Proiect - Fractura de Femur PDF [PDF]

Zitiervorschau

FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREEN ŞCOALA POSTLICEALĂ BACĂU SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRAREA DE DIPLOMĂ

ÎNDRUMĂTORI DOCTOR: POPA OANA AS. MED. PRINC.: MAXIM ANA-MARIA

ABSOLVENT STOICA IONUȚ MARINEL BACĂU - 2012 -

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU FRACTURĂ DE FEMUR

CUPRINS Capitolul I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSOS 1.1. Definiţie……………………………………………………..…………….

4

1.2. Sistemul osos………………………………………………………….......

4

1.3. Clasificare. ………………………………………………………………..

4

1.4. Structura ………………………………………………………………….

5

1.5. Rolul ………………………………………………………..… …………

5

Capitolul II. FEMURUL 2.1. Colul femural……….…………………………………………… ….........

8

2.2. Structura internă……………………………………..…..……… ………

10

Capitolul III. FRACTURA DE COL FEMURAL 3.1. Definiție…………………………………………………........... ………...

15

3.2. Etiopatogeneză…………………………………………….............. …….

18

3.3. Clasificare……………………………………………………... …………

21

3.4. Clinic……………………………………………....................... ………...

26

3.5. Paraclinic………………...……………………………………………….

28

3.6. Diagnostic pozitiv………………………………………….......................

31

3.7. Diagnostic diferențial…………………………………...………………..

33

3.8. Evoluție și prognostic……………………………….……………………

33

3.9. Complicații ……………………………………….……………………..

34

3.10. Tratament…………………………………………………….................

35

Capitolul IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

55

Capitolul V. STUDIU DE CAZ CAZUL I ……………………………………………………………………..

56

Fișă tehnologică nr.1 …………………………………………………………

65

CAZUL II ………………………………………………………..…………….. .66 Fișă tehnologică nr.2 …………………………………………………………… 71 CAZUL III …………………..…………………………………………………..72 Fișă tehnologică nr.3 …………………………………………………………… 83 BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSOS 1.1 Definiție Sistemul osos reprezintă totalitatea oaselor din corp (206 la număr) legate între ele prin articulaţii (peste 310 articulaţii). El reprezintă partea pasivă a aparatului locomotor. Forma, structura şi modul de legatură a oaselor pentru a forma scheletul corpului uman, reprezintă expresia adaptării la staţiunea bipedă și locomotoare. 1.2. Sistemul osos Sistemul osos raportat la principalele regiuni ale corpului cuprinde :  scheletul capului  scheletul trunchiului :coloana vertebrală, coaste, stern  scheletul membrelor superioare : centura scapulară (claviculă, omoplat) ; braţ (radius, ulna) ; mâna (carpiene, metacarpiene)  scheletul membrelor inferioare : centura pelvină (osul coxal); coapsa (femur) ; gamba (tibie, peroneu) ; picior (tarsiene, metatarsiene). 1.3. Clasificare Clasificarea oaselor :  oase scurte : vertebrele, tarsienele, carpienele ; 4

 oase lungi : femur, tibie, radius ;  oase late : omoplat, oasele cutiei craniene ;  mixte, cu formă neregulată : mandibula, maxilaru ; Datorită compoziţiei chimice şi arhitecturii substanţei osoase, ele au proprietatea de a rezista la:  presiune;  tracţiune;  torsiune. 1.4. Structura Osul este alcătuit din : - țesut osos compact (în oasele lungi acesta se găsește în regiunea diafizei) ; - țesut osos spongios (se găsește în regiunea epifizelor) ; - în axul diafizei se află canalul medular în care se găsește maduva osoasă ; - la periferia diafizei se găsește o membrană care se numește periost. 1.5. Rolul oaselor în organism 1. determină forma corpului, iar împreună cu articulaţiile dintre ele, asigură suportul părților moi; 2. participă la formarea cavităţilor de protecţie a unor organe (cutia craniană, canalul verteberal, cutia toracică, bazinul ); 3. sunt organe ale mişcării pentru că participă la formarea articulaţiilor şi servesc ca punct de inserţie pentru muşchi; 5

4. măduva roşie (din epifizele oaselor lungi, din oasele late şi scurte) are rol în hematopoeză; 5. depozit de substanţe fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (exemplu: în perioada sarcinii).

Fig.1 Schelet uman – vedere anterioară

6

CAPITOLUL II. FEMURUL Este un os lung (cel mai lung os al corpului- 50cm), pereche care formează singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic îndreptat de sus în jos şi lateromedial. Când călcâiele sunt alipite, cele două femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuată la femei, deoarece pelvisul este mai larg decât la barbaţi. Femurul prezintă următoarele elemente anatomice: Epifiza proximală alcătuită din capul femurului, colul și 2 tuberozități (marele și micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de sferă și se articulează cu cavitatea acetabulară a coxalului. Marele și micul trohanter sunt uniți anterior prin linia intertrohanterică, iar posterior prin creasta intertrohanterică. Diafiza este prismatică prezentând o față anterioară, una medial și una lateral. Se observă linia aspră care în sus se trifurcă și în jos se bifurcă. Corpul

prezintă o uşoară curbură cu concavitate posterioară.

Corpul este prismatic triunghiular şi descrie trei feţe şi trei margini. Fața anterioară este concavă şi netedă, este acoperită de muşchiul vast intermediar, faţa laterală dă inserţie muşchiului vast intermediar, fața medială nu are nici o particularitate. Marginea posterioară este rugoasă, groasă, proeminentă şi se numeşte linia aspră. Ea strabate de sus în jos corpul femurului şi ne-a servit la orientarea lui. Linia aspră prezintă o buză laterală şi o buză medială. Cele două buze şi interstiţial dintre ele dau inserţii unei serii de 7

muşchi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt şi bicepsul femural. În porţiunea superioară linia aspră se trifurcă dând: 1. O ramură laterală, numită tuberoritatea gluteală pentru muşchiul gluteul mare, ramura se termină la nivelul epifizei superioare a osului lângă trohanterul mare transformându-se la acest nivel uneori într-un adevărat tubercul numit trohanterul al treilea. 2. Ramura medială, ce se continuă cu linia intertrohanterică de pe epifiza superioară; pe ea se inseră muşchiul vast medial. 3. Ramura mijlocie pe care se inseră muşchiul pectineu. În porţiunea inferioară linia se bifurcă delimitând o suprafaţă triunghiulară numita faţa poplitee. Epifiza distală prezintă 2 suprafețe articulare numite condilii femurali. Anterior între cei 2 condili se află suprafața patelară, ce corespunde patelei, iar posterior fosa intercondiliană. Deasupra condilului medial se află epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se află epicondilul lateral. 2.1. COLUL FEMURAL Intră în constituţia anatomică a epifizei proximale sau a extremităţii superioare a osului femural, purtând încă numele de gât femural. Collum femoris este o coloană osoasă puternică, turtită anteroposterior, care uneşte capul femurului cu restul osului. Direcţia osului e oblică de sus în jos dinăuntru şi afară formează cu corpul osului un unghi de 117o – 130o . 8

Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezintă: a. faţa anterioară care este limitată în afară de linia intertrohanteriană pe care se inseră capsula anterioară. b. faţa posterioară concavă transversal, convexă de sus în jos, limita ei externă fiind formată de linia intertrohanteriană posterioară. Pe linia intertrohanteriană

posterioară nu se inseră capsula articulară,

inserția făcându-se înăuntrul acestei linii, nu toată fața posterioară a colului este în raport cu capsula articulară. c. marginea interioară mai lungă și oblic îndreptată spre trohanterul mic. Extremitatea internă este îngustă, cilindrică și se unește cu capul. Extremitatea externă se confundă cu corpul osului și cu trohanterii. Axul colului cu axul transversal al extremității inferioare ce trece prin cei doi condili determină unghiul de declinație, de 12o în mediu. Aceasta împreună cu unghiul de înclinație au mare rol în determinarea atitudini membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinație duce membru în abducție, iar micșorarea lui va da adducția.

9

Fig.2 Anatomia femurului

2.2. STRUCTURA INTERNĂ A COLULUI FEMURAL Extremitatea

superioară

este

formată

din

țesut

spongios.

Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine internă și externă, prin incrucișarea lor dau naștere unui sistem de bolți cu o importanță arhitectonică (sistem ogival, numit astfel de către Delbet și Basset).

10

Trabeculele interne plecând de pe partea internă a cilindrului diafizar, sunt dispuse în două grupe:  grupul inferior ce formează fascicolul trohanterian;  grupul superior ce se îndreaptă înăuntru către cap, fiind numit de către Delbet și Basset “evantaiul de susținere” . Extremitatea superioară a femurului este învelită de un țesut compact care prezintă la partea inferioară a colului o îngroșare considerabilă ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Această îngroșare poartă numele de arcul lui Adams. Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp și patru complimentare pentru extremități, dintre care trei pentru extremitatea superioară. De la vârsta de 50 de ani, în extremitatea superioară a femurului, se începe un fenomen de resorbție care distruge trabeculi și are ca rezultat formarea de cavități în interiorul lor. Acest fenomen de resorbție joacă un rol important în producerea fracturilor și explică frecvența lor la o vârsta mai înaintată. În primul rând această rarefracție interesează sistemul ogival și țesutul spongios al trohanterului. Vascularizarea capului femural este asigurată prin artera ligamentului rotund și prin pediculii care nasc din arterele circumflexe. Artera ligamentului rotund. Reprezintă o ramură din artera acetabulară, ce

pătrunde în ligamentul rotund și la nivelul capului

femural se divide în 3-4 arteriole care se anastomozează cu celelalte sisteme vasculare. Această arteră irigă numai 1/4 sau 1/5 din capul femural și aportul sanguin pare să crească cu vârsta. 11

Arterele capsulare. Sunt numeroase și se grupează în patru pediculii: pediculul superior este cel mai important și el ia naștere din artera circumflexă posterioară. Acest pedicul este alcătuit din 3-4 vase, şi asigură 4/5 din irigarea capului femural. În traiectul intraosos, acest pedicul se ramifică într-un mănuchi de arteriole care se anastomozează cu acelea ale ligamentului rotund și cu vasele pedicului inferior și intern. Pediculii inferiori sunt reprezentați de pediculul infero extern, pediculul infero-intern. Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai importante și totodată cele mai frecvent lezate în cursul fracturilor gâtului femural. Necroza capului femoral este consecința directă a lezării acestui pedicul și ea se întâlnește într-o proporție ce poate să meargă până la 40% din cazuri.

12

Fig. 3 Structura internă a femurului

13

Fig.4 Secțiune a femurului în plan sagital

14

CAPITOLUL III. FRACTURA DE COL FEMURAL 3.1. DEFINIȚIE Fracturile de femur reprezintă lipsa de continuitate osoasă, incompletă sau completă (cu sau fără deplasare) la nivelul femurului. FRACTURA EXTREMITĂȚII SUPERIOARE A FEMURULUI: 1. Generalități:  Este o fractură foarte frecventă;  Afectează, în special, subiectul vârstnic;  Angajează prognosticul vital, datorită terenului pe care survine. 2. Tipuri anatomice de fractură: a) Fracturile cervicale:  Ele expun la riscul de necroză a capului femoral; După Garden, se disting 4 tipuri:  Tipul 1: fractură agregată în coxa valga (incompletă, prin abducție);  Tipul 2: fractură (completă), fără deplasare;  Tipul 3: fractură deplasată în coxa vara, cu orizontalizarea traveelor capului femural.  Tipul 4: fractură deplasată, cu desolidarizarea celor două fragmente.

15

b) Fracturile masivului trohanterian:  Traiectul fracturii este mai jos situat.  Ele nu compromit vitalitatea capului femural.  Traiectul

trece

la

nivelul

sau

dedesubtul

liniei

intertrohanteriene.  Fracturile pot fi mai mult sau mai puțin stabile.  Se disting fracturile: cervicotrohanteriene, pertrohanteriene, subtrohanteriene, trohanterodiafizare. FRACTURA EXTREMITĂȚII INFERIOARE A FEMURULUI: a) Generalități:  Acest tip de fractură este gravă datorită: - răsunetului său asupra genunchiului. - faptului că survine cel mai frecvent în cursul unui politraumatism. b) Mecanismul lezional:  Cel mai des este vorba despre un șoc axial asupra genunchiului.  Există mai multe tipuri de fractură: - Fractură unicondiliană: detașând în întregime sau parțial condilul interesat; - Fractură supracondiliană: traiectul este situat exact deasupra celor doi condili; - Fractură supra- și intercondiliană: un traiect separă cei doi condili și alt traiect separă condilii de diafiză.

16

Fracturile colului femural – ocupă un loc aparte în traumatologia osteoarticulară datorită frecvenței lor crescute, a dificultăților terapeutice și a complicațiilor de ordin general și local care pot sa apară în timpul evoluției.

Fig.5 Fractură de col femural

17

Epidemiologie Frecvenţă. Fracturile colului femural se întâlnesc frecvent în practică; după unele statistici ele reprezintă de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan). În funcţie de sex aceste fracturi se întalnesc mai frecvent la femeile în vârstă, care sunt mai puțin active și mai expuse la osteoporoză. În funcţie de vârstă toate statisticile mentionează faptul că frecvența fracturilor colului femural crește cu vârsta, 75% din fracturi survin după 60 de ani. 3.2. ETIOPATOGENEZĂ Pentru înțelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt necesare revederea unor noțiuni de anatomie privind structura extremității superioare a femurului. Această extremitate sub aspectul tensiunilor care se exercită asupra ei se aseamană cu brațul unei macarale. Cercetările lui Kulman au aratat că între structura trabeculară a extremității superioare a femurului și forțele dezvoltate în brațul unei macarale sunt izbitoare. Un sistem trabecular care se răsfiră ca un evantai la nivelul capului pornește pe fața superioară, a acestuia îndreptându-se în jos și extern către corticala inferioară a colului femural, constituind evantaiul de susținere Delbet. Acest evantai, la partea sa inferioară se condensează într-o zonă osoasă densă constituind pintenul Adams, iar partea posterioară este constituită din lamele dure. 18

Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe direcția fortelor de tensiune care tind să flecteze colul femural, pornește din partea inferioară a capului femural și se îndepartează în sus și extern către corticala superioară a colului femural. Acest sistem trabecular se intersectează cu traveele sistemului de susținere încât conferă capsulei o rezistență osoasă deosebită, capul fiind de fapt partea cea mai rezistentă a extremității superioare a femurului. Rezistenta sa este cea mai mare în centru, unde se încrucișează cele două sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteză va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seama că odată cu înaintarea în vârstă rezistența capului femural devine cu puțin inferioară aceleia a subiecților tineri. În regiunea trohanteriană două fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizară internă și externă, se inrucișează formând o ogivă. Între sistemul trabecular de susținere de la nivelul capului femural și cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, în porțiunea mijlocie a colului femural exista o zonă – zona ward – în care densitatea tesutului osos este mai mică. Rezistența diminuată a colului femural în această zonă face ca până la vârsta de 45 de ani frecvența fracturilor mediocervicale să fie mai mare decât a celor pertrohanteriene. Această structură trabeculară densă și întretăiată se modifică cu vârsta.

19

Dupa 60 de ani asistăm la o resorbție a traveelor osoase, încât la bătrâni apare o zonă de rezistență mecanică scăzută, în special la nivelul stâlpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale și cele pertrohanteriene să fie mai frecvente după această vârstă. Cercetările experimentale efectuate de Backman au arătat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman arată că fractura colului femural nu poate să aibă loc decât dacă în cădere se produce un valgus combinat cu o mișcare de răsucire a colului femural față de capul blocat în cotil, prin compresiunea traumatismului și contractura musculară. Confirmând ideile lui Linton Backman arată că în orice fractura a colului femural există un mecanism inițial de valgus (rezultat al rotației externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura în coxa valga, cu inpactarea posterosuperioară a fragmentelor (fractura prin abducție angrenată). Dacă rotația externă predomină și colul cedează la partea posterioară se produce fractura în coxa vara (adductie) cu tasare sau cominuție posterioară. Dacă tosiunea predomină și peretele posterior al colului femural rezistă, se produce fractura spiroidă cu cioc proximal. Fracturile colului femural se pot produce și prin cădere de la înălțime, cădere de la același nivel sau prin accidente.

20

Anatomie patologică Traiectul de fractură, în porțiunea superioară, este situat juxtacefalic. El poate să înceapă exact la periferia cartilajului articular și în această situație are toate condițiile să lezeze pediculul vascular superior sau se situează puțin mai extern, traiectul de fractură se îndreaptă spre marginea inferioară a colului, rămânând strict sub capul femural (fractura subcapitală) sau se abate ceva mai spre afară (fractura mediocervicală) . În aceste cazuri fractura este instabilă, capul nu răspunde la manevrele externe de reducere și chiar când a fost aproximativ redusă, capul femural se redeplasează în cursul osteosintezei. 3.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COL FEMURAL: 1. După

situația traiectului de fractură, Delbet împarte

fracturile colului femural în fracturi : - subcapitale; - transcervical; - vicotrohanteriene; - baricervicale. 2. După mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin abducție și fracturile prin adducție. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) și contracția musculară (F) accentuează deplasarea. Fracturile prin abducție fiind angrenate tratamentul și prognosticul lor este favorabil. 21

Fracturile prin adducție dimpotrivă, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evoluția lor este inconstantă.

Fig. 6 : Tipuri de fracturi de col femural 3. Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le- a împărțit în trei tipuri, după gradul de oblicitate al traiectului de fractură: 22

- tipul I : traiectul de fractură face cu orizontala, un unghi mai mic de 30o ; - tipul II : unghiul format de traiectul de fractură cu orizontala variază între 30o-50o ; - tipul III : unghiul este mai mare de 70o . Pauxelus a arătat că atunci când traiectul se apropie de orizontală forțele de presiune interfragmentară fac favorabilă consolidarea. Cu cât traiectul tinde spre verticalitate forțele de presiune în focar se diminua și lasă locul forțelor de forfecare, cu efect nefavorabil consolidării. 4. Garden clasifică fracturile cervical în două grupe, după traiectul de fractură care delimitează un lung vârf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural. El distinge: - fracturi cu cioc distal; - fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus și a căror prognostic este mult mai întunecat. 5. O alta clasificare pe care o face Garden împarte fracturile în patru grupe: - grupa I : fractură incompleta – acest tip de fractură corespunde fracturii prin abducție. - grupa II : fractura completă fără deplasare – în acest tip corticală inferioară a colului femural este ruptă, dar nu există deplasarea fragmentului cefalic. - grupa III : fractura completă cu deplasare parțială – în această grupă fragmentele rămân solitarizate prin sinoviala posterioară și prin repliul

pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioară a 23

colului femural de la marginea cartilaginoasă a capului până la unghiul superior al micului trohanter. Rotația fragmentului extern determină o basculare a capului în abducție și rotație internă. Acest lucru este evident pe radiografie căci direcția travulelor la nivelul capului femural nu mai este ascendentă, după axa de sprijin; ele devin orizontale, în vreme ce travulele cervicale apar verticale. - grupa IV : fractura completă cu deplasare totală - la acest tip sinoviala și repliul pectineofoveal sunt total rupte, încât cele două fragmente osoase devin independente. Acest aspect este evidențiat pe clișeul radiologic unde travulele capului apar normal orientate și paralele cu travulele cervicale. Această clasificare a lui Garden este originală și prezintă un interes terapeutic. În fractură de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibilă datorită peristenței sinovialei. În fractura recentă de acest tip, reducerea se obține prin simpla rotație internă a membrului, fără nici o tracțiune sau abducție. Tracțiunea poate să fie chiar periculoasă întrucât expune la deșirarea sinovialei și la bascularea capului în valgus. Fractura de tipul al IV-lea, neavând nici o conexiune sinovială face ca reducerea prin manevre externe să fie imposibilă sau instabilă. Este necesar ca, la acest tip de fractură să se întărească peretele posterior al colului femural printr-o grefă osoasă pentru a putea obține consolidarea.

24

Fig. 7 : Tipuri de fracturi după Garden Se urmărește : - evitarea ortostatismul și mersul prelungit; - de cel puțin două ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse; - sprijin în baston pe distanțe mai lungi; - mers zilnic pe bicicletă sau rulare la bicicleta fixă; - de două ori pe zi va efectua gimnastica prescrisă pentru mobilitate și tonifiere musculară; - corectarea scurțimii membrului inferior (dacă depașește doi centimetri); - încălțăminte cu tocuri moi;

25

3.4. CLINIC Fracturile femurului se manifestă printr-o simptomatologie comună, ușor diferențiată după cum este vorba de o fractură anagrenată sau o fractură dezangrenată sau de o fractură subcapitală, transcervicală sau baricervicală. DUREREA – Spontană sau provocată prin apăsarea în regiunea inghinală sau trohanteriană, este prezentă în toate cazurile. IPOTENȚA FUNCȚIONALĂ – Poate să fie totală când bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul patului sau, relativă când bolnavul încearcă să facă flexia coapsei și a gambei, călcâiul se târăște pe planul patului . Când fractura este angrenată mișcările active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru că pot să ducă la dezangrenarea fragmentelor. ATITUDINEA VICIOASĂ – Atitudinea vicioasă a membrului de partea fracturii este în funcție de tipul de fractură.

În fractură

subcapitală și mediocervicală neagrenată , membrul este în adducție față de planul median al corpului și în rotație externă cu marginea laterală a piciorului în planul patului. Rotația externă poate să fie corectată ,dar se reproduce imediat. Fracturile angrenate prezintă o porțiune fixă nemodificată. SCURTAREA MEMBRULUI - Este evident când fractura este dezangrenată. Marele trohanter se palpează deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care în mod normal unește vârful marelui trohanter cu marginea superioară a pubisului . De asemenea . triunghiul Bryant este mai mic decât cel de partea sănătoasă. Linia Schamacer , care normal , pleacă de la vârful marelui trohanter prin spina iliacă anteroposterioară 26

întâlnește linia mediană a corpului la nivelul ombilicului, în caz fracturii trece sub ombilic,cu atât mai jos cu cât ascensiunea trohanterului este mai mare. DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA – Datorită unei tumefacții dure, semnul Laurgur - este dată de prezența fragmentului extern femural care este orientat înainte din cauza rotației externe a membrului. La șoldul fracturat se constată o hipotonie a musculaturii fesiere și o relaxare a fasciei lată – semnul Aliss – de altfel greu de apreciat. În fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frustă. Membrul se găseste într-o atitudine indiferentă nici în adducție sau abducție, iar rotația externă nu este completă. De asemenea, impotența funcțională este relativă întrucât bolnavul poate să corijeze în oarecare măsură rotația externă, însă nu poate să ridice membrul de la nivelul patului în poziția de extensie. Palparea pune în evidență durerea la baza triunghiului Scarpa. În fractura bazicervicală rotația externă și adducția sunt mult mai accentuate. Regiunea trohanteriană este lățită datorită pătrunderii bazei gatului femoral în masivul spongios trohanterian, iar palparea declanșează o durere vie situată lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la câțiva centimetri în afara arterei. Scurtarea membrului este fixă, deoarece fragmentele sunt angrenate. În caz de fractura de col femural fără deplasare, impotența funcțională este parțială, pacientul poate ridica piciorul de la nivelul patului și nu deformarea vizibilă. 27

Semnele locale pot fi: - semne de probabilitate - semne de certitudine. Semne de probabilitate :  durerea;  echimoză;  deformarea regiunii;  scurtarea regiunii;  impotenţa funcţională. Semne de certitudine :  mobilitatea anormală;  crepitaţie osoasă;  întreruperea continuităţii osoase;  netransmiterea mişcării;  examen radiologic. 3.5 PARACLINIC 1. EXAMEN RADIOLOGIC: Pentru examenul radiologic osteoarticular se subliniază radiografia convențională și computer-tomografia.

Este important de menționat

necesitatea îndepărtării de pe suprafața tegumentară a teritoriului examinat al alifiilor sau al oricărei substanțe medicamentoase care pot conține elemente radiopace, care ar strica calitatea imaginii radiografice.

28

Radiografia osteo-articulară reflectă:  integritatea osului;  modificările de densitate osoasă (osteoporoza, osteoliza);  modificările de suprafață (resorbții corticale);  spațiul articular care poate fi ingustat sau din contră, lărgit prin prezența de exudat;  deformări articulare, dezaxări;  structura părților moi, periarticulare, calcifieri în capsula articulară sau subcutanate.

2. ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei în reumatologie este limitată. În cazul proceselor osteo-periostale, osul devine penetrant pentru ultrasunete. În aceste condiții se pot detecta unele tumori osoase. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmări procesele de consolidare a fracturilor. Transductorul ecografului nu realizează o cuplare electrică satisfăcătoare cu suprafețe cutanate ale articulațiilor din cauza configurațiilor anatomice. Din acest motiv pentru explorarea membrelor, în loc de transductori obisnuiți, membrul explorat se introduce într-un vas cu apă, în care se găsesc sonde metoare. Cu această metodă se obțin secțiuni eco-scanografice din mm în mm, 29

ceea ce asigură studiul contracturilor musculare, hematoamele închistate, modificările în structura intimă a tendoanelor. 3. SCINTIGRAFIA OSTEO-ARTICULARĂ Scintigrafia osteo-articulară se execută după principiile obișnuite ale explorărilor cu radioizotopi, utilizand izotopii radioactivi ai elementelor Technetiu, Galiu și Iridiu. Datorită afinității țesutului osos față de fosfor, cu 99m TC difosfat se pot identifica foarte precoce necrozele și tumorile osoase.

4. EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ ( RMN) Metoda rezonanței magnetice nucleare se bazează pe efectul de rezonanță al ionilor de hidrogen, într-un câmp magnetic nuclear puternic. Modificările energetice rezultate din efectul de rezonanță sunt captate, amplificate și redate imagistic. Diferențele de contrast între diverse structuri anatomice sunt determinate de conținutul lor de ioni de Hidrogen în final de H2O. Aplicațiile cele mai valoroase ale metodei sunt în diagnosticul leziunilor discale și patologia coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonanței magnetice, se pot identifica și alte leziuni morfologice în faza încă neelucidată și radiografic.

30

3.6 DIAGNOSTIC POZITIV Se pune pe baza semnelor clinice tipice. Este necesar și trebuie să se facă atât în incidența anteroposterioară cât și din profil. El primește confirmarea diagnosticului clinic, furnizează amănunte asupra traiectului de fractură și permite să se aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural comisura posterioară. Radiografia este cea care îngăduie stabilirea tipului de fractură după clasificarea Granden, furnizând astfel indicații prețioase pentru aplicarea tratamentului. Diagnosticul pozitiv este relativ ușor de făcut când semnele clinice sunt prezentate :  impotenţa funcţională;  durere;  poziţia vicioasă a membrului (adducția și rotația externă a membrului);  examenul radiologic (faţă şi profil);  scurtarea piciorului afectat. Diagnosticul pozitiv în fractura extremității superioare a femurului: a) Semne clinice: - impotență funcțională totală; - durere spontană în regiunea inghinală; - o atitudine în adducție și în rotație externă, cu scurtarea membrului inferior - imposibilitatea dezlipirii călcâiului de planul patului. b) Examinări radiologice: 31

- Se prescriu clișee de bazin de față și de sold în profil chirurgical. c) Bilanț general: - Este fundamental. - Este clinic si radiologic, pentru aprecierea aptitudinii de a suporta o intervenție chirurgicală( 60% dintre fracturi survin la pacienți de peste 80 de ani) și pentru evaluarea activității și autonomiei pacientului înainte de fractură. Diagnosticul pozitiv în fractura extremității inferioare a femurului: a) Semne clinice- există: - o deformare a membrului inferior (care apare scurtat și în rotație externă); - o creștere de volum a coapsei și a genunchiului; - mișcări dureroase; - uneori hemartroza (genunchiului); Se vor căuta posibile complicații:  cutanate ( plagă, deschiderea focarului de fractură);  vasculare ( îndeosebi lezarea arterei și venei poplitee);  nervoase ( în special lezarea nervului sciatic). Se efectuează un bilanț general: eventual al politraumatismului, pentru aprecierea terenului. b) Examinări radiologice: - Se prescriu clișee de femur și de genunchi de față și de profil ca și radiografii ale bazinului și ale șoldului subiacente. - Aceste clișee radiografice permit:  precizarea tipului de fractură și a deplasării sale; 32

 căutarea altor leziuni osoase (rotulă, extremitatea superioară a tibiei). 3.7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Se face față de: CONTUZIA SOLDULUI –

pe baza caracterului durerii și al

impotenței funcționale care se risipește repede, iar trohanterul nu este ascemionat. LUXAȚIA ȘOLDULUI

– mai ales cea posterioară, se poate

confunda cu o fractură deoarece membrul este tot în atitudine de adducție, dar nu în rotație externă, iar capul femoral se palpează posterior. În luxația anterioară membrul este în rotație externă, ca în fractură, dar în abducție. FRACTURA CERVICALĂ ADEVARATĂ – cu luxația centrală a capului femoral se diferențiază prin durerea vie produsă prin tactul rectal când se apasă partea internă a cotului fracturat. Examenul ragiologic, în toate aceste cazuri înlatură orice confuzie clinică. 3.8. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC În general fracturile incomplete sau în coxa valga au o evoluție mai bună. Fracturile în coxa vera neangrenate nu au în schimb nici o tendință de consolidare, chiar și după tratament. Colul femural nefiind acoperit de periost consolidarea are loc numai printr-un calus undostal. Din acest motiv ortopedul trebuie să facă o reducere cât mai anatomică și o osteosinteză cât mai perfectă, eventual cu compresiune. 33

3.9. COMPLICAŢII Aceste complicaţii pot fi precoce sau tardive. Complicaţiile precoce :  accidente decubitale: - bronhopneumoni; - escare; - infecţii urinare.  complicaţii tromboembolice : - survin prin utilizarea sistematică a anticoagulantelor Complicaţii tardive : 1.Pseudotroza : -se poate instala la 6 luni de la accident; Cauze : - ruptura vasului care irigă colul femural; - resorbția parțială a colului; - deplasări secundare; - o infecție latentă; - reluarea precoce a mersului; - mobilizarea intempensivă a colului. 2. Necroza aseptică : secundară suprimării aportului sangvin condiționată de diferiți factori: - sediul liniei de fractură; - importanța deplasării fragmentelor; - precocitatea reducerii; - tromboze vasculare prin compresiune. 3. Coxartroza posttraumatică : apare rar şi este o complicaţie tardivă. 34

3.10. TRATAMENT Fracturile cervicale:  Indicațiile tratamentului sunt în funcție de vârstă.  Pentru fracturile de tip 1 și 2: - Conservarea

capului

femoral,

indifferent

de

vârsta

subiectului; - Fie prin tratament orthopedic cu punerea în fotoliu și descărcarea membrului timp de 3 luni (dacă starea pacientului o permite); - Fie prin intervenție chirurgicală permițând sprijinirea rapidă pe membrul inferior.  Pentru fracturile de tip 3: - La subiectul tânăr- osteosinteză cu conservarea capului; - La subiectul vârstnic: proteză cervicocefalică.  Pentru fracturile de tip 4: - La subiectul tânăr- osteosinteză cu conservarea capului femural și osteosinteză după reducere; - La subiectul vârstnic: artroplastie cervicocefalică. Fracturile masivului trohanterian  La subiectul tânăr: reducere și osteosinteză, ale cărei modalități sunt foarte variabile (cui-placă, surub-placă);  La subiectul vârstnic: - fie reducere și osteosinteză; - fie proteză cervicocefalică, cu sprijin trohanterodiafizar. 35

Cel mai frecvent tratament este cel chirurgical. Modalitățile de intervenție sunt variabile în funcție de tipul fracturii. Sunt importante două aspecte:  realizarea unei bune reduceri în caz de fractură articulară;  mobilizarea precoce a pacientului pentru a evita redorile genunchiului.  Tratament medicamentos Tratamentul medicamentos are un rol important în tratare, vindecare, calmare. Se utilizează: - analgezice: acidul acetilsalcilic în doze de la 1-3g/24h în funcție de toleranță; sub forma simplă sau tamponată; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administrează Mialgin, Piafen. - medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona și derivatele sale. Indicația lor este rezervată perioadelor de tușee inflamatorii sau dureroase.  Extensia continuă Această realizează o imobilizare a fracturii nu o reducere a ei. Rezultatul final este în general o pseudotroză. În plus bolnavul rămane expus la complicații generale datorită imobilizării prelungite.  Reducerea urmată de imobilizarea în aparat gipsat. Repunerea fracturii se face pe masa ortopedică cu anestezie rahidiană sau generală. Prin tracțiune longitudinală se coboară marele 36

trohanter în timp ce un ajutor trage înafară cu o chingă trecută pe la rădacina coapsei. Prin

această

manevră

se

desprind

fragmentele

implicate

împiedicând astfel bascularea înapoi a fragmentului proximal când se rotește membrul spre înăuntru. Pe masură ce se efectuează reducerea se duce membrul fracturat în abducție mare de 450-550 și în rotație internă accentuate. Se aplică apoi un aparat gipsat pelvi-pedios. Imobilizarea durează în medie 3 luni însă mersul este autorizat după cel puțin 6 luni.  Tratament ortopedic : Folosesc tracțiunea continuă cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasă cu broșe Kirscher și reducerea urmată de imobilizare gipsată. Reducerea, urmată de imobilizare gipsată, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logică, pentru că punerea membrului în abducție forțată și în rotație internă reduce deplasarea fragmentelor. Contenția se face într-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de contraadducție, timp de 12 săptămâni. Metoda nu a dus însă la rezultatele dorite. Din cauza eșecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic, deoarece forțele de forfecare continuă să acționeze și după reducerea și imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament chirurgical.  Tratament chirurgical. Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau prin artrotomie și menținerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza, suprimând acșiunea forțelor de forfecare în focar. 37

Osteosinteza cu compresiune – Cu ajutorul unui șurub cu resort sau șurub placă cu resort se realizează o presiune axială a fragmentelor osoase. Grefele osoase – Au fost folosite de mult timp în tratamentul fracturilor colului femural în scopul prevenirii lipsei de consolidare. Osteotomia – În fracturile colului femural caută să înlocuiască fortele de forfecare din focare prin forțe de presiune. Proteza – De substituire a capului femural este folosită în tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele în vârstă de peste 65 de ani.

3.12 PRINCIPALELE RECUPERĂRI Balneofizioterapia este o ramură a medicinii generale care foloseşte în scop terapeutic agenţi fizici naturali sau artificiali. Balneofizioterapia are cele mai largi recomandări, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape că nu există contraindicaţii, excluzând bineînţeles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensaţi). Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei şi balneoterapiei. În fractura de col femural aceasta ramura medicală grăbește fenomenul de vindecare și înlătură mai repede impotența funcțională.

38

Recuperarea funcţională Indiferent de metoda ortopedică sau chirurgicală de tratament al fracturii, imediat după realizarea imobilizării trebuie început tratamentul de recuperare funcţională. El se realizează prin contracţii izometrice ale muşchilor sub aparat ghipsat şi prin contracţii izometrice ale muşchilor ce mişcă segmentele libere. Mobilizarea cât mai precoce a pacientului este benefică. Tratamentul de recuperare se amplifică progresiv (pe măsura consolidării fracturii, mărind progresiv încărcarea membrului pelvin fracturat şi utilizarea membrului toracic). Se adaugă procedee de kinetoterapie, funcţional

hidroterapie,

completează

şi

piscină,

ergoterapie.

desăvârşeşte

pe

Tratamentul

celelalte,

uşurînd

recuperarea segmentară şi generală ca şi reinserţia socială a pacientului. HIDROTERAPIA Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculaturii, care se produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede. 1. Baia la temperatura de indiferenţă: temperatura apei este de 34 - 35°, bolnavul este invitat în baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant. Mod de acţiune: - presiunea hidrostatică; uşor factor termic. 39

2. Baia caldă simplă: se execută într-o cadă obişnuită cu apa la 36 - 37°C şi cu durată de 15 - 30 minute. Are acţiune sedativă generală. Mod de acţiune: -

factor termic;

-

presiunea hidroterapică a apei.

3. Baia kinetorepică: este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare, care se umple 3/4 cu apă la temperatura 35 - 37 - 38°C. Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5 minute liniştit după care tehnicianul execută sub apă mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care este invitat să execute singur mişcările imprimate de tehnician. Durata băii: 20 - 30 minute. Mod de acţiune: - factorul termic; - factorul mecanic. 4. Baia cu masaj: este o baie caldă cu apa la temperatura de 36 39°C în care se execută masajul asupra regiunii interesate. Durata băi depinde de durata masajului efectuat. Mod de acţiune: - factorul termic; - factorul mecanic. 5. Băile ascendente fierbinţi complete Se umple cada cu apă la temperatura de 35°C. Bolnavul este aşezat în cadă în aşa fel încât să i se acopere umerii. Se creşte temperatura apei din 40

minut în minut, prin adăugare de apă fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43°C, iar a bolnavului la 39°C. Durata băi este 1 - 5 ore. Mod de acţiune: baia hipertermă provoacă o vasodilataţie tegumentară importantă, care duce la supraîncălzirea organismului. 6. Baia cu iod Se face cu apă la temperatura 35 - 37°C şi are durata de 10 - 20 minute. Se foloseşţe iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parţială) până la 1 kg (baie generală), amestecată în părţi egale cu sarea de bucătărie. Mod de acţiune: iodul micşorează vâscozitatea sângelui provocând vasodilataţie şi scăzând tensiunea arterială, măreşte puterea de apărare a organismului, determină reacţii locale la nivelul ţesuturilor şi organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. 7. Duşul cu aburi reprezintă proiectarea vaporilor supraîncălziţi asupra regiunii prescrise. Durează 3 - 6 rninute. Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie generală. La sfârşit se aplică o procedură de răcire cum ar fi spălarea sau duş cu apă la temperatura de 18 - 20°C. Mod de acţiune: acţiune puternică asupra circulaţiei însoţită de hiperemie activă. 8. Împachetarea umedă inferioară este împachetarea de la ombilic în jos, cu braţele şi truchiul acoperite cu un cearceaf umed. În cazul în care dorim să obţinem o încălzire mai rapidă şi mai importantă, 41

împachetarea poate fi asociată cu aplicaţii cu sticle de apă caldă, aşezate între cele 2 porţiuni ale păturii, de o parte şi de alta a coapselor. Acţiunea împachetării umede are loc în trei faze: - faza iniţială de excitare; - faza de calmare; - faza hipertermică. Împachetarea umedă de durată medie 40 - 50 minute are efect calmant.

TERMOTERAPIA Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt:     

analgezia, hiperemia, hipertermia locală şi sistemică, reducerea tonusului muscular, creşterea elasticităţii ţesutului conjunctiv. Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea

programelor de kinetoterapie şi masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaţii:  Căldură profundă, produsă de diatermie şi ultrasunete;  Căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetraţie este mai redus, de numai câţiva centimetri de la tegument.

42

Căldura este utilă prin acţiunea pe care o are de a combate spasmul muscular şi micile reacţii inflamatoare asociate procesului degenerativ. Căldura umedă sub forma împachetărilor cu parafină, cu nămol şi nisip este mai benefică decât căldura uscată. 1. Împachetarea cu parafină Constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantităţi de parafină la o temperatură mai ridicată.

Acţiunea împachetărilor cu parafină:

provoacă o supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor, pielea se încălzeşte la 38 - 40°C provocând o transpiraţie locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidenţiază hiperemia produsă. După împachetare se aplică o procedură de răcire. 2. Împachetarea cu nămol: constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 - 40°C pe o anumită regiune. Durata unei şedinţe este de 20 - 40 minute. Nămolul are mai multe efecte: - efect mecanic, producând excitaţia pielii datorită micilor particule componente; - efect fizic, temperatura corpului creşte cu 2 - 3°C; - efect chimic prin rezorbţia unor substanţe biologic active prin piele din nămol. În timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele sangvine, producându-se intensificarea circulaţiei în anumite teritorii.

43

3. Băile de abur complete: se execută într-o cameră supraîncălzită de vapori, la temperatură de 40°C. Se mai pot practica în dulapuri speciale orizontale sau verticale. Se pleacă de la o temperatură iniţială de 38 - 42°C şi se urcă treptat la 50 - 55°C. În timpul procedurii se pune o compresă rece pe cap, ceafă sau inimă. Baia se termină cu o procedură de răcire. 4. Băile de aer cald folosesc căldura uscată, cu temperatura între 60 120°C, care provine de la radiatoare supraîncălzite în atmosferă închisă. Sunt mai uşor suportate decât cele de abur cald. Transpiraţia se instalează mat încet, dar cantitatea e mai abundentă decât la băile de abur. 5. Băile de lumină: cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, iar cele parţiale în dispozitive adaptate. Durata băilor este de 5 - 20 minute şi după terminarea lor se face o procedură de răcire. Căldura radiantă produsă de băile de lumină e mai penetrantă decât cea de abur sau aer cald, iar transpiraţia începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilataţia produsă treptat. 6. Băile de soare şi nisip: utilizează spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauţie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se creşte treptat în zilele următoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase. 44

7. Cataplasmele: constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanţe, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului. Ele acţionează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant şi rezorbiv, precum şi pentru acţiunea antispastică şi antialgică. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugă şi efectul chimic.

ELECTROTERAPIA 1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic şi fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o acţiune sedativă locală, ca şi curenţii descendenţi şi curenţi ascendenţi aplicaţi contralateral duc la o creştere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent şi introducerea de ioni cu acţiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină). 2. Curentul diadinamic: se prescrie în aplicaţii transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10---14 şedinţe. 3. Curentul faradic Se indică faradizarea cu periuţa sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. 45

Aceste proceduri sunt bine receptate şi tolerate de pacienţi pentru starea de bine pe care o degajă şi modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătăţeşte funcţionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, datorită efectului de “masaj mecanic”, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaţie, mobilitate.

MASAJUL Prin masaj se exercită o serie de acţiuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase, muşchi şi tendoane, fascii şi aponevroze, teci tendinoase şi alte formaţiuni fibroase), asupra ţesuturilor moi articulare şi periarticulare. El ajută la îndepărtarea infiltratelor patologice din ţesuturi, obţinîndu-se astfel recuperarea mobilităţii normale. Prin masaj şi kinetoterapie se previn şi se combat aderenţele, retracţiile, redorile, cicatricile vicioase şi alte sechele ale accidentelor ce limitează mişcările normale. Efectele masajului Efecte locale: 1. Acţiune sedativă asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare şi articulare.

46

Acţiunea sedativă se obţine prin manevre uşoare, lente care stimulează repetat extraceptorii şi proprioceptorii existenti. 2. Acţiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul această acţiime se exercită prin manevre mai energice care comprimă alternativ vasele sangvine. 3. Îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resorbţie în zona masată. Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienţă venoasă periferică şi apare după manevre profunde care conduc lichidul de stază de la periferie spre centru. Efecte generale Creşterea metabolismului bazal stimulează funcţiile aparatului respirator şi circulator, influentează favorabil starea generală a organismului, îmbunătăţeşte somnul, îndepărtează oboseala musculară. Toate aceste efecte generale se explică prin acţiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat şi mai ales bogat inervat. Efectele fiziologice Cea mai importantă acţiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflex asupra organelor interne. 47

Masajul recuperator se face după consolidarea fracturii şi este format din 4 timpi:  masajul regional (manevre de încălzire pe suprafaţă mai mare decât regiunea de tratat) timp de 3 – 4 minute  masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 – 4 minute  masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de muşchi sau unei articulaţii sau ligament sau inserţie musculară): 2 – 3minute  kinetoterapie (pasivă, activă şi activă cu rezistenţă): 10 minute. Tehnica masajului în fracturile de femur Regiunea coapsei este formată din femur şi este acoperită de 4 grupe musculare:  pe partea anterioară se află muşchii flexori formaţi din:  m. cvadriceps cu cele 4 porţiuni (dreptul femural, vastul intern, vastul extern, vastul intermediar)  m. croitor  m. pectineu  pe partea posterioară se află muşchii extensori formaţi din:  bicepsul femural (cu lunga şi scurta porţiune)  semitendinosul  semimembranosul  pe partea laterală externă se află muşchii abductori formaţi din fascia lata;  pe partea laterală internă se află muşchii adductori gracilis şi muşchii ruşinoşi; Bolnavul este aşezat în decubit ventral şi începem masajul cu netezire cu palmele întregi, pornind de la fosa poplitee şi ajungînd la fese. Se mai face netezirea pieptene pe fesieri şi pe fascia lata, după care se fac toate frământările pe mai multe straturi. Geluirea se face pe toate şanţurile intramusculare ale coapsei, cît şi pe plica fesieră.

48

Fricţiunea se face pe şanţurile muşchilor extensori, ajungînd pe fese cu pumnul şi în jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi tapotament şi vibraţie pe toată suprafaţa musculară. Se întoarce apoi bolnavul în decubit dorsal şi, din nou, începem masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele întregi pe muşchii cvadricepşi şi adductori, netezire pieptene pe cvadriceps şi fascia lata. Se continuă cu toate formele de frămîntări (cu una – două mîini, în 2 – 3 – 4 straturi pe cvadricepşi, pe adductori şi pe abductori şi fascia lata), geluire pe toate şanţurile intermusculare. Fricţiunea se începe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate şanţurile intermusculare, iar cu partea internă pe fascia lata şi în jurul trohanterului mare. KINETOTERAPIE: Schema kinetologică contribuie substanţial la recuperare şi are următoarele obiective:  refacerea şi întreţinerea mişcărilor în articulaţiile învecinate fracturii;  refacerea tonicităţii şi troficităţii musculare;  refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde două etape : a) Etapa de imobilizare la pat (primele două săptămîni de la operaţie), în care va trebui să se facă : 49

 Posturări antideclive pentru ameliorarea circulaţiei de întoarcere şi evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare.  Mobilizări active sau activo-pasive  Mobilizarea articulaţiilor învecinate (dacă imobilizarea o permite).  Menţinerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciţii izometrice.  Antrenarea forţei musculare a celorlalte membre.  Perioada de imobilizare variază de la 3—4 săptămîni la 2— 3 luni în funcţie de sediul şi tipul fracturii. b) Etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective :  Refacerea mobilităţii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe atele gipsate.  Refacerea forţei musculare, a stabilităţii şi controlului motor  Reluarea mersului - la început, după degipsare, în cârje, apoi în baston; momentul începerii încărcării este variabil ; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă (nivelul apei scăzându-se treptat), în final reluându-se mersul pe uscat.  Considerînd că în general consolidarea fracturii se produce după 4—5 luni, mersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista şi întîrzieri în consolidare, în aprecierea acesteia ghidîndu-ne atît dupa aspectul radiografic, cît şi după cel clinic. 50

O importanţă deosebită o au contracţiile izometrice ce angrenează principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau în contracţii repetate ale muşchilor respectivi de 5-6” cu pauză de 5-6” între ele. Se pot repeta de 5’-10’, din oră în oră. Mişcările pasive se încep după terminarea imobilizării şi după începerea mişcărilor active. Mişcările active se execută după un program special, în funcţie de particularităţile segmentului imobilizat. Acestea se continuă asociindu-se cu mişcări de rezistenţă (de obicei după ce s-a obţinut un tonus muscular corespunzător prin mişcări pasive şi active). Perioada de remobilizare va consta în adaptarea la poziţia şezând, poziţie din care se vor efectua mişcările, apoi ridicarea de cîteva ori pe zi în ortostatism, cu sprijin pentru o scurtă perioadă de timp. Utilizarea corectă a bastonului este esenţială pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secvenţă în doi timpi – bastonul şi membrul inferior operat şi apoi membrul inferior sănătos.

CURA BALNEARĂ Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediată şi de refacere a funcţiilor diminuate din cauza traumatismelor. Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în staţiuni profilate pe tratamentul afecţiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie 51

Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică şi, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totală. Staţiunile indicate sunt:  Techirghiol (şi tot litoralul) care are nămol sapropelic;  Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);  Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);  Govora (nămol silicos şi iodat);  Geoagiu (nămoluri feruginoase). CULTURA FIZICĂ MEDICALĂ Cele mai importante exerciţii în gimnastica medicală sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face după consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales în recuperarea fracturilor membrului inferior. Exerciţiile indicate în recuperarea după fracturi ale membrului inferior sunt exerciţiile executate la: - covorul rulant; - bicicleta ergometrică; - spalier. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ (ERGOTERAPIA) Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale 52

individului cu scop recreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine muşchii rămaşi indemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel la readaptarea funcţională la gesturile vieţii curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mişcări utile şi contribuind astfel la readaptarea funcţională la efort. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt: - mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forţei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciţii cum ar fi: - urcatul şi coborâtul scărilor; - maşina de cusut; - roata olarului; - săritul cu coarda; - mersul pe plan înclinat; - mersul pe teren accidentat. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională.

53

CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE. Rol propriu  Asigurarea repausului fizic și psihic în perioada acută a bolii, pacienții vor fi convinși cu mult tact și amabilitate de către asistenta medicală, să respecte repausul absolute fizic și psihic pentru că o activitate intensă atât psihic cât și fizic, poate provoca recidive sau agravare.  Creează condiții de mediu ambiant, liniștitor.  Asigurarea dietei – Dieta trebuie să asigure un regim alimentar complet, bogat în vitaminele A,D,C, calciu și magneziu.  Educarea și reeducarea conștientizată prin percepția pacientului, a senzațiilor de echilibru, a orientării mișcărilor în spațiu, a senzației de verticalizare și de înclinare a corpului;  Educație sanitară privind

corectarea posturilor vicioase, igiena

personală a bolnavului, controlul periodic la medic și evitarea complicațiilor.

Rol delegat  Pregătește bolnavul pentru examinări radiologice.  Administrează tratamentul medicamentos prescris de medic.  Recoltează probe biologice , măsurarea și observarea funcțiilor vitale : puls, T.A, temperatură.  Asistenta medicală îi va explica pacientului cum să evite eforturile, lucru obligatoriu în fractura de col femural. Gimnastica abuzivă și 54

forțarea mersului nu ajută, ci sporește uzura. De aceea asistenta medicală va realize împreuna cu pacientul un program de gimnastică. Rolul asistentului medical este multiplu : - evaluarea nevoilor individului, ale familiei sau ale comunitații, identificarea și coordonarea resurselor disponibile pentru preîntampinarea acestor nevoi; - clasificarea necesităților pe priorități, planificarea și acordarea îngrijirilor necesare; - evaluarea rezultatelor intervențiilor de nursing; - documentarea tuturor aspectelor privind interacțiunea pacientasistent; - ajutarea în a defini și a fi responsabil; - implicarea pacientului în toate aspectele de îngrijire; - studii speciale efectuate de cadrul mediu pentru a-și îmbogăți cunostințele; - educarea pacientului în probleme de sanătate; - educarea pentru sanătate a întregii populații - planificarea, organizarea, conducerea și evaluarea serviciilor de sănătate pe care le acordă; - delegarea activităților de nursing altor medii; - supravegherea și controlul mediului ambient.

55

CAPITOLUL V STUDIU DE CAZ

CAZUL I ANAMNEZA: Bolnavul, B.C. în vârstă de 68 de ani s-a prezentat la Serviciul de Urgență Bacău. Este chemat medical ortoped de gardă. Din relatările pacientului aflăm ca acesta a alunecat pe o treaptă în fața casei în urmă cu 4 ore, acuzând dureri în partea stângă la membrului inferior la nivelul șoldului. Din momentul căderii bătrânul nu s-a mai putut mișca. Medicul ortoped constată ca la nivelul membrului inferior stâng prezintă impotență funcțională, poziție vicioasă a membrului (rotație externă) și durere violentă la nivelul șoldului stâng. Bolnavul este trimis la radiologie în vederea efectuării unei radiografii la nivelul articulatiei coxo-femurale a membrului inferior stâng pentru stabilirea certă a diagnosticului. În urma confirmării diagnosticului de fractură de col femural, medicul decide internarea pacientului pe secția de ortopedie în vederea efectuării intervenției chirurgicale. Bolnavul este internat în secția de Ortopedie - Traumatologie în salonul 110 având diagnostic de “fractură de col femural”.

56

Obiective Crearea unei pozitii favorabile ameliorarii durerii

Observarea eventualelor modificari pentru a intervene in cazul aparitiei acestora.

Readucerea TA in limite normale in decurs de 12 ore.

Diagnostic de nursing

Disconfort cauzat de durere manifestat prin impotenta functional.

Alterarea functiilor vitale din cauza afectiunii de baza manifestate prin valori patologice.

Modificarea ritmului circulator cauzat de agitatie manifestat prin hipertensiune arterial (15/8 mmHg)

CAZUL I

57

1. Discut cu pacientul pentru a-l linisti. 2. Ii recomand regim igieno-dietetic.

1. Pregatesc pacientul din punct de vedere psihic explicandu-i necesitatea acestor tehnici. 2. Redau o pozitie confortabila pacientului

1. Aseza bolnavul intr-o pozitie comoda 2. Recomand repausului total

delegate

La indicatia medicului,administrez 2f Furosemid IM la 6 ore.

La indicatia medicului masor functiile vitale: - Respiratie(R) - Puls (P) - Temperatura(T) - Tensiune arterial (TA)

Cu rol delegat,administrez: 2f Algocamin IM si o punga de gheata la fractura.

Interventii autonome

Pacientul prezinta valori normale cu exceptia TA : R: 18 resp/min T: 350 C P: 68 pulsatii/min TA: 15/8 mmHg TA a revenit in limite normale 14/8 mmHg.

Durerea a mai scazut in intensitate.

Evaluare

Pregatesc pacientul din punct de vedere psihic, il informez cu privire la dieta alimentara preoperatorie.

Educarea pacientului.

58

Linistesc pacientul discutand cu el, lamurind conditiile de spitalizare.

Indepartarea nelinistii si castigarea increderii pacientului.

Preocuparea pacientului privind conditiile de spitalizare. Cauza o constituie lipsa de informare. Manifestare prin neliniste. Deficit de alimentare datorat pregatirilor preoperatorii, indus de restrictii alimentare.

1. Pregatesc materialele si instrumentele necesare recoltarii. 2. Pregatesc pacientul atat fizic cat si psihic. 3. Respect normele de protecti si evit suprainfectarea.

Verificarea constantelor biologice.

Potential de complicatie prin modificare unor constante datorita afectiunii existente manifestate prin valori patologice.

CAZUL I

_

La indicatia medicului transfer bolnavul in salonul 110.

Recoltez probe pentru analizele uzuale indicate de medic: -Hb, Ht, TC,TS -Uree sangvina -Glicemie -Examen urina

Rezultatele analizelor sunt in limite normale: -Hb: 14,4 g% -Ht: 44% -TC: 8min -TS: 3 min -Uree sangvina: Glicemia:10,5g Examen urina: absent Bolnavul se simte mai relaxat colaborand cu medicii si asistentii. Pacientul respecta indicatiile date.

59

1. Pregatesc pacientul in vederea interventiei chirurgicale din punct de vedere psihic si fizic. 2. Ii explic importanta interventiei fiind necesara pentru vindecarea lui, si il fac sa capete incredere in echipa operatorie. 3. Ii fac igiena membrelor si ii rad pilozitatile.

Echilibrarea psihica a pacientului si informarea lui privind tehnicile interventiei.

Lipsa de informare, datorita necunoasterii mijloacelor de calmare a durerii, se manifesta prin frica.

autonome

delegate

1. La indicatia medicului pacientul este transportat in sala de operatie, unde I se face anestezia generala. 2. Dezinfectez cu alcool iodat regiunea afectata, pentru efectuarea interventiei.

1. La indicatia medicului masor functiile vitale preoperator. 2. Notez valorile gasite in FO

Interventii Pregatesc pacientul din punct de vedere fizic si psihic explicandu-i necesitatea acestor operatiuni

Observatii

Alterarea functiilor vitale Detectez eventualele modificari pentru a din cauza afectiunii primare, manifestata prin interveni. valori patologice.

Diagnostic de nursing

CAZUL I

Pacientul este linistit si se supune pregatirilor necesare.

Pacientul prezinta valori normale: R: 17 resp/min P: 68 batai/min T: 35,60 C TA: 13/7 mmHg

Evaluare

1. Asigur pacientului o respiratie fiziologica. 2. Combat febra.

Deshidratarea Echilibrarea pacientului datorita lipsei pacientului de alimentatie in ultimele hidroelectrolitic. 2 zile, manifestata prin uscarea buzelor.

Alteratea nevoii de a-si mentine temperature corpului constanta si de a respire cauzata de interventia chirurgicala, manifestata prin tahipnee si hipertermie.

POSTOPERATOR. Masurarea functiilor Alterarea functiilor vitale vitale. datorita interventiei chirurgicale manifestata prin valori modificate.

CAZUL I

60

Tamponez buzele cu o compresa umeda, ii dau apa sa bea, reluand alimentatia a 2 zi dupa operatie, cu lichide si supe strecurate.

1. Pregatesc pacientul din punct de vedere fizic si psihic, explicandu-I necesitatea acestor tehnici. 2. Pregatesc materialele si instrumentele necesare. 1. Aerisesc salonul. 2. Ii dau pacientului sa tina pe frunte o compresa umeda. Pacientul prezinta valori alterate: R:22 resp/min P: 68 batai/min T: 37,60 C TA: 12/8 mmHg

Pacientul prezinta valorile respiratorii in limite normale, 17 resp/min, temperature ramanand in continuare ridicata: 37,20C La indicatia Pacientul medicului hidratez accepta pacientul cu tratamentul. solutie perfuzabila de NaCl 10% 250 ml/ 2 flacoane.

Cu rol delegate administrez: -1f Algocamin IM -Masor respiratia si temperatura. -Notez valorile gasite in FO.

La indicatia medicului masor functiile vitale si le inregistrez in FO.

Combaterea febrei.

Perturbarea nevoii de asi mentine temperature corporala in limite normale, cauzata de afectiunea de baza, manifestata prin stare de subfebrilitate.

61

_

1. Pregatesc pacientul din punct de vedere psihic si fizic explicandu-i necesitatea acestor tehnici. 2. Efectuez toaleta cu apa si sapun pe regiuni 3. Schimb lenjeria de corp si de pat.

Asigurarea igienei

Deficit de ingrijire.Cauza: lipsa fortei fizice manifestata prin transpiratie urat mirositoare.

Interventii autonome

Amelioram durerea Echilibrez pacientul din si combatem punct de vedere psihic, agitatia. explicandu-I cauza simptomelor.

Obiective

Discomfort cauzat de durere manifestat prin agitatie.

Diagnostic de nursing

CAZUL I

Cu rol delegat administrez un antipiretic: -1f de Algocamin IM -Masor valoarea temperaturii -notez valoarea gasita in FO

_

Administrez cu rol delegat: 1f de Algocamin IM

delegate

Bolnavul prezinta temperature corpului in limite normale: respectiv 360C.

Starea de agitatie a disparut, durerile scazand in intensitate. Bolnavul se simte confortabil in propria piele.

Evaluare

Ingrijirea plagii.

Pacientul trebuie sa-si satisfaca nevoia.

Risc de complicatie datorita igienei deficitare, manifestata prin infectarea plagii.

Lispa autonomiei in satisfacerea nevoii de a elimina datorita imobilizarii la pat, manifestata prin incontenenta urinara.

CAZUL I

62

Supraveghez sonda sa nu iasa afara din vezica.

1. Pregatesc pacientul din punct de vedere psihic si fizic. 2.Ii explic necesitatea si inofensivitatea tehnicii. 1. La indicarea medicului schimb pansamentul vechi. 2. Dezinfectez regiunea din jurul plagii cu alcool iodat si fiecare sutura cu betadina. La indicatia medicului masor valoarea diurezei si notez in FO valoarea gasita. Diureza este de 1150 ml/24 h

Plaga se afla in conditii de perfecta asepsie.

Imobilizarea la pat din cauza fracturii,manifestata prin diminuarea functiei motorii.

Alterarea functiilor vitale datorita durerii la nivelul operatiei, manifestata prin valori patologice.

Alterarea tranzitului intestinal datorita imobilizarii la pat, manifestata prin constipatie.

Diagnostic de nursing

CAZUL I

Se urmareste facilitarea mobilizarii pacientului.

Obiective Urmarirea reluarii tranzitului intestinal in limite normale. Masurarea functiilor vitale.

63

1. Pregatesc pacientul atat fizic cat si psihic,explicandu-i necesitatea acestor tehnici. 2. Pregatesc materiallele si intrumentele necesare pentru efectuarea acestor tehnici. Pregatesc psihic pacientul explicandu-I rolul acestor miscari pasive.

autonome Ii recomand pacientului multe lichide in alimentatia sa.

Interventii

La indicatia medicului ajut pacientul sa faca miscari passive ale membrului operat.

1. La indicatia medicului masor functiile vitale. 2. Valorile obtinute le trec in FO.

delegate Cu rol delegate administrez un laxative:2 tablete Dulcolax-adm per os.

Bolnavul participa active la mobilizarea sa. Medicul hotaraste externarea lui, starea generala fiind ameliorata.

Functiile vitale ale pacientului sunt in limite normale: R: 17resp/min P: 66batai/min T: 360C TA: 12/6 mmHg

Bolnavul a eliminate , avand scaun normal.

Evaluare

EPICRIZĂ

Bolnavul B.C. s-a internat cu diagnostic de “Fractură de col femural stâng”; s-a intervenit chirurgical, practicându-se reducerea ortopedică sub ecran RTV. Pe parcursul spitalizarii pacientul a primit îngrijiri medicale necesare: - Administrarea de calmante cand pacientul acuza dureri; - Tratament pentru imbunatatirea functiilor vitale cand aceste prezentau valori patologice (TA, R, T); - Tratament de susținere cu soluții perfuzabile hidratante în vederea combaterii stării de deshidratare ( glucoză 10%) precum și comprese pentru tegumentele uscate. - Aplicarea sondei vezicale , pentru combaterea incontenenței urinare. - Efectuarea toaletării regiunilor afectate. Evoluția postoperatorie favorabilă, permite externarea la 18 zile cu recomandările: - Menținerea repausului la pat încă 30 de zile, timp în care nu are voie să calce pe piciorul operat; - Să facă mișcări pasive ale membrului operat; - După 30 de zile să se deplaseze cu ajutorul cadrului zilnic câte puțin; - Să revină la control după 30 de zile sau la nevoie

64

Fișă tehnologică MĂSURAREA TEMPERATURII

Scop Locuri de masurare

Materiale necesare

Intervenții le asistentei

Evaluarea funcției de termoreglare și termogeneză -

Axial Plică inghinală Cavitatea bucală Rect Vagin Termometru maxim Casoleta cu tampoane și comprese sterile Recipient cu soluție dezinfectantă Tavă metalică Lubrifiant alcool medicinal Ceas cu secundar Pix de culoare albastră Foaie de temperature

-

Pregatirea materialelor lângă pacient Pregătirea psihică a pacientului Spalarea pe maini Se scoate termometrul din soluția dezinfectantă, se clătește și se șterge cu o compresă, se scutură. - Se verifică dacă este în rezervor mercurul - Se așează pacientul în poziție de decubit dorsal sau sezândă; - Se ridică brațul pacientului - Se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului; - Se așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu toracele; - Se apropie brațul de trunchi, cu antebrațul fixat pe suprafața anterioară a toracelui; - Termometrul se menține timp de 10 minute - Se citește valoarea gasită și se notează in foaia de temperatură. Se reorganizează locul de muncă.

65

CAZUL II ANAMNEZA: Pacientul D.M. în vârstă de 34 de ani din localitatea Bacău, domiciliat în str. Alecu Russo se prezintă la Serviciul de Urgențe Bacău, adus de un echipaj de salvare. Medicul ortoped de garda este chemat. Din relatările pacientului aflăm ca în urmă cu 2 ore acesta traversa strada regulamentar , când a fost acostat de un taximetrist ce circula cu viteză. Pacientul declara ca în momentul accidentului acesta a simțit o “pocnitură” la nivelul membrului inferior drept în regiunea șoldului. Din acel moment nu s-a mai putut mișca, fiind ajutat ulterior de către trecători să ajungă pe trotuar de unde a fost luat de mașina de salvare. Simptomele sunt localizate la nivelul piciorului drept, respective: impotent functională și durere violentă în regiunea șoldului. În urma examenului radiologic se pune diagnosticul de “Fractură de col femural drept fără deplasare”. Doctorul hotărăște internarea pacientului în secția de OrtopedieTraumatologie în vederea îngrijirilor necesare. Avand în vedere că pacientul nu se poate deplasa, nevoile acestuia vor fi satisfacute la pat: - Îi vom aduce bazinetul ori de câte ori este nevoie; - Îi vom face toaleta corpului pe regiuni; - Îi vom schimba lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie; - Aerisim salonul în fiecare dimineață. Familia va fi ținută la curent cu evoluția și starea de sănătate a pacientului.

66

1. Ameliorarea durerii 2. Crearea unei pozitii favorabile. Linistirea pacientului si asigurarea unui salon potrivit afectiunii. Masor functiile vitale.

Asigurarea unei respiratii fiziologice.

Perturbarea ritmului respirator, cauzata de agitatie, manifestata prin tahipnee.

Obiective

Alterarea starii generale datorita fracturii de col femoral, manifestata prin durere. Preocuparea pacientului privind conditiile de spitalizare, cauza: lipsa de informare.Manifestare prin neliniste. Alterarea functiilor vitale din cauza socului (accidentului) manifestata prin valori modificate.

Diagnostic de nursing

67

1. Pregatesc pacientul din punct de vedere fizic si psihic. 2. Pregatesc instrumentele si materialele necesare. 1. Linistesc pacientul. 2. Aerisesc salonul. 3. Ii dau o pozitie comoda care sa-i favorizeze respiratia.

1. Prezint sectia cu locurile de acces. 2. Aerisesc salonul. 3. Schimb lenjeria de pat.

Ii dau pacientului o pozitie comoda in pat.

Interventii autonome

1. La indicatia medicului masor valoarea respiratiei. 2. Notez valoarea abtinuta in FO.

La indicatia medicului masor functiile vitale si valorile gasite le notez in FO.

Cu rol delegate administrez: 1f Algocamin IM 1f Piafen IM Asez bolnavul la indicatia medicului, in salonul 114.

delegate

Pacientul prezinta o respiratie in limite normale

Pacientul are pozitie comoda, insa durerea persista. Bolnavul este linistit, colaborand cu personalul si ceilalti pacienti. Valorile sunt in limite normale

Evaluare

Potential de accidentare datorat imobilizarii la pat,manifestata prin cadere.

Alterarea starii generale, cauzata de afectiunea primara, manifestata prin durere. Incapacitatea de a se alimenta si hidrata, cauza fiind afectiunea de baza,manifestata prin deshidratare. Alterarea tranzitului intestinal, cauzat de imposibilitatea de a se deplasa, manifestata prin constipatie.

Diagnostic de nursing autonome Ii ofer pacientului o punga de gheata pentru fractura.

Interventii

Prevenirea caderilor.

68

Ajut pacientul sa-si satisfaca nevoile, evitand astfel caderile.

1. Ajut pacientul sa se hraneasca cu supe, iaurt, compot. 2. Ii explic necesitatea alimentarii. Asigurarea 1. Explic pacientului tranzitului necesitatea acceptarii intestinal in limite bazinetului. fiziologice. 2. Il sfatuiesc sa consume mai multe lichide si alimente semisolide.

Alimentam si hidratam pacientul.

Ameliorearea durerii.

Obiective

-

delegate Cu rol delegat administrez un antinevralgic: 2f Algocamin IM La indicatia medicului, hidratez pacientul cu solutie perfuzabila de glucoza 5%-250ml Cu rol delegat administrez un laxative: 1 tb Dulcolax – per os

In urma sfaturilor date, pacientul a colaborat si tranzitul intestinal s-a normalizat. Pacientul accepta ajutorul cadrelor medicale si riscul de accidentare este redus.

Pacientul accepta hidratarea.

Durerea a scazut in intensitate.

Evaluare

Asigurarea igienei corporale.

Combatem anxietatea si echilibram pacientul psihic.

Combatem insomnia si asiguram increderea pacientului in ameliorarea starii de sanatate.

Alterarea imaginii personale, cauzata de starea generala manifestata prin anxietate.

Dificultate in a se odihni datorata externarii, manifestata prin insomnia.

Obiective

Deficit de ingrijire cauzat de lipsa fortei fizice, manifestat prin tegumente neingrijite si transpiratii urat mirositoare.

Diagnostic de nursing

69

Incurajez pacientul zicandu-i ca va fi bine daca va respecta indicatiile medicului.

administrez: 1tb Diazepam Medicul ii recomanda repaus total si revenirea la control periodic.

Interventii autonome delegate 1. Pregatesc pacientul atat psihic cat si fizic. 2. Imi pregatesc materialele necesare. 3. Efectuez toaleta pe regiuni cu apa si sapun. Informez pacientul Medicul hotaraste despre etapele externarea vindecarii bolii sale si pacientului. in ce consta tratamentul functional.

Pacientul este receptive, dar nelinistit in ceea ce priveste evolutia bolii la domiciliu. Pacientul ia la cunostinta recomandarile primite.

Bolnavul prezinta tegumente ingrijite si curate.

Evaluare

EPICRIZĂ

Bolnavul D.M. s-a internat cu diagnostic de “Fractură de col femural drept fără deplasare”. Pacientul refuză intervenția chirurgicală, tratamentul fiind funcțional. Aici el primește îngrijiri iar nevoile îi sunt satisfacute la pat: -

Îi sunt ameliorate durerea cu ajutorul calmantelor;

-

Este ajutat să se alimenteze;

-

A primit tratament când au fost simptome ale tranzitului intestinal alterat;

-

I s-a făcut toaletarea pe regiuni;

-

A primit medicație (somnifere) cand prezenta insomnie. Evoluția bolii ameliorate, pacientul este externat la 3 zile cu următoarele recomandări:

- Repaus total 30 de zile; - Mobilizarea în cârje este posibilă în funcție de evoluția bolii; - Să revină la control periodic sau la nevoie.

70

Fișă tehnologică MĂSURAREA RESPIRAȚIEI

Frecvența respiratorie

Amplitudine

Ritmul Zgomotele respiratorii Simetria miscărilor respiratorii Tipul de respirație

- Reprezintă numărul de respirații pe minut - Oscilează în funcție de vârstă și sex:  Nou-născuți: 30-50 resp/min  La 2 ani : 25-35 resp/min  La 12 ani : 15-25 resp/min  La adult : 16-18 resp/min Este dată de volumul de aer care pătrunde și se elimină din plămân cu fiecare respirație. Din acest punct de vedere respirația poate fi :  Superficială  Profundă Reprezintă pauzele egale dintre respirații, de unde rezultă că respirația este ritmică. În mod normal respirația este liniștită, în somn aceasta poate deveni zgomotoasă (sforăit). Ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare de ridicare și de coborare în timpul inspirației și al expirației. Există trei tipuri de respirație: - Costal-superior: întâlnit la femeie, prin ridicarea părții superioare a cutiei toracice, datorită măririi diametrului anteroposterior în timpul inspirației; - Costal-inferior: întâlnit la bărbat, prin mărirea diametrului lateral al cutiei toracice; - Abdominal : întalnit la copil și la vârstnici, prin mărirea diametrului vertical al cutiei toracice.

71

CAZUL III

ANAMNEZA:

Bolnava B.M. în vârstă de 64 de ani din localitatea Moinești, jud.Bacău , se prezintă însoțită de sora sa la Spitalul Județean Bacău, la Secția de Urgențe cu următoarele simptome: durere violentă la nivelul șoldului stâng, poziție vicioasă a membrului în cauză. Din relatările pacientei aflăm că accidentul nu s-a produs recent, ci în urma cu două săptămâni cănd a alunecat în curte. Susține că nu s-a prezentat până acum la medic bănuind o entorsă, menționând de asemenea că la nivelul zonei inghinale și a popliteei, au apărut niște formațiuni (noduli) de mărimea unor nuci. În decursul celor două săptămâni scurse de la accident, femeia a stat în repaus, făcându-și zilnic frecții în zona afectată, crezând că totul va reveni la normal. Dimpotrivă lucrurile s-au agravat determinând durere acută. I s-au administrat 2f de Algocamin IM ca analgezic, și s-a chemat medicul ortoped de gardă. În urma radiografiei se pune diagnosticul de “Fractură de col femural stâng” și se hotărăște internarea pacientei în vederea intervenției chirurgicale și a îngrijirilor speciale. Din antecedente cunoaștem că pacienta suferă de reumatism degenerative de la vârsta de 14 ani, făcând tratamente de recuperare cu băi termale și medicamentos Aflutop 20f / 6 luni administrate IM. Pacienta a suferit și două intervenții chirurgicale: în anul 1976 – o intervenție de hernie de disc ; și o altă intervenție în 1984 de fibrom uterin. Pacienta este imobilizată la pat fapt pentru care va primi asistență permanentă pentru satisfacerea nevoilor. Familia va fi înștiințată de starea ei de sanatate și de evoluția bolii.

72

Asigurarea unui salon potrivit afectiunii si acordarea informatiilor cerute.

Preocuparea pacientei privind conditiile de spitalizare, cauza fiind lispa de informare, manifestare prin neliniste. Risc de complicatie preoperator datorat afectiunii primare, manifestat prin modificarea constantelor fiziologice Verificarea constantelor fiziologice.

Ameliorarea durerii.

Obiective

Alterarea starii generale datorata fracturii, manifestata prin durere violent.

Diagnostic de nursing

73

1. Pregatesc pacienta din punct de vedere fizic si psihic. 2. Pregatesc instrumentele si materialele necesare. 3. Respect normele de protective si evit suprainfectia.

Recoltez probe pentru analizele indicate de medic: - Hb, Ht, TC, TS - Uree sangvina - Glicemie - Examen urina

Interventii autonome delegate Ii dau o pozitie La indicatia comoda in pat. medicului administrez: 2f Algocamin IM si o punga de gheata la fractura. 1. Aerisesc salonul. La indicatia 2. Prezint sectia cu medicului asez specificarea locurilor pacienta in salonul de acces. 112. Pacienta se simte mai linistita, colaborand cu personalul medical. Rezultatele analizelor sunt in limite normale: Examen urina: absent

Durerea a scazut in intensitate, dar persista.

Evaluare

Observ eventualele modificari pentru a interveni.

Educarea pacientului.

Alterarea functiilor vitale, din cauza fracturii de col femural, manifestata prin valori patologice.

Alimentare in deficit din cauza pregatirilor preoperatorii, manifestata prin suprimarea alimentatiei.

74

1. Pregatesc pacienta din punct de vedere fizic si psihic. 2. Imi pregatesc materialele necesare pentru masurarea functiilor vitale. Pregatesc pacienta din punct de vedere psihic, spunandu-I sa nu manance deoarece in ziua ce urmeaza va avea loc interventia chirurgicala. Cu rol delegate ii dau indicatii cu privire la urmatoarea zi.

1. La indicatia medicului masor functiile vitale: R, P, T, TA. 2. Notez valorile in FO. Pacienta prezinta valori normale: R: 17 resp/min P: 66 batai/min T: 35,80 C TA: 11/7 mmHg Pacienta respecta indicatiile primite.

Lipsa de informare datorita necunoasterii mijloacelor de calmare a durerii,induce aparitia sentimenului de frica.

Reducerea durerii.

Disconfort cauzat de fractura manifestat prin durere. Alterarea nevoii de a fi curat, din cauza imobilizarii la pat, manifestat prin tegumente neingrijite.

Echilibrarea psihica a pacientei si informarea ei privind interventia.

Asigurarea igienei corporale.

Obiective

Diagnostic de nursing

75

Interventii autonome delegate Linistesc pacienta cu Administrez cu rol privire la durere. delegat: 1f Algocamin IM 1. Pregatesc pacienta din punct de vedere psihic. 2. Imi pregatesc materialele necesare. 3. Efectuez toaleta pe regiuni cu apa si sapun 4. Rad pilozitatile. Pregatesc pacienta din 1. La indicatia punct de vedere psihic medicului, in vederea interventiei pacienta este chirurgicale, transferata in sala explicandu-i de operatie, unde I necesitatea acesteia. se face anestezia generala. 2. Dezinfectez zona dispusa operatiei cu alcool iodat. Pacienta este linistita si se supune cu incredere pregatirilor necesare.

Disconfortul cauzat de durere se mentine. Bolnava se simte curata in urama toaletarii.

Evaluare

Asigur pacientei o respiratie fiziologica.

Perturbarea ritmului respitrator, cauzata de interventia chirurgicala, manifestata prin tahipnee.

Deshidratata din cauza Combatem nealimentarii de 2 zile, deshidratarea. pacienta prezinta tegumente uscate (limba, buze).

Masurarea functiilor vitale.

POSTOPERATOR. Alterarea functiilor vitale, din cauza interventiei chirurgicale, manifestata prin valori patologice. 1. La indicatia medicului masor functiile vitale. 2. Notez valorile in FO. Pacienta prezinta valori alterale la nivelul aparatului respirator: R: 28 resp/min P: 72batai/min T: 360 C TA:12/8mmHg Pacienta prezinta in continuare o usoara tahipnee: R: 22 resp/min

76

1. Cu rol delegate administrez: 1 tb Bromavol si O2 2. Masor ritmul respirator. 3. Notez in FO valoarea gasita. 1. Tamponez buzele La indicatia Pacienta accepta cu o compresa umeda. medicului hidratez hidratarea. 2. O hidratez cu putina pacienta cu solutie apa. perfuzabila de NaCl 10% - 400ml 2 flacoane.

1. Ii dau o pozitie comoda in pat care sa favorizeze respiratia. 2. Aerisesc salonul.

1. Pregatesc pacienta atat psihic cat si fizic explicandu-I necesitatea acestor tehnici. 2. Pregatesc instrumentele si materialele necesare.

Deshidratata din cauza alimentatiei necorespunzatoare, manifestata prin tegumente uscate.

Alterarea confortului cauzata de interventia chirurgicala, manifestata prin durere. Risc de complicatie, din cauza igienei deficitare, manifetata prin infectie la nivelul plagii.

Diagnostic de nursing

Combatem deshidratarea.

Ingrijirea plagii.

Combatem durerea.

Obiective

77

autonome delegate Ii pun pacientei o punga Cu rol delegate de gheata la fractura. administrez: 1f Algocamin IM 1f Piafen IM Pregatesc pacienta din 1. La indicatia punct de vedere fizic si medicului schimb psihic, ii explic pansamentul vechi, necesitatea si dezinfectez regiunea inofensivitatea tehnicii; din jurul plagii si fizic ii ofer o pozitie de plaga cu alcool iodat decubit lateral drept si betadina. pentru a avea acces la 2. Refac bandajul plaga. plagii. Reia alimentatia cu supe Cu rol delegat strecurate si lichide, ajut hidratez pacienta cu pacienta sa se solutie perfuzabila de alimenteze. glucoza 10% -400ml, 1 flacon adm parenteral.

Interventii

Pacienta a reluat alimentatia cu supe si lichide urmatoarea zi putand consuma alimente usoare (compot, supe)

Plaga se afla in conditii de perfecta asepsie.

Durerea s-a mai diminuat in intensitate.

Evaluare

Asigur o respiratie fiziologica.

Lipsa autonomiei in Pacienta trebyie sa-si satisfaca satisfacerea nevoii de a elimina, datorita nevoia de a urina. imobilizarii la pat, manifestata prin retentive urinara.

Perturbarea ritmului respirator cauzat de durere manifestat prin tahipnee.

78

1. Cu rol delegat administrez: 1 tb Bromavol 2. Masor ritmul respirator. 3. Notez valorile in FO. 1. Aduc bazinetul si il La indicatia asez sub pacienta pentru medicului masor a elimina. valoarea diurezei si o 2. Las robinetul la notez in FO. chiuveta din salon sa curgapentru a-I favoriza eliminarea.

1. Aerisesc salonul. 2. Ii dau o pozitie comoda care favorizeaza respiratia.

Pacienta prezinta jena fata de starea de dependent. Diureaza: 800ml/24 ore

Pacienta prezinta valoarea respiratiei normala : 18 resp/min.

Obiective 1. Crearea unei pozitii favorabile. 2. Ameliorarea durerii. Ingrijirea plagii.

Riscul alterarii Evitarea intergitatii pielii, datorita aparitiei decubitului escarelor. prelungit,manifestata prin piele rosie.

Risc de complicatie din cauza lipsei de igiena, manifestat prin plaga neingrijita.

Disconfort cauzat de durere manifestat prin impotenta functionala.

Diagnostic de nursing

79

1. Pregatesc pacienta din punct de vedere psihic si fizic. 2. Ii dau o pozitie de decubit lateral drept. 3. Imi pregatesc materialele necesare. Explic pacientei eventualele complicatii ale imobilizarii indelungate la pat si masurile de prevenire ce trebuiesc luate.

1. Cu rol delegat schimb pansamentul vechi, dezinfectez plaga cu betadina si regiunea din jurul plagii cu alcool iodat. 2. Refac bandajul plagii. 1. Indepartez regiunile predispuse la escare prin baie riguroasa zilnica, schimbarea pozitiei cat mai des si pudrarea cu talc a zonei. 2. Masez regiunile si le frectionez cu alcool.

Interventii autonome delegate Asez bolnavul intr-o pozitie Cu rol delegat comoda. administrez: 1f Algocamin IM si o punga de gheata la fractura.

Pacienta nu prezinta escare, pielea avand o nuanta rosiatica.

Plaga este ingrijita si in perfecta stare de asepsie.

Durerea a mai scazut in intensitate.

Evaluare

Alternarea tranzitului intestinal, datorita decubitului prelungit,manifestat prin constipatie.

Deshidratata din cauza nealimetarii corespunzatoare, manifestata prin tegumente uscate. Alterarea circulatiei,datorita imobilizarii la pat, manifestata prin edeme.

80

Ii recomand pacientei sa consume multe lichide.

Explic pacientei rolul acestui tratament.

Favorizarea circulatiei.

Combatem constipatia.

Ajut pacienta sa se alimenteze.

Combatem deshidratarea.

Pacienta este hidratata si prezinta tegumente normale. La indicatia medicului Pacienta administrez zilnic accepta Clexane subcutanat, in tratamentul, flancurile peretelui intelegand abdominal. importanta lui. La indicatia medicului ii Bolnava a administrez un laxativ: eliminat. 1 tb Dulcolax

Cu rol delegat hidratez pacienta cu glucoza 5% - 250 ml / 1flacon.

Combaterea crampelor.

Alterarea starii generale datorita imobilizarii la pat, manifestata prin crampe abdominale. Anxietate datorita starii generale, manifestata prin neliniste si nervozitate.

autonome 1. Pregatesc pacinta din punct de vedere psihic si fizic. 2. Pregatesc materialele si instrumentele necesare Ii dau pacientei sa tina un prosop cald pe abdomen in vederea reducerii crampelor.

Interventii delegate 1. La indicatia medicului masor functiile vitale. 2. Notez valorile in FO. Cu rol delegate administrez: 1f Scobutil IM 1 tb Tador- oral

Pacienta prezinta valori normale:

Evaluare

81

Pacienta se simte mai bine, crampele au disparut. Starea generala Diminuarea Echilibrez pacienta din punct este ameliorata. starii de de vedere psihic, spunandu-I Medicul neliniste. ca totul va fi bine daca hotaraste respecta instructiunile externarea medicului. pacientei. Perturbarea somnului din Linistirea Incurajez pacienta sa fie mai 1. Medicul decide Bolnava ia la cauza externarii, privind pacientei si optimista. externarea cu cunostinta evolutia bolii la asigurarea recomandarea de a recomandarile domiciliu, manifestata increderii ca respecta indicatiile primite de la prin neliniste. recuperarea va fi 2. Repaus total, sa medic.

Observ eventualele modificari ale functiilor vitale.

Obiective

Alterarea functiilor vitale, din cauza fracturii, manifestata prin valori patologice.

Diagnostic de nursing

EPICRIZĂ

Pacienta B.M. în vârstă de 64 de ani s-a internat la Spitalul Județean Bacău cu diagnostic de “Fractură de col femural stâng”; s-a intervenit chirurgical, cu proteză de os la nivelul șoldului. În decursul spitalizării a primit îngrijiri special precum: - I s-au administrat calmante când aceasta prezenta dureri; - A fost echilibrată hidroelectrolitic când aceasta a prezentat semne de deshidratare; - I s-a făcut tratament pentru o bună circulație sangvină, urmărind evitarea complicărilor; - A fost ajutată să facă mișcări pssive ale membrului afectat; - I s-a facut toaleta pe regiuni; - I s-a dat medicație pentru reluarea tranzitului normal când aceasta prezenta constipație; - A primit sedative când pacienta prezenta insomnia. Evoluția postoperatorie favorabilă permite externarea pacientei după 21 de zile, cu recomandările : - Repaus la pat, dar să meargă zilnic câte puțin cu ajutorul cadrului; - Să nu calce pe membrul operat dar să simtă pamantul sub picior; - Să facă mișcări pasive ale membrului operat, până la durere; - Să revină la control periodic, peste 30 de zile, sau la nevoie.

82

Fișă tehnologică PERFUZIA Definiție

Introducerea pe cale parenterală, picatură cu picatură, a soluției medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitică, hidroionică și volemică a organismului. Scop Hidratarea și mineralizarea organismului. Pregătire Material necesare: - Dezinfectant – alcool; - Perfuzor (în ambalaj de unică folosință); - Solutia perfuzabilă (se verifică integritatea flaconului, termenul de valabilitate); - Seringi și ace de unică folosință; - Branulaș; - Tampoane sterile de vată; - Manuși sterile; - Taviță renală; - Pernuță; - Mușama, aleză; - Prosoape; - Săpun. Pacientul : - psihic: se explică necesitatea și inofensivitatea tehnicii, scopul și locul injecției, eventualele reacții ce le poate prezenta în timpul hidratării; - fizic : în poziție comodă, în decubit dorsal Execuție - ne spălăm pe mâini cu apă și săpun; - verificăm soluția perfuzabilă; - aplicăm garoul la nivelul brațului și o pernuță sub cot - dezinfectăm vena accesibilă pentru puncționare pe o distanță cât mai mare, după care înțepăm vena mergând paralel pe traiectul venei ; - desfacem garoul și fixăm acul perfuzorului cu romplast; - reglăm numarul de picături la indicația medicului. Îngrijirea La sfârșitul perfuziei se exercită o presiune asupra ulterioară venei cu un tampon și se retrage acul rapid. Pacientul se a așează comod. pacientului Reorganizăm locul de muncă.

83

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia și fiziologia omului - I.C. Petricu, I.C. Voiculescu, Ed. Medicală 1964. 2. Anatomia și fiziologia omului – Compediu, Ed. Corint. 3. Urgenţe medico-chirurgicale - Lucreţia Titircă, Ed. Medicală, Bucureşti 2002. 4. Medicină internă pentru cadre medii - Corneliu Borundel, Ed.. All, vol. 2. 5. Tehnica îngrijirii bolnavului - Carol Mozes, Ed. Medicală 2002. 6. Ghid de nursing - Lucreţia Titircă.