Recuperare Prin Kinetoterapie A Accidentului Vascular Cerebral [PDF]

Zitiervorschau

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE 1.1. Importanţa şi actualitatea temei Accidentul vascular cerebral (AVC) constituie o cauză majoră a mortalităţii, situându-se pe locul 3 la nivel mondial, după bolile de inimă şi cancer. Este cea mai frecventă boală a creierului care afectează populaţia vârstnică şi adultă. Aceste accidente reprezintă circa 2/3 din bolile neurologice la vârsta de peste 60 de ani şi sunt cea mai importantă cauză de dizabilităţi fizice din ţările dezvoltate. Pentru România este a doua cauză de deces şi prima cauză de handicap socioprofesional. Boala cerebrovasculara exprimă tulburări cu caracter tranzitoriu sau permanent, existente într-o arie din creier, produse printr-o ischemie şi/sau hemoragie, în care unul sau mai multe vase cerebrale sunt afectate de procesul patologic. Accidentul vascular indiferent de forma de prezentare este o urgenţă extremă care necesită internarea într-un spital ce are competenţe neurologice. Cel mai ideal este că pacientul să ajungă în primele 3 ore de la debut pentru a permite un diagnostic rapid şi accesibilitatea la un tratament eficace. După stabilirea diagnosticului, medicul va urmări:(1) 

evitarea agravării stării neurologice şi a recidivei stării AVC;



evitarea apariţiei complicaţiilor provocate de leziunea cerebrală;



începerea recuperării deficitelor rezultate din leziunea cerebrală;

Recuperarea trebuie recomandată chiar de medicul neurolog şi trebuie începută imediat, deoarece primele 6 luni sunt cele mai importante pentru revenirea pacientului la o formă cât mai bună. Scopurile tratamentului sunt: limitarea afectării cerebrale, recuperarea optimă şi prevenirea recurenţei. Studii recente au demonstrat că reducerea factorilor de risc influenţează favorabil potenţialul de apariţie a unui AVC. Conform standardelor mondiale actuale, abordarea terapeutică a unor astfel de pacienţi constă în introducerea lor într-un plan recuperator complex şi individualizat. Recuperarea se începe încă din stadiul acut,după ce pacientul este stabilizat din punct de vedere al funcţiilor vitale, după 24-36 de ore. Doar în cazul unor hemoragii cerebrale, începerea tratamentului recuperator este amânată până la stabilizarea hemoragiei, care poate dura până la 10 zile sau mai mult. 1

În ultimii ani, kinetoterapia a devenit un domeniu cunoscut şi foarte apreciat de persoanele care au avut şi au nevoie de un astfel de tratament. Kinetoterapia studiază mecanismele neuromusculare şi articulare ce asigură fiecărei persoane activităţile motrice normale. Este cea mai nouă componentă a medicinii fizice şi se remarcă prin consolidarea sau refacerea funcţiilor unor părţi ale corpului uman afectate de boală. Kinetoterapia utilizează programe de recuperare ce au la bază exerciţii fizice statice şi dinamice. Scopul este de a îmbunătăţi calitatea mişcărilor de partea jumătăţii corpului care a fost afectată, astfel încât, la terminarea programului de recuperare, ambele jumătăţi de corp să lucreze cât mai armonios posibil. Mijloacele utilizate sunt alese în funcţie de necesităţile individuale ale fiecărui pacient. Metodele şi tehnicile utilizate se definesc în funcţie de stadiul în care se află bolnavul: 1. stadiul iniţial, flasc; 2. stadiul spastic; 3. stadiul în care pacientul este relativ recuperat. Tratamentele aplicate au rolul principal de a ghida pacientul spre a-şi dezvolta şi folosi potenţialul latent al părţii afectate. Acest potenţial este dezvoltat cu ajutorul schemelor funcţionale de postura şi mişcare, după normalizarea tonusului muscular. (E. Zamora, 2013, 9799)

1.2. Motivarea alegerii temei Am ales această temă deoarece consider că recuperarea persoanelor ce au suferit un accident vascular cerebral ne ajută să înţelegem procesul de învăţare a mersului corect din punct de vedere al kinetoterapiei. Consider că este o provocare să lucrezi cu astfel de pacienţi, deoarece unii dintre ei prezintă şi dizabilităţi psihice, produse în urmă accidentului vascular. Trebuie să le comunicăm mişcările pe care le au de efectuat într-o manieră cât mai simplă, pentru a putea face corect o mişcare. Alegerea temei a fost influenţată de faptul că în timpul practicii de vară am lucrat cu pacienţi în cadrul unui cabinet privat de neurologie. Astfel interesul meu pentru acest domeniu a crescut şi totodată m-a ambiţionat să lucrez în continuare cu astfel de pacienţi, care necesită o atenţie deosebită.

2

1.3. Scopul şi obiectivele lucrării

Scopul acestui studiu este prezentarea procesului de recuperare a membrului inferior la pacienţii care au suferit un accident vascular cerebral, cu ajutorul kinetoterapiei. Metodele şi tehnicile utilizate pentru recuperare au fost utilizate la toţi pacienţii ce vor fi prezentaţi în această lucrare, fiecare având un program individualizat, în funcţie de capacitatea de efort a fiecăruia. Recuperarea se adresează în primul rând deficitului motor, deoarece forţa musculară este scăzut, dar mai ales tulburărilor de control motor, de echilibru şi coordonare, spasticităţii, menţinerea gradului de mobilitate normală pentru articulaţii, modificările de

aliniament,

posturile vicioase, durerea. Obiectivele cercetării constau în: 

Identificarea şi sistematizarea informaţii teoretice, în vederea fundamentării ştiinţifice a temei abordate;



Selectarea eşantionului de subiecţi;



Elaborarea şi implementarea planurilor de recuperare;



Efectuarea testărilor iniţiale şi finale;



Prelucrarea rezultatelor obţinute în urma aplicării programelor de recuperare;



Elaborarea concluziilor finale.

3

CAPITOLUL 2 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2.1. Etiologia accidentelor vasculare cerebrale Cauzele dominante ale accidentelor vasculare cerebrale sunt ateroscleroza, de patologia cardiacă emboligenă (responsabilă de accidente ischemice), de hipertensiune arterială (responsabilă de accidente ischemice şi hemoragice), de malformaţii vasculare cerebrale (responsabile de hemoragii subarahnoidiene şi hemoragice). Cauza unui accident vascular cerebral poate fi ischemică atunci când fluxul de sânge scade datorită unui blocaj cerebrovascular, sau poate fi hemoragică, hipertensiunea arterială fiind cauza cea mai frecventă în declanşarea acesteia. Aproximativ 80% din accidentele vasculare cerebrale sunt de cauză ischemică. Blocajele ce cauzează aceste accidente pot fi determinate de: -

formarea unui cheag într-un vas de sânge al creierului sau al gâtului, numit tromboză;

-

deplasarea unui cheag dintr-o altă parte a corpului, de la inimă la gât sau la creier;

-

îngustarea unei artere, datorită depunerilor de grăsime care căptuşesc pereţii vaselor de sânge. Accidentul vascular hemoragic este cauzat de un vas de sânge care se sparge şi

sângerează la nivelul creierului. O cauza comună a hemoragiei este sângerarea unui anevrism. Acesta este un punct slab sau mai subţire a peretelui unei artere. În timp, aceste puncte slabe se întind sau iau formă unui balon datorită presiunii mari a sângelui. Pereţii anevrismului sunt subţiri şi se pot rupe, iar sângele înconjoară astfel celulele creierului. Pereţii vaselor arteriale se pot rupe deoarece sunt acoperiţi cu depozite de grăsime numite plăci, eventual îşi pierd elasticitatea şi devin fragili, subţiri şi predispuşi la fisuri. Hipertensiunea arterială creşte riscul ca un astfel de perete să se spargă şi să elibereze sânge în ţesutul cerebral din jur.(2) Accidentele vasculare hemoragice includ: 

hemoragia cerebrală - cauzată de presiunea mare a sângelui, traume, malformaţii vasculare, utilizarea medicamentelor ce subţiază sângele;



hemoragia subarahnoidiană – cauzată de ruperea unui anevrism. Cefaleea bruscă, intensă poate fi urmarea unei hemoragii subarahnoidiene. Tulburări ale

stării de conştienţă sau coma, adesea asociată de cefalee, greţuri şi vărsături sugerează creşterea tensiunii intracraniene. 4

Alte cauze ale AVC ischemic sunt: -

rigidizarea pereţilor arterelor, cauzată de diabetul zaharat, de nivelul crescut al colesterolului sangvin;

-

fibrilaţia arterială sau aritmiile cardiace;

-

afecţiuni ale valvelor cardiace, precum îngustarea orificiului valvular;

-

infecţia valvelor cardiace (endocardita);

-

tulburări de coagulabilitate ale sângelui;

-

infarctul miocardic.

Alte cauze ale AVC hemoragic: -

inflamaţia vaselor sangvine – poate apărea în tuberculoză;

-

tulburări de coagulabilitate ale sângelui, precum hemofilia;

-

leziuni ale capului sau gâtului care pot afecta vasele de sânge din aceste regiuni;

-

iradiere terapeutică pentru cancere ale gâtului sau creierului.

2.2. Factori de risc În ultimele decenii s-a observat o diminuare semnificativă a mortalităţii prin AVC datorită unei mai bune cunoaşteri a factorilor de risc. Specifică este hipertensiuinea arterială, care ocupă primul loc în ierarhia factorilor de risc. În ceea ce priveşte clasificarea factorilor de risc, aceştia sunt împărţiţi după posibilitatea influenţării terapeutice, astfel că putem întâlni factori de risc modificabili şi nemodificabili. Factorii asociaţi cu un risc crescut de AVC sunt: -

obezitatea;

-

inactivitatea fizică;

-

utilizarea unor droguri precum cocaina, amfetamina;

-

consumul crescut de alcool;

-

fumatul, inclusiv cel pasiv;

-

hipertensiunea arterială;

-

nivelul crescut de colesterol din sânge ce duce la afecţiuni ale arterelor coronare;

-

diabetul zaharat – creşte de 2 ori riscul de AVC din cauza afectării circulaţiei care apare în această boală;

-

afecţiuni ale arterelor coronare care pot determina apariţia infarctului miocardic;

-

arteriopatii congenitale cu peretele vascular slab;

-

atacurile ischemice tranzitorii;

-

utilizarea unor medicamente, precum anticoagulantele. 5

Trebuie acordată o atenţie deosebită cazurilor care prezintă o asociere a factorilor de risc, ce rezultă dintr-un stil de viaţă nesănătos, cum sunt obezitatea, fumatul, consumul de alcool. Ameliorarea acestor factori contribuie la reducerea incidenţei unui atac cerebral. Factorii de risc ce nu pot fi modifcaţi:(3) -

vârsta înaintată – persoanele peste 55 de ani;

-

sexul – bărbaţii au un risc mai mare de a avea un atac cerebral decât femeile;

-

istoricul familial – mortalitate prin AVC;

-

prezenţa în trecut a unui AVC sau a unui AIT;

-

rasa – persoanele de culoare sunt de două ori mai expuse riscului de a face AVC. Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc întâlnit, dar şi cel mai

responsabil de producerea unui stroke. Este recomandată o evaluare multidisciplinară a unui pacient cu hipertensiune arterială, măsurarea tensiunii arteriale fiind esenţială în urmărirea medicală sistematică. Studiile au demonstrat că la persoanele vârstnice se realizează

o

ameliorare a riscului de stroke în urma terapiei anti-HTA. Pentru pacienţii cu HTA şi care asociază obezitate, boală cardiacă, diabet zaharat sau sunt fumători, riscul de stroke creşte în mod considerabil. Aproximativ 1 miliard de oameni din întreaga lume au HTA, dintre care 30% nu ştiu despre prezenţa bolii, 34% iau tratament şi boala este sub control, 25% iau tratament fără control eficient al bolii, iar 11% nu urmează nici o terapie. Până la vârsta de 55 de ani, mai mulţi bărbaţi decât femei au HTA; între 55-74 ani procentul femeilor este uşor mai mare, iar peste 75 de ani, procentul femeilor este mult mai mare. Motivele pentru care HTA este mai frecventă la femei sunt folosirea anticoncepţionalelor orale, obezitatea, vârsta mai înaintată. (E. Zamora, 2013, 48-49) Fumatul - aproximativ 80% dintre fumători încep înaintea vârstei de 18 ani. Multe persoane care lucrează sunt expuse fumatului pasiv. Riscul de stroke este mai mare la fumătorii înrăiţi (peste 20 ţigări/zi), comparativ cu cei care fumează mai puţin (10 ţigări/zi). (E. Zamora, 2013, 49) Sedentarismul este mai frecvent printre femei faţă de bărbaţi, printre negri faţă de albi, la populaţia vârstnică faţă de tineri, printre săraci comparativ cu bogaţii. Depunerea unui efort fizic moderat (plimbare) se asociază cu o scădere a riscului global de infarct cerebral, în special de stroke ischemic. Riscul unui accident vascular cerebral este mai ridicat la persoanele cu un Indice de Masă Corporală (IMC) ridicat, faţă de cele cu un indice mai mic. Asta se întâmplă deoarece unii factori de risc sunt agravaţi de obezitate. Pentru bărbaţi, obezitatea abdominală este mai relevantă în legătură cu riscul de stroke, decât IMC. Pentru femei, IMC şi câştigul ponderal sunt factori de risc independenţi pentru stroke. (E. Zamora, 2013, 51) 6

Diabetul zaharat creşte riscul de stroke, la femei fiind unul dintre cei mai importanţi factori de risc. Câteva studii au demonstrat că impactul diabetului zaharat asupra femeilor este mai mare decât asupra bărbaţilor. Persoanele ce suferă de diabet zaharat tip II au un risc sporit pentru AVC, deoarece au prevalenţa crescută a aterosclerozei. (E. Zamora, 2013, 52) Afecţiunile cardiace, precum AIT se datorează mobilizării de la nivelul cordului şi marilor artere, a unor tromboemboli, care apoi astupă o arteră cerebrală mică. Aproximativ 20% din totalitatea AVC ischemice au sursă cardiacă emboligenă. Embolii cu origine cardiacă pleacă în tot organismul, iar la nivel cerebral se regăsesc 80%. Dintre aceştia, 80% interesează circulaţia cerebrală anterioară (teritoriul carotidian), iar 20% se localizează în teritoriul posterior (vertebrobazilar). (E. Zamora, 2013, 53)

2.3. Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate în două mari grupe: ischemice şi hemoragice. Aproximativ jumătate din ele sunt infarcte cerebrale, restul se împart în accidente ischemice tranzitorii (AIT), hemoragii cerebrale şi hemoragii subarahnoidiene. Se caracterizează prin debut brusc, reprezentând o disfuncţie neurolgică majoră, de origine vasculară şi este caracterizat de apariţia unor simptome şi semne corespunzătoare ariei cerebrale care a suferit întreruperea fluxului sanguin.

Fig. 2.1. Reprezentarea tipurilor de AVC

7

AVC ischemic Un accident vascular ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulaţia sangvină dintr-o anumită zonă a creierului. Parenchimul cerebral este extrem de sensibil la privarea aportului sangvin, timpul de suportabilitate al ischemiei fiind măsurat în minute (3-5 min). Sindromul de insuficienţă vasculară cerebrală este determinat de multiple cauze, care diminuă calitativ şi cantitativ debitul sangvin cerebral.

Fig. 2.2. Vas de sânge blocat Insuficienţa vasculară cerebrală este variabilă pentru sectorul carotidian şi cel

vertebro-

bazilar: -

insuficienţa carotidiană se manifestă prin accidente vasculare ischemice, tranzitorii;

-

insuficienţa vertebro-bazilară se datorează efectelor negative după vârsta de 45 de ani a aterosclerozei şi cervicartrozei, care dereglează şi diminuă debitul arterial. Cel mai important factor patogenetic în apariţia accidentelor cerebrale ischemice este

ateroscleroza. Alte cauze pot fi: -

embolia vasculară;

-

arteritele;

-

traumatisme ale vaselor cervicale;

-

compresiuni ale arterelor vertebrale în cervicartroză;

-

hipertensiune arterială;

-

diabet zaharat;

-

hipercolesterolemie. Simptomele şi semnele clinice care indică un AVC ischemic sunt:

-

amorţeală sau tulburări de sensibilitate instalate brusc la faţă şi membre; 8

-

paralizia bruscă a unui picior, braţ sau o parte a feţei;

-

dificultăţi de vorbire sau de înţelegere;

-

tulburări de vedere, precum vedere înceţoşată sau dublă;

-

tulburări de mers, ameţeli, pierderea echilibrului. Aceste simptome pot progresa în curs de câteva minute sau ore. Dezvoltarea plăcilor de aterom are loc la anumite nivele, de-a lungul pereţilor vasculari,

mai ales în zonele de presiune cum sunt bifurcaţiile arteriale. Sediul de elecţie al ateroamelor este originea arterelor carotide primitive şi originea arterelor vertebrale din arterele subclaviculare. Plăcile ateromatoase se localizează cu predilecţie la nivelul sinusului carotidian, pe primii 2 cm ai peretelui posterior. Alte localizări sunt locul de emergenţă a ramurilor terminale şi porţiunea iniţială a arterelor cerebrale anterioară şi mijlocie. (E. Zamora, 2013, 61) Sistemul carotidian este format din artera carotidă internă şi ramurile sale terminale: 

artera cerebrală anterioară;



artera cerebrală mijlocie;



artera coroidiană anterioară;



artera comunicantă posterioară care asigură legătura cu sistemul vertebro-bazilar.

Atunci când este afectat teritoriul arterei cerebrale anterioare, se poate produce: -

paralizia membrului inferior contralateral;

-

discret deficit brahial contralateral;

-

tulburări senzitive ale halucelui, piciorului sau membrelor inferioare;

-

incontinenţă urinară;

-

mutism, lentoare, retard, absenţa spontaneităţii;

-

tulburări de mers şi statică.

Afectarea arterei cerebrale medii se manifestă prin: -

hemipareză controlaterală, ce constă în tulburări senzitive, paralizie facială, afectarea membrului superior şi a membrului inferior;

-

afazie motorie, atunci când sunt afectate ariile motorii (Broca) ale limbajului din emisfera dominantă;

-

surditate corticală, lipsa de distincţie stânga-dreapta;

-

deformarea percepţiei vizuale;

-

imposibilitatea aprecierii distanţelor.

9

Tabel 2.1. Aparitia emboliilor cerebrale in functie de artera ARTERA

FRECVENŢA APARIŢIEI

Artera cerebrala anterioara

7%

Artera cerebrala mijlocie

86 %

Artera cerebrala posterioara

7%

Sindromul arterei cerebrale posterioare prezintă anumite simptome în funcţie de teritoriul afectat: A. Teritoriul periferic: -

cecitate corticală;

-

halucinaţii vizuale elementare;

-

dislexie verbală;

-

tulburări de memorie;

-

dezorientare topografică;

-

halucinaţii.

B. Teritoriul central: -

sindrom talamic al lui Déjerine şi Roussy: pierderea controlaterală a sensibilităţii unui hemicorp superficial şi profund, durere, tremor interţional, mişcări spasmotice ale mâinilor;

-

sindrom Weber: paralizie de nerv III şi hemiplegie controlaterală;

-

sindromul Claude: paralizie de nerv III şi ataxie controlaterală;

-

tremor intenţional ataxic, ritmic controlateral postural;

-

hemiplegie controlaterală.(D. Nemeş, 2010, 169) În sistemul carotidian AVC ischemice se pot produce prin aterotromboză (formarea unui

tromb la nivelul unei plăci de aterom), prin embolizare sau prin debit sanguin redus. Trombul se poate forma pe o placă ateromatoasă, localizat la nivelul carotidei interne, carotidei comune sau crosei aortice. Alteori trombul poate avea origine cardiacă. Sistemul vertebro-bazilar este alcătuit din cele două artere vertebrale care se formează din arterele subclaviculare, după un traseu ascendent şi pătrund intracranian la nivelul găurii occipitale, se unesc la nivelul feţei anterioare a bulbului şi formează trunchiul bazilar. Artera bazilară are un traseu ascendent şi la nivelul spaţiului interpeduncular se bifurcă, dând naştere arterelor cerebrale posteriare.

10

În sistemul vertebro-bazilar, atunci când o arteră este insuficient dezvoltată, iar cealaltă prezintă plăci ateromatoase există o scădere de debit şi adesea survin AIT-uri. Acestea se manifestă prin ameţeli şi vertij, parestezii în hemifaţa homolaterală şi membrele contralaterale, sughiţ, disfagie. Ateroscleroza afectează predominant originea şi segmentul distal al arterelor vertebrale, partea proximală a arterei bazilare şi a arterelor cerebrale posterioare. Atunci când arterele vertebrale şi cerebrale postero-inferioare sunt afectate avem: 1. Sindrom bulbar medial caracterizat prin: -

paralizie cu atrofie a unei jumătăţi de limbă, când este de partea leziunii;

-

paralizia mâinii şi piciorului, scăderea sensibilităţii tactile şi proprioceptive pe hemicorp, când este de partea opusă leziunii.

2. Sindrom bulbar lateral caracterizat prin: -

durere, pareză, sensibilitate scăzută pe hemifacies;

-

ataxia membrelor;

-

cădere spre partea leziunii;

-

vertij;

-

sensibilitate termică şi dureroasă diminuată pe hemicorp.

3. Sindrom de arteră bazilară caracterizat prin: -

paralizia sau pareza tuturor extremităţilor şi a musculaturii inervate la nivel bulbar. (D. Nemeş, 2010, 169)

Poligonul lui Willis este o formaţiune arterială hexagonală situată la baza craniului şi în jurul şeii turceşti, formată din ramurile terminale ale arterelor vertebrale şi carotide interne. Este constituit din: 

artera comunicantă anterioară;



arterele cerebrale anterioare;



arterele comunicante posterioare – realizează legătura dintre sistemul carotid şi cel bazilar;



arterele cerebeloase superioară, antero-inferioară şi postero-inferioară;



artera bazilară;



arterele cerebrale posterioare.

11

Fig. 2.3. Poligonul lui Willis – localizare

Fig. 2.4. Poligonul lui Willis - structură Atunci când este afectat poligonul lui Willis, nu se poate asigura o circulaţie adecvată şi apar pareze tranzitorii la nivelul şoldurilor, umerilor şi braţelor, parestezii unilaterale ale limbii, buzelor, obrajilor, mâinii, ştergerea imaginilor la periferia câmpului vizual sau vedere înceţoşată la un ochi. Toate aceste simptome indică un accident ischemit tranzitor.

12

Lacunele cerebrale se produc la nivelul ramurilor trunchiului arterelor ce formează poligonul Willis. Acestea sunt definite ca mici infarcte produse în urma trombozării arterelor mai mici. Mărimea lor poate varia de la 3-4mm la 1-2cm. Principalul factor de risc pentru astfel de infarcte cerebrale este hipertensiunea arterială. Infarctul lacunar se poate manifesta sub forma unui deficit brutal sau se instalează progresiv în câteva zile. Recuperarea se începe de obicei în primele ore sau zile şi poate fi totală sau incompletă, cu un minim deficit rezidual. Ca şi sindroame întâlnim: -

hemipareza motorie pură, în care faţa şi membrele sunt aproape întotdeauna atinse, iar recupararea este totală;

-

hemisindroamele senzitive;

-

hemipareza ataxică;

-

hemipareza motorie pură cu afazie motorie;

-

dizartrie şi o neîndemânare a mâinii şi braţului.(E. Zamora, 2013, 76-77)

Embolismul cerebral Emboliile provin de obicei dintr-o leziune aterotrombotică a peretelui vascular, ca urmare a unei afecţiuni a inimii sau a unei artere şi migrarea unor fragmente a materialului ateromatos către creier. Debutul lor este brusc, însă o parte din ele sunt precedate de un atac ischemic tranzitor. Simptomele cele mai întâlnite sunt creşterea frecvenţei cardiace, durere toracică, vărsături, monoplegie brahială adesea limitată doar la mână sau braţ, paralizie facială, afazie severă, afazie Broca, instalare a unei incoordonări sau a unui deficit al piciorului.

Accidentul vascular hemoragic Reprezintă aproximativ 20% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale şi determină o mortalitate de 10% în prima zi. Este provocat atunci când se fisurează sau se rupe un vas de sânge de la nivelul creierului sau din jurul acestuia, ceea ce duce la sângerare intracerebrală sau în spaţiul subarahnoidian.

13

Fig. 2.5. Ruptura vasului de sânge Cauza cea mai frecventă a hemoragiei subarahnoidiene sunt anevrismele saculare sau malformaţiile arterio-venoase. Aproximativ 5% din populaţie este purtătoarea unui anevrism. Vasele de sânge de la suprafaţa creierului se pot rupe şi astfel se acumulează sânge ce exercită presiune în spaţiul subarahnoidian. Cel mai frecvent simptom întâlnit este durerea de cap. Hemoragia intracerebrală determină leziuni ale creierului şi exercită presiune asupra ţesutului din jur. Cauzele unei astfel de hemoragii sunt traumatisme ce pot determina leziuni cerebrale, hipertensiune arterială, afectarea vaselor cerebrale. Hipertensiunea arterială reprezintă cea mai frecventă cauză în declanşarea unei astfel de hemoragii, cele mai frecvente fiind localizate la nivelul ganglionilor bazali, cerebelului şi punţii.

Fig. 2.6. Producerea accidentului vascular cerebral hemoragic 14

2.4. Simptome

Simptomele comune ale unui AVC includ: -

paralizia spontană a unui picior, braţ sau a unei părţi a feţei;

-

probleme de vorbire sau de înţelegere a vorbirii;

-

probleme de vedere, precum vedere înceţoşată sau dublă;

-

pierderea coordonării sau probleme de echilibru;

-

o durere severă de cap, apărută brusc fără a avea o cauză;

-

amorţeală bruscă, slăbiciune sau ameţeli. Deşi atacurile cerebrale apar fără avertisment, unii oameni pot simţi o amorţeală

temporară, slăbiciune sau furnicături într-un picior sau un braţ, sau probleme de vorbire, de vedere sau echilibru înainte de producerea atacului. Acest lucru se întâmplă deoarece alimentarea cu sânge a creierului este redusă temporar şi poartă numele de atac ischemic tranzitor (AIT). Acesta durează 24-48-72 de ore şi poate să nu cauzeze rănirea imediată a creierului. Totuşi, un atac ischemic tranzitor este o urgenţă deoarece este semn că un atac cerebral permanent este posibil.(4) Accidentul ischemic tranzitor poate să fie o manifestare clinică izolată, iar 50% din cazuri preced infarctul cerebral. Este demonstrat că aproximativ 90% din AIT apar în teritoriul carotidian, 7% în teritoriul vertebro-bazilar şi doar 3% pot apărea în ambele teritorii. Dacă AIT are durată mai scurtă de 30 de minute, originea embolului este arterială, iar dacă durata este mai mare de 30 de minute, originea este în cord. Poate fi unic sau poate avea caracter repetitiv şi de obicei se repetă în acelaşi teritoriu arterial.(M. Kory-Mercea, 2003, 102103) AIT carotidian este cel mai frecvent întâlnit şi se caracterizează prin: -

hemipareză totală sau brahio-facială;

-

tulburări de sensibilitate într-o jumătate a corpului;

-

afectarea câmpului vizual;

-

afazie.

AIT în teritoriul vertebr-bazilar se manifestă prin: -

paralizia în basculă a unuia sau mai multor membre, tetraplegie;

-

parestezii ale feţei, membrelor;

-

tulburări de echilibru, fără vertij;

-

tulburări de vedere bilaterale totale sau parţiale;

-

ameţeli. (F. Ştefanache, 1997, 394) 15

Simptome precum tulburări de echilibru şi vertije sunt determinate de schimbarea bruscă a poziţiei corpului de la decubit la verticală, la rotirea bruscă a capului la efort, tuse, strănut. Semnele neurologice specifice unui accident vascular cerebral ischemic sunt: 

simptome cu dereglări de conştientă: confuzie;



simptome senzitive: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale;



simptome motorii: deficit motor preponderent unilateral;



simptome vizuale: slăbire sau pierdere a vederii într-o jumătate a fiecărei retine, nepermiţând ochilor să cuprindă decât o parte din câmpul vizual;



simptome de dereglări de limbaj: afazie;



simptome cerebeloase: tulburări de coordonare.

Semnele neurologice specifice unui accident vascular cerebral hemoragic sunt: 

cefalee, greturi, vărsături, hemiplegie flasca;



tulburări de vigilenţa;



redoare de ceafă;



comă profundă.

În funcţie de simptomele prezente la bolnav, diagnosticul diferenţial în AVC se face cu: -

traumatismele cranio-cerebrale sau cervicale;

-

tumori intracraniene;

-

meningite sau encefalite;

-

prezenţa unui hematom subdural;

-

encefalopatie hipertensivă;

-

migrenă cu simptome neurologice;

-

dereglări metabolice. Odată stabilite simptomele pacientului, trebuie luate măsuri de stabilizare a stării

acestuia, ce constau în: -

stabilizarea tensiunii arteriale;

-

stabilizarea frecvenţei respiratorie;

-

stabilizarea ritmului cardiac;

-

temperatura corporală sa fie in limite normale;

-

ameliorarea stării generale;

-

verificarea periodica a stării pacientului.

16

2.5. Explorări paraclinice Metodele de diagnostic sunt esentiale pentru atitudinea în AVC. Pe baza unei evaluări şi a unei interpretări corecte sunt identificate variatele cauze ale AVC. Dintre cele mai utilizate metode amintim:

A. Neuroimagistica CT cranian fără substanţă de contrast ajută la distingerea unui AVC ischemic de o hemoragie intracerebrală sau subarahnoidiană. Efectele unei ischemii pot fi recunoscute din primele 3-6 ore de la apariţie. Permite evidenţierea mai multor aspecte: 1. Evaluarea stării parenchimului cerebral: -

zona de hipodensitate in caz de AVC ischemic;

-

zona de hiperdensitate in caz de AVC hemoragic. 2. Localizarea focarului; 3. Semne de edem cerebral.

B. Angiografia Este evidenţiată permeabilitatea sau ocluzia arterelor intracraniene mari cu

ajutorul

acestei tehnici. C. RMN Această metodă de investigaţie este utilă pentru identificarea dimensiunilor ariei infarctizate, dar şi a cantităţii de ţesut cu risc. Ne permite sa evaluam starea parenchimului cerebral: -

focar intunecat in caz de AVC hemoragic;

-

focar transparent in caz de AVC ischemic.

D. Angiografia RMN Se poate vizualiza arborele arterial, evidenţiind permeabilitatea sau ocluzia arterelor mari. Evidenţiază prezenţa unor anomalii congenitale sau dobândite a vaselor cerebrale. E. Electroencefalograma (EEG) Oferă informaţii cu privire la localizarea AVC, profund sau superficial. Se foloseşte atunci când CT nu este concludentă. F. Electrocardiograma (ECG) Este o metodă neinvazivă de investigaţie, indispensabilă la pacienţii cu AVC. Ajută la depistarea unei fibrilaţii atriale sau a unui infarct miocardic recent. Starea parenchimului cerebral este evaluata, prezenta unui focar de activitate electrica scazut indica un AVC ischemic. 17

Este utilizată electrocardiogramă Holter pentru monitorizarea electrocardiografică continuă, efectuată pe o perioada de 24 de ore, pentru a se depista unele tulburări de ritm, extrasistole sau ischemie miocardică mută clinic. G. Studii ultrasonografice Doppler continuu al arterelor extracraniene şi Doppler pulsatil al arterelor intracraniene sunt investigaţiile ce permit identificarea ocluziei sau a stenozei vasculare, vizualizarea stării arterelor colaterale sau recanalizarea.(D. Cinteză, 2011, 51) Examinarea Doppler este o metodă neinvazivă, utilizată în detectarea tulburărilor circulaţiei cerebrale, necesară atât pacienţilor cu afecţiuni vasculare cerebrale, cât şi celor cu factori de risc vascular. S-a dovedit că ultrasonografia Doppler poate înlocui angiografia şi astfel sunt eliminate posibilele incidente cauzate de invazivitatea acestui procedeu. (M. Kory-Mercea, 2003, 113)

2.6. Tratament Tratamentele acute variază în funcţie de tipul de AVC. Din tratamentul accidentelor cerebrale ischemice fac parte şi ameliorarea sau înlăturarea factorilor de risc şi tratamentul optimal al comorbidităţilor. Limitarea leziunilor celulare şi a consecinţelor ischemiei, precum şi restaurarea perfuziei cerebrale reprezintă scopul terapiei leziunilor ischemice cerebrale. Tratamentul accidentului ischemic cerebral presupune prevenţia complicaţiilor tromboembolice secundare, tratamentul în prevenţia secundară şi primară la populaţia cu risc crescut pentru aterotromboză sau embolii cerebrale. Obiectivele utilizării tratamentului antitrombotic în accidentele ischemice acute sunt: -

reducerea riscului de progresie a accidentului ischemic;

-

minimalizarea leziunilor neuronale;

-

prevenţia complicaţiilor venoase tromboembolice.(A. Andriţoiu, 2008, 183) Tratamentul iniţial al accidentului vascular cerebral diferă în funcţie de cauza care l-a

provocat. Lezarea produse de AVC evoluează în câteva ore şi astfel se impune un tratament administrat în cel mai scurt timp. Un tratament eficient administrat rapid, poate diminua lezarea produsă de AVC. Tratamentul iniţial în accidentul vascular cerebral ischemic se aplică în funcţie de localizarea cheagului de sânge ce produce obstrucţionarea unei artere la nivel cerebral. Acest 18

tratament are drept scop în primul rând stabilizarea semnelor vitale ale organismului, iar pentru această se vor folosi medicamente. Obiectivele acestui tratament sunt: -

dizolvarea cheagurilor, prin administrare de anticoagulante;

-

controlul nivelului de glicemie din sânge;

-

reducerea tensiunii arteriale. Tratamentul iniţial în accidentul vascular cerebral hemoragic are că prim scop

stabilizarea funcţiilor vitale. În prim plan se află controlarea sângerării, pentru scăderea presiunii intracraniene şi stabilizarea tensiunii arteriale. Tratamentul medicamentos se administrează pentru: -

scăderea tumefierii cerebrale;

-

scăderea nivelului glicemiei;

-

scăderea convulsiilor și a febrei;

-

controlarea tensunii arteriale. Operaţia nu este recomandată decât în situaţia în care sângerarea este foarte abundentă.

Scopul acestei operaţii este de a îndepărta sângele acumulat în creier şi a de a scădea presiunea intracraniană.

Tratamentul medicamentos în accidentul vascular cerebral Acest tratament se prescrie în funcţie de tipul de AVC. Scopul acestuia este, în primul rând, stabilizarea funcţiilor vitale ale organismului, restabilirea circulaţiei sângelui la nivel cerebral sau controlul hemoragiei. Se au în vedere şi presiunea intracraniană, durerile, stările de confuzie şi ameţeală, febră, combaterea complicaţiilor pulmonare, cardio-vasculare, infecţii urinare. Tratamentul chirurgical în accidentul vascular cerebral necesită o evaluare amănunţită a fiecărui pacient, tratamentul fiind individualizat. Scopurile intervenţiei chirurgicale sunt: -

decompresia structurilor trunchiului cerebral;

-

creșterea fluxului sanguin cerebral;

-

îndepărtarea surselor emboligene. Tratamentul nu este recomandat pacienţilor a căror stare se agravează rapid şi dacă au

scurgeri mari de sânge în substanţa cerebrală. 19

Lanţul de supravieţuire în AVC este (7): -

identificarea şi accesul imediat la serviciul de urgenţă ;

-

recunoaşterea simptomelor clinice ale unui AVC;

-

stabilizarea bolnavului cât mai precoce;

-

aplicarea resuscitărilor cardiorespiratorii şi cerebrale;

-

transportul bolnavului în terapia intensivă;

-

aplicarera precoce a suportului vital avansat în AVC.

2.7. Consecintele accidentului vascular cerebral asupra organismului Circulaţia arterială a creierului este asigurată prin patru vase sanguine magistrale: două artere carotide şi două artere vertebrale, care prin unire formează trunchiul vertebro-bazilar. Carotidele vascularizează două treimi anterioare ale emisferelor cerebrale, iar cele vertebrale asigură alimentarea trunchiului cerebral, cerebelul şi 1/3 posterioară a emisferului cerebral. Ţesutul cerebral este un mare consumator de glucoză şi oxigen, fiind extrem de sensibil la privarea e aport sanguin. Timpul de suportabilitate al ischemiei se măsoară astfel în minute (35 minute). Debitul sanguin suferă modificări atât din punct de vedere calitativ, cât şi cantitativ în cazul unei insuficiente vasculare cerebrale.(M. Rusu, 1993, 248-249) Asistenţă medicală de urgenţă a bolnavului cu AVC include 7 trepte: 1. Identificarea primelor semne de AVC; 2. Anunţarea serviciului de urgenţă; 3. Sitalizarea bolnavului în unitatea spitalicească, cu înştiinţarea despre timpul sosirii pacientului; 4. Internarea şi triajul; 5. Evaluarea şi investigarea bolnavului; 6. Diagnosticarea; 7. Terapie medicamentoasă. Accidentele vasculare hemoragice se manifestă de obicei prin: -

deficit neurologic si alterarea stării de conştientă;

-

cefalee;

-

redori ale cefei;

-

durere violenta sub formă de junghi la nivel cranian. 20

Cea mai folosită scară pentru a evalua cât de gravă este o hemoragie subarahnoidiana este Scară Hunt şi Hess, care are 5 grade.

Tabel 2.2. Scara Hunt si Hess (I.Poeata, 2000, 115-116) Gradul

Manifestari

1

- asimptomatic sau cefalee minimă - discreta redoare de ceafă

2

- cefalee moderată sau severă - redoare de ceafă fără deficit neurologic

3

- somnolenţă -confuzie sau deficit neurologic minor

4

- hemipareză moderată sau severă - posibile tulburări vegetative

5

- comă profunda - pacient muribund

Simptomele accidentului vascular se manifestă de partea opusă leziunii cerebrale, astfel că dacă un pacient suferă un atac cerebral la nivelul emisferei drepte, hemicorpul stâng va suferi modificări funcţionale semnificative. Leziunile cerebrale produse în jumătatea stânga produc afazie motorie, care se manifestă prin formularea unor propoziţii scurte, deoarece bolnavul are dificultăţi în a-şi găsi cuvintele, chiar dacă înţelege ceea ce spun ceilalţi. Pareza facială este unul dintre semnele întâlnite la persoanele cu AVC. Pentru evaluare, pacientul este rugat să zâmbească sau să îşi arate dinţii. Se va evidenţia pareza atunci când o parte a feţei nu se mişcă la fel de bine că cealaltă, faţa fiind asimetrică, iar unghiul gurii coborât. Pareza mâinilor este evidenţiată atunci când pacientul, având ochii închişi şi mâinile întinse înainte, nu reuşeşte să şi le mişte la fel, astfel încât, o mâna fie nu se mişcă, fie coboară mai repede în jos decât cealaltă. Vorbirea este şi ea afectată, astfel că bolnavul nu folseste corect cuvintele, estompează sunetele, nu pronunţă corect cuvintele sau în cel mai rău caz nu poate vorbi deloc, scoţând numai sunete.

21

CAPITOLUL 3 ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETĂRII 3.1. Etapele cercetării şi locul de desfăşurare Activitatea practică s-a desfăşurat la Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi, la Secţia Clinică Recuperare Medicală – Neurologie, în sala de kinetoterapie şi recuperare neurologică, pe o perioada de 3 luni. Pacienţii au fost supravegheaţi şi examinaţi în sala de kinetoterapie, adaptată special pentru astfel de pacienţi, unde au avut la dispoziţie diverse aparate de recuperare specifice persoanelor post accident vascular cerebral. În timpul practicii au fost selectaţi 3 pacienţi, atât de gen masculin cât şi de gen feminin, aflaţi în diferite stadii de recuperare după ce au suferit accidentul vascular cerebral. Selectarea pacienţilor a fost făcută în funcţie de momentul declanşării atacului cerebral, pentru a evidenţia mai bine procesul de recuperare al membrului inferior, care a fost început întrun timp cât mai scurt. Tabel 3.1. Pacienţi selectaţi pentru studiu Vârsta Gen

Nr. total de cazuri

55-65 ani

65-75 ani

Feminin

1

-

1

Masculin

1

1

2

Total

2

1

3

2 1.5 1 0.5 0 masculin

feminin

Grafic 3.1. Distribuţia pacienţilor în funcţie de gen 22

Etapele cercetării au fost următoarele: Etapa I Documentare teoretică, pentru acumularea informaţiilor, prin intermediul diferitelor mijloace (cărţi, reviste, articole, site-uri web). Cu ajutorul acestora, am înţeles mai bine în ce constă această afecţiune, dar şi modalităţile de recuperare cât mai eficiente într-un timp cât mai scurt. Etapa a II-a Selectarea pacienţilor în funcţie de diagnostic. Aceştia se diferenţiază prin momentul de debut al accidentului vascular cerebral şi în funcţie de acesta au fost supuşi unor evaluări iniţiale şi finale după terminarea perioadei de recuperare. Etapa a III-a Identificarea mijloacelor şi metodelor kinetoterapeutice ce vor fi utilizate şi elaborarea programului de recuperare al pacienţilor. aplicarea Etapa a IV-a Aplicarea programelor individualizate de recuperare pacienţilor selecţionaţi. Etapa a V-a Rezultatele finale obţinute sunt trecute în fişele pacienţilor, pentru interpretarea acestora. Etapa a VI-a Prezentarea concluziilor pe baza interpretării datelor obţinute în urma studiului efectuat.

23

3.2. Subiecţii Tabel 3.2. Prezentare pacienţi Iniţiale nume, prenume pacient

Nr. crt.

1.

A. D.

2.

C. I.

3.

B. C.

Gen

Masculin

Masculin

Feminin

Vârsta

60 ani

71 ani

56 ani

Ocupaţie

Diagnostic

Militar

Hemipareză dreaptă spastică

Pensionar

Hemiplegie stângă flascospasmotica

Hemipareză stângă Confecţioneră spastică

Afecţiuni asociate Hipertensiune arterială st. 2 risc înalt; Ateromatoză carotidiană bilaterală Hipertensiune arterială; Infarcte cerebrale multiple Hipertensiune esenţială gr. 3 risc foarte înalt; Diabet zaharat tip II

Nr. de şedinţe

13

10

10

3.3. Ipotezele de lucru Plecând de la premisele că: -

AVC-ul este o afecţiune comună, dar severă, cu importante implicaţii individuale, dar şi asupra familiei şi societăţii;

-

în formele severe AVC-ul este afecţiunea care într-o fracţiune de secundă schimbă însăşi esenţa unei persoane prin alterarea drastică a funcţiei cerebrale.

Se desprind următoarele ipoteze de lucru: 1. Evaluarea medicală făcută cu profesionalism şi seriozitate şi utilizarea metodelor noi de investigaţie, reprezintă cea mai bună cale spre un tratament adecvat şi o recuperare precoce a pacientului cu AVC. 2. Ameliorarea calităţii vieţii la pacienţii post accident vascular cerebral se realizează prin programe speciale de recuperare, implementate de kinetoterapeut, cu implicaţii în sfera motrică, psihică şi socială.

24

3.4. Metode de cercetare utilizate Metoda documentării teoretice Această metodă stă la baza realizării lucrării, documentarea fiind indispensabilă pentru înţelegerea mai bine a acestei boli, a simptomelor şi manifestărilor acesteia. Astfel am selecţionat informaţiile din mai multe surse, precum articole, cărţi, site-uri web, reviste şi am realizat partea de început a lucrării, ce constă în pezentarea detaliată a fenomenelor ce au condus la declanşarea accidentului vascular.

Metoda anchetei Această metodă a permis depistarea factorilor de risc ce au dus la apariţia accidentului vascular, stilul de viaţă al pacientului până la acel moment, ce tratament a urmat şi la ce mijloace de recuperare a fost supus, momentul declanşării afecţiunii şi evoluţia bolii de la debut şi până în prezent. Unele informaţii le-am putut obţine chiar de la pacienţi, însă doar de la cei cu leziuni cerebrale nu foarte grave, dar mare parte dintre acestea le-am obţinut de la familiile lor, care veneau cu aceştia în timpul programului de recuperare. De asemenea, comunicarea cu specialistul kinetoterapeut a ajutat la acumularea informaţiilor necesare din timpul desfăşurării activităţii de recuperare. Metoda observaţiei Observaţia ajută la alcătuirea unui plan care să cuprindă etapele corespunzătoare redactării acestei lucrări. Cu ajutorul acestei metode am obţinut informaţii cu privire la modificările stării generale a bolnavului şi progresele realizate treptat de la început până la sfârşitul programului de recuperare. Fiecare pacient a avut o evoluţie mai semnificativă sau mai puţin semnificativă, datorită modului individual de lucru, a simptomelor apărute după efectuarea unor exerciţii, precum declanşarea durerii sau apariţia febrei musculare, a contracturilor sau spasticităţii. Toate datele au fost trecute în fişele pacienţilor, rezultatele fiind interpretate la final. Metoda experimentală Această metodă este definită că fiind o activitate cu caracter premeditat, scopul şi condiţiile fiind stabilite dinainte. Se urmăreşte apariţia unor fenomene şi a unor relaţii între acestea, pentru a confirmă ipotezele formulate în prealabil. 25

Activitatea desfăşurată este realizată fără a influenţă starea generală a subiecţilor, în condiţii adecvate, stabilite de persoană ce urmăreşte rezultatele finale. Cu ajutorul programelor de recuperare, în cadrul cărora pacienţilor li s-au aplicat tehnici şi metode specifice afecţiunii, au fost confirmate ipotezele cercetării. Metoda evaluării Este necesar că evaluarea unui bolnav să cuprindă informaţii despre statutul medical general, despre boli cardiovasculare, incapacităţile funcţionale anterioare, disfuncţii respiratorii, informaţii despre statutul psihosocial, situaţia familială, despre locuinţa şi mediul în care se va întoarce la externare. Scorurile sau scalele AVC sunt folosite să măsoare severitatea AVC pentru: 1. Evaluarea eficienţei agenţilor terapeutici; 2. Evaluarea unui pacient pentru includerea într-un program de recuperare; 3. Detectarea unei modificări a stării pacientului în timpul monitorizării; 4. Determinarea prognosticului afectiunii intr-un stadiu precooce; 5. Planificarea recuperării.(D. Cinteza, 2011, 55) În evaluarea pacienţilor s-au utilizat: testul Romberg pentru evaluarea echilibrului, teste ale sensibilităţii, motilitătii şi reflectivităţii. Testul Romberg este folosit de medici în examenul neurologic şi este utilizat pentru a evidenţia tulburările proprioceptive. Cu ajutorul acestuia se apreciază natura tulburărilor de mers. Procedura presupune menţinerea poziţiei ortostatice, având mâinile de-a lungul corpului, vârfurile şi călcâiele lipite. Urmează apoi două etape: 1. Pecientul menţine poziţia descrisă anterior, având ochii deschişi. Dacă reuşeşte să îşi menţină echilibrul,se trece la a două etapă. 2. Menţinând aceeaşi poziţie, pacientul este rugat să închidă ochii. Această etapă presupune integrarea sensibilităţii superficiale şi profunde. Interpretare: Proba Romberg este considerată pozitivă atunci când, după ce pacientul închide ochii deviază de la poziţia ortostatică, pierzându-şi echilibrul.(5)

Teste de sensibilitate În evaluarea neurologică, sensibilitatea este analizată din punct de vedere subiectiv şi obiectiv. Sensibilitatea obiectivă poate fi: a. Sensibilitatea superficială (tactilă, termică şi dureroasă) 26



Sensibilitatea tactilă se determina prin atingerea unor diverse regiuni ale pielii cu o bucată de vată, fiind notată intensitatea percepută. Sensibilitatea poate fi diminuată (hipoestezie tactilă) sau abolită (anestezie tactilă).



Sensibilitatea termică se realizează cu ajutorul a două eprubete cu apă, una având apă caldă, iar cealaltă apă rece. Pacientul poate manifesta unul din următoarele cazuri: hipoestezie tactilă, anestezie tactilă, inversarea senzaţiilor, perceperea senzaţiei de cald şi rece la fel.



Sensibilitatea dureroasă- se utilizează un ac pentru a produce o senzaţie dureroasă. Pacientul poate manifesta: hipoestezie dureroasă, anestezie sau analgezie dureroasă, perceperea durerii la aplicarea stimului să ajungă până la nivelul rădăcinii membrului.

b. Sensibilitatea profundă 

Sensibilitatea mioartrokinetica - evaluată prin mişcări de flexie şi extensie efectuate de examinator.



Sensibilitatea vibratorie – se determina cu ajutorul diapazonului, care se aplică pe eminenţele osoase ale membrelor.



Sensibilitatea dureroasă – constă în aplicarea unor compresiuni.



Sensibilitatea nervului – se pensează nervul localizat superficial, iar senzaţia percepută este una electrică. (6)

Testarea motilitătii presupune: 1. evaluarea ortostatismului şi mersului; 2. evaluarea mişcărilor active segmentare; 3. evaluarea tonusului muscular; 4. evaluarea coordonării mişcărilor. Testarea reflectivităţii constă în: a. testarea reflexelor normale:  osteotendinoase;  cutanate. b. testarea reflexelor patologice:  Babinski – prin excitarea marginii externe a feţei plantare a piciorului, se produce extensia halucelui şi răsfirarea degetelor; 27

 Rossalino – percuţia pulpei degetelor membrelor inferioare produce flexia plantară a degetelor;  clonusul – la întinderea bruscă a tendonului lui Ahile se exagerează reflexul de întindere. Metoda prelucrării şi înregistrării datelor obţinute Pe tot parcursul studiului, au fost înregistrate şi notate în fişele pacienţilor date referitoare la evoluţia acestora din timpul tratamentului. Astfel, la sfârşitul cercetării, rezultatele obţinute au fost prelucrate cu ajutorul graficelor şi tabelelor, în care au fost centralizate informaţiile. Datele au fost prelucrate în programul Microsoft Excel şi astfel au fost realizate graficele, pentru a înţelege şi a analiză mai bine rezultatele. De asemenea, cu ajutorul graficelor se poate face şi o comparare între pacienţi, pentru observarea evoluţiei acestora pe parcursul studiului.

28

CAPITOLUL 4 PLAN DE RECUPERARE PRIN KINETOTERAPIE A ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL 4.1. Obiective generale ale recuperării membrului inferior după accident vascular cerebral Obiectivele principale sunt: 

promovarea unor scheme de mişcare, ce vor ajuta pacientul sa se deplaseze fără ajutor;



promovarea abilităţii extremităţilor de a merge cât mai corect;



ameliorarea controlului motor excentric;



ameliorarea vitezei de mişcare, aceasta fiind un indicator al recuperării neurologice;



redobândirea, menţinerea şi creşterea mobilităţii articulare.

Obiectivul major al recuperării membrului inferior constă în obţinerea unor comenzi pe diferite grupe antagoniste şi eliminarea mişcărilor involuntare pentru redarea unui mers cât mai corect. Reluarea mersului la pacienţii post AVC este realizată în procentaje de 85 şi 95%. La început, musculatura pacientului este flască şi nu poate efectua în mod eficient mişcările. Spasticitatea membrului inferior este un element de prognostic favorabil pentru ortostatism şi mers, dar este limitativ pentru desfăşurarea normală a pasului de partea membrului afectat. Clonusul piciorului este asociat cu spasticitatea severă şi trebuie eliminat cu ajutorul ortezelor sau chirurgical. În cazurile în care întâlnim rigiditate musculară, această influenţează negativ prognosticul funcţional şi induce o limitarer a mişcărilor voluntare. Pentru o bună recuperare a mersului este necesară o evaluare a deficitului muscular, a spasticităţii şi a mişcărilor involuntare. Deficitul muscular se instalează de obicei la muşchii psoas, abductori şi rotatori interni ai şoldului, flexorii genunchiului şi dorsiflexorii piciorului, parţial şi ischigambierii. Pe parcursul recuperării, primii muşchi care recăpăta posibilitatea de a se contracta voluntar sunt abductorii, cvadricepsul şi marele fesier. Muşchii ce rămân în continuare deficitari sunt extensorul comun al degetelor, peronierii, fesierul mic şi mijlociu. Cunoscând acestea, posturarea corectă în timpul perioadei flasce

este

nelipsită.

Prevenirea redorilor, flexia şi rotaţia externă a şoldului, flexia genunchiului, se face cu plasarea bolnavului astfel încât bazinul să fie bine lipit de pat, fără nici un grad de flexie a şoldului şi a genunchiului, iar membrul inferior să fie imobilizat în totalitate pentru a evita căderea lui în rotaţie externă, iar piciorul să fie menţinut în unghi drept faţă de gambă.(I. Kiss, 2007, 266-267) 29

Au fost dezvoltate 2 planuri de recuperare, de scurtă durată şi de lungă durată, fiecare prezentând anumite obiective ce sunt realizate cu ajutorul diferitelor metode, tehnici abordate. Tabel 4.1. Plan terapeutic de scurtă durată (E. Zamora, 2013, 100) Obiectiv

Metode si tehnici utilizate

1. Scăderea spasticităţii

- poziţionări în decubit dorsal sau lateral, cu efectuare de mobilizări pasive, autopasive şi active

2. Controlul membrului inferior

- mobilizări din diferite poziţii

3. Prevenirea contracturilor

- posturări în decubit dorsal şi lateral pe partea afectată şi sănătoasă

4. Ridicarea în şezând sau stând

- mobilizări pasive şi active

5. Pregătirea mersului

-exerciţii asistate de pregătire a mersului -exerciţii de reeducare a mersului

6. Învăţarea folosirii mijloacelor ajutoare

- mobilizări, comenzi verbale, contact manual

Tabel 2.2. Plan terapeutic de lungă durată (E. Zamora, 2013, 100) Obiectiv

Metode si mijloace utilizate

1. Ameliorarea abilităţilor funcţionale

- utilizarea mobilizărilor pasive, active, pasivo-active

2. Controlul echilibrului

- exerciţii de echilibru în poziţia şezând şi stând -comenzi verbale

3. Reeducarea mersului

-exerciţii asistate de pregătire a mersului -exerciţii de reeducare a mersului

4. Deplasare individuală

- exerciţii de reeducare a mersului pe diferite planuri şi în diferite împrejurări

30

Se va face o evaluare iniţială înaintea începerii programului de recuperare şi reevaluări periodice pe parcursul acestuia: Alcătuirea programului recuperator

Evaluare şi necesităţi

Implementarea programului

Reevaluare

recuperator Schema 4.1. Schemă de recuperare (dupa Sbenghe) 4.2. Metode şi mijloace kinetoterapeutice utilizate Pentru a se obţine rezultate şi a nu avea riscuri, mişcarea trebuie să respecte o serie de principii şi cerinţe metodice. Fundamentarea teoretică a acestor principii se orientează după principiul efortului fizic în general. Principiile de aplicare a metodelor de recuperare, care formează baza recuperării post AVC sunt: 1. Recuperarea necesită intervenţia unei echipe de specialişti, datorită multitudinii suferinţelor pacienţilor. 2. Medicul este cel care monitorizează şi conduce programul de recuperare. Acesta stabileşte diagnosticul, menţine legătură cu pacientul şi familia acestuia, sfătuieşte pacienţii în legătură cu reducerea factorilor de risc şi stabileşte etapele de tratament. 3. Fiecare membru al echipei de specialişti trebuie să îşi cunoască atribuţiile, dar şi posibilităţile de intervenţie. 4. Intervenţiile terapeutice au scopuri specifice pentru fiecare pacient în parte. 5. Începerea tratamenului precoce are o infuenta favorabilă asupra diagnosticului pacienţilor, iar întârzierea recuperării determină complicaţii nedorite, precum decondiţionare sau contracturi. 6. Tratamentul trebuie să aibă o intensitate suficient de mare pentru a obţine câştiguri funcţionale. 7. Fiecare etapă de recuperare este planificată din timp. 8. Familia trebuie implicată în programul de recuparare, deoarece are o importanţă mare în evoluţia pacientului. 9. Atât pacientul cât şi familia trebuie educaţi în privinţa factorilor de risc, a bolii, a strategiilor pentru a maximiza independenţa funcţională. 10. Bolnavul trebuie învăţat să îşi compenseze deficitele prin adaptarea cu ajutorul unor metode alternative pentru achiziţionarea independenţei funcţionale optime. 31

11. Externarea trebuie privită ca începutul unei noi vieţi atât pentru pacient, cât şi pentru familia acestuia. Metodele kinetoterapeutice nu trebuie să ne facă să uităm faptul că pentru pacient, esenţială este menţinerea pe cât posibil a unei bunăstări funcţionale articulare. Pentru a preveni instalarea redorilor articulare şi a contracturii musculare, primul gest obligatoriu ce trebuie efectuat este posturarea corectă în poziţie funcţională a membrelor. Membrul inferior poate fi plasat în poziţie de uşoară flexie, conform metodei Bobath, pentru a preveni spasticitatea extensorilor, dar nu trebuie ignorată şi metoda utilizării atelei de extensie care are rolul de a împiedica căderea membrului inferior în rotaţie externă şi instalarea piciorului equin sau flexum-ul genunchiului.(I. Kiss, 2007, 258-259) Membrul inferior va fi menţinut în extensie, fiind imobilizat pe faţă externă cu ajutorul unor săculeţi cu nisip sau cu o pătură făcută sul. Astfel, genunchiul va fi menţinut şi el în extensie, iar piciorul în unghi drept pe gambă. Se foloseşte o atelă posterioară, pentru a preveni eventualele compresiuni sau leziuni tegumentare. În cadrul recuperării mersului se definesc o serie de obiective ce urmăresc: 

obţinerea independenţei funcţionale maxime;



siguranţă în mers;



consum de energie rezonabil.

Pacientul parcurge mai multe stadii: -

stadiul I – ortostatism între bare paralele;

-

stadiul II – mers între bare paralele;

-

stadiul III – mers fără bare paralele;

-

stadiul IV – urcat-coborât scări. Evaluarea funcţională prealabilă a pacientului pune în evidenţă posibilităţile motrice ale

acestuia. În funcţie de acestea este stabilit stadiul la care se situează pacientul şi astfel nu mai este obligatorie trecerea prin toate stadiile. Hemiplegicul este obişnuit ca în timpul mersului să atace solul întotdeauna cu metatarsul şi nu cu călcâiul, aşa cum este normal. Deoarece muşchii cei mai afectaţi ai membrului inferior sunt muşchii flexori şi mai ales piciorul, în deplasarea lor, hemiplegicul ridică şoldul şi îl proiectează înainte, realizând astfel pasul cu membrul afectat, fără a mai flecta genunchiul. Din această cauză este foarte important să insiste asupra mişcărilor de flexie a genunchiului în timpul recuperării, dar şi să elimine mişcarea de ridicare a bazinului.(E. Cristea, 1984, 71; I. Kiss, 2007, 269; D. Docu-Axelerad, 2009, 201-204) 32

În recuperarea mersului, trebuie recuperată în primul rând poziţia verticală dar şi echilibrul. Echilibrul se obţine progresiv, trecând de la poziţia de decubit, la cea semişezândă;cu sprijin, apoi menţinerea ortostatismului. Este esenţial că pacientul să îşi păstreze echilibrul, deoarece reprezintă un pas important în reeducarea mersului. Deficitul muscular, spasticitatea şi mişcările involuntare trebuie corectate prin mijloace diferite pentru ca pregătirea mersului să se desfăşoare adecvat. Deficitul motor este ameliorat folosind tehnică Kabat, prin diagonalele pentru membrele inferioare. Cele mai frecvente mişcări involuntare ale bolnavului sunt cele de flexie şi de extensie, acestea trebuie eliminate cât mai precoce în procesul de reluare a mersului corect. Kinetotarapia activă se începe în momentul în care starea generală dar şi capacitatea de cooperare a pacientului o permit. Când bolnavul este încă în stadiul flasc, este esenţial să fie solicitată musculatura cefei, a abdomenului şi a trunchiului pentru a învaţă pacientul să declanşeze mişcarea de rotaţie în pat şi de a încerca să stea în poziţie aşezat. Mişcările active se execută de partea sănătoasă pentru a reduce efectele imobilizării prelungite. (I. Kiss, 2007, 258-259)

4.3. Program de recuperare O serie de principii generale trebuie cunoscute şi respectate pe toată durata programului de recuperare, chiar dacă fiecare pacient beneficiază de individualizarea tratamentului. Mobilizarea articulară pasivă rămâne mijlocul de bază în conservarea supleţei articulare, dar şi a elasticităţii musculare. Se încearcă efectuarea mişcărilor pasive în amplitudine completă, însă apariţia durerii la mişcare o limitează uneori. De aceea se va respectă mereu pragul durerii, preferându-se o mobilizare articulară mai limitată dar totuşi eficientă. Prin intermediul kinetoterapiei pasive a membrul inferior se va încerca o împiedicare a tendinţei acestuia la rotaţie externă, flexie şi adductie de şold, flexia genunchiului şi flexia plantară a piciorului. Deci, se va insistă pe mişcările pasive de abducţie,extensie şi rotaţie internă a şoldului, extensia genunchiului şi dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracţia tendonului lui Ahile. Tehnicile de recuperare utilizate la pacienţii selectaţi sunt: -

kinetoterapie – consiliere legată de menţinerea sănătăţii şi recuperării;

-

kinetoterapie – articulaţia umărului;

-

kinetoterapie – muşchii pieptului şi abdomenului;

-

kinetoterapie – muşchii braţelor; 33

-

kinetoterapie – cot;

-

kinetoterapie – muşchii mâinii, articulaţia încheieturii mâinii şi degetelor;

-

kinetoterapie – şold;

-

kinetoterapie – membru inferior;

-

kinetoterapie – genunchi;

-

kinetoterapie – picior şi gleznă;

-

kinetoterapia întregului corp;

-

kinetoterapie – sistem respirator;

-

testarea libertăţilor de mişcare:  mobilitate;  mers;  exerciţii la spalier;  exerciţii cu mingea;  urcarea şi coborârea treptelor. Programul urmăreşte aplicarea tehnicilor fiecărui pacient astfel încât, pe parcursul

perioadei de recuperare să se obţină o îmbunătăţire a stării pacientului, dar şi o ameliorare a deficitelor pe care le are. Kinetoterapeutul evaluează progresele individuale ale fiecărui bolnav, care sunt cu fiecare zi mai satisfăcătoare. Foaia de observaţie a pacientului ne permite să aflăm date privind următoarele aspecte:  diagnosticul;  prognosticul;  istoricul bolii;  tratamentul curent;  antecedente personale;  date psihologice;  alte tratamente de recuperare;  evoluţia .

34

4.3.1. Fişă pacient nr. 1

Nume:A. Prenume:D. Vârstă: 60 ani Gen: masculin Activitate profesionala: militar Mediul: urban Diagnostic: hemipareză dreaptă spastică Afecţiuni asociate: hipertensiune arterială st. 2 risc înalt, ateromatoză carotidiană bilaterală Antecedente personale: infarct sylvian drept, hernie de disc lombară, hipertensiune arterială Motivele internării: deficit motor la nivelul membrelor drepte, asimetrie facială dreaptă, terapie de recuperare Examenul clinic obiectiv a pus în evidenţă următoarele elemente: -

stare generală bună

-

facies asimetric

-

tegumente: palide

-

ţesut adipos: normal reprezentat

-

sistem muscular: spasticitate la nivelul membrului inferior drept

-

sistem osteo-articular: limitarea mobilităţii articulare

-

posturi vicioase: membru inferior drept în rotaţie externă, în abducţie în poziţia de decubit dorsal

-

examen neurologic: bolnavul cu pareză VII tip central pe dreapta, proba Romberg nu se poate cerceta (nu păstrează ortostatismul), deficit motor hemicorp drept, rotaţii diminuate pe dreapta, fără tulburări de coordonare la membrul stâng, RCP flexie la stângul, extensie pe dreapta, sindrom Babinski pe dreapta, hemihipoestezie dreapta, fără tulburări trofice.

Istoricul bolii: Pacient fără factori de risc cardio-vasculari, se transferă din spitalul din Botoşani cu deficit motor la nivelul membrelor drepte, asimetrie facială. Evoluţia stării pe parcursul internării: În prima zi a internării s-a întocmit fişa pacientului, ce cuprinde toate datele necesare pentru a începe terapia de recuperare. S-au făcut analizele necesare, EKG, s-a luat tensiunea, care a fost de 120/70mm Hg, s-a analizat deficitul motor. Pacientul a continuat kinetoterapia la sala, fără a prezenta semne de obseala sau stări febrile în primele zile. După prima săptămână, acesta prezintă o uşoară stare de oboseală, ce determina o scădere a intensităţii metodelor de recuperare utilizate. La sfârşitul tratamentului s-a constatat o îmbunătăţire a stării pacientului. 35

Dată începerii programului: 22.01.2016 Dată terminării programului: 04.02.2016 Examen neurologic I.

Atitudini particulare – absente

II.

Mişcări involuntare – absente

III.

Nervi cranieni Nervul acustico-vestibular: o componentă cohleara: normală o componentă vestibulară: proba Romberg nu se poate efectua

IV.

Motilitate a. Ortostatiunea şi mersul: mers imposibil, menţine poziţia şezândă cu sprijin b. Mişcări active segmentare, forţă musculară segmentară: deficit motor membre drepte c. Tonus muscular: hipotonie musculară dreaptă d. Coordonarea mişcărilor: fără tulburări de coordonare la membrele stângi, proba indice-nas (PIN) normală

V.

Reflectivitate 1. Reflexe normale a. osteotendinoase: ROT diminuate pe dreapta b. cutanate: flexie plantară stângă 2. Reflexe patologice: a. Babinski: prezent pe partea dreaptă b. Rossalino: negativ c. Clonus ahilean drept

VI.

Sensibilitate Subiectivă:normală Obiectivă: o superficială: hipoestezie superficială- hemicorp drept o profundă: normală

VII. VIII.

Limbaj – afazie usoară Paraxia o simbolică (gesturi instinctive si automate) : aparent normal o de utilizare: aparent normal

36

4.3.2. Fişă pacient nr. 2

Nume: C. Prenume: I. Vârstă: 71 ani Gen: masculin Activitate profesională: pensionar Mediul: urban Diagnostic: hemiplegie stângă flasco-spasmotică Afectiuni asociate: hipertensiune arterială, infarcte cerebrale multiple Antecedente personale: infarcte cerebrale la nivelul capsulei externe drepte, temporal drept, hipertensiune arterială Motivele internarii: deficit motor membre stangi, terapie de recuperare Examenul clinic obiectiv a pus în evidenţă următoarele elemente: -

stare generală bună

-

facies asimetric

-

tegumente: post intervenţie chirurgicală localizată în etajul inferior al abdomenului

-

ţesut adipos: normal reprezentat

-

sistem muscular: hipotonie membre drepte cu tendinţe la creşterea tonusului

-

sistem osteo-articular: mobilitate articulară parţial limitată

-

posturi vicioase: membrul inferior stâng în uşoară rotaţie externă, în abducţie în poziţia de decubit dorsal

-

examen neurologic: pacientul este conştient, prezintă hemiplegie

stângă, la membrul

inferior stâng rotaţii diminuate, hipertonie plastică membre drepte Istoricul bolii: Pacientul internat pentru prima dată în clinică, declară debutul brusc pe data de 15.02.2016 a unui deficit motor al membrelor stângi şi asimetrie facială. La CT s-a observat existenţa unor arii hipodense, localizate la nivelul capsulei externe drepte şi a lobului temporal drept. Evoluţia stării pe parcursul internării: În prima zi de internare s-a întocmit fişa pacientului, ce cuprinde toate datele necesare pentru a începe terapia de recuperare. S-au efectuat analizele necesare, EKG, s-a luat tensiunea care a fost de 130/80 mm Hg.. Pe parcursul celor 2 săptămâni de internare, tensiunea pacientului a variat între 120-150/70-80mm Hg , datorită stării generale care a fost influenţată de condiţiile mediului, dar şi de activitatatea desfăşurată pe durata programului de recuperare. De asemenea, 37

s-a monitorizat starea pacientului zilnic, pentru a se observa mai bine evoluţia acestuia. La sfârşitul tratamentului s-a constatat o îmbunătăţire a stării acestuia. Data începerii tratamentului: 15.02.2016 Data terminării tratamentului: 26.02.2016 Examen neurologic I.

Atitudini particulare – absente

II.

Miscari involuntare – absente

III.

Nervi cranieni Nervul acustico-vestibular:

IV.

-

componenta cohleara: hipoacuzie bilaterală

-

componenta vestibulara: proba Romberg nu se poate efectua Motilitate a. Ortostatiunea şi mersul: mers posibil cu sprijin unilateral, dificil, pe distanţe mici, spastic pe stânga b. Mişcări active segmentare, forţă musculară segmentară: deficit motor membre stângi c. Tonus muscular: hipotonie membre drepte cu tendinţe la creşterea tonusului d. Coordonarea mişcărilor: proba indice-nas (PIN) normală pe dreapta

V.

Reflectivitate 1. Reflexe normale a. osteotendinoase: reflexul rotulian este prezent bilateral, reflexul ahilean diminuat bilateral b. cutanate: prezente 2. Reflexe patologice: a. Babinski: prezent pe partea stângă b. Rossalino: negativ c. Clonus ahilean stâng

VI.

Sensibilitate Subiectivă:

normală

Obiectivă: o superficială: hemihiperestezie tactilă şi algica pe partea stângă o profundă: normală VII. VIII.

Limbaj – afazie uşoară Paraxia o simbolică (gesturi instinctive şi automate): aparent normal o de utilizare: aparent normal 38

4.3.3. Fişă pacient nr. 3

Nume:B. Prenume:C. Vârstă: 56 ani Gen: feminin Activitate profesională: confecţioneră Mediul: rural Diagnostic: hemipareză stângă spastică Afectiuni asociate: hipertensiune arterială esenţială gr. 3 risc foarte înalt, diabet zaharat tip II tratatat cu antidiabetice orale Antecedente personale: ictus ischemic sylvian drept, hipertensiune arterială, diabet zaharat tip II Motivele internarii: deficit motor la nivelul membrelor stângi, continuarea terapiei de recuperare Examenul clinic obiectiv a pus în evidenţă următoarele elemente: -

stare generală bună

-

facies simetric

-

tegumente: normale

-

ţesut adipos: normal reprezentat

-

sistem muscular: spasticitate la nivelul membrelor stângi, hipertonie

-

sistem osteo-articular: limitatea mobilităţii articulare

-

posturi vicioase: genunchiul membrului inferior stâng în uşoară flexie

-

examen neurologic: mers dificil, posibil cu sprijin unilateral pe distanţe mici, spastic pe dreapta,deficit motor membre stângi, hipertonie piramidală membre stângi, ROT membrelor drepte prezente, egale, ROT membre stângi vii

Istoricul bolii: pacienta, veche hipertensivă, diabetică, instalează în data de 7.11.2015 deficit motor al membrelor stângi. Examenul CT cranio-cerebral descrie moderată atrofie corticală frontală bilaterală, lacunarism cerebral. Se internează pentru reevaluare şi continuarea terapiei de recuperare. Evoluţia stării pe parcursul internării: În prima zi de internare s-a întocmit fişa pacientului, ce cuprinde toate datele necesare pentru a începe terapia de recuperare. S-au făcut analizele necesare, EKG, s-a luat tensiunea, care a fost de 140/80 mm Hg, s-a analizat deficitul motor. Pacienta prezenţa o stare generală bună. În perioada de recuparare pacienta s-a odihnit bine pe parcursul nopţii. Tensiunea arterială în 39

decursul celor 2 săptămâni de tratament a variat între 140-160/70-90 mm Hg, sub influenţă efortului depus, dar şi a condiţiilor mediului. La sfârşitul tratamentului s-a constatat o îmbunătăţire a stării pacientei. Data inceperii programului: 15.02.2016 Data terminării programului: 01.03.2016

Examen neurologic I. II. III.

Atitudini particulare – menţine poziţia şezând, cu sprijin unilateral Mişcări involuntare – absente Nervi cranieni Nervul acustico-vestibular: o componenta cohleară: aparent normal o componenta vestibulară: nu se poate efectua proba Romberg

IV.

Motilitate a. ortostatiunea şi mersul: mers dificil, cu sprijin unilateral pe distanţe mici, spasticitate pe partea stângă b. Mişcări active segmentare, forţă musculară segmentară: deficit motor al membrelor stângi c. Tonus muscular: hipertonie piramidală membre stângi d. Cordonarea mişcărilor: aparent normal

V.

Reflectivitate 1. Reflexe normale: a. osteotendinoase: ROT ale membrului drept inferior prezente, reflex rotulian prezent, iar ale membrului inferior stâng diminuate b. cutanate: extensie plantară stângă, indiferenţă plantară dreaptă 2. Reflexe patologice: a. Babinski: prezent pe partea stângă b. Rossalino: negativ c. Clonus ahilean stâng

VI.

Sensibilitate Subiectivă: aparent normală Obiectivă: o superficială: hipoestezie membru inferior stâng o profundă: normală

VII.

Limbaj – afazie usoară 40

VIII.

Paraxia o simbolică (gesturi instinctive si automate) : aparent normal o de utilizare: aparent normal Programul de recuperare aplicat pacienţilor presupune utilizarea unor tehnici şi

manevre specifice pentu membrul inferior, în vederea realizării obiectivelor propuse de la început. Acestea constau în: -

aplicarea mobilizărilor pasive la nivelul articulatiei gleznei, genunchiului, şoldului;

-

aplicarea mobilizărilor pasivo-active la nivelul articulaţiei gleznei, henunchiului, şoldului;

-

diagonalele Kabat pentru membrul inferior;

-

exerciţii la spalier: fandări, genuflexiuni, exerciţii stând pe minge, exerciţii cu ajutorul unui obiect peste care să păşească sau pe care să urce pacientul;

-

exerciţii la trepte;

-

urcat şi coborât treptele;

-

exerciţii cu mingea medicinală pentru membrele inferioare, mingea este poziţionată sub gambele pacientului, care stă pe pat în decibit dorsal;

-

mers între bare paralele pentru a ajută pacientul: mers cu faţă înainte, mers cu spatele, mers lateral.

Programul individual al fiecărui pacient este constituit din 3 părţi: 1. Partea de încălzire -

exerciţii la scripete pentru membrul superior;

-

mobilizări pasive ale membrului superior, pacientul este în decubit dorsal;

-

mobilizări pasive ale articulaţiilor membrului inferior, pacientul este în decubit dorsal.

2. Partea fundamentală (propriu-zisă) a programului de recuperare -

exerciţii cu ajutorul mingii medicinale pentru membrul inferior, pacientul este în decubit dorsal;

-

exerciţii la marginea patului;

-

mers între bare paralele: înainte, înapoi, lateral;

-

exerciţii la spalier;

-

urcat şi coborât treptele;

-

exerciţii la trepte;

-

exerciţii pentru echilibru;

-

exerciţii la aparatul multifuncţional. 41

3. Partea de revenire -

mers pe bicicleta fixă;

-

balansări ale membrului inferior;

-

mers normal în sală. Toţi pacienţii au beneficiat de acelaşi program de recuperare, unii reuşind sa facă aproape

toate exerciţiile propuse fără a întâmpina foarte multe dificultăţi, fiind ajutaţi şi de kinetoterapeut. Astfel, cei 3 pacienţi au avut parte de programe individualizate. Chiar dacă această lucrare urmăreşte să demonstreze efectele kinetoterapiei asupra membrului inferior, nu trebuie neglijat nici membrul superior care a fost afectat de această afecţiune. Astfel, exerciţii pentru membrul superior au fost introduse în programul de recuperare, doar pentru a evidenţia cât de importantă este şi recuperarea acestuia.

Partea de încălzire Se începe cu exerciţii pentru membrul superior la scripete, pacientul stă pe scaun. Urmează mobilizări ale membrului superior, ce constau în: -

flexie dorsală a mâinii, 10 repetări;

-

înclinare cubitală a mâinii, 10 repetări;

-

flexie-extensie cot, 10 repetări;

-

flexie membru superior, având cotul în extensie, 10 repetări;

-

abducţie membru superior, având cotul în extensie sau în flexie, 10 repetări;

-

circumducţii ale membrului superior, 10 repetări;

-

diagonalele Kabat pentru membrul superior, 10 repetări;

-

adducţii-abducţii orizontale efectuate de kinetoterapeut, 10 repetări.

Pentru efecturea acestor mobilizări s-a alocat o perioada de 8-10 minute. Pacientul este îndemnat de kinetoterapeut să încerce să facă mişcarea odată cu acesta, pentru a creşte forţă muscular, dar şi amplitudinea articulară. După mobilizarea membrului superior de partea afectată, urmează mobilizările membrului inferior. La nivelul acestui segment avem o multitudine de exerciţii. Exerciţiul 1 Decubit dorsal, membrul inferior întins, se efectuează rotaţie internă a membrului afectat, în timp ce bolnavul realizează aceeaşi mişcare de partea sănătoasă. Dozare: o serie x 10 repetări

42

Exerciţiul 2 Decubit dorsal, genunchiul membrului afectat este flectat, se face flexia dorsală a piciorului. Sprijinim partea externă a membrului inferior cu trunchiul şi cu mâinile se efectuează mişcarea, având degetele 1-4 pe faţă plantară şi policele pe faţă dorsală a piciorului. T.1-2. flexie dorsală T.3-4. revenire Dozare: 2 serii x 10 repetări Exerciţiul 3 Aceeaşi poziţie că la Ex. 2, însă o mâna va fixa gamba, iar cealaltă va realiza mişcarea de abductie a piciorului. T.1-2. abducţia piciorului T.3-4. adductia piciorului Dozare: 2 serii x 10 repetări

Fig 4.1. Mobilizare pasivă picior – abductie picior

43

Exerciţiul 4 Decubit dorsal, flexia genunchiului, cu revenire la extensie prin târârea piciorului pe suprafaţă de sprijin. T.1-2. Flexie genunchi T.3-4. Extensie genunchi Dozare: 2 serii x 10 repetări

Fig. 4.2. Revenirea din flexia genunchiului, prin tararea piciorului Exerciţiul 5 Decubit dorsal, flexie coapsei, cu flexia genunchiului şi a piciorului, realizând triplă flexie. T.1-2. Flexie şold, flexie genunchi, flexie picior T.3-4. Extensie Dozare: 2 serii x 10 repetări Exerciţiul 6 Decubit dorsal, se efectuează rotaţia internă a şoldului, urmată de rotaţia externă. Dozare: 1 serie x 10 repetări pentru rotaţia internă 1 serie x 10 repetări pentru rotaţia externă 44

Exerciţiul 7 Decubit dorsal, abductia membrului inferior, având genunchiul in extensie. T.1-2. Abductie membru inferior T.3-4. Adductia membrului inferior Dozare: 2 serii x 10 repetări Exerciţiul 8 Decubit dorsal cu genunchii flectaţi, depărtarea si apropierea genunchilor. Se insistă pe depărtarea genunchiului membrului afectat. T.1-2. abductia genunchilor T.3-4. Adductia genunchilor Dozare: 2 serii x 10 repetări

Fig. 4.3. Abductia genunchilor Exerciţiul 9 Aceeaşi poziţie ca la exercitiul 8, dar cu înclinarea laterală a genunchilor spre partea sănătoasă. Dozare: 2 serii x 10 repetări 45

Partea fundamentală (propriu-zisă) a programului de recuperare Urmează o serie de exerciţii efectuate cu ajutorul unei mingi ovale aşezată sub gambe, pentru a ajuta pacientul să participe mai uşor la efectuarea unor exerciţii. Exerciţiul 10: Decubit dorsal, rotaţie internă a şoldurilor. Pacientul efectua mişcarea activ pe partea sănătoasă şi activo-pasiv pe partea afectată, fiind ajutat de kinetoterapeut. Dozare: 2 serii x 10 repetări Exerciţiul 11: Decubit dorsal, pacientul rulează picioarele pe minge, realizând flexia soldului şi a genunchiului pentru a obţine o amplitudine mai mare faţă de poziţia iniţială. T.1-2. Flexie şold şi genunchi T.3-4. Revenire Dozare: 2 serii x 10 repetări Pacientul este ajutat de kinetoterapeut să menţină o poziţie corectă a membrului afectat. Pacientul nu trebuie lăsat să ducă în exterior genunchiul la mişcarea de flexie şi trebuie să îl menţină pe aceeaşi direcţie cu şoldul.

Fig. 4.4. Rularea picioarelor pe minge

46

Exerciţiul 12 Decubit dorsal, gambele pe minge, extensia fiecărui genunchi, alternativ. Extensie genunchi stâng Revenire în flexie uşoară Extensie genunchi drept Revenire în flexie uşoară a genunchiului Dozare: 2 serii x 10 repetări

Fig. 4.5. Extensie genunchi Exerciţiul 13 Decubit dorsal, flexia genunchiului şi a soldului drept sau stâng, cu punerea piciorului pe minge. Flexie genunchi şi şold drept sau stâng Punerea piciorului pe minge Ridicarea piciorului de pe minge Revenire în flexie uşoară a genunchiului Dozare: 2 serii x 10 repetări pentru fiecare membru inferior

47

Pentru membrul inferior sănătos, mişcarea este făcută de pacient, iar pentru cel afectat mişcarea este făcută cu ajutorul kinetoterapeutului.

Fig. 4.6. Flexie genunchi, cu punerea piciorului pe minge Exerciţiul 14 Decubit dorsal, extensia genunchiului cu ducerea membrului inferior în abductie, pe lângă minge. Extensie genunchi Abductie membru inferior Adductie membru inferior Revenire Dozare: 2 serii x 10 repetări pentru fiecare membru inferior

48

Fig. 4.7. Abducţia membrului inferior Exerciţiul 15 Decubit dorsal cu gambele pe minge, înclinarea membrelor inferioare spre partea sănătoasă. Dozare: 2 serii x 10 repetări Exerciţiul 16 Decubit dorsal cu mingea sub gambe, mingea este adusă cât mai aproape de bazin, se ridică bazinul. T.1-2. Ridicare bazin T.3-4. Revenire Dozare: 2 serii x 5 repetări

49

Exerciţiul 17 Aşezat la marginea patului, pacientul balansează ambele gambele simultan

înainte-

înapoi. Dozare: 2 serii x 5 repetări Se observă

o întarziere a membrului bolnav atunci când piciorul este dus in faţă, motiv

pentru care pacientul va fi ajutat de kinetoterapeut să efectueze mişcarea până la aceeaşi amplitudine cu membrul sănătos. Exerciţiul 18 Aşezat la marginea patului, pacientul balansează gambele alternativ înainte-înapoi. Dozare: 2 serii x 5 repetări Exerciţiul 19 Abductia gambelor, cu menţinerea genunchilor apropiaţi. T.1-2. Abductie gambe T.3-4. Adductie gambe Dozare: 2 serii x 5 repetări Kinetoterapeutul va sta lângă bolnav pe pat, de partea bolnavă, pentru a imobiliza genunchiul. Exerciţiul 20 Mers cu faţa spre înainte între bare paralele. Pacientul se va ajută de cele 2 bare pentru aşi menţine echilibrul. Dozare: mers 2 ture, cu întoarcere cu faţa spre kinetoterapeut Unii pacienţi nu pot să ţină mâna bolnavă pe bară deoarece fie sunt prea spastici, fie au musculatura hipotona. Astfel, mâna va fi strânsă şi flectată pe lângă corp şi cotul flectat.

50

Fig. 4.8. Mers înainte între bare paralele Exerciţiul 21 Mers cu spatele între bare paralele, pacientul se va ajuta de acestea pentru a-şi menţine echilibrul. Dozare: mers 2 ture Exerciţiul 22 Mers lateral, pacientul are ambele mâini pe aceeaşi bară. La dus este cu faţa spre o bară, iar la întors este cu faţa spre cealaltă bară.

Fig. 4.9. Mers lateral între bare paralele

51

Urmează o serie de exerciţii efectuate la trepte. Acestea au rolul de a ajuta pacientul să exerseze urcarea şi coborârea treptelor. De asemenea, ajută şi la creşterea amplitudinii mişcărilor de flexie ale şoldului, genunchiului şi piciorului. Exerciţiul 23 Urcarea şi coborârea treptelor. Urcarea se face cu piciorul sănătos, coborârea se face cu piciorul bolnav. Fiecare mână este pe o bară, pentru sprijin. Dozare: 2 ture dus-întors

Fig. 4.10. Coborârea treptelor cu faţa spre înainte Exerciţiul 24 Urcarea şi coborârea treptelor, sprijinit de o singură bară. Urcarea este mai dificilă decât coborârea, mai ales când se urcă pe partea bolnavă. Dozare: 2 ture dus-întors

52

Fig. 4.11. Coborârea laterală a treptelor Exerciţiul 25 Stând la baza treptelor, pacientul duce un picior pe treapta 2, realizând flexia genunchiului şi a coapsei. Pacientul va menţine această poziţie pentru câteva secunde. Flexia genunchiului, cu ducerea piciorului pe treapta 2 Revenire Dozare: o serie x 10 repetări pentru fiecare membru

Fig. 4.12. Flexia genunchiului

53

Exerciţiul 26 Pacientul va sta pe prima treaptă, cu spatele la celelalte trepte şi va duce un picior la baza treptelor, apoi va reveni. Exerciţiul se face pentru fiecare membru inferior, pe rând. Flexia membrului inferior drept sau stâng şi coborârea acestuia la baza treptelor Revenirea lânga celalalt membru Dozare: o serie x 3-5 repetări pentru fiecare membru Pacientul va flecta genunchiul membrului rămas pe treapta 1, pentru a facilita coborârea celuilalt membru. Se va ajuta de membrele superioare şi de barele paralele ale treptelor pentru aşi menţine greutatea corpului.

Fig. 4.13. Coborârea membrului inferior la baza treptelor

Exerciţiul 27 Pacientul va sta pe treapta 1, cu faţa spre o bară de sprijin. Va ridica piciorul de lângă treapta următoare, ducându-l pe treapta 2 sau 3 (în funcţie de cum poate pacientul), urmând să aducă şi celălat picior imediat după ce primul va fi stabil. Va reveni pe treapta de mai jos doar al doilea picior, primul ramânând în acelaşi loc. 54

Abductia membrului inferior Adductia membrului inferior Dozare: în funcţie de pacient, între 4-10 repetări

Fig. 4.14. Abductia membrului inferior din poziţia laterală Exerciţiile la spalier ajută pacientul să-i crească forţa musculară, dar şi stabilitatea şi mobilitatea articulaţiilor membrului inferior. Exerciţiul 28 Cu faţa la spalier, la o lungime de braţ de acesta, pacientul va face joc de glezne. Dozare: 2 serii x 10 repetări Exerciţiul 29 Cu faţa la spalier, la distanţă de un braţ de acesta, cu un picior pe a doua bară, pacientul se va apleca spre înainte cu trunchiul şi va flecta coatele, menţinând genunchiul celălalt în extensie, fară să ridice călcâiul de pe sol. T.1-2. Flexie genunchi, cu ducerea trunchiului lânga spalier T.3-4. Extensie genunchi, cu îndepartarea trunchiului de spalier Dozare: 2 serii x 5 repetări pentru fiecare membru 55

Fig. 4.15. Aplecarea trunchiului, cu flexia genunchiului Exerciţiul 30 Stând cu faţa la spalier, picioarele apropiate şi poziţionate în faţa acestuia, pacientul duce bazinul spre înapoi, realizând flexia trunchiului şi o alungire a muşchilor ischiogambieri. Pacientul trebuie să ridice vârfurile picioarelor, sprijinindu-se pe călcâie. T.1-2. Flexie trunchi, cu ducerea bazinului spre înapoi T.3-4. Revenire Dozare: 2 serii x 5 repetări

Fig. 4.16. Flexie de trunchi, cu ducerea bazinului spre înapoi

56

Exerciţiul 31 Stând cu faţa la spalier, pacientul execută genuflexiuni. Unii pacienţi pot sta pe prima bară a spalierului. La mişcarea de flexie a genunchilor, pacientul trebuie să menţină spatele drept şi coatele în extensie. T.1-2. Flexie genunchi T.3-4. Revenire Dozare: 2 serii x 5 repetări

Fig. 4.17.

Fig. 4.18. Genuflexiuni la spalier

Pentru echilibru, pacientul poate face exerciţiile în faţa unei oglinzi, pentru o coordonare mai bună a membrelor şi a poziţiei corpului. Exerciţiul 32 Stând cu faţa la oglindă, pacientul duce un membru inferior în faţă, după în spate, revenind lângă celălalt. Mişcarea se efectuează cu fiecare membru, pentru cel bolnav fiind benefic acest exerciţiu deoarece ajută la creşterea forţei musculare, dar şi a capacităţii corpului de a-şi menţine echilibrul în poziţia pe un singur membru. Dozare: 2 serii x 5 repetări

57

Exerciţiul 33 Stând cu faţa la spalier, mâinele pe o bară, pacientul stă pe gymball şi se balasează înainte şi înapoi, cu menţinerea echilibrului. La balansarea spre înainte, pacientul va încerca sa flecteze genunchii. Dozare: 2 serii x 10 repetări Exerciţiul 34 Stând cu faţa la spalier, având gymball lateral de picioare, pacientul va urca pe rând câte un picior pe aceasta, şi le va coborî pe partea opusă. Urcarea piciorului de lânga gymball pe aceasta Urcarea celui de-al doilea picior Coborârea primului picior care a fost urcat Coborârea celui de-al doilea picior Dozare: 2 serii x 2 repetări

Partea de revenire Această perioadă constă în efectuarea unor mişcări mai uşoare, pentru a ajuta organismul să îşi revină după efortul depus. Aceste exerciţii constau mai ales în ture de mers prin sală, ori utilizarea membrelor inferioare pentru exerciţii simple, care nu solicită organismul foarte mult. Exerciţiul 35 Mers, cu insistarea pe flexia genunchiului afectat. Dozare: 2 ture Exerciţiul 36 Stând cu faţa la oglindă, cu o mână sprijinită de un suport, pacientul va face balansarea membrului inferior. Dozare: 2 serii x 10 balansări pentru fiecare membru inferior Exerciţiul 37 Pedalarea la bicicleta fixă. Dozare: 2-3 minute, în funcţie de gradul de oboseală al pacientului.

58

CAPITOLUL 5 REZULTATE OBŢINUTE SI INTERPRETAREA ACESTORA Prezentarea rezultatelor obţinute Programul de exerciţii a fost aplicat celor 3 subiecţi, cu vârste cuprinse între 55 şi 75 de ani. În funcţie de gradul deficitului motor, de afectarea sistemului muscular şi afectarea sistemului nervos, fiecare pacient a avut la finalul tratamentului o evoluţie semnificativă comparativ cu stadiul iniţial. Tabel 5.1. Testul ”Ridică-te şi mergi” Nr. crt.

Nume pacient

Gen

Iniţial

Final

1.

A. D.

masculin

0

1

2.

C. I.

masculin

1

3

3.

B. C.

feminin

1

2

Interpretare: 0 - incapabil; 1 - realizează cu dificultate şi ajutor din partea kinetoterapeutului; 2 - realizează singur cu dificultate; 3 – realizează fără dificultate. Pacientul va sta pe scaun şi i se va comanda să se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6-10 metri, să se întoarcă şi să se aşeze pe scaun. Conform tabelului 5.1., cea mai bună evoluţie se poate observa la pacientul 2, care a reuşit la finalul perioadei de recuperare să se deplaseze fără ajutor din partea kinetoterapeutului sau altor mijloace de facilitare. Pacienţii 1 şi 3 au realizat progrese, dar mai mult cu ajutor din partea kinetoterapeutului, care a reprezentat un sprijin pentru aceştia atunci când au realizat exerciţiile ce au implicat deplasarea lor în sală.

59

Tabel 5.2. Proba Romberg Iniţial

Final

Nr. crt.

Nume pacient

Vârstă

Gen

Prima etapă

A doua etapă

Prima etapă

A doua etapă

1.

A. D.

60 ani

masculin

pozitiv

negativ

pozitiv

negativ

2.

C. I.

71 ani

masculin

pozitiv

negativ

pozitiv

negativ

3.

B. C.

56 ani

feminim

negativ

negativ

pozitiv

negativ

Am utilizat notaţia: Pentru prima etapă: 

pozitiv = pacientul menţine ortostatismul, având picioarele alipite şi braţele întinse în faţă



negativ = pacientul nu menţine ortostatismul Pentru a doua etapă:



pozitiv = pacientul menţine aceeaşi poziţie de la prima etapă, dar va inchide ochii



negativ = pacientul nu menţine poziţia Conform tabelului 5.1., pacienţii 1 şi 2 au reuşit să menţină otrostatismul în prima etapă

a testului, atât la evaluarea iniţială, cât şi la cea finală. Chiar dacă la evaluarea iniţială pacienta 3 nu a reuşit să treacă de prima etapă fără ajutor din partea kinetoterapeutului, la evaluarea finală testul a ieşit pozitiv. La ce-a de a doua etapă, niciunul dintre cei trei subiecţi nu au reuşit să menţină poziţia de ortostatism cu ochii închişi, nici la începutul şi nici la finalul programului de recuperare. Acest lucru se datorează pierderii echilibrului, deoarece componenta vestibulară a nervului acusticovestibular a fost afectată. Cu toate acestea, exerciţiile ce au implicat menţinerea ortostatismului au fost realizate de cei trei pacienţi pe parcursul celor 10 zile, aceştia sprijinindu-se de o bară de cele mai multe ori.

60

Tabel 5.3. Mers Nr. crt.

Nume pacient

Vârstă

Gen

Iniţial

Final

1.

A. D.

60 ani

masculin

mers imposibil

mers posibil cu sprijin unilateral

masculin

mers posibil cu sprijin unilateral,dar pe distanţe mici

mers posibil fără sprijin, dar pe distanţe mici

feminin

mers dificil, cu sprijin unilateral

mers posibil cu ajutorul unui baston sau la barele paralele

2.

3.

C. I.

B. C.

71 ani

56 ani

În tabelul 5.2. am descris mersul la cei trei pacienţi. Niciunul dintre ei nu a reuşit să se deplaseze fără sprijin din partea kinetoterapeutului la început. Această probă prezintă un grad mai mare de dificultate pentru pacientul 1, care nu se poate deplasa nici cu sprijin. Conform acestui tabel, la finalul perioadei de recuperare toţi pacienţii au fost capabili să se deplaseze în sală sprijinindu-se de barele paralele, iar pacientul 2 a reuşit să meargă fără sprijin, dar pe distanţe mici. Pentru pacientul nr. 1, programul de recuperare a ajutat la redobândirea ortostatismul, ce a reprezentat un obiectiv important în recuperarea acestuia. S-a trecut de la poziţia de decubit dorsal la cea semi-aşezat la marginea patului, apoi s-a exersat ridicarea de pe scaun în poziţia stând în faţa unui spalier, pentru ca pacientul să se prindă cu mâinile de barele acestuia. Pe parcursul celor 10 zile de tratament, pacientul a învăţat exerciţii pe care le va face apoi la domiciliu, pentru a continua recuperarea până la următoarea internare. La început, acesta nu putea să efectueze toate seriile de exerciţii, deoarece obosea repede şi avea nevoie de timp de odihnă pentru a continua. Însă dupa primele 4 zile, s-a observat o îmbunătăţire a rezistenţei la efort a acestuia, reuşind se execute mai multe exerciţii. Spre finalul recuperării, pacientul a fost capabil, cu ajutorul kinetoterapeutului, să exerseze mersul pe bicicletă. Exerciţiile care s-au dovedit a fi cele mai eficiente pentru acesta au fost cele de la trepte, însă şi mobilizările au avut o contribuţie semnificativă pentru recuperarea mobilităţii articulare. La pacientul nr. 2 s-a îmbunătăţit mersul, acesta fiind capabil să se deplaseze fără sprijin la finalul recuperării, însă nu pe distanţe mari. Mersul cosit a fost corectat prin insistarea asupra exerciţiilor pentru flexia genunchiului, astfel încât să nu ridice şi să proiecteze înainte şoldul pentru a iniţia mişcarea, ci să flecteze şoldul şi genunchiul. 61

În primele zile a prezentat semne de oboseală, datorită solicitării musculare, dar s-a adaptat pe parcurs, micşorând numărul exerciţiilor, pentru a-i acorda timp de refacere. Pacientul nr. 3 a întâmpinat dificultăţi la mers la începutul programului de recuperare. A fost nevoie de mobilizări, exerciţii cu mingea, exerciţii la pat efectuate cu ajutorul kinetoterapeutului pentru a creşte mobilitatea articulară a membrului inferior bolnav. La acest pacient s-a insistat asupra exerciţiilor pentru corectarea mersului, dar şi pentru creşterea echilibrului în timpul mersului. Interpretarea rezultatelor obţinute

Graficul 5.2.1. prezintă suma exerciţiilor efectuate de pacienţi, cu ajutorul kinetoterapeutului, raportată perioadei de recuperare.

40 35 30 25

ziua 1

20

ziua 4

15

ziua 7

10

ziua 10

5 0 A. D.

C. I.

B. C.

Grafic 5.1. Numărul exerciţiilor efectuate de cei trei pacienţi În funcţie de capacităţile motrice ale pacienţilor, programul de recuperare s-a desfăşurat în mod diferit pentru fiecare. Pe parcursul celor 10 zile de tratament, numărul de exerciţii efectuat de subiecţi a crescut, acest lucru însemnând o adaptare la efort a acestora, dar şi o obişnuinţă în efectuarea lor. Graficul 5.2. prezintă evaluările iniţiale, intermediare şi finale ale subiecţilor raportate la testul “Ridică-te şi mergi”.

62

3 2,5 2 Evaluare iniţială 1,5

Evaluare intermediară Evaluare finală

1 0,5 0 A. D.

C. I.

B. C.

Grafic 5.2. Testul “Ridică-te şi mergi” Conform graficului 5.2., se poate observa o evoluţie favorabilă a mersului la cei trei pacienţi. Evoluţia cea mai semnificativă se vede la pacientul 1, care la evaluarea iniţială nu era capabil să meargă, dar care la sfârşitul programului a reuşit cu sprijin din partea kinetoterapeutului. Pacienţii 2 şi 3 au reuşit să îşi îmbunătăţească mersul, rezultatele de la finalul recuperării fiind mulţumitoare, cu un progres favorabil. Graficul 5.3. prezintă timpul iniţial, intermediar şi final petrecut de fiecare pacient în sala de recuperare, începând din prima zi.

70 60 50 40

Iniţial

30

Intermediar Final

20 10 0 A. D.

C. I.

B. C.

Grafic 5.3. Durata de timp petrecută în sala de recuperare într-o zi 63

Conform graficului 5.3., fiecare pacient a reuşit să-şi mărească perioada de lucru dintr-o zi de recuperare. Primele exerciţii efectuate zilnic fiecărui subiect sunt cele de mobilizări şi cele făcute cu ajutorul mingii ovale, pacientul fiind poziţionat în decubit dorsal. În ciuda apariţiei febrei musculare şi a micşorării numărului de repetiţii pentru anumite exerciţii, pacienţii au reuşit până la finalul perioadei de recuperare să efectueze mare parte dintre ele.

64

CAPITOLUL 6 CONCLUZII Accidentul vascular cerebral constituie o problemă deosebită de sănătate, ce reprezintă, în medie, peste 30% din cauzele de deces. Unii pacienţi rămân cu o serie de sechele neurologice, care pot fi recuperate în cea mai mare parte prin tratament de recuperare motorie. Această recuperare ajută pacientul mai ales în vederea reintegrării în societate. Imediat dupa producerea accidentului vascular, persoana trebuie examinată de urgenţă, deoarece cu fiecare minut întârziat starea acestuia se agravează. De aceea este foarte important să recunoaştem imediat primele semne ale unui AVC, pentru a acţiona corespunzător. Aceste simptome constau în amorţeală bruscă în regiunea feţei şi în special pe o parte a corpului, confuzie, tulburări de vorbire şi înţelegere, probleme de vedere, tulburări de coordonare, cefalee. Kinetoterapia aplicată persoanelor ce au suferit un accident vascular cerebral are un rol foarte important în recuperarea lor, deoarece de aceasta depinde redobândirea independenţei în primul rând, dar şi recăpătarea încrederii în sine. Unii pacienti suferă de depresie, care este des întâlnită după un AVC, acest lucru intervenind uneori în eficienţa tratamentului, dar care este tratată ulterior. Pacientul trebuie încurajat de fiecare dată, deoarece asta îl ajută sa depăşească mai uşor aceste momente. Adaptarea familiei la noua situaţie are un rol major în vindecarea pacientului. Este bine ca aceştia să ofere cât mai multă susţinere şi încurajare. Rezultatele obţinute în urma studiului demonstrează faptul că prin kinetoterapie se obţine o recuperare mai rapidă a mobilităţii articulare, a forţei musculare, a stabilităţii şi a echilibrului. Toate acestea ajută pacientul să îşi recapete abilitatea de a merge. S-a observat o îmbunătăţire a stării de sănătate a celor 3 subiecţi la sfârşitul celor 10 zile de internare. Tratamentul medicamentos, cât şi tehnicile de recuperare au dus la îndeplinirea obiectivelor principale stabilite de către kinetoterapeut. Pacienţii vor continua recuperarea la domiciliu, unde vor efectua exerciţiile învăţate la sală. Acest lucru necesită a amenajare a locuinţei acestora, care să le permită o mişcare adecvată. Cei trei vor reveni după o perioadă de 3 luni, pentru reevaluare şi continuarea tratamentului de recuperare.

65

BIBLIOGRAFIE Cărţi: 1. Bulboacă, A., Patogeneza accidentului vascular ischemic, Editura ECHINOX, ClujNapoca, 2003, 17-18, 27-29, 39-44, 49-58. 282, 330 2. Cinteză, D., Recuperare medicală neurologică, Editura Balneară, Bucureşti, 2011, 51-55 3. Cristea, E., Exerciţii de gimnastică recuperatorie la hemiplegici, Editura

Medicală,

Bucureşti, 1984, 71- 81, 85, 88-97 4. Docu-Axelerad, D., Metode de recuperare a hemiplegiei după accidentul vascular cerebral, Editura Fundaţiei Andrei Şaguna, Constanţa, 2009, 55-62, 115-117, 145 5. Docu-Axelerad, D., Recuperarea în accidentul vascular cerebral ischemic, Editura Fundaţiei Andrei Şaguna, Constanţa, 2007, 7, 33-36, 50-52, 71-81 6. Docu-Axelerad, D., Rolul kinetoterapiei în accientele vasculare cerebrale, Editura Muntenia, 2012, 12-14, 129-131, 135-139, 178, 197-201 7. Dragomir, M.M., Kinetoterapie: bilanţul musculo-articular, Editura Universitaria, Craiova, 2011 8. Gunter, S,,

Marek, J., Principii şi practică în accidentul vascular cerebral, Editura

FarmaMedia, Târgu Mureş, 2013, 28-32, 81 9. Kiss, I., Fizioterapia, kinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti, 2007, 258-259, 266-267 10. Kory-Mercea, M., Kory Calomfirescu, Şt., Circulaţia cerebrală, Editura RISOPRINT, 2003, 102-103, 113 11. Lazăr, T., Patologia arterelor cervico-cerebrale, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 2000, 24, 42-43, 81-85 12. Lupu, G., Vascularizaţia creierului, Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2007, 13-15, 21-24, 26-33, 13. Mărgărit, M., Mărgărit, F., Aspecte ale recuperării bolnavilor neurologici, Editura Universităţii din Oradea, Oradea, 1998, 155-156, 165-166 14. Nemeş, D., Curs de recuperare, medicină fizică şi balneologie, Editura LITO U.M.F. Timişoara, Timişoara, 2010, 169 15. Nica, A.S., Compediu de medicină fizică şi recuperare, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 1998, 179-186 16. Ochiană, G., Kinetoterapia în afecţiuni neurologice, Editura pim, Bacău, 2006, 22-23, 5051 66

17. Pendefunda, L., Neurologie, Editura U.M.F. Iaşi, Iaşi, 1996, 181-185, 193-197 18. Petruţ, M., Insuficienţa circulatorie cerebrală, Editura Medicală, Bucureşti, 2008, 183184 19. Poeată, I., Neurochirurgie şi elemente de bioinginerie neurochirurgicală, Editura TehnicaInfo, Chişinău, 2000, 115-116 20. Rusu, M., Neurochirurgie, Editura Contact internaţional, Iaşi, 1993, 248-249 21. Sbenghe, T., Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, 1987 22. Ştefanache, F., Neurologie clinică, Editura U.M.F. „Gr. T. Popa” , Iaşi, 1997, 394-396 23. Tătaru, A.M., Kinetoterapia în afecţiunile neurologice: îndrumar practico-metodic, Editura Universităţii, Piteşti, 2006 24. Zamora, E., Kinetoterapia pacienţilor în faza acută a accidentului vascular cerebral, Editura Ecou Transilvan, Cluj-Napoca, 2013, 48-49, 51-53, 61, 76-77, 97-99

Site-uri web accesate în perioada ianuarie - iunie 2016: (1)http://www.opticalema.ro/index.php?option=com_content&view=article&id=63%253%20Aneorologie&catid=38& Itemid=58&showall=1%20%20%20 (2) http://nihseniorhealth.gov/stroke/aboutstroke/01.html (3) http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/dxc-20117265 (4) https://www.ucsfhealth.org/conditions/stroke/signs_and_symptoms.html (5) https://ro.scribd.com/doc/94542749/proba-romberg (6) http://anatomie.romedic.ro/examenul-neurologic (7)http://library.usmf.md/old/downloads/ebooks/Urgente_medicale_ghid_practic_Crivceanschii_ 2009/Capitolul_III_p.(182-235).pdf (8) http://www.bmj.ro/articles/2008/11/03/reabilitarea-post-accident-vascular-cerebral (9) http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/dxc-20117265 (10)http://www.livescience.com/6231-7-ways-raise-risk-stroke.html (11)http://www.medicinasportiva.ro/FKT/articole/Hemiplegia%20elemente%20de%20kinetotera pie.html

67