Reizen en ziekte 978-90-313-7222-5, 978-90-313-7223-2 [PDF]

Zitiervorschau

Reizen en ziekte

Reeks Praktische huisartsgeneeskunde Redactie Prof. dr. P. J.E. Bindels Dr. M.M.M. Brueren Dr. J.W.M. Muris Prof. dr. A. Prins Prof. dr. A. De Sutter Prof. dr. N. J. de Wit Verschenen Cardiologie Gastro-enterologie Keel-neus-ooraandoeningen Kindergeneeskunde Klinische genetica Longziekten Neurologie Oogheelkunde Psychiatrie Reizen en ziekte Reumatologie Sportgeneeskunde Urologie Vasculaire aandoeningen In voorbereidling Gynaecologie Ouderengeneeskunde Meer informatie over de delen in deze reeks treft u aan op www.bsl.nl/phg

Reizen en ziekte

Onder redactie van: Prof. dr. A.M.L. Van Gompel Dr. G. J.B. Sonder Reviewend reeksredacteur Praktische huisartsgeneeskunde: Dr. M.M.M. Brueren

Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 72225 NUR 870/876 Ontwerp omslag: Els Kerremans Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Eerste druk: 2000

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Lijst van redacteuren en auteurs

1

Woord vooraf

7

deel i algemeen 1

2

3

Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis Dr. G.J.B. Sonder, prof. dr. P. Van Damme 1 Inleiding 2 Reizigers 3 Gezondheidsrisico’s op reis 4 Interpretatie van risico’s en advies op maat Leesadvies Reizigersconsult in zeven stappen Dr. F.A.M. van Balen, prof. dr. W. Peetermans 1 Inleiding 2 Organisatie van reisadvisering in de huisartspraktijk Leesadvies Keuring voor en na de reis Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. P.J.J. van Genderen 1 Screening voor de reis 2 Onderzoek na de reis Leesadvies

11 13 13 15 16 18 20 21 21 22 32 35 35 39 44

deel ii de vertrekkende reiziger

45

4

47

Vaccinaties en malariaprofylaxe Dr. G.J.B. Sonder, prof. dr. A.M.L. Van Gompel 1 Inleiding 2 Vaccinaties en vaccinatieprogramma’s 3 Malariaprofylaxe

47 49 70

VI

Reizen en ziekte

4

5

6

7

8

Bijzondere reizigers met bijzondere indicaties en contra-indicaties Leesadvies

Preventie Van reizigersdiarree Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. G.J.B. Sonder 1 Epidemiologie en oorzaken van reizigersdiarree 2 Preventie 3 Behandeling van reizigersdiarree onderweg Leesadvies De reisapotheek Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. G.J.B. Sonder 1 Inleiding 2 De gewone reiziger 3 Bijzondere reizigers 4 Bijzondere factoren Verzekeringen Dr. M.J. Oyen, drs. H. Schilthuis 1 Inleiding 2 Ongevallen 3 Ziekten 4 Ziekteverzekering en reisbijstand (B), hulpverlening in het buitenland (NL) Leesadvies Kleine kwalen W.M.G. Croughs, drs. L.J. Boomsma 1 Inleiding 2 Vliegtuigongemakken 3 Blootstelling aan zon en hitte 4 Ongevallen 5 Steken en beten 6 Zwemmen en duiken 7 Hoogteziekte Leesadvies

deel iii specifieke groepen reizigers 9

De patiënt met ademhalingsproblemen Prof. dr. E. Derom, prof. dr. R.A. Peleman, dr. P. Pieters 1 Inleiding 2 Fysiologische achtergronden bij het vliegen 3 Evaluatie voor de reis 4 De technologieafhankelijke vliegtuigpassagier

76 78 79 79 80 83 86 87 87 88 90 91 93 93 93 94 94 101 103 103 103 107 109 110 112 113 115

117 119 119 119 120 126

Inhoud

VII

5 6 7 8

10

11

12

13

Verzekeringsaspecten Voorbereiding kort voor de vlucht Drinken, roken, inspanning Besluit Leesadvies

127 127 128 128 129

De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen Dr. J.J. Schipperheijn, prof. dr. A.M.L. Van Gompel 1 Het reisadvies aan mensen met een hoog cardiovasculair risico 2 Vliegreizen na acute cardiovasculaire aandoeningen 3 Reisadvies voor patiënten met hartfalen 4 Validiteitsbeperking tijdens de reis 5 De invloeden van het klimaat 6 Reizen en pacemakers Leesadvies

131

Diabetes Prof. dr. J. Wens, drs. R.J. Ligthelm 1 Inleiding 2 Wat meenemen? 3 Veranderingen in het evenwicht 4 Hoe insuline bewaren? 5 Exotische bestemmingen 6 Reisverzekering Leesadvies

149

Afweerstoornissen Dr. L.G. Visser, prof. dr. W.E. Peetermans 1 Inleiding 2 Advies aan reizigers met gestoorde immuniteit 3 Inflammatoire darmziekten 4 Splenectomie 5 Besluit Leesadvies

165

Slaapstoornissen Dr. H. Stuer, dr. P.J.J. van Genderen 1 Inleiding 2 Slaaphygiëne op reis 3 De patiënt met een gestoorde slaap op reis 4 Specifieke reisgerelateerde slaapproblemen 5 Slaapmiddelen op reis Leesadvies

179

131 136 138 141 144 145 147

150 151 154 159 161 161 162

165 166 176 176 177 177

180 181 182 184 186 187

VIII

Reizen en ziekte

14

15

16

17

18

Trombose en stollingsstoornissen Dr. P.J.J. van Genderen, prof. dr. F.R. Rosendaal 1 Vaccinaties in patiënten met orale antistolling 2 Orale antistolling en reizen 3 Reizen als oorzaak van trombose Leesadvies

189 189 190 193 200

Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat Dr. G. De Brabanter, drs. S.K. Höweler 1 Inleiding 2 Het plannen van de reis 3 De reis 4 De reisapotheek Leesadvies

203

Zwangerschap Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. D. Dewilde 1 Zwanger naar Tanzania 2 Zwanger worden in Bolivia? 3 Zwanger naar India 4 De beslissing om op reis te gaan 5 Vaccinaties 6 Malaria 7 Reizigersdiarree 8 Een reisapotheek voor de zwangere 9 Vliegreizen en verblijf op grote hoogte Leesadvies

217

Ouderen W.M.G. Croughs, dr. A.J. Fogteloo 1 De beslissing om de reis te ondernemen 2 Naar Afrika 3 Naar Tenerife 4 De voorbereiding 5 Vliegreizen en cruises 6 Acclimatisatie 7 Vaccinaties 8 Overige aandachtspunten Leesadvies

235

Kinderen en zuigelingen Dr. P.W.M.T. Dieleman, drs. G.G.G. Baaten 1 Inleiding 2 Voor vertrek 3 Tijdens de reis

251

203 203 205 215 215

217 219 221 222 224 227 230 232 232 233

235 236 238 239 240 242 243 246 248

251 253 260

Inhoud

IX

4 5

19

Ter plaatse Weer thuis Leesadvies

Hadj-gangers Drs. G.G.G. Baaten, prof. dr. Y. Van Laethem 1 Inleiding 2 De hadj en de rituelen 3 Vaccinaties 4 Algemene preventie Leesadvies

deel iv de thuiskomende reiziger 20

21

22

23

261 265 266 267 267 269 270 275 278

281

Laboratoriumbepalingen Dr. M. Van Esbroeck, dr. L. van Lieshout 1 Inleiding 2 Parasitologie 3 Microbiologisch onderzoek 4 Aanvullend onderzoek Leesadvies

283

Koorts Dr. F.A.M. van Balen, dr. E. Bottieau, MD, PhD 1 Inleiding 2 Koorts na terugkeer uit de tropen 3 Besluit Leesadvies

295

Reizigersdiarree en buikklachten Drs. R. Schats, dr. N.J. de Wit, dr. P.P.A.M. van Thiel 1 Inleiding 2 Definitie en klachtenpatroon 3 Epidemiologie 4 Etiologie 5 Differentiële diagnostiek 6 Diagnostiek 7 Behandeling 8 Preventie (zie hoofdstuk 5) Leesadvies

313

Zweren en vlekken; jeuk Dr. B. Naafs, drs. A. Stevens 1 Inleiding 2 Aandoeningen veroorzaakt door zonexpositie 3 Aandoeningen veroorzaakt door warmte en vocht 4 Jeuk en vlekken

333

283 283 291 293 294

295 297 310 311

313 313 314 315 317 325 327 329 330

333 333 338 339

X

Reizen en ziekte

5 6 7

24

25

26

27

Lymfatische filariasis en loiasis Zweren Tropische contacten Leesadvies

346 346 355 358

Longaandoeningen Dr. M. Keuter, drs. J. van den Hombergh 1 Inleiding 2 Koorts met acute longklachten (hoest, versnelde ademhaling) (tabel 24.1) 3 Chronische hoest en andere longklachten bij normale immuniteit (tabel 24.1) 4 Chronische longklachten bij patiënten met immunosuppressie (tabel 24.1) 5 Piepende ademhaling, eosinofilie en vluchtige longinfiltraten (tabel 24.1) Leesadvies

361

Wormaandoeningen en eosinofilie Drs. D. W. Koetsier, dr. J.C.F.M. Wetsteijn 1 Inleiding 2 Indeling van de worminfecties 3 Klachten en symptomen 4 Eosinofilie 5 Diagnostiek (tabel 25.1) 6 Geografische anamnese 7 Behandeling 8 Complicaties 9 Verwijzing 10 Beloop en chroniciteit 11 Voorlichting en preventie Leesadvies

379

Moeheid Dr. L.G. Visser, drs. R. van Leeuwen 1 Inleiding 2 Het belang van de anamnese 3 Begeleidende lichamelijke verschijnselen 4 Diagnostisch en therapeutisch beleid 5 Besluit Leesadvies Neurologische aandoeningen Dr. P.P.A.M. van Thiel, drs. R.J. Ligthelm 1 Inleiding

361 361 368 373 376 377

379 380 382 383 384 386 386 391 391 392 392 392 395 395 396 398 400 401 402 403 403

Inhoud

XI

2 3

28

29

Oorzaken van neurologische symptomen Bespreking Leesadvies

Seksueel overdraagbare aandoeningen Prof. dr. V. Verhoeven, drs. H.J.C. de Vries 1 Inleiding 2 Uretritis 3 Genitale laesie 4 Lymfeklierzwelling 5 Preventie 6 Een soa-check-up Leesadvies Late ziekten na verblijf in de tropen Dr. J. Clerinx, prof. dr. P.A. Kager 1 Inleiding 2 Koorts 3 Gastro-intestinale klachten 4 Huidafwijkingen 5 Symptomen in andere orgaansystemen Leesadvies

deel v medische problemen bij migranten en adoptiekinderen 30

31

404 412 413 415 415 415 416 420 420 421 422 423 423 424 429 434 436 438

439

Ziekten bij migranten Dr. L.G. Ferrant, drs. G.G.G. Baaten 1 Inleiding 2 De gezondheidssituatie onder migranten in België en Nederland 3 Aandachtspunten voor de huisarts 4 Het beleid van de huisarts 5 Besluit Leesadvies

441

Onderzoek van buitenlandse adoptiekinderen Dr. M. Wojciechowski, drs. R.A.A. Pelleboer 1 Inleiding 2 Trends in internationale adoptie in België en Nederland 3 Medische problemen 4 Medisch onderzoek na aankomst 5 Besluit Leesadvies

459

Register

481

441 443 445 453 457 458

459 459 462 475 478 478

Lijst van redacteuren en auteurs

Redacteuren

Prof. dr. A.M.L. Van Gompel Internist, Medische Diensten (polikliniek), Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen Dr. G.J.B. Sonder Arts/epidemioloog, bioloog, Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, vaccinatiebureau GGD-Amsterdam Auteurs

Drs. G.G.G. Baaten Arts reizigersgeneeskunde, LCR, GGD-Amsterdam Dr. F.A.M. van Balen Huisarts, Huisartsenpraktijk Carnegiedreef, Utrecht Dr. E. Bottieau, MD, PhD Internist, Medische Diensten (polikliniek), Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen Drs. L.J. Boomsma Huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap Dr. G. De Brabanter Reumatoloog, revalidatiearts locomotorische revalidatie, AZ St.-Lucas, Brugge Dr. J. Clerinx Internist, Medische Diensten (polikliniek), Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen

2

Reizen en ziekte

W.M.G. Croughs Huisarts, Medische Diensten, Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen en arts reizigerszorg GGD Hart voor Brabant, ’s-Hertogenbosch Prof. dr. P. van Damme Vaccinatiedeskundige, hoogleraar, Vaccin- & Infectieziekten Instituut, Faculteit Geneeskunde, Universiteit Antwerpen Prof. dr. E. Derom Longarts, revalidatiearts, Dienst Longziekten, Universitair Ziekenhuis Gent Dr. D. Dewilde Huisarts, Universitaire Groepspraktijk, Katholieke Universiteit Leuven Dr. P.W.M.T. Dieleman Huisarts, medewerker voor het Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen Dr. M. Van Esbroeck Arts, klinisch bioloog, Medische Diensten, Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen Dr. L. Ferrant Huisarts in Brussel, Centrum Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen Dr. A.J. Fogteloo Internist, afdeling Interne Geneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum Dr. P.J.J. van Genderen Internist, afdeling Interne geneeskunde, Havenziekenhuis en Instituut voor tropische ziekten bv, Rotterdam Prof. dr. A.M.L. Van Gompel Internist, Medische Diensten (polikliniek), Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen Drs. J. van den Hombergh Country director, PharmAccess Foundation Tanzania Drs. S.K. Höweler Revalidatiearts, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Prof. dr. P.A. Kager Internist, emeritus-hoogleraar Tropische Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Redacteuren en auteurs

Dr. M. Keuter Internist-infectioloog, afdeling Inwendige Geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen Drs. D. Koetsier Huisarts, huisartsenpraktijk Jonker en Koetsier, Amsterdam Prof. dr. Y. Van Laethem Internist-infectioloog, St. Pieterziekenhuis, Brussel Drs. R. van Leeuwen Huisarts, gezondheidscentrum Merenwijk, Leiden Drs. R.J. Ligthelm Internist, Executive Health Clinic, Hoofddorp; educator diabeteszorg SCEM Postacademisch onderwijs Dr. L. van Lieshout Medisch parasitoloog, Leids Universitair Medisch Centrum Dr. B. Naafs Dermatovenereoloog, Stichting Polderma Emmeloord/Steenwijk/Urk, Regional Dermatology Training Centre (RDTC), Moshi Tanzania en Instituto Lauro de Souza Lima (ILSL) Bauru SP Brazilie Dr. M.J. Oyen Arts Eurocross België Prof. dr. W.E. Peetermans Internist-infectioloog, afdeling Interne Geneeskunde, Universitair Ziekenhuis Leuven Prof. dr. R.A. Peleman Longarts, infectioloog Dienst Algemene Inwendige Ziekten en Geriatrie, Poli 2, Universitair Ziekenhuis Gent Drs. R.A.A. Pelleboer Kinderarts-MDL (maag-, darm- en leverziekten), afdeling Kindergeneeskunde, Catharina-ziekenhuis, Eindhoven Dr. P. Pieters Huisarts, Dendermonde Prof. dr. F.R. Rosendaal Klinisch epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

3

4

Reizen en ziekte

Drs. R. Schats Tropenarts, huisarts Drs. H.J. Schilthuis Bedrijfsarts, Heineken International Health Affairs, Zoeterwoude Dr. J.J. Schipperheijn Cardioloog Dr. G.J.B. Sonder Arts/epidemioloog, bioloog, Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, vaccinatiebureau GGD-Amsterdam Drs. A. Stevens Dermatoloog, Instituut voor Tropische Geneeskunde Dr. H. Stuer Huisarts, huisartsencentrum Antwerpen Dr. P.P.A.M. van Thiel Internist-infectioloog, afdeling Inwendige Specialismen (Tropencentrum), Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. V. Verhoeven Huisarts, professor in de vakgroep eerstelijns- en interdisciplinaire zorg, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen Dr. L.G. Visser Internist-infectioloog, afdeling Infectieziekten, Leids Universitair Medisch Centrum Drs. H. de Vries Dermato-venereoloog, afdeling dermatologie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, tevens SOA polikliniek, cluster Infectieziekten, GGD-Amsterdam en Centrum voor Infectieziektenbestrijding, Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (CIB/RIVM), Bilthoven Prof. dr. J. Wens Huisarts, Ekeren, professor in de vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg Antwerpen (ELIZA), Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen Dr. J.C.F.M. Wetsteijn Internist, Tropencentrum, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Redacteuren en auteurs

Dr. N.J. de Wit Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht Dr. M. Wojciechowski Kinderarts, afdeling Kindergeneeskunde, Universitair Ziekenhuis Antwerpen en Medische Diensten (polikliniek), Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen

5

Woord vooraf

Voor u ligt de geheel herziene uitgave van het boek Reizen en ziekte. In de eerste uitgave, die verscheen in 2000, werd vermeld dat het aantal reizigers enorm was toegenomen: eind vorige eeuw bezochten naar schatting 650.000 reizigers vanuit België en 1,1 miljoen vanuit Nederland een subtropisch land. In de afgelopen tien jaar is dit aantal nog eens verdubbeld. Waar huisartsen enkele decennia geleden slechts sporadisch werden geconfronteerd met het verzoek om een gezondheids- en vaccinatieadvies voor een verre reis, of met diagnostiek van een mogelijke exotische aandoening na terugkeer, zal dit met het huidige aantal reizigers voor geen enkele huisarts nog een uitzondering zijn. Omdat het maken van een verre reis steeds ‘gewoner’ wordt, gaan ook steeds meer mensen met een chronische aandoening op reis. Mensen met een verminderde afweer, bijvoorbeeld hiv-geïnfecteerden, mensen met reumatoïde artritis die immuunsysteemonderdrukkende medicijnen gebruiken, maar ook zwangere vrouwen lopen soms duidelijk verhoogde risico’s op het oplopen of op een ernstig verloop van bepaalde infectieziekten. Immigranten die in ons land wonen en op vakantie gaan naar hun land van herkomst, blijken een verhoogd risico te lopen op het oplopen van bepaalde infectieziekten, zoals buiktyfus, hepatitis B en malaria, terwijl juist deze groep voor vertrek vaak geen gezondheidsadvies inwint. De huisarts speelt bij de advisering aan deze groepen een belangrijke rol doordat hij de mogelijkheid heeft reizigers op de risico’s te wijzen, ook als de patiënt er niet specifiek om vraagt. De reizigersgeneeskunde, een relatief recent ontstane discipline, heeft de laatste tien jaar een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Er worden steeds meer wetenschappelijke studies verricht naar de risico’s op reis, nieuwe vaccins komen beschikbaar, nieuwe diagnostische tests worden ontwikkeld. Daarnaast ontstaan er soms uitbraken van nieuwe ziekten en wordt de kans op het oplopen van andere ziekten kleiner, bijvoorbeeld door toegenomen hygiëne in bepaalde landen. Communicatie via het internet heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de snelheid van informatieverspreiding, maar ook aan de hoeveelheid informatie die verspreid wordt. Helaas is deze informatie niet altijd betrouwbaar. Bovenstaande maakt de reizigersgeneeskunde tot een zeer dynamische discipline. Omdat de informatie snel veroudert, is een volledig en actueel

8

Reizen en ziekte

overzicht van adviezen per land niet in een boek als dit te vervatten. Daarom worden in veel landen, waaronder België en Nederland, landelijke richtlijnen uitgegeven, met regelmatige updates. Voor België zijn dit de Gezondheidsadviezen voor Reizigers van de Belgische Wetenschappelijke Studiegroep Reizigersgeneeskunde en het Instituut voor Tropische geneeskunde (ITG) en voor Nederland de Landelijke Protocollen Reizigersadvisering van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR). Tussen de Belgische en de Nederlandse richtlijnen bestaan veel kleine, maar slechts weinig grote verschillen. Deze verschillen vinden hun oorsprong in bijvoorbeeld verschillen in geregistreerde vaccins en medicijnen, of verschillen in kindervaccinatieprogramma’s. Daarnaast komen beide richtlijnen tot stand door consensus, waarbij verschillende disciplines zijn betrokken met verschillen in opvatting. In een aantal situaties zijn er verschillende opties mogelijk. Ook het doel waarvoor de richtlijnen worden gebruikt, speelt een rol: zo spelen in Nederland de LCR-protocollen een belangrijke rol bij het delegeren van bevoegdheden van artsen aan verpleegkundigen: verpleegkundigen mogen volgens de wet geen medicijnen of vaccins voorschrijven, maar hebben in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG, www.bigregister.nl) een zelfstandige bevoegdheid gekregen. Daardoor mogen ze zeer zelfstandig de LCR-richtlijnen uitvoeren, zonder directe tussenkomst van een arts. Doktersassistenten kunnen ook een belangrijk deel van de reizigersadvisering voor hun rekening nemen. Zij werken echter altijd onder direct toezicht van de (huis)arts. In België worden de richtlijnen grotendeels door artsen zelf uitgevoerd. Landelijke richtlijnen dienen nog een heel ander, niet onbelangrijk doel: het uniformeren van de vaccinatie- en malariaprofylaxeadviezen. Vooral onder reizigers die in groepsverband reizen, kwam het in het verleden regelmatig voor dat groepsleden merkten bij verschillende vaccinatiebureaus in hetzelfde land geheel verschillende vaccinatieadviezen te hebben gekregen. Dit komt op de reiziger onbetrouwbaar over, leidt tot een daling in het draagvlak voor reizigersvaccinaties in het algemeen en kan daardoor leiden tot een toename in door vaccinatie of profylaxe te voorkomen infectieziekten. Dit is in Nederland een belangrijke reden geweest voor de oprichting van het LCR en in België voor de oprichting van de Belgische Wetenschappelijke Studiegroep Reizigersgeneeskunde. Het inschatten van gezondheidsrisico’s op reis is niet alleen van belang voor een goede advisering vóór de reis, maar is ook behulpzaam en vaak van cruciaal belang bij het stellen van de diagnose bij reizigers die terugkomen met klachten ná de reis. In dit boek komen beide aspecten uitgebreid aan de orde. In het eerste deel komen algemene onderwerpen aan bod: epidemiologie van infectieziekten, opbouw en verslaglegging van het reizigersconsult, en keuringen voor en na de reis. Het tweede deel gaat in op de advisering voor de reis: vaccinaties en malariaprofylaxe, preventie van diarree, de reisapotheek en verzekeringen.

Woord vooraf

In deel drie worden specifieke risicogroepen besproken, zoals mensen die op reis gaan met bepaalde aandoeningen, zwangeren, ouderen en kinderen. Van elke risicogroep wordt besproken wat de specifieke risico’s tijdens een reis zijn en waar specifiek aandacht aan moet worden geschonken in het reizigersconsult. Deel vier gaat over de meest voorkomende klachten waarmee patiënten zich na de reis melden. Per klacht wordt besproken aan welke verwekkers gedacht moet worden als een patiënt recent op reis is geweest en wordt aandacht geschonken aan diagnostiek en behandeling. Ten slotte komen de medische problemen bij twee bijzondere groepen aan bod: migranten afkomstig uit niet-westerse landen die zich in ons land hebben gevestigd en kinderen uit deze landen die door Nederlandse of Belgische ouders geadopteerd zijn. Hoewel het boek geschreven is voor huisartsen, al dan niet in opleiding, is het zeker ook een handig boek voor medisch studenten, en artsen en verpleegkundigen die van de reizigersadvisering hun beroep hebben gemaakt. De redactie hoopt dat deze uitgave zal bijdragen aan een nog verdere professionalisering van de reizigersgeneeskunde in België en Nederland. Prof. dr. A. M. L. Van Gompel Dr. G. J. B. Sonder

9

Deel I Algemeen

1

Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis

Dr. G.J.B. Sonder, prof. dr. P. Van Damme 1

Inleiding

Een reis naar het buitenland betekent vaak blootstelling aan een dubbel risico: enerzijds het mogelijk oplopen van een infectie die men van thuis uit niet kent en anderzijds gedrag op reis dat wel eens anders kan zijn dan het gedrag thuis. Mensen lopen andere gezondheidsrisico’s in het buitenland dan wanneer zij in hun eigen land verblijven, vooral bij verblijf in (sub)tropische landen. Voeding, klimaat en leefgewoonten zijn anders dan men thuis gewend is. Bovendien komen op veel plaatsen in het buitenland infectieziekten voor die in het thuisland niet of in mindere mate voorkomen. De gezondheidsrisico’s die men loopt, zijn afhankelijk van de bestemming, de duur van het verblijf, de manier waarop men reist, de verblijfsomstandigheden, de activiteiten die men onderneemt, de mate van contact met de plaatselijke bevolking en met reizigers onderling, de reiservaring, de leeftijd, en de medische voorgeschiedenis van de reiziger. Het reizigersadvies heeft tot doel de reiziger bewust te maken van de mogelijke gevaren en waar mogelijk het gedrag van de reiziger te beïnvloeden zodat de gezondheidsrisico’s worden verkleind. Zo is bijvoorbeeld in veel ontwikkelingslanden de kans om bij een verkeersongeluk betrokken te raken vele malen groter dan in Europa, of bestaat in Nepal een aanzienlijk risico ernstige hoogteziekte op te lopen, soms met fatale afloop. Bewustwording van deze risico’s en kennis van hoe ze te vermijden kunnen bijdragen tot het verlagen of zelfs voorkomen van deze gezondheidsrisico’s. In de meeste tropische landen komen ziekten voor die door muggen worden overgedragen, bijvoorbeeld dengue en malaria. Correct gebruik van muggenwerende middelen om muggensteken te voorkomen, vermindert de kans op infectie aanzienlijk. Een efficiënte manier om bepaalde infectieziekten te voorkomen is het vaccineren van de reiziger of het voorschrijven van malariaprofylaxe. Er zijn

14

Reizen en ziekte

slechts een kleine twintig infectieziekten waarvoor vaccinaties bestaan en die mogelijk voor reizigers geïndiceerd zijn. De meeste ziekten waartegen gevaccineerd kan worden, komen of kwamen vroeger ook in onze landen regelmatig voor, bijvoorbeeld difterie, tetanus, polio, hepatitis A, buiktyfus, mazelen, bof en rode hond. Door een goed rijksvaccinatieprogramma met een hoge vaccinatiegraad en/of door verbeterde hygiënische omstandigheden zijn deze ziekten geheel of nagenoeg geheel uit Nederland en België verdwenen. Slechts enkele ziekten waartegen gevaccineerd kan worden, komen uitsluitend in bepaalde landen voor, zoals gele koorts, Japanse encefalitis, tekenencefalitis en rabiës. Als alle vaccinaties zonder afweging van blootstellingsrisico aan elke reiziger zouden worden geadviseerd, zou een groot aantal vaccins vaak op korte tijd moeten worden toegediend, hetgeen niet altijd nodig is en bovendien onnodig duur is. Er moeten daarom duidelijke prioriteiten gesteld worden: de indicatie voor vaccinatie dient afgewogen te worden tegen het risico om de ziekte op te lopen. Hoewel bijwerkingen van vaccinaties zeldzaam zijn, kunnen bij een heel laag risico op het oplopen van de ziekte de risico’s van vaccinatie groter worden dan de kans op het oplopen van de ziekte. Zo dient bij gelekoortsvaccinatie bij reizigers boven de zestig jaar (die een verhoogde kans op bijwerkingen hebben na vaccinatie) de kans op infectie nauwkeurig te worden afgewogen tegen het risico op bijwerkingen van het vaccin. Worden te veel gezondheidsadviezen gegeven gericht op aanpassing van het gedrag van de reiziger, dan wordt de kans dat deze opgevolgd worden kleiner. Ook hier dient men prioritair te werken naar een beperkt aantal preventieboodschappen. Vaccinaties en gezondheidsadviezen dienen gegeven te worden in functie van het risico dat de reiziger gaat lopen. Daarom is het van belang dat de arts of verpleegkundige voor de individuele reiziger de gezondheidsrisico’ zo nauwkeurig mogelijk kan inschatten, waardoor een individueel advies gegeven kan worden.

Casus Een 35-jarig stel heeft een last-minutereis geboekt: een weekje naar Gambia, kosten € 450 per persoon. Volgens de Nederlandse en Belgische richtlijnen worden geadviseerd: een DTPolio-, hepatitis A- en gelekoortsvaccinatie en malariaprofylaxe. Ook hepatitis B, rabiës, buiktyfus en tuberculose kunnen in Gambia worden opgelopen. De risico’s hierop zijn echter zeer laag voor toeristen. Langverblijvers en migranten die op vakantie gaan in hun land van herkomst, lopen een hoger risico op deze ziekten. Indien ook deze laatstgenoemde vaccinaties standaard aan alle toeristen zouden worden aanbevolen, zouden de vaccinaties al snel duurder zijn dan de reis en zou men bovendien ten minste drie bezoeken moeten brengen om de vaccinatieseries voor hepatitis B en rabiës

1 Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis

15

te vervolledigen. De kans bestaat dat men geneigd is helemaal niet meer naar een reizigersvaccinatiecentrum te gaan voor een reis, waardoor ook geen malariaprofylaxe wordt genomen en de kans op het oplopen van malaria zeer reëel wordt. Reisadvies veronderstelt dat de arts of verpleegkundige zich dus goed kan inleven in de situatie van elke reiziger.

Reizigers

2

Het aantal reizigers is de laatste decennia enorm gestegen. De World Tourist Organization (WTO) registreert het aantal aankomende reizigers in alle landen. Gegevens worden vaak alleen gepubliceerd tot een aantal jaren geleden (zie figuur 1.1). Op basis van de tot nu toe bekende gegevens worden door extrapolatie schattingen gemaakt van het aantal reizigers in de toekomst. Van 1990 tot 2005 is het aantal aankomsten in landen waar vaccinaties worden geadviseerd, gestegen van circa 150 miljoen naar bijna 400 miljoen per jaar (WTO). voorspelling 1,6 bn

feitelijk 1,600 1,400

miljoen

1,200 1,000 800

Zuid-Azië Midden-Oosten Afrika Oost-Azië/Pacific Noord- en Zuid-Amerika Europa

1 bn 694 mn

600 400 200 0 1950

1960

1970

1980

1990 jaar

2000

2010

2020

Figuur 1.1 Het aantal internationale arriverende reizigers per gebied. (Bron: WTO)

In Nederland vindt het Continu Vakantie Onderzoek (CVO) plaats, uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Publieke Opinie (NIPO) en het Nederlands Bureau voor Toerisme. Elke drie maanden worden aselect zesduizend Nederlanders geïnterviewd over hun reisgedrag. De gegevens worden omgerekend zodat het berekende aantal reizigers naar bepaalde landen representatief is voor de gehele Nederlandse bevolking. Uit het CVO blijkt dat het aantal mensen dat vanuit Nederland naar een land reist waarvoor vaccinaties worden geadviseerd, is gestegen van bijna 1 miljoen in 1995 tot 2,2 miljoen in 2005 (NIPO).

16

Reizen en ziekte

Voor België voert de Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie sinds 1997 een continue kwartaalenquête uit naar de reisgewoonten van de Belgische bevolking. Voor 2007 werden meer dan 1,6 miljoen reizen (langer dan vier dagen) uitgevoerd naar niet-EU-landen, waarvan 30% Afrikaanse en 15% Aziatische bestemmingen. In 2006 waren dit 1,4 miljoen reizen. Vooral het aandeel Azië is van 2006 naar 2007 toegenomen (http://statbel.fgov.be/nl/ statistieken/cijfers/arbeid_leven/tijdsbesteding/vakanties/index.jsp).

3

Gezondheidsrisico’s op reis

Voor reizigers worden op grond van risico’s richtlijnen opgesteld door groepen deskundigen, zoals in Nederland de protocollen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) met landenlijst en in België door de Belgische Wetenschappelijke Studiegroep Reizigersgeneeskunde en het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG). In beide bundels richtlijnen staat naast de gezondheidsrisico’s per bestemming beschreven wat specifieke risicogroepen zijn en welk specifiek gedrag de risico’s verhoogt. Reizigers worden op grond van deze richtlijnen geadviseerd over aanbevolen vaccinaties en preventieve maatregelen. Om individuele keuzes en afwegingen te kunnen maken tussen verschillende vaccins en adviezen en dus een goed gebalanceerd advies te kunnen geven, is een pragmatische houding en enige kennis van onderzoek naar gezondheidsrisico’s op reis onontbeerlijk. Inzicht in de gezondheidsrisico’s op reis wordt verkregen door het verzamelen van data over ziekten die op reis worden opgelopen. Om risico’s te kunnen berekenen is ook een noemer nodig. Dat zijn vaak schattingen van gegevens over het aantal reizigers, met de nodige onnauwkeurigheden (zie boven). Risico’s kunnen uitgedrukt worden in attack rates. Een attack rate is het risico dat iemand die nog vatbaar is, in een bepaalde epidemische periode een ziekte oploopt. In de reizigersgeneeskunde wordt hiervoor vaak de reis genomen ongeacht de duur. De attack rate wordt berekend door het aantal reisgerelateerde gevallen van een bepaalde ziekte opgelopen in een bepaald land te delen door het totaal aantal reizigers naar dat land in dezelfde periode. Een attack rate van 1% wil dus zeggen dat één op de honderd reizigers naar dit land de ziekte oploopt. Het risico op het oplopen van een ziekte wordt groter naarmate men langer in een land verblijft. Als van een groep reizigers naar een bepaald land ook de reisduur bekend is, kan een incidence rate worden berekend. Een incidence rate wordt uitgedrukt in aantal gevallen per persoonsjaren of − in de reizigersgeneeskunde meestal − persoonsmaanden. Een incidence rate bevat dus iets meer informatie dan een attack rate: een incidence rate van 1% wil zeggen

1 Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis

dat één op de honderd vatbare reizigers die een maand in dit land verblijven de ziekte oploopt. De meest nauwkeurige schattingen van incidence rates bij reizigers komen van prospectieve cohortstudies. Hierbij wordt een groep reizigers al voor de reis geïncludeerd, en na de reis gevraagd naar bijvoorbeeld symptomen van ziekte, of worden ze op antistoffen tegen bepaalde ziekten getest. Ziekte wordt dan gemeten in een groep reizigers van wie algemene karakteristieken zoals leeftijd, geslacht, etnische achtergrond en ook de bestemming en de duur van de reis bekend is. Veel gegevens van gezondheidsrisico’s op reis komen van meldingsplichtige ziekten. De aantallen gemelde ziekten op reis uit een bepaald land worden gedeeld door het totaal aantal reizigers naar ditzelfde land. Een beperking hiervan is dat van meldingsplichtige ziekten er meestal een bepaalde onderrapportage is. Daarnaast is er geen reisduur bekend en wordt daarom een attack rate berekend. In sommige studies wordt een gemiddelde reisduur gebruikt om toch een incidence rate te kunnen schatten. Crosssectional of dwarsdoorsnedestudies worden veel verricht door via vragenlijsten informatie te verzamelen over reizigers, vaak op vliegvelden. Hierbij wordt reizigers gevraagd vragenlijsten in te vullen, bijvoorbeeld wanneer zij bij de gate zitten te wachten op vertrek van hun vliegtuig. Hen wordt dan gevraagd of ze een vaccinatieadvies hebben ingewonnen voor de reis. Hieruit kan vervolgens bijvoorbeeld worden berekend welk deel van de reizigers naar Turkije een reizigersadvies heeft ingewonnen en gevaccineerd is tegen hepatitis A. Ook worden regelmatig reizigers die een bepaald vaccinatiebureau hebben bezocht geïnterviewd na terugkomst van de reis met bijvoorbeeld de vraag of zij de malariaprofylaxe juist hebben gebruikt. Een nadeel van dit soort onderzoek is dat er al een sterke selectie plaatsvindt van de mensen die ondervraagd worden. De afgelopen tien jaar is een aantal sentinel surveillance netwerken, zoals TropNetEurop, Geosentinel en sinds kort de Europese poot hiervan EuroTravNet (www.eurotravnet.eu) opgericht. Dit zijn samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen in verschillende landen die gespecialiseerd zijn in tropengeneeskunde en die prospectief en systematisch gegevens verzamelen van grote aantallen reizigers die met reisgerelateerde ziekten in deze ziekenhuizen behandeld zijn. Hoewel het hier gaat om gegevens van een sterk geselecteerde populatie en geen gegevens worden verzameld over gezonde reizigers en dus geen attack rates of incidence rates kunnen worden berekend, leveren de verzamelde gegevens waardevolle informatie over morbiditeit en mortaliteit van bepaalde infecties, en over trends in de prevalentie van bepaalde ziekten.

17

18

Reizen en ziekte

Door het toenemen van de welvaart en hygiënestandaard, grootschalige malariabestrijdingsprogramma’s en verbeterde kindervaccinatieprogramma’s neemt de incidentie van veel ziekten in verschillende landen af. Hierdoor neemt ook de kans af dat reizigers deze ziekten oplopen. Zo is bijvoorbeeld de incidentie van malaria onder Nederlandse reizigers sinds 2000 geleidelijk gedaald, terwijl er meer reizigers – ook onbeschermd − naar malariagebieden reizen. Ook de import van hepatitis A en buiktyfus in Nederland neemt af bij een toenemend aantal reizigers. Dit heeft vermoedelijk niet alleen te maken met een betere vaccinatiegraad van reizigers; ook de incidentie van deze ziekten in de landen van bestemming neemt af. De incidentie van dengue neemt daarentegen in veel landen toe, in westerse landen worden dan ook steeds meer reizigers gezien met een dengue-infectie opgelopen in het buitenland. Studies naar risico op ziekten op reis moeten regelmatig worden uitgevoerd om op de hoogte te blijven van de risico’s op infectieziekten. In België en Nederland worden de Nationale consensus- en ITG-richtlijnen en LCR-richtlijnen daarom continu aangepast op basis van nieuwe inzichten en veranderende risico’s. Voor een accuraat reizigersadvies moet daarom altijd de meest recente versie van deze richtlijnen worden gebruikt. Een illustratie van gezondheidsrisico’s onder reizigers en geschatte incidenties zijn vervat in figuur 1.2 van Steffen, bijgewerkt tot 2008. Hierin zijn de meest accuraat geschatte incidence rates in een logaritmische tabel gezet, zodat risico’s ten opzichte van elkaar vergeleken kunnen worden. Dit helpt bij het stellen van prioriteiten voor vaccinaties. In de figuur is te zien dat 2060% van alle reizigers per maand reizigersdiarree oploopt en dat dit hiermee de meest voorkomende ziekte op reis is. De kans op malaria in tropisch Afrika voor reizigers die geen profylaxe gebruiken, ligt tussen de 1 en 3% per maand. Fatale ongelukken op reis zijn de meest voorkomende doodsoorzaak en komen bij circa 1 op de 100.000 reizigers per maand voor.

4

Interpretatie van risico’s en advies op maat

De gezondheidsrisico’s zoals weergegeven in figuur 1.2 zijn vaak de worstcasescenario’s en gemiddelden voor grote groepen reizigers. De risico’s variëren vaak sterk per bestemming, soms zelfs tussen gebieden in hetzelfde land. Een voorbeeld hiervan is Indonesië, waarbij wegens het verschil in risico’s op Sumatra wel wordt geadviseerd malariaprofylaxe te gebruiken en op Bali niet. Daarnaast hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat bepaalde groepen reizigers meer gezondheidsrisico’s lopen dan andere: zo lopen reizigers die op bezoek gaan naar hun land van herkomst (Visiting Friends and Relatives, VFR’s) en langverblijvers en expatriates aanzienlijk grotere risico’s op bijvoorbeeld tuberculose, buiktyfus en hepatitis B dan westerse toeristen die een korte vakantie houden in hetzelfde land. Dit komt niet alleen door de

1 Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis

19

100% reizigersdiarree (ETEC > 15% van het totaal) 10% malaria (geen chemoprofylaxe West-Afrika) influenza A of B dengue-infectie (symptomatisch) dierenbeet met risico op rabiës PDD-conversie malaria (met en zonder chemoprofylaxe tropisch Afrika

1%

0,1% hepatitis A tyfus (Zuid-Azië, Noord-West/Centraal-Afrika) tekenencefalitis (buitengebieden Oostenrijk) hepatitis B tyfus (overige regio’s) hiv-infectie dodelijk ongeluk

0,01%

0,001%

cholera Legionella-infectie Japanse encefalitis meningokokkenziekte poliomyelitis

0,0001%

Figuur 1.2 De geschatte incidenties van gezondheidsrisico’s onder reizigers. (Bron: Steffen et al., 2008)

duur van de reis, maar ook omdat langverblijvers andere gezondheidsrisico’s lopen, bijvoorbeeld door meer (seksueel) contact met de lokale bevolking en vaker gebruik van de lokale gezondheidszorg. Verder zijn er groepen die vanwege hun gezondheid een groter risico lopen op infectieziekten of op een ernstiger beloop hiervan, bijvoorbeeld mensen zonder milt of mensen met een hiv-infectie. Een nauwkeurige anamnese aan de hand van een intakeformulier is van essentieel belang. Dit wordt uitgebreid beschreven in hoofdstuk 2. Met de verzamelde gegevens, de landelijke richtlijnen en de kennis over de specifieke risicogroepen die verderop in dit boek worden beschreven, is het mogelijk tot een optimaal, gebalanceerd en op de persoon toegespitst advies te komen.

20

Reizen en ziekte

Leesadvies Herck K Van, Damme P Van, Castelli F, Zuckerman J, Nothdurft H, Dahlgren AL, Gisler S, Steffen R, Gargalianos P, Lopéz-Vélez R, Overbosch D, Caumes E, Walker E. Knowledge, attitudes and practices in travel-related infectious diseases: the European airport survey. J Travel Med. 2004 Jan-Feb;11(1):3-8. Leder K, Wilson ME, Freedman DO, Torresi J. A comparative analysis of methodological approaches used for estimating risk in travel medicine. J Travel Med. 2008 JulAug;15(4):263-72. Roukens AH, Visser LG. Het risico van gele koorts voor reizigers. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Aug 19;150(33):1815-20. Steffen R, Amitirigala I, Mutsch M. Health risks among travelers −need for regular updates. J Travel Med. 2008 May-Jun;15(3):145-6.

2

Reizigersconsult in zeven stappen

Dr. F.A.M. van Balen, prof. dr. W. Peetermans 1

Inleiding

Het toenemende reisverkeer naar verre en soms exotische bestemmingen brengt met zich mee dat de reiziger in toenemende mate blootstaat aan de gevaren en risico’s die aan dergelijke reizen verbonden zijn. De medische voorzieningen in veel landen zijn niet zo goed als in Nederland en België. De blootstelling aan andere ziektekiemen, minder goede hygiënische omstandigheden, het andere klimaat, de verkeersonveiligheid en het vaak veranderde gezondheidsgedrag (lossere leefstijl, meer onveilig gedrag, minder aandacht voor de persoonlijke hygiëne), maken dat een goede voorbereiding bij reizen naar de (sub)tropen belangrijk is. Ongeveer een kwart van de reizigers die advies vragen in verband met een voorgenomen reis, gaat hiervoor naar de huisarts. Belangrijke obstakels voor de huisarts vormen vaak de onbekendheid met tropische aandoeningen en het feit dat gelekoortsvaccinatie alleen in erkende vaccinatiecentra kan plaatsvinden of dat hiervoor – en dit geldt alleen voor de huisartsen in Nederland – een speciale registratie nodig is. Voor de huisartsen in Nederland kunnen daarnaast de tijdsinvestering en honoreringsstructuur een probleem vormen. Argumenten om juist de huisarts te betrekken bij de reisvoorbereiding zijn de bekendheid met preventieve adviezen, kennis van (de medische voorgeschiedenis van) de patiënt en de ervaring met risico-inschatting. Een reizigersconsult is meer dan alleen ‘prikken en pillen’, en dient zeker ook gezondheidsbeschermende maatregelen te benadrukken. Het uiteindelijke doel van het reizigersconsult is de reiziger gezond te houden tijdens de reis. Dit doel is alleen te bereiken door de reiziger goed te informeren over de mogelijke gezondheidsrisico’s tijdens de reis en door zijn bereidheid zich medeverantwoordelijk te voelen voor zijn eigen gezondheid. In dit hoofdstuk zullen we aandacht besteden aan de organisatie van de medische voorbereiding en aan de zeven aspecten die hierbij aan bod moeten komen: persoons- en reisgegevens, preventie en voorlichting, vaccinaties, malariaprofylaxe, maatregelen bij de bijzondere patiënt en de bijzondere reis, reisapotheek en eventuele consultatie na de reis.

22

Reizen en ziekte

Organisatie van reisadvisering in de huisartspraktijk

2

De medische voorbereiding begint bij voorkeur vier tot zes weken voor het geplande vertrek. Om het reizigersconsult zo efficiënt mogelijk te laten verlopen wordt de reisadvisering in drie fasen verdeeld. In de meeste gevallen zal de reiziger contact met de arts opnemen met de vraag of hij de vaccinaties en benodigde recepten bij hem kan krijgen. Tijdens het eerste contact – in Nederland vaak via de telefoon, in Vlaanderen tijdens een klassieke consultatie – wordt de intake verricht (eerste fase): de reis- en persoonsgegevens worden vastgelegd. In de tweede fase bespreekt de arts of praktijkondersteuner huisartsen (POH), praktijkverpleegkundige of doktersassistente de mogelijke gezondheidsrisico’s en neemt hij de daaraan gekoppelde preventieve adviezen met de reiziger door. Tot slot worden de vaccinaties toegediend en wordt de patiënt zo nodig verwezen naar een centrum voor gelekoortsvaccinatie. Deze drie fasen kunnen tot één of twee consulten beperkt blijven. Op deze wijze is een medische reisvoorbereiding goed inpasbaar in de dagelijkse praktijkvoering. Het geven van een telefonisch ‘advies-op-maat’ wordt ten zeerste ontraden.

Casus Rob Yslust is van plan met zijn gezin een vakantiereis naar Indonesië te maken. Hij informeert bij u welke vaccinaties hiervoor nodig zijn en of ze malariapillen moeten slikken.

2.1

De eerste fase, de intake

De risico’s die men tijdens reizen loopt, variëren sterk en hangen nauw samen met persoonlijke factoren als leeftijd, gezondheidstoestand, aanwezigheid van eventuele chronische aandoeningen, geneesmiddelengebruik en de wijze van reizen (groepsreis, luxereis, primitieve of avontuurlijke reis), doel van de reis (vakantie, zaken, werk), duur van de reis en ervaring met reizen. Tijdens de intake worden op een model intakeformulier vooral persoons- en reisgegevens genoteerd die van belang zijn voor een goede risicoinschatting (zie figuur 2.1a en b). Belangrijk is dat de reiziger het intakeformulier ondertekent, zodat later geen verschil van mening kan ontstaan over het doel van de reis, de geplande tussenstops en de anamnese. Het wil namelijk nog wel eens voorkomen dat de reiziger tijdens de reis een nieuw reisdoel besluit te bezoeken, waarvoor mogelijk extra vaccinaties of chemoprofylaxe noodzakelijk blijkt te zijn. Na de intake is bekend of het gaat om een bijzondere reiziger of reis, en kunnen een malariaprofylaxe en een vaccinatieadvies worden opgemaakt. Het zogenoemde ‘brutoadvies’. Dit brutoadvies kan ook opgesteld worden door een daartoe opgeleide doktersassistente of POH. Het op maat toespitsen van het reisadvies, rekening houdend met mogelijke contra-indicaties, medicijninteracties en voorgeschiedenis (buikoperaties? Antacidagebruik?) leidt tot een ‘nettoadvies’. Dit nettoadvies dient door een arts of

2 Reizigersconsult in zeven stappen

verpleegkundige geformuleerd te worden. In Nederland wordt hiervoor een standaardlijst gebruikt (zie figuur 2.1). Door het schriftelijk vastleggen kan achteraf altijd gecontroleerd worden of adequate adviezen zijn gegeven.

Casus (vervolg) Persoonsgegevens Het gezin Yslust bestaat uit vader, 42 jaar, moeder, 39 jaar, en twee kinderen van 10 en 6 jaar. Zij besloten tot deze dure vakantie omdat vader de afgelopen maanden overwerkt dreigde te raken. Twee jaar geleden was hij al eens twee maanden overspannen thuis geweest. Verder is hij gezond. U weet dat zijn broer een manisch-depressieve psychose heeft doorgemaakt. Mevrouw Yslust is goed gezond. Het is voor haar de eerste keer dat ze vliegt. Ook de kinderen zijn gezond, al heeft de jongste wel eens last van reisziekte. Van het echtpaar weet u dat ze al enige maanden proberen nog een derde kind te krijgen. De vader gebruikt zo nu en dan oxazepam om tot rust te komen. Verder gebruikt niemand binnen dit gezin medicijnen.

De persoonsgegevens betreffen naast naam en adres ook geboortedatum en geboorteland. De medische voorgeschiedenis, het medicatiegebruik en allergieën zijn eveneens van belang. Een zwangerschap of zwangerschapswens kan reizen naar bepaalde streken ongewenst maken in verband met beperkingen bij de malariaprofylaxe en de gelekoortsvaccinatie. Bij allochtonen dient men de status van de basisvaccinaties na te gaan. Ook bij autochtonen wordt de noodzaak tot herhalingsvaccinaties beoordeeld.

Casus (vervolg) Reisgegevens De familie Yslust gaat per vliegtuig rechtstreeks naar Bali. Ze zullen daar ongeveer zes dagen blijven. Daarna brengen ze tien dagen door op het eiland Flores. Vervolgens gaat het voor vijf dagen naar Java. Ze overnachten alleen in viersterrenhotels en uitstapjes zijn tevoren door het reisbureau georganiseerd.

Met betrekking tot de reisgegevens is het belangrijk aandacht te besteden aan de precieze reisroute, de vertrekdatum en reisduur en de manier waarop gereisd wordt. Niet alleen de uiteindelijke reisbestemming is relevant, maar ook de tussenstops, excursies en overnachtingen die elders worden gemaakt. Ook de eventuele vroegere reiservaringen kunnen interessante en praktische uitgangspunten zijn, maar men hoede zich voor nonchalance omdat de patiënt het allemaal al denkt te weten. De richtlijnen met betrekking tot malariaprofylaxe en vaccinaties verschillen per land en kunnen zelfs per streek of provincie anders zijn. Raadpleeg hiervoor bestaande richtlijnen. In

23

24

Reizen en ziekte

Reizigersadvisering intakeformulier I - patiëntgegevens

praktijk:

Nr.

datum:

Vult u onderstaande vragen in. Vragen die u niet begrijpt kunt u open laten en later met de arts of praktijkassistente bespreken. 1. persoonsgegevens naam: adres: woonplaats: telefoonnr: geboortedatum:

voorletters:

m/v

geboorteland:

2. reisgegevens vertrekdatum: bestemming 1: verblijfsduur: route/tussenstops/overige landen: verblijfsduur tussenstops/overige landen: reden reis (vakantie/zakelijk/werk): verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/overig): groepsreis/individueel: 3. vaccinatiegegevens Bent u eerder gevaccineerd? Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Heeft u eerder malariapillen gehad? 4. medische gegevens Lijdt u aan een (ernstige) ziekte? Bent u onder controle van een arts? Bent u bekend met, of behandeld voor: - depressie of psychische problemen? - diabetes mellitus (suikerziekte)? - epilepsie? - hartziekten? - hepatitis (geelzucht)? - hiv/aids? - longziekten - maag-darmklachten of operaties? - nierziekten? - psoriasis? - stollingsstoornissen? Is uw milt verwijderd? Gebruikt u regelmatig medicijnen? Gebruikt u de pil? Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Geeft u borstvoeding? Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Bent u allergisch voor andere stoffen?

bestemming 2 : verblijfsduur:

opmerkingen: J/N J/N J/N GRAAG MEENEMEN! J/N Zo ja, welke?

J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N Zo ja, welke? J/N J/N J/N J/N J/N Zo ja, welke?

Aldus naar waarheid ingevuld, plaats:

datum:

handtekening:

Figuur 2.1a Standaard intakeformulier Reizigersadvisering in de huisartspraktijk. Reizigersadvisering Intakeformulier 1 - in te vullen door de patiënt. Bron: Praktijkwijzer Reizigersadvisering in de huisartsenpraktijk, Nederlands Huisartsen Genootschap 2005.

2 Reizigersconsult in zeven stappen

25

Reizigersadvisering intakeformulier II - bestemd voor arts bijzondere reis: • >1 maand • bestemming • primitief • familiebezoek • werk/stage

J/N J/N J/N J/N J/N

checklist reisconsult: • preventie/voorlichting • vaccinatieschema • malariaprofylaxe • medische verklaringen • bijzonderheden reis/reiziger • ziek op reis/reisapotheek • adviezen na terugkomst malaria • profylaxe:

1. 2.

• malaria noodbehandeling: vaccinaties

datum

dosis

batchnr.

DTP polio tyfus oraal/injectie hepatitis A hepatitis B hepatitis A+B gammaglobuline gele koorts meningitis A-C-W135-Y rabiës cholera(verklaring) influenza Japanse encefalitis FSME pneumokkken overig vaccinatiebewijs: bijzonderheden:

Figuur 2.1b Standaard intakeformulier Reizigersadvisering in de huisartspraktijk. Reizigersadvisering Intakeformulier 2 - in te vullen door de arts. Bron: Praktijkwijzer Reizigersadvisering in de huisartsenpraktijk, Nederlands Huisartsen Genootschap 2005.

26

Reizen en ziekte

Nederland zijn dit de landelijke richtlijnen zoals opgesteld door het LCR. In België wordt gerefereerd aan de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (jaarlijks gepubliceerd in International Travel and Health. Vaccination requirements and health advice) en aan de jaarlijkse consensusvergadering van de Belgische Wetenschappelijke Studiegroep Reisgeneeskunde. Ook de uitgave Gezondheidsadviezen voor reizigers onder redactie van internisten en huisartsen verbonden aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen is een waardevolle bron van informatie (te lezen op www.itg.be). Bij de malariaprofylaxe en vaccinatieadviezen wordt behalve met het niveau van de risico- en gezondheidsvoorzieningen ter plaatse ook rekening gehouden met het aantal overnachtingen en de wijze van reizen (luxevakantie, primitieve trektocht, zakenreis). Professioneel verblijf en avontuurlijk reizen, zeker als dit voor langere tijd is, vereisen vaak speciale vaccinaties, bijvoorbeeld tegen rabiës en Japanse encefalitis). Bij deze reizigers is het verstandig te overleggen met of te verwijzen naar referentiecentra.

Casus (vervolg) De familie Yslust hoeft voor Bali en Java geen malariaprofylaxe te slikken. Voor het eiland Flores geldt voor het een advies voor mefloquine (Lariam®) of atovaquon/proguanil (Malarone), en in België ook doxycycline. Met betrekking tot de vaccinaties wordt aangeraden zich te laten inenten voor difterie, tetanus, poliomyelitis, hepatitis A en afhankelijk van de reisduur buiktyfus.

2.2

De tweede fase, het reisconsult

In het reisconsult kan men zeven stappen onderscheiden: Stap 1: controle van de reis- en persoonsgegevens. Stap 2: preventie en voorlichting (acclimatisering, eten en drinken, zwemmen, kleding, seks, dieren, verkeer). Stap 3: vaccinaties. Stap 4: malariaprofylaxe. Stap 5: bijzondere reiziger of reis. Stap 6: reisapotheek. Stap 7: adviezen voor na de reis. Hieronder worden de verschillende stappen kort besproken. De meeste worden in de andere hoofdstukken uitvoerig behandeld. Na het reisconsult worden de recepten voor de vaccinaties en geneesmiddelen uitgeschreven en wordt ook nagegaan of de reiziger een adequate reisverzekering heeft afgesloten en of het nummer van de alarmcentrale bekend is. Stap 1: reis- en persoonsgegevens

Het vastleggen van de persoons- en reisgegevens kan door de reiziger zelf of door de assistente (in Nederland) gebeuren. Tijdens het reisconsult worden

2 Reizigersconsult in zeven stappen

de gegevens gecontroleerd en wordt bekeken of het gaat om een bijzondere situatie. Tevens wordt vastgesteld welke vaccinaties nodig zijn, of malariaprofylaxe gewenst is en welke (onderhouds)medicatie meegenomen moet worden. Stap 2: preventie en voorlichting

Vervolgens wordt met de patiënt besproken welke risico’s er zijn en hoe deze voorkomen kunnen worden. Gezonde leefregels en gezond verstand zijn net zo belangrijk en soms belangrijker dan malariaprofylaxe en vaccinaties. Bij de gezondheidsvoorlichting kan aan de volgende punten aandacht worden besteed. Acclimatisering Een jetlag (hiervan is vaak sprake bij het passeren van meerdere tijdzones) kan slaapstoornissen en verminderde waakzaamheid veroorzaken. De hinder is groter bij reizen naar het oosten (verkorting van de dag) dan bij reizen naar het westen (verlenging van de dag). Het is verstandig om zich zo snel mogelijk aan te passen aan het lokale tijdschema. Daarnaast vraagt het klimaat meestal enige gewenning. Extra vochtopname en voorkomen van directe en langdurige zonexpositie zijn belangrijk, met name bij kinderen en ouderen. Bij grotere zonexpositie moet ook rekening gehouden worden met de kans op bijwerkingen van medicijnen (bepaalde antibiotica zoals doxycycline, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, enzovoort); dan wordt gebruik van zonnecrèmes met een hoge beschermingsfactor (minstens 30) aangeraden. Ook het verblijf op grotere hoogte kan aanpassing vragen. De lagere zuurstofconcentratie en lagere temperaturen kunnen een extra en ongebruikelijke inspanning van het lichaam eisen. Dit geldt vooral bij een hoogte boven de 2500 meter. De patiënt moet worden ingelicht over de symptomen van hoogteziekte (hoofdpijn, duizeligheid, verlies van eetlust en misselijkheid) en de noodzakelijke maatregelen (niet verder stijgen of onmiddellijk 500 meter dalen, eventueel medicamenteuze behandeling of preventie). Eten en drinken Peel it, boil it, cook it, or forget it is nog steeds een belangrijke leidraad om fecaal-oraal overdraagbare ziekten, met name reizigersdiarree, te voorkomen. IJs (ook ijsblokjes in dranken), groenten en salades (gewassen onder de kraan) en lekkere hapjes van de lokale markt moeten worden vermeden. Water en andere dranken zijn meestal wel in flessen verkrijgbaar. Is de fles goed gesloten en niet bijgevuld? Water kan gesteriliseerd worden door het minimaal 1 minuut te laten koken of door het te desinfecteren met desinfectans. Hiervoor kan men gebruikmaken van jodium of van speciale desinfecterende tabletten die in de handel zijn. Zwemmen In veel langzaam stromende of stilstaande wateren in de tropen (Afrika, enkele gebieden in het oosten van Latijns-Amerika, en enkele haarden in Azië, zie WHO-website http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/ Maps/Global_ShistoPrevalence_ITHRiskMap.png) komt schistosomiasis (bilharzia) voor. Zwemmen in dergelijke zoetwaterrivieren of meren is dus

27

28

Reizen en ziekte

niet verstandig. Ook is het raadzaam handdoeken te gebruiken om contact met parasieten (o.a. Ancylostoma en larva migrans) in het zand te voorkomen. Kleding Beschermende kleding is onder meer van belang om zonverbranding (overdag) en muggensteken te voorkomen. Het dragen van schoenen kan worminfecties en slangenbeten voorkomen. Seks De kans op seksuele contacten, al of niet gepland, is groter tijdens reizen. Het reizen naar vreemde landen brengt een zekere anonimiteit met zich mee die het seksuele gedrag ‘losser’ kan maken. Iedereen moet zich bewust zijn van het grotere risico op geslachtsziekten. Soa’s komen vaker voor in minder ontwikkelde landen. Dit betreft niet alleen hiv, gonorroe (vaak niet gevoelig voor penicilline of fluorchinolonen), syfilis en hepatitis B, maar ook weke sjanker, chlamydia-infectie, herpes simplex en schaamluisinfectie. Veilige seks is dus nodig en condooms zijn onontbeerlijk in de reisapotheek. De condooms in het buitenland zijn niet altijd van goede kwaliteit. Dieren In West-Europa zijn huisdieren doorgaans aaibare wezens. In de derdewereldlanden is dit veel minder het geval. Als er kinderen meegaan, moet erop gewezen worden dat direct contact met loslopende honden, katten, apen en dergelijke vermeden moet worden. In veel streken komt rabiës voor. Tijdens wandelingen, vooral buiten de gebaande paden, bestaat het gevaar van soms levensbedreigende slangenbeten. Verkeer Vooral bij avontuurlijke reizen dient aandacht geschonken te worden aan de verkeersonveiligheid in veel landen. Nog altijd overlijden meer toeristen door verkeersongevallen dan door tropische ziekten. Lokaal transport kan riskant zijn (dronken chauffeurs, overladen bussen of taxi’s), maar ook zelf rijden kan gevaarlijk zijn door de onbekendheid met de wegen en de weggebruikers. Stap 3: vaccinaties

Omdat in Nederland ook assistentes injecties mogen geven, moeten huisarts en assistente schriftelijke afspraken maken over de taakverdeling. Het is handig om de tabel met de toedieningswijze op een zichtbare plaats op te hangen in de ruimte waar de vaccinaties worden gegeven. Controleer bij de reiziger of er ooit complicaties zijn geweest als gevolg van inentingen en controleer voor het toedienen altijd of de vaccins nog geldig zijn. De indicaties voor de vaccinaties tegen tetanus, difterie, poliomyelitis, hepatitis A, buiktyfus en gele koorts worden vooral door het reisdoel bepaald. Voor het toedienen van het gelekoortsvaccin is een gelekoortsstempel met een registratienummer nodig. In alle gevallen betekent dit dat de patiënt verwezen moet worden naar een erkend vaccinatiecentrum. In Nederland kunnen dit ook huisartsen zijn die aan de wettelijke eisen voor gelekoortscentra voldoen en zich bij het LCR hebben laten registreren als vaccinatiecentrum. Aan bijzondere reizigers of bij bijzondere reizen (zie stap 5) worden soms

2 Reizigersconsult in zeven stappen

extra vaccinaties geadviseerd. Bij indicatie voor hepatitis A-vaccinatie is het verstandig om de voordelen van het toedienen van de combinatie hepatitis A en B te bespreken. (Ook bescherming tegen hepatitis B, goedkoper dan A en B apart vaccineren, reizigervriendelijkheid omdat minder prikken nodig zijn dan als A en B apart gegeven worden.) Stap 4: malariaprofylaxe

De keus van het optimale profylactische malariamiddel is afhankelijk van mogelijke bijwerkingen en gebruikersgemak (zie hoofdstuk 4). Bij de heer Yslust moeten de mogelijke neuropsychiatrische effecten en emotionele stoornissen die bij mefloquine (Lariam®) kunnen optreden in overweging genomen worden (deze bijwerkingen komen echter weinig voor). Tijdens een vroege zwangerschap kan mefloquine (theoretisch) teratogene effecten hebben. Hierover moet dus met het echtpaar worden gesproken (anticonceptieve maatregelen tijdens de reis en nog drie maanden daarna). Ook atovaquone/ proguanil is tegenaangewezen tijdens de zwangerschap. Door de toegenomen resistentie van Plasmodium falciparum, die van gebied tot gebied kan verschillen, zijn de adviezen over malariaprofylaxe ingewikkelder geworden. De resistentie heeft ook tot gevolg dat de medicamenteuze profylaxe niet 100% effectief is en daardoor wordt het steeds belangrijker maatregelen te nemen om muggensteken te voorkomen. Bedekkende kleding vanaf een uur voor zonsondergang tot zonsopgang (dus ook ’s avonds op het terras), uitgebreid en frequent gebruik van insectenwerende middelen (het effectiefst zijn middelen die DEET, diëthyltoluamide, met een concentratie van 20-50% bevatten), muggenvrije slaapkamers (airconditioning, elektrische pyrethrumverdampers) en met permethrine geïmpregneerde klamboes kunnen de kans op steken van de Anophelesmug (de overbrenger van malaria) behoorlijk reduceren. Bij gebruik van DEET is het goed zich te realiseren dat de werkingsduur 4 tot 8 uur bedraagt en dat het middel door vocht (transpiratie, wassen) afgespoeld wordt. Stap 5: bijzondere reiziger of reis

Zwangeren (zie hoofdstuk 16) Zwangerschap op zich hoeft geen reden te zijn om thuis te blijven, maar er zijn meer risico’s aan het reizen verbonden. Er is een verhoogde kans op trombo-embolische processen tijdens het vliegen. Na 32 weken mag een zwangere vrouw geen intercontinentale vluchten meer nemen, en na 36 weken mag een zwangere vrouw geen enkele vlucht meer nemen. Er kunnen variaties zijn tussen de vliegtuigmaatschappijen. Ook de verloskundige zorg is in veel landen niet van het niveau dat men in WestEuropa gewend is. Reizen op grote hoogten (hoger dan 3000 à 4000 meter) moet ontraden worden. Jodiumgebruik langer dan drie weken om water te desinfecteren is gecontra-indiceerd bij zwangeren. Zwangerschap geeft een verhoogd risico op malaria; malariaprofylaxe moet dan ook ten zeerste worden aangeraden. De keuze van middelen is beperkt, Malarone® en doxycycline zijn gedurende de hele zwangerschap gecontra-indiceerd. Mefloquine

29

30

Reizen en ziekte

mag indien noodzakelijk wel in het eerste trimester gegeven worden. Het is hierdoor niet altijd mogelijk om een adequate malariaprofylaxe tijdens de zwangerschap te geven. Soms is het beter de reis uit te stellen. Niet-zwangeren die mefloquine gebruiken, moet gewezen worden op het gebruik van betrouwbare anticonceptiva. Levende vaccins zijn tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd. Gelekoortsvaccinatie kan in België vanaf de zesde zwangerschapsmaand en in Nederland gedurende de hele zwangerschap worden overwogen indien de kans op blootstelling hoog is. Kinderen (zie hoofdstuk 18) Kinderen verdienen extra aandacht omdat hun gedrag vaak minder voorspelbaar is (bijvoorbeeld contact met dieren, slangenbeten). De malariaprofylaxe wordt aangepast aan de leeftijd en het gewicht. Bij kinderen met een gewicht lager dan 5 kg is mefloquine gecontraindiceerd. Bij reizen naar gebieden met chloroquineresistentie moet men hier wel rekening mee houden. Als jonge kinderen ooit een koortsstuip hebben gehad, is het raadzaam een diazepamrectiole mee te nemen. Diarree kan in warme gebieden bij kleine kinderen sneller tot dehydratie leiden. Tijdens de voorlichting moet dan ook aandacht besteed worden aan gebruik, bereiding en toediening van ORS (oral rehydration salt). Bedenk dat pasgeborenen in de eerste week niet mogen vliegen. Chronisch zieken Vliegen levert een verhoogd risico op voor patiënten met verminderde hartfunctie, ernstige vernauwingen van de kransslagaderen, hartritmestoornissen, ernstige COPD, ernstige anemie en slecht ingestelde epilepsie. Als gulden regel kan gehanteerd worden dat er bij een stabiel ingestelde chronische patiënt geen reden is om het reizen te ontraden. Wel moeten vaak extra maatregelen genomen worden, zoals aanpassing van dieet en medicatie (diabetici), verandering van medicatie (anticoagulantia) of toevoegen van medicatie aan de reisapotheek (bepaalde antibiotica bij chronische maag- en darmziekten in verband met verhoogde kans op diarree, en bij patiënten met een immuunstoornis). Overleg met de behandelend specialist is vaak aangewezen. Het is verstandig om een samenvatting van de medische voorgeschiedenis en een lijst van de actuele medicatie (in het Engels of Frans) mee te geven. Dit voorkomt problemen bij de douane en bevordert een effectieve hulp ter plaatse. Allochtonen Deze groep loopt bijzonder gevaar als gevolg van een onderschatting van de gezondheidsproblemen. Dit geldt vooral voor de kinderen van allochtonen die in West-Europa zijn geboren. Ook voor de oudere allochtoon is het juist innemen van de malariaprofylaxe belangrijk, omdat de immuniteit tegen malaria al na een jaar is afgenomen. Bijzondere reis Een bijzondere reis is een reis die langer duurt dan een maand, die wordt ondernomen voor familiebezoek (intensief contact met de lokale bevolking), voor werk of stage, en een reis die plaatsvindt onder primitieve omstandigheden. Bij een bijzondere reis moeten extra vaccinaties en een uitgebreidere reisapotheek overwogen worden.

2 Reizigersconsult in zeven stappen

Stap 6: de reisapotheek (zie hoofdstuk 6)

De familie Yslust vraagt u ook welke medicijnen zij mee moeten nemen. U overweegt behalve de malariatabletten de volgende medicijnen: stopmiddelen (darmtransitremmer), ORS, paracetamol, middelen tegen reisziekte, EHBO-spullen, crème tegen jeuk door insectenbeten, zonnebrandcrème en muggenwerende middelen. De meeste reizigers zijn gezond en een uitgebreide reisapotheek is dus doorgaans niet nodig. Goede voorlichting omtrent het beleid bij ziek-worden tijdens de reis en het advies zo nodig de hulp van lokale gezondheidsposten in te roepen, leiden waarschijnlijk tot minder grote problemen dan het zelf dokteren met onbekende medicijnen. Vooral met betrekking tot endemisch voorkomende ziekten zijn de lokale hulpposten vaak beter op de hoogte dan de artsen in het thuisland. De inhoud van de reisapotheek dient wel aangepast te worden bij chronisch zieken. Het is raadzaam een (schriftelijke) instructie mee te geven over de wijze en het tijdstip van medicijngebruik (laat de bijsluiters meenemen en een uitdraai van de actuele medicatie door de apotheek). Stap 7: adviezen voor na de reis

Het belangrijkste advies is om de malariaprofylaxe na terugkeer uit het malariagebied voort te zetten. Afhankelijk van het gekozen middel betekent dit na terugkeer nog zeven dagen of vier weken doorgaan. Als de reis verder zonder problemen verlopen is, hoeft geen controlebezoek na de reis (‘uitkeuring’) plaats te vinden. Een bezoek aan de huisarts is wel altijd gewenst bij klachten na terugkeer, zeker in geval van koorts. Over de frequentie waarmee tropenreizigers zich na terugkeer met klachten bij de huisarts melden, is nog weinig bekend. Uit registraties bij teruggekeerde reizigers lijkt het voornamelijk te gaan om diarree, koorts en huidaandoeningen. Is er tijdens de reis contact geweest met een plaatselijke hulpverlener of heeft zich een ernstig medisch probleem voorgedaan, dan is een bezoek aan de huisarts thuis raadzaam. Ook na lange avontuurlijke reizen of een langdurig verblijf is soms een controlebezoek (‘uitkeuring’) zinvol. Zie hoofdstuk 3. Ten slotte zal gesproken worden over de toediening van bepaalde vervolgvaccinaties na de reis. U vraagt de familie voor de reis terug te komen voor het toedienen van de vaccins. Als er nog vragen zijn, kunnen die ook worden besproken. 2.3

De derde fase, het vaccineren

In deze fase worden de vaccinaties gegeven. Afhankelijk van de vaccinatiestatus van de patiënt vindt dit contact vlak voor vertrek tot enkele weken voor vertrek plaats. Bij een normale reis en een gezonde reiziger is dat vier weken voor vertrek. Bij een bijzondere reiziger of bijzondere reis is het soms eerder nodig (bijvoorbeeld voor hepatitis B, Japanse encefalitis, enzovoort). Het toedienen van gammaglobuline (alleen nog in bijzondere gevallen aanbevolen;

31

32

Reizen en ziekte

niet beschikbaar in België) dient in elk geval zo kort mogelijk voor vertrek plaats te vinden. Tegen de combinatie van geïnactiveerde en levende vaccins bestaat geen bezwaar. Het vaccinatieboekje moet duidelijk worden ingevuld. Zo nodig kan men verklaringen meegeven waarom bepaalde vaccinaties niet gegeven zijn (bijvoorbeeld choleravaccinatie). Ook dient men een verklaring mee te geven als bepaalde hulpmiddelen (zoals spuiten en naalden bij diabeten) worden meegenomen. Het reisconsult kan als het zo georganiseerd is, eenvoudig in de dagelijkse routine worden ingepast. Meestal zal het gaan om twee of drie contacten (telefonisch eerste contact voor intake en afspraak, reizigersconsult bij de arts, vervolgcontact voor de toediening van vaccinaties). Als de tijd en de praktijkorganisatie het toelaten, kunnen reizigersconsult en aansluitende vaccinatietoediening tijdens dezelfde consultatie gebeuren, zoals gedaan wordt in de speciale reisadviescentra. Volgens sommigen krijgt de individuele huisarts jaarlijks te weinig verzoeken om reizigersconsult om ervaring en bekendheid met tropische ziekten op te bouwen. Toch zijn er veel huisartsen die met interesse de reizigersgeneeskunde volgen en zeer goed in staat zijn een adequaat reizigersadvies te geven. Tevens valt te overwegen de expertise op dit gebied binnen de waarneemgroep of groepspraktijk bij één collega te concentreren. 2.4

Lastminutereizen

Niet alleen de zakenreiziger maar in toenemende mate ook de toerist boekt lastminutereizen. Het is dan vaak niet mogelijk om vier tot zes weken voor vertrek met de medische voorbereiding te beginnen. De drie fasen van het reizigersconsult moeten dan ook ineengeschoven worden. Dit betekent overigens niet dat bepaalde fasen overgeslagen kunnen worden. Bij lastminutereizen dient men er rekening mee te houden dat voor vaccinaties waarbij meerdere toedieningen voor vertrek vereist zijn, indien mogelijk een noodschema gehanteerd moet worden. Met betrekking tot de malariaprofylaxe geldt dat de reiziger die vertrekt naar een gebied waarvoor mefloquine (Lariam®) nodig is, een oplaaddosis moet krijgen.

Leesadvies Gompel A Van, Winkel T Van De, Croughs M, et al. Gezondheidsadviezen voor reizigers. Instituut voor Tropische geneeskunde, Antwerpen. Brussel: Medasso/Multimedia; 2010/2011. http://www.itg.be. Kager PA. Hoe blijf ik gezond in de tropen? Amsterdam: Koninklijk Instituut voor de Tropen; 2005. Kager PA, Meijer JS. Reizigersziekten. Utrecht: Bunge; 1995. Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering. LCR-protocollen reizigersadvisering. http://www.lcr.nl.

2 Reizigersconsult in zeven stappen Steffen R, Dupont HL, Wilder-Smith A. Manual of Travel Medicine and Health. 3rd ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2007. WHO International Travel and Health. Situation as on 1 January 2010. Geneva: World Health Organization; 2010. http://www.who.int/ith. Wit NJ de, Balen FAM van. Naar vreemd gaan... Het reisconsult in de huisartspraktijk. Huisarts Wet. 1996;39(6):276-83.

33

3

Keuring voor en na de reis

Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. P.J.J. van Genderen 1

Screening voor de reis

In dit hoofdstuk wordt een bespreking gegeven van het medisch onderzoek van een werknemer die in de tropen tewerkgesteld zal worden. Voor de medische evaluatie van reizigers met specifieke aandoeningen en het afwegen of een bepaalde reis al of niet mogelijk is, wordt verwezen naar de specifieke hoofdstukken. 1.1

Doel

Het pretravelscreeningsconsult heeft primair tot doel het risico op gezondheidsschade te beoordelen in relatie tot een reis of verblijf in het buitenland. Secundaire doelstellingen, die hier verder buiten beschouwing blijven, zijn: (1) de meting van gezondheidsparameters voor latere controle na thuiskomst of tijdens verlof (bijvoorbeeld lichaamsgewicht, lengte bij kinderen, eosinofilie, rookgewoonten en dergelijke); (2) screening op aandoeningen die niet in relatie staan tot de reis of het verblijf, maar waarvoor een indicatie voor vroege diagnostiek bestaat die in het buitenland vaak niet adequaat en tijdig plaatsvindt (colon-, prostaat-, mamma- of cervixcarcinoom), of waarvan behandeling ter plaatse problematisch kan zijn (tandheelkundig onderzoek); (3) bijwerken van de vaccinatiestatus en pretravelconsultatie met betrekking tot gezondheidsrisico’s, preventie, zelfbehandeling en dergelijke. Een inschatting van het risico op gezondheidsschade dient plaats te vinden in relatie tot plaats, duur en aard van de reis of de uitzending, en specifieke werkzaamheden en omstandigheden. Dit kan worden beschouwd als een afweging van belasting en belastbaarheid. Met betrekking tot de te verwachten belasting moet – behalve aan de elementen die met de uitoefening van het beroep zelf te maken hebben – aandacht worden gegeven aan infectieziekten, klimaat, grote hoogte en eventuele geweldsdreiging. Een beoordeling van de belastbaarheid moet gebaseerd zijn op de leeftijd, eventuele (chronische) aandoeningen en geneesmiddeleninname (en de bereidheid om de voorgeschreven medische adviezen trouw te volgen), zwangerschap,

36

Reizen en ziekte

(functionele) asplenie, de fysieke mobiliteit en ten slotte ook het psychisch functioneren. In deze afweging moeten ook een eventuele noodzaak tot (spoed)behandeling of regelmatige medische controle en de beschikbaarheid van adequate (specialistische) medische hulp ter plaatse – die dikwijls zeer te wensen overlaat – worden betrokken. 1.2

Verloop

In het algemeen volstaat: x een  uitvoerige anamnese, met bijzondere aandacht voor criteria van belasting en belastbaarheid (zie hierna): x een  grondig lichamelijk onderzoek; x laboratoriumonderzoek:  basale hematologie en urineonderzoek (eiwit, glucose, sediment), eventueel uit te breiden op grond van anamnese/lichamelijk onderzoek of specifieke functie-eisen (bijvoorbeeld bloedchemie, ecg). Dit kan eventueel worden aangevuld met onderzoeken ten behoeve van de uitgangsmeting van gezondheidsparameters (bijvoorbeeld een mantouxtest/ IGRA of thoraxfoto), screening (bijvoorbeeld uitstrijkje, PSA, serumcholesterol, tandheelkundige screening) of immuniteit (bijvoorbeeld antihepatitis Astatus). Ook kan aanvullend onderzoek vereist zijn voor aanvragen voor visa of werkvergunningen (bijvoorbeeld lues- of hiv-serologie). Hoewel bij veel uitzendingen de psychische geschiktheid door anderen (de arbeidsgeneeskundige dienst) zal worden beoordeeld, dient bij het consult wel een indruk te worden verkregen van belangrijke risicoverhogende factoren op het gebied van gedrag (bijvoorbeeld alcoholisme) en psychische belastbaarheid (flexibiliteit en dergelijke). 1.3

Beoordeling van de medische geschiktheid

In veel gevallen wordt naast een inschatting van het risico op gezondheidsschade ook een hierop gebaseerde beoordeling gevraagd van de medische geschiktheid voor de reis of uitzending. Dit geldt primair voor professionele reizen en uitzendingen, waarbij de beoordeling vaak in opdracht van de werkgever of de uitzendende organisatie plaatsvindt. Bij geschiktheidsbeoordelingen voor langdurige uitzending worden vaak ook de partner en overige gezinsleden betrokken. Hierbij dient rekening te worden gehouden met vaak verschillende en mogelijk deels tegenstrijdige belangen: x het  belang van betrokkene om een reis te ondernemen of een functie te aanvaarden die hij graag wil; x het  belang van betrokkene om geen onaanvaardbaar gezondheidsrisico te lopen; x een  eventueel belang van de werkgever of de uitzendende organisatie om repatriëring wegens acute ziekte of langdurige arbeidsongeschiktheid te

3 Keuring voor en na de reis

voorkomen; dit kan ook betrekking hebben op de partner en eventuele kinderen. Onder welke omstandigheden sprake is van ongeschiktheid voor een uitzending is niet in algemene termen weer te geven. Allereerst dient de beoordeling zowel functiegericht als locatiegericht te zijn. Een uit te zenden werknemer kan geschikt worden geacht voor functie A in plaats X, maar niet in plaats Y (bijvoorbeeld omdat in Y een hoog risico bestaat op malaria), of wel voor functie A in plaats X maar niet voor functie B (bijvoorbeeld omdat functie B langdurige autoritten over slecht begaanbare wegen inhoudt). Eventueel kunnen beperkingen daarbij in de vorm van een voorbehoud op de geschiktheid worden afgegeven. Ook hangt een dergelijke beoordeling af van de mogelijkheden die de werkgever of de uitzendende organisatie biedt met betrekking tot tussentijdse medische zorg. Ook moet rekening worden gehouden met het wettelijk kader. Daarin wordt met betrekking tot de toelaatbaarheid van medische keuringen onder meer verschil gemaakt tussen enerzijds beoordeling van de geschiktheid voor aanstelling en anderzijds beoordeling van de geschiktheid voor uitzending bij een al aangestelde werknemer. Wel kunnen hier criteria worden gegeven voor de inschatting van het risico op gezondheidsschade. 1.4

Criteria

Nagegaan moet worden of de betrokkene bijzonder risico loopt als gevolg van infectieziekten, het klimaat, de hoogte, het ontbreken van medische zorg, de psychische belasting of bijzondere dreiging van geweld. Infectieziekten

Gastro-intestinale infecties Enterotoxigene Escherichia coli (ETEC) vormt bij expats meestal geen zwaarwegend probleem, maar de invasieve bacteriële infecties (bijvoorbeeld Shigella, Campylobacter, non-typhoid Salmonellae) en parasieten (E. histolytica, Giardia, Cryptosporidium) doen dat wel, afhankelijk van de hygiëne (o.a. eigen huisvesting). Er bestaat verhoogd risico op complicaties bij systemische cellulaire immuunstoornissen (corticosteroïden, profylaxe voor transplantatierejectie, hiv, lymfomen e.d.), bij vooraf bestaande intestinale aandoeningen (‘lokale immuunstoornissen’, zoals bij de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa), en bij IgA-deficiëntie (giardiasis). Bij corticosteroïdsubstitutie en het lang-QT-syndroom (LQTS) is er een verhoogd complicatierisico bij dehydratie/elektrolytenverlies. Malaria Hier speelt uiteraard het (zeer wisselende) malariarisico (m.n. door P. falciparum) ter plaatse een rol. De kans op complicaties door falciparummalaria is zeker verhoogd bij zwangerschap, (functionele) asplenie en congenitale sferocytose, en mogelijk bij metabole stoornissen (bijvoorbeeld insulineafhankelijke diabetes mellitus, IADM). Er zijn mogelijk belangrijke beperkingen voor een adequate behandeling bij zwangerschap, LQTS en bij

37

38

Reizen en ziekte

specifieke geneesmiddelovergevoeligheden. Ook de mogelijkheden voor een adequate profylaxe kunnen beperkt zijn in deze situaties, en bij epilepsie. Bij orale antistolling met coumarinen dient de nodige omzichtigheid aan de dag gelegd te worden (zie hoofdstuk 14). Opportunistische infecties Zie hoofdstuk 12. Klimaat

Warmte/vochtigheid: cardiovasculaire belasting (coronairaandoening, aortastenose), dehydratierisico, veranderde opname van insuline bij IADM.  Blootstelling aan zonlicht: SLE, dysplastisch naevisyndroom.  Stof (harmattan, de wind vanuit de Sahara die veel stof meebrengt) of luchtverontreiniging (smog in de derdewereldsteden): COPD, astma.

x 

x x

Zie de hoofdstukken 9 en 10. Grote hoogte

Verhoogd complicatierisico bij coronairaandoening, aortastenose, decompensatie, angina pectoris, myocardinfarct); obstructie en restrictieve longaandoening (hypoxie), pulmonale hypertensie (verergering); sikkelcelanemie, bètathalassemie en hemoglobine C (hemolytische crisis), corticosteroïdsubstitutie (addisoncrisis), zwangerschap (neonatale hyperbilirubinemie, low birthweight babies), neonaten (subacute infantile mountain sickness). Het ontbreken van adequate en tijdige medische zorg en controle vormt een verhoogd risico voor: x elke  instabiele aandoening, met name symptomatische cardiovasculaire, pulmonale, neurologische en metabole aandoeningen, die tot complicaties of sterfte aanleiding kan geven; x stabiele  aandoeningen met langdurige medicatie waarvoor regelmatige controle van de instelling vereist is, bijvoorbeeld orale antistolling (coumarinen), IADM, hiv-infectie met hoogactieve antiretrovirale therapie (HAART), transplantatierejectietherapie, corticosteroïd- of schildklierhormoonsubstitutie, psychiatrische stoornissen; x stabiele  aandoeningen die kunnen verergeren onder invloed van infectieziekten, klimaat en dergelijke (zie boven); x zwangerschap;  x symptomatische  psychiatrische aandoeningen. Psychische belasting door verblijf in een andere cultuur, isolement en dergelijke

Verhoogd risico bestaat bij symptomatische psychiatrische stoornissen, suïcidaliteit, alcohol- of drugsmisbruik en ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Als het ontlopen van problemen thuis een belangrijke drijfveer voor de reis of uitzending vormt (escapisme), kan dit tot ernstige teleurstellingen en aanpassingsproblemen leiden. Te sterk risicozoekend gedrag kan de betrokkene en anderen nodeloos in gevaar brengen.

3 Keuring voor en na de reis

Bijzondere geweldsdreiging

Geweldsdreiging kan een extra belasting vormen bij beperkte fysieke mobiliteit (handicaps van het bewegingsapparaat, beperkte inspanningstolerantie, zwangerschap, kleine kinderen) of psychische belastbaarheid (risico- of spanningzoekend gedrag, oordeels- en kritiekstoornissen, anamnese van posttraumatische stressstoornis).

2

Onderzoek na de reis

Patiënten die na thuiskomst ziek worden, moeten altijd hun arts inlichten over hun reis. Bij symptomen als koorts, diarree, braken, geelzucht, mictieklachten, hoesten, of bij een huid- of geslachtsziekte, neurologische problemen en dergelijke in de weken na thuiskomst is een gericht medisch consult essentieel. De aanpak van manifeste ziekteverschijnselen of onverklaarde eosinofilie bij terugkerende reizigers wordt besproken in deel IV. De medische problemen bij adoptiekinderen en politieke vluchtelingen of immigranten worden beschreven bij de capita selecta. Artsen worden steeds vaker om uiteenlopende redenen geconsulteerd door terugkerende reizigers die geen symptomen hebben. Een medisch onderzoek is echter zeker niet als routine nodig na een korte trip waarbij er onderweg geen medische problemen waren, zonder risicogedrag of wanneer er alleen banale problemen zijn geweest (reizigersdiarree, verkoudheid). Het merendeel van de reizigers valt in deze categorie, maar in een aantal situaties is toch een medische evaluatie – beperkt of min of meer uitgebreid – aan de orde. 2.1

Redenen voor posttravelconsultatie en laboratoriumonderzoek

1 Bij personen in goede gezondheid en zonder klachten die na een min of meer lang verblijf in de tropen, met een veilig gedrag onderweg op het spreekuur komen met de vraag om latente infecties op te sporen, is de kans op een ernstige aandoening uiterst laag. Deze reizigers komen vaak op aanraden of onder druk van de omgeving (naar aanleiding van gesprekken met medereizigers, huisgenoten, de werkgever, of op grond van traditie). Het gaat hier eigenlijk eerder om het uitsluiten dan om het aantonen van aandoeningen, alleen om de geruststelling dat ze geen ongewenste souvenirs hebben meegebracht. Het zeer lage prevalentiecijfer brengt met zich mee dat er met elke test, hoe goed ook, vaak interpretatieproblemen zullen zijn als gevolg van de geringe positieve voorspellende waarde, met name de verhoogde kans voor fout-positieve resultaten (dit effect wordt nog versterkt bij meervoudig testen). Dit laatste noopt dan tot het uitvoeren van maximaal specifieke confirmatietests. Zo’n tweestapsbenadering is alleen kosteneffectief in een populatie met een redelijk hoge a priori kans om de infectie te hebben opgelopen. Voor routinegewijze check-ups bij reizigers bestaat daarom in het algemeen geen indicatie, behalve bij personen met een al bestaande chronische aandoening. Voor sommige bedrijven behoort

39

40

Reizen en ziekte

een medische check-up tot de aangeboden of verplichte diensten voor werknemers die uit een tropisch land terugkeren. 2 Risicogedrag onderweg is anderzijds dikwijls wel de aanleiding voor de vraag om een medische controle na terugkeer. Ook hier gelden de bovengenoemde problemen die inherent zijn aan screeningstests. Bij een te vroege controle kan bovendien de aanwezigheid van bepaalde aandoeningen over het hoofd gezien worden; laboratoriumonderzoek in die omstandigheden laat geen duidelijke uitspraak over de toekomst toe. Is er dan inderdaad toch een reden voor een medisch onderzoek op basis van duidelijke risico’s onderweg, dan is het beter om in afwezigheid van enig symptoom nog zes tot acht weken te wachten, wat overeenkomt met de duur van de latentieperiode voor een aantal wormaandoeningen en bijvoorbeeld ook tuberculose. Indien geen onmiddellijke terugkeer naar de tropen gepland is, kan een tweestappenprocedure nuttig zijn. In een eerste contact onmiddellijk na terugkeer wordt een korte anamnese afgenomen en krijgt de patiënt informatie over mogelijke alarmsymptomen (koorts, diarree, braken, geelzucht, mictieproblemen of huidsymptomen) en (beknopt) over typische klinische verschijnselen van sommige ziekten die meteen of later zouden kunnen optreden (voorbeelden zijn malaria, amoebendysenterie en amoebenabces van de lever, eventueel virale hepatitis, schistosomiasis, tuberculose). De eigenlijke consultatie heeft dan acht tot twaalf weken later plaats. Bij risico op geslachtziekten is een onmiddellijk consult voor diagnose en counseling (tevens partnerbescherming) wel van het grootste belang. 3 Degenen die onderweg een medisch probleem hebben gehad, kunnen verschillende redenen hebben om op het spreekuur te komen. Het medische probleem is misschien subjectief wel opgelost, maar zij willen zekerheid over een volledige genezing, of achteraf nog de precieze diagnose horen. Dat is natuurlijk niet altijd nodig, en deze wens kan zeker niet altijd worden vervuld. In een aantal gevallen biedt dit consult wel een nuttige gelegenheid voor counseling om bepaalde preventieve maatregelen te versterken of te spreken over de juiste attitude en eventuele zelfbehandeling wanneer bij een volgend tropenverblijf opnieuw problemen zouden optreden. Een andere mogelijke reden om te consulteren is de ongerustheid over de besmettelijkheid voor de omgeving. Bij bepaalde beroepscategorieën kan dit zeker van belang zijn, bijvoorbeeld in de voedingsindustrie, kinderdagverblijven of medische en verzorgende beroepen, bij contact met patiënten met afweerstoornissen. Ook kan gevraagd worden naar een mogelijk verhoogde vatbaarheid of naar de geschiktheid om later opnieuw een dergelijke reis te maken (bijvoorbeeld na een doorgemaakte dengue-infectie). 4 Ten slotte is er de categorie personen die een lang verblijf achter de rug hebben en al dan niet opnieuw voor langere tijd zullen vertrekken. Een medisch onderzoek kan dienen om te kijken of de fysische en psychische geschiktheid hetzelfde zijn gebleven als bij de pretravelscreening. Een periodiek medisch onderzoek – om het jaar of om de twee jaar – is meestal standaard voor werknemers die uitgezonden worden door bedrijven. Dergelijke tropenkeuringen (keuringen na terugkeer uit de tropen en periodieke of verlofkeuringen) dienen twee doelstellingen:

3 Keuring voor en na de reis

a de keuring in engere zin: beoordeling van de algemene gezondheidstoestand van de keurling (eventueel met zicht op vervolg van de uitzending), diagnostiek van actuele ziekten en documentatie van eventueel opgelopen gezondheidsschade; b screening: uitsluiten van infecties die nu geen klachten veroorzaken, maar op korte of langere termijn de gezondheid kunnen schaden, met het doel deze (vroeg) te behandelen. Zelfs als er spontaan geen klachten naar voren worden gebracht, komt men bij de systematische ondervraging regelmatig wel een aantal lichamelijke klachten op het spoor of blijken er wel duidelijke inbreuken te zijn geweest op de regels voor hygiëne en gezond gedrag. Dit kan dan een gegronde reden zijn voor een systematischer en uitgebreider onderzoek naar de conditie. Als iemand lang in de tropen is geweest en ernaar terugkeert, zal men bij klachten ook eerder geneigd zijn verder te testen, omdat ter plaatse de gezondheidsinfrastructuur en de mogelijkheid tot medische follow-up op een zeer laag peil staan. Zo kan bij recent ontstane manifeste hoofdpijn sneller besloten worden tot een hersenscan om cysticercose of een ander ruimteinnemend proces uit te sluiten bij iemand die terugkeert naar de tropen. In het afwegen van het nut van een posttravelcheck ten behoeve van het gezondheidsrisico onderweg, speelt natuurlijk mee dat de verschillende categorieën reizigers een verschillend risico lopen. Factoren als de reisduur, de bestemming, verschillende vormen van blootstellingen, de socio-economische omstandigheden moeten bij de overweging worden betrokken. Het risico is mogelijk verhoogd bij zendelingen, ‘overlanders’ (deelnemers aan een avontuurlijke groepsreis dwars door een continent in een laadbak van een vrachtwagen), NGO-vrijwilligers (niet-gouvernementele organisaties: vrijwilligers die voor een hulporganisatie werken), expatriate workers. Het pakket laboratoriumtests dient hierop aan te sluiten. 2.2

Verloop van de screening bij afwezigheid van symptomen; vervolgconsultatie

Anamnese

De anamnese kan voor een deel uitgevoerd worden via een intakeformulier en dient vooral om de gelopen risico’s beter te omschrijven en aangepast laboratoriumonderzoek voor te stellen. De vragen hebben betrekking op: x de reis en het verblijf: duur, precieze bestemming (malaria- en schistosomiasisgebieden), reisroute, overnachtingsaccommodatie, enzovoort; x basisgegevens zoals gewicht, lengte, rookgedrag; x chronische gezondheidsproblemen, geneesmiddelinname; x allergische constitutie (interpretatie van eosinofilie in de differentiaaldiagnose met parasitaire aandoeningen); x de vaccinatiestatus;

41

42

Reizen en ziekte

doorgemaakte ziekten; risicogedrag onderweg; aanwezigheid van koorts, malaria;  bestaan van maag-darmklachten;  huidproblemen (wonden, huiduitslag, zwellingen, jeuk);  seksueel risico, injecties, prikaccidenten (stemt de patiënt zo nodig toe in een hiv-test);  heeft de patiënt in zoet water gezwommen (schistosomiasis, leptospirose).

x  x  x x x

x

Dit alles geeft een globale indruk van de fysieke toestand, maar het is nuttig om ook een idee te krijgen van de psychosociale conditie (eenzaamheid, cultuurschok, aanpassing van de partner of kinderen, mogelijke traumatische (gewelds)ervaringen, enzovoort). Fysiek onderzoek

Het lichamelijk routineonderzoek brengt zelden verborgen tropische aandoeningen aan het licht bij een totale afwezigheid van symptomen, en kan beperkt blijven. Komen er bij de anamnese toch onvermoede klachten naar boven, dan is een bijkomend gericht lichamelijk onderzoek op geleide van de klachten nodig. Dan kan in een vroeg stadium verwijzing naar een gespecialiseerde polikliniek aangewezen zijn. Basispakket laboratorium- en aanvullend onderzoek

De aard van het laboratoriumonderzoek dient mede gebaseerd te zijn op de vraag welke gezondheidsschade de infectie op termijn zal opleveren en hoe groot effectiviteit en de kosten (financieel, belasting van de patiënt) van vroegbehandeling zijn om die schade te voorkomen. Laboratoriumonderzoek brengt in het algemeen meer afwijkingen aan het licht dan lichamelijk onderzoek, maar het reële belang van een afwijkende laboratoriumuitslag in afwezigheid van symptomen is niet altijd duidelijk. Bij ontbreken van klachten en bij normale klinische bevindingen is de inhoud van het laboratoriumonderzoek relatief beperkt. Algemene tests

Sedimentatie, bloedcellen en formule (eosinofilie), bloedplaatjes. Biochemisch onderzoek van het bloed (glucose, nierfunctie, urinezuur, cholesterol en triglyceriden, leverfunctie), op indicatie.  Urine: glucose, albumine, microscopisch onderzoek (rode bloedcellen zijn een mogelijke aanwijzing voor schistosomiasis).

x  x 

x

Gerichte screening

Microscopisch onderzoek van feces (wormeieren en protozoa: standaard bij iedereen die langere tijd in gebieden is geweest met beperkte voedselhygiëne).  Serologisch onderzoek op hepatitis A (indien nog niet gevaccineerd, met het oog op counseling rond vaccinatie voor een volgend verblijf).

x 

x

3 Keuring voor en na de reis

In geval van seksueel risicogedrag (zie hoofdstuk 28): onderzoek van eerstestraalsurine en cervixuitstrijkje (met polymerase chain reaction (PCR) voor Chlamydia), luesserologie; overweeg ook serologisch onderzoek naar hepatitis B (vooral indien geen vaccinatie had plaatsgevonden, dan tevens met het oog op counseling voor vaccinatie), hiv; dit alles uiteraard alleen met expliciete toestemming van de betrokkene. Eventueel schistosomiasis, strongyloidiasis (serologisch onderzoek, fecesonderzoek) (zie hoofdstuk 20). Soms thoraxfoto, mantouxtest (en in de nabije toekomst IGRA), ecg.

x 

x

x

Niet-tropische gezondheidsrisico’s en counseling

Aandacht wordt gegeven aan niet-tropische gezondheidsrisico’s, met name voor risicofactoren (primaire preventie) en mogelijke vroege symptomen (secundaire preventie) van hart- en vaatziekten (bloeddruk, cholesterol, overgewicht, rookgewoonten) en maligne aandoeningen (aan borst, baarmoederhals, prostaat, colon, enzovoort). Het gaat immers om een categorie ziekten die, naast accidenten, voor personen die in de tropen wonen een belangrijke oorzaak zijn van morbiditeit en overlijden. Voorts wordt gezorgd voor verdere counseling in verband met een nieuw tropenverblijf. Screening heeft in de eerste plaats betrekking op secundaire preventie (opsporing van latente symptoomloze infecties), maar moet altijd hand in hand gaan met primaire preventie om toekomstige gezondheidsschade door een tropenverblijf te voorkomen. Een posttravelcheck is dus een excellente gelegenheid om te screenen op gedrags- en andere risicofactoren die tot gezondheidsschade zouden kunnen leiden, en kan worden aangevuld met adequate counseling. Dit is potentieel het meest tijdrovende deel van de consultatie, maar niet het minst belangrijke. Het consult is mogelijk al in een vroeg stadium verweven met counseling. Aansluitend op het bekijken van de vaccinatiestatus wordt een aanvullend vaccinatieplan opgesteld. Is een vervolgconsultatie gepland, dan kunnen de counseling en de vervolgvaccinaties uitgesteld worden, maar het moment van de bespreking van de doorgemaakte ziekten is ideaal voor counseling. Meestal gaat het over malariaprofylaxe, veilig voedsel en veilige drank, preventie van geslachtsziekten, maar de lijst van het aantal mogelijke onderwerpen is veel langer. Omdat na een eerste verblijf in de tropen of na een eerste doorgemaakte malaria of bacteriële dysenterie de bereidheid tot luisteren en het bevattingsvermogen van de reiziger of expat enorm groter is geworden, is dit consult bijvoorbeeld een uitstekende gelegenheid om de waarde en impact van de verschillende maatregelen tegen malaria nog eens uit te leggen. Uiteraard is dit onderdeel minder of helemaal niet meer aan de orde voor een keuring aan het einde van een uitzending. De inhoud van dit hoofdstuk is in grote mate gebaseerd op de vorige versie, geschreven door A. Van Gompel en F. Cobelens.

43

44

Reizen en ziekte

Leesadvies Clerinx J, Gompel A Van. Post-travel Screening. In: Keystone JS, Phyllis E, Kozarsky PE, Freedman DO, Nothdurft HD, Connor BA, editors. Travel Medicine. 2nd ed. Mosby: Elsevier Health Sciences; 2008. Chapter 52.

Deel II De vertrekkende reiziger

4

Vaccinaties en malariaprofylaxe

Dr. G.J.B. Sonder, prof. dr. A.M.L. Van Gompel 1

Inleiding

In hoofdstuk 1 van dit boek is besproken dat de adviezen met betrekking tot vaccinatie en malariaprofylaxe voor reizigers regelmatig veranderen. De hygiëne wordt in verschillende delen van de wereld steeds beter, waardoor bijvoorbeeld risico’s op buiktyfus op bestemmingen zoals Thailand en Maleisië de laatste decennia veel kleiner zijn geworden. Ook worden lokaal malariabestrijdingsmaatregelen genomen, waardoor de transmissie ter plaatse afneemt. Zo zijn wegens een dalende incidentie van malaria voor een groot deel van India recent de profylaxeadviezen afgeschaft en wordt in deze gebieden nu uitsluitend nog geadviseerd antimuggenmaatregelen te nemen. Dengue is een toenemend probleem, onder meer door de toegenomen verstedelijking. Daarom wordt het nemen van antimuggenmaatregelen, ook overdag, steeds belangrijker. In delen van Zuid-Amerika nemen malaria, dengue en gele koorts ook toe door verminderde muggenbestrijding, waardoor deze ziekten zich uitbreiden naar gebieden waar ze voorheen niet voorkwamen. Volgens de International Health Regulations (IHR) (Internationaal Gezondheidsreglement (B) of Internationale Gezondheidsregeling (NL)), van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) kunnen landen een gelekoortsvaccinatie verplicht stellen als voorwaarde om het land in te mogen reizen. Deze verplichting is bedoeld om de verspreiding van het gelekoortsvirus in de wereld tegen te gaan en wordt soms door landen gewijzigd. Daarnaast is in hoofdstuk 1 besproken dat risico’s niet alleen afhangen van de bestemming, maar dat ze ook afhankelijk zijn van de soort reis (primitief versus luxe), de reisduur, de leeftijd van de reiziger, de vaccinatievoorgeschiedenis en de medische voorgeschiedenis van de reiziger. Een goed reizigersadvies is daarom een persoonlijk ‘advies op maat’, gebaseerd op de bestemming, kenmerken van de reis en persoonlijke kenmerken van de reiziger. In hoofdstuk 2 is besproken dat een reizigersadvies daarom altijd moet beginnen met een zorgvuldig afgenomen anamnese om voldoende gegevens te verzamelen waarop een persoonlijk advies gebaseerd kan worden.

48

Reizen en ziekte

Bovenstaande maakt de reizigersgeneeskunde tot een zeer dynamische discipline. Daarom zijn de actuele adviezen vervat in landelijke richtlijnen, die regelmatig worden bijgesteld. Voor Nederland zijn dit de Landelijke Protocollen Reizigersadvisering van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) en voor België de Gezondheidsadviezen voor Reizigers van de Belgische Wetenschappelijke Studiegroep Reizigersgeneeskunde en het Instituut voor Tropische geneeskunde (ITG). Het gebruik van deze richtlijnen is onontbeerlijk voor het geven van een actueel advies aan reizigers. In dit hoofdstuk worden de verschillende vaccins die in de reizigersadvisering worden gebruikt in alfabetische volgorde besproken. Per vaccin worden de achtergronden en afwegingen besproken die bij de totstandkoming van richtlijnen en van individuele adviezen een rol spelen. Het is echter niet mogelijk op basis van dit boek een volledig en actueel individueel advies voor een reiziger op te stellen zonder hierbij ook gebruik te maken van de Belgische of Nederlandse richtlijnen.

Casus Marcel Arends gaat als coassistent zes maanden in een ziekenhuis in Oeganda werken. Zijn moeder, mevrouw Arends, is sinds kort weduwe. Haar zoon wil haar meenemen op een drieweekse reis naar Kenia en Tanzania. Zij is geboren in 1946. Ze vliegen naar Nairobi, maken een reis naar Tsavo en Mombasa en gaan dan naar Tanzania om de Kilimanjaro te beklimmen. Mevrouw gebruikt omeprazol. Het vaccinatieadvies Een gelekoortsvaccinatie wordt aanbevolen voor Kenia en Tanzania, maar is ook verplicht voor Tanzania. Omdat mevrouw Arends ouder is dan 60, geldt voor haar een relatieve contra-indicatie wegens een licht verhoogde kans op bijwerkingen na vaccinatie bij ouderen. Omdat het in Kenia en Tanzania jaren geleden is dat er een gelekoortsepidemie is geweest, krijgt mevrouw afhankelijk van haar reisplannen in de toekomst, een vaccin of in plaats van een vaccinatie een medische verklaring mee. Een choleravaccinatiebewijs hebben ze nodig omdat ze in Afrika landsgrenzen gaan overschrijden. Mevrouw is als kind niet gevaccineerd en moet dus een volledige serie difterie-, tetanus- en poliovaccinaties krijgen. Vaccinatie tegen hepatitis A wordt aanbevolen. Als na een antistofbepaling zou blijken dat ze natuurlijke immuniteit zou hebben omdat ze hepatitis A heeft doorgemaakt (de kans is groot omdat ze kort na de Tweede Wereldoorlog is geboren), is ze immuun en heeft ze dus geen vaccinatie nodig. In verband met het gebruik van maagzuurremmers heeft mevrouw Arends een grotere kans op fecaal-oraal overgedragen infecties en dus ook op buiktyfus. Bij haar zal dan ook een buiktyfusvaccinatie worden aanbevolen (volgens de Belgische richtlijnen wordt dit altijd aangeraden voor tropenreizen vanaf drie weken).

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

Marcel is een langverblijver en komt daarom ook in aanmerking voor vaccinatie tegen hepatitis B (maar die had hij vanwege zijn studie al gehad), buiktyfus, rabiës en een verwijzing naar de tuberculosedienst. Malariaprofylaxe Voor beiden wordt atovaquon en proguanil, mefloquine of eventueel doxycycline als malariaprofylaxe geadviseerd na afweging van de voor- en nadelen. Mevrouw kiest voor atovaquon en proguanil omdat ze dan minder lang voor en na de reis hoeft te slikken, en Marcel krijgt mefloquine omdat het makkelijker is om maar eenmaal per week te hoeven slikken. Hij moet hiermee wel drie weken voor vertrek beginnen. Overig advies Mevrouw Arends zal advies krijgen over bescherming tegen muggenbeten, hoogteziekte en diarree. Zij hoeft geen antibiotica mee voor behandeling van diarree (naar Belgische richtlijnen wel). Beiden krijgen waarschijnlijk acetazolamide als vroegbehandeling van hoogteziekte mee. Het is op de Kilimanjaro namelijk bijna onmogelijk om zo langzaam te stijgen, dat noodbehandeling niet nodig zou zijn. Vanwege zijn werk kan bij Marcel volgens de richtlijnen in Nederland nog worden overwogen een meningitisvaccinatie te geven, volgens de Belgische richtlijnen niet.

2

Vaccinaties en vaccinatieprogramma’s

De reden om iemand vaccinaties aan te bieden kan verschillen. Zo hebben alle landen in de wereld een kindervaccinatieprogramma, waarin vooral vaccinaties worden aangeboden tegen infectieziekten die voor kinderen ernstig kunnen verlopen. Door grote groepen mensen vaccinatie aan te bieden kan een hoge vaccinatiegraad worden bereikt, waardoor naast individuele bescherming ook zogenoemde ‘groepsimmuniteit’ ontstaat. Buiten kindervaccinatieprogramma’s worden ook aan bepaalde risicogroepen vaccinaties aangeboden, bijvoorbeeld griepvaccinatie aan ouderen of hepatitis B-vaccinatie aan beroepsgebonden risicogroepen zoals medisch personeel, of gedragsgebonden risicogroepen zoals homoseksuele mannen, personen met veelvuldige seksuele partners en sekswerkers en injecterende drugsgebruikers. Ook kan vaccinatie worden aangeboden heel snel nadat iemand (mogelijk) is blootgesteld aan een bepaalde ziekteverwekker om zo een infectie te voorkomen, bijvoorbeeld rabiësvaccinatie na een zoogdierbeet of hepatitis B-vaccinatie na een naaldprikaccident. Een belangrijke groep mensen die vaccinaties wordt aangeboden, is de groep reizigers naar tropische niet-westerse landen. Reizigersvaccinaties worden meestal aangeboden ter bescherming van het individu, omdat op reis vaak andere of grotere risico’s worden gelopen op bepaalde infectieziekten, maar soms ook ter preventie van het verspreiden van geïmporteerde ziekten

49

50

Reizen en ziekte

door terugkerende reizigers, zoals hepatitis A. Gezien de enorme toename in het aantal reizigers (hoofdstuk 1) is ook het aantal vaccinaties aangeboden aan deze groep de laatste decennia sterk toegenomen. Het aanbieden en aanbevelen van vaccinaties in deze verschillende situaties kan niet geheel los van elkaar worden gezien; het reizigersvaccinatieconsult wordt vaak aangegrepen om te controleren of de reiziger zijn elders aanbevolen vaccinaties al heeft gekregen, het consultatiebureau (Kind en Gezin in België) wijst ouders vaak op het belang van extra vaccinaties als zij met hun kind op reis gaan en vaccinatieschema’s zijn vaak afhankelijk van welke vaccinaties men in het verleden al heeft ontvangen. Daarom worden in dit hoofdstuk kort alle vaccinatieprogramma’s en vaccins beschreven. 2.1

Algemeen

Algemene principes bij vaccinaties

Hoelang voor vertrek beginnen? Iemand die als kind volledig gevaccineerd is, een korte reis gaat maken en geen mefloquine nodig heeft, moet twee weken voor de reis komen. Iemand die niet als kind is gevaccineerd en als wordt overwogen die reiziger mefloquine te adviseren, moet drie tot vier weken voor vertrek met vaccinaties beginnen. Bij iemand die nooit eerder gevaccineerd is, moet men minstens zes weken voor de reis beginnen met het vaccinatieschema. Hij moet voor de reis ten minste twee vaccinaties tegen difterie, tetanus en polio ontvangen. Bij een verblijf langer dan drie maanden is het vaak nodig om ook minstens zes weken voor vertrek te beginnen om alle tijd te hebben om vaccinatieschema’s te plannen en af te maken. Idealiter zou dit zes maanden zijn, omdat voor een volledige serie hepatitis B-vaccinaties zes maanden nodig is (in België wordt minimaal vier maanden aangehouden als er onvoldoende tijd is). Dit blijkt in de praktijk echter nooit haalbaar. Het is nooit te laat om te vaccineren Hoewel het beter is op tijd met vaccinaties te beginnen, is het laat beginnen nooit een reden om een vaccin niet toe te dienen: hoewel het vaccin misschien niet meteen optimaal werkt, wordt op zijn minst gedeeltelijke bescherming geboden. De meeste vaccinaties worden indien nodig zelfs op de dag van vertrek nog toegediend. Een uitzondering hierop is het rabiësvaccin, omdat het al of niet instellen van een volledige postexpositieserie afhankelijk is van het gevolgde pre-expositieschema volgens het volledige schema. Minimumintervallen Bij een serie vaccinaties is het belangrijk om de aanbevolen intervallen zo goed mogelijk aan te houden. Minimumintervallen zijn belangrijk omdat het immuunsysteem tijd nodig heeft om voldoende te reageren op het toegediende antigeen voordat het volgende vaccin wordt toegediend. Minimumintervallen moeten dan ook strikt worden aangehouden: een te vroeg gegeven vaccin moet als niet gegeven worden beschouwd en opnieuw worden toegediend nadat het minimuminterval is verstreken. Voor

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

vaccinaties uit de kindervaccinatieprogramma’s zijn in Nederland en België absolute minimumintervallen tussen de vaccins in de betreffende programma’s aangegeven. Minimumintervallen voor reizigersvaccinaties worden in Nederland in de LCR-protocollen aangegeven. In België accepteert men voor reizigersvaccinaties in noodgevallen een vervroeging tot maximaal vijf dagen (behalve voor het strikte schema van de vaccinatie tegen rabiës). Eens gegeven blijft gegeven Geadviseerd wordt de vaccinatieschema’s zo goed mogelijk aan te houden. Voor de meeste vaccinatieschema’s gelden echter geen maximumintervallen: komt een reiziger later dan de aangegeven termijn voor de revaccinatie, dan tellen alle eerder gegeven vaccinaties mee. Een reiziger die bijvoorbeeld twee jaar of nog later na een eerste hepatitis A-vaccinatie komt, hoeft dus niet opnieuw te beginnen. De tweede vaccinatie wordt op dat moment gegeven en de geldigheidsduur na de tweede vaccinatie is gelijk aan de duur wanneer het aanbevolen schema is aangehouden. De enige uitzondering hierop is rabiësvaccinatie, waarbij het al of niet instellen van een volledige postexpositieserie afhankelijk is van de volledigheid van het gevolgde pre-expositieschema volgens het juiste schema. Intervallen tussen verschillende levende vaccins De levendvirusvaccins BMR en gele koorts kunnen elkaars werking in theorie beïnvloeden door de inductie van cytokinen. Als ze op dezelfde dag gegeven worden, speelt deze interactie geen rol. Als ze niet op dezelfde dag gegeven kunnen worden, moet een interval tussen deze vaccinaties van twee à drie weken aangehouden worden. In theorie kan tussen een BCG-vaccin en een levend, verzwakt virusvaccin deze interactie ook optreden, in de praktijk speelt dit waarschijnlijk geen rol. Intervallen tussen vaccin en gammaglobuline Sinds er een hepatitis A-vaccin is, wordt gammaglobuline nog slechts sporadisch gebruikt. Gammaglobuline bevat antistoffen tegen bof, mazelen en rubella. De immunogeniteit van het levende vaccin BMR kan hierdoor verminderen. BMR mag pas zes tot acht weken en bij voorkeur drie maanden na gammaglobuline gegeven worden. Gammaglobuline mag twee weken na de BMR-vaccinatie gegeven worden. Gammaglobuline dat uit de donorpool in Europa komt, bevat geen antistoffen tegen gele koorts. Het mag dus wel gecombineerd worden met gelekoortsvaccin. Gammaglobuline interfereert niet met het levende, orale poliovaccin. Intervallen tussen verschillende niet-levende vaccins Niet-levende vaccins zoals dodevirusrecombinant- en polysacharidevaccins, mogen samen gegeven worden en er hoeven geen intervallen tussen de vaccinaties aangehouden te worden. Theoretisch is beïnvloeding van de immuunrespons wel mogelijk, in de praktijk geeft simultaan of met een klein interval vaccineren geen belangrijke vermindering van het seroconversiepercentage. De invloed van toenemende leeftijd en immuunstatus Alle vaccins werken minder goed bij ouderen en patiënten met immuunstoornissen. De bescher-

51

52

Reizen en ziekte

ming is dan van mindere kwaliteit of van kortere duur. Influenza en soms pneumokokkenvaccinaties worden speciaal voor ouderen en patiënten met immuunstoornissen aanbevolen. Mensen ouder dan zestig jaar hebben een iets grotere kans op ernstige bijwerkingen na gelekoortsvaccinatie. Zie hiervoor de betreffende paragrafen en hoofdstukken. Kinderen en vaccinaties Polysacharidevaccins (pneumokokken, meningokokken en parenteraal buiktyfusvaccin) werken minder goed bij heel jonge kinderen. Het immuunsysteem bij kinderen jonger dan twee jaar is niet rijp genoeg voor een goede immuunrespons tegen deze specifieke vaccins. BMRen mazelenvaccins werken minder goed bij heel jonge kinderen omdat de moederlijke antistoffen het vaccin ‘neutraliseren’, een vervroegde BMR wordt daarom pas vanaf zes maanden gegeven. Het gelekoortsvaccin kan bij kinderen jonger dan zes maanden een encefalitis veroorzaken. Kinderen tussen de zes en negen maanden hebben een licht verhoogde kans op bijwerkingen van gelekoortsvaccinatie. Het orale buiktyfusvaccin zit in capsules die niet geschikt zijn voor heel kleine kinderen. De capsules kunnen niet zomaar geopend ingenomen worden. Algemene voorzorgen bij vaccinaties

Voor alle vaccinaties geldt dat een eerdere (ernstige) overgevoeligheidsreactie op het vaccin een contra-indicatie is die moet worden uitgevraagd: een koortsende ziekte vormt een (beperkte) relatieve contra-indicatie. Levende vaccins worden meestal niet bij zwangerschap en immuunstoornissen gegeven. Specifieke contra-indicaties worden in paragraaf 2.4 van dit hoofdstuk kort benoemd, voor de uitgebreide lijst wordt verwezen naar de SPC-teksten (Summary of Product Characterisics). Na iedere vaccinatie bestaat een kleine kans op een ernstige allergische reactie. Dit betekent dat de (huis)arts altijd aanwezig moet zijn tijdens het toedienen van vaccins en dat er materiaal en medicatie (epinefrine) bij de hand moet zijn om anafylaxie te kunnen behandelen en dat er altijd een shockprotocol aanwezig moet zijn. In België wordt een observatieperiode van vijftien minuten gehanteerd. Tijdens of na het toedienen van vaccins kan de patiënt flauwvallen (vagale collaps, syncope). De ruimte waarin gevaccineerd wordt, moet zo zijn ingericht, dat men eventueel kan liggen en zich niet kan verwonden bij het vallen. Het is ook aan de arts of verpleegkundige om na de injectie de gevaccineerde te observeren om vroege tekenen van een vagale reactie te onderkennen en hem dan te laten zitten of liggen. Uiteraard moet men adequate maatregelen nemen om prikaccidenten te voorkomen. De gebruikte naald hoort in een naaldencontainer, niet in het hulsje, en er moet een protocol prikaccidenten aanwezig zijn. Bij het vaccineren van meer personen in eenzelfde sessie is het belangrijk om de juiste vaccins aan de juiste personen toe te dienen. Verifieer dat altijd kort voordat er gespoten wordt. Verifieer ook of de door de reiziger eventueel meegebrachte vaccins onder de juiste condities zijn bewaard (niet opgewarmd,

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

niet ingevroren). Als vaccins lange tijd voorafgaand aan de toediening zijn geïndiceerd, moet altijd nagevraagd worden of er ondertussen iets veranderd is in de gezondheidstoestand. Vooral moet specifiek worden gevraagd naar zwangerschap en eerdere bijwerkingen. Het verdient de voorkeur dat een huisarts die zich met reizigersadvisering bezighoudt, zelf een koelkast met enkele vaccins, onder toezicht van een apotheker, in voorraad houdt. In Nederland is dit de enige manier om aan de Geneesmiddelenwet te voldoen; de arts is verantwoordelijk voor het deugdelijk bewaren en behandelen van immunologische geneesmiddelen. In Nederland mogen huisartsen die aan alle LCR-voorwaarden voldoen ook gelekoortsvaccin geven, zoals vastgelegd in de Wet Publieke Gezondheid. In dat geval is het ook volgens deze wet verplicht een eigen voorraadbeheer onder toezicht van een apotheker te hebben. Verschillende soorten vaccins

In het algemeen geldt dat hoe meer het antigeen in een vaccin op de ziekteverwekker lijkt, des te beter de immuunrespons en dus de bescherming is die het biedt. Parenterale levende, verzwakte vaccins zijn het gelekoortsvaccin, het bof-mazelen-rodehondvaccin, het BCG-vaccin en het varicellavaccin. De organismen in de parenterale, levende vaccins repliceren zich na toediening in de ontvanger van het vaccin. Er is bij deze vaccins geen booster nodig. In het algemeen ontstaat een goede, langdurige bescherming na één enkele vaccinatie. In het geval van BMR wordt een tweede vaccinatie gegeven om de 5% van de gevaccineerden die bij de eerste vaccinatie geen antistoffen maakten, alsnog te beschermen, in het geval van gele koorts wegens de internationale verplichting. Oraal poliovaccin wordt meerdere keren gegeven om het aantal responders op alle drie de stammen van het poliovirus naar de 95-100% te drijven. Het kan eventueel geboosterd worden met het parenterale vaccin. Het orale buiktyfusvaccin wordt meerdere keren (drie innamen in vijf dagen) gegeven om de immuniteit op te bouwen. De bescherming duurt volgens de Nederlandse registratietekst één jaar, volgens de Belgische drie jaar. Levende vaccins mogen meestal niet gegeven worden aan patiënten met een cellulaire of humorale immuunstoornis; er bestaat het risico om ziek te worden van de vaccinatie zelf. Levende vaccins mogen wel aan hun huisgenoten gegeven worden (behalve oraal poliovaccin omdat er uitscheiding van het levende, verzwakte virus plaatsvindt, maar dat wordt niet meer gebruikt). Levende vaccins worden bij voorkeur niet aan zwangeren gegeven omdat het levende organisme ook de foetus kan infecteren. Dit gevaar bestaat niet bij de zogenoemde geïnactiveerde of dode vaccins, waarbij het vaccin de ziekteverwekker in de geïnactiveerde vorm bevat. Voorbeelden van geïnactiveerde virusvaccins zijn het parenterale poliovaccin, het hepatitis A-vaccin, het influenzavaccin, het rabiësvaccin, het tekenencefalitisen het Japanse encefalitisvaccin. Afhankelijk van de immunogeniteit van deze vaccins geeft men meestal een basisserie vaccinaties om een immuunrespons en immuungeheugen te verkrijgen. Voor snelheid van bescherming en beschermingsduur wordt naar

53

54

Reizen en ziekte

de SPC-teksten en landelijke richtlijnen verwezen. Na een basisserie begint de bescherming pas na enkele dagen of weken; zij houdt minstens enkele maanden aan. De basisserie kan uit één enkele vaccinatie bestaan, zoals bij hepatitis A. Een boostervaccinatie is nodig om de immuunrespons en het immuungeheugen te bestendigen. Na een booster treedt volledige bescherming binnen enkele dagen op. Tetanus en difterie zijn toxoïdvaccins. Door vaccinatie met het gedenatureerde toxine worden neutraliserende antistoffen gemaakt tegen het toxine dat de bacterie in de loop van een infectie afscheidt en wordt de gevaccineerde beschermd tegen ziekte. Het enige beschikbare recombinantvaccin is het hepatitis B-vaccin. Het vaccin bevat recombinant hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) waartegen antistoffen worden opgewekt. In Nederland wordt geadviseerd om na een volledige vaccinatieserie geen boosters te geven, omdat men waarschijnlijk door het immuungeheugen levenslang beschermd is. In België worden geen boosters geadviseerd na volledige vaccinatie van volwassenen die een voldoende hoge titer (≥ 10 IU/l) hebben, noch van zuigelingen, kinderen en adolescenten zonder dat een titer bepaald hoeft te worden. Sommige vaccins hoeven niet geboosterd te worden, andere vaccins, de polysacharidevaccins zoals het meningokokken ACW135Y-, 23-valente pneumokokken- en buiktyfusvaccin kunnen niet geboosterd worden. Deze vaccins bestaan uit het polysacharidedeel van het bacteriële kapsel. Er wordt bij deze vaccinaties geen immuungeheugen aangelegd en één vaccinatie beschermt dan ook maar voor beperkte tijd, waarna er opnieuw gevaccineerd moet worden. Bij kinderen jonger dan twee jaar werken deze vaccins niet goed. Daarom worden de laatste jaren steeds meer conjugaatvaccins ontwikkeld, zoals het HiB-vaccin, het meningokokken C-vaccin en het 7-valente pneumokokkenvaccin. Conjugaatvaccins zijn polysacharidevaccins die gekoppeld zijn aan een eiwit (bijvoorbeeld tetanustoxoïd) om langdurige bescherming te kunnen geven. Dit conjugaatvaccin is wel zeer werkzaam en kan aan zeer jonge kinderen gegeven worden. Ook zijn conjugaatvaccins lang werkzaam, mogelijk hoeven zij niet of beperkt geboosterd te worden. Gammaglobulinen zijn antistoffen gewonnen uit bloed. Deze worden toegediend waarna direct bescherming optreedt die, afhankelijk van de toegediende hoeveelheid, maximaal enkele maanden duurt (ook wel passieve immunisatie genoemd). Voordat het hepatitis A-vaccin op de markt kwam, was dit de enige manier om reizigers tegen hepatitis A te beschermen. Nu wordt gammaglobuline uitsluitend nog geadviseerd als verwacht wordt of gebleken is dat vaccinatie geen voldoende bescherming zal bieden, zoals bij immuungecompromitteerde reizigers. 2.2

Vaccinatieprogramma’s voor niet-reizigers: Basisvaccinatieschema, Rijksvaccinatieprogramma en risicogroepvaccinaties

In onze landen worden aan alle kinderen en daarnaast aan bepaalde risicogroepen vaccinaties aangeboden. De serie vaccinaties die aan alle kinderen wordt aangeboden, heet in België het Basisvaccinatieschema en in Nederland

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

het Rijksvaccinatieprogramma. In 2010 omvat dit in België difterie, tetanus, polio; kinkhoest, Haemophilus influenzae B; bof, mazelen, rubella; hepatitis B, meningokokken C, pneumokokken, rotavirus en (voor meisjes) humaan papillomavirus. In Nederland omvat dit dezelfde vaccinaties als in België, maar wordt geen rotavirus gegeven en hepatitis B wordt vooralsnog alleen aan kinderen gegeven van wie de moeder draagster is van het hepatitis Bvirus en aan kinderen van wie een van de ouders in een voor hepatitis B endemisch gebied of land geboren is. In de nabije toekomst zal ook het gecombineerde varicella-mazelen-bof-rubella zijn plaats innemen in het Belgische basisvaccinatieschema aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad. Ook zijn er verschillen in timing van de vaccinaties tussen de vaccinatieprogramma’s in Nederland en België. Verder is in België de vaccinatie tegen polio verplicht, in Nederland bestaat geen vaccinatieverplichting. Momenteel is uitsluitend het parenterale poliovaccin beschikbaar. Omdat er vrijwel jaarlijks wijzigingen in deze programma’s worden doorgevoerd, wordt voor de meest recente programma’s verwezen naar de websites. Voor België http://www.health.fgov.be/CSH_HGR (zoekterm vaccinatie) en voor Nederland http://www.rivm.nl/rvp/. Buiten de kindervaccinatieprogramma’s zijn er ook risicogroepvaccinatieprogramma’s. Zo worden bijvoorbeeld alle ouderen en mensen met chronische ziekten jaarlijks opgeroepen voor influenzavaccinatie. Miltlozen komen in aanmerking voor vaccinaties tegen de gekapselde bacteriën als pneumokokken, meningokokken en HiB. Mensen die gedragsmatig (homoseksuele mannen, injecterende drugsgebruikers) of beroepsmatig (medische beroepen) risico lopen op hepatitis B wordt vaccinatie hiertegen aangeboden. De indicaties voor deze vaccinaties zijn dus niet afhankelijk van de reis. Soms is echter de kans op de ziekte waartegen de vaccinatie bescherming biedt op reis groter dan in Europa. Verder is een reisconsult vaak een goed moment om de vaccinatiestatus op orde te brengen. Een praktisch probleem hierbij kan zijn dat niet-reizigersvaccinaties meestal gratis worden aangeboden, terwijl reizigersvaccinaties meestal door de reiziger zelf betaald moeten worden. 2.3

Vaccinaties bij reizigers

Bij reizigers moet altijd eerst worden geverifieerd of de kindervaccinaties zijn ontvangen. Ook wordt nagevraagd of zij – als zij tot een van de risicogroepen behoren – de betreffende vaccinaties waarvoor zij in aanmerking komen hebben ontvangen. Kinderen die op reis gaan, moeten het gebruikelijke kindervaccinatieprogramma volgen, waarbij het difterie-, tetanus- en poliovaccin gecombineerd gegeven wordt met kinkhoestvaccin. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat kinderen die het juiste schema hebben gevolgd, voldoende beschermd zijn. Vaccinatieschema’s worden vanwege een reis niet vervroegd of versneld. Bij kinderen die om welke reden dan ook te laat of niet met het vaccinatieprogramma zijn begonnen, wordt erop aangedrongen hier alsnog mee te beginnen, waarbij de minimumintervallen in acht moeten worden

55

56

Reizen en ziekte

genomen. Kindervaccinatieprogramma’s van alle landen van de wereld zijn te vinden op de WHO-website http://www.who.int/vaccines/globalsummary/ immunization/countryprofileselect.cfm. De meeste kindervaccinaties worden in veel landen ter wereld gegeven. Aan langverblijvers kan meestal worden geadviseerd om het standaard kindervaccinatieprogramma in het land van verblijf verder te volgen. Het kan dan praktischer zijn om ook over te schakelen naar de in dat land aangehouden intervallen tussen de vaccinaties en niet de Nederlandse of Belgische te volgen. Bij een bezoek aan het thuisland kunnen zo nodig extra vaccinaties worden gegeven, bijvoorbeeld meningokokken- en pneumokokkenvaccin. Bij volwassenen wordt altijd geverifieerd of zij als kind een serie difterie-, tetanus- en poliovaccinaties hebben ontvangen. Afhankelijk hiervan kan met een eenmalige DTPoliobooster worden volstaan of moet een hele serie vaccins worden gegeven. In Nederland werd mazelenvaccinatie in 1976 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma en werd toen aangeboden aan alle kinderen die na 1975 geboren zijn. Omdat mazelen zeer besmettelijk is, hebben de meeste volwassenen geboren voor 1970 de ziekte doorgemaakt en worden daarom als immuun beschouwd. Sommige volwassenen die tussen 1970 en 1976 zijn geboren zijn nooit gevaccineerd tegen mazelen, terwijl de transmissie in onze landen al sterk was gedaald door invoering van het vaccin, waardoor zij de ziekte ook niet hebben doorgemaakt. Aan hen wordt soms een BMR-vaccinatie aangeboden (zie onder). In België is het mazelenvaccin geïntroduceerd in 1974, pas echt veralgemeend geworden sinds 1984 (als gecombineerd MBR-vaccin), hier worden personen die geboren zijn voor 1960 als immuun beschouwd. Volwassenen die tussen 1960 en 1985 zijn geboren en nooit zijn gevaccineerd wordt vaccinatie aangeboden. 2.4

Beschikbare vaccins voor reizigers met hun indicaties

In Nederland en België zijn vaccins tegen ruim twintig infectieziekten op de markt die reizigers zouden kunnen worden toegediend. Sommige vaccins zijn verkrijgbaar in combinatiepreparaten. Van sommige vaccins bestaan verschillende merken, waarbij er soms verschillen bestaan tussen Nederland en België. Ook komen regelmatig nieuwe vaccins op de markt. Daarom worden in dit hoofdstuk de huidige soorten beschikbare vaccins beschreven, met per vaccin in het kort de indicaties en de indicaties voor reizigers (zie tabel 4.1). Voor een volledige lijst van geregistreerde vaccins, bijwerkingen en contraindicaties wordt voor België verwezen naar www.fagg-afmps.be/nl en naar de ITG-richtlijnen op www.reisgeneeskunde.be (onder: Informatie voor de deskundige) en in Nederland naar www.fk.cvz.nl en naar de LCR-richtlijnen. De volledige samenstelling van vaccins is te vinden in de zogenoemde SPC (Summary of Product Information)-tekst.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

Tabel 4.1

Beschikbare vaccins met hun indicaties.

BCG vaccins

Levend, verzwakt bacterieel vaccin tegen tuberculose (verzwakte M. bovisstam). De vaccinatie beschermt niet tegen een tuberculose-infectie, maar geeft wel een goede bescherming tegen de ernstige complicaties van tuberculose, namelijk meningitis en miliaire tuberculose. Het nadeel van vaccinatie is dat de tuberculinereactie de komende vijf tot tien jaar niet goed meer te gebruiken is voor de diagnostiek.

specifieke contra-

Het vaccin mag niet worden gegeven aan immuungecompromitteerden,

indicaties

zoals mensen met een hiv-infectie.

indicaties niet-

BCG wordt aan kinderen in Nederland jonger dan twaalf jaar gegeven als

reisgerelateerd

een van hun ouders afkomstig is uit een tuberculose-endemisch gebied. Dit gebeurt normaal op de leeftijd van vijf à zes maanden.

indicaties voor

Aan gewone toeristen wordt het vaccin niet geadviseerd. Bij langverblij-

reizigers

vers (> 3 maanden) en reizigers naar endemische gebieden die door de aard van hun reis (bijvoorbeeld patiëntcontact) een verhoogd risico lopen, zal in veel gevallen worden volstaan met het controleren op besmetting voor en na de reis door middel van een intracutane test met tuberculine, de mantouxtest. Deze kan men zelf uitvoeren of door de GGD of een tuberculosedienst laten doen. Slechts in sommige gevallen wordt BCGvaccinatie overwogen; in België uitermate zelden (kinderen van migranten die land van herkomst zullen bezoeken).

vaccinatie-

Eenmalig. De vaccinatie beschermt pas optimaal na zes tot acht weken.

schema bof, mazelen, rubella vaccins

Gecombineerd vaccin tegen bof, mazelen en rubella (BMR).

specifieke contra-

BMR-vaccin wordt niet aan zwangeren gegeven: de rubellacomponent

indicaties

van het vaccin zou theoretisch geboorteafwijkingen kunnen veroorzaken. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten dan ook één (B) tot drie maanden na deze vaccinatie zwangerschap voorkomen. Bij immuunstoornissen is er ook een relatieve contra-indicatie in verband met het risico van ziekte als gevolg van overmatige replicatie van het levendvirusvaccin. Bij hiv-positieve reizigers die naar mazelenendemische gebieden gaan, is het belang van bescherming extra groot in verband met het ernstige beloop van de ziekte bij deze categorie van immuunstoornissen. Er bestaat echter ook een relatieve contra-indicatie. Het risico van de ziekte moet worden afgewogen tegen het risico van de vaccinatie.

57

58

Reizen en ziekte

indicaties niet-

Sinds het begin van de jaren 1970 worden alle kinderen gevaccineerd

reisgerelateerd

tegen mazelen en meisjes ook tegen rubella. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw wordt iedereen gevaccineerd tegen bof, mazelen en rubella (zie ook kindervaccinatieprogramma’s). Vrouwen die ooit zwanger willen worden en van wie bekend is dat ze niet tegen rubella zijn beschermd, worden ook gevaccineerd.

indicaties voor

Reizigers naar landen buiten de westerse wereld die nooit gevaccineerd

reizigers

zijn en die geboren zijn na de introductie van het mazelenvaccin rond 1980-1985 in België en rond 1975 in Nederland, komen in aanmerking voor vaccinatie. Vooral mensen in België geboren tussen 1960 en 1985 en in Nederland geboren tussen 1970 en 1976 zijn een risicogroep voor mazelen, omdat de vaccinatiegraad toen nog niet optimaal was, maar wel de circulatie van het mazelenvirus al sterk was gedaald. Ook wordt het vaccin vervroegd gegeven aan baby’s vanaf zes maanden die naar mazelenendemisch gebied gaan.

vaccinatie-

Het kindervaccinatieschema bestaat uit een eerste vaccinatie op 14 (NL)

schema

of 15 (B) maanden en een tweede vaccinatie op 9 (NL) of 11-12 jaar (B). De vaccinatie geeft bij 95% van de gevaccineerden waarschijnlijk levenslange bescherming tegen mazelen. Bij een kind dat vanaf de leeftijd van zes maanden vervroegd gevaccineerd wordt tegen mazelen met BMR en dat nog geen jaar oud is ten tijde van de eerste vaccinatie, wordt de vaccinatie herhaald volgens het geldende schema. Bij volwassen reizigers kan in het algemeen worden volstaan met eenmalige vaccinatie. In België en de meeste andere landen wordt een serie van twee met een interval van minimaal één maand geadviseerd conform de WHO-richtlijn.

buiktyfus vaccins

Oraal levend, verzwakt buiktyfusvaccin en parenteraal polysacharidebuiktyfusvaccin. Beide vaccins bieden in 50-70% van de gevaccineerden bescherming tegen buiktyfus.

specifieke contra-

Het levende, orale buiktyfusvaccin mag niet gegeven worden aan patiën-

indicaties

ten met afweerstoornissen of inflammatoire darmziekten, aan zwangeren en tijdens antibioticagebruik. Ernstige maag- en darmklachten vormen een contra-indicatie voor het orale vaccin. Tussen het toedienen van het orale buiktyfusvaccin en oraal poliovaccin (niet meer in gebruik) moet een interval van bij voorkeur twee weken worden aangehouden.

indicaties nietreisgerelateerd

Geen.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

indicaties voor

Reizigers vanaf twee jaar kunnen in aanmerking komen voor vaccinatie.

reizigers

Bij kinderen tussen de twee en vier jaar verdient de parenterale vaccinatie de voorkeur: het slikken van de capsules van het orale vaccin kan problemen geven bij kleine kinderen. Buiktyfus is een relatief zeldzame aandoening onder reizigers, die wegens toegenomen hygiëne in veel vakantiebestemmingen de laatste decennia verder is gedaald tot 1 per 100.000 Nederlandse reizigers per jaar. Het vaccin beschermt maar matig (50-70% van de gevaccineerden is beschermd). Het vaccin wordt dan ook vooral aanbevolen aan mensen die langdurig op reis gaan onder minder hygiënische omstandigheden. In Nederland wordt de indicatie ook afhankelijk gesteld van het werelddeel waar men reist; vooral in grote delen van Azië is het risico hoger dan in andere delen van de wereld. In België wordt vaccinatie aangeraden voor avontuurlijke reizen, onafhankelijk van de duur, en voor reizen langer dan drie weken naar tropen of subtropen. Bij mensen met een verminderde maagzuursecretie, door gastrectomie of gebruik van H2-antihistaminica of protonpompremmers en een aantal andere aandoeningen, zoals inflammatoire darmziekten (parenteraal vaccin), wordt de indicatie tot vaccinatie eerder gesteld.

vaccinatie-

Oraal vaccin: drie capsules, om de dag één, verdeeld over vijf dagen.

schema

Bescherming treedt op ongeveer twee weken na inname van de laatste capsule en houdt één jaar (drie jaar volgens de Belgische bijsluiter) aan. De capsules moeten in de koelkast bewaard worden. Parenteraal vaccin: Een eenmalige injectie s.c. of i.m. afhankelijk van het merk. Bescherming treedt op ongeveer twee weken na de vaccinatie en houdt drie jaar aan.

cholera vaccins

In Nederland en België is een oraal choleravaccin beschikbaar bestaande uit een combinatie van gedode cholerabacteriën en een recombinant choleratoxine subunit B. Het vaccin voorkomt ongeveer 85% van de cholera-infecties veroorzaakt door cholera serogroep O1 en door kruisreactiviteit ook gedeeltelijke, maar minieme bescherming tegen reizigersdiarree veroorzaakt door ETEC, maar is voor deze indicatie niet geregistreerd.

specifieke contra-

Acute gastro-intestinale aandoeningen.

indicaties indicaties nietreisgerelateerd

Geen.

59

60

Reizen en ziekte

indicaties voor

Vrijwel geen. De kans op cholera voor reizigers is uitermate laag (in de

reizigers

orde van grootte van 1 op 500.000 reizigers) en vaccinatie beschermt slechts 85% van de gevaccineerden gedurende zes maanden (kinderen van twee tot zes jaar) tot twee jaar (mensen vanaf zes jaar). Het wordt door een aantal – voornamelijk Afrikaanse − landen ten onrechte verplicht gesteld bij binnenkomst. Als men verwacht dat de vaccinatie geëist zou kunnen worden, zet men een stempel in het vaccinatieboekje met de vermelding: Cholera not indicated of Cholera N.I..

vaccinatie-

Kinderen van twee tot zes jaar: drie doses met telkens minimaal één week

schema

interval; mensen ouder dan zes jaar: twee doses met minimaal één week interval.

difterie, tetanus, polio vaccins

Volwassenen: gecombineerd difterie-tetanus-poliovaccin (dTPol), tetanusvaccin en trivalent parenteraal poliovaccin (IPV) en gecombineerd difterie-tetanus acellulaire pertussisvaccin (dTPer). In België is geen apart tetanusvaccin (T) meer beschikbaar, enkel het gecombineerde volwassenen difterie-tetanusvaccin (dT). In België werd tot 2003, evenals in verschillende andere landen, standaard het orale sabin-poliovaccin (OPV) gegeven. Sinds 2003 wordt het OPV in België niet meer gebruikt. Kinderen: difterievaccins voor jonge kinderen bevatten meer difterietoxoïd dan de vaccins voor volwassenen. Daarom wordt de difteriecomponent in volwassenenvaccins aangeduid met een ‘d’ en in kindervaccins met ‘D’. Difterie- en tetanustoxoïd worden van oudsher in Nederland en België voor de eerste vaccinaties uit het kindervaccinatieprogramma gecombineerd met kinkhoestvaccin (pertussisvaccin). De laatste jaren worden er steeds meer combinatievaccins voor onze kindervaccinatieprogramma’s op de markt gebracht en gebruikt (hiervoor wordt verwezen naar de websites genoemd in paragraaf 2.2 vandit hoofdstuk). Nederland was tot recent het enige land met een gecombineerd difterie-tetanus-poliovaccin. De afkorting dtp wordt daarom in Nederland van oudsher gebruikt voor het gecombineerde difterie-tetanus-poliovaccin. In België en de rest van de wereld wordt de afkorting dtp gebruikt voor het difterie-tetanuspertussisvaccin (P staat hier dus voor pertussis = kinkhoest). Om hier onderscheid tussen te maken worden wel de afkortingen DTPol en DTPer gebruikt.

specifieke contra-

Hyperimmunisatiereacties op het vaccin zijn lange tijd beschouwd als een

indicaties

belangrijke contra-indicatie. Hyperimmunisatiereacties blijken echter zeer zeldzaam.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

indicaties niet-

Inwoners van Nederland en België en veel andere westerse landen

reisgerelateerd

worden sinds het begin van de jaren 1950 gevaccineerd tegen difterie en tetanus via het kindervaccinatieprogramma en tijdens de militaire dienstplicht. In andere landen is men veelal later met deze vaccinaties begonnen. Een deel van de stedelijke bevolking die tussen 1945 en 1950 in Nederland is geboren, is vrijwillig gevaccineerd. Poliovaccinatie is in de jaren 1960 ingevoerd. Vrijwel iedereen in Nederland en België is beschermd tegen polio: door natuurlijke besmetting, door het kindervaccinatieprogramma of door inhaalvaccinatiecampagnes. Bij mensen die opgegroeid zijn in de tijd dat het poliovirus als gevolg van de vaccinatiecampagnes niet meer circuleerde en die om religieuze of levensbeschouwelijke redenen niet gevaccineerd zijn, kan men er niet van uitgaan dat ze beschermd zijn. Militairen worden in dienst gevaccineerd. In Nederland zijn militairen die vanaf 1959 in dienst geweest zijn volledig tegen difterie en tetanus gevaccineerd, en vanaf 1972 ook tegen polio. In België zijn alle militairen vanaf 1962 tegen tetanus gevaccineerd.

indicaties voor

Voor alle reizigers naar niet-westerse landen wordt geadviseerd de

reizigers

difterie-, tetanus- en poliovaccinatiestatus op peil te brengen. Deze vaccinaties worden aanbevolen aan alle reizigers naar gebieden buiten de westerse wereld. Het grote voordeel van een goede vaccinatiestatus is dat men tegen tetanus beschermd is, zodat bij een eventuele verwonding geen postexpositievaccinaties nodig zijn. Hoewel het poliovirus in Noord-, Midden- en Zuid-Amerika niet meer voorkomt, wordt voor deze gebieden toch polio(re)vaccinatie aanbevolen om de vaccinatiestatus van de reiziger op peil te houden. In België volstaat een eenmalige rappelinenting vanaf de leeftijd van zestien jaar om levenslang als immuun te worden beschouwd (in de lijn met de CDC-aanbeveling).

vaccinatie-

Als men ooit volledig gevaccineerd is tegen difterie, tetanus en polio vol-

schema

staat meestal één booster, tien jaar of langer nadat de laatste vaccinatie is gegeven. Een volledige basisserie vaccinaties volgens het schema 0-1 en 6 maanden wordt aanbevolen aan reizigers die nooit eerder gevaccineerd zijn. Dit is veelal het geval bij mensen geboren voor 1950, bij immigranten uit landen waar het vaccinatieprogramma later is begonnen of niet goed functioneert en bij degenen die vanwege een levensbeschouwelijke of religieuze overtuiging vaccinatie afwijzen. Het postexpositieprofylaxeschema voor een tetanusrisicoverwonding is afhankelijk van de vaccinatiestatus. Combinatievaccins met tetanus (dT of DTPol) mogen gebruikt worden tijdens een postexpositievaccinatieserie en hebben de voorkeur boven het losse tetanusvaccin. In België is er geen apart tetanusvaccin meer ter beschikking en wordt dT of DTPol voor een herhalingsinenting gebruikt. Voor een primaire vaccinatieserie wordt dT gebruikt.

61

62

Reizen en ziekte

haemophilus influenzae type B (Hib) vaccins

Hib-vaccin is in Nederland en België verkrijgbaar als los vaccin en als onderdeel van verschillende combinatievaccins die in de kindervaccinatieprogramma’s gebruikt worden.

specifieke contra-

Geen.

indicaties indicaties niet-

Het vaccin wordt in het kader van de kindervaccinatieprogramma’s in

reisgerelateerd

combinatievaccins tegelijkertijd met de difterie-, tetanus-, polio- en kinkhoestvaccinaties gegeven. Aan mensen zonder milt wordt het losse vaccin ook eenmalig op latere leeftijd toegediend.

indicaties voor

Miltlozen die nooit een Hib-vaccinatie hebben ontvangen, kan voor een

reizigers

reis eenmalig een vaccin worden aangeboden. Het risico is niet-reisgerelateerd.

vaccinatie-

Zie kindervaccinatieprogramma’s. Voor volwassenen eenmalig.

schema gammaglobuline (niet meer beschikbaar in België) Intramusculair toegediende gammaglobuline geeft kortdurende bescherming tegen hepatitis A en is uitsluitend nog geïndiceerd bij reizigers bij wie wordt verwacht dat het hepatitis A-vaccin niet voldoende bescherming zal bieden, zoals immuungecompromitteerden. Het kan kort voor vertrek gegeven worden omdat het direct bescherming geeft. De dosis is afhankelijk van het gewicht van de reiziger en de reisduur. Voor de dosering wordt verwezen naar de bijsluiter of de landelijke richtlijnen. Gammaglobuline mag niet aan mensen met a- of hypogammaglobulinemie worden gegeven, aangezien anafylaxie kan optreden. Gammaglobuline mag niet gecombineerd worden met BMR (zie aldaar). gele koorts vaccins

Levend verzwakt gelekoortsvirusvaccin. Een gelekoortsvaccinatie is tien jaar geldig vanaf tien dagen na eenmalige toediening.

specifieke contra-

Het gelekoortsvaccin is gekweekt op kippenembryo’s. Een allergie voor

indicaties

kippeneiwit is dan ook een contra-indicatie. Bij twijfel over de allergie en als er werkelijk gelekoortsrisico is, wordt een intracutane allergietest met 0,1 ml van het vaccin uitgevoerd alvorens te vaccineren. Dit gebeurt bij voorkeur in een klinische setting op een eerste hulp of een allergologisch centrum.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

Het vaccin wordt niet gegeven aan kinderen jonger dan zes maanden in verband met het risico op encefalitis. Aangezien gelekoortsvaccin een levend vaccin is, wordt het bij voorkeur niet gegeven aan zwangeren en patiënten met afweerstoornissen. Bij kinderen tussen de zes en negen maanden, zwangeren, volwassenen ouder dan zestig jaar, en patiënten met een van de steeds nog aangroeiende lijst van afweerstoornissen moet het risico van gele koorts tegen het risico van de vaccinatie worden afgewogen in overleg met een gespecialiseerd centrum. Dit centrum heeft actuele informatie over gele koorts in de wereld en kan helpen een afweging te maken. Als er een vaccinatieverplichting bestaat en om medische redenen wordt besloten niet te vaccineren, moet een attest voor (tijdelijke) vrijstelling van vaccinatie wegens medische redenen (exemption from vaccination) meegegeven worden door het gelekoortsvaccinatiecentrum waarin staat dat de vaccinatie om medische redenen gecontra-indiceerd is. indicaties niet-

Geen.

reisgerelateerd indicaties voor

Zie de landenlijst van het LCR en ITG voor de meest recente richtlijnen

reizigers

voor wat de aanbevelingen en de verplichtingen betreft. Het vaccin wordt door een aantal Afrikaanse en Zuid-Amerikaanse landen altijd verplicht gesteld bij binnenkomst. Voor veel landen in Afrika, Zuid-Amerika, Azië en voor Australië is de gelekoortsvaccinatie verplicht als men het land binnenkomt vanuit een gebied waar gele koorts endemisch is. Het bewijs dat de gelekoortsvaccinatie gegeven is, is een stempel van een door de het ministerie van Gezondheid erkend centrum voor gelekoortsvaccinatie. In België mag het vaccin uitsluitend geleverd worden aan de erkende centra. Huisartsen in Nederland die voldoen aan wettelijke criteria en de LCR-kwaliteitscriteria Reizigersadvisering kunnen zich registreren en een gelekoortsstempel aanvragen bij het LCR. Alleen bij het LCR geregistreerde gelekoortscentra mogen het vaccin toedienen en het gelekoortsstempel zetten. Bij een verplichting tot gelekoortsvaccinatie zal een reiziger dus verwezen worden naar een erkend centrum voor gelekoortsvaccinatie. De werkelijke beschermingsduur van het vaccin is minstens enkele jaren langer (door de WGO geschat op 30-35 jaar bij minstens 90% van de gevaccineerden met normale immuniteit) dan de officiële geldigheidsduur van de vaccinatie van tien jaar.

vaccinatie-

Eenmalig.

schema hepatitis A vaccins

Hepatitis A-vaccin voor volwassenen van zestien jaar en ouder; hepatitis A-vaccin voor kinderen van één tot zestien jaar; gecombineerd hepatitis A- en B-vaccin.

63

64

Reizen en ziekte

specifieke contra-

Geen.

indicaties indicaties niet-

Contacten van patiënten met een acute hepatitis A-infectie. In Neder-

reisgerelateerd

land en België wordt hepatitis A-vaccin net als het hepatitis B-vaccin aanbevolen aan homoseksuele mannen. In tegenstelling tot het hepatitis B-vaccin wordt hepatitis A voor deze groep in Nederland niet vergoed, in België worden voor deze groep geen van beide vaccinaties vergoed.

indicaties voor

Alle reizigers naar voor hepatitis A midden- en hoogendemische gebie-

reizigers

den, waaronder ook enkele veelbezochte landen als Turkije en Egypte, ongeacht de duur of omstandigheden van de reis, wordt aangeraden zich te laten vaccineren, tenzij de reiziger al van nature beschermd is door een hepatitis A-infectie (klinisch of subklinisch doorgemaakt). Mensen die een hoge kans hebben op een natuurlijke bescherming tegen hepatitis A en bij wie eerst antistoffen tegen hepatitis A kunnen worden bepaald, zijn mensen die: (1) icterus hebben gehad waarbij het niet zeker is of er sprake was van hepatitis A; (2) opgegroeid zijn in een gebied waar hepatitis A endemisch is of daar lange tijd gewoond of rondgereisd hebben; (3) mensen geboren voor 1960. Bij kinderen verloopt hepatitis A over het algemeen mild, hoewel fulminante gevallen bekend zijn. Bij kinderen jonger dan vijf jaar verloopt het grootste deel van de infecties subklinisch of mild. Kinderen kunnen wel een bron vormen van besmetting voor andere kinderen en volwassenen. Om deze reden moet ook bij kinderen jonger dan vijf jaar worden overwogen en besproken met de ouders of vaccinatie al of niet geïndiceerd is. Vooral voor kinderen die naar school of een kinderdagverblijf gaan, is de immunisatie van belang om verspreiding van hepatitis A te voorkomen.

vaccinatie-

Het vaccin wordt tweemaal gegeven met een tussentijd van minstens zes

schema

tot twaalf maanden. Voor kinderen jonger dan zestien jaar wordt de kinderdosering gebruikt volgens hetzelfde vaccinatieschema. In België gaat men ervanuit dat het vaccin bij mensen met een normale immuniteit na de tweede vaccinatie levenslange bescherming biedt, in Nederland wordt vooralsnog een bescherming van minstens 25 jaar aangehouden. Bescherming treedt doorgaans binnen korte tijd na de eerste vaccinatie op. Uitstel van de tweede vaccinatie heeft waarschijnlijk geen nadelige gevolgen voor de bescherming op lange termijn. Als naast hepatitis A ook tegen hepatitis B moet worden gevaccineerd, kan in sommige gevallen het combinatievaccin worden gebruikt: volgens het schema 0, 1 en 6 maanden bij volwassenen en 0 en 6 maanden bij kinderen jonger dan zestien jaar. Volwassenen moeten hier minimaal vier weken voor vertrek mee beginnen, omdat slechts na het tweede combinatievaccin voldoende bescherming tegen hepatitis A wordt verkregen.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

hepatitis B Vaccins

Recombinant subunit hepatitis B-vaccin voor volwassenen ouder dan zestien jaar, recombinant subunit hepatitis B-vaccin voor kinderen van nul tot zestien jaar, gecombineerd vaccin hepatitis A en B voor volwassenen ouder dan zestien jaar, gecombineerd vaccin hepatitis A en B voor kinderen van één tot zestien jaar.

specifieke contra-

Geen.

indicaties indicaties niet-

In Nederland en België worden risicogroepen tegen hepatitis B gevac-

reisgerelateerd

cineerd. Risicogroepen zijn onder meer medisch personeel en partners en kinderen van hepatitis B-dragers. In België is vaccinatie sinds 1999 gratis en standaard voor alle zuigelingen en adolescenten en wordt vaccinatie voor driekwart terugbetaald bij kinderen tot de leeftijd van twaalf jaar. Hepatitis B wordt in Nederland aan kinderen van hepatitis B-draagsters en aan kinderen van wie een van de ouders in een voor hepatitis B endemisch gebied is geboren aangeboden ten tijde van de kindervaccinaties.

indicaties voor

Het reisconsult kan worden aangegrepen om mensen behorend tot een

reizigers

risicogroep die nog geen vaccin hebben ontvangen alsnog te vaccineren. Vaak komt men dan alsnog in aanmerking voor gratis vaccinaties. Het risico op hepatitis B voor toeristen is zeer laag. Langverblijvers (> 3 maanden), migranten uit voor hepatitis B endemische gebieden en hun kinderen, en reizigers die door hun gedrag een verhoogd risico gaan lopen, wordt tevens vaccinatie aangeboden.

vaccinatie-

Het standaard vaccinatieschema is maand 0-1-6. Dit schema geeft bij

schema

65-85% van de gevaccineerde volwassenen twee maanden na het begin van het schema een beschermende titer, bij kinderen en zuigelingen is dit zelfs 95-99%. Als er een hoog risico te verwachten is kort na het begin van de vaccinatieserie, kunnen versnelde schema’s gebruikt worden die na drie weken en twee maanden in 60% respectievelijk 80% van de gevaccineerden bescherming bieden. Er moet een boostervaccinatie plaatsvinden na een jaar. Zie voor deze schema’s de LCR-protocollenklapper, de publicaties van het ITG en de bijsluiters.

65

66

Reizen en ziekte

influenza vaccins

Influenzavaccins worden elk jaar volgens de aanbevelingen van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) samengesteld.

specifieke contra-

Geen.

indicaties indicaties niet-

Vaccinatie tegen influenza wordt gegeven aan specifieke risicogroepen die

reisgerelateerd

jaarlijks door de overheid worden vastgesteld.

indicaties voor

Het reisconsult kan worden aangegrepen om mensen behorend tot een

reizigers

risicogroep die nog geen vaccin hebben ontvangen alsnog te vaccineren. Men moet zich realiseren dat het influenzaseizoen op het zuidelijk halfrond in onze zomer optreedt en dat de influenzastammen niet altijd dezelfde zijn als die in Europa. Mensen die korter dan een jaar geleden tegen influenza gevaccineerd zijn, worden als beschermd beschouwd.

vaccinatie-

Jaarlijks wordt een vaccin toegediend.

schema Japanse encefalitis vaccins

In Europa is een geïnactiveerd virusvaccin op basis van virus gekweekt op verocellen geregistreerd sinds mei 2009, hetgeen in België wordt gebruikt. In Nederland wordt voorlopig een niet-geregistreerd op muizenhersenen gekweekt vaccin gebruikt.

specifieke contra-

Het op muizenhersenen gekweekt vaccin heeft in het verleden in 1 op de

indicaties

10.000 toedieningen een ernstige anafylactische reactie gegeven die kan optreden binnen enkele minuten tot twee weken na toediening. Daarom is men lange tijd erg voorzichtig geweest met toediening ervan. Het afgelopen decennium zijn zulke reacties niet meer voorgekomen.

indicaties niet-

In landen waar Japanse encefalitis endemisch voorkomt, zit het vaak in het

reisgerelateerd

kindervaccinatieprogramma.

indicaties voor

Geen voor toeristen of zakenreizigers. Japanse encefalitis komt onder deze

reizigers

reizigers slechts zeer zelden voor. Het vaccin wordt uitsluitend geadviseerd aan reizigers die lang (meer dan 1 maand (B); 3-6 maanden (NL)) en vaak wegens hun beroep op het platteland moeten verblijven.

vaccinatie-

Een volledige serie bestaat in Nederland uit drie vaccinaties op dag 0, 7 en

schema

30; in België twee vaccinaties op dag 0,28. Bij kinderen tussen één en drie wordt de halve dosering aanbevolen. Herhaling wordt aanbevolen na drie jaar (Nl), na één tot twee jaar (B).

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

meningokokkenvaccin vaccins

Tetravalent polysacharidevaccins met kapselpolysachariden van serogroepen A-C-Y en W135. Monovalent conjugaatvaccin met kapselpolysachariden van serogroep C geconjugeerd aan een eiwit. Er bestaat ook een tetravalent geconjugeerd A-C-Y en W135-vaccin dat binnenkort ook in Europa geregistreerd zal zijn.

specifieke contra-

Geen.

indicaties indicaties niet-

Het conjugaatvaccin wordt via het kindervaccinatieprogramma aan alle

reisgerelateerd

kinderen aangeboden. Aan mensen zonder (functionerende) milt wordt het ook soms op latere leeftijd toegediend.

indicaties voor

Het hoogste risico bestaat in de ‘meningitisbelt’: een gebied in Afrika dat

reizigers

zich uitstrekt van Senegal tot Ethiopië, waar tijdens het droge seizoen regelmatig meningokokken A-, C- of W135-epidemieën optreden. Mensen die hier gedurende langere tijd verblijven en veel in contact komen met de lokale bevolking, wordt vaccinatie geadviseerd. Daarnaast wordt het vaccin gegeven aan mensen zonder functionerende milt, ook als zij kortdurend risico gaan lopen. Medische hulpverleners die gaan werken in omstandigheden waar een hoog risico bestaat, zoals in vluchtelingenkampen, kunnen ook worden gevaccineerd. Voor bedevaartgangers naar Mekka is het quadrivalente vaccin sinds begin 2000 verplicht gesteld voor het verkrijgen van een visum.

vaccinatie-

Het vaccin wordt eenmalig gegeven vanaf de leeftijd van twee jaar en

schema

beschermt gedurende drie jaar. De meningitis A-component is wel enigszins immunogeen bij kinderen jonger dan twee jaar en kan bij een meningokokken A-epidemie of bij kinderen die naar Mekka reizen tweemaal gegeven worden met een interval van drie maanden. Bij kinderen tussen de twee en vijf jaar wordt in België een tweede dosis geadviseerd een jaar na de eerste inenting.

pneumokokkenvaccin vaccins

Er zijn twee soorten pneumokokkenvaccins: het 23-valente polysacharidevaccin en het 7-valente conjugaatvaccin. Een 13-valent conjugaatvaccin zal waarschijnlijk ook binnenkort beschikbaar komen.

specifieke contraindicaties

Geen.

67

68

Reizen en ziekte

indicaties niet-

Het conjugaatvaccin wordt in het kader van de kindervaccinatieprogram-

reisgerelateerd

ma’s aan alle kinderen gegeven. Aan mensen zonder (functionerende) milt wordt het conjugaatvaccin ook soms op latere leeftijd toegediend, soms in combinatie met of gevolgd door het polysacharidevaccin. Ook aan risicogroepen met aandoeningen als diabetes mellitus, functiestoornissen van hart, longen, lever of nieren en aan patiënten met afweerstoornissen wordt het vaccin soms door de behandelaar aanbevolen.

indicaties voor

Reizen is nooit de enige indicatie voor pneumokokkenvaccinatie, wel kan

reizigers

het reizigersconsult worden aangegrepen om mensen behorend tot een risicogroep die nog geen vaccin hebben ontvangen alsnog te vaccineren.

vaccinatie-

De vaccinatie wordt voor volwassenen na vijf jaar herhaald, in België aan

schema

bepaalde risicogroepen om de drie jaar. Aan kinderen ouder dan twee en jonger dan zeven jaar wordt het vaccin iedere drie jaar gegeven.

rabiësvaccin vaccins

HDCV-rabiësvaccin is een gezuiverd, geïnactiveerd, op menselijke cellijnen gekweekt rabiësvirusvaccin. Ook op verocellen en op gezuiverde kippenembryocellen zijn beschikbaar. Ongezuiverde op muizenhersencellen gekweekte vaccins zijn in veel ontwikkelingslanden beschikbaar. Ze zijn goedkoop en redelijk effectief, maar ze hebben veel bijwerkingen, waaronder encefalitis.

specifieke contra-

Geen.

indicaties indicaties niet-

Na een zoogdierenbeet met rabiësrisico is altijd een postexpositievac-

reisgerelateerd

cinatieserie nodig en een eenmalige toediening van specifieke antistoffen (MARIG = menselijk antirabiësimmunoglobuline) vóórdat symptomen van rabiës optreden. Omdat de incubatietijd in uitzonderlijke gevallen zeer kort kan zijn, moet altijd zo spoedig mogelijk met postexpositieprofylaxe worden begonnen. Er is echter geen maximumtijd te geven waarbinnen men moet beginnen.

indicaties voor

Reizigers die gedurende langere tijd in een voor rabiës endemisch land ver-

reizigers

blijven of die door hun gedrag of werk een verhoogd risico lopen (bijvoorbeeld biologen of fietsers), wordt geadviseerd zich te laten vaccineren.

vaccinatie-

Een pre-expositievaccinatieschema in Nederland en België bestaat uit een

schema

intramusculaire vaccinatie op dag 0-7 en 21 of 28. Geadviseerd wordt om bij voortdurend of onbemerkt risico en niet goed beschikbare postexpositieprofylaxe, om de twee jaar een revaccinatie te geven. Eventueel kan ook 0,1 ml van het vaccin intracutaan toegediend worden volgens hetzelfde schema. Bij een intracutaan schema moet wel na twee weken de titer worden gecontroleerd. Het vaccin mag niet subcutaan gegeven worden.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

In België is het vaccin geregistreerd, maar mag het wettelijk alleen via de Rabiësafdeling van het Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid Louis Pasteur verspreid worden (wat op een eenvoudige, gemotiveerde aanvraag van de arts kan gebeuren). Indien ooit een adequate pre-expositievaccinatie gegeven is (op dag 07 en 21 of 28, in België en sommige andere landen met een herhaling na 1 jaar), volstaat men, levenslang, als postexpositieschema met twee vaccinaties op dag 0 en 3. Het immuungeheugen is door revaccinatie levenslang aanspreekbaar, waardoor toediening van MARIG bij immuuncompetente eenmaal gevaccineerden niet meer nodig is. Zonder pre-expositie bestaat een postexpositieserie uit zo nodig specifiek rabiësimmunoglobuline (MARIG) en een serie vaccinaties. In Nederland worden deze gegeven op dag 0-3-7-21 en 30. In België 0-3-7-21 en 30 of worden twee vaccinaties op dag 0 gegeven, daarna één vaccinatie op dag 7 en 21, met verplichte serologische controle op dag 30 (alles gebeurt steeds in nauw overleg met de bovenvermelde Rabiësafdeling, die 24 uur per dag bereikbaar is). Er zijn mondiaal veel verschillende schema’s en vaccins in gebruik. In veel landen is helemaal geen MARIG of in uitzonderingsgevallen alleen ongezuiverd antirabiëspaardenserum verkrijgbaar. Moderne vaccins zijn in veel landen niet of slecht verkrijgbaar. tekenencefalitis vaccins

Parenteraal geïnactiveerd virusvaccin voor volwassenen van zestien jaar en ouder en een vaccin voor kinderen van één tot zestien jaar.

specifieke contra-

Geen.

indicaties indicaties niet-

Geen. In Europese landen waar tekenencefalitis endemisch is, zoals

reisgerelateerd

Oostenrijk en Zuid-Duitsland, zit het vaccin in het kindervaccinatieprogramma.

indicaties voor

Mensen die frequent naar endemische gebieden in Midden-Europa

reizigers

(Oostenrijk, Zuid-Duitsland), of naar Centraal-Europa, Scandinavië, en de voormalige Sovjet-Unie reizen en daar wandelen tijdens het tekenseizoen, kunnen in aanmerking komen voor vaccinatie.

vaccinatie-

Een volledige serie bestaat uit vaccinaties in maand 0, 1 en 6 (NL) of maand

schema

0, 0,5 à 1, 5 à 12 (B). Het vaccin is minder effectief bij ouderen en er wordt dan ook aanbevolen om bij volwassenen ouder dan 60 jaar een extra vaccinatie te geven in maand 2 (NL).

69

70

Reizen en ziekte

3

Malariaprofylaxe

3.1

Inleiding

Bij de preventie van malaria voor een individuele reiziger moet een balans gezocht worden tussen de kans op malaria, het risico van ernstige ziekte en sterfte door malaria, de kans op resistentie van de malariaparasiet tegen bepaalde antimalariamiddelen, de nadelen en bijwerkingen van de malariaprofylaxe. Bij reizigers die naar malariaendemische gebieden reizen, wordt meestal een groot deel van het consult aan malaria besteed: naast het voorschrijven van de optimale profylaxe moet het belang hiervan aan de reiziger worden uitgelegd en moet de reiziger tevens gemotiveerd worden de middelen nauwgezet in te nemen. Iemand die met een groep op reis gaat, zal waarschijnlijk meer vertrouwen hebben in chemoprofylaxe die de andere leden van zijn reisgezelschap ook gebruiken. Als men in samenspraak met de reiziger besluit af te wijken van het standaardadvies is goede uitleg van groot belang. De kans op malaria: transmissie-intensiteit

De kans op malaria is zeer ongelijk verdeeld over de wereld. In West-Afrika is de kans verreweg het hoogst. Uit onderzoek in Sierra Leone blijkt dat op sommige plaatsen de lokale bevolking gemiddeld meer dan tien keer per nacht door een besmette mug gebeten wordt. In Oost-Afrika is die kans al wat lager. In de malariaendemische gebieden in Azië en Zuid- en Midden-Amerika is de kans op malaria nog lager en wordt men gemiddeld één tot tien keer per jaar door een besmette mug gebeten. Binnen malariagebieden kunnen daarnaast lokaal zeer grote verschillen bestaan in transmissierisico’s, die zelfs tussen naburige dorpen erg kunnen verschillen. Het risico in de verschillende malariagebieden hangt ook samen met het karakter van de muggensoort die de malaria overbrengt. Anopheles gambiense, die in grote delen van Afrika verantwoordelijk is voor de overdracht van malaria, voelt zich uitstekend thuis in de stad en op het platteland. In steden in Afrika komt dan ook meestal evenveel malaria voor als op het platteland; dikwijls is er in het centrum van grote steden in Afrika wel een beduidend lager risico. Anophelessoorten die in delen van Zuidoost-Azië malaria overdragen, leven vooral in bossen in bergachtige gebieden. Hier komt dan ook geen of nauwelijks malariaoverdracht in de stad voor (met uitzondering van een aantal steden in India, maar niet noodzakelijk in het centrum). Alle Anophelessoorten zijn afhankelijk van water voor hun voortplanting. Er zijn dan ook seizoengebonden verschillen in transmissie-intensiteit, gerelateerd aan het regenseizoen.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

Risico van ernstige ziekte: behandelmogelijkheden op reis

Aangezien malaria grotendeels maar niet geheel te voorkomen is met de gebruikte chemoprofylaxe, is het ook van belang rekening te houden met de staat van de gezondheidszorg in het bezochte land. In de meeste malariaendemische gebieden wordt malaria in de differentiaaldiagnostiek betrokken. Bekend is wel dat de diagnose van malaria ‘uit voorzichtigheid’ snel gesteld wordt. De diagnostiek en behandeling van malaria in malariaendemische gebieden verschillen sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis. Hiermee kan men rekening houden bij het adviseren van reizigers. In een gebied waar de diagnostische mogelijkheden en de behandeling relatief goed zijn, kan men eventueel – vooral bij langverblijvers − genoegen nemen met een minder effectieve profylaxe. Op plaatsen waar diagnostiek en behandeling van malaria zeer moeilijk tot onmogelijk zijn, is optimale profylaxe veel belangrijker en wordt soms naast profylaxe een noodbehandeling geadviseerd. Mensen die naar onbewoonde gebieden gaan of die gaan varen, lopen meer risico bij het doormaken van malaria dan zij die in de bewoonde wereld blijven. Als men in een malariagebied verblijft alvorens een afgelegen gebied te gaan bezoeken, is een optimale profylaxe essentieel. Resistentie van de malariaparasiet

De toenemende resistentie speelt een rol bij de keuze van de middelen die voor profylaxe in aanmerking komen. Resistentie is zelden absoluut en er is dus ook voor middelen waartegen resistentie bestaat in een aantal gevallen nog wel een rol bij de chemoprofylaxe. In de meeste landen waar Plasmodium falciparum voorkomt, is resistentie tegen chloroquine beschreven. Chloroquine, in Nederland in combinatie met proguanil, (proguanil is in België niet meer verkrijgbaar) wordt in een paar gebieden nog als eerstekeuzeprofylaxe voorgeschreven. In een beperkt aantal gebieden in Zuidoost-Azië is ook resistentie tegen mefloquine beschreven. Nadelen van malariaprofylaxe: bijwerkingen en perceptie van bijwerkingen

De nadelen van de malariaprofylaxe wegen ook mee in het advies. Het slikken van pillen gedurende een aantal weken is voor veel mensen een belasting. Alle antimalariamiddelen hebben bijwerkingen die bij ongeveer 10-20% van de gebruikers optreden. Het is belangrijk te benadrukken dat de meeste mensen dus nergens last van hebben. Mefloquine en doxycycline kennen een aantal belangrijke contra-indicaties. De bijwerkingen verschillen per middel en de aanvaardbaarheid ervan verschilt per persoon. Daarnaast speelt ook de perceptie van bijwerkingen een rol. De opvattingen over de bijwerkingen van mefloquine hebben een belangrijke invloed op de therapietrouw en moeten dus ook invloed hebben op het voorschrijfgedrag van de huisarts. Klakkeloos mefloquine voorschrijven aan iemand die veel emotionele weerstand tegen het middel heeft, is een veelgemaakte fout. Iemand optimaal beschermd op

71

72

Reizen en ziekte

reis sturen kan in sommige gevallen betekenen dat niet de meest effectieve profylaxe wordt voorgeschreven. Indien echter iemand een hoge kans heeft malaria op te lopen met een grote kans op een ernstig beloop, is het uiteraard van belang om hem te kunnen overtuigen van het nut van de meest effectieve malariaprofylaxe. 3.2

Malariaprofylaxe: middelen

Voor wat malaria betreft, is de wereld globaal te verdelen in vier gebieden. 1 Gebieden met een zeer lage transmissie, hier worden alleen antimuggenmaatregelen geadviseerd. 2 Gebieden met uitsluitend P. vivax-malaria en volledig sensitieve P. falciparum-malaria, hiervoor wordt, naast antimuggenmaatregelen, chloroquine of proguanil geadviseerd. 3 Gebieden met P. vivax en P. falciparum met beginnende chloroquineresistentie, hiervoor wordt naast antimuggenmaatregelen de combinatie van chloroquine en proguanil (niet meer verkrijgbaar in België) geadviseerd. 4 Gebieden met P. vivax en P. falciparum met meervoudige resistenties, waarvan in sommige gebieden in Zuidoost-Azië ook resistentie tegen mefloquine bestaat. Voor deze gebieden wordt atovaquon/proguanil, doxycycline of mefloquine geadviseerd. Malaria-adviezen worden regelmatig aangepast. Zie voor de specifieke gebieden de landenlijst van het LCR of de richtlijnen van het ITG. Voor een complete opsomming van bijwerkingen en contra-indicaties wordt verwezen naar de SPC-teksten van de afzonderlijke middelen. 3.3

Noodbehandeling

Middelen

Een noodbehandeling meegeven is zelden noodzakelijk. Atovaquon en proguanil is het eerstekeusmiddel, artemeter en lumefantrine (Riamet®) is wegens het wat ingewikkelder doseringsschema en de noodzaak van het maken van een ecg voordat het meegegeven mag worden het middel van tweede keus. Voor zwangeren en kinderen < 5 kg is alleen de combinatie kinine en clindamycine geschikt om als noodbehandeling mee te geven. Strategie

Een noodbehandeling wordt alleen aanbevolen aan reizigers die langdurig verblijven in malariagebied, niet de optimale profylaxe gebruiken, en niet binnen twee dagen diagnostiek en behandeling van malaria kunnen laten uitvoeren.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

Tabel 4.2

Malariaprofylaxe: middelen, (contra)indicaties en bijwerkingen.

mefloquine (Lariam®) indicaties

Mefloquine wordt gegeven als profylaxe in gebieden waar P.falciparum geheel of gedeeltelijk resistent is tegen chloroquine. Dit is het geval in Afrika, in het grootste deel van de malariaendemische gebieden in ZuidAmerika en in Zuidoost-Azië. In bepaalde delen van Zuidoost-Azië bestaat ook resistentie tegen mefloquine. Toch is in deze gebieden het middel vaak nog een goede keuze. In Nederland en België wordt mefloquine in verband met de bijwerkingen niet als noodbehandeling aanbevolen.

schema

Een volwassene neemt 1 tablet van 250 mg per week. Mefloquine heeft een halfwaardetijd van twee tot vier weken en de bloedspiegel bereikt pas ongeveer zeven weken na het starten van de profylaxe een steady statewaarde. Om deze reden wordt aanbevolen om drie weken voor aankomst in het malariagebied te beginnen met de profylaxe. Als deze tijd ontbreekt, wordt (bij iemand die eerder blijk gegeven heeft van goede tolerantie) een oplaaddosis aanbevolen (drie dagen achter elkaar 1 tablet). Men moet vier weken na het verlaten van het malariagebied doorgaan met het gebruik van mefloquine.

specifieke contra-

Gewicht < 5 kg, psychiatrische voorgeschiedenis, epilepsie.

indicaties bijwerkingen

De bekendste en meest tot de verbeelding sprekende bijwerkingen van mefloquine bestaan uit ernstige neuropsychiatrische verschijnselen. Deze komen in 1 op de 10.000 gevallen van gebruik van mefloquine voor. Minder ernstige maar storende neuropsychiatrische verschijnselen zoals duizeligheid, somberheid en slecht slapen komen veel vaker voor. Van de gebruikers heeft 5 à 10% last van deze bijwerkingen. In ongeveer 75-80% van de gevallen dat bijwerkingen optreden, gebeurt dat in de eerste drie weken van het gebruik. Dit is een belangrijke reden om reizigers te adviseren twee tot drie weken voor vertrek te beginnen met de profylaxe (‘tolerantietest’). Ook maag-darmstoornissen en hartkloppingen als gevolg van mefloquine komen voor. Als men zorgvuldig op de contra-indicaties let, een afgewogen advies geeft bij relatieve contra-indicaties en de reiziger gedurende drie weken voor de reis de mefloquine laat uitproberen, geeft mefloquine een heel acceptabele profylaxe. Het is eenvoudig in het gebruik en geeft vrijwel overal ter wereld een goede tot zeer goede bescherming.

73

74

Reizen en ziekte

atovaquon en proguanil (Malarone®) indicaties

Atovaquon en proguanil wordt gegeven als profylaxe in gebieden waar P. falciparum geheel of gedeeltelijk resistent is tegen chloroquine. Dit is het geval in Afrika, in het grootste deel van de malariaendemische gebieden in Zuid-Amerika en in Zuidoost-Azië. Atovaquon en proguanil wordt als eerstekeusnoodbehandeling aanbevolen.

schema

Een volwassene neemt 1 tablet met de volwassen-dosering per dag. Kinderen: afhankelijk van het gewicht 1 d eenmaal daags 1, 2 of 3 tabletten van de juniordosering. Men begint één dag voor aankomst in het malariagebied en moet zeven dagen na het verlaten van het gebied doorgaan met het gebruik.

specifieke contra-

Gewicht < 5 kg bij profylactisch en therapeutisch gebruik in België. In

indicaties

Nederland: gewicht < 11 kg bij profylactisch en < 5 kg bij therapeutisch gebruik. Zwangerschap en lactatie en ernstig nierfalen.

bijwerkingen

Gastro-intestinale bijwerkingen en aften.

doxycycline indicaties

Doxycycline wordt voorgeschreven als er een contra-indicatie bestaat voor zowel atovaquon en proguanil als mefloquine. Doxycycline wordt ook voorgeschreven voor de gebieden in Zuidoost-Azië waar mefloquineresistentie bestaat en als atovaquon en proguanil niet genomen kan worden.

schema

Een volwassene neemt 100 mg per dag, te beginnen de dag van vertrek naar een malariaendemisch gebied, en in te nemen tot vier weken na het verlaten van het malariagebied.

contra-indi-

Zwangeren, vrouwen die borstvoeding geven en kinderen jonger dan acht

caties en voor-

jaar mogen geen doxycycline innemen.

zorgen bijwerkingen

Fotosensibilisatie, diarree, maag-darmklachten en vaginale Candida-infecties zijn storende bijwerkingen waardoor doxycycline soms niet goed verdragen wordt. Hoewel er weinig resistentie is, maken deze bijwerkingen het soms tot een minder acceptabel middel dan atovaquon en proguanil.

chloroquine (Nivaquine®) indicaties

In gebieden waar uitsluitend P. vivax voorkomt of gebieden waar geen resistentie van P. falciparum beschreven is, wordt volgens de Belgische richtlijnen chloroquine als monoprofylaxe voorgeschreven. In de Nederlandse richtlijnen geldt chloroquine daar als tweede keus. Samen met proguanil geeft chloroquine een redelijk goede bescherming in gebieden waar weinig resistentie tegen chloroquine als monoprofylaxe bestaat.

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

schema

Chloroquine heeft een lange halfwaardetijd. Een volwassene neemt 300 mg chloroquinebase eenmaal per week, te beginnen een week voor vertrek naar het malariagebied tot vier weken na terugkomst. In Nederland wordt geadviseerd een oplaaddosis te nemen (extra dosis nemen op de tweede dag van het verblijf in malariaendemisch gebied).

specifieke contra-

Myasthenia gravis. Epilepsie is een relatieve contra-indicatie.

indicaties bijwerkingen

Maag-darmklachten en jeuk. Bij jarenlang gebruik van hoge doseringen kan retinopathie optreden.

proguanil (Paludrine®), in België niet meer verkrijgbaar indicaties

In gebieden waar uitsluitend P. vivax voorkomt of gebieden waar geen resistentie van P. falciparum beschreven is, wordt volgens de Nederlandse richtlijnen proguanil als monoprofylaxe voorgeschreven. In België is proguanil niet langer verkrijgbaar. Samen met chloroquine geeft proguanil in sommige gebieden nog een redelijk goede bescherming in gebieden waar resistentie tegen chloroquine als monoprofylaxe bestaat.

schema

Een volwassene neemt 200 mg proguanil per dag, te beginnen op de dag van vertrek naar het malariagebied tot vier weken na terugkomst. In Nederland wordt aanbevolen de dagdosis in twee keer te nemen.

specifieke contra-

Ernstige nierfunctiestoornissen.

indicatie bijwerkingen

Tijdelijke haaruitval en aften.

Aan iemand die mefloquine gebruikt voor een reis door Afrika, hoeft eigenlijk nooit een noodbehandeling aanbevolen te worden. De reiziger gebruikt optimale profylaxe voor dat gebied. Het wordt wel soms aanbevolen aan een reiziger die lange tijd in bepaalde gebieden in Vietnam, Cambodja of Thailand op reis gaat en mefloquine gebruikt. Mefloquine is daar niet meer de optimale profylaxe. Zou de reiziger in deze gebieden daarentegen atovaquon en proguanil of doxycycline gebruiken, dan wordt een noodbehandeling niet op voorhand aanbevolen. 3.4

Muggenwering

In alle malariagebieden is muggenwering een van de belangrijkste preventieve maatregelen. In gebieden met lage malariatransmissie-intensiteit is het meestal zelfs de enige maatregel. Vooral de muggenwering ’s avonds en ’s nachts is van belang.

75

76

Reizen en ziekte

De persoonlijke bescherming in de avond en vroege ochtend bestaat uit het dragen van kleding met lange mouwen, lange broeken en sokken. De onbedekte lichaamsdelen worden met muggenwerende middelen ingesmeerd. De World Health Organization (WHO) raadt drie middelen aan in haar richtlijnen van 2010. Naast DEET zijn dit Icaridin (1-piperidinecarboxylic acid, 2-(2hydroxyethyl)- 1-methylpropylester) en IR3535 (3-[N-acetyl-N-butyl]-aminopropionic acid ethylester). De middelen die in Nederland en België verkrijgbaar zijn, bevatten meestal 25-30% DEET, maar ook steeds vaker Icaridin of IR3535. Hogere concentraties DEET geven soms huidreacties. Er zijn voor jonge kinderen ook middelen met lagere concentraties DEET beschikbaar. Er is uitgebreid onderzoek gedaan met DEET en het middel is door miljoenen mensen gebruikt. Zorgen over de veiligheid van het middel bij normaal gebruik zijn ongegrond gebleken. Toch wordt aan zwangeren en kinderen aanbevolen voorzichtig te zijn met DEET-houdende producten. In België worden bovendien ook producten op basis van citrodiolextract van eucalyptusolie geadviseerd. Citronella en andere plantenextracten worden niet aanbevolen. De werkzaamheid en de veiligheid van deze middelen zijn vaak niet of te beperkt onderzocht. Slaapruimten met airconditioning en gefilterde lucht waar de ramen dicht kunnen, of ruimten met goed aangebracht horrengaas kunnen geheel muggenvrij gemaakt worden. Muggenvrij maken gebeurt met een insecticidespuitbus, met elektrische pyrethrumverdampers of met muggenwerende coils. Deze spiralen branden gedurende enkele uren en geven insecticide en insectenwerende rook af. Ze moeten niet in afgesloten ruimten gebruikt worden. Muskietencoils zijn niet toegelaten in Nederland en België. Als een slaapruimte niet muggenvrij te maken is, moet men een muskietennet gebruiken. Deze netten moeten met een haakje of touw boven het bed opgehangen worden. Het is van belang om het net goed in te stoppen onder de matras en ervoor te zorgen dat men er niet met onbedekte lichaamsdelen tegenaan ligt. In veel hotels zijn muskietennetten beschikbaar. Controleer een dergelijk net vooraf op gaten. Om de effectiviteit van het net te vergroten, kan het geïmpregneerd worden met permethrine of deltamethrine. Instructies voor het impregneren staan in de protocollenklapper (NL) of de ITGrichtlijnen (www.itg.be). Zelf impregneren van muskietennetten is in Nederland niet toegestaan. In de meeste andere landen mag het wel. Overigens is permethrine dat bedoeld is voor het impregneren van muskietennetten wel verkrijgbaar in Nederland en in België in gespecialiseerde buitensportzaken.

4

Bijzondere reizigers met bijzondere indicaties en contraindicaties

Bijzondere reizigers zijn reizigers die vanwege hun gezondheid specifieke risico’s lopen. Een belangrijke groep zijn reizigers met een afweerstoornis. Zij hebben meer kans op het oplopen van ernstig verlopende infecties, bijzondere contra-indicaties voor bepaalde vaccins en vaccins slaan bij hen vaak minder goed aan. Ook mensen met een stollingsstoornis, diabetes,

4 Vaccinaties en malariaprofylaxe

kinderen, ouderen, zwangeren en mensen met onderliggende long, hart- en vaataandoeningen lopen specifieke risico’s en behoren daardoor tot de groep bijzondere reizigers. Reizigers met aandoeningen en hun specifieke adviezen worden uitgebreid besproken in deel III van dit boek. Bijzondere reizen zijn alle reizen anders dan de gebruikelijke toerist: mensen die een aantal weken op vakantie naar een verre bestemming gaan. Hieronder vallen de langverblijvers en expats, hadj-gangers. In ons land wonende migranten die hun land van herkomst bezoeken, lopen eveneens bijzondere risico’s, die elders in dit boek uitgebreid worden beschreven. Voor deze groep reizigers is vaak een wat uitgebreider pakket aan vaccinaties van belang: hepatitis B, BCG en rabiës kunnen geïndiceerd zijn. In Afrika kan vaccinatie tegen meningitis nodig zijn, in Zuidoost-Azië ook vaccinatie tegen Japanse encefalitis, en in delen van Oost-Europa en de voormalige Sovjet-Unie moet gedacht worden aan vaccinatie tegen tekenencefalitis. De malariaprofylaxe stelt bijzondere eisen, zeker bij opgroeiende kinderen bij wie de doseringen steeds aangepast moeten worden en bij vrouwen die mogelijk zwanger kunnen worden. Expats kunnen vaak hun eigen omstandigheden aanpassen aan de risico’s. Airconditioning en horren verminderen de kans op muggenbeten en dus op malaria. Deze maatregelen kunnen afhankelijk van het seizoen en het lokale risico gecombineerd worden met chemoprofylaxe. Expats zullen hun weg leren kennen in de lokale gezondheidszorg en contact hebben met anderen in dezelfde situatie waar ze van kunnen leren. Expats die op dienstreis of op vakantie gaan in de verblijfsregio, lopen meer risico dan op hun standplaats. Zij worden dan weer gewone reizigers en moeten maatregelen nemen die overeenkomen met die van reizigers uit Europa. Mensen die reizen maken van drie maanden of langer, komen ook in aanmerking voor hepatitis B-, rabiës- en BCG-vaccinatie. In Afrika is soms de meningitisvaccinatie ook aan te bevelen en tekenencefalitisvaccinatie bij kampeerders in de voormalige Sovjet-Unie. Deze groep langverblijvers loopt meer risico op malaria en op ernstige consequenties ervan dan mensen die lange tijd op één plek blijven, omdat de gezondheidszorg voor hen minder goed toegankelijk is. Meestal zal bij langdurig of frequent malariarisico het gebruik van mefloquine gedurende de hele reis aan te raden zijn. Als er in de eerste weken geen bijwerkingen optreden, verwacht men deze ook niet in de loop van de reis (maar ze zijn niet geheel uit te sluiten). Mensen die een primitieve reis gaan maken zijn vaak low-budgetreizigers. Er wordt veel gebruikgemaakt van het openbaar vervoer, men eet in lokale eettentjes of op straat en men slaapt in eenvoudige, goedkope hotelletjes of op het strand. Men zal ook niet veel geld overhebben voor een uitgebreid vaccinatiepakket, maar men is anderzijds ook bereid om risico’s te ondergaan en eens een paar dagen ziek in een hotel te liggen, hoe vervelend dat ook is. Het is dan ook zaak om met goede voorlichting en een goede achtergrondkennis een individuele kosten-batenanalyse te maken van maatregelen die van belang zijn. Een muskietennet is in Azië zeker een van de meest voor de hand liggende investeringen. In tropisch Afrika zal men er niet onderuitkomen om

77

78

Reizen en ziekte

geld aan antimalariapillen te besteden. Een goede reisverzekering met dekking van de kosten van repatriëring mag niet ontbreken, hoe laag het budget ook is. Bij mensen die voor hun beroep reizen gelden voor bepaalde beroepsgroepen bijzondere richtlijnen die zijn opgelegd door de bedrijfsgeneeskundige dienst. Vliegend personeel bij luchtvaartmaatschappijen gebruikt meestal geen mefloquine. Militairen hebben eigen specifieke richtlijnen bij uitzending. Bij mensen die gaan werken in vluchtelingenkampen, in kindertehuizen en ziekenhuizen en dergelijke komen hepatitis B-, BMR-, BCG- en eventueel meningokokkenvaccinatie in aanmerking. Voor specifieke beroepen komen rabiës, Japanse encefalitis en tekenencefalitis in aanmerking. Voor korte zakenreizen moeten de basisvaccinaties op peil worden gebracht. In tropisch Afrika wordt ook malariaprofylaxe voorgeschreven. In de rest van de wereld zal dat zelden noodzakelijk zijn voor deze groep. Bij frequent reizen waarbij men tuberculoserisico loopt, moet men regelmatig controle uitvoeren op tuberculose. Overweeg bij deze groep zakenreizigers antibiotica mee te geven voor zelfbehandeling van diarree. Bewerkt naar het hoofdstuk uit Reizen en ziekte, H. Schilthuis en A. Van Gompel, 2000.

Leesadvies Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. Assen: Van Gorcum; 2007. Costantini C, Badolo A, Ilboudo-Sanogo E. Field evaluation of the efficacy and persistence of insect repellents DEET, IR3535, and KBR3023 against Anopheles gambiae complex and other Afrotropical vector mosquitoes. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2004;98(11):64452. Gompel A Van, et al, redactie. Gezondheidsadviezen voor reizigers. Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen. Brussel: CMP Media; 2010/2011. Beschikbaarvia http:// www.itg.be. Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering. Landelijke Protocollen Reizigersadvisering. Amsterdam: LCR. Schlagenhauff-Lawlor P, editor. Travelers’ malaria. Ontario: BC Decker; 2008.

5

Preventie van reizigersdiarree

Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, Dr. G.J.B. Sonder, Reizen en ziekte, DOI 10.1007/ 978-90-313-7223-2_5, © 2010 Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. G.J.B. Sonder 1

Epidemiologie en oorzaken van reizigersdiarree

1.1

Incidentie

Reizigersdiarree is een van de meest voorkomende medische problemen tijdens een reis. Gemiddeld één op de vier reizigers in de tropen en subtropen heeft last van diarree, maar het risico schommelt verder sterk, onder meer afhankelijk van de plaats waar men naartoe reist. Men onderscheidt landen met laag, middelmatig en hoog risico, en het aangegeven risicopercentage geldt voor een reiziger afkomstig uit een geïndustrialiseerd land die enkele weken onderweg is. x Laag risico (kleiner dan 8%) voor reizigers naar de VS, Canada, West-, Noord- en Centraal-Europa, Australië en Nieuw-Zeeland. x Middelmatig risico (8-20%) voor reizigers naar Japan, Zuid-Afrika, ZuidKorea, Israël, de meeste Caraïbische eilanden, het noordelijke gedeelte van het Middellandse Zeebekken, de eilanden in de Stille Oceaan. x Hoog risico (20-55%) voor reizigers naar het zuidelijke gedeelte van het Middellandse Zeebekken, de ontwikkelingslanden van Afrika, LatijnsAmerika en Azië. Naast de hygiënische omstandigheden in het bezochte land spelen persoonlijke levensstijl, eet- en drinkgewoonten, de aanwezigheid van onderliggende aandoeningen, het gebruik van maagzuurremmende geneesmiddelen en wellicht ook nog onbekende genetische factoren een rol in het risico op reizigersdiarree. De leeftijd op zich is wellicht niet van belang, maar zuigelingen, jonge kinderen en ouderen kunnen wel vlugger gedehydreerd raken.

80

Reizen en ziekte

Typische reizigersdiarree 1e week van de reis: 2e tot en met 4e week: 5e en 6e week:

ongeveer 18 per 100 personen per week ongeveer 14 per 100 personen per week 3 tot 4 per 100 personen per week

Atypische reizigersdiarree (> 7 dagen, fecaal bloedverlies, systemische symptomen) ongeacht de week, constant: 7 tot 9 per 100 personen per week Bron: Cobelens et al., 1998.

1.2

Beloop

Meestal gaat het om een goedaardige vorm van acute waterige diarree die spontaan geneest na verloop van enkele dagen (mediaan twee dagen, gemiddeld vier dagen), maar die daarom niet minder vervelend is. Eén op de vier patiënten met diarree moet wel één of twee dagen in bed blijven, 10-20% heeft koorts, 10-20% braakt en voor 40% van de patiënten is diarree een reden om de reisplannen op de een of andere manier te wijzigen. Het sterftepercentage is vrijwel 0 en de kans op opname is kleiner dan 1%, maar tot 1-9% heeft bloed in de ontlasting en bij 1-5% duurt de diarree langer dan twee weken. 1.3

Verwekkers

De oorzaak van reizigersdiarree is meestal een infectie met een bacterie, in veel mindere mate een virus, en nog zeldzamer een eencellige darmparasiet. Soms loopt men een besmetting op met meer kiemen tegelijk. Van jetlag, ongewone voedselingrediënten en andere factoren is niet aangetoond dat ze een oorzaak zijn van reizigersdiarree. In studies waarbij antibiotica als preventie gebruikt worden (wat o.i. alleen in zeer uitzonderlijke omstandigheden raadzaam is), zag men tot 90% vermindering van de diarree-incidentie optreden. In tabel 5.1 worden de voornaamste ziekteverwekkende microorganismen genoemd.

2

Preventie

2.1

Voedingshygiëne

Het is noodzakelijk de handen te wassen voor men iets in zijn mond steekt: elementaire hygiëne van de handen vermindert in belangrijke mate de kans op infecties. Vermijd rauwe groenten, fruit dat niet ter plaatse geschild kan worden, niet-gepasteuriseerde en ongekookte melkproducten, voedsel bereid op basis van melkproducten (pudding, roomijs), rauwe of onvoldoende gekookte vis en schaal- en schelpdieren, rauw of onvoldoende gebakken vlees. Wantrouw koude buffetten, ook wanneer het voedsel rechtstreeks met ijs gekoeld wordt.

5 Preventie Van reizigersdiarree

Tabel 5.1

81

Oorzaken van reizigersdiarree.

verwekker

percentage

bacteriën

60-86

E. coli (ETEC)

5-70

Campylobacter spp.

0-30

Salmonella spp.

0-15

Shigella

0-15

Aeromonas

0-10

Plesiomonas

0-5

andere

0-5

protozoën

0-5

G. lamblia

0-5

E. histolytica

0-5

Cryptosporidium spp.

?

C. cayetanesis

?

virussen

0-20

rotavirus

0-20

Calicivirus (o.a. norovirus)

0-10

enterovirussen

?

geen pathogeen geïsoleerd

10-40

Naar Peltola H, Gorbach SL. Travelers diarrhoea. In: Dupont HL, Steffen R., eds. Textbook of travel medicine and health, second edition 2001. Dupont en Steffen (tabel 20,1-4 Causes of travelers’ diarrhoea, p.153) (Decker, 2001).

Natuurlijk speelt de plaats waar men eet een belangrijke rol: een maaltijd afkomstig van een straatstalletje levert gemiddeld veel meer risico dan in een restaurant, maar anderzijds kan goed gebakken voedsel dat ter plaatse gegeten wordt, veiliger zijn dan de maaltijd die opgediend wordt in een schijn-

82

Reizen en ziekte

baar keurig restaurant. Restaurants vol vliegen moeten worden vermeden, want vliegen zijn ook overbrengers van besmetting. 2.2

Schoon water

Op reis in landen met een lage hygiënische standaard kan men het beste alleen flessenwater drinken. Helder leidingwater met een duidelijke chloorgeur is als veilig te beschouwen. Als er geen flessenwater ter beschikking is, zijn hete thee of koffie een goed alternatief. Op een terrasje of restaurant moet erop worden gelet dat dranken in flesjes met nieuwe kroonkurken worden aangeboden en moeten de flesjes pas geopend worden in het bijzijn van de toerist. Gas in koolzuurhoudende frisdranken duidt ook op een degelijke stop. IJsblokjes zijn niet veilig (bacteriën kunnen erin overleven), zelfs niet in alcoholische dranken: er kan onzuiver water gebruikt zijn. Het inslikken van water tijdens het zwemmen is eveneens een belangrijke manier om besmet te raken. Als men in wat avontuurlijker omstandigheden rondtrekt, moet men zelf water kunnen zuiveren. Volledig kiem- en parasietvrij maken van het drinkwater is onbegonnen werk. Men kan evenwel het risico in belangrijke mate verkleinen. Ideaal, maar dikwijls omslachtig is het koken van drinkwater. Het volstaat om het water even tot aan het kookpunt te brengen, wat overeenkomt met pasteurisatie, die alle bekende ziekteverwekkers doodt. Er zijn ook verschillende ontsmettingsproducten op de markt. De best werkzame zijn die op basis van chloor of jodium. Het ontsmettingsmiddel moet men wel lang genoeg laten inwerken (1-2 uur). Filtreren van drinkwater voor ontsmetten of koken is nodig wanneer het water veel organische materie bevat. De grootste deeltjes worden al verwijderd met behulp van een papieren koffiefilter. Er zijn kleine handige filters te koop die bacteriën en parasieten (en in een aantal gevallen ook virussen) kunnen elimineren. Men kan zich hiervoor het beste deskundig laten adviseren in een gespecialiseerde (buitensport)winkel. 2.3

Preventief gebruik van antibiotica

Dit is volledig af te raden, onder meer vanwege het risico op bijwerkingen en het induceren van resistentie. Bovendien kan reizigersdiarree onderweg snel en doeltreffend behandeld worden, en als men al preventief antibiotica neemt, wordt de behandeling algauw te ingewikkeld. Alleen in zeldzame gevallen, bij personen die kort in het buitenland verblijven en absoluut niet ziek mogen worden, zoals soms bij diplomaten en topsporters het geval kan zijn, kan het preventief gebruik van antimicrobiële middelen worden overwogen. Een snelle zelfbehandeling is in een aantal gevallen een uitstekend alternatief. Ook in sommige gevallen van voorafbestaande ziektetoestanden kan preventieve inname van antibiotica gerechtvaardigd zijn, maar dit moet niet zonder begeleiding gebeuren. Het preventief gebruik van een aantal andere antidiarreemiddelen, zoals actieve kool of andere adsorbentia, de zogenoemde darmantiseptica, probio-

5 Preventie Van reizigersdiarree

tica (op basis van Lactobacillus- species en/of Saccharomyces boulardi) heeft geen overtuigend bewezen nut. Sommige reizigers menen dat inenting tegen buiktyfus, of zelfs de toediening van gammaglobuline beschermt tegen diarree, maar dit is niet het geval. Het vaccin tegen buiktyfus is alleen beschermend voor de systemische manifestaties: S. typhi is slechts uiterst zelden oorzaak van gewone reizigersdiarree. Tegen cholera bestaat wel een vaccin (hoofdstuk 4). Cholera is echter extreem zeldzaam bij reizigers. Voor een gezonde reiziger die de preventieve maatregelen tegen reizigersdiarree nauwkeurig toepast, bestaat er vrijwel geen risico om cholera op te lopen, zelfs niet als hij in een gebied reist waar een cholera-epidemie heerst. Daarnaast beschermt het vaccin slechts kortdurend en voorkomt slechts 85% van de cholera-infecties. Het orale vaccin tegen cholera (Dukoral®) bevat antigenen die erg verwant zijn met die van bepaalde soorten enterotoxigene Escherichia coli, een van de voornaamste verwekkers van reizigersdiarree. Dit vaccin geeft echter alleen maar kruisprotectie tegen stammen die het thermolabiele toxine afscheiden (dus niet het thermostabiele toxine). Vaccinatie hiermee zal dan ook slechts zeer gedeeltelijke (5% tot max. 23%) en relatief kortdurende (rappel elke zes maanden) bescherming bieden voor alle gevallen van reizigersdiarree bij elkaar genomen. Dit is de reden waarom het European Medicines Agency (EMA), vroeger genoemd European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) de indicatie van reizigersdiarree niet erkende. Er wordt wel gespeculeerd over het nut van deze vaccins bij kwetsbare personen, zoals reizigers met een immuundepressie, diabetes of verminderde of afwezige maagzuurproductie. Hoewel er geen onderzoek is gedaan naar de werkzaamheid van deze vaccins bij deze groepen, is het vaccin juist in deze kwetsbare groepen wellicht nog minder werkzaam en wordt er de voorkeur aan gegeven hen antibiotica mee te geven voor reizigersdiarree. De orale vaccinatie tegen cholera is dus slechts aangewezen in zeldzame omstandigheden (hulpverleners in vluchtelingenkampen met risico voor cholera-epidemie).

3

Behandeling van reizigersdiarree onderweg

3.1

Ondersteunende maatregelen

Bij milde diarree is helemaal geen behandeling nodig. In de andere gevallen moeten altijd maatregelen getroffen worden om het vochtverlies te compenseren. Belangrijk is – vooral bij jonge kinderen en ouderen – dat vocht voldoende zout en suiker bevat. Daar kan op verschillende manieren voor worden gezorgd. De commerciële zout-suikeroplossingen hebben de voorkeur bij jonge kinderen en ouderen. In uitzonderingsgevallen kan men zelf een soort rehydratiemengsel samenstellen (vijf afgestreken theelepels suiker en een halve theelepel zout per liter vloeistof: een mengsel van zuiver water

83

84

Reizen en ziekte

of verdunde thee met wat vruchtensap of geplette banaan). Dit kan wel aanleiding geven tot fouten, omdat de verhouding van zout en suiker vaak niet overeenkomt met die in het uitgebalanceerde ORS en het wordt afgeraden als het om jonge kinderen gaat. Voor volwassenen en oudere kinderen zijn andere mogelijkheden meestal afdoende: thee met citroen, bouillon, frisdranken en gezeefd vruchtensap met zoute koekjes. Vasten heeft weinig zin. Als men niet moet braken, kan men het beste een normale hoeveelheid lichtverteerbaar voedsel innemen in frequente kleine maaltijden. Melk en melkproducten zijn niet gecontra-indiceerd, maar worden de eerste dagen dikwijls niet goed verdragen. Daarnaast kan een eventuele symptomatische behandeling (middelen als loperamide, anti-emetica en spasmolytica) zorgen voor afname van de defecatiefrequentie en van symptomen als braken en buikkrampen, wat praktisch kan zijn als men onderweg is. Een goede reisapotheek is dus van belang. De diarree moet niet helemaal verdwijnen met loperamide. Loperamide geneest niet en verkort de diarree-episode niet noodzakelijkerwijs, maar maakt het de patiënt wat prettiger en brengt hinderlijke symptomen (met name de verhoogde defecatiefrequentie) wat tot rust. Als het middel in een voorzichtige dosis van één tot vier capsules per dag geen effect heeft, is het onzes inziens ook beter om de dosis niet te verhogen (volgens de bijsluiter mag men gaan tot acht capsules per dag), omdat de kans dat er nog effect optreedt niet erg groot is. Is er wel effect, dan moet men ook op tijd de dosis verminderen of zelfs stoppen om constipatie te voorkomen. Wanneer er andere symptomen aanwezig zijn die kunnen wijzen op dysenterie (bloed of slijm in de ontlasting, hoge koorts langer dan twee dagen, hevige buikkrampen), is het gebruik van loperamide gecontra-indiceerd. Loperamide wordt niet gebruikt bij kinderen en ook niet bij zwangeren vanwege het ontbreken van gegevens over de veiligheid. Bij diarree met bloed en slijm, diarree met hoge koorts en diarree die langer dan drie dagen aanhoudt, moet de reiziger zich met een arts in verbinding stellen. Als er verschijnselen van uitdroging zijn (aanhoudende dorst, droge mond, snelle hartslag, verminderde diurese, sufheid), moet dat uiteraard sneller. Bij jonge kinderen en ouderen zal bij hevige diarree die een dag of langer duurt al contact met een arts moeten worden gezocht. 3.2

Antibiotica

Ten aanzien van het afgewogen antibioticagebruik als zelfbehandeling op een tropenreis worden in de Nederlandse en de Belgische richtlijnen wel duidelijk verschillende keuzes gemaakt. Nederlandse richtlijnen (zie LCR-protocollen)

In Nederland is men terughoudend met het meegeven van antibiotica voor reizigersdiarree aan gezonde reizigers. In geval van ongecompliceerde waterige diarree zijn antibiotica niet geïndiceerd, omdat de diarree na verloop van enkele dagen vanzelf geneest. Deze reizigers hebben eigenlijk altijd wel de

5 Preventie Van reizigersdiarree

tijd om een arts te consulteren. Wel wordt geadviseerd om aan alle reizigers een folder over diarree mee te geven met alarmsymptomen en advies wanneer een arts te raadplegen (standaardtekst protocollenklapper LCR). Af en toe betreft het een ernstiger verlopende diarree waarbij een ziekenhuisopname voor intraveneuze vochttoediening onvermijdelijk dreigt te worden. Een snelle en adequate antibioticumbehandeling kan de ziekteduur drastisch verkorten en in een aantal gevallen wellicht de noodzaak van een ziekenhuisopname in een ver land met minder goede gezondheidsvoorzieningen voorkomen. Het gebruik van een antibioticum kan verder nodig zijn als er bloed, slijm of etter in de ontlasting is, of als de diarree na 24 à 48 uur niet verbetert en gepaard gaat met koorts (hoger dan 38,5 °C). Deze symptomen kunnen immers wijzen op bacteriële dysenterie. Loperamide mag hier niet of niet alleen gebruikt worden. Men moet indien mogelijk altijd contact opnemen met een betrouwbare arts ter plaatse. Alleen bij mensen met een immuunstoornis en mensen met een verhoogde kans op complicaties en in een aantal uitzonderlijke gevallen wordt de reiziger geadviseerd antibiotica mee te nemen. De behandelduur bedraagt drie tot vijf dagen. Ook bij het meegeven van een recept dient schriftelijk informatie meegegeven te worden met instructies voor het gebruik ervan (standaardtekst protocollenklapper LCR). In zeer uitzonderlijke gevallen zal de huisarts ingaan op het verzoek van een gezonde reiziger om antibiotica mee te nemen. Dit geldt als de reiziger naar gebieden gaat waar de gezondheidszorg zeer slecht is of bij langdurige reizen waarbij men op grote afstand van een ziekenhuis komt. Belgische richtlijnen

Volgens de Belgische richtlijnen kan de reiziger in specifieke omstandigheden zelfstandig besluiten over te gaan tot een zelfbehandeling met antibiotica, in analogie met gepubliceerde richtlijnen in de Angelsaksische wetenschappelijke literatuur. Bij ernstige symptomen moet natuurlijk te allen tijde contact gezocht worden met een lokale arts. Naast de eerdergenoemde indicaties of bij voorafbestaande ziektetoestanden wordt in België het gebruik van een antibioticum op reis dus wel toegestaan als met het oog op de reisomstandigheden een snelle, doeltreffende oplossing absoluut wenselijk is en als gebleken is dat loperamide geen of onvoldoende effect heeft gehad. Antibiotica kunnen (al of niet in combinatie met een darmtransitremmer) immers zeer snel de symptomen verlichten en de ziekteduur verkorten van verschillende dagen tot één enkele dag of zelfs enkele uren. Om die reden kan een korte antibioticumkuur in een aantal gevallen zinvol zijn wanneer loperamide alleen niet genoeg effect heeft, zoals bij verplaatsingen met bus, boot of vliegtuig, bij zakenreizen, bij sportlieden, enzovoort. De banale reizigersdiarree is weliswaar vooral een vervelend probleem, maar kan een reis toch grondig verknoeien (zeker korte reizen). Waar men in normale situaties zeker geen antibioticum zou voorschrijven, kan het hier dus – volgens de Belgische richtlijnen – wel zinvol zijn voor een volwassene om een snelle zelfbehandeling te starten. Dit veronderstelt wel dat praktische richtlijnen schriftelijk

85

86

Reizen en ziekte

worden meegegeven (hiervoor is een schema ontworpen door het ITG). Men dient wel (betrouwbare) medische hulp te zoeken als de symptomen binnen 48-72 uur niet verbeterd zijn. De eerste keus

In Nederland is de eerste keus voor antibiotica bij volwassenen (uitsluitend op voorschrift van de arts) een fluorochinolon, aangezien de kans op resistentie voor de andere antibiotica weliswaar wisselend, maar toch zeer reëel is: één of twee tabletten per dag (afhankelijk van het gebruikte product) gedurende één tot drie dagen voor ongecompliceerde waterige diarree, tot drie tot vijf dagen bij ernstige symptomen. Fluorochinolonen worden niet voorgeschreven aan kinderen jonger dan vijftien (Belgische richtlijnen) respectievelijk zestien jaar (Nederlandse richtlijnen). Voor kinderen jonger dan zestien en voor bepaalde gebieden in Zuidoost-Azië (wegens resistentie) is azithromycine het middel van eerste keus. De Belgische Wetenschappelijke Studiegroep voor Reisgeneeskunde verkiest vanaf de consensusvergadering in 2008, azithromycine boven fluorochinolonen voor reizen naar Azië (vanaf India tot het Verre Oosten), wegens de uitgesproken resistentie van de fluorochinolonen tegen Campylobacter sp.: Azithromycine 500 mg per dag, één dagdosis van het antibioticum – bereikt men zo geen voldoende beterschap, dan wordt de behandeling voortgezet voor een totale duur van twee of drie dagen. Dit antibioticum is ook toegestaan bij zwangeren; dosering voor kinderen is 5-10 mg/kg/dag. Cotrimoxazol wordt nooit meer aangeraden. Het is niet overbodig om reizigers die een zelfbehandeling voor een noodsituatie meekrijgen erop te wijzen dat die behandeling uitsluitend bedoeld is voor gebruik tijdens de reis en uitsluitend door degene voor wie het is voorgeschreven. Het risico dat men deze diarreebehandeling op eigen initiatief zou gebruiken bij gastro-intestinale problemen of koorts of andere symptomen na thuiskomst, is immers niet denkbeeldig, en kan leiden tot gevaarlijke vergissingen.

Leesadvies Cobelens FG, Leentvaar Kuijpers A, et al. Incidence and Risk factors of diarrhoea in Dutch Travellers: consequences for priorities in pre travel health advice. TM&IH 1998;3:896903. Ericsson CD, Dupont HL, Steffen R. Travelers’ diarrhoea. 2nd ed. Hamilton: Decker; 2008. Keystone JS, et al. Travel Medicine. 2nd ed. Mosby: Elsevier Health Sciences; 2008. Peltola H, Gorbach SL. Travelers diarrhoea. In: Dupont HL, Steffen R, editors. Text-book of travel medicine and health. Philadelphia: Decker; 2001. p 151-9.

6

De reisapotheek

Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. G.J.B. Sonder 1

Inleiding

De samenstelling van de reisapotheek (geneesmiddelen en andere verzorgingsmiddelen) van een tropenreiziger hangt af van het type reis en de reisduur, en van de vraag of er bijvoorbeeld kinderen of personen met een chronische aandoening meegaan. Een patiënt met een chronische aandoening kan het beste een korte Engelse of Franse tekst over zijn aandoening meenemen en krijgt een voldoende voorraad van zijn onderhoudsgeneesmiddelen voorgeschreven en soms ook extra geneesmiddelen voor het geval van mogelijke urgenties in verband met zijn chronische aandoening. Voor de geneesmiddelen waarvan het gebruik ongewoon is voor de reiziger, zoals antimalariamiddelen, antibiotica, ORS, enzovoort wordt een heldere schriftelijke gebruiksaanwijzing meegegeven. Van alle meegenomen medicijnen vermeldt men bij voorkeur ook steeds de generische benaming, omdat de commerciële namen sterk kunnen verschillen van land tot land. Om de onmiddellijke ongemakken bij diefstal of verlies van bagage enigszins te beperken moeten essentiële geneesmiddelen en ook anticonceptiva over handbagage en koffers worden verdeeld, met een ruime voorraad in de handbagage. Men kan natuurlijk ook een dubbele voorraad van de vitale geneesmiddelen meenemen (één voorraad in de handbagage en één in de gewone bagage). Zo is men in geval van verlies of diefstal steeds uit de nood geholpen. Ook heeft men bij uitgestelde vlucht bij vertrek of terugkeer dan een extra voorraad bij de hand. Zalven, crèmes, zetpillen en ook siropen kunnen smelten of vloeibaar worden en uitlopen in de bagage. Veel medicijnen die op het centraal zenuwstelsel werken, zoals benzodiazepines, methadon en methylfenidaat (Ritalin™) mogen uitsluitend, of uitsluitend in bepaalde doseringen, worden meegenomen met een verklaring van een arts die ze heeft voorgeschreven. Een volledige lijst van deze medicijnen, doseringen waarboven een verklaring moet worden meegegeven en een modelverklaring zijn te vinden op: http://www.incb.org/incb/en/guidelines_travellers.html#annex1.

88

Reizen en ziekte

Voor Schengenlanden gelden iets andere regels, hiervoor kan worden volstaan met een zogenoemde Schengenverklaring, zie: http://www.knmp.nl/ bedrijfsvoering/juridische-zaken/wet-en-regelgeving/medicijnen-mee-naarhet-buitenland.

2

De gewone reiziger

Elke reiziger heeft in zijn reisapotheek: x een  eerstehulpkit: pleisters, windsels en steriel verband, gaasjes, veiligheidsspelden, schaartje, (mogen niet in de handbagage), enzovoort; x zonnebrandcrème  met hoge factor die bescherming geeft tegen uv-A en uv-B, aftersuncrème, lippenbalsem; x insectrepellent  (op basis van DEET, Icaridin/KBR3023, enzovoort), muskietennet of klamboe; x jeukstillende  zalf; x krachtige  antiseptische zalf (op basis van fusidinezuur, mupirocine, jodium, chloorhexidine); x analgeticum,  antipyreticum (paracetamol, geen aspirine in verband met het risico van bloedingen bij dengue); x stopmiddel  of darmtransitremmer (bijvoorbeeld loperamide), ORS; x digitale  thermometer (nuttig bij het bepalen van de ernst van reizigersdiarree, malaria of andere koortsende aandoeningen); x reservebril,  voldoende lensvloeistof voor contactlensdragers; x andere  persoonlijke geneesmiddelen. Eventueel ook: preventieve antimalariatabletten; x ontsmettingsmiddelen  voor het drinkwater, waterfilter; x tekenpincet;  splinterpincet; x antihistaminicum;  x anti-emeticum,  middel tegen reisziekte; x antacidum;  x spasmolyticum;  x laxativum;  x orale  anticonceptiva, condooms (ook voor het geval van mogelijk falen van de orale anticonceptie door diarree, braken of langdurig antibioticagebruik zoals hierna wordt uitgelegd); x antitussivum,  neusdecongestivum (aero-otitis, sinusitis); x kortwerkend  licht slaapmiddel; oordopjes; x anti-infl  ammatoire crème; x antischimmelcrème  of -strooipoeder; x middel  voor vaginale schimmelinfecties: een goede keus is clotrimazol vaginale tablet (sommige vaginale capsules, bijvoorbeeld miconazol, smelten in de warmte); x ontsmettende  oogdruppels, zonder corticoïden (o.a. contactlensdragers dienen dit bij zich te hebben); x 

6 De reisapotheek

profylaxe of standbybehandeling voor hoogteziekte (acetazolamide); sporttape bij lange wandelingen of klimmen om te gebruiken bij verstuikingen; noodtandartssetje: dit bevat onder andere materiaal om een noodvulling te maken.

x  x 

x

Orale anticonceptie

Men moet voldoende voorraad meenemen, omdat lokale bevoorrading niet altijd verzekerd is (of er zijn alleen hooggedoseerde pillen) of voor het geval van verlies of diefstal (bijvoorbeeld van de handtas). Om de ongemakken van een menstruatie tijdens de reis te vermijden, kan men de pil meerdere maanden achter elkaar doorslikken (alleen mogelijk met de monofasische pil, niet met de trifasische). Tijdens de reis kan bij overschrijden van verschillende tijdzones de timing van de pilinname onduidelijk zijn en is er een risico voor foute pilinname: het tijdsinterval tussen twee tabletten mag niet langer dan 36 uur zijn. Men kan dit interval wel zonder bezwaar verkorten, wat de inname van een extra pil betekent bij een reis naar het westen (de dag wordt langer). Bij een reis naar het oosten gebeurt dit vanzelf (de dag wordt korter). De absorptie kan verminderd zijn tijdens gastro-enteritis; de werkzaamheid is dan dus minder gegarandeerd. Bij hevige diarree of braken binnen drie uur na het slikken dient een nieuwe pil te worden ingenomen of moet op andere anticonceptiemethoden worden overgeschakeld. Bij vrouwen die de pil slikten en langer dan twee weken amoxicilline, ampicilline, doxycycline, penicilline V of tetracycline gebruikten, zijn enkele gevallen van ongewenste zwangerschap gesignaleerd. Het is in theorie mogelijk dat door antibioticagebruik de oestrogeenplasmaspiegel verlaagd wordt. Uit farmacokinetische gegevens blijkt echter dat er geen interactie is tussen de meeste antibiotica en de pil. Het causale verband tussen pilgebruik en antibioticagebruik is daarmee niet aangetoond. Bij gebruik van doxycycline als malariaprofylaxe kan eventueel uit voorzorg rekening worden gehouden met verminderde werking van de pil (in België wordt dit niet geadviseerd); bij de overige malariaprofylactica speelt het niet. Het meenemen van een zwangerschapstest kan overwogen worden bij een lange reis, omdat de menstruaties kunnen uitblijven of onregelmatig worden door het reizen zelf. Noodbehandelingen met instructies voor gebruik

Indien nodig worden noodbehandelingen uitsluitend op advies van een arts (NL, B) of verpleegkundige (NL) meegegeven. x Antibioticum voor dysenterie (bijvoorbeeld een chinolon of azitromycine) en een middel tegen amoeben en giardiase bij avontuurlijke reizen (bijvoorbeeld metronidazol of tinidazol). In België is het gelimiteerde gebruik van antibiotica bij de zelfbehandeling van reizigersdiarree toegestaan, mits de reiziger in het bezit gesteld wordt van duidelijke, geschreven richtlij-

89

90

Reizen en ziekte

nen. In Nederland wordt het gebruik van antibiotica door de reiziger bij reizigersdiarree alleen onder bijzondere omstandigheden geadviseerd.  Noodbehandeling voor malaria.  Antibiotica voor andere infecties (etterige tonsillitis, acute etterige bronchitis, urineweginfecties, huidinfecties): alleen in geselecteerde gevallen is dit te verdedigen. Bijvoorbeeld bij de miltlozen, die een verhoogd risico lopen bij infecties met gekapselde bacteriën en die meestal amoxicilline + clavulaanzuur of clarithromycine wordt gegeven. Bij diabeten is het te verdedigen in verband met het sneller ontregelen bij infecties die met koorts gepaard gaan.

x x

3

Bijzondere reizigers

3.1

Kinderen (zie ook hoofdstuk 18)

Geef geen paracetamolzetpillen; zij smelten bij warmte. Neem liever kinderparacetamoltabletten: deze kunnen fijngemalen worden. Zorg voor NaCl-neusdruppels voor een vliegreis. Er bestaan specifieke muggenwerende middelen voor kinderen; deze bevatten lagere concentraties DEET dan de repellenten die voor volwassenen bedoeld zijn. De beschermende werking van lagere concentraties DEET is korter, maar niet minder dan die van hogere concentraties. De absorptie door de huid is bij lagere concentraties wel minder dan bij de hogere. Citronella en andere op planten gebaseerde repellenten zijn niet altijd afdoende en vaak niet veiliger dan DEET. 3.2

Langverblijvers

Voor langverblijvers en expats kan de reisapotheek aangevuld worden met geneesmiddelen die ter plaatse niet of slecht verkrijgbaar zijn. Expats die in het land van bestemming wonen of gewoond hebben, kunnen daarover soms informatie verschaffen. Desnoods kunnen via apotheken geneesmiddelen naar de verblijfplaats worden gestuurd. In veel landen zijn er in de grote steden klinieken die gespecialiseerd zijn in de zorg voor expats. Deze zijn soms gekoppeld aan een ambassade. Deze klinieken zijn voorzien van de meeste geneesmiddelen die noodzakelijk zijn. In veel landen buiten de westerse wereld kan men zonder recept bij de apotheek geneesmiddelen kopen. De kwaliteit kan wisselend zijn door slechte fabricage en bewaarcondities. In veel ontwikkelingslanden worden namaakgeneesmiddelen verkocht die lijken op een merkgeneesmiddel, maar die geen of niet de juiste hoeveelheid werkzame stof bevatten. Bij het zelf bewaren van geneesmiddelen moet rekening gehouden worden met de juiste bewaarcondities. Bij hoge temperatuur zijn veel geneesmiddelen minder lang houdbaar dan de uiterste verkoopdatum aangeeft. Vaccins moeten in het algemeen tussen de 2 en 8 °C bewaard worden, anders is de werkzaamheid niet te garanderen. Sommige vaccins zijn thermostabieler dan

6 De reisapotheek

andere en kunnen uitzonderlijk wel enige tijd buiten de koelkast bewaard worden. Niettemin moet ernaar gestreefd worden ook deze vaccins koel te bewaren. 3.3

Reisbegeleiders

Voor reisbegeleiders kan een uitbreiding van de eerstehulpkit met middelen uit de noodbehandelingscategorie van belang zijn. De uitbreiding is erg afhankelijk van de kennis en ervaring van de reisbegeleider. Veel reisbegeleiders zullen goede instructies mee moeten nemen om de kit die ze hebben, verstandig te kunnen gebruiken. 3.4

Patiënten met immuunstoornissen, hiv-positieven, diabetici, miltlozen

Zie de hoofdstukken 11 en 12. Insuline moet in de handbagage worden meegenomen. Het kan lange tijd buiten de koelkast bewaard worden, maar verliest langzaam zijn werkzaamheid. Het kan bevriezen als het in de gewone bagage in het vliegtuigruim terechtkomt.

4

Bijzondere factoren

4.1

Hoogte

Als men door afgelegen gebieden in het hooggebergte trekt, is een goed uitgedokterde reisapotheek van vitaal belang. Naast de geneesmiddelen voor de verschillende vormen van hoogteziekte (acetazolamide, nifedipine, dexamethason) zijn nog allerlei andere middelen nodig. Omdat het niet verstandig is alle reizigers naar zulke gebieden zoveel verschillende medicijnen mee te geven en er zeer duidelijke instructies nodig zijn, is een degelijke medische voorbereiding bij tochten op grote hoogte van belang en dient een hierin gespecialiseerde deskundige te worden geraadpleegd. 4.2

Primitieve omstandigheden

Reizigers die langdurig door gebieden trekken waar geen medische voorzieningen zijn, hebben soms een aanvulling nodig zoals beschreven onder de noodbehandeling. Men moet hierbij vooral denken aan reizigers die langdurig door Afrika, het Amazonegebied, Indo-China of de voormalige Sovjet-Unie trekken. Ook mensen die gaan varen, hebben soms een aanvulling nodig met de middelen die daar beschreven staan. Men dient te voorkomen dat de geneesmiddelen worden blootgesteld aan extreme temperaturen. Men steekt de geneesmiddelen het best centraal in de rugzak, om mogelijke directe opwarming door de zonnestralen te voorkomen.

91

92

Reizen en ziekte

Slangen- of schorpioenenantisera zijn in onze streken niet vrij in de handel en het is alleen zinvol om ze zelf mee te nemen als permanent de juiste bewaartemperatuur gewaarborgd is én er iemand aanwezig is die met kennis van zaken het antiserum kan toedienen. Men moet zich immers realiseren dat er meer dan 50% risico op allergische complicaties bestaat en dat men dus in staat moet zijn om epinefrine toe te dienen bij eventuele anafylactische reacties. Behandeling met antigif is ook alleen maar nodig op het moment dat er specifieke vergiftigingsverschijnselen optreden, zoals verlammingen, bloedingen en lokale necrose. Antigif, zelfs laat toegediend, blijft doeltreffend. Het adres van een eventueel in het bezochte land bestaand antigifcentrum kan wel opgevraagd worden bij het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen, het Havenziekenhuis te Rotterdam, het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam en de dierentuin te Amsterdam (Artis). 4.3

Steriele naalden en spuiten

Steriele naalden en spuiten zijn in veel landen in Azië, Zuid-Amerika en Afrika redelijk goed verkrijgbaar. Voor de overgrote meerderheid van de reizigers is het dan ook niet nodig om deze zelf mee te nemen. Reizigers die ver buiten de gebaande paden gaan en daardoor mogelijk gebruik moeten maken van primitieve gezondheidszorg, kunnen overwegen naalden en spuiten mee te nemen. Het is zinloos om bloed of bloedderivaten mee te nemen, want bloed moet bewaard worden op 4 °C en de bewaartijd bedraagt slechts enkele weken. De kans dat men op reis werkelijk een bloedtransfusie nodig heeft, is uiterst klein. Bedrijven met buitenlandse werknemers kunnen een noodkoffer met plasma-expanders samenstellen. Er is een speciale verzekering voor een veilige bloedtransfusie tijdens een verre reis of verblijf overzee mogelijk (Blood Care Foundation, www.bloodcare.org). Hiv-PEP

Gezondheidswerkers die in ontwikkelingslanden tewerkgesteld zijn, moeten ervoor zorgen dat ze snelle toegang kunnen hebben tot HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) voor gebruik als postexpositieprofylaxe (hiv-PEP) in geval van mogelijke hiv-besmetting tijdens het uitoefenen van hun beroep. Steeds meer ziekenhuizen in ontwikkelingslanden hebben dit in voorraad. Dit moet voor uitzending wel worden gecheckt. In Nederland en België mogen alleen hiv-behandelaars hiv-medicatie voorschrijven. Uiteindelijk is de bedrijfsgeneeskundige dienst van de uitzendende organisatie, of bij coassistenten de universiteit, ervoor verantwoordelijk dat men snel over PEP kan beschikken. Tijdens het reizigersadvies moet hier dus voor doorverwezen worden.

7

Verzekeringen

Dr. M.J. Oyen, drs. H. Schilthuis 1

Inleiding

Ondanks een goede voorbereiding van de reis en het nemen van preventieve maatregelen kan de reiziger tijdens zijn verblijf in het buitenland een gezondheisprobleem krijgen waarvoor hij een beroep moet doen op zorg in een lokale medische instelling (schatting: één op vijfhonderd) en/of assistentie vanuit het thuisland (schatting: één op tienduizend). De frequentste oorzaken van ernstige morbiditeit en mortaliteit op reis zijn niet de tropische infecties, maar in de eerste plaats ongevallen en in de tweede plaats aandoeningen die ook in eigen land oorzaak van ziekte en dood zijn. De toename van het aantal reizigers heeft in toeristische gebieden geleid tot de oprichting van nieuwe of de verbetering van de bestaande medische infrastructuur. In verafgelegen gebieden of ontwikkelingslanden zijn adequate medische faciliteiten vaak gelimiteerd of niet toegankelijk voor toeristen. Een evacuatie naar het dichtstbijgelegen goed uitgeruste ziekenhuis in de regio of een repatriëring kunnen dan noodzakelijk zijn. De medische kosten in het buitenland en de kosten van een repatriëring kunnen hoog oplopen. Het belang van een reisverzekering is dus duidelijk. Voor de organisatie van de hulpverlening en de transporten doet de reisverzekering meestal beroep op een reisbijstandsorganisatie die beschikt over de noodzakelijke deskundigheid en ervaring.

2

Ongevallen

Het aantal reizigers dat slachtoffer wordt van een ongeval, wordt op vijf per duizend geschat. Verkeersongevallen en ongevallen tijdens recreatieve wintersport- en watersportactiviteiten vormen het leeuwenaandeel. Het hoge risico op verkeersongevallen, vooral in de tropen, is onder meer te wijten aan: x de slechte staat van wegen en voertuigen;

94

Reizen en ziekte

het ongedisciplineerde gedrag van de bestuurder (bijvoorbeeld alcoholgebruik) en het niet respecteren van snelheidsbeperkingen of andere verkeersregels (bijvoorbeeld geen veiligheidsgordel of motorhelm dragen, vergissingen bij het verplicht rijden aan de linkerkant van de weg in sommige landen);  oververmoeidheid (bijvoorbeeld het besturen van een voertuig na een langeafstandsvlucht met eventueel een jetlag, lange autoritten zonder rustperiode);  onvoldoende zichtbaarheid ’s nachts;  onvoldoende rijervaring, bijvoorbeeld jongeren die met de motorfiets rondtrekken.

x 

x

x x

Ook bij wintersport- en watersportactiveiten worden vaak onnodige risico’s genomen, zoals: x skiën  buiten de piste; x alleen  zwemmen in zee of op plaatsen waar de veiligheid niet gegarandeerd is; x alcoholgebruik.  Het in acht nemen van voorzorgsmaatregelen in het verkeer en bij sportactiviteiten kan het risico op ongevallen aanzienlijk verlagen.

3

Ziekten

Nieuw ontstane of acute exacerbatie van cardiovasculaire en pulmonaire aandoeningen, ontregeling van diabetes mellitus en psychiatrische problemen zijn − naast ongevallen − de voornaamste redenen om medische hulp te zoeken en vertegenwoordigen de meest voorkomende indicaties voor regionale evacuatie of repatriëring om medische redenen.

4

Ziekteverzekering en reisbijstand (B), hulpverlening in het buitenland (NL)

4.1

Belang

Gezien het relatief hoge risico op ziekte of ongevallen tijdens een reis, is het belang van het afsluiten van een geschikte reisbijstandsverzekering duidelijk. De reiziger moet zich vooraf informeren over de polisvoorwaarden, de maximumbudgetten voor de dekking van de medische zorgen in het buitenland en voor de medische evacuatie en repatriëring. De reiziger moet zich ook realiseren dat niet in alle gevallen optimale zorg en/of repatriëring mogelijk is, ondanks de bijstand van een goede verzekering. De gezondheidstoestand van de reiziger en de infrastructuur (medisch en/of logistiek) op de plaats van het verblijf kunnen zodanig zijn, dat transport van de patiënt helemaal niet of niet onmiddellijk mogelijk is.

7 Verzekeringen

4.2

Vormen van reisbijstand, hulpverlening

Men kan zich op verschillende manieren indekken voor ziekte en ongevallenrisico’s in het buitenland: x via een reisverzekering, afgesloten voor de duur van het verblijf in het buitenland, of doorlopend op jaarbasis; x via het standaard ziekenfonds (in België de verplichte ziekteverzekering genoemd) of een particuliere ziektekostenverzekering, die de medische kosten in het thuisland vergoeden, wordt dikwijls een aanvullende verzekering aangeboden (automatisch of extra af te sluiten) die recht geeft op medische bijstand in het buitenland; x door een contract met de commerciële reisbijstandsorganisatie, afgesloten ter gelegenheid van de reis ofwel in combinatie met de aanschaf van een creditkaart, de aankoop van een auto of bij de aansluiting bij een automobilistenclub; x via  een extra verzekering door de werkgever afgesloten voor een werknemer op zakenreis of bij een langdurig verblijf in het buitenland om professionele redenen. Deze verschillende verzekeringen kunnen elkaar deels overlappen. Zij kunnen soms gelijktijdig van kracht zijn en elkaar aanvullen. Altijd moet men zich er vooraf van vergewissen dat de aangeboden verzekering voldoende is voor het land van bestemming en het type verblijf. Iedereen kan voor zichzelf, eventueel na overleg met de behandelende artsen in het thuisland, bepalen welke extra risico’s men wil verzekeren. 4.3

Ziektekostenverzekering en polisvoorwaarden

Medische kosten in het buitenland worden door een standaard ziekenfonds of het basispakket van de particuliere ziektekostenverzekering voor een gedeelte vergoed, maar in veel niet te voorspellen gevallen is dit ruim onvoldoende. De polisvoorwaarden en dekking van de aanvullende pakketten kunnen verschillen van maatschappij tot maatschappij. Er bestaan ook verschillen tussen de polissen die één maatschappij aanbiedt. Werkgevers kunnen bij collectieve contracten in Nederland nog extra voorwaarden meenemen in de onderhandeling. Sommige aanvullende pakketten dekken de medische kosten gemaakt in het buitenland, maar kunnen maximumbudgetten hanteren. Of die dekking ook buiten de Europese Unie van toepassing is, hangt af van de polis. Particuliere verzekeringen kennen ook verschillende dekkingsvormen. Dikwijls dekt de gekoppelde aanvullende verzekering alleen maar reizen met een recreatief karakter en van beperkte duur, en dus niet altijd de zakenreizen of verblijven voor professionele doeleinden (congressen, vrijwilligerswerk, missies, stages, studies en dergelijke). Bagageverlies, technische problemen met voertuigen en repatriëring om niet-medische redenen worden evenmin vergoed. Vooraf bestaande ziektetoestanden of chronische aandoeningen worden door sommige aanvullende ver-

95

96

Reizen en ziekte

zekeringspaketten wel gedekt, of toch niet altijd uitgesloten. De mogelijke formaliteiten en voorwaarden kunnen ook nog verschillen naargelang het land dat bezocht wordt of de activiteiten die ondernomen worden. De reiziger moet dus vooraf de nodige formulieren en informatie bij de ziekteverzekering opvragen. Overigens is een snelle melding vanuit het buitenland aan de ziektekostenverzekering en de werkgever van arbeidsongeschiktheid – voor het geval deze langer zou duren dan de vakantie zelf – van een even groot belang als bij werkverzuim in eigen land. Kosten van pretravelconsultatie en preventieve maatregelen

In België worden de reizigersvaccinaties en geneesmiddelen voor malariaprofylaxe door de verzekeringsmaatschappijen niet terugbetaald. Alleen kinine, doxycycline en chloroquine als behandeling worden vergoed. Loperamide wordt evenmin vergoed, maar antibiotica voor behandeling van reizigersdiarree wel. Het consult door de arts wordt grotendeels terugbetaald. In Nederland worden vaccins en malariaprofylaxe niet vergoed als onderdeel van het basispakket. In Nederland vergoeden de meeste ziektekostenverzekeraars de kosten van vaccinaties en malariaprofylaxe, als onderdeel van de dekking van een aanvullend pakket. De verschillen in dekking die de verschillende verzekeraars geven zijn groot. Sommige verzekeraars vergoeden een bepaald percentage van de kosten, andere verzekeraars vergoeden uitsluitend bepaalde vaccins, of alleen medicijnen die worden voorgeschreven door bepaalde zorgverleners met wie een contract bestaat. Verzekeraars vergoeden nooit de kosten van geneesmiddelen die ook bij de drogist verkocht worden, zoals loperamide. 4.4

Reis(bijstands)verzekeringen

Een vergelijking van de verschillende types verzekering valt buiten het bestek van dit hoofdstuk en hoort ook niet op het spreekuur thuis. De polisvoorwaarden en dekking kunnen verschillen van maatschappij tot maatschappij. Om onaangename verrassingen op reis te voorkomen, moet de reiziger vooraf de volgende punten nagaan: x bijstand  alleen voor personen, of ook voor voertuigen; x de  beperkingen en uitsluitingen: deze kunnen verschillen per land; x de  duur van het verzekerd buitenlands verblijf; x de  vergoeding van de medische kosten: voorziene plafonds van terugbetaling kunnen overschreden worden, vooral in landen waar de geneeskundige verzorging zeer duur is; x het  budget dat beschikbaar is voor de dekking van evacuatie- en repatriëringskosten; x al  dan niet dekking van voorafbestaande aandoeningen.

7 Verzekeringen

Het is raadzaam altijd het volledige reglement bij de hand te houden en de maatschappij binnen de opgegeven tijdslimiet te informeren, zeker bij een ziekenhuisopname. Limieten en uitsluitingen

Er kunnen limieten bestaan voor de vergoedingen, en in een aantal gevallen zelfs uitsluiting van terugbetaling van de kosten. Men moet in geval van twijfel vooraf overleg plegen met de reisverzekering om een weigering van betaling of de onaangename eis tot terugbetaling te voorzien of te vermijden. Veel voorkomende uitsluitingen in standaard verzekeringspakketten zijn: x gevaarlijke sporten, zoals bungeejumpen, parachutespringen, parasailen, diepzeeduiken, alpinisme. De polis van sommige reisverzekeringen bevat een limitatieve lijst van sporten die niet verzekerd zijn, terwijl andere verzekeringen een niet-limitatieve lijst gebruiken; x opzettelijk veroorzaken van medische problemen zoals bij dronkenschap of drugsgebruik; x problemen veroorzaakt door burgeroorlogen, stakingen, terrorisme, natuurrampen; x voorafbestaande chronische aandoeningen; x thermale kuren; x preventieve geneeskunde; x geplande medische follow-up of behandeling; x zwangere vrouwen moeten nakijken voor welk risico er dekking is, onder meer in geval van premature geboorte en de zorg voor een prematuur kind; x arbeidsongevallen of medische bijstand in het algemeen tijdens een verblijf in het buitenland in het kader van de beroepsuitoefening. Niet-medische dekking kan betrekking hebben op: bijstand bij verlies of diefstal van bagage, vervoersbewijzen, reisdocumenten; x hulp bij autodiefstal of autopech: vervangwagen, repatriëring van het voertuig, vervangchauffeur; x vervroegde terugkeer om allerlei dwingende redenen; x vergezellende huisdieren; x bij overlijden: kosten van lijkbezorging, kist, repatriëring van het stoffelijk overschot, enzovoort; x juridische bijstand bij vervolging wegens ongeval; x doorgeven van dringende boodschappen naar het thuisland. x 

Bijzondere medische situaties

Diepzeeduiken Voor duikers bestaat een aparte verzekering via het Divers Alert Network (DAN, http://www.diversalertnetwork.org/) waarbij zo nodig gezorgd wordt voor transport naar een decompressietank in geval van duikongevallen.

97

98

Reizen en ziekte

Voorafbestaande chronische ziektetoestanden, hiv-positieven, kanker, diabetes, cardiovasculaire aandoeningen Het is in een aantal gevallen mogelijk om tegen een beduidend hogere premie toch bijstand te krijgen voor ongevallen of medische problemen die niet voorzien konden worden. Het is mogelijk dat verzekeringsmaatschappijen terugbetaling van hivremmers weigeren als achteraf blijkt dat iemand seropositief was. Zorg voor hiv-positieven is in veel landen niet mogelijk, hiv-remmers, meting van CD4 en de virale lading zijn zelden beschikbaar. Het is voor hiv-geïnfecteerden raadzaam een open ticket te nemen om op elk moment terug te kunnen keren. 4.5

Reisbijstandscentrales (B), hulpverleningsorganisaties (NL)

Een goede reisbijstandsverzekering garandeert niet alleen de betaling van kosten, maar ook daadwerkelijke hulp ter plekke indien nodig. In veel gevallen maken de reisverzekeringen gebruik van een reisbijstandscentrale (B) of hulpverleningsorganisatie (NL) die de hulp in het buitenland en de repatriëring organiseert. De alarmcentrale is vlot telefonisch bereikbaar (24 uur per dag, 7 dagen per week) en organiseert een snel transport van de benodigde middelen of van de patiënt, indien medisch noodzakelijk. Deze organisaties kunnen eventueel ook de kosten bij een ziekenhuisopname of van poliklinische zorg voorschieten. Dit geldt alleen voor dringende medische zorg in geval van ziekte of ongeval, niet voor behandelingen die uitgesteld kunnen worden. Naargelang de polisvoorwaarden van de verzekering kan de bijstandscentrale medische en eventueel ook niet-medische bijstand verlenen. Medische hulpverlening aan personen

De reisbijstands- of alarmcentrale: x verschaft  aan de aangesloten leden snel informatie over de dichtstbijzijnde betrouwbare medische instellingen: de centrale beschikt over een uitgebreide databank van adressen van ziekenhuizen en contactorganisaties over de hele wereld; x geeft  informatie over de organisatie van de medische verzorging in de vakantieplaats; x organiseert  naargelang de ernst van het geval het ziekentransport in het buitenland; x betaalt  de kosten voor dringende medische zorgen (met eventueel een plafond); x schiet  bij overschrijding van het plafond voor medische kosten eventueel voor op moeilijke momenten, maar zal achteraf terugvorderen; x organiseert  een repatriëring indien medisch aangewezen en verantwoord; x betaalt  de kosten van de repatriëring; x betaalt  eventueel de kosten van het verlengd verblijf van een reisgenoot (met een plafond voor duur en kosten) als de zieke of geblesseerde verzekerde langer dan de geplande vakantietijd in het ziekenhuis moet blijven;

7 Verzekeringen

betaalt in sommige gevallen de reis en het verblijf van een nareizend gezinslid (met een plafond voor duur en kosten) om ter plekke de zieke te kunnen bijstaan of om voor de kinderen te zorgen en ze mee terug te brengen; dekt de verzending van levensnoodzakelijke en ter plekke niet verkrijgbare geneesmiddelen; dekt eventueel opsporings- en reddingskosten in het buitenland.

x 

x

x

De alarmcentrale schiet de bovengenoemde kosten voor en vordert ze later terug bij de reisverzekering. De beslissing over de medische kosten, de indicatie en de modaliteiten van een repatriëring zijn in alle gevallen afhankelijk van het akkoord van de medische dienst van de alarmcentrale. De alarmcentralearts – in België ook regulerend arts genoemd − ondervindt soms heel wat hinder bij het inwinnen van medische informatie, het inschatten van de therapeutische mogelijkheden in het buitenland en het stellen van de indicatie voor evacuatie of repatriëring. Als er twijfels bestaan over de volledigheid of de betrouwbaarheid van de ontvangen informatie, wordt advies en assistentie gevraagd van een lokale contactorganisatie. Aanvullende inlichtingen verstrekt door het verzorgend ziekenhuispersoneel, de patiënt zelf, de reisleider en de familieleden kunnen soms nuttig zijn. Communicatie met de behandelend arts in het thuisland is eveneens belangrijk om kennis te nemen van de medische voorgeschiedenis en om in geval van repatriëring een ziekenhuisopname te plannen. Het vervoer van patiënten brengt risico’s met zich mee. Het is altijd van groot belang deze risico’s af te wegen tegen de eventuele nadelen verbonden aan een langer verblijf van de patiënt ter plaatse. Men dient rekening te houden met de mechanische mogelijkheden en beperkingen van een vliegtuig en de fysiologische veranderingen die samenhangen met de natuurkundige wetten van traagheid, zwaartekracht en druk- en temperatuurveranderingen. Bij luchttransport moet men ook denken aan de risico’s van de aan- en afvoer over de weg en de wachttijden op de luchthaven. Redenen waarom vervoer over de weg niet acceptabel is, zijn onder meer de afstand, de conditie van de wegen en de benodigde reistijd. Medische redenen voor een noodevacuatie of een repatriëring zijn: ontoereikende medische zorg in het buitenland; x noodzaak voor een intensieve behandeling of specifieke faciliteiten; x noodzaak voor medische escortering tijdens het vervoer; x noodzaak voor liggend vervoer. x 

Sociale en/of economische redenen voor repatriëring zijn: lange hospitalisatieduur; x terminale ziekte; x electieve chirurgie. x 

99

100

Reizen en ziekte

De repatriëring wordt georganiseerd zodra de getroffene voldoende stabiel is, rekening houdend met de transportmodaliteiten waarvoor geopteerd werd, het akkoord van de luchtvaartmaatschappij en de mogelijkheid voor ziekenhuisopname bij aankomst in het thuisland. Dit laatste kan bemoeilijkt worden wanneer quarantainemaatregelen van toepassing zijn. De alarmcentralearts formuleert het transportadvies met als belangrijkste gegevens: x de  datum vanaf wanneer het vervoer kan plaatsvinden; x het  hoofdvervoermiddel: auto, trein, ambulance, helikopter, vliegtuig, airambulance; x het  vervoermiddel voor de aan- en afvoer bij luchttransport; x de  accommodatie van de patiënt: zittend, benen in hoogstand (ELR: extended legrest), liggend (SCC: stretcher), vaccuümmatras, tractie en dergelijke; x de  grondbenodigheden op de luchthaven: rolstoel (WCHR: wheelchair ramp, WCHS: wheelchair stairs, WCHC: wheelchair cabin), MAAS (meet and assistance = begeleiding in het luchthavengebouw door luchthavenpersoneel); x het  mee te nemen medische materiaal en de zuurstofbehoefte; x de  bestemming bij aankomst: huisadres, ziekenhuis; x een  samenvatting van de klinische toestand van de patiënt. Bij transport op reguliere vluchten (lijnvluchten of charters) moet de alarmcentralearts of de behandelend arts in het buitenland vaak een MEDIF (medical information form, een standaarddocument van IATA = International Air Transport Association) invullen om van de medische dienst van de luchtvaartmaatschappij een akkoord voor het vervoer van de patiënt (medical clearance) te verkrijgen. Soms wordt ook een FTF (fitness to fly attest) van de behandelend arts gevraagd. De beslissing van de behandelend arts kan te allen tijde door de medische dienst van de luchtvaartmaatschappij overruled worden. IATA geeft aan de luchtvaartmaatschappijen richtlijnen zowel in verband met technische aspecten van luchtvervoer als voor transport van personen met een ziekte of een handicap. Er wordt onder meer een timeframe (interval tussen het optreden van een medisch probleem en de vlucht) aanbevolen. Hierbij wordt rekening gehouden met: x het  potentiële risico op schadelijke neveneffecten op de gezondheid van de patiënt; x het  potentiële risico op vertraging of noodzaak tot uitwijken van de vlucht omwille van de te transporteren patiënt; x het  mogelijke besmettingsgevaar voor medepassagiers, bemanning en materiaal; x de  kans op verminderd comfort voor de medepassagiers. Elke luchtvaartmaatschappij kan de IATA-richtlijnen strenger of minder streng toepassen, mede in functie van de wetgeving in het betreffende land en in functie van de interne reglementen van de luchtvaartmaatschappij. Er bestaat geen uniform beleid. Daarom zal de reisbijstandscentrale bij een

7 Verzekeringen

repatriëring per reguliere vlucht minimaal de IATA-richtlijnen respecteren. Andere logistieke beperkingen zijn: de beschikbaarheid van vluchten vanuit de locatie waar de reiziger zich bevindt, de beschikbaarheid van één of meer vrije stoelen, de praktische mogelijkheid om een stretcher of ander materiaal in te bouwen, de tijd die nodig is om een visum te krijgen voor de medische escorts. Transport per airambulance is van toepassing wanneer de vitale stabiliteit van de patiënt tijdens het luchtvervoer niet kan worden gegarandeerd, of omwille van logistieke beperkingen. Evacuatie en repatriëring zijn vaak dure aangelegenheden. Ook om die reden dient iedere reiziger preventieve maatregelen te nemen tegen mogelijke ziekten en ongevallen en zijn gezond verstand te gebruiken, zodat de noodzaak voor medische evacuatie of repatriëring beperkt blijft tot een minimum.

Leesadvies Dupont HL, Steffen R, Textbook of Travel Medicine and Health, 2nd ed. Hamilton: BC Decker Inc.; 2001. Gompel F van, Geerts P. Gezond op reis. Antwerpen: Uitgeverij Houtekiet; 2009. Harding RM, Mills FJ. Aviation Medicine, 3rd ed. London: BMJ Publishing Group; 1993, p 218. Huitink JM, Wenzel K. Handboek medische repatriëring en evacuatie. Dutch University Press; 2003. Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées. Forum-Débat Prise en charge de l’urgence chez le voyageur et l’expatrié. 7 Sept 2002. International Air Transport Association. Medical Manual 1st ed. Geneva: International Air Transport Association; 2004. Kolars JC. Rules of the road: a consumer’s guide for travelers seeking health care in foreing lands. J Travel Med. 2002 Jul-Aug;9(4):198-201. Leggat PA, Carne J, Kedjarune U. Travel insurance and health. J Travel Med. 1999;6:243-8. Schroeder E, Taudorf U, editors. Air Travel and Transportation of Patients, a guide for physicians. 2nd ed. Danish Armed Forces Health Services; 1997. p 126. Sauteraud A, Hajjar M. Troubles psychotiques. Fréquence plus élevée lors des voyages en Asie. Prises en charge par la compagnie d’assistance. La Presse Médicale, 2-9 mai 1992;21(17):808-10. Somer Kniestedt RA, Steffen R. Travel Health Insurance: Indicator of Serious Travel Health Risks. J Travel Med. 2003;10:185-8. Wilks J. International tourists, motor vehicles and road safety: a review of the literature leading up to the Sydney 2000 Olympics. J Travel Med. 1999; 6:115-21. Websites MEDIF: http://web.brusselsairlines.com/bproissues/TRIM1-Reservation.pdf http://www.diversalertnetwork.org

101

8

Kleine kwalen

W.M.G. Croughs, drs. L.J. Boomsma 1

Inleiding

Reizen naar een andere omgeving en een ander klimaat kan een aantal kleine ongemakken met zich meebrengen, die soms voor onnodig veel hinder zorgen. Snel en goed medisch advies is niet altijd voorhanden. Reden te meer om patiënten van tevoren goed te informeren over veelvoorkomende reisongemakken en de wijze waarop die met simpele maatregelen vermeden of aangepakt kunnen worden. Bijkomende aspecten van een aantal van de hier besproken onderwerpen komen later ook nog in andere hoofdstukken aan bod.

2

Vliegtuigongemakken

De vakantie- of zakenreis naar verre oorden wordt meestal per vliegtuig gemaakt. Hier doen zich de eerste problemen voor. 2.1

Aërosinusitis en otitis

Bij het opstijgen van een vliegtuig daalt de atmosferische druk van 1013 hPa (760 mmHg) op zeeniveau naar ongeveer 799 hPa (600 mmHg). Dit is vergelijkbaar met de luchtdruk op een hoogte tussen 1800 en 2500 meter. Deze druk wordt verder gedurende de vlucht gehandhaafd onafhankelijk van de actuele vlieghoogte. Deze drukverlaging kan passagiers last bezorgen omdat gassen in lichaamsholten uitzetten. Bij opstijgen en vooral dalen zijn deze drukveranderingen merkbaar, waarbij het middenoor de meest geplaagde plek is. De buis van Eustachius moet voortdurend het middenoor ‘klaren’ om de druk aan beide zijden van het trommelvlies in evenwicht te houden. Normaliter verloopt dit zonder grote problemen. Kaakbewegingen, kauwgum of een snoepje in de mond en de valsalvamanoeuvre zijn manieren om klachten door drukverschil te verhelpen. Wie echter verkouden is of hyperactieve slijmvliezen heeft als gevolg van een allergische rinitis, heeft veel

104

Reizen en ziekte

last van de drukveranderingen. Als bij het dalen het gasvolume in het middenoor krimpt, komt het trommelvlies onder spanning te staan. Er ontstaat diepe oorpijn, soms zelfs gehoorverlies en duizeligheid. Op dezelfde wijze kan opgesloten lucht in de aangezichtssinussen een spanning veroorzaken met flinke pijn in hoofd of bovenkaken. Het is daarom belangrijk dat bij een vliegreis het slijmvlies van de bovenste luchtwegen in een goede conditie is. Hiervoor kunnen tijdens de acute fase van een verkoudheid neussprays gebruikt worden op basis van xylo- of oxymetazoline. Bij allergische rinitis of bij chronisch hyperreactieve slijmvliezen is profylactisch gebruik van sprays op basis van cortison of levocabastine (lokaal antihistaminicum) nuttig, eventueel aangevuld met een oraal antihistaminicum. Een bacteriële bovensteluchtweginfectie moet tevoren adequaat worden aangepakt om problemen tijdens de vliegreis te voorkomen. Baby’s en jonge kinderen hebben door hun andere anatomie van ostia en tuba minder last van een barotrauma. Bij hen kan zuigen aan een voorwerp of slikken van een drankje oorpijn voorkomen. 2.2

Opgeblazen buik en winderigheid

De lagere luchtdruk in de vliegtuigcabine na opstijgen geeft ook uitzetting van de opgestapelde gassen in de darmen. Dit zorgt voor toename van de druk op de darmwand met flatulentie. Het ongemak wordt versterkt door kleding (broekriem) die te strak in de taille zit. Koolzuurhoudende dranken, overmatig alcoholgebruik en gasproducerende etenswaren zoals bonen, koolsoorten en curry’s kunnen kort voor of tijdens de vliegreis beter vermeden worden. Orale spasmolytica hebben geen farmacologisch onderbouwd effect op de darmwand in deze omstandigheden en worden niet geadviseerd. 2.3

Oedeem van de benen; tromboserisico

Door het langdurig stilzitten in een vliegtuig of bus, ontstaat regelmatig een hinderlijk oedeem van de onderste ledematen. Steunkousen vormen een goede bescherming hiertegen. Het is bekend dat er een verhoogd risico bestaat op diepe veneuze trombose bij langeafstandsvluchten (langer dan 4-5 uur). Dit geldt vooral voor personen met voorafbestaande risicofactoren en het risico neemt toe met de duur van de vlucht (zie hoofdstuk 14). De belangrijkste oorzaak is stase in de venen door de langdurige immobiliteit. De symptomen beginnen meestal binnen enkele uren tot twee weken na de vlucht, maar het risico blijft verhoogd tot acht weken na terugkeer. Een aantal algemene maatregelen is aan te bevelen ter preventie van diepe veneuze trombose (DVT); deze gelden ook voor mensen die niet tot de risicogroep horen. 1 Bewegen: men raadt aan om enkele malen per uur oefeningen te doen met de voeten en indien mogelijk regelmatig op te staan en wat rond te wandelen. 2 Dragen van losse, comfortabele kleding.

8 Kleine kwalen

3 Drinken: de droge lucht kan irritatie van de slijmvliezen (contactlenzen!) veroorzaken, maar speelt waarschijnlijk geen rol in het tromboserisico. Veel drinken betekent wel regelmatig opstaan om naar het toilet te gaan, wat een indirect gunstig effect kan hebben. 4 Bij een licht verhoogd risico wordt het gebruik van vooraf aangemeten steunkousen klasse I-II tot de knie geadviseerd (CBO-richtlijn DVT). 5 Bij sterk verhoogd risico wordt bovendien eenmalige toediening ten laatste twee tot zes uur voor de vlucht, van een van de heparines met laagmoleculair gewicht aangeraden. Acetylsalicylzuur heeft alleen een plaats in de preventie van arteriële trombose en is dus hier niet van toepassing. 2.4

Jetlag

Wie in korte tijd verschillende tijdzones passeert, naar het westen of naar het oosten, komt in een ander dag-nachtritme terecht. In beide gevallen is het lichaam even van slag, omdat de vertrouwde prikkels van licht en donker op een ander moment vallen. Vooral het interne slaapritme wordt verstoord. In het algemeen wordt een verlenging van de dag (vliegen naar het westen) beter verdragen dan een verkorting van de dag (vliegen naar het oosten). Bij reizen naar het westen herstelt de circadiane klok sneller doordat het spontane circadiane ritme gemiddeld iets langer dan 24 uur is. Het lichaam zal zich langzaam aanpassen aan het nieuwe 24 uursritme. Een vuistregel zegt dat er één dag nodig is om de overschrijding van één tijdzone (één uur tijdsverschil) te verwerken. Een vlucht over de Atlantische Oceaan vergt ongeveer een week aanpassingstijd. De individuele gevoeligheid voor tijdzoneoverschrijdingen is echter zeer groot. Sommigen slapen een keer lekker lang door en zijn meteen in het ritme. Anderen hebben flink last van jetlagverschijnselen: slaapstoornissen, moeheid, slaperigheid overdag, concentratiestoornissen, hyperemotionele reacties en gebrek aan eetlust. Ook wie zich gemakkelijk aanpast, zal merken dat fysieke en mentale prestaties de eerste dagen minder zijn. Op diverse manieren is geprobeerd de jetlagverschijnselen te verminderen. Licht is een belangrijk signaal om het intrinsieke circadiane ritme gelijk te stellen met de 24 uursdag-nachtcyclus. De afgifte van melatonine door de pijnappelklier wordt gestimuleerd door duisternis en onderdrukt door licht. Blootstelling aan helder licht in de ochtend verkort het circadiane ritme, terwijl dit na de middag het ritme verlengt. Bij een reis naar het oosten waarbij acht of minder tijdzones gekruist worden, raadt men aan ’s morgens het licht op te zoeken. Bij een reis naar het westen zoekt men tegen de avond het licht op. Als er meer dan acht tijdzones overschreden worden, kan het ochtendlicht dat als dageraad geïnterpreteerd werd, als avondschemering geïnterpreteerd worden, zodat het na een lange reis naar het oosten beter is om ’s ochtends binnen te blijven of een donkere zonnebril te dragen en ’s middags pas enkele uren naar buiten te gaan. Voor lange reizen naar het westen wordt het omgekeerde aangeraden en kan men dus beter het ochtendlicht opzoeken. De inname van 3-5 mg melatonine kort voor bedtijd, tussen 22 en 24 uur lokale tijd, blijkt een gunstig effect te hebben, vooral bij reizen naar het oosten. Er

105

106

Reizen en ziekte

werden niet meer bijwerkingen gemeld dan bij placebogebruik. Melatonine kan magistraal voorgeschreven worden. Er is een product met vertraagde afgifte beschikbaar, maar er zijn geen gegevens over de werkzaamheid hiervan als preventie voor jetlag. In de praktijk kan men het best direct het plaatselijke ritme aannemen, opblijven tot de lokale bedtijd, intussen buiten wandelen, een lichte maaltijd nemen, de alcoholinname beperken en geen sterke koffie drinken voor het slapengaan. Bij inslaapproblemen kan een kortwerkend slaapmiddel de eerste nachten uitkomst bieden om vertrouwd te raken met het nieuwe dag-nachtritme. Verder is het verstandig voor aanvang van de reis twee à drie nachten goed te slapen en bij voorkeur een rechtstreekse vlucht te plannen die vanaf de vertrekplaats overdag begonnen wordt. Tijdens nachtvluchten kan een kortwerkend slaapmiddel genomen worden, waarbij men wel rekening moet houden met een mogelijk ongunstig effect op het tromboserisico. 2.5

Reisziekte

Al in de oudheid werd reisziekte gemeld bij zeereizen en kameelrijden. De mens is gebouwd om te voet te bewegen in een tweedimensionale structuur bij een normale zwaartekracht. Hierop zijn de menselijke sensoren om in balans te blijven ingesteld. In een auto, boot of vliegtuig ondergaat de mens een bewegingspatroon waaraan hij niet gewend is. De prikkels die vervolgens via ogen, labyrint en proprioceptoren van de spieren de hersenen bereiken, komen niet overeen met het bekende patroon. Het gevolg is misselijkheid, braken, duizeligheid, bleekheid, speekselvloed en transpireren. De klachten kunnen beperkt blijven tot sufheid of slaperigheid, maar er kunnen ook circulatiestoornissen, ademhalingsproblemen en syncope optreden. Ongeveer 5% van de normale bevolking heeft veel last van reisziekte, terwijl 5% er nauwelijks door gehinderd wordt; de rest zit daartussenin. Vrouwen blijken meer klachten te hebben dan mannen. Kinderen jonger dan twee jaar hebben zelden last van reisziekte, daarna neemt de gevoeligheid toe tot twaalf jaar om dan weer af te nemen. Vijftigplussers hebben zelden last van reisziekte bij vliegen,waarschijnlijk hangt dit samen met een minder goed functionerend vestibulair apparaat, maar op cruiseschepen behoort reisziekte ook bij ouderen tot de top 4 van redenen voor een medisch consult. Met een aantal maatregelen kan het ontstaan van reisziekte worden tegengegaan. Het betreft adviezen zoals vooraan in een auto of bus gaan zitten; plaatsnemen tussen de vleugels van het vliegtuig of in het midden van een schip. Hier zijn de bewegingen van het voertuig het geringst. Verder kan het fixeren van de ogen op een vast punt enig houvast bieden aan het in verwarring gebrachte evenwichtscentrum. De voedsel- en alcoholinname beperken, de ogen sluiten, liggen en zo weinig mogelijk bewegen helpen ook. Er is een aantal geneesmiddelen voor reisziekte. Deze kunnen het best een halfuur tot een uur voor het vertrek genomen worden: antihistaminica zoals cinnarizine, cyclizine, promethazine of dimenhydrinaat. Cinnarizine, eventueel gecombineerd met een anti-emeticum (domperidon: Touristil® in België), heeft het beste effect. Bij onvoldoende effect van de antihistaminica of

8 Kleine kwalen

als een langdurige werking verlangd wordt, kan scopolamine als huidpleister gebruikt worden (werkt drie dagen, niet verkrijgbaar in België). Maar alle middelen veroorzaken slaperigheid, kunnen andere bijwerkingen hebben en vertragen de aanpassing aan het bewegingspatroon (gewenning). 2.6

Vliegangst

Voor een kwart van de reizigers is vliegen een angstige belevenis. Velen proberen met een borrel voor en tijdens de vlucht de gespannen zenuwen de baas te blijven. Naast alle andere nadelen interfereert alcohol met de eventueel voor dit doel voorgeschreven anxiolytica. Er bestaan enkele andere manieren om vliegangst te beheersen. Wie getraind is in ontspanningsoefeningen of ademhalingstechnieken beheerst, kan deze gemakkelijk toepassen in de vliegtuigstoel. Deze methoden helpen om de lichamelijke reactie van angst onder controle te krijgen eventueel in combinatie met propranolol 10 mg. Een kortwerkend benzodiazepinepreparaat (bijvoorbeeld oxazepam) is een ander hulpmiddel. Wie een echte fobie voor vliegen heeft, is echter niet geholpen met deze eenvoudige maatregelen. De paniek zal hoe dan ook toeslaan. Diverse luchtvaartmaatschappijen geven specifieke cursussen om een fobie voor vliegen te leren hanteren.

3

Blootstelling aan zon en hitte

In (sub)tropische landen is de zon veel feller dan in onze regio’s, vooral rondom de evenaar als de zon tussen 11.00 en 15.00 uur hoog aan de hemel staat. Het stralingseffect wordt nog eens versterkt op grotere hoogte, door een reflecterende achtergrond (sneeuw, metaal, wit materiaal en kabbelend water) en bij een strakblauwe hemel. Langdurige blootstelling aan de zon veroorzaakt veroudering van de huid, keratotische afwijkingen en een verhoogd risico op huidkanker. Het lichaam en de huid moeten langzaam wennen aan de sterkere zon. Men moet de zon vermijden tussen 11.00 en 15.00 uur en, afhankelijk van het huidtype, gebruikmaken van een zonnecrème met hoge factor, bijvoorbeeld SPF (sun protecting factor) 30. De SPF heeft alleen betrekking op uv-B-straling, het is belangrijk dat het product vermeldt dat het ook tegen uv-A-straling beschermt. De zonnecrème moet regelmatig opgebracht worden als transpiratie het product wegspoelt en na het zwemmen, ook bij gebruik van waterproofproducten. Een niet ‘voorgebakken’ huid kan in de tropen rond 12.00 uur ’s middags in een kwartier verbranden. De door uv-A-straling veroorzaakte bruine kleur van een zonnebankkuur biedt geen bescherming tegen de natuurlijke uv-stralen. Een aantal geneesmiddelen maakt de huid gevoeliger voor de zon. Voorbeelden zijn tetracycline, doxycycline (malariaprofylaxe), ciprofloxacine (middel bij reizigersdiarree), sulfapreparaten zoals cotrimoxazol en acetazolamide (hoogteziekte), NSAID’s en sommige orale antidiabetica. Dan is een hogere beschermingsfactor geboden. Antimuggenmiddelen met DEET

107

108

Reizen en ziekte

(diëthyltoluamide) verminderen de beschermende werking van zonnecrème met 30% en kunnen het best een uur later opgebracht worden. Om uitstel van het aanbrengen van de repellent te vermijden wordt in België aangeraden om beide gelijktijdig aan te brengen, maar een hogere zonnebeschermingsfactor te gebruiken. De werking van DEET vermindert niet door de zonnecrème, mogelijk is er wel een verhoogde absorptie van DEET door het gelijktijdig gebruik. Wie lang in de zon moet lopen, heeft beschermende, luchtige (katoenen of linnen) kleding nodig, met een hoed, pet of parasol. Luchtige kleding biedt echter minder bescherming tegen de zon, donkere kleuren en dicht geweven stoffen, die weinig licht doorlaten, beschermen beter tegen uv-straling. Kleding met een UPF-label (Ultraviolet Protection Factor) beschermt specifiek tegen de zon, zo laat een factor hoger dan 50 minder dan 2% van de totale uvstraling door. Kleding vermindert ook de kans op stekende of bijtende insecten. Ventilerende kleding voorkomt verder prickly heat. Prickly heat of miliaria rubra is een intens jeukende huiduitslag met fijne rode papeltjes of blaasjes, veroorzaakt door verstopte zweetklierkanalen. Frequente koude douches zonder zeep, goed afdrogen en de huid drooghouden met (menthol)talkpoeder verlichten de klachten. Een lichte zonverbranding, dat wil zeggen: van graad I tot gelokaliseerd graad II (roodheid en gelokaliseerde blaren), geneest meestal spontaan. Koude douches en een aftersun lotion, bijvoorbeeld op basis van calamine of aloë, kunnen verlichting geven. Voor de pijn kan een analgeticum zoals paracetamol gebruikt worden. Eventueel kan een zwakwerkende corticosteroïdcrème voorgeschreven worden om de ontstekingsverschijnselen te verminderen. Uitgebreide verbranding over een groter gebied vereist uiteraard specialistische behandeling (zie ook hoofdstuk 23). Door te weinig vochtinname en overvloedig transpireren kan hittebelasting (heat-exhaustion), ook hitte- of warmte-uitputting genoemd, ontstaan. De aandoening treedt vooral op in een heet, vochtig klimaat na een flinke inspanning in de zon en uit zich als slapte, uitputting, misselijkheid, spierkrampen en rusteloosheid. Mensen met overgewicht en reizigers die pas aangekomen zijn, zullen eerder het slachtoffer worden. Het lichaam voelt relatief koel aan door het overvloedig transpireren en de lichaamstemperatuur is altijd lager dan 40 °C. Afkoelen in de schaduw en veel water drinken aangevuld met wat zout, bijvoorbeeld in de vorm van ORS, is de directe behandeling. Bij temperatuurverhoging moet gekoeld worden met natte doeken en eventueel een ventilator. Extreme hittebelasting kan leiden tot het uitvallen van de thermostaat in de hypothalamus. Dan is er sprake van hitteberoerte, zonneslag of zonnesteek (heat-stroke). De temperatuur loopt op tot boven 41 °C en er ontstaan neurologische verschijnselen zoals verwardheid, coördinatieproblemen en zelfs convulsies. De huid is warm en droog (transpireert niet), pols- en ademhalingsfrequentie zijn verhoogd en de pupillen zijn vernauwd. Het

8 Kleine kwalen

mechanisme hiervan is niet goed begrepen (mogelijk is hier sprake van hersenoedeem als oorzakelijke factor). Het slachtoffer moet direct in de schaduw gelegd worden en – van alle kleding ontdaan – bedekt worden met lakens die natgehouden worden. Verdere koeling kan met een ventilator gebeuren. Dringende opname in een ziekenhuis is noodzakelijk. Acclimatiseren na aankomst in de tropen is een vereiste om het verblijf goed door te komen. Daarnaast dient men te zorgen voor kleding waarbij het zweet kan verdampen en warmte kan afvloeien. Moeheid en hoofdpijn zijn tekens dat meer rust en een hogere vochtinname nodig zijn. De warmteacclimatisatie duurt vijf tot tien dagen.

4

Ongevallen

Bij reizen in ontwikkelingslanden vormen ongevallen, vooral verkeersongevallen gevolgd door verdrinking, de voornaamste doodsoorzaak. Bij ouderen komen ze na de cardiovasculaire oorzaken. De oorzaak ligt in de slechte staat van de wegen, slecht onderhouden voertuigen, onverlichte wegobstakels en dieren die plotseling oversteken. Ook spelen het ongedisciplineerde gedrag van chauffeurs, vermoeidheid en alcohol een rol. Reizigers nemen vaak risico’s die ze thuis niet zouden nemen, zoals motorrijden zonder helm en autorijden zonder gordels of aangepast zitje voor kleine kinderen. ’s Nachts rijden en meereizen met overladen trucks of bussen moeten absoluut afgeraden worden. Betrouwbaar vervoer en een betrouwbare chauffeur zijn echter niet altijd realiseerbaar. Gezien het hoge risico op ongevallen is het afsluiten van een goede reisverzekering essentieel. Daarnaast is er een aantal onschuldiger voorvalletjes die tijdens een reis de nodige aandacht verdienen. ‘Kleine’ ongevallen leiden vaak tot verwondingen aan voeten of handen. Deze vragen in een tropisch klimaat een nauwgezette verzorging, omdat gemakkelijk wondinfecties met streptokokken of stafylokokken kunnen ontstaan. Zorgvuldig uitwassen van de wond om vuil te verwijderen is de eerste stap. Na drogen wordt een ontsmettende zalf (bijvoorbeeld povidonjodium of fusidinecrème) aangebracht. De wond wordt afgedekt met een steriel gaasje. Een- of tweemaal daags wordt de wond bekeken en wordt nieuwe zalf aangebracht. Treden desondanks ontstekingsverschijnselen op, dan is een antibioticum nodig (bijvoorbeeld oraal amoxyclavulaanzuur of bij penicillineallergie claritromycine of azitromycine). Bij een letsel aan de voetzool kan vanwege de drukcomponent beter gebruikgemaakt worden van speciale afdekkingmiddelen (second skin). Deze sluiten de wond hermetisch af en verhinderen het binnendringen van vuil en stof. Anderzijds blijft het transport van wondvocht vanuit de wond naar buiten gehandhaafd. De pleister kan zelfs enkele dagen ter plaatse blijven en hoeft pas vervangen te worden bij spontaan loskomen.

109

110

Reizen en ziekte

5

Steken en beten

In warme en vochtige streken leeft een grote verscheidenheid aan insecten waar reizigers regelmatig aan blootgesteld worden. De kans op confrontatie met andere stekende of bijtende en zelfs giftige diersoorten, zoals bepaalde schorpioenen en slangen, is extreem klein, maar boezemt veel angst in. 5.1

Insecten

Insecten steken of bijten om in leven te blijven, maar kunnen ook optreden als vector van infectieziektenverwekkers. Muggen zijn de belangrijkste vectoren, gevolgd door teken, zandvliegjes, grotere steekvliegen, luizen en vlooien. Malaria, dengue, gele koorts, rivierblindheid, tekenbeetkoorts en ziekte van Lyme zijn maar enkele voorbeelden uit een lange rij ziekten die overgebracht kunnen worden door insecten. De beet van een insect blijft meestal beperkt tot een louter lokale huidirritatie die spontaan geneest. Om de vorming van een papel te beperken kan onmiddellijk na de steek de huid met ijs gemasseerd worden. Bij overgevoeligheid kan een corticosteroïdcrème de ontwikkeling van oedeem en roodheid beperken. Sommigen ontwikkelen algemene allergische reacties en zijn gebaat bij het innemen van een antihistaminicum. Antihistaminica in crèmes of zalven verwerkt, worden niet meer voorgeschreven vanwege het gevaar op fotosensibiliserende reacties. Een snelle verwijdering van een teek kan de kans op overdracht van een infectieus agens beperken. De teek moet, bij voorkeur met een platte pincet, zo dicht mogelijk bij de huid vastgegrepen worden en vervolgens langzaam, met een gelijkmatige kracht worden losgetrokken. Sommige vliegen gebruiken de mens als gastheer. In Afrika leggen bepaalde vliegen hun eieren op wasgoed dat te drogen hangt. De larven dringen later de huid binnen en veroorzaken een letsel dat lijkt op een furunkel (myiasis) maar meer jeukend en met twee zwarte stippen, de ademhalingsopeningen, in plaats van een etterkop. Wasgoed dat buiten droogt, moet daarom gestreken worden. In Zuid-Amerika komen bepaalde larven op de huid terecht via bladeren van struiken of bomen of zelfs muggen. Verder kunnen zandvlooien in de huid dringen en vooral onder de teennagels een erwtgroot, eerst jeukend en daarna pijnlijk, letstel veroorzaken, Tunga penetrans. Cutane larva migrans wordt ook regelmatig gezien bij reizigers; hierbij dringen de larven van mijnwormen van honden of katten de huid binnen. Meestal sterven deze parasieten snel af, maar sommige migreren langzaam epidermaal gedurende verschillende maanden. Hierbij veroorzaken ze hevig jeukende, lijnvormige, kronkelige erupties. Betrekkelijk eenvoudige maatregelen kunnen de problemen beperken: niet blootsvoets lopen, kleding met lange mouwen en een lange broek (in het bijzonder na zonsondergang in verband met malariatransmissie), inwrijven van onbedekte huiddelen met een insectenwerend middel. In een tekengebied is het verstandig om de broekspijpen in de sokken te stoppen als men door hoog gras loopt. De meest gebruikte insectenrepellents bevatten DEET

8 Kleine kwalen

20-50% (diëthyltoluamide); hoe hoger de concentratie, hoe langer de bescherming, boven 50% is het risico op bijwerkingen echter groter dan het mogelijke voordeel van een langere bescherming. Voor kinderen jonger dan twee jaar en zwangere vrouwen gebruikt men liefst 20-30% DEET; dit moet wel elke vier tot zes uur opnieuw aangebracht worden. Slijmvliescontact met dit middel moet vermeden worden. Ook producten op basis van citrodiolextract van eucalyptusolie en picaridine zijn werkzaam en veilig. Om muggen ’s nachts op afstand te houden zijn nog de volgende tips te geven. Ramen en andere openingen naar buiten afdekken met een gaas is de eerste stap. Het gebruik van een muskietennet, liefst geïmpregneerd met permetrine of deltametrine, houdt muggen tegen. Men moet letten op een correcte ophanging van het net en bij gebruik van een niet-geïmpregneerd net mag men niet vergeten de randen onder het matras te stoppen. Airconditioning vermindert de activiteit van muggen, maar het elimineert het risico niet volledig. 5.2

Schorpioenen en slangen

Gevaarlijke schorpioenen komen voornamelijk voor in Noord- en ZuidAfrika, het Midden-Oosten, de Verenigde Staten, Mexico, Zuid-Amerika en India. Bij volwassenen is de beet nagenoeg nooit letaal, maar bij kinderen soms wel. Schorpioenen zijn vooral ’s nachts actief. De steek van een schorpioen is erg pijnlijk, maar het incident blijft gewoonlijk beperkt tot een plaatselijke reactie. Daarvoor brengen de klassieke middelen (ijsmassage, corticosteroïdcrème, eventueel een antihistaminicum en bij zeer felle pijn lokale lidocaïneinjecties) voldoende verlichting. Om schorpioenen te ontlopen moet men niet blootsvoets lopen en schoenen en kleding ’s ochtends controleren. Van de ongeveer 2700 soorten slangen is het merendeel niet giftig. Slangen huizen vooral in dichte begroeiing, onder stenen en op vochtige en donkere plaatsen. Na een regenbui zoeken ze vaak open plekken op. Normaal blijven ze uit de omgeving van de mens. Alleen als ze zich bedreigd voelen, zullen ze bijten om zich te verdedigen. Slechts enkele tientallen soorten slangen zijn voor de mens gevaarlijk: de Afrikaanse cobra’s, mamba’s en reuzenadders, de Aziatische cobra’s, kraits en de Amerikaanse koraal- en ratelslangen. Ernstige slangenbeten komen bij reizigers zelden voor. De kans op een slangenbeet op het platteland is veel groter dan in de steden. Indien men door een slang gebeten wordt, hangen de gevolgen af van de soort slang en de hoeveelheid ingespoten gif. Lokale verschijnselen zoals oedeem, blaarvorming en vergrote lymfeklieren kunnen voorafgaan aan algemene problemen (bloedingen of verlammingsverschijnselen). Wat is de juiste aanpak van een slangenbeet? Uitzuigen, afbinden, insnijden of verbranden zijn gevaarlijke en zinloze procedures. Ook het gebruik van ‘stenen’ of apparaatjes die het gif uit de wond zouden zuigen is zinloos. Snel immobiliseren met een brede zwachtel en een spalk is aangewezen. Hierdoor vermindert de gifabsorptie. Behandeling en observatie in een zie-

111

112

Reizen en ziekte

kenhuis zijn nodig, de gedode slang, of een foto ervan, moet meegebracht worden voor identificatie. Let wel op voor de bijtreflex van de dode slang, die nog een uur aanwezig kan zijn. Een behandeling met een specifiek antiserum is alleen noodzakelijk wanneer ernstige vergiftigingsverschijnselen optreden: bloedingen, flinke lokale necrose of verlammingen. Ook een beet van een niet-giftige slang vraagt om de nodige voorzorgen: antibioticaprofylaxe en tetanusvaccinatie. Om slangen te vermijden, is het aan te raden niet door grasland te lopen. Draag anders stevige, hoge schoenen met lange broek en stap rond met veel lawaai of een stok om trillingen van de bodem te veroorzaken, zodat een slang tijdig kan vluchten. ’s Nachts is het nodig om een lamp te gebruiken, ook op bekend terrein. Ratten en muizen trekken slangen aan; bij slordig omgaan met huisvuil en voedselvoorraden komen de slangen met de ratten en muizen mee.

6

Zwemmen en duiken

Zwemmen in zee houdt in principe geen risico in voor infecties, behalve wanneer een open riool in de onmiddellijke nabijheid uitmondt. Zwemmers lopen echter een reëel risico op verdrinking, zeker in zeeën met gevaarlijke stroming. Er zijn ook andere gevaren. In een aantal streken van Azië en het westen van de Stille Oceaan leven gevaarlijke zeeslangen. Ook ronddrijvende kwallen kunnen een probleem vormen: de netelcellen van de draden veroorzaken een korte hevige huidreactie. Inwrijven of spoelen met azijn en vervolgens eventueel een corticosteroïdcrème verlichten de klachten. Op de zeebodem liggen koralen, zeeanemonen, zee-egels en vissen met gifstekels. Schoeisel en duikkleding bieden hiertegen een goede bescherming. Vanwege het gevaar op schistosomiasis is pootjebaden of zwemmen in zoet water in principe af te raden in het noordoosten van Zuid-Amerika, bijna geheel Afrika en enkele landen in Zuidoost-Azië. Het risico is het grootst in stilstaand water. De larven van de schistosomen fixeren zich op de huid en zijn binnen tien minuten door de huid gedrongen, waarna zij uiteindelijk terechtkomen in het veneuze systeem van darmen of blaas. Het massaal binnendringen van de larven kan leiden tot huidirritatie en koorts. Het Malawimeer en de Dogonrivier in Mali zijn vooral berucht hiervoor. Zwemmen in gechloreerde zwembaden is veilig. Wel bestaat er kans op otitis externa ten gevolge van het warme water en de prikkeling door chloor. Goed drogen van de gehoorgang met een haardroger is een probaat middel om otitis externa te voorkomen. Komen de klachten van jeuk, lokale pijn en/ of zwelling toch opzetten, dan kunnen oordruppels met 97% alcohol en 3% azijn of gewone tafelazijn 50% verdund met water gebruikt worden. Als de klachten toenemen, kunnen oordruppels met antibiotica nodig zijn. Ook reizigers die nog geen enkele duikervaring hebben, worden soms verleid om diepzeeduiken uit te proberen. Er worden wel lokale initiatiecursussen gegeven, maar deze voldoen niet altijd aan de norm. Voorafgaand aan duiken is ook een medisch onderzoek nodig om eventuele contra-indicaties

8 Kleine kwalen

uit te sluiten. Epilepsie, cardiovasculaire en psychische problemen, vertigo en trommelvliesperforaties zijn absolute contra-indicaties. Bij diepzeeduiken is een perfect werkende buis van Eustachius noodzakelijk om bij afdalen en naar bovenkomen de drukverschillen in het middenoor te kunnen hanteren. Wegens het risico op decompressieziekte is het interval tussen duiken en vliegen van belang: men mag niet minder dan 12.00 uur, of 24 uur in geval van meer duiken binnen 48 uur, voor een vlucht duiken. In het algemeen wordt bij diepzeeduikers het gebruik van mefloquine afgeraden vanwege de potentiële bijwerkingen.

7

Hoogteziekte

De reiziger hoeft geen echte alpinist te zijn om met de verschijnselen van hoogteziekte geconfronteerd te worden. Zodra hij vier tot acht uur boven 2000-2500 meter verblijft, kunnen de verschijnselen van hoogteziekte optreden. Ook bij rechtstreeks vliegen naar hooggelegen gebieden als La Paz in Bolivia, Cuzco in Peru of Ladakh in Noord-India, met luchthavens boven 3000 meter, kan hoogteziekte optreden. De gevoeligheid voor hoogteziekte verschilt per individu en is niet afhankelijk van de fysieke conditie of het aantal keren dat men al op grote hoogte is geweest. Heeft men ooit last gehad, dan is de kans groot dat dit ook een volgende keer het geval zal zijn. Patiënten met hart- en longproblemen lopen mogelijk meer risico op grote hoogte. De ernst van de aandoening hangt af van de hoogte, de snelheid waarmee men deze bereikt en de inspanningen die men daar levert. In het begin is er hoofdpijn met één of meer van de volgende klachten: slapeloosheid, moeheid, anorexie, misselijkheid, soms duizeligheid en oedeem ter hoogte van handen, voeten en gezicht. De klachten kunnen verergeren (braken, droge hoest en kortademigheid) en eventueel uitmonden in hersen- of longoedeem. De symptomen kunnen nog optreden tot 72 uur na aankomst en kunnen twee tot vijf dagen aanhouden. Stijgt men ondertussen verder, dan nemen de klachten toe en kunnen de symptomen langer duren. 7.1

Preventie

Aandacht voor preventie van hoogteziekte is van groot belang voor onervaren reizigers in hooggelegen gebieden. Van de reizigers die naar La Paz vliegen, heeft 25-35% last van hoogteziekte en van degenen die de Kilimanjaro in Tanzania beklimmen, zelfs 70%. Een verblijf van enkele dagen tussen 1500 en 2500 meter is sterk aan te raden om te acclimatiseren. Als in deze situatie symptomen van hoogteziekte optreden, rust men een dag of langer. Uit onderzoek blijkt dat de meeste reizigers die reisadvies kregen in een gespecialiseerd centrum, wel één of meer dagen acclimatiseren op ongeveer 2000 meter, maar daarna met meer dan 300 meter en vaak zelfs met meer dan

113

114

Reizen en ziekte

500 meter per dag stijgen. Bovendien klom bijna de helft van degenen die hoogteziekte kregen, verder voordat de klachten verdwenen waren. Het is absoluut noodzakelijk om voldoende vocht in te nemen: enkele liters per dag. De onvermijdelijke hyperventilatie en de verlaagde atmosferische druk zorgen voor extra vochtverlies via de ademhaling. De vochtbalans kan globaal gemeten worden aan de kleur van de urine. Deze moet zeer helder blijven. Preventief gebruik van acetazolamide kan aangeraden worden aan reizigers met een verhoogd risico, zoals degenen die eerder al last hadden van hoogteziekte en eventueel aan personen met hart- en longaandoeningen. Contra-indicaties voor verblijf op grote hoogte, zoals instabiele hartaandoeningen en ernstige COPD, moeten wel eerst uitgesloten worden. Acetazolamide zorgt voor een snellere acclimatisatie van het lichaam aan de hoogte, zonder eventuele symptomen van hoogteziekte te maskeren. Aan alle andere reizigers die binnen enkele dagen tot boven 3000 meter zullen stijgen, wordt aangeraden om acetazolamide mee te nemen om bij de eerste klachten van hoogteziekte alsnog te starten. De dosering is 5 mg/kg/dg in tweemaal in te nemen, gedurende drie dagen of tot het bereiken van de maximale hoogte. In de praktijk komt dit voor personen van 65-90 kg neer op 1 tablet van 250 mg ’s morgens en een halve tablet ’s middags. Om slaapproblemen te voorkomen kan men de tweede dosis rond 16.00 uur nemen, zodat het diuretisch effect tegen bedtijd uitgewerkt is. Een halve tablet acetazolamide voor het slapengaan werkt ook prima tegen de slapeloosheid op grote hoogte. Ook dexamethasone (4 mg vier maal per dag) werkt preventief, maar dit bevordert de acclimatisatie niet en maskeert eventuele symptomen van hoogteziekte. Dexamethasone heeft daarom geen plaats in de routineprofylaxe. Verschillende trials hebben aangetoond dat ginkgo biloba- en cocaproducten geen preventief effect op hoogteziekte hebben. Van tadalafil (Cialis®, 10 mg tweemaal daags) en salmeterolinhalaties (Serevent®, 125 μg tweemaal daags) werd aangetoond dat ze preventief werken bij personen met een verhoogde gevoeligheid voor hoogtelongoedeem, waarschijnlijk geldt dit ook voor sildenafil (Viagra®, 50 mg driemaal daags). 7.2

Behandeling

Bij geringe klachten is het nemen van een pijnstiller en het starten met acetazolamide voldoende. Zolang er nog klachten zijn, mag men niet verder stijgen en als de klachten niet verbeteren of zelfs toenemen, moet men afdalen tot onder 2500 meter. Bij ernstige klachten kunnen zuurstof of het gebruik van een hyperbare drukzak nodig zijn. Bij contra-indicaties voor acetazolamide, zoals nier- en leverinsufficiëntie, kan dexamethasone gebruikt worden (4 mg elke 6 uur). Hiermee verdwijnen de klachten snel, maar het bevordert de acclimatisatie niet en het staken van de inname kan gepaard gaan met ernstige reboundverschijnselen als men nog op grote hoogte is. Dexamethasone, dat in België niet meer beschikbaar is, kan vervangen worden door

8 Kleine kwalen

prednisolone (20 mg elke 6 uur). Ook met een lage dosis (300 mg/dag) slowrelease theophylline, verminderen de symptomen van hoogteziekte. Daarnaast kan bij dreigend hersenoedeem dexamethason toegediend worden: 8 mg als startdosis, gevolgd door 4 mg om de zes uur. Bij tekenen van longoedeem wordt nifedipine gebruikt: 10 mg sublinguaal samen met 20 mg retard oraal; vervolgens 20 mg nifedipine retard om de zes uur.

Leesadvies Arendt J. Managing jet lag: Some of the problems and possible new solutions. Sleep Med Rev. 2009 Aug;13(4):249-56. Basnyat B, Murdoch D. High-altitude illness. Lancet. 2003 Jun 7;361(9373):1967-74. Berendsen RR, et al. Ernstige en soms fatale gevolgen van hoogtelongoedeem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2758-62. Bilo H. Zure evidence-based medicine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B277. DeGorordo A. Diving emergencies. Resuscitation. 2003 Nov;59(2):171-80. Hochedez P. Skin and soft tissue infections in returning travelers. Am J Trop Med Hyg. 2009 Mar;80(3):431-4. Keystone JS, et.al. Travel Medicine. 2nd ed. Mosby: Elsevier Health Sciences; 2008. Maakestad K. Advice for travelers to high altitude. Mo Med. 2006 Nov-Dec;103(6):623-7. Mirza S, Richardson H. Otic barotrauma from air travel. J Laryngol Otol. 2005 May;119(5):366-70. NHG-Praktijkwijzer Reizigersadvisering. Beschikbaar via http://www.nhg.org. Paz A, et al. Are we doing our best to educate travelers about the risks of acute mountain sickness? An on-site prospective study in the Himalayas. J Travel Med. 2007 MayJun;14(3):168-72. Saanen J, Vroegop MP, Deuren M van, Grunsven PM van, Vugt AB van. Wandelen in de zon: hitteberoerte en hitte-uitputting tijdens de Nijmeegse Vierdaagse 2006. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 14 juli;151(28). Sack RL. Jet Lag. N Engl J Med. 2010;362:440-7. Sherman C. Motion sickness: review of causes and preventive strategies. J Travel Med. 2002 Sep-Oct;9(5):251-6. Tonellato D, et.al. Injury Deaths of US Citizens Abroad: New Data Source, Old Travel Problem. J Travel Med. 2009 Sep-Oct:304-10. Toshiharut T, et al. Melatonin alleviates jet lag symptoms caused by an 11-hour eastward flight. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2002 June;56(3):301-2. Warrell DA. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. Br Med J. 2005 Nov 26;331(7527):1244-7. Willems JHBM. Randvoorwaarden aan een verblijf op grote hoogte bij bestaande gezondheidsproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2216-20. Yeo T. Heat stroke: a comprehensive review. AACN Clin Issues. 2004 Apr-Jun;15(2):280-93.

115

116

Reizen en ziekte Websites http://dermnetnz.org/doctors/arthropods/insect-bites.html http://www.diversalertnetwork.com: Diving medicine http://www.ismmed.org/: Mountain Medicine Information Center: An Altitude Tutorial http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/3/744.full.pdf+html: Medication and Dosage Considerations in the Prophylaxis and Treatment of High-Altitude Illness

Deel III Specifieke groepen reizigers

9

De patiënt met ademhalingsproblemen

Prof. dr. E. Derom, prof. dr. R.A. Peleman, dr. P. Pieters 1

Inleiding

Tijdens een vliegtuigreis worden passagiers en dus ook patiënten met een longaandoening tijdelijk blootgesteld aan een ‘nieuwe’ omgeving, gekenmerkt door hypoxie, drukverschillen als gevolg van de vlieghoogte, en relatieve immobilisatie. Hypoxemie en immobilisatie zijn niet het voorrecht van vliegtuigreizen, maar komen eveneens voor bij verblijf in het hooggebergte (boven de 1800 meter), respectievelijk tijdens een lange autobusreis. Dit hoofdstuk stelt zich tot doel gezondheidswerkers te sensibiliseren voor de veiligheid van vliegtuigpassagiers met verhoogd risico op hypoxemie en hypercapnie als gevolg van een longaandoening. Ook willen wij hen assisteren bij het identificeren van patiënten at risk voor een pneumothorax, diepe veneuze trombose (DVT) (zie ook hoofdstuk 14) en de hiermee geassocieerde longembolie, en suggesties leveren met betrekking tot de praktische aanpak van dergelijke patiënten. Het belang van dit onderwerp wordt geïllustreerd door het feit dat al dertig jaar geleden ongeveer 5% van de passagiers aan een chronische respiratoire aandoening, zoals chronic obstructive pulmonary disease (COPD), leed en dat een gezondheidsdienst, die ten behoeve van een Amerikaanse luchtvaartmaatschappij 2758 gezondheidsincidenten over het jaar 1988 behandelde, rapporteerde dat 12% van de problemen van respiratoire oorsprong waren.

2

Fysiologische achtergronden bij het vliegen

Commerciële vluchten vinden meestal plaats op een kruishoogte tussen 6700 tot 13.400 meter. Op deze hoogte is vliegen immers kostenefficiënter (minder brandstofverbruik) en comfortabeler (minder turbulentie). De atmosferische druk neemt echter logaritmisch af met de hoogte: bedraagt de atmosferische druk 760 mmHg (1013 kPa) op zeeniveau, dan daalt deze tot 565 mmHg (600 kPa) op een hoogte van 2500 meter (8000 feet). Door een aangepaste cabinedrukregeling is de druk waaraan passagiers blootgesteld worden in vliegtui-

120

Reizen en ziekte

gen bestemd voor commerciële doeleinden, hoger dan die die op kruishoogte heerst. De cabinedruk wordt echter nooit opgehoogd tot die van op zeeniveau, maar ongeveer ingesteld op die van 2500 meter. Het type vliegtuig, het vluchttraject, de weersomstandigheden, de turbulentie en het vliegverkeer zijn echter bepalend voor de ingestelde omgevingsdruk. Op 2500 meter komt de partiële zuurstofspanning in de buitenlucht ongeveer overeen met die van een gasmengsel dat op zeeniveau slechts 15% in plaats van de gebruikelijke 21% zuurstof bevat. Afhankelijk van de leeftijd en het ademminutenvolume zal bij een gezond individu de partiële arteriële zuurstofspanning (PaO2) zich dan situeren tussen 7,0 en 8,5 kPa, wat overeenkomt met 53-64 mmHg en met een zuurstofsaturatie van het hemoglobine van 85-91% saturation of peripheral oxygen (SpO2). Dergelijke waarden worden probleemloos getolereerd. De gaswetten stellen ook voorop dat een afname in omgevingsdruk onvermijdelijk voert tot een omgekeerd evenredige toename van een afgesloten gasvolume; bij 2500 meter bedraagt deze toename ongeveer 30%. Dit effect wordt niet waargenomen in de longen, omdat deze met de omgeving in verbinding staan, maar wel in pneumothoraxholten, afgesloten luchtwegen, bullae en cysten, en meer algemeen ook in de sinussen, het midden- of binnenoor of een tandabces. Naast de al vermelde immobilisatie, die de veneuze bloedstroom in de onderste ledematen behoorlijk kan vertragen, dient volledigheidshalve te worden vermeld dat bij lange vluchten passagiers potentieel worden blootgesteld aan overdracht van infecties via droplets van een medepassagier. Transmissie via het ventilatiesysteem wordt tegenwoordig weinig waarschijnlijk geacht.

3

Evaluatie voor de reis

3.1

Evaluatie en identificatie van risicogroepen

Het zal voor elke arts duidelijk zijn dat een cyanotische, tachypnoeïsche patiënt met een sterk verminderde longfunctie beter niet kan reizen, maar heel wat moeilijker ligt het bij de reiziger die klinisch stabiel is, maar toch weinig reserve heeft. Anamnese en klinisch onderzoek blijven in dat opzicht de hoekstenen van een gerichte evaluatie en worden in het bijzonder aanbevolen bij patiënten met dyspnoe, andere respiratoire klachten of antecedenten, een recente (≤ 6 weken) hospitalisatie wegens een respiratoire aandoening, een verhoogd risico op trombo-embolische processen en problemen bij eerdere vliegervaringen. Bij voorkeur wordt steeds goed gevraagd naar aan COPD-geassocieerde cerebrovasculaire, cardiale en coronaire comorbiditeit. Op basis van deze gegevens moeten de aard, de ernst en de functionele reversibiliteit van de respiratoire aandoening bepaald worden en moet men een inschatting maken van de tolerantie. Wanneer anamnese of klinisch onderzoek wijst op het mogelijke bestaan van respiratoire pathologie, dan verdedigen sommige richtlijnen als basisonderzoek het uitvoeren van een spirometrie (al dan niet aangevuld met de

9 De patiënt met ademhalingsproblemen

meting van een diffusiecapaciteit) en de meting van de SpO2 met een pulsoximeter. Spirometrie en pulsoximetrie kunnen in toenemende mate bij de huisarts worden uitgevoerd. x Zo de eensecondewaarde (FEV ) ≥ 50% van de voorspelde waarde en de SpO 1 2 ≥ 95% bedragen, dienen geen bijkomende investigaties te worden uitgevoerd. x Dit laatste geldt ook voor patiënten die ondanks een SpO tussen 92 en 2 95% geen enkele risicofactor hebben. Bijkomende onderzoeken zoals een hypoxemietest met afname van bloedgassen worden sterk aanbevolen bij patiënten met een SpO2 tussen 92 en 95% en één of meer risicofactoren, zoals een afgenomen FEV1, een bronchuscarcinoom, een restrictief syndroom (longfibrose, een scoliose, neuromusculaire aandoeningen), een cerebrovasculaire of cardiale aandoening (zie hoofdstuk 10) of een recente COPD-exacerbatie. x Een SpO < 92% staat virtueel gelijk met zuurstoftoediening tijdens de 2 vlucht, terwijl bij patiënten die al onder chronische zuurstoftherapie staan, het zuurstofdebiet tijdens de vlucht tot 4 à 5 l/min zal moeten verhoogd worden. Patiënten die tot de laatste twee categorieën behoren, worden meestal al gevolgd door een longarts, zodat deze tests onder zijn supervisie kunnen uitgevoerd worden en hij dan een uitspraak over de vlieggeschiktheid kan doen. 3.2

Functionele onderzoeken

Om iemands vlieggeschiktheid te beoordelen wordt in sommige centra de 50-meterwandeltest uitgevoerd. Deze test is immers gemakkelijk uit te voeren. Helaas werd deze test voor het al dan niet toedienen van zuurstof tijdens de vlucht tot op heden niet gevalideerd. Wel is deze test een maat voor de cardiorespiratoire reserve (het verhogen van het ademminutenvolume en cardiaal debiet) tijdens de vlucht. Bij een arteriële zuurstofspanning PaO2 van meer dan 55 mmHg (≈ 7,2 kPa) of de zuurstofsaturatie van meer dan 90% worden de weefsels van het lichaam adequaat geoxygeneerd. De actuele PaO2 is waarschijnlijk de beste voorspellende indicator van hoogtetolerantie, omdat hypoxemie de klinisch meest relevante en meest frequente stresssituatie is bij patiënten met een longaandoening. Op basis van de PaO2 op zeeniveau kan men met specifieke formules de zuurstofspanning op grote hoogte en de hoogtetolerantie voorspellen. Vooral vanaf een hoogte van 6 à 7 km begint de cabinedruk en dus ook de zuurstofspanning te dalen. De PaO2 op grote hoogte kan men voor de vlucht berekenen bij patiënten met stabiele COPD, door middel van een regressievergelijking (zie ook nomogram in figuur 9.1):

PaO2 in het vliegtuig = 22,8 – 2,74x + 0,68y

waarbij x de hoogte is in 1000 voet (ca. 300 m) en y het PaO2-niveau in mmHg op zeeniveau.

121

122

Reizen en ziekte

hoogte voeten meters 5000 1524 1600 1700 6000

Pao2 voorspeld 70

Pao2 zeeniveau 90

65

85

60

80

55

75

50

70

45

65

40

60

1800 1900 2000

7000

2100 2200 2300

8000

2400 2500 2600

9000

2700 2800

35

2900 10000

3000 3048

30 29

55 50

Figuur 9.1 Hoogte, zuurstofspanning en zuurstofsaturatie. De verbindingslijn tussen de PaO2 (in mmHg) op zeeniveau en de vlieghoogte (in voet) toont in de middelste kolom de voorspelde PaO2 op die vlieghoogte. Naar Smeets F. Travel for technology-dependent patients with respiratory disease. Thorax. 1994;49:77-81.

Het gebruik van de FEV1 kan helpen om specifiek bij patiënten met COPD de PaO2 in het vliegtuig te voorspellen:

PaO2 (in mmHg) op 8000 voet = 0,453y + 0,386 (% FEV1) + 2,44

Deze regressievergelijkingen zijn nuttig om de oxygenatiestatus van patiënten met COPD te voorspellen en dus de mogelijke nood aan supplementaire zuurstof op grote hoogte in te schatten. Deze vorm van onderzoek kent echter zijn beperkingen: normale waarden voor testresultaten verkregen op zeeniveau, zijn relatief onbetrouwbaar en hebben een slechte voorspellende waarde voor acute of kortstondige blootstellingen aan de veranderende omgevingsomstandigheden in de vliegtuigcabine tijdens de vlucht. Bovendien kunnen oudere longpatiënten die eerder nooit problemen hadden, tijdens het reizen toch verborgen hartritmestoornissen hebben en tijdens een vlucht een borderlinetolerantie tonen voor hypoxie en andere stressfactoren.

9 De patiënt met ademhalingsproblemen

Door middel van een hypoxiealtitudesimulatietest kan een wat meer objectieve en rechtstreekse evaluatie van de hoogtetolerantie worden verkregen. Deze test kan slechts in een gespecialiseerd longfunctielaboratorium van sommige ziekenhuizen plaatsvinden. Gedurende twintig minuten dient de patiënt een gasmengsel dat 15% zuurstof bevat in te ademen. Hierdoor worden de omstandigheden van verlaagde zuurstofspanning zoals aanwezig in het vliegtuig en het hooggebergte nagebootst. De arteriële oxygenatie van patiënten met een stabiele normocapnische COPD bij 2500 meter kan op die manier geëvalueerd worden. Als tijdens deze test bovendien de SpO2 wordt opgevolgd en een elektrocardiografische bewaking wordt aangelegd, verkrijgt men een vrij volledig beeld van de symptomatische respons, de inspanningstolerantie en de hoeveelheid extra zuurstof die toegediend moet worden. Zo is ook het effect van gecontroleerde hypoxemie op reeds bestaande hematologische, cardiale en neurologische aandoeningen te evalueren. Dit effect is niet in te schatten door alleen de verwachte PaO2 te berekenen met de bovengenoemde regressievergelijking. Een verdere verfijning van de test bestaat erin deze in een hypobare omgeving, bijvoorbeeld in een lichaamsplethysmograaf uit te voeren. Op deze manier kunnen de mogelijke effecten van de verlaagde omgevingsdruk op het trapped gas in de longen met meer nauwgezetheid beoordeeld worden. De beperkte toegankelijkheid tot dit onderzoek, de kosten ervan en de minimale verschillen in uitkomst tussen deze test en de hypoxiealtitudesimulatietest beperken de mogelijke interesse voor dit onderzoek. 3.3

Contra-indicaties

Naast aandoeningen die verergeren door hypoxemie en waarvoor een bloedgasanalyse nodig is, vormen tal van andere omstandigheden relatieve en absolute contra-indicaties voor vliegreizen.

Contra-indicaties voor vliegreizen Open tuberculose. x Recent verblijf in een zone met SARS, of symptomen compatibel met SARS, of contact met een waarschijnlijke of bevestigde SARS-patiënt. x Acute  respiratoire of andere besmettelijke infecties. x Bronchiëctasieën  met opgeven van sputum. x Lucht  in lichaamsholten (< 7 dagen): − pneumothorax: − bullae met compressie; − schedelbreuk. x Respiratoire  insufficiëntie (tenzij chronische zuurstoftherapie of ademhalingsondersteuning). x 

123

124

Reizen en ziekte

Ernstige kno-pathologie: − acute sinusitis, otitis media: − operaties (stapedectomie) (< 3 weken); − ingebonden mandibulabreuk.  Thoracale chirurgie (< 3 weken).  Abdominale chirurgie (< 10 dagen).  Ernstige gastro-intestinale aandoeningen: − maagzweer met bloeding (< 3 weken); − slokdarmvarices; − acute gastro-enteritis; − acute diverticulitis of colitis ulcerosa.  Hematologische stoornissen: − ernstige anemie (hemoglobine < 7,5 g/dl); − sikkelcelziekte (behalve bij < 2500 meter hoogte); − bloeddyscrasie met actieve bloeding (hemofilie, leukemie).  Myocardinfarct (2-8 weken).  Ongecontroleerde hartinsufficiëntie (< 80 meter of 10 treden).  Ernstige hypertensie.  Cerebraal infarct (< 3 weken).  Neuropsychiatrische stoornissen: epilepsie (tenzij medicamenteus onder controle); − ernstige gedragsstoornissen (agitatie, psychose, verwarring). −  Niet-opengemaakt gipsverband.  Oogverwonding of recente oogoperatie.  Zwangerschap : − langer dan 35-36 weken, in het bijzonder bij transcontinentale vluchten; − dreigende miskraam.  Neonatus (< 48 uur tot 1 week).  Diepzeeduiken (< 48 uur) (behalve na denitrogenatie met zuurstof).  Opspelende huidaandoeningen.

x 

x x x

x

x x x x x

x x x

x x x

Naar: Demedts, M. Medische problemen tijdens vliegreizen. Tijdschr. Geneesk 1990; 46: 677-81.

Voor specifieke patiëntengroepen dienen voorzorgsmaatregelen te worden genomen: x Overmatig  alcoholgebruik is te vermijden in het bijzonder bij patiënten met een obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) of voorbeschiktheid voor trombo-embolische processen. x Gebruik  van op batterij werkende CPAP-machines kan bij patiënten met OSAS aangewezen zijn, in het bijzonder bij transcontinentale vluchten. Zij dienen voor het landen te worden uitgeschakeld. x Voorbeschiktheid  tot trombo-embolische processen noodzaakt tot het nemen van profylactische maatregelen (zie hoofdstuk 14). x Patiënten  die niet respiratoir insufficiënt zijn, wordt aanbevolen zich regelmatig te bewegen tijdens de vlucht.

9 De patiënt met ademhalingsproblemen

Bij patiënten met een bordelinezuurstofsaturatie die niet met zuurstof behandeld worden, kan inspanning de hypoxemie vergroten, tenzij een mobiele zuurstofbron ter beschikking is. Patiënten met astma, cystische fibrose of COPD dienen in hun handbagage voldoende inhalatoren mee te nemen. Gebruik van draagbare op batterij werkende vernevelaars dient op voorhand te worden overlegd met het cabinepersoneel. Het gebruik wordt wegens de complexiteit ervan in de vliegtuigcabine sterk ontraden. Voorzetkamers zijn immers even doeltreffend als vernevelaars in de behandeling van astma. Tijdens de vlucht wordt zuurstof bij voorkeur via een nasale canule verstrekt à rato van 2 l/min. Met de behandeling dient te worden begonnen op het ogenblik dat de kruishoogte wordt bereikt. Bij patiënten op chronische zuurstoftherapie dient alleen het zuurstofdebiet te worden verhoogd. Bij luchtvaartmaatschappijen die geen zuurstof tijdens de vlucht verstrekken, dient vooraf het te voeren beleid te worden bepaald. Ventilatorafhankelijke patiënten moeten bij de reservering de luchtvaartmaatschappij hiervan op de hoogte stellen middels een medisch attest waarin informatie wordt verstrekt betreffende de diagnose, een recent bloedgas, de noodzakelijke apparatuur, en de instellingen van het beademingstoestel. Zo nodig moeten afspraken gemaakt worden inzake de procedures voor het vertrek en na de aankomst en het manueel beademen van de patiënt bij het opstijgen en landen.

x 

x

x

x

x

Respiratoire insufficiëntie met ademnood in rust is ongetwijfeld een contraindicatie, ongeacht de vraag of deze te wijten is aan COPD, een restrictieve longpathologie of een bronchuscarcinoom, tenzij tijdens de vlucht zuurstof wordt toegediend. Als er een koolzuurgasretentie in het bloed bestaat, is vliegen absoluut af te raden, omdat dan supplementaire zuurstof niet mag worden toegediend, tenzij de patiënt tijdens de vlucht beademd kan worden. Vliegreizen zijn verboden voor patiënten met een actieve tuberculose of passagiers die mogelijk met SARS zijn besmet. Andere passagiers kunnen immers door druppelinfectie geïnfecteerd worden. Alle passagiers wordt aanbevolen tijdens de vlucht een zekere mobiliteit te bewaren en de spieren van hun onderste ledematen regelmatig te laten contraheren. De incidentie van DVT zou tussen 2% (afwezigheid van risicofactoren) en 4% (hoogrisicopatiënt) bedragen. De meeste hiervan zijn asymptomatisch. Passagiers ouder dan veertig jaar lijdend aan obesiteit, uitgebreide varicositas, polycytemie of die minder dan 72 uur voor de vlucht mineure heelkunde ondergingen, vertonen een licht verhoogd risico voor DVT. Passagiers met een matig verhoogd risico op DVT zijn die met een positieve familieanamnese op DVT, recent myocardinfarct, zwangerschap, hormonale contraceptie, substitutietherapie met oestrogenen, bevalling binnen twee weken en paralyse, trauma of recente heelkunde van de onderste ledematen. Passagiers die eerder een DVT doormaakten, majeure heelkunde korter dan zes weken voor de vlucht ondergingen, of met een positieve anamnese op trombofilie, een cerebrovasculair accident, of een maligniteit behoren tot de

125

126

Reizen en ziekte

groep met een hoog risico voor DVT. De specifieke therapeutische schema’s ter preventie van DVT komen uitgebreid aan bod in hoofdstuk 14. Hiervoor werd al gewezen op de risico’s van drukveranderingen in de cabine bij patiënten met pneumothorax, cysten, acute sinusitis, of otitis media. Deze aandoeningen zijn een contra-indicatie om te vliegen, omdat ze kunnen uitzetten en druk kunnen uitoefenen of zelfs weefsels kunnen doen barsten. Ingebonden mandibulabreuken houden het risico in dat bij braken en aspiratie in de luchtwegen of bij ademhalingsmoeilijkheden de luchtwegen onbereikbaar zijn. Bij recent doorgemaakte operaties (thorax, buik) of trauma’s (perforatie van de sclera) bestaat het risico dat het litteken onder spanning komt en scheurt. Dergelijke patiënten mogen alleen vliegen als de wond genezen is en als er geen wondvochtdrainage is. Patiënten met een grote inguinale hernia en geen drukband lopen een verhoogd risico op strangulatie. Een gipsverband moet worden opengemaakt omdat de weefsels uitzetten met eventuele druknecrose als gevolg. Het is af te raden binnen 48 uur na diepzeeduiken te vliegen, tenzij tussendoor zuivere zuurstof ingeademd werd om de overmaat aan stikstof te verwijderen.

4

De technologieafhankelijke vliegtuigpassagier

Het aantal patiënten dat thuis met zuurstof behandeld wordt, is de laatste jaren sterk toegenomen. Zoals hiervoor werd betoond, dienen zulke patiënten tijdens de vlucht continu met zuurstof te worden behandeld (tot 4 l/min via neusbril). Een rebreathingmasker wordt wegens de mogelijkheid op CO2retentie afgeraden. Ook dient men zich ervan te vergewissen dat de behandeling met zuurstof op de plaats van bestemming kan worden voortgezet. Een toenemend aantal patiënten wordt thuis beademend, de meerderheid daarvan alleen ’s nachts, sommigen echter 24 uur per dag. De meest frequente indicaties zijn neuromusculaire aandoeningen, kyfoscoliose, soms COPD en OSAS. Patiënten zijn verbonden aan een respirator door een tracheotomie of, vaker, door een masker. Sommigen zijn ook zuurstofafhankelijk. Het niet corrigeren van de respiratoire insufficiëntie tijdens de vlucht kan leiden tot complicaties, zoals een acuut falen van het rechterhart. Aanbevolen wordt een afschrift van het medisch dossier aan de medische dienst van de luchtvaartmaatschappij te sturen. Bij patiënten die alleen ’s nachts beademd worden, is bij vluchten korter dan zes uur beademing meestal geen noodzaak, hoewel de patiënt steeds over zijn apparatuur moet kunnen beschikken. Hij dient ook steeds vergezeld te zijn van een familielid of iemand die met de apparatuur vertrouwd is. Bij een aantal patiënten zal de lucht waarmee ze beademd worden met zuurstof moeten worden verrijkt. Patiënten die hun ventilator meer dan twaalf uur per etmaal gebruiken, worden bij voorkeur tijdens de vlucht beademend. Hoe dan ook zal de patiënt steeds een reanimatieballon bij zich dragen, zodat hij in geval van een mechanische panne alsnog manueel geventileerd kan worden. Wordt zo’n patiënt via een canule beademend, dan dient de cuff (het ballonnetje die de ruimte tussen de tra-

9 De patiënt met ademhalingsproblemen

chea en de canule afsluit om lekken te voorkomen) niet met lucht maar met water of fysiologisch serum te worden gevuld. Op die manier voorkomt men trachealetsels door overdruk tijdens de vlucht. Niet elk vliegtuig is voorzien van stekkers voor het leveren van netspanning. Is dit wel het geval, dan dient men zich te vergewissen van de compatibiliteit van het beademingstoestel (en eventueel ook slijmaspirator) met de elektriciteitsvoorziening van het vliegtuig (stopcontacten en netspanning). Bij chronisch geventileerden dient ook te worden geïnformeerd naar de logistieke ondersteuning op de luchthaven van aankomst, in het bijzonder bij transitvluchten. De luchtvaartmaatschappij moet minstens 48 uur voor vertrek op de hoogte worden gebracht van de specifieke vereisten, zoals zuurstoftoediening tijdens de vliegreis. Een medisch attest waarop de diagnose staat vermeld, de vlieggeschiktheid van de betrokkene wordt bevestigd en de vereiste reisomstandigheden (bijvoorbeeld aantal liters zuurstof per minuut en de duur) worden omschreven, is noodzakelijk. De arts dient specifiek te vermelden dat hij de luchtvaartmaatschappij goedkeuring geeft de patiënt te vervoeren op een hoogte van 2500 meter. Sommige maatschappijen stellen een gestandaardiseerd formulier ter beschikking. De kosten voor bovenbeschreven specifieke vereisten tijdens een vliegreis kunnen van maatschappij tot maatschappij wisselen en kunnen behoorlijk oplopen. De website van de European Lung Foundation is hierover zeer informatief. Luchtvaartmaatschappijen werken ook vaak samen met organisaties zoals Eurocross om de praktische modaliteiten van de vlucht te regelen.

5

Verzekeringsaspecten

Bij buitenlandse reizen is een speciale reisverzekering nodig. Bij een verkeersongeval moet de reisverzekering alle kosten op zich nemen voor repatriëring. Het is niet duidelijk wat er gebeurt bij een acute exacerbatie van een onderliggende chronische obstructieve longaandoening. Vaak zal de polis immers geen voorafbestaande aandoeningen includeren, zodat een ziekenhuisverblijf vanwege een acute exacerbatie niet altijd vergoed zal worden. Patiënten die zuurstofafhankelijk zijn, moeten dit voor hun reis grondig bespreken met de verzekeringsmaatschappij.

6

Voorbereiding kort voor de vlucht

Patiënten met respiratoire aandoeningen moeten hun voorgeschreven medicijnen (bronchodilatantia, steroïden, niet-sederende antihistaminica, antibiotica en dergelijke) in voldoende hoeveelheid in hun handbagage meenemen. Een voorraad decongestieve middelen (neusdruppels of tabletten) wordt ten zeerste aangeraden bij patiënten die van een bovensteluchtweginfectie herstellen of aan chronische sinusitis of ooraandoeningen lijden. Decongestiva moeten een kwartier voor het opstijgen of dalen worden ingenomen (vooral bij dalen zullen problemen optreden wegens de relatieve onderdruk in de

127

128

Reizen en ziekte

aangezichtsholten en het middenoor). De patiënt moet gevaccineerd zijn tegen griep (jaarlijks) en pneumokokken (vijfjaarlijks).

7

Drinken, roken, inspanning

Er zijn aanwijzingen dat te veel alcohol de tolerantie voor hypoxemie vermindert. Omdat de lucht in de cabine erg droog is, leidt dit soms tot dehydratatie van de slijmvliezen van de luchtwegen. Tevens is het belangrijk is dat passagiers genoeg drinken, aangezien door vochtopstapeling in de onderste ledematen het circulerende volume de neiging heeft om af te nemen, een afname die door gebruik van alcoholische dranken nog versterkt kan worden. Daarom wordt zeker aan patiënten met een reeds bestaande longaandoening het gebruik van niet-alcoholische dranken geadviseerd. Bij actief of passief roken zal een verhoogd CO-gehalte in het bloed leiden tot verdrijving van zuurstof uit de oxyhemoglobinemolecule ten gunste van de CO-molecule. Hierdoor verschuift de zuurstofdissociatiecurve naar links, waardoor nog minder zuurstof in de weefsels beschikbaar komt. Het is dan ook raadzaam om al enkele dagen voor de vlucht te stoppen met roken om het koolmonoxide uit het bloed te laten verdwijnen. Zelfs bij lichte inspanning, zoals lopen in een vliegtuig, kan de PaO2 bij ernstige COPD-patiënten dalen. Aan de andere kant zullen juist door regelmatig rondlopen trombo-embolische complicaties voorkomen kunnen worden.

8

Besluit

Reizen houdt weliswaar steeds een risico in, maar blijft desalniettemin mogelijk voor patiënten met respiratoire aandoeningen, zelfs voor diegenen met ernstige afwijkingen. Voorbereidende onderzoeken nodig om hypoxemie op te sporen en maatregelen zoals extra zuurstoftoediening moeten tijdig worden afgesproken. Strikte planning en voorbereiding zijn noodzakelijk: de bestemming, het seizoen, het klimaat, transportmiddelen, reisgezelschap en stappen die noodzakelijk zijn om de medische behandeling ter plaatse voort te zetten. Een patiënt zou eigenlijk alleen moeten reizen wanneer hij stabiel is en zich relatief goed voelt. Toch dient ook aandacht besteed te worden aan een grondig medisch onderzoek, zodat ook andere respiratoire problemen, zoals een open tuberculose, een residuele pneumothorax, risico op tromboembolische processen, aan het licht kunnen komen. Het zij ten slotte benadrukt dat de meeste van deze richtlijnen berusten op expert opinion en slechts weinig elementen ervan op evidentie zijn gestoeld.

9 De patiënt met ademhalingsproblemen

Leesadvies Coker R, et al. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax. 2002;57:289-304. Revisies van deze richtlijnen zijn te vinden op http://www.brit-thoracic.org.uk. Dillard TA, Beninati WA, Berg BW. Air-travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1991;151:1793-5. ECDC Guidance. Risk assessment guidelines for diseases transmitted on aircraft, part 2: Operational guidelines for assisting in the evaluation of risk for transmission by disease. Stockholm; 2009. http://www.ecdc.europa.eu. Gong H. Air travel and patients with pulmonary and allergic conditions. J Allergy Clin Immunol. 1991;87:879-85. Johnson AOC. Chronic obstructive pulmonary disease 11: Fitness to fly with COPD. Thorax. 2003;58:729-32. Jorge A, Pombal R, Peixoto H, Lima M. Preflight Medical Clearance of Ill and Incapacitated Passengers: 3-Year Retrospective Study of Experience with a European Airline. J Travel Med. 2005;12:306-11. Kramer M, Jakobson DJ, Springer C, Donchin Y. The safety of air transportation of patients with advanced lung disease. Chest. 1995;108:1292-6. Lorent N, Thomeer M. Een vliegtuigreis: zijn mijn longen geschikt? Tijdschr Geneeskd. 2003;59:845-51. Mangili A, Gendreau M. Transmission of infectious diseases during commercial air travel. Lancet. 2005;365:989-96. Martinez L, Blanc L, Nunn P, Raviglione M. Tuberculosis and air travel: WHO guidance in the area of drug-resistant TB. Travel Medicine and Infectious Disease. 2008;6:177-81. Mieske K, Flaherty G, O’Brien T. Journeys to High Altitude - Risks and Recommendations for Travelers with Preexisting Medical Conditions. J Travel Med. 2010;17:48-62. Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med. 2007;22:107-14. Silverman D, Gendreau M. Medical issues associated with commercial flights. Lancet. 2009;373:2067-77. Similowski T. Voyage aérien et maladies respiratoires. Recommendations de la SPLF et de la SBP. http://www.bvp-sbp.org. Westermann CJJ, Demedts M. Vliegreizen en longaandoeningen. In: Demedts M, Dijkman JH, Hilvering C, Postma DS, redactie. Longziekten. Assen/Leuven: Van Gorcum/Universitaire Pers; 1999. pp.1326-30. Websites http://www.european-lung-foundation.org De website van de European Lung Foundation geeft informatie over alle luchtvaartmaatschappijen die in zuurstoftherapie aan boord voorzien, als ook over de supplementen en de medische certificaten die hiervoor vereist zijn.

129

10

De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

Dr. J.J. Schipperheijn, prof. dr. A.M.L. Van Gompel 1

Het reisadvies aan mensen met een hoog cardiovasculair risico

Jaarlijks maken naar schatting twee miljard mensen een vliegreis en daardoor zit op elk moment van de dag een half miljoen mensen hoog in de lucht in een vliegtuig, of zijn op vliegvelden bezig met het in- of uitstappen. De helft van hen brengt aansluitend op de vliegreis een aantal dagen tot weken door in een hotel of in een vakantieverblijf. De samenstelling van de vliegende populatie wisselt voordurend en maar zelden maakt iemand daar langer dan één dag deel van uit. Het cardiovasculaire sterfterisico is onder de leeftijd van vijftig jaar minder dan 0,01% per jaar, daarboven loopt dat risico met de leeftijd op tot boven de 0,1% per jaar. Omdat hoogbejaarden en patiënten met een ernstige hartziekte doorgaans geen vliegreis meer maken, zullen de sterfterisico’s voor de vliegende populatie wel wat lager zijn dan die voor thuisblijvers, maar naar verwachting overlijden toch jaarlijks enkele tientallen luchtreizigers jonger dan vijftig jaar en enkele honderdtallen ouder dan vijftig jaar onverwacht door een acute cardiovasculaire aandoening. Dat zijn substantiële aantallen, maar de kans dat een individuele luchtreiziger tijdens zijn slechts enkele uren durende vlucht onverwacht komt te overlijden, is minimaal, minder dan één per miljoen. Niemand, ook al heeft hij een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel, zal zich door zo’n klein risico laten weerhouden om een vliegreis te maken. Een arts die om een reisadvies wordt gevraagd, heeft met deze geringe risico’s geen goed argument om iemand een vliegreis te ontraden. Er zijn echter aanwijzingen dat voor enkele hartpatiënten het risico tijdens een vliegreis wel eens belangrijk hoger kan zijn, niet alleen tijdens de vlucht, maar zelfs al eerder op het vliegveld en ook nog enige dagen daarna. Tijdens een instabiele episode van hun vaatlijden is de kans op plaqueactivatie en trombose, met als gevolg een hart- of herseninfarct en een acute hartdood, vele malen groter dan met alleen stabiel vaatlijden. Het lijkt erop dat het risico bij instabiliteit door een vliegreis nog verder toeneemt. Het ligt boven-

132

Reizen en ziekte

dien voor de hand dat de overlevingskans bij een hart- of herseninfarct thuis aanzienlijk groter zal zijn dan in een vliegtuig of een buitenlands hotel. Hoe groot de populatie is die met een hoge vliegrisicofactor door instabiel vaatlijden gaat vliegen, valt moeilijk te zeggen. Veel van hen merken namelijk niet dat ze een episode van instabiel vaatlijden doormaken, of ze miskennen de symptomen. Een arts zal iemand die klachtenvrij en redelijk fit is niet op grond van een hoog cardiovasculair risico zijn luchtreis ontraden, maar als er aanwijzingen zijn van instabiel vaatlijden, moet hij dat met nadruk wel doen en eerst een nader onderzoek aanraden. Dat geldt ook voor patiënten met maar geringe klachten van pijn of druk in de borst, niet gerelateerd aan inspanning, of met geringe, onbeduidend lijkende neuronale uitvalsverschijnselen. Natuurlijk, als zulke klachten ernstig zijn en snel ontwikkelen tot een typisch acuut coronairsyndroom (ACS), of tot een aanval van cerebrale ischemie (TIA), zal elke arts de patiënt er wel van weten te overtuigen dat de reis niet door kan gaan. Het probleem zijn echter de lichte en atypische klachten; ook die kunnen een teken zijn van instabiliteit van een arteriosclerotische plaque. De arts moet ook zulke lichte klachten altijd wel serieus nemen, maar bij patiënten die reisplannen hebben, vragen zulke klachten om een andere aanpak. De meeste van dit soort klachten, ook al zijn die wel degelijk veroorzaakt door instabiliteit van arteriosclerotische plaques en plaatjesaggregatie, verdwijnen spontaan. Dat komt doordat de plaque meestal stabiliseert en de beginnende trombus lyseert zonder infarcering. Een huisarts is daarom terecht geneigd bij geringe klachten eerst af te wachten en te volstaan met de instructie een eventueel recidief van de klachten direct te melden. Elke patiënt met een vage klacht gelijk maar insturen, is geen praktisch beleid. Voor patiënten met reisplannen ligt dat anders. Door de reis wordt de kans dat de plaque stabiliseert, kleiner en ook de kans om op reis een eventueel infarct te overleven is kleiner dan thuis. Gevraagd om een reisadvies, moet de arts alert reageren, een afwachtend beleid is niet gerechtvaardigd.

Casus 1 Jan van Averen is een van de directeuren van een grote, internationaal opererende firma in baggerwerken. Hij is directeur buitenland en belast met de supervisie van de projecten die over de hele wereld verspreid worden uitgevoerd. Hij is 58 jaar oud en functioneert uitstekend. Uiteraard reist hij veel, wel steeds businessclass, maar de afstanden zijn er niet minder om. Ruim vier jaar geleden is hij onder behandeling gekomen van een cardioloog. Een broer van hem bleek toen ernstig coronairvaatlijden te hebben, kreeg een klein infarct en werd geopereerd. Zijn cardioloog had familieleden geadviseerd zich te laten nakijken op cholesterol en zo kwam Jan ook bij een cardioloog terecht. Die constateerde geringe ST- en T-afwijkingen in V5 en V6 van het ecg, verdacht voor een oud subendocardiaal infarct. Het lipidenprofiel paste bij een familiaire gecombineerde hyperlipidemie. Er werd een inspanningsonderzoek verricht met een thalliumscan. Daarbij werd een klein irreversibel perfusiedefect gevonden, maar geen tekenen van ischemie bij inspanning. Jan werd ingesteld

10 De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

op een statine en hij ging dagelijks 80 mg aspirine gebruiken en een bètablokker vanwege het infarct en ook omdat zijn bloeddruk wat verhoogd was. Zijn cardioloog had een lang gesprek met hem en daarbij kwam uit dat hij drie jaar daarvoor een soort ‘griep’ had gehad tijdens verblijf in een hotel. Daarbij had hij een wat drukkend gevoel in de borst gehad, met benauwdheid en wat hoesten. De cardioloog beschouwde dat nu achteraf als symptomen van het kleine subendocardiale infarct dat hij had doorgemaakt. Op de vraag of hij door kon gaan met zijn werk en de zakenreizen, zei de cardioloog dat daar op dit moment geen bezwaar tegen was, gezien de uitslag van het onderzoek. Maar hij legde uit dat iemand met coronairvaatsclerose altijd opnieuw een acuut coronairsyndroom kan krijgen en dat hij zich bij herhaling van klachten, hoe gering ook, onmiddellijk moest melden bij het dichtstbijzijnde centrum voor hartziekten. Vier jaar reisde Van Averen de wereld af, van project naar project, zonder problemen. Tot hij op een vrijdagochtend op reis ging naar een Zuid-Amerikaans land. Hij staat bij de incheckbalie op het vliegveld en krijgt een onaangenaam drukkend gevoel in de borst. Hij aarzelt niet, geeft zijn bagage bij de balie in bewaring en laat zich naar de medische dienst op het vliegveld escorteren. Binnen een kwartier is hij per ambulance op weg naar de kliniek. De klachten zijn inmiddels verdwenen en er zijn bij opname alleen nog geringe ecg-veranderingen, maar de klachten komen tijdens observatie snel terug. Daarop wordt hij nog dezelfde middag gekatheteriseerd. Hij blijkt een stamstenose te hebben van 60% en verder belangrijke stenosen in de RCA, RCX en een subtotale stenose in de RDA voorbij de D1. In het weekend ondergaat hij een bypassoperatie, herstelt vlot en vertrekt drie weken later alsnog naar Zuid-Amerika. Zijn positie in het bedrijf is de voornaamste reden dat hij zijn revalidatie voortzet in het fitnesscenter van een hotel in Rio.

Voor velen betekent een vliegreis een ongewoon zware, fysieke en psychische belasting. Nog voor de reis goed en wel begint, neemt de psychische druk al toe. Angst om te laat te komen, vliegangst, emoties bij afscheid, onrust door vertragingen of problemen met boekingen, politie- en douanecontroles veroorzaken bij veel luchtreizigers psychische stress. Daarbij komt extra fysieke belasting door lange afstanden lopen naar het vliegtuig, of van de ene uithoek van de luchthaven naar de andere. Wachten in lange rijen, afgewisseld met haasten, problemen met het vinden van de juiste balie en slepen met zware bagage. Ook tijdens de vliegreis zijn er fysieke en psychische factoren die stress veroorzaken, van droge lucht in de hypobare cabine, hemoconcentratie door langdurig zitten met weinig beenruimte, tot ergernis veroorzaakt door medereizigers. Eenmaal op de plaats van bestemming is er stress door de vermoeidheid na een lange reis, met onvoldoende slaap door verstoring van het circadiane ritme, door meer vertier en activiteiten ’s avonds, met daarna slapen in een onbekende, oncomfortabele en soms lawaaierige omgeving. Na een slechte en korte nachtrust zijn er ongewoon zware fysieke inspanningen, excursies, bezoek aan musea en winkels, bij hoge of ook wel ongewoon lage temperatuur. Verstoringen van het medicatieschema door

133

134

Reizen en ziekte

tijdsverschillen en onregelmatige maaltijden zijn ook niet zonder risico. Dat geldt in het bijzonder bij gebruik van orale antistollingsmiddelen. Aan dieetvoorschriften zoals zoutbeperking kan niet altijd strikt de hand worden gehouden, reizigers drinken soms te weinig, of ze gebruiken te veel alcohol. Algemeen wordt aangenomen dat de verhoogde kans op plaqueruptuur en trombose tijdens vliegreizen te wijten is aan deze stress. De invloeden daarvan op het ontstaan van plaqueruptuur en trombose is complex. Versterkte sympathicus- en renineactivatie, bloeddrukverhoging, versterkte aggregatieneiging van trombocyten, vrijkomen van ontstekingsfactoren kunnen daar allemaal aan bijdragen. Jonge mensen met een laag cardiovasculair risico hebben weinig te vrezen. Hun risico mag zijn toegenomen, maar het blijft in absolute zin zeer laag. Onder de ouderen bevinden zich echter altijd wel enkelen met instabiele vaatlaesies, vaak zonder dat ze zich daarvan bewust zijn. Ze hebben geen of slechts geringe klachten, lopen meestal slechts een licht verhoogde kans op een hart- of herseninfarct. Door een vliegreis wordt de kans op plaqueactivatie groter en neemt de kans dat ze daardoor in moeilijkheden komen aanzienlijk toe. Als het misgaat, is het voor iedereen duidelijk dat de vliegreis daartoe de directe aanleiding was. Het is zeker niet eenvoudig om patiënten met potentieel levensgevaarlijke instabiele vaatlaesies te herkennen. De arts, indien gevraagd om een reisadvies, kan daarom maar beter ook bij geringe klachten het zekere voor het onzekere nemen en een nader onderzoek adviseren, zelfs als de reis daarvoor moet worden uitgesteld. Het gebeurt overigens ook regelmatig dat geringe klachten door de betrokken patiënten niet worden gemeld, als ze al een reisadvies vragen. Patiënten met grote reisplannen neigen tot dissimulatie en accepteren maar moeilijk dat ze de reis zouden moeten afzeggen wegens een schijnbaar onbenullige klacht. De arts moet daarop bedacht zijn en goed doorvragen. Het is ook goed om patiënten met een hoog coronairvaatrisico er bij gelegenheid op te wijzen dat ze er goed aan doen om voorafgaand aan een reis ook geringe klachten onmiddellijk te melden. Behalve zorgvuldig vragen naar recente klachten en alert reageren bij geringe aanwijzingen voor instabiliteit van het vaatlijden, moet de arts de patiënt ook uitleggen wat hij moet doen om tijdens de reis het risico op plaqueactivatie en plaquetrombose te beperken en hoe hij moet handelen als zich onverhoopt tijdens de reis klachten voordoen.

Casus 2 Rashid Persad is 62 jaar oud. Hij is Hindoestaan, maar heeft zijn hele leven in Europa gewoond. Hij heeft gewerkt als ingenieur en heeft dat werk op zijn zestigste gestaakt. Hij komt uit een invloedrijke familie en is sindsdien een belangrijke rol gaan vervullen in de Hindoestaanse religieuze gemeenschap. Zoals veel Hindoestanen heeft hij een familiaire hyperlipidemie en mogelijk ook nog een familiaire tromboseneiging en neiging tot het ontwikkelen van hypertensie en suikerziekte. Hij wordt vanaf zijn 55ste levensjaar behandeld met een statine en hij gebruikt dagelijks 80 mg aspirine. Vanwege de bloeddruk gebruikt

10 De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

hij een ACE-remmer en een lage dosis hydrochloorthiazide. Hij is klachtenvrij en zijn validiteit is altijd goed. Hij besluit een grote reis te gaan ondernemen naar zijn stamland India, een reis met grote religieuze betekenis voor hem. Hij zal daar verscheidene tempels bezoeken en tot besluit gaat hij naar de bergen naar de bronnen van de Ganges. Ruim tevoren consulteert hij zijn cardioloog en die laat nog een inspanningsonderzoek doen. Klachten heeft hij niet en het onderzoek verloopt vlekkeloos. Goed maximaal arbeidsvermogen en geen pijnklachten en geen ischemie opwekbaar. De voorbereidingen voor de reis gaan door, maar een maand later krijgt Rashid last van kortdurende aanvallen van een drukkend pijnlijk gevoel in de borst. Nooit langer dan tien minuten en altijd zonder duidelijke aanleiding. Hij is daarvoor gewaarschuwd en hij consulteert daarom nogmaals zijn cardioloog. Die ziet op het ecg een geringe verandering van de T-toppen in de onderwand; die zijn vlak geworden. De cardioloog raadt Rashid aan de voorbereidingen voor zijn reis onmiddellijk te staken en zich te laten katheteriseren. Het annuleren van de reis heeft nogal wat financiële consequenties, want er is geen verzekering voor afgesloten. De religieuze betekenis van de reis is voor de patiënt bovendien zo groot, dat hij uiterst ongaarne van zijn voornemen af zou zien. De cardioloog herhaalt na lang aandringen het inspanningsonderzoek. Dat verloopt vrijwel vlekkeloos. Er ontstaan geen pijnklachten, maar in het ecg verandert wel wat. De abnormaal vlakke T-toppen worden tijdens inspanning normaal, maar er ontstaan geen ST-elevaties of -depressies. De cardioloog aarzelt, maar Rashid, op de hoogte gesteld van de bevindingen, ziet de uitslag als een aanwijzing, mogelijk mede door goddelijke interventie, dat de reis door moet gaan. Hij gaat op reis. Twee maanden later krijgt de cardioloog van zijn familie te horen dat Rashid op de terugweg in een kleine plaats in India een myocardinfarct heeft gekregen, dat hij daarna in een plaatselijk ziekenhuis is opgenomen en daar is overleden. Hij had voor zijn overlijden aan zijn familie gezegd ervan overtuigd te zijn dat de goden hem via zijn cardioloog tijdig een aanwijzing hadden gegeven om toch op reis te gaan, zodat hij de heilige plaatsen nog voor zijn dood zou kunnen bezoeken. Hij was daar dankbaar voor en verzocht zijn familie zijn dank over te brengen. Zijn cardioloog heeft nog steeds spijt van zijn advies.

Deze casus laat zien hoe het ondanks een weloverwogen advies mis kan gaan. De patiënt heeft een zeer hoog cardiovasculair risico en hij is zich dat bewust. Familieleden zijn op jonge leeftijd door een myocardinfarct getroffen en hij gebruikt inmiddels preventief een statine en antihypertensiva. De man is klachtenvrij en fit en als hij bij een inspanningsonderzoek geen klachten heeft en geen tekenen van ischemie vertoont, maakt hij gerustgesteld zijn reisplannen. Een hoog cardiovasculair risico is op zich immers geen reden voor een negatief reisadvies. De man krijgt kort voor de reis echter nieuwe klachten. Die zijn gering, maar voor alle zekerheid wordt het inspanningsonderzoek herhaald. Bij dat onderzoek zijn er wat atypische ecg-veranderingen, maar opnieuw geen ‘bewijs’ voor ischemie. Later wordt maar al te duidelijk dat de atypische bevindingen bij het inspanningsonderzoek wel

135

136

Reizen en ziekte

degelijk een aanwijzing waren voor instabiliteit van een plaque. De cardioloog had er goed aan gedaan om, hoewel de symptomen bij het onderzoek vaag en atypisch waren, toch verder onderzoek te doen. Met een perfusiescan en angiografie zou vrijwel zeker een ernstige proximale coronairvaatstenose zijn aangetoond. Na een ingreep zou de man daarna met een gerust hart op reis hebben kunnen gaan. Deze casus laat zien dat de arts bij het geven van een reisadvies de klachten anders moet interpreteren dan hij gewend is in de dagelijkse praktijk. Domweg een negatief reisadvies geven op grond van alleen een hoog cardiovasculair risico is niet acceptabel. Deze patiënt zou dat ook niet hebben geaccepteerd. Hij zou dat echter wel hebben gedaan als hem duidelijk was gezegd dat − hoewel het ecg niet sterk afwijkend was − hij mogelijk toch een klein infarct had doorgemaakt en dat hij grote kans liep op reis alsnog een gevaarlijk groot infarct te krijgen. De arts liet de patiënt echter de gelegenheid de onderzoeksuitslag van slechts geringe atypische ecg-afwijkingen bij inspanning als geruststellend te interpreteren en stuurde de reisplannen liever niet in de war. Bij atypische ecg-afwijkingen bij inspanningsonderzoek, geen klachten, geen ST-depressies, maar alleen ‘normalisatie van T-toppen’, zal een cardioloog gewoonlijk afwachten. Echter met de reis in het vooruitzicht was er wel een reden voor nader onderzoek.

2

Vliegreizen na acute cardiovasculaire aandoeningen

Naast de bovengenoemde ziektebeelden, veroorzaakt door instabiliteit van arteriosclerotische plaques, zijn er nog enkele andere situaties waarbij een patiënt bij een vliegreis veel risico loopt. Dat is het geval bij patiënten die in het buitenland in een ziekenhuis opgenomen werden wegens een myocardinfarct of CVA en patiënten bij wie een coronairvaatinterventie werd verricht, zoals een bypassoperatie of een dotterprocedure. De kans op een recidieftrombose van de aangedane bloedvaten blijft na ontslag uit het ziekenhuis nog enige tijd verhoogd. Verder zijn er patiënten met hartfalen, die in het buitenland gedecompenseerd zijn geraakt en die daarvoor in een ziekenhuis opgenomen moesten worden voor ‘ontwatering’. Het gaat in beide gevallen niet om gezonde mensen die om een reisadvies vragen voordat ze op reis gaan, maar om patiënten die tijdens hun vakantie in het buitenland opgenomen zijn geweest wegens een acute aandoening. Ze kunnen pas weer naar huis als volgens de behandelend arts het ziektebeeld is gestabiliseerd. Bij ongecompliceerde hersen- of hartinfarcten wordt daarvoor gewoonlijk een periode van drie weken aangehouden. De medisch adviseur van de vliegmaatschappij beslist echter uiteindelijk over de toelating tot de vlucht. Het komt geregeld voor dat die wat voorzichtiger is dan de behandelend arts nodig vindt. Dat heeft te maken met het ongemak dat een zieke passagier tijdens de vlucht kan veroorzaken en de hoge kosten van een eventuele noodtussenlanding wegens complicaties. Die komen bij acceptatie van de passagier voor rekening van de maatschappij. De vliegmaatschappij kan de terugreis uitstellen of eisen dat de patiënt in het vliegtuig meer ruimte reserveert, of dat hij

10 De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

begeleid wordt door een arts. Dat kan aanzienlijke kosten met zich meebrengen, maar het is heel onverstandig om terug te reizen zonder de medische dienst van de vliegmaatschappij in te lichten. De patiënt moet weten dat in geval van problemen onderweg de vliegmaatschappij de kosten die daaruit voortvloeien op de reiziger kan verhalen, inclusief de kosten van een extra tussenlanding wegens een acuut medisch probleem. De behandelend arts die voor vertrek van de patiënt aan de medisch adviseur onvoldoende of te rooskleurige informatie verstrekt, kan soms mede voor de kosten aansprakelijk worden gesteld.

Ziektebeelden waarbij de patiënt enige tijd niet kan reizen: acuut coronairsyndroom (ACS), acuut myocardinfarct ((ST-verhoging Myocardinfarct (STEMI) en niet-ST-verhoging Myocardinfarct (NSTEMI)); x transient  ischemic accident (TIA), cerebrovasculair accident (CVA); x status  na coronairvaatinterventie en na openhartoperatie; x decompensatio  cordis bij hartfalen; x status  na resuscitatie wegens maligne aritmie. x 

Er is, medisch gezien, meestal weinig reden om bij genoemde ziektebeelden de termijn waarvoor het reisverbod geldt langer te maken dan drie weken, mits de patiënt in die periode stabiel blijft en adequate antitrombotische therapie wordt ingesteld. Een acuut coronairsyndroom (ACS) ontstaat door een plaque die instabiel en daardoor trombogeen wordt. Een instabiele plaque stabiliseert in tien tot veertien dagen en de kans op een nieuw ACS met mogelijk verdere infarcering is daarna weer net zo hoog als voorheen. Hetzelfde geldt voor een TIA. Ook na een ongecompliceerd myocard- of herseninfarct, of een coronairvaatinterventie is het vliegrisico na enkele weken niet meer hoger dan voorheen. Het spreekt vanzelf dat een patiënt met hartfalen die tijdens vakantie gedecompenseerd is geraakt, niet kan reizen en opgenomen moet blijven totdat de oedemen zijn verdwenen. Wanneer de patiënt echter zijn streefgewicht heeft bereikt en enkele weken stabiel blijft, bestaat geen bezwaar meer tegen een vliegreis. Voor patiënten die in het buitenland opgenomen moesten worden wegens een ernstige aritmie, wordt gewoonlijk net als bij het ACS voor de terugreis ook een periode van drie weken aangehouden waarbinnnen het hartritme stabiel moet blijven. De kosten van de medische behandeling en van een langer verblijf, alsook de repatriëringskosten kunnen behoorlijk oplopen. Bij een reisadvies hoort daar op gewezen te worden. Elke reiziger met een hartaandoening, maar feitelijk elke reiziger, doet er verstandig aan bij zijn ziektekostenverzekering te informeren voor welke medische kosten hij op reis verzekerd is en, nog belangrijker, voor welke niet. De repatriëringskosten en de verblijfkosten van de patiënt en eventuele begeleiders gedurende de wachttijd voordat het vertrek mogelijk is, worden meestal niet door de ziektekostenverzekering

137

138

Reizen en ziekte

gedekt. Daarvoor moet de reiziger een reisverzekering en annuleringsverzekering afsluiten.

3

Reisadvies voor patiënten met hartfalen

Patiënten met hartfalen kunnen tijdens een vliegreis decompenseren door een combinatie van ongewoon zware fysieke belasting, onvoldoende rust, te hoge zoutbelasting, medicatiefouten en wellicht lage cabinedruk. Vrijwel alle passagiers die tijdens een reis door hartfalen in problemen kunnen komen, zijn bij een huisarts en vaak ook een specialist bekend en worden regelmatig door een arts gezien. Het reisadvies dat door hun arts gegeven wordt, is daardoor toegesneden op de aard van de hartaandoening en de arts houdt natuurlijk rekening met de mate waarin de cardiale pompfunctie beperkt is. Het reisadvies is bedoeld complicaties tijdens de reis te voorkomen en is een aanscherping van de geldende adviezen ten aanzien van onderhoudsmedicatie, mate van inspanning, water- en zoutbelasting en dieet. Een reis maakt wel enige aanpassing van de leefregels nodig, maar de arts zal niet het beleid vlak voor een reis drastisch wijzigen. Een patiënt met hartfalen die zich met bepaalde leefregels thuis goed weet te redden, kan in principe zonder problemen een vliegreis maken. Het reisadvies moet ervoor zorgen dat de patiënt excessieve inspanning en andere risico’s vermijdt en zijn vochtbelasting in de gaten houdt en beginnende ontsporingen tijdig corrigeert.

Casus 3 Leontien de Vree is een bijzonder vriendelijke dame. Ze is 74 jaar oud, klein van stuk en geen gram te veel, altijd zo geweest. Ze is nooit getrouwd geweest, al spoedig na een studie Oosterse talen docente geworden aan de universiteit. Ze wijdde haar hele leven aan het bestuderen van Tibetaanse manuscripten. Ze ging daarvoor jaarlijks voor drie tot vier maanden naar Tibet en toen dat door de bezetting daar onmogelijk werd naar Nepal. Ze leefde in die perioden nogal primitief in kloosters hoog in de bergen, sliep op de vloer, geen enkel comfort, wassen in een ijskoude beek, karig vegetarisch eten, strikt volgens de regels. Ze had een ijzeren conditie en had geen enkele moeite met het leven op grote hoogte, integendeel ze genoot ervan. Toch was ze niet helemaal zo gezond, op 55-jarige leeftijd bezocht ze de polikliniek van de cardiologie om, op verzoek van haar huisarts, naar een hartgeruis te laten luisteren. Ze bleek toen een matig ernstige, maar volstrekt asymptomatische mitralisinsufficiëntie te hebben. Sindsdien kwam ze met intervallen van enkele jaren terug op de polikliniek. De linkerkamer en het linkeratrium werden heel geleidelijk groter en toen ze 65 jaar was, ontstond atriumfibrilleren. Ze werd daarvoor behandeld met een bètablokker en orale antistolling. Ze was inmiddels met pensioen, maar was nog dagelijks in de bibliotheek van haar instituut te vinden, publiceerde regelmatig en ging door met haar jaarlijkse reizen naar Nepal. Klachten had ze niet en het enige wat de cardioloog die haar zag wat verontrustte, was dat

10 De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

ze de antistollingstherapie op reis altijd staakte, de bètablokker gebruikte ze wel. Toen ze de 70 was gepasseerd, begon haar inspanningsvermogen af te nemen. De longvaatdruk, geschat aan het echografisch gemeten systolische drukverschil over de tricuspidalis, liep wat op en ze kreeg last van dyspnée d’effort. Terug van haar jaarlijkse reis vielen de klachten wel weer mee en de haar voorgestelde onderhoudsmedicatie met een diureticum had ze niet nodig. Een jaar geleden was ze echter op de terugreis in het vliegtuig in moeilijkheden gekomen. Kort na het opstijgen kreeg ze het heftig benauwd, maar ze reageerde goed op behandeling met glyceryltrinitraat uit de EHBO-koffer in het vliegtuig. Een toevallig in het vliegtuig aanwezige arts adviseerde bij het gebruik ervan; die dacht dat ze een myocardinfarct had. Dat viel mee, daarvoor bestonden geen aanwijzingen, maar ze werd na thuiskomst ingesteld op een diureticum, een ACE-remmer bij de bètablokker en antistolling. Bij een inspanningsonderzoek was haar maximale zuurstofopname slechts 10 ml/min per kg lichaamsgewicht, ongeveer de helft van wat een vrouw van haar leeftijd normaal hoort te halen. Haar cardioloog legt mede naar aanleiding van dit onderzoek uit dat een operatie van de klep zo langzamerhand wel wenselijk is. Leontien weegt de voor haar onder medicatie acceptabele validiteit af tegen het hoge operatierisico en stelt de beslissing tot opereren uit. Het ingestelde medicamenteuze beleid wordt voortgezet. De cardioloog vindt een volgende reis naar Nepal en een verblijf van maanden onder primitieve omstandigheden, zonder medische verzorging veel te zwaar voor iemand van binnenkort 75 met vrij ernstig hartfalen. Hij is ook opnieuw bezorgd over het staken van de antistollingsbehandeling tijdens de reis. Ze vertelt hem echter dat haar gastheren in het klooster in Nepal haar al een aantal jaren van het vliegtuig ophalen en naar het klooster brengen. Het laatste deel van de tocht naar boven zelfs in een soort rugzak gedragen door een van de jonge monniken. Volgens haar een lokaal heel gebruikelijk transportmiddel voor ouderen en gezien haar tengere postuur geen enkel probleem voor de betrokken monnik. Ze vertelt ook dat volgens de traditie oude geleerden niet sterven, maar zich als kluizenaar hoog in de bergen terugtrekken uit de wereld en zich daar voegen bij de onsterfelijken die daar al eeuwen vertoeven. Ze vertrekt een week later en verschijnt tegen haar gewoonte niet op de afspraak vier maanden later.

Deze patiënte had al vele jaren een mitralisinsufficiëntie en haar cardiale pompfunctie werd daardoor geleidelijk meer en meer beperkt. Ze gebruikte nochtans tot een jaar geleden alleen wat medicatie om bij het atriumfibrilleren de hartfrequentie laag te houden. Ze raakte echter onverwacht tijdens een vliegreis acuut gedecompenseerd. De aanleiding daartoe was achteraf niet duidelijk. Te zware en te langdurige inspanning, lage zuurstofspanning in de cabine en gebruik van te veel vocht en zout zonder diureticum kunnen allemaal een rol hebben gespeeld. Na terugkeer werd ze ingesteld op de bij hartfalen gebruikelijke medicatie. Haar inspanningsvermogen bleef belangrijk beperkt, maar ze zei daarmee te kunnen leven. Ze begreep dat ze bij een volgende vliegreis ondanks de aangepaste medicatie en instructies

139

140

Reizen en ziekte

over water- en zoutgebruik opnieuw zou kunnen decompenseren. Patiënte accepteert dat risico en laat zich niet van haar reisplannen afbrengen. Zoals veel patiënten hecht ze zoveel belang aan de reis, dat ze, bekend met het risico, toch vertrekt, ook al wordt haar dat door haar arts ontraden. Ze voelde goed aan dat haar conditie niet meer zal verbeteren en dat uitstel van de reis daarvoor geen oplossing biedt. Weinig patiënten met hartfalen kunnen zich door een monnik de berg op laten dragen. De volgende patiënt heeft ook hartfalen, wil ook de bergen in en vraagt een reisadvies. Zijn bestemming is een pension in de Oostenrijkse Alpen, per auto bereikbaar.

Casus 4 Albert de Kok is 68 jaar oud. Zijn cardiale pompfunctie laat sterk te wensen over. Door enkele myocardinfarcten is de hartspier ernstig beschadigd. Hij is ingesteld op een uitgebreide medicatie zoals bij hartfalen gebuikelijk is. Zijn ejectiefractie is nog 12%. Hij is weliswaar klachtenvrij, maar zijn inspanningsvermogen is zeer beperkt. Hij maakt elke dag een wandeling van een halfuurtje, maar daar blijft het wel bij. Het is zomervakantie en zijn zoon bedenkt iets leuks voor vader en huurt kamers in een pension in Oostenrijk voor zijn gezin en voor zijn ouders. Ze gaan met de auto en ze zijn van plan pa en ma mee uit te nemen naar mooie plekjes in de omgeving, een picknick bij een waterval, lunch op een terras met uitzicht op een blauw meer en dan met een kabelbaan omhoog naar een prachtig uitzicht. De zoon komt mee naar het controlebezoek aan de cardioloog. Hij vertelt van zijn plan, pa vindt het geweldig, maar hij maakt zich wat zorgen over de hoogte. Kan het kwaad voor pa om te logeren op 1500 meter hoogte? De cardioloog stelt hem gerust, geen enkel probleem. Gerustgesteld boekt de zoon de reis en het gezelschap vertrekt naar de bergen. De cardioloog, geheel overtuigd van de juistheid van zijn advies, informeert de volgende keer naar de vakantie-ervaringen. Dan volgt op een licht-verwijtende toon het verhaal. Pa had inderdaad geen last gehad van de hoogte, maar het pension was alleen te voet te bereiken via een pad met wat trappetjes, en dan vanaf de autoweg over 800 meter tamelijk steil omhoog over een looppad. Bij aankomst deed pa er een uur over om boven te komen, hij was totaal uitgeput. De rest van de vakantie bracht hij overdag in de ontbijtzaal door, tot ergernis van het personeel dat vond dat ‘der Alte’ in de weg zat. In noodgevallen kon iemand op een brancard vervoerd worden, maar een toegangsweg voor auto’s kon niet worden aangelegd. Het uitzicht voor pa was de blinde muur van een schuur en daarboven in de verte een paar bergtoppen. Een geschikte rolstoel was op korte termijn niet te vinden. Pa wilde de vakantie van zijn zoon niet bederven en zei het niet erg te vinden als zij erop uittrokken. Ma was een paar keer gebleven, maar kaartspelletjes deden ze thuis ook al tot vervelens toe. Een op zich correct advies van de dokter pakte niet goed uit, omdat de dokter had verzuimd de zoon aan te raden vooral goed te informeren naar de bereikbaar-

10 De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

heid van het pension, trappen in huis, toiletfaciliteiten en dergelijke. Maar de 1500 meter was inderdaad geen bezwaar.

In de bergen is de lucht ijl en bevat op een hoogte van 2500 meter per liter nog maar twee derde van de hoeveelheid zuurstof die hij op zeeniveau bevat. Door het vlakke verloop van de HbO2-saturatiecurve neemt, ondanks de een derde lagere zuurstofspanning in de lucht en in het arteriële bloed, de saturatie en daarmee de hoeveelheid zuurstof in het bloed maar enkele procenten af. Verblijf op 2500 meter hoogte belast het hart daardoor maar weinig meer dan een verblijf op zeeniveau. Het inspanningsvermogen van patiënten met ernstig hartfalen wordt door de hoogte nauwelijks merkbaar iets verder beperkt. Maar weinig vakantieoorden in de bergen liggen boven de 2500 meter en de arts had volkomen gelijk toen hij aangaf dat er geen problemen te verwachten waren vanwege een hoogte van 1500 meter. Hartfalenpatiënten krijgen in de bergen echter geen problemen door de ijle lucht, maar door de vaak onverwacht zware fysieke belasting in de bergen. Het lopen in hellende straten en langs bergpaden is meer belastend voor het hart dan men zo op het eerste gezicht verwacht. Een activiteit als langlaufen, die in de bergen ook door ouderen schijnbaar moeiteloos wordt bedreven, is voor ernstige hartpatiënten veel te belastend. Iemand met een cardiale aandoening moet er daarom alleen met anderen eropuit trekken en niet te ver van de paden en wegen gaan, zodat altijd hulp kan worden gehaald als hij onverwacht uitgeput raakt en niet meer verder kan. De arts die weet hoe slecht de cardiale pompfunctie van zijn patiënt is, zal duidelijk advies moeten geven over de beperkingen waar zijn patiënt tijdens vakantie in de bergen rekening mee moet houden. De reiziger moet goed informeren hoe de omstandigheden in het vakantieoord zijn.

4

Validiteitsbeperking tijdens de reis

Om een patiënt goed te kunnen adviseren over wat hij moet doen, maar vooral over wat hij moet laten om complicaties tijdens de reis te voorkomen, moet de arts natuurlijk weten hoe ernstig de patiënt bij zijn activiteiten door zijn hartaandoening wordt beperkt. Bij patiënten met coronairvaatlijden, maar een nagenoeg niet door infarcering beschadigde hartspier, geeft een inspannings-ecg eventueel met een perfusiescan, voldoende informatie voor een advies waarmee op reis ischemie kan worden vermeden. Bij patiënten met hartfalen is het voor een goed advies wenselijk dat de maximale zuurstofopname of het maximale arbeidsvermogen bekend is, met eventueel daarbij de arteriële bloedgasconcentraties tijdens inspanning.

141

142

Reizen en ziekte

Casus 5 Albert de Bie is 79 jaar oud. Sinds vele jaren is hij bekend met een hoogstand van het diafragma aan de linkerzijde, te wijten aan een atelectase van de bovenkwab van de linkerlong door tuberculose in een ver verleden. Hij heeft meestal geen ademhalingsklachten van betekenis, maar zijn maximale inspanningsvermogen is mede gezien zijn leeftijd wel wat beperkt. Al jaren heeft hij geen longonderzoek meer laten verrichten, behalve een keer een thoraxfoto drie jaar geleden. Hij vindt dat ook niet nodig omdat zijn klachten al jaren niet veranderen. Aan zijn hart heeft hij nooit wat gemankeerd en hij heeft evenmin klachten die zouden kunnen wijzen op coronairvaatlijden. Hij gebruikt geen onderhoudsmedicatie. Albert bezoekt de huisarts en vraagt of hij zijn zus, die in Florida in de Verenigde Staten woont, kan gaan bezoeken: ‘Mijn achternichtje gaat trouwen en ik wil daarbij zijn, maar kan ik met die halve long wel zo’n eind in een vliegtuig?’ Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen symptomen die wijzen op een belangrijke aandoening, behalve natuurlijk het verminderd ademgeruis boven de linkerlong. Bij auscultatie van het hart normale harttonen, regelmatig ritme, geen geruisen. De bloeddruk is 160/85 mmHg. Vanwege de vraag verwijst de huisarts hem naar een longarts en die laat een oriënterend longfunctieonderzoek verrichten. De arteriële zuurstofspanning (PaO2) is 10,1 kPa (76 mmHg), normaal is dat 12,7 kPa (95 mmHg), de zuurstofsaturatie is daarbij 94%, de eensecondewaarde (FEV1) is 2,4 l (104% van de norm), bij een totale longcapaciteit (TLC) van 5,29 l (87% van de norm) en een normale diffusiecapaciteit. Omdat Albert zonder probleem treinreizen maakt en langdurig autorijdt, vindt zijn huisarts het niet nodig hem ook nog eens voor een inspanningsonderzoek naar een cardioloog te verwijzen. Alleen recente klachten van instabiele angina, met aanvallen van angina in rust en zonder aanleiding, maken de kans dat een patiënt tijdens de reis een infarct krijgt erg groot en zijn een indicatie voor een inspanningsonderzoek. Albert had voorafgaand aan zijn reis geen angina en kreeg geen infarct.

Deze patiënt heeft geen hartfalen van betekenis en geen klachten die wijzen op coronairvaatlijden. Voor een reisadvies is een inspanningsonderzoek niet nodig. Het enige wat zorgen baart, is zijn arteriële hypoxemie, waarschijnlijk veroorzaakt door een intrapulmonale rechts-linksshunt als gevolg van een atelectase. Patiënten met een longziekte met al op zeeniveau een arteriële zuurstofsaturatie van 95% of lager, lopen de kans dat ze tijdens vliegreizen door de lage zuurstofspanning in de cabine ernstig hypoxemisch worden. Als te verwachten is dat hun zuurstofsaturatie tijdens de vlucht tot onder de 85% zal kunnen dalen, komen ze in aanmerking voor zuurstof. Albert heeft op zeeniveau een arteriële saturatie van 94% en behoort tot deze risicogroep, maar niet bij al deze risicopatiënten daalt de saturatie zo sterk. Bij mensen met gezonde longen en een normale saturatie van 98% op zeeniveau is de

10 De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

daling vrijwel nooit meer dan 3%. De daling hangt echter sterk af van de alveolaire ventilatie en kan bij patiënten met een lage FEV1 veel meer zijn dan 3%. Bij een saturatie op zeeniveau van 94%, zoals in dit geval, kan de daling wel 10% bedragen. Bij Albert is dat niet te verwachten. Hij heeft een intrapulmonale shunt maar verder normale, goed ventilerende longen met een normale FEV1 en de saturatie van het bloed dat deze longen passeert, zal tijdens de vlucht, net als bij geheel gezonde mensen, niet lager worden dan 95%. De mate van bijmenging van veneus bloed, noch de gemengd veneuze saturatie zullen tijdens de vlucht veranderen. Te verwachten is daarom dat de zuurstofsaturatie tijdens de vlucht bij hem ook niet meer dan met 4% zal dalen en dus niet lager zal worden dan 90%. Het is niet nodig om hem op proef een tijdje een gasmengsel met 15% zuurstof te laten ademen. Een patiënt met arteriële hypoxemie door een intrapulmonale rechts-linksshunt heeft geen zuurstof nodig. Dit geldt ook voor patiënten met een cyanotische hartaandoening met een intracardiale rechts-linksshunt. Ook bij hen zal de saturatie van het bloed dat de long passeert maar enkele procenten afnemen, terwijl de shunt in de regel niet verandert. Men denkt wel eens dat mensen met een cyanotische hartaandoening geen vliegreis kunnen maken vanwege hun cyanose, maar het komt regelmatig voor dat kinderen met een congenitale hartaandoening uit ontwikkelingslanden naar Europa komen om geopereerd te worden. Ervaring leert dat de vliegreis daarbij geen enkel probleem vormt. Artsen die betrokken zijn bij zulke vliegreizen, maken zich echter grote zorgen, vooral bij kinderen met een tetralogie van Fallot, als die last hebben van cyanotic spells. Zulke aanvallen van ernstige cyanose ontstaan door daling van de perifere vaatweerstand, waardoor de shunt toeneemt. Dat komt doordat de lichaamscirculatie ten koste van de longcirculatie toeneemt. Zulke aanvallen worden voorkomen door optrekken van de benen in een hurkhouding. De aanval reageert goed op toediening van zuurstof. Het ligt daarom voor de hand dat betrokken artsen zich zorgen maken over de lage zuurstofspanning in de cabine tijdens de vlucht, omdat in slecht geventileerde delen van de long de vaatweerstand door de lage zuurstofspanning toeneemt. De longvaatweerstand reageert echter pas bij een PO2 in de inademingslucht lager dan 8 kPa (55 mmHg). Een PO2 in de cabine niet lager dan 10 kPa (75 mmHg) zal geen cyanotic spell induceren. Het reisadvies om cyanotic spells te voorkomen door de kinderen met opgetrokken benen te laten zitten is afdoende. Een zuurstofmasker heeft voor het voorkomen van aanvallen geen zin. Het is natuurlijk wel goed om extra zuurstof bij de hand te hebben voor het geval dat zich een aanval voordoet, maar dat is zelden nodig. Patiënten met stabiel coronairvaatlijden bij wie het arbeidsvermogen wordt beperkt door ischemie, maar die thuis nauwelijks last hebben van angina pectoris, kunnen zonder probleem op reis. Laat ze vooral gebruikmaken van vervoersfaciliteiten op vliegvelden, speciaal in een koud en winderig klimaat. Overweeg de medicatie iets aan te passen door de dosering van de bètablokker te verhogen en er voor de reis een langwerkend organisch nitraat aan toe te voegen. Leg nadruk op het stipt innemen van de medicatie, met aandacht voor lange wachttijden in luchthavens, onregelmatige maaltijden en over-

143

144

Reizen en ziekte

schrijden van tijdzones. Omdat in de stoel tijdens de vlucht het arbeidsvermogen nauwelijks boven het rustniveau uitkomt, is het niet te verwachten dat de lage cabinedruk myocardischemie zal veroorzaken. Zuurstof tijdens de vlucht heeft geen zin. Patiënten met hartfalen door een slechte functie van de hartspier of van de hartkleppen hoeven bij een vliegreis ook niet in moeilijkheden te komen als ze excessieve inspanning vermijden en zich houden aan de leefregels thuis, aan de ingestelde medicatie en zoutbeperking en aangepast vochtgebruik. Natuurlijk doen ze er goed aan bij de keuze van de vakantiebestemming rekening te houden met hun beperkingen. De informatie over de accommodatie is niet altijd even helder. De fysieke en mentale belasting kan natuurlijk onverwacht tegenvallen, zodat de patiënt ondanks alle adviezen in moeilijkheden raakt. De arts moet zijn patiënt goed uitleggen wat hij in zulke gevallen moet doen. Het is verstandig hem een ‘medisch paspoort’ mee te geven met daarin alle informatie over het ziektebeeld die voor een collega elders van belang kan zijn, zoals diagnose, relevante laboratoriumuitslagen, een recent ecg, leefregels en medicatie. De patiënt kan zich zo nodig met die gegevens richten tot de medische dienst van de luchthaven, de vliegmaatschappij of het hotel als er zich problemen voordoen.

5

De invloeden van het klimaat

Mensen, zoals alle warmbloedigen, houden hun lichaamstemperatuur op peil met de bij de stofwisseling geproduceerde warmte. In een koude omgeving wordt de warmteafgifte beperkt door vasoconstrictie en de warmteproductie wordt zo nodig opgevoerd door willekeurige en onwillekeurige spiercontracties. De spieractiviteit nodig om warm te blijven geeft wat extra belasting voor het hart en door de vasoconstrictie wordt de bloeddruk wat hoger en ook dat draagt bij aan een wat hogere cardiale belasting in de kou. De toename van de cardiale belasting is echter niet groot en hartfalenpatiënten kunnen mits goed gekleed een niet al te koude omgeving meestal goed verdragen. Patiënten met stabiel coronairvaatlijden kunnen door de kou angina pectoris krijgen. Dat komt niet door een hoger cardiaal zuurstofverbruik, maar doordat expositie aan kou, vooral van de hals en van de keel, en het inademen van koude lucht, vasoconstrictie geeft in de coronairvaten. Verblijf in de hitte betekent ook een extra belasting voor het hart. In een warme omgeving is vaatverwijding in de huid noodzakelijk om de in het lichaam geproduceerde warmte te kunnen afgeven door straling, maar vooral door verdamping van zweet. Zolang het hart voor een voldoende huidcirculatie zorgt en er voldoende vocht wordt aangevoerd voor de zweetproductie, ontstaan er geen problemen door warmtestuwing, zelfs niet bij omgevingstemperaturen ruim boven de lichaamstemperatuur. Bij grote hitte moet het hartminuutvolume daarvoor wel flink toenemen, maar de bloeddruk daalt wat, zodat het zuurstofverbruik van het hart niet veel toeneemt. Patiënten met coronairvaatlijden krijgen van de warmte nooit angina pectoris, wel van de koude.

10 De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

De warmtetolerantie van patiënten met hartfalen is echter wel beperkt. Bij hitte moet het minuutvolume in rust wel 25-30% hoger zijn dan normaal om de stijging van de lichaamstemperatuur tegen te gaan. Bij ernstig hartfalen, als het maximale arbeidsvermogen sterk is afgenomen, kunnen zo ernstige problemen ontstaan. Zelfs in rust is de huidcirculatie niet voldoende om geproduceerde warmte naar de huid te transporteren. Tijdens een hittegolf kunnen zulke patiënten overlijden door hittestuwing wanneer ze niet in een gekoelde omgeving kunnen verblijven. Hun centrale temperatuur stijgt, ze gaan daardoor zweten, hun huid wordt koud en klam, maar de afvoer van warmte naar de huid is door de slechte circulatie onvoldoende. Het excessieve zweten veroorzaakt uitdroging en verdere verslechtering van de circulatie. Patiënten met ernstig hartfalen moeten daarom voorzichtig zijn met reizen naar tropische gebieden. Ze doen er verstandig aan hun reis zo in te richten, dat ze lichamelijke inspanning in de warmte kunnen beperken. Het advies is geen wandelingen in de zon op het heetst van de dag, geen bustochten zonder airconditioning en overnachten in een geklimatiseerde omgeving. Verder is het van belang dehydratie te voorkomen. Het vochtverlies door zweten moet alleen door water te drinken worden gecompenseerd. Bij een lage zweetsecretie is zweet hypotoon, alleen bij excessief zweten wordt het isotoon. Een hartpatiënt die zich rustig houdt, verliest vrijwel alleen water en maar weinig zout. Hij heeft geen behoefte aan meer zout dan waar hij thuis op is ingesteld. Extra zout is verkeerd en het is ook onjuist om in de warmte de diureticumdosering te verlagen. Zelfs mensen met een normale hartfunctie die zich tijdens hun vakantie behoorlijk inspannen in de hitte, komen met hun zweetproductie maar zelden boven de één liter per dag uit, met daarbij een verlies van slechts 5 à 7 gram zout. Dat geeft met het vaak vrij pittige voedsel in de tropen geen probleem met de zouthuishouding. Een extra liter drinken is voldoende. Het gebruik van zouttabletten is in de warmte bij matige tot vrij zware inspanningen volstrekt niet nodig en is voor hartpatiënten zelfs gevaarlijk. Zouttabletten zijn alleen nodig voor arbeiders die uren achtereen zwaar werk doen in de warmte en daarbij om hun zweetproductie mogelijk te maken vele liters water moeten drinken. Alleen het vochtverlies door zulk excessief zweten moet worden gecompenseerd met water en zout.

6

Reizen en pacemakers

Pacemakerdragers doen er goed aan een informatiekaart mee te nemen met daarop alle technische gegevens met betrekking tot hun pacemaker, met daarbij de meest recente instellingen en testresultaten. Met het eigen centrum moet voor de reis besproken worden hoe tijdens de reis in de controle van de pacemaker voorzien wordt. Pacemakers worden draadloos ingesteld en ook de gegevens opgeslagen in het geheugen van de pacemaker worden draadloos uitgelezen. Dat kan alleen in een centrum waar men beschikt over de voor het type pacemaker geschikte apparatuur. De pacemaker communiceert met die apparatuur in een digitale code en reageert niet op signalen afkomstig van andere bronnen. Het is dus

145

146

Reizen en ziekte

niet mogelijk dat detectiepoorten, bewakingscamera’s, gsm’s, iPod’s en dergelijke de pacemaker ontregelen. De reiziger met een pacemaker hoeft zich daarover bij de controle op vliegvelden geen zorgen te maken. De pacemaker bevat echter wel voldoende metalen onderdelen om bij de toegangscontrole gedetecteerd te worden. Het is daarom verstandig dat de reiziger een kaartje bij zich heeft met informatie over de pacemaker, om zinloos gezoek naar verstopte wapens door ijverige beambten te voorkomen. De meeste pacemakers reageren op een te lage frequentie van de elektrische activiteit van het hart, maar tegenwoordig zijn er ook pacemakers die reageren op elektrische signalen van het hart met een door ritmestoornissen te hoge frequentie. Dat zijn de automatische intracardiale defibrillatoren (ICD’s) en enkele antitachycardiepacemakers. Het is niet altijd te vermijden dat zulke ICD’s ook reageren op elektrische impulsen van buiten het lichaam, alsof die door een aritmie van het hart worden veroorzaakt. De ICD reageert dan met een inappropriate shock. Storingen door externe stroombronnen zijn gelukkig zeldzaam. De voornaamste oorzaak daarvan zijn slecht geïsoleerde elektrische apparaten in een vochtige omgeving. Op vliegvelden en in vliegtuigen komen dat soort defecte onveilige apparaten vrijwel niet voor. Incidenten zijn gemeld uit zwembaden en badkamers in hotels. Patiënten die een ICD dragen, worden daarover geïnformeerd.

Reisadvies voor ouderen en mensen met een hoog cardiovasculair risico

1 Personen met een chronische ziekte dienen op reis mee te nemen: een medisch paspoort met een beknopte ziektegeschiedenis, recente onderzoeksbevindingen en ecg, medicatie met generieke namen en doseringen, telefoon-, faxnummers of e-mailadres voor inlichtingen. 2 Bespreek zorgvuldig de verzekeringen. Geldigheid en eventuele uitsluitingen van de ziektekostenverzekering, van de reisverzekering en annuleringsverzekering. Zijn er voldoende financiële garanties ingeveval acute opname in een ziekenhuis in het buitenland nodig is? 3 Voldoende voorraad geneesmiddelen, altijd in de handbagage. Om problemen met de politie en douane te voorkomen is een verklaring van de arts die de medicijnen voorschreef nuttig. 4 Uitleg over mogelijke alarmsymptomen van instabiel vaatlijden en aanwijzingen over het gebruik van medicijnen bij alarmerende klachten en over het hulp zoeken in noodgevallen. 5 Medicatie ter preventie van arteriële trombose. Patiënten bekend met vaatlijden horen al ingesteld te zijn op een lage dosis acetylsalicylzuur en een statine. Ter preventie van diepe veneuze trombose tijdens langeafstandsvluchten en busreizen: voldoende vocht, voldoende beweging, steunkousen of zwachtels, eventueel laagmoleculairgewicht heparine subcutaan. 6 Het continueren van orale anticoagulantia tijdens de reis is goed mogelijk, maar er bestaat een kans op problemen. Voor reizen korter dan drie weken

10 De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen

kan het gebruikelijke doseringsschema gevolgd worden. Voor langere reizen is meestal controle van de INR-waarde op de reisbestemming aangewezen. De patiënt dient in alle gevallen een overzicht van INR-waarden en dosering mee te nemen op reis, in de handbagage. 7 Aanwijzingen voor eten en drinken op reis en voor preventie van problemen met defecatie. Belangrijk zijn voldoende hydratie, frequent kleine maaltijden, middelen te gebruiken bij obstipatie. 8 Aanwijzingen over gebruik van alcoholhoudende drank, roken, slaapmiddelen. In het algemeen is het verstandig zeer matig te zijn in het gebruik van alcohol, niet te roken en geen slaapmiddelen te gebruiken. 9 Interactie met malariaprofylaxe. Er zijn geen interacties bekend van mefloquine (Lariam®) (250 mg per week van drie weken voor tot vier weken na de reis) met cardiovasculaire middelen voor coronairvaatlijden en hartfalen. Patiënten die medicamenteus behandeld worden wegens aritmieën wordt geadviseerd contact op te nemen met hun cardioloog. Het middel is geschikt voor profylaxe ook bij resistente vormen van malaria en wordt door de WHO daarvoor aanbevolen. Voor patiënten met cardiovasculaire aandoeningen gelden geen beperkingen ten aanzien van vaccinaties.

Leesadvies Hargarten W, Anderson AJ, Walker J, Barboriak J. Travel of U.S. citizens after coronary artery bypass surgery. J Travel Med. 1996;3:7-10. Hultgren HN, Effects of altitude upon cardiovascular diseases. J Wilderness Med. 1992;3,301-8. Humphreys S, Deyermond R, Bali I, Stevenson M, Fee JPH. The effect of high altitude commercial air travel on oxygen saturation. Anaesthesia. 2005;60:458-60. Mieske K, Flaherty G, O’Brien T. Journeys to High Altitude. Risks and Recommendations for Travelers with Preexisting Medical Conditions. J Travel Med. 2010;17:48-62. Miltiadis N, Mujahed L, Fuentes F. Cardiology and travel (Part 1): risk assesment prior to travel. J Travel Med. 1996;3:168-71. Miltiadis N, Mujahed L, Fuentes F. Prevention and management of Cardiovascular events during travel. J Travel Med. 1996;4:227-30. Possick SE, Barry M. Evaluation and Management of the Cardiovascular Patient Embarking on Air Travel. Arch Intern Med. 2004;141:148-54. Silverman D, Gendreau M. Medical issues associated with commercial flights. Lancet. 2008;373:2067-77.

147

11

Diabetes

Prof. dr. J. Wens, drs. R.J. Ligthelm

Casus John en Jonathan, grootvader en kleinzoon, hebben veel met elkaar gemeen. Dezelfde hobby (schelpen), dezelfde interesses (natuurbeheer) en dezelfde ziekte (diabetes). Het voorbije jaar was speciaal: John, net 60, beëindigde zijn loopbaan en is nu met pensioen; Jonathan, net 12, beëindigde de basisschool. Beiden sluiten ze een deel van hun leven af en beginnen een ander. Dit kon niet ongemerkt voorbijgaan: daarom plande John een vakantie, met echtgenote en kleinzoon. Samen zouden ze naar het Caribische gebied reizen om hun gedroomde schelpen te gaan zoeken. De vliegreis werd hun luchtdoop: een enig avontuur, maar westwaarts vliegen verlengt de dag met enkele uren. De insulinebehandeling van Jonathan diende dan ook wat te worden aangepast. Daartoe had hij gelukkig zijn glucosemeter en de nodige kortwerkende insuline in zijn handbagage bewaard. Verder verliep de vlucht zonder problemen, afgezien van enigszins dikke voeten bij opa. De eerste dag op het strand begonnen echter de problemen. Het was erg warm. Zij hadden de nodige voorzorgen genomen: goede zonnebrandcrème, T-shirt aan en hoedje op, voldoende water gedronken, en toch voelde Jonathan zich slapjes en moe – misschien als gevolg van de reis. De hypo kwam vrij onverwacht. Toch had hij goed gecontroleerd voor de maaltijd en niet meer insuline gespoten dan noodzakelijk. Enkele dagen later was John het slachtoffer. ’s Morgens bij het opstaan bleek zijn rechtervoorvoet flink rood en gezwollen. De huid blonk als een spiegel. Eigenlijk was de pijn best draaglijk, behalve bij het steunen. Toch waren ze er niet gerust op en werd een arts geconsulteerd. Gelukkig had John een briefje bij zich van zijn huisarts waarin de belangrijkste medische gegevens in het Engels waren samengevat. De diabetes trok onmiddellijk de aandacht van de alerte Amerikaanse arts. In een nauwkeurig voetonderzoek werd dan ook de verklaring gevonden: een kleine, maar duidelijke wond onder aan de rechter grote teen was wellicht de ingangspoort voor deze flinke ontsteking. Hij had op blote voeten op het strand langs de waterlijn gewandeld. Wellicht was een scherp schelpje de boosdoener. Toch had de verbaasde John helemaal

150

Reizen en ziekte

geen pijn gevoeld bij deze verwonding. Een flinke dosis antibiotica bleek noodzakelijk, maar de ontsteking verdween er gelukkig snel mee.

Vuistregels 1 Diabetes hoeft op langeafstandsreizen niet veel problemen op te leveren, maar vraagt dan wel een nauwgezette planning, een adequate toediening van geneesmiddelen, een nauwkeurige zelfbewaking en voldoende begrip om juist te reageren bij intercurrente problemen. 2 Insuline kan gedurende minstens een maand veilig op kamertemperatuur worden bewaard zonder significant verlies van biologische activiteit. Insuline mag nooit bevriezen; transport in de bagageruimte van een vliegtuig kan eveneens leiden tot snelle denaturatie als gevolg van de lage temperaturen tijdens de vlucht. 3 Potentiële problemen voor diabetespatiënten in warme klimaatomstandigheden zijn een versnelde absorptie en activatie van insuline en ernstige letsels aan neuropathische voeten, bijvoorbeeld bij het blootsvoets wandelen op heet zand. 4 Een verlengde dag tijdens een lange westwaartse vlucht maakt vaak een additionele dosis van een kortwerkende insuline noodzakelijk, gevolgd door een aangepaste maaltijd.

1

Inleiding

Bijna dertig jaar geleden werd aan de insulineafhankelijke diabetespatiënten nog geadviseerd om maar vakantie te houden in eigen land en niet naar het buitenland te gaan. Een diabetespatiënt die toen ontregeld werd opgenomen na een kampeervakantie aan het Lago Maggiore kreeg te horen dat diabetici niet hoorden te kamperen. De verbeterde sociale acceptatie van diabetes mellitus, waarin de verschillende patiëntenorganisaties (de Diabetes Vereniging Nederland, DVN en de Vlaamse Diabetesvereniging, VDV) een grote rol hebben gespeeld, het op de markt komen van modern injectiemateriaal en vooral de mogelijkheden van zelfcontrole hebben de wereld opengelegd voor de avonturier met diabetes mellitus. Voorlichtingsmateriaal is in overvloed aanwezig voor de reislustige diabetespatiënt. Deze vaak erg goede folders staan vol voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden en met wijze adviezen over op reis gaan. Vreemd genoeg blijkt nooit echt goed onderzocht te zijn hoe het diabetespatiënten op reis vergaat. In Nederland is hierover wel wat onderzoek gedaan, uitgevoerd door de polikliniek Diabetes Mellitus van het Havenziekenhuis en het Instituut voor Tropenziekten te Rotterdam, de Travel Clinic

11 Diabetes

van dit instituut en de polikliniek Reizigersziekten van het AMC te Amsterdam. Uit een korte voorstudie blijkt dat het een kleine, goed voorgelichte groep reizigers met diabetes mellitus niet altijd goed vergaat. Meer recent verschenen in de (wetenschappelijke) literatuur wel wat algemene reisadviezen voor mensen met diabetes en werd er gerapporteerd over problemen die diabetespatiënten ondervonden bij vliegtuigreizen. Bij lange vluchten over meerdere tijdzones bleek het belangrijkste probleem het niet beschikbaar zijn van een gereserveerde diabetesmaaltijd of het optreden van hypoglykemie door uitstel van een maaltijd. In een Schots onderzoek bleken vrouwen met diabetes vaker een noodrantsoen bij zich te hebben dan mannen met diabetes.

2

Wat meenemen?

2.1

Insuline en inspuitmateriaal

Diabetespatiënten kunnen het beste een ruime voorraad insuline meenemen. Ook spuiten, naalden en alcoholswabs moeten in ruime hoeveelheden bij de hand zijn. Dit alles wordt verdeeld over twee verschillende tassen, voor eventueel verlies. Wanneer een insulinepen wordt gebruikt, kan het meenemen van een reservepen ook heel wat narigheid voorkomen. Bij verlies van insuline is het bijna altijd mogelijk om de noodzakelijke voorraden te vervangen. Toch kan nog steeds worden geadviseerd om de eigen insuline in voldoende hoeveelheden mee te nemen. Soms vragen patiënten nog een attest voor de douanebeambte als bewijs dat ze diabetes hebben en geen drugsverslaafden zijn. Een diabetespaspoort kan hiervoor eveneens worden gebruikt. Het toegenomen gebruik van de insulinepennen maakt dit attest meestal overbodig. Maar met de steeds veranderende veiligheidsvoorschriften is het verstandig om een dergelijk attest toch bij zich te dragen. 2.2

Controlemateriaal

Veel diabetespatiënten willen wel eens vrij zijn van bloed- en/of urinetests, maar de vakantie is daar geen goede periode voor. Omdat vakantieactiviteiten en levensstijl erg kunnen verschillen van de dagelijkse gewoonten, is een adequate bewaking juist erg belangrijk. Sommige mensen hebben aanzienlijk meer lichaamsbeweging tijdens hun vakantie of proberen nieuwe sporten uit, anderen doen juist veel minder dan anders. Daarom is het voor diabetespatiënten erg belangrijk om te begrijpen wat het effect is van lichaamsactiviteit op de bloedglucose (tabel 11.1).

151

152

Reizen en ziekte

Tabel 11.1

Gemiddeld extra energieverbruik per uur en per kg lichaamsgewicht.

activiteit

kJ

kcal

rustige wandeling (snelheid 2-3 km/uur)

8,5

2

stevige wandeling (snelheid 5-6 km/uur)

12,5

3

fietsen

12,5

3

dansen

14,5

3,5

tennissen

22,5

5,5

zwemmen

30,5

7

voetballen

30,5

7

hardlopen

64,5

15

Niet vergeten bij vertrek: x glucosemeter:  bij verlies of kapotgaan van de glucosemeter is het nuttig om over strips te beschikken waarvan de kleurreactie afgelezen kan worden; x priknaaldjes  (lancets); x teststrips  voor glucose; x teststrips  voor aceton: (bij ziekte, braken, diarree, hoge glykemie (> 300 mg%, of 18 mmol/l); x reservebatterij.  2.3

Glucagon

Adviseer altijd glucagon mee te nemen op vakantie. Zorg ervoor dat deze binnen handbereik is. In principe kan glucagon veilig subcutaan of intramusculair worden toegediend door iemand anders. Zo kan worden voorkomen dat men naar een arts moet of misschien (langdurig) opgenomen moet worden bij een ernstige hypoglykemie. Meestal zal de patiënt ontwaken na tien tot vijftien minuten. Dan kan glucose in de vorm van suiker, snoep of suikerhoudende frisdrank een recidief helpen voorkomen. GlucaGen® in aquajectverpakking (de verpakking voor patiënten met gevriesdroogd poeder voor injectie) kan gedurende achttien maanden op kamertemperatuur (tot 25 °C) worden bewaard als de vervaldatum niet wordt overschreden. Bij aanwezigheid van ‘draadjes’ (viskeus uiterlijk) of vaste deeltjes in de oplossing moet het product worden weggegooid. Het voor gebruik gereedgemaakte glucagon dient direct na bereiding te worden gebruikt. Elk restant van de oplossing dient na gebruik te worden weggegooid.

11 Diabetes

2.4

Koolhydraten

Het is noodzakelijk een extra dosis suiker of druivensuiker, suikerbevattende frisdrank, wat fruit of een paar verpakte koekjes bij de hand te hebben. 2.5

Minihuisapotheek

Diabetespatiënten kunnen ook ziek worden. Hiervoor is het nuttig om te kunnen beschikken over wat medicatie om kleine kwaaltjes te voorkomen of snel te genezen. Voor de samenstelling van een goede reisapotheek verwijzen we naar hoofdstuk 6. 2.6

Papieren

Behalve de gewone reisdocumenten moeten de volgende documenten (of fotokopieën ervan) worden meegenomen: x Europese Ziekteverzekeringskaart (EZVK) of een gelijkwaardig document. Deze kaart bewijst dat u aangesloten bent bij een ziekteverzekering en is bruikbaar bij een tijdelijk verblijf in de Europese Economische Ruimte (= Europese Unie + IJsland, Liechtenstein, Noorwegen, Zwitserland). Met deze kaart heeft u recht op de terugbetaling van medisch noodzakelijke zorgen door een buitenlandse ziektekostenverzekeraar. In andere landen geldt deze kaart niet. Diabetespatiënten moeten zich optimaal verzekeren, aangezien in bepaalde landen (zoals de VS) de kosten snel kunnen oplopen. Premies en dekking kunnen per polis sterk verschillen. x Een diabetespaspoort (in Nederland te verkrijgen via de NDV en in België via de huisarts) kan eventueel worden gebruikt bij douanecontrole als bewijs dat men diabetespatiënt is en geen drugsverslaafde die spuiten nodig heeft. x Een kort medisch verslag in een gangbare taal. x Lijst van medicatie (en bijsluiters), eventueel reserverecepten. Een lijst van medische centra in de streek van bestemming. x Documenten van de reis- en ongevallenverzekering. Deze is voor diabeten misschien nog in grotere mate noodzakelijk dan voor anderen. Is er in het verzekeringscontract geen uitsluiting voor diabetici? 2.7

Schoeisel

Gemakkelijke schoenen die ruim zitten en goede steun geven, zorgen ervoor dat er geen drukwonden of eeltvorming ontstaan. Nieuwe schoenen koopt men bij voorkeur niet ’s morgens. Later op de dag zijn de voeten meestal al wat meer gezwollen. Een te kleine schoen kan in de loop van de dag beginnen te knellen en dan makkelijk tot blaarvorming leiden. Op het strand kan men het best lichte schoenen of sandalen dragen om kwetsuren te vermijden. Zout water, zand en zweet maken de huid van de voeten kwetsbaar. Het is een goede gewoonte om enkele minuten per dag extra aandacht te geven aan beide voeten; voor de onderkant kan een spiegel worden gebruikt. Tempera-

153

154

Reizen en ziekte

tuur- of kleurveranderingen kunnen een teken zijn dat er iets aan de hand is. Vooral wondjes tussen de tenen, kloven, eeltplekken en likdoorns zijn belangrijk. Nagels moeten kort en recht worden afgeknipt. Een wond wordt onmiddellijk degelijk ontsmet, waarna een steriel gaasje wordt aangebracht.

3

Veranderingen in het evenwicht

3.1

Andere uren, andere voeding

Bij het maken van verre reizen is het zinvol om vooraf na te gaan welke voedingsgewoonten heersen in het land waarheen men reist. Vakanties verlopen niet altijd zoals gepland, maar onvoorziene problemen met de beschikbaarheid van voedsel hoeven niet altijd ernstig te zijn. Het inschatten van de hoeveelheid pasta of rijst die 10 gram koolhydraten bevat, kan dan erg nuttig zijn. Ook de diëtiste zal zeker meer uitleg kunnen geven over de samenstelling van vreemde gerechten. In heel Europa wordt tegenwoordig de hoeveelheid energie in voedingsmiddelen uitgedrukt in kilojoules (kJ) in plaats van in kilocalorieën (kcal). 1 kcal = 4,2 kJ. Diabetespatiënten moeten altijd dextrosetabletten bij zich dragen (op vakantie of niet) en andere koolhydraten, zoals een pakje droge koekjes die weinig kruimelen. Het kan immers lang duren voordat men onderweg eten kan kopen. Soms is het mogelijk in het vliegtuig en in het hotel speciale maaltijden voor diabetici te reserveren. Voorzichtigheid met alcohol is geboden; een glas wijn kan het beste met een maaltijd worden gecombineerd. Houd er rekening mee dat een gewoon glas wijn een flinke ‘voedingswaarde’ heeft. Eén gram alcohol komt overeen met 29 kJ. Aangezien een gewoon glas wijn bijna 9 gram alcohol bevat, komt dit overeen met 261 kJ of 63 kcal. Op veel plaatsen zijn koffie, thee en tafelwater ruim beschikbaar, evenals frisdranken met een laag caloriegehalte. Deze laatste kunnen soms wel moeilijker te vinden zijn. Vers sinaasappelsap bevat ongeveer 10 g koolhydraten per 100 ml. Wanneer het drinken van koolzuurvrij water verveelt, kunnen bruistabletten vitamine C wel eens een oplossing brengen door hun licht zure smaak. 3.2

Activiteiten en inspanningsniveau

Bij meer of minder activiteit moeten voeding en insuline aangepast worden. De patiënt moet zich hierbij laten leiden door de bloedsuikermetingen. In rust verbruikt een persoon met een normale lichaamsbouw per uur en per kg lichaamsgewicht 3,5 kJ. Volgens tabel 11.1 moet hier, afhankelijk van de aard van de toegenomen lichaamsbeweging, wat bij worden opgeteld. Bij een stevige wandeling van een uur verbruikt iemand met een lichaamsgewicht van 60 kg dus (60 × 3,5) (rust) + (60 × 12,5) (wandeling) = 960 kJ. Men kan ook de insulinedosis verminderen volgens de geplande fysieke activiteit. Bij sportieve prestaties moet dan ook een tussenmaaltijd worden genomen; wat suiker tussendoor kan onvoldoende zijn. Diabetici moeten dan ook nooit alleen

11 Diabetes

gaan zwemmen. Bepaalde sporten zoals diepzeeduiken en bergbeklimmen worden afgeraden. Blijkt bij controle het bloedsuikergehalte te hoog (hoger dan 300 mg/dl of 18 mmol/l) en/of blijkt de urine veel aceton te bevatten, dan wordt lichaamsbeweging afgeraden. Een beginnende ketoacidose kan hierdoor zelfs verergeren. 3.3

Temperatuurverschillen

Bij warm weer kan de absorptie van insuline vanuit het subcutane vetweefsel sneller plaatsvinden. Heel wat diabetici ervaren bij warmte dan ook dat de bloedsuikers gemakkelijk dalen. Wanneer hypo’s optreden of de bloedsuikers nogal laag uitvallen, is het waarschijnlijk nodig de insulinedosis te verlagen. Patiënten met een neuropathie moeten het zonnebaden beperken (hun benen kunnen ernstig verbranden zonder dat zij pijn voelen) en kunnen beter nooit blootsvoets wandelen op het hete strand (dat kan leiden tot ernstige brandwonden of onopgemerkte verwondingen). Bij hyperglykemie kunnen binnen zeer korte tijd ernstige vormen van dehydratie ontstaan, waarbij grote hoeveelheden vocht gegeven moeten worden. In een koud klimaat zal de opname van insuline trager verlopen, bij het opwarmen sneller. Het energieverbruik bij klappertanden kan het bloedglucosegehalte doen dalen. Het belangrijkste gevaar voor diabetespatiënten in een koud klimaat bestaat hierin dat hun natuurlijke thermoregulatie via beven tijdens een hypo geïnhibeerd wordt, zodat spoedig hypothermie kan optreden. Patiënten met neuropathie moeten extra voorzorgen nemen ter voorkoming van vorstletsels wanneer zij een koud klimaat bezoeken. Teststrips worden altijd warm en droog bewaard. Extreme koude kan voor foutief lage waarden zorgen door inhibitie van de glucose-oxidaseactiviteit van de reagentia. 3.4

Tijdsverschillen

Met de auto is het veiliger om overdag te reizen, te eten op de gewone tijdstippen en regelmatig te stoppen (neem om de twee uur een rustpauze). Als chauffeur doet men regelmatig een vingerprik en regelt men de suiker niet te scherp. Vandaag is het reizen per vliegtuig ook heel gewoon geworden voor mensen met diabetes. Soms moet men hierbij toch wat extra waakzaam zijn, vooral bij reizen door tijdzones heen. Stel dat men een verre reis met het vliegtuig wil maken en er een tijdsverschil is tussen de plaats van vertrek en die van aankomst. Bij het gebruik van bloedsuikerverlagende tabletten dient er niets te veranderen. De tabletten die geen hypoglykemie geven, bijvoorbeeld metformine (Glucophage®) en acarbose (Glucobay®) en de kortwerkende sulfonylureum(SU)-derivaten zoals gliclazide (Diamicron®), glipizide (Minidiab®, Glibenese®), gliquidon (Glurenorm) en repaglinide (Novonorm®), kunnen gewoon verder worden ingenomen afhankelijk van de maaltijden. Een extra tablet metformin, acarbose of repaglinide bij een extra

155

156

Reizen en ziekte

maaltijd kan zinvol zijn, maar voor de kortwerkende SU-derivaten wordt dit afgeraden. Bij langdurig werkende tabletten zoals glibenclamide (Daonil®, Euglucon® of Bevoren®), gliclazide met vertraagde vrijstelling (Uni-diamaicron®) of glimepiride (Amaryl®) dient de behandeling meestal niet te worden aangepast. Hier dient men steeds het interval tussen twee innames goed te bewaken om zodoende geen hypoglykemie in de hand te werken. De allernieuwste middelen, zoals de DPP IV-remmers (Januvia®, Galvus®, Onglyza®) en de GLP 1-agaonisten (Byetta® en Victoza®), geven geen hyperglykemieën en kunnen dus onveranderd doorgeslikt of gespoten worden, een extra dosering bij een extra maaltijd voor deze middelen is niet nodig. Het aanpassen van insulineschema’s vraagt wel enige aandacht. Bedraagt het tijdsverschil hoogstens twee uur, dan hoeft de dosis insuline niet te worden aangepast. Men kan bijvoorbeeld de insuline-inspuiting en de maaltijden samen vroeger of later laten vallen. Belangrijke tijdsverschillen, zoals bij reizen naar het Midden- en Verre Oosten of de Verenigde Staten, vergen dosisaanpassingen van het aantal injecties of hun samenstelling. Deze aanpassingen dienen te gebeuren afhankelijk van het vluchtschema. Soms worden pragmatische schema’s gebruikt zoals weergegeven in tabel 11.2, maar toch kan het raadzaam zijn om individuele schema’s te gebruiken die meer rekening houden met het tijdverschil tussen het opstijgen en het landen. Een uitgewerkt voorbeeld voor een individueel aangepast schema, leest u hieronder. Een vlucht naar New York voegt vijf à zes uur toe aan de normale duur van een dag. Vliegtuigen vertrekken vaak rond de middag. Een diabetespatiënt neemt twee injecties per dag van een menginsuline met kort- en halflang werkende insuline. Deze patiënt neemt zijn ochtenddosis insuline, ontbijt, lunch en snacks als gewoonlijk. Bij aankomst in New York is de plaatselijke tijd 14.00 uur (20.00 uur bij ons). Een kleine extra dosis van een kortwerkende insuline gevolgd door een kleine maaltijd zal de extra uren beschermen. Gebruikt de patiënt analoge menginsulines met kort- en halflang werkende componenten, dan zijn deze in tegenstelling tot de menselijke insulines ook geschikt om zo een extra dosering te spuiten, mits dat niet meer dan zes tot twaalf eenheden is, hierdoor kan de introductie van alleen kortwerkende insuline vermeden worden. De gebruikelijke avonddosis insuline, gevolgd door een maaltijd (omstreeks 18.00-19.00 uur plaatselijke tijd) brengt de patiënt in evenwicht met de nieuwe tijdzone. Wanneer de patiënt gewend is om een avondsnack te gebruiken en daar nu geen behoefte aan heeft, kan de avonddosis van de halflang werkende insuline iets worden gereduceerd. Bij de terugreis (van west naar oost) worden vijf à zes uur verloren. Vluchten beginnen vaak in de vooravond. Het halveren of weglaten van de avonddosis menginsuline maakt het mogelijk onmiddellijk om te schakelen en in evenwicht te komen bij het ontbijt in West-Europa. De aankomst is dan

11 Diabetes

Tabel 11.2

157

Pragmatisch aanpassen van insulineschema’s.

de eerste dag is verkort bij reizen naar het oosten over zes of meer tijdzones dag van

eerste morgen op

10 uur na de och-

tweede dag

vertrek

bestemming

tenddosis

op bestemming

enkelvou-

normale

2/3 van de nor-

overige 1/3 van de

normale

dige toedie-

dosis

male dosis

ochtenddosis plus

dosis

ning

overige 1/3 van de ochtenddosis wanneer glykemie > 240

tweevou-

normale

2/3 van de nor-

normale avonddosis

normale

dige toedie-

ochtend-

male ochtend-

plus overige 1/3 van

ochtenddosis

ning

en avond-

dosis

de ochtenddosis

dosis

wanneer glykemie > 240

de eerste dag wordt langer bij reizen naar het westen over zes of meer tijdzones (wat een minder groot probleem is dan wanneer de dag korter wordt) dag van

18 uur na de och-

eerste ochtend op

vertrek

tenddosis

bestemming

enkelvou-

normale

1/3 van de nor-

normale dosis

dige toedie-

dosis

male dosis, wan-

ning

neer de glykemie > 20, gevolgd door een maaltijd of snack

tweevou-

normale

1/3 van de nor-

dige toedie-

ochtend-

male dosis, wan-

ning

en avond-

neer de glykemie

dosis

> 20, gevolgd door

normale dosis

een maaltijd of snack Bron: Jong EC, Mullen Mc. The travel and tropical medicine manual. 2003.

immers omstreeks 22.00 uur Amerikaanse tijd gepland, maar ongeveer 7.00 uur onze tijd, klaar voor het ontbijt en het normale insulineschema. Wanneer de patiënt gaat slapen en zo de vluchtlunch mist, kan overwogen worden beide insulines achterwege te laten.

158

Reizen en ziekte

Het gewijzigde aantal eenheden insuline kan als volgt worden berekend: normaal aantal eenheden (middel)langwerkende insuline per dag... E (1)

per uur is dat (1): 24 = .............................................. E (2) aantal uren dat de reisdag is verlengd of verkort... uur (3).

Zo kan een gewijzigde dosis van (2) × (3) =... eenheden kortwerkende insuline worden berekend. Een alternatief schema kan erin bestaan de dag in te delen in blokken van zes uur en de insuline toe te voegen, weg te laten of te reduceren afhankelijk van het tijdschema van de reis en de tijdzones van vertrek en aankomst. Licht verhoogde bloedglucosespiegels kunnen worden aanbevolen om de kans op hypo’s zo veel mogelijk te reduceren. Tegenwoordig worden vaker langwerkende insulineanalogen gebruikt, zoals insuline glargine (Lantus®) en insuline detemir (Levemir®). De dosisaanpassing hiervan kan op soortgelijke wijze gebeuren. Door het berekenen van het aantal verbruikte eenheden per uur (dagverbruik gedeeld door 24) en dit te vermenigvuldigen met het aantal uren tijdsverschil van de reis, krijgt men het aantal eenheden dat dient te worden aangepast. Bij een reis naar het oosten wordt de dag korter en wordt de insulinedosis verminderd in overeenstemming met het aantal ‘verloren’ uren; de ‘gewonnen’ uren bij een reis naar het westen worden in principe gedekt door het lange werkingsprofiel van deze specifieke insulines. Er hoeft dan ook geen bijzondere aanpassing te gebeuren. Menselijke (humane) insulines zijn wat minder flexibel en dienen een halfuur voor de maaltijd gespoten te worden wanneer ze maaltijdgebonden zijn. Dit kan bij vliegen problemen opleveren. Alhoewel er geen onderzoek naar gedaan is, kunnen de analoge insulines, die door de aard van hun werking pas vlak voor tot zelfs na de maaltijd gespoten hoeven te worden, problemen op de reis voorkomen. Analoge menginsulines kunnen ook als kleine extra dosis (6 tot 12 eenheden) gebruikt worden zonder dat dit tot hypoglykemie leidt. Dit is een optie die reizigers ook kunnen benutten wanneer er kortwerkende insulines bijgespoten moeten worden. Uiteraard wordt een extra zelfcontrolemeting aanbevolen bij het aanpassen van de insulineschema’s. De meeste insulinegebruikers hebben tegenwoordig voldoende mogelijkheden en ervaring om via zelfmanagement kleine aanpassingen correct door te voeren zonder gevaar op glucoseontregeling. De exacte instructies voor wijzigingen van het insulinegebruik zullen variëren met de vlucht, de timing en het persoonlijke insulineschema van de patiënt. Zoals hierboven aangegeven zijn er verschillende manieren om deze problematiek aan te pakken, waardoor iedereen een schema kan zoeken dat het dichtst aanleunt bij zijn persoonlijke voorkeur en mogelijkheden. De vliegmaatschappij kan het beste tijdig over de reiziger met diabetes geïnformeerd worden, liefst al op het ogenblik van de reservering. Sommige maatschappijen zullen zorgen voor speciale maaltijden, hoewel deze (zoals alle andere vliegtuigmaaltijden) erg beperkt kunnen zijn. Voor mensen met

11 Diabetes

diabetes is het eigenlijk noodzakelijk om een handvoorraad koolhydraten bij zich te hebben om eventuele tekorten te kunnen opvangen. 3.5

Veiligheid tijdens vliegtuigreizen

De beveiliging bij vliegtuigreizen is na de historische aanslagen in Amerika op 11 september 2001 aanzienlijk toegenomen. Vooral de beperking om vloeistoffen mee aan boord te nemen kan voor mensen met diabetes hinderlijk zijn. Daarom heeft de Transportation Security Administration (TSA) speciale regels uitgewerkt in een apart protocol. (Meer (Engelstalige) informatie hierover is te vinden op: http://www.diabetes.org/uedocuments/SandraCammarotoMemo.pdf ). Hoewel deze regels vooral van toepassing zijn in Amerika, gelden ze vaak ook als basis voor onze nationale luchthavens. Samenvattend kan met stellen: x Adviseer mensen met diabetes om tijdig aan het beveiligingspersoneel te melden dat zij noodzakelijk behandelmateriaal bij zich hebben in de handbagage. Een Engelstalig medisch attest dat de diagnose bevestigt, kan hierbij handig zijn. x De volgende producten zijn toegelaten na de RX-screening: − Insuline en andere vloeibare geneesmiddelen zoals Byetta®, Victoza® en Glycagen®, evenals het noodzakelijke toedieningsmateriaal hiervoor (spuitjes, naaldjes, pennen), dit alles bij voorkeur voorzien van naamlabels en eventueel extra voorschriften op naam van de reiziger. − Calorierijke dranken, indien > 100 ml dienen gecontroleerd te worden door het beveiligingspersoneel. − Bloedglucosemeter en insulinepompen met alle noodzakelijke toebehoren zoals prikpen, strips, controlevloeistof. 3.6

Reisziekteproblemen

Elke diabetespatiënt die gevoelig is voor reisziekte, kan enkele uren voor vertrek ter voorkoming van braken profylactisch een tablet tegen reisziekte innemen. Deze tabletten kunnen zonder recept bij de apotheek worden gekocht. Als door misselijkheid toch niet kan worden gegeten, moeten de nodige koolhydraten worden ingenomen in de vorm van drank (vruchtensap of frisdrank).

4

Hoe insuline bewaren?

Farmacologische insulinepreparaten zijn meestal erg stabiel en verdragen het reizen vrij goed. De biologische stabiliteit van insuline op verschillende temperaturen varieert met de insulineformule. In fel licht gaat insuline ook sneller achteruit dan in het donker. Algemeen kan men stellen dat bijna alle insulinepreparaten enkele maanden bewaard kunnen worden bij 25 °C met slechts een verlies van 2% aan biologisch potentieel. Na tien maanden neemt

159

160

Reizen en ziekte

Tabel 11.3 tempera-

Bewaren van insuline op verschillende temperaturen. houdbaarheid

bevroren

verlies werkzaam-

gevarensituaties

heid

tuur niet meer

100%

bagageruim vliegtuig, kofferbak auto, wintersport

2-8 °C

langdurig

0%

< 25 °C

6-8 weken

< 1%

< 45 °C

5 dagen

< 5%

woestijn, zomervakantie in het Zuiden

> 45 °C

onwerkzaam

> 50%

handschoenenvakje auto, kofferbak bij hittegolf

deze activiteit af met 5%. Zelfs wanneer insulines enkele weken bij 40 °C bewaard worden, verliezen ze slechts 5% van hun biologisch potentieel (zie ook tabel 11.3). Bij een vliegreis moet insuline niet in de reiskoffer worden bewaard, niet alleen omdat die verloren zou kunnen gaan, maar meer nog omdat vriestemperaturen in de bagageruimte van het vliegtuig de insuline snel kunnen denatureren. Om dezelfde reden mag insuline ook niet bewaard worden in het vriesvak van de koelkast of in enige andere ruimte waar het kan vriezen. Velen zijn onnodig bezorgd over het koel houden van insuline. Een hoge temperatuur kan insuline schade berokkenen en de farmaceutische industrie benadrukt dat insuline in de koelkast bewaard dient te worden. Onderweg in een matig warm klimaat kan insuline zonder problemen buiten de koelkast bewaard worden, zolang het maar niet blootgesteld wordt aan direct zonlicht of directe warmte (dichtbij een haard of onmiddellijk boven een radiator). In een heet klimaat wordt geadviseerd om insuline te bewaren in een koele tas of in een koelkast van het hotel. Het is raadzaam dan nog tegelijkertijd een aparte voorraad op de koelste plek van de kamer te bewaren, met het oog op verlies of diefstal. In een warm klimaat is de kans op bacteriële verontreiniging door het herhaaldelijk aanprikken van de flacon wel aanzienlijk groter dan normaal, ook al wordt de rubberdop van de flacon goed gedesinfecteerd. Daarom wordt in warme landen aanbevolen een aangeprikte flacon na twee à drie weken weg te werpen, leeg of niet leeg. Bij het gebruik van een insulinepen voorkomt men dit probleem. Oplosbare insulines die door warmte zijn aangetast, worden gewoonlijk troebel. Insulinesuspensies kunnen eveneens veranderingen vertonen, zoals een granulair aspect en soms een wat bruine verkleuring. Ook deze insulines kunnen dan beter niet meer worden gebruikt.

11 Diabetes

5

Exotische bestemmingen

In de tropen kan het nodig zijn medicijnen in te nemen om malaria te voorkomen. Natuurlijk dienen mensen met diabetes zich ook preventief te beschermen met de vaccinaties die voor iedereen aangeraden worden bij reizen naar verre bestemmingen (zie hiervoor hoofdstuk 4). Mensen met diabetes denken wel eens dat deze preventiemaatregelen voor hen nadelig zijn. De vaccinaties veroorzaken echter slechts zelden problemen. Er gelden voor hen in dit verband dan ook geen bijzondere richtlijnen. Adressen van deskundige klinieken op de reisbestemming kunnen verkregen worden via de Internationale Diabetes Federatie IDF, met de volgende contactgegevens: Chaussée de la Hulpe 166, B-1170 Brussel, Belgium. E-mail: [email protected].

6

Reisverzekering

Voor diabetici is het niet moeilijk een verzekeraar te vinden die de risico’s op reis voldoende dekt. Een diabetespatiënt zal altijd worden toegelaten, ook zonder bijbetaling, en altijd zal bijstand of assistentie worden verleend, maar de onkosten die rechtstreeks met de aandoening te maken hebben worden niet altijd vergoed. 6.1

Ziekenfonds

Op vertoon van de Europese Ziekteverzekeringskaart krijgt men in veel landen geneeskundige verzorging tegen het gewone verzekeringstarief. Soms is een extra formulier nodig, afhankelijk van het land van bestemming. De meeste ziekenfondsen geven bovendien een gratis reisverzekering waar ook diabetici van kunnen profiteren. In bepaalde gevallen moet men vooraf wel toelating vragen aan de medisch adviseur van het ziekenfonds, bijvoorbeeld wanneer van tevoren al vaststaat dat bepaalde zorgen in het buitenland onontbeerlijk zullen zijn (nierdialyse, follow-up voetverzorging en dergelijke). Deze gunstige reisverzekering geldt alleen voor personen en en hun gezinsleden, niet voor goederen. 6.2

Creditcards

Als bezitter van bepaalde creditcards kan men vaak een reisverzekering afsluiten. Er worden geen vragen gesteld over de medische voorgeschiedenis. Dit kan een diabeticus het gevoel geven goed te zitten. Deze bankmaatschappijen sluiten echter meestal een contract af met een bestaande verzekeraar waarbij men automatisch moet voldoen aan de voorwaarden van deze maatschappij.

161

162

Reizen en ziekte

6.3

Reisverzekeringen

Ook reisverzekeringen dekken niet altijd de diabetes erelateerde problemen. Tegenwoordig bestaan er echter bij enkele verzekeraars formules waarbij vooraf bestaande aandoeningen, zoals diabetes, wel verzekerd worden, mits men aan een (betaalbare) extra premie voldoet. De arts van de alarmcentrale die men moet raadplegen bij ziekte, ongeval of opname, beoordeelt onmiddellijk wat in het specifieke geval verzekerd is en wat niet. Hulp zal steeds worden gegeven, maar zal niet altijd worden vergoed. Zo kan een diabetespatiënt dringend medicatie of medisch materiaal voor de specifieke behandeling van zijn ziekte nodig hebben. Dan wordt de assistentie wel geboden, maar zonder financiële tussenkomst. Deze houding wordt door elke verzekeraar aangenomen en is duidelijk. Alleen wanneer een afzonderlijke extra premie werd betaald (of soortgelijke afspraken duidelijk werden gemaakt), zal de reisverzekering de diabetesgerelateerde kosten terugbetalen. Een andere situatie is die waarin een diabetespatiënt tijdens een fietsvakantie een been breekt. Enkele verzekeraars zullen dan toch de onkosten vergoeden, ook als een hypo aan de basis ervan ligt. De meeste verzekeraars zullen daar echter wel extra vragen over gaan stellen. Het is van groot belang wat er in het medisch verslag staat van de arts die de eerste hulp biedt. Zo kan na een onschuldig ongeval door de opschudding of paniek vergeten worden een snack te eten. De kans op een hypo op het moment dat de arts zijn onderzoek begint, wordt dan aanzienlijk groter. Deze hypo heeft dan niets met het ongeval zelf te maken, maar kan er wel mee in verband worden gebracht, waardoor de verzekeringsmaatschappij weigert te betalen. De patiënt moet er dus op letten dat er in het medisch verslag geen onjuistheden sluipen. Met dank aan de Diabetes Infolijn (Nederland 033-4630566, België 080096333).

Leesadvies Aebi A, Golay A. Diabetics travelling. [Review]. Rev Med Suisse. 2005 May 11;1(19):1276-9. Baaten GGG, Roukens AHE, Geskus RB, Kint JAPCM, Coutinho RA, Sonder GJB, Hoek JAR van den. Symptoms of infectious diseases in travellers with diabetes: a prospective study with matched controls. Journal of Travel Medicine. 2010;17(4):256-63. Boerner H. Tips to Trip by, the art and science of travelling with diabetes. Diabetes Forecast. May 2006:43-5. Burnett Joan CD. Long- and Short-Haul Travel by Air: Issues for People With Diabetes on Insulin. J Travel Med. 2006;13:255-60. Dessery BL, Robin MR, Pasini W. The aged, infirm or handicapped traveller. In: Du-Pont HL, Steffen R. The textbook of travel medicine and health. Hamilton: Decker; 1997. p. 323-4. Driessen SO, Cobelens FGJ, Ligthelm RJ. Travel-related morbidity in travellers with insulin-dependent diabetes mellitus. Travel Medicine. 1999;6(1):12-6.

11 Diabetes Gill GV, Redmond S. Insulin treatment, time zones and air travel – a survey of current advice from British diabetic clinics. Diabet Med. 1993;10:764-7. Hill DR. Pretravel health, immunisation status and demographic of travel to the developing world for individuals visiting a travel medicine service. Am J Trop Hyg. 1991;45(2):263-70. Ligthelm RJ. Reizen met diabetes mellitus. Mod Med. 1999;4:373-5. Ligthelm RJ. Davidson: Initiating insulin in primary care – The role of modern premixed formulations. Primary Care Diabetes. 2007;2(1):9-16. Ligthelm RJ. Het gebruik van moderne menginsulines in de zorg bij type 2 Diabetes. Diabetes Specialist. 2008;26:40-1. Patterson JE. The pretravel medical evaluation: the traveller with chronic illness and the geriatric traveller. Yale J Biol Med. 1992;65(4):317-27. Pickup JC, Williams G. Textbook of Diabetes. 3rd ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2004. Sane T, Koivisto VA, Nikkonen P, Pelkonen R. Adjustment of insulin doses of diabetic patients during long distance flights. Br Med J. 1990;301:421-2. Turner H, Wass J. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. (Oxford Handbooks Series). 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2009. Zuckerman JN. Principles and Practice of Travel medicine. Wiley Interscience. 2nd ed. Expected 2010.

163

12

Afweerstoornissen

Dr. L.G. Visser, prof. dr. W.E. Peetermans 1

Inleiding

Bij de medische voorbereiding van een reiziger met gestoorde immuniteit moet men rekening houden met de aard en mate van de immunodeficiëntie, de kans op besmetting met ongewone of exotische ziekteverwekkers, de mogelijkheden en beperkingen van preventie en het niveau van de gezondheidsvoorzieningen op de plaats van bestemming. Ondanks de verhoogde vatbaarheid voor infecties, de verhoogde kans op een ernstiger verloop van infecties en de minder zekere of minder lange protectie na vaccinatie bij patiënten met gestoorde immuniteit, hoeven reizen naar (sub)tropische landen niet a priori te worden afgeraden. Bij een goede en individueel aangepaste voorbereiding kunnen veel van deze patiënten op relatief veilige wijze naar de meeste landen reizen. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste reizigersadviezen voor patiënten met gestoorde immuniteit toegelicht. Wij beperken ons tot immuniteitsstoornissen in engere zin, dit wil zeggen: een stoornis in de humorale of cellulaire afweermechanismen van de gastheer. Ernstige stoornissen in granulocytenfunctie of -aantal predisponeren tot gedissemineerde infecties met bacteriën en schimmels. Omdat deze afweerstoornissen voornamelijk optreden bij patiënten die myelosuppressieve chemotherapie ondergaan, is een verre reis op dat ogenblik niet aan de orde. Voor patiënten met chronische ziekten zoals diabetes mellitus, voor zwangeren en voor jonge kinderen en ouderen, die in mindere of meerdere mate als immuunverzwakt beschouwd kunnen worden, verwijzen wij naar de specifieke hoofdstukken. Humorale en cellulaire afweerstoornissen kunnen aangeboren of verworven zijn. De verworven immunodeficiënties kunnen primair of idiopatisch zijn, ofwel secundair aan een andere aandoening (bijvoorbeeld een hematooncologische ziekte) of aan een behandeling met immunosuppressieve medicatie (zoals corticosteroïden) (tabel 12.1). Het type immunodeficiëntie en de ernst ervan bepalen de vatbaarheid voor infecties en geven al een aanduiding van de meest waarschijnlijke verwekkers. Het antwoord op vaccinaties verschilt ook afhankelijk van de onderliggende stoornis in de immuniteit.

166

Reizen en ziekte

Daarom is het van groot belang om de aard van de immunodeficiëntie nauwkeurig te omschrijven. Overleg met de behandelaar en met een centrum voor reisadviezen is wenselijk voor reizigers met gestoorde immuniteit. Bij ernstige afweerstoornissen en bij twijfel over de veiligheid en effectiviteit van de beschermende maatregelen wordt patiënt verwezen naar een gespecialiseerd reizigersadviseringscentrum. In tabel 12.1 wordt een indeling van afweerstoornissen gegeven.

Tabel 12.1

Indeling van afweerstoornissen bij reizigers.

stoornis in granulocytenaantal of -functie stoornis in de humorale immuniteit

- primair x IgA-defi  ciëntie x X-gebonden  x late-onset 

agammaglobulinemie (XLA)

hypogammaglobulinemie of com-

mon variable immunodeficiency (CVID) - secundaire hypogammaglobulinemie x maligne 

hematologische aandoeningen

x nefrotisch 

syndroom

x protein-losing 

stoornis in de cellulaire immuniteit

gastroenteropathy

- stoornis in de T-celgemedieerde immuniteit x immunosuppressieve 

geneesmiddelen voor

orgaantransplantatie of systeemziekte x hiv-infectie 

andere stoornissen

- anatomische of functionele asplenie - inflammatoire darmziekten

2

Advies aan reizigers met gestoorde immuniteit

2.1

Stoornis in de humorale immuniteit

Immunoglobulinedeficiënties zijn de voornaamste stoornis in de humorale immuniteit. Deficiënties van factoren van de complementcascade zijn zeldzaam en hebben minder directe relevantie in het kader van een reizigersconsult. De voornaamste idiopathische humorale immunodeficiënties zijn de selectieve IgA-deficiëntie, de X-gebonden agammaglobulinemie (XLA) en de verworven late-onset hypogammaglobulinemie (ook common variable immunodeficiency = CVID genoemd). Selectieve IgA-deficiëntie komt vrij frequent voor (1 op 800 bloeddonoren), maar gaat meestal niet gepaard met een verhoogde vatbaarheid voor infecties. In de meeste gevallen zal ook een normale titer van IgG-antistoffen

12 Afweerstoornissen

167

worden verkregen na vaccinatie. Passieve immunisatie met (intraveneuze) gammaglobulinen kan bij patiënten met een selectieve IgA-deficiëntie én anti-IgA-antistoffen een anafylactische reactie uitlokken. De andere humorale immunodeficiënties XLA en CVID zijn zeldzaam, gaan gepaard met een verhoogd infectierisico en vereisen een maandelijkse preventieve substitutietherapie met immunoglobulinen. Deze stoornissen in de humorale immuniteit berusten op een defect in de B-celfunctie, waardoor het vermogen tot de vorming van beschermende antistoffen ontbreekt. Na vaccinatie zal daarom geen of slechts een heel zwakke antistofrespons optreden. De protectie door vaccinatie zal ontbreken of hoogst onzeker zijn. Bovendien is het toedienen van levende, afgezwakte vaccins gecontra-indiceerd. De arts moet deze patiënten wijzen op het verhoogde gezondheidsrisico, vooral voor bestemmingen als het Amazonegebied en tropisch Afrika, waar blootstelling aan het gelekoortsvirus tot de mogelijkheden behoort. Dezelfde opmerking geldt voor patiënten met secundaire hypogammaglobulinemie ten gevolge van een stoornis in de antistofaanmaak, zoals bij patiënten met maligne hematologische aandoeningen, vooral multipel myeloom, chronische lymfatische leukemie of lymfomen, en in de eerste twaalf maanden na behandeling met rituximab. Rituximab leidt tot de vernietiging van B-cellen en onderdrukt hierdoor langdurig de aanmaak van antistoffen (tabel 12.2). Hypogammaglobulinemie als gevolg van excessief eiwitverlies, zoals bij nefrotisch syndroom of protein losing gastroenteropathy leidt eveneens tot lagere antistoftiters na vaccinatie en een snel verdwijnen van deze specifieke antistoffen, zodat de protectie erg onzeker is.

Tabel 12.2

Duur afweeronderdrukkende activiteit in maanden na staken middel.

methotrexaat, azathioprine

≥3

glucocorticosteroïden

≥3

ethanercept

≥3

infliximab

≥6

rituximab

≥ 12

luflenomide

≥ 24

Passieve immunisatie met immunoglobulinen biedt een alternatief voor patiënten met een stoornis in de humorale immuniteit voor sommige indicaties (bijvoorbeeld hepatitis A, niet beschikbaar in België), maar is niet mogelijk voor andere (bijvoorbeeld gele koorts). Bij hypogammaglobulinemiepatiënten biedt de geregelde preventieve substitutietherapie met gammaglobulinen voldoende bescherming tegen tetanus, polio, mazelen, rubella,

168

Reizen en ziekte

hepatitis A en in mindere mate tegen difterie. Bij patiënten met hypogammaglobulinemie door excessief eiwitverlies is de bescherming door passieve immunisatie gering. Een stoornis in de humorale immuniteit is geen bijzondere risicofactor voor malaria. De klassieke aanpak van preventie en therapie kan gevolgd worden. Patiënten met hypogammaglobulinemie zijn vatbaarder voor darminfecties en sommige infecties met darmpathogenen, zoals Campylobacter sp., hebben een ernstiger of langduriger verloop. Bijzondere aandacht dient daarom besteed te worden aan voedsel- en drankhygiëne. Voor korte reizen kan eventueel antibioticaprofylaxe overwogen worden, maar deze biedt geen bescherming tegen protozoaire infecties (o.a. door Giardia lamblia) die bij deze patiëntengroep ook vaker voorkomen en een ernstiger verloop kennen. Een vroege zelfbehandeling van acute reizigersdiarree met een van de nieuwere macroliden gericht tegen Campylobacter, geniet de voorkeur boven antibioticaprofylaxe. Patiënten met hypogammaglobulinemie zijn ook vatbaarder voor luchtweginfecties door gekapselde bacteriën (pneumokokken, H. influenzae type B). Daarom kan aan deze patiënten een antibioticum, zoals amoxicilline, meegegeven worden om zichzelf te kunnen behandelen in geval van een voldoende ernstige purulente luchtweginfectie tijdens de reis. 2.2

Stoornis in de cellulaire immuniteit

Bij afweerstoornissen waarbij de cellulaire immuniteit door een aangeboren of verworven defect in de T-cel is afgenomen, is meestal ook de humorale afweer in meerdere of mindere mate gestoord. Patiënten met stoornissen in de T-celgemedieerde afweer zullen niet vaak op het reizigersspreekuur van een huisarts gezien worden. Het betreft dan vooral hiv-geïnfecteerde patiënten en patiënten die behandeld worden met immunosuppressieve geneesmiddelen in het kader van orgaantransplantatie of systeemziekten. De meest gebruikte geneesmiddelen die een onderdrukking van de cellulaire immuniteit tot gevolg hebben, zijn corticosteroïden, azathioprine, cyclofosfamide, methotrexaat, ciclosporine A, tacrolimus, mycofenolaatmofetil en monoklonale antistoffen tegen tumornecrosefactor (anti-TNF). De hiv-geïnfecteerde reiziger

Casus 1 Jan Ekster (34 jaar) is sinds vijf jaar hiv-geïnfecteerd en wordt nu 1,5 jaar behandeld met een combinatietherapie van twee nucleosideanaloge reverse transcriptase-inhibitoren (zidovudine en lamivudine) en een protease-inhibitor (lopinavir/ritonavir). Deze behandeling werd gestart wegens een virale lading van 65.000 copies/ml bij een CD4-aantal van 280 per mm3. De patiënt is

12 Afweerstoornissen

symptoomvrij en heeft een goede therapietrouw, die resulteerde in een virale lading beneden de detectiedrempel en verdubbeling van het CD4-aantal. Hij komt nu voor advies in verband met een goed verzorgde vakantiereis naar Thailand.

Hiv-geïnfecteerde reizigers kunnen vatbaarder zijn voor ongewone of exotische infecties, de protectieve effectiviteit van vaccinaties kan verminderd zijn, er kunnen contra-indicaties zijn voor bepaalde vaccins, en men moet rekening houden met mogelijke interacties en bijwerkingen van geneesmiddelen. Adviezen aan hiv-geïnfecteerde reizigers vergen daarom een bijzondere expertise. Het aantal CD4-positieve lymfocyten is de voornaamste parameter die de mate van verhoogde vatbaarheid voor infecties en verminderde effectiviteit van vaccinatie bepaalt. Bij een CD4-aantal groter dan 500/mm3 is de afweerstoornis gering, bij waarden tussen 200 en 499/mm3 matig en bij waarden minder dan 200/mm3 ernstig. Het is nog onduidelijk in welke mate volledig herstel van T- en B-celfunctie optreedt bij een stijgend aantal CD4-positieve cellen onder invloed van hoogactieve antiretrovirale therapie (HAART). Voorlopig gaat men ervan uit dat de immuniteit voldoende hersteld is als het CD4-aantal tot boven 500/mm3 gestegen is, tenzij de patiënt nog maar minder dan zes maanden met HAART begonnen is. In dat geval moet men bij de beoordeling van de patiënt uitgaan van het laagste CD4-getal vóór behandeling. Hiv-geïnfecteerde reizigers met matige of ernstige afweerstoornis hebben een verhoogd risico voor luchtweginfecties met pneumokokken en H. influenzae en besmetting met ongewone fungi zoals Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Penicillium marneffii, Histoplasma capsulatum, enzovoort. Ook wordt het verloop van infecties door mazelen, mycobacteriën en Leishmania-species, en vermoedelijk ook van Strongyloides stercoralis beïnvloed door de mate van T-celgebonden immunodeficiëntie. Hiv-infectie is geen sterke risicofactor voor malaria, andere worminfecties, infecties door arbovirussen of hepatitis A. Darminfecties vormen een frequent probleem. Voor Salmonella typhimurium is aangetoond dat de incidentie hoger is, recidieven frequenter voorkomen en eradicatie moeilijker is bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Andere bacteriële oorzaken van diarree (Campylobacter jejuni, Shigella-species, enterotoxigene Escherichia coli) worden minder of niet beïnvloed door een hivinfectie. Daarnaast zijn er darmprotozoa die berucht zijn door de chronische diarree die zij veroorzaken bij hiv-geïnfecteerde patiënten met matige tot ernstige afweerstoornis (Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora sp.). Andere protozoaire infecties, zoals giardiasis en amoebiasis, lijken niet vaker voor te komen bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Voor hiv-geïnfecteerden met CD4-aantallen groter dan 500/mm3 gelden dezelfde vaccinatieadviezen als voor immunocompetente reizigers. Hiv-geïnfecteerde patiënten met een matige of ernstige afweerstoornis hebben een

169

170

Reizen en ziekte

verminderde antistofrespons na vaccinatie. Bij een matige afweerstoornis is de respons op polysacharidevaccins (buiktyfus, meningokokken, pneumokokken) meestal nog behoorlijk en beter dan de respons op eiwitantigenen. Bij een ernstige afweerstoornis is de antistofrespons op alle antigenen verzwakt. Titercontrole wordt aanbevolen na vaccinatie voor hepatitis A, hepatitis B, en rabiës en is te overwegen voor gele koorts. Als algemene regel geldt dat het toedienen van levende, afgezwakte vaccins gecontra-indiceerd is bij patiënten met een matige of ernstige afweerstoornis (CD4 < 500/mm3). Voor polio- en buiktyfusvaccinatie kan men gebruikmaken van het geïnactiveerde poliovaccin en vaccinatie met het Vi-antigeen van Salmonella typhi. Voor gelekoortsvaccinatie is overleg nodig om het risico op blootstelling af te wegen tegen het risico van vaccinatie bij patiënten met CD4-aantallen tussen 200 en 499/mm3. Ernstige bijwerkingen lijken niet frequent voor te komen, maar seroconversie wordt slechts bij een deel van de patiënten bereikt en de bescherming houdt minder lang aan. Voor patiënten met een CD4-aantal kleiner dan 200/mm3 is gelekoortsvaccinatie altijd gecontra-indiceerd. Aanbevolen wordt om bij alle hiv-geïnfecteerde patiënten het pneumokokkenvaccin toe te dienen (los van het reizigersconsult), evenals een jaarlijkse influenzavaccinatie. Hoewel een (tijdelijke) toename van de virale lading waargenomen wordt na vaccinatie, is er geen evidentie dat dit leidt tot blijvende nadelige invloed op CD4-aantallen of op het klinisch verloop van hiv-ziekte. In vergelijking met niet-geïnfecteerden is het malariarisico bij hiv-geïnfecteerde reizigers niet hoger en is er ook geen hogere kans op een gecompliceerd verloop van malaria. Hiv-infectie vormt evenmin een contra-indicatie voor malariaprofylaxe, zodat de klassieke aanbevelingen voor malariaprofylaxe gevolgd kunnen worden (LCR-richtlijn). Wel moet rekening gehouden worden met interacties tussen hiv-proteaseremmers en malariamiddelen (www.hiv-druginteractions.org of http://hivinsite.ucsf.edu). Wegens het gevaar van darminfecties zijn een goede voedsel- en drankhygiëne bij hiv-geïnfecteerde patiënten van groot belang. Anders dan in (vooral Amerikaanse) adviezen wordt antibioticaprofylaxe voor reizigersdiarree bij hiv-geïnfecteerde patiënten door ons niet aanbevolen. Zelfbehandeling (orale rehydratie en antibiotica) geniet de voorkeur. Koken van water vernietigt bacteriën en cysten van onder andere Entamoeba en Cryptosporidium. Deze cysten worden ook verwijderd door filters met poriën kleiner dan 1 micron. Halogeneren van water volstaat niet. Hiv-geïnfecteerde patiënten met matige of ernstige afweerstoornis zullen na een besmetting met Mycobacterium tuberculosis een grotere kans lopen op tuberculose. Blootstelling aan M. tuberculosis treedt vooral op bij nauw contact met de plaatselijke bevolking (avontuurlijke reizen, overbevolkt openbaar vervoer of leef- en slaapruimten) in hoogendemische gebieden. Het is nuttig om in dat geval voor afreis en acht weken na terugkeer een tuberculine- huidtest te verrichten en de symptomen van tuberculose (zoals chro-

12 Afweerstoornissen

nisch hoesten, vermagering, nachtzweten) uit te leggen zodat de diagnose vroegtijdig gesteld kan worden. Sommige infecties, zoals viscerale leishmaniasis, histoplasmose en coccidioïdomycose komen geografisch beperkt voor. Wanneer de hiv-geïnfecteerde reiziger naar een dergelijke bestemming gaat, moet men extra adviezen, zoals het weren van zandvliegjes en het mijden van vleermuisgrotten, geven ter voorkoming van deze ziekten. Als de hiv-geïnfecteerde patiënt geneesmiddelen gebruikt, dient hij een voldoende voorraad in de handbagage mee te nemen. Voor bepaalde landen kan het nuttig zijn een neutrale verpakking te verkiezen zonder verwijzing naar hiv. Sommige landen bemoeilijken of verbieden toegang aan hiv-geïnfecteerde reizigers, ondanks een duidelijke stellingname door de WHO dat hiervoor geen rechtvaardiging bestaat op grond van zorg voor de volksgezondheid. Soms wordt zelfs een hiv-test geëist aan de grenspost bij patiënten van wie vermoed wordt op basis van medicatie of klinische tekens (bijvoorbeeld kaposilaesies) dat ze met hiv geïnfecteerd zijn. Andere landen vragen alleen een hiv-test voor een langdurig verblijf of in het kader van een werk- of studievergunning. Het is aan te raden om vooraf inlichtingen bij de ambassade in te winnen of informatie op een website te consulteren (http://www. hivtravel.org/). HAART moet op nauwgezette tijden worden ingenomen. Bij het overschrijden van verschillende tijdzones moet het tijdschema van inname worden aangepast. Ook moet men nagaan of er interacties bestaan tussen HAART en de voorgeschreven profylactische geneesmiddelen of noodbehandeling (www.hiv-druginteractions.org of http://hivinsite.ucsf.edu). Overleg met de behandelend specialist is aangewezen.

Casus 1 (vervolg) Een herhalingsdosis van het geïnactiveerde vaccin voor poliomyelitis en tetanusdifterie wordt toegediend. Omdat de patiënt seronegatief is voor hepatitis A en B worden voor vertrek met een tussentijd van een maand twee doses van een gecombineerd hepatitis A- en B-vaccin gegeven. De derde injectie wordt gepland over zes maanden. In België wordt door de Hoge Gezondheidsraad bij volwassenen die voor hepatitis B gevaccineerd worden, systematisch een serologische controle aangeraden een maand na het beëindigen van de vaccinatieserie. Een pneumokokkenvaccinatie werd twee jaar geleden al toegediend. Omdat de patiënt zich in Thailand niet naar malariaendemische gebieden zal begeven, is medicamenteuze malariaprofylaxe niet nodig. Risicofactoren voor blootstelling aan M. tuberculosis, Strongyloides stercoralis, Histoplasma capsulatum en Penicillium marneffii worden besproken. Richtlijnen voor voedsel- en drankhygiëne en voorschriften voor zelfbehandeling van reizigersdiarree worden meegegeven. Tijdens het consult wordt het belang van condoomgebruik bij seksuele contacten nogmaals benadrukt. Ten slotte krijgt Jan Ekster de raad een ruime voorraad hiv-medicatie mee te nemen. In verband met het tijds-

171

172

Reizen en ziekte

verschil wordt een medicatieschema opgesteld waarbij het tijdstip van inname wordt afgesteld op de tijd op de plaats van bestemming.

Orgaantransplantatie en immunosuppressieve geneesmiddelen

Casus 2 Bij Pieter Mus (53 jaar) is drie jaar geleden een niertransplantatie uitgevoerd. De immunosuppressieve onderhoudsbehandeling bestaat uit ciclosporine en een lage dosis corticosteroïden. De creatinineklaring bedraagt 60 ml/min. Hij komt op het spreekuur voor advies in verband met een reis van twee weken naar familie in Senegal en Gambia. Vanwege de immunosuppressiva is toediening van levende, afgezwakte vaccins gecontra-indiceerd. Het risico op gele koorts wordt besproken, maar patiënt wenst desondanks de reis te ondernemen. Het belang van muskietenwerende maatregelen – ook overdag – wordt benadrukt. Er wordt een verzoek tot vrijstelling van gelekoortsvaccinatie, de zogenaamde exemption from vaccination on medical grounds, afgegeven. Een herhalingsvaccin van het geïnactiveerde vaccin voor poliomyelitis wordt toegediend. Uit het dossier blijkt dat patiënt hepatitis A heeft doorgemaakt. De aard van de reis vereist geen toediening van het vaccin voor buiktyfus. Het belang van goede muggenprotectie en medicamenteuze malariaprotectie door middel van mefloquine wordt benadrukt. Voorschriften voor een zelfbehandeling van reizigersdiarree met loperamide en een fluorochinolon worden meegegeven.

Bij patiënten met T-celimmunodeficiëntie is het van belang de ernst van de stoornis in de cellulaire immuniteit te beoordelen om het risico voor infectieuze complicaties en de te verwachten immuunrespons na vaccinatie correct in te schatten. Overleg met een specialist is aangewezen. Bij de medicamenteus geïnduceerde T-celimmunodeficiëntie zijn de dosering van de geneesmiddelen en de duur van de immunosuppressieve behandeling hierbij de voornaamste parameters. Hoewel het niet precies bekend is vanaf welke behandelduur en dagdosis van corticosteroïden een verhoogd risico voor complicaties na toediening van levende, afgezwakte vaccins optreedt, neemt men aan dat deze vaccins niet gecontra-indiceerd zijn bij patiënten die < 10 mg prednison/dag gebruiken. Ook de toepassing van corticosteroïden in de vorm van aerosol of zalf en een injectie van corticosteroïden in een bursa of ligament vormen geen contraindicaties. Substitutietherapie voor de ziekte van Addison is geen bezwaar voor het gebruik van levende, afgezwakte vaccins. Een dosis van ≥ 10 mg prednison/dag en meer dan 700 mg in totaal bij aaneengesloten gebruik is een contra-indicatie in Nederland. In België wordt de bovengrens van 700 mg voor cumulatief prednisongebruik niet gehanteerd. Bij een dosis tussen

12 Afweerstoornissen

de 10 en 20 mg prednison per dag, langer dan 14 dagen, is gelekoortsvaccinatie relatief gecontra-indiceerd, maar kan na overleg met een expert toch nog besloten worden tot vaccinatie. Boven de 20 mg prednison is er een absolute contra-indicatie. Naar analogie mag men aannemen dat levende, afgezwakte vaccins ook gecontra-indiceerd zijn bij patiënten die langdurig andere geneesmiddelen of monoklonale antistoffen gebruiken die de cellulaire afweer onderdrukken, zoals in het kader van orgaantransplantatie of de behandeling van kanker of systeemziekten. Verder neemt men aan dat de immunosuppressie aanhoudt tot ten minste drie maanden na staken van de immunosuppressieve medicatie. Bij voorkeur wordt vier weken na vaccinatie gewacht met het hervatten van de medicatie. Vanwege het gevaar voor ziekte door de vaccinstam is de toediening van gelekoortsvaccin, oraal buiktyfusvaccin en oraal poliovaccin gecontra-indiceerd, evenals mazelen-bof-rubellavaccinatie. In het algemeen dient een reis naar een gebied waar een reële kans op infectie met het gelekoortsvirus bestaat, te worden afgeraden. Wanneer om zwaarwegende redenen toch naar deze gebieden gereisd wordt, moet de reiziger zich ook overdag beschermen tegen muskietensteken door aangepaste (geïmpregneerde) kleding en insectenwerende middelen. Als de patiënt reist naar landen die een vaccinatiebewijs vragen, wordt een officieel document meegegeven met het verzoek tot vrijstelling van vaccinatie wegens medische redenen (exemption from vaccination). Vaccins die geen levende, verzwakte micro-organismen bevatten, kunnen veilig toegediend worden aan patiënten met celgebonden afweerstoornissen (bijvoorbeeld buiktyfusvaccin op basis van Vi-antigeen, geïnactiveerd poliovaccin), maar de immuunrespons na vaccinatie is in veel gevallen lager en de bescherming houdt minder lang aan. Daarom wordt aanbevolen om antistoftiters te controleren na vaccinatie tegen hepatitis A, hepatitis B en rabiës. Bovendien moet men er rekening mee houden dat een bepaalde antistoftiter niet altijd dezelfde protectieve effectiviteit heeft als bij gezonde gevaccineerden als gevolg van kwalitatieve verschillen in antistofrespons. Patiënten met ernstige of matig ernstige afweerstoornissen hebben een verhoogde kans op ernstige, invasieve infecties met pneumokokken en op complicaties na influenza. Daarom wordt pneumokokken- en influenzavaccinatie aanbevolen. Er zijn geen aanwijzingen dat vaccinatie met polysacharide (zoals pneumokokkenvaccin) of met proteïneantigenen (zoals influenza- en tetanusvaccin) bij orgaantransplantatiepatiënten een verhoogde kans op rejectie met zich brengt. Passieve immunisatie met immunoglobulinen kan een alternatief bieden voor vaccinatie bij personen met immunodeficiëntie voor bepaalde indicaties (bijvoorbeeld hepatitis A, niet beschikbaar in België), maar niet voor andere indicaties (zoals gele koorts). Ten slotte zal men altijd rekening houden met de besmettingskans en de mogelijkheden van behandeling voor ziekten

173

174

Reizen en ziekte

waarvoor de protectie door vaccinatie bij immunodeficiënte patiënten onzeker is. De kans op malaria is niet hoger bij patiënten met celgebonden immunodeficiëntie, maar er zijn wel aanwijzingen dat een malaria-aanval vaker een gecompliceerd verloop kent. Duidelijke instructies in verband met het voorkomen van muskietensteken, malariaprofylaxe en eventuele noodbehandeling zijn daarom van groot belang. Richtlijnen en medicatie voor zelfbehandeling van reizigersdiarree worden met de reiziger meegegeven. Voor sommige patiënten kan antibioticaprofylaxe overwogen worden. Dit is vooral het geval bij patiënten met inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa) wegens het gevaar voor een exacerbatie van de ziekte in aansluiting op een infectieuze diarree. Ontstekingsziekten en immunobiologicals

Casus 3 Willy Zwaan (60 jaar) heeft artritis psoriatica. In verband met toenemende gewrichtsklachten onder behandeling met methotrexaat is de reumatoloog acht maanden geleden gestart met de wekelijkse toediening van etanercept. Patiënt komt op het spreekuur voor advies in verband met een reis van negen dagen naar Suriname. Volgens de reisfolder worden ook de binnenlanden bezocht met twee overnachtingen in een lokaal gastenverblijf. De heer Zwaan is opgegroeid in Indonesië, maar woont al 45 jaar in Nederland. Acht jaar geleden werd hij gevaccineerd tegen gele koorts in verband met een vakantiereis naar Kenia.

Geneesmiddelen die TNF wegvangen, blijken zeer effectief te zijn bij de behandeling van verschillende ontstekingsziekten zoals reumatoïde artritis en artritis psoriatica. Door het wegvangen van TNF vermindert de overproductie van allerlei andere ontstekingsbevorderende cytokinen in het weefsel, met een afname van de symptomen (pijnlijke en ontstoken gewrichten) en beperking van de gewrichtsschade als gevolg. Er zijn verschillende methoden om TNF te blokkeren: met monoklonale antistoffen gericht tegen TNF of door eiwitconstructen bestaande uit een receptor tegen TNF gekoppeld aan een Fc-staart. Deze middelen worden onder de verzamelnaam immunobiologicals gegroepeerd. De werking van deze middelen is verschillend. Monoklonale antistoffen tegen TNF binden ook aan membraangebonden TNF waardoor de werking onder meer langer aanhoudt. Het wegvangen van TNF maskeert de ziekteverschijnselen van infecties door remming van de systemische ontstekingsreactie in het algemeen en verhoogt de vatbaarheid voor infecties met intracellulaire bacteriën, zoals

12 Afweerstoornissen

tuberculose, in het bijzonder. De immuunrespons na vaccinatie tijdens behandeling met anti-TNF-immunobiologicals verschilt naargelang het vaccin. Na griepvaccinatie wordt even vaak een beschermende immuunrespons waargenomen als bij gezonde vrijwilligers, alhoewel de antistoftiters lager zijn en dus minder lang aanhouden. Na vaccinatie met pneumokokkenpolysachariden is de antistofresponse duidelijk afgenomen, vooral wanneer ook methotrexaat aan de behandeling werd toegevoegd. Levende, verzwakte vaccins zijn gecontra-indiceerd. Bij de behandeling van ontstekingsziekten worden ook andere immunobiologicals toegepast, zoals monoklonale antistoffen tegen het membraangebonden CD20-eiwit van B-cellen (rituximab). Deze antistoffen induceren langdurige depletie van CD20-positieve B-cellen door apoptose. Als gevolg hiervan wordt de aanmaak van antistoffen tegen nieuwe vaccinantigenen (primaire of neoantigenen) vrijwel volledig verhinderd. Omdat CD27+/IgG+ geheugen B-cellen in de milt relatief worden gespaard, is een beperkte immuunrespons tegen bekende vaccinantigenen (recall-antigenen) mogelijk. De immuunrespons op vaccinaties tijdens behandeling met rituximab werd vooral onderzocht bij patiënten met lymfoom of reumatoïde artritis. De meeste patiënten ontwikkelden een beperkte antistofrespons tegen tetanus-, H. influenzae, poliomyelitis- en influenzavaccin, terwijl de immuunrespons tegen hepatitis A-vaccin of nieuwe influenza- of pneumokokkenantigenen sterk verzwakt is. Vaccinatie met levende, verzwakte vaccins is gecontra-indiceerd.

Casus 3 (vervolg) Een herhalingsdosis van het geïnactiveerde vaccin voor poliomyelitis en tetanusdifterie wordt toegediend. Patiënt groeide op in Indonesië. Het vermoeden dat hij tijdens de kinderleeftijd met hepatitis A werd geïnfecteerd, wordt bevestigd door de aanwezigheid van antihepatitis A-antistoffen in het serum. Gelekoortsvaccinatie is gecontra-indiceerd, tenzij alle afweeronderdrukkende medicatie meer dan drie maanden gestaakt wordt (tabel 12.2). Omdat patiënt acht jaar eerder werd gevaccineerd met het gelekoortsvaccin, wordt onderzocht of er nog steeds beschermende antistoffen in het serum kunnen worden aangetoond. Dit is het geval. Medicamenteuze malariaprofylaxe is niet nodig omdat patiënt niet langer dan twee overnachtingen in de binnenlanden heeft. (In België adviseert men Malarone in deze situatie.) Risicofactoren voor blootstelling aan Legionella pneumophila, M. tuberculosis, en Histoplasma capsulatum worden besproken. Richtlijnen voor voedsel- en drankhygiëne en voorschriften voor zelfbehandeling van reizigersdiarree worden meegegeven.

175

176

Reizen en ziekte

3

Inflammatoire darmziekten

Ofschoon de oorzaak en de pathogenese van inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) nog niet (volledig) bekend zijn, zijn er sterke aanwijzingen dat een antigene stimulatie ter plaatse van de darmmucosa aanleiding kan zijn van een inflammatoire opflakkering. Zelfs bij patiënten die niet met immunosuppressieve geneesmiddelen behandeld worden, is besmetting met bacteriële of protozoaire darmpathogenen daarom een risico. Bij patiënten die wel met immunosuppressieve geneesmiddelen behandeld worden, is er bovendien een risico voor een langduriger of gecompliceerder verloop van de darminfectie. Richtlijnen voor voedsel- en drankhygiëne zijn dan ook van zeer groot belang voor deze patiënten. Bovendien kan voor patiënten met inflammatoire darmziekten antibioticaprofylaxe worden overwogen als zij niet voor langere tijd in (sub)tropische gebieden verblijven. Om reden van de antigene stimulatie ter hoogte van de mucosa wil men de orale, levende, verzwakte vaccins voor poliomyelitis en buiktyfus niet gebruiken bij patiënten met inflammatoire darmziekten. De overige levende, verzwakte vaccins voor reizigers kunnen wel toegediend worden aan patiënten met inflammatoire darmziekten die niet met immunosuppressieve geneesmiddelen behandeld worden.

4

Splenectomie

Patiënten met een anatomische of functionele asplenie lopen gevaar voor een fulminant verloop van infecties, OPSI (overwhelming postsplenectomy infection) genoemd, door gekapselde bacteriën (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Neisseria meningitidis). Malaria, vooral door Plasmodium falciparum, kent eveneens een ernstiger verloop bij patiënten zonder miltfunctie. Ook zeldzamere infecties zoals babesiosis (overgebracht door teken) en sepsis door Capnocytophaga canimorsus (na een honden- of kattenbeet) verlopen heftiger. De redenen voor miltverwijdering kunnen zeer uiteenlopen: na een trauma, in het kader van een eerdere stadiëring voor lymfomen, of als therapie voor hematologische aandoeningen zoals idiopathische trombopenie en hemolytische anemie. Ook een functionele uitval van de milt (zoals bij sikkelcelanemie of lymfoïde maligniteiten) betekent een gezondheidsrisico. Het aantreffen van howell-jollylichaampjes in een bloeduitstrijkje informeert de arts over het ontbreken van een functionele milt. De afweerstoornis ten gevolge van ontbreken van de miltfunctie en het risico op ernstige sepsis zijn het grootst op jonge leeftijd, na splenectomie voor lymfomen of een andere hematologische maligniteit en tijdens de eerste twee jaar na de ingreep. Toch blijft het risico levenslang verhoogd voor alle patiënten met een anatomische of functionele asplenie. Alle vaccins in het kader van een reizigersconsult kunnen veilig toegediend worden. Het consult is ook een geschikt moment om – los van de reisbestemming – de vaccinatiestatus voor pneumokokken en H.influenzae na te gaan en

12 Afweerstoornissen

zo nodig de ontbrekende vaccins of een herhalingsdosis toe te dienen. Voor de reiziger naar het betreffende endemische gebied is ook meningokokkenvaccinatie (Neisseriameningitidis A, C, W135, Y) aan te bevelen. Bijzondere aandacht verdient malariaprofylaxe: zowel muggenpreventie als medicamenteuze profylaxe. Voor avontuurlijke reizen waarbij medische voorzieningen niet binnen twee dagen bereikbaar zijn, wordt een noodbehandeling voor malaria meegegeven. Zelfbehandeling met antibiotica voor OPSI (bij voorkeur met amoxicillineclavulaanzuur) bij het optreden van acute hoge koorts en als profylaxe na honden- of kattenbeten is eveneens aan te raden. Vanzelfsprekend moet bij koorts ook zo snel mogelijk malariadiagnostiek verricht worden tijdens of na een reis in endemisch gebied.

5

Besluit

Patiënten met gestoorde immuniteit hebben een min of meer verhoogd risico op infecties of op een gecompliceerd verloop van sommige infecties die zij tijdens een reis naar de (sub)tropen kunnen oplopen. Een goede voorbereiding kan dit risico in belangrijke mate reduceren, zodat een verre reis niet per definitie verboden of afgeraden hoeft te worden. Het medisch advies houdt rekening met de aard en mate van immunodeficiëntie, de verwachte opbrengst van vaccinaties, de kans op blootstelling en de behandelmogelijkheden. Overleg met de behandelaar en een specialistisch centrum biedt de beste waarborg voor optimale en individueel aangepaste preventie.

Leesadvies Bhadelia N, Klotman M, Caplivski D. The HIV-Positive Traveler. Am J Med. 2007;120:57480. Chadwicka DR, Anna Gerettib AM. Immunization of the HIV infected traveller. AIDS. 2007;21:787-94. Dass S, Vital EM, Emery P. Rituximab: novel B-cell depletion therapy for the treatment of rheumatoid arthritis. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:2559-70. Gelinck LBS, Roukens AHE, Kroon FP, Visser LG. Praktische adviezen voor reizigers met een afweerstoornis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1725-9. Kotton CN. Vaccination and immunization against travel-related diseases in immunocompromised hosts. Expert Rev Vaccines. 2008;7:663-72. Kotton CN, Ryan ET, Fishman JA. Prevention of infection in adult travelers after solid organ transplantation. Am J Transplant. 2005;5:8-14. Rahier JF, et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 2009;doi:10.1016/j.crohns.2009.02.010. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). General Recommendations on Immunization. MMWR. 2006 Dec 1;55(RR-15);1-48.

177

178

Reizen en ziekte Veit O, Niedrig M, Chapuis-Taillard C, Cavassini M, Mossdorf E, Schmid P, Bae HG, Litzba N, Staub T, Hatz C, Furrer H. Swiss HIV Cohort Study. Immunogenicity and safety of yellow fever vaccination for 102 HIV-infected patients. Clin Infect Dis. 2009;48:659-66. Visser LG, ed. Praktische Vaccinatievraagstukken. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV; 2007.

13

Slaapstoornissen

Dr. H. Stuer, dr. P.J.J. van Genderen

Casus 1 Een onbekende man van rond de veertig bezoekt het spreekuur en komt met de vraag om een recept. ‘De apotheker wil mij dit niet meer leveren,’ zegt hij en toont een preparaat waarin vooral een hoge dosis caffeïne zit. Als ik wat aarzelend reageer, dringt hij aan. ‘Ik ben vrachtwagenchauffeur, ik maak enorm veel uren en gebruik dit al jaren. Vorige week zat ik zonder en ben ik in mijn veertigtonner in slaap gevallen. Dat wil ik niet meer meemaken.’ In deze speciale situatie lijkt caffeïne een goedaardig middel om wakker te blijven, maar dat een kop koffie bij langdurige ritten de veiligheid zou vergroten, is een misvatting. Als sommige reizigers vragen om stimulantia, moet men terdege rekening houden met complicaties op het gebied van de oriëntatie. Voor slaperigheid overdag in specifieke situaties als westwaartse jetlag of narcolepsie zijn volgens recente studies positieve resultaten te verwachten van cafeïne met vertraagde vrijstelling en van modafinil. Het Belgisch instituut voor de verkeersveiligheid (BIVV) en de Belgian Association for the study of sleep (BASS) verspreiden een interessante informatiebrochure over rijden en slapen (www.bivv en www.belsleep.org).

Casus 2 Een man van in de veertig komt op het spreekuur. Gezondheidsproblemen bij hem waren nauwelijks bekend. ‘Ik heb op reis wat gemerkt – eigenlijk niet ik, maar mijn omgeving’, zegt hij. ‘Mijn kamergenoot deed ’s nachts geen oog dicht en overdag tijdens de busrit deed ik volgens sommigen raar.’ Via enkele gerichte vragen komt het gesprek op snurken en adempauzes. Naast de gestoorde nachtelijke slaap is er ook somnolentie overdag. Sinds zijn echtscheiding heeft deze man met een vrij beroep zijn sportieve activiteiten gestaakt en gaat hij vaak in de stad eten. Hij drinkt en rookt nu meer. Een

180

Reizen en ziekte

slaapdiagnosecentrum bevestigt de diagnose. Algemene maatregelen en een continuous positive airway pressure-installatie (CPAP) hoewel moeizaam te organiseren, konden erger voorkomen.

1

Inleiding

Bij het reizen wordt vaak roofbouw op de slaap gepleegd. Men moet zich afvragen wat de risico’s zijn van een verstoorde slaap en hoe deze beperkt kunnen worden. In dit hoofdstuk zullen de slaaphygiëne op reis, de patiënt met een gestoorde slaap en enkele reisgerelateerde slaapaandoeningen aan de orde komen. Aansluitend volgen enkele adviezen over slaapmiddelen. Hoewel slaaponthouding in eerste instantie weinig fysiologische veranderingen in het lichaam teweegbrengt, veroorzaakt een slechte slaap een symptomencomplex van prikkelbaarheid en malaise, zich loom voelen, hoofdpijn, brandende ogen en maagklachten. Volgen meerdere nachten van slechte slaap elkaar op, dan worden de zintuiglijke waarnemingen onduidelijker. Het risico op vergissingen neemt toe, het ruimtelijk inzicht raakt verstoord en de geheugenfunctie neemt af. Ook onderbrekingen van de slaap zijn belastend; vooral veel korte onderbrekingen doen afbreuk aan de slaapkwaliteit. Het functioneren overdag wordt echter niet alleen door het slaaptekort beïnvloed. Uit onderzoek is gebleken dat slechte slapers bepaalde taken soms met meer precisie uitvoeren dan normale slapers. Andere factoren (bijvoorbeeld motivatie) moeten dus ook een rol spelen. Diverse voorbeelden illustreren dat een slechte slaap het dagelijks functioneren ongunstig kan beïnvloeden met alle risico’s van dien. De ontploffing van de Challenger en de kernrampen van Tjernobil en Three Miles Island worden in verband gebracht met de onachtzaamheid van de nachtploeg, die de waarschuwingen op het controlepaneel door concentratieverlies uit het oog verloor. Bij treinmachinisten in ploegendienst werden tijdens het werk aan slaapgeassocieerde eeg-patronen waargenomen, soms gepaard gaand met negeren van alarmsignalen. Ook in de luchtvaart – overigens een van de veiligste vormen van transport – komt slaperigheid bij piloten tijdens het vliegen door verschillende tijdzones veel voor. Een andere risicopopulatie wordt gevormd door nachtrijders, vooral toeristen die in één ruk de eindbestemming willen bereiken. Verkeersongevallen gebeuren hoofdzakelijk tussen 2.00 en 4.00 uur ’s morgens en in mindere mate tussen 14.00 en 17.00 uur ’s middags: steeds wanneer de alertheid biologisch het laagst is. Wie chronisch slecht slaapt, moet dus langdurige autoritten achter het stuur proberen te vermijden. Overigens kan tekortgekomen slaap in een fractie van de verloren tijd worden ingehaald: een nachtje bijslapen is meestal al voldoende.

13 Slaapstoornissen

Figuur 13.1 De slaap van de rede (Francisco Goya).

2

Slaaphygiëne op reis

Het blijkt lastig om ingeslepen slaapgewoonten te veranderen. Slaapgewoonten zijn deels cultureel bepaald en worden beïnvloed door onbewezen volkswijsheden (de ideale slaap duurt voor iedereen acht uur, de uren vóór middernacht tellen dubbel, een dutje overdag is funest, verloren slaap moet volledig worden ingehaald, enzovoort). Op reis treedt noodgedwongen vaak een verstoring van het slaappatroon op die een reorganisatie van de slaap noodzakelijk maakt. Voor een goede slaaphygiëne maakt men in de aanbeveling over de aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn onderscheid tussen stimuluscontrole en patiëntenvoorlichting. De volgende maatregelen zijn van belang. x Zo goed mogelijk moet een regelmaat van waken en slapen worden aangehouden. Reizigers die een onregelmatig waak-slaapschema tegemoet gaan, kunnen het voorbeeld van werknemers in ploegendienst volgen die bij voorkeur voor het begin van de nachtdienst nog even gaan slapen. x Overdag moet het bed zo veel mogelijk worden vermeden, ook bij het televisiekijken op de slaapkamer. x Sporten voor het slapengaan kan contraproductief zijn doordat het de alertheid vergroot. Wel is het gewenst iets aan de conditie te doen, zeker na

181

182

Reizen en ziekte

overvloedige maaltijden. Sauna, massage en het benutten van fitnesstoestellen kunnen zinvol zijn.  Matig gebruik van alcohol, koffie en thee, maar ook van cola is gewenst, want deze dranken zijn de belangrijkste verstoorders van de slaap op reis. Alcohol ontspant wel de spieren, maar ondergraaft het normale slaappatroon van REM en non-REM. De spierontspanning draagt bovendien bij tot snurken en eventuele slaapapneus. Kleinere hoeveelheden alcohol kunnen echter ontspannend werken.  Zware maaltijden voor het slapengaan moeten worden vermeden. Bij honger zal een snackje niet verstorend werken.  Ten aanzien van de slaapomgeving moet men streven naar een aangename temperatuur, luchtvochtigheid en ventilatie, en het weren van geluid, licht en ongedierte zoals muggen. Bij airco in de slaapkamer is het van belang zowel de storende geluiden als overdreven kilte te voorkomen. Ook de kwaliteit van het bed, de matras, het beddengoed, het hoofdkussen en de nachtkleding speelt een rol. Een slaapkamer moet een oase van rust en veiligheid zijn. Velen voelen zich pas rustig als zij de alarmsystemen, de sloten en de hoofdkraan voor water, gas en elektriciteit gecontroleerd hebben. Het is verstandig om zich te oriënteren op brandinstructies en alarmnummers van brandweer, artsen en politie. Ook een goede wekregeling kan aan de nachtrust bijdragen. Soms kunnen een oogmasker, een opblaasbaar hoofdkussen en oordopjes uitkomst brengen (oordopjes van was zijn comfortabeler dan van schuimrubber en passen zich goed aan; wel vragen zij enige gewenning omdat men de eigen lichaamsgeluiden hoort).  De slaap wordt ook beïnvloed door opgebouwde gedragspatronen en rituelen. Dat seks een goed middel is om een kwalitatief goede slaap te verkrijgen is zo evident, dat het nog grotendeels ontsnapt aan klinisch wetenschappelijk onderzoek. Ook ontspanningstechnieken zoals progressieve relaxatie volgens Jacobson, autogene training en meditatietechnieken kunnen uitkomst brengen bij daarin getrainde personen.

x

x

x

x

3

De patiënt met een gestoorde slaap op reis

Reizen kan een negatieve invloed hebben op een aantal slaapgerelateerde aandoeningen, zoals verergering van snurken en apneu, terwijl patiënten met narcolepsie ook speciale aandacht vragen. 3.1

Snurken en slaapapneu

Verschillende factoren spelen hier een rol, zoals vaker eten en alcohol- en tabakgebruik op onregelmatige en latere tijdstippen. Door een langer verblijf in gemeenschappelijke ruimten worden de partner en andere reizigers vaak indringender geconfronteerd met snurken en de soms verontrustende apneus van de patiënt. Ook de patiënt zelf kan echter in de problemen komen. Naast de bekende klachten over gestoorde slaap en ochtendhoofdpijn lijdt hij aan abnormale vermoeidheid, prikkelbaarheid, lusteloosheid en

13 Slaapstoornissen

concentratiestoornissen. Is er ook slaperigheid overdag die soms plotseling toeslaat, dan kan het slaapapneusyndroom levensgevaarlijk zijn. Als men de ernst van de klacht wil bepalen, is een grondige anamnese nodig, bij voorkeur in aanwezigheid van een ‘slaapgetuige’. Daarbij moet men proberen meer te weten te komen over het snurken als sociaalstorende factor zonder andere symptomen of over de combinatie van zwaar snurken, hypersomnolentie en ‘slecht slapen’. Een ander symptoom is het met ademnood of naar adem snakkend wakker worden. Men moet er rekening mee houden dat mannen hun eigen snurken vaak onderschatten. Snurken en het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) komen meer voor bij mannen en nemen toe met de leeftijd. Risicoprofielen voor snurken en OSAS zijn een chronische longaandoening, obesitas en excessief rook- of drinkgedrag. Een patiënt is zich lang niet altijd bewust van snurken of een afwijkend slaappatroon en dus ook niet altijd gemotiveerd voor behandeling. Een eerste stap bestaat uit het geven van informatie over de aard en de eventuele risico’s van snurken en slaapapneu. Een hoge frequentie of lange duur van de apneus is ongezond en gevaarlijk. De beschreven slaaphygiëne is hier des te meer van belang ten aanzien van: niet laat en overvloedig tafelen; wandelen voor het slapengaan; beperken van alcoholgebruik, zeker ’s avonds (alcohol zorgt niet alleen voor een diepere relaxatie van de faryngeale dilaterende spieren, maar veroorzaakt tevens neusobstructie door vasodilatatie) en het afzien van slaapmiddelen. Verdere mogelijkheden zijn: x Behandeling van de neusobstructie: er kan een neusspray (nasaal decongestivum) worden gegeven; cavegewenning en reboundeffect. Om de totale dosis te beperken kan toediening in een enkel neusgat volstaan. x Beïnvloeding van de slaappositie: als de patiënt alleen in rugligging snurkt, kan de slaappositie beïnvloed worden door een golf- of tennisbal in de rug van de pyjamajas te naaien; ook kan de slaappositie door conditionering worden getraind. x Een draagbaar Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) toestel: wanneer bij de thuisbehandeling van CPAP gebruik wordt gemaakt, kan deze omslachtige maar soms onvermijdelijke procedure ook voor onderweg overwogen worden. 3.2

De narcolepticus op reis

Narcolepsie, een grotendeels erfelijke aandoening, is een vrij zeldzaam syndroom waarbij het slaap-waakritme verstoord is en de patiënt onverwacht van het ene op het andere moment door slaap wordt overmand. De aandoening begint meestal op de tienerleeftijd en duurt levenslang. Door deze aandoening zijn activiteiten als autorijden, zeker bij onbehandelde patiënten, gevaarlijk. Het volgen van een vast schema van dutjes overdag naast stimulerende middelen kan helpen de patiënt symptoomvrij te krijgen. Psychostimulantia zijn in staat de periode van waakzaamheid te verlengen, maar zijn vanwege de bijwerkingen af te raden. Absoluut optimale slaaphygiëne en een zo goed mogelijke nachtrust zijn onontbeerlijk. Ook moet de

183

184

Reizen en ziekte

omgeving op de hoogte zijn van het probleem, in verband met het verhoogde ongevalrisico. In België stelt de wetgeving sinds 1998 de behandelend arts impliciet aansprakelijk voor het al dan niet toekennen van rijvaardigheid aan patiënten met pathologische somnolentie ten gevolge van slaapapneu en/of narcolepsie. In Nederland bracht de commissie-Rooijackers in november 2007 over narcolepsie een advies voor regelgeving uit aan de minister van Verkeer en Waterstaat. De experts willen een onderscheid naargelang er ook spierverslapping (kataplexie) voorkomt en naarmate de behandeling effect en/of bijwerkingen heeft. In een aanpassing op 20 oktober 2008 van de eisen rijvaardigheid van 2000 stelt de minister dat geschiktverklaring toebehoort aan een onafhankelijke deskundige en bij twijfel aan de deskundige van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen.

4

Specifieke reisgerelateerde slaapproblemen

Een jetlag wordt veroorzaakt door een verstoring van het natuurlijke dag-ennachtritme door een te snelle transmeridiane verplaatsing. Ter hoogte van de hypothalamus in de suprachiasmatische nucleus bevindt zich een inwendige klok die het natuurlijke slaap-waakritme regelt. De spontane klokcyclus beslaat geen 24 uur maar iets langer en wordt dagelijks bijgestuurd naar 24 uur door externe invloeden (Zeitgebers), waarvan natuurlijk licht verreweg de belangrijkste is. Dagverkorting is erger dan dagverlenging. Een jetlag is dan ook vaak meer uitgesproken na een reis met de klok mee (naar het oosten) dan andersom. Om de bijsturing van de inwendige klok door middel van licht mogelijk te maken, wordt informatie van de hersenen over de intensiteit van het licht via de tractus retinohypothalamicus doorgegeven aan de epifyse of pijnappelklier, die deze omzet in een scheikundig signaal door middel van afscheiding van melatonine. Dit neurohormoon is een aminozuur dat is afgeleid van tryptofaan. Overdag wordt de afscheiding van deze stof onder invloed van licht geremd, terwijl in het begin van de nacht een piekuitscheiding plaatsvindt die gepaard gaat met slaperigheid, die tijdens de nacht geleidelijk afneemt. Met het ouder worden neemt de hoogte van de piek af. Verstoring van de melatonine-uitscheiding gaat gepaard met slaapstoornissen, terwijl door toediening van melatonine de inwendige klok kan worden beïnvloed. In de huidige tijd komt het samenspel tussen inwendige klok en 24 uursschema steeds meer onder druk te staan door ploeg- en nachtarbeid en door lange vliegreizen, waarbij onregelmatige slaappatronen ontstaan (voortijdige slaap, uitgestelde slaap, enzovoort). Het lichaam leert van het patroon dat in de voorgaande dagen is doorlopen. Na een zondag uitslapen is de klok verschoven, zodat op tijd wakker worden op maandagmorgen moeilijker is. Naast de dagelijkse bijstelling is er in mindere mate ook nog een seizoengebonden aanpassing aan de langere en kortere dagen van de zomer en de winter. De recente literatuur beschrijft naast jetlag ook niet-specifieke reismoeheid. Factoren die daarbij een rol spelen zijn onder meer: gewijzigd slaap- en

13 Slaapstoornissen

eetpatroon, oncomfortabel zitten en bewegen, zuurstof- en drukverschillen in het vliegtuig, het klimaat op de plaats van aankomst, een andere hoogte en vochtigheid. De volgende maatregelen kunnen een jetlag verlichten. x Voorafgaand aan een reis naar het oosten kan men een jetlag beperken door voor de reis iedere dag wat eerder op te staan. x Tijdens een dagvlucht probeert men wakker te blijven. Lectuur of film kunnen daarbij helpen. Alcohol is af te raden omdat het slaperig maakt. x Bij een nachtvlucht moet men zichzelf zo goed mogelijk proberen te isoleren: een stoel aan het raam, gedempt licht, eventueel een gezichtsmasker, oordoppen of koptelefoon met zachte muziek, een deken voor warmte en geborgenheid. x Een kortwerkende benzodiazepine kan helpen bij het in slaap vallen. 4.1

Melatonine

Wat betreft het melatonine, dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van de inwendige klok, wijzen de resultaten bij dierproeven en in beperkte mate bij de mens op immunomodulerende, anticarcinogene en groeibevorderende eigenschappen. Mede daardoor werd deze stof in de lekenpers voorbarig tot panacee verheven en onder meer als middel ter verjonging aangeprezen. Melatonine is effectief in de beïnvloeding van de inwendige klok en inmiddels zijn er diverse studies over het gebruik van melatonine in het bekorten van jetlag. Uit een eerder overzichtsartikel in de Lancet bleek dat er geen eenduidige remedie is tegen jetlag. Vroegere evidentie wordt tegengesproken door een recente meta-analyse in de British medical Journal. Eerdere studies dat bij jetlag de combinatie melatonine/zolpidem beter zou scoren dan elk van de componenten alleen, worden niet bevestigd. Het tijdschrift van de International Society of Travel Medicine geeft aan dat melatonine de bijwerkingen van hypnotica en alcohol versterken. Een recent toonaangevend artikel in de NEJM beklemtoont vooral de rol van licht en van de mogelijkheden van melatonine daarbij. Een andere benadering dringt zich op afhankelijk ervan of de jetlag samenhangt met oostdanwel westwaarts reizen. Bij dit laatste is het advies melatonine bij eventueel ontwaken om 5.00 uur en het opzoeken van licht ’s avonds. Als onzekerheden worden opgesomd: de optimale dosis en het tijdstip van inname van melatonine en het eventuele nut van diëten en lichaamsoefening. Het volgende schema kan worden voorgesteld: Het middel wordt ingenomen twee tot drie uur voor het slapengaan op de plaats van bestemming gedurende een aantal dagen gelijk aan het aantal uren tijdsverschil en steeds op hetzelfde tijdstip. Gebruikers dienen erop te worden gewezen dat melatonine anders werkt dan een slaapmiddel. Er treedt geen spierontspanning op. De dosering bedraagt 1-10 mg (gemiddeld 3 mg).

185

186

Reizen en ziekte

Op korte termijn zijn er geen bijwerkingen gemeld, ook niet bij hoge doseringen. Het middel onderdrukt de REM-slaap niet. Tot nog toe blijkt melatonine bij kortdurend gebruik veilig. Over de werkzaamheid en veiligheid op lange termijn zijn geen gegevens bekend. In de Verenigde Staten is melatonine niet goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) maar vrij verkrijgbaar en wordt het als voedingsadditief verkocht In de meeste Europese landen is het middel ook vrij verkrijgbaar, in België was dit niet het geval tot in 2006 het middel Circadin© op de markt kwam, met een dosering van 2 mg met verlengde afgifte. De bijsluiter vermeldt de indicatie jetlag niet; het is dan ook niet aangewezen voor jetlag. Ook in Nederland bestaat daarover onduidelijkheid. Het gaat hier om een farmacologisch actieve stof en het middel moet dus als een geneesmiddel worden aangemerkt. Via internet is het overigens wel te verkrijgen. Er moet nog steeds gewaarschuwd worden dat de chemische zuiverheid van de vrij te koop aangeboden melatonine niet gegarandeerd is. 4.2

Licht

Ook kan men bij jetlag het natuurlijke daglicht en andere Zeitgebers hun werk laten doen bij het verzetten van de inwendige klok: bij het begin van de vlucht kan men de klok verzetten, tijdens de nachtvlucht kan men de duisternis opzoeken, na aankomst niet gaan slapen maar naar buiten gaan; ’s morgens kan men nog voor het ontbijt een flinke wandeling maken en de eerste dagen na aankomst kan men middagdutjes en verblijf in donkere ruimten vermijden. Ook door toediening van fel kunstlicht is de inwendige klok te verzetten. Hoe licht gebruikt moet worden, is lang onduidelijk gebleven. Tegenwoordig neemt men aan dat het licht wit moet zijn en niet verblindend; een intensiteit van 2500 lux is gewenst en de ogen moeten open zijn, zodat het licht het netvlies bereikt. Een korte afstand en voldoende duur van blootstelling zijn noodzakelijk. Er is nu al commerciële apparatuur in de vorm van een helm of een tafelmodel beschikbaar. Verdere experimenten met licht zouden er in de toekomst toe kunnen leiden dat de condities tijdens lange vliegreizen worden aangepast: zowel verduistering als overaanbod aan licht zou volgens de gewenste klokverschuiving ter beschikking gesteld kunnen worden, niet alleen in het vliegtuig maar ook op luchthavens en in hotelkamers.

5

Slaapmiddelen op reis

Aan het ideale slaapmiddel worden hoge eisen gesteld: het moet de slaapstoornis bestrijden, het normale patroon herstellen, niet nawerken overdag en geen bijwerkingen hebben. Benzodiazepinen zijn effectief en op korte termijn veilig. Zij verkorten de inslaaptijd, brengen het aantal slaaponderbrekingen terug en werken

13 Slaapstoornissen

angstdempend. Niettemin moeten deze middelen op reis voorzichtig worden gebruikt, omdat slaperigheid overdag op reis met aantasting van motorische functies niet gewenst is. Interactie met alcohol is eveneens een belangrijk nadeel. Voor slaapstoornissen op grote hoogte worden slaapmiddelen afgeraden, maar bij beperkt recent onderzoek is een lage dosis temazepam wel veilig gebleken; er is een duidelijke daling van de slaaponderbrekingen. De slaapmiddelen van de derde generatie, de non-benzodiazepine-Z-drugs zolpidem, zopiclon en zaleplon verstoren de normale slaap het minst. Gezien de geringe meerwaarde ten opzichte van de benzodiazepinen zijn ze momenteel nog geen eerste keus (tot nader onderzoek deze gegevens bevestigt). In de indicatie primaire insomnia zag de commissie-Farmaceutische Hulp (Nl) voor melatonine met verlengde werking in haar rapport van 23 juni 2008 geen plaats. Ook valeriaan is een veel gebruikt en vrij verkrijgbaar slaapinducerend en rustgevend middel. Bij onderzoek is het effectief en veilig gebleken als de extracten geen bestanddelen van de valeriaanwortel bevatten, die mutagene en cytotoxische effecten hebben. Voor valeriaan is er nog steeds behoefte aan grotere studies van goede kwaliteit, onder meer naar de interacties met andere geneesmiddelen en naar de effecten op lange termijn.

Leesadvies Aanbevelingen slapeloosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu. 2005;34(7)346-71. Bergstrom WH, Hakanson DO. Melatonin: the dark force. Adv Pediatr. 1998;45:91-106. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. Br Med J. 2006;332:385-8. CBR. Regeling eisen geschiktheid 2000. CBR: 2008. Czeisler CA. Kronauer. Bright light induction resetting the human circadian pace-maker. Science. 1989;244:1328-33. Dubowitz G. Effect of temazepam on oxygen saturation and sleep quality at high altitude. BMJ. 1998;316:587-9. Leger D. The cost of sleep-related accidents. Sleep. 1994;17(1):84-93. Leroy B, Tongele M van. De gedroomde slaap. Tielt: Lannoo; 1995. Medicamenteuze behandeling van slapeloosheid. Folia. Pharmacotherapeutica. 1999; April. (www.bcfi.be). Melatonine bij jetlag. Folia. Pharmacotherapeutica. 2007; Mei. www.bcfi.be. Newsshare; newsletter of the international Society of Travel Medicine; Winter 2007. Reilly T, et al. Some chronobiological and physiological problems associated with long-distance journeys. Trav Med Infect Dis. 2009;7:88-101. Sack RL. Jet lag. N Engl J Med. 2010;4 Feb 362:5. Sedgwick PM. Disorders of the sleep-wake cycle in adults. Postgrad Med J. 1998;74:134-8. Transparantiefiche: aanpak van slapeloosheid. Folia. Pharmacotherapeutica. 2010; Februari. www.bcfi.be.

187

188

Reizen en ziekte Verbraecken J. Nasal CPAP in sleep related breathing disorders. Acta Clin Belg. 1998;53(2):105-13. Wagner J, Wagner ML, Hening WA. Beyond benzodiazepines: alternative pharmacologic agents for the treatment of insomnia. Ann Pharmacother. 1998;32:680-91. Waterhouse J, et al. Jet-lag. Lancet. 1997;350:1611-29.

14

Trombose en stollingsstoornissen

Dr. P.J.J. van Genderen, prof. dr. F.R. Rosendaal

Casus 1 De heer Vertongen, een 63-jarige man met een matig gereguleerde diabetes mellitus II, heeft een jaar geleden een mitraliskunstklep gekregen. Sindsdien wordt hij behandeld met acenocoumarol. Hij heeft het voornemen om zijn dochter in de Democratische Republiek Congo te gaan bezoeken, die in een klein dorpje woont op ruim vier uur rijden van de hoofdstad Kinshasa en recent bevallen is van haar eerste kind. Volgens de informatie van zijn dochter is de eerste medische post op ruim een uur rijden van haar woonplaats. De heer Vertongen bezoekt uw spreekuur met de vraag welke maatregelen hij moet nemen om zo veilig mogelijk op reis te gaan. Uw suggestie om de reis niet te ondernemen vanwege het hoge risico op complicaties is voor hem niet acceptabel omdat hij per se zijn eerste kleinkind wil zien.

1

Vaccinaties in patiënten met orale antistolling

In principe worden in het geval van orale antistolling alle vaccins en immunoglobulinen bij voorkeur subcutaan in plaats van intramusculair toegediend. In het geval van hepatitis A, hepatitis B en rabiës zal er na subcutane vaccinatie wel een antistoftiter bepaald moeten worden. Intracutane toediening van rabiësvaccin is vooralsnog voorbehouden aan hierin ervaren vaccinatiecentra. Toch kan het voorkomen dat er een duidelijke voorkeur is voor intramusculaire toediening van een vaccin, uiteraard na een nauwkeurige afweging van de voor- en nadelen. Tijdens de vaccinatieprocedure kunnen dan stappen genomen worden om het risico op een hematoom te verkleinen. Dit betreft dan met name het gebruik van een naald met een zo klein mogelijke diameter (bij voorkeur minder dan 23 gauge) en het stevig opleggen van druk op de injectieplaats gedurende ongeveer twee minuten, zonder te wrijven. Er zijn enkele onderzoeken gepubliceerd waarin op deze wijze vei-

190

Reizen en ziekte

lig intramusculaire vaccinaties bij patiënten met orale antistolling konden worden toegediend. In een vergelijkende studie tussen intramusculaire en subcutane toediening van een griepvaccin bij patiënten met orale antistolling werden er geen verschillen in bloedingscomplicaties gezien en waren lokale reacties op het vaccin zelfs frequenter bij subcutane dan bij intramusculaire toediening. Uiteraard mogen deze bevindingen niet zonder meer geëxtrapoleerd worden naar vaccins die een groter toedieningsvolume kennen of toegediend moeten worden met een grotere naald. Als onverhoopt dan toch gekozen wordt voor intramusculaire toediening, is er een aantal manieren om patiënten in zulke omstandigheden toch veilig te vaccineren. Aangezien bloedingen meestal afhangen van de intensiteit van de antistolling (vooral bij hogere International Normalized Ratio (INR)-waarden), ligt het voor de hand om de patiënt bij een lagere antistollingsintensiteit – bijvoorbeeld door, na overleg met de trombosedienst, de vitamine K-antagonist tijdelijk niet in te nemen – het vaccin toe te dienen met de eerder beschreven veiligheidsstappen. In het algemeen kan gesteld worden dat het risico op trombose en embolie bij kortdurende onderbreking van de antistolling vaak overschat wordt, ook bij kunstkleppen zoals in het geval van de heer Vertongen. Uit onderzoek uit de jaren negentig van de vorige eeuw weten we dat het risico op trombo-embolie zonder antistolling ongeveer 8% per jaar is bij deze patienten. Sindsdien zijn de kunstkleppen mechanisch aanzienlijk verbeterd en is het antistollen van patiënten met kunstkleppen routinepraktijk geworden. Er zijn derhalve geen grote series meer van patiënten met een kunstklep die geen antistolling gebruiken, zodat voor de heer Vertongen het risico op een trombotische complicatie door het kortdurend staken van de antistolling nog op grond van oude gegevens moet worden ingeschat. Dit risico bedraagt ongeveer 1 op 5000 per dag en is voor de korte duur van de onderbreking van de antistolling acceptabel. Bovendien is er bij een INR lager dan 2,0 geen verhoogd bloedingsrisico meer, terwijl er een nog zeer behoorlijke bescherming tegen trombose blijft bestaan. Op grond hiervan is overbrugging van de antistolling door het tijdelijk gebruik van subcutaan (laagmoleculairgewicht) heparine in plaats van de langer werkende vitamine K-antagonisten niet nodig. Een belangrijke uitzondering hierop is als de patiënt nog behandeld wordt voor een acute trombose of longembolie.

2

Orale antistolling en reizen

Er zijn nauwelijks actuele wetenschappelijke gegevens beschikbaar over de reisgewoonten of de incidentie van bloedingen of trombose tijdens een reis bij patiënten die vitamine K-antagonisten (VKA) zoals acenocoumarol, fenprocoumon of warfarine gebruiken. Er zijn echter wel invloeden te benoemen die in algemene zin tijdens een reis consequenties kunnen hebben voor de intensiteit van antistolling (die meestal bepaald wordt aan de hand van de INR). Een ontregeling kan naar twee richtingen optreden: een verhoging

14 Trombose en stollingsstoornissen

of een verlaging van het instellingsniveau, met als gevolg een hoger risico op respectievelijk bloedingen of trombose. Het is van belang te bedenken dat ook het gebruik van orale antistolling onderhevig is aan interacties met andere medicatie. Dit komt door een hoge binding aan plasma-eiwitten en metabolisme via cytochroom P450-enzymen, waarbij door het optreden van interacties het antistollend effect van VKA versterkt of geremd kan worden. 2.1

Effecten van comedicatie op antistollingsniveau

Antibiotica

In algemene termen versterken de meeste antibiotica de antistollende werking van VKA door interactie en in mindere mate door eliminatie van vitamine K-producerende darmflora. De toename van het risico op bloedingen door antibiotica verschilt nogal. Gemiddeld genomen wordt het risico op bloedingen drie tot vijf keer verhoogd door doxycycline, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ciprofloxacine, cotrimoxazol en azitromycine. Dit zijn alle antibiotica die in de reizigersgeneeskunde veelvuldig worden gebruikt en voorgeschreven. Deze potentiële interactie met de antistollende werking van VKA lijkt alleen van belang voor het geval dat antibiotica voor meer dan één dag moeten worden ingenomen; in een praktische richtlijn wordt aangegeven het antistollingsniveau na drie en na zeven dagen te controleren. Voor eendaagse antibioticakuren is deze interactie niet relevant. Malariaprofylaxe

De toename van het risico op bloedingen maakt dat voor patiënten met orale antistolling doxycycline niet het middel van voorkeur is voor de profylaxe van malaria. Mefloquine kan het antistollend effect van vitamine Kantagonisten versterken door een hoge binding aan plasma-eiwitten. Voor atovaquone/proguanil zijn er geen data beschikbaar. Aangezien de binding aan plasma-eiwitten van atovaquone hoog is, zijn interacties met vitamine K-antagonisten aannemelijk. Volgens de productinformatie van de fabrikant, wordt – op basis van in-vitro-experimenten − geen enkel ander medicijn met een hoge binding aan plasma-eiwitten door atovaquone verdrongen, hetgeen suggereert dat er geen relevante interacties door dit mechanisme verwacht worden. Ook van proguanil is bekend dat dit middel de antistollende werking van VKA kan versterken. Het lijkt verstandig om – in het geval van gebruik van VKA − de malariachemoprofylaxe bij voorkeur enkele weken eerder te starten, zodat er voldoende tijd is om de dosis van de vitamine Kantagonisten aan te passen aan een veranderd antistollingsniveau. Met de mogelijkheid tot zelfcontrole van het antistollingsniveau zal het probleem van een langere innameduur van de malariaprofylaxe voorafgaand aan de reis wellicht tot het verleden gaan behoren. Het is overigens nooit zo, dat patiënten met vitamine K-antagonisten ontmoedigd moeten worden om adequate chemoprofylaxe tegen malaria na te streven uit angst voor mogelijke bijwerkingen!

191

192

Reizen en ziekte

2.2

Effecten van infectieziekten op het antistollingsniveau

Infecties die optreden tijdens een verblijf in de (sub)tropen kunnen tot veranderingen van het antistollingsniveau leiden. Tijdens een acute infectie kan er sprake zijn van een protrombotische toestand door een toegenomen activiteit van sommige stollingsfactoren, in het bijzonder fibrinogeen en factor VIII. Anderzijds kan er ook een hypocoagulante toestand ontstaan, bijvoorbeeld als er een verminderde eetlust tijdens ziekte is, bijvoorbeeld door veelvuldig braken en diarree ten gevolge van reizigersdiarree. Dit kan aanleiding geven tot een verminderde opname van vitamine K, waardoor het antistollingseffect van vitamine K-antagonisten versterkt wordt. Zelfbehandeling van diarree op reis met antibiotica zou het bloedingsrisico kunnen verhogen, hoewel deze interactie alleen relevant is in het geval van een meerdaagse antibioticakuur. Bij sommige infectieziekten, zoals malaria en dengue, is er vaak een uitgesproken trombopenie, waardoor het bloedingsrisico eveneens toeneemt. 2.3

Invloed van omgevingsfactoren op het antistollingsniveau

Als gevolg van een hogere omgevingstemperatuur kan − onafhankelijk van de INR-waarde − door vasodilatatie het bloedingsrisico in een patiënt met VKA toenemen. Daarnaast spelen dieetveranderingen, bijvoorbeeld een toegenomen consumptie van groenten of ander voedsel rijk aan vitamine K, een toegenomen alcoholconsumptie, evenals compliantieproblemen met VKA op vakantie mogelijk een rol in (milde) ontregelingen van het antistollingsniveau. Ook een verblijf op hoogte (boven 2400 meter) kan de INR-waarde aanzienlijk verlagen, waardoor er een suboptimaal antistollend effect kan zijn. De verklaring hiervoor is niet duidelijk. Patiënten die zelf hun INRwaarde controleren (met een draagbaar apparaat), dienen bedacht te zijn op zowel de beperkingen die de omgevingstemperatuur aan het apparaat oplegt (meestal buiten de range van 10 tot 35 °C) als de bewaarcondities van de teststrips (meestal op kamertemperatuur). Deze condities zijn uiteraard ook van toepassing op de plaats van bestemming.

Casus 2 Mevrouw Geraerts, een succesvolle, vijftigjarige zakenvrouw, heeft twee jaar geleden een diepe veneuze trombose (DVT) gehad, die is behandeld met fenprocoumon voor een periode van zes maanden en een elastische kous. Gelukkig zijn er geen restverschijnselen. Zij meldt dat in haar familie enkele gevallen van trombose voorkomen. Zij wil nu een nieuwe vestiging van haar bedrijf openen in Australië en het ligt in de bedoeling dat zij het komende jaar ten minste elk kwartaal daar naartoe zal reizen. Zij komt bij u om advies ten aanzien van de kans op een recidieftrombose door de langdurige vliegreis, en om te vernemen welke preventieve maatregelen zij kan treffen.

14 Trombose en stollingsstoornissen

Langdurig reizen betekent vaak ook langdurig stilzitten. Het is daarom niet verwonderlijk dat dit net zoals andere vormen van immobilisatie tot trombose aanleiding kan geven, ook bij gezonde individuen. In de jaren dertig van de vorige eeuw verschenen er al casuïstische mededelingen over trombose na lange autoritten. De duidelijkste observatie van het verband tussen immobilisatie in gezonde mensen en trombose stamt uit de Tweede Wereldoorlog. Tijdens de bombardementen op Londen, waarbij de burgerbevolking bescherming zocht in als schuilkelders ingerichte stations van de ondergrondse, bleek de incidentie van longembolie sterk te zijn toegenomen. Nadat de stoelen waarop men in de schuilkelders zat, op aanraden van een oplettende arts, waren vervangen door stretchers, daalde de incidentie weer. De eerste gevallen van trombose na een langdurige vliegreis werden in 1951 beschreven. Sinds die tijd zijn zeer veel gevallen van veneuze trombose na vliegreizen gemeld, waarvoor later de term economy class syndrome bedacht is, alluderend aan de immobilisatie in de toeristenklasse waar minder beenruimte is.

3

Reizen als oorzaak van trombose

De eerste aanwijzingen dat vliegen inderdaad de kans op veneuze trombose verhoogt, kwam uit een inventief onderzoek van 67 mensen die acuut op de Londense luchthaven Heathrow waren overleden. Op grond van de beschikbare gegevens was het mogelijk de overledenen grofweg in te delen naar doodsoorzaak. De vondst van de onderzoekers bestond erin een vergelijking te maken naar de locatie waar die mensen waren overleden: in de vertrekhal of in de aankomsthal. Het bleek dat acute dood door een fatale longembolie zesmaal vaker in de aankomsthal dan in de vertrekhal voorkwam en een relatie met de recente vlucht lag dus voor de hand. Het onderzoek beperkte zich echter tot fatale longembolieën, hetgeen slechts een zeer kleine fractie vormt van alle diepe veneuze trombosen. Ook kon men niet afleiden hoe groot de kans op een longembolie nu in absolute zin was, dat wil zeggen: een risico uitgedrukt per 1000 of 1.000.000 reizigers. 3.1

Risico naar duur van de vlucht

In een hierop gelijkend, later uitgevoerd onderzoek op de luchthaven Charles de Gaulle in Parijs werden alle gevallen van longembolie (ook niet-fatale) onderzocht die kort na aankomst op het vliegveld waren opgetreden. Bij dit onderzoek werden ook de vluchtgegevens in de analyse betrokken, zowel van de patiënten met een longembolie als van alle reizigers die gedurende het tijdsvenster van het onderzoek op dit vliegveld aangekomen waren, waardoor het mogelijk was om het risico op een ernstige longembolie in absolute zin uit te rekenen en daarnaast te relateren aan de vluchtduur. Dit onderzoek bevestigde dat een vliegreis een verhoogd risico op trombose gaf, maar ook dat er een dosis-responserelatie is, dat wil zeggen: een stijgend risico bij een langere vluchtduur, hetgeen een argument is voor een

193

194

Reizen en ziekte

Tabel 14.1

Risico op longembolie naar gevlogen afstand.

gevlogen afstand

absolute risico op trombose (per miljoen reizigers)

< 2500 km

0,00

2500-5000 km

0,11

5000-7500 km

0,40

7500-10.000 km

2,66

> 10.000 km

4,77

causaal effect. Tevens werd het absolute risico op een ernstige longembolie inzichtelijk gemaakt. Dit bleek laag te zijn, waarbij moet worden aangetekend dat alleen gevallen die zeer kort na aankomst optraden in het onderzoek werden betrokken. In latere onderzoeken werden deze bevindingen bevestigd. Toch zijn deze risicoschattingen voor de klinische praktijk nog steeds van beperkt nut, aangezien zij uitsluitend longembolieën betroffen die zich zeer kort na aankomst manifesteerden. Om het risico op diepe veneuze trombose beter in kaart te brengen zijn er de laatste jaren enkele patiëntcontroleonderzoeken uitgevoerd. De kerngedachte van een dergelijke onderzoeksopzet is dat wanneer een factor de kans op ziekte (trombose) verhoogt, deze factor vaker bij patiënten dan bij gezonden zal voorkomen. De uitkomst van een patiëntcontroleonderzoek is een relatief risico. De verschillende onderzoeken lijken alle uit te wijzen dat het reizen per vliegtuig de kans op trombose inderdaad in wisselende mate verhoogt, maar dat het over het algemeen om een bescheiden risico gaat. In tabel 14.2 staan de resultaten van het grootste, in Nederland uitgevoerde, onderzoek. In een systematische review bleek eveneens dat reizen langer dan vier uur het tromboserisico twee- tot viermaal verhoogt en dat de kans op trombose voor reizen per vliegtuig, bus of auto in min of meer gelijke mate verhoogd wordt, zij het dat het hierbij mogelijk niet om geheel vergelijkbare groepen gaat. 3.2

Het absolute risico op veneuze trombose door reizen

Veneuze trombose (VT), zich manifesterend als diepe veneuze trombose van het been of longembolie, komt jaarlijks in de bevolking voor bij 1-3 per 1000 mensen. Er is sprake van een sterke leeftijdsgradiënt, zich uitstrekkend van

14 Trombose en stollingsstoornissen

Tabel 14.2

1

195

Reizen en het risico op trombose. patiënten (%)

or1

ci952

geen reis

87

13

wel reis (4 uur)

13

2,9

2,0 – 4,3

vliegtuig

5,5

2,7

1,5 – 5,0

bus

1,5

2,8

0,9 – 8,6

auto

6,4

3,5

1,9 – 6,5

trein

0,4

1,5

0,3 – 9,0

odds ratio (risico t.o.v. referentiecategorie).

2

95% betrouwbaarheidsinterval van de odds ratio.

3

referentiecategorie.

jaarlijks 1 op 10.000 bij jongvolwassenen tot bijna 1% bij hoogbejaarden. Hoewel langdurig reizen het risico op trombose twee- tot viermaal verhoogt, is er nog slechts weinig bekend over het absolute risico op VT door reizen. In een grote Nederlandse cohortstudie onder bijna 9000 werknemers van grote, internationaal opererende bedrijven en organisaties, is het absolute risico op trombose door een vliegreis onderzocht. Er werd gevonden dat het absolute risico overeenkwam met 1 VT per 4,656 langeafstandsvluchten. Conform eerdere waarnemingen nam het risico op VT toe met meer langdurige vluchten in een kort tijdsinterval en met een toenemende vluchtduur. Opvallend was dat de incidentie van trombose het hoogst was in de eerste twee weken na de reis en na acht weken daalde tot de uitgangswaarden. In deze studie was het risico op trombose hoger in werknemers jonger dan dertig jaar, vrouwen die de orale anticonceptiepil gebruikten en personen die hetzij klein, groot of adipeus waren, waarmee er ook bepaalde risicogroepen onderscheiden konden worden. 3.3

Risicofactoren voor reisgerelateerde trombose

Risicofactoren voor trombose kunnen zowel genetisch als verworven zijn, en betreffen over het algemeen factoren die aanleiding geven tot een verminderde bloeddoorstroming of tot hypercoagulabiliteit, een verhoogde stolbaarheid van het bloed. Dit zijn twee van de drie groepen van oorzaken die rond 1850 door Virchow gepostuleerd werden als oorzaken van trombose; de derde groep, vaatwandveranderingen, speelt een prominente rol in arteriële vaatziekten, maar bij veneuze trombose zijn noch atherosclerose, noch de

196

Reizen en ziekte

Tabel 14.3

Verhoging van het relatieve risico op reisgerelateerde trombose door aanwezigheid van een risicofactor of een combinatie van risicofactoren.

vlucht duur

12 uur vs < 4 uur

× 10

frequentie langeafstandsvluch-

5 vluchten vs 1 of 2 vluchten

×3

raamstoel vs stoel gangpad

×2

hypercoagulabiliteit

factor VLeiden / prothrombinemutatie

×5

lengte

> 1,90 m of < 1,60 m

×6

obesitas

obesitas

×2

factor VLeiden + obesitas

× 20

ten immobilisatie constitutie

gebruik orale anticonceptie

orale anticonceptie + obesitas

× 30

orale anticonceptie + hoog fVIII

× 50

angst tijdens vlucht

angst

× 2,5

slapen tijdens vlucht

slapen

× 1,5

gedrag

determinanten daarvan, zoals roken, hypertensie, hypercholesterolemie of diabetes mellitus, van belang. Naast het aantal vluchten dat in een beperkt tijdsbestek plaatsvindt en de duur van de individuele vlucht, zijn er ook andere risicofactoren voor reisgerelateerde trombose te benoemen, zoals constitutionele risico’s of risicovol gedrag. Uit verscheidene patiëntcontroleonderzoeken bleek dat constitutionele factoren zoals dragerschap van de factor VLeiden of protrombinegenmutatie, obesitas (BMI > 30 kg/m2), een lichaamslengte boven 190 cm of onder 160 cm en gebruik van orale anticonceptie het risico op trombose extra verhogen. Het risico op trombose was sterk verhoogd in het geval dat er verscheidene risicofactoren tegelijk aanwezig waren (zie tabel 14.3). Ook het effect van gedrag tijdens een vlucht op het reisgerelateerde tromboserisico is met hulp van soortgelijke patiëntcontroleonderzoeken bestudeerd. Een raamstoel gaf een tweemaal hoger risico op trombose dan een gangstoel, in het bijzonder in het geval van obesitas, terwijl een stoel in de business class

14 Trombose en stollingsstoornissen

het risico op trombose daarentegen leek te verlagen. Ook angst en slapen tijdens de vlucht bleken met een licht verhoogd tromboserisico geassocieerd te zijn. Het risico op trombose leek niet te worden beïnvloed door het gebruik van alcoholhoudende dranken, maar was wel verhoogd bij het innemen van slaapmedicatie. Een opvallende bevinding was dat er van de huidige geadviseerde standaardmaatregelen ter voorkoming van trombose (het copieus drinken van niet-alcoholhoudende dranken, aan boord bewegen of het dragen van steunkousen) geen overtuigend beschermend effect kon worden aangetoond. 3.4

Veranderingen in de bloedstolling door omstandigheden tijdens het vliegen

Een voor de hand liggende verklaring voor de verhoogde kans op trombose bij vliegen is de immobilisatie. Er zijn echter ook andere (bijkomende) oorzaken genoemd, zoals dehydratie en hypobare hypoxie. De uitdroging tijdens een lange vlucht is grotendeels schijnbaar: de lucht in een vliegtuig is droog, en daardoor krijgt de reiziger eerder een droge keel of droge ogen. Dit heeft vanzelfsprekend geen effect op de kans op trombose. Desniettemin is aangetoond dat langdurige blootstelling aan de omgeving in een vliegtuig door redistributie van vocht tot mild oedeem van de onderbenen aanleiding geeft. Er zijn overigens geen aanwijzingen dat dit enige rol zou spelen in het ontwikkelen van trombose. De hypoxie die in de cabine van een vliegtuig heerst, vergelijkbaar met een hoogte van 2500 meter, speelt echter mogelijk wel een rol. Gecontroleerde studies die gedurende episoden van normobare hypoxie werden verricht bij gezonde proefpersonen, toonden geen effect op gevoelige parameters van stollingsactivatie. In een onderzoek waarin gezonde proefpersonen werden blootgesteld aan hypobare hypoxie, vergelijkbaar met de situatie in een vliegtuig, werd wel een geringe toename van trombinegeneratie vastgesteld, maar deze bevindingen konden niet worden bevestigd in een vergelijkbaar experiment bij een groot aantal proefpersonen. In een onderzoek waarbij bij twintig reizigers bloed afgenomen werd tijdens en na hun vliegreis van Wenen naar Washington, werd in het bloed zowel een toename gevonden van stollingsfactoren VII en VIII als een onderdrukking van de endogene fibrinolyse, maar globale parameters van stollingsactivatie en fibrinevorming bleven onveranderd. In een groot Nederlands project bleek dat stollingsactivatie tijdens een acht uur durende vliegreis met name werd gezien bij proefpersonen met een factor VLeiden-mutatie, pilgebruik of de combinatie. De stollingsactivatie werd niet gezien tijdens acht uur immobiliteit in een bioscoop of tijdens acht uur normale dagelijkse activiteit. Deze bevindingen suggereren dat de effecten van vliegen op de stollingsactivatie relatief bescheiden zijn, maar wel een bijkomende verklaring kunnen vormen voor het hogere risico bij mensen die al een aantal protrombotische risicofactoren hebben, zoals pilgebruik en trombofilie.

197

198

Reizen en ziekte

3.5

Maatregelen om trombo-embolie te voorkomen tijdens een lange vliegreis

Hoewel een gunstig effect evenmin is aangetoond voor de adviezen voldoende te drinken en regelmatig de benen te bewegen, kleven hieraan geen nadelen. Met name het bewegen van de benen, hetzij door rond te lopen, hetzij in de stoel, lijkt een logische maatregel. Dit behoeft zich niet te beperken tot het reizen per vliegtuig: ook voor lange autoreizen gaat het oude adagium om na iedere twee uur rijden even de benen te strekken weer op. Er is een beperkt aantal onderzoeken gedaan naar interventies die het risico op diepe veneuze trombose of longembolie reduceren tijdens het vliegen. Het probleem bij elk van deze trials is dat de primaire uitkomstmaat telkens asymptomatische trombose (meestal een echografisch vastgestelde kuitvenetrombose) is. Uit onderzoek bij andere risicoverhogende omstandigheden, bijvoorbeeld na orthopedische operaties, was al bekend dat asymptomatische stolsels zeer vaak voorkomen, maar slechts in een minderheid van de gevallen tot klinisch manifeste trombose leiden. Ook is niet bekend welk deel van de asymptomatische trombosen spontaan oplost, en daarom voor de klinische praktijk niet relevant is. Het is zeker niet uitgesloten dat zulke tijdelijke stolseltjes ook bij niet-reizigers voorkomen. Dit bleek na onderzoek inderdaad het geval te zijn: in een Duits onderzoek bleek bij circa 2,8% van de 1000 luchtreizigers en bij circa 1% van 1000 niet-reizigers dit soort stolseltjes echografisch aantoonbaar te zijn. Steunkousen

Er zijn enkele studies die tonen dat het dragen van elastische onderbeenkousen enige reductie geeft van het optreden van deze asymptomatische trombose bij vliegreizen, maar op grond van het voorgaande is daarmee niet het bewijs geleverd dat deze interventie ook nuttig is bij het voorkomen van klinisch relevante trombo-embolie tijdens of na een lange vliegreis. Bovendien zal een groot deel van de werkzaamheid van steunkousen bepaald worden door het al dan niet bewegen van de kuitspieren. In sommige (gerandomiseerde) studies werd geen beschermend effect van steunkousen op het risico van trombose waargenomen, of was er zelfs sprake van een toename van het aantal gevallen van oppervlakkige trombose, met name boven de bovenrand van mogelijk niet vooraf op maat aangemeten steunkousen. Steunkousen zijn echter wel effectief tegen het in het vliegtuig optredende hinderlijke oedeem van de onderbenen. Acetylsalicylzuur (aspirine)

Opvallend veel passagiers gebruiken acetylsalicylzuur omdat zij denken dat daarmee het risico op trombose tijdens de vlucht afneemt. Uit observationele studies bleek echter dat deze interventie ineffectief is, omdat de helft van de patiënten met trombose acetylsalicylzuur bleek te gebruiken. Ook gerando-

14 Trombose en stollingsstoornissen

miseerd en gecontroleerd onderzoek bevestigde dat acetylsalicylzuur 400 mg/dag gedurende drie dagen ten opzichte van placebo niet effectief was in het verminderen van asymptomatische trombose. Het gebruik van acetylsalicylzuur is niet alleen weinig effectief, maar kan daarnaast ook gepaard gaan met relevante bijwerkingen, waaronder met name gastro-intestinale problemen. Subcutane laagmoleculairgewichtheparine

Een interventie die hoogstwaarschijnlijk effectief is, betreft de subcutane toediening van profylactische doseringen laagmoleculairgewichtheparine (LMW-heparine). Ook hier geldt dat definitief bewijs voor een klinisch relevant en veilig effect niet geleverd is. Ook is er onduidelijkheid of op hoogte het biologische gedrag van deze vorm van heparines vergelijkbaar is met de werkzaamheid op zeeniveau en is er voortdurende onduidelijkheid over de dosis en duur van het toedienen van de profylaxe. De vraag die zich vervolgens opdringt, is of er personen zijn die in aanmerking moeten komen voor eventuele preventieve maatregelen. De algemene consensus is dat er voor een algemene toepassing van tromboseprofylaxe bij reizigers onvoldoende bewijs is. Over het algemeen weegt het nut van deze preventieve maatregelen niet op tegen de verwachte complicaties. Bij bestaande sterke risicofactoren voor VT is het echter wel zinvol een afweging te maken voor het toepassen van tromboseprofylaxe bij reizen, maar dan uiteraard op individuele basis. Omdat een aantal risicofactoren (bijvoorbeeld erfelijke trombofilie) alleen door middel van bloedonderzoek aangetoond kunnen worden, zal de aanwezigheid van een soortgelijke risicofactor niet voor iedere reiziger bekend zijn. De constitutionele risicofactoren zoals overgewicht, lengte en gebruik van orale anticonceptie en een eerdere VT in de voorgeschiedenis zijn eenvoudiger na te gaan. Met name in het geval van een clustering van dit soort constitutionele risicofactoren, waardoor het risico op reisgerelateerde trombose bijzonder verhoogt, zou men profylactische maatregelen kunnen overwegen. Omdat het ‘harde’ bewijs hiertoe nog steeds ontbreekt, spelen individuele afwegingen van zowel arts als reiziger een belangrijke rol bij de besluitvorming. Op theoretische gronden kan men verwachten dat het toedienen van subcutaan LMW-heparine de grootste bijdrage zal leveren aan de preventie van reisgerelateerde trombose bij hoogrisicoreizigers. De duur van toediening is zeker onderwerp van discussie, zeker als men in ogenschouw neemt dat het effect van een langdurige vliegreis op de incidentie van trombose tot acht weken na de vliegreis waarneembaar is. Uit (toekomstig) onderzoek zal moeten blijken in hoeverre de indicaties voor profylaxe van reisgerelateerde trombose, evenals de duur van de profylaxe, genuanceerd kunnen worden. Voor de huidige situatie kunnen de adviezen zoals vermeld in de recent bijgestelde CBO-richtlijn voor veneuze tromboembolie als leidraad genomen worden. x Alle reizigers die langer dan vier uur reizen, in het bijzonder vliegen, kunnen overwegen goed te drinken, alcohol- en koffiegebruik te beperken en

199

200

Reizen en ziekte

x

x

x x

elke twee à drie uur rekoefeningen van de kuitspieren te doen en/of een stukje te lopen.  Bij reizigers met één of meer bekende risicofactoren voor VT die langer dan vier uur gaan reizen, wordt aanbevolen een individuele risicoafweging te maken over de toepassing van tromboseprofylaxe. Bij deze afweging wordt aanbevolen de aard van de bestaande risicofactoren en de duur van de geplande reis mee te wegen.  Alle reizigers aan wie tromboseprofylaxe wordt geadviseerd, wordt aanbevolen om tijdens de reis vooraf aangemeten onderbeensteunkousen klasse I-II te dragen, of vlak voor aanvang van de reis een enkele profylactische dosis LMW-heparine te nemen.  Profylactisch gebruik van acetylsalicylzuur wordt afgeraden.  Alle reizigers die al tromboseprofylaxe gebruiken, wordt aanbevolen uiterlijk drie dagen voor aanvang van een reis langer dan vier uur hun stollingsstatus te laten controleren. Bij een over het algemeen goede instelling van de antistolling is dit niet nodig.

Leesadvies Arya R, Barnes JA, Hossain U, Patel RK, Cohen AT. Long-haul flights and deep vein thrombosis: a significant risk only when additional factors are also present. Br J Haematol. 2002;116:653-4. Cannegieter SC, Doggen CJM, Houwelingen HC van, Rosendaal FR. Travel-related venous thrombosis: results from a large population-based case control study (MEGA Study). PLoS Med. 2006;3:e307. CBO. CBO Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-Embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV; 2008. Cruickshank JM, Gorlin R, Jennett B. Air travel and thrombotic episodes: the economy class syndrome. Lancet. 1988;ii:497-8. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Selfmonitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006;367:404-11. Homans J. Thrombosis of the leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med. 1954;250:148-9. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, Büller HR, Rosendaal FR. The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8,755 employees of international organisations. PLoS Med. 2007;4:e290. Kuipers S, Schreijer AJM, Cannegieter SC, Büller HR, Rosendaal FR, Middeldorp S. Travel and venous thrombosis: a systematic review. J Intern Med. 2007;262:615-34. Lapostolle F, Surget V, Borron SW, Desmaizieres M, Sordelet D, Lapandry C, et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med. 2001;345:779-83. Martinelli I, Taioli E, Battaglioli T, Podda GM, Passamonti SM, Pedotti P, et al. Risk of venous thromboembolism after air travel: interaction with thrombophilia and oral contraceptives. Arch Intern Med. 2003;163:2771-4.

14 Trombose en stollingsstoornissen Penning-van Beest FJ, Koerselman J, Herings RM. Risk of major bleeding during concomitant use of antibiotic drugs and coumarin anticoagulants. J Thromb Haemost. 2008;6:284-90. Ringwald J, Strobel J, Eckstein R. Travel and oral anticoagulation. J Travel Med. 2009;16:276-83. Sarvesvaran R. Sudden natural deaths associated with commercial air travel. Med Sci Law. 1986;26:35-8. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, Mackie IJ, McDonald S, Smith PD. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long- haul flights: a randomised trial. Lancet. 2001;357:1485-9. Symington IS, Stack BHR. Pulmonary thromboembolism after travel. Br J Dis Chest. 1977;71:138-40. Zelis M, Zweegman S, Meer FJ van der, Kramer MH, Smulders YM. De interactie tussen antistollingsbehandeling met vitamine K antagonisten en behandeling met antibiotica: een praktische richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1042-6.

201

15

Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat

Dr. G. De Brabanter, drs. S.K. Höweler 1

Inleiding

Avontuurlijke, sportieve reizen zitten in de lift, maar zij vormen een belasting voor niet-getrainde spieren, pezen en gewrichten. Men moet bij de planning dus goed het karakter van de reis bekijken. Worden er speciale eisen aan het bewegingsapparaat gesteld? Is de algemene conditie goed? Het transport zelf verloopt niet altijd zonder moeilijkheden en kan gepaard gaan met een periode van immobilisatie. Sommige vormen van massatoerisme dwingen de reiziger om op een zitje van een zakdoek breed de vakantiebestemming te bereiken. Eenmaal op de bestemming is men dan weer vaak de hele tijd in de weer. Een extra sportieve vakantie om de conditie aan te scherpen, een lange wandeling, maar ook museumbezoek stellen het aanpassingsvermogen van het houdings- en bewegingsapparaat op de proef. Ook motorisch gehandicapten (bijvoorbeeld rolstoelgebruikers en senioren) moeten bijzondere aandacht aan de reisplanning besteden. Deze reizigers hebben beperkte bewegingsmogelijkheden en maken eventueel gebruik van een wandelstok, krukken of een rolstoel. Zij vormen een groeiende groep reizigers, mede door het aanbod van goedkopere en verzorgde (verre) reizen. Toch wordt deze groep nog vaak stiefmoederlijk behandeld. Artsen hebben de taak advies te geven aan minder mobiele reizigers. In dit hoofdstuk worden handige tips en bijzondere aandachtspunten aangereikt. De specifieke problematiek van ouderen op reis wordt ook nog in hoofdstuk 17 besproken.

2

Het plannen van de reis

2.1

Type vakantie

Actief of rustig?

Kiest een gezonde persoon voor een sportieve en actieve vakantie, dan is enige training vooraf toch echt noodzakelijk. Dit eenvoudige principe wordt

204

Reizen en ziekte

vaak over het hoofd gezien. Tendinitiden, bandletsels, overbelasting, fracturen zijn het gevolg. Lichte degeneratieve afwijkingen aan handen of wervelkolom veroorzaken meestal weinig hinder bij het reizen, maar bij een belangrijke degeneratieve gewrichtsaandoening aan de onderste ledematen dient de aard van de reis goed overwogen te worden. Individueel of in een groep?

Groepsreizen zijn dikwijls belastend door hun hoge tempo. Rustpauzes kunnen moeilijk op maat ingelast worden. Patiënten met een belangrijke motorische handicap, met een inflammatoire reumatische aandoening – zoals reumatoïde artritis (RA), systemische lupus erythematodes (SLE), progressieve systeemsclerose of een spondyloartritis – met multipele sclerose (MS) en andere auto-immuunproblematiek die een weerslag heeft op het locomotorische stelsel, zullen meestal meer genieten van een vakantie die aangepast is aan hun eigen ritme. Er worden ook specifieke groepsreizen voor mensen met beperkte mobiliteit aangeboden. 2.2

Vakantiebestemming

Klimaat

Bij de keuze van de vakantiebestemming moet men rekening houden met de specifieke medische problematiek. SLE- en MS-patiënten bijvoorbeeld moeten niet te veel in de zon gaan liggen. RA-patiënten zullen eerder genieten van een warm en droog klimaat, maar bij gebruik van bepaalde geneesmiddelen, zoals goudzouten en methotrexaat, moeten ook zij zonlicht mijden. De kortstondige verbetering van de klachten in droge en warme streken bij degeneratieve afwijkingen en sommige auto-immuunaandoeningen houdt eerder verband met de rust, de ontspannen sfeer en het comfort dan met echte genezing. Langdurige remissie door verandering van klimaat is wetenschappelijk niet aangetoond. Reliëf

Patiënten met problemen aan de benen en rolstoelpatiënten kunnen beter niet in een bergachtige streek op vakantie gaan. Bij bezoeken aan historische steden moet men er rekening mee houden dat straten soms moeilijk begaanbaar en musea niet steeds gemakkelijk toegankelijk zijn. In armere landen, een groot deel van Oost-Europa en Azië zijn er geen of slechts beperkte voorzieningen voor motorisch gehandicapten. 2.3

Verblijfplaats

Als men een vakantiebestemming gekozen heeft, moet nog gezocht worden naar een geschikte verblijfplaats. Reisgidsen kunnen misleidende informatie geven. Het Internationale Toegankelijkssymbool (ITS) met een rolstoelpicto-

15 Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat

gram op een blauwe achtergrond garandeert helaas niet altijd een volledige toegankelijkheid. Het gebeurt bijvoorbeeld dat een hotel het rolstoelpictogram gebruikt omdat het beschikt over een lift, die echter niet groot genoeg is voor een rolstoel, terwijl de aangepaste kamer alleen via de trap bereikt kan worden. Concreet en met nadruk navragen is echt noodzakelijk bij het boeken van een reis. 2.4

Transportmiddel

Het transportmiddel zal niet alleen afhangen van de afstand, maar wordt ook bepaald door de noodzaak om ter plaatse over een auto te kunnen beschikken. Trein en bus, al dan niet met slaapmogelijkheden, bieden het voordeel dat men regelmatig de benen kan strekken en men zelf niet hoeft te rijden. Op veerboten en cruiseschepen zijn maar zelden liften aanwezig om zich naar de verschillende dekken te begeven; wanneer men in een scheepshut wil overnachten, moet men vooraf vragen naar de toegankelijkheid ervan. Als men snel ter plaatse wil zijn, is het vliegtuig het meest voor de hand liggend, maar voor rolstoelreizigers verloopt een vliegreis niet altijd zonder moeilijkheden. Specifieke aandachtspunten bij het transport worden verderop besproken. 2.5

Vakantieperiode

In zeer drukke perioden kan dikwijls geen optimale hulp geboden worden door het personeel van de transportmaatschappijen. Ook lopen de wachttijden dan meestal op.

3

De reis

3.1

Het transport

Een min of meer lange periode van immobilisatie of een acute zwaardere belasting van de gewrichten bij de verplaatsing naar de vakantiebestemming kan pijn en krampen in armen en benen veroorzaken. Men kan het preventief gebruik van een analgeticum (zoals paracetamol, al dan niet met codeïne; geen antiflogisticum) of een spierrelaxans (zoals tetrazepam en chloorzoxazon volgens magistraal voorschrift) overwegen. Het risico van diepe veneuze trombose en van longembolie stijgt bij immobilisatie. De armen en benen moeten dan ook zo regelmatig mogelijk bewogen worden om een voldoende circulatie te behouden. Door ondersteuning van de lumbale lordose met een kussentje en van de cervicale lordose met een opblaasbare neksteun blijft de wervelkolom in goede vorm. Auto

Reizen met de auto biedt het voordeel dat men zelf zijn tempo kan bepalen en altijd over een vervoermiddel ter plaatse beschikt. Het nadeel is dat men

205

206

Reizen en ziekte

weinig bewegingsruimte heeft. Een goede rugvriendelijke (rij)houding in de auto is van groot belang. Belangrijk is dat men de zitting van de stoel helemaal gebruikt door zo ver mogelijk naar achteren te zitten, eventueel de rugleuning iets achterover laat hellen en een kussentje in de rug legt om de lendenlordose te ondersteunen. Een te grote afstand tussen de stoel en de pedalen veroorzaakt een lendenhyperlordose met rugpijn als gevolg. Instappen gaat beter als men eerst gaat zitten en daarna beide benen tegelijkertijd naar binnen draait; het uitstappen gaat andersom en men steunt op de handen om overeind te komen. Tijdens de rit zelf kunnen de medereizigers regelmatig van houding wisselen en af en toe hun spieren rekken en aanspannen. De bestuurder kan dit doen als hij in de file of bij een verkeerslicht staat. x Men  kan de buikspieren stevig aanspannen door zich met gestrekte armen van de zitting af te duwen. x Romp en lendenspieren rekt men door hoofd en schouders naar links- en rechtsachter te draaien terwijl men stevig op de stoel blijft zitten. x Een  eenvoudige rekoefening voor de rugspieren is het optrekken van de knieën, de armen er omheen slaan en de kin op de knieën zetten. x De  gluteale musculatuur kan aangespannen worden door de dijen naar binnen en naar buiten te duwen terwijl de handen aan de knieën tegendruk geven. Inlassen van rustpauzes is essentieel. Om de twee uur stoppen is geen overbodige luxe om de algemene vermoeidheid, de lokale stijfheid en de pijn te bestrijden. Enkele eenvoudige oefeningen voor de rustpauzes zijn de volgende. x De  onderste ledematen kan men loslopen door ter plaatse te lopen en het tempo gaandeweg te verhogen. x Met  de handen steunend op de auto gaat men enkele malen op de tenen staan, links en rechts alternerend; dit bevordert de kuitcirculatie en ontspant de musculatuur van de onderbenen. x Rugspieren  kan men ontspannen door voor-, achter- en opzij te buigen. x Schouderspieren  worden ontspannen door met gebogen armen de ellebogen in alle richtingen rond te draaien. x Nekspieren  knappen op van draaiende hoofdbewegingen. x Rolstoelgebruikers  kunnen in zit actief of passief heupen, knieën, enkels en tenen buigen, strekken en eventueel draaien. Ook is het nuttig om met gestrekte armen op de zitting enkele seconden het zitvlak omhoog te heffen. Als men bagage uit de kofferruimte wil pakken, moet men proberen het voorwerp zo dicht mogelijk naar zich toe te schuiven en zo mogelijk op de rand van de auto te zetten. Het gewicht moet zo dicht mogelijk bij het lichaam worden gebracht en de rug wordt rechtgehouden. Men mag nooit vanuit een gedraaide positie tillen.

15 Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat

Trein

Reizen per trein biedt meer ruimte en bewegingsmogelijkheden. Een autoslaaptrein combineert het voordeel van het reizen per trein met het ter beschikking hebben van een auto ter plaatse, maar is vrij duur. Bij reservering van de trein (hogesnelheidstrein, Eurostar) dient men vooraf te melden dat men rolstoelgebruiker is. Er is specifieke ruimte voorzien voor een rolstoelgebruiker in de eerste klas, doch men hoeft slechts de prijs van de tweede klas te betalen, zowel voor de rolstoelgebruiker als zijn begeleider. Opstaptijden, toegankelijkheid van stations en treinen, de ruimte om eventueel een rolstoel te plaatsen, bereikbaarheid en toegankelijkheid van het toilet kunnen mogelijk problemen opleveren. Belangrijk is dat een rolstoel zo wordt opgesteld, dat de rolstoelgebruiker bij een noodstop er niet uit kan vallen. Vooraf voldoende informatie inwinnen is ook hier de boodschap! Bus

Busvervoer laat een zekere beweeglijkheid toe en heeft het voordeel dat men dikwijls vlak bij de vakantiebestemming kan uitstappen. Wanneer men bij het pad gaat zitten, kan men onderweg gemakkelijk eens rechtop gaan staan en heeft men voldoende beenruimte. Rolstoelgebruikers moeten vooraf nagaan of de bus beschikt over een mechanische lift, of de buschauffeur en/of de begeleider de rolstoelpassagier de bus in wil helpen en of gebruikgemaakt kan worden van het toilet. Boot

Reizen per boot is voor iemand met een locomotorische handicap niet handig. Het aan en van boord gaan vergt soms enige lenigheid en er zijn maar zelden liften. De slaapruimte is dikwijls zeer beperkt gehouden. Tot voor kort waren gehandicapten om veiligheidsredenen niet altijd welkom op een schip. Bij het maken van een lange boottocht of cruise is het nuttig eerst een plattegrond te vragen waarop ook de maten van deuren en gangen vermeld zijn. Een voldoende ruime hut en aangepaste toiletten moeten beschikbaar zijn. Een hut op dezelfde verdieping als de eetzaal is handig bij het uitvallen van de lift. Vliegtuig

Luchthavens zijn tegenwoordig beter aangepast aan personen met een handicap. Vliegtuigen zelf zijn niet of weinig toegankelijk voor locomotorisch gehandicapten, vooral indien zij rolstoelgebonden zijn, zodat enige aandacht hiervoor toch wenselijk is: de bemanning kan met extra aandacht veel oplossen en vooral moet de gehandicapte ook op moeilijkheden voorbereid zijn. Een stoel aan het gangpad is het beste, zodat men regelmatig de benen kan strekken.

207

208

Reizen en ziekte

Bij het boeken van een vliegreis moet men de luchtvaartmaatschappij inlichten over de aard van de handicap en de behoefte aan hulp. Eventueel wordt een medische vragenlijst ingevuld. Wanneer men een eigen rolstoel wil meenemen in de laadruimte van het vliegtuig (rolstoel kan nooit in het vliegtuig zelf gezien de beperkte ruimte), moet dit vooraf meegedeeld worden met vermelding van het type. Bij gebruik van een elektrische rolstoel of scooter is speciale aandacht voor de batterijen nodig. Droge batterijen genieten de voorkeur, omdat natte batterijen speciaal verpakt moeten worden in een loden kist. Men moet nagaan of er voldoende plaats beschikbaar is om de rolstoel in de bagageruimte op te bergen. Korte vluchten kunnen immers met kleine vliegtuigen worden uitgevoerd. Bij het aanmelden aan de incheckbalie kan men begeleiding vragen tot aan het vliegtuig, al dan niet met eigen rolstoel. De meeste luchthavens beschikken over rolstoelen. In moderne en grote luchthavens is er een speciale assistance-balie; deze speciale begeleiding kan uiteraard niet pas op het laatste moment gevraagd worden, zodat tijdig aanmelden op de dag van vertrek noodzakelijk is. Vermelding van een handicap aan de incheckbalie is eveneens belangrijk voor het vlotte verloop bij de aankomst of transfer op de luchthaven: de bevoegde instanties ter plaatste worden al voor de landing op de hoogte gebracht. Het is raadzaam thuis al de transfer van de luchthaven naar de vakantiebestemming te organiseren wanneer men zijn eigen rolstoel meeneemt: veel taxi’s hebben een te kleine kofferruimte om enkele koffers plus een rolstoel in op te bergen en zijn bovendien dikwijls niet erg bereid om een rolstoelgebruiker mee te nemen. In moderne luchthavens is er dikwijls een toegankelijke metro die de reizigers naar het centrum van de stad brengt. 3.2

Enkele voorbeelden uit de praktijk

Casus 1 Jan is 45. Hij is tandarts en klaagt al enkele jaren over lage rugpijn, vooral vroeg in de avond. Bij beweging verdwijnt de pijn geleidelijk. Radiografisch onderzoek brengt beperkte degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom aan het licht. Mechanische problemen liggen voor de hand. Advies over de houding en aangepaste beweging geven verbetering van de klachten en een enkele keer zijn pijnstillers nodig. Jan plant een reis naar Australië, maar de lange reis maakt hem wat bezorgd. Hij informeert naar mogelijkheden en beperkingen in verband met zijn rug. Hoewel zijn vraag zich beperkt tot de lange vliegtuigreis, is het nuttig om enkele andere aspecten onder de loep te nemen. Een aantal aandachtspunten voor vliegen en lange autoritten werd al besproken. Een aantal andere factoren zoals een slechte reiskoffer (zonder extra handvat en zonder wieltjes bijvoorbeeld), onaangepast schoeisel en de hotelaccommodatie (lift buiten dienst, slecht bed) kunnen eveneens oorzaak van rugpijn zijn. Het is nuttig om de potentiële risico’s afzonderlijk met Jan na te gaan.

15 Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat

De bagage

De moderne reiskoffer heeft wieltjes en kan dus getrokken worden. Bij het tillen van de koffer buigt men de knieën. Een rugzak is een ideale draagmethode: de handen blijven vrij en het gewicht wordt gelijkmatig verdeeld. Toch kan een rugzak een bron van narigheid zijn. Het is van belang tijd uit te trekken voor de aanschaf ervan en uitleg te vragen; men moet even kieskeurig zijn als bij de aankoop van een paar schoenen. Het draagcomfort van een rugzak wordt niet alleen bepaald door de schouderbanden maar vooral door de heupgordel. Een goede pasvorm van de heupgordel maakt dat de heupbanden het grootste deel van het bekken omsluiten. Een lendenkussentje ter hoogte van het sacrum zorgt voor het handhaven van de natuurlijke S-vorm van de wervelkolom en brengt een flink deel van de last over op het achterste deel van de bekkengordel. Zo hangt een goede heupgordel als het ware op de bekkenkam. De schouderbanden moeten op de juiste afstand ingesteld worden. Zijn ze te dicht bij elkaar ingesteld, dan kunnen ze cervicale pijn veroorzaken; staan ze te ver uit elkaar, dan belasten ze de schouderspieren te veel. Ze moeten (met dikke mousse) gepolsterd zijn en een gelijkmatige druk op de schouders geven. Voldoende ruimte onder de oksels is noodzakelijk om vlot armbewegingen toe te laten. Voor een goed draagcomfort moet de afstand tussen de bevestigingspunten van de heupgordel en de schouderbanden passen bij de ruglengte van de drager. De schoenen

Voldoende schokdemping is noodzakelijk. Een goede schokdempende zool zorgt ervoor dat de tussenwervelschijven geen te grote schokken krijgen. Ook voor aandoeningen van de heupen, de knieën en de spronggewrichten is dit belangrijk. De beste schokdemping hebben de echte joggingschoenen. Zijn deze in sommige omstandigheden niet aangewezen, dan zijn er twee alternatieven. Enerzijds kunnen schoenen gedragen worden die niet uit schokgeleidend leer gemaakt zijn en een rubber hak en zool hebben. Anderzijds kan gebruikgemaakt worden van een inleghiel of inlegzool van sterk schokdempend materiaal. Het spreekt voor zich dat hoge hakken uit den boze zijn vanwege de toename van de lendenlordose. Voor lange wandelingen moeten joggingschoenen of in ieder geval stevig schoeisel aangetrokken worden. Het hotelbed

Moderne hotels beschikken vaak over een fitnesszaal, een zwembad, een sauna en een joggingparcours in de buurt, maar het bed blijft essentieel voor een goede rust. Liggen geeft immers de minste druk in de tussenwervelschijven en ontspant de rug. Een relatief harde matras is heilzaam; bij een te zachte matras zakt de rug door en kan men ’s nachts wakker worden van de pijn. Is de matras te zacht, dan kan men hem op de grond leggen. Bij

209

210

Reizen en ziekte

rugklachten helpt vaak een opgerolde handdoek of een kussentje in de holte van de rug. In zijligging slaapt men het beste met het onderste been gebogen en het bovenliggende been gestrekt, zodat de lumbale wervelkolom recht blijft. Uiteraard ligt men niet op de pijnlijke zijde. Buikligging moet worden vermeden, omdat door de lendenhyperlordose een verhoogde druk in de tussenwervelschijven ontstaat.

Casus 2 De vijftigjarige Gerard komt met een pijnlijke knie. Zijn vakantie in Frankrijk had hij met bergwandelen doorgebracht. Geleidelijk was er pijn opgetreden aan de buitenzijde van de rechterknie. Deze pijn nam progressief toe en dwong hem te stoppen met wandelen. Een arts diagnosticeerde een ‘ontsteking’ en diende een infiltratie loco dolenti toe. Evenwel zonder succes. Bij grondiger anamnese bleek de pijn hoofdzakelijk tijdens de afdaling van berghellingen op te treden. Bij klinisch onderzoek van de knie kon alleen drukpijn op de laterale femurcondyl bij knieflexie van 30-40° en een genu varum gezien worden. De diagnose luidde frictiesyndroom van de tractus iliotibialis. Bij het afdalen wordt de knie immers in lichte flexie gehouden, waardoor de tractus iliotibialis langer over de laterale femurcondyl gespannen blijft. Daarnaast wordt de aandoening bevorderd door een varusstand van de knie, met als gevolg verhoogde tractie op de iliotibiale band. Een eenvoudig lateraal wigje in de schoen ter correctie van de varusstand van de knie kan wonderen verrichten.

Het gaat hier om een voorbeeld van een overbelastingsletsel. Overbelastingsletsels ontstaan geleidelijk. Aan de basis ligt meestal een biomechanische afwijking, primair of secundair. Brengt het reizen een ongewone toename van bewegingsintensiteit of -omvang met zich mee, dan neemt uiteraard de kans op overbelasting toe. Endogene factoren bepalen de belastbaarheid, zoals algemene conditie, trainingsgraad en obesitas. Exogene factoren bepalen de belasting die wordt uitgeoefend op het lichaam. Wanneer letsels optreden, wordt altijd een disbalans tussen belasting en belastbaarheid aangetroffen. Veel biomechanische afwijkingen en anatomische varianten kunnen verantwoordelijk zijn voor overbelastingsproblematiek: beenlengteverschil, dysplasie van de heup, extensiedeficit van gewrichten, houdingsafwijkingen van de rug, varus- of valgusstand van heup, knie en calcaneus, hallux valgus, hyperpronatie van de voet, enzovoort. Een degeneratief gewricht zal bij abnormale belasting eventueel ontstekingsverschijnselen vertonen met een artritis tot gevolg. Een volledig klinisch onderzoek met inbegrip van de boven- en onderliggende gewrichten op standafwijkingen is noodzakelijk om geen afwijkingen over het hoofd te zien.

15 Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat

Voeten hebben nooit vrij

Pijnlijke voeten kunnen een reis behoorlijk verknoeien en nemen zelfs het leeuwendeel in van de problematiek van het bewegingsapparaat. Per dag zetten onze voeten immers vijf- tot tienduizend stappen. Door te sterke compressie en wrijving ter hoogte van de voet kunnen bullae, eelt, clavi en ingegroeide teennagels ontstaan. Vaak ontstaat pijn aan de calcaneus of de voorvoet na een lange wandeling. Alleen al de slechte pasvorm van de schoen kan hiervoor verantwoordelijk zijn. Men moet dus kieskeurig zijn bij het kopen van schoenen. Te weinig wordt beseft dat een goed paar schoenen het fundament is van een fysiologische lichaamshouding. Enkele tips bij het kiezen van de juiste schoenen. x Niemand is symmetrisch. Het is belangrijk steeds beide schoenen te passen in staande houding en als het kan ’s middags, als de voeten licht opgezet zijn. x Met de schoenveters flink aangetrokken probeert men de voeten zo veel mogelijk naar voren te schuiven. De tenen mogen de voorkant van de schoen niet raken en moeten vrij kunnen bewegen. x Het breedste deel van de voet moet samenvallen met het breedste deel van de schoen. Zo vallen buigpunten van schoen en voet samen. Als ‘passende’ schoenen niet lekker zitten, zou hier een oorzaak kunnen liggen. x De hiel kan bij een te grote hielruimte oorzaak zijn van vervelende bullae. Enkele malen op de tenen staan kan al voldoende informatie over de hielruimte verschaffen. x De hak moet niet hoger zijn dan 3,5 à 4 cm. x Men moet aandacht schenken aan de voetrug (holvoeten) en de manchet. x Het contrefort (hielversterking) biedt steun aan de hiel. Is het te slap, dan biedt het te weinig steun. Hierdoor kan de hiel in valgus komen en ontstaat een hyperpronatie van de voet. Is het te hard of te hoog, dan kan pijn en vaak ook roodheid en zwelling aan de achterzijde van de calcaneus ontstaan (bursitis subcutanea achillei). x De schoenzool mag niet te stijf zijn. Hij moet lichte pro- en supinatie toelaten en mag de extensie van de enkel niet beperken. Een te slappe schoenzool is echter verantwoordelijk voor slechte schokabsorptie, wat een te grote belasting van de fascia (fasciitis plantaris) en musculatuur (achillespeestendinitis) tot gevolg heeft. Wandelschoenen, ook softwalkers genoemd, vormen een juist antwoord op deze vereisten. Ze geven voldoende lucht en laten de voet zijn volledige bewegingsvrijheid. Een belangrijk aandachtspunt is dat nieuw gekochte schoenen vóór de vakantie goed ingelopen dienen te worden. Voetafwijkingen vragen om correcties. Het is raadzaam de schoenen van de patiënt te inspecteren. De slijtageplaatsen aan de schoenzool, verzakkingen van de binnenzool, de stand van het contrefort kunnen op een nuttige manier het klinische onderzoek aanvullen. Een varuswigje helpt bij pedes plani. Een schokdempend hieltje met eventueel een uitsparing voor het meest drukpijnlijke punt helpt bij hielpijn.

211

212

Reizen en ziekte

Dagelijkse inspectie van de voeten is ook op vakantie noodzakelijk bij mensen met diabetes mellitus. Het gebeurt nog te vaak dat mensen van vakantie terugkomen met wonden aan de voeten, omdat ze de dagelijkse inspectie van de voeten zijn vergeten. Of omdat ze toch zijn doorgelopen ondanks rode drukplekjes, die inmiddels wondjes zijn geworden.

Casus 3 Louis is een zestigjarige, gepensioneerde leraar. Hij klaagt over pijn bij het lopen als gevolg van een beperkte coxartrose rechts. Paracetamol is voldoende om de klachten te onderdrukken. Pogingen om gewicht kwijt te raken blijven jammer genoeg zonder resultaat. Louis wil nu zijn broer in Canada bezoeken. Hij komt om sterkere pijnstillers. Er wordt voorzichtig gepolst hoe hij tegenover een wandelstok staat. Hij kijkt verwonderd en zegt: ‘Dan gaan ze helemaal denken dat ik kreupel of gehandicapt ben!’

Dit is een begrijpelijke reactie, maar toch is het van belang om met de patiënt rustig de voordelen van een wandelstok of krukken te bespreken. Een stok of kruk ondersteunt het lichaam, verhoogt de stabiliteit door verbreding van het steunvlak en vermindert de angst om te vallen. De pijn wijkt en de mobiliteit neemt toe. De behoeften van de patiënt en de mogelijkheden van de arm bepalen het model van wandelstok of kruk. Een gewone wandelstok vormt een grote belasting voor de pols, de handwortel en de vingergewrichten. Een wandelstok met antebrachiale steun verdeelt de belasting homogener waardoor minder overbelasting en vervorming van pols en vingers zal optreden. Deze laatste is dus beter geschikt voor patiënten met een destructieve reumatische aandoening, op voorwaarde dat de extensie van de elleboog niet meer dan 20° beperkt is en de vervorming van de pols slechts matig is. Anders is een meer specifieke wandelstok of kruk nodig. Het is belangrijk de patiënt erop te wijzen de wandelstok of kruk aan de contralaterale zijde te dragen. Hierdoor wordt de heup viermaal minder belast en vermijdt men hinken. Rolstoel

Voor een gezonde arts is het niet gemakkelijk om zich in te leven in een patiënt die voor het eerst met een rolstoel op straat komt. Als men zich voorstelt hoe moeilijk het al is om zich met een wandelstok te vertonen, kan men misschien beseffen dat dit nog een veel grotere stap is. Deze patiënten voelen zich aangetast in hun eigenwaarde en zijn als de dood voor negatieve reacties van de omgeving. Leven met de gedachte voortdurend van anderen afhankelijk te zullen zijn, bemoeilijkt het aanvaardingsproces (hoewel het gebruik van een elektrische rolstoel of scooter deze afhankelijkheid al kan vermin-

15 Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat

deren). Het is dan ook duidelijk dat men veel remmingen moet overwinnen voordat men met de rolstoel op vakantie gaat en er bovendien nog van geniet. Twee assertieve en inventieve wereldreizigers in rolstoel (Corrie van Hugten en Ondine de Hullu) hebben door vallen en opstaan veel ervaring opgedaan. Hun adviezen kristalliseerden ze in een reiscode voor mensen met een handicap (Waes & Wagemans, 1997). 1 Ga met een extra dosis geduld op pad. 2 Laat je niet uit het veld slaan. 3 Bereid je erop voor dat dingen anders uitvallen dan je had verwacht. 4 Vraag tevoren advies aan anderen en luister naar hun ervaringen. 5 Informeer je goed over plaatselijke situaties. 6 Gedraag je als een mondige toerist die net zoveel rechten heeft als ieder ander. 7 Benadruk bij elke boeking en bij elke reisorganisatie wat je niet kunt en wat jij in jouw situatie nodig hebt. Dat is voor jezelf gesneden koek, maar mensen achter de balie hebben geen flauw benul wat reizen met een handicap wil zeggen. Herinner er steeds aan dat je geen trappen kunt lopen: zelfs als ze je in de rolstoel zien zitten, komen ze zelf niet op het idee. Het moet op je vliegtuigticket en op de hotelreservering staan. 8 Controleer zelf je boeking en kijk elk detail na. Denk nooit dat het nu wel bekend is dat je in een rolstoel zit. 9 Wees assertief en creatief: als je maar lang genoeg blijft zeuren en aandringen, blijkt er veel mogelijk. 10 Accepteer hulp die wordt aangeboden. Reizen met de rolstoel vraagt dus in de eerste plaats om de juiste instelling. Deze reiscode voorkomt veel ontgoochelingen en negatieve emoties. Eerder in dit hoofdstuk werd bij de planning van de reis en het transport al een aantal elementen die belangrijk zijn voor de rolstoelgebruiker beschreven, maar hier worden nog enkele elementen op een rijtje gezet. Bij het boeken van een reis moet een aantal gegevens uitgewisseld worden met het reisbureau. Type rolstoel

Welke rolstoel zal gebruikt worden? Betreft het een gewone rolstoel of is het een elektrisch aangedreven type? De afmetingen (lengte-breedte) spelen een rol, maar daarnaast zijn ook het gewicht en, bij een elektrische rolstoel, de demonteerbaarheid, het type batterijen (droog of nat) en de spanning (voltage) die nodig is voor de batterijlader belangrijk. In sommige Europese landen, waaronder Zwitserland, Italië en Angelsaksische landen wordt meestal een ander type stopcontact gebruikt, zodat een adapter nodig is. In de Verenigde Staten is er niet alleen een ander voltage, maar ook een andere frequentie (60 Hz i.p.v. 50Hz).

213

214

Reizen en ziekte

Verblijfplaats

Informatie over de verblijfplaats is essentieel. Is de onmiddellijke omgeving vlak, heuvelachtig of bergachtig? Is er een parkeerplaats voor de auto vlak bij het hotel die voldoende ruimte biedt (3,5-6 m)? Hoe is de weg: vlak, met steenslag, met losse kiezel of met kasseien? Kan men het hotel binnen zonder traplopen, al of niet via de hoofdingang? Zijn er veel trappen en hoe hoog zijn ze? Is er een leuning aan de trap? Hoe is de toegankelijkheid in het hotel, het restaurant en de bar? Hoe breed is de liftdeur en hoe diep is de lift? Om voldoende ruimte te bieden, moet men minstens 10 cm bij de maten van de rolstoel tellen. Is de liftdeur automatisch of niet? Zijn de bedieningsknoppen bereikbaar vanuit de rolstoel? De kamer

Het is nuttig ook de kamer zelf aan een grondig onderzoek te onderwerpen. Belangrijk hierbij is de breedte van de kamerdeur bij openstaande deur (die hopelijk niet automatisch met een pompsysteem sluit), de breedte van de eventuele gang tot de slaapkamer en de breedte van de deur die toegang verschaft tot de badkamer en/of het toilet. Welk type deur (scharnieren, schuifdeur) sluit badkamer en toilet af? Indien de kamerdeur zijdelings in een gang uitkomt, moet deze minimaal 120 cm breed zijn. Specifieke navraag naar eventuele drempels met hun hoogte is aangewezen. De kamer zelf moet ruim genoeg zijn: minstens 1 m tussen muur en bed, 70 cm naast het toilet en 80 cm onder de wastafel. De sanitaire installaties moeten veilig zijn, met (beweegbare) handgrepen aan toilet, bad en douche en eventueel zitgelegenheid onder de douche. Is het toilet verhoogd (50 cm boven de vloer) of is er een toiletverhoging beschikbaar? Tot slot kan de vraag gesteld worden naar de aanwezigheid van een persoonlijk alarmtoestel. Bij het boeken van een reis kan de bestelbon van de Geschillencommissie Reizen of van Test-Aankoop gebruikt worden. Onder de rubriek ‘Voor reizigers doorslaggevende elementen betreffende de voorziene prestaties’ kunnen de noodzakelijke voorzieningen voor de rolstoelgebruiker vermeld worden. Zoals al eerder vermeld, is het ITS (rolstoelpictogram) geen garantie voor toegankelijkheid. Er bestaat geen uniforme internationale reglementering en het pictogram is niet in alle landen wettelijk beschermd. Bij oneigenlijk gebruik heeft men dan ook meestal weinig kans op een schadeloosheidsstelling.

15 Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat

4

De reisapotheek

In hoofdstuk 6 is hierop ingegaan. De reiziger met problemen aan het houdings- en bewegingsapparaat dient erop gewezen te worden dat de gebruikelijke medicatie tijdens de reis stipt gecontinueerd moet worden. Onmisbare medicatie hoort thuis in de handbagage. Het is raadzaam een iets grotere voorraad geneesmiddelen mee te nemen, met onder meer een analgeticum en eventueel een antiflogisticum, zodat men niet zonder medicatie zit als de reis onverwacht verlengd wordt of men enkele dagen meer medicatie dient in te nemen. Het is handig om een briefje mee te nemen met vermelding van de diagnose en de generische namen van de geneesmiddelen.

Leesadvies Brink PRG, Mourik JBA van, et al, redactie. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 2e druk. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. McIntosh IB. The disabled and handicapped traveller. Travel Medicine International. 1992:101-4. Waes M. Reisgids voor mensen met beperkingen. Rollend door de Lage Landen. Plusreeks. Roeselare: Globe; 1997. Winkel D, Martens M, Wyffels P. Orthopedische casuïstiek. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. Winkel D, et al. Orthopedische geneeskunde en manuele therapie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1992. Websites http:www.toegankelijkreizen.be http://www.reismicrobe.be

215

16

Zwangerschap

Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. D. Dewilde

Zwanger naar Tanzania

1

Casus 1 Muriël en Jan zijn beiden student. Het is begin maart. Het stel komt samen om het heuglijke nieuws bevestigd te horen dat er een baby op komst is. De uitgerekende bevallingsdatum is 2 november. In de loop van het consult komt ter sprake dat ze plannen om samen op reis te gaan naar de Kilimanjaro om die te beklimmen en om op safari te gaan in de maand juli. Muriël zou zich daarna bij haar vriendin vervoegen in Dodoma om gedurende een maand veldwerk te verrichten in verband met haar thesis over de economische aspecten van de gezondheidsorganisatie in Tanzania.

Deze reis heeft veel risico’s voor de zwangerschap. Laten we de verschillende problemen opsommen. Malaria

Tanzania bevindt zich in tropisch Afrika (= WHO-zone IV; zone C in België; in Nederland AP/M-gebied). Dit wil zeggen dat er een hoge transmissiekans is en meervoudige resistentie bestaat van P. falciparum in gebieden lager dan 1800 meter. Een verblijf bij landgenoten in de stad Dar es Salaam zou misschien nog een haalbare kaart zijn. Een safari ondernemen en veldwerk verrichten midden in een malariaregio vormt een hoog risico. Als het toch gebeurt, is een strikt gebruik van muggenrepellents noodzakelijk, evenals chemoprofylaxe (zie verderop) en het meenemen van een noodbehandeling (zie verderop).

218

Reizen en ziekte

Vaccinaties

Gele koorts: hoewel deze potentieel aanwezig is, worden er geen gevallen van gele koorts in Tanzania gesignaleerd sinds vele decennia (in Nederland: ‘laag risicogebied’; nieuwe WHO-indeling (verwacht eind 2010) idem). Vaccinatie is in principe gedurende de zwangerschap gecontra-indiceerd (zie verderop). De situatie kan altijd veranderen en het gelekoortsrisico moet dan ook altijd geverifieerd worden bij de gespecialiseerde centra. Tanzania eist zelf geen gelekoortsvaccinatie als men vanuit België of Nederland aankomt, maar bij een eventuele grensovergang naar naburige landen kan men in de problemen komen, ook als men daarna naar Tanzania wil terugkeren. Een attest dat gelekoortsvaccinatie om medische reden gecontra-indiceerd is, is dan onontbeerlijk. Men loopt anders het risico dat men voor zes dagen in quarantaine gesteld wordt. De basisvaccinaties (tetanus, difterie en het inspuitbare poliovaccin) zijn geen probleem; in Vlaanderen wordt actief aangeraden een pertussisrappel toe te dienen bij zwangeren als dit niet eerder gebeurde, in Nederland niet; ook hepatitis A-vaccinatie en een injectie voor buiktyfusvaccinatie kunnen toegediend worden als ze geïndiceerd zijn. Hepatitis B-vaccinatie kan overwogen worden als het veldwerk bijvoorbeeld medisch verzorgend werk of nauwe omgang met straatkinderen inhoudt. Ook in het licht van de kans dat men een beroep moet doen op de lokale medische infrastructuur, kan vaccinatie tegen hepatitis B overwogen worden. Reizigersdiarree

Zie hoofdstuk 5. De fluorchinolonen die nodig zijn bij invasieve diarree, zijn formeel gecontra-indiceerd bij zwangeren. In België kan in geval van ernstige ziektesymptomen azitromycine gegeven worden. Loperamide wordt in Nederland niet aan zwangeren gegeven. Medische infrastructuur

De medische infrastructuur is in heel Tanzania en zelfs in Dar es Salaam primitief, hoewel er een goed geëquipeerde algemene artsenpraktijk met Nederlandse artsen aanwezig is. De dichtstbijzijnde redelijke medische infrastructuur bevindt zich in Nairobi (Kenia). Reisverzekering

Er moet gemeld worden dat mevrouw zwanger is. Zijn de complicaties dan gedekt? Hoe zal de opvang van een premature geboorte verlopen?

16 Zwangerschap

Hoogte

Een reis per vliegtuig – waarbij een druk en een zuurstofspanning heersen zoals op 1500-2500 meter hoogte – geeft geen problemen voor een zwangere vrouw (geen extra risico voor vroeggeboorte noch bloedingen) en wordt door de foetus goed verdragen. Reizen per vliegtuig is evenwel in de laatste zwangerschapsweken niet toegelaten vanwege het risico op het beginnen van de weeën en het bevallen in het vliegtuig: na 32 weken mag een zwangere vrouw geen intercontinentale vluchten meer nemen en na 36 weken mag een zwangere vrouw geen enkele vlucht meer nemen. Een verblijf op grote hoogte (boven de 3000-4000 meter) is af te raden. Hoewel de beklimming van de Kilimanjaro geen alpinisme inhoudt, en met betrekking tot het terrein overeenkomt met een bergwandeling, is de inspanning die gevergd wordt absoluut niet te onderschatten vanwege de lage zuurstofspanning op die hoogte met als laatste 24 uursetappe een hoogteverschil van 4700 naar 5986 meter. Deze opsomming hoeft niet te betekenen dat zich problemen zullen voordoen, maar als het zover komt, kunnen de gevolgen bijzonder ernstig zijn. De meeste zwangeren zullen na een eenvoudige, reële en rustige opsomming van de risico’s wel inzien dat het beter is deze reis niet te maken. Sommigen zullen zelfs opgelucht zijn: diep in hun hart wisten ze dat het wellicht beter was, maar ze konden dit niet kenbaar maken aan hun partner of hun werkgever. Bovendien ontbreekt in die landen het dagelijkse comfort dat voor een aantal zwangeren zeker geen overdreven luxe is. In het gesprek moet ook de eventuele weerslag van het thuisblijven op de carrière besproken worden. Dit is nodig om met een juiste waardeschaal een goede beslissing te kunnen nemen. Als de reis – tegen beter weten in en/of in volle bewustzijn – toch wordt ondernomen, zal men het stel natuurlijk met alle mogelijke raad en daad bijstaan.

2

Zwanger worden in Bolivia?

Casus 2 Ann en Etienne zijn twee verplegers die een jaar op de hoogvlakte van Bolivia willen gaan werken. Ann beviel een halfjaar geleden van een eerste baby. De zwangerschap en de bevalling verliepen vlekkeloos. Nu zullen ze in een afgelegen gebied een dispensarium bemannen. Het dichtstbijzijnde hospitaal is drie uur rijden met een jeep, als de wegen tenminste berijdbaar zijn (hetgeen soms onmogelijk is door overvloedige regen). Ze hebben een contract voor een jaar; misschien kan dit worden verlengd. Ann sluit niet uit dat ze daar zwanger zou kunnen worden. Moeten er speciale voorzorgen genomen worden? Zouden ze een speciale bevallingskit moeten meenemen?

219

220

Reizen en ziekte

De risico’s die deze mensen nemen, zijn alles bij elkaar beter in te schatten. Ze hebben beiden een medische achtergrond en het gebied waar ze naartoe gaan – om er vast te verblijven – is minder risicovol. Wel moet op deze slecht bereikbare plaats rekening gehouden worden met het risico voor een jong kind, een aanstaande moeder en een pasgeborene. Laten we de verschillende elementen even opsommen. Malaria

Er is in Bolivia op die hoogte (boven de 2500 m) geen malariarisico. Er is een laag risico in de andere gebieden van het land (onder de 2500 m). Er is wel een risico in het Amazonegebied (WHO-zone IV) – als ze daarnaar toe zouden gaan. Vaccinaties

Ann is nu nog niet zwanger. Voorafgaand aan een eventuele zwangerschap kunnen alle nuttige vaccinaties gegeven worden: de basisvaccinaties kunnen in orde gebracht worden, hepatitis A en B (de laatste hebben verpleegkundigen al gehad wegens hun werk), buiktyfus en ook gele koorts (er is daar geen risico, maar wel in het Amazonegebied). In verband met het lange verblijf zullen ook rabiësvaccinatie en BCG overwogen moeten worden. Reizigersdiarree

Ann en Etienne gaan werken in een dispensarium. Ze zullen in betere hygiënische omstandigheden leven dan mensen op doorreis. Ze nemen trouwens een aangepaste drinkwaterfilterinstallatie mee of schaffen die daar aan. Medische infrastructuur

Ook hier zal een minimum aan organisatie aanwezig zijn, hoewel het dichtstbijzijnde ziekenhuis niet altijd gemakkelijk bereikbaar is. Voor het oudste kind, dat nu een halfjaar is, is er een extra risico op een ernstig beloop van een ziekte als het niet op tijd in het ziekenhuis kan komen. Dit risico moet besproken worden met de ouders. Het risico geldt natuurlijk ook voor Ann als ze zwanger is of moet bevallen en er iets misgaat. Verder lijkt het toch beter dat ze niet rekenen op eigen zorg, maar op tijd naar een westers land gaan. Dit moet voor de 35e zwangerschapsweek, omdat Ann anders niet mag vliegen. De Boliviaanse gezondheidszorg is ook niet geweldig. Reisverzekering

Zij zullen met een organisatie vertrekken. Dit houdt in dat door hun werkgever een uitgebreide verzekering genomen wordt. De concrete dekking bij een mogelijke zwangerschap moet nagekeken worden.

16 Zwangerschap

Hoogte

Ze zullen verblijven op een hoogte tussen de 2500 en 3500 meter. Het betreft hier geen trekkingtochts, maar een verblijf, wat wil zeggen dat ze zich kunnen aanpassen aan die hoogte. Wel is het van belang om te bespreken dat de effecten van langdurig verblijf op grote hoogte op de zwangerschap niet goed bekend zijn.

Zwanger naar India

3

Casus 3 Jane is sociologe en werd kortgeleden aangenomen door een niet-gouvernementele organisatie/vrijwilligersorganisatie. Ze vindt dit de kans van haar leven. Eerst moet ze op prospectiereis naar India om er de verschillende plaatsen waar haar NGO werkt te gaan bezoeken. Er is echter een probleem: Jane zal op het ogenblik van die reis vijftien weken zwanger zijn. Ze zou naar New Delhi, Varanasi en Rauxhall gaan. Ze wil nu weten welke vaccinaties ze nodig heeft en welke geneesmiddelen ze moet meenemen. Ook wil ze weten hoe water ontsmet moet worden om diarree te voorkomen. Ze reist per vliegtuig, ook binnenlandse vluchten, en zal overnachten in internationale hotels. Wellicht zal ze bij een aantal gelegenheden bij de lokale bevolking blijven eten.

Malaria

Het risico op malaria is relatief laag. Zij kan volstaan met proguanil (NL; niet meer beschikbaar in België), hoewel er toch een toenemend probleem van resistentie is in veel deelstaten in India. Als de NGO-projecten uitsluitend in de grote steden zijn en ze niet gaat overnachten in de sloppenwijken, hoeft ze eigenlijk geen malariaprofylaxe te gebruiken. In het algemeen zal ze kunnen volstaan met antimuggenmaatregelen. Wel moet bedacht worden dat repellents met diëthyltoluamide (DEET) in hoge concentraties mogelijk niet veilig zijn tijdens de zwangerschap. Het is beter om spaarzaam gebruik te maken van repellents met lage concentraties (maximaal 30%). Van andere middelen dan DEET, zoals natuurlijke middelen, is niet voldoende onderzocht of ze voldoende veilig en werkzaam zijn. Ze kunnen bij zwangerschap dan ook niet worden aanbevolen. Vaccinaties

Alle normaal te geven vaccinaties kunnen voor deze reis gegeven worden. Oraal polio- en oraal buiktyfusvaccin mogen niet worden toegediend, omdat het levende vaccins zijn; oraal poliovaccin wordt niet meer gebruikt in Bel-

221

222

Reizen en ziekte

gië en Nederland. In plaats van oraal buiktyfus wordt het parenterale vaccin gegeven. Reizigersdiarree

Thee, flessenwater en frisdrank zullen in de steden beschikbaar zijn. Als Jane toch iets meeneemt om water te desinfecteren, is jodiumgebruik langer dan drie weken niet verstandig tijdens de zwangerschap. Ze zal zeker diarree krijgen; dat is vrijwel niet te voorkomen in India. Ze moet dan uiteraard vooral oppassen voor uitdroging. Loperamide wordt in Nederland niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en het is beter om terughoudend met antibiotica te zijn. Medische infrastructuur

In India zijn geneesmiddelen redelijk goed verkrijgbaar in de grote steden en er zijn meestal genoeg artsen. Aangezien Jane mensen gaat bezoeken die op de hoogte zijn van de medische situatie ter plaatse, zal ze bij ziekte relatief snel de beschikking hebben over betrouwbare gezondheidszorg. Er hoeven dan ook geen speciale maatregelen genomen te worden. Reisverzekering

Misschien laat de werkgever haar niet naar India gaan als de zwangerschap bekend is. Dit mag voor haar geen reden zijn om de zwangerschap te verzwijgen. Haar werkgever zal op de hoogte moeten zijn van haar zwangerschap.

4

De beslissing om op reis te gaan

Het plannen van een verre reis is de laatste jaren gemakkelijk geworden. Steeds meer zwangeren en vrouwen die in de nabije toekomst zwanger wensen te worden, overwegen een dergelijke reis. Het reizen naar een verre bestemming brengt op zich geen verhoogd risico mee voor de goede afloop van een zwangerschap. Het probleem is dat een zwangere een grotere kans loopt dat er medische interventie nodig is en dat een medische complicatie niet kan worden uitgesloten. Men moet zich beraden over de kwaliteit van de medische infrastructuur in de landen waar men naartoe reist. Ook is het risico voor infecties duidelijk veel groter op een verre reis en de behandeling van deze infecties is ingewikkelder voor zwangeren omdat men rekening moet houden met de mogelijke teratogeniciteit van de te gebruiken antibiotica en geneesmidden in het algemeen. Bovendien is de twijfel aan de beschikbaarheid van deze geneesmiddelen in verre en afgelegen gebieden terecht. Men moet zich realiseren dat elke infectie die met hoge koorts gepaard gaat, de bevalling op gang kan brengen. De meeste verre reizen zijn ‘uitstapjes’. Men moet de zwangere duidelijk maken wat de risico’s zijn; zij kan dan zelf bepalen of het belang van de reis opweegt tegen de nadelen.

16 Zwangerschap

Sommigen zullen dan de weg van de minste weerstand kiezen en de reis uitstellen. Ze kunnen ook een andere, veilige reisbestemming kiezen. Is de reis zo belangrijk dat hij toch ondernomen moet worden, dan moet deskundig advies ingewonnen worden – niet alleen voor de zwangerschap, maar ook in het licht van de concrete risico’s in het betrokken land van bestemming. In het eerste trimester van de zwangerschap is het risico op een miskraam het grootst. Het is ook de gevoeligste periode van de zwangerschap voor infecties en voor de teratogeniciteit van geneesmiddelen. Een verre reis kan dus beter uitgesteld worden tot na deze periode. Reizen op zich verhoogt de kans op een miskraam zeker niet, maar de opvang van een eventuele ernstige bloeding, en de eventuele noodzaak een bloedtransfusie en een curettage te ondergaan, kan voor ernstige problemen zorgen, vooral in afgelegen gebieden. Ook tijdens het derde trimester van de zwangerschap moet men vooral bedacht zijn op bloedingen (door placenta praevia, solutio placentae en dergelijke), maar ook op ernstige complicaties als zwangerschapstoxicose, het HELPP-syndroom (HELLP: haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) of zelfs het voortijdig breken van de vliezen en de geboorte van een prematuur kind dat gespecialiseerde zorg nodig heeft. Vliegmaatschappijen verbieden vaak internationale vliegreizen bij een zwangerschap langer dan 32 weken. Om niet voor verrassingen te komen staan is het belangrijk dit bij het boeken na te vragen. Artsen hebben de plicht aan zwangeren die een verre reis ondernemen, een attest af te leveren met de vermoedelijke bevallingsdatum. Bovendien wordt het reizen tijdens het laatste trimester van de zwangerschap fysiek moeilijk en oncomfortabel. De beste periode om een reis te ondernemen gedurende een normaal evoluerende zwangerschap, is het tweede trimester tussen de 16e en 28e week. Het kwetsbare eerste trimester van de zwangerschap is dan voorbij, er is minder kans op een spontane miskraam en het risico op een vroegtijdige bevalling en de ernstige complicaties van het derde zwangerschapstrimester zijn nog niet aanwezig. Men kan de zaken ook anders bekijken en stellen dat het reizen tussen de 25e en 32e week van de zwangerschap ernstige risico’s inhoudt vanwege de noodzaak van hoogtechnologische zorg bij prematuriteit. Reizen in een medisch goed voorzien gebied zoals West-Europa is anderzijds wel tijdens de gehele zwangerschap mogelijk. Ook na de 36e week kan een vroeg geboren of een à terme baby daar overal veilig ter wereld komen zonder te hoge kosten. Bij de beslissing om een verre reis te ondernemen spelen ook andere elementen dan infecties en andere mogelijke complicaties een rol. Eerst en vooral zijn de accommodatievoorwaarden van de verblijfplaats van belang. Ook de reisomstandigheden spelen een rol: een reis per vliegtuig is veel veiliger dan een lange auto- of busreis. De persoonlijke omstandigheden zijn eveneens van belang: wat is de ervaring van deze vrouw met reizen? Met een verblijf in de tropen? Is dit haar eerste zwangerschap of heeft ze al ervaring met een bevalling? Hoe verliepen de vorige zwangerschappen en bevallingen? Hoe is het gesteld met de psychische draagkracht en het aanpassingsvermogen van

223

224

Reizen en ziekte

dit echtpaar? Een toeristische reis moet een aangenaam karakter hebben. Is de prijs die men ervoor moet betalen niet te hoog? Als de beslissing om te reizen desondanks genomen is, zal men de zwangere in alles bijstaan om de reis zo gunstig mogelijk te laten verlopen. Het beste is het om in gezelschap te reizen. Voor het vertrek moeten alle routinezwangerschapsonderzoeken uitgevoerd zijn. Een volledig zwangerschapsdossier – in een gangbare wereldtaal – kan men de zwangere meegeven. De raadgevende arts moet uitvoerig aandacht besteden aan preventieve maatregelen voor malaria, voor de preventie en de behandeling van reizigersdiarree, voor actualisering van de basisvaccinaties, voor de preventie van huidinfecties, van rubella, van toxoplasmose, enzovoort. Ook uitleg over eventuele alarmsymptomen van dreigende zwangerschapscomplicaties dient te worden gegeven. Aan zwangeren die nog niet gevaccineerd zijn voor gele koorts moeten de risico’s van een gelekoortsvaccinatie en het risico op gele koorts duidelijk gemaakt worden, en moet een reis naar gebieden waar gele koorts endemisch is, worden afgeraden. Is de reis onvermijdelijk en bestaat er een risico op gele koorts, dan kan in overleg met een gespecialiseerd centrum toch besloten worden te vaccineren. Gebieden waar resistente malaria met een hoge transmissiekans heerst (tropisch Afrika), vormen een verhoogd risico, omdat in het eerste trimester optimale malariaprofylaxe en een adequate behandeling van malaria niet goed mogelijk zijn. Als een reis naar zulke gebieden in het eerste trimester onvermijdelijk is, wordt stellig aangeraden toch mefloquine te gebruiken, omdat het risico van bijwerkingen veel lager is dan het risico van malaria. Deze gebieden kunnen dan in het algemeen ook beter gemeden worden. Ook bij een verblijf op grote hoogte (boven de 3000-4000 meter) en bij een trekking in afgelegen streken of in een streek met een hoog besmettingsrisico voor andere infectieziekten moeten de risico’s besproken worden. Extra aandacht moet geschonken worden aan de medische faciliteiten in het bezochte gebied. Kunnen er zwangerschapscontroles worden gedaan? Hoe kunnen verloskundige complicaties opgevangen worden? Kunnen er veilige bloedtransfusies plaatsvinden met bloed dat deskundig afgenomen is en gecontroleerd werd op hiv, hepatitis B en dergelijke? Hoe zijn de repatriëringsmogelijkheden? Wat dekken de eigen verzekering en de reisverzekering voor eventuele medische problemen die verband houden met de (al bestaande) zwangerschap?

5

Vaccinaties

Zie ook hoofdstuk 4. In principe worden aan zwangeren geen levende vaccins toegediend vanwege het (theoretische) risico voor de vrucht. Men adviseert – voorzichtigheidshalve – zwangerschap te vermijden tot een maand na een vaccinatie met een levend vaccin. Toch zijn er enkele uitzonderingen mogelijk (zie verderop), en na accidentele vaccinatie voor bijvoorbeeld gele koorts, buiktyfus (orale vorm), mazelen of polio (orale vorm) zijn geen complicaties

16 Zwangerschap

gemeld. Niet-levende vaccins en gammaglobuline daarentegen kunnen zonder bezwaar toegediend worden als ze echt nodig zijn. Ook dan vermijdt men in België op theoretische gronden liever toediening in het eerste zwangerschapstrimester. Sommige vaccinproducenten geven op de bijsluiter aan dat er een contra-indicatie bestaat om het vaccin tijdens de zwangerschap toe te dienen, in feite alleen maar omdat er geen onderzoek naar gedaan werd. Alle vaccins mogen wel toegediend worden tijdens de lactatieperiode. 5.1

Basisvaccinaties

Zowel het tetanusvaccin en het gecombineerde tetanus-difterie-kinkhoestvaccin (in België) als het inspuitbare difterie-tetanus-poliovaccin mogen aan zwangeren toegediend worden; in België doet men dit liever niet in het eerste zwangerschapstrimester. Een zwangere vrouw dient beschermd te zijn voor poliomyelitis als ze in een land rondreist waar het virus nog circuleert (Afrika en het Indische subcontinent). Hepatitis A en B

Er bestaat controverse over het al dan niet hogere risico voor een fulminant verloop van een hepatitis A-infectie gedurende een zwangerschap. Zowel het hepatitis A-vaccin als het hepatitis B-vaccin zou veilig toegediend kunnen worden aan zwangeren (in België vanaf het tweede zwangerschapstrimester). Men steunt voor deze stelling op het feit dat het dode virussen betreft en dat de vaccins bereid worden volgens eenzelfde procedé als het gedode poliovaccin, dat veilig bevonden is. Het hepatitis B-vaccin is aangewezen wanneer er enig risico bestaat voor een hepatitis B-infectie. Zie ook hoofdstuk 4 voor de indicaties in Nederland en België. Gele koorts

Het vaccin tegen gele koorts is vervaardigd op basis van levend geattenueerd virus, en dus gecontra-indiceerd voor zwangeren. Indien een zwangere een verblijf in een gebied met een reëel risico (omdat er een epidemie heerst, of, in een rurale streek, er een permanent hoog risico voor gele koorts is) niet kan uitstellen, moet men toch vaccineren (volgens de WHO-richtlijnen vanaf de zesde zwangerschapsmaand), omdat het infectierisico met de kans op een ernstig ziekteverloop duidelijk zwaarder is dan het (theoretische) risico op bijwerkingen van de vaccinatie. In omstandigheden waarin er geen of een zeer laag risico is op gele koorts kan men, waar het land een vaccinatiebewijs vereist, een vrijstellingsattest met stempel van een officieel vaccinatiecentrum meegeven, waarin men stelt dat een vaccinatie om medische redenen gecontra-indiceerd is. Hoewel dit in principe aanvaard zal worden bij het binnenkomen van een land waar vaccinatie vereist is, loopt men officieel het risico bij reizen vanuit een geïnfecteerd naar een niet-geïnfecteerd gebied in quarantaine geplaatst te worden voor een duur van zes dagen (de incubatie-

225

226

Reizen en ziekte

Tabel 16.1

Vaccinaties bij zwangeren: aanbevelingen in België en Nederland.

vaccin

België

Nederland

tetanus

ja, vanaf 4e maand*

ja

difterie

ja, vanaf 4e maand*

ja

polio parenteraal

ja, vanaf 4e maand*

ja

bof-rubella-mazelen

nee

nee

hepatitis A

ja, vanaf 4e maand*

ja

gammaglobuline

(niet meer beschikbaar)

ja, maar vrijwel geen indicatie

hepatitis B

ja, vanaf de 4e maand*

ja

tyfus oraal (Vivotif®)

nee

nee

tyfus injecteerbaar (Typ-

ja, vanaf 4e maand*

ja

nee, tenzij er risico is, na de

nee, tenzij er risico is

herix®, Typhim Vi®) polysaccharidevaccin gele koorts

6e maand meningokokkenmeningitis-

ja, vanaf 4e maand*

ja

rabiës

ja, vanaf 4e maand*

ja

FSME (Frühsommer

ja, vanaf 4e maand*

nee, tenzij er risico is

Japanse encefalitis

nee, tenzij er risico is

nee, tenzij er risico is

BCG

ja, maar wordt niet gedaan

ja, maar wordt niet

polysaccharidevaccin

meningoencefalitis)

gedaan pneumokokkenpolysachari-

ja

ja

ja

ja

devaccin influenza

* In specifieke gevallen kan men natuurlijk wel besluiten eerder te vaccineren.

16 Zwangerschap

tijd voor gele koorts is drie tot zes dagen). Het is aannemelijk gemaakt dat het verzwakte virus uit het vaccin de placenta passeert. Bij kinderen jonger dan zes maanden kan de vaccinatie met het gelekoortsvaccin een encefalitis geven. Dit is de reden om tijdens de zwangerschap liever niet tegen gele koorts te vaccineren. Een accidentele vaccinatie met het gelekoortsvaccin heeft tot nu toe geen problemen opgeleverd. Het vaccin mag toegediend worden tijdens de lactatieperiode indien het echt geïndiceerd is. Het is in principe niet vereist voor kinderen jonger dan één jaar (behalve in uitzonderlijke omstandigheden, dan vanaf zes maanden, bij voorkeur pas na negen maanden). Buiktyfus

Er bestaan twee vaccins: het levende, orale vaccin (Vivotif®), dat gedurende de zwangerschap niet toegediend mag worden en het inspuitbare vaccin (Typhim Vi®, Tipherix®), dat uit polysacchariden van het bacteriële kapsel bestaat: dit mag toegediend worden vanaf het tweede zwangerschapstrimester (B) dan wel tijdens de gehele zwangerschap (NL). Het vroegere inspuitbare gedode TABC-vaccin gaf soms aanleiding tot hoge koortspieken en mocht niet worden toegediend aan zwangeren, met het huidige vaccin is dit niet langer het geval. 5.2

Andere vaccinaties

Indien echt noodzakelijk mogen vaccins tegen meningokokkenmeningitis, rabiës en Frühsommer meningoencefalitis (tekenencefalitis) en Japanse encefalitis aan zwangeren toegediend worden. BCG-vaccinatie is niet gecontraindiceerd als er een indicatie bestaat voor de toediening (wat zelden het geval is; het vaccin wordt in de praktijk niet aan zwangeren gegeven).

6

Malaria

De WHO adviseert om een verblijf in een gebied met substantieel risico voor malaria te vermijden. Een eerste vraag die dus met aandrang gesteld moet worden, is of de reis of het verblijf in het endemische gebied echt nodig is en of deze niet kan worden uitgesteld of kan worden ingeruild voor een minder riskante bestemming. Als een reis of verblijf in endemisch gebied onvermijdelijk is, is het van groot belang een juiste risico-inschatting te maken en er de nodige (preventieve en curatieve) consequenties aan te verbinden. Een acute aanval van malaria is voor een niet-immune – en dus kwetsbare – zwangere en haar ongeboren vrucht een ernstige bedreiging, vanwege de verhoogde kans op ernstige malaria en overlijden van de moeder, maar ook vanwege een verhoogde kans op abortus, doodgeboorte of premature geboorte van de vrucht.

227

228

Reizen en ziekte

6.1

Informatie

Het verstrekken van uitvoerige informatie over malaria is een obligaat onderdeel van de malariapreventie. Elke reiziger naar een endemisch gebied – en a fortiori een zwangere – dient degelijk geïnformeerd te zijn over het risico op malariatransmissie, de incubatietijd, de ziekteverschijnselen, de te nemen beschermende maatregelen, de preventieve malariamiddelen en de behandeling van een acute aanval (doorbraakbehandeling). 6.2

Beschermende maatregelen tegen muggenbeten

Zie ook hoofdstuk 4.Naast het nauwkeurig afdekken met horrengaas van de vensters en ventilatiegaten in de kamers waar men verblijft, het sluiten van de ramen als de kamer voorzien is van airconditioning, het gebruik van geïmpregneerde muskietennetten en het dragen van beschermende kleding ’s avonds en ’s nachts wordt ook het spaarzaam gebruik van insectrepellents op basis van DEET voor een beperkte periode aanbevolen. Er werden tot nu toe geen bijwerkingen vermeld bij zwangerschap, maar de effecten bij langdurig gebruik zijn niet bekend. DEET wordt door de huid in beperkte mate geresorbeerd en passeert de placenta; lagere concentraties geven minder resorptie. Voorzichtigheidshalve wordt aangeraden DEET in een concentratie van maximaal 30% te gebruiken en de restanten van de huid af te spoelen als bescherming niet meer nodig is (hoewel de grootste resorptie al in de eerste uren na applicatie plaatsvindt). Het gebruik van een geïmpregneerd muskietennet is absoluut veilig. Van andere repellents, waaronder de natuurlijke muggenwerende middelen, is onvoldoende aangetoond dat ze veilig zijn; ze worden dan ook niet aanbevolen. Van sommige van deze middelen wordt, zonder bewijs, gezegd dat ze veilig zijn. 6.3

Preventieve antimalariamiddelen

Alvorens preventieve antimalariamiddelen voor te schrijven moet men nauwkeurig afwegen of het infectierisico (en dus de kans op een ernstig ziekteverloop) opweegt tegen het nut en de bijwerkingen van deze geneesmiddelen. Hoewel malariaprofylaxe voor niet-immune zwangeren die naar malariagebieden reizen dikwijls een noodzaak is, moet dit steeds bekeken worden in relatie tot de concrete reisroute en de accommodatie van de verblijfplaats. Chloroquine (Nivaquine®), proguanil (Paludrine®) en de combinatie chloroquine-proguanil zijn in de gebruikelijke preventieve dosis volkomen veilig bij zwangerschap en borstvoeding (proguanil is niet meer beschikbaar in België). Zij zijn echter in veel risicogebieden met resistente P. falciparum beduidend minder doeltreffend dan mefloquine (Lariam®). Tijdens de borstvoeding zijn mefloquine, chloroquine en proguanil veilig. Kleine hoeveelheden van deze geneesmiddelen zijn terug te vinden in moedermelk, maar in te geringe hoeveelheid om bescherming te bieden aan de baby. Profylaxe met mefloquine (Lariam®) wordt door zwangeren goed verdragen, en kan volgens de WHO gebruikt worden tijdens het tweede en derde

16 Zwangerschap

zwangerschapstrimester en bij borstvoeding. Mefloquine werd tot voor kort ontraden tijdens het eerste trimester van de zwangerschap vanwege een theoretisch mogelijk teratogeen effect. Volgens de Amerikaanse richtlijnen (CDC) zijn er echter geen argumenten om aan te nemen dat mefloquine gezondheidrisico’s zou geven voor het ongeboren kind als het wordt ingenomen tijdens het eerste zwangerschapstrimester. Een eventuele malaria-aanval is in elk geval wel risicovol. Mefloquine mag volgens de Belgische bijsluiter (laatste aanpassing in 2005) tijdens het eerste trimester worden gebruikt, maar alleen als het verwachte nuttige effect het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. In België kan in samenspraak met een specialist ter zake bij belangrijk en niet te vermijden risico dus besloten worden om mefloquine preventief voor te schrijven in het eerste zwangerschapstrimester. Volgens de Nederlandse bijsluiter mag mefloquine niet tijdens het eerste trimester gebruikt worden, het LCR raadt echter nadrukkelijk aan om, als een reis onvermijdelijk is, mefloquine ook tijdens het eerste trimester te slikken. Momenteel is mefloquine dus de eerste keus tijdens het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap in gebieden en omstandigheden waar mefloquine bij niet-zwangeren geïndiceerd zou zijn. Volgens de instructies van de WHO en de Belgische en Nederlandse bijsluiter dienen vrouwen in de vruchtbare periode bij de inname van mefloquine zorg te dragen voor een doeltreffende contraceptie tijdens de gehele duur van de preventieve behandeling en ook nog tijdens drie maanden na het innemen van de laatste dosis vanwege de trage eliminatie van mefloquine. Bij accidentele inname van mefloquine binnen drie maanden voorafgaand aan de conceptie of tijdens het eerste trimester van de zwangerschap is er echter geen reden tot ongerustheid, omdat uitgebreide ervaring tot nu toe bij zwangeren die mefloquine gebruikten in het begin van de zwangerschap geen grotere incidentie van aangeboren afwijkingen toonde dan bij zwangeren die geen mefloquine innamen. Borstvoeding is geen contra-indicatie om mefloquine als preventief middel in te nemen als dit aangewezen is. De uitscheiding van mefloquine in moedermelk is minimaal en er zijn geen aanwijzingen voor schadelijke effecten op de pasgeborene. Het combinatiepreparaat atovaquone met proguanil (Malarone™) wordt voorlopig afgeraden tijdens zwangerschap en borstvoeding wegens onvoldoende gegevens. In Frankrijk is Malarone® toegestaan (op eigen risico) tijdens de zwangerschap in geval van hoog malariarisico, omdat de beperkte bestaande gegevens niet wijzen op schadelijke effecten. Er is dus bij accidentele inname van Malarone® tijdens de conceptie of in het begin van de zwangerschap geen reden tot ongerustheid en er is geen reden om zwangerschapsonderbreking te adviseren. Doxycycline heeft bij zwangeren en tijdens de borstvoeding geen enkele plaats. Er is echter, volgens overtuigende Scandinavische gegevens, bij accidentele inname tijdens de conceptie of in het begin van de zwangerschap geen reden tot ongerustheid, en er is geen reden om zwangerschapsonderbreking te adviseren.

229

230

Reizen en ziekte

Ten slotte, en zeker voor een reis naar een hoogrisicogebied met meervoudig resistente malaria, is het nuttig om overleg te plegen met een gespecialiseerd centrum. Vrouwen die langdurig in een malariarisicogebied wonen en er ook hun zwangerschap doorbrengen, zijn in het algemeen goed op de hoogte van de risico’s en de medische voorzieningen ter plaatse. In de praktijk blijken zich bij hen maar zelden echte problemen voor te doen. 6.4

Behandeling van een doorbraakmalaria

Geen enkel preventief malariamiddel is in staat voor 100% malaria-infecties te voorkomen. Het is dus van zeer groot belang om bij een langdurig of riskant verblijf in endemisch gebied voldoende uitleg te geven over de juiste behandeling van een doorbraakmalaria. In de eerste plaats moet zonder uitstel adequate medische hulp worden gezocht. In noodgevallen moet de zwangere over doeltreffende geneesmiddelen in de reisapotheek beschikken. Uiteraard maakt het op eigen initiatief nemen van deze noodmedicatie het niet overbodig om adequate medische hulp in te roepen. Op dit ogenblik is voor de zwangere alleen kinine beschikbaar (volgens Belgische richtlijnen 500 mg driemaal daags gedurende 7 dagen, en gedurende 10 dagen bij reizen naar het Verre Oosten, volgens Nederlandse richtlijnen 600 mg driemaal daags gedurende 7 dagen). Kinine veroorzaakt soms baarmoedercontracties, maar alleen aan het einde van de zwangerschap kan dit eventueel de bevalling op gang brengen. Ook de koorts die door de malaria veroorzaakt wordt, kan de bevalling op gang brengen en de kans op een miskraam of vroeggeboorte verhogen. Volgens de Belgische en Nederlandse richtlijnen kan men in de zwangerschap kinine (3-5 dagen) associëren met clindamycine (10 mg/kg lichaamsgewicht, driemaal per dag gedurende 5 dagen). Mefloquine kan volgens de WHO voor behandeling worden toegediend vanaf de vierde zwangerschapsmaand. Mefloquine wordt in Nederland en België niet als noodbehandeling gegeven in verband met de bijwerkingen. Elk van deze geneesmiddelen mag zo nodig gebruikt worden tijdens de lactatieperiode. De combinaties artesunaat-lumefantrine (Riamet®), atovaquone met proguanil (Malarone®) en doxycycline worden niet gebruikt. Over de artemisininederivaten zijn geen sluitende gegevens beschikbaar met betrekking tot veilig gebruik tijdens de zwangerschap en de borstvoeding.

7

Reizigersdiarree

Van de reizigers die naar ontwikkelingsgebieden reizen is 20-70% slachtoffer van reizigersdiarree. Reizigersdiarree in ontwikkelingslanden wordt in hoofdzaak veroorzaakt door bacteriën (in ontwikkelde landen is de oorzaak meestal viraal). Zwangeren lopen wellicht zelfs een groter risico op reizigersdiarree omdat hun maaginhoud minder zuur en hun darmtransittijd verkort is. De gevolgen van reizigersdiarree kunnen dramatisch zijn voor moeder en foetus door verminderde bloedvoorziening van de placenta, maar ook door premature weeënactiviteit en shock door vochttekort.

16 Zwangerschap

Borstvoeding is voor de pasgeboren baby op reis de veiligste methode om diarree te voorkomen. Een moeder met reizigersdiarree die zoogt, doet er het beste aan de borstvoeding niet op te geven, maar goed te zorgen voor vochtinname. Drinkwater en maaltijden

Mogelijk besmet water moet worden gekookt. Er is geen probleem met chloorontsmetting, maar joodhoudende ontsmettingsmiddelen mogen niet langer dan drie weken gebruikt worden, omdat na langduriger gebruik congenitale schildklierafwijkingen voorkomen. Alleen voldoende gekookt voedsel en gepasteuriseerde zuivelproducten zijn veilig om diarree, toxoplasmose en listeriose te voorkomen. Profylactisch gebruik van antibiotica is voor zwangeren nooit aan te raden. Rehydratie

Orale rehydratie is de hoeksteen van iedere reizigersdiarree, een voldoende voorraad van zakjes met orale rehydratieoplossing (ORS) is een essentieel bestanddeel van de reisapotheek. Met deze orale rehydratie moet direct gestart worden en er moet lang genoeg mee worden doorgegaan. Geneesmiddelen

In het algemeen zal men zich ervan onthouden geneesmiddelen te gebruiken bij de behandeling van reizigersdiarree. Loperamide wordt in Nederland ontraden, maar in België als relatief veilig beschouwd, hoewel het alleen gebruikt mag worden bij aanhoudende, overvloedige, waterige diarree. De antibiotische behandeling van reizigersdiarree is ingewikkeld en zelden noodzakelijk. De fluorchinolonen zijn formeel gecontra-indiceerd. Azitromycine is een goede keuze. Ampicilline en ampicilline/clavulaanzuur mogen gebruikt worden, maar verschillende stammen van E. coli en andere bacteriën zijn er resistent voor. Erytromycine is veilig gedurende de zwangerschap, maar alleen nuttig bij Campylobacter sp. Cotrimoxazol mag gebruikt worden in het tweede zwangerschapstrimester, maar niet in het eerste, en ook niet in het derde trimester of gedurende de borstvoedingsperiode; de werkzaamheid is echter dikwijls ontoereikend geworden. Bij verschijnselen die duiden op een invasieve diarree is het beter te adviseren om ter plaatse een arts te consulteren. Een amoebendysenterie is een potentieel levensbedreigende aandoening en kan met metronidazol (Flagyl®) behandeld worden, gevolgd door paromomycine (in Nederland niet verkrijgbaar). Metronidazol moet worden vermeden in het eerste zwangerschapstrimester en is potentieel teratogeen, hoewel er tot nu toe geen teratogene effecten werden gemeld.

231

232

Reizen en ziekte

8

Een reisapotheek voor de zwangere

De eerste belangrijke regel is uiterst kieskeurig te zijn in het innemen van geneesmiddelen gedurende de zwangerschap en de borstvoeding. Een geneesmiddel moet ‘nodig’ of ten minste ‘nuttig’ zijn voordat het in aanmerking kan komen. Bovendien moet ondubbelzinnig vaststaan dat het veilig is gedurende de zwangerschap. Dit is echter niet altijd haalbaar. Dit houdt in dat een diagnose duidelijk gesteld moet zijn voordat met een medicamenteuze behandeling gestart wordt. Anderzijds is het dikwijls nuttig geneesmiddelen voorradig te hebben in de reisapotheek die, afhankelijk van de bestemming, de duur van het verblijf, het risico van besmetting, enzovoort, ‘nodig’ kunnen zijn. Sommige middelen zijn zonder meer nodig omdat ze ziekte kunnen voorkomen: middelen om drinkwater te ontsmetten, insectrepellents op basis van een laag DEET-percentage in malariarisicogebieden, ORS-zakjes voor rehydratie, zonneprotectiecrème met een hoge beschermingsfactor. Afhankelijk van de omstandigheden hebben zwangeren ook specifieke geneesmiddelen nodig. We noemen antibiotica voor urineweginfecties: nitrofurantoïne (veilig, theoretisch risico voor hemolytische anemie voor baby’s deficiënt voor G6PD), eventueel amoxicilline (niet altijd efficiënt voor urinewegbacteriën), cotrimoxazol (alleen in het tweede trimester van de zwangerschap). Verder ook lokale middelen voor vaginale infecties: voor Candida sp. (bijvoorbeeld miconazol), voor Trichomonas vaginalis en voor Gardnerella vaginalis (metronidazol in vaginale ovules zou veilig gebruikt kunnen worden). Verder een op maat gesneden noodbehandeling voor een acute malariadoorbraak en voor een uit de hand gelopen reizigersdiarree. In de reisapotheek van de zwangere zijn bovendien nodig: een thermometer en koortswerende middelen (paracetamol), talkpoeder, een multivitamine en foliumzuur, urinestrips voor detectie van proteïnurie en glucosurie, een bloedgroepkaart, een volledig zwangerschapsdossier en eventueel in het derde zwangerschapstrimester een bloeddrukmeter. Als er kans is op toxicose, is het beter om afspraken te maken met artsen in het land van bestemming, omdat de interpretatie van eiwit in de urine, glucose en de bloeddruk voor de gemiddelde zwangere niet te doen lijkt. De zogende vrouw moet ook een voorraad spenen en zuigelingflessen en poedermelk meenemen.

9

Vliegreizen en verblijf op grote hoogte

Met het oog op het flebotromboserisico tijdens lange vliegreizen is het aan te raden om zeer regelmatig wat rond te lopen en de benen te strekken, om losse kleding te dragen en ruime gemakkelijke schoenen of pantoffels. Vanwege de droge lucht is het comfortabel om overvloedig te drinken. Het langdurige verblijf op grote hoogte (boven de 2500 meter) met lage atmosferische druk en lage zuurstofspanning kan mogelijk aanleiding geven tot groeiretardatie van de foetus. Baby’s die geboren zijn bij volkeren die op grote hoogte leven, hebben meer kans om dysmatuur te zijn. Ook zwanger-

16 Zwangerschap

schapshypertensie en pre-eclampsie komen frequenter voor bij vrouwen die op grote hoogte leven. De vraag is of de gegevens van volkeren die op grote hoogte leven te vergelijken zijn met de risico’s van mensen in onze streken, en deze vaststellingen zijn dan ook niet relevant voor de toerist of trekker. Het belangrijkste probleem is echter misschien het feit dat op grote hoogte medische hulp veraf kan zijn of onbereikbaar. Ook kan een fysieke inspanning op grote hoogte te veel van de krachten eisen. Met dank aan collega G. Sonder voor de uiterst nuttige aanvullingen vanuit het Nederlandse standpunt.

Leesadvies Carroll ID, Williams DC. Pre-travel vaccination and medical prophylaxis in the pregnant traveler Travel Medicine and Infectious Disease. 2008;6:259-75. Hellgren U, Rombo L. Alternatives for Malaria Prophylaxis During the First Trimester of Pregnancy: Our Personal View. J Travel Med. 2010;17(2):130-2. Mackell SM, Anderson SA. The Pregnant and Breast-feeding Traveler. In: Keystone S, Kozarsky PE, Freedman DO, Nothdurft HD, Connor BA, editors. Travel Medicine. 2nd ed. Mosby: Elsevier Health Sciences; 2008. Chapter 20.

233

17

Ouderen

W.M.G. Croughs, dr. A.J. Fogteloo 1

De beslissing om de reis te ondernemen

De vergrijzing van de bevolking is een fundamenteel gegeven in de westerse wereld. In Nederland is ongeveer 20% van de bevolking momenteel ouder dan 65 jaar en het merendeel van deze groep is in staat zelfstandig te reizen. Veel vrije tijd, prijsreducties voor gepensioneerden, laagseizoenprijzen en last-minutekoopjes vergroten de verleiding om te reizen. Ouderen vormen dan ook het snelst groeiende marktsegment van de reisindustrie. Meestal kunnen de meeste gezonde reislustige ouderen hun reisplannen ook uitvoeren, maar een medisch reisconsult voor vertrek naar een verre bestemming is aan te raden. Met de leeftijd neemt de weerstand tegen infecties en de antistofvorming na vaccinatie af. Toch is leeftijd op zich niet het grootste probleem, maar wel het bestaan van chronische aandoeningen en de kans hierop neemt toe met het ouder worden. Veel ouderen hebben een lange medische voorgeschiedenis, een niet te verwaarlozen lijst van actuele medische problemen, nemen verschillende medicijnen, zijn minder beweeglijk als gevolg van artrose, enzovoort. Reisadvies voor ouderen zal daarom naast de reguliere adviezen vooral gericht zijn op het bespreken van gezondheidsrisico’s met betrekking tot deze chronische aandoeningen. Voor ouderen met chronische aandoeningen zijn bepaalde reisbestemmingen minder gunstig dan andere, en deze groep van ouderen doet er goed aan de huisarts om advies te vragen alvorens een verre reis te boeken. De reisomstandigheden en de accommodatie ter plaatse spelen een belangrijke rol bij deze beslissing. Afhankelijk van de specifieke aandoening kunnen gebieden met extreme warmte of koude, of extreme hoogte beter vermeden worden. Soms is het beter te kiezen voor een korte vliegreis dan voor een langdurige en afmattende busreis. Anderzijds moet de arts zich dan vooral richten op de aanpassing van de behandeling aan de specifieke reis, eerder dan restrictief en verbiedend op te treden. Er worden reizen ondernomen door ouderen met een heupprothese, na een coronaire bypassoperatie, met een pacemaker, met artritis, enzovoort. Opnieuw zijn het type reis en de medische faciliteiten in het land van bestem-

236

Reizen en ziekte

ming dan belangrijke factoren. De kans dat op reis een medische interventie of ziekenhuisopname nodig is, is bij ouderen immers groter. Studies over de incidentie van ziekten tonen aan dat de kans op overlijden tijdens een reis voor ouderen hoger ligt dan voor jongeren. De belangrijkste doodsoorzaak zijn de cardiovasculaire aandoeningen, maar er is geen duidelijk verband met het reizen zelf: dezelfde fatale gebeurtenis had evengoed thuis kunnen plaatsvinden, hoewel de drukte van het reizen als uitlokkende factor niet uitgesloten kan worden (zie hoofdstuk 10). Bovendien is een mogelijke oorzaak van morbiditeit tijdens een reis bij ouderen een falende therapietrouw.

2

Naar Afrika

Casus 1 Jan en Mariëtte zijn respectievelijk 74 en 76 jaar. Ze zijn vijftig jaar getrouwd en kregen van de kinderen een trip van drie weken naar Zuid-Afrika cadeau. Ze zijn in de wolken. Ze hebben heel wat gereisd in hun leven, maar dit is een nieuwe bestemming. Ze hebben er al veel over gelezen en op televisie gezien. Ze zullen zeker het Krugerpark bezoeken. De vertrekdatum is half oktober. Begin september raadplegen ze de huisarts voor een uitvoerig reisadvies.

De globale indruk is dat een positief advies gegeven kan worden. Dit echtpaar heeft veel reiservaring, is in uitstekende gezondheidstoestand en heeft geboekt bij een betrouwbare touroperator met goede hotels. Vaccinatietoestand

De vaccinatietoestand wordt nagegaan. x Tetanus  en difterie: de laatste difterie- en tetanusvaccinatie is bij Jan negen jaar geleden en bij Mariëtte acht jaar, en ze kunnen aantonen dat ze ooit een volledige serie difterie- en tetanusvaccinaties hebben gehad. Een revaccinatie is nu dus nog niet nodig. x Polio:  de status van hun poliovaccinatie is onduidelijk, voor 1950 werden kinderen nog niet gevaccineerd, als Jan in het leger is geweest, kreeg hij daar normaal gesproken wel de basisvaccinaties. Ze krijgen nu de eerste dosis en de tweede dosis zal kort voor vertrek gegeven worden, zodat ze voor deze reis beschermd zijn. Na terugkeer kan het schema afgemaakt worden. Als zij in Nederland gevaccineerd waren, zouden zij bij de vorige reizen ook voor polio gevaccineerd zijn, aangezien hier geen apart tetanusdifterievaccin beschikbaar is. x Hepatitis  A: voor deze reis is in principe geen vaccinatie aangeraden, mits het gehele verblijf zich in uitstekende hygiënische omstandigheden afspeelt. Jan en Mariëtte kregen voor hun vorige reizen al een volledige vac-

17 Ouderen

x

x

cinatie; toen werd (helaas) nagelaten om vooraf een bloedproef te doen om te kijken of ze al immuun waren door een natuurlijke infectie, wat na vaccinatie niet meer mogelijk is. Influenza: de vaccinatie die normaal gepland was, zal eind september gegeven worden. Voor de reis zelf is dit niet relevant, omdat het griepseizoen in Zuid-Afrika dan achter de rug is. Pneumokokken: ze hebben enkele jaren geleden al een pneumokokkenvaccinatie gekregen omdat ze ouder dan 60 jaar zijn. In Nederland wordt alleen bij specifieke risicofactoren gevaccineerd en die zijn er in dit geval niet.

Reizigersdiarree

Ook voor luxehotels in Zuid-Afrika gelden de algemene adviezen ter voorkoming van reizigersdiarree. Omdat ze ook op afgelegen plaatsen zullen verblijven, wordt naast een transitremmer (stopmiddel) zoals loperamide ook een antibioticum voorgeschreven als noodbehandeling voor ernstige diarree (zie hoofdstuk 5). In Nederland zouden ze geen antibioticum meekrijgen. Malaria

Van oktober tot mei wordt chemoprofylaxe aangeraden voor een verblijf in het Krugerpark. Een goede keuze is Malarone®, omdat het een goede bescherming geeft en er weinig kans op bijwerkingen is. Antimuggenmaatregelen moeten altijd toegepast worden. De mogelijke inhoud van de reisapotheek wordt nagegaan: het echtpaar gebruikt geen medicatie voor chronische aandoeningen; voor de samenstelling van de gewone reisapotheek zie hoofdstuk 6. Reisverzekering (zie hoofdstuk 7)

Er zijn geen speciale problemen te verwachten. Bijzondere aanbevelingen

Het gaat om een zeer lange nachtvlucht waarvoor de gewone adviezen ter voorkoming van trombose gelden (zie hoofdstuk 14). Omdat er praktisch geen tijdsverschil is, hoeven ze niet bang te zijn voor een jetlag. Ook op het gebied van warmte zijn er geen problemen te verwachten, het verblijf speelt zich immers af in de lentemaanden in zuidelijk Afrika. Ze moeten zich wel goed tegen de zon beschermen en in de natuurparken ook tegen tekenbeten in verband met de Afrikaanse tekenkoorts.

237

238

Reizen en ziekte

Naar Tenerife

3

Casus 2 Maria is 69 jaar. Ze is sinds twee jaar weduwe en ze voelt zich erg eenzaam. Ze krijgt nu de gelegenheid om met een vriendin een maand naar Tenerife te gaan. Ze heeft een uitgebreide medische voorgeschiedenis: hysterectomie, arteriële hypertensie, coronairaandoening met inferoposterior infarct waarvoor ze een coronaire bypass gekregen heeft, polyartrose, urge-incontinentie, depressie. Ze heeft ook één keer kort na de hartoperatie een cardiale decompensatie gehad. Ze heeft een uitgebreide medicatielijst: bumetamide, digoxine, verapamil, captopril, ticlopidine en lormetazepam.

Het hartinfarct is ongeveer een jaar geleden opgetreden en de coronairebypassoperatie werd negen maanden geleden uitgevoerd. Momenteel is ze op cardiovasculair gebied stabiel, er is dus geen contra-indicatie om te vliegen. Vaccinatietoestand

Vaccinaties tegen tetanus, difterie, influenza en pneumokokken zijn in orde. Malaria

Niet van toepassing. Aanbevelingen

Algemene aanbevelingen: ze krijgt het advies om voldoende te drinken, zeker in geval van diarree, en zich tegen de zon te beschermen. Bijzondere aanbevelingen in verband met het verhoogde risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit: geen inspanningen bij te hoge temperatuur, voldoende rust na de maaltijden en niet overdrijven met eten en drinken van alcohol. Reisapotheek

De medicatie die ze gebruikt, wordt in voldoende hoeveelheden voorgeschreven, zodat ze voor ruim een week extra in voorraad heeft. Aanbevolen wordt de medicatie te verdelen over de koffer en de handbagage, maar met een zeer ruime voorraad in de handbagage, voor het geval de koffer verloren gaat. De huisarts geeft een verklaring mee met een korte samenvatting van de medische voorgeschiedenis, de huidige problemen, een lijst met de generische namen van de geneesmiddelen, de vermelding van de allergie voor sulfonamiden, de vaccinatiestatus en de adressen en telefoonnummers van hemzelf en de behandelende cardioloog. Ook het laatste ecg en de resultaten

17 Ouderen

van het laatste bloedonderzoek, met inbegrip van de bloedgroep, worden meegegeven. Reisverzekering

De Europese ziekteverzekeringskaart van het ziekenfonds moet meegenomen worden, en een goede reisverzekering wordt afgesloten met repatriëringsverzekering in geval van ernstige ziekte.

Casus 2 (vervolg) De reis verloopt vlot en het verblijf op Tenerife is aangenaam. De dag van terugkomst moeten Maria en haar vriendin vroeg opstaan, want ze moeten al om zes uur op de luchthaven zijn. Om zeven uur krijgen de passagiers echter te horen dat het vliegtuig niet kan vertrekken omdat de landingsbanen in Brussel-Zaventem te glad zijn door aanvriezende regen. Ze moeten nog acht uur wachten en Maria wordt erg zenuwachtig en moe. Bovendien durft ze niet veel te eten of te drinken omdat ze al last heeft van dikke voeten. Eindelijk mogen ze het vliegtuig in, maar al snel na het opstijgen, wordt ze kortademig. Er is geen dokter aan boord en omdat haar toestand snel achteruitgaat, moet het vliegtuig een tussenlanding maken in Spanje. Het urgentieteam van de luchthaven stelt acuut longoedeem vast. Ze wordt onmiddellijk opgenomen in een ziekenhuis.

Wat is er misgelopen? Normaal had ze de ochtend van de terugreis een tablet bumetamide moeten nemen, maar door het vroege opstaan is ze dat vergeten. Bovendien heeft het lange wachten ook het verdere medicatieschema behoorlijk in de war gestuurd.

4

De voorbereiding

Ideaal zou een pretravelconsult enkele maanden voor de reis moeten plaatsvinden, zodat eventueel nog bepaalde onderzoeken en vaccinaties uitgevoerd kunnen worden. Anders dan in de eerste casus zijn veel ouderen dikwijls al onder medische controle en zullen zij bij gelegenheid van een routineconsultatie terloops hun reisplannen vermelden. De reis ligt dan gewoonlijk al vast en de reiziger stelt zich misschien geen vragen over zijn medische geschiktheid om te reizen, maar wil weten of er nog speciale maatregelen nodig zijn. Aan de hand van de manier van reizen, de bestemming en het seizoen waarin de reis plaatsvindt, de duur en het type van de reis kan men de gezondheidsrisico’s evalueren. Hierbij wordt rekening gehouden met de medische voorgeschiedenis, de huidige gezondheidstoestand en de huidige medicatielijst, de aanwezigheid van gehoordaling, virusstoornissen en fysieke handicaps.

239

240

Reizen en ziekte

In het medische dossier of bij een routineanamnese en zo nodig een medisch onderzoek komt men gemakkelijk de formele contra-indicaties op het spoor (zie hoofdstuk 9 en 10). Alle actuele medische problemen worden opgelost of onder controle gebracht en ten slotte gaat men de vaccinatiestatus van de reiziger na en stelt men een vaccinatieschema op. De meeste reizigers zullen zo zonder problemen kunnen vertrekken. Het advies gaat in op de risico’s met betrekking tot infectieziekten, hoogte en klimaat, en de beschikbaarheid van adequate medische voorzieningen ter plaatse. Hier een overzicht van de aandachtspunten die tijdens een reizigersconsult aan de orde moeten komen.

Tien aandachtspunten voor veilig reizen door ouderen 1 Maak onderscheid tussen gezonde ouderen en ouderen met chronische aandoeningen of ernstige medische problemen in de voorgeschiedenis. 2 Sluit, ook bij gezonde ouderen, de aanwezigheid van contra-indicaties voor verre reizen uit (zie hoofdstuk 9 en 10). 3 Bespreek de gezondheidsrisico’s in relatie tot de bestemming, het seizoen, de duur en het type reis en verblijf (ook hoogte, klimaat). 4 Bespreek de consequenties van de gekozen transportwijze: trein, bus, auto, vliegtuig, boot. 5 Bespreek de beschikbaarheid van adequate gezondheidsvoorzieningen onderweg en op de plaats van bestemming. 6 Ga de vaccinatietoestand na en stel een plan op om de benodigde vaccinaties toe te dienen. 7 Ga na of malariapreventie nodig is. 8 Stel de reisapotheek samen, met speciale aandacht voor de regelmatige inname van de onderhoudsmedicatie (vooral bij hartaandoeningen). Laat de medicatie en reservemedicatie in de handbagage bewaren. Adviseer om tijdens de reis hetzelfde innameschema als thuis aan te houden. Maak, als het een reis naar een andere tijdzone betreft, een overzichtelijk schema om het innameschema van medicatie geleidelijk aan te passen aan de nieuwe tijdzone, waarbij rekening gehouden moet worden met de verblijfsduur in de nieuwe zone. Maak een vergelijkbaar schema voor de terugreis. Indien de patiënt orale bloedsuikerverlagende medicatie en/of insuline gebruikt, moet dit schema, in samenhang met adviezen over tijdstippen van gebruik en aanpassing van dosering, ook adviezen over de tijdstippen van de maaltijden bevatte (zie hoofdstuk 11). 9 Maak de reiziger erop attent dat een goede verzekeringspolis noodzakelijk is. 10 Geef een kopie c.q. uitdraai van het (elektronische) medisch dossier mee.

5

Vliegreizen en cruises

Ouderen lopen iets meer gezondheidsrisico tijdens langeafstandsvluchten dan jongere volwassenen. Verminderde reserves in long- en hartfunctie

17 Ouderen

zijn inherent aan het ouder worden. Zelfs een fitte 90-jarige zal maar de helft van de longcapaciteit van een 30-jarige hebben. Ouderen hebben ook een slechtere ventilatoire respons op hypoxie. De druk in vliegtuigcabines komt meestal overeen met een hoogte van ongeveer 2000 meter boven de zeespiegel. Door de daling van de atmosferische druk daalt de zuurstofspanning. Gezonde passagiers compenseren door verhoogde ventilatie en lichte polsversnelling. Ouderen, zeker ouderen met longproblemen, kunnen soms onvoldoende compenseren en ontwikkelen zo een te lage zuurstofspanning waardoor ze duizelig of licht in het hoofd worden. Personen die zonder kortademig te worden een trap op kunnen lopen, kunnen meestal voldoende compenseren voor de gedaalde zuurstofspanning. In geval van twijfel kan de arts contact opnemen met de cardioloog of de longarts. Indien minstens 48 uur van tevoren contact opgenomen wordt met de luchthavenautoriteiten, kunnen speciale maatregelen getroffen worden, zoals extra zuurstof, extra stoelen, een rolstoel of een brancard. Ouderen hebben de neiging om relatief immobiel te blijven tijdens langeafstandsvluchten. Daardoor ontstaat veneuze stase in de benen met het risico op een veneuze trombus en pulmonale embolie. Essentieel is het dan ook regelmatig rechtop te staan en rond te wandelen en eenmaal per uur beenoefeningen te doen. Eventueel kunnen elastische kousen geadviseerd worden, maar deze moeten wel goed aangepast zijn. Ouderen met diabetes wordt geadviseerd om rekening te houden met tijdstippen van geserveerde maaltijden en om in overleg met het cabinepersoneel de mogelijkheid te creëren zo nodig wat extra’s te eten. (Zelf geschikte voedingsmiddelen meenemen om te gebruiken bij een dreigende hypoglykemie is helaas niet meer mogelijk bij de huidige veiligheidsmaatregelen.) Al deze aanbevelingen gelden natuurlijk ook voor lange busreizen of autoreizen. De gevoeligheid voor een jetlag neemt toe met de leeftijd. Tijdens langeafstandsvluchten moet men voldoende blijven drinken. Als diuretica worden gebruikt, moeten deze ook op de dag van vertrek worden ingenomen; de cardiale belasting is dan immers het grootst, evenals de veneuze stase en het oedeem van de onderste ledematen. Reizigers kunnen beter comfortabele, loszittende kleding dragen in verband met het uitzetten van de darmgassen tijdens de vlucht. Cruises lijken een veilige omgeving te bieden met weinig fysieke activiteit, uitstekend geschikt voor de minder fitte en gedeeltelijk mindervalide oudere. In de brochures wordt bovendien gewag gemaakt van de aanwezigheid van een boordhospitaal. Deze ogenschijnlijke vredige omgeving kan echter snel een illusie blijken. Een schip is niet meteen het meest stabiele vervoermiddel; de stabiliteit is sterk afhankelijk van de weersomstandigheden, die meestal moeilijk te voorspellen zijn. Vooral oudere schepen hebben dikwijls weinig liften, veel obstakels op de gangen en in de cabines. Een nat dek zorgt voor slipgevaar. Voor ouderen die minder snel reageren en soms een fysieke handicap hebben, betekent dit een bijkomende moeilijkheid. De scheepsarts ziet dan ook vooral trauma’s. De medische faciliteiten aan boord zijn meestal niet meer dan een eerstehulppost. Ernstiger aandoeningen moeten aan land

241

242

Reizen en ziekte

behandeld worden, waarbij de kwaliteit van zorg uiteraard sterk kan verschillen.

6

Acclimatisatie

6.1

Warme streken

Vochtige warmte wordt in het algemeen slechter verdragen dan droge. De hoge vochtigheidsgraad interfereert met de transpiratie, en vooral mensen met cardiovasculaire aandoeningen, diabetes of zwaarlijvigheid lopen risico. Ouderen hebben vanwege een slechtere temperatuurregulatie en een verminderde zweetproductie een iets grotere kans – vooral in een warm en vochtig klimaat – op hyperthermie. Daarnaast is het risico op dehydratie groter. Deze kans stijgt bij een dalende nierfunctie, een verminderd dorstgevoel en een verminderd vermogen van de perifere bloedvaten om te dilateren. Het is een absolute noodzaak om voldoende te blijven drinken. De kleur van de urine geeft een goede indicatie van de hoeveelheid vocht die ingenomen is. Men moet streven naar een bijna kleurloze urine, dit is de veiligheidsmarge. Soms moet de reiziger hiervoor vier liter vocht innemen. Aanpassing aan het klimaat wordt bevorderd door voldoende te rusten, liefst in een kamer met airco, door het dragen van losse, katoenen kleding en het dragen van een hoed in de zon, door frequent verkoelende douches te nemen en door het eten van lichte maaltijden en het vermijden van alcohol. De geringste maag-darmstoornis met braken, diarree of koorts kan al voldoende zijn om de vocht- en elektrolytenbalans te verstoren en de dehydratie te versnellen. Reizigers worden daarom aangemoedigd om uitgesproken reizigersdiarree adequaat te behandelen. Indien bij dreigende dehydratie (bijvoorbeeld door reizigersdiarree, maar ook bij grote hitte, medische zorg (of in ieder geval een adequaat medisch oordeel) niet beschikbaar is, kunnen specifieke adviezen ernstige problemen zoals progressief nierfalen voorkomen. Deze adviezen betreffen inname van voldoende vocht en NaCl (zoals in een ORS) en het tijdelijk staken van diuretica en NSAID’s maar ook bijvoorbeeld statinen (preventie van rabdomyolyse). Sommige medicijnen kunnen hitteacclimatisatie verhinderen: bètablokkers en calciumantagonisten, diuretica, antidepressiva, antihistaminica en antiparkinsonmiddelen. Personen die bepaalde medicatie innemen (vooral sulfonamiden, tetracyclinen, fenothiazinen, chinolonen, cordaron en dergelijke) moeten ook gewaarschuwd worden voor mogelijke fotosensibilisatie. 6.2

Koude streken

De gevoeligheid voor hypothermie neemt toe met de ouderdom. Meestal zijn aandoeningen ten gevolge van koude veroorzaakt door onvoldoende voorzorgsmaatregelen: slechte voorbereiding bij een excursie in een wildpark, verdwalen, onaangepaste kleding. Droog en warm blijven is de boodschap en

17 Ouderen

dat is een kwestie van goede kleding, bij voorkeur in verschillende lagen, en vooruitzien.

7

Vaccinaties

Er zijn geen leeftijdsgrenzen voor het vaccineren, maar de immuunrespons neemt af met het ouder worden. Zo bedraagt de seroconversie na een griepvaccin 95% bij jongeren en daalt deze tot 70% bij zestigjarigen. Ook bij toediening van het gecombineerde vaccin tegen hepatitis A en B ziet men dat jongeren een maand na de tweede injectie in meer dan 80% van de gevallen al antistoffen tegen hepatitis B hebben, maar bij personen ouder dan veertig jaar is dit bij minder dan 50% van de gevallen. Bovendien neemt de kans op ernstige bijwerkingen van bepaalde vaccins, met name van het gelekoortsvaccin, toe met de leeftijd. Daarnaast vermindert de immuniteit voor bepaalde ziekten met het ouder worden, en in westerse landen is er geen tot weinig blootstelling aan de natuurlijke infectie (door massale vaccinatie komen de meeste kinderziekten nauwelijks voor), zodat de immuniteit niet gestimuleerd wordt. Een voorbeeld hiervan is difterie. De gevoeligheid voor ziekten in het algemeen neemt ook iets toe met het ouder worden, onder meer door een afname van de cellulaire immuniteit. Vaccinaties blijven echter ook bij ouderen werkzaam. Veel ouderen zijn nooit of onvolledig gevaccineerd volgens het basisschema en weten niet meer welke kinderziekten ze doorgemaakt hebben. Voor de basisrichtlijnen betreffende vaccinaties verwijzen we naar hoofdstuk 4. 7.1

Tetanus

Ouderen zijn een risicogroep voor tetanus omdat er een grote kans is dat ze geen beschermende antistoffen meer hebben en vooral vrouwen werden soms nog nooit gevaccineerd. De meeste sterfgevallen door tetanus doen zich voor in de leeftijdscategorie boven de zestig jaar. Tetanus kan voorkomen in omstandigheden waarbij men de verwonding als banaal beschouwt en dus geen adequate wondverzorging en tetanusprofylaxe laat uitvoeren. Reizen op zich verhoogt weliswaar het risico voor tetanus niet, en in geval van een verwonding in een ontwikkelingsland zijn de artsen daar – wanneer ze althans hiervoor geconsulteerd worden – misschien wel even snel geneigd als hier om een tetanusinjectie te geven. Toch kan men niet altijd zeker zijn van de kwaliteit van het vaccin en is er enig risico dat de gebruikte naald niet steriel is – om nog maar te zwijgen over de moeite die men zou moeten doen om zo nodig menselijk antitetanusimmunoglobuline te verkrijgen. Redenen te over om ter gelegenheid van het reisadvies de vaccinatiestatus van de oudere bij te werken, als dit nog niet bij een eerdere gelegenheid gebeurd is. Bij personen die ooit een volledige vaccinatie hebben gekregen, volstaat een eenmalige herhalingsinenting voor tetanus (in combinatie met difterie of in Nederland met difterie en polio, zie hieronder) om de tien jaar. In

243

244

Reizen en ziekte

België wordt geadviseerd om nog een herhaling na zes maanden te geven als de vorige vaccinatie meer dan twintig jaar geleden was. 7.2

Difterie

Ook hier is de kans reëel dat ouderen geen beschermende antistoftiter (meer) hebben. Een reis in het algemeen, maar vooral een reis naar landen waar difterie nog frequent voorkomt (de voormalige Sovjet-Unie en de ontwikkelingslanden in het algemeen), is een goede gelegenheid om de vaccinatiestatus in orde te brengen. Volwassenen dienen met aangepaste difterievaccins te worden ingeënt. In België kan dat met het gecombineerde Td-vaccin voor volwassenen of dTPol en dit om de tien jaar. In Nederland is alleen dtp beschikbaar. Een eenmalige herhalingsvaccinatie van difterie blijkt, anders dan bij tetanus, bij volwassenen die nooit de volledige serie kregen, niet altijd een voldoende immuunrespons te geven. Aan onvolledig gevaccineerden geeft men in Nederland bij een epidemie twee doses voor vertrek. In België wordt aangeraden twee doses met een interval van zes maanden te geven als de laatste vaccinatie meer dan twintig jaar geleden plaatsvond. 7.3

Polio

De incidentie van poliomyelitis is in een aantal ontwikkelingslanden nog steeds vrij hoog en neemt in bepaalde landen weer toe door een dalende vaccinatiegraad. Een aantal volwassenen geboren voor 1950 werd onvolledig of nooit gevaccineerd. Deze leeftijdsgroep heeft echter nog veel kans gehad om tijdens de kinderjaren op natuurlijke wijze met het poliovirus in contact te komen, vóór het tijdperk van de algemene vaccinaties. Deze natuurlijke immuniteit hoeft echter niet noodzakelijkerwijs tegen de drie poliovirustypen gericht te zijn. Tijdens een epidemie van poliomyelitis worden bijna uitsluitend personen getroffen die niet of onvolledig gevaccineerd werden. Het is dus duidelijk dat er in de geïndustrialiseerde wereld individuen bestaan die reëel risico lopen bij een reis naar een minder ontwikkeld land waar poliomyelitis nog endemisch is. Ouderen die nooit de primovaccinatie hebben gekregen, dienen dus voor vertrek volgens het maandschema van hoofdstuk 4 te worden gevaccineerd. In Nederland en België wordt alleen nog het parenterale IPV gebruikt. 7.4

Mazelen, bof, rubella

Men mag aannemen dat iedereen die voor 1960 geboren werd een natuurlijke immuniteit heeft voor deze ziekten, in Nederland gaat men er zelfs van uit dat iedereen geboren voor 1970 immuun is. Vaccinatie is dan ook zeker niet nodig voor ouderen.

17 Ouderen

7.5

Hepatitis A

Hepatitis A gaat op volwassen leeftijd gepaard met een beduidend verhoogd risico voor fulminante hepatitis (0,3% in het algemeen, maar 2% boven de 50 jaar), met een fatale afloop bij 1 op de 3 patiënten. Ouderen hebben anderzijds een erg hoge kans om al hepatitis A te hebben doorgemaakt, dikwijls zonder symptomen, en levenslang immuun te zijn (meer dan 50% bij degenen die voor 1950 zijn geboren en dit cijfer loopt nog verder op met de leeftijd). Het is dus zeer nuttig om de antistoffen (IgG) te bepalen voordat men gaat vaccineren. In Nederland kan men aan hoogbejaarde reizigers die op korte termijn vertrekken gammaglobulinen in plaats van vaccinatie toedienen vanwege de kans op onvoldoende opbouw van antistoffen. In België zijn deze niet meer beschikbaar. 7.6

Influenza

Personen vanaf 65 jaar (in Nederland vanaf 60 jaar) moeten bij voorkeur gevaccineerd zijn tegen influenza, of ze nu op reis gaan of niet. Reizen kan het risico op influenza verhogen. Er is een rapport over een griepepidemie na een trans-Atlantische vlucht, waarbij minstens 70% van de passagiers besmet werd. Cruises zijn ook een ideale situatie voor een epidemische influenzabesmetting. In de tropen is het virus het hele jaar aanwezig. Op het zuidelijk halfrond komt griep tijdens onze zomer voor. Een probleem daarbij is dat de circulerende virussen niet altijd dezelfde zijn als op het noordelijk halfrond. De WHO geeft daarom sinds 1999 aparte aanbevelingen voor de samenstelling van het vaccin (in februari voor de winterperiode van november tot april op het noordelijk halfrond, en in september voor de winterperiode van mei tot oktober op het zuidelijk halfrond). Het zal niet eenvoudig zijn om dit aan het zuidelijk halfrond aangepaste vaccin in onze streken te verkrijgen. Als geen vaccin beschikbaar is, kan aan personen met een hoog risico bij een reis naar een gebied waar op dat moment een griepepidemie van het type A of B is, een neuraminidaseremmer worden voorgeschreven voor preventief gebruik. Wel dient men zich dan ter plaatse zo snel mogelijk te laten vaccineren. 7.7

Pneumokokken

Hoewel pneumokokkenvaccinatie op zich niet tot het domein van de reisgeneeskunde behoort, is een consultatie voor vertrek een ideale gelegenheid om de indicatie voor vaccinatie te bespreken, als dat al niet eerder gebeurde. Een extra aansporing om de doelgroepen te vaccineren is de toenemende aanwezigheid van penicillineresistente pneumokokkenstammen op verschillende plaatsen van de wereld. In Nederland wordt vaccinatie alleen bij specifieke indicaties geadviseerd, in België ook bij iedereen vanaf vijfenzestig jaar.

245

246

Reizen en ziekte

7.8

Gele koorts

Er zijn meer dan 125 landen waarvoor een gelekoortsvaccinatie aanbevolen of zelfs vereist is. Omdat het risico op ernstige bijwerkingen sterk oploopt met de leeftijd, moet bij reizigers ouder dan zestig jaar altijd een goede afweging van de voor- en nadelen van vaccinatie worden gemaakt (zie hoofdstuk 4). 7.9

Malaria

De adviezen zijn niet anders voor ouderen, hoewel de kans op een ernstig of fataal verloop indien malaria opgelopen wordt wel hoger is. Zie hoofdstuk 4.

8

Overige aandachtspunten

8.1

Medicatie

De therapietrouw bij onderhoudsmedicatie is groter bij ouderen dan bij jongeren, en de kans is ook groter dat zij meerdere medicijnen op hetzelfde tijdstip innemen. Daarmee neemt ook de kans op bijwerkingen en interacties toe. Tijdens een pretravelconsultatie moet men de gelegenheid te baat nemen om de medicatielijst kritisch te bekijken en eventuele niet-essentiële of overbodige medicatie af te schaffen. Om problemen te voorkomen is de volgende checklist nuttig. x Stel  een medicatielijst op waarop duidelijk de generische naam en dosering vermeld staan. x Schrijf  voldoende uit voor de hele reis + een week extra. x Medicijnen  moeten in de handbagage meegenomen worden; reserveverpakkingen mogen wel in de koffer. Met de huidige veiligheidseisen is het aan te raden bij de handbagage een in het Engels opgestelde, medische verklaring te voegen. Dit is absoluut noodzakelijk als naalden voor bijvoorbeeld subcutane insuline aan boord meegenomen moeten worden. Bij twijfel over toestemming voor het meenemen van medicatie is het aan te raden contact op te nemen met de luchtvaartmaatschappij of het consulaat van het land van bestemming. x In  tropische landen zijn medicijnen kwetsbaarder door warmte en vochtigheid. Ze moeten bewaard worden op een droge koele plaats. x Stel  een EHBO-koffer samen. Hierbij kan zowel een kort rapport over de voornaamste diagnoses en de huidige problemen gevoegd worden als een recent ecg-uitslag. Ook het telefoonnummer en e-mailadres van de behandelende arts kunnen worden vermeld. 8.2

Reisverzekering

Ouderen zouden nooit zonder adequate reisverzekering naar het buitenland moeten gaan. Zij moeten wel de kleine lettertjes goed lezen om geen uitsluitingsclausules over het hoofd te zien en vooral uitkijken voor uitsluiting van

17 Ouderen

voorafbestaande ziekten. In voorkomende gevallen is een extra verzekering nodig. Een goede reisverzekering kan echter het tekort aan medische faciliteiten in het land van bestemming niet opheffen. In ontwikkelingslanden kunnen goede ziekenhuizen ver weg zijn en zelfs afwezig. Onmiddellijke evacuatie is dikwijls niet te organiseren en kan om medische redenen onmogelijk zijn. In geval van twijfel is een andere bestemming het enige alternatief. Casus 2 is een goed voorbeeld van de noodzaak van een allesomvattende reisverzekering. 8.3

Conditie

Met het ouder worden treedt er een substantieel verlies van spierweefsel op ten voordele van vetweefsel. Dit resulteert in verminderde kracht en snellere vermoeidheid bij ongewone inspanningen. Het hoeft geen betoog dat regelmatige beweging en oefening gunstig zijn voor de gezondheid, onafhankelijk van leeftijd of gezondheidstoestand. Fitte mensen verdragen langere vliegreizen beter, kunnen hun koffers beter tillen, kunnen gemakkelijker in een rij staan wachten en de soms lange afstanden afleggen tussen incheckbalie en vliegtuigtoegang. Oudere reizigers zouden maanden van tevoren met een oefenprogramma moeten starten. Ter plaatse vragen bepaalde aspecten om een zekere voorzichtigheid. Ouderen zijn minder goed bestand tegen inspanningen en moeten zich bewust zijn van hun grenzen. Om vijf uur opstaan om de zonsopgang te bewonderen en vervolgens een hele dag op excursie gaan, is vragen om moeilijkheden. In het programma moeten dagelijkse rustperioden gepland worden. Zeker in geval van extreme fysieke inspanningen is specialistisch onderzoek met betrekking tot hart en longen noodzakelijk en is extra voorbereiding in verband met de fysieke conditie onontbeerlijk. Liever dan onnodige risico’s te nemen, kunnen patiënten beter een andere bestemming kiezen. 8.4

Reisziekte

De gevoeligheid voor reisziekte neemt af met de leeftijd; medicatie hiervoor zal dan ook niet vaak nodig zijn. Alle medicijnen tegen reisziekte hebben vergelijkbare resultaten in effect en bijwerkingen. Prostatisme en glaucoom zijn absolute contra-indicaties. Scopolamine (in België niet beschikbaar) mag niet als routine worden voorgeschreven aan ouderen vanwege de vaak voorkomende cholinerge bijwerkingen, zoals verwardheid, constipatie, droge mond, urineretentie en glaucoom. 8.5

Reizigersdiarree

Met het ouder worden is er een toenemende kans op achloorhydrie, waardoor de belangrijke beschermende barrière van de maag afneemt of wegvalt. Diabetes, maagoperaties en antacida verminderen ook de zuurgraad van de

247

248

Reizen en ziekte

maag. Toch hebben ouderen een lagere incidentie van reizigersdiarree, waarschijnlijk omdat ze minder avontuurlijk reizen en in betere restaurants eten. Door ernstige en langdurige diarree stijgt het risico op elektrolytstoornissen en kan verminderde absorptie van de onderhoudsmedicatie en antimalariatabletten ontstaan. Onmiddellijke adequate behandeling van diarree is essentieel en in de reisapotheek moeten geschreven instructies en de juiste medicijnen aanwezig zijn (zie hoofdstuk 5). Daarnaast is het belangrijk om sommige medicatie (diuretica, NSAID’s en dergelijke) bij diarree en dreigende dehydratie tijdelijk te staken (zie eerder). Als bij diarree ook de voedselinname verminderd is, moet rekening gehouden worden met de dosering van orale bloedsuikerverlagende medicatie (met name de langwerkende sulfonylureumderivaten) en insuline. 8.6

Constipatie

Constipatie is misschien wel de meest voorkomende klacht bij oudere reizigers. Voldoende vocht, veel fruit en groenten, zemelensupplementen en eventueel milde laxantia moeten snel verlichting brengen. 8.7

Autorijden

Een oudere reiziger moet er rekening mee houden dat lang rijden vermoeiend is, zeker in een onbekende omgeving, waar men soms links moet rijden. ’s Nachts is het zicht verminderd. Sommige chauffeurs hebben een beginnend cataract of een verminderd gehoor waardoor naderende voertuigen laat opgemerkt worden. Artrose vermindert de beweeglijkheid van de nek. Sommige medicijnen kunnen een averechts effect hebben op fitheid en concentratievermogen. 8.8

Luchtvervuiling

In veel grote steden in ontwikkelingslanden, vooral in Azië en Latijns-Amerika, maar ook in Oost-Europa is luchtvervuiling een groot probleem. Welke invloed dit heeft op reizigers die er een korte periode verblijven, is onbekend. Ouderen met hart- en longproblemen zouden zulke bestemmingen zo veel mogelijk moeten mijden, vooral op momenten dat de luchtvervuiling een piek bereikt: in de wintermaanden in de koude streken, in de (sub)tropen in de zomer.

Leesadvies Cooper M. The elderly travellers. Review.Travel Med Infect Dis. 2006 May-Jul;4(3-4):218-22. Dessery BL, et al. The aged, infirm or handicapped traveler. In: Dupont HL, Steffen R, et al. Textbook of travel medicine and health. Hamilton: BC Decker Inc. 2001. Fenner P. Fitness to travel-assessment in the elderly and medically impaired. Review. Aust Fam Physician. 2007 May;36(5):312-5.

17 Ouderen Gjørup E, et al. Malaria in Elderly Nonimmune Travellers. J Travel Med. 2002;9:91-3. Kathryn N. Elderly. In: Keystone JS, et.al. Travel Medicine, 2nd ed. Mosby: Elsevier Health Sciences; 2008. pp 235-41. Reed C. Travel Recommendations for Older Adults. Review. Clin Geriatr Med. 2007 Aug;23(3):687-713, ix. Tomaszewski R, et al. Interpopulation study of medical attendance aboard a cruise ship. Int Marit Health. 2008;59(1-4):61-8. Wiedermann G. Hepatitis A+B Vaccine in Elderly Persons. J Travel Med. 2004;11:130-2.

249

18

Kinderen en zuigelingen

Dr. P.W.M.T. Dieleman, drs. G.G.G. Baaten 1

Inleiding

De gezondheidsrisico’s op reis zijn afhankelijk van de reis- en verblijfsomstandigheden, het land van bestemming, de reisduur en activiteiten enerzijds en de leeftijd en gezondheidstoestand anderzijds. Zo is er een groot verschil tussen een verblijf van drie weken in een goed hotel in Cancun, Mexico, en een verblijf in ‘the countryside’ van Kenia. In het algemeen zijn jonge kinderen evenals ouderen kwetsbaarder; oudere kinderen in goede algemene gezondheid geven echter op zich geen extra problemen: echte contra-indicaties om te reizen zijn er bijna niet. In dit hoofdstuk wordt specifiek aandacht geschonken aan de zorg voor jonge kinderen en zuigelingen die meereizen in het buitenland. Er wordt een overzicht gegeven van de mogelijke gezondheidsrisico’s, de belangrijkste preventieve maatregelen, de inhoud van de reisapotheek en de mogelijke nazorg als de kinderen weer thuis zijn. Veelal zijn de richtlijnen geëxtrapoleerd van de gegevens bij volwassenen, maar voor een aantal situaties zijn ze specifiek. Voor een aantal ziekten kan gevaccineerd worden of bestaat de mogelijkheid tot chemoprofylaxe of snelle zelfbehandeling. Dit is echter slechts voor een beperkt aantal aandoeningen mogelijk. Bovendien zijn niet alle risico’s infectieus. De toekomstige reizigers (ouders of begeleiders én de kinderen) moet daarom op het hart worden gedrukt dat nooit alle risico’s gedekt kunnen worden door reisadvies en preventie. In tegenstelling tot vroegere epidemiologische observaties waarbij gesuggereerd werd dat kinderen en jongeren meer kans hebben op reisgebonden ziekte dan volwassenen, wordt in een recente prospectieve studie van Newman-Klee aangegeven dat kinderen en adolescenten een vergelijkbaar incidentiecijfer vertonen voor reisgebonden aandoeningen ten opzichte van volwassenen. Ziekte op reis doet zich vooral voor in de eerste tien dagen van de reis, waarbij buikpijn, diarree en koorts de belangrijkste klachten blijken te zijn. Dit gegeven nuanceert alvast de stelling dat reizen met kinderen grote

252

Reizen en ziekte

gezondheidsrisico’s inhoudt. Toch blijft het een kwetsbare groep waarvoor aandacht (bij de ouders en bij de geraadpleegde arts) nodig is. In de leeftijdsgroep tot tien jaar wordt 1 op de 3 kinderen onderweg ziek en bij de tien- tot negentienjarigen 2 op de 5. Ook opname in het ziekenhuis komt meer voor bij jonge kinderen dan bij volwassenen. Veel voorkomende aandoeningen bij kinderen op reis zijn oorinfecties, verkoudheid of allergische rinitis, trauma, reisziekte, huiduitslag en conjunctivitis, maar reizigersdiarree (met of zonder braken of andere gastro-intestinale klachten) komt veruit het meest voor. Hoe groter het klimatologische en culturele verschil tussen het land van oorsprong en het land van bestemming, hoe groter ook de kans op gezondheidsproblemen. Deze verhoogde aandacht voor medische problemen bij kinderen vindt zijn oorsprong in de volgende factoren. Kinderen hebben in het algemeen nog een ‘maagdelijk’ immuunsysteem: ze zijn vaak nog niet geconfronteerd met ziektekiemen waartegen volwassenen al wel geïmmuniseerd zijn door natuurlijke infectie of door vaccinatie. Bij zeer jonge kinderen is het immuunsysteem niet rijp om tegen een aantal verwekkers of antigenen antistoffen aan te maken. Jonge kinderen en zelfs tieners zijn ook niet in staat om risico’s adequaat in te schatten. Zij hebben meestal veel minder begrip van hygiëne en nauwelijks inzicht in de aard en de oorzaak van mogelijke ziekten die ze op reis kunnen oplopen. Ze stellen zichzelf gemakkelijk bloot aan riskante situaties: slechtere algemene hygiëne (onder andere handenwassen), onveilig gedrag bij eten en drinken, zwemmen in verontreinigd water en dat ook inslikken (cave schistosomiasis), het oplopen van traumata en huidletsels en intensief contact met andere kinderen en dieren. Preventieve adviezen (niet alleen met betrekking tot kleding, muggennet en zonnecrème, maar ook voor het trouw innemen van de malariaprofylaxe) worden dan ook niet altijd nauwkeurig opgevolgd. De beperkte compliance met voorzorgsmaatregelen heeft – net zoals bij de andere categorieën van reizigers – deels ook te maken met onvoldoende en onaangepaste voorlichting en informatie. Nog te vaak is de reisagent de enige bron van informatie over ziekte en gezondheid. Echter, deze informatie is niet altijd correct of up-to-date en per definitie onvolledig. Daarnaast speelt een rol dat sommige ziekten bij kinderen ernstiger of sneller verlopen dan bij volwassenen: malaria en rotavirusinfecties bijvoorbeeld. Sommige ziekten zoals hepatitis A verlopen juist weer milder. De risico’s die kinderen tijdens verre reizen lopen, kunnen gereduceerd worden door adequaat advies (counseling) over de persoonlijke hygiëne en de hygiëne bij eten, drinken en wassen, bescherming van de huid tegen infecties, insectenbeten en zoogdierbeten, zonlicht, ongevallenpreventie, en zeker aandacht voor voldoende reis- en verblijfscomfort. Verder moet aandacht worden besteed aan de vaccinatiestatus en aan eventuele maatregelen om malaria te voorkomen. Ten slotte worden richtlijnen gegeven voor medicijngebruik bij ziekte. Dit zijn de vier hoekstenen van het pretraveladvies. Geïndividualiseerd advies is wenselijk; het verdient aanbeveling aanvullend een duidelijke brochure mee te geven.

18 Kinderen en zuigelingen

2

Voor vertrek

Het consult voor het vertrek heeft tot doel de mogelijke risico’s te inventariseren en de gepaste maatregelen te bespreken. Bij kinderen jonger dan één jaar worden lengte en gewicht genoteerd om vergelijking achteraf mogelijk te maken (dehydratie, groeistoornissen). Het klinisch onderzoek is onder meer gericht op het opsporen van pathologie van de bovenste luchtwegen in verband met de luchtreis. Bij (chronische) oorklachten kan verwijzing naar de kno-arts nodig zijn. Specifieke aandacht gaat vervolgens uit naar het beleid ten aanzien van de basisvaccinaties, het plannen van de reisgebonden vaccinaties en de adviezen omtrent malariapreventie. 2.1

Basisvaccinaties

Eerst wordt nagegaan of het basisvaccinatieschema (verschillend voor Nederland en België, zie hoofdstuk 4) correct is uitgevoerd. Een aantal ziekten waartegen gevaccineerd wordt, is in ontwikkelingslanden nog frequent aanwezig: poliomyelitis (tropisch Afrika, Zuid- en Zuidoost-Azië), difterie (ontwikkelingslanden en voormalige Sovjet-Unie), kinkhoest, mazelen, rubella en bof, en infectie door Haemophilus influenzae type B. Bij verblijf onder minder gunstige omstandigheden of bij veel contact met ongevaccineerde kinderen kunnen de basisvaccinaties vervroegd gegeven worden, dus vóór de leeftijd waarop het kind normaliter het vaccin toegediend zou krijgen. Hierdoor wordt het risico op infectie weliswaar niet volledig uitgesloten, maar zal het ziekteverloop veel minder ernstig zijn. Soms kan de ziekte atypisch verlopen, hetgeen ook weer tot het missen van de diagnose kan leiden. Vaccineren op een jongere leeftijd geeft ook niet altijd de beoogde langdurige immuunrespons, zodat soms een extra herhaling moet worden gepland, zoals bij mazelen toegediend voor de leeftijd van twaalf maanden. 2.2

Reisgebonden vaccinaties

Naast actualisering van de basisvaccinaties wordt beoordeeld welke reisspecifieke vaccinaties men voor vertrek kan adviseren. Kinderen die gaan reizen, krijgen vaak dezelfde vaccinaties als volwassenen. Echter, de dosering en het vaccinatieschema kunnen anders zijn. Voor sommige vaccins geldt een minimumleeftijd waarop het vaccin mag worden toegepast. Die ondergrens berust vaak op gebrek aan gegevens over veiligheid en/of werkzaamheid en slechts zelden op een aangetoonde contra-indicatie of grotere kans op een ernstige bijwerking. Controleer of vaccinatie voor gele koorts vereist is en weeg het nut af van vaccinatie tegen hepatitis A en andere vaccinaties zoals buiktyfus en hepatitis B.

253

254

Reizen en ziekte

Gele koorts

Vaccinatie tegen gele koorts is wettelijk verplicht voor veel landen in tropisch Afrika, en absoluut aanbevolen voor andere Afrikaanse en Zuid-Amerikaanse landen. Het vaccin kan in principe zonder complicaties worden toegediend aan kinderen vanaf negen maanden. Encefalitis na vaccinatie met het levende gelekoortsvaccin – een uiterst zeldzame maar ernstige complicatie – werd beschreven bij kinderen jonger dan vier maanden. Kinderen tussen zes en negen maanden kunnen gevaccineerd worden als ze naar een gebied reizen waar een gelekoortsepidemie is. Een voorbeeld is de situatie van een jonge allochtone moeder die in Europa bevallen is en die met haar jonge kind haar familie in een dorpje in de Centraal-Afrikaanse Republiek wil gaan bezoeken. Uiteraard is hier eerst overleg met een expert in een erkend vaccinatiecentrum nodig, vaccinatie bij kinderen jonger dan zes maanden behoort echter niet tot de landelijke richtlijnen in Nederland of België. Hepatitis A

Hepatitis A-vaccinatie (juniordosering) kan overwogen worden vanaf de leeftijd van 1 jaar, eventueel in combinatie met vaccinatie tegen hepatitis B (Twinrix® in B, Ambirix® in NL). Over het nut of de noodzaak van vaccinatie tegen hepatitis A bij jonge kinderen is discussie mogelijk. Bij kinderen jonger dan vijf jaar verloopt deze aandoening bijna altijd symptoomloos tot zeer mild en resulteert zij in levenslange bescherming. Fulminant verlopende hepatitis A op deze leeftijd komt wel eens voor, maar uitermate zeldzaam. Een belangrijk argument om te vaccineren is echter dat kleine kinderen een besmettingsbron kunnen betekenen voor anderen, zowel op reis als na de terugkeer, bijvoorbeeld in de crèche, het kinderdagverblijf of op school. Aan kinderen jonger dan 1 jaar en kinderen met een immuunstoornis kan immunoglobuline (niet beschikbaar in België) worden toegediend. De dosis is afhankelijk van het gewicht van het kind en de verblijfsduur. De bescherming duurt maximaal drie tot zes maanden. Hepatitis B

Hepatitis B wordt overgedragen van moeder op kind, via besmetting met bloed en bloedproducten, via seksueel contact en via horizontale transmissie, zoals tussen kinderen onderling of van een pleegkind naar de pleegouders. Voor jonge kinderen op reis lijkt, behalve de uiterst zeldzame keer dat een bloedtransfusie nodig is, vooral de horizontale transmissie van belang: overdracht van het virus via kleine wondjes, krabletsels, beten of speeksel. Bij kinderen jonger dan vijf jaar zal na besmetting tot in 50% van de gevallen later een chronische hepatitis ontstaan, meestal na een asymptomatisch verlopende infectie. Dit betekent niet alleen dat ze besmettelijk zijn, maar ook dat ze een grote kans lopen op ernstige complicaties later. Dit is een valide argument om kinderen voor deze aandoening te vaccineren.

18 Kinderen en zuigelingen

In België is vaccinatie voor hepatitis B sinds 1999 opgenomen in het basisvaccinatieschema als onderdeel van het hexavalente vaccin. Voor wie de vaccinatie gemist heeft, luidt het advies om toch ten minste twee inentingen voor het vertrek toe te dienen, met de herhalingsinenting na terugkeer. In het Rijksvaccinatieprogramma van Nederland is hepatitis B-vaccinatie voorbehouden aan risicogroepen: kinderen waarvan ten minste een van de ouders geboren is in een land met een middelmatige of hoge prevalentie van hepatitis B, pasgeborenen van hepatitis B-besmette moeders en kinderen met het syndroom van Down. In geval van reizen wordt het vaccin aanbevolen bij een verblijfsduur langer dan drie maanden aan kinderen van migranten die reizen naar het land van herkomst en andere jonge kinderen die veel in aanraking komen met leeftijdsgenootjes uit de plaatselijke bevolking. Buiktyfus

Buiktyfus is zeer uitzonderlijk bij reizigers jonger dan twee jaar. Vaccinatie is nodig als er een reëel risico op buiktyfus bestaat (reizen in weinig hygiënische omstandigheden en migranten die naar hun land van herkomst gaan). Het orale vaccin wordt gewoonlijk pas toegediend vanaf de leeftijd van vijf jaar, omdat het intact doorslikken van de capsule zonder erop te bijten een absolute noodzaak is, zo niet dan wordt het vaccin geïnactiveerd door het maagzuur. Het huidige parenterale vaccin wordt niet gegeven aan kinderen jonger dan twee jaar, omdat het polysacharidevaccin vóór die leeftijd geen noemenswaardige immuunrespons tot gevolg heeft. Meningokokkenmeningitis

Meningokokkenmeningitis is een zeer zeldzame aandoening, maar onbehandeld letaal in 50% van de gevallen, en met behandeling letaal bij 10% van de patiënten. De hoogste incidentie ligt bij kinderen tussen drie en twaalf maanden. Vaccinatie is verplicht voor pelgrims naar Mekka (Saoedi-Arabië). Verder is het sterk aanbevolen bij een reis naar hyperendemische gebieden (onder andere de zogenoemde meningitisgordel van subsaharisch Afrika; tijdens het droge seizoen). Het huidige niet-geconjugeerde tetravalente vaccin (Mencevax: A,C,W135,Y) wordt pas toegediend vanaf de leeftijd van twee jaar. Immers: de aanmaak van antistoffen tegen de meningokokken A-component is erg beperkt (in hoeveelheid en duurtijd) bij kinderen jonger dan drie maanden. Een volwaardige immuunrespons die drie jaar aanhoudt, wordt pas bereikt bij toediening vanaf de leeftijd van vier jaar. De meningokokken C-component is helemaal niet immunogeen bij kinderen jonger dan twee jaar, evenmin als de WY-component. Het geconjugeerde monovalente vaccin tegen meningokokken C levert wel een immuniteit op en is opgenomen in het basisvaccinatieschema op de leeftijd van vijftien maanden (België) en veertien maanden (Nederland). In geval van een regionale epidemie door meningokokken van serogroep A, wordt vaccinatie met het vierwaardig vaccin aanbevolen vanaf de leeftijd van

255

256

Reizen en ziekte

drie maanden, hoewel het maar om een kortdurende en beperkte bescherming gaat. Revaccinatie nadien is dan aanbevolen. Rabiës

Rabiësvaccinatie is nodig voor lange reizen in ruraal gebied in ontwikkelingslanden waar hondsdolheid aanwezig is. Kinderen zijn gefascineerd door dieren, beseffen de gevaren niet en lopen bij dierenbeten meestal ook ernstiger verwondingen op, dikwijls in het gelaat. Ze hebben een grotere kans op onbemerkte blootstelling aan met rabiës besmet speeksel door bijvoorbeeld likken of krabben door besmette dieren. Dit verhoogt het risico op rabiës. Omdat kinderen niet altijd vertellen dat ze contact met een dier hebben gehad, zal bij kinderen dan ook eerder pre-expositievaccinatie overwogen worden. Na een beet of krab moet zo snel mogelijk postexpositievaccinatie gegeven worden, al dan niet in combinatie met passieve immunisatie. Dit betekent niet dat de wondzorg minder accuraat dient te gebeuren. Tuberculose

Een PPD-test of mantouxtest als screening voor tuberculose voor en na de reis kan bij kinderen nodig zijn als ze langdurig verblijven in een gebied met een hoge tbc-prevalentie en/of nauw contact met de lokale bevolking (zie hoofdstuk 24). Over het gebruik van vaccinatie met BCG blijft discussie bestaan. Uit veel epidemiologische studies is gebleken dat het beschermende effect van BCG-vaccinatie zeer wisselend is (gemiddelde algemene bescherming van 50%) en daardoor te weinig effectief tegen primo-infectie. Daartegenover staat dat de kans op bepaalde complicaties – met name miliaire en meningeale tbc, die frequenter bij kinderen voorkomen – met 80% vermindert. Een belangrijk nadeel van vaccinatie is dat de diagnostische waarde van de mantouxtest verloren gaat. Op grond van deze kritieken lijkt BCG-vaccinatie alleen nog verdedigbaar bij kinderen die voor een langere periode (België: zes maanden; Nederland: drie maanden) vertrekken naar een gebied met hoge tuberculoseprevalentie, waar de mogelijkheden voor tuberculineonderzoek en röntgencontrole ontbreken. Kinderen die regelmatig in streken met hoogendemische tbc verblijven omdat hun ouders uit een hoogendemisch gebied afkomstig zijn, worden in Nederland op de leeftijd van zes maanden gevaccineerd. Cholera

Choleravaccinatie wordt niet toegediend en is dus nooit van toepassing voor kinderen, net zo min als voor volwassenen. De kans op besmetting is immers zeer klein en als de ouders goed opletten nagenoeg afwezig. Het oude vaccin geeft overigens een teleurstellende immunologische respons bij kinderen jonger dan vijf jaar. De nieuwe orale vaccins worden beter verdragen en zijn gemakkelijk toe te dienen, maar bieden geen langdurige bescherming.

18 Kinderen en zuigelingen

Japanse encefalitis

Japanse encefalitis is zeldzaam bij reizigers. Vaccinatie is, afhankelijk van de omstandigheden, alleen te overwegen bij personen die minstens vier weken in endemisch gebied zullen verblijven. Het risico is het hoogst in de omgeving van varkenshouderijen in regionen waar ‘natte rijst’ wordt verbouwd. Het vaccin kan toegediend worden vanaf de leeftijd van 1 jaar. In de leeftijdsgroep van 1 tot 3 jaar wordt de helft van de volwassenendosis toegediend. 2.3

Malariaprofylaxe

Malaria bij kleine kinderen leidt sneller tot een ernstig verloop en kan in enkele uren levensbedreigend zijn. Zorgvuldige profylaxe is onontbeerlijk bij verblijf in gebieden waar malaria endemisch is. Maatregelen tegen insectenbeten vormen de eerste verdediging tegen malaria (muggenbeten tussen zonsondergang en zonsopgang), maar ook tegen denguekoorts (muggen die overdag steken) en verschillende andere door geleedpotigen overgedragen ziekten. Het type malariaprofylaxe is afhankelijk van het bezochte land, de verblijfsduur en het type reis. Raadpleeg hiervoor hoofdstuk 4 en de landelijke richtlijnen (LCR voor Nederland en ITG voor België). Aandachtspunten

Als repellent voor gebruik op de huid is N,N-diëthylmetatoluamide (DEET) de beste keus. Voor een goede werking moet het regelmatig, om de 4 à 6 uur, aangebracht worden. De aanvaarde concentratie bij kinderen bedraagt niet meer dan 20-30% DEET. Er treedt beperkte resorptie op via de huid en het is irriterend bij contact met de conjunctivae en toxisch bij ingestie. Producten die minder cutane resorptie geven, zijn in ontwikkeling. De enkele ernstige (maar in het geheel genomen uiterst zeldzame) gevallen van intoxicatie die bekend zijn, hielden altijd verband met een veel te overvloedig gebruik van het product. Zeker bij jonge kinderen is correct gebruik dus van belang: niet te overvloedig (dunne laag), het middel kan desnoods ook aangebracht worden op de kleding. Vermijd contact met de lippen, de mond, de slijmvliezen en niet-intacte huid. Wanneer de bescherming niet meer nodig is, is het verstandig de restanten van het repellent af te spoelen. Minstens zo belangrijk is een correct gebruik van een intact en geïmpregneerd muskietennet. Impregnatie gebeurt met permetrine of deltametrine. Deze middelen zijn toxisch, vermijd dus ingestie en contact met de huid tijdens het impregneren. Zorg ervoor dat het jonge kind niet aan het bewerkte muggennet kan komen en er niet op kan zuigen.

257

258

Reizen en ziekte

De keuze van het antimalariamiddel hangt zoals gezegd af van het risico en van de mate van resistentie tegen de beschikbare producten (zie landelijke richtlijn). De indicaties zijn voor kinderen niet anders dan voor volwassenen. De meeste gevallen van malaria komen voor bij kinderen van migranten die naar het land van herkomst reizen. Goede advisering ter bevordering van de compliance is bij hen extra belangrijk. De dosis van de medicatie dient als volgt aangepast te worden. Vraag eventueel aan de apotheker om capsules te maken met de juiste hoeveelheid.

atovaquon-proguanil 5-7,9 kg*

½ tablet junior

8-10,9 kg*

¾ tablet junior

11-20 kg

1 tablet junior of ¼ tablet volwassene

21-30 kg

2 tablet junior of ½ tablet volwassene

31-40 kg

3 tablet junior of ¾ tablet volwassene

vanaf 40 kg

1 tablet volwassene

mefloquine < 5 kg

niet toepassen

5-10 kg (in NL 5-14 kg)

1/8 (in NL: 5mg/ kg)

11-20 kg (in NL: 15-20 kg)

¼

21-30 kg

½

31-45 kg

¾

> 45 kg

1

* In Nederland wordt AP als profylaxe niet gegeven aan kinderen < 11 kg, in België beveelt de nationale consensus profylaxe aan vanaf 5 kg.

18 Kinderen en zuigelingen

259

chloroquine (aanbevolen doseringen in België) gewicht

wekelijkse dosis in tabletten van 100 mg

5-6

¼

7-10

½

11-14

¾

15-18

1

19-24

1,25

25-35

2

36-50

2,5

> 50

3

chloroquine en proguanil* (aanbevolen doseringen in Nederland) proguanil

chloroquine

dagelijkse dosis in tablet van

wekelijkse dosis in tablet van

100 mg

100 mg

< 10

1 dd ¼

½

10-19

1 dd ½

1

20-30

2 dd ½

1,5

31-45

2 dd ¾

2,5

> 45

2 dd 1

3

gewicht

* Proguanil is in België niet verkrijgbaar.

260

Reizen en ziekte

In Nederland is malarone niet geregistreerd voor profylactisch gebruik bij kinderen met een gewicht lager dan 11 kg. Doxycycline wordt niet gebruikt bij kinderen jonger dan 8 jaar. Antimalariamiddelen worden weliswaar in de moedermelk uitgescheiden, maar onvoldoende om het kind te schaden, en absoluut onvoldoende om het te beschermen. De baby moet dus zelf nog een geschikt profylacticum toegediend krijgen.

3

Tijdens de reis

3.1

Vliegreizen

Bij de meeste vliegtuigmaatschappijen mogen pasgeborenen pas vliegen vanaf de leeftijd van acht dagen. Meestal zijn de noodzakelijke medische voorzieningen bij eventuele incidenten niet beschikbaar. In het vliegtuig en in elk ander voertuig wordt een gepaste veiligheidsgordel gebruikt, zodat het kind (bij jonge kinderen het wiegje of stoeltje) goed gefixeerd zit. Een kind moet niet op schoot onder de veiligheidsgordel bij een volwassene zitten; dan kan het beter in de armen worden gehouden. 15% van de kinderen krijgt oorpijn tijdens een vliegreis, vooral bij het landen. Aero-otitis media of barotrauma wordt besproken in hoofdstuk 8. Een al bestaande middenooraandoening is een bevorderende factor, hoewel de aanwezigheid van vocht in het middenoor beschermend werkt. Verder kan men adviseren om zuigelingen de borst of de zuigfles te geven, ze iets te laten opzuigen of ze kauwbewegingen te laten maken. De plaats van decongestieve middelen voor of tijdens het landen is controversieel. Dat lokale middelen zoals xylometazoline of oxymetazolineneusdruppels de buis van Eustachius kunnen openhouden en zo een preventieve werking zouden hebben bij aero-otitis, wordt betwijfeld. Oraal pseudo-efedrine is niet werkzaam gebleken en bovendien niet wenselijk bij kinderen. 3.2

Sedativa

Als comfortmedicatie wordt wel eens gebruikgemaakt van antihistaminica met sederende eigenschappen, al wordt dit beter zo veel mogelijk vermeden. Zo kan difenhydramine gegeven worden in een dosis van 1 mg/kg, te geven één uur voor vertrek, en vervolgens om de 4 tot 6 uur. Het effect is onvoorspelbaar, en als men deze geneesmiddelen wenst te gebruiken moet vooraf een testdosis uitgeprobeerd worden, om een eventuele paradoxale reactie (prikkelbaarheid, excitatie) na te gaan. Een knuffeldier of het vertrouwde slaapkussen is wellicht minstens zo nuttig. Bij zuigelingen is feniramine of promethazine gecontra-indiceerd wegens het risico op sudden infant death syndrome.

18 Kinderen en zuigelingen

3.3

Reisziekte

Zeer jonge kinderen en zuigelingen krijgen bijna nooit reisziekte. Het gevoeligst zijn kinderen tussen de twee en twaalf jaar. Het exacte mechanisme van reisziekte is slechts gedeeltelijk begrepen. Als meest gangbare verklaring geldt de zintuigconflicttheorie: hersenen vergelijken permanent de sensorische berichtgeving over positie en beweging met alle in het verleden al opgebouwde en opgeslagen informatie. Blootstelling aan bewegingen waaraan men niet gewend is, resulteert in informatie die tegenstrijdig is aan de bekende patronen, met als gevolg een conflict in de fysiologische reactiepatronen. Zeer jonge kinderen en zuigelingen krijgen daarom nagenoeg nooit reisziekte: ze hebben nog nauwelijks informatie over bewegingspatronen opgeslagen. De hersenen ervaren dit als een nieuw te verwerken patroon, er ontstaat geen conflict en geen klachten. Adaptatie is mogelijk door herhaaldelijke blootstelling aan het ‘onbekende’ bewegingspatroon. Op het moment dat iemand last heeft van reisziekte, is de enige rationele therapie ervoor te zorgen dat hij zo snel mogelijk niet meer aan het ziekmakende bewegingspatroon wordt blootgesteld. Is dat niet mogelijk, dan komt het erop aan hoofdbewegingen (waardoor prikkeling van het vestibulum) zo veel mogelijk te vermijden. De blik gericht houden op een voorwerp op afstand (een goed oogcontact met de omgeving), kan de klachten verminderen. Dit lukt het beste vooraan in de auto, de bus en de trein. Een plaats aan het raam en in het midden van het vliegtuig of op een laaggelegen dek op de boot is te verkiezen, omdat daar de bewegingen het minst voelbaar zijn. Zorg uiteraard voor voldoende frisse lucht en houd een braakzakje binnen handbereik. Als preventief geneesmiddel is in België cinnarizine + domperidon Touristil® verkrijgbaar; bij kinderen is het toepasbaar vanaf de leeftijd van twee jaar. Kinderen tussen twee en zeven jaar geeft men 0,5 tablet. Vanaf zeven jaar krijgen ze een hele tablet, in te nemen 0,5 tot 1 uur voor de aanvang van de reis. In Nederland is chloorcyclizine + cinnarizine Primatour® verkrijgbaar: kinderen tussen de twee en zes jaar geeft men 0,25 tablet, jonger dan zes jaar 0,5 tablet, te beginnen minstens een halfuur voor vertrek. Als alternatief kan promethazine (Phenergan®) (niet bij kinderen jonger dan 1 jaar) gebruikt worden, eventueel in combinatie met een anti-emeticum als domperidon (Motilium®). Voor al deze geneesmiddelen geldt dat ze slaperigheid kunnen veroorzaken.

4

Ter plaatse

Eenmaal ter plaatse is elementaire hygiëne de voornaamste maatregel om infecties of verwondingen te voorkomen. Opletten met voedsel en drank, bij het zwemmen en bij contact met dieren. Gebruik van aangepaste kleding en schoenen en zonneprotectie zijn aandachtspunten waarbij vooral de ouders of begeleiders een verantwoordelijkheid hebben.

261

262

Reizen en ziekte

4.1

Schoenen en kleding

Blootsvoets lopen verhoogt de kans op kleine verwondingen en wondinfectie. Het dragen van gesloten schoeisel, beter dan sandalen, verdient aanbeveling om het risico op besmetting met parasieten of larven van wormen zo veel mogelijk te beperken. Een goede kledingkeuze is belangrijk bij het vermijden van insectenbeten en als bescherming tegen zonnebrand. 4.2

Zonnebrand

Het is alom bekend dat herhaalde en overmatige blootstelling van de onbeschermde huid aan zonlicht het risico voor het ontstaan van huidkanker beduidend verhoogt. De intensiteit van zonnestraling is hoger gedurende de middagperiode (van 10-16 uur), in gebieden rond de evenaar en in het hooggebergte. Kinderen hebben een relatief dunne huid. Vermijden van rechtstreekse zonlichtblootstelling, zeer geleidelijk toenemende blootstelling aan de zon, beschermende kleding (ook voor armen en benen), dichte schoenen, hoofdbedekking (zonnehoed met brede rand ter bescherming van neus en oren) en een aangepaste zonnecrème zijn daarom zeer belangrijk. Het voornaamste effect van zonnecrèmes is dat de huid langer aan de zon blootgesteld kan worden, maar dit mag niet leiden tot een vals gevoel van veiligheid. Bedenk dat kleding maar een beperkte zonnewering geeft en dat ook de huid onder dunne kleding ingesmeerd moet worden. Een voldoende hoge protectiefactor (30 of hoger) wordt aangeraden, en het product dient regelmatig opnieuw te worden aangebracht in verband met ‘uitwassen’ door zweten, zwemmen of douchen. Na de blootstelling wordt een rehydraterend product (aftersun) aangebracht. De klassieke zonnecrèmes zijn chemische zonnecrèmes, een heterogene groep van verschillende stoffen met als gemeenschappelijk kenmerk dat ze (vooral de uv-B) straling absorberen en converteren in een onschadelijke straling. Fysische zonneblokkers, zoals zinkoxide of titaniumdioxide, reflecteren, verstrooien en blokkeren de absorptie van ultraviolette straling volledig. Zij zijn aan te raden bij personen met fotosensitiviteit, maar moeten in een dikke laag aangebracht worden, wat ze minder aangenaam in gebruik maakt. Ze kunnen acne en folliculitis in de hand werken. 4.3

Hoogteziekte

Acute hoogteziekte komt even frequent bij kinderen als bij volwassenen voor, bij jonge kinderen zijn de symptomen echter moeilijker te herkennen. Zuigelingen die langer dan een maand op grote hoogte verblijven, kunnen Subacute Infant Mountain Sickness ontwikkelen. Bij deze bijzondere vorm van hoogteziekte kunnen irreversibele hart- en longveranderingen ontstaan. Over het gebruik van acetazolamide bij kinderen zijn te weinig gegevens. Het is raadzaam om met kinderen jonger dan twee jaar niet te overnachten boven de 2000 meter, en niet boven de 3000 meter met kinderen jonger dan tien jaar.

18 Kinderen en zuigelingen

4.4

Diarree

In hoofdstuk 5 (preventie) en hoofdstuk 22 (behandeling) wordt hierop verder ingegaan. Bij kinderen jonger dan twee jaar is er een hogere incidentie van reizigersdiarree. Ze hebben vaak meer en ernstiger symptomen, zijn bijzonder gevoelig voor dehydratie en kennen frequenter een langduriger ziekteverloop. Kinderen kennen de risico’s niet en hun persoonlijke hygiëne en eetgedrag laten vaak te wensen over: ze steken vingers en andere objecten in hun mond, slikken water in tijdens het zwemmen, wassen hun handen niet, houden geen rekening met juiste drank- en voedselkeuze. Door te letten op eten en drinken kan de kans op (ernstige) diarree verminderd worden, en ook elementaire handhygiëne vermindert de kans op infectie. Opnieuw wordt de rol van ouders en begeleiders benadrukt. Voor de allerjongsten (0-6 maanden) is borstvoeding de beste en tevens de veiligste voeding die er is, en dus de beste preventie. Chemoprofylaxe met antibiotica voor reizigersdiarree heeft bij kinderen geen enkele plaats. Behandeling algemeen

Orale rehydratie is en blijft de hoeksteen van de behandeling, ongeacht het oorzakelijke organisme en ongeacht de ernst van het ziektebeeld. De commercieel beschikbare orale rehydratieoplossingen (ORS) zijn gestandaardiseerde oplossingen van glucose, K+ en Na+, en citraat of bicarbonaat. Zuiver water voldoet niet (geen elektrolyten), evenmin als andere dranken zoals thee of cola (wegens de disbalans van de noodzakelijke ingrediënten). ORS moet dus altijd in de eerstehulpkit zitten. Alternatieven voor oudere kinderen zijn desnoods (een combinatie van) thee met citroen, bouillon, frisdranken en fruitsap, en zoute koekjes. ORS wordt toegediend in een hoeveelheid van 100 ml per kg in 4-6 uur. Het volume dat tijdens de eerste zes uur wordt toegediend, is van kritiek belang. De belangrijkste oorzaak van mislukking is herhaald braken. Sleutel tot succes is zo frequent mogelijk (om de vijftien minuten) kleine volumes (met een kleine paplepel) toe te dienen. Het is het beste om schriftelijke instructies mee te geven, met daarbij een beschrijving van de vroege tekenen van dehydratie. De gebruiksaanwijzing dient bekend te zijn bij de ouders. Rehydratie langs parenterale weg en dus opname in het ziekenhuis is onafwendbaar bij klinisch ernstige dehydratie, bij mislukking van rehydratie langs orale weg (onbedwingbaar braken) en bij hypovolemie met acidose en oligoanurie. Na de rehydratie volgt zo snel mogelijk de realimentatie, idealiter na twaalf uur, bij voorkeur met de voeding die het jonge kind voordien kreeg. Bij diarree kan de borstvoeding zonder probleem verder gegeven worden; flesvoeding wordt de eerste zes uur gestopt.

263

264

Reizen en ziekte

Behandeling medicamenteus

Geneesmiddelen hebben een zeer beperkt toepassingsgebied bij reizigersdiarree bij kinderen. Van niet-specifieke antidiarrhoica (adsorbentia en adstringentia) is de werkzaamheid noch de veiligheid afdoende bewezen. Inhibitoren van de intestinale transit (loperamide en dergelijke) spelen geen rol bij kinderen met diarree. Ze verhogen de tonus van de dunne darm en het colon, verminderen de intestinale peristaltiek en kunnen daardoor potentieel ileus en abdominale distentie veroorzaken. Ze moeten dus strikt worden vermeden. Probiotica (op basis van Lactobacillus-species en/of Saccharomyces boulardi) beschermen niet tegen reizigersdiarree. Hoogstens zijn ze nuttig ter preventie van antibioticagerelateerde diarree. De gegevens over probiotica ter behandeling van reizigersdiarree zijn controversieel en tegenstrijdig. Antibiotica komen slechts in aanmerking in streng geselecteerde gevallen, en dan uitsluitend onder doktersbegeleiding. Waterige diarree met of zonder koorts rechtvaardigt het gebruik van antibiotica niet. Bij diarree gemengd met slijm en/of bloed die langer dan twee dagen aanhoudt, zeker indien er ook koorts aanwezig is (bacteriële dysenterie, amoebendysenterie), is spoedig medisch advies nodig. Als ter plaatse geen betrouwbare medische hulpverlening beschikbaar is (maar dan moet de wenselijkheid om met het kind op reis te gaan worden nagegaan), kan een volledig schema voor zelfbehandeling worden meegegeven met uitgebreide adviezen en toelichting voor de ouders. Als stand-by-antibioticum (zelfbehandeling) wordt azithromycine gebruikt, dat geregistreerd is vanaf 10 kg lichaamsgewicht (dosering: 10 mg/kg 4 × daags gedurende 3 dagen). Trimethoprim/sulfametoxazol wordt niet meer gehanteerd. Chinolonen zijn zeer effectief, maar met voorzorg en dus pas in tweede rangorde te hanteren bij kinderen jonger dan vijftien jaar. 4.5

De reisapotheek

Het verdient aanbeveling een aangepaste eerstehulpkit samen te stellen met een aantal verzorgingsmiddelen: verbandmateriaal, antisepticum, thermometer, repellent, zonnecrème, enzovoort. Specifiek voor kinderen is een individuele identificatiekaart nodig (met vermelding van gewicht en lengte, immunisatiestatus, bloedgroep) of wordt aanbevolen het ‘groeiboek’ en de vaccinatiekaart mee te nemen. In geval van ziekte bewijst een beperkte reisapotheek voor zelfhulp goede diensten. Geef een bondige, heldere beschrijving van de aanpak van enkele veel voorkomende aandoeningen (hoe wordt diarree behandeld, verzorging van kleine verwondingen, wat te doen bij koorts, verkoudheid en dergelijke) met duidelijke instructies omtrent de meegegeven geneesmiddelen (antimalariamiddelen, ORS, antipyretica, antibiotica, enzovoort). Hieronder een overzicht.

18 Kinderen en zuigelingen

Reisapotheek Geneesmiddelen die in overweging genomen kunnen worden. Voldoende voorraad gestandaardiseerde zoutoplossing: zakjes ORS. x Analgeticum/antipyreticum:  paracetamol 40 à 50 mg/kg/dag in 4-6 keer; bij voorkeur als tabletten of drank, niet als zetpil (zetpillen smelten in de warmte en zijn dan minder bruikbaar). x Indifferente  crème/zalf: huidaandoeningen, zonnebrand. x Antihistaminica voor jeukbestrijding, sedatie (nut betwist); cave apneu bij zuigelingen. x Antibraakmiddel:  domperidon (Motilium®) zetpillen voor baby’s en kinderen; orale oplossing, tabletten 0,5 mg per 2 kg, 3-4 keer per dag. x Neusdecongestivum:  niet bij zuigelingen en kleine kinderen. x preventie van aero-otitis, sinusitis (effect betwist) symptomatisch bij neusverstopping, bijvoorbeeld: oxymetazoline (Nesivine®) neusdruppels/spray 0,025 (niet jonger dan twee jaar) en 0,05 (niet jonger dan zes jaar) toe te passen 0,5-1 uur voor de stijging en de landing. x Middel  tegen reisziekte (zie tekst). x Antimalariamiddelen  (zie de tekst). x 

5

Weer thuis

Is het zinvol om kinderen routinegewijs na te kijken na een verblijf in de tropen? Wat wel of niet bij een posttravelconsult aan de orde dient te komen, is onderwerp van discussie. Brouwer en Talboom hebben op basis van hun ervaring in Nijmegen in 1999 een gestandaardiseerd protocol voorgesteld. Standaardprotocollen moeten echter aangepast worden aan de individuele situatie, die immers sterk kan variëren. Geanalyseerd volgens de preventiecriteria van Wilson en Jungner voldoet routinematige posttravelscreening bij asymptomatische kinderen niet: het wordt medisch en economisch niet als rendabel beoordeeld. Tegen deze achtergrond komt het belang van het pretraveladvies nog beter tot zijn recht: geef adequate informatie aan de ouders over symptomen die medisch advies bij terugkomst noodzakelijk maken. Benadruk dat immunisatie of chemoprofylaxe nooit volledige garantie biedt voor immuniteit en dus een misleidend gevoel van veiligheid kan bieden. Een aantal klachten kan pas maanden na terugkeer optreden, zodat het verband met de reis soms over het hoofd wordt gezien. Als leidraad voor posttraveladvies kunnen de volgende uitgangspunten gelden. x Asymptomatische kinderen, na een kortdurend verblijf onder normale hygiënische omstandigheden, behoeven geen specifiek naonderzoek.

265

266

Reizen en ziekte

Kinderen die langer dan zes maanden hebben verbleven in rurale gebieden, of gedurende kortere perioden maar in gebieden met een hoog ziekterisico, verdienen een grondiger evaluatie (zie ook hoofdstuk 3 en 31).  Uiteraard worden alle kinderen gezien die ziek geweest zijn tijdens het verblijf en zeker als ze nog ziek zijn bij terugkomst of als ze ziek worden binnen de eerste weken na terugkeer. Veel voorkomende klachten zijn dan diarree, koorts, huidaandoeningen en jeuk.

x 

x

Tot meer gegevens door verder onderzoek beschikbaar zijn, kan op geleide van de anamnese (risicogedrag) en het klinisch beeld beslist worden om de volgende punten na te kijken: biometrische gegevens (lengte en gewicht), opzoeken van lymfadenopathie, hepatomegalie en splenomegalie; volledig bloedbeeld, levertests; urineanalyse; dikkedruppeltest (bij recent verblijf in malariagebied en op geleide van klachten); fecesonderzoek (tot drie monsters) voor onderzoek op parasieten en wormeitjes of wormlarven; specifieke serologische tests; thoraxfoto en/of mantouxtest. Voor verdere toelichting verwijzen we naar hoofdstuk 3.

Leesadvies Fischer PR, Christenson JC, et al. Pediatric problems during and after international travel. Travel Medicine Advisor. 1998;2:9-18. Gompel A Van, et al. Gezondheidsaviezen voor reizigers, ed. 2010-2011. Antwerpen: ITG/ Brussel: Medasso NV Multimedia. http://www.reisgeneeskunde.be. Leggat PA, Speare R, et al. Traveling with children. J Travel Med. 1998;5:142-6. Newman-Klee C, et al. Incidence and types of illness when traveling to the tropics: a prospective controlled study of children and their parents. Am J Trop Med Hyg. 2007 Oct;77(4):764-9. Öry F, Tolboom JJM, Witte J de. Gezond op reis met kinderen. Amsterdam: Koninklijk Instituut voor de Tropen; 2005. Websites Voor België de website van het ITG: http://www.itg.be/itg/ als algemene website, en dan specifiek over reizen en ziekte: http://www.reisgeneeskunde.be Voor Nederland: http://www.lcr.nl

19

Hadj-gangers

Drs. G.G.G. Baaten, prof. dr. Y. Van Laethem

Inleiding

1

Tijdens de jaarlijkse bedevaart naar Mekka, de hadj, komen meer dan twee miljoen mensen van over de hele wereld bijeen in een stad van ongeveer 200.000 inwoners. Vroeger was dit een gevaarlijke en riskante onderneming. De laatste decennia zijn de vervoers- en verblijfsomstandigheden echter flink verbeterd. Geregisseerd vanuit het ministerie van Hadj, stelt gastland Saoedi-Arabië elk jaar weer alles in het werk om de miljoenen pelgrims te herbergen. Toch brengt de samenkomst van miljoenen mensen uit meer dan 140 verschillende landen nog steeds de nodige (gezondheids)risico’s met zich mee. De enorme mensenmassa’s, verminderde hygiënische omstandigheden, de aard van de rituelen, ongewone lichamelijke inspanning, extreme hitte, onderliggende morbiditeit bij de bedevaartganger en drukte in het verkeer kunnen allerlei ziekten en ongemakken veroorzaken. Gelukkig kunnen een goede voorbereiding, vaccinaties en een aantal eenvoudige adviezen en voorzorgsmaatregelen de kans hierop beperken.

Casus Mevrouw El-Habib is 65 jaar en al een aantal jaren weduwe. Je kent haar als een vrome, Marokkaanse vrouw. Ze woont al sinds haar dertigste in Nederland. Tot haar grote spijt is ze altijd kinderloos gebleven. Je weet dat ze al jaren heel graag de hadj wil verrichten, maar dat dit niet is toegestaan zonder een echtgenoot of mahram. In haar dossier lees je dat ze afgelopen ramadan nog op de huisartsenpost is geweest in verband met een eenmalige lage bloedglucosespiegel. Na het Suikerfeest waren de glucosespiegels gelukkig weer normaal. Dit keer vertelt ze trots dat ze haar broer uit Marokko bereid heeft gevonden om haar als mahram te begeleiden tijdens de hadj. Ze vertrekt over vier weken en heeft er een maand voor uitgetrokken (‘Inshallah!’). Voor de visumaanvraag heeft ze van jou een meningokokkenvaccinatie nodig.

268

Reizen en ziekte

Je vertelt haar dat ze tijdens de hadj ook andere vervelende en soms gevaarlijke ziekten kan oplopen en dat ze het risico kan beperken door vaccinaties en een aantal eenvoudige voorzorgsmaatregelen te nemen. Mevrouw El-Habib is als kind niet gevaccineerd. Je adviseert daarom een volledige serie difterie-, tetanus- en poliovaccinaties. Rekening houdend met een interval van vier weken is er gelukkig nog voldoende tijd om de eerste en tweede vaccinatie te geven. Je raadt haar ook een buiktyfusvaccinatie aan. Gezien haar leeftijd druk je haar op het hart vanaf nu elk jaar de influenzavaccinatie te komen halen. Ten aanzien van hepatitis A volg je de landelijke richtlijn: je gaat ervan uit dat ze als kind in Marokko hepatitis A heeft doorgemaakt en dat vaccinatie niet nodig is. Na enige uitleg over hepatitis B-immuniteit en -dragerschap, besluiten jullie samen dat hepatitis B-vaccinatie niet strikt nodig is. Je stelt wel voor om te kijken of ze de infectie niet eerder heeft doorgemaakt of misschien nog wel bij zich draagt. Hier denkt ze nog even over na. Hoewel mevrouw El-Habib in goede conditie is, vertel je haar toch over de lichamelijke inspanning die haar te wachten staat. Rust nemen en voldoende drinken zijn hierbij belangrijk. Tot slot geef je haar nog enkele algemene adviezen over hygiëne, eten en drinken, wat te doen bij diarree. Tevreden verlaat mevrouw El-Habib je spreekkamer.

Dit hoofdstuk gaat verder in op de specifieke gezondheidsrisico’s en hoe deze te minimaliseren. Bedenk dat het volbrengen van de hadj niet alleen een risico vormt voor de bedevaartganger, maar dat ook de thuisblijvers blootgesteld kunnen worden aan micro-organismen als de bedevaartganger weer terug is. Om de risico’s van een bedevaart naar Mekka beter te begrijpen, volgt eerst enige achtergrondinformatie over de hadj en zijn rituelen. Vervolgens wordt ingegaan op de mogelijke gezondheidsrisico’s en de preventieve maatregelen die beschikbaar zijn om deze risico’s te reduceren. De vaccinatie- en gedragsadviezen zijn zoveel mogelijk in lijn met de in Nederland en België beschikbare richtlijnen. Bedenk dat veel hadj-gangers niet goed voorbereid zijn op de reis en de risico’s die hen te wachten staan. Westerse hadj-gangers vergeten nogal eens dat zij vaak (al jaren) niet (meer) geconfronteerd zijn met ziektekiemen waartegen medereizigers wel al of nog steeds immuun zijn. Niet altijd worden preventieve adviezen nauwkeurig opgevolgd. De beperkte compliantie met voorzorgsmaatregelen heeft ook te maken met onvoldoende en onaangepaste voorlichting en informatie voor hadj-gangers die de Nederlandse taal minder goed machtig zijn. Maak zo nodig gebruik van een vertalend familielid of de tolkentelefoon. (Zie ook hoofdstuk 30, paragraaf 3.4.)

19 Hadj-gangers

2

De hadj en de rituelen

Om de individuele en publieke gezondheidsrisico’s van de hadj beter te begrijpen, is het nuttig om stil te staan bij de aard van de bedevaart en de uitgevoerde rituelen. Volgens een van de vijf leefregels van de islam moet elke moslim één keer in zijn leven op bedevaart naar Mekka, de hadj. De vijf leefregels worden ook wel de vijf zuilen van de islam genoemd. Het zijn verplichtingen die men trouw moet nakomen om een goede moslim te zijn. De hadj is alleen verplicht voor gezonde, volwassen moslims die over voldoende geld beschikken. Moslims die vanwege hun gezondheid of vanwege financiële redenen niet kunnen gaan, zijn gevrijwaard. Wel is het mogelijk dat iemand anders die de hadj al verricht heeft, gaat in naam van iemand die daartoe niet in staat is. Het merendeel van de hadj-gangers (ongeveer 60%) is afkomstig uit Azië, een kwart uit de Arabische wereld, 10% uit Afrika beneden de Sahara en 3% uit Europa. Het aantal hadj-gangers dat jaarlijks vanuit Nederland en België vertrekt, is onbekend. Naar schatting gaat het om 6000 pelgrims uit Nederland en 3000 uit België. De hadj vindt plaats in de twaalfde en laatste maand van de islamitische kalender. Deze kalender is korter, waardoor de hadj elk jaar op een andere datum van de in het Westen gebruikelijke kalender valt. Het verspringen heeft gevolgen voor het risico op (seizoengebonden) infectieziekten. Gedurende het hele jaar, maar met name in de maanden voor de hadj, vindt er in Mekka een kortere en eenvoudigere bedevaart plaats: de umrah. Deze geldt niet als een van de vijf zuilen. Met de hadj herdenken de gelovigen de bereidheid van Ibrahim om zijn zoon Ishmail te offeren. De tocht bestaat uit een aantal rituelen. Nog voordat de pelgrim in Mekka aankomt, verricht hij/zij een rituele wassing. Hij wisselt zijn dagelijkse kleding in voor witte doeken, zodat het onderscheid in rangen en standen wegvalt. Bij aankomst in Mekka loopt hij samen met duizend andere pelgrims biddend zeven keer rond de Ka’aba. Dit kubusvormige ‘Huis van God’ is slechts circa 10 bij 11 meter. Vervolgens loopt de pelgrim zevenmaal tussen twee heuvels heen en weer, een afstand van in totaal 3,2 km. Hiermee herdenkt men Haadjar, die heen en weer liep op zoek naar water toen zij met haar zoon Ismaïl in de woestijn was achtergelaten. Aansluitend drinken veel pelgrims water uit de bron Zamzam. Of dit gepaard gaat met een hoger besmettingsrisico is onbekend. Na de overnachting in een enorm tentenkamp in Mina gaat de hadj verder richting de vlakte van Arafat, een woestijntocht van enkele kilometers. Hier staat de pelgrim een groot deel van de dag te bidden in de brandende zon. De rituele steniging van de duivel wordt gesymboliseerd door het gooien van 49 steentjes naar drie zuilen, berucht vanwege het gevaar van verdringing, vertrapping en trauma. De hadj eindigt met het offeren van een kameel, rund, schaap of geit. Het vlees wordt meestal niet door de pelgrims zelf genuttigd, maar grotendeels uitgedeeld aan behoeftigen. Veel pelgrims reizen ook naar de noordelijker gelegen stad Medina, om het graf van de profeet Mohammed te bezoeken. Dit is echter niet verplicht.

269

270

Reizen en ziekte

3

Vaccinaties

In het reizigersconsult voor vertrek worden de mogelijke risico’s in kaart gebracht en de relevante preventieve maatregelen besproken. In deze paragraaf wordt ingegaan op het beleid ten aanzien van de basisvaccinaties en de reisspecifieke vaccinaties die men voor vertrek kan adviseren. 3.1

Basisvaccinaties

Difterie, tetanus en poliomyelitis (dTPol)

Net als bij andere reizigers naar niet-westerse landen, moet men nagaan of de difterie-, tetanus- en poliovaccinatiestatus op peil is. Vaccinatie tegen dTPol wordt aanbevolen aan alle reizigers naar SaoediArabië. Met name poliomyelitis kan een serieuze bedreiging vormen. Het dicht op elkaar leven van grote groepen mensen onder verminderde hygiënische omstandigheden, werkt verspreiding van het feco-oraal overdraagbare poliovirus in de hand. Daarbij komt nog dat een deel van de hadj-gangers juist afkomstig is uit gebieden waar poliomyelitis nog endemisch voorkomt, omdat de vaccinatiegraad aldaar laag is. Berucht in deze zijn onder andere Nigeria, Afghanistan en Pakistan. Daarom stellen de Saoedische autoriteiten aan pelgrims uit polio-endemische landen strengere eisen. Aan de Nederlandse en Belgische hadj-gangers worden geen eisen gesteld ten aanzien van poliomyelitisprofylaxe; zij lopen wel besmettingsrisico. De Nederlandse richtlijn adviseert om mensen die langer dan tien jaar geleden zijn gevaccineerd een booster met een trivalent dTPol-vaccin te geven. De Belgische richtlijn gaat ervan uit dat een eenmalige revaccinatie vanaf de leeftijd van zestien jaar levenslange immuniteit geeft bij iemand die als kind volledig gevaccineerd is. Of men als kind dTPol-basisvaccinaties ontvangen heeft, hangt samen met het geboortejaar en het geboorteland. In westerse landen zoals Nederland en België is vaak al decennialang sprake van een goed functionerend landelijk vaccinatieprogramma van kinderen tegen dtp. Echter, veel Nederlandse en Belgische hadj-gangers zijn geëmigreerd uit niet-westerse landen, waar vaccinatie tegen difterie, tetanus en poliomyelitis vaak niet gebruikelijk was. Bij twijfel over het basisimmunisatieschema start men bij voorkeur met het basisimmunisatieschema van drie vaccinaties (zie hoofdstuk 4). Voor pelgrims uit poliomyelitis-endemische landen is vaccinatie een verplichting, al dan niet afhankelijk van de leeftijd. Recente informatie over vaccinatieverplichtingen is terug te vinden op de website van de Wereldgezondheidsorganistie www.who.int/wer en de officiële website van het Saoedische ministerie voor de Hadj (www.hajinformation.com).

19 Hadj-gangers

Kinkhoest

Infectie met Bordetella pertussis treedt op via druppelinfectie door hoesten, in het bijzonder in een situatie van nauw en intensief contact met andere mensen. In een serologische studie werden inderdaad gevallen van kinkhoest gedetecteerd bij volwassen hadj-gangers met hoestklachten. De meeste hadjgangers bezitten echter een vorm van immuniteit tegen deze verwekker, hetzij natuurlijk, hetzij door vaccinatie. Om tot onderbouwde preventieve maatregelen voor hadj-gangers te komen is echter meer onderzoek nodig. (Her)vaccinatie met kinkhoestvaccin wordt voorlopig niet geadviseerd. Bof, mazelen en rodehond

Infectie met het bof-, mazelen- of rodehondvirus tijdens verblijf in Mekka is theoretisch mogelijk. Tot nog toe zijn er echter geen uitbraken van deze ziekten gerelateerd aan de hadj beschreven. Dit neemt niet weg dat men het reizigersconsult aangrijpt om de immunisatiestatus voor deze drie ziekten door te nemen en zo nodig op peil te brengen. In Nederland neemt men aan dat personen geboren voor 1970 natuurlijke immuniteit hebben verworven; in België hanteert men een grens van 1960. Personen geboren na 1970 zijn meestal volgens het kindervaccinatieprogramma ingeënt; aan volwassenen wordt geen herhalingsvaccinatie gegeven. Hepatitis B

De meeste hadj-gangers zullen geen hepatitis B-immunisaties hebben ontvangen, omdat de meeste landen dit vaccin nog maar relatief kort of (nog) niet in hun vaccinatieprogramma’s hebben opgenomen. In België is deze vaccinatie standaard voor alle zuigelingen en adolescenten sinds het einde van 1999. In Nederland is vaccinatie nog niet standaard, maar voorbehouden aan bepaalde risicogroepen. Raadpleeg hiervoor de landelijke richtlijnen. Hoort de hadj-ganger tot een van de doelgroepen van de geldende landelijke vaccinatieprogramma’s maar heeft hij/zij de vaccinatieserie nog niet gecompleteerd, dan kan het reizigersconsult een goede gelegenheid zijn om dit alsnog te doen. Adviseer overige hadj-gangers zoals beschreven in de paragraaf 3.2. Overige ziekten

De tegenwoordig toegepaste vaccinatieprogramma’s voor kinderen in Nederland en België omvatten ook vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type B, pneumokokken sp. en meningokokken C. Deze vaccinaties dienen met name beschouwd te worden als pogingen om de morbidteit en mortaliteit van deze verwekkers bij kinderen in Nederland en België te reduceren. In het reizigersconsult met de volwassen hadj-ganger behoeven deze ziekten geen specifieke aandacht, tenzij hij/zij tot een bijzondere risicogroep behoort, bijvoorbeeld vanwege miltloosheid (zie de betreffende hoofdstukken).

271

272

Reizen en ziekte

3.2

Reisgebonden vaccinaties

Naast actualisering van de basisvaccinaties wordt gecontroleerd of (re)vaccinatie tegen meningokokken, hepatitis A, buiktyfus, hepatitis B en influenza geïndiceerd is. Ook wordt in deze paragraaf stilgestaan bij het risico op andere vaccineerbare ziekten. Meningokokkenziekte

Hoewel meningokokkose vrij zeldzaam is, gaat de ziekte gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit. De verwekker, Neisseria meningitidis, wordt aerogeen overgedragen via druppeltjes vanuit de nasofarynx tijdens bijvoorbeeld spreken of niezen, of door direct mond-mondcontact. Deelname aan de hadj is geassocieerd met verheffingen onder (terugkerende) pelgrims en hun directe gezinscontacten. De massabijeenkomst bevordert bovendien keeldragerschap van de meningokok; bij pelgrims zjin dragerschapspercentages tot 80% beschreven. In 1987, 2000 en 2001 waren er uitbraken van meningokokkenmeningitis type A en W135 onder meer dan 1000 bedevaartgangers en hun thuisgebleven familieleden. Sindsdien is immunisatie met het quadrivalente vaccin tegen meningokokken type A, C, W135 en Y verplicht voor alle pelgrims van twee jaar of ouder. Uit het vaccinatiebewijs – nodig voor het verkrijgen van een visum – moet blijken dat het vaccin niet langer dan drie jaar en niet korter dan tien dagen voor aankomst in Saoedi-Arabië gegeven is. Omdat het hier niet om een door de WHO verplicht gestelde vaccinatie gaat, mag deze niet genoteerd worden op de eerste pagina van het International Certificate of Vaccination or Prophylaxis (het zogenoemde gele boekje). De werking van het polysacharidevaccin berust op de vorming van antistoffen; er wordt geen immunologisch geheugen gevormd. Het vaccin werkt niet of nauwelijks onder de leeftijd van twee jaar. Vaccinatie onder de twee jaar is niet verplicht, maar wel mogelijk voor kinderen tussen de 3 en 24 maanden. Zij moeten tweemaal het quadrivalente vaccin krijgen met een interval van drie maanden voor een optimale bescherming. Kinderen jonger dan drie maanden worden niet gevaccineerd. Bescherming van de reiziger vermindert waarschijnlijk ook gedeeltelijk het risico op meningokokkenziekte bij de directe gezinscontacten, omdat het polysacharidevaccin dragerschap mogelijk tijdelijk vermindert. Pelgrims uit de Afrikaanse menigitis-belt zijn daarnaast soms verplicht bij aankomst profylaxe te gebruiken. De menigitis-belt wordt gevormd door gebieden met (vaak seizoengebonden) epidemische verheffingen van meningokokkenmeningitis en strekt zich uit van West-Afrika tot aan de Hoorn van Afrika. De Wereldgezondheidsorganisatie houdt een actuele lijst bij om welke landen het gaat www.who.int/ith.

19 Hadj-gangers

Hepatitis A

Infectie met het feco-oraal overdraagbare hepatitis A-virus veroorzaakt meer ziektelast naarmate de geïnfecteerde ouder is. Hoewel de gemiddelde hadj-ganger op gevorderde leeftijd is, zijn er nog geen grote uitbraken van hepatitis A beschreven die geassocieerd zijn met een bezoek aan de hadj. De meest voor de hand liggende verklaring is dat hadj-gangers vaak geboren en opgegroeid zijn in een hepatitis A-endemisch gebied en daardoor meestal al immuun zijn tegen het hepatitis A-virus. Moslims geboren in westerse landen zijn echter vaak niet (natuurlijk) immuun. Te verwachten is dat hun aandeel aan de hadj in de toekomst alleen maar groter zal worden. Dit zal niet alleen ziektelast veroorzaken bij henzelf, maar ook bij het thuisfront. Vaccinatie tegen hepatitis A is voor hen en hun omgeving dus van groot belang. Pelgrims die geboren en opgegroeid zijn in een hepatitis A-endemisch gebied en al antistoffen hebben, hoeven uiteraard niet gevaccineerd te worden. Buiktyfus

Over de kans op besmetting met Salmonella typhi tijdens de hadj zijn weinig tot geen gegevens. Buiktyfus komt in Saoedi-Arabië waarschijnlijk net zo vaak voor als in de andere Arabische en de Aziatische landen, dat wil zeggen: middelmatig tot vaak. Reizigers kunnen op twee manieren tegen buiktyfus beschermd worden: door een parenteraal of door een oraal vaccin. Beide vaccins bieden 50 tot 70% van de gevaccineerden bescherming. Het advies wel of niet te vaccineren hangt af van de reisduur, de leeftijd en de gezondheidstoestand van de pelgrim. Zo zijn bijvoorbeeld personen met verminderde maagzuursecretie vatbaarder voor infectie. Volg de landelijk gehanteerde richtlijn. Cholera

Gastro-enteritis als gevolg van besmetting met de bacterie Vibrio cholera, zorgde tot eind jaren tachtig van de vorige eeuw nog voor enkele uitbraken tijdens en na de hadj. Dankzij een verbeterde watervoorziening en rioleringssysteem ter plaatse komen gevallen van cholera nu slechts zeer sporadisch voor. Vaccinatie tegen cholera is voor Mekkagangers dan ook niet geïndiceerd. Bovendien is de bescherming van de nieuwe orale vaccins relatief van korte duur. Door gedeeltelijke kruisreactiviteit geeft het vaccin Dukoral® ook gedeeltelijke bescherming tegen reizigersdiarree veroorzaakt door het hittelabiele enterotoxine (LT) van enterotoxigene E.coli (ETEC). Omdat het gaat om een ongevaarlijke ziekte waartegen maar een vrij beperkte en kortdurende bescherming optreedt, is de waarde van deze kruisreactiviteit voor de hadj-ganger zeer beperkt en is vaccinatie ook hiervoor niet geïndiceerd.

273

274

Reizen en ziekte

Hepatitis B

Naast verticale transmissie tijdens de zwangerschap en geboorte, wordt het hepatitis B-virus met name overgedragen via seksueel contact en via contact met besmet bloed. Seksueel contact is echter ritueel niet toegestaan tijdens de hadj, zelfs niet tussen gehuwden. Wel is er een reële kans op hepatitis Bbesmetting via bloed-bloedcontact. Dit hangt samen met het uitvoeren van scheerrituelen en het feit dat veel hadj-gangers uit een hepatitis B-endemisch gebied komen. Vaccinatie wordt aangeraden aan personen met risicofactoren die niet eerder succesvol gevaccineerd zijn en nooit hepatitis B hebben doorgemaakt. Dit betreft personen die lang op reis gaan, immigranten uit hepatitis B-endemische landen en personen die een verhoogd risico lopen dat niet afhankelijk is van het maken van een reis. Helaas is er meestal niet genoeg tijd om voor vertrek afdoende immuniteit tegen hepatitis B op te wekken. Bij risicofactoren voor een eerder doorgemaakte hepatitis B-infectie kan men beter vóór vaccinatie screenen op immuniteit en dragerschap. Raadpleeg de landelijke richtlijnen. (Zie ook de informatie over de preventie van bloedoverdraagbare aandoeningen in paragraaf 4.1.) Influenza

Luchtweginfecties zijn een belangrijke oorzaak voor ziekenhuisopname tijdens de hadj: 10 tot 20% van de pelgrims met bovensteluchtwegklachten heeft een positieve keelkweek met het influenzavirus. Influenza zorgt met name voor morbiditeit en mortaliteit bij mensen met een verhoogde kans op een gecompliceerd beloop. Deze kans is gerelateerd aan leeftijd en aan aanwezige comorbiditeit en hangt nauwelijks samen met het verblijfsland. Reizen op zichzelf is zelden een indicatie voor influenzavaccinatie. Omdat de besmettingskans groter is in een dichte mensenmassa, is vaccinatie voor pelgrims behorende tot een risicogroep extra belangrijk. Voor informatie over risicogroepen en over wie in aanmerking komen voor influenzavaccinatie wordt verwezen naar de betreffende nationale influenzarichtlijnen. In geval van een epidemische of pandemische influenzaprevalentie kan het specifieke vaccinatieadvies voor hadj-gangers aangescherpt worden; vaccinatie kan zelfs verplicht gesteld worden. Raadpleeg voor recente informatie de officiële website van het Saoedische ministerie voor de Hadj (www.hajinformation.com). Tuberculose

Infectie met Mycobacterium tuberculosis kan optreden via druppelinfectie door hoesten door een persoon met open longtuberculose. Door nauw en intensief contact met mensen uit gebieden met een hoge tuberculoseprevalentie, is besmetting met tuberkelbacteriën tijdens de hadj niet ondenkbaar. Inderdaad is er een studie waarin de tuberkelbacterie geïsoleerd werd bij pelgrims met een klinische pneumonie.

19 Hadj-gangers

Ter bescherming tegen tuberculose staan twee methoden ter beschikking: profylactische behandeling in geval van recente latente infectie of vaccinatie met BCG. BCG-vaccinatie geeft echter slechts een gedeeltelijke en onvoorspelbare bescherming tegen longtuberculose. In het algemeen is het reële infectierisico bij een kort verblijf laag en worden geen maatregelen geadviseerd, tenzij er een bijzonder risico bestaat. Om tot onderbouwde preventieve maatregelen voor hadj-gangers te komen is echter meer onderzoek nodig. In ieder geval moet men bij een persisterende, productieve hoest na terugkomst van de hadj of umrah ook de mogelijkheid van longtuberculose overwegen. Bedenk bovendien dat tuberculose weliswaar vaak in de longen is gelokaliseerd, maar ook kan voorkomen in andere organen, zoals nieren, botten en lymfeklieren. Voor een juiste indicatiestelling, screening op (latente) infectie of toediening van een BCG wordt de reiziger bij voorkeur verwezen naar een centrum met kennis en ervaring. Gele koorts

Gele koorts komt in Saoedi-Arabië niet voor. Gelekoortsvaccinatie wordt wel verplicht gesteld aan reizigers die afkomstig zijn uit een gelekoortsendemisch land. Dit kan van belang zijn voor de Nederlandse en Belgische hadjganger die de bedevaart naar Mekka combineert met een bezoek aan zo’n land. Rabiës

Pre-expositieprofylaxe tegen rabiës wordt aanbevolen aan reizigers die door werk of activiteiten veel met zoogdieren in aanraking komen of die lang op reis gaan. Voor de gemiddelde hadj-ganger is rabiësvaccinatie niet geïndiceerd. Het advies luidt om contact met dieren te vermijden en bij een beet of krab altijd meteen naar een arts te gaan.

4

Algemene preventie

Naast zich laten vaccineren voor vertrek kan de hadj-ganger ook zelf met vaak eenvoudige voorzorgsmaatregelen tijdens de reis veel doen om lastige en ernstige gezondheidsproblemen te voorkomen. Deze paragraaf gaat hier verder op in. Voor het overzicht worden de gezondheidsrisico’s en de bijbehorende preventieve maatregelen onderverdeeld in infectieus en niet-infectieus.

275

276

Reizen en ziekte

4.1

Gezondheidadviezen met betrekking tot infecties

Reizigersdiarree

Reizigersdiarree tijdens de hadj komt waarschijnlijk veel voor. Dat veel mensen dicht op elkaar leven onder verminderde hygiënische omstandigheden, werkt snelle verspreiding van diarreeverwekkers in de hand. Gegevens naar de incidentie en specifieke verwekkers gerelateerd aan de hadj zijn echter schaars. Het benadrukken van goede hygiënemaatregelen bij de bereiding en consumptie van eten en drinkwater is belangrijk om de kans op het ontstaan van reizigersdiarree te verminderen. Het routinematig meegeven van een noodbehandeling antibiotica aan een gezonde reiziger is overdreven. Diarree gaat namelijk meestal na een paar dagen vanzelf weer over. Bovendien zijn de beschikbaarheid en het niveau van algemene medische voorzieningen tijdens de hadj goed. Wel moet de hadj-ganger gewezen worden op het risico van uitdroging. De standaard waterbehoefte is immers al hoger door de hoge temperaturen, waar veel reizigers niet (meer) aan gewend zijn. Orale rehydratiesolutie (ORS) wordt aanbevolen bij heftige, waterdunne diarree. Bij oudere hadj-gangers kan ORS standaard worden geadviseerd. Een stopmiddel (darmtransitremmer) met loperamide kan handig zijn, maar mag alleen gebruikt worden bij diarree zonder bloed of slijm. Zie ook hoofdstuk 5. Bloedoverdraagbare aandoeningen

Een van de rituelen tijdens de hadj is dat mannen hun hoofd kaal laten scheren. Omdat scheermesjes vaak bij meerdere personen worden gebruikt, bestaat er risico op overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen zoals hepatitis B en hepatitis C. Veel pelgrims komen uit gebieden waar deze ziekten endemisch voorkomen; dragers zorgen zo voor virusintroductie en -verspreiding. Adviseer een officiële kapper te bezoeken en laat er bij de kapper op aandringen een nieuw mesje te gebruiken. Eventueel kan men adviseren wegwerpscheermesjes mee te nemen. Voor vaccinatie tegen hepatitis B is vaak onvoldoende tijd. Bovendien beschermt volledige vaccinatie niet tegen andere bloedoverdraagbare aandoeningen. Seksueel overdraagbare aandoeningen

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) komen overal ter wereld voor. Toch lijkt het risico op een soa minimaal: seksueel contact is niet toegestaan tijdens de hadj. Dit gegeven betekent uiteraard geenszins dat seks niet plaatsvindt. Wel kan het bespreking van dit onderwerp bemoeilijken. Door elke reiziger een folder met algemene preventieve maatregelen mee te geven, kan men diegene die van de regel afwijkt toch informeren over veilig vrijen.

19 Hadj-gangers

Infectieziekten overgedragen door muggen

Malaria is niet endemisch in of rond Mekka. Malariaprofylaxe voorschrijven bij een bezoek aan de hadj is dan ook niet nodig. Malaria komt wel voor in de meest zuidwestelijke gebieden van Saoedi-Arabië. Reizen naar dit gebied is echter geen onderdeel van de hadj. Sommige pelgrims reizen na voltooiing van de hadj door naar andere landen waar men mogelijk wel risico loopt op malaria, gele koorts en/of een andere door insecten overgedragen aandoening. Stem het advies daar zo nodig op af. Als algemene bescherming tegen infectieziekten overgedragen door insecten, zoals dengue, kan bedekkende kleding en een muggenwerend middel met DEET geadviseerd worden. Overige infectieziekten

Door de grote en diverse mensenmassa kunnen veel infectieziekten geïmporteerd en overgedragen worden. Nauw contact tussen mensen en (zoog)dieren – bijvoorbeeld bij slachtrituelen – verhoogt het risico op zoönosen, zoals brucellose, salmonellose, echinococcose, enzovoort. Ook de dreiging van virale hemorragische koortssyndromen (zoals Rift Valley Fever, Krim-Congo hemorragische koorts) en nieuwe dreigingen (zoals een nieuw influenzatype) zijn in theorie reëel. Uitbraakdreigingen worden nauwlettend bijgehouden door de Saoedische autoriteiten. Indien nodig stellen zij nieuwe (tijdelijke) restrictieve maatregelen in. 4.2

Overige gezondheidsadviezen

Lichamelijke inspanning

Een bedevaart naar Mekka is voor de meeste moslims geen alledaagse onderneming. Ongewone lichamelijke inspanning bij het uitvoeren van de rituelen in combinatie met gebrek aan ruimte en schaduw verhogen het risico op uitputting of een hitteberoerte. Bovendien wordt de hadj met name bezocht door ouderen, vaak met pre-existent lijden, zoals cardiovasculaire ziekte en diabetes. Reizigers moeten hiervan op de hoogte zijn, zodat ze zich goed kunnen voorbereiden. Zie voor adviezen aan oudere reizigers en reizigers met pre-existent lijden de betreffende hoofdstukken. Zon

Reizigers vergeten makkelijk dat de intensiteit van zonlicht in Mekka hoger is dan in Europa, waardoor verbranding makkelijk kan optreden. Behalve (later) huidkanker kan dit ook uitslag, ontstekingen en koorts veroorzaken. Zonnebrandwonden kunnen voorkomen worden door geleidelijk toenemende blootstelling aan zonlicht, het dragen van bedekkende kleding en het regelmatig aanbrengen van zonnebrand- en lippencrème met een voldoende hoge beschermende factor. Omdat mannelijke hadj-gangers hun hoofd niet

277

278

Reizen en ziekte

mogen bedekken, kan hen geadviseerd worden een (witte) parasol mee te nemen. Schoenen en kleding

Lopen op blote voeten verhoogt de kans op kleine verwondingen en wondinfecties. Het hete woestijnzand kan bovendien brandwonden veroorzaken. Dit is met name een bedreiging voor reizigers met een diabetische neuropathie, vanwege de slechtere wondgenezing en het extra infectiegevaar. Het dragen van goed en gesloten schoeisel is essentieel, ook om het risico op besmetting met parasieten of larven van wormen zo veel mogelijk te beperken. Ongevallen

Ook het risico op ongevallen en verwondingen is groot. Dit hangt onder meer samen met de lichamelijke inspanning en chaos door de enorme hoeveelheid medebezoekers. Tijdens de hadj van 2006 leidde een paniekreactie in een mensenmassa tot 380 doden door verstikking en hoofdtrauma’s. De beschikbaarheid en het niveau van de medische voorzieningen tijdens de hadj zijn overigens goed, hoewel de mensenmassa’s hulpverlening bij rampen kunnen bemoeilijken. Menstruatie

Omdat menstruatie als staat van rituele onreinheid wordt beschouwd, worden menstruerende vrouwen niet toegelaten tot de hadj. Schrijf eventueel een anticonceptivum voor om de menstruatie uit te stellen.

Leesadvies Aguilera JF, Perrocheau A, Meffre C, Hahne S. W135 Working Group. Outbreak of serogroup W135 meningococcal disease after the Hajj pilgrimage, Europe, 2000. Emerg Infect Dis. 2002;8(8):761-7. Ahmed QA, Arabi YM, Memish ZA. Health risks at the Hajj. Lancet. 2006;367(9515):1008-15. Al-Ghamdi SM, Akbar HO, Qari YA, Fathaldin OA, Al-Rashed RS. Pattern of admission to hospitals during muslim pilgrimage (Hajj). Saudi Med J. 2003;24(10):1073-6. Balkhy HH, Memish ZA, Bafaqeer S, Almuneef MA. Influenza a common viral infection among Hajj pilgrims: time for routine surveillance and vaccination. J Travel Med. 2004;11(2):82-6. Borrow R, Ahmed QA, Khalil MKM, Rafiq SM, Baharoon S, Booy R. In: Travel Medicine and Infectious Disease: Special Issue on the Hajj. Travel Med Infect Dis. 2009;7(4):219-56. Gatrad AR, Sheikh A. Hajj: journey of a lifetime. Br Med J. 2005;330(7483):133-7. Memish ZA, Venkatesh S, Ahmed QA. Travel epidemiology: the Saudi perspective. Int J Antimicrob Agents. 2003;21(2):96-101.

19 Hadj-gangers Websites Kingdom of Saudi Arabia. Ministry of Hajj. Hajj Visas. http://www.hajinformation.com Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, LCR. http://www.lcr.nl

279

Deel IV De thuiskomende reiziger

20

Laboratoriumbepalingen

Dr. M. Van Esbroeck, dr. L. van Lieshout 1

Inleiding

Van laboratoriumonderzoek wordt meestal veel verwacht in de importpathologie. Al te vaak wordt een positief resultaat als een absolute waarheid gezien en, vaker nog, een negatief resultaat als een absolute uitsluiting van een hypothese. Dikwijls wordt een lange lijst laboratoriumtests aangevraagd, in de hoop op die manier niets mis te lopen. Ook patiënten vragen vaak om uitgebreid onderzoek en hun verwachtingen overtreffen zelfs die van de arts. De toegevoegde waarde van paginalange reeksen uitslagen is meestal gering en dikwijls misleidend. Een aantal laboratoriumonderzoeken voor de terugkerende reiziger wordt alleen in gespecialiseerde laboratoria uitgevoerd en sommige tests eisen een kort interval tussen afname en analyse. Bovendien is de interpretatie van specifiek onderzoek niet gemakkelijk. Men bevindt zich dan op het terrein van de ‘importinternist’ die samenwerkt met de medisch microbioloog van een gespecialiseerd laboratorium die gespecialiseerd is in de medische besliskunde. Wij zullen deze onderzoeken hier dan ook alleen noemen, maar ze niet in extenso behandelen. Een juiste keuze van een onderzoek na een gerichte anamnese is al een moeilijke opgave. Moeilijker nog is het om een evenwicht te vinden tussen de hoeveelheid laboratoriumbepalingen en het verkrijgen van een nuttige opbrengst, in het bijzonder bij screening van reizigers of residenten (zie hoofdstuk 3).

2

Parasitologie

Voor de belangrijkste aandoeningen na een verblijf in de tropen is het parasitologische onderzoek de hoeksteen van de diagnostiek. Een gerichte aanvraag, een correcte uitvoering en een correcte interpretatie zijn cruciaal. Voor het laboratorium is het essentieel dat volledige gegevens worden aangeleverd

284

Reizen en ziekte

over verblijf en duur van de reis en de aard van de klachten, zodat het onderzoek zo gericht mogelijk kan plaatsvinden. 2.1

Bloed

Indicatie

Van alle onderzoeken in de importpathologie is het dikkedruppelpreparaat het belangrijkst. Niet alleen malaria kan hiermee worden opgespoord, maar ook borreliose, soms slaapziekte en enkele andere zeer zeldzame ziekten. De enige in het bloed levende parasiet die nooit door rechtstreeks onderzoek kan worden gevonden, is Schistosoma sp.: deze worm circuleert niet, maar heeft een vaste standplaats in splanchnische vaten. Met serologisch onderzoek kunnen ook afweerstoffen tegen elders in het lichaam aanwezige parasieten worden opgespoord, zoals invasieve amoebiase, echinokokkose, schistosomiase en cysticercose. Technieken

Rechtstreeks onderzoek van een vers, ongekleurd bloedpreparaat is alleen nuttig om bewegende parasieten op te sporen, in het bijzonder Trypanosoma brucei en microfilariae. Kleuring wordt uitgevoerd met specifieke kleurstoffen en technieken, die in lichte mate (hogere pH) verschillen van de kleurmethode voor leukocytenformulebepaling. Een ideaal klassiek uitstrijkje geeft een unicellulaire laag waarin alle cellen onbeschadigd netjes naast elkaar zijn uitgestreken: het maakt vooral mogelijk – in het geval van malaria – de morfologie van de parasiet te bekijken, en een speciesdiagnose te stellen. Altijd dient men ook met de dikkedruppelmethode een concentratietechniek op het bloed toe te passen. Men laat een druppel bloed op een glasplaatje vallen en roert er een minuut in met de hoek van een ander glasplaatje om het bloed te defibrineren. Vervolgens worden de rode bloedcellen gehemolyseerd door onderdompeling in de hypotone kleurstof. Met deze techniek kan een veel grotere hoeveelheid bloed worden onderzocht, men bekijkt immers een twintigmaal dikkere laag. Het bloed wordt in principe afgenomen aan de vinger, maar het is ook mogelijk om preparaten te maken van veneus bloed in een stolbuis, mits dit gebeurt direct na de afname, voordat het bloed gaat stollen. Gebruikelijker is om veneus bloed op te vangen in een EDTA-buis. De laatste methode heeft als nadeel dat de preparaten minder gemakkelijk te maken zijn en de parasieten zich kunnen vervormen naarmate ze langer in EDTA zitten. Daarom dient de EDTA-buis bij voorkeur binnen een uur op het laboratorium aanwezig te zijn. Huisartsen die zelf de bloedafname bij de patiënt verrichten, zoals in België vaak het geval is, gebruiken hiervoor bij voorkeur een EDTA-buis die voor verdere verwerking naar het laboratorium wordt gestuurd. In Nederland stuurt een huisarts een patiënt bij verdenking op malaria zo snel mogelijk door naar een prikpost of buiten kantoortijden naar een eerstehulpafdeling van een ziekenhuis. De diagnostische dienstverlening voor malaria dient 24 uur per etmaal beschikbaar te zijn.

20 Laboratoriumbepalingen

Wegens de wereldwijde verspreiding van resistentie tegen verschillende antimalariamiddelen kan ook bij trouw in acht nemen van de chemoprofylaxe malaria optreden. De profylaxe is dus geen argument om bloedafname achterwege te laten. Bij koorts bij een patiënt die in de tropen is geweest, dient malaria in alle gevallen te worden uitgesloten. Voor bloedafname hoeft ook niet op de koortspiek te worden gewacht. Ook tussen de aanvallen door is de parasitemie meestal hoog genoeg. Wanneer de verdenking hoog blijft ondanks een negatief resultaat, wordt bij voorkeur na 8 à 12 uur opnieuw geprikt. De kwaliteit van het onderzoek van het dikkedruppelpreparaat wordt sterk bepaald door de tijd die de klinisch bioloog of de medisch laboratoriumtechnoloog besteedt aan het speuren naar parasieten: bij een koortsige patiënt mag pas tot een negatief resultaat (geen parasieten gezien) worden besloten nadat ten minste 200 velden van het dikkedruppelpreparaat bij sterke vergroting zijn onderzocht, wat gebruikelijk overeenkomt met een kwartier durend onderzoek. Het is een beroepsfout een negatief resultaat mee te delen als men alleen een uitstrijkje heeft bekeken, of als men onvoldoende velden heeft gezien. Uitermate belangrijk is het tijdsverloop tussen afname en actie, tussen bloedprik en rapportering aan de arts en behandeling of verwijzing: dit interval mag slechts enkele uren bedragen. Omdat enkele van de op te sporen ziekten in korte tijd kunnen leiden tot een onomkeerbare klinische situatie, is er geen plaats voor uitstel van onderzoek of rapportering tot de volgende dag: het laboratorium moet onmiddellijk tot onderzoek overgaan en in geval van positief resultaat de huisarts meteen op de hoogte brengen. Bij een positief resultaat voor malaria hoort altijd een speciesbepaling en een bepaling van de hoeveelheid parasieten per μl bloed ofwel, bij sterkere parasitemie, het percentage geparasiteerde rode bloedcellen. De eerste is belangrijk voor de keuze van therapie, de tweede voor de inschatting van de ernst van de crisis: vanaf 1% relatieve parasitemie is ziekenhuisopname, zeker bij klinische alarmsymptomen, bij voorkeur in een gespecialiseerd centrum noodzakelijk. Het dikkedruppelonderzoek is een prototype van een ‘asymmetrisch’ onderzoek: is de test positief, dan is een infectie met de parasiet aangetoond, is hij daarentegen negatief, dan sluit hij de aandoening niet volledig uit. Alleen wanneer malariaonderzoek eenmaal per dag gedurende drie dagen is uitgevoerd met een negatief resultaat, wordt de diagnose malaria zeer onwaarschijnlijk geacht. Voor andere ziekten zoals slaapziekte, de ziekte van Chagas en dergelijke, moet verwezen worden naar een specialist. Sneltests die de aanwezigheid van circulerend parasitair antigeen detecteren, vormen een waardevolle aanvulling in de diagnostiek van malaria, vooral in laboratoria met minder ervaring in deze materie. Hun gevoeligheid is aanvaardbaar hoog bij patiënten met symptomen maar is beduidend lager in geval van een lage parasitemie en bij infecties met andere Plasmodium-soorten dan Plasmodium falciparum. Bovendien laten de meeste tests geen speciesbepaling toe tenzij in het geval van een infectie met Plasmodium falciparum. Een uitzondering hierop vormt een antigeentest die specifiek Plasmodium vivax opspoort en die een bijdrage kan leveren aan de microscopisch moeilijke differentiatie met Plasmodium ovale. Antigeentests voor malaria moeten altijd

285

286

Reizen en ziekte

door een dikkedruppeltest worden gevolgd: als de antigeentest negatief is om alsnog malaria op te sporen (want mogelijk vals negatief) en als de test positief is om het species en de parasitemie te bepalen. Men dient er wel rekening mee te houden dat ook na een adequate behandeling van de malaria, de meeste sneltests nog wekenlang positief kunnen blijven. Informatie over de behandelgeschiedenis van de betreffende patiënt is dan ook van belang voor de juiste interpretatie van de test.

Figuur 20.1 Trofozoïet van Plasmodium vivax in een giemsapreparaat. De geïnfecteerde rode bloedcel is duidelijk vergroot en vervormd ten opzichte van de niet-geïnfecteerde erytrocyten en vertoont fijne schüffnerse stippeling. Foto: Eric A.T. Brienen, afdeling Parasitologie, LUMC, Leiden.

In referentielaboratoria wordt hoe langer hoe meer gebruik gemaakt van moleculaire methoden zoals PCR voor de diagnose van malaria. Omdat deze methoden alleen onder kantoortijden beschikbaar zijn en de procedures net iets langer duren dan het klassieke dikkedruppelonderzoek, wordt de moleculaire diagnostiek van malaria voorlopig alleen als additionele techniek ingezet. De gevoeligheid van PCR is vergelijkbaar met die van een goed uitgevoerd dikkedruppelonderzoek. De toegevoegde waarde van deze methoden ligt vooral bij het diagnosticeren van menginfecties en bij de differentiatie van de verschillende malariasoorten. Deze differentiatie kan erg moeilijk zijn bij uitstrijkjes die gemaakt zijn van oud bloed of die slechts een zeer laag aantal parasieten bevatten. Hoewel kwantitatieve bepalingen met moleculaire methoden (real-time PCR) sterk in opkomst zijn, blijft microscopisch onderzoek onontbeerlijk voor het bepalen van de parasitemie. PCR kan ook nuttig zijn om de diagnose van malaria te stellen en de speciesbepaling te

20 Laboratoriumbepalingen

doen nadat de patiënt empirisch behandeld geweest is en om het onderscheid te maken met een infectie met Babesia wat microscopisch niet altijd evident is. PCR kan ook zinvol zijn voor het aantonen van een ‘subacute malaria’ (een zeldzaam paucisymptomatisch syndroom dat wordt gekenmerkt door onder andere vermoeidheid, vermagering, anemie, splenomegalie met zeer hoge antistoffentiter, en dat alleen voorkomt bij residenten, nooit bij reizigers). Bij malaria is het aanvragen van serologisch onderzoek weinig zinvol, omdat bij niet-immune personen de klinische verschijnselen zich vele malen sneller ontwikkelen. Wel blijven specifieke antilichamen minstens zes tot twaalf maanden na herstel aantoonbaar. Serologie kan daarom zinvol zijn voor het bevestigen van een oorzakelijk verband tussen malaria en een koortsepisode in het recente verleden. Voor verschillende andere parasieten dan Plasmodium is het dikkedruppelpreparaat niet gevoelig genoeg. Daarom zijn andere concentratiemethoden ontwikkeld, zoals de knotttest voor filariosen en het onderzoek van de buffy coat en de filtratietechniek met de kolom van Lanham voor slaapziekte. Voor leishmaniasis is een specifieke kleuring van beenmergpunctaat standaard. Daar de gevoeligheid van het microscopisch onderzoek niet erg hoog is, wordt de diagnostiek tegenwoordig in toenemende mate vervangen door een moleculaire techniek. Deze technieken worden alleen in gespecialiseerde centra uitgevoerd. Bijkomend voordeel is dat de Leishmania-parasiet met behulp van PCR in de meeste gevallen ook in bloed (EDTA) aantoonbaar is. Voor parasieten die niet op een directe manier aangetoond kunnen worden of slechts met een lage gevoeligheid, zijn serologische tests een nuttige aanvulling voor de diagnostiek. Zo wordt een belangrijk deel van de diagnosen van infecties door Schistosoma door middel van serologie gesteld. Ook voor diagnose van viscerale leishmaniasis is dit een waardevol onderzoek, al moet men er rekening mee houden dat het resultaat negatief kan zijn in geval van immuundeficiëntie, zoals bij hiv-patiënten. Serologische tests zijn niet altijd speciesspecifiek. Sommige tests lijden onder een mate van kruisreactie. Zo is bij de routinetests slechts één test beschikbaar voor de detectie van afweerstoffen tegen alle filaria, zonder speciesonderscheid. Binnen de parasitologische diagnostiek zijn verscheidene, al dan niet commerciële serologische tests beschikbaar. Daarbij wordt in de referentielaboratoria veelal gebruik gemaakt van in-huis ontwikkelde methoden. Voor de correcte interpretatie van een serologische uitslag kan men zich het best rechtstreeks tot het laboratorium wenden. 2.2

Feces

Indicatie

Fecesonderzoek wordt verricht voor de opsporing van darmprotozoa, wormeieren, larven en, bij uitzondering, volwassen wormen. Alle in de darm aanwezige wormen kunnen in principe worden aangetoond, tenzij eiproductie afwezig is. Dit is het geval als de worm nog geen eieren legt (de prepatente periode, het interval tussen het arriveren van de larven in de darm en de pro-

287

288

Reizen en ziekte

Figuur 20.2 Ei van Schistosoma mansoni, ongeveer 140 μm in lengte, met karakteristieke laterale stekel. Foto: Eric A.T. Brienen, afdeling Parasitologie, LUMC, Leiden.

ductie van eieren), als alleen mannelijke ascariden aanwezig zijn en bij infectie met Trichinella spiralis of Toxocara canis, waarvan de larven de darmwand penetreren om zich in de spieren te vestigen. In het geval van taeniasis kunnen de proglottiden intact door de anus naar buiten komen, zodat ook geen eieren in de feces gezien kunnen worden. Ook bij Enterobius (Oxyuris)infectie zijn de eieren veelal niet in de feces terug te vinden, maar dient een plakbandpreparaat te worden afgenomen. De ernst van de meeste wormziekten (zoals schistosomiasis, ascaridiase en dergelijke) is recht evenredig aan de expositie; de worm vermenigvuldigt zich immers niet in het lichaam. Men zegt dat de wormload, het totale aantal volwassen wormen in het lichaam, constant blijft als geen bijkomende overdracht plaatsvindt. Een belangrijke uitzondering is strongyloidosis; daarbij is er een endogene cyclus en de larven dringen direct via de darmwand of via de perianale streek weer de weefsels binnen. Bij trichinosis en toxocarosis is de schade afhankelijk van het aantal larven dat naar de verschillende organen vertrekt. Bij echinokokkose vindt naast expansie van de gehele cyste ook een aanmaak en vermenigvuldiging plaats van dochtercysten in de moedercyste, met risico voor uitzaaiing bij een cysteruptuur. De meeste reizigers of residenten hebben geen wormziekte en de schade is minimaal, anders dan bij massaal geïnfecteerde autochtonen. Behalve bij trichinosis, toxocariasis en strongyloidiasis is het dan ook niet nodig het onderzoek te ver door te drijven. Bij schistosomiasis kan serologisch onderzoek, met name bij reizigers, behulpzaam zijn om de infectie uit te sluiten.

20 Laboratoriumbepalingen

Voor gericht onderzoek naar darmprotozoa kunnen anamnestische gegevens zeer behulpzaam zijn. Als er sprake is van diarree bij een immuungestoorde patiënt, dient de immuunstatus altijd aan het laboratorium gemeld te worden, zodat gericht onderzoek gedaan kan worden naar opportunische darmprotozoa zoals coccidiën en microsporidiën. Langdurige ernstige diarree na bezoek aan Zuidoost-Azië of Zuid-Amerika kan duiden op een Cyclosporainfectie. Technieken

Macroscopisch onderzoek van een fecesmonster kan proglottiden van Taenia en volwassen Ascaris-wormen en Enterobius (Oxyuris) aantonen. Het microscopisch onderzoek bestaat uit een rechtstreeks onderzoek en een microscopisch onderzoek na concentratie van de feces. Een deel van de feces kan onmiddellijk na productie gefixeerd worden, opdat de vegetatieve vormen van de parasieten bewaard blijven. Deze manier van werken detecteert alle in feces aanwezige parasieten, zowel de pathogene als de niet-pathogene. Voor volledig onderzoek wordt aangeraden om drie fecesmonsters in te sturen. Een vooral in Nederland veel gebruikte methode is de triple faeces test (TFT) die wordt afgenomen op drie verschillende dagen en waarbij het eerste en laatste monster gefixeerd worden. Met name in Nederland maken steeds meer laboratoria gebruik van moleculaire technieken voor het aantonen van pathogene darmprotozoa. De gevoeligheid van dergelijke PCR’s is veelal gelijk aan drievoudig microscopisch onderzoek. Moleculaire detectie is echter niet mogelijk op feces gemengd met een fixatief. Microscopisch onderzoek kan worden aangevuld met antigeentests voor Giardia, Entamoeba histolytica/dispar en Cryptosporidium. Zeker voor Giardia hebben deze antigeentests een grotere gevoeligheid dan microscopisch onderzoek. Verschillende laboratoria gebruiken individuele antigeentests in de vorm van sneltests, dipsticks en cassettes die een combinatie van deze drie pathogenen opsporen. De gevoeligheid en specificiteit van deze tests is niet altijd optimaal en de resultaten worden bij voorkeur bevestigd met een betrouwbaardere methode. Voor de microscopische diagnostiek van Entamoeba histolytica-dysenterie is een vers monster nodig om vegetatieve vormen aan te tonen. Bij duidelijke verdenking wordt een rectoscopie uitgevoerd (uiteraard alleen als rechtstreeks onderzoek en concentratie negatief zijn) en wordt afgenomen slijm of schraapsel meteen onderzocht. Tegenwoordig wordt veelal gebruik gemaakt van moleculaire technieken voor het aantonen van E. histolytica. Hiervoor kan zowel ongefixeerde feces, darmweefsel als abcesmateriaal worden ingestuurd. Wanneer in de ontlasting alleen cysten worden teruggevonden, is extra onderzoek met PCR altijd nodig om Entamoeba histolytica te onderscheiden van de niet-pathogene Entamoeba dispar. Infecties met deze laatste behoeven immers geen behandeling. In het geval van een invasieve Entamoeba histolytica-infectie kan serologisch onderzoek eveneens zeer behulpzaam zijn om de diagnose te stellen.

289

290

Reizen en ziekte

B

A

Figuur 20.3a en b Trofozoïet van Entamoeba histolytica met gefagocyteerde erythrocyt(en) (rechtstreeks onderzoek van verse feces). Foto: Idzi Potters, Centraal Laboratorium voor Klinische Biologie, ITG, Antwerpen.

Vermoeden van Strongyloides stercoralis (o.a. bij onbegrepen eosinofilie) wordt bij voorkeur gemeld aan het laboratorium, omdat daar specifieke concentratietechnieken beschikbaar zijn (de baermanntechniek, de agarplaatconcentratiemethode of de larvenkweek). Deze technieken zijn omslachtig en arbeidsintensief en vereisen zeer verse feces. Bovendien gebeurt de uitscheiding van Strongyloides stercoralis intermitterend waardoor verschillende monsters onderzocht worden. Opsporing van deze parasiet door middel van PCR heeft een duidelijke meerwaarde. Bij al lang voortdurende Strongyloides-infecties kan serologisch onderzoek zinvol zijn voor het vaststellen van de diagnose. Het afnemen van oppervlakkige biopten van het rectumslijmvlies ter uitsluiting van schistosomiasis wordt in de praktijk niet meer uitgevoerd. Bij verdenking op Enterobius (Oxyuris) wordt een plakbandtest (scotch tape test) gevraagd: doorzichtig plakband wordt op de perianale streek gedrukt (bij voorkeur ’s morgens vóór het wassen) en op een glasplaatje geplakt. Ook voor Taenia kan deze test soms nuttig zijn. Serologie is nuttig voor het diagnosticeren van infecties met parasieten waarvan men de eieren niet kan terugvinden in de feces zoals Trichinella spiralis en Toxocara canis of bij vermoeden van een extra-intestinale infectie zoals door Entamoeba histolytica. Alleen als er weefselpassage is, zal afweer opgebouwd worden. Het darmlumen is in feite buitenwereld, wormen die alleen daar verblijven, roepen geen respons op. Hoe intenser het weefselcontact, hoe sterker de respons, hoe gevoeliger de test en hoe groter het uitsluitend vermogen. Uitzondering is extrahepatische echinokokkose, waarvan de gevoeligheid van de serologie betrekkelijk laag is (leverechinokokkose meer dan 90%, long 75%, en voor de andere lokalisaties nog lager). Ook bij infecties waar eieren of larven wel in de feces aantoonbaar zouden zijn, zoals schistosomiasis, fascioliasis en strongyloidiasis, kan serologisch onderzoek vanwege zijn grotere gevoeligheid uitkomst bieden. Wel moet in algemene zin vermeld worden dat immunologische afweer een antwoord op een infectie is. Deze zal dus aanvankelijk afwezig of onmeetbaar zijn. Ook moet men rekening houden met kruisreactiviteit. Ook mag de aanwezigheid van anti-

20 Laboratoriumbepalingen

stoffen niet verward worden met het bestaan van beschermende immuniteit. Parasieten zijn immers bekend om hun antigene variatie; de meeste aangetoonde antistoffen zijn niet beschermend, omdat de parasiet allang andere oppervlakteantigenen heeft ontwikkeld dan die waartegen de antistoffen actief zijn. Bij sommige infecties kan de serologie tot vele jaren na therapie positief blijven (bijvoorbeeld bij schistosomiasis), bij enkele andere infecties negativeert de serologie na enkele maanden. Voor het inzetten van geschikt vervolgonderzoek kan het beste rechtstreeks contact worden opgenomen met het laboratorium. 2.3

Urine

De enige indicatie voor urinesedimentonderzoek op parasieten is het zoeken naar eieren van Schistosoma haematobium. De excretie van eieren is het hoogst rond de middag. Met de concentratietechniek, het liefst van een 24 uursurinemonster, is dit een redelijk gevoelig onderzoek. 2.4

Ander parasitologisch onderzoek

Alle andere parasitologische onderzoeken, zoals uitstrijkjes en PCR voor huidleishmaniasis, kunnen het beste worden aangevraagd via een gespecialiseerd centrum. Afname, uitvoering en interpretatie, vooral in geval van een negatief onderzoek, zijn gecompliceerd.

3

Microbiologisch onderzoek

Bij de meeste microbiële infecties in de importpathologie wordt geen specifieke diagnose gesteld. Zo is de pathogeen bij de meeste darminfecties al niet meer op te sporen op het moment dat de patiënt op consultatie komt. Veel huid- en longinfecties worden blind behandeld. Het is dan ook belangrijk te weten bij welk laboratoriumonderzoek een gerede kans op een positief resultaat bestaat en het heeft dikwijls weinig zin een eventuele behandeling uit te stellen tot de cultuur positief wordt. Indicaties, technieken en interpretatie in het kader van seksueel overdraagbare aandoeningen worden in hoofdstuk 28 behandeld. 3.1

Bloed

Septikemieën zijn niet zo zeldzaam; de meest verspreide septikemie op wereldschaal is waarschijnlijk buiktyfus (Salmonella typhi). Verder kunnen septikemieën met urinaire oorsprong bij ouderen zeer sterk op een malaria lijken. Andere aandoeningen met een positieve bloedkweek zijn pneumokokkenpneumonie, pest, melioidose en brucellose. Het is aan te raden twee of drie sets van bloedkweken af te nemen (en men moet niet wachten op een nieuwe koortspiek), enerzijds om een voldoende hoog volume onderzocht bloed en dus een voldoende gevoeligheid te garan-

291

292

Reizen en ziekte

deren, anderzijds om beter in staat te zijn het onderscheid met een huidcontaminant te maken. In de huisartspraktijk kan men dit realiseren door samen te werken met een laboratorium dat de bloedafname kan verrichten. Het is immers belangrijk dat het bloed onmiddellijk geïncubeerd kan worden. Het is niet nodig de bloedafnamen te spreiden in de tijd. Verlengde incubatie van de bloedkweken is nodig in geval van endocarditis, dus is het nodig deze conditie te vermelden bij aanvraag van het onderzoek. Serologie is nuttig voor bacteriële infecties voor zover de pathogenen niet eenvoudig op een directe manier kunnen worden aangetoond (Rickettsia, Treponema pallidum, Leptospira) of als de periode waarin de pathogeen rechtstreeks aangetoond kon worden voorbij is. Hetzelfde geldt voor virale infecties zoals cytomegalievirusinfectie, epstein-barrvirusinfectie, hepatitiden, dengue, hantavirose, en andere. Een seroconversie of een duidelijke toename van de antilichamen in twee opeenvolgende bloedmonsters kan het bewijs leveren voor infectie. De interpretatie is een stuk moeilijker wanneer slechts één monster beschikbaar is. Serologisch onderzoek heeft nog beperkingen: het duurt minstens een week voordat antilichamen verschijnen, het onderzoek is soms weinig specifiek door kruisreacties met andere infecties en het komt vaak te laat om therapeutische beslissingen te beïnvloeden. Als opsporing van het antigeen mogelijk is, zoals voor Legionella in de urine, dan verdient dit onderzoek de voorkeur op het bepalen van antilichamen. Antigenen verdwijnen veel sneller na een infectie dan antilichamen en hun aanwezigheid geeft dus meer kracht aan de diagnose. 3.2

Feces

Fecescultuur kan infecties met Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia en dergelijke aan het licht brengen, maar veel van deze infecties zijn self-limiting. Het kweken van de pathogeen laat toe de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen, wat gezien de toenemende resistentie van Salmonella en Shigella in ontwikkelingslanden van belang kan zijn. Voor de meest voorkomende bacteriële verwekker van reizigersdiarree, de enteropathogene E.coli (EPEC), komt de cultuur te laat. Virale kweek heeft geen enkele zin in de importpathologie, behalve bij de (zeldzame) verdenking op poliomyelitis. De kweek gebeurt op een vers (‘warm’) monster. De gevoeligheid (opbrengst) van het onderzoek neemt zeer snel af met het interval tussen afname en enting. Ook een voorafgaande behandeling met antibiotica of darmantiseptica vermindert de gevoeligheid spectaculair. Interpretatie is geen probleem als de kweek positief is, behalve voor chronische Salmonella-infecties, waar het besluit al dan niet te behandelen ter discussie staat. Als de kweek van een vers, niet door antibiotica of antiseptica beïnvloed monster negatief is, kan men de patiënt geruststellen, maar mag men zeker niet concluderen dat er geen bacteriële infectie is geweest.

20 Laboratoriumbepalingen

3.3

Ander microbiologisch onderzoek

Kweken van urine, oogvocht en vocht afkomstig van huidinfecties zijn af en toe verhelderend. Zweren uit de tropen moeten onderzocht worden op zeldzame verwekkers zoals Corynebacterium diphtheriae en Vibrio vulnificus; zweren uit Zuidoost-Azië bovendien op melioidose. Bij een huidletsel verdacht op lepra of huidtuberculose moet de patiënt naar de specialist worden verwezen. Bij verdenking op longtuberculose is sputumonderzoek slechts een schakel in het geheel; het moet met omzichtigheid worden gehanteerd. Hier is zeker overleg met de longarts of de infectioloog nodig (zie hoofdstuk 24).

4

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek maakt het grootste deel uit van alle onderzoeken die na verblijf in de tropen worden uitgevoerd, maar de opbrengst is zeer laag. Na grondige anamnese en onderzoek kan beter gericht aanvullend onderzoek aangevraagd worden, dat is beter dan de patiënt ten onrechte een veilig gevoel te geven omdat zijn bloed ‘goed’ is. 4.1

Hematologisch onderzoek

Anemie is zeldzaam in de importpathologie. Reizigers en residenten hebben zelden een voldoende ernstige infestatie met parasieten om anemie te ontwikkelen, behalve bij ernstige malaria, viscerale leishmaniasis en slaapziekte. Klassieke malaria op zich geeft in het beginstadium zelden aantoonbare anemie. Indien deze aanwezig is, mag men van een ernstige of een slepende malaria spreken. Leukopenie is van belang bij viscerale leishmaniasis. Bij buiktyfus treedt leukopenie vaak pas op na een ziekteverloop van meer dan een week (niet alleen zeldzaam, maar in deze tijd te voorkomen en dus ontoelaatbaar). Ook bij virale infecties zoals dengue en bij rickettsiose kan leukopenie worden gezien. Een verhoogd leukocytenaantal is aspecifiek. Een proportionele verhoging van het aantal staafkernige, polynucleaire witte bloedcellen wijst wel enigszins in de richting van een bacteriële infectie. Een sterk verhoogde leukocytose (leukemoïdereactie) wordt wel eens gezien bij leveramoebeabces. Hypereosinofilie kan een aanduiding zijn voor een helminthinfectie, maar alleen in een actief weefselstadium: in het invasiestadium, bij permanente invasie (zoals bij strongyloidiasis of trichinose en toxocariasis) of bij permanente aanwezigheid van de volwassen wormen in de weefsels (filaria-infecties). Zodra de volwassen worm zich bijvoorbeeld ergens in het darmlumen heeft gevestigd, vermindert de immunologische respons en daalt de eosinofilie. Bij late darmparasitosen is dit onderzoek dus zelden nuttig, behalve bij strongyloidiasis met een continue cyclus. Bij een gedessimineerde Strongyloides-infectie kan de eosinofilie weer verdwijnen. Als screeningstest (zowel bij asymptomatische personen als bij personen met klachten) geeft de bepaling

293

294

Reizen en ziekte

van de eosinofilie twee problemen: een aantal worminfecties wordt niet ontdekt omdat er geen weefselfase is of omdat deze allang voorbij is. Anderzijds wordt bij matige eosinofilie ondanks onderzoek dikwijls geen enkele oorzaak gevonden. Eosinofilie bij protozoaire infecties is uiterst zeldzaam. Een verlaagd aantal bloedplaatjes wordt bijna altijd gevonden bij malaria en dengue, en is aldus een vrij goede uitsluiter. 4.2

Biochemisch onderzoek

Weinig onderzoeken zijn hier echt nuttig. De haptoglobinetest is een van de gevoeligste tests voor malaria; in zeldzame gevallen van chronisch onderdrukte malaria kan deze bepaling nuttig zijn. Hetzelfde geldt voor cholesterol, en vooral HDL-cholesterol, die beide zeer sterk kunnen dalen bij malaria en daarom vrij goede uitsluiters zijn. Een set van levertests brengt de arts soms op het spoor van een hepatitis, maar vaak zijn er aspecifieke stoornissen: malaria, buiktyfus en veel andere infectieziekten geven lichte leverfunctiestoornissen. Meestal blijft men met een aantal afwijkende resultaten zitten, zelfs nadat de patiënt symptoomvrij is geworden en er geen diagnose is gesteld. Het IgM-gehalte is verhoogd bij trypanosomiasis en chronische malariainfecties; bij viscerale leishmaniasis is het IgG-gehalte verhoogd.

Leesadvies Polderman AM (eindredactie). Medische Parasitologie. Arnhem: Syntax Media; 2005. http://www.syntaxmedia.nl/show-book.php?id=19. ISBN 9077423141. Website CDC website parasites and health. http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/HTML/Para_Health. htm Website van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie. http://www.parasitologie.nl

21

Koorts

Dr. F.A.M. van Balen, dr. E. Bottieau, MD, PhD 1

Inleiding

Door toename van het aantal reizen de laatste jaren kunnen infectieuze ziekten zich sneller verspreiden. Iedere arts in ongeacht welk land kan nu met een exotische ziekte geconfronteerd worden. Bovendien is het mogelijk dat als gevolg van de klimaatverandering niet-endemische koortsende ziekten vaker gezien zullen worden. Denk bijvoorbeeld aan de autochtone chikungungyaepidemie in de zomer van 2007 in Italië. Bij patiënten die zich bij de huisarts melden met koorts en vooral als zij recent een reis met een verre, exotische al dan niet (sub)tropische bestemming hebben gemaakt, dient de huisarts altijd rekening te houden met de aanwezigheid van een importziekte als onderliggende oorzaak. Importziekten worden hierbij wel gedefinieerd als ziekten die in eigen land niet of niet meer endemisch voorkomen, maar die zich na een buitenlandse reis voordoen. Importziekten zijn dus niet altijd tropische ziekten. ‘Echte’ tropische ziekten worden gekenmerkt door de rol van een (tussen)gastheer of vector die alleen in die streken voorkomt. Van de reizigers die met klachten uit de tropen terugkeren en zich bij een kliniek voor tropengeneeskunde presenteren, heeft een belangrijk deel (circa 25%) koorts. Malaria, luchtweginfecties, bacteriële darminfecties, mononucleosisachtige syndromen en huidinfecties vormen de meest gestelde diagnoses in de twee grootste gepubliceerde studies in klinieken voor tropengeneeskunde (die goed overeenkomende resultaten laten zien, tabel 21.1). Bij een kwart van de koortsepisoden kon geen duidelijke oorzaak worden vastgesteld. Uit deze gegevens blijkt dat ook kosmopolitische koortsende aandoeningen, zoals bovenste luchtweginfecties, urineweginfecties, lymfotrope virale infecties of seksuele overdraagbare aandoeningen, overwogen moeten worden. Hierbij moet wel vermeld worden dat deze gegevens afkomstig zijn van gespecialiseerde klinieken en dus niet noodzakelijk van toepassing zijn op de huisartspraktijk. Er zijn weinig onderzoeken over de frequentie en het spectrum van importziekten in de eerstelijnspraktijk. De enige gepubliceerde prospectieve studie vond plaats in Frankrijk in 2005-2006, en liet zien dat reisgerelateerde problemen een zeer gering deel van de huisartsactiviteiten behelzen (< 0,5

296

Reizen en ziekte

consult/maand/huisarts; half toeristen, half migranten). Bij 113 patiënten gezien met klachten na een exotische reis was koorts verantwoordelijk voor 8% van de consultaties, terwijl kosmopolitische darm-, luchtweg- en huidaandoeningen voor ongeveer 60% verantwoordelijk waren. Van de acht reizigers met de klacht koorts waren er drie met een tropische ziekte (twee met malaria en een met dengue).

Tabel 21.1

Diagnosen van koortsende ziekten na een reis naar de (sub)tropen (in reisklinieken). Wilson ME et al.

Bottieau E et al.

n = 6957 (%)

n = 1842 (%)

malaria

1454 (21)

511 (28)

luchtweginfecties*

978 (14)

194 (10)

bacteriële enteritis**

734 (11)

115 (6)

genito- en urineweginfecties

277 (4)

63 (3)

huidaandoeningen

263 (4)

67 (4)

dengue

430 (6)

56 (3)

enteric fever

141 (2)

15 (1)

mononucleosisachtige infecties***

NG

72 (4)

acute schistosomiase

NG

33 (2)

hepatitis A-E

90 (1)

14 (1)

rickettsiae

113 (2)

60 (3)

invasieve amibiase

NG

10 (0,5)

tuberculose

NG

30 (1,5)

overige

973 (14)

153 (8)

geen diagnose

1504 (22)

449 (24)

diagnose

* Inclusief bovensteluchtweginfecties, bronchitis en pneumonie. ** Met geïdentificeerde kiemen (Salmonella, Shigella, Campylobacter sp). *** Inclusief infecties door het Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, epstein-barrvirus en acute hiv-infectie. NG: Niet gerapporteerd.

21 Koorts

297

Voor de praktijk is het vooral belangrijk te weten welke koortsende importziekten in een eerste tijd niet gemist mogen worden vanwege het morbiditeits- en mortaliteitsrisico dat eraan verbonden is. Gelukkig zijn dit er slechts weinig. Snelle diagnostiek en therapie zijn van levensbelang bij malaria tropica (P. falciparum), buiktyfus, amoebenabces en de Oost-Afrikaanse slaapziekte. Bij de overige aandoeningen is er meer tijd voor diagnostiek en behandeling. Noot: zowel in België als in Nederland zijn niet alle in dit hoofdstuk aangegeven geneesmiddelen geregistreerd en verkrijgbaar. De registratie kan verschillen, evenals de vergoeding door de ziektekostenverzekeraars. In Nederland kunnen middelen die daar niet verkrijgbaar zijn wel vaak via de Internationale Apotheek worden besteld, in België is het Instituut voor Tropische Geneeskunde het aanspreekpunt.

Koorts na terugkeer uit de tropen

2

Aan de hand van een casus zal het beleid van de huisarts bij een patiënt met koorts na terugkeer uit de tropen geschetst worden.

Casus 1 Pieter Mus (35) komt in de avonddienst met koorts en een grieperig gevoel. Hij is vier dagen geleden teruggekeerd uit Afrika. De koorts is continu. Voor zijn reis was hem verteld dat hij bij koorts na de reis contact met de huisarts moest opnemen. Bij het uitdiepen van de anamnese meldt hij verder hoofdpijn, algemene malaise, moeheid, keelpijn en spierpijn.

2.1

Anamnese

Zoals bij elk ziektebeeld is het ook hier belangrijk door middel van de anamnese het aantal mogelijke aandoeningen zo veel mogelijk te beperken. Hierbij moet aandacht besteed worden aan bepaalde aspecten die specifiek zijn voor een anamnese na een reis naar de (sub)tropen. Ook belangrijk is zich te realiseren of er sprake was van een bijzondere reis of van een bijzondere reiziger (zie deel III, Specifieke groepen reizigers). De reisbestemming

Wat was de reisbestemming? Werd de tevoren geplande reisbestemming gewijzigd? Een aantal aandoeningen is regionaal gebonden (malaria, acute schistosomiasis, Oost-Afrikaanse slaapziekte, gele koorts en een aantal virale hemorragische koortssyndromen) andere komen wereldwijd voor (amoebiasis, buiktyfus, tuberculose, virale hepatitis, hiv). Een verandering van

298

Reizen en ziekte

reisbestemming onderweg of een korte tussenstop in een malariagebied kan betekenen dat de vaccinaties of chemoprofylaxe niet adequaat zijn geweest. De reisbestemming wordt beschouwd als een mogelijk belangrijke, diagnostische voorspeller voor specifieke tropische ziekten (tabel 21.2), althans in een gespecialiseerde setting: een koortsige reiziger die uit Afrika terugkomt, heeft een kans van één op drie om de diagnose van malaria te krijgen, terwijl de kans op malaria na een verblijf in Azië veel lager is (ongeveer 10%, vooral

Tabel 21.2

Top tien diagnosen van importkoorts (tropische ziekten vetgedrukt) op basis van de reisbestemming (in de reiskliniek van het Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen).

1

2

3

4

Afrika (n=1321)

Azië (n=355)

Amerika (n=155)

P. falciparummalaria

onbekende oorzaak

onbekende oorzaak

395 (30%)

69 (19%)

42 (33%)

onbekende oorzaak

luchtweginfecties

luchtweginfecties

324 (25%)

45 (13%)

20 (16%)

luchtweginfecties

dengue

bacteriële darminfectie

127 (10%)

43 (12%)

12 (9%)

non-falciparummalaria

non-falciparumma-

dengue

65 (5%)

laria*

11 (9%)

33 (9%) 5

6

7

bacteriële darminfectie

bacteriële darminfectie

genito-urinaire infectie

63 (5%)

33 (9%)

8 (6%)

rickettsiose

mononucleosisachtige

niet-infectieuze oor-

53 (4%)

infecties

zaak

27 (7%)

7 (5%)

huid- en weefselinfecties

huid- en weefselinfecties

mononucleosisachtige

46 (3%)

14 (4%)

infecties 6 (5%)

8

genito-urinaire infectie

buiktyfus

non-falciparum-

37 (3%)

12 (3%)

malaria* 5 (4%)

9

mononucleosisachtige

genito-urinaire infectie

huid- en weefselin-

infecties

12 (3%)

fecties 5 (4%)

36 (3%) 10

acute schistosomiase

P. falciparummalaria

protozoaire darm-

33 (2%)

8 (2%)

infectie 2 (2%)

*

Uitsluitend P. vivaxmalaria.

21 Koorts

de niet-falciparumvorm). Bij zo’n reiziger met koorts zal men vooral dengue of buiktyfus moeten overwegen. De lokale leefomstandigheden

Men dient expliciet te vragen naar de leefomstandigheden en de voedingshygiëne tijdens de reis. Welke plaatsen zijn er bezocht, was er sprake van een luxueuze vakantiereis of juist een primitieve trektocht? Zijn uitsluitend grote steden bezocht of ook het platteland? In het algemeen lopen reizigers naar plattelandsgebieden en reizigers die tochten ondernemen onder primitieve omstandigheden een grotere kans op tropische ziekten. Was het een lowbudgetreis? Heeft men veel contact gehad met de lokale bevolking? Hoe stond het met de voedingshygiëne? Is er alleen in gerenommeerde restaurants of hotels gegeten, of zijn de lokale markten en restaurantjes bezocht? Uitsluitend in dure hotels of restaurants eten is zeker geen garantie tegen het oplopen van gastro-intestinale ziekten, maar maakt het wel minder waarschijnlijk. De bijzondere reis

Heeft de patiënt er gewerkt, en zo ja, wat voor soort werk? Mensen die in de tropen werken, met name in de veehouderij, op het platteland, in de gezondheidszorg of in de sociale sector (zoals in projecten met straatkinderen) lopen een grotere kans op lokaal endemische infecties. Heeft men familie bezocht? Denk aan allochtone reizigers die hun familie weer gaan bezoeken. Ze gaan vaak onvoldoende beschermd op reis, verblijven er dikwijls onder primitieve omstandigheden en hebben veel meer lokale contacten. Recente studies hebben meermaals aangetoond dat deze reizigers, visiting friends and relatives (VFR) genoemd, duidelijk oververtegenwoordigd zijn bij zieke terugkerende reizigers (zie hoofdstuk 30). De bijzondere reiziger

Door de toegenomen mogelijkheden maken ook steeds vaker niet-gezonde reizigers een reis met verre al dan niet (sub)tropische bestemmingen. Belangrijk is dan te weten welke medicijnen ze gebruiken (antacida?). Ook reizigers met een verminderde immuunstatus (hiv-geïnfecteerde patiënten of patiënten onder immunosuppressieve medicatie) reizen vaker naar (sub)tropische bestemmingen. Ze hebben een verhoogde kans op het oplopen van een koortsende ziekte. De chemoprofylaxe en immunisaties

Heeft de patiënt alle benodigde vaccinaties gekregen en chemoprofylactica gebruikt? Bepaalde ziekten waartegen gevaccineerd wordt, zoals gele koorts,

299

300

Reizen en ziekte

hepatitis A en buiktyfus, komen tegenwoordig gelukkig maar weinig voor in de importpathologie (tabel 21.1, zie ook hoofdstuk 1). Hepatitis A was in historische reeksen een belangrijke oorzaak van importkoorts (> 5%), maar nu er betrouwbare vaccinaties beschikbaar zijn, is dit veel zeldzamer (< 1%, zie tabel 21.1) Soms (bijvoorbeeld bij buiktyfus) beschermt immunisatie toch niet voor 100%. Ook de chemoprofylaxe ter voorkoming van malaria biedt niet altijd een volledige bescherming. Met name Plasmodium falciparum, die malaria tropica veroorzaakt, is in wisselende mate resistent tegen de gebruikelijke chemoprofylactica (de combinatie van chloroquine en proguanil wordt bijvoorbeeld nu niet meer aangeraden). Ook blijft een laattijdige aanval van P. vivax of P. ovale zelfs met medicamenteuze preventie mogelijk, omdat de chemoprofylaxe tegen de bloedtrofozoïten doeltreffend is, maar geen effect op de leverhypnozoïten heeft. Het belang van een goede malariapreventie is dus steeds bijzonder relevant als men zich realiseert dat malaria de eerste oorzaak van importkoorts is, zeker in gespecialiseerde centra en misschien ook in de huisartspraktijk (zie de hiervoor vermelde Franse studie), en de enige fatale tropische ziekte in recente reeksen blijft. Ziek tijdens de reis

Is de patiënt tijdens de reis ziek geweest? Heeft hij daarginds een arts geconsulteerd, of is hij er behandeld in een ziekenhuis of een polikliniekdispensarium? Contacten met de lokale gezondheidszorg kunnen wijzen op infectieuze aandoeningen zoals virale hepatitis en hiv, indien parenterale injecties werden toegediend of bloed werd afgenomen. Is de patiënt gebeten door bepaalde insecten (tseetseevlieg, vlooien, luizen) of door andere artropoden (harde of zachte teken!)? Inzicht hierin kan helpen bij de diagnostiek. Een patiënt die door een teek gebeten is en koorts heeft, zou een rickettsiose kunnen vertonen (African tick bite fever, endemisch in zuidelijk Afrika). Luizen kunnen vlektyfus overbrengen, vlooien onder meer pest en bepaalde vormen van vlektyfus, zandvliegjes (flebotomen) viscerale leishmaniase en tseetseevliegen acute Oost-Afrikaanse slaapziekte. Zwemmen in zoetwatermeren en rivieren in Afrika kan enkele weken later een acute schistosomiasis veroorzaken met koorts, hoest en dyspneu als hoofdsymptomen. Reisduur

Hoelang is de patiënt er geweest? Behalve de geografische locatie bepaalt ook de verblijfsduur de kans op het oplopen van een aantal aandoeningen (exposure risk). In het algemeen kan men stellen dat bij reizen langer dan dertig dagen de kans op het oplopen van tropische ziekten groter wordt.

21 Koorts

Tabel 21.3

301

Incubatieperiode voor enkele tropische ziekten.

minder dan 1 maand

langer dan 1 maand

arbovirussen* (dengue, gele koorts, Japanse

malaria

encefalitis) virale hemorragische koorts (lassa, marburg,

invasieve amibiase

ebola) rickettsiose* (teek, vlo, luis, mijt, tyfus en

brucellose

vlektyfus) recurrente koorts* (tropische borreliose)

acute schistosomiase

hantavirus*

filariose

leptospirose

West-Afrikaanse slaapziekte

buiktyfus (en buikparatyfus)

viscerale leishmaniasis

invasieve amibiase

viscerale larva migrans

malaria

virale hepatitis (A, B, C, E)

acute schistosomiase

klierkoorts en mononucleosisachtige infecties

meningokokkeninfectie

tuberculose

bacteriële dysenterie

secondaire syfilis

Oost-Afrikaanse slaapziekte

hiv-infectie

Q-koorts

fasciolase/chonorchiase (leverbot)

veteranenziekte pest trichinose brucellose mazelen hiv-infectie klierkoorts en mononucleosisachtige infecties * Gewoonlijk korte incubatietijd (< 10 dagen).

302

Reizen en ziekte

Wanneer is het ziekteproces begonnen in relatie tot de reis? Hiermee krijgt de arts een idee van de mogelijke incubatieperiode van de aandoening. Koorts die binnen zes dagen na aankomst in de (sub)tropen is ontstaan, kan niet verklaard worden door malaria, buiktyfus of viscerale leishmaniasis. Koorts die optreedt langer dan twee weken na terugkeer kan in principe niet meer te wijten zijn aan een arbovirus, een borreliose of een rickettsiose (tabel 21.3). Koortspatroon

De wijze waarop de koorts zich voordoet, helpt het stellen van de diagnose maar in beperkte mate vanwege gebrek aan specificiteit en sensitiviteit. De klassieke koortspatronen uit de handboeken komen maar zelden overeen met de werkelijkheid. Periodiek terugkerende koortspieken zijn nog het meest specifiek voor de benigne ‘tertiane’ (P. vivax, P. ovale) of ‘quartane’ (P. malariae) malaria. Maar de meest gevreesde vormen van malaria (P. falciparum en sinds kort ook de vijfde vorm P. knowlesi) hebben meestal geen kenmerkend koortsverloop. Koorts die zich voordoet als twee koortsepisoden van enkele dagen gescheiden door een kort koortsvrij interval, doet in de eerste plaats denken aan dengue, maar ook aan leptospirose of borreliose. Buiktyfus presenteert zich meestal gewoon als een continue koorts zonder verdere specifieke tekenen of symptomen. De ‘klassieke’ relatieve bradycardie wordt slechts in een minderheid van de gevallen gezien. Een amoebenleverabces veroorzaakt dan weer hectische koortspieken. Begeleidende symptomen

Hoest is een frequent secundair teken bij buiktyfus, en ook bij acute schistosomiasis, waarbij zich eveneens een ernstige benauwdheid kan voordoen. Diffuse abdominale gevoeligheid komt voor bij buiktyfus. Petechieën en purpura zien we behalve bij meningokokkensepsis ook bij dengue, leptospirose en Oost-Afrikaanse slaapziekte, en ook bij de ernstiger verlopende rickettsiosen en gecompliceerde malaria. 2.2

Lichamelijk onderzoek (tabel 21.4)

Hoewel ze meestal weinig specifiek en gevoelig zijn, kunnen sommige fysisch-diagnostische kenmerken de weg wijzen naar de etiologie. Tijdens het lichamelijk onderzoek dient men na te gaan of er sprake is van: x hepatomegalie  (o.a. hepatitis, amoebenleverabces, acute ernstige malaria, buiktyfus); x splenomegalie  (o.a. malaria – maar niet de eerste week –, buiktyfus, brucellose, borreliose, viscerale leishmaniasis); x lymfeklierzwellingen  (o.a. dengue, tuberculose, EBV, CMV, primo-infectie met hiv, Oost-Afrikaanse slaapziekte),

21 Koorts

Tabel 21.4

303

Differentiaaldiagnostiek van lichamelijk onderzoek bij koorts uit de tropen.

koorts met

denk hierbij aan

miltvergroting

malaria, EBV, CMV, febris recurrens (borreliose), brucellose, viscerale leishmaniasis

leververgroting

malaria, virale hepatitis, amoebenabces van de lever, viscerale leishmaniasis, acute schistosomiasis (katayamasyndroom), buiktyfus

lymfadenopathie

EBV, CMV, toxoplasmose, hiv, arbovirose (dengue), rickettsiose, tuberculose, viscerale leishmaniasis, syfilis, trypanosomiasis, pest

icterus

virale hepatitis, malaria tropica (P. falciparum), leptospirose, febris recurrens, buiktyfus, gele koorts, Oost-Afrikaanse trypanosomiasis

exantheem

rickettsiose, dengue, echovirusinfectie, mazelen, rubella (rodehond), buiktyfus, geneesmiddelenkoorts

hemorragische dia-

meningokokkensepsis, rickettsiose, virale hemorragische koorts,

these

leptospirose, ernstige malaria, febris recurrens

conjunctivale vaat-

leptospirose, arbovirussen, febris recurrens, rickettsiose

injectie leukopenie

arbovirussen, buiktyfus, brucellose, viscerale leishmaniasis

leukocytose

amoebenabces van de lever, leptospirose, febris recurrens, katayamasyndroom

eosinofilie

icterus (o.a. hepatitis, acute ernstige malaria, leptospirose, Oost-Afrikaanse slaapziekte); exanthemen (o.a. rickettsiosen, dengue, buiktyfus), petechieën of purpura al dan niet met een meer uitgebreide hemorragische diathese (o.a. acute ernstige malaria, dengue, meningokokkeninfectie, rickettsiose, Oost-Afrikaanse slaapziekte); conjunctivale injectie (o.a. leptospirose, dengue en andere arbovirusinfecties); een leverabces, waarbij de lever zeer drukgevoelig is, met opvallende percussiepijn; inoculatiesjanker (boutonneuze koorts en African tick bite fever, Oost-Afrikaanse slaapziekte).

x 

x

x

x

x

katayamasyndroom, trichinose, fascioliasis, toxocariasis

304

Reizen en ziekte

2.3

Laboratoriumonderzoek

Tijdens het eerste contact dient men altijd, ook ’s avonds en in het weekend, een dikkedruppeltest aan te vragen en zo mogelijk een volledig bloedbeeld (erytrocyten- en trombocytenaantal en leukocyten met differentiatie) en leverfunctieparameters. Zo nodig volgt urineonderzoek. De dikkedruppeltest dient bij verdenking op malaria bij een negatieve, eerste uitslag de volgende dag herhaald te worden. Vooral bij mensen die malariaprofylaxe gebruiken, kan het aantal parasieten in de rode bloedcellen aanvankelijk laag zijn en ontsnappen aan de aandacht van een niet-geoefende laborant. Er bestaat nu een aantal nieuwe antigeentests (sneltest of rapid diagnostic test) die gevalideerd zijn (vooral voor P. falciparum) en in de tropen of in de spoedpraktijk meer en meer gebruikt worden. Ze zijn gebruikersvriendelijk en geven betrouwbare resultaten binnen enkele minuten. Er zijn toch nog enkele beperkingen. Hun gevoeligheid is aanvaardbaar hoog bij patiënten met symptomen, maar is beduidend lager in geval van een lage parasitemie en bij infecties met andere Plasmodium-soorten dan Plasmodium falciparum. Dus bij sterk vermoeden van malaria moet de test herhaald worden of moet een klassieke dikkedruppeltest in een gespecialiseerd laboratorium uitgevoerd worden (zie hoofdstuk 20). Een leukopenie wordt gezien bij onder meer arbovirussen (dengue) en buiktyfus, een leukocytose bij onder meer amoebenabces en leptospirose. Een matige tot ernstige trombocytopenie treffen we dikwijls aan bij malaria, Oost-Afrikaanse slaapziekte, dengue, leptospirose en bij sommige rickettsiosen en borreliosen. Het aantal eosinofielen is hoog bij acute schistosomiasis. Matige tot ernstige leverfunctiestoornissen worden gevonden bij virale hepatitis, EBV, CMV, leptospirose en amoebenleverabces. Meer discrete transaminasestijgingen begeleiden denguekoorts, malaria, buiktyfus, Oost-Afrikaanse slaapziekte en Q-koorts. 2.4

Differentiaaldiagnostiek

Casus 1 (vervolg) Pieter Mus vertelt dat hij vier weken op safari is geweest in het wildpark van de Serengeti in Tanzania, in de streek van Arusha verbleef en de laatste week in Malindi aan de Keniaanse kust doorbracht. Via het vaccinatiecentrum heeft hij als chemoprofylaxe mefloquine voorgeschreven gekregen. Hij slikt dit nog steeds. Ook werden alle benodigde vaccinaties toegediend: dTPol, gele koorts, hepatitis A en B. In het begin van de reis had hij vijf dagen flinke diarree. Ook heeft hij een frisse duik genomen in een zoetwatermeer. Hij logeerde in goedkopere hotelletjes en at dikwijls in de lokale eetstalletjes of kocht wat fruit en andere lekkernijen op de markt. Hij heeft geen seksueel contact gehad tijdens de reis. De koorts is drie dagen geleden geleidelijk begonnen. Bij lichamelijk onderzoek worden een temperatuur van 39,2 °C, palpabele klieren in de voorste halsgroef en een palpabele en gevoelige leverrand genoteerd. Hij vertoont

21 Koorts

geen duidelijke exanthemen, geen icterus maar wel veel krabeffecten van insectensteken (bloeddruk is normaal en hij is duidelijk niet bedlegerig).

Zoals in de inleiding al staat vermeld, dient men altijd eerst de vier levensbedreigende aandoeningen uit te sluiten. Malaria

Veel reizigers die tijdens hun reis malaria oplopen, ontwikkelen de symptomen ervan pas na terugkeer. Van de vijf vormen van malaria (door besmetting met Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae en de recent ontdekte P. knowlesi) is de malaria tropica (P. falciparum) de meest voorkomende onder de importmalaria’s (meer dan 70%) en de enige die potentieel levensbedreigend is. Jaarlijks sterven er zowel in België als in Nederland nog steeds 2-4 patiënten door falciparum-malaria. Goede malariaprofylaxe is dus noodzakelijk (zie ook hoofdstuk 4). De andere vormen van malaria verlopen meestal mild, hoewel gevallen van ernstige P. vivax-malaria af en toe gerapporteerd zijn. De meeste gevallen met malaria tropica komen uit Afrika (zie tabel 21.2). Een acute malaria tropica veroorzaakt geen typerend ziektebeeld. De koorts kan intermitterend of continu zijn. Gezien het soms zeer snel gecompliceerde beloop (soms al op de derde ziektedag) verdraagt de diagnose geen uitstel. Als de dikkedruppeltest positief is, zeker bij een parasitemie van > 1-2%, moet de patiënt meteen worden opgenomen. Een negatieve dikkedruppeltest sluit de diagnose niet altijd uit. Het dikkedruppelonderzoek dient zo nodig in de volgende 24 uur herhaald te worden. Overigens hoeft dit niet per se tijdens een koortsaanval te geschieden. Buiktyfus

Ook deze ziekte kan zonder behandeling tot de dood leiden. De verwekker is Salmonella typhi. Salmonella paratyphi A veroorzaakt een gelijksoortig klinisch beeld en is meer en meer gediagnosticeerd in het Indische subcontinent (te noteren: S. paratyphi sp. is niet gedekt door de huidige vaccinaties). De ziekte verloopt in opeenvolgende fasen met in het begin weinig kenmerkende verschijnselen, zoals hoge koorts, hoofdpijn, algemene malaise, anorexie, obstipatie (diarree staat aanvankelijk meestal niet op de voorgrond) en prikkelhoest. In de tweede week wordt de patiënt steeds zieker met verminderd bewustzijn, hepatosplenomegalie, diffuse abdominale pijn en soms relatieve bradycardie. Het laboratoriumonderzoek toont dan meestal een leukopenie, hoge CRP-waarden, wat transaminasestijging en een sterke LDHverhoging. Vanaf de derde week kunnen ernstige complicaties optreden, zoals darmperforatie en een zware intestinale bloeding. De diagnose wordt gesteld door middel van een bloedkweek, soms ook van beenmerg, feces of urine. Meestal maken de patiënten een zeer zieke indruk en worden ze op grond daarvan al opgenomen.

305

306

Reizen en ziekte

Amoebenabces van de lever

Na een besmetting met amoeben (Entamoeba histolytica) kan de patiënt maanden tot jaren asymptomatisch blijven. Het leverabces is een gevreesde complicatie vanwege het potentiële gevaar van doorbreken van het abces naar de pericardholte, de pleuraholte of de vrije buikholte. De klachten kunnen in eerste instantie beperkt blijven tot intermitterende koorts met anorexia, vermagering, vermoeidheid en algemene malaise. De lokale verschijnselen worden vooral bepaald door de grootte van het abces en de plaats in de lever. Lichamelijk onderzoek vertoont een pijnlijke lever bij druk of percussie, soms met peritoneale prikkeling. Het laboratoriumonderzoek laat sterk verhoogde ontstekingsparameters en een leukocytose met neutrofilie zien. De diagnose wordt eenvoudig gesteld met behulp van beeldvormende technieken (echografie) en kan serologisch bevestigd worden door het aantonen van amoebenantilichamen in het serum. Toch moet men zich realiseren dat bij uitzondering zowel het echografisch als het serologisch onderzoek nog negatief kan zijn in de eerste zeven dagen van de ziekte. Cysten en trofozoïeten van Entamoeba histolytica kunnen met de conventionele technieken op dat ogenblik slechts bij een kleine minderheid in de feces gevonden worden. Oost-Afrikaanse slaapziekte

Deze wordt overgedragen door de beet van de tseetseevlieg (Glossina sp.). Deze vlieg bijt overdag en de beet is pijnlijk. Als de tseetseevlieg met Trypanosoma brucei rhodesiense besmet is, zal zich binnen enkele dagen een sjanker ontwikkelen. De kans dat een toerist door een besmette tseetseevlieg gebeten wordt, is echter extreem laag en dan gebeurt het nog voornamelijk tijdens safaritochten in bepaalde wildparken in oostelijk en zuidelijk Afrika. Tijdens de eerste fase komt het ziektebeeld overeen met dat van malaria, met name hoge koorts en ernstige verschijnselen. De dikkedruppeltest toont eveneens de onmiskenbare bloedparasiet (Trypanosoma rhodesiense) aan.

Casus 1 (vervolg) Omdat de klachten van Pieter Mus bij malaria kunnen passen, wordt nog dezelfde avond laboratoriumonderzoek verricht, waarbij met spoed een dikkedruppeltest, een bloedkweek en een leukocytenbepaling worden aangevraagd. De dikkedruppeltest is negatief en het bloedbeeld toont een normaal aantal leukocyten met een relatief hoog aantal (atypische) lymfocyten, en een normaal aantal bloedplaatjes. De klachten en de uitkomst van het lichamelijke en hematologische onderzoek bij Pieter Mus kunnen passen bij de diagnose malaria tropica (P. falciparum), maar ook bij het eerste stadium van buiktyfus. Een aanvangsstadium van amoebenabces in de lever is gezien de gevoeligheid van de buik evenzeer mogelijk, maar dan verwacht men eerder een verhoogde leukocytose met neutrofiel overwicht. Het advies zou moeten luiden:

21 Koorts

de dikkedruppeltest en de leverfunctieparameters de volgende dag opnieuw aanvragen. Gezien de goede algemene conditie van de heer Mus kan men er voorlopig voor kiezen een symptomatische behandeling in te stellen en het verdere beloop af te wachten. Men instrueert de patiënt opnieuw contact op te nemen als de koorts de volgende dag niet daalt en hij zich ziek blijft voelen. Dan kan men overgaan tot nieuwe bloedafname voor dikkedruppeltest en hemocultuur.

Op grond van het eenmalige bloedonderzoek mag de diagnose malaria tropica (P. falciparum) niet geheel worden uitgesloten. Preventie met mefloquine zorgt soms voor lage malariaparasitemieën. Als de patiënt adequate malariaprofylaxe heeft gekregen, is het echter veel minder waarschijnlijk dat hij malaria heeft. In elk geval is de kans op snel optreden van ernstige klinische complicaties erg klein wanneer de malariaparasieten amper ontdekt kunnen worden door hun geringe aantal.

Casus 1 (vervolg) De dikkedruppeltest blijkt ook de tweede maal negatief. Na twee dagen wordt Pieter Mus teruggezien. De bloedkweken zijn ook negatief gebleven. Er is geen duidelijke verbetering of verslechtering ten aanzien van de klachten en bij lichamelijk onderzoek is er een temperatuur van 39,4 °C, een palpabele maar niet pijnlijke leverrand, palpabele lymfeklieren in de hals en lies. Omdat malaria, buiktyfus en een amoebenabces van de lever nu minder waarschijnlijk, zij het niet uitgesloten zijn, kan de diagnostiek rustig, maar wel in overleg met de specialist verder uitgebreid worden. Welke diagnostische overwegingen komen in aanmerking?

Bij koorts zonder leukocytose binnen twee weken na terugkeer kan men de volgende aandoeningen in overweging nemen: malaria, virale hepatitis, buiktyfus, denguekoorts, EBV, CMV, hiv, rickettsiose en nog andere al dan niet tropische, virale aandoeningen. Als de koorts al langer dan twee weken bestaat, dient men behalve (chronisch evolutieve) malaria (onder andere) ook buiktyfus, viscerale leishmaniasis, brucellose en tuberculose te overwegen. Omdat de patiënt in een lokaal meer heeft gezwommen, mag men de acute intestinale schistosomiasis (het katayamasyndroom) niet vergeten. Gezien de geografische verspreiding kan denguekoorts als minder waarschijnlijk (maar niet geheel onmogelijk) worden beschouwd.

307

308

Reizen en ziekte

Rickettsiosen

Rickettsiosen (onder meer vlektyfus) worden van mens op mens of van dier op mens overgedragen door tussenkomst van luizen, vlooien, teken of mijten. De voornaamste klinische verschijnselen zijn hoofd-, spier- en gewrichtspijn, een rode maculopapuleuze huideruptie en petechieën. Rickettsiosen komen niet alleen in de tropen voor, maar zijn ook endemisch in onder meer de VS (Rocky Mountain spotted fever), zuidelijk Afrika (African tick bite fever), de landen rond de Middellandse Zee (fièvre boutonneuse) en in Zuidoost-Azië (tsutsugamushikoorts). De tekenkoorts (African tick bite fever, fièvre boutonneuse: R. conorii/africae) is zeker de meest frequent voorkomende rickettsiose in de importpathologie. Karakteristiek (nagenoeg 100% aanwezig) is een inoculatiesjanker, een kleine zwarte korst en rode halo, meestal op de benen, eschare of ‘tache noire’ genoemd. Behandeling met doxycycline is snel doeltreffend. Dengue of knokkelkoorts

Dengue of knokkelkoorts wordt veroorzaakt door een arbovirus en is een acute koortsende ziekte die wordt overgedragen door de overdag stekende mug Aedes aegypti. De ziekte is beperkt tot de (sub)tropen, vooral in Azië en Midden- en Zuid-Amerika, maar wordt sporadisch zeker ook vanuit Afrika gezien. Na een incubatietijd van drie tot maximaal vijftien dagen begint de ziekte met een hoge temperatuur en opvallende spier- en gewrichtspijn. Een maculopapulair of morbilliform exantheem kan zich na drie à vier dagen ontwikkelen (bij 50% van de patiënten). De koorts duurt gemiddeld zeven à acht dagen, met een kortstondige daling rond de vijfde dag, het karakteristieke, maar zeker niet altijd aanwezige, bifasische koortspatroon. Op dat moment kunnen de denguecomplicaties (bloedingen of shock) opspelen, maar in het algemeen zijn ze vrij zeldzaam bij reizigers (bij minder dan 1%). Laboratoriumonderzoek toont een leukopenie met relatieve lymfocytose en een trombocytopenie, en vaak ook matige transaminasestijging. Chikungunya

Deze koortsende ziekte lijkt op dengue en wordt door dezelfde mug overgedragen. Ook de symptomen lijken veel op die van dengue. Deze aandoening wordt gekenmerkt door meestal milde koorts en gewrichtspijnen, die na een week vaak alweer voorbij zijn. Regelmatig is er sprake van langdurige gewrichtspijnen. In tegenstelling tot dengue is chikungunya zelden levensbedreigend maar kan wel ernstige symptomen veroorzaken, zodat ziekenhuisopname noodzakelijk is. Sinds 2006 verspreidt chikungunya zich epidemisch in de eilanden van de Indische Oceaan en in Zuidoost-Azië.

21 Koorts

Acute (intestinale) schistosomiasis (katayamakoorts)

Dit is een aandoening die wordt opgelopen door een eerste contact met water besmet met cercariën, meestal van Schistosoma mansoni – de darmschistosomiasis (vooral in Afrika en op enkele plaatsen in Zuid-Amerika) – of S.haematobium, de urogenitale schistosomiasis (Afrika). De verwekker van katayamakoorts in Zuidoost-Azië, S. japonicum, komt bijna niet meer voor. De ziekte openbaart zich meestal pas vier tot zes weken na besmetting. Zij kan zich voordoen als een grieperig gevoel gepaard gaand met piekende koorts, hoesten, dyspneu, spier- en gewrichtspijnen, abdominale pijn, urticaria en vermagering. De diagnose kan worden vermoed door de in het bloedbeeld aanwezige hoge eosinofilie. De uiteindelijke diagnose wordt pas achteraf gesteld door serodiagnostiek en door het vinden van schistosomaeieren in feces, urine of rectumbiopten. De behandeling bestaat uit toediening van corticosteroïden in associatie met het anthelminthicum praziquantel. Hepatitis A en E

Hepatitis A en E komen kosmopolitisch voor. De transmissie vindt via de fecaal-orale route plaats (door middel van besmet water of voedsel en van persoon op persoon) en het besmettingsrisico is omgekeerd evenredig met het niveau van hygiëne. In circa 80% van de gevallen verloopt de aandoening subklinisch of niet-specifiek tijdens de kinderjaren, maar de meerderheid van de infecties is symptomatisch bij de volwassenen. Zoals vermeld wordt hepatitis A nu veel minder gezien bij reizigers dan twintig jaar geleden. Voor hepatitis E is er nog geen vaccin beschikbaar, maar de ziekte komt bij reizigers zelden voor. Te noteren is dat deze ziekte bij zwangere vrouwen bijzonder ernstig kan verlopen (mortaliteit tot 20-30%). Brucellose

De infectie geschiedt meestal via het drinken van geïnfecteerde melk, via de luchtwegen of via huidexcoriaties. Brucellose gaat gepaard met een langdurige op-en-neergaande niet al te hoge koorts. De diagnose wordt door bloedkweken of serodiagnostiek bevestigd. Langdurige antibiotische behandeling (zes weken rifampicine + doxycycline) is effectief.

Casus 1 (vervolg) Er lijkt bij Pieter Mus dus sprake van een aspecifieke koortsende ziekte met lymfadenopathie. Zijn algemene toestand is goed bewaard. Het meest waarschijnlijk lijkt een virale infectie. Men dient hierbij dan te denken aan EBV, CMV, hiv, arbovirusinfecties (dengue), hepatitis A/E of andere, niet-gespecificeerde virussen. Schistosomiasis en buiktyfus kunnen niet helemaal uitgesloten worden en laboratoriumdiagnostiek is aan te bevelen. Overleg met een

309

310

Reizen en ziekte

specialist in importziekten levert het advies op het onderzoek met de volgende oriënterende bloedanalyse uit te breiden: controle bloedbeeld, bezinking, differentiatie, leverfunctieparameters, serologische screening voor EBV (IgM), CMV (IgM), hiv en denguevirus. De uitslagen zijn: bezinking 28 mm in het eerste uur; leukocytenaantal 10.000/ml, differentiatie: linksverschuiving met relatieve lymfocytose, een licht verhoogde ALAT en LDH. Op grond van deze uitslagen hoeft het beleid niet gewijzigd te worden en wacht men nog maar eens verder af. Men vraagt de patiënt na vijf dagen contact met u op te nemen, tenzij er verslechtering optreedt. Na vijf dagen meldt Mus dat de koorts gezakt is en dat hij zich beter voelt. De serologische resultaten zijn negatief. Als hij na zes maanden voor een geheel andere klacht nogmaals komt, vertelt hij desgevraagd dat hij nog één à twee weken wat algemene malaiseklachten heeft gehouden, maar uiteindelijk geheel hersteld is.

3

Besluit

Koorts na een bezoek aan de tropen is een bekende klacht. Veel importziekten kunnen koorts veroorzaken. Een goede anamnese en lichamelijk onderzoek helpen veelal om tot een juiste diagnose te komen. Het is van belang rekening te houden met potentieel snel ontwikkelende, levensbedreigende (besmettelijke) aandoeningen. Het risico is immers reëel dat zich zonder typische tekenen en symptomen een acute ernstige malaria, buiktyfus, Oost-Afrikaanse slaapziekte of amoebenabces kan ontwikkelen, omdat deze in een eerste fase in niets van een banale griep te onderscheiden zijn. Na uitsluiting van deze ernstige aandoeningen kan men rustig de tijd nemen om de diagnostiek verder uit te diepen. Toch zal men vaak de hulp van artsen met specifieke kennis en ervaring met importziekten nodig hebben. Dit hoeft niet noodzakelijk via doorverwijzing: intercollegiaal overleg is vaak een heel goede strategie om met gerichte middelen tot een plausibele diagnose te komen. Men dient daarbij wel te beseffen dat het, net als in de beschreven casus, niet altijd mogelijk en noodzakelijk is om de precieze etiologie van de aandoening te achterhalen. Bij het bepalen van het beleid kan de besliskundige analyse van figuur 21.1 (Van Gompel, 1999) worden gebruikt.

21 Koorts

311

1. zeldzaam maar alarmerend

ja

2. in malariagebied geweest?

ja

denk aan meningokokkensepsis, virale hemmoragische koorts (dengue, …), gram-negatieve sepsis, rickettsiose, fulminante malaria…

zijn er klinische alarmsymptomen (braken, hoge koorts langer dan 3 dagen, oligurie of donkere urine [a fortiori bij wijnrode urine], icterus, dyspnoe, bewustzijnsstoornissen)?

onmiddellijke gerichte verwijzing en opname. N.B. Is hemorragische koorts wel plausibel gezien reisroute, kliniek en incubatieperiode?

ja

onmiddellijke gerichte verwijzing en opname

nee

‘dikke druppel’ en bloeduitstrijkje dringend

negatief

3. anamnese, klinisch onderzoek, beperkte of voorlopige labresultaten

Is er een lokale infectiehaard?

geen lokale infectiehaard?

positief

aangepaste therapie

herhaal eventueel ‘dikke druppel’ en bloeduitstrijkje

leukocytose • bacteriële sepsis • lepospirose

aangepaste diagnostische en therapeutische actie (denk ook aan bijv. leveramoebenabces)

leukocytose of N met eventuele trombocytopenie • buiktyfus (hier past geen trombocytopenie) • virale infectie (dengue, andere arbovirusinfectie, …) • rickettsiose (fièvre boutonneuse) • brucellose • (toch malaria)

leukocytose? eosinofilie? trombocytopenie?

eosinofilie • katayamasyndroom Figuur 21.1 Beslisboom. Naar: A. van Gompel. Koorts bij terugkeer uit de tropen. Deel 2. Folia Diagnostica. 1999;8:3-7.

Leesadvies Bottieau E, Clerinx J, Colebunders R, Gompel A van. Fever after a stay in the tropics. Part 1: Diagnostic approach. Acta Clin Belg. 2002;57(6):295-300. Bottieau E, Clerinx J, Colebunders R, Gompel A van. Fever after a stay in the tropics. Part 2: Common imported tropical diseases. Acta Clin Belg. 2002;57(6):301-8.

312

Reizen en ziekte Bottieau E, Clerinx J, Schrooten W, et al. Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med. 2006;166(15):1642-8. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006;354:119-30. Johnston V, Stockley JM, Dockrell D, et al. Fever in returned travellers presenting in the United Kingdom: recommendations for investigation and initial management. J Infect. 2009 Jul;59(1):1-18. Mosnier A, Legros F, Duhot D, et al. Travel associated diseases observed in general practice in travelers returning from abroad, France. 2005-2006 [Frans]. Bull Epidemiol Hyg. 2007(25-26):224-6. Wilson ME, Freedman DO. Etiology of travel-related fever. Curr Opin Infect Dis. 2007 Oct;20(5):449-53. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2007 Jun 15;44(12):1560-8.

22

Reizigersdiarree en buikklachten

Drs. R. Schats, dr. N.J. de Wit, dr. P.P.A.M. van Thiel 1

Inleiding

Jaarlijks gaan ongeveer 1 miljoen Nederlanders op reis naar Afrika, Azië of Zuid-Amerika, het jaarlijkse aantal tropenreizigers in België wordt geschat op 900.000. Ook bij een adequate reisvoorbereiding heeft naar schatting de helft van alle reizigers te maken met gezondheidsproblemen onderweg. Doorgaans betreft het slechts tijdelijke en spontaan genezende ongemakken, met diarree en buikklachten als verreweg de meest voorkomende. Reizigersdiarree is voor het grootste gedeelte van bacteriële origine, verloopt meestal mild en geneest binnen enkele dagen. Bij een gering aantal reizigers blijven de klachten tot na de terugreis bestaan, of treden pas op na terugkeer. Ongeveer 10% van de reizigers heeft hiervoor tijdens of na de reis medische zorg nodig. Patiënten die ziek terugkomen van vakantie, wenden zich in de regel eerst tot de huisarts. Een toenemend aantal huisartsen heeft zich in reizigersadvisering bekwaamd en is goed toegerust voor de eerste diagnostiek en behandeling van de terugkerende reiziger met klachten. Diarree is op zich in de huisartspraktijk een vaak voorkomende klacht: gemiddeld zo’n zeventig keer per jaar (NHG-standaard M34 Acute diarree) in een normpraktijk. De diarree opgelopen in westerse landen betreft veelal een kortdurende virale gastroenteritis of ‘voedselvergiftiging’ door toxines geproduceerd door Staphylococcus aureus of Bacillus cereus, waarbij kan worden volstaan met een afwachtend beleid en bewaking van de vochtstatus. Reizigersdiarree opgelopen in nietwesterse landen heeft een ander spectrum van microbiële verwekkers. Voor de huisarts is de vraag relevant welke diagnostische en therapeutische afwegingen van belang zijn voor de behandeling van de terugkerende reiziger met diarree.

2

Definitie en klachtenpatroon

Reizigersdiarree wordt in de internationale literatuur gedefinieerd als het meer dan driemaal per dag lozen van ongevormde ontlasting, of één onge-

314

Reizen en ziekte

vormde ontlasting per dag gepaard gaande met buikkrampen en/of koorts bij een persoon van de westerse wereld (high income country) die naar een low income country of ontwikkelingsland reist. De symptomen beginnen doorgaans op de derde dag van de reis, duren – zonder behandeling – drie tot vijf dagen en de gemiddelde ontlastingsfrequentie is zes maal per dag. Bij 10% van de patiënten duurt de diarree langer dan een week. Slechts 5% van de patiënten heeft zichtbaar bloed en/of slijm in de ontlasting dat kan wijzen op een invasieve dikkedarminfectie. Koorts of een subjectief koortsgevoel komt daarnaast voor bij 22% van de patiënten en bij eenzelfde aantal staat (kortstondig) braken op de voorgrond. Bij diarree die langer dan twee weken bestaat, spreekt men van chronische diarree, die slechts in1 à 2% van de gevallen van reizigersdiarree gezien wordt. In deze groep staan vaak ook maagklachten, misselijkheid, een opgeblazen gevoel en gewichtsverlies op de voorgrond.

Casus 1 Mevrouw Van de Weerd is 74 jaar en wordt al jaren medisch gevolgd voor een diabetes mellitus type II. Ze gebruikt een protonpompremmer in verband met refluxklachten. Zij komt op het spreekuur en is net een week terug van een vakantie naar Turkije. De reis was geen succes: ze is een week opgenomen geweest in een ziekenhuis in Istanbul. Op de tweede dag van de reis kreeg ze hevige diarree, tot achtmaal per dag met buikkrampen en braken. Ze had daarvoor loperamide (Imodium®) ingenomen met weinig resultaat. De diarree werd heviger, de dag erna had zij bloed in de ontlasting gezien en had daarbij hoge koorts. Een geconsulteerde arts stelde vast dat ze flink was gedehydreerd en liet haar opnemen. Met een infuus voor rehydratie en antibiotica was ze na een paar dagen snel weer opgeknapt. Naar ze begrepen had van de Turkse arts was de oorzaak een bacteriële darminfectie, die mogelijk met een besmette maaltijd of drank te maken had. In haar reisgezelschap hadden wel meer mensen een paar dagen diarree gehad, maar niemand zo ernstig als zij. Ze heeft haar reis afgebroken en is vervolgens naar huis gegaan. Inmiddels is haar ontlastingspatroon weer normaal, heeft zij geen koorts meer, maar voelt zich nog wel erg slap. Ze wil haar relaas graag bespreken met haar huisarts. Wat zou de oorzaak van haar ziekte zijn geweest? Moet er nog verder onderzoek naar de verwekker gedaan worden?

3

Epidemiologie

Afhankelijk van de incidentie van reizigersdiarree kan men de wereld indelen in gebieden met een laag risico (< 8%, Noord-Amerika, West-Europa en Australië/Nieuw-Zeeland), een middelmatig risico (8-20%, Japan, Zuid-Korea, Israël, Zuid-Europa, Zuid-Afrika, de Caraïben en de eilanden in de Stille Oceaan) en een hoog risico (20-55%: Noord-Afrika, ontwikkelingslanden van

22 Reizigersdiarree en buikklachten

Afrika, Latijns-Amerika en Azië). Er bestaan grote geografische verschillen betreffende incidentie van verwekkers van reizigersdiarree. ETEC komt het meeste voor in Latijns-Amerika en minder frequent in Azië. Campylobacter, Salmonella, Giardia lamblia en Entamoeba histolytica komen meer voor in Azië dan elders. Shigella komt het meest voor in Afrika. Norovirus en rotavirus komen meer voor in Latijns-Amerika en Afrika maar minder vaak in Azië. Bij een enquête gehouden in 1998 onder 743 Nederlandse tropenreizigers bleek 52% onderweg een of meer perioden van diarree te hebben doorgemaakt. Meer dan de helft nam loperamide en/of ORS en 8% van de reizigers zocht onderweg medische hulp. Risicofactoren voor reizigersdiarree zijn in te delen in reisgebonden en reizigersgebonden factoren. Reisgebonden factoren zijn onder andere: duur, bestemming en wijze van reizen. Reizen naar afgelegen gebieden en ongeorganiseerde reizigers zijn in de regel risicovoller. Ervaren reizigers (> 5 reizen of > 12 maanden) lijken minder vatbaar voor reizigersdiarree te zijn. Verblijf in luxueuze hotels in de tropen maakt de kans op reizigersdiarree over het algemeen niet kleiner dan verblijf in goedkopere onderkomens. Reizigergebonden factoren zijn onder andere leeftijd (ouderen en zuigelingen), comorbiditeit (hiv met een laag CD4-aantal, IgA-deficiëntie of andere immuuncompromitterende ziekten), maagzuurremmende medicatie (H2-antagonisten en PPI’s), corticosteroïdgebruik en immunosuppressiva en eetgewoonten. Immuungecompromitteerden zijn met name vatbaar voor infecties met protozoën zoals Giardia lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium en Isospora belli. Besmetting vindt plaats via de faeco-orale route, die via besmet voedsel of drinkwater verloopt. Vooral ijs en niet of lang tevoren gekookte of gebakken voedingsmiddelen (salades, hapjes langs de weg) blijken een frequente bron van besmetting. De kerntemperatuur van voedsel tijdens bakken of koken dient ten minste 70 °C te zijn. Ook (fecaal) besmet, onvoldoende gechloreerd, zwemwater kan tot een infectie leiden. Over persisterende diarree na een tropenreis zijn weinig recente eerstelijnsgegevens bekend. Bij een enquête onder bijna 8000 tropenreizigers in Zwitserland bleek 5,7% na terugkeer een arts te hebben geconsulteerd, vooral voor diarree, koorts en buikkrampen (tabel 22.1). In deze enquête bleek het absolute risico op het oplopen van een ernstige gastro-intestinale infectie tijdens een tropenreis beperkt. Retrospectief is de meest waarschijnlijke oorzaak van de reizigersdiarree van mevrouw Van de Weerd een pathogene E. coli. Verdere diagnostiek is niet noodzakelijk in deze casus.

4

Etiologie

Afhankelijk van de bestemming en patiëntenpopulatie kan bij 60-85% van de patiënten met acute reizigersdiarree een bacteriële origine aangetoond worden (zie ook hoofdstuk 5, tabel 5.1). De meest voorkomende verwekker van reizigersdiarree is enterotoxigene E. coli (ETEC), die in gemiddeld 40% van de gevallen van bacteriële acute reizigersdiarree de oorzaak is. In 20-45% vindt

315

316

Reizen en ziekte Tabel 22.1

Prevalentie van klachten, doktersbezoek en diagnosen onder teruggekeerde reizigers naar (sub)tropische gebieden (naar Steffen 1987).

consultatie huisarts

5,7%

huisarts handelt klachten af

4,2%

specialist verwijzing

1,5%

klachtenpatroon diarree

3,6%

met koorts/rillingen

2,0%

met buikkrampen

1,8%

oorzaak

N/1000 reismaanden

Giardia lamblia

6

Entamoeba histolytica

4

Salmonella spp.

1

Shigella spp.

0,2

cholera

0,0002

men een andere bacteriële verwekker: Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp. (of andere pathogene E. coli). Virussen (norovirus, rotavirus en dergelijke) worden verantwoordelijk geacht voor 10% van de episoden van reizigersdiarree. In 5% kunnen protozoën worden aangetoond, zoals Giardia lamblia, Isospora belli, Cryptosporidium spp. of Entamoeba histolytica. In ongeveer 10-25 % van de gevallen kan geen verwekker worden geïsoleerd, en vormen onder andere bacteriële toxinen in de voeding de verklaring voor de diarree. De meest frequente verwekker van reizigersdiarree, ETEC, produceert twee soorten enterotoxinen welke secretoire diarree veroorzaken gelijkend aan de toxines van cholera, zij het in mindere mate. ETEC, een niet-invasieve verwekker, veroorzaakt een doorgaans kortdurende reizigersdiarree zonder algemene ziekteverschijnselen.

22 Reizigersdiarree en buikklachten

De afgelopen decennia zijn verschillende nieuwe, wel invasieve pathogene stammen van E. coli ontdekt: entero-invasieve E. coli (EIEC), entero-hemorragische E. coli (EHEC), enteropathogene E. coli (EPEC) en entero-aggregatieve E. coli (EAEC). Ze veroorzaken in wisselende mate ziekteverschijnselen. EIEC komt niet frequent voor in de tropen en evenmin in westerse landen. Het klinische beeld lijkt op dat van een ernstiger verlopende Shigella-infectie. De diarree gaat gepaard met koorts en bloed- en/of slijmbijmenging. VTEC, verotoxineproducerende E. coli, geeft vaak een hemorragische colitis met bloederige diarree, maar kan ook asymptomatisch verlopen. Hierbij kan een hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) voorkomen; bestaande uit nierfunctiestoornissen, trombocytopenie en hemolytische anemie (maar dit is uitermate zelden bij toeristen). EPEC is een nog minder voorkomend enteropathogene E. coli spp., maar kan een oorzaak zijn van chronische diarree bij kinderen. Meestal geeft EPEC een aspecifieke gastro-enteritis, soms gepaard gaande met koorts en/of braken. De rol van EAEC in reizigersdiarree was lange tijd onduidelijk. Intussen is met onderzoek vastgesteld dat het na ETEC de meest voorkomende bacteriele verwekker van reizigersdiarree is en heeft daarmee de restgroep van deze diarree zonder oorzaak verder gereduceerd. Symptomen van een infectie met EAEC lijken in grote mate op die van ETEC: waterige diarree zonder koorts. Langdurige diarree na een tropenreis heeft een ander spectrum van verwekkers dan kortdurende diarree. Bij uitgebreide analyse van persisterende diarree na tropenbezoek in de tweede lijn werd bij 40-60 % van de patiënten een oorzaak gevonden. Ongeveer de helft van de gevonden verwekkers bleek bacterieel, de overige parasitair (tabel 22.2.) Echter, in deze studie, werd geen onderzoek verricht naar de meest voorkomende (bacteriële) veroorzakers van reizigersdiarree zoals ETEC of EAEC.

5

Differentiële diagnostiek

De initiële stap tot een diagnose wordt geleverd door de anamnese: de duur van de diarree en het al dan niet aanwezig zijn van koorts en bloed bij de ontlasting. Aan de hand van deze symptomen kan een eerste oriëntatie naar de mogelijke verwekker worden gemaakt (tabel 22.3). Daarnaast kan de klinische presentatie bijdragen aan de totstandkoming van een waarschijnlijkheidsdiagnose (tabel 22.4) Acute diarree

Men kan een acute dunnedarminfectie vermoeden wanneer de diarree volumineus is, waterig tot vettig van consistentie en met onverteerde voedselresten gepaard gaat. Vaak is er flatulentie, koliekpijn, een opgeblazen gevoel en snelle verzadiging. Bij fecesonderzoek wordt er meestal een niet-invasieve bacteriële infectie gevonden, soms een protozoaire infectie met meestal Giar-

317

318

Reizen en ziekte

Tabel 22.2

Etiologie van persisterende diarree na bezoek aan de tropen (Schultsz en De Geus, 1992) afdeling Tropische geneeskunde AMC, 1983-1986. N = 252.

bacterieel

28 %*

Shigella spp.

10 %

- flexneri sp.

5%

- sonnei sp.

2%

- boydii sp.

1%

- dysenteriae sp.

2%

Campylobacter jejuni

10 %

Salmonella spp.

6%

Plesiomonas shigelloidis

1%

Yersinia enterocolitica

1%

virussen

0%

enterovirus

0%

rotavirus

0%

adenovirus

0%

parasitair

23%

Giardia lamblia

19 %

Entamoeba histolytica

2%

Strongyloides stercoralis

1%

Isospora belli

0%

overige oorzaken

5%

subacute tropische spruw

2%

lactose-intolerantie

2%

22 Reizigersdiarree en buikklachten

319

overig

1%

geen specifieke oorzaak

44 % *

* Onderzoek naar pathogene E. coli (onder andere ETEC en EAEC) werd niet verricht.

Tabel 22.3

Diagnostische overwegingen bij diarree na een bezoek aan de tropen (indeling volgens Bell, 1995). bloederige defecatie

koorts

ja

nee

Shigella

Shigella

Campylobacter

Campylobacter

(Salmonella)

Salmonella P. falciparum

geen koorts

amoeben

viraal

Campylobacter

ETEC

(schistosomiasis)

Giardia Isospora, Cyclospora Cryptosporidium Vibrio cholerae

dia lamblia, of infrequent infecties met Isospora, Cyclospora of Cryptosporidium spp. Acute diarree vanuit de dikke darm uit zich vooral door een frequente waterige met kramp gepaard gaande ontlasting bij darmwandinflammatie ook bloed- of slijmbijmenging. Deze laatste vorm, de acute dysenterie, wordt in de eerste plaats veroorzaakt door enteropathogene bacteriën (Shigella spp., Campylobacter spp. en non-typhi Salmonella), gaat dan soms met koorts gepaard en veel minder frequent door de invasieve amoebe Entamoeba histolytica waarbij nooit koorts aanwezig is.

320

Reizen en ziekte

Tabel 22.4

Etiologie van verwekkers van diarree op basis van klinische presentatie (H.L. Dupont, 2009).

kliniek

frequen-

etiologie

tie acute gastro-enteritis

10%

(braken staat op de voor-

norovirus, toxinen van S.aureus of Bacillus cereus

grond) acute waterige diarree

80%

alle pathogenen, inclusief ETEC, EAEC, Shigella, Salmonella en norovirus

bloedige diarree

1-9%

Shigella, Campylobacter, minder vaak: Salmonella spp, non-cholera Vibrios en Aeromonas spp

persisterende of chronische

2-10%

diarree (> 14 dagen)

Giardia, Cryptosporidium, E. histolytica, Microsporidium, Cyclospora, Dientamoeba fragilis en Shigella

post-infectieus IBS

5-10%

na acute diarree veroorzaken invasieve/ inflammatoire pathogenen chronische buikklachten in een genetisch vatbare gastheer

Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers’ diarrhoea. H.L. Dupont. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 30, 187-196. 2009.

Chronische diarree

Men spreekt van chronische of persisterende diarree indien deze langer dan twee weken aanhoudt. Chronisch verlopende diarree heeft veel mogelijke oorzaken en is in de helft van de gevallen niet-infectieus van aard. Bij de infectieuze oorzaken moet allereerst aan een Giardia lamblia-infectie worden gedacht. Chronische diarree na terugkeer is praktisch nooit viraal, zelden bacterieel of het gevolg van een worminfectie. Niet-infectieuze oorzaken zijn post-infectieus irritable bowel syndrome, lactose-intolerantie, een enkele keer een ziekte van Crohn, colitis ulcerosa of coeliakie en – bij uitzondering – tropische spruw. Het post-infectieus irritable bowel syndrome treedt op in 10-20% van de gevallen van manifeste reizigersdiarree. Anamnestische gegevens voegen weinig toe aan de etiologische diagnose. Uiteraard is het wel belangrijk te informeren naar andere ziekteverschijnselen onderweg en naar een eventuele consultatie en behandeling op reis. Bij verdenking op malaria (elk geval van koorts met diarree) zijn specifieke vragen naar expositie en zorgvuldigheid in malariaprofylaxe en andere preventieve maatregelen van belang en is malariadiagnostiek obligaat.

22 Reizigersdiarree en buikklachten

5.1

Virale origine

Acute reizigersdiarree is in ongeveer 10% van de gevallen van reizigersdiarree van virale oorsprong en vaak mild van verloop. Koorts kan optreden in het begin. Bij kinderen is het rotavirus de meest frequente oorzaak, bij volwassenen vindt men eerder het norovirus. Andere virale verwekkers kunnen adenovirus, enterovirus, astrovirus en calicivirus zijn. 5.2

Bacteriële origine

Casus 2 Lode Mortelmans, een veertigjarige Vlaming, bracht zijn vakantie van drie weken in Thailand door. In de eerste week na aankomst had hij milde reizigersdiarree gehad. Enkele maanden later in dat jaar vertelt hij zijn huisarts dat hij scherpe pijn in de anusstreek voelt die gepaard gaat met wat mucoïde afscheiding. Bij rectaal toucher vindt zijn huisarts hemorroïden en schrijft een lokale behandeling voor met rectale lidocaïne- en isorbidedinitraatcrèmes. Vijf dagen later komt de patiënt wat eerder dan gepland terug. Hij voelt zich nu wel echt ziek, heeft erg pijnlijke kolieken in de linkerflank en de linkeronderbuik. Meer dan tienmaal per dag produceert hij een kleine hoeveelheid bloederige en slijmerige ontlasting zonder koorts. Verder onderzoek, middels een (recto)sigmoïdoscopie door een MDL-arts, van materiaal van een van de ulceraties in de darm liet aanwijzingen voor invasieve amoebeninfectie zien.

Bacteriën vormen in 60-86% van de gevallen de oorzaak van reizigersdiarree. Bacillaire dysenterie is een ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door frequente, aanvankelijk waterige diarree met buikkrampen. De incubatietijd is meestal kort (1-7 dagen) en de diarree begint acuut met koorts die een of twee dagen duurt. Het dysenterische karakter, het verschijnen van bloed en slijm bij de ontlasting ten gevolge van de ontsteking van de dikke darm, wordt pas na enkele dagen zichtbaar. Shigella spp. is de meest frequente verwekker, gevolgd door Campylobacter spp. en door non-typhi Salmonellae. Wel moet worden opgemerkt dat laatstgenoemde enteropathogene bacteriën vaak alleen waterige diarree veroorzaken en bij een forse infectie bloedbijmenging (dysenterie). Risicopatiënten (bejaarden, jonge kinderen en immuungecompromitteerde patiënten) vertonen nogal eens een meer fulminant klinisch beeld. Over salmonella-infecties bestaat soms begripsverwarring. Buiktyfus is een ernstige bacteriële infectie veroorzaakt door Salmonella typhi met een variabel klinisch beeld en is eigenlijk een septikemie. Vaak gaat het klinische beeld samen met koorts, buikpijn (erwtensoepachtige) diarree of obstipatie. Later

321

322

Reizen en ziekte

ontstaat de typische apathie (‘typhus’). De pathognomonische ileumperforatie en orgaanabcessen zijn progressieve ziektestadia met een hoge mortaliteit. Paratyfus (infectie door Salmonella paratyphi A, B of C) verloopt klinisch op dezelfde wijze maar meestal milder van aard. Zowel Salmonella typhi als Salmonella paratyphi zijn dus systemische ziektebeelden en geven vaak initieel koorts, waarna in de tweede of derde week pas diarree ontstaat. Door de tegenwoordig vroeg gegeven antibiotische therapie komt het overigens bij de meeste patiënten niet zo ver. De non-typhi Salmonella-soorten veroorzaken een invasieve darminfectie met diarree, in wisselende mate gepaard gaande met koorts. 5.3

Parasitaire origine

Reizigersdiarree is in ongeveer 5% van de gevallen van parasitaire herkomst en geeft meestal een chronische diarree bij reizigers die nogal eens pas manifest wordt na terugkeer uit de tropen. Verschillende verwekkers kunnen de oorzaak zijn.

Casus 3 Michael de Vries komt op het spreekuur met buikklachten. Hij heeft vaak een opgeblazen gevoel, dat hem verhindert behoorlijk te eten. Hij heeft daarbij geen brandend maagzuur. Bovendien heeft hij perioden van dunne, brijige ontlasting met een min of meer normale frequentie met soms een explosieve evacuatie. Er is nooit bloed of slijm bij de ontlasting en hij heeft geen koorts gehad. Hij is wel wat vermagerd, maar voelt zich fysiek goed en sport veel. Michael is sinds een half jaar weer in Nederland. Daarvoor heeft hij tien maanden als verpleegkundige in Bangladesh gewerkt voor Artsen zonder Grenzen. Uiteraard heeft hij daar ook wel eens perioden van waterdunne diarree gehad, soms ook episoden met koorts. Hij had nagedacht over een mogelijke verwekker: één keer is in Bangladesh een Giardia-infectie bij hem vastgesteld. Ook heeft hij tijdens zijn verblijf veel op blote voeten gelopen en een aantal keren in meertjes gezwommen. Zou het geen schistosomiasis of een worminfectie kunnen zijn? U kunt hem direct vertellen dat schistosomiasis niet in Bangladesh voorkomt en worminfecties meestal geen oorzaak zijn van buikklachten met diarree. De klachten van Michael kunnen goed passen bij giardiasis. Ontlastingsonderzoek is dus aangewezen.

Entamoeba histolytica

Amoebendysenterie wordt veroorzaakt door Entamoeba histolytica. Besmetting vindt plaats door ingestie van de cyste van E. histolytica en is potentieel invasief. De trofozoïeten leven als commensaal in de dikke darm en kunnen zich ontwikkelen tot invasieve (hematofage) amoeben die de colonwand kunnen penetreren en tot colitis met ulceraties van het darmslijmvlies leiden.

22 Reizigersdiarree en buikklachten

Deze ulceraties veroorzaken diarree met slijm en bloed. Het ziektebeeld kan echter sterk wisselen, van minimale atypische darmkrampen tot een manifeste dysenterie. Bij niet-behandelde patiënten kan het ziektebeloop zich over maanden uitstrekken, heel zelden gecompliceerd door een pseudotumor van een dikkedarmsegment (amoeboma). Soms presenteert een E. histolytica-infectie zich met een leverabces, dat meestal niet met een amoebencolitis hoeft op te treden. De diagnose van amoebencolitis wordt gesteld middels microscopisch onderzoek van verse ontlasting, waarbij het aantonen van de hematofage amoebenvorm het invasieve karakter bevestigt. De diagnose wordt soms gesteld via endoscopie, waarbij dan afgegrensde ulceraties met necrotisch beslag op een doorgaans normale colonmucosa te zien zijn en hematofage amoeben in een uitstrijkje of in biopten van de ulcusrand worden gevonden. De diagnose van amoebencolitis mag nooit gesteld worden indien alleen cysten van E. histolytica in de feces te zien zijn. Verder zijn cysten van E. histolytica microscopisch niet te onderscheiden van Entamoeba dispar-cysten, een veel talrijker voorkomender niet-pathogene amoebensoort. Onderscheid tussen deze twee amoeben kan gemaakt worden met PCR-technieken, maar deze zijn niet in elk laboratorium aanwezig. Entamoeba dispar behoeft geen behandeling. Giardia lamblia

Giardia lamblia komt over de hele wereld voor, maar de besmettingsgraad is in de tropen veel hoger. Het ziektebeeld is wisselend: vaak een aanhoudende, vettige ontlasting zonder bloed of koorts, soms na een acute episode van waterige diarree. In de chronische fase klaagt de patiënt over een opgeblazen gevoel, darmrommelingen en misselijkheid. Soms is er een duidelijk malabsorptiesyndroom met belangrijk gewichtsverlies. De diagnose wordt gesteld door microscopisch fecesonderzoek waarbij de typische cysten worden aangetroffen. Omdat deze cysten niet altijd in constante hoeveelheid fecaal worden uitgescheiden, is een triple faeces test (TFT) het aangewezen onderzoek. Het is zeker verantwoord om in deze situatie (suggestief klinisch beeld en negatieve TFT), een proefbehandeling met tinidazol (2 gram ineens of metronidazol 2 gram voor 3 dagen) te overwegen. Het alternatief, de diagnose bevestigen door een gastroduodenoscopisch onderzoek met dunnedarmbiopsie is ingrijpender. Coccidia

Infecties met Coccidia (Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp.) gaan gepaard met acuut optredende, waterige diarree met krampen en soms met koorts. Coccidia veroorzaken oppervlakkige darmschade en dus geen klinische dysenterie. Bij immunocompetente patiënten zijn deze infecties van beperkte duur, maar kunnen soms aanleiding geven tot een langdurig of chronisch recidiverend beloop. De diagnose wordt gesteld door middel

323

324

Reizen en ziekte

van microscopisch onderzoek van verse feces (met specifieke kleuringstechnieken) of door antigeenbepaling. Behandeling met cotrimoxazol blijkt voor Isospora en Cyclospora efficiënt. Voor Cryptosporidium bestaat geen afdoende behandeling, maar deze aandoening verloopt bijna altijd mild met spontaan herstel bij een normale immuunstatus. In ernstige gevallen kan paromomycine per os gegeven worden. Nematoden

Chronische diarree bij teruggekeerde reizigers wordt in een klein percentage van de gevallen veroorzaakt door nematoden (rondwormen). Meestal geven nematoden weinig tot geen diarree en staan buikklachten meer op de voorgrond. Voorbeelden van nematoden zijn Ascaris lumbricoides, Ankylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis en Trichuris trichiura. Schistosomiasis

Darmschistosomiasis door S. mansoni (opgelopen door huidcontact met oppervlaktewater waarin zich de slakkengastheer bevindt) veroorzaakt slechts darmsymptomen bij een hoge wormload (wormlading). Rechtstreeks microscopisch onderzoek van rectumbiopten (rectal snip) toont de in de mucosa aanwezige karakteristieke eieren en is gevoeliger dan parasitologisch fecesonderzoek. Serologisch onderzoek op specifieke antistoffen tegen S. mansoni is zeer sensitief en is dan ook eerste keus in de differentiële diagnostiek. Blastocystis hominis en Dientamoeba fragilis tenslotte worden nog wel eens in de feces aangetroffen. Beide worden als niet-pathogene darmparasieten beschouwd en behoeven geen behandeling. In geval van buikklachten is behandeling gelegitimeerd, maar dit leidt lang niet altijd tot het verdwijnen van de klachten. 5.4

Niet-infectieuze oorzaken

Ten slotte zijn er nog niet-infectieuze oorzaken van persisterende diarree na een reis naar (sub)tropische gebieden. Lactose-intolerantie

Lactose-intolerantie, veroorzaakt door een lactasedeficiëntie, treedt frequent op na een acute darminfectie (met bijvoorbeeld ETEC of Giardia lamblia), met gistingsdiarree als gevolg. De diarree die ontstaat, is waterig met veel gasvorming met flatulentie als gevolg. De klachten verergeren na het nuttigen van niet-gefermenteerde melkproducten. Gewoonlijk zijn deze klachten mild en tijdelijk. Wanneer de diarree hardnekkig blijkt, kan men bij wijze van proef het effect van extra lactose uittesten ofwel voor twee weken melkproducten

22 Reizigersdiarree en buikklachten

vermijden. Het prompt verdwijnen van de diarree is dan pathognomonisch voor de lactasedeficiëntie. Een irritable bowel syndrome (IBS) ontstaat in een derde van de gevallen na een acute darminfectie en wordt dan postinfectieuze IBS genoemd. Het klachtenbeeld is gelijk aan klassieke IBS. Kenmerkend zijn de wisselende perioden van diarree en obstipatie, maar de klachten zijn vaak van passagère aard. De diagnose mag na een tropenreis pas gesteld worden na het uitsluiten van infectieuze en inflammatoire darmaandoeningen. Vezels en langwerkende darmspasmolytica kunnen als behandeling nuttig zijn, maar kunnen soms de klachten ook verergeren. Tropische spruw

Tropische spruw is een in de importpathologie zeer zelden voorkomend malabsorptiesyndroom dat gepaard gaat met brijige volumineuze, vettige diarree met gewichtsverlies. Bij lang bestaan kan de eraan ten grondslag liggende vlokatrofie in de dunne darm aanleiding geven tot deficiënties van vitaminen en daarmee onder andere een macrocytaire anemie veroorzaken. De oorzaak is niet duidelijk; mogelijk is een bacteriële overgroei in de darm de oorzaak. Behandeling met foliumzuur en doxycycline geeft genezing. Bij patiënten die wegens chronische diarree in aansluiting op een reis naar de tropen, op het spreekuur komen, treft men soms inheemse spruw of coeliakie aan. De aandoening heeft geen relatie met de tropenreis. De oorzaak betreft een overgevoeligheid van het duodenumslijmvlies voor gluten, met villusatrofie en een malabsorptiesyndroom als gevolg. De diagnose wordt bevestigd door het opsporen van antitransglutaminase-antistoffen en eventueel aangevuld door de anti-endomysium-antistoffen in het serum en een dunnedarmbiopsie. De behandeling beperkt zich tot het levenslang volgen van een glutenvrij dieet.

6

Diagnostiek

Hoewel een lichamelijk onderzoek bij patiënten met persisterende buikklachten of diarree na een tropenreis onontbeerlijk is, levert het meestal te weinig aanvullende informatie op ter bevestiging van een vermoede diagnose. Lichamelijk onderzoek is voornamelijk van belang ter uitsluiting van potentieel ernstige afwijkingen: dehydratie, hepatosplenomegalie, palpabele tumoren, acute buik, palpabele lymfeklieren en huiderupties. Laboratorium- of endoscopische diagnostiek van reizigersdiarree is in eerste instantie niet nodig, omdat het beloop bij de meeste patiënten prognostisch gunstig is, is behandeling meestal niet nodig. Alleen bij ernstige klachten zoals invasieve verschijnselen (koorts en bloed en/of slijm bij de feces), bij risicogroepen (bejaarden, kinderen en immuungecompromitteerde patiënten, diabetes mellitus, steroïd- of immunosuppressivagebruik) en langdurige diarree (langer dan twee weken) kan aanvullend onderzoek aangewezen zijn.

325

326

Reizen en ziekte

Dat bestaat in eerste instantie uit een gewone kweek gericht op enteropathogene bacteriën, met bepaling van een resistentiepatroon. Het is overigens absoluut de moeite waard om er bij het laboratorium op aan te dringen het fecesmonster te bekijken op de aanwezigheid van witte bloedcellen. De aanwezigheid van witte bloedcellen geeft belangrijke informatie – ook voor de eerste lijn – die te dikwijls onbenut blijft: de praktische definitie van dysenterie berust weliswaar op het macroscopisch waarnemen van bloed of pus, maar als microscopisch rode en witte bloedcellen worden aangetroffen, heeft dit onmiddellijk dezelfde onderscheidende diagnostische waarde. Bij koorts kan tevens hematologisch onderzoek overwogen worden (dikkedruppelpreparaat, BSE, leukocyten- en eosinofielentelling, Hb en trombocyten) in geval van verdenking op malaria of dengue. In geval van een ernstig dysenterieachtig beeld bij patiënten met verlaagde weerstand dient na het afnemen van de kweek met antibiotische behandeling begonnen te worden. In geval van persisterende diarree dient vervolgens parasitologisch onderzoek van een fecesmonster op trofozoïeten of cysten van protozoaire infecties, of op (eieren of larven van) wormen plaats te vinden. Gezien het feit dat cysten van Giardia lamblia onregelmatig worden uitgescheiden, is een TFT-test daarvoor een geschikte methode. De TFT-fecestest verbetert de sensitiviteit aanzienlijk in vergelijking tot een eenmalig ingestuurd vers fecesmonster. Van de drie buizen van de TFT-test hebben de eerste en de derde een fixatiemiddel, zodat vegetatieve stadia met een dubbel zo grote sensitiviteit aangetoond kunnen worden dan met conventionele (eenmalig vers ingestuurde) fecestests. De tweede buis bevat geen fixatiemiddel en is bedoeld voor het opsporen van wormeieren, cysten en sporen van protozoën. De drie buizen dienen op verschillende dagen tot een (op de buis zichtbaar) aangegeven niveau gevuld te worden met feces. Alle drie de buizen kunnen per reguliere post tegelijkertijd worden opgestuurd nadat de laatste buis gevuld is. Indien na een negatieve TFT toch een hoge klinische verdenking bestaat, kan in overleg met een medisch microbioloog een ELISA-test worden verricht ter aantoning van specifieke antigenen voor de specifieke pathogenen. Is al dit onderzoek negatief, persisteren de klachten en is er niet duidelijk sprake van een IBS-achtig beeld, dan is soms endoscopisch onderzoek aangewezen, meestal na overleg met de maag-darmspecialist. Dit omvat een sigmoïdo- of coloscopie bij vermoeden op een rectocolitis als oorzaak van de diarree, waarbij het darmslijmvlies wordt beoordeeld op inflammatie en ulceraties. Biopsie levert differentieel-diagnostische informatie op: chronisch inflammatoire darmziekten, maligniteit of een met eerder onderzoek gemiste darmpathogeen. In een rectal snip (oppervlakkig rectummucosabiopt) kan schistosomiasis (S. mansoni, S. japonicum en S. intercalatum) worden aangetoond. Röntgenonderzoek heeft geen diagnostische waarde in het klinisch management van importdiarree. Bestaat er een dunnedarmmalabsorptiesyndroom, dan kan men in geval van een duidelijk klinisch beeld van een ‘occulte’ Giardia-infectie bij negatieve TFT toch een proefbehandeling met een eenmalige dosis tinidazol (of metronidazol voor 3 dagen) voorschrijven, alvorens verder patiëntbelastend

22 Reizigersdiarree en buikklachten

onderzoek te plannen. Dat bestaat dan namelijk uit een duodenoscopie met een biopsie ter uitsluiting van vlokatrofie en het opsporen van onder andere Giardia lamblia en heel soms Strongyloides stercoralis.

7

Behandeling

Bij een eenvoudige, acute diarree zonder koorts na terugkeer van een tropenreis volstaat in eerste instantie een afwachtend beleid. Een antidiarrhoicum (loperamide) kan de hinder beperken. Het gebruik van de richtlijnen van de landelijke Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) in de behandeling van reizigersdiarree wordt aangeraden. In geval van (aanhoudende) ernstige klachten zoals koorts, dysenterie en/of een duidelijk gelokaliseerde abdominale drukgevoeligheid, is aanvullend onderzoek van een fecesmonster aangewezen en is meestal een (antibiotische) behandeling noodzakelijk. In geval van bacteriële (ofwel bacillaire) dysenterie kan men meteen na afname van het monster een antibiotische behandeling starten in afwachting van het kweekresultaat. De aanwezigheid van witte bloedcellen (pus) in de feces kan een aanwijzing zijn voor invasieve bacteriële pathogenen. Fluorochinolonen zijn de eerste keus: alle enteropathogene bacteriën, met uitzondering van de meeste Campylobacter-stammen, zijn hiervoor gevoelig. De behandeling van bacteriële dysenterie gedurende drie tot vijf dagen is effectief. Aangezien een amoebendysenterie zeldzamer is en veel minder fulminant verloopt, heeft men alle tijd om deze diagnose via gericht onderzoek te bevestigen indien de antibiotische therapie faalt. Een amoebendysenterie geneest vlug en integraal na toediening van weefselamoebiciden (metronidazol of tinidazol), en het risico dat een leverabces tijdens de dysenterische fase ontstaat, is miniem. Maar deze therapie moet altijd gevolgd worden door behandeling met een contactamoebicide middel om de cysten te doden (paromomycine (B) of clioquinol (Nl)), anders is er tot 50% kans op een recidief. In geval van chronische diarree is een blinde antibiotische (proef)behandeling niet aan te raden. Gezien het brede scala aan mogelijke verwekkers bij chronische diarree bestaat er geen eenvoudige en universele behandeling zonder aanvullende diagnostiek. Alleen in geval van een klinisch suspecte Giardia-infectie valt een proefbehandeling met tinidazol (of metronidazol) te overwegen voordat men meer invasief onderzoek aanvraagt. Aan de hand van de resultaten van kweek, resistentiepatroon en parasitair onderzoek kan een gerichte behandeling worden ingezet. In tabel 22.5 worden richtlijnen gegeven. Brengt de uitslag van de kweek een enterische salmonellose aan het licht, dan is het discutabel of deze – bij ontbreken van systemische symptomen – wel antibiotisch behandeld moet worden. Onderzoek heeft uitgemaakt dat het ziektebeloop er weinig door wordt beïnvloed. Behandeling kan leiden tot chronisch dragerschap en daarom dient terughoudendheid te worden betracht met medicamenteuze behandeling.

327

328

Reizen en ziekte

reizigersdiarree

rehydratie (ORS zo nodig)

ernst beoordelen

mild: 1 a 2 lozingen/dag. symptomen aanvaardbaar

geen behandeling (evt. loperamide)

matig: > 2 lozingen per dag zonder of met matige malaise klachten

ernstig: > 2 lozingen per dag met invaliderende klachten, braken, koorts of bloederige diarree

geen malaiseklachten

matige malaiseklachten

geen behandeling (evt. loperamide), overweeg ORS

overweeg ciprofloxacine 500mg 2 dd, 3-5 dagen (in België 1-3 dagen), kinderen < 16 jaar azitromycine ORS en/of loperamide

ciprofloxacine 3-5 dagen, kinderen < 16 jaar azitromycine 3 dagen, ORS, loperamide alleen in combinatie met een antibioticum (in België geen loperamide)

na 24 uur herbeoordeling, aanvullende diagnostiek en/of behandeling naar bevinden let op hydratietoestand

diarree en/of koorts houden aan, of worden fulminanter, en/of goede dehydratietoestand kan niet gehandhaafd worden

presentatie Spoedeisende Hulp ziekenhuis of directe verwijzing spreekuur internist Figuur 22.1 Management van acute reizigersdiarree (gemodificeerd naar Al-Abri 2005).

Resistentie voor fluorochinolonen is recent onder andere een probleem van vooral Shigella-infecties in Peru en Zuidoost-Azië. Deze dienen behandeld te worden met azithromycine.

22 Reizigersdiarree en buikklachten

Tabel 22.5

329

Aanbevolen middelen bij infectieuze oorzaken van reizigersdiarree.*

bacterieel

parasitair

Shigella spp.

Giardia lamblia

ciprofloxacine 500 mg 2 dd of azithromycine

tinidazol 2 g eenmalig**, of metronidazol

500 mg 1 dd, 3 à 5 dagen

2g 1 dd, 3 dagen

non-typhi Salmonella

Entamoeba histolytica (invasieve vorm)

ciprofloxacine 2 dd 500 mg, 3 à 5 dagen

tinidazol 2 g 1 dd, 5 dagen**, of metronidazol 2 g 1 dd, 5 dagen: gevolgd door clioquinol 250 mg 3 dd, 10 dagen; evt. paromomycine 500 mg 4 dd, 7 dagen

Campylobacter sp.

Isospora belli

azitromycine 500 mg 1 dd, 3 dagen

cotrimoxazol 960 mg 2 dd, 10 dagen Cyclospora sp. cotrimoxazol 960 mg 2 dd, 7 dagen Schistosoma spp praziquantel 40 mg/kg eenmalig

* Doseringen betreffen orale toediening bij immuuncompetente volwassenen. ** Tinidazol is alleen in België verkrijgbaar.

8

Preventie (zie hoofdstuk 5)

Er zijn verschillende kandidaatvaccins tegen reizigersdiarree in ontwikkeling. Een daarvan, het in Nederland geregistreerde choleravaccin Dukoral® geeft enige kruisbescherming tegen ETEC. Gezien het veelvuldig voorkomen van reizigersdiarree en de slechts beperkte effectiviteit van een, uitsluitend tegen ETEC werkzaam vaccin, is tot op heden er geen indicatie voor het preventief toedienen van dit vaccin ter bestrijding van reizigersdiarree in Nederland en België. Profylactisch gebruik van antibiotica wordt zelden of nooit geadviseerd. Een stand-by-behandeling wordt verstrekt aan bepaalde risicogroepen en in bijzondere omstandigheden. Voor de Nederlandse en Belgische richtlijnen hieromtrent zie hoofdstuk 5. Stricte adherentie aan het adagium cook it, peel it, boil it or leave it vermindert de kans op reizigersdiarree maar elimineert deze niet. Uit onderzoek blijkt dat de meeste reizigers binnen drie dagen na aankomst op de bestemming ‘onveilig’ voedsel of drank genuttigd hebben. Het gaat dan meestal om salades, ongekookte groenten of ijsklontjes in koude dranken. Eten uit kleine stalletjes langs de weg hoeft geen risico te zijn indien het vlak voor consumptie (nogmaals) goed verhit is tot minimaal 70 °C. Consumptie van water uit kranen (tenzij duidelijke chloorgeur) dient te allen tijde vermeden te worden. Geseald gebotteld drinkwater is meestal veilig, alhoewel in sommige lan-

330

Reizen en ziekte

den deze flessen hervuld en herverkocht worden door de lokale bevolking. Inspectie van de seal is dan van belang. Verder is van belang onvoldoende verhitte schelpdieren en melkproducten te vermijden. Te allen tijde dienen de handen voor het nuttigen van voedsel en na toiletgebruik gewassen te worden met water en zeep of alcoholische handgel. Voor verdere advisering ter voorkoming van reizigersdiarree wordt verwezen naar informatiemateriaal verkrijgbaar bij vaccinatiebureaus. De huisarts, de plaatselijke GGD of een travelclinic kunnen door middel van een abonnement op de richtlijnen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) op de hoogte blijven van actuele informatie ten behoeve van de reizigersadvisering. Voorlichting ter voorkoming van reizigersdiarree heeft slechts een beperkt resultaat. Vakanties naar verre bestemmingen geven vaak een zorgeloos gevoel en bij ontdekken van nieuwe culturen is de lokale keuken onderdeel van het reisgenot. Alcoholconsumptie kan een aanvullende rol spelen in het minder precies opvolgen van adviezen. In de praktijk blijkt 98% van de reizigers zich binnen drie dagen niet volledig aan de adviezen gehouden te hebben. Zelfs met strikte adherentie aan alle adviezen kan het oplopen van reizigersdiarree niet voorkomen worden.

Leesadvies Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ, Verenkar MP, Thompson S, Martinez-Sandoval F, Steffen R, Ericsson CD, DuPont HL. Enteroaggregative Escherichia coli as a major etiologic agent in traveler’s diarrhea in 3 regions of the world. Clin Infect Dis. 2001 Jun 15;32(12):1706-9. Epub 2001 May 21. Al-Abri SS, Beeching NJ, Nye FJ. Traveller’s diarrhoea. Lancet Infect Dis. 2005 Jun;5(6):34960. Antimicrobiële therapie en profylaxe AMC en het Nationale Antibiotica Boekje van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). http://customid.duhs.duke.edu/ NL/AMC/Start.asp. Cartwright RY. Food and waterborne infections associated with package holidays. J Appl Microbiol. 2003;94 Suppl:12S-24S. Cobelens FGJ, Leenvaart-Kuipers A, Kleijen J, Coutinho RA. Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel health advice. TM&IH. 1998 Nov;3(11):896-903(8). DuPont HL. New insights and directions in travelers’ diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Jun;35(2):337-53, viii-ix. DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJ, Gorbach S, Pickering LK, Rombo L, Steffen R, Weinke T. Expert review of the evidence base for self-therapy of travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2009 May-Jun;16(3):161-71. Epub 2009 Mar 19. DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of travellers’ diarrhoea. N Engl J Med. 1993;25:1821-7. Ericsson CD, DuPont HL, Steffen R. Travelers’ Diarrhea, 2nd ed. Hamilton: BC Decker Inc.; 2008.

22 Reizigersdiarree en buikklachten Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, Sonnenburg F von, Keystone JS, Pandey P, Cetron MS. GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):119-30. Goodgame R. A Bayesian approach to acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Jun;35(2):249-73. Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering. LCR-protocollen reizigersadvisering. Reizigersdiarree Richtlijnen. http://www.lcr.nl. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Standaard Acute diarree M34. HuisartsWet. 2007;50(3):103-13. Richey R, Howdle P, Shaw E, Stokes T. Guideline Development Group. Recognition and assessment of coeliac disease in children and adults: summary of NICE guidance. Br Med J. 2009 May 27;338:b1684. doi: 10.1136/bmj.b1684. Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global Etiology of Travelers’ Diarrhea: Systematic Review from 1973 to the Present. Am J Trop Med Hyg. 2009;80(4):609-14. Schultsz C, Ende J van den, Cobelens F, Vervoort T, Gompel A van, Wetsteyn JC, Dankert J. Diarrheagenic Escherichia coli and acute and persistent diarrhea in returned travelers. J Clin Microbiol. 2000 Oct;38(10):3550-4. DuPont HL. Clinical practice. Bacterial diarrhea. N Engl J Med. 2009 Oct;15;361(16):1560-9.

331

23

Zweren en vlekken; jeuk

Dr. B. Naafs, drs. A. Stevens 1

Inleiding

Steeds meer reizigers komen in aanraking met insecten, parasieten en microorganismen waarop hun immuunsysteem nog niet is ingesteld en waarvoor ze geen tolerantie of effectieve immuniteit hebben ontwikkeld. Op hun reis worden ze niet alleen geconfronteerd met veranderde hygiënische omstandigheden maar ook met zon, warmte en vochtigheid. Zowel in België als in Nederland zijn niet alle in dit hoofdstuk aangegeven geneesmiddelen geregistreerd en verkrijgbaar. De registratie kan verschillen, evenals de vergoeding door de ziektekostenverzekeraars. In Nederland kunnen middelen die daar niet verkrijgbaar zijn wel vaak via de Internationale Apotheek worden besteld, in België is het Instituut voor Tropische Geneeskunde het aanspreekpunt.

2

Aandoeningen veroorzaakt door zonexpositie

Zonverbranding

Zonverbranding is een probleem waarmee met name mensen met een huidtype I of type II (blond of rossig haar, blauwe ogen, bleke huid al dan niet met sproeten) te maken krijgen (zie tabel 23.1). Deze mensen weten over het algemeen zelf zeer goed dat ze snel verbranden. Ze moeten vooral niet zonnen wanneer de zon hoog aan de hemel staat en zonwerende middelen en kleding (zonnehoed) gebruiken. Als ze toch verbranden, is het aan te bevelen de huid onmiddellijk in te smeren met een steroïd van klasse III of IV (zie tabel 23.2), liefst als schuim of emulsie waarbij een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) ingenomen kan worden. Het oude acetylsalicylzuur is hierbij vaak nog het meest actief. Het is natuurlijk iets wat niet al te vaak moet gebeuren. Komen er toch nog blaren, dan zullen ze als brandwonden behandeld moeten worden, bijvoorbeeld met zilversulfadiazinecrème. In de warmte infecteren wonden immers snel.

334

Reizen en ziekte

Tabel 23.1 type 1

Huidtypen volgens Fitzpatrick.

verbrandt snel en wordt (bijna) niet bruin

lichte huid, vaak sproeten, haar rossig of lichtblond, lichte kleur ogen Keltische, noordse type

type 2

verbrandt snel, wordt moeilijk bruin

lichte huid, blond haar, lichte ogen noordse, Germaanse, slavische type

type 3

verbrandt zelden, wordt gemakkelijk

licht getinte huid, donker tot bruin

bruin

haar, vrij donkere ogen alpine, balkan type

type 4

verbrandt bijna nooit, bruint zeer goed

getinte huid, donker haar, donkere ogen mediterrane type

type 5

zeer goed bestand tegen zon

licht gekleurde huid aziatisch type

type 6

zeer goed bestand tegen zon

donker gekleurde huid negroïde type

Tabel 23.2

Sterkte steroïd externa.

Klasse 1

Klasse 2

Klasse 3

Klasse 4

hydrocortison

clobetason

betamethason

betametason in propyleenglycol

acetaat flumetason

desoximetason

hydrocortisonbutyraat

diflucortolon

triamcinoloneacetonide

fluticason

clobetasol

mometason

Reacties op medicijnen en andere stoffen

Een aantal mensen gebruikt medicijnen die tot fototoxische reacties aanleiding kunnen geven. Fototoxische reacties zijn minder bekend dan de fotoallergische, hoewel ze vaker voorkomen. Ze ontstaan binnen vijf tot twintig uur na de zonexpositie, lijken op een ernstige zonverbranding en laten vaak hyperpigmentatie achter. Deze reacties komen het meest voor bij het gebruik van tetracyclinen, fenothiazinen, NSAID’s en cytostatica, maar ook furosemide, nalidixinezuur, sulfapreparaten en fluorochinolonen kunnen problemen geven. Bij externe applicatie zijn vooral de psoralenen en de teerpreparaten berucht. Ook planten kunnen fototoxische reacties veroorzaken:

23 Zweren en vlekken; jeuk

fytofotodermatitis. Bekend zijn berenklauw, selderij, wortelen, citrusplanten, vijgen, anisette, maar ook bijvoorbeeld sandelhout. Een huidgedeelte dat aan contact met planten en daarna aan uv-licht is blootgesteld, ontwikkelt erytheem, blaren en later hyperpigmentatie (furocumarinen zijn de belangrijkste oorzaken). Een hyperpigmentatie die vroeger vaak gezien werd is de berlockdermatitis. Deze wordt vooral veroorzaakt door de psoralenen in bergamotolie die voorkomt in diverse parfums. Vooral onder tropische en subtropische omstandigheden wanneer penetratie van de olie optimaal is, treedt de reactie op.

Figuur 23.1 Toxisch-allergische reactie op arthropode (lading bloemen uit Kenia). Foto: B. Naafs.

Voor fotoallergie is een sensibilisatie nodig; deze doet er ten minste een week over om tot uiting te komen, maar dat kan ook veel langer duren. Als de allergie eenmaal aanwezig is, treedt al na 24-48 uur een eczeemreactie op. Opvallend is dat de reactie ook kan optreden in de niet aan zonlicht blootgestelde gebieden, in tegenstelling tot de fototoxische reacties. Van de systemische middelen zijn fotoallergieën bekend van fenothiazinen, sulfonamiden, thiazidediuretica, antidiabetica, griseofulvine en kinidine. Bij lokale applicatie kunnen antihistaminica, steroïden, maar ook zonbeschermers zelf, vooral para-aminobenzoëzuur (PABA), zelfs de benzofenonen in de zogenoemde PABA-vrije zonbeschermers een dergelijke reactie te zien geven. Ook producten in de antiseptische zepen die in veel low income countries (LIC) verkocht worden, kunnen fotoallergische reacties geven. Fototoxische en fotoallergische reacties kunnen met een steroïd van klasse II en III behandeld worden, waarbij de oorzakelijke factoren geëlimineerd moeten zijn.

335

336

Reizen en ziekte

Figuur 23.2 Fotoallergie tegen zonnebrandcrème. De patiënt droeg op advies een zonnehoed. Foto: J. van der Stek, Erasmus Universiteit Rotterdam.

Melasma

Naast de hyperpigmentaties die op kunnen treden, zoals een berlockdermatitis en fytofotodermatitis, is met name het melasma een probleem. Dit is een hyperpigmentatie op voorhoofd, neus, wangen en bovenlip bij hiervoor gevoelige personen bij wie erfelijke en raciale factoren, het gebruik van cosmetica, anticonceptie en graviditeit een rol spelen. Mensen die er gevoelig voor zijn, moeten zich tegen de zon beschermen. Later opbleken is mogelijk maar vaak moeilijk. Hiervoor komen hydrochinon en azelaïnezuur in aanmerking, maar men moet rekening houden met het optreden van de- en hyperpigmentatie. Afwijkingen door chronische expositie

Chronische zonexpositie zal bij gepredisponeerde mensen leiden tot vroegtijdige veroudering van de huid en tot actinische keratosen. Een aantal zal maligniteiten zoals een plaveiselcelcarcinoom of een basalioom ontwikkelen. Bij het plaveiselcelcarcinoom is er sprake van een cumulatief effect van de uv-straling, bij het basalioom is het initiërend moment waarschijnlijk zonverbranding als kind of in de puberteit. Patiënten met het zogenmde basaalcelnaevussyndroom en met dysplastische naevi zullen de zon zo veel mogelijk dienen te mijden. Dit geldt ook voor transplantatiepatiënten (hart,

23 Zweren en vlekken; jeuk

lever, nier) die immunosuppressiva gebruiken. Zij lopen het risico dat de humane papillomavirussen (HPV’s) op de huid een maligniteit induceren. Zonlicht zou hierbij een cofactor kunnen zijn. Aan patiënten die eenmaal een melanoom ontwikkeld hebben, wordt zonexpositie zekerheidshalve ook afgeraden.

Figuur 23.3 Erythema chronicum migrans (Oostenrijk). Foto: B. Naafs.

Mensen met leukoderma en vitiligo doen er verstandig aan de aangetaste gebieden tegen verbranden te beschermen, hoewel zonlicht ook een pigmentstimulerend effect kan hebben. Een gelukkige bijkomstigheid is dat zich vrijwel nooit maligniteiten in de gedepigmenteerde gebieden ontwikkelen. Maligniteiten ontwikkelen zich echter wel bij mensen met aandoeningen als albinisme en xeroderma pigmentosa. Ook mensen met lupus erythematodes (systemisch, subacuut en discoïd) en porfyria doen er goed aan het directe zonlicht te vermijden, omdat de zon hun aandoening kan verergeren. Lijders aan een polymorfe lichteruptie (een jeukende reactie na zonexpositie) moet aangeraden worden om hun huid in het voorjaar aan zonlicht te laten gewennen. Eventueel kunnen hiervoor uv-cabines gebruikt worden. Maar beter is opklimmend zonnebaden met afnemende sterkte van zonwerende middelen. Treden toch reacties op, dan kunnen deze met een steroïd van klasse III tot rust gebracht worden. Een aandoening die door zonblootstelling geluxeerd wordt, is herpes simplex. Zonnebaden geeft immers tijdelijk een verminderde immuunreactiviteit: het virus krijgt dan zijn kans. Ook mensen die met hiv besmet zijn, moeten rekening houden met het extra immunosuppressieve effect van het zonlicht. Ten slotte moet nog opgemerkt worden dat ‘vette’ zonbeschermers acne kunnen verergeren en een voedingsbodem voor Malassezia furfur kunnen zijn, met het ontstaan van pityriasis versicolor als gevolg.

337

338

Reizen en ziekte

3

Aandoeningen veroorzaakt door warmte en vocht

Intertrigo

Warmte op zich kan al problemen geven, met name bij obese patiënten die een intertrigo van de plooien kunnen ontwikkelen met bacteriën, gisten en/ of dermatofyten. Het is verstandig om deze patiënten frequente lichaamshygiëne aan te bevelen en eventueel een indrogende lotion (lotio alba, calaminelotion). Een crème of poeder met azolen (Daktarin®, Dermacure®, Canesten®, clotrimazol, Mycospor®, Myc®, Pevaryl®) kan ook veel narigheid voorkomen. Intertrigo tussen de tenen kan een probleem zijn bij mensen die dicht schoeisel moeten dragen. Goed afdrogen met applicatie van een azolebevattende crème of poeder met daaroverheen zo nodig zinkoxidesmeersel kan een oplossing bieden. Men moet zich ervan bewust zijn dat het zwemmerseczeem in meer dan de helft van de gevallen bacterieel veroorzaakt wordt en niet mycotisch is, een belangrijke reden waarom moderne antimycotica vaak niet werken. Tijdens het aantrekken van broek en onderbroek kunnen bacteriën (erythrasma) en schimmel- en gistelementen van de voet naar de liezen gebracht worden (tinea cruris). Bij het behandelen van de liezen moeten de voeten vaak meebehandeld worden. Miliaria cristallina en miliaria rubra

Er zijn ook mensen die ten gevolge van zweten prickly heat, ofwel miliaria cristallina en rubra ontwikkelen. Dit kan erg vervelend zijn en flink jeuken. De oorzaak is een afsluiting van de zweetklierafvoergangen door olie, vet en schurende kleding. Het zweet is dan als miliair blaasje zichtbaar, al of niet omgeven door erytheem (rubra).Therapie bestaat uit loszittende luchtige kleding, koude baden en koelende schudmengsels, lotio alba met menthol of calaminelotion. Soms helpt het om enige uren per dag in een airconditioned ruimte door te brengen. Tropische acne

Een minder frequent voorkomend maar zeer hardnekkig probleem is tropische acne, een verergering of ontstaan van acne onder warme, vochtige tropische omstandigheden. Een hyperhydratie van de huid met als gevolg een afsluiting van de talgklierafvoergang wordt hiervoor verantwoordelijk geacht, terwijl superinfecties onder dergelijke omstandigheden gemakkelijk tot stand komen. Ook de door de zon veroorzaakte hyperplasie van de opperhuid kan de afvloed belemmeren en zo tot acne aanleiding geven, evenals het gebruik van zonnebrandmiddelen op basis van oliën en vetten.

23 Zweren en vlekken; jeuk

4

Jeuk en vlekken

Naast de effecten van zon en warmte zijn de meeste klachten gecentreerd rond huidafwijkingen (vlekken) met of zonder jeuk en/of ulceraties. De jeuk kan zowel gelokaliseerd zijn als gegeneraliseerd. Een gelokaliseerde jeuk kan veroorzaakt worden door persisterende insectenbeten of door een infestatie met insecten of wormen. De persisterende insectenbeet komt het meest voor, maar myiasis, tungiasis en larva migrans zijn meer tot de verbeelding sprekende aandoeningen. Larva migrans, creeping eruption, kan door een groot aantal parasieten veroorzaakt worden, maar het meest komen mijnwormen (zie figuur 23.4) en Strongyloides voor (zie figuur 29.4).

Figuur 23.4 Larva migrans cutanea, creeping eruption door de mijnworm (Tanzania). Foto: dr. B. Naafs.

Gegeneraliseerde jeuk kan door persisterende insectenbeten veroorzaakt worden, maar ook door parasieten als luizen, mijten (scabies), of Filaria zoals bij onchocerciasis. Ook kunnen urticaria geïnduceerd worden door intestinale parasieten of door bacteriële dan wel virale infecties. De laatste twee kunnen ook een gegeneraliseerde huiduitslag geven die zich kan manifesteren als erythema multiforme of erythema nodosum met of zonder artralgie. 4.1

Gelokaliseerde jeukende aandoeningen

Persisterende insectenbeet

De persisterende insectenbeet (zie ook paragraaf 4.2) bevindt zich meestal op de extremiteiten of in het gelaat. De afwijking kan maanden achtereen bestaan, dan plotseling verdwijnen en terugkomen wanneer de patiënt in contact komt met insecten met dezelfde antigene determinanten als het oorzakelijke insect. De histopathologie van een persisterende insectenbeet is identiek aan die van een ‘recente’ beet: er is een dicht inflammatoir mononucleair infiltraat dat wigvormig verloopt en tot in het subcutane vet kan

339

340

Reizen en ziekte

doorlopen. Tussen de lymfocyten zijn multipele eosinofielen en plasmacellen te zien. Behandeling kan zeer moeilijk zijn: steroïden van klasse IV onder occlusie, intralaesionale steroïden en soms gewoon excisie, cryotherapie of elektrochirurgie. Preventie is moeilijk: huid met kleren bedekken, maar ook insectrepellents en geïmpregneerde bednetten kunnen van nut zijn.

Casus 1 Jan Vink, 60-jarige gepensioneerde leraar, maakte een rondreis door Mexico. Twee weken na terugkeer ontstond een onderhuidse papel op zijn kalende schedel. Het plekje jeukte aanvankelijk slechts licht en de patiënt dacht dat het om een insectenbeet ging. Langzaam werd de afwijking echter groter en trad er meer pijn op. Af en toe was er een licht bloederige secretie. Bij dermatologisch onderzoek werd een furunkelachtig letsel van bijna 2 cm doorsnede gezien. De overliggende huid was erythemateus. Er was een duidelijke centrale opening waaruit sereus vocht sijpelde. De diagnose werd gesteld bij het verwijderen van de larve. In Centraal- en Zuid-Amerika wordt myiasis veroorzaakt door Dermatobia hominis. Deze larven zetten zich vast met een soort weerhaakjes.

Myiasis

Opzien baart de myiasis veroorzaakt door insectenlarven van Dermatobia, Cordylobia en Chrysoma. De patiënt die de aandoening niet kent, kan zich in paniek melden wanneer hij iets voelt of ziet bewegen onder zijn huid. De aandoening oogt als een steenpuist, maar doet vrijwel geen pijn en jeukt. De beweging van de larve kan vaak gezien en gevoeld worden. De therapie kan bestaan uit het appliceren van vaseline op de laesie (bij jonge kinderen EMLA onder occlusie): de larve krijgt het dan benauwd, komt naar buiten en kan geëxtraheerd worden. Dit gaat soms moeilijk met de larve van de Zuid-Amerikaanse Dermatobia hominis, omdat deze kleine haakjes heeft. Een kleine incisie is dan nodig. Een andere in de literatuur beschreven (en als de ‘varkensspek’ benoemde) niet-invasieve techniek bestaat erin de laesie gedurende enkele uren met varkensspek te bedekken. De larve zet zich vast in het spek en als men dit voorzichtig optilt, trekt men hem mee. Dermatobia wordt over het algemeen op het hoofd en onbedekte lichaamsdelen aangetroffen. De vlieg legt eitjes aan de onderzijde van bladeren van struiken en bomen of op een ander insect. Wanneer het slachtoffer het blad raakt, laat het ei los en graaft zich in de huid in. In het andere geval komt de larve tijdens het contact met een besmet insect op de huid terecht. De Afrikaanse tumbuvlieg (Cordylobia anthropophaga) legt eitjes op wasgoed. Wanneer dit niet goed heet gestreken wordt, komt het ei levend in contact met de huid en kan penetreren. De meeste larven worden dan ook in de bedekte huid gevonden.

23 Zweren en vlekken; jeuk

Figuur 23.5 Verwijderen van een Dermatobium hominis (opgedaan in Bolivia) middels vasalineapplicatie. Foto’s: dr. B. Naafs.

Casus 2 De 30-jarige mevrouw Mees ging een week naar Senegal. Een week na terugkomst merkte ze een jeukende, pijnlijke zwelling op ter hoogte van de rechter grote teen. Bij onderzoek was een onderhuidse lichtgrijze papel van bijna 1 cm doorsnee zichtbaar met centraal een klein zwart stipje. Deze typische kenmerken maken de diagnose van tungiasis meestal eenvoudig. Het erwtgrote insect werd mechanisch verwijderd met een steriele naald, na het groter maken van de centrale opening, gevolgd door ontsmetten van het ontstane huiddefect.

341

342

Reizen en ziekte

Tungiasis

Tungiasis (jiggers) wordt veroorzaakt door Tunga penetrans, vrouwelijke vlooien die zich na bevruchting in de huid ingraven met het achterlijf vol eieren. Wanneer de eieren rijpen, ontstaat er een forse jeuk. De jiggers zitten voornamelijk langs de rand van de voet, tussen de tenen en in de groeve tussen tenen en voorvoet; hier kan dan een papel gezien worden met centraal een zwart puntje: de uterusopening in het achterlijf van de vlo. Als de eieren op uitkomen staan en er een flinke jeuk is, kan de vlo doorgaans gemakkelijk uitgedrukt worden. Nabehandeling met een antisepticum verdient aanbeveling. Preventie gebeurt door dragen van sokken of dichte schoenen. Sandalen met een zooldikte van 2 cm zijn al voldoende: hoger kan de vlo niet springen.

Casus 3 De 28-jarige mevrouw Buizerd ging voor haar vakantie naar de Caraïben. Ze maakte lange strandwandelingen en zat vaak op het zand. Al aan het einde van haar verblijf merkte ze op de achterzijde van haar bovenbeen een klein rozig vlekje op. Na thuiskomst kreeg de laesie een grilliger lineair patroon dat zich langzaam verplaatste, ten hoogste enkele millimeters per dag. De patiënt dacht aan een kwallenbeet en smeerde de jeukende vlek in met een jeukstillende zalf, maar zonder effect. Op de achterzijde van het bovenbeen en doorlopend op de bil werden meerdere gezwollen erythemateuze en vesiculeuze, lijnvormige laesies gezien met een breedte van ongeveer 3 mm. De diagnose larva migrans cutanea, veroorzaakt door dierlijke ancylostomen (mijnwormen), werd klinisch gesteld. Achtenveertig uur na de eenmalige inname van ivermectine (Stromectol®) is ze blijvend klachtenvrij.

Larva migrans

Larva migrans in de klassieke vorm wordt veroorzaakt door filiforme larven van de honden- en kattenmijnworm (Ancylostoma caninum en A. braziliense). De initiële laesie daar waar de worm de huid penetreert, is meestal een aspecifieke kwaddel. Na enige tijd (enkele minuten tot zelfs weken) gaat de larve migreren. De larve migreert in de diepere lagen van de epidermis, hij mist de noodzakelijke adhesiemoleculen en enzymen om bij zijn niet-natuurlijke gastheer in de dermis te kunnen penetreren. Tijdens het migreren ontstaan grillig verlopende erythemateuze serpigineuze lijnvormige urticariële laesies, vaak moeilijk individueel te zien ten gevolge van krabeffecten. De larve kan na enkele dagen maar ook maanden later overlijden. Gezien de ernst van de jeuk is therapie zeker aan te bevelen. Vroeger werd er vaak met vloeibare stikstof behandeld. Dit vergt echter tijd en ervaring. De larve kan overal 1 à 2 cm voor de laesie aanwezig zijn. Momenteel verdient een therapie met oraal ivermectine (150-200 μg/kg) in een eenmalige gift de voorkeur, met albenda-

23 Zweren en vlekken; jeuk

zol (400 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen) als alternatief. Daarnaast kan een lokaal steroïd voorgeschreven worden, evenals een oraal antihistaminicum. Preventie is zeer belangrijk. Vermijd contact tussen gecontamineerde grond en blote huid. In endemische landen zoals Gambia en Thailand moeten alle stranden waar honden en katten vrij rondlopen als besmet beschouwd worden. Ook natte badkostuums en handdoeken die op de grond gelegen hebben, kunnen de larven overbrengen. Dat verklaart het frequent voorkomen van de laesies in het bikinigebied (billen, onderbuik en borsten). Badlakens moeten ook slechts aan één kant gebruikt worden.

Casus 4 De 33-jarige mevrouw Arends maakte een rondreis in Vietnam. Enkele weken na terugkeer consulteerde zij haar huisarts vanwege recidiverende, verspringende jeukende vlekken. Er werd een diagnose van urticaria gesteld. Een behandeling met antihistaminica had echter geen enkel effect. Vanwege de persisterende klachten bezocht ze de poli tropische huidziekten. Op haar flank was een grillige, urticariële streep van 1,5 cm breedte zichtbaar. Mevrouw Arends vertelde dat deze laesies zich gedurende enkele uren verplaatsten en dan spontaan verdwenen. Met onregelmatige tussenpauzes recidiveerden de plekken echter, telkens op de flanken of de onderbuik. Dit specifieke klinische beeld is karakteristiek voor larva currens.

Larva currens

Een bijzondere vorm van creeping eruption is de larva currens. De larve van Strongyloides penetreert para-anaal de huid en migreert dan meestal in een min of meer rechte lijn tot hij een bloedvat vindt. De laesie, een lijnvormige urticariële kwaddel, is gewoonlijk wat breder en korter dan die van de klassieke larva migrans. De larve verplaatst zich ook sneller, zo’n 10 cm per uur. De afwijking wordt vooral gezien bij kinderen en ex-tropengangers en kan zelfs nog tientallen jaren na de initiële infectie optreden. Larven kunnen soms in de feces worden aangetoond, maar vaak zijn concentratiemethoden nodig. Klinisch is de diagnose meestal echter goed te stellen. Een negatief fecesonderzoek sluit de diagnose niet uit. Therapie: ivermectine of albendazol (zie hoofdstuk 25). Herhaling van de therapie is soms nodig. 4.2

Gegeneraliseerde vlekken en jeuk

Persisterende insectenbeten

Persisterende insectenbeten (papulaire urticaria) (zie ook paragraaf 4.1) manifesteren zich als papeltjes en papels met duidelijke tekenen van krabben, excoriaties op de papels. De laesies kunnen persisteren, maar ook komen en gaan. Individuele laesies hebben frequent het aspect van een prurigo nodu-

343

344

Reizen en ziekte

laris. De histopathologie is echter typisch die van een insectenbeet. Behandeling kan extreem moeilijk zijn. Topisch steroïdgebruik met antihistaminica oraal heeft soms succes. Men moet er echter rekening mee houden dat de aandoening ook spontaan – tijdelijk – kan verdwijnen. Doxepinecrème 5% heeft soms succes, maar kan ook tot contactovergevoeligheid leiden. Wanneer lokale therapieën geen effect hebben, kan acitretine (0,2-0,5 mg/kg) of dapson (1-2 mg/kg) overwogen worden. Thalidomide (50-100 mg) maar vooral ciclosporine (3-5 mg/kg) is vaak in staat een ‘aanval’ tot rust te brengen. Omdat de oorzaak vaak onduidelijk is, is het in een aantal gevallen gelukt met ivermectine (100-200 μg/kg eenmalig) ‘genezing’ te bereiken.

Casus 5 De 32-jarige Gerard Valk verbleef twee weken in Haïti om zijn adoptiedochtertje op te halen. Het kindje verbleef in een weeshuis en werd behandeld voor een niet nader bekend huidprobleem. Zes weken na de thuiskomst traden bij de man jeuk en een verspreide huiduitslag op. Door het krabben ontstonden er korstige papels. De huisarts dacht aan een superinfectie van insectenbeten en behandelde de patiënt met antibiotica en een germicidezeep. Er trad een tijdelijke, lichte verbetering op, maar daarna namen zowel de huidletsels als de jeuk in hevigheid toe. Vooral ’s nachts was de jeuk zeer uitgesproken. Bij onderzoek werden papels, papulovesikels en korsten tussen de vingers, op de polsen, rond de ellebogen, in de oksels, rond de navel, op de penis en het scrotum, op het zitvlak, en op de binnenzijde van de dijen gezien. De diagnose van scabies kon gesteld worden op grond van de aard en de lokalisatie van deze hevig jeukende afwijkingen. Na een behandeling met permetrinezalf was de man klachtenvrij.

Scabies

Scabies wordt vaak over het hoofd gezien, omdat bij een goede lichaamshygiëne de aandoening atypisch kan zijn. Toch zijn op de voorkeurslokalisaties meestal wel afwijkingen te vinden, tussen de vingers, aan de binnenzijde van de polsen, in de navel, aan de geslachtsdelen (vooral bij de man) en in de bilspleet. Permetrine (Loxazol® in Nederland, Zalvor® in België) is gewoonlijk effectief. Gammexaan (lindaan) is sinds kort in de EU verboden. In geval van zwangerschap kan benzylbenzoaat (magistraal) gebruikt worden. Voor kinderen jonger dan twee jaar zijn zwavelprecipitaat, benzylbenzoaat en permetrine bruikbaar. Ivermectine (200 μg/kg) kan gebruikt worden bij therapieresistentie en bij epidemieën in instellingen. Contacten dienen meebehandeld te worden en kleren en beddengoed van nimfen en mijten ontdaan, door wassen op 55-60 °C of door minimaal 24 uur te luchten.

23 Zweren en vlekken; jeuk

Schistosomiasis

Schistosomiasis wordt als zwemmersjeuk (cercariaedermatitis) regelmatig gezien. Het is een gegeneraliseerde fijn-papuleuze uitslag die enkele uren tot dagen na het zwemmen in geïnfecteerd water optreedt. Een enkele keer ontstaan er speldenknopgrote maculae die hemorragisch worden en kunnen gaan ulcereren. De jeuk is meestal na drie dagen op zijn ergst en neemt dan weer af. Zwemmersjeuk wordt veroorzaakt door cercariae van vogelschistosomen en een enkele keer door het humane type. Bij het humane zoöfiele type kunnen urticaria en angio-oedeem na twee tot drie weken het beeld completeren. Dit kan dan een onderdeel zijn van het katayamasyndroom. Een specialistisch consult kan noodzakelijk zijn. Een laat huidsymptoom van schistosomiasis zijn anogenitale papuleuze laesies; histopathologisch zijn het granulomen rond een ei. Onchocerciasis

Onchocerciasis wordt veroorzaakt door een worm (O. volvulus), een Filaria die door een black fly (Simulium-soort) ingebracht wordt. De incubatietijd is lang: van zes maanden tot twee à drie jaar. De patiënt komt met een zeer ernstige jeuk, die normaal functioneren en nachtrust belemmert. In het begin is er op enkele papeltjes en krabeffecten na weinig te zien, later – ten gevolge van het krabben – is er lichenificatie. De huid wordt droog en verliest elasticiteit. Zowel hypo- als hyper- en depigmentatie komt voor, met name op de scheenbenen. Een biopsie of skin snip (een huidstukje dat dertig minuten in een fysiologische oplossing wordt gelegd alvorens onder de microscoop bekeken te worden) kan microfilaria (dochterfilaria) te zien geven. Wanneer het klinische beeld en/of de anamnese verdacht is en de skin snip negatief, kan een mazzottitest gedaan worden. Onder supervisie (cave anafylactische shock) wordt 50-100 mg diëthylcarbamazine gegeven (DEC, Hetrazan®). Bij een positieve test ontwikkelt zich binnen een paar uur een ondraaglijke jeuk. Behandeling kan plaatsvinden met DEC gedurende drie weken, maar tegenwoordig beter met eenmalig ivermectine (150-200 μg/kg). Als het oog bij het proces betrokken is, is het zinvol om meteen steroïden bij te geven. Een probleem is, dat noch DEC noch ivermectine de volwassen worm doodt. Een nieuwe behandeling is meestal na drie tot twaalf maanden nodig. Volwassen wormen kunnen alleen met suramine i.v. gedood worden; dit heeft echter zeer veel bijwerkingen en wordt daarom vrijwel niet meer hiervoor gebruikt. Een specialistisch consult is dan noodzakelijk. Recent is er gevonden dat de Filaria in symbiose leeft met een micro-organisme (Wolbachia). Wanneer deze gelijktijdig met de Onchocerca wordt behandeld (doxycycline 100 mg per dag gedurende zes weken), kan de volwassen worm steriel worden en is een nieuwe behandeling niet meer noodzakelijk.

345

346

Reizen en ziekte

Urticaria

Urticaria na een bezoek aan een low income country kan ontstaan door een groot aantal oorzaken, zoals intestinale parasieten en bacteriële infecties, waaronder Salmonella, Shigella en Yersinia. Ook virale infecties, hepatitis, kunnen als een eerste symptoom urticaria geven. Soms ontstaan laesies die lijken op die bij erythema multiforme, of treedt erythema nodosum op met of zonder koorts, artritis en/of lymfadenitis.

5

Lymfatische filariasis en loiasis

Lymfatische filariasis

Lymfatische filariasis wordt veroorzaakt door Wuchereria bancrofti. De incubatietijd is zo’n vijf tot vijftien maanden. Er ontstaat een lymfadenitis, met lymfangitis en oedeem van genitalia en extremiteit(en). Opvallend is dat het geen opstijgend maar een descenderend lymfoedeem is. In het begin zijn er ‘aanvalletjes’ die gepaard gaan met wat temperatuurverhoging en lichte malaise. Later kunnen de klachten chronisch worden. Sommige patiënten hebben urticaria gedurende de incubatieperiode en vaak wordt een eosinofilie gevonden. Serologisch onderzoek kan bij de diagnostiek behulpzaam zijn. Microfilaria kunnen soms ’s nachts in het perifere bloed aangetoond worden. Late effecten met extreem lymfoedeem van genitaliën, extremiteiten of borsten worden onder reizigers en toeristen eigenlijk nooit aangetroffen. De therapie bestaat uit toediening van DEC. Meerdere kuren kunnen noodzakelijk zijn. Een specialistisch consult is dan aan te bevelen. Ook bij lymfatische filariasis is net als bij onchocerciasis doxycycline naast antihelmintische therapie effectief gebleken (zie hoofdstuk 25). Loiasis

Loiasis veroorzaakt door de nematode Loa loa komt wat vaker voor. De patiënt toont boven de gewrichten en uitstekende botdelen voorbijgaande symptoomloze zwellingen van 10 cm of meer in diameter. Men denkt dat deze zwellingen door de migrerende worm worden veroorzaakt, maar het mechanisme is nog niet duidelijk. Vrijwel pathognomisch is een eosinofilie. Soms is er een oogpassage die tien tot dertig minuten duurt; de worm kan dan in de conjunctiva gezien worden. Microfilaria kunnen in het bloed gevonden worden. Ze hebben een specifieke vorm. De behandeling bestaat uit DEC met als alternatief albendazol. Ook hier is een specialistisch consult aan te bevelen.

6

Zweren

Zweren kunnen pijnlijk en pijnloos zijn. Ulceraties kunnen het gevolg zijn van geëxcorieerde insectenbeten, geïnfecteerd met streptokokken, stafylo-

23 Zweren en vlekken; jeuk

kokken dan wel met Fuso- of Corynebacteria. Zulke ulceraties zijn over het algemeen pijnlijk. Ulceraties kunnen ook veroorzaakt worden door Leishmania sp., Treponemata, Mycobacteria of diepe schimmelinfecties. Dit soort ulceraties zijn over het algemeen indolent. Ulceraties die samenhangen met seksueel overdraagbare aandoeningen, vallen buiten dit hoofdstuk (zie hoofdstuk 28).

Casus 6 De 72-jarige Gerrit Duif maakte een culturele rondreis door Sri Lanka. Tijdens een van de talrijke tempelbezoeken struikelde hij over een losliggende steen. Hij had enkele schaafwonden op het onderbeen. Deze letsels werden door hem verzorgd met water en zeep. Tijdens het verdere verloop van de reis werden ze groter en dieper en zwol het hele onderbeen op. Bij onderzoek werden drie ‘uitgeponste’ ulceraties gevonden, waarvan de bodem bedekt was met een etterig beslag. Het onderbeen was oedemateus gezwollen. De huid was glanzend erythemateus en voelde warm aan. In de liesplooi waren pijnlijk gezwollen klieren aanwezig. Een kweek toonde een groei van stafylokokken. De patiënt werd behandeld met antibiotica, vochtige kompressen en bedrust met het been omhoog.

6.1

Pijnlijke ulceraties

Pijnlijke ulceraties zijn meestal het gevolg van geïnfecteerde insectenbeten, krabeffecten of andere kleine traumata. De infectie wordt vooral veroorzaakt door stafylokokken en/of streptokokken. Onder warme, vochtige en onhygiënische omstandigheden infecteren wondjes gemakkelijk. De laesies zijn doorgaans gelokaliseerd op de extremiteiten, met name de onderbenen. De defecten zijn meestal ondiep met of zonder suppuratie en omgeven door een pijnlijke rode zwelling. Soms ontstaan satellietlaesies. Een enkele keer kan met lokale antiseptische of antibiotische therapie volstaan worden, zo niet dan is behandeling met oraal flucloxacilline meestal voldoende. Niet-elastische compressie versnelt de genezing. Een ulcus tropicum is een fagedenisch ulcus, mogelijk het gevolg van een necrotische reactie geïnduceerd door toxinen van anaerobe micro-organismen. Vaak worden anaerobe fusobacteriën in het ulcus aangetroffen samen met Treponema vincenti. De meeste ulcera genezen spontaan, zij het traag, maar enkele kunnen vrij plotseling groter worden. De therapie bestaat uit zo nodig necrotomie met daarna lokale antiseptica en orale penicilline en metronidazol. Een huidtransplantatie kan de genezing versnellen. Een enkele keer wordt nog een difterie-ulcus gezien. Dit is een rafelig ulcus met een ondermijnde rand, met een typisch grijsbruine adherente ‘mem-

347

348

Reizen en ziekte

Figuur 23.6 Antrax. Foto: wijlen dr. D.L. Leiker.

braan’ over het exsudaat. De regionale lymfeklieren zijn vergroot. Onbehandeld kan het ulcus twee tot drie maanden blijven bestaan en geneest het met verlittekening. Systemische verschijnselen zijn zeldzaam, omdat dit vooral voorkomt bij de toxineproducerende species en omdat de meeste westerlingen gevaccineerd zijn. Bij kinderen en ongevaccineerden (Oost-Europeanen) kunnen zich echter ernstige neurologische en cardiale verschijnselen voordoen. Behandeling vergt naast antibiotica ook antitoxine. Een buruli-ulcus (Mycobacterium ulcerans) is bij reizigers nog zeldzamer, hoewel het wereldwijd toeneemt. Na een initiële infectie ontstaat een à twee maanden later een papel, een nodus met slechts geringe tekenen van ontsteking. De laesie is weinig tot niet pijnlijk; na een paar weken is fluctuatie voelbaar en begint ulceratie. Het ulcus is dan necrotisch met een ondermijnde rand. Later krijgt de bodem een mooi rood granulerend aspect, maar hij geneest niet en de wond wordt groter. De diagnose wordt gesteld op het klinische aspect en/of een biopt net buiten het ulcus waarin de zuurvaste bacteriën gevonden kunnen worden. Behandeling bestaat uit ruime excisie met huidtransplantatie. Een specifiek antibiotische therapie wordt uitgetest en lijkt effectief, rifampicine in combinatie met streptomycine eventueel gevolgd door claritromycine. Een consult van een ervaren specialist is noodzakelijk.

23 Zweren en vlekken; jeuk

Andere chronische pijnloze ulceraties die evenals het buruli-ulcus verkregen worden na contact met besmette voorwerpen, zoals rottend hout, takjes en doornen, zijn atypische mycobacteriën en diepe schimmelinfecties (sporotrichose, chromomycose, mycetoma). Framboesia wordt overgedragen in contact met een besmette patiënt wanneer de huid al is beschadigd. De primaire laesie in framboesia (veroorzaakt door Treponema pertenue) is een gemakkelijk bloedende, op een framboos lijkende papel of nodulus, die na een paar weken verdwijnt met achterlating van een atrofisch litteken in de huid en positieve luesserologie in het bloed. Secundaire framboesia wordt in Europa eigenlijk nooit gezien. De therapie bestaat uit penicilline.

Figuur 23.7 Buruli (Suriname). Foto: wijlen dr. P.A.L. Niemel.

Van de diepe mycosen wordt vooral sporotrichose nog wel eens gezien. De initiële laesie is rood en pijnloos en gaat dan ulcereren. De laesie bestaat uit granulatieweefsel met crypten en crustae en is bedekt met een kleverig beslag. Gewoonlijk worden in het afgenomen materiaal geen schimmelelementen gevonden. Het ulcus wordt omgeven door een erythemateuze opgeworpen rand. De lymfekliertjes langs de afvoerende lymfebaan zijn vergroot, gaan fluctueren en vormen nieuwe ulceraties. Zo’n verspreiding noemt men sporotrichoïde. Dit kan ook gezien worden bij mycobacteriële infecties van Mycobacterium marinum of M. avium en bij leishmaniasis. Therapie met itraconazol of terbinafine wordt meestal met succes bekroond, mits voldoende lang gegeven. Het ouderwetse kaliumjodide (3-4 druppels driemaal daags langzaam opvoeren tot 3-6 ml driemaal daags verzadigde oplossing, afhankelijk van de tolerantie van de patiënt; doorgaan tot 1 maand na klinische genezing) blijft echter nog steeds een goed alternatief. Een specialistische behandeling is aan te bevelen.

349

350

Reizen en ziekte

6.2

Pijnloze ulceraties

Casus 7 De 45-jarige geoloog Karel Spreeuw verbleef twee maanden in het binnenland van Brazilië. Enkele weken na terugkeer ontstonden pijnloze letsels op de onderarm en de handrug. De letsels leken op insectenbeten, maar vertoonden geen enkele neiging tot genezing. De papels namen langzaam in volume toe en uiteindelijk ontstonden er ulceraties. Bij onderzoek werden twee vrij scherp begrensde, ulcererende huidafwijkingen gezien. De randen waren licht verheven maar niet ondermijnd, en de omliggende huid was roodpaars verkleurd. De granulerende bodem was gedeeltelijk door een korst bedekt. Op grond van de anamnese en het klinisch beeld werd gedacht aan cutane leishmaniasis. De diagnose werd gesteld door opsporen van Leishmania-parasieten in een deppreparaat en in een biopt. Specialistisch consult werd gevraagd. Een systemische therapie met glucantime dient te worden gestart gedurende 28 dagen, om latere evolutie naar MCL te voorkomen.

Leishmaniasis

De laatste jaren wordt leishmaniasis vaker gezien. De initiële laesie ontstaat na de beet van een geïnfecteerde zandvlieg, Phlebotomus (Oude Wereld) en Lutzomyia of Psychodopygas (Nieuwe Wereld). Het oorzakelijke agens bestaat uit species van het geslacht Leishmania. Op het ogenblik worden nog vier hoofdspecies onderscheiden in Afrika en Eurazië: L. tropica, L. major, L. aethiopica en L. donovanii, en twee in Latijns-Amerika: L. Viannia brasiliensis en L. mexicana. Deze laatste twee bestaan ieder uit ten minste vier subspecies. Hoewel iedere species in principe alle klinische manifestaties van de infectie kan geven, van de spontaan genezende tropical sore (enkelvoudige zweer) tot kala-azar (viscerale leishmaniasis) en post kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL), geven de meeste species toch een bepaalde klinische verschijningsvorm frequenter dan andere. Zo wordt espundia, mucocutane leishmaniasis, waarbij de neus ‘weggevreten’ wordt, in Afrika alleen gezien na een infectie met L. aethiopica, terwijl het een groot probleem is in Zuid-Amerika. Kalaazar wordt vooral gezien in de Oude Wereld (Soedan, Kenia en India) en komt in de Amerika’s met uitzondering van Brazilië weinig voor. Bij reizigers worden gewoonlijk alleen de ulceratieve vormen gezien, met of zonder lymfadenitis. Multipele laesies na multipele beten komen voor. In de Verenigde Staten wordt het leishmaniasisulcus wel een vogelaarsulcus genoemd. Deze natuurenthousiasten bevinden zich op het juiste moment op de juiste plaats, aan de rand van het bos, om gebeten te worden. Na een incubatietijd van twee weken tot vier maanden ontstaat een erythemateuze papel die gaat ulcereren. Omdat de zandvlieg bij voorkeur bijt op enigszins vochtige plaatsen, zijn de laesies vaak onder en naast ogen, mond, neus en oren gelokaliseerd. Veel infecties genezen spontaan, vaak met achterlaten van een

23 Zweren en vlekken; jeuk

lelijk litteken, andere gaan over in vegeterende plaques, ulcera of crusteuze laesies. De diagnose is gebaseerd op anamnese en klinisch aspect. Een smeer of een aspiraat, eventueel een biopt kan leishman-donovanlichaampjes te zien geven. Een PCR (polymerasekettingreactie) van het materiaal kan de diagnose ondersteunen en heeft de kwalificatie gouden standaard van de kweek overgenomen. Serologische bevindingen zijn bij de meeste cutane vormen negatief. Een gelokaliseerde laesie kan met cryo-, laser- of elektrotherapie behandeld worden, eventueel door middel van excisie. Bij infecties met L. tropica is lokale behandeling met paromomycine in vaseline ook effectief gebleken. Intralaesionale injecties met pentavalent-antimoonpreparaten, Glucantime® of Pentostam® hebben hun waarde bewezen. Sommige Leishmania-soorten, met name L. tropica en L. major zijn gevoelig voor keto- en itraconazol. De behandeling van de Amerikaanse species en ook van Leishmania infantum en besmetting met L. aethiopica is gecompliceerder. De behandeling is specialistisch, onder andere worden Pentostam® en Pentamidine® gegeven. Men moet er zich rekenschap van geven dat hoge dosis of langdurig pentamidine diabetes kan induceren. Pentamidine heeft over het algemeen minder bijwerkingen dan het pentavalent antimoon. In therapieresistente gevallen kan liposomale amfotericine B geprobeerd worden. Een nieuwe therapie is het orale miltefosine dat in de oude wereld bij leishmaniasis effectief is gebleken. Leishmaniasis behoeft een specialistisch consult.

Figuur 23.8a Leishmania Viannia braziliensis guyaniensis uit Bolivia. Foto: J. van der Stek, Erasmus Universiteit Rotterdam.

De ziekte van Chagas

Een protozoaire aandoening die in Latijns-Amerika opgelopen kan worden is de ziekte van Chagas, veroorzaakt door Trypanosoma cruzi. Na een wantsenbeet ontwikkelt de huidlaesie zich gelijktijdig (na vijf dagen) met de systemische symptomen. Op de plaats van de beet ontstaat een kleine rode macula

351

352

Reizen en ziekte

Figuur 23.8b Leishmania donovani infantum uit Portugal. Foto: dr. B. Naafs.

die na een paar dagen overgaat in een pijnloze nodulus (chagoma) van 1-2 cm. Deze wordt later centraal necrotisch en gaat ulcereren. De laesie geneest in drie weken. De oogleden vormen in 80% van de gevallen de porte d’entrée. Het meest voorkomende symptoom is het teken van Romaña: oedeem van de oogleden na de beet, vaak asymmetrisch en gepaard gaand met conjunctivitis en ontsteking van de traankliertjes. Het blijft één à twee maanden bestaan. Ook kunnen secundaire chagoma’s ontstaan, die na twaalf weken weer verdwijnen. Algemene symptomen bestaan – vooral bij kinderen – uit koorts met meningo-encefalitis en myocarditis. Hepatosplenomegalie en een morbilliforme huideruptie worden vaak gezien. Acute dood kan het gevolg zijn van trombo-embolische processen of van een hartstilstand. De diagnose wordt gesteld op een bloedsmeer (dikkedruppeltest) waarin de parasiet aangetroffen wordt. Bij de meeste personen treden na de besmetting geen symptomen op, maar bij een enkeling kan deze via een jarenlange latente fase naar een chronische vorm van de ziekte van Chagas evolueren. Voor deze subacute en chronische vorm, waarbij het bloeduitstrijkje meestal negatief is, bestaan specifieke serologische tests. De therapie bestaat uit nifurtimox (8 mg/kg) gedurende 60-90 dagen, of benznidazol (6 mg/kg) gedurende 30-60 dagen. Beide middelen hebben nogal wat bijwerkingen en vereisen specialistische controle.

Casus 8 Een 82-jarige man ging gedurende één maand op vakantie naar Zuid-Afrika. Hij bezocht daar verschillende wildparken. Op het einde van zijn reis ontdekte hij een korstig huidletsel op het onderbeen. Bij onderzoek op de consultatie is er een licht geïndureerde rode plek van 3 cm diameter op de mediale zijde

23 Zweren en vlekken; jeuk

van het onderbeen. Centraal bevindt zich een donkere necrotische korst. Er is geen lymfadenopathie. Op de romp is er een diffuus verspreide fijnvlekkige maculaire rash. Patiënt voelt zich grieperig en wat onwel. Hij heeft echter geen koorts. Er wordt een klinische diagnose gesteld van Afrikaanse tekenkoorts. Hij wordt behandeld met doxycycline.

Tache noire

Een ulcus dat vaak gemist wordt, maar anamnestisch aanwezig is wanneer de algemene verschijnselen zich openbaren, is de tache noire. Na een tekenbeet waarbij Rickettsia conorii (Middellandse Zeegebied) overgebracht wordt, ontstaat in 80% van de gevallen een 2-5 mm grote laesie met een zwart necrotisch centrum en eromheen een erythemateuze areola. De lymfeklieren zijn vergroot en pijnlijk. Drie tot vier dagen later ontstaat de typische roze maculopapuleuze eruptie. De laesie gaat vaak gepaard met koorts, malaise, hoofd-, buik- en gewrichtspijn, soms met lokale bloedingen en verwardheid. Deze ziekte wordt tekentyfus, mediterrane koorts en fièvre boutonneuse genoemd. Behandeling met doxycycline is snel doeltreffend. Een rickettsiose die in toenemende frequentie wordt gezien is de Afrikaanse tekenbeetkoorts. Deze wordt veroorzaakt door Rickettsia africae en geeft in alle gevallen een tache noire met induratie en roodheid, er is koorts, hoofdpijn en myalgie met algemene malaise en meestal een lymfadenopathie. Doxycycline is het geneesmiddel van keuze. Antrax

Antrax, miltvuur, was voor de introductie van antibiotica een gevreesde aandoening waaraan 20% van de geïnfecteerden overleed. Tegenwoordig is de aandoening veroorzaakt door Bacillus anthracis goed te behandelen met antibiotica. Door de korte incubatietijd van één tot drie dagen wordt het als importziekte niet vaak gezien. Hoewel recentelijk een Belgische toeriste werd besmet na indirect contact met het kadaver van een nijlpaard in een wildpark in Botswana. Maar ook in onze landen kan men geïnfecteerd worden door besmet materiaal zoals huiden, leer (drumvellen), borstels of kwasten uit endemische gebieden. De spore kan decennialang overleven. De laesies worden vooral gezien op de onbedekte lichaamsleden: handen, onderarmen, gelaat en hals. Enkele uren na inoculatie ontstaat jeuk, uren tot enkele dagen later een vlakke erythemateuze papel met centraal een sanguïnolente vesikel. De papel wordt groter, de vesikel of bulla gaat stuk en vormt een bruinzwarte necrose in een hemorragisch, livide, rood, vast aanvoelend gebied. Op de ontstekingswal ontstaan rond de centrale crusta een pathognomonische krans van vesikels en pustels (pustula maligna). Opvallend is dat de laesie niet echt pijnlijk is, maar vooral jeukt. Typisch is het uitgebreide, vast aanvoelende oedeem dat rond de laesie ontstaat.

353

354

Reizen en ziekte

Lepra

Een laatste ziekte die zeker vermeld moet worden is lepra. Dit wordt vooral gezien bij immigranten uit endemische landen, maar een enkele keer bij Europeanen die een langere periode in een endemisch land doorgebracht hebben. Er zijn echter anekdotische meldingen van mensen die er slechts enkele dagen zijn geweest. Een vroege diagnose is belangrijk, omdat anders ernstige perifere zenuwbeschadigingen kunnen ontstaan. De patiënt kan klagen over prikkelende gevoelens in handen en voeten of in gevoelsverlies in een huidlaesie. Deze laatste kunnen in tuberculoïde lepra licht gehypopigmenteerd dan wel erythemateus zijn, in lepromateuze lepra kan het gaan om geïnfiltreerde plaques, papels en noduli. De maculae tonen vaak gevoelsverlies en zweten niet. Het gevoelsverlies begint meestal bij de tastzin. De plaques en noduli van lepromateuze lepra tonen zuurvaste staafjes in smeer of biopsie. Perifere zenuwen zijn vaak palpabel. Dit laatste wordt als pathognomonisch voor lepra gezien. De vergrote zenuwen kunnen ook gevoelig zijn bij palpatie. Dit kan een teken zijn van een neuritis die leidt tot zenuwbeschadiging met gevoels- en krachtverlies in handen en voeten. In het gelaat kan een lagoftalmus gezien worden. Ten slotte kunnen ulceraties aan handen en voeten voorkomen ten gevolge van traumata bij gevoelsverlies en kan blindheid ontstaan. De zenuwbeschadiging ontstaat vrijwel altijd tijdens de zogenoemde reacties die met steroïden behandeld moeten worden. Er zijn twee soorten reacties: de type 1 leprareactie of reversal reactie die vooral huid en zenuwen aantast en de type 2 leprareactie of erythema nodosum leprosum (ENL), waarbij de patiënt goed ziek kan zijn, koorts en rode pijnlijke papels kan vertonen, neuritis maar ook artritis, hepatitis, iridocyclitis of orchitis kan hebben. Wanneer de ENL niet duidelijk is, wordt de aandoening vaak gemist. De behandeling kan het beste onder specialistische supervisie gebeuren. De antimycobacteriële therapie bestaat uit clofazimine, dapson en rifampicine. Deze therapie is zeer succesvol gebleken.

Figuur 23.9a Lepra, tuberculoïd BT (uit Suriname). Foto: B. Vrees, Binnengasthuis Amsterdam.

23 Zweren en vlekken; jeuk

Figuur 23.9b Lepra, lepromateus (uit Suriname). Foto: dr. B. Naafs.

7

Tropische contacten

Coelenterata

Niet alleen contacten met parasieten, planten en insecten kunnen problemen geven. Ook contacten met in water levende organismen kunnen tot complicaties leiden, onder andere met de Coelenterata: kwallen, zeeanemonen, koralen of met zee-egels of giftige vissen. De Coelenterata (Cnidaria) zijn eenvoudig samengestelde, radiair symmetrische organismen die solitair of in kolonies georganiseerd zijn. Coelenterata hebben tentakels met daarop organellen die een gif bevatten en gebruikt worden ter verdediging en om een prooi te overmeesteren. Ieder organel (cnidoblast) bevat een nematocyste waarin een opgerold ‘buisje’ zit, dat met kracht ontrold kan worden en dan in contact met prooi of huid toxine injecteert. De effecten van het gif variëren met de soort. Sommige vergiften veroorzaken slechts jeuk of licht stekende pijn, andere zijn potentieel levensgevaarlijk. De meest bekende is de Physalia physalis (Portuguese man-of-war) die voorkomt in de Atlantische Oceaan en de Middellandse Zee. Hij ziet eruit als een kwal en heeft lange tentakels. Een zeer toxische variant, de blue bottle, is bekend langs de oostkust van Australië. Contact met de lange tentakels vol met nematocyten leidt tot lineaire laesies die rood zijn, urticarieel, maar ook vesi-

355

356

Reizen en ziekte

culeus en hemorragisch necrotiserend kunnen worden en dan focaal ulcera met omgevend oedeem kunnen geven. Meestal zijn er alleen lokale effecten, maar uitgebreide hemolyse en nierinsufficiëntie zijn ook beschreven. De therapie bestaat uit inactivatie van de nematocysten met azijn; naderhand koelen met ijs en eventueel sterke lokale steroïden (klasse IV). Voor kwallen geldt ook dat het meestal slechts lokale effecten zijn. Toch zijn met name enkele soorten (onder andere de irukandji) die rond Australië voorkomen, dodelijk. Lokale pijn wordt gevolgd door extreme pijn in de aangetaste extremiteit en er ontstaat algemene malaise, misselijkheid en braken. Daarnaast kunnen zich ook cardiovasculaire problemen voordoen, evenals longoedeem en laryngospasmen. In deze gevallen zal antishocktherapie met adrenaline en steroïden noodzakelijk kunnen zijn, eventueel zelfs chirurgie. Tegen de gevaarlijke Chironex fleckeri in de zuidelijke Indische en Stille Oceaan bestaat een antiserum.

Figuur 23.10 Contact met een kwal in Mozambique. Foto: dr. T. Polderman.

Ook zeeanemonen kunnen pijnlijk steken, de nematocyten kunnen neurotoxinen, cardiotoxinen en hematolytische toxinen bevatten. Effecten zijn over het algemeen lokaal en bestaan uit erythemateuze vesiculaire reacties. Soms ontstaan later papels; deze zijn histopathologisch granulomateus. Ze worden vooral gezien na contact met zee-egels of koraal (met name fire coral). Soms worden nog resten van de ‘stekels’ van de egel of materiaal van het koraal in de laesies aangetroffen.

23 Zweren en vlekken; jeuk

Seabathers-eruptie

Een speciale eruptie is de seabathers-eruptie, een afwijking die vooral langs de Amerikaanse oostkust gezien wordt. Het is een sterk jeukende eruptie, met name onder de badkleding. Larven komen in en onder het badpak terecht en vuren dan hun nematocyten af. Vaak zijn er naast toxische ook allergische reacties. In die gevallen kunnen steroïden en antihistaminica van nut zijn. Een in onze streken bekende jeuk is de doggersbankjeuk, veroorzaakt door met de sleepnetten naar boven gehaalde Alcyonidium hirsutum, een klein organisme dat als het ware een mat over de zeebodem legt. De eruptie bestaat uit een acute, papuleuze soms bulleuze, dermatitis aan handen, onderarmen en gelaat. De therapie: lokaal een steroïd van klasse III. Tussen de koraalriffen in de Stille en de Indische Oceaan komen stekende vissen voor. Deze geven over het algemeen necrotische reacties. In sommige gevallen kunnen gegeneraliseerde reacties optreden met de dood als gevolg. Ter plaatse zijn de reacties evenals mogelijke therapieën bekend. Contact met artropoden

Ook op het land zijn er giftige en toxische insecten: torren, schorpioenen, spinnen, rupsen, mieren en duizendpoten. De meeste reacties op deze artropoden zijn toxisch, met oedeem, vesikels, bloedingen en necrose. Een steek is vaak niet eens noodzakelijk: het kapot drukken van de artropode kan het gif vrijmaken en een heftige lokale reactie geven (blister beetle, Nairobi fly). Ook

Figuur 23.11 Persisterende insectenbeten (Midden-Amerika). Foto: dr. B. Naafs.

357

358

Reizen en ziekte

algemene reacties (zeldzaam) kunnen voorkomen, zoals koorts, cardiovasculaire problemen, aritmieën, shock, hemolyse, convulsies en krampen. Therapie bij schorpioensteken: indien nodig specifiek antigif met lokale anesthesie tegen de pijn. Vooral voor kinderen zijn sommige schorpioenen gevaarlijk. Ook voor enkele toxische spinnen bestaat een specifiek antigif. Tetanusprofylaxe is aan te bevelen. Systemische steroïden zijn soms nuttig. De meeste beten echter hebben voldoende aan lokale therapie. Het verdient aanbeveling de plaatselijke bevolking te vragen naar de ernst van de contacten. Bij beten van bijvoorbeeld de zwarte weduwe (Lactrodectus mactans) is onmiddellijk ingrijpen met antiserum en met calciumgluconaat i.v. levensreddend. Dit geldt ook voor de vioolspinnen (Loxoscelidae spp); hierbij kan bij uitgebreide hemolyse zelfs een bloedtransfusie noodzakelijk zijn. Slangenbeten worden in dit hoofdstuk niet behandeld.

Leesadvies Auerbach PS. Marine envenomations. New Engl J Med. 1991;325:486-93. Burnham GM. Adverse reactions to ivermectine treatment of onchocerciasis, results of a placebo-controlled doubleblind trial in Malawi. Trans R Soc Med Hyg. 1993;87:313-7. Burns DA, Breathnach SM, Cox N, et al, editors. Rook’s Textbook of dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell; 2004. Burns DA. Diseases caused by arthropods and other noxious animals. In: Burns DA, Breathnach SM, Cox N, et al, editors. Rook’s Textbook of dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell; 2004. Chapter 33. Canizares O, Harman RRM. Clinical tropical dermatology. 2nd ed. Boston: Blackwell; 1992. Cook GC, Zumla AI. Manson’s Tropical diseases. 22nd ed. London: Saunders-Elsevier; 2009. David CV, Craft N. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Dermatol Ther. 2009 Nov-Dec;22(6):491-502. Faber WR, Hay RJ, Naafs B. Imported Skin Diseases. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2006. Gompel A Van, Stevens A. Huidulcera, import uit de tropen. Ned Tijdschr Dermatol Venerol. 1995;5:75-9. Gompel A Van. State of the art: treatment imported diseases. Antwerpen: ITG; 2010 (in preparation). beschikbaar via http://www.reisgeneeskunde.be. Hees C van, Naafs B. Met een huidafwijking uit de tropen. In: Importziekten voor de huisarts. Boerhaave Commissie voor PAOG 14 febr. 2002. Hees CLM van, Kunkeler ACM, Naafs B. Cutaneous allergies in tropical countries. Expert Rev Dermatol. 2007;2:639-54. Hendershot EF, Sexton DJ. Scrub typhus and rickettsial diseases in international travelers: a review. Curr Infect Dis Rep. 2009 Jan;11(1):66-72. Kager P, Cobelens F, Schipper H, Speelman P, Thiel PPAM van, Vries PJ de, Wetsteyn JCFM. Behandeling importziekten. Amsterdam: AMC; 1998.

23 Zweren en vlekken; jeuk Lopes-Vega F, Hay RJ. Parasitic worms and protozoa. In: Burns DA, Breathnach SM, Cox N, et al, editors. Rook’s Textbook of dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell; 2004. Chapter 32. Monsel G, Caumes E. Recent developments in dermatological syndromes in returning travelers. Curr Opin Infect Dis. 2008 Oct;21(5):495-9. Naafs B, Padovese V. Rural Dermatology in the tropics. Clin Dermatol. 27(2009):252-70. Naafs B. Dermatologie in de tropen. Ned Tijdschr DermatolVenerol. 2004;14:356-63. Naafs B. Tropical holiday memories. Eur J Dermatol. 1999;9:500-6. Overbosch D, Naafs B. Importziekten In: Reitsma WD, Elte JFW, Overbosch D, editors. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde, 4e herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005:356-81. Patel S, Sethi A. Imported tropical diseases. Dermatol Ther. 2009;22:538-49. Piérard GE, Piérard-Franchemont C, Banives J. Dermatopathologie tropical et d’importation. Luik: Seroinfo Gist-Brocades; 1990. Schaller KF. Colour atlas of tropical dermatology and venereology. Berlin: Springer; 1996. Talhari S, Neves RG. Dermatologia tropical. Rio de Janeiro: Medsi; 1995. Yates VM, Rook GAW. Mycobacterial infections. In: Burns DA, Breathnach SM, Cox N, et al, editors. Rook’s Textbook of dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell; 2004. Chapter 28.

359

24

Longaandoeningen

Dr. M. Keuter, drs. J. van den Hombergh

Inleiding

1

Longproblemen tijdens of na een verblijf in de tropen kunnen acuut (zoals Legionella-pneumonie) of chronisch van aard zijn (longtuberculose). Reizigers die longklachten hebben, zullen meestal eerst naar de huisarts gaan. Deze kan verwijzen naar een internist of longarts, een kliniek met expertise in tropische ziekten of (voor onderzoek op tuberculose) een GGD in Nederland, of een VRGT-polikliniek in Vlaanderen. Er zijn grote verschillen tussen de incidenties van de ziektebeelden die in dit hoofdstuk besproken worden. Sommige aandoeningen zijn erg zeldzaam; een aantal komt vooral voor bij patiënten met gestoorde immuniteit (zoals strongyloidiasis en histoplasmose). Bronchospasme, gepaard gaand met eosinofilie en vluchtige röntgenologische longafwijkingen, kan wijzen op longpassage van wormen of op het katayamasyndroom. Sommige longinfecties, zoals echinokokkose, komen vrijwel uitsluitend bij allochtonen voor. We zullen nu vanuit de praktijk een aantal longaandoeningen bespreken.

2

Koorts met acute longklachten (hoest, versnelde ademhaling) (tabel 24.1)

2.1

Malaria tropica (P. falciparum)

Casus 1 Ab de Gier (42), die tot nu toe altijd gezond is geweest, bezocht Burkina Faso voor een ontwikkelingsproject. Na een week van vergaderingen in de hoofdstad (in een goed hotel) bezocht hij twee weken het platteland. Malariaprofylaxe nam hij eerst wel, maar daarna was zijn tas gestolen en gebruikte hij alleen muggenolie en ’s nachts een net. Vijf dagen na terugkeer in Nederland kreeg hij koorts (39,1 °C), hoofdpijn, spierpijn en diarree. Na telefonisch advies

362

Reizen en ziekte

van zijn huisarts nam hij zo nodig paracetamol, maar drie dagen later werd hij nog zieker: hij was af en toe verward, hoestte wat en werd toenemend kortademig. Bij onderzoek was de temperatuur 38,8 °C, er was een tachypneu (32/min.) en beiderzijds was er crepiteren achteronder. Hij werd nu met spoed opgenomen onder verdenking van pneumonie. Op de afdeling intensive care was hij in shock en bleek hij nierinsufficiëntie te hebben. De röntgenfoto toonde beiderzijds vlekkige infiltraten. In de dikke druppel werd P. falciparum gezien, parasitemie 20%. Met kinine i.v. in combinatie met doxycycline i.v. en wisseltransfusies was hij in vijf dagen parasitologisch negatief, maar de ernstige orgaancomplicaties met een vochtretentie van ruim 40 kg vergden vier weken intensieve zorgbehandeling. In het beloop hiervan maakte hij bacteriëmie door met Candida en Enterobacter. Hij herstelde echter volledig.

Bij koorts na terugkeer uit de tropen moet altijd aan malaria worden gedacht, tenzij men zeker weet dat de reiziger niet in een transmissiegebied is geweest. Er had dus al bij het eerste telefonische contact onmiddellijk een malariaonderzoek (dikkedruppeltest of QBC) moeten plaatsvinden. In het geval van Ab de Gier gold dit des te meer omdat hij West-Afrika had bezocht (met een zeer hoge transmissie-intensiteit) én omdat hij gestopt was met malariaprofylaxe. Falciparummalaria is mogelijk tot drie maanden na verlaten van het endemische gebied en kan in enkele dagen leiden tot ernstige complicaties, zoals cerebrale malaria en nierinsufficiëntie. Ook kan een capillary leak-syndroom ontstaan met shock, vochtretentie en longoedeem respectievelijk ARDS (adult respiratory distress syndrome). De behandeling in deze fase van de ziekte kan alleen op een ICU plaatsvinden en bestaat enerzijds uit bestrijding van de P. falciparum-infectie zelf (primair met i.v. kinine of een van de nieuwe artimisininepreparaten; bovendien dient in principe wisseltransfusie overwogen te worden bij parasitemie > 10-15%, zeker als er orgaanafwijkingen zijn), anderzijds uit bestrijding van shock, nierinsufficiëntie, longoedeem, hypoglykemie, acidose en andere complicaties. Met het inmiddels verkrijgbare intraveneuze artesunaat zullen wisseltransfusies waarschijnlijk niet meer nodig zijn. 2.2

Bacteriële en virale verwekkers

Bij patiënten met acute longklachten (klinisch, röntgenologisch) na terugkeer uit de tropen moet naast malaria aan pneumonie gedacht worden, zowel door ‘gewone’ verwekkers (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en andere) als door verwekkers als de nieuwe influenza A H1N1 (Mexicaanse griep) vanaf maart 2009 of aviaire influenza H5N1 en ook SARS. Mycoplasma pneumoniae of Chlamydia (C. pneumoniae of C. psittaci) komen natuurlijk ook voor. Verwekkers die vaker kunnen voorkomen bij (buitenlandse) reizigers zijn Legionella-bacteriën, hantavirus, Salmonella typhi en Leptospira. Primaire longtuberculose kan zich soms ook als een acute infectie voordoen. Bij kinderen en jongvolwassenen met sikkelcelziekte komt het acute chest-syndroom voor. Enkele ziektebeelden bespreken wij hieronder.

24 Longaandoeningen

Tabel 24.1

363

Longproblemen in relatie tot tropenverblijf.

koorts met acute longklachten (hoest, versnelde ademhaling): x pneumonie

(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, virale pneumonie van

nieuwe influenzatypen zoals Mexicaanse griep H1N1 of aviaire influenza H5N1 e.a.) x zogenoemde

atypische pneumonie (Legionella pneumophila, Coxiella burnetii (Q-koorts),

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, C. pneumoniae) en ook rickettsiosen (type scrub typhus, Rocky mountain spotted fever en dergelijke) x buiktyfus

(Salmonella typhi, S. paratyphi)

x leptospirose x malaria

(Leptospira sp.)

tropica (Plasmodium falciparum)

x hantavirus

pulmonary syndrome (hantavirus)

x amoebenabces x acute

(Entamoeba histolytica)

chest syndrome bij sikkelcelziekte (soms Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneu-

moniae) x tularemie x antrax

(Francisella tularensis)

(Bacillus anthracis)

x longpest

(Yersinia pestis)

chronische hoest en andere longklachten bij normale immuniteit: x tuberculose x atypische

(Mycobacterium tuberculosis)

mycobacteriële infecties (M. kansasii, M. scrophulaceum, e.a.)

x schistosomiasis 

(Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. haematobium)

x paragonimiasis

(Paragonimus westermanni)

x echinokokkose

(Echinococcus granulosus)

x brucellose

(Brucella sp.)

x melioïdose

(Burkholderia pseudomallei)

chronische longklachten bij patiënten met immunosuppressie: x strongyloidiasis-hyperinfectie x diepe

(Strongyloides stercoralis)

mycose (Histoplasma capsulatum, H. duboisii, Coccidioides immitis, Paracoccidioides

brasiliensis) x amoebenabces

(Entamoeba histolytica)

x longafwijkingen

bij hiv-infectie (M. tuberculosis, Penicillium marneffii, e.a.)

piepende ademhaling, eosinofilie en vluchtige longinfiltraten: x löfflersyndroom

(Ascaris lumbricoides)

x katayamasyndroom x strongyloidiasis  x toxocariasis  x tropische

(Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japonicum)

(Strongyloides stercoralis)

of viscerale larva migrans (Toxocara canis of T. cati)

pulmonale eosinofilie (Filaria sp.)

x mijnworminfectie

(Ancylostoma duodenale, Necator americanus)

toevallig gevonden coin lesion: x dirofilaria

is mogelijk

364

Reizen en ziekte

Bij een pneumokokkenpneumonie die is opgelopen buiten NoordwestEuropa moet men bedacht zijn op penicillineresistentie van de verwekkende Streptococcus pneumoniae. Dit type resistentie kan door verhogen van de penicillinedosering overwonnen worden, behalve bij hooggradige resistentie (MIC > 2 mg/l); dan wordt een derde generatie cefalosporine aanbevolen. Men moet zo mogelijk varen op de resultaten van kweek- en resistentiebepaling. Influenza als importziekte of reizigersprobleem wordt al langer onderkend. Recent serologisch onderzoek van Mutsch et al. in de travelkliniek van Zurich laat zien dat influenza de meest voorkomende respiratoire infectie is bij reizigers. Geschat risico is ongeveer 1 per 100 maanden reis vooral naar het zuidelijke halfrond. Ook het International Health instituut in Barcelona vond bij een derde van de febriele patiënten in de nasofarynx een respiratoir virus waarvan het merendeel influenza. Een reis langer dan dertig dagen en familiebezoek leken te predisponeren voor influenza op reis. Vaccinatie tegen influenza zou dus vaker overwogen moeten worden. De nieuwe influenza A H1N1 heeft in 2009 een pandemie veroorzaakt. Vanuit Mexico werd in het voorjaar van 2009 een nieuw gecombineerd varkenshumaan influenzavirus verspreid. De pathogenese van het virus lijkt vergelijkbaar met de gewone seizoensinfluenza. De incubatietijd is één tot zeven dagen. Patiënten blijken koorts, hoestklachten, keelpijn en in ongeveer 25% buikklachten (diarree en braken) te vertonen. Bij sommige patiënten veroorzaakt de nieuwe influenza ernstiger longbeschadiging. Het aantal zieken dat sterft, is geschat op 0,25 tot 2,0 per duizend grieppatiënten. De diagnose wordt gesteld op PCR van keelspoelsel. Vaccinatie is mogelijk sinds november 2009 en programma’s zijn opgesteld hiervoor. Behandeling met oseltamivir is mogelijk vroeg in de ziekte. Immuungecompromitteerde patiënten komen hiervoor in aanmerking alsook mensen met COPD of andere longaandoeningen. Tijdens de pandemie is in Zweden gekeken naar respiratoire virussen bij terugkerende reizigers met respiratoire klachten. Hierbij bleek maar 5% een H1N1 nieuwe influenza-infectie te hebben. Andere virussen (onder andere rhinovirus) bleven dus belangrijke veroorzakers van luchtwegproblemen. Aviaire influenza H5N1 bij mensen is gerapporteerd, onder andere in Indonesië, Vietnam, Thailand en Egypte. Het virus veroorzaakt een ernstige pneumonitis. De beginverschijnselen zijn dezelfde als van nieuwe influenza H1N1, maar de incubatie tijd is drie dagen en de mortaliteit is groter. Alleen personen die direct contact met zieke vogels of pluimvee hebben gehad, lopen risico op aviaire influenza. Tot 2009 zijn 385 gevallen (waaronder geen toeristen of expats) beschreven met een mortaliteit van meer dan 60%. De diagnose wordt gesteld op PCR van keelspoelsel. Behandeling met oseltamivir is mogelijk vroeg in de ziekte, maar resistentie tegen neuraminidaseremmers is beschreven voor aviaire influenza. In 2003 werd de wereld opgeschrikt door het severe acute respiratory syndrome (SARS), een ernstige pneumonie veroorzaakt door een nieuw coronavirus (SARS-CoV). Er vielen 774 doden op een aantal van 8098 zieken. Met name Azië en Canada werden getroffen door het uit China afkomstige virus. Meer dan 5000 gevallen werden gerapporteerd uit China. Het virus is nu onder

24 Longaandoeningen

controle, maar of dit zo blijft, is de vraag. Klinisch zijn de virale pneumonieën niet van ernstige bacteriële infecties te onderscheiden. Er zal altijd een PCR-onderzoek van keelspoelsel moeten worden verricht om de virale oorzaak te achterhalen. Antistoffen tegen coronavirus (SARS-CoV) bewijzen de ziekte ook. Er is nog geen grote vaccinproductie tegen SARS. Legionella-pneumonie is geassocieerd met buitenlandse reizen en verblijf in hotels of andere gelegenheden waar een waterdistributiesysteem besmet is met de bacterie Legionella pneumophila. Besmette aerosolen kunnen worden ingeademd via de douche, bubbelbaden of luchtbevochtigingssystemen. Het is overigens een kosmopolitische infectie (recente epidemieën in Nederland en België). Klinische kenmerken zijn dat naast de pulmonale klachten (zonder veel fysisch-diagnostische afwijkingen) ook verwardheid en diarree voorkomen. De röntgenfoto toont één of meer infiltraten. De diagnose wordt gesteld door sputumkweek en serologisch onderzoek. De urineantigeentest (alleen voor serogroep 1) is een sneltest die al vanaf de derde ziektedag positief kan zijn, maar die een matige sensitiviteit heeft. Behandeling geschiedt met een fluorochinolone antibioticum, een alternatief is doxycycline of een van de macroliden.

Preventie voor reizigers Twijfelt u aan het watersysteem? Laat dan het koude en warme water een minuut stromen. Het beste kunt u de douchekop onderdompelen in een emmer water of het sproeistuk eraf draaien. Is dit niet mogelijk? Houd dan de douchekop dicht bij het afvoerputje. Ventileer of verlaat voor de zekerheid de ruimte. Bron www.vrom.nl/legionella zoekterm “Antwoord op de meest gestelde vragen (editie feb. 2010).

Q-koorts (verwekker: Coxiella burnetii, lijkt op de Rickettsiae), een bij de mens zeldzame zoönose, dankt zijn naam aan een epidemie in Australië in 1935, waarvan destijds de verwekker onbekend was (Q voor query). Het is een wereldwijd verspreide infectie van melkvee, slachtvee, huisdieren en wilde dieren. De transmissie van dier tot dier vindt plaats door teken, naar de mens echter aerogeen. De bacterie kan zich bevinden in placentaweefsel en amnionvocht, maar ook in melk. Het was vooral een beroepsziekte van slachters en veterinaire werkers. Vanaf 2008 en 2009 werd in Nederland steeds meer Q-koorts gezien door de opkomst van geitenboerderijen, waardoor het niet meer als importziekte gezien wordt. De incubatietijd is twee dagen tot drie weken. Het klinisch beeld is dat van een atypische pneumonie met koorts, meestal een droge hoest en geen afwijkingen bij auscultatie. Ook een diffuse pneumonitis en leverafwijkingen zijn mogelijk. De diagnose kan met PCR op een keeluitstrijk of op EDTA-bloed gesteld worden en kan serologisch bevestigd worden. In minder dan 10% van de gevallen kan de infectie chronisch worden, soms met als complicatie endocarditis of een mycotisch aneurysma. Behandeling: doxycycline of een macrolide antibioticum. Chro-

365

366

Reizen en ziekte

nische Q-koorts wordt langdurig met hydroxychloroquine en doxycycline behandeld. Bij buiktyfus in de acute fase van de ziekte ontstaat vaak een droge hoest. Bij onderzoek zijn er veelal droge, piepende rhonchi. Later, als het beloop van de ziekte gecompliceerd is, kan een pneumonie ontstaan met klinisch en röntgenologisch een infiltraat. De verwekker kan in deze laatste situatie S. typhi zijn, maar is meestal een van de bacteriën die nosocomiale pneumonie verwekken. Buiktyfus is tegenwoordig bijna altijd een importziekte. Bij de behandeling moet men rekening houden met resistentie tegen chlooramfenicol, ampicilline en cotrimoxazol; een van de fluorochinolonen of ceftriaxone is een goede keus. Leptospirose kan zich zeer verschillend presenteren, van een zeer mild ziektebeeld tot de bedreigende leptospirosis icterohaemorrhagica (ziekte van Weil). Leptospirose komt in Nederland voor bij mensen die aan wildwatervaren hebben gedaan in Zuidoost-Azië. Overigens werd in Nederland de gediagnosticeerde leptospirose in de helft van de gevallen in Nederland zelf opgelopen. Ernstige leptospirose gaat gepaard met multipel orgaanfalen, nierinsufficiëntie, icterus, soms meningitis en longoedeem. Epidemieën in Nicaragua en in Peru lieten veel longbloedingen zien bij de patiënten. Door de erbij voorkomende bloedingsneiging kan als zeldzame complicatie hemoptoë ontstaan. Deze patiënten hebben een behandeling op de ICU nodig. Leptospirose kan behandeld worden met penicilline of tetracyclinen. Ceftriaxon is ook gebleken zeer effectief te zijn. 2.3

Zeldzame oorzaken

Een amoebenabces van de lever gelokaliseerd dicht onder het diafragma kan gepaard gaan met longafwijkingen in de vorm van diafragmahoogstand, infiltratieve afwijkingen in de rechteronderkwab of pleuravocht. De patiënt heeft koorts, pijn in de leverstreek, drukpijn lateraal tussen de ribben en vaak een droge hoest. Ernstige pleuropulmonale complicaties ontstaan bij doorbraak van het abces naar pleuraholte of longen. De patiënt hoest dan in typische gevallen chocoladekleurige pus op. De diagnose wordt klinisch gesteld, aangevuld door serologisch onderzoek. De bloedbezinking is flink verhoogd en er bestaat leukocytose met linksverschuiving. Behandeling is primair medicamenteus (een van de imidazolen in hoge dosering – metronidazol – gedurende 5-10 dagen), maar drainage kan nodig zijn om verdere verspreiding te voorkomen. De respons op medicamenteuze therapie is meestal binnen enkele dagen zichtbaar (daling van lichaamstemperatuur en leukocyten in het bloed). Het hantavirus is een zeldzame verwekker van het hantavirus pulmonary syndrome, bekend sinds 1993 en eerst alleen beschreven in de Verenigde Staten,

24 Longaandoeningen

later ook in Canada en Zuid-Amerika. Het is een snel progressieve ziekte die zich bij doorgaans gezonde personen voordoet met koorts, spierpijn, hoest, dyspneu en misselijkheid of braken. Binnen enkele dagen ontstaat progressief niet-cardiogeen longoedeem (ARDS) met bilaterale infiltraten op de thoraxfoto en hypotensie. Er is alleen symptomatische behandeling op een ICU mogelijk. De mortaliteit is rond 50%. In Europa zijn ook pulmonale complicaties beschreven bij hantavirus (Puumala). Bij van oorsprong allochtone kinderen met sikkelcelziekte komt het acute chest syndrome voor. De presentatie is met pijn op de borst gebonden aan de ademhaling, koorts en hoest. Dit beeld kan enerzijds worden veroorzaakt door infarcten in de longen of in de ribben veroorzaakt door vaatocclusieve crises, en anderzijds berusten op een pneumonie door pneumokokken, met name als het kind geen pneumokokkenvaccinatie heeft gehad (deze is geïndiceerd in verband met de functionele asplenie als gevolg van herhaalde miltinfarcten). Soms is er sprake van een pneumonie door andere verwekkers zoals Mycoplasma pneumoniae. Tularemie is een zoönose, overgebracht door geleedpotigen (onder meer teken), vooral voorkomend in Noord-Amerika en Europa, maar ook in China, Japan en Mexico bij herders, boeren en anderen die met dieren omgaan. De verwekkende bacterie is Francisella tularensis. Vanuit een ulcererende huidlaesie ontstaat regionale lymfadenopathie. Via een bacteriëmie of direct door inademing van het organisme kunnen longafwijkingen ontstaan. De patiënt heeft een meestal droge hoest en pleurapijn; röntgenologisch is er een infiltraat met granulomen. Uit sputum of materiaal van laesies kan de bacterie slechts op aparte voedingsbodems gekweekt worden. Er bestaat een serologische test die overigens niet in Nederland of België beschikbaar is. Antrax (verwekker Bacillus anthracis) komt met name voor bij personen die werken met (huiden van) besmette dieren. Het is primair een huidziekte (eschar met zwart centrum, in typische gevallen omgeven door een vesikelkrans en een opvallende oedeemwal). Door inhalatie van de bacteriën kan sporadisch een aspecifiek maar zeer fulminant beeld van bovenste- of ondersteluchtweginfectie ontstaan. Longpest (door Yersinia pestis) wordt sporadisch beschreven in ontwikkelingslanden. De kans deze aandoening als importziekte tegen te komen is vrijwel nihil. Melioidosis veroorzaakt door Burkholderia pseudomallei kan een acute pneumonie geven na met name watercontact in Zuidoost-Azië, hoewel het ook beschreven is in Zuid-Amerika. Ceftazidime of meropenem zijn de antibiotica van keuze.

367

368

Reizen en ziekte

3

Chronische hoest en andere longklachten bij normale immuniteit (tabel 24.1)

3.1

Tuberculose

Casus 2 Bert Uilenburg, 27 jaar, reisde acht maanden door Azië (India, Nepal en Bangladesh) en vertoefde veel onder de lokale bevolking. Vóór de reis was hij gezond en werd hij gevaccineerd tegen difterie, tetanus, polio, hepatitis A en buiktyfus, maar hij zag af van BCG-vaccinatie; wel liet hij een mantouxtest doen, die negatief was. Twee maanden na terugkeer meldde hij zich, zoals geadviseerd was, op de GGD voor een controlemantoux: deze was positief met 20 mm induratie. Hij hoestte niet, maar was wel wat moe. Lichamelijk onderzoek was normaal, ook van de longen. De thoraxfoto toonde een onregelmatig begrensde verdichting in de linkerbovenkwab. De bezinking was 5 mm na 1 uur. Na een week kon hij met moeite ’s morgens tweemaal wat sputum ophoesten; de ziehl-neelsenkleuring was negatief, tuberculosekweken werden ingezet. Met een atypische pneumonie in de differentiaaldiagnose werd hij gedurende tien dagen met doxycycline behandeld. Bij controle na twee weken was de röntgenfoto onveranderd. Nadat opnieuw twee sputumkweken waren ingezet op tuberculose (ziehl-neelsenkleuring bij beide weer negatief) werd gestart met vier tuberculostatica. Vier weken hierna liet de thoraxfoto een afname van de afwijkingen zien. Uit de eerste kweken werd nu Mycobacterium tuberculosis gekweekt. Gelukkig bleken er geen resistenties te bestaan tegen de meest gebruikte tuberculostatica. De behandeling met tuberculostatica werd in totaal zes maanden voortgezet. De hoest en de afwijkingen op de thoraxfoto verdwenen en de patiënt werd uit controle ontslagen.

Terwijl de incidentie van tuberculose in Nederland gedaald is tot ruim onder de 10 per 100.000, is in een groot aantal populaire reisbestemmingen de incidentie hoger dan 50 per 100.000. Deze hoogendemische landen bevinden zich met name in Afrika en Azië, maar ook in Oost-Europa. Het risico op tuberculose voor reizigers naar hoogendemische landen hangt af van de reisduur en de mate van contact met de lokale bevolking. Een onderzoek in 1994-1996 heeft bij Nederlandse reizigers uitgewezen dat het risico op infectie met M. tuberculosis tijdens een reis van drie tot twaalf maanden naar hoogendemische landen 1,7 % is (3,5 per 1000 maanden). Deze casus bevestigt dit risico en laat zien dat een actieve tuberculose aanvankelijk weinig tot geen klachten hoeft te geven. Een latente infectie met M. tuberculosis geeft nooit klachten, is niet op een thoraxfoto te zien en kan alleen met een mantouxtest worden vastgesteld. Overigens is tuberculose tijdens een buitenlandse reis opgelopen niet altijd het gevolg van tuberculose onder de plaatselijke bevolking. Zo werd ooit een aantal Nederlandse passagiers met M. tuberculosis geïnfecteerd tijdens een busreis door Thailand. Enkele weken

24 Longaandoeningen

na terugkeer bleek de bron een hoestende Nederlandse reisgenoot te zijn, wiens sputum sterk positief was. Infectie met M. tuberculosis tijdens een vliegreis is wel beschreven, maar de kans is wellicht niet groter dan in veel andere omstandigheden.

Nederlands beleid voor mantouxtest en BCG bij buitenlandse reizen anno 2010 De groei van het aantal reizigers naar landen waar tuberculose veel voorkomt en zelfs nog toeneemt, heeft geleid tot nieuwe aanbevelingen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen korte (< 3 maanden) en langere reizen (> 3 maanden). Het beleid wordt daarnaast bepaald door de omstandigheden tijdens de reis. Reis- of verblijfsduur korter dan drie maanden In principe zijn geen maatregelen nodig, tenzij er een bijzonder risico op tuberculose bestaat (zie verderop). Alleen in dat geval wordt een mantouxtest aanbevolen voor vertrek en acht weken na terugkeer. Omdat bij personen geboren voor 1-1-1945 grote kans bestaat op een positieve mantouxreactie, wordt bij hen deze test nagelaten. De test is niet goed te interpreteren bij hen die in het verleden BCG hebben gehad of die bekend zijn met een positieve mantouxreactie. Reis- of verblijfsduur langer dan drie maanden In principe wordt een mantouxtest aanbevolen vóór vertrek en acht weken na terugkeer, tenzij er een bijzonder risico op tuberculose bestaat (zie verderop). In dat geval is BCG-vaccinatie geïndiceerd. Voor kinderen tot twaalf jaar dient altijd BCG-vaccinatie overwogen te worden. De belangrijkste overweging hierbij is de aangetoonde beschermende werking tegen de ernstige postprimaire vormen van tuberculose, met name meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose. Bovendien heeft de ziekte bij kinderen vaak snel een ernstig beloop. Er is sprake van een bijzonder tuberculoserisico in landen waar veel tuberculose voorkomt: x bij  intensief gebruik van lokaal vervoer (overvolle bussen en treinen); x als  meermalen onderdak wordt gevonden bij de plaatselijke bevolking; x als  er patiëntencontacten in de gezondheidszorg plaatsvinden; x bij  intensieve beroepsmatige contacten met de lokale bevolking; x in  geval van jonge kinderen: als deze verzorgd worden door lokaal personeel. Goede uitleg voorafgaand aan de reis is onontbeerlijk, waarbij met name het belang van de mantouxtest na terugkeer benadrukt moet worden (in de praktijk blijkt ongeveer 50% niet hiervoor terug te komen). Na BCG-vaccinatie zal de mantouxtest in bijna alle gevallen positief zijn, zodat hij voor 5-10 jaar minder betrouwbaar wordt voor het vaststellen van infectie. Bij personen die niet in aanmerking komen voor een mantouxtest

369

370

Reizen en ziekte

kan, als er groot risico is geweest, een röntgenonderzoek van de thorax (niet eerder dan twee maanden na terugkeer) gemaakt worden om actieve tuberculose uit te sluiten (latente infectie is hiermee niet uit te sluiten). Primair moet hierbij worden gedacht aan gezondheidswerkers en andere expats die in direct contact zijn geweest met patiënten met (besmettelijke) longtuberculose.

Belgisch beleid voor mantouxtest en BCG bij buitenlandse reizen anno 2010 a Er is geen indicatie voor BCG-vaccinatie voor de gewone reizigers. b BCG-vaccinatie van kinderen van migranten tot vijf jaar die (jaarlijks) reizen naar familie in het land van herkomst is ernstig te overwegen – minstens acht weken voor vertrek. c De WHO stelt dat BCG-vaccinatie kan overwogen worden voor kinderen en jongvolwassenen afkomstig uit landen waar tbc erg zeldzaam is en die voor langere tijd (minstens enkele maanden) terug in endemisch gebied zullen verblijven. Bij kinderen in de leeftijdsgroep tot vijf jaar is het uitvoeren van BCG te verdedigen (of niet te ontraden), indien het blootstellingsrisico belangrijk is (langdurig verblijf in derdewereldland, veel nauw contact met de inlandse bevolking, gebruikmakend van openbaar vervoer, overnachtend in local guesthouses, in een gebied met hoge tbc-prevalentie) en de medische infrastructuur ter plaatse van een zeer laag peil is. Hetzelfde geldt voor ontwikkelingswerkers (vooral als ze in de gezondheidssector werken). Vaccinatie wordt ook vereist door bepaalde Franse lycea in overzeese gebieden. d Bij de overige personen wordt in de praktijk de volgende houding aangenomen. − Tuberculinehuidtest negatief vóór vertrek + verblijf van minimaal zes maanden in een derdewereldland: tuberculinehuidtest twee maanden na terugkeer. − Tuberculinehuidtest negatief vóór vertrek + hoogrisicoverblijf in een derdewereldland (bijvoorbeeld medisch personeel, sociale werkers, in sommige gevallen ook kinderen jonger dan vijf jaar): BCG-vaccinatie overwegen, minstens acht weken voor vertrek.

Een reis zal vaker tot actieve tuberculose dan tot een latente infectie aanleiding geven. Een mantouxtest voorafgaand aan de reis dient als uitgangswaarde. Was de test tevoren negatief en is hij na de reis positief, dan is er sprake van een mantouxomslag, hetgeen wijst op een recente infectie (zie kaders Beleid). De interferon-gamma release assay (IGRA)-, of quantiFERONTB-, of ELISpottest maakt gebruik van de interferon-gammaproductie van de T-cellen van de patiënt gestimuleerd met TB-antigenen. Het is een betere maat gebleken dan de mantouxtest om recente en latente tuberculosebesmetting vast te stellen. Binnenkort wordt deze routinematig toegepast in GGD-

24 Longaandoeningen

settings. De kans op progressie van een latente infectie tot actieve tuberculose is bij normale immuniteit ongeveer 10% gedurende de resterende levensjaren, maar daarvan vindt ongeveer 50% plaats binnen twee jaar. Is aan de hand van een thoraxfoto, en zo nodig nader onderzoek, actieve tuberculose uitgesloten, dan is er sprake van een latente infectie en is behandeling met isoniazide gedurende zes maanden geïndiceerd. Bij een contra-indicatie of overgevoeligheid voor isoniazide kan volstaan worden met halfjaarlijks een thoraxfoto gedurende een periode van twee jaar. Bij patiënten met longklachten na een reis van meer dan enkele maanden naar landen waar veel tuberculose voorkomt, moet tuberculose hoog in de differentiaaldiagnostiek staan. Was de mantouxtest voor de reis negatief, dan moet een nieuwe test worden uitgevoerd. Bij mantouxomslag is een thoraxfoto geïndiceerd en zo mogelijk sputumonderzoek (direct preparaat en kweek op M. tuberculosis). Op de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD (Nederland) en in de polikliniek van het VRGT (Vlaanderen) kan snel en drempelvrij tuberculoseonderzoek plaatsvinden. Naast tuberculose (door M. tuberculosis) zijn klinisch en röntgenologisch hierop lijkende longafwijkingen mogelijk door atypische mycobacteriën, zoals M. kansasii, M. scrophulaceum en M. fortuitum. Infecties door sommige andere atypische mycobacteriën, zoals M. avium intracellulare, worden vooral gezien bij patiënten met verlaagde cellulaire immuniteit, zoals door hivinfectie. Kweek en resistentiebepaling van de verwekker zijn essentieel om effectieve therapie te kunnen instellen. Bij patiënten met chronische hoest en andere longklachten na verblijf in de tropen moet, naast tuberculose, aan andere granulomateuze longafwijkingen worden gedacht (bijvoorbeeld als longmanifestatie van schistosomiasis, paragonimiasis of brucellose) en aan enkele andere infectieziekten die samenhangen met het verblijf. Enkele van deze zeldzamere aandoeningen die zijn veroorzaakt door parasieten of bacteriën, worden hieronder besproken. Er kan natuurlijk ook sprake zijn van een bestaande longafwijking zoals COPD, en een latente astma kan manifest worden. 3.2

Parasitaire oorzaken

Bij schistosomiasis kunnen persisterende longafwijkingen berusten op depositie van schistosoma-eieren. Deze zeer zeldzame chronische cardiopulmonale schistosomiasis wordt alleen gezien bij allochtone patiënten, opgegroeid in hoogendemische gebieden (met daardoor een zeer hoge wormload) en – in het geval van darm-leverschistosomiasis door S. mansoni of S. japonicum – leveraantasting door hepatoliënale schistosomiasis met symmersfibrose (pijpensteelfibrose), splenomegalie en ascites. Door de leverfibrose ontstaat shunting van portabloed naar de longen, waardoor de eieren ook in de arteriële longcapillairen terechtkomen. Ofschoon bij blaas-nierschistosomiasis door S. haematobium de eieren direct via de v. cava in de longen kunnen worden gedeponeerd, komen bij deze vorm (cardio)pulmonale complicaties minder voor. Rond de eieren ontstaat eerst een granuloom, later fibrose. Bij massale infecties wordt door de pulmonale fibrose de bloedstroom vanaf het

371

372

Reizen en ziekte

rechterhart belemmerd, met als gevolg pulmonale hypertensie en cor pulmonale. In dit eindstadium van de ziekte is alleen symptomatische therapie mogelijk. Infectie met Paragonimus westermanni wordt vrijwel alleen opgelopen in Azië (China, India, Myanmar en andere landen in Zuidoost-Azië), maar er zijn ook haarden in Afrika en Latijns-Amerika. Besmetting vindt plaats door het eten van ongekookte zoetwaterkrabben of andere waterdieren. Larven van Paragonimus penetreren de darmwand en migreren naar de longen, waar ze als volwassen wormen twee aan twee leven in gedilateerde bronchioli (hierdoor ontstaat het beeld van een pseudocyste) en waar zij eieren produceren. De symptomen zijn hoest, soms met bloed erbij en pleuraprikkeling. Röntgenologisch worden granulomen gezien en als cysten uitziende afwijkingen die op tuberculose lijken. Evenals bij tuberculose treedt later fibrose op en ten slotte ontstaan verkalkingen in de longlaesies. De eieren zijn in het sputum (en door inslikken ook in de feces) aantoonbaar; de gevoeligheid van deze test is niet hoog. Echinokokkose is de ziekte veroorzaakt door infectie met het larvenstadium van Echinococcus granulosus, een kleine hondenlintworm. Na perorale besmetting kunnen zich in allerlei organen cysten ontwikkelen met een karakteristiek beeld (in typische gevallen een cyste met schotten en dochtercysten) op echo of CT. De meest voorkomende lokalisaties zijn die in lever en longen, maar cysten kunnen overal in het lichaam gelokaliseerd zijn (botten, hersenen). Longlokalisatie kan bestaan zonder longsymptomen; soms is er chronische hoest met opgeven van cysteuze structuren (dochtercysten of flarden van de wand van de moedercyste). Behalve cysteuze afwijkingen zijn op de thoraxfoto ook vage verdichtingen mogelijk. De diagnose berust vooral op het klinische beeld en beeldvormend onderzoek. Serologische tests zijn soms negatief (sensitiviteit meestal rond de 80%) en eosinofilie ontbreekt, tenzij lekkage van cyste-inhoud plaatsvindt. Behandeling kan medicamenteus met albendazolkuren van drie maanden. Gezien de hoge recidiefpercentages zijn vaak langere of meerdere kuren nodig. Na behandeling blijven langdurig afwijkingen bij röntgenonderzoek zichtbaar. Eventueel is resectie van het aangedane longdeel een mogelijkheid. Anders dan bij levercysten verkalken longcysten van echinokokkose meestal niet. 3.3

Bacteriële infecties: brucellose en melioidosis

Brucellose is een zoönose van melkvee, meestal via melk overgedragen, soms direct van dier op mens. Het is vooral een beroepsziekte van veeartsen en slachters. Door het drinken van ongekookte melk of eten van verse melkproducten zoals zachte kaas kunnen ook toeristen besmet worden. De symptomen zijn intermitterende koorts, malaise en hoofdpijn. Bij brucellose kunnen afwijkingen in allerlei organen voorkomen, onder andere botten, lymfeklieren, lever en longen, waar granulomen of pleuravocht de manifesta-

24 Longaandoeningen

tie kunnen zijn. De bacterie is uit bloed of weefsels te isoleren; de ziekte kan ook serologisch worden aangetoond. Melioidosis wordt veroorzaakt door de bacterie Burkholderia (vroeger Pseudomonas) pseudomallei, die in natte grond en water voorkomt en via huidwondjes kan penetreren; er bestaat mogelijk ook aerogene besmetting. De ziekte, die hoofdzakelijk voorkomt in Zuidoost-Azië, maar ook in Noord-Australië en delen van het Midden-Oosten, Afrika en Noord- en Zuid-Amerika, is betrekkelijk zeldzaam, hoewel importgevallen regelmatig beschreven worden. Het ziektebeeld varieert in ernst van asymptomatische tot foudroyante infectie in de vorm van een necrotiserende pneumonie of sepsis met strooihaarden in onder andere huid, longen, lever en botten. Het beloop is meestal chronisch, maar kan acuut zijn. In de longlaesies ontstaan cavernen, zodat verwarring met tuberculose mogelijk is. Een ander vergelijkingspunt met deze laatste ziekte is dat de ziekte eerst latent kan blijven en later kan opflakkeren bij patiënten met chronische ziekten zoals diabetes mellitus of nierinsufficiëntie. De bacterie kan uit laesies of sputum geïsoleerd worden; ook is serologische diagnostiek mogelijk.Behandeling geschiedt met hoge doses ceftazidime in combinatie met cotrimoxazol, doxycycline of macroliden. Antibiotische therapie moet maandenlang voortgezet worden.

4

Chronische longklachten bij patiënten met immunosuppressie (tabel 24.1)

4.1

Strongyloidiasis

Casus 3 Cor Gans, 53 jaar, had sinds enkele maanden last van dyspneu en hoest met opgeven van wit, schuimend sputum. Salbutamol had nauwelijks geholpen. Ook had hij diarree (2-5 maal per dag, dun en brijig, zonder bloed erbij). Recent kreeg hij pijn op de borst en koorts tot 38 °C. De patiënt is bekend met periarteriitis nodosa (PAN), waarvoor hij prednison 40 mg eenmaal daags en azathioprine 50 mg driemaal daags gebruikt. In 1979 had hij een S. typhimurium-bacteriëmie en in 1982 diarree met in de feces Strongyloides stercoralis, behandeld met tiabendazol gedurende twee dagen. In diezelfde periode maakte hij een bacteriële meningitis e.c.i. door. De patiënt woonde van zijn 8e tot zijn 24e levensjaar in Brazilië. Bij lichamelijk onderzoek werden piepende rhonchi met verlengd exspirium en rechts achter-onder crepitaties gehoord. De buik was opgezet maar verder normaal. Aanvullend onderzoek: de thoraxfoto was normaal. Bezinking 37 mm na 1 uur. Leukocyten 9,6 109/l met 15% eosinofielen. In feces en sputum werden larven van Strongyloides stercoralis gezien. Ook de Strongyloides-serologie was positief. Patiënt werd destijds behandeld met thiabendazol 1500 mg tweemaal daags oraal gedurende twee

373

374

Reizen en ziekte

weken (voor het huidige behandeladvies: zie verderop). De prednison- en azathioprinemedicatie werd geleidelijk verminderd en uiteindelijk gestopt. Na revisie kon de diagnose PAN niet bevestigd worden. Voor gewrichts- en spierklachten gebruikt hij nu alleen naproxen, zo nodig. Herhaald onderzoek op Strongyloides in de feces was negatief en na een halfjaar de serologie eveneens.

Infectie met Strongyloides stercoralis wordt vrijwel alleen in de tropen opgelopen. Bij fysiek contact van de huid (meestal blote voeten) met grond besmet met filariforme (L3-)larven dringen deze door de intacte huid naar binnen. Na longpassage groeien de larven in de dunne darm uit tot volwassen wormen die eieren produceren, waar al in de darm rhabditiforme (L1-)larven uitkomen. Deze zijn in staat de darmmucosa of, na passeren van de anus, de perineale huid te penetreren en zo dezelfde gastheer opnieuw te infecteren, waarna de cyclus opnieuw begint. Deze auto-infectiecyclus gaat ook na het verlaten van de tropen door. Dit komt alleen bij deze nematode voor en verklaart hoe het komt dat de infectie vele, ook tientallen jaren na het verlaten van de tropen blijft bestaan (zoals bij deze patiënt). Naast maagdarmklachten, die soms lijken op gastritisklachten, maar ook diarree (zonder bloed erbij), bestaan de symptomen uit urticariële huidafwijkingen, hoest met tekenen van bronchospasme en bij laboratoriumonderzoek een matige eosinofilie. De larven zijn in de feces te vinden, maar zelfs bij driemaal of vaker herhaald onderzoek met gebruik van de concentratiemethode volgens Baermann is de sensitiviteit nog maar 50-85%. Sinds enkele jaren bestaat ook een serologische test die het gevoeligst is bij chronische infecties. Voor behandeling van patiënten met normale immuniteit wordt ivermectine 200 μg/kg eenmaal daags, 1-2 dagen, of albendazol 400 mg eenmaal daags, 3 dagen, geadviseerd. Thiabendazol is in Nederland en België niet meer in de handel. Strongyloidiasis kan bij patiënten met verlaagde cellulaire immuniteit (bijvoorbeeld als gevolg van prednisongebruik – casus 3 –, immunosuppressieve medicatie na niertransplantatie, een maligne lymfoom, hiv-infectie) een gedissemineerde infectie (hyperinfectie) worden. Hierbij treedt massale vermeerdering van de larven in de darm op (met soms ernstige enteritis/colitis), maar tevens verspreidt de infectie zich naar andere organen, zoals de longen. Anders dan bij longpassage ontstaat nu een pneumonie waarbij in het sputum larven van Strongyloides stercoralis aantoonbaar zijn. Röntgenologisch is er soms een infiltraat. Ook kunnen, als gevolg van de heftige ontsteking van de darmwand, darmbacteriën elders in het lichaam secundaire bacteriële infecties geven (mogelijk was dit het geval in casus 3 in 1982). Een gedissemineerde infectie verloopt nogal eens letaal. De behandeling bestaat uit dezelfde middelen als genoemd, maar de medicatie wordt langer voortgezet: ivermectine minstens drie dagen en albendazol twee weken. Vervolgens wordt maandelijks tot zesmaandelijks een korte behandeling zoals bij gewone infectie gegeven, zolang immunosuppressie bestaat.

24 Longaandoeningen

4.2

Amoebiasis en mycosen

Bij patiënten met immunosuppressie die chronische longklachten hebben en in de tropen geweest zijn moet, behalve aan gedissemineerde infectie met Strongyloides stercoralis ook aan de al besproken pleuropulmonale complicaties van een amoebenabces gedacht worden. Daarnaast zijn een diepe mycose van de longen en bij patiënten met hiv-infectie meerdere specifieke opportunistische infecties mogelijk. Bij patiënten met verminderde weerstand die verre reizen gemaakt hebben en chronische longklachten hebben, kan een diepe mycose door Histoplasma capsulatum (komt voor in Noord-Amerika, in Afrika: H. duboisii), Coccidioides immitis, blastomycose (komt voor in Noord-, Midden- en Zuid-Amerika) of Paracoccidioides brasiliensis (komt alleen voor in Latijns-Amerika) de verklaring zijn. De primaire infectie treedt in de longen op. Na soms langere tijd kan bij immunosuppressie disseminatie optreden. Hierbij komen, naast secundaire longlokalisaties, vaak ook lokalisaties voor in botten, huid, orofarynx (daar met ulceraties), hersenen, lever en milt. De longklachten zijn niet specifiek (hoest, koorts, soms pleurapijn) en er is ook gewichtsverlies, koorts, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie en pancytopenie. Röntgenologisch worden vlekkige infiltraten gezien, soms interstitiële, fijn-nodulaire afwijkingen met vergrote hilusklieren en soms pleuravocht. In de longlaesies kan holtevorming en calcificatie optreden. Behandeling geschiedt met itraconazol oraal of amfotericine B i.v. Tijdens behandeling met prednison kan darmamoebiasis foudroyant verlopen of asymptomatische amoebiasis (geen klachten, wel cysten van Entamoeba histolytica in de feces) extra-intestinale manifestaties geven. Het gevolg hiervan is meestal een amoebenabces in de lever, maar andere lokalisaties (bijvoorbeeld in de hersenen) zijn ook mogelijk. Voor longsymptomen bij leverabces door E. histolytica zie paragraaf 2. 4.3

Infecties bij patiënten met hiv-infectie

Bij hiv-geïnfecteerde patiënten met verlaagd CD4-getal die in de tropen zijn geweest, komt een aantal longinfecties vaker voor: x Tuberculose: het risico op ziekteverschijnselen na besmetting is bij verlaagde (cellulaire) immuniteit tienvoudig toegenomen. x Infectie met Penicillium marneffii (penicilliosis) is vooral mogelijk na bezoek aan Zuidoost-Azië. Manifestaties zijn naast ernstige pneumonie, vermagering en koorts ook huidafwijkingen die gelijkenis vertonen met molluscum contagiosum. Een belangrijke, niet aan de tropen gerelateerde longafwijking bij deze patiënten is Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP). Bij infectie door atypische mycobacteriën, met name M. avium intracellulare is, naast longinfectie, infectie mogelijk in allerlei andere organen (darm, beenmerg, lymfeklieren, botten). Het risico op deze infectie in de tropen is waarschijnlijk beperkt. Precieze gegevens ontbreken echter.

375

376

Reizen en ziekte

5

Piepende ademhaling, eosinofilie en vluchtige longinfiltraten (tabel 24.1)

5.1

Migrerende larven

Casus 4 Diny Reiger, 27 jaar, zwom op vakantie in het Malawimeer. Vijf weken na terugkeer kreeg zij koorts tot 39° C, een droge hoest die zij vroeger nooit had en gewrichtsklachten. Bij onderzoek van de longen werden piepende rhonchi en een verlengd expirium gehoord. Laboratoriumonderzoek toonde lichte eosinofilie (0,5 × 109/l); de schistosoma-serologie was positief: IFA > 1: 1024 en ELISA 1: 128. De thoraxfoto toonde vlekkige infiltraten over beide longvelden. Onder de diagnose katayamasyndroom met longpassage van larven van schistosomen werd patiënte behandeld met praziquantel 40 mg/kg eenmalig. Zij kreeg hierop een jeukende huiduitslag, hevige pijn in botten en gewrichten en eosinofilie van 4,1 × 109/l. Na zes dagen verdwenen deze klachten, de eosinofilie daalde tot 0,7 en later tot 0,2 × 109/l. Na drie weken was patiënte klachtenvrij en was de thoraxfoto genormaliseerd.

Een droge hoest met aanwijzingen voor bronchospasme met vluchtige longafwijkingen die na enkele weken weer verdwenen zijn, met in het bloed eosinofilie, kan bij personen die recent uit de tropen zijn teruggekeerd wijzen op door de long migrerende larven. De worminfectie is dan pas enkele weken geleden opgetreden (uitzondering: strongyloidiasis, zie de casus). De infectie kan zijn verworven door ingestie van eieren (Ascaris, Toxocara), via penetratie van larven door de huid (via watercontact door schistosomen zoals in casus 4 of via de grond: mijnworm, Strongyloides) of via een insect (Filaria). Bij schistosomiasis wordt dit invasiestadium van de infectie katayamasyndroom genoemd. Kenmerkend hiervoor is de trias koorts, eosinofilie en urticaria. Een positieve Schistosoma-serologie bevestigt de diagnose. Behandeling van dit stadium is in feite niet nodig, en kan zelfs tot een heftige reactie op vrijgekomen wormantigeen leiden (casus 4). Wordt behandeling in dit stadium nodig geacht, dan wordt praziquantel in combinatie met een korte prednisonkuur aangeraden. Zijn de klinische verschijnselen van het invasiestadium weggeëbd, dan moet (na drie tot zes maanden) nogmaals praziquantel 40 mg/kg eenmalig gegeven worden, omdat de effectiviteit van dit middel tegen larven van schistosomen beperkt is. Andere worminfecties worden behandeld volgens de richtlijnen. 5.2

Overige oorzaken

Klachten over piepende ademhaling (wheezing) en benauwdheid kunnen uiteraard ook berusten op verergering van een bestaande astma bronchiale.

24 Longaandoeningen

Zijn de klachten recent na een tropenreis ontstaan en toont aanvullend onderzoek eosinofilie en vluchtige longafwijkingen, dan berusten ze in bijna alle gevallen op het larvenstadium van een wormziekte. Hiernaast spelen bij het ontstaan van de ziekteverschijnselen circulerende immuuncomplexen een rol, in ieder geval bij het katayamasyndroom. Het beschreven klinische beeld komt voor bij schistosomiasis (casus 4), ascariasis (löfflersyndroom), strongyloidiasis, mijnworminfectie, toxocariasis (viscerale larva migrans) en tropische pulmonale eosinofilie door lymfatische filariasis. In zeldzame gevallen kunnen bij toxocariasis, tropische pulmonale eosinofilie, schistosomiasis en mogelijk ook bij strongyloidiasis persisterende granulomateuze en later fibrotische longafwijkingen voorkomen. Uiteraard moet bij het beschreven klinische beeld ook met niet aan de tropen gerelateerde afwijkingen rekening worden gehouden, maar meestal bestonden deze al eerder. Voorbeelden zijn het churg-strausssyndroom (allergische pulmonale granulomatose) en bronchopulmonale aspergillose.

Leesadvies Camps M, et al. Incidence of Respiratory Viruses Among Travelers With a Febrile Syndrome Returning From Tropical and Subtropical Areas. J of Med Virol. 2008;80:711-5. Clement J, et al. Hantaviruses underestimated pulmonary viruses? Clin Infectious Dis. 2008;46(3):477-9. Cobelens FG, Deutekom H van, Draayer-Jansen, JW, et al. Risk of infection with Mycobacterium tuberculosis among travellers to areas of high tuberculosis en-demicity. Lancet. 2000;356(9228):461-5. Dawood FS, et al. Emergence of a novel Swine-origin influenza A virus (H1N1) in humans. N Engl J Med. 2009;360(25):2605-15. Eris F, et al. Evaluation of two ELISA and two indirect haemagglutination tests for serodiagnosis of pulmonary hydatid disease. Korean J Parasitol. 2009:47(4):427-9. Follin P, et al. A variety of respiratory viruses found in symptomatic travellers returning from countries with ongoing spread of the new influenza A(H1N1)v virus strain. Eurosurveillance. 2009 18 June;14:24. Gompel A Van, Janssens P. Longmanifestaties van uitheemse oorsprong en parasitaire infecties. In: Sluiter HA, Demedts M, Dijkman JH, Hilvering C, redactie. Longziekten. Assen/Maastricht: Van Gorcum; 1999. Hardy AB, et al. Cost effectiveness of the NICE guidelines for screening for latent tuberculosis infection: The QuantiFERON-TB Gold IGRA alone is more cost-effective for immigrants of high burden countries. Thorax. (65)2:178-80. Leder K, et al. Respiratory Tract Infections in Travelers: A Review of the GeoSentinel Surveillance Network. Clinical Infect Dis. 2003;36:399-406. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. New York: Churchill Livingstone; 2010. Mittermayer CH, et al. Prevention of strongyloides hyperinfection syndrome: A rheumatological point of view. Eur J Internal Med. 2009;20:744-8. Mutsch M, et al. Influenza Virus Infection in Travelers to Tropical and Subtropical Countries. Clin Infect Dis. 2005;40:1282-7.

377

378

Reizen en ziekte RIVM. Leptospirose in 2006: bijna de helft werd in Nederland opgelopen. Infectieziekten Bulletin. 2007;18(11):402-3. Sharma OP, Maheshwari A. Lung diseases in the tropics. Part 1. Tropical granulo-matous disorders of the lung: diagnosis and management. Tuberc Lung Dis. 1993;74:295-304. Sharma OP, Maheshwari A. Lung diseases in the tropics. Part 2. Common tropical lung diseases: diagnosis and management. Tuberc Lung Dis. 1993;74:359-70. Strickland GT. Hunter’s Tropical medicine and infectious diseases. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2000. Tran TH, et al. Avian Influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med. 2004;350(12):1179-88. Tsang KW, et al. Respiratory infections unique to Asia. Respirology. 2008;13:937-49. Vetter JCM, Gool T van. Strongyloides stercoralis: een goedaardige parasiet met enkele kwaadaardige karaktertrekken. Ned Tijdschr Med Microbiol. 1999;7:48-52. Segura ER, et al. Clinical spectrum of pulmonary involvement in leptospirosis in a region of endemicity, with quantification of leptospiral burden. Clin Infectious Dis. 2005;40(3):343-51.

25

Wormaandoeningen en eosinofilie

Drs. D. W. Koetsier, dr. J.C.F.M. Wetsteijn 1

Inleiding

Casus 1 Marc Post (25) studeert medicijnen en is twee maanden geleden teruggekeerd van een coschap tropische geneeskunde in Malawi. Voor vertrek had hij de nodige vaccinaties ontvangen en zijn malariaprofylaxe heeft hij trouw ingenomen. Hij komt nu omdat hij sinds enkele dagen pijn heeft bij het urineren en wat bloed aan het einde van de mictie gezien heeft. Verder heeft hij geen klachten, met name geen ecoulement. Van nierstenen heeft hij, bij navraag, nooit last gehad. Wel vertelt hij dat hij meermaals in het Malawimeer heeft gezwommen. Zelf dacht hij aan bilharzia, ofwel een infectie met Schistosoma haematobium.

In de geïndustrialiseerde wereld zijn worminfecties meestal onschuldige, onaangename aandoeningen. In de tropen vormen ze echter een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. De hoge prevalentie hangt samen met klimatologische en sociaaleconomische omstandigheden. De besmetting komt tot stand via ingeslikte eieren (oraal: handen, water, voedsel) of via larven die door de intacte huid binnendringen (direct of via een vector). Sommige wormen hebben een tussengastheer nodig, die geografisch gebonden is. Door menselijk ingrijpen nemen sommige worminfecties sterk toe: een voorbeeld is schistosomiasis als gevolg van de aanleg van irrigatiekanalen. Andere worminfecties nemen af door groots opgezette bestrijdingsprogramma’s zoals dat voor onchocerciasis in West-Afrika, of dat voor de lymfatische filariasis in Azië, waar de transmissie is doorbroken door behandeling van de gehele bevolking. Bij een worminfectie zijn er naast patiënten ook veel asymptomatische dragers. Worminfecties verraden zich vaak door eosinofilie in het perifere bloed; naarmate het contact van de worm met de weefsels van de patiënt groter is,

380

Reizen en ziekte

bestaat er een sterkere eosinofilie. Evenwel bij langer bestaande infecties neemt de eosinofilie juist af. Bij patiënten die oorspronkelijk afkomstig zijn uit de tropen, kan eosinofilie zelfs ontbreken.

Casus 1 (vervolg) Bij urineonderzoek is er sprake van microscopische hematurie zonder andere afwijkingen. De huisarts denkt ook dat schistosomiasis heel goed mogelijk is, omdat de grote meren in tropisch Afrika hier berucht om zijn. Het laboratoriumonderzoek laat een totaal aantal eosinofiele cellen zien van 1020 × 106/l (normaal < 350 × 106/l). Een worminfectie lijkt hiermee waarschijnlijk en gezien het verhaal van Marc ligt een infectie met Schistosoma haematobium voor de hand. Schistosoma-antistoffen worden nog aangevraagd en Marc wordt verzocht 24 uursurine te verzamelen voor onderzoek op eieren van S. haematobium. In deze urine vindt het laboratorium meerdere karakteristieke S. haematobium-eieren.

2

Indeling van de worminfecties

1 Infecties door nematoden (ronde wormen): − nematoden van het darmkanaal; − nematoden van de weefsels (Filariae). 2 Infecties door trematoden (zuigwormen, ‘botten’). 3 Infecties door cestoden (lintwormen). 2.1

Nematoden

Darmkanaal

Kosmopolitische wormen zijn Ascaris lumbricoides (spoelworm), Trichuris trichiura (zweepworm) en Enterobius vermicularis (oxyuren, aarsmaden). De mijnwormen – Ancylostoma duodenale en Necator americanus – en Strongyloides stercoralis zijn aan de tropen gebonden. De laatste is een buitenbeentje: de ontlasting bevat al infectieuze larven die in het darmkanaal uit de eieren zijn vrijgekomen. Omdat deze larven in het rectum en rond de anus opnieuw het lichaam kunnen binnendringen, onderhoudt de infectie zichzelf (auto-infectie). Bij personen afkomstig uit endemische gebieden, waaronder Suriname, maar ook bij expats, kan deze worm na jarenlang verblijf in Nederland nog worden gevonden. Trichinella spiralis is een dierlijke nematode, die ook de mens kan infecteren als hij onvoldoende gaar vlees eet van buitenlandse dieren, zoals varken, everzwijn of beer. De Nederlandse veestapel is trichinellavrij. Trichinose is derhalve een importziekte, vooral uit de Balkan, maar ook vanuit de Arden-

25 Wormaandoeningen en eosinofilie

nen, Frankrijk en Duitsland. Het is een potentieel ernstig ziektebeeld (zie verderop). Andere dierlijke nematoden die bij de mens kunnen binnendringen zijn Toxocara cati of T. canis, de spoelworm van kat respectievelijk hond. Zij veroorzaken het ziektebeeld van de viscerale larva migrans; vooral kinderen worden besmet in niet-afgedekte zandbakken. De larve van de mijnworm van kat en hond is in de tropen de oorzaak van de cutane larva migrans of creeping eruption (zie ook figuur 23.4). Weefsels (Filariae, draadwormen)

Deze infecties worden uitsluitend als importziekte gezien. Belangrijk is onderscheid te maken tussen de volwassen wormen (macrofilariae) en de larven (microfilariae). De volwassen wormen bevinden zich, afhankelijk van de soort, ergens in het lichaam, de microfilariae bevinden zich in het perifere bloed (overdag en/of ’s nachts) of in de huid (onchocerciasis). De lymfatische filariasis, onder andere veroorzaakt door Wuchereria bancrofti komt vrijwel nooit voor bij toeristen, in Nederland wel bij oudere Creools-Surinaamse patiënten. Onchocerciasis of rivierblindheid door Onchocerca volvulus komt voor in grote delen van tropisch Afrika en in enkele haarden langs grote rivieren van Zuid-Amerika. In West-Afrika is deze ziekte nu goed onder controle en reizigers worden nog maar zelden besmet. Bij migranten uit deze gebieden worden soms nog oogafwijkingen gezien, soms komt de patiënt met een ‘bult’, een onchocercoom (zie verderop). Loiasis, de besmetting met Loa loa, komt alleen voor bij reizigers die de regenwouden van West-Afrika hebben bezocht. Belangrijkste symptomen zijn recidiverende oedemateuze gewrichtszwellingen zonder ontstekingsverschijnselen, of een volwassen worm, die passeerde onder de conjunctiva van het oog. Mansonella perstans is een onschuldige filaria, die nogal eens tegelijk met Loa loa voorkomt. 2.2

Trematoden

De zuigwormen worden gekenmerkt door één of meer zuignappen waarmee zij zich aan hun definitieve verblijfplaats vastklampen. Voor hun cyclus zijn altijd water en een slak als tussengastheer nodig. De geografische verbreiding wordt bepaald door de aanwezigheid van de betreffende slakkensoort. Via de slavenhandel heeft derhalve Schistosoma mansoni wel vaste voet gekregen in Suriname, maar S.haematobium niet. Wereldwijd is schistosomiasis de belangrijkste trematodeninfectie; meer dan 300 miljoen mensen zijn ermee besmet. Het is ook de belangrijkste worminfectie onder de importziekten. Veel reizigers worden gewaarschuwd niet te zwemmen in de grote meren en rivieren van Afrika, maar het blauwe zuivere water lokt te zeer. Na terugkeer melden zij zich dan bij de huisarts om ‘bilharzia’ te laten uitsluiten.

381

382

Reizen en ziekte

De enige zuigworm die men ook in Europa kan oplopen, is Fasciola hepatica, de leverbot. Deze zuigworm leeft in de intrahepatische galwegen en kan een klassieke galkoliek veroorzaken. Bij echografie ziet men afwijkingen, die soms foutief geduid worden als metastasen. Waterkers uit de vrije natuur is de bron. De andere leverbotten – Clonorchis sinensis en Opisthorchis viverrini – worden uitsluitend bij personen uit Zuidoost-Azië gezien. De longbot, Paragonimus westermanni, veroorzaakt cysteuze holten in de long, maar wordt zelden geïmporteerd. 2.3

Cestoden

Infectie met de gewone (runder)lintworm, Taenia saginata, komt wereldwijd en ook in ons land voor. Taenia solium, de varkenslintworm, komt in WestEuropa niet meer voor, wel in Oost-Europa en diverse tropische landen. De mens kan behalve gastheer ook tussengastheer zijn: de kleine blaaswormen die dan ontstaan, vormen het ziektebeeld van de cysticercose en neurocysticercose; de laatste met epileptische aanvallen als belangrijkste uiting. Besmetting met de onschuldige dwerglintworm, Hymenolepis nana, wordt wereldwijd bij kinderen gezien. Een tussengastheer is niet nodig. De belangrijkste lintworm onder allochtonen (Turkse en Marokkaanse patiënten en asielzoekers uit onder meer Iran en Irak) is de hondenlintworm, Echinococcus granulosus. De larve van deze blaasworm vormt grote cysten vooral in de lever, soms in de long en zelden in andere organen, de echinococcuscyste of hydatidecyste. Deze patiënten zijn vaak als kind besmet door contact met honden die het slachtafval van schapen (de eigenlijke tussengastheer) hebben gegeten. De besmetting met Echinococcus alveolaris, de vossenlintworm, kan onder andere in Zwitserland worden opgedaan door het eten van ongewassen bosvruchten die door feces van vossen besmet zijn. In België zijn er sinds 2005 verschillende gevallen beschreven, in 2009 is een Nederlandse patiënt op die manier besmet. Deze infectie groeit ongeremd en gedraagt zich als een maligne levertumor.

3

Klachten en symptomen

De meeste worminfecties bij reizigers geven weinig of geen klachten. Soms zijn er specifieke huidafwijkingen, zoals de larva currens, een vluchtige guirlandevormige urticariële huidafwijking bij strongyloidiasis. Koorts wordt alleen gezien bij trichinosis en in de acute fase van trematodeninfecties (zie verderop). Daarnaast kunnen deze klachten ook nog eens weinig specifiek zijn. Dat geldt vooral voor de darmnematoden. Grote uitzondering is Strongyloides stercoralis (zie paragraaf 8, complicaties). Van de filaria-infecties wordt de lymfatische filariasis maar weinig meer gezien en dan vaak in een eindstadium als elefantiasis, onder andere bij oudere Creools-Surinaamse patiënten. Infectie met Loa loa gaat gepaard met calabarzwellingen: oedemateuze gewrichtszwellingen die enkele uren of

25 Wormaandoeningen en eosinofilie

dagen aanhouden zonder ontstekingsverschijnselen. Soms passeert de volwassen worm onder de conjunctiva. De patiënt voelt een vuiltje in het oog, kijkt in de spiegel, ziet de worm en rent naar huisarts of oogarts. Vaak is de worm dan alweer verdwenen en wordt de patiënt niet geloofd: vraag dus of hij (ongeveer 1-1,5 jaar geleden) in West-Afrika is geweest. Onchocerciasis verraadt zich door jeuk die niet reageert op antihistaminica; de huid ziet er vrijwel normaal uit, maar voelt verdikt aan. Daarnaast wordt snowflake-keratitis gezien, soms is een vast-elastische zwelling (onchocercoom) te voelen op plaatsen waar de huid vlak boven bot ligt (ribben, trochanter, bekkenkam). Na extirpatie blijkt dit een kluwen volwassen draadwormen te zijn. Trematodeninfecties gaan soms gepaard met koorts. x Trichinosis (besmetting met Trichinella spiralis): behalve de koorts zijn heftige spierpijn en oedeem van het gelaat kenmerkend. Het interval met het eten van besmet exotisch vlees bedraagt één tot drie weken. x Tijdens het invasiestadium van Schistosoma-species (katayamasyndroom) en bij Fasciola hepatica. Het interval met het (besmette) watercontact moet minstens zes weken zijn. Naast koorts kunnen er huidafwijkingen, hoesten, buikpijn, en andere ‘allergische’ verschijnselen zijn. Tijdens de fase van het katayamasyndroom worden deze patiënten nogal eens behandeld als chronische malaria: een bloeduitstrijkje is nodig! Koorts met (hyper)eosinofilie is een aanwijzing. Bij de besmetting met de runder- of varkenslintworm, Taenia saginata respectievelijk Taenia solium ziet de patiënt vaak zelf wormpjes in de ontlasting. Behandeling met mebendazol helpt niet en bij navraag zijn de wormpjes vierkant en plat, dat wil zeggen: het zijn proglottiden en geen oxyuren. Cysticercosis verraadt zich door kleine knobbeltjes onder de huid of oppervlakkig in een spier, neurocysticercosis door epileptische aanvallen en neurologische uitval. De afwijkingen op de CT-scan van de hersenen zijn soms niet te onderscheiden van een hersentumor, metastase of een tuberculoom. Echinokokkose wordt vaak bij toeval (echografie van de bovenbuik) gevonden, soms heeft de patiënt bovenbuikklachten of pulmonale klachten. Het is verleidelijk om klachten en (toevals)bevindingen te koppelen.

4

Eosinofilie

Het aantal eosinofiele cellen in het perifere bloed is strikt geregeld; normaliter maken zij een klein deel uit van de witte bloedcellen, 1 tot 3% met als bovengrens in de totale telling 350 × 106/l (in de Belgische en de Angelsaksische literatuur vaak tot 450 × 106/l). Lichte eosinofilie is gedefinieerd als 350 (450)-1500 × 106/l, matige als 1500-3000 en hypereosinofilie als > 3000 × 106/l of > 30%. De meest frequente oorzaak van eosinofilie is in de westerse wereld een allergische constitutie, in de tropen een worminfectie.

383

384

Reizen en ziekte

De eosinofiele cel wordt in het beenmerg geproduceerd vanuit de hematopoëtische stamcel. De productie en afgifte aan het perifere bloed wordt voornamelijk gereguleerd via T-helpercellen type 2 en interleukine-5 (ook wel de eosinofiel-differentiatiefactor genoemd). De eosinofiele cel heeft zowel schadelijke pro-inflammatoire (allergie) als zeer nuttige antiparasitaire eigenschappen. In het algemeen is er slechts een lichte eosinofilie bij de darmnematoden, behalve bij trichinosis (zie boven). Bij de weefselnematoden of Filaria-infecties wordt soms hypereosinofilie gezien, met name bij de infectie met Loa loa, Mansonella perstans en Onchocerca volvulus. De lymfatische Filaria-infecties hebben daarentegen weer nauwelijks eosinofilie. Bij asymptomatische trematodeninfecties bestaat vaak een matige eosinofilie. Meestal verlopen deze infecties geheel zonder klachten, maar geeft de eosinofilie richting aan nader onderzoek. Bij taeniasis en infectie met Hymenolepis nana is er geen of lichte eosinofilie. Ook bij echinokokkose ontbreekt meestal eosinofilie, tenzij complicaties, zoals lekkage, zijn opgetreden. NB: bij screening wordt nogal eens lichte eosinofilie gevonden. De consequenties hiervan zijn niet eenduidig te geven. Als patiënten geen klachten hebben en/of bekend zijn met allergie, is het verstandig het totale aantal eosinofiele cellen na zes weken nogmaals te bepalen. Bij verdere stijging is onderzoek naar strongyloidiasis, schistosomiasis en – afhankelijk van de (reis)anamnese − filariasis of fascioliasis gewenst. Serologisch onderzoek is gevoeliger dan feces- of urineonderzoek. Nader onderzoek in geval van positieve filaria-antistoffen dient in een gespecialiseerd centrum te geschieden. Bedenk wel dat veel mensen met worminfecties geen eosinofilie hebben en dat niet iedereen met eosinofilie wormen heeft. Nader onderzoek kan veel geld kosten en dient dus gericht, bijvoorbeeld na overleg met een deskundig centrum, aangevraagd te worden.

Casus 1 (vervolg) Bij Marc werd dus blaasschistosomiasis aangetoond via de aanwezigheid van Schistosoma-eieren in de 24 uursurine; later bleken ook de Schistosoma-antistoffen positief te zijn. Achteraf was het urineonderzoek niet strikt noodzakelijk, want vaak is de infectie zo licht, dat geen eieren aantoonbaar zijn. De combinatie van (reis)anamnese, eosinofilie en positieve antistoffen maakte de diagnose zeer waarschijnlijk en had therapie gerechtvaardigd.

5

Diagnostiek (tabel 25.1)

De diagnose van een worminfectie wordt bevestigd door het aantonen van eieren of larven (bijvoorbeeld strongyloidiasis, filariasis), proglottiden of soms de volwassen worm in feces, bloed of weefsels. Hierbij moet wel reke-

25 Wormaandoeningen en eosinofilie

385

ning gehouden worden met het tijdsinterval tussen de besmetting en de eerste symptomen (incubatieperiode) c.q. de eerst mogelijke positieve bevindingen (eosinofilie, antistoffen) bij laboratoriumonderzoek (prepatente periode). Voor schistosomiasis bijvoorbeeld is dit minimaal zes weken (zo nodig herhalen na drie maanden), voor Filaria-infecties ongeveer een jaar. Bij reizigers is de wormlast vaak gering en moet een concentratiemethode van de feces of het bloed (op microfilariae) worden gebruikt.

Tabel 25.1

Klachten en symptomen bij eerste presentatie.

koorts en eosinofilie

afkomstig uit

denk aan

Afrika, Zuid-Amerika, Europa

katayamasyndroom trichinose of fascioliasis

huidafwijking - jeukend, zich verplaat-

(sub)tropen

creeping eruption

- jeuk over hele lichaam

West-Afrika

onchocerciasis

- vluchtige urticariële guir-

(sub)tropen

strongyloidiasis

Afrika, Zuid-Amerika

katayamasyndroom

West-Afrika

Loa loa-infectie

tropen, m.n. Suriname

lymfatische filariasis

- galkolieken

Europa

fascioliasis

- krampende pijn bij kin-

Europa

viscerale larva migrans

- opgezette buik

Turkije, Midden-Oosten

echinokokkose

- buikpijn en icterus

Zuidoost-Azië,Turkije,

Chinese leverbot, cholangio-

Marokko

carcinoom, gecompliceerde

send gangetje

lande - ‘allergische’ maculopapulae oedemateuze gewrichtszwelling dikke benen/elefantiasis buikpijn

deren

echinokokkose hematurie epileptische aanvallen

Afrika

blaasschistosomiasis neurocysticercosis

386

Reizen en ziekte

Onchocerciasis wordt vastgesteld aan de hand van skin snips: kleine huidsnippers waarin naar microfilariae wordt gezocht. Microfilariae van Loa loa en Mansonella perstans worden gevonden in het perifere bloed met de saponineconcentratiemethode. Serologisch onderzoek is nodig als de diagnose niet op een andere manier kan worden gesteld, zoals vaak bij echinokokkose, trichinose, of als de infectie volledig moet worden uitgesloten, zoals strongyloidiasis bij een patiënt die met immunosuppressieve therapie behandeld gaat worden (bijvoorbeeld een Surinaamse patiënt die wacht op een niertransplantatie). Veel vaker steunt een positieve serologische test het zoeken naar eieren, zoals bij een reiziger die in een van de grote meren in Afrika (Malawimeer, Karibameer, Victoriameer) heeft gezwommen en na terugkeer bedenkt dat hij schistosomiasis opgelopen kan hebben. De diagnose creeping eruption wordt op het klinisch beeld gesteld. Cysticercose wordt serologisch vastgesteld of na verwijdering van een ‘bobbeltje’ of cysticercus uit huid of spier, neurocysticercosis door antistoffen of antigeendetectie in de liquor.

6

Geografische anamnese

Niet alle worminfecties komen overal in de (sub)tropen voor. Bij bepaalde bevolkingsgroepen moet men op specifieke worminfecties bedacht zijn: bij Turkse en Marokkaanse patiënten en bij asielzoekers uit Irak of Iran komt veel echinokokkose voor, vaak asymptomatisch; bij Afrikaanse patiënten met hematurie moet eerder aan Schistosoma haematobium (blaasschistosomiasis) gedacht worden dan aan een niersteen. Bij Hindoestaans-Surinaamse en Afrikaanse patiënten komt vaak Schistosoma mansoni voor (darmschistosomiasis), terwijl oudere Creools-Surinaamse patiënten eerder lijden aan lymfatische filariasis (soms met elefantiasis). Bij patiënten uit Vietnam, Cambodja, Laos en China moet aan Chinese leverbot gedacht worden met risico op cholangiocarcinoom.

Casus 1 (vervolg) Marc is behandeld met praziquantel, een eenmalige dosis van 40 mg/kg. Bij urinecontrole na een maand worden geen erytrocyten meer gezien; na drie maanden zijn de eosinofiele cellen normaal. De Schistosoma-antistoffen worden niet herhaald, omdat deze nog jaren positief kunnen blijven. Verdere follow-up is niet noodzakelijk.

7

Behandeling

Voor de behandeling van de worminfecties zie tabel 25.2.

Birmaworm

honden/kat-

Strongyloides stercoralis

Toxocara cani/cati

tenspoelworm

mijnworm

Necator americanus

uitsluitend

wereldwijd

tropen

tropen

niet behandelen

albendazol

eosinofilie; serologisch

ivermectine of

larven in de feces; serologie

mebendazol

mebendazol

mebendazol

mebendazol

mebendazol

keus/alternatief

behandeling 1e

kliniek: larva currens; eosinofilie;

Eieren in feces

eieren in de feces

vooral tropen

wereldwijd,

kliniek: ’s avonds anusjeuk; plak-

mijnworm

wereldwijd

eieren in de feces

Ancylostoma duodenale

(aars)maden

Enterobius vermicularis

wereldwijd

fler)

eieren in de feces; serologie (Löf-

nematodeninfecties

gangbare diagnostische methode

bandtest (perianale eieren)

zweepworm

Trichuris trichiura

wereldwijd

geografisch

(oxyuris)

spoelworm

Ascaris lumbricoides

naam

Nederlandse

mg/dd/3 dagen

1×200 μg/kg; 400

idem

gedurende 3 dagen

2×100 mg per dag

1×100 mg

gedurende 3 dagen

2×100 mg per dag

gedurende 3 dagen

2×100 mg per dag

dosering

Overzicht van nematoden-, trematoden- en cestodeninfecties en de anthelminthica voor de behandeling.

officiële wormnaam

Tabel 25.2

mg per dag/5 dagen

eventueel: albendazol 400

rende 3 dagen

teerden: 1×200 μg/kg gedu-

immuungecompromit-

herhaling na 2 wk

opmerking

25 Wormaandoeningen en eosinofilie 387

larva migrans

cutanea; cree-

Ancylostoma brazi-

liense

rivierblindheid

lymfatische

Onchocerca volvulus

Wuchereria bancrofti

filariasis

oogworm

Loa loa

ping erruption

trichinose

naam

Nederlandse

Trichinella spiralis

officiële wormnaam

ivermectine1

eosinofilie; concentratiemethode

tropen

microscopisch onderzoek van

Amerika)

bloed

concentratiemethode van het

antigeendetectie in het bloed;

kliniek: lymfangitis, enzovoort;

skin snips

kliniek: zie tekst eosinofilie;

albendazol

ivermectine1; plus

ivermectine1

zine; eventueel:

van het bloed

diëthylcarbama-

kliniek: calabarzwelling, oogpassage;

filaria-infecties

ivermectine1

mebendazol

kliniek: larva migrans cutanea

albendazol of

eosinofilie; serologisch; patholo-

keus/alternatief

behandeling 1e

gisch (spierbiopt)

gangbare diagnostische methode

Afrika (Zuid-

Afrika

tropen

wereldwijd

geografisch

malig

200 μg/kg een-

Nederland; doodt niet de

alleen in de tropen

herhalen na 6-12 mnd2

volwassen worm

niet meer verkrijgbaar in malig

den bijgeven

200 μg/kg een-

malig

200 μg/kg een-

larven in de darm. Bij heftige verschijnselen: corticosteroï-

tegen volwassen wormen en

dd/5 dagen

anthelminthica alleen actief

opmerking

dagen; 200 mg/

400 mg/dd/3

dosering

388 Reizen en ziekte

bot

longegel

Opistorchis viverrini

Paragonimus wester-

Taenia solium

Taenia saginata

worm

warkenslint-

worm

runderlint-

Chinese lever-

Clonorchis sinensis

manni

leverbot

somiasis

blaasschisto-

vooral tropen

wereldwijd

tropen

Zuidoost-Azië

Afrika

Amerika

‘bilharzia’

Afrika; Zuid-

tosomiasis;

geografisch

darmschis-

naam

Nederlandse

Fasciola hepatica

S. haematobium

Schistosoma mansoni

officiële wormnaam

(proglottiden)

proglottiden

cestodeninfecties

eieren in sputum, feces

logisch

eieren in feces of galvocht; sero-

eosinofilie

serologisch

eosinofilie; eieren in de urine,

tumbiopt; serologisch

eosinofilie; eieren in feces en rec-

trematodeninfecties

gangbare diagnostische methode

praziquantel

(België)

niclosamide

praxiquantel;

praziquantel

praziquantel

Egaten®

triclabendazol,

praziquantel

praziquantel

keus/alternatief

behandeling 1e

10 mg/kg eenmalig

lig; 2 g eenmalig

10 mg/kg eenma-

dagen

dag gedurende 2

3×25 mg/kg per

dagen

dag gedurende 2

3×25 mg/kg per

10 mg/kg eenmalig

2 dosis

40 mg/kg in 1 of

2 dosis

40 mg/kg in 1 of

dosering

opvragen bij Novartis

opmerking

25 Wormaandoeningen en eosinofilie 389

ivermectine: tablet van 3 of 6 mg (in België tabletten van 3mg)

vaak enkele jaren

rond

worm

2

noordelijk half-

vossenlint-

1

Echinococcus alveolaris

echo/CT lever

albendazol

per dag levenslang

tweemaal 10 mg/kg

vele maanden

decyste

tweemaal 400 mg

25 mg/kg

laten behandelen

in specialistisch centrum

laten behandelen

in specialistisch centrum

eenmalig

trum laten behandelen

rende 14 dagen

per dag gedurende

albendazol

praziquantel

roïden; in specialistisch cen-

combineren met corticoste-

opmerking

in 2 doses gedu-

15 mg/kg per dag

dosering

worm hydati-

echo/CT lever; serologisch

eieren in feces

albendazol

meestal niet nodig

keus/alternatief

behandeling 1e

hondenlintwereldwijd

wereldwijd

serologisch; CT/MRI hersenen

serologisch

gangbare diagnostische methode

losus

worm

dwerglint-

tropen

tropen

geografisch

Echinococcus granu-

Hymenolepis nana

neurocysticer-

idem

cosis

cysticercosis

naam

Nederlandse

Taenia solium cysticerci

officiële wormnaam

390 Reizen en ziekte

25 Wormaandoeningen en eosinofilie

Van de in bovenstaande tabel genoemde middelen zijn enkele niet in Nederland geregistreerd: diethylcarbamazine en triclabendazol (Egaten®), beide alleen in overleg met een specialistisch centrum verkrijgbaar. In België contact opnemen met het Instituut voor Tropische Geneeskunde.

8

Complicaties

Strongyloides stercoralis is berucht om zijn complicaties: deze worm kan via auto-infectie levenslang aanwezig blijven. Bij immuungecompromiteerde patiënten kan ongebreidelde rijping van niet-infectieuze tot infectieuze larven optreden; deze penetreren de mucosa en kunnen naar alle weefsels van het lichaam migreren. Ze richten hierbij niet alleen directe schade aan, maar slepen ook darmbacteriën mee, die secundaire infecties kunnen veroorzaken. Berucht is de E.coli-meningitis. Tijdens dit hyperinfectiesyndroom verdwijnt de eosinofilie. Bij patiënten die ooit in de tropen zijn geweest, vooral miganten en expats en die immunosuppressieve therapie moeten ondergaan, moet eerst strongyloidiasis worden uitgesloten. Serologisch onderzoek is gevoeliger dan fecesonderzoek op larven. De antistoffen moeten gecontroleerd worden: ze worden meestal ongeveer één jaar na afdoende therapie negatief. Bij lang bestaande lymfatische filariasis wordt nog zelden elefantiasis gezien en dan alleen bij patiënten die in een endemisch gebied geboren en getogen zijn. Bij de trematodeninfecties is bekend dat Schistosoma-eieren soms op atypische plaatsen terechtkomen, bijvoorbeeld in het ruggenmerg en dan een myelitis transversa veroorzaken met milde tot soms ernstige neurologische uitval. De chronische infectie met Chinese leverbot (Clonorchis en Opisthorchis) kan aanleiding geven tot een cholangiocarcinoom, maar dit wordt weer uitsluitend gezien bij Zuidoost-Aziatische patiënten. Neurocysticercosis kan zich verraden door epileptische aanvallen of neurologische symptomen, afhankelijk van de lokalisatie in cerebro. De differentiaaldiagnose met een hersentumor of hersenmetastasen kan zeer lastig zijn. Echinokokkose is de belangrijkste worminfectie met complicaties. Levercysten kunnen de galwegen dichtdrukken of ruptureren in de galwegen met obstructie-icterus en cholangitis. Cysten elders kunnen tot complicaties leiden door de primaire lokalisatie (bijvoorbeeld long of bot), of door ruptuur met anafylactische shock en/of ‘uitzaaiing’ van infectieuze larven, protoscolices, in de vrije buikholte, pleuraholte of het pericard, die, onbehandeld, uitgroeien tot nieuwe cysten met nieuwe complicaties.

9

Verwijzing

De diagnostiek en behandeling van de meeste darmnematoden kan door de huisarts worden verricht, zeker als er een duidelijke vraagstelling is. Serologisch onderzoek op Schistosoma-infecties na zwemmen in bijvoorbeeld het Malawimeer kan door de huisarts worden uitgevoerd. Als er antistoffen zijn

391

392

Reizen en ziekte

aangetoond, kan telefonisch overlegd worden of kan de patiënt alsnog verwezen worden. De overige worminfecties en eosinofilie zonder directe oorzaak behoeven specifiek verder onderzoek, zoals opsporen van microfilariae. Patiënten met echinokokkose kunnen het beste in gespecialiseerde centra worden behandeld, met het oog op nieuwe radiologische interventies, zoals PAIR (puncteren, aspireren, instilleren en re-aspireren), complicaties en de intensieve follow-up.

10

Beloop en chroniciteit

Onbehandeld zijn de meeste darmnematoden slechts tijdelijk en meestal probleemloos te gast, met opnieuw Strongyloides (zie boven) als potentieel gevaarlijke, levenslange blijver. De volwassen wormen van de Filariae leven gemiddeld acht tot tien jaar, maar de schade gaat door met name bij de lymfatische filariasis (elefantiasis met recidiverende erysipelas). Schistosoma leeft ook gemiddeld acht jaar, maar hoeft geen klachten te geven. Echinokokkose blijft levenslang, tenzij de cyste radiologisch of chirurgisch is verwijderd, hetgeen bij de tertiaire verwijzing zelden (nog) mogelijk is. Als de cyste-inhoud spontaan afsterft, verkalkt de cystewand. Een dergelijke cyste kan maar het beste met rust worden gelaten. Neurocysticercose dooft ook vaak uit met blijvende kleine verkalkingen in cerebro.

11

Voorlichting en preventie

Altijd schoenen of slippers dragen voorkomt grotendeels besmetting met mijnwormen en Strongyloides, niet met Ascaris of Trichuris.  Zonder handdoek op het strand gaan liggen of zitten, kan een creeping eruption opleveren.  Vermijd zwemmen in grote rivieren en meren van Afrika in verband met schistosomiasis.  Eet geen waterkers uit de vrije natuur in West-Europa.  Eet geen (bijna) rauw vlees op de Balkan, in Alaska (poolbeer) en in de tropen.

x 

x

x

x x

Laat migranten en expats met immunosuppressieve medicatie testen op strongyloidiasis.

Leesadvies Antimicrobiële therapie en profylaxe AMC en het Nationale Antibiotica Boekje van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). http://customid.duhs.duke.edu/NL/ AMC/Start.asp.

25 Wormaandoeningen en eosinofilie Bierman WFW, Wetsteyn JCFM, Gool T van. Presentation and diagnosis of imported schistosomiasis: relevance of eosinophilia, microscopy for ova and serology. J Travel Med. 2005;12:9-13. Bierman WFW, Wetsteyn JCFM. Diagnostische aanpak van eosinofilie bij reizigers, expatriates en immigranten. Tijdschr voor Infectieziekten. 2010;5:10-17. Gompel A Van, Enden E Van den, Ende J Van den. Worminfecties in de importpathologie. Tijdschr Geneesk. 1995;51:905-17. Kager PA. Anthelmintica. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1364-8. NHG-standaard. http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/worminfecties_text.html.

Website Website van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie. http://www.parasitologie.nl.

393

26

Moeheid

Dr. L.G. Visser, drs. R. van Leeuwen 1

Inleiding

Moeheid is, vaak in samenhang met andere klachten een frequent geuite klacht in de huisartspraktijk en kan op talrijke, uiteenlopende ziekten duiden. Achter de moeheidsklacht schuilt echter ook vaak een hulpvraag bij patiënten met zorgen of problemen. Uit onderzoek aan de hand van de morbiditeitsregistratie in de huisartspraktijk blijkt dat de moeheid vaak verklaard kan worden met een somatische of psychische diagnose. In ongeveer de helft van de gevallen blijft de klacht echter ‘onverklaard’. Wanneer deze lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten langer dan vier maanden aanhouden en leiden tot aanzienlijke beperkingen in het beroepsmatige, sociale en/of persoonlijke functioneren, spreekt men van het chronischevermoeidheidssyndroom. Wat ook de verklaring van de arts is, de meeste patiënten hanteren hun eigen verklaringen voor de oorzaak van hun klachten. Men spreekt van causale attributies. Wanneer de moeheidsklachten ontstaan tijdens of na terugkeer van een verblijf in een (sub)tropisch land, ontstaat algauw het vermoeden dat de moeheid een exotische oorsprong heeft. Hier wacht de huisarts een extra uitdaging: naast de gebruikelijke uitgebreide differentiaaldiagnostiek zal hij moeten oordelen of er specifieke aanwijzingen zijn voor een (tropische) infectie als oorzaak van deze klacht. In dit hoofdstuk wordt getracht een leidraad aan te reiken om het laatste uit te sluiten. Voor de algemene benadering van langdurige, lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten verwijzen we naar de literatuur. Hierbij geldt dat een grondige anamnese en goed lichamelijk onderzoek niet te onderschatten diagnostische instrumenten zijn. Ten slotte is de ziekteduur in belangrijke mate richtinggevend voor het verdere diagnostische en therapeutische beleid.

396

Reizen en ziekte

Casus Mevrouw Van der Steen, een 28-jarige fysiotherapeute, meldt zich in oktober op het spreekuur in verband met aanhoudende uitgesproken moeheidsklachten. In september had zij enkele dagen last van koorts en een jeukende huiduitslag, vijf dagen na terugkeer van een vakantie in West-Afrika. Malaria werd toen door middel van de dikkedruppeltest uitgesloten en de koorts verdween spontaan. Sindsdien is patiënte bij de minste inspanning snel uitgeput. Behalve een wisselende consistentie van de feces en een vaag zeurend gevoel in de onderbuik heeft zij geen andere klachten.

2

Het belang van de anamnese

De anamnese is een van de belangrijkste diagnostische instrumenten. Door moeheidsklachten en begeleidende verschijnselen van de patiënt te beoordelen in het licht van de plaatsen waar hij is geweest, de activiteiten die hij daar heeft verricht en het tijdsbeloop waarin dit zich afspeelt, kunnen veel mogelijke diagnoses worden geschrapt. Een grondige anamnese bevat, naast informatie over begeleidende klachten, zoals koorts, gewichtsverandering, dyspneu, oedemen, veranderd defecatiepatroon en huidafwijkingen, het antwoord op de vragen waar, wat, hoelang en wanneer. Waar?

Waar is de patiënt geweest? Hierbij mogen tussenstops, kortdurende uitstapjes of omwegen niet aan de aandacht ontsnappen. De kans op overdracht van sommige infecties is in ontwikkelingslanden vele malen groter door de gebrekkige hygiëne en het ontbreken van wettelijke vleeskeuring, gepasteuriseerde melkproducten, betrouwbaar drinkwater en goede riolering. De tropische ziekten in engere zin zijn voor hun overdracht gebonden aan het (sub)tropische klimaat. Vaak vindt transmissie namelijk plaats door tussenkomst van een vector of tussengastheer die voor zijn overleving afhankelijk is van een warm klimaat (tabel 26.1). Wat?

Wat heeft de patiënt gedaan? Bezocht hij een wildpark in Oost-Afrika, heeft hij gesnorkeld in het Malawimeer, of heeft hij op reis onbeschermde seksuele contacten gehad? Onder welke omstandigheden verkeerde hij? Verbleef hij in een goed hotel in de hoofdstad, of leefde hij in nauw contact met de lokale bevolking in een dorp op het platteland? Reisde hij misschien in een bus en stapten alle passagiers uit bij de lokale tbc-polikliniek?

26 Moeheid

Tabel 26.1

397

Enkele voorbeelden van infecties uit de (sub)tropen ingedeeld naar expositie.

inhalatie

lokaal openbaar vervoer, nauw contact

tuberculose

met plaatselijke bevolking grotten, activiteiten waarbij stoffige

histoplasmose

aarde wordt verspreid direct

zoet water

schistosomiasis

grond

strongyloidiasis

bloed (semen)

hepatitis B (C)

contact

hiv voeding

rauwemelkproducten

brucellose bovine tuberculose

beten

teken

babesiose borreliose (tick-borne relapsing fever)

tseetseevlieg

trypanosomiasis (slaapziekte)

honden, vleermuizen

rabiës

Hoelang?

Hoe langer de expositie is, vooral in ontwikkelingslanden, hoe groter het infectierisico en hoe langer de periode waarna dit verblijf relevant blijft voor het optreden van latere infecties. Veel pathogenen die lange tijd in de menselijke gastheer kunnen overleven, worden opgelopen tijdens langdurig verblijf in een endemisch gebied met herhaalde kans op blootstelling. Wanneer?

Aan de hand van het tijdstip van vertrek en thuiskomst kunnen de langste en kortste intervallen tot het optreden van de klachten berekend worden. Kennis van de incubatietijd en levensduur van de verschillende verwekkers maakt het mogelijk zonder uitgebreid laboratoriumonderzoek veel mogelijke diagnosen te verwerpen. Vaak is het nuttig om de relevante gegevens van plaatsen, activiteiten, klachten en verschijnselen op een tijdlijn weer te geven. In het algemeen gelden de volgende vuistregels: x Bij acute ziekten zijn recente reizen (minder dan twaalf maanden geleden) relevanter dan vroegere reizen.

398

Reizen en ziekte

De meeste acute en potentieel levensbedreigende infecties openbaren zich binnen zes maanden na terugkeer van een (kort) verblijf in een tropisch land.  Infecties die al jaren in een gastheer sluimerend aanwezig zijn, hebben meestal een subacuut of chronisch beloop.  Sommige uitheemse infectieziekten hebben een lange latentietijd waarbij er jaren kunnen verlopen tussen het vertrek uit de tropen en de eerste manifestaties van de aandoening. Voorbeelden zijn: tuberculose, histoplasmose, amoebiasis, strongyloidiasis en leishmaniasis.  Naarmate er meer jaren verstrijken na het tropenverblijf, wordt de kans kleiner dat de moeheidsklachten op een exotische infectie berusten.

x 

x

x

x

Casus (vervolg) Mevrouw Van der Steen maakte samen met een vriendin een avontuurlijke reis met de rugzak door Mali en Burkina Faso (West-Afrika) tussen 20 augustus en 15 september. Ze reisden met het openbaar vervoer en sliepen in goedkope hotelletjes. Tussen 27 en 31 augustus heeft patiënte verschillende keren gezwommen in zoetwaterpoelen in het Dogongebied in Mali. De laatste keer kreeg zij tijdens het zwemmen last van jeukende bultjes. Op 17 september ontstonden koorts, moeheid, nachtzweten en hoofdpijn. Op 22 september had zij enkele uren last van een gezwollen linkergelaatshelft, op 26 september van vluchtige, jeukende, verheven vlekken op beide benen. Alle klachten, behalve de moeheid, zijn spontaan verdwenen.

3

Begeleidende lichamelijke verschijnselen

Bij het lichamelijke onderzoek gaat men op zoek naar lokale en algemene begeleidende verschijnselen. Lokale verschijnselen zijn verschijnselen die naar een infectiehaard verwijzen, bijvoorbeeld een longinfiltraat of een regionale lymfeklierzwelling. Algemene verschijnselen die met moeheid gepaard kunnen gaan, zijn koorts, bewustzijnsverandering, anemie, geelzucht, huiduitslag, (gegeneraliseerde) lymfeklierzwelling, (hepato)splenomegalie of ascites. In tabel 26.2 staat een aantal meer of minder exotische infecties vermeld die met moeheid en lymfeklierzwelling of (hepato)splenomegalie gepaard kunnen gaan.

Casus (vervolg) Bij onderzoek was mevrouw Van der Steen koortsvrij. Aan de huid werden geen afwijkingen gezien. De leverrand was drukgevoelig en reikte 2 cm voorbij de ribbenboog. De miltpunt tikte aan bij diepe inspiratie.

26 Moeheid

399

Tabel 26.2

Voorbeelden van infecties uit de (sub)tropen die gepaard kunnen gaan met langdurige vermoeidheid, lymfeklierzwelling en/of (hepato)splenomegalie, gerangschikt naar de aard van hun verwekker. incubatietijd (dagen) mini-

maxi-

maal

maal

lymfe-

(hepato)

klier-

splenome-

zwelling

galie

epstein-barrvirusinfectie

28

42

+

+

cytomegalievirusinfectie

21

84

+

+

hiv-infectie

28

+

+

virale hepatits (A, E, B, C)

14

-

+

endocarditis lenta

14

-

+

tuberculose

28

+

(+)

brucellose

5

60

-

+

schim-

histoplasmose (gedis-

3

> 365

+

+

mels

semineerde vorm)

proto-

chronische malaria

7

-

+

viscerale leishmaniasis

10

+

+

trypanosomiasis (slaap-

5

+

+

virussen

bacteriën

zoa > 365

ziekte) babesiosis

7

365

-

+

toxoplasmose

5

23

±

±

wor-

(acute) schistosomiasis

14

(+)

+

men

(katayamasyndroom)

Bij een systemische infectie of ontstekingsreactie is de lymfeklierzwelling meestal gegeneraliseerd.

400

Reizen en ziekte

4

Diagnostisch en therapeutisch beleid

Laboratoriumonderzoek bij patiënten met moeheidsklachten is meestal niet zinvol, tenzij er op basis van de anamnese en/of bevindingen bij lichamelijk onderzoek een redelijke verdenking is dat er een ziekte of stoornis ten grondslag ligt aan deze klachten. Voor het beleid ten aanzien van langdurige, lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten onderscheidt men in het rapport van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van Gezondheidszorg (NIVEL) drie fasen: x De  acute fase: de periode vanaf het begin van de klachten tot een maand daarna. Als er geen duidelijk begin is, wordt het eerste consult als startpunt gekozen. x De  subacute fase: de periode vanaf de tweede maand tot vier maanden na het begin van de klachten. x De  chronische fase: vanaf de vijfde maand. 4.1

Acute fase

Als de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen duidelijke aanknopingspunten bieden ter verklaring van de moeheidsklachten, is het zinvol om het spontane beloop van de klachten gedurende een maand af te wachten. Verder diagnostisch onderzoek is in deze fase meestal niet zinvol en specifieke therapeutische interventies zijn af te raden. De reden voor deze terughoudendheid is dat de meeste moeheidsklachten hooguit vier weken duren. Als de klachten in de tussentijd veranderen, is herbeoordeling na vier tot zes weken vereist. 4.2

Subacute fase

In deze fase wordt opnieuw getracht om door middel van herhaling van anamnese en lichamelijk onderzoek een specifieke oorzaak van de moeheidsklachten uit te sluiten. Wanneer nog steeds geen verklaring gevonden wordt voor de moeheidsklachten, kan de arts beperkt laboratoriumonderzoek verrichten naar tekenen van infectieziekten (bloedbezinkingssnelheid, eosinofilie), anemie (hemoglobineconcentratie), diabetes mellitus (glucosespiegel) en schildklierfunctiestoornissen (thyroïdstimulerend hormoon en indien afwijkend vrije T4). Serologisch onderzoek zonder specifieke verdenking is niet zinvol. In deze fase zal de arts ook moeten nagaan of er sprake is van een depressie of andere psychische aandoening. Als geen somatische of psychische diagnose kan worden gesteld, zijn specifieke therapeutische interventies opnieuw af te raden. Ook verwijzing naar de specialist heeft geen zin als er geen specifieke klachten zijn, omdat enig houvast voor diagnostiek of behandeling ontbreekt en hierdoor slechts valse hoop wordt gewekt. Voor de meeste patiënten is het slecht nieuws dat er geen oorzaak voor de klachten gevonden is. Voor de begeleiding van de patiënt wordt onder meer

26 Moeheid

verwezen naar het rapport van de Gezondheidsraad. Bij meer dan 80% van de patiënten treedt spontaan herstel binnen zes maanden op. 4.3

Chronische fase

Blijven de moeheid en daaruit voortvloeiende functionele beperkingen langer dan vier maanden aanhouden, dan kan de diagnose chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) gesteld worden. Naarmate de ziekteduur vordert, neemt de kans op een nog niet gediagnosticeerde, onderliggende infectie of ziekte sterk af. Het therapeutische beleid is vooral gericht op het bevorderen van de kwaliteit van het leven. Herstel blijft mogelijk: uit prospectief onderzoek blijkt dat 20% van de CVS-patiënten over een periode van achttien maanden duidelijk verbetert, terwijl 3% in deze periode volledig herstelt.

Casus (vervolg) Op basis van de anamnese van een aanhoudende moeheid na een episode met koorts, angio-oedeem in het gelaat en een jeukende huidsuitslag, zeventien dagen na een zwempartij in Mali en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek werd de waarschijnlijkheidsdiagnose schistosomiasis overwogen. Het laboratoriumonderzoek toonde een bezinking van 29 mm in het eerste uur en een opvallende eosinofilie (7,9 × 109/l). De waarschijnlijkheidsdiagnose werd bevestigd door een positieve Schistosoma-serologie. In de urine werden later door de geconsulteerde specialist eieren van Schistosoma haematobium aangetoond. Na behandeling met praziquantel herstelde de patiënt volledig.

5

Besluit

Wanneer moeheidsklachten ontstaan tijdens of na terugkeer van een (sub)tropische bestemming, ontstaat algauw het vermoeden dat de moeheid een exotische oorsprong heeft. Door deze moeheidsklachten en eventuele begeleidende verschijnselen van de patiënt te beoordelen in het licht van waar hij is geweest, wat hij daar gedaan heeft en het tijdsbeloop waarin dit zich afspeelt, kunnen veel (tropische) infecties als mogelijke verklaring van de moeheid worden uitgesloten. Laboratoriumonderzoek bij patiënten met moeheidsklachten is alleen zinvol als er op basis van anamnese en/of lichamelijk onderzoek een redelijke verdenking is dat er een ziekte of stoornis ten grondslag ligt aan deze klachten. Voor het verdere diagnostische en therapeutische beleid is de ziekteduur in belangrijke mate richtinggevend.

401

402

Reizen en ziekte

Leesadvies Bleijenberg G. Attributies en chronische vermoeidheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1510-2. Bottieau E, Clerinx J, Enden E Van den, Esbroeck M Van, Colebunders R, Gompel A Van, Ende J Van den. Infectious mononucleosis-like syndromes in febrile travelers returning from the tropics. J Travel Med. 2006 Jul-Aug;13(4):191-7. Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. Nr 2005/02, Den Haag, 25 januari 2005 (Gecorrigeerde versie 21 maart 2005). Meer JWM van der, Elving LD. Moe met drieëntwintig oe’s. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1505-7. Meer JWM van der, Rijken PM, Bleijenberg G. Aanwijzingen voor het beleid bij langdurige, lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:15169. Nijrolder I, Windt D van der, Vries H de, Horst H van der. Diagnoses during follow-up of patients presenting with fatigue in primary care. Can Med Assoc J. 2009;181:683-7. Turnbull N, Shaw EJ, Baker R, Dunsdon S, Costin N, Britton G, Kuntze S, Norman R. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): diagnosis and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy) in adults and children. London: Royal College of General Practitioners. NICE; 2007. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG53FullGuidance.pdf Vercoulen JHMM, Swanink CMA, Fennis JFM. Prognosis in chronic fatigue syndrome: a prospective study on the natural course. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:489-94. Wilson ME. A world guide to infections. Diseases, distribution, diagnosis. New York: Oxford University Press; 1991.1.

27

Neurologische aandoeningen

Dr. P.P.A.M. van Thiel, drs. R.J. Ligthelm 1

Inleiding

Reizigers zullen bij terugkeer zelden op het spreekuur komen met uitgesproken neurologische klachten. Echter, wanneer dit wel gebeurt, kunnen de consequenties dramatisch zijn als een aan de tropen gerelateerde aandoening niet wordt onderkend. Wellicht kan daarom een overzicht van oorzaken met neurologische symptomatologie bij importziekten een handvat zijn bij het zoeken naar de diagnose. Als huisarts is men goed geïnformeerd over de medische achtergrond en sociale situatie van een patiënt. Zo is men meestal op de hoogte van het recente reisgedrag en de conditie waarin een reis ondernomen werd (bijvoorbeeld verminderde weerstand). Als een patiënt duidelijke neurologische problemen vertoont, vindt verwijzing naar de neuroloog plaats. De huisarts is de aangewezen persoon om de neuroloog attent te maken op de mogelijkheid van een neurologische aandoening in relatie met verblijf in de tropen. Daarnaast dient men bij immigranten met neurologische klachten ook te denken aan een exotische aandoening. De belangrijkste oorzaak van morbiditeit bij reizigers naar de tropen zijn ongevallen. Neurologische klachten die als gevolg hiervan zich op een later tijdstip presenteren (bijvoorbeeld subduraal hematoom), worden in dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten. Pre-existente aandoeningen zoals diabetes mellitus of ziekten waarvoor immunosuppressiva worden gebruikt, zijn uiteraard condities die gedurende de reis ook aanleiding kunnen geven tot neurologische problematiek. Hierop wordt in dit hoofdstuk evenmin ingegaan. Neurologische aandoeningen bij importziekten kunnen een snel beloop hebben en fataal verlopen als de diagnose niet tijdig gesteld wordt. Het meest sprekende voorbeeld hiervan is de comateuze patiënt bij malaria tropica (P. falciparum), die mede als gevolg van complicaties aan andere organen acuut bedreigd is. Elk uitstel van de diagnose kan fataal zijn. Hierbij is van cruciale betekenis dat het verband met een tropenreis tijdig wordt gelegd. Ook kan het voorkomen dat in de acute fase van een bepaalde (infectie)ziekte die is opgelopen in de tropen, geen diagnose gesteld is. Na ogenschijnlijk herstel

404

Reizen en ziekte

kan zich een dergelijke ziekte op termijn opnieuw openbaren met neurologische complicaties. Als dan de relatie tot de reis niet meer gelegd wordt, kan dit beloop aanleiding geven tot hinderlijke en zelfs ernstige morbiditeit. Voorbeelden hiervan zijn de plexusneuritis bij onbehandelde infecties met Rickettsia conorii, de verwekker van mediterrane tekenkoorts (of fièvre boutonneuse), die wereldwijd in diverse regio’s voorkomt, en de dwarslaesie bij infecties met Schistosoma sp. Verder kan ciguatera, verworven door het eten van bepaalde grote vissoorten in Zuidoost-Azië of het Caribisch gebied, aanleiding geven tot een (langdurig) neurologisch ziektebeeld van niet-infectieuze aard. Een ander voorbeeld hiervan zijn de neuro(psycho)logische klachten na contact met netelcellen van kwallen (bijvoorbeeld het Portugese oorlogsschip). Niet onvermeld mag blijven dat progressieve bilaterale parese van beide benen op het syndroom van Guillain-Barré kan wijzen, optredend kort na een onduidelijk infectieus ziektebeeld, waarbij in een aantal gevallen de relatie gelegd is met een Campylobacter enterocolitis. Rabiës en West-Afrikaanse slaapziekte kunnen zich presenteren met een onduidelijk neurologisch of psychiatrisch beeld. Door de lange incubatieperiode kunnen deze ziekten gemakkelijk over het hoofd gezien worden als de (hetero)anamnese niet zorgvuldig afgenomen is.

2

Oorzaken van neurologische symptomen

Aan de hand van het verhaal van drie patiënten komen de belangrijkste symptomen (tabel 27.1) aan de orde en wordt de differentiaaldiagnose besproken.

Tabel 27.1

Klachten van neurologische aard in relatie met een importziekte.

perifeer zenuwstelsel

centraal zenuwstelsel

1 sensibiliteitsstoornissen

1 hoofdpijn bij koorts

2 parese/paralyse

2 duizeligheid

3 incontinentie voor urine en/of feces

3 angsten en slaapstoornissen 4 acute verwardheid 5 insulten 6 coma

27 Neurologische aandoeningen

2.1

Verwardheid

Casus 1 De heer Struis vraagt u ’s avonds nog even naar zijn 58-jarige echtgenote te komen kijken. Hij maakt zich ernstig zorgen over haar gedrag. Zij was al twee dagen niet erg lekker, met hoofdpijn en algemene malaise. Vanavond is zij afwisselend suf en verward. Zij is incontinent voor urine geweest. Bij navraag zegt hij dat ze warm aanvoelt. Ze heeft zich in de voorgaande dagen niet koortsig gevoeld. U kent haar vanwege recidiverende urineweginfecties en een niersteenaanval eenmaal in het verleden. Hiervan is ze echter nooit ernstig ziek geweest. Bij huisbezoek treft u een delirante vrouw aan wier aandacht moeilijk te trekken valt. Zij blijkt 40 °C te hebben en een pols van 96/min. De bloeddruk is 135/90 mmHg. Zij heeft geen nekstijfheid en is opvallend bruin. U vindt verder geen evidente afwijkingen. Het echtpaar is nu een paar dagen terug van een rondreis van twee maanden door Zuidoost-Azië, die zonder problemen verlopen is. Tevoren zijn ze bij u voor een reisadvies geweest. Vaccinaties van mevrouw Struis waren allemaal nog geldig van een reis twee jaar geleden. Zij had trouw de malariaprofylaxe toegepast, mefloquine eenmaal per week 250 mg. Dit werd zowel twee jaar geleden als nu goed verdragen. Ter plaatse sluit u een urineweginfectie uit.

De aanwezigheid van koorts met het goed verdragen van mefloquine maken medicamenteuze verwardheid niet waarschijnlijk. Koorts en overige bevindingen bij lichamelijk onderzoek wijzen in de richting van een aantal infectieziekten. Hoewel malaria vanwege correct toegepaste profylaxe en lage infectiedruk in Zuidoost-Azië minder waarschijnlijk is, dient deze ziekte uitgesloten te worden. In Zuidoost-Azië komen multiresistente stammen van P. falciparum voor. Indien het dikkedruppelpreparaat geen malariaparasieten laat zien, zijn er de volgende overwegingen. Gezien de geografie moet men denken aan buiktyfus. Bekend is dat het buiktyfusvaccin geen volledige bescherming biedt. Buiktyfus is een ernstige systemische ziekte die het ziektebeeld van mevrouw goed zou kunnen verklaren. Het beeld gaat gepaard met een stoornis van het bewustzijn (‘omneveld’, het Griekse ‘typhos’ betekent rook, beneveling) en werd vroeger ook ‘zenuwzinkingskoorts’ genoemd. Een relatieve bradycardie bij buiktyfus is overigens in minder dan een kwart van de gevallen aanwezig. Verder dient een pneumonie overwogen te worden. Zoals bekend kan het lichamelijk onderzoek u hierbij in de steek laten. Een pneumokokkenpneumonie, een longontsteking ten gevolge van legionellose of, veel zeldzamer, melioidosis kunnen gezien de symptomatologie en de reisanamnese in het spel zijn.

405

406

Reizen en ziekte

Ook hoort een rickettsiose, met name endemische of murine tyfus (Rickettsia typhi) en scrubtyfus of mijtenkoorts (Orientia tsutsugamushi) in de differentiaaldiagnose thuis. Bij deze laatste ziekte kan men bij lichamelijk onderzoek in de helft van de gevallen een eschar of tache noire vinden. Dit is de plaats waar de mijt de patiënt gebeten heeft. Zowel bij buiktyfus als bij scrubtyfus kunnen huidafwijkingen (roseolen respectievelijk exantheem) voorkomen, maar bij een gebruinde huid gemakkelijk over het hoofd gezien worden. Infecties van het czs mag u uiteraard niet vergeten. Gezien haar reisbestemming kan aan een acute Japanse encefalitis gedacht worden. Deze aandoening wordt gelukkig zelden bij toeristen gezien. Hoewel de patiënt geen nekstijfheid heeft, moet een bacteriële meningitis ook overwogen worden. Tot slot zij vermeld dat metabole stoornissen ten gevolge van dehydratie bij koorts een verklaring voor haar ziektebeeld kunnen zijn, met name als ook sprake was geweest van diarree. U verwees patiënte naar de afdeling Spoed Eisende Hulp van het plaatselijke ziekenhuis. In het bij opname afgenomen bloed werden gramnegatieve staven gekweekt. Bij typering ging het om Salmonella typhi, gevoelig voor onder meer ciprofloxacine waarmee zij al behandeld werd. Een overzicht van de etiologie ziet u hieronder.

Oorzaken van neurologische symptomen bij importziekten 1 Medicamenten (bijvoorbeeld mefloquine, chloroquine, chemotherapeutica toegediend voor importziekten zoals vijfwaardige antimoonpreparaten of niridazol). 2 Toxinen (bijvoorbeeld via slangenbeten, bij vergiftigingen door zeedieren: ciguatera, schelpdieren en door netelcellen van kwallen). 3 Infectieziekten als gevolg van virussen, bacteriën, protozoën, wormen en schimmels. 4 Anamnese of restverschijnselen van acute hoogteziekte (hersenoedeem), duikersaccidenten, zonnesteek en dergelijke.

Tabel 27.2 tot en met 27.5 vermelden de belangrijkste microbiële verwekkers van neurologische importziekten.

27 Neurologische aandoeningen

Tabel 27.2

407

Virale infectieuze importziekten die neurologische symptomen geven. Buiten beschouwing gelaten zijn virale aandoeningen waarvoor reizigers een natuurlijke immuniteit hebben of waarvoor zij door vaccinatie adequaat beschermd zijn, evenals weinig voorkomende exotische aandoeningen.

verwekker/aandoening

manifestatie

geografie

aseptische meningitis,

mondiaal

enterovirussen - echovirus

encefalitis - coxsackievirus

aseptische meningitis,

mondiaal

encefalitis arbovirussen - dengue

encefalitis

(sub)tropen

- Japanse encefalitis

encefalitis

Zuidoost-Azië

- Rift Valley-koorts

encefalitis

Oost-Afrika

- West Nile-koorts

meningoencefalitis,

Afrika, VS, Midden-Oosten,

perifere neurologische

West-Azië

problemen lassakoorts

encefalitis, coma

West-Afrika

rabiës

encefalitis

mondiaal

FSME (Frühsommer meningo-

meningo-encefalitis

Oost-Europa; noorden

encefalitis); TBE (tick-borne encephalitis)

van Azië

408

Reizen en ziekte

Tabel 27.3

Bacteriële importziekten met neurologische symptomen.

verwekker/aandoening

manifestatie

geografie

pneumokokkenpneumonie (S.

verwardheid

mondiaal

legionellapneumonie (L. pneu-

verwardheid, cerebellaire

mondiaal

mophila)

verschijnselen

melioidosis (Burkholderia pseu-

verwardheid, aseptische

domallei)

meningitis

meningitis (H. influenzae, N.

meningitis

mondiaal

tuberculose (M. tuberculosis)

meningitis

mondiaal

lyme (B. burgdorferi)

meningo-encefalitis, radi-

gematigde klimaten

pneumoniae)

Zuidoost-Azië

meningitidis, S. pneumoniae)

culopathie, neuropathie brucellosis (Brucella spp.)

meningo-encefalitis, radi-

tweede- en derdewereld-

culopathie, myelitis

landen

listeriosis (L. monocytogenes)

meningo-encefalitis

mondiaal

leptospirose (Leptospira spp.)

aseptische meningitis, neu-

mondiaal

ropathie febris recurrens (m.n. door

meningo-encefalitis

Afrika, China, Peru

meningo-encefalitis

mondiaal

Borrelia duttoni) rickettsiosen: - tyfusachtige (R. typhi, R. prowazeki) - exantheemachtige (R.

Afrika, Amerika

conorii, R. rickettsii) Q-koorts (C. burnetti)

meningo-encefalitis,

mondiaal

perifere neuritis, meningoencefalitis lepra (M. leprae)

perifere neuritis

(sub)tropen

buiktyfus = tyfoïd (S. typhi)

verwardheid

(sub)tropen

27 Neurologische aandoeningen

Tabel 27.4

409

Parasitaire importziekten met neurologische verschijnselen.

verwekker/aandoening

manifestatie

geografie

protozoaire infecties malaria

verwardheid, coma, focale

tropen

tropica (P. falciparum)

verschijnselen

Afrikaanse slaapziekte (trypa-

meningo-encefalitis

nosomiasis) Amerikaanse slaapziekte (ziekte

Afrika ten zuiden van de Sahara

meningo-encefalitis

van Chagas)

Zuid- en Centraal-Amerika

amoebiasis (E. histolytica)

cerebraal abces

(sub)tropen

naegleria fowleri-infectie

amoeben-meningo-ence-

gematigde/tropische

falitis

klimaten

toxoplasmosis (T. gondii)

encefalitis, abces

mondiaal

helminthen cysticercosis (T.

hersencysten, arachnoiditis

wereldwijd, vooral in Mid-

solium)

hydrocefalus, epilepsie

den- en Zuid-Amerika, India en China

echinococcosis (E. granulosis)

cysten in czs, epilepsie,

buiten West-Europa

dwarslaesie schistosomiasis (S. japonicum,

hersenloatie; focale ver-

Verre Oosten, Afrika (h,

S. haematobium, S. mansoni)

schijnselen, myelitis trans-

m), Zuid-Amerika (m)

versa, radiculitis trichinosis (T. spiralis)

meningo-encefalitis

buiten West-Europa

strongyloidiasis (S. stercoralis)

secundaire bacteriële

tropen

meningitis bij hyperinfectiesyndroom gnathostomiasis (G. spinige-

radiculo-myelopathie,

rum)

meningo-encefalitis

paragonimiasis (P. wester-

meningo-encefalitis, cere-

manni)

brale cysten

Zuidoost-Azië

Azië, West-Afrika

angiostrongyliasis (Angi-

eosinofiele menigitis,

Oost- en Zuidoost-Azië,

ostrongylus cantonensis)

meningoencefalitis

zuidelijke eilanden van Stille Oceaan, Australië

410

Reizen en ziekte

Tabel 27.5

Schimmelinfecties met neurologische verschijnselen.

verwekker/aandoening

manifestatie

geografie

cryptococcosis (C. neoformans)

chronische meningitis

mondiaal

histoplasmosis, coccidioidos-

chronische meningitis

Amerika

mycose

(zelden)

2.2

Perifere neurologische klachten

Casus 2 Anton Zwaan (31) bezoekt uw spreekuur in verband met een raar gevoel in zijn benen. Ook merkt hij dat hij zijn linkervoet moeilijker kan heffen. Verder heeft hij de laatste tijd (als een oude man) moeite met uitplassen. Hij heeft geen rugklachten, is verder goed gezond en heeft een blanco voorgeschiedenis. Bij onderzoek heeft hij uitvalsverschijnselen aan het linkeronderbeen. U vindt sensibiliteitsstoornissen (hypesthesie) over enkele dermatomen van de benen en ook van het thoracale gebied. De anusreflex is niet opwekbaar; de prostaat voelt normaal aan. Er is een verminderde kracht van de voetheffers. Verder lichamelijk onderzoek laat geen andere afwijkingen zien. Hij vertelt enkele maanden daarvoor teruggekeerd te zijn van een rondreis van zes maanden door Oost- en Zuidelijk Afrika. Bij de plaatselijke GGD waren de gebruikelijke vaccinaties en overige reisadviezen verkregen. Hij had wat slordig de malariaprofylaxe toegepast (mefloquine). Toen hij zijn pillenvoorraad verloren was, kreeg hij van een oude schoolvriend die als lepra-arts in Zambia werkt chloroquine en proguanil toegestopt. Met hem heeft hij een duikcursus in het Malawimeer gevolgd. Hij is gedurende deze reis niet ziek geweest.

Bekend is dat chloroquine, zij het zelden, een neuropathie kan veroorzaken. Dit is echter nauw gerelateerd aan de periode (de cumulatieve dosis) van inname. Andere medicamenten die perifere neurologische klachten kunnen geven op het gebied van de tropengeneeskunde, zijn: kinine, isoniazide, ethambutol, metronidazol, clioquinol, fenytoïne, streptomycine en diafenylsulfon (Dapson®). Lepra, waarvoor dit laatste middel onder andere gebruikt wordt, is een bekende oorzaak van neuropathie. Deze ziekte wordt echter niet snel opgelopen, zelfs niet wanneer men in een leprakolonie is geweest. Bovendien zijn dan meestal de n.medianus en de n.ulnaris aangetast en betreft het sensibele stoornissen. Rickettsiosen kunnen na verloop van enige tijd in zeldzame gevallen perifere uitval geven, bijvoorbeeld een plexusneuropathie. Onze patiënt heeft echter geen verschijnselen van een acute rickettsiose gehad. Van ciguatera is bekend dat tot lange tijd na het eten van grote koraalvissen (waarin het ciguatoxine werd opgestapeld), paresthesieën en omkering

27 Neurologische aandoeningen

van het temperatuurgevoel aanwezig kunnen blijven. In de acute fase worden deze klachten voorafgegaan door misselijkheid en braken. Zeevis had de patiënt niet genuttigd, bovendien had hij de specifieke klachten niet. Bij personen die in Afrika in zoet oppervlaktewater gezwommen hebben, moet altijd rekening gehouden worden met een al dan niet symptomatische schistosomiasis. Anton bleek inderdaad bij verder onderzoek een sterk positieve schistosomiasisserologie te hebben. Neurologisch onderzoek (inclusief MRI) maakte de aanwezigheid van een granuloom (Schistosoma-ei met ontstekingsreactie) ter hoogte van Th12 en L1 waarschijnlijk, hetgeen de uitvalsverschijnselen veroorzaakte. Doorgaans vindt na besmetting eidepositie plaats in de darm en lever (S. mansoni) of in de blaas (S. haematobium). Soms worden de eieren versleept naar ectopische lokalisaties zoals huid, genitaliën en czs. Meest gevreesd zijn lokalisaties in het czs, zowel ruggenmerg als hersenen, die respectievelijk aanleiding kunnen geven tot perifere uitvalsverschijnselen, tot aan dwarslaesie toe en epilepsie. De behandeling is in feite eenvoudig en bestaat uit een hoge dosis praziquantel gedurende veertien dagen en corticosteroïden (ter vermindering van collateraal oedeem van de granulomen). Meestal leidt deze therapie tot een volledig verdwijnen van de afwijkingen. Andere parasitaire infecties die neurologische problemen kunnen veroorzaken worden in tabel 27.4 genoemd. 2.3

Epilepsie

Casus 3 Ysuf Hebratu, een 34-jarige kelner in het café tegenover uw praktijk, wordt op een middag tijdens het werk onwel. Wanneer u ter plaatse arriveert, heeft hij onmiskenbaar een epileptisch insult. U coupeert dit met diazepam en bestelt een ambulance. Terwijl u daarop wacht, schrijft u in de verwijsbrief Ysuf al te kennen vanaf het moment dat hij jaren geleden in het plaatselijke asielzoekerscentrum arriveerde. Hij was kort daarvoor gevlucht uit Eritrea. Destijds behandelde u hem nog in verband met een afwijking op de thoraxfoto met isoniazide, in overleg met het regionale consultatiebureau voor tuberculose. Drie maanden na aankomst werd hij elders behandeld in verband met een malaria tertiana (P. vivax-infectie). De laatste vier jaar is hij kerngezond. Recent trouwde hij met een meisje dat hij leerde kennen in het asielzoekerscentrum. Hij spreekt inmiddels aardig Nederlands. Ondanks zijn werkkring drinkt hij geen druppel alcohol.

Epilepsie zonder directe aanleiding bij een jonge gezonde man met deze achtergrond kan op een aantal uitheemse oorzaken wijzen. Malaria tropica (P. falciparum) vier jaar na tropenverblijf is eigenlijk uitgesloten. Een lokalisatie van tuberculose in het cerebrum is zeer uitzonderlijk als iemand verder klachtenvrij is, maar lokalisaties van een aantal parasitaire aandoeningen in

411

412

Reizen en ziekte

de hersenen zijn hiervan een bekende oorzaak. Deze zijn berucht omdat zij zich lange tijd na vertrek uit de tropen voor het eerst kunnen openbaren. De geografie bepaalt in grote mate welke aandoeningen aan de orde zijn. De belangrijkste aandoening bij normale immuniteit is neurocysticercosis; de overige worden in tabel 27.4 genoemd en komen maar een enkele keer voor. Bij deze patiënt was sprake van neurocysticerose. De diagnose wordt gesteld door middel van beeldvormend onderzoek van de hersenen en serologisch onderzoek. Het eerste is overigens niet altijd eenvoudig te interpreteren wanneer uitheemse afkomst of langdurig uitheems verblijf van een patiënt niet overwogen wordt. Ten onrechte wordt vaak eerst aan een maligniteit gedacht. Epilepsie bij mensen afkomstig uit de tropen kan een uiting zijn van een doorgemaakte meningitis of encefalitis en van een parasitaire infectie als deze met een ruimte-innemend proces in cerebro gepaard gaat. Bij reizigers komt epilepsie gerelateerd aan tropenbezoek zelden voor. In dergelijke gevallen treedt zij op bij meningitis, encefalitis, malaria of bij gebruik van medicamenten (mefloquine).

3

Bespreking

In het kader van dit hoofdstuk is het niet mogelijk om de volledige differentiaaldiagnose van neurologische importpathologie te bespreken. Dit is gezien het weinig frequente voorkomen van deze problemen in de huisartspraktijk ook niet noodzakelijk. De bovenstaande voorbeelden met de meest gepresenteerde klachten zal men niet vaak tegenkomen. Vanwege het toenemende reizigersverkeer is het wel belangrijk klachten te herkennen in het perspectief van exotische oorzaken. Daarom is een poging gedaan deze klachten in een praktisch kader te plaatsen. De tabellen geven een overzicht van de meest voorkomende exotische aandoeningen die tot neurologische verschijningsvormen leiden. Bij het bespreken van de casuïstiek is ervan uitgegaan dat in de dagelijkse praktijk vooral anamnese en lichamelijk onderzoek van belang zijn. Het aanvullende onderzoek dat in deze situatie meestal door de specialist wordt uitgevoerd, is daarom niet uitgebreid besproken. Resumerend dient men bij een (acuut) verwarde patiënt die recent gereisd heeft, koortsende ziektebeelden van exotische origine in de differentiaaldiagnose te betrekken. Verder zal men op het spreekuur regelmatig geconfronteerd worden met vragen over mefloquine, zowel voor als na de reis. Dit middel is nog altijd een adequaat en regelmatig geadviseerd malariaprofylacticum en kan problemen geven op neuropsychiatrisch gebied. Onderzoek heeft aangetoond dat bijwerkingen zoveel mogelijk beperkt kunnen worden als er voldoende tijd voor uitleg en voorlichting wordt genomen. Als alternatief zonder bijwerkingen op neuropsychiatrisch gebied is beschikbaar de combinatie atovaquone-proguanil, waarvan het gebruik in Nederland geregistreerd is voor 28 dagen verblijf in een malariagebied. Elders is registratie op grond van onderzoek al voor veel langere perioden afgegeven.

27 Neurologische aandoeningen

De auteurs danken prof. dr. P.A. Kager, emeritus hoogleraar Tropische Geneeskunde UvA, voor zijn commentaar.

Leesadvies Algemeen Keuter M. Neuropsychiatrische stoornissen bij tropenreizigers. Tijdschr Huisartsgeneesk. 1995;12(2):104-8. Masharip Atadzhanov. Tropical neurology. In: Cook GC, editor. Manson’s Tropical diseases. 20nd ed. London: Saunders Elsevier; 2009. Wilder-Smith EP, Wilder-Smith A. Neurological Signs and Symptoms in Travelers. In: Schwartz E, editor. Tropical Diseases in Travelers. 1st ed. Wiley-Blackwell; 2009. Diverse onderwerpen Brickell K, Frith R, Ellis-Pegler R. Leprosy in a backpacker. J Travel Med. 2005;12:161-3. Brouwer RE, Kortbeek LM, Knapen F van, Overbosch D. Neurocysticercose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2721-5. Carod-Artal FJ. Neurological complications of Schistosoma infection. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102:107-16. Cobelens FGJ. Neuropsychiatrische bijwerkingen van malariaprofylaxe. Feit of fabel? Inf Bull. 1997;8:268-71. Diagna M, Preux PM, Dumas M. Japanese encephalitis revisited. J Neurol Sci. 2007;262:165-70. Dobler G. Arboviruses causing neurological disorders in the central nervous system. Arch Virol Suppl. 1996;11:33-40. Heeringa M, Kuster JAM, Meyboom RHB, Bouvy M. Convulsies tijdens profylactisch gebruik van mefloquine. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2477-80. Jelinek T, Bisoffi Z, Bonazzi L, Thiel P van, Bronner U. Cluster of African trypanosomiasis in travelers to Tanzania national parks. Emerg Infect Dis. 2002;8:634-5. Ligthelm RJ, Vroon H, Stuiver PC, Dumas AM, Schaap CJP. Fièvre boutonneuse. Ned Tijdschr Geneesk. 1985;43:2081. Lindquist L, Vepalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet. 2008;371:1861-71. Mendonça Melo M, Rasica M, Thiel PPAM van, Richer C, Kager PA, Wismans P. Drie patiënten met Afrikaanse slaapziekte na een bezoek aan Tanzania. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2552-6. Riemsdijk MM van, Klauw MM van der, Heest JAC van, Reedeker FR, Ligthelm, RJ, Herings RMC, Stricker BHCh. Neuropsychiatric effects of antimalarial drugs. Eur J Clin Pharmacol. 1997;52:1-6. Seet RC, Lim EC, Wilder-Smith E. Acute transverse myelitis following dengue virus infection. J Clin Virol. 2006;35:310-12. Vroon HJ. Neurologische verschijnselen bij parasitaire importziekten. In: Cursusboek Boerhaave Cursus Importziekten. Leiden; 1987;5-14. Wilder-Smith A. Meningococcal disease: risk for international travelers and vaccine strategies. Travel Med Infect Dis. 2008;6:182-6. Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in travelers. N Engl J Med. 2005;353:924-32.

413

28

Seksueel overdraagbare aandoeningen

Prof. dr. V. Verhoeven, drs. H.J.C. de Vries 1

Inleiding

Zon, zee en vakantie scheppen soms de juiste sfeer voor seksueel contact met een buitenlandse partner. Daarnaast zijn er toeristen die met seks als hoofddoel op vakantie gaan. Bestemmingen zoals Thailand en Gambia zijn populair onder sekstoeristen. In de roman Platform schrijft de Franse schrijver Michel Houellebecq op indringende wijze over dit massatoeristisch fenomeen. Na terugkeer in het dagelijks leven kan zich een ‘exotische’ seksueel overdraagbare aandoening (soa) manifesteren. Vaak gaat het echter om genitale afwijkingen die niet van seksueel overdraagbare aard zijn. De grondhouding is: met respectvolle aandacht het verhaal beluisteren, via anamnese en laboratoriumonderzoek belangrijke soa’s uitsluiten of eventueel aantonen en ten slotte geruststellen en/of de nodige therapeutische maatregelen treffen. In de diagnostiek zijn enkele aandachtspunten van belang om de aangeboden klachten op een juiste manier in te schatten.

2

Uretritis

Het meest frequent opgelopen soa-souvenir tijdens een vakantie is een ontsteking van de urethra bij de man. De infectie kan gepaard gaan met klachten van afscheiding of dysurie, maar ook asymptomatisch verlopen. Zelfs minieme klachten als een lichte branderigheid bij het plassen ’s morgens of een waterige afscheiding, zijn voldoende om verder het diagnostische spoor van een ontsteking van de urinebuis te volgen. Om een uretritis te objectiveren is een lichtmicroscopische beoordeling van een grampreparaat van uretraal secreet (ecoulement) de meest gevoelige methode. Hierbij wordt vooral de aanwezigheid van witte bloedcellen opgespoord. Ook andere snellere en eenvoudigere kleuringsmethoden zoals diffquick of volgens Giemsa kunnen van waarde zijn. Een eenvoudig onderzoek met een urinestick op leukocytenesterase is een goede uitsluiter: bij een negatief resultaat is een uretritis erg onwaarschijnlijk.

416

Reizen en ziekte

Wanneer een uretritis klinisch duidelijk is of sterk vermoed wordt op grond van de voorgeschiedenis of na een positieve kleuring of urinestick, is onderzoek van een urethrale afname op Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis aangewezen. Voor het opsporen van gonokokken heeft een NAAT (nucleinezuur-amplificatietest) zoals PCR (polymerase chain reaction) van de urethra of van de eerstestraalsurine de voorkeur. Het alternatief voor de detectie van N. gonorrhoeae is een kweek. Dit heeft het voordeel dat op die manier het resistentiepatroon is vast te stellen. Dit is bijvoorbeeld nuttig bij aanhoudende klachten na behandeling. Voor het aantonen van C. trachomatis is NAAT-diagnostiek de enige optie. PPNG’s (penicillinase-producerende N. gonorrhoeae) komen vaker voor in Centraal-Afrika en Zuidoost-Azië dan in West-Europa, maar nemen bij ons ook in frequentie toe. Daarom is de behandeling van eerste keus van een importgonorroe ceftriaxon 500-1g mg i.m. of eventueel cefotaxim 1000 mg i.m. Chinolonen zijn geen eerste keuze meer, omdat de resistentie van gonokokken de laatste jaren sterk is toegenomen (tot meer dan 1 op 3). In ongeveer een kwart tot een derde van de gonorroegevallen is er sprake van een menginfectie met C. trachomatis. Daarom is het aangewezen om na de therapie voor gonokokken onmiddellijk een aanvullende kuur te geven voor Chlamydia, tenzij Chlamydia werd uitgesloten. Dat kan door een eenmalige orale toediening van 1 g azitromycine (Zithromax®) of, als tweede keuze, een kuur met doxycycline: tweemaal 100 mg/dag gedurende 7-10 dagen. Natuurlijk moet ook de partner onderzocht en behandeld worden. Een chlamydia-infectie kan betrouwbaar aangetoond worden via een NAAT op een uretrale afname of in de eerstestraalsurine. Oudere technieken zoals kweken, immunofluorescentie en serologische antistofbepalingen zijn niet geschikt voor de diagnostiek van urogenitale chlamydia-infecties vanwege de te lage sensitiviteit. Wanneer de anamnese niet suggestief is, is ook hier een confirmatietest nodig. Met name vanwege de grote kans op een asymptomatische chlamydia-infectie, bij vrouwen is dit in driekwart van de infecties het geval en bij mannen in een kwart van de gevallen.

3

Genitale laesie

Het oplopen van een zweertje na een reis buiten Europa zet de patiënt(e) snel aan tot huisartsbezoek uit angst een tropische aandoening te hebben opgelopen. Echter bij spontane genezing van de klachten wil de patiënt nog wel eens een afwachtende houding aannemen. Meestal gaat het om welbekende oorzaken van genitale laesies, zoals een banale folliculitis, herpes genitalis, condylomata acuminata of molluscum contagiosum. Het verhaal én het klinisch beeld leiden gemakkelijk tot een juiste diagnose, maar rechtvaardigen altijd een volledige soa-screening vanwege de kans op co-infecties en asymptomatische infecties. Is het verloop van de aandoening anders dan te verwachten, dan kan het inderdaad gaan om een wat exotischer soa.

28 Seksueel overdraagbare aandoeningen

417

Figuur 28.1

Figuur 28.2

Primaire herpes genitalis met paraphimosis.

Primaire herpesproctitis.

Figuur 28.3 Primair syfilisaffect aan de tongrand.

Figuur 28.4 Annulaire syfilitiden in het kader van secundaire syfilis rond de mond.

418

Reizen en ziekte

3.1

Syfilis

Syfilis wordt wel de grote nabootser (the great imitator) genoemd vanwege het scala aan klachten die in het verloop van deze ziekte zich kunnen manifesteren. Het is verstandig bij een vermoeden van syfilis of bij het vaststellen van deze aandoening ruggespraak te houden met of te verwijzen naar een een expert ter zake zoals een dermatovenereoloog. Soms zal orgaansyfilis moeten worden uitgesloten, kan de behandeling afwijken en er zal nacontrole moeten plaatsvinden. Een genitaal ulcus kan duiden op primaire syfilis. De kans deze aandoening bij seksueel contact op te lopen is buiten Europa groter dan in eigen land, al neemt de incidentie ook bij ons de laatste jaren weer sterk toe. Het klinisch beeld is zelden volledig, maar een van de volgende kenmerken is meestal wel aanwezig: de laesie is praktisch pijnloos, solitair en heeft een geïndureerde bodem. Vaak is er ook lymfeklierzwelling in locoregionale stations. Bij syfilisaffecten aan de externe genitalia zijn dit de liezen. Onderzoek met behulp van donkerveldmicroscopie van schraapsel uit de bodem van het ulcus is een zeer specifieke methode om de diagnose te stellen, maar heeft een suboptimale gevoeligheid en vereist een speciale lichtmicroscopische inrichting en ervaring, waardoor deze methode niet bruikbaar is in de dagelijkse huisartsenpraktijk. Serologisch onderzoek is echter wel mogelijk. Het microbiologisch laboratorium zal veelal beginnen met een screeningstest zoals de treponema-pallidum-hemagglutination/particle assay (TPHA/TPPA)-test en indien positief als confirmatie de RPR-test (rapid plasma reagin) of de VDRL-test (venereal disease research laboratory) en de fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS)-test verrichten. Het is van belang bij de verdenking op primaire syfilis de windowfase (tot drie maanden na acquisitie) in acht te nemen. Bij twijfel moet het serologisch onderzoek na drie maanden herhaald worden. Bij hiv-geïnfecteerden kan de luesserologie minder betrouwbaar zijn. Dat hangt af van de immuunstatus. Zowel een versterkte als een verminderde immuunrespons is mogelijk. Bij klinische verdenking op syfilis wordt de serologie herhaald en eventueel aangevuld met een biopsie van de verdachte laesie. Behandeling van vroege syfilis (korter dan een jaar bestaand) bestaat uit een intramusculaire toediening van benzathinepenicilline: 2,4 miljoen E. Bij latere stadia is een langere behandelduur noodzakelijk. Voor hiv-patiënten pleit een aantal artsen ervoor om één à twee jaar na de penicillinebehandeling een lumbale punctie uit te voeren om zo asymptomatische neurolues bij hiv-patiënten vroegtijdig op te sporen. Dit geldt ook voor de langer bestaande infecties (langer dan een jaar na acquisitie). 3.2

Weke sjanker

Een echte ‘tropische geslachtsziekte’ is een weke sjanker, ook bekend onder de benamingen ulcus molle of chancroïd. Deze soa wordt veroorzaakt door Haemophilus ducreyi. Vier tot tien dagen na de besmetting verschijnt er in de genitale streek een pijnlijke papel, omgeven door een erythemateuze zone,

28 Seksueel overdraagbare aandoeningen

Figuur 28.5

419

Figuur 28.6

Secundaire syfilisaffecten ter hoogte van de corona

Lymphogranuloma venereum protitis met perianale

van de glans penis.

ulceraties.

Figuur 28.7 Lymphogranuloma venereum inguinale met buboformatie.

die na één of twee dagen doorbreekt en ulcereert. De laesies kunnen multipel voorkomen en zijn meestal erg pijnlijk, hoewel vrouwen soms minder last hebben. Er treedt nooit induratie op, tenzij er sprake is van dubbelinfectie met een ander organisme. Het meest karakteristieke kenmerk van deze aandoening is het optreden van een zeer pijnlijke adenitis in de liezen (bubo): een vaste, pijnlijke, grote zwelling met roodheid van de huid. Deze zwelling kan fluctueren en spontaan naar buiten doorbreken. Een kweek op H. ducreyi is mogelijk, maar het is een weinig gevoelige test. Een negatieve cultuur sluit de diagnose dus niet uit. Een geschikte serologische test is nog niet ontwikkeld, zodat de diagnose nogal eens gesteld wordt op het klinisch beeld, aangevuld met de resultaten van een gram- of giemsapreparaat of een NAAT. Altijd moet syfilis uitgesloten worden. De meeste verwarring is mogelijk met herpes genitalis. Vaak is het klinisch beeld van een weke sjanker niet zo duidelijk (bijvoorbeeld zonder spectaculaire lymfeklierzwelling), zodat de differentiaaldiagnose erg moeilijk wordt. Een proefbehandeling is dan ver-

420

Reizen en ziekte

antwoord. Een goede vuistregel is ook dat een primo-infectie of een recidief van herpes genitalis binnen drie weken is genezen, ook zonder therapie, tenzij corticosteroïdzalven of -crèmes zijn aangebracht. Dat kan de genezing van herpes vertragen, of zelfs leiden tot een spectaculaire toename van de laesies. Een weke sjanker komt voor in Azië, Afrika, Latijns-Amerika, maar ook in de zuidelijke staten van de Verenigde Staten. De behandeling is erg eenvoudig: azitromycine (Zithromax®) tweemaal 500 mg in één dosis. Een alternatief is erytromycine (viermaal 500 mg per dag) of amoxicilline + clavulaanzuur (driemaal 500 mg per dag) gedurende zeven dagen. Het oplopen van een ulceratieve genitale aandoening, zoals met name herpes genitalis maar ook syfilis of weke sjanker, betekent een extra risico op een hiv-infectie. Zolang de mogelijkheid van een besmetting met hiv niet is uitgesloten, is veilige seks met de vaste partner ten zeerste aangewezen. Valt een hiv-test drie maanden na het risicovolle seksuele contact negatief uit, dan hoeft veilig vrijen met de vaste partner niet langer.

4

Lymfeklierzwelling

Een zeldzame import-soa is lymphogranuloma venereum (LGV). Deze ziekte komt voor in Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caribische eilanden. Sinds het begin van deze eeuw is deze aandoening endemisch aanwezig in de Westerse landen waaronder België en Nederland. Voorlopig circuleert zij echter alleen onder mannen die seks hebben met mannen (homoen biseksuele mannen). De aandoening wordt veroorzaakt door welbepaalde serotypen van C. trachomatis (L1, L2 of L3). Na een incubatie van drie tot twaalf dagen ontstaat op de plaats van besmetting een onopvallende ulceratieve laesie die veelal binnen een week weer geneest. Tijdens of na genezing hiervan volgt het meest typische kenmerk van de ziekte: een snel optredende unilaterale vaste lymfeklierzwelling in de liezen. In een periode van één tot twee weken kan deze zwelling de grootte van een ei aannemen. De diagnose berust op de klinische bevindingen en een hoge titer, eventueel titerstijging, van Chlamydia-antistoffen in het serum. De definitieve diagnose kan worden gesteld door het aantonen van de serotypen L1, L2, of L3 met een NAAT. Deze test kan echter alleen uitgevoerd worden in enkele gespecialiseerde laboratoria. De therapie van eerste keus is doxycycline: tweemaal 100 mg per dag gedurende 21 dagen. Een alternatief is erytromycine: viermaal 500 mg per dag gedurende 21 dagen. Ook na behandeling zal de lymfeklierzwelling slechts langzaam afnemen.

5

Preventie

De enige manier om geen soa op reis op te lopen, is zich onthouden van seksueel contact. Gebruik van een condoom geeft een goede bescherming

28 Seksueel overdraagbare aandoeningen

voor de belangrijkste soa’s: hepatitis B, hiv, gonorroe en chlamydia. Dekt het condoom de letsels van herpes, syfilis of genitale wratten niet af, dan kunnen deze aandoeningen wel overgedragen worden tijdens condoomgebruik. Gonorroe is zeer besmettelijk en kan zelfs via wederzijdse masturbatie worden overdragen. Condoomgebruik is niet alleen bij occasionele genitale contacten, maar ook bij orale seks onontbeerlijk. Bij voorkeur worden condooms thuis vóór de reis aangeschaft, omdat de kwaliteit ervan dan beter gegarandeerd is. Wie overgevoelig is voor latex, kan toch een condoom gebruiken. Er is natuurlijk het vrouwencondoom van polyurethaan; recent zijn er ook mannencondooms beschikbaar op basis van deze kunststof. De eigenschappen zijn vergelijkbaar met die van rubber. Ook de aanvaardbaarheid voor de gebruikers is dezelfde. Een voordeel van condooms gemaakt van polyurethaan is dat elk glijmiddel, ook op basis van vetten, gebruikt kan worden. Nadeel is de prijs. Polyurethaan condooms zijn ongeveer zesmaal duurder dan de klassieke condooms. Bij mogelijke seksuele risicocontacten is verder een preventieve vaccinatie tegen hepatitis B absoluut aangewezen. Bij uitbreiding is deze vaccinatie een optie voor alle reizigers die zonder vaste partner reizen. Counseling rond soa zou idealiter deel moeten uitmaken van elk reizigersconsult, in het bijzonder bij mensen die reizen zonder vaste partner. Uit onderzoek is gebleken dat het doorlezen van informatie over soa en het meenemen van condooms geassocieerd is met een lager risico op onveilige seks. Het is dus nuttig mensen die zonder vaste partner reizen een soa-folder of algemene reizigersfolder waarin ook informatie over soa is opgenomen mee te geven. Beide folders worden in Nederland uitgegeven door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering. In België vindt men goede folders bij Sensoa, en online-informatie onder meer op de website van het Instituut voor Tropische geneeskunde.

6

Een soa-check-up

Na een reis vragen sommige patiënten hun arts om hen op eventuele soa’s te onderzoeken. Als er klachten of anamnestische aanwijzingen voor een besmetting zijn, moeten het klinisch onderzoek en verdere onderzoeken daarop afgestemd worden. Wanneer er echter geen aanknopingspunten voor een soa zijn, kunnen enkele eenvoudige onderzoeken een eventuele asymptomatische infectie aan het licht brengen of uitsluiten. Tabel 28.1 geeft een overzicht. Men dient wel rekening te houden met de vensterperiode, de tijd tussen besmetting en het moment waarop de infectie traceerbaar wordt. De meeste soa’s (chlamydia, gonorroe, herpes) manifesteren zich maximaal zes weken na de besmetting. Voor syfilis, hepatitis B en hiv hertest men na drie en na zes maanden. Cave: soa’s als chlamydia, hiv of hepatitis B komen vaak asymptomatisch voor en leiden niet steeds tot consultatie. Daarom worden ze soms pas in een laattijdig stadium gediagnosticeerd. Hiervoor is een actieve anamnese en screening noodzakelijk.

421

422

Reizen en ziekte

Tabel 28.1

Check-up voor seksueel overdraagbare aandoeningen.

man zonder klachten

- sediment van de eerstestraalsurine: ochtendportie of na minstens twee uur niet te hebben geplast: < 5 leuko’s/veld: geen uretritis - 5-10 leuko’s/veld: herhalen van het onderzoek: ≥ 10 leuko’s/veld: uretritis - uretraal onderzoek/eerstestraalsurine op N. gonorrhoeae en C. trachomatis

vrouw zonder klach-

- kweek van de cervix op N. gonorrhoeae

ten

- NAAT op C. trachomatis van een cervixmonster, eerstestraalsurine of vaginaal slijm

bloedonderzoek (man

- luesserologie (herhalen na drie maanden)

en vrouw)

- hiv-test (na counseling en informed consent; eventueel herhalen na drie maanden); alleen bij vermoeden van contact met zeer groot risico is een herhaling na zes maanden nodig - hepatitis B-serologie (afhankelijk van het concrete risico te herhalen na drie of zes maanden)

Leesadvies Houellebecq M. Platform. Amsterdam: Arbeiderspers; 2002. Croughs M, Gompel Van A, de Boer E, Ende Van Den J. Sexual Risk Behavior of Travelers who Consulted a Pretravel Clinic. Journal of Travel Medicine. 2008;15:6-12. Websites Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Website met veel informatie voor zowel leken als professionals, onder meer de huisartsenstandaard (NHG) en de soa-richtlijn: http://www.soa.nl. NHG-standaard Het SOA-consult: http://nhg.artsennet.nl/. Vlaams Expertisecentrum voor seksuele gezondheid en hiv. Website met een loket voor professionelen en een voor het grote publiek: http://www.sensoa.be.

29

Late ziekten na verblijf in de tropen

Dr. J. Clerinx, prof. dr. P.A. Kager 1

Inleiding

Late pathologie na een verblijf in de tropen is relatief zeldzaam. Toch vragen heel wat mensen zich af of hun huidige klacht iets te maken heeft met een eerder verblijf in de tropen. Om deze vraag te beantwoorden is een eerste orienterend gesprek en onderzoek nodig, alvorens eventueel door te verwijzen voor gespecialiseerd onderzoek. Telefonische ruggespraak met een specialist kan nuttig zijn om de waarschijnlijkheid van een tropische aandoening in te schatten. Als geen enkele hypothese wordt geformuleerd, heeft verder onderzoek bitter weinig zin. Breed ongericht onderzoek houdt een risico in voor fout-positieve resultaten, vooral bij serologische tests. Arbitrair noemen we late ziektebeelden; dit zijn de beelden die optreden vanaf drie maanden na terugkeer uit de (sub)tropen. Evenals de klachten die kunnen optreden tijdens of in de eerste weken of maanden na een verblijf in de tropen, vallen ook later optredende klachten meestal binnen de volgende drie grote categorieën (tabel 29.1): koorts, gastro-intestinale problemen en huidafwijkingen, waaraan moeheid (zie hoofdstuk 26) moet worden toegevoegd, terwijl ook bij toeval gevonden eosinofilie tot verwijzing kan leiden (zie hoofdstuk 20 en 25). Toch is er een grotere diversiteit in orgaanaantasting, met zeldzame aandoeningen van centraal zenuwstelsel, ogen, longen en urinewegen. Sommige afwijkingen kunnen pas tientallen jaren later aan de oppervlakte komen, zoals regelmatig voorvalt bij larva currens door strongyloidiasis, en zoals bleek bij een recent geval van schistosomiasis in de hersenen vijf jaar na verblijf in een endemisch gebied.

424

Reizen en ziekte

Tabel 29.1

Laat optredende ziekten volgens hoofdsymptoom. late koorts

late gastro-intesti-

late huidverschijnselen

nale symptomen proto-

- malaria

zoën

- amoebenleverabces

- ziekte van Cha-

espundia (Leishmania)

gas

- slaapziekte

- amoebiasis

- viscerale leishmaniasis

- giardiasis

hel-

- ascaridiasis

calabarzwelling (Loa-loa)

minten

- ancylostomiasis

onchocercosis (O. vol-

- strongyloidiasis

vulus)

- taeniasis

elefantiasis (W. bancrofti)

- echinonokok-

larva currens (S. sterco-

kose

ralis)

- leverbot: fascioliasis - schistosomiasis lepra

bacteriën

Koorts

2

Casus 1 Jan Merel, een ingenieur van 40 jaar, verbleef vele jaren in Centraal-Afrika, tot 18 maanden geleden. Op maandagavond is hij onwel, met lichte koorts en hoofdpijn. Aangezien er een griepepidemie heerst, worden de klachten hieraan toegeschreven. Wanneer de koorts op woensdagavond terugkeert, gaat bij de patiënt een lampje branden: hij vraagt zijn huisarts om een malariatest, die echter negatief blijkt. Wanneer op vrijdagavond opnieuw koorts optreedt, wordt de verdenking op malaria zeer sterk: na het eerste negatieve rapport van het laboratorium overtuigt de huisarts de klinisch bioloog van zijn sterke klinische vermoeden van malaria. Vervolgens wordt de diagnose infectie met Plasmodium ovale gesteld, nadat twee laboranten gedurende een vol uur een dikkedruppelpreparaat hebben bekeken. Er wordt een behandeling met chloroquine en primaquine ingesteld, met snel gunstig resultaat.

2.1

Etiologie

Slechts één tropische ziekte maakt de hoofdmoot uit van de koortsige aandoeningen die laattijdig ontstaan of persisteren na verblijf in de tropen, namelijk malaria. Vanaf de derde maand na terugkeer is de niet-falciparum-

29 Late ziekten na verblijf in de tropen

malaria de belangrijkste oorzaak (tabel 29.1). Andere tropische ziekten met koorts, zoals amoebenleverabces, acute schistosomiasis en buiktyfus, komen na die periode soms voor maar zijn dan relatief zeldzaam. Slaapziekte is extreem zeldzaam (jaarlijks enkele importgevallen in Europa) maar belangrijk wegens het hoge pathogene vermogen. Anderzijds vinden we bij die categorie reizigers en migranten frequent kosmopolitische ziekteverwekkers van koorts die niet noodzakelijkerwijs in de tropen werden opgedaan. In deze categorie situeren we in hoofdzaak Q-koorts, cytomegalovirusinfectie, toxoplasmose, het hiv-conversiesyndroom, tuberculose en brucellose. Informatie hierover kan worden gevonden in klassieke leerboeken infectieziekten (zie het leesadvies en onder andere ook hoofdstukken 21 tot 25). Malaria is veruit de koploper. Plasmodium falciparum, de gevaarlijke vorm die hersenaantasting en multiorgaanfalen kan veroorzaken, komt nog maar zeer zelden voor drie maanden na terugkeer. Een late aanval van P. falciparummalaria wordt in hoofdzaak gezien bij semi-immune personen (migranten die naar het thuisland op bezoek zijn geweest) of bij personen die mefloquine innemen (lange halfwaardetijd) en besmet zijn door P. falciparum met verminderde gevoeligheid voor mefloquine. P. vivax en P. ovale kunnen actief zijn tot drie jaar na terugkeer, P. malariae kan na nog langere tijd opduiken. Terwijl P. falciparum-malaria in de eerste maanden na terugkeer gekenmerkt wordt door dagelijkse koortspieken, zal bij malaria door P. vivax en P. ovale meestal en bij sommige gevallen van late P. falciparum-malaria om de 48 uur koorts optreden. Bij P. malariae komt de koortspiek dan weer om de 72 uur. Dit patroon is echter lang niet altijd duidelijk aanwezig, en de afwezigheid ervan is geen argument om de hypothese malaria niet te onderzoeken! Behalve koorts zijn er geen specifieke symptomen, wat patiënten (ex-residenten meestal) ook mogen beweren. Rillen, hoofdpijn, misselijkheid, eventueel diarree, kunnen ook zoveel andere infectieziekten begeleiden. Een amoebenleverabces kan zich tot enkele jaren na verblijf ontwikkelen. Entamoeba histolytica is de verantwoordelijke parasiet van amoebiasis. De besmetting vindt plaats via de fecaal-orale transmissieroute, waarna de parasiet, dikwijls na een lange latentieperiode, terecht kan komen in de lever. De darminvasiefase veroorzaakt een dysenterie, maar gaat dikwijls onopgemerkt voorbij. Vooral de aanloopperiode naar het manifeste amoebenabces is verraderlijk: de patiënt heeft alleen koorts, pas later komt er pijn rechtsboven in de buik, pijn aan één schouder en hepatomegalie. Ook het echografisch onderzoek van de lever kan de eerste dagen nog geen specifiek abcesbeeld te zien geven, op een diffuus atypisch infiltraat na. Amoebenantistoffen zijn doorgaans aanwezig in het serum als het leverabces inderdaad door amoeben wordt veroorzaakt en bevestigen dus de diagnose. Slaapziekte of Afrikaanse trypanosomiasis is een uiterst zeldzame, geïmporteerde aandoening. De parasieten (trypanosomen) die slaapziekte veroorzaken, worden door tseetseevliegen overgebracht.Men onderscheidt de West- en de Oost-Afrikaanse slaapziekte. De laatste doet zich voor als een acute (incubatietijd van enkele dagen tot maximaal drie weken), ernstige,

425

426

Reizen en ziekte

koortsige ziekte met aantasting van verschillende organen en een hoge kans op overlijden. Praktisch alle patiënten in Europa hadden Oost-Afrikaanse wildparken bezocht. De West-Afrikaanse slaapziekte heeft een incubatietijd van enkele maanden tot enkele jaren en uit zich aanvankelijk met onregelmatige koortsperioden gedurende maanden tot een jaar, waarna een tweede fase intreedt met een chronisch evoluerende encefalitis met atypische cerebrale symptomen: de patiënt wordt prikkelbaar, apathisch, slaperig, eventueel met slapeloosheid ’s nachts. Deze vorm van slaapziekte wordt zelden gezien bij toeristen of expats, wel bij mensen afkomstig uit endemische gebieden. Viscerale leishmaniasis is eveneens erg zeldzaam. Europese patiënten waarbij deze ziekte werd vastgesteld, deden meestal hun infectie op in Spanje, ZuidFrankrijk of Italië. De patiënt wordt geïnfecteerd door de steek van een zandvlieg van het genus Phlebotomus. Hij zal na een min of meer lange incubatietijd (enkele maanden tot jaren) koortspieken gaan vertonen, met ten slotte een duidelijke splenomegalie en pancytopenie. Vaak wordt aan een hematologisch ziektebeeld gedacht (lymfoom), wat in beenmergpreparaten niet wordt bevestigd. Een deskundige zal in de preparaten de leishmaniaparasieten herkennen. Veel mensen, wellicht ook toeristen, worden geïnfecteerd, terwijl slechts weinigen ziek worden. Men kan tientallen jaren parasieten bij zich dragen die, wanneer de weerstand vermindert door ziekte of medicatie, vele jaren na een verblijf in een endemisch gebied de ziekte viscerale leishmaniasis kunnen veroorzaken., 2.2

Beleid in de eerste lijn

De eerste regel luidt hier: luister naar de patiënt. Dikwijls wordt de diagnose malaria – ook in het kader van de late vormen – pas laat gesteld, hoewel de patiënt dagenlang de nadruk legt op zijn verblijf in de tropen en de hypothese malaria heeft geopperd. Weinig patiënten vertellen dat zij door insecten gestoken werden. De malariamuggen steken alleen ’s nachts, zij zoemen niet en worden meestal niet opgemerkt. Niemand herinnert zich een specifieke beet van flebotomen. Alleen de beet van een tseetseevlieg gaat niet onopgemerkt voorbij: deze is te vergelijken met de steek van een daas of horzel. De afwezigheid van insectenbeten in de anamnese is dus geen argument tegen een van deze diagnosen. Ook een correcte inname van de malariaprofylaxe is geen absoluut argument tegen malaria: profylaxe is immers gericht tegen de bloedvormen in hoofdzaak van P. falciparum-malaria, terwijl de late malariaopflakkeringen van P. vivax en P. ovale uitgaan van de slapende levervormen, die ongevoelig zijn voor de gebruikte medicatie, zoals chloroquine, atovaquone in associatie met proguanil (Malarone), mefloquine of doxycycline. De slapende leverfase wordt behandeld met primaquine. Van de vier vermelde aandoeningen (malaria, amoebenleverabces, slaapziekte en leishmaniasis) wordt alleen malaria in de eerste lijn gediagnosticeerd en behandeld. De behandeling van de andere drie is voorbehouden aan de tweede lijn, ook de diagnose vraagt gespecialiseerd onderzoek. Het even-

29 Late ziekten na verblijf in de tropen

tuele diagnostische werk van de huisarts zal zich hier beperken tot uitsluiten van de diagnose. Bij persisterende onverklaarde koorts zal uiteindelijk worden verwezen. Malaria wordt klassiek aangetoond met een dikkedruppelpreparaat, maar tegenwoordig ook met andere methoden als QBC (quantitative buffy coatanalyse) en sneltests. Twee misvattingen moeten hier uit de wereld worden geholpen: dat alleen tijdens koorts bloed mag worden afgenomen, en dat bloed voor een dikkedruppelpreparaat alleen uit de vinger kan worden verkregen en niet via venapunctie. Het is waar dat de opbrengst hoger is bij tijdens koorts uit een vinger verkregen bloed, maar het verschil in opbrengst ligt slechts in procenten. Als de klinisch bioloog weet dat het dikkedruppelpreparaat is vervaardigd met bloed uit een EDTA-buis zal hij wat meer velden bekijken. Om met meer zekerheid te bepalen welke soort malaria aanwezig is, bekijkt men ook een bloeduitstrijkje. Het aantal bloedparasieten kan laag zijn en soms gemist worden. Bij vermoeden van malaria is het daarom wenselijk bij blijvende koorts deze test de volgende dag te herhalen. Voor discussie over nieuwe diagnostische methoden verwijzen wij naar hoofdstuk 4. Ten slotte is een koortspatroon met een koortspiek om de 48 uur een erg suggestief klinisch argument voor malaria. In geval van tweedaagse koorts en negatieve dikkedruppeltest moet de volgende dagen opnieuw naar malaria worden gezocht of moet een PCR worden aangevraagd. De diagnose leveramoebenabces kan in de eerste lijn worden gesteld via echografie (figuur 29.1). Zij wordt vermoed bij hoge koorts, pijn rechtsboven in de buik (soms alleen aanwezig als leverslagpijn) en een hoge leukocytose. Fecesonderzoek speelt hier bij afwezigheid van darmklachten geen rol: er worden maar zelden amoeben gevonden op het moment dat zich een abces manifesteert. Negatieve bevindingen bij echografie en serologisch onderzoek sluiten in de eerste dagen een leverabces niet uit. De kans op slaapziekte en viscerale leishmaniasis wordt ingeschat in overleg met een specialist; hij zal rekening houden met het land van verblijf, symptomen en klinische tekenen. Bij een gegrond vermoeden wordt de patiënt verwezen.

Figuur 29.1 Echografie van een leveramoebenabces. Bron: Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen.

427

428

Reizen en ziekte

Figuur 29.2 CT-scan van een leveramoebenabces. Bron: Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen.

2.3

Te verwachten uitwerking van de casus bij verwijzing

Late malaria kan integraal in de huisartspraktijk worden behandeld. Bij vermoeden of zekerheid van slaapziekte, viscerale leishmaniasis of leveramoebenabces wordt de patiënt doorverwezen. Bij slaapziekte moet het stadium worden bepaald via lumbale punctie, voor viscerale leishmaniase moet via sternumpunctie een parasitologische diagnose worden verkregen. Een patiënt met een leveramoebenabces wordt meestal enkele dagen opgenomen, hoewel er om diagnostische redenen niet meer gepuncteerd wordt. De klinische context, het echografisch beeld en het serologisch onderzoek volstaan. 2.4

Therapie

Niet alle middelen zijn zowel in België als Nederland geregistreerd en verkrijgbaar, de registratie kan verschillen evenals de vergoeding door de ziektekostenverzekeraars. In Nederland kunnen middelen die daar niet verkrijgbaar zijn wel vaak via de Internationale Apotheek worden besteld, in België is het Instituut voor Tropische Geneeskunde het aanspreekpunt. Malaria

Malaria door P. vivax en P. ovale wordt behandeld met chloroquine, totale dosis 25 mg/kg in 3 dagen (bijvoorbeeld eerste dosis 10 mg/kg, na 24 uur 10 mg/kg en na 48 uur 5 mg/kg; of 10 mg/kg als eerste dosis, daarna 5 mg/kg na 12, 24 en 36 uur. Later worden de levervormen uitgeroeid met primaquine: 30 mg base eenmaal daags gedurende 14 dagen, of 22,5 mg base gedurende 21 dagen. Bij niet-Europeanen en bij patiënten uit het Middellandse Zeegebied wordt G6PD bepaald: als dit sterk verlaagd is, kan primaquine aanleiding geven tot hemolytische reacties (favisme). Bij Europeanen is dit zeldzaam en leidt het ook nooit tot klinisch belangrijke hemolyse.

29 Late ziekten na verblijf in de tropen

Infectie door P. malariae wordt behandeld met alleen chloroquine, zoals hierboven beschreven. Controle na behandeling is alleen nodig als er bij diagnose een belangrijke anemie bestond, wat zeer zeldzaam is. Leveramoebenabces

Hiervoor wordt een imidazolpreparaat (bijvoorbeeld metronidazol 500 mg i.v. driemaal daags, of tinidazol eenmaal 2 gram daags, oraal, gedurende 5 dagen) gecombineerd met een niet-geresorbeerd intestinaal amoebicide: diloxanide 500 mg driemaal daags gedurende 10 dagen, paromomycine 10 mg/kg/8 uur gedurende 7 dagen, of clioquinol 250 mg, driemaal daags, 10 dagen, om de eventueel resterende exemplaren in het darmlumen uit te roeien. Aspiratie van het abces wordt overwogen bij zeer grote abcessen of bij abcessen die vlak onder het leverkapsel liggen en dreigen te ruptureren en als na enkele dagen behandeling de temperatuur niet gedaald is. Resorptiekoorts maar ook een bacteriële infectie kan hiervan de oorzaak zijn. Chirurgische drainage of operatieve incisie is niet aangewezen. Controle van een abces mag spaarzaam gebeuren: er bestaat geen enkele reden om na klinische genezing wekelijks of maandelijks echografie te laten uitvoeren; de klinische context kan ruimschoots volstaan voor follow-up. Slaapziekte en viscerale leishmaniasis

De behandeling van slaapziekte en viscerale leishmaniasis is ingewikkeld en gevaarlijk: zij wordt altijd aan een gespecialiseerde dienst overgelaten.

Gastro-intestinale klachten

3

Casus 2 Jan Spreeuw, een 35-jarige reisleider, wordt sinds enkele jaren behandeld voor colitis ulcerosa. Bij een reis door Tibet ontstaat bloederige diarree, geïnterpreteerd als een opflakkering. Met tijdelijke verhoging van de onderhoudstherapie met corticoïden stabiliseert de toestand. Bij terugkeer wordt onderzoek naar importziekten uitgevoerd. Er worden vegetatieve vormen van Entamoeba histolytica gedetecteerd. Rectoscopie maakt verspreide ulcera zichtbaar. Een behandeling met metronidazol gevolgd door diloxanide lost niet alleen het acute probleem, maar tot ieders verwondering ook de colitis ulcerosa definitief op.

3.1

Etiologie

Bij acute gastro-intestinale klachten na terugkeer spelen bacteriële oorzaken zeker een even grote rol als parasitaire factoren, maar bij late aandoeningen

429

430

Reizen en ziekte

is een bacteriële oorzaak zeer ongewoon (een enkele keer vindt men Campylobacter jejuni). Binnen de groep van parasitaire verwekkers onderscheiden we de protozoën en de helminthen (zie tabel 29.1). Bij de protozoën is giardiasis veruit de koploper. Invasieve amoebiasis, Cryptosporidium, Cyclospora en Isospora belli, komen veel minder vaak voor, tenzij bij immunosuppressie. Daarnaast is er een aantal protozoën waarvan de pathogeniciteit twijfelachtig tot afwezig is (Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis). Helminthen zijn betrekkelijk zelden oorzaak van darmproblemen, en er is een breed scala van mogelijke verwekkers tussen de rondwormen, lintwormen en de botten (zie hoofdstuk 25). Strongyloidiasis en schistosomiasis zijn hierbij het meest frequent. Amoebiasis kan verantwoordelijk zijn voor chronische gastro-intestinale klachten, meestal van het dysenterische type, waarbij dan ook de verdenking op colitis ulcerosa hoog scoort. Het verband tussen het vinden van cysten en atypische klachten is niet duidelijk: er bestaan heel wat cystendragers zonder klachten. Bovendien is bekend dat het grootste deel van de cysten die voor Entamoeba histolytica worden aanzien, eigenlijk tot een goedaardige, nietpathogene variant behoort, Entamoeba dispar genoemd. Er bestaat een op PCR gebaseerde fecestest om dit onderscheid te kunnen maken. Anderzijds is er het al besproken leveramoebenabces, waarbij koorts aanvankelijk altijd het hoofdsymptoom is. Giardiasis wordt veroorzaakt door Giardia lamblia, een kosmopolitisch eencellig protozoön met fecaal-orale transmissie. De klachten zijn aspecifiek: een gestoord fecespatroon met waterige tot brijige stoelgang, buikpijn, misselijkheid en bij uitzondering vermagering. In tegenstelling tot bacteriële darminfecties, die meestal van korte duur zijn, kunnen de buikklachten door giardiasis bij sommigen vele maanden aanhouden. De ziekte van Chagas is eveneens een uiterst zeldzame ziekte bij reizigers of geëxpatrieerden, maar wordt af en toe gezien bij immigranten uit ZuidAmerika. De ziekte wordt veroorzaakt door een trypanosoom (Trypanosoma cruzi), een verre verwant van de verwekker van slaapziekte. Zij is beperkt tot Latijns-Amerika, wordt overgebracht door wantsen (triatomen) die leven in spleten van eenvoudige huizen, en kent een acuut en een chronisch stadium. Kenmerkend voor het chronische stadium, dat zich pas jaren later voordoet, is een aantasting van de hartspier en van gladde spieren van de dikke darm en de oesofagus, waarbij een progressieve dilatatie optreedt, met megaoesofagus en megacolon tot gevolg. De symptomen van het chronische stadium kunnen hierdoor worden verklaard: hartritmestoornissen, hartfalen, slikklachten, regurgitatie, constipatie en abdominale distensie. Ascaris lumbricoides (spoelworm) leeft in de dunne darm, veroorzaakt vage klachten, maar is soms verantwoordelijk voor een galcrisis wanneer de worm migreert in de galwegen. Bij massale infectie kan een kluwen wormen een obstructie veroorzaken, maar dit is ongewoon in de importpathologie. Mijnwormen, Ancylostoma duodenale en Necator americanus, leven in de dunne darm, waar zij bloed zuigen. Zij zorgen voor enig bloedverlies: van de 10% die de worm effectief opneemt, zal hij 90% verspillen. Klinische anemie

29 Late ziekten na verblijf in de tropen

komt echter maar zelden voor in de importpathologie, maar vage maagdarmklachten kunnen aan deze worm te wijten zijn. Strongyloides stercoralis is minder onschuldig. Het is een van de weinige wormen die zich in het lichaam kunnen vermenigvuldigen en die dus vele tientallen jaren (meestal ongezien) aanwezig kunnen blijven. Bij afweerstoornissen of behandeling met corticoïden kunnen de wormen zich massaal gaan vermenigvuldigen en ernstige complicaties veroorzaken zoals enteritis, ileus en sepsis. Anders veroorzaakt de worm geen of atypische klachten zoals pijn in de maagstreek, maar ook een periodisch optredende streperige jeukende huiduitslag op romp of ledematen, lijkend op netelroos. De runderlintworm (Taenia saginata) wordt meestal in Nederland of België zelf overgebracht, de varkenslintworm® (Taenia solium) is import. De klachten zijn meestal minimaal. De proglottiden van de runderlintworm verlaten actief het rectum en zorgen op die manier voor de diagnose. De proglottiden van de varkenslintworm worden meestal in het geheel niet in de feces opgemerkt. Cysticercosis (neurocysticercosis) door de blaasworm van de varkenslintworm na inslikken van eieren wordt incidenteel gezien bij immigranten uit endemische gebieden, onder andere Midden- en Zuid-Amerika en India. Echinokokkose ontstaat door ingestie van eieren in feces van de hond, die de volwassen worm in de darm herbergt. Typische grote blaascysten ontwikkelen zich bij voorkeur in lever en long van de tussengastheer (figuur 29.3). Meestal zijn er weinig klachten: een zwaar of opgezet gevoel. Dikwijls gaat het om een toevallige ontdekking. Echinokokkose komt hoogst zelden bij reizigers voor, wel bij mensen uit endemische gebieden, onder andere Marokko, Turkije, het Nabije- en Midden-Oosten.

Figuur 29.3 Echografisch beeld van een echinococcuscyste. Bron: Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen.

Infectie met leverbotten ontstaat door het eten van groenten (waterkers, cresson) besmet met bepaalde parasieten (Fasciola hepatica). Deze groenten kunnen besmet raken wanneer zij worden gekweekt op gronden waarop ook (besmet) vee graast. Infectie kan men ook opdoen in Europa, onder andere Frankrijk, Schotland en Zwitserland, maar de meeste infecties komen uit Turkije, het Midden-Oosten en Nepal en andere landen. De symptomatologie is zeer aspecifiek, zowel in de eerste maanden wanneer de larve een tijdlang migreert naar en door het leverweefsel, als later in het volwassen stadium

431

432

Reizen en ziekte

in de levergalgangen (hoewel er dan in het algemeen veel minder tot geen symptomen meer aanwezig zijn). De oosterse varianten van de leverbotten, Clonorchis en Opistorchis spp. nestelen zich van meet af aan in de galwegen en veroorzaken daar problemen door opstapeling door de jaren heen. Deze problematiek kan zich in de importpathologie voordoen bij immigranten of werknemers uit het oosten. Met Schistosoma mansoni (darmschistosomiasis) of Schistosoma haematobium (urinaire schistosomiasis) wordt men besmet tijdens het zwemmen in zoet water. Na een acute fase met long- en/of darmsymptomen (katayamaziekte) kan een chronische fase ontstaan, met diarree, buikklachten (S. mansoni) of met urinaire klachten (S. haematobium). Een ernstige chronische S. mansoniinfectie wordt uitsluitend gezien in immigranten en veronderstelt jarenlange blootstelling aan de parasiet. Ze kan uiteindelijk in leverfibrose eindigen. Bloedbraken door bloedende slokdarmvarices en hepatosplenomegalie al dan niet met ascites zijn hiervan klassieke tekenen. De leverfunctie zelf wordt niet aangetast. Urinaire schistosomiasis (S. haematobium-infectie) uit zich door wat bloedverlies bij de mictie. Ernstige afwijkingen aan de blaas (op de lange duur carcinoom) en de ureters (fibrose met hydronefrose) worden uitsluitend bij de endemische bevolking gezien. De mate waarin men ziek is, hangt af van het aantal wormen: daarom wordt wel veel ‘bilharziasis = schistosomiasis’ als infectie vastgesteld, maar worden betrekkelijk weinig klachten door ‘bilharziasis’ als ziekte gevonden in de importpathologie. 3.2

Beleid in de eerste lijn

Voor iedere verdenking van darmparasieten wordt in eerste instantie een grondig fecesonderzoek uitgevoerd. De anamnese brengt helaas niet veel nieuws, noch voor het aantonen van parasieten, noch voor de differentiaaldiagnose. Het fecesonderzoek moet ook een concentratietechniek voor wormeieren en een antigeentest voor Giardia lamblia omvatten. Een vooral in Nederland veel gebruikte methode is de triple feces test (TFT; ook beschikbaar in het ITG Antwerpen) die wordt afgenomen op drie verschillende dagen en waarbij het eerste en laatste monster gefixeerd worden. De toegevoegde waarde ten opzichte van één in een ervaren laboratorium goed uitgevoerd onderzoek is evenwel gering. Bij pijn of een zwaar gevoel rechtsboven in de buik worden een fecesonderzoek en een echografie aangevraagd. Zo kunnen een echinokokkose en een leveramoebenabces worden aangetoond of uitgesloten, en kan in sommige gevallen ook het vermoeden op Ascaris-migratie naar de galgangen, fascioliasis of leverfibrose wakker worden gemaakt. Een patiënt met duidelijke hepato- en/of splenomegalie wordt verwezen. De uitwerking van een verdenking op de ziekte van Chagas gebeurt uitsluitend in het tweede (en derde) echelon. Serologisch onderzoek is zeer gevoelig, maar verdachte gevallen kunnen toch beter worden verwezen. Een duidelijk verhoogde eosinofilie (> 1500 × 106 eosinofiele cellen/l bloed) treedt op bij worminfecties, maar alleen in een actief weefselstadium: tijdens de migratie bij de primaire invasie in het geval van schistosomiasis of bij

29 Late ziekten na verblijf in de tropen

permanente invasie zoals bij strongyloidiasis. Vanaf het moment dat de volwassen worm zich ergens in het lumen van een hol orgaan heeft gevestigd, vermindert de immunologische respons en daalt de eosinofilie geleidelijk, hoewel deze nog lang kan aanhouden bij mijnworminfectie. 3.3

Te verwachten uitwerking van de casus bij verwijzing

Serologische tests zijn in sommige gevallen nuttig, maar vanwege de veelvuldige kruisreacties kan de interpretatie het beste worden overgelaten aan een gespecialiseerde dienst. Een rechtstreeks microscopisch onderzoek van een verse scraping van rectaal slijm is nuttig voor de diagnose van invasieve amoebiase. Bij verdenking op Fasciola-infectie doen we onderzoek van ontlasting en serologisch onderzoek. Er bestaan specifieke fecesconcentratietechnieken om strongyloidiasis op te sporen, maar de klassieke fecesverrijkingstest is hiervoor al een vrij gevoelige methode. Serologisch onderzoek is behulpzaam bij fascioliasis en strongyloidiasis, en ook bij schistosomiasis en (lever)amoebiasis. De diagnose echinococcuscyste wordt op basis van echografie en blootstelling (herkomst) gesteld: de serologie is niet 100% gevoelig. Meestal kan men via radiografie en echografie bepalen of de cyste nog actief is: uitgebreide verkalking wijst op een oude inactieve cyste. Een alternatieve diagnostiek bestaat in een echografisch geleide punctie, onderdeel van de punctieaspiratie-injectietechniek als behandeling (zie verderop). 3.4

Therapie

Voor de behandeling van amoebencysten volstaat een contactamoebicide (dosering zie boven), voor de vegetatieve vormen of voor een amoebenleverabces moet eerst een imidazolpreparaat gegeven worden. Een Giardia lamblia-infectie reageert goed op een eenmalige dosis tinidazol (2 g voor een volwassene). Bij mislukking, trouwens eerder zeldzaam, kan mepacrine (100 mg driemaal daags gedurende 5 dagen) of albendazol (400 mg per dag gedurende 5 dagen) gegeven worden. Spoelworm-, zweepworm- en mijnworminfecties, respectievelijk infectie met Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura en Ancylostoma duodenale dan wel Necator americanus. Deze worminfecties reageren goed op mebendazol (Vermox®, 100 mg tweemaal daags gedurende 3 dagen), strongyloidiasis wordt behandeld met ivermectine (Stromectol®, dosering afhankelijk van de ernst van de infestatie, in overleg met specialist). Albendazol is eveneens effectief, maar wat minder voor strongyloidiasis. Voor infectie door de runderlintworm volstaat niclosamide (Yomesan®, eenmalig vier tabletten); praziquantel (Biltricide® 10 mg/kg eenmalig) is effectief en verdient de voorkeur omdat niclosamide goed gekauwd dient te worden,

433

434

Reizen en ziekte

hetgeen meestal niet gebeurt. In resistente gevallen en voor de varkenslintworm is praziquantel (dezelfde dosering) vereist. Echinokokkose vereist een voorzichtige aanpak. Niet bij alle cysten hoeft te worden geopereerd. Oude verkalkte cysten worden met rust gelaten. Jonge cysten worden operatief verwijderd als ze gemakkelijk bereikbaar zijn, na behandeling met albendazol om uitzaaiing bij eventuele peroperatieve ruptuur te voorkomen. Moeilijk bereikbare cysten worden behandeld met albendazol gedurende meerdere maanden. Echinococcuscysten kan men ook steriliseren met de punctieaspiratie-injectiereaspiratietechniek (PAIR-techniek). Hierbij wordt hypertoon zout (20% NaCl) of alcohol (95% ethanol) in de cyste ingespoten, nadat vocht voor diagnose werd afgetapt en nadat gebleken is dat geen verbinding bestaat met het galwegsysteem. Na een contacttijd wordt de cyste zo goed mogelijk leeggezogen. Het verdient aanbeveling patiënten vooraf en achteraf met albendazol te behandelen. Fascioliasis wordt bij voorkeur behandeld met triclabendazol. Albendazol kan ook gebruikt worden, maar is wat minder effectief en alleen actief tegen volwassen leverbotten. Schistosomiasis is gemakkelijk behandelbaar met één dosis praziquantel (Biltricide®, eenmalige dosis van 40 mg/kg). Maar praziquantel is alleen actief op de volwassen trematoden. Het rijpingsproces kan tot tien weken duren, en bij acute schistosomiasis (katayamasyndroom) wordt dan ook een tweede dosis toegediend zes tot twaalf weken later. Het behandelen van een asymptomatische schistosomiasis is niet zinloos aangezien het risico op (latere) neurologische complicaties erdoor vermindert.

4

Huidafwijkingen

(Zie ook hoofdstuk 23.)

Casus 3 Mark Duprez, een 45-jarige Belg, woonde tot zes maanden geleden in Togo. Hij komt nu met vage buikklachten en hevig jeukende streepvormige en vluchtige huiduitslag op het zitvlak en de rug. Het bloedbeeld toont een absolute eosinofilie van 12.000/ml. Een gericht fecesonderzoek brengt Strongyloides stercoralis aan het licht. Immunodeficiëntie wordt uitgesloten. Hij wordt behandeld men een eenmalige dosis van 12 mg ivermectine (Stromectol®) op een nuchtere maag. Bij controle zijn de symptomen verdwenen en is het fecesonderzoek negatief.

29 Late ziekten na verblijf in de tropen

4.1

Etiologie

De etiologie van laattijdig optredende huidletsels omvat maar enkele ziekteverwekkers. Een auto-infectie met Strongyloides kan gepaard gaan met larva currens, sterk jeukende, streepvormige, zich verplaatsende letsels (enkele cm per uur) meestal op het zitvlak of de romp (figuur 29.4).

Figuur 29.4 Huidletsels van strongyloidiasis (larva currens). Bron: Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen.

Draadwormen (Filariae) manifesteren zich bijna uitsluitend via huidafwijkingen: Loa loa veroorzaakt pijnloze, licht jeukende zwellingen, meestal op armen of benen, die na enkele dagen weer verdwijnen (calabarzwellingen). Onchocerciasis manifesteert zich door lokale of verspreide jeuk met krabletsels, en zelden door cutane nodulen. Elefantiasis door lymfatische filariasis kenmerkt zich door verdikte huid met kloven en chronisch subcutaan oedeem aan onderbenen en scrotum; deze verschijnselen komen praktisch nooit voor bij reizigers en expats. Cutane leishmaniasis manifesteert zich altijd tijdens of kort na verblijf, in tegenstelling tot de mucocutane vorm (espundia, beperkt tot Latijns-Amerika), die pas jaren later duidelijk wordt in de vorm van chronische aantasting van mond, neus en keelholte, soms ook larynx, maar die gelukkig uitermate zeldzaam is. De klinische verschijnselen van lepra worden elders besproken. 4.2

Beleid in de eerste lijn

Bij verdenking op een van bovengenoemde ziekten wordt de patiënt verwezen naar een tropisch dermatoloog; een huidbiopt is noodzakelijk voor de diagnose van cutane leishmaniasis en voor lepra. Strongyloidiasis kan eventueel in de eerste lijn worden opgespoord en behandeld.

435

436

Reizen en ziekte

4.3

Te verwachten uitwerking van de casus bij verwijzing

Voor cutane leishmaniasis zal een biopsie de diagnose brengen; bij mucocutane leishmaniasis (espundia) is direct parasitologisch onderzoek nogal eens negatief en dient serologisch en moleculair biologisch onderzoek te worden verricht. Voor infectie door Loa loa wordt een hemoconcentratietest (knotttest) uitgevoerd, voor onchocerciasis een huidscarificatie. De diagnose elefantiasis door Wuchereria bancrofti kan op dit ogenblik worden gesteld op basis van het klinische beeld en het langdurig verblijf in een endemisch gebied. Serologisch onderzoek naar antistoffen is niet zeer behulpzaam en een antigeentest is niet beschikbaar. Opgemerkt mag worden dat elefantiasis door W. bancrofti-infectie bij expats niet is vastgesteld, ook niet na zeer lang verblijf. Strongyloides stercoralis wordt via een fecestest met concentratietechniek voor wormdetectie (onder andere baermanntechniek), of met een specifieke antistoftest gediagnosticeerd. Lepra wordt via een uitstrijkje en een biopsie opgespoord, waarbij een bepaling van het stadium cruciaal is voor de behandeling. 4.4

Therapie

Behalve voor strongyloidiasis is de therapie gespecialiseerd terrein, mede omdat de medicatie dikwijls niet vrij in de handel is en de behandelschema’s voortdurend aangepast worden.

5

Symptomen in andere orgaansystemen

Bij alle importziekten in andere organen moet verwezen worden. De rol van de huisarts is echter cruciaal: hij dient een mogelijk verband met een tropenverblijf voor ogen te houden en moet een gegronde verdenking omzetten in een gerichte vraagstelling. 5.1

Centraal zenuwstelsel

(Zie ook hoofdstuk 27.) Een cysticercosis is een ‘impassestadium’ van Taenia solium (de varkenslintworm) bij de mens. Larven kunnen zich ongeveer overal nestelen, maar veroorzaken vooral ter hoogte van de hersenen symptomen in de vorm van (focale) epilepsie, hoofdpijn of gelokaliseerde neurologische verschijnselen. West-Afrikaanse slaapziekte zal zich na een min of meer langdurige koortsperiode uiten in tekenen als karakterverandering, bewustzijnsvermindering en zelfs slaapstoornissen. Hondsdolheid of rabiës (incubatietijd drie weken tot enkele maanden, uitzonderlijk na enkele jaren nog) kent twee presentatievormen: furieuze rabiës (met aggressief gedrag door de encefalitis) en slappe rabiës met een opstijgende symmetrische paralyse op de voorgrond.

29 Late ziekten na verblijf in de tropen

Een enkele keer kan ook schistosomiasis (bilharziasis) laattijdig neurologische symptomen geven door een aberrante migratie van wormen en eieren naar de venen in de hersenen, met diverse neurologische uitvalsverschijnselen tot gevolg, maar ook in het ruggenmerg, wat dan een paraparese of gevoeligheidsstoornissen in de onderste ledematen veroorzaakt. 5.2

Ogen

Onchocerciasis en lepromateuze lepra gaan in de klassieke vorm met diverse oogafwijkingen gepaard. Dit is echter uiterst zelden het geval bij reizigers of residenten, maar bij immigranten kan het wijzen op een ernstige aandoening. De passage van een Loa loa-worm subconjunctivaal geeft een voorbijgaande unilaterale jeuk en roodheid: de worm kan met het blote oog gezien worden en als de patiënt snel bij een ervaren oogarts komt, kan deze meteen worden verwijderd. Medicamenteuze therapie is effectief. 5.3

Longen

(Zie ook hoofdstuk 24.) Tuberculose blijft een veel voorkomende late importziekte van de longen. Zowel definitief aantonen als definitief uitsluiten is moeilijker dan men denkt. Bij verdenking moet een longarts of een gespecialiseerde dienst geconsulteerd worden, zeker ook om de transmissiekans onmiddellijk te reduceren. Ook diepe mycosen zoals histoplasmose (sporen in feces van vleermuizen en daardoor in de grond) en coccidioïdomycose (sporen in droge grond) veroorzaken traag evoluerende longletsels, soms een coin lesion. Een Paragonimus-infectie kan longtuberculose imiteren: de diagnose kan worden gesteld door gericht sputum- en fecesonderzoek, maar wordt soms pas na thoracotomie duidelijk. Echinococcuscysten in de long kunnen atypische klachten veroorzaken, maar zijn dikwijls een toevallige bevinding. In zeldzame gevallen kan een chronisch astma het gevolg zijn van een worminfectie elders in het lichaam: bij nieuw ontstane astmatische bronchitis bij iemand die in de tropen is geweest, verdient het aanbeveling een screening hiervoor uit te voeren. 5.4

Urinewegen

Urinaire schistosomiasis of bilharziasis wordt veroorzaakt door S. haematobium en komt relatief frequent voor in de importpathologie. Ook hier gebeurt de transmissie door penetratie van larvaire stadia via de huid tijdens contact met zoet water. Na een passage door de long komen de larven in de venulen rond de blaas en ureter terecht. Het hoofdsymptoom is hematurie, ten gevolge van passage van een ei door de blaaswand of bloedende blaaswandpseudopoliepen. Serologisch onderzoek en onderzoek van een vers geloosd urinemonster of beter nog een 24 uursurinemonster (sediment), kan

437

438

Reizen en ziekte

verder, overbodig invasief onderzoek voorkomen. De behandeling is eenvoudig: een eenmalige inname van praziquantel (Biltricide®) volstaat meestal. Chylurie kan voorkomen bij infectie met Wuchereria bancrofti, de draadworm (filariase) die door lymfestuwing elefantiasis veroorzaakt. Voor de diagnose en therapie wordt de patiënt verwezen. Volledigheidshalve moet hier de ziekte van Chagas worden vermeld, die mega-ureter kan veroorzaken. Enig aanknopingspunt in de huisartspraktijk kan gevormd worden door chronische mictieklachten bij een immigrant uit Latijns-Amerika. Diagnose en behandeling worden in samenspraak tussen uroloog en importpatholoog afgewerkt.

Leesadvies Enden E van den. Tropische geneeskunde en importpathologie. Antwerpen: Instituut voor Tropische Geneeskunde; 2010 (jaarlijkse update). Engelse versie online: http://content-e.itg.be/content-e/pub_ITG/Illustrated_lecture_notes_on_Tropical_ Medicine_1169817124568/index.htm. Kager PA, Gompel AML Van, Naafs B. Tropische ziekten. In: Gans ROB, Schil PEY Van, Vandenbroucke JP, Weel C van, editors. Codex Medicus 13e druk. Doetinchem: Elsevier; 2009. pp 489-520.

Deel V Medische problemen bij migranten en adoptiekinderen

30

Ziekten bij migranten

Dr. L.G. Ferrant, drs. G.G.G. Baaten 1

Inleiding

Onze samenleving wordt meer en meer gekenmerkt door diversiteit: de cultuur is geëvolueerd naar een cultuur waarin een pluraliteit aan waarden en normen gemeengoed is. Naast deze intraculturele variaties wordt men in het dagelijkse leven eveneens geconfronteerd met de aanwezigheid van een groeiende groep ‘vreemden’, die andere culturele wortels hebben. Dit veroorzaakt spanningen in een samenleving die gewend was om binnen één culturele context (weliswaar met respect voor variaties) te evolueren. Ook de gezondheidszorg komt met deze culturele verscheidenheid in contact. Hier is eveneens een wrijving onvermijdelijk. Houdt onze gezondheidszorg voldoende rekening met deze confrontatie en in welke mate is zij in staat en bereid om met culturele verscheidenheid te leren werken? Om deze vraag te beantwoorden moeten we allereerst kijken naar de feitelijke organisatie van onze gezondheidszorg. De zorg in België en Nederland is uitgedacht vanuit een universalistisch principe: de overheid organiseert en/of financiert de gezondheidszorg voor de gehele bevolking en doet dit voor alle inwoners via een uniform systeem. In principe heeft dus iedereen toegang tot zorg, ongeacht etnische afkomst. Daarnaast zijn er wel initiatieven opgestart voor bepaalde doelgroepen die drempelverlagend moeten werken of een speciaal aanbod hebben. Toch zijn er aanwijzingen dat de gezondheid van de ‘vreemde’ bevolking over het algemeen minder goed is dan die van de autochtone bevolking. Wie bedoelen we eigenlijk met de ‘vreemde bevolking’ wanneer we het over gezondheid hebben? Meestal denken we aan mensen van buitenlandse origine, hoofdzakelijk Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen. Het is echter niet altijd duidelijk of het gaat over mensen met een andere dan de Belgische of Nederlandse nationaliteit, allochtonen, asielzoekers, andere EUburgers of mensen zonder papieren. Bovendien stelt men vast dat deze groepen uit diverse categorieën bestaan die met betrekking tot de gezondheidszorg een eigen benadering vragen. Zo vallen bijvoorbeeld binnen de groep

442

Reizen en ziekte

van al dan niet genaturaliseerde allochtonen van Turkse en Marokkaanse afkomst, verschillen tussen de generaties op. Al deze ‘vreemde’ groepen worden op een verschillende manier geconfronteerd met de hulpverlening zoals die in België en Nederland georganiseerd is. Op de eerste plaats heeft het statuut van de migrant een grote invloed op het zorgaanbod, of beter gezegd: op de manier waarop hij op die zorg een beroep kan doen. Een Marokkaanse man die hier al jaren woont en die genaturaliseerd is, zal geen of nauwelijks problemen ondervinden in het systeem van de ziekteverzekering (in Nederland de ziektekostenverzekering of zorgverzekering). Daarentegen zal een illegaal van Braziliaanse origine wiens asielaanvraag is afgewezen, het veel moeilijker hebben om de nodige zorg te krijgen. Op de tweede plaats is het van belang te weten of deze zorgvrager de taal die de hulpverlener spreekt, enigszins machtig is. Dit bepaalt grotendeels of er een normale communicatie met deze hulpverlener mogelijk zal zijn. De eerste moeilijkheid is dus de definitie van migrant. Officieel is dit iemand die zijn vertrouwde omgeving verlaat om zich elders, dikwijls in een ander land, te gaan vestigen – definitief, of toch tenminste voor langere tijd. Voor dit hoofdstuk beperken we deze groep gemakshalve tot mensen afkomstig uit landen buiten het West-Europese en Noord-Amerikaanse cultuurgebied. Tot dezelfde groep van migranten rekent men ook de vluchtelingen die om politieke, economische of andere redenen naar onze streken migreren en de facto dan ook asielzoekers worden. Als zij buiten deze categorieën vallen (bijvoorbeeld geen asiel hebben aangevraagd of afgewezen zijn), spreekt men van illegalen. In 2009 had Nederland 16,5 miljoen inwoners, waarvan 11% niet-westerse allochtonen, waarvan 341.000 Marokkanen, 135.000 Antillianen, 338.000 Surinamers en 378.000 Turken. België had in 2008 10, 7 miljoen inwoners, waaronder 780.000 migranten. 250.000 migranten waren van Marokkaanse origine en 142.000 van Turkse origine. Hierbij zijn voor België de genaturaliseerden meegeteld. In België waren er op 1-1-2006 170.000 van deze Marokkanen en 100.000 van deze Turken genaturaliseerd. De tweede moeilijkheid betreft de verschillen in gezondheid tussen de migranten en de autochtone bevolking. Deze verschillen zijn aanwezig, maar konden slechts ten dele op een wetenschappelijke manier aangetoond worden. De derde moeilijkheid betreft het hulpzoekgedrag: in feite bestaat er nog weinig zicht op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor de migrant en het feitelijke gebruik van gezondheidsvoorzieningen door deze groep patiënten. Om al deze hindernissen te kunnen overwinnen heeft de huisarts die in zijn praktijk weinig migranten ontmoet vooral behoefte aan inzichten die zijn werk kunnen vergemakkelijken en verbeteren. In dit hoofdstuk wordt een antwoord gezocht op de volgende vragen. 1 Bestaan er verschillen tussen migranten en de Belgische of Nederlandse bevolkingsgroep wat betreft klachten en diagnosen? 2 Welke aandachtspunten zijn belangrijk voor de huisarts die via anamnese en onderzoek een betere kwaliteit van zorg wil bereiken? 3 Welke middelen staan hem ter beschikking om dit doel te bereiken?

30 Ziekten bij migranten

2

De gezondheidssituatie onder migranten in België en Nederland

2.1

België

In België consulteren mannelijke migranten vaker een arts dan vrouwelijke. Zij hebben meer arbeidsongevallen en beroepsziekten en zijn vaker maar niet langer afwezig op het werk wegens ziekte. Zowel Turken als Marokkanen hebben een hogere zuigelingensterfte dan de Belgen. De perinatale sterftecijfers van migranten uit Noord-Afrika (14,4 per 1000) en Turkije (17,7 per 1000) zijn significant hoger dan die van de Belgen (10,7 per duizend) en dit is niet toe te schrijven aan een laag geboortegewicht of aan een hogere prematuriteit van allochtone baby’s. Duidelijke cijfers in verband met de nieuwe migraties vanuit Oost-Europa en Centraal-Afrika zijn in dit verband nog niet beschikbaar, maar de precaire psychosociale toestand (geen sociale zekerheid, geen werk, illegaliteit) van een groot aantal onder hen doet vermoeden dat hier eenzelfde fenomeen aan de orde is. Ook in het gezondheidsgedrag zijn er verschillen tussen migranten en Belgen, en tussen Marokkanen en Turken. Migranten maken minder gebruik van preventieve zorg in het algemeen, maar vooral van de primaire en tertiaire preventieve zorg. Zowel Turkse als Marokkaanse zwangeren van de eerste generatie melden zich later en hebben een lagere prenatale consultatiefrequentie dan Belgische vrouwen. Ze wenden zich voornamelijk tot goedkope vormen van prenatale zorg en doen minder vaak mee met prenatale activiteiten. Migranten wachten langer om een arts te consulteren dan Belgen en doen meer aan medical shopping. Wat consultatie van specialisten betreft, speelt nationaliteit een kleinere rol dan de leeftijd en het geslacht van de patiënt. Het ziektegedrag vertoont eveneens verschillen binnen etnische groepen. Uit bevolkingssurveys blijkt dat vrouwelijke migranten meer gezondheidsklachten uiten, maar deze minder vaak laten bevestigen door een arts dan allochtone mannen. Ziektegedrag werd echter voornamelijk bestudeerd via het gebruik van curatieve diensten van de huisarts en via geneesmiddelengebruik. Belgen worden vaker naar het ziekenhuis verwezen, misschien wegens een geringere mantelzorg (social support). Migranten bieden hun gezondheidsklachten vaak ‘verpakt’ aan, gemaskeerd op een cultuurspecifieke wijze.

Casus 1 Ahmed is een 43-jarige Marokkaan die sinds enkele weken komt vanwege een pijn die vertrekt vanuit de linkerlies en eindigt op zijn kruin. Hij vertelt dat hij zeker weet dat zijn nieren dor zijn geworden. Wanneer u deze laatste zin hoort, wordt het u duidelijk dat hij ervaart dat zijn levenskracht aan het afnemen is en dat hij misschien depressief is.

443

444

Reizen en ziekte

Bij toenemende integratie in de westerse cultuur wordt het profiel van de aangeboden morbiditeit en van de zorgvraag meer gelijk aan dat van de Belgen. Ten slotte zijn migranten ook minder trouw aan de huisarts dan de doorsnee Belg. De graad van artsentrouw wordt onder meer bepaald door de ernst van het curatieve probleem. Bij het verstrekken van aangepaste voorzieningen (bijvoorbeeld de beschikbaarheid van een tolk, de aanpassing van de wachtkamer, het geven van brochures in hun eigen taal, het beschikbaar zijn van personeel dat de taal van de migranten machtig is en vertrouwd is met hun cultuur) neemt de artsentrouw van migranten meestal toe. Kennis en opvattingen over ziekte en gezondheid hebben hun invloed op het gebruik en de evaluatie van het zorgaanbod. Zo zien Turken en Belgen het klimaat en natuurlijke oorzaken als een bron van ziekte, terwijl Marokkanen ziekte ook wijten aan bovennatuurlijke oorzaken, zodat alleen Allah genezing kan brengen. Over het algemeen beoordelen migranten de westerse arts positief. Kennis en opvattingen van Turkse vrouwelijke migranten over zowel prenatale zorg als hun geboorteregelend gedrag maken dat driekwart van de Turkse migranten een voorkeur heeft voor een gezin met twee kinderen. Turkse vrouwen gebruiken frequent anticonceptiva; Turkse mannen doen zelf weinig of niet aan anticonceptie. Zwangerschapsonderbreking als strategie van geboorteregeling wordt nog in belangrijke mate toegepast. Praktijkobservaties, bevolkingsonderzoeken en gevallenstudies tonen aan dat de preventieve en curatieve zorgvraag van Marokkanen en Turken relatief laag is en dat de communicatie tussen hulpverlener en migrant nog altijd problematisch verloopt. Zowel de hulpvragers als de hulpverleners wijzen erop dat een goede communicatie zeer moeilijk is. Meestal wordt deze communicatiekloof toegeschreven aan een taalprobleem, maar gebrekkige talenkennis is slechts een onderdeel van een grotere problematiek die nauw samenhangt met sociale klasse, cultuur en sekseverschillen. Dit communicatieprobleem wordt door de hulpverleners dikwijls ontkend. Velen zijn van mening dat zij hun boodschap afdoende kunnen overbrengen en dat er daarom voor migranten geen andere voorzieningen hoeven te worden getroffen dan voor Belgische patiënten. Voor het taalprobleem doet de hulpverlener vaak een beroep op familieleden of kennissen van de patiënt. Dikwijls vervult een kind de rol van tolk. 2.2

Nederland

Het klachten- en diagnosepatroon van migranten lijkt veel op dat van de Nederlanders, maar er zijn ook opvallende verschillen. Zo komen maagdarmproblemen (chronisch of acuut), oogproblemen, acute problemen in verband met het bewegingsapparaat en luchtweginfecties bij de drie grootste migrantengroepen (Turken, Marokkanen, Surinamers) vaker voor. Mogelijke verklaringen voor deze verschillen in gezondheidsproblemen zijn verschillen in erfelijke aanleg, voedingsgewoonten en leefwijze, en woon- en werkomstandigheden.

30 Ziekten bij migranten

Dat bij migranten meer gastro-intestinale problemen en problemen van het bewegingsapparaat vastgesteld worden, kan ook uitgelegd worden door een andere probleempresentatie. Het is bekend dat maagpijn en nekpijn kunnen wijzen op psychosociale problemen. Men veronderstelt dat migranten meer dan Nederlanders geneigd zijn dergelijke problemen in de vorm van somatische klachten te presenteren. Ook is er door communicatieproblemen tussen arts en patiënt een grotere kans op somatisatie. Huisartsen geven zelf aan bij migranten soms problemen te hebben met het stellen van een diagnose vanwege communicatieproblemen en een andere probleempresentatie. Het lijkt daarom aannemelijk dat een arts bij onzekerheid eerder geneigd is een somatische dan een psychische diagnose te stellen, hetgeen – mede – een verklaring zou kunnen zijn voor het vaker voorkomen van de diagnosen afwijking maagfunctie/gastritis en fibromyalgie bij migranten. Een laatste verklaring kan zijn dat migranten eerder dan Nederlanders naar de huisarts stappen. Zo bleek uit een enquête onder Turken dat zij klachten als griep en hoofdpijn als ernstiger beschouwen dan Nederlanders en hiervoor sneller een huisarts raadplegen. Rekening houdend met de setting van dit onderzoek mag men dus besluiten dat er wel degelijk een etnische factor in de brede zin van het woord verantwoordelijk mag gesteld worden voor deze verschillen. Tot besluit kan men stellen dat zowel in België als in Nederland migranten een ander klachten- en diagnosepatroon vertonen dan de autochtonen, hoewel de methoden om dit te bestuderen verschilden. Opmerkelijk is wel dat, in tegenstelling tot in Nederland, in België en in Frankrijk Marokkanen en Turken minder beroep doen op de huisarts dan de autochtone bevolking, terwijl de curatieve vraag van migranten groter is in Nederland, Engeland en Denemarken. Toch weten we uit meer verfijnde praktijkregistraties dat deze globaal grotere contactfrequentie van migranten in Nederland moet worden genuanceerd en dat de contactfrequentie van Marokkaanse vrouwen lager is dan die van Turkse vrouwen, en in sommige leeftijdsgroepen zelfs lager dan die van Nederlandse vrouwen.

3

Aandachtspunten voor de huisarts

Veel gegevens uit het vermelde onderzoek zouden door de huisarts gebruikt kunnen worden om tot een betere diagnose en beleid te komen. We zullen een aantal frequente specifieke aandoeningen bespreken die de huisarts kan tegenkomen bij migranten. Sommige auteurs maken een onderscheid tussen importziekten, verworven ziekten en aanpassingsziekten. Aanvankelijk was er inderdaad bij migranten een belangrijke prevalentie van importziekten. Sedert 1980 hebben de somatische importziekten echter sterk aan belang ingeboet. De totale impact op de volksgezondheid moet in die zin gerelativeerd worden: zo zien wij als huisarts werkend in een migrantenmilieu.

445

446

Reizen en ziekte

3.1

Importziekten

Infectieziekten

De belangrijkste importziekten bij Marokkanen, Turken en Surinamers zijn infectieziekten. Infectieziekten tijdens de eerste maanden van een verblijf in België of Nederland, of na terugkeer van een reis. Het betreft hier voornamelijk buiktyfus en paratyfus, bacillaire dysenterie en hepatitis A. Hiertoe behoren ook huidafwijkingen zoals scabies, pediculosis en schimmelinfecties. Bij migranten uit tropisch Afrika is malaria een veelvoorkomend probleem. De meeste infectieziekten worden voornamelijk vastgesteld in de eerste weken na de jaarlijkse vakanties. Op het gebied van reisziekten bij migranten is de preventieve taak van de huisarts bij de heenreis zeer belangrijk (zie paragraaf 3.4), maar deze is in de praktijk nogal dikwijls problematisch met betrekking tot malariapreventie en vaccinatie voor hepatitis A en B. Preventie maakt de curatieve taak van de huisarts bij klachten na terugkeer een stuk makkelijker. Somatische importziekten verdienen met name (nog altijd) speciale aandacht bij de nieuwe immigranten die in het kader van gezinshereniging of als politiek vluchteling ons land binnenkomen. Persisterende infecties De meeste parasitaire infecties van het maag-darmkanaal, zoals infecties met Giardia lamblia en Ascaris, zijn gemakkelijk aan te tonen en te behandelen. Andere infecties kunnen jarenlang aspecifieke symptomen veroorzaken, zoals schistosomiasis, echinokokkose en filariasis. Bij malaria tertiana (P. vivax en P. ovale) zijn recidieven mogelijk tot meer dan drie jaar na besmetting, hoewel deze meestal het eerste jaar optreden. De prevalentie van hepatitis B-dragerschap varieert in ontwikkelingslanden van 10% tot meer dan 20% en bedraagt in landen rond de Middellandse Zee 3-5%, tegenover 0,2-2% in onze bevolking. De tuberculoseprevalentie is in de landen vanwaaruit mensen naar Europa immigreren vele malen hoger dan bij ons. De tuberculose-incidentie neemt in België sinds het einde van de jaren tachtig weer toe. Dit komt door de hoge incidentie onder allochtonen en het risico voor de verspreiding binnen de migrantengemeenschap. In Nederland was een tijdelijke stijging van de tbcincidentie in de jaren 1987 tot en met 1994 door een toenemende instroom van migranten. In 2007 was de incidentie van tuberculose onder allochtone Nederlanders van de eerste generatie 36,7 per 100.000 en onder tweede generatie allochtonen 4,3 per 100.000 inwoners, ten opzichte van 2,0 per 100.000 onder autochtone Nederlanders. Bij asielzoekers uit de hele wereld en vooral bij illegalen is een systematische opsporing geen eenvoudig karwei. Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid is het voortbestaan van de centra voor tuberculosebestrijding een harde noodzaak, onder voorwaarde dat de bereikbaarheid, de kosteloosheid en de anonimiteit gewaarborgd blijven.

30 Ziekten bij migranten

De kans dat een jonge asielzoeker uit tropisch Afrika is besmet met hiv, is aanzienlijk als we rekening houden met de hoge prevalentiecijfers in dit deel van Afrika. Sinds 1996 neemt het aantal hiv-infecties bij heteroseksuelen in Nederland toe. De meerderheid daarvan is opgelopen in tropisch Afrika en in mindere mate Latijns-Amerika en het Caribische gebied. Bij sommige risicogroepen onder de migranten (vooral jonge mannen) moet de huisarts steeds bedacht zijn niet enkel op hiv, maar ook op andere vormen van soa. Omdat in deze groep veel gonokokkenstammen bètalactamase produceren en ook resistent zijn voor tetracycline, is bij deze populatie de behandeling van ongecompliceerde gonorroe met een fluorchinolon of met voor bètalactamase ongevoelige cefalosporinen aangewezen. Late gevolgen van infecties Meest opvallend hierbij zijn levercirrose en het hepatocellulair carcinoom ten gevolge van chronische infectie met het hepatitis B- of C-virus en aids door hiv-infectie. Infecties met resistente micro-organismen bij migranten kunnen op autochtonen overgedragen worden, zoals de resistente infecties met M. tuberculosis en gonorroe met stammen die bètalactamase produceren en daardoor resistent zijn voor penicilline (zie hoofdstuk 28). Genetisch bepaalde ziekten

Hemoglobinopathieën In het Middellandse Zeegebied en in delen van Afrika en Azië komt bètathalassemie voor. De homozygote vorm uit zich onder meer door een sterke anemie en hepatosplenomegalie, met high-output decompensatio cordis en een groeiachterstand. De heterozygote vorm geeft minder (soms zelfs geen) problemen, maar wordt dikwijls toevallig aan het licht gebracht door een afwijkend bloedbeeld (matige anemie met opvallende microcytose). De sikkelcelanemie is frequent bij negroïde mensen. Bij 10-30% van de mensen met sikkelcelanemie komt het abnormale hemoglobine S voor. De homozygoten lijden aan sikkelcelziekte met hemolytische anemie, hepatosplenomegalie en vaatocclusieve crises in skelet en/of organen, uitgelokt door infectie en dehydratie. Heterozygoten hebben geen symptomen. Zij hebben wel het voordeel van gedeeltelijke bescherming tegen de ernstige vormen van malaria. Ziekte en dragerschap worden niet alleen gezien bij Surinamers en Antillianen met Afrikaanse voorouders en bij vluchtelingen uit Afrika, maar ook bij mensen van Turkse afkomst. Familiaire Middellandse Zeekoorts uit zich in aanvallen van koorts met pijn in de buik, op de borst of in de gewrichten door (poly)serositis. De ziekte komt vooral voor bij Turken en Noord-Afrikanen. De klachten duren zes uur tot enkele dagen. Tijdens de aanval worden bloedafwijkingen gevonden (verhoogde sedimentatie, CRP en leukocytose). In bijna alle gevallen is er sprake van een ongecontroleerde ontstekingsreactie door een genetisch bepaald tekort aan inactivator van door neutrofielen geïnduceerde ontsteking. Veel artsen kennen dit beeld niet en menen ten onrechte dat de patiënt simuleert, of gaan ten onrechte over tot een abdominale ingreep. De behandeling

447

448

Reizen en ziekte

bestaat uit pijnbestrijding met een NSAID; colchicine vermindert de aanvalsfrequentie en voorkomt amyloïdose. 3.2

Verworven aandoeningen

Gezien de omgeving waarin veel migranten vertoeven en de maatschappelijke achterstelling zijn ze blootgesteld aan een aantal risicofactoren die aan de basis kunnen liggen van ziektetoestanden. Diabetes mellitus type II komt frequenter voor bij Marokkanen: de prevalentie is 11% bij Marokkaanse migranten ten opzichte van 3-6% in de WestEuropese bevolking. Behalve genetische factoren spelen waarschijnlijk ook de specifieke voedingsgewoonten (veel suiker) een rol samen met de gewijzigde levensstijl (overnemen van slechte westerse voedingsgewoonten en zittend leven). De behandeling ervan wordt bemoeilijkt door de culturele en antropologische opvattingen over voeding. Een extra moeilijkheid is gelegen in de jaarlijks terugkerende vasten (ramadan), waarin gelovige moslims zich gedurende een maand moeten houden aan bepaalde voorschriften, zoals het nuchter blijven van zonsopgang tot zonsondergang. Als in die periode ook elke vorm van medicatie-inname verboden is, vergt dit van de huisarts heel wat inventiviteit om zijn diabetespatiënten een goede follow-up te geven. Ook op andere ziektetoestanden heeft de ramadan invloed: we denken hierbij aan zwangere vrouwen bij wie geen gynaecologisch onderzoek mag plaatsvinden, aan patiënten met hypertensie die driemaal per dag hun medicatie moeten innemen, enzovoort. Over het algemeen verdragen gezonde moslims deze vasten vrij goed en ervaren zij deze als een periode van zuivering en solidariteit met de groep. Rachitis en osteomalacie door vitamine D-tekort komen bijna niet meer voor bij de autochtone bevolking, wel bij migrantenkinderen en -adolescenten. Kenmerkend zijn voornamelijk de botafwijkingen. Deze kunnen opgespoord worden door een goed klinisch onderzoek en worden bevestigd door radiologie. Een chronisch vitamine D-tekort wordt wel gevonden bij negroide mensen en eveneens bij moslimvrouwen die gesluierd zijn en daardoor aan weinig zonlicht blootgesteld zijn. Dit tekort veroorzaakt vaak spier- en gewrichtsklachten, waarvan de oorzaak niet altijd duidelijk is voor de arts. Het peptisch ulcus kwam vaker voor bij Marokkanen en Turken en werd vroeger beschouwd als een bewijs van hun grotere blootstelling aan stress. Sinds we echter beter op de hoogte zijn van de rol die Helicobacter pylori speelt bij het ontstaan en recidiveren van deze ziekte, is het duidelijk dat vooral de hogere prevalentie van deze microbe in de maag bij Marokkanen en Turken verantwoordelijk is voor dit verschil. Intoxicatie met koolmonoxide (CO) is een medisch probleem waarvan de oorzaak ligt in de soms zeer precaire huisvesting van migranten. Behalve de acute CO-intoxicatie, waarvan de diagnose vrij duidelijk is, moet de huisarts bedacht zijn op chronische intoxicaties. Hierbij zijn de klachten soms zeer vaag: hoofdpijn, moeheid, nausea die sporadisch opkomt en weer verdwijnt. Zeker wanneer meerdere personen binnen eenzelfde huishouden hierover

30 Ziekten bij migranten

klagen, is een bepaling van het carboxyhemoglobine tijdens een symptoomfase belangrijk om ongevallen met een soms dodelijke afloop te vermijden. Respiratoire aandoeningen betreffen niet alleen de hogere incidentie van tuberculose, maar vooral het optreden van astmacrises bij kinderen als gevolg van een grotere blootstelling aan huisstof en vooral huisstofmijt, wellicht door de combinatie van vochtige behuizing en tapijten als wand- en vloerbekleding. Wanneer deze kinderen in hun thuisland zijn, treedt meestal verbetering van de klachten op. Onderzoek in Brusselse scholen met een meerderheid aan migrantenkinderen toonde aan dat 7% van die kinderen aan een tot hiertoe miskende vorm van astma leed. Dit wil zeggen dat de helft van de kinderen met astma in die wijken tot nog toe geen deskundige hulp heeft gekregen, preventief noch curatief. Men weet immers dat de prevalentie van astma op die leeftijd 14% is. Een dermatologische aandoening die verband houdt met de huisvesting is scabies (schurft). Deze aandoening uit zich soms alleen door krabletsels en vergt van de huisarts een aanpak van het hele gezin als hij blijvend resultaat wenst te bereiken. Huishoudelijke ongevallen zijn ook een frequente reden tot consult. Het betreft dan voornamelijk brandwonden en ongelukken (vallen) van kinderen in of buitenshuis. 3.3

Aanpassingspathologie

Een aparte vermelding verdient de posttraumatische stressstoornis (PTSS) die voorkomt bij 6-11% van de vluchtelingen, hoewel bijna alle onderzochte vluchtelingen meerdere vormen van repressief geweld hebben ondergaan en meerdere lichamelijke, psychische en sociale klachten hebben. Het is belangrijk dat de huisarts deze stoornis herkent en doorverwijst. De diagnose kan gesteld worden wanneer voldaan wordt aan de volgende criteria: x een recente traumatische ervaring hebben meegemaakt die levensbedreigend is of die de lichamelijke integriteit van de persoon of van anderen in gevaar brengt en die met intense angst, hulpeloosheid of afschuw gepaard gaat; x deze ervaring regelmatig herbeleven; x vermijdingsgedrag vertonen in verband met deze gebeurtenissen; x een toestand van irritabiliteit vertonen die zich uit onder andere in concentratiestoornissen en slapeloosheid; x de drie voorgaande kenmerken houden minstens een maand aan. Een aparte vermelding verdient de genitale mutilatie bij vrouwen uit Egypte, Somalië, Soedan, Ethiopië en sommige West-Afrikaanse landen waaronder Mali. De ingrijpendste vorm van vrouwenbesnijdenis is de infibulatie of faraonische besnijdenis: hierbij worden de clitoris, de labia minora en een deel van de labia majora weggesneden, waarna de wondvlakken aan elkaar groeien en een kleine opening wordt gelaten voor urine en menstruatiebloed. Van de Somalische vrouwen heeft 90% deze vorm van besnijdenis ondergaan. Het vergt enige kennis van de culturele achtergronden van deze voor ons

449

450

Reizen en ziekte

onbegrijpelijke mutilaties om deze toestanden althans in het westen te voorkomen en bij de slachtoffers voor een medisch verantwoord herstel te kunnen zorgen. Frequenter in de aanpassingspathologie zijn de acculturatieziekten die een uiting zijn van de moeite die migranten hebben in onze samenleving te functioneren. Het betreft hier voornamelijk verstoringen van het psychologische en sociale evenwicht, waarbij angstaanvallen, hyperventilatie, somatische fixatie en depressie het meest opvallend zijn.

Casus 2 Zeynep is een 33-jarige Turkse vrouw. Zij heeft twee kinderen en emigreerde met haar ouders toen zij 13 jaar was. Zij komt nu vanwege een snoerend gevoel in de maagstreek. Soms moet zij naar het raam lopen omdat zij bang is dat ze stikt. Deze aanvallen traden op enkele maanden nadat zij werkloos was geworden. Haar man Durak is rond diezelfde tijd ook werkloos geworden en doet sindsdien de boodschappen voor het huishouden. Zij begrijpt niet wat er in haar leven gebeurt en denkt dat zij een maagzweer heeft. Pas door het inschakelen van een interculturele bemiddelaarster krijgt zij inzicht in de uitlokkende factoren van de hyperventilatiecrises en kan zij (na een contact van de arts met haar man) aansluiten bij een Turkse vrouwengroep, zodat haar bedreigde evenwicht hersteld wordt.

Somatische fixatie is het inadequaat omgaan met ziekte, klachten of problemen. De uitlokkende factor is dikwijls een ongeval (klein of groot), waarbij het slachtoffer zich als persoon aangetast voelt. Omdat het lichaam de enige manier is om hier in het westen ‘aan zijn trekken te komen’ en omdat dit lichaam hem nu in de steek laat, bevestigt de patiënt door zijn klacht dat hij niet meer kan functioneren als persoon. In dezelfde zin wordt een depressie vaak miskend door artsen omdat ze verpakt zit in een somatisch discours (zie casus 1). Het is inderdaad belangrijk te beseffen dat in de Marokkaanse en Turkse cultuur het welzijn eerder geuit wordt in termen van fysieke gezondheid dan van een psychologisch evenwicht.

Casus 3 Najib is een 56-jarige Marokkaan die sinds enkele maanden klaagt over pijnlijke knieën. Er wordt in de anamnese geen enkel organisch aanknopingspunt gevonden en er wordt niet ingegaan op zijn vraag om een foto en bloedonderzoek. Hij komt toch terug omdat de huisarts zijn opgroeiende kinderen vroeger goed verzorgd heeft. Als het gesprek op zijn oudste zoon komt, vertelt hij dat hij continu ruzie heeft met Redouan. Er wordt over zijn rol als vader gesproken

30 Ziekten bij migranten

en de knieklachten schuiven naar de achtergrond (ze verdwijnen wellicht ook echt) tijdens de daaropvolgende gesprekken.

De persoon wordt in de Marokkaanse en Turkse cultuur eerder gekarakteriseerd door zijn fysieke aanwezigheid en functioneren in de groep dan door zijn ‘persoonlijkheid’. Spanningen zouden in deze groepen niet de kans krijgen zich psychologisch te uiten omdat het ‘ik’ zich niet als zodanig mag legitimeren. Een van de gevolgen van zo’n culturele opvatting is dat een ziekte als depressie op een andere manier ervaren wordt maar ook anders wordt geuit. De Marokkaanse patiënt zou kunnen klagen over een droge mond of een rotte tong, terwijl een Turkse vrouw haar hart voelt branden. 3.4

Visiting friends and relatives

Migranten uit een ontwikkelingsland die wonen in een ontwikkeld land en reizen naar het land van oorsprong om daar vrienden en familieleden te bezoeken, worden in de internationale reizigerswereld visiting friends and relatives‘ ofwel VFR’s genoemd. Vaak worden ook reizigers van de tweede en derde generatie bedoeld. Naar schatting vormen VFR’s in Nederland en België 25-40% van alle reizigers. Exacte cijfers ontbreken. Door goedkopere vluchten en verbeterde socio-economische omstandigheden zal hun aandeel waarschijnlijk alleen maar verder toenemen. VFR’s lopen meer risico op reisgerelateerde (infectie)ziekten in vergelijking met andere internationale reizigers. Zo zijn de incidenties van malaria, buiktyfus, intestinale parasieten, tuberculose, influenza en seksueel overdraagbare aandoeningen bij VFR’s hoger. Redenen hiervoor hangen samen met de verblijfsomstandigheden en met kennis over en toepassing van preventieve maatregelen. VFR’s gaan vaak op reis, ondanks een uitgebreide medische voorgeschiedenis of zwangerschap. Ze verblijven vaker in afgelegen, minder ontwikkelde gebieden onder verminderde hygiënische omstandigheden. Ze hebben intensief contact met de lokale bevolking en eten en drinken samen met hen. Bovendien gaan ze vaak lang op reis. Meer dan 70% van de VFR’s wint geen reizigersadvies in, vanwege onwetendheid, tijdgebrek (lastminutereis), gebrek aan financiën (niet aanvullend verzekerd) of culturele redenen. VFR’s die wel advies vragen, volgen dit niet altijd op. Zij ervaren reisgerelateerde ziekten als minder bedreigend, waarschijnlijk omdat ze bekend zijn met het land van bestemming. Vaak geloven zij dat ze immuun zijn. Soms is die aanname terecht, vanwege ontvangen vaccinaties (hepatitis B, gele koorts en Japanse encefalitis bij kinderen) of eerdere blootstelling (hepatitis A en hepatitis B).

451

452

Reizen en ziekte

Specifieke adviezen aan VFR’s

Evidence-based richtlijnen voor reizigersadvisering aan VFR’s zijn beperkt. Sommige centra voor reizigersadvies hebben zich toegespitst op de toeristenindustrie en zijn minder bereikbaar voor VFR’s. De huisarts is vaak toegankelijker en geniet wellicht meer vertrouwen. Hij of zij kan ook wijzen op het belang van reisadvies als de VFR om een andere reden het spreekuur bezoekt. Wel moet de huisarts voldoende kennis en kunde hebben om deze specifieke groep reizigers adequaat te adviseren. Houd bij het advies rekening met de culturele en persoonlijke achtergrond en de specifieke behoeften van de VFR. Ga na of de gegeven informatie wordt begrepen. Uit beleefdheid of schaamte zal een VFR niet snel aangeven dat hij/zij niet snapt wat er wordt gezegd. Maak eventueel gebruik van de tolkentelefoon of een familielid. Het opvolgen van dieetrestricties ter voorkoming van reizigersdiarree is moeilijk als je bij de familie thuis eet. Het advies te focussen op persoonlijke en handenwashygiëne is wellicht nuttiger. Basisvaccinatiesschema’s zijn vaak niet of onvolledig afgerond. Beschouw VFR’s als ongevaccineerd, tenzij men beschikt over een schriftelijk bewijs van eerdere inentingen. Hepatitis A-vaccinatie is onnodig in geval van verworven immuniteit. Met het verbeteren van de hygiënische omstandigheden in ontwikkelingslanden is immuniteit echter niet altijd meer vanzelfsprekend. Verricht eventueel een titerbepaling. Tweede- en derdegeneratiemigranten zijn meestal niet immuun en moeten gevaccineerd worden. Vaccineer tegen hepatitis B. Controleer voorafgaand aan de vaccinatie op dragerschap of eerder verworven immuniteit. Betrouwbare condooms zijn niet in alle landen makkelijk verkrijgbaar. Adviseer om condooms vanuit Europa mee te nemen. Wijs op de risico’s van het laten zetten van een tatoeage of piercing. Malariaprofylaxe en muggenwerende maatregelen zijn van groot belang, net zoals het advies om bij klachten meteen een arts te raadplegen. VFR’s denken vaak dat zij immuun zijn voor malaria. Echter, immuniteit tegen malaria is partieel en ebt snel weg. Het grootste risico op malaria lopen hun kinderen. Wekelijks mefloquine is een goede en betaalbare optie, tenzij er een neuropsychiatrische voorgeschiedenis is. Doxycycline is een goedkoop alternatief, maar moet dagelijks ingenomen worden en heeft enkele vervelende bijwerkingen. Atovaquon en proguanil zijn ook een goed alternatief, maar hier wordt in de praktijk vanwege de hoge kosten, zeker bij lange reizen, niet voor gekozen. Naslikken is belangrijk, ook als tijdens de reis de diagnose malaria gesteld wordt. Bedenk dat verworven immuniteit tegen dengue de kans op hemorragische koorts bij een volgende blootstelling aan een ander type iets vergroot. Ook in dit kader is muggenwering dus van groot belang. Contact met zoetwater moet vermeden worden in verband met het risico op schistosomiasis. Wijs ook op het risico van (verkeers)ongevallen en verwondingen. VFR’s met psychische problemen kunnen tijdens een reis sneller

30 Ziekten bij migranten

decompenseren. Medicijnen zijn in ontwikkelingslanden minder goed verkrijgbaar of vervalst en kunnen beter meegenomen worden.

4

Het beleid van de huisarts

4.1

Communicatie

Een patiënt ondervragen en onderzoeken die geen Nederlands, Frans of Engels kent, is geen sinecure. Veel artsen onderschatten nochtans nog altijd het belang van een goede communicatie met de allochtone patiënt. Een goede communicatie met de patiënt wordt bepaald door drie factoren: onze kennis van de taal van de patiënt en omgekeerd de kennis van de taal van het gastland door de patiënt, onze attitude tegenover migranten en de vaardigheden die we ons als arts hebben eigen gemaakt. Hoewel de eerste twee punten zeer belangrijk zijn, zullen we vanwege de uitgebreidheid van het onderwerp alleen de vaardigheden bespreken die een betere communicatie met de migrant mogelijk maken. 4.2

Erkennen van het probleem

Een basisvoorwaarde om de communicatie te verbeteren lijkt evident: erkennen dat er een communicatieprobleem is. Het is echter opvallend hoeveel hulpverleners dit probleem op de een of andere manier ontkennen. Het gevolg van zo’n houding is niet alleen een massa nutteloze onderzoeken, maar vooral frustratie bij de arts en ontgoocheling bij de patiënt. Meestal hoort deze immers de bekende zin: ‘U mankeert niets.’ Hoe kan men zulke valkuilen vermijden? x Door zich bewust te zijn van de vooronderstellingen die dikwijls het gedrag bepalen. Dikwijls overschat men het taalprobleem en spreekt men de patiënt aan in een vereenvoudigd taaltje dat sterk lijkt op kindertaal, die gemakkelijk als kleinerend wordt opgevat. Andere hulpverleners onderschatten het taalprobleem. Omdat op een paar vragen een correct antwoord gekomen is, worden daarna de antwoorden niet meer op hun juistheid getoetst. De patiënt wil de arts niet teleurstellen en antwoordt ‘ja’ zonder de vraag begrepen te hebben. x Door zelf culturele aanpassingen te introduceren. Het kennen van enkele woorden Turks of Marokkaans wordt als zeer positief ervaren. Het schept een sfeer van vertrouwen: de arts staat dichter bij de patiënt als hij hem in zijn taal begroet. Het kennen van de cultuur kan tot uiting komen in de anamnese. Het is altijd prettig voor de patiënt te merken dat de arts zijn land kent, bijvoorbeeld wanneer hij naar zijn geboorteplaats vraagt en hij die stad kan situeren. Het kan ook tot uiting komen door over te gaan op schema’s van hun traditionele geneeskunde: ‘Bent u al naar een genezer, een fqé, geweest?’ Veel Marokkanen, maar ook sommige Turken, consulteren immers parallel: ze gaan naar westers opgeleide artsen én raadplegen traditionele genezers. De culturele kennis komt ook tot uiting wanneer

453

454

Reizen en ziekte

x

men de vraag stelt of zij een oorzaak zien voor een chronische ziekte waarvoor men als westerling geen verklaring vindt: ‘Denkt u soms dat uw ziekte veroorzaakt wordt door een djnun, een geest?’ Daarmee maakt de arts duidelijk dat hij op de hoogte is van de leef- en denkwereld van de patiënt en opent hij de deur voor communicatie op een dieper niveau.  Door taboeonderwerpen bespreekbaar te maken. Er zijn immers om culturele of religieuze redenen onderwerpen die op een andere manier aan de orde moeten worden gesteld dan wij gewend zijn voor West-Europese patiënten. Het vraagt een zekere vaardigheid vragen te stellen over bijvoorbeeld gynaecologische of seksuele problemen zonder dat de patiënt zich ongemakkelijk voelt en ontwijkend antwoordt.

Casus 4 Fatima is 20 jaar, pas getrouwd en komt omdat ze moe is. Ze vertelt dat haar man haar gestuurd heeft. Omdat u aanvoelt dat zij zeer terughoudend antwoordt, vraagt u haar of zij niet liever bij uw vrouwelijke collega was gekomen. Dat u deze mogelijkheid oppert, geeft haar vertrouwen en zij vertelt dat het onmogelijk is om seksuele betrekkingen te hebben met haar man. Hij heeft de indruk dat ‘er iets in de weg zit’. Hierop wordt een afspraak geregeld met de collega en gaat zij opgelucht naar buiten.

Werken met een tolk. De meeste huisartsen werken om financiële of praktische redenen zonder tolk. Soms doet men echter een beroep op een derde: dat kan een kennis zijn of een familielid, een kind of een tolk. Een familielid of een kennis die de patiënt vergezelt, kan een hulp betekenen in de communicatie, maar is meestal niet neutraal genoeg om alle problemen aan bod te laten komen. Zeer dikwijls vreest de patiënt dat zijn probleem bij de hele familie of in de hele buurt bekend zal worden. Een kind als tolk is af te raden om meerdere redenen: men is immers niet zeker van de betrouwbaarheid van de vertaling (het kind is vrij snel ‘vertaalmoe’ en wil zich ervan afmaken), de taboeonderwerpen kunnen niet ter sprake komen, men maakt de ouders nog meer afhankelijk van de kinderen, enzovoort. De ideale (maar financieel belastende) oplossing is een vaste tolk, verbonden aan één of meer praktijken. Deze tolk is meestal een vrouw, omdat vooral vrouwen communicatieproblemen hebben en omdat dit in de praktijk het beste resultaat blijkt te geven en ook de minste weerstand wekt. Zij heeft in feite drie rollen. − Zij is de vertaalster. Dat lijkt nogal logisch: zij zet onze taal om in een andere. Toch schuilen hier heel wat problemen, vooral bij dialecten waarmee de tolk niet vertrouwd is of als zij de taal in het geheel niet verstaat (bijvoorbeeld het Berbers). − Zij vertelt: zij betrekt de culturele achtergrond van de patiënt in het gesprek.

x 

30 Ziekten bij migranten

− Zij vertolkt de belangen van de patiënt, zij is zijn gezondheidsadvocaat, zij behartigt zijn belangen. Het is duidelijk dat mannelijke tolken dezelfde rollen adequaat kunnen vervullen, vooral bij mannelijke patiënten. Het is de kunst van een goede tolk deze drie rollen in evenwicht te houden. De ideale tolk is bescheiden aanwezig en neemt tegelijk op cruciale momenten ook het initiatief: een paradoxale opdracht. Hij/ zij zorgt ervoor dat het contact tussen de arts en de patiënt het zwaartepunt blijft. In Nederland is werken met de tolkentelefoon meer ingeburgerd dan in België. Het nadeel van dit systeem is dat men geen direct oogcontact heeft met de tolk en dat er technische aanpassingen in de praktijk nodig zijn om het gesprek ongestoord te laten verlopen. Hoe men ook werkt, als de aandacht voor een goede communicatie met de migrant aanwezig blijft, mag men er zeker van zijn dat de arts-patiëntrelatie minder problematisch zal zijn dan de relatie die tot op heden door de meeste migranten als zeer frustrerend wordt ervaren. 4.3

Werken in het somatische, psychologische en sociale denkkader

Bij een goede communicatie kan men gaan werken in een somatisch, een psychologisch of een sociaal denkkader. Het somatische denkkader

Men mag niet vergeten dat de westerse arts in onze samenleving nog steeds een aantal kenmerken vertoont van de christelijke priester. We verwijzen allemaal naar een eenduidig geloof: de geneeskunde. In ruil verwachten we een (groot) vertrouwen in de beoefenaar van die wetenschap. Deze beoefenaar is bovendien aseksueel en ascetisch. Bij de meeste migranten is de voorloper van de arts veel minder machtig, minder te vertrouwen, helemaal niet aseksueel en zeker niet ascetisch. Het mag dan ook geen verwondering wekken indien de migrant zich als patiënt wat anders gedraagt. Hij zal vaak een duidelijk wantrouwen laten blijken en verandert sneller van arts als dat volgens hem nodig is. Die arts is duidelijk man of vrouw: hij weet waar hij met zijn vrouw of dochter naartoe moet als hij de keuze heeft. Voor het geld dat hij betaalt, moet hij in zijn ogen voldoende terugkrijgen. Hijzelf moet voor een artsenhonorarium twee uur hard werken; dan moet de dokter minimaal toch ook het zoontje van zijn neef en zijn drie kinderen voor de prijs van één consult onderzoeken? Als men zich dit realiseert, welke concrete aandachtspunten kan men dan als huisarts voor ogen houden wanneer een migrant op het spreekuur komt? De anamnese zal volledig zijn en niet zoals nog al te dikwijls in verslagen met één zin wordt afgedaan onder de noemer ‘moeilijk en vermoeiend’. Het volledige lichamelijk onderzoek zal opnieuw de volle aandacht krijgen van de arts, omdat het voor hem belangrijke informatie kan opleveren en omdat de patiënt dit terecht beschouwt als een essentieel onderdeel van het contact met

455

456

Reizen en ziekte

de arts. En ten slotte zullen de aanvullende onderzoeken gericht en beperkt zijn. Hierbij zal getracht worden onze motivatie voor dit bepaalde onderzoek vanuit de medische besliskunde in een verstaanbare taal om te zetten. Het psychologische denkkader

Voor de meeste migranten uit de islamitische wereld valt alles wat wij onder ‘psychologie’ klasseren onder ‘religie’. Vooral op dit vlak is er veel aandacht voor de religieuze genezers. Deze zijn talrijk en goed georganiseerd en hebben subspecialisaties. Zo zijn er: fqé’s die Koranverzen neerschrijven, fqé’s die in alles kunnen bemiddelen (zij zijn er de oorzaak van dat migranten zoveel vertrouwen hebben in advocaten), imams die amuletten meegeven om bovenhuids te dragen, imams die djiins kunnen uitdrijven door middel van rituelen met water, vuur of bloed, heilige mannen (maraboets) die een zegenende kracht hebben, de baraka (een goddelijke kracht die onder meer bescherming biedt tegen het boze oog). Bij de vrouwen zijn er de sahara’s, vrome vrouwen met goede psychologische inzichten, en de chaouafa’s, eerder negatief ingestelde vrouwen die met behulp van bijvoorbeeld een kledingstuk de bezitter ervan trachten te manipuleren. Het sociale denkkader

Anders dan in het psychologische denkkader krijgen westerse artsen een (vaak te) grote verantwoordelijkheid in het sociale kader. Migranten schrijven artsen de macht toe te kunnen zorgen voor een verblijfsvergunning, een woning, verhoogde kinderbijslag dan wel een pensioen. Uiteraard dient men duidelijk aan te geven waar de grenzen van de mogelijkheden liggen, maar men mag zich niet uit gemakzucht verschuilen achter te hoge (medische) muren. Het grootste deel van de medische problemen van migranten heeft immers te maken met hun moeilijke woon- en werkomstandigheden. Bovendien staan westerse artsen er zelf nog vaak van te kijken wat ze allemaal kunnen bereiken met enige bemiddeling, correcte verdediging, eindeloos invullen van formulieren en een telefoontje. Men moet echter beseffen dat als men dit voor migranten doet, men dit ook moet doen voor de autochtone bevolking die met dezelfde kansarmoede te maken heeft. Werken in het sociale kader geeft soms goede resultaten, maar deze zijn niet altijd onmiddellijk zichtbaar en vragen een grote tijdsinvestering. De kernvraag blijft hoe de huisarts omgaat met maatschappelijke problemen die extra morbiditeit en mortaliteit meebrengen. Ziektepreventie en gezondheidsbevordering spelen hierin een cruciale rol, maar de huisarts is geen maatschappelijk werker, noch architect of onderwijzer. Wel kan hij zijn rol van gezinsarts benutten, hij kan signaleren en verwijzen. Als gezondheidsvoorlichter kan hij bijdragen aan de noodzakelijke (of gehoopte) gedragswijziging. Screening door de huisarts moet gebeuren zoals bij de autochtone bevolking, behalve dat (zoals al vermeld) extra aandacht gegeven moet worden aan besmettingen die voor de omgeving een risico kunnen betekenen, zoals tuberculose, hepatitis B en bepaalde parasitaire infecties. Psychosoci-

30 Ziekten bij migranten

ale problemen zijn niet altijd even vroegtijdig op te sporen, terwijl ze even levensbedreigend kunnen zijn (denk aan het aantal zelfmoorden in bepaalde groepen vluchtelingen).

5

Besluit

Bij het werken met migranten binnen de gezondheidszorg in België en Nederland kan men soms nog altijd tegen bepaalde problemen aanlopen. Ondanks serieuze inspanningen op wetenschappelijk gebied en in de praktijk van hulpverleners is er nog een aantal lacunes die kunnen verklaren waarom migranten hun weg naar de gezondheidszorg soms minder makkelijk kunnen vinden. Twee hoopgevende perspectieven komen de laatste jaren sterk naar voren. 1 De kwaliteit van de zorg: cultuurverschillen mogen geen reden zijn om een gezondheidszorg met twee snelheden te beoefenen. In feite zouden deze verschillen juist de gelegenheid kunnen bieden om ons systeem kritisch te bekijken en te verbeteren. Zoals het belangrijk gebleken is dat tolken of interculturele bemiddelaars ter beschikking werden gesteld om een correcte behandeling te verzekeren van allochtone patiënten, zo zal ook blijken dat het integreren van cultuurverschillen in onze zorg leidt tot een betere integratie van alle patiënten in zorgprocessen. De nood aan interculturele bemiddeling blijft groot. In Belgische ziekenhuizen zijn de bemiddelaars nog aanwezig, maar er werd al meermaals benadrukt dat het verdwijnen ervan in de eerste lijn in België een verlies betekent. Indien de culturele verscheidenheid te groot wordt (in sommige huisartspraktijken wordt men geconfronteerd met patiënten uit vijftig verschillende landen), is ook interculturele bemiddeling niet het wondermiddel. Veel onderzoekers wijzen op de noodzaak een module ‘culturele competentie’ in elke opleiding tot hulpverlener in te bouwen. Met culturele competentie wordt bedoeld dat de hulpverlener beschikt over een combinatie van kennis, culturele gevoeligheid, besef van zichzelf als cultureel wezen en technieken om open te kunnen communiceren. Dit veronderstelt: een minimuminzicht in de grote culturen die in ons land aanwezig zijn; het kunnen omgaan met enerzijds het spanningsveld tussen visies van de hulpverlener en culturele visies in verschillende generaties en anderzijds het spanningsveld bij jongeren, namelijk de ambivalentie tussen eigen cultuur en maatschappij. Culturele competentie veronderstelt ten slotte naast een culturele gevoeligheid ook communicatievaardigheden. Veel van de besproken problematiek is eerder te wijten aan de socio-economische situatie waarin veel migranten zich bevinden dan aan culturele of religieuze oorzaken. De werkloosheid binnen bepaalde groepen allochtonen aanpakken zou wel eens de meest ‘gezonde’ strategie kunnen zijn om de huidige tegenstellingen, die nu religieus geduid worden, uit onze samenleving te doen verdwijnen.

457

458

Reizen en ziekte

2 De kwestie van de identiteit: wanneer het gaat om tegenstellingen tussen biomedische eisen en culturele en religieuze opvattingen, kan men stuiten op het weigeren van behandelingen of ingrepen. Hoe ver kun je gaan in het begrip voor zulke weigeringen? Fundamenteel is hierbij dat men respect heeft voor de identiteit van de andere, maar dat men als hulpverlener ook duidelijk respect vraagt voor eigen opvattingen en deontologische principes. Uiteindelijk zal de transculturele hulpverlener bij het bevorderen van ‘de betere gezondheid’ en van ‘het echte welzijn’ waar respect voor de eigenheid van de andere centraal staat, zich nog meer bewust zijn dat het optreden van ‘vreemde’ patiënten met ‘vreemde’ klachten nauwelijks aan afkomst gebonden is.

Leesadvies Bacaner N, Stauffer B, Boulware DR, Walker PF, Keystone JS. Travel medicine considerations for North American immigrants visiting friends and relatives. JAMA. 2004;291(23):2856-64. Helman C. Culture, Health and Illness. 5th ed. Hodder Arnold; 2007. Leder K, Tong S, Weld L, Kain KC, Wilder-Smith A, Sonnenburg F von, Black J, Brown GV, Torresi J; GeoSentinel Surveillance Network. Illness in travelers visiting friends and relatives: a review of the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2006;43(9):118593. Seeleman C, Suurmond J, Stronks K. Een arts van de wereld. Etnische diversiteit in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005.

31

Onderzoek van buitenlandse adoptiekinderen

Dr. M. Wojciechowski, drs. R.A.A. Pelleboer 1

Inleiding

Buitenlandse adoptiekinderen zijn afkomstig uit alle werelddelen. De meesten zijn te vondeling gelegd, verlaten of afgestaan en verblijven in een weeshuis voor adoptie. De levensomstandigheden zijn zelden goed. Er bestaat een belangrijk risico van gezondheidsproblemen te wijten aan ongunstige prenatale factoren, slechte hygiëne, overbevolkte leefruimten, ontoereikende gezondheidsvoorzieningen, onvolledige of helemaal geen vaccinatie, eenzijdige of onvoldoende voeding en gebrek aan affectieve stimulatie. Verder speelt de specifieke epidemiologie van infectieziekten in het land van herkomst een rol. Om de gezondheid van deze unieke kinderen te verzekeren, maar ook om transmissie van ziekten naar hun adoptiegezin en maa