verricht en aanvullend een echografie van de schouders. Er bestond een artrose van beide schouders met nog een intacte rotator cuff links, en een ruptuur van de cuff rechts. De ellebogen waren matig ernstig versleten, en de foto van de pols liet een onregelmatige en aangetaste distale ulna zien, met nog een redelijk intact radiocarpaal gewricht. Er werden meerdere operaties bij haar uitgevoerd. Allereerst een synovectomie van de pols met resectie van de ulnakop, een partiële polsartrodese en reconstructie van de geruptureerde strekpezen van de ringvinger en de pink. Daarna werd eerst in de linkerschouder een totale schouderprothese geplaatst, en vervolgens aan de rechterzijde een hemi-schouderprothese, omdat rechts de rotator cuff volledig was

262

hoofdstuk 24

gescheurd. Ten slotte leidde een synovectomie en een radiuskopresectie in de rechterelleboog tot een flinke vermindering van de pijn in de elleboog.

Ω 3 Ω 3.1

Chirurgische behandeling van de onderste extremiteit de heup

Door de diepe ligging van de heup is een synovitis niet door palpatie vast te stellen. Ontsteking van het heupgewricht leidt tot een functievermindering, met name de endorotatie. Lokale behandeling van een persisterende synovitis kan geschieden door middel van een intra-articulaire injectie, die onder röntgendoorlichting of echografie uitgevoerd moet worden, omdat de gewrichtsholte anders niet te vinden is. Een chirurgische synovectomie is geen zinvolle behandeling. Secundaire schade in de heup als gevolg van een reumatische aandoening leidt tot dezelfde klachten als een primaire coxartrose, namelijk pijn, vaak nachtpijn, beperkte loopafstand en functievermindering. Op een röntgenfoto wordt bij reuma nogal eens gezien dat het heupgewricht diep uitslijt, soms zo diep dat er problemen ontstaan met het acetabulum. Dan moet niet langer gewacht worden met een operatie. Chirurgische behandeling bestaat in principe uit het plaatsen van een heupprothese. Het doel van deze behandeling is pijnvermindering, vergroten van de loopafstand en verbeteren van de beweeglijkheid van het gewricht. Resultaten van heup- en ook knieprothesen worden tegenwoordig onder meer weergegeven als survivalpercentages van de prothese, berekend volgens de methode van Kaplan-Meier. Hiermee kan de individuele patiënt beter geïnformeerd worden over de langetermijnresultaten, dan door te stellen dat een heupprothese gemiddeld tien jaar meegaat. Na vijftien jaar blijkt namelijk dat meer dan 85% van de heupprothesen nog steeds op hun plaats zit, en slechts 15% in die periode om verschillende redenen moest worden verwijderd (Okhuysen et al., 1998). Het probleem bij loslating van een heupprothese is pijn en verlies van bot rondom de prothese. Bij een revisieoperatie moet dit botverlies worden hersteld. Naarmate meer bot weg is, is deze operatie technisch moeilijker of zelfs onmogelijk. In dit laatste geval wordt de heupprothese blijvend verwijderd en bestaat er een Girdlestonesituatie.

Ω 3.2 de knie Een chronische synovitis van de knie die onvoldoende reageert op lokale injecties kan goed chirurgisch behandeld worden met een artroscopische synovectomie (Willems et al., 1998). Deze operatie is tijdrovend, maar heeft minder complicaties en postoperatieve klachten in vergelijking met een open synovectomie. Wanneer er röntgenologisch een duidelijke gewrichtschirurgie bij reumatische aandoeningen

263

spleetversmalling bestaat, lijkt het niet zinvol te zijn nog een synovectomie uit te voeren, en wordt meestal een knieprothese geplaatst. Door verlies van kraakbeen en bot, in combinatie met het uitrekken van het kapsel en de ligamenten, ontstaat bij reuma een instabiliteit van de knie. Dit geeft hinder bij lopen, onzekerheid en angst om te vallen. Het doel van de knieprothese is pijnvermindering, functieverbetering en verbetering van de stabiliteit van de knie. Bovendien kan een eventuele flexiecontractuur van de knie gecorrigeerd worden, zodat bij het staan de benen recht zijn. Om te kunnen fietsen is het buigen tot minimaal 100° noodzakelijk. Vaak, maar lang niet altijd, lukt het deze mate van flexie te bereiken. Door de verbeteringen aan knieprothesen gedurende de laatste 10-15 jaar is deze behandeling nu net zo succesvol geworden als de heupprothese, met resultaten op lange termijn die hiermee overeenkomen.

Ω 3.3

de enkel

Met de enkel wordt het bovenste spronggewricht bedoeld. Dit is de verbinding van de voet met het onderbeen. Verreweg de belangrijkste functie bij het bewegen van de enkel is dorsale extensie en plantaire flexie. Bij het lopen wordt hiermee een goede afwikkeling van de voet mogelijk. Met name enige dorsale extensie is van belang voor een goed looppatroon. Bij reuma kan naast een chronische synovitis, die lokaal behandeld wordt met injecties of een artroscopische synovectomie, op den duur een ernstige beschadiging van de enkel optreden. Dit wordt duidelijk door functievermindering, met Figuur 24.4 Enkelprothese.

264

hoofdstuk 24

name de dorsale extensie. Hoe stijf de enkel ook wordt, bij reuma gebeurt het zelden dat hij spontaan helemaal vastgroeit. Dit kan wel bewerkstelligd worden door een operatieve artrodese. Door de artrodese verdwijnt de pijn, maar blijft een gestoord looppatroon aanwezig, met als gevolg een afwijkende belasting van de knieën en de heupen. Bovendien is het percentage pseudartrosen na een enkelartrodese bij reuma vrij hoog (ca. 20%). Deze nadelen kunnen een reden zijn om primair bij een patiënt te kiezen voor een enkelprothese. In het verleden zijn zeer slechte resultaten gezien van enkelprothesen, met name loslatingen met ernstig secundair botverlies. Sinds eind jaren tachtig zijn er nieuwe enkelprothesen beschikbaar gekomen die in tegenstelling tot vroeger niet uit twee, maar uit drie componenten bestaan: één prothesedeel vast aan de tibia, één prothesedeel vast aan de voet, de talus, en één hier vrij tussenliggende kunststof schijf (figuur 24.4). Deze constructie laat meer bewegingen toe dan bij twee componenten, en er wordt veel minder frequent een loslating van de prothese gezien. Bij wondproblemen aan de huid van de voet dient onverwijld een antibiotische behandeling ingesteld te worden, ook in de late postoperatieve fase.

Ω 3.4 de voetwortel De anatomie van de voetwortel is bijzonder ingewikkeld. Functioneel is de belangrijkste beweging een in- en eversie van de voet, de kanteling van de voet. Dit maakt lopen op oneffen terrein gemakkelijker. Reuma kan zich manifesteren in de gewrichten van de voetwortel, onder andere het onderste spronggewricht. De pijn en zwelling die daarbij optreden moeten goed onderscheiden worden van pijn en zwelling in de enkel. Uiteindelijk kan na beschadiging van voetwortelgewrichten een spontane ankylose optreden, bijvoorbeeld tussen talus en calcaneus. Dit betekent een stijve voet voor wat betreft de kanteling, maar ook een voet met minder pijn. Om dit vastgroeien te helpen is het soms zinvol een periode loopgips aan de patiënt te geven. Groeit het onderste spronggewricht niet spontaan vast, en houdt de patiënt pijn, dan kan een operatieve artrodese van de voetwortel zeer veel baat geven. Indien de patiënt geen pijn heeft, maar door destructie van de voetwortel als het ware door de voet heen zakt met een sterke valguspositie, is het belangrijk tijdig een corrigerende artrodese te adviseren, omdat deze operatie technisch zeer moeilijk wordt bij een sterk gedeformeerde voet.

Ω 3.5

de voorvoet

De voorvoet is bij veel reumapatiënten al vroeg in de ziekte een probleemgebied en geeft dan pijn bij het lopen. Deze klachten wisselen met de ziekteactiviteit. In veel gevallen kan met behulp van orthopedische schoenen een groot deel van de klachten worden opgevangen. Orthopedische schoenen worden geheel op maat gemaakt in overleg met de patiënt. De patiënt chirurgie bij reumatische aandoeningen

265

kiest de kleur, het materiaal en de sierbewerking. Het zijn niet meer de grote zwarte klompen die we vroeger vaak zagen. Als orthopedische schoenen onvoldoende helpen is chirurgische behandeling mogelijk. Het doel daarbij is pijnvermindering, vermindering van drukplekken en soms verbetering van de stabiliteit van de voet. Ook kan door een operatie de vorm van de voet verbeterd worden waardoor deze beter schoeibaar is met smallere schoenen en bovendien cosmetisch verandert. Veel patiënten hebben pijn aan de voetzool, net voor de tenen. Door luxatie in het metatarsofalangeale gewricht promineert het kopje van de metatarsale aan de plantaire zijde. Deze zijn soms net onder de huid te voelen, omdat het elastische vetkussen is weggeschoven. De patiënt zegt dan het gevoel te hebben op knikkers te lopen. Het verwijderen van de kopjes van deze metatarsalia (resectie-artroplastiek) of het wegschuiven ervan door middel van een osteotomie vermindert de pijn aanzienlijk. Dit is van toepassing op metatarsale 2, 3, 4 of 5. Voor wat betreft de eerste straal is meestal een apart beleid aangewezen. De verbreding van de voorvoet bij reumapatiënten leidt tot de typische driehoekvorm, met een meer of minder uitgesproken hallux valgus. De grote teen staat scheef en ter hoogte van het eerste metatarsofalangeale gewricht is een bunion te zien. Vanwege de belangrijke steunfunctie van de eerste straal en de grote teen is een resectie-artroplastiek met verlies van stevigheid minder geschikt. Een artrodese van het basisgewricht van de grote teen daarentegen geeft steun en stevigheid en neemt tevens de pijn weg. Door het weghalen van de bunion neemt ook de breedte van de voet af, hetgeen in combinatie met de correctie van de hallux valgus de vorm van de voet aanzienlijk verbetert.

Ω 4

Chirurgische behandeling van de cervicale wervelkolom

De intergewrichtjes tussen de cervicale wervels kunnen net als de grote gewrichten door reuma ontstoken zijn. Dit geeft pijn, waarvoor een conservatieve behandeling is aangewezen. Eventuele schade aan de gewrichtjes en het kapsel met de ligamenten kan zich in de hele wervelkolom voordoen, maar leidt het vaakst tot problemen hoog cervicaal. Tussen occiput en de eerste en tweede cervicale wervels kan een instabiliteit ontstaan. Dit geeft soms typische pijn, uitstralend vanuit de achterhoofdknobbels naar voren toe over het hoofd en de achterzijde van de nek. Door verschuiving van de eerste ten opzichte van de tweede wervel kan een vernauwing van het ruggenmergkanaal optreden, met kans op neurologische afwijking ten gevolge van compressie op het myelum. Soms lijken deze klachten mild, bijvoorbeeld tintelingen in de benen of incontinentieklachten, maar zij zijn wel een indicatie voor een neurologisch onderzoek op korte termijn om ernstige neurologische schade te voorkomen.

266

hoofdstuk 24

Operatieve behandeling bestaat uit een spondylodese hoog cervicaal. Hierdoor is lokaal de stabiliteit hersteld. Na deze operatie kunnen de patiënten het hoofd nog maar beperkt draaien naar links en rechts, maar buigen van de nek blijft mogelijk.

Ω Leesadvies Nelissen RGHH, Breukelmans F, Mol LJCD. Honderd jaar orthopedie in Nederland. vi. Reumachirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (19): 1073-1079. Okhuysen SY, Dhert WJA, Faro LMC, Schrijvers AJP, Verbout AJ. De totale heupprothese in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (15):1434-8. Willems WJ, Van Kampen A, Verhaar JAN. Honderd jaar orthopedie in Nederland. v. Arthroscopie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (19):1064-73.

chirurgie bij reumatische aandoeningen

267

Hoofdstuk 25

ergotherapie

S.T.M. Terwindt en Th.B. Voorn Ω 1

Inleiding

Ergotherapie biedt mensen met beperkingen mogelijkheden om dagelijkse activiteiten optimaal en zo zelfstandig mogelijk en naar eigen wens uit te voeren in hun eigen omgeving, waarbij concrete, voor de patiënt betekenisvolle activiteiten op de gebieden zelfredzaamheid, arbeid en vrije tijd worden gebruikt als middel voor therapie. De activiteiten die problemen opleveren en die voor de patiënt belangrijk zijn worden zo praktisch mogelijk aangepakt. Op basis van de mogelijkheden en de eigen inbreng van de patiënt stelt de ergotherapeut een programma vast om te bereiken dat de patiënt alledaagse handelingen (fietsen, een douche nemen, opstaan uit een stoel, koken) gewoon of op een aangepaste manier kan verrichten. De ergotherapeut begeleidt en traint deze handelingen en helpt bij het oplossen of verminderen van problemen.

Ω 2 Ω 2.1

Werkwijze intake

De intake levert gegevens op over de hulpvraag, de huidige situatie, de verwachtingen van de patiënt en de eisen die in de toekomst aan hem zullen worden gesteld. Na deze kennismaking wordt onderzoek gedaan en worden de nog aanwezige vaardigheden en functies getest. Aan de hand van de zo verkregen gegevens worden een probleemanalyse en behandeldoelen opgesteld.

Ω 2.2 probleemanalyse De ergotherapeut inventariseert op basis van de verzamelde gegevens welke stoornissen, beperkingen en handicaps er zijn, hoe ze door de patiënt worden ervaren en of de patiënt mogelijkheden heeft om gewenst handelen te ontwikkelen of te trainen.

268

hoofdstuk 25

Beoordeling van de functionaliteit Om de functionaliteit vast te stellen gebruikt de ergotherapie bij patiënten met een reumatische aandoening onder andere de icidh- en de ara-classificatie. ICIDH-classificatie

1 2 3 4

ziekte stoornis beperking participatie

Stoornis: iedere afwezigheid of afwijking van een psychologische, fysiologische of anatomische structuur of functie. Beperking: iedere vermindering of afwezigheid (ten gevolge van een stoornis) van de mogelijkheid tot een voor de mens normale activiteit wat betreft de wijze en de reikwijdte van de uitvoering. Participatie: een nadelige positie van een persoon als gevolg van een stoornis of beperking die de normale rolvervulling van de betrokkene (gezien leeftijd, geslacht en sociaal-culturele achtergrond) begrenst of verhindert. ARA-classificatie klasse i patiënt ondervindt geen beperkingen in adl klasse ii patiënt ondervindt geringe tot matige beperkingen in de adl; lichte activiteiten zijn uitvoerbaar ondanks pijn, zwelling, vermoeidheid en bewegingsbeperkingen klasse iii patiënt kan dagelijkse activiteiten niet zelfstandig of slechts met hulp en/of hulpmiddelen uitvoeren klasse iv patiënt is grotendeels afhankelijk van hulp en is rolstoel- of bedafhankelijk

Deze ara-indeling is specifiek gemaakt voor patiënten met reumatoïde artritis, maar de inhoud kan helpen om te komen tot een goede probleemanalyse die voor alle ziektebeelden geldt. Ook voor patiënten met artrose of de ziekte van Bechterew is deze indeling nuttig.

Onderzoekmethoden ADL Er zijn verschillende ergotherapeutische meetinstrumenten om de adlfunctionaliteit te bepalen. Deze worden gebruikt om samen met de patiënt behandeldoelen vast te stellen. De meetgegevens kunnen ook gebruikt worden om het resultaat van een behandeling te meten.

ergotherapie

269

Door een huis- of werkbezoek stelt de ergotherapeut zich op de hoogte van de omgeving waarin de patiënt moet functioneren. Bij patiënten met een reumatische aandoening is de adl-functionaliteit vaak verschillend op verschillende tijden van de dag. Om de patiënt zelfstandig te kunnen laten functioneren moet men bij de training en behandeling van de slechtste momenten uitgaan.

Belemmerende factoren Er zijn factoren die het moeilijk maken om veranderingen in leef- en werkstijl aan te brengen en die daarom extra aandacht verdienen bij het opstellen van een behandelplan: – de wens het oude activiteitenpatroon te handhaven, – een recente diagnosestelling, waardoor de acceptatie nog niet optimaal is, – onzekerheid over de toekomst, – omgevingsfactoren en rolpatronen, – cultuur- en taalverschillen, waardoor communicatie met de hulpverlener moeizaam kan verlopen.

Ω 2.3 doel van de behandeling De ergotherapeut geeft aan welk doel met de behandeling wordt nagestreefd, zoals: – het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden, – het herstel van vaardigheden, – het aanpassen van taak en omgeving, – het voorkomen van het ontstaan van stoornissen en beperkingen, – het behoud van bestaande vaardigheden. Natuurlijk is een combinatie van doelen mogelijk. Na de intake en probleemanalyse en het opstellen van behandeldoelen wordt een behandelplan gemaakt waarin een tijdpad en keuzes ten aanzien van hoofd- en subdoelen worden beschreven.

Ω 2.4 behandelplan Bij het opstellen van het plan worden afwegingen gemaakt met betrekking tot leeftijd en toekomstverwachting, rolpatronen in gezin en werk. De adviezen zijn uiteraard mede afhankelijk van de omstandigheden van de patiënt: wat voor huis heeft hij, wat zijn de financiële mogelijkheden, hoe verhouden zich de medische indicatie en wens van de patiënt waar het gaat om hulpmiddelen en voorzieningen? Voor de verstrekking van hulpmiddelen en voorzieningen is een medische indicatie noodzakelijk. De wensen van de patiënt kunnen hoger liggen dan op grond van de medische indicatie nodig wordt geacht. Anderzijds is het mogelijk dat er uit preventief oogpunt meer

270

hoofdstuk 25

voorzieningen nodig geacht worden dan de patiënt wil. De adviezen moeten praktisch toepasbaar zijn, en aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt. Zij moeten een meerwaarde hebben. De ergotherapeutische behandeling omvat voorlichting over het ziektebeeld en de gewenste leefstijl, training en begeleiding. De patiënt krijgt informatie over reumatoïde artritis, die vooral gericht is op de directe problemen in woon-, werk- en leefsituatie. Hij krijgt voorlichting, begeleiding en training met betrekking tot zijn leefstijl, gewrichtsbescherming, ergonomie en de verdeling van zijn energie. Bestaande functies en vaardigheden worden getraind binnen dagelijkse activiteiten om op deze wijze behoud, herstel of verbetering van die functies en vaardigheden te bereiken. Wanneer bestaande vaardigheden niet meer afdoende zijn wordt gezocht naar andere mogelijkheden door het aanleren van een andere werkwijze (bijvoorbeeld zittend in plaats van staand gaan werken), te bekijken welke voorzieningen en hulpmiddelen nuttig kunnen zijn (woningaanpassing, rolstoel). Het gebruik van hulpmiddelen wordt getraind. Er worden vervangende activiteiten gezocht en getraind. Wanneer betaald werk niet meer mogelijk is wordt uitgekeken naar een zinvolle dagvulling. Het maken en adviseren van spalken voor mensen met een reumatische aandoening is een belangrijk onderdeel van de taken van de ergotherapeut. Een pijnlijke pols of hand kan door (tijdelijke) ondersteuning of bewegingsbeperking door middel van een orthese toch functioneren. Hierdoor blijft de spierkracht aanwezig, de mogelijke beweeglijkheid behouden en kan de patiënt nog activiteiten uitvoeren. Voor de vaak voorkomende duimbasisartrose is een duimbasisspalk een uitkomst. Men stabiliseert en immobiliseert de duimbasis en mcp i in een anatomisch goede stand, waarbij de pincetgreep mogelijk blijft. Na handoperaties worden orthesen gebruikt om bepaalde bewegingen te beperken of tegen te gaan en andere bewegingen te begeleiden of te versterken. Met een orthese kan een komende operatie (bijvoorbeeld een artrodese van de pols of een vingergewricht) worden nagebootst. Zo kan de patiënt in de praktijk uitproberen welke artrodesestand van zijn pols nog een functioneel resultaat voor hem betekent. Verschillende handelingen vragen een verschillende polsflexie.

Ω 3

Leefstijladviezen

De patiënt moet leren een (nieuw) evenwicht te vinden tussen belasting en belastbaarheid. Het is de bedoeling dat hij door het opvolgen van de adviezen behoud of toename van de kwaliteit van zijn leven ervaart.

ergotherapie

271

Ω 3.1

algemene adviezen

De adviezen hebben tot doel de patiënt inzicht te geven in de relatie van pijn, stijfheid en vermoeidheid bij activiteiten, en hem te leren omgaan met de effecten daarvan. Uitgelegd wordt welke gevolgen de ziekte kan hebben. De patiënt wordt inzicht en kennis geboden over de bouw en functie van het gewricht en de gevolgen van een gewrichtsontsteking. Respect voor pijn/signalen van pijn. Het is belangrijk om te weten welke oorzaak de pijn heeft. Is de reuma actief ten gevolge van een toename van het ontstekingsproces of wordt het gewricht te veel belast? Bij een ontsteking is het gewricht pijnlijk, gezwollen en warm en moet het zoveel mogelijk worden ontzien. De patiënt moet dus niet te veel tillen en niet te veel kracht zetten. Normaal bewegen en oefenen is echter wel nodig om stijfheid te voorkomen en de beweeglijkheid van de gewrichten zo groot mogelijk te houden. Pijn na belasting: als na het uitvoeren van een handeling in een of meerdere gewrichten pijn ontstaat en deze pijn langer dan een half uur aanwezig blijft, is dat gewricht wellicht te veel of te zwaar belast. Men moet dan nagaan welke activiteit is uitgevoerd en hoe, zodat de volgende keer een andere manier van werken geprobeerd kan worden. Rust en activiteit afwisselen. Rust is belangrijk omdat het lichaam dan de kans krijgt zich te herstellen. De bewegingen die tijdens een activiteit worden gemaakt voorkomen het verstijven van een gewricht. Door rust en activiteit af te wisselen, voorkomt men dat de gewrichten overbelast raken en stijf en pijnlijk gaan aanvoelen. Te veel of te zware belasting voorkomen. Het kan zijn dat bepaalde activiteiten of handelingen de patiënt erg vermoeid maken of pijn geven. Deze activiteiten vormen dan een té zware belasting voor de gewrichten en moeten zoveel mogelijk vermeden worden.

Ω 3.2 gewrichtsbescherming Beschadigingen, deformiteiten en pijn aan gewrichten en spieren moeten worden vermeden. Dit wil zeggen dat de patiënt bij het uitvoeren van de normale dagelijkse verrichtingen de gewrichten en spieren zodanig belast dat het gewricht die belasting gemakkelijk aankan. De patiënt kan zijn handelen kritisch bekijken, corrigeren en anticiperen op probleemsituaties. Als de gewrichten worden beschermd behoudt de patiënt de voor hem optimale functionaliteit in alle gewenste activiteiten. Hij moet leren de gewrichten op een verantwoorde manier te bewegen of te ontlasten, zowel curatief als preventief, en zijn energie efficiënt te gebruiken. Adviezen kunnen zijn: Gebruik grote in plaats van kleine gewrichten. Draag geen zware tassen alleen aan de vingers, maar neem de tas onder de arm of draag hem aan een schouder.

272

hoofdstuk 25

Voorkom langdurige belasting. Het nemen van meer en regelmatige korte rustpauzes is effectiever dan het inlassen van een enkele lange rustperiode. Men is eerder fit en raakt minder snel vermoeid. Handel niet statisch maar dynamisch. Het gedurende een langere periode in dezelfde houding werken (zoals bij het schrijven) moet zoveel mogelijk vermeden worden. Gebruik gewrichten niet in de uiterste stand, maar in de meest stabiele stand. Veel gewrichten kunnen ver buigen. In deze uiterste standen zijn ze extra kwetsbaar voor beschadigingen, omdat dan een klein deel van het gewrichtsvlak de druk moet opvangen en de banden ver uitgerekt zijn. De spieren moeten dan extra aanspannen om de gewrichten stabiel te houden. Voorkom houdingen van de handen die het afglijden van de vingers in de richting van de pink bevorderen (houd bijvoorbeeld een mok niet met de vingers bij het oor vast, maar met beide handen). Verdeel de kracht over meerdere gewrichten. Als er meerdere gewrichten gebruikt worden, worden gewicht en kracht verdeeld en kost het minder inspanning een handeling uit te voeren. Tweehandig werken verdeelt de kracht over meerdere gewrichten. Niet tillen maar schuiven.

Ω 3.3

ergonomie

Ergonomie is de leer van de afstemming van de mens en zijn (werk)omgeving. Het is de bedoeling dat een optimale afstemming plaatsvindt met de activiteiten en de omgeving enerzijds en de beperkingen van de patiënt anderzijds. Houdingadviezen. Probeer bij het staan (figuur 25.1) de werkhoogte af te stemmen op de lichaamslengte. De werkhoogte bij zittend,en staand werk Figuur 25.1 Optimale werkhouding in de keuken. a. bij staand gebruik, b. bij zittend gebruik, c. zittend in de rolstoel, de kasten zijn bereikbaar.

ergotherapie

273

zal meestal 2 à 3 cm onder de 90° gebogen elleboog zijn. Daardoor wordt voorkomen dat de patiënt met opgetrokken schouders of gebogen rug moet werken. Maakt hij gebruik van apparatuur, bijvoorbeeld een strijkbout of bankschroef, dan moet met de hoogte hiervan rekening worden gehouden (het werkvlak moet dan dus lager). Het is belangrijk dat de patiënt tijdens het zitten overal goede steun heeft. Iedereen zit het beste wanneer de bovenbenen ten opzichte van de onderbenen een hoek van 90° maken. Als men dan niet met de voeten op de grond kan komen, kan men een voetenbankje gebruiken. De zitdiepte van een stoel is ook belangrijk: de bovenbenen dienen gesteund te worden tot ongeveer 4 cm (drie vingerdiktes) vanaf de knieholte. Een brede, tot de voorkant van de stoel doorlopende armleuning maakt het gaan staan en zitten gemakkelijker en biedt steun aan armen en schouders. Voor mensen met de ziekte van Bechterew kan men nog denken aan een neksteun en draaistoel. Nadeel van dit laatste kan zijn dat patiënt de mogelijke draaibewegingen van nek en rug niet meer gebruikt. Tijdens het liggen moeten alle gewrichten goed ondersteund worden. Vooral de stand van de gewrichten is daarbij van belang. Liggen op de rug met opgetrokken of gebogen knieën moet worden vermeden, om eventuele bewegingsbeperkingen in heupen en knieën niet te bevorderen en te versterken (dus geen kussen onder de knieën, al zou de patiënt daardoor minder pijn hebben). Een te dun of te dik hoofdkussen drukt de nek in een verkeerde stand. Methode van werken. Om erachter te komen wat de methode van werken is en hoe deze valt te verbeteren is het goed een aantal vragen te stellen. – Hoe wordt het werk gedaan? Gebeurt het snel, gehaast, zonder pauzes, of neemt de patiënt er de tijd voor en pauzeert hij regelmatig? – Wie moet het werk doen? Is de patiënt echt de enige persoon die deze taak kan doen, of kan iemand anders het ook? – Waarom doet hij dit werk? Zijn alle werkzaamheden die worden verricht ook echt noodzakelijk of kan iets wel eens wat minder vaak of wat minder intens gebeuren? De planning van de werkzaamheden. Wanneer wordt het werk gedaan? Hoe zijn de werkzaamheden over de dag of week verspreid? Kan de patiënt dit zelf indelen en veranderen? Zijn er momenten van topdrukte die door patiënt niet te beïnvloeden zijn? Het advies is: neem regelmatig korte rustpauzes. Spreid de werkzaamheden over de dag en de week. Wissel licht en wat zwaarder werk met elkaar af. Voorkom piekbelasting. De inrichting van de werkplek. Waar doet de patiënt het werk? Hoe doet hij het? Ook hier is een kritische blik op zijn plaats (figuur 25.2). Als de patiënt zittend werk doet, heeft hij dan wel een goede stoel? Is het werkvlak (bureau, aanrecht) altijd op de goede hoogte? Hoe is de indeling van de kasten; staan de dingen die bij elkaar gebruikt worden ook bij elkaar in de buurt (de koffie bij het koffiezetapparaat, de kruiden bij de kookplaat, het tele-

274

hoofdstuk 25

Figuur 25.2 Uitgangspunten voor de werkopstelling.

50– 70 c

m

ca. 30°

beeldscherm ≥ 90°

instelbaar 62–82 cm

instelbaar tussen 41 en 53 cm

≥ 90° min. 80 cm

foonboek bij de telefoon)? De ergotherapeut kan adviseren bij het inrichten van de werkplek en de keuze van het geschikte materiaal. De aaw biedt mogelijkheden voor dit soort aanpassingen op het werk.

Ω 3.4 compensatie, aanpassingen, hulpmiddelen Hulpmiddelen en voorzieningen zijn er om de functionaliteit te verbeteren, de gewrichten te beschermen en zo lang mogelijk zelfstandig en plezierig functioneren mogelijk te maken. Ook in tijdelijke situaties, zoals na een operatie, kunnen hulpmiddelen een uitkomst bieden om de zelfstandigheid te behouden. Een aantal hulpmiddelen zijn in de reguliere handel te verkrijgen, maar veel hulpmiddelen, aanpassingen en voorzieningen zijn te duur om zelf aan te kunnen schaffen. Hierin heeft de wet voorzien (zie hoofdstuk 31). Opstaan. Het bed moet op een hoogte staan waarbij de patiënt zelfstandig in en uit bed kan komen. Dit kan door middel van pootverhogers of het aanschaffen van een verhoogd (senioren bed. Om van lig tot zit te komen en andersom kan een verstelbaar inlegraam noodzakelijk zijn. Meestal is een elektrische verstelbaarheid noodzakelijk om overbelasting van de handen te voorkomen. De keuze van een matras is individueel bepaald; het zal wellicht getest moeten worden. Algemeen geldt: een stevig matras met een zachte toplaag, ergotherapie

275

zodat de uitstekende lichaamsdelen als schouders en ellebogen wat weg kunnen zakken in de toplaag, en het gehele lichaam ondersteund wordt. Hetzelfde geldt voor het hoofdkussen. Voor mensen met nekproblemen zijn er vele verschillende ‘orthopedische’ kussens verkrijgbaar. Toiletgang. De hoogte van de wc-pot is belangrijk. Een te lage pot kan ongemak en pijn veroorzaken bij het gaan staan en gaan zitten. Een te hoge pot bemoeilijkt de defecatie. Er zijn losse toiletverhogers in een aantal maten te koop. Steunen of handgrepen in de toiletruimte kunnen het gaan staan en gaan zitten vereenvoudigen. Wassen/douchen. Wanneer er problemen zijn met het staan of de balans, is het verstandig om tijdens het wassen en douchen te zitten. Als tijdelijke oplossing (bijv. na een heupoperatie) kan een tuinstoel uitstekend voldoen. Een bad heeft als nadeel het zware en moeizame in- en uitkomen. Hiervoor kan men gebruikmaken van een badplank of badlift en handgrepen. Eenhendelmengkranen zijn licht in gebruik en eenvoudig te bedienen. Voor het wassen van de moeilijk bereikbare plekken als rug, voeten en onderbenen is een lange badborstel gemakkelijk. Aankleden. De patiënt kleed zich zoveel mogelijk zittend aan- en uit. De kleding moet binnen handbereik weggelegd worden. Gemakkelijke sluitingen aan de voorzijde van de kledingstukken maken de activiteit lichter. Hulpmiddelen voor het aan- en uitkleden kunnen zijn: aankleedstokje, helping hand, knopenhaak, kousaantrekker, lange schoenlepel, elastische veters. Eten en drinken. Er zijn diverse (lichtgewicht) bekers en serviezen in de handel, evenals vele soorten bestek. Bij problemen van de pols en elleboog kan een gebogen vork of lepel uitkomst bieden. Werk en huishouden. Hiervoor zijn vele hulpmiddelen te bedenken en te verkrijgen, zoals pot- en flesopeners, antislipmatjes, aangepaste messen en tangen, diverse soorten kookplaten en pannen. Uitschuifbare lades in de (keuken)kasten zijn gemakkelijker dan planken; een onderzitbare werkplek spaart de rug. Voor het verplaatsen van zware zaken is een steekwagen, dien/serveerwagen of boodschappenwagen een goed hulpmiddel. Het verlengen en plaatsen van een dwarsgreep aan stelen vereenvoudigt het werken. Inrichting van het huis. Door het verlengen en/of verdikken van sleutels en handgrepen kost het de patiënt minder kracht om deuren en ramen te openen en te sluiten. Elektrische deuropeners, eventueel met intercom, zijn een mogelijkheid. Een huis zonder drempels en losse kleedjes en met voldoende loopruimte is veilig en gemakkelijker bij het lopen en gebruik van rollator, rolstoel of werkstoel. Zich verplaatsen. Misschien is bij het lopen een stok of ander loophulpmiddel nodig. De handen worden beschermd met een anatomische handgreep of door stokken met onderarmsteunen. Voor het trappenlopen hebben twee leuningen de voorkeur. Een extra handgreep boven en onder aan de trap kan heel gemakkelijk zijn. Een traplift kan ook een oplossing bieden.

276

hoofdstuk 25

Bij het fietsen is een extra lage instap gemakkelijk. Er zijn dikkere, naar de hand gevormde handvatten en goede (met gel gevulde) zadels. Spiegels zijn een uitkomst als achteromkijken moeilijk is. Er zijn fietsen met hulpmotor. Stuur- en rembekrachtiging en een automaat zijn al gangbare aanpassingen van de auto. Verder kan men denken aan een extra achteruitkijkspiegel, elektrisch bedienbare ramen, een ruime uitstap en een goed verstelbare stoel. Communicatie. Met verdikte potloden of pennen gaat schrijven gemakkelijker en hebben de gewrichten minder te lijden. Ook bij het gebruik van een computer is de zit- en werkhouding belangrijk. Voor ondersteuning van de armen of polsen zijn steunen in diverse soorten verkrijgbaar. Voor het telefoneren kan men denken aan een handsfree telefoon en een koptelefoon. Hobby/tijdsbesteding. Denk hierbij aan leesstandaards, gesproken boek, kaartplankjes, verdikkingsmateriaal voor penselen, aangepast tuingereedschap, het aanpassen of veranderen van de tuin door bakken op hoogte enz. Sporten/oefenen/bewegen. Zwemmen in warm water is niet alleen goed als beweging maar biedt ook verlichting van pijn en stijfheid. Plezier in bewegen is belangrijk. Veel mensen zijn bang om te bewegen door de angst voor pijn. Vaak is sporten nog lang mogelijk, mits aangepast in tijdsduur en intensiviteit. Een andere taak bij de oude sportclub kan een oplossing zijn voor mensen die niet meer kunnen sporten, maar wel de contacten willen behouden (trainer of een bestuursfunctie).

Ω 4

Samenwerking met de huisarts

De huisarts kan een grote rol spelen in het doorverwijzen van patiënten naar de ergotherapeut; hij is vaak goed en allang op de hoogte van de omstandigheden van de patiënt. In de praktijk blijkt dat patiënten minder vaak in het ziekenhuis opgenomen hoeven te worden als de ergotherapeut vroeg wordt ingeschakeld. Bovendien wordt de taak van wijkverpleging, gezinszorg en mantelzorg hierdoor verlicht. Wanneer een (huis)arts merkt dat een patiënt beperkingen heeft in zijn dagelijks leven of werk, en een aanpassing, voorziening of ergotherapeutisch advies noodzakelijk is om deze problemen op te lossen, is het mogelijk om extramurale enkelvoudige ergotherapie aan te vragen. De meeste ziektekostenverzekeraars vergoeden ergotherapie, al dan niet via de aanvullende pakketten. Informatie hierover staat in een folder die men kan bestellen bij het College Voor Zorgverzekeringen, Postbus 396, 1180 bd Amstelveen. De subsidieregeling vergoedt maximaal 10 uur per ziekenfondsverzekerde per jaar; dat is meestal voldoende. Om patiënten hiervoor aan te melden moet een verwijs- en aanmeldformulier naar het desbetreffende Centraal Meldpunt Thuiszorg worden gestuurd. Op dit formulier kan men een aantal ergotherapie

277

patiëntengegevens invullen die een ergotherapeut nodig heeft om met de behandeling te kunnen beginnen. Daarnaast kan het handig zijn een begeleidende brief te schrijven over bijvoorbeeld bekendheid van de patiënt met de diagnose en de tijdsduur van de ziekte (dit laatste in verband met de te verwachten acceptatie van de beperkingen). Het is natuurlijk belangrijk dat op de verwijzing staat wat de hulpvraag is en of huisarts en patiënt zelf al aan een bepaalde oplossing hebben gedacht (bijv. een aanpassing in huis of een voorziening voor het vervoer). Op basis van de wensen en mogelijkheden van de patiënt stelt de ergotherapeut een behandelplan op dat naar de verwijzende arts wordt gestuurd. Zo kan samen met de huisarts een optimale behandeling worden uitgestippeld. Aan het einde van de behandeling maakt de ergotherapeut een afrondend verslag voor de verwijzende arts.

Ω Leesadvies Brattström M. Gewrichtsbescherming.Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema 1983. nve. Beroepsprofiel ergotherapeut. Utrecht: Lemma, 1999. wer. Ergotherapie en gewrichtsbescherming bij reumatoïde artritis. In samenwerking met Reumapatiëntenbond en Werkgroep Ergotherapie Reumatologie. Nationaal Reumafonds 1995.

278

hoofdstuk 25

Hoofdstuk 26

fysiotherapie

C.H.M. van den Ende en Th. B. Voorn Ω 1

Inleiding

Bij de behandeling van patiënten met reumatische aandoeningen heeft de fysiotherapeut (kinesitherapeut) een belangrijke rol. De uitgangspunten van de fysiotherapeutische behandeling zijn bij de verschillende reumatische aandoeningen min of meer gelijk. In dit hoofdstuk zullen eerst de algemene principes en elementen van de fysiotherapeutische behandeling worden besproken; in tweede instantie zal worden ingegaan op de fysiotherapeutische behandeling bij reumatoïde artritis, artrose en spondylitis ankylopoetica. De gevolgen van ziekten zijn te classificeren als stoornissen, beperkingen en handicaps (ofwel: een afname in de sociale participatie). De stoornissen waarop de fysiotherapeut in de behandeling bij reumatische aandoeningen zich richt zijn pijn en de afname van beweeglijkheid van de gewrichten, de spierkracht, de algehele conditie en de coördinatie. Voorbeelden van beperkingen die het gevolg kunnen zijn van reumatische aandoeningen zijn een verminderde loopfunctie, problemen bij de zelfverzorging en een verminderde handfunctie. Deze beperkingen kunnen op hun beurt weer van invloed zijn op de sociale participatie, bijvoorbeeld het uitoefenen van een beroep of het vervullen van de rol als moeder. Het opheffen van stoornissen en beperkingen in het lichamelijk functioneren behoort met name tot het domein van de fysiotherapie. Het verminderen van de stoornissen kan als voorwaardenscheppend beschouwd worden voor het belangrijkste doel van de fysiotherapeutische behandeling, namelijk het opheffen van beperkingen. Fysiotherapie bij reumatische aandoeningen richt zich, zoals bij alle chronische ziekten, op de gevolgen die de ziekte op het functioneren van de patiënt heeft. Het leren omgaan met deze gevolgen is in de fysiotherapeutische behandeling een belangrijk element. Het doel van fysiotherapie is het behoud en verbeteren van het dagelijks functioneren. Een (dreigende) functionele beperking, al dan niet veroorzaakt door pijn, vormt de belangrijkste indicatie voor fysiotherapie.

Ω 2

De samenwerking tussen huisarts en fysiotherapeut

Bij de behandeling van reumatische aandoeningen is het belangrijk dat tussen patiënt, huisarts en fysiotherapeut afstemming heeft plaatsgevonden fysiotherapie

279

over behandeldoelen en verwachtingen ten aanzien van het resultaat van de behandeling. Samenwerking en een goede communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut zijn daarom essentieel voor het welslagen van de behandeling. In het hof-project (huisartsen, oefentherapeuten-Cesar en oefentherapeuten-Mensendieck, fysiotherapeuten) is ter bevordering van een doelmatige afstemming tussen huisarts en (fysio)therapeut een leidraad ontwikkeld die zowel voor de huisarts als de (fysio)therapeut richting geeft aan verschillende aspecten van hun werkrelatie, zoals de indicatiestelling, het tussentijds contact en de verslaglegging (Van den Heuvel et al., 1999). Elementen van deze leidraad zijn in de hier volgende paragrafen verwerkt.

Ω 3

Fysiotherapeutische werkwijze

De fysiotherapeut behandelt altijd op verwijzing van een arts. Bij deze verwijzing zijn gegevens over de diagnose, het medisch behandelplan, relevante comorbiditeit en relevante contra-indicaties en natuurlijk de specifieke vraagstelling voor de fysiotherapeut van belang. Bij het eerste bezoek van de patiënt wordt een fysiotherapeutisch onderzoek verricht. In de anamnese wordt ingegaan op de specifieke klacht en op de mate waarin de patiënt in het dagelijks functioneren is beperkt. Ook wordt nagegaan wat de verwachtingen zijn van de patiënt ten aanzien van de fysiotherapeutische behandeling. In het bewegingsonderzoek van de patiënt met een reumatische aandoening wordt met name de gewrichtsfunctie onderzocht. Zo wordt bijvoorbeeld bekeken of een verminderde functie van een gewricht het gevolg is van schrompeling van het gewrichtskapsel, verminderde stabiliteit, verminderde spierkracht en/of verkorting van spieren. De fysiotherapeut stelt zijn behandelplan op, op basis van de verwijsgegevens, de fysiotherapeutische anamnese en het bewegingsonderzoek. In dit behandelplan worden in overleg met de patiënt doelen op de kortere en langere termijn vastgesteld. Daarnaast wordt in het behandelplan vastgelegd met welke middelen en op welke termijn deze doelen naar verwachting bereikt zullen worden. Zo nodig vindt ook overleg met de verwijzer plaats. Het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling wordt tijdens de behandelserie regelmatig geëvalueerd. Aan het einde van de behandelserie, of tussentijds bij langdurige behandeling, wordt de verwijzer op de hoogte gesteld van de voortgang van de fysiotherapeutische behandeling (kngf, 1998).

Ω 4

Fysiotherapeutische behandelvormen

Tijdens de behandeling past de fysiotherapeut diverse verrichtingen toe. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen begeleiden, oefenen, fysische therapie in engere zin en manuele verrichtingen. Tot de fysische the-

280

hoofdstuk 26

rapie in engere zin behoort het toedienen van bepaalde energie die voor de fysiotherapie is ontwikkeld. De door de fysiotherapeut toegediende energievormen zijn elektrische, elektromagnetische, thermische en mechanische energie en combinaties van deze prikkelvormen. Van geen van deze behandelvormen is de effectiviteit bij patiënten met reumatische aandoeningen vastgesteld. Bij manuele verrichtingen kan een onderscheid gemaakt worden tussen passieve bewegingsvormen en massage. Bovengenoemde verrichtingen kunnen door de fysiotherapeut in combinatie worden toegepast. Het zwaartepunt van de fysiotherapeutische behandeling bij reumatische aandoeningen ligt bij begeleiding en oefentherapie. Warmte- en/of koudeapplicaties en massage kunnen ter verlichting van pijn als voorbereiding voor de oefentherapie toegepast worden. De meest voorkomende specifieke behandelvormen bij reumatische aandoeningen worden hieronder besproken.

Ω 4.1

oefentherapie

Patiënten met chronische gewrichtsaandoeningen hebben meestal een verminderde beweeglijkheid, spierkracht en uithoudingsvermogen. De voornaamste oorzaken zijn het ziekteproces en inactiviteit als gevolg van pijn en vermoeidheid. De oefentherapie dient erop gericht te zijn deze negatieve effecten van ziekte tegen te gaan. De laatste decennia zijn nieuwe inzichten ontstaan over de wijze waarop oefentherapie vorm zou moeten krijgen. Jarenlang achtte men intensieve, dynamische oefenvormen gecontra-indiceerd, met name voor patiënten met reumatoïde artritis. Wanneer oefentherapie al werd toegepast was dit in de vorm van voorzichtig, rustig uitgevoerde oefenvormen om beweeglijkheid te behouden. Er was geen aandacht voor training van de spierkracht en het uithoudingsvermogen. Inmiddels is duidelijk geworden dat patiënten met reumatische aandoeningen baat vinden bij training van deze aspecten. Op basis van de bevindingen bij het fysiotherapeutisch onderzoek stelt de fysiotherapeut een oefenprogramma samen, rekening houdend met de belastbaarheid en de dagelijkse activiteiten van de patiënt. Speciale aandacht wordt besteed aan de wijze waarop dit oefenprogramma in de dagelijkse routine kan worden ingepast. Bij de afronding van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt in staat te zijn dit oefenprogramma zelfstandig uit te voeren. De laatste tien jaar wordt oefentherapie meer en meer in groepsvorm onder begeleiding van een fysiotherapeut gegeven. Bij oefentherapie in groepsvorm ligt het accent met name op training van spierkracht en uithoudingsvermogen. Loopoefeningen, fietsen op de ergometer en een circuittraining ter verbetering van spierkracht kunnen elementen zijn van een groepstraining. In Nederland worden op sommige plaatsen dergelijke groepstrainingen voor patiënten met reumatoïde artritis en patiënten met spondylitis ankylopoetica georganiseerd, vaak op initiatief van regionale fysiotherapie

281

patiëntverenigingen. Het deelnemen aan een training in een groep verhoogt de therapietrouw en heeft een positief effect op het welbevinden. Het oefenen in groepsverband kan een goed alternatief vormen voor de individuele fysiotherapeutische aanpak.

Ω 4.2 hydrotherapie Hydrotherapie wordt door veel mensen beschouwd als een prettige vorm van bewegen; pijn en stijfheid worden minder gevoeld en het bewegen gaat gemakkelijker. Veel patiënten geven de voorkeur aan oefentherapie in warm water; het kortetermijneffect wordt zeer gewaardeerd. Het principe van hydrotherapie is echter nog niet voldoende wetenschappelijk onderbouwd; de meerwaarde van hydrotherapie boven oefentherapie ‘op het droge’ is nog niet vastgesteld. Een exacerbatie van klachten kan een indicatie zijn voor individuele hydrotherapie. De opwaartse druk van het water en de aangename temperatuur faciliteren het bewegen en kunnen een middel zijn om het uitvoeren van het oefenprogramma mogelijk te maken (Oosterveld en Pelt, 1993). Om deze reden wordt oefentherapie in groepsvorm op sommige plaatsen in warm water gegeven.

Ω 4.3 thermotherapie Van oudsher wordt bij reumatische aandoeningen zowel warmte als koude toegepast om de symptomen te verminderen. Ook in de huidige praktijk worden warmte- en koudeapplicaties – als aanvulling op de oefentherapeutische behandeling – nog veelvuldig toegepast bij patiënten met reumatische aandoeningen. Koudeapplicaties kunnen onder andere gegeven worden in de vorm van een ‘cold pack’, koude stikstoflucht of ijsschilfers. Koudeapplicaties, mits lang genoeg toegepast, bewerkstelligen een daling van de intra-articulaire temperatuur (Oosterveld et al., 1992). Koudeapplicaties worden met name toepast om ontstekingsactiviteit te doen verminderen. De klinische relevantie hiervan is echter nog niet aangetoond. Veelal wordt koude toegepast in aansluiting op de oefentherapeutische behandeling. Warmte kan onder andere gegeven worden in de vorm van een paraffinepakking, ultrakortegolf of infrarood. Deze applicaties kunnen de temperatuur van het gewricht en het omliggende weefsel verhogen en daarmee de rekbaarheid van collageenvezels doen toenemen. Omdat een positief effect op pijn en stijfheid wordt verondersteld, dienen warmteapplicaties bij voorkeur te worden toegepast voorafgaand aan oefentherapie. Daardoor vermindert de stijfheid van het gewricht. Warmteapplicaties zijn met name geïndiceerd bij chronische pijnklachten en gecontra-indiceerd bij verhoogde ontstekingsactiviteit.

282

hoofdstuk 26

Zowel koude- als warmteapplicaties kunnen pijn bij gewrichtsaandoeningen doen verminderen; veel patiënten kennen een voorkeur voor warmte of koude. De wetenschappelijke basis voor warmte- en koude-applicaties is echter smal, gecontroleerd klinisch onderzoek op dit terrein is nog nauwelijks verricht.

Ω 5

Fysiotherapeutische behandeling bij reumatoïde artritis

Bij reumatoïde artritis zijn meerdere gewrichten in wisselende mate in het ziekteproces betrokken. De fysiotherapeutische behandeling bij reumatoïde artritis wordt bepaald door het stadium van de ziekte en de activiteit van het ontstekingsproces. In de acute fase van de ziekte ligt het accent van de fysiotherapie op de behandeling van stoornissen. Met name tijdens de actieve fase van de ziekte bestaat er – mede door inactiviteit als gevolg van pijn en vermoeidheid – risico op functionele achteruitgang. Het verminderen van pijnklachten, het optimaliseren van de beweeglijkheid en spierkracht vormen daarom in deze fase hoofddoelen van de behandeling. Patiënten in de actieve fase van de ziekte ervaren vaak moeheid en een algemeen malaisegevoel. Het is daarom belangrijk een oefenprogramma samen te stellen binnen de grenzen van pijn en extreme vermoeidheid. Pijn, optredend binnen 24 uur na de oefentherapie en langer durend dan 2 uur, is een veelgebruikte vuistregel voor het aanpassen van de intensiteit van het oefenprogramma. Bij patiënten met de ziekte in een rustig stadium zijn functionele oefenvormen als lopen en fietsen een belangrijk onderdeel van het oefenprogramma. Als rekening gehouden wordt met pijn en beperkingen kunnen patiënten in een rustig stadium van de ziekte een submaximaal trainingsprogramma volgen zonder nadelige gevolgen voor de gewrichten (Van den Ende et al., 1998). De fysiotherapeutische behandeling bij deze patiënten is erop gericht de patiënt te begeleiden in het zelfstandig uitvoeren van een dergelijk oefenprogramma aangepast aan de individuele mogelijkheden en beperkingen. Onderstaande casus is een illustratie van de fysiotherapeutische behandeling bij reumatoïde artritis. Casus De 30-jarige mevrouw P. lijdt sinds twee jaar aan reumatoïde artritis. In het begin van haar ziekte had zij last van haar voorvoet- en handgewrichten, polsen en de linkerknie. Sinds zij is ingesteld op tweedelijns medicatie verkeert haar ziekte in een rustig stadium. Zij heeft de zorg voor twee jonge kinderen. Tijdens een bezoek aan haar arts klaagt zij over onzekerheid bij het lopen en fietsen, ze is snel moe en bang te vallen. Bovendien wordt ze bij het fietsen beperkt door pijn in haar polsen. De arts verwijst haar naar een fysiotherapeut ter verbetering van de functie van de onderste extremiteiten. fysiotherapie

283

Bij de fysiotherapeutische anamnese komt naar voren dat mevrouw over het algemeen goed functioneert maar een zekere bewegingsangst vertoont. Zij zou graag haar kinderen zelf op de fiets naar school willen begeleiden. Zij is echter bang dat lichamelijke inspanning haar klachten doet verergeren. De fysiotherapeut constateert na bewegingsonderzoek een goede beweeglijkheid van alle gewrichten, de spierfunctie van de strekkers van de knieën en heupen is echter duidelijk verminderd. Ook de ligamentaire stabiliteit van de linkerknie is duidelijk verminderd. De overige gewrichten vertonen geen afwijkingen. Haar lichamelijk uithoudingsvermogen is gering. In overleg met mevrouw wordt afgesproken dat op de korte termijn de spierfunctie van de onderste extremiteiten door middel van weerstandsoefeningen getraind zal worden. Daarnaast zal aandacht besteed worden aan de actieve stabiliteit van haar linkerknie, bijvoorbeeld door loopoefeningen en evenwichtsoefeningen. Ook het op- en afstappen van de fiets zal worden geoefend. De langetermijndoelen van de behandeling zijn het verminderen van haar onzekerheid bij het lopen en fietsen en het vergroten van haar fietsafstand. De fysiotherapeut adviseert haar het stuur van haar fiets te verhogen waardoor zij rechter op haar fiets komt te zitten. Ook bespreekt hij met haar de mogelijkheid van het dragen van een polsspalk tijdens het fietsen ter verlichting van de pijn. Hiervoor neemt hij, in overleg met mevrouw, contact op met haar arts. Samen met mevrouw spreekt hij een oefenprogramma met huiswerkactiviteiten af om haar conditie te verbeteren en haar fietsafstand te vergroten. In dit programma worden concrete doelen gesteld, zoals de frequentie van oefenen en de fietsafstand waarnaar gestreefd wordt. Om haar bewegingsangst te verminderen fietst zij onder begeleiding van de fysiotherapeut op een ergometer bij submaximale belasting. Hij adviseert haar over het omgaan met pijn- en vermoeidheidsklachten. In de loop van de behandeling neemt haar zelfvertrouwen toe. De behandeling wordt na twee maanden afgerond.

Ω 6

Fysiotherapeutische behandeling bij artrose

Klachten als gevolg van artrose die door een fysiotherapeut behandeld worden, betreffen meestal de onderste extremiteiten. Een (plotselinge) toename in pijn en functieverlies kan een indicatie zijn voor fysiotherapie. Individuele oefentherapie heeft een gunstig, maar kortdurend effect op pijn en functioneren (Van Baar et al.,1998). Om het effect van de fysiotherapeutische behandeling te laten aanhouden dient extra aandacht gegeven te worden aan het zelfstandig uitvoeren van het oefenprogramma, ook na het beëindigen van de fysiotherapie. Het behandeldoel van patiënten met artrose is meestal functieherstel van de onderste extremiteiten, zoals de loopfunctie. Stoornissen zoals spierspanning, spierkrachtverlies en instabiliteit kunnen aangrijpingspunten vormen voor de fysiotherapeutische behandeling. Gevonden spierfunctiestoornissen in de vorm van verkortingen en krachtverlies kunnen met spier-

284

hoofdstuk 26

rekkende technieken en spierfunctieverbeterende oefenvormen worden behandeld. Bij instabiele gewrichten is training van de stabiliteit gewenst. Aandacht dient ook te worden gegeven aan het optimaliseren van het looppatroon. Eventueel kan het lopen met een stok worden aangeleerd. Ook andere vaardigheden, zoals het opstaan uit bed, uit een stoel en traplopen, kunnen indien nodig worden aangeleerd.

Ω 7

Fysiotherapeutische behandeling bij spondylitis ankylopoetica

Een verminderde beweeglijkheid van de wervelkolom en een verminderde ademexcursie zijn karakteristiek voor patiënten met spondylitis ankylopoetica. Compensatiemogelijkheden in het bewegen kunnen beperkt worden als ook grotere gewrichten zoals de heupen en schouders zijn aangetast. De verstijving van de gewrichten kan leiden tot een verstoorde balans tussen spieren die neigen tot verkorten en spieren die neigen tot verslappen. Het opheffen van deze verstoorde balans door middel van spierrekkende technieken en spierfunctietraining kan een behandeldoel vormen. Manipulatieve technieken zijn gecontra-indiceerd bij een vergevorderd stadium van de ziekte. De benadering van patiënten met spondylitis ankylopoetica is gedurende de laatste decennia sterk veranderd (Oosterveld en Pelt, 1993). Voorheen werd geprobeerd de zich verstijvende wervelkolom in een zo gestrekt mogelijk stand te immobiliseren (om ankylose in een gestrekte stand van de wervelkolom te bereiken); hierbij werden zelfs korsetten en spalken gebruikt. Tegenwoordig wordt het blijven bewegen gezien als een hoeksteen van de behandeling. Patiënten met spondylitis ankylopoetica kunnen veelal een normale trainingsbelasting verdragen (Hidding et al.,1993). Overbelasting dient daarbij wel te worden vermeden. De fysiotherapeut heeft vooral een adviserende en begeleidende rol in het leren een evenwicht te vinden tussen de dagelijkse activiteiten en de dagelijkse belastbaarheid van de patiënt. Op veel plaatsen in het land kan eenmaal per week onder begeleiding van oefentherapeut of fysiotherapeut de beweeglijkheid, kracht en conditie getraind worden in ‘Bechterew-oefengroepen’.

Ω Leesadvies Van Baar, ME et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized clinical trial. J Rheumatol 1998; 25(12):2432-9. Van den Ende CHM, et al. Dynamic exercise therapy in rheumatoid arthritis: a systematic review. Br J Rheumatol 1998; 37(6):677-87.

fysiotherapie

285

Van den Heuvel CMF, Vogels EMHM, Mellink M, Dijkstra ZM. Verslag van het hof-project. Npi, Amersfoort, 1999. Hidding A, et al. Is group physical therapy superior to individualized therapy in ankylosing spondylitis? A randomized controlled trial. Arthritis Care Res 1993; 6(3):117-25 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. kngf-Richtlijn: Informatieverstrekking huisarts. Amersfoort, 1998. Oosterveld FGJ, Pelt RAGB. Fysiotherapie bij reumatische aandoeningen. Utrecht: Bunge, 1993. Oosterveld FGJ. Rasker JJ, Jacobs JWG, et al. The effect of local heat and cold therapy on the intra articular and skin surface temperature of the knee. Arthritis Rheum 1992; 35:146-51.

286

hoofdstuk 26

Deel V Algemene aspecten

Hoofdstuk 27

sport

D.R. Siewertsz van Reesema en Th.B. Voorn Ω 1

Inleiding

‘Nu ik reuma heb moet ik van mijn arts een heel regelmatig leven leiden met veel rusten, mijn gewrichten sparen en kan ik niet meer aan sport doen. Ik ben naar de fysiotherapeut gestuurd voor massage; ook die heeft mij verteld dat ik erg moet oppassen voor overbelasting. Kou en vocht zijn slecht, warme kleding wordt aanbevolen en ik moet eenmaal per week in het warme water. Mijn wereld stort in, dit is niets voor mij, ik was altijd zo sportief!’ Dit relaas van een reumapatiënt komt de lezer wellicht bekend voor. Mag of kan een reumapatiënt wel sporten? Bij het beantwoorden van deze vraag is het stellen van de juiste diagnose van groot belang: is er artritis (bijv. reumatoïde artritis), gaat het om periarticulaire structuren zoals peesaanhechtingen en spieren (b.v. supraspinatus-tendinitis en tendovaginitis) of betreft het artrose? Zijn er vergroeiingen en beschadigingen (reumatoïde artrits, artrose, Bechterew, osteoporose) of gaat het om een chronisch pijnsyndroom (fibromyalgie, repetitive strain injury of rsi). Behandeldoelen bij reumatische aandoeningen zijn in het algemeen bestrijding van pijn, stijfheid, vergroeiing, mobiliteitsverlies en behoud van spierkracht, coördinatie en optimaal sociaal-maatschappelijk verkeer. Naast eventuele medicamenteuze behandeling spelen bewegingstherapie en -educatie een grote rol en (aangepaste) sport kan daaraan worden toegevoegd. Deze aanpak stoelt op recent wetenschappelijk onderzoek waardoor het denken over reuma, zowel bij de patiënt als bij de behandelaars, aan het veranderen is. Het antwoord is dus ja: een patiënt met een reumatische aandoening mag en kan onder bepaalde voorwaarden sporten.

Ω 2

Wat zijn de feiten?

Het meest belangwekkend zijn de studies verricht bij patiënten met reumatoïde artritis. Als gewrichten niet worden belast en niet actief worden geoefend leidt dat tot spieratrofie, functie- en coördinatieverlies, gewrichtsinstabiliteit, kraakbeendegeneratie, subchondrale botontkalking en algemeen conditieverlies. Uit angst voor verergering van de ontstekingsactiviteit en gewrichtsschade werd tot zo’n vijftien jaar geleden nog rust en passief oefenen voorgeschreven. Weinig gewrichtsbelasting gevende range-ofsport

289

motionoefeningen (rom) worden steeds meer vervangen door meer belaste en intensievere oefenvormen. Studies bij patiënten met reumatoïde artritis die onder deskundige begeleiding belaste actieve oefentherapie (medische fitness) in groepsverband ondergingen, tonen verbetering van spierfunctie en conditie zonder toename van ziekteactiviteit gemeten aan de gewrichten en de bezinking. Er is een groot multicenter-onderzoek uitgevoerd, gecoördineerd door de afdelingen Reumatologie en Fysiotherapie van het Leids Universitair Medisch Centrum waarin intensieve fitheidstraining in groepsverband is vergeleken met standaard individuele fysiotherapie. Hoewel de definitieve radiologische gegevens moeten worden afgewacht lijken er vooralsnog geen aanwijzingen te zijn voor toename van de gewrichtsschade. In dit onderzoek krijgen de patiënten naast de verplichte oefenstof ook sport en spel zoals badminton, volleybal en zelfs basketbal. In een andere studie kregen patiënten met reumatoïde artritis dansles met vergelijkbare uitkomsten. Bij patiënten met Bechterew heeft onderzoek uitgewezen dat groepsoefentherapie meerwaarde heeft boven individuele therapie. Bij de groepstherapie bleken sport en spel essentiële onderdelen van het totale programma. Door de ankylosering (vergroeiing en verstijving) van de wervelkolom moet botsen en vallen worden vermeden in verband met de verhoogde kans op wervelfracturen. Artrosis is in de praktijk een lokale aandoening zonder de algemene ziekteverschijnselen die bij chronische inflammatoire aandoeningen kunnen voorkomen, zoals moeheid en anemie. Hierdoor zijn lokale factoren als de mate van gewrichtsschade en spierkracht bepalend voor de belastbaarheid en de keuze van sportief bewegen. Bij een artrotische enkel is het logisch voetbal te ontraden, maar dit hoeft een sportieve patiënt niet te belemmeren topgolfer te worden. Chronische surmenage en traumata kunnen leiden tot reumatische klachten van mechanische aard; hierbij is sprake van meer gelokaliseerde klachten van nek, rug, schouder, elleboog, pols, enkel en knieën. In het behandelprogramma wordt vaak oefentherapie ingebouwd en ook hier kan sport een onderdeel zijn. Voorbeelden: een gedeeltelijke rotator-cuffscheur in een schouder waarbij om bepaalde redenen operatief ingrijpen niet wordt geïndiceerd of gewenst, en discopathieën van nek en rug kunnen met spiertraining en sportieve activiteit worden behandeld. Hypermobiliteit, een onderschatte bron van chronische klachten van het bewegingsapparaat, leidt regelmatig tot pijn, stijfheid en functieverlies. Bij de om hun hypermobiliteit geselecteerde balletdansers en danseressen en hun begeleiders is dit een bekend fenomeen. Daarom wordt in de vaak zeer intensieve, met topsport vergelijkbare trainingen gewerkt naar een spierslotextensie – het door spierspanning niet overstrekken van de gewrichten – om zo blessures te voorkomen.

290

hoofdstuk 27

Bijzondere patiëntgroepen met klachten als gevolg van lichamelijke overbelasting zijn onder andere musici en datatypisten bij wie door repeterende bewegingen blessures kunnen ontstaan (repetitive strain injury, rsi). Door individueel toegesneden trainingsprogramma’s kunnen bewegingspatronen worden doorbroken, zodat klachten afnemen en arbeidsbelasting verbetert. Hier is gespecialiseerde kennis geboden door bijvoorbeeld artsenbegeleiders van topsport en centra voor arbeidsgerelateerde aandoeningen. Afgestemde sportbeoefening kan hierbij van dienst zijn.

Ω 3

Deskundige begeleiding

Sport bij reumatische aandoeningen is niet langer taboe en zelfs aan te raden mits het met deskundigheid wordt geadviseerd en begeleid. Steeds moet individueel worden beoordeeld aan welke activiteiten in welke mate kan worden deelgenomen: wat is globaal de algemene conditie, de coördinatie van bewegen en hoe is de stabiliteit van de gewrichten? Deze gegevens kunnen, sterk afhankelijk van de lokale situatie, worden verkregen van onder andere reumatoloog, orthopeed, revalidatiearts, sportarts, huisarts, reumaconsulent, fysiotherapeut, sportmedisch adviescentrum en/of fitnesscentrum. Juist door het vaak wisselende karakter van reumatische klachten lukt het de ene dag beter dan de andere; het is zaak voor de patiënt de lichaamstaal te volgen. De sportbegeleider evalueert samen met zijn cliënt direct na afloop van de sportieve inspanning eventuele tekenen van overbelasting. Hier komt de sociale controle van de andere sporters nog bij. Behoudens de puur lichamelijke factoren is het van belang eventuele invloed van medicamenten op de sportprestatie te betrekken. Sommige medicijnen kunnen van invloed zijn op de reactiesnelheid en coördinatie, waardoor gemakkelijker blessures ontstaan. Eventueel kunnen lokale gewrichtsbeschermende maatregelen van belang zijn zoals bandages, aangepast schoeisel en orthesen. Orthopeden, revalidatieartsen, ergotherapeuten, orthopedisch instrumentmakers en schoentechnici kunnen hierin adviseren en voor uitvoering en controle zorgen.

Ω 4

Welke sporten zijn geschikt?

Prestatiesporten met grote fysieke en/of piekbelastingen en contactsporten zoals rugby, voetbal en vechtsporten zijn minder geschikt bij reumatische aandoeningen. Beter zijn individuele sporten waarbij de inspanning gedoseerd kan worden, zoals zwemmen, roeien en fietsen en daarnaast groepssporten op recreatief niveau zoals tennis, dansen, tafeltennis, badminton, golf en langlaufen. Informatie en adviezen zijn onder meer verkrijgbaar bij

sport

291

het noc/nsf; sportmedische adviescentra en de medische of fysiofitnesscentra. Sportief bewegen, zeker in groepsverband, zal kunnen bijdragen aan het algemeen lichamelijk en psychisch welbevinden van de patiënt met een reumatische aandoening met gunstige invloed op de kwaliteit van leven thuis, op het werk en in de sociale contacten.

Ω Leesadvies Bijlsma JWJ, Breedveld FC, Dequeker J, et al., red. Leerboek reumatologie. Houten-Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Van den Ende CH, et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996 ; 55 :789-805. Van de Ende CHM. Exercise therapy in rheumatoid arthritis. Thesis, Leiden 1997. Van de Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke M,et al. Dynamic exercise therapy in rheumatoid arthritis. A systematic review. Br J Rheum 1998; 37(6):677-87. Hazes JMW, Van den Ende CHM. How vigorously should we exercise our rheumatoid arthritis patients? Ann Rheum Dis 1996; 55:861-2. Hidding A, Van der Linden S, Gielen X, De Witte L, Dijkmans B, Moolenburgh D. Continuation of group physical therapy is necessary in ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res 1994; 7(2):90-6. Minor MA. Arthritis and exercise: the times they are a-changin’. Arthritis Care Res 1996; 9(2):79-81. Munneke M, De Jong-Strakova Z, Van de Ende CHM, Hazes JMW. Een intensief bewegingsprogramma, waardevol of schadelijk?. FysioPraxis 1999; 2:41-3. Noreau L., Moffet H, Drlet M, Parent E. Dance-based exercise program in rheumatoid arthritis. Feasability in individuals with acr functional class 3 disease. Am J Phys Med Rehabil 1977; 76(2):109-13.

292

hoofdstuk 27

Hoofdstuk 28

revalidatiegeneeskundige aspecten

E. Lindeman en Th.B. Voorn Ω 1

Inleiding

De rol van de revalidatiegeneeskunde bij de behandeling van patiënten met reumatische aandoeningen in Nederland is onderbelicht. Dit is ten dele historisch bepaald: Nadat in 1946 de Nederlandse Vereniging van Rheumatologen werd opgericht en het specialisme in 1948 was erkend, moesten in 1954 de artsen die het specialisme ‘physicotherapie’ beoefenden een keuze maken tussen revalidatiegeneeskunde en reumatologie. Beide vakken maken dan ook ten dele gebruik van hetzelfde kennisdomein. In dit hoofdstuk wordt het accent gelegd op de eigen benaderingswijze van de revalidatiegeneeskunde.

Ω 2

Wat is revalidatiegeneeskunde?

Over ‘revalidatiegeneeskunde’ wordt gesproken als het gaat om behandeling en/of begeleiding door een arts die hierin is gespecialiseerd. In alle andere gevallen wordt de term ‘revalidatie’ gebruikt. De specialisatie tot revalidatiearts duurt vier jaar. Revalidatiegeneeskunde richt zich op mensen die na een ziekte blijvende, meestal complexe stoornissen hebben, veelal op het gebied van het houdings- en bewegingsapparaat. Oorspronkelijk werkten revalidatieartsen vooral in revalidatiecentra, maar tegenwoordig werkt ongeveer 50% in algemene ziekenhuizen. Een gevolg hiervan is dat de revalidatiegeneeskunde steeds beter bereikbaar wordt, ook voor de huisarts, en dat er steeds intensiever wordt samengewerkt met andere medici.

Ω 3

Wat doet de revalidatiearts?

Centraal in de revalidatiegeneeskundige diagnostiek staat de functionele prognose. De revalidatiearts zal bij iedere patiënt een inschatting maken van de activiteiten die de betrokkene nog zal kunnen uitvoeren en van de interventies die nodig zijn om dat functionele niveau te bereiken. Bij die interventies speelt de revalidatiearts een coördinerende rol. Deze rol kan hij goed uitoefenen omdat hij kennis heeft van de mogelijkheden van de verschillende disciplines en ervoor kan zorgen dat de behandelingen op elkaar worden afgestemd. revalidatiegeneeskundige aspecten

293

Ω 3.1

revalidatiegeneeskundige diagnostiek

Om na te gaan welke functionele mogelijkheden een patiënt heeft, nu en over enige tijd, zal de revalidatiearts zich niet alleen baseren op de medische diagnose (en daarmee de prognose) maar ook op de ernst van de aanwezige stoornissen, de sociale situatie en psychische aspecten. De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat daarbij de hulpvraag van de betrokkene centraal moet staan. Alleen als de hulpvraag en functionele prognose bij elkaar passen wordt het zinvol een behandeling in gang te zetten. Meestal komt een patiënt bij de revalidatiearts met een bekende medische diagnose. Op basis van de met de ziekte samenhangende stoornissen zal de revalidatiearts een inschatting maken van het te bereiken functionele niveau. Ook zal dan worden ingeschat welke interventies nodig zijn om dat niveau te bereiken. Bij veel patiënten die verwezen worden, lijkt er een discrepantie te bestaan tussen het functionele niveau en de bekende stoornissen. De revalidatiearts gaat dan op zoek naar bijkomende stoornissen die het slechtere functioneren kunnen verklaren. Soms blijkt er nog een andere, niet-herkende aandoening te bestaan. Bij sommige patiënten blijken er andere verklaringen te zijn: zo kan de hulpvraag van de betrokkene zelf verschillen van die van de behandelaars, of zijn er sociale of psychische factoren die de discrepantie kunnen verklaren. De inrichting van de spreekruimte en onderzoekskamer van de revalidatiearts is meestal zo dat de patiënt geobserveerd kan worden tijdens het uit- en aankleden. Het onderzoek is al begonnen als de arts met de patiënt van de wachtruimte naar de spreekkamer loopt. Deze observaties van het daadwerkelijke functioneren worden gekoppeld aan enerzijds de anamnese, die informatie geeft over het functioneren in het dagelijkse leven, en anderzijds aan de vastgestelde stoornissen (zoals pijn, stijfheid, contracturen, deformiteiten en krachtsvermindering). Bij het uittrekken van schoenen en sokken krijgt een patiënt direct hulp van zijn partner, die meegekomen is. De manier waarop dit gebeurt maakt duidelijk dat dit voor hen hoort bij de dagelijkse routine. De anamnese bevestigt dit ook. Uit het lichamelijk onderzoek concludeert de arts dat met enkele eenvoudige hulpmiddelen zelfstandigheid te bereiken zou zijn. Bij doorvragen blijkt dit echter geen hulpvraag te zijn: de patiënt wil zo snel mogelijk klaar zijn met de zelfverzorging om daarna tijd en energie over te hebben voor schilderen, zijn grote hobby. Daarvoor wil hij wel graag advies hebben over zithouding, aanpassingen aan zijn ezel en hoe hij de penselen zo gemakkelijk mogelijk vast kan houden.

294

hoofdstuk 28

Casus Een patiënte die al meer dan tien jaar bekend was met artrose ging op 75-jarige leeftijd plotseling klagen over hevige pijn in haar been; zij liep niet veilig meer. Onderzoek gaf geen aanwijzingen voor progressie van de artrose. De revalidatiearts vond het opvallend dat patiënte ‘niet veilig meer’ functioneerde: mensen met reumatoïde artritis of artrose zijn in het algemeen uitstekend in staat rekening te houden met hun gestoorde motoriek, en zullen zelden het risico lopen te vallen. Bij lichamelijk onderzoek ontstond er verdenking op een CVA; de hypothese is dat de slechtere motoriek en inactiviteit hebben geleid tot toename van de pijnklachten bij de bekende artrose.

Systematiek voor het vastleggen van de gezondheidstoestand De World Health Organization (who) heeft in de jaren zeventig, aansluitend aan de International Classification of Diseases (de icd), een classificatie voor de gevolgen van ziekte ontwikkeld, de icidh (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps). De afgelopen jaren raakten wij allen vertrouwd met de Nederlandse versie daarvan, het ‘Stoornis-Beperking-Handicap’-model. De icidh bleek in een grote behoefte te voorzien en werd veel breder geïmplementeerd dan aanvankelijk verwacht werd. Maar hij had ook meerdere nadelen. Er was bijvoorbeeld nogal eens overlap tussen de drie niveaus; het was moeilijk of zelfs onmogelijk om de handicap van veel patiënten goed te beschrijven; patiënten(organisaties) hadden problemen met de negatieve lading van de gebruikte termen en de classificatie kon niet gebruikt worden bij kinderen. Daarom is de who in de jaren negentig gaan werken aan een herziening, de icidh-2. Deze maakt gebruik van de termen Stoornis, Activiteiten en Participatie (zie hoofdstuk 25). De icidh-2 gaat niet meer uit van een verband tussen de drie te onderscheiden niveaus, maar beschrijft ze alle drie sec. In de revalidatiegeneeskunde gaat men er steeds meer toe over het ‘Stoornis-Activiteiten-Participatie’model te hanteren. Dit past goed in het revalidatiegeneeskundig denken: er wordt niet primair gekeken naar datgene wat verloren is gegaan, maar naar datgene wat iemand nog wel kan of kan bereiken. Mogelijkheid tot een gestructureerde evaluatie zowel in het kader van de patiëntenzorg als in het kader van wetenschappelijk onderzoek levert het revalidatie-activiteitenprofiel (het rap) (tabel 28.1). Dit werd ontwikkeld op de revalidatieafdeling van de vu. Het rap bleek uitstekend te voldoen bij cvapatiënten voor zowel het kwantificeren van activiteiten en de participatie van betrokkene als voor het expliciteren van behandeldoelen. Een valideringsonderzoek specifiek gericht op ra-patiënten vindt thans plaats.

revalidatiegeneeskundige aspecten

295

Tabel 28.1

Het revalidatie-activiteitenprofiel (rap)

Het RAP omvat 21 items verdeeld over vijf domeinen. Per domein kan een beperkingenscore of handicapscore berekend worden. Hiertoe wordt elk item gescoord tussen 0 (de activiteit kost geen moeite of er is geen verandering) en 3 (activiteit wordt niet uitgevoerd of er is een zeer grote verandering). Deze tabel geeft een voorbeeld. domein (range) communicatie (0-6) mobiliteit (0-18) persoonlijke verzorging (0-18) dagbesteding (0-12) relaties (0-9)

score voor revalidatie

score na revalidatie

0 10 12 10 6

0 6 5 6 4

Ω 3.2 revalidatiegeneeskundige behandeling Doel van de revalidatie is de patiënt te leren zo goed mogelijk met zijn aandoening om te gaan en zijn beperkingen nu en in de toekomst te minimaliseren (secundaire preventie). Alleen met de juiste informatie kan de patiënt uiteindelijk in zijn eigen dagelijkse leven bewuste keuzes maken. ‘Revalideren is leren’: leren waarom en hoe de medicatie genomen moet worden, welke oefeningen wel en niet geschikt zijn, welke ergonomische principes gelden en welke waarde leefregels hebben. Daarnaast kan een leerdoel zijn om te leren gaan met een nieuwe situatie, bijvoorbeeld na een operatie. Bij reumatoïde artritis is hierbij een extra probleem dat de adviezen verschillend zijn voor diverse stadia van de ziekte en dat ze anders zijn voor perioden met exacerbaties. Behandelaars moeten beseffen dat de adviezen diagnosespecifiek zijn, zodat wat geldt voor ra niet geldt voor bijvoorbeeld fibromyalgie of de ziekte van Bechterew. Meerdere (niet-Nederlandse) auteurs stelden vast dat de functionele capaciteiten bij hoogopgeleiden met ra minder afnamen dan bij laagopgeleiden. Dit suggereert dat het voor mensen met een lage opleiding moeilijker is om op de optimale manier met de ra om te gaan dan voor mensen met een hoge opleiding.

Niveaus van handelen In de revalidatiegeneeskundige behandeling is het gebruikelijk verschillende niveaus van handelen te onderscheiden. Het eerste niveau is de revalidatiearts die bijvoorbeeld samenwerkt met een, veelal perifeer werkende, therapeut of orthopedisch technicus. De andere niveaus hebben betrekking op het werken met revalidatieteams, met meer of minder specifieke scholing over de betreffende diagnosegroep. Op de polikliniek werkt de revalidatiearts, net als vele andere artsen veelal op het eerste niveau: hij werkt samen met een niet-gespecialiseerde fysiothe-

296

hoofdstuk 28

rapeut. Werken met (perifeer werkzame) therapeuten kunnen in principe alle artsen; dit is niet voorbehouden aan de revalidatiearts. Vaak bestaat de ‘toegevoegde waarde’ dan uit de revalidatiegeneeskundige diagnostiek. Ook reumatoloog en orthopeed krijgen tijdens hun opleiding inzicht in de behandelmogelijkheden van verschillende paramedici, maar dit beperkt zich tot die diagnosegroepen waar zij zich mee bezighouden. De revalidatiearts kan bij vele soorten aandoeningen en complexe problematiek, in overleg met de betreffende paramedicus, tot een behandelprogramma komen.

Revalidatieteam Revalidatieteams bestaan uit revalidatiearts, paramedici, psychosociale hulpverleners en eventueel revalidatietechnici. Welke disciplines in het team vertegenwoordigd zijn, is afhankelijk van de aandoening en de doelstellingen voor deze patiënt. Bij de revalidatie van reumapatiënten zijn naast de revalidatiearts vaak een fysiotherapeut, ergotherapeut en maatschappelijk werker betrokken. Zo nodig kunnen orthopedisch technici zoals schoenmaker of instrumentmaker, verpleegkundige, psycholoog of orthopedagoog (met name bij kinderen) betrokken worden. Afhankelijk van de lokale situatie zijn andere medici, zoals de reumatoloog, lid van het team. Vaak zijn andere artsen, zoals plastisch chirurgen of orthopeden, als consulent bij het beleid betrokken. Essentieel in een team is dat alle medewerkers dezelfde visie hebben en een uniform beleid voeren: er wordt dus interdisciplinair gewerkt. De behandeldoelen worden gemeenschappelijk in het team opgesteld en tijdens de revalidatieperiode bijgesteld (tabel 28.2). Deze methode van werken blijkt een duidelijke meerwaarde te hebben ten opzichte van de gebruikelijke poliklinische behandeling, zonder de inbedding in een teamstructuur. De revalidatie kan plaatsvinden in een poliklinische (dan spreekt men vaak van revalidatiedagbehandeling) of klinische setting. Opname op een reumatologische afdeling in een ziekenhuis is vooral van groot belang als er (bijvoorbeeld extra-articulaire) complicaties zijn, als het erg lastig is de patiënt op de juiste medicatie in te stellen of als medische ingrepen plaatsvinden. Tijdens een ziekenhuisopname zal de reumatoloog de revalidatiearts in consult vragen als er sprake is van complexe problematiek die de revalidatie bemoeilijkt of als de revalidatiearts moet nagaan of na ontslag uit het ziekenhuis nog behandeling door een revalidatieteam gewenst is. Klinische revalidatie in een revalidatiecentrum kan bijvoorbeeld geïndiceerd zijn als verbetering van de adl (activiteiten van het dagelijks leven) een belangrijk behandeldoel is of als copingmechanismen bij het leren van nieuwe vaardigheden in een poliklinische setting onvoldoende te beïnvloeden zijn. De revalidatiearts kan adviseren de revalidatie in een verpleegkliniek te laten plaatsvinden. Dit zal vooral geadviseerd worden als de behandeldoelen beperkt zijn en met relatief eenvoudige maatregelen bereikt kunnen worden. Dit is vaak het geval bij ouderen. revalidatiegeneeskundige aspecten

297

Tabel 28.2

Voorbeeld van een behandelprogramma

doel revalidatie OP KORTE TERMIJN:

– – – – – – – –

mobiliteit verbeteren zelfverzorging optimaliseren hulpmiddelen adviseren voor ADL en huishoudelijke activiteiten mogelijkheden tot aanpassen van de woning evalueren buitenvervoer belastbaarheid (fysiek en mentaal) in kaart brengen leefregels instrueren vergroten van inzicht bij revalidant en familie

OP LANGE TERMIJN

– naar huis – dagbesteding – revalidant en familie weten hoe te reageren op verandering van klachten prognose van de behandelduur 3-4 maanden behandelprogramma REVALIDATIEARTS

algehele coördinatie; informatie opvragen bij vroegere behandelaars; röntgenfoto’s opvragen en (her)beoordelen; aanvraag orthopedische schoenen VERPLEEGKUNDIGE ADL-hulp bieden bij gebruik van het bad; toezien op naleving van het dagprogramma (inclusief

rustmomenten) en op inname van medicatie FYSIOTHERAPEUT

conditie en algehele mobiliteit verbeteren; instructie eigen oefenschema; hydrotherapie; loopscholing met orthopedische schoenen in de pasfase ERGOTHERAPEUT

instructie van leefregels en ergonomische principes; hulpmiddelen voor ADL adviseren en ermee trainen; eisenpakket woning opstellen; trainen met elektrische rolstoel voor buitenvervoer MAATSCHAPPELIJK WERKER

begeleiding van revalidant en partner ACTIVITEITENBEGELEIDER

recreatieve mogelijkheden aanbieden (in overleg met ergotherapie)

Veel patiënten hebben baat bij een periode van poliklinische revalidatie. Het doel van de revalidatieperiode is het optimaliseren van het functioneren, niet alleen in het heden maar ook in de toekomst. Tijdens zo’n periode krijgt de patiënt informatie over de aandoening; hij leert optimaal om te gaan met zijn ziekte door zijn medicijnen op de juiste manier te gebruiken, leefregels te hanteren en zijn eigen oefenschema adequaat uit te voeren. Na de revalidatieperiode kan de verdere begeleiding weer door de andere artsen gebeuren, maar bij functionele achteruitgang kan het zinvol zijn weer de revalidatiearts en eventueel het team in te schakelen.

298

hoofdstuk 28

Ω 4

Orthopedietechniek; orthesen en orthopedische schoenen

De revalidatiearts krijgt tijdens zijn opleiding uitgebreide scholing in de (on)mogelijkheden van de orthopedisch schoenmaker en orthopedisch instrumentmaker. Bij ra-patiënten zijn vaak orthesen nodig: een orthese is een lichaams(functie)-ondersteunend hulpmiddel (denk aan spalken, beugels en korsetten). De technische mogelijkheden zijn de afgelopen jaren enorm toegenomen, het materiaal wordt lichter van gewicht, het wordt steeds beter te bewerken en het resultaat oogt fraaier dan enkele jaren geleden. De meeste revalidatieartsen hebben een structurele samenwerking met de technici, bijvoorbeeld in de vorm van een gemeenschappelijk spreekuur. De revalidatiearts schrijft voor aan welke eisen de voorziening moet voldoen en wat de beoogde functie is: het orthese- of schoenrecept. Tijdens het spreekuur wordt het recept voor de voorziening opgesteld en vindt de uiteindelijke aflevering plaats. Indien het een meer ingewikkelde voorziening betreft wordt tijdens dit spreekuur ook samen gekeken naar producten in de pasfase: dan wordt er vooral gelet op pasvorm (figuur 28.1a) en functionaliteit; er wordt op dat moment nog weinig aandacht besteed aan de cosmetiek. Zo nodig worden veranderingen uitgevoerd. In deze fase kan met de verFiguur 28.1

a Folie passchoen. In deze schoen bevindt zich de inlay die ook in de definitieve schoen gebruikt zal worden. Drukpunten kunnen hierin goed waargenomen worden. b Definitieve schoen met daarnaast de inlay. c Definitieve schoen. De afwikkelingscorrectie is goed te zien. Hierdoor treedt minder dorsale flexie in de mtp-gewrichten op tijdens het lopen. Pijnklachten daar zullen minder snel optreden als deze schoenen gedragen worden. (Foto’s ter beschikking gesteld door de Firma George In der Maur, orthopedische schoentechniek, te Utrecht.) A

B

C

revalidatiegeneeskundige aspecten

299

strekking eventueel geoefend worden, wat dan ook aanleiding kan geven tot veranderingen. Als het product in de pasfase goed blijkt te voldoen wordt overgegaan tot definitieve afwerking, waarbij ook rekening gehouden wordt met de wensen van de patiënt ten aanzien van de cosmetiek (figuur 28.1c). Zeker als een voorziening functionele consequenties heeft is het zinvol de verstrekking via de revalidatiearts te laten verlopen. Vele zorgverzekeraars vergoeden een eerste verstrekking alleen als deze wordt voorgeschreven door een revalidatiearts of orthopedisch chirurg. Vervolgvoorzieningen kunnen ook door andere behandelende artsen worden voorgeschreven. Als de stoornissen veranderen zal vaak het recept voor de schoenen of orthese moeten worden aangepast. Ook dan is het zinvol de verstrekking weer via de revalidatiearts te laten verlopen. Orthopedische schoenen kunnen om verschillende redenen gewenst zijn. Er is een duidelijke indicatie als confectieschoenen niet meer passen door ernstige deformiteiten zoals ernstige pedes planovalgus, hallux valgus of hamertenen. Schoenaanpassingen kunnen ook gewenst zijn om gewrichten te ontlasten: zo kan bijvoorbeeld een kunstmatige afwikkeling onder de zool ertoe leiden dat tijdens het lopen minder bewegingen plaatsvinden in het enkelgewricht of in de tarsometatarsale gewrichten. Drukpunten onder de voet kunnen ontlast worden met een individueel aangemeten voetbed (figuur 28.1b). Afhankelijk van de benodigde dikte van het voetbed kan dit in confectieschoenen geplaatst worden of in semi-orthopedische dan wel orthopedische schoenen. Orthesen kunnen een of meerdere gewrichten ondersteunen. Het recept wordt gebaseerd op het beoogde gebruik. Zo zullen aan een ‘rustspalk’ totaal andere eisen gesteld worden dan aan een spalk die bedoeld is om mee te bewegen. Een polsorthese die ook gebruikt wordt om mee af te wassen stelt specifieke eisen aan het materiaal. Bij de meeste ra-patiënten is de handfunctie beperkt; hiermee moet rekening gehouden worden bij het recept van de betreffende voorzieningen, anders is de patiënt afhankelijk van anderen voor het aan- en uitdoen, wat de functionaliteit natuurlijk sterk kan beïnvloeden. Andere belangrijke factoren zijn het gewicht (veel patiënten hebben verminderde kracht), de huidvriendelijkheid (vaak is de huid erg kwetsbaar, soms door gebruik van corticosteroïden), en de huidtemperatuur die door de orthese beïnvloed kan worden (kunststof geeft vaak een hogere huidtemperatuur). De afweging wanneer orthesen nog zinvol zijn en wanneer voor andere voorzieningen gekozen moet gaan worden is vaak een complex proces. Casus Een typiste met fibromyalgie is in de Ziektewet beland. Zij kreeg al eerder een polsorthese en halskraag voorgeschreven. Nu wordt ze verwezen naar de revalidatiearts. Zij krijgt een uitgebreid revalidatieprogramma gericht op het leren om-

300

hoofdstuk 28

gaan met pijn, het verbeteren van de algehele conditie, het veranderen van leefgewoontes enz. Moet het afbouwen van het gebruik van de orthesen beschouwd worden als een belangrijk behandeldoel of moet het resultaat worden afgemeten aan een verbetering van het functioneren of aan werkhervatting? Moeten andersoortige hulpmiddelen worden aangeboden, zoals aanpassingen aan bureau, stoel en computer? Vaak wordt de keuze niet alleen gebaseerd op medische gronden, maar spelen andere, psychosociale factoren een veel belangrijker rol.

Ω 5

Conclusie

De reumatoloog blijft de patiënt met ernstige reumatoïde artritis gedurende vele jaren begeleiden. Vaak wordt er intensief samengewerkt met paramedici in de eerste lijn. De revalidatiearts kan bijvoorbeeld ingeschakeld worden bij complexe problematiek, bij essentiële veranderingen in het functioneren waarbij behandeling door een revalidatieteam gewenst is of als er een indicatie ontstaat voor individueel aan te meten orthesen of schoeisel.

Ω 6

Samenwerking met de huisarts

De huisarts kan de revalidatiearts inschakelen als diagnosticus en als behandelaar, al dan niet met team. Juist de huisarts kan inzicht hebben in de niet-primair somatische aspecten die een rol spelen bij iemand die slechter lijkt te functioneren dan te verklaren is uit de aanwezige stoornissen Ook kan de huisarts helpen bij het definiëren van de hulpvraag van betrokkene. Casus Een alleenstaande man met de ziekte van Bechterew woont op kamers. Hij vertelt zelf zijn huishouden te doen en geen behoefte te hebben aan hulp. Dit verbaast de revalidatiearts die, gezien de ernstige verstijving van de wervelkolom, verwacht dat patiënt nauwelijks in staat is tot dit soort activiteiten. Bij het tweede bezoek komt een vriend mee en wordt duidelijk dat de boel thuis erg vervuild is. Daar schaamt de patiënt zich echter zo voor dat hij niet wil dat anderen daar iets van merken. Hij had dat daarom niet vermeld bij het eerste gesprek. De huisarts is in een betere positie dan de specialist om informatie te verkrijgen over het werkelijke functioneren. Ook weet de huisarts vaak meer over copingmechanismen, zeker als hij het hele gezin al langer kent. Bij voorkeur moet dus niet alleen ‘somatische’ informatie maar ook psychosociale informatie in de brief staan.

revalidatiegeneeskundige aspecten

301

Ω Leesadvies Ehrlich GE. Rehabilitation management of rheumatic conditions; 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986. Jelles F, Van Bennekom CAM, Lankhorst GJ, Sibbel CJP, Bouter LM. Inter- and intra-rater agreement of the rehabilitation activities profile. J Clin Epidemiol 1995; 48:407-16. Scharloo MA, Kaptein AA, Weinman JA, Hazes JMW, Breedveld FC, Rooijmans HGM. Predicting functional status in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26:1686-93 (abstract: Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2162). Scholten C, Brodowicz T, Graninger W, Gardavsky I, Pils K, Pesau B, Eggl-Tyl E, Wanivenhaus A, Zielinski CC. Persistant functional and social benefit 5 years after a multidisciplinary arthritis training program. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:1282-7. Vliet Vlieland TPM, Hazes JMW. Efficacy of multidisciplinairy team care programs in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1997; 27:110-22. Vliet Vlieland TPM, Breedveld FC, Hazes JMW. The two-year follow-up of a randomized comparison of in-patient multidisciplinary team care and routine out-patient care for active rheumatoid arthritis. Br J Rheum 1997; 36: 82-5. who Collaborating Centre voor de icidh. Vertaling Bèta-2 voorstel voor de icidh2. Internet: www.rivm.nl/publichealth/whocc-icidh.

302

hoofdstuk 28

Hoofdstuk 29

verpleegkundige zorg

A.M.E. Bos en B. Tent Ω 1

Inleiding

Tot aan de naoorlogse jaren was er in Nederland nauwelijks sprake van (georganiseerde) verpleegkundige zorg aan reumapatiënten. Tot die tijd bestond het idee dat er ‘toch weinig aan te doen was’. Zorg beperkte zich, zeker zolang er geen specialisten op het gebied van reumatologie waren, veelal tot huisartsen. In het gunstigste geval deed de huisdokter zijn best en schreef, al naargelang het tijdperk waarin hij leefde, warme pappen of bloedzuigers voor. Als dit alles niet hielp, sprak hij zijn patiënt moed in, maar gaf hem tussen de regels door duidelijk te kennen dat hij verder ook niet helpen kon en dat van verdere consultatie (en inschakeling hulp) beter kon worden afgezien (Verkaik, 1991). Uit dit verhaal blijkt de oorsprong van vele problemen op het gebied van reumazorg: onbekendheid en een diepgeworteld gevoel dat aan reuma toch niets gedaan kon worden. En als er toch niets ‘gedaan’ kon worden – hetgeen betekende dat de patiënt niet, ook niet symptomatisch – genezen kon worden, kon deze ook maar beter wegblijven... Reuma kan nog steeds niet genezen worden. Wel is er, onder invloed van de komst van specialisten op dit gebied, veel veranderd in de zorg. Maar door het chronische aspect dat reumatische aandoeningen kenmerkt, kon (of moest?) naast cure ook care, dus ook verpleegkundige zorg zich ontwikkelen.

Ω 2

Ontstaan en ontwikkelingen van verpleegkundige reumazorg

In de naoorlogse jaren werd dus voor het eerst gesproken van sociale zorg en nazorg voor reumapatiënten. De kruisverenigingen, i.c. de wijkverpleegsters, zouden hierin een cruciale rol gaan spelen. Het was belangrijk dat de patiënten zo vroeg mogelijk na het ontstaan van klachten op het consultatiebureau door de reumatoloog gezien werden, zodat deze zo spoedig mogelijk met de behandeling kon beginnen. Wijkverpleegsters zouden patiënten kunnen opsporen. Nadat de behandeling gestart was konden zij tijdens huisbezoeken adviseren over huisvesting, aanpassingen, dagelijkse ‘behoeften’ en andere sociale problemen die uit de ziekte voortvloeiden. Ze konden de uitvoering en het volhouden van bewegingsoefeningen thuis controleren. De wijkverpleegster zou een belangrijke schakel worden tussen specialist, verpleegkundige zorg

303

huisarts en patiënt en zowel voor- als nazorg kunnen geven. Toen deze zorg zich meer ontwikkelde werd deze jarenlang uitgevoerd door Districtsverpleegkundigen. Eerst voerden zij de gespecialiseerde zorg zelf uit, vanaf de jaren zeventig ondersteunden zij wijkverpleegkundigen. Tegenwoordig is deze functie praktisch verdwenen.

Ω 2.1

ontwikkelingen binnen ziekenhuizen

In het begin van de jaren tachtig ontstond in ziekenhuizen een nieuwe verpleegkundige rol: researchverpleegkundigen werden ingezet om gegevens te verzamelen in het kader van medisch (reuma)onderzoek. Deze verpleegkundigen werkten met name in Nijmegen en Groningen, waar gezamenlijk onderzoek werd verricht. In Nijmegen werden de eerste stappen gezet om, naar Engels voorbeeld, deze functie uit te breiden met taken op psychosociaal vlak. De patiënten die aan de onderzoeksprotocollen meededen kwamen in dit kader regelmatig op de polikliniek en dit gaf de verpleegkundigen de gelegenheid om in te gaan op vragen en problemen die patiënten aangaven, en naar aanleiding hiervan ondersteuning, voorlichting, educatie en advies te geven. Niet alleen het feit dat de verpleegkundige meer tijd had om met de patiënten over gevolgen van ziekte en behandeling te spreken had een positieve uitwerking, ook bleek dat patiënten aan verpleegkundigen andere vragen stellen dan aan artsen. Laagdrempeligheid van de functie, minder gevoel van tijdsdruk en minder angst voor directe gevolgen van mededelingen of vragen aan de arts, spelen bijvoorbeeld mee. Bovendien deden betrokken verpleegkundigen veel ervaring op met deze groep vroeggediagnosticeerde patiënten met reumatoïde artritis. Eind jaren tachtig leidde dit, samen met bijvoorbeeld krachtige acties van reumapatiëntenorganisaties, tot het ontstaan van de functie van verpleegkundig reumaconsulent.

Ω 2.2 de verpleegkundig reumaconsulent De verpleegkundig reumaconsulent (vrc) heeft, net als vele andere typen consulenten, een in beginsel transmurale functie en wordt ingezet bij zorgprocessen waarbij gespecialiseerde zorg geleverd moet worden. Dit kan onder andere zijn bij instabiliteit/exacerbatie/ontregeling van de aandoening en bij gespecialiseerde chronische verpleegkundige zorg bij een stabiele maar complexe situatie. Op basis van uitgebreide kennis en expertise wordt een inventarisatie van de situatie gemaakt en worden vervolgens, zo nodig in overleg met de specialist, verdere afspraken gemaakt over interventies (voorlichting, advisering, ondersteuning/begeleiding, educatie) en eventuele verwijzing naar eerste- of tweedelijns disciplines. In zorgsituaties waar meerdere disciplines zijn betrokken, houdt de consulent veelal de coördinatie van zorg in handen,

304

hoofdstuk 29

zowel intramuraal als transmuraal (zie ook verder, bij Multidisciplinaire zorg). Zij kan daarbij als consulent fungeren voor onder andere huisartsen, wijkverpleegkundigen en praktijkverpleegkundigen. Om kennis en ervaring op peil te houden, moet de functie bij voorkeur verankerd zijn in het ziekenhuis. Goede contacten met medisch specialisten in het ziekenhuis zijn essentieel. Alle consulenten houden een verpleegkundig spreekuur op de polikliniek en in het algemeen zullen zij patiënten op verpleegafdelingen (kunnen) bezoeken. Consulenten hebben, onder voorwaarde van toestemming van de patiënt, inzage in medische dossiers, om adviezen te kunnen afstemmen op de medische situatie en behandeling, om gericht overleg met de specialist te kunnen voeren of bijvoorbeeld in gesprek met adviseurs van voorzieningen de medische situatie en daarmee de noodzaak van de gevraagde voorziening te kunnen toelichten. De vrc is in principe toegankelijk voor iedereen met een reumatische aandoening die binnen het ziekenhuis onder behandeling is. In het algemeen kunnen patiënten behalve op verwijzing door de specialist of een andere hulpverlener, zelfstandig contact opnemen met de vrc. De functie van consulent kan zowel bij een ziekenhuis, bij een thuiszorgorganisatie als bij beide zijn ondergebracht. In het eerste geval zullen door de consulent geen huisbezoeken gedaan worden, in beide laatste gevallen wel. Deze huisbezoeken kunnen ook door een huisarts worden aangevraagd. Wel moet rekening gehouden worden met financiële consequenties voor de patiënt. De wijkverpleegkundige kan binnen dit scenario de verpleging en verzorging binnen de thuiszorg coördineren en bewaken (regie van de care).

Ω 2.3 toekomstige functies Praktijkverpleegkundigen Het advies, uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Redesign van de eerste lijn in transmuraal perspectief, 1998) geeft drie modellen aan voor toekomstige werkwijzen voor huisartsen. Binnen het derde model wordt een aantal taken van huisartsen overgenomen, zoals monitoring van chronisch zieken. Deze kan worden uitgevoerd door een praktijkverpleegkundige. Via protocollen wordt vastgelegd welke beslissingen door de praktijkverpleegkundige zelf mogen worden genomen en voor welke de huisarts moet worden geraadpleegd.

Nurse practitioners Zeer recent is het ontstaan van de functie van nurse practitioner. Vooralsnog zijn dit verpleegkundigen die in ziekenhuizen werken en daar gespeverpleegkundige zorg

305

cialiseerde verpleegkundige zorg verlenen, alsmede een aantal vastgestelde medische taken binnen bepaalde kaders kunnen uitvoeren. Voor de reumatologie zal deze functionaris in eerste instantie een vastgestelde groep patiënten op de polikliniek medisch en verpleegkundig begeleiden. In de toekomst kunnen ook andere vormen en inzet van deze verpleegkundigen in andere settings ontwikkeld worden.

Ω 2.4 multidisciplinaire zorg Transmuraal zorgprogramma reumatoïde artritis / reumatische aandoeningen Op initiatief van het Coördinatiecentrum Chronisch Zieken Noord-Nederland (ccz nn) is in samenwerking met het KwaliteitsInstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing (kittz) het Transmuraal Zorgprogramma Reumatoïde Artritis ontwikkeld. Basis voor het programma is verpleegkundige zorg; deze is uitgebreid naar andere disciplines die betrokken zijn bij zorg aan reumapatiënten. Hoewel het programma in eerste instantie uitgewerkt is voor patiënten met reumatoïde artritis, is het de bedoeling dit zorgprogramma op termijn ook voor andere categorieën reumapatiënten bruikbaar te maken. Dit vraagt om uitbreiding van de achtergrondinformatie, maar de basisprincipes ten aanzien van zorgtrajecten komen overeen. Basis voor het programma is een samenwerkingstraject, dat start bij de huisarts, om daar uiteindelijk ook steeds weer terug te keren. Het zorgconcept gaat uit van twee elementen: – multidisciplinaire zorg vraagt om coördinatie van zorg; het voorstel is om dit door reumaconsulenten te laten doen, maar iedere andere keuze is mogelijk. – ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt; hiervoor is een transmuraal patiëntendossier ontworpen dat in beheer gegeven wordt aan patiënten die dat willen; in dat geval draagt het dossier tevens bij aan een verbeterde communicatie tussen hulpverleners; daarnaast wordt voorzien in informatie over diverse voorlichtings- en zelfmanagementprogramma’s. De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (nvr) heeft dit zorgprogramma als zeer zinvol en bruikbaar voor de dagelijkse praktijk beoordeeld.

Samenwerkingsprotocol Fibromyalgie Fibromyalgiepatiënten vallen buiten het bovengenoemde zorgprogramma, gezien de minder medische benadering die voor deze groep patiënten langzamerhand meer gebruikelijk wordt. Hoe deze aanpak er dan wel uit kan zien, staat beschreven in het Samenwerkingsprotocol Fibromyalgie, in eer-

306

hoofdstuk 29

ste instantie eveneens ontwikkeld door een verpleegkundig consulent werkzaam bij het ccz nn. De kern van het protocol is dat patiënten zoveel mogelijk in de eerste lijn blijven en vanaf het begin van de diagnose een gericht behandelplan krijgen aangeboden, waarbij het accent ligt op goede voorlichting enerzijds en op een actieve houding van de patiënt ten aanzien van behoud van spierfunctie en conditie in het algemeen anderzijds. Een voor veel patiënten waardevol en goed leesbaar boekje is Geen dag zonder pijn. Hiernaast wordt door Thuiszorgorganisaties de cursus Fibromyalgie, hoe verder verzorgd. Het boekje is de uitwerking van de patiënteninformatie hierbij.

Ω 3 Ω 3.1

Wat is verpleegkundige reumazorg? lichamelijke verzorging thuis

In het algemeen zal lichamelijke verzorging door patiënten met hun familieleden zo lang mogelijk zelf worden uitgevoerd. Het wegvallen van mantelzorg levert dan onmiddellijk problemen op, ook al worden die niet altijd uitgesproken. De meeste mensen die verzorging nodig hebben zijn alleenstaand of hebben al langere tijd veel verzorging nodig, die door (veelal oudere) partners niet vol te houden is (belasting mantelzorg, 24 uur per dag, emotioneel vaak zwaar, impliciete steun door iemand over de vloer). Wanneer patiënten of mantelzorgers ondersteuning nodig hebben bij verzorging kunnen zij een beroep doen op thuiszorg. Afhankelijk van de hulpvraag en de indicatie wordt zorg toegewezen. De lichamelijke zorg kan uitgevoerd worden door verpleegkundigen of verzorgenden. Bovendien komt huishoudelijke zorg aan mensen met reumatische aandoeningen veel voor, ook zonder dat er lichamelijke verzorging nodig is. Wat de lichamelijke zorg kan inhouden is weergegeven in tabel 29.1. Hulp bij (het klaarmaken van) eten en drinken en bij het naar het toilet gaan wordt in principe niet door reguliere thuiszorg gegeven; wanneer het nodig is en de familie niet kan helpen, zijn andere maatregelen nodig. Met name adviezen over materialen en aanpassingen zullen ook door reumaconsulenten kunnen worden gegeven, maar alleen wanneer de patiënt bekend is op de polikliniek kan dit op basis van (bekende) medische gegevens. In het andere geval kan de consulent algemene adviezen geven, zowel aan de verpleegkundige als aan de huisarts, of in overleg een oplossing zoeken. Wanneer specifieke adviezen gewenst zijn kan ergotherapie in de eerste lijn een rol spelen, hetzij vanuit de thuiszorg, hetzij vanuit verzorgings/verpleeg/ziekenhuizen. Wanneer bovenstaande zorg door mantelzorgers wordt verleend, kan de wijkverpleegkundige hen ondersteunen, adviseren en instrueren over de uitvoering en de aandachtspunten. verpleegkundige zorg

307

Tabel 29.1

Lichamelijke verzorging thuis

– wassen, huid/haarverzorging en controle op irritaties, drukplekken, wondjes e.d., zo nodig (advies voor) wondverzorging – controle op huidafwijkingen ten gevolge van medicijnen (bijvoorbeeld prednisolon) – verzorging van nagels en wonden aan (handen en) voeten, met zo nodig advies/inschakeling van pedicure – signalering van bijvoorbeeld voet/schoenproblemen, verwijzing naar specialist of (orthopedisch) schoenmaker via (huis)arts – klaarzetten van medicijnen voor een bepaalde periode (medicijndozen), contact met de huisarts voor medicatie – bij (dreigende) infecties in geval van artroplastieken extra aandacht; advies om contact met de huisarts op te nemen voor een antibioticumkuur – ergonomisch advies over (verpleeg)materialen, zoals bed (hoogte, plaatsing, licht hanteerbaar dekbed, goed kussen) en stoel (hoogte, afmetingen) – advies over elementaire woningaanpassing, bijvoorbeeld verhoogd toilet, eventueel met washair (‘onderspoeling’) inrichting, beugels; aangepaste doucheruimte (stoeltje, beugels), aangepaste kranen (eenhendel-mengkranen) – hulp bij eten, drinken (of het klaarmaken daarvan) – hulp bij toiletbezoek

Ω 3.2 werkwijze Beoordeling van de hulpvraag Om een goed beeld te krijgen van de (fysieke) situatie van de patiënt en op basis daarvan een advies te kunnen geven zal de vrc of wijkverpleegkundige steeds het door de patiënt beleefde klachtenpatroon navragen en de implicaties daarvan op de adl (activiteiten van het dagelijks leven), hdl (huishoudelijke activiteiten dagelijks leven) en eventueel andere activiteiten en werkzaamheden met hem doornemen. Niet zelden komen in de periode kort na de diagnose emotionele en/of kennisaspecten naar boven die een disbalans kunnen veroorzaken tussen feitelijke informatie over bijvoorbeeld ziekteactiviteit en klachten of functioneren. Essentieel is dat er ruimte gegeven wordt aan angsten, zorgen en twijfels die ingegeven worden door voorbeelden uit de omgeving of onbekendheid met de aandoening. Daarnaast kunnen feitelijke problemen een overheersende rol spelen, zoals niet meer voor kinderen kunnen zorgen. Hieraan aandacht besteden, voorlichting geven en zo mogelijk praktische maatregelen adviseren of inzetten zijn de eerste stappen, die ook vertrouwen geven in het verdere verloop van de hulpverlening. Met name kleine, effectieve adviezen die op korte termijn verlichting bieden of resultaat boeken, geven de patiënt enigszins het gevoel weer greep te krijgen op zijn situatie. Vaak ook is er weerstand bij de patiënt om tot acceptatie te komen, waarbij dit begrip uitgelegd wordt als een passief zich ‘erbij neerleggen’. Wanneer besproken kan worden dat de uitdrukking ‘ je moet er mee leren leven’ niet een veroordeling inhoudt maar juist een actief proces waarin de patiënt zelf de centrale rol kan spelen, kan hier een omslag plaatsvinden.

308

hoofdstuk 29

Voorlichting Op basis van de klachten wordt het hierboven genoemde besproken. Binnen het kader van de ziekte en de behandeling en afhankelijk van de vragen en informatiebehoefte van de patiënt wordt voorlichting en/of advies gegeven. Vooral in de beginperiode na de diagnose zal niet elke patiënt behoefte hebben aan informatie. Patiënten die in een ontkennende fase verkeren zullen hier al helemaal niet voor openstaan. Het is dan naast het inschatten (of advies van de arts) van deze aspecten aan de consulent om te beoordelen in welke mate de patiënt openstaat voor informatie die hij zelf niet vraagt, maar die in het kader van goede voorlichting (bijvoorbeeld wgbo) wel van belang is. Bij voorlichting en advies kan gedacht worden aan de wijze van innemen van (pijn)medicatie, (nsaid’s, paracetamol), de problemen die de patiënt hier mogelijk bij ondervindt (praktisch, emotioneel), effect (op termijn) van dmard’s, uitleg over de relatie tussen ziekteactiviteit en klachten, maar ook tussen bewegings- en activiteitenpatroon en klachten (‘gedoseerde rust’), oefeningen thuis, onderhoud van bewegingsmogelijkheden en conditieverbetering, bijvoorbeeld bij reumapatiëntenverenigingen (hydrotherapie, vooral ook Bechterew-oefengroepen). De laatste jaren wordt door een aantal zorgverzekeraars de mogelijkheid geboden tot het volgen van een kuurprogramma in een Nederlands of buitenlands kuurcentrum. Ook zoeken veel patiënten individueel een geschikte vorm van bewegen en ontspanning, zoals yoga, tai chi, low-impact aerobics, aquarobics. Bij de inventarisatie wordt rekening gehouden met de persoonlijke situatie van de patiënt, zijn rol in het gezin, arbeidssituatie en consequenties van de adviezen.

Kennisaspecten Uitgaande van de anamnese krijgt de verpleegkundige een beeld van de kennis en het inzicht van de patiënt in zijn eigen ziektebeeld en de behandeling. Wanneer het inzicht inadequaat is, wordt dit besproken en krijgt, als dit nog niet is gebeurd, de patiënt een brochure over de aandoening mee. Hier kan bij een volgend bezoek op teruggekomen worden. Afhankelijk van zijn copingstrategie zoekt de patiënt ook zelf informatie, bijvoorbeeld in bibliotheken of op Internet. Van belang is dat hij hierbij niet vervalt in dramatisering en te veel informatie op zichzelf betrekt. Reële informatie door alle betrokken hulpverleners is dan extra van belang, met name in een vroege fase van de ziekte. Bij het transmurale zorgprogramma ra is een voorlichtingsprogramma ontwikkeld waarin voor vroeg-gediagnosticeerde patiënten en partners informatie over ziekte en behandeling door de diverse disciplines wordt gegeven.

verpleegkundige zorg

309

Activiteiten dagelijks leven/Huishoudelijke activiteiten (adl/hdl) Op basis van het klachtenpatroon worden dagelijkse en/of wekelijkse adlen hdl-activiteiten nagelopen: opstaan, lichamelijke verzorging, eten, toiletgang, activiteiten zoals boodschappen doen en koken, en (zware) huishoudelijke activiteiten. In relatie tot (te verwachten effecten van) de behandeling worden adviezen op korte en/of lange termijn gegeven. Vaak zal in de eerste maanden na de diagnose, voordat effecten van medicatie merkbaar zijn, een terughoudend beleid gevoerd worden, tenzij de situatie vraagt om directe actie.

Psychosociale zorg Psychosociale zorg lijkt steeds meer een vak apart te worden. Waar ‘vroeger’ het gesprek tijdens de wasbeurt essentieel gevonden werd – reden om deze vaak ook door hoger gekwalificeerde verpleegkundigen te laten doen – wordt nu de lichamelijke verzorging uitgevoerd door verzorgenden zonder specifieke opleiding op reumagebied. Patiënten (Reumapatiëntenbond, Klankbordgroepen van Coördinatiecentra Chronisch Zieken) geven daarbij juist aan dat zij verpleegkundigen nodig hebben die op de hoogte zijn van hun aandoening en implicaties ervan. De ervaring aan de zuster uit te moeten leggen wat de aandoening inhoudt werkt contraproductief op goede, efficiënte zorg. Sterker nog, patiënten kiezen zelf de door hen gewenste hulpverlener, i.c. de reumaconsulent. Bij de bovengenoemde inventarisatie, verpleegkundige diagnose en interventies zullen de implicaties voor de patiënt in zijn eigen omgeving voortdurend aan de orde komen. Hierbij kan gedacht worden aan: – verwerking, acceptatie van de (gevolgen van) de ziekte, – invloed op dagelijks functioneren, (angst voor) afhankelijk zijn of worden, – veranderingen in zelfbeleving: onzekerheid, lichaamsbeleving, – verstoord toekomstbeeld, – ondersteuning bij medische behandelingen, – problemen ten aanzien van werk, aanpassingen in werkzaamheden, aanpassingen om werk mogelijk te maken met beperkingen, relatie werkgever en bedrijfs- en verzekeringsartsen, – rol en relatie, gezinsfunctioneren (eventuele overbelasting mantelzorg), – (dreigend) sociaal isolement, – afname van de financiële draagkracht, – seksualiteit en kinderwens, kinderverzorging, – stressverwerking, copingstrategieën, – inpassen van de ziekte in eigen normen- en waardenpatroon. Voor ra-patiënten en partners bestaat een cursus Omgaan met reuma, die door thuiszorgorganisaties verzorgd kan worden en waarbinnen aandacht wordt besteed aan deze aspecten.

310

hoofdstuk 29

Voorzieningen Wanneer het zeker is dat het gaat om een chronische reumatische aandoening, zal nagedacht moeten worden over de noodzaak of wenselijkheid van voorzieningen en/of (woning)aanpassingen. Verpleegkundig consulenten zullen hiervoor te allen tijde aandacht hebben en samen met patiënt en specialist adviseren over wenselijkheid en noodzakelijkheid van voorzieningen en de consequenties voor de patiënt op praktisch, emotioneel en financieel vlak. Een aantal aspecten spelen mee bij de bepaling van het moment dat hierover met de patiënt wordt gesproken. In de eerste plaats zal de vraag van de patiënt zelf altijd tot een gesprek leiden. Bij directe noodzaak van voorzieningen op grond van de medische situatie zal meestal de arts of specialist een verzoek aan de verpleegkundig consulent richten en zal hetzelfde gesprek plaatsvinden, met dit verschil dat er meer nadruk gelegd wordt op de relatie tussen medische noodzaak en gewenste voorziening, gekoppeld aan enerzijds het medisch beleid en anderzijds het beleid van verstrekkende instanties. In dit geval kunnen emotionele belemmeringen een grotere rol spelen; daar is dan zeker aandacht voor. Bij wenselijkheid van voorzieningen op grond van de medische situatie en uit oogpunt van preventie is vooral de uitleg van de preventieve aspecten in het belang van gewrichtsbescherming noodzakelijk. De meeste mensen denken dat ze er goed aan doen zolang mogelijk te blijven doen wat nog maar enigszins kan. Het is van essentieel belang duidelijk te maken dat dit niet in alle opzichten de goede manier is om met door reumatische aandoeningen bedreigde gewrichten om te gaan. Rekening moet ook worden gehouden met de emotionele situatie van de patiënt en eventueel zijn huisgenoot. Veelal wordt bijvoorbeeld de aanschaf of de aanvraag van voorzieningen geassocieerd met een ernstige mate van ziek-zijn. Ook hier geldt dat een goede uitleg essentieel is. Wanneer het gevaar dreigt dat door de emotionele situatie van de patiënt het bespreken van wens of noodzaak van voorzieningen wordt geblokkeerd, moet goed afgewogen worden wat het meest in het belang van de patiënt is. Verpleegkundig consulenten kunnen een rol spelen bij vervoersvoorzieningen, parkeerkaarten/parkeerplaatsen, contact met de zorgverzekeraar, aanpassing van de woning en contact met het Nationaal Reumafonds. Verpleegkundigen, met name consulenten, kunnen in veel gevallen de aanvraag voor een financiële ondersteuning Individuele Hulp van het Nationaal Reumafonds verzorgen. Daarbij zullen zij, bijvoorbeeld in samenwerking met een ergotherapeut, ervoor zorgen dat de patiënt een adequaat advies krijgt. Veel consulenten besteden extra aandacht aan de werksituatie van de patiënt. Veelal treden al in de vroege fase van de diverse aandoeningen problemen op die soms met simpele adviezen kunnen worden verbeterd; soms zijn ingrijpender adviezen en maatregelen nodig. Van belang is dat ververpleegkundige zorg

311

pleegkundigen geen directe adviezen geven die het arbeidsproces bepalen; wel kunnen ze patiënten ondersteunen in hun contacten met adviserende en uitvoerende instanties, werkgevers en collega’s. Figuur 29.1 Gedeelte uit stroomschema waarin de plaats van de huisarts in de zorgorganisatie wordt weergegeven. patiënt heeft gewrichtsklachten

huisarts

vaststellen andere oorzaak gewrichtsklachten

nee

vermoedelijk reumatoïde artritis?

specialist reumatologie/ reumatoloog

reumatoïde artritis

overleg over psychosociale aspecten/ ondersteuning

inventariseren van de problemen en beperkingen

overleggen met reumaconsulent over multidisciplinaire benadering

vaststellen van de behandeling en informeren van de patiënt

multidisciplinaire benadering

nee

informeren huisarts over voorgenomen behandeling

nee

ja

Gebaseerd op Transmuraal Zorgprogramma Reumatoïde Artritis, KITTZ, 1998. Bewerkt door A.M.E. Bos en B. Tent.

312

hoofdstuk 29

Ω 4

Besluit

De huisarts kan een signalerende rol vervullen in de beschreven problematiek. In situaties waarin hij de begeleiding niet zelf uitvoert of consultatie wenst, kan hij een beroep doen op de verpleegkundig reumaconsulent (specialist, via de polikliniek reumatologie) of wijkverpleegkundige (generalist, via thuiszorgorganisatie) voor informatie, advies of verwijzing. De verpleegkundige zal op basis van de verpleegkundige anamnese besluiten zelf te begeleiden of de patiënt eventueel na overleg te verwijzen naar een andere hulpverlener.

Ω Programma’s en protocollen Transmuraal Zorgprogramma Reumatoïde Artritis, december 1998. Bevat onder andere veel inhoudelijke informatie, zorgtrajecten, medicatie, standaard zorgplan (kan multidisciplinair gebruikt worden). Verkrijgbaar bij kittz, Postbus 4050, 9701 eb Groningen (ƒ 70,-, incl. verzendkosten). Samenwerkingsprotocol Fibromyalgie, maart 1998. Coördinatiecentrum Chronisch Zieken Noord-Nederland, Postbus 30.001, 9700 rb Groningen (ƒ 15,-, incl. verzendkosten).

Ω Leesadvies Van Galen A. Geen dag zonder pijn. Leven met fibromyalgie. Woerden: nigz, 1996. Verkaik JP. Gewrichten en tijdsgewrichten. Ontwikkelingen in de Nederlandse Reumabestrijding 1905-1990. Amsterdamse Historische reeks. Amsterdam: Historisch seminarium van de Universiteit van Amsterdam, 1991.

verpleegkundige zorg

313

Hoofdstuk 30

psychosociale aspecten

E. Taal en J.J. Rasker Ω 1

Inleiding

Reumatische aandoeningen hebben door de pijn en het onvoorspelbare beloop grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn omgeving. De lichamelijke en psychosociale gevolgen die patiënten ondervinden van hun reumatische aandoening worden niet alleen bepaald door de ernst van de aandoening of de ontstekingsactiviteit, maar ook beïnvloed door het eigen gedrag, psychologische en sociale factoren. Psychologische gevolgen hangen ook af van de leeftijd en de situatie waar de patiënt zich in bevindt. Iedere levensfase heeft speciale vragen, zorgen en problemen.

Ω 2

De gevolgen van reumatische aandoeningen

Tabel 30.1 geeft een samenvatting van de belangrijkste problemen van patiënten met reumatoïde artritis. Tabel 30.1 De belangrijkste problemen van mensen met reumatoïde artritis lichamelijk • niet meer alles kunnen doen • afhankelijk zijn van anderen • pijn • vermoeidheid psychisch • angst/depressie • controleverlies • verlies gevoel van eigenwaarde algemeen • relatie partner verandert • seksuele problemen • sociale contacten lopen terug • werk geeft problemen • inkomen daalt • extra kosten ziekte • toekomst verandert

314

hoofdstuk 30

Ω 2.1

lichamelijke gevolgen

Mensen met een reumatische aandoening ervaren dikwijls functionele beperkingen. Velen kunnen hun dagelijks werk niet meer of slechts met pijn en moeite uitvoeren en zijn beperkt in hun bewegingsvrijheid. Zij hebben vaak problemen met dagelijkse activiteiten zoals aan- en uitkleden, baden of douchen en traplopen. Dikwijls hebben ze hierbij hulp van anderen nodig. De meeste patiënten ervaren als hun belangrijkste probleem het gevoel afhankelijk van anderen te zijn en allerlei dingen niet meer zelf te kunnen. De meeste mensen met een reumatische aandoening hebben pijn. Andere veelvoorkomende lichamelijke klachten zijn vermoeidheid en stijfheid. Vermoeidheid komt voor bij 80-90% van de patiënten met reumatoïde artritis en artrose en bij meer dan de helft van de mensen met de ziekte van Bechterew, en bij ruim 80% van de mensen met het fibromyalgiesyndroom. Vermoeidheid wordt over het algemeen als ernstiger ervaren door mensen met fibromyalgie dan door mensen met reumatoïde artritis of artrose. Klinisch ernstige vermoeidheid komt voor bij 76% van de patiënten met fibromyalgie tegen ongeveer 41% van de patiënten met artrose of reumatoïde artritis. Het is niet een moeheid zoals gezonden ervaren na lichamelijke inspanning, maar meer een gevoel van uitgeput zijn. Vermoeidheid kan worden veroorzaakt door fysiologische, psychologische en omgevingsfactoren, en blijkt bij reumatoïde artritis vooral samen te hangen met pijn, slaapstoornissen, depressiviteit, de wijze van omgaan met de ziekte en problematische sociale steun.

Ω 2.2 psychische gevolgen Gevoelens van angst en depressiviteit worden vaak genoemd als psychische gevolgen van reumatische aandoeningen. Frank et al. (1988) stelden vast dat 42% van de door hen onderzochte patiënten met reumatoïde artritis voldeed aan criteria voor een lichte vorm van depressiviteit, en 17% bleek zelfs een ernstige depressie te hebben. Deze mate van depressiviteit is veel hoger dan gevonden wordt onder de algemene bevolking, maar komt overeen met de schattingen van depressiviteit bij andere chronische aandoeningen. Vaak is er sprake van enige overschatting van depressiviteit bij patiënten met reumatoïde artritis omdat sommige somatische symptomen kunnen duiden op depressiviteit, maar ook een direct gevolg kunnen zijn van de ziekte. Over het voorkomen van depressiviteit bij andere reumatische aandoeningen is veel minder bekend. Uit een grote vergelijkende studie met ruim 6000 mensen met reumatische aandoeningen bleek dat depressiviteit ongeveer even vaak voorkomt bij artrose als bij reumatoïde artritis, maar dat depressiviteit vaker voorkomt bij fibromyalgie dan bij andere reumatische aandoeningen. psychosociale aspecten

315

Veelal worden angstgevoelens waargenomen bij patiënten met reumatoïde artritis, vaak voortkomend uit onzekerheid over de toekomst of het besef dat de kwaal alleen maar kan verergeren. Een ander psychisch gevolg is het controleverlies, het gevoel de greep op het eigen leven te verliezen. Dit ontstaat deels door de functionele beperkingen die de ziekte met zich meebrengt waardoor men van de hulp van anderen afhankelijk wordt, maar ook hangt het samen met de rolverandering van ‘gezonde’ naar ‘zieke’ en de vrees voor toename van pijn en verergering van de ziekte. Verder hangen gevoelens van controleverlies samen met de mate waarin men zich moet overgeven aan de behandeling door professionele hulpverleners. Het wisselende en onvoorspelbare verloop van reumatoïde artritis kan leiden tot ‘aangeleerde hulpeloosheid’, het gevoel in het algemeen de controle over het eigen leven verloren te hebben (‘learned helplessness’). Veel patiënten ervaren een verlies van hun gevoel van eigenwaarde. Het zelfbeeld wordt aangetast door optredende lichamelijke vervormingen, controleverlies, de afhankelijkheid van anderen. Veel reumapatiënten geven aan dat ze zich geen volwaardig mens meer voelen en hun zelfvertrouwen kwijt zijn.

Ω 2.3 gezin, partner en seksualiteit Door de ziekte doen zich veelal ingrijpende veranderingen in de gezinssituatie voor. Patiënten die vroeger buitenshuis werkten zitten nu de hele dag thuis; ze gaan eronder gebukt dat ze afhankelijk zijn geworden en/of hun rollen in het gezin niet meer kunnen vervullen. Door de ziekte verandert de relatie met de partner. Overigens houdt dit niet altijd een verslechtering in; vaak is de relatie juist veel beter en intenser geworden. Waar relaties verstoord raken, komt dit vaak door onbegrip en problemen van seksuele aard. Psychologische veranderingen zoals depressiviteit en een verminderd gevoel van eigenwaarde kunnen ertoe leiden dat een patiënt zich geen volwaardige partner meer voelt. Hoewel de lichamelijke seksuele relatie veelal verslechtert kan de geestelijke relatie daarentegen juist erg goed zijn. De partner heeft immers vaak ook te lijden ten gevolge van de ziekte. Reacties variëren van verdriet of nervositeit tot onbegrip of zelfs geïrriteerdheid. Partners kunnen zich gefrustreerd en hulpeloos voelen als gevolg van de pijn en lichamelijke beperkingen van hun partners met reumatoïde artritis. Seksuele problemen komen regelmatig voor bij mensen met reumatische aandoeningen en deze worden vooral veroorzaakt door gewrichtsklachten en vermoeidheid. De ziekte zelf kan grote problemen geven (zoals het syndroom van Sjögren met droogheid van de vagina). De helft van de patiënten met reumatoïde artritis en andere chronische reumatische aandoeningen heeft een of meerdere andere chronische ziekten die seksuele problemen

316

hoofdstuk 30

kunnen geven. Talloze medicamenten gegeven voor de reumatische aandoening maar ook voor de andere kwalen, kunnen oorzaak zijn van seksuele problematiek. In feite is het meestal een combinatie van factoren op psychisch, relationeel, organisch en medicamenteus terrein die de oorzaak is van seksuele problemen. Patiënten bespreken hun seksuele problemen bij voorkeur met hun behandelend specialist of huisarts; paradoxaal genoeg zijn de meeste artsen onvoldoende getraind op dit terrein en neigen zij er daarom toe dit onderwerp te vermijden. Toch zal de arts het probleem moeten herkennen om zijn patiënt raad te kunnen geven. De enige manier om er achter te komen of er seksuele problemen zijn is om de patiënt er gewoon naar te vragen.

Ω 2.4 sociale contacten Chronische reumatische aandoeningen kunnen leiden tot een vermindering van sociale contacten. Dit wordt vooral veroorzaakt door de mobiliteitsbeperkingen, of doordat men geen baan meer heeft en hobby’s en sporten niet meer kan uitoefenen. Vrienden en kennissen kunnen het contact steeds meer gaan vermijden omdat de relatie, door de ziekte, als te belastend wordt ervaren. Door het wisselende karakter van de ziekte ontstaat vaak onbegrip bij anderen omdat een patiënt de ene dag vrijwel alles zelf kan doen en de volgende dag vrijwel niets. Slechter lichamelijk functioneren gaat echter niet noodzakelijkerwijs samen met een slechter sociaal functioneren en Nederlandse reumapatiënten blijken zich over het algemeen niet eenzamer te voelen dan de algemene bevolking. Vermindering van sociale contacten werd vooral gevonden bij patiënten die in stedelijke gebieden wonen en minder bij patiënten op het platteland.

Ω 2.5 werk Door hun ziekte krijgen veel reumapatiënten problemen in hun werk en worden ze vaak arbeidsongeschikt. Uit recent Nederlands onderzoek blijkt dat de arbeidsparticipatie van mensen met reumatoïde artritis (36%) veel lager is dan in de overeenkomstige Nederlandse bevolking (59%). De arbeidsparticipatie van mensen met de ziekte van Bechterew was beduidend hoger dan bij reumatoïde artritis (64%). Het bleek dat de kans van uitval op werk voor mensen met reumatoïde artritis of de ziekte van Bechterew groter was bij hogere leeftijd, lagere opleiding, hogere ziekteactiviteit en langere ziekteduur. In buitenlands onderzoek worden vergelijkbare cijfers gevonden. Over arbeidsparticipatie bij artrose en fibromyalgie zijn zowel in Nederland als in het buitenland vrijwel geen gegevens gepubliceerd.

psychosociale aspecten

317

Ω 2.6 kosten Door verandering van werk of het helemaal niet meer kunnen werken treedt vermindering van inkomen op. Daarbij komt dat de ziekte vaak nog een extra financiële belasting vormt omdat patiënten extra kosten moeten maken in verband met hun ziekte. Benodigde aanpassingen en hulpmiddelen worden niet altijd volledig vergoed. Uit Nederlandse studies uitgevoerd in de jaren tachtig bleek dat patiënten per jaar gemiddeld ongeveer ƒ 1500,uit eigen zak moesten betalen. De totale kosten van reumatoïde artritis bedragen gemiddeld ƒ 11.550,- over de eerste zes jaar, vooral samenhangend met de ernst van de functiebeperkingen en jeugdige leeftijd.

Ω 3

Omgaan met de gevolgen van reumatische aandoeningen

De grote individuele verschillen waarin mensen met reumatische aandoeningen de lichamelijke en psychosociale gevolgen van hun ziekte ervaren, worden niet alleen bepaald door de ernst van de ziekte maar ook door het eigen gedrag en door psychische en sociale factoren.

Ω 3.1

coping

Psychologische factoren zoals ontkenning van emotionele distress of depressiviteit zijn bij patiënten met reumatoïde artritis betere voorspellers van lichamelijke beperkingen drie jaar later dan de ziekteactiviteit. De verwerkingsstrategieën (‘copingstijlen’) die patiënten met reumatoïde artritis hanteren om met hun ziekte om te gaan, hangen samen met hun psychisch welbevinden. Bij patiënten met reumatoïde artritis blijkt het gebruik van probleemgerichte verwerkingsstrategieën zoals informatie zoeken en cognitief herstructureren samen te hangen met een beter psychisch welbevinden, en het gebruik van emotiegerichte strategieën zoals zelfbeschuldiging en fantaseren over de ziekte (wishful thinking) samen te gaan met een slechter psychisch welbevinden. Uit onderzoekingen bij patiënten met reumatoïde artritis naar het verwerken van pijn is gebleken dat het hanteren van actieve verwerkingsstrategieën, zoals afleiding zoeken, actief blijven en pijn negeren samenhangt met weinig pijn, betere psychische gesteldheid en minder lichamelijke beperkingen, terwijl daarentegen het gebruik van passieve strategieën (bijvoorbeeld beperken van sociale activiteiten, bidden, onderdrukken van gevoelens, catastroferen) samengaat met meer pijn, een slechtere psychische gesteldheid en meer fysieke beperkingen (Manne en Zautra, 1992). In Nederlands onderzoek bij mensen met artrose in heup of knie werd gevonden dat minder gebruik van ‘rusten’ als strategie om met pijn om te gaan en een fysiek actieve levensstijl samenhangen met minder lichamelijke beperkingen.

318

hoofdstuk 30

In tabel 30.2 wordt beschreven wat het gebruik van verschillende verwerkingsstrategieën voor een patiënt kan betekenen. Tabel 30.2 De betekenis van het gebruik van verschillende verwerkingsstrategieën voor een patiënte met reumatoïde artritis Een 21-jarige studente krijgt een ernstige vorm van reumatoïde artritis. Ze komt hiervoor bij de reumatoloog onder behandeling en krijgt methotrexaat eenmaal per week 10 mg, 7,5 mg prednisolon en Naprosyn 1-3 x daags 250 mg zo nodig. Ze probeert de ziekte voor haar omgeving te verbergen en blijft alles zoveel mogelijk doen, voorzover ze dat kan (actief blijven, pijn negeren). Dit lukt echter steeds slechter, ze krijgt een bol gezicht door de prednisolon en ziet het op een gegeven moment niet meer zitten. Ze blijft thuis, veel in bed (beperken van activiteiten) en ziet zich in een rolstoel belanden (catastroferen). En hoopt op een wonder (wishful thinking). Ze zoekt haar heil bij de acupuncturist en een heilpraktiker, maar vergeefs. Ze maakt zich verwijten, nog eens gestimuleerd door de alternatieve behandelaar, dat ze door verkeerd eten en te hard werken haar aandoening zelf veroorzaakt heeft (zelfbeschuldiging). Op suggestie van haar reumatoloog wordt ze lid van de reumapatiëntenvereniging ter plaatse. Ze ontmoet anderen die goed met hun ziekte kunnen omgaan; dat geeft haar een steuntje in de rug. Ze wordt Iid van de werkgroep Jongeren met reuma en hervat de studie (afleiding zoeken, actief blijven). Nu kan ze met de familie en vrienden wel over haar ziekte praten en ze vindt hier ook begrip en steun. Ze ontmoet een aardige man en gaat met hem samenwonen.

Ω 3.2 zelfeffectiviteit, aangeleerde hulpeloosheid Gevoelens van controle over de eigen situatie zoals zelfeffectiviteitsverwachtingen of aangeleerde hulpeloosheid hangen samen met de mate waarin mensen met reuma lichamelijke beperkingen, pijn en psychische problemen ervaren. Zelfeffectiviteitsverwachtingen zijn de verwachtingen die een individu heeft over zijn mogelijkheden om bepaalde activiteiten succesvol uit te voeren. Aangeleerde hulpeloosheid heeft betrekking op het gevoel in het algemeen geen controle over het eigen leven te hebben. Bij reumatoïde artritis kan de onvoorspelbare aard en de wisselende activiteit van de ziekte ertoe leiden dat patiënten hun ziekte als onbeheersbaar beschouwen. Dit kan resulteren in lagere zelfeffectiviteitsverwachtingen over de eigen mogelijkheden om de gevolgen van de ziekte te hanteren of in meer gegeneraliseerde gevoelens van hulpeloosheid.

Ω 3.3

sociale steun

Sociale steun van bijvoorbeeld familie en vrienden kan een rol spelen bij de adaptatie aan de ziekte. Bij sociale steun kan een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds structurele aspecten, zoals de grootte van het sociale netwerk, en anderzijds kwalitatieve aspecten, zoals de ervaren sociale steun. In onderzoek zijn significante relaties gevonden tussen de steun die reumapatiënten ervaren en hun psychisch welbevinden. In de meeste studies worden echter geen relaties gevonden tussen de grootte van het sociale netwerk en het psychisch welbevinden. Een uitzondering is een Nederlandse studie van Evers et al. (1997) bij recent gediagnosticeerde reumatoïde artritis. Zij psychosociale aspecten

319

vonden dat patiënten met een toch al kleiner sociaal netwerk in de periode dat de diagnose reumatoïde artritis werd gesteld, een jaar later toegenomen depressieve gevoelens hadden. Zij concludeerden dat een uitgebreid sociaal netwerk dat veel mogelijkheden voor sociale steun biedt vooral belangrijk is voor de psychologische adaptatie van patiënten die recent gediagnosticeerd zijn, omdat vooral dan levenspatronen verstoord raken en men zijn leven opnieuw moet inrichten. Voor patiënten met een langere ziekteduur is dit minder van belang.

Ω 3.4 negatieve sociale interacties Sociale interacties hebben niet alleen positieve effecten maar kunnen ook negatieve gevolgen hebben. Manne en Zautra (1989) vonden in een onderzoek bij vrouwelijke patiënten met reumatoïde artritis dat kritische opmerkingen van de echtgenoot gerelateerd waren aan de hantering van ongunstige verwerkingsstrategieën door de patiënt, hetgeen weer leidde tot een verslechtering van het psychisch welbevinden. In een Nederlandse studie werd ook gevonden dat veel kritiek van de partner en weinig sociale steun gepaard gingen met een slechter psychisch welbevinden van mannelijke en vrouwelijke patiënten met reumatoïde artritis. Problematische vormen van sociale steun (bijvoorbeeld steun die niet gewenst of onnodig is of kritische opmerkingen over de wijze waarop patiënten met de gevolgen van de ziekte omgaan) bleken gerelateerd aan meer depressieve gevoelens bij patiënten met reumatoïde artritis.

Ω 4

Psychosociale begeleiding, voorlichting en zelfmanagement

Psychosociale begeleiding en voorlichting kunnen reumapatiënten kennis en vaardigheden aanreiken om beter met de gevolgen van hun ziekte om te gaan. Dit dient uiteindelijk te leiden tot een beter lichamelijk en psychisch welbevinden en sociaal functioneren.

Ω 4.1

kennis bij patiënten en samenleving

Het geven van alleen informatie leidt over het algemeen alleen tot een toename in kennis maar niet tot veranderingen in gedrag en gezondheidstoestand. Toch is het geven van informatie over de ziekte, de oorzaken ervan en de behandeling van groot belang, omdat zeer veel patiënten ideeën hierover hebben die anders zijn dan die van de behandelaars. Dit kan leiden tot misverstanden en het niet-opvolgen van adviezen. Er bestaan veel vooroordelen over reumatische aandoeningen, bij het algemene publiek maar ook bij huisartsen. Ze worden vaak beschouwd als oudemensenkwalen waar toch niets aan te doen is. Door publieksvoorlich-

320

hoofdstuk 30

ting kan men trachten de houding van de samenleving ten opzichte van mensen met reumatische aandoeningen te veranderen.

Ω 4.2 zelfmanagement Veel educatieve programma’s bestaan niet alleen uit het geven van informatie maar leren patiënten vaardigheden om met hun ziekte om te gaan en stellen hen in staat zelf controle over hun dagelijks leven uit te oefenen. Dit wordt ‘zelfmanagement’ genoemd. Het betekent dat de patiënt zoveel mogelijk zelf de verantwoordelijkheid neemt voor de dagelijkse zorg van zijn reuma. Dit betekent niet dat de patiënt er alleen voor staat. Zelf verantwoordelijk zijn betekent ook advies en hulp vragen van hulpverleners. Er is een scala van gedragingen die een rol kunnen spelen bij zelfmanagement en de beheersing van de ziekte. Het gaat hierbij onder meer om het volgens advies gebruiken van medicijnen (therapietrouw), het doen van ontspannings- en lichamelijke oefeningen, het gebruik van hulpmiddelen en aanpassingen, het toepassen van gewrichtsbeschermende maatregelen, het nemen van rust, strategieën voor het verwerken van en omgaan met de gevolgen van de ziekte (coping), communicatieve vaardigheden en technieken voor het oplossen van problemen. Een bekend en succesvol educatief groepsprogramma is de in de vs ontwikkelde Arthritis Self-Management Course. Wij hebben een Nederlands zelfmanagementprogramma ontwikkeld voor patiënten met reumatoïde artritis, dat gedeeltelijk gebaseerd is op het programma van Lorig. Deelname aan dit programma leidde tot gunstige effecten op onder meer kennis, zelfeffectiviteitsverwachtingen en het toepassen van geleerde vaardigheden. Ook waren er enige gunstige effecten op lichamelijke beperkingen en pijn in de gewrichten. Na ruim een jaar was nog steeds het effect zichtbaar op kennis, het doen van lichamelijke oefeningen en zelfeffectiviteit, maar de overige effecten waren verdwenen (tabel 30.3). Brus et al. (1998) onderzochten de effecten van groepsvoorlichting gericht op de therapietrouw (compliance) ten aanzien van medicatie, oefentheTabel 30.3

Het effect van groepsvoorlichting bij ra-patiënten na 6 weken, 4 en 14 maanden (Taal et al., 1993)

kennis oefeningen doen ontspanningsoefeningen lichamelijke beperkingen (HAQ) pijn in gewrichten (Ritchie) uitkomstverwachtingen zelfeffectiviteit

6 weken

4 maanden

14 maanden

+++ ++ + + n.g. ++ +

+++ + – + + – –

+++ ++ – – – – +

+++ = p < 0,001; ++ = p < 0,01; + = p < 0,05, – niet significant; n.g. niet gemeten.

psychosociale aspecten

321

rapie en gewrichtsbescherming bij patiënten met actieve, recent ontstane reumatoïde artritis. De voorlichting leidde tot een betere compliance met oefentherapie, gewrichtsbeschermende maatregelen en energiebesparing. Er werden echter geen effecten gevonden op ziekteactiviteit en lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren.

Ω 4.3 individuele voorlichting In aansluiting op het groepszelfmanagement programma hebben wij onderzocht of dit type voorlichting ook individueel gegeven kan worden door hulpverleners (reumatologen, huisartsen, wijkverpleegkundigen, fysiotherapeuten) tijdens hun reguliere contacten met patiënten. Dit bleek echter veel minder effecten te hebben dan de groepsvoorlichting.

Ω 4.4 cognitieve gedragstherapeutische programma’s Naast voorlichtingsprogramma’s zijn cognitieve gedragstherapeutische programma’s ontwikkeld die vooral gericht zijn op het aanleren van vaardigheden voor het omgaan met pijn. Veel toegepaste vaardigheden in deze programma’s zijn ontspanningstechnieken, actieve cognitieve copingstijlen zoals afleiding zoeken van de pijn, technieken voor probleem-oplossen, communicatievaardigheden. Deze programma’s laten veelbelovende resultaten zien. Effecten zijn gevonden op het toepassen van copingstijlen, pijn, fysiek en psychosociaal functioneren. In een Nederlands onderzoek naar cognitieve gedragstherapie bij mensen met reumatoïde artritis werden alleen enkele kleine veranderingen gevonden in pijncoping, maar geen effecten op de gezondheidstoestand.

Ω 4.5 langetermijneffecten van educatieve programma’s Over het algemeen verdwijnen op langere termijn bij mensen met reumatoïde artritis de effecten van educatieve interventies op pijn, lichamelijk of psychisch functioneren. Het is noodzakelijk om interventies te ontwikkelen die gericht zijn op behoud en versterking van effecten. In theorie zou dit bereikt kunnen worden door het houden van herhalingsbijeenkomsten of het betrekken van partners of andere naasten van patiënten in de voorlichting. In recent, nog niet gepubliceerd onderzoek vonden wij echter dat deelname van partners aan groepsvoorlichting voor patiënten met reumatoïde artritis niet leidde tot een versterking van de effecten maar juist tot slechtere resultaten, vergeleken met groepsvoorlichting zonder deelname van partners. Geconcludeerd kan worden dat educatieve programma’s gericht op het aanleren van zelfmanagementvaardigheden en strategieën voor het omgaan met pijn veelbelovende resultaten laten zien, maar dat gezocht moet worden

322

hoofdstuk 30

naar mogelijkheden om het behoud en de versterking van effecten op de langere termijn te bewerkstelligen.

Ω 5

Besluit

Psychosociale aspecten spelen een belangrijke rol in het leven van de reumapatiënten en hun families. Door adequate toepassing van de nieuwe behandelingsmethoden kan de ernst van de reumatische aandoening en dus de kwaliteit van leven van de patiënten en hun families dikwijls gunstig worden beïnvloed. De psychosociale en de somatische situatie kunnen verbeterd worden door verhoging van de weerbaarheid van de patiënt, bijvoorbeeld door zelfmanagement-educatie. Door verandering van de negatieve houding van de samenleving ten opzichte van de reumapatiënt, dus door goede publieksvoorlichting, kunnen misverstanden worden weggenomen (zoals het idee dat het om oudemensenkwalen gaat waar toch niets aan te doen is). Overheidsmaatregelen om de financiële situatie en de arbeidsomstandigheden te verbeteren kunnen een bijdrage leveren aan het psychosociaal welbevinden van de patiënten. Bij de behandeling van de reumapatiënt is een goede samenwerking tussen de verschillende hulpverleners essentieel, zodat de zorgvormen goed op elkaar worden afgestemd en hiaten, tegenstrijdigheden en overlappingen worden voorkomen. De huisarts die de thuissituatie kent, kan hierbij een belangrijke rol spelen samen met de reumatoloog en de reumaconsulent. Ten slotte willen we nog benadrukken dat de medische behandeling altijd voorop dient te staan, en dat psychosociale begeleiding en voorlichting hierop alleen aanvullend zijn en ertoe kunnen bijdragen dat patiënten beter in staat zijn zelfstandig met de gevolgen van hun ziekte om te gaan.

Ω Leesadvies Belza BL. Fatigue. In: Wegener ST, Belza BL, Gall EP, eds. Clinical care in the rheumatic diseases. Atlanta (GA): American College of Rheumatology, 1996; p 117-20. Brus HLM, Van de Laar MAFJ, Taal E, et al. Effects of patient education on compliance with basic treatment regiments and health in recent onset active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1998; 57: 146-51. Cornelissen PGJ, Rasker JJ, Valkenburg HA. The arthritis sufferer and the community: a comparison of arthritis sufferers in rural and urban areas. Ann Rheum Dis 1988; 47: 150-6. Evers AW, Kraaimaat FW, Geenen R, Bijlsma JW. Determinants of psychological distress and its course in the first year after diagnosis in rheumatoid arthritis patients. J Behav Med 1997; 20:489-504. Frank RG, Beck NC, Parker JC et al. Depression in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988;15:920-5.

psychosociale aspecten

323

Hawley DJ, Wolfe F. Depression is not more common in rheumatoid arthritis: A 10-year longitudinal study of 6153 patients with rheumatic disease. J Rheumatol 1993; 20: 2025-31. Hopman-Rock M, Kraaimaat FW, Odding E, et al. Coping with pain in the hip or knee in relation to physical disability in community-living elderly people. Arthritis Care Res 1998; 11: 243-52. Van Jaarsveld CH, Jacobs JW, Schrijvers AJ et al. Direct cost of rheumatoid arthritis during the first six years: a cost-of-illness study. Br J Rheumatol 1998; 37: 837-47. Keefe FJ, Van Horn Y. Cognitive-behavioral treatment of rheumatoid arthritis pain: maintaining treatment gains. Arthritis Care Res 1993; 6: 213-22. Kraaimaat FW, van Dam-Baggen RMJ, Bijlsma JWJ: Association of social support and the spouse’s reaction with psychological distress in male and female patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995; 22: 644-8. Kraaimaat FW, Brons MR, Geenen R, et al. The effect of cognitive behavior therapy in patients with rheumatoid arthritis. Behav Res Ther 1995; 33: 487-96. Lorig K, Holman H. Arthritis self-management studies: a twelve-year review. Health Educ Q 1993; 20: 17-28. Manne SL, Zautra AJ. Spouse criticism and support: their association with coping and psychological adjustment among women with rheumatoid arthritis. J Pers Soc Psychol 1989; 56: 608-17. Manne SL, Zautra AJ. Coping with arthritis. Current status and critique. Arthritis Rheum 1992; 35: 1273-80. McFarlane AC, Brooks PM. Psychiatric disorder and illness behaviour in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1988; 27: 357-63. Miedema HS, Rasker JJ. Reumatische aandoeningen. In: Willems JHBM, Croon NHT, Koten JW, red. Handboek Arbeid en belastbaarheid. Houten-Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Rasker JJ Patiënten in mijn spreekkamer. Specialist, seksualiteit en chronisch zieken. Patient Care 1994; 21(8): 20-5. Revenson TA. The role of social support with rheumatic disease. Baillière’s Clin Rheumatol 1993; 7: 377-96. Riemsma RP, Rasker JJ, Taal E, et al. Fatigue in rheumatoid arthritis: the role of self-efficacy and problematic social support. Br J Rheumatol 1998 37: 1042-6. Riemsma RP, Taal E, Brus HLM, et al. Coordinated individual education with arthritis passport for patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1997; 10: 238-49. Riemsma RP, Taal E, Rasker JJ et al. Problematic and positive social support in relation to depression in people with rheumatoid arthritis. J Health Psychol 2000; 5: 225-34. Taal E, Riemsma RP, Brus HLM, et al. Group education for patients with rheumatoid arthritis. Patient Educ Couns 1993; 20: 177-87. Taal E, Rasker JJ, Wiegman O. Patient education and self-management in the rheumatic diseases: a self-efficacy approach. Arthritis Care Res 1996; 9: 22938.

324

hoofdstuk 30

Hoofdstuk 31

werk en sociale zekerheid

H.S. Miedema, A.C. Hendriks en J.J. Rasker Ω 1

Inleiding

Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van de gevolgen van reumatische aandoeningen voor het krijgen en houden van werk. Verschillende aspecten die bij de beoordeling van de belastbaarheid van belang zijn, komen aan bod. In het katern Reumatische ziekten van het Handboek arbeid en belastbaarheid worden deze onderwerpen veel uitgebreider behandeld. In de tweede paragraaf gaan wij in op de gevolgen van reumatische aandoeningen voor deelname aan betaalde arbeid. De daaropvolgende paragraaf gaat over de gevolgen voor de werksituatie. De informatie in deze paragrafen heeft vooral betrekking op chronische inflammatoire ziektebeelden (zoals reumatoïde artritis en spondylitis ankylopoetica), degeneratieve aandoeningen die vallen onder de verzamelnaam artrose, en de chronische wekedelenaandoening fibromyalgie. De vierde paragraaf behandelt het juridische kader; hier krijgen veelvoorkomende vragen over het krijgen en houden van werk bij een reumatische aandoening aandacht. In deze paragraaf geven wij ook een beknopte schets van de rechtspositie van mensen met reumatische aandoeningen op de particuliere arbeidsmarkt. Deze rechtspositie vloeit, bij afwezigheid van specifieke wet- en regelgeving met betrekking tot reuma, voort uit het algemene arbeidsovereenkomst- en socialezekerheidsrecht. De laatste paragraaf van dit hoofdstuk bevat een aantal korte conclusies.

Ω 2

Gevolgen van reumatische aandoeningen voor de arbeidsparticipatie

Chronische ziekten, waaronder chronisch reumatische aandoeningen, hebben vaak tot gevolg dat problemen in de werksituatie optreden. Er is dan sprake van een arbeidshandicap. Soms zijn de problemen zo ernstig dat mensen langdurig uitvallen. De arbeidsparticipatie van mensen met een chronische ziekte is over het algemeen lager dan die van de algemene bevolking. De hoogte van de arbeidsparticipatie kan echter sterk wisselen tussen de aandoeningen en, bij eenzelfde aandoening, tussen verschillende landen. Dit laatste is onder meer afhankelijk van de economische situatie van een land (het aantal beschikbare banen) en de noodzaak om (door) te werken om in het inkomen te voorzien, als inkomenvervangende uitkeringen laag of werk en sociale zekerheid

325

afwezig zijn. De mate van bescherming van mensen met een arbeidshandicap tegen discriminatie op de arbeidsmarkt kan ook sterk wisselen. Sommige nadelige effecten van een chronische ziekte zijn niet terug te vinden in cijfers over arbeidsparticipatie. Zo werken mensen met een arbeidshandicap soms onder het niveau dat past bij hun opleiding en ervaring. Ook komt deeltijdwerk meer voor onder chronisch zieken. Daarom zijn relatieve arbeidsparticipatiecijfers met betrekking tot verschillende aandoeningen en gegevens over het werken in deeltijd en het niveau van werken van belang. Dit type gegevens is slechts zelden beschikbaar. Mensen hebben ook buiten het werk vele taken – bijvoorbeeld in het huishouden, het verzorgen van kinderen en vrijwilligerswerk – die onder druk komen te staan bij verminderde belastbaarheid. Ook dit komt niet tot uiting in cijfers over arbeidsparticipatie. Cijfers over arbeidsparticipatie kunnen ook een erg vertekend beeld geven, omdat de leeftijds- en geslachtsopbouw en het opleidingsniveau van de betreffende patiëntengroepen doorgaans niet overeenkomen met die van de algemene bevolking. Reumatoïde artritis vangt bijvoorbeeld meestal rond het vijftigste levensjaar aan en 65-70% van de patiënten is van het vrouwelijk geslacht. Op de arbeidsmarkt heeft in zijn algemeenheid de categorie oudere vrouwen de laagste arbeidsparticipatie. Het omgekeerde treedt op bij patiënten met spondylitis ankylopoetica ofwel de ziekte van Bechterew. Deze ziekte treft vooral jongere mannen. Een illustratie hiervan vormt een onderzoek onder een landelijk representatieve steekproef van patiënten met reumatoïde artritis en spondylitis ankylopoetica tussen 16 en 60 jaar, die onder controle stonden van een reumatoloog. De gemiddelde ziekteduur bedroeg 12,5 jaar (range 2 tot 39 jaar). De arbeidsparticipatie van patiënten met reumatoïde artritis (in 1996) bedroeg ongeveer 36% en voor patiënten met spondylitis ankylopoetica (in 1997) 64%. Vooral bij reumatoïde artritis bestond een negatief verband tussen arbeidsparticipatie en ziekteduur. Tabel 31.1 geeft een vergelijking van de gegevens uit dit onderzoek met cbs-gegevens uit de algemene bevolking uit dezelfde jaren (1996 en 1997) Tabel 31.1

Arbeidsparticipatie van patiënten met spondylitis ankylopoetica (sa) en reumatoïde artrits (ra), absoluut en gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht arbeidsparticipatie (in %) SA-patiënten 20-60 jaar man vrouw totaal

in de patiëntengroep

70,5

48,2

64,1

gestandaardiseerd 1996 gestandaardiseerd 1997

70,0

51,1

60,7

12,4

1,6

7,0

reductie t.o.v. bevolking (laatste kolom van tabel)

326

hoofdstuk 31

arbeidsparticipatie (in %) RA-patiënten 20-60 jaar

man

vrouw totaal

56,7

27,7

35,7

69,1

42,4

55,8

11,9

7,7

9,8

arbeidsparticipatie (in %) bevolking 20-60 jaar man vrouw totaal

81,0 82,4

50,1 52,7

65,6 67,7

en bevat de gestandaardiseerde (voor verschillen in leeftijd en geslacht gecorrigeerde) getallen voor arbeidsparticipatie van patiënten met reumatoïde artritis of spondylitis ankylopoetica. Uit de tabel blijkt dat de relatieve daling in arbeidsparticipatie onder patiënten met reumatoïde artritis nog fors is, maar minder uitgesproken dan bij beschouwing van de absolute cijfers. Bij spondylitis ankylopoetica valt een onderscheid tussen mannen en vrouwen op, waarbij de reductie in arbeidsparticipatie onder mannen vergelijkbaar is met die bij reumatoïde artritis. Een ander onderzoek onder patiënten met reumatoïde artritis met een ziekteduur van maximaal 6 jaar die participeerden in een klinisch interventieonderzoek, gaf voor mannen vergelijkbare en voor vrouwen iets betere cijfers. De arbeidsparticipatie was ten opzichte van de algemene bevolking in de leeftijdsgroep van 25-44 jaar bij mannen gedaald met 12% en bij vrouwen met 4%. In de leeftijdsgroep van 45-65 jaar bedroeg de daling bij mannen 31% en bij vrouwen 9%. Jongeren met een vorm van chronische artritis kunnen door hun ziekte een belemmering ondervinden in hun beroepskeuze en in het vinden van een betaalde baan. In een Nederlandse groep jongeren met juveniele chronische artritis of reumatoïde artritis tussen 16 en 30 jaar, die niet meer naar school ging, had 79% van de mannen en 60% van de vrouwen betaald werk. Dit ligt 12% respectievelijk 2% onder de percentages in de algemene bevolking van dezelfde leeftijd. Over de arbeidsparticipatie van patiënten met artrose of fibromyalgie in Nederland zijn weinig gegevens beschikbaar. In een onderzoek onder patiënten met fibromyalgie die een polikliniek reumatologie bezochten, werd gevonden dat ruim 20% van hen een volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering had vergeleken met ruim 30% van patiënten met reumatoïde artritis. Over het voortzetten van werk nadat een reumatische ziekte is ontstaan zijn slechts enkele gegevens in Nederland bekend. In een onderzoek onder patiënten met recent ontstane reumatoïde artritis bleek dat na gemiddeld twee jaar (range één tot vier jaar) ruim 40% van de patiënten het werk had moeten staken en nog eens ongeveer 20% het vroegere werk niet meer kon uitvoeren. Driekwart van de patiënten in de groep van 40% die hun vroegere werk nog wel konden uitvoeren, was hiertoe in staat dankzij doorgevoerde aanpassingen in het werk.

Ω 3

Gevolgen van reumatische aandoeningen voor de werksituatie

Reumatische aandoeningen veroorzaken dikwijls in een vroeg stadium beperkingen in het dagelijks functioneren en hebben daarom al meteen gevolgen voor het werk. Pijn of schade in gewrichten en andere symptomen, zoals stijfheid en vermoeidheid, zijn hiervoor verantwoordelijk. Maar ook de werk en sociale zekerheid

327

wijze waarop iemand omgaat met de opgetreden ziekte speelt hierbij een rol. Al snel rijzen bij mensen die een reumatische aandoening krijgen vragen over het werk en het voortzetten daarvan. Kan het verrichten van werkzaamheden de ziekte negatief beïnvloeden? Kunnen de gewrichten die ontstoken zijn wel worden belast? Hoe moet men omgaan met de vermoeidheid die vaak optreedt?

Ω 3.1

behandeling en begeleiding

De kans dat iemand met een reumatische aandoening werk kan krijgen of behouden vraagt om inspanningen niet alleen van de betrokkene zelf, maar ook van veel anderen. Leidinggevenden en collega’s kunnen iemand ondersteunen bij het doorvoeren van veranderingen in het werk en door begrip te tonen voor tijdelijk verzuim, aanwezige beperkingen en uiterlijk waarneembare afwijkingen. De sociaal-medische begeleiding kan sterk verbeteren door goede communicatie tussen alle betrokken hulpverleners op basis van toestemming van de zieke werknemer. De bedrijfsarts kan als intermediair tussen werkgever en (kandidaat-)werknemer en deskundige op het gebied van arbeid en gezondheid de arbeids(re)integratie van mensen met een reumatische aandoening bevorderen. De huisarts heeft een belangrijke rol als spil tussen de patiënt, zijn thuissituatie en de verschillende andere hulpverleners in de curatieve zorg en de bedrijfsgezondheidszorg. Goede afstemming tussen bedrijfsarts en huisarts is daarom van groot belang om de kansen op succesvolle (re)integratie te vergroten. Bij contacten met behandelaars, zoals huisarts of specialist, speelt het werk niet zelden een ondergeschikte rol. In eerste instantie nemen behandelaars in veel gevallen een voorzichtige houding aan. Ook de opstelling van de zieke werknemer is daarbij van belang. Behandelaars én patiënten zijn vaak geneigd te denken dat het krijgen of houden van het werk moeizaam of onmogelijk zal zijn en dat het beter is om het rustiger aan te doen. Dit kan in het beginstadium van de ziekte of bij ernstige ziekteactiviteit zeker geïndiceerd zijn. Het gevaar bestaat echter dat het ziekteverzuim in afwachting van diagnostiek of behandeling en door onzekerheid over belastbaarheid en prognose erg lang kan duren. In het algemeen geldt dat naarmate het ziekteverzuim langer duurt, de terugkeer naar het werk moeilijker wordt. Het is alleen al hierom beter om in overleg met de patiënt regelmatig te bezien of (gedeeltelijke) werkhervatting mogelijk is indien de lichamelijke conditie dat toelaat. In de eerste fase van de ziekte kunnen verschillende aspecten leiden tot langdurig verzuim: – de klachten, zoals pijn, vermoeidheid en (ochtend)stijfheid, – de diagnostiek, die bij diverse reumatische ziektebeelden moeilijk kan zijn, – het aanpassen aan de symptomen en het leren omgaan met pijn en vermoeidheid,

328

hoofdstuk 31

–

het proces van acceptatie van een chronische ziekte die kan leiden tot aanzienlijke invaliditeit, – de onzekerheid over de prognose, – de onzekerheid over de vraag welke belasting van aangedane gewrichten wel en niet mogelijk is. Dikwijls nemen na de eerste fase de klachten af, vooral wanneer een ingezette behandeling effectief blijkt te zijn. In dit stadium is het van belang dat er goed overleg is tussen de behandelend artsen, onder wie de huisarts en de bedrijfsarts. De huisarts is op de hoogte van de stand van zaken ten aanzien van diagnostiek en behandeling en in staat een goede inschatting te maken van de psychosociale omstandigheden. De bedrijfsarts kan adviseren over noodzakelijke werkaanpassingen en hierover overleg voeren met de werkgever.

Ω 3.2 factoren die de kans op behoud van werk beïnvloeden De factoren die bepalen of iemand stopt met werken of het werk kan continueren zijn slechts voor een gedeelte aan de ziekte gerelateerd. Heel belangrijk zijn ook de algemene demografische factoren, zoals leeftijd, geslacht en opleidingsniveau. Daarnaast zijn vele omgevingsfactoren van belang. Voorbeelden hiervan zijn: – steun voor het doorwerken vanuit het thuisfront, – de wetgeving op het gebied van de sociale zekerheid, die het uitkeringsniveau bij ziekteverzuim of arbeidsongeschiktheid regelt, – de arbeidsmarkt, die mede bepalend is voor de inspanningen die werkgevers zich getroosten om personeel in dienst te kunnen houden, – werkgebonden factoren, waaronder fysieke belasting, woon-werkverkeer; de mogelijkheden voor het doorvoeren van werkaanpassingen, steun van collega’s en leidinggevenden. Slechts in enkele gevallen is een verband bekend tussen risicofactoren in het werk en het optreden van bepaalde aandoeningen. Zo is de kans op knieartrose verhoogd bij werk waarin kniebuiging of traplopen frequent voorkomt, vooral in combinatie met zwaar tillen. De kans op heupartrose is groter bij agrarisch werk, zwaar lichamelijk werk en werk waarin fysiek belastende taken veel voorkomen, zoals tillen, langdurig staan en lopen over ruwe ondergrond. Bij fibromyalgie is het nog onduidelijk in hoeverre stress op het werk een rol speelt bij het ontstaan of instandhouden van de klachten.

Ω 3.3

mogelijkheden voor werkaanpassingen

In hoofdstuk 25 (Ergotherapie) is informatie opgenomen over de problemen bij de belasting van ontstoken gewrichten en de beperkingen die dit met zich meebrengt voor de werksituatie. Werkaanpassingen die een deel van deze problemen kunnen wegnemen zijn het veranderen van de taakinhoud werk en sociale zekerheid

329

door vermindering van lichamelijk belastende taken, het verhogen van werkautonomie (het zelf kunnen bepalen van taken, dagindeling en werktempo) en korter werken. Een goede verdeling van de werkzaamheden over de dag en het vermijden van piekbelastingen zijn belangrijk voor een goede gewrichtsbescherming. Verder is het van belang aandacht te besteden aan problemen in het woon-werkverkeer en in de bereikbaarheid van de werkplek (afstand vanaf ingang, aanwezigheid lift, zware deuren). Lukt het niet het bestaande werk aan te passen, dan kan omscholing uitkomst bieden. Ook voorzieningen op de werkplek kunnen de gewrichten ontlasten. Voorbeelden zijn ergonomische aanpassingen aan het meubilair, zoals aanpassingen aan bureaustoel, bureau of kasten, een trippelwerkstoel of een rollator, of het gebruik van speciale hulpmiddelen, zoals aangepaste computeraccessoires (toetsenbord, muis), telefoon (handsfree, grotere toetsen) of bureau-accessoires, een armsteun, karretjes voor het dragen van zaken met veel gewicht en aangepaste kranen of gereedschap. Afhankelijk van de taken en werkzaamheden en de gewrichten die zijn aangedaan zullen verschillende gewrichtsbeschermende maatregelen en werkaanpassingen nodig zijn. Omdat de ziekteactiviteit wisselt moet regelmatig herevaluatie van de benodigde aanpassingen plaatsvinden. Een ander belangrijk probleem voor het werk is de vermoeidheid die verband houdt met de reumatische aandoening. Vermoeidheid is een belangrijk symptoom bij veel reumatische aandoeningen, waaronder reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, artrose en fibromyalgie. Zij is sterk gerelateerd aan andere symptomen zoals pijn, slaapstoornissen, depressiviteit, aantal pijnlijke gewrichten en functionele capaciteit. De vermoeidheid kan wisselen van dag tot dag, waardoor het moeilijk is om het werkprogramma goed daarop af te stemmen. Het inbouwen van rustperioden, zodat de energie verdeeld wordt over de hele dag, kan hierbij van groot belang zijn. Soms lukt het net om het werk vol te houden, maar blijft er daarnaast weinig energie over voor sociale of huishoudelijke activiteiten. Soms wil iemand het liefst de ziekte voor de werkgever en collega’s verzwijgen, uit angst voor negatieve reacties. Een werknemer heeft hiertoe ook het recht, zolang er geen gevolgen zijn voor de uitoefening van de functie. De keerzijde is echter gebrek aan steun, omdat de werkgever en collega’s door onwetendheid geen rekening kunnen houden met de consequenties van de ziekte. Als iemand wel melding maakt van de ziekte, leven er bij leidinggevenden en collega’s vaak vooroordelen over de gevolgen van de ziekte voor het werk en de mate waarin iemand nog inzetbaar is. Het doorvoeren van werkaanpassingen in werktijden, pauzeregelingen, taken, hulpmiddelen of meubilair kan daardoor op grote problemen stuiten.

330

hoofdstuk 31

Ω 3.4 vroegtijdige en systematische aandacht voor de balans tussen belastbaarheid en werkbelasting De kansen op langdurige of zelfs blijvende werkuitval nemen toe naarmate de fysieke mogelijkheden van de werknemer en de te verrichten taken in het werk verder uit balans raken. Hierbij zijn zowel de belasting in het werk en de functionele mogelijkheden van belang, als de subjectief beoordeelde gezondheidstoestand. Als iemand zelf van mening is dat de ziekte door het werk zou kunnen verergeren, blijkt de kans op werkuitval sterk verhoogd te zijn. De kans op uitval is ook groter als iemand op de ziekte reageert door activiteiten te beperken of de inhoud van activiteiten aan te passen. Gezien de cijfers over arbeidsparticipatie is de kans op werkuitval bij aanwezigheid van een reumatische aandoening verhoogd. Terugkeer naar werk, als men eenmaal is uitgevallen, is nog veel moeilijker. Daarom moet er bij iemand die werkt voldoende aandacht zijn voor het zo snel mogelijk realiseren van optimale werkomstandigheden. Vooral de bedrijfsarts en de werkgever zijn hiervoor verantwoordelijk. Hiermee kan werkuitval waarschijnlijk voor een deel worden vermeden. Als iemand niet (meer) aan het werk is, kan speciale begeleiding nodig zijn om alsnog passend werk te vinden (arbeidstoeleiding). Als eenmaal werk gevonden is moet verdere begeleiding erop gericht zijn om dit werk ook te kunnen volhouden. Tabel 31.2

Belasting, belastbaarheid, werkaanpassingen

belasting – de thuissituatie (sociale steun, energie over naast het werk, wijziging van rolpatronen door ziekte) – woon-werkverkeer en bereikbaarheid van de werkplek (vervoermiddel, afstand, trappen, deuren) – de belasting in het werk – aanpassingen op de werkplek (meubilair, hulpmiddelen) – de werkverhoudingen (arbeidsconflicten, steun van collega’s en leidinggevenden) – opleiding en ervaring (in verband met mogelijkheden tot taakverandering of omscholing) belastbaarheid – stadium van de aandoening – ernst van de aandoening (klachten, symptomen, beperkingen) – prognose – behandeling (medicamenteus (werking, bijwerkingen) niet-medicamenteus, operaties/opnamen) – hulpmiddelen – comorbiditeit – psychische toestand (omgaan met klachten, zelfredzaamheid) werkaanpassingen – voorlichting, kennis over sociaal-medische begeleiding en sociale wetgeving – overeengekomen reïntegratietraject – organisatorische werkaanpassingen – aanpassingen aan meubilair op het werk – hulpmiddelen op het werk – wens/noodzaak tot omscholing

werk en sociale zekerheid

331

Het kan nuttig zijn om bij mensen met een reumatische aandoening systematisch de belastbaarheid te bepalen in het kader van de sociaal-medische begeleiding of arbeidstoeleiding. In tabel 31.2 staat een overzicht van de aspecten die aan de orde zijn geweest en hierbij de aandacht verdienen.

Ω 4

De wetgeving op het gebied van de sociale zekerheid

Gelet op de centrale plaats die arbeid in onze samenleving inneemt, is het van belang te weten in hoeverre mensen met een reumatische aandoening aan het vigerende recht aanspraken kunnen ontlenen om werk te verkrijgen of te behouden. Deze vraag is actueel, nu het overheidsbeleid erop is gericht om enerzijds het beroep op de ziekte- en arbeidsongeschiktheidsregelingen terug te dringen en anderzijds werkgevers en werknemers meer verantwoordelijkheid te laten dragen voor het ziekteverzuim en het arbeidsongeschiktheidsvraagstuk. In het kader hiervan heeft de wetgever de afgelopen jaren tal van wetten aangenomen en wetswijzigingen doorgevoerd, waardoor het juridisch landschap met betrekking tot arbeid en arbeidsongeschiktheid in tien jaar tijd ingrijpend is veranderd. In deze paragraaf volgt een schets van de rechtspositie van mensen met reumatische aandoeningen op de particuliere arbeidsmarkt. Hierbij worden drie fasen onderscheiden: toegang tot werk, behoud van werk en compensatie van inkomen bij blijvende arbeidsongeschiktheid.

Ω 4.1

toegang tot werk

De fase die voorafgaat aan het sluiten van een arbeidsovereenkomst (sollicitatiefase) is in Nederland grotendeels ongereguleerd en gaat uit van het beginsel van contractvrijheid. Dit beginsel is echter minder absoluut dan de term wellicht suggereert. Zo is een werkgever beperkt in zijn mogelijkheden om een geschikte sollicitant af te wijzen, met name in het eindstadium van de onderhandelingsfase. Aangezien mensen met een reumatische aandoening dikwijls al afvallen tijdens de fasen van werving en selectie, biedt dit nog onvoldoende rechtsbescherming. In Nederland ontbreken nog regels ter bescherming van mensen met een handicap of chronische ziekte tegen discriminatie bij werving en selectie. Een wetsvoorstel over deze problematiek is in voorbereiding. Werkgevers letten tegenwoordig bij het in dienst nemen van personeel scherper op de factor gezondheid en de kans op ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Zij hebben immers de plicht om werknemers bij ziekteverzuim gedurende het eerste ziektejaar 70% van het loon door te betalen, met het minimumloon als ondergrens. In veel cao’s is opgenomen dat de werkgever dit aanvult tot 100%. Sinds de invoering van de Wet premiedifferentiatie en marktwerking bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (Wet

332

hoofdstuk 31

Pemba 1998) dient de werkgever ook daarna de kosten van verzuimende werknemers te betalen, al kan hij ervoor kiezen dit risico via het publieke bestel te verzekeren. De Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten (Wet-rea 1998) beoogt tegenwicht te bieden tegen de neiging tot risicoselectie. Zo kan een werkgever die een arbeidsgehandicapte in dienst neemt, bij de uitvoeringsinstelling voor sociale zekerheid (uvi) een plaatsingsbudget of een pakket op maat aanvragen. Verder komen bij het in dienst nemen van een werknemer met een arbeidshandicap de kosten van ziekteverzuim in het eerste jaar en de kosten van arbeidsongeschiktheid in de eerste vijf jaar voor rekening van de Ziektewet (zw) respectievelijk de Wet op de arbeidsongeschiktheid (wao) en loopt de werkgever ten aanzien van deze kosten geen risico. Deze regelingen beogen uitsluitend om werkgevers te stimuleren meer arbeidsgehandicapten in dienst te nemen. Indien zij dat niet wensen staan sollicitanten betrekkelijk machteloos. De Wet op de medische keuringen (wmk 1998) legt het uitvoeren van aanstellingskeuringen aan banden. Het uitvoeren van een aanstellingskeuring is alleen maar toegestaan indien aan de vervulling van de functie ‘bijzondere eisen van medische geschiktheid worden gesteld’. Alleen een bedrijfsarts van een gecertificeerde Arbo-dienst mag deze keuring uitvoeren ‘nadat alle overige beoordelingen van geschiktheid van de aspirant-werknemer hebben plaatsgevonden en de werkgever op grond daarvan voornemens is de keurling aan te stellen’. Volgens de wmk is het een werkgever nimmer toegestaan om te informeren naar de gezondheid van een sollicitant. Dit is eveneens voorbehouden aan de bedrijfsarts als een keuring moet plaatsvinden. Deze wetten, zo blijkt in de praktijk, sluiten gebrekkig op elkaar aan. Hoe kan een werkgever immers nagaan of een sollicitant arbeidsgehandicapt is in de zin van de Wet-rea, als het niet is toegestaan te vragen naar de gezondheid van de sollicitant? Zonder kennis van zaken dreigt de werkgever aldus belangrijke financiële voordelen mis te lopen en kan hij geen rekening houden met de behoefte aan werkaanpassingen. De bedrijfsarts staat in de sollicitatiefase nog buiten spel, totdat (onder voorwaarden) een aanstellingskeuring aan de orde is. De situatie is nog ingewikkelder omdat op sollicitanten een mededelingsplicht rust, die inhoudt dat iemand eigener beweging inlichtingen dient te verschaffen over onderwerpen waarvan aangenomen kan worden dat deze voor de arbeidsovereenkomst van belang zijn. Op grond van deze verplichting is het een sollicitant niet toegestaan om een functiebeperking te verzwijgen die de goede uitoefening van de overeengekomen werkzaamheden belemmert. Laat een sollicitant na dergelijke informatie te melden, dan verliest hij vervolgens de aanspraak op doorbetaling van loon bij ziekteverzuim. Hierover bestaat inmiddels ook rechtspraak. Sollicitanten met een reumatische aandoening zien zich aldus gesteld werk en sociale zekerheid

333

voor een groot dilemma. Het vooraf melden van hun ziekte is krachtens de mededelingsplicht in veel gevallen vereist en veelal ook noodzakelijk ter voorkoming van vroegtijdige werkuitval of andere problemen op het werk. Bovendien wordt een werkgever aldus in de gelegenheid gesteld om tijdig het werk aan te passen en/of een Wet-rea-voorziening aan te vragen. De werkgever kan echter besluiten van dit alles af te zien en de onderhandelingen met de sollicitant beëindigen. De rechtspositie van sollicitanten met een arbeidshandicap is derhalve zwak. De wetgever heeft weliswaar maatregelen genomen ter bevordering van de integratie van arbeidsgehandicapten en ter voorkoming van risicoselectie, maar de consistentie tussen deze regelingen laat te wensen over, terwijl sollicitanten hier nauwelijks afdwingbare rechten aan kunnen ontlenen.

Ω 4.2 behoud van werk Voorkomen van ziekte en arbeidsongeschiktheid Het verzekeren van goede arbeidsomstandigheden is volgens de Arbowet de gedeelde verantwoordelijkheid van werkgevers en werknemers. De werkgever is op grond van de Arbowet gehouden een zo goed mogelijk arbeidsomstandighedenbeleid te voeren en zich daarbij te laten bijstaan door een gecertificeerde Arbo-dienst. De Arbo-dienst werkt volgens de eigen professionele standaard met behoud van zelfstandigheid en onafhankelijkheid. De Arbowet stelt de werkgever ervoor verantwoordelijk dat de inrichting van de werkplek, de werkmethoden, de te gebruiken arbeidsmiddelen en de arbeidsinhoud zoveel mogelijk zijn aangepast aan de persoonlijke eigenschappen en belastbaarheid van werknemers. Deze inspanningsverplichting moet ertoe leiden dat het werk aangepast is, of gemakkelijk aan te passen is, aan een zekere verscheidenheid van werknemers. Op grond van de Wet op de arbeidsovereenkomst is de werkgever verplicht ‘de lokalen, werktuigen en gereedschappen waarin of waarmee hij de arbeid doet verrichten, op zodanige wijze in te richten en te onderhouden alsmede voor het verrichten van de arbeid zodanige voorzieningen te treffen en aanwijzingen te verstrekken als redelijkerwijs nodig is om te voorkomen dat de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden schade lijdt’. Een werknemer kan nakoming van deze zorgverplichting vorderen en schadevergoeding vorderen in geval van schade bij de uitoefening van het werk. Een werkgever is uit het oogpunt van goed werkgeverschap gehouden om te onderzoeken welke risico’s zijn werknemers lopen.

Ziekteverzuimbegeleiding en terugkeer naar het werk Werkgevers zijn verplicht om zieke werknemers te begeleiden. Zij dragen dit op grond van de Arbowet op aan de Arbo-dienst. De bedrijfsarts gaat

334

hoofdstuk 31

meestal in het begin van de verzuimperiode de redenen hiervoor na. Na enkele weken volgt dan een uitnodiging op het spreekuur. Na 13 weken dient de werkgever in overleg met de werknemer en de bedrijfsarts een reïntegratieplan op te stellen. Hierin staat uitgaande van de prognose ten aanzien van verzuim en arbeidsongeschiktheid beschreven of en, zo ja, op welke wijze terugkeer naar het werk mogelijk is. Het in deeltijd hervatten van werk op therapeutische basis, waarbij de ziekteverzuimperiode doorloopt, is een veelgebruikt instrument bij reïntegratie. De Wet-rea bepaalt dat de werkgever terugkeer naar het werk bevordert, tenzij vaststaat dat binnen zijn bedrijf geen passende arbeid voorhanden is. De werkgever is ingevolge de Arbowet gehouden om, in samenwerking met de arbodienst en de uvi, maatregelen te nemen gericht op het behoud, het herstel of de bevordering van de arbeidsgeschiktheid van werknemers. De Wet-rea bevat tal van instrumenten ter bevordering van dit laatste, waaronder het verstrekken van subsidies, een herplaatsingsbudget en een pakket op maat. De arbeidsongeschikte werknemer kan echter op grond van deze wet geen maatregelen afdwingen. De eis van het goed werkgeverschap, zoals neergelegd in de Wet op de arbeidsovereenkomst, omvat volgens vaste jurisprudentie wél de plicht voor de werkgever om de terugkeer van gedeeltelijk arbeidsongeschikt geworden werknemers te faciliteren. Op grond van deze eis kan een werknemer de terugkeer naar werk afdwingen. Deze verplichting geldt niet bij afwezigheid van passend werk of de redelijk geachte mogelijkheden om dit te creëren. Uit dit alles volgt dat arbeidsgehandicapte werknemers, onder wie werknemers met een reumatische aandoening, redelijk beschermd zijn ten aanzien van behoud van werk of het verkrijgen van andere passende arbeid. De werkgever moet zich op het gebied van preventie-, ziekteverzuim- en reïntegratieactiviteiten laten bijstaan door een Arbo-dienst.

Ontslagbescherming Het Nederlandse recht biedt zieke en arbeidsongeschikte werknemers bijzondere bescherming tegen ontslag gedurende de eerste twee ziektejaren. De ontslagbescherming betreft zowel opzegging als ontbinding van de arbeidsovereenkomst via de kantonrechter. Sinds 1954 is het werkgevers verboden om een dienstbetrekking op te zeggen – indien de werknemer vanwege ziekte niet in staat is om de bedongen arbeid te verrichten – gedurende de eerste twee jaar nadat de ziekte heeft geleid tot ziekteverzuim. Ook tegen het einde van een genezingsproces mag niet worden opgezegd. Het ontslagverbod geldt niet tijdens een proeftijd, indien er sprake is van dringende redenen of indien de werknemer instemt met beëindiging van de arbeidsrelatie. De werkgever dient voor opzegging van een arbeidsovereenkomst toestemming te vragen aan de Regionaal Directeur voor de Arbeidsvoorzieningsorganisatie (rda). werk en sociale zekerheid

335

Naast opzegging bestaat in Nederland de mogelijkheid van ontbinding van de arbeidsovereenkomst via de kantonrechter. Dit geldt uitsluitend in geval van ‘gewichtige redenen’, maar komt inmiddels vaker voor dan het aantal verzoeken tot opzegging. Hoewel voor ontbindingszaken officieel geen ontslagverbod geldt, bepaalt de Wet op de arbeidsovereenkomst toch dat de kantonrechter het verzoek slechts kan inwilligen ‘indien hij zich ervan heeft vergewist of het verzoek verband houdt met een opzegverbod’. Aldus werkt het opzegverbod vanwege ziekte toch door bij rechterlijke ontbinding. Uit de rechtspraak valt op te maken dat de rechter bij gewichtige redenen in sommige zaken toch overgaat tot ontbinding van de arbeidsovereenkomst binnen de eerste twee ziektejaren.

Ω 4.3 werkuitval Na een jaar ziekteverzuim wordt de inkomenszekerheid gewaarborgd via de wao. Er zijn aparte wetten om uitkering bij arbeidsongeschiktheid te regelen voor zelfstandigen (Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening zelfstandigen, waz) en jongvolwassenen met een arbeidshandicap, die moeite hebben met het toetreden tot de arbeidsmarkt (Wet jonggehandicapten, Wajong). De verzekeringsarts van de uvi voert keuringen uit om de mate van arbeidsongeschiktheid te bepalen. In het tweede jaar van het ziekteverzuim is de ontslagbescherming nog steeds van kracht en is terugkeer naar het eigen werk dus nog mogelijk. Hierbij treden echter vaak belemmeringen op, bijvoorbeeld doordat de werksituatie is veranderd of taken door anderen zijn overgenomen. De dekking is sinds 1993 verlaagd (het ‘wao-gat’), maar via verzekeraars en pensioenfondsen vaak weer opgetrokken naar 70 of 80% van het laatstverdiende loon. De uvi bepaalt na één en twee jaar ziekteverzuim het arbeidsongeschiktheidspercentage. Dit percentage hangt af van de belastbaarheid van de patiënt. De verzekeringsarts hanteert sinds 1993 een nieuw arbeidsongeschiktheidscriterium, waarbij niet meer uitsluitend wordt gekeken of een patiënt het oude werk of het eigen beroep nog kan uitvoeren, maar ook of ander, minder belastend werk nog wel mogelijk is. Indien dat het geval is wordt, ongeacht het feit of dat type werk ook beschikbaar is, het arbeidsongeschiktheidspercentage bepaald door de verhouding tussen het salarisniveau van dat minder belastende werk en het laatstverdiende salaris. Bovendien wordt de restverdiencapaciteit berekend via een andere systematiek, die voor de uitkeringsgerechtigde minder gunstig is. Verder is bepaald dat er sprake moet zijn van rechtstreekse en objectief vast te stellen gevolgen van ziekte of gebreken. Bij een aandoening als fibromyalgie kan dat nogal eens tot problemen leiden. Vrijwel altijd betekent afhankelijkheid van een arbeidsongeschiktheidsuitkering een forse achteruitgang in het inkomen.

336

hoofdstuk 31

Ω 4.4 herintrede Wat betreft de herintrede in werk bij afwezigheid van een arbeidscontract geldt grotendeels hetzelfde als bij de toegang tot het werk (par. 4.1). Op grond van de wao vervalt echter bij het indienstnemen van een arbeidsgehandicapte de aansprakelijkheid voor de kosten van ziekteverzuim of het risico van arbeidsongeschiktheid in de eerste vijf jaar van het dienstverband. Het is mogelijk om via de afdeling Arbeidsintegratie (ai) van de Arbeidsvoorziening bemiddeling bij het vinden van werk aan te vragen. Na beoordeling van de kansen op de arbeidsmarkt kan ai besluiten om een organisatie voor arbeidstoeleiding in te schakelen. Ook omscholing behoort tot de mogelijkheden. Op grond van de Wet-rea betaalt de uvi de kosten van dit type interventies. De mogelijkheden voor begeleiding zijn sterk afhankelijk van het budget dat de uvi ter beschikking stelt. Er zijn momenteel vele organisaties in opkomst die zich op arbeidstoeleiding richten, waaronder gespecialiseerde uitzendbureaus, revalidatie-instellingen en reïntegratiecentra.

Ω 5

Besluit

Dit hoofdstuk bevat een overzicht van de gevolgen van reumatische aandoeningen voor deelname aan het arbeidsproces en voor de werksituatie. De arbeidsparticipatie is doorgaans wel verminderd bij deze patiëntencategorie, maar duidelijk is ook dat een groot aantal mensen wel kan blijven werken. Daarvoor zijn vaak de nodige aanpassingen in het werk vereist. Bij de werkende patiënt moeten vanaf het begin de inspanningen erop gericht zijn om werkuitval te voorkomen. Intrede of herintrede in het arbeidsproces blijkt vaak veel moeilijker. De werkaanpassingen waar mensen met een reumatische aandoening baat bij hebben zijn beschreven. De bedrijfsarts speelt een belangrijke rol in het adviseren over de benodigde organisatorische en technische werkaanpassingen. De werkgever moet deze aanpassingen doorvoeren. Ten behoeve van niet-werkende patiënten bestaan er instrumenten en subsidiemogelijkheden om de (her)intrede in werk te faciliteren, zoals een arbeidstoeleidingsprogramma of omscholing. Een werkgever die iemand met een arbeidshandicap in dienst neemt kan een plaatsingsbudget krijgen en subsidie voor aanschaf van hulpmiddelen. Bovendien is het risico op ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid gedurende de eerste vijf jaar van het dienstverband afgedekt. Een goede afstemming van het beleid ten aanzien van behandeling en begeleiding tussen curatieve, begeleidende en keurende professionals is van belang en leent zich voor een multidisciplinaire benadering. De huisarts is daarin een belangrijke spil, omdat hij informatie heeft over diagnostiek, behandeling en de psychosociale context van de zieke werknemer. werk en sociale zekerheid

337

De wetgeving op het gebied van de sociale zekerheid heeft het laatste decennium grote veranderingen ondergaan. De veranderingen waren enerzijds gericht op het terugdringen van het volume arbeidsongeschikten. Maatregelen in dit kader hebben vaak een nadelig effect op de inkomenspositie van mensen met een reumatische aandoening. Aan de andere kant is veel wetgeving gericht op het stimuleren van behoud van en herintrede in werk en het voorkomen van risicoselectie bij intrede. Kennis over de vigerende wetgeving en voorlichting hierover aan de patiënt kan bijdragen aan een gerichter gebruik van de mogelijkheden om deelname aan het arbeidsproces te bewerkstelligen.

Ω Leesadvies Asscher-Vonk IP, et al. De zieke werknemer; 2e dr. Deventer: Kluwer, 1999. Van Elderen TMT. Chronisch zieken (on)beperkt aan het werk. Den Haag: Vuga, 1995. Van Gelder K, Gorter K. Voorzieningen ter bevordering van de arbeidsdeelname van mensen met lichamelijke of verstandelijke beperkingen. Utrecht: VerweyJonker Instituut, 1997. Hendriks AC. Gelijke toegang tot de arbeid voor gehandicapten. Een grondrechtelijke en rechtsvergelijkende analyse. Deventer: Kluwer, 2000. Koehler JBI, Spijkerboer PM. Augustusrapportage arbeidsongeschiktheidsverzekeringen 1999. Een overzicht van ontwikkelingen tot begin 1999 (rapport ctsv augustus 1999, R99/7). Zoetermeer: ctsv, 1999. Miedema HS, Rasker JJ, red. Katern Reumatische ziekten. Handboek Arbeid en belastbaarheid. Houten-Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Nationale Commissie Chronisch Zieken. Werk op maat. Advies arbeidsmarktpositie van mensen met chronische gezondheidsproblemen (Advies nccz 95/03). Zoetermeer: nccz, 1995. Vinke H, Andries F, Wevers C. Werkgevers en reïntegratie. Amsterdam: lisv, 1998.

338

hoofdstuk 31

Hoofdstuk 32

het nationaal reumafonds en patiëntenorganisaties

A.A. Heins-van Valburg Ω 1

Het Nationaal Reumafonds

De naam Nationaal Reumafonds staat voor Vereniging Nationaal Reumafonds, een vereniging met als doelstelling het bevorderen van de reumabestrijding en de zorg voor de reumapatiënt. In de Vereniging Nationaal Reumafonds zijn organisaties van behandelaars en verzorgers, gespecialiseerde instellingen en patiëntenorganisaties, alle actief op het gebied van de reumabestrijding, vertegenwoordigd. Het Nationaal Reumafonds speelt een centrale rol in het verwerven van gelden ten behoeve van eerdergenoemde doelstelling. Minder bekend maar niet minder belangrijk is het feit dat het Nationaal Reumafonds als vereniging naast fondsenwerving in het kader van de reumabestrijding een groot aantal activiteiten ontplooit ten behoeve van de reumapatiënt van nu en de patiënt van de toekomst.

Ω 1.1

fondsenwerving

De fondsenwerving binnen het Nationaal Reumafonds gebeurt op uiteenlopende wijzen. Behalve uit de opbrengst van de jaarlijkse collecte worden inkomsten verkregen uit nalatenschappen, mailings, donaties en een aantal loterijen (toto, lotto, bankgiroloterij). Ook het bedrijfsleven steunt het werk van het Nationaal Reumafonds meer en meer onder de noemer ‘Zakenvrienden van het Nationaal Reumafonds’. De bijdrage van de overheid in het geheel van inkomsten is uitermate beperkt en bedraagt nog geen ƒ 30.000,-, dat wil zeggen slechts 0,15% van de totale jaaromzet van het Nationaal Reumafonds. In 1997 ontving het Nationaal Reumafonds het nieuwe keurmerk van het Centraal Bureau Fondsenwerving. Dit keurmerk is een waarborg voor doelmatige en effectieve besteding van de beschikbare gelden. Een van de eisen die dit keurmerk stelt is dat van iedere gulden die wordt ingezameld maximaal 25 cent aan fondsenwerving (dus niet direct aan het goede doel) wordt besteed. Het Nationaal Reumafonds blijft hier met 16 cent ruim onder en is daarmee een van de zuinigste fondsen van Nederland.

het nationaal reumafonds en patiëntenorganisaties

339

Ω 1.2

eigen activiteiten

Voorlichting Een van de centrale activiteiten van het Nationaal Reumafonds is voorlichting. Deze vindt plaats door middel van brochures, films, lezingen, beurzen en internet. In samenwerking met de Reumapatiëntenbond en de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie zijn brochures (en flyers) over de verschillende ziektebeelden samengesteld waarin de belangrijkste informatie over de aandoening is samengevat. Tevens zijn folders beschikbaar over de activiteiten van het Nationaal Reumafonds en wordt voorlichting gegeven door middel van het kwartaalblad Rond Reuma. De Nationale Reumalijn is een telefonische informatielijn, opgezet door het Nationaal Reumafonds en de Reumapatiëntenbond gezamenlijk. De telefoonlijn wordt bemand door ervaringsdeskundigen en professionele voorlichters die informatie verstrekken over reumatische ziekten en het leven met reuma in de breedste zin van het woord.

Aangepaste vakanties Het Nationaal Reumafonds biedt jaarlijks een breed scala aangepaste vakantiereizen aan voor reumapatiënten en hun partners (en in sommige gevallen ook kinderen). Het betreft reizen per auto, boot, bus of vliegtuig naar bestemmingen in binnen- en buitenland. Vrijwel alle reizen zijn geschikt voor rolstoelgebonden gasten. De groepsreizen worden ondersteund door een groot aantal vrijwilligers die hand- en spandiensten verlenen tijdens de reis. Onder de vrijwilligers bevindt zich altijd minimaal één verpleegkundige. Jaarlijks worden er zo’n veertig reizen georganiseerd voor in totaal ruim 1500 gasten. De reizen kunnen ondanks de vele aanpassingen en intensieve begeleiding in prijs goed concurreren met het aanbod van ‘gewone’ reisorganisaties, dankzij de financiële bijdrage van het Nationaal Reumafonds. Naast het reizenprogramma heeft het Nationaal Reumafonds een eigen vakantiecentrum, Groot Stokkerts in Wapenveld, dat volledig is ingericht op reumapatiënten en hun gezin, en jaarlijks meer dan 7000 gasten ontvangt. Groot Stokkert is een aangepast centrum met hotel, bungalows en restaurant. In het hotel is verzorgend personeel aanwezig. Tevens is er een schoonheidssalon, een verwarmd zwembad en een sportterrein met diverse recreatiemogelijkheden. Voor vakantiegidsen of het boeken van vakantiereizen of een verblijf in Groot Stokkert kan men zich wenden tot de afdeling Reizen van het Nationaal Reumafonds.

340

hoofdstuk 32

Individuele hulpverlening Reumapatiënten die zo beperkt raken in hun functioneren dat hulpmiddelen of aanpassingen aan bestaande zaken (in huis, in de auto) noodzakelijk zijn, kunnen in veel gevallen een beroep doen op wettelijke voorzieningen of de ziektekostenverzekeraar. Als wettelijke aanvragen zijn afgewezen en de financiële middelen van de patiënt een probleem vormen, kan de reumapatiënt via een hulpverlener vragen om financiële steun bij de afdeling Individuele Hulp van het Nationaal Reumafonds. Zo’n aanvraag wordt opgesteld door de patiënt samen met een deskundige hulpverlener (reumaconsulent, ergotherapeut, maatschappelijk werker of gespecialiseerd wijkverpleegkundige) met gebruikmaking van een aanvraagformulier voor individuele hulpverlening. Bij grotere aanvragen moet inzicht worden gegeven in de financiële en maatschappelijke situatie van de patiënt. Bovendien is een medische verklaring nodig alsmede een offerte van de aan te schaffen aanpassing. Een deskundige beoordelingscommissie beoordeelt de aanvragen. Aanvullende informatie en aanvraagformulieren zijn op te vragen bij de afdeling Individuele Hulp van het Nationaal Reumafonds. Casus Jannie van Tienen (48) heeft sinds negen jaar polyartritis. Ze kreeg in de afgelopen jaren verschillende nieuwe gewrichten, waaronder ook nieuwe schoudergewrichten. Om echt ontspannen te kunnen zitten, heeft Jannie een smallere stoel nodig. De uitdraai van haar armen is namelijk beperkter door de nieuwe schoudergewrichten: op een gewone stoel kan ze haar armen niet op de leuningen laten rusten. Haar reumatoloog verwees haar naar het revalidatiecentrum, waar haar een sta-op-stoel werd aangemeten. Toen bleek dat ze de stoel niet vergoed kreeg van de ziektekostenverzekeraar, omdat Jannie op eigen kracht op kan staan, kon ze terecht bij het Nationaal Reumafonds. ‘Voor mij is deze stoel een rustfauteuil. Ik kan er meer ontspannen in zitten, omdat hij aangepast is aan mijn lichaam. Hij kan verschillende standen aannemen en heeft ook een ligstand. Dat is voor mij prettig, want ik slaap slecht en wil liever geen slaapmiddelen gebruiken. Maar ik kan er ook lekker in zitten lezen en televisie kijken; ik zit er eigenlijk altijd in. Zelf hadden we hem, met twee studerende kinderen, niet kunnen opbrengen.’

Wetenschappelijk onderzoek Financiering en stimulering van onderzoek behoren tot de belangrijkste activiteiten van het Nationaal Reumafonds: ongeveer eenderde van het totale budget wordt hieraan besteed. Het Nationaal Reumafonds bevordert het Nederlands wetenschappelijk onderzoek door het instellen van bijzondere leerstoelen Reumatologie, het aanstellen van wetenschappelijk medewerkers ter ondersteuning van de hoogleraren en door middel van projectfinanciering. het nationaal reumafonds en patiëntenorganisaties

341

Het Nationaal Reumafonds financiert wetenschappelijk onderzoek op een breed gebied. Zowel fundamenteel als klinisch toegepast en op zorg gericht onderzoek komt voor financiering in aanmerking. Onderzoeksaanvragen, mits ondersteund door een gerenommeerde onderzoeksinstelling, kunnen worden ingediend door onderzoekers variërend van medisch specialist of huisarts tot bioloog. Na een zorgvuldige intercollegiale toetsing van onderzoeksvoorstellen op wetenschappelijke kwaliteit en maatschappelijke relevantie beslist het bestuur van het Nationaal Reumafonds uiteindelijk over toekenning van financiering. Meer informatie en aanvraagformulieren voor wetenschappelijk onderzoek zijn op te vragen bij de afdeling Wetenschappelijk Onderzoek van het Nationaal Reumafonds.

Reumadorp Ten behoeve van alle reumapatiënten maar speciaal voor patiënten die door hun reumatische aandoening in een sociaal isolement dreigen te raken heeft het Nationaal Reumafonds in 1999 een virtueel Reumadorp geopend op het Net/Internet. Dit Reumadorp, dat samen met de vier landelijke patiëntenorganisaties is ontwikkeld, biedt vele mogelijkheden om via Internet meer in contact te komen met de buitenwereld en vooral met lotgenoten. Figuur 32.1 Het Reumadorp

342

hoofdstuk 32

Faciliteiten zijn ondergebracht in herkenbare en vertrouwde gebouwen zoals een postkantoor (e-mail), een grand-café (chatten) en een reisbureau (zie figuur 32.1). Daarnaast biedt het dorp de bewoners een aantal praktische mogelijkheden op het gebied van winkelen (boeken, cd’s, boodschappen), informatiediensten (reisplanners, nieuwsvoorziening, medische informatie) en ontspanning. De patiëntenorganisaties hebben hun eigen wijken in het Reumadorp waarin nieuws en informatie vanuit de verenigingen wordt uitgewisseld en waarin aparte chatboxen en discussiegroepen beschikbaar zijn voor lotgenotencontact. Voor patiënten die in een sociaal isolement verkeren maar geen computer hebben kan in bijzondere gevallen financiële hulp voor de aanschaf van een computer worden gevraagd. Hiertoe zijn speciale richtlijnen ontwikkeld. Meer informatie is op te vragen bij het Projectenbureau of de afdeling Individuele Hulp van het Nationaal Reumafonds.

Ω 2

Patiëntenorganisaties

Patiëntenorganisaties nemen maatschappelijk gezien een belangrijke plaats in bij het behartigen van de belangen van patiënten, het geven van voorlichting en het organiseren van lotgenotencontact. De patiëntenvereniging is voor veel mensen een plaats waar begrip is voor de problemen die hun aandoening met zich meebrengt. Tevens is de patiëntenvereniging een plaats waar informatie kan worden verkregen of advies kan worden ingewonnen over alles wat met de ziekte te maken heeft. Voor de reumapatiënt in Nederland bestaat de mogelijkheid om zich aan te sluiten bij een algemene reumapatiëntenvereniging of bij een ziektespecifieke patiëntenorganisatie. De Nederlandse reumapatiëntenorganisaties ontvangen financiële ondersteuning van het Nationaal Reumafonds maar zijn volledig autonoom.

Ω 2.1

de reumapatiëntenbond

Voor wie De Reumapatiëntenbond is een koepelorganisatie van 105 regionale en plaatselijke reumapatiëntenverenigingen. De Reumapatiëntenbond is een vereniging die door reumapatiënten voor reumapatiënten wordt bestuurd. Bij de Reumapatiëntenbond zijn aangesloten: de algemene reumapatiëntenverenigingen, de Bechterew-patiëntenverenigingen, de jca-Vereniging Nederland (voor ouders en kinderen met jeugdreuma), de Lupus-Patiëntenvereniging en de landelijke Paget-vereniging (in het vervolg samengevat als reumapatiëntenverenigingen, rpv’en).

het nationaal reumafonds en patiëntenorganisaties

343

Naast de ondersteuning van alle aangesloten rpv’en voert de Reumapatiëntenbond een groot aantal eigen activiteiten uit. De belangrijkste hiervan betreft de collectieve belangenbehartiging bij overheid en maatschappelijke organisaties op het gebied van medische en sociale zorg voor reumapatiënten. Zo zet de Reumapatiëntenbond zich in voor kwaliteitscriteria en toegankelijkheid van groepsoefentherapie en kuurreizen. Op het gebied van voorlichting verstrekt de Reumapatiëntenbond schriftelijke en mondelinge informatie aan patiënten via eerdergenoemde brochures, de Nationale Reumalijn (zie par. 1.2) maar ook via het eigen kantoor. Naast deze individuele voorlichting verzorgt een tiental ervaringsdeskundige voorlichters van de Reumapatiëntenbond gastlessen door heel Nederland over de verschillende aspecten van reuma. Doelgroepen zijn opleidingen (o.a. reumaconsulenten en -verpleegkundigen), beroeps- en vrijwilligersorganisaties. Maandelijks geeft de Reumapatiëntenbond het blad In Beweging uit voor patiënten, hun omgeving en hulpverleners. Dit blad informeert de lezer over praktische zaken en maatschappelijke ontwikkelingen op het gebied van reumatische aandoeningen.

De reumapatiëntenverenigingen Voor een optimale toegankelijkheid zijn de 105 rpv’en (samen zo’n 24.000 leden) zo goed mogelijk verspreid over Nederland. De rpv’en zorgen in hun eigen regio voor voorlichting en zetten zich op lokaal en regionaal niveau in voor de belangen van mensen met reuma. Op veel plaatsen wordt door middel van gespreksgroepen met begeleiding van maatschappelijk werkers en ervaringsdeskundigen de mogelijkheid tot intensief lotgenotencontact geboden. Minstens eens per maand organiseert iedere vereniging informatiebijeenkomsten of recreatieve activiteiten. Vrijwel iedere rpv organiseert groepsoefentherapie onder begeleiding van fysiotherapeuten. Dit betreft hydrotherapie voor alle patiënten met een reumatische aandoening en ook groepsoefentherapie specifiek voor patiënten met de ziekte van Bechterew. Hoewel minder frequent georganiseerd is de laatste therapie in elke regio te vinden. Verschillende rpv’en hebben jongerengroepen (voor jongeren tot 40 jaar) met hun eigen activiteiten. Informatie over de verschillende lokale patiëntenverenigingen is op te vragen bij de Nationale Reumalijn.

‘Patiënt Partners’ in reuma ‘Patiënt Partners’ in reuma is een reuma-nascholingsproject voor artsen geïnitieerd door de Reumapatiëntenbond, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en Searle. ‘Patiënt Partners’ zijn ervaringsdeskundigen die de klassieke symptomen van reumatoïde artritis vertonen en die, na een gron-

344

hoofdstuk 32

dige opleiding, in staat zijn artsen adequaat nascholing te bieden. Zij instrueren de arts over de technieken van onderzoek van de gewrichten en over specifieke kenmerken van reumatoïde artritis. De cursus heeft als leerdoel de huisarts te bekwamen in het vroegtijdig diagnosticeren van reumatoïde artritis, alsmede informatie te geven over de consequenties van deze aandoeningen voor het dagelijks leven en over de beschikbare hulp- en informatiebronnen. Deze vorm van nascholing is opgezet en geaccrediteerd volgens de normen van de Landelijke Huisartsen Vereniging. De cursus wordt op verzoek georganiseerd. Hiervoor kan contact opgenomen worden met Searle.

Ω 2.2 nationale vereniging voor fibromyalgiepatiënten (fes) Voor wie De Fibromyalgievereniging Eendrachtig Sterk (fes) is een landelijke patiëntenorganisatie die zich op verschillende wijzen inzet voor patiënten met fibromyalgie (12.000 leden). Patiënten kunnen hier terecht voor voorlichtingsmateriaal over de ziekte, voor vragen over fibromyalgie in de breedste zin van het woord en ook voor adviezen op het gebied van medische hulp. Regelmatig worden regionale voorlichtingsmiddagen georganiseerd. De fes beschikt over een aparte, telefonisch bereikbare, juridische vraagbaak op het gebied van fibromyalgie en arbeidsongeschiktheid. Fibromyalgiepatiënten kunnen hier, via het eigen telefoonnummer van de fes, terecht voor vragen over de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, de Ziektewet en andere zaken op dit gebied. De fes zet zich in voor de stimulering van bewegingsactiviteiten in groepsverband, vanwege de therapeutische functie maar ook vanwege het lotgenotencontact dat bij deze activiteiten plaatsvindt. Over Nederland verspreid zijn anno 2000 ruim 50 groepen fibromyalgiepatiënten bezig met bewegingsactiviteiten onder begeleiding van een therapeut, variërend van low-fitness tot hydrotherapie in groepsverband. De fes ondersteunt de bewegingsgroepen, maar het initiatief tot oprichting van nieuwe groepen ligt bij patiënten en therapeuten. Deelnemers betalen zelf lesgeld, in sommige gevallen vergoed door de ziektekostenverzekeraar.

Ω 2.3 de nationale vereniging voor le-patiënten (nvle) Voor wie De Nationale Vereniging voor le-patiënten herbergt niet alleen de patiënten met le maar ook de patiënten met sclerodermie en mctd (2500 leden). De vereniging heeft per regio (provincie) een aantal contactpersonen die voor het nationaal reumafonds en patiëntenorganisaties

345

telefonische hulpverlening zorgen. In regionaal verband worden op veel plaatsen huiskamerbijeenkomsten georganiseerd ten behoeve van lotgenotencontact. Tweemaal per jaar vindt een landelijke contactdag plaats waarbij zowel informatievoorziening als lotgenotencontact centraal staat. De nvle heeft een medische adviesraad waarin alle specialismen betrokken bij de behandeling van genoemde aandoeningen vertegenwoordigd zijn. Deze adviesraad is betrokken bij het samenstellen van een groot aantal eigen informatiefolders waarin deelaspecten van de aandoeningen worden toegelicht (bijvoorbeeld nierproblemen). Ook is deze adviesraad actief in het toetsen van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van behandeling. Communicatie over deze zaken met de leden gebeurt via het eigen maandblad van de vereniging.

Ω 2.4 de nationale vereniging sjögrenpatiënten (nvsp) Voor wie De Nationale Vereniging Sjögrenpatiënten is een landelijke vereniging met zo’n 1500 leden. De Vereniging wordt ondersteund door een medische adviescommissie waarin alle specialismen betrokken bij behandeling van het syndroom van Sjögren zijn vertegenwoordigd. De Vereniging ondersteunt Nederlands wetenschappelijk onderzoek naar het syndroom van Sjögren en zet zich in voor belangenbehartiging richting overheid en andere instellingen. Tevens is de vereniging betrokken bij de organisatie en invulling van symposia over het syndroom van Sjögren in het kader van het Post Academische Onderwijs Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen (paogg). In samenwerking met de leden van de medische adviescommissie heeft de nvsp een aantal brochures ontwikkeld die verschillende aspecten van de ziekte belichten. Daarnaast wordt ook voorlichting over de ziekte gegeven via het kwartaalblad ’n Ogenblikje en via de telefonische informatielijn van de Vereniging die door patiënten wordt bemand. Bij deze informatielijn kunnen patiënten behalve voor voorlichting ook terecht voor lotgenotencontact. Op verzoek kan individueel lotgenotencontact in de woonplaats of directe omgeving van de patiënt gerealiseerd worden; in de nabije toekomst zal ook lotgenotencontact in breder verband tot de mogelijkheden behoren.

Ω 3

Adressen

Nationale Reumalijn 0900-2030300 (22 cent per minuut; werkdagen tussen 10.00 en 16.00 uur)

346

hoofdstuk 32

Nationaal Reumafonds, Dr. Jan van Breemenstraat 4; Postbus 59091, 1040 kb Amsterdam; telefoon (020) 589 64 64 (werkdagen 8.30-12.45, 13.15-17.00 uur); fax (020) 589 64 44; e-mail [email protected]; website www.reumafonds.nl. Reumadorp: www.reumadorp.nl. Reumapatiëntenbond, Prinses Julianaplein 13a; Postbus 1370, 3800 bj Amersfoort; telefoon (033) 461 63 64 (werkdagen 8.30-12.30, 13.00-16.30 uur); fax (033) 465 12 00; e-mail [email protected]; website www.spin.nl/reum0101.htm. Patiënt Partners, Contactpersoon Searle: mw. H.M. Groenevelt; telefoon (0346) 55 74 74. fes, Nationale Vereniging voor Fibromyalgiepatiënten, Postbus 58066, 1040 HB Amsterdam; telefoon (020) 589 64 80; fax (020) 618 26 53; e-mail: [email protected]; website www.wirehub.nl/~schans/fibro.htm. Juridische vraagbaak arbeidsongeschiktheid: telefoon (0597) 61 81 63. Nationale Vereniging voor le-patiënten (nvle), Bisonspoor 3004, 3605 lv Maarssen; telefoon (0346) 55 24 01 (werkdagen 13.30-17.00 uur); e-mail: [email protected]; website http://www.home.soneraplaza.nl\mw\prive\ncle. Nationale Vereniging Sjögrenpatiënten (nvsp), Donker Curtiusstraat 51, 1051 mc Amsterdam; telefoon (0900) 2020030 (werkdagen 10.00-16.30 uur); website http://www.chello.nl/~l.michels. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Domus Medica, Postbus 20071, 3502 lb Utrecht; telefoon (030) 2823818; fax (030) 2888545; e-mail: [email protected]; website http://www.nvr.nl. Belgische Reumatologen Vereniging, Kroonlaan 20, 1050 Brussel; website www.vbs-gbs.org/v–rhu/index.html. Vlaamse Reumaliga vzw, Bleekstraat 7, 2800 Mechelen; telefoon/fax (0032) (015) 21 11 21; website www.vrl.rheumanet.org/vrlstart.htm. het nationaal reumafonds en patiëntenorganisaties

347

register

aa-amyloïdose 235 aangeleerde hulpeloosheid 319 aankleden, hulpmiddelen 276 aanpassingen, ergotherapie 275 aanstellingskeuringen 333 aanvullend onderzoek 42 e.v. achillespees, pijn 136 acromioclaviculair syndroom 81 acute bursitis 81 acutefase-eiwitten 43 acutefasereactie 43 adressen 346 Adson, proef van 148 amfiartrose, synoviaal gewricht 12 amyloïdartropatie 235 amyloïdose 235 anabole steroïden, osteoporose 219 analgetica, medicament 246 anamnese, basisprincipes 26 e.v. angst, reumatische aandoeningen 315 anterior knee pain 131 antimalariamiddelen, huid- en gewrichtsaandoeningen 171 antinucleaire antistoffen 44 antireumaticum, reumatoïde artritis 167 apprehension-test, schouderstabiliteit 79 arbeidsinzetbaarheid, fibromyalgie 164 arbeidsongeschiktheid, fibromyalgie 164 arbeidsparticipatie –, artrose 204 –, gevolgen van reumatische aandoeningen 325 –, reuma 317 arteriitis temporalis 176 arthritis psoriatica 179 e.v. arthritis urica, zie jicht 206 artritis, elleboog 96 artrose 194 e.v. –, behandeling 201 e.v. –, elleboog 96 –, fysiotherapie 284

–, heup 112 –, klachten 198 aspecifieke lage rugpijn 53 auto, aanpassingen 277 bacteriën, infectieuze gewrichtsaandoeningen 190 Bakerse cyste 125 Bechterew, ziekte van 179 Bechterew-oefengroepen 285 bed, aanpassingen 275 beeldvormende diagnostiek 47 e.v. belastbaarheid, werk 331 beleving van ziekte 240 benigne tumoren 228 bewegen, gezonde botten 220 beweging, botstukken 10 e.v. bewegingsapparaat, bouw en functie 3 e.v. bewegingsbeperking –, diagnose schouderproblemen 82 –, onderzoek 34 bewegingsstoornissen, vingers en duim 107 bindweefsel, erfelijke aandoeningen 231 biologische therapie 252 biomechanische factoren, artrose 197 bisfosfonaten, osteoporose 219 bloedingen in een spier 230 bolgewricht 11 Borrelia burgdorferi 192 bot, elleboog 89 botaandoeningen 212 e.v. botdensitometrie 47 botdichtheidsmeting 217 botmineraaldichtheid, osteoporose 212 botstructuur 212 botstukken, verbindingen 4 bottumor, heup 116 bursae, elleboog 90 bursitis olecrani 94 calcium, osteoporose 219

register

349

calciumpyrofosfaat kristallen, pseudojicht 210 capsulitis 80 carcinoom-artritis 227 carpaletunnelsyndroom 144, 150 e.v. cervicale wervelkolom, chirurgie 266 Cesartherapeut, osteoporose 220 chirurgie 256 e.v. chondrocalcinose, verkalking van kraakbeen 210 chondromalacia patellae 131 chroniciteit –, artrose 204 –, reumatoïde artritis 169 –, spondylartropathieën 187 chronisch zieke reumapatiënten, zorg 239 chronisch zieken, rechtsbescherming 332 chronische artropathie 230 chronische gegeneraliseerde pijn 158 chronische gewrichtspijn, reumatoïde artritis 166 chronische pijnklachten, secundaire ziektewinst 61 classificatiecriteria, reumatische ziektebeelden 14 e.v. close packed position 9 codeïne 247 cognitieve gedragstherapeutische programma’s 322 colchicine –, jicht 208 –, jicht en pseudojicht 254 coltis ulcerosa 179 communicatie, hulpmiddelen 277 comorbiditeit, artrose 204 compensatiemechanismen, artrose 204 complicaties van gewrichtsontsteking 168 complicaties van medicamenteuze behandeling 168 congenitale factoren, artrose 197 consult 26 contractuur van Dupuytren 109 coping 318 costoclaviculaire manoeuvre 149 coxartrose 112 crest-syndroom, sclerodermie 173 CT-onderzoek 48 darmziekte –, chronisch inflammatoire 179

350

register

–, inflammatoir 20 degeneratieve gewrichtsaandoening, artrose 194 depressie, fibromyalgie 158 depressiviteit, reumatische aandoeningen 315 dermatomyositis 177 deskundige begeleiding, sport 291 dexa (dual-energy-X-ray-absorptiometry) 47 dexa-apparatuur, botdichtheidsmeting 218 dialyse artropathie 233 diclofenac 247 discriminatie, werving en selectie 332 diseaese-modifying antirheumatic drugs (dmard’s) 250 e.v. dmard’s 250 e.v. doodwatergebieden, synovia 8 doorbloedingsstoornissen, vingers 106 douchen, aanpassingen 276 dove vingers 106 drinken, hulpmiddelen 276 dropping hand 150 drukpunten, fibromyalgie 160 Dupuytren, contractuur van 109 echografie 48 educatieve programma’s, langetermijneffecten 322 Ehlers-Danlos, syndroom van 232 elleboog 88 e.v. –, beweging per gewricht 35 –, chirurgie 259 elleboogprothese 260 ellipsoïd gewricht 11 endoprotheseoperatie, artrose 203 enkel –, beweging per gewricht 40 –, chirurgie 264 enkelklachten 133 e.v. enkelprothese 264 entrapmentneuropathie 144 e.v. epicondylitis humeri 95 epidemiologie 13 e.v. ergonomie 273 ergotherapeut 268 ergotherapie 268 e.v. erosieve artrose 200 erythema chronicum migrans, Lymeborreliose 192 eten, hulpmiddelen 276 extensorpezen van de hand 103 extra-articulair, heuponderzoek 115

extra-articulaire complicaties 168 extrinsieke schouderklachten 79 fenomeen van Raynaud 107, 173 fibromyalgie 157 e.v. –, samenwerkingsprotocol 306 fibromyalgieklachten 159 Fibromyalgievereniging Eendrachtig Sterk (fes) 345 fiets, aanpassingen 277 fietsen, geschikte sport 291 financiële belasting, reuma 318 Finkelstein, proef van 108 flexiecontractuur, heup 114 flexorpezen van de hand 102 fondsenwerving, Nationaal Reumafonds 339 frozen shoulder 80 fysiotherapeutische werkwijze 280 fysiotherapie 279 e.v. ganglion 106 gegeneraliseerde skeletaandoening, osteoporose 212 gehandicapten, rechtsbescherming 332 gevoelsstoornissen, vingers 106 gewrichtsbeschadiging in het verleden, artrose 197 gewrichtsbeschermend effect, dmard’s 252 gewrichtsbescherming, leefstijladviezen 272 gewrichtsbloeding 230 gewrichtskapsel 8 e.v. gewrichtsklachten 42 e.v. gewrichtskraakbeen 5 gewrichtsoperaties 257 e.v. gewrichtspunctie 46 gewrichtssmeer 7 gewrichtstypen, classificatie 11 gewrichtszwelling, knie 129 gezin, reuma 316 glucocorticoïden 253 gonorroe, infectieuze gewrichtsaandoeningen 190 Gottron, plaques van 177 Gramkleuring 191 Gram-preparaat 46 groeipijn 131 groepssporten 291 haemarthros 230 hallux valgus 138

hamerteen 138 hand –, chirurgie 262 –, functionele anatomie 100 e.v. handklachten 99 e.v. hematologische aandoeningen 229 hemofilie 230 hemoglobinopatie 231 herintrede, wetgeving sociale zekerheid 337 heup –, beweging per gewricht 38 –, chirurgie 263 heupbehandeling 117 heupdysplasie, artrose 197 heupfracturen, osteoporose 214 heupgewricht, functionele anatomie 110 heupklachten 110 e.v. heuponderzoek 112 e.v. heupprothese 118 hiel, pijn 137 hla-B27-bepaling 45 hobby, hulpmiddelen 277 homocystinurie 232 houdingadviezen, ergonomie 273 huis, inrichting van 276 huisarts –, samenwerking ergotherapeut 277 –, samenwerking fysiotherapeut 279 –, samenwerking revalidatiearts 301 huishouden, hulpmiddelen 276 huisvrouwenknie 127 hulpeloosheid, aangeleerde 319 hulpmiddelen, ergotherapie 275 hulpvraag, verpleegkundige reumazorg 308 hyaliene kraakbeen 5 hydrops –, artrose 202 –, elleboog 97 hydrotherapie 282 hyperabductietest 149 hypermobiliteit 232 hypertrofische osteoartropathie 227 hyperurikemie 207 ibuprofen 247 icidh, classificatie voor de gevolgen van ziekte 295 ijskompressen, jichtaanval 208 immunotherapie, biologische middelen 252 individuele sporten 291

register

351

infectieuze artritis, oorzaken 189 infectieuze gewrichtsaandoeningen 189 e.v. inflammatoire artropathieën 21 inflammatoire rugklachten, kenmerken 181 informele zorg 243 injecties, schoudergewricht 85 inkomenszekerheid, wao 336 inrichting van de werkplek 274 inrichting van het huis 276 International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (icidh) 295 Internet, Reumadorp 342 intra-articulair, heuponderzoek 115 intra-articulaire tumoren 228 intrinsieke schouderklachten 79 iridocyclitis, zie uveitis anterior jicht 20, 206 e.v. –, behandeling 208 jongeren, ziekte van Osgood-Schlatter 131 jongvolwassenen, uitkering bij werkuitval 336 jumpers knee 127 juveniele chronische artritis 72, 132 kaakgewricht 64 e.v. –, instructies ter vermijding van overbelasting 73 kaakgewrichtsknappen 65 kapsel, elleboog 89 kauwklachten 67 kauwspieren, instructies ter vermijding van overbelasting 73 kennis, patiënt en samenleving 320 kinderen –, groeipijn 131 –, rachitis 222 klachten 51 e.v. knie –, beweging per gewricht 39 –, chirurgie 263 kniebeweeglijkheid 126 kniegewricht –, functionele anatomie 123 –, punctie 128 knieklachten 123 e.v. kniekuilcyste 125 kosten, reuma 318 kraakbeen 5 –, elleboog 89

352

register

kruisbanden, kniegewricht 124 kwaliteit van leven, fibromyalgie 164 kwaliteit van zorg 239 e.v. kwaliteitscirkel van zorg 240 lage rugpijn 54 e.v. –, mechanische degeneratieve oorzaken 62 langdurig verzuim 328 le- patiënten, Nationale Vereniging voor 345 leefregels, coxartrose 117 leefstijladviezen, ergotherapie 271 e.v. Lesch-Nyhan, syndroom van 207 leukemie 231 lichaamsbeweging, suggesties 220 lichamelijk onderzoek, basisprincipes 31 e.v. ligament, elleboog 89 lokale behandeling, artrose 202 loose packed position 9 lyme-artritis 21 lymeborreliose 192 maligne aandoeningen, gewrichtsklachten 226 maligne tumoren 228 management, zorg 243 mantelzorg 243 Marfan, syndroom van 232 marsfractuur 138 mededelingsplicht, sollicitanten 333 medicamenten 246 medicamenteuze therapie 246 e.v. membrana fibrosa 8 membrana synovalis 9 meniscusscheur 130 Mensendiecktherapeut, osteoporose 220 meralgia paraesthetica 118 metatarsalgie 137 micrognathie 72 micro-organismen, infectieuze gewrichtsaandoeningen 189 mondopeningsbeperking 66 monoarticulaire artrose 202 morfine 247 Morton, neuroom van 138 mri-onderzoek 48 multidisciplinaire samenwerking 242 multidisciplinaire zorg 306 mycobacteriële infecties 193 myofasciale pijn 67 n.medianus, entrapment 152

n.peroneus communis, entrapment 145 n.radialis, entrapment 150 n.suprascapularis, entrapment 149 n.ulnaris, entrapment 153 naproxen 247 Nationaal Reumafonds 339 e.v. Nationale Reumalijn 340 Nationale Vereniging Sjögrenpatiënten 346 Nationale Vereniging voor Fibromyalgiepatiënten 345 Nationale Vereniging voor le-patiënten 345 negatieve sociale interacties 320 nekpijn, middelbare leeftijd 61 e.v. nerass, Vereniging Chirurgische Behandeling 256 neuralgie van Morton 147 neuroom van Morton 138 niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (nsaid’s) 247 nsaid’s 247 e.v. nurse practitioners 305 oefentherapie 281 oestrogenen, osteoporose 219 omscholing, wetgeving sociale zekerheid 337 ontbinding arbeidsovereenkomst via kantonrechter 336 ontslagbescherming 335 ontstekingsziekten, kaakgewricht 71 operaties per gewricht, reconstructief 257 e.v. opioïden 247 orthesen 299 orthopedietechniek 299 orthopedische schoenen 299 Osgood-Schlatter, ziekte van 131 osteitis deformans, zie ziekte van Paget osteoartritis, zie artrose osteoartrose 22 osteochondromatosis 229 osteofyten, artose 204 osteomalacie 222 osteonecrose, elleboog 97 osteoporose 212 e.v. –, aandachtspunten bij anamnese en lichamelijk onderzoek 217 –, behandeling 218 ouder worden, artrose 194 overgewicht, artrose 196

Paget, ziekte van 223 palpatie, lichamelijk onderzoek 32 e.v. panoramische opname, kaakgewricht 72 paracetamol 246 paramedische verwijzingen, osteoporose 220 paraneoplastische artritis 227 partner, reuma 316 patello-femorale pijnsyndroom 131 pathofysiologie, jicht 206 pathogenese van artrose 196 patiëntenorganisaties 343 peesreconstructies 257 e.v. pes planovalgus 137 pijn, enkel en voet 133 e.v. pijnboog, diagnose schouderproblemen 82 pijnsyndromen, wekedelenreuma 16 pin-syndroom 150 plaques van Gottron 177 platvoet 137 plica adiposa 9 plica-synovialissyndroom 131 pols –, beweging per gewricht 35 –, chirurgie 260 polsgewricht, zwelling 105 polsklachten 99 e.v. polsprothese 261 polyarteriitis nodosa 176 polymyositis 177 postmenopauzale vrouwen, osteoporose 221 praktijkverpleegkundigen 305 prednison, systemische lupus erythematodes 171 proef van Adson 149 proef van Finkelstein 108 proteoglycaan 6 provocatietests 149 pseudoartrosevorm 210 pseudojicht 206 psoriasis, artritis 19 psychosociale aspecten 314 e.v. psychosociale begeleiding 320 psychosociale zorg, verpleegkundige zorg 310 rachitis 222 radiculair syndroom, diagnose 59 radiosynoviorthese 254 Raynaud, fenomeen van 107, 173

register

353

reactieve artritis 19, 179 e.v. rechtsbescherming, gehandicapten en chronisch zieken 332 reconstructieve operaties 257 e.v. referred pain, elleboog 94 regenboogvliesontsteking 182 Reiter, syndroom van 179 e.v. repeterende beweging, carpaletunnelsyndroom 152 retropatellaire chondropathie 131 reumachirurgie 256 e.v. reumaconsulent, verpleegkundig 304 Reumadorp, Internet 342 reumafactor 43 reuma-nascholingsproject 344 Reumapatiëntenbond 343 reumapatiëntenverenigingen 344 reumatische aandoeningen 13 e.v. reumatische klachten, algemene ziekten 226 e.v. reumatoïde artritis 16, 166 –, complicaties 168 –, fysiotherapie 283 –, problemen 314 reumatoïde hand 104 revalidatie-activiteitenprofiel 296 revalidatiearts 293 revalidatiegeneeskunde 293 revalidatiegeneeskundige aspecten 293 e.v. revalidatieteam 297 roeien, geschikte sport 291 rolgewricht 11 Rond Reuma, kwartaalblad Nationaal Reumafonds 340 röntgendiagnostiek 47 röntgenologische artrose, prevalentie 196 rotaties, beweging van botstukken 10 rugpijn, middelbare leeftijd 61 e.v. runners knee 127 Samenwerkingsprotocol Fibromyalgie 306 sarcoidosis 233 Saturdaynight palsy 150 scharniergewricht 11 schoeisel, therapie 143 schokabsorptie, kraakbeen 7 schouder –, beweging per gewricht 36 –, chirurgie 258 schoudergewricht, anatomie 77 schouder-handsyndroom 107

354

register

schouderklachten 76 e.v. –, behandeling 83 schouderprothese 259 schouderstabiliteit 79 schoudersyndromen 80 sclerodermie 172 secundaire artrose 195 secundaire hyperurikemie 207 secundaire osteoporose 215 seksualiteit, reuma 316 septische artritis 190 e.v. sikkelcelziekte 231 Sjögren, syndroom van 174 Sjögrenpatiënten, Nationale Vereniging 346 sociale contacten, reuma 317 sociale steun 319 sociale zekerheid 325 e.v. sollicitanten, rechtspositie 334 speekselklieren, syndroom van Sjögren 174 spieratrofie, polymyositis 177 spieren, elleboog 89 spondylartropathie, klachten 181 spondylartropathieën 18, 179 e.v. –, kenmerken 179 spondylitis ankylopoetica 18, 179 –, behandeling 185 –, fysiotherapie 285 sport 289 e.v. –, leefstijladviezen 277 spreidvoet 137 stabilisatiespalk, kaakgewrichtsafwijking 74 stand van Bonnet, gewrichten 9 Staphylococcus aureus 127 –, infectieuze gewrichtsaandoeningen 190 stollingsstoornissen 229 stratenmakersknie 127 subacromiaal syndroom 81 sulcus sign, schouderstabiliteit 79 symptomatische behandeling, artrose 201 symptoom van Thomas 114 symptoom van Trendelenburg 113 syndroom meralgia pareasthetica 118 syndroom van Ehlers-Danlos 232 syndroom van Lesch-Nyhan 207 syndroom van Marfan 232 syndroom van Reiter 179 e.v. syndroom van Sjögren 174 synovectomie 257 e.v. synovia 7

synoviaal sarcoom 229 synoviaal vochtonderzoek 46 synoviale chondromatose, elleboog 97 synoviale gewrichten 4 synovitis villonodularis pigmentosa 228 synovium, elleboog 89 synoviumbiopsie 46 systeemziekten 22 systemische inflammatoire aandoeningen 166 e.v. systemische lupus erythematodes 169 e.v. systemische sclerose 71, 172 Takayasu, ziekte van 176 tarsaletunnelsyndroom 139, 146 tastorgaan, hand 99 tekenbeet 192 telefonische informatielijn, Nationaal Reumafonds 340 temporomandibulaire afwijkingen 64 e.v. tendovaginitis 107 tendovaginitis stenosans 108 tenen, standafwijkingen 138 tenniselleboog 93, 95 test van Tinel 146 therapie 237 e.v. Thomas, symptoom 114 thoracic-outletsyndroom 148 thuiszorg 307 Tinel, test van 146 tintelende vingers 106 toilet, aanpassingen 276 translaties, beweging van botstukken 10 Transmuraal zorgprogramma Reumatoïde Artritis 306 transmurale behandeling, chronische reumapatiënt 244 Trendelenburg, symptoom van 113 triggerpoint, myofasciale pijn 67 trochantair syndroom 120 trommelstokvingers 227 tumor, gewrichtsklachten 226 tumoren van de gewrichten 228 urinezuur, hyperurikemie of jicht 207 urinezuurkristallen, jicht 206 urinezuurverlagende therapie, jicht 209 uveitis anterior 182 –, complicaties 186

vakanties, Nationaal Reumafonds 340 vasculitis 175 verpleegkundig reumaconsulent 304 verpleegkundige reumazorg, ontstaan en ontwikkeling 303 verpleegkundige zorg 303 e.v. verwerkingsstrategieën 318 vinger, beweging per gewricht 35 vingergewrichten, zwelling 104 virale artritis 193 vitamine D, osteoporose 219 vitamine D tekort, osteomalacie 222 vlak gewricht 11 voet, beweging per gewricht 40 voetklachten 133 e.v. –, therapie 142 voetwortel, chirurgie 265 vogelbekje 72 voorlichting, verpleegkundige reumazorg 309 voorvoet –, chirurgie 265 –, pijn 137 voorzieningen, verpleegkundige zorg 311 wassen, aanpassingen 276 Wegener, ziekte van 176 wekedelenaandoeningen, hand 106 wekedelenreuma 15 werk –, hulpmiddelen 276 –, reuma 317 –, sociale zekerheid 325 e.v. werkaanpassingen 329 werkbelasting 331 werkdiagnose, huisarts 243 werkplek, inrichting 274 werksituatie, gevolgen van reumatische aandoeningen 327 wervelfracturen, osteoporose 214 wervelkolom –, chirurgie 266 –, pijnklachten 53 e.v. werving en selectie, discriminatie 332 Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening zelfstandigen (waz) 336 Wet jonggehandicapten (Wajong) 336 Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten (Wet-rea 1998) 333 Wet op de arbeidsongeschiktheid (wao) 333 Wet op de medische keuringen (wkm 1998) 333

register

355

wetenschappelijk onderzoek, Nationaal Reumafonds 341 wetgeving, sociale zekerheid 332 e.v. woningaanpassingen, verpleegkundige zorg 311 zadelgewricht 11 zelfbeschikking, kwaliteit van zorg 240 zelfeffectiviteit 319 zelfmanagement 321 –, fibromyalgie 162 zelfstandigen, uitkering bij werkuitval 336 zenuwen, elleboog 90 zenuwletsel, entrapmentneuropathie 144 ziekenhuizen verpleegkundige zorg 304

356

register

ziekte van Bechterew 18, 179 ziekte van Crohn 179 ziekte van Legg-Perthes 132 ziekte van Lyme 21 ziekte van Osgood-Schlatter 131 ziekte van Paget 223 ziekte van Scheuermann 55 ziekte van Takayasu 176 ziekte van Wegener 176 ziektebeelden 155 e.v. ziekteverzuimbegeleiding 334 Ziektewet (zw) 333 ziektewinst, chronische pijnklachten 61 zwangerschap, medicatie 250 zwemmen, geschikte sport 291