Psihiatrie Examen [PDF]

Zitiervorschau

1 SCALE Scala Hamilton de evaluare a depresiei (HAM-D sau HRSD) Inventarul pentru depresie Beck (BDI) Scala de evaluare a anxietății Hamilton (HAM-A) Scala Severității Tulburării de Panică (PDSS) Scala sindromului pozitiv și negativ (PANSS) Scala evaluării simptomelor psihotice (PSYRATS) Scala calității vieții (QLS) PSIHOPATOLOGIE-EXAMINARE NOZOLOGIE 1. O femeie de 23 ani se adresează în sala de urgență cu acuza, că din senin, a fost prinsă de o frică copleșitoare, asociată cu scurtarea respirației și palpitații ale inimii. Aceste simptome au durat circa 20 minute și pe parcurs ce le retrăia, ea se temea că moare sau că înnebunește. Pacienta a avut pe parcursul lunii 4 episoade similare și se îngrijorează că vor mai continua. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Episod acut psihotic- schimbare bruscă a stării psihice, a comportamentului, a modului de a vorbi sau a preocupărilor, uneori chiar de la o zi la alta. Episodul psihotic acut (psihoza acută) reprezintă o urgenţă psihiatrică! În schizofrenie b. Hipocondrie- reprezentata de frica de a avea o boala grava, frica ce se bazeaza pe interpretarea gresita a simptomatologiei fizice sau a functiilor normale ale organismului. Persoanele care sufera de ipohondrie sunt mereu speriate ca li se intampla ceva, ca sufera de boli grave, ca medicii nu le dau suficienta atentie, ca nu au fost verificati cu atentie si ca li se ascund informatii despre starea lor de sanatate.

c. Tulburare de panică d. Tulburare de anxietate generalizată- idei obsesive care apar pe fondul unei hiperactivităţi cu vertij, transpiraţii, tahicardie, disconfort corporal. Simptomele de anxietate sunt variabile, dar predomină teama de nenorociri în viitor, frica de moarte că rudele apropiate se pot îmbolnăvi sau nimeri în accident

e. Tulburare de stres posttraumatic –nu a avut vre-o traumă Rs. C Acest pacient prezintă simptome tipice de atacuri de panică recurente. Atacurile de panică pot apărea sub o mare varietate de afecțiuni psihiatrice și medicale. Pacientul este diagnosticat cu tulburare de panică atunci când există episoade recurente de panică și există cel puțin o lună de persistență de îngrijorare sau schimbări de comportament asociate atacurilor. Atacurile nu se datorează efectului direct al bolilor medicale, medicamentelor sau abuzului de substanțe și nu sunt mai bine luate în considerare de o altă tulburare psihiatrică. Deși anxietatea poate fi intensă în tulburarea de anxietate generalizată, depresia majoră, psihoza acută și hipocondriaza, aceasta nu are prezentarea tipică (adică un episod discret sau un atac de panică) descrisă în această întrebare. 2. O fetiță de 4 ani este adusă la pediatrul său din cauză că părinții cred că ea nu „se dezvoltă normal”. Mama fetiței declară că fiica sa părea normală pentru de la doi la trei ani ai vieții sale. Ea mergea și a început să vorbească folosind propoziții. Ea a fost capabilă să se joace cu mama și sora sa mai în vârstă. Mama observa că pe parcursul ultimelor două luni fiica ei a pierdut aceste capacități anterior căpătate. Ea nu se mai juca cu nimeni și a încetat complet să mai vorbească. A pierdut controlul sfincterului anal, când anterior ea nu a avut nevoie de un scutec pentru cel puțin un an. Care din următoarele este diagnoza cea mai probabilă? a. Tulburarea Rett –după primul an se depistează b. Tulburarea dezintegrativă a copilărie c. Autism- simptomele fățișe încep treptat după vârsta de șase luni, devenind stabile la vârsta de 2-3 de an d. Tulburarea Asperger- afectează capacitatea de a comunica e. Tulburarea de dezvoltare pervazivă - Dintre tulburările pervazive, cel mai frecvent sunt întâlnite autismul tipic, Sindromul Asperger și Sindromul Rett.

Rs. B Tulburarea dezintegrativă din copilărie este caracterizată de o dezvoltare aparent normală prin cel puțin primii doi ani de viață. În acest timp, abilitățile adecvate vârstei, cum ar fi comunicarea verbală și nonverbală, relațiile sociale, controlul intestinului și vezicii urinare și jocul se desfășoară în mod normal. Boala se manifestă ca o pierdere semnificativă din punct de vedere clinic a aptitudinilor dobândite anterior înainte de vârsta de 10 ani. În tulburarea Rett, debutul bolii apare mai devreme, de obicei la șase luni de la naștere, și există stereotipii de mână caracteristice care nu apar în copilăria dezintegrată tulburare. Prezența dezvoltării aparent normale a discursului și a altor comportamente, urmată de pierderea

acestora, distinge această tulburare de autism, tulburarea lui Asperger și tulburarea de dezvoltare pervazivă, în care nu există nici o pierdere a aptitudinilor dobândite anterior. 3.O femeie de 23 ani se întoarce acasă după ce naște o fetiță sănătoasă. Ea remarcă pe parcursul ultimei săptămâni că a devenit tot mai iritată și că nu doarme foarte bine. Ea retrăiește că nu va fi o mamă bună și că va face o greșeală în îngrijirea copilului său. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Depresie post-partum -  in depresia postpartum sunt mai intense si dureaza mai mult, putand sa interfere cu abilitatea ta de a te ocupa de copil sau de a face alte activitati zilnice: Lipsa poftei de mancare, Insomnia Modificari severe de dispozitie b. Psihoză post-partum - Simptomele psihozei puerperale sunt diferite și se succed rapid, chiar de la o oră la alta. Acestea apar în general între 48 de ore de la naștere și 2 săptămâni, iar uneori chiar și la 12 săptămâni. stări de confuzie și dezorientare,depresie incoerență; agitație psihomotorie c. Tulburare de adaptare - Manifestări comportamentale sau emoționale ca răspuns la un stimul stresor identificabil , și care durează de cel mult 3 luni de la apariția stresorului/stresorilor .

d. Tristete postpartum e. Depresie majoră- Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Pot să apară și accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile, aproape în fiecare zi

Rs D Blues postpartum sunt foarte frecvente, cu o prevalență estimată între 20 și 40%. Simptomele includ tearfulness, iritabilitate, anxietate, și labilitate starea de spirit. Simptomele apar de obicei în timpul primului două zile până la patru zile după naștere, vârf între zilele cinci și șapte și rezolva până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni post-partum. Această stare rezolvă spontan și, de obicei, singurele intervenții necesare sunt sprijinul și reasigurarea. În contrast, pacientul în cauză prezintă simptomatologie mai gravă, inclusiv ideație suicidară, cu începutul unui plan, care poate indica depresia postpartum, mai degrabă decât bluzele postpartum mult mai frecvente. 4. Un bărbat în vârstă de 47 ani ca master în chimie trăiește în hotel la drumul mare și își câștigă existența prin cerșire și colectarea cutiilor rambursabile. Zece ani în urmă el și-a pierdut lucrul într-o firmă mare din cauză că a fost găsit că furase banii companiei și i-a folosit pentru a miza în cursele de cai. Ulterior, a avut câteva servicii dar de fiecare dată ajungea să fie concediat. El de asemenea a furat și a împrumutat bani de la prieteni și rude. Fiind întrebat despre acest comportament, pacientul a declarat că s-a simțit foarte vinovat în legătura cu asta dar „se părea cu nu se poate singur opri”. Care din următoarele diagnoze cel mai bine se potrivește simptomelor pacientului? a. Tulburare de personalitate antisocială- comportament maladaptiv în care pacientul nu recunoaște drepturile altora. b. Tulburare de conduit- caracterizate printr-un patern repetitiv și consistent de conduită antisocială, deviantă și agresivă. c. Joc de șansă patologic d. Stare de fugă- în anxietate e. Tulburări factice cu simptome predominant psihologice - Pacienții dezvoltă simptome psihiatrice: delir, halucinații, depresie, comportament bizar. Pentru a explica simptomele pot să inventeze o poveste cum că ar fi suferit un stres sau o traumă majoră.

Rs .C Jocurile de noroc patologice se regăsesc în categoria de diagnostic numită tulburări de control al impulsului, împreună cu boala pyromaniei, tulburarea explozivă intermitentă, trichotilomania, kleptomania și tulburarea de control al impulsurilor, care nu au fost specificate în alt mod. Criteriile DSM-IV pentru jocurile de noroc patologice sunt destul de similare cu criteriile pentru tulburările de abuz de substanțe: preocuparea cu jocurile de noroc; trebuie să joace sume tot mai mari de bani pentru a obține aceleași efecte; eforturi nereușite de oprire sau de reducere; folosirea jocurilor de noroc pentru a scăpa de probleme sau pentru a ușura starea de spirit dysphoric; după pierderi de bani, revenirea la jocurile de noroc a doua zi pentru a "rupe chiar"; minciuna față de familie și prieteni pentru a ascunde pierderile și gradul de implicare în jocurile de noroc; săvârșirea de acte ilegale pentru finanțarea obiceiului; și pun în pericol relațiile importante sau pierd locuri de muncă din cauza jocurilor de noroc. Marea majoritate a jucătorilor compulsivi sunt bărbați. Prevalența este estimată la 0,2 până la 3% din populația generală, variind în funcție de numărul de locații de jocuri disponibile.

5 O femeie în vârstă de 24 ani se prezintă în sala de urgență cu acuza de bază că „stomacul meu descompune înăuntrul meu”. Ea declară că pentru ultimele șase luni ea în fiece zi plângea și că avea o atenție, energie și interes scăzut în hobby-urile obișnuite. A slăbit circa 11 kg în perioada dată. Ea nu putea adormi și când totuși adormea ea se trezea devreme dimineața. Pentru ultimele trei săptămâni, ea a devenit convinsă că ea moare de cancer și că ea se descompune din interiorul corpului său. De asemenea, pe parcursul ultimelor două săptămâni ea auzea voci chemând-o pe nume când nimeni nu era în jurul ei. Care din următoarele este diagnoza cea mai probabilă? a. Tulburare delirantă- Idei delirante nonbizare cuo durată de cel puţin o lună. Funcţionarea pacientului nu este deteriorată semnificativ iar comportamentul nu este straniu sau bizar.

b. Tulburare schizoafectivă- prezenţa, în acelaşi timp, a simptomelor fazei active şi a unei dispoziţii depresive sau euforice pe o perioadă semnificativă din intervalul de timp în care pacientul experimentează boala. c. Tulburare schizofreniformă - Simtpomele ambelor tulburări pot consta în deliruri, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizare și retragerea socială.  d. Schizofrenia- deteriorările în funcționarea socială, ocupațională sau academică; halucinațiile, deliruri, tulburări formale de gândire, tulburări afective, tulburări de comportament, dezorganizarea personalității. e. Tulburare depresivă majoră cu simptome psihotice Rs E Acest pacient prezintă o depresie majoră cu trăsături psihotice. Timp de peste două săptămâni (minimul pentru diagnosticare), pacientul sa plâns de anhedonie, plâns, anergie, scăderea concentrației, scăderea în greutate de 25 de lb și insomnia cu trezirea dimineața devreme. Ea are, de asemenea, iluzii somatice care sunt starea de spirit congruentă și o halucinație auditivă. Prezența fenomenelor psihotice care urmează unei imagini clare a afecțiunii dispoziției face ca diagnosticul depresiei majore cu trăsături psihotice să fie cel mai probabil. 6. Un bărbat de vârstă medie este cronic preocupat de sănătatea sa. Pentru mulți ani el se temea că funcția neregulată a intestinului său însemna că are cancer. Acum el este foarte îngrijorat că ar avea o patologie cardiacă, în pofida reasigurărilor terapeutului său că „bătăile extra” ocazionale pe care le detectează când își verifică pulsul sunt complet benigne. Care din următoarele este diagnoza cea mai probabilă? a. Tulburare de somatizare- Specificul tulburărilor de somatizare decurge din aceea că simptomele reclamate de pacienți au localizări somatice distincte, afectând cel puțin patru dinte ariile de funcționare organică (gastrointestinale – cel puțin două simptome, altele în afara de durere; articulare; coronariene; toracice, sexuale etc), în istoricul manifestărilor regasindu-se cel puținun simptom sexual, altul decât durerea.

b. Hipocondrie c. Tulburare delirantă - ideilor delirante (convingeri fără un temei real) pe o perioadă de cel puţin o lună. Ideile delirante nu sunt bizare, adică ţin de situaţii care se pot întâmpla în viaţa reală; cele mai frecvente sunt de persecuţie, de gelozie, de grandoare. d. Tulburarea algică –somatoforme,  simptomul dominant este durerea, care este suficient de severă pentru a necesita tratament e. Tulburare de conversie - prezinta simptome neurologice precum tremuraturi, parestezii, paralizie dar fara un substrat anatomic neurologic

Rs B Hipocondriaza este caracterizată de teama de a se dezvolta sau de a avea o boală gravă, pe baza interpretării distorsionate a pacientului de senzații sau semne fizice normale. Pacientul continuă să se îngrijoreze, chiar dacă examenele fizice și testele de diagnostic nu reușesc să dezvăluie nici un proces patologic. Temerile nu au certitudinea absolută a iluziei. Hipochondriza se poate dezvolta în fiecare grupă de vârstă, dar debutul este cel mai frecvent întâlnit între 20 și 30 de ani. Ambele genuri sunt reprezentate în mod egal și nu există diferențe de prevalență pe baza statutului social, educațional sau civil. Tulburarea tinde să aibă un curs cronologic, recidivant. 7 O femeie de 25 ani, naște un copil sănătos prin cezariană. Ea remarcă că pe parcursul următoarei săptămâni că a devenit mai iritată și că nu doarme foarte bine. Ea se îngrijorează că copilul ei ar putea muri și fantasmează că dacă copilul ar muri și ea și-ar urma viața. Ea declară că nu a dormit și că a pierdut 4,5 kg pe parcursul săptămânii. Pe parcursul următoarei săptămâni, ea începe să investigheze cum

ar putea comite suicid și cheamă un prieten să vadă dacă acesta ar dădăci copilul în așa fel ca în cazul în care o face, femeia să nu lase copilul singur. Care din următoarele este diagnoza cea mai probabilă? a. Depresie post-partum b. Psihoză post-partum- Simptomele psihozei puerperale sunt diferite și se succed rapid, chiar de la o oră la alta. Acestea apar în general între 48 de ore de la naștere și 2 săptămâni, iar uneori chiar și la 12 săptămâni. stări de confuzie și dezorientare,depresie incoerență; agitație psihomotorie

c. Doliu necomplicat- copilul e viu d. Tristete post-partum-, iritabilitate, anxietate, și labilitate starea de spirit. Simptomele apar de obicei în timpul primuluidouă zile până la patru zile după naștere, vârf între zilele cinci și șapte și rezolva până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni post-partum. e. Tulburare de anxietate generalizată- ingrijorari excesive si incontrolabile privind evenimente de viata cotidiene,dar nu suicidare

Rs. A – asociere suicide , simptomele in depresia postpartum sunt mai intense si dureaza mai mult, putand sa interfere cu abilitatea ta de a te ocupa de copil sau de a face alte activitati zilnice 8 Un băiat de 19 ani este adus la terapeut de către părinții săi după ce acesta ia chemat de la colegiu, fiind terifiat că Mafia îl persecută. El declară că a mâncat practic nimic altceva decât fasole din conserve timp de șase săptămâni din cauză că „ei sunt peste tot – nu pot fi prea atent.” El este convins că Mafia a montat camere în dormitor și că ei îi privesc fiece mișcare. Uneori resimte voci a doi bărbați care vorbesc despre el când nimeni nu e în jurul său. Colegul de cameră declară că pentru ultimele două luni pacientul a devenit tot mai retras și suspicios. Care din următoarele este diagnoza cea mai probabilă? a. Tulburare delirantă- Idei delirante nonbizare cuo durată de cel puţin o lună. Funcţionarea pacientului nu este deteriorată semnificativ iar comportamentul nu este straniu sau bizar

b. Tulburare schizoafectivă- prezenţa, în acelaşi timp, a simptomelor fazei active şi a unei dispoziţii depresive sau euforice pe o perioadă semnificativă din intervalul de timp în care pacientul experimentează boala.

c. Tulburare schizofreniformă d. Schizofrenie e. Intoxicație cu fenciclidin (PCP)-e drog Rs C Tulburarea schizofreniformă și schizofrenia cronică diferă numai în ceea ce privește durata simptomelor și faptul că funcționarea socială sau profesională afectată asociată cu schizofrenia cronică nu este necesară pentru a diagnostica tulburarea schizofreniformă. Ca și în cazul schizofreniei, tulburarea schizofreniformă se caracterizează prin prezența iluziilor, a halucinațiilor, a gândurilor dezorganizate și a discursului, precum și a simptomelor negative. Durata totală a bolii, inclusiv fazele prodromale și reziduale, este de cel puțin o lună și mai puțin de șase luni. Aproximativ o treime din pacienții diagnosticați cu tulburare schizofreniformă se confruntă cu o recuperare completă, în timp ce restul progresează spre schizofrenie și tulburare schizoafectivă. În funcție de predominanța simptomelor particulare, sunt recunoscute patru subtipuri de schizofrenie: paranoide, dezorganizate, catatonice și reziduale. Omul din această întrebare prezintă simptomele clasice ale schizofreniei paranoide. Acest subtip de schizofrenie este caracterizat prin halucinații proeminente și idei delirante cu o conservare relativă a afecțiunilor și a funcțiilor cognitive. Delusiile sunt de obicei grandioase sau persecutive sau ambele, organizate în jurul unei teme coerente central. Halucinațiile, de regulă auditive, sunt frecvente și legate de tema delirantă. Anxietatea, furia, argumentativitatea și disponibilitatea sunt adesea prezente. Schizofrenia paranoidă tinde să se dezvolte mai târziu în viață și este asociată cu un prognostic mai bun. 9 După ce a fost martoră la un conflict violent între părinți săi, o tânără femeie dezvoltă o cecitate subită dar nu pare să fie afectată așa precum s-ar fi așteptat după o disfuncție de așa gen. Pupilele ei reacționează normal la lumină și ea reușește cumva să evite obstacolele în timp ce merge. Părinții ei, care sunt în mijloc de divorț, pun de o parte divergențele sale și se focusează pe patologia fiicei sale. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Tulburare factică- Pacienții dezvoltă simptome psihiatrice: delir, halucinații, depresie, comportament bizar. Pentru a explica simptomele pot să inventeze o poveste cum că ar fi suferit un stres sau o traumă majoră

b. Simulare- prefăcătorie.

c. Tulburare de somatizare- Specificul tulburărilor de somatizare decurge din aceea că simptomele reclamate de pacienți au localizări somatice distincte, afectând cel puțin patru dinte ariile de funcționare organică (gastrointestinale – cel puțin două simptome, altele în afara de durere; articulare; coronariene; toracice, sexuale etc), în istoricul manifestărilor regasindu-se cel puțin un simptom sexual, altul decât durerea. d. Tulburare de conversie e. Tulburare de personalitate histrionică- afectivitate exagerată și de căutare a atragerii atenției celor din jur. au un stil dramatic, emoțional, impresionant.

Rs D Tulburarea de conversie este caracterizată de apariția bruscă a unuia sau mai multor simptome care simulează o boală neurologică acută, în contextul stresului psihologic sever. Simptomele cu care se manifestă tulburarea de conversie sunt conforme cu înțelegerea proprie a pacientului și nu sunt asociate cu semnele de diagnostic obișnuite. Spre deosebire de malingere și tulburare falsă, tulburarea de conversie este nevolioasă. Tulburarea de conversie este mai frecventă la femei, cu un raport de sex feminin la bărbat de 25: 1. În copilărie, ambele sexe sunt reprezentate în mod egal. Prevalența este cea mai mare în zonele rurale și printre cei defavorizați, cei nedemonstrați și întârziate cognitiv. Debutul brusc și relația temporală cu un stres sever ajută la diferențierea tulburării de conversie de la mai multe afecțiuni cronice, cum ar fi tulburarea de somatizare și tulburările de personalitate. 10. O femeie de 27 ani se adresează psihiatrului cu acuza de bază că ea se simte depresivă toată viața sa. În timp ce declară că nu a fost atât de depresivă ca să fie incapabilă să funcționeze, ea totuși nu se simte cu adevărat bine mai mult de o săptămână ori două la rând. Ea nu a fost suicidară sau psihotică, deși stima ei de sine este cronic joasă. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Depresie majoră- Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Pot să apară și accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile, aproape în fiecare zi

b. Tulburare de adaptare –nu a schimbat nimic în viață c. Ciclotimia - scurte perioade de euforie emoțională, urmate de perioade de timp în care se poate simți fără speranță și poate avea idei suicidale.  d. Tulburare bipolară- perioade de depresie și perioade de dispoziție anormal de crescută

e. Distimie Rs. E Dysthymia este definită ca o depresie cronică care durează cel puțin doi ani. De obicei, începe în adolescența târzie sau la maturitatea precoce, iar uneori pacienții descriu depresia atâta timp cât își pot aminti. Simptomele fluctuează, dar de obicei nu sunt severe. Pacienții au tendința de a avea stima de sine scăzută și se percep ca fiind inadecvate și inferioare celorlalte. Simptomele somatice caracteristice depresiei majore sau melancoliei sunt mai puțin proeminente în distimie. 11. O femeie de 65 ani trăiește singură într-o casă dărăpănată, deși membrii familiei sale au încercat în van să o mute într-o locuință mai bună. Ea poartă haine stranii și în afara modei și scormonește coșurile de gunoi a vecinilor săi pentru a găsi cutii și sticle rambursabile. Ea este foarte suspicioasă față de vecini. Ea era convinsă pentru o perioadă scurtă de timp că vecinii săi complotau împotriva vieții sale, după ce ea a fost jefuită și aruncată pe trotuar de către un adolescent, dar acum crede că nu e cazul. Ea crede în „puterea cristalelor ce mă va proteja” și le-a aruncat la întâmplare prin toată casa ei. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Autism-la copii b. Schizofrenia paranoid- funcționarea persoanei este mai puțin afectată. Halucinațiile și ideile delirante sunt principalele simptome.

c. Tulburare de personalitate schizotipală d. Tulburare de personalotate evitantă -  tulburare de personalitate care este ilustrată printr-un pattern pervaziv de inhibiție socială, sentimente de inadecvare și hipersensibilitate la evaluarea negativă (critică), care începe în perioada adultă tânără și este prezent într-o varietate de contexte. e. Tulburare de personalitate schizoid- lipsa interesului pentru relațiile sociale, tendința spre un stil de viață solitar sau acoperit, secretomanie, răceală emoțională, detașare și apatie. Indivizii afectați pot fi incapabili să formeze atașamente intime față de alții și în acel timp pot avea o lume fanstastică bogată și elaborată, dar exclusiv internă

Rs C Schizotipala tulburare de personalitate, o tulburare cluster A, este caracterizată de disconfort acut în relații strânse, distorsiuni cognitive și perceptuale și comportament excentric începând de la maturitate timpurie și prezent într-o varietate de contexte. Persoanele cu tulburare de personalitate schizoidă nu prezintă gândirea magică, ciudățenia, percepțiile neobișnuite și aspectul ciudat tipic indivizilor schizotipali.

În schizofrenie, simptomele psihotice sunt mult mai prelungite și mai severe. Persoanele evitate evită interacțiunea socială din timiditate și frică de respingere și nu din dezinteres sau suspiciune. În autism, interacțiunile sociale sunt mai afectate și comportamentele stereotipice sunt de obicei prezente. 12. O femeie de 36 ani este adusă de către soțul acesteia la psihiatru din cauză că pe parcursul ultimelor opt luni ea a refuzat să iasă din casă, crezând că vecinii încearcă să-i facă rău. Ea se teme că dacă ei o vor vedea o vor răni și ea găsește mici frânturi de argumente în favoarea acestei idei. Aceste dovezi includ: vecinii săi lasă coșurile lor de gunoi pe stradă ca ea să se împiedice, parchează mașina în drumurile de acces în așa fel ca să poată să se ascundă și să o spioneze; și merg în jurul casei ca să poată trage cu ochiul unde ea se ascunde. Ea spune că dispoziția ei este în regulă și că „ar fi bine dacă m-ar lăsa în pace.” Ea neagă că ar auzi pe vecini sau pe oricine altcineva să vorbească cu ea, dar ea este sigură că ei complotează „pentru ai cauza moartea și haos.” Care din următoarele este diagnosticul cel mai probabil? a. Tulburare delirantă b. Tulburare schizofreniformă- Simtpomele ambelor tulburări pot consta în deliruri, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizare și retragerea socială c. Tulburare schizoafectivă- prezenţa, în acelaşi timp, a simptomelor fazei active şi a unei dispoziţii depresive sau euforice pe o perioadă semnificativă din intervalul de timp în care pacientul experimentează boala d. Schizofrenie- simptome psihotice, important declin funcțional și prin deficit cognitiv

e. Tulburare depresivă cu simptome psihotice Rs A Trăsătura principală a tulburării delirante este prezența uneia sau a mai multor iluzii fără caracter bizar, fără deteriorarea funcționării psihosociale și în absența comportamentului bizar sau ciudat. Halucinațiile auditive și vizuale, dacă sunt prezente, nu sunt proeminente și sunt legate de tema delirantă. Halucinații tactile și olfactive pot fi, de asemenea, prezente dacă sunt încorporate în sistemul delirator (cum ar fi senzația de insecte care se târăsc peste pielea în iluzii de infestare). Subtipurile de tulburare delirantă includ erotomanic, grandios, gelos, persecutory și somatic (iluzii de a fi infestate cu paraziți, de a emite un miros rău, de a avea SIDA). Tulburarea delirantă se manifestă, de obicei, în viața adultă mijlocie sau târzie și are un curs fluctuant cu perioade de remisiune și recădere. 13. O studentă în colegiu care anterior era într-o stare de sănătate bună dezvoltă incontinență urinară tranzitorie ce se rezolvă încet pe parcursul câtorva săptămâni. Trei luni mai târziu, după despărțirea cu iubitul său, ea se prezintă în cabinetul medical acuzând vedere încețoșată în ochiul drept ce a apărut subit. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Tulburare somatoformă- sunt preocupate pe o perioadă îndelungata de timp de simptome “somatice” (fizice); trebuia să descrie mai amănunțit boala b. Miastenia gravis - muschii voluntari devin usor obositi si slabi, deoarece exista o problema cu modul in care nervii stimuleaza contractia musculara; oboseală musculară

c. Depresie mojoră- Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Pot să apară și accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile, aproape în fiecare zi d. Tulburare de identitate disociativă - prezența a două sau mai multe identități sau stări de personalitate care alternează, precum și printr-o incapacitate de a-și reaminti informații referitoare la unele dintre personalități.

e. Scleroză multiplă Rs E Multe tulburări neurologice grave pot fi confundate cu tulburări de conversie. În acest caz, ambele tulburări de conversie și scleroza multiplă ar fi ridicate pe lista de diagnostice posibile. Diagnosticul diferențial poate fi deosebit de provocator cu scleroza multiplă, o afecțiune caracterizată de apariția bruscă a simptomelor neurologice care, cel puțin la început, se rezolvă adesea spontan. Alte cauze ale confuziei diagnostice posibile sunt faptul că simptomele la scleroza multiplă pot fi precipitate de stres și că scleroza multiplă, cum ar fi tulburarea de conversie, este mai frecventă la femei. 14 În fiece dimineață a zilelor de școală, o fetiță de 8 ani devine plângăreață și stresată și pretinde că se simte rău. Odată fiind la școală, ea des se adresează la asistenta medicală, acuzând cefalee și dureri stomacale. Cel puțin o dată pe săptămână, ea nu vine la școală sau este luată mai devreme de mama sa datorită acuzelor. Pediatrul acesteia a exclus cauze organice a simptomelor fizice. Copilul este fără vreun

simptom în weekend, cu excepția când părinții pleacă și o lasă cu o bonă. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Tulburare de anxietate de separare b. Depresie majoră-- Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Pot să apară și accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile, aproape în fiecare zi c. Tulburare de somatizare - Specificul tulburărilor de somatizare decurge din aceea că simptomele reclamate de pacienți au localizări somatice distincte, afectând cel puțin patru dinte ariile de funcționare organică (gastrointestinale – cel puțin două simptome, altele în afara de durere; articulare; coronariene; toracice, sexuale etc), în istoricul manifestărilor regasindu-se cel puținun simptom sexual, altul decât durerea. d. Tulburare de anxietate generalizată- idei obsesive care apar pe fondul unei hiperactivităţi cu vertij, transpiraţii, tahicardie, disconfort corporal. Simptomele de anxietate sunt variabile, dar predomină teama de nenorociri în viitor, frica de moarte că rudele apropiate se pot îmbolnăvi sau nimeri în accident

e. Tulburare de atașament- copiii nu stabilesc legaturi sanatoase cu parintii sau ingrijitorii lor. Copilul se opune afectiunii, nu interacționează cu părintii, evită

Rs A Tulburarea de anxietate se caracterizează prin manifestări de stres atunci când copilul trebuie separat de cei dragi. Dificultatea duce adesea la refuzul școlar, la refuzul de a dormi, la simptomele somatice multiple și la plângeri atunci când copilul este separat de cei dragi și uneori poate fi asociat cu atacuri de panică pline. Copilul se teme de obicei că răul va veni fie la cei dragi, fie la el însuși în timpul separării. Acesta este un comportament normal la copiii de la 1 la 3 ani, după care se consideră că sunt patologici. 15. Un bărbat de 25 ani se adresează la psihiatru cu acuza de bază de dispoziție depresivă cu durata de o lună. Mama sa, față de care era foarte apropiat, a murit o lună în urmă, și din acel moment el s-a simțit trist și foarte plângăreț. El avea dificultăți în concentrare, a slăbit cu 1,5 kg și nu doarme liniștit întreaga noapte. Care din următoarele este diagnosticul cel mai probabil? a. Depresia majoră- Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Pot să apară și accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile, aproape în fiecare zi b. Distimia- au tendința de a avea stima de sine scăzută și se percep ca fiind inadecvate și inferioare celorlalte

c. Tulburare de stres posttraumatică- nu a avut accident d. Tulburare de adaptare- nu s-a modificat in stil de viață e. Doliu necomplicat Rs. E Pierderea unei persoane iubite este adesea însoțită de simptome care amintesc de depresie majoră, cum ar fi tristețea, șuierarea, insomnia, apetitul redus și pierderea în greutate. Atunci când aceste simptome nu persistă mai mult de două luni după pierderea ei, ele sunt considerate o manifestare normală a pierderii. Un diagnostic de depresie majoră în aceste circumstanțe necesită prezența unei afectări funcționale marcate, preocupări morbide cu vină nerealistă sau lipsit de valoare, ideație suicidară, întârzieri psihomotorii marcate și simptome psihotice. 16. Un băiat de 17 ani se adresează la terapeut din cauză că adoarme în locuri neadecvate, deși el obținea suficient somn pe parcursul nopții. Pacientul declară că adormea în timp ce mânca sau mergea la volan. El remarcă că el doarme aproximativ 20 minute și când se trezește inițial este incapabil de a se mișca. El remarcă că uneori el chiar poate adormi în picioare, și i s-a spus de către alții că în acele momente el pur și simplu cade jos la podea brusc. I-a fost montat un monitor portabil și i s-a găsit că în perioada episoadelor el intră imediat în faza REM a somnului. Care din următoarele este diagnosticul cel mai probabil? a. Narcolepsie b. Apneea în somn - 15 episoade de apnee (oprire a respiratiei) pe parcursul unei ore de somn insotite sau nu de somnolenta pe parcursul zilei, sforait, oboseala, insomnie c. Hipersomnie primară- timpului excesiv petrecut în somn sau a somnolenței excesive, dar nu cade în somn d. Sindrom Kleine-Levin-  hipersomnie episodică persistentă și modificări cognitive sau de dispoziție cu hiperfagie, hipersexualitate

e. Tulburare de comportament din somnul REM- implica actiuni sau comportament anormal in timpul somnului. persoana poate gesticula sau actiona ceea ce viseaza, in unele cazuri aceste actiuni pot fi violente din cauza paraliziei incomplete de muschi din somn Rs A În timpul narcolepsiei, perioadele REM nu sunt segregate în ritmul lor obișnuit în timpul somnului, dar brusc și repetat intră în stare de veghe. Somnul nocturn prezintă o perioadă REM cu debut de somn sau una care apare foarte curând după apariția somnului. Printre pacienții tratați pentru această tulburare, 15 până la 30% prezintă, de asemenea, unele mioclonii nocturne sau apnee în somn. Majoritatea narcolepților experimentează cataplexia (o pierdere bruscă a tonusului muscular), halucinații hipnagogice (experiențe de vis care apar chiar înainte de somnul real) sau paralizie de somn (paralizie scurtă care apare chiar înainte sau imediat după debutul somnului). 17 Un pacient de 52 ani este îndreptat la psihiatru după ce este mustrat la serviciu din cauză că permanent își finisează lucrul mai târziu. El insistă că el nu va finisa nimic până când nu va fi „perfect, comparativ cu lucrul colegilor mei.” El are puțini prieteni pentru că îi plictisește cu cerințele sale de „precizie în timp” și din cauza lipsei sale de căldură emoțională. Aceasta a fost un pattern pe parcursul întregii vieți a pacientului, deși el refuză să creadă că problemele au ceva a face cu comportamentul său personal. Care din următoarele este diagnosticul cel mai probabil? a. Tulburarea obsesiv-compulsivă - prezența obsesiilor și constrângerilor; tulburare mintală în care persoana simte nevoia de a îndeplini anumite rutine în mod repetat (numite „compulsii”) sau are anumite gânduri în mod repetat (numite „obsesii”

b. Tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă c. Tulburarea de personalitate tip borderline- comportament anormal caracterizat prin relații instabile cu alte persoane, simț instabil al sinelui și emoții instabile, autovătămare d. Tulburarea bipolară, stare mixtă - în timpul căreia atât simptomele de manie cât și cele de depresie au loc simultan. Indivizii care experimentează starea mixtă pot avea simptome maniacale precum gânduri de grandoare în timp ce în mod simultan experimentează simptome depresive precum vinovăția excesivă sau idei suicidare.

e. Tulburare de anxietate nespecificată-nu e anxietate Rs B Trăsătura esențială a tulburării de personalitate obsesiv-compulsivă este o preocupare cu perfecțiunea, ordinea și controlul. Persoanele care suferă de această tulburare pierd punctul principal al unei activități și își pierd timpul, deoarece acordă prea multă atenție normelor și detaliilor și nu sunt satisfăcuți de nimic mai puțin decât "perfecțiunea". Ca și în alte tulburări de personalitate, simptomele sunt ego-sintetice și creează interpersonale , dificultăți sociale și profesionale. Tulburarea obsesivcompulsivă este diferențiată de tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă prin prezența obsesiilor și constrângerilor. În plus, pacienții cu simptome de tulburare obsesiv-compulsivă le văd ca eododonici. Pacienții cu tulburare de personalitate limită prezintă o istorie a instabilității omniprezente a dispoziției, a relațiilor și a imaginii de sine, începând cu vârsta adultă. Comportamentul lor este adesea impulsiv și autodăunător. Pacienții cu tulburare bipolară prezintă probleme de stabilitate a dispoziției; starea de spirit poate fi deprimată timp de mai multe săptămâni la un moment dat, apoi euforică. Pacienții cu o tulburare de anxietate, care nu sunt altfel specificați, prezintă anxietatea ca simptom principal, deși nu se potrivesc în mod special cu altă tulburare de anxietate mai specifică, conform DSM-IV-TR. 18 O femeie de 35 ani a trăit într-un spital psihiatric de stat pe parcursul ultimilor 10 ani. Ea petrece majoritatea zilei balansând, mormăind încet cu sine, sau uitându-se în reflecția sa într-o oglindă mică. Ea necesită ajutor pentru a se îmbrăca și a face duș, și ea des chicotește și râde fără un motiv aparent . Care din următoarele este diagnosticul cel mai probabil? a. Schizofrenie b. Tulburare delirantă- Idei delirante nonbizare cuo durată de cel puţin o lună. Funcţionarea pacientului nu este deteriorată semnificativ iar comportamentul nu este straniu sau bizar. c. Tulburare bipolară, faza maniacală - Dispoziţie ridicată, agitaţie psihomotorie, agitaţie intelectuală cu o durată de cel putin o saptamana; dispozitia pacientului si nivelele activitatii sunt perturbate semnificativ

d. Tulburare schizoafectivă- prezenţa, în acelaşi timp, a simptomelor fazei active şi a unei dispoziţii depresive sau euforice pe o perioadă semnificativă din intervalul de timp în care pacientul experimentează boala. e. Tulburare schizofreniformă- Simtpomele ambelor tulburări pot consta în deliruri, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizare și retragerea socială

Rs A Caracteristicile esențiale ale tipului dezorganizat de schizofrenie sunt discursul dezorganizat și comportamentul, afectarea plană sau inadecvată, afectarea funcțională mare și incapacitatea de a efectua activități de bază cum ar fi dușul sau prepararea meselor. Grimacingul, alături de comportamente prostești și ciudate și manieră, este obișnuit. Halucinațiile și iluziile, dacă sunt prezente, sunt fragmentate și nu sunt organizate conform unei teme coerente. Acest subtip este asociat cu funcții premorbide slabe, cu debut insidios timpuriu și cu un curs progresiv fără remisiuni. Pacientul a avut, evident, tulburarea prea lungă pentru ca diagnosticul să fie schizofreniform, iar absența simptomelor de dispoziție determină un diagnostic de tulburare bipolară sau tulburare schizoafectivă. Pacienții cu tulburare delirantă nu au, în general, o afectare semnificativă a afectării sau funcției. 19 Un asistent social face o vizită de rutină la un băiat de 3 ani care abia a fost returnat mamei sale biologice după ce a petrecut trei luni la orfelinat ca rezultat al unei neglijări severe. Inițial copilul pare a fi foarte sfios și se agață temător de mama sa. Ulterior, el începe să se joace într-un mod destul de distructiv și dezorganizat. Când mama încearcă să-l oprească din a arunca blocuri în ea, el începe să pălească și să muște. Mama devine înfuriată și începe să strige. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic pentru copil? a. Tulburarea opoziționismul provocător – din ADHD b. Tulburare de Hiperactivitate și Deficit de Atenție (ADHD )- distrași ușor, nu finalizează ceea ce încep și nu sunt interesați de greșelile pe care le fac. Ei trec cu ușurință de la o activitate la alta și sunt instabili emoțional. 

c. Tulburarea de atașament reactivă d. Tulburarea de stres posttraumatică (PTSD) – nu a fost traumă e. Depresie majoră- Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Pot să apară și accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile, aproape în fiecare zi

Rs C Tulburarea de atașament reactiv este rezultatul unei relații precoce extrem de disfuncționale între principalul îngrijitor și copil. Atunci când îngrijitorii nu iau în considerare în mod constant nevoile fizice sau emoționale ale copilului, copilul nu reușește să dezvolte un atașament sigur și stabil cu ei. Acest eșec cauzează o perturbare severă a capacității copilului de a se relaționa cu alții, manifestată printr-o varietate de probleme comportamentale și interpersonale. Unii copii sunt temători, inhibitori, retrași și apatici; altele sunt agresive, disruptive și dezorganizate, cu toleranță scăzută la frustrare și modulare slabă a afectării. Această condiție este adesea confundată cu DOC sau ADHD. 20 O femeie de 32 ani este adusă în sala de urgență de către poliție după ce a fost găsită stând în mijlocul unei autostrăzi ocupate, goală, impunând traficul să oprească. În sala de urgență ea este agitată și neliniștită, cu logoree și un affect ce alternează între euforie și iritabilitate. Tatăl acesteia este contactat și el declară că acest gen de comportament are loc și în familie. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Delirium-scadere a atentiei, a starii de constienta si de luciditate; include agitatia, nelinistea si combativitatea; în alcool și psihoactive

b. Tulburarea bipolară, manie c. Tulburarea bipolară, stare mixtă- în timpul căreia atât simptomele de manie cât și cele de depresie au loc simultan. Indivizii care experimentează starea mixtă pot avea simptome maniacale precum gânduri de grandoare în timp ce în mod simultan experimentează simptome depresive precum vinovăția excesivă sau idei suicidare.

d. Ciclotimie- scurte perioade de euforie emoțională, urmate de perioade de timp în care se poate simți fără speranță și poate avea idei suicidale e. Schizofrenie-discursul dezorganizat și comportamentul, afectarea plană sau inadecvată, afectarea funcțională mare și incapacitatea de a efectua activități de bază cum ar fi dușul sau prepararea meselor. Grimacingul, alături de comportamente prostești și ciudate și manieră, este obișnuit. Halucinațiile și iluziile Rs B Mărirea dispoziției, labilitatea starea de spirit, iritabilitatea, comportamentul expansiv, creșterea energiei, nevoia scăzută de somn, lipsa înțelegerii, judecata proastă, dezinhibarea, impulsivitatea și vorbirea sub presiune sunt simptome caracteristice ale maniei acutizate. În cazurile mai severe, sunt prezente idei halucinaționale și halucinații congruente.

21 O femeie de 24 ani este cronic somnoroasă și obosită. Somnul ei este întrerupt constant din cauza că de îndată ce adoarme, un sentiment inconfortabil de târâre în gambe o forțează să meargă sau să-și miște picioarele. Care din următoarele stări este des asociat cu această tulburare? a. Dificiență de niacin-b3, Tulburări gastro-intestinale: diaree, greață, vomă, glosită, enterită, stomatită Tulburări cutanate: dermatită, piele aspră, eritem durerosTulburări nervoase: insomnii, depresie, anxietate, tulburări de memorie, tulburări senzoriale, demență, dureri de cap b. Tulburarea de panică- cel puțin o lună de persistență de îngrijorare sau schimbări de comportament asociate atacurilor.

c. Arterioscleroză-vîrstnici, durerea de picior la mers (claudicatie). d. Sarcina e. Apneea obstructivă - opriri (apnee) sau diminuări (hipopnee) ale fluxului respirator în timpul somnului, anormale ca durată şi număr, care conduc la hipoxemie şi/sau hipercapnie

Rs D Această femeie suferă de sindromul picioarelor neliniștite, o tulburare caracterizată de nevoia irezistibilă de a-și mișca picioarele în timp ce încearcă să adoarmă. Pacienții descriu senzațiile neplăcute din vieții lor ca fiind senzația de viermi sau furnici care se târăsc. Doar mișcarea picioarelor sau mersul pe jos ușurează disconfortul. Sindromul picioarelor neplacere poate fi cauzat de sarcină, anemie, insuficiență renală sau tulburări metabolice diverse. 22 O femeie de 23 ani se adresează la psihiatru fiindcă ea „nu poate ieși din baie.” Ea spune psihiatrului că ea a fost incapabilă de a merge la lucru ca secretară pentru ultimele trei săptămâni din cauză că îi ia cel puțin patru ore să facă duș. Ea descrie un ritual complicat în care ea trebuie să aibă grijă ca fiecare parte a corpului său să fie frecată de trei ori, în aceeași ordine de fiecare dată. Ea remarcă că mâinile sale sunt rănite și însângerate de la atâta frecat. Ea declară că urăște ceea ce-și face dar devine insuportabil de anxioasă de fiecare dată când încearcă să se oprească. Ea remarcă că ea mereu făcea duș pentru o durată mai mare, dar problema s-a înrăutățit în mod constant pentru ultimele cinci luni. Ea menționează că ea de asemenea are un ritual în verificare atunci când încuie ușa sa (de fiecare dată când încuie ușa ea trebuie să verifice de cinci ori că ușa e într-adevăr încuiată). Ea neagă probleme cu prieteni sau la lucru, decât acelea probleme ce la moment o împiedică să meargă la lucru. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Tulburare hiperactivă cu deficit de atenție- dificultăți în a fi atent, activitate excesivă și moduri de comportament fără a se ține cont de consecințe care nu sunt specifice vârstei

b. Tulburarea obsesiv-compulsivă c. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă -o preocupare cu perfecțiunea, ordinea și controlul. Persoanele care suferă de această tulburare pierd punctul principal al unei activități și își pierd timpul, deoarece acordă prea multă atenție normelor și detaliilor și nu sunt satisfăcuți de nimic mai puțin decât "perfecțiunea d. Tulburare de anxietate de separare- se gândesc la separarea de casă sau de oamenii de care sunt atașați, mai specific copiilor

e. Tulburarea psihotică scurtă- prezenţa a cel puţin unui simptom din următoarele: idei delirante, halucinaţii, comportament dezorganizat sau catatonic şi limbaj dezorganizat. Durata acestora trebuie să fie de minim 1 zi şi să nu depăşească 1 lună.

Rs B Trăsăturile esențiale ale tulburării obsesiv-compulsive sunt obsesiile (gânduri recurente și persistente care sunt experimentate ca invazive și nepotrivite și care cauzează anxietate) și compulsii (comportamente repetitive pe care persoana se simte conduse să le facă). În această tulburare, simptomele pacientului sunt ego-dystonice pentru el / ea, spre deosebire de persoana cu o tulburare obsesiv-compulsivă de personalitate. Pacienții cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție prezintă probleme cu lipsa de atenție, hiperactivitate și / sau impulsivitate. Pacienții cu tulburare de anxietate de separare se tem să piardă sau să dăuneze figurilor majore de atașament și să devină nerăbdători atunci când se anticipează separarea de acasă sau de acele figuri majore. Pacienții cu tulburări psihotice scurte prezintă dovezi de iluzii sau halucinații pentru o perioadă scurtă de timp, de obicei după expunerea la un anumit stresor extern. 23 Un băiat de 21 ani este adus în sala de urgență de către părinții săi din cauză că nu a dormit, nu s-a spălat, nu a mâncat în ultimele trei zile. Părinții declară că pe parcursul ultimelor șase luni fiul lor s-a comportat straniu și „parcă nu era el.” Ei declară că se încuia în camera sa, vorbea singur cu sine și scria pe pereți. Cu șase săptămâni înainte de vizita în sala de urgență, fiul lor a devenit convins că un coleg student îi fura gândurile și îl făcea incapabil de a învăța materialul de la școală. În ultimele două săptămâni, ei au remarcat că fiul lor a devenit depresiv și a încetat să aibă grijă de sine, inclusiv spălarea, mâncarea și îmbrăcarea. La examinare, pacientul este murdar, ciufulit și plânge. El acuza la

incapacitatea de a se concentra, un nivel scăzut de energie și sentiment de suicid. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic pentru acest pacient? a. Tulburare schizoafectivă b. Schizofrenie-discursul dezorganizat și comportamentul, afectarea plană sau inadecvată, afectarea funcțională mare și incapacitatea de a efectua activități de bază cum ar fi dușul sau prepararea meselor. Grimacingul, alături de comportamente prostești și ciudate și manieră, este obișnuit. Halucinațiile și iluziile c. Tulburare bipolară I - este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale.

d. Tulburarea de personalitate schizoidă - nu prezintă gândirea magică, ciudățenia, percepțiile neobișnuite și aspectul ciudat tipic indivizilor schizotipali. e. Tulburare delirantă- Idei delirante nonbizare cuo durată de cel puţin o lună. Funcţionarea pacientului nu este deteriorată semnificativ iar comportamentul nu este straniu sau bizar

Rs A Tulburarea schizoafectivă este diagnosticată atunci când sunt îndeplinite criteriile necesare pentru schizofrenie (iluziile, halucinațiile, discursul sau comportamentul dezorganizat și / sau simptomele negative; durata perturbării, inclusiv perioada prodromală și reziduală, de cel puțin șase luni cu cel puțin o lună de simptomele active) și pacientul prezintă la un moment dat în cursul bolii un episod depresiv major sau un episod maniacal. Omul din întrebare îndeplinește toate aceste criterii. Tulburarea delirantă nu este însoțită de o scădere a funcționalității sau de simptome afective semnificative. Persoanele cu tulburare de personalitate schizoidă nu au simptome psihotice. Tulburarea bipolară este diferențiată de tulburarea schizoafectivă prin absența perioadelor de psihoză însoțite de simptome afective deosebite. 24 O fetiță de 18 ani este adusă la psihiatru de către mama sa din cauză că fetița face duș de la două la trei ore și ea este incapabilă de a opri acest comportament, în pofida faptului că ar dori să se oprească. La chestionare, pacienta declară că ea se simte „murdară și contaminată” de microbii din casă și dacă nu face duș ea se simte tot mai anxioasă. Odată fiind în duș, ea trebuie să folosească o metodă specifică pentru spălare, și dacă deviază de la ea, trebuie să înceapă de la început. În discuția diagnosticării problemei cu pacienta, care din următoarele afirmații ar trebui să i se spună? a. Este neobișnuit să întâlnești această tulburare la cineva atât de tânăr b. Tulburarea este de obicei destul de sensibilă la intervenția farmacologică c. Tulburarea de obicei este cauzată de evenimente traumatice d. Tulburarea este transmisă din generație în generație cu o rată de 25-30% e. Tulburarea are perioade frecvente de remisiune completă spontană Rs B Tulburarea obsesiv-compulsivă are de obicei debutul de la copilăria târzie până la maturitatea precoce și are o prevalență de aproximativ 2,5% pe durata vieții. Stresul este, de obicei, asociat cu agravarea simptomelor, dar evenimentele traumatice nu provoacă această tulburare. În timp ce o minoritate de pacienți au perioade de remisiune completă, aproximativ o treime au un curs fluctuant și până la 60% au un curs constant sau progresiv. Mulți pacienți sunt semnificativ îmbunătățiți prin intervenția farmacologică. Agenții cei mai frecvent utilizați sunt inhibitorii de recaptare a serotoninei, cum ar fi fluoxetina și sertralina, deși se folosește și clomipramina triciclică. 25 O învățătoare în școala primară este îngrijorată de o fetiță de 6 ani din clasa ei care nu a vorbit un cuvânt de când a început școala. Mica fată participă adecvat în activitățile clasei și utilizează gesturi și desene și dă din cap pentru a comunica. Părinții declară că mica fată vorbește doar în casă și doar în prezența celor mai apropiate rude. Care din următoarele este cel mai adecvat diagnostic? a. Autism- interacțiunile sociale sunt mai afectate și comportamentele stereotipice sunt de obicei prezente; b. Tulburare de limbaj expresiv - înţeleg bine limbajul vorbit, dar au dificultăţi de comunicare, implicând limbajul verbal prin: deficit de articulare a sunetelor (sunetele sunt pronunţate alterat, înlocuite sau omise); tulburări de pronunţie a cuvintelor (omiterea unor silabe, omiterea terminaţiei cuvintelor); c. Tulburare opoziționismul provocător -prezenţa unui comportament sfidător, negativist, de nesupunere şi provocator, certuri cu adulţii, purtare rea. Provocarea poate include ignorarea ordinii şi ceartă. Manifestările de obicei sunt constante, acasă sau la şcoală d. Fobia de școală - frica copilului sau adolescentului de a merge la scoala si, desi este destul de frecventa, este considerata o fobie

e. Mutism selective Rs E În mutismul selectiv, un copil se abține voluntar să vorbească în situații particulare (de obicei la școală), rămânând în același timp verbal la domiciliu. Unii copii vorbesc doar cu părinții și frații și sunt mut

cu rudele și prietenii. Copiii cu mutism selectiv nu au un impediment lingvistic și nici nu prezintă lipsa interacțiunilor sociale, lipsa imaginației și comportamentul stereotipic caracteristic autismului. Dimpotrivă, ele pot fi destul de interactive și comunicante într-un mod nonverbal, folosind desenul, scrisul și pantomima. Copiii cu fobie școlară refuză să meargă la școală, dar nu au probleme de comunicare prin limbă. Opoziția tulburare sfidător este caracterizată de refuzul persistent de a urma regulile și de a sfida față de autorități, nu prin lipsa de a vorbi. 26 Un bărbat de 52 ani se adresează la terapeut cu acuza de bază că se simte deprimat pe parcursul ultimelor două luni. El remarcă că nu doarme bine, a pierdut 11,5 kg pe parcursul ultimelor 6 săptămâni, și retrăiește, anergie și anhedonie. Adițional, pe parcursul ultimelor patru săptămâni el a început să audă vocea tatălui decedat ce-i spune că el este un ratat și a început să se îngrijoreze că organele sale se descompun. Care din următoarele afirmații este adevărat? a. Pacientul trebuie tratat inițial cu un SSRI (sertralin, fluoxentin) și un antipsihotic(olanzapina, risperidona) b. Pacientul are un episod acut de schizofrenie c. Pacientul cel mai probabil suferă de o tulburare factică cu simptome psihologice d. Pacientul cel mai probabil abuză de alcool e. Pacientul trebuie tratat inițial doar cu SSRI Rs A Depresia psihotică este puțin probabil să se îmbunătățească fără tratamentul antipsihotic. Dozele de medicamente antipsihotice necesare sunt de obicei mai mici decât cele necesare pentru tratarea schizofreniei. 27 O femeie atractivă și bine îmbrăcată de 22 ani este arestată pentru prostituție, dar la înregistrarea în închisoare ea este găsită că de fapt este bărbat. Pacientul spune terapeutului consultant că el este o femeie prinsă în corpul unui bărbat și că el a resimțit asta așa de când era copil. El primește hormoni feminini și este în încercarea de a găsi un chirurg care ar îndepărta genitalele masculine și i-ar crea un vagin. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Homosexualitate- atracția romantică, atracția sexuală sau activitatea sexuală între membrii de același sex b. Tulburare de identitate sexuală c. Fetișism transvestic -imbracarea in haine ale sexului opus cu scopul de a obtine excitatie sexuala si variaza de la purtarea ocazionala a catorva articole de imbracaminte pana la schimbarea totala a imbracamintii cu cea a sexului opus și se masturbează d. Tulburare delirantă - Idei delirante nonbizare cuo durată de cel puţin o lună. Funcţionarea pacientului nu este deteriorată semnificativ iar comportamentul nu este straniu sau bizar e. Schizofrenie-discursul dezorganizat și comportamentul, afectarea plană sau inadecvată, afectarea funcțională mare și incapacitatea de a efectua activități de bază cum ar fi dușul sau prepararea meselor. Grimacingul, alături de comportamente prostești și ciudate și manieră, este obișnuit. Halucinațiile și iluziile

Rs B La adolescenți și adulți tineri, tulburarea identității de gen se caracterizează printr-o identificare puternică între sexe, un disconfort persistent cu sexul și o primejdie sau tulburare semnificativă clinic. Astfel de pacienți își urmăresc, de obicei, convingerea la copilăria timpurie, trăiesc de multe ori ca sex opus și caută o intervenție chirurgicală de schimbare a sexului și tratament endocrin. Acești pacienți simt un sentiment de ușurare și de adecvare atunci când poartă îmbrăcăminte de sex opus. În contrast, pacienții cu fetișism transvestic sunt excitați sexual de acest comportament. Homosexualitatea nu este un diagnostic în DSM-IV. În timp ce unii homosexuali au îmbrăcăminte încrucișată pentru a căuta un partener de același sex, ei nu simt că aparțin sexului opus și nici nu doresc o intervenție chirurgicală de schimbare a sexului. 28 Un bărbat de 26 ani se adresează la un terapeut cu acuza de bază de dispoziție depresivă pe parcursul ultimelor 5 săptămâni. El s-a simțit trist, cu scăderea concentrației atenției, scăderea energiei și interesului în hobby-urile lui obișnuite. Șase luni înainte de vizita curentă el a fost în sala de urgență cu atac de astm bronșic acut și a fost inițiat prednisolon. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Tulburare afectivă secundară unei condiții medicale generale b. Tulburare afectivă induse de substanțe c. Depresie majoră- Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Pot să apară și accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile, aproape în fiecare zi d. Tulburare de adaptare- Manifestări comportamentale sau emoționale ca răspuns la un stimul stresor identificabil , și care durează de cel mult 3 luni de la apariția stresorului/stresorilor

e. Distimie - au tendința de a avea stima de sine scăzută și se percep ca fiind inadecvate și inferioare celorlalte Rs B Conform criteriilor DSM-IV, pacienții care dezvoltă o tulburare de dispoziție după folosirea unei substanțe (fie ilicită sau prescrisă) sunt diagnosticați cu o tulburare a dispoziției induse de substanță. Diagnosticul depresiei majore nu poate fi făcut în prezența utilizării fie a substanței, fie a unei afecțiuni medicale generale care ar putea fi cauza tulburării de dispoziție. Prednisonul este un vinovat comun în provocarea tulburărilor de dispoziție, de la depresie la manie, la psihoză. 29 Un băiat de 12 ani este adus la psihiatru deoarece mama sa spune că băiatul o „înnebunește”. Ea declară că el mereu se ceartă cu ea și tatăl său, nu urmează nici o regulă a casei și o tachinează neîncetat pe sora sa. Ea spune că el este răutăcios și răzbunător și ușor își pierde cumpătul. Odată ce e nebun, el rămâne așa pentru perioade lungi de timp. Mama remarcă că băiatul a început să aibă așa comportament nu mai mult de un an în urmă. În timp ce ea afirmă că acest comportament a început acasă, acum s-a răspândit și asupra școlii, unde notele sale au căzut din cauză că refuză să participe. El nu a avut probleme cu legea, nu a distrus proprietăți și nu a fost agresiv față de alții sau față de animale. Pacientul se ține pe poziții că nimic din toate astea nu e din cauza sa – părinții săi pur și simplu sunt nerezonabili. El neagă că ar s-ar simți în depresie și remarcă că el doarme bine pe tot parcursul nopții. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Tulburarea opoziționismul provocător b. Tulburarea de personalitate antisocială - prezintă un model general de nerespectare și încălcare a drepturilor altora de la vârsta de 15 ani, cu dovezi ale unei tulburări de comportament înainte de vârsta de 15 ani. c. Tulburare de conduită - patern repetitiv și consistent de conduită antisocială, deviantă și agresivă. d. Debut în copilărie a schizofreniei- serie de probleme cognitive, comportamentale sau emoționale. Această afecțiune poate duce la o combinație de halucinații, iluzii, vorbire dezorganizată, necontrolată, o gândire și un comportament extrem de confuze, care afectează capacitatea copilului de a funcționa.

e. Mania-teamă Rs A Acest pacient are tulburare de opoziție sfidător. Prezența simptomelor, inclusiv a fi supărată, răutăcioasă și răzbunătoră, pierzându-și rapid temperamentul și alții în mod deliberat enervant timp de cel puțin șase luni este caracteristică bolii. Este, de asemenea, caracteristic faptul că băiatul neagă că are o problemă, dând vina pe alții. În timp ce uneori comportamentul începe în afara casei, alteori, ca și în această întrebare, tulburarea începe la domiciliu și apoi este dus la școală și alte arene. Acest pacient nu are istoric de comportament agresiv față de animale sau de alții și nu a fost distructiv sau în dificultate cu legea, făcând tulburarea comportamentului mai puțin probabil. El este sub vârsta de 18 ani, vârsta minimă pentru care poate fi diagnosticată tulburarea de personalitate antisocială. El neagă simptomele de dispoziție și dormește bine în noapte, făcându-se improbabilă manie. Nu s-au observat simptome psihotice, excluzând schizofrenia din copilărie. 30 O femeie de 40 ani este arestată de poliție după ce este găsită că se strecoară prin fereastra casei unei vedete cinema. Ea declară că vedeta de cinema a invitat-o în casa sa din cauză că cei doi sunt căsătoriți în secret și „pur și simplu nu ar face bine carierei lui dacă toți ar cunoaște.” Vedeta de cinema neagă că s-ar fi întâlnit cu ea, dar remarcă că femeia ia trimis sute de scrisori pe parcursul ultimilor doi ani. Femeia nu a fost implicată în careva probleme anterior și își trăia de altfel viața izolat și obișnuit. Care din următoarele este cel mai probabil diagnosticul? a. Tulburare delirantă b. Tulburare schizoafectivă - prezenţa, în acelaşi timp, a simptomelor fazei active şi a unei dispoziţii depresive sau euforice pe o perioadă semnificativă din intervalul de timp în care pacientul experimentează boala. c. Tulburare bipolară tip I- este unul sau mai multe episoade de manie sau mixte (cu sau fără episoade depresive) d. Ciclotimie- scurte perioade de euforie emoțională, urmate de perioade de timp în care se poate simți fără speranță și poate avea idei suicidale e. Tulburare schizofreniformă - Simtpomele ambelor tulburări pot consta în deliruri, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizare și retragerea socială. 

Rs A Acest pacient suferă de o amăgire erotomanică - iluzia de a avea o relație specială cu o altă persoană, de multe ori o persoană celebră. - ideilor delirante (convingeri fără un temei real) pe o perioadă de cel puţin o lună. Ideile delirante nu sunt bizare, adică ţin de situaţii care se pot întâmpla în viaţa reală; cele mai frecvente sunt de persecuţie, de gelozie, de grandoare.

31 Un băiat de 5 ani nu arată nici un interes în alți copii și ignoră orice adult în afară de părinți. El petrece ore în alinierea jucăriilor sau învârtirea roților acestora dar nu le utilizează pentru jocuri „dea cineva”. El rar folosește vorbirea pentru a comunica și părinții lui afirmă că niciodată nu a făcut-o. Examinarea fizică indică că capul lui are o circumferință normală și mersul acestuia este normal. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic pentru acest băiat? a. Tulburare obsesiv-compulsivă b. Sindromul Asperger c. Tulburarea dezintegrativă a copilăriei d. Autism e. Tulburarea Rett Rs D Tulburarea autistă este caracterizată de lipsa de interes pentru interacțiunile sociale, comunicarea verbală și nonverbală severă, comportamentele stereotipice și o gamă foarte restrânsă de interese. Copiii cu autism nu se implică în joc imaginativ și imitativ și pot petrece ore de căptușire și de filare sau de dezmembrare a jucăriilor și punerea lor împreună. Pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă pot petrece ore pe sarcini repetitive (cum ar fi căptușirea jucăriilor), dar nu prezintă dificultățile cu limba și interacțiunea socială pe care le prezintă acest pacient. Pacienții cu sindrom Asperger nu prezintă o întârziere semnificativă clinic în dezvoltarea limbajului, vorbesc sau receptiv, ceea ce face ca acest diagnostic să fie puțin probabil. Pacienții cu tulburare dezintegrată în copilarie au o perioadă de dezvoltare de aproximativ 2 ani (inclusiv vorbirea și abilitățile interpersonale) înainte de a se regresa; acest pacient nu a avut niciodată aparent o astfel de perioadă. Pacienții cu tulburare Rett până la vârsta de 5 ani ar fi de așteptat să aibă microcefalie și un mers dezordonat (instabil și rigid). 32 Un băiat de 15 ani este arestat pentru împușcarea proprietarului unui magazin pe care el a încercat să-l jefuiască. El a fost în departamentul pentru tineri a serviciului de costudie de câteva ori pentru o varietate de crime împotriva proprietății, posesia de substanțe nelegale, atac și jaf. El este vesel și nepăsător pe parcursul arestului, mai îngrijorat de a pierde jacheta de piele decât de soarta bărbatului pe care l-a rănit. Care 6 din următoarele este cel mai probabil diagnostic în acest caz? a. Tulburarea opoziționismul provocător- prezenţa unui comportament sfidător, negativist, de nesupunere şi provocator, certuri cu adulţii, purtare rea. Provocarea poate include ignorarea ordinii şi ceartă. Manifestările de obicei sunt constante, acasă sau la şcoală b. Tulburarea de personalitate antisocială prezintă un model general de nerespectare și încălcare a drepturilor altora de la vârsta de 15 ani, cu dovezi ale unei tulburări de comportament înainte de vârsta de 15 ani.

c. Tulburare de personalitate narcisică - tipar caracterizat prin sentimente de grandoare (în fanteziile proprii sau în comportament real), nevoie de admirație și lipsa de empatie față de ceilalți.

d. Tulburare de conduit e. Abuz de substanțe –nu e menționat Rs D Copiii cu tulburări comportamentale manifestă o nerespectare persistentă a regulilor și a drepturilor altor persoane care durează cel puțin un an. Agresiunea față de oameni și animale, distrugerea proprietății, înșelăciunea și activitățile ilegale, precum și dispariția frecventă de la școală reprezintă principalele caracteristici ale acestei tulburări. Aproximativ o treime dintre copiii diagnosticați cu tulburări comportamentale încep să devină adolescenți delincvenți, iar mulți sunt diagnosticați cu tulburare de personalitate antisocială la vârsta adultă. Pacienții cu tulburare de personalitate antisocială prezintă un model general de nerespectare și încălcare a drepturilor altora de la vârsta de 15 ani, cu dovezi ale unei tulburări de comportament înainte de vârsta de 15 ani. Abuzul de substanțe este doar o fațetă a tulburărilor de comportament. Copiii cu tulburare sfidător de opoziție sunt problematici și rebeli, dar nu se implică în activități agresive, distructive sau ilegale. De asemenea, ei nu prezintă lipsa de empatie față de ceilalți și ignorarea drepturilor altor persoane care sunt tipice pentru tulburarea comportamentului. 33 Un bărbat de 52 ani este văzut de psihiatru în sala de urgență din cauză că el se plânge că aude și vede oameni miniaturali care îi spun că ucidă pe oricare din câmpul lui de vedere. El declară că aceste simptome sau dezvoltat subit pe parcursul ultimelor 48 ore, dar că le-a avut ca „apărut și dispărut” pe parcursul anilor. El declară că niciodată nu a căutat tratament pentru simptome dar că acest epizod este în

mod particular rău. El neagă orice consum de substanțe nelegale. Pacientul este conștient și orientat în timp, spațiu și propria persoană. Examinarea statutului psihic este normală cu excepția halucinațiilor auditive și vizuale. Procesele gândirii sunt normale. Toxicologia la droguri este pozitivă la cocaină. Este destul de insistent în necesitatea de a fi „închis” în spital pentru simptomele pe care le retrăiește. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Psihoză indusă de SPA-Efectele cocainei pot fi remarcate imediat după consum şi dispar în 20-30 de minute de la folosire; sevraj psihic ce apar în caz de abstinenţă sunt adesea atât de puternice, încât pot duce la tentative de suicid, având în vedere faptul că este pastrată capacitatea de intervenţie a individului în timpul abstinenţei – spre deosebire de cea din sindromul de abstinenţă a opioidomanului b. Schizofrenie- discursul dezorganizat și comportamentul, afectarea plană sau inadecvată, afectarea funcțională mare și incapacitatea de a efectua activități de bază cum ar fi dușul sau prepararea meselor. Grimacingul, alături de comportamente prostești și ciudate și manieră, este obișnuit. Halucinațiile și iluziile

c. Tulburare schizoafectivă prezenţa, în acelaşi timp, a simptomelor fazei active şi a unei dispoziţii depresive sau euforice pe o perioadă semnificativă din intervalul de timp în care pacientul experimentează boala. d. Tulburare schizofreniformă - Simtpomele ambelor tulburări pot consta în deliruri, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizare și retragerea socială.  e. Simulare Rs E Acest pacient este, probabil, malingering. Este destul de probabil că, dacă este admis, va fi găsit că are un motiv de câștig secundar pentru că dorește să se afle în spital (pentru a evita, de exemplu, sistemul juridic). Este puțin probabil ca la vârsta lui să se îmbolnăvească brusc cu tulburare schizofreniformă, schizofrenie sau tulburare schizoafectivă. Descrierea destul de simplistă a halucinațiilor într-un senziual clar limpede și absența unui proces de gândire dezordonat provoacă, de asemenea, suspiciunea de malingere. Deși pacientul are cocaină în sistemul său, prezența sa servește pentru a sublinia faptul că acest pacient este mai puțin adevărat decât sugerând o psihoză indusă de substanță, care probabil nu ar fi prezentă în manieră. 34 O femeie de 28 ani este văzută de terapeutul său cu acuza de bază de dispoziției depresivă. Ea de asemenea remarcă că doarme mai mult decât în mod obișnuit – până la 14 ore pe noapte – dar nu se simte odihnită și că se simte obosită și ostenită tot timpul. Ea a câștigat în greutate cu 6,25kg pe parcursul ultimei luni, lucru ce o indispune nespus, dar ea spune că se pare că a avut o așa o poftă puternică pentru dulciuri că adăugarea în greutate părea inevitabilă. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Tulburare afectivă secundară unei condiții medicale generale b. Tulburare afectivă induse de substanțe-nu există consum c. Ciclotimia- scurte perioade de euforie emoțională, urmate de perioade de timp în care se poate simți fără speranță și poate avea idei suicidale. 

d. Tulburare afectivă de sezon e. Tulburarea distimică- are ca principală trăsătură dispoziţia depresivă ce se intinde pe o perioadă foarte lungă de timp (cel puţin 2 ani), dispoziţie care este însoţită şi de alte simptome: insomnie, diminuarea apetitului, stare de oboseală cronică, sentiment de disperare şi altele

Rs D Pacienții cu tulburare afectivă sezonieră prezentă în mod obișnuit în modul în care are acest pacient. Pacienții prezintă, de obicei, semne și simptome tipice sezoniere, cel mai adesea în timpul iernii, cu simptome care se transmit în primăvară. Hipersomnia și hiperfagia (semnele atipice ale unei depresii) sunt văzute clasic cu această tulburare. Terapia cu lumină și agenții serotoninergici (de obicei ISRS) sunt tratamentele de alegere pentru această tulburare. 35 Un bărbat de 33 ani căsătorit ce suferă de anxietate cronică se prezintă pentru o consultație psihiatrică. El declară că căsătoria sa este una foarte fericită și oferă o anamneză a vieții sexuale ce include relații sexuale zilnice și satisfăcătoare cu soția sa. Fanteziile sale sexuale sunt predominant heterosexuale, dar ocazional el fantasmează retrăiri homosexuale în timp ce se masturbează. El își aduce aminte de aceste experiențe ca fiind plăcute. Pacientul admite un nivel de vină tranzitorie corelată cu „înșelarea efemeră” a soție sale. În baza anamnezei vieții sexuale, s-ar putea deduce în mod rezonabil care din următoarele diagnoze? a. Tulburarea de personalitate schizotipală- disconfort acut în relații strânse, distorsiuni cognitive și perceptuale și comportament excentric începând de la maturitate timpurie și prezent într-o varietate de contexte

b. Tulburarea de personalitate antisocială-comportament maladaptiv în care pacientul nu recunoaște drepturile altora. b. Tulburare de conduit- caracterizate printr-un patern repetitiv și consistent de conduită antisocială, deviantă și agresivă c. Tulburarea de personalitate narcisică- tipar caracterizat prin sentimente de grandoare (în fanteziile proprii sau în comportament real), nevoie de admirație și lipsa de empatie față de ceilalți.

d. Tulburarea de personalitate borderline - comportament anormal caracterizat prin relații instabile cu alte persoane, simț instabil al sinelui și emoții instabile, autovătămare

e. Fără tulburare de personalitate Rs E Nu există nimic în istoria pacientului care să sugereze prezența unei tulburări de personalitate. Semnul distinctiv al unei tulburări de personalitate este prezența unei constelații de comportamente sau trăsături care cauzează o afectare semnificativă a funcționării sociale sau profesionale sau provoacă o suferință subiectivă. Pacientul din întrebare, dimpotrivă, raportează o căsnicie fericită și o capacitate de a funcționa bine în circumstanțe sociale și profesionale. În timp ce unele persoane din societatea noastră ar putea să se opună comportamentului său sexual din motive morale, astfel de judecăți nu fac parte din procesul de diagnosticare. 36 O femeie de 23 ani se prezintă la terapeutul său cu acuza de bază că ea este anxioasă în legătură cu modul cum arată. Ea remarcă că „de când se ține ea minte” era obsedată de faptul că ceva trebuia să fie în neregulă cu fața sa. Ea remarcă că ochii ei sunt prea îndepărtați și nasul ei este deformat. Ea declară că aceste griji îi „distrug viața” fiindcă ea cheltuiește tot timpul izolânduse de alții în așa fel ca alții să nu îi vadă fața. Terapeutul nu a observat nimic neobișnuit în fața pacientei, dar această afirmare nu a consolat pacienta. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Tulburare dismorfică corporală b. Tulburare delirantă -- ideilor delirante (convingeri fără un temei real) pe o perioadă de cel puţin o lună. Ideile delirante nu sunt bizare, adică ţin de situaţii care se pot întâmpla în viaţa reală; cele mai frecvente sunt de persecuţie, de gelozie, de grandoare. c. Tulburarea obsesiv-compulsivă-- prezența obsesiilor și constrângerilor; tulburare mintală în care persoana simte nevoia de a îndeplini anumite rutine în mod repetat (numite „compulsii”) sau are anumite gânduri în mod repetat (numite „obsesii” d. Tulburare de somatizare-- Specificul tulburărilor de somatizare decurge din aceea că simptomele reclamate de pacienți au localizări somatice distincte, afectând cel puțin patru dinte ariile de funcționare organică (gastrointestinale – cel puțin două simptome, altele în afara de durere; articulare; coronariene; toracice, sexuale etc), în istoricul manifestărilor regasindu-se cel puținun simptom sexual, altul decât durerea. e. Hipocondrie- reprezentata de frica de a avea o boala grava, frica ce se bazeaza pe interpretarea gresita a simptomatologiei fizice sau a functiilor normale ale organismului. Persoanele care sufera de ipohondrie sunt mereu speriate ca li se intampla ceva, ca sufera de boli grave, ca medicii nu le dau suficienta atentie, ca nu au fost verificati cu atentie si ca li se ascund informatii despre starea lor de sanatate.

Rs A Tulburarea dismorfistică a corpului se caracterizează printr-o preocupare cu un defect imaginat în aspect (în acest caz, pacientul crede că ochii și nasul sunt malformați). Preocuparea trebuie să interfereze cu funcționarea zilnică normală și să provoace primejdie semnificativă din punct de vedere clinic. Nu poate fi mai bine luată în considerare de o altă tulburare mentală (cum ar fi anorexia nervoasă). Această tulburare are o distribuție aproximativ egală între bărbați și femei, iar majoritatea pacienților au vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani în momentul diagnosticării. 37 Un băiat de 14 ani este adus la psihiatru din cauză că pentru ultimele 15 luni el a fost iritabil și depresiv practic mereu. Băiatul remarcă că îi este dificil să se concentreze și că a slăbit cu 2,3 kg pe parcursul acelei perioade fără ca să încerce. El declară că se simte precum că mereu este depresiv, și simte deznădejde că ar putea să se simtă bine vreodată. El neagă ideație suicidară sau halucinații. El doarme bine și se descurcă la școală, deși profesorii lui au observat că el nu pare că reușește să se concentreze la fel de bine ca înainte. Care din următoarele este diagnosticul cel mai probabil? a. Depresie majoră -- Dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Pot să apară și accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate. Diminuarea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile, aproape în fiecare zi

b. Tulburare distimică c. Tulburare afectivă secundară unei condiții medicale generale d. Adolescență normal

e. Ciclotimie- scurte perioade de euforie emoțională, urmate de perioade de timp în care se poate simți fără speranță și poate avea idei suicidale Rs B Acest pacient suferă de o tulburare distimică, caracterizată printr-o dispoziție iritabilă sau depresivă timp de cel puțin un an. (Acest pacient este un adolescent - dacă era adult, timpul necesar pentru diagnosticarea distimiei ar fi de doi ani.) Pacientul se plânge de dificultate în concentrare și a suferit unele pierderi în greutate. De asemenea, se simte lipsit de speranta ca niciodata sa nu se simta deprimat. Cu toate acestea, el nu are nici o ideație suicidară sau simptome psihotice și nici alte simptome vegetative. El încă se descurcă bine în școală, un indiciu că depresia nu este probabil suficient de gravă pentru a evalua un diagnostic de depresie majoră, mai ales când este combinată cu durata de timp în care acest pacient a fost deprimat și iritabil. 38 Fiece patru sau cinci săptămâni, o femeie de 35 ani, care de obicei funcționează bine și ușor manierat, retrăiește câteva zile de iritabilitate, este plângăreață și tristețe neexplicabilă. Pe parcursul acestor zile, ea de asemenea se simte obosită și ghiftuită și mănâncă cantități enorme de dulciuri. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Ciclotimia- scurte perioade de euforie emoțională, urmate de perioade de timp în care se poate simți fără speranță și poate avea idei suicidale

b. Tulburarea de personalitate borderline - comportament anormal caracterizat prin relații instabile cu alte persoane, simț instabil al sinelui și emoții instabile, autovătămare c. Tulburarea de identitate disociativă- prezența a două sau mai multe identități sau stări de personalitate care alternează, precum și printr-o incapacitate de a-și reaminti informații referitoare la unele dintre personalități. d. Tulburarea disforică premenstruală e. Tulburarea depresivă minoră- dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi sau diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru aproape toate activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi

Rs D Simptomele fizice și emoționale ale tulburării dismorfice premenstruale (PMDD) sunt limitate la faza luteală târzie a ciclului menstrual și se rezolvă la una sau două zile după apariția menstruației. Cu toate că majoritatea femeilor aflate la vârsta fertilă prezintă unele simptome de PMDD în timpul ciclurilor lor menstruale, numai 5 până la 9% îndeplinesc criteriile pentru diagnostic. 39 O femeie în vârstă de 24 ani se prezintă în sala de urgență cu acuza de bază că „stomacul meu descompune înăuntrul meu”. Ea declară că pentru ultimele șase luni ea în fiece zi plângea și că avea o atenție, energie și interes scăzut în hobby-urile obișnuite. A slăbit circa 11 kg în perioada dată. Ea nu putea adormi și când totuși adormea ea se trezea devreme dimineața. Pentru ultimele trei săptămâni, ea a devenit convinsă că ea moare de cancer și că ea se descompune din interiorul corpului său. De asemenea, pe parcursul ultimelor două săptămâni ea auzea voci chemând-o pe nume când nimeni nu era în jurul ei. Care din următoarele este diagnoza cea mai probabilă? a. Tulburare delirantă- ideilor delirante (convingeri fără un temei real) pe o perioadă de cel puţin o lună. Ideile delirante nu sunt bizare, adică ţin de situaţii care se pot întâmpla în viaţa reală; cele mai frecvente sunt de persecuţie, de gelozie, de grandoare. b. Tulburare schizoafectivă- prezenţa, în acelaşi timp, a simptomelor fazei active şi a unei dispoziţii depresive sau euforice pe o perioadă semnificativă din intervalul de timp în care pacientul experimentează boala. c. Tulburare schizofreniformă - Simtpomele ambelor tulburări pot consta în deliruri, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizare și retragerea socială d. Schizofrenia- deteriorările în funcționarea socială, ocupațională sau academică; halucinațiile, deliruri, tulburări formale de gândire, tulburări afective, tulburări de comportament, dezorganizarea personalității

e. Tulburare depresivă majoră cu simptome psihotice Rs E Acest pacient prezintă o depresie majoră cu trăsături psihotice. Timp de peste două săptămâni (minimul pentru diagnosticare), pacientul sa plâns de anhedonie, plâns, anergie, scăderea concentrației, scăderea în greutate de 25 de lb și insomnia cu trezirea dimineața devreme. Ea are, de asemenea, iluzii somatice care sunt starea de spirit congruentă și o halucinație auditivă. Prezența fenomenelor psihotice care urmează unei imagini clare a afecțiunii dispoziției face ca diagnosticul depresiei majore cu trăsături psihotice să fie cel mai probabil. 40 O pacientă solicitantă de 25 de ani începe psihoterapia afirmând că ea este pe cât de disperată pe atât de plictisită. Ea declară că pe parcursul ultimelor cinci sau șase ani ea a retrăit periodic anxietate și depresie

și a comis câteva tentative de suicid. Ea de asemenea relevă o varietate de comportamente impulsive și auto-sabotate și promiscuitate sexuală. Ea se întreabă dacă nu cumva este o lesbiană, deși majoritatea experiențelor sale sexuale au fost cu bărbați. Ea a finisat abrupt două tentative anterioare de psihoterapie. În ambele cazuri ea era înfuriată pe terapeut din cauză că el nu era dispus să prescrie medicație anxiolitică. Care din următoarele este cel mai probabil diagnostic? a. Distimia - au tendința de a avea stima de sine scăzută și se percep ca fiind inadecvate și inferioare celorlalte b. Tulburare de personalitate histrionică - afectivitate exagerată și de căutare a atragerii atenției celor din jur. au un stil dramatic, emoțional, impresionant.

c. Tulburare de personalitate antisocială- prezintă un model general de nerespectare și încălcare a drepturilor altora de la vârsta de 15 ani, cu dovezi ale unei tulburări de comportament înainte de vârsta de 15 ani.

d. Tulburare de personalitate borderline e. Tulburare de control al impulsurilor nespecificată în altă parte - tulburări psihiatrice caracterizate prin impulsivitate - eșecul de a rezista unei tentații, unui impuls sau unui impuls; sau având incapacitatea de a nu vorbi asupra unui gând. Multe tulburări psihiatrice prezintă impulsivitate, inclusiv tulburări legate de substanțe , dependențe de comportament , tulburări de hiperactivitate cu deficit de atenție , tulburări ale spectrului alcoolului fetal , tulburare de personalitate antisocială , tulburare de personalitate la limită , tulburare de conduită și unele tulburări de dispoziție .

Rs D Istoria pacientului și prezentarea simptomelor sunt clasice pentru diagnosticarea tulburării de personalitate limită. Pacienții cu personalități de frontieră prezintă o istorie a instabilității generalizate a dispoziției, a relațiilor și a imaginii de sine, începând cu vârsta adultă. Comportamentul lor este adesea impulsiv și auto-dăunător, sexualitatea lor este haotică, orientarea sexuală poate fi incertă, iar furia este intensă și deseori acționată. Reacțiile gesturilor suicidare recente sunt frecvente. Schimbările de dispoziție durează de obicei de la câteva ore la câteva zile. Pacienții descriu adesea sentimentele cronice ale plictiselii și ale goliciunii 41 Un băiat de 19 ani este adus la terapeut de către părinții săi după ce acesta ia chemat de la colegiu, fiind terifiat că Mafia îl persecută. El declară că a mâncat practic nimic altceva decât fasole din conserve timp de șase săptămâni din cauză că „ei sunt peste tot – nu pot fi prea atent.” El este convins că Mafia a montat camere în dormitor și că ei îi privesc fiece mișcare. Uneori resimte voci a doi bărbați care vorbesc despre el când nimeni nu e în jurul său. Colegul de cameră declară că pentru ultimele două luni pacientul a devenit tot mai retras și suspicios. Care din următoarele este diagnoza cea mai probabilă? a. Tulburare delirantă-- ideilor delirante (convingeri fără un temei real) pe o perioadă de cel puţin o lună. Ideile delirante nu sunt bizare, adică ţin de situaţii care se pot întâmpla în viaţa reală; cele mai frecvente sunt de persecuţie, de gelozie, de grandoare. b. Tulburare schizoafectivă- prezenţa, în acelaşi timp, a simptomelor fazei active şi a unei dispoziţii depresive sau euforice pe o perioadă semnificativă din intervalul de timp în care pacientul experimentează boala. c. Tulburare schizofreniformă- Simtpomele ambelor tulburări pot consta în deliruri, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizare și retragerea socială d. Schizofrenie 3 - deteriorările în funcționarea socială, ocupațională sau academică; halucinațiile, deliruri, tulburări formale de gândire, tulburări afective, tulburări de comportament, dezorganizarea personalității

e. Intoxicație cu fenciclidin (PCP)-drog, euforie trebuia Rs C Tulburarea schizofreniformă și schizofrenia cronică diferă numai în ceea ce privește durata simptomelor și faptul că funcționarea socială sau profesională afectată asociată cu schizofrenia cronică nu este necesară pentru a diagnostica tulburarea schizofreniformă. Ca și în cazul schizofreniei, tulburarea schizofreniformă se caracterizează prin prezența iluziilor, a halucinațiilor, a gândurilor dezorganizate și a discursului, precum și a simptomelor negative. Durata totală a bolii, inclusiv fazele prodromale și reziduale, este de cel puțin o lună și mai puțin de șase luni. Aproximativ o treime din pacienții diagnosticați cu tulburare schizofreniformă se confruntă cu o recuperare completă, în timp ce restul progresează spre schizofrenie și tulburare schizoafectivă. În funcție de predominanța simptomelor particulare, sunt recunoscute patru subtipuri de schizofrenie: paranoide, dezorganizate, catatonice și reziduale. Omul din această întrebare prezintă simptomele clasice ale schizofreniei paranoide. Acest subtip de schizofrenie este caracterizat prin halucinații proeminente și idei delirante cu o conservare relativă a afecțiunilor și a funcțiilor cognitive. Delusiile sunt de obicei grandioase sau persecutive sau ambele, organizate în jurul unei teme coerente central. Halucinațiile, de regulă auditive, sunt frecvente și legate de tema delirantă. Anxietatea, furia, argumentativitatea și disponibilitatea sunt adesea prezente. Schizofrenia paranoidă tinde să se dezvolte mai târziu în viață și este asociată cu un prognostic mai bun.

Examinare + Tratament - Interventii 42 Un bărbat de 42 ani intră în sala de urgență cu acuza de bază „niște bărbați mă urmăresc”. El de asemenea se plânge că aude o voce care îi spune că rănească pe alții. El spune examinatorului că prezentatorul de știri îi transmite mesaje speciale despre starea lumii fiecare noapte prin televizor. Această ultimă convingere este un exemplu de care tulburare psihiatrică? a. Idee delirantă de grandoare - credinta falsa sau neobisnuita despre propria valoare. Oamenii care se confrunta cu aceasta afectiune se considera perfecti si foarte importanti, uneori chiar magici. b. Iluzie - o denaturare a simțurilor, dezvăluind modul în care creierul uman organizează în mod normal și interpretează stimuli senzoriali. Deși iluziile denaturează realitatea,

c. Slăbirea asociațiilor (asociații îndepărtate) d. Idee de referință e. Întunecarea conștiinței - Întunecarea conștiinței (amurgul) apare cu isterie, boli organice ale sistemului nervos central, epilepsie și traume craniocerebrale. Acest tip de tulburare a conștiinței se numește tranzitorie, adică apărută și trecând pe neașteptate.

Rs. D O idee de referință este convingerea că o obiect, eveniment sau persoană în mediul său (de obicei, televiziunea sau radioul) are o semnificație personală deosebită. O amăgire este o credință fixă, falsă și amăgirea grandioasă are o temă care atribuie puteri sau talente special persoană delirantă. O iluzie este interpretarea greșită sau interpretarea greșită a adevărului stimuli externi senzoriali. O asociere liberă descrie o perturbare în continuitatea gândirii în care ideile exprimate nu par a fi legate în mod logic. Înfundarea conștiinței se referă la o conștientizare generală redusă a mediului inconjurator. 43 Un bărbat de 23 ani este adus în sala de urgență după ce acesta se apropiase de o doamnă necunoscută întrun magazin și a început să o lovească, pretinzând că el „știa că ea a fost trimisă să-l spioneze”. În camera de urgență s-a depistat că este în stare de alertă, fiind orientat în propria persoană, spațiu și timp. El nega că aude voci. El continua să insiste că sunt „agenți speciali” împrăștiați prin tot orașul care îl supraveghează. Acest simptom este un exemplu al cărei tulburări psihiatrice? a. Idee delirantă b. Iluzie-o denaturare a simțurilor, dezvăluind modul în care creierul uman organizează în mod normal și interpretează stimuli senzoriali. Deși iluziile denaturează realitatea

c. Reprezentare perceptuală a unui sunet sau imagine care nu este prezentă d. Egomanie e. Fugă disociativă - amnezie reversibila in ce priveste identitatea personala, inclusiv amintiri personalitatea si alte caracteristici ale individualitatii proprii.

Rs. A O amăgire este o credință fixă, falsă care nu este în concordanță cu mediul cultural al pacientului. Perceptualul prezentarea greșită a unei imagini senzoriale reale este o iluzie. Perceptualul reprezentarea unui sunet sau a unei imagini care nu este prezentă este o halucinație. O auto-preocupare patologică este definirea egomaniei. Un disociativ fuga este o stare în care pacienții călătoresc departe de casele lor sau muncesc și își asumă noi identități sau ocupații în timp ce uităm aspecte importante și detalii ale lor vieți anterioare. 44 Un bărbat de 56 ani a fost spitalizat pentru infarct miocardic. Două zile după internare, el se trezește în toiul nopții și strigă că este un om ce stă lângă fereastră în salonul său. După intrarea asistentei medicale și aprinderea luminii, pacientul este ușurat fiindcă înțelege că „bărbatul” de fapt era draperia de la fereastră. Această eroare de percepere a realității este cel mai bine descrisă de care din următorii termeni psihiatrici? a. Idee delirantă-idee falsă, care nu corespunde realității. Caracteristica sa esențială este simplă: ea duce la convingerea completă a persoanei. Diferența între această convingere, considerată de neînlăturat, și o idee falsă nedelirantă este deseori greu de stabilit. b. Halucinație-tulburare psihică prin care o percepție senzorială are loc în absența stimulului. Cu alte cuvinte, deși obiectul fizic nu există în realitate, acesta este perceput de subiect prin intermediul unuia din cele cinci simțuri.

c. Iluzie d. Proiecție- omul înstrăinează calităţile sale proprii, deoarece nu corespund concepţiei de Eu propriu. Golurile formate în rezultatul proiecţiei sunt umplute cu introiecte

e. Sinestezie- asociație între senzații de natură diferită care dau impresia că sunt unul simbolul

celuilalt

Rs. C O iluzie este interpretarea greșită a unui stimul senzorial real, spre deosebire de o halucinație, care este o percepție falsă senzorială fără legătură cu orice stimul senzorial real. O amăgire este a credință fixă, falsă, care nu are legătură cu inteligența sau cu cultura pacientului fundal. Prin definiție, o amăgire nu poate fi corectată cu utilizarea logicii sau raţionament. Proiecția este un mecanism de apărare în care pacientul reacționează la un pacient impulsul inacceptabil impus ca și cum ar fi fost în afara eului - de exemplu, un paranoic pacientul reacționează la ceilalți ca și când l-ar fi rănit. Acest lucru se datorează faptului că impulsurile ostile inacceptabile ale pacientului sunt proiectate pe alții și pe pacient reacționează ca și când ceilalți au impulsuri ostile față de pacient. Sinestezia este o senzație sau halucinație cauzată de o altă senzație (de exemplu, o senzație vizuală declanșează halucinația unei senzații auditive). 45 Un rezident psihiatru este chemat să consulte o pacientă de 75 ani care a suportat o protezare de șold două zile înainte. La examinare, rezidentul observă că pacienta spune că anul curent este 1956, și crede că este la fiul său acasă. Aceste deficite ilustrează care aspect al examinării statusului psihic? a. Concentrarea-  Însușire a atenției de a se fixa asupra unui obiect, a unei probleme sau a unei activităț

b. Memorie- Proces psihic care constă în întipărirea, recunoașterea și reproducerea senzațiilor, sentimentelor, mișcărilor, cunoștințelor  c. Procesul gândirii - însușirea creierului omenesc de a reflecta în mod generalizat și abstract realitatea obiectivă prin teorii, judecăți 

d. Orientarea e. Nivelul de conștiință- Sentiment, intuiție pe care ființa umană o are despre propria existență; p. ext. cunoaștere intuitivă sau reflexivă pe care o are fiecare despre propria existență și despre lucrurile din jurul său

Rs. D Orientarea se referă la starea conștientizarea individului cu privire la timp și loc și conștientizarea identitatii de sine și de alții în mediul înconjurător. Din acest motiv, stările cognitive sunt adesea denumite "orientate × 3D", adică orientate spre persoană, locul și timpul. 46 Un taximetrist de 28 ani este cronic consumat de frica de a nu călca accidental un pieton. Deși el încearcă să se convingă că fricile sale sunt prostești, anxietatea sa continuă să crească până când el merge înapoi la locul scenei „accidentului” și se convinge că nimeni nu stă culcat rănit pe stradă. Acest comportament este un exemplu de ce din cele următoare? a. Compulsie secundară unei obsesii b. Obsesie declanșată de o compulsive c. Ideație delirantă d. Manifestare tipică a tulburării de personalitate obsesiv-compulsivă e. Fobie-  teamă irațională, foarte persistentă, dusă uneori la extreme și totuși inofensivă.  Rs A Obsesiile recurente și constrângerile sunt caracteristicile esențiale ale tulburării obsesivcompulsive (TOC). Sunt observații gânduri persistente sau imagini mintale care sunt subiectiv experimentate ca intrusive și străin și provoacă în mod caracteristic diferite nivele de anxietate. Sunt constrângeri - acte repetitive, comportamente sau gânduri concepute pentru a contracara anxietatea provocată de obsesiile. Diagnosticul tulburării de personalitate obsesiv-compulsivă este rezervat pentru acei pacienți cu deficiențe semnificative la nivel profesional sau eficacitatea socială. Acești pacienți sunt preocupați de reguli, reglementări, ordinea, neatacitatea, detaliile și realizarea perfecțiunii 47 O femeie de 23 ani se adresează în sala de urgență cu acuza de bază că aude voci de șapte luni. În afara halucinațiilor, ea are ideea că radioul îi transmite mesaje speciale. Când a fost întrebată de înțelesul proverbului „Cum îți așterni așa și dormi”, pacienta a răspuns, „dacă îți așterni pe moale vei dormi mai bine”. Care din următoarele simptome din statusul psihic sunt demonstrate de pacient? a. Sărăcia vorbirii b. Gândire concretă c. Fugă de idei- trecerea rapida de la o idee la alta, se intalneste in intoxicatia acuta cu substante psihoactive, sd. Maniacal; d. Slăbirea asociațiilor (asociații îndepărtate) e. Gândire autistic

Rs. B Pacienții care prezintă gândire concretă și-au pierdut abilitatea de a forma concepte abstracte, cum ar fi metafore, și se concentrează în schimb pe lucruri și fapte reale. Gândirea concretă este norma la copii și este observată în tulburările cognitive (retard mental, demență) și schizofrenia. 48 Un bărbat de 24 ani este internat în secția de internare psihiatrică după ce mama sa a observat că stă nemișcat ore în șir în poziții bizare. Pe parcursul examinării, pacientul stă cu o mână ridicată deasupra capului și cu alta orientată direct în fața sa. Este mut, nu pare să fie conștient de cele cel înconjoară și activ opune rezistență la încercările de ai schimba poziția. Care din următoarele descrie cel mai bine comportamentul pacientului? a. Apraxia- Lipsă de coordonare în mișcări cauzată de leziuni ale creierului. b. Distonia- dereglare a tonicității țesuturilor sau a tonusului nervos , vegetativ c. Sinestezia- asociație între senzații de natură diferită care dau impresia că sunt unul simbolul celuilalt

d. Catatonia e. Starea de transă Rs. D Asumarea voluntară a unei poziții inadecvate sau bizare pentru perioade lungi de timp se numește postură catatonică și se vede, de obicei, în schizofrenie, mai ales în tipul catatonic. În postură catatonică, pacienții se opun încercărilor de a le face să își schimbe poziția (acest lucru se numește și negativism). Un simptom similar, flexibilitate ceroasa, se referă la pacienții care mențin poziția corpului în care sunt plasați. Apraxia se referă la incapacitatea de a efectua activitate voluntară motorie, deși nu există deficite motorii sau senzoriale. Dystonia se referă la contracția prelungită a unui grup de mușchi. În sinestezie, stimularea unei modalități senzoriale produce o senzație care aparține unei alte modalități senzoriale (de exemplu, o culoare este percepută ca un miros). Trance-ul este o stare de somn caracterizată printr-o stare redusă a conștiinței. 49 O femeie de 36 ani cu schizofrenie se adresează în sala de urgență cu acuza de bază că „ei încearcă să mă omoare.” În sala de examinare, ea este hipervigilentă și insistă să stea în colț cu spatele la perete. Brusc ea începe să fixeze privirea într-un colț și să afirme, „Nu, nu poți să mă impui să fac asta!” Care din următoarele simptome este cel mai probabil că pacienta le resimte? a. Gândire concretă b. Depersonalizare - Simptom caracterizat prin dispariția conștiinței propriei persoane c. Fugă de idei - trecerea rapida de la o idee la alta, se intalneste in intoxicatia acuta cu substante psihoactive, sd. Maniacal; d. Halucinații e. Idee de referință Rs. D O halucinație este percepția unui stimul atunci când nici un stimul senzorial nu este, de fapt, prezent. Halucinațiile pot fi auditive, vizuale, tactile, gustative, olfactive sau kinestezice (mișcări ale corpului). Halucinațiile auditive sunt cel mai frecvent asociate cu boli psihotice, în timp ce halucinațiile vizuale, tactile, gustative și olfactive sunt adesea asociate cu tulburări neurologice. Gândirea concretă este incapacitatea de a forma concepte abstracte, cum ar fi metaforele, și să se concentreze în schimb pe lucruri și fapte reale. Depersonalizarea este senzația subiectivă a faptului că sinele este deconectat de la lume, ireal sau îndepărtat. Zborul ideilor este un proces de gândire în care gândurile consecutive, în timp ce sunt legate într-un anumit grad, sunt secvențial tangențiali. O idee de referință este convingerea falsa că ceva în mediul înconjurător (în mod obișnuit, televizorul sau radioul) îi dă persoanei speciale mesaje destinate numai lui sau ei. 50 Un bărbat de 56 ani este adus în oficiul terapeutului de către soția sa deoarece aceasta a remarcat o schimbare a personalității pe parcursul ultimelor trei luni. În timp ce pacientul este chestionat, el răspunde la fiecare întrebare cu aceleași trei cuvinte. Care din următoarele simptome cel mai bine se potrivește cu comportamentul pacientului? a. Simptomatică negative b. Dezorientare c. Gândire concretă d. Perseverație

e. Circumstanțialitate Rs. D Perseverența și circumstanțialitatea sunt forme de tulburare de gândire. În perseverență, pacientul afișează o incapacitate de a schimba subiectul sau răspunde la diferite întrebări. Circumstanțialitatea este o perturbare în care pacientul se regăsește în detalii inutile înainte de a comunica ideea centrală. Capacitatea de a generaliza și de a formula concepte este numită gândire abstractă. Inabilitatea de abstractizare se numește concretență și se vede în tulburările organice și, uneori, în schizofrenie. Gândirea abstractă este evaluată de obicei prin testarea asemănărilor, a diferențelor și a semnificației proverbelor. Simptomele negative includ amotivarea, apatia și retragerea socială. Aceste simptome sunt adesea observate în schizofrenie. 51 Un bărbat de 24 ani cu schizofrenie cronică este adus în sala de urgență după ce părinții săi l-au găsit în patul său și nu erau capabili să vorbească cu el. La examinare, bărbatul este confuz și dezorientat. El are rigiditate musculară gravă și o temperatură de 39,4 C. Tensiunea arterială este înaltă, și el are leucocitoză. Care din următoarele este pasul cel mai bun în tratamentul farmacologic a acestui bărbat? a. Haloperidol b. Lorazepam c. Bromcriptin d. Benztropin e. Litium Rs C Pacientul are sindrom neuroleptic malign (NMS), o complicație care pune viața în pericol de tratament antipsihotic. Simptomele includ rigiditate musculară și distonie, akinesia, mutism, obtundare și agitație. Simptomele autonome includ febră mare, transpirație și tensiune arterială crescută și ritm cardiac sporit. Ratele mortalității sunt raportate între 10 și 20%. In plus față de tratamentul medical de susținere, cele mai utilizate medicamente pentru această afecțiune sunt dantrolenă (Dantrium) și bromocriptină (Parlodel), deși amantadina este uneori utilizată. Bromocriptina și amantadina posedă efecte directe ale agonistului receptorului dopaminei și pot servi la depășirea blocadei de receptori dopaminici indusă de antipsihotice. Dantrolenul este un relaxant direct al mușchilor.Benztropen este antiparkinsonian 52 Pe parcursul ultimelor trei săptămâni, o fetiță de 15 ani a fost nevoită să aprindă și să stingă lumina de 23 ori exact la orele 22:30 înainte de a merge la culcare. Ea putea să petreacă de la o oră la două pe acest ritual din cauză că era nevoită să înceapă de la început în caz că era întreruptă sau pierdea firul numărării. Ea este supărată dacă poziția sau ordinea obiectelor care le are pe masă este schimbată un pic și nu poate să se oprească de a se îngrijora pentru siguranța familiei sale. Împreună cu tratamentul farmacologic, care din următoarele terapii a fost dovedit ca fiind eficient în această tulburare? a. Terapia prin joc b. Psihoterapia psihodinamică c. Terapia de grup d. Terapia cognitiv-comportamentală e. Terapia de familie Rs D Tehnicile de terapie comportamentală, cum ar fi prevenirea expunerii și răspunsului și desensibilizarea, sunt foarte eficiente la adulți și adolescenți cu diagnostic de TOC. TOC are o prevalență pe parcursul vieții între 0,2 și 1,2% la copii. Copiii de la 2 ani au fost diagnosticați cu tulburare. Spre deosebire de cazul TOC cu debut adult, obsesiile și constrângerea sunt adesea ego-sintetice în TOC în copilarie. 53 O fetiță de 7 ani este adusă la terapeut din cauză că părinții acesteia au remarcat că ea se scoală din pat noaptea, și fiind încă în somn, merge prin casă câteva minute înainte de a se întoarce în pat. Când este forțată să se trezească pe parcursul unuia din aceste episoade, ea este confuză și dezorientată. Părinții acesteia se tem că ea s-ar putea accidental răni pe parcursul acestor episoade. Care din intervențiile următoare ar trebui să fie recomandate de către terapeut? a. Să spună părinților să mențină un mediu sigur și să monitorizeze simptomele pacientei b. Să inițieze benzodiazepine în doze mici pe noapte c. Să inițieze antidepresive triciclice în doze mici d. Să spună părinților că copilul ar beneficia de la psihoterapia cognitive

e. Internează pacienta în spital și obține EEG Rs A Somnambulism. Tulburarea de somnolență este o parasomnie asociată cu un somn lent. Pacientul este de obicei dificil de trezit, confuz și amnezic pentru episod. Frecvent la copii, vârste somnambulice cu vârste cuprinse între 4 și 8 ani și, de obicei, dispare după adolescență. Persoana care încearcă să trezească somnambulul poate fi atacată violent. Severitatea tulburării variază de la mai puțin de un episod pe lună fără nici o problemă pentru episoadele de noapte complicate de leziuni fizice la pacient și altele. Nu este recomandat un tratament - mai degrabă, obiectivul este de a continua să se monitorizeze simptomele pacientului și să se mențină un mediu sigur până când tulburarea se rezolvă 54 O fetiță de 13 ani mormăiește și-și curăți gâtul de câteva ori pe oră și discursul său este des întrerupt de strigăte aleatorii. Ea de asemenea efectuează activității motorii complexe, idiosincratice așa ca întoarcerea capului spre dreapta în timp ce închide ochii și deschide gura. Ea poate preveni aceste mișcări pentru perioade scurte de timp, cu un efort. Care din următoarele este cel mai adecvat tratament pentru această tulburare? a. Psihoterapie psihodinamică individuală b. Lorazepam c. Metilfenidat d. Haloperidol ()neuroleptic e. Imipramin Rs D Ticurile vocale, cum ar fi mormăitul, lătratul, curățarea gâtului, coprolalia (vorbirea repetitivă a vulgarităților) și strigătele și ticurile motorii simple și complexe sunt caracteristice sindromului Tourette. Tratamentul farmacologic al acestei tulburări include neuroleptice și agoniști ai2 (clonidină, guanfacină 55 O femeie de 24 ani este internată în spitalul psihiatric după un gest suicidar. Ea și-a tăiat încheieturile după un conflict cu iubitul. Acesta este al patrulea gest al acestei paciente, ce are loc după o ceartă cu un părinte sau cu iubit. În secție, ea neagă că ar fi suicidară, că ea nu halucinează și nu e delirantă. Pacienta cauzează un înalt grad de dezordine în secție din cauză că mecanismul primar de apărare al ei este clivajul. Care din următoarele afirmații ar fi adecvate de spus din partea terapeutului pacientului? a. Tulburarea ei va răspunde rapid la tratament b. Tulburarea ei ar trebui să cauzeze puțină deteriorare în funcționarea de adaptare c. Pacientul va avea nevoie de benzodiazepine pentru a controla impulsivitatea d. Pacientul va avea nevoie de lucru de lungă durată în psihoterapie pentru ameliorare e. Tulburarea ei va include des perioade de remisiune de până la un an Rs D Acest pacient are tulburare de personalitate limită. Tulburările de personalitate sunt caracterizate ca modele profund înrădăcinate, inflexibile, disfuncționale de percepție, gândire și relaționare cu lumea. Tulburările de personalitate generează, de obicei, relații conflictuale, precum și deteriorarea generală a funcționării adaptive. Trăsăturile caracteristice ale personalității caracteristice unei tulburări de personalitate sunt, în general, recunoscute de adolescență sau chiar mai devreme, și de obicei persistă pe toată durata vieții adulte. Ei nu sunt ușor de tratat și, în general, nu sunt de acord. Câteva îmbunătățiri au fost observate în cadrul unor setări psihoterapeutice pe termen lung. Utilizarea benzodiazepinelor ar fi contraindicată la pacienții cu această tulburare, deoarece devin ușor dependenți de substanțe. 56 Un pacient schizofren nu are nici un interes în contactul social sau reabilitare profesională. Afectul său e aplatizat și el vorbește foarte puțin și petrece majoritatea zilei în fața televizorului, nespălat și nebărbierit. El are unele idei delirante cronice de persecuție, dar acestea nu au un impact asupra funcționării sale la fel de mult ca alte simptome. Care din următoarele medicamente antipsihotice ar fi cel mai adecvat în tratamentul acestui pacient? a. Molindone b. Haloperidol decanoate 8 c. Chlorpromazine d. Olanzepine (antipsihotic atipic) e. Perphenazine

Rs D Pacientul schizofrenic în această problemă manifestă o prevalență a simptomelor negative (afecțiune plată, abulie, lipsa motivației). Două medicamente antipsihotice s-au dovedit eficiente pentru simptomele negative: clozapina și olanzapina. Cu toate acestea, datorită riscului ridicat de agranulocitoză cu clozapină, utilizarea sa este limitată la cazurile refractare de schizofrenie, dischinezie tardivă severă și simptome psihotice la pacienții cu boală Parkinson. 57 O femeie de 32 ani se adreseză la psihiatru cu acuza de bază de a fi îngrijorată „de toate.” Ea declară că mereu a fost o „îngrijorată”, dar pe parcursul ultimelor șase luni ea devenit practic incapabilă de a funcționa din cauza că se îngrijorează pentru o așa variatie mare de lucruri, inclusiv dacă vor fi sau nu născuți sănătoși viitorii ei copii, dacă soțul are o amantă, și dacă președintele actual ajută țara să se miște în direcția corectă. Este diagnosticată cu tulburare de anxietate generalizată și inițiată pe buspiron. Care din urm ătoarele afirma ții trebuie oferite pacientului? a. Buspiron este un benzodiazepine b. Buspiron va ac ționa foarte rapid, și pacientul ar trebui s ă observe o mic șorare a grijii în urm ătoarele câteva zile c. Buspiron este cel mai sedativ din medicamentele anxiolitice utilizate de obicei și deci trebuie s ă fie utilizat cu precau ție în caz de șofaj d. Buspiron este de trei ori mai potent decât diazepam, la o baz ă per –miligram e. Buspiron are un poten țial mai mic de abuz decât diazepamul Rs E Buspirona(anxiolitic) și benzodiazepinele au structuri chimice diferite. Capacitatea Buspironei este echivalentă cu potența diazepamului. Deoarece durează aproximativ trei săptămâni pentru apariția efectelor antianxioterapiei, buspirona nu este utilă pentru tulburările de anxietate care necesită intervenție acută. Buspirona este mai puțin sedativă decât benzodiazepinele și pare să aibă un potențial mai mic de abuz. 58 O femeie de 42 ani se adreseaz ă la terapeutul său din cauză că a fost depresivă pentru ultimele trei luni. Ea de asemenea a observat că a adăugat în greutate cu 9 kg fără efort. Ea observa că nu are plăcere din activitățile care cândva se bucura și pare obosită majoritatea timpului. Aceste simptome au determinat pacienta să se retragă de la multe funcții sociale de care cândva se bucura. Terapeutul apreciază pacienta cu diagnoza de hipotiroidie și începe tratamentul substitutiv. Șase săptămâni mai târziu, nivelele hormonilor tiroidieni la pacient ă s -au normalizat, dar ea continuă să se simtă depresivă. Care din urm ătoarele este cel mai adecvat pas în managementul acestui pacient? a. Recomandarea pacientului de a începe psihoterapie b. Creșterea dozei de hormon substitutiv oferit pacientului c. Inițierea tratamentului cu antidepresive d. De a spune pacientei s ă a ștepte înc ă șase s ăpt ămâni, timp în care dispozi ția se va ameliora e. Chestionarea pacientei asupra anamnezei abuzului de substan ț e Rs C  fluvoxamina (Luvox®), paroxetina (Paxil®) și sertralinaAcest pacient suferă probabil de o tulburare a dispoziției secundare unei stări medicale generale, caracterizată printr-o dispoziție depresivă și pierderea interesului pentru activitățile pe care le-a avut de obicei. Este interesant de observat că multe dintre aceste tulburări de dispoziție, în special cele cauzate de o afecțiune endocrină, persistă chiar și după ce starea medicală a fost tratată. În acest caz (și în cazul descris în această întrebare), medicul ar trebui să înceapă pacientul cu medicamente antidepresive. 51 Un bărbat de 24 ani cu schizofrenie cronică este adus în sala de urgență după ce părinții săi l-au găsit în patul său și nu erau capabili să vorbească cu el. La examinare, bărbatul este confuz și dezorientat. El are rigiditate musculară gravă și o temperatură de 39,4 C. Tensiunea arterială este înaltă, și el are leucocitoză. Care din următoarele este pasul cel mai bun în tratamentul farmacologic a acestui bărbat? a. Haloperidol b. Lorazepam c. Bromcriptin d. Benztropin e. Litium Rs C Pacientul are sindrom neuroleptic malign (NMS), o complicație care pune viața în pericol de tratament antipsihotic. Simptomele includ rigiditate musculară și distonie, akinesia, mutism, obtundare și agitație. Simptomele autonome includ febră mare, transpirație și tensiune arterială crescută și ritm

cardiac sporit. Ratele mortalității sunt raportate între 10 și 20%. In plus față de tratamentul medical de susținere, cele mai utilizate medicamente pentru această afecțiune sunt dantrolenă (Dantrium) și bromocriptină (Parlodel), deși amantadina este uneori utilizată. Bromocriptina și amantadina posedă efecte directe ale agonistului receptorului dopaminei și pot servi la depășirea blocadei de receptori dopaminici indusă de antipsihotice. Dantrolenul este un relaxant direct al mușchilor.Benztropen este antiparkinsonian 60 O femeie de 45 ani a fost violată fizic și psihic în propria casă de către doi intruși. Ea nu poate să - și aducă aminte nimic despre incident. Ea este îngrijorată de pierderea memoriei cu care ea se mândrește ca fiind una excelentă, și și -ar dori să - și amintească fețele celor doi intruși ca să poată ajuta poliția să îi identifice. Care din următoarele afirmații trebuie să fie oferite acestei paciente? a. Este probabil c ă va retr ăi și viitoare episoade de pierdere a memoriei din moment ce a suportat pe acesta b. În majoritatea cazurilor revin spontan c. Este probabil c ă va dezvolta un episod depresiv major odat ă ce î și aminte ște incidental d. Antidepresivele vor ajuta s ă - și recupereze memoria e. Pierderea memoriei este de obicei ireversibil ă Rs B Amnezia disociativa este incapacitatea de a reaminti informații importante, de obicei de natură traumatică, care nu pot fi explicate prin uitare obișnuită. Amnezia disociată este cea mai frecventă dintre toate tulburările disociative și este cea mai frecventă în deceniile a treia și a patra a vieții. Deși o mică parte dintre pacienți prezintă un diagnostic comorbid (alte tulburări disociative, abuzul de alcool, depresie, tulburări de personalitate), majoritatea pacienților cu amnezie disociativă nu au alt istoric psihiatric semnificativ. Pierderea memoriei se poate extinde de la minute la ani. Cele mai multe cazuri de amnezie disociativă se rezolvă spontan, de obicei, după eliminarea situației stresante și a individului în condiții de siguranță. În cazurile care nu se rezolvă spontan, sunt utilizate hipnoza și interviurile, ajutate de medicamente (benzodiazepine și barbiturice). _______________________________________________________________________________________ 61. Urgența psihiatrică în caz de comportament suicidal - ajutor psihiatric este impusă de tabloul clinic şi de gravitatea comportamentului autoagresiv -Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu; are nevoie de supraveghere permanentă şi tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medicală va fi aceea de a interna bolnavul în spital. Pentru a învinge împotrivirea şi chiar rezistenţa sa la internare, se va fi face uz de psihoterapie, în măsura în care bolnavul este permeabil, de medicamentaţie anxiolitică şi sedativă imediată, fapt ce vizează eliberarea bolnavului de angoasă şi facilitarea internării în spital. Se consideră necesară spitalizarea, în special, dacă pacientul a mai făcut tentative de suicid, dacă are istoric familial de sinucidere, dacă a avut o pierdere recentă semnificativă - în special prin sinucidere - şi nu pare să răspundă la interacţiunea interpersonală cu medicul: trebuie să fiţi spitalizaţi, dacă nu vă simţiţi în largul dvs. Nu lăsaţi pacientul suicidar singur; îndepărtaţi din încăpere orice obiecte potential primejdioase. Apreciaţi dacă tentativa acestuia a fost plănuită sau impulsivă. Doi predictori importanți a suicidului sunt ideația suicidară și anamneză de tentative suicidare. O anchetare coprehensivă a suicidului trebuie să includă evaluarea ideației suicidare, intenției suicidare, planului suicidar, comportamentului suicidar și anamnezei suicidare Managmentul psihiatric a comportamentului suicidar include stabilirea și menținerea alianței terapeutice, asigurarea siguranței pacientului și determinarea statutului psihiatric, nivelului de funcționare și necesităților clinice a pacientului astfel ca în final să fie un plan și parametri a tratamentului. Medicația poate fi salvatoarea de vieți nu doar pe termen lung, dar și pe termen scurt,așa ca în tratamentul anxietății severe acute la un pacient depresiv. Antidepresante-sertralina, Benzodiazepinele, Neuroleptice atipice- olanzepina.

62. Urgența psihiatrică în caz de stare deprimată a dispoziției Depresia este pe locul trei dintre cele mai întâlnite acuze a pacienților în serviciul de urgență psihiatric, după abuzul de substanțe și tulburări psihotice. Pacienții cu dispoziție depresivă și ideație suicidară semnificativă și/sau psihoză în general necesită internare în spital. Factorii adiționali ar putea crește necesitatea internării

în spital includ prezența unei condiții invalidante medicale, izolare socială, lipsă de ajutor comunitar (asistent social), un mediu ostil la domiciliu sau imposibilitatea îngrijirii în mod ambulator. Pentru pacienți cu anamneză de tulburare bipolară, manie sau hipomanie,antidepresivele nu ar trebui să fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator de dispoziție ar trebui să fie administrat concomitent. Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru insomnie și anxietate asociată cu depresie. Pentru pacienții cu depresie ușoară până la moderată, un curs scurt structurat de psihoterapie poate fi recomandat în combinație cu farmacoterapia sau ca alternativă la antidepresive. Pacienții cu doliu sau tulburări de adaptare ar putea să beneficieze mai mult de la consiliere suportivă decât de la un antidepresiv. La pacienții cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie comportamentală dialectică s-a demonstrat efectivă pentru a reduce comportamentele de auto-vătămare și atenuare labilității dispoziției (Sadock and Sadock 2007). Pacienții și membrii familiei beneficiază de la cunoașterea informației despre simptome și tratamentul depresiei. 63. Urgența psihiatrică în caz de stare euforică a dispoziției Examinarea unui pacient cu dispoziție elevată se bazează pe flexibilitatea, creativitatea și răbdarea intervievatorului. La fel ca și la consultarea pacienților depresivi, siguranța este o prioritate. Mulți pacienți cu manie au o activitate motorie excesivă și ar putea să fie incapabili de a sta așezați mai mult decât câteva secunde. Examinararea statutului psihic ar putea să dezvăluie hipervigilență, iritabilitate, afect labil, fuga de idei, circumstanțialitate, tangențialitate, iluzii, halucinații, logoree, lipsă de insight și judecată afectată. În cadrul urgențelor, pacienții în stare maniacală sunt des iritabili, agitați și intruzivi. Membrii echipei ar trebui să încerce să scadă zgomotul și imprevizibilitatea mediului și să ofere interacțiuni consistente discrete interpersonale . Izolare sau fixare pot fi necesare pentru a conține un pacient agitat sau a preveni vătămări altora. Dacă un pacient va rămâne în serviciul psihiatric de urgență pentru o perioadă mai lungă de timp, medicația trebuie să fie oferită proactiv pentru a preveni re-escaladarea comportamentului maniacal. Antipsihotice atipice sunt medicamentele de primă line în controlul agitației maniacale. Ele au același efect anti-maniacal ca și antipsihoticile tipice și un risc mai mic de akatizie și simptome extrapiramidale. Caracteristicile cheie a tulburării bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de manie sau mixte (cu sau fără episoade depresive), pe când tulburarea bipolară tip II este asociată cu stări hipomaniacale. Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau în combinație cu antipsihoticele, cu scopul controlului agitației. Clinicianul trebuie să țină cont că pacientul poate fi prea agitat și/sau incapabil de a consimți la tratament și că inițial așa intervenții constituie fixări chimice. 64. Urgența psihiatrică în caz de iritabilitate și furie. Consultațiile pacienților furioși și iritabili în cadrul serviciului psihiatric de urgență cad în una din cele două categorii: examinarea unei persoane rezonabil de calme care a fost adusă din cauza unui comportament furios și iritabil în societate sau examinarea unei persoane care este furioasă la momentul examinării. Comportamentele furioase și iritabile sunt asociate cu multe categorii diagnostice, inclusiv tulburările afective. Persoanele ce retrăiesc un episod depresiv pot prezenta iritabilitate. Această tinde să fie mai obișnuit la bărbați, posibil din cauză că cultura descurajează bărbații de la admiterea că ar avea depresie.. Clinicienii trebuie să fie conștienți de propriul disconfort cu pacienții furioși și să evite demonstrarea oricărei iritabilități priprii. Fixarea limitelor femre poate fi necesară. Încercând a empatiza cu pacientul poate ajuta la stabilirea unei alianțe și a permite pacientului de a se simți înțeles. Această nu înseamnă că clinicianul trebuie să fie de acord cu ideile și convingerile pacientului, dar oferirea din start a unui răspuns rațional unui pacient ce este furios este de prost augur și cu șanse mici de a fi de ajutor. Clinicianul trebuie să permită pacientului furios să se simtă auzit, să se simtă ajutat și să simtă că sentimentele sale sunt confirmate - În examinarea pacienților cu dispoziții extreme, intervievatorul trebuie mereu să abordeze în primul rând problemele de siguranță și risc. Stările de furie și depresie se întâlnesc într-o gamă largă de tulburări psihiatrice.Obținerea anamnezei longitudinale a stărilor dispoziției este importantă în stabilirea diagnozei tulburării afective. Clinicianul trebuie să screeneze pacientul pentru o anamneză de hipomanie saumanie înainte de a iniția un antidepresiv. Depresia și mania pot prezenta iritabilitate. Pentru pacienții cu depresie ce nu necesită internare, clinicianul trebuie să inițieze tratamentul în cadrulserviciului psihiatric de urgență și să

se focuseze pe maximizarea aderenței (complianței) și urmăririi ulterioare. Unii pacienți care țin sub control dispoziția lor pot beneficia de training pe managementul furiei. Acest training este de obicei oferit într-un cadru de grup și ajută pacienții să învețe strategii de modulare a inzbucnirilor sale de furie, să pretindă corect la necesitățile proprii și să dezvolte strategii constructive de soluționare a conflictului. 65. Urgența psihiatrică în caz de inhibiție psihomotorie Stupoarea se caracterizează printr-o imobilitate completă sau aproape completă, bolnavii sunt inerţi, nu răspund solicitărilor din afară sau reacţionează tardiv şi vag, mimica rămâne împietrită într-o expresie de durere sau anxietate în stările depresive, sau complet inexpresivă (amimie) ca în stările stuporoase din catatonie , ca şi din tulburările grave de conştiinţă (sopor şi comă). Abordarea bolnavului trebuie să fie sistematică şi clară, datorită etiologiei plurifactoriale a sindromului. În ciuda aparenţei, pacienţii sunt conştienţi, în stare de veghe şi îşi pot reaminti evenimentele şi conversaţiile, care s-au produs în timpul episodului. Diagnosticul este dificil de stabilit, chiar şi la pacienţi cu o tulburare psihică majoră, deoarece ea poate fi considerată o manifestare a afecţiunii de bază, o consecinţă a tratamentului cu neuroleptice, o complicaţie a unuiconsum de droguri sau a unei boli neurologice concomitente. Diagnosticul diferenţial începe cu excluderea ipotezei organice: -condiţii somatice (hipercalcemia, encefalopatia hepatică, pelagra, cetoacidoza diabetică); -condiţii neurologice (encefalite, boala Parkinson, leziuni ale lobului frontal sau temporal, stări post-ictale); -condiţii farmacologice şi toxice (neuroleptice, corticosteroizii);

Măsurile de prim ajutor 1. Tab.Risperidone 2mg 2. Antidepresive (imipramină, anafranil, sertralină, paroxetină). 3. Terapie electroconvulsivantă 7 – 10 şedinţe. 66. Urgența psihiatrică în caz de agitație psihomotorie Tabloul clinic este dominat de dezorientarea temporo-spaţială, uneori auto- şi allopsihică, halucinaţii (de obicei, vizuale), tulburare calitativă de conştiinţă de tip oneiroid. Pentru a se orienta asupra diagnosticului şi a lua decizia adecvată de soluţionare a urgenţei, se vor culege informaţii de la aparţinători sau de la cei care însoţesc bolnavul, asupra circumstanţelor de declanşare a accesului şi asupra antecedentelor psihiatrice. Comportamentul medicului va urmări a stabili contactul cu bolnavul, prezentându-se ca medic şi efectuând un examen somatic sumar, ceea ce poate conduce la depistarea unor suferinţe organice cu manifestări psihice şi care necesită un tratament de specialitate (meningită, TBC, hemoragie cerebrală, accident vascular trombotic, cu afazie, hematom intracranian), realizând captarea încrederii bolnavului şi diminuând astfel agitaţia. Calm şi autoritar, medicul va prescrie tratamentul sedativ adecvat. Uneori este necesară imobilizarea pacienţilor. Pentru un pacient speriat, poate fi folositor diazepamul (5 – 10 mg). Pentru un pacient mai agitat calmarea rapidă este obţinută cel mai bine cu 2 – 10 mg. de haloperidol, injectat intramuscular şi repetat, dacă este necesar, la fiecare jumătate de oră sau o oră, până la maximum de 60 mg, în 24 ore (depinzând de greutatea pacientului şi starea sa fizică). Clorpromazina (75 – 150 mg. intramuscular) este o alternativă mai sedativă faţă de haloperidol, dar mai probabil hipotensivă. Când pacientul este calm, haloperidolul poate fi continuat în doze mai mici, de obicei de trei-patru ori pe zi şi preferabil per os, folosind un sirop, dacă pacientul nu va înghiţi tablete. Doza depinde de greutatea pacientului şi de răspunsul iniţial la medicamente. Tratamentul medicamentos vizează, de obicei, următoarele trei obiective: a) suprimarea sau diminuarea stării de agitaţie; b)combaterea substratului etiologic, când acesta poate fi depistat; c) menţinerea unei bune stări generale a organismului prin administrarea de fortifiante şi analeptice cardiovasculare, care să prevină instalarea unui colaps. După administrarea medicaţiei neuroleptice, agitaţia bolnavului se calmează în 15 – 20 de minute. Dacă simptomatologia persistă, se repetă doza iniţială din oră în oră,până se obţine sedarea. La pacienţii, care acceptă medicaţia şi cărora le este foarte frică de injecţii, se poate folosi, pentru combaterea stărilor de agitaţie, medicaţia orală: Levomepromazin (50 – 75 mg), Tioridazin (100 – 150 mg), Diazepam (20 – 30 mg) etc., Neuleptilul sau Haloperidolul în picături (Neuleptilul soluţie 4% se administrează 10 – 30 de picături; 1 – picătură echivalează cu un miligram; Haloperidolul soluţie 2% se administrează în doză de 30 – 90 de picături; 10 picături echivalează cu un miligram) se recomanda în acele cazuri de agitaţie, în care se

impune administrarea medicaţiei în alimente sau apă, fără ştirea bolnavului (de exemplu, la demenţi, oligofreni agitaţi). În foarte multe cazuri se recurge la asocierile medicamentoase de tipul: - Clorpromazin (1 fiolă a 25 mg) + Diazepam (1 fiolă a 10 mg); - Levomepromazin (1 fiolă a 25 mg) + Diazepam (1 fiolă a 10 mg); Clorpromazin (1 fiolă a 25 mg) + Haloperidol (1 fiolă a 5 mg); - Clorpromazin (1 fiolă a 25 mg) + Fenobarbital (1 fiolă a 200 mg); - Fenobarbital (1 fiolă a 200 mg) + Diazepam (1 fiolă a 10 mg). 67. Urgența psihiatrică în caz de pacient catatonic Catatonia este un sindrom a dereglării motorii caracterizat de stupor fluctuant, mutism, negativism,posturare, stereotipie, supunere automată și manierisme. Pentru a stabili diagnoza sunt necesare de la două la patru caracteristici. Dereglarea motorie este prezentă atunci când pacientul are capacitatea de a se mișca normal dar nu o face. Dificultățile includ și dificultatea de a începe și opri mișcările, postură înmărmurită și timp de reacție anormal sau neadecvat. Odată recunoscută, catatonia poate fi tratată eficient și rapid. Strategia generală este de a omite medicamente antipsihotice, menținerea echilibrului hidric și electrolitic, utilizarea de lorazepam pentru sedare și a se considera TEC ca tratament definitiv. Catatonia răspunde bine la tratament, indiferent de cauza ce a stat la bază. Nici numărul și nici patternul simptomelor catatonice nu prezice răspunsul la tratament. Strategia cea mai sigură de a preveni recădere este de a continua ca tratament de menținere orice prescriere ce a fost eficientă pe parcursul bolii acute. Asigurarea Stabilizării și Siguranței: Pe cât de îmbucurător este faptul că catatonia e tratabilă, totuși ea poate fi letală. Pacienții cu catatonie, în special cu un sindrom cu debut acut, necesită protecție și îngrijire, efectuate cel mai bine în condiții de spital. Pacienții cu forme de excitație catatonică ar putea necesita izolare și fixare pentru a asigura siguranța lor și a celor din jur. Semnele vitale ale pacientului ar trebui măsurate imediat Evitarea preparatelor antipsihotice: Pentru a evita precipitarea unei reacții neurotoxice, tratamentul cu preparate antipsihotice trebuie să fie discontinuat și evitat. Medicamente antipsihotice cu potență înaltă, în special haloperidol, sunt utilizate des pentru a reduce excitația și comportamentul agresiv, dar la pacienții cu catatonie, utilizarea acestor preparate crește riscul dezvoltării catatoniei maligne. Dacă este identificată cauza specifică a catatoniei (de ex. statut epileptic neconvulsiv, delirium indus anticholinergic, un sindrom de toxicitate alcoolică), tratamentul cauzei devine prioritate. Doze mai mari decât de obicei de lorazepam sunt necesare de administrat pentru a fi efficient. În mod tipic, un curs de tratament acut cu succes va dura circa 4-10 zile. Când catatonia este rezolvată cu benzodiazepine, tratamentul ulterior a psihopatologiei asociate modifică algoritmii standard de tratament pentru a evita medicamentele antipsihotice inductoare a catatoniei, inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) și agoniști a acidului gamma-aminobutiric tip B (GABAB). Pentru a menține remisiunea, benzodiazepinele sunt continuate în doze eficiente pentru 3-6 luni și ulterior încet micșorate. Terapia Electro Convulsivă (TEC) Când provocarea cu benzodiazepine nu obține îmbunătățire măsurabilă, pregătirea către TEC se face imediat. TEC este tratamentul de elecție pentru catatonia de orice severitate, la gama cea mai largă de pacienți și cu practiv orice comorbiditate. Acest întrebare trebuie luată în considerare când se determină înclinația pacientului spitalizat pentru un pacient catatonic. 68. Urgența psihiatrică în caz de sindrom catatonic malign/neuroleptic malign Catatonia Malignă (CM) este o stare amenințătoare pentru viață caracterizată de simptome motorii de catatonie combinate cu febră și instabilitate autonomică (vegetativă). Pacienți cu CM pot avea de asemenea rigiditate musculară, posturare, negativism (gegenhalten), tremor, febră, diaforeză și tahipnee cu oxigenare neadecvată. Catatonia este un sindrom de dereglare motorie, cel mai des asociat cu tulburări afective (nu schizofrenia). • Catatonia poate fi ușor identificată când două sau mai multe simptome clasice sunt prezente la examinare (stupor, mutism, negativism, posturare,stereotipie, supunere automată). • Cea mai deasă eroare în evaluarea catatoniei este a nu o lua în considerare în diagnosticul diferențiat și de a nu efectua o examinare din cauza unei credințe eronate că toți pacienții cu catatonie sunt muți, imobili și înghețați într-o singură poziție. • Pacienții cu catatonie se împart în două grupe largi, acei cu 1) tulburări afective, 2) patologii neurologice,

3)expunere la un medicament antipsihotic sau serotoninergic și 4) tulburări metabolice. • Catatonia este o stare neurotoxică și letală potențială; este mai bine de considerat sindromul neuroleptic malign și sindromul serotoninic toxic ca forme maligne de catatonie cu fiziopatologie și tratament similar. • Management sigur și eficient include evitarea medicamentelor antipsihotice, prescriereade lorazepam pentru ușurarea simptomelor și trecerea rapidă la terapia electroconvulsivă ca tratament definitiv 69. Urgența psihiatrică în caz de pacient psihotic conditional induse de substanțe I. Introducere generală Medicamentele antipsihotice tipice se asociază cu o serie de efecte adverse neurologice disconfortante şi potenţial severe. Antipsihoticele tipice acţionează prin blocarea legării dopaminei de receptorii dopaminici implicaţi in controlul mişcărilor voluntare şi involuntare. Antipsihoticele noi – antagoniştii serotoninei– dopaminei – blochează legarea de receptorii dopaminici intr–o măsură mult mai mică şi au o probabilitate mai mică de a produce astfel de sindroame. Tulburările de mişcare includ: (1) parkinsonismul indus de neuroleptice, (2) distonia acută indusă de neuroleptice, (3) akatizia acută indusă de neuroleptice, (4) diskinezia tardivă indusă de neuroleptice, (5) sindromul neuroleptic malign şi (6) tremorul postural indus de medicaţie. II. Parkinsonismul indus de neuroleptice A.Simptomele includ creşterea tonusului muscular (rigiditate in „ţeavă de plumb“), rigiditate in roată dinţată, mers taraind picioarele, postură incovoiată şi scurgerea salivei la colţurile gurii (drooling). Tremorul sub forma semnului pilulei – din parkinsonismul idiopatic – este rar, dar poate să fie prezent mai frecvent un tremor regulat, lipsit de fineţe, asemănător tremorului esenţial. Un alt efect parkinsonian indus de antipsihotice este tremorul focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui, dar acesta survine mai tarziu B. Epidemiologie. Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii trataţi cu antipsihotice, de regulă in decurs de 5 pană la 90 de zile de la instituirea tratamentului. Femeile sunt afectate cam de două ori mai frecvent decat bărbaţii, iar tulburările pot să apară la orice varstă, deşi cel mai frecvent se manifestă după 40 de ani. C. Etiologie. Sunt cauzate de blocarea transmisiei dopaminergice in tractul nigro–striatal. Simptomele pot să fie produse de orice antipsihotic şi in special de produsele cu potenţă ridicată şi cu niveluri reduse ale activităţii anticolinergice (de ex., trifluoperazina – Stelazine). Este improbabil să fie implicate clorpromazina (Thorazine) şi tioridazinul (Mellaril) . D. Diagnostic diferenţial. Include parkinsonismul idiopatic, alte cauze organice ale parkinsonismului, precum şi depresia, care se poate asocia cu simptome parkinsoniene. E. Tratament. Se poate trata cu agenţi anticolinergici, cu amantadină (Symadine) sau cu difenhidramină (Benadryl). Anticolinergicele trebuie intrerupte după 4 pană la 6 săptămani, pentru a se vedea dacă bolnavul nu a dezvoltat toleranţă faţă de efectele parkinsoniene; in jur de jumătate din pacienţii cu parkinsonism medicamentos necesită continuarea tratamentului antiparkinsonian. Chiar şi după intreruperea antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot să persiste timp de pană la 2 săptămani şi chiar pană la 3 luni la bolnavii in varstă. La aceşti bolnavi se poate continua medicamentul anticolinergic şi după intreruperea antipsihoticelor, pană la dispariţia completă a simptomelor parkinsoniene. III. Distonia acută indusă de neuroleptice A. Diagnostic, semne şi simptome. Mişcările distonice sunt rezultatul unei contracturi sau al unui spasm muscular lent, susţinut, şi sunt involuntare. Distonia poate să implice gatul (torticolis sau retrocolis spasmodic), mandibula (inchiderea forţată a gurii, rezultand in dislocări de mandibulă sau trismus), limba (protruzii, răsucire) sau intregul corp (opistotonus). Afectarea ochilor rezultă in crize oculogire, caracterizate prin indreptarea in sus şi lateral a ochilor. Alte distonii include blefarospasmul şi distonia gloso–faringiană,

care produce dizartrie, disfagie şi chiar dificultăţi respiratorii ce pot să cauzeze cianoză. Copiii sunt predispuşi in mod particular la opistotonus, scolioză, lordoză şi mişcări de reptaţie ale corpului. Distonia poate să fie dureroasă şi anxiogenă B. Epidemiologie. In jur de 10% din bolnavi fac distonie ca efect advers al antipsihoticelor, de obicei in primele ore sau zile de tratament. Distonia are frecvenţă maximă la bărbaţii tineri (< 40 de ani), dar poate să apară la orice varstă şi sex. C. Etiologie. Este cel mai puţin frecventă in cazul tioridazinului şi este infrecventă in cazul risperidonului. Se consideră că mecanismul de producere este legat de hiperactivitatea dopaminergică din ganglionii bazali, care se produce atunci cand nivelurile de medicament antipsihotic din SNC incep să scadă intre doze. D. Diagnostic diferenţial. Include convulsiile şi diskinezia tardivă. E. Evoluţie şi prognostic. Distonia poate să aibă fluctuaţii spontane şi poate să răspundă la reasigurări, dand medicului impresia falsă că tulburarea de mişcare este isterică sau că este in intregime sub control conştient. F. Tratament. Profilaxia cu anticolinergice sau alte medicamente previne, de regulă, distonia, cu toate că riscurile tratamentului anticolinergic profilactic contrabalansează cu mult acest beneficiu. Aproape intotdeauna simptomele dispar după tratament cu anticolinergice administrate intramuscular sau cu difenhidramină administrată intravenos sau intramuscular (50 mg). De asemenea, s–a mai raportat eficienţa diazepamului (10 mg intravenos), a amobarbitalului (Amytal), a cafeinei natriu benzoice şi a hipnozei. Deşi, de obicei, faţă de acest efect advers se dezvoltă toleranţă, uneori este prudent să se schimbe antipsihoticul dacă bolnavul este deosebit de ingrijorat de posibilitatea repetării reacţiei. IV. Akatizia acută indusă de neuroleptice A. Diagnostic, semne şi simptome. senzaţie subiectivă de disconfort muscular care il poate face pe bolnav să fie agitat, să meargă in continuu, să se ridice şi să se aşeze in succesiune rapidă şi să se simtă in general disforic. Simptomele sunt in primul rand motorii şi nu pot fi controlate voluntar de către bolnav. Akatizia poate să apară oricand pe parcursul tratamentului. Odată ce a fost recunoscută şi diagnosticată, dozele de antipsihotice trebuie să fie reduse la nivelul minim efectiv. B. Tratament. Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadină, cu toate că aceste medicamente nu sunt deosebit de eficiente in akatizie. Alte medicamente, care ar putea fi mai eficiente, includ propranololul (Inderal) (30 pană la 120 mg pe zi), benzodiazepinele şi clonidina (Catapres). In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare să fie eficient. V. Diskinezia tardivă indusă de neuroleptice A. Diagnostic, semne şi simptome. Diskinezia tardivă este un efect intarziat al neurolepticelor care se manifestă rareori mai devreme de 6 luni de tratament. Tulburarea constă din mişcări anormale coreo– atetozice, involuntare şi regulate ale muşchilor capului, membrelor şi trunchiului. Severitatea mişcărilor se intinde de la cea minimă – adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale – pană la cea intens incapacitantă. Cele mai frecvente sunt mişcările periorale, care includ mişcările protruzive sau de răsucire ale limbii, mişcările de masticaţie sau laterale ale mandibulei, protruzia buzelor şi grimasele faciale. De asemenea, sunt frecvente şi mişcările degetelor şi incleştarea mainii. In cazurile severe apar torticolis, retrocolis, răsucirea trunchiului sau mişcări pelvine. S–a raportat şi diskinezie respiratorie. Diskinezia este exacerbată de stres şi dispare in cursul somnului. B. Epidemiologie. Diskinezia tardivă apare la 10–20% din bolnavii trataţi cu neuroleptice timp de peste un an. Femeile sunt afectate mai frecvent decat bărbaţii, iar copiii, pacienţii in varstă de peste 50 de ani şi bolnavii cu leziuni cerebrale sau cu tulburări ale dispoziţiei sunt, de asemenea, expuşi unui risc ridicat. C. Evoluţie şi prognostic. diskinezia tardivă se remite mai puţin frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri. D. Tratament. Cele trei abordări de bază ale diskineziei tardive sunt prevenţia, diagnosticul şi managementul. Prevenţia se realizează cel mai bine prin prescrierea medicaţiei antipsihotice numai atunci cand ea este clar indicată şi in dozele cele mai mici care sunt incă eficiente. Antipsihoticele noi (de ex., risperidonul) se asociază cu mai puţină diskinezie tardivă decat antipsihoticele mai vechi. Din momentul in

care diskinezia tardivă a fost recunoscută, psihiatrul trebuie să ia in considerare reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medicaţiei. Ca o alternativă, medicul poate să treacă bolnavul pe clozapină sau pe unul din noii antagonişti ai receptorilor dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina. La bolnavii care nu pot să mai reduse efectiv de litiu, carbamazepină (Tegretol) sau de benzodiazepine. VI. Sindromul neuroleptic malign A. Diagnostic, semne şi simptome. Sindromul neuroleptic malign este o complicaţie cu potenţial letal, care poate să apară in orice moment pe parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele sale motorii şi comportamentale includ rigiditate şi distonie musculară, akatizie, mutism, obnubilare şi agitaţie. Simptomele autonome includ hiperpirexie (pană la 42oC), transpiraţii şi creşterea pulsului şi tensiunii arteriale. Datele de laborator includ leucocitoză, creşterea creatin fosfokinazei, a enzimelor hepatice şi a mioglobinei plasmatice, precum şi mioglobinurie, insoţită uneori de insuficienţă renală. B. Epidemiologie. Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decat femeile, iar bolnavii tineri sunt afectaţi mai des decat cei mai in varstă. Rata mortalităţii poate să atingă 20–30% sau chiar mai mult atunci cand sunt implicate medicamente antipsihotice depozit. C. Fiziopatologie. Necunoscută. D. Evoluţie şi prognostic. Simptomele se instalează, de regulă, pe parcursul a 24–72 de ore iar sindromul netratat durează 10–14 zile. In fazele iniţiale diagnosticul este adesea ratat, iar retragerea sau agitaţia pacientului pot să fie apreciate eronat ca manifestări ale unei exacerbări a psihozei. E. Tratament. Primul pas terapeutic este intreruperea imediată a medicamentelor antipsihotice; suport medical pentru răcirea pacientului; monitorizarea semnelor vitale, a electroliţilor, a balanţei hidrice şi a excreţiei renale; tratamentul simptomatic al febrei. Medicaţia antiparkinsoniană poate să reducă parţial rigiditatea musculară. Dantrolenul (Dantrium), un relaxant al musculaturii scheletale (0,8–2,5 mg/kg la fiecare 6 ore, pană la un dozaj total de 10 mg pe zi) poate să fie util in tratamentul acestei tulburări. Din momentul in care pacientul poate să ia medicaţie orală, dantrolenul se poate administra in doze de 100 pană la 200 mg/zi. Se mai pot adăuga la tratament bromocriptina (20 pană la 30 mg/zi in patru prize egale) sau, poate, amantadina. Tratamentul trebuie continuat timp de 5 pană la 10 zile. La reinstituirea tratamentului antipsihotic psihiatrul trebuie să ia in considerare trecerea la un medicament cu potenţă joasă sau la unul din noii antagonişti ai serotoninei/dopaminei (de ex., clozapină), cu toate că s–a raportat că sindromul neuroleptic malign a apărut şi in cursul tratamentului cu clozapină. VII. Tremorul postural indus de medicaţie A. Diagnostic, semne şi simptome. Este o alterare ritmică a mişcărilor, de obicei mai rapidă decat o dată pe secundă. B. Epidemiologie. Tipic, tremorul descreşte in perioadele de relaxare şi somn şi creşte odată cu stresul sau anxietatea. C. Etiologie. In timp ce toate diagnosticele enumerate pană acum in acest capitol se asociază specific cu tratamentul neuroleptic, tremorul poate să fie produs de o serie intreagă de alte medicamente psihotrope – in special de litiu, antidepresive şi valproat (Depakene). D. Tratament. Tratamentul implică patru principii. 1. Se va administra doza de medicament cea mai mică posibil. 2. Bolnavii işi vor reduce la minimum consumul de cafeină. 3. Medicaţia psihotropă trebuie luată la culcare, pentru a reduce la minimum perioada diurnă de tremor. 4. Antagoniştii receptorilor β–adrenergici (de ex., propranololul – Inderal) se pot administra pentru tratamentului tremorului indus de medicaţie. 70. Urgența psihiatrică în caz de pacient psihotic cu schizofrenie Posibil cele mai evidente diagnoze ce trebuie considerate când un pacient prezintă simptome psihotice includ schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizotipală și episodul psihotic scurt.

Aceste diagnoze se diferențiază între ele una de cealaltă prin anamneza obținută de la pacient și informația colaterală despre durata, prezența sau absența simptomelor afective și prezența sau absența stresorilor. Mai jos este o trecere în revistă a criteriilor pentru fiecare diagnoză (APA 2000): • Schizofrenie. Cel puțin 6 luni de simptome, și cel puțin o lună cu cel puțin două din următoarele simptome: idei delirante, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament grav dezorganizat sau catatonic, simptome negative. • Tulburare schizoafectivă. Cel puțin 6 luni de simptome, inclusiv atât simptome psihotice cât și afective, cu prezența simptomelor psihotice pentru cel puțin 2 săptămâni în absența simptomelor afective la un moment dat pe parcursul bolii. • Tulburare schizofreniformă. Cel puțin o lună, dar mai puțin de 6 luni de simptome psihotice. • Episod psihotic scurt. Simptomele psihotice se instalează și total se rezolvă în mai puțin de o lună; simptomele sunt des cauzate de prezența unui stresor acut. Tratamentul pentru tulburările psihotice primare de obicei implică utilizarea agenților antipsihotici combinați cu psihoterapie suportivă. 71. Urgența psihiatrică în caz de pacient psihotic cu tulburări de dispoziție Atât episoadele maniacale cât și episoadele depresive majore pot prezenta simptome psihotice. Luând în considerare că tulburările afective sunt mult mai dese ca tulburările psihotice primare și că tratamentul și pronosticul sunt diferite pentru pacienții cu tulburări afective cu simptome psihotice comparativ cu pacienții cu tulburări psihotice primare, toți pacienții ce prezintă simptome psihotice trebuie evaluați îndeaproape, atât în timpul consultației cât și în obținerea informației colaterale, pentru prezența simptomelor afective. Simptome psihotice care sunt prezente pe parcursul episoadelor afective sunt de obicei congruente cu dispoziția (de ex., pacientul maniacal poate avea idei delirante de grandoare, pe când pacientul depresiv poate avea idei delirante negativiste, așa ca: organele sale putrezesc/ se descompun). Tratamentul pentru tulburările afective cu simptome psihotice include tratament farmacologic, atât pentru simptome afective cât și pentru simptomele psihotice, precum și psihoterapie. 72. Urgența psihiatrică în caz de pacient psihotic cu tulburări de anxietate Unele prezentări clinice severe a unor tulburări anxioase pot părea psihotice și această posibilitate trebuie luată în considerație la pacienții care se adresează la secția de urgență. Unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă pot să-și mențină gândurile obsesive cu o așa rigiditate sau pot prezenta așa niște ritualuri bizare încât să pară psihotici. Pacienții care sunt în mijlocul retrăirii episodului din cadrul tulburării de stres posttraumatic de asemenea pot să pară psihotici. Aceste fenomene subliniază importanța obținerii unei treceri în revistă complete a simptomelor psihiatrice pe parcursul interviului, din cauză că tratamentul acestei patologii va fi foarte diferit de cel al unei tulburări psihotice primare. Toți resimțim anxietatea. Absența completă a acesteia este probabil extrem de rară, extrem de patologică și poate chiar incompatibilă cu o viață de lungă durată. Oricine se află acut amenințat ar trebui să resimtă unele elemente de anxietate, atât psihologic/ emoțional cât și fizic. Activarea sistemului nervos simpatic este un aspect normal a răspunsului la o amenințare și este un component normal a pregătirii fizice de a răspunde la sau face față cu amenințarea. Totuși, anxietatea de asemenea poate să apară în absența unei amenințări adevărate sau să apară într-un exces important față de magnitudinea amenințării. La unii oameni, pare să fie prezent mereu. Când apare neadecvat, excesiv sau necontrolabil și produce afectare în funcții critice a vieții, anxietatea este considerată patologică și o tulburare anxioasă este prezentă cel mai probabil. Prima provocare în evaluarea pacienților ce se prezintă în secția de urgență este diferențierea urgenței medicale adevărate, ce necesită intervenții specifice pentru a salva viața sau minimiza leziunile tisulare, de o situație acută ce implică riscuri imediate mai puține. Prezența unei anxietăți extreme nu înseamnă prin sine că riscul real este mic, deoarece amenințările medicale serioase, așa ca durerile în regiunea cardiacă din cadrul infarctului miocardic iminent, pot genera

frici foarte intense. Prin urmare, prima regulă în managementul anxietății în secția de urgență este de a nu lăsa să vă împiedice în evaluarea atentă a urgenței medicale ce necesită intervenție promptă. De îndată ce riscurile medicale sunt excluse și cel mai probabil este identificată o problemă psihosocială sau psihiatrică, siguranța încă nu e asigurată, deci pasul următor este evaluarea atentă a riscului psihiatric. Obiectivele primare la acest moment sunt riscul de suicid și comportamente autovătămătoare și riscul de heteroagresivitate. Pacienții doar cu tulburări anxioase sunt rar violenți, dar anxietatea crește riscul pentru violență și pacienții foarte anxioși ar putea foarte bine avea alte tulburări (de ex., psihoza paranoidă, tulburare de personalitate tip borderline) în care riscul pentru leziuni față de sine sau alții este foarte înalt. 73. Urgența psihiatrică în caz de schizofrenie febrile Este o formă cu debut brusc, de obicei, hiperacut şi hipertoxic, ce poate evolua spre confuzie mentală (de tip delirant-oneiroid). De cele mai multe ori, se manifestă prin alternanţe între stări de agitaţie psihomotorie marcată şi stări de inhibiţie cu tensiune anxioasă mare, întretăiată de raptusuri cu manifestări auto- şi heteroagresive (bolnavii sar din pat şi lovesc, îşi scot cu brutalitate sonda sau acul de perfuzie etc.). Stare de agitaţie şi mai ales, negativismul alimentar total agravează şi mai mult starea generală. Tabloul clinic este completat de grave tulburări vegetative (alternări) ale tensiunii arteriale, acrocianoză, hipertermie, transpiraţii abundente, deshidratare şi uneori hemoragii spontane). Pacienţii care suferă de o astfel de formă, deşi rară, dar întâlnită şi în prezent, decedează în aproximativ două săptămâni, în stare de hipertermie acută, cu VSH crescută, hiperleucocitoză. Luarea unei decizii unui tratament adecvat - merge pu toate formele cu pacient psihotic Dacă pacientul psihotic este motivat să urmeze recomandările clinicianului, decizia despre ce pașii următori în acest punct este ușoară. Dacă clinicianul crede că pacientul ar beneficia de stabilizare în spital atunci pacientul poate fi internat cu consimțământul liber. Alternativ, dacă clinicianul simte că pacientul poate fi externat în siguranță cu un grad înalt de ajutor ambulator, el sau ea poate să se simtă reasigurat că pacientul cel mai probabil va fi compliant cu intervențiile necesare. Dacă un pacient psihotic nu este motivat să se trateze sau dacă pacientul activ refuză tratamentul, atunci alegerea unor parametri de tratament este cu mult mai dificilă. clinicianul încearcă să construiască o alianță terapeutică și să crească motivația pacientului în cadrul urgențelor (posibil prin utilizarea unor așa tehnici ca interviul motivațional). Clinicianul la fel poate încerca să mobilizeze ajutorul social al pacientului (inclusiv familia, prietenii și furnizorii de tratament așa ca managerii de caz) o listă scurtă de factori ce trebuie luați în considerare în alegerea agenților neuroleptici pentru pacienții psihotici: • Efecte adverse. Antipsihotice atipice (generație a doua) prezintă un risc mai important de sindrom metabolic, pe când antipsihoticele tipice (generația întâi) prezintă un risc mai mare de simptome extrapiramidale, dischinezie tardivă și sindrom neuroleptic malign. Fiecare situație a pacienților trebuie considerată individual în baza tolerabilității a efectelor adverse și orice anamneză personală sau familială (de ex. diabet) ce ar expune la un risc mai mare față de aceste efecte adverse. • Anamneza personală (sau anamneza familială) de răspuns la un agent anumit. • Potențial de non-complianță. Pacientul care este considerat că are risc înalt de a trișa pe parcursul spitalizării ar putea necesita un antipsihotic în formă lichidă sau tablete dizolvabile. Pacientul care este în risc cronic pentru non-complianță în cadrul ambulator, chiar după ce este stabilizat în cadrul staționarului, poate beneficia maximal prin inițierea unui antipsihotic în formă orală care de asemenea este disponibil în formă injectabilă prolongată, pe care pacientul poate fi ulterior titrat. • Probleme de cost și accesibilitate. Este important de a asigura că după externare pacientul va fi capabil de a obține medicația începută; altfel, pacientul mult mai probabil va deveni non-compliant pe viitor. Dacă este neasigurat, pacientul trebuie tratat de la început cu un 30 medicament pe care el sau ea va fi capabil de a-l procura după externare, sau clinicianul ar trebui să inițieze eforturi în direcția asigurări medicale a pacientului. Dacă pacientul este asigurat dar planul de asigurări limitează agenții disponibili, el

sau ea ar trebui tratați inițial cu un agent din lista asigurată dacă e posibil în caz contrar se necesită a face o cerere către compania de asigurări pentru agentul din afara listei. • Frecvența dozelor. Pacienții tind să aibă o rată mai mare de complianță față de medicamentele ce se dozează o dată în zi comparativ cu cele ce necesită mai multe doze. Puncte clinice cheie • Psihoza este caracterizată de idei delirante, halucinații și vorbirea și comportamentul dezorganizat. • Deși tulburările psihotice primare așa ca schizofrenia sunt cele mai evidente cauze, pacienții prezentând psihoză necesită să fie evaluați atent la prezența unor condiții medicale, abuz de SPA și alte condiții psihiatrice care ar putea cauza simptomele acestora. • Se necesită atenție în evaluare pacientului psihotic pentru a menține siguranța pe parcursul obținerii anamnezei de la pacient sau surse colaterale. • Examinarea anamnezei factorilor de risc pentru violență sau auto-vătămare va oferi informația necesară pentru luarea deciziei necesității spitalizării și tratamentului de mai departe. • Medicația antipsihotică joacă un rol cheie atât în controlul agitației cât și în soluționarea simptomelor psihotice, dar intervențiile non-farmacologice așa ca psihoeducarea de asemenea sunt vitale în tratamentul pacienților psihotici în cadrul urgențelor. 74. Urgența psihiatrică în caz de atac de panică Anxietatea poate fi o stare cronică sau subcronică, dar este retrăită și acut. este retrăit ca frică. O creștere subită a fricii poate la fel de bine fi un răspuns adecvat la o amenințare adevărată, dar poate să apară și în absența amenințării sub formă de atacuri de panică Într-un atac de panică, în special când factori amenințători din mediu real nu sunt prezenți, aceste senzații fizice sunt interpretate ele însele ca sursă de amenințare, cauzând focusarea atenției pe ele și ducând la creșterea senzațiilor care ar putea include: palpitații, dispnee, amețeală, derealizare, parestezie și/sau greață. Aceste senzații la rândul său cresc vigilența și sentimentul de amenințare astfel generând gândire catastrofică (de ex., „Fac un atac de cord”), astfel creând o creștere ciclică a „fricii de frică” ce culminează într-un atac în plină floare (deplin). Senzațiile subiective a stărilor alterate a corpului de obicei depășesc cu mult orice schimbare reală în parametrii fiziologici. În timp ce un atac de panică reflectă o activare anormală a sistemului fricii, totuși a avea un atac de panică nu înseamnă numaidecât că o persoană are tulburare de panică. Fiecare om poartă cu sine capacitatea de a panica ca răspuns la perceperea unei amenințări. Mulți pacienți cu panică de asemenea dezvoltă agorafobie, ce implică frică și evitare a spațiilor din care va fi dificil de a evada, cu frică specifică de a avea un atac de panică și de a fi incapabil de a fugi. Nu toate atacurile de panică ce duc la comportament evitant sunt datorate tulburării de panică.. Persoanele cu atacuri de panică care sunt mereu declanșate de factori specifici des reușesc să soluționeze atacurile prin evitarea atentă a factorilor declanșatori, deși abilitatea de a face asta depinde de cât de ușor de evitat sunt factorii declanșatori și „prețul” suportat pentru comportamentul evitant.. Panica și evitarea corelată cu factori declanșatori circumscriși specifici poate fi tratată non-farmacologic, prin expunere și desensibilizare. Acest tratament este bazat pe principiul simplu că evitarea bazată pe frică de obicei implică declanșarea automată a semnalelor de alarmă la nivel subcortical al creierului și cea mai bună cale de decuplare a factorilor declanșatori de răspunsul automat este prin expunerea sistematică, graduală la factori într-o situație controlată, ce permite desensibilizarea răspunsului sistemului automat de alarmă de acești factori. Management Adițional la menținerea calmului și comportamentului încrezător, dar fără reasigurare falsă sau condescendentă, clinicianul poate face pași adiționali pentru a ajuta la calmarea pacientului. Atacurile de panică uneori sunt asociate de hiperventilare, care declanșează și intensifică simptomele fizice. Ajutând pacientul să încetinească respirația prin atenție și control poate fi de ajutor, atenționând că cheia este

încetinirea respirației, nu adâncirea respirației, cu suficient volum respirator pentru o oxigenare adecvată, dar nu cu respirații uriașe ce vor ține pCO2 (presiunea parțială a dioxidului de carbon) scăzută. Relaxarea musculară progresivă, cu tensionare sistematică și ulterior relaxare a diferitor grupe de mușchi a corpului, este util pentru unii pacienți. Inițierea educației – informarea pacientului că aceasta ar putea fi un atac de panică; că atacurile de panică sunt copleșitoare și înfricoșătoare dar nu cu adevărat amenințătoare. Această educație oferă bază pentru componenta cognitivă a terapiei cognitiv-comportamentale, ce a demonstrat eficacitate în tratarea panicii și care poate începe în secția de urgență. Componenta comportamentală implică expunere și desensibilizare la factorii care declanșează frica Un agent cu o acțiune relativ de scurtă durată, așa ca lorazepam în doză de 0.5-1 mg, este de obicei suficient pentru un individ ce nu a primit niciodată benzodiazepine. Lorazepam poate fi utilizat intramuscular dacă pacientul este incapabil să ia o medicație orală. Utilizarea medicației este prezentată ca metodă secundară deoarece benzodiazepinele, chiar și cele cu acțiune rapidă așa ca alprazolam, au nevoie de timp ca să ajungă în patul vascular și să-și exercite efectul asupra creierului. Tratamentul inițial a tulburării de panică Antidepresivele SSRI sunt medicamentele de elecție; ele pot reduce atât frecvența cât și intensitatea atacutilor de panică, și pot fi inițiate în secția de urgență (au avantajul de a fi utile în tratamentul multor altor patologii comorbide care sunt des întâlnite la pacienții cu panică, inclusiv anxietate socială, tulburare de anxietate generalizată, PTSD și depresie. Sertralina și citalopram sunt preparate bune de primă linie pentru pacienții cu panică. Sertralina are un foarte larg diapazon a dozelor, deci poate fi inițiată la o doză foarte joasă (12.5 mg/zi) și titrată încet la o doză țintă de 100-200mg/zi. Citalopram este o alternativă bună, din cauză că tinde să fie minim activator, cu cele mai puține efecte corporale ce pot fi interpretate eronat de pacient pe parcursul titrării. Poate fi inițiat de la 2.5mg/zi și titrat la o doză țintă de 20-40 mg/zi. Benzodiazepine cu durată lungă de acțiune, așa ca clonazepam, pot fi prescriși într-o mod programat pentru a reduce sensibilitatea interoceptivă a pacientului pe parcursul titrării unui antidepresiv SSRI. O urmărire rapidă și un management activ a titrării medicației este cheia unui tratament reușit. Tehnici de relaxare – respirație încetinită și relaxarea musculară progresivă sunt abordări utile în managementul anxietății acute în secția de urgență. Respirație abdominală încetinită poate fi învățată în secția de urgență și prescrisă pentru durata a 5-20 minute, o dată sau de trei ori pe zi. Dacă o persoană este deja antrenată în această tehnică, poate fi uneori fi de ajutor de asemenea în atacurile acute. Relaxarea musculară progresivă poate fi la fel învățată în secția de urgență. În această tehnică, pacienții sunt rugați să scaneze grupurile de mușchi de la cap la degetele de la picioare consecutiv, contractând fiecare grup de mușchi pentru câteva secunde, ulterior relaxând grupul pentru o perioadă echivalentă de timp, focusându-se pe senzația generală de relaxare ce are loc și se răspândește când un mușchi tensionat este relaxat. Această tehnică uneori poate reduce tensiunea musculară ce se acumulează în tulburările anxioase. 75. Urgența psihiatrică în caz de tulburare de anxietate Oricine se află acut amenințat ar trebui să resimtă unele elemente de anxietate, atât psihologic/ emoțional cât și fizic. Activarea sistemului nervos simpatic este un aspect normal a răspunsului la o amenințare și este un component normal a pregătirii fizice de a răspunde la sau face față cu amenințarea. Totuși, anxietatea de asemenea poate să apară în absența unei amenințări adevărate sau să apară într-un exces important față de magnitudinea amenințării. Prezența unei anxietăți extreme nu înseamnă prin sine că riscul real este mic, deoarece amenințările medicale serioase, așa ca durerile în regiunea cardiacă din cadrul infarctului miocardic iminent, pot genera frici foarte intense. Prin urmare, prima regulă în managementul anxietății în secția de urgență este de a nu lăsa să vă împiedice în evaluarea atentă a urgenței medicale ce necesită intervenție promptă. De îndată ce riscurile medicale sunt excluse și cel mai probabil este identificată o problemă psihosocială sau psihiatrică, siguranța încă nu e asigurată, deci pasul următor este evaluarea atentă a riscului psihiatric. Obiectivele

primare la acest moment sunt riscul de suicid și comportamente autovătămătoare și riscul de heteroagresivitate. Pacienții doar cu tulburări anxioase sunt rar violenți, dar anxietatea crește riscul pentru violență și pacienții foarte anxioși ar putea foarte bine avea alte tulburări (de ex., psihoza paranoidă, tulburare de personalitate tip borderline) în care riscul pentru leziuni față de sine sau alții este foarte înalt. Tulburările anxioase sunt foarte des întâlnite; cel puțin unu din patru persoane poate fi afectat de cel puțin una din cele șase tulburări anxioase. Tratamentul tulburărilor de anxietate: • Tehnici psihoterapeutice variate n terapie cognitivcomportamentală (TCC) n abordări psihodinamice • psihofarmacoterapie n benzodiazepin (clonazepam, alprazolam,) - pentru cîteva săptămîni (potenţial pentru abuz, dezvoltare a toleranţei şi a dependenţei) n buşpiron - potenţial abuziv redus, în special TAG, nu este eficient în cazul tulburării de panică, este necesară utilizarea de lungă durată n medicamente de beta-blocare - pentru tratament de scurtă durată a performanţei de anxietate, mai ales a simptomelor somatice, cum ar fi tremorul n antihistaminice n diferite tipuri de antidepresive - Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (clomipramină, citalopram, fluoxetină, fluvoxamină, paroxetitle, sertralină), Inhibitori al monoaminooxidazei (tranilcipromifle), inhibitor reversibil al monoaminooxidazei A (moclobemidă) şi inhibitor a recaptării 6 serotoninei-noradrenalinei (venlafaxină); bine tolerate, nu prezentă potenţial abuziv 76. Urgența psihiatrică în caz de trauma acuta sau tulburare de stres posttraumatica Trauma acută creează riscuri de sechele psihiatrice, dacă natura traumei este violență interpersonală, accidente sau dezastre naturale. După ce un pacient este curat medical, clinicianul poate să evalueze pacientul pentru sechele psihiatrice și să recomande tratament și/sau prevenție. Asociația Americană de Psihiatrie (2000) definește două tulburări posttraumatice: tulburarea de stres acută (ASD) și PTSD. Ambele au nevoie de expunere la evenimente ce prezintă amenințarea cu moartea sau leziuni serioase și ca reacții să fie obținute frică intensă, disperare sau teroare. Simptome adiționale pot include disociere sau amorțire emoțională, retrăirea traumei, evitarea și hiperexcitabilitate. ASD trebuie să aibă loc până la 4 săptămâni de la traumă și să dureze mai puțin de 4 săptămâni în total. Adesea se dezvoltă în PTSD, ce necesită prezența simptomelor cel puțin o lună, deși se poate la fel rezolva de la sine. Luând în considerare că ASD este o condiție limitată de timp, tratament poate nu fi necesar sau el însăși poate fi limitat de timp. În măsura în care prezența ASD poate prezice riscul de PTSD, detectarea precoce și tratamentul în cadrul urgenței poate fi capabil de a preveni complicațiile ulterioare ce pot fi destul de severe. Natura traumei este la fel de remarcat când se evaluează riscurile de progresare în PTSD. Trauma interpersonală, așa ca viol sau atacat, deține un risc mai înalt decât alte tipuri, așa ca calamități naturale. Prin urmare, în evaluarea pacienților traumatici, clinicianul necesită să clarifice natuara traumei; să descopere antecedente de depresie, anxietate, alte tulburări psihiatrice sau abuz timpuriu; și să exploreze retrăirile psihologice corelate cu trauma, așa ca sentimentul de înfrângere mintală și o înclinație către ruminare sau disociere. Utilizarea de alcool, eșec în utilizarea restricțiilor de siguranță, condusul riscant și impulsul de a se răni sau a răni pe alții toate contribuie la prezentarea pacientului în secția de urgență și creează riscuri pentru vizite viitoare. Pentru unii pacienți, vizita în secția de urgență poate reprezenta „un moment inevitabil” în care un comportament ce contribuie la expuneri traumatice poate fi abordat cu impact sporit. Alte Anxietăți și Condiții Corelate cu Anxietatea Deși panica și trauma au o situație de vârf particulară în contextul secției de urgență, alte tipuri de condiții corelate cu anxietatea au un impact asupra probabilității și naturii prezentării pacientului în salonul de urgență. Toate tulburările anxioase pot contribui la creșterea fricii sau grijii în fața simptomelor fizice și vor mări șansa ca pacientul să apară în serviciul de urgență și să nu caute ajutor pe căi mai puțin urgente. Pacienții cu tulburare obsesivcompulsivă pot demonstra un nivel aproape delirant de grijă despre infestare sau infectare. Pacienții cu fobie de injecții intravenoase pot să leșine în cadrul secției de urgență fiind pentru alt motiv. Pacienții cu tulburare de anxietate generalizată pot avea o focusare a atenției grijii sale asupra organelor, cauzând prezentarea lor în sala de urgență pentru o evaluare care ar fi putut aștepta pentru o consultație primară programată. Similar, tulburările somatoforme așa ca hipocondria sau somatizarea de asemenea implică anxietate intensă corelată cu simptomele fizice și deși ele nu sunt clasificate ca tulburări anxioase, ele vor aduce pacienți foarte anxioși în secția de urgență.

77. Urgența psihiatrică în caz de doliu (inclusiv patologic) Doliul poate să apară şi din motive nelegate de moartea unei persoane iubite: (1) pierderea unei persoane iubite prin despărţire / separare, divorţ sau detenţie; (2) pierderea unui obiect sau a unei circumstanţe cu încărcătură emoţională (de ex., pierderea unei posesiuni dragi sau a unei slujbe sau poziţii valorizate); (3) pierderea unui obiect fantazat al iubirii (de ex ., moartea 38 intrauterină a fătului, naşterea unui copil malformat); (4) pierderea care rezultă dint-o lezare narcisică (de ex., amputaţie, mastectomie). Trebuie să memorizăm următoarele: A. Da, încurajaţi ventilarea simţămintelor. Permiteţi pacienta ui să vorbească despre aceia pe care i-a iubit. Pot fi utile reminiscenţele despre experienţe pozitive. B. Nu spuneţi unei persoane în doliu că nu trebuie să plângă sau să se mânieze. C. Da, încercaţi ca un mic grup de oameni care l-au cunoscut pe decedat să discute despre acesta în prezenţa persoanei îndoliate. D. Nu prescrieţi medicaţie antianxioasă sau antidepresivă ca tratament regulat, de durată. Dacă persoana îndoliată devine acut agitată, este mai bine să oferiţi consolări verbale, şi nu o pilulă. Totuşi, pe termen scurt pot să ajute mici doze de medicaţie (5mg de diazepam-Valium). E. Da, ţineţi seama că vizitele scurte şi frecvente la psihiatru sunt mai utile decât câteva vizite lungi. F. Da, ţineţi seama de posibilitatea unei reacţii de doliu întârziate, care apare la câtva timp după deces şi constă din modificări comportamentale, agitaţie, labilitate dispoziţională şi abuz de substanţe. Astfel de reacţii pot să survină în apropierea aniversării unui deces (reacţie aniversară). G. Da, ţineţi seama că, înainte de producerea propriu- zisă reacţie a pierderii, poate să aibă loc o reacţie de doliu anticipativă, care poate să descrească intensitatea reacţiei de doliu acute din momentul producerii reale a pierderii. Dacă este recunoscut atunci când are loc, acesta poate să fie un proces util. H. Da, reţineţi că persoana în doliu după decesul unui membru de familie care s-a sinucis, s-ar putea să nu dorească să discute despre sentimentele de a fi stigmatizată pe care le are. DOLIUL ŞI TRAVALIUL DE DOLIU poate fi clasificat în următoarele stadia conform autorilor: I. Amorţire sau protest. Se caracterizează prin suferinţă, frică şi manie. Şocul poate să dureze momente, zile sau luni. II. Dorul şi căutarea după figura pierdută. Lumea pare goală şi lipsită de sens, dar stima de sine rămane intactă. Se caracterizează prin preocupare cu persoana pierdută, nelinişte fizică, plans, manie. Poate să dureze cateva luni sau chiar ani. III. Dezorganizare şi disperare. Nelinişte şi lipsă de scop. Creşterea preocupărilor somatice, retragere, introversie şi iritabilitate. Retrăiri repetate ale amintirilor. IV. Reorganizare. Odată cu formarea unor noi paternuri, obiecte şi scopuri, doliul cedează şi este inlocuit de amintiri dragi. Se produce identificarea sănătoasă cu decedatul. Clasificare C.M. Parkes I. Alarmă. Stare stresantă caracterizată prin modificări fiziologice (de ex., creşterea TA şi a pulsului); asemănătoare cu stadiul 1 al lui Bowlby. II. Amorţire. Persoana pare doar superficial afectată de pierdere, dar in realitate se protejează pe sine de suferinţa acută. III. Nostalgie (căutare). Caută sau işi aminteşte persoana pierdută. Stadiu asemănător cu stadiul 2 al lui Bowlby. IV. Depresie. Persoana se simte lipsită de speranţe asupra viitorului, simte că nu poate continua să trăiască şi se retrage faţă de familie şi prieteni. V. Recuperare şi reorganizare. Persoana realizează că viaţa sa va continua, cu noi ajustări şi scopuri diferite.

78. Urgența psihiatrică în calamități natural Tulburările psihogene în cataclisme şi catastrofe de masă ocupă un loc aparte în legătură cu aceea, că pot în acelaşi timp să apară la un număr mare de oameni, care introduc dezorganizare în mersul general a lucrărilor de ajutor. Prin condiţii extremale în aceste cazuri se subînţeleg situaţiile, periculoase pentru viaţa, sănătatea şi bunăstarea unor grupuri importante a populaţiei, condiţionate de cataclisme, catastrofe, avarii, utilizarea de către duşman în caz de război a diverselor arme. Orice acţiuni extremale sunt considerate ca catastrofice atunci, atunci cînd provoacă distrugeri enorme, provoacă moarte, rănire sau suferinţă a unui număr mare de oameni. O particularitate este aceea, că, necătînd la dezvoltarea tulburărilor psihogene şi situaţiei de pericol care continuă, persoana suferindă trebuie să continuă luptea activă cu urmările cataclismului pentru a supravieţui şi a păstra viaţa celor apropiaţi şi celor din jur. Stările reactive, care apar în cazul calamităților şi catastrofelor, fac parte din grupul mare de tulburări psihogene, printre care sunt reacţiile neurotice şi patocaracterologice, neurozele şi psihozele reactive. Situaţia de spaimă ating mai mult partea emoţională şi se manifestă printr-o prelucrare intensivă a personalităţii, reacţie care apare pe cale reflectorie. În dependenţă de tabloul clinic a tulburărilor psihogene pot fi împărţite în două grupuri – cu simptomatică nepsihotică şi cu tulburări psihotice. Toţi pacienţii cu tulburări psihotice după primul ajutor medical sunt îndreptaţi spre grupul medical şu după posibilitate evacuaţi. Cei cu tulburări psihogene, care au nevoie de ajutor medical, sunt aduşi în instituţiile, plasate în regiunea catastrofei. Din momentul începutul lucrărilor de ajutor în rînd cu ajutorul de urgenţă şi cel psihiatric, oferit de grupuri psihiatrice mobile, se recomandă organizarea cabinetelor psihiatrice sau secţii în policlinicile din zone de catastrofă sau cataclism, unde se pot adresa cei suferinzi, cît şi cei care participă la lucrările de restabilire şi ajutor. În aceste cazuri este necesar de prevăzut atît spitalizarea generală, cît şi cea temporară a persoanelor care au nevoie de ajutor psihiatric. La reacţiile de adaptare şi la tulburările neurotice începătoare scopul oricăror acţiuni psihiatrice şi medico-psihologice sunt profilactică a dezadaptării psihice, bolilor psihice şi psihosomatice. Cîteodată este nevoie de o odihnă scurtă, fizioterapie, reflexoterapie. Se pot indica preparate din grupul adaptogenilor, actoprotectorilor şi nootropilor, care au acţiune de tratament şi profilaxie, deasemenea tranchilizante şi psihostimulatoare. În cazul reacţiilor neurotice, scopul principal al tartamentului este reducerea anxietăţii şi fricii, adaptarea omului la viaţă şi activitate în condiţiile psihogeniei care se păstrază. Pentru aceasta sunt utilizate tranchilizantele, antidepresantele cu acţiune universală de liniştire şi psihoterapia. Cea mai eficientă metodă psihoterapeutică în aceste cazuri este, psihoterapia cognitivă..

Pentru reducerea şi lichidarea tulburărilor neurotice se utilizează hipnoza, trainingul autogen, metode comportamentale şi altele. Cu ajutorul hipnosugestiei se poate acţiona practic asupra tuturor simptomelor neurotice. Metoda trainingului autogen este cea mai indicată pentru tulburările neuroastenice. Metodele comportamentale sunt foarte rezultative în tratarea, în primul rînd a tulburărilor obsesiv-fobice. Psihoterapia raţională se utilizează independent sau în combinare cu alte metode. Se lucrează cu gîndirea logică a pacientului, în calitate de factor de tratament vine autoritatea medicului, convingerea, reconvingerea, explicarea.

79. Asistența psihiatrică în caz de refuz sau exces de alimentație Anorexie nervoasă Anorexia mintală constituie o urgenţă psihiatrică majoră, fiind una din rarele situaţii din psihiatrie „în care un sfârşit fatal este o posibilitate reală”. Anorexia mintală este o maladie, predominant a adolescenţei, care afectează îndeosebi fetele între 12 şi 25 de ani şi, într-un procent mic, băieţii. Simptomatologic se constată anorexie psihică – bolnavul luptă împotriva apetitului, iar repulsia pentru alimente apare nu numai la ingestia sau vederea lor, ci şi când şi le reprezintă: amenoree – de obicei, oligomenoree cu hipomenoree; scăderea importantă în greutate şi anemie. Considerată mult timp o afecţiune endocrinologică, şi anume o formă de insuficienţă hipofizară sau ovariană, investigaţiile moderne au demonstrat că este o boală psihică, modificările endocrine fiind secundare şi instalându–se târziu. Manifestările psihopatologice din anorexia mintală pot fi încadrate, mai degrabă, în modelele psihiatriei marginale, ca un tip de reacţie, ce se dezvoltă în unele cazuri ca o nevroză, iar în altele, ca o psihoză (sau ca manifestarea unei psihoze), pe fondul unei personalităţi dizarmonice, afecţiunea este o formă particulară de criză a adolescenţei. Fenomenologia clinică şi buna inserţie socială a bolnavului (adolescentele cu anorexie mintală sânt hiperactive atât fizic, cât şi intelectual), ca şi evoluţia favorabilă, nu pledează pentru modelul procesual psihotic, unde refuzul alimentar este secundar manifestărilor delirante. Din punct de vedere psihopatologic, tulburările sunt polimorfe şi includ: A. Frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras, chiar dacă este subponderal (ă). B. Perturbarea modului în care este experimentată greutatea sau conformaţia corpului propriu, nedatorată influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau negarea seriozităţii greutăţii corporale scăzute. C. La femeile postmenarhice, amenoree, adică absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive.( O femeie este considerată că are amenoree, dacă menstrele sale survin numai după administrarea de hormoni, de ex., estrogeni). Măsurile de prim ajutor 1. Psihoterapie individuală şi familială. 2. Cura de insulină în doze mici. 3. Tranchilizante. 4. Neuroleptice sedative. 5. Antidepresive. Bulimie nervoasă Această tulburare include următoarea fenomenologie: A. Episoade recurente de mâncat excesiv. Un episod de mâncat excesiv se caracterizează prin ambii itemi care urmează: (1) mâncatul într-o anumită perioadă de timp (de exemplu, în decurs de două ore), a unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care cei mai mulţi oameni ar putea-o mânca în aceeaşi perioadă de timp şi în circumstanţe similare; (2) sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului (de exemplu, sentimentul că persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce şi cât de mult a mâncat). B. Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii luării în greutate, cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau

exerciţii excesive. C. Mâncatul excesiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, în medie de cel puţin două ori pe săptămână, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este în mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasă. Măsurile de prim ajutor 1. Psihoterapie individuală şi familială. 2. Tranchilizante. 3. Neuroleptice sedative. 4. Antidepresive. 80. Urgența psihiatrică în caz de pacientul cognitiv afectat: delirium tremens Conform DSM-IV-TR, delirium este o stare subacută cu un debut acut caracterizată de tulburări circadiene, afectare cognitivă, alterarea nivelelor de atenție și veghe, și curs variabil. Cheia unei diagnoze de delirium este debutul acut sau subacut și cursul fluctuant. Deci, prezentarea urgentă a deliriumului justifică o cercetare clinică eficientă dar amănunțită pentru depistarea tulburărilor sistemice implicate. Tulburările sistemice asociate deliriumului pot să nu fie evidente inițial; totuși, deliriumul trebuie să fie soluționat activ și sindromal în timp ce se caută factorii sistemici ce urmează rapid. Tratamentul deliriumului trebuie inițiat prompt, chiar și până la determinarea și soluționarea tulburărilor sistemice asociate cu debutul acestuia. Pacienții pot ține minte episodul deliriumului și deliriumul este des destul de înfricoșător pentru membrii familiei. Tulburările asociate cu alcool și/sau alte droguri Variate stări corelate cu abuz de substanțe pot prezenta afectare cognitivă. Intoxicarea cu alcool sau droguri poate rezulta în afectare cognitivă temporară. „Deconectările” din abuzul de alcool (perioadele scurte de amnezie asociate cu dependența de alcool) pot conduce la evaluări de urgență. Abstinența de la alcool, sedative sau hipnotice poate rezulta într-un delirium franc și instabilitate autonomică (vegetativă). Abstinența alcoolică Dorința de luptă și agresiune pot fi întâlnite atât în intoxicația cu alcool cât și în abstinență, totuși, întoarcerea tipică a stabilității la pacienții alcool-dependenți cu intoxicație severă de îndată ce se normalizează nivelul de alcoolemie este o imagine familiară pentru cei ce lucrează în secția de urgență.. Sindromul de abstinență este caracterizat prin instabilitate vegetativă cu hipertensiune arterială, tahicardie și transpirație exagerată; simptome gastrointestinale cu greață, vomă și diaree; și activarea SNC cu anxietate și tremor. Halucinațiile și convulsiile, tipic sunt accese grand mal unice, pot fi mesagerii unor complicații de abstinență mai serioase. După 48-72 ore, aproximativ 5% din pacienții în abstinență alcoolică vor dezvolta un sindrom numit delirium tremens, care include halucinații (de obicei vizuale), delirium și instabilitate vegetativă severă. Strategia optimală în tratamentul abstinenței alcoolului este substituirea agentului fiziologic echivalent, așa ca benzodiazepinele, care au un timp de semi-viață mai lung, și ulterior micșorarea acestuia gradual. Aceasta evită o schimbare bruscă în echilibrul de la o stare de intoxicație compensată la starea de abstinență necompensată. Chiar și benzodiazepinele cu acțiune de scurtă durată, așa ca lorazepam (1-2mg i.v. sau per os fiecare 1-2 ore), pot fi titrate pentru a produce o stare de sedare ușoară. Benzodiazepinele cu acțiune de lungă durată, așa ca clordiazepoxid, au avantajul de a se elimina treptat, dar pot la fel să se acumuleze în prezența afectării semnificative a ficatului. Utilizarea de medicamente antipsihotice, de obicei cu activitate anticolinergică joasă (de exemplu, haloperidol), poate fi utilizată pentru halucinații severe ce nu răspund la benzodiazepine sau agresiune și agitație severă. Agoniști α2 adrenergici centrali așa ca clinidina sau β-blocanții așa ca metoprolol pot fi utilizați pentru soluționarea hipertensiunii arteriale sau tahicardiei dacă simptomele vegetative sunt evidente.

Sindromul Neuroleptic Malign O formă particulară periculoasă de delirium este sindromul neuroleptic malign (SNM) iatrogen. Această constelație de delirium, rigiditate și creatinfosfokinaza (CPK) crescută ar trebui să fie suspectată în orice pacient ce se prezintă cu statut mintal alterat și care a avut acees la preparate antipsihotice.atipice. Epizoade anterioare de NMS validate sunt o parte importantă a anamnezei pacientului. Managementul necesită un index adecvat de înalt de suspiciune, o determinarea a nivelului de CK promptă, ajutor suportiv și reținerea de a administra antipsihotice până la re-normalizarea nivelului de CPK pentru cel puțin două săptămâni, la care punct terapia antipsihotică poate fi reîncepută cu grijă cu monitorizarea CPK-ului. În unele cazuri, dantrolene, bromcriptine și terapia electroconvulsivă pot fi luate în considerație.

81. Urgența psihiatrică în caz de pacientul cognitiv afectat: demența Demența este un sindrom al afectării cognitive globale care, conform definiției DSM-IV-TR, trebuie să includă amnezie anterogradă și/sau retrogradă și cel puțin o disfuncție a ariilor cognitive, așa ca afazia, apraxia, agnozia sau disfuncții executive1 .. Majoritatea sindroamelor demențiale au un debut insidios și o evoluție caracterizată de un progres lent, dar medicul trebuie să nu uite că această evoluție, deși prototipică pentru demență în majoritate cazurilor, nu este uniformă Delimitarea demenței de delirium, deși sunt concepte clinice cruciale, este în oarecare măsură o dihotomie falsă în practica clinică, fiindcă pacienții cu demență nediagnosticată anterior vor prezenta des un delirium simultan. Demența este un factor de risc cel mai tangibil și important pentru dezvoltarea ulterioară a deliriumului. Mulți pacienți vor retrăi câteva epizoade de delirium pe parcursul evoluției tragice a unei demențe degenerative. Adițional, demența este asociată cu o gamă de stări comorbide psihiatrice care episodic ar putea domina (și într-o oarecare măsură defini) tabloul clinic. Un pacient care este semnificativ depresiv acut și cu demență ușoară cronică poate să se prezinte în sala de urgență cu dispoziție depresivă, semne neurovegetative și chiar crize suicidale, deși patologia psihiatrică de bază este demența. Mulți pacienți cu demență comorbidă și depresie vor retrăi un epizod depresiv mai mult în domeniul cognitiv (de exemplu, scăderea memoriei sau concentrației) decât în domeniul afectiv, și pot interpreta starea lor clinică ca una de afectare cognitivă în creștere, ce cel mai probabil declanșează o dispoziție depresivă și mai gravă, instalând astfel cercul vicios. Și mai distrugătoare, și cauză a multor prezentări în urgență a pacienților demenți, este relația pernicioasă dintre demență și psihoză. Ideile delirante în demență pot fi o încercare de apărare pentru a „ascunde” afectarea cognitivă. Prin urmare, diagnoza diferențiată de psihoză acută trebuie să includă inevitabil excluderea sindromului de demență.Pacienții demenți pot să prezinte cu fenomenul apusului-de-soare, unde pacientul dezvoltă creșterea confuziei și agitației motorii dup amiază și noaptea. Acești pacienți pot, sau nu pot să satisfacă cerințele pentru un epizod de delirium comorbid pentru aceste epizoade; cu toate acestea, acești pacienți pot deveni foarte periculoși și riscant de soluționat la domiciliu sau într-un mediu de viață necontrolat. În final, prezentarea la urgență a pacienților demenți poate fi datorită mai degrabă a factorilor sociali decât a celor clinici. Pacienții cu demență ușoară sau medie pot în trăi de obicei în comunitate, dacă ei au o supraveghere adecvată și li se oferă necesitățile de bază de către alți ajutători. Când o persoană de suport este bolnavă sau moare, totuși, pacientul dement – acum deja fără supraveghere, poate fi adus în secția de urgență doar din cauza incapacității sale de a avea grijă de sine. Clinicianul ar trebui în să chestioneze standard despre stabilitatea sistemului social, în special a pierderii figurilor de sprijin primar, în timpul prezentării la urgență a pacientului cu demență.

82. Urgența psihiatrică în caz de pacientul cognitiv afectat: tulburări amnestice Tulburările amnestice pot apărea „izolat” în câteva circumstanțe specifice (de exemplu, amnezie globală tranzitorie, sindromul Korsakoff, intoxicație cu monoxid de carbon). Caracteristica de bază a acestor tulburări interesante este deficitul focal în memoria declarativă sau semantică (adică, memoria pentru fapte spre deosebire de acțiuni motorii învățate). Conform clasificăriiinternaționale, alte deficite corticale (așa ca în demență) sau orice schimbări în ritmul circadian, în nivelul de conștiință sau atenție (așa ca în delirium) sunt absente. Deficitul mnezic poate fi anterograd (incapacitatea de a învăța material semantic nou), retrograd (incapacitatea de ași aminti materialul anterior învățat), sau o combinație din ambele. Unele tulburări amnestice pot avea un debut acut; pentru că sunt destul de

distrugătoare față de funcționarea pacientului, ele cel mai probabil vor conduce la necesitatea unei evaluări în urgență. Adițional tulburării amnestice specificate printre tulburările cognitive, amnezia disociativă (amnezia anterogradă și/sau retrograde urmată de stresori psihosociali) poate fenomenologic semăna cu alte tulburări amnestice; din cauza probabilității acesteia de a afecta psihosocial, ea la fel poate fi prezentă în urgență. Amnezia Globală Tranzitorie este o amnezie globală cu debut acut și este reversibilă. De obicei apare la pacienții de vârstă medie fără anamneză psihiatrică anterioară. Alte aspecte a funcționării cognitive nu sunt afectate. Cauza nu este clară dar poate fi o tulburare temporară în funcționare lobului temporal. Din cauza debutului atât de acut și păstrării a altor funcții cognitive, amnezia globală tranzitorie este foarte supărătoare pentru pacient și des conduce la prezentarea la urgență. Este necesară evaluare totală, inclusiv neuroimagistică și evaluarea pentru o patologie vasculară. Dacă acești pacienți au un risc crescut pentru afectare cognitivă în viitor nu este clar. Sindromul Korsakoff este o tulburare amnestică cu debut acut în contextul dependenței alcoolice. Este atribuită carenței tiaminice. Poate să apară izolat sau ca parte a unui tabloul mai mare de demență alcoolică. Este tratată cu administrarea de tiamină intravenos și suplimentare nutritivă ulterioară. Tratament Primul pas în tratamentul afectărilor cognitive este managementul factorilor sistemici, ghidat de rezultatele examinării fizice, laborator și rezultatele imagistice. Pentru a trata simptomele comportamentale sunt o gamă de medicamente psihotrope utilizate des. Antipsihoticele, atât tipice cât și atipice, sunt acum standarde în ajutorul de urgență .Cel mai des utilizat în cadrul urgențelor este antipsihoticul tipic haloperidol (restul altor antipsihotice tipice sunt rar utilizate în cadrul urgențelor) și câteva antipsihotice atipice. Datorită proprietăților sale sedativ/hipnotice benzodiazepinele în monoterapie pot fi utilizate în delirium datorat abstinenței alcoolice sau sedativ/hipnoticelor, care sunt des asociate cu semne de hiperexcitare vegetativă. Benzodiazepinele sunt des combinate cu antipsihoticele tipice sau cele atipice pentru managementul deliriumului datorită altor cauze. Cea mai importantă diferență între benzodiazepine este proprietatea lor farmacocinetică – preparatele cu durata scurtă de semi-înjumătățire vor avea un efect mai rapid dar vor necesita o administrare mai frecventă decât preparatele cu durata lungă de semi-înjumătățire. Anticonvulsivantele pot fi folosite pentru a suplimenta controlul agitației. Unul din medicamente este Depacon, forma intravenoasă de valproat. Poate fi administrat la doza de 15-20 mg/kg/zi cu monitorizarea funcției hepatice, trombocitelor, amoniacul seric și nivelele de valproat seric .Dacă toxicitatea anticolinergică este confirmată și/sau o anamneză de demență premorbidă poate fi stabilită, utilizarea timpurie de inhibitori a colinesterazei (donepezil, rivastigmin sau galantamina) poate fi inițiat. În final, în cazuri de afectare cognitivă cu agitație periculoasă, preparate anestezice așa ca propofol pot fi utilizate pentru un scurt timp, dar pacientul ce primește acest preparat trebuie să fie în secția de reanimare, și să i se ofere o observare clinică atentă și un management a căilor respiratorii. Puncte Clinice Cheie • Tulburările cognitive sunt printre cele mai întâlnite categorii de tulburări psihiatrice în cadrul secției de urgență. • Pacienții cu afectare cognitivă pot să prezinte simptome diverse comportamentale (de exemplu, psihoză, agitație, violență) în cadrul secției de urgență. • Tulburările cognitive sunt o parte importantă a diagnosticului diferențiat în prezentarea stărilor de agitație. • „Fumul” deliriumului des poate conduce la descoperirea „focului” demenței. • Evaluarea unui pacient agitat cu afectare cognitivă necesită evaluare neuroimagistică, clinică de laborator și fizică. • Managementul acut al pacientului cu afectare cognitivă poate necesita antipsihotice tipice, antipsihotice atipice, benzodiazepine și alte sedative; managementul cronic necesită utilizarea multor clase psihofarmacologice de medicamente. • Examinarea statutului psihic minuțioasă și o evaluare cantitativă cognitivă sunt necesare pentruevaluare inițială și ulterioară. • Prezentarea în cadrul urgenței a afectării cognitive este mai des datorată psihozei, agitației și distrugerii în modelul de îngrijire la progresia de tulburari cognitive în sine.

83. Urgența psihiatrică în caz de pacientul cognitiv afectat: stare crepusculară Starea crepusculară este un sindrom psihotic particular, care se instalează şi dispare brusc.

Tulburările de conştiinţă, de altfel, grave din cursul său (pierderea lucidităţii conştiinţei, a orientării adecvate în realitate, pierderea capacităţii gândirii de a diferenţia subiectivul de obiectiv şi ficţiunea de realitate, pierderea posibilităţii de a se conforma normelor şi valorilor sociale) se asociază cu o activitate automată, cu acte motorii coerente, coordonate. Comportamentul, deşi în general ordonat, este influenţat de fenomenologia halucinatoriu-delirantă, onirism, şi de sterile afective anormale (anxietate, disforie, nostalgie, mânie). Etiologia poate fi destul de variată: epileptică, emotivă (reacţii psihotice catastrofice), puerperală (psihoza postpartum), în evoluţia unei psihoze acute (delirul acut), în stări de deteriorare (demenţe), în sindromul Korsakov, în alte intoxicaţii (CO, barbiturice, alte substanţe), în accidente vasculare cerebrale, în traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie În cursul sindroamelor crepusculare, bolnavii pot să săvârşească acte agresive de o deosebită violenţă şi cruzime. Starea crepusculară este caracterizată printr-o îngustare a capacităţii de gândire, în aşa fel, încât ar părea, că este prezentă numai o singură tendinţă, împreună cu ceea ce este necesar pentru îndeplinirea ei, în timp ce restul personalităţii, în măsura în care ar fi în contradicţie cu ea nu există. În general, sub aspect comportamental, conduita bolnavului apare ca determinată de un amestec de întâmplări trăite şi halucinatoriu-delirante, ele derulându-se ca într-un vis trăit sau ca într-o realitate fictivă. Astfel, bolnavul nu poate diferenţia subiectivul de obiectiv, este ca şi cum lumea sa imaginativă ar fi proiectată în realitate, ca şi cum funcţiunea ar fi devenit realitate. Bolnavii par absenţi, sunt agitaţi sau apatici, dar se consideră posibilă şi eventualitatea ca tulburările evidente de conduită să lipsească. Pacienţii cu asemenea tulburări psihice pot comite acte agresive de mare violenţă şi cruzime, urmate de o amnezie lacunară sau totală. Ca variante ale tulburării de conştiinţă de tip crepuscular nominalizăm automatismul ambulatoriu, fuga patologică (crepusculară) şi somnambulismul. În automatismul ambulatoriu, deşi conştiinţa este profund alterată, se păstrează coordonarea şi coerenţa motorie, astfel că bolnavii pot face călătorii uneori îndelungate, precum şi alte acte şi acţiuni mai mult sau mai puţin complexe, urmate de amnezia lacunară a actului respectiv. Automatismul ambulatoriu poate reprezenta un acces epileptic psihomotor sau poate urma un acces epileptic major. Fuga patologică crepusculară se caracterizează printr-o intensă tensiune afectivă; se manifestă clinic printr-o fugă dezordonată, cu imposibilitatea controlului actelor şi a evitării pericolelor. Se depistează în epilepsie şi în stările de afect patologic (consecutive unor situaţii psihotraumatizante acute). Somnambulismul este o stare de tulburare a conştiinţei, care apare în timpul somnului; constă din acte şi acţiuni motorii automate, complexe, de o execuţie calitativ superioară celor din starea de veghe. Spre deosebire de aceste tulburări, transa se defineşte ca o stare de intensă sugestie hipnotică, în timpul căreia insul se află sub totala influenţă a hipnotizatorului. Măsurile de prim ajutor asistenţă psihiatrică de urgenţă şi ea va fi orientată etiopatogenic, iar ca tratament simptomatic se va utiliza: 1. Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m. 2. Sol. Clorpromazini 2,0 i.m. 3. Sol. Diazepami 2,0 i.m.

84. Urgența psihiatrică în caz de pacientul cognitiv afectat: status epileptic Starea de rău epileptic (S.R.E.) se caracterizează prin succesiunea frecventă a acceselor epileptice, intervalul de timp dintre ele fiind în cele mai multe cazuri atât de scurt, încât bolnavul nu-şi revine la starea de conştiinţă. Starea de rău epileptic generalizată de tip grand mal. Aceasta este forma clasică a status-ului epileptic şi se caracterizează prin apariţia succesivă a crizelor epileptice tonico-clonice generalizate, cu comă intercritică, tulburări grave vegetative, febră şi prognostic infaust, dacă nu se intervine terapeutic în timp util. Apare la toate vârstele, întâlnindu-se mai frecvent între 20 şi 60 de ani, cu predominanţă la bărbaţi. Status-ul grand mal constă în succesiunea frecventă a crizelor tonico-clonice generalizate, cu o durată totală medie de 24 – 48 de ore. Crizele se succed cu o frecvenţă de 2 – 6 pe oră, determinând o stare de comă permanentă intercritică. Criza de grand mal în cadrul status-ului nu diferă de accesul singular, decât prin durata mai mare a crizei (în medie de 1 – 3 minute) şi prin creşterea fazei tonice în detrimentul fazei clonice. În cursul evoluţiei status-ului grand mal, faza clonică poate deveni din ce în ce mai scurtă, până la dispariţia completă,

status-ul devenind la un moment dat de tip tonic. În toate cazurile, faza tonică de scurtă durată postictală, care se semnalează la crizele singulare de grand mal, dispare. Tulburările vegetative se instalează treptat, constituind factorul de gravitate, care pune viaţa bolnavului în pericol. Astfel, hipertensiunea arterială, apneea din timpul fazei tonice a convulsiilor, urmată de polipnee, tahicardia şi hipersecreţia traheo-bronşică sunt principalele tulburări vegetative, responsabile de deces. În faza postictală, starea de comă este de diferite profunzimi şi este însoţită de tulburări vegetative variabile. În unele cazuri cu status prelungit, poate să apară o hipotensiune arterială, sau chiar o stare de colaps. Tahicardia din timpul fazei critice se poate prelungi şi în faza intercritică. Se instalează tulburări de ritm cardiac. Secreţia abundentă traheo-bronşică şi salivară produc un sindrom respirator obstructiv relativ, cu apariţia cianozei, iar uneori şi a unui edem pulmonar acut. După încetarea acceselor tonico-clonice, starea de comă persistă un timp variabil, de la 12 până la 24 de ore, fiind „mascată” şi de cantităţile mari de barbiturice administrate. În mod treptat, tulburările vegetative se pot atenua şi bolnavul îşi revine la starea de conştiinţă, trecând printr-o fază confuzională, însoţită de agitaţie. Moartea poate surveni în timpul accesului de G.M., datorită colapsului circulator sau stopului respirator. Alteori decesul survine la câteva zile după ieşirea din status, datorită unor grave tulburări cardiocirculatorii, sau datorită insuficienţei hepatice sau renale. S.R.E. de tip G.M. survine mai des la vechi epileptici, encefalopaţi şi întârziaţi mentali. Status-ul petit mal. Se depistează destul de rar. Survine la copii şi foarte rar la adulţi. Simptomele status-ului petit mal se caracterizează, în primul rând, prin tulburări de conştiinţă de intensitate variabilă. Poate să apară o simplă încetinire a ideaţiei sau o încetinire a execuţiei ordinelor, stări de imobilitate şi imposibilitate a executării oricărui act voluntar sau automat o dezorientare temporo-spaţială, stări de somnolenţă, de obnubilare sau de stupoare până la letargie. Se pot pune în evidenţă tulburări de percepţie, ideaţie, memorie, atenţie, tulburări ale intelectului, ale praxiei şi gnoziei. Status-ul petit mal se mai poate manifesta prin mici mioclonii (palpebrale sau faciale), dar şi prin automatisme mari, chiar (mai rar) prin fugi epileptice, considerate adesea drept automatisme epileptic temporale sau stări crepusculare psihotice. Se pot intercala şi crize convulsive generalizate. Această formă de status epileptic poate dura de la câteva ore, la 3-4 săptămâni, şi apare, de obicei, sub vârsta de 20 de ani. Status-ul P.M. se poate termina printr-o criză de G.M. , amnezia faptelor din timpul status-ului este variabilă, în funcţie de gravitatea tulburărilor de conştiinţă. Măsurile de prim ajutor Se supraveghează în privinţa confuziei post-ictale; se întrerup sau se scad dozele acelor medicamente, care scad pragul convulsivant. Pacientul se plasează în condiţii de protecţie, imobilizat, culcat pe spate, cu capul în poziţie laterală şi de uşoară extensie. Pentru menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, la nevoie, se introduce o canulă, se face aspiraţia secreţiilor şi se asigură asistarea ventilaţiei. Se canulează o venă pentru recoltarea probelor de laborator (necesare diagnosticului etiologic) şi pentru administrarea de urgenţă a medicaţiei. Medicamentele cele mai eficiente pentru oprirea SRE sunt, în ordine descrescândă: a) Diazepamul, administrat pe cale i.v. b) Diazepamul, administrat i.v. lent (5 mg pe minut), în doză de 0,15 – 2,8 mg/kg corp, opreşte SRE în aproximativ 85% din cazuri. Doza totală de diazepam fiind între 30 şi 100 mg/24 ore. c) Hidratul de cloral în soluţie 10 %. , efectul administrării rectale durează 2 – 4 ore. d) Sol. Clorpromazini 2,0 i.m. e) Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m. f) Sol. Tiopentali sau Sol. Hexenali i.v. g) Puncţie lombară

85. Urgența psihiatrică în caz de comportament suicidal la copii Evaluare După stabilirea siguranței, pacientul trebuie evaluat la ideație suicidală. În contrast cu adulții sinugicași, adolescenții sinucigași reprezintă o proporție mai mare din totalul deceselor, ideația suicidară este mai deasă, tentativele suicidare sunt mai dese, tulburările de comportament distructiv cresc riscul și efectul de contaminare este mai puternic comorbiditatea deasă cu alte tulburări psihiatrice, așa ca tulburarea depresivă, de comportament disruptiv, anxietate sau abuz de substanțe. Alții factori de risc includ circumstanțe familiale adverse, așa ca satisfacția joasă a îngrijitorului (celui ce are grijă) de copil cu mediul familial, monitorizarea parentală scăzută și anamneză

parentală de patologii psihiatrice. Trebuie luat în considerație evaluarea mediului de la domiciliu a copilului și a capacității părinților sau îngrijitorului de copil de suport în caz de risc a copilului, în special în timp ce evaluarea se mișcă către punctul determinării localizării (spitalizării). Clinicianul ar trebui să nu uite despre ratele de suicid a adolescenților în timp ce evaluează riscul Intervențiile Clinicianul are nevoie să-și petreacă timpul educând familia și pacientul despre suicid, prevenția suicidului și bolilor mintale. Este important de a asculta atent, de a reflecta înapoi îngrijorările și de a fi siguri că pacientul și părinții sau îngrijitorii acestuia înțeleg pe deplin totul ce clinicianul dorește să transmită. Dacă gestul suicidar a pacientului pare a fi un strigăt după ajutor, el/ea ar putea să nu necesite spitalizare ulterioară ci mai degrabă o urmărire atentă a unui clinician ambulator. Această determinare ar trebui să fie bazată pe cazul individual, resurselor disponibile, dorința familiei de a se angaja în tratament și alte considerații. Pentru un copil care a făcut o tentativă de suicid aparent neletală sau care are ideație suicidară pasivă, explorarea de mai departe a mediului de acasă este esențială în determinarea unde pacientul va fi mai în siguranță. Plasamente alternative pot fi necesare dacă părinții sunt incapabili de a monitoriza adecvat copilul; dacă sunt cunoscuți ca fiind periculoși sau abuzând alcool sau alte substanțe; dacă nu înțeleg pe deplin instrucțiunile pentru externare; sau dacă sunt considerați de copil de a fi stresori suficient de semnificativi ca siguranța lui acasă să nu poată fi garantată. Dacă siguranța pacientului acasă este sub orice formă pusă la îndoială, prima opțiune este de a găsi alt membru al familiei care ar dori și ar fi capabil de a avea grijă de copil temporar. Dacă aceasta nu este posibil, copilul ar trebui să fie internat până când un plasament adecvat poate fi organizat într-un centru de criză rezidențial, cu o agenție de orfelinat sau cu o agenție de servicii sociale similară. În serviciul psihiatric de urgență, din cauză că pacientul foarte puțin probabil va fi văzut încă o dată, în mod tipic nu se inițiază tratament cu antidepresive. Localizarea (dispensarizarea) Reieșind in informația despre pacient din cadrul secției de urgență, clinicianul determină nivelul următor de ajutor. Posibilitățile includ: spitalizare; servicii la nivel de urgență spitalicească (intervenții în criză); programe stepdown (pași inferiori) așa ca program de tratament ambulator, intervenții în criză la domiciliu sau intervenții de management de caz intensiv; îngrijiri ambulatorii standarde sau fără urmărire ulterioară. Altă opțiune este de a contacta serviciile de protecție socială sau alte agenții de servicii sociale

86. Urgența psihiatrică în caz psihoze, agitație or agresiune la copii Evaluarea Pentru copilul sau adolescentul ce prezintă psihoză, agitație sau agresivitate, clinicianul necesită să ia în considerație câteva întrebări. 1. Are pacientul simptome însoțitoare sugestive pentru o tulburare psihiatrică sau o tulburare neurologică medicală? Clinicianul trebuie să încerce să excludă orice cauză posibilă reversibilă ce schimbă statutul psihic (de exemplu, durere, infecție, stare confuză din cauza infecției, convulsii parțiale complexe, stări toxice, sindroame de intoxicare sau abstinență de preparate). 2. Este comportamentul volitiv sau o face pentru beneficiu secundar? 3. Este comportamentul secundar fricii sau anxietății; sau este în anticiparea spitalizării? 4. Care este nivelul cognitiv al pacientului? Unii copii cu tulburări în dezvoltare apar ca fiind agitați când de fapt comportamentul lor este o reflecție a strategiei de liniștire sau o ușoară exacerbare a stereotipurilor de bază. 5. Are pacientul halucinații? Este vital de a lua în considerație diferența dintre halucinațiile adecvate dezvoltării (primare) și halucinațiile în cadrul unei tulburări psihiatrice. cinci factori care ar putea predispune un copil să retrăiască așa-zisele halucinații primare în absența oricărei boli sau tulburări diagnosticabile: I. Vârsta și inteligența limitată sunt factori importanți. Pentru un copil, fantezii pline de dorința de a se îndeplini sunt un mod de gândire obișnuit. Totuși, un copil cu o inteligență medie la vârsta de 3 ani poate de obicei face diferența dintre fantezie și realitate. II. Privare emoțională poate conduce la majorarea gândirii fantastice și posibil a halucinațiilor, ca o modalitate de gratificare ce realitate nu poate să o ofere. III. Accent pe un mod particular de percepție poate fi important. Experiența de viață poate face în așa mod ca să fie dificil de a diferenția dintre percepții auditive aprinse și halucinații auditive la un copil care este parțial surd sau dintre percepții vizuale și halucinații vizuale la un copil a cărui părinte este preocupat de sănătatea ochilor.

IV. Credințele religioase și/sau culturale familiale pot predispune copilul de a retrăi percepții neobișnuite. V. Stări emoționale puternice în caz de stres pot conduce la regresie, halucinații și/sau stări disociative. Halucinațiile primare includ următoarele: • Halucinații hipnagogice (tranzitorii, au loc între somn și trezire, spre trezire) • Imagini eidetice (capacitatea copilului de a vizualiza sau auzi un obiect mult timp după a fost văzut sau auzit; o capacitate ce în mod tipic se pierde cu timpul la pubertate la un copil fără întârzieri în dezvoltare sau anamneză de traumă) • Prietene imaginar (tipic pentru copii de 3-5 ani, și copilul este conștient că acest prieten este o fantezie și nu e real) • Visuri, coșmaruri • Iluzii fiziologice/halucinații izolate (iluzii efemere bazate pe interpretarea greșită a umbrelor, culorilor și mișcărilor) • Halucinoză (un număr de halucinații ce au loc pe parcursul unei perioade de timp dar nu sunt corelate cu vreo cauză cunoscută) Pentru a determina dacă un pacient are o halucinație secundară sugestivă pentru o etiologie psihiatrică sau medicală, clinicianul ar trebui să ia în considerație contextul deplin al prezentării pacientului Tulburările afective primare sau psihotice ar trebui luate în considerație dacă pacientul de asemenea prezintă simptome afective severe, fie depresive sau maniacale; dacă afectul pacientului nu este congruent, aplatizat, tocit sau grandios; sau dacă pacientul are memoria afectată, agitație, neliniște, un ciclu somn-veghe tulburat, sau tulburări a memorie, atenției sau concentrației. Dacă halucinațiile pacientului sunt acompaniate de distorsiuni perceptuale, mișcări automate sau repetitive, pierderi de conștiință parțiale sau perioade de confuzie, sau dacă sunt precedate de aură vizuală, atunci o condiție neurologică primară așa ca epilepsia sau migrenele trebuie să fie luate în considerație. Intervenția Din cauză că siguranța este pe primul plan, clinicianul ar trebui să micșoreze factorul de anturaj. Dacă e posibil, persoane familiare ar trebui să rămână în apropiere, și copilului ar trebui să i se ofere hrană, lichide și activități distractive așa ca jucării, jocuri sau materiale pentru desen. Lucrând cu un pacient limitat cognitiv care este verbal și fizic agresiv, clinicianul ar trebui să încerce să ignore pacientul (de exemplu, să evite contactul vizual, răspunsul verbal și atingerea). Dacă pacientul se apropie de un membru al personalului în timp ce este angajat întrun comportament agresiv sau distrugător, membrul personalului ar trebui să se miște mai departe de pacient pentru a limita interacțiunea. Totuși, membrul personalului trebuie să ia măsuri imediate dacă situația este potențial periculoasă pentru pacient sau oricine altcineva. Dacă pacientul rămâne agitat, clinicianul ar trebui să ia în considerare unul din medicamentele

87. Urgența psihiatrică în caz de abuz la copii Orice comportament, din partea unui adult, care dăunează bunăstării fizice sau psihologice sau dăunează creșterii și dezvoltării unui copil este considerat abuz față de copil. Din cauză că abuzul față de copil are loc tipic în contextul unei crize familiale, clinicianul ar trebui să fie suspicios față de natura urgenței la copil, dar să lucreze greu pentru a stabili raportul cu ambii,copilul și părinții, fără ca să demonstreze la exterior nici o atitudine sau gând preconceput Tipuri de abuz față de copil -Neglijarea copilului. Neglijarea copilului este caracterizată general prin omiteri în îngrijire ce rezultă în vătămări semnificative sau risc de vătămări semnificative. Neglijarea este frecvent definită în termeni de eșec în asigurarea necesităților de bază a copilului, așa ca mâncare, îmbrăcăminte, adăpost, supervizie adecvată sau ajutor medical. Tipic, neglijarea copilului este divizată în trei tipuri: fizică, educațională și neglijare emoțională. -Abuz sexual. Abuzul sexual include ambele, infracțiuni prin atingere (giugiuleală sau contact sexual) și infracțiuni nu prin atingere (expunerea copilului la material pornografic) și poate implica grad diferit de violență și traumă emoțională. Incestul cel mai frecvent are loc într-o relație tată-fiică; ntotuși, incest la mamă-fiu, tată-fiu, și frate-soră de asemenea au loc. Alte rude sau îngrijitori la fel uneori comit abuz sexual. -Abuz fizic. Cu toate că o vătămare rezultată din abuzul fizic nu este accidentală, părintele sau îngrijitorul nu neapărat au avut intenția de a răni copilul. Leziunile ar putea rezulta din disciplină severă, inclusiv chelfăneală vătămătoare sau pedeapsă fizică ce este neadecvată vârstei sau stării copilului. Leziunea poate fi rezultatul unui singur episod sau unor episoade repetate și poate varia în severitate de la semne li vânătăi minore la moarte. -Maltratare psihologică. Maltratare psihologică sau abuz emoțional, este definit ca „un patern repetitiv de comportament al îngrijitorului sau incidente extreme care transmit copilului ideea că sunt buni de nimic, invalizi, neiubiți, nedoriți, pe cale de dispariție sau doar buni ca să îndeplinească necesitățile altuia.” Sunt șase categorii de maltratare psihologică: • Desprețuire (de exemplu, deprecierea, respingere ostilă, ridiculizare) • Terorizare (de exemplu, amenințarea copilului cu violența, plasarea copilului într-o situație recunoscută ca periculoasă)

• Izolarea (de exemplu, închiderea copilului, limitarea neadecvată a libertății de a se mișca a copilului, limitarea interacțiunilor sociale ale copilului) • Exploatarea sau stricarea (de exemplu, modelarea de comportament antisocial așa ca activități criminale, încurajarea prostituție, permiterea abuzului de substanțe) • Negarea sensibilității emoționale (de exemplu, ignorarea încercărilor copilului de a interacționa, eșuarea în exprimarea afecțiunii) • Neglijarea sănătății mintale, medicale sau educației (de exemplu, refuzul de a permite sau eșuarea în oferirea tratamentului pentru probleme serioase de sănătate mintală sau medicală, ignorarea necesității serviciilor pentru nevoi educaționale grave) Un copil ce este suspectat că ar fi victima unui abuz ar trebui să fie examinat atent de un pediatru în secția de urgență medicală pentru depistarea semnelor de abuz. Analiza de laborator, culturi, tampoane și imagistică ar putea fi necesare pentru a fundamenta descoperirile clinice. Intervenția Ca de obicei, în lucrul cu victime potențiale ale abuzului, clinicianul ar trebui să mențină o atitudine profesională, ce pretinde ca să fii sensibil, grijuliu, empatic, obiectiv și orientat pe scop și acțiune. Cazurile de abuz față de copil pot trezi sentimente contratransferențiale puternice în clinician, care poate să simtă mânie față de pretinsul răufăcător și simpatie pentru victimă; totuși, clinicianul trebuie să se rețină de a fi confruntațional sau acuzator și să mențină un sentiment de calmitate și siguranță în cadrul secției de urgență. Clinicianul trebuie să afle de la ambii, atât de la pacient cât și de la părinții sau îngrijitorii pacientului, detaliile presupusului abuz și ulterior să se consulte cu alți membri ai echipei psihosociale, echipei spitalicească de evaluare a copiilor abuzați sau alți supervizori pentru a determina localizare/dispensarizarea adecvată.

88. Urgența psihiatrică în caz de tulburări de alimentație la copii Unele din cele mai frecvente prezentări ale anorexia nervosa în sala de urgență includ amețeală și leșin în pauzele de la școală sau acasă sau convulsii; când părintele sau îngrijitorul este foarte suspicios în privința tulburărilor alimentare după ce observă pacientul că vomită (și poate de asemenea să acuze la patologii gastrointestinale); sau când părintele sau îngrijitorul observă că pacientul limitează periculos consumul necesită spitalizare imediată pentru stabilizare și siguranță (American Psychiatric Association 2006): • Suiciditalitate gravă cu letalitate înaltă sau intenție (care în orice circumstanțe justifică spitalizarea). • Înrăutățirea capacității de a controla voma auto-indusă, creșterea exceselor alimentare, utilizarea diureticilor și utilizarea laxativelor ce pot fi considerate periculoase pentru viață. • Schimbări în greutate corelate cu statut psihic alterat sau schimbat datorită înrăutățirii simptomelor tulburărilor afective, suicidalității sau decompensării psihotice. • Preocuparea de greutate și/sau imaginea corporală, însoțită de refuzul mâncării sau gânduri obsesive despre imaginea corpului sau greutate ce determina necooperanța pacientului cu tratamentul și necesită un cadrul bine structurat pentru reabilitare. Tulburări metabolice, inclusiv hipofosfatemia, hiponatremie, hipokalemie sau hipomagnezemie; creșterea azotului ureic din sânge în contextul funcției renale normale. Tulburări hemodinamice la copii și adolescenți: frecvența cardiacă la nivel de 40-50 bpm; schimbări ortostatice (creșterea frecvenței cardiace >20 bpm sau scădere cu >10–20 mm Hg); tensiunea arterială mai jos de 80/50 mm Hg. Puncte Clinice Cheie • Siguranța temporară este scopul principal în evaluarea urgenței. • Orice intervenție luată în considerație ar trebui să fie adecvată pentru obținerea și menținerea siguranței pacientului.

• Testele de evaluare, procedurile și intervențiile trebuie să fie eficiente, practice și utile pentru stabilirea primatului stărilor medicale versus celor psihiatrice. • Agitație acută ar trebui soluționată inițial prin ajustarea mediului, înaintea utilizării medicației sau fixării fizice. • Intervenții acute în criză necesită ca clinicianul să mențină o atitudine profesională, demonstrând în același timp empatie, ascultare activă și oferirea adecvată a educației și instrucțiunilor. • Managementul psihofarmacologic temporar ar trebui încercat la pacienții cu afectarea controlului comportamentului acut, agitației, agresiunii sau psihozei. • La copii, în special cei ce nu au primit niciodată preparate psihotrope, medicamentele ar trebui utilizate doar dacă sunt necesare, începând cu doze mici. 89. Actualitatea tulburărilor mintale și comportamentale la maturi și adolescenți, datorate utilizării de substanțe psihoactive. Clasificarea și epidemiologia. SP sunt naturale sau sintetice, capabile să inducă: 1.Dependenţă psihologică sau biologică. 2. În general, ele acţionează la nivelul mai multor aparate şi sisteme, cel mai important fiind sistemul motivaţional, unde produc modificări durabile. 3. Toate aceste substanțe induc întro primă instanţă euforie, la care se asociază efecte de tip deprimant, stimulant sau halucinogen. Clasificarea în funcţie de efectele lor asupra sistemului nervos central: 1. Deprimant 2. Stimulant: 3. Halucinogen -opioizi, - cocaina, - phenciclidina, -cannabis, -amfetamine, - MDMA (ecstasy), - benzodiazepine, -cafeina, - LSD, - barbiturice și - nicotina. -mescalina, - substanțe volatile. - psilocybina Clasificarea SP (substanțelor psihoactive) : 1. Аlcool 2. Stupefiante (droguri) 3. Substanțe toxice – substanțe SP, care nu se incadrează în lista stupefiantelor Dupa tipul de actiune: — Сu acțiune sedativă (аlcool, оpiacee, barbiturice, benzodiazepine) — Сu acțiune stimulanta (cocaina, cofeina, аmfetamina, efedrina) — Сu acțiune psihedelică (LSD, canabis, droguri volatile) — Substanțele psihoactive din grupul medicamentelor: - benzodiazepinele - barbiturice - analeptice EPIDEMIOLOGIE: 1, boli mentale si abuzul de substante coexista in mod frecvent ; 2.Abuzul de substante este al doilea factor de risc pentru suicid 1. Multe persoane sunt sub influenta substantelor-cind se sinucid 2. Abuzul de cocaina si metamfetamine, are legatura strinsa cu sinuciderea (perioda de sevraj) Trasatura comuna a tuturor toxicomaniilor se manifesta prin prezența în tabloul lor clinic a 4 sindroame narcomanice majore: Dependență psihică, Dependență fizică ; Schimbarea reactivității organismului la substanța folosită ; Modificarea personalității (pentru unele dependențe)

Etapele formarii dependenței: Consum de SP care se incadreaza in notiunea de sănătate – folosirea epizodică SP social permise în cantități fiziologice ( ex. alcool)

Abuz (utilizare dăunătoare, beție habituală) – folosirea SP fără prezenta sindroamelor de dependență: Componentele abuzului: - Consum SP interzise, - Consum SP are consecințe dăunătoare pentru sănătatea psihică și fizică (conflicte în familie, în societate, la serviciu) - Consumul devine de regulat - Consum doze crescute SP Abuzul– prezinta un risc înalt pentru următoarea etapă in formarea dependentei. Prima etapă se caracterizează prin: 1.1. Sindromul reactivității schimbate: • • • •

Folosirea permanentă a drogurolor Creșterea toleranței Diminuarea raspunsului la consum SP Diminuarea efectului drogului asupra consumatorului

1.2. Aparitia dependenței psihice • •

Formarea atracției psihice (obsesive) pentru starea de ebrietate Confort psihic doar în perioada intoxicației

1.3. Dependență fizică minima (nu este prezenta ca atare) • • • • • • • • •

tulburări astenice cu accentuarea trasaturilor caracteriale, labilitate emoțională, irascibilitate, tulburări de somn, atenție distrată scăderea memoriei (retenției), aceste simptome dispar in timpul intoxicatiei cu SP efect hedonic, confort psihosomatic în timpul intoxicației toxicomanice.

La etapa a doua “sindroamele narcomanice“ ajung la intensitate maxima: 2.1. Sindromul reactivității 2.2.Sindromul dependenței 2.3. Sindromul dependenței modificate psihice fizice: Schimbarea modalitatii de • Atracție psihică Atracție fizică (impulsivă, consum a SP (compulsivă) pentru necontrolabila ) pentru ebrietate • Toleranța este maxima obtinerea starii de • Lipsesc reactiile de ebrietate raspuns la intoxicare cu • Confort psihic numai în SP perioada de intoxicație Forme modificate de ebrietate Tabloul clinic la etapa a doua: Atracție compulsivă către SP . Sindromul de sevraj (dependenta) pronuntat . Toleranța înaltă. Consumul de SP deja este unul permanent, excesele toxicomanice sunt mai frecvente. Schimbarea tabloului clinic al intoxicarii cu SP: euforia și alte trăiri plăcute scad semnificativ . Scopul principal al consumului SP este obtinerea confortului psihosomatic Astenie progresiva in afara consumului. Apar tulburări afective pronunțate și modificarea personalității. Aparitia bolilor somatice cauzate asociată de consumul SP. Etapa a treia se caracterizează prin : 3.2.Sindromul dependenței 3.3. Sindromul dependenței psihice: fizice: • Reactivitatea la consum Atracție obsesivă pronunțată • Atracție fizică compulsivă SP este schimbată din pentru starea de ebrietate pentru starea de ebrietate cauza epuizării • Stare confortabilă doar în pacientului timpul intoxicației •

• •

Scăderea toleranței SP joacă rol de substanță activizanta

Sindrom de sevraj

Tabloul clinic etapa a treia: • • • • •

Scăderea toleranței, Tulburări psihice și somatice grave si ireversibile. Tulburări intelectuale, inclusiv mnestice pronunțate. Pacienții sunt foarte astenizați, prezinta labilitate emotionala inclusiv incontinență afectiva. Folosirea SP nu mai provoaca confort psihocomatic.

90. Conceptul de sinucidere, violentă si alte urgente în psihiatrie. CAUZE: .boli psihice - Schizofrenie - tul de personalitate - stres postraumatic

abuzul de substante - majoritate stau sub influeta substantelor sedativ -hipnotice - alcool -benzodiazepine - cocaina (sevraj) - metamfetamina

dependenta de jocuri

stari patologice

. Stari psihosociale:

Mass-media

durerea cronica - traumatismul cranio -cerebral - cancer - hemodializa - HIV -LES - Insomina, apneea de somn, sunt factori de risc pentru depresia si sinuicidare - tulburari de dispozitia, de la afectiuni asa cum : hipotiroidizm, b. Alzheimer, tumoare cerebrale,

deznadejdea -pierderea placerii de viata - depresia - anxietatea - pierderea membrului din familia,sau unui prieten - pierderea locului de minca sau izolarea sociala -abuzul sexual - saracia

- internetul - jocuri

Epidemiologie: Rata este de 12 persoane la 100.000 într-un an; • • • • • • • • • • • • • •

încearcă să se sinucidă în jur de 250.000 de persoane. 25 la 100.000 de locuitori în țările scandinave a bărbaţi sinuciderile realizate sunt de două ori mai numeroase decât la femei. femeile comit de zece ori mai multe tentative de sinucidere decât bărbaţii bărbaţii folosesc metode violente mai frecvent decât femeile (de ex., arme de foc, şi numedicamente) riscul creşte cu vârsta (bărbaţi după vârsta de 45 de ani; la femei după 65 de ani) după vârsta de 75 de ani, rat sinuciderilor creşte la ambele sexe în prezent creşterea cea mai rapidă a ratei se înregistrează la bărbaţii tineri în vârstă de 15 până la 24 de ani două din fiecare trei sinucideri sunt comise de bărbaţi albi. rata cea mai ridicată apare la protestanţi, iar cea mai scăzută- la catolici, evrei şi musulmani rata este mai mare la persoanele necăsătorite, decât la cele căsătorite; este ridicată la persoanele divorţate; boala medicală sau chirurgicală constituie un factor de risc, în special dacă se asociază cu durere sau dacă este vorba despre o boală cronică sau terminală. 15% dintre bolnavii depresivi se sinucid. 10% suferă de schizofrenie.

• •

tulburarea de personalitate borderline se asociază cu o rată ridicată a comportamentul parasuicidar demenţa, deliriumul, stările de panică cresc riscul

Fazele: 1).Suicidatia

2).Suicidactia

3).Traumatizatia

— faza de incubatie, — de aparitie a ideii de a termina cu totul si de a-si pune capat zilelor.

-

-

Cauzele sunt : — de natura psihopatologica:

-

• • •

procedeelor de realizare

modalitatilor autodistructive.

autodistructive” cand individul adopta decizia infaptuirii suicidului.

— de natura sociala • • •

— natura psihosomatica • • •

Violența reprezintă utilizarea forței și a constrângerii de către un individ, grup, clasă socială în scopul impunerii voinței asupra altora. Tipuri: 1. Violența fizică – utilizarea forței în scopul provocării suferinței fizice; 2.Violența psihică – utilizarea unui limbaj care influențează negativ dezvoltarea personalității unei persoane; 3. Violența verbală - utilizarea unui limbaj vulgar pentru a jigni și provoca o persoană.

Violența in familia: violența verbală

violența psihologică

violența fizică

violența sexuală

violența economică

violența socială

•

impunerea voinței sau a controlului personal, • de tensiune și de suferință psihică • • demonstrativă asupra obiectelor și animalelor,

vătămarea corporală ori a sănătății prin lovire, • • • • • • • • •

•

•

•

brutal, • expresii degradante sau umilitoare;

sexuală,

activității profesionale,

• acte degradante,

•

• de existență primară, cum ar fi hrană, medicamente, obiecte de primă necesitate,

•

persoanei de familie, de comunitate și de prieteni, instituției de învățământ sau a locului de muncă, interzicerea/limitarea realizării profesionale,

• dreptului de a poseda, folosi și dispune de bunurile comune, • asupra bunurilor și resurselor comune,

91. Definiția psihodiagnosticului, tehnicile sale. Clasificarea testelor psihologice.(diagnosticul sufletului

Este una dintre metodele analizei psihologige a cazului şi include astfel de tehnici, precum: • observarea • anamneza (istoria) • conversaţia (discuţiile) • interogarea • teste Testele desemneaza ansamblul experientelor efectuate asupra unui individ supus unor probe in prealabil etalonate pentru a obtine o masura. Scopul folosirii testelor: este obtinerea in timp scurt a unor date informative cuantificabile despre trasaturile psihologice ale subiectului testat.

Clasificarea testelor psihologice: după modul de executare a sarcinii de către subiect: - teste orale - teste scrise (creion – hârtie) - teste de performanţă (cu manipulare de obiecte şi piese sau teste administrate de calculator) după gradul de utilizare a limbajului în rezolvarea sarcinii: - teste verbale (teste de vocabular sau de rafinament verbal) - teste non-verbale (de exemplu completarea unor figuri lacunare) după numărul de persoane care pot fi examinate simultan: - teste individuale - teste colective după timpul de execuţie a sarcinii: - teste cu limită de timp - teste cu timp de lucru nelimitat în funcţie de comportamentele evaluate de itemii lor: - teste cognitive: - teste de aptitudini - teste de succes educaţional - teste afective: - chestionare de personalitate - tehnici proiective - teste obiective de personalitate după modul de stabilire a cotei la test: - teste obiective (cotarea răspunsurilor se face după o regulă prestabilită) - teste subiective (folosite în psihologia clinică şi care permit ca mai mulţi evaluatori să coteze foarte diferit răspunsurile aceleiaşi persoane, testele proiective făcând parte din această categorie) după modul în care se interpretează scorurile testelor: - teste normative (scorul individual se interpretează prin raportare la un etalon) - teste centrate pe criteriu (în care de la început a fost stabilit nivelul acceptat de performanţă, iar rezultatul este exprimat prin “a reuşit” sau “nu a reuşit”) - teste idiografice (presupun completarea aceleiaşi forme a chestionrului în ocazii diferite pentru a vedea evoluţia în timp a scorului) - teste ipsative (presupun interpretarea scorurilor pentru un subiect prin compararea între ele sau prin compunerea scorurilor altor persoane. Un exemplu este testul de interese profesionale în care subiectul trebuie să aleagă afirmaţia care i se portiveşte cel mai mult şi/ sau informaţia care i se potriveşte cel mai puţin) TEHNICI PROIECTIVE • tehnici asociative (Rorschach) • tehnici constructive (Testul aperceptiei tematice) • tehnici de completare (Testul Rosenzweig) • tehnici de ordonare (Testul Szodi) • tehnic expresive (Testul arborelui) Testul Rorschach care fundamentat pe conceptia psihanalitica conteaza pe eliberarea preferintelor, inclinatiilor, dorintelor care desi neconstientizate influenteaza totusi asupra comportamentului. Caracteristica stimului in acest caz este tocmai ambiguitatea consta in a interpreta 10 planse prezentate intr-o anumita ordine si pozitie, imagini simetrice si nedefinite realizate in contrast alb-negru sau color.

Formele trebuie sa fie destul de vagi pentru a propune semnificatii fara importanta anume si a caror solutie variaza in functie de mobilul celui ce rezolva testul. Fiecare raspuns este notat in raport cu trei criterii principale : 1.aprehensiunea 2.determinantul reprezentat de forma petei, culoarea ,textura ,miscarea contururilor In cadrul testului Rorscach mai importante sunt caracteristicile formale decat continutul interpretarilor. Astfel,perceperea amanuntului formei,a detaliului constituie martorul unei activitati intelectuale pozitive iar asocierea formei cu culoarea sugereaza un temperament sociabil .Folosirea spatiilor albe denota ostilitate,incapatanre, perseverenta. Testul T.A.T. - se bazeaza pe faptul ca tot ce vede pacientul intr-o imagine este influentat de antecedentele lui. Testul se bazeaza pe prezentarea a 30 de imagini executate in alb si negru, ambiguë, reprezentand una sau mai multe persoane intr-o situatie incerta. Sarcina subiectului consta pentru plansele prezentate in negru sa inventeze cate o povestire in legatura cu imaginea prezentate, referindu-se atat la antecedentele evenimentului cat si la prezentul scenei,inclusiv finalitatea ei. Acest lucru este redat de subiect in functie de ceea ce gandeste si simte. O plansa alba, pentru care subiectul trebuie sa inventeze atat imaginea cat si povestirea. Se urmareste maximum de spontaneitate din partea subiectilor, iar dimensiunile povestirii trebuie sa aiba in jur de 300 de cuvinte. Testul Rosenzweig Toleranta si modul de reactie la stress-urile zilnice prin situarea individului in fata unor situatii in care satisfacera trebuintelor si aspiratiilor intampina diverse obstacole. Testul este format din 24 de desene ,pune in fata subiectului prin intermediul fiecarei imagini, 2 personaje ,in primele 16 desene un obstacol produce situatia frustranta , iar subiectul trebuie sa raspunda spontan ca si cum el subiectul se va identific a cu persoana frustranta, proiectand asupra ei modul de a simti si a gandi., Raspunsurile se vor raporta la - directia agresiunii - la tipul de reactie.In general bolnavii cronici au tendinte revendicative iar pe baza notei de ostilitate a lor se pot stabili si selectiona cazurile cu indicatii pentru psihoterapie. Testul Szoldi Subiectului ii sunt prezentate o serie de fotografii grupate in 6 serii de cate 8 poze, reprezentand figuri caracteristce unor psihopati, subiectul trebuind sa aleaga din fiecare serie 2 fotografii care-i plac mai mult si 2 care-i displac, alegerea bazandu-se pe simpatie sau antipatie, indicand in cea mai mare masura tendintele sale profunde..Proba se repeta pentru a sonda gradul de stabilitate a alegerii. Se constata ca subiectul alege fotografiile in functie de trebuintele pulsionale, trebuitele nesatisfacute fiid active. Se disting 4 pulsiuni: - p. sexuala - p. paroxistica - p. eului - p. de contact Sarcina examinatorului consta in analiza datelor si sesizarea trebuintelor refulate. Testul arborelui Subiectului i se cere să deseneze un copac oarecare, dar i se interzice să deseneze un brad. Tehnica sesizează stadiile de evoluţie ale personalităţii, dar şi distorsiunile apărute datorită modificărilor distorsionate. Se apreciază că bogăţia şi fineţea ramificaţiilor arată permeabilitatea afectivă, sensibilitate, impresionabilitate, imaginaţie, ca şi înţelegere vie, dar şi pragul senzorio-afectiv coborât, cu un mare potenţial reactiv. Ramurile desenate împletite, cu aspect de reţea, arată introversie, dar şi o personalitate psihastenică, în pendulare obsesională. 92. Dereglări cantitative și calitative ale memoriei (exemplificări clinice). Retardul mintal. QI (aprecierea lui). Tulburarile cantitative ale memoriei: Tulburarile calitative ale memoriei: Hipomnezia– scaderea capacitatii de fixare si Paramneziile (iluziile de memorie) sunt reproducere a informatiei, apare in stari de oboseala, tulburari ale memoriei reprezentate de neurastenie, depresii, sindroame psihoorganice, modificari ale amintirilor, care fie ca nu sunt sindromul postcomotional, stari emotioanle negative. plasate corect in timp, fie sunt amestecate

Amnezia – incapacitatea de fixare si reproducere a informatiilor, poate fi: 1. anterograda – incapacitatea de a fixa si reproduce informatii incepand cu debutul bolii, este specifica sindromului amnestic Korsakoff. Amnezia anterograda se apreciaza in conditiile in care nu exista tulburare de constiinta (atentia si concentratia sunt normale). Teste de verificare: sa retina 4-5 cuvinte, urmand sa le reproduca peste 5 minute, reproducerea discutiei care a avut loc 10 munite in urma, etc.; 2. retrograda - priveste perioada anterioara debutului bolii si se manifesta prin uitarea progresiva a amintirilor de la recent catre trecut, de la complex catre simplu. Se intalneste in demente, unde amnezia este de fapt anteroretrograda. Amnezia retrograda este mai dificil de investigat, intrebarile totusi vor tine seama de nivelul de instruire al pacientului si vor investiga date despre viata personala (in ce an s-a nascut, cand a terminat scoala, in ce an s-a casatorit, cand a efectuat serviciul militar), etc. Antero-retrograda Amnezia de fixatie  nu poate fixa informatia actuala care se intampla la moment Amnezia progresiva  pierderea memoriei treptat (evenimentele curente nu se tin minte, ele se uita ; tezaurul memoriei se distrruge invers de momentul de formare a lor ; vor tine minte evenimentele din trecut si se vor uita cele care se formeaza la moment)  Legea de evolutie inversa a memoriei Hipermnezia – cresterea capacitatii de inregistrare si reproducere a informatiilor, se intalneste in sindroamele maniacale, hipomaniacale si in sindroamele paranoide.

sau fals atribuite. Acestea sunt reprezentate de confabulatii, ecmnezie, fenomene de “jamais-vu”, “déjà vu”. 3. Confabulatiile reprezinta umplerea unui deficit de memorie ci evenimente care sunt verosimile, dar care nu s-au intamplat in perioada respectiva sau nu s-au intamplat niciodata.Ele au un caracter neintentional (pacientul este convins ca relatarile sunt adevarate), prin aceasta deosebindu-se de minciuna (care are caracter intentional). Sunt intalnite in sd. Korsakoff si demente. Pseudoreminescenta sau amnezii false evenimentele reale se inlocuiesc cu cele reale din trecut Ecmnezia – o forma special de confabulatie, in care subiectii se plaseaza si traiesc in trecut, pe care il confunda cu prezentul, se intalnesc in demente  ca si cum ar trai in trecut (bunica se va pregati de nunta, bunelul se va pregati sa se duca la armata) Criptomnezie  se incurca realul trait/intamplat cu cel vazut, auzit, citit Anecforie  nu se tine minte un eveniment si la amintirea asociativa (un cuvant se spune) el isi aduce aminte si incepe sa povesteasca

!!! toate aceste afectiuni se pot intalni concomintent La copii studierea memoriei trebuie legată cu cronologia dezvoltării funcţiilor mnestice. La vârsta de trei luni memoria durează câteva minute, la 12 luni - câteva săptămâni, la 24 luni - câteva luni, la 4 ani - până la un an. în primul an de viaţă memoria are un caracter involuntar, copilul memorând glasul mamei, chipul persoanelor apropiate, aspectul jucăriilor. La vârsta preşcolară (3-6 ani) funcţiile mnestice au un caracter voluntar, copilul prin jocuri este obligat să fixeze, să reţină şi să reproducă anumite aspecte, sarcini, experienţe cerute în anumit timp. Funcţiile de învăţare, educaţie, dezvoltă aspectul voluntar al memoriei, ceea ce conduce la acumularea, reţinerea, sistematizarea, ordonarea şi prelucrarea cunoştinţelor. La vârsta şcolară (7-14 ani) se dezvoltă memoria mecanică, logică care atinge un nivel înalt la vârsta de 25 ani şi se menţine la un nivel satisfăcător până la 50 ani. De la 50 ani memoria scade, mai ales în ce priveşte fixarea şi reproducerea. Dereglările memoriei la copil sunt în genere asemănătoare cu cele semnalate la adult. Dismneziile la copii se caracterizează prin pierderea capacităţii de reproducere fragmentară a evenimentelor anterioare. La vârsta preşcolară pot apărea scăderea capacităţii de memorare a poeziilor, cântecelor, de reproducere a unui text. Repede uită numele persoanelor sau colegi- -53 -lor. La copiii mici este greu de a aprecia dismneziile, deoarece la ei este mai dezvoltată gândirea concretă. Se pot depista în cazul când copilul uită în care dulap şi-a lăsat hainele, cu greu găseşte jucăriile. Confabulaţiile întâlnite la copiii mici au un conţinut fantastic, cu componenţi multipli. Apar la bolnavi cu schizofrenie, parafrenie. I lipomnezia la copii se poate manifesta prin reţinerea cuvintelor şi frazelor citite în stare de nevroză sau de activitate. Hipermnezia poate fi întâlnită la copii cu anumită predilecţie pentru reţinerea cifrelorjimbilor străine. Paramneziile se întâlnesc la acei copii care nu pot distinge realul de fantastic. Există următoarele metode clinico-psihologice de investigare a memoriei: 1. Metoda Verlgge. Se propune pacientului să memoreze 6 cifre (1,6,2,5,4,7), pe care le repetă peste un minut şi iar peste un minut. în mod normal, în primul minut pacientul reproduce cu o cifră mai puţin, în al doilea - cu două mai puţin. Răspunsul se notează 1625.7 sau 16.5.7, prin puncte fiind consemnate pauzele. Dacă pacientul repetă numai trei cifre, înseamnă că sunt prezente dereglări de memorie. 2. Metoda Bernştein. Timp de 30 secunde pacientul priveşte un tabel cu 9 figuri, după care i se arată un tabel cu 25 figuri, printre care şi primele 9 figuri. Rezultatul se

calculează după formula S=n x ( 9+f) , unde S este suma general Sindromul Korsakov Este cunoscut şi ca sindrom amnestic, fiind caracterizat prin am nezie de fixare, anterogradă, retrogradă şi confabulaţii, descris de S.l. Korsakov în anul 1887. La prima vedere bolnavul face impresia de om normal: citeşte ziare, joacă şah, discută, trage concluzii. La o discuţie îndelungată se evidenţiază o amnezie de fixare. Bolnavul nu mai ştie ce a vorbit, se salută de mai multe ori pe zi, uitând că s-a salutat. La amnezia anterogradă, ca urmare a tulburării de fixare, se adaugă şi o pierdere a amintirilor din trecut. Bolnavii sunt dezorientaţi, cu confa bulaţii variabile ca caracter şi conţinut, care umplu golurile memoriei. Confabulaţiile pot avea şi un caracter fantastic. Sindromul Korsakov se întâlneşte la bolnavi cu alcoolism cronic, intoxicaţii, infecţii, traume craniocerebrale, demenţă senilă. RETARD MINTAL Retardarea mentală reprezintă stoparea dezvoltării mentale sau o dezvoltare mentală incompletă, care se caracterizează, în special, prin afectarea capacităţilor cognitive, de vorbire şi sociale. Sexul masculin este mai afectat de această tulburare decât cel feminin, raportul fiind de 1,5 / 1. Etiopatogenie Etiopatogenia retardării mentale este extrem de diversificată, fiind implicaţi numeroşi factori cauzali de natură genetică, lezională şi psihosocială, ce acţionează singuri sau în asociere. S-a observat că retardarea mentală profundă sau severă se datorează unui proces patologic cerebral, în timp ce formele mai uşoare de retard mental se asociază unor factori cultural-familiali reprezentaţi de o zestre ereditară deficitară, unui nivel cultural scăzut şi a carenţelor nutriţionale. A. Cauze prenatale 1. genetice a) anomalii cromozomiale, inclusiv mutaţii la nivelul unei singure gene majore (scleroza tuberoasa, fenilcetonuria, etc) b) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala) 2. 2. alte cauze: infectii prenatale, agenti teratogeni, afectiuni dismetabolice, radiatii, carente alimentare, etc) B. Cauze perinatale (traumatisme la nastere) C. Cauze postnatale (infectii, traumatisme, afectiuni somatice grave, tumori, etc) Retardarea mentală uşoară Retardare mentală Retardare mentală Retardare mentală moderată severă profundă Constituie aproximativ 85% din totalul cazurilor de retardare mentală. Vârsta mentală se situează între 9 şi 12 ani, iar prin eforturi susţinute se poate absolvi chiar şi liceul. Dobândesc limbajul cu o anumită întârziere, dar majoritatea dobândesc capacitatea de a utiliza vorbirea în viaţa cotidiană, de a întreţine conversaţiile şi de a se angaja în interviul clinic. Majoritatea dobândesc o deplină independenţă în îngrijirea de sine (alimentaţie, spălat, îmbrăcat, controlul tranzitului şi defecaţiei) şi în abilităţile practice şi domestice. Pricipalele dificultăţi sunt văzute, de obicei, în

reprezintă 10% din numărul total de cazuri cu retard mental. Vârsta mentală este cuprinsă între 6 – 9 ani, fiind posibilă instruirea până la nivelul clasei a II – a sau a III – a. Gândirea are un caracter concret cu incapacitate de generalizare şi abstractizare, iar capacitatea de memorare de tip mecanic le permite să se orienteze şi să se descurce în mod satisfăcător într-o ambianţă restrânsă. Sfera emoţionalităţii este relativ săracă, totuşi pot să-şi manifeste bucuria, teama, nemulţumirea şi uneori reacţionează

Apare cu o frecvenţă de 3 – 4% din numărul total de cazuri de retardare mentală. Vârsta mentală este corespunzătoare vârstei de 3-6 ani. Limbajul oral este însuşit cu întârziere, vocabularul este limitat la cuvinte uzuale, pronunţia cuvintelor este de cele mai multe ori dislalică şi disartrică. Afectivitatea este labilă putând fi prezente deseori impulsivitate, excitabilitate, manifestări violente. Activitatea motorie voluntară sau involuntară este deficitară, imprecisă, lentă, deprinderile motorii

QI-ul este estimat a fi sub 20, ceea ce înseamnă practic că persoanele afectate sunt sever limitate în capacităţile lor de a înţelege sau de a asculta de cereri sau instrucţiuni. Reprezentă aproximativ 1 – 2% din totalul de cazuri. Vârsta mentală se situează în jurul vârstei de 2 ani. Indivizii nu dispun în mod obişnuit de limbaj, Emoţiile sunt fie absente, fie sunt puternice manifestate într-o manieră auto sau heteroagresivă. Motricitatea este imprecisă, prezintă

activităţile şcolare, şi mulţi au probleme particulare la citit şi scris. Unii sunt capabil de muncă ce necesită abilităţi practice mai degrabă decât intelectuale, incluzând munca manuală necalificativă sau semilificată. Operaţiile gândirii se realizează cu dificultate, abstractizarea este absentă. Nivelul QI pentru retardare mentală uşoară este cuprins între 50-69.

violent dacă nu li se satisfac dorinţele. Unii dintre ei au un fond afectiv dominat de prietenie, în timp ce alţii sunt iritabili, agresivi şi sunt capabili să comită acte antisociale grave. Aceste persoane putând presta activităţi simple constând în operaţii stereotipe în cadrul unor ateliere artizanale sau industriale în regim supravegheat. O parte din ei sunt capabili să înveţe deprinderile bazale pentru citit, scris sau socotit (numărat). Ca adulţi, realizează rareori o viaţă complet independentă. QI este, de obicei, cuprins între 35 şi 49.

se însuşesc cu greutate, numai prin exerciţiu intens. Este asociată frecvent cu tulburări neurologice de tipul paraliziilor de nervi cranieni, hemiplegiilor spastice, sindroamelor de tip piramidal, extrapiramidal, cerebelos. Pot prezenta dismorfii, displazii somatice. De regulă, deprinderile de îngrijire sunt însuşite, pot executa munci simple în familie sau în cămineşcoală necesitând în permanţă supraveghere din partea familiei sau a personalului de îngrijire. QI este, de obicei, cuprins între 20 şi 34.

tremurături, Activitatea este dezordonată, fără scop, constă din mişcări stereotipe şi comportament agresiv ; Nu prezintă instinct de apărare, unele instincte sunt exagerate (de alimentare, sexual), de obicei nu dobândesc control sfincterian. Majoritatea persoanelor din această categorie sunt imobile sau limitate în mod sever în mobilitate. Ele posedă o capacitate redusă sau le lipseşte capacitatea de a se îngriji de propriile nevoi bazale şi necesită constant ajutor şi supraveghere.

Tratament În retardarea mentală necomplicată se urmăreşte : • corectarea reacţiilor emoţionale exagerate şi a instabilităţii psihomotorii cu : benzodiazepine (diazepam) sau neuroleptice sedative (levomepromazin, neuleptil) ; • creşterea randamentului intelectual printr-o medicaţie neurotrofică : piracetam, nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizină. 93. Metode contemporane de tratament în domeniul sănătății mintale - psihofarmacologia, - psihoterapia, - reabilitarea psihosocială, - strategii de optimizare a actului terapeutic. Datorita tratamentului contemporane utilizate in domeniu sanatatii mintale, putem declara ca : —) Depresia poate fi cu succes tratată cu medicamente anti-depresante şi cu ajutorul intervenţiilor psihologice; —)Reabilitarea psiho-socială şi terapia de familie, în combinaţie cu medicaţiile, reduc rata recidivei schizofreniei; —) Intervenţiile complexe de scurtă durată, au demonstrat o reducere considerabila a consumului de alcool; —) Tratamentul pentru dependenţa de droguri este eficient prin reducerea abuzului de droguri . —) Prinicipalele Medicamente Psihofarmacologice utilizate în psihiatrie sunt: 1. Antipsihotice 2. Antidepresive 3. Anxiolitice 3. Hipnotice 4.Cognitive 5. Psihostimulativele —) Psihoterapia

Psihoterapia este definită ca -o acţiune psihologică sistematică, planificată şi intenţionată, - având la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct - şi exercitată de către un psihoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientului. Scopul: a înţelege comportamentul pacientului şi a modifica acest comportament astfel, încât dificultăţile existenţiale ale acestuia să fie înlăturate sau diminuate. —) se bazează pe colaborarea voluntară dintre psihoterapeut şi pacient. —) Ea se asociază uneori cu tratamentul medicamentos şi/sau cu măsuri de asistenţă socială şi pedagogică. 1. Individuală (obiectul intervenţiei este individul), 2. În grup (obiectul intervenţiei este individul inserat într-un grup terapeutic) 3. Sau de grup (obiectul intervenţiei este grupul, spre exemplu, cuplu, familie etc.). FORME: a) Activ-Directive: 1. tehnici de relaxare; 2. sugestia şi hipnoza; 3. abordarea cognitiv-comportamentală; 4. abordarea umanist-existenţial-experienţială; 5. psihoterapia adleriană. b) Holistice, orientate către: 1. abordările dinamice (freudiană, junghiană); 2. abordarea non-directivǎ - Carl Rogers; 3. abordarea abreactivă, Orientari in psihoterapie: 1. Psihanaliza —)se distinge prin faptul că încurajează verbalizarea gândurilor pacienţilor, incluzând asociaţiile libere, fanteziile şi visele din care analistul interpretează natura conflictelor inconştiente care produc simptomele pacienţilor. 2. Psihoterapia cognitiv-comportamentală caută prin diverse metode să identifice şi să modifice cogniţiile maladaptative, credinţele şi comportamentele cu scopul de a influenţa emoţiile negative distructive şi comportamentele disfuncţionale problematice. Indicatii absolute: Atacuri de panic Anxietate generalizată Tulburarea obsesiv-compulsivă Tulburarea hipocondrică și fobiile. 3. Psihoterapia psihodinamică —) se bazeaza pe identificarea conţinutului inconştient al psihismului clientului cu scopul de ameliorare a tensiunii psihice. 4. Psihoterapia existenţială se bazează pe credinţa existenţială că fiinţele umane sunt unice în lume. Această izolare conduce la sentimentul lipsei de sens care poate fi depăşit numai prin crearea valorilor şi înţelesurilor proprii. 5.Psihoterapia umanistă —) Psihoterapia umanistă se ocupă de contextul uman al dezvoltării individului subliniind înţelesul subiectiv, respingând determinismul şi preocupându-se de creşterea pozitivă 6. ’Psihoterapia de scurtă durată —) subliniază centrarea pe o anumită problemă şi intervenţia directă. —) Este bazată pe soluţii şi nu orientată pe problemă. 7. Psihoterapia sistemică se adresează oamenilor în relaţie, respectiv are de-a face cu interacţiunile de grup. Include terapia familială şi consilierea maritală. 8.Psihoterapia transpersonală se adresează clientului în contextul unei înţelegeri spirituale a conştienţei. REABILITAREA: —) Un ansamblu de îngrijiri psihice şi sociale organizate pentru: - ajutorarea pacienţilor cu tulburări mentale cronice, —) cu scopul de : - atingere a unui nivel înalt de funcţionare socială. Include o gama de interventii : 1.Medicale 2.Psihologice 3.Pedagogice 4.Sociale si economice

Scopul reabilitarii:: 1.Imbunatatirea calitatii vietii 2. Imbunatatirea functionalitatii sociale —) Daca vorbim despre medicatie in cadrul reabilitari: - este reducerea simptomelor patologice, reducerea bolii, - Tratamentul se axeaza pe incapacitatile pacientului în urma bolii, —) iar reabilitarea se axeaza pe dezvoltarea punctelor forte și al abilitatilor pacientului. —) In reabilitarea psihosociala sunt stipulate urmatoare sarcini : 1. Interventia medicamentoasa 2.Interventii psihoterapeutice 3. Interventii psihosociale —) metode de interventii psihosociale 1.Psihoeducatia: cunostinte despre boala, sprijin, 2. Training de abilitati cognitive: -aptitudini de viață elementare, -aptitudini de comunicare și sociale, -aptitudini de a face față situațiilor dificile emoțional, -rezolvare de probleme; 3. Training abilitati sociale: -excursii - activitati in grupuri - competitii - activitati sportive, culturale, educationale. 4. Terapia ocupationala: -art-terapie, -biblioterapie, -terapie cu mișcare și dans, -terapie prin muzică, - psiho-desen; 5.Terapia de familie 6.Ergoterapia -munca manuală depusă de bolnav constituie factorul activ al vindecării. 94. Metode de tratament contemporane in domeniul sănătății mintale. Psihofarmacologia. Datorita tratamentului contemporane utilizate in domeniu sanatatii mentale, putem declara ca : —) Depresia poate fi cu succes tratată cu medicamente anti-depresante şi cu ajutorul intervenţiilor psihologice; —)Reabilitarea psiho-socială şi terapia de familie, în combinaţie cu medicaţiile, reduc rata recidivei schizofreniei; —) Intervenţiile complexe de scurtă durată, au demonstrat o reducere considerabila a consumului de alcool; —) Tratamentul pentru dependenţa de droguri este eficient prin reducerea abuzului de droguri . —) Prinicipalele Medicamente Psihofarmacologice utilizate în psihiatrie sunt: 1. Antipsihotice 2. Antidepresive 3. Anxiolitice 3. Hipnotice 4.Cognitive 5. Psihostimulativele 1. Neurolepticele(antipsihotice ) —) Antipsihoticele sunt medicamentele care actioneaza asupra simptomelor psihotice: -delir, halucinatii, agitatie psihomotorie, stupoare,etc - prin actiunea blocanta asupra sistemului neurotransmitator preponderent dopaminic Actiunea antipsihotica include: 1. Efectul sedativ se instaleaza rapid in 15-20 minute : - inhibiția şi reducerea evidentă a stării de excitație psihomotorie, a agitației şi agresivității. 2. Efectul antipsihotic general :

—) reduce fenomenologia din schizofrenia: - actiunea antideliranta - actiunea antihalucinatorie 3. Efectul antianxios combate anxietatea psihotică 4. Efectul antiautistic şi/sau dezinhibitor -) combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie: 5. Efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc.). 6.Efectul antimaniacal, anticonfuzional 7. Efectul extrapiramidal si metabolic. —) Sunt cele mai frecvente reactii adverse după administrarea de neuroleptice. Efectele somatice ale antipsihoticelor 1.caderea tensiunii arteriale. Este tipica pentru antipsihoticele de prima generatie (clorpromazina, levomepromazina) 2.Efectul antiemetic . 3. Actiunea antihistaminica a antipsihoticelor poate fi utilizata in reactiile alergice (clorpromazina) 4.Cresterea apetitului si cresterea greutatii corporale ( acest efect poate fi utilizat in tratamentul anorexiei nervoase (olanzapina) 5. Creste efectul analgeticelor (droperidol este folosit ca anestetic) 6. Influenteaza termoreglarea ( clorpromazina scade febra de etiologie centrala) 7.Efectul metabolic. Se manifesta prin cresterea prolactinei. Aceasta provoaca scaderea libidoului, ginecomastie, amenoree. 8.Efectul muscarinic. Se manifesta prin uscaciunea gurii, retentii urinare. —) Generati I (clasici) 1. Clorpromazina 2. Levomepromazina 3. Flufenazina —) Generatia II 1. sulpirid 2. amisulpirid 3. risperidon 4. clozapina 5. olanzapina Indicația: -în schizofrenie, - tulburări psihotice cronice, - tulburări afective bipolare, - episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburărilor de personalitate —) Efecte adverse : 1. Efecte anticolinergice (uscaciunea mucoaselor, constipatie, retentie urinara, tahicardie) 2. Efecte cognitive: sedare, confuzie, dificultati de concentratia atentiei, dezorientare, tulburari de memorie. 3. Efecte neurologice (tremor, akatizia, rigiditatea musculara) 4. Sdr neuroleptic malign (rigiditatea musculara, tahicardia, hipertermie, tulburari de constiinta) 2. Antidepresive : INDICATIA: —) Depresia majoră; —) Episoadele depresive din tulburarea bipolară. —)Tulburări Depresive -Tulburări Obsesiv-Compulsive - Tulburări de Panică, - Fobia socială. - Tulburarea anxioasă - Tulburări Afective (Distimia; Tulburarea afectivă sezonieră; Depresia postpartum; Tulburarea disforică premenstruală)

- Dereglări de Alimentaţie - Tulburari Psihosomatice - Tulburare de Stres Posttraumatic - Simptome de Sevraj Alcoolic şi Medicamentos (Narcotic) —) Trei clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive: 1. antidepresivele heterociclice (triciclice), 2. agenții serotonin specifici şi 3. alți agenți antidepresivi. Antidepresivele heterociclice: amitriptilina, amoxapina, desipramina, imipramina, Agenții serotonin specifici ISRI ( Inhibitori de recaptare a serotoninei) —) nu au efecte secundare în raport cu sistemul cardiovascular şi, de aceea, sunt utile pentru pacienții cu afecțiuni cardiace - fluoxetin şi sertralin Alti agenti : - NaRI – inhibitor al recaptării de noradrenalină SNRI – inhibitor al recaptării de serotonină şi noradrenalină SARI – inhibitor al recaptării de adrenalină şi serotonină NDRI – inhibitor al recaptării de noradrenalină şi dopamină NaSSA-antagonist al receptorilor α αα α2 adrenergici Efectele adverse ale antidepresivelor 1.Efectele anticolinergice ( uscarea mucoaselor, tulburarea vederii ca rezultat al midriazei şi cicloplegiei,creşterea tensiunii intraoculare,hipertermie,constipație,) 2. Efecte asupra sistemului nervos: Somnolența letargia, oboseala şi starea de slăbiciune, agitație,anxietate, îngrijorare, insomnie. 3. Simptomele extrapiramidale (un tremor, rigiditatea, akatisia, distonia, 4. Efecte cardiovasculare ( hipotensiunea posturală. 5. Efecte hematologice( agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie, leucopenie şi purpură. 6.Efecte hepatice 7. Manifestările alergice au inclus ( erupțiile şi eritemul, urticaria, pruritul ) 3. PsihostimulativeleEste o metoda de tratament aplicata in afectiunile psihiatrice rezistente la terapia medicamentoasa, precum cazurile severe de depresie, tulburarea bipolara, ideatiile suicidale si schizofrenia. 4. Timostabilizatoare —) proprietatea de a stabiliza dispoziția, -Litiul şi sărurile de litiu; -valproat; - carbamazepină; - lamotrigină; - gabapentin; EFECTE ADVERSE: litiu: —) oboseală musculară, fatigabilitate, disartrie, vedere încețoşată, vertij; —) tremor fin al extremităților, —) hiperglicemie, —) anemie, —) amețeli Carbamazepina: - ataxie,

-vedere încețoşată, -diplopie, -cefalee, -tremor, -greață, - febră; efecte hematologice Medicamente Anxiolitice Indicaţii: - Stări de Anxietate - Insomnie - Sindrom de Sevraj - Stări Depresive - Epilepsie - Convulsii Cel mai des se utilizeaza clasa benzodiazepinelor —) se împart în dependenta cu actiune : -ultrascurtă, - scurtă, -intermediară şi - lungă. Clasificarea : Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid; Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam; Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam; Antidepresive: alprazolam (Xanax); Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta); Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea şi acțiune antimaniacală. —) Administrarea repetată şi prelungită a benzodiazepinelor poate conduce fenomenul de dependență. 5. Medicamente Hipnotice (inductoare de somn) Gen I : barbituratice Gen II : nitrazepam Gen III: zolpidem, zopiclon 6. Medicamente procognitive - rivastigmine - donepezil - galantamine

95. Metodele hipno-sugestive de psihoterapie. Hipnoza, trainingul autogen, metode de relaxare. Hipnoza - Hipnoza este o stare intermediară între starea de veghe şi cea de somn, mai exact, stare prin care trecem în fiecare seară înainte de a adormi şi care nu durează decît cîteva clipe. —)Este cu mult mai uşor să hipnotizezi un pacient care vrea să doarmă. - De aceea, prima şedinţă e de dorit să fie efectuată după amiază sau în orele serii. 1. Este important ca pacientul să se aşeze comod sau să se culce pe canapea, în poziţia în care el de obicei adoarme. 2. Este necesară liniştea, lipsa luminii puternice şi a frigului. 3. Pentru introducerea în hipnoză se folosesc: - excitanţi vizuali slabi, rugând ca pacienţii să privească , fără ca să clipească din ochi la un obiect care luceşte (o bilă de sticlă, ciocănaşul); - excitanţi auditivi slabi- sunetul metronomului sau slabi excitanţi tactili, atunic când medicul trece uşor cu mâinile de-a lungul corpului pacientului TEHNICA 1. În primul rând se explică caracterul reversibil al simptomelor. 2. Ulterior se explică în ce constă această metodă curativă şi că pacientul poate auzi vocea medicului.

PROBELE PENTRU SUGESTIE Cu eprubetele; cu mâinile în lacăt; cu mâinile pe ceafa,̆ etc. METODA VERBALĂ In această metodă intonati̧ a este importantă. Se poate utiliza următoarea formulă: 1. Închideţi ochii dvs 2. Nu vă gândiţi la nimic altceva 3. Nu încercaţi să opriţi apropierea somnului 4. Somnul va veni singur de la sine 5. Respiraţi liniştit 6. Eu voi socoti, şi de fiecare dată somnolenţa va creşte - 1,2,3. 7. Respiraţia este liniştită 8. Relaxare completă 9. Odihnă completă- 4,5,6,7 10. Vocea mea vă linişteşte şi vă adoarme din ce în ce mai tare 8,9,10 11. Sunteţi copleşit de o somnolenţă irezistibilă. Doriţi să dormiţi mai tare şi mai tare-11,12 12. Dormiţi adânc, cât mai profund. Şi aşa până la 20,30 sau 40 13. După care urmează sugestia în raport —) Dacă lăsăm pacientul în această stare şi nu întreţinem cu el raportul verbal, atunci în curând somnul hipnotic trece în cel obişnuit. Antrenamentul autogen. —) Reprezintă o metodă psihoterapeutică de relaxare. —) Este utilizată în scopul creşterii capacităţii vitale. —_ constă în practicarea, pe fondul relaxării musculare cât mai profunde, obţinute pe baza anumitor poziţii cheie, a unor exerciţii eşalonate pe două cicluri (inferior şi superior). —) Durata fiecărui exerciţiu variază între 5- 30 min şedinţa, 15 zile în mediu pentru fiecare exerciţiu, 3-6-12 luni de antrenament. Ciclul inferior. Ex.I. Obţinerea stării de calm prin autosugestie, referitor la senzaţie de greutate. —) Repetă în minte fără nici o încordare formula- mâna dreaptă e grea- 6 ori. —) Eu sunt absolut calm- 1 dată. După prima săptămână senzaţiile de greutate se difuzează la ambele mâini, picioare, şi în sfârşit pe tot corpul. Ex.II. Obţinerea senzaţiei de căldură. —) Corpul este greu 1-2 ori. —) Eu sunt absolut calm- 1 dată. —) Mâna dreaptă e caldă- 5 ori. —) Apoi mâinile, corpul. Ex.III. Obţinerea bătăilor regulate ale inimii. —) Initi̧ al se obţin senzaţiile de greutate, căldură, calm. —) Ulterior se repetă în minte de 5-6 ori formula „Inima bate liniştit şi puternic". Ex. IV. Reglarea respiraţiei. —) Repetarea primelor III. —) Apoi se repetă în minte de 5-6 ori formula- „Respiraţia este liniştită". Ex. V. Acţiune asupra organelor cavităţii abdomnale. . —) Repetarea primelor IV. —) Apoi se repetă în minte de 5-6 ori formula- „Plexul este cald, degajă căldură". Metode de relaxare: Jacobson —) presupune tensionarea și apoi relaxarea câte unei grupe musculare în parte. Pentru fiecare grupă musculară, tensionezi timp de 5 secunde și apoi relaxezi instantaneu Tălpi. Ridică degetele de la picioare cât poți de mult. Ține încordat câteva secunde apoi relaxează.

Gambe. Trage degetele de la picioare și talpa spre tine, încordând gambele. Ține încordat câteva secunde, apoi detensionează. Coapse. Tensionează coapsele apăsând genunchii unul de celălalt ca și cum ai ține o monedă între ei. Lasă moneda să cadă după câteva secunde și simte relaxarea din coapse. Fund. Ridică bazinul, trăgându-l în față. Simte cum se tensionează mușchii feselor. După câteva secunde, lasă bazinul să revină la loc și simte relaxarea. Palme și antebrațe. Strânge pumnul tare și adu-l înspre interior de la încheietură. Simte tensiunea din pumni și antebrațe, apoi lasă moale. Brațe. Flexează brațele din cot și încordează bicepșii. Tensionează-i câteva secunde. Lasă brațele să cadă relaxate și observă diferența. Abdomen. Încordează abdomenul, ”sugând” burta. După câteva secunde, detensionează. Spate. Tensionează spatele trăgând de umeri în spate încercând să faci omoplații să se atingă. După câteva secunde, lasă umerii și spatele detensionate. Piept. Tensionează mușchii pieptului trăgând aer în piept și ține câteva secunde, apoi lasă aerul să iasă, lăsând mușchii pieptului să se detensioneze. Umeri. Ridică umerii pentru a-ți atinge urechile, iar după câteva secunde lasă umerii jos, detensionați. Gât. Lasă capul ușor pe spate și privește spre tavan. După câteva secunde, adu capul în poziție normală și simte cum se relaxează mușchii gâtului. Gură. Deschide gura larg și simte tensiunea din maxilar. Închide gura și relaxează maxilarul. Când maxilarul este relaxat, buzele sunt întredeschise. Apasă cu vârful limbii în cerul gurii. Simte tensiunea în partea din spate a gurii. Relaxează limba. Presează buzele una de alta și strânge-le sub formă de O. Relaxează-ți buzele. Ochi. Strânge pleoapele cât poți de tare. Relaxează pleoapele. Frunte. Ridică sprâncenele cât poți de sus. Simte tensiunea frunții. Lasă sprâncenele să cadă. Simte relaxarea frunții. Apoi încruntă-te, strângând sprâncenele spre baza nasului. Apoi lasă fruntea să se relaxeze. —) Yoga —) Tehnici de relaxare prin respiratie —) Tehnici de relaxare prin exercitii si pozitii fizice - posturile yoga —) Ascultarea sunetelor naturii

96. Personalitatea, factorii formativi. Stadiile de dezvoltare al personalității: oral, anal, a genitalității infantile și de latență, a pubertății și adolescenței, stadiul tinereții adulte, vârstei adulte și maturității. Personalitatea – ansamblu de trăsături morale și intelectuale, de însușiri și aptitudini sau defecte care caraterizează modul propriu de a fi al unei persoane; —) Conceptia lui Freud : Psihologia medicală poate fi reprezentată pe etapele de vîrstă: • etapa orală - de la 0 la 1.5 ani.  activită ţile sunt centrate asupra gurii (mîncarea, muşcatul şi strigatul).  încep să compare cine este şi cine nu este mama lor  simt anxietate, curiozitate şi frică în prezenţa persoanelor stră ine (frecvenţă maximă în jurul vîrstei de 8 luni).  este dependent de coerenţa de experienţe oferite de îngrijitor.  Timp de cîteva luni, o mare parte din sine el nu recunoaşte ca “sine” (o mînă poate fi strînsă de alta sau pusă în gură ).  Frustrarea cauzată de activitate orală  : (Abraham) dezvoltă o tendinţă de a suge un deget, apoi înclinaţia la fumat, la mestecarea gumei. Dereglari psihotice

etapa pubertăţii şi adolescenţei, 12-19 ani  devine conştient de identitatea sa personală .  Se dezvoltă identitatea de grup (semeni).  transformare rapidă şi maturitate sexuală.  Prezenţa unei frecvenţe relative de comportament aberant, chiar antisocial: vagabondajul, impulsuri de cleptomanie, atentate la suicid, reacţii isterice, anxietate şi sindrome fobice, ală turi de anorexie mentală .  Pubertatea este primul nivel de referinţă de conştientizarea a propriului corp.  Adolescenţii sunt conştienţi de statutul lor social, şi de relaţiile cu sexul opus.  sunt în că utarea unui nou “Eu”. Daca schimbarile sunt respinse • etapa tinereţii mature - 20-34 de ani.  are relaţii intime cu un alt individ (prietenie,

• etapa anală - 1.5 - 3 ani  individul îşi controlează sfincterul, muşchii, mişcă rilestare de autonomie. Faza timpurie-locomoţie verticală  Mama este folosit ca o “bază de refugiu” anxietatea de separare.  Copilul este conştient de separare fizică , care diminuează  dispoziţie de încîntare.  Este foarte important modul în care copilul este apreciat de că tre adulţi şi pă rinţi. Tuburari de personalitate • etapa falică - 3 - 7 ani  Se dobîndeşte iniţiativă prin alegerea scopurilor şi perseverenţă .  Se deplasarea atenţiei de la percepţia fizică la acumularea prestigiului şi puterii.  Copilul vrea să fie aplaudat.  Urmează posesia sau deţinerea obiectelor.  Copilul descoperă că tată l poate prezinta un obstacol în dragostea sa faţă de femeie, apare “complexul lui Oedip” la bă ieţi şi la fete “ complexul lui Electra“.  vrea să se că să torească cu pă rintele de sex opus şi în acelaşi timp să evite pă rintele de acelaşi sex.  dorinţa de a imita lumea adulţilor şi rivalitatea între fraţi. Adultii vor fi mereu in concurenta cu toate persoanele de acelasi sex, si vor fi mereu in cautarea reusitei pentru a depasi parinte ede acelasi sex (se intimpla atunci cind mama spune ca tata tau e curvari  el il identific pe tata ca dusman si are concurenta cu el pt mama, nu reuseste sa se identifice cu tata)

luptă , schimb intelectual cu un profesor, uniune sexuală ).  Capacitatea de intimitate este caracteristică pentru această etapă (dacă nu este atinsă , depistă m sentimentul singură tă ţii). • etapa adulţilor – vîrsta de 34-44 de ani.  vîrsta productivită ţii, creativită ţii şi generaliză rilor (individul devine pă rinte, cu responsabilită ţile altcuiva) (în caz contrar depistă m semne de stagnare) • etapa maturităţii – vîrsta de la 45  integrarea sinelui (dacă această stadie este atinsă , există disperare).  vîrsta deţinerii unor “achiziţii negative”: pierderi economice sau prejudicii irevocabile, pierderi ale pă rinţilor şi a prietenilor, uneori schimbarea profesiei şi a casei.  devine introspectiv, mai filantrop, deseori se simte singur sau preferă distracţiile, viaţa rurală. mai critică pentru femei, în cazul că rora schimbă rile psihologice survin mai rapid şi în mod asincron. Menopauza este timpul apariţiei psihozelor maniacale, depresiei şi a diverselor forme a deziluziilor cronice

• etapa latenţei sexualităţii infantile - 8 - 11 ani  adaptare la lumea instrumentelor  permite depă şirea sentimentelor de inferioritate este concentrat asupra construirii, creă rii, realiză rii.  este capabil să preia punctul de vedere al altcuiva.  este capabil de a conserva numerele, lungimea, greutatea şi volumul.  sunt mai capabili să înveţe, să funcţioneze independent  din punct de vedere social, să dezvolte relaţii de prietenie. Impulsurile sexuale sunt canalizate în mai multe scopuri sociale acceptabile (şcoală şi sport).  Superego-ul constituie una dintre cele trei structuri ale minţii responsabile pentru dezvoltarea etică şi morală, inclusiv conştiinţa. Refuleaza sexualitatea si se concentreaza pe studii ?si copilul ramine la etapa falica -- > stari fobice care sunt o oglindire a relatiei intre parinti

97 Principiile de clasificare ale bolilor psihice. Clasificarea clinico - nosologică a bolilor psihice (Kraepelin). Criteriile de clasificare O.M.S. (CIM10). Criteriile de clasificare ale Asociației Americane de Psihiatrie (DSM - V). —) Clasificarea clinico - nosologică a bolilor psihice (Kraepelin). —) Criteriile de clasificare O.M.S. (CIM10).

—) Criteriile de clasificare ale Asociației Americane de Psihiatrie (DSM - V). Entități fundamentale: 1. Psihoze; 2. Nevroze; 3. Psihopatii. —) E. Kraepelin (1980) şi se prezintă astfel: 1. Psihoze endogene (schizofrenia, boala bipolară). 2. Psihopatiile, nevrozele si̧ reacţiile. 3. Narcomaniile. 4. Bolile psihice ale vвrstelor extreme la copii: tulburările psihice reactive, tulburările psihice legate de anomalii. 5. Tulburările psihice legate de constituţie. 6. Tulburări psihice pe fon somatic. DSM - IV a apărut оn anul 1980 şi include cinci puncte importante: Axa I. Tulburări clinice, incluzând tulburări mentale, precum și tulburările de dezvoltare și învățare; Axa II. Tulburări de înțelegere și ale personalității, precum și dizabilitatea intelectuala; Axa III. Stări patologice somatice care pot influența manifestările psihopatologice; Axa IV. Factori psihosociali și de mediu care contribuie la apariția tulburărilor psihice; Axa V. Evaluarea globală a funcțiilor psihice. Clasificarea internationalaCIM 10: F00-F09-tulburari psihice cu substart organic sau simptomatic F10-19-tulburari de consum a substantelor psihoactive F20-29-tulb.mintale,schisofrenie, tulb,schozotipale,stari delirante. F30-39-tulb.afective ,de dispozitie F40-49-Tulb.nevrotice,stersul si tulb.somatoforme F50-59-comportamnt.anormale si tulb.corporali F60-69-tulb.de personalitate F70-79-retardul mental F80-89-tulb.de dezvoltare psihica F90-98-tulb.de comportament si affective cu debut in copilarie sau adolescent F99-tulb.psihice neclasificate

98. Psihologia medicală - scop, obiective. Psihologia medicală este ştiinţa care studiază mecanismele psihologice implicate în starea de sănătate şi boală. Psihologia medicală are două componente fundamentale. Prima componentă se referă la: 1. investigarea mecanismelor psihologice implicate în: -promovarea şi optimizarea sănătăţii; 2. prevenirea patologiei. A doua componentă se referă la: 1. investigarea mecanismelor psihologice implicate în patologie. Doua sarcini de baza: 1. de a participa la formularea diagnosticului 2. De a participa prin intermediul metodelor proprii la actul psihoterapeutic. Subiectul de studiu:Psihologia bolnavului Obiectivele: 1. Personalitatea umană; psihicul uman; 2. relaţiile bolnavului cu ambianţa: - cu familia, - cu rudele apropiate; - relaţiile bolnavului cu colegii de serviciu (dacă munceşte undeva); 3. reacţiile subiectului faţa de :

—) diferite situaţii (cunoscute sau care sunt noi pentru el); —) în faţa diferitor persoane (cunoscute sau pe care le întâlneşte pentru prima dată); 4. relaţia medic – pacient; - relaţiile bolnavului cu personalul medico- sanitar; 5. adaptarea individului în familie,in şcoală, în profesie, în societate; 6. aspecte speciale privind psihopatologia copilăriei, adolescenţei,senescenţei; 7. reacţia psihică a bolnavului faţă de agresiunea somatică, de agresiunea psihică.

99. Psihopatologia generală - tulburările psihomotorii și de voliție. —) Tulburări ale activității motorii 1. Hipoactivitatea - scăderea activității motorii, - se asociază cu încetinirea proceselor cognitive, —) în depresii, sdr psihoorganice 2. Inhibiția psihomotorie - scăderea extremă a activității motorii, până la stupoare 3. Stupoare - hipertonus muscular generalizat cu flexibilitate ceroasă * pozitia incomoda dar pacientul sta un timp indelungat 4. Hiperactivitatea - creșterea activității motorii - (sd. Maniacal) 5. Agitația psihomotorie - activitate crescută, - dezorganizată, - cu lipsă de scop 6.Manierisme - gesturi bizare, ciudate 7. Ecomimia - repetarea expresiei faciale a interlocutorului 8.Ecopraxia - repetarea gesturilor interlocutorului 9. Negativism – lipsă de răspuns sau efectuarea acțiunii contrare la o anumită solicitare. Catalepsia: - imobilitate completă = inhibitie psiho-motorie + hipertonie musculară Aceasta se manifestă : - prin atacuri, - prin ințepenirea bruscă a mușchilor, - și încetarea unor funcții cerebrale. - pare a fi mort, - dar acesta poate auzi, - el fiind parțial conștient. —) epilepsie Catatonia este un sindrom psihomotor, al mai multor boli mintale, printre care se pot menționa: - schizofrenia, - tulburarea bipolară, - depresia clinică și altele, —) caracterizat printr-o stare de fixare a corpului în anumite poziții, —) conduită stereotipă și stupoare mintală. —) sdr grupează o serie de fenomene psihomotorii: - catalepsia - flexibilitate ceroasă - parakinezii, stereotipii - la care se adaugă negativismul şi sugestibilitatea ca şi o serie de tulburări neurovegetative (—)Catalepsie - o definiție care se referă exclusiv la zona cu motor, și catatonia obicei asociată cu tulburări mintale endogene. Tulburări de voinţă (disbuliile) Tulburări cantitative: Tulburări calitative:

Hiperbulia – constă în exagerarea forţei voliţionale. - Apare în toxicomanii unde există o hiperbulie care are un caracter unidirecţional şi electiv spre procurarea toxicului. - Această hiperbulie evoluează pe un fond general hipobulic. Hipobulia – scăderea forţei voliţionale până la dispariţia ei (abulie). - se caracterizeaza prin scăderea capacităţii de a acţiona. - se intilneste in stări nevrotice, toxicomani, oligofreii, demenţe.

Disbulia – este caracterizată prin dificultatea de a trece la o acţiune sau de a sfârşi o acţiune începută. - Apare în neurastenie, debutul schizofreniei. Parabulia – constă într-o insuficienţă voliţională, determinată de anumite dorinţe, pulsiuni sau acte paralele parazite. Impulsivitatea – este o insuficienţă a voinţei pasive, frenatorii —) care are ca rezultat comportamentul impusiv determinat de dezechilibrul dintre tendinţa impulsivă şi controlul voluntar

Abulia – lipsa de iniţiativă şi incapacitatea de a acţiona. - Apare în catatonie, în depresii profunde a) abulia motorie; b) abulia intelectuala; c) abulia constitutionala; d) abulii sistematizate

100. Psihopatologia generală - tulburările de memorie și intelect. Tulburarile cantitative ale memoriei: Hipomnezia– scaderea capacitatii de fixare si reproducere a informatiei, apare in stari de oboseala, neurastenie, depresii, sindroame psihoorganice, sindromul postcomotional, stari emotioanle negative. Amnezia – incapacitatea de fixare si reproducere a informatiilor, poate fi: 1. anterograda – incapacitatea de a fixa si reproduce informatii incepand cu debutul bolii, este specifica sindromului amnestic Korsakoff. Amnezia anterograda se apreciaza in conditiile in care nu exista tulburare de constiinta (atentia si concentratia sunt normale). Teste de verificare: sa retina 4-5 cuvinte, urmand sa le reproduca peste 5 minute, reproducerea discutiei care a avut loc 10 munite in urma, etc.; 2. retrograda - priveste perioada anterioara debutului bolii si se manifesta prin uitarea progresiva a amintirilor de la recent catre trecut, de la complex catre simplu. Se intalneste in demente, unde amnezia este de fapt anteroretrograda. Amnezia retrograda este mai dificil de investigat, intrebarile totusi vor tine seama de nivelul de instruire al pacientului si vor investiga date despre viata personala (in ce an s-a nascut, cand a terminat scoala, in ce an s-a casatorit, cand a efectuat serviciul militar), etc. Antero-retrograda Amnezia de fixatie  nu poate fixa informatia actuala care se intampla la moment Amnezia progresiva  pierderea memoriei treptat (evenimentele curente nu se tin minte, ele se uita ; tezaurul memoriei se distrruge invers de momentul de formare a lor ; vor tine minte evenimentele din trecut si se vor uita cele care se formeaza la moment)  Legea de evolutie inversa a memoriei

Tulburarile calitative ale memoriei: Paramneziile (iluziile de memorie) sunt tulburari ale memoriei reprezentate de modificari ale amintirilor, care fie ca nu sunt plasate corect in timp, fie sunt amestecate sau fals atribuite. Acestea sunt reprezentate de confabulatii, ecmnezie, fenomene de “jamais-vu”, “déjà vu”. 3. Confabulatiile reprezinta umplerea unui deficit de memorie ci evenimente care sunt verosimile, dar care nu s-au intamplat in perioada respectiva sau nu s-au intamplat niciodata.Ele au un caracter neintentional (pacientul este convins ca relatarile sunt adevarate), prin aceasta deosebindu-se de minciuna (care are caracter intentional). Sunt intalnite in sd. Korsakoff si demente. Pseudoreminescenta sau amnezii false evenimentele reale se inlocuiesc cu cele reale din trecut Ecmnezia – o forma special de confabulatie, in care subiectii se plaseaza si traiesc in trecut, pe care il confunda cu prezentul, se intalnesc in demente  ca si cum ar trai in trecut (bunica se va pregati de nunta, bunelul se va pregati sa se duca la armata) Criptomnezie  se incurca realul trait/intamplat cu cel vazut, auzit, citit Anecforie  nu se tine minte un eveniment si la amintirea asociativa (un cuvant se spune) el isi aduce aminte si incepe sa

Hipermnezia – cresterea capacitatii de inregistrare si reproducere a informatiilor, se intalneste in sindroamele maniacale, hipomaniacale si in sindroamele paranoide.

povesteasca

!!! toate aceste afectiuni se pot intalni concomintent La copii studierea memoriei trebuie legată cu cronologia dezvoltării funcţiilor mnestice. La vârsta de trei luni memoria durează câteva minute, la 12 luni - câteva săptămâni, la 24 luni - câteva luni, la 4 ani - până la un an. în primul an de viaţă memoria are un caracter involuntar, copilul memorând glasul mamei, chipul persoanelor apropiate, aspectul jucăriilor. La vârsta preşcolară (3-6 ani) funcţiile mnestice au un caracter voluntar, copilul prin jocuri este obligat să fixeze, să reţină şi să reproducă anumite aspecte, sarcini, experienţe cerute în anumit timp. Funcţiile de învăţare, educaţie, dezvoltă aspectul voluntar al memoriei, ceea ce conduce la acumularea, reţinerea, sistematizarea, ordonarea şi prelucrarea cunoştinţelor. La vârsta şcolară (7-14 ani) se dezvoltă memoria mecanică, logică care atinge un nivel înalt la vârsta de 25 ani şi se menţine la un nivel satisfăcător până la 50 ani. De la 50 ani memoria scade, mai ales în ce priveşte fixarea şi reproducerea. Dereglările memoriei la copil sunt în genere asemănătoare cu cele semnalate la adult. Dismneziile la copii se caracterizează prin pierderea capacităţii de reproducere fragmentară a evenimentelor anterioare. La vârsta preşcolară pot apărea scăderea capacităţii de memorare a poeziilor, cântecelor, de reproducere a unui text. Repede uită numele persoanelor sau colegi- -53 -lor. La copiii mici este greu de a aprecia dismneziile, deoarece la ei este mai dezvoltată gândirea concretă. Se pot depista în cazul când copilul uită în care dulap şi-a lăsat hainele, cu greu găseşte jucăriile. Confabulaţiile întâlnite la copiii mici au un conţinut fantastic, cu componenţi multipli. Apar la bolnavi cu schizofrenie, parafrenie. I lipomnezia la copii se poate manifesta prin reţinerea cuvintelor şi frazelor citite în stare de nevroză sau de activitate. Hipermnezia poate fi întâlnită la copii cu anumită predilecţie pentru reţinerea cifrelorjimbilor străine. Paramneziile se întâlnesc la acei copii care nu pot distinge realul de fantastic. Există următoarele metode clinico-psihologice de investigare a memoriei: 1. Metoda Verlgge. Se propune pacientului să memoreze 6 cifre (1,6,2,5,4,7), pe care le repetă peste un minut şi iar peste un minut. în mod normal, în primul minut pacientul reproduce cu o cifră mai puţin, în al doilea - cu două mai puţin. Răspunsul se notează 1625.7 sau 16.5.7, prin puncte fiind consemnate pauzele. Dacă pacientul repetă numai trei cifre, înseamnă că sunt prezente dereglări de memorie. 2. Metoda Bernştein. Timp de 30 secunde pacientul priveşte un tabel cu 9 figuri, după care i se arată un tabel cu 25 figuri, printre care şi primele 9 figuri. Rezultatul se calculează după formula S=n x ( 9+f) , unde S este suma general Sindromul Korsakov Este cunoscut şi ca sindrom amnestic, fiind caracterizat prin am nezie de fixare, anterogradă, retrogradă şi confabulaţii, descris de S.l. Korsakov în anul 1887. La prima vedere bolnavul face impresia de om normal: citeşte ziare, joacă şah, discută, trage concluzii. La o discuţie îndelungată se evidenţiază o amnezie de fixare. Bolnavul nu mai ştie ce a vorbit, se salută de mai multe ori pe zi, uitând că s-a salutat. La amnezia anterogradă, ca urmare a tulburării de fixare, se adaugă şi o pierdere a amintirilor din trecut. Bolnavii sunt dezorientaţi, cu confa bulaţii variabile ca caracter şi conţinut, care umplu golurile memoriei. Confabulaţiile pot avea şi un caracter fantastic. Sindromul Korsakov se întâlneşte la bolnavi cu alcoolism cronic, intoxicaţii, infecţii, traume craniocerebrale, demenţă senilă. Retardarea mentală reprezintă oprirea dezvoltării mentale sau o dezvoltare mentală incompletă care se caracterizează în special prin afectarea facultăților care contribuie la nivelul global de inteligență, adică a capacităților cognitive, de vorbire, motorii și sociale. Retardarea mentala usoara: —) Retardarea poate apărea cu sau fără orice altă tulburare mentală sau somatică. Interval aproximativ de IQ de la 50 pana la 69 - la adulți, vârsta mentală de la 9 la sub 12 ani. Faza preșcolară (0-5 ani) 1. Dezvoltarea generală este mai lentă decât a celor de aceeași vârstă. 2. Problemele de dezvoltare nu pot fi ușor identificate până când copilul începe școala primară. Faza școlară (6-15 ani): 1.Poate folosi abilități simple de învățare (ex. abilități de citit, scris, aritmetice). 2. Poate achiziționa abilități pre-vocaționale.

Adolescență și perioada de adult (după 16 ani) 1. Se poate integra în comunitate, cu sprijin. 2. Cu sprijin, poate fi angajat în munci ușoare și poate duce o viață socială în comunitate. Retardare mentală moderată —) IQ‐ul este de obicei cuprins între 35 și 49. Faza preșcolară (0-5 ani) 1. Dezvoltarea generală este în mod evident mai lentă decât a copiilor de aceeași vârstă. 2. Poate achiziționa abilități de comunicare de bază și activități de autoîngrijire. Faza școlară (6-15 ani): 1. Poate învăța unele activități practice pentru activitățile cotidiene. 2. Poate trăi relativ independent în mediul familial și cu sprijin corespunzător. Adolescență și perioada de adult (după 16 ani) 1. Poate învăța să execute sarcini ușoare într-un mediu de lucru special conceput. Retardare mentală severa —) QI 20-34: —) la adult vârsta mintală de 3-6 ani; —) Majoritatea persoanelor din această categorie suferă de un grad marcat de afectare motorie sau alte deficite asociate, —) indicând prezența lezării sau nedezvoltării sistemului nervos central într‐un grad clinic semnificativ. Retardare mentală profunda IQ‐ul sub 20. Faza preșcolară (0-5 ani) 1. Discrepanță semnificativă în dezvoltarea generală, comparativ cu copiii de aceeași vârstă. 2.Unii copii pot avea dizabilități fizice. 3. Abilități limitate de comunicare și de răspuns la stimuli.. Faza școlară (6-15 ani): 1.Dezvoltare întârziată în abilitățile motorii. 2.Poate învăța tehnici limitate de comunicare și sarcini simple de autoîngrijire. Adolescență și perioada de adult (după 16 ani) 1.Posedă abilități simple de comunicare. 2. Poate face activități simple de autoîngrijire cu sprijin special. Tratament In retardarea mentala necomplicata se urmareste: 1. Corectarea reactiilor emotionale exagerate si a instabilitatii paihomotorii cu: - benzodiazepine (diazepam) - sau neuroleptice sedative (levomepromazin,neuleptil); 2. Cresterea randamentului intelectual printr‐o medicatie neurotrofica: piracetam, nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizina.

101. Psihopatologia generală - tulburările de conștiență, atenție și voliție. Constientă. Constiinta este o functie complexa de integrare, in care sunt antrenate toate laturile vietii psihice: perceptia, gandirea, emotiile, atentia, volitia. Criteriile de apreciere a claritatii constiintei: 1. Gradul de orientare in timp si spatiu; 2. Posibilitatea de a realiza u contact cu bolnavul; 3. Comportamentul pacientului in timpul convorbirii; 4. Starea proceselor de gandire mai ales cea abstracta; Tulburarile de constiinta pot fi cantitative si calitative. Tulburarile de constiinta cantitative: - obtuzia; - obnubilarea; - sopor; - coma. - obtuzia;  pacient somnoolent, vorbeste greu, rs greu la intrebari, pauze mari intre raspunsuri, vocea monotona (stari subfebrile, oboseala cronica) - obnubilarea;  miscari lente si dezordonate

- sopor;  tulburare mai grava a constiintei, apare amnezia, pacientul pierde o parte din memorie, dezorientare temporo-spatiala, raspunde slab la stimulii externni - coma. Tulburarile de constiinta calitative  Deliriu, delirium (se intalneste in psihozele toxice, somatogene, infectioase) - (dezorientare in timp, spatiu, este orientat in propria persoana, abundenta de halucinatii vizuale, cu caracter polimorf, fuguri, fiare, animale, insecte, etc. Bolnavii anxiosi, agitati, perplexi. Sunt prezente iluziile, pareidoliile, se deregleaza procesele asociative. forme:  abortiv – clinica delirului redusa, apare anxietatea, frica, insomniile, iluzii;  profesional – constiinta este mai confuza, apar iluzii, halucinatii, pacientii agitati, indeplinind actiunile profesionale; stare grava, intoxicatie foarte serioasa  va repeta unele miscari profesioanle  musitant – dereglare profunda a constiintei cu excitatie sau agitatie in limita patului.  stare grava, intoxicatie foarte serioasa  delir bolmojitor (permanent vb ceva neclar, manifestari care se aseamana cu unele amintiri, amente) Delirium clasic : amnezie anterograde; durata unui delir  cateva zile (incepe cu insomnie, fenomen iluzoriu, labilitate emotionala pronuntata, anxietate, delirium propriu zis prin halucinatii vizuale cu caracter de micropsie si zoopsie si figuri si persoane intr-o versiune mai mica) ; subiectul este corect orientat in propriaa peroana si dezorientat in timp si spatiu  in alcoolism cronic, stari de intoxicate, dependente droguri  SUBIETUL – agitat, alerga, ascunde, ataca animalele, se vor salva de ele Oneiroidul (se intalneste in schizofrenie, psihoze somatogene, infectioase, organice) –stare in care totul se petrece ca in vis (tulburare somniforma), evenimentele se succed ca la cinema, halucinatii scenice, haotice. Sunt cunoscute varianta expansiva, depresiva si mixta, in dpendenta de fondalul afectiv. Patologii – schizofrenie,  SUBIECTUL – fascinati de ceea ce vad, inlemniti Amentia  epuizarea definitiva a organismului + dezorganizare sisteme de organe (se intalneste in schizofrenie, psihoze organice, somatogene, infectioase, toxice) – dereglare profunda a constiintei, cu dezorientare totala in timp, spatiu si propria persoana. Pacientii detasati de realitate, agitati, vorbirea incoerenta, “salata de cuvinte”, contureaza halucinatii, iluzii, etc. + amnezia totala a tuturor evenimentelor care s-au petrecut PATOLOGII : psihoze infectioase, schizofrenie hipertoxica, patologii psihiatrice in formele cronice Starea crepusculara (se intalneste in epilepsie, psihoze organice), se declanseaza brusc, tulburare profunda a constiintei, insotita de automatism motor, halucinatii vizuale, auditive, iluzii, idei delirante de urmarire, influenta, etc. Dureaza de la cateva minute, pana la cateva zile, la iesire din stare – amnezie totala. Forme:  automatismul ambulator – comportament automat de actiuni de deplasare,  somnabulismul – in timpul noptii umbla prin odaie, iese din casa, ca ulterior sa nu-si reaminteasca nimic,  fugile si transele automatism ambulator cu o durata de 2-3 minute,  absenta – automatism ambulator cu o durata de 2-3 secunde. Trans epileptic  scapa oprirea, incurca ruta pe care o ia  DECONECTAREA CONSTIINTEI Atentie. Atenţia este un proces psihic complex de orientare şi concentrare a capacităţii psihice asupra unui grup limitat de obiecte şi fenomene cu scopul de a asigura condiţiile de claritate pe câmpul perceptiv. în dezvoltarea atenţiei are loc procesul de selectivitate şi orientare. -Selectivitatea reprezintă caracteristica principală a procesului de atenţie: când citim cu atenţie o carte, deşi stimulii din ambianţă continuă să acţioneze, noi nu sesizăm prezenţa lor. -Orientarea este activitatea psihică a subiectului atent. Ea este permanent îndreptată fie către sursa de stimulare, sau un stimul concret, fie către o categorie de stimuli, sau un anumit stimul, a căror acţiune este aşteptată în viitorul apropiat. Selectivitatea şi orientarea sunt complementare. Orientarea crează condiţia organizării, direcţionării psihice către un anumit stimul. Selectivitatea asigură extragerea, relevarea elementelor care vor determina răspunsul operant. Deosebim două faze ale atenţiei: pregătitoare şi operantă.

Atenţia pregătitoare presupune orientarea minimală şi pregătirea de percepere a stimulilor vizuali. în atenţia operantă predomină atenţia selectivă din cursul actului de percepţie şi gândire. Se delimitează trei variante ale atenţiei: involuntară, voluntară şi postvoluntară. --Atenţia involuntară este o formă simplă, când obiectele sunt percepute fără efort de voinţă conştientizat şi apare sub influenţa factorilor externi şi interni. Apariţia atenţiei involuntare poate fi determinată de următorii factori externi: zgomot puternic, lumină intensă, o noutate.-- Atenţia voluntară este esenţială pentru activitate, în toate momentele ei şi poate modula orientarea, concentrarea şi stabilitatea. Ea este favorizată de respectarea unor condiţii: stabilirea clară a scopului; a momentelor activităţii, care trebuie să aibă o intensitate, care cere încordarea atenţiei. Atenţia voluntară se menţine cu efort, consum de energie, şi timp limitat. --Atenţia postvoluntară nu necesită eforturi de voinţă, ci descinde din atenţia voluntară prin anumite sisteme deja pregătite, care pot asigura realizarea unor scopuri subiective sau obiective. Prin automatizarea atenţiei voluntare şi transformarea într-un sistem de deprinderi de a fi atent se constituie atenţia postvoluntară. Calităţile favorabile ale atenţiei sunt: volumul, mobilitatea, dispersarea  Volumul atenţiei se caracterizează prin cuprinderea concomitentă a mai multor obiecte Stabilitatea atenţiei se referă la persistenţă, la durata de timp pe parcursul căreia atenţia se menţine asupra unui obiect, fenomen, acţiune. Concentrarea atenţiei este caracterizată prin capacitatea de menţinere a atenţiei timp îndelungat asupra unei activităţi. Nivelul concentrării atenţiei condiţionează eficienţa percepţiei, gândirii, memoriei, activităţilor practice Distributivitatea atenţiei. Este demonstrat faptul că atenţia nu poate fi concentrată simultan asupra a două activităţi separate, nu pot exista două structuri funcţionale capabile de a fi atente ia două lucruri în acelaşi timp şi de a executa două lucruri în acelaşi timp.  Mobilitatea atenţiei reprezintă o caracteristică individuală. Mobilitatea necesită o reorganizare temporospaţială a proceselor nervoase, deoarece atenţia nu poate fi permutată în scurt timp de la o activitate la alta, fiind necesară o intercalare rapidă a unei faze de excitaţie.  Dispersarea atenţiei. Atenţia este permanent sustrasă de un excitant străin sau de altul. Dereglările de atenţie (disprosexiile) pot fi globale, cu tulburarea atenţiei involuntare, voluntare sau postvoluntare, sau parţiale. Clinic se observă următoarele forme ale dereglărilor de atenţie: hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia. Hipoprosexia. Bolnavii se plâng că nu se pot concentra, că a scăzut memoria. In timpul convorbirii se observă scăderea atenţiei. Bolnavii nu pot urmări atent tema discuţiei; întrebările trebuie repetate de mai multe ori. Hipoprosexia apare la bolnavi cu nevroze, oligofrenie, traume cranio-cerebrale, ateroscleroză, schizofrenie. Hiperprosexia se manifestă prin sporirea atenţiei. Bolnavii sunt invadaţi de tot ce se petrece în jurul lor, în schimb nu se pot concentra asupra unei teme, nu pot duce firul gândirii pe o anumită temă până la sfârşit. Această formă de dereglare a atenţiei se observă la bolnavi cu o psihoză maniaco-depresivă. In starea maniacală atenţia la bolnavi este dispersată, nu este stabilă, trece de la un obiect Ia altul. în starea depresivă se observă hiperprosexia, când sunt prezente ideile delirante de autoacuzare. La bolnavi cu idei hipocondrice, hiperprosexia este concentrată asupra stărilor de sănătate, iar la bolnavi cu stări delirante asupra acestei idei. Aprosexia este o stare gravă de tulburare a atenţiei, cu un caracter global. Bolnavii nu se pot concentra asupra unui obiect sau acţiuni. Se întâlneşte la bolnavi cu demenţe organice, oligofrenii, stări confuzionale grave. La copii atenţia începe să se dezvolte în a doua lună de viaţă, iar la 4 luni copilul se poate orienta şi concentra. Până la vârsta de un an copilul manifestă atenţie pentru activităţi concrete şi senzoriale. Prin relaţii se dezvoltă mijloacele de comunicare: mimica, pantomimica, limbajul, inclusiv şi atenţia, care la această etapa de dezvoltare a copilului este spontană, involuntară şi puţin persistentă. în a doua etapă a vieţii (3-12 ani) se organizează volumul, concentrarea şi atenţia voluntară. Capacitatea de mobilizare a atenţiei este predominant conturată la vârsta de 12-14 ani, când se pot distinge şi tulburări ale atenţiei. Dereglările atenţiei la copii se observă în stările astenice, anxioase, intoxicaţii, depresii, apatie când apare un dezinteres faţă de ambianţă, copilul nefiind interesat de ceea ce se petrece înjur. Deseori dereglările de atenţie sunt consecinţa unui sindrom de instabilitate psihomotorie. Drept urmare apare un deficit de concentrare a atenţiei însoţit de impulsivitate, uneori de hiperactivitate. Acest sindrom se întâlneşte mai des la vârsta de 3-12 ani, depistat la vârsta şcolară şi adolescenţă graţie pedagogilor. Metodele de investigare a atenţiei 1) Metoda cu tahistoscopul permite aprecierea volumului şi intensităţii atenţiei. Examinatorul prezintă pacientului un număr de figuri într-un timp limitat, după care îl întreabă ce a văzut. 2) Metoda E. Kraepelin. Pacientul este rugat să numere de la 100 înapoi din 3 în 3, din 7 în 7, din 13 în 13. De asemenea, bolnavii pot fi rugaţi să enumere în ordine inversă zilele săptămânii sau lunile anului. 3) Metoda Bourdon. Pacientului i se propune un text în care sunt şterse anumite litere. Rezultatul poate fi calculat după formula: a = (s-n):(t+m), unde: s - numărul de litere care au fost şterse, n - numărul de litere nu drept şterse, m numărul greşelilor comise. Voliție. Voinţa reprezintă o activitate psihică prin care se realizează un scop (act voluntar) conştient următoarele faze:

1. Formularea scopului. La acţiunea unui anumit stimul are loc activarea unei trebuinţe, în legătură cu care se declanşează o tendinţă. Această tendinţă este trăită ca o dorinţă, care în planul conştiinţei devine motiv. Poziţia subiectului nu este definită numai de un scop, ci de un sistem de scopuri cu valoare parţială; prin ele se planifică şi se organizează strategia şi tactica condiţiilor în vederea realizări motivului. 2. Lupta motivelor - odată apărut motivul nu are un destin uşor; în drumul spre realizare el se confruntă cu alte motive potenţiale sau active. Când scopul este unic sau când scopurile au o ierarhizare unitară, această luptă a motivelor poate fi tranşată spontan. în situaţii mai complicate sau mai puţin evidente, lupta motivelor constituie arena de pe care se vor contura direcţiile ulterioare ale voinţei, în funcţie de scopul şi de motivul dominant. 3. Adoptarea hotărârii - hotărârea nu constă numai în sancţionarea scopului, ci şi în pregătirea căilor de realizare a acestuia. Marcând debutul efortului volutiv, hotărârea are aspect de debut care constă în definirea scopului şi pregătirea acţiunii. 4. Executarea acţiunii. Trecerea la acţiune implică efortul volitiv. Probabil în această etapă predomină aspectul cantitativ al procesului volitional. Cele mai importante dereglări de voinţă sunt: hiperbulia, hipobulia, abulia, parabulia, disbulia, impulsivitatea, raptus anxios. Hiperbulia. Se manifestă prin capacităţi volitive exagerate. Bolnavii uşor trec de la o acţiune la alta. Se întâlneşte în stările paranoide. Hipobulia. Se caracterizează prin scăderea forţei volitive, a capacităţii de a acţiona. Se întâlneşte în stările nevrotice, la psihopaţi, toxicomani, în traumatismul cerebral, oligofrenie, demenţă. Abulia. Bolnavii dau dovadă de lipsa de iniţiativă şi de incapacitatea de a acţiona. Apare la bolnavi cu schizofrenie, oligofrenie, depresii, demenţă. Disabulia este o formă a dereglării de voinţă caracterizată prin dificultatea de a trece de la o acţiune la alta sau de a duce la bun sfârşit o acţiune. Apare în neurastenie, în debutul schizofreniei. Parabulia - incapacitatea de a duce la capăt o acţiune începută. Se întâlneşte la bolnavi cu schizofrenie. Impulsivitatea - lipsa de frână şi comportament impulsiv, ca urmare a conflictului dintre tendinţa impulsivă şi controlul voluntar. Este caracteristic stărilor psihopatice. Raptus anxios - este prezent în stări delirante, maniacale („manie coleroasă") şi raptus melancolic, când apare o stare de furie, în timpul căreia bolnavul loveşte şi chiar ucide. Aceste stări apar la bolnavi cu schizofrenie, epilepsie, stări nevrotice. Dereglările volitive descrise mai sus se întâlnesc la copii de 12-14 ani.

102. Psihopatologia generală- tulburările de gândire. Sunt prezentate de tulburari ale ritmului si fluxului (tulburari cantitative), cat si tuburari de continut (tulburari calitative). Tulburarile de ritm a gandirii: Fuga de idei – trecerea rapida de la o idee la alta, se intalneste in intoxicatia acuta cu substante psihoactive, sd. Maniacal; Slabirea asociatiilor – se manifesta prin lipsa legaturii logice dintre ideile expuse care, in anumite cazuri, conduce la incoerenta ideoverbala, considerata un criteriu diagnostic pentruschizofrenie; Gandirea vaga – ideile exprimate sunt neclare, tangentiale la subiect, se intalneste in schizofrenie; Lentoarea ideativa – scaderea ritmului ideoverbal, exprimata clinic prin vorbire lenta (bradilalie) si cresterea latentei intre intrebare si raspuns, se intalneste in depresie, boli organice cerebrale, stari confuzionale; Saracirea continutului ideoverbal – ideile exprimate sunt putine, stereotipe, lipsite de imaginatie, concrete, se intalnesc in schizofrenie, depresii, demente, retardare mentala; Neologismele – cuvinte noi inventate de pacient, care au o semnificatie strict personala, se intalnesc in schizofrenie; Verbigeratia – repetarea automata, stereotipa a unor cuvinte sau fraze, se intalneste in schizofrenie; Salata de cuvinte – combinatia ilogica si incoerenta a cuvintelor, se intalneste in schizofreniile cu evolutie severa si in demente; Ecolalia – repetarea cuvintelor interlocutorului, se

Tulburarile de continut ale gandirii 1. Ideile Obsesive; 2. Ideile Prevalentiale; 3. Ideile Delirante. Ideile obsesive – idei care domina constiinta individului, sunt repetate si persistente, percepute ca anormale da catre subiect, care este deranjat de prezenta lor, incercand sa le indeparteze, dar nu reuseste. Apar in tulburarea obsesivcompulsiva, in depresii, uneori in schizofrenii, la debut. Obsesiile pot fi: idei, imagini, amintiri si indoieli privind efectuarea unor actiuni. Continutul ideilor obsesive deseori este in dezacord cu educatia si convingerea subiectului (de ex: apar idei obscene, obsesive, in timpul rugaciunii la o persoana care este foarte decenta). Imaginatiile si amintirile obsesive sunt reprezentari mentale persistente si repetitive, deranjante si imposibil de inlaturat, ale unor evenimente neplacute din viata subiectului.Indoielile obsesive sunt tot obsesii ideative, reprezentate de indoiala ca subiectul nu a efectuat o actiune de obicei necesara (de exemplu, daca a incuiat usa sau a scos fierul din priza). Desi pacientul realizeaza absurditatea indoielii si desi este constient de faptul ca a realizat actiunea respectiva, el este totusi dominat de acesta se repeta obsedant nevoia de a o verifica (ritualuri de verificare). Ritualurile sau compulsiunile – sunt acte repetitive care, odata efectuate scad anxietatea in legatura cu obsesia. Ideile prevalentiale – idei care se impun constiintei individului, desi sunt irationale. Acestea au intensitate predeliranta, in sensul in care pacientul accepta intr-o oarecare masura contraargumentarea rationala. Sunt mai des intalnite la personalitatile paranoide si in depresiile psihotice. Ideile delirante – idei, convingeri false, care nu pot fi testate si demonstrate de

intalneste in catatonie, demente; Perseverarea – raspunsul care a fost dat primei intrebari se mentine si la urmatoarele intrebari, se intalneste mai mult in demente;

realitate si asupra carora subiectul nu are o apreciere critica. Acesta nu accepta contraargumentarea logica si isi modifica comportamentul in functie de continutul acestora. Ideile delirante, impreuna cu halucinatiile, creeaza distorsiunea realitatii.In functie de tematica deliranta. Ele au fost clasificate in idei delirante de tip expansiv si idei delirante de tip depresiv. Idei delirante de tip expansiv: - Idei delirante de grandoare (convingerea pacientului ca dispune de calitati si puteri speciale, bogatii nemasurate, frumusete exceptionala); - Idei delirante de inventie (convingerea pacientului ca este autorul unei inventii speciale, prezinta schite sau machete puerile); - Idei delirante de filiatie (convingerea pacientului ca este descendentul unei persoane sau unei familii celebre); - Idei delirante de reforma (convingerea pacientului ca este creatorul unei lumi perfecte care traieste dupa conceptele promovate de el); - Idei delirante mistice (convingerea pacientului ca este un mesager divin, ca este un inger, etc.); - Idei delirante erotomanice (convingerea pacientului ca este iubit de o persoana cu o situatie sociala superioara sau de o clebritate). Idei delirante de tip depresiv: - Idei delirante de persecutie (convingerea ferma a pacientul ca sunt persecutati de catre persoane cunoscute sau necunoscute care vor sa le faca rau); - Idei delirante de urmarire (convingerea ca toate actiunile lor sunt urmarite fie direct de catre persoane ostile, fie prin aparate speciale); - Idei delirante de otravire (convingerea ca alimentele sunt otravite, se asociaza cu halucinatiile si iluziile olfactive si gustative); - Idei delirante de referinta (se manifesta prin ideea ca atitudinile, comportamentul celorlalti oameni se refera la el); - Idei delirante de negare a existentei unor organe sau a functionarii acestora; - Idei delirante de prejudiciu (ideea deliranta ca este furat, prejudicat); - Idei delirante de vinovatie (apare in depresie); - Idei delirante hipocondriace (ideea deliranta ca sufera de o boala severa sau de un defect fizic). Ideile delirante de persecutie, de urmarire si de otravire sunt componente ale sindromului paranoid. Asociate sau nu cu halucinatiile auditive, ele apar in schizofrenia paranoida si in tulburarile paranoide. Alte tipuri de idei delirante: - Idei delirante de control al gandirii (se manifesta prin convingerea bolnavului bolnavului ca gandurile lui sunt controlate sau impuse de persoane straine, ca nu ii apartin); - Idei delirante de furt sau extragere a gandirii (subiectul are convingerea ca ideile lui sunt furate, estrase din interiorul mintii si facute publice, cunoscute de ceilalti); - Idei delirante de transformare sau posesiune (convingerea deliranta ca au fost transformati in alte persoane, fiinte sau uenori obiecte). Ideile delirante pot fi: 1. Sistematizate si 2. Nesistematizate 1. Idei delirante sistematizate – au o singura tema (maxim doua), pe care subiectul incearca sa le sustina si sa le argumenteze, aceste teme delirante sunt constante in timp; 2. Idei delirante nesistematizate se manifesta prin prezenta mai multor teme delirante, tipuri de idei sau fragmente de idei, a caror prezentare este dezordonata si lipsita de argumentatie, sunt prezente in schizofrenie. Sindrom paranoial – delir sistematizat interpretativ, cu un caracter monotematic, cu lipsa halucinatiilor, ex.: delir de gelozie sau de reforma (tendinta de interpretare a faptelor reale prin prisma unor judecati subiective). Comportamentul bolnavului in principiu este corect, insa atitudinea fata de cei din jur depinde de atitudinea lor fata de convingerile delirante. Se intalneste in psihopatiile paranoice, schizofrenie, psihozele reactive. Sindrom paranoid – delir sistematizat de urmarire, relatie, influenta, persecutie, cu caracter politematic si halucinatii auditive “pseudohalucinatii”. Caracteristic schizofreniei paranoide, poate aparea in psihozele presenile, senile. Sindrom parafrenic – delir sistematizat, cu o simptomatologie polimorfa, o combinare a ideilor delirante de persecutie, influenta cu delir de grandoare. De obicei evalueaza pe un fond afectiv relativ crescut. Sindrom Kandinski-Clerambault – automatism asociativ, senzitiv si psihomotor, insotit de pseudohalucinatii si delir de influenta.

103. Sindroame psihopatologice: Sindroamele delirant, oneiroid, amentiv. Exemplificări clinice. Sindromul delirant Exprimă scene halucinatorii vizuale trăite ca o realitate de acte comportamentale proiectate întrun scenariu halucinator. Delirul are loc cu o dezorientare profundă în spaţiu, cu păstrarea orientării în personalitate. Dispoziţia şi trăirile pot fi anxioase, însoţite de agitaţie sau euforie. în cazul agravării unor halucinaţii vizuale terifiante, zoopsie, apare opoziţie cu fugă, iritaţie psihomotorie pronunţată, agresivă. în cazuri mai grave la bolnavi pot apărea delir profesional cu halucinaţii scenice ce par să reproducă activitatea profesională, delir musitant cu agitaţie dezordonată, mişcări ale capului, tremor şi bolboroseală incidente. Sindromul delirant se întâlneşte la bolnavi cu psihoze alcoolice, infecţioase, presenile, somatogene. Sindromul oniroid Este descris de mulţi autori ca o stare de somn cu manifestări confuzionale şi halucinaţii fantastice. Stările oneiroide par să se petreacă în vis. în tabloul clinic domină halucinaţiile vizuale. Ele sunt caleidoscopice, bolnavul trăind scenele halucinante vizuale ca o realitate. în funcţie de conţinutul trăirilor, bolnavii pot fi anxioşi. în cazul halucinaţiilor vizuale zooscopice pot să o ia la fugă, îngroziţi de moarte, cer ajutor. Starea halucinatorie poate slăbi în timpul zilei, iar noaptea intensitatea fenomenelor productive creşte şi odată cu ele şi agitaţia psihomotorie. După A.V. Snejnevski, sindromul oneiroid se deosebeşte de cel delirant prin faptul că în primul caz scenele fantastice se desfăşoară ca şi visele, în lumea internă(subiectivă) a bolnavului, iar în stările delirante scenele halucinatorii survin în spaţiul real. Sindromul oneiroid se întâlneşte la bolnavi cu schizofrenie, psihoze infecţioase, toxice. Sindromul amentiv sindromul amentiv prezintă o dereglare de conştiinţă de diferit grad. Apar halucinaţii, iluzii predominant vizuale, gândire incoerentă, vorbirea se reduce la silabe, sunete nearticulate, gemete sau scrâşnit de dinţi. Tabloul clinic include: delir de relaţie, influenţă. Se observă o excitaţie haotică cu mişcări neregulate, cu grimase, ţipete. După trecerea sindromului amentiv rămân careva amintiri, mai des o amnezie completă. Sindromul amentiv se întâlneşte -psihoze infecţioase, somatogene, toxice, organice, schizofrenie.

104. Sindroame psihopatologice: Sindroamele disforic, abstinent, catatonic. Exemplificări clinice. Sindromul disforic Prezintă o stare afectivă în care predomină astenia, tristeţea, irascibilitatea, nemulţumirea, anxietatea, indispoziţia. Conştiinţa este de obicei clară. Bolnavii sunt încordaţi, explozivi, agresivi, uneori cu idei de autoacuzare şi sinucidere. Sindromul disforic apare la bolnavii cu epilepsie, traume cranio-cerebrale, psihopatii. Sindromul abstinent Reprezintă o stare de îmbolnăvire la alcoolici, narcomani. Nefolosirea alcoolului sau a drogurilor conduce la astenie, nervozitate, indispoziţie, vomă, diaree, dereglări de somn cu coşmaruri, tremor al mâinilor, capului, febră însoţită de o transpiraţie puternică şi sete. Bolnavii se plâng de cefalee, dureri de cord, palpitaţii. In unele cazuri apar stări disforice, depresive cu tendinţă de sinucidere. Stările grave pot fi determinate de dereglări psihotice. Sindromul catatonic Este un complex de simptome în care predomină tulburările activităţii motorii. Apare sub formă de achinezie sau stupoare catatonică. Simptomele principale ale acestui sindrom sunt: negativismul, stereotipurile, catalepsia, fenomenele de imitaţie patologică, ecolalie, ecopraxie. Excitaţia catatonică se caracterizează ca un comportament bizar şi absurd, neadecvat. Mimica poate prezent grimase, paramimii, stereotipuri, uneori cu râs nemotivat. Pot apărea şi tendinţe agresive. Stupoarea catatonică se exprimă prin păstrarea timp îndelungat a unei imobilizări corporale, în poziţii bizare, în picioare cu o mână ridicată, sau culcat cu capul ridicat (pernă de aer), cu o hipertonie musculară. Se întâlneşte la bolnavi cu schizofrenie, psihoze infecţioase ((febra tifoidă, gripă, septicemie), tumori şi traumatismul craniocerebral.

105. Sindroamele astenic, obsesiv – fobic, hipocondric. Exemplificări clinice. Sindromul astenic Este una dintre cele mai răspândite dereglări ale psihicului, întâlnită în mai multe boli. Se caracterizează prin apariţia unei slăbiciuni fizice şi intelectuale, cu scăderea capacităţii de fixare a atenţiei, labilitate emoţională, dereglări ale somnului şi vegetative. Astenia fizică şi psihică se manifestă ca o stare permanentă de oboseală chiar în absenţa oricărui efort sau imediat după începutul muncii fizice şi intelectuale. Capacitatea de muncă este scăzută, bolnavii sunt adinamici, incapabili de a face ceva. Pacientul nu are răbdare, nu poate aştepta în rând, nu poate sta liniştit şi calm mai mult timp în acelaşi loc, se plictiseşte şi se enervează, nu-şi poate stăpâni emoţiile.

Dispoziţia e labilă. Apare hiperestezia din cauza iritării la lumină şi zgomot. Instabilitatea emoţională este însoţită de cefalee „dureri în cască". Atenţia este scăzută, apar dificultăţi de memorie, inhibiţia procesului de gândire. Bolnavii se plâng că simt un „gol în creier". Devin deprimaţi, apatici, pasivi, scade activitatea, iniţiativa, interesele. Totodată, bolnavii acuză insomnie, adorm cu greu, au un somn „tară simţul somnului". Se observă la bolnavi cu dereglări vegetative, distonie neurocirculatorie, labilitate a pulsului, instabilitate a tensiunii arteriale. Apar senzaţii neplăcute sub formă de cenestopatii. Sindromul astenic se întâlneşte le bolnavi cu consecinţe ale unei neuroinfecţii, traume craniocerebrale, ateroscleroză, boli somatice, nevroze. Sindromul obsesiv-fobic Constă în apariţia unei trăiri care parazitează conştiinţa pacientului şi se impune contrar voinţei sale. Stările obsesive pot apărea sub formă de amintiri, gânduri obsesive, numărarea obiectelor, frică obsesivă, acte obsesive, ritualuri obsesive: anumite gesturi, diferite mişcări, deplasări. Pot apărea atacuri de panică: dispnee, palpitaţii, durere sau disconfort toracic, senzaţii de insuficienţă a aerului, vertij, sentiment de irealitate, parestezii: înţepături în corp, în mâini, picioare, bufeuri de căldură, tremor, etc. Sindromul obsesiv-fobic se întâlneşte la bolnavi cu nevroză obsesivă, boala Bazedow, psihoze somatogene, psihoze presenile, schizofrenie. Sindromul hipocondric Bolnavul acuză suferinţe sau modificări „grave" ale organelor interne sau boli incurabile, lipsite de obiectivitate şi simţul critic. Aceste acuze prezintă idei prevalente sau delirante care conduc la anxietate sau depresie profundă. Sindromul hipocondric prezintă diferite variante: 1) Sindromul asteno-hipocondric caracterizat printr-o dominantă astenică a fricii de boală şi tulburări vegetative şi cenestopatice. 2) Sindromul obsesiv-hipocondric - apare o frică de îmbolnăvire (nozofobia): cardiofobia, sifilofobia, siderofobia. 3) Sindromul depresiv-hipocondric - simptomele hipocondrice apar pe un fond afectiv- depresiv. Se întâlneşte (în diferite variante) în neurastenie, traume cranio-cerebrale, melancolie, ateroscleroză cerebrală, psihoze somatogene, schizofrenie.

106. Sindroamele depresiv, apatico – abulic, halucinator la adolescenți și maturi. Exemplificări clinice Sindromul depresiv Simptomele principale sunt starea de inhibiţie psihomotorie, încetinirea procesului de gândire şi intelectual. Deosebim: depresie simplă, în care simptomul cel mai important este inhibiţia motorie, depresie stuporoasă, depresie anxioasă, depresie delirantă. Pacientul îşi simte corpul greoi, cu senzaţii neplăcute, cu multiple cenestopatii, senzaţie de constricţie toracică - „nod în gât", cefalee, dureri în abdomen. Sunt trişti şi anxioşi, uneori tristeţea este vitală, cu o înclinare spre suicid. Pacientul pierde capacitatea de a plânge - „ochi uscaţi", nu-i place să comunice cu cei din jur, este închis în sine, izolat, răspunde cu greu la întrebări, se mişcă lent, mai mult stă culcat cu capul aplecat. Trăsăturile ochilor şi ale fieţii sunt căzute, iar fruntea încreţită, supranazal uneori în forma literei greceşti „omega", ţine mâinile împreunate în ju rul abdomenului. Atenţia faţă de ambianţă este scăzută, fiind concentrată asupra cenestopatiilor. Percepţia şi memoria sunt diminuate. Se întâlneşte Sindromul apatico-abulic Se caracterizează prin pasivitate şi indiferenţă faţă de anturaj. între bolnav şi ambianţă se întrezăreşte un „perete", nimic nu-l interesează, nu ştie ce se petrece în jur, stă mai mult în pat, are o lene puternică. Emoţiile sunt neordinare, neadecvate faţă de părinţi, rude, deseori manifestând o agresivitate bruscă. La întrebări răspunde formal, a lehamite, apare autismul, negativismul cu refuz de a se alimenta. Se întâlneşte la bolnavi cu schizofrenie şi mixedem. Sindromul halucinator Apare un sistem de halucinaţii pe fundalul unei conştiinţe clare cu emoţii afective corespunzătoare conţinutului halucinaţiilor în lipsa delirului şi păstrarea simţului critic. Pentru sindromul halucinator sunt caracteristice halucinaţiile luminoase, colorate, concrete, micşorate, stabile, fără o evoluţie continuă. Sindromul halucinator poate fi însoţit de halucinaţii vizuale, auditive, tactile. Halucinaţiile vizuale au un caracter polimorf, înaintea ochilor apar draci dansând, animale fantastice executând diferite mişcări. Halucinaţiile auditive sunt cele mai frecvente prezentând un amalgam de glasuri: imperative, voci care comentează acţiunile bolnavilor, dialoguri cu halucinaţii antagoniste. Aceste halucinaţii sunt constante şi persistă un timp mai îndelungat. Halucinoza auditivă poate tl acută, cu o durată de până la o lună, şi cronică timp de câteva luni. Halucinoza tactilă se caracterizează printr-o senzaţie neplăcută în tot corpul: de viermi, insecte, purici, microbi etc. Sindromul halucinator se întâlneşte la bolnavi cu psihoze alcoolice, schizofrenie, psihoze infecţioase, presenile, organice.

107.Sindroamele paranoid, paranoic, parafrenic. Exemplificări clinice. Sindromul paranoid Se manifestă printr-un delir sistematizat de relaţie, urmărire, persecuţie cu un caracter politematic şi halucinaţii auditive „pseudohalucinaţii". Bolnavul se plânge că i se acordă atenţie în autobus, în stradă, la serviciu, sunt dezvăluite unele secrete personale despre el, se vorbeşte la televizor, se scrie în ziare, este urmărit de cineva necunoscut. Pacientul este convins că o persoană, o organizaţie încearcă să-i facă rău, să-i păteze reputaţia, să-l înnebunească. Se întâlneşte la bolnavi cu schizofrenie, în psihozele alcoolice, reactive, presenile. Sindromul paranoic Se caracterizează printr-un delir sistematizat interpretativ, cu un caracter monotematic, cu lipsa

halucinaţiilor. Mai frecvent se întâlnesc: delir de persecuţie, gelozie, reformare, cverulenţă. Apare de obicei de la vârsta adolescenţei. Formele delirante sunt caracterizate prin gândire rigidă cu tendinţă de interpretare a faptelor reale prin prisma unor raţionamente subiective. Este neîncrezut în societate, cu o părere bună despre sine, apărător energic al drepturilor, fiind numit „luptători pentru adevăr, pentru libertate". Pe fondul structurii delirante, percepţiile şi amintirile sunt interpretate eronat. Ideile delirante odată structurate într-un sistem îşi păstrează conştiinţa în timp şi se formează într-o ordine logică, cu o argumentare apropiată de adevăr, datele expuse fiind totuşi unilaterale, fragmentare. Gândirea bolnavului este formală, fără logică. Bolnavul depune efort pentru a-i convinge pe alţii în ideile delirante. Sindromul paranoic se dezvoltă la bolnavi cu schizofrenie, psihoze reactive, psihopatii. Sindromul parafrenic Este un sindrom delirant halucinator sistematizat, însoţit de halucinaţii auditive cu delir predominant expansiv, megaloman şi fantastic. Se observă următoarele variante de sindrom parafrenic: sistematizat, expansiv, confubulator. In cazul sindromului parafrenic sistematizat apar gânduri impuse sau furt de gânduri, pseudohalucinaţii, delir de persecuţie, mărire, bogăţie, rang social, idei religioase. Sindromul parafrenic expansiv este caracterizat de delir megaloman susţinut de o dispoziţie afectivă euforică cu o activitate perturbată. Sindromul parafrenic confubulator este însoţit de dereglări de memorie, pseudoreminiscenţe. In tulburările clinice se includ halucinaţiile şi automatismul mintal, bolnavul susţine sistemul delirant de persecuţie, mărire în baza materialului mnezic deformat. în varianta sindromului parafrenic fantastic predomină delir patologic de grandoare cu un sens fantastic. Bolnavul este încrezut că este alesul lui

108. Tulburările de voință și atenție. Voliție. Voinţa reprezintă o activitate psihică prin care se realizează un scop (act voluntar) conştient următoarele faze: 1. Formularea scopului. La acţiunea unui anumit stimul are loc activarea unei trebuinţe, în legătură cu care se declanşează o tendinţă. Această tendinţă este trăită ca o dorinţă, care în planul conştiinţei devine motiv. Poziţia subiectului nu este definită numai de un scop, ci de un sistem de scopuri cu valoare parţială; prin ele se planifică şi se organizează strategia şi tactica condiţiilor în vederea realizări motivului. 2. Lupta motivelor - odată apărut motivul nu are un destin uşor; în drumul spre realizare el se confruntă cu alte motive potenţiale sau active. Când scopul este unic sau când scopurile au o ierarhizare unitară, această luptă a motivelor poate fi tranşată spontan. în situaţii mai complicate sau mai puţin evidente, lupta motivelor constituie arena de pe care se vor contura direcţiile ulterioare ale voinţei, în funcţie de scopul şi de motivul dominant. 3. Adoptarea hotărârii - hotărârea nu constă numai în sancţionarea scopului, ci şi în pregătirea căilor de realizare a acestuia. Marcând debutul efortului volutiv, hotărârea are aspect de debut care constă în definirea scopului şi pregătirea acţiunii. 4. Executarea acţiunii. Trecerea la acţiune implică efortul volitiv. Probabil în această etapă predomină aspectul cantitativ al procesului volitional. Cele mai importante dereglări de voinţă sunt: hiperbulia, hipobulia, abulia, parabulia, disbulia, impulsivitatea, raptus anxios. Hiperbulia. Se manifestă prin capacităţi volitive exagerate. Bolnavii uşor trec de la o acţiune la alta. Se întâlneşte în stările paranoide. Hipobulia. Se caracterizează prin scăderea forţei volitive, a capacităţii de a acţiona. Se întâlneşte în stările nevrotice, la psihopaţi, toxicomani, în traumatismul cerebral, oligofrenie, demenţă. Abulia. Bolnavii dau dovadă de lipsa de iniţiativă şi de incapacitatea de a acţiona. Apare la bolnavi cu schizofrenie, oligofrenie, depresii, demenţă. Disabulia este o formă a dereglării de voinţă caracterizată prin dificultatea de a trece de la o acţiune la alta sau de a duce la bun sfârşit o acţiune. Apare în neurastenie, în debutul schizofreniei. Parabulia - incapacitatea de a duce la capăt o acţiune începută. Se întâlneşte la bolnavi cu schizofrenie. Impulsivitatea - lipsa de frână şi comportament impulsiv, ca urmare a conflictului dintre tendinţa impulsivă şi controlul voluntar. Este caracteristic stărilor psihopatice. Raptus anxios - este prezent în stări delirante, maniacale („manie coleroasă") şi raptus melancolic, când apare o stare de furie, în timpul căreia bolnavul loveşte şi chiar ucide. Aceste stări apar la bolnavi cu schizofrenie, epilepsie, stări nevrotice. Dereglările volitive descrise mai sus se întâlnesc la copii de 12-14 ani Atentie. Atenţia este un proces psihic complex de orientare şi concentrare a capacităţii psihice asupra unui grup limitat de obiecte şi fenomene cu scopul de a asigura condiţiile de claritate pe câmpul perceptiv. în dezvoltarea atenţiei are loc procesul de selectivitate şi orientare. -Selectivitatea reprezintă caracteristica principală a procesului de atenţie: când citim cu atenţie o carte, deşi stimulii din ambianţă continuă să acţioneze, noi nu sesizăm prezenţa lor. -Orientarea este activitatea psihică a subiectului atent. Ea este permanent îndreptată fie către sursa de stimulare, sau un stimul concret, fie către o categorie de stimuli, sau un anumit stimul, a căror acţiune este aşteptată în viitorul apropiat. Selectivitatea şi orientarea sunt complementare. Orientarea crează condiţia organizării, direcţionării psihice către un anumit stimul. Selectivitatea asigură extragerea, relevarea elementelor care vor determina răspunsul operant. Deosebim două faze ale atenţiei: pregătitoare şi operantă.

Atenţia pregătitoare presupune orientarea minimală şi pregătirea de percepere a stimulilor vizuali. în atenţia operantă predomină atenţia selectivă din cursul actului de percepţie şi gândire. Se delimitează trei variante ale atenţiei: involuntară, voluntară şi postvoluntară. --Atenţia involuntară este o formă simplă, când obiectele sunt percepute fără efort de voinţă conştientizat şi apare sub influenţa factorilor externi şi interni. Apariţia atenţiei involuntare poate fi determinată de următorii factori externi: zgomot puternic, lumină intensă, o noutate.-- Atenţia voluntară este esenţială pentru activitate, în toate momentele ei şi poate modula orientarea, concentrarea şi stabilitatea. Ea este favorizată de respectarea unor condiţii: stabilirea clară a scopului; a momentelor activităţii, care trebuie să aibă o intensitate, care cere încordarea atenţiei. Atenţia voluntară se menţine cu efort, consum de energie, şi timp limitat. --Atenţia postvoluntară nu necesită eforturi de voinţă, ci descinde din atenţia voluntară prin anumite sisteme deja pregătite, care pot asigura realizarea unor scopuri subiective sau obiective. Prin automatizarea atenţiei voluntare şi transformarea într-un sistem de deprinderi de a fi atent se constituie atenţia postvoluntară. Calităţile favorabile ale atenţiei sunt: volumul, mobilitatea, dispersarea  Volumul atenţiei se caracterizează prin cuprinderea concomitentă a mai multor obiecte Stabilitatea atenţiei se referă la persistenţă, la durata de timp pe parcursul căreia atenţia se menţine asupra unui obiect, fenomen, acţiune. Concentrarea atenţiei este caracterizată prin capacitatea de menţinere a atenţiei timp îndelungat asupra unei activităţi. Nivelul concentrării atenţiei condiţionează eficienţa percepţiei, gândirii, memoriei, activităţilor practice Distributivitatea atenţiei. Este demonstrat faptul că atenţia nu poate fi concentrată simultan asupra a două activităţi separate, nu pot exista două structuri funcţionale capabile de a fi atente ia două lucruri în acelaşi timp şi de a executa două lucruri în acelaşi timp.  Mobilitatea atenţiei reprezintă o caracteristică individuală. Mobilitatea necesită o reorganizare temporospaţială a proceselor nervoase, deoarece atenţia nu poate fi permutată în scurt timp de la o activitate la alta, fiind necesară o intercalare rapidă a unei faze de excitaţie.  Dispersarea atenţiei. Atenţia este permanent sustrasă de un excitant străin sau de altul. Dereglările de atenţie (disprosexiile) pot fi globale, cu tulburarea atenţiei involuntare, voluntare sau postvoluntare, sau parţiale. Clinic se observă următoarele forme ale dereglărilor de atenţie: hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia. Hipoprosexia. Bolnavii se plâng că nu se pot concentra, că a scăzut memoria. In timpul convorbirii se observă scăderea atenţiei. Bolnavii nu pot urmări atent tema discuţiei; întrebările trebuie repetate de mai multe ori. Hipoprosexia apare la bolnavi cu nevroze, oligofrenie, traume cranio-cerebrale, ateroscleroză, schizofrenie. Hiperprosexia se manifestă prin sporirea atenţiei. Bolnavii sunt invadaţi de tot ce se petrece în jurul lor, în schimb nu se pot concentra asupra unei teme, nu pot duce firul gândirii pe o anumită temă până la sfârşit. Această formă de dereglare a atenţiei se observă la bolnavi cu o psihoză maniaco-depresivă. In starea maniacală atenţia la bolnavi este dispersată, nu este stabilă, trece de la un obiect Ia altul. în starea depresivă se observă hiperprosexia, când sunt prezente ideile delirante de autoacuzare. La bolnavi cu idei hipocondrice, hiperprosexia este concentrată asupra stărilor de sănătate, iar la bolnavi cu stări delirante asupra acestei idei. Aprosexia este o stare gravă de tulburare a atenţiei, cu un caracter global. Bolnavii nu se pot concentra asupra unui obiect sau acţiuni. Se întâlneşte la bolnavi cu demenţe organice, oligofrenii, stări confuzionale grave. La copii atenţia începe să se dezvolte în a doua lună de viaţă, iar la 4 luni copilul se poate orienta şi concentra. Până la vârsta de un an copilul manifestă atenţie pentru activităţi concrete şi senzoriale. Prin relaţii se dezvoltă mijloacele de comunicare: mimica, pantomimica, limbajul, inclusiv şi atenţia, care la această etapa de dezvoltare a copilului este spontană, involuntară şi puţin persistentă. în a doua etapă a vieţii (3-12 ani) se organizează volumul, concentrarea şi atenţia voluntară. Capacitatea de mobilizare a atenţiei este predominant conturată la vârsta de 12-14 ani, când se pot distinge şi tulburări ale atenţiei. Dereglările atenţiei la copii se observă în stările astenice, anxioase, intoxicaţii, depresii, apatie când apare un dezinteres faţă de ambianţă, copilul nefiind interesat de ceea ce se petrece înjur. Deseori dereglările de atenţie sunt consecinţa unui sindrom de instabilitate psihomotorie. Drept urmare apare un deficit de concentrare a atenţiei însoţit de impulsivitate, uneori de hiperactivitate. Acest sindrom se întâlneşte mai des la vârsta de 3-12 ani, depistat la vârsta şcolară şi adolescenţă graţie pedagogilor. Metodele de investigare a atenţiei 1) Metoda cu tahistoscopul permite aprecierea volumului şi intensităţii atenţiei. Examinatorul prezintă pacientului un număr de figuri într-un timp limitat, după care îl întreabă ce a văzut. 2) Metoda E. Kraepelin. Pacientul este rugat să numere de la 100 înapoi din 3 în 3, din 7 în 7, din 13 în 13. De asemenea, bolnavii pot fi rugaţi să enumere în ordine inversă zilele săptămânii sau lunile anului. 3) Metoda Bourdon. Pacientului i se propune un text în care sunt şterse anumite litere. Rezultatul poate fi calculat după formula: a = (s-n):(t+m), unde: s - numărul de litere care au fost şterse, n - numărul de litere nu drept şterse, m numărul greşelilor comise.

109. TULBURARI CANTITATIVE SI CALITATIVE ALE CONTIINTEI LA MATURI, ADOLESCENTI, COPII. CLASIFICARE. TABLOU CLINIC Constiinta este o functie complexa de integrare, in care sunt antrenate toate laturile vietii psihice: perceptia, gandirea, emotiile, atentia, volitia. Criteriile de apreciere a claritatii constiintei: 1. Gradul de orientare in timp si spatiu; 2. Posibilitatea de a realiza u contact cu bolnavul; 3. Comportamentul pacientului in timpul convorbirii; 4. Starea proceselor de gandire mai ales cea abstracta; Tulburarile de constiinta pot fi cantitative si calitative Tulburarile de constiinta cantitative: - obtuzia;  pacient somnoolent, vorbeste greu, rs greu la intrebari, pauze mari intre raspunsuri, vocea monotona (stari subfebrile, oboseala cronica) - obnubilarea;  miscari lente si dezordonate - sopor;  tulburare mai grava a constiintei, apare amnezia, pacientul pierde o parte din memorie, dezorientare temporo-spatiala, raspunde slab la stimulii externni - coma. Tulburarile de constiinta calitative  Deliriu, delirium (se intalneste in psihozele toxice, somatogene, infectioase) - (dezorientare in timp, spatiu, este orientat in propria persoana, abundenta de halucinatii vizuale, cu caracter polimorf, fuguri, fiare, animale, insecte, etc. Bolnavii anxiosi, agitati, perplexi. Sunt prezente iluziile, pareidoliile, se deregleaza procesele asociative. forme:  abortiv – clinica delirului redusa, apare anxietatea, frica, insomniile, iluzii;  profesional – constiinta este mai confuza, apar iluzii, halucinatii, pacientii agitati, indeplinind actiunile profesionale; stare grava, intoxicatie foarte serioasa  va repeta unele miscari profesioanle  musitant – dereglare profunda a constiintei cu excitatie sau agitatie in limita patului.  stare grava, intoxicatie foarte serioasa  delir bolmojitor (permanent vb ceva neclar, manifestari care se aseamana cu unele amintiri, amente) Delirium clasic : amnezie anterograde; durata unui delir  cateva zile (incepe cu insomnie, fenomen iluzoriu, labilitate emotionala pronuntata, anxietate, delirium propriu zis prin halucinatii vizuale cu caracter de micropsie si zoopsie si figuri si persoane intr-o versiune mai mica) ; subiectul este corect orientat in propriaa peroana si dezorientat in timp si spatiu  in alcoolism cronic, stari de intoxicate, dependente droguri  SUBIETUL – agitat, alerga, ascunde, ataca animalele, se vor salva de ele Oneiroidul (se intalneste in schizofrenie, psihoze somatogene, infectioase, organice) –stare in care totul se petrece ca in vis (tulburare somniforma), evenimentele se succed ca la cinema, halucinatii scenice, haotice. Sunt cunoscute varianta expansiva, depresiva si mixta, in dpendenta de fondalul afectiv. Patologii – schizofrenie,  SUBIECTUL – fascinati de ceea ce vad, inlemniti Amentia  epuizarea definitiva a organismului + dezorganizare sisteme de organe (se intalneste in schizofrenie, psihoze organice, somatogene, infectioase, toxice) – dereglare profunda a constiintei, cu dezorientare totala in timp, spatiu si propria persoana. Pacientii detasati de realitate, agitati, vorbirea incoerenta, “salata de cuvinte”, contureaza halucinatii, iluzii, etc. + amnezia totala a tuturor evenimentelor care s-au petrecut PATOLOGII : psihoze infectioase, schizofrenie hipertoxica, patologii psihiatrice in formele cronice Starea crepusculara (se intalneste in epilepsie, psihoze organice), se declanseaza brusc, tulburare profunda a constiintei, insotita de automatism motor, halucinatii vizuale, auditive, iluzii, idei delirante de urmarire, influenta, etc. Dureaza de la cateva minute, pana la cateva zile, la iesire din stare – amnezie totala. Forme:  automatismul ambulator – comportament automat de actiuni de deplasare,  somnabulismul – in timpul noptii umbla prin odaie, iese din casa, ca ulterior sa nu-si reaminteasca nimic,  fugile si transele automatism ambulator cu o durata de 2-3 minute,  absenta – automatism ambulator cu o durata de 2-3 secunde. Trans epileptic  scapa oprirea, incurca ruta pe care o ia  DECONECTAREA CONSTIINTEI

110. TULBURARI DE MEMORIE. LEGEA RIBOT. SINDROMUL KORSAKOV. TABLOUL CLINIC. TRATAMENTUL. PROGNOSTIC Tulburarile cantitative ale memoriei: Tulburarile calitative ale memoriei: Hipomnezia– scaderea capacitatii de fixare si reproducere a informatiei, apare in stari de oboseala, neurastenie, depresii,

Paramneziile (iluziile de memorie) sunt tulburari ale memoriei reprezentate de modificari

sindroame psihoorganice, sindromul postcomotional, stari emotioanle negative. Amnezia – incapacitatea de fixare si reproducere a informatiilor, poate fi: 1. anterograda – incapacitatea de a fixa si reproduce informatii incepand cu debutul bolii, este specifica sindromului amnestic Korsakoff. Amnezia anterograda se apreciaza in conditiile in care nu exista tulburare de constiinta (atentia si concentratia sunt normale). Teste de verificare: sa retina 4-5 cuvinte, urmand sa le reproduca peste 5 minute, reproducerea discutiei care a avut loc 10 munite in urma, etc.; 2. retrograda - priveste perioada anterioara debutului bolii si se manifesta prin uitarea progresiva a amintirilor de la recent catre trecut, de la complex catre simplu. Se intalneste in demente, unde amnezia este de fapt anteroretrograda. Amnezia retrograda este mai dificil de investigat, intrebarile totusi vor tine seama de nivelul de instruire al pacientului si vor investiga date despre viata personala (in ce an s-a nascut, cand a terminat scoala, in ce an s-a casatorit, cand a efectuat serviciul militar), etc. Antero-retrograda Amnezia de fixatie  nu poate fixa informatia actuala care se intampla la moment Amnezia progresiva  pierderea memoriei treptat (evenimentele curente nu se tin minte, ele se uita ; tezaurul memoriei se distrruge invers de momentul de formare a lor ; vor tine minte evenimentele din trecut si se vor uita cele care se formeaza la moment)  Legea de evolutie inversa a memoriei

ale amintirilor, care fie ca nu sunt plasate corect in timp, fie sunt amestecate sau fals atribuite. Acestea sunt reprezentate de confabulatii, ecmnezie, fenomene de “jamais-vu”, “déjà vu”. 3. Confabulatiile reprezinta umplerea unui deficit de memorie ci evenimente care sunt verosimile, dar care nu s-au intamplat in perioada respectiva sau nu s-au intamplat niciodata.Ele au un caracter neintentional (pacientul este convins ca relatarile sunt adevarate), prin aceasta deosebindu-se de minciuna (care are caracter intentional). Sunt intalnite in sd. Korsakoff si demente. Pseudoreminescenta sau amnezii false evenimentele reale se inlocuiesc cu cele reale din trecut Ecmnezia – o forma special de confabulatie, in care subiectii se plaseaza si traiesc in trecut, pe care il confunda cu prezentul, se intalnesc in demente  ca si cum ar trai in trecut (bunica se va pregati de nunta, bunelul se va pregati sa se duca la armata) Criptomnezie  se incurca realul trait/intamplat cu cel vazut, auzit, citit Anecforie  nu se tine minte un eveniment si la amintirea asociativa (un cuvant se spune) el isi aduce aminte si incepe sa povesteasca

Hipermnezia – cresterea capacitatii de inregistrare si reproducere a !!! toate aceste afectiuni se pot intalni informatiilor, se intalneste in sindroamele maniacale, hipomaniacale si concomintent in sindroamele paranoide. La copii studierea memoriei trebuie legată cu cronologia dezvoltării funcţiilor mnestice. La vârsta de trei luni memoria durează câteva minute, la 12 luni - câteva săptămâni, la 24 luni - câteva luni, la 4 ani - până la un an. în primul an de viaţă memoria are un caracter involuntar, copilul memorând glasul mamei, chipul persoanelor apropiate, aspectul jucăriilor. La vârsta preşcolară (3-6 ani) funcţiile mnestice au un caracter voluntar, copilul prin jocuri este obligat să fixeze, să reţină şi să reproducă anumite aspecte, sarcini, experienţe cerute în anumit timp. Funcţiile de învăţare, educaţie, dezvoltă aspectul voluntar al memoriei, ceea ce conduce la acumularea, reţinerea, sistematizarea, ordonarea şi prelucrarea cunoştinţelor. La vârsta şcolară (7-14 ani) se dezvoltă memoria mecanică, logică care atinge un nivel înalt la vârsta de 25 ani şi se menţine la un nivel satisfăcător până la 50 ani. De la 50 ani memoria scade, mai ales în ce priveşte fixarea şi reproducerea. Dereglările memoriei la copil sunt în genere asemănătoare cu cele semnalate la adult. Dismneziile la copii se caracterizează prin pierderea capacităţii de reproducere fragmentară a evenimentelor anterioare. La vârsta preşcolară pot apărea scăderea capacităţii de memorare a poeziilor, cântecelor, de reproducere a unui text. Repede uită numele persoanelor sau colegi- -53 -lor. La copiii mici este greu de a aprecia dismneziile, deoarece la ei este mai dezvoltată gândirea concretă. Se pot depista în cazul când copilul uită în care dulap şi-a lăsat hainele, cu greu găseşte jucăriile. Confabulaţiile întâlnite la copiii mici au un conţinut fantastic, cu componenţi multipli. Apar la bolnavi cu schizofrenie, parafrenie. I lipomnezia la copii se poate manifesta prin reţinerea cuvintelor şi frazelor citite în stare de nevroză sau de activitate. Hipermnezia poate fi întâlnită la copii cu anumită predilecţie pentru reţinerea cifrelorjimbilor străine. Paramneziile se întâlnesc la acei copii care nu pot distinge realul de fantastic. Există următoarele metode clinico-psihologice de investigare a memoriei: 1. Metoda Verlgge. Se propune pacientului să memoreze 6 cifre (1,6,2,5,4,7), pe care le repetă peste un minut şi iar peste un minut. în mod normal, în primul minut pacientul reproduce cu o cifră mai puţin, în al doilea - cu două mai puţin. Răspunsul se notează 1625.7 sau 16.5.7, prin puncte fiind consemnate pauzele. Dacă pacientul repetă numai trei cifre, înseamnă că sunt prezente dereglări de memorie. 2. Metoda Bernştein. Timp de 30 secunde pacientul priveşte un tabel cu 9 figuri, după care i se arată un tabel cu 25 figuri, printre care şi primele 9 figuri. Rezultatul se calculează după formula S=n x ( 9+f) , unde S este suma general Sindromul Korsakov Este cunoscut şi ca sindrom amnestic, fiind caracterizat prin amnezie de fixare, anterogradă, retrogradă şi confabulaţii. La prima vedere bolnavul face impresia de om normal: citeşte ziare, joacă şah, discută, trage concluzii. La o discuţie

îndelungată se evidenţiază o amnezie de fixare. Bolnavul nu mai ştie ce a vorbit, se salută de mai multe ori pe zi, uitând că s-a salutat. La amnezia anterogradă, ca urmare a tulburării de fixare, se adaugă şi o pierdere a amintirilor din trecut. Bolnavii sunt dezorientaţi, cu confabulaţii variabile ca caracter şi conţinut, care umplu golurile memoriei. Confabulaţiile pot avea şi un caracter fantastic. Sindromul Korsakov se întâlneşte la bolnavi cu alcoolism cronic, intoxicaţii, infecţii, traume craniocerebrale, demenţă senilă. Legea Ribot : Amnezia progredientă se manifestă prin pierderea informaţiei memorate în ordinea inversă acumulării ei, de la nou spre vechi

111Tulburări de percepție. Iluziile si halucinațiile: definiție, clasificare (exemple clinice). Tulburările psihosenzoriale. TULBURARILE DE PERCEPTIE Perceptia  functia psihica, prin care cu ajutorul organelor de simt, individul devine constient atat de mediu, cat si de sine MODIFICARI CANTITATIVE: - hiperesteziile (cresterea intensitatii perceptive); - hipoesteziile(scaderea intensitatii perceptive); - anestezia (pierderea receptivitatii) MODIFICARI ELEMENTARE: - agnoziile (incapacitatea de a identifica obiectele din jur sau incapacitatea de a cunoaste cele vazute, auzite, pipaite, etc. MODIFICARI COMPLEXE SAU/SI CALITATIVE a) Iluzii – perceptii modificate ale unor stimuli externi reali (deformarea, perceptia eronata a unor obiecte reale) 1. FIZIOLOGICE  la persoanele sanatoase in conditii de oboseala, emotii intens negative, iluminare inadecvata  subiectul este constient de modificarea de perceptie si o poate coercta 2. PATOLOGICE  pacientul este convins de realitatea lor  pot produce modificari ale comportamentului  se insotesc de tulburari de constiinta sau gandire  Patologii: stari confuzionale, sindroame delirant-halucinatorii, sindroame de derealizare, depersonalizare, stari disociative psihotice  CLASIFICARE: - vizuale; - auditive; - gustative; - olfactive b) Halucinatiile  “perceptii false fara obiect de perceput”  CLASIFICARE: a) ORGANELE DE SIMT - haluciantii audutive; - halucinatii vizuale; - halucinatii olfactive; - haluciantii gustative; - halucinatii somatice (cenestezice). b) COMPLEXITATE - Simple sau elementare (ex.: umbre, fosnete); - Complexe (ex.: voci unice sau multiple care sunt bine intelese de pacient; imagini clare, de complexitati diferite in campul vizual normal sau in afara acestuia). c) NUMAR - Unice sau multiple

d) - Clare sau estompate (ex.: voci al caror continut este bine inteles de catre pacient sau voci neclare al caror continut nu poate fi inteles). e) CAMPUL VIZUAL - campine (in campul visual normal) -extracampine (in afara campului vizual) f) LEGATE DE DISPOZITIA BOLNAVULUI - congruente  poate fi potrivit cu starea de dispozitie - incongruente  Toate halucinatiile au semnificatie psihopatologica EXCEPTIE: halucinatiile hipnagogice si hipnapompice care apar la unele persoane normale, la intrarea si respectiv la iesirea din somn. o Halucinatiile pot fi percepute pe cai senzoriale normale (proiectate in exterior – halucinatii adevarate) sau in interiorul corpului (cel mai frecvent in minte, au proiectie interioara – pseudohalucinatii)  PSEUDOHALUCINATII (halucinatii + delir)– in interiorul capului, este de cineva creat ca el sa-l vada acolo ; tactile (senzatiio simtite in mana create de o terta persoana care produce aceste senzatii) ; senzatiile in regiunea gurii sunt provocate de cineva cu un scop anumit ; o Cele mai frecvente halucinatii: auditive (voci)  schizofrenie (Uneori ele dau comenzi pacientilor, numindu-se in acest caz halucinatii imperative care reprezinta o urgenta psihiatrica) o pot determina reactii afective si comportamentale din partea pacientului o Pot produce anxietate, iritabilitate, depresie. o Raspunsul comportamental, numit si comportament halucinator, sugereaza prezenta tulburarilor de perceptie: pacientii vorbesc singuri, isi astupa urechile ca sa nu mai auda comantariile halucinatorii, prezinta fenomene de baraj ideoverbal o Halucinatiile apar in: schizofrenie, reactiile psihotice acute, sindroamele delirant-halucinatorii, starile confuzionale, sindroamele paranoide organice, starile depresive psihotice, mania cu trasaturi psihotice. Halucinoza – halucinatie a carei patogenie aste apreciata critic de catre subiect  apare in alcoolismul cronic si in sindroamele psihoorganice de etiologie infectioasa si vasculara DEREGLARI PSIHOSENZORIALE a) Metamorfopsii (perceerea obiectelor ca deformate) o Micropsii (obiectele sunt percepute mai mari); o Macropsii (obiectele sunt percepute mai mici); o Poropsii  perceperea aberanta a distantei (obiectele percepute mai apropiate sau mai indepartate); o Dismegalopsii  percepere deformata a obiectelor (obiectele par largite sau lungite). b) Fenomene de depersonalizare si de dereglare a schemei corporale o Simte ca corpul este schimbat, mainile mai lungi sau mai scurte, nasul, urechile schimbate ca dimensiuni, alte ori pacientul percepe mediul schimbat; o Totul este inconjurat de ceata sau lumina ecesiva, oamenii par neinsufletiti, ii asociaza cu papuse, roboti, etc.; o Glasul propriu se aude ca strain, vine din exterior; o Corpul propriu pare a fi strain; o Sensazia ca corpul a disparut impreuna cu personalitatea. c) Fenomeneul de “jamais vu” este manifestat prin incapacitatea de a recunoaste informatii care au existat si care au fost anterior percepute. d) Fenomenul de “déjà vu” este manifestat prin recunoasterea unor informatii care de fapt nu au fost niciodata percepute.  Ultimele fenomene se intalnesc in stari de oboseala, sindroame de depersonalizare si de derealizare.

Deosebirea intre iluzii (obiectul real este inlocuit de obiectul iluzoriu) si tulburari psihosenzoriale (patologia organica este mult mai frecventa ; obiectul real nu este inlocuit)  112. TULBURARI DE RITM, CONTINUT SI COERENTA ALE GANDIRII Dereglările de gândire se întâlnesc destul de des în psihozele endogene şi exogene şi au un caracter de polimorfism. Pot II clasificate în două grupe mari: 1. Dereglări de gândire după ritm. 2. Dereglări de gândire după conţinut. Din dereglări după ritm fac parte: 1. Gândire accelerată (fuga idearum). Se caracterizează prin fuga de idei, asociaţiile se fac la întâmplare. Bolnavul vorbeşte mult, cu voce tare, cu un ritm rapid. Se observă o labilitate a atenţiei, bolnavul trece repede de la o noţiune la alta pierzând firul conversaţiei. De aceea, procesul de gândire are un caracter superficial. Fuga de idei se întâlneşte în sindroamele maniacale, stări de ebrietate, nevrotice, de intoxicaţie -2. Gândire inhibutâ - se caracterizează prin încetinirea ritmului ideativ, cu o exprimare lentă, prin răspunsuri întârziate. Pentru răspunsuri este necesar de a fi repetată întrebarea sau pusă cu o voce tare. Bolnavul spune: „n-am nici un gând, apar gânduri foarte rar în creier". Gândirea inhibată se întâlneşte la bolnavii cu stări depresive, intoxicaţii, parkinsonism, schizofrenie, oligofrenie. 3. Mentismul, descris de autorul francez Chaslin. Mentismul se caracterizează prin depanarea rapidă, incoercibilă a reprezentărilor şi ideilor. Bolnavii se stăruie să-şi stăpânească gândurile însă nu reuşesc. Bolnavul spune că are foarte multe gânduri, tot timpul apar noi gânduri care se intercalează, se produce un „haos de gânduri". Mentismul se observă la bolnavi cu intoxicaţii, schizofrenie. 4. Gândire vâscoasă (circumstanţială) se exprimă printr-o viscozitate, rigiditate a gândirii cu scădere a mobilităţii ei. Bolnavul vorbeşte monoton, rar, trece de la o frază la alta, tot detalizează, parcă se opreşte în loc. Caracteristic este pierderea capacităţii de a diferenţia principalul de secundar, esenţialul de neesenţial. Gândirea vâscoasă se întâlneşte la bolnavii cu epilepsie, traume cranio-cerebrale, ateroscleroză cerebrală. 5. Ruperea gândirii. Bolnavii vorbesc cu fraze întrerupte. Se pierde legătura între propoziţii, de aceea nu putem înţelege povestirea lor. Ruperea gândirii se întâlneşte la bolnavi cu stări amentive, intoxicaţii cu droguri, schizofrenici. 6. Perseverarea şi stereotipii/e gândirii. Constă în repetarea stereotipă a unor şi aceleaşi fraze, din care cauză răspunsul bolnavilor are un caracter bizar. Se întâlnesc mai des la bolnavi cu schizofrenie. 7. Gândire incoerentă. Fragmentarea gândirii. Bolnavii vorbesc încontinuu, fără nici un sens, rezultând o „salată de cuvinte": „ arată....nu ştiu...te mănânc...fac..joc...stau...". Se dezvoltă la bolnavi cu dereglări de conştiinţă, psihoze reactive. 8. Gândirea rezoneră. Vorbă în zadar, fără nici un sens, de exemplu: „...viaţa cât aceasta îi principală. Eu vreau să spun şi să subliniez că această idee foarte principală. Dumneavoastră nu puteţi spune şi gândi la această idee că nu e principală...". Se întâlnesc mai des la bolnavi cu schizofrenie Dereglările de gândire după conţinut pot fi: delirul şi stările obsesive. Ideile delirante prezintă idei false apărute pe un fond patologic (cu claritatea conştiinţei), care nu corespund cu adevărul (realitatea) şi nu pot fi cercetate de bolnav. Ideea delirantă are următoarele particularităţi: 1. Este o gândire falsă care stăpâneşte, domină conştiinţa bolnavului şi modifică comportamentul în sens patologic. 2. Este imposibil de ai convinge pe bolnavi în intervalul fabulei delirante. 3. Este incompatibilă cu existenţa atitudinii critice, bolnavul fiind lipsit de capacitatea de a analiza în mod conştient esenţa patologică. Deosebim următoarele forme de delir: Delir de relaţie - bolnavul observă că cei din jur si-au schimbat atitudinea faţă de el. Bolnavul consideră că rudele şi prietenii îi fac diferite semne, prin cuvinte, gesturi şi acţiuni fac aprecieri defavorabile asupra calităţilor morale, intelectuale, fizice sau sexuale. Delirul de relaţie apare des la bolnavi cu diferite psihoze: schizofrenie, psihoze alcoolice, presenile, toxice. Delir de urmărire - bolnavul este convins că este urmărit de „bandiţi", „spioni" care vor să-1 înjosească, să-l omoare. Este urmărit peste tot: acasă, pe drum, la serviciu, în spital. Se întâlneşte la bolnavi cu schizofrenie, psihoze reactive, presenile. Delir de influenţă fizică şi hipnotică. Bolnavilor li se pare că asupra lor acţionează un curent electric sau diferite raze. Ei consideră că permanent asupra lor acţionează din exterior, din cosmos, o putere cu curent electric din aparate secrete. Sub acţiunea acestei forţe la bolnavi „apar" senzaţii de durere. în cazul delirului de

influenţă hipnotică, bolnavii au senzaţia că cei din jur îi hipnotizează. Aceste stări delirante se întâlnesc mai frecvent la bolnavii schizofrenici. Delir de otrăvire. Bolnavilor li se pare că mâncarea are miros şi gust neplăcut, deseori ajungând la concluzia că soţia, soacra vor să-i otrăvească. Bolnavii deseori dau hrana la pisici, la câini, ca să se convingă că nu este otrăvită sau mănâncă din aceeaşi farfurie cu soţia. înainte -65 -de a mânca, studiază atent hrana, o miroase. Bolnavii sunt convinşi că toţi cei din jur vor să-i otrăvească, punându-le otravă în mâncare, băutură, în haine, în pat. Acest tip de delir apare îndeosebi la bolnavii schizofrenici. Delir de gelozie. Ideile delirante de gelozie se interpretează prin gesturi, expresii, mimică, intonaţii, atitudini şi dispoziţii afective ale partenerului, pe care bolnavul le interpretează drept mijloace de comunicare cu o persoană. Ideea de gelozie delirantă este alimentată de iluzii de percepţie şi memorie, interpretări delirante, scene de coşmar, scăderea libidoului. Bolnavul este încrezut că soţia se întâlneşte pe ascuns cu alţi bărbaţi. Apare la alcoolici, schizofrenici, bolnavi cu psihoze presenile şi senile. Delir hipocondric. Bolnavii sunt convinşi că sunt afectaţi de o boală grea, incurabilă. Pe un fond depresiv, ei se automobilizează şi se documentează încontinuu în legătură cu presupusa boală. în cazuri grave, bolnavii susţin că sa schimbat structura organelor interne, fiind convinşi că în stomac au şerpi sau broaşte. Ideile delirante hipocondrice apar la bolnavi cu psihoze senile, somatogene, schizofrenie. Delirul de reformă. Sunt îndreptate spre elaborarea unor planuri filantropice, de universalitate şi veşnicie, a unor sisteme politice. Bolnavii consideră că sunt autorii deferitor invenţii. Bolnavii insistă să introducă aceste proiecte în viaţă, cer onoruri. Bolnavii sunt destul de sceptici în privinţa realizării planurilor lor, uneori întră în conflict cu cei din jur. Aceste idei delirante apar la schizofrenici, psihopatiei. Delir de bogăţie, mărire (delir de grandoare). Bolnavul este convins că este foarte bogat, că este Dumnezeu, că are milioane la cont, că ocupă posturi de conducere. Se întâlneşte la bolnavi cu paralizie progresivă, stări maniacale, demenţă, parafrenie. Delir de autoacuzare. Bolnavul se consideră vinovat de situaţia grea în care se află, de nereuşita copiilor, de necazurile prietenilor, de tot ce se petrece rău pe pământ (războaie, cutremure de pământ, accidente auto şi aviatice). Bolnavii spun: „Ucideţi-mă şi totul o să revină la normal". Aceste idei deseori conduc la suicid. Delirul de autoacuzare apare la bolnavii cu psihoze presenile şi senile, stări depresive. -66 -Ideile delirante erotomanice. Se manifestă prin convingerea delirantă a bolnavului că este iubit de o persoană, de obicei cu un statut social-cultural superior, interpretând drept dragoste orice gest sau manifestarea întâmplătoare a acestuia. Aceste idei delirante sunt alimentate de iluzii false. Ele pot rămâne pasive, uneori însă se pot actualiza printr-o reacţie agresivă, răzbunarea faţă de obiectul pasiunii. Aceşti bolnavi se află într-o stare de încordare emoţională, urmăresc persoana respectivă, îi trimit scrisori de dragoste. Astfel de idei delirante apar la schizofrenici, mai rar la cei cu delir rezidual sau indus. Delir rezidual. Apare ca o consecinţă patologică temporală după o stare de psihoză acută, mai des infecţioasă sau somatogenă, în diferite idei delirante. După dispariţia simptomelor acute la bolnavi se păstrează o parte din ideile delirante de scurtă durată, se pierde atitudinea critică. Delir indus. Se observă la persoanele primitive, cu o cultură săracă. Mai des sunt induşi copiii, soţiile, fraţii bolnavului. Persoanele induse repetă cuvânt cu cuvânt fabula delirantă a bolnavilor şi sunt convinşi că sunt adevărate. Stările obsesive. Se caracterizează prin apariţia voluntară a unei idei, acţiuni de care bolnavul nu se poate debarasa, deşi simţul critic este prezent. Stările obsesive se împart în: idei obsesive; acţiuni obsesive; fobii obsesive. Ideile obsesive. Reprezintă apariţia unei idei, fraze, termeni, maladii, amintiri neplăcute care îl frământă tot timpul. Bolnavul oboseşte de pe urma acestor gânduri, apare o stare de depresie, astenie. O mamă, conştientă că şi-a pierdut copilul, era obsedată de ideea că l-ar fi îngropat de viu (ideea contrazice realitatea), imaginându-şi copilul ţipând şi zbătându-se în mormânt. Aceste trăiri au determinat-o să plece la cimitir, să pună urechea pe mormântul copilului şi să asculte dacă nu se aud ţipetele şi gemetele acestuia. Pot apărea şi amintiri obsesive ale unui eveniment din trecut neplăcut sau plăcut. Acţiunile obsesive. Se referă la acţiuni rituale: de a număra paşii, toate obiectele din jur (aritmoniania). Mergând pe stradă, este tentat să pună mâna pe clădiri sau pe gard. Nefiind încrezut că a încuiat uşa, se întoarce de mai mult ori ca să se convingă de acest lucru Fobiile obsesive. Se caracterizează prin apariţia diferitelor variante de frică: teamă de o boală (cancerofobia, sifilofobia, sidafobiă), teama de spaţiu deschis (agarofobia), de locuri închise (claustrofobia), de locuri înalte (hipsafobia), frică de obiecte ascuţite (ahmofobia), de apă (hidrofobia), de moarte (tanatofobia), de a fi îngropat de viu (taferofobia), de aglomeraţii (antrofbbia), de societate (patofobia), de animale (zoofobia). Toate variantele de obsesii se întâlnesc mai des la bolnavii cu nevroze obsesive şi schizofrenie.

113. REACTIA ACUTA LA STRES. TULBURAREA POSTTRAUMATICA LA STRES CLASIFICARE: REACTIE ACUTA LA STRES 1. Reacţie acută la stres 2. Tulburare de stres post-traumatic

3. Tulburări de ajustare 4. Alte reacţii la stres acut 5. Reacţie la stres acut nespecificată Reacţii la Stres Acut şi Tulburări de Ajustare Această  include tulburări identificabile nu numai pe motive de simptomatologie şi curs, dar, de asemenea, pe baza uneia sau alteia din cele două Influenţe cauzale: o un eveniment deosebit de stresant de viaţă (de exemplu, dezastru natural sau provocat de om, luptă, accident grav, asistarea la o moartea violentă a altora sau experienţa de a fi victimă a torturii, terorism, viol, crimă sau de altă natură) care produc o reacţie de stres acut o schimbare semnificativă de viaţă care duce la circumstanţe neplăcute continue, care rezultă într-o tulburare de ajustare Evenimentul stresant este considerat a fi factorul principal şi superior de cauzalitate şi tulburările nu ar fi avut loc fără impactul acestuia. Starea de iritatie (excitatie)  uneori merg in directia pericolului, sau fac actiuni care exclud rationamentul (sar de pe geam) Starea de inhibitie  tulburare tranzitorie de severitate semnificativă, care se dezvoltă într-un individ fără nici o tulburare mintală anterioare, ca răspuns la stres fizic şi / sau psihologic excepţional.  o stare iniţială de "uluire", cu o anumită constricţie a cîmpului conştiinţei şi îngustare a atenţiei, incapacitate de a intelege stimulii şi dezorientare.  retragere suplimentară de la situaţia din jur (varianta extremă - stupoare disociativă sau de agitaţie şi hiperactivitate.  Semne vegetative - tahicardie, transpiraţie sau înroşire a feţei, precum şi anxietate sau alte simptome depresive. apar de obicei la cîteva minute de la impactul evenimentului stresant, şi dispar în decurs de cîteva ore, maxim 2-3 zile Tulburare de Stres Post-traumatică (TSPT) reprezintă un răspuns întîrziat şi / sau prelungit la un eveniment stresant de o natură extrem de ameninţătoare sau catastrofală Cele trei elemente majore ale TSPT includ 1) retrăire a experienţei traumei prin vise sau gînduri recurente şi intruzive (“amintiri") 2) manifestarea amorţelei emoţionale, cum ar fi sentimentul detaşării de alţi oameni 3) manifestarea simptomelor de hiperexcitabilitate vegetativă, cum ar fi iritabilitatea şi reacţia prin tresărire exagerată, insomnie  există frică şi evitare a indicilor care amintesc persoanei care suferă de traumă iniţială.  Anxietatea şi depresia sunt frecvent asociate cu simptomele de mai sus.  Consumul excesiv de alcool şi de droguri poate fi un factor agravant.  Debutul urmează trauma, cu o perioadă de latenţă, care poate varia de la cîteva săptămîni sau luni, dar rareori mai mult de o jumătate de an. Prevalenţa este estimată la aproximativ 0,5% la bărbaţi şi 1,2% la femei TRATAMENT : Abordare farmacologică:  medicaţie antidepresivă  benzodiazepină pe termen scurt  stabilizatori ai stării de spirit (carbamazepină, valproat)  antipsihotice Psihoterapia este, de asemenea, importantă - TCC folosind tehnici de educaţie şi de expunere Terapia de grup, terapia de familie şi grupurile de auto-ajutorare sunt foarte recomandate

114. ACTUALITATEA, EPIDEMIOLOGIA, CLINICA SI DINAMICA STARILOR ANXIOSFOBICE. REACTIA ACUTA LA STRES. TULBURAREA DE STRES POST-TRAUMATICA. TULBURAREA DE ADAPTARE Tulburările anxios-fobice -frecvent apar la persoane hiperemotive, nesigure de sine, sub influenţa unor emoţii negative, în condiţii de oboseală, în stări fiziologice de viaţă nefavorabilă, cu evenimente neplăcute. De cele mai multe ori bolnavul este traumatizat când se află singur în faţa unui accident, a morţii unei rude, a catastrofelor naturale.

Boala debutează la 15-40 ani cu anxietate, nelinişte, sensibilitate la zgomot, cefalee. Faţa este încordată, fruntea ridată, pielea palidă, transpirată. Apar diferite gânduri pe care bolnavii le percep ca fenomene neplăcute, parazitare, care se opun conştiinţei şi îi împiedică să gândească. Ei încearcă să se lupte cu aceste idei, să le înlăture din câmpul conştiinţei. Bolnavii percep aceste fenomene patologice ca produse ale gândirii proprii şi nu impuse din exterior. P. Guirant le clasifică în: După Ragus fobiile se împart în: Conform clasificării ICD10, deosebim următoarele variante de tulburări anxios - fobice: F 40.0 - Agorafobia fobii ale obiectelor: arme, obiecte ascuţite, murdare • fobii ale locurilor: spaţii goale sau închise, căi ferate, cimitire, prăpăstii • fobii ale elementelor: apă, furtună, tunet, întuneric • fobii ale fiinţelor: şopârle, şerpi, şoareci, păianjeni • fobii ale funcţiilor fiziologice: somn, mers, respiraţie • fobii ale bolilor: sifilofobie, cancerofobie, fobia de a înnebuni • fobii ale relaţiilor sociale: de a vorbi urât, de a fi nepoliticos, de a greşi, de a uita, de a roşi • fobii religioase şi morale: de a vorbi pe cineva de rău

F 40.0 - Agorafobia F40.I - Fobii sociale F 40.2 - Fobii specifice (izolate) F 41.0 - Tulburare de panică (anxietate paroxistică episodică) F 41.1 - Tulburare de tip anxietate generalizată F 42 - Tulburare obsesiv compulsivă

F 40.0 - Agorafobia Apare mai frecvent la vârsta de 15-35 ani, de obicei, după o traumă psihică: îmbolnăvirea unei rude apropiate, pierderea unei rude, schimbarea locuinţei, asistarea la un episod neplăcut în familie sau pe stradă. Debutul poate fi brusc cu apariţia vertijului, slăbiciunii, resimţită acasă, într-un loc public sau pe stradă care creează o senzaţie intensă fobică cu tendinţă spre repetare. Pe măsură ce agorafobia progresează, pacienţii evită mai multe situaţii, ajungând la izolare în casă. în scurt timp devin mai dependenţi de membrii familiei sau de rude, având nevoie de ajutor din partea acestora pentru acele activităţi ce provoacă anxietatea. Bolnavii au frică nu numai de a se afla în încăperi largi, dar şi de aglomeraţie, de a se afla în transportul public. F 40.1 - Fobii sociale Primul episod de fobie socială apare, de obicei, după o traumă psihică de tipul spaimei. La bolnavi apare frica de a nu vomita în public, de a nu roşi (ereutofobia), teama de a nu lovi pe cineva, de a nu se urina, de a nu fi izolat într-un spaţiu închis, de a nu ti criticat. Această frică poate duce la izolare socială completă a pacientului. Acesta stă permanent în casă, devine pasiv, indispus, pierde legătura cu societatea. F 40.2 - Fobii specifice Se constată mai frecvent în copilărie sau adolescenţă şi se caracterizează prin frică de furtună, fulger, întuneric, zbor în avion, spaţii închise, sânge, maladiile sexual transmisibile, microbi (din care cauză studiază amănunţit manualul de boli infecţioase, respectă strict regulile de igienă individuală, spălând permanent mâinile şi condiţionând iritaţii ale pieii în urma folosirii unei cantităţi mari de săpun). Bolnavii se prezintă la medic cu simptome abdominale generale, constipaţii, xerostomie. Se cred bolnavi de cancer. La unii poale apărea frica de câini, pisici. F 41.0 - Tulburare de panică La bolnavi cu schimbări viscero-vegetative pot să apară periodic senzaţii neplăcute, care în curând se transformă în tulburări de anxietate, de panică. Atacul de panică cu anxietate paroxistică este caracterizat prin dispnee, senzaţii de strangulare, palpitaţii, tahicardie, disconfort, transpiraţii, vertij, lipotimie, greţuri, dureri abdominale, bufee sau senzaţii de frig, tremor. Atacul se poate repeta de mai multe ori pe săptămână şi se fixează în memorie. Dacă atacurile apar în autobuz sau în mulţime, pacienţii vor evita ulterior situaţia respectivă. Bolnavilor le este frică de a se urca în transport, au frica de aglomeraţii, devin pasivi, se străduie să se afle mai mult timp acasă, sub supravegherea rudelor. Apare frica de a avea un alt atac. 41.1 - Tulburare de tip anxietate generalizată Este o tulburare care include mai multe idei obsesive care apar pe fondul unei hiperactivităţi cu vertij, transpiraţii, tahicardie, disconfort corporal. Simptomele de anxietate sunt variabile, dar predomină teama de nenorociri

în viitor, frica de moarte că rudele apropiate se pot îmbolnăvi sau nimeri în accident. Bolnavii suferă de cefalee, tremor, apare o tensiune emoţională permanentă. Bolnavii sunt deprimaţi, nu-şi pot găsi locul. CLASIFICARE: REACTIE ACUTA LA STRES 6. Reacţie acută la stres 7. Tulburare de stres post-traumatic 8. Tulburări de ajustare 9. Alte reacţii la stres acut 10. Reacţie la stres acut nespecificată Reacţii la Stres Acut şi Tulburări de Ajustare Această  include tulburări identificabile nu numai pe motive de simptomatologie şi curs, dar, de asemenea, pe baza uneia sau alteia din cele două Influenţe cauzale: o un eveniment deosebit de stresant de viaţă (de exemplu, dezastru natural sau provocat de om, luptă, accident grav, asistarea la o moartea violentă a altora sau experienţa de a fi victimă a torturii, terorism, viol, crimă sau de altă natură) care produc o reacţie de stres acut o schimbare semnificativă de viaţă care duce la circumstanţe neplăcute continue, care rezultă într-o tulburare de ajustare Evenimentul stresant este considerat a fi factorul principal şi superior de cauzalitate şi tulburările nu ar fi avut loc fără impactul acestuia. Starea de iritatie (excitatie)  uneori merg in directia pericolului, sau fac actiuni care exclud rationamentul (sar de pe geam) Starea de inhibitie  tulburare tranzitorie de severitate semnificativă, care se dezvoltă într-un individ fără nici o tulburare mintală anterioare, ca răspuns la stres fizic şi / sau psihologic excepţional.  o stare iniţială de "uluire", cu o anumită constricţie a cîmpului conştiinţei şi îngustare a atenţiei, incapacitate de a intelege stimulii şi dezorientare.  retragere suplimentară de la situaţia din jur (varianta extremă - stupoare disociativă sau de agitaţie şi hiperactivitate.  Semne vegetative - tahicardie, transpiraţie sau înroşire a feţei, precum şi anxietate sau alte simptome depresive. apar de obicei la cîteva minute de la impactul evenimentului stresant, şi dispar în decurs de cîteva ore, maxim 2-3 zile Tulburare de Stres Post-traumatică (TSPT) reprezintă un răspuns întîrziat şi / sau prelungit la un eveniment stresant de o natură extrem de ameninţătoare sau catastrofală Cele trei elemente majore ale TSPT includ 4) retrăire a experienţei traumei prin vise sau gînduri recurente şi intruzive (“amintiri") 5) manifestarea amorţelei emoţionale, cum ar fi sentimentul detaşării de alţi oameni 6) manifestarea simptomelor de hiperexcitabilitate vegetativă, cum ar fi iritabilitatea şi reacţia prin tresărire exagerată, insomnie    

există frică şi evitare a indicilor care amintesc persoanei care suferă de traumă iniţială. Anxietatea şi depresia sunt frecvent asociate cu simptomele de mai sus. Consumul excesiv de alcool şi de droguri poate fi un factor agravant. Debutul urmează trauma, cu o perioadă de latenţă, care poate varia de la cîteva săptămîni sau luni, dar rareori mai mult de o jumătate de an. Prevalenţa este estimată la aproximativ 0,5% la bărbaţi şi 1,2% la femei TRATAMENT : Abordare farmacologică:  medicaţie antidepresivă  benzodiazepină pe termen scurt  stabilizatori ai stării de spirit (carbamazepină, valproat)  antipsihotice Psihoterapia este, de asemenea, importantă - TCC folosind tehnici de educaţie şi de expunere Terapia de grup, terapia de familie şi grupurile de auto-ajutorare sunt foarte recomandate Tulburări de adaptare

Apar după diferite stresuri sub formă de stări depresive, paranoide, halucinoze reactive.  Depresia reactivă. Se caracterizează prin tristeţe, nelinişte psihomotorie marcată, atitudini de apărare şi revoltă faţă de momentul traumatizant. Bolnavii se plâng de insomnie, greutate sufletească. Pot să apară elemente de delir cu autoagresiune şi gânduri de suicid.  Reacţiile delirante paranoide. Aceste reacţii sunt mult mai polimorfe decât depresia reactivă. Tabloul clinic se caracterizează prin apariţia unor idei delirante de persecuţie, relaţie, bolnavul fiind convins că este înconjurat doar de duşmani, care vor să-l distrugă, îl spionează, poluează prin diferite metode atmosfera. Aceste teme delirante sunt însoţite de halucinaţii auditive. Bolnavii aud voci ale persoanelor cunoscute, care vorbesc în şoaptă despre el, aud glasuri ale membrilor familiei, plânsul şi ţipetele copiilor. Bolnavii se plâng de cefalee, insomnie sau coşmaruri. Reacţiile delirant - paranoide dispar treptat, pe măsură ce se îndepărtează în timp factorul traumatizant.  Halucinoza reactivă. Se caracterizează prin halucinaţii vizuale, bolnavii cu ochii deschişi îşi văd propria moarte, a părinţilor, a copiilor. Halucinaţiile vizuale apar mai frecvent noaptea şi conţin scene din episodul traumatizant.

115. AGORAFOBIA, FOBIA SOCIALA, FOBIA SPECIFICA. TULBURAREA OBSESIVCOMPULSIVA F 40.0 - Agorafobia Apare mai frecvent la vârsta de 15-35 ani, de obicei, după o traumă psihică: îmbolnăvirea unei rude apropiate, pierderea unei rude, schimbarea locuinţei, asistarea la un episod neplăcut în familie sau pe stradă. Debutul poate fi brusc cu apariţia vertijului, slăbiciunii, resimţită acasă, într-un loc public sau pe stradă care creează o senzaţie intensă fobică cu tendinţă spre repetare. Pe măsură ce agorafobia progresează, pacienţii evită mai multe situaţii, ajungând la izolare în casă. în scurt timp devin mai dependenţi de membrii familiei sau de rude, având nevoie de ajutor din partea acestora pentru acele activităţi ce provoacă anxietatea. Bolnavii au frică nu numai de a se afla în încăperi largi, dar şi de aglomeraţie, de a se afla în transportul public. -F 40.1 - Fobii sociale Primul episod de fobie socială apare, de obicei, după o traumă psihică de tipul spaimei. La bolnavi apare frica de a nu vomita în public, de a nu roşi (ereutofobia), teama de a nu lovi pe cineva, de a nu se urina, de a nu fi izolat într-un spaţiu închis, de a nu ti criticat. Această frică poate duce la izolare socială completă a pacientului. Acesta stă permanent în casă, devine pasiv, indispus, pierde legătura cu societatea. F 40.2 - Fobii specifice Se constată mai frecvent în copilărie sau adolescenţă şi se caracterizează prin frică de furtună, fulger, întuneric, zbor în avion, spaţii închise, sânge, maladiile sexual transmisibile, microbi (din care cauză studiază amănunţit manualul de boli infecţioase, respectă strict regulile de igienă individuală, spălând permanent mâinile şi condiţionând iritaţii ale pieii în urma folosirii unei cantităţi mari de săpun). Bolnavii se prezintă la medic cu simptome abdominale generale, constipaţii, xerostomie. Se cred bolnavi de cancer. La unii poale apărea frica de câini, pisici. Tulburare obsesiv-compulsiva (TOC) CLASIFICARE: 1. Gînduri sau meditaţii predominant obsesionale 2. Acte predominant compulsive (ritualuri obsesionale) 3. Gînduri şi acte obsesionale mixte 4. Alte tulburări obsesiv-compulsive 5. Tulburare obsesiv-compulsivă nespecificată  Gîndirea obsesională reprezintă idei, imagini sau impulsuri care intra în mintea individului din nou şi din nou într-o formă stereotipă  sunt recunoscute ca gînduri proprii ale individului, chiar dacă acestea sunt involuntare şi, adesea, respingătoare.  Obsesiile comune includ temeri de contaminare, de vătămare a altor persoane sau de păcăt împotriva lui Dumnezeu.  Compulsiile sunt comportamente repetitive, cu o finalitate şi intenţionate sau acte mentale efectuate ca răspuns la obsesii sau în funcţie de anumite reguli care trebuie aplicate rigid.  Compulsiile sunt menite de a neutraliza sau reduce disconfortul sau pentru a preveni un eveniment sau situaţie temută.  In majoritatea cazuriilor sunt prezente simptome vegetative de anxietate.  Există o comorbiditate foarte frecventă cu depresia (aproximativ 80%) - gînduri de suicid (--> ei controleaza aceste ganduri)  Siptomele obsesiv-compulsive pot să apară la stadii incipiente ale schizofreniei.  Prevalenţa în timpul vieţii: 2 - 3%.  Este la fel de comună atît la bărbaţi, cît şi la femei.

 Cursul este variabil şi mai susceptibil de a fi cronic.  Confirma ca sunt prezente ganduri si trebuie de intrebata daca este un plan de infaptuire  bollnavii devin emotionali  trebuie de consiliat si recomandat ca sa aparem un doctor de nadejde, postura de prietenie  La sporirea gandurilor suicidale  adresarea la doctor ETIOLOGIE : apare mai des la persoanele care au diverse tulburări neurologice, inclusiv cazuri de traume la nivelul capului, epilepsie, coree Sydenham şi Huntington a fost, de asemenea, legată de leziuni de la naştere, anomalii EEG, potenţiale auditive evocate anormale, întîrzieri de creştere şi anomalii în rezultatele testelor neuropsihologice. a fost identificat la copii după o infecţie de grup cu A beta-streptococ. Modelul biochimic cel mai studiat s-a concentrat asupra neurotransmiţătorului de serotonin, deoarece inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt eficiente în tratarea pacienţilor cu TOC. Studiile de imagistică a creierului au furnizat unele dovezi de implicare a ganglionilor bazali la persoanele cu TOC. TRATAMENT : Farmacoterapia  antidepresive care influenţează sistemul central serotoninergic (clomipramină şi inhibitori selectivi a recatptării serotoninei;  sunt necesare doze mai mari de medicamente pentru tratarea TOC, reacţia este deseori întîrziată Terapia cognitiv-comportamentală  terapia de familie  Grupuri de sprijin pentru pacient  Psihochirurgia (de exemplu, cingulotomie stereotactică)

116. ALCOOLISMUL CRONIC, TABLOU CLINIC, EVOLUTIE. ETIOLOGIE: nu există o explicaţie. -Se presupune că rolul principal în etiologia alcoolismului îl au factorii sociali, psihologici şi fiziologici. Factorul social -starea familială. Printre alcoolici predomină persoanele divorţate, singuratice. în familiile, unde unul din soţi este alcoolic, des este atras şi celălalt soţ. O mare importanţă în lupta cu alcoolismul are atitudinea statului şi a societăţii faţă de consumul de alcool. Drept dovadă pot servi ţările musulmane unde se consumă cu mult mai puţin alcool decât în alte ţări. - factori psihologici ai alcoolismului sunt indicate în primul rând particularităţile psihice, cum ar fl caracterul psihopatie, nervotizarea, stările psihopatiforme, educaţia în familie şi la şcoală. Un oarecare rol îl are şi starea de euforie şi relaxare care trezeşte interes pentru întrebuinţarea repetată a alcoolului. -predispun la alcoolism se numără vârsta şi starea somatică. S-a demonstrat că alcoolismul se dezvoltă mai repede la adolescenţi decât la maturi, iar la femei cu mult mai repede decât la bărbaţi. PATOGENIE : nu este elucidată. O mare atenţie se acordă dereglărilor metabolice, vitaminelor din grupa B, vitaminei C, adrenalinei, hormonilor adrenergici şi acetilcolinei. Uniiconsideră că intoxicaţia alcoolică acută produce o hiperemie activă a leptomeningelui şi a ţesutului nervos. De asemenea se poate dezvolta un edem cerebral de intensitate variabilă. Este stabilit că alcoolul este metabolizat în ficat şi numai în cantitate mică este eliminat pe cale renală şi respiratorie .Carenţa de tiamină antihipoxină în alcoolism este determinată de lezarea ficatului şi a tractului gastrointestinal, determinând hipoxie cerebrală latentă care perturbează mecanismele funcţionale ale barierei hematoencefalice. La bolnavi cu psihoze alcoolice este prezentă encefalopatia acută prin modificări hemodinamice şi tulburări la nivelul barierei hemodinamice. Tabloul anatomopatologic este caracterizat de leziuni morfologice neuronale moderate în diencefal, corpii mamelari, precum şi mezencefal. Se observă o pierdere de neuroni în straturile 3 şi 5 ale scoarţei cerebrale; o dilatare globală a sistemului ventricular, cu predominanţă la nivelul coarnelor frontale şi a ventriculului III. Se dezvoltă o encefalopatie degenerativă cronică nespecifică. TABLOUL CLINIC : Formele clinice de alcoolism sunt: 1. Intoxicaţia acută. 2. Intoxicaţia patologică. 3. Alcoolismul cronic (sindromul de dependenţă). 4. Tulburări psihotice.

Alcoolismul cronic Alcoolismul -afectează atât comportamentul pacientului cât şi gândirea, sentimentele şi sistemul de valori ale acestuia. Mai concret, alcoolismul este o boală cronică în care o persoana continuă să consume alcool chiar şi atunci când acesta îi creează probleme în viaţă. Persoana dată nu poate bea o cantitate mică de alcool şi apoi să se oprească. Organismul unui alcoolic se schimbă în aşa fel încât nu mai poate funcţiona (ară alcool. Diagnosticul de alcoolism cronic va fi stabilit în baza următoarelor criterii: I. Dependenţa cronică de alcool. Bolnavul după o mica doză de alcool simte o atracţie puternică, o necesitate de a prelungi consumul de alcool până la o intoxicare pronunţată. II. Toleranţa. Este adaptarea organismului la alcool. La început toleranţa este mică. apoi creşte, omul bea mult şi nu se îmbată. Ulterior toleranţa scade şi o cantitate mică de alcool duce la o stare de ebrietate accentuată. III. Pierderea controlului asupra cantităţii de alcool consumat. După prima doză de alcool, bolnavul nu se poate opri. Persoanele, care devin dependente de alcool, găsesc justificări şi argumente „logice" şi „convingătoare" pentru îndreptăţirea stării sale. IV. Pierderea reflexului de vomă. Dacă la început, după o doză de alcool, apar semne de protejare sub formă de greţuri şi vomă. mai târziu acestea dispar: bolnavul poate bea mult şi nu-i este greaţă. Deseori acest fenomen este interpretat greşit, în realitate însemnând că se aprofundează stadiul de alcoolism cronic. V. Starea de dependenţă (sindromul abstinent). In lipsa de alcool la bolnav apare cefalee, transpiraţii abundente, tulburări cardiovasculare, insomnie, vome, tremor, tristeţe. Starea de dependenţă (mahmureală) poate dura de la câteva zile până la o săptămână. Dacă în această stare bolnavul întrebuinţează alcool, starea de beţie reîncepe. Sunt descrise trei stadii de alcoolism cronic: 1. Stadiul iniţial. 2. Stadiul alcoolismului narcotizat. 3. Stadiul encefalopatie. Stadiul iniţial. La aceşti bolnavi dorinţa de a folosi alcool apare mai des în situaţii întâmplătoare: zi de naştere, nuntă. Pacientul tot mai des caută aşa situaţii. Dependenţa de alcool devine o obsesie, o „poftă obsesivă" de a întrebuinţa alcool. Starea de abstinenţă lipseşte, dar doza de alcool la care bolnavul rămâne treaz creşte. Totodată, autocontrolul alcoolului consumat se reduce. Toleranţa creşte, apar stări de amnezie după beţie, se declanşează conflicte în familie şi societate. Simţul critic nu se pierde. In acest stadiu bolnavii sunt vindecabili, se pot abţine de la consumul abuziv de alcool. Stadiul alcoolismului narcotizat se caracterizează printr-o simptomatologie mai profundă şi se transformă într-o calitate nouă. Dacă în stadiul iniţial există idei obsesive de a consuma alcool, apoi mai târziu apare tendinţa de a trăi o plăcere fizică şi psihică. Cel mai important criteriu este starea de dependenţă (abstinenţă). Bolnavul nu este în stare să se abţină de la băutură. Cu timpul starea lui se agravează. Se schimbă caracterul, care devine psihopatizat de tip isterioform, apaticoform, excitabiliform. Totodată se înrăutăţeşte starea somatică şi neurologică. Deseori în această stare a alcoolismului apar psihoze alcoolice. Stadiul encefalopatie - starea de dependenţă (abstinenţă) se agravează progresiv. Toleranţa scade. Tot comportamentul este orientat spre a obţine alcool, de aceea bolnavul poate să vândă totul din casă pentru a cumpăra alcool. Aceşti bolnavi consumă diferite produse ce conţin alcool, parfumuri. Apar amnezii severe şi persistente, scade memoria, se dereglează gândirea, se pierde simţul critic, interesul faţă de muncă şi faţă de familie. Pe bolnavi nu-i interesează nimic în afară de alcool. Se observă şi schimbări somatice: hepatită, ciroză, ulcer stomacal, pancreatită, etc. Consumul de alcool poate fi continuu şi episodic (dipsomanie). Dipsomania este caracterizată printr-o impulsie periodică paroxistică de a consuma băuturi alcoolice. Accesele survin de obicei în condiţiile unei stări afectiv-negative, uneori cu manifestări prodromale prin apariţia depresiei, irascibilităţii, insomniei, dezgustului faţă de viaţă, apatiei, etc. Depăşind simpla dorinţă de băutură, dipsomania se manifestă printr-o necesitate imperioasă în faţă căreia orice încercare de rezistenţă rămâne ineficientă. După 3-7 zile accesul dipsomanic este urmat de un somn profund prelungit din care bolnavul se trezeşte cu o stare generală rea, caracterizată prin anorexie, greţuri, vomă, dezgust pentru alcool, cu un sentiment de tristeţe. Crizele de dipsomanie se pot repeta la câteva săptămâni sau luni. Pe fondul alcoolismului cronic pot apărea: tulburări psihotice; delirul alcoolic acut (delirium tremens); halucinoza alcoolică auditivă; paranoidul alcoolic; delirul de gelozie; sindromul amnestic (psihoza Corsakov); demenţa alcoolică; tulburări psihotice cu simptome mixte

Delirul alcoolic acut apare după abuzul îndelungat de alcool pe un fond abstinent şi are mai multe stadii. Primul stadiu de obicei începe noaptea. Bolnavii acuză insomnie, anxietate, agitaţie psihomotorie cu o vorbire incoerentă, acţiuni haotice. Dispoziţia este variabilă: tristeţea se schimbă cu euforie. Sunt prezente schimbări vegetative: hipermimia, hiperestezia auditivă şi vizuală, tahicardia, hipertermia. în acest stadiu se observă dereglări de percepţie în formă de fotopsii şi acoasme. în al doilea stadiu apar iluzii vizuale cu un caracter fantastic - „cinema pe perete" Cu ochii închişi apar halucinaţii hipnagogice. Somnul este întrerupt de visuri, bolnavul rău se orientează în spaţiu. Sunt prezente modificări în timp şi spaţiu. Apare insomnia totală. Tulburările de percepţie includ interpretări false cu halucinaţii vizuale, uneori senzoriale. Halucinaţiile vizuale pot fi străvezii, fără culori, în forme mici sau mari. Frecvent apar figuri de oameni necunoscuţi cu o înfăţişare straşnică: cadavre în mişcare. Pot apărea halucinaţii zooptice în formă de câini, pisici, şerpi, iepuri, „draci", diferite insecte sau halucinaţii în formă de aţă, spirală, apă. Bolnavul observă obiecte deformate care se perindă permanent în faţa ochilor, schimbări corporale (dereglări psihosenzoriale). Agitaţia este severă, bolnavul nu poate sta locului, ţipă, zâmbeşte, manifestă frică, se ascunde sau scutură ceva de pe haine. Tremorul mâinilor este intens, asociat cu mişcări haotice, apare ataxie tronculară. Tulburările vegetative includ: transpiraţie, febră, tahicardie, creşterea tensiunii arteriale. Pot apărea crize epileptiforme. Datele de laborator evidenţiază: leucocitoză, bilirubinemie, azotemie, albuminu-rie, colesterolemie. Delirul alcoolic acut durează până la 7 zile. în final se instalează un somn profund şi prelungit din care pacientul se trezeşte fără simptome. cu amnezie totală sau parţială asupra perioadei de delir. Deosebim următoarele variante de delir alcoolic acut: delir profesional şi delir musitant. Delir profesional. Sunt prezente iluzii vizuale sub formă de nerecunoaşterea rudelor, bărbaţii sunt numiţi cu nume feminine, bătrânii sunt consideraţi feciori. Halucinaţiile vizuale sunt reduse. Predomină o anxietate cu acţiuni haotice legate cu îndeplinirea lucrului profesional. A contacta cu bolnavul este imposibil, vorbirea este incoerentă. După ieşirea din starea delirantă, prezintă o amnezie totală. Delir musitant. Se caracterizează printr-o excitaţie psihomotorie în limita patului. Se observă acţiuni elementare haotice cu aruncarea albiturilor, cu căutarea ceva înjur şi pe corp, bolnavul uitându-se timp îndelungat la mâini, numărând degetele. La întrebări bolnavul nu răspunde sau răspunde cu silabe sau în şoaptă. Bolnavul este dezorientat în spaţiu, timp şi personalitate. Se observă tremor, ataxie, tahicardie, hipertermie până la 40°. Halucinoza auditivă alcoolică. Halucinoza auditivă poate fi acută şi cronică. Halucinoza auditivă acută se caracterizează prin halucinaţii auditive care la început pot fi în formă de acoasme (zgomot, şuierat, muzică, strigăt) în timpul nopţii pe fond de insomnie. în curând halucinaţiile se prezintă sub formă de diferite glasuri de bărbaţi, copii, femei. Glasurile pot fi cunoscute sau necunoscute, pot vorbi între ele sau sunt adresate bolnavului. Vocile pot fi puternice sau abia auzite. Mai frecvent se observă glasuri imperative „puneţi capăt zilelor, nu trebuie să trăieşti, eşti alcoolic". Deseori glasurile îl ceartă, îşi bat joc de el. Bolnavul ascultă atent glasurile, analizează şi trage concluzii. Bolnavii devin anxioşi, fricoşi, se ascund, pot să fugă, să se sinucidă. Fondul emoţional deseori este depresiv, mai frecvent corelând cu conţinutul halucinaţiilor. Toate halucinaţiile dispar lent. La început dispar ziua. Simţul critic apare mai târziu. Halucinoza alcoolică acută durează până la o lună de zile. Dacă boala progresează mai mult de o lună de zile, halucinoza auditivă trece în stare cronică. Halucinoza auditivă cronică durează mai mult de 6 luni sau un an. Halucinaţiile auditive se prelungesc în timpul zilei sub formă de dialog sau monolog. Conţinutul glasurilor reflectă deseori viaţa de toate zilele a bolnavului sau comentează evenimentele din trecut. Pot să-l înjure pe bolnav, să-1 comande, să-i discute comportamentul, să-i dea sfaturi. Cu timpul bolnavul se obişnuieşte cu glasurile şi nu le dă atenţie. CI îşi exercită în mod normai munca, deşi ani în şir aude glasuri. Acestea pot dispărea cu totul dacă bolnavul timp de mai mulţi ani nu foloseşte alcool. Simţul critic la bolnav se păstrează. Paranoidld alcoolic se dezvoltă mai frecvent pe un fond de abstinenţă şi are prodrom. La bolnavi apare anxietate, frică nemotivată, insomnie, cefalee, interpretare delirantă. Se observă delir de urmărire. Bolnavii sunt convinşi că sunt urmăriţi acasă, la locul de muncă, pe drum. El vede cum oamenii cunoscuţi şi necunoscuţi îşi fac semne, îl ameninţă cu cuţite, pistoale, dorind să-l nimicească. Delirul de urmărire se combină cu iluzii. Bolnavii aud diferite fraze adresate lor, în privirea şi laptele celor din jur întrezăresc tentativa de al nimici. Bolnavii sunt agitaţi, deseori fug, se ascund, pot să sară prin geam, din transport, cer ajutor de la poliţie. Periodic apar elementar halucinaţii auditive în formă de fraze, ţipete, glasuri. Paranoidul alcoolic durează de la câteva zile până la săptămâni.  Delirul de gelozie - Ia bolnavii cu alcoolism se întâlneşte des. In evoluţia formării delirului pot fi deosebite 4 etape: 1. Iniţială. 2. Formarea ideilor de gelozie supravolare. 3. Formarea dispoziţiei delirante. 4. Sistematizarea delirului.

La început (etapa iniţială), sub influenţa intoxicaţiei alcoolice îndelungate, la unii bolnavi apar schimbări psihice, precum irascibilitate emoţională, indiscreţie (neîncredere), suspiciune. Aceşti pacienţi, cu o psihologie predispusă, în stare de ebrietate au înclinaţii spre gelozie. Fără nici un motiv li se pare că soţia dă mare atenţie bărbaţilor din jur. repede stabilesc contacte, în companie sunt mai vesele. Bolnavii des ajung la reacţii afective cu idei de gelozie care se repetă numai în stare de ebrietate. în etapa a doua ideile de gelozie sunt mai stabile. Bolnavii îşi acuză soţia de infedilitate nu numai în stare de ebrietate, dar şi la trezire. Ei dorm rău, sunt indispuşi, îi frământă gândurile că soţia îi înşeală, analizând acţiunile ei din trecut şi din prezent. Tot timpul caută dovezi ale presupunerilor sale. La această etapă se formează un complex de idei supravolare de gelozie. Dacă bolnavul continuă să folosească alcool, se dezvoltă a treia etapă a delirului de gelozie cu dispoziţie delirantă. în stare de ebrietate sau abstinenţă la bolnavi periodic apar iluzii şi halucinaţii auditive sau vizuale cu un conţinut erotic. Bolnavii observă că soţia şi-a schimbat comportamentul faţă de el, este mai rece sexual, nu-i acordă atenţia cuvenită, se îmbracă în haine mai bune, de culori aprinse, se rujează provocator. Bărbaţii din jur se amuză pe seama lor, îşi fac semne. Pacienţii devin trişti, irascibili, îngânduraţi. Tot mai des apar idei de gelozie cu interpretare patologică. în curând, polimorfismul dereglărilor psihice generează formarea delirului sistematizat paranoic cu un pronostic nefavorabil care constituie etapa a patra. Bolnavii sunt convinşi că soţia îi înşeală, aduc multe argumente amănunţite la fiecare pas, sunt agitaţi, nervoşi, agresivi. Fabula delirului de gelozie se prelungeşte şi atunci când bolnavul nu consumă alcool, ajungând până la absurditate: soţia are mai mulţi amanţi, este amorală Sindromul amnestic (Psihoza Korsacov) Sindromul amnestic sau psihoza polinevrotică a fost observată de Korsakov la bolnavii cu alcoolism cronic. Se caracterizează prin următoarele simptome: amnezie de fixare; confabulaţii; dezorientare mnestică asociată cu polinevrită degenerativă. Debutul psihozei este lent şi se manifestă prin apatie, depresie, dismnezie, cefalee şi semne pseudonevrotice. La bolnavi se observă amnezia faptelor recente cu imposibilitatea evocării evenimentelor anterior fixate. Se instalează amnezia de fixare. Confabulaţia are o fabulă de mare amplitudine, instabilă, cu recunoaşteri false. Bolnavul este dezorientat temporo-spaţial. Polinevrită este mai accentuată la membrele inferioare; hipotonia musculară este însoţită de abolirea reflexelor osteo-tendinoase, tulburări senzitive, dureri nevrotice şi dereglări trofice. Evoluţia mai frecvent este cronică, realizând o stare de demenţă. Demenţa alcoolică Demenţa alcoolică apare ca rezultat al intoxicaţiei îndelungate (în medie de 20 ani) şi constă în special în atrofia corticală frontală. Clinic se caracterizează prin hipomnezie, hipoproxie, bradipsie şi scăderea capacităţii de judecată. Se observă labilitate afectivă, crize de mânie, de nemulţumire, indiferenţă faţă de familie şi anturaj. Devin mincinoşi, egoişti, pierd simţul etico-moral şi critic cu dezinhibiţie erotică, cu tendinţă spre acte antisociale. Tulburări psihotice cu simptome mixte în unele cazuri la bolnavii cu alcoolism cronic se constată o patomorfoză sindromologică a psihozelor alcoolice cu apariţia de noi sindroame complexe. Este o boală complexă care include dereglări psihotice, neurologice şi somatice. Boala debutează brusc cu anorexie, insomnie, dereglări vegetative. La bolnavi apare hipomnezia, hipotonia, apatia, stări de confuzie. Se observă şi halucinaţii vizuale la nivel de delir musitant sau profesional. Neurologic se constată: mioză, anizocorie, modificarea reflexelor pupilare la distanţă şi lumină, paralizii oculare, mioclonii, dizartrie, reflexul patologic Babinski. Somatic se constată tahicardie, tahipnee, hipertermie. se dezvoltă la persoane care un timp îndelungat au folosit vin de casă. Această encefalopatie alcoolică a fost observată în Franţa, America, Argentina. Boala debutează lent cu dereglare intelectuală pronunţată până la demenţă. Pe acest fond apar dereglări psihotice polimorfe: stări delirante, oneiroide, crepusculare, sindromul Korsakov. Neurologic: dizartrie, astazie-abazie, hipertonie musculară, hemiplegii, paraplegii, tetraplegii. Sfârşeşte cu stare comatoasă şi exitus Pelagra alcoolică Bolnavii prezintă un deficit de vitamine PP şi din grupa B, astenie, apatie, cefalee, irascibilitate, diaree. Apar stări depresive cu ipohondrie, periodic acut se dezvoltă tulburări delirante cu halucinaţii vizuale, tactile, auditive.). Boala progresează până la demenţă. Pseudoparalizia alcoolică debutează cu euforie, delir de grandoare (ţar, Dumnezeu, general al Pământului). Bolnavii sunt excitaţi, haotici, nu se pot orienta în timp şi spaţiu. Neurologic se constată tremor, dizartrie, anizocorie, polineurite. Stările psihotice în alcoolismul prin abuz de vin apar de regulă pe fondul exceselor alcoolice, au o evoluţie de scurtă durată cu pronostic relativ favorabil, iar în alcoolismul mixt psihozele se dezvoltă în stare de abstinenţă şi au o evoluţie trenantă. Pronosticul este nefavorabil. In plan psihopatologic, psihozele în alcoolismul prin abuz de vin prezintă următoarele distincţii: debutul este predominat de delirium tremens, transformat treptat în halucinoza. în alcoolismul mixt are loc transformarea halucinozei în delirium

tremens. în cazurile când substratul patologic poartă un caracter rezidual, dezvoltarea alcoolismului se accelerează şi creşte probabilitatea apariţiei stărilor psihice şi atipizării lor. în caz dacă substratul patologic precedă psihozei, el serveşte ca mecanism de dereglare a accesului psihotic. Atipizarea simptomaticii psihopatologice depinde nu numai de substratul patologic, dar şi de complicaţiile somato-neurologice ce apar pe parcursul alcoolismului cronic. In alcoolism prin abuz de vin prevalează somatogeniile hepatice, colitele, bolile cardiovasculare, care provoacă apariţia sindroamelor de tip exogen, reacţii de dereglări a conştiinţei sub formă de simptome delirant-amentive şi delirantparanoide. în alcoolismul mixt predomină consecinţele afecţiunilor organice ale sistemului nervos central: encefalopatiile, polinevritele, dereglările intelectuale mnezice. Clinica acestor psihoze este predominată de sindromologia halucinatordelirantă, delirant-oneiroidă, paranoiclal-halucinalorie. Studiile au arătat că complicaţiile somatoneurologice se manifestă prin dezvoltarea mai rapidă, incidenţa mai înaltă a evoluţiei psihozelor, creşterea frecvenţei şi gravităţii acceselor psihotice.

117. Clasificare tulburărilor de personalitate. Tulburarea de personalitate histrionică si anankastă (obsesivcompulsivă).

Tulburarea de personalitate histrionică -au un stil dramatic, emoțional, impresionant. Diagnostic, semne și simptome a. Adesea sunt cooperanți și dornici de a fi ajutați. b. Tind să fie plini de culoare, posibil flamboianți, căutând atenția și seducători. c. Manifestă comportament dependent. d. Din punct de vedere emoțional pot să fie superficiali sau nesinceri e. Vorbirea poate să fie dramatică. f. Adesea sunt sugestionabili. g. Simpatici (plăcuți superficial), chiar sociabili (gregari) [„de societate“]. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–IV– Patern pervaziv de excesivă emoționalitate și de căutare a atenției, început în perioada de adult tânăr și prezent în contexte diverse, indicat de cinci (sau mai multe) din următoarele: (1) se simte inconfortabil în situații în care nu este în centrul atenției;

(2) interacțiunea cu alții se caracterizează adesea prin comportament nepotrivit de seductiv sau de provocator din punct de vedere sexual; (3) manifestă expresii emoționale rapid schimbătoare și superficiale; (4) se folosește constant de apectul fizic pentru a atrage atenția asupra sa; (5) are un stil de a vorbi care este excesiv de impresionist și de lipsit de amănunte; (6) manifestă dramatizare de sine, teatralitate și expresie exagerată a emoțiilor; (7) este sugestionabil, cu alte cuvinte – ușor influențat de alții sau de circumstanțe; (8) consideră relațiile pe care le are drept mult mai intime decât sunt Epidemiologie a. Prevalența tulburării de personalitate histrionice este de 2–3%. Dintre pacienții care sunt în tratament, se raportează că 10–15% au această tulburare. b. Prevalența este mai mare la femei decât la bărbați, dar tulburarea probabil că este subdiagnosticată la bărbați. c. Se asociază cu tulburarea de somatizare, cu tulburările dispoziției și cu uzul de alcool. Etiologie a. Este posibil ca dificultățile interpersonale precoce să fi fost rezolvate prin comportament dramatic. b. Ar putea exista un patern constituit din tată distant sau sever1 și mamă seducătoare. Psihodinamică a. Este tipică fantezia de „jucare a unui rol“, cu emoționalitate și stil dramatic. b. Defensele frecvente includ represia, regresiunea, identificarea, somatizarea, conversiunea, disocierea, negarea și externalizarea. c. Adeseori se constată identificarea eronată cu părintele de același sex și relația ambivalentă și seductivă cu părintele de sex opus. d. Fixație la un nivel genital inițial. e. Trăsături orale marcate. f. Frică de sexualitate, în pofida seductivității. Diagnostic diferențial a. Tulburare de personalitate borderline – elemente de disperare, sinucidere și auto–mutilare mai manifeste; tulburările pot să coexiste. b. Tulburare de somatizare – predomină acuzele somatice. c. Tulburare de conversiune – sunt prezente presupuse deficite somatice. d. Tulburare de personalitate dependentă – stilul emoțional histrionic lipsește. Evoluție și prognostic a. Evoluția este variabilă. b. Complicațiile posibile sunt tulburările de somatizare, tulburările conversive, tulburările disociative, tulburările sexuale, tulburările dispoziției și abuzul de substanțe. Tratament. Pacientul este adesea foarte emoțional și poate să caute atenția în mod excesiv. a. Tratamentul este de obicei psihoterapia individuală, psihoterapia orientată spre conștientizare sau psihoterapia suportivă, în funcție de tăria egoului. Focalizarea terapiei se face asupra sentimentelor mai profunde ale pacientului și asupra utilizării dramei superficiale ca defensă împotriva acestor sentimente. b. Pentru anumiți pacienți este potrivită psihanaliza. c. Poate să fie utilă terapia de grup. d. Poate să fie utilă utilizarea adjuvantă a medicamentelor, de obicei un anxiolitic (de ex., 0,5 până la 1,0 mg de clonazepam pe zi), pentru stările emoționale tranzitorii. Tulburarea de personalitate obsesiv–compulsivă -Tind să predomine perfecționismul, ordinea și lipsa de flexibilitate. 2. Diagnostic, semne și simptome. a. Preocupare excesivă cu ordinea, incluzând reguli, reglementări și sistematizări. b. Un element frecvent este perseverența, care atinge adesea nivelul încăpățânării. c. Atunci când deciziile trebuie luate intuitiv, indecizia devine o problemă. d. Este frecventă constricția emoțională CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–IV–TR PENTRU TULBURARE DE PERSONALITATE OBSESIV– COMPULSIVĂ Patern pervaziv de preocupare cu ordinea, perfecționismul și controlul mintal și interpersonal, în detrimentul flexibilității, deschiderii și eficienței, patern care începe în perioada de adult tânăr și care este prezent în contexte diverse, indicat de patru (sau mai multe) din următoarele: (1) este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau programe, într–un asemenea grad încât scopul major al activității se pierde; (2) manifestă perfecționism care interferează cu îndeplinirea sarcinii (de ex., nu poate să termine un proiect pentru că propriile sale standarde excesiv de stricte nu sunt îndeplinite);

(3) este excesiv de devotat muncii și productivității, până la excluderea activităților de timp liber și a prieteniilor (inexplicabil prin necesități economice evidente); (4) este hiperconștiincios, scrupulos și inflexibil în chestiuni de morală, etică sau valori (inexplicabil prin identificare culturală sau religioasă); (5) este incapabil să arunce obiecte uzate sau lipsite de valoare, chiar și atunci când acestea nu au o valoare sentimentală; (6) ezită să delege sarcini sau să lucreze cu alții dacă aceștia nu se supun exact modului său de a face lucrurile; (7) adoptă un stil avar de a cheltui, atât față de sine și față de alții; banii sunt priviți drept ceva ce trebuie strâns în eventualitatea unor catastrofe viitoare; (8) manifestă rigiditate și încăpățânare. e. Perfecționismul este frecvent. f. Pacienții caută să dețină controlul asupra lor și asupra situațiilor în care se găsesc. g. Pot să aibă o prezentare rigidă, formală și tind să fie [prea] serioși, lipsindu–le spontaneitatea. h. Pot să fie circumstanțiali, sclavi ai amănuntelor, preferând rutina sau ritualul în detrimentul noutății. i. Pot să fie lipsiți de abilități interpersonale, de umor, căldură sau de capacitatea de a face compromisuri. j. Pot să aibă o manieră autoritară, cu devotament excesiv față de muncă și productivitate. k. Pacienții pot să adune [să „strângă“] obiecte și adeseori sunt zgârciți [sau lacomi]. Epidemiologie a. Prevalența este mai mare la bărbați decât la femei. b. Este probabilă transmiterea familială. c. Concordanța este crescută la gemenii monozigoți d. Tulburarea se diagnostichează mai frecvent la copiii mai mari din fratrie. Etiologie. Bolnavii pot să aibă antecedente caracterizate prin disciplină aspră. Psihodinamică a. Defensele clasice sunt izolarea, formarea de reacție, des–facerea, intelectualizarea și raționalizarea. b. Neîncredere în emoții. c. Problemele de sfidare (defiance) și submisiune sunt importante psihologic. d. Fixație în perioada anală. Diagnostic diferențial. Pacientul cu tulburare obsesiv–compulsivă (OCD) are obsesii sau compulsiuni adevărate, în timp ce la pacientul cu tulburare de personalitate obsesiv– compulsivă acestea lipsesc. Evoluție și prognostic a. Pacientul poate să se simtă foarte bine în circumstanțe în care se cere o muncă metodică sau meticuloasă/migăloasă. b. Este probabil ca viața personală a pacientului să rămână stearpă, dezolantă. c. Pot să apară complicații reprezentate de tulburări anxioase, tulburări depresive și tulburări somatoforme. Tratament a. Psihoterapie individuală, suportivă sau orientată spre conștientizare, în funcție de tăria egoului. b. Terapia de grup poate să fie benefică. c. Problemele terapeutice includ controlul, submisiunea și intelectualizarea. d. Farmacoterapia poate să fie utilă (de ex., 0,5 mg de clonazepam – Klonopin de două ori pe zi pentru anxietate, 75 până la 225 mg de clomipramină – Anafranil seara la culcare sau 20 până la 200 mg pe zi dintr–un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei – SSRI, cum ar fi sertralina, pentru caracteristicile obsesive sau depresive). e. Cadrul medical – boala [somatică] și tratamentul ei pot să fie resimțite ca o amenințare la adresa controlului sau ca o pedeapsă. Pacienții reacționează adesea prin intensificarea eforturilor de a recâștiga controlul (de ex., tabele sau grafice, calcule, monitorizare).

118. Clasificarea tulburărilor de personalitate conform CIM 10 si DSM 5. Criterii, dinam,tra

Caracteristici și diagnostic 1. Trăsăturile sunt pervazive (extensive) și persistente. Diagnosticul necesită un istoric de dificultăți îndelungate în diferite domenii ale vieții (afectiv și de muncă). 2. Trăsăturile sunt ego–sintonice (acceptabile pentru ego), și nu ego–distonice sau străine egoului. 3. Trăsăturile sunt alloplastice, și nu autoplastice (pacientul caută să schimbe mediul, nu să se schimbe el însuși). 4. Trăsăturile sunt menținute cu rigiditate. 5. Protejarea ca printr–o armură împotriva impulsurilor interne și a stresului extern implică paternuri idiosincratice ale defenselor. Îndărătul armurii protectoare este anxietate. Defensele pot sau nu să stăpânească anxietatea. Mecanismele de defensă frecvente includ următoarele: a. Fantezia. Pacienții schizoizi cu teamă de intimitate pot să pară distanți și să își creeze lumi și prieteni imaginari. b. Disocierea. Afectele neplăcute sunt reprimate sau înlocuite cu unele plăcute. Pacienții histrionici par dramatici și superficiali din punct de vedere emoțional. c. Izolarea. Faptele sunt reamintite fără afect. Acest lucru este caracteristic pentru pacienții obsesiv–compulsivi. d. Proiecția. Simțămintele neacceptate sunt atribuite altora. Aceasta se întâmplă frecvent la pacienții paranoizi. e. Scindarea (splitting). Alții sunt văzuți drept în totalitate buni sau în totalitate răi. Se întâlnește la pacienții borderline. f. Întoarcerea împotriva selfului. Aceasta implică eșec intenționat și acte auto–distructive deliberate. Adesea implică un comportament pasiv–agresiv față de alții. g. Trecerea la act (acting–out). Dorințele sau conflictele sunt exprimate prin acțiune, fără conștientizarea reflexivă a ideii sau afectului. Cel mai frecvent se întâlnește în tulburarea de personalitate antisocială. h. Identificarea proiectivă. Alții sunt forțați să se identifice cu un aspect proiectat al selfului, astfel încât cealaltă persoană resimte sentimente similare cu cele ale pacientului. Fenomenul este frecvent la pacienții borderline. 6. Pacientul manifestă fixație în dezvoltare și imaturitate. 7. Relațiile obiectuale interne sunt perturbate. Pacientul manifestă dificultăți interpersonale în relațiile afective și de muncă și, în mod caracteristic, nu apreciază impactul pe care îl are asupra altora. 8. Pacientul nu conștientizează și nu tinde să solicite ajutor. 9. Frecvent, în situațiile medicale apar probleme iar pacienții pot să trezească răspunsuri negative intense din partea personalului de asistență.

10. Toleranța față de stres pare să fie deficitară Epidemiologie 1. Prevalența este de 6–9%, posibil chiar până la 15%. 2. Analogul precoce este o tulburare a temperamentului. De regulă, tulburarea de personalitate devine evidentă pentru prima dată spre sfârșitul adolescenței sau în perioada de adult tânăr, dar poate să fie evidentă din copilărie. 3. După însumarea tuturor tipurilor, femeile și bărbații sunt egal afectați. 4. Familia pacientului are adeseori un istoric nespecific de tulburări psihiatrice. În cele mai multe tulburări de personalitate s–a stabilit că există o anumită transmisiune genetică parțială. Etiologie 1. Etiologia tulburărilor de personalitate este multifactorială. 2. Uneori sunt evidenți anumiți determinanți biologici (genetici, leziuni perinatale, encefalită, traumatisme craniene). ratele de concordanță la gemenii monozigoți sunt ridicate. Unii pacienți manifestă caracteristici biologice ale unor alte tulburări (bolnavii cu tulburări obsesiv–compulsive au latență mai scurtă a mișcărilor oculare rapide – REM și rezultate anormale la testul de supresie cu dexametazonă). a. Trăsăturile impulsive se asociază cu niveluri crescute ale testosteronului, 17–estradiolului și estronei. Nivelurile scăzute ale monoaminooxidazei plachetare se pot asocia cu sociabilitatea sau cu tulburarea de personalitate schizotipală. b. Mișcările oculare sacadice se asociază cu introversia, stima de sine scăzută, retragerea socială și cu tulburarea de personalitate schizotipală. c. Nivelurile ridicate ale endorfinelor se pot asocia cu caracteristici flegmatice. d. Nivelurile joase ale acidului hidroxiindolacetic (5–HIAA) se asociază cu tentativele de sinucidere, impulsivitatea și agresivitatea. Creșterea pe cale farmacologică a nivelurilor serotoninei se poate asocia cu diminuarea senzitivității la rejecție și cu creșterea asertivității, a stimei de sine și a toleranței față de stres. e. Activitatea de tip unde lente pe encefalogramă (EEG) se poate asocia cu unele tulburări de personalitate. Semnele neurologice soft („moi“) precoce se asociază cu tulburările de personalitate antisociale și borderline. f. Disfuncția cerebrală care se asociază cu tulburările de personalitate, în special cu tulburările antisociale, este minimă. Istoricul dezvoltării evidențiază adesea dificultăți interpersonale și probleme familiale, uneori severe (abuz, incest, neglijare, boală și deces parental). „Potrivirea“ dintre părinte și copil este, de asemenea, importantă. Teste psihologice 1. Testele neuropsihologice pot să evidențieze organicitate. Pot, de asemenea, să fie utile EEG, tomografia computerizată și hărțile electrofiziologice. 2. Testele proiective pot să dezvăluie paternuri și stiluri de personalitate preferate: Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota–2 (MMPI–2), Testul de Apercepție Tematică (TAT), testul Rorschach, Desenează–un–om. Fiziopatologie 1. Disfuncția de lob frontal se asociază cu impulsivitate, judecată precară, abulie. 2. Leziunile sau disfuncția de lob temporal se pot asocia cu trăsături ale sindromului Klüver– Bucy, hipersexualitate, religiozitate, posibil violență. 3. Leziunile de lob parietal se asociază cu negare sau elemente euforice. G. Psihodinamică. Aceasta diferă în funcție de tipurile de tulburări. Majoritatea tulburărilor de personalitate tind să implice problemele listate mai jos. 1. Alterare a funcționării egoului. 2. Alterare a supraeului. 3. Probleme cu imaginea de sine și stima de sine. 4. „Puneri în rol“ (enactments) ale conflictelor psihologice interne în baza experiențelor trecute, cu alterări ale judecății. Evoluție și prognostic. Variabile. Pacienții sunt de obicei stabili sau se deteriorează, dar unii bolnavi se ameliorează. S–a consemnat o tendință către dezvoltarea de tulburări de pe Axa I. I. Tratament. De regulă bolnavii nu au motivație terapeutică. Altfel, se folosesc modalități multiple și uneori mixte: psihanaliză, psihoterapie psihanalitică, psihoterapie suportivă, terapie cognitivă, terapie de grup, terapie familială, terapie de mediu (milieu), spitalizare (pe termen scurt și lung), farmacoterapie.

119. Definiția, conceptul de demență. Clasificarea dementei si gradele ei. Demenţa este o dereglare intelectuală stabilă (cu scăderea memoriei, dereglarea gândirii (abstracta), simţului critic) ca urmare a unei maladii mintale, cu pierderea totală sau parţială a cunoştinţelor şi a experienţelor practice= sdr cronic progresiv in timp in care se atesta scaderea functiilor congnitive intr-o proportie mai mare decat in

imbatrinirea fiziologica. Demenţa poate avea trei grade de manifestare: uşoară (stare de defect), când în urma maladiei se observă dereglarea funcţiei intelectului, memoriei sau gândirii; totală, cu păstrarea nucleului personalităţii (moralul, etica, sistemul critic); totală cu pierderea nucleului personalităţii. 4 acuze frecvente in dementa la etapele initiale, comparativ cu acum 5-10 ani 1.dificultatea de a-si minti numele cunoscute anterior 2. dificultatea de a-si amiti cuvintele potrivite in momentele potrivite. 3.dificul de asi aminti unde-s anumite obiecte 4.diminuarea capacitatii de concetrare a atentiei 5.logoree (mult, repeta subiectele discutate anterior). Clasificarea, etiologie. 1. Dementele primare- in bolile degenerative cerebrale – boala Alzheimer, boal Pick,- in care dementa e manifestata initial si este principala. 2. Dementele secundare-manifestari consecutive ale unor boli cronice preexistente 3. Demente in boli degenerative neurologice- corea Huntinghton, scleroza multipla, boala Parkinson 4. Afectiunile vasculare cerebrale- pentru dementa multiinfarct 5. Traumatica- dupa TCC unic dar sever, sau traumatisme repetate (boxul..) 6. de origine infectioasa- encefalitelor, sifilis tertiar, Crozafield-Jacob 7. origine metabolica- IRC, insuf. Hepatica, carente de vitamine (grup B) 8. in cadrul proceselor expansive intracraniene- tumori cerebrale, hematoame subdurale, sau intraparenchimatoase. 9. toxica- droguri, alcool, metale grele (plumb argint) 10. anoxice- insuficienta respiratorie cronice si postanestezie Dupa zona SNC afectata 1. Dementa corticala- corespunde tabloului clinic. 2. Dementa subcorticala- tabloul clinic consta in incetinirea proceselor cognitive cu unele dificultati in realizarea sarcinilor intelectuale complexe, are loc pertubarea afectiva fara deficit a limbajulu, calcului sau memorarii. DSM-V numeste dementa ca Tulburare neurocognitiva care poate fi usoara si majora. Criterii pentru Tulburare neurocognitiva usoara: 1.dovezi prin declin cognitiv nesemnificativ comparativ cu nivelul anterior de performanta, din acuzele bolnavului/insotitor, sau din evaluarile neuropsihologice standart (scorul MMSE, scala MONTREAL, testul de desenarea a ceasului) 2. deficitul cognitiv nu influenteaza independenta individului in functionarea zilnica (plata facturilor, managementul terapiei), dar isi noteaza toate lucrurile intr-un carnetel (strategii compensatorii) 3. deficitele cognitive sunt datorate exclusiv unui episod de delirium, si nu sunt bine explicate de o alta tulburare mintala. Criterii pentru Tulburare neurocognitiva majora: 1.dovezi prin declin cognitiv multiplu si semnificativ comparativ cu nivelul anterior de performanta, din acuzele bolnavului/insotitor, sau din evaluarile neuropsihologice standart (scorul MMSE, scala MONTREAL, testul de desenarea a ceasului) 2. deficitul cognitiv influenteaza independenta individului in functionarea zilnica (plata facturilor, managementul terapiei), si necesita ajutor in activitati cotidiene. 3. deficitele cognitive apar nu doar in cursul unui episod de delirium, si nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mintala.

120. Demența în boala Alzheimer. Demența vasculară. Demența în boala Pick. Boala Alzheimer- boala degenerativa primara. Debut deobicei inselator, progresiv, pe parcursul mai multor ani, si este caracteristic uneori 8-9 ani. Debutul poate fi la mijlocul vietii adulte, dar incidenta este mai cresuta in ultima perioada vietii (60-70 ani). Evolutia lenta, instalarea treptata a tulburarilor de memorie. Memoria scade repede, capatind caracter global si se instaleaza o dezorientare spatiala. Debutul lent-progresiv, si poate intruchipa mai mult expresii: 1. debut tip demential- instalarea si agravarea progresiva a tulburarilor de memorie. 2. debut psihotic- cu delir 3. debut de tip depresiv- ca urmare a sesizarii de catre pacient a initierii procesului degenerativ. Simtpmele depresive pot fi mascate

Perioada de stare- instalarea simptomului Afazia- aspect predominant senzorial, pacientul nu intelege mesajul celor din jur, si da raspunsuri alaturi de subiect. Alterarea pronuntarii cuvintelor si vorbirea devine neclara. Agnoziile- structurilor spatiale- dispare suportul structurilor spatiale, nu pot asambla obiectele, nu pot pune forma, nu mai pot aprecia corect distantele dintre persoane/obiecte. Agnozia optica!- avem prezente nerecunoasterea formelor, culorilor, fizionamia rudelor. Apraxiile- initial- diminuarea progresiva a indeminarilor cu imposibilitatea executarii unor activitati uzuale (incheierea nasturilor, legarea sireturi, dezbracare/imbracare, cheia, lucru la aragaz), dezorganizarea completa a comportamentului, miscari lipsite de scop si au un caracter stereotip. Etiologia Necunoscuta. Cauza Genetica (transmiterea prin crom. 21)... sau prin Exces de aluminiu, sau virala (teoria prionica, riscul creste la cei cu hepatite virale), sau un mecanism imun anormal (teoria Tau), stresul oxidativ cu cresterea de Ca si modificarea functiei proteinkinazei C cu rol in metabolismul PPA (proteinei precursoare de amiloid) si fosforilarea proteinei Tau. Factorii care favorizeaza: intoxicatiile, avitaminozele, surminajul, infectiile. Factori de risc- virsta, loviturile/ranile in zona capului, fumatul, ereditatea. Semne caracteristice- difera de la un pacient la altul. Diagnosticarea se bazeaza pe performantele individului, prin aprecierea cunoasterii (orientarea in timp si spatiu si propria persoana, controlul miscari si actiuni, a atentiei, capacitatea memoriei, specificul limbajului, perceptia vizuala, rezolvarea simplelor probleme matematice, si activitatea sociala). Ei devin uituci, distrati, nu mai recunosc persoanele apropiate, cu greu se orienteaza in mediul cunoscut, adesea ies din cauza fara motiv, si ratacesc, pot patrunde in incaperi straine dovedind ca sunt acasa. Des vagabondeaza. Fiziopatologie : SRO + ca = tau și precursoare amiloid Cu timpul continutul gandirii devine sarac si brusc scade judecata. 1. Repede apar tulburari psihice- tip confuzional, stari delirante, halucinatii auditive/vizuale, idei delirante de gelozie. 2. Modificari patologice de comportament- iritabili, anxiosi, agitati psihomotor, rareori agresivi. 3. Dereglari de limbaj- nu pot defini corect obiectele, numi adresa/ strada/orasul, predomina agnozia optica a culorilor/formelor. Pierderea deprindelor elementare- de a se incalta, aragaz, inchide/deschide...imbraca sau se modifica capacitatea de a scrie- in loc de litere sunt ieroglife. Stadiile evolutive -precoce (faza usoara) -intermediara (moderata) -tardiva (severa) Formele de dementa in BA 1. Dementa cu debut timpuriu (tip1)- declansarea pin la 65 ani, si are o evolutie rapida a instalarilor simptomelor de afazie, agrafie, alexie, apraxie. 2. Dementa cu debut tardiv (tip2)- dupa 65-70 ani sau mai tarziu, dereglarile de memorie evolueaza lent, apar mai tarziu- afazia, apraxia. 3. Dementa tip mixt- simptomatica polimorfa, cu instalarea simptomului dementei alzheimer si dementei vasculare. 4. Faza terminala- dureaza pina la 1 an, nu mai poate vorbi, scot doar unele cuvinte izolate sau mai des tipete. Ei nu inteleg nimic, apare mutismul, nu se pot deservi si manca independent. Diagnostic- PET CT folosind Beta-amiloidul linkat radioactiv, cresterea nivelului proteinei Tau ApoE4 in LCR. Dementa vasculara- pat degenerativa a intregului organism, care se dezvolta de-a lungul inrtegii vieti, si se dezv. Mai des la 60-70 ani. Mai des sub forma de atacuri ischemice tranzitorii, afectarea de scurta durata a cimpului de constiinta, cu pareze temporale, in unele cazuri peirderea vederii. Debut lent-progresiv, cu afectarea variabila a functiilor psihice, schimbari ale tabloului clinic- sindrom neuroasteniform (astenie fizica/psihica). Poate fi evolutie in trepte, semne neurologice de focar, HTA, personalitatea relativ conservata, labilitate emotionala, glisari depresive. Tablou clinic Astenie fizica, intelectuala, scaderea capacitatii de a munci, sarcina la locul de munca este cu greu indeplinita, lucrul inceput nu-l duce la bun sfarsit, lucreaza haotic. Cefalee, la inceput in accese, apoi dureri permanente, de tip migrenos. Predomina senzatie de greutate, de apasare, arsura. +din tulburarile afective este incontinenta afectiva.

Greata, voma, stelute in ochi, scade capacitataea de concetrare, labilitate emotional, pierderea treptata a memoriei. Amnezie de fixare, la unii vom destinge dismnezi, dificultati la recunoasterea obiectelor cunoscute, greu le definesc si ce de facut cu ele. Se deterioreaza procesele intelecuale, conservatismul , emotii labile, Dereglari depresive tranzitorii, plins/ris exploziv, dereglari a cimpului de constiinta, delerium. Sindrom anxios-depresiv, delirant halucinator, confuziv (halucinatii de tip oneroic). Deosebim mai multe variante a DV: 1. DV cu debut acut- dupa cteva saptamini dupa un AVC, cand in special se afecteaza memoria si poate aparea amnezie de fixare (anterograda). 2. Dementa multiinfarct (corticala)- in infacrte cerebrale mari- si tulburari mnezice. Evolutie lenta, dar progresiv-continua. 3. Dementa subcorticala- debut peste 60 ani,- infarcte lacunare, afectarea inegala a functiilor psihicediminuarea functiilor intelectuale, varietati a dispozitiei, legoree, neliniste motorie, dementa accentuata, uneori chiar si crize epileptice. 4. Dementa mixta- simptome dementiale cu cele corticale. Dementa in boala Pick-dementa primara cu debut presenil (50-55 ani), atrofie fronto-temporala. Manifestata prin dezinhibitie, hiperoralitate, tulburarile de comportament preced alterarea cognitive, predomina simptomatica de lob frontal, tulburari de limbaj cu parafazie (cuvintele sint inlocuite cu altele fara sens/logica). Specific sdr.PEMApalilalie, ecolalaie, mutism, amimie.

121. Demența în boala Pick, în boala Creutzfeld – Jakobs, în demența Huntington, în boala Parkinson, demența în boala HIV - SIDA. Dementa in boala Pick-dementa primara cu debut presenil (50-55 ani), evolutia ei dureaza 5-10 ani, atrofie frontotemporala. Manifestata prin dezinhibitie, hiperoralitate, tulburarile de comportament preced alterarea cognitive, predomina simptomatica de lob frontal, tulburari de limbak. Specific Apar stereotipia limbajului, scaderea simtului critic, dereglari de gandire. Clinica bolii depinde de localizarea atrofiei creierului, în debutul bolii se constată tulburări de memorie şi atenţie, inactivitate, sărăcirea limbajului, demenţă globală şi progresivă. în localizarea procesului atrofie la nivelul lobilor frontali, la bolnavi apare astenia, apatia, abulia, scade activitatea psihicului, se dereglează limbajul care devine neînţeles. Localizarea procesului atrofie la nivelul lobilor orbitali se manifestă printr-o stare de excitaţie motorie cu euforie pronunţată sdr.PEMA-palilalie, ecolalaie, mutism, amimie. Demenţa în boala Creutzfeld-Jakobs –de cauza prionica (virala)- dementa cu debut presenil, evolutie progresiva, rapida spre exitus in citeva luni, maxim 1-2 ani. Anatamo-patologic este o encefalopatie spongiforma. Se manifesta prin paralizie spastica a membrelor si semne piramidale (tremor, rigiditate, miscari coreo-atetozice, ataxie, pierderea vederii, fibrilatii musculare, atrofie de tip neuron motor central)- aceste semne pot preceda debtul dementei. Demenţa în boala Huntington – boala autosomal dominanta, debut precoce (30-40 ani), , iar evoluţia ei durează 1215 ani. Triada diagnostica: dementa, miscari coreiforme, istoric familia. Clinic se caracterizează prin nervozitate, astenie cu dereglări depresive sau hipocondrice. Pe acest fond, tranzitoriu apar halucinaţii auditive, idei delirante de urmărire. Foarte lent şi îndelungat evoluează procesul de pierdere a memoriei cu slăbirea capacităţii de gândire. Demenţa progresează şi bolnavul nu poate să îndeplinească eficient cerinţele sociale şi nu poate să însuşească ceva nou. Se observă hiperkinezii coreice, mişcările devin necoordonate, apar ticuri ale umerilor, mâinilor, picioarelor. Vorbirea nu este clară. Pot apărea convulsii epileptiforme. Demenţa în boala Parkinson. Debutul este lent şi se produce la vârsta de 50-60 ani. Demneta se instaleaza tarziu in evolutie bolii parkinson. Triada- dementa, tremor specific, dificultati in inceperea mersului. Nervozitate, astenie, depresie, ipohondrie. Ulterior tabloul clinic se agravează, apar apatia, abulia, halucinaţii chinestezice şi, în cele clin urmă, tremor paralitic. Demenţa în boala cu virusul imunodeficienţei H I V (SIDA) In 60-90% din cazuri boala conduce la o demenţă profundă. La început se observă apatie, insomnie, scăderea capacităţii de muncă. Starea depresivă se accentuează,

apar fobii de moarte, de a molipsi pe alţii, idei suicidale. Boala progresează până la stări de meningită, meningoencefalită, cu dereglări psihotice cu halucinaţii, stări delirante, oneiroide, amentive, maniacale. Apar dereglări intelectuale organice ale memoriei, atenţiei, gândirii. Bolnavul devine indiferent faţă de boala sa, dispare simţul critic, nu se orientează în societate. în cele din urmă survine caşexia şi moartea.

122. Dereglări somatoforme: tulburări de somatizare, de conversie, F45 Tulburări Somatoforme - sunt proeminente plîngerile somatice multiple, recurente şi frecvente care necesită îngrijire medicală, fără asociere cu orice afecţiune fizică. Istoricul medical al contactelor multiple cu asistenţa medicală primară şi serviciile specializate de sănătate este tipic înainte ca pacientul să fie îndreptat la îngrijire psihiatrică. Persoanele afectate de tulburarea somatoformă sunt preocupate pe o perioadă îndelungata de timp de simptome “somatice” (fizice), fără, însă să existe o cauză organică evidentă. Cele mai întâlnite acuze ale unei persoane cu tulburare somatoformă sunt:     

Durerea – de cap, de spate, de stomac, de încheieturi și în piept; Simptome gastrointestinale – greață, vărsături, diaree, balonare, dificultăți la înghițire; Simptome sexuale – disfuncție erectilă, lipsa libidoului, dureri în timpul actului sexual; Probleme menstruale – menstruație neregulata, dureri menstruale extrem de intense; Simptome neurologice – probleme de coordonare și echilibru, paralizii, amorțeli, slăbiciune, probleme de vedere, convulsii, amețeală, vertij.

Caracteristicile tulburărilor somatoforme: 1. plîngeri somatice de multe maladii medicale fără asociere cu tulburări grave demonstrabile de organe periferice 2. probleme psihologice şi conflicte care sunt importante în iniţierea, exacerbarea şi menţinerea perturbării F45.0 Tulburarea de Somatizare Ghid de Diagnostic Un diagnostic definitiv necesită prezenţa a tuturor caracteristicilor următoare: a) cel puţin 2 ani de simptome fizice multiple şi variabile, pentru care nu a fost găsită nici o explicaţie fizică adecvată, b) refuzul persistent de a accepta sfatul sau reasigurarea mai multor medici că nu există nici o explicaţie fizică pentru simptome, c) un anumit grad de afectare a funcţionării sociale şi familiale care pot fi atribuite naturii simptomelor şi comportamentul care rezultă. Condiţiile medicale pot fi confundate cu tulburări somatoforme mai ales la începutul cursului lor (scleroză multiplă, tumori cerebrale, hiperparatiroidism, hipertiroidism, lupus eritematos). Investigaţiile suplimentare sau consultările trebuie să fie luate în considerare în tulburare de somatizare de lungă durată, în cazul în care există o schimbare în accentul sau stabilitatea plîngerilor fizice. Această modificare a simptomelor sugerează posibila dezvoltare a bolii fizice. Tulburările afective (depresie) şi tulburările de anxietate însoţesc tulburările de somatizare, dar nu trebuie să fie specificate separat cu excepţia cazului în care sunt suficient de marcate şi persistente. Terapia şi Prognosticul Condiţie cronică recidivantă care începe în adolescenţă sau chiar atît de tîrziu ca al treileamdeceniu de viaţă. Simptome noi în timpul stresului emotional. Episoadele tipice durează între 6 şi 9 luni, timp pasiv de la 9 pînă la 12 luni. Strategii de management: 1. relaţii de încredere între pacient şi un (dacă este posibil) medic de la asistenţa primară 2. instituirea unor vizite regulate la fiecare 4 sau 6 săptămîni 3. păstrarea vizitelor de ambulator de scurtă durată cel puţin un examen fizic partial la fiecare vizită îndreptat spre sistemul de organe de care se plînge individul 4. înţelegerea simptomelor drept mesaj emoţional, mai degrabă decît o cîntare despre bolile noi, căutarea semnelo de boală, mai degrabă decît concentrarea asupra simptomelor

5. evitarea testelor de diagnostic, evaluărilor de laborator şi a procedurilor operative cu excepţia cazului indicat în mod clar 6. stabilirea unui obiectiv pentru a obţine îndreptrăi pentru pacienţii cu tulburare de somatizare-gata pentru îngrijirea sănătăţii mintale Terapie de grup (perioadă limitată de timp, grupul orientat pe comportament şi structurat). F45.1 Tulburarea Somatoformă Nediferenţiată Diagnosticul ar trebui să fie luat în considerare în cazul în care nu a fost realizată imaginea completă şi clinică tipică de tulburări de somatizare. Nici o baza fizică a simptomelor prezentate nu rămâne a fi bază pentru diagnostic. Diagnosticul diferenţial: • apare frecvent în depresie majora şi schizofrenie. • antecedente cronice multiple de plîngeri somatice • începe înainte de vîrsta de 30 deani • tulburarea de adaptare cu plîngeri somatice inexplicabile ar trebui să dureze, prin definiţie, mai puţin de 6 luni Terapie şi prognostic: • cronică şi recurentă, dar în unele cazuri, are loc experienţa unui singur episod • abordări de tratament - la fel ca şi în cazul tulburării de somatizare Tulburări Disociative (de Conversie) ideea comuna este o pierdere parţială sau completă a integrării normale între amintirile din trecut, conştientizarea identităţii şi senzaţiile imediate, precum şi controlul mişcărilor corporale. Există, în mod normal, un grad considerabil de control conştient asupra amintirilor şi senzaţiile care pot fi selectate pentru atenţie imediată, şi mişcărilor care urmează să fie efectuate. Disfunctionalitatea pasagera a unitatii psihice manifestata prin lipsa de concordanta intre constiinta, identitate, memorie si comportament motor se numeste disociere. Acelasi fenomen este denumit in psihanaliza conversie -     un conflict sufletesc este convertit in forma simbolica, in simptome somatice, contribuind la detensionarea sufleteasca. Există mai multe forme de sindroame dissociative:

1) Amnezie disociativă - Constă în pierderea memoriei pentru evenimente importante recente, evenimentele traumatice, cum ar fi accidente, pierderea pe neaşteptate a unor fiinţe apropiate. Amnezia poate fi parţială şi selectivă. Aceşti bolnavi prezintă şi dereglări emoţionale variabile sub formă de labilitate (râs, plâns), deprimare cu o inhibiţie motorie şi intelectuală. Amnezia disociativă durează până la 1-2 zile 2) Fugă disociativă - Se caracterizează prin plecări de acasă sau de la serviciu, fără nici un scop, în locuri cunoscute anterior, ce au o semnificaţie emoţională personală puternică. După aceasta apare amnezia. Aceste stări pot dura de la câteva ore până la câteva zile 1) Stupoare disociativă - Apare, de obicei, după o traumă psihică puternică. Bolnavul nu se mişcă, stă culcat în pat, este trist, ţintit într-un punct, apar lacrimi în ochi când se vorbeşte despre factorul traumatizant. La întrebări nu răspunde (mutism), dar redă durerea prin semne corporale. 2) Tulburări de transă şi posesiune - Există o pierdere temporară atît a sentimentului de identitate personală, cît şi de conştientizare deplină a împrejurimilor. Individul poate acţiona ca în cazul preluării de către o altă personalitate, spirit, divinitate sau "forţă". Pot fi observate seturi repetate de mişcări extraordinare, poziţii de lucru şi enunţurile. 3) Tulburări motorii disociative – este o pierdere de interferenta cu miscarile sau pierdere de senzatii, deobicei cutanate. Sindromul Gasner- raspunzuri incorecte sau aproximative. Este o tulburare de personalitate multipla(in cadrul unui individ sunt 2 personalitati diferite). 3) Convulsii disociative 4) Anestezie şi pierdere senzorială disociativă - Simptomele senzoriale cuprind anestezia, parestezia, hiperestezia şi durerea (algia). Modificările senzoriale la bolnavi cu stări disociative se deosebesc de cele organice printr-o distribuţie ce nu corespunde inervaţiei cunoscute a zOnei respective şi intensitate variabilă. Anesteziile apar mai frecvent în formă de „mănuşi" şi „ciorapi". Hiperesteziile se localizează în regiunea capului sau abdomenului sub formă de arsuri, dureri. Mai des se întâlnesc tulburări vizuale de tip: ambliopii, diplopie monoculară, scotoame, îngustarea concentrică a câmpului vizual. Reflexele şi fundul de ochi sunt normale. Durerile sunt localizate mai des în regiunea cefei, a gâtului sau în abdomen. Topografia lor este funcţională, cu localizare şi intensitate variabilă. Poate apărea surditatea psihogenă. 5) Tulburări disociative (de conversie) mixte 4) Alte tulburări disociative (de conversie) - Reacţiile disociative (convulsive) pot apărea acut, sub influenţa stresurilor severe sub formă de sindrom Ganzer, pseudodemenţă, puierilism, sindromul sălbăticirii.

5) Tulburare disociativă (de conversie) nespecificată

123. Dereglările afective, clasificare (exemple clinice): depresie și manie. Psihoza maniaco-depresivă este caracterizată ca o maladie endogenă cu o evoluţie periodică, cu alternarea fazelor maniacale şi depresive. Boala debutează mai frecvent la vârsta de 40 ani. La o vârstă mai tânără predomină fazele maniacale, iar mai avansată - fazele depresive. De asemenea, cu cât vârsta e mai tânără, durata fazelor este mai mică, iar la o vârstă mai înaintată fazele se întind pe o durată mai mare. Faza depresivă. Se caracterizează prin următoarele simptome: tristeţe, inhibiţie motorie, inhibiţie intelectuală. După clasificarea internaţională (ICD-10), faza depresivă include următoarele simptome: 1. Reducerea capacităţii de concentrare şi a atenţiei. 2. Reducerea stimei şi încrederii în sine. 3. Idei de vinovăţie şi lipsa de valoare (inclusiv în episoadele de severitate uşoară). 4. Viziunea pesimistă asupra viitorului. 5. Idei sau acte de autovătămare sau suicid. 6. Perturbarea somnului. 7. Scăderea poftei de mâncare Faza depresivă se caracterizează printr-o încărcare afectiv-emoţională trăită cu o durere morală, însoţită de inhibiţia funcţiilor psihice. Debutul poate fi lent, timp de o săptămână sau lună, cu o simptomatică somatică sau nevrotiformă: astenie, tensiunea afectivă crescută, insomnie, cefalee. în perioada de stare se observă indispoziţie, tristeţe, bolnavul ţine capul plecat, cu o mimică îndurerată, comisurile bucale coborâte, cu privirea fixă, într-o concentraţie interioară, mobilitatea mimicii redusă. ă. Clinic şi după clasificarea ICD-10 pot fi observate următoarele forme de depresii endogene: uşoară, moderată şi severă. Depresie uşoară. Se caracterizează printr-o inhibiţie psihomotorie nepronunţată „mascată", scăderea poftei de mâncare, reducerea capacităţii de a-şi îndeplini munca şi activităţile sociale obişnuite. La bolnavi apare o durere sufletească până la „anestezie psihică dureroasă". Depresie moderată. Apare anxietate însoţită de depresie. Bolnavul este neliniştit, uneori agitat, nu-şi găseşte locul, tot timpul se află în mişcare, îşi frământă mâinile în aşteptarea unor evenimente neplăcute. Somnul este dereglat. In alte cazuri bolnavul stă în pat cu mimica fixată într-o expresie dureroasă. Mişcările sunt reduse, la întrebări răspunde monosilabic. Apar dificultăţi considerabile în continuarea activităţilor sociale, profesionale sau habituale. Depresie severă. Este o formă clinică gravă, cu evoluţie mai îndelungată. Apar idei delirante de vinovăţie, pedeapsă, sărăcie, ipohondrie. Ideile delirante pot să se refere la prezent, când bolnavul percepe partea nefericită a fiecărui eveniment, crede că soarta la nenorocit, că viaţa nu mai are nici un sens şi că moartea ar fl unica soluţie bună. In unele cazuri ideile delirante se referă la trecut. Bolnavul îşi aduce aminte de întâmplări din viaţă care au fost date uitării ani de zile. Din cauza lor el devine depresiv. Pot apărea şi simptome de depersonalizare, obsesie, fobii. Pacientul în această stare nu poate să-şi continue activitatea socială şi profesională. Faza maniacală Se caracterizează prin următoarele simptome: euforie, excitaţie motorie, excitaţie intelectuală. Debutul fazei maniacale este brusc, Iară nici un motiv, cu o excitaţie afectivă şi psihomotorie. Euforia exprimă fericire, bucurie, bunăstare pe care o trăieşte bolnavul. Toate evenimentele negative din trecut sunt anulate. Expresia feţii este mobilă, cu privirea vie. îmbrăcămintea pacientului reflectă dispoziţia dominantă prin culori strălucitoare. Comportamentul este dominat de o stare motorie excitată, expansivă şi hipermobilă cu gesticulaţii şi teatralism. Pacientului i se pare că orice poate fl uşor realizat. Este dominat de un sentiment de victorie, de festivitate, de sărbătoare, recită poiezii, cântă până răguşeşte. Starea de excitaţie este însoţită de dereglări de gândire, aceasta fiind rapidă, neputând fi redată verbal. Asociaţiile se fac la întâmplare, ideile fiind exprimate numai prin câteva cuvinte. Apare fuga de idei. Bolnavul vorbeşte tare, neîntrerupt, prezentând o logoree. Conţinutul vorbirii este expansiv cu autoprescrierea: eu sânt tânăr, frumos, puternic, bogat. Ideile delirante nu au un sistem, bolnavul nu este pe deplin convins, nu doreşte să-i convingă pe ceilalţi. La bolnavi se observă hipermnezie. Ei îşi amintesc cu ce jucării s-au jucat în copilărie şi multe evenimente din trecut. Atenţia poate fi foarte mobilă. Bolnavul are o mulţime de proiecte, totul i se pare uşor, simplu, dar tahipsihica nu-i permite să îndeplinească acţiunile începute într-o activitate multiplă, aceasta fiind dezordonată. Somnul este redus. Pacientul se trezeşte devreme, simţindu-se plin de viaţă şi energie. Apetitul este crescut. Se descriu cateva forme: hipomanie, manie fără simptome psihotice, manie cu simptome psihotice.

Hipomanie. Hipomania este o formă mai uşoară de manie caracterizată printr-o elevaţie uşoară, persistentă a dispoziţiei, energia şi volumul activităţii crescut. Creşte sociabilitatea, comunicativitatea verbală, deseori energia sexuală. Capacitatea de concentrare a atenţiei, de depunere a unui efort sporit pot fi afectate. Manie fără simptome psihotice. Dispoziţia este variabilă cu creşterea energiei şi a hiperactivităţii. Atenţia este dereglată. Autoaprecierea este de obicei exagerată, cu idei de grandoare. Pacientul poate face risipă de bani sau poate deveni agresiv, cu un comportament critic. în unele episoade maniacale poate prezenta irascibilitate. Manie cu simptome psihotice. Se observă activitate fizică intensă susţinută de excitaţie. Ideile de autoapreciere excesivă şi de grandoare se pot dezvolta în delir, iar iritabilitatea şi suspiciunea în delir de persecuţie. Apare fuga de idei, presiunea gândirii şi vorbirii. Somnul este dereglat. O formă mai uşoară a psihozei maniaco-depresive este denumită de Kahibaum (1882) ciclotimie şi distimie. Ciclotimie.- este o afectiune cronica de dispozitie, nu indeplineste criteriile pentru un episod depresiv major. Sunt perioade scurte de eurofie, apoi depresie. Intre episoadele ciclice dispozitia poate fi stabila. Ciclotimia rareori nimereşte în atenţia medicilor. Distimie. Este o deprimare cronică a dispoziţiei – o depresie minora, care nu întruneşte criteriile tulburărilor depresive uşoare sau moderate. Bolnavii luni în şir sunt obosiţi şi deprimaţi, nimic nu-i poate bucura. Se plâng că dorm rău şi nu se simt bine.durata cel putin 2 ani

124. Disfuncțiile sexuale. Tulburări ale identității de gen. Numita si Disforie de gen- se refera la disconfortul care este insosit de incongruenta dintre genul trait si genul atribuit de la nastere. Se manifesta diferit in functie de virsta si gen.

125. Formele catatonică și paranoidă ale schizofreniei. După clasificarea internaţională (ICD-10), deosebim: F 20.0 - Schizofrenia paranoidă F 20.1 - Schizofrenia hebefrenă F 20.2 - Schizofrenia catatonă F 20.6 - Schizofrenia simplă F 20.8 - Alte forme de schizofrenie (schizofrenia cenestopată, ipohondrică, febrilă, reziduală) F 20.9 - Schizofrenia nespecificată (propfschizofrenia)

Schizofrenia paranoidă Este forma cea mai frecventă şi cea mai tipică de schizofrenie care corespunde tabloului psihopatologic descris mai sus. Este una dintre formele schizofreniei in care simptomele accesorii sunt dominante in evoluţia bolii faţă d simptomele fundamentale, negative. Schizofrenia paranoidă debutează de regulă Ia virsta de 25-45 ani. In anamneză bolnavului, cu mult inaintea debutului bolii, se intilnesc diferite schimbări nevrotice, psihopatiforme, de comportament. La bolnavi se observă tulburări episodice, scurte, de tip neurastenic, care se manifestă prin irascibilitate, pierderea interesului faţă de ambian ţă, de familie; manifest ări depresivanxioase sau obsesiv-fobice. Apar ginduri obsesive de tipul „Cine sunt eu?", sau repetarea evenimentelor din trecut. La al ţi bolnavi apar episoade dismorfofobice. Bolnavul observă schimbări a unei părţi a corpului: feţei, miinilor, pielii. Uneori sunt prezente şi preocupări metafizice cind bolnavul este preocupat de filozofie, biologie etc. La scurt timp apar deregl ări de gindire, care se manifestă printr-o gindire paralogică cu delir de persecuţie, relaţie, de influenţă, mai rar de otrăvire, gelozie. Delirul la bolnavii cu schizofrenie are un conţinut neadecvat, necunoscut. Poate apărea sindromul de automatism mintal (KandinskiClerambault) cu toate variantele de automatism asociativ, senzitiv şi cenestezic. La bolnavi apar diferite senza ţii generate de o abudenţă de ginduri (mentism), de citirea gindurilor străine, de furtul de ginduri. Bolnavii pot efectua diferite ac ţiuni, mi şc ări automate sub influenţe din exterior. Ideile delirante pot fi completate de halucinaţii auditive cu un con ţinut necunoscut. Mai des se observă pseudohalucinaţii cu un caracter imperativ. Halucinaţiile olfactive şi gustative se intilnesc mai rar. Pot ap ărea şi tulbur ări psihosenzoriale sub formă de derealizări şi depersonalizare. Schizofrenia catatonă Mai frecvent debutează la vârsta de 19-35 ani. In perioada prodromală se observă astenie, ipohondrie, tendinţă la autoizolare, tristeţe sau apatie şi sărăcirea afectivă. Boala debutează brusc sub formă de excitaţie sau stupor cataton . Excitaţia catatonă este însoţită de tulburări psihomotorii haotice sub formă de grimase, manierism, stereotipii şi st ări impulsive, poate apărea simptomul „glugii". Gândirea este întreruptă, tară nici un înţeles. Apar ecolalie şi ecopraxie - repetarea cuvintelor şi a mişcărilor celor din jur, negativism. De obicei, în timpul excitaţiei catatonice se p ăstreaz ă claritatea conştiinţei, în unele cazuri pot avea loc fenomene oneroide sau amentive. Stupoarea catatonă se caracterizează printr-o inhibiţie motorie, cu o mimică catatonă semnificativă de mască inexpresiv ă, ticuri grimase, contracture orbicularilor buzelor în formă de „bot de peşte". Se observă negativismul, fenomene de catalepsie sau flexibilitate ceroasă, care constă în păstrarea timp îndelungat a unei poziţii anumite (mână ridicat ă, simptomul pernei de aer). Uneori la bolnavi apar simptome impulsive când bolnavul, mai ales noaptea, se scoală, umblă prin salon, poate chiar s ă loveasc ă pe cineva, şi iarăşi se culcă. 126. Formele simplă și hebefrenică ale schizofreniei. Schizofrenia simplă Se întâlneşte la o vârstă tânără, 18-25 ani. Are un debut lent. In debutul bolii se observă sindromul neurastenic: insomnie, iritabilitate, oboseală fizică şi intelectuală, cefalee cu senzaţii de comprimare a creierului. Un simptom important, care se observă la bolnavi în debutul bolii, este dereglarea atenţiei, care se manifestă prin hiperprosexii voluntare sau involuntare până Ia autism. La aceşti bolnavi atenţia este scăzută, mobilă, ei nu se pot concentra, nu pot însuşi materialul citit. în debutul bolii apar dereglări afective cu pierderea intereselor faţă de cei din jur, dispare voinţa, dorinţa de a face un lucru. Apare apatia, abulia. Bolnavii pierd sentimentul de simpatie faţă de familie, de cei apropiaţi, uneori se dezvoltă antipatie cu agresivitate. Dispar emoţiile, bolnavii devin străini pentru familie, cu timpul se închid în sine, se izolează de realitate. Fără nici un motiv abandonează studiile, zile întregi stau acasă. Bolnavul nu îngrijeşte de sine. Treptat se dezvoltă sindromul apatico-abulic. Unii bolnavi caută ieşire din această stare cu ajutorul alcoolului sau a drogurilor. Pentru bolnavii de schizofrenie simplă sunt caracteristice dereglări ale procesului de asociaţie - gândirea devine haotică, paralogică, rezonară. Apare interesul faţă de psihiatrie, filozofie, soldat cu o „intoxicaţie filozofică"- bolnavii citesc lucrări filozofice fără să le priceapă sensul. Evoluţia bolii este lentă, cu timpul instalându-se o stare cronică cu un defect apatico-abulic, pseudonevrotic sau psihopatiform. Schizofrenia hebefrenă Se instalează rapid la vârsta de 16-17 ani. Iniţial se observă diferite schimbări de comportament. Bolnavii devin emoţionali, „reci" faţă de părinţi, faţă de cei apropiaţi, sunt neglijenţi, umblă murdari, nu se spală. Brusc apare excitaţia psihomotorie cu expresii patetice, veselie neadecvată cu râs prostesc, nemotivat, fenomene disociative în gândire, irascibilitate, manierism, comportament pueril şi „golănesc", reacţii impulsive, agresive. Apar halucinaţii auditive elementare, delir de relaţie, influenţă, de grandoare şi ipohondrice. E. Bleuler (1937) consideră că hebefrenia este „oala cea mare în care sunt aruncate formele care nu pot 11 plasate în cele trei". Unii psihiatri (A.V. Snejnevski, 1960) ajung la concluzia că hebefrenia este o variantă a formei de nucleu. Forma hebefrenă de schizofrenie are o evoluţie nefavorabilă cu tendinţă spre o demenţă profundă cu schimbări afective, incoerenţă accentuată în gândire.

127. Primul epizod Psihotic (PEP), tulburări schizotipală și schizoafectivă, diagnostic diferențial, tratament, pronostic. Clinica. Simptomatologia schizofreniei are un caracter polimorf, evidenţiindu-se prin următoarele grupe de simptome, care sunt prezente permanent într-o anumită formă a bolii:

1. Simptome fundamentale. tulburări de percepţie, de gândire, emoţionale, volitive şi de activitate 2. Simptome accesorii. idei delirante, tulburări funcţionale, de memorie, simptomele catatonice. 3. Simptome deficitare (negative). tulburări de gândire, ale conştiinţei, discordanţă psihomotorie, dezorganizarea vieţii afective. 4. Simptome productive (pozitive). sindrom delirant, autism, negativism, stări anxioase. Tulburări de percepţie. La bolnavii cu schizofrenie mai frecvent apar halucinaţii auditive, care pot 11 prezente în toate stadiile bolii. Halucinaţiile auditive apar sub formă de voci, care se adresează direct bolnavului, conversează cu el, comentează acţiunile sale şi pot să-i impună careva acţiuni (halucinaţii cu caracter imperativ): să se roage lui Dumnezeu, să săvârşească crime etc. Alteori halucinaţiile apar sub formă de zgomote, muzică, cuvinte aparte, fraze scurte, chinuitoare. Pot fi localizate în afară (exterior) - halucinaţii adevărate, sau în interior- pseudohalucinaţii (auzirea propriilor gânduri - sonorizarea gândirii), „le vorbeşte mintea", „li se spune în gând". în afară de halucinaţii auditive se întâlnesc şi halucinaţii tactile, însoţite mai frecvent de trăiri provocate din exterior: ceva se mişcă în organism, apar „înţepături dureroase provocate de cineva". Mai rar se întâlnesc halucinaţii olfactive, gustative. Halucinaţiile vizuale nu sunt specifice pentru schizofrenie, se întâlnesc destul de rar şi au un aspect de imagini „făcute", care se arată bolnavului în creier. Se întâlnesc rar şi dereglările psihosenzoriale. Tulburări de atenţie. Se observă la debutul schizofreniei şi sunt caracterizate prin diminuarea atenţiei voluntare şi involuntare, neobservarea multor obiecte din jur. Tulburări de memorie. Nu sunt caracteristice pentru schizofrenie. De obicei, memoria la bolnavii cu schizofrenie se păstrează un timp îndelungat şi în perioada tardivă a bolii din cauza lipsei de interes pentru mediul înconjurător. Tulburări de gândire. La bolnavii schizofrenici există diferite forme de dereglări de gândire. Poate apărea incoerenţă, inhibiţia gândirii, mentismul. Poate lipsi încheierea logică a diferitor idei, modificarea noţiunilor, când două noţiuni pot avea două conţinuturi opuse (ambivalenţă intelectuală, după Bleu Ier). Se observă şi simptome de verbigeraţie, care se manifestă prin repetarea ritmică, stereotipică şi monotonă, Iară sens, a propoziţiei. Un rol important în schizofrenie au interpretarea delirantă, dispoziţia delirantă, intuiţia delirantă cu diferite forme de delir: influenţă, urmărire, relaţie, otrăvire, gelozie. Ideile delirante pot fi sistematizate formând sindroamele: paranoid, paranoial, parafrenic. Caracteristic pentru schizofrenie este şi sindromul de automatism mintal (KandinskiClerambault). Bolnavul se plânge că alţi oameni îi fură gândurile şi că ele devin cunoscute altor persoane. Tulburări de limbaj. Limbajul deseori reflectă tulburările de gândire. Unii bolnavi vorbesc mult, prezentând verbigeraţie, vorbirea poate fi puerilă cu articulare imperfectă, negramaticală, cu răspunsuri absurde. Fonetica este tulburată, cu modificări de intonaţie, de ritm şi de articulare. Tonalitatea vorbirii poate fi schimbată, joasă, încetinită. Bolnavul creează cuvinte noi, înţelese numai de el (neologism). în gândirea bolnavului de schizofrenie se observă o expresie verbală, descrisă de autorul francez Cenac (1925), care constă în folosirea unui limbaj artificial, strict personal şi secret. Limbajul scris, desenele bolnavului de schizofrenie corespund limbajului vorbit. O tulburare deosebit de gravă a limbajului este schizofazia: vorbirea devine total neînţeleasă, cu expresii neadecvate. în general, toate tulburările de vorbire ale bolnavilor de schizofrenie au fost reunite de E. Bleuler sub denumirea de paragramatism. Tulburări emoţionale. Deseori schizofrenia începe cu tulburări emoţionale. Se evidenţiază răceală sentimentală, indiferenţă cu pierderea sentimentelor de simpatie faţă de membrii familiei, oamenii apropiaţi, ură faţă de aceştia. Apare o labilitate emoţională sau irascibilitate. Caracteristice sunt manifestările emoţionale paradoxale, râs neadecvat, tulburarea relaţiilor sociale. Pot apărea stări de mânie, anxietate, panică, depresie, manie. Bolnavii reacţionează prin râs şi veselie la veşti triste. Dereglările afective sunt complicate de schimbări de voinţă – abulie cu lipsă de iniţiativă. Tulburările afectivităţii. La bolnavii cu schizofrenie, mai ales în forma catatonă şi hebefrenă, se observă diferite tulburări psihomotorii caracterizate prin catalepsie, flexibilitate ceroasă, stereotipie, manierism, paramimie, negativism. Se observă stereotipii de poziţie, mişcare, de expresie, de cuvinte şi fraze. Negativismul poate fi pasiv bolnavul nu face ceea ce se cere de la el, sau activ - bolnavul face altceva decât ce i se cere. Poate executa diverse mişcări haotice, manierism, gesticulaţii sau chiar stupor. Tulburări de conştiinţă. în general tulburările de conştiinţă nu sunt caracteristice pentru schizofrenie. Dar în faza acută a schizofreniei catatone şi hebefrene, se observă stări oneiroide şi amentive cu o agitaţie motorie şi incoerenţă a gândirii. Tulburare schizotipala Tulburările schizotipale se caracterizează printr-un comportament excentric, tulburări de percepţie, gindire, emoţionale, care se aseamănă cu cele din schizofrenie, dar nu sunt inso ţite de tulbur ările caracteristice

acestei maladii. Termenul „schizotipaT a fost aplicat de Laungfeld (1961) in st ările psihotice cu un prognostic favorabil, pentru a le deosebi de schizofrenia adev ărat ă. Principalele tr ăs ături ale st ărilor schizofreniforme dup ă Laungfeld sunt stările delirante persistente. Tulburările delirante persistente (delir cronic, parafrenia, paranoia) constituie o stare particular ă de tulbur ări mintale. Se consideră că o persoană, este afectată de o stare delirant ă persistent ă atunci cind exprim ă convingeri care contravin realităţii, cind faptele bolnavilor au o argumentaţie paralogic ă şi se pierde sim ţul critic. Au fost descrise aspectele clinice ale tulburărilor delirante persistente şi s-au precizat particularit ăţile evolu ţiei lor prin etapa de incuba ţie; de stare; de dezvoltare megalomanică; de stagnare a delirului ce se prelunge şte toat ă via ţa f ăr ă un final demen ţial. Delirurile persistente cronice se manifestă mai frecvent la virsta adult ă, dezvoltindu-se progresiv pe un anumit fond premorbid, caracterizat prin următoarele tr ăsături: psihopatiforme, hipertimiforme, schizopatiforme. Tulburările delirante persistente pot f i : 1. Cu evoluţie preponderent deficitară - parafrenia. 2. Fără evoluţie deficitară - paranoia. Parafrenia Clinic- delir cronic persistent, insoţit de halucinaţii auditive, mai rar vizuale. Delirul este polimorf, lipsit de logic ă, dar cu o imaginaţie bogată. Tematica delirantă este constituită din idei de persecu ţie, megalomanie. Debutul bolii la 30-35 ani. După clasificarea internaţională ICD-10, deosebim: parafrenia sistematizat ă, expansiv ă, confabulatorie, fantastic ă şi tardivă. Parafrenia sistematizată Debutează lent, cu schimbări ale caracterului. Pacientul devine mai retras, оnchis оn sine, irascibil, emoţional, hipersensibil, predispus la reacţii afective. Peste ci ţiva ani se dezvolt ă un delir interpretativ de persecu ţie, halucina ţii auditive. Diferite forme (variante) de automatism: ideo-verbal, senzorial-senzitiv şi psihomotor. Automatismul ideo-verbal apare prin voci. Halucinaţii psihosenzoriale obiectivate in spa ţiu, halucina ţii psihice tr ăite in voci interioare, tulburări de gindire: ecoul gindirii, furtul şi s ăr ăcirea gindurilor; autism senzorial şi senzitiv cu halucinaţii olfactive şi cenestezice; automatism psihomotor cu impresii cenestezice in organe, articula ţii, musculatura feţei, gitului. Se creează impresia că mişcările sunt impuse de articula ţie, vorbire for ţat ă. La bolnavi cu parafrenie sistematizată se instaleaz ă un delir sistematizat de persecu ţie care creeaz ă o lume proprie patologică. După ciţiva ani delirul de persecuţie se imbogăţe şte cu idei delirante de m ărire, bog ăţie. Apari ţia acestui delir este interpretată de E. Kraepelin ca o fugă din lumea delirant ă persecutorie intr-o lume mai imbucur ătoare, prietenoasă. Toate dereglările psihopatologice evoluează pe un fond al clarit ăţii con ştiin ţei. Aten ţia şi memoria se p ăstreaz ă. Tulburările afective variază in funcţie de fazele de evoluţie ale bolii. La etapa de persecu ţie se observ ă anxietate, nelinişte, apare ulterior o tendinţă spre izolare, inchidere in sine cu p ăstrarea capacit ăţii de munc ă pentru un timp indelungat. Parafrenia expansivă Se caracterizează printr-un delir de grandoare pe un fond euforic psihomotor. Mai des se observ ă delir de rang social şi religios. Halucinaţiile vizuale sub forma unor viziuni onirice apar mai devreme decit in forma sistematizat ă. Ideile delirante de grandoare sunt insoţite variabil cu cele de persecu ţie. Apar deregl ări de memorie sub form ă de pseudoreminiscenţe. Capacitatea de judecată in afara delirului rămine intact ă. Aceast ă form ă de parafrenie apare mai des la femei. Parafrenia confabnlatorie Pe fondul clarităţii conştiinţei apar confabulaţii de delir localizate din trecut. Se observ ă un delir de persecu ţie şi de grandoare. Apar halucinaţii auditive elemenare şi tulburări de memorie. Parafrenia fantastică Boala debutează cu nelinişte, ingrijorare, anxietate cu delir de persecu ţie. Apar halucina ţii adev ărate şi pseudohalucinaţii auditive, vizuale, olfactive, cenestezice. St ările delirante fantastice sunt absurde: catastrof ă cosmic ă. Se observă şi dereglări de memorie. Interpret ările delirante localizate din trecut se intercaleaz ă cu cele prezentate in realizarea lăbulaţei fantastice. Evoluţia este lent progresiv ă, f ăr ă deregl ări accentuate ale personalit ăţii. Parafrenia tardivă Kay şi Roth (1961) au folosit termenul de „parafrenie tardiv ă" pentru a denumi condi ţiile paranoii la virstnici, nedeterminate de afecţiuni primare organice sau afective. Aceast ă form ă mai frecvent apare la virsta de 70-80 ani. In premorbid se observă trăsături schizoid şi paranoice. Apar halucina ţii auditive şi delir ele influen ţă cu implicare in fabulă a vecinilor, rudelor apropiate, prietenilor. Starea afectiv ă este depresiv ă, uneori poate fi o euforie neadecvat ă. Cu timpul se instalează progresiv şi fenomene de deficit organic. Paranoia Cuvântul paranoia derivă de la două cuvinte greceşti: para - lâng ă, al ături, şi nous - minte. In literatura greac ă- sens de „nebun", „cu mintea nesănătoasă". Unii psihiatri considerau c ă paranoia este o boal ă endogen ă, al ţii afirmau c ă depinde de caracter. In secolul XIX, psihiatrii germani şi francezi au atras aten ţia la st ările caracterizate prin idei

delirante de persecuţie şi de grandoare. In prezent s-a stabilit c ă paranoia este o boală cronică, care prezintă o dezvoltare a personalităţii cu o evoluţie durabilă, fără deregl ări intelectuale Autorii consideră că etiopatogenia paranoiei poate fi influenţat ă de trei grupe de factori: 1. Trăsăturile personalităţii premorbide dizarmonice şi genetice. 2. Factorii somatogeni: cerebrali şi extracerebral!*, determina ţi genetic, sau factori toxici, infec ţio şi, dismetabolici. 3. Factori psihogeni: situaţionali, biografici. Foarte mulţi psihiatri consideră că factorii psihogeni joacă un rol determinant în geneza delirului paranoic sistematizat cronic. Clasificarea paranoiei Formele clinice ale paranoiei sunt: 1. Paranoia cu delir senzitiv interpretativ (delir de persecu ţie). 2. Paranoia cu delir de reformă. 3. Paranoia cu delir cverulent. 4. Paranoia cu delir de gelozie. 5. Paranoia cu delir erotoman. Paranoia cu delir senzitiv interpretativ Evoluează mai frecvent pe fondul particularităţilor personalit ăţii paranoice. La aceste persoane se observ ă tr ăs ături stenice, hipertimice, explozive. Bolnavii grupează în jurul unei idei (de persecu ţie) o serie de fapte banale, dar cu o valoare informativă prin care îşi întăresc şi justific ă b ănuelile. Delirul de persecu ţie prezint ă o anumit ă leg ătur ă logic ă cu realizarea unui sistem fără contradicţii. Astfel se constituie, se sistematizeaz ă şi se îmbog ăţe şte o tematic ă delirant ă cu ajutorul interpretărilor care devin mai tendenţioase şi cap ăt ă o extindere tot mai mare. Bolnavii stabilesc rela ţii între ei şi discută o serie de evenimente banale şi obi şnuite din prezent şi din trecut. Se formeaz ă interpret ări delirante ale prezentului şi trecutului cu ajutorul iluziilor de memorie. Pentru bolnavi nimic nu este întâmpl ător. Atitudinile, gesturile, cuvintele celor cu care bolnavul este în contact, toate sunt în leg ătur ă cu el. Spre deosebire de individul sănătos, care analizeaz ă tr ăirile sale în conformitate cu realitatea, gre şelile de interpretare putând fi corectate, paranoicul leagă percepţiile sale cu delirul. Cu timpul, Ia elementele delirului deja existent se adaugă şi altele. Se formează un sistem deli rant difuz, care conţine şi noile interpretări delirante. Bolnavul î şi poate îndeplini obligaţiile ce ţin de specialitatea pe care o profeseaz ă. Memoria, orientarea în timp şi spa ţiu r ămân intacte. Dispoziţia este variabilă, atenţia normală, dar poate fi dirijat ă de delir. Paranoia cu delir de reformă La aceste persoane în premorbid se observă trăs ături de caracter cu emo ţii stenice, hipertimice, cu tendin ţe spre activităţi ştiinţifice, de reformă. Bolnavii se consideră mari savan ţi, autorii unor inven ţii, capabili s ă realizeze diverse modificări în societate, medicină, filozofie, matematic ă. Sunt convin şi c ă au f ăcut numeroase descoperiri ştiin ţifice, de o importanţă colosală pentru umanitate. Fabula delirant ă are o structur ă lipsit ă de importan ţă, absurd ă şi paralogic ă. Pentru realizarea ideilor bolnavii luptă apelând la instanţele judec ătore şti, consacrând acestor scopuri tot restul vie ţii. Cei care încearcă să-i oprească sunt consideraţi duşmani. Cu timpul se asociaz ă şi ideile delirante de urm ărire, strâns legate de delirul de reformă. Paranoia cu delir cverulent Delirul cverulent se poate dezvolta la persoanele cu urm ătoarele tr ăs ături de caracter: rigiditate a gândirii, tendin ţa de a interpreta fapte reale prin prisma unor raţionamente elaborate subiectiv, neîncredere, supraaprecierea propriei persoane, implicarea în respectarea drepturilor, legilor. într-o situa ţie conflictual ă la aceste persoane pot ap ărea idei delirante de cverulenţă. Bolnavii devin iritaţi, nervoşi, animaţi de o gândire deformat ă patologic ă, „bolnavul gânde şte numai într-o direcţie, are o idee fixă". Scriu scrisori în diverse instan ţe fiind siguri c ă vor restabili dreptatea. Devin activi, comunicabili, cu o mare putere de convingere, influenţând persoanele impresionante, formând o dispozi ţie delirantă şi la cei apropiaţi. Bolnavii luptă energic pentru revendicarea drepturilor. Delirul cverulent se sistematizează cu includerea ideilor elementare de nimicire. Bolnavii se consider ă luptători pentru dreptate, dar peste puţin timp se transform ă din persecutat în persecutor. Evolu ţia este cronic ă cu perioade de remisiune. Paranoici cu delir de gelozie Apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei. La aceste persoane se eviden ţiaz ă tr ăs ături de caracter cu labilitate emoţională, anxietate, încăpăţânare, suspiciune, dispozi ţie variabil ă cu nelini şte, sentiment de gelozie. Delirul de gelozie constă în convingerea delirantă că este înşelat. Ideea delirant ă este sus ţinut ă de iluzii, care duc la un comportament inadecvat. Bolnavul caută intens dovezi: controleaz ă agenda şi coresponden ţa, examineaz ă lenjeria de pat şi intimă a partenerului. Spionează partenerul pentru a afla cu cine îl în şeal ă, îl interogheaz ă în permanen ţă. Se pot declanşa accese de furie din partea bolnavului, uneori aceasta face abuz de for ţă pentru ca în final partenerul s ă fie îndemnat să facă mărturii false. In aşa cazuri bolnavul are certitudinea c ă este în şelat. Bolnavii cu delir de gelozie prezintă pericol pentru familie, deci este recomandat ă spitalizarea. Paranoia cu delir erotoman Frecvent apare la persoanele cu tr ăsături de caracter isterice, egoism, egocentrism, dorind s ă se arate ca persoane importante, influente, să fie în centrul atenţiei. Trei faze: de speran ţă, de ur ă, de r ăzbunare. Bolnavul cu delir erotoman este încrezut că este iubit de o persoană cu un rang social înalt şi deosebit. Se dezvolt ă o interpretare şi dispozi ţie

delirantă. Fiecare gest, acţiune, privire, sunt interpretate ca o aten ţie, semn c ă este iubit. Bolnavul devine activ, scrie scrisori de dragoste, urmăreşte persoana respectiv ă, dore şte să fac ă dragoste cu ea. Dac ă este refuzat, dragostea pacientului se transformă în ură şi doreşte să se răzbune.   Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial este mai dificil de f ăcut cu tulbur ările delirante persistente şi schizofrenice. In schizofrenie, forma paranoidă, delirul de obicei nu este sistematizat. Gindirea este mai deformat ă, cu elemente de mentism. Ideile delirante sunt polimorfe şi susţinute de halucinaţii auditive. Se observ ă cre şterea in intensitate a autismului cu schimbări emoţionale in direcţia scăderii activităţii şi cre şterea reac ţiilor afective paradoxale. In evolu ţia bolii se observă şi schimbări volitive intelectuale. Tulburările delirante persistente apar pe un fond premorbid cu tr ăs ături de caracter specific, delirul monotematic poart ă un caracter bine conturat şi sistematizat. Deregl ări de percep ţie, de obicei nu se evidenţiază. Afectivitatea şi emoţiile la ace şti bolnavi sunt crescute, in corespundere cu con ţinutul delirului. In evoluţia delirantă nu se observă dereglări intelectuale. in absenţa unor fenomene disociative, persoana se poate adapta satisfăcător in societate. Psihozele paranoide de involuţie se deosebesc de tulbur ările delirante persistente prin prezenţa simptomaticii reactive, amplitudinea mic ă a delirului, deregl ări emo ţional-depresive şi ipohondrice. Delirul este asociat cu elemente ale sindromului demenţial in cadrul c ăruia se relev ă tulbur ări de memorie şi gindire. Tratamentul şi prognosticul In trecut tulburările delirante persistente erau considerate incurabile. Tratamentul cu neuroleptice a imbunătăţit prognosticul acestor afec ţiuni, ob ţinindu-se remisiuni şi amelior ări durabile, cu reincadrarea in societate. Dintre neuroleptice se administreaz ă: aminazina, tizercina, leponexul, mediten-depotul. In alte cazuri se poate folosi şi insulinoterapia, se pot indica şi tranchilizante sau antidepresante. Prognosticul depinde de intensitatea interpretărilor delirante, tema delirant ă, forma reac ţiilor bolnavului. Diagnosticul parafreniei este mai rezervat comparativ cu cel al paranoiei.

128. Psihozele alcoolice acute și cronice (delirium tremens, halucinoza alcoolică, paranoidul alcoolic, psihoza Korsakov). Clinica alcoolismului Formele clinice de alcoolism sunt: 1. Intoxicaţia acută. 2. Intoxicaţia patologică. 3. Alcoolismul cronic (sindromul de dependenţă). 4. Tulburări psihotice. Intoxicaţia acută Intoxicaţia acută evoluează in trei stadii. Primul stadiu -excitaţii psihomotorii de tip hipomaniacal. Tabloul clinic- stare de bună dispozi ţie, comportament leger, predispunere la anumite glume. Pot apărea şi explozii afective de iritabilitate, agresivitate. Mimica este mobil ă, ochii str ălucesc, se observă vasodilataţii periferice. Respiraţia si pulsul sunt accelerate. Primul stadiu corespunde unei alcoolemii de 1,5 promile. stadiul doi apare euforia, marcată de dereglări neuropsihice majore. Se observă o excitaţie motorie pronunţată, limbajul devine incoerent. Intoxicatul pierde orientarea, deseori echilibru, încurcă domiciliul, apar iluzii vizuale și auditive. Corespunde la alcoolemie de pana la 3 promile. Stadiu 3- stare paralitică. Reflexe condiționate sunt inhibate, limbajul incoerent, coordonarea motorie lipsește. Apar deregl de respiratie, cianoza, hipotermie, transpiratie virscoasa. Corespunde la alcoolemie de 5 promile. La alcoolemie de 8 promile poate surveni moarte. Intoxicaţia patologică Este o forma clinică de psihoză acută, intilnită mai rar. Mai frecvent apare la persoanele cu traume cerebrale, psihopatie, st ări de afect după o mică cantitate de alcool. Cauze ale intoxicaţiei patologice : oboseala, insomnia, boala somatică indelungată, psihogeniile. După consumul de alcool, peste o oră sau două, in organism apare o dereglare de conştiinţă de tip crepuscular. Pentru cei din jur comportamentul este coordonat, subiectul pare treaz. Se observă agitaţie, cu o stare afectiv negativă de frică si anxietate. Apar iluzii şi halucina ţii vizuale, auditive, delir de relaţie, urmărire. Persoana intră in conflict cu cei din jur fără să fie provocat. Starea de intoxicare patologică durează citeva ore in care subiectul poate comite acte antisociale grave. Apoi urmează un somn profund din care subiectul se treze şte normal cu amnezie totală a episodului consumat, se păstrează fragmente vagi de trăiri halucinator-delirante. La trezire omul este uimit de cele intimplate şi, evident, regretă faptele săvirşite. Sunt descrise următoarele forme de intoxica ţie patologică: Forma epileptoidă - se caracterizează prin disforie, manie, iluzii auditive, excitaţie psihomotorie. Forma delirantă - halucinaţii vizuale terifiante de tip agresiv impotriva celor din jur. Forma paranoidă - delir de urmărire şi halucinaţii auditive imperative. Forma maniacală - euforie, excitaţie motorie neadecvată.

Forma depresivă - tristeţe, inhibiţie motorie pe un fond disforie. Forma isteroidă - stare crepusculară isterică cu halucinaţii vizuale şi iluzii terifiante.

Alcoolismul cronic

Alcoolismul este o boală care afectează atât comportamentul pacientului cât şi gândirea, sentimentele şi sistemul de valori ale acestuia. Mai concret, alcoolismul este o boală cronică în care o persoana continuă să consume alcool chiar şi atunci când acesta îi creeaz ă probleme în viaţă. Persoana dată nu poate bea o cantitate mică de alcool şi apoi să se oprească. Organismul unui alcoolic se schimbă în aşa fel încât nu mai poate funcţiona (ară alcool. Diagnosticul de alcoolism cronic va fi stabilit în baza urm ătoarelor criterii: 1. Dependenţa cronică de alcool. Bolnavul după o mica doză de alcool simte o atracţie puternică, o necesitate de a prelungi consumul de alcool până la o intoxicare pronunţată. 5. Toleranţa. Este adaptarea organismului la alcool. La început toleranţa este mică. apoi creşte, omul bea mult şi nu se îmbat ă. Ulterior toleranţa scade şi o cantitate mică de alcool duce la o stare de ebrietate accentuat ă. 6. Pierderea controlului asupra cantităţii de alcool consumat. După prima doză de alcool, bolnavul nu se poate opri. Persoanele, care devin dependente de alcool, găsesc justificări şi argumente „logice" şi „convingătoare" pentru îndrept ăţirea st ării sale. 7. Pierderea reflexului de vomă. Dacă la început, după o doză de alcool, apar semne de protejare sub formă de greţuri şi vomă. mai târziu acestea dispar: bolnavul poate bea mult şi nu-i este greaţă. Deseori acest fenomen este interpretat gre şit, în realitate însemnând că se aprofundează stadiul de alcoolism cronic. 8. Starea de dependenţă (sindromul abstinent). In lipsa de alcool la bolnav apare cefalee, transpiraţii abundente, tulbur ări cardiovasculare, insomnie, vome, tremor, tristeţe. Starea de dependenţă (mahmureală) poate dura de la câteva zile pân ă la o săptămână. Dacă în această stare bolnavul întrebuinţează alcool, starea de beţie reîncepe. Sunt descrise trei stadii de alcoolism cronic: 1. Stadiul iniţial. 2. Stadiul alcoolismului narcotizat. 3. Stadiul encefalopatie.

Stadiul iniţial. La aceşti bolnavi dorinţa de a folosi alcool apare mai des în situaţii întâmplătoare: zi de naştere, nuntă. Pacientul tot mai des caută aşa situaţii. Dependenţa de alcool devine o obsesie, o „poftă obsesivă" de a întrebuinţa alcool. Starea de abstinen ţă lipseşte, dar doza de alcool la care bolnavul rămâne treaz creşte. Totodată, autocontrolul alcoolului consumat se reduce. Toleran ţa creşte, apar stări de amnezie după beţie, se declanşează conflicte în familie şi societate. Sim ţul critic nu se pierde. In acest stadiu bolnavii sunt vindecabili, se pot abţine de la consumul abuziv de alcool. Stadiul alcoolismului narcotizat se caracterizează printr-o simptomatologie mai profundă şi se transformă într-o calitate nouă. Dacă în stadiul iniţial există idei obsesive de a consuma alcool, apoi mai târziu apare tendinţa de a tr ăi o pl ăcere fizic ă şi psihic ă. Cel mai important criteriu este starea de dependenţă (abstinenţă). Bolnavul nu este în stare s ă se ab ţin ă de la b ăutur ă. Cu timpul starea lui se agravează. Se schimbă caracterul, care devine psihopatizat de tip isterioform, apaticoform, excitabiliform. Totodat ă se înrăutăţeşte starea somatică şi neurologică. Deseori în această stare a alcoolismului apar psihoze alcoolice. Stadiul encefalopatie - starea de dependenţă (abstinenţă) se agravează progresiv. Toleranţa scade. Tot comportamentul este orientat spre a obţine alcool, de aceea bolnavul poate să vândă totul din casă pentru a cumpăra alcool. Aceşti bolnavi consum ă diferite produse ce conţin alcool, parfumuri. Apar amnezii severe şi persistente, scade memoria, se deregleaz ă gândirea, se pierde simţul critic, interesul faţă de muncă şi faţă de familie. Pe bolnavi nu-i interesează nimic în afară de alcool. Se observă şi schimbări somatice: hepatită, ciroză, ulcer stomacal, pancreatită, etc. Consumul de alcool poate fi continuu şi episodic (dipsomanie). Dipsomania este caracterizată printr-o impulsie periodică paroxistică de a consuma băuturi alcoolice. Accesele survin de obicei în condiţiile unei stări afectiv-negative, uneori cu manifestări prodromale prin apariţia depresiei, irascibilit ăţii, insomniei, dezgustului faţă de viaţă, apatiei, etc. Depăşind simpla dorinţă de băutură, dipsomania se manifestă printr-o necesitate imperioas ă în faţă căreia orice încercare de rezistenţă rămâne ineficientă. După 3-7 zile accesul dipsomanic este urmat de un somn profund prelungit din care bolnavul se trezeşte cu o stare generală rea, caracterizată prin anorexie, greţuri, vomă, dezgust pentru alcool, cu un sentiment de tristeţe. Crizele de dipsomanie se pot repeta la câteva săptămâni sau luni. Pe fondul alcoolismului cronic pot apărea: tulburări psihotice; delirul alcoolic acut (delirium tremens); halucinoza alcoolic ă auditivă; paranoidul alcoolic; delirul de gelozie; sindromul amnestic (psihoza Corsakov); demenţa alcoolică; tulburări psihotice cu simptome mixte. Delirul alcoolic acut apare după abuzul îndelungat de alcool pe un fond abstinent şi are mai multe stadii. Primul stadiu de obicei începe noaptea. Bolnavii acuză insomnie, anxietate, agitaţie psihomotorie cu o vorbire incoerent ă, acţiuni haotice. Dispoziţia este variabilă: tristeţea se schimbă cu euforie. Sunt prezente schimb ări vegetative: hipermimia, hiperestezia auditivă şi vizuală, tahicardia, hipertermia. în acest stadiu se observă dereglări de percepţie în formă de fotopsii şi acoasme. în al doilea stadiu apar iluzii vizuale cu un caracter fantastic - „cinema pe perete". Cu ochii închişi apar halucinaţii hipnagogice. Somnul este întrerupt de visuri, bolnavul rău se orientează în spaţiu. Sunt prezente modificări în timp şi spa ţiu. Apare insomnia totală. Tulburările de percepţie includ interpretări false cu halucinaţii vizuale, uneori senzoriale. Halucinaţiile vizuale pot fi str ăvezii, f ăr ă culori, în forme mici sau mari. Frecvent apar figuri de oameni necunoscuţi cu o înfăţişare straşnică: cadavre în mi şcare. Pot ap ărea halucinaţii zooptice în formă de câini, pisici, şerpi, iepuri, „draci", diferite insecte sau halucinaţii în form ă de a ţă, spiral ă, ap ă. Bolnavul observă obiecte deformate care se perindă permanent în faţa ochilor, schimbări corporale (deregl ări psihosenzoriale). Agitaţia este severă, bolnavul nu poate sta locului, ţipă, zâmbeşte, manifestă frică, se ascunde sau scutură ceva de pe haine. Tremorul mâinilor este intens, asociat cu mişcări haotice, apare ataxie tronculară. Tulburările vegetative includ: transpira ţie, febr ă, tahicardie, creşterea tensiunii arteriale. Pot apărea crize epileptiforme. Datele de laborator eviden ţiaz ă: leucocitoz ă, bilirubinemie,

azotemie, albuminu rie, colesterolemie. Delirul alcoolic acut durează până la 7 zile. în final se instalează un somn profund şi prelungit din care pacientul se trezeşte fără simptome. cu amnezie totală sau parţială asupra perioadei de delir. Deosebim următoarele variante de delir alcoolic acut: delir profesional şi delir musitant. Delir profesional. Sunt prezente iluzii vizuale sub formă de nerecunoaşterea rudelor, bărbaţii sunt numiţi cu nume feminine, bătrânii sunt consideraţi feciori. Halucinaţiile vizuale sunt reduse. Predomină o anxietate cu acţiuni haotice legate cu îndeplinirea lucrului profesional. A contacta cu bolnavul este imposibil, vorbirea este incoerentă. După ieşirea din starea delirantă, prezintă o amnezie totală. Delir musitant. Se caracterizează printr-o excitaţie psihomotorie în limita patului. Se observă acţiuni elementare haotice cu aruncarea albiturilor, cu căutarea ceva înjur şi pe corp, bolnavul uitându-se timp îndelungat la mâini, num ărând degetele. La întrebări bolnavul nu răspunde sau răspunde cu silabe sau în şoaptă. Bolnavul este dezorientat în spaţiu, timp şi personalitate. Se observă tremor, ataxie, tahicardie, hipertermie până la 40°. Halucinoza auditivă alcoolică. Halucinoza auditivă poate fi acută şi cronică. Halucinoza auditivă acută se caracterizează prin halucinaţii auditive care la început pot fi în formă de acoasme (zgomot, şuierat, muzică, strigăt) în timpul nopţii pe fond de insomnie. în curând halucinaţiile se prezintă sub formă de diferite glasuri de bărbaţi, copii, femei. Glasurile pot fi cunoscute sau necunoscute, pot vorbi între ele sau sunt adresate bolnavului. Vocile pot fi puternice sau abia auzite. Mai frecvent se observ ă glasuri imperative „puneţi capăt zilelor, nu trebuie să trăieşti, eşti alcoolic". Deseori glasurile îl ceart ă, î şi bat joc de el. Bolnavul ascultă atent glasurile, analizează şi trage concluzii. Bolnavii devin anxioşi, fricoşi, se ascund, pot s ă fug ă, s ă se sinucid ă. Fondul emoţional deseori este depresiv, mai frecvent corelând cu conţinutul halucinaţiilor. Toate halucinaţiile dispar lent. La început dispar ziua. Simţul critic apare mai târziu. Halucinoza alcoolică acută durează până la o lună de zile. Dacă boala progreseaz ă mai mult de o lună de zile, halucinoza auditivă trece în stare cronică. Halucinoza auditivă cronică durează mai mult de 6 luni sau un an. Halucinaţiile auditive se prelungesc în timpul zilei sub formă de dialog sau monolog. Conţinutul glasurilor reflect ă deseori viaţa de toate zilele a bolnavului sau comentează evenimentele din trecut. Pot să-l înjure pe bolnav, să-1 comande, să-i discute comportamentul, să-i dea sfaturi. Cu timpul bolnavul se obişnuieşte cu glasurile şi nu le d ă aten ţie. CI îşi exercită în mod normai munca, deşi ani în şir aude glasuri. Acestea pot dispărea cu totul dacă bolnavul timp de mai mul ţi ani nu foloseşte alcool. Sim ţul critic la bolnav se păstrează. Paranoidld alcoolic se dezvoltă mai frecvent pe un fond de abstinenţă şi are prodrom. La bolnavi apare anxietate, frică nemotivată, insomnie, cefalee, interpretare delirantă. Se observă delir de urmărire. Bolnavii sunt convinşi că sunt urm ări ţi acas ă, la locul de muncă, pe drum. El vede cum oamenii cunoscuţi şi necunoscuţi îşi fac semne, îl ameninţă cu cuţite, pistoale, dorind s ă-l nimicească. Delirul de urmărire se combină cu iluzii. Bolnavii aud diferite fraze adresate lor, în privirea şi laptele celor din jur întrezăresc tentativa de al nimici. Bolnavii sunt agitaţi, deseori fug, se ascund, pot s ă sară prin geam, din transport, cer ajutor de la poliţie. Periodic apar elementar halucinaţii auditive în formă de fraze, ţipete, glasuri. Paranoidul alcoolic dureaz ă de la câteva zile până la săptămâni. Delirul de gelozie - Ia bolnavii cu alcoolism se întâlneşte des. In evoluţia formării delirului pot fi deosebite 4 etape: 1. Iniţială. 2. Formarea ideilor de gelozie supravolare. 3. Formarea dispoziţiei delirante. 4. Sistematizarea delirului. La început (etapa iniţială), sub influenţa intoxicaţiei alcoolice îndelungate, la unii bolnavi apar schimb ări psihice, precum irascibilitate emoţională, indiscreţie (neîncredere), suspiciune. Aceşti pacienţi, cu o psihologie predispus ă, în stare de ebrietate au înclinaţii spre gelozie. Fără nici un motiv li se pare că soţia dă mare atenţie bărbaţilor din jur. repede stabilesc contacte, în companie sunt mai vesele. Bolnavii des ajung la reacţii afective cu idei de gelozie care se repet ă numai în stare de ebrietate. In etapa a doua ideile de gelozie sunt mai stabile. Bolnavii îşi acuză soţia de infedilitate nu numai în stare de ebrietate, dar şi la trezire. Ei dorm rău, sunt indispuşi, îi frământă gândurile că soţia îi înşeală, analizând acţiunile ei din trecut şi din prezent. Tot timpul caută dovezi ale presupunerilor sale. La această etapă se formează un complex de idei supravolare de gelozie. Dacă bolnavul continuă să folosească alcool, se dezvoltă a treia etapă a delirului de gelozie cu dispoziţie delirant ă. în stare de ebrietate sau abstinenţă la bolnavi periodic apar iluzii şi halucinaţii auditive sau vizuale cu un conţinut erotic. Bolnavii observ ă c ă so ţia şi-a schimbat comportamentul faţă de el, este mai rece sexual, nu-i acordă atenţia cuvenită, se îmbracă în haine mai bune, de culori aprinse, se rujează provocator. Bărbaţii din jur se amuză pe seama lor, îşi fac semne. Pacienţii devin tri şti, irascibili, îngândura ţi. Tot mai des apar idei de gelozie cu interpretare patologică. în curând, polimorfismul dereglărilor psihice genereaz ă formarea delirului sistematizat paranoic cu un pronostic nefavorabil care constituie etapa a patra. Bolnavii sunt convin şi c ă so ţia îi în şeal ă, aduc multe argumente amănunţite la fiecare pas, sunt agitaţi, nervoşi, agresivi. Fabula delirului de gelozie se prelunge şte şi atunci când bolnavul nu consumă alcool, ajungând până la absurditate: soţia are mai mulţi amanţi, este amoral ă. Sindromul amnestic (Psihoza Korsacov) Sindromul amnestic sau psihoza polinevrotică a fost observată de Korsakov la bolnavii cu alcoolism cronic. Se caracterizeaz ă prin următoarele simptome: amnezie de fixare; confabulaţii; dezorientare mnestică asociată cu polinevrită degenerativă. Debutul psihozei este lent şi se manifestă prin apatie, depresie, dismnezie, cefalee şi semne pseudonevrotice. La bolnavi se observ ă amnezia faptelor recente cu imposibilitatea evocării evenimentelor anterior fixate. Se instaleaz ă amnezia de fixare. Confabula ţia are o fabulă de mare amplitudine, instabilă, cu recunoaşteri false. Bolnavul este dezorientat temporo-spaţial. Polinevrit ă este mai accentuată la membrele inferioare; hipotonia musculară este însoţită de abolirea reflexelor osteo-tendinoase, tulbur ări senzitive, dureri nevrotice şi dereglări trofice. Evoluţia mai frecvent este cronică, realizând o stare de demenţă. Demenţa alcoolică Demenţa alcoolică apare ca rezultat al intoxicaţiei îndelungate (în medie de 20 ani) şi const ă în special în atrofia cortical ă frontal ă. Clinic se caracterizează prin hipomnezie, hipoproxie, bradipsie şi scăderea capacităţii de judecat ă. Se observ ă labilitate afectiv ă, crize de mânie, de nemulţumire, indiferenţă faţă de familie şi anturaj. Devin mincinoşi, egoişti, pierd simţul etico-moral şi critic cu dezinhibiţie erotică, cu tendinţă spre acte antisociale.

129. Psihozele alcoolice, tratamentul Se disting : 1. Acute, 2. Prolongate 3. Cronice Dupa tabloul clinic se disting:  Tip delirium  Cu simptome halucinatorii  Cu simptome paranoide  Cu simptome delirante 1. Delirium etilic:  Abortiv  Clasic  Musitant  Atipic:  sistematizat cu pseudohalucinoza verbala,  cu simptome oneiroide,  cu automatisme psihice Delirium Tremens reprezintă o complicaţie psihiatrică majoră, al cărei element central constă din sindromul de confuzie mentală şi care poate apărea nu doar în sevraj (la 48 – 72 ore de la întreruperea sau reducerea marcată a consumului), ci şi în cursul consumului pacientului cu etilism maladiv. Este o urgenţă medicală ce apare la 1-3% din bolnavii dependenţi de alcool. Manifestările sunt la nivel:  - psihic: delirium cu reducerea vigilităţii, dezorientare temporo-spaţială, nelinişte – agitaţie psihomotorie, vorbire incoerentă, false recunoaşteri, halucinaţii predominant vizuale şi tactile (zoopsice - animale mici ce se urcă pe corp), dar şi sceno-panoramice, uneori fragmente de idei delirante nesistematizate.  - somatic: marcată hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ cu tremor generalizat, transpiraţii profuze, tahicardie, hiper- sau hipotensiune arterială cu tendinţă la colaps, hiperpnee, greţuri, vărsături, uneori poate apărea febră de tip central prin apariţia  Durata pe fundal de tratament pana in 10 zile  Posibila evolutia in stare de halucinoza sau paranoida  Halucinatii predominante vizuale  Reducerea halucinatiilor odata cu reducerea tulburarilor de constiinta  Tulburari de constiinta ondulatorii  Continut terifiant al halucinatiilor  Dezorientare in timp, spatiu,dar se pastreaza orientarea referitor la propria persoana  Continut profesionist sau habitual al trairilor pacientului  Odata cu cresterea tulburarilor de constiinta scade agitatia motorie si verbala  Hipertermie  Scadere diureza  Scadere tensiune arteriala 2. Halucinoza etilica:  Halucinoza verbala  Halucinoza cu delir senzitiv  Halucinoza cu automatisme psihice     

Este o stare psihotica cu predominanta halucinatiilor auditive cu constiinta clara. Debuteaza cu acoasme si insomnie. Poate disparea brusc dupa o perioada de somn In caz de evolutie poate aparea delirul de relatie, influenta, persecutie Pot avea loc crize de anxietate

3. Psihoze etilice delirante:  Paranoidul etilic  Delirul etilic de gelozie  Psihozele acute – dureaza pana la o luna

 

Psihoze prolongate – dureaza pana 6 luni Psihoze cronice – dureaza peste 6 luni

Sdr. Paranoid etilic  Se manifesta cu delir senzitiv  Fundal afectiv depresiv-anxios  Atitudini delirante  Percepere iluzorie apoi deliranta a anturajului  Pacientii declara voci ostile , anxietate trenanta  Posibil comportament agresiv fata de “persecutori”  Delir rezidual dupa disparitia( reducerea) simptomelor de baza Delir de gelozie etilic  Este o stare psihotica cu evolutie trenanta sau cronica  Cu predominanta delirului sistematic  Se constata cu preponderenta la barbati cu trasaturi caracteriale paranoiale  Este un delir monotematic  Debuteaza lent  Uneori este precedat de evenimente negative familiale  Debuteaza cu idei de supravaloare  Initial se manifesta doar in timpul starii de ebrietate  In timp apare interpretarea deliranta a situatiei  Posibil comportament agresiv sau autoagresiv  Poate fi dissimulat de pacient  In context de tratament se substituie cu delir rezidual trenant Tratament Intervenția terapeutică este complexă și individualizată și vizează următoarele:  încetarea consumului de alcool,  tratamentul complicațiilor medicale și susținerea prin intervenții psihoterapeutice. Într-o primă etapă este importantă terapia medicamentoasă, iar ulterior pentru stabilizarea și prevenirea recăderilor sunt importante intervențiile psihoterapeutice. Subiecții se internează pentru:  intoxicație acută, sevraj necomplicat sau complicat cu delirium tremens.

130. Schizofrenia, etiopatogenie, forme clinice, evoluție, tratament. Tulburările schizotipale și delirante, diagnostic diferențial, pronostic. Principii de tratament în schizofrenie la maturi și copii. Recuperarea socială. Schizofrenia – este o boala mintală din categoria psihozelor endogene cu etiologie necunoscută, multifactorială, cu evoluţie cronică, prognostic grav, se manifestă cu disocierea proceselor psihice și  duce la dezadaptare socială. -durează cel puțin șase luni și presupune pentru cel puțin o luna existența unei stări de boala (adică existența a doua sau mai multe simptome dintre următoarele) : 1. Idei delirante 2. Halucinații 3. Dezorganizarea vorbirii 4. Comportament profund dezorganizat 5. Simptome negative Epidemiologie: Se întâlneşte în populaţie cu o frecvenţa de 1-1,5 %. Incidenţa cazurilor noi ale schizofreniei este de 10-20 persoane la 100.000 anual Prevalenţa scizofreniei este de aproximativ 300 la 100.000 anual Bârbaţii şi femeiile prezintă risc egal de dezvoltare a schizofrniei, Raportul barbaţi / femei = 1, doar la bârbaţi debutul bolii este cu la 3-4 ani mai devreme decăt la femei.     Debutul majoritar Intre 20-35 de ani. Vârsta de instalare a schizofreniei este de 15-25 ani pentru bărbaţi şi 25-30 ani pentru femei. A doua perioda critică pentru femei este către 40 de ani.   Evoluţia bolii după clasificarea internațională ICD-10 : Episodică, cu deficit progresiv Continuă Episodică remitentă Etiologie în ipoteze:

Factorul ereditar – predispoziţie genetică. Incindenţa schizofreniei printre gemenii monozigoţi în literatură este până la 90 %; fraţii sau surorile  bolnavului de  schizofrenie au  riscul genetic de manifestare a bolii în jur de  5-16 %,  iar copiii - de la 7%  la 16 % .În cazul ambilor părinți cu schizofrenie riscul este de 40-60 % .În funcție de structura de personalitate  predomină tipul schizoid, anancast, paranoic, exploziv care predomină la acesti pacienți sau rude.  Factorul endocrin – sch poate debută în perioadă de pubertate, postpartum sau  climacterie.   Factorul  dizontogenetic – hipoxia intra- şi perinatală creşte probabilitatea de a dezvolta sch de 4 ori, complicaţiile obsetriciale сresc riscul de dezvoltare a sch cu 20 % (traume în timpul naşterii sunt legate de apaiţia modificărilor patologice pronunţate – atrofie cerebrală. Ipoteza dizontogenetică  explică nedezvoltarea celulară care apare ca rezultat al factorilor externi ( infecții virotice, stresul, complicații la intervenții obstetrice) dar și al defectelor genetice care   codifică dezvoltarea neuronală.  Factorul  psihologic – factorii psihogeni nu pot fi consideraţi principali in etiologia sch, dar ei joacă un rol important în declanşarea procesului schizofren. Factorul biologic – se referă la implicarea neuromediatorilor în patogeneglutamatului și a unor neuropeptide. za schizofreniei: a dopaminei, noradrenalinei, serotoninei, acetilcolinei,  Patogeneza: Teoria dopaminergică: În schizofrenie se constată disfuncționalitatea structurilor dopaminice – creșterea activității dopaminice în structurile mezolimbice și scăderea în structurile mezocorticale. Blocarea receptorilor D2 cu ajutorul neurolepticelor ameliorează starea pacienților Teoria serotonergică – surplusul de serotonină poate fi cauza simptomelor pozitive sau negative din schizofrenie  prin influența asupra neuronilor dopaminici.  Teoria noradrenergică – prin disfuncționalitatea noradrenergică se explică simptomele deficitare din schizofrenie ca scăderea potențialului energetic, anhedonia ( lipsa capacității de a avea senzația de plăcere). Teoria glutamatergică – glutamatul este un neurotransmițător activant din sistemul nervos central, care prin intermediul receptorilor NMDA pot inhiba activitatea  neuronilor dopaminici. Teoria de autointoxicare –  este o ipoteza care relatează creșterea metabolismului dopaminei în creier cu apariția radicalilor liberi care prezintă toxicitate și provoacă apoptoza celulelor nervoase. Teoria imunologică – explică apariția anticorpilor neuronali în baza unor procese autoimune în schizofrenie.  Clasificarea schizofreniei După clasificarea internaţională  ICD-10 deosebim: F 20.0 SCh paranoidă F 20.1 SCh hebefrenă F 20.2 SCh catatonă F 20.3 SCh nediferenciată F 20.6 SCh simplă F 20.8 alte forme (sch cenestopată, ipocondriacă, febrilă, reziduală) F 20.9 SCh nespecificată (propfschizofrenie) Schizofrenia paranoidă Este forma cea mai frecventă şi cea mai tipică de schizofrenie care corespunde tabloului psihopatologic descris mai sus. Este una dintre formele schizofreniei in care simptomele accesorii sunt dominante in evoluţia bolii faţă d simptomele fundamentale, negative. Schizofrenia paranoidă debutează de regulă Ia virsta de 25-45 ani. In anamneză bolnavului, cu mult inaintea debutului bolii, se intilnesc diferite schimb ări nevrotice, psihopatiforme, de comportament. La bolnavi se observă tulburări episodice, scurte, de tip neurastenic, care se manifestă prin irascibilitate, pierderea interesului faţă de ambianţă, de familie; manifestări depresiv-anxioase sau obsesiv-fobice. Apar ginduri obsesive de tipul „Cine sunt eu?", sau repetarea evenimentelor din trecut. La alţi bolnavi apar episoade dismorfofobice. Bolnavul observ ă schimb ări a unei părţi a corpului: feţei, miinilor, pielii. Uneori sunt prezente şi preocupări metafizice cind bolnavul este preocupat de filozofie, biologie etc. La scurt timp apar dereglări de gindire, care se manifestă printr-o gindire paralogică cu delir de persecu ţie, rela ţie, de influenţă, mai rar de otrăvire, gelozie. Delirul la bolnavii cu schizofrenie are un conţinut neadecvat, necunoscut. Poate ap ărea sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) cu toate variantele de automatism asociativ, senzitiv şi cenestezic. La bolnavi apar diferite senzaţii generate de o abudenţă de ginduri (mentism), de citirea gindurilor străine, de furtul de ginduri. Bolnavii pot efectua diferite acţiuni, mişcări automate sub influenţe din exterior. Ideile delirante pot fi completate de halucina ţii auditive cu un conţinut necunoscut. Mai des se observă pseudohalucinaţii cu un caracter imperativ. Halucinaţiile olfactive şi gustative se intilnesc mai rar. Pot apărea şi tulburări psihosenzoriale sub form ă de derealizări şi depersonalizare.

Schizofrenia catatonă Mai frecvent debutează la vârsta de 19-35 ani. In perioada prodromală se observă astenie, ipohondrie, tendinţă la autoizolare, tristeţe sau apatie şi sărăcirea afectivă. Boala debutează brusc sub formă de excitaţie sau stupor cataton. Excitaţia catatonă este însoţită de tulburări psihomotorii haotice sub formă de grimase, manierism, stereotipii şi st ări impulsive, poate apărea simptomul „glugii". Gândirea este întreruptă, tară nici un înţeles. Apar ecolalie şi ecopraxie - repetarea cuvintelor şi a mişcărilor celor din jur, negativism. De obicei, în timpul excitaţiei catatonice se p ăstreaz ă claritatea conştiinţei, în unele cazuri pot avea loc fenomene oneroide sau amentive. Stupoarea catatonă se caracterizează printr-o inhibiţie motorie, cu o mimică catatonă semnificativă de mască inexpresiv ă, ticuri grimase, contracture orbicularilor buzelor în formă de „bot de peşte". Se observă negativismul, fenomene de catalepsie sau flexibilitate ceroasă, care constă în păstrarea timp îndelungat a unei poziţii anumite (mână ridicat ă, simptomul pernei de aer). Uneori la bolnavi apar simptome impulsive când bolnavul, mai ales noaptea, se scoală, umblă prin salon, poate chiar s ă loveasc ă pe cineva, şi iarăşi se culcă.

Schizofrenia simplă Se întâlneşte la o vârstă tânără, 18-25 ani. Are un debut lent. In debutul bolii se observă sindromul neurastenic: insomnie, iritabilitate, oboseală fizică şi intelectuală, cefalee cu senzaţii de comprimare a creierului. Un simptom important, care se observă la bolnavi în debutul bolii, este dereglarea atenţiei, care se manifestă prin hiperprosexii voluntare sau involuntare până Ia autism. La aceşti bolnavi atenţia este scăzută, mobilă, ei nu se pot concentra, nu pot însuşi materialul citit. în debutul bolii apar dereglări afective cu pierderea intereselor faţă de cei din jur, dispare voinţa, dorinţa de a face un lucru. Apare apatia, abulia. Bolnavii pierd sentimentul de simpatie faţă de familie, de cei apropiaţi, uneori se dezvoltă antipatie cu agresivitate. Dispar emoţiile, bolnavii devin străini pentru familie, cu timpul se închid în sine, se izolează de realitate. Fără nici un motiv abandonează studiile, zile întregi stau acasă. Bolnavul nu îngrijeşte de sine. Treptat se dezvoltă sindromul apatico-abulic. Unii bolnavi caută ieşire din această stare cu ajutorul alcoolului sau a drogurilor. Pentru bolnavii de schizofrenie simplă sunt caracteristice dereglări ale procesului de asociaţie - gândirea devine haotică, paralogică, rezonară. Apare interesul faţă de psihiatrie, filozofie, soldat cu o „intoxicaţie filozofică"- bolnavii citesc lucrări filozofice fără să le priceapă sensul. Evoluţia bolii este lentă, cu timpul instalându-se o stare cronică cu un defect apatico-abulic, pseudonevrotic sau psihopatiform.

Schizofrenia hebefrenă Se instalează rapid la vârsta de 16-17 ani. Iniţial se observă diferite schimbări de comportament. Bolnavii devin emoţionali, „reci" faţă de părinţi, faţă de cei apropiaţi, sunt neglijenţi, umblă murdari, nu se spală. Brusc apare excitaţia psihomotorie cu expresii patetice, veselie neadecvată cu râs prostesc, nemotivat, fenomene disociative în gândire, irascibilitate, manierism, comportament pueril şi „golănesc", reacţii impulsive, agresive. Apar halucinaţii auditive elementare, delir de relaţie, influenţă, de grandoare şi ipohondrice. E. Bleuler (1937) consideră că hebefrenia este „oala cea mare în care sunt aruncate formele care nu pot 11 plasate în cele trei". Unii psihiatri (A.V. Snejnevski, 1960) ajung la concluzia că hebefrenia este o variantă a formei de nucleu. Forma hebefrenă de schizofrenie are o evoluţie nefavorabilă cu tendinţă spre o demenţă profundă cu schimbări afective, incoerenţă accentuată în gândire. Alte forme de schizofrenie Unii psihiatri deosebesc forma de schizofrenie ipohondrică, care cuprinde toate cazurile cu idei delirante cenestopatice. Evolu ţia este lentă, cu dezvoltarea unui delir ipohondrie absurd, rupt de la realitate. Bolnavii se pl вng de tulburări ale organelor interne cu senzaţii neplăcute, rupturi de organe, bufee, senzaţie de curent electric оn interiorul corpului. Bolnavii deseori povestesc că sвngele nu circulă, inima se opreşte, că оn organism au pătruns microbi care оi mănвncă de vii. Toate aceste senzaţii parvin după părerea lor din exterior. Apare dispoziţia delirantă cu idei de otrăvire, influenţă. La exterior bolnavul nu creează impresie de boal ă somatică. In literatură sunt descrise cazuri de schizofrenie febrilă (toxică), termen propus de K. Scheid (1937). Acest tip de schizofrenie a fost studiai minuţios de psihiatrul rus A.S. Tiganov (1982) pe 106 bolnavi. Autorul a stabilit c ă boala apare mai frecvent la vвrsta de 15-25 ani. Debutează cu hipertermie subfebrilă (pвnă la 40—41 C). Apare tahicardie, echimoze, tulburări trofice cu bule pline cu lichid. Debutul bolii este acut cu excitaţie psihomotorie, cu st ări oneroice sau amentive. In alte cazuri debutează cu hiperchinezii, halucinaţii auditive, cu dispoziţie delirantă (delir elementar de influen ţă, relaţie). Starea bolnavului se agravează repede, scade tensiunea arterială, se accelerează pulsul şi respiraţia, este prezentă intoxicarea pronun ţat ă a organismului. Boală se poate solda cu deces.

Tratamentul Tratamentul schizofreniei trebuie să fie precoce, complex şi de durată, individualizat, flexibil şi consecvent. Cu cât mai de timpuriu s-a început tratamentul, cu atât el este mai eficient deoarece duce la anhilarea fenomenelor psihotice, stoparea autointoxicării şi obţinerea remisiunii. Complexitatea tratamentului în schizofrenie depinde de tabloul clinic şi de etapa evolutivă a bolii. Selectarea preparatelor psihotrope, modularea dozelor trebuie să fie strict individualizate. La moment cele mai eficiente forme de tratament ale schizofreniei sunt: terapia prin come insulinice, chimioterapia, tratamentul electroconvulsivant, ergoterapia, psihoterapia. Insulinoterapia. Este eficientă în cazul bolnavilor cu schizofrenie în faza acută. Insulina acţionează ca un dezintoxicam, normalizează procesul metabolic şi apără celulele cerebrale de distrugere (degenerare). Preventiv se fac toate testele necesare, se consultă terapeutul. Tratamentul începe cu administrarea dimineaţa, pe nemâncate, a 4 unităţi de insulina. Doza se creşte zilnic cu 4 unităţi până la o doză hipoglicemică. Bolnavul se află în stare de comă 20-25 min, apoi se administrează i.v. glucoza de 40% - 40 ml. După ieşirea din comă, bolnavului i se dau 200gr de sirop şi hrană. Cura de tratament a bolnavilor cu schizofrenie simplă sau hebefrenă este de 40 de come, pentru forma paranoidă - 30, catatonă - 25. Chimioterapie/ este terapia de bază în tratamentul schizofreniei. După Lehmann, „nici o altă metodă terapeutică nu se poate compara cu tratamentul neuroleptic în ceea ce priveşte rapiditatea efectelor, menţinerea rezultatelor, generalizarea indicaţiilor şi comoditatea aplicării". Preparatele psihotrope principale, mai frecvent utilizate, sunt: aminazina, tizercina, stelazina, haloperidolul, mejeptilul, neuleptilul, sanopaxul, triftazina, leponexul, clorprotixenul, rispoleptul, modilen-depot ş.a. Tratamentul începe cu doze mici care se măresc până la obţinerea rezultatelor terapeutice. Aminazina şi tizercina se folosesc mai ales la bolnavii în stare de excitaţie psihomotorie cu fobii pronunţate, simptome catatonice; haloperidolul la bolnavii cu halucinaţii auditive; triftazina, leponexul, respoleptul - cu delir; neuroleptilul - cu dereglări afective şi de comportament. In fazele cronice se folosesc majeptil, moditen-depot, haloperidol, decanoat ş.a.. La apariţia simptomelor de insomnie, irascibilitate pronunţată, se includ tranchilizanţi: seduxen, relanium, ruditel, fenibut, meprobamat, tazepam, diazepam, fenozepam. Apariţia unor stări depresive necesită administrarea antidepresanţilor: amitriptilin, melipramin, nuredol, eglanil, etc. Dacă schizofrenia evoluează cu un sindrom maniacal sau depresiv îndelungat, cronic se recomandă carbonat de litiu. Având în vedere că procesul schizofren prezintă în acelaşi timp o autointoxicare, se recomandă periodic tratamentul cu vit. din grupul B şi vit. C. In stările grave se administrează în perfuzie hemodez. Tratamentul bolnavilor cu schizofrenie febrilă are un caracter de urgenţă, bolnavii fiind spitalizaţi în secţia de reanimare psihiatrică. Li se prescriu doze mari de aminazină, până la 300-400 mg, prednizolon 60-120 mg în perfuzii, metazon, cordiamină, noradrenalină, precum şi furosemid, lazix, vit. C şi vit. grupa B, glucoza, sulfat de magneziu ş.a. Terapia convulsivă A fost propusă de Mednna în 1935 şi constă în administrarea de doze mari de camforă, corazol. In 1939, Bini şi Venceti, au propus folosirea şocului electric, care s-a arătat destul de eficient în stările depresive, stupor, inhibiţie rezistentă, negativism, refuz alimentar, stări obsesiv-fobice rezistente la neuroleptice. Se recomandă aplicarea până la 5-10 şocuri, peste o zi. Ergoterapie/ Se foloseşte pe larg în remisiuni. Bolnavul cu schizofrenie trebuie încadrat în muncă, aceasta asigurând compensarea bolii. Ergoterapia se practică în spitalele unde sunt ateliere speciale, în staţionarele de zi. Este de dorit ca bolnavul singur să-şi aleagă tipul de activitate, după plac. Scopul ergoterapiei este de a-1 scoate pe bolnav clin

adinamie, autism, de a-i stimula voinţa, de a-i trezi interesul pentru viaţă, viitor. Ergoterapia joacă un rol deosebit şi în procesul de readaptare şi de resocializare, la combaterea fenomenelor de hospitalism, la compensarea defectului şi la profilaxia invalidităţii. Psihoterapia Se face în timpul remisiunilor, când se stabileşte un contact adecvat cu bolnavul. Se recomandă psihoterapia raţională cu atenţionarea bolnavului asupra ideilor delirante pe care le prezintă şi asupra absurdităţii halucinaţiilor. în cazurile de la urmă se foloseşte şi hipnoterapia pentru a evidenţia psihopatologia latentă pe care bolnavul o disimulează. Obiectivitatea terapiei se poate stabili prin dispariţia fenomenelor psihopatologice; compensarea optimă a defectului de personalitate; readaptarea pacientului la exigenţele sociale; mobilizarea în activităţi utile. Terapia de întreţinere se face cu scopul de a preveni recidivele, ceea ce permite bolnavului un timp îndelungat să se reintegreze în societate şi în muncă. După primul episod se recomandă terapia de întreţinere până la un an, după al doilea - doi-trei ani.

Tulburare schizotipala

Tulburările schizotipale se caracterizează printr-un comportament excentric, tulburări de percepţie, gindire, emo ţionale, care se aseamănă cu cele din schizofrenie, dar nu sunt insoţite de tulburările caracteristice acestei maladii. Termenul „schizotipaT a fost aplicat de Laungfeld (1961) in stările psihotice cu un prognostic favorabil, pentru a le deosebi de schizofrenia adevărată. Principalele trăsături ale stărilor schizofreniforme după Laungfeld sunt st ările delirante persistente. Tulburările delirante persistente (delir cronic, parafrenia, paranoia) constituie o stare particular ă de tulbur ări mintale. Se consider ă că o persoană, este afectată de o stare delirantă persistentă atunci cind exprimă convingeri care contravin realităţii, cind faptele bolnavilor au o argumentaţie paralogică şi se pierde simţul critic. Au fost descrise aspectele clinice ale tulbur ărilor delirante persistente şi s-au precizat particularităţile evoluţiei lor prin etapa de incubaţie; de stare; de dezvoltare megalomanic ă; de stagnare a delirului ce se prelungeşte toată viaţa fără un final demenţial. Delirurile persistente cronice se manifest ă mai frecvent la virsta adultă, dezvoltindu-se progresiv pe un anumit fond premorbid, caracterizat prin următoarele trăsături: psihopatiforme, hipertimiforme, schizopatiforme. Tulburările delirante persistente pot f i : 1. Cu evoluţie preponderent deficitară - parafrenia. 2. Fără evoluţie deficitară - paranoia. Parafrenia Clinic- delir cronic persistent, insoţit de halucinaţii auditive, mai rar vizuale. Delirul este polimorf, lipsit de logic ă, dar cu o imaginaţie bogată. Tematica delirantă este constituită din idei de persecuţie, megalomanie. Debutul bolii la 30-35 ani. După clasificarea internaţională ICD-10, deosebim: parafrenia sistematizată, expansivă, confabulatorie, fantastic ă şi tardiv ă. Parafrenia sistematizată Debutează lent, cu schimbări ale caracterului. Pacientul devine mai retras, оnchis оn sine, irascibil, emoţional, hipersensibil, predispus la reacţii afective. Peste ciţiva ani se dezvoltă un delir interpretativ de persecuţie, halucinaţii auditive. Diferite forme (variante) de automatism: ideo-verbal, senzorial-senzitiv şi psihomotor. Automatismul ideo-verbal apare prin voci. Halucinaţii psihosenzoriale obiectivate in spaţiu, halucinaţii psihice tr ăite in voci interioare, tulburări de gindire: ecoul gindirii, furtul şi sărăcirea gindurilor; autism senzorial şi senzitiv cu halucina ţii olfactive şi cenestezice; automatism psihomotor cu impresii cenestezice in organe, articulaţii, musculatura fe ţei, gitului. Se creeaz ă impresia că mişcările sunt impuse de articulaţie, vorbire forţată. La bolnavi cu parafrenie sistematizată se instalează un delir sistematizat de persecuţie care creează o lume proprie patologic ă. După ciţiva ani delirul de persecuţie se imbogăţeşte cu idei delirante de mărire, bogăţie. Apariţia acestui delir este interpretat ă de E. Kraepelin ca o fugă din lumea delirantă persecutorie intr-o lume mai imbucurătoare, prietenoasă. Toate dereglările psihopatologice evoluează pe un fond al clarităţii conştiinţei. Atenţia şi memoria se p ăstrează. Tulbur ările afective variază in funcţie de fazele de evoluţie ale bolii. La etapa de persecuţie se observă anxietate, nelini şte, apare ulterior o tendinţă spre izolare, inchidere in sine cu păstrarea capacităţii de muncă pentru un timp indelungat. Parafrenia expansivă Se caracterizează printr-un delir de grandoare pe un fond euforic psihomotor. Mai des se observă delir de rang social şi religios. Halucinaţiile vizuale sub forma unor viziuni onirice apar mai devreme decit in forma sistematizat ă. Ideile delirante de grandoare sunt insoţite variabil cu cele de persecuţie. Apar dereglări de memorie sub formă de pseudoreminiscenţe. Capacitatea de judecată in afara delirului rămine intactă. Această formă de parafrenie apare mai des la femei. Parafrenia confabnlatorie Pe fondul clarităţii conştiinţei apar confabulaţii de delir localizate din trecut. Se observă un delir de persecu ţie şi de grandoare. Apar halucinaţii auditive elemenare şi tulburări de memorie. Parafrenia fantastică Boala debutează cu nelinişte, ingrijorare, anxietate cu delir de persecuţie. Apar halucinaţii adevărate şi pseudohalucinaţii auditive, vizuale, olfactive, cenestezice. Stările delirante fantastice sunt absurde: catastrof ă cosmică. Se observ ă şi deregl ări de memorie. Interpretările delirante localizate din trecut se intercalează cu cele prezentate in realizarea l ăbulaţei fantastice. Evolu ţia este lent progresivă, fără dereglări accentuate ale personalităţii. Parafrenia tardivă Kay şi Roth (1961) au folosit termenul de „parafrenie tardivă" pentru a denumi condiţiile paranoii la virstnici, nedeterminate de afecţiuni primare organice sau afective. Această formă mai frecvent apare la virsta de 70-80 ani. In premorbid se observă trăs ături schizoid şi paranoice. Apar halucinaţii auditive şi delir ele influenţă cu implicare in fabulă a vecinilor, rudelor apropiate, prietenilor. Starea afectivă este depresivă, uneori poate fi o euforie neadecvat ă. Cu timpul se instalează progresiv şi fenomene de deficit organic. Paranoia Cuvântul paranoia derivă de la două cuvinte greceşti: para - lângă, alături, şi nous - minte. In literatura greac ă- sens de „nebun", „cu mintea nesănătoasă". Unii psihiatri considerau că paranoia este o boală endogenă, alţii afirmau că depinde de caracter. In secolul XIX, psihiatrii germani şi francezi au atras atenţia la stările caracterizate prin idei delirante de persecu ţie şi de grandoare. In prezent s-a stabilit că paranoia este o boală cronică, care prezintă o dezvoltare a personalităţii cu o evoluţie durabil ă, fără dereglări intelectuale Autorii consideră că etiopatogenia paranoiei poate fi influenţată de trei grupe de factori: 1. Trăsăturile personalităţii premorbide dizarmonice şi genetice. 2. Factorii somatogeni: cerebrali şi extracerebral!*, determinaţi genetic, sau factori toxici, infecţio şi, dismetabolici. 3. Factori psihogeni: situaţionali, biografici. Foarte mulţi psihiatri consideră că factorii psihogeni joacă un rol determinant în geneza delirului paranoic sistematizat cronic. Clasificarea paranoiei

Formele clinice ale paranoiei sunt: 1. Paranoia cu delir senzitiv interpretativ (delir de persecuţie). 2. Paranoia cu delir de reformă. 3. Paranoia cu delir cverulent. 4. Paranoia cu delir de gelozie. 5. Paranoia cu delir erotoman. Paranoia cu delir senzitiv interpretativ Evoluează mai frecvent pe fondul particularităţilor personalităţii paranoice. La aceste persoane se observă trăsături stenice, hipertimice, explozive. Bolnavii grupează în jurul unei idei (de persecuţie) o serie de fapte banale, dar cu o valoare informativ ă prin care îşi întăresc şi justifică bănuelile. Delirul de persecuţie prezintă o anumită legătură logică cu realizarea unui sistem f ăr ă contradicţii. Astfel se constituie, se sistematizeaz ă şi se îmbogăţeşte o tematic ă delirant ă cu ajutorul interpret ărilor care devin mai tendenţioase şi capătă o extindere tot mai mare. Bolnavii stabilesc relaţii între ei şi discut ă o serie de evenimente banale şi obişnuite din prezent şi din trecut. Se formează interpretări delirante ale prezentului şi trecutului cu ajutorul iluziilor de memorie. Pentru bolnavi nimic nu este întâmplător. Atitudinile, gesturile, cuvintele celor cu care bolnavul este în contact, toate sunt în legătură cu el. Spre deosebire de individul sănătos, care analizează trăirile sale în conformitate cu realitatea, gre şelile de interpretare putând fi corectate, paranoicul leagă percepţiile sale cu delirul. Cu timpul, Ia elementele delirului deja existent se adaug ă şi altele. Se formează un sistem deli rant difuz, care conţine şi noile interpretări delirante. Bolnavul îşi poate îndeplini obliga ţiile ce ţin de specialitatea pe care o profesează. Memoria, orientarea în timp şi spaţiu rămân intacte. Dispozi ţia este variabil ă, aten ţia normal ă, dar poate fi dirijată de delir. Paranoia cu delir de reformă La aceste persoane în premorbid se observă trăsături de caracter cu emoţii stenice, hipertimice, cu tendin ţe spre activit ăţi ştiinţifice, de reformă. Bolnavii se consideră mari savanţi, autorii unor invenţii, capabili să realizeze diverse modific ări în societate, medicină, filozofie, matematică. Sunt convinşi că au făcut numeroase descoperiri ştiin ţifice, de o importan ţă colosal ă pentru umanitate. Fabula delirantă are o structură lipsită de importanţă, absurdă şi paralogic ă. Pentru realizarea ideilor bolnavii luptă apelând la instanţele judecătoreşti, consacrând acestor scopuri tot restul vie ţii. Cei care încearcă să-i oprească sunt consideraţi duşmani. Cu timpul se asociază şi ideile delirante de urmărire, strâns legate de delirul de reformă. Paranoia cu delir cverulent Delirul cverulent se poate dezvolta la persoanele cu următoarele trăsături de caracter: rigiditate a gândirii, tendin ţa de a interpreta fapte reale prin prisma unor raţionamente elaborate subiectiv, neîncredere, supraaprecierea propriei persoane, implicarea în respectarea drepturilor, legilor. într-o situaţie conflictuală la aceste persoane pot apărea idei delirante de cverulen ţă. Bolnavii devin iritaţi, nervoşi, animaţi de o gândire deformată patologică, „bolnavul gândeşte numai într-o direcţie, are o idee fix ă". Scriu scrisori în diverse instanţe fiind siguri că vor restabili dreptatea. Devin activi, comunicabili, cu o mare putere de convingere, influenţând persoanele impresionante, formând o dispoziţie delirantă şi la cei apropiaţi. Bolnavii lupt ă energic pentru revendicarea drepturilor. Delirul cverulent se sistematizează cu includerea ideilor elementare de nimicire. Bolnavii se consider ă lupt ători pentru dreptate, dar peste puţin timp se transformă din persecutat în persecutor. Evoluţia este cronică cu perioade de remisiune. Paranoici cu delir de gelozie Apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei. La aceste persoane se evidenţiază trăsături de caracter cu labilitate emo ţional ă, anxietate, încăpăţânare, suspiciune, dispoziţie variabilă cu nelinişte, sentiment de gelozie. Delirul de gelozie const ă în convingerea delirantă că este înşelat. Ideea delirantă este susţinută de iluzii, care duc la un comportament inadecvat. Bolnavul caut ă intens dovezi: controlează agenda şi corespondenţa, examinează lenjeria de pat şi intimă a partenerului. Spionează partenerul pentru a afla cu cine îl înşeală, îl interoghează în permanenţă. Se pot declanşa accese de furie din partea bolnavului, uneori aceasta face abuz de forţă pentru ca în final partenerul să fie îndemnat să facă mărturii false. In aşa cazuri bolnavul are certitudinea că este înşelat. Bolnavii cu delir de gelozie prezintă pericol pentru familie, deci este recomandată spitalizarea. Paranoia cu delir erotoman Frecvent apare la persoanele cu trăsături de caracter isterice, egoism, egocentrism, dorind să se arate ca persoane importante, influente, să fie în centrul atenţiei. Trei faze: de speranţă, de ură, de răzbunare. Bolnavul cu delir erotoman este încrezut că este iubit de o persoană cu un rang social înalt şi deosebit. Se dezvoltă o interpretare şi dispoziţie delirant ă. Fiecare gest, ac ţiune, privire, sunt interpretate ca o atenţie, semn că este iubit. Bolnavul devine activ, scrie scrisori de dragoste, urm ăre şte persoana respectivă, doreşte să facă dragoste cu ea. Dacă este refuzat, dragostea pacientului se transformă în ură şi doreşte s ă se răzbune.   

Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial este mai dificil de făcut cu tulburările delirante persistente şi schizofrenice. In schizofrenie, forma paranoidă, delirul de obicei nu este sistematizat. Gindirea este mai deformată, cu elemente de mentism. Ideile delirante sunt polimorfe şi susţinute de halucinaţii auditive. Se observă creşterea in intensitate a autismului cu schimbări emoţionale in direcţia scăderii activităţii şi creşterea reacţiilor afective paradoxale. In evoluţia bolii se observă şi schimb ări volitive intelectuale. Tulburările delirante persistente apar pe un fond premorbid cu trăsături de caracter specific, delirul monotematic poart ă un caracter bine conturat şi sistematizat. Dereglări de percepţie, de obicei nu se evidenţiază. Afectivitatea şi emo ţiile la ace şti bolnavi sunt crescute, in corespundere cu conţinutul delirului. In evoluţia delirantă nu se observă dereglări intelectuale. in absenţa unor fenomene disociative, persoana se poate adapta satisfăcător in societate. Psihozele paranoide de involuţie se deosebesc de tulburările delirante persistente prin prezenţa simptomaticii reactive, amplitudinea mic ă a delirului, deregl ări emo ţional-depresive şi ipohondrice. Delirul este asociat cu elemente ale sindromului demenţial in cadrul căruia se relev ă tulbur ări de memorie şi gindire.

Tratamentul şi prognosticul

In trecut tulburările delirante persistente erau considerate incurabile. Tratamentul cu neuroleptice a imbunătăţit prognosticul acestor afecţiuni, obţinindu-se remisiuni şi amelior ări durabile, cu reincadrarea in societate. Dintre neuroleptice se administrează: aminazina, tizercina, leponexul, mediten-depotul. In alte cazuri se poate folosi şi insulinoterapia, se pot indica şi tranchilizante sau antidepresante. Prognosticul depinde de intensitatea interpretărilor delirante, tema delirantă, forma reacţiilor bolnavului. Diagnosticul parafreniei este mai rezervat comparativ cu cel al paranoiei.

131. Schizofrenia, istoria apariției maladiei, etiopatogeneză, clasificare, clinică și tratament. Schizofrenia – este o boala mintală din categoria psihozelor endogene cu etiologie necunoscută, multifactorială, cu evoluţie cronică, prognostic grav, se manifestă cu disocierea proceselor psihice și  duce la dezadaptare socială. -durează cel puțin șase luni și presupune pentru cel puțin o luna existența unei stări de boala (adică existența a doua sau mai multe simptome dintre următoarele) : 1. Idei delirante Epidemiologie: 2. Halucinații Se întâlneşte în populaţie cu o frecvenţa de 1-1,5 %. 3. Dezorganizarea vorbirii Incidenţa cazurilor noi ale schizofreniei este de 10-20 persoane la 4. Comportament profund dezorganizat 100.000 anual 5. Simptome negative Prevalenţa scizofreniei este de aproximativ 300 la 100.000 anual Bârbaţii şi femeiile prezintă risc egal de dezvoltare a schizofrniei, Raportul barbaţi / femei = 1, doar la bârbaţi debutul bolii este cu la 3-4 ani mai devreme decăt la femei.     Debutul majoritar Intre 20-35 de ani. Vârsta de instalare a schizofreniei este de 15-25 ani pentru bărbaţi şi 25-30 ani pentru femei. A doua perioda critică pentru femei este către 40 de ani.   Evoluţia bolii după clasificarea internațională ICD-10 : Episodică, cu deficit progresiv Continuă Episodică remitentă

Etiologie în ipoteze: Factorul ereditar – predispoziţie genetică. Incindenţa schizofreniei printre gemenii monozigoţi în literatură este până la 90 %;.În funcție de structura de personalitate  predomină tipul schizoid, anancast, paranoic, exploziv care predomină la acesti pacienți sau rude.  Factorul endocrin – sch poate debută în perioadă de pubertate, postpartum sau  climacterie.   Factorul  dizontogenetic – hipoxia intra- şi perinatală creşte probabilitatea de a dezvolta sch de 4 ori, complicaţiile obsetriciale сresc riscul de dezvoltare a sch cu 20 % (traume în timpul naşterii sunt legate de apaiţia modificărilor patologice pronunţate – atrofie cerebrală. Ipoteza dizontogenetică  explică nedezvoltarea celulară care apare ca rezultat al factorilor externi ( infecții virotice, stresul, complicații la intervenții obstetrice) dar și al defectelor genetice care   codifică dezvoltarea neuronală.  Factorul  psihologic – factorii psihogeni nu pot fi consideraţi principali in etiologia sch, dar ei joacă un rol important în declanşarea procesului schizofren. Factorul biologic – se referă la implicarea neuromediatorilor în patogeneglutamatului și a unor neuropeptide. za schizofreniei: a dopaminei, noradrenalinei, serotoninei, acetilcolinei

Patogeneza: Teoria dopaminergică: În schizofrenie se constată disfuncționalitatea structurilor dopaminice – creșterea activității dopaminice în structurile mezolimbice și scăderea în structurile mezocorticale. Blocarea receptorilor D2 cu ajutorul neurolepticelor ameliorează starea pacienților Teoria serotonergică – surplusul de serotonină poate fi cauza simptomelor pozitive sau negative din schizofrenie  prin influența asupra neuronilor dopaminici.  Teoria noradrenergică – prin disfuncționalitatea noradrenergică se explică simptomele deficitare din schizofrenie ca scăderea potențialului energetic, anhedonia ( lipsa capacității de a avea senzația de plăcere). Teoria glutamatergică – glutamatul este un neurotransmițător activant din sistemul nervos central, care prin intermediul receptorilor NMDA pot inhiba activitatea  neuronilor dopaminici. Teoria de autointoxicare –  este o ipoteza care relatează creșterea metabolismului dopaminei în creier cu apariția radicalilor liberi care prezintă toxicitate și provoacă apoptoza celulelor nervoase. Teoria imunologică – explică apariția anticorpilor neuronali în baza unor procese autoimune în schizofrenie. Clinica. Simptomatologia schizofreniei are un caracter polimorf, evidenţiindu-se prin următoarele grupe de simptome, care sunt prezente permanent într-o anumită formă a bolii: 1. Simptome fundamentale-tulburări de percepţie, de gândire, emoţionale, volitive şi de activitate. 2. Simptome accesorii- idei delirante, tulburări funcţionale, de memorie, simptomele catatonice. 3. Simptome deficitare (negative). )- tulburări de gândire, ale conştiinţei, discordanţă psihomotorie, dezorganizarea vieţii afective. 4. Simptome productive (pozitive)- sindrom delirant, autism, negativism, stări anxioase. Tulburări de percepţie. La bolnavii cu schizofrenie mai frecvent apar halucinaţii auditive, care pot prezente în toate stadiile bolii. Halucinaţiile auditive apar sub formă de voci, care se adresează direct bolnavului, conversează cu el, comentează acţiunile sale şi pot să-i impună careva acţiuni (halucinaţii cu caracter imperativ): să se roage lui Dumnezeu, să săvârşească crime etc. Alteori halucinaţiile apar sub formă de zgomote, muzică, cuvinte aparte, fraze scurte, chinuitoare. Pot fi localizate în afară (exterior) - halucinaţii adevărate, sau în interior- pseudohalucinaţii (auzirea propriilor gânduri - sonorizarea gândirii), „le vorbeşte mintea", „li se spune în gând". în afară de halucinaţii auditive se întâlnesc şi halucinaţii tactile, însoţite mai frecvent de trăiri provocate din exterior: ceva se mişcă în organism, apar „înţepături dureroase provocate de cineva". Mai rar se întâlnesc halucinaţii olfactive, gustative. Halucinaţiile vizuale nu sunt specifice pentru schizofrenie, se întâlnesc destul de rar şi au un aspect de imagini „făcute", care se arată bolnavului în creier. Se întâlnesc rar şi dereglările psihosenzoriale. Tulburări de atenţie. Se observă la debutul schizofreniei şi sunt caracterizate prin diminuarea atenţiei voluntare şi involuntare, neobservarea multor obiecte din jur. Tulburări de memorie. Nu sunt caracteristice pentru schizofrenie. De obicei, memoria la bolnavii cu schizofrenie se păstrează un timp îndelungat şi în perioada tardivă a bolii din cauza lipsei de interes pentru mediul înconjurător. Tulburări de gândire. La bolnavii schizofrenici există diferite forme de dereglări de gândire. Poate apărea incoerenţă, inhibiţia gândirii, mentismul. Poate lipsi încheierea logică a diferitor idei, modificarea noţiunilor, când două noţiuni pot avea două conţinuturi opuse (ambivalenţă intelectuală, după Bleu Ier). Se observă şi simptome de verbigeraţie, care se manifestă prin repetarea ritmică, stereotipică şi monotonă, Iară sens, a propoziţiei. Un rol important în schizofrenie au interpretarea delirantă, dispoziţia delirantă, intuiţia delirantă cu diferite forme de delir: influenţă, urmărire, relaţie, otrăvire, gelozie. Ideile delirante pot fi sistematizate formând sindroamele: paranoid, paranoial, parafrenic. Caracteristic pentru schizofrenie este şi sindromul de automatism mintal (KandinskiClerambault). Bolnavul se plânge că alţi oameni îi fură gândurile şi că ele devin cunoscute altor persoane. Tulburări de limbaj. Limbajul deseori reflectă tulburările de gândire. Unii bolnavi vorbesc mult, prezentând verbigeraţie, vorbirea poate fi puerilă cu articulare imperfectă, negramaticală, cu răspunsuri absurde. Fonetica este tulburată, cu modificări de intonaţie, de ritm şi de articulare. Tonalitatea vorbirii poate fi schimbată, joasă, încetinită. Bolnavul creează cuvinte noi, înţelese numai de el (neologism). în gândirea bolnavului de schizofrenie se observă o expresie verbală, descrisă de autorul francez Cenac (1925), care constă în folosirea unui limbaj artificial, strict

personal şi secret. Limbajul scris, desenele bolnavului de schizofrenie corespund limbajului vorbit. O tulburare deosebit de gravă a limbajului este schizofazia: vorbirea devine total neînţeleasă, cu expresii neadecvate. în general, toate tulburările de vorbire ale bolnavilor de schizofrenie au fost reunite de E. Bleuler sub denumirea de paragramatism. Tulburări emoţionale. Deseori schizofrenia începe cu tulburări emoţionale. Se evidenţiază răceală sentimentală, indiferenţă cu pierderea sentimentelor de simpatie faţă de membrii familiei, oamenii apropiaţi, ură faţă de aceştia. Apare o labilitate emoţională sau irascibilitate. Caracteristice sunt manifestările emoţionale paradoxale, râs neadecvat, tulburarea relaţiilor sociale. Pot apărea stări de mânie, anxietate, panică, depresie, manie. Bolnavii reacţionează prin râs şi veselie la veşti triste. Dereglările afective sunt complicate de schimbări de voinţă – abulie cu lipsă de iniţiativă. Tulburările afectivităţii. La bolnavii cu schizofrenie, mai ales în forma catatonă şi hebefrenă, se observă diferite tulburări psihomotorii caracterizate prin catalepsie, flexibilitate ceroasă, stereotipie, manierism, paramimie, negativism. Se observă stereotipii de poziţie, mişcare, de expresie, de cuvinte şi fraze. Negativismul poate fi pasiv bolnavul nu face ceea ce se cere de la el, sau activ - bolnavul face altceva decât ce i se cere. Poate executa diverse mişcări haotice, manierism, gesticulaţii sau chiar stupor. Tulburări de conştiinţă. în general tulburările de conştiinţă nu sunt caracteristice pentru schizofrenie. Dar în faza acută a schizofreniei catatone şi hebefrene, se observă stări oneiroide şi amentive cu o agitaţie motorie şi incoerenţă a gândirii.  Clasificarea schizofreniei După clasificarea internaţională  ICD-10 deosebim: F 20.0 SCh paranoidă F 20.1 SCh hebefrenă F 20.2 SCh catatonă F 20.3 SCh nediferenciată F 20.6 SCh simplă F 20.8 alte forme (sch cenestopată, ipocondriacă, febrilă, reziduală) F 20.9 SCh nespecificată (propfschizofrenie)

Schizofrenia paranoidă Este forma cea mai frecventă şi cea mai tipică de schizofrenie care corespunde tabloului psihopatologic descris mai sus. Este una dintre formele schizofreniei in care simptomele accesorii sunt dominante in evoluţia bolii faţă d simptomele fundamentale, negative. Schizofrenia paranoidă debutează de regulă Ia virsta de 25-45 ani. In anamneză bolnavului, cu mult inaintea debutului bolii, se intilnesc diferite schimb ări nevrotice, psihopatiforme, de comportament. La bolnavi se observă tulburări episodice, scurte, de tip neurastenic, care se manifestă prin irascibilitate, pierderea interesului faţă de ambianţă, de familie; manifestări depresiv-anxioase sau obsesiv-fobice. Apar ginduri obsesive de tipul „Cine sunt eu?", sau repetarea evenimentelor din trecut. La alţi bolnavi apar episoade dismorfofobice. Bolnavul observ ă schimb ări a unei părţi a corpului: feţei, miinilor, pielii. Uneori sunt prezente şi preocupări metafizice cind bolnavul este preocupat de filozofie, biologie etc. La scurt timp apar dereglări de gindire, care se manifestă printr-o gindire paralogică cu delir de persecu ţie, rela ţie, de influenţă, mai rar de otrăvire, gelozie. Delirul la bolnavii cu schizofrenie are un conţinut neadecvat, necunoscut. Poate ap ărea sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) cu toate variantele de automatism asociativ, senzitiv şi cenestezic. La bolnavi apar diferite senzaţii generate de o abudenţă de ginduri (mentism), de citirea gindurilor străine, de furtul de ginduri. Bolnavii pot efectua diferite acţiuni, mişcări automate sub influenţe din exterior. Ideile delirante pot fi completate de halucina ţii auditive cu un conţinut necunoscut. Mai des se observă pseudohalucinaţii cu un caracter imperativ. Halucinaţiile olfactive şi gustative se intilnesc mai rar. Pot apărea şi tulburări psihosenzoriale sub form ă de derealizări şi depersonalizare. Schizofrenia catatonă

Mai frecvent debutează la vârsta de 19-35 ani. In perioada prodromală se observă astenie, ipohondrie, tendinţă la autoizolare, tristeţe sau apatie şi sărăcirea afectivă. Boala debutează brusc sub formă de excitaţie sau stupor cataton. Excitaţia catatonă este însoţită de tulburări psihomotorii haotice sub formă de grimase, manierism, stereotipii şi st ări impulsive, poate apărea simptomul „glugii". Gândirea este întreruptă, tară nici un înţeles. Apar ecolalie şi ecopraxie - repetarea cuvintelor şi a mişcărilor celor din jur, negativism. De obicei, în timpul excitaţiei catatonice se p ăstreaz ă claritatea conştiinţei, în unele cazuri pot avea loc fenomene oneroide sau amentive. Stupoarea catatonă se caracterizează printr-o inhibiţie motorie, cu o mimică catatonă semnificativă de mască inexpresiv ă, ticuri grimase, contracture orbicularilor buzelor în formă de „bot de peşte". Se observă negativismul, fenomene de catalepsie sau flexibilitate ceroasă, care constă în păstrarea timp îndelungat a unei poziţii anumite (mână ridicat ă, simptomul pernei de aer). Uneori la bolnavi apar simptome impulsive când bolnavul, mai ales noaptea, se scoală, umblă prin salon, poate chiar s ă loveasc ă pe cineva, şi iarăşi se culcă. Schizofrenia simplă Se întâlneşte la o vârstă tânără, 18-25 ani. Are un debut lent. In debutul bolii se observă sindromul neurastenic: insomnie, iritabilitate, oboseală fizică şi intelectuală, cefalee cu senzaţii de comprimare a creierului. Un simptom important, care se observă la bolnavi în debutul bolii, este dereglarea atenţiei, care se manifestă prin hiperprosexii voluntare sau involuntare până Ia autism. La aceşti bolnavi atenţia este scăzută, mobilă, ei nu se pot concentra, nu pot însuşi materialul citit. în debutul bolii apar dereglări afective cu pierderea intereselor faţă de cei din jur, dispare voinţa, dorinţa de a face un lucru. Apare apatia, abulia. Bolnavii pierd sentimentul de simpatie faţă de familie, de cei apropiaţi, uneori se dezvoltă antipatie cu agresivitate. Dispar emoţiile, bolnavii devin străini pentru familie, cu timpul se închid în sine, se izolează de realitate. Fără nici un motiv abandonează studiile, zile întregi stau acasă. Bolnavul nu îngrijeşte de sine. Treptat se dezvoltă sindromul apatico-abulic. Unii bolnavi caută ieşire din această stare cu ajutorul alcoolului sau a drogurilor. Pentru bolnavii de schizofrenie simplă sunt caracteristice dereglări ale procesului de asociaţie - gândirea devine haotică, paralogică, rezonară. Apare interesul faţă de psihiatrie, filozofie, soldat cu o „intoxicaţie filozofică"- bolnavii citesc lucrări filozofice fără să le priceapă sensul. Evoluţia bolii este lentă, cu timpul instalându-se o stare cronică cu un defect apatico-abulic, pseudonevrotic sau psihopatiform. Schizofrenia hebefrenă Se instalează rapid la vârsta de 16-17 ani. Iniţial se observă diferite schimbări de comportament. Bolnavii devin emoţionali, „reci" faţă de părinţi, faţă de cei apropiaţi, sunt neglijenţi, umblă murdari, nu se spală. Brusc apare excitaţia psihomotorie cu expresii patetice, veselie neadecvată cu râs prostesc, nemotivat, fenomene disociative în gândire, irascibilitate, manierism, comportament pueril şi „golănesc", reacţii impulsive, agresive. Apar halucinaţii auditive elementare, delir de relaţie, influenţă, de grandoare şi ipohondrice. E. Bleuler (1937) consideră că hebefrenia este „oala cea mare în care sunt aruncate formele care nu pot 11 plasate în cele trei". Unii psihiatri (A.V. Snejnevski, 1960) ajung la concluzia că hebefrenia este o variantă a formei de nucleu. Forma hebefrenă de schizofrenie are o evoluţie nefavorabilă cu tendinţă spre o demenţă profundă cu schimbări afective, incoerenţă accentuată în gândire. Tratamentul Tratamentul schizofreniei trebuie să fie precoce, complex şi de durată, individualizat, flexibil şi consecvent. Cu cât mai de timpuriu s-a început tratamentul, cu atât el este mai eficient deoarece duce la anhilarea fenomenelor psihotice, stoparea autointoxicării şi obţinerea remisiunii. Complexitatea tratamentului în schizofrenie depinde de tabloul clinic şi de etapa evolutivă a bolii. Selectarea preparatelor psihotrope, modularea dozelor trebuie să fie strict individualizate. La moment cele mai eficiente forme de tratament ale schizofreniei sunt: terapia prin come insulinice, chimioterapia, tratamentul electroconvulsivant, ergoterapia, psihoterapia. Insulinoterapia. Este eficientă în cazul bolnavilor cu schizofrenie în faza acută. Insulina acţionează ca un dezintoxicam, normalizează procesul metabolic şi apără celulele cerebrale de distrugere (degenerare). Preventiv se fac toate testele necesare, se consultă terapeutul. Tratamentul începe cu administrarea dimineaţa, pe nemâncate, a 4 unităţi de insulina. Doza se creşte zilnic cu 4 unităţi până la o doză hipoglicemică. Bolnavul se află în stare de comă 20-25 min, apoi se administrează i.v. glucoza de 40% 40 ml. După ieşirea din comă, bolnavului i se dau 200gr de sirop şi hrană. Cura de tratament a bolnavilor cu schizofrenie simplă sau hebefrenă este de 40 de come, pentru forma paranoidă - 30, catatonă - 25. Chimioterapie/ este terapia de bază în tratamentul schizofreniei. După Lehmann, „nici o altă metodă terapeutică nu se poate compara cu tratamentul neuroleptic în ceea ce priveşte rapiditatea efectelor, menţinerea rezultatelor, generalizarea indicaţiilor şi comoditatea aplicării". Preparatele psihotrope principale, mai frecvent utilizate, sunt: aminazina, tizercina, stelazina, haloperidolul, mejeptilul, neuleptilul, sanopaxul, triftazina, leponexul, clorprotixenul, rispoleptul, modilen-depot ş.a. Tratamentul începe cu doze mici care se măresc până la obţinerea rezultatelor terapeutice. Aminazina şi tizercina se folosesc mai ales la bolnavii în stare de excitaţie psihomotorie cu fobii pronunţate, simptome catatonice; haloperidolul la bolnavii cu halucinaţii auditive; triftazina, leponexul, respoleptul - cu delir; neuroleptilul - cu dereglări afective şi de comportament. In fazele cronice se folosesc majeptil, moditendepot, haloperidol, decanoat ş.a.. La apariţia simptomelor de insomnie, irascibilitate pronunţată, se includ tranchilizanţi: seduxen,

relanium, ruditel, fenibut, meprobamat, tazepam, diazepam, fenozepam. Apariţia unor stări depresive necesită administrarea antidepresanţilor: amitriptilin, melipramin, nuredol, eglanil, etc. Dacă schizofrenia evoluează cu un sindrom maniacal sau depresiv îndelungat, cronic se recomandă carbonat de litiu. Având în vedere că procesul schizofren prezintă în acelaşi timp o autointoxicare, se recomandă periodic tratamentul cu vit. din grupul B şi vit. C. In stările grave se administrează în perfuzie hemodez. Tratamentul bolnavilor cu schizofrenie febrilă are un caracter de urgenţă, bolnavii fiind spitalizaţi în secţia de reanimare psihiatrică. Li se prescriu doze mari de aminazină, până la 300-400 mg, prednizolon 60-120 mg în perfuzii, metazon, cordiamină, noradrenalină, precum şi furosemid, lazix, vit. C şi vit. grupa B, glucoza, sulfat de magneziu ş.a. Terapia convulsivă A fost propusă de Mednna în 1935 şi constă în administrarea de doze mari de camforă, corazol. In 1939, Bini şi Venceti, au propus folosirea şocului electric, care s-a arătat destul de eficient în stările depresive, stupor, inhibiţie rezistentă, negativism, refuz alimentar, stări obsesiv-fobice rezistente la neuroleptice. Se recomandă aplicarea până la 5-10 şocuri, peste o zi. Ergoterapie/ Se foloseşte pe larg în remisiuni. Bolnavul cu schizofrenie trebuie încadrat în muncă, aceasta asigurând compensarea bolii. Ergoterapia se practică în spitalele unde sunt ateliere speciale, în staţionarele de zi. Este de dorit ca bolnavul singur să-şi aleagă tipul de activitate, după plac. Scopul ergoterapiei este de a-1 scoate pe bolnav clin adinamie, autism, de a-i stimula voinţa, de a-i trezi interesul pentru viaţă, viitor. Ergoterapia joacă un rol deosebit şi în procesul de readaptare şi de resocializare, la combaterea fenomenelor de hospitalism, la compensarea defectului şi la profilaxia invalidităţii. Psihoterapia Se face în timpul remisiunilor, când se stabileşte un contact adecvat cu bolnavul. Se recomandă psihoterapia raţională cu atenţionarea bolnavului asupra ideilor delirante pe care le prezintă şi asupra absurdităţii halucinaţiilor. în cazurile de la urmă se foloseşte şi hipnoterapia pentru a evidenţia psihopatologia latentă pe care bolnavul o disimulează. Obiectivitatea terapiei se poate stabili prin dispariţia fenomenelor psihopatologice; compensarea optimă a defectului de personalitate; readaptarea pacientului la exigenţele sociale; mobilizarea în activităţi utile. Terapia de întreţinere se face cu scopul de a preveni recidivele, ceea ce permite bolnavului un timp îndelungat să se reintegreze în societate şi în muncă. După primul episod se recomandă terapia de întreţinere până la un an, după al doilea - doi-trei ani.

132. Tulburare obsesiv compulsivă. Clinica, evoluție, tratament. Gîndirea obsesională reprezintă idei, imagini sau impulsuri care intra în mintea individului din nou şi din nou într-o formă stereotipă. Acestea sunt recunoscute ca gînduri proprii ale individului, chiar dacă acestea sunt involuntare şi, adesea, respingătoare. Obsesiile commune includ temeri de contaminare, de vătămare a altor persoane sau de păcăt împotriva lui Dumnezeu. Compulsiile sunt comportamente repetitive, cu o finalitate şi intenţionate sau acte mentale efectuate ca răspuns la obsesii sau în funcţie de anumite reguli care trebuie applicate rigid. Compulsiile sunt menite de a neutraliza sau reduce disconfortul sau pentru a preveni un eveniment sau situaţie temută. Sunt adesea prezente simptome vegetative de anxietate. Există o comorbiditate foarte frecventă cu depresia (aproximativ 80%) - gînduri de suicid. Siptomele obsesivcompulsive pot să apară la stadii incipiente ale schizofreniei. Prevalenţa în timpul vieţii: 2 - 3%. Este la fel de comună atît la bărbaţi, cît şi la femei. Cursul este variabil şi mai susceptibil de a fi cronic. Etiologia TOC -Modelul neurobiologic a beneficiat de un sprijin larg în ultimul deceniu. -TOC apare mai des la persoanele care au diverse tulburări neurologice, inclusiv cazuri de traume la nivelul capului, epilepsie, coree Sydenham şi Huntington. TOC a fost, de asemenea, legată de leziuni de la naştere, anomalii EEG, potenţiale auditive evocate anormale, întîrzieri de creştere şi anomalii în rezultatele testelor neuropsihologice. Recent, un tip de TOC a fost identificat la copii după o infecţie de grup cu A betastreptococ. -Modelul biochimic cel mai studiat s-a concentrat asupra neurotransmiţătorului de serotonin, deoarece inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt eficiente în tratarea pacienţilor cu TOC. -Studiile de imagistică a creierului au furnizat unele dovezi de implicare a ganglionilor bazali la persoanele cu TOC. Management Clinic -Tratamentul TOC a fost în mod tradiţional considerat a fi dificil şi nesatisfăcător. -nEvoluţiile recente au schimbat această imagine în mod substanţial. Farmacoterapia • antidepresive care influenţează sistemul central serotoninergic (clomipramină şi inhibitori selectivi a recatptării serotoninei; sunt necesare doze mai mari de medicamente pentru tratarea TOC, reacţia este deseori întîrziată.

- Terapia cognitiv-comportamentală - terapia de familie -Grupuri de sprijin pentru pacient -Psihochirurgia (de exemplu, cingulotomie stereotactică) 133.

Tulburare postraumatică de stres. Reacție acuta la stres. Tulburare de adaptare

Conform clasificării ICD-10, reacţiile de stres şi tulburările de adaptare se împart în: F 43.0 - Reacţie acută la stres F 43.1 - Tulburarea de stres posttraumatică F 43.2 - Tulburări de adaptare Tulburările de stres posttraumatice apar după catastrofe naturale, cutremure, inundaţii, război, agresiuni asupra persoanei. Peste 2-3 luni, sau mai târziu, la persoana traumatizată apare insomnia cu vise chinuitoare, coşmaruri, anxietate, cefalee, episoade de panică legate de focarul traumatizant. Se depistează astenie, nervozitate, dispoziţie deprimată,amintirea repetată a evenimentelor stresante iniţiale. Majoritatea cazurilor se remit în decurs de 4-6 luni, dar uneori acest sindrom poate să persiste timp de mai mulţi ani. Reacţia acută la stres apare ca rezultat al stresurilor în urma unei catastrofe: accident, atac criminal, pierderi multiple ale unor personae apropiate. Simptomele au o mare variabilitate, dar includ mai frecvent agitaţia psihomotorie. Reacţia acută la stres este caracterizată prin unele îngustări ale câmpului de conştiinţă şi ale atenţiei. Se constată incapacitatea bolnavului de a se orienta în mediul înconjurător. Agitaţia psihomotorie se caracterizează prin fuga reactivă. Bolnavii sunt agitaţi, nu-şi găsesc locul, sunt speriaţi, simt frică profundă, părăsesc locul în care se găsesc, fugind fără nici un ţel. După reacţie apare amnezia (bolnavul nu ţine minte ce s-a petrecut cu el). Apar şi simptome vegetative: de anxietate, tahicardie, transpiraţii. Reacţia acută de stres durează de la câteva ore până la câteva zile. Tulburări de adaptare par după diferite stresuri sub formă de stări depressive paranoide, halucinoze reactive. Depresia reactivă. Se caracterizează prin tristeţe, nelinişte psihomotorie marcată, atitudini de apărare şi revoltă faţă de momentul traumatizant. Bolnavii se plâng de insomnie, greutate sufletească. Pot să apară elemente de delir cu autoagresiune şi gânduri de suicid. Reacţiile delirante paranoide. Aceste reacţii sunt mult mai polimorfe decât depresia reactivă. Tabloul clinic se caracterizează prin apariţia unor idei delirante de persecuţie, relaţie, bolnavul fiind convins că este înconjurat doar de duşmani, care vor să-l distrugă, îl spionează, poluează prin diferite metode atmosfera. Aceste teme delirante sunt însoţite de halucinaţii auditive. Bolnavii aud voci ale persoanelor cunoscute, care vorbesc în şoaptă despre el, aud glasuri ale membrilor familiei, plânsul şi ţipetele copiilor. Bolnavii se plâng de cefalee, insomnie sau coşmaruri. Reacţiile delirant - paranoide dispar treptat, pe măsură ce se îndepărteazăîn timp factorul traumatizant. Halucinoza reactivă. Se caracterizează prin halucinaţii vizuale, bolnavii cu ochii deschişi îşi văd propria moarte, a părinţilor, a copiilor. Halucinaţiile vizuale apar mai frecvent noaptea şi conţin scene din episodul traumatizant. 134.

Tulburarea afectivă bipolară (TAB). TAB tip I, tip II – clinica, evoluție și tratament.

Tulburarea afectivă bipolară TAB este o tulburare afectivă caracterizata prin doua sau mai multe episoade in care dispozitia pacientului si nivelele activitatii sunt perturbate semnificativ, aceasta perturbare constand in unele ocazii de crestere a dispozitiei, de energie si activitate crescute (hipomanie sau manie) si in altele de scadere a dispozitiei, precum si o scădere a energiei si activităţii (depresie). -Vindecarea este de obicei completă între episoade. Incidenţa pe sexe este aproximativ egală. Pacienţi, ce suferă numai de repetate episoade de manie sunt rari. - Episoadele maniacale încep de obicei abrupt, şi durează între 2 săptămâni şi 4-5 luni (durata medie aproximativ 4l). -Depresia tinde să dureze mai mult (durata medie aproximativ 6 luni), deşi rar peste un an, mai ales la vârstnici -Episoade de ambele feluri urmează adeseori evenimentelor stresante de viaţă. - Primul episod poate apare la orice vârstă. -Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani.

-Frecvenţa episoadelor sunt foarte variate, deşi remisiunile tind să devină mai scurte pe măsură ce trece timpul şi depresiile să devină mai frecvente şi mai prelungite după vârsta mijlocie. Istoric Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire" Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme". Emil Kraepelin in 1921 - "psihoza maniaco- depresiva". Forme: - tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale. - tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depressive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal. Etiologie • Karl Abraham, Melanie Klein au interpretat starea maniacala ca fiind o reactive (defensă) împotriva depresiei. • Factori genetici • Ipoteza neurochimica - disfunctionalitati mai multi neuromediatori. Faza maniacală -Dispoziţie ridicată, agitaţie psihomotorie, agitaţie intelectuală cu o durată de cel putin o saptamana. - Dispoziţie ridicată: sociabilitate, comunicativitate verbală, hiperfamiliaritate, stima de sine exagerata; - Excitaţie psihomotorie: cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri de noroc, aspect exterior excentric prin imbracaminte in culori vii, fardare excesiva), călătorie, comportament impulsiv, dezinhibat, dar şi izbucniri de mânie, iritabilitate, îngâmfare, comportament grosolan, implicare in multiple activitati, dar fara o finalizare. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce la acte cu implicatii medico - legale. -Agitaţie intelectuală: - fuga de idei, vorbire accelerata, cu voce tare, cu senzatia de omnipotenta - idei delirante de frumusete fizica ; -idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ; - idei delirante de inovatie ; - idei delirante de bogatie ; - idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ; - idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ; - idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui exceptionale. Tulburari vegetative - hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte energic, cu putere ; - scadere in greutate; neglijarea alimentaţiei, băuturii şi a igienei personale – deshidratare; - apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol). Faza depresivă - Dispoziţie depresivă, inhibiţie psihomotorie, inhibiţie intelectuală. - pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal erau plăcute. -astenie, fatigabilitate. - pierderea încrederii în sine; -sentimente de vinovăţie, de culpabilitate, de autoreproş; -gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar; - diminuarea capacităţii de concentrare (indecizie, şovăială); - tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, treziri matinale, somn superficial, neodihnitor; - modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creşterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate (cel puţin 5% faţă de greutatea din luna precedentă) -anhedonie - incapacitatea de a resimţi plăcere. -variaţie diurnă (circadiană) a dispoziţiei

- scăderea marcată a libidoului. -cefalee accentuată matinal sau în urma unor situaţii stresante -dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare - tulburări menstruale. -deliruri de devalorizare şi păcat, de referinţă şi persecuţie, de modificare negativă a sănătăţii, de sărăcie, halucinaţii depresive. Evolutie - Recurenţa episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale durează 3 până la 6 luni, cu o rată de recurenţă mare (în medie 10 recurenţe). Circa 80-90%> din pacienţii maniacali fac, în cele din urmă, şi un episod depresiv complet. - În cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu netratat durează în jur de 10 luni. Cel puţin 75% din pacienţii afectaţi vor face un al doilea episod depresiv, de obicei în primele 6 luni după episodul iniţial. - Numărul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieţii bolnavului este de cinci. În general, prognosticul este bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parţial, iar 20% evoluează cronic. Diagnostic pozitiv - scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ; - investigatii de laborator nu arata modificari specifice. - Imagistica cerebrală. Lipsesc modificările cerebrale majore. Se poate constata mărireaventriculilor cerebrali la tomografia computerizată (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotică; descreşterea fluxului sanguin оn ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi. - Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) a arătat, de asemenea, că bolnavii cu tulburare depresivă au nuclei caudaţi şi lobi frontali mai mici decât subiecţii de control. L-a bolnavii cu tulburare bipolară I, spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS) a generat date concordante cu ipotezele potrivit cărora fiziopatologia acestei tulburări ar implica reglarea anormală a metabolismului fosfolipidic de membrană. Tratamentul tulburarilor bipolare 1. Tratamentul biologic n a. Litiul, n divalproexul (Depakote) n acidul valproic (Depakene) n olanzapina (Zyprexa) n carbamazepina (Tegretol) n Gabapentinul (Neurontin) n lamotriginul (Lamictal) n Topiramatul (Topamax) n TEC n ECT este foarte eficient оn toate fazele tulburării bipolare. n clonazepamul n lorazepamul (Ativan) ( n haloperidolul (Haldol) n risperidonul1 (Risperdal) 2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie şi medicamentele antimaniacale (de ex., litiul) este mai eficientă decвt fiecare dintre aceste metode aplicate izolat

135.

Tulburarea afectivă bipolară (tip I, tip II, Ciclotimia). Tablou clinic. Evoluția. Tratamentul. Pronosticul.

Tulburarea afectivă bipolară

TAB este o tulburare afectivă caracterizata prin doua sau mai multe episoade in care dispozitia pacientului si nivelele activitatii sunt perturbate semnificativ, aceasta perturbare constand in unele ocazii de crestere a dispozitiei, de energie si activitate crescute (hipomanie sau manie) si in altele de scadere a dispozitiei, precum si o scădere a energiei si activităţii (depresie). -Vindecarea este de obicei completă între episoade. Incidenţa pe sexe este aproximativ egală. Pacienţi, ce suferă numai de repetate episoade de manie sunt rari. - Episoadele maniacale încep de obicei abrupt, şi durează între 2 săptămâni şi 4-5 luni (durata medie aproximativ 4 luni). -Depresia tinde să dureze mai mult (durata medie aproximativ 6 luni), deşi rar peste un an, mai ales la vârstnici -Episoade de ambele feluri urmează adeseori evenimentelor stresanate de viaţă. - Primul episod poate apare la orice vârstă. -Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani. -Frecvenţa episoadelor sunt foarte variate, deşi remisiunile tind să devină mai scurte pe măsură ce trece timpul şi depresiile să devină mai frecvente şi mai prelungite după vârsta mijlocie. Istoric Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire" Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme". Emil Kraepelin in 1921 - "psihoza maniaco- depresiva". Forme: - tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale. - tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depressive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal. Etiologie • Karl Abraham, Melanie Klein au interpretat starea maniacala ca fiind o reactive (defensă) împotriva depresiei. • Factori genetici • Ipoteza neurochimica - disfunctionalitati mai multi neuromediatori. Faza maniacală -Dispoziţie ridicată, agitaţie psihomotorie, agitaţie intelectuală cu o durată de cel putin o saptamana. - Dispoziţie ridicată: sociabilitate, comunicativitate verbală, hiperfamiliaritate, stima de sine exagerata; - Excitaţie psihomotorie: cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri de noroc, aspect exterior excentric prin imbracaminte in culori vii, fardare excesiva), călătorie, comportament impulsiv, dezinhibat, dar şi izbucniri de mânie, iritabilitate, îngâmfare, comportament grosolan, implicare in multiple activitati, dar fara o finalizare. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce la acte cu implicatii medico - legale. -Agitaţie intelectuală: - fuga de idei, vorbire accelerata, cu voce tare, cu senzatia de omnipotenta - idei delirante de frumusete fizica ; -idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ; - idei delirante de inovatie ; - idei delirante de bogatie ; - idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ; - idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ; - idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui exceptionale. Tulburari vegetative - hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte energic, cu putere ; - scadere in greutate; neglijarea alimentaţiei, băuturii şi a igienei personale – deshidratare; - apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol). Faza depresivă

- Dispoziţie depresivă, inhibiţie psihomotorie, inhibiţie intelectuală. - pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal erau plăcute. -astenie, fatigabilitate. - pierderea încrederii în sine; -sentimente de vinovăţie, de culpabilitate, de autoreproş; -gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar; - diminuarea capacităţii de concentrare (indecizie, şovăială); - tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, treziri matinale, somn superficial, neodihnitor; - modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creşterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate (cel puţin 5% faţă de greutatea din luna precedentă) -anhedonie - incapacitatea de a resimţi plăcere. -variaţie diurnă (circadiană) a dispoziţiei - scăderea marcată a libidoului. -cefalee accentuată matinal sau în urma unor situaţii stresante -dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare - tulburări menstruale. -deliruri de devalorizare şi păcat, de referinţă şi persecuţie, de modificare negativă a sănătăţii, de sărăcie, halucinaţii depresive. Evolutie - Recurenţa episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale durează 3 până la 6 luni, cu o rată de recurenţă mare (în medie 10 recurenţe). Circa 80-90%> din pacienţii maniacali fac, în cele din urmă, şi un episod depresiv complet. - În cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu netratat durează în jur de 10 luni. Cel puţin 75% din pacienţii afectaţi vor face un al doilea episod depresiv, de obicei în primele 6 luni după episodul iniţial. - Numărul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieţii bolnavului este de cinci. În general, prognosticul este bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parţial, iar 20% evoluează cronic. Diagnostic pozitiv - scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ; - investigatii de laborator nu arata modificari specifice. - Imagistica cerebrală. Lipsesc modificările cerebrale majore. Se poate constata mărireaventriculilor cerebrali la tomografia computerizată (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotică; descreşterea fluxului sanguin оn ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi. - Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) a arătat, de asemenea, că bolnavii cu tulburare depresivă au nuclei caudaţi şi lobi frontali mai mici decât subiecţii de control. L-a bolnavii cu tulburare bipolară I, spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS) a generat date concordante cu ipotezele potrivit cărora fiziopatologia acestei tulburări ar implica reglarea anormală a metabolismului fosfolipidic de membrană. Tratamentul tulburarilor bipolare 1. Tratamentul biologic n a. Litiul, n divalproexul (Depakote) n acidul valproic (Depakene) n olanzapina (Zyprexa) n carbamazepina (Tegretol) n Gabapentinul (Neurontin) n lamotriginul (Lamictal) n Topiramatul (Topamax) n TEC

n ECT este foarte eficient оn toate fazele tulburării bipolare. n clonazepamul n lorazepamul (Ativan) ( n haloperidolul (Haldol) n risperidonul1 (Risperdal) 2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie şi medicamentele antimaniacale (de ex., litiul) este mai eficientă decвt fiecare dintre aceste metode aplicate izolat

Ciclotimia-Tulburarea afectiva de personalitate Personalitatea cicloida - Este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive, care nu indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal. -Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula dolescen in dolescent sau precoce in viata adulta. Etiopatogenie - Factori genetici -Aceasta tulburare se gaseste in mod frecvent la rudele pacientului cu o tulburare afectiva bipolara. - Evolutia boli este cronica. Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare bipolara I sau II. Tratament In timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar in timpul perioadelor depresive se indica tratament antidepresiv asociat cu saruri de Li sau carbamazepina, deoarece exista riscul virajului hipomaniacal. Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv- comportamental 136. Tulburarea depresivă recurentă, ciclotimia, distimia. Tulburare depresivă recurentă(depresie unipolară) Tulburarea este caracterizată prin episoade repetate de depresie şi include: episoade recurente de reacţie depresivă, depresie psihogenă; depresie reactivă, tulburare depresivă psihogenă, episoade scurte de depresie endogenă majoră, psihoză depresivă maniacală. -Pentru stabilirea diagnosticului este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate şi perioade mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe. -Mai frecventă la femei decât la bărbaţi, într-un raport de 2:1.; 25% din bolnavi au evenimente precipitante. - Vârsta mediană de debut este de 40 de ani. -Patern sezonier - depresie care apare odată cu scurtarea zilei-lumină în cursul iernii şi toamnei şi care dispare în cursul primăverii şi verii. - Diferenţierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uşor, moderat, severDATE EPIDEMIOLOGICE Depresia -una dintre cele mai frecvente tulburari în populaţie; riscul de a dezvolta -15%. în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză de dizabilitate Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia şi neurobiologia tulburării depresive acţionează pe mai multe sisteme de neuromediaţie, serotonina şi disfuncţionalitatea sa fiind numai una din modalităţile etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcţie de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorială. NEUROBIOLOGIA -modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoţionale. Fornixul, girusul cingulat şi structurile parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoţională/dispoziţională.

-Alterarea sau funcţionarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecinţă perturbarea transmiterii informaţiei la nivelul cortexului frontal şi lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive. -Amigdala cerebrală -la acest nivel se stabilesc joncţiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA. -Hipocampul stabileşte legături strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct asupra eficienţei neurotransmisiei. Perturbările echilibrului între diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în special ale balanţei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducţie a mesagerilor secunzi (cAMP). Menţinerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificată de factori stresori, poate declanşa mecanismele apoptotice care au drept ţintă zona hipocampică CA1/CA3, cunconsecinţe distructuve ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanşate şi prin inadecvanţă terapeutică datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicaţia antidepresivă pe termen lung. DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINICĂ Teoriile monoaminergice- existenţa unei deficienţe de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmiţătorii cerebrali, referindu-se fie la noradrenalină (NA), fie la serotonină (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmiţători numai în sens cantitativ, ducând la împărţirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonină, respectiv de noradrenalină, dozarea metaboliţilor pentru fiecare din aceşti neurotransmiţători evidenţiind nivele scăzute la bolnavii depresivi. Teoria dezechilibrului între căile de transmitere-constă în ipoteza unui dezechilibru între NA şi 5-HT, în sensul unei hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din acţiunea competitivă la nivelul bariere hematoencefalice a precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT. Implicaţiile pe care le au în etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmiţători cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor psihofarmacologice. (F32.0) Episodul depresiv uşor -Se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie. - Astfel, pacientul prezintă o dispoziţie depresivă de intensitate redusă, fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, care au drept consecinţă scăderea randamentului profesional. -Apare o inhibiţie a instinctelor, respectiv scăderea apetitului şi libidoului şi insomniile de trezire. -Episodul depresiv uşor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât şi de cătreanturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii. -Acest tip de epress depresiv nu necesită internare, subiecţii cu episoade depressive uşoare sunt întalniţi mai frecvent în asistenţa primară. (F32.1) Episodul depresiv moderat - Se caracterizează printr-o dispoziţie depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv uşor, întreaga simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât şi de către anturaj. - Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziţia tristă şi restrângerea sferei de interese atât faţă de preajmă cât şi faţă de propria persoană. - Se asociază bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinală. - Inhibiţia instinctelor este mai accentuată: apare inapetenţa cu scăderea în greutate, (pacientul fiind îndemnat să se alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate şi impotenţă. - Ideaţia este centrată de ideile prevalente cu conţinut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate) care însă nu sunt de intensitate delirantă. -Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entităţi fiind de obicei intricate (depresia anxioasă). Depresia mascată -Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind: durerile abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaţie, inapetenţă, scăderenponderală, -cefaleea, durerile lombare, palpitaţiile, durerile genito-urinare, crampele şi furnicăturile, -iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace.

-Acest tip de pacienţi sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialităţi, în urgenţă, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent. (F32.2) Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice -Se caracterizează prin dispoziţie depresivă intensă. - Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar şi cel de conservare fiind inhibate. - Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire şi ale mijlocului nopţii). - Dispoziţia depresivă este maximă dimineaţa, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus suicidar. -Pacientul este incapabil să facă faţă cerinţelor sociale, profesionale şi familiale, prezentănd o scădere marcată a calităţii vieţii. Stuporul depresiv -Se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă, în care subiectul pare înţepenit, este lipsit de reacţie la anturaj, şi are o mimică împietrită, care exprimă durere sau anxietate. - Se însoţeşte frecvent de refuzul pacientului de a comunica şi de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic). Agitaţia psihomotorie din melanch melancholi se mai numeşte „raptus melancholic” - Apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniştiţi anterior. -Este o stare de nelinişte extremă, care poate include violenţă, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză. (F32.3) Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice - Se mai numeşte depresie delirantă, deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinaţiile şi împreună domină tabloul clinic. -Idei delirante de culpabilitate/vinovăţie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate şi delirul hipocondriac. - Idei delirante cu conţinut paranoid (de relaţie, persecuţie, prejudiciu, urmărire). - Halucinaţiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de mirosuri de murdărie, putrefacţie sau de carne în descompunere. Depresia rezistentă -Este definită ca fiind o tulburare, care nu răspunde într-o manieră pozitivă la două familii de antidepresive administrate succesiv şi pe o durată de timp adecvată (minimum patruşase săptămâni pentru un antidepresiv), într-o doză suficientă şi cu o bună complianţă la tratament. Evoluţie Durata minimă naturală a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni. Se recunosc: • episod depresiv unic; • 1-3 episoade depresive pe parcursul vieţii; • episoade multiple; • episoade depresive în cadrul tulburării bipolare tip I, II şi III. În acest context, remarcăm tendinţa de viraj dispoziţional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaţie antidepresivă, în special antidepresive triciclice şi antidepresive din noua generaţie, cu acţiune duală (tulburare bipolară tip IV). În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic, remisiune, recădere şi recurenţă Factori de prognostic pozitiv : - raspunsul bun la tratament al episoadelor ; - suport familial si social adecvat ; - personalitate premorbida echilibrata ; - absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica; - sexul feminin; - absenta bolilor somatice concomitente; - absenta oricarei toxicomanii;

- frecventa scazuta a episoadelor. Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale: - Hamilton Depression Scale (HAM-D); -Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS); - Inventarul depresiei Beck Tratamentul - Se va efectua în trei etape: 1) tratamentul fazei acute, cu o durată de 6-12 săptămâni, are ca obiectiv obţinerea remisiunii. 2) etapa de menţinere a tratamentului are o durată de 4-9 luni avand rolul de a preveni riscul la recădere şi de reapariţie a simptomatologiei acute; 3) etapa de întreţinere terapeutică cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariţia recurenţei. - Antidepresive (Imipramină, Amitriptilină, Clomipramină, Venlafaxină, Paroxetină, Fluvoxamină, Fluoxetină), - Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazină, Levomepromazină, Clozapin) şi -Timostabilizatoare (Săruri de litiu sau Carbamazepină, Acidul valproic, Lamotrigină, Gabapentină), în asociere cu diferite forme de psihoterapie;

Ciclotimia-Tulburarea afectiva de personalitate Personalitatea cicloida - Este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive, care nu indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal. -Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula dolescen in dolescent sau precoce in viata adulta. Etiopatogenie - Factori genetici -Aceasta tulburare se gaseste in mod frecvent la rudele pacientului cu o tulburare afectiva bipolara. - Evolutia boli este cronica. Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare bipolara I sau II. Tratament In timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar in timpul perioadelor depresive se indica tratament antidepresiv asociat cu saruri de Li sau carbamazepina, deoarece exista riscul virajului hipomaniacal. Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv- comportamental

Distimia- Tulburarea de personalitate depresivă -Nevroză depresivă -Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte multi ani. -Se dezvoltă de obicei devreme în viaţa adultă, şi durează mai mulţi ani, uneori indefinit. -Mai frecventă şi mai cronică la femei decât la bărbaţi. -Debutul este insidios. Apare mai frecvent la persoanele cu antecedente de expunere îndelungată la stres sau de pierderi bruşte. -Simptomele tind să se accentueze în a doua parte a zilei. -Majoritatea timpului sunt obosiţi şi deprimaţi, totul este pentru ei un efort, nimic nu-I poate bucura, prezintă dificultăţi în luarea deciziilor, sentimente de pierdere speranţelor. -Ei meditează şi se plâng, dorm rău şi nu se simt bine, dar sunt de obicei capabili să facă faţă cerinţelor vieţii cotidiene. 137. Tulburarea depresivă recurentă. Distimia. Actualitate, epidemiologie, etiopatogenie, criterii de diagnostic, diagnostic diferențial, evoluție, tratament

Tulburare depresivă recurentă(depresie unipolară) Tulburarea este caracterizată prin episoade repetate de depresie şi include: episoade recurente de reacţie depresivă, depresie psihogenă; depresie reactivă, tulburare depresivă psihogenă, episoade scurte de depresie endogenă majoră, psihoză depresivă maniacală. -Pentru stabilirea diagnosticului este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate şi perioade mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe. -Mai frecventă la femei decât la bărbaţi, într-un raport de 2:1.; 25% din bolnavi au evenimente precipitante. - Vârsta mediană de debut este de 40 de ani. -Patern sezonier - depresie care apare odată cu scurtarea zilei-lumină în cursul iernii şi toamnei şi care dispare în cursul primăverii şi verii. - Diferenţierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uşor, moderat, severDATE EPIDEMIOLOGICE Depresia -una dintre cele mai frecvente tulburari în populaţie; riscul de a dezvolta -15%. în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză de dizabilitate Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia şi neurobiologia tulburării depresive acţionează pe mai multe sisteme de neuromediaţie, serotonina şi disfuncţionalitatea sa fiind numai una din modalităţile etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcţie de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorială. NEUROBIOLOGIA -modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoţionale. Fornixul, girusul cingulat şi structurile parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoţională/dispoziţională. -Alterarea sau funcţionarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecinţă perturbarea transmiterii informaţiei la nivelul cortexului frontal şi lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive. -Amigdala cerebrală -la acest nivel se stabilesc joncţiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA. -Hipocampul stabileşte legături strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct asupra eficienţei neurotransmisiei. Perturbările echilibrului între diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în special ale balanţei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducţie a mesagerilor secunzi (cAMP). Menţinerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificată de factori stresori, poate declanşa mecanismele apoptotice care au drept ţintă zona hipocampică CA1/CA3, cunconsecinţe distructuve ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanşate şi prin inadecvanţă terapeutică datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicaţia antidepresivă pe termen lung. DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINICĂ Teoriile monoaminergice- existenţa unei deficienţe de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmiţătorii cerebrali, referindu-se fie la noradrenalină (NA), fie la serotonină (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmiţători numai în sens cantitativ, ducând la împărţirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonină, respectiv de noradrenalină, dozarea metaboliţilor pentru fiecare din aceşti neurotransmiţători evidenţiind nivele scăzute la bolnavii depresivi. Teoria dezechilibrului între căile de transmitere-constă în ipoteza unui dezechilibru între NA şi 5-HT, în sensul unei hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din acţiunea competitivă la nivelul bariere hematoencefalice a precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT. Implicaţiile pe care le au în etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmiţători cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor psihofarmacologice. (F32.0) Episodul depresiv uşor -Se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie. - Astfel, pacientul prezintă o dispoziţie depresivă de intensitate redusă, fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, care au drept consecinţă scăderea randamentului profesional.

-Apare o inhibiţie a instinctelor, respectiv scăderea apetitului şi libidoului şi insomniile de trezire. -Episodul depresiv uşor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât şi de cătreanturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii. -Acest tip de epress depresiv nu necesită internare, subiecţii cu episoade depressive uşoare sunt întalniţi mai frecvent în asistenţa primară. (F32.1) Episodul depresiv moderat - Se caracterizează printr-o dispoziţie depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv uşor, întreaga simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât şi de către anturaj. - Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziţia tristă şi restrângerea sferei de interese atât faţă de preajmă cât şi faţă de propria persoană. - Se asociază bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinală. - Inhibiţia instinctelor este mai accentuată: apare inapetenţa cu scăderea în greutate, (pacientul fiind îndemnat să se alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate şi impotenţă. - Ideaţia este centrată de ideile prevalente cu conţinut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate) care însă nu sunt de intensitate delirantă. -Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entităţi fiind de obicei intricate (depresia anxioasă). Depresia mascată -Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind: durerile abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaţie, inapetenţă, scăderenponderală, -cefaleea, durerile lombare, palpitaţiile, durerile genito-urinare, crampele şi furnicăturile, -iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace. -Acest tip de pacienţi sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialităţi, în urgenţă, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent. (F32.2) Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice -Se caracterizează prin dispoziţie depresivă intensă. - Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar şi cel de conservare fiind inhibate. - Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire şi ale mijlocului nopţii). - Dispoziţia depresivă este maximă dimineaţa, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus suicidar. -Pacientul este incapabil să facă faţă cerinţelor sociale, profesionale şi familiale, prezentănd o scădere marcată a calităţii vieţii. Stuporul depresiv -Se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă, în care subiectul pare înţepenit, este lipsit de reacţie la anturaj, şi are o mimică împietrită, care exprimă durere sau anxietate. - Se însoţeşte frecvent de refuzul pacientului de a comunica şi de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic). Agitaţia psihomotorie din melanch melancholi se mai numeşte „raptus melancholic” - Apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniştiţi anterior. -Este o stare de nelinişte extremă, care poate include violenţă, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză. (F32.3) Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice - Se mai numeşte depresie delirantă, deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinaţiile şi împreună domină tabloul clinic. -Idei delirante de culpabilitate/vinovăţie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate şi delirul hipocondriac. - Idei delirante cu conţinut paranoid (de relaţie, persecuţie, prejudiciu, urmărire). - Halucinaţiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de mirosuri de murdărie, putrefacţie sau de carne în descompunere.

Depresia rezistentă -Este definită ca fiind o tulburare, care nu răspunde într-o manieră pozitivă la două familii de antidepresive administrate succesiv şi pe o durată de timp adecvată (minimum patruşase săptămâni pentru un antidepresiv), într-o doză suficientă şi cu o bună complianţă la tratament. Evoluţie Durata minimă naturală a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni. Se recunosc: • episod depresiv unic; • 1-3 episoade depresive pe parcursul vieţii; • episoade multiple; • episoade depresive în cadrul tulburării bipolare tip I, II şi III. În acest context, remarcăm tendinţa de viraj dispoziţional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaţie antidepresivă, în special antidepresive triciclice şi antidepresive din noua generaţie, cu acţiune duală (tulburare bipolară tip IV). În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic, remisiune, recădere şi recurenţă Factori de prognostic pozitiv : - raspunsul bun la tratament al episoadelor ; - suport familial si social adecvat ; - personalitate premorbida echilibrata ; - absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica; - sexul feminin; - absenta bolilor somatice concomitente; - absenta oricarei toxicomanii; - frecventa scazuta a episoadelor. Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale: - Hamilton Depression Scale (HAM-D); -Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS); - Inventarul depresiei Beck Tratamentul - Se va efectua în trei etape: 1) tratamentul fazei acute, cu o durată de 6-12 săptămâni, are ca obiectiv obţinerea remisiunii. 2) etapa de menţinere a tratamentului are o durată de 4-9 luni avand rolul de a preveni riscul la recădere şi de reapariţie a simptomatologiei acute; 3) etapa de întreţinere terapeutică cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariţia recurenţei. - Antidepresive (Imipramină, Amitriptilină, Clomipramină, Venlafaxină, Paroxetină, Fluvoxamină, Fluoxetină), - Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazină, Levomepromazină, Clozapin) şi -Timostabilizatoare (Săruri de litiu sau Carbamazepină, Acidul valproic, Lamotrigină, Gabapentină), în asociere cu diferite forme de psihoterapie;

Distimia- Tulburarea de personalitate depresivă -Nevroză depresivă -Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte multi ani. -Se dezvoltă de obicei devreme în viaţa adultă, şi durează mai mulţi ani, uneori indefinit. -Mai frecventă şi mai cronică la femei decât la bărbaţi. -Debutul este insidios. Apare mai frecvent la persoanele cu antecedente de expunere îndelungată la stres sau de pierderi bruşte. -Simptomele tind să se accentueze în a doua parte a zilei. -Majoritatea timpului sunt obosiţi şi deprimaţi, totul este pentru ei un efort, nimic nu-I poate bucura, prezintă dificultăţi în luarea deciziilor, sentimente de pierdere speranţelor.

-Ei meditează şi se plâng, dorm rău şi nu se simt bine, dar sunt de obicei capabili să facă faţă cerinţelor vieţii cotidiene. 138.

Tulburarea paranoidă și schizoidă de personalitate.

Tulburare de personalitate paranoid Trăsăturile principale: 1. Valorificarea accentuată a Eu - lui, exces nejustificat a stimei de sine. 2. Neîncrederea în oameni, toţi oamenii sunt fundamental răi şi perverşi. 3. Falsitatea judecăţii, neîncrederea duce la convingeri greşite cu privire la acţiunile omeneşti. 4. Rigiditatea psihică. Această constelaţie de trăsături duce la formarea de idei prevalente. Elementele esenţiale ale tulburării de personalitate paranoidă sunt: indivizii sunt brutali, răzbunători, suspicioşi, gata de a vedea în oricine un răuvoitor. Au o capacitate scăzută de a se bucura, sunt încăpăţânaţi, îşi dau importanţă, convinşi că sunt neobişnuit de talentaţi şi capabili de mari succese. Paranoicul este încredinţat că nereuşitele sale s-ar datora faptului că ceilalţi îl împiedică săşi realizeze potenţialul său real, că a fost păcălit, înşelat. Uneori aceste idei de importanţă ale persoanei sunt cristalizate în jurul unei idei prevalente centrale care persistă ani în şir. Din punct de vedere tipologic, persoanele paranoide se prezintă sub două aspecte diferite: există o categorie de subiecţi stenici, luptători, curajoşi (cverulenţă patologică şi fanatică), în timp ce alţii sunt dominaţi de propriile trăiri şi îşi menţin ideaţia prevalentă pe un plan strict (cauze politice, sociale, religioase). Viaţa emoţională este limitată din cauza dominanţei afectelor legate de ideile de supraevaluare. Persoanele paranoide sunt predispuse mai ales la apariţia ideilor de supraevaluare a propriei persoane şi valorii deosebite a descoperirilor effectuate sau nedreptăţilor. Lupta pentru dreptate se duce împotriva a noi şi noi adversari prin scrisori şi plângeri în diferite instanţe, individul considerându-se un „luptător pentru dreptate". Această luptă, de regulă, nu senîncununează de succes. La unii indivizi pot apărea idei de supraevaluare,de reformare, gelozie. Tulburare de personalitate schizoidă Termenul pentru personalităţi cu un caracter închis, lipsite de emoţii v i i , cu tendinţe spre izolare (autism), cu o gândire rezonară, cu fantezii rupte de la viaţa reală. Caracteristic pentru tulburările schizoide ale personalităţii sunt detaşarea de relaţiile sociale şi gama restrânsă de exprimare a emoţiilor în situaţii interpersonale. în general, indivizii au probleme în a se înţelege cu alţii, în relaţiile intime. Suspiciozitatea lor excesivă se poate exprima prin certuri în public, proteste repetate. Nu au încredere în alte persoane, prezentând o necesitate crescută de independenţă şi un sentiment puternic de autonomie. Indivizii sunt rigizi, critici faţă de alţii, incapabili să colaboreze, lipsiţi de dorinţa de intimitate, de stabilire a unor relaţii strânse, de satisfacţie, de a fi membru al unei familii, adesea rămân celibatari, aleg activităţi care nu comportă interacţiuni cu alte persoane. Ei preferă sarcini mecanice sau abstracte cum ar fi jocurile pe computer sau cele matematice. Din punct de vedere social, sunt inapţi, adânciţi în propriile gânduri, lipsiţi de emoţii. Astfel de indivizi reacţionează adesea pasiv la circumstanţe adverse şi au dificultăţi în a răspunde adecvat elementelor importante ale vieţii. Funcţionarea profesională poate fi deteriorată, dar indivizii cu această tulburare pot să facă şi bine când lucrează în condiţii de izolare socială. Pot dezvolta uneori tulburări depresive 139.

Tulburări afective monopolară și bipolară, clinica si evoluția, diagnostic diferențial.

Tulburare depresivă recurentă(depresie unipolară) Tulburarea este caracterizată prin episoade repetate de depresie şi include: episoade recurente de reacţie depresivă, depresie psihogenă; depresie reactivă, tulburare depresivă psihogenă, episoade scurte de depresie endogenă majoră, psihoză depresivă maniacală. -Pentru stabilirea diagnosticului este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate şi perioade mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.

-Mai frecventă la femei decât la bărbaţi, într-un raport de 2:1.; 25% din bolnavi au evenimente precipitante. - Vârsta mediană de debut este de 40 de ani. -Patern sezonier - depresie care apare odată cu scurtarea zilei-lumină în cursul iernii şi toamnei şi care dispare în cursul primăverii şi verii. - Diferenţierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uşor, moderat, severDATE EPIDEMIOLOGICE Depresia -una dintre cele mai frecvente tulburari în populaţie; riscul de a dezvolta -15%. în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză de dizabilitate Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia şi neurobiologia tulburării depresive acţionează pe mai multe sisteme de neuromediaţie, serotonina şi disfuncţionalitatea sa fiind numai una din modalităţile etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcţie de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorială. NEUROBIOLOGIA -modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoţionale. Fornixul, girusul cingulat şi structurile parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoţională/dispoziţională. -Alterarea sau funcţionarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecinţă perturbarea transmiterii informaţiei la nivelul cortexului frontal şi lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive. -Amigdala cerebrală -la acest nivel se stabilesc joncţiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA. -Hipocampul stabileşte legături strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct asupra eficienţei neurotransmisiei. Perturbările echilibrului între diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în special ale balanţei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducţie a mesagerilor secunzi (cAMP). Menţinerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificată de factori stresori, poate declanşa mecanismele apoptotice care au drept ţintă zona hipocampică CA1/CA3, cunconsecinţe distructuve ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanşate şi prin inadecvanţă terapeutică datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicaţia antidepresivă pe termen lung. DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINICĂ Teoriile monoaminergice- existenţa unei deficienţe de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmiţătorii cerebrali, referindu-se fie la noradrenalină (NA), fie la serotonină (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmiţători numai în sens cantitativ, ducând la împărţirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonină, respectiv de noradrenalină, dozarea metaboliţilor pentru fiecare din aceşti neurotransmiţători evidenţiind nivele scăzute la bolnavii depresivi. Teoria dezechilibrului între căile de transmitere-constă în ipoteza unui dezechilibru între NA şi 5-HT, în sensul unei hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din acţiunea competitivă la nivelul bariere hematoencefalice a precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT. Implicaţiile pe care le au în etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmiţători cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor psihofarmacologice. (F32.0) Episodul depresiv uşor -Se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie. - Astfel, pacientul prezintă o dispoziţie depresivă de intensitate redusă, fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, care au drept consecinţă scăderea randamentului profesional. -Apare o inhibiţie a instinctelor, respectiv scăderea apetitului şi libidoului şi insomniile de trezire. -Episodul depresiv uşor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât şi de cătreanturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii. -Acest tip de epress depresiv nu necesită internare, subiecţii cu episoade depressive uşoare sunt întalniţi mai frecvent în asistenţa primară.

(F32.1) Episodul depresiv moderat - Se caracterizează printr-o dispoziţie depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv uşor, întreaga simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât şi de către anturaj. - Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziţia tristă şi restrângerea sferei de interese atât faţă de preajmă cât şi faţă de propria persoană. - Se asociază bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinală. - Inhibiţia instinctelor este mai accentuată: apare inapetenţa cu scăderea în greutate, (pacientul fiind îndemnat să se alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate şi impotenţă. - Ideaţia este centrată de ideile prevalente cu conţinut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate) care însă nu sunt de intensitate delirantă. -Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entităţi fiind de obicei intricate (depresia anxioasă). Depresia mascată -Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind: durerile abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaţie, inapetenţă, scăderenponderală, -cefaleea, durerile lombare, palpitaţiile, durerile genito-urinare, crampele şi furnicăturile, -iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace. -Acest tip de pacienţi sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialităţi, în urgenţă, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent. (F32.2) Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice -Se caracterizează prin dispoziţie depresivă intensă. - Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar şi cel de conservare fiind inhibate. - Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire şi ale mijlocului nopţii). - Dispoziţia depresivă este maximă dimineaţa, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus suicidar. -Pacientul este incapabil să facă faţă cerinţelor sociale, profesionale şi familiale, prezentănd o scădere marcată a calităţii vieţii. Stuporul depresiv -Se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă, în care subiectul pare înţepenit, este lipsit de reacţie la anturaj, şi are o mimică împietrită, care exprimă durere sau anxietate. - Se însoţeşte frecvent de refuzul pacientului de a comunica şi de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic). Agitaţia psihomotorie din melanch melancholi se mai numeşte „raptus melancholic” - Apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniştiţi anterior. -Este o stare de nelinişte extremă, care poate include violenţă, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză. (F32.3) Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice - Se mai numeşte depresie delirantă, deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinaţiile şi împreună domină tabloul clinic. -Idei delirante de culpabilitate/vinovăţie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate şi delirul hipocondriac. - Idei delirante cu conţinut paranoid (de relaţie, persecuţie, prejudiciu, urmărire). - Halucinaţiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de mirosuri de murdărie, putrefacţie sau de carne în descompunere. Depresia rezistentă -Este definită ca fiind o tulburare, care nu răspunde într-o manieră pozitivă la două familii de antidepresive administrate succesiv şi pe o durată de timp adecvată (minimum patruşase săptămâni pentru un antidepresiv), într-o doză suficientă şi cu o bună complianţă la tratament. Evoluţie

Durata minimă naturală a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni. Se recunosc: • episod depresiv unic; • 1-3 episoade depresive pe parcursul vieţii; • episoade multiple; • episoade depresive în cadrul tulburării bipolare tip I, II şi III. În acest context, remarcăm tendinţa de viraj dispoziţional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaţie antidepresivă, în special antidepresive triciclice şi antidepresive din noua generaţie, cu acţiune duală (tulburare bipolară tip IV). În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic, remisiune, recădere şi recurenţă Factori de prognostic pozitiv : - raspunsul bun la tratament al episoadelor ; - suport familial si social adecvat ; - personalitate premorbida echilibrata ; - absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica; - sexul feminin; - absenta bolilor somatice concomitente; - absenta oricarei toxicomanii; - frecventa scazuta a episoadelor. Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale: - Hamilton Depression Scale (HAM-D); -Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS); - Inventarul depresiei Beck Tratamentul - Se va efectua în trei etape: 1) tratamentul fazei acute, cu o durată de 6-12 săptămâni, are ca obiectiv obţinerea remisiunii. 2) etapa de menţinere a tratamentului are o durată de 4-9 luni avand rolul de a preveni riscul la recădere şi de reapariţie a simptomatologiei acute; 3) etapa de întreţinere terapeutică cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariţia recurenţei. - Antidepresive (Imipramină, Amitriptilină, Clomipramină, Venlafaxină, Paroxetină, Fluvoxamină, Fluoxetină), - Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazină, Levomepromazină, Clozapin) şi -Timostabilizatoare (Săruri de litiu sau Carbamazepină, Acidul valproic, Lamotrigină, Gabapentină), în asociere cu diferite forme de psihoterapie; Tulburarea afectivă bipolară TAB este o tulburare afectivă caracterizata prin doua sau mai multe episoade in care dispozitia pacientului si nivelele activitatii sunt perturbate semnificativ, aceasta perturbare constand in unele ocazii de crestere a dispozitiei, de energie si activitate crescute (hipomanie sau manie) si in altele de scadere a dispozitiei, precum si o scădere a energiei si activităţii (depresie). -Vindecarea este de obicei completă între episoade. Incidenţa pe sexe este aproximativ egală. Pacienţi, ce suferă numai de repetate episoade de manie sunt rari. - Episoadele maniacale încep de obicei abrupt, şi durează între 2 săptămâni şi 4-5 luni (durata medie aproximativ 4l). -Depresia tinde să dureze mai mult (durata medie aproximativ 6 luni), deşi rar peste un an, mai ales la vârstnici -Episoade de ambele feluri urmează adeseori evenimentelor stresante de viaţă. - Primul episod poate apare la orice vârstă. -Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani. -Frecvenţa episoadelor sunt foarte variate, deşi remisiunile tind să devină mai scurte pe măsură ce trece timpul şi depresiile să devină mai frecvente şi mai prelungite după vârsta mijlocie. Istoric

Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire" Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme". Emil Kraepelin in 1921 - "psihoza maniaco- depresiva". Forme: - tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale. - tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depressive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal. Etiologie • Karl Abraham, Melanie Klein au interpretat starea maniacala ca fiind o reactive (defensă) împotriva depresiei. • Factori genetici • Ipoteza neurochimica - disfunctionalitati mai multi neuromediatori. Faza maniacală -Dispoziţie ridicată, agitaţie psihomotorie, agitaţie intelectuală cu o durată de cel putin o saptamana. - Dispoziţie ridicată: sociabilitate, comunicativitate verbală, hiperfamiliaritate, stima de sine exagerata; - Excitaţie psihomotorie: cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri de noroc, aspect exterior excentric prin imbracaminte in culori vii, fardare excesiva), călătorie, comportament impulsiv, dezinhibat, dar şi izbucniri de mânie, iritabilitate, îngâmfare, comportament grosolan, implicare in multiple activitati, dar fara o finalizare. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce la acte cu implicatii medico - legale. -Agitaţie intelectuală: - fuga de idei, vorbire accelerata, cu voce tare, cu senzatia de omnipotenta - idei delirante de frumusete fizica ; -idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ; - idei delirante de inovatie ; - idei delirante de bogatie ; - idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ; - idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ; - idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui exceptionale. Tulburari vegetative - hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte energic, cu putere ; - scadere in greutate; neglijarea alimentaţiei, băuturii şi a igienei personale – deshidratare; - apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol). Faza depresivă - Dispoziţie depresivă, inhibiţie psihomotorie, inhibiţie intelectuală. - pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal erau plăcute. -astenie, fatigabilitate. - pierderea încrederii în sine; -sentimente de vinovăţie, de culpabilitate, de autoreproş; -gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar; - diminuarea capacităţii de concentrare (indecizie, şovăială); - tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, treziri matinale, somn superficial, neodihnitor; - modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creşterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate (cel puţin 5% faţă de greutatea din luna precedentă) -anhedonie - incapacitatea de a resimţi plăcere. -variaţie diurnă (circadiană) a dispoziţiei - scăderea marcată a libidoului. -cefalee accentuată matinal sau în urma unor situaţii stresante -dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare

- tulburări menstruale. -deliruri de devalorizare şi păcat, de referinţă şi persecuţie, de modificare negativă a sănătăţii, de sărăcie, halucinaţii depresive. Evolutie - Recurenţa episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale durează 3 până la 6 luni, cu o rată de recurenţă mare (în medie 10 recurenţe). Circa 80-90%> din pacienţii maniacali fac, în cele din urmă, şi un episod depresiv complet. - În cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu netratat durează în jur de 10 luni. Cel puţin 75% din pacienţii afectaţi vor face un al doilea episod depresiv, de obicei în primele 6 luni după episodul iniţial. - Numărul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieţii bolnavului este de cinci. În general, prognosticul este bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parţial, iar 20% evoluează cronic. Diagnostic pozitiv - scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ; - investigatii de laborator nu arata modificari specifice. - Imagistica cerebrală. Lipsesc modificările cerebrale majore. Se poate constata mărireaventriculilor cerebrali la tomografia computerizată (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotică; descreşterea fluxului sanguin оn ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi. - Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) a arătat, de asemenea, că bolnavii cu tulburare depresivă au nuclei caudaţi şi lobi frontali mai mici decât subiecţii de control. L-a bolnavii cu tulburare bipolară I, spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS) a generat date concordante cu ipotezele potrivit cărora fiziopatologia acestei tulburări ar implica reglarea anormală a metabolismului fosfolipidic de membrană. Tratamentul tulburarilor bipolare 1. Tratamentul biologic n a. Litiul, n divalproexul (Depakote) n acidul valproic (Depakene) n olanzapina (Zyprexa) n carbamazepina (Tegretol) n Gabapentinul (Neurontin) n lamotriginul (Lamictal) n Topiramatul (Topamax) n TEC n ECT este foarte eficient оn toate fazele tulburării bipolare. n clonazepamul n lorazepamul (Ativan) ( n haloperidolul (Haldol) n risperidonul1 (Risperdal) 2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie şi medicamentele antimaniacale (de ex., litiul) este mai eficientă decвt fiecare dintre aceste metode aplicate izolat 140. Tulburări de anxietate: tulburări de panică, anxietatea generalizată. Tratament. Tulburare de panică La bolnavi cu schimbări viscero-vegetative pot să apară periodic senzaţii neplăcute, care în curând se transformă în tulburări de anxietate de panică. Atacul de panică cu anxietate paroxistică este caracterizat prin dispnee, senzaţii de strangulare, palpitaţii, tahicardie, disconfort, transpiraţii, vertij, lipotimie, greţuri, dureri abdominale, bufee sau senzaţii de frig, tremor. Atacul se poate repeta de mai multe ori pe săptămână şi se fixează în memorie. Dacă atacurile apar în autobuz sau în mulţime, pacienţii vor evita ulterior situaţia respectivă. Bolnavilor le este frică de a se

urca în transport, au frica de aglomeraţii, devin pasivi, se străduie să se afle mai mult timp acasă, sub supravegherea rudelor. Apare frica de a avea un alt atac. Caracteristicile esenţiale sunt atacurile recurente de anxietate severă (atacuri de panică), care nu se limitează la orice situaţie particulară sau set de circumstanţe. Simptomele tipice sunt palpitaţii, dureri în piept, senzaţie de sufocare, ameţeală şi sentimente de irealitate (depersonalizare sau pierderea contactului cu realitatea). Atacurile individuale, de obicei, durează pentru doar cîteva minute. Frecvenţa atacurilor variază considerabil. Atacurile de panică frecvente şi previzibile produc teama de a fi singur sau de a merge în locuri publice. Persoanele afectate obişnuiesc să creadă că au o boală somatică gravă. Cursul tulburării de panica este de lungă durată şi este complicat cu comorbidităţii diferite, în jumătate din cazuri cu agorafobie. Estimarea de prevalenţa se îndreaptă spre 1-3%. Tulburare de tip anxietate generalizată Este o tulburare care include mai multe idei obsesive care apar pe fondul une hiperactivităţi cu vertij, transpiraţii, tahicardie, discomfort corporal. Simptomele de anxietate sunt variabile, dar predomină teama de nenorociri în viitor, frica de moarte că rudele apropiate se pot îmbolnăvi sau nimeri în accident. Bolnavii suferă de cefalee, tremor, apare o tensiune emoţională permanentă. Bolnavii sunt deprimaţi, nu-şi pot găsi locu. Caracteristica esenţială este anxietatea cu durată mai mare de 6 luni, care este generalizată şi persistentă, dar nu se limitează doar la, sau chiar puternic predominantă în, orice circumstanţe speciale de mediu. Simptome: sentimente continue de nervozitate, tremurări, tensiune musculară, transpiraţie, palpitaţii, confuzie, ameţeli şi disconfort epigastric. Deseori sunt exprimate temeri cu privire la faptul că pacientul sau o rudă a sa va deveni în scurt timp bolnav sau va suferi de un accident, împreună cu o varietate de alte griji şi de presimţiri. Estimarea prevalenţei pe parcursul vieţii variază între 4-6%. Această tulburare este mai frecventă la femei, şi de multe ori este legată de stres cronic de mediu. Cursul tulburării este fluctuant şi cronic în legătură cu simptomele de frustrare, tristeţe şi complicat de abuzul de alcool şi alte droguri ilicite.

141. Tulburări de somn.Tulburări mintale asociate cu puerperiul. Actualitate, epidemiologie, tablou clinic, evoluție și tratament. F51.0 - Insomnie non-organică Insomnia non-organică este o stare caracterizată printr-o cantitate sau calitate nesatisfăcătoare a somnului. Factorii, care generează insomnia, pot fi diferiţi: stres psihologic, problem interpersonale, sociale şi profesionale, simptome de anxietate sau de depresie. în unele cazuri insomnia poate apărea Iară o cauză clară. Insomnia primară debutează de regulă în perioada de adult sau la vârstă medie, mai rar în copilărie sau adolescenţă. Nou-născutul doarme 16-17 ore. La 3 luni copilul doarme 15 ore dintre care 7 ore noaptea; între 10-12 luni copilul doarme aproximativ 9-10 ore; la 15 ani şi mai târziu aproximativ 8 ore. Durata somnului variază cu vârsta. Indivizii cu insomnie primară acuză dificultăţi de adormire, de a rămâne adormit şi o trezire finală precoce. Insomnia la copii se întâlneşte mai frecvent între 2-5 ani, fiind în corelaţie cu condiţiile nefavorabile pentru somn (zgomote), nerespectarea orei de culcare, conflicte în familie. Insomnia primară poate fi agitată, însoţită de plâns sau mişcări ritmice, sau poate fi calmă, copilul rămânând liniştit, cu ochii larg deschişi, tăcut, fără a cere şi aştepta nimic. în acest caz insomnia poate atrage atenţia asupra unor suferinţe somatice sau predispoziţii nevrotice sau psihotice ale copilului. Indivizii mai în vârstă se pot plânge de somn neliniştit, superficial sau de calitate rea. Insomnia non-organică este asociată cu excitaţie fiziologică sau psihologică în cursul nopţii. O preocupare marcată referitor la somn, generată de incapacitatea de a dormi, poate contribui la apariţia unui cerc vicios: cu cât individul încearcă mai mult să doarmă, cu atât devine mai frustrat şi mai puţin capabil să doarmă. Insomnia poate duce la deteriorarea afectivităţii şi motivaţiei, diminuarea atenţiei, energiei şi concentrării, la o scădere a activităţii profesionale. Indivizii cu o insomnie non-organică fac abuz. de medicamente necorespunzătoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi în timpul nopţii, anxiolitice pentru a combate tensiunea sau anxietatea. Durata evoluţiei insomniei non-organice este variabilă, putând fi limitată la o perioadă de câteva luni. Evoluţia insomniei mai frecvent constă dintr-o fază iniţială de agravare progresivă timp de săptămâni sau luni, urmată de o fază cronică de dificultate stabilă de adormire, care poate dura timp de mai mulţi ani. La alţi indivizi se observă o evoluţie episodică cu perioade de somn mai bun sau mai rău, survenind ca răspuns la evenimentele de viaţă, cum ar fi concediul. F51.1 - Hipersomnie non-organică

Elementul esenţial de hipersomnie non-organică este caracterizat printr-o somnolenţă excesivă, care se manifestă prin episoade prelungite, ori prin episoade de somn în timpul zilei, care capătă un caracter sistematic Hipersomnia non-organică, debutează de regulă, la vârsta de 15-30 ani. Indivizii cu hipersomnie au un somn continuu de 18-20 ore. Ei adorm repede şi au o eficienţă bună a somnului cu dificultăţi la deşteptare (trezirea din somn) dimineaţa. La aceşti indivizi apare aşa-numita „beţie de somn". După trezire sunt somnoroşi ziua şi pot adormi în diferite situaţii. Calitatea reală a somnului nocturn este normală, dar ziua aceşti indivizi simt somnolenţă, care poate perturba activitatea de muncă şi relaţiile sociale. Episoadele de somn neintenţionat pot fi periculoase dacă individul conduce o maşină. La ei se reduce atenţia, apar dificultăţi de concentrare şi memorare în timpul activităţilor din timpul zilei. La alţi indivizi se observă simptome de disfuncţie a sistemului nervos vegetativ, incluzând cefaleea recurentă de tip vascular, reactivitatea sistemului vascular periferic şi sincope. Datele din literatura de specialitate arată că polisomnografia nocturnă la bolnavi cu hipersomnie non-organică demonstrează o durată de somn prelungită, latenţa de somn redusă, durata somnului - de la normală până la crescută cu mişcări oculare rapide. Hipersomnia non-organică poate dura de la câteva săptămâni până la luni de zile. în unele cazuri evoluţia este cronică şi stabilă, dacă nu este început tratamentul adecvat. F51.2 - Tulburare non-organică a ciclului somn-veghe Tulburarea non-organică a ciclului somn-veghe este caracterizată de întârzierea persistentă sau recurentă de adormire sau deşteptare din somnul nocturn. Tulburarea poate fi favorizată de un ciclu somn-veghe endogen, întârziat faţă de exigenţele societăţii. Poate surveni la orice vârstă, dar cei mai mulţi indivizi, care se prezintă pentru examinare, au vârsta între 40-60 ani. Indivizii cu această tulburare de somn se culcă de regulă la ore târzii şi nu pot deplasa aceste ore mai înainte. Somnul este superficial, cu o deşteptare rapidă la diferiţi excitanţi: zgomote, apnee de somn. Indivizii afectaţi se plâng că nu pot dormi la ore acceptabile social, dar dacă adorm, somnul este normal. în timpul fazei de somn întârziat, indivizii merg târziu la culcare şi se deşteaptă cu întârziere, ceea ce duce la o „beţie de somn", lipul de somn întârziat durează ani în şir, dar se poate corecta cu vârsta. La unii indivizi, în timpul somnului apar mişcări idiopatice periodice ale membrelor (mioclonie nocturnă), contracţii scurte, repetate, de mică amplitudine. Aceste mişcări încep după adormire şi survin ritmic, fiecare 20-60 sec, şi duc la deşteptări scurte şi repetate din somn. Indivizii se plâng de insomnie, de deşteptări frecvente ori de somnolenţă diurnă dacă numărul mişcărilor este foarte mare. Tulburarea ciclului somn-veghe poale legată cu respiraţia. Această tulburare de somn se caracterizează prin întreruperea somnului, care duce la somnolenţă excesivă sau la insomnie, ca urmare a tulburărilor de respiraţie din timpul somnului. Unii indivizi se plâng de dificultate în respiraţie în timpul somnului. Printre evenimentele respiratorii anormale din tulburările de somn se numără apneea (episoade de încetinire a respiraţiei), hipopneea (respiraţie superficială) şi hiperventilaţia (niveluri sangvine anormale de oxigen şi bioxid de carbon). în literatură sunt descrise trei forme de tulburări de somn determinate de tulburările respiraţiei: 1. Sindromul de apnee de somn obstructiv. 2. Sindromul de apnee de somn central. 3. Sindromul de hiperventilaţie alveolară centrală. Sindromul de apnee de somn obstructiv este caracterizat prin episoade repetate de obstrucţie în cursul somnului a căilor respiratorii superioare. întreruperea respiraţiei durează 60-90 sec. Sindromul apneei de somn central este caracterizat prin încetarea episodică a ventilaţiei în cursul somnului Iară obstrucţia căilor respiratorii. Survine mai frecvent ia persoanele în etate, ca rezultat al unor afecţiune cardiace sau neurologice care afectează reglarea respiraţiei. Sindromul de hiperventilaţie alveolară centrală prezintă deteriorarea controlului ventilator care duce la înrăutăţirea ventilaţiei pulmonare pe durata somnului. Indivizii cu tulburări de somn în legătură cu respiraţia se plâng de disconfort nocturn în piept, de senzaţie de asfixie, de sufocare ori de anxietate intensă în asociere cu evenimente apneice sau cu hiperventilaţie. în acest moment apar mişcări corporale asociate cu dificultăţi în respiraţie şi pacienţii se plâng că dorm neliniştit. Aceste dereglări de somn pot duce la perturbarea memoriei, reducerea concentrării, iritabilitate şi modificări de personalitate. Se observă şi tulburări emoţionale cu depresie, anxietate. Somnolenţa diurnă excesivă poate duce la accidente, poate deteriora activitatea socială şi profesională. La copii simptomele de tulburare de somn în legătură cu tulburările respiratorii sunt mai subtile decât la adulţi, iar diagnosticul mai dificil de stabilit. Copiii pot prezenta somnolenţă diurnă, dar nu atât de pronunţată ca la adulţi, pot întârzia în dezvoltare şi au dificultăţi de memorare. Parasomniile Parasomniile reprezintă tulburări caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale, survenind în asociaţii cu somnul, cu stadiile specifice ale somnului. Parasomniile activează sistemele fiziologice la ore neadecvate în timpul ciclului somn-veghe, implicând în curând activarea sistemului nervos vegetativ, a sistemului motor în timpul somnului. Parasomniile includ: somnambulismul, teroarea nocturnă (pavor nocturn), coşmaruri. F51.3 – Somnambulismul Simptomul principal al somnambulismului îl constituie episoadele repetate de comportament motor în timpul somnului, cu scularea clin pat şi mersul impulsiv. vârsta de 4 şi 8 ani. Episoadele de somnambulism se observă în timpul nopţii, în prima treime a somnului. în timpul episodului individul nu reacţionează la comunicarea cu alţii.. Somnambulismul din copilărie dispare de regulă spontan la începutul adolescenţei, de regulă la vârsta de 15 ani. Mai

frecvent urmează o evoluţie cronică cu ameliorări şi agravăr. Somnambulismul poate apărea şi la bolnavi cu consecinţe organice cerebrale, cu epilepsie. Diferenţierea de somnambulismul epileptic se face după următoarele criterii: 1. Simptomul predominant este unul sau mai multe episoade de ridicare din pat în timpul somnului şi hoinăreala nocturnă, care apar de regulă în prima treime a somnului. 2. în timpul unui episod, individul are o faţă cu privire fixă, inexpresivă, este relativ non-respondent la eforturile altora de a influenţa evenimentul sau de a comunica cu el, şi poate fi trezii numai cu mari eforturi. 3. La trezire (fie dintr-un episod, fie a doua zi dimineaţa), individul are amnezie. 4. în momentul imediat următor trezirii dintr-un episod, nu există vreo afectare a activităţii mintale sau a comportamentului, deşi poate apărea pentru scurt timp o anumită confuzie şi dezorientare. 5. Absenţa oricărei dovezi a unei tulburări mintale organice, cum ar fi demenţa, sau a unei tulburări fizice, cum ar fi epilepsia. F5T.4 - Teroarea nocturnă (pavorul nocturn) Teroarea nocturnă şi somnambulismul sunt strâns legate. Ambele sunt considerate tulburări ale trezirii ce apar după cele mai profunde tadii ale somnului (3 şi 4). Teroarea nocturnă mai frecvent apare la vârsta de 4-12 ani şi se rezolvă în cursul adolescenţei. La adulţi trezirea nocturnă debutează între 20-30 ani. Se caracterizează prin episoade repetate de deşteptări bruşte din somn cu un ţipăt sau strigăt de panică. Aceste episoade încep în cursul primei treimi de somn şi durează 1-10 min. In timpul unui episod individul se scoală brusc din pat, ţipând sau strigând, cu simptome vegetative de anxietate, tahicardie, respiraţie rapidă, transpiraţie, dilatarea pupilelor, creşterea tonusului muscular. Indivizii nu răspund la întrebări şi la eforturile celorlalţi nu se deşteaptă complet. Dacă individul se trezeşte după teroarea din somn, el nu-şi aminteşte nici un vis sau îşi aminteşte imagini singulare, fragmentare. Deşteptându-se dimineaţa, individul are amnezie faţă de eveniment. Datele EEG (fixate de mulţi autori) arată că teroarea de somn apare în timpul somnului profund printr-o activitate EEG cu frecvenţă lentă delta sau alfa ritm. Această activitate este predominantă în stadiile 3 şi 4 de somn. Teroarea nocturnă urmează de regulă o evoluţie cronică, cu ameliorare şi agravare în cursul vieţii. F51.5 - Coşmarurile Coşmarurile se caracterizează prin apariţia repetată de vise terifiante, care duc la deşteptare din somn. Apar la vârsta de 3-6 ani. Coşmarurile de regulă au un conţinut de urmărire, căderi în prăpăstii, atac, vătămare corporală. Cele, care survin după un stres, pot reproduce situaţii periculoase. La deşteptare, indivizii pot descrie conţinutul visului în detalii. Coşmarurile pot surveni în orice moment în cursul episoadelor de somn, fiind mai frecvente în a doua jumătate a nopţii. Se termină cu deşteptarea din somn, asociată cu o revenire rapidă în starea de veghe şi cu un sentiment persistent de teamă sau anxietate. Tratamentul tulburărilor non-organice ale somnului Tratamentul dereglării de somn trebuie să fie complex. Se recomandă ca pacientul să se culce şi să se deştepte în fiecare zi la o anumită oră, să nu doarmă ziua. înainte de somn se recomandă o baie fierbinte, nu se vor consuma alimente, cafea, alcool. Din medicamente se foloseşte aminazina, tizercina, neoloptilul în cure până la 1-2 luni. Psihoterapie.

TULBURĂRI PSIHICE ÎN TIMPUL SARCINII Tulburările psihice se observă mai frecvent în primul şi al treilea trimestru de sarcină. Se pot remarca sindromul nevrotiform şi psihotiform. Sindromul nevrotiform se caracterizează prin astenie, somnolenţă, greţuri, iritabilitate, instabilitate, labilitate emoţională cu izbucniri afective. Apar stări obsesive cu fobii, o teamă de a nu muri în timpul sarcinii, naşterii, de a nu naşte un copil desfigurat, până la teama de a nu putea creşte copilul. Pot apărea agorafobii, claustrofobii. Manifestările psihotice sunt prezentate mai frecvent prin stări depresive cu fenomene de negare a sarcinii şi căsătoriei. In timpul gravidităţii se pot acutiza nevrozele, psihopatiile, schizofrenia, epilepsia, psihoza maniacodepresivă. In general, tulburările psihice în perioada gravidităţii au o evoluţie favorabilă şi se remit relativ rapid după naştere. TULBURĂRI PSIHICE POSTPARTUM Tulburările psihice postpartum apar mai frecvent în primele 6 săptămâni după naştere. Au la bază o etiologie infecţioasă. Clinic se caracterizează prin stări de confuzie, delirante acute, afective, schizofreniforme. -Stările de confuzie sunt reprezentate de o amenţie, descrisă destul de amplu de. Amenţia apare în primele 5-10 zile după naştere. Are o evoluţie acută, cu stări de confuzie, dezorientare totală, halucinaţii vizuale şi auditive, care au un caracter fragmentar. Se observă o agitaţie psihomotorie destul de accentuată cu mişcări haotice, uneori cu tendinţe agresive. Mai rar se constată o stupoare, care survine după o scurtă criză de agitaţie motorie. Destul de mobile şi polimorfe sunt stările afective din perioada acută. Predomină stările anxioase, care mai apoi trec într-o stare maniacală sau depresivă cu idei de autoacuzare, de urmărire. Bolnavele sunt obsedate de gândul că „copilul nu mai este", „a decedat", „l-au ucis". După perioada acută se instalează o astenie pe fondul căreia se manifestă diferite stări delirante

de persecuţie, relaţie, otrăvire, autoacuzare. Amenţia durează 2-3 săptămâni şi se caracterizează printr-o evoluţie favorabilă, cu un prognostic favorabil. Stările delirante acute succed stările de confuzie sau debutează independent prin impresia de stranietate cu fenomene de derealizare şi depersonalizare. Pe acest fundal psihic apar idei delirante nesistematizate de urmărire, otrăvire, stări psihotice afective sub formă de depresie sau manie. Starea depresivă se caracterizează prin inhibiţie psihomotorie, insomnie, anxietate cu o durere morală, „sufletească". Pe acest fundal apar idei delirante de autoacuzare, focalizare asupra maternităţiicu tendinţă spre suicid. Stările maniacale apar mai rar pe un fond confuzo- maniaeal. Simptomatologia este marcată de euforie, fugă de idei, insomnie, stări disforice cu agresivitate. Stări schizofreniforme. Apar mai frecvent în primele 6 săptămâni după naştere. Conduita se modifică în sens autist, cu frigiditate şi scăderea tonusului emoţional spre răceală, indiferenţă, apatie. Apar idei delirante nesistematizate de persecuţie, gelozie, ipohondrie cu tendinţă spre impulsivitate şi agresivitate. în alte cazuri apar stări de catatonie. Excitaţia motorie are un caracter tranzitoriu, cu dereglări de gândire nepronunţate. Poate apărea stupoarea catatonică. Până în prezent se discută dacă stările schizofreniforme postpartum pot fi considerate ca „schizofrenii puerperale", „pseudoschizofrenir sau „schizofrenii nucleare". Studiile catamnestice aduc în unele cazuri argumente în favoarea „schizofreniei nucleare". Tulburări psihice în timpul lactaţici. Cele mai frecvente sunt cele nevrotiforme: astenie, fobie, depresie de intensitate nevrotică. Apar şi idei obsesiv-fobice şi isteriforme. Mai rar se observă psihoze schizofreniforme cu halucinaţii auditive şi elemente catatonice. Sunt descrise în literatură şi stări paranoide cu idei de gelozie. Tratamentul În primul rând, se indică un tratament terapeutic îndreptat asupra bolii somatice. In al doilea rând, se va prescrie un tratament simptomatic în funcţie de starea psihică. In toate cazurile de dereglări psihice se face dezintoxicarea organismului cu soluţie fiziologică şi vitaminele B, C sau hemodez. Ţinând cont de afectarea somatică şi de psihopatologia polimorfă, se indică sedative, antidepresante, psihostimulante, neuroleptice în doze terapeutice. Se folosesc psihoterapia, fizioterapia, acupunctura. Din tranchilizanţi se admit: elenium, tazepam, diazepam, fenazepam, seduxen, beloid, meprobramat în doze de la 5 până la 50 mg pe zi, antidepresanţi: amitriptilin, triptizol, eglonil, lerivon, xanax în doze de 15-20 mg pe zi; neuroleptice: aminazin, triftazin, neoleptin, haloperidol, frenalon în doze de 25-75 mg în zi.

142. Tulburări disociative (de conversie). Amnezie disociativă. Fuga disociativă. Stupoare disociativă. Tulburări privind starea de transă și posesie. Tulburări motorii disociative. Convulsii disociative. Anestezie disociativa si pierdere sensorială Tulburările disociative sunt destul de polimorfe, cu o simptomatică în bază căreia este dificil de a efectua un diagnostic diferenţial. F 44.0 - Amnezie disociativă Constă în pierderea memoriei pentru evenimente importante recente, evenimentele traumatice, cum ar fi accidente, pierderea pe neaşteptate a unor fiinţe apropiate. Amnezia poate fi parţială şi selectivă. Aceşti bolnavi prezintă şi dereglări emoţionale variabile sub formă de labilitate (râs, plâns), deprimare cu o inhibiţie motorie şi intelectuală. Amnezia disociativă durează până la 1-2 zile. F 44.1 - Fuga disociativă Se caracterizează prin plecări de acasă sau de la serviciu, fără nici un scop, în locuri cunoscute anterior, ce au o semnificaţie emoţională personală puternică. După aceasta apare amnezia. Aceste stări pot dura de la câteva ore până la câteva zile. F 44.2 - Stupor disociativ Apare, de obicei, după o traumă psihică puternică. Bolnavul nu se mişcă, stă culcat în pat, este trist, ţintit într-un punct, apar lacrimi în ochi când se vorbeşte despre factorul traumatizant. La întrebări nu răspunde (mutism), dar redă durerea prin semne corporale şi în scris. F 44.4 - Tulburări disociative motorii Pot avea o mare varietate clinică. B. A. Korvarsaski (1980), studiind 817 bolnavi cu nevroză disociativă (isterică) timp de 20 ani a stabilit următoarele tulburări motorii: convulsii (7 bolnavi); paralizii (5 bolnavi); pareze (15 bolnavi); hiperchinezie (18 bolnavi); blefarospasm (13 bolnavi); astazie - abazie (10 bolnavi); astenie (6 bolnavi); amauroză (3 bolnavi); mutism (1 bolnav); surdomutism (3 bolnavi). Tulburările disociative motorii apar sub formă de crize de epuizare, tetaniforme, de contractură, de excitaţie isterică. Crizele încep mai frecvent după o mică situaţie negativă, cu reacţii afective de tip strigăte, ţipete, plâns în hohote, cu o senzaţie de „rău, nod în gât, ghem în stomac". Bolnavii fac diferite mişcări haotice. Crizele au o durată variabilă, de la câteva minute până la ore.

Tulburările disociative motorii pot apărea sub formă de paralizii, mişcări anormale, spasm şi contracturi. Monoplegia mai frecvent apare pe stânga şi la membrul inferior. La examinarea neurologică se observă că muşchii sunt capabili să reacţionează dacă atenţia pacientului este îndreptată în alte parte. Tipul de paralizie nu corespunde inervaţiei segmentului respectiv, nu se constată modificări corespunzătoare ale reflexelor. Mersul este caracteristic: bolnavul trage după el piciorul paralizat ca pe un corp inert, fără a detaşa piciorul de sol, „mătură cu el pământul" (mersul lui Food). Poate fi exprimată paralizia facială prin coborârea comisurii bucale, dar la baza ei nu stă o relaxare a musculaturii şi nu este însoţită de coborârea sprâncenelor şi ştergerea cutelor feţei, în timpul vorbirii faţa rămâne simetrică. Altă formă de paralizie este afectarea coardelor vocale până la afonie sau disfonie - pacientul nu poate vorbi sau vorbeşte în şoaptă. Comunică prin gesturi sau în scris. Examenul obiectiv arată că mişcările limbii, buzelor, faringelui şi a corzilor vocale sunt normale. Bolnavii prezintă şi simptomul astazie - abazie (bolnavul, fiind în picioare, nu-şi poate menţine echilibrul, are mişcări pseudo-ataxice ale trunchiului, caută un sprijin, nu cade, iar dacă cade, nu se loveşte). Mişcările anormale pot fi sub formă de tremor, care poate apărea în timp ce bolnavul stă în picioare. Apar oscilaţii bruşte neregulate ale corpului, braţelor sau ale membrelor inferioare. Tremorul scade în intensitate când bolnavul se linişteşte sau nu este observat de nimeni. Mişcările anormale pot imita ticuri, mişcări coreiforme. La bolnavii cu tulburări disociative pot f i , de asemenea, contracturi şi spasme flexorii ale degetelor, dând mâinii aspect de pumn, contractura cvadricepsului; contracture sternocleidomastoidului. în literatură mai este descris hemispasmul facial, spasmul laringian, greţurile, crizele de căscat, de strănut, sughiţ, disfagie. F 44.5 - Convulsii disociative Charcot (cit. A. Olani, 1990) a descris „marea criză de isterie" cu stare prodromală şi 4 perioade.

Sleirea prodromală se caracterizează prin dureri ovariene, cu iradiere în epigastru, palpitaţii, senzaţii de nod în gât, convulsii disociative, care apar de obicei în condiţii psihotraumatizante. La început criza isterică are un caracter zgomotos, bolnavii cad fără să se lovească, respiraţia se modifică, apar convulsii cu mişcări dezordonate. în acest timp bolnavii plâng, demonstrativ îşi smulg părul de pe cap sau haina, lovesc cu mâinile obiectele apropiate fără a-şi provoca durere. Crizele se desfăşoară în prezenţa publicului care poate influenţa durata acestora prin diverse metode: strigăt imperativ sau pur şi simplu să nu li se dea importanţă. Conştiinţa de obicei rămâne clară. în cazurile de convulsii disociative diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu epilepsia. F 44.6 - Anestezia şi pierderea senzorială disociativă Simptomele senzoriale cuprind anestezia, parestezia, hiperestezia şi durerea (algia). Modificările senzoriale la bolnavi cu stări disociative se deosebesc de cele organice printr-o distribuţie ce nu corespunde inervaţiei

cunoscute a zOnei respective şi intensitate variabilă. Anesteziile apar mai frecvent în formă de „mănuşi" şi „ciorapi". Hiperesteziile se localizează în regiunea capului sau abdomenului sub formă de arsuri, dureri. Mai des se întâlnesc tulburări vizuale de tip: ambliopii, diplopie monoculară, scotoame, îngustarea concentrică a câmpului vizual. Reflexele şi fundul de ochi sunt normale. Durerile sunt localizate mai des în regiunea cefei, a gâtului sau în abdomen. Topografia lor este funcţională, cu localizare şi intensitate variabilă. Poate apărea surditatea psihogenă. 143. Tulburări mintale și comportamentale datorate utilizării cocainei, halucinogenelor, tutunului și solvenților volatili. Consecințele administrării i/v. a drogurilor. Cocaina este extrasă din frunzele plantei Erytroxilon coca. în stare de intoxicaţie acută (peste 10-15 minute) apare o nelinişte, senzaţie de forţă, ameţeli, palpitaţii, stări de confuzie şi delirante cu halucinaţii vizuale şi auditive. Se dezvoltă o excitaţie psihomotorie cu euforie. Pacienţii sunt tot timpul în mişcare, devin vorbăreţi, cu gândirea incoerentă. Ochii strălucesc, pupilele sunt dilatate. Se observă tahicardie, hiperemie facială, tremor. Astfel de stare durează 2-3 ore şi se încheie cu astenie, apatie, adinamie, somn. Repede se instalează sindromul de dependenţă care duce la creşterea toleranţei şi a dozei preparatului. Sindromul abstinent este însoţit de cefalee, senzaţia că cade în prăpastie, cu o frică pronunţată, senzaţii neplăcute în tot corpul, de căldură sau de frig. Apare o stare depresivă cu idei de sinucidere. În starea cronică bolnavii devin egoişti, iritabili, indiferenţi, părăsesc locul de muncă, familia. Se observă scăderea memoriei, anihilarea simţului critic, degradarea socială şi morală. Toate gândurile, faptele sunt îndreptate la dobândirea narcoticelor. Pe fondul cocainomaniei periodic poate apărea „delirul cocainic" (M. Gurevici, M. Sereiski, 1937) caracterizat prin halucinaţii vizuale, auditive şi dereglări psihosenzoriale. La bolnavi apar halucinaţii vizuale cu cadavre, cranii, bolnavii aud glasuri care îl dogenesc, îşi bat joc de el, doresc să-l nimicească. Totul înjur „s-a schimbat", bolnavul nu poate înţelege ce se petrece înjur, este excitat. Apar şi halucinaţii tactile: senzaţii de furnicături, viermi, păduchi, diferite bacterii. Halucinogenele: ciclodolul și lisergamina (LSD). în starea acută de intoxicaţie se observă vomă, hipersalivaţie, liipotonie, tahicardie, în cea cronică euforie, aflux de forţă, halucinaţii vizuale. Pacientul pierde contactul cu realitatea şi se cufundă într-o stare confuzional-oneroică. în caz de supradozare apar convulsii, comă, risc de suicid. Se observă schimbări intelectuale, emoţionale până la demenţă. Din preparatele halucinogene fac parte: ciclodolul (artan, parcopan), întrebuinţat în practica medicală pentru tratamentul parkinsonismului. După întrebuinţarea a 10 pastile (0,002) apare o stare de euforie cu halucinaţii vizuale cu un conţinut fantastic plăcut, cu diferite scene de râs. Totul se petrece ca în film. Tablourile văzute se pot repeta de mai multe ori. Bolnavii sunt veseli, râd mult. Caracteristic este simptomul „dispariţia ţigării": bolnavul simte între degete ţigara, dar când doreşte s-o fumeze aceasta dispare. Halucinaţiile vizuale durează câteva ore, apare astenia, se fixează obsesiv plăcerea de la tablourile văzute şi dorinţa de a lua o altă doză de ciclodol. Se dezvoltă dependenţa psihică cu evoluţie cronică. Tutunul: După prima ţigară fumată apare o senzaţie neplăcută în gură şi stomac, greţuri, cefalee, vertij. Dacă omul continuă să fumeze, în curând se dezvoltă sindromul nicotinomanic. care are trei stadii. Primai stadiu se caracterizează prin stare obsesivă patologică cu pierderea controlului asupra fumatului. Sindromul de abstinenţă lipseşte dar creşte toleranţa. Omul simte necesitatea să fumeze cât mai mult, motivând că fumatul îl tonizează. In stadiul al doilea obsesia patologică continuă să se manifeste prin plăcere, confort, fumătorul demonstrând celor din jur cât îi stă de bine cu ţigara în mână. Abstinenţa lipseşte, dar toleranţa creşte. Apar simptome somatice: bronşită, gastrită, dureri cardiace, oscilaţii ale pulsului şi tensiunii arteriale. Creşte nervozitatea, se amplifică senzaţiile neplăcute (dureroase) în regiunea craniului. In stadiul al treilea obsesia patologică dispare, confortul şi plăcerea lipsesc, toleranţa se reduce, apare abstinenţa, mai des dimineaţa, manifestându-se prin tuse, cefalee, tristeţe, nervozitate. Apare un sindrom neuroastenic cu dereglări emoţionale de tip disforie, depresii. Scade memoria. Fumătorii dorm rău, acuză astenie fizică. Deseori de dezvoltă cancerul plămânilor, al buzei, stomacului, ficatului. Solvenți volatili: eter, petrol, cloroform, iodoform, paraldehidă, creol, vacs de încălţăminte, chimicale pentru curăţarea hainelor, etc. Printre consumatorii acestora predomină copiii şi adolescenţii. După o inhalaţie de 5-10 minute, apare o hiperemie facială, euforie cu zâmbet şi râs neadecvat, fără excitaţii psihomotorii. Dacă inhalaţia se întrerupe, peste 15-20 minute apare astenie, apatie, cefalee, iar dacă inhalaţia se prelungeşte se dezvoltă stări delirante cu halucinaţii vizuale: animale, morţi, bandiţi, terorişti. Elementar apar halucinaţii auditive sub formă de acoasme: ţipete, zgomote. Uneori halucinaţiile vizuale au un conţinut fantastic plăcut, ca în filme. Delirul toxic durează până la o oră şi se termină cu astenie pronunţată, apatie, cefalee. Abstinenţa se caracterizează prin depresie, disforie, cefalee, tahicardie, tremor, vome, diaree. Peste 2-3 luni după întrebuinţarea sistematică se dezvoltă encefalopatie organică. Scade memoria, atenţia. Pacientul nu poate însuşi programul şcolar, devine apatic. Apare cefalee pronunţată, vertij în transport, hepatită, gastrită, bronşită, cu timpul demenţa. Administrarea i/v a drogurilor

144. Tulburările afective. Depresia, Mania, Tulburările depresive majore. Clinica, evoluție, tratament. Psihoza maniaco-depresivă este caracterizată ca o maladie endogenă cu o evoluţie periodică, cu alternarea fazelor maniacale şi depresive. Boala debutează mai frecvent la vârsta de 40 ani. La o vârstă mai tânără predomină fazele maniacale, iar mai avansată - fazele depresive. De asemenea, cu cât vârsta e mai tânără, durata fazelor este mai mică, iar la o vârstă mai înaintată fazele se întind pe o durată mai mare. Mulţi autori consideră că fazele maniacale au un pronostic mai puţin favorabil decât fazele depresive. Faza depresivă (F32) Se caracterizează prin următoarele simptome: tristeţe, inhibiţie motorie, inhibiţie intelectuală. După clasificarea internaţională (ICD-10), faza depresivă include următoarele simptome: 1. Reducerea capacităţii de concentrare şi a atenţiei. 2. Reducerea stimei şi încrederii în sine. 3. Idei de vinovăţie şi lipsa de valoare (inclusiv în episoadele de severitate uşoară). 4. Viziunea pesimistă asupra viitorului. 5. Idei sau acte de autovătămare sau suicid. 6. Perturbarea somnului. 7. Scăderea poftei de mâncare. Faza depresivă se caracterizează printr-o încărcare afectiv-emoţională trăită cu o durere morală, însoţită de inhibiţia funcţiilor psihice. Debutul poate fi lent, timp de o săptămână sau lună, cu o simptomatică somatică sau nevrotiformă: astenie, tensiunea afectivă crescută, insomnie, cefalee. în perioada de stare se observă indispoziţie, tristeţe, bolnavul ţine capul plecat, cu o mimică îndurerată, comisurile bucale coborâte, cu privirea fixă, într-o concentraţie interioară, mobilitatea mimicii redusă. Pacientul merge şi execută acţiunile cu încetineală. La întrebări răspunde cu întârziere, cu o voce încetinită, uneori în şoaptă. Dispoziţia bolnavului nu se îmbunătăţeşte într-o companie veselă, plăcută. Percepţia poate fi perturbată cu iluzii din mediul înconjurător. Paşii, şoaptele, uşa care se închide, persoanele care cântă, vântul care bate, toate sunt îndreptate împotriva lui. Apare şi o agitaţie sufletească însoţită de nelinişte, neastâmpăr, bolnavul nu poate sta pe aşezate, umblă prin salon. Durerile sufleteşti pot genera gânduri de suicid. După datele lui Keiholz (1963), dorinţa de moarte survine la orice depresiv. Dispoziţia suicidală este în strânsă corelaţie cu structura temperamentului. Suicidul apare mai frecvent când clinic predomină o anxietate agitată, rigiditate afectivă, sentimente grave de autoacuzare şi indiferenţă, insomnie de lungă durată. Riscul de suicid nu scade odată cu ameliorarea depresiei, ci dimpotrivă după externare se înregistrează 63% de cazuri de suicid (Whats, 1976). O mare importanţă în clinica fazei depresive are starea somatică. După datele lui Aid (1965), din 500 bolnavi eu depresie severă din cadrul psihozei maniaco-depresive, 87% au fost diagnosticaţi de către specialişti nepsihiatri cu un diagnostic medical somatic. Bolnavii cu depresie frecvent acuză astenie constantă fără legătură cu efortul, cu odihna sau cu somnul. Se plâng de dureri în coloana vertebrală şi articulaţii. Unor astfel de bolnavi li se stabileşte diagnosticul de reumatism, artrită, lumbago. Se observă perturbarea somnului, cu treziri dese în timpul nopţii sau dimineaţa se trezeşte cu 2-3 ore mai devreme decât de obicei. Apar tulburări digestive cu diminuarea apetitului: bolnavii nu vor să mănânce şi nici nau plăcere de la ingerarea hranei. Apar crize de dureri abdominale, hepatice, constipaţii. Limba şi mucoasele sunt uscate. Se constată dereglări endocrine: tulburări de ciclu menstrual, scăderea libidoului la bărbaţi. Deseori la bolnavi apare cefalee cu intensitate, durată şi localizare variabile, cu caracter de migrenă. Clinic şi după clasificarea ICD-10 pot fi observate următoarele forme de depresii endogene: uşoară, moderată şi severă. Depresie uşoară (F32.0) Se caracterizează printr-o inhibiţie psihomotorie nepronunţată „mascată", scăderea poftei de mâncare, reducerea capacităţii de a-şi în deplini munca şi activităţile sociale obişnuite. La bolnavi apare o durere sufletească până la „anestezie psihică dureroasă". Depresie moderată (F32.1) Apare anxietate însoţită de depresie. Bolnavul este neliniştit, uneori agitat, nu-şi găseşte locul, tot timpul se află în mişcare, îşi frământă mâinile în aşteptarea unor evenimente neplăcute. Somnul este dereglat. In alte cazuri bolnavul stă în pat cu mimica fixată într-o expresie dureroasă. Mişcările sunt reduse, la întrebări răspunde monosilabic. Apar dificultăţi considerabile în continuarea activităţilor sociale, profesionale sau habituale. Depresie severă (F32.2) Este o formă clinică gravă, cu evoluţie mai îndelungată. Apar idei delirante de vinovăţie, pedeapsă, sărăcie, ipohondrie. Ideile delirante pot să se refere la prezent, când bolnavul percepe partea nefericită a fiecărui eveniment, crede că soarta la nenorocit, că viaţa nu mai are nici un sens şi că moartea ar fl unica soluţie bună. In unele cazuri ideile delirante se referă la trecut. Bolnavul îşi aduce aminte de întâmplări din viaţă care au fost date uitării ani de zile.

Din cauza lor el devine depresiv. Pot apărea şi simptome de depersonalizare, obsesie, fobii. Pacientul în această stare nu poate să-şi continue activitatea socială şi profesională. Faza maniacală (F30) Se caracterizează prin următoarele simptome: euforie, excitaţie motorie, excitaţie intelectuală. Debutul fazei maniacale este brusc, Iară nici un motiv, cu o excitaţie afectivă şi psihomotorie. Euforia exprimă fericire, bucurie, bunăstare pe care o trăieşte bolnavul. Euforia este o bucurie în sine şi pentru sine care se deosebeşte de bucuria motivată, reală. Toate evenimentele negative din trecut sunt anulate. Expresia feţii este mobilă, cu privirea vie. îmbrăcămintea pacientului reflectă dispoziţia dominantă prin culori strălucitoare. Comportamentul este dominat de o stare motorie excitată, expansivă şi hipermobilă cu gesticulaţii şi teatralism. Pacientului i se pare că orice poate fl uşor realizat. Este dominat de un sentiment de victorie, de festivitate, de sărbătoare, recită poiezii, cântă până răguşeşte. Schimbarea vocii este legată de intensitatea ritmului vorbirii, intonaţi ei, timbrului vocii. în stările de excitaţie, provocate de un stimul pozit, respiraţia este accelerată şi adâncă. Starea de excitaţie este însoţită de dereglări de gândire, aceasta fiind rapidă, neputând fi redată verbal. Asociaţiile se fac la întâmplare, ideile fiind exprimate numai prin câteva cuvinte. Apare fuga de idei. Bolnavul vorbeşte tare, neîntrerupt, prezentând o logoree. Conţinutul vorbirii este expansiv cu autoprescrierea: eu sânt tânăr, frumos, puternic, bogat. Ideile delirante nu au un sistem, bolnavul nu este pe deplin convins, nu doreşte să-i convingă pe ceilalţi. La bolnavi se observă hipermnezie. Ei îşi amintesc cu ce jucării s-au jucat în copilărie şi multe evenimente din trecut. Atenţia poate fi foarte mobilă. Bolnavul are o mulţime de proiecte, totul i se pare uşor, simplu, dar tahipsihica nu-i permite să îndeplinească acţiunile începute într-o activitate multiplă, aceasta fiind dezordonată. Somnul este redus. Pacientul se trezeşte devreme, simţindu-se plin de viaţă şi energie. Apetitul este crescut. În literatură sunt descrise diferite forme de manii. Carlson şi Goodwin (1973) prezintă 3 forme de manii: uşoară, moderată şi severă. În cazul maniei uşoare sunt crescute activitatea fizică şi limbajul. Dispoziţia este mobilă. Periodic apare euforie şi iritabilitate, creşte impulsiunea sexuală. în cazul maniei moderate există o marcată hiperactivitate şi o presiune a limbajului care pare dezorganizată. Dispoziţia euforică este din ce în ce mai mult întreruptă de perioade de iritabilitate. în cazurile maniei severe există o hiperactivitate, gândirea este incoerentă, ideile delirante devin din ce în ce mai bizare. Tratamentul Faza depresivă se tratează cu antidepresive: melipramină, amitriptilină, seroxat, roxetin, lerivon, framex începând cu o doză de 25 mg şi mărind-o treptat până la doza necesară. în cazuri mai uşoare se întrebuinţează eglonil, imizii. Se utilizează şi şocul electric. Faza maniacală se tratează cu aminazină, tizercina începând cu 25 mg şi mărind treptat doza până la 300 mg, haloperidol în doze de până la 30 mg, carbonat de litiu în doză de la 600 mg până la 1500-2000 mg, concentraţia în sânge până la 0,8-1,0 mmoli/1. Depresia La bolnavi apare o trăire puternică cu sentimentul „durerii morale" (sufleteşti), dispoziţia le este deprimată, lipseşte dorinţa de a se veseli, ideaţie cu conţinut inhibat. Mimica, pantomimica exprimă trăirile afective: fruntea încreţită, pleoapele ridicate, comisurile bucale coborâte, corpul încovoiat, capul aplecat, privirea tristă. Bolnavii sunt pasivi faţă de tot ce-i înconjoară. Se plâng că nu pot lucra, că au pierdut interesul faţă de viaţă şi în genere că au pierdut totul în viaţă. Uneori depresia e atât de profundă, încât bolnavul nu simte nici o plăcere, n-are nici un sentiment faţă de cei apropiaţi. Aşa stare este definită ca anestezie psihică dureroasă. La bolnavi cu stări depresive apar şi idei de suicid. Stările depresive se întâlnesc la bolnavi cu psihoză maniaco-depresivă, psihoze presenile, reactive, somatogene. Stările depresive la vârsta de 1-3 ani se caracterizează prin astenie, insomnie, scăderea capacităţii de a comunica, pierderea poftei de mâncare, scăderea greutăţii corporale (slăbiciune fizică). Apar şi excitaţii psihomotorii stereotipice nepronunţate cu un plâns îndelungat. Bolnavii oftează, se plâng că le este greu pe suflet. La vârsta de 13-14 ani stările depresive sunt mai pronunţate, au un caracter de tristeţe cu ipocondrie, periodic apar şi stări disforice cu agresivitate de scurtă durată. Aflându-se în stările depresive cu elemente disforice, unii bolnavi recurg la suicid. La această vârstă pot apărea periodic şi echivalente depresive de scurtă durată. Stările depresive apar la copiii schizofrenici, cu psihoze reactive. Sindromul depresiv Simptomele principale sunt starea de inhibiţie psihomotorie, încetinirea procesului de gândire şi intelectual. Deosebim: depresie simplă, în care simptomul cel mai important este inhibiţia motorie, depresie stuporoasă, depresie anxioasă, depresie delirantă. Pacientul îşi simte corpul greoi, cu senzaţii neplăcute, cu multiple cenestopatii, senzaţie de constricţie toracică - „nod în gât", cefalee, dureri în abdomen. Sunt trişti şi anxioşi, uneori tristeţea este vitală, cu o înclinare spre suicid. Pacientul pierde capacitatea de a plânge - „ochi uscaţi", nu-i place să comunice cu cei

din jur, este închis în sine, izolat, răspunde cu greu la întrebări, se mişcă lent, mai mult stă culcat cu capul aplecat. Trăsăturile ochilor şi ale fieţii sunt căzute, iar fruntea încreţită, supranazal uneori în forma literei greceşti „omega", ţine mâinile împreunate în jurul abdomenului. Atenţia faţă de ambianţă este scăzută, fiind concentrată asupra cenestopatiilor. Percepţia şi memoria sunt diminuate. 145. Tulburările alimentare (anorexia nervoasă și bulimia). Tratament și clinică. F50.0 - Anorexia nervoasă Anorexia provine de la două cuvinte greceşti {an - lipsă, rexis – poftă de mâncare) şi se traduce ca lipsa poftei de mâncare, scăderea ei până la absenţa apetitului alimentar şi, în consecinţă, diminuarea apetitului alimentar. Prima descriere a sindromului de anorexie a fost făcută de Mortan (1689) sub denumirea de „cehotca nervoasă". Lasegue (1873) a descris-o sub denumirea de „anorexie isterică" şi a stabilit 4 simptome cardinale, pe care se bazează această maladie: puerilismul mintal, slăbiciunea corporală, anorexia. Termenul de „anorexie mintală" a fost propus de Hucharde (1883). Mai detailat anorexia nervoasă a fost studiată de către G.K. Uşakov (1979), M.V. Korkina (1974), B.D. Karvarsarskii (1980). Etiopatogeneza anorexiei până în prezent nu este clară. Datele endocrinologice au arătat că o parte din bolnavii cu anorexie nervoasă au dereglări de origine hipofizară în cadrul bolii Simmons sau a sindromului Sheehan. Reieşind din teoria endocrină a etiopatogenezei „anorexiei nervoase", J. Delay a numit-o nevroză endocrină juvenilă, iar J. Decant-caşexie psiho-endocrină a adolescentului. Psihanaliza explică anorexia printr-o agresivitate faţă de mamă, cu răspândirea statusului oral. De aceea, este necesară scoaterea subiectului din mediul familial, care în aceste condiţii nar face, indiferent de metoda adoptată, decât să-l îndârjească în atitudinea sa, mai ales dacă mediul familial ca atare ar reprezenta scena desfăşurării unui conflict. P. Janet (psihanalist) consideră posibilă existenţa unui sentiment de ruşine, a unor scrupule sexuale sau religioase, care determină idei de vinovăţie şi explică anorexia ca o autopedepsire. După Michaux (1967), unii subiecţi au o „vocaţie anorexică" constituţională, iar alţii - dobândită. Faptul că anorexia nervoasă este o reacţie instinctiv-afectivă este dovedit şi de descrierea de către pediatri a unor cazuri de anorexie la sugari. Unii autori consideră că anorexia apare mai frecvent Ia indivizii cu caracter isteric, psihastenie, în condiţii de psihotraumatizare familială sau socială. Există un risc crescut de anorexie nervoasă pentru rudele biologice de gradul 1 ale indivizilor, care au suferit de această tulburare. Studiile anorexiei nervoase pe gemeni au arătat rate de concordanţă mai crescute pentru gemenii monozigoţi decât pentru cei dizigoţi. Clinica anorexiei nervoase Anorexia nervoasă apare la fete între 13-18 ani, mai rar 25-28 ani (Bruch, 1966). Simptomatologia constă dintr-o pierdere progresivă a masei corporale, ca urmare a reducerii sau refuzului sistematic de la alimentare. De obicei, pacienta devine capricioasă, încăpăţânată, îngrijorată, se închide în sine, nu răspunde la întrebările în legătură cu refuzul de a mânca. Apare o preocupare permanentă (obsesivă sau prevalentă delirantă) pentru abţinerea voluntară de la consumul ele alimente cu scopul păstrării siluetei. Treptat se observă o creştere a sentimentului subiectiv de hiperactivitate generală cu tendinţă spre practicarea exerciţiilor fizice sistematice, vome autoprovocate, abuz de laxative şi diuretice. în ce priveşte vomele, se stabileşte o anumită obişnuinţă. La început pacienta doreşte să nu se îngraşe şi singură îşi provoacă vome, ascunzând acest fapt de părinţi. Ulterior vomele se repetă fără intenţia pacientei. Pacientele, de asemenea, fac abuz de laxative, diuretice, clisme. Toate acestea duc la anemie, hipercolesterolemie, hipomagnezemie, hipozincemie, hipofosfatemie. Vomele autoprovocate duc la alcaloză metabolică, hipocloremie, hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoză metabolică. ECG înregistrează bradicardie sinusală sau, din contra, aritmie; EEG înregistrează anomalii difuze, reflectând o encefalopatie metabolică. Din partea stării somatice se observă amenoree, constipaţii, dureri abdominale, intoleranţă la frig şi o scădere pronunţată a masei corporale. Psihic la bolnavi se evidenţiază astenie, adinamie, apatie. Deseori la aceste paciente apar stări depresive, anxioase. Dacă hrana este refuzată un timp îndelungat, apare o stare caşectică gravă. Pronosticul rămâne sever, decesul survine în 10% din cazuri. Tratamentul Dacă refuzul alimentar persistă, se poate recurge la o sondă sau la câteva proceduri de electroşoc. Se foloseşte insulina, câte 5-10 unităţi, vitaminele B şi C, tranchilizante (elenium, seduxen, relanium în doze de 10-20 mg), antidepresante (amitriptilină, melipramină în doze de până la 200 mg); psihoterapie. F50.2 - Bulimia nervoasă Bulimia nervoasă are aceeaşi factori etiologici ca şi anxietatea nervoasă. Freud numea bulimia impulsiunea „angoasa de a muri de foame" şi o considera o regresiune la un stadiu de regulă pregenital, asociată cu trăsături ce aparţin erotismului anal. Prevalenta bulimiei nervoase printre adolescenţi şi femei adulte este aproximativ de 1-3% şi se întâlneşte mai frecvent în SUA, Canada, Europa, Australia, Japonia, Noua Zeelandă şi Africa de Sud. Clinica bulimiei nervoase se referă la consuma rea într-o anumită perioadă de timp a unei cantităţi de hrană mai mari, decât cea pe care cei mai mulţi oameni ar putea-o consuma unimomentan. Elementul esenţial al acestei maladii sunt metodele compensatorii neadecvate de prevenire a creşterii masei corporale. Se observă lipsa de control a consumului de hrană în cursul episodului. Sunt descrise două tipuri de bulimie nervoasă:

1. Tip de purgare - persoana recurge la autoprovocarea vomelor, face abuz de laxative, diuretice sau clisme în cursul episodului curent. 2. Tip de nonpurgare - persoana utilizează alte comportamente neadecvate, cum ar fi exerciţiile fizice. Alimentarea excesivă şi comportamentele compensatorii neadecvate apar cel puţin de două ori pe săptămână. La bolnavii cu bulimie nervoasă apar şi tulburări afective depresive, anxioase, care se remit după un tratament eficient. Datele examinării de laborator şi somatice evidenţiază: hipocaliemie, hiponatriemie, hipocloremie, pierdere de suc gastric. Vomele duc la alcaloză metabolică, iar provocarea frecventă de diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoză metabolică. Vomele duc şi la o pierdere semnificativă de smalţ dentar, dinţii amintind nişte cioburi. Poate creşte frecvenţa cariilor dentare. Evoluţia poate fi cronică sau intermitentă, cu perioade de remisiune. Tratamentul Bromură de potasiu, bromură de sodiu de 3%,per os, câte o lingură de 3 ori pe zi; sol. clolură de calciu, i/v; seduxen, câte 10 mg de 3 ori/zi; amitriptilină 25 mg 3 ori/zi. Psihoterapie 146. Tulburările de mișcare: excitația si inhibiția psihomotorie. Sindroamele psihopatologice. Sindroamele halucinator – paranoid, Cotard, maniacal.

Sindromul Cotard Este caracterizat de apariţia ideilor de negaţie a propriilor organe şi, în ansamblu, a propriei existenţe, a rudelor şi altor persoane. Sindromul Cotard în forma de delir de negaţie are la bază o depersonalizare gravă cu dereglări intelectuale profunde, când bolnavul neagă organele interne şi funcţia acestora. Evoluţia este progredientă, cu scurte perioade de ameliorare. Apare la bolnavi cu depresii endogene, exogene, psihoze somatogene, schizofrenie. Sindromul maniacal Se caracterizează printr-o stare de euforie de idei şi creşterea activităţii generale. Apar dereglări de somn, excitaţii motorii şi intelectuale. Bolnavul este dezorientat, îşi simte corpul uşor, are dispoziţie bună, este vesel, fericit, încrezut în sine şi faptele sale. Este deschis spre comunicare, sociabil, râde mult, glumeşte, ridică dispoziţia şi la alţii, totul pare simplu. Se mişcă şi vorbeşte mult mai repede, uneori cântă, recită poezii ştiute sau învăţate de curând. Atenţia este vie, dar hipermobilă, memoria este bună - hipermnezia. Se întâlneşte la bolnavi cu psihoză maniaco-depresivă, psihoză organică, dereglări endocrine, intoxicaţii cu alcool, droguri, psihoze de involuţie, etc. Stările maniacale la copii au un caracter atipic. La vârsta preşcolară stările maniacale sunt caracterizate ca o euforie, excitaţie psihomotorie pronunţată cu impulsuri inadecvate: copiii fug fără sens, aruncă obiectele din jur, nu ascultă, sunt obraznici, dezordonaţi, fac grimase, râd în hohote fără nici un motiv, dorm rău, vorbesc mult fără să se oprească. La vârsta de 11-14 ani euforia e mai pronunţată cu o dispoziţie plăcută. La această vârstă poate apărea o manie fantastică (N. Rumke, 1928) cu idei de grandoare, confabulaţii cu plecarea de acasă. Aşa stări maniacale se întâlnesc la copiii schizofrenici, cu psihoză maniaco-depresivă, psihoze organice. Sindromul halucinator Apare un sistem de halucinaţii pe fundalul unei conştiinţe clare cu emoţii afective corespunzătoare conţinutului halucinaţiilor în lipsa delirului şi păstrarea simţului critic. Pentru sindromul halucinator sunt caracteristice halucinaţiile

luminoase, colorate, concrete, micşorate, stabile, fără o evoluţie continuă. Sindromul halucinator poate fi însoţit de halucinaţii vizuale, auditive, tactile. Halucinaţiile vizuale au un caracter polimorf, înaintea ochilor apar draci dansând, animale fantastice executând diferite mişcări. Halucinaţiile auditive sunt cele mai frecvente prezentând un amalgam de glasuri: imperative, voci care comentează acţiunile bolnavilor, dialoguri cu halucinaţii antagoniste. Aceste halucinaţii sunt constante şi persistă un timp mai îndelungat. Halucinoza auditivă poate tl acută, cu o durată de până la o lună, şi cronică timp de câteva luni. Halucinoza tactilă se caracterizează printr-o senzaţie neplăcută în tot corpul: de viermi, insecte, purici, microbi etc. Sindromul halucinator se întâlneşte la bolnavi cu psihoze alcoolice, schizofrenie, psihoze infecţioase, presenile, organice. Sindromul paranoid Se manifestă printr-un delir sistematizat de relaţie, urmărire, persecuţie cu un caracter politematic şi halucinaţii auditive „pseudohalucinaţii". Bolnavul se plânge că i se acordă atenţie în autobus, în stradă, la serviciu, sunt dezvăluite unele secrete personale despre el, se vorbeşte la televizor, se scrie în ziare, este urmărit de cineva necunoscut. Pacientul este convins că o persoană, o organizaţie încearcă să-i facă rău, să-i păteze reputaţia, să-l înnebunească. Se întâlneşte la bolnavi cu schizofrenie, în psihozele alcoolice, reactive, presenile. 147. Tulburările de preferință sexuală la maturi (parafiliile). Tulburările preferinţei sexuale se mai numesc şi parafilii – fantezii sexuale excitante intense, recurente şi impulsiuni sexuale sau comportamentale implicând obiecte neumane, suferinţă sau umilire a partenerului. Pentru unii indivizi, stimulii parafilici sunt necesari (obligatori) pentru excitaţia erotică, fiind permanent incluşi în activitatea sexuală, în alte cazuri, preferinţele parafilice survin numai episodic, persoana fiind capabilă să funcţioneze sexual fără stimuli parafilici. Indivizii cu parafilii îşi aleg o ocupaţie, o activitate care asigură contactul cu stimulii doritori. Ei selectează fotografii, filme video şi descrieri sexuale centrate pe tipul preferat de stimuli parafilici. Aproximativ jumătate din indivizii cu parafilii, întâlniţi în diferite clinici, sunt căsătoriţi. Deseori fanteziile şi comportamentul asociat cu parafilii încep în copilărie, dar se definesc în adolescenţă. De obicei, parafiliile capătă o evoluţie cronică şi durează toată viaţa. După clasificarea ICD-10, deosebim următoarele forme de tulburări ale preferinţei sexuale (parafilii): F 65.0 - Fetişism F 65.1 - Transvestism fetişistic F 65.2 - Exhibiţionism F 65.3 - Voyerism F 65.4- Pedofilie F 65.5 - Sado-masochism F 65.6 - Tulburări multiple ale preferinţei sexuale F 65.8 - Alte tulburări ale preferinţei sexuale Clinica tulburărilor preferinţei sexuale F65.0 - Fetişismul este caracterizat prin utilizarea anumitor obiecte („fetismi") neînsufleţite pentru stimularea, activarea sexuală şi obţinerea satisfacţiei sexuale. Cele mai frecvente obiecte sunt: lenjeria, ciorapii, pantofii, cizmele, alte articole de îmbrăcăminte, blănurile, părul .Indivizii cu fetişism pot pierde mult timp în căutarea obiectelor dorite. Unii le cumpără, alţii le fură. Persoana fetişistă masturbează în timp ce miroase sau mângâie fetişurile sau cere partenerei sexuale să îmbrace fetişurile. De regulă, fetişismul începe în adolescenţă şi tinde a fi cronic. F 65.1 - Transvestism fetişistic- folosesc îmbrăcămintea sexului opus pentru a obţine o excitaţie sexuală. Unii bărbaţi poartă un singur articol de haine feminine sub îmbrăcămintea lor masculină, alţii se îmbracă complet în femeie şi masturbează, închipuindu-şi că sunt persoane atât de genul masculin, cât şi feminin. Pot folosi şi produse cosmetice. Tulburarea debutează în adolescenţă, dar nu este făcută publică decât în perioada adultă, devenind cronică. F 65.2 – Exhibiţionismul- este caracterizat printr-o tendinţă repetată sau persistentă de a-şi expune propriile organe genitale persoanelor de sex opus sau în locuri publice, fără invitaţia sau intenţia unui contact mai strâns. Indivizii de obicei masturbează în acest moment, considerând că martorul se va excita şi el sexual. Dacă acesta este şocat, înspăimântat, excitaţia sexuală a exhibiţionistului creşte. Indivizii caută să provoace o reacţie emoţională puternică la cealaltă persoană. Majoritatea caută zone din care pot fugi cu uşurinţă, locuri unde riscă să fie descoperiţi. Sunt descrise două grupuri de exhibiţionist! Primul grup include bărbaţi cu temperament inhibat, care luptă împotriva pornirii lor şi se simt vinovaţi de pornirile lor. Al doilea grup include bărbaţi cu trăsături agresive, acompaniate de tulburări de personalitate disocială. De obicei aceste persoane îşi expun penisul în erecţie sau masturbează. Debutul exhibiţionismului survine la vârsta de 18 ani, dar poate avea loc şi la o vârstă mai avansată - 40-45 ani. Mulţi sunt căsătoriţi. F 65.3 – Voyerismul- printr-o tendinţă recurentă sau persistentă de a privi persoane angajate într-un act sexual sau intim, cum ar fi dezbrăcarea, sau de a se implica în aceste procese. Această tendinţă duce de obicei la excitaţie sexuală şi masturbare, fără ca persoanele observate să-şi dea seama. Actul privitului este efectuat în scopul obţinerii excitaţiei

sexuale şi nu a activităţii sexuale cu persoanele observate. Orgasmul produs prin masturbare poate surveni în cursul activităţii voyeriste, ori mai târziu, ca răspuns la amintirea celor văzute. F 65.4 – Pedofilia- activitate sexuală cu un copil de 9-13 ani sau mai mic. Pedofilii au vârste cuprinse între 16-40 ani. Unii preferă băieţi, alţii fetiţe. Se întâlnesc pedolîli excitaţi sexual atât de băieţi, cât şi de fetiţe. Cei atraşi de fetiţe, preferă vârsta de 8-10 ani, pe când cei atraşi de băieţi preferă o vârstă mai mare. Bărbaţii, care au relaţii sexuale cu fetiţe, pot fi împărţiţi în două grupuri. Primul grup cuprinde adolescenţi, care au legături sexuale cu fetiţe de vârstă mai mică. Ei îşi pot limita activitatea sexuală la dezbrăcare, mângâiere şi masturbarea în prezenţa copilului. Al doilea grup este reprezentat de bărbaţi mai în vârstă, care aleg un partener sexual de 12-13 ani. Deseori aceştia practică penetrarea vagiului, gurii sau anusului cu degetele, cu diferite obiecte sau cu penisul. Aceste activităţi sunt explicate prin scuze sau raţionalizări educative, cum că ele au valoare educativă pentru copil şi că acesta obţine plăcere sexuală sau că copilul a fost cel care l-a provocat sexual. Indivizii cu această patologie sexuală, îşi pot limita activitatea la propriii copii, copiii rudelor sau din afara familiei. Aceşti indivizi de obicei elaborează tehnici complicate, care pot include câştiguri, pentru a atrage copiii şi încrederea părinţilor. Tulburarea începe în adolescenţă şi are un caracter cronic. F 65.5 - Sado-masochismul-preferinţă pentru activitatea sexuală care implică utilizarea durerii, suferinţei, umilirii sau constrângerii. Clinic se manifestă prin ritualuri tipice care constau în supunerea la diferite suferinţe morale, urmate de chinuri fizice (biciuiri). Persoana, care produce dureri şi primeşte o satisfacţie sexuală, este numită sadist, iar cel care primeşte satisfacţie sexuală de la suferinţă - masochist. Cei ce primesc satisfacţie sexuală din ambele activităţi, sunt numiţi sado-masochişti. Clinic sadismul este caracterizat prin realizarea impulsurilor sexuale sadice cu un partener care are dorinţă să sufere durere sau să tie umilit. Actele sadice implică legarea la ochi, pălmuirea, biciuirea, înţepatul, provocarea de arsuri, şocuri electrice, tăierea, strangularea. Astfel de fantezii sexuale pot fi prezente din copilărie. Debutează de regulă la începutul perioadei adulte şi tind a fi cronice. O formă extrem de periculoasă de masochism sexual, numită „hipoxifilie" (întâlnită mai frecvent în SUA, Anglia, Australia, Canada), implică excitarea sexuală prin privarea persoanei de oxigen cu ajutorul unei compresiuni toracice, legături, pungi de plastic, măşti. frotteurismul – frecarea organelor genitale de altă persoană pentru stimularea sexuală. Aceste acţiuni se petrec în locuri publice aglomerate: autobuz, troleibuz, metrou. Goprofilia -excitaţia sexuală este indusă de actul de defecare. Urqfilia - excitarea sexuală obţinută prin privirea actului urinării, înghiţirea urinei sau la urinarea pe persoana în cauză. Zoofilia – practicarea relaţiilor sexuale cu animale. Necrofilia - practicarea relaţiilor sexuale cu cadavre umane. Tratamentul tulburărilor sexuale In primul rând trebuie excluse bolile mintale. Persoanele, care se adresează la medic pentru tulburări sexuale, au de obicei motive complexe. Deseori comportamentul sexual inadecvat este descoperit de soţie, rude, poliţie. Aceşti pacienţi, de regulă, nu doresc să-şi schimbe comportamentul sexual. Ei preferă ca medicul să le spună că nu există tratament, justificându-şi astfel practicile sexuale. Scopul tratamentului constă în a-i explica pacientului că indiferent de scop, tratamentul va cere un efort considerabil din partea lui. Pacientul trebuie ajutat să practice noi activităţi sexuale, să-şi caute noi prieteni şi noi mijloace de a învinge emoţiile neplăcute. Se aplică psihoterapia, antidepresante, neuroleptice, tranchilizante. 148. Tulburările non-organice ale somnului. Exemplificări clinice. F51.0 - Insomnie non-organică Insomnia non-organică este o stare caracterizată printr-o cantitate sau calitate nesatisfăcătoare a somnului. Se întâlneşte (după datele statistice mondiale) la 15-25% dintre indivizii cu insomnie cronică. Factorii, care generează insomnia, pot fi diferiţi: stres psihologic, probleme interpersonale, sociale şi profesionale, simptome de anxietate sau de depresie. în unele cazuri insomnia poate apărea Iară o cauză clară. Insomnia primară debutează de regulă în perioada de adult sau la vârstă medie, mai rar în copilărie sau adolescenţă. Nou-născutul doarme 16-17 ore. La 3 luni copilul doarme 15 ore dintre care 7 ore noaptea; între 10-12 luni copilul doarme aproximativ 9-10 ore; la 15 ani şi mai târziu aproximativ 8 ore. Durata somnului variază cu vârsta. Indivizii cu insomnie primară acuză dificultăţi de adormire, de a rămâne adormit şi o trezire finală precoce. Insomnia la copii se întâlneşte mai frecvent între 2-5 ani, fiind în corelaţie cu condiţiile nefavorabile pentru somn (zgomote), nerespectarea orei de culcare, conflicte în familie. Insomnia primară poate fi agitată, însoţită de plâns sau mişcări ritmice, sau poate fi calmă, copilul rămânând liniştit, cu ochii larg deschişi, tăcut, fără a cere şi aştepta nimic. în acest caz insomnia poate atrage atenţia asupra unor suferinţe somatice sau predispoziţii nevrotice sau psihotice ale copilului. Indivizii mai în vârstă se pot plânge de somn neliniştit, superficial sau de calitate rea. Insomnia non-organică este asociată cu excitaţie fiziologică sau psihologică în cursul nopţii. O preocupare

marcată referitor la somn, generată de incapacitatea de a dormi, poate contribui la apariţia unui cerc vicios: cu cât individul încearcă mai mult să doarmă, cu atât devine mai frustrat şi mai puţin capabil să doarmă. Insomnia poate duce la deteriorarea afectivităţii şi motivaţiei, diminuarea atenţiei, energiei şi concentrării, la o scădere a activităţii profesionale. Indivizii cu o insomnie non-organică fac abuz. de medicamente necorespunzătoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi în timpul nopţii, anxiolitice pentru a combate tensiunea sau anxietatea. Durata evoluţiei insomniei non-organice este variabilă, putând fi limitată la o perioadă de câteva luni. Evoluţia insomniei mai frecvent constă dintr-o fază iniţială de agravare progresivă timp de săptămâni sau luni, urmată de o fază cronică de dificultate stabilă de adormire, care poate dura timp de mai mulţi ani. La alţi indivizi se observă o evoluţie episodică cu perioade de somn mai bun sau mai rău, survenind ca răspuns la evenimentele de viaţă, cum ar fi concediul. F51.1 - Hipersomnie non-organică Elementul esenţial de hipersomnie non-organică este caracterizat printr-o somnolenţă excesivă, care se manifestă prin episoade prelungite, ori prin episoade de somn în timpul zilei, care capătă un caracter sistematic. Prevalenta hipersomniei este aproximativ de 5-10% printre indivizii cu tulburări de somn. Hipersomnia non-organică, debutează de regulă, la vârsta de 15-30 ani. Indivizii cu hipersomnie au un somn continuu de 18-20 ore. Ei adorm repede şi au o eficienţă bună a somnului cu dificultăţi la deşteptare (trezirea din somn) dimineaţa. La aceşti indivizi apare aşa-numita „beţie de somn". După trezire sunt somnoroşi ziua şi pot adormi în diferite situaţii. Calitatea reală a somnului nocturn este normală, dar ziua aceşti indivizi simt somnolenţă, care poate perturba activitatea de muncă şi relaţiile sociale. Episoadele de somn neintenţionat pot fi periculoase dacă individul conduce o maşină. La ei se reduce atenţia, apar dificultăţi de concentrare şi memorare în timpul activităţilor din timpul zilei. La alţi indivizi se observă simptome de disfuncţie a sistemului nervos vegetativ, incluzând cefaleea recurentă de tip vascular, reactivitatea sistemului vascular periferic şi sincope. Datele din literatura de specialitate arată că polisomnografia nocturnă la bolnavi cu hipersomnie non-organică demonstrează o durată de somn prelungită, latenţa de somn redusă, durata somnului - de la normală până la crescută cu mişcări oculare rapide. Hipersomnia non-organică poate dura de la câteva săptămâni până la luni de zile. în unele cazuri evoluţia este cronică şi stabilă, dacă nu este început tratamentul adecvat. F51.2 - Tulburare non-organică a ciclului somn-veghe Tulburarea non-organică a ciclului somn-veghe este caracterizată de întârzierea persistentă sau recurentă de adormire sau deşteptare din somnul nocturn. Tulburarea poate fi favorizată de un ciclu somn-veghe endogen, întârziat faţă de exigenţele societăţii. Poate surveni la orice vârstă, dar cei mai mulţi indivizi, care se prezintă pentru examinare, au vârsta între 40-60 ani. Indivizii cu această tulburare de somn se culcă de regulă la ore târzii şi nu pot deplasa aceste ore mai înainte. Somnul este superficial, cu o deşteptare rapidă la diferiţi excitanţi: zgomote, apnee de somn. Indivizii afectaţi se plâng că nu pot dormi la ore acceptabile social, dar dacă adorm, somnul este normal. în timpul fazei de somn întârziat, indivizii merg târziu la culcare şi se deşteaptă cu întârziere, ceea ce duce la o „beţie de somn", lipul de somn întârziat durează ani în şir, dar se poate corecta cu vârsta. La unii indivizi, în timpul somnului apar mişcări idiopatice periodice ale membrelor (mioclonie nocturnă), contracţii scurte, repetate, de mică amplitudine. Aceste mişcări încep după adormire şi survin ritmic, fiecare 20-60 sec, şi duc la deşteptări scurte şi repetate din somn. Indivizii se plâng de insomnie, de deşteptări frecvente ori de somnolenţă diurnă dacă numărul mişcărilor este foarte mare. Tulburarea ciclului somn-veghe poale 11 legată cu respiraţia. Această tulburare de somn se caracterizează prin întreruperea somnului, care duce la somnolenţă excesivă sau la insomnie, ca urmare a tulburărilor de respiraţie din timpul somnului. Unii indivizi se plâng de dificultate în respiraţie în timpul somnului. Printre evenimentele respiratorii anormale din tulburările de somn se numără apneea (episoade de încetinire a respiraţiei), hipopneea (respiraţie superficială) şi hiperventilaţia (niveluri sangvine anormale de oxigen şi bioxid de carbon). în literatură sunt descrise trei forme de tulburări de somn determinate de tulburările respiraţiei: 1. Sindromul de apnee de somn obstructiv. 2. Sindromul de apnee de somn central. 3. Sindromul de hiperventilaţie alveolară centrală. Sindromul de apnee de somn obstructiv este caracterizat prin episoade repetate de obstrucţie în cursul somnului a căilor respiratorii superioare. întreruperea respiraţiei durează 60-90 sec. Sindromul apneei de somn central este caracterizat prin încetarea episodică a ventilaţiei în cursul somnului Iară obstrucţia căilor respiratorii. Survine mai frecvent ia persoanele în etate, ca rezultat al unor afecţiune cardiace sau neurologice care afectează reglarea respiraţiei. Sindromul de hiperventilaţie alveolară centrală prezintă deteriorarea controlului ventilator care duce la înrăutăţirea ventilaţiei pulmonare pe durata somnului. Indivizii cu tulburări de somn în legătură cu respiraţia se plâng de disconfort nocturn în piept, de senzaţie de asfixie, de

sufocare ori de anxietate intensă în asociere cu evenimente apneice sau cu hiperventilaţie. în acest moment apar mişcări corporale asociate cu dificultăţi în respiraţie şi pacienţii se plâng că dorm neliniştit. Aceste dereglări de somn pot duce la perturbarea memoriei, reducerea concentrării, iritabilitate şi modificări de personalitate. Se observă şi tulburări emoţionale cu depresie, anxietate. Somnolenţa diurnă excesivă poate duce la accidente, poate deteriora activitatea socială şi profesională. La copii simptomele de tulburare de somn în legătură cu tulburările respiratorii sunt mai subtile decât la adulţi, iar diagnosticul mai dificil de stabilit. Copiii pot prezenta somnolenţă diurnă, dar nu atât de pronunţată ca la adulţi, pot întârzia în dezvoltare şi au dificultăţi de memorare. Parasomniile Parasomniile reprezintă tulburări caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale, survenind în asociaţii cu somnul, cu stadiile specifice ale somnului. Parasomniile activează sistemele fiziologice la ore neadecvate în timpul ciclului somn-veghe, implicând în curând activarea sistemului nervos vegetativ, a sistemului motor în timpul somnului. Parasomniile includ: somnambulismul, teroarea nocturnă (pavor nocturn), coşmaruri. F51.3 – Somnambulismul Simptomul principal al somnambulismului îl constituie episoadele repetate de comportament motor în timpul somnului, cu scularea clin pat şi mersul impulsiv. Prevalenta somnambulismului în populaţie este de 1-5%. Poate apărea în orice moment, dar primele episoade survin mai frecvent la vârsta de 4 şi 8 ani. Episoadele de somnambulism se observă în timpul nopţii, în prima treime a somnului. în timpul episodului individul nu reacţionează la comunicarea cu alţii. Datele EEG prezintă o activitate delta ritmică cu voltaj crescut, care persistă şi în cursul deşteptării. Semnele de EEG de deşteptare din somn, cum ar fi activitatea alfa, apar la începutul episodului. Somnambulismul din copilărie dispare de regulă spontan la începutul adolescenţei, de regulă la vârsta de 15 ani. Mai frecvent urmează o evoluţie cronică cu ameliorări şi agravări. Somnambulismul poate apărea şi la bolnavi cu consecinţe organice cerebrale, cu epilepsie. Somnambulismul în epilepsie este descris în compartimentul „Tulburări mintale organice şi inclusiv simptomatice" ale clasificării ICD-10. Diferenţierea de somnambulismul epileptic se face după următoarele criterii: 1. Simptomul predominant este unul sau mai multe episoade de ridicare din pat în timpul somnului şi hoinăreala nocturnă, care apar de regulă în prima treime a somnului. 2. în timpul unui episod, individul are o faţă cu privire fixă, inexpresivă, este relativ non-respondent la eforturile altora de a influenţa evenimentul sau de a comunica cu el, şi poate fi trezii numai cu mari eforturi. 3. La trezire (fie dintr-un episod, fie a doua zi dimineaţa), individul are amnezie. 4. în momentul imediat următor trezirii dintr-un episod, nu există vreo afectare a activităţii mintale sau a comportamentului, deşi poate apărea pentru scurt timp o anumită confuzie şi dezorientare. 5. Absenţa oricărei dovezi a unei tulburări mintale organice, cum ar fi demenţa, sau a unei tulburări fizice, cum ar fi epilepsia. F5T.4 - Teroarea nocturnă (pavorul nocturn) Teroarea nocturnă şi somnambulismul sunt strâns legate. Ambele sunt considerate tulburări ale trezirii ce apar după cele mai profunde tadii ale somnului (3 şi 4). Teroarea nocturnă mai frecvent apare la vârsta de 4-12 ani şi se rezolvă în cursul adolescenţei. La adulţi trezirea nocturnă debutează între 20-30 ani. Se caracterizează prin episoade repetate de deşteptări bruşte din somn cu un ţipăt sau strigăt de panică. Aceste episoade încep în cursul primei treimi de somn şi durează 1-10 min. In timpul unui episod individul se scoală brusc din pat, ţipând sau strigând, cu simptome vegetative de anxietate, tahicardie, respiraţie rapidă, transpiraţie, dilatarea pupilelor, creşterea tonusului muscular. Indivizii nu răspund la întrebări şi la eforturile celorlalţi nu se deşteaptă complet. Dacă individul se trezeşte după teroarea din somn, el nu-şi aminteşte nici un vis sau îşi aminteşte imagini singulare, fragmentare. Deşteptându-se dimineaţa, individul are amnezie faţă de eveniment. In cursul nopţii pot apărea mai multe episoade la diferite intervale. în timpul episodului de teroare de somn, individul poate prezenta o activitate motorie: se ridică din pat, fuge, se luptă, provocându-şi diferite vătămări corporale. Datele EEG (fixate de mulţi autori) arată că teroarea de somn apare în timpul somnului profund printr-o activitate EEG cu frecvenţă lentă delta sau alfa ritm. Această activitate este predominantă în stadiile 3 şi 4 de somn. Teroarea nocturnă urmează de regulă o evoluţie cronică, cu ameliorare şi agravare în cursul vieţii. F51.5 - Coşmarurile Coşmarurile se caracterizează prin apariţia repetată de vise terifiante, care duc la deşteptare din somn. Apar la vârsta de 3-6 ani. 10-50% dintre copiii de această vârsta au coşmaruri. în populaţia generală, 50% din indivizi pot relata un coşmar ocazional. Coşmarurile de regulă au un conţinut de urmărire, căderi în prăpăstii, atac, vătămare corporală. Cele, care survin după un stres, pot reproduce situaţii periculoase. La deşteptare, indivizii pot descrie conţinutul visului în detalii. Coşmarurile pot surveni în orice moment în cursul episoadelor de somn, fiind mai frecvente în a doua jumătate a nopţii. Se termină cu deşteptarea din somn, asociată cu o revenire rapidă în starea de veghe şi cu un sentiment persistent de teamă sau anxietate. Tratamentul tulburărilor non-organice ale somnului Tratamentul dereglării de somn trebuie să fie complex. Se recomandă ca pacientul să se culce şi să se deştepte în fiecare zi la o anumită oră, să nu doarmă ziua. înainte de somn se recomandă o baie fierbinte, nu se vor consuma

alimente, cafea, alcool. Din medicamente se foloseşte aminazina, tizercina, neoloptilul în cure până la 1-2 luni. Psihoterapie. 149. Clasificarea metodelor psihoterapeutice. Indicații, contraindicații și accesibilitatea în psihoterapie. PSIHOTERAPIA  Actiune psthologica sistematica, planificata si intentionala, avand la baza un sistem teoretic conceptual bine pus la punct $i exercitata de catre un psthoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientulut.  relatie interpersonala dintre pacient si psthoterapeut, relatie menitd sa investigheze si sa inteleaga natura tulburarilor psihice ale pacientulut in  scopul de a corecta aceste tulburani si a elibera pe pacient de suferinta.  se bazeaza pe colaborarea voluntara dintre psihoterapeut si pacient.  se asociaza uneori cu tratamentul medicamentos si/sau cu masuri de asistenta sociala si pedagogica. o In aceste situatii psihoterapeutul isi desfasoara activitatea in colaborare cu medicul psihiatru (sau de alta specialitate, dupa caz) si cu alti membri ai echipei de sanatate mintala. CLASIFICARE: a) Activ-Directive:  tehnici de relaxare;  sugestia si hipnoza;  abordarea cognitiv-comportamentala;  abordarea umanist-existential-experientiala;  psihoterapia adleriana. In cadrul acestor orientari exist’ diverse scoli. Se estimeaza (Bergin si Garfield, 1994) ca exista aproximativ 200 de scoli de psihoterapie si peste 600 de tehnici de interventie. b) Holistice, orientate catre:  subigct ca entitate complexa si irepetabila, traitoare intr-un univers infinit, dar intr-un ambient microsocial cu o specificitate unica;  dezvaluirea conflictelor intrapsihice gi reducera lor in scopul obtinerii unei mai bune adaptari si - in acest fel – a starii de echilibru psihic. In aceasta categorie se incadreaza:  Abordarile dinamice (freudiana, junghiana);  Abordarea non-directiva - Carl Rogers;  Abordarea abreactiva dezvolta tehnici verbale de stimulare a dezvaluirii de sine in vederea depasirii blocajelor- aceasta metoda reprezinta o perfectionare a abordarii rogersiene ORIENTARI IN PSIHOTERAPIE Psihanaliza a fost prima forma de psihoterapien cunoscuta. Psihanaliza se distinge prin faptul ca incurajeaza verbalizarea gandurilor pacientilor, incluzand asociatiile libere, fanteziile si visele din care analistul interpreteaza natura conflictelor inconstiente care produc simptomele pacientilor. Psithoterapia cognitiv-comportamentala cauta prin diverse metode sa identifice si sa modifice cognitiile maladaptative, credintele si comportamentele cu scopul de a influenta emotiile negative distructive si comportamentele disfunctionale problematice. Psihoterapia psithodinamica se centreaza pe relevarea continutului inconstient al psihismului clientului cu scopul de ameliorare a tensiunil psihice. Desi radacinile sale se afla in psihanaliza, psihoterapia psihodinamica tinde sa fie de mai scurta durata si este mai putin intensiva comparativ cu psihanaliza traditionala. Psihoterapia existentiala se bazeaza pe credinta existentiala ca fiintele umane sunt unice in lume. Aceasta izolare conduce la sentimentul lipsei de sens care poate fi depasit numai prin crearea valorilor si intelesurilor propa. Psihoterapia umanista a aparut ca reactie la behaviorism si psihanaliza si este ca urmare cunoscuta sub numele de A Treia Forta in dezvoltarea psihologiei. Psihoterapia umanista se ocupa de contextul uman al dezvoltarii individului subliniind intelesul subiectiv, respingand determinismul si preocupandu-se de cresterea pozitiva mai degraba decat de patologie. Psthoterapia de scurta’ durata este un termen generic pentru o varietate de abordari in psihoterapie. Difera de alte scoli de terapie prin faptul ca subliniaza centrarea pe o anumita problema si magenta directa. Este bazata pe solutii si nu orientata pe problema. Psihoterapia sistemica se adreseaza oamenilor in relatie, respectiv are de-a face cu interactiunile de grup. Include terapia familiala si consilierea maritala. Psihoterapia TRANSPERSONALA se adreseaza clientului in contextul unei intelegeri spirituale a constientel. 150. Concept de reabilitare psihosocială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală. REABILITAREA PSIHO-SOCIALA  Este scopul de baza al serviciilor comunitare de sanatate  Pentru Şcoala americană este obişnuit termenul mentala reabilitare. Prevenția în sănătatea mintală de efectuiază prin intermediul:  Şcoala franceză foloseşte termenii readaptare sau  Prevenţia primară – un complex de măsuri medico-sociale reclasare.

care urmăresc prevenirea îmbolnăvirii;  Prevenirea secundară – intervenţii prompte aplicate în

perioada apariţiei bolii, menite să limiteze întinderea şi severitatea unui epizod;  Prevenţia terţiară – limitarea incapacităţilor produse de boală. Obiectiv principal  recuperare stare de sanatate Obiectiv secundar  reducerea deficientelor psihice (readaptare, redobandire capacitate de munca)

 H. Platt recomandă termenul reabilitare, acesta având deopotrivă semnificaţie biologică şi una psihologică.  Prin reabilitare el înţelege reîncadrarea în muncă a omului bolnav sau plasarea profesională a acestuia ca rezultat al eforturilor de colaborare dintre medicul specialist, personalul auxiliar medical şi membrii organizaţiilor de educaţie şi asistenţă socială. ETAPIZAREA RECUPERARII

SCOPUL  refacerea demnitatii persoanei, readucerea acesteea in postura de persoana independenta, activa si integrata in comunitate din care face parte !!! daca nu se atinge scopul atunci acest caz est pierdut  Se trateaza bolnavul si nu boala  daca el este dependent de serviciile furnizate atunci el nu este inca reabilitate in intregime TINTA REABILITARII - concentrarea puterilor asupra persoanei integre nu asupra simptomului, - restabilirea abilităţilor primare şi secundare de autodeservire a persoanei; - reînvăţarea vechilor deprinderi sau învăţarea altor noi, - axarea asupra potenţialului şi vocaţiilor personale; - nevoile de îngrijire a sănătăţii în general şi de reacţia persoanei la intervenţia propusă. REABILITAREa antreneaza colaborarea dintre mai multe structuri:  Medicale specializate  Centre de cercetare  Retele medico-sociale, terapeutice, protectie sociala  Centre de proscura  Servicii de reorentare profesionala Metodele de recuperare  recuperarea fizică- în vederea readaptării fizice (deficienţi fizici, motorii, senzoriali etc.)  recuperarea psihică- crearea unui climat psihologic favorabil şi antrenarea în activitate a acestora;  recuperarea profesională- readaptarea la o activitate profesional-şcolară adecvată tipului său de deficienţă ;  recuperarea socială - readaptarea familială, şcolarprofesională şi socială a bolnavului Reabilitarea psihosocială  include activităţi, care ajută pacientului să-şi ridice calitatea vieţii şi capacitatea de a se ajuta el însuşi.  urmăreşte compensarea stării de deficienţă, ameliorarea stării bolnavului sau a persoanei cu deficienţă, reintegrarea sa în familie, profesiune, societate.

PROGRAMUL DE REABILITARE

Mijloace de realizare  echipa multidisciplinara comunitara specialisti antrenati in actiunea de igiena mentala (psiholog social, asistent social, logoped, psihoterapeut, asistente medicale)

151. Enurezisul, encoprezisul, balbismul cu debut în copilărie și adolescență. Clinica. Tratament. Pronostic. Alte tulburări de comportament şi emoţionale cu debut obişnuit în copilărie şi adolescenţă include un grup de tulburări de comportament şi emoţionale cu debut în copilărie şi adolescenţă, care survin mai frecvent după factori psihogeni, dar nu corespund altor sindroame  CLASIFICARE : 1) Enurezis non-organic 2) Encopresis non-organic 3) Tulburări ale instinctului alimentar în perioada de sugar şi în copilărie 4) Pica în perioada de sugar şi în copilărie 5) Mişcări stereotipice 

6) Balbism 7) Bolboroseală 8) Alte tulburări de comportament şi emoţionale cu debut obişnuit în copilărie şi adolescenţă A. Enurezis non-organic  Simptomul esenţial  eliminarea involuntară repetată de urină în timpul zilei sau nopţii, în pat sau în pantaloni.  Diagnosticul  când fenomenul survine cel puţin de două ori pe săptămână timp de 3 luni  survine de regulă în prima treime a nopţii, când copilul doarme mai profund şi poate avea visuri, care implică actul micţiunii.  Ziua enureza survine mai frecvent după amiază, în zilele de şcoală, ori după preocupări legate cu şcoala sau cu activitatea de joc  pot fi prezente encopreza non-organică, somnambulismul.  factori predispozanţi se numără: mersul la veceu cu întârziere, stres psihosocial, disfuncţie în incapacitatea de a concentra urina, volumul vezical redus pentru evacuarea involuntară a urinei  apar şi simptome nevrotice: fobie, anxietate, tulburări de somn, iritabilitate, astenie, labilitate emoţională cu stări depresive, simptome ipohondrice  apare la vârsta de 5 ani.  La vârstă mai mare procentul de remisiune este cuprins între 5-10%. B. Encoprezis non-organic  defecare involuntară, repetată, în spaţii neadecvate.  Apare frecvent în jurul vârstei de 5-6 ani şi deseori este asociat cu enureza.  Afectează copiii cu intelect normal, cu trăsături de agresivitate, anxietate, nehotărâre, autism infantil. Aceşti copii murdăresc lenjeria fără să spună la părinţi  Copilul este ruşinat, retrăieşte, apar stări de anxietate, depresie, astenie, insomnie. C. Balbism  se observă la 4% din copiii de 4-5 ani, când se formează vorbirea şi gândirea.  repetarea sau prelungirea frecventă a sunetelor, silabelor sau cuvintelor întrerupte prin pauze.  Pot fi asociate cu mişcări ale feţei sau altor segmente ale corpului, care coincid cu repetiţiile, prelungirile şi pauzele din cursul vorbirii.  In timpul vorbirii se observă cuvinte întrerupte, pauze la întreruperea unui cuvânt, pauze complete sau incomplete în vorbire, repetarea unor cuvinte monosilabice „eu, eu, eu văd".  este evitat prin modificarea ritmului vorbirii în situaţii speciale, cum ar fi vorbirea în public sau evitarea anumitor cuvinte sau sunete  poate fi acompaniat de mişcări motorii: clipit, tremor al buzelor sau al feţii, clătinarea capului, mişcări respiratorii.  Se observă crize de convulsii tonice în musculatura limbii şi aparatului respirator.  deseori refuză să vorbească la şcoală, în colective, apare frică de a vorbi (Iogofobie).  stări nevrotice de depresie, insomnie, iritabilitate.  Pe parcursul vieţii, se constată ameliorări şi agravări ale afecţiunii. 152. Principii de tratament în psihiatrie, tipuri de tratament integrat in domeniul sănătății mintale, psihofarmacologia și reacții adverse la tratament.  Psihoterapia  se folosesc instrumente psihologice pentru schimbarea personalitatii, legate de bazele psihologiei;  sunt utilizate metode si instrumente profesionale, adica pregatite de profesionisti;  cu ajutorul psihoterapiei sunt tratati persoane ce sufera de dereglari ai psihicului  intelege comportamentul pacientului sta modifica acest comportament astfel, incat dificultatile existentiale ale acestuia sa fie inlaturate sau diminuate.  realizeaza o evaluare a personalitatu pacientului, cautand sda puna in evidenta problemele principale si particularitatile psihice ale acestuia.

 Reabilitarea psihosocială Metodele de recuperare  recuperarea fizică- în vederea readaptării fizice (deficienţi fizici, motorii, senzoriali etc.)  recuperarea psihică- crearea unui climat psihologic favorabil şi antrenarea în activitate a acestora;  recuperarea profesională- readaptarea la o activitate profesional-şcolară adecvată tipului său de deficienţă ;  recuperarea socială - readaptarea familială, şcolar-profesională şi socială a bolnavului  Psihofarmacologia medicamente adresate direct sau indirect psihicului şi întregului organism. utilizate pe larg medicamentele psihotrope, cu acţiune patogenică şi psihopatologică, care au schimbat aspectul psihologic al spitalelor de psihiatrie. In psihiatria contemporană se utilizează următoarele metode de tratament:

- terapia cu preparate psihotrope (neuroleptice, tranchilizante, antidepresante etc.) insulinoterapia - terapia electroconvulsivă - psihoterapia - terapia prin muncă (ergoterapia). Terapia cu preparate psihotrope acţionează la nivelul psihicului prin efecte sedative, anxiolitice, hipnotice, antidepresive, psihostimulante. Cu ajutorul preparatelor psihotrope se modifică sau se anihilează tulburările mintale (iluzii, halucinaţii, stări psihosenzoriale, delir, excitaţii psihomotorii), se ameliorează starea bolnavului sau acesta se însănătoşeşte. NEUROLEPTICEL E Definiţia neurolepticelor propusă de Delay şi Deniker în 1957 rezultă din precizarea celor cinci caracteristici psihofiziologice esenţiale ale acestor substanţe: 1. Crearea unei stări particulare de indiferenţă psihomotorie. Aceasta implică: hipersomnie, diminuarea activităţii motorii spontane şi provocate; tendinţa la catalepsie; încetinirea mişcărilor, diminuarea iniţiativei; indiferenţă emoţională şi afectivă; alterări minore ale conştiinţei sau ale facultăţilor intelectuale. -401 -2. Acţiune eficientă asupra stărilor de excitaţie şi agitaţie a sindromului maniacal; a stării de excitaţie şi agitaţie psihotică în general; a agresivităţii şi impulsivităţii. 3. Reducerea progresivă a tulburărilor psihotice acute şi cronice: acţiune anticonfuzională, antihalucinogenă şi antidelirantă. 4. Producerea de sindroame extrapiramidale şi vegetative: catalepsie; tremurături, crize hiperkinetice; sindrom akinetic-hiperkinetic, sindrom hipertonic (de tip postencefalitic). 5. Efecte dominate subcorticale: acţiunea asupra substanţei reticulare; acţiunea asupra sindroamelor psihotice legate de patologia diencefalică. Clasificarea neurolepticelor: phenotiazinele, butyrophenonele, thioxantenele, diazepinele şi oxazepinele, benzamidele, neuroleptice de generaţie nouă sau atipice. Antidepresivele Indicaţii: 1. Toate stările depresive majore bine delimitate clinic. 2. Tulburările obsesivcompulsive. 3. Profilaxia atacurilor de panică cu agorafobie. Contraindicaţii: 1. Hipersensibilitate la produs. 2. Copii până la 15 ani. 3. Adolescenţii până la 18 ani (Effexor). 4. Insuficienţă renală severă. Ex: Prozac, Paroxetina, Venflaxina, Citalopram

TRANCHILIZANTEL E SAU ANXIOLITICEL Indicaţii: 1. Tratament în: a) manifestări minore de anxietate; b) stări de anxietate severă. 2. Tratamentul pacienţilor în condiţii de ambulator. 3. Tratamentul pacienţilor în condiţii de staţionar. 4. Manifestări funcţionale şi somatice asociate anxietăţii. 5. Sevrajul alcoolic.

PREPARATE HIPNOTIC Indicaţii: 1. Insomnie ocazională cu durata de la 2 la 5 zile. 2. Insomnie tranzitorie (evenimente psihotraumatizante grave). 3. Insomnie cronică. Ex: Loprazolam, Lometazepam, Zolpidem

Ex: Diazepam, Alprazolam, Lorazepam , Bromazepam

PSIHOSTIMULANTELE (Methilphenidate) în tulburările deficitare de atenţie cu hiperactivitate la copii de peste 6 ani, fără limita superioară de vârstă. In lipsa efectului curativ pe parcursul unei luni suspendarea tratamentului. în tulburările deficitare de atenţie cu hiperactivitate la copii de peste 6 ani, fără limita superioară de vârstă. In lipsa efectului curativ pe parcursul unei luni - suspendarea tratamentului. Sulbutiamin: în caz de inhibiţie psihică şi fizică cu inactivitate şi apatie. Efecte adverse: - Dependenţă la administrarea de lungă durată (mai mult de 1 an) - Apariţia stărilor deficitare (apatie, dezinteres, desocializare etc.) la întreruperea bruscă a tratamentului -412 -- Dificultăţi de adormire, hipotensiune ortostatică (mai ales

PSIHOISOLEPTIC E SAU TIMOREGLATOR I (datorită proprietăţilor antimaniacale şi capacităţii de prevenire a remisiunii depresiei şi maniei) - Sărurile de litiu: Carbamazepina şi Acid valproic Indicaţii: 1. Profilaxia recăderilor în cadrul psihozelor maniaco-depresive (sau când sunt contraindicate sărurile de litiu). 2. Sărurile de litiu şi Timonilul: tratamentul stărilor de excitaţie maniacală şi hipomaniacală. 3. Teralithe: prevenirea stărilor schizo-afective intermitente. 4. Carbamazepina: accese convulsive de tip „grand mal" asociate sau nu cu tulburări psihice. Epilepsie parţială, în special epilepsie psihomotorie. Dereglări de caracter. Tratamentul neuralgiei faciale (200-

la cei vârstnici), galactoree şi amenoree

400mg/zi). Contraindicaţii: I. Sărurile de litiu: - insuficienţa renală - tratamentul cu diuretice, regimuri hiposodate - hipersensibilitate sau intoleranţă la gluten pentru comprimatele de Teralithe 250mg. 1. Carbamazepine: - hipersensibilitate la preparat - bloc atrio-ventricular - antecedente de hipoplazie medulară - antecedente de porfirie acută intermitentă 3. Acid valproic: - hipersensibilitate la preparat - insuficienţa hepatică sau pancreatică - diateza hemoragică

Reactii adverse – neurleptice 1. Diskinezie si tremor postural indus de neuroleptice Diskinezia tardiva Diagnostic, semne şi simptome.  este un efect intarziat al neurolepticelor  se manifestă dupa 6 luni de tratament  este exacerbată de stres şi dispare in cursul somnului Clinic: mişcări anormale coreo–atetozice involuntare regulate ale muşchilor capului, membrelor şi trunchiului. Severitatea de la cea minimă – adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale – pană la cea intens incapacitantă. Cele mai frecvente: mişcările periorale: mişcările protruzive sau de răsucire ale limbii, mişcările de masticaţie sau laterale ale mandibulei, protruzia buzelor şi grimasele faciale. mişcările degetelor şi incleştarea mainii. I n cazurile severe -torticolis, retrocolis, răsucirea trunchiului sau mişcări pelvine. S–a raportat şi diskinezie respiratorie. Epidemiologie  apare la 10–20% din bolnavii trataţi cu neuroleptice timp de peste un an.  In jur de 15– 20% din bolnavii spitalizaţi pe termen lung au diskinezie tardivă.  Femeile sunt afectate mai frecvent decat bărbaţii  copiii, pacienţii in varstă de peste 50 de ani şi bolnavii cu leziuni cerebrale sau cu tulburări ale dispoziţiei sunt, de asemenea, expuşi unui risc ridicat. Evoluţie şi prognostic 5% şi 40% din totalul cazurilor se remit in cele din urmă, (50% şi 90% din cazurile uşoare.) se remite mai puţin frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri. Tratament 1. Prevenţia -prescrierea medicaţiei antipsihotice numai atunci cand ea este clar indicată şi in dozele cele mai mici care sunt incă eficiente. Antipsihoticele noi (de ex., risperidonul) se asociază cu mai puţină diskinezie tardivă decat antipsihoticele mai vechi. 2. Diagnosticul 3. Managementul o reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medicaţiei o poate să treacă bolnavul pe clozapină sau pe unul din noii

Tremor postural Diagnostic, semne şi simptome.  Este o alterare ritmică a mişcărilor, de obicei mai rapidă decat o dată pe secundă. Epidemiologie. Tipic, tremorul descreşte in perioadele de relaxare şi somn şi creşte odată cu stresul sau anxietatea. Etiologie.  Tremorul poate să fie produs de o serie intreagă de alte medicamente psihotrope – in special de litiu, antidepresive şi valproat (Depakene). Tratament. Tratamentul implică patru principii. 1. Se va administra doza de medicament cea mai mică posibil. 2. Bolnavii işi vor reduce la minimum consumul de cafeină. 3. Medicaţia psihotropă trebuie luată la culcare, pentru a reduce la minimum perioada diurnă de tremor. 4. Antagoniştii receptorilor β–adrenergici (de ex., propranololul – Inderal) se pot administra pentru tratamentului tremorului indus de medicaţie.

o

antagonişti ai receptorilor dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina. La bolnavii care nu pot să mai reduse efectiv de litiu, carbamazepină (Tegretol) sau de benzodiazepine.

2. Distonie si akatizie acuta indusa de neuroleptice Distonie  indusa de neuroleptice EPIDEMIOLOGIE:  10 % din bolnavi  in primele ore sau zile de tratament ETIOLOGIE: administrarea de antipsihotice mai frecvent: administrare i/m antipsihotice cu potenta mare mai puţin frecventă: tioridazinului infrecventă: in cazul risperidonului. MECANISM DE PRODUCERE: cand nivelurile de medicament antipsihotic din SNC incep să scadă intre doze  hiperactivitatea dopaminergică din ganglionii bazali CLINIC: Mişcările distonice rezultatul unei contracturi sau al unui spasm muscular lent, susţinut sunt involuntare poate să fie dureroasă şi anxiogenă duce frecvent la noncomplianţă faţă de viitoarele regimuri terapeutice medicamentoase poate să implice gatul (torticolis sau retrocolis spasmodic), mandibula (inchiderea forţată a gurii, rezultand in dislocări de mandibulă sau trismus), limba (protruzii, răsucire) sau intregul corp (opistotonus) Afectarea ochilor  crize oculogire - indreptarea in sus şi lateral a ochilor blefarospasmul şi distonia gloso–faringiană, care produce dizartrie, disfagie şi chiar dificultăţi respiratorii ce pot să cauzeze cianoză. Copiii  predispuşi la opistotonus, scolioză, lordoză şi mişcări de reptaţie ale corpului DDx: convulsiile şi diskinezia tardiv EVOLUTIE/PROGNOSTIC:  poate să aibă fluctuaţii spontane  poate să răspundă la reasigurări, dand medicului impresia falsă că tulburarea de mişcare este isterică sau că este in intregime sub control conştient TRATAMENT: Prevenire distonie  Profilaxia cu anticolinergice 1. Aproape intotdeauna simptomele dispar după tratament cu anticolinergice administrate intramuscular sau cu difenhidramină 50 mg i/m, i/v 2. 3. 4. 5.

Diazepam (10 mg intravenos) Amobarbital (Amytal) Cafeina natriu benzoica Hipnoza

NOTE:  Deşi, de obicei, faţă de acest efect advers se dezvoltă toleranţă, uneori este prudent să se schimbe antipsihoticul dacă bolnavul este deosebit de ingrijorat de posibilitatea repetării reacţiei 3.

Parkinsonism indus de neuroleptice

Akatizie senzaţie subiectivă de disconfort muscular care il poate face pe bolnav să fie agitat, să meargă in continuu, să se ridice şi să se aşeze in succesiune rapidă şi să se simtă in general disforic. o Simptomele sunt motorii o nu pot fi controlate voluntar o poate să apară oricand pe parcursul tratamentului. Tratament: 1. Recunoastere si diagnostic 2. Management:  dozele de antipsihotice trebuie să fie reduse la nivelul minim efectiv  Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadină, cu toate că aceste medicamente nu sunt deosebit de eficiente in akatizie.  Alte medicamente, care ar putea fi mai eficiente propranololul (Inderal) (30 pană la 120 mg pe zi), benzodiazepinele şi clonidina (Catapres). In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare să fie eficient.

SIMPTOME:  creşterea tonusului muscular (rigiditate in „ţeavă de plumb“),  rigiditate in roată dinţată,  mers taraind picioarele,  postură incovoiată  scurgerea salivei la colţurile gurii (drooling)  Tremorul:  sub forma semnului pilulei – din parkinsonismul idiopatic  rar  regulat, lipsit de fineţe, asemănător tremorului esenţial  mai frecvent  tremorul focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui, dar acesta survine mai tarziu pe parcursul tratamentului decat alte tremoruri TRATAMENT: a) agenţi anticolinergici,  trebuie intrerupte după 4 pană la 6 săptămani, pentru a se vedea dacă bolnavul nu a dezvoltat toleranţă faţă de efectele parkinsoniene  continuare administrare si după intreruperea antipsihoticelor, pană la dispariţia completă a simptomelor parkinsoniene. b) amantadină (Symadine) c) difenhidramină (Benadryl). NOTE:  jumătate din pacienţii cu parkinsonism medicamentos necesită continuarea tratamentului antiparkinsonian  după intreruperea antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot să persiste timp de pană la 2 săptămani şi chiar pană la 3 luni la bolnavii in varstă. Sindrom neuroleptic malign Sindrom neuroleptic malign Diagnostic, semne şi simptome.  Sindromul neuroleptic malign este o complicaţie cu potenţial letal, care poate să apară in orice moment pe parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele motorii şi comportamentale  includ rigiditate şi distonie musculară, akatizie, mutism, obnubilare şi agitaţie Simptomele autonome includ hiperpirexie (pană la 42oC), transpiraţii şi creşterea pulsului şi tensiunii arteriale.

EPIDEMIOLOGIE:  Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii trataţi cu antipsihotice  in decurs de 5 pană la 90 de zile de la instituirea tratamentului.  Femeile sunt afectate cam de două ori mai frecvent decat bărbaţii,  tulburările pot să apară la orice varstă  mai frecvent > 40 de ani. ETIOLOGIE:  Sunt cauzate de blocarea transmisiei dopaminergice in tractul nigro–striatal.  Simptomele pot să fie produse de orice antipsihotic şi in special de produsele cu potenţă ridicată şi cu niveluri reduse ale activităţii anticolinergice (de ex., trifluoperazina – Stelazine).  Este improbabil să fie implicate clorpromazina (Thorazine) şi tioridazinul (Mellaril) DDx: parkinsonismul idiopatic, alte cauze organice ale parkinsonismului, depresia, care se poate asocia cu simptome parkinsoniene.

4.

Datele de laborator  leucocitoză  creşterea creatin fosfokinazei, a enzimelor hepatice şi a mioglobinei plasmatice, precum şi mioglobinurie, insoţită uneori de insuficienţă renală. Epidemiologie.  Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decat femeile, iar bolnavii tineri sunt afectaţi mai des decat cei mai in varstă.  Rata mortalităţii poate să atingă 20–30% sau chiar mai mult atunci cand sunt implicate medicamente antipsihotice depozit. Fiziopatologie. Necunoscută. Evoluţie şi prognostic.  Simptomele se instalează, de regulă, pe parcursul a 24–72 de ore iar sindromul netratat durează 10–14 zile.  In fazele iniţiale diagnosticul este adesea ratat, iar retragerea sau agitaţia pacientului pot să fie apreciate eronat ca manifestări ale unei exacerbări a psihozei. 153. Psihanaliza. Stadiile de dezvoltare psihosexuale a personalității.

Tratament. Primul pas terapeutic este intreruperea imediată a medicamentelor antipsihotice; suport medical pentru răcirea pacientului; monitorizarea semnelor vitale, a electroliţilor, a balanţei hidrice şi a excreţiei renale; tratamentul simptomatic al febrei.  Medicaţia antiparkinsoniană poate să reducă parţial rigiditatea musculară.  Dantrolenul (Dantrium), un relaxant al musculaturii scheletale (0,8–2,5 mg/kg la fiecare 6 ore, pană la un dozaj total de 10 mg pe zi) poate să fie util in tratamentul acestei tulburări.  Din momentul in care pacientul poate să ia medicaţie orală, dantrolenul se poate administra in doze de 100 pană la 200 mg/zi. Se mai pot adăuga la tratament bromocriptina (20 pană la 30 mg/zi in patru prize egale) sau, poate, amantadina.  Tratamentul trebuie continuat timp de 5 pană la 10 zile.  La reinstituirea tratamentului antipsihotic psihiatrul trebuie să ia in considerare trecerea la un medicament cu potenţă joasă sau la unul din noii antagonişti ai serotoninei/dopaminei (de ex., clozapină), cu toate că s–a raportat că sindromul neuroleptic malign a apărut şi in cursul tratamentului cu clozapină.

Def dupa Freud-1922: PSIHANALIZA 1) Un procedeu de investigare a proceselor mentale aproape inaccesibile prin alte metode;(se referee la procesele inconstiente,celel ce ne organizeaza functionarea noastra fizica,datorita lor se reuseste org.fiintei umane,ele ne organizeaza dirijeaza.Cele inconstiente sunt deoarte de cele constiente, si investigarea lor se face prin inconstientul cealat.) 2) O metodă bazată pe acest tip de investigare pentru tratamentul tulburărilor nevrotice; 3) O serie de concepţii psihologice referitoare la psihic şi personalitatea umană, dobândite prin acest mijloc şi care se dezvoltă împreună pentru a forma progresiv o nouă disciplină ştiinţifică.  Am numit psihanaliză travaliul prin care aducem în conştiinţa bolnavului materialul psihic refulat în el  Noi îl învăţăm deci să înţeleagă alcătuirea acestor formaţii psihice extrem de complicate şi evidenţiem legătura dintre simptome şi mişcările pulsionale care le motivează; îi arătăm bolnavului, în simptomele sale, motive pulsionale până în acel moment ignorate

Psihologia medicală poate fi reprezentată pe etapele de vîrstă: • etapa orală - de la 0 la 1.5 ani.  activită ţile sunt centrate asupra gurii (mîncarea, muşcatul şi strigatul).  încep să compare cine este şi cine nu este mama lor  simt anxietate, curiozitate şi frică în prezenţa persoanelor stră ine (frecvenţă maximă în jurul vîrstei de 8 luni).  este dependent de coerenţa de experienţe oferite de îngrijitor.  Timp de cîteva luni, o mare parte din sine el nu recunoaşte ca “sine” (o mînă poate fi strînsă de alta sau pusă în gură ).  Frustrarea cauzată de activitate orală  : (Abraham) dezvoltă o tendinţă de a suge un deget, apoi înclinaţia la fumat, la mestecarea gumei. Dereglari psihotice • etapa anală - 1.5 - 3 ani  individul îşi controlează sfincterul, muşchii, mişcă rile-stare de autonomie. Faza timpurielocomoţie verticală  Mama este folosit ca o “bază de refugiu” anxietatea de separare.  Copilul este conştient de separare fizică, care diminuează  dispoziţie de încîntare.  Este foarte important modul în care copilul este apreciat de că tre adulţi şi pă rinţi. Tuburari de personalitate • etapa falică - 3 - 7 ani  Se dobîndeşte iniţiativă prin alegerea scopurilor şi perseverenţă .  Se deplasarea atenţiei de la percepţia fizică la acumularea prestigiului şi puterii.  Copilul vrea să fie aplaudat.  Urmează posesia sau deţinerea obiectelor.  Copilul descoperă că tată l poate prezinta un obstacol în dragostea sa faţă de femeie, apare “complexul lui Oedip” la bă ieţi şi la fete “ complexul lui Electra“.  vrea să se că să torească cu pă rintele de sex opus şi în acelaşi timp să evite pă rintele de acelaşi sex.  dorinţa de a imita lumea adulţilor şi rivalitatea între fraţi. Adultii vor fi mereu in concurenta cu toate persoanele de acelasi sex, si vor fi mereu in cautarea reusitei pentru a depasi parinte ede acelasi sex (se intimpla atunci cind mama spune ca tata tau e curvari  el il identific pe tata ca dusman

etapa pubertăţii şi adolescenţei, 12-19 ani  devine conştient de identitatea sa personală .  Se dezvoltă identitatea de grup (semeni).  transformare rapidă şi maturitate sexuală .  Prezenţa unei frecvenţe relative de comportament aberant, chiar antisocial: vagabondajul, impulsuri de cleptomanie, atentate la suicid, reacţii isterice, anxietate şi sindrome fobice, ală turi de anorexie mentală .  Pubertatea este primul nivel de referinţă de conştientizarea a propriului corp.  Adolescenţii sunt conştienţi de statutul lor social, şi de relaţiile cu sexul opus.  sunt în că utarea unui nou “Eu”. Daca schimbarile sunt respinse • etapa tinereţii mature - 20-34 de ani.  are relaţii intime cu un alt individ (prietenie, luptă, schimb intelectual cu un profesor, uniune sexuală ).  Capacitatea de intimitate este caracteristică pentru această etapă (dacă nu este atinsă , depistăm sentimentul singură tă ţii). • etapa adulţilor – vîrsta de 34-44 de ani.  vîrsta productivită ţii, creativită ţii şi generaliză rilor (individul devine pă rinte, cu responsabilită ţile altcuiva) (în caz contrar depistă m semne de stagnare) • etapa maturităţii – vîrsta de la 45  integrarea sinelui (dacă această stadie este atinsă , există disperare).  vîrsta deţinerii unor “achiziţii negative”: pierderi economice sau prejudicii irevocabile, pierderi ale pă rinţilor şi a prietenilor, uneori schimbarea profesiei şi a casei.  devine introspectiv, mai filantrop, deseori se simte singur sau preferă distracţiile, viaţa rurală . mai critică pentru femei, în cazul că rora schimbă rile psihologice survin mai rapid şi în mod asincron. Menopauza este timpul apariţiei psihozelor maniacale, depresiei şi a diverselor forme a deziluziilor cronice

si are concurenta cu el pt mama, nu reuseste sa se identifice cu tata) • etapa latenţei sexualităţii infantile - 8 - 11 ani  adaptare la lumea instrumentelor  permite depă şirea sentimentelor de inferioritate este concentrat asupra construirii, creă rii, realiză rii.  este capabil să preia punctul de vedere al altcuiva.  este capabil de a conserva numerele, lungimea, greutatea şi volumul.  sunt mai capabili să înveţe, să funcţioneze independent  din punct de vedere social, să dezvolte relaţii de prietenie. Impulsurile sexuale sunt canalizate în mai multe scopuri sociale acceptabile (şcoală şi sport).  Superego-ul constituie una dintre cele trei structuri ale minţii responsabile pentru dezvoltarea etică şi morală, inclusiv conştiinţa. Refuleaza sexualitatea si se concentreaza pe studii ?si copilul ramine la etapa falica -- > stari fobice care sunt o oglindire a relatiei intre parinti

154. Psihofarmacologia. Principalele grupe de preparate utilizate în psihiatrie. Terapia Electroconvulsiva – principii și indicații. NEUROLEPTICELE: Antipsihotice  delir, halucinatii, agitatie psihomotorie  blocheaza sistemul neurotransmitator Generatia 1  neuroleptice clasice Generatia 2  antipsihotice atipice

NEUROLEPTICELE

MECANISM: actiune blocanta asupra receptorilor  dopaminici, histaminici, serotoninici, noradrenergici, colinergici (pot provoca simptome extrapiramidale)

!!! Clozapina  trombocitopenie

!!! Aminozizna a aparut in MD prin anul 1956  pana atunci nu

EFICIENTA Gen. 2 1. Simptomele pozitive sunt influenţate semnificativ mai bine decît placebo, şi la fel sau mai mult decît prin intermediul neurolepticelor antidopaminergice clasice. 2. Simptomele negative sunt reduse semnificativ mai bine decît prin placebo sau neuroleptice antidopaminergice clasice. 3. Simptomele afective sunt influenţate mai bine decît prin placebo sau neuroleptice antidopaminergice clasice. 4. Ele reduc în mod semnificativ sau previn tulburările cognitive. Reducerea este mai mare în comparaţie cu neurolepticele antidopaminergice clasice 5. Tratamentul pacienţilor rezistenţi cu schizofrenie este îmbunătăţit semnificativ mai bine decît cu placebo şi cel puţin la fel ca în cazul clozapinei. 6. Tratamentul de întreţinere este mai eficace decît cel cu placebo şi cel mai puţin eficace comparativ cu întreţinerea pe neurolepticele clasice.

exista era psihofarmacologica

ANTIPSIHOTICE INJECTABILE !!! administrare 1 data sau 2 ori/luna (preparate depou, retard)

!!! ultimele doua sunt foarte scumpe (100E o doza)

!!! cand este un bolnav psihomotor, agitat  trebuie de actionat rapid

ANTIDEPRESIVELE

!!! Nu se administreaza mai putin de 3 saptamani pentru ele incep a functiona abia din sapt 3 (administrat cel putin 6 luni pentru a evita recaderile) INDICATII ANTIDEPRESIVE:  Tulburări Depresive  Tulburări Afective  Tulburări Obsesiv-Compulsive  Tulburări de Panică

TIMOSTABILIZATOARE  afectiuni bipolare EFECT TIMOSTABILIZATOR  preparate care permit pacientului sa nu faca oscilatiile dispozitionale (maniac-depresie) !!! Unele antipsihotice  la fel pot regla dispozitia pacientilor

      

Dereglări de Alimentaţie Tulburari Psihosomatice Tulburare de Stres Posttraumatic Simptome de Sevraj Alcoolic şi Medicamentos (Narcotic) Sindrom algic Enurezis Narcolepsie

ANXIOLITICELE

MECANISM:  Blocarea receptorilor muscarinici, receptori histaminiciH1, receptorii adrenergici Alfa1 si alfa 2

INDICATII :

ANXIOLITICE NONBENZODIAZEPINICE

RA: intoxicatii + interactiunea cu alte mediamente

ANXIOLITICE BENZODIAZEPINICE  nu pot fi indicate pe termen lung deoarece formeaza dependenta

VENLAFAXINA  preparat bun + in doza >200 mg inhiba DOPA receptori

Contraindicat: sa iai dimineata diazepam

!!! se indica si celor de varsta 3 care nu suporta alte antidepresive

MEDICAMENTE NOOTROPE  TCC, deficit memorie

MEDICAMENTE COGNITIVE  Parkinson, Coreea Hutington

HIPNOTICELE

!!! Nu trebuie sa se ia pe termen lung hipnoticele  creste toleranta si dependenta fata de medicamente PSIHOSTIMULANTE

Terapia electroconvulsiva  producerea unor crize epileptice cu ajutorul curentului electric.

-

se aplică pe nemâncate cu un aparat special, care permite a regla durata acţiunii curentului electric şi intensitatea lui. - Pacientul stă culcat în pat, se asigură imobilizarea mandibulei, pentru a evita o deschidere excesivă a gurii în perioada tonică. - Pentru a preveni muşcarea limbii în perioada clonică, se plasează între dinţi o bucată de cauciuc. - Pe regiunea fronto-temporală dreaptă şi stângă se aplică câte un electrod. - După conectarea curentului electric (80-130 volţi 0,3-0,4 sec), se produce criza convulsivă cu fazele ei tipice tonică şi clonică. - Tratamentul se repetă peste o zi, numărul total de cure - 5-8. Este contraindicat indivizilor cu boli cardiovasculare, pulmonare, boli infecţioase, afecţiuni organice ale creierului, anemii grave. Tratamentul electroconvulsivant se aplică mai frecvent în secţia de reanimare. Indicaţii: stări depresive incurabile cu diferiţi antidepresanţi, stări obsesive pronunţate, melancolie presenilă, stări ipocondrice, anorexie nervoasă, stupor catatonic. Tulburarea depresiva majora in faza acuta a depresiei majore cu simptomatologie severa si afectare functionala sau care au simptome psihotice sau catatonie. Electrosocurile pot fi terapia de electie si pentru pacientii la care este necesar un raspuns terapeutic urgent, cum sunt cei suicidali sau care refuza alimentatia si sunt compromisi nutritiv. Tulburarea bipolara episoade maniace rezistente la tratament sau episoade mixte severe de tulburare bipolara sau pentru cei care prefera aceasta modalitate terapeutica. Terapia electroconvulsiva este un potential tratament pentru cei care sufera de manie severa sau depresie in timpul sarcinii. Poate fi eficienta la pacientii cu tulburare bipolara cu cicluri rapide. Mania secundara electrosocurilor este rara. La pacientii cu inanitie periculoasa, suicidali sau psihotici, electrosocurile sunt o alternativa rezonabila. Pentru pacientii cu depresie cu elemente psihotice sau catatonice, trebuie considerata terapia electroconvulsiva. Terapia cu electrosocuri de mentinere poate fi aleasa pentru pacientii cu episoade acute de depresie care a raspuns la acest tratament. Schizofrenia Electrosocurile sunt eficiente pentru simptomele de schizofrenie acuta, dar nu si pentru forma cronica. In combinatie cu antipsihoticele, electrosocurile pot fi indicate pacientilor cu psihoza severa care nu a raspuns la tratamentul cu antipsihotice. Cel mai mare beneficiu terapeutic este observat cind electrosocurile sunt administrate simultan cu antipsihoticele. Terapia trebuie considerata si pentru pacientii cu elemente catatonice care nu au raspuns la lorazepam. In faza stabila a schizofreniei, terapia electroconvulsiva poate fi benefica pentru unii pacienti a caror conditie a raspuns in trecut la electrosocuri in faza acuta, dar la care profilaxia farmacologica unica nu a fost eficienta sau tolerata. Alte conditii psihotice Electrosocurile sunt eficiente pentru conditiile psihotice legate de schizofrenie, cum este tulburarea schizofreniforma si schizoafectiva. Conditii comorbide Terapia nu este recomandata pentru tratamentul tulburarii obsesivcompulsive sau poate fi recomandata pentru tratarea afectiunilor comorbide cum este depresia majora, mania si schizofrenia la pacientii cu tulburare obsesiv-compulsiva. Alte conditii si indicatii Terapia electroconvulsiva a fost eficienta in tratamentul catatoniei, sindromului neuroleptic malign, depresiei asociate cu boala Parkinson,

durerii si in unele cazuri de delir. S-a dovedit utila si in tratamentul unor pacienti cu dizabilitati intelectuale si conditii psihotice.

155. Psihoterapia - scop, obiective. Clasificarea metodelor psihoterapeutice. Indicații și contraindicații DEFINITIE: PSIHOTERAPIA  Actiune psthologica sistematica, planificata si intentionala, avand la baza un sistem teoretic conceptual bine pus la punct $i exercitata de catre un psthoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientulut.  relatie interpersonala dintre pacient si psthoterapeut, relatie menitd sa investigheze si sa inteleaga natura tulburarilor psihice ale pacientulut in  scopul de a corecta aceste tulburani si a elibera pe pacient de suferinta.  se bazeaza pe colaborarea voluntara dintre psihoterapeut si pacient.  se asociaza uneori cu tratamentul medicamentos si/sau cu masuri de asistenta sociala si pedagogica. o In aceste situatii psihoterapeutul isi desfasoara activitatea in colaborare cu medicul psihiatru (sau de alta specialitate, dupa caz) si cu alti membri ai echipei de sanatate mintala.

ISTORIC: Ppihoterapia a fost practicata din cele mai vechi timpuri, pe masura ce oamenii primeau sfaturi si erau ascultati de ceilalti. Prima teorie in psihoterapie a fost realizata de medicul persan Rhazes din Bagdad, in secolul 8. Dar bolile psihice au fost tratate in lumea vestica ca fiind posesiuni demonice sau afectiuni medicale care necesitau pedeapsa si inchisoarea, pina in secolul 18. Dupa secolul 18 au fost introduse interventiile psihosociale pentru reabilitarea “nebunilor”. Prima scoala psihoterapeutica a fost psihanaliza lui Sigmund Freud in 1900. In jurul anilor 1920, a aparut psihoterapia comportamentala, bazata pe principiile conditionarii operante, conditionarii clasice $i teoriei invatarii sociale. Psihoterapia comportamentala a inceput sa fie utilizata ca psihoterapie pentru fobii. In Europa s-au dezvoltat abordari in psthotelgpe bazate pe filozofia existentiala. O alta scoala de psihoterapie a fost fondata in anii 1950 de

La baza oricarel psihoterapli se afla: 1) convingerea conform careia persoanele cu probleme psihologice au capacitatea de a se modifica invatand noi strategui de a percepe si evalua realitatea si de a se comporta. 2) Majoritatea psihoterapeutilor sunt de parere ca scopul psihoterapiei este sa transforme aceasta convingere in realitate. Psihoterapia se diferentiaza de alte metode de tratament prin :  se folosesc instrumente psihologice pentru schimbarea personalitatii, legate de bazele psihologiei;  sunt utilizate metode si instrumente profesionale, adica pregatite de profesionisti;  cu ajutorul psihoterapiei sunt tratati persoane ce sufera de dereglari ai psihicului OBIECTIVUL:  intelege comportamentul pacientului sta modifica acest comportament astfel, incat dificultatile existentiale ale acestuia sa fie inlaturate sau diminuate.  realizeaza o evaluare a personalitatu pacientului, cautand sda puna in evidenta problemele principale si particularitatile psihice ale acestuia. Obiectivele vizeaza urmatoarele aspecte:  Scoaterea pacientului din criza existentiala in care se afla.  Reducerea sau eliminarea simptoamelor.  Intarirea E-ului si a capacitatilor integrative ale personalitatii pacientului.  Rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului.  Modificarea structurii personalitatii in vederea obtinerii unei functionari mai mature, cu o capacitate de adaptare eficienta la mediu.  Reducerea (sau inlaturarea daca este posibil) acelor conditii de mediu care produc sau mentin comportamentele de tip dezadaptiv.  Modificarea opiniilor eronate ale subiectilor despre ei insisi si despre lumea inconjuratoare.  Dezvoltarea la subiecti a unui sentiment clar al identitatii personale.

Carl Rogers: psihoterapia centrata pe persoana, pornind de la principiile existentialismului si piramida trebwintelor umane a lui Abraham Maslow. Gestalt- terapia a fost promovata de Fritz si Laura Perls, apoi comunicarea non-violenta, de catre Marshall Rosenberg si analiza tranzactionala, de catre Eric Berne. Mai tirziu aceste abordari au ajuns sa fie cunoscute ca si psthoterapie umanista. In anii 1960 Albert Ellis a infiintat scoala de psihoterapie rational- emotiva, iar Beck scoala de psihoterapie cognitiva. In anii 1970 psihoterapia cognitiva si cea comportamentala S-au unit In ceea ce astazi poarta numele de psihoterapie cognitiv- comportamentala.

Aceste orientari (DIN ISTORIC), dupa felul abordarii, se clasifica: a) Activ-Directive:  tehnici de relaxare;  sugestia si hipnoza;  abordarea cognitiv-comportamentala;  abordarea umanist-existentialexperientiala;  psihoterapia adleriana. In cadrul acestor orientari exist’ diverse scoli. Se estimeaza (Bergin si Garfield, 1994) ca exista aproximativ 200 de scoli de psihoterapie si peste 600 de tehnici de interventie. b) Holistice, orientate catre:  subigct ca entitate complexa si irepetabila, traitoare intr-un univers infinit, dar intr-un ambient microsocial cu o specificitate unica;  dezvaluirea conflictelor intrapsihice gi reducera lor in scopul obtinerii unei mai bune adaptari si - in acest fel – a starii de echilibru psihic. In aceasta categorie se incadreaza:  Abordarile dinamice (freudiana, junghiana);  Abordarea non-directiva - Carl Rogers;  Abordarea abreactiva dezvolta tehnici verbale de stimulare a dezvaluirii de sine in vederea depasirii blocajelor- aceasta metoda reprezinta o perfectionare a abordarii rogersiene

ORIENTARI IN PSIHOTERAPIE Psihanaliza a fost prima forma de psihoterapien cunoscuta. Psihanaliza se distinge prin faptul ca incurajeaza verbalizarea gandurilor pacientilor, incluzand asociatiile libere, fanteziile si visele din care analistul interpreteaza natura conflictelor inconstiente care produc simptomele pacientilor. Psithoterapia cognitiv-comportamentala cauta prin diverse metode sa identifice si sa modifice cognitiile maladaptative, credintele si comportamentele cu scopul de a influenta emotiile negative distructive si comportamentele disfunctionale problematice. Psihoterapia psithodinamica se centreaza pe relevarea continutului inconstient al psihismului clientului cu scopul de ameliorare a tensiunil psihice. Desi radacinile sale se afla in psihanaliza, psihoterapia psihodinamica tinde sa fie de mai scurta durata si este mai putin intensiva comparativ cu psihanaliza traditionala. Psihoterapia existentiala se bazeaza pe credinta existentiala ca fiintele umane sunt unice in lume. Aceasta izolare conduce la sentimentul lipsei de sens care poate fi depasit numai prin crearea valorilor si intelesurilor propa. Psihoterapia umanista a aparut ca reactie la behaviorism si psihanaliza si este ca urmare cunoscuta sub numele de A Treia Forta in dezvoltarea psihologiei. Psihoterapia umanista se ocupa de contextul uman al dezvoltarii individului subliniind intelesul subiectiv, respingand determinismul si preocupandu-se de cresterea pozitiva mai degraba decat de patologie. Psthoterapia de scurta’ durata este un termen generic pentru o varietate de abordari in psihoterapie. Difera de alte scoli de terapie prin faptul ca subliniaza centrarea pe o anumita problema si magenta directa. Este bazata pe solutii si nu orientata pe problema. Psihoterapia sistemica se adreseaza oamenilor in relatie, respectiv are de-a face cu interactiunile de grup. Include terapia familiala si consilierea maritala. Psihoterapia TRANSPERSONALA se adreseaza clientului in contextul unei intelegeri spirituale a constientel.

156. Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Modelul de funcționare ABC. Analiza tranzacțională, concept și principii de lucru. Terapia cognitiv- comportamentala Ex: Principiul de baza - starea depresiva rezulta din modul lipsit de logica in care pacienţii gândesc despre el însuşi, despre lumea exterioara si despre viitor ii facem sa culeaga info despre ei si sa se reevalueze « Delimitan conceptuale si evolutie. « Paradigma cognitiv-comportamentala: modelul ABC cognitiv. Ce este terapia cognitiv- comportamentala? TCC este o combinare teoretico-meto- dologica, fundamentata stiintific, a terapiei comportamentale cu_ terapia cognitiva, cu aplicatii in patologie si sanatate. Ea are pe linga un caracter clinic (tratarea bolilor) si un profund caracter educational si preventiv. ldeea fundamentala este ca prelucrarile informationale (cognitiile), fie ele constiente sau inconstiente, genereaza raspunsurile afectiv-emotionale/subiective, cognitive, comportamentale S| unele reactii psihofiziologice ale subiectului uman. Printre cei mai influienti pioneri cognitive se numara Beck si Ellis.  Terapia cognitiva a lui Beck este menita Paradigma cognitiv-comportamentala este sa identifice si sa corecteze gindurile distorsionate si fundamentata de citeva principii: convingerile disfunctionale care stau la baza acestora. COGNITIA (convingere, credinta, gand) Indicati! absolute:  Psihopatologia este rezultatul cognitiilor, o Atacuri de panica disfunctionale/ irationale  Cognitiile disfunctionale/irationale pot fi o Anxietate generalizata identificate, si schimbate o Tulburarea obsesiv-compulsiva  Schimbarea se face prin tehnici cognitive / o Tulburarea hipocondrica si fobiile. comportamentale  Pachete de interventie validate stiintific

A - EVENIMENTUL ACTIVATOR o Tip situatie externa (evenimente de viata) o Tip situatie interna/subiectiva (emotii,aspecte psihofiziologice, biologice, comportamente) o Antreneaza intreaga personalitate a individului

Modelul ABC cognitiv B-COGNITIE Ganduri, convingeri Se interpune intre A si C o Mediaza C o Mediaza si modul de percepere a lui A

- CONSECINTE o Consecintele procesarii cognitive a lui A o Raspunsuri afectiv-emotionale o Raspunsuri comportamentale o Raspunsuri psihofiziologice/biologice.

Dezavantaje: o Teoria cognitiv-comportamentala ignora inconstientul. o Terapeutii de orientare cognitiv- comportamentala nu neaga existenta, dar nu considera necesar sa tina cont de aceasta realitate psihica. Analiza Tranzactionala Autor Eric Berne ". _ AT si-a atins maturitatea In 1978 deja dupa moartea lui Berne isi are radacinile in psihanaliza traditionala. Fondatorul ei, incepind sa dezvolte AT ca teorie a personalitatii, a comunicarii si a relatiilor interpersonale, bazata pe conceptele comportamentelor observabile si pe cele ale interactiunii dintre oameni.

o

începe cu analiza structurală - separă și analizează stările eului, cu scopul de a stabili starea predominantă și de a o elibera de contaminarea cu elemente arhaice și străine. o II etapa este analiza tranzactională - analiza tranzacțiilor simple, apoi analiza seriilor stereotipe de tranzacții, urmata de analiza operațiilor complexe o La sfarsitul terapiei pacientul are capacitatea de a soluționa conflictele și distorsiunile din trecut. Stariele eului : parinte adult copil Luăm decizii şi reacţionăm plecând de la una dintre aceste trei părţi Copil - este constituit din ceea ce simtim. Eul Copil este o stare in care fiintele umane se comporta, gandesc si simt la fel ca in copilarie, adica instinctual. Copilul este sursa de emotii, creatie, recreatie, spontaneitate si intimitate. Datele continute de aceasta stare a eului provin din primii 5 ani de viata. Copilul natural sau liber este plin de energie, creativ, Jucaus SI spontan. - Aspect pozitiv: pozitiva Ii ofera fiintei o baza din care sa evolueze, - Aspect negativ: inadaptat social. Copilul adaptat este ascultator Si politicos in varianta pozitiva, tar in vanrianta negativa este rebel si manipulator. când o persoană îşi adaptează trebuinţele , dorinţele după cele ale celorlalţi Copil Adaptat Supus -se opreşte la Copilul Adaptat Victimă -spune: Copilul Adaptat Rebel -spune: “Nu culoarea roşie a semaforului; “Am încercat…dar nu pot”; -se aveţi dreptul”, “Nu aveţi decât!”; -respectă normele de protecţie; îndoieşte de el: “Am făcut tot ceea -spune în mod sistematic “Nu”; -respectă normele de politeţe; ce am putut, dar…”; -întrerupe discuţia; cedează în faţa celuilalt; -se depreciază: “Nu sunt capabil -ridică tonul; -spune: “da, în regulă”, fără să să….”; -încalcă regulamentele; discute. -vorbeşte pe un ton plângăreţ; -îi sfidează pe ceilalţi; -se plânge, se vaită; -gândeşte: “O să vadă ei…” -gândeşte adesea: “X este mai bun decât mine”. Micul Profesor” Capacitatea intuitivă a Copilului Liber capacitate care funcţionează aproape ca un radar Cum ştie un adult, în cursul unei discuţii cu patronul, că este momentul potrivit să îi ceară o zi de concediu? • Parinte - se formeaza din ceea ce observam. Eul Parinte reprezinta starea in care fiinta umana copiaza in mod inconstient comportamentul figurilor parentale. Parintele include o colectie de amintiri ale unor evenimente externe, inregistrate automat si care s-au petrecut in primii 5 ani de viata. Aceasta stare a eului include reguli, interdictii, judecati, modele de comportament, si poate avea doua forme: a) PĂRINTELE NOrMATIV Conţine regulile, normele, opiniile, valorile, prejudecăţile, modelele de comportament autoritare, de dominare a celorlalţi - Aspect pozitiv: este partea conducătoare care dă instrucţiuni, care dictează normele într-o relaţie respectuoasă. - Aspect negativ: este partea care se exprimă într-o relaţie neloială (non.OK) pentru a-l critica, a-l devaloriza pe celălalt. b) PĂRINTELE BINEVOITOR Cuprinde modele de comportament protectoare, pline de încredere, înţelegătoare, aprobatoare în privinţa altora sau a lui însuşi - Aspect pozitiv: este partea care protejează, care ajută, încurajează, încuviinţează, care este prevenitoare. - Aspect negativ: atunci când individul îl foloseşte ca să superprotejeze (adică să îl împiedice pe celălalt să se dezvolte, să se formeze prin propriile experienţe),să facă lucrurile în locul altuia (“pentru că el nu este capabil”);acest rol este numit Superprotector-Salvator (S). Adult - se formeaza din ceea ce invatam. Eu Adult este asemanator unui computer care proceseaza informatiile si ia decizii in absenta emotiilor care ar putea afecta aceste procese. - Putem spune ca starea de Adult permite evaluarea si validarea Catelor primite de Parinte si Copil. - /n varianta pozitiva este atent, ia decizil, colaboreaza Si negociaza, tar in varianta negativa Adultul analizeaza excesiv datele sau relatiile funcţie de menţinere a echilibrului între impulsurile Stării de Copil a Eului (“Acea culoare roşie care mă enervează… Trec peste ea”) şi normele cuprinse în Starea de Părinte a Eului –care conţine mesajele şi atitudinile parentale (“Trebuie să respecţi regulile de circulaţie! “ sau “ Dacă mă surprinde poliţia risc sămi pierd permisul de conducere!”). Moduri de functionare :

1. orientat spre exteriorul persoanei ca să analizeze, să “pună întrebări” anturajului sau mediului înconjurător. “adevărate cereri” de adult - “Mi-ar plăcea să merg cu tine pe litoral în acest week-end şi mă întreb îţi convine?” nformaţii cu adevărat “sincere” date celuilalt “Mi-ar plăcea să-ţi tunzi părul” 2. orientat spre interiorul persoanei, ascultându-şi cu atenţie propriul Părinte şi propriul Copil

157. Psihoterapia comportamentală, tehnicile comportamentale și indicații. Psihoterapia  o acţiune psihologică sistematică, planificată şi intenţională, având la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct şi exercitată de către un psihoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientului.

FORME ŞI INTERVENŢII

Psihoterapia  o relaţie interpersonală dintre pacient şi psihoterapeut, relaţie menită să investigheze şi să înţeleagă natura tulburărilor psihice ale pacientului în scopul de a corecta aceste tulburări şi a elibera pe pacient de suferinţă.  trebuie să vizeze, pe cât posibil, restructurare de profunzime a personalităţii, precum şi o mai eficientă reglare şi autoreglare a stărilor psihice ale acestuia  trebuie să fie preventivă şi autoformativă, să urmărească evoluţia omului, actualizarea disponibilităţilor sale latente şi a potenţialului sau maximal, atât pe plan fizic cât şi spiritual  se aplică  crizele existenţiale, tulburările din sfera personalităţii, nevrozele, afecţiunile psihosomatice, bolile organice cronice şi terminând cu susţinerea psihoterapeutica a unor pacienţi psihotici aflaţi în faze de remisiune, unde vine în completarea tratamentului psihiatric



Suferinţa psihică se poate manifesta  atitudini, sentimente, stări comportamente sau simptoame care creează tulburări pacientului şi de care acesta doreşte să se elibereze. OBIECTIVUL PSIHOTERAPIEI  a produce modificări în sfera personalităţii pacientului, modificări care îl vor ajuta să realizeze o adaptare mai eficientă, mai puţin dezagreabilă şi mai stabilă la mediu ALTE OBIECTIVE: Scoaterea pacientului din criză existenţială în care se află. Reducerea sau eliminarea simptoamelor. Întărirea E-ului şi a capacităţilor integrative ale personalităţii pacientului. Rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului. Modificarea structurii personalităţii în vederea obţinerii unei funcţionări mai mature, cu o capacitate de adaptare eficientă la mediu. Reducerea (sau înlăturarea dacă este posibil) acelor condiţii de mediu care produc sau menţin comportamentele de tip dezadaptiv. Modificarea opiniilor eronate ale subiecţilor despre ei înşişi şi despre lumea înconjurătoare. Dezvoltarea la subiecţi a unui sentiment clar al identităţii personale.









folosesc conversaţia ca mod de abordare a clientului/pacientului există şi forme de psihoterapie care utilizează alte modalităţi de comunicare cum sunt cuvântul scris, lucrările de artă, teatrul, poveştile, jocul (mai ales în psihoterapia copilului), desenul, dansul şi mişcarea, sculptura, filmele. În timp ce unele intervenţii psihoterapeutice tratează clientul/ pacientul folosind modelul medical, multe abordări terapeutice nu aderă la modelul bazat pe simptom de tipul ”boală/ vindecare”. Modelul medical este însă folosit de cele mai multe ori în cercetarea în psihoterapie, cuprinzând atât analiza cantitativă cât şi analiza calitativă. Disputele existente între diferitele orientări psihoterapeutice se referă în primul rând la importanţa modificării comportamentale (terapia cognitiv-comportamentală) versus importanţa insight-ului (psihoterapiile de orientare psihodinamică).  o combinaţie a celor două este cea mai eficace în tratament

 Terapeuţii care preferă aplicarea intervenţiilor de tip comportamental sunt cei care îşi reprimă sau neagă sentimentele, in timp ce terapeuţii care preferă aplicarea intervenţiilor orientate spre insight au tendinţa de intelectualizare.

 Psihoterapia poate fi:  individuală (obiectul intervenţiei este individul),  în grup (obiectul intervenţiei este individul inserat într-un grup terapeutic)  de grup (obiectul intervenţiei este grupul, spre exemplu, cuplu, familie etc.) Orientări (paradigme) psihoterapeutice:  după felul abordǎrii, se clasificǎ:

Cine nu beneficiază de avantajele psihoterapiei?  dificienţii mintali care sunt incapabili să înţeleagă sensul interpretărilor realizate de psihoterapeut şi să ajungă la descoperirea cauzelor şi soluţiilor propriilor lor probleme.  persoanele care nu reuşesc să realizeze un contact uman şi deci nici relaţia psihoterapeutica nu se poat bucura de avantajele psihoterapiei  unii psihopaţi şi unii pacienţi psihotici, mai ales schizofrenii ORIENTĂRI ÎN PSIHOTERAPIE  Psihanaliza  încurajează verbalizarea gândurilor pacienţilor, incluzând asociaţiile libere, fanteziile şi visele din care analistul interpretează natura conflictelor inconştiente care produc simptomele pacienţilor.  Psihoterapia cognitiv-comportamentală caută prin diverse metode să identifice şi să modifice cogniţiile maladaptative, credinţele şi comportamentele cu scopul de a influenţa emoţiile negative distructive şi comportamentele disfuncţionale problematice.  Psihoterapia psihodinamică se centrează pe relevarea conţinutului inconştient al psihismului clientului cu scopul de ameliorare a tensiunii psihice  tinde să fie de mai scurtă durată şi este mai puţin intensivă comparativ cu psihanaliza tradiţională.  Psihoterapia existenţială se bazează pe credinţa existenţială că fiinţele umane sunt

a) Activ-Directive: 1. tehnici de relaxare; 2. sugestia şi hipnoza; 3. abordarea cognitiv-comportamentală; 4. abordarea umanist-existenţial-experienţială; 5. psihoterapia adleriană. b) Holistice, orientate către: subiect ca entitate complexă şi irepetabilă, trăitoare într-un univers infinit, dar întrun ambient microsocial cu o specificitate unică; dezvǎluirea conflictelor intrapsihice şi reducera lor în scopul obţinerii unei mai bune adaptări şi - în acest fel - a stării de echilibru psihic. 1. abordările dinamice (freudiană, junghiană); 2. abordarea non-directivǎ - Carl Rogers; 3. abordarea abreactivă, care dezvoltă tehnici verbale de





 

singure în lume. Această izolare conduce la sentimentul lipsei de sens care poate fi depăşit numai prin crearea valorilor şi înţelesurilor proprii. Psihoterapia umanistă a apărut ca reacţie la behaviorism şi psihanaliză şi este ca urmare cunoscută sub numele de A Treia Forţă în dezvoltarea psihologiei. Psihoterapia umanistă se ocupă de contextul uman al dezvoltării individului subliniind înţelesul subiectiv, respingând determinismul şi preocupându-se de creşterea pozitivă mai degrabă decât de patologie. Scopul acestei psihoterapii este de a crea un mediu relaţional în care persoana să poată prospera. 'Psihoterapia de scurtă' durată este un termen generic pentru o varietate de abordări în psihoterapie. Diferă de alte şcoli de terapie prin faptul că subliniază centrarea pe o anumită problemă şi intervenţia directă. Este bazată pe soluţii şi nu orientată pe problemă. Scopul nu este atât de a vedea cum a apărut problema ci ce anume împiedică schimbarea. Psihoterapia sistemică se adresează oamenilor în relaţie, respectiv are de-a face cu interacţiunile de grup. Include terapia familială şi consilierea maritală. Psihoterapia transpersonală se adresează clientului în contextul unei înţelegeri spirituale a conştienţei

Modalităţi de psihoterapie acreditate de Asociatia Europeana de Psihoterapie:  Abordare Multimodală  Psihoterapie Catatim-imaginativă  Analiza Existenţială  Psihoterapie Centrată pe Client  Analiza Psiho-organică  Psihoterapie Centrată pe Persoana  Analiza Tranzacţională  Psihoterapie Comunicaţională  Biosinteza  Psihoterapie de Grup  Gestalt-terapie  Psihoterapie Dinamică de Grup  Gestalt-terapie Integrativă  Psihoterapie Integrativă  Hipnopsihoterapie  Psihoterapie Neuro-lingvistică  Logoterapie  Psihoterapie Pozitivă  Psihanaliză  Psihoterapie Psihodinamică / Psihanalitică  Psihanaliză de Grup  Terapie Comportamentală  Psihodrama  Terapie Corporală  Psihologie Analitică  Terapie Sistemică Familială  Psihologie Individuală  Training Autogen  Psihosinteză  Psihoterapie Bazată pe Teoria Gestalt

stimulare a dezvăluirii de sine în vederea depǎşirii blocajelor ce stau la baza dezorganizărilor psihice generate de sentimente şi atitudini negative de vinovăţie, frustrare, ură, revoltă etc. - aceastǎ metodǎ reprezintă o perfecţionare, pe baza unui paradigme teoretice mai avansate, a abordării rogersiene. Etape comune în procesul therapeutic  promovarea sănătăţii mintale şi la diminuarea/înlăturarea manifestărilor clinice: • contactul cu pacientul şi stabilirea, de comun acord, a termenilor relaţiei de sprijin psihologic; • evaluarea clinică şi psihodiagnosticul; • conceptualizarea clinică; • aplicarea tehnicilor de intervenţie psihoterapeutică (inclusiv următirea evoluţiei pacientului şi rezultatele demersului terapeutic) ; • sevrajul - sprijinirea pacientului pentru a avea o viaţă independentă, pentru a se desprinde de terapeut, pentru a ieşi, netraumatic şi conservându-şi noul echilibru, din relaţia psihoterapeutică. În unele abordări non-directive şi abreactive, atât "evaluarea clinică" (în forma evaluării psihiatrice/psihologice de tip categorial-DSM) cât şi "conceptualizarea clinică" (asociată diagnosticului categorial DSM) nu numai că nu sunt necesare, ci sunt chiar contraproductive  duc la "etichetări" generatoare de prejudecăţi conceptuale de natură să îngreuneze sau chiar să compromită procesul terapeutic.

158. Tulburarea de anxietate a separării de copilărie. Actualitate, epidemiologie, tablou clinic, evoluție și tratament Actulitate: —) este foarte actula in ziuu da azi, pentru cu traim in tara care sunt problem de tip financiar, si multi copii sunt parasiti de pariti - ei sunt peste hotare. —) situatie cu covid -19, daca copii sunt bolnavi trebuie sa stati separati. Epidemiologie: —)incepe la vârsta de 2 ani, când copiii încep să înțeleagă că un părinte poate lipsi fizic acum, dar se va întoarce mai târziu. Pina la 12 ani —) cit pentru barbati- atit pentru femei.          

poate apărea la vârsta de 5-6 ani anxietatea excesivă în legătură cu separarea copilului de cei de care este ataşat  apare îngrijorarea nerealistă că persoanelor, de care este ataşat, li se poate întâmpla ceva rău sau că vor pleca şi nu se vor întoarce. opoziţii cu refuz de a merge la culcare din cauza fricii de separare; teamă persistentă şi neadecvată de a rămâne singur sau fără persoanele de care este ataşat îşi exprimă frica de a nu fi pierduţi şi de aşi găsi părinţii sunt strâns ataşaţi de părinţi, nu pot adormi singuri, insistând ca cineva să se afle lângă ei până adorm. Dacă sunt separaţi de persoanele de care sunt ataşate ei pot prezenta izolare socială, apatie, tristeţe ori dificultate în activitate sau în joc. Pot avea frică de animale, de întuneric, de hoţi, de accidente rutiere, de călătorii cu avionul se pot plânge că nimeni nu-i iubeşte şi nu are grijă de ei. Când sunt extrem de tulburaţi (emoţional încordaţi) de evenimentele separării  pot deveni agresivi - lovesc cu pumnii pe cei care forţează separarea

 . prin simptome somatice:- grețuri, dureri abdominale —) la despărțire Tratament: 1. în caz de refuz al şcolii copilul ar trebui să fie returnat imediat la şcoalăşi ar trebui să fie stabilite limite stricte —) tratamentul este axat pe structura familiei şi recomandări cu privire la modurile de educaţie. 2.în cazuri severe este necesară utilizarea antidepresivelor

159. Tulburări ale instinctului alimentar la adolescenți și maturi. Anorexia si bulimia nervosa. Tabloul clinic. Evoluție. Tratament. Pronostic

Anorexia nervoasă Anorexia nervoasa se caracterizeaza printr-o reducere anormala a greutatii corpului insotita de deformarea imaginii propriului corp, cu teama prevalenta, persistenta, de ingrasare. —) Mortalitatea este de 5‐18% din pacienți. Epidemiologie 1. Prevalența pe viaţă la femei este de 0,5‐3,7%. 2. Debut are loc de obicei între vârstele de 10 şi 30 ani; —) se asociază adesea cu un eveniment de viaţă stresant. 3. La persoane cu ocupaţii care necesită o siluetă zveltă - (de ex., prezentare de modă, balet) - şi în ţările dezvoltate. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–V PENTRU ANOREXIE NERVOASĂ 1. A. Refuzul de a păstra greutatea corporală la sau deasupra unui nivel minim normal pentru vârstă şi înălţime (de ex., pierdere în greutate care duce la menţinerea unei greutăţi mai mici de 85% din cea expectată). 2. B. Frică intensă de câştigul în greutate sau de a deveni gras(ă), deşi este subponderal(ă). 3 .Greutatea sau forma (silueta) corpului, influenţeaza asupra auto–evaluării, 4. Negarea gravităţii greutăţii curente scăzute. 5. La femei amenoree – absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive. Se consideră că o femeie are amenoree şi dacă ciclurile ei nu au loc decât după administrarea de hormoni, de ex., un estrogen. Specificaţi tipul: • Tip restrictiv: - nu s–a angajat regulat în comportament de evacuare forţată x vărsături auto–induse sau x automedicaţie cu laxative x sau diuretice, x clisme • Tip evacuare forţată: - vărsături auto–induse sau automedicaţie cu laxative sau diuretice, clisme Etiologie. 1. Biologică. —)Predispoziţia genetică poate să constituie un factor. 2. Psihologică. —)Este o reacţie faţă de independenţă şi de funcţionare socială sau sexuală din adolescenţă. —)Perfecționismul, —) inflexibilitatea —) și lipsa de exprimare emoțională 3. Socială. —) Accentul pe care îl pune societatea pe „subţirime" (thinness, „siluetă", faptul de a nu fi gras), pe exerciţiile fizice. —) Pacienta poate să aibă o relaţie strânsă, dar perturbată, cu părinţii. 4. Psihodinamică. 1. Pacientele sunt incapabile să se separe psihologic de mamele lor. 2. Frică de sarcină. 3. Pulsiuni sexuale sau agresive reprimate. Evoluţie şi prognostic. Din totalul pacientelor, - 40% recuperează, - 30% se ameliorează, - restul de 30% sunt cazuri cronice. Bulimia nervoasă apare la 30‐50% din pacientele cu anorexie nervoasă în decurs de doi ani după debutul anorexiei.

Bulimia nervoasă -) Bulimia nervoasa se caracterizeaza prin mancatul compulsiv si metodele compensatorii inadecvate de a preveni luatul in greutate. —) Ingerarea este episodică, necontrolată, compulsivă şi rapidă a unor mari cantităţi de alimente —) într‐o perioadă scurtă de timp (binge alimentar), - urmată de vărsături —) auto‐induse, —) laxative —) sau diuretice, - In perioade de încetarea a alimentării (fasting) - sau de exerciţii fizice intense, ==) pentru a preîntâmpina creşterea în greutate (binge and purge, aprox. „îndopare şi golire"). Epidemiologie 1. Prevalenta pe întreaga durată a vieţii la femei este de 1‐4%. 2. Vârsta la debut este de obicei de la 16 până la 18 ani. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–V PENTRU BULIMIE NERVOASĂ 1. Consumarea alimentelor , într–o perioadă definită de timp , care este mai mare decât ceea ce ar mânca majoritatea oamenilor într–o perioadăde timp asemănătoare şi în circumstanţe similare. 2. senzaţia de lipsă de control asupra mâncatului în cursul episodului (de ex., simţământul că nu se poate opri din mâncat sau că nu poate controla ce sau cât mănâncă). 3. Comportament compensator —) pentru a preîntâmpina creşterea în greutate, : - vărsăturile auto–induse; - abuzul de laxative, - diuretice sau alte medicamente, - clisme; - încetarea alimentării („post“); - sau exerciţiu fizic excesiv. Specificaţi tipul: • Tip evacuator (purging): —) s–a angajat cu regularitate în : - auto–inducerea de vărsături - sau în abuzul de laxative, - diuretice sau clisme. • Tip neevacuator: —) comportamente compensatorii inadecvate, - cum ar fi postul (nealimentarea) - sau exerciţiul fizic excesiv. Tratament.

Tratament 1. Farmacologic. —) Pacientele cu anorexie nervoasa se opun adesea medicaţiei şi nici un medicament nu are eficacitate dovedită. 1. Antidepresivele se pot încerca dacă există o tulburare depresivă majoră coexistentă. 2. Pot să fie utili agenţii serotoninergici - de ex., 40 mg de fluoxetină pe zi —) Pe lângă acestea, creşterea în greutate este un efect secundar al ciproheptadinei (Periactin). 2. Psihologic. Tratamentul psihosocial şi terapia de grup —) au rol educaţional, suportiv şi inspiraţional. —) Are valoare terapia cognitiv‐comportamentală, - care încearcă să schimbe atitudinile şi habiturile cu privire la alimente şi la imaginea corporală. —) Terapia familială este utilă pentru problemele relaţionale şi poate să ajute la reducerea simptomelor.

1.Spitalizarea. —) Dezechilibrul electrolitic, alcaloza metabolică şi riscul de sinucidere pot să necesite spitalizare. —) Trebuie acordată mare atenţie complicaţiilor somatice ale bulimiei, care pol să pună viaţa în pericol. 2. Farmacologic. Antidepresivele par mai benefice decât în anorexia nervoasă. - Imipramina (Tofranil), - desipramina (Norpramin), trazodonul (Desyrel) - şi inhibitorii demonoaminooxidază (lMAO) (de ex., fenelzina‐Nardil) - fluoxetina (Prozac) este, de asemenea, benefică în privinţa descreşterii mâncatului în binge şi a episoadelor ulterioare de evacuare forţată 3. Psihologic. —) Scopul terapiei este normalizărea habiturilor alimentare, a atitudinilor faţă de alimente şi atingerii unei greutăţi corporale ideale. —) Lipsa de control asupra mâncatului motivează, de regulă, dorinţa de tratament; - terapia poate să includă psihoterapie individuală, - terapie cognitiv‐comportamentală - şi psihoterapie de grup.

160. Tulburări de spectru autist. Autismul infantil, sindromul Asperger, sindromul Rett. Autism infantil (sau autismul Kanncr)  o  

se întâlneşte de 4 ori mai frecvent la băieţi decât la fete incidenţă de 2-5 cazuri la 10 000 de copii. 75% dintre copiii cu tulburare autistă Kanner  retard mintal moderat. se manifestă până la vârsta de 3 ani prin funcţionarea anormală a interacţiunii sociale, comunicării şi comportamentului care este restrictiv şi repetitiv.  La sugari  poate lipsi contactul vizual al reacţiei tactile ori a zâmbetului orientat la vocea părinţilor.  se manifestă mai accentuat la vârsta de 3 ani lipsa răspunsului la emoţiile altora, lipsa de modulare a comportamentului social, alterări calitative în comunicare, incapacitatea utilizării abilităţilor de limbaj, a lterarea jocului de imitaţie. simptome de aspect restrâns, repetitiv şi stereotip al comportamentului, intereselor şi activităţilor pot insista să efectueze unele activităţi particulare comune unor ritualuri fără valoare funcţională. Poate exista o incapacitate în a stabili relaţii, corespunzătoare nivelului de dezvoltare. nu manifestă interes în stabilirea relaţiilor cu alţii, împărtăşirea bucuriei, intereselor. Nu participă activ la jocuri sociale simple, nu conversează cu cei din jur. La dezvoltarea limbajului acestor copii se observă anomalii ale vocii, intonaţiei, ritmului vorbirii. Apare repetarea stereotipă a vorbirii, limbajul metamorfic poate fi înţeles clar numai de comunicarea individului.

Sindromul Rett       

 



Etiologia  necunoscută apare numai la fetiţe cu vârste cuprinse între 7 şi 24 de luni. au o perioadă prenatală şi perinatală normală cu o dezvoltare psihomotorie normală în primele 5 luni de viaţă. Circumferinţa capului la naştere este normală, dar la vârsta de 5 luni creşterea capului încetineşte. pierdere parţială sau completă a abilităţilor manuale şi a vorbirii. Apar mişcări distimice şi stereotipice ale mâinilor asemănătoare storsului rufelor cu mâna ori spălatul mâinilor. Episoade frecvente de hiperactivitate, eşec permanent al controlului sfincterian, dereglări severe în dezvoltarea limbajului expresiv şi receptiv. hipotonie musculară, mişcări necoordonate ale trunchiului cu dezvoltarea scoliozei sau a cifoscoliozei. In adolescenţă sau la vârsta adultă  atrofie musculară finală cu dereglări motorii severe, tind să se dezvolte apraxia, mişcări coreoatetozice sau crize epileptice. Sindromul Rett persistă toată viata. Dificultăţile de comunicare şi comportament rămân de regulă constante de-a lungul vieţii.

Sindromul Asperger  

Etiologia necunoscută. Debutează lent la vârsta de 2-3 ani.

 

nu sunt comunicabili, preocupările şi activităţile lor sunt repetative, stereotipe. Mişcările stereotipe  bătăile din palme, fâlfâitul degetelor sau a întregului corp, legănatul, înclinările şi balansatul, învârtire a roţilor jucăriei, de deschidere şi închidere a uşilor sau a altor obiecte care se învârt rapid. Pot apărea şi alte simptome: frică, perturbări ale comportamentului alimentar, ale somnului, izbucniri emoţionale cu agresivitate. Majoritatea simptomelor se schimbă pe măsura creşterii copilului, dar deseori persistă şi în viaţa adultă pot avea o gamă largă de simptome de comportament, care includ hiperactivitatea, reducerea volumului atenţiei, impulsivitate, agresivitate, lipsa fricii ca răspuns la pericolele reale.

NOTE :  Studiile catamnestice arată că numai un mic procent de indivizi cu tulburare autistă infantilă ajung să trăiască şi să muncească independent ca adult Autism atipic   

se manifestă după vârsta de 3 ani Apare frecvent la copiii cu retard mintal profund dereglări grave în dezvoltarea interacţiunii sociale reciproce şi a atitudinilor de comunicare nonverbale şi verbale  Sunt prezente comportamente şi activităţi stereotipe pronunţate.  Evoluţia este cronică. TRATAMENT AUTISM :  Nu se cunoaste tratament specific  Scolarizare speciala, tip rezidential  Incercari de integrare  Tehnici speciaale de predare  Bordari psihoterapeutice  Antipsihotice, antidepresive  comportament agresiv/depresie TRATAMENT :  Simptomatologic  cu vitamine din grupa 13, vitamina C, acid glutamic, acid nicotinic.  neuroleptice, tranchilizante,  tratament Ia logoped.  Terapia comportamentala : ajuta bolnavul sa se adapteze conditiilor de viata (sa manance singur, sa se imbrace, sa foloseasca toaaleta)  Programme de integrare : socializare si adaptare la lume ainconjuratoare  Asigurarea unui mediu organizat de viata: o rutina a activitatilor zilnice  Terapia audio-vizuala: pentru a ajuta in comunicare (gesture, imagini)  Terapia fizica  controlul miscarilor stereotype

 







în perioada preşcolară  întârzierea activităţii motorii şi dificultăţi în interacţiunile sociale. în perioada şcolară  se grevează deteriorările interacţiunilor sociale şi dezvoltarea unui tip de comportament repetitiv, restrâns, cu preocupări şi activităţi specifice. apare deteriorarea semnificativă a privitului în faţă, a expresiilor, gesturilor, incapacitatea de a comunica cu semenii cu un nivel de dezvoltare corespunzător vârstei. manierismul motor repetitiv şi stereotip, răsucitul mâinilor sau al degetelor, sau mişcări complexe ale întregului corp. evoluţie continuă şi durează toată viaţa

Altă tulburare dezintegrativă a copilului 

Elementul esenţial de tulburare dezintegrativă a copilului îl constituie regresiunea în multiple domenii după o perioadă de 2 ani de dezvoltare normală.  în cele mai multe cazuri, debutul survine la vârsta de 3-4 ani şi începe cu un prodrom.  Copilul devine îndărătnic, iritabil, anxios şi hiperactiv.  Urmează pierderea vorbirii şi a limbajului, a nivelului de joacă, a abilităţilor sociale şi a comportamentului adaptiv şi deseori a controlului sllncterului anal sau a vezicii urinare.  Apare deteriorarea comportamentului motor, lipsa de interes pentru mediul înconjurător, manierism motor stereotip şi repetat şi o alterare autistică a comunicării şi interacţiunii sociale. Tulburarea are o evoluţie continuă şi persistă toată viaţa.

161. Tulburări emoționale cu debut specific în copilărie - tulburare de anxietate a separării de copilărie. Tulburări de funcționare socială cu debut specific în copilărie și adolescență - mutismul electiv Tulburări mixte ale conduitei şi emotivităţii în copilărie  pot apărea tulburări emoţionale multiple: 1)

anxietate de separare în copilărie  poate apărea la vârsta de 5-6 ani  anxietatea excesivă în legătură cu separarea copilului de cei de care este ataşat  apare îngrijorarea nerealistă că persoanelor, de care este ataşat, li se poate întâmpla ceva rău sau că vor pleca şi nu se vor întoarce.  opoziţii cu refuz de a merge la culcare din cauza fricii de separare; o teamă persistentă şi neadecvată de a rămâne singur sau fără persoanele de care

Tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific în copilărie şi adolescenţă rol etiologic  modificările mediului înconjurător. a) Mutism selectiv  apare mai frecvent la vârsta de 5 ani.  se observă o întârziere a vorbirii sau probleme de articulare a cuvintelor  Simptomul principal  incapacitatea persistentă de a vorbi în anumite situaţii sociale;  copilul vorbeşte acasă sau cu prietenii apropiaţi şi este mut la şcoală sau în prezenţa străinilor  pot comunica prin gesturi sau vorbind monosilabic, scurt, monoton

 

  

2)

3)

4)

este ataşat îşi exprimă frica de a nu fi pierduţi şi de aşi găsi părinţii sunt strâns ataşaţi de părinţi, nu pot adormi singuri, insistând ca cineva să se afle lângă ei până adorm. Dacă sunt separaţi de persoanele de care sunt ataşate ei pot prezenta izolare socială, apatie, tristeţe ori dificultate în activitate sau în joc. Pot avea frică de animale, de întuneric, de hoţi, de accidente rutiere, de călătorii cu avionul se pot plânge că nimeni nu-i iubeşte şi nu are grijă de ei. Când sunt extrem de tulburaţi (emoţional încordaţi) de evenimentele separării  pot deveni agresivi lovesc cu pumnii pe cei care forţează separarea.

anxios-fobică  la vârsta de 6 ani apare la copii o anxietate neobişnuit de intensă, însoţită de probleme în adaptarea socială  manifestă o teamă persistentă faţă de străini, de adulţi, alţi copii anxietate socială  manifestă unele stări emoţionale perturbate după naşterea unui frate sau soră  sub formă de comportament agresiv, negativist faţă de părinţi, izbucniri disforice, de anxietate  Somnul poate fi dereglat de simptome depresive tulburare de rivalitate fraternă

sau cu o voce schimbată  prezintă şi o timiditate excesivă, frică, izolare socială, trăsături compulsive, negativism, comportament opoziţionist acasă şi o activitate deteriorată Ia şcoală şi în societate  durează de la câteva luni până la câţiva ani b) Tulburare reactivă de ataşament în copilărie  are loc până la vârsta de 5 ani şi poate fi asociată cu tulburările de alimentare din perioada de sugar sau din fragedă copilărie  anomalii persistente ale relaţiilor sociale, asociate cu perturbări emoţionale şi reactive la schimbările din ambianţă  apar după o îngrijire neadecvată, în abuz de pedepse aspre, cu bătăi repetate  teamă excesivă, nu răspund la mângâieri, la interacţiuni sociale cu copiii de vârstă similară, sunt agresivi.  Jocul social implică răspunsuri negative.  Există două tipuri de tulburare reactivă de ataşament în copilărie a) Copilul cu tip inhibat este incapabil să iniţieze şi să răspundă într-un mod corespunzător la cele mai multe interacţiuni. Răspunsurile sunt inhibate şi ambiguie. b) Copilul tip dezinhibat c) Tulburare de ataşament de tip dezinhibat  apare la o spitalizare îndelungată a copilului  un comportament de ataşare difuz şi necontrolat selectiv  prezintă o lipsă de ataşament.  Ameliorarea stării sau remisiunea poate surveni la asigurarea unei ambianţe adecvate. evoluţie continuă

162. Tulburările de mișcare induse de medicație: diskinezie și tremor postural, tardivă indusă de neuroleptice Diskinezia tardiva Diagnostic, semne şi simptome.  este un efect intarziat al neurolepticelor  se manifestă dupa 6 luni de tratament  este exacerbată de stres şi dispare in cursul somnului Clinic: mişcări anormale coreo–atetozice involuntare regulate ale muşchilor capului, membrelor şi trunchiului. Severitatea de la cea minimă – adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale – pană la cea intens incapacitantă. Cele mai frecvente: mişcările periorale: mişcările protruzive sau de răsucire ale limbii, mişcările de masticaţie sau laterale ale mandibulei, protruzia buzelor şi grimasele faciale. mişcările degetelor şi incleştarea mainii. I n cazurile severe -torticolis, retrocolis, răsucirea trunchiului sau mişcări pelvine. S–a raportat şi diskinezie respiratorie. Epidemiologie  apare la 10–20% din bolnavii trataţi cu neuroleptice timp de peste un an.  In jur de 15– 20% din bolnavii spitalizaţi pe termen lung au diskinezie tardivă.  Femeile sunt afectate mai frecvent decat bărbaţii  copiii, pacienţii in varstă de peste 50 de ani şi bolnavii cu leziuni cerebrale sau cu tulburări ale dispoziţiei sunt, de asemenea, expuşi unui risc ridicat. Evoluţie şi prognostic 5% şi 40% din totalul cazurilor se remit in cele din urmă, (50% şi 90% din cazurile uşoare.) se remite mai puţin frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri. Tratament 1. Prevenţia -prescrierea medicaţiei antipsihotice numai atunci cand ea este clar indicată şi in dozele cele mai mici care sunt incă eficiente. Antipsihoticele noi (de ex., risperidonul) se asociază cu mai puţină diskinezie tardivă decat antipsihoticele mai vechi. 2. Diagnosticul 3. Managementul o reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medicaţiei o poate să treacă bolnavul pe clozapină sau pe unul din noii antagonişti ai receptorilor

Tremor postural Diagnostic, semne şi simptome.  Este o alterare ritmică a mişcărilor, de obicei mai rapidă decat o dată pe secundă. Epidemiologie. Tipic, tremorul descreşte in perioadele de relaxare şi somn şi creşte odată cu stresul sau anxietatea. Etiologie.  Tremorul poate să fie produs de o serie intreagă de alte medicamente psihotrope – in special de litiu, antidepresive şi valproat (Depakene). Tratament. Tratamentul implică patru principii. 1. Se va administra doza de medicament cea mai mică posibil. 2. Bolnavii işi vor reduce la minimum consumul de cafeină. 3. Medicaţia psihotropă trebuie luată la culcare, pentru a reduce la minimum perioada diurnă de tremor. 4. Antagoniştii receptorilor β–adrenergici (de ex., propranololul – Inderal) se pot administra pentru tratamentului tremorului indus de medicaţie.

dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina. La bolnavii care nu pot să mai reduse efectiv de litiu, carbamazepină (Tegretol) sau de benzodiazepine.

o

163. Tulburările de mișcare induse de medicație: distonie si akatizie acută indusă de neuroleptice. Distonie EPIDEMIOLOGIE:  10 % din bolnavi  in primele ore sau zile de tratament ETIOLOGIE: administrarea de antipsihotice mai frecvent: administrare i/m antipsihotice cu potenta mare mai puţin frecventă: tioridazinului infrecventă: in cazul risperidonului. MECANISM DE PRODUCERE: cand nivelurile de medicament antipsihotic din SNC incep să scadă intre doze  hiperactivitatea dopaminergică din ganglionii bazali CLINIC: Mişcările distonice rezultatul unei contracturi sau al unui spasm muscular lent, susţinut sunt involuntare poate să fie dureroasă şi anxiogenă duce frecvent la noncomplianţă faţă de viitoarele regimuri terapeutice medicamentoase poate să implice gatul (torticolis sau retrocolis spasmodic), mandibula (inchiderea forţată a gurii, rezultand in dislocări de mandibulă sau trismus), limba (protruzii, răsucire) sau intregul corp (opistotonus) Afectarea ochilor  crize oculogire - indreptarea in sus şi lateral a ochilor blefarospasmul şi distonia gloso–faringiană, care produce dizartrie, disfagie şi chiar dificultăţi respiratorii ce pot să cauzeze cianoză. Copiii  predispuşi la opistotonus, scolioză, lordoză şi mişcări de reptaţie ale corpului

DDx: convulsiile şi diskinezia tardiv EVOLUTIE/PROGNOSTIC:  poate să aibă fluctuaţii spontane  poate să răspundă la reasigurări, dand medicului impresia falsă că tulburarea de mişcare este isterică sau că este in intregime sub control conştient TRATAMENT: Prevenire distonie  Profilaxia cu anticolinergice 1. Aproape intotdeauna simptomele dispar după tratament cu anticolinergice administrate intramuscular sau cu difenhidramină 50 mg i/m, i/v 2. 3. 4. 5.

Diazepam (10 mg intravenos) Amobarbital (Amytal) Cafeina natriu benzoica Hipnoza

NOTE: Deşi, de obicei, faţă de acest efect advers se dezvoltă toleranţă, uneori este prudent să se schimbe antipsihoticul dacă bolnavul este deosebit de ingrijorat de posibilitatea repetării reacţiei Akatizie senzaţie subiectivă de disconfort muscular care il poate face pe bolnav să fie agitat, să meargă in continuu, să se ridice şi să se aşeze in succesiune rapidă şi să se simtă in general disforic. o Simptomele sunt motorii o nu pot fi controlate voluntar o poate să apară oricand pe parcursul tratamentului. Tratament: 1. Recunoastere si diagnostic 2. Management:  dozele de antipsihotice trebuie să fie reduse la nivelul minim efectiv  Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadină, cu toate că aceste medicamente nu sunt deosebit de eficiente in akatizie.  Alte medicamente, care ar putea fi mai eficiente propranololul (Inderal) (30 pană la 120 mg pe zi), benzodiazepinele şi clonidina (Catapres). In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare să fie eficient.

164. Tulburările de mișcare induse de medicație: Parkinsonism indus de neuroleptice. EPIDEMIOLOGIE:  Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii trataţi cu antipsihotice  in decurs de 5 pană la 90 de zile de la instituirea tratamentului.  Femeile sunt afectate cam de două ori mai frecvent decat bărbaţii,  tulburările pot să apară la orice varstă  mai frecvent > 40 de ani. ETIOLOGIE:  Sunt cauzate de blocarea transmisiei dopaminergice in tractul nigro–striatal.  Simptomele pot să fie produse de orice antipsihotic şi in special de produsele cu potenţă ridicată şi cu niveluri reduse ale activităţii anticolinergice (de ex., trifluoperazina – Stelazine).  Este improbabil să fie implicate clorpromazina (Thorazine) şi tioridazinul (Mellaril) DDx: parkinsonismul idiopatic, alte cauze organice ale parkinsonismului,

SIMPTOME:  creşterea tonusului muscular (rigiditate in „ţeavă de plumb“),  rigiditate in roată dinţată,  mers taraind picioarele,  postură incovoiată  scurgerea salivei la colţurile gurii (drooling)  Tremorul:  sub forma semnului pilulei – din parkinsonismul idiopatic  rar  regulat, lipsit de fineţe, asemănător tremorului esenţial  mai frecvent  tremorul focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui, dar acesta survine mai tarziu pe parcursul tratamentului decat alte tremoruri TRATAMENT: a) agenţi anticolinergici,  trebuie intrerupte după 4 pană la 6 săptămani, pentru a se vedea dacă bolnavul nu a dezvoltat toleranţă faţă de efectele parkinsoniene

depresia, care se poate asocia cu simptome parkinsoniene.

 continuare administrare si după intreruperea antipsihoticelor, pană la dispariţia completă a simptomelor parkinsoniene. b) amantadină (Symadine) c) difenhidramină (Benadryl). NOTE:  jumătate din pacienţii cu parkinsonism medicamentos necesită continuarea tratamentului antiparkinsonian  după intreruperea antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot să persiste timp de pană la 2 săptămani şi chiar pană la 3 luni la bolnavii in varstă

165. Tulburările de mișcare induse de medicație: sindrom neuroleptic malign. Medicamentele antipsihotice tipice se asociază cu o serie de efecte adverse neurologice disconfortante şi potenţial severe. Antipsihoticele tipice acţionează prin blocarea legării dopaminei de receptorii dopaminici implicaţi in controlul mişcărilor voluntare şi involuntare. Antipsihoticele noi – antagoniştii serotoninei–dopaminei – blochează legarea de receptorii dopaminici intr–o măsură mult mai mică şi au o probabilitate mai mică de a produce astfel de sindroame. Neurolepticele au acţiuni simpatico-spasmolitice şi efect sedativ, acţiune uşor hipnotică, hipotermizantă, hipermetabolică, acţiune inhibitoare asupra reflexelor condiţionate şi patentare, acţiuni anestezice, analgezice. Utilizarea lor în scop terapeutic realizează o stare de linişte generală. In alte cazuri, legate de abuz sau de tratament persistent îndelungat, preparatele psihotrope duc la un sindrom neuroleptic, care înglobează modificările neurovegetative, inhibiţie psihomotorie (sindromul akinetic), tulburări de tonus (sindromul akineto - hipertonic sau parkinsonism^ medicamentos) sau de excitaţie diskinetică, constând în diskinezii facio - oro - lingvo - faringiene, disfonii masticatorii, distonii ale musculaturii faciale şi jugulare, distonii ale trunchiului. Unii autori mai descriu diverse poziţii, distonii de torsiune, tremorul neparkinsonian, fenomene parestezice, imposibilitate de a sta liniştit pe şezute, culcat sau în picioare, mioclonii, crize epileptiforme. Din punct de vedere motor se remarcă pierderea iniţiaivei, rărirea mişcărilor, scăderea mimicii. In funcţie de doză şi de individ se pot întâlni grade extreme de inhibiţie psihomotorie uşoară şi profundă cu bradipsihie şi bradikinezie, amimie. Modificările de tonus muscular variază de la un preparat la altul şi apar sub formă de hipertonus parkinsonian. Tulburările de mişcare includ: (1) parkinsonismul indus de neuroleptice, (2) distonia acută indusă de neuroleptice, (3) akatizia acută indusă de neuroleptice, (4) diskinezia tardivă indusă de neuroleptice, (5) sindromul neuroleptic malign şi (6) tremorul postural indus de medicaţie. Sindromul neuroleptic malign Diagnostic, semne şi simptome. Sindromul neuroleptic malign este o complicaţie cu potenţial letal, care poate să apară in orice moment pe parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele sale motorii şi comportamentale includ rigiditate şi distonie musculară, akatizie, mutism, obnubilare şi agitaţie. Simptomele autonome includ hiperpirexie (pană la 42oC), transpiraţii şi creşterea pulsului şi tensiunii arteriale. Datele de laborator includ leucocitoză, creşterea creatin fosfokinazei, a enzimelor hepatice şi a mioglobinei plasmatice, precum şi mioglobinurie, insoţită uneori de insuficienţă renală. Epidemiologie. Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decat femeile, iar bolnavii tineri sunt afectaţi mai des decat cei mai in varstă. Rata mortalităţii poate să atingă 20–30% sau chiar mai mult atunci cand sunt implicate medicamente antipsihotice depozit. Fiziopatologie. Necunoscută. Evoluţie şi prognostic. Simptomele se instalează, de regulă, pe parcursul a 24–72 de ore iar sindromul netratat durează 10–14 zile. In fazele iniţiale diagnosticul este adesea ratat, iar retragerea sau agitaţia pacientului pot să fie apreciate eronat ca manifestări ale unei exacerbări a psihozei. Tratament. Primul pas terapeutic este intreruperea imediată a medicamentelor antipsihotice; suport medical pentru răcirea pacientului; monitorizarea semnelor vitale, a electroliţilor, a balanţei hidrice şi a excreţiei renale; tratamentul simptomatic al febrei. Medicaţia antiparkinsoniană poate să reducă parţial rigiditatea musculară. Dantrolenul (Dantrium), un relaxant al musculaturii scheletale (0,8–2,5 mg/kg la fiecare 6 ore, pană la un dozaj total de 10 mg pe zi) poate să fie util in tratamentul acestei tulburări. Din momentul in care pacientul poate să ia medicaţie orală, dantrolenul se poate administra in doze de 100 pană la 200 mg/zi. Se mai pot adăuga la tratament bromocriptina (20 pană la 30 mg/zi in patru prize egale) sau, poate, amantadina. Tratamentul trebuie continuat timp de 5 pană la 10 zile. La reinstituirea tratamentului antipsihotic psihiatrul trebuie să ia in considerare trecerea la un medicament cu potenţă joasă sau la unul din noii antagonişti ai serotoninei/dopaminei

(de ex., clozapină), cu toate că s–a raportat că sindromul neuroleptic malign a apărut şi in cursul tratamentului cu clozapină.

166. Tulburările hiperkinetice (ADHD), tulburările de conduită. Actualitate, epidemiologie, tablou clinic, evoluție și tratament. ADHD (Tulburarea prin deficit atențional/hiperactivitate). Prevalența este, probabil, de 3–5%. Raportul masculin:feminin este de 3:1 până la 5:1. 1. Diagnostic, semne și simptome. ADHD, în special tipul predominant hiperactiv–impulsiv, coexistă frecvent cu tulburările de conduită sau cu tulburarea opozițională sfidătoare. ADHD se asociază, de asemenea, cu tulburările de învățare și tulburările de comunicare. Pe planul sistemelor de neurotransmițători, cele mai clare dovezi indică o disfuncție noradrenergică. Studiile de imagistică indică reducerea dezinhibiției lobului frontal; s–au constatat hipoperfuzia (hipoirigarea) lobului frontal și rate metabolice scăzute ale lobului frontal. O parte a bolnavilor, în special cei cu asocierea unei tulburări de conduită, devin delincvenți sau, mai târziu, dezvoltă tulburare antisocială a personalității. Tulburări hiperkinetice Tulburările hiperkinetice apar de regulă în primii 5 ani de viaţă. Caracteristica principală sunt activităţile dezorganizate şi rău coordonate, asociate cu tulburări emoţionale. Copiii cu tulburări hiperkinetice sunt impulsivi, au probleme disciplinare din cauza încălcării frecvente a regulilor şcolare. In relaţiile cu alţi copii sunt deseori dezinhibaţi şi de aceea n-au prieteni apropiaţi, fiind izolaţi social. Tulburările hiperkinetice cardinale ţin de afectarea atenţiei şi activităţii. Simptomul principal al tulburării îl constituie hiperactivitatea cu neatenţie persistentă. Aceasta se poate manifesta în situaţii şcolare, profesionale sau sociale. In activitatea efectuată dă dovadă de neglijenţă, lipsa unui plan pus la punct. Copiii au dificultăţi în menţinerea atenţiei asupra unor activităţi de joc, a sarcinilor şcolare. Ei pot trece de la o activitate neterminată la alta. Copiii se sustrag uşor de către stimuli impulsivi şi frecvent întrerup sarcinile în curs de efectuare pentru a se ocupa de alte lucruri banale. Hiperactivitatea se manifestă prin foit sau răsucit când trebuie să şadă; prin alergat sau căţărat neadecvat. Copilul se află în continuă mişcare, de parcă ar (1 pus în priză, vorbeşte excesiv de mult. Hiperactivitatea poate varia în raport cu vârsta individului şi cu nivelul de dezvoltare. Preşcolarii cu această tulburare se află în continuă mişcare: fug înainte şi înapoi, sar peste mobilă sau se urcă pe ea, aleargă prin casă şi au dificultăţi în participarea la activităţi de grup la grădiniţă. Copiii de vârstă şcolară prezintă comportamente similare, dar cu o frecvenţă mai redusă decât copiii preşcolari. Ei au dificultăţi în a rămâne aşezaţi: se ridică frecvent în picioare, se răsucesc pe scaun sau se agaţă de marginile acestuia. Se joacă cu diferite obiecte, bat din palme. Adesea se ridică de la masă, mănâncă sau în timp ce pregătesc lecţiile privesc televizorul. Vorbesc mult, sunt gălăgioşi. Impulsivitatea se manifestă prin amânarea răspunsurilor sau răspund înaintea formulării complete a întrebărilor. Ei fac de regulă comentarii, intervin în discuţie; sunt incapabili de a primi indicaţii. Smulg obiectele de la alţii, ating diferite lucruri, fac diferite grimase în faţa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente: se lovesc de obiecte, de diverse persoane, deseori se angajează în activităţi potenţial periculoase fără a lua în considerare consecinţele posibile. Performanţa şcolară este deteriorată, ceea ce duce la conflicte cu familia, cu autorităţile şcolare. La alţi copii cu hiperactivitate şi defect de atenţie poate exista şi o prevalentă mai mare a tulburărilor afective, anxioase, de învăţare şi comunicare. Prevalenta tulburării de hiperactivitate (hiperkinetică) cu defect de atenţie este estimată la 3-5% din copiii de vârstă şcolară. --------- TABELUL 15 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–IV–TR PENTRU TULBURARE PRIN DEFICIT ATENȚIONAL/HIPERACTIVITATE A. Fie (1), fie (2):

(1) șase (sau mai multe) din simptomele următoare de inatenție au persistat timp de cel puțin șase luni, într– un grad care este maladaptativ și nepotrivit cu nivelul de dezvoltare: (a) adesea nu dă destulă atenție amănuntelor sau greșește din neglijență în activitatea școlară, muncă, sau alte activități; (b) adesea are dificultăți de susținere a atenției în cursul unor sarcini sau în activități de joc; (c) adesea pare să nu asculte atunci când i se vorbește direct; (d) adesea nu dă curs instrucțiunilor și nu își termină temele, sarcinile casnice sau îndatoririle de muncă (nu se datorează comportamentului opozițional sau neînțelegerii instrucțiunilor); (e) adesea are dificultăți în organizarea sarcinilor și activităților; (f) adesea evită, îi displac sau ezită să se angajeze în sarcini ce necesită efort mintal susținut (cum ar fi teme școlare pentru acasă sau lucrări de serviciu pe care să le facă acasă); (g) adesea pierde lucruri care îi sunt necesare pentru sarcini sau activități (de ex., jucării, teme pentru școală, pixuri, cărți sau unelte) (h) adesea este distras cu ușurință de stimulii perturbatori; (i) adesea este uituc în activitățile cotidiene. (2) șase (sau mai multe) din simptomele următoare de hiperactivitate–impulsivitate au persistat timp de cel puțin 6 luni, într–un grad care este maladaptativ și nepotrivit cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitate (a) adesea își mișcă mâinile sau picioarele sau se frământă pe scaun; (b) adesea își părăsește locul, în clasă sau în alte situații în care este de așteptat să rămână la locul său; (c) adesea fuge sau se cațără excesiv, în situații în care acest lucru este nepotrivit (la adolescenți și adulți, poate să se limiteze la senzația subiectivă de neliniște); (d) adesea are dificultăți să se joace sau să se angajeze în activități de timp liber fără să facă zgomot; (e) adesea este „pe picior de plecare“ sau adesea acționează ca și cum „ar avea motor“; Impulsivitate (g) adesea răspunde înainte ca întrebarea să se fi terminat; (h) adesea are dificultăți să își aștepte rândul; (i) adesea întrerupe sau inoportunează pe alții (de ex., se amestecă în conversații sau jocuri). B. Unele dintre simptomele hiperactiv–impulsive sau inatenționale care au produs afectarea au fost prezente dinaintea vârstei de 7 ani. C. Sunt prezente anumite afectări datorate simptomelor în două sau mai multe domenii (de ex., la școală (sau la lucru) și acasă). D. Trebuie să existe dovezi clare asupra unei afectări semnificative clinic a funcționării sociale, academice sau ocupaționale . E. Simptomele nu trebuie să survină numai în cursul unei tulburări pervazive a dezvoltării, al schizofreniei sau al unei alte tulburări psihotice și trebuie să nu poată fi explicate mai bine de o altă tulburare mintală (de ex., tulburare a dispoziției, tulburare anxioasă, tulburare disociativă sau o tulburare de personalitate). Codificați în funcție de tip: Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, tip combinat: dacă, în ultimele 6 luni, se îndeplinesc atât criteriul A1 cât și A2. Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, predominant de tip inatențional: dacă, în ultimele 6 luni, criteriul A1 a fost îndeplinit, dar criteriul A2 – nu. Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, predominant de tip hiperactiv–impulsiv: dacă, în ultimele 6 luni, criteriul A2 a fost îndeplinit, dar criteriul A1 – nu. Notă de codificare: La persoanele (în special adolescenți și adulți) care au în prezent simptome care nu mai îndeplinesc pe deplin criteriile, se va specifica „în remisiune parțială“.

Tulburări ale conduitei

-pot predispune factori: temperament infantil, metode neadecvate de educare a copilului cu restricţii şi abuz fizic, lipsa de supraveghere, familie mare, asocieri cu un grup de copii cu tendinţe asociale. Prevalenta la băieţi constituie 6-16%, la fete 2-9%. Tulburările de conduită debutează la vârsta de 5-6 ani, mai rar la 16 ani. Clinic sunt caracteristice următoarele trăsături: agresiune fizică şi atitudini de sfidare, cruzimea faţă de animale şi oameni, distrugeri de bunuri, incendieri, furturi, minciuni repetate, absenteism şcolar, fuga de acasă, izbucniri emoţionale neobişnuit de intense şi severe, comportament provocator şi sfidător, o nesupunere persistentă şi severă. De la 13 ani, copiii cu această tulburare prezintă un comportament agresiv şi reacţionează agresiv fată de alţii. Pot să iniţieze frecvent bătăi cu arme de foc, obiecte tăioase (cuţite), practică banditismul, furturi din magazine, din buzunare. După vârsta la care debutează, deosebim două variante de tulburări: cu debut în copilărie şi în adolescenţă. Indivizii din primul tip sunt agresivi fizic faţă de alţi copii, au perturbări în relaţii cu semenii, au tulburări de opoziţionism şi provocator. Persoanele cu debut în adolescenţă tind a avea relaţii mai normale cu egalii, dar au înclinaţii spre comportamente antisociale. După severitate, tulburările conduitei pot fi uşoare, moderate şi severe. Tulburările conduitei se încadrează în 4 grupe:  F 91.0 - Tulburare de conduită limitată la contextul familial  F 91.1 - Tulburare de conduită nesocializată  F 91.2 - Tulburare de conduită socializată  F 91.3 - Tulburare defiantă opoziţionistă cu provocare F91.0 - Tulburare de conduită limitată la contextul familial Această categorie include tulburări de conduită ce implică un comportament agresiv şi asocial: sfadă, acţiuni dezorganizate, nesupuneri limitate în familie, furturi de bani sau de bunuri din casă. Pot avea loc acte agresive cu distrugerea jucăriilor, tăierea hainelor, distrugerea mobilei sau a altor obiecte pe care persoana din familie le preţuieşte. Reacţiile sociale ale copilului în afara familiei sunt normale. In majoritatea cazurilor, aceste tulburări de conduită speciilce pentru familie apar deseori în contextul unor forme de perturbare marcată a relaţiilor conflictuale cu unii sau mai mulţi membri din familie. F91.1 - Tulburare de conduită nesocializată Este caracterizată de comportamente agresive şi asociale cu alţi copii. Tulburarea se manifestă în situaţii variate, dar mai frecvent la şcoală. Clinic se observă tiranizare, bătăi şi cu copii mai mari, jafuri şi tâlhării, nesupuneri, rezistenţă la autoritate, izbucniri intense de furie necontrolată, distrugeri de bunuri şi cruzime faţă de animale şi oameni. F91.2 - Tulburare de conduită socializată Această variantă implică tulburări de conduită cu un comportament asocial afectiv. Copiii sunt implicaţi în diferite grupe alcătuite din tineri cu înclinaţii delincvente sau asociale. F91.3 - Tulburare defiantă opoziţionistă cu provocare Această tulburare se observă mai frecvent la copii de 9-10 ani. în familii, unde metodele de educare sunt aspre, neadecvate sau neglijente. Tulburarea este definită prin prezenţa unui comportament sfidător, negativist, de nesupunere şi provocator, certuri cu adulţii, purtare rea. Provocarea poate include ignorarea ordinii şi ceartă. Manifestările de obicei sunt constante, acasă sau la şcoală. Simptomele de regulă sunt mai evidente în relaţiile cu alţi copii. în timpul aflării la şcoală, poate prezenţa o stimă de sine scăzută, labilitate afectivă, toleranţă scăzută la frustrare, consum de alcool, de mum ori de droguri. F92 - Tulburări mixte ale conduitei şi emotivităţii TABELUL 16 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–IV–TR PENTRU TULBURARE DE CONDUITĂ A. Patern comportamental repetitiv și persistent în care sunt violate drepturile bazale1 ale altora ori norme sau reguli societale majore potrivite cu vârsta, manifestându–se prin prezența a trei (sau mai multe) din următoarele criterii în ultimele 12 luni, cel puțin un criteriu fiind prezent în ultimele 6 luni: Agresivitate față de oameni și animale (1) adesea hărțuiește (bullies – persecută/intimidează pe cei mai slabi), amenință sau intimidează pe alții;

(2) inițiază adeseori încăierări fizice; (3) a folosit o armă care poate produce leziuni serioase altora (de ex., o bâtă, cărămidă, o sticlă spartă, cuțit, armă de foc); (4) a fost crud din punct de vedere fizic față de oameni; (5) a fost crud din punct de vedere fizic față de animale; (6) a furat în prezența victimei (de ex., tâlhărie, zmulgerea genții, extorcare, jaf armat); (7) a forțat pe cineva să aibă activitate sexuală. Distrugere a proprietății (8) s–a angajat deliberat în incendiere, cu intenția de a produce distrugeri serioase; (9) a distrus deliberat proprietatea altora (cu excepția punerii focului). Înșelătorie sau furt calificat (10) a spart casa, clădirea ori mașina altcuiva; (11) adesea minte ca să obțină bunuri sau favoruri sau ca să evite obligații (cu alte cuvinte, înșeală, escrochează); (12) a furat lucruri a căror valoare nu era neglijabilă, fără să confrunte victima (de ex., furt din magazine, dar fără spargerea magazinului; falsuri / uz de fals). Violări grave ale unor reguli (13) adesea nu stă acasă peste noapte, în pofida interdicțiilor parentale, cu începere dinaintea vârstei de 13 ani; (14) a plecat [fugit] de acasă peste noapte fără permisiune de cel puțin două ori, în timp ce locuia în casa parentală sau a surogaților parentali (sau o singură dată, dar fără să se întoarcă pentru o perioadă îndelungată); (15) adesea chiulește de la școală, cu începere dinaintea vârstei de 13 ani. B. Perturbarea comportamentală cauzează alterări clinic semnificative ale funcționării sociale, academice sau ocupaționale. C. Dacă este în vârstă de 18 ani sau mai mult, nu îndeplinește criteriile de tulburare antisocială a personalității. Specificați tipul, în funcție de vârsta la debut: Tip cu debut în copilărie: debutul cel puțin al unui criteriu caracteristic pentru Tulburarea de Conduită înaintea vârstei de 10 ani. Tip cu debut în adolescență: absența oricărui criteriu caracteristic pentru Tulburarea de Conduită înaintea vârstei de 10 ani. Tip nespecificat: Vârsta de debut este necunoscută. Specificați severitatea: Ușoară: puține sau nici o problemă de conduită în exces față de cele necesare pentru diagnostic și problemele de conduită cauzează altora numai un rău minor. Moderată: numărul de probleme de conduită și efectul lor asupra celorlalți sunt intermediare între intensitatea „ușoară“ și cea „severă“. Severă: număr mare de probleme de conduită în exces față de cele necesare pentru diagnostic sau problemele de conduită cauzează altora un rău considerabil.