Protocolli di studio in TC spirale multistrato: Vol. 4 · Neuro [1 ed.] 8847014263, 9788847014268 [PDF]

Zitiervorschau

Protocolli di studio in TC spirale multistrato Vol. 4 • Neuro

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I

Alessandro Bozzao

Protocolli di studio in TC spirale multistrato Vol. 4 • Neuro

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ALESSANDRO BOZZAO

Con la collaborazione di

Cattedra di Neuroradiologia II Facoltà di Medicina e Chirurgia “Sapienza” Università di Roma Direttore Prof. Luigi Maria Fantozzi

VALENTINA CIPRIANI SILVIA PUGLIESE LORENZO FIGÀ TALAMANCA Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica II Facoltà di Medicina e Chirurgia “Sapienza” Università di Roma Direttore Prof. Vincenzo David

ISBN 978-88-470-1426-8

e-ISBN 978-88-470-1427-5

DOI 10.1007/978-88-470-1427-5 © Springer-Verlag Italia 2009 Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore, e la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni per uso non personale e/o oltre il limite del 15% potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Via Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail [email protected] e sito web www.aidro.org. Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all’utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Responsabilità legale per i prodotti: l’editore non può garantire l’esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l’impiego dei prodotti menzionati nella presente opera. Il lettore dovrà di volta in volta verificarne l’esattezza consultando la bibliografia di pertinenza. Layout di copertina: Simona Colombo, Milano Impaginazione: C & G di Cerri e Galassi, Cremona Stampa: Arti Grafiche Nidasio, Assago (MI) Stampato in Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano Springer fa parte di Springer Science+Business Media (www.springer.com) IV

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Prefazione In campo neuroradiologico, l’angio-TC con tecnica volumetrica multistrato rappresenta, a mio parere, l’esame di prima istanza per la valutazione della condizione vascolare in urgenza. In caso di sanguinamento cerebrale (accertato con una irrinunciabile TC basale), un’angio-TC correttamente eseguita e ben interpretata è l’esame che consente di comprendere rapidamente la fisiopatologia dell’evento e di scegliere quindi un approccio terapeutico o diagnostico di secondo livello veloce e mirato. Sono necessarie tuttavia, a questo proposito, almeno due considerazioni. In primo luogo, è necessario sfatare la paura della somministrazione del mezzo di contrasto senza “analisi”. Se, come medico, “gestisco” il paziente in urgenza e reputo in coscienza di poter modificare l’evoluzione della sua malattia, non posso essere condizionato da questa paura ancestrale. Escluse cause macroscopiche e certe (una grave insufficienza renale, una comprovata allergia allo iodio, ecc.), devo avere, per prima, la responsabilità della diagnosi. In secondo luogo, è necessario sottolineare come questo accesso “semplificato” all’immagine vascolare non significhi semplificazione diagnostica. L’immagine vascolare cerebrale è un’immagine complessa che deve essere elaborata in prima persona dal medico radiologo e letta conoscendo l’anatomia e la fisiopatologia delle malformazioni vascolari, così come delle strutture venose, in caso di sospetta trombosi delle stesse. In caso di patologia ischemica acuta, l’angio-TC non trova, attualmente, nessuna indicazione diagnostica. I trial moderni, tuttavia, stanno riconsiderando l’importanza dell’imaging vascolare (anche con angio-TC) per la selezione terapeutica e il futuro prossimo potrebbe portare in auge tale necessità. Per questo motivo ho introdotto alcuni casi di questa patologia. In questa raccolta di casi ho cercato di riprodurre la realtà clinica del nostro Ospedale Universitario, in cui l’angio-TC viene spesso eseguita in regime di Pronto Soccorso. Non sono entrato nel dettaglio delle tecniche di somministrazione del contrasto perché penso che ognuno debba tarare l’esame sull’apparecchiatura a disposizione. Essendo il tempo di circolo cerebrale assai breve, è solo necessario avere in mente, prima dell’esame, cosa si debba evidenziare. Nel caso di patologia aneurismatica (emorragia subaracnoidea o sospetto clinico-diagnostico da altro esame), è fondamentale disporre di una fase arteriosa “pulita” con tecniche di triggering accurato; viceversa, in caso di patologia venosa o artero-venosa, è preferibile introdurre un minimo ritardo tra somministrazione del contrasto e l’acquisizione. Roma, Maggio 2009

Alessandro Bozzao Indice

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Indice NOZIONI TECNICHE DI BASE Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principali indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tecniche di esame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il post-processing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PROTOCOLLI DI SCANSIONE Aneurisma in emorragia subaracnoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Occlusione acuta dell’arteria cerebrale media . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurisma occasionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arteria lusoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malformazione artero-venosa in paziente con emorragia cerebellare acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stenosi pre-occlusiva acuta dell’arteria cerebrale media di destra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombosi acuta del seno trasverso di sinistra . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombosi acuta della vena rolandica di destra . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurisma occasionale dell’arteria comunicante posteriore . . . . Aneurismi occasionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Occlusione acuta dei rami frontali dell’arteria cerebrale media . . . Occlusione acuta dell’arteria cerebrale media . . . . . . . . . . . . . . . . . Malformazione artero-venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malattia di Moya-Moya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurismi multipli in emorragia subaracnoidea . . . . . . . . . . . . . . . Fistola artero-venosa durale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesioni post-traumatiche delle arterie carotidi interne . . . . . . . . . Stenosi pre-occlusiva dell’arteria basilare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stenosi pre-occlusiva delle arterie vertebrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valutazione di stent carotideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombosi acuta dell’apice dell’arteria basilare . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombosi acuta del seno longitudinale superiore . . . . . . . . . . . . . . Malformazione artero-venosa in paziente con emorragia intraventricolare acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VII

NOZIONI TECNICHE DI BASE

Introduzione

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Introduzione Principali indicazioni cliniche Nell’ambito della patologia neurologica, l’angio-TC trova le sue principali applicazioni nella valutazione di pazienti in condizioni cliniche di urgenza, nello studio dei vasi epiaortici e nella definizione di quadri sospetti per patologia malformativo-vascolare di tipo aneurismatico. Nell’ambito delle condizione cliniche di emergenza, l’angio-TC ha un valore assoluto in caso di sanguinamento cerebrale, sia intraparenchimale che subaracnoideo. Lo studio, eseguito contestualmente all’esame TC di base, può documentare la presenza di malformazioni vascolari responsabili dell’emorragia cerebrale, facilitando e rendendo più rapidi i successivi passi diagnostici e terapeutici. In caso di emorragia subaracnoidea, l’angio-TC può infatti documentate la presenza dell’aneurisma responsabile del sanguinamento consentendo di definire, già in urgenza, la sede, la morfologia, i rapporti vascolari e le dimensioni del colletto e della sacca aneurismatica. Queste informazioni possono essere fondamentali per la successiva decisione terapeutica. Sulla base di questi dati è infatti possibile, il più delle volte, definire se si tratti di un paziente candidato a una terapia di tipo endovascolare anziché chirurgica. La presenza di sangue subaracnoideo non ostacola infatti la visualizzazione delle strutture vascolari, che sono sempre definite, compatibilmente con una buona tecnica di esecuzione, in maniera ottimale. In caso di emorragia intraparenchimale, l’angio-TC, come documentato anche da alcuni dei casi riportati di seguito, può consentire di identificare la causa del sanguinamento, spesso da mettere relazione a una patologia malformativa artero-venosa o a una fistola durale. Queste informazioni possono essere poi di ausilio per il successivo esame angiografico che, in questi casi, parte da un’informazione anatomica nota, e quindi semplificare l’esecuzione e ridurre i tempi dello stesso. In caso di emorragia cerebrale o di infarto cerebrale da possibile trombosi venosa, l’angio-TC può aiutare sia nell’escludere la presenza di una patologia malformativa arteriosa che nell’identificazione diretta dell’alterazione della canalizzazione dei principali seni venosi. Tale formazione può essere sufficiente, in molti pazienti, per una diagnosi definitiva o può indirizzare verso un successivo studio RM e angio-RM per confermare la diagnosi. Nella patologia cerebrovascolare ischemica, la valutazione mediante angio-TC non rappresenta, attualmente, un’indicazione elettiva. Esiste tuttavia un’ampia letteratura che documenta la possibilità di evidenziare, in urgenza, la condizione vascolare in sede eso e intracranica in pazienti con ischemia cerebrale iperacuta e anche di definire Introduzione

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la presenza di possibili circoli di compenso anastomotici corticali. Tali formazioni non modificano, attualmente, il successivo trattamento terapeutico se non in alcuni trial sperimentali. L’angio-TC rappresenta tuttavia un esame con enormi potenzialità in questo settore e deve essere considerata attuale, soprattutto in quei casi in cui uno studio eco-color-doppler documenti, anche in acuto, patologia stenosante o occlusiva delle arterie carotidi. Analogamente, lo studio di perfusione con TC potrebbe rivestire un ruolo nella definizione dei pazienti da sottoporre a trattamento fibrinolitico per via arteriosa o venosa. La valutazione dei vasi epiaortici mediante angio-TC ha avuto, negli ultimi anni, un notevole sviluppo. L’esame consente infatti una valutazione panoramica del circolo eso e intracranico, ma anche un’ottimale valutazione della costituzione e della morfologia della placca. Numerosi programmi di postprocessing consentono una valutazione semplificata e oggettiva del grado di stenosi. Nonostante queste potenzialità, l’esame rimane una seconda scelta rispetto all’assai più richiesto studio angio-RM. Un’indicazione elettiva dell’angio-TC è la valutazione di sospette malformazioni aneurismatiche. Il sospetto può nascere da uno studio TC o più spesso da un esame RM o angio-RM. È dimostrato che l’angio-TC rappresenta il gold standard tra gli esami non invasivi per la definizione di tutte le caratteristiche morfologiche di un aneurisma cerebrale. Da un esame tecnicamente ben eseguito è infatti possibile trarre molte delle informazioni utili per le successive strategie terapeutiche. Esiste un’esperienza consolidata sulla possibilità di decisioni terapeutiche chirurgiche basate, in alcuni casi, sul solo esame angio-TC. Lo studio può inoltre aiutare nella successiva esecuzione di uno studio angiografico per cateterismo e, nei casi di decisione di attesa, rappresenta, probabilmente, l’esame di elezione per i successivi controlli a distanza.

Tecniche di esame Le tecniche angio-TC nello studio della patologia neurologica sono relativamente stereotipate e dipendono, fondamentalmente, dalle apparecchiature a disposizione. I tempi di acquisizione sono necessariamente brevi per evitare, in molte condizioni, la contaminazione venosa, possibile a causa dei rapidi tempi del circolo cerebrale. In tali casi è quindi necessario ottenere la massima sincronizzazione tra l’opacizzazione arteriosa e l’acquisizione. Nella maggior parte dei casi, si utilizzano tecniche di tracking sia a livello dell’arco dell’aorta sia a livello delle arterie carotidi interne nel loro segmento esocranico distale per ottenere la massima qualità arteriosa nella valutazione del circolo eso ed intracranico. Le tecniche possono essere sia di 4

Introduzione

tipo automatico con riconoscimento di soglie, che manuali con partenza determinata dall’operatore durante il tracking. Nel nostro Istituto preferiamo, specie nello studio del circolo cerebrale, questa seconda tecnica. La quantità del mezzo di contrasto è in funzione del tipo di studio eseguito e, soprattutto, in relazione al tempo di acquisizione e alla velocità di infusione. Dal momento che è fondamentale ottenere un bolo concentrato, è importante utilizzare un contrasto a alta concentrazione di iodio che consente la somministrazione di un bolo compatto e una migliore opacizzazione di strutture vascolari, spesso di dimensioni millimetriche, con un flusso di iniezione intorno ai 4 ml/s. Con la somministrazione di un mezzo ad alto contenuto di iodio (400 mgI/ml) si ha l’ulteriore vantaggio di poter ridurre il volume di contrasto. In particolare, negli studi angiografici del distretto intra ed esocranico, dove l’utilizzo di alto contenuto di iodio risulta ottimale, la quantità nella pratica clinica, sarà solo di 50-60 ml per la patologia intracranica e di circa 80 ml per la patologia eso e intracranica. Nel caso di patologia occlusiva trombotica o patologia malformativa artero-venosa, la necessità di un’opacizzazione puramente arteriosa è meno sentita e, in alcuni casi, è anzi necessario ottenere una buona opacizzazione anche delle strutture venose. In tali casi è possibile introdurre un piccolo ritardo, 2-3 s, tra l’opacizzazione arteriosa del tracking e la successiva acquisizione delle immagini.

Il post-processing In tutti gli studi angiografici è fondamentale la qualità delle ricostruzioni, che devono essere seguite dal radiologo direttamente sulla console di elaborazione, soprattutto nel caso di patologia malformativa vascolare cerebrale. In caso di patologia aneurismatica è infatti fondamentale che il radiologo studi singolarmente tutte le arterie cerebrali cercando di identificare la presenza di possibili aneurismi multipli, presenti in circa il 20% dei casi. Nella nostra esperienza preferiamo una valutazione iniziale panoramica dell’intero circolo intracranico (compreso il vertebro-basilare), per passare poi a ricostruzioni più selettive delle sedi critiche (biforcazione di media, arteria comunicante anteriore, ecc.). Una volta individuato l’aneurisma, è fondamentale che vengano riconosciuti i rapporti vascolari con le strutture afferenti ed efferenti alla malformazione e che vengano definiti le dimensioni dell’aneurisma e del colletto. Tale valutazione viene più facilmente eseguita con ricostruzioni MIP (maximum intensity projection) sottili o MPR (multiplanari). In caso di malformazioni arterovenose e fistole durali, sarà opportuno cercare di definire le arterie afferenti soprattutto in virtù della successiva valutazione angiografica. Nel caso di patologia trombotica venosa, è fondamentale ottenere ricostruzioni multiplanari con una finestra adeguata per Introduzione

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definire la canalizzazione dei principali seni venosi e, nel caso di trombosi di vene corticali afferenti al seno longitudinale superiore, è opportuno anche saper valutare la presenza di iperdensità spontanea lungo i principali solchi cerebrali che possano essere espressione di una trombosi diretta della vena. In caso di patologia ischemica, è opportuno valutare con attenzione lo studio precontrastografico alla ricerca di eventuali iperdensità arteriose spontanee, nonché la presenza di segni diretti o indiretti della patologia ischemica. Nella valutazione angiografica sarà opportuno definire la sede dell’occlusione, ma anche la presenza di possibili circoli anastomotici di compenso corticale che possano essere funzionalmente rilevanti per il successivo sviluppo della lesione ischemica. Desidero ringraziare la Dott.ssa Valentina Cipriani, Dott.ssa Silvia Pugliese e il Dott. Lorenzo Figà Talamanca, specializzandi in Radiologia presso la nostra Facoltà, per il fondamentale aiuto nella selezione dei casi.

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Introduzione

PROTOCOLLI DI SCANSIONE

Aneurisma in emorragia subaracnoidea 1

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Aneurisma della biforcazione della carotide interna in paziente con emorragia intraparenchimale e subaracnoidea (frecce, 1). Nella ricostruzione volume rendering panoramica (2) si riconosce la presenza di una dilatazione aneurismatica della biforcazione dell’arteria carotide interna sovraclinoidea (frecce) i cui rapporti e dimensioni sono meglio identificati nella ricostruzione MIP (3). L’angiografia digitale (4) conferma il reperto (frecce)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml (preferibile negli studi vascolari che necessitino di un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto) e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell‘apparecchiatura disponibile. La tecnica da noi preferita è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice per identificare tutti i possibili aneurismi cerebrali (sono possibili aneurismi multipli in circa il 20% dei pazienti) Ritardo nella scansione: è importante ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa e acquisizione (tale ritardo varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile e del protocollo di studio). È necessario infatti ridurre al massimo la contaminazione venosa che può rendere difficile l’identificazione dei rapporti tra aneurisma e vasi afferenti ed efferenti Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile. È fondamentale che il radiologo ricostruisca l’esame in prima persona cercando di identificare ogni possibile malformazione vascolare, i rapporti vascolari della sacca e le sue dimensioni

Letture consigliate Agid R, Willinsky RA, Farb RI, Terbrugge KG (2008) Life at the end of the tunnel: why emergent CT angiography should be done for patients with acute subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e45 Chen W, Wang J, Xing W et al (2009) Accuracy of 16-row multislice computerized tomography angiography for assessment of intracranial aneurysms. Surg Neuro l71:32-42 Fox AJ, Symons SP, Aviv RI (2008) CT angiography is state-of-the-art first vascular imaging for subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e41-42 Lubicz B, Levivier M, François O et al (2007) Sixty-four-row multisection CT angiography for detection and evaluation of ruptured intracranial aneurysms: interobserver and intertechnique reproducibility. AJNR Am J Neuroradiol 28:1949-1955 Tomandl BF, Köstner NC, Schempershofe M et al (2004) CT angiography of intracranial aneurysms: a focus on postprocessing. RadioGraphics 24:637-655

Aneurisma in emorragia subaracnoidea

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Occlusione acuta dell’arteria cerebrale media 1

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Nella TC di base (1), eseguita in fase iperacuta, 3 ore dopo l’insorgenza di un’emiparesi sinistra, si documenta un’iperdensità a livello dell’arteria cerebrale media di destra (frecce). Nello studio angio-TC con ricostruzioni tridimensionali (2) si documenta l’occlusione dell’arteria (frecce). Nelle ricostruzioni MIP eseguite a diversi livelli (3, 4) si documenta l’assenza di circoli di compenso, elemento predittivo sfavorevole del successivo danno ischemico. La TC a distanza di 3 giorni (5) documenta l’estesa lesione ischemica che coinvolge pressoché completamente il territorio di distribuzione dell’arteria cerebrale media

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 80 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello dell’arco aortico. Il volume di acquisizione si estende normalmente dall’arco aortico al circolo intracranico per consentire una valutazione “panoramica” della condizione vascolare eso e intracranica Ritardo nella scansione: è possibile sia un tracking manuale che automatico con partenza dell’acquisizione all’iniziale opacizzazione dell’arco aortico Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con valori di pitch e collimazioni che consentano un’acquisizione della durata massima di circa 10 s e il minimo ritardo tra tracking e acquisizione

Letture consigliate Camargo EC, Furie KL, Singhal AB et al (2007) Acute brain infarct: detection and delineation with CT angiographic source images versus nonenhanced CT scans. Radiology 244:541-548 Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J et al (2008) How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease? Stroke 39:1184-1188 Schaefer PW, Yoo AJ, Bell D et al (2008) CT angiography-source image hypoattenuation predicts clinical outcome in posterior circulation strokes treated with intra-arterial therapy. Stroke 39:3107-3109 Sylaja PN, Puetz V, Dzialowski I et al (2008) Prognostic value of CT angiography in patients with suspected vertebrobasilar ischemia. J Neuroimaging 18:46-49

Occlusione acuta dell’arteria cerebrale media

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Aneurisma occasionale 1

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Aneurisma occasionale del segmento P1 dell’arteria cerebrale posteriore. 1 Ricostruzione tridimensionale del circolo intracranico. Nel dettaglio (2), si identifica la dilatazione aneurismatica di cui è possibile definire, specie nelle ricostruzioni MIP (3), le dimensioni della sacca (freccia grande) e del colletto (frecce piccole) e i rapporti con le arterie di origine. Tali informazioni possono essere considerate sufficienti per le successive deduzioni terapeutiche e, nel caso, di decisione di attesa per il successivi controlli

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da almeno 6 ore. Idratazione orale con acqua al fine di incrementare la diuresi Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml (preferibile negli studi vascolari che necessitino di un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto) e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: utile per la valutazione di eventuali calcificazioni o microsanguinamenti peri-aneurismatici Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica da noi preferita è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: è importante ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa e acquisizione (tale ritardo varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile e del protocollo). È infatti necessario ridurre al massimo la contaminazione venosa Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile. È fondamentale che il radiologo ricostruisca l’esame in prima persona, cercando di identificare ogni possibile malformazione vascolare (aneurismi multipli), i rapporti vascolari della sacca e le sue dimensioni

Letture consigliate Agid R, Willinsky RA, Farb RI, Terbrugge KG (2008) Life at the end of the tunnel: why emergent CT angiography should be done for patients with acute subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e45 Chen W, Wang J, Xing W et al (2009) Accuracy of 16-row multislice computerized tomography angiography for assessment of intracranial aneurysms. Surg Neuro l71:32-42 Fox AJ, Symons SP, Aviv RI (2008) CT angiography is state-of-the-art first vascular imaging for subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e41-42 Lubicz B, Levivier M, François O et al (2007) Sixty-four-row multisection CT angiography for detection and evaluation of ruptured intracranial aneurysms: interobserver and intertechnique reproducibility. AJNR Am J Neuroradiol 28:1949-1955 Tomandl BF, Köstner NC, Schempershofe M et al (2004) CT angiography of intracranial aneurysms: a focus on postprocessing. RadioGraphics 24:637-655

Aneurisma occasionale

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Arteria lusoria 1

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Variante anatomica caratterizzata da origine autonoma posteriore dell’arteria succlavia di destra a tipo arteria lusoria (1, 2) e relativo schema (3). Il paziente era asintomatico e il riscontro nasceva da una TC del torace

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da almeno 6 ore. Idratazione orale con acqua al fine di incrementare la diuresi Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml (preferibile negli studi vascolari che necessitino di un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto) e un flusso di 4 ml/s, 80 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: non indispensabile Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello dell’arco aortico. Il volume di acquisizione si estende normalmente dall’arco aortico al circolo intracranico per consentire una valutazione “panoramica” della condizione vascolare eso e intracranica Ritardo nella scansione: è possibile sia un tracking manuale che automatico, con partenza dell’acquisizione all’iniziale opacizzazione dell’arco aortico Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale

Letture consigliate Dursun M, Yilmaz S, Sayin OA et al (2007) Combination of unicuspid aortic valve, aortic coarctation, and aberrant right subclavian artery in a child: MR imaging and CTA findings. Cardiovasc Intervent Radiol 30:547-549

Arteria lusoria

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Malformazione artero-venosa in paziente con emorragia cerebellare acuta 1

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Nello studio TC di base si documenta la presenza di un’emorragia cerebellare che si localizza in prossimità del IV ventricolo (1-3). Nella cisterna dell’angolo ponto-cerebellare di destra c’è il sospetto di una struttura vascolare patologica (2, 3, frecce) che viene confermato dalla angio-TC eseguita nella stessa seduta (4). Si tratta di una malformazione artero-venosa con prevalenti afferenze dalle arterie cerebellare postero-inferiore e superiore di destra (frecce) ed efferenza a livello del seno retto (freccia grande)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml (preferibile negli studi vascolari che necessitino di un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto) e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente per definire l’emorragia cerebrale Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: nel caso di sospetta patologia malformativa arterovenosa, non è fondamentale ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa e acquisizione, come invece nella patologia aneurismatica. È infatti necessario consentire un’opacizzazione “complessiva” della malformazione sia nelle componenti arteriose che venose. È preferibile pertanto un tracking manuale con partenza dell’acquisizione 2-3 s dopo l’opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Gupta V, Chugh M, Walia BS et al (2008) Use of CT angiography for anatomic localization of arteriovenous malformation Nidal components. AJNR Am J Neuroradiol 29:1837-1840 Leclerc X, Gauvrit JY, Trystram D et al (2004) Cerebral arteriovenous malformations: value of the non invasive vascular imaging techniques. J Neuroradiol 31:349-358 Matsumoto M, Kodama N, Sakuma J et al (2005) 3D-CT arteriography and 3D-CT venography: the separate demonstration of arterial-phase and venous-phase on 3D-CT angiography in a single procedure. AJNR Am J Neuroradiol 26:635-641

Malformazione artero-venosa in paziente con emorragia cerebellare acuta

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Stenosi pre-occlusiva acuta dell’arteria cerebrale media di destra 1

2

3

4

5

La TC di base (1), eseguita in fase iperacuta, 3 ore dopo l’insorgenza di un’emiparesi sinistra, è normale. Nello studio angio-TC con ricostruzioni tridimensionali (2, 3) si documenta la stenosi serrata dell’arteria cerebrale media a livello della biforcazione, M3, con visualizzazione dei suoi rami distali (frecce). Nelle ricostruzioni MIP (4) si conferma il reperto. La TC a distanza di 30 giorni (5) documenta come la lesione ischemica coinvolga il territorio di distribuzione temporo-parietale dell’arteria cerebrale media

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 80 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente a livello cerebrale Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica è quella del bolus tracking con partenza automatica o visiva, posizionando la reference a livello dell’arco aortico. Il volume di acquisizione si estende normalmente dall’arco aortico al circolo intracranico per consentire una valutazione “panoramica” della condizione vascolare eso e intracranica Ritardo nella scansione: minimo possibile Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con valori di pitch e collimazioni idonei a un’acquisizione in circa 10 s e con ritardo minimo (3-4 s) tra opacizzazione dell’aorta e partenza dell’acquisizione

Letture consigliate Camargo EC, Furie KL, Singhal AB et al (2007) Acute brain infarct: detection and delineation with CT angiographic source images versus nonenhanced CT scans. Radiology 244:541-548 Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J et al (2008) How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease? Stroke 39:1184-1188 Schaefer PW, Yoo AJ, Bell D et al (2008) CT angiography-source image hypoattenuation predicts clinical outcome in posterior circulation strokes treated with intra-arterial therapy. Stroke 39:3107-3109 Sylaja PN, Puetz V, Dzialowski I et al (2008) Prognostic value of CT angiography in patients with suspected vertebrobasilar ischemia. J Neuroimaging 18:46-49

Stenosi pre-occlusiva acuta dell’arteria cerebrale media di destra

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Trombosi acuta del seno trasverso di sinistra 1

2

3

4

5

La TC di base (1), eseguita in urgenza, documenta la presenza di una lesione emorragica in sede temporale sinistra. Lo studio angio-TC esclude la presenza di patologia malformativa arteriosa (2), ma documenta un’alterazione della canalizzazione del seno trasverso omolaterale (3, frecce). Gli studi RM e angio-RM con gadolinio (4, 5) confermano la diagnosi di trombosi del seno trasverso di sinistra. Nonostante la lesione emorragica, la terapia si basa in tali casi sull’uso di anticoagulanti

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente. I pazienti con trombosi venosa presentano aree di infarto cerebrale sottocorticali mono o bilaterali, spesso con infarcimento emorragico Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: nel caso di sospetta patologia trombotica venosa, non è necessaria un’acquisizione puramente arteriosa, come invece nella patologia aneurismatica. È anzi preferibile una partenza dell’acquisizione più tardiva, dopo 3-4 s dall’opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale, per consentire l’opacizzazione dei seni venosi Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile. Ricostruzioni MIP sottili su piani ortogonali e tridimensionali (meno utili e di più difficile interpretazione)

Letture consigliate Gaikwad AB, Mudalgi BA, Patankar KB et al (2008) Diagnostic role of 64-slice multidetector row CT scan and CT venogram in cases of cerebral venous thrombosis. Emerg Radiol 15:325-333 Linn J, Ertl-Wagner B, Seelos KC et al (2007) Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses. AJNR Am J Neuroradiol 28:946-952 Wasay M, Azeemuddin M (2005) Neuroimaging of cerebral venous thrombosis. J Neuroimaging 15:118-128

Trombosi acuta del seno trasverso di sinistra

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Trombosi acuta della vena rolandica di destra 1

2

3

4

La TC di base (1) eseguita in urgenza, documenta la presenza di una lesione emorragica in sede parietale destra. Nello stesso studio si documenta un’iperdensità spontanea lungo il solco rolandico (2), ben apprezzabile anche nelle ricostruzioni tridimensionali (3). Lo studio angio-TC conferma la mancata opacizzazione della vena rolandica di destra (4, frecce). Nonostante la lesione emorragica, la terapia si basa in tali casi sull’uso di anticoagulanti

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 80 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente. I pazienti con trombosi venosa presentano aree di infarto cerebrale mono o bilaterali sottocorticali, spesso con infarcimento emorragico. È opportuno valutare la presenza di iperdensità spontanee lungo il solchi cerebrali al vertice, cranialmente alla lesione emorragica, e che possono essere espressione della trombosi venosa Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: nel caso di sospetta patologia trombotica venosa non è necessaria un’acquisizione puramente arteriosa, come invece nella patologia aneurismatica. È anzi preferibile una partenza dell’acquisizione tardiva, dopo 3-4 s dall’opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale, per consentire l’opacizzazione dei seni venosi Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Gaikwad AB, Mudalgi BA, Patankar KB et al (2008) Diagnostic role of 64-slice multidetector row CT scan and CT venogram in cases of cerebral venous thrombosis. Emerg Radiol 15:325-333 Linn J, Ertl-Wagner B, Seelos KC et al (2007) Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses. AJNR Am J Neuroradiol 28:946-952 Wasay M, Azeemuddin M (2005) Neuroimaging of cerebral venous thrombosis. J Neuroimaging 15:118-128

Trombosi acuta della vena rolandica di destra

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Aneurisma occasionale dell’arteria comunicante posteriore 1

2

3

4

Nella TC di base (1) si documenta la presenza di una lesione tenuemente iperdensa in sede parachiasmatica sinistra. Lo studio angio-TC, con immagini di partizione (2) e ricostruzione tridimensionale panoramica (3) e di dettaglio (4), identifica chiaramente la dilatazione aneurismatica della quale è possibile definire le dimensioni della sacca e del colletto e i rapporti con le arterie di origine. Tali informazioni possono essere considerate sufficienti per le successive deduzioni terapeutiche e, nel caso, di decisione di attesa per successivi controlli

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da almeno 6 ore. Idratazione orale con acqua al fine di incrementare la diuresi Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: utile per definire la presenza di eventuali calcificazioni Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell‘apparecchiatura disponibile. La tecnica da noi preferita è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: è importante ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa e acquisizione (tale ritardo varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile e del protocollo). È infatti necessario ridurre al massimo la contaminazione venosa Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile. È fondamentale che il radiologo ricostruisca l’esame in prima persona, cercando di identificare ogni possibile malformazione vascolare, i rapporti vascolari della sacca e le sue dimensioni

Letture consigliate Agid R, Willinsky RA, Farb RI, Terbrugge KG (2008) Life at the end of the tunnel: why emergent CT angiography should be done for patients with acute subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e45 Chen W, Wang J, Xing W et al (2009) Accuracy of 16-row multislice computerized tomography angiography for assessment of intracranial aneurysms. Surg Neuro l71:32-42 Fox AJ, Symons SP, Aviv RI (2008) CT angiography is state-of-the-art first vascular imaging for subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e41-42 Lubicz B, Levivier M, François O et al (2007) Sixty-four-row multisection CT angiography for detection and evaluation of ruptured intracranial aneurysms: interobserver and intertechnique reproducibility. AJNR Am J Neuroradiol 28:1949-1955 Tomandl BF, Köstner NC, Schempershofe M et al (2004) CT angiography of intracranial aneurysms: a focus on postprocessing. RadioGraphics 24:637-655

Aneurisma occasionale dell’arteria comunicante posteriore

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Aneurismi occasionali 1

2

3

4

Ricostruzione tridimensionale panoramica (1) del circolo intracranico che documenta la presenza di aneurismi dell’arteria comunicante anteriore e dell’arteria cerebrale media (frecce). L’angiografia digitale tridimensionale (2) conferma la presenza degli aneurismi. Le dimensioni della sacca e del colletto e i rapporti con le arterie di origine dell’aneurisma della comunicante anteriore sono praticamente sovrapponibili nelle ricostruzioni MIP dell’angio-TC (3) e dell’angiografia (4)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da almeno 6 ore. Idratazione orale con acqua al fine di incrementare la diuresi Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml (preferibile negli studi vascolari che necessitino di un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto) e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: utile per l’eventuale documentazione di calcificazioni Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferita è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice per identificare tutti i possibili aneurismi cerebrali (sono possibili aneurismi multipli in circa il 20% dei pazienti) Ritardo nella scansione: è importante ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa della reference e acquisizione (tale ritardo varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile e del protocollo). È infatti necessario ridurre al massimo la contaminazione venosa Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile. È fondamentale che il radiologo ricostruisca l’esame in prima persona, cercando di identificare ogni possibile malformazione vascolare, i rapporti vascolari della sacca e le sue dimensioni

Letture consigliate Agid R, Willinsky RA, Farb RI, Terbrugge KG (2008) Life at the end of the tunnel: why emergent CT angiography should be done for patients with acute subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e45 Chen W, Wang J, Xing W et al (2009) Accuracy of 16-row multislice computerized tomography angiography for assessment of intracranial aneurysms. Surg Neuro 171:32-42 Fox AJ, Symons SP, Aviv RI (2008) CT angiography is state-of-the-art first vascular imaging for subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e41-42 Lubicz B, Levivier M, François O et al (2007) Sixty-four-row multisection CT angiography for detection and evaluation of ruptured intracranial aneurysms: interobserver and intertechnique reproducibility. AJNR Am J Neuroradiol 28:1949-1955 Tomandl BF, Köstner NC, Schempershofe M et al (2004) CT angiography of intracranial aneurysms: a focus on postprocessing. RadioGraphics 24:637-655

Aneurismi occasionali

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Occlusione acuta dei rami frontali dell’arteria cerebrale media 1

2

3

4

Nell’angio-TC con ricostruzione tridimensionale (1), eseguita in fase iperacuta, 3 ore dopo l’insorgenza di un’emiparesi sinistra, si documenta la mancata visualizzazione dei rami frontali dell’arteria cerebrale media di destra (frecce). La valutazione contestuale dei vasi epiaortici documenta normalità delle arterie carotidi interne (2). La RM con immagini in diffusione (3, 4) eseguita dopo 2 ore, documenta la presenza di una lesione ischemica acuta nel territorio di distribuzione dei rami frontali dell’arteria cerebrale media di destra

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 80 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello dell’arco aortico. Il volume di acquisizione si estende normalmente dall’arco aortico al circolo intracranico per consentire una valutazione “panoramica” della condizione vascolare eso e intracranica Ritardo nella scansione: è possibile sia un tracking manuale che automatico, con partenza dell’acquisizione all’iniziale opacizzazione dell’arco aortico Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale

Letture consigliate Camargo EC, Furie KL, Singhal AB et al (2007) Acute brain infarct: detection and delineation with CT angiographic source images versus nonenhanced CT scans. Radiology 244:541-548 Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J et al (2008) How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease? Stroke 39:1184-1188 Schaefer PW, Yoo AJ, Bell D et al (2008) CT angiography-source image hypoattenuation predicts clinical outcome in posterior circulation strokes treated with intra-arterial therapy. Stroke 39:3107-3109 Sylaja PN, Puetz V, Dzialowski I et al (2008) Prognostic value of CT angiography in patients with suspected vertebrobasilar ischemia. J Neuroimaging 18:46-49

Occlusione acuta dei rami frontali dell’arteria cerebrale media

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Occlusione acuta dell’arteria cerebrale media 1

2

3

4

5

6

La TC di base (1), eseguita in fase acuta 4 ore dopo l’insorgenza di un’emiparesi sinistra, documenta iperdensità spontanea dell’arteria cerebrale media di destra (frecce). Lo studio di perfusione con TC documenta nella mappa di CBV (volume ematico cerebrale) (2) un’area ipoperfusa le cui dimensioni sono maggiori nella mappa di MTT (tempo di transito medio) (3). Microcateterismo dell’arteria occlusa con fibrinolisi intra-arteriosa (4). Riabitazione dell’arteria all’angio-RM eseguita a 20 ore (5). Le dimensioni della lesione alla diffusione (6) sono analoghe a quanto documentato nelle mappe di CBV

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 5 ml/s, 40 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 5 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: lo studio di perfusione viene generalmente eseguito con una valutazione acquisita a livello dei nuclei della base. Il volume di acquisizione dipende dagli strati disponibili. È possibile acquisire su più livelli con una seconda somministrazione di contrasto Ritardo nella scansione: è necessario acquisire le immagini durante il passaggio del bolo di contrasto, in modo da avere a disposizione sia immagini pre-contrastografiche che nelle fasi arteriosa e venosa. L’elaborazione prevede l’uso dell’input arterioso e l’output venoso

Letture consigliate de Lucas EM, Sánchez E, Gutiérrez A et al (2008) CT protocol for acute stroke: tips and tricks for general radiologists. RadioGraphics 28:1673-1687 Schaefer PW, Barak ER, Kamalian S et al (2008) Quantitative assessment of core/penumbra mismatch in acute stroke: CT and MR perfusion imaging are strongly correlated when sufficient brain volume is imaged. Stroke 39:2986-2992 Wintermark M (2005) Brain perfusion-CT in acute stroke patients. Eur Radiol 15 (Suppl 4): D28-D31

Occlusione acuta dell’arteria cerebrale media

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Malformazione artero-venosa 1

2

3

4

Paziente con emorragia cerebellare acuta. Nello studio TC di base si documenta la presenza di un’emorragia cerebellare che si localizza nell’emisfero cerebellare di sinistra (1). Lo studio angio-TC eseguito nella stessa seduta (2, 3) documenta la presenza di una malformazione artero-venosa con prevalente afferenza dall’arteria cerebellare superiore di sinistra con un aneurisma da iperafflusso lungo il decorso del vaso (freccia grande) ed efferenza a livello del seno retto. L’angio-RM con gadolinio conferma il reperto (4)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mg/ml e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: nel caso di sospetta patologia malformativa arterovenosa non è fondamentale ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa e acquisizione, come invece nella patologia aneurismatica. È preferibile un tracking manuale con partenza dell’acquisizione dopo 3-4 s dall’opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Gupta V, Chugh M, Walia BS et al (2008) Use of CT angiography for anatomic localization of arteriovenous malformation Nidal components. AJNR Am J Neuroradiol 29:1837-1840 Leclerc X, Gauvrit JY, Trystram D et al (2004) Cerebral arteriovenous malformations: value of the non invasive vascular imaging techniques. J Neuroradiol 31:349-358 Matsumoto M, Kodama N, Sakuma J et al (2005) 3D-CT arteriography and 3D-CT venography: the separate demonstration of arterial-phase and venous-phase on 3D-CT angiography in a single procedure. AJNR Am J Neuroradiol 26:635-641

Malformazione artero-venosa

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Malattia di Moya-Moya 1

2

3

4

5

La RM con diffusione documenta un’area ischemica acuta in sede frontale destra (1) mentre nello studio angio-RM TOF (time of flight) si nota la mancata visualizzazione dell’arteria cerebrale media omolaterale (2). Lo studio angio-TC (3) documenta come l’arteria sia effettivamente occlusa (frecce), ma esistano ricchi circoli anastomotici corticali. L’angiografia digitale mostra l’occlusione arteriosa (4) (testa di freccia) e i circoli di compenso tramite iniezione del circolo posteriore (frecce) (5) con l’aspetto tipico della malattia (nuvola di fumo, frecce in 4)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: dal momento che si vuole documentare non solo un’occlusione vascolare, ma anche la presenza di circoli di compenso, è preferibile una partenza dell’acquisizione lievemente più tardiva, dopo 2-3 s dall’opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Gazzola S, Aviv RI, Gladstone DJ et al (2008) Vascular and nonvascular mimics of the CT angiography “spot sign” in patients with secondary intracerebral hemorrhage. Stroke 39:1177-1183

Malattia di Moya-Moya

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Aneurismi multipli in emorragia subaracnoidea 1

2

3

4

Paziente con emorragia subaracnoidea (1). Nella ricostruzione volume rendering panoramica (2) si riconosce la presenza di tre dilatazioni aneurismatiche localizzate a livello delle arterie cerebrali medie e all’origine dell’arteria comunicante posteriore destra. Nelle ricostruzioni di dettaglio (3, 4) vengono definiti rapporti e dimensioni dell’aneurisma verosimilmente responsabile del sanguinamento

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml (preferibile negli studi vascolari che necessitino di un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto) e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: è importante ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa della reference e acquisizione (tale ritardo varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile e del protocollo). È infatti necessario ridurre al massimo la contaminazione venosa. È preferibile un tracking manuale con partenza dell’acquisizione visiva all’iniziale opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile. È fondamentale che il radiologo ricostruisca l’esame in prima persona, cercando di identificare ogni possibile malformazione vascolare, i rapporti vascolari della sacca e le sue dimensioni

Letture consigliate Agid R, Willinsky RA, Farb RI, Terbrugge KG (2008) Life at the end of the tunnel: why emergent CT angiography should be done for patients with acute subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e45 Chen W, Wang J, Xing W et al (2009) Accuracy of 16-row multislice computerized tomography angiography for assessment of intracranial aneurysms. Surg Neuro l71:32-42 Fox AJ, Symons SP, Aviv RI (2008) CT angiography is state-of-the-art first vascular imaging for subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 29:e41-42 Lubicz B, Levivier M, François O et al (2007) Sixty-four-row multisection CT angiography for detection and evaluation of ruptured intracranial aneurysms: interobserver and intertechnique reproducibility. AJNR Am J Neuroradiol 28:1949-1955 Tomandl BF, Köstner NC, Schempershofe M et al (2004) CT angiography of intracranial aneurysms: a focus on postprocessing. RadioGraphics 24:637-655

Aneurismi multipli in emorragia subaracnoidea

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Fistola artero-venosa durale 1

2

3

4

5

Paziente con emorragia cerebrale acuta. Nello studio TC di base si documenta la presenza di un’emorragia cerebrale sottocorticale frontale sinistra (1). Lo studio angio-TC eseguito nella stessa seduta (2) documenta la presenza di una malformazione vascolare complessa verosimilmente riferibile a una fistola artero-venosa (frecce); il punto di fistola è meglio documentabile nelle immagini MIP a strato sottile e si localizza a livello del basicranio frontale a origine da rami dell’arteria oftalmica (3, 4) (frecce). L’angiografia digitale conferma il quadro malformativo (5) ed il punto di fistola (frecce)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml (preferibile negli studi vascolari che necessitino di un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto) e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: nel caso di sospetta patologia malformativa arterovenosa non è fondamentale ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa e l’acquisizione, come invece nella patologia aneurismatica. È preferibile un tracking manuale con partenza dell’acquisizione dopo 2-3 s dall’opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Gupta V, Chugh M, Walia BS et al (2008) Use of CT angiography for anatomic localization of arteriovenous malformation Nidal components. AJNR Am J Neuroradiol 29:1837-1840 Leclerc X, Gauvrit JY, Trystram D et al (2004) Cerebral arteriovenous malformations: value of the non invasive vascular imaging techniques. J Neuroradiol 31:349-358 Matsumoto M, Kodama N, Sakuma J et al (2005) 3D-CT arteriography and 3D-CT venography: the separate demonstration of arterial-phase and venous-phase on 3D-CT angiography in a single procedure. AJNR Am J Neuroradiol 26:635-641

Fistola artero-venosa durale

39

Lesioni post-traumatiche delle arterie carotidi interne 1

2

3

4

5

6

7

8

40

Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 80 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello dell’arco aortico. Il volume di acquisizione si estende normalmente dall’arco aortico al circolo intracranico per consentire una valutazione “panoramica” della condizione vascolare eso e intracranica Ritardo nella scansione: è possibile sia un tracking manuale che automatico, con partenza dell’acquisizione all’iniziale opacizzazione dell’arco aortico Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale. Le immagini devono essere valutate anche con una finestra adeguata allo studio delle strutture ossee, per definire i rapporti tra eventuali lesioni fratturative e la carotide petrosa e cavernosa

Letture consigliate Langner S, Fleck S, Kirsch M et al (2008) Whole-body CT trauma imaging with adapted and optimized CT angiography of the craniocervical vessels: do we need an extra screening examination? AJNR Am J Neuroradiol 29:1902-1907 Provenzale J (2007) CT and MR imaging of acute cranial trauma. Emerg Radiol 14:1-12 Utter GH, Hollingworth W, Hallam DK et al (2006) Sixteen-slice CT angiography in patients with suspected blunt carotid and vertebral artery injuries. J Am Coll Surg 203:838-848

Trauma cranico con occlusione dell’arteria carotide interna sinistra e rottura della carotide cavernosa destra. La TC di base (1) documenta le fratture multiple del basicranio con emorragia subaracnoidea e pneumoencefalo. Lo studio angio-TC documenta la lacerazione della carotide cavernosa di destra da parte di un frammento osseo (2-4, frecce), l’emorragia nel contesto del seno cavernoso e negli spazi subaracnoidei (5-7) e l’occlusione dell’arteria carotide controlaterale al collo (8) (freccia)

Lesioni post-traumatiche delle arterie carotidi interne

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Stenosi pre-occlusiva dell’arteria basilare 1

2

3

4

5

6

7

La stenosi è apprezzabile sia nelle immagini di partizione (1-5), che nelle ricostruzioni volumetriche (6, 7, frecce) e si localizza subito distalmente all’origine delle arterie cerebellari antero-inferiori. L’apice dell’arteria basilare è comunque visualizzabile e dà origine alle arterie cerebellari superiori, mentre le arterie cerebrali posteriori originano dal circolo carotideo

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da almeno 6 ore. Idratazione orale con acqua al fine di incrementare la diuresi Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: può essere utile per visualizzare calcificazioni vascolari, non infrequenti nel circolo vertebro-basilare Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: è importante ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa e acquisizione (tale ritardo varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile e del protocollo). È preferibile un tracking manuale, con partenza dell’acquisizione visiva all’iniziale opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Bash S, Villablanca JP, Jahan R et al (2005) Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 26:1012-1021 Hirai T, Korogi Y, Ono K et al (2002) Prospective evaluation of suspected stenoocclusive disease of the intracranial artery: combined MR angiography and CT angiography compared with digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 23:93-101 Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J et al (2008) How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease? Stroke 39:1184-1188

Stenosi pre-occlusiva dell’arteria basilare

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Stenosi pre-occlusiva delle arterie vertebrali 1

2

3

4

Paziente con piccolo esito ischemico lacunare nel talamo destro. La stenosi è apprezzabile sia nelle ricostruzioni volumetriche che in quelle MIP (1, 2) ed è confermata dallo studio angio-RM (3). L’esito lacunare è evidente nella TC con contrasto (4)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da almeno 6 ore. Idratazione orale con acqua al fine di incrementare la diuresi Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: non necessaria Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi da 2 cm caudalmente al forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: è preferibile un tracking manuale, con partenza dell’acquisizione visiva all’iniziale opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale. L’acquisizione parte quando le arterie carotidi sono ben opacizzate, per consentire anche una buona opacizzazione delle arterie verterbrali Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Bash S, Villablanca JP, Jahan R et al (2005) Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 26:1012-1021 Hirai T, Korogi Y, Ono K et al (2002) Prospective evaluation of suspected stenoocclusive disease of the intracranial artery: combined MR angiography and CT angiography compared with digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 23:93-101 Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J et al (2008) How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease? Stroke 39:1184-1188

Stenosi pre-occlusiva delle arterie vertebrali

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Valutazione di stent carotideo 2

1

3

4

5

6

7

Lo stent è evidente nelle immagini volumetriche (1) (freccia), dalle quali non è tuttavia possibile evincere informazioni sulla sua pervietà. Tali dati si ottengono mediante analisi di ricostruzioni longitudinali (2) o assiali oblique sull’asse dello stent stesso, come apprezzabile nello scanogramma antero-posteriore (3-6). Nessuna informazione è ottenuta dallo studio angio-RM con gadolinio (7)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: digiuno da almeno 6 ore. Idratazione orale con acqua al fine di incrementare la diuresi Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 80 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: non indispensabile Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello dell’arco aortico. Il volume di acquisizione si estende normalmente dall’arco aortico al circolo intracranico, per consentire una valutazione “panoramica” della condizione vascolare eso e intracranica Ritardo nella scansione: è possibile sia un tracking manuale che automatico, con partenza dell’acquisizione all’iniziale opacizzazione dell’arco aortico Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con valore di pitch e collimazione sottile compatibili con il volume di acquisizione. È importante una valutazione MPR su piani longitudinali e assiali obliqui per una corretta valutazione dello stent in almeno 3 punti

Letture consigliate Kwon BJ, Jung C, Sheen SH et al (2007) CT angiography of stented carotid arteries: comparison with Doppler ultrasonography. J Endovasc Ther 14:489-497 Orbach DB, Pramanik BK, Lee J et al (2006) Carotid artery stent implantation: evaluation with multi-detector row CT angiography and virtual angioscopy-initial experience. Radiology 238:309-320

Valutazione di stent carotideo

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Trombosi acuta dell’apice dell’arteria basilare 1

2

3

4

L’occlusione è apprezzabile sia nelle ricostruzioni volumetriche (1, 2) che nelle immagini di partizione (3). Si associa ipoplasia dell’arteria vertebrale destra. L’apice dell’arteria basilare è iperdenso nella TC di base (4)

48

Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 80 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: nell’ambito della valutazione del paziente. Importante analizzare l’iperdensità spontanea dei vasi Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. Nel sospetto di patologia del distretto vertebro-basilare, la tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi da 2 cm caudalmente al forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: è preferibile un tracking manuale, con partenza dell’acquisizione visiva all’iniziale opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Camargo EC, Furie KL, Singhal AB et al (2007) Acute brain infarct: detection and delineation with CT angiographic source images versus nonenhanced CT scans. Radiology 244:541-548 Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J et al (2008) How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease? Stroke 39:1184-1188 Schaefer PW, Yoo AJ, Bell D et al (2008) CT angiography-source image hypoattenuation predicts clinical outcome in posterior circulation strokes treated with intra-arterial therapy. Stroke 39:3107-3109 Sylaja PN, Puetz V, Dzialowski I et al (2008) Prognostic value of CT angiography in patients with suspected vertebrobasilar ischemia. J Neuroimaging 18:46-49

Trombosi acuta dell’apice dell’arteria basilare

49

Trombosi acuta del seno longitudinale superiore 1

2

3

4

5

La TC con contrasto (1) eseguita in urgenza documenta la presenza di lesioni ipodense sottocorticali parietali bilaterali. Lo studio angio-TC documenta un’alterazione della canalizzazione del seno longidutinale superiore (2-4) con il tipico aspetto del segno delta. Nella ricostruzione tridimensionale (5) il seno non è apprezzabile come in condizioni fisiologiche (frecce)

50

Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: nel caso di sospetta patologia trombotica venosa, non è necessaria un’acquisizione puramente arteriosa, come invece nella patologia aneurismatica. È anzi preferibile una partenza dell’acquisizione tardiva, dopo 3-4 s dall’opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale, per consentire l’opacizzazione dei seni venosi Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile. Ricostruzioni MIP sottili su piani ortogonali e tridimensionali (meno utili e di più difficile interpretazione)

Letture consigliate Gaikwad AB, Mudalgi BA, Patankar KB et al (2008) Diagnostic role of 64-slice multidetector row CT scan and CT venogram in cases of cerebral venous thrombosis. Emerg Radiol 15:325-333 Linn J, Ertl-Wagner B, Seelos KC et al (2007) Diagnostic value of multidetector-row CT angiography in the evaluation of thrombosis of the cerebral venous sinuses. AJNR Am J Neuroradiol 28:946-952 Wasay M, Azeemuddin M (2005) Neuroimaging of cerebral venous thrombosis. J Neuroimaging 15:118-128

Trombosi acuta del seno longitudinale superiore

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Malformazione artero-venosa in paziente con emorragia intraventricolare acuta 1

2

3

4

Nello studio TC di base si documenta la presenza di un’emorragia intraventricolare (1). Lo studio angio-TC eseguito nella stessa seduta (2) documenta la presenza di una malformazione artero-venosa a partenza dall’arteria corioidea anteriore destra (2-3), esattamente sovrapponibile rispetto a quanto documentato dalla successiva angiografia digitale (4)

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Protocollo di studio Preparazione del paziente: l’esame è eseguito in urgenza. Non è possibile alcuna preparazione Volume: è strettamente in relazione alla durata dell’acquisizione (a sua volta in funzione dell’apparecchiatura utilizzata e dei parametri tecnici). Utilizzando un contrasto iodato con una concentrazione di 400 mgI/ml (preferibile negli studi vascolari che necessitino di un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto) e un flusso di 4 ml/s, 50-60 ml sono sufficienti nella maggior parte delle situazioni Flusso di iniezione: 4 ml/s Scansione pre-contrasto: viene eseguita nel contesto della valutazione in urgenza del paziente Scansioni post-contrasto: il tempo di acquisizione varia in funzione dell’apparecchiatura disponibile. La tecnica preferibile è quella del bolus tracking, posizionando la reference a livello del basicranio, cercando di evitare possibili artefatti metallici da protesi ortodontiche. Il volume di acquisizione deve estendersi dal forame occipitale al vertice Ritardo nella scansione: nel caso di sospetta patologia malformativa artero-venosa, non è fondamentale ridurre al massimo il ritardo tra opacizzazione arteriosa della reference e acquisizione, come invece nella patologia aneurismatica. È preferibile un tracking manuale con partenza dell’acquisizione dopo 2-3 s dall’opacizzazione delle arterie carotidi interne nel segmento esocranico distale Protocollo di scansione: spirale caudo-craniale con massimo valore di pitch e collimazione sottile

Letture consigliate Gupta V, Chugh M, Walia BS et al (2008) Use of CT angiography for anatomic localization of arteriovenous malformation Nidal components. AJNR Am J Neuroradiol 29:1837-1840 Leclerc X, Gauvrit JY, Trystram D et al (2004) Cerebral arteriovenous malformations: value of the non invasive vascular imaging techniques. J Neuroradiol 31:349-358 Matsumoto M, Kodama N, Sakuma J et al (2005) 3D-CT arteriography and 3D-CT venography: the separate demonstration of arterial-phase and venous-phase on 3D-CT angiography in a single procedure. AJNR Am J Neuroradiol 26:635-641

Malformazione artero-venosa in paziente con emorragia intraventricolare acuta

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