Prelegere Luxatiile Temporo-Mandibulare [PDF]

Zitiervorschau

Luxatiile temporo-mandibulare acute Mecanismul de producere, varietatile, tabloul clinic, metodele de reducere si tratamentul 



Dr.med., conferenţiar universitar Dumitru Sîrbu

l

Luxaţiile - sunt leziuni traumatice constând întro modificare a raporturilor anatomice normale ale oaselor unei articulaţii sau pierderea raporturilor normale intre suprafetele articulare cu iesirea condilului din cavitatea glenoida.  Luxaţiile pot fi: 1. complete, când capetele oaselor nu mai sunt în contact. 2. incomplete (subluxaţii), când suprafeţele articulare mai rămân parţial în contact. Mecanismul de producere a unei luxaţii poate fi: 1. prin acţiune laterală asupra epifizei unui os, 2. prin tracţiune 3. torsiune. Se descriu trei forme anatomo-clinice de luxatii: a) anterioare, b) posterioare, c) laterale. 

LUXATIA ANTERIOARA ESTE CEA MAI FRECVENTA: POATE FI UNILATERALA SAU, MAI DES BILATERALA. 

.

Este mai frecventa la femei, fiind favorizata de o serie de conditii morfologice si functionale si anume: 1. conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia (cavitatea glenoida putin adanca, condil temporal cu panta stearsa, condil mandibular deformat) 2. laxitatea capsulei si a ligamentelor periarticulare(relativ frecvent la femei mai ales in ultimele luni de sarcina), 3. scaderea tonicitatii muschilor temporali, maseteri si pterigoidieni. De asemenea, o prima luxatie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei si ligamentelor periarticulare. Cauzele luxatiei anterioare temporomandibulare sunt: a) actiunile ce provoaca o deschidere exagerata a gurii (cascatul, rasul, vomismentele, lovituri sau mai rar, caderi pe mandibula, gura fiind deschisa). b) Uneori manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpul extracitiei dentare, deschiderea exagerata a gurii in scopul efectuarii unei laringoscopii, intubatii traheale etc). c) Exceptional, prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe ramul ascendent mandibular 

Luxatia anterioara se caracterizeaza prin imposibilitatea inchiderii gurii dupa o deschidere fortata a acesteia.  excursia anterioara exagerata a condilului mandibular, insotit de menisc, micsoreaza panta, permitand astfel condilului mandibular sa depaseasca condilul temporal si sa treaca pe versantul anterior nearticular al acestuia, inaintea radacinii transverse a zigomei.  Meniscul este tractionat inapoi in cavitatea glenoida sau uneori poate plicatura marind astfel obstacolul care se opune revenirii condilului mandibular in cavitatea glenoida.  Ligamentele si capsula periarticulara intra in tensiune; in acelasi timp intervine contractia reflexa a muschilor ridicatori ai mandibulei care trag in sus unghiul mandibular intr-un ax anormal si exagereaza fixarea apofizei condiliene inaintea radacinii transverse a zigomei  . In cazurile in care exista o apofiza coronoida voluminoasa, aceasta se poate propti in marginea postero-inferioara a malarului, constituind un obstacol suplimentar care impiedica revenirea condilului luxat.

Luxatia bilaterala este mai frecventa. In momentul producerii luxatiei, bolnavul acuza o durere vie insotita de perceperea unui zgomot intraarticular urmat de imposibilitatea inchiderii gurii.  La examenul clinic putem vedea: 1. gura larg deschisa si incontinenta de saliva 2. distanta dintre incisivii superiori si inferiori este de 3-4 cm,molarii putand fi insa in contact 3. Mentonul este coborît si impins inainte, ramanand median 4. Obrajii sunt turtiti, alungiti. 5. Muschii maseteri si temporali sunt in tensiune 6. Inaintea condilului auditiv extern este prezenta o depresiune in locul in care in mod normal, se gaseste condilul 7. Capul condilului se observa mai anterior, situat sub arcada temporozigomatica. 8. Marginea posterioara a ramului ascendent mandibular este orientata oblic inapoi, stergand santul retromandibular 9. unghiul mandibulei este aproape in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian. 10. La palpare in conductul auditiv extern nu se percep miscarile condilului. Masticatia este imposibila, deglutitia jenata, iar fonatia dificila. 

Este intalnita mai rar, iar tulburarile sunt mai putin acceptate fata de luxatiile bilaterale. La examenul clinic putem vedea: 1. Deplasarea condilului mandibular facandu-se de o singura parte 2. asimetrie faciala datorata devierii mentonului de partea sanatoasa 3. turtirii obrazului cu depresiune pretragiana si proeminenta subzigomatica de partea bolnava 4. relaxarii partilor moi de partea sanatoasa 5. Linia interincisiva este deviata de partea sanatoasa 6. gura este mai putin deschisa decat in luxatiile bilaterale 7. iar mandibula este aproape imobila.

Este destul de simplu in luxatiile bilaterale. In luxatiile unilaterale, diagnosticul diferential trebuie facut cu : a. fracturile gatului condilului, asociate cu luxatia capului condilian inainte si inauntru.In fracturile de condil, durerea este mai puternica, inchiderea gurii este posibila, iar mentonul este deviat de partea bolnava. b. paraliziile faciale, c. contractura spastica a muschilor masticatori.  Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnostic in luxatiile mai vechi, deoarece el precizeaza eventuala concomitenta a unei luxatii cu fractura apofizei condiliene. In luxatiile recente, radiografia nu este indispensabila, diagnosticul fiind destul de simplu. Evolutie-complicatii. In general, dupa reducerea corecta a luxatiei, fracturile mandibulare se restabilesc integral. pot recidiva in cazurile de: I. laxitate ligamentara marcata II. in cazurile in care, in timpul unei prime luxatii, s-a produs si ruptura capsulei si ligamentelor. In luxatiile vechi, nereduse, mandibula se poate mobiliza partial prin diminuarea tensiunii muschilor si ligamentelor periarticulare, alteori insa in aceleasi circumstante se realizeaza o neoarticulatie concomitent cu organizarea fibroconjunctiva a tesuturilor periarticulare sau deformatii ale meniscului, fibrozarea acestuia si chiar umplerea cavitatii articulare cu tesut conjunctiv, luxatiile devenind ireductibile prin manoperele obisnuite, necesitand folosirea de metode chirurgicale sangerande. 









de obicei ortopedic si numai in cazurile exceptionale, de luxatii nereductibile, se folosesc metode chirurgicale. Tratamentul ortopedic consta in reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei, reducerea luxatiei se face prin coborarea condilului mandibular si trecerea sa pe sub condilul temporal, dupa care este repus in cavitatea glenoida. Uneori insa se practica o anestezie, atat pentru suprimarea durerii cat si pentru a obtine o buna relaxare musculara, infiltrandu-se tesuturile periarticulare si muschii ridicatori ai mandibulei cu novocaina 1% sau xilina 0,5%. In luxatiile mai vechi, in care se presupune ca manoperele de reducere vor fi mai laborioase se poate folosi anestezia generala care realizeaza o liniste operatorie si o relaxare musculara mai buna.

bolnavul este asezat pe un scaun cu capul bine sprijinit iar operatorul introduce ambele police infasurate in comprese protectoare, aplicate de o parte si de alta pe fetele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete prinde bine marginea bazilara catre unghiul mandibular.  La edentati, policele va fi fixat pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a ramului ascendent mandibular. Astfel fixata, i se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari: Timpul I. Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor impingandu-se mandibula in jos pana cand condilul mandibular ajunge sub proeminenta condilului temporal. Uneori este necesar ca miscarea de coborare sa se faca treptat si progresiv pentru a invinge rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare. Timpul II. O data condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor temporali, se impinge mandibula inapoi asociindu-se si o usoara toratie cu ridicarea catre maxilar a mentonului. In momentul in care condilul mandibular depaseste condilul temporal si patrunde in cavitatea glenoida, se aude un mic cracment caracteristic. De obicei in acest moment se produce inchiderea brusca a gurii si degetele operatorului pot fi prinse intre dinti daca nu sunt scoase la timp. 

este necesara exercitarea unor forte progresive mai crescute pentru invingerea rezistentei opuse de partile moi periarticulare si se preconizeaza un procedeu care urmareste readucerea in cavitatea glenoida a condilului mandibular printr-o manopera de basculare a mandibulei in jurul unei axe realizata prin interpozitia intre ultimii molari a unui rulou de comprese sau a unui dop opritor si exercitarea cu palma a unei presiuni continui de jos in sus, de forta progresiva pe barbie.  Dupa reducerea luxatiei prin una din metodele descrise este obligatorie imobilizarea provizorie cu fronda mentoniera a mandibulei timp de 810 zile pentru a limita miscarile de deschidere a gurii.  Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat.  In luxatiile vechi, nereduse timp indelungat se produc modificari cicatriceale ale tesuturilor periarticulare si mai ales meniscului (plicaturi, ingrosari, sclerozarI), care impiedica reducerea ortopedica, necesitand interventia chirurgicala, care consta in deschiderea articulatiei si bascularea condilului cu un decolator puternic sau o razuse pana ce revine in cavitatea glenoida.  Uneori condilul nu reintra in cavitatea glenoida care este umpluta cu tesut conjunctiv: in aceste cazuri este necesara excizia tesuturilor cicatriceale si extirparea meniscului.  Cu totul exceptional, daca nu se reuseste reducerea nici prin aceasta metoda, se recurge la rezectia condililor, urmata de imobilizarea in pozitie corecta si ulterior, mecanoterapie.



 

     

 

Se intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui anterior al conductului auditiv extern. Cu totul exceptional se poate produce luxatia posterioara fara fractura si anume in anomaliile de forma ale elementelor anatomice locale (cavitatea glenoida alungita inapoi, condili mici si turtiti etC). Cauzele: se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind inchisa. Este favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta molarilor. Simptome. In luxatia posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern, bolnavii prezinta : otoragie cu scaderea acuitatii auditive sau chiar surditate, gura intredeschisa cu distanta intre incisivii superiori si inferiori pe aproximativ 10-20 mm incisivii inferiori retrudati pana la 15 mm, obrazi turtiti, miscarile mandibulare blocate, iar tentativa de imobilizare este foarte dureroasa. La palpare, conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian iar anterior de tragus se observa o depresiune datorita retrudarii acestuia.

     

In luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv, bolnavul prezinta : gura inchisa, relieful mentonier sters, unghiul mandibulei in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian, incisivii inferiori retrudati, cu marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii palatine iar condilul mandibular se palpeaza sub conductul auditiv, imediat inaintea apofizei mastoide.

Diagnostic. Se precizeaza prin examenul radiografic. Diagnosticul diferential trebuie facut cu: fracturile de cavitate glenoida a osului temporal.

 



Evolutie, complicatii. In luxatia redusa corect si urmata de un tratament bine condus, vindecarea se face fara a lasa urme. In luxatiile cu infundarea peretilor conductului auditiv extern se pot produce complicatii septice; de asemenea, incorect tratate, aceste luxatii pot fi urmate de anchiloza. Tratament. Reducerea se face prinzand mandibular cu policii aplicatii in santurile vestibulare, in imediata vecinatate a procesului alveolar si se exercita o presiune in jos urmata de o tractiune anterioara; in acest mod se mobilizeaza condilul, readucandu-l in cavitatea glenoida.



Sunt cu totul exceptionale, deoarece luxatiile, in afara sau inauntru sunt impiedicate de rezistenta data de elementele anatomice ale articulatiei (radacina longitudinala a apofizei zigomatice, fascia interpterigoidiana, ligamentele interne etC). Deplasarile interne sau externe se produc in traumatismele violente aplicate lateral pe mandibula si sunt posibile numai in caz de fracturi ale gatului condilului si din aceasta cauza in mod firesc va predomina simptomatologia de fractura. Mentonul este deviat de partea leziunii, ocluzia este incrucisata.



Tratament. Tratamentul tine seama de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate si luxate (se va efectua tratamentul fracturilor de condil).









 

Aceste luxatii se deosebesc de luxatiile accidentale prin faptul ca se produc foarte usor in timpul miscarilor de deschidere a gurii, daca acestea depasesc o anumita amplitudine; bolnavul cunoscandu-si afectiune, isi reduce singur luxatia, de obicei destul de usor. Mai sunt multe luxatii recidivante, fara blocaj desi uneori nu sunt decat subluxatii. Se datoresc unor conditii anatomo-functionale sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular dincolo de limitele sale obisnuite, uneori chiar inaintea condilului temporal, si anume: cavitatea glenoida stearsa, putin adanca, condilul temporal sters cu partea posterioara aproape orizontala, deformatia meniscului (menisc plicaturat, ingrosat la mijloc, subtiat la margini etc) capsula si ligamentele pariarticulare laxe, putin rezistente. In majoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc dezechilibrelor ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor componente ale articulatiei temporomandibulare. Pe langa aceste cauze, se mai citeaza: tulburarile mioclonice postencefalitice atrofia maseterului, dupa poliomielita.

LUXATIILE RECIDIVANTE CONDILOMENISCALE  



se produc in etajul submeniscal; condilul mandibular se deplaseaza inaintea meniscului care ramane in cavitatea glenoida. In aceste conditii, condilul mandibular depasind marginea anterioara a meniscului, poate ajunge sub condilul temporal subluxatie - sau poate trece inaintea condilului temporal luxatie completa.

LUXATIILE RECIDIVANTE MENISCOTEMPORALE 



se produc in etajul suprameniscal; condilul mandibular impreuna cu meniscul aluneca inaintea condilului temporal, realizandu-se o luxatie completa.

Luxatiile se produc destul de frecvent, de obicei de mai multe ori pe zi;  in cazuri mai rare, cand afectiunea devine deja o infirmitate, luxatia se poate produce la fiecare miscare de deschidere a gurii. In momentul deschiderii gurii bolnavii percep un cracment caracteristic. Acest cracment este produs de saltul condilului mandibular peste marginea meniscului in subluxatii sau peste radacina transversala a zigomei, in luxatiile complete.  In unele cazuri, iesirea condilului din glena nu se face simultan in ambele articulatii si se produce astfel o luxatie caracteristica prin dedublarea cracmentului si latero-devierea mandibulei in miscarea de deschidere.  Desi bolnavii isi reduc singuri luxatia prin simple miscari de inchidere a gurii sau printr-o usoara apasare pe menton, totusi ei capata o teama de a deschide gura. Exista un fond dureros in articulatia temporomandibulara care se exacerbeaza in momentul in care se produc luxatiile. La examen se constata:  laxitatea ligamentara cu excursia exagerata a condilului mandibulei si chiar posibilitatea producerii luxatiei de catre examinator.  In momentul producerii luxatiei, se percep : 1. cracmentele intraarticulare, 2. se evidentiaza depresiunea pretragiana si proeminenta mentonului. Radiografic se constata conditiile anatomice care favorizeaza producerea luxatiei, oferind si indicatii pretioase asupra tratamentului care urmeaza a fi instituit. 

 







Cel mai adesea afectiunea este bine tolerata; bolnavii se obisnuiesc cu cracmentele, stiu sa-si reduca singuri luxatiile. Uneori cracmentele, ca si luxatiile repetate, devin obsesie, dand bolnavului o adevarata stare de infirmitate. In cazuri rare, luxatiile recidivante pot deveni ireductibile, blocand miscarile mandibulei. Elementele articulare fiind traumatizante in permanenta, pot apare complicatii inflamatorii locale (artrite, artroze) asociate cu trismus.









 

In practica se incepe cu terapia cea mai simpla, conservatoare, care consta in imobilizarea mandibulei cu fronda mentoniera, timp de 3-4 saptamani; concomitent se incearca si o limitare a excursiilor condilului. In acest scop se fac injectii sclerozante periarticulare. Sicard, recomanda inca din anul 1923, injectii cu alcool de 90 in masa muschilor temporali si maseteri, urmarind realizarea de noduli sclerosi intramusculari care sa limiteze deschiderea gurii. Exista insa pericolul ca in zona de necroza sa fie interesate si filete din nervul facial si sa apara consecutiv paralizii ireversibile. S-a recomandat de asemenea injectarea intraarticulara de solutii sclerozante (chinina + antipirina, muruat de sodiu, lipiodol) care sa produca retractia conjunctiva a capsulei si ligamentelor. S-au preconizat de asemenea dispozitive ortopedice care sa impiedice excursia exagerata a mandibulei, totodata facandu-se si o reechilibrare ocluzoarticulara. De obicei se obtine o vindecare in cea mai mare parte din cazuri. Daca fenomenele nu cedeaza dupa tratamentul conservator, se recurge la tratamentul chirurgical.

se pot adresa: 1. capsulei, 2. meniscului 3. condilului. Astfel, daca luxatia se datoreste unei laxitati mari a capsulei si mobilitatii exagerate a meniscului, se face plicaturarea capsulei (capsulorafia) cu fixarea meniscului (meniscopexia) (Moczar, Nieden). Daca meniscul este deformat, sclerozat, cu ingrosari neregulate, se recomanda meniscectomia.  Dufourmentel practica meniscectomia si in scopul obtinerii unei profunzimi mai mari a cavitatii glenoide, impiedicand astfel recidiva luxatiei, interventie care astazi este considerata ca nefiziologica. S-au recomandat interventii pentru crearea unei piedici care sa opreasca trecerea condilului mandibular peste cel temporal (artroerezis). Pentru aceasta s-au folosit: 1. grefoane osoase pediculate recoltate din zigoma (Elbini-Ginestet), 2. transplante osoase libere recoltate din tibie (Rehrman) 3. cartilaginoase recoltate din blocul cartilaginos costal, introduse in condilul temporal sub forma de pene.  Aubry, Palfer realizeaza un astfel de opritor din acrilat pe care il introduce in condilul temporal. 



  

 

http://medical.tpub.com en.wikipedia.org/wiki/Dislocation_of_jaw emedicine.medscape.com/article/823775-overview http://thehealthscience.com/showthread.php?166423 -Mandible-Dislocation Burlibasa (Chirurgie oro-maxilo-faciala) Robustova T.G. (Xirurgicheskaya stomatologiya 3e izdanie)