Pflege Heute [PDF]

Zitiervorschau

P FLEGE H EUTE

Mit Textbeiträgen von: Maren Asmussen-Clausen, Krankenschwester, Diplom-Pädagogin, Trainerin für Kinaesthetics, Tinglev/Dänemark Ina Brandt, Krankenschwester, Esslingen Annerose Bürger-Mildenberger, Krankenschwester, Lehrerin für Pflege, Pflegeberaterin, Gutachterin, Östringen Birgit Dammshäuser, Krankenschwester, Fachkrankenschwester in der Rehabilitation, Pflegeaufbaukursinstruktorin Bobath BIKA, Praxisanleiterin, Haina-Hüttenrode Bärbel Dangel, Pflegewissenschaftlerin, Krankenschwester, Institut für Pflege- und Gesundheitswissenschaft, Berlin Dr. rer. cur. Thomas Fischer, Diplom-Pflegewirt (FH), Master of Public Health (MPH), Berlin Dr. med. Gotthilf Fischle, Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen Prof. Dr. paed. Andreas Fröhlich, Professor für Allgemeine Sonderpädagogik, Kaiserslautern Ira-Anne Fröhlich, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Ratzeburg Dr. med. Kay Goerke, Schwetzingen Prof. Dr. med. Gerhard Grevers, München Prof. Dr. phil. Wolfgang M. Heffels, Professor für Erziehungswissenschaft und Berufspädagogik, Katholische Fachhochschule Köln, Fachbereich Gesundheitswesen Bernd Hein, Krankenpfleger, Journalist, München Rosi Hertlein, Krankenschwester, Diabetesberaterin, Bad Windsheim Siegfried Huhn, Krankenpfleger, Gesundheitswissenschaftler (MHSc), Pflegeberater, Berlin Prof. Dr. rer. medic. Michael Isfort, Professor für Pflegewissenschaft, Katholische Fachhochschule Köln, Fachbereich Gesundheitswesen Ulrich Kamphausen, Krankenpfleger, Lehrer für Pflegeberufe, Wangels Maria Katryniok, Krankenschwester, Stationsleitung, Bad Bramstedt Tilman Kommerell, Pflegepädagoge B. A., Leiter der Krankenpflegeschule am Bildungszentrum für Gesundheitsberufe, Überlingen am Bodensee Peter König, Diplom-Pflegewirt (FH), Pflegewissenschaftler MSc, Pflegedienstleiter, QM- und DRG-Beauftragter, Klinik für Tumorbiologie, Freiburg i. Br. Linda Kümmel, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Lübeck Prof. Mag. Dr. Hanna Mayer, Gesundheits- und Krankenschwester, Pädagogin, Pflegewissenschaftlerin, Vorständin des Instituts für Pflegewissenschaft, Wien/Österreich Dr. med. Nicole Menche, Langen/Hessen Peter Nydahl, Krankenpfleger, Trainer für Basale Stimulation, Kiel Prof. Dr. rer. med. Eva-Maria Panfil, Institut für Angewandte Pflegewissenschaften, St. Gallen/ Schweiz Dr. Christine Pernlochner-Kügler, Bestatterin, Lektorin für Gesundheitsberufe in den Bereichen Psychologie, Thanatologie, Kommunikation und Ethik, Innsbruck/Österreich Kerstin Protz, Krankenschwester, Referentin für Wundversorgungskonzepte, Managerin im Sozial- und Gesundheitswesen, Sachverständige für Pflege (BDSF), Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e.V., Hamburg Dr. med. Herbert Renz-Polster, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Vogt Matthias Richter, Dozent, Praxisanleiter Notfallund Intensivmedizin, Organisatorischer Leiter Rettungsdienst, Klinikum Chemnitz gGmbH Sylvia Röhm-Kleine, Fachkrankenschwester für Anästhesie- und Intensivmedizin, Lehrerin für Pflegeberufe, Qualitätsmanagerin im Gesundheitswesen, Schlitz-Rimbach Walter Schädle, Krankenpfleger, Stationsleitung, Babenhausen/Klosterbeuren Dr. phil. Heike Schambortski, Krankenschwester, Diplom-Psychologin, Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Hamburg

Yvonne Selinger, wiss. Mitarbeiterin am Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der Martin-Luther Universität Halle-Wittenberg Dr. med. Angela Simon-Jödicke, Freiburg i. Br. Pia Steinfartz (Fälle, online), Diplom-Pflegepädagogin, Mainz Angelika Warmbrunn, Lehrerin für Gesundheitsund Pflegeberufe, Münster Ute Weidlich, Krankenschwester, Lehrerin für Pflege/PDL, Qualitätsmanagerin, Pinneberg Dr. Angelika Zegelin, wiss. Mitarbeiterin am Department für Pflegewissenschaft der Privaten Universität Witten/Herdecke Prof. Dr. phil. Andrea Zielke-Nadkarni, Professorin für Pflegepädagogik, FH Münster, Fachbereich Pflege und Gesundheit Michael Zimmer, Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin, Auditor im Gesundheitswesen, Bammental

Mitautoren der Vorauflage: Brunni Beth (Kap. 6), Diplom-Pädagogin, Krankenschwester, Köln Erika Bilen (Kap. 31), Krankenschwester, Lübeck Ruth Brüggemann (Kap. 4, 6), Diplom-Pflegepädagogin, Dozentin für Didaktik und Fachdidaktik in der Lehrerausbildung für Pflege, Hogeschool Arnhem/Nijmegen, Nijmegen/ Niederlande Anneke de Jong (Kap. 4), MScN, PhD (cand), wiss. Mitarbeiterin am Department für Pflegewissenschaft der Privaten Universität Witten/ Herdecke, Hogeschool Utrecht, Utrecht/ Niederlande Prof. Dr. med. Annette Hasenburg (Kap. 30), Leiterin der Gynäkologie und Gynäkologischen Onkologie, Universitäts-Frauenklinik Freiburg, Freiburg i. Br. Ute Michaelis (Kap. 12.7), Physiotherapeutin, Diplom-Medizinpädagogin, Bad Nauheim Dr. med. Annia Röhl (Kap. 23), Bad Berleburg

Als Gutachter haben mitgewirkt: Astrid Althaus (Kap. 7), Schulleiterin, Vitos Schule für Gesundheitsberufe Riedstadt Rainer Ammende (Kap. 2), Akademieleitung, Akademie der städtischen Klinikum München GmbH Beate Augustyn (Kap. 10), Krankenschwester, Master of Palliative Care, Trauerbegleiterin, Supervisorin, München Dr. phil. Petra Becker (Kap. 17), Fachlektorat Pflege & Gesundheit; Studienentwicklung an der APOLLON Hochschule der Gesundheitswirtschaft, Bremen Peter Bergen (Kap. 12.1), Krankenpfleger, Hygienefachkraft, Hildesheim PD Dr. med. Achim Berthele (Kap. 33), München Steffen Bezdek (Kap. 7), Diplom-Pflegepädagoge, Vitos Schule für Gesundheitsberufe Riedstadt Dr. med. Malte von Bonin (Kap. 22), Dresden Denise Both (Kap. 30), Still- und Laktationsberaterin (IBCLC), LLL-Stillberaterin, Füssen Monique Braun (Kap. 12), Diplom-Pflegepädagogin, Akademie für Gesundheitsberufe, Alte Michaelschule am Mathias-Spital, Rheine Gerhard Breuch (Kap. 29), Fachkrankenpfleger für Nephrologie und Dialyse, Director Renal Product Development, Troisdorf Prof. Dr. Marianne Brieskorn-Zinke (Kap. 8), Ev. Fachhochschule Darmstadt, Fachbereich Pflege- und Gesundheitswissenschaften Birgit Dammshäuser (Kap. 9, 33.5.6), Krankenschwester, Fachkrankenschwester in der Rehabilitation, Pflegeaufbaukursinstruktorin Bobath BIKA, Praxisanleiterin, Haina-Hüttenrode Ursula Decker (Kap. 21), Krankenschwester, Diabetesberaterin, Bernkastel/Wittlich Prof. Dr. med. Rainer Dierkesmann (Kap. 18), Stuttgart Katrin Dümke (Kap. 34), MScN, Assistentin der Pflegedirektion Städt. Klinikum Lüneburg Gabi Eugster (Kap. 12.6), Ernährungswissenschaftlerin, Stillberaterin, Rieden/Schweiz Prof. Dr. Erika Feldhaus-Plumin (Kap. 6), Professorin für Gesundheits- und Sozialwissen-

schaften, Studiengang Bachelor of Nursing, Evangelische Hochschule Berlin Renate Gellert (Kap. 12), Lehrerin für Pflegeberufe, Krankenpflegeschule Traunstein Martina Gühne (Kap. 34), Fachkrankenschwester für Psychiatrie, Münster Dietmar Hegeholz (Kap. 29), Fachkrankenpfleger, Fachreferent zum Thema Blasen- und Darmfunktionsstörungen, Diplom-Qualitätsmanager, Hamburg Andreas Holtmann (Kap. 12), Leiter der Zentralen Schule für Pflegeberufe im Kreis Steinfurt e.V., Rheine PD Dr. med. Stefan Kahl (Kap.19, 20), Berlin Anita Keller (Kap. 28), Diplom-Pflegepädagogin (FH), Pflegeexpertin, Universitätsklinikum Freiburg i. Br. Christine Keller (Kap. 12.7.1.6, 15.9.3), Lehrerin für Pflegeberufe, Qualitätsberaterin für Einrichtungen im Gesundheitswesen, Wundexpertin, Glonn Monika Kerscher (Kap. 24, 25), Pflegeexpertin BSC, Universitätsklinikum Freiburg i. Br. Herbert Koch (Kap. 12.5.2.4, 15.4.4, 22), Fachkrankenpfleger Onkologie und Palliative Care, Stationsleitung Klinikum Augsburg, Dozent, Stadtbergen Stefan Köberich (Kap. 16), Diplom-Pflegepädagoge (FH), MSc Pflegewissenschaft, Pflegeexperte Universitätsklinikum, Freiburg i. Br. Walburga Köppl (Kap. 20, 21, 26, 27), Lehrerin für Pflegeberufe, Qualitätsberaterin, München Dr. med, Jutta Kossat (Kap. 21), Aschau Dr. med. Steffen Krautzig (Kap. 29), Hameln Gertraud Luce-Wunderle (Kap. 15.10), OP-Schwester, Nürnberg Petra Mohr (Kap. 12), Diplom-Pädagogin, Fachkrankenschwester für Intensiv- und Anästhesiepflege, Zentrale Schule für Pflegeberufe im Kreis Steinfurt Dr. med. Meike v. zur Mühlen (Kap. 25), Hamburg Manfred Mürbe (Kap. 3.4), Richter, Memmingen Dr. rer. cur. Johannes Nau (Kap. 1), DiplomPflegepädagoge, Evang. Bildungszentrum für Gesundheitsberufe, Stuttgart Beate Naumer (Kap. 10), Diplom-Berufspädagogin (FH), Krankenschwester für Palliativ Care (DGP), Algesiologische Fachassistenz (DGSS), Köln PD Dr. med. Uwe Platzbecker (Kap. 22), Dresden German Quernheim (Kap. 8.3.1, 8.3.2), Krankenpfleger, Praxisanleiter, Diplom-Pflegepädagoge (FH), Coach, Montabaur Achim Rekow (Kap. 14, 15), Lehrer für Pflegeberufe, stellv. Schulleiter, Gesundheits- und Krankenpflegeschule HSK Wiesbaden Dr. med. Michael Rentrop (Kap. 34), München Prof. Dr. med. Hanns Peter Scharf (Kap. 24), Mannheim Dr. med. Stefan Schmiedel (Kap. 26, 27), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Andreas Schubert (Kap. 13), Rettungsassistent, Diplom-Rettungssanitäter (SRK), Dozent für Notfallmedizin, Ludwigsstadt Dipl.-Ing. Susanna Schwarz (Kap. 12.11.1 – 12.11.3), Lehrerin für Pflegeberufe, Berufsfachschule für Altenpflege, Baldham Dr. med. Guido Siebenhaar (Kap. 28), Solingen Claudia Staudinger (Kap. 37), DiplomPflegepädagogin (FH), Berufsfachschule, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg Thorsten Stindl (Kap. 36, 38), Fachkrankenpfleger für Anästhesie- und Intensivpflege, Anästhesiologische Intensivstation, Klinikum Stuttgart – Katharinenhospital Katrin Thalhofer (Kap. 3.3, 3.7), Krankenschwester, Diplom-Pflegewirtin, Amt für Altenarbeit der StädteRegion Aachen Dr. Markus Zieglmeier (Kap. 12.10.5), Fachapotheker für klinische Pharmazie, München Prof. Dr. phil. Andrea Zielke-Nadkarni (Kap. 5), Professorin für Pflegepädagogik, Fachbereich Pflege und Gesundheit, FH Münster

P FLEGE HEUTE LEHRBUCH FÜR PFLEGEBERUFE 5., VOLLSTÄNDIG ÜBERARBEITETE AUFLAGE KONZEPTION  UND  HERAUSGABE  DER  5. AUFLAGE: LEKTORAT  PFLEGE  UND DR. MED. NICOLE  MENCHE,  L ANGEN/HESSEN

Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München, [email protected]

Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Pflege und Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen, und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht (®). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Alle Rechte vorbehalten 1. Auflage 1997 2. Auflage 2001 3. Auflage 2004 4. Auflage 2007 5. Auflage 2011

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© Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis auf Seite 1315. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint. Planung: Martina Lauster, München Lektorat: Anke Drescher, Dagmar Wiederhold, München; Lektorat Pfitzer: Ina Brandt, Esslingen; Fachlektorat Pflege & Gesundheit: Barbara Pschichholz, Gundelfingen; Bernd Hein, München; Christine Keller, Glonn; Sigrid Schäfer, Sindelfingen Redaktionelle Mitarbeit: Wolfgang Mayr, München; Ute Villwock, Heidelberg Bildlektorat: Martina Gärtner, Brigitte Schrödel, München Herstellung: Erika Baier, Hildegard Graf, Gabriele Reuter, München Satz und Bildbearbeitung: Kösel, Krugzell Layout: mogwitz | design Umschlagfotos: monkeybusinessimages, istockphoto.com (oben links); Corbis (oben Mitte); izusek, istockphoto.com (unten links); A. Walle, Hamburg (unten Mitte); nickfree, istockphoto.com (rechts) Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm Druck und Bindung: aprinta druck GmbH, Wemding ISBN 978-3-437-26773-4 ISBN 978-3-437-28141-9 (kleine Ausgabe) Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com

Vorwort zur 5. Auflage Pflege Heute – Immer am Puls der Zeit, einen Schritt voraus und doch Bewährtem verpflichtet! Gemäß diesem Motto bewährt sich Pflege Heute seit Jahren als umfassendes Lehrbuch und Nachschlagewerk für Ausbildung, Lehre und Praxis. Für die nun vorliegende 5. Auflage wurden aktuelle Entwicklungen ebenso berücksichtigt wie zahlreiche Rückmeldungen von Lehrern, Auszubildenden und Pflegenden aus der Praxis. Strukturelle Veränderungen in der Pflegeausbildung sind überall zu bemerken. Vielerorts gibt es inzwischen Pflegestudiengänge. Der Wandel zur generalistischen Pflegeausbildung liegt „in der Luft“, und erste Vorboten in Form von verschiedenen Modellprojekten lassen die Umsetzung erahnen. Nichtsdestotrotz sieht die gesetzliche Regelung momentan noch immer drei unterschiedliche Berufsabschlüsse vor. Um diesen aktuellen Entwicklungen gerecht zu werden, sind – wie schon in der 4. Auflage – Gliederung und Auswahl der Inhalte auf das aktuelle Krankenpflegegesetz von 2004 abgestimmt und weiten den Blick auf generalistische Themen: X Pflege als Interaktion, Prävention, Rehabilitation, Palliativpflege und Patientenedukation haben sich als wichtige Themen in der Pflegeausbildung etabliert und sind weiterhin als eigenständige Kapitel in Pflege Heute aufzufinden X Die Bedeutung von pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen und vor allem die Forderung nach der Umsetzung in der Praxis nehmen zu. Die theoretischen Grundlagen dafür lie-

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fert das Kapitel Pflegewissenschaft. Darüber hinaus bestimmt die wissenschaftliche Begründung der Inhalte ganz wesentlich die Arbeit der Autoren an dieser Auflage. Zahlreiche Verweise auf Quellen und Literatur in allen Kapiteln ermöglichen eine Überprüfbarkeit und legen eine profunde Basis für die eigene Recherche Das Kapitel Lebensphasen hilft, den Blickwinkel zu erweitern – auf gesunde und kranke Menschen in allen Altersgruppen vom Säugling bis zum alten Menschen. Dieser Ansatz setzt sich in allen Kapiteln fort Im Kapitel Beobachten, Beurteilen, Intervenieren finden sich alle wesentlichen pflegerischen Handlungen – orientiert am Alltag der Pflegenden, unterstützt von vielen aktualisierten Abbildungsserien und veranschaulicht durch neue Filme zu Pflegetechniken (online).

Pflege Heute im neuen Layout Die Neustrukturierung der Ausbildung nach Themenbereichen erfordert auch ein Überdenken des gewohnten Farbleitsystems. Es stellt sich die Frage, ob eine unterschiedliche farbige Kennzeichnung von Textüberschriften und Tabellen aus Medizin und Pflege noch sinnvoll ist, wenn doch die Fächerorientierung weitestgehend an Bedeutung verloren hat. Demzufolge verzichtet das neue Layout auf die Unterscheidung zwischen Medizin und Pflege, greift aber weiterhin auf das bewährte Farbleitsystem bei Kästen und Kapiteln zurück. Dadurch können in gewohnter Weise wichtige Informationsschwerpunkte schnell erfasst werden. Zur besseren Orientierung im Buch dienen die farbliche Unterscheidung

der Kapitel sowie eine Kurz-Übersicht und das neue ausführliche Inhaltsverzeichnis am Beginn. Pflege Heute im neuen Gewand, d. h. ein neues, den aktuellen Bedürfnissen angepasstes Layout: modern, überschaubar, lese- und lernfreundlich, mit zahlreichen aktualisierten Abbildungen und didaktisch sinnvoller farblicher Gestaltung.

Pflege Heute – mehr als ein Lehrbuch Ein Lehrbuch hat Grenzen – aber mithilfe der Zusatzmaterialien im Internet gelingt es Pflege Heute, diese Grenzen zu überwinden. Bereits zur 4. Auflage gibt es ein weitreichendes Online-Angebot. Dieses wurde zur 5. Auflage aktualisiert, verbessert und um wertvolles Material erweitert. Neu im Pflege HeutePortal sind u. a. Assessmentbögen, Pflege Heute als Online-Buch mit einer Bilddatenbank, Filme zu Pflegetechniken, Lernerfolgskontrollen zu jedem Kapitel, Lehrkonzepte sowie ein OnlineTraining zum Thema „Lernen lernen“. Und wenn Fragen in der Praxis auftauchen, die noch nicht im Unterricht behandelt wurden? Dann hilft der sorgfältig überarbeitete, detaillierte Index, rasch die nötigen Informationen in Pflege Heute zu finden. Denn Pflege Heute ist nicht nur ein hilfreiches Lehrbuch für die Ausbildung, sondern dient auch noch nach dem Examen als verlässliches Nachschlagewerk.

Ihre Herausgeber, Autorinnen und Autoren

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Vorwort zur 4. Auflage 10 Jahre Pflege heute! 10 Jahre Qualität – Aktualität – Kompetenz Seit 10 Jahren ist Pflege heute für Pflegende in Ausbildung und Praxis der verlässliche Begleiter: für Auszubildende und Lehrer als umfassendes und aktuelles Lehrbuch, für Lehrer zusätzlich als ein Buch zur Unterrichtsvorbereitung und für Pflegende in der ambulanten und stationären Praxis als kompetentes Nachschlagewerk. Als ein solcher Begleiter ist Pflege heute den Wandel und die Veränderungen in der Pflege mitgegangen, immer am Puls der Zeit, einen Schritt voraus und doch Bewährtem verpflichtet. Der in den vergangenen Jahren wohl wichtigste Einschnitt in die organisatorische und inhaltliche Gestaltung der Ausbildung zur Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpflege ist die Einführung des neuen Krankenpflegegesetzes und der damit verbundenen Ausbildungsund Prüfungsverordnung im Januar 2004. Der Einfluss dieser Reform war und ist nachhaltig: nicht nur, weil die Ausbildungsverantwortlichen intensiv an der Umsetzung der curricularen wie organisatorischen Erfordernisse gearbeitet haben und immer noch arbeiten, sondern weil der in den letzten Jahren spürbare Paradigmenwechsel gesetzlich verankert wurde: X Pflege als eigenständige Profession X Pflegende als Berufsgruppe, die sich von der Medizinorientierung löst und nicht nur kranke Menschen, sondern ebenso gesunde und von Pflegebedürftigkeit oder Krankheit bedrohte Menschen begleitet X Pflegehandeln als Interaktion mit Menschen aller Altersgruppen, d. h. Pflegende unterstützen Menschen in allen Lebensphasen, von der Geburt bis zum Tod. Dieser Aufbruch hat schon die Überarbeitung zur 3. Auflage bestimmt und setzt sich in der 4. Auflage von Pflege heute konsequent fort. Ziel der Herausgeber und Autoren war es, die vom Gesetz geforderten und für den Berufsalltag erforderlichen Kompetenzen in Struktur und Inhalt des Buches dem Lernenden und Lehrenden umfassend und nachvollziehbar anzubieten.

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Ein neues Gesetz – eine neue Gliederung

Pflege stellt den Menschen in den Mittelpunkt

Das neue Krankenpflegegesetz und die damit verbundene Ausbildungs- und Prüfungsverordnung nimmt in den Themenbereichen viele neue Inhalte auf. Diese Gewichtung der Themenbereiche findet sich in der Gliederung der ersten Hälfte des Buches von Pflege heute wieder. Themen wie Pflegewissenschaft, Beratung, Rehabilitation, Palliativpflege sowie Gesundheitsförderung und Prävention bilden jeweils ein eigenes, ausführliches Kapitel und zeigen damit die gewachsene Bedeutung dieser pflegerischen Handlungsfelder. Die verschiedenen Dimensionen von Pflege: präventiv – kurativ – rehabilitativ – palliativ, durchziehen das gesamte Buch. Von herausragender Bedeutung für die 4. Auflage von Pflege heute ist die Einführung des Kapitels 12: Beobachten, Beurteilen und Intervenieren. Pflegende von heute benötigen zur Bewältigung ihrer beruflichen Anforderungen eine umfassende Handlungskompetenz. Um in jeder Pflegesituation richtig zu handeln, erfassen und beurteilen Pflegende zunächst den Zustand eines Menschen, wählen begründet passende Maßnahmen aus und führen diese durch. Die Wahrnehmung des einzelnen Menschen in seinem Umfeld steht dabei im Mittelpunkt, unabhängig davon, in welchem Berufsfeld Pflege stattfindet, sei es im Krankenhaus, in der häuslichen Pflege, in einem Altenheim oder Hospiz. Dieses Vorgehen der Pflegenden in ihrer alltäglichen Praxis war leitend für die inhaltliche Gestaltung des Kapitels 12. In zwölf Teilkapiteln werden zentrale Tätigkeiten der Pflegenden dargestellt, etwa die Beobachtung und Beurteilung der Atmung sowie der notwendigen Interventionen, oder auch des Kreislaufs, des Bewusstseins oder Schmerzes. Die Prinzipien und die Struktur des Kapitels 12 findet sich in den Kapiteln zur Pflege von Menschen mit speziellen Erkrankungen wieder. Mit dieser Gliederung löst sich Pflege heute in der 4. Auflage von den ATLs. Auszubildende lernen auf diese Weise, ihr Pflegehandeln personenbezogen zu gestalten und kritisch pflegewissenschaftlich zu reflektieren, ohne auf die Pflegetheorie der ATLs festgelegt zu sein.

Menschen stehen im Mittelpunkt pflegerischer Tätigkeiten: Menschen jeglichen Alters, Menschen in unterschiedlichen Lebensphasen, Menschen in verschiedenen Situationen und im unterschiedlichen Umfeld. Diesem Grundsatz folgend, schildert Kapitel 5 alle Phasen des Menschen, von der Geburt bis zum Tod, mit geistigen und körperlichen Entwicklungsstufen, mit möglichen einschneidenden Erlebnissen und Krisen, verbunden mit pflegerischen Interventionen, wie z. B. Copingstrategien. Im gesamten Buch wird die Pflege von Menschen aller Altersgruppen dargestellt. Dies bedeutet, dass bei der pflegerischen Beobachtung und Beurteilung eines Menschen und der Auswahl der entsprechenden Intervention stets die altersentsprechenden Bedürfnisse im Fokus der Beschreibung sind.

„Professionell pflegen“ heißt personenbezogen pflegen Personenbezogen pflegen heißt, alle pflegerischen Maßnahmen auf die besondere, individuelle Situation eines Menschen abzustimmen. Dieser Anspruch zieht sich wie ein roter Faden durch Pflege heute. Er beginnt in Kapitel 1: Grundlagen des Pflegeverständnisses, mit der Reflexion des Einzelnen, wie Menschsein definiert werden kann, welche grundsätzlichen Aspekte des Menschseins sich formulieren lassen und zu welchen ethischen Fragestellungen und Antworten dieses Nachdenken führen kann. Das Kennenlernen der (eigenen) ethischen Ansprüche ist Voraussetzung für eine Pflege, die die Situation des pflegebedürftigen oder kranken Menschen in ihrer Besonderheit wahrnimmt und darauf angemessen reagiert. Folgerichtig setzt sich der rote Faden in Kapitel 6: Pflege als Interaktion, fort. Als Grundlage personenbezogener Pflege werden zu Eingang des Kapitels die verschiedenen Einflussfaktoren der Persönlichkeitsbildung wie z. B. Familie, Kultur, Rolle, Geschlecht, Bildung grundsätzlich dargestellt. Ihre Kenntnis fördert gelingende Kommunikation, wie sie im weiteren Verlauf des Kapitels beschrieben wird.

Sind Ethik und Kommunikation allgemeine Grundlagen personenbezogener Pflege, wird sie konkret und detailliert insbesondere in Kapitel 12: Beobachten – Beurteilen – Intervenieren, und den Kapiteln: Pflege von Menschen mit speziellen Erkrankungen. Hier sind es die einleitenden Überblicksdarstellungen Zur Situation des Patienten, die auf die Besonderheiten des betroffenen Menschen eingehen und die adäquaten Pflegeinterventionen entwickeln.

Ausbilden bedeutet die berufliche Handlungskompetenz fördern Das neue Krankenpflegegesetz spiegelt das veränderte Bild der Pflege wider und gibt neue thematische Schwerpunkte für die Ausbildung vor. Neben dieser inhaltlichen Veränderung erfolgt eine pädagogisch-didaktische Neuorientierung in der Pflegeausbildung, in deren Zentrum der Erwerb der beruflichen Handlungskompetenz steht. Die Neuordnung nach Themenbereichen

wendet sich bewusst von der Fächerorientierung ab und ebnet den Weg zum Unterrichten nach dem Lernfeldkonzept im Sinne der Handlungsorientierung. Pflege heute liefert Fachwissen in aktueller, leicht verständlicher und gut einprägsamer Form und orientiert sich bei der Auswahl der Inhalte am beruflichen Alltag der Pflegenden. Komplexe Handlungsabläufe werden in Text und Abbildungsserien anschaulich erläutert. Querverweise innerhalb des Buches und Hinweise zu weiterführender Literatur regen zu vertiefendem Wissenserwerb und vernetztem Denken an. Damit ist Pflege heute das ideale Lehrwerk im Rahmen des selbstgesteuerten Lernprozesses.

Ein Lehrbuch hat Grenzen Aber Pflege heute versucht, diese Grenzen zu sprengen. Zahlreiche zusätzliche Materialien, etwa Kapitel zur Intensivpflege, Texte und Abbildungen zur Ver-

tiefung, Formulare, nicht zuletzt mehr als 30 Fallbeispiele und weiterführende, fortlaufend aktualisierte Literatur, findet der Leser im Internet unter www. pflegeheute.de. Dies vermehrt nicht nur den Inhalt des Buches, sondern bietet innovativen Zugang zu aktuellem Pflegewissen – zum Nutzen des Lesers.

Pflege heute – auch in Zukunft fördernder und verlässlicher Begleiter Die vielfältige Fortentwicklung von Pflege heute in der 4. Auflage dient dem Ziel, dem im Krankenpflegegesetz formulierten Anspruch an die Pflege in unserer Gesellschaft nachzukommen und den Auszubildenden und Pädagogen ein Lehrwerk an die Hand zu geben, das – wie in der Vergangenheit – ein fördernder und verlässlicher Partner ist. Ihre Herausgeber, Autorinnen und Autoren

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Geleitwort von Andreas Westerfellhaus zur 5. Auflage Das Gesundheitswesen in Deutschland steht derzeit und in den nächsten Jahren vor einer gewaltigen Herausforderung: Wie kann die Versorgung unserer Gesellschaft mit Gesundheitsleistungen sowohl finanziell als auch personell gesichert werden? Dabei stehen die Auswirkungen der demographischen Entwicklung, die immensen Fortschritte in Pflege und Medizin, Prävention und Rehabilitation den Fragen einer zukunftsfähigen finanziellen Sicherung dieses Systems gegenüber. Gleichzeitig setzen in den Berufen des Gesundheitswesens strukturelle Veränderungen ein. Die Pflegeberufe haben in den letzten Jahren eine dynamische Weiterentwicklung erfahren – gestützt durch die Pflegewissenschaft und durch viele engagierte Kolleginnen und Kollegen in den unterschiedlichen Berufsfeldern. Mit Engagement und hoher fachlicher Expertise stellen Pflegekräfte in vielen beruflichen Feldern diese Kompetenzen täglich unter Beweis. Um diese Kompetenzen aber auch nachhaltig und flächendeckend zu erhalten und weiterzuentwickeln, bedarf es grundlegender Veränderungen vieler Rahmenbedingungen in Ausbildung, Studium, Weiterbildung und Berufsausübung. Der Deutsche Pflegerat setzt sich als

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Dachverband der Pflegeorganisationen in Politik und Öffentlichkeit für die Weiterentwicklung eines attraktiven Berufsfeldes Pflege ein. Pflegeberufe benötigen verlässliche tragfähige Strukturen, entwickelt und beschrieben aus der Berufsgruppe heraus. Nur so können sie lösungsorientiert und kooperativ versehen mit klaren Zielvorstellungen handeln. Selbstverständlich geht es dabei auch darum, den Menschen bereits in der Ausbildung die Freude am Pflegeberuf zu vermitteln und zu bewahren, positive Zukunfts- und Karriereaussichten aufzuzeigen und sie zu ermutigen, selbst Einfluss auf die Entwicklung der Pflegeberufe zu nehmen und sich berufspolitisch zu engagieren. Eine zentrale Rolle spielt das eigenverantwortliche Handeln der beruflich Pflegenden. Es geht dabei darum, die qualifizierte professionelle Tätigkeit der Pflegenden im Umgang mit Menschen aller Altersgruppen in unterschiedlichen pflegerischen Herausforderungen anzuerkennen und damit auch die Attraktivität des Berufsbildes zu steigern.

Diese zentralen Forderungen des Deutschen Pflegerates sind die Grundlagen für die Weiterentwicklung eines interessanten Berufsfeldes „Pflege“ – das wird sich für die Berufsangehörigen von heute und morgen auszahlen, vor allem aber auch für die Menschen in unserer Gesellschaft, die schon heute den Pflegeberufen ein hohes Vertrauen entgegenbringen. Auszubildende in der Pflege haben sich für einen schönen, zukunftsfähigen Beruf mit vielen Perspektiven entschieden. Es erwartet sie eine anspruchsvolle Ausbildung, ein spannendes Arbeitsfeld und viele spannende Herausforderungen in der Zukunft. Mit Pflege Heute haben Sie ein Lehrbuch an ihrer Seite, das konsequent den Entwicklungen in der Pflege folgt. Hier finden sie die optimale Vorbereitung, um im Berufsalltag zu bestehen und sich auch für berufspolitische Zusammenhänge zu interessieren und zu engagieren.

Berlin, Dezember 2010 Andreas Westerfellhaus Präsident Deutscher Pflegerat e. V., Berlin

Geleitwort von Michael Breuckmann zur 5. Auflage Pflege Heute erscheint bereits in der 5. Auflage – als Lehrbuch der Pflege ist es nicht mehr wegzudenken! Damit hat Pflege Heute bewiesen, dass es zur grundlegenden Bildungsliteratur für die Pflegeberufe gehört. Der im Wesentlichen durch die Neuordnung der gesetzlichen Grundlagen für die Pflegeausbildung eingeleitete Paradigmenwechsel hat die Notwendigkeit einer adäquaten Pflegeliteratur nachdrücklich unterstrichen. Ein neues Bildungsverständnis mit evidenzbasiertem Wissen, vernetztem Denken und der Integration von Bezugswissenschaften hat sich durchgesetzt. Bei allen Beteiligten: Schulen, Lehrern und Schulträgern, Studiengängen, Hochschullehrern und Hochschulen aber auch bei den Berufsangehörigen ist die Erkenntnis des Wechsels von einer rein funktionalen Versorgung hin zur pflegerischen Interaktion mit Menschen aller Altersgruppen auf Akzeptanz gestoßen. Pflege als eigenständige Profession ist bei den Leistungsempfängern und damit in der Gesellschaft angekommen. Neben der konsequenten Aktualisierung der Inhalte ist den Autoren die wissenschaftliche Verifizierbarkeit ihrer Aussagen ein großes Anliegen. Die kritische Hinterfragung der verwendeten Quellen und eigene Recherchen bzgl. wissenschaftlicher Erkenntnisse aus der Pflege sowie der entsprechenden Bezugswissenschaften waren hierfür lei-

tend. Nur so kann die Pflege ihrem Anspruch als Wissenschaftsdisziplin gerecht werden. Bei der Bearbeitung der Themen haben die sektorenübergreifende Versorgung sowie die unterschiedlichen Berufsfelder der Pflege ihren Niederschlag gefunden. Fragestellungen, die bisher nur peripher betrachtet wurden, sind in der aktuellen Auflage neu berücksichtigt. Hierzu zählen u. a. Beratungskompetenz, Beratungstheorien, Wundmanagement, Gewalt und Aggression sowie Ekel in der Pflege. Die neuen Medien spiegeln sich in einer interaktiven Lernerfolgskontrolle für die Lernenden wider. Besonders hervorzuheben ist die regelmäßige Aktualisierung der weiterführenden Literatur im Onlinebereich. Damit wird eine ständig auf neuestem Stand befindliche Datenbank, die sicherlich auch im Hochschulbereich große Akzeptenz finden wird, geschaffen. Pflege Heute setzt in der vorliegenden 5. Auflage konsequent den eingeschlagenen Weg der vorherigen Auflagen fort, baut diesen dort, wo es erforderlich ist, aus und unterstützt damit nachdrücklich den veränderten Bildungsauftrag im Sinne einer Bildung, die alle Lebensbereiche des Menschen umfasst.

Die Zusammenhänge zwischen Pflegewissenschaft und ihren Bezugswissenschaften werden sehr anschaulich und nachvollziehbar dargestellt und durch Querverweise belegt. Die Notwendigkeit des vernetzten Lernens als Forderung aus den neuen normativen Vorgaben wird erfüllt. Textliche Hervorhebungen durch das Einfügen von Merkkästen runden dieses Lehrbuch ab. Besonders erwähnenswert sind das Literaturverzeichnis sowie die Internetadressen am Ende jedes Kapitels. Hierdurch wird der Rückgriff auf Primärliteratur ermöglicht und damit der Anspruch an wissenschaftliches Arbeiten erfüllt. Die neue Auflage wird auch von einem veränderten Farbleitsystem und neuen grafischen Darstellungen geprägt. Pflege Heute hat mit der 5. Auflage auf die verschiedenen Veränderungen reagiert und damit seine Position als Bestandteil einer qualitätsorientierten und auf Kompetenzen ausgerichteten Pflegeausbildung gefestigt. Hierdurch wird ein weiterer entscheidender Beitrag für die Sicherstellung des Versorgungsauftrags der Pflege in Deutschland geleistet.

Wuppertal, Dezember 2010 Michael Breuckmann Vorsitzender Bundesverband Lehrende Gesundheits- und Sozialberufe e. V.

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Unter www.pflegeheute.de finden Sie wertvolle Zusatzmaterialien, die Ihnen das Unterrichten, Lernen und schnelle Nachschlagen in der Praxis erleichtern. Arzneimittel A – Z (aktualisiert Dezember 2010). Das Online-Lexikon mit über 4000 DateiEinträgen gibt Ihnen Auskunft über Präparatnamen, Wirkstoffe, Wirkung und Nebenwirkungen. Roche Lexikon – das Online-Nachschlagewerk für die Medizin! Hier finden Sie zahlreiche Informationen zu Krankheiten, Symptomen, Therapien sowie medizinische Grundlagen. Die vertiefende Literatur zu jedem Kapitel wird regelmäßig aktualisiert – damit sind Sie immer auf dem neuesten Stand. Mit Fallbeispielen aus der Praxis zu jedem Kapitel gelingt Ihnen die Verknüpfung von Theorie und praktischer Tätigkeit. Hörfälle machen die Theorie nachvollziehbar: Pflegekräfte und Auszubildende berichten von eigenen Erfahrungen, Patienten und Angehörige beschreiben ihre Situation. Filme veranschaulichen die Vielseitigkeit der Pflege: X Kommunikation: Gelungene und misslungene Kommunikationssituationen X Fälle: Pflegesituationen aus unterschiedlichen Perspektiven, z.B. Patient, Angehöriger, Pflegekraft und Arzt X Pflegetechniken: Schritt für Schritt werden Pflegehandlungen gezeigt, z. B.

Messung des Blutzuckers

Lagerung nach Hüft-TEP

Animationen vermitteln Ihnen ein besseres Verständnis der Zusammenhänge von Anatomie, Physiologie und Krankheitslehre, z. B. zur Physiologie der Herzinsuffizienz. Assessmentbögen zum Download und Ausdrucken, z. B. der Wunddokumentationsbogen, erleichtern Ihnen in der Praxis die Einschätzung des Patientenzustandes.

Im Online-Training zum Thema „Lernen lernen“ erfahren Sie, welcher Lerntyp Sie sind, und erhalten wertvolle Tipps, wie Sie am besten nachhaltig lernen und sich auf Prüfungen vorbereiten. Mit den interaktiven Lernerfolgskontrollen zu jedem Kapitel wiederholen Sie spielerisch den Lernstoff und erlangen Sicherheit für Prüfung und Praxis. Lehrkonzepte. Lehrer erhalten anhand von Powerpoint-Folien Vorschläge zur Unterrichtsgestaltung und den Einsatz der Online-Materialien. Online-Buch (zeitlich begrenzt). Damit haben Sie sämtliche Inhalte aus Pflege Heute immer online parat, ohne das gewichtige Buch „mitschleppen“ zu müssen. Bilddatenbank (zeitlich begrenzt). Abbildungen zum Download, z. B. für Präsentationen.

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Pflege Heute optimal nutzen:

Benutzerhinweise Farbleitsystem nach Kapiteln

Kastenfarbe Gelb

Das Farbleitsystem nach Kapiteln kennzeichnet durch unterschiedliche Leitfarben die Aufteilung im Buch und ermöglicht ein schnelles Auffinden einzelner Kapitel: X Grundlagen der Pflege (Kapitel 1 bis 11) = Leitfarbe lila X Beobachten, Beurteilen und Intervenieren (Kapitel 12) = Leitfarbe grün X Pflege bei den verschiedenen Erkrankungen (Kapitel 13 bis 34) = Leitfarbe blau X Laborwerte (Kapitel 35) = Leitfarbe grau X Online-Kapitel (Kapitel 36 bis 38) = Leitfarbe orange

„Textkästen“ mit Definitionen im „Telegrammstil“, z. B.

Farbleitsystem der Kästen

Wahrnehmen: Zufälliges, nicht absichtliches Erkennen und Verarbeiten von Sinneseindrücken. Beobachten: Aufmerksames, methodisches und zielgerichtetes Wahrnehmen, um Informationen zu gewinnen und Entscheidungen zu treffen.

Gewichtete Terminologie Kastenfarbe Rot Warnhinweise und Hinweise auf häufige, vermeidbare Fehler in der Pflege. Ebenfalls „Notfall-Kästen“ mit den Erstmaßnahmen bei allen häufigen Notfällen.

Die in den Text eingebetteten Kästen heben wichtige Informationen hervor. Für die Kästen wird dabei ein durchgängiges Farbleitsystem genutzt, sodass eine gute Orientierung über den zu erwartenden Inhalt möglich ist:

Vorsicht Bei Patienten mit Arterienerkrankungen darf das betroffene Bein auf keinen Fall hochgelagert werden, da Hochlagerung die Durchblutung verschlechtern würde. Das Bein wird vielmehr leicht abwärts gelagert.

Kastenfarbe Grün

Notfall Plötzlich einsetzende oder sich verschlimmernde Beinschmerzen sind ein Notfall.

Informationsschwerpunkt Pflege und Medizin, z. B. Eine umfassende und genaue Beobachtung eines Menschen und dessen Umwelt ist die Grundlage, um konkrete Handlungen zielgerichtet zu planen, durchzuführen und zu evaluieren. Die Herzdruckmassage beim Erwachsenen erfolgt mit einer „Effektivfrequenz“ von 100 Kompressionen/Min. Durch Pausen für die Beatmung ergibt sich eine effektive Frequenz von etwa 80 Kompressionen/Min. Informationen zu Arzneimitteln finden Sie in den blauen Kästen „PharmaInfo“:

Abbildungen Studieren Sie das Bildmaterial! Ein Bild sagt mehr als viele Worte – rund 2000 Abbildungen versuchen, gerade die schwierigen Zusammenhänge anschaulich zu machen. Die Abbildungen sind jeweils kapitelweise nummeriert, wobei die Tabellen der leichteren Auffindbarkeit wegen mit den Bildern und „Pharma-Infos“ durchlaufend mitgezählt wurden.

Vernetzungen und Querverweise Die Texte eines Lehrbuchs für Pflegeberufe lassen sich nicht wie eine Perlen-

Pharma-Info 19.23: Ulkustherapeutika Protonenpumpenhemmer Protonenpumpenhemmer (PPH, Protonenpumpeninhibitoren, PPI) wie z. B. Lansoprazol (etwa Lanzor®), Omeprazol (etwa Omep®), Pantoprazol (etwa Pantozol®) oder Rabeprazol (etwa Pa-

kette Fakt für Fakt und Satz für Satz aneinanderreihen. Die alle körperlichen, psychischen und sozialen Funktionen umfassenden Anforderungen der Pflege bilden ein hochgradig vernetztes System. Pflege Heute erleichtert hier das Lernen durch viele tausend (Quer-)Verweise, die Anknüpfungspunkte bieten, um erfolgreich zu lernen und Inhalte zu vernetzen.

riet®) unterdrücken die Magensäuresekretion durch Hemmung des Enzyms H+/K+-ATPase, ein Schlüsselenzym für den Protonentransport der Belegzelle der Magenschleimhaut.

In der Pflege und Medizin herrscht ein Neben- oder Durcheinander von lateinischen, griechischen, deutschen und englischen Fachbegriffen. Dieses Buch hilft Ihnen, den jeweils gängigsten Begriff zu erkennen. Bei der Erstnennung eines Begriffes werden die zugehörigen Fachwörter in allen relevanten Versionen bzw. Sprachen vorgestellt, der am häufigsten verwendete aber wird in Fettschrift und die weniger gebräuchlichen werden in Klammern und Kursivschrift genannt, z. B. X Reliabilität (Beständigkeit, Zuverlässigkeit) zeigt an, ob wiederholte Messungen immer die gleichen Werte liefern X Angeborene Herzfehler (kongenitale Herzfehler, kongenitale Herzvitien): Angeborene Fehlbildungen des Herzens, der Herzklappen und/oder der herznahen großen Gefäße.

Abkürzungen Die im Werk verwendeten Abkürzungen finden Sie vorne im Buch. Eine Liste der wichtigsten medizinischen Fachbegriffe ist am Ende des Buches abgedruckt.

Geschlechter- und Personenansprache in diesem Buch Die Autorinnen und Autoren haben lange darüber nachgedacht, wie sie in der Schreibweise der Tatsache gerecht werden können, dass Patienten, Pflegende, Ärzte und Angehörige anderer Berufsgruppen Frauen und Männer sind. Die konsequente Lösung, nämlich die durchgängige Verwendung der femininen und maskulinen Schreibweise, würde die Lesbarkeit der Texte erheblich erschweren, z. B. Patient/Patientin. Deshalb wird in diesem Buch immer nur eine Form oder ein neutraler Begriff, z. B. „Pflegende“, verwendet – ge-

XI

meint sind dabei aber stets beide Geschlechter!

Berufsbezeichnung für Pflegende Mit Einführung des neuen Krankenpflegegesetzes lautet die Berufsbezeichnung Gesundheits- und Krankenpflegerin/-pfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/-pfleger. Hierbei handelt es sich um eine geschützte Berufsbezeichnung. Alle Personen, die bereits die Berufsbezeichnung Krankenschwester bzw. -pfleger oder Kinderkrankenschwester bzw. -pfleger tragen, dürfen sich seit dem 1. Januar 2004 ebenfalls Gesundheits- und Krankenpflegerin usw. nennen. Diese Berufsbezeichnungen sind für die Lesbarkeit eher umständlich und lang. Daher wird in Pflege Heute in der Regel von Pflegenden oder Pflegekraft gesprochen. Gemeint sind hiermit stets

XII

Personen, die eine dreijährige Ausbildung absolviert und das Recht erworben haben, eine der oben genannten Berufsbezeichnungen zu tragen. Die Auszubildenden in diesen Berufen werden ebenfalls einbezogen, wenngleich sie viele Pflegetätigkeiten erst nach Abschluss der Ausbildung eigenverantwortlich ausführen dürfen. Im allgemeinen Sprachgebrauch werden auch Angehörige als „Pflegende“ bezeichnet, z. B. wenn sie einen pflegebedürftigen Verwandten zu Hause betreuen. Um hier eine Unterscheidung zu treffen, werden pflegende Angehörige stets als „Angehörige“ und nicht als „Pflegende“ bezeichnet.

Literatur und Kontaktadressen Die Angaben von Literatur und Kontaktadressen finden Sie am Ende eines

jeden Kapitels. Als Erstes steht hier der Literaturnachweis; diese Angaben beziehen sich auf die Literatur, die die Autoren bei der Erstellung ihrer Texte verwendet haben. Dies können Artikel aus Zeitschriften, Bücher, aber auch Weblinks sein. Um im Text die Literaturquellen eindeutig zuordnen zu können, sind die Nachweise nummeriert und mit einem Buchsymbol ( ) gekennzeichnet. Ebenso wurde bei den Kontaktadressen verfahren. Sie sind mit Ziffer und Briefsymbol ( ) gekennzeichnet. Die Kontaktadressen bieten Ihnen die Möglichkeit, z. B. zu Experten oder Selbsthilfegruppen Kontakt aufzunehmen. Die „Vertiefende Literatur“ finden Sie, regelmäßig aktualisiert, im Internet. Hier erhalten Sie Anregungen zur weiteren Lektüre.

Inhalt 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Menschenbilder und Ethik Menschenbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der pflegebedürftige Mensch in unserer Gesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Moral, Ethos, Ethik und verantwortliches Handeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ethik in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ethik im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 4 6 11 15

Professionelles Pflegehandeln Entwicklung der beruflichen Pflege . . . . . . . . . . . . Bildung in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formen pflegerischer Unterstützung . . . . . . . . . . . Pflege- und Berufsverständnis . . . . . . . . . . . . . . . . Pflege auf dem Weg zur Profession . . . . . . . . . . . . Berufliche Interessenvertretungen in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Pflege im Gesundheitswesen

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Gesundheitswesen und Gesundheitspolitik . . . . . Finanzierung des Gesundheitswesens . . . . . . . . . . Institutionen im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . Organisation der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualitätssicherung und -management . . . . . . . . . .

4

Pflegewissenschaft

4.1 4.2 4.3

Pflege als Wissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pflegeforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pflegetheorien und -modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 22 29 31 35 37

42 43 48 50 62 65

5

Lebensphasen

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Entwicklungspsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Sozialisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Suche nach dem Lebenssinn . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Bei der Bewältigung unterstützen . . . . . . . . . . . . . 120 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen . . . . . . 124

6

Pflege als Interaktion

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Personenbezogene Interaktion . . . . . . . . . . . . . . . . Pflege als kommunikativer Prozess . . . . . . . . . . . . Kommunikationsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gespräche führen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konfliktmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interaktion in Gruppen und Teams . . . . . . . . . . . . . Umgang mit emotionalen Grenzsituationen . . . . .

7 7.1 7.2 7.3 7.4

8 8.1

78 79 89

8.2 8.3 8.4

146 157 162 166 170 171 174

Patienten- und Familienedukation: Informieren – Schulen – Beraten Patientenedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Information von Patienten und Angehörigen . . . . . Schulung von Patienten und Angehörigen . . . . . . . Beratung von Patienten und Angehörigen . . . . . . .

180 182 184 186

Gesundheitsförderung und Prävention Gesundheit, Prävention, Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesundheitsförderung in Gesellschaft und Politik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pflege und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . Berufliche Gesundheitsförderung für Pflegende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192 202 205 207

XIII

Inhaltsverzeichnis

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Rehabilitation Bedeutung von Rehabilitation und Pflege . . . . . . . Rahmenbedingungen von Rehabilitation . . . . . . . Zusammenhang von Pflege und Rehabilitation . . Rehabilitationsschwerpunkte in speziellen Altersgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitationsschwerpunkte bei ausgewählten Krankheitsgeschehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

216 217 222 225 229

10 Palliativpflege 10.1 10.2

10.6 10.7

Palliativpflege und Hospizbewegung . . . . . . . . . . . Rechtliche Grundlagen und ethische Fragen am Ende des Lebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sterben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leben im Bewusstsein des nahenden Todes . . . . . Aufgaben der Pflegenden in der Sterbebegleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maßnahmen nach Eintritt des Todes . . . . . . . . . . . Trauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Pflegeprozess

10.3 10.4 10.5

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10

Modelle des Pflegeprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . Informationssammlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erfassen der Pflegeprobleme und Ressourcen, Stellen von Pflegediagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Festlegen von Pflegezielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planung der Pflegemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . Durchführung der Pflegemaßnahmen . . . . . . . . . . Auswertung und Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notwendigkeit und Nutzen der Pflegeplanung . . . Entwicklung einer Pflegefachsprache . . . . . . . . . . Informationsmanagement und Pflegedokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

238 240 243 245 247 257 260

266 267 269 271 272 272 272 273 274 275

12 Beobachten, Beurteilen und Intervenieren 12.1 12.1.1 12.1.2 12.1.3

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beobachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beurteilen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervenieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

282 282 285 286

12.2 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.2 Beobachtungskriterien, Datenerhebung und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.3 Normalzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.4 Physiologische und pathologische Veränderungen 12.2.5 Pflegerische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

296 296 297 298 298 302

12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3

321 321 324 328

Herz-Kreislauf-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pflegerische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.4 Körpertemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 12.4.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

XIV

12.4.2 Beobachtungskriterien, Datenerhebung und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.3 Normalzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.4 Pathologische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.5 Pflegerische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.6 Schweiß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

334 337 337 340 341

12.5 12.5.1 12.5.2 12.5.3 12.5.4

Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mund und Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Finger- und Zehennägel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

343 343 370 380 382

12.6 Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6.2 Beobachtungskriterien, Datenerhebung und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6.3 Normalzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6.4 Pathologische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6.5 Pflegerische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

385 385 393 396 398 400

12.7 12.7.1 12.7.2 12.7.3

Ausscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

421 422 438 457

12.8 Bewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.2 Beobachtungskriterien, Datenerhebung und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.3 Normalzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.4 Pathologische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8.5 Bewegungsmangel und Immobilität . . . . . . . . . . . . 12.8.6 Pflegerische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

459 459 460 460 461 462 463

12.9 Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.2 Beobachtungskriterien, Datenerhebung und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.3 Normalzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.4 Pathologische Veränderungen und pflegerische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

490 490

12.10 Schlaf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10.2 Beobachtungskriterien, Datenerhebung und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10.3 Normalzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10.4 Pathologische Veränderungen/Schlafstörungen . . 12.10.5 Pflegerische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

497 497

12.11 Bewusstsein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.11.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.11.2 Beobachtungskriterien, Datenerhebung und Dokumentation, Normalzustand . . . . . . . . . . . . . . 12.11.3 Pathologische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.11.4 Pflege von Menschen mit Wahrnehmungsveränderungen: Basale Stimulation® . . . . . . . . . . . 12.12 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.12.1 Physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.12.2 Beobachtungskriterien, Datenerhebung und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.12.3 Pflegerische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

490 490 491

498 499 500 502 512 512 513 514 516 522 523 527 531

Inhaltsverzeichnis

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11 13.12 13.13 13.14 13.15

16 Pflege von Menschen mit

Sofortmaßnahmen in der Pflege Was ist ein Notfall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Basismaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Basismaßnahmen im Detail . . . . . . . . . . . . . . . Die kardiopulmonale Reanimation . . . . . . . . . . . . . Versorgung von Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehen bei Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erste Hilfe bei Intoxikationen und Rauschzuständen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erste Hilfe bei Verätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erste Hilfe bei Verbrennungen und Kälteschäden Erste Hilfe bei Stromunfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . Erste Hilfe bei Ertrinken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erste Hilfe bei hirnbedingten Anfällen . . . . . . . . . . Erste Hilfe bei Verschlucken . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erste Hilfe bei Nadelstichverletzungen . . . . . . . . . Massenanfall von Verletzten, Erkrankten und Beteiligten (MANV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

538 539 540 542 547 549 551 554 554 557 557 558 558 559 560

14 Der Weg zur Diagnose und die Mithilfe der Pflegenden bei der Diagnosefindung 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 14.10

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ärztliche Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bildgebende Diagnoseverfahren . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . Weitere invasive Diagnoseverfahren . . . . . . . . . . . Untersuchungsmethoden in der Pathologie . . . . . . . Diagnoseklassifikationen: ICD-Diagnoseklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

564 565 566 568 568 573 580 582 582 582

15 Heilmethoden und Aufgaben der Pflegenden bei der Therapie 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11 15.12 15.13 15.14 15.15

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arzneimitteltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Injektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infusionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Künstliche Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ärztliche Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strahlentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Invasive Heilverfahren: Interventionelle radiologische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Invasive Heilverfahren: Operation . . . . . . . . . . . . . Transplantationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entspannungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naturheilverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

586 588 595 604 614 616 622 623 623 640 652 653 655 655 656

Herzerkrankungen 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9

17 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9

Pflege von Menschen mit Herzerkrankungen . . . . Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herz- und Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchblutungsstörungen des Herzens . . . . . . . . . . Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündliche Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

660 665 666 671 673 678 682 687 688

Pflege von Menschen mit Kreislaufund Gefäßerkrankungen Pflege von Menschen mit Kreislauf- und Gefäßerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hauptbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutdruckregulationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikoagulation und Lyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Venen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäßverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arteriovenöse Fisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

692 695 698 699 703 709 712 716 717

18 Pflege von Menschen mit Lungenerkrankungen 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7

Pflege von Menschen mit Lungenerkrankungen . . Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiöse Erkrankungen der Atmungsorgane . . . . Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interstitielle Lungenerkrankungen/ Lungenfibrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.8 Bösartige Lungentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.9 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.10 Erkrankungen des Lungenkreislaufs . . . . . . . . . . . 18.11 Pleuraerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.12 Mukoviszidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.13 ARDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.14 Erkrankungen des Mediastinums . . . . . . . . . . . . . .

720 728 730 733 738 741 745 746 748 749 750 751 752 753

19 Pflege von Menschen mit Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8 19.9

Pflege von Menschen mit Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hauptbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ösophaguserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Magens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms . . . . . . . . Erkrankungen der Analregion . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Bauchfells: Peritonitis . . . . . . . Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

756 760 764 766 771 776 788 789 790

XV

Inhaltsverzeichnis 23.7 23.8 23.9

20 Pflege von Menschen mit Erkrankungen von Leber, Gallenwegen, Pankreas und Milz 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7

Pflege von Menschen mit Erkrankungen von Leber, Gallenwegen, Pankreas und Milz . . . . . . . . . Hauptbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

794 794 796 798 806 810 814

21 Pflege von Menschen mit endokrinologischen, stoffwechsel- und ernährungsbedingten Erkrankungen 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 21.9 21.10 21.11

Angeborene Hormon- und Stoffwechselstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Hypophyse . . . . . . . . . . . . . . . . . Schilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Nebenschilddrüsen . . . . . . . . . . Erkrankungen der Nebennierenrinde . . . . . . . . . . . Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernährungsbedingte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . Hyperurikämie und Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuroendokrine Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alpha-1-Antitrypsin-Mangel . . . . . . . . . . . . . . . . . .

818 818 820 825 826 828 843 846 848 848 849

22 Pflege von Menschen mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen 22.1 Pflege von Menschen mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . 22.2 Grundlagen der Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . 22.4 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.5 Therapiemaßnahmen in der Hämatologie und Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.6 Erkrankungen der roten Blutzellen . . . . . . . . . . . . . 22.7 Erkrankungen der weißen Blutzellen . . . . . . . . . . . 22.8 Maligne Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9 Hämorrhagische Diathesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.10 Erkrankungen des lymphatischen Systems . . . . . .

852 858 859 860

rheumatischen Erkrankungen 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6

XVI

Pflege von Menschen mit rheumatischen Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilung rheumatischer Erkrankungen . . . . . . . . Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsstrategien in der Rheumatologie . . . Entzündlich-rheumatische Erkrankungen . . . . . . .

24 Pflege von Menschen mit orthopädischen Erkrankungen 24.1

Pflege von Menschen mit orthopädischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.2 Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . 24.3 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4 Orthopädische Behandlungsstrategien . . . . . . . . . 24.5 Systemische Knochen- und Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.6 Arthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.7 Knochen- und Gelenkinfektionen . . . . . . . . . . . . . . 24.8 Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.9 Erkrankungen von Kopf, Wirbelsäule und Rumpf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.10 Erkrankungen der oberen Extremität . . . . . . . . . . . 24.11 Erkrankungen des Beckens und der unteren Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

900 907 908 908 911 913 914 916 917 919 921

25 Pflege von Menschen mit traumatologischen Erkrankungen 25.1

Pflege von Menschen mit traumatologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.2 Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . 25.3 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.4 Luxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.5 Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.6 Amputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.7 Spezielle Frakturen, Luxationen und Bandverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.8 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9 Stumpfes Bauchtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.10 Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

930 933 934 935 936 942 945 953 954 954

26 Pflege von Menschen mit Infektionskrankheiten

864 872 875 876 878 879

23 Pflege von Menschen mit 23.1

Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893 Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 Fibromyalgie-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896

882 884 885 886 887 890

26.1

Pflege von Menschen mit Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.2 Grundbegriffe der klinischen Infektionslehre . . . . 26.3 Infektionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.5 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.6 Bakterielle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.7 Virale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.8 Infektionen durch Pilze (Mykosen) . . . . . . . . . . . . . 26.9 Infektionen durch Protozoen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.10 Wurmerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.11 Meldepflicht bei Infektionskrankheiten . . . . . . . .

958 961 964 965 968 969 978 982 984 985 989

Inhaltsverzeichnis

27 Pflege von Menschen mit Erkrankungen des Immunsystems 27.1 27.2 27.3

Immundefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Allergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996 Autoimmunerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000

28 Pflege von Menschen mit Hautund Geschlechtskrankheiten 28.1

Pflege von Menschen mit Haut- und Geschlechtskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004 28.2 Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . 1005 28.3 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008 28.4 Dermatologische Behandlungsstrategien . . . . . . . 1009 28.5 Erregerbedingte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 1014 28.6 Allergisch bedingte Hauterkrankungen und Urtikaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020 28.7 Ekzematöse Hauterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . 1023 28.8 Psoriasis vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026 28.9 Tumoren der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027 28.10 Akne und akneähnliche Erkrankungen . . . . . . . . . . 1030 28.11 Erkrankungen der Haare und Nägel . . . . . . . . . . . . 1031

29 Pflege von Menschen mit Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege 29.1

Pflege von Menschen mit nephrologischen und urologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 29.2 Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . 29.3 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.4 Erkrankungen von Harnblase und Harnröhre . . . . 29.5 Erkrankungen der Nieren und Harnleiter . . . . . . . . 29.6 Erkrankungen der Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.7 Erkrankungen von Hoden und Nebenhoden . . . . . 29.8 Erkrankungen des Penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.9 Sexualfunktionsstörungen des Mannes . . . . . . . . . 29.10 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.11 Störungen des Säure-Basen-Haushalts . . . . . . . . .

1034 1041 1043 1047 1050 1061 1065 1068 1069 1070 1074

30 Pflege von Frauen mit gynäkologischen Erkrankungen und bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 30.1

30.2 30.3 30.4 30.5 30.6 30.7 30.8 30.9

Pflege von Frauen mit gynäkologischen Erkrankungen und bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Hauptbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086 Erkrankungen der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092 Erkrankungen der Tuben und der Ovarien . . . . . . . 1097 Erkrankungen des Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099 Descensus uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102 Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103 Erkrankungen von Vulva und Vagina . . . . . . . . . . . 1104

30.10 30.11 30.12 30.13 30.14 30.15 30.16 30.17 30.18 30.19 30.20 30.21 30.22 30.23 30.24

31 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6 31.7 31.8 31.9 31.10 31.11 31.12

Klimakterisches Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empfängnisverhütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sterilität und Infertilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betreuung von Schwangeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaftsabbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologische Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungen vor oder während der Geburt . . . Physiologische Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erstversorgung des Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . Pathologische Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übernahme der Wöchnerin aus dem Kreißsaal . . . Physiologisches Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen im Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . Pflege des Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kranke und gefährdete Neugeborene . . . . . . . . . . .

1106 1107 1108 1110 1115 1116 1125 1128 1132 1132 1136 1137 1142 1145 1147

Pflege von Menschen mit Augenerkrankungen Pflege von Menschen mit Augenerkrankungen . . Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arzneimittel in der Augenheilkunde . . . . . . . . . . . Erkrankungen von Augenlid und Tränenorganen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen von Bindehaut und Hornhaut . . . . . Katarakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glaukom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glaskörpererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen der Netzhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brechungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1160 1165 1167 1170 1170 1172 1174 1175 1176 1176 1178 1179

32 Pflege von Menschen mit HalsNasen-Ohren-Erkrankungen 32.1

Pflege von Menschen mit Hals-Nasen-OhrenErkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.2 Hauptbeschwerden und Leitbefunde . . . . . . . . . . . 32.3 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.4 Erkrankungen des Ohres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.5 Erkrankungen von Nase, Nasennebenhöhlen und Nasopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.6 Erkrankungen von Lippen, Mundhöhle und Oropharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.7 Erkrankungen des Hypopharynx . . . . . . . . . . . . . . . 32.8 Erkrankungen des Larynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.9 Erkrankungen der Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.10 Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen . . . . . . . . . 32.11 Halszysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1182 1185 1186 1189 1193 1196 1198 1198 1206 1207 1207

33 Pflege von Menschen mit neurologischen und neurochirurgischen Erkrankungen 33.1 33.2 33.3

Pflege von Menschen mit neurologischen und neurochirurgischen Erkrankungen . . . . . . . . . . 1210 Hauptbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211 Der Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215

XVII

Inhaltsverzeichnis 33.4 33.5 33.6 33.7 33.8 33.9 33.10 33.11 33.12 33.13 33.14 33.15

Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intrakranielle Druckerhöhung . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchblutungsstörungen und Blutungen des ZNS: Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Durchblutungsstörungen und Blutungen des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epileptische Anfälle und Epilepsie . . . . . . . . . . . . . Infektiöse und entzündliche Erkrankungen des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Degenerative Erkrankungen des zentralen Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoren des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . Verletzungen des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kopf- und Gesichtsschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erkrankungen des peripheren Nervensystems . . . Neuromuskuläre Erkrankungen und Muskelerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1219 1221 1223 1234 1236 1239

1258

psychischen Erkrankungen 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 34.7 34.8 34.9 34.10 34.11 34.12 34.13 34.14 34.15 34.16

XVIII

Pflege von Menschen mit psychischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leitbefunde und Weg zur Diagnose . . . . . . . . . . . . Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einteilungen psychischer Erkrankungen . . . . . . . . Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Affektive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Belastungs- und Anpassungsstörungen . . . . . . . . Angst- und Zwangsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Dissoziative Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organisch bedingte psychische Störungen . . . . . . Ausgewählte Aspekte der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie . . . . . . . . . Psychosomatische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Suizid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1309

Register

36 Grundlagen der Anästhesiologie und Anästhesiepflege

1244 1249 1251 1253 1254

34 Pflege von Menschen mit 34.1

35 Laborwerte

1263 1272 1276 1280 1282 1282 1285 1289 1294 1295 1296 1297 1299 1299 1304 1304

➔

36.1

Einführung in die Anästhesiologie und Anästhesiepflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.2 Grundlagen der Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.3 Die wichtigsten Arzneimittel in der Anästhesie . . 36.4 Narkosesysteme und Narkosegeräte . . . . . . . . . . . 36.5 Beatmung in der Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.6 Der Anästhesiearbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.7 Vorbereitung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.8 Allgemeinanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.9 Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.10 Betreuung nach der Narkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.11 Narkosezwischenfälle und Narkosekomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36.12 Anästhesie in besonderen Situationen . . . . . . . . .

1321 1322 1323 1327 1329 1330 1332 1333 1342 1349 1351 1352

37 Pflege im OP ➔ 37.1 37.2

Aufbau einer Operationsabteilung . . . . . . . . . . . . . 1354 Ablauf einer größeren Operation . . . . . . . . . . . . . . 1359

38 Grundlagen der Intensivmedizin und Intensivpflege

➔

38.1 Besonderheiten und Organisation einer Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1367 38.2 Intensivüberwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1371 38.3 Beatmungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1375

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menschenbilder und Ethik

15 16 17 18 19 20

Heilmethoden und Aufgaben der Pflegenden bei der Therapie

21

Pflege von Menschen mit endokrinologischen, stoffwechsel- und ernährungsbedingten Erkrankungen 817

22

Pflege von Menschen mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen 851

23 24 25 26 27 28 29

Pflege von Menschen mit rheumatischen Erkrankungen

30

Pflege von Frauen mit gynäkologischen Erkrankungen und bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 1077

31 32 33

Pflege von Menschen mit Augenerkrankungen

34 35

Pflege von Menschen mit psychischen Erkrankungen

1

Professionelles Pflegehandeln Pflege im Gesundheitswesen

19 41

Pflegewissenschaft 77 Lebensphasen

105

Pflege als Interaktion

145

Patienten- und Familienedukation: Informieren – Schulen – Beraten Gesundheitsförderung und Prävention Rehabilitation

179

Inhalt Kurzübersicht

191

215

Palliativpflege 237 Pflegeprozess

265

Beobachten, Beurteilen und Intervenieren Sofortmaßnahmen in der Pflege

281

537

Der Weg zur Diagnose und die Mithilfe der Pflegenden bei der Diagnosefindung 563 Pflege von Menschen mit Herzerkrankungen

585

659

Pflege von Menschen mit Kreislauf- und Gefäßerkrankungen Pflege von Menschen mit Lungenerkrankungen

691

719

Pflege von Menschen mit Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes

755

Pflege von Menschen mit Erkrankungen von Leber, Gallenwegen, Pankreas und Milz 793

881

Pflege von Menschen mit orthopädischen Erkrankungen

899

Pflege von Menschen mit traumatologischen Erkrankungen Pflege von Menschen mit Infektionskrankheiten

929

957

Pflege von Menschen mit Erkrankungen des Immunsystems Pflege von Menschen mit Haut- und Geschlechtskrankheiten

991 1003

Pflege von Menschen mit Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege 1033

1159

Pflege von Menschen mit Hals-Nasen-Ohren-Erkrankungen

1181

Pflege von Menschen mit neurologischen und neurochirurgischen Erkrankungen 1209

Laborwerte

1261

1309

Register

36 37 38

Grundlagen der Anästhesiologie und Anästhesiepflege

1321

Pflege im OP 1354 Grundlagen der Intensivmedizin und Intensivpflege

1367

I

Abkürzungsverzeichnis ƃ Ƃ § n p ➔ < > ≤ ≥ ^ = £ A., Aa. Abb. Abk. Amp. ATL AZ BB BE BE BGA BSG BZ bzw. ca. Ch CK CT d. h. DD dl dpt e. V. EDV EKG engl. etc. evtl. fl fmol franz. G ggf. griech. h HAES Hb HIV Hk(t) i. d. R. i. m. i. v. IE INR IU J. kcal kg KG kJ kPa

Mann Frau Paragraph Werte ansteigend bzw. oberhalb der Norm Werte abfallend bzw. unterhalb der Norm vergleiche mit, siehe, Querverweis kleiner als größer als kleiner gleich größer gleich entspricht Registered Name, Handelsname Arterie, Arterien (lat. Arteria, Arteriae) Abbildung Abkürzung Ampulle Aktivitäten des täglichen Lebens Allgemeinzustand Blutbild Broteinheit Base excess, Basenüberschuss Blutgasanalyse Blutsenkungsgeschwindigkeit Blutzucker (korrekt: Blutglukosekonzentration) beziehungsweise zirka (etwa) Charrière (1 Ch = 1⁄3 mm Durchmesser) Creatinkinase Computer-Tomographie das heißt Differentialdiagnose Deziliter Dioptrie eingetragener Verein Elektronische Datenverarbeitung Elektrokardiogramm englisch et cetera eventuell Femtoliter (10–15 Liter) Femtomol (10–15 mol) französisch Gauge gegebenenfalls griechisch Stunde Hydroxyäthylstärke Hämoglobin humanes Immundefizienzvirus Hämatokrit in der Regel intramuskulär intravenös Internationale Einheit international normalized ratio international unit Jahre Kilokalorie Kilogramm Körpergewicht Kilojoule Kilopascal

KrPflG kU/J l lat. lt. LWS M. M., Mm. max. Pg mg Min., min mind. MJ Pl ml mmHg mmol/l ms N., Nn. NANDA ng nl NW OP paCO2 p.m. Pat. pg pl pmol Rö RR s. c. Sek., s SGB sog. SSW Std. Supp. Tab. Tabl. Tr. U u. a. u. U. UNICEF usw. V., Vv. v. a. V. a. Vit. WHO z. B. z. T. ZVD ZVK zz., zzt.

Krankenpflegegesetz Kilo-Units pro Liter Liter lateinisch laut Lendenwirbelsäule Morbus Muskel, Muskeln (lat. Musculus, Musculi) maximal Mikrogramm (10–6 Gramm) Milligramm Minute mindestens Megajoule Mikroliter (10–6 Liter) Milliliter Millimeter Quecksilbersäule Millimol pro Liter Millisekunde Nerv, Nerven (lat. Nervus, Nervi) North American Nursing Diagnosis Association Nanogramm (10–9 Gramm) Nanoliter (10–9 Liter) Nebenwirkung(en) Operation arterieller Kohlendioxid-Partialdruck nach dem Tode (lat. post mortem) Patient, Patientin Pikogramm (10–12 Gramm) Pikoliter (10–12 Liter) Pikomol (10–12 mol) Röntgen Blutdruck (Riva-Rocci) subkutan Sekunde Sozialgesetzbuch sogenannt Schwangerschaftswoche Stunde Suppositorium (Zäpfchen) Tabelle Tablette Tropfen Einheit (engl. unit) unter anderem unter Umständen United Nations International Children’s Emergency Fund (Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen) und so weiter Vene, Venen (lat. Vena, Venae) vor allem Verdacht auf Vitamin(e) World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation) zum Beispiel zum Teil Zentraler Venendruck Zentraler Venenkatheter zurzeit

Wichtige Fachbegriffe in Pflege und Medizin absorbieren Ätiologie kung

aufnehmen

Ursache(n) einer Erkran-

afferent zum Zentrum hinführend Aminosäure Grundmolekül der Eiweiße

Immunität erworbene Abwehrkraft gegen Krankheitserreger Indikation „Heilanzeige“; Kriterium, bei dessen Vorliegen ein bestimmtes Verfahren zu wählen ist injizieren

einspritzen

peri … um ... herum Physiologie Lehre von den normalen Körpervorgängen post … nach, hinter prä … vor primär erstrangig; auch: ursprünglich, ohne andere Ursachen

Anatomie (griech.: zerschneiden), Lehre vom Bau der Körperteile

Insuffizienz unzureichende Funktionstüchtigkeit

Anastomose operativ hergestellte Verbindung

intrazellulär innerhalb der Zellen

Prognose zu erwartender Krankheitsverlauf

ischämisch nicht (ausreichend) durchblutet

Protein Eiweiß

Antigen Struktur, die eine Immunreaktion des Organismus auslösen kann Antikörper vom Abwehrsystem produzierter Abwehrstoff Aorta

Körperschlagader

Arteriosklerose aspirieren einatmen

„Gefäßverkalkung“

ansaugen; einsaugen,

autonom selbstständig benigne

gutartig

Chromosom Träger von Erbinformation dexter, dextra rechts Diagnose Erkennung und Bezeichnung einer Krankheit

Joule Einheit für Energie – sowohl bei der Berechnung von Nahrungsmitteln (4,1 Joule = 1 kcal [Kilo-Kalorie]) als auch in der Elektrizitätslehre

pulmonal die Lunge betreffend Punktion Einstechen reflektorisch auf dem Reflexwege rektal den Mastdarm betreffend

Kapillare kleinstes Blutgefäß

retro … zurück-, rückwärts liegend

kardiovaskulär das Herz-KreislaufSystem betreffend

Rezeptor „Empfänger“ für bestimmte Reize oder Stoffe

Karzinom Tumor

Rezidiv

bösartiger epithelialer

kaudal Richtung Steiß Koma tiefe Bewusstlosigkeit Kompensation

Ausgleich

komprimieren

zusammenpressen

kranial Richtung Kopf

DNA (engl. Abk. für Desoxyribonukleinsäure, kurz: DNS) Erbsubstanz

lateral seitwärts, von der Medianebene entfernt

dys … Wortteil für krankhafte Störung eines Zustands oder einer Funktion

maligne

bösartig

Rückfall

Sekretion Ausscheidung sekundär nachfolgend, als Folge einer Erkrankung sensibel die Sinne betreffend, empfindungsfähig sensorisch die Sinne betreffend, empfindungsfähig sinister, sinistra links spinal das Rückenmark betreffend

Manifestation Offenbarwerden, zu Tage treten

superfizial oberflächlich, zur Körperoberfläche hin

Elektrolyt (gelöstes) Körpermineral, z. B. Natrium oder Kalium

medial wärts

superior oberer

endogen

Membran dünne Scheidewand

Sympathikus „leistungsorientierter“ Teil des vegetativen Nervensystems

Morbus Krankheit (Abk. M.)

Symptom Krankheitszeichen

extra außerhalb von

motorisch

fixieren befestigen

nerval durch das Nervensystem vermittelt

Syndrom Symptomenkomplex, Gruppe von Krankheitszeichen

efferent

exogen

vom Zentrum wegführend

im Körper selbst entstehend von außen

gastrointestinal Trakt betreffend

den Magen-Darm-

Gen Erbanlage genital zu den Geschlechtsorganen gehörend hormonal das innersekretorische System betreffend hyper … das normale Maß übersteigend hypo … das normale Maß unterschreitend

in der Mitte gelegen, mittel-

die Bewegung betreffend

oral den Mund betreffend, durch den Mund parainfektiös während oder nach einer Infektion auftretend, aber nicht durch deren spezifischen Erreger bedingt Parasympathikus „entspannungs-“ und regenerationsorientierter Teil des vegetativen Nervensystems Parenchym Organfunktionsgewebe

Hypophyse Hirnanhangdrüse

parenteral unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes

Hypothalamus wichtiger Abschnitt des Zwischenhirns

Pathologie Geweben

Lehre von den erkrankten

Therapie Maßnahmen zur Heilung einer Krankheit Trauma Verletzung, Wunde Tumor Geschwulst Ulkus

Geschwür

vegetativ das autonome (vegetative) Nervensystem betreffend versus gegen ventral bauchwärts, vorn zerebral das Gehirn betreffend

Prophylaxen in Pflege Heute Prophylaxe

Seite

Kapitel

Notfall

Seite

Aspirationsprophylaxe

415

12.6.5.7

Herzrhythmusstörung

665

16.2.2

558; 1237

13.12; 33.8.2 29.7.3

Dehydratationsprophylaxe

419

12.6.5.9

Hirnbedingte Anfälle

Dekubitusprophylaxe

363

12.5.1.4

Hodentorsion

1066

Kapitel

Intertrigoprophylaxe

347

12.5.1.4

Hyperkaliämie

1073

29.10.3

Kontinenzförderung

435

12.7.1.6

Hyperkalzämische Krise

825; 1074

21.4.1; 29.10.4

Kontrakturenprophylaxe

487

12.8.6.12

Hypertensive Krise

701

17.4.2

832

21.6.4

Obstipationsprophylaxe

443

12.7.2.5

Hypoglykämischer Schock

Pneumonieprophylaxe

303

12.2.5.2

Hypophysäres Koma

818

21.2.1

Prävention von Bettlägerigkeit

484

12.8.6.11

Intoxikation

551

13.7

556

13.9.2

1301

34.14.1

Soor-/Parotitisprophylaxe

378

12.5.2.4

Kälteschäden

Sturzprophylaxe

481

12.8.6.10

Kinder-/Jugendpsychiatr. Notfälle

Thromboseprophylaxe

328

12.3.3.1

Kollaps bei orthostatischer Hypotonie 703

17.4.3

Verwirrtheitsprophylaxe

515

12.11.3.1

Konus-Kauda-Syndrom

33.14.2

Notfälle in Pflege Heute

1255

Krisis (kritische Entfieberung)

340

12.4.4.2

Lungenembolie

749

18.10.1 16.6.3

Notfall

Seite

Kapitel

Lungenödem

681

Addison-Krise

828

21.5.2

Nadelstichverletzung

559

13.14

Akutes Abdomen

761

19.2.3

Netzhautablösung

1176

31.10.1

Amputation, traumatische

548

13.5.2

Opiatvergiftung

619

15.6.1

Angina pectoris

675

16.5.1

Paravasat bei Zytostatikagabe

865

22.5.1

Arterienverletzungen

716

17.8.1

Polytrauma

954

25.10

Asphyxie bei Neugeborenen

1151

30.24.3

Pseudokrupp

1199

32.8.3

324

12.3.1.4

Atemnot

302; 1202

12.2.5.1; 32.8.6

Pulslosigkeit

Atemstillstand

300

12.4.3

Querschnittssyndrom

1252; 1255 33.12.2; 33.14.2

Bauchaortenaneurysmaruptur

709

17.5.6

Schädel-Hirn-Trauma

1252

33.12.1

Bauchtrauma, stumpfes

954

25.9

Schlaganfall

1224

33.6.4

Beinschmerz, akuter

695

17.2.1

Schock

549

13.6

Bewusstlosigkeit

540

13.3.1

Sehstörung, plötzliche

1165

31.2.1

Blutung nach Unfall

548; 933

13.5.2; 25.2.3

Spannungspneumothorax

749

18.9

Dehydratation

420

12.6.5.9

Status epilepticus

1238

33.8.2

557

13.10 33.7.1

Druckerhöhung, akute intrakranielle

1222

33.5.3

Stromunfall

Eitrige Arthritis

916

24.7.3

Subarachnoidalblutung

1234

Epiduralblutung

1235

33.7.2

Suizidankündigung/-signale

1267; 1305 34.1.3; 34.16

Epiglottitis

1200

32.8.4

Synkope

666

16.2.3

Epiphysenlösung, akute

922

24.11.3

Thoraxverletzungen

953

25.8

Extremitätenarterie, Verschluss

706

17.5.3

Thyreotoxische Krise

823

21.3.3

Fehlgeburt

1122

30.15.5

Transfusionszwischenfall

871

22.5.7

Fremdkörper(gefühl) im Auge

1161; 1163

31.1.4; 31.1.6

Verätzungen

554

13.8

878

22.9.2

Frühgeburt

1123

30.15.6

Verbrauchskoagulopathie

Gastrointestinalblutung

762

19.2.4

Verbrennungen

554

13.9.1

Glaukomanfall, akuter

1175

31.8

Verschlucken von Fremdkörpern

415; 558

12.6.5.7; 13.13

Hämoptoe

729

18.2.2

Verwirrtheit, akute

515

12.11.3.1

Herzinfarkt

676

16.5.2

Wirbelsäulenverletzungen

549

13.5.3

Herz-Kreislauf-Stillstand

545

13.4.4

Wunden

548

13.5.2

Richtungsbezeichnungen des menschlichen Körpers

Ansicht von vorne (anterior)

kranial (kopfwärts)

Ansicht von der Seite (lateral)

kranial (kopfwärts)

frontal (stirnwärts) dexter (rechts)

sinister (links)

proximal (zum Körper hin) lateral (seitwärts)

lateral (seitwärts)

medial (in der Mitte)

dorsal (zum Handrücken hin)

kaudal (steißwärts) volar (hohlhandseitig)

distal (von der Körpermitte weg)

dorsal (rückenwärts)

radial (zur Speiche hin)

ulnar (zur Elle hin)

dorsal (zum Fußrücken hin)

ventral (bauchwärts)

kaudal (steißwärts) proximal (zum Körper hin) anterior (vorne)

posterior (hinten)

distal (von der Körpermitte weg)

plantar (fußsohlenseitig)

Ebenen- und Achsenbezeichnungen

Sagittalebene (hier durch die Körpermitte verlaufend = Medianebene)

Frontalebene

Transversalebene

Longitudinalachse

Horizontalachse

Sagittalachse

1 Menschenbilder und Ethik Wolfgang M. Heffels

1.1 1.1.1 1.1.2 1.2

1.2.1

1.2.2

1.2.3 1.2.4 1.3 1.3.1 1.3.2

Menschenbilder . . . . . . . . . Grundannahmen zum Menschen Wissenschaftliche Menschenbilder Der pflegebedürftige Mensch in unserer Gesellschaft . . . . . . . . . . . . Die Menschenrechtsdeklaration der Vereinten Nationen und das Grundgesetz Charta der Rechte hilfeund pflegebedürftiger Menschen Rechtliche Grundlagen pflegerischen Handelns Berufsordnung und Berufskodex Pflege Moral, Ethos, Ethik und verantwortliches Handeln Moral als Regelwerk des sozialen Miteinanders Das Ethos als die individuellen Überzeugungen

2

1.3.3

2

1.3.4

3 1.3.5 4

1.4 1.4.1 1.4.2

4

1.4.3

4

1.4.4

5

1.5

5 1.5.1 6

Ethik als Lehre vom Guten Ausgewählte ethische Theorien für das rechte Handeln Ethisch-verantwortlich Handeln

7

8 9

Ethik in der Pflege . . . . . . . 11 Das „Gute in der Pflege“ 11 Prinzipienethik in der Pflege 12 Verantwortliches Handeln: ein Entscheidungsmodell 13 Konkrete ethische Herausforderungen in der Pflege 14 Ethik im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . Ethische Herausforderungen im Gesundheitswesen Ethik in der Medizin Ethik in Organisationen

15

15 16 16

6

1.5.2 1.5.3

7

Literatur und Kontaktadressen . . . . 18

1

1

Menschenbilder und Ethik

Fallbeispiel ➔ Lernerfolgskontrolle ➔

1.1.1 Grundannahmen zum Menschen

Zu Beginn ihrer Ausbildung lernen angehende Handwerker die berufstypischen Werkstoffe kennen: Jeder Schreiner lernt etwas über das Holz, jeder Schlosser etwas über das Metall. Trotz der Vielzahl verschiedener Hölzer und Metalle gibt es allgemein gültige Aussagen über den jeweiligen Werkstoff: Holz „arbeitet“, Metalle leiten elektrischen Strom. Auf die Pflegeausbildung kann dies nicht so einfach übertragen werden: Der Mensch ist nicht mit einem Werkstoff zu vergleichen, es gibt nicht den Menschen. Aber Pflegende arbeiten mit Menschen. Das Menschenbild und das ethische Grundverständnis beeinflussen maßgeblich den zwischenmenschlichen Umgang. Ob der Einzelne Menschen grundsätzlich achtet, ob er versucht, sie so zu verstehen, wie sie sich selbst sehen und ihre Welt deuten, und was er sich erlaubt oder nicht erlaubt, bestimmt das, was das pflegerische Handeln ausmacht. Zu einem fachlichen und zugleich mitmenschlichen Handeln benötigen Pflegende deshalb Kenntnisse verschiedener Vorstellungen vom Menschen und den Menschenbildern sowie Unterstützung in ethischen Entscheidungsprozessen, d. h. zur Frage, welches Handeln in der konkreten Situation gut und richtig ist.

Der Mensch ist das herausgehobene Lebewesen in der Welt. Durch die Begrenzung seiner Lebenszeit lebt er in einer Endlichkeit, wodurch die Lebenszeit wichtig wird. Die vier nachfolgenden Annahmen verdeutlichen die Besonderheiten des Menschseins.

1.1 Menschenbilder Menschenbild: Allgemeine Aussagen über den Menschen. Menschenbilder erklären oder erhellen das Wesen „Mensch“. Sie geben z. B. Antwort auf die Fragen: „Was weist den Menschen als Mensch aus?“ und „Was unterscheidet ihn von Steinen, Pflanzen und Tieren?“. Die Auseinandersetzung mit den allgemeinen Annahmen über Menschen vereinfacht das Bild vom Wesen „Mensch“ und gibt eine Orientierung, worauf in der Begegnung mit ihm zu achten ist. Zugleich sind sie eine Erklärungshilfe zum besseren Verstehen des Menschen. Verhaltensweisen von Menschen werden durch allgemeine Annahmen erklärbar. Hierbei sind zu unterscheiden: X Explizite (ausformulierte und veröffentlichte) Menschenbilder X Implizite (subjektive und nur für den einzelnen Menschen zugängliche) Menschenbilder.

2

Annahme 1: Die Einzigartigkeit des Menschen Trotz der Gemeinsamkeiten mit anderen Menschen ist jeder Mensch anders und damit ein Unikat. Die Einzigartigkeit (Individualität) eines jeden Menschen resultiert aus seiner aktiven Leistung, Wahrnehmungen zu verarbeiten und zu bewerten. Diese individuell zu erbringenden Leistungen führen dazu, wie der Einzelne denkt, fühlt, empfindet, wie er sich, Andere und die Welt sieht und interpretiert, und was er schätzt und was er nicht mag.

Annahme 2: Die Würdehaftigkeit des Menschen Die Einzigartigkeit des Menschen entsteht in der Auseinandersetzung mit anderen Menschen und Kulturen. Dies führt zu einer Andersartigkeit gegenüber jedem anderen Menschen. Der Mensch braucht die anderen Menschen, um seine Individualität zu entwickeln. Menschen sind somit wechselseitig aufeinander angewiesen. Die wechselseitige Verwiesenheit der Menschen untereinander führt zur Notwendigkeit, die jeweilige Einzigartigkeit jedes Menschen zu berücksichtigen. Die Würde des Menschen ist anzuerkennen, weil er Mensch ist. Die Würde-

haftigkeit des Menschen besteht demnach darin, ihn in seiner Einzigartigkeit wahrzunehmen und anzunehmen. Würde (absolute): Zuschreibung an jeden Menschen, unabhängig seines Standes, seiner Herkunft und seiner Eigenschaften. Dieser höchste Wert ist stets zu achten – auch bei extremen Verfehlungen. Würdehaftigkeit: Zeigt sich im sozialen Miteinander in der Berücksichtigung der Würde eines Menschen. Der Mensch als höchstes „Gut“ ist zu achten, d. h., ihn in seiner Einzigartigkeit wahrzunehmen und vor ungerechtfertigten Übergriffen zu schützen. Die gelebte Mitmenschlichkeit zeigt sich als Vorgang, beim anderen Menschen zu sein, ihn wahrzunehmen als den, der er ist. Die Würdehaftigkeit kommt in der gelebten Mitmenschlichkeit zum Vorschein und beinhaltet, dass man mit dem konkreten anderen Menschen ist. Würde hat der Mensch, weil er Mensch ist!

Annahme 3: Die Ganzheitlichkeit des Menschen Die Ganzheitlichkeit eines Menschen stellt sich in einem sog. Schichtenmodell (➔ Tab. 1.1) dar, in dem das Nebeneinander von vielen Dimensionen des Menschen deutlich wird. Dennoch ist der Mensch in seiner Ganzheitlichkeit von anderen Menschen nicht real erfassbar, weil Wahrnehmungsleistungen immer nur selektiv sind. Der Mensch ist nur soweit erfassbar, wie er sich dem anderen Menschen mitteilt. Das Modell gewährt aber Orientierungspunkte.

Tab. 1.1: Schichtenmodell der Ganzheitlichkeit des Menschen.

1.1 Menschenbilder kann. Zentrale Fragen sind die gerechte Gestaltung der Gesellschaft, die Versorgung des Menschen mit allen notwendigen Gütern, die Sicherheit der Menschen innerhalb eines Staates und zwischen den Staaten sowie die Gestaltung eines solidarischen Miteinanders zwischen Reich und Arm, Krank und Gesund, Alt und Jung, Mann und Frau.

Annahme 4: Die Unvollkommenheit des Menschen Da der Mensch nicht Gott ist, sondern der Mensch Mensch ist, ist ihm einerseits die Fehlbarkeit und andererseits das Menschliche innewohnend (immanent). Die Fehlbarkeit bezieht sich auf das konkrete Handeln – trotz Vorsicht, Umsicht und Besonnenheit kann Fehlverhalten auftreten. Das Menschliche hingegen repräsentiert die sog. Schattenseiten des Menschen, „ich bin ein Mensch, nichts Menschliches ist mir fremd“ (Terenz, römischer Dichter). Dies verweist auf ein Benehmen des Menschen, das sich z. B. im Unvernünftigen, im Manipulativen und Lügenhaften sowie in der Wolllust zeigt (➔ Abb. 1.2). Dennoch wird der Mensch nicht müde, sich um Perfektion zu bemühen.

1.1.2 Wissenschaftliche Menschenbilder Durch systematisches Nachdenken über den Menschen entstehen wissenschaftliche Menschenbilder mit allgemeingültigen Aussagen über den Menschen. Jede Einzelwissenschaft beschäftigt sich jedoch nur mit Teilaspekten des Menschen. Je nach Blickrichtung der Wissenschaft wird der Mensch als naturwissenschaftliches, sozio-kulturelles, weltgestaltendes, wert- und sinnbestimmendes oder glaubendes Wesen bestimmt. Erst die Zusammenfassung aller Auffassungen eröffnet den Blick auf den Menschen in seiner Vielfalt.

Naturwissenschaftliches Menschenbild: Der Mensch als Maschine Im naturwissenschaftlichen Menschenbild wird der Mensch auf das Schema „Ursache und Wirkung“ reduziert. Sowohl der menschliche Körper als auch seine Handlungen werden hierdurch erklärbar und ggf. beeinflussbar: Die naturwissenschaftliche Medizin führt Krankheiten auf bestimmte Ursachen, z. B. auf genetische Fehler oder Zelldefekte, zurück. Die Psychologie erklärt menschliches Verhalten durch psychologische Gesetzmäßigkeiten und entwickelt danach Behandlungsverfahren. Gesund zu sein heißt, funktionstüchtig zu sein. Modelle von Gesundheit und Krankheit ➔ 8.1.1

Abb. 1.2: Nicht nur diszipliniertes, vernünftiges Verhalten stellt das Menschliche dar, sondern auch ausschweifendes, ausbrechendes. [J751-055]

Sozialwissenschaftliches Menschenbild: Der Mensch als von Sprache und Regeln abhängiges Wesen Sozialisation ➔ 5.2 Der Mensch ist ein soziales Wesen, d. h., er ist – zumindest im Kindesalter – auf Andere angewiesen und lebt darüber hinaus meist in Gemeinschaft mit anderen Menschen. In den verschiedenen Lebenswelten, wie Elternhaus, Freundeskreis, Arbeitsstätte usw., lernt der Mensch über die Sprache die jeweiligen Regeln, Werte und Erwartungsanforderungen kennen: Er weiß, was von ihm erwartet wird, wann er oder etwas gelobt wird. Das sozialwissenschaftliche Menschenbild basiert auf der Grundannahme, dass der Mensch unterschiedliche Rollen (➔ 6.1.1) einnimmt (Tochter, Schwester, Freundin, Geliebte, Angestellte) und mit Hilfe der Kommunikation (➔ 6.2.1) die Umwelt wahrnimmt und gestaltet. Aus der sozialwissenschaftlichen Perspektive betrachtet ist der Mensch keine triviale Maschine, die einfach zu bedienen und zu berechnen ist, sondern Teil eines sozialen Miteinanders, an das er sich einerseits anpassen muss, das er andererseits aber auch mitgestalten kann.

Kultur- und gesellschaftswissenschaftliches Menschenbild: Der Mensch als Weltgestalter Kultur ist alles das, was der Mensch geschaffen hat: von der Spülmaschine bis zur Genforschung, gesetzliche Bestimmungen oder die vielfältigen Vorstellungen von „dem Normalen“. Die Kulturbzw. Gesellschaftswissenschaften wie Politik-, Rechts-, Kunst-, Technikwissenschaften oder die Ökonomie beschäftigen sich mit den Bedingungen des menschlichen Lebens und suchen nach Antworten, wie die Kultur im Hinblick auf den Menschen verbessert werden

Philosophisches Menschenbild: Der Mensch als Werk seiner Selbst Sinn ➔ 5.3 Geht man davon aus, dass der Mensch mit seiner geistigen Kraft (Wissen, Erfahrung, Normbewusstsein) sich selbst und sein Handeln bestimmen kann, dann kann der Mensch nach Pestalozzi „Werk seiner Selbst“ werden. Das philosophische Menschenbild betrachtet zum einen die Fähigkeit des Menschen, seinem Leben einen Sinn zu geben, und zum anderen, durch sein Handeln diesem Lebenssinn zu entsprechen. Die philosophische Frage nach dem Sinn des Lebens brachte Aristoteles auf die griffige Formel „Lebe gut und handle recht“. Darunter verstand er: Genieße das Leben, feiere Feste, gönn’ dir etwas (lebe gut), aber beachte dabei, dass du deine Mitmenschen gut behandelst und ihnen keinen Schaden zufügst (rechtes Handeln). Das philosophische Menschenbild überträgt dem Einzelnen die Verantwortung, seine Persönlichkeit zu entwickeln sowie zu einem friedvolleren und gerechteren Miteinander beizutragen. Der Einzelne wird aufgefordert, am Fortschritt des Menschen und der Menschheit durch die Übernahme von Eigenverantwortung mitzuarbeiten.

Theologisches Menschenbild: Der Mensch als gläubiges Wesen Religion ➔ 5.3.4, 6.1.8 Ein theologisches Menschenbild – unabhängig von einer konkreten Glaubensrichtung – geht davon aus, dass der Mensch seine letztendliche Bestimmung nicht in Beweiszusammenhängen, sondern im Glauben findet. Der gläubige Mensch identifiziert sich mit „seiner“ Lehre und sucht Wege, sein Leben an den Geboten

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und Botschaften seines Glaubens zu orientieren. Der Glaube hilft diesem Menschen, in den Ereignissen des Lebens eine tiefere Bedeutung zu sehen, und gewährt ihm dadurch Hoffnung und Zuversicht. Menschenbilder in der Pflege Pflege als Dienstleistung von Mensch zu Mensch setzt eine Auseinandersetzung mit den expliziten Menschenbildern voraus, da es in der Pflege um den Menschen geht – insbesondere den hilfe- und pflegebedürftigen Menschen.

1.2 Der pflegebedürftige Mensch in unserer Gesellschaft Pflegebedürftigkeit ➔ 8.1.1 Eine zentrale Frage in unserer Gesellschaft ist, wie mit alten, kranken oder pflegebedürftigen Menschen umgegangen werden soll. Grundlage zur Beantwortung dieser Frage ist die Stellung des (hilfebedürftigen) Menschen in unserer Gesellschaft. Alle vier nachfolgend vorgestellten Perspektiven ergeben ein Gesamtbild, aus dem hervorgeht, dass insbesondere der hilfe- und pflegebedürftige Mensch der Mitmenschlichkeit bedarf, d. h., der Einzelne bedarf aus der Solidarität der Menschen untereinander besonders die Aufmerksamkeit seines Gegenübers. Nur so fühlt er sich in seiner ihm eigenen Art angenommen und beachtet.

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1.2.1 Die Menschenrechtsdeklaration der Vereinten Nationen und das Grundgesetz Nach der Menschenrechtsdeklaration der Vereinten Nationen (engl.: United Nations Organization, kurz: UNO) sind alle Staaten gehalten, dem Anspruch der von der UNO-Vollversammlung beschlossenen und proklamierten „Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte“ (Universal Declaration of Human Rights) gerecht zu werden. ( 1) Als diese Erklärung auf der Generalversammlung der UNO im Jahr 1948 verabschiedet wurde (➔ Abb. 1.3), lag das Ende des Zweiten Weltkrieges gerade erst drei Jahre zurück. Beide Ereignisse, die Gründung der UNO wie die Verabschiedung der Menschenrechtsdeklaration, waren eine unmittelbare Folge des Zweiten Weltkrieges und der Verfolgung

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und Ermordung von Millionen Menschen. Insofern ist die Menschenrechtsdeklaration als „beschlossene Schutzbestimmung“ zu verstehen, die der Idee der Menschlichkeit Ausdruck verleiht. Die Menschenrechtsdeklaration war der Ausgangspunkt für das Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland, welches die Unantastbarkeit der Menschenwürde sowie die Bindung der staatlichen Gewalt an nicht änderbare Grundrechte garantiert (Artikel 1 bis 19). Artikel 1 des Grundgesetzes (1) Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt. (2) Das Deutsche Volk bekennt sich darum zu unverletzlichen und unveräußerlichen Menschenrechten als Grundlage jeder menschlichen Gemeinschaft, des Friedens und der Gerechtigkeit in der Welt. (3) Die nachfolgenden Grundrechte binden Gesetzgebung, vollziehende Gewalt und Rechtsprechung als unmittelbar geltendes Recht.

Würde im Lebensweltbezug Im alltäglichen Miteinander von Menschen wird der Begriff „Würde“ (➔ 1.1.1) vielfältig verwandt: So z. B. kann ein Mensch, der von einem anderen Menschen nicht respektvoll behandelt wird, sich als nicht würdig behandelt fühlen. Oder aber das Leben eines zuvor stattlichen Menschen, der schwer erkrankt und unter starken Schmerzen, Inkontinenz und Demenz leidet, wird oft als „unwürdig“ bezeichnet. Beide Beispiele vereint der Lebensweltbezug. Konkrete Ereignisse können hier dazu führen, dass beispielsweise: X Menschen sich „unwürdig“ behandelt fühlen, in der Art und Weise, wie mit ihnen kommuniziert wird X Menschen aufgrund ihres körperlichen oder seelischen Verfalls ihre Situation als „menschenunwürdig“ bewerten. Dieser auf den Lebensweltbezug gerichtete Würdebegriff unterscheidet sich deutlich von dem, was in der Menschenrechtsdeklaration oder dem Grundgesetz zum Ausdruck gebracht wird: Die dort beschriebene „Unantastbarkeit der Würde eines Menschen“ bezieht sich nicht auf einen konkreten Lebensbezug, sondern gilt unabhängig von Krankheiten, Behinderungen und sozialen Umständen. Hier ist der Mensch in seinem Menschsein gemeint, d. h., weil der

Abb. 1.3: Am 25. April 1945 traten auf Einladung der vier Großmächte Delegierte aus 41 Nationen im Kriegsveteranen-Gebäude zu San Francisco zusammen. Im gleichen Gebäude wurde von ihnen am 26. Juni 1945 die UNO-Menschenrechtsdeklaration unterschrieben (➔ 1.2.1). [J668]

Mensch Mensch ist, besitzt er Würde. Diese allgemeine Wertzuschreibung verleiht dem Menschen einen grundlegenden, von allen zu achtenden (normativen) Schutz. Würdiger Umgang miteinander Die Anerkennung der Andersartigkeit des anderen Menschen und deren Berücksichtigung im Handeln bedeutet: X Als absoluter Begriff, dass der Mensch als Mensch Würde besitzt, die es immer und zugleich zu beachten und zu beschützen gilt X Als lebensweltlicher Begriff, dass der einzelne Mensch in seiner spezifischen Situation diese als unwürdig empfinden kann. Immanuel Kant formulierte: „Alles hat seinen Preis, nur die Würde nicht“ und meinte damit, dass jeder Mensch, weil er zur Gattung der Menschen gehört, zu achten ist. Hiermit verbunden ist die Anerkennung des Menschen als Mensch, unabhängig von seinen Taten und seinem Leistungsvermögen, wodurch die Andersartigkeit des Anderen Beachtung finden soll und woraus ein „Tötungsverbot“ resultiert. Albert Schweitzer erweiterte diesen Anspruch von Kant auf alle lebendigen Wesen als „Achtung vor dem Leben“.

1.2.2 Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen Auf Initiative des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und des Bundesministeriums für Gesundheit entstand durch die Akteure des „Runden Tischs Pflege“ (Vertreter und Vertreterinnen aus allen Bereichen der Pflege und der Selbsthilfe, Experten und Expertinnen aus Recht, Ethik und Wissenschaft) die Charta der Rechte

1.2 Der pflegebedürftige Mensch in unserer Gesellschaft hilfe- und pflegebedürftiger Menschen ( 1). Ziel innerhalb dieses Konsensusverfahrens war es, die grundlegenden Ansprüche von hilfe- und pflegebedürftigen Menschen darzustellen, um zu einer verbesserten Pflege und Betreuung dieser Menschen beizutragen. Die Aussagen der Charta formulieren allgemeine Erwartungen der Gesellschaft an alle Einrichtungen und Personen, die sich hilfe- und pflegebedürftiger Menschen annehmen. Die festgelegten Grundsätze können als Konkretisierungen der allgemeinen Menschenrechte (➔ 1.2.1) für den Sektor hilfe- und pflegebedürftiger Menschen interpretiert werden. Neben der Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Meschen existiert seit August 2010 die Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen. Der Entstehungsprozess der Charta wurde maßgeblich von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), dem Deutschen Hospiz- und Palliativverband (DHPV) und der Bundesärztekammer (BÄK) getragen. Hauptanliegen ist eine Palliativversorgung, die sich nach den tatsächlichen Bedürfnissen unheilbar kranker und sterbender Menschen richtet. ( 2)

Betreuung von pflegebedürftigen Menschen sind z. B.: X Schutz des Lebens (Tötungsverbot) X Schutz der Unversehrtheit des Menschen. Hintergrund ist die Würdehaftigkeit des Menschen (➔ 1.1.1), die dazu führt, dass jede medizinisch-pflegerische Intervention grundsätzlich der Zustimmung des Hilfe- und Pflegebedürftigen oder eines dazu berechtigten Dritten bedarf (Verbot der Körperverletzung) X Schutz der Freiheit des Einzelnen, v. a. in der Bestimmung seines Aufenthaltes und seiner Bewegungsaktivitäten oder im Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen X Schutz vor körperlicher, seelischer oder materieller Schädigung durch Dritte (Sicherheitsvorgaben) X Schutz vor Weitergabe vertraulicher Daten (Datenschutzbestimmungen/ Schweigepflicht) X Schutz der Mitarbeiter vor Überforderung und Ausbeutung (Arbeitsrechte und Arbeitspflichten). Personen, die mit hilfe- und pflegebedürftigen Menschen umgehen, müssen die rechtlichen Schutzbestimmungen beachten, ansonsten laufen sie Gefahr, rechtlich belangt zu werden.

1.2.4 Berufsordnung und Berufskodex Pflege Berufsverständnis der Pflege ➔ 2.4.2 Berufsverbände ➔ 2.6.1 Berufsordnung: Wird von landespolitischen Organen rechtmäßig erlassen und beinhaltet schwerpunktmäßig, welche Aufgaben von den Berufsangehörigen zu erfüllen sind. Berufskodex: Wird von einem autorisierten Organ der Berufsgruppe erarbeitet und beinhaltet schwerpunktmäßig, woraufhin und wie die Aufgaben zu erfüllen sind. Die Pflegenden in Deutschland werden auf der gesellschaftspolitischen Ebene vom Deutschen Pflegerat (kurz: DPR) vertreten ( 3). Als ein wesentliches Instrument zur Darstellung der Pflege als Berufsgruppe hat der DPR einen Entwurf zu einer Berufsordnung entwickelt. Sie basiert auf den Aussagen des internationalen Ethikkodex des International Council of Nurses (kurz: ICN). Beide Dokumente, Berufsordnung des DPR und Ethikkodex des ICN, beschreiben unterhalb der gesellschaftlichen Ebene die Aufgaben der beruflich Pflegenden und stellen damit einen wichtigen Orientierungsrahmen dar.

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1.2.3 Rechtliche Grundlagen pflegerischen Handelns Recht ➔ 3.5 Die rechtlichen Grundlagen in der beruflichen Pflegearbeit können in einer Dreiecksbeziehung dargestellt werden (➔ Abb. 1.4). Die Patienten schließen mit dem Krankenhaus einen Behandlungsvertrag ab. Die Mitarbeiter haben als Grundlage ihres Tätigwerdens einen Arbeitsvertrag. Somit besteht zwischen Mitarbeiter und Patient keine vertragliche Beziehung, sondern eine mitmenschliche Bindung, die das Miteinander bestimmt. Vertragliche (rechtliche) Bestimmungen sind Schutzbestimmungen. Sie sollen im Interessensausgleich die Patienten, die Mitarbeiter und die Einrichtung schützen. Auf der Basis des Grundgesetzes (➔ 1.2.1) hat der Gesetzgeber allgemeine Rechtsnormen erlassen, um die Grundrechte des einzelnen Menschen zu schützen. Rechtsnormen im Bereich der

Einrichtung

Mitarbeiter

Patient

Abb. 1.4: Dreiecksbeziehung der rechtlichen Grundlagen in der beruflichen Pflege. [O509, J748-042, J748-043]

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Menschenbilder und Ethik

ICN-Ethikkodex für Pflegende Präambel Die Pflegende hat vier grundlegende Aufgaben: Gesundheit zu fördern, Krankheit zu verhüten, Gesundheit wiederherzustellen, Leiden zu lindern. Es besteht ein universeller Bedarf an Pflege. Untrennbar von Pflege ist die Achtung der Menschenrechte, einschließlich des Rechts auf Leben, auf Würde und auf respektvolle Behandlung. Sie wird ohne Rücksicht auf das Alter, Behinderung oder Krankheit, das Geschlecht, den Glauben, die Hautfarbe, die Kultur, die Nationalität, die politische Einstellung, die Rasse oder den sozialen Status ausgeübt. Die Pflegende übt ihre berufliche Tätigkeit zum Wohle des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft aus; sie koordiniert ihre Dienstleistungen mit denen anderer beteiligter Gruppen. Der Kodex Der ICN-Ethikkodex für Pflegende hat vier Grundelemente, die den Standard ethischer Verhaltensweisen bestimmen.

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Elemente des Ethikkodex: 1. Pflegende und ihre Mitmenschen Die grundlegende berufliche Verantwortung der Pflegenden gilt dem pflegebedürftigen Menschen. Bei ihrer beruflichen Tätigkeit fördert die Pflegende ein Umfeld, in dem die Menschenrechte, die Wertvorstellungen, die Sitten und Gewohnheiten sowie der Glaube des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft respektiert werden. Die Pflegende gewährleistet, dass der Pflegebedürftige ausreichende Informationen erhält, auf die er seine Zustimmung zu seiner pflegerischen Versorgung und Behandlung gründen kann. Die Pflegende behandelt jede persönliche Information vertraulich und geht verantwortungsvoll mit der Informationsweitergabe um. Die Pflegende teilt mit der Gesellschaft die Verantwortung, Maßnahmen zugunsten der gesundheitlichen und sozialen Bedürfnisse der Bevölkerung, besonders der von benachteiligten Gruppen, zu veranlassen und zu unterstützen. Die Pflegende ist auch mitverantwortlich für die Erhaltung und den Schutz der natürlichen Umwelt vor Ausbeutung, Verschmutzung, Abwertung und Zerstörung. 2. Pflegende und die Berufsausübung Die Pflegende ist persönlich verantwortlich und rechenschaftspflichtig für die Ausübung der Pflege sowie für die Wahrung ihrer fachlichen Kompetenz durch kontinuierliche Fortbildung.

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Die Pflegende achtet auf ihre eigene Gesundheit, um ihre Fähigkeit zur Berufsausübung zu erhalten und sie nicht zu beeinträchtigen. Die Pflegende beurteilt die individuellen Fachkompetenzen, wenn sie Verantwortung übernimmt oder delegiert. Die Pflegende soll in ihrem beruflichen Handeln jederzeit auf ein persönliches Verhalten achten, das dem Ansehen der Profession dient und das Vertrauen der Bevölkerung in sie stärkt. Die Pflegende gewährleistet bei der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit, dass der Einsatz von Technologie und die Anwendung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse vereinbar sind mit der Sicherheit, der Würde und den Rechten des Menschen. 3. Pflegende und die Profession Die Pflegende übernimmt die Hauptrolle bei der Festlegung und Umsetzung von Standards für die Pflegepraxis, das Pflegemanagement, die Pflegeforschung und Pflegebildung. Die Pflegende wirkt aktiv an der Weiterentwicklung der wissenschaftlichen Grundlagen der Profession mit. Durch ihren Berufsverband setzt sich die Pflegende dafür ein, dass gerechte soziale und wirtschaftliche Arbeitsbedingungen in der Pflege geschaffen und erhalten werden. 4. Pflegende und ihre Kollegen Die Pflegende sorgt für eine gute Zusammenarbeit mit den Kollegen aus der Pflege und anderen Professionen. Die Pflegende greift zum Schutz des Patienten ein, wenn sein Wohl durch einen Kollegen oder eine andere Person gefährdet ist. ( 2)

1.3 Moral, Ethos, Ethik und verantwortliches Handeln Warum soll ich pünktlich sein? Warum soll ich ehrlich sein? Warum soll ich mein Zimmer aufräumen? Warum soll ich mich bei Person X entschuldigen? Solche Fragen hat sich jeder schon einmal gestellt. Sie bringen zum Ausdruck, dass Erwartungen an eine Person gestellt werden, die von dieser Person hinterfragt werden. Es geht also darum, das eigene Tun einerseits an Regeln auszurichten, andererseits geht es aber auch darum, diese Regeln zu reflektieren und ihnen nicht blindlings zu folgen.

1.3.1 Moral als Regelwerk des sozialen Miteinanders Norm (lat. norma = Maßstab, Regel, Richtschnur): Eine bestimmte Erwartungsanforderung an ein Mitglied einer Gemeinschaft oder Gruppe. Normativ: Ein bestimmtes Verhalten wird eingefordert, z. B. „Sei pünktlich!“ oder „Sei ehrlich!“. Moral: Summe der Normen an die einzelnen Mitglieder einer Gemeinschaft oder einer Gruppe von Menschen. Moralisch: Eine Wertung, die an eine Moral gebunden ist. Moralisch (normkonform) ist ein Verhalten dann, wenn es dem Anspruch der Gruppennormen entspricht. Unmoralisch (nonkonform) dagegen heißt, der Anspruch an sich oder das Verhalten entspricht nicht der Gruppennorm. Kultur: Summe der Moralvorstellungen in einer Gemeinschaft oder Gruppe von Menschen (➔ 6.1.7). Jede Gruppe hat ihre Regeln und Handlungskonventionen, nach denen ihr soziales Miteinander funktioniert. Insofern ist Moral der Oberbegriff für alle Normen, durch die das Zusammenleben in einer Gruppe von Menschen bestimmt wird. Moral ist dabei ein wertneutraler Begriff, der eine bindende Kraft besitzt. Beispielsweise kann die Moral in einer Gruppe Krimineller besagen, dass jeder Kriminelle die Rechte von Menschen außerhalb der Gruppe missachten darf. Und wenn ein Mitglied der eigenen Gruppe bei einer kriminellen Handlung erwischt wird, darf es die Gruppenmitglieder nicht verraten. Zwei Normen werden somit als Erwartungsanforderungen an das Verhalten der Gruppenmitglieder aufgeführt: 1. Du darfst die Rechte Anderer missachten. 2. Du darfst Gruppenmitglieder nicht verraten. Moralisch ist ein Mensch immer dann, wenn er den sozialen Normen entsprechend handelt. Unmoralisch handelt der Mensch, wenn er einzelne soziale Normen außer Acht lässt. In diesem Sinne sind alle Regelwerke, die das soziale Miteinander bestimmen, moralische Aussagen. Moralische Regelwerke, die das konkrete Miteinander von Gruppenangehörigen bestimmen, sind sozial wirksam, d. h., sie sind solange gültig und existent, wie sie bei Nichteinhaltung von den Gruppenmitgliedern sanktioniert (geahndet) werden. Normen, die aufgestellt werden, aber keine Beachtung finden, sind moralisch nicht wirksam.

1.3 Moral, Ethos, Ethik und verantwortliches Handeln

Abb. 1.5: Als Sinn des Lebens können ganz unterschiedliche Dinge definiert werden. [J660, J748-044, J748-045]

1.3.2 Das Ethos als die individuellen Überzeugungen Ethos: Die Grundüberzeugungen eines Menschen, differenziert in Einstellungen (gegenüber konkreten Dingen und Menschen) sowie Haltungen (gegenüber abstrakten Vorstellungen und Ideen). Persönlichkeit: Die Unverwechselbarkeit eines Menschen durch die Herausbildung seines Charakters als Summe seiner Haltungen und Einstellungen. Gewissen: Eine Instanz im Menschen, die in ihm bei Missachtung seiner Überzeugungen eine unangenehme Bewusstheit auslöst. Sinndimension: Stellt das Erstrebenswerte des jeweiligen Menschen dar, z. B. Familie, berufliche Karriere oder Freizeitgestaltung (➔ Abb. 1.5). Die Persönlichkeit eines Menschen als einmalige und unverwechselbare Identität entsteht durch Wertungsvorgänge. Ein Wert ist das, was der einzelne Mensch für sich als wichtig und damit wertig hält (➔ auch 1.3.4). „Mir ist es wichtig“, sagt der Verliebte, „mit dir Zeit zu verbringen!“ Dieser Mensch hat sich in einen anderen Menschen verliebt und bekennt sich zu ihm. Er nimmt sich Zeit für den geliebten Menschen und relativiert dadurch andere Werte. Er legt sich fest. Einstellungen, Haltungen und Sinnvorstellungen entstehen durch ebensolche Festlegungen. Welche Einstellung habe ich zu mir, zu meinem Gegenüber, zu meiner Arbeit? Welche Haltung habe ich zur Gerechtigkeit, zur Bildung, zur Wahrheit? Welchen Sinn gebe ich meinem Leben? Wertfestlegungen stellen Grundüberzeugungen und Sinnvorstellungen des einzelnen Menschen dar. Das Ethos als die Summe der individuellen Überzeugungen beinhaltet drei Dimensionen: Einstellungen, Haltungen und Sinn des Lebens. Neben diesen auf Dauer angelegten Wertanbindungen, die jedoch auch wan-

delbar sind, gibt es situative Wertbindungen. Hierbei handelt es sich um ein aktuelles Geschehen, das zu spontanen Wertungen führt. So kann beispielsweise ein als unmöglich empfundenes Verhalten eines Lehrers gegenüber einem befreundeten Mitschüler zu einer spontanen Äußerung des Missfallens gegenüber dem Lehrer führen. Diese Missbilligung, die man im Nachhinein rechtfertigen kann, könnte aber auch durch Nachdenken dazu führen, dass die Missfallensäußerung besser in ein aufklärendes Konfliktgespräch hätte überführt werden können, damit der bestehende Konflikt zwischen Schüler und Lehrer nicht weiter eskaliert, sondern geklärt wird. Situatives Werten und Handeln steht den auf Dauer angelegten Wertanbindungen gegenüber. Hieraus resultieren drei Möglichkeiten für den einzelnen Menschen, die sich innerhalb eines Entscheidungsvorgangs ausschließen: X Prinzipiell, nur nach dem eigenen Ethos zu handeln X Willkürlich, nur nach dem zu handeln, was spontan in der Situation richtig erscheint X Abwägend zu handeln, d. h., nach der bestmöglichen Handlungsoption zu suchen (➔ 1.4.3).

1.3.3 Ethik als Lehre vom Guten Ethik: Die wissenschaftliche Lehre vom guten Leben und rechten Handeln. Ethisch: Der individuelle Denkprozess über das, was man für gut halten soll. Wissenschaft ➔ 4.1 Ethik ist eine wissenschaftliche Disziplin, die sich mit der Rechtfertigung von Lebensentwürfen und Handlungsweisen beschäftigt. Die Erkenntnisse sind methodenabhängige Wahrheiten, die vom Einzelfall abstrahiert sind. Ethik als Lehre vom guten Leben bezieht sich auf die Ausgestaltung des Le-

bens des einzelnen Menschen innerhalb einer Kultur und Gemeinschaft. „Was ist der Sinn des Lebens?“ oder „Was kann der Mensch hoffen?“ Beide ethischen Fragen verweisen auf das, worauf das Leben des Einzelnen ausgerichtet wird oder werden soll. Im Unterschied zur Theologie beziehen sich die Aussagen der Ethik – als Teil der Philosophie – nicht auf einen Glaubensbereich, sondern auf das, was der Mensch mit Vernunft und Verstand hervorbringen kann. Erfülltes Leben hat immer zwei Blickrichtungen: X Eine in die Zukunft vorausschauende, erstrebenswerte Perspektive – Sinn und Hoffnung X Eine nach rückwärts gerichtete, bewertende Perspektive – Stolz und Unzufriedenheit. Stolz kann ein Mensch sein, wenn er seine Sinnperspektive, etwas Besonderes geleistet zu haben, erreicht hat, während schwere Enttäuschungen im Leben zu Unzufriedenheit führen. Ethik als Lehre vom rechten Handeln untersucht, welche allgemeinen Gründe für ein Handeln aufgeführt werden können, damit dieses Handeln als „gut“ klassifiziert werden kann. Ausgangspunkt aller ethischen Theorien ist es, das Gute zu wollen. Immanuel Kant schreibt deshalb: „Es ist überall nichts in der Welt, ja und überhaupt außer derselben zu denken möglich, was ohne Einschränkung für gut könnte gehalten werden, als alleine ein guter Wille.“ ( 3). Dieser „gute Wille“ ist als Voraussetzung im Menschen notwendig, Gutes zu bewirken. Aber wonach kann man sein Handeln als gut bemessen? Diese Frage führt zu unterschiedlichen Argumentationen. Dazu das folgende Beispiel: Eine Patientin, 86 Jahre, verwitwet, wurde vor zwei Wochen stationär aufgenommen. Sie ist geistig orientiert, hat aber durch eine Gelenkerkrankung stark ausgeprägte Kontrakturen in allen großen Gelenken. Schmerzen begleiten ihr Leben. Die tägliche Mobilisation vom

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Bett in den Stuhl stellt für die Patientin eine starke Belastung dar. Plötzlich sagt sie gegenüber einer Pflegekraft: „Ich will das nicht mehr – immer diese Schmerzen – lassen Sie mich doch bitte im Bett liegen!“ In der Dienstübergabe berichtet die Pflegekraft diese Situation und es kommt zu folgender Auseinandersetzung: X Pflegerin Anja: „Ja, das kann ich mir gut vorstellen. Ich hätte auch keine Lust auf diese Quälerei“ (1) X Pflegerin Petra: „Ja, klar. Aber man muss sie doch mobilisieren, ansonsten wird’s doch noch immer schlimmer“ (2) X Pfleger Björn: „Ach – Petra, es geht doch nicht mehr um Gesunderhaltung – lassen wir doch der Bewohnerin ihren Willen“ (3) X Pflegerin Petra: „Und dann können wir uns vor dem Richter verantworten – unterlassene Hilfeleistung oder so was“ (4) X Pflegerin Lydia: „Wisst ihr, das ist nicht unser Problem, lassen wir doch den Stationsarzt entscheiden“ (5) X Pflegerin Anja: „Wie auch immer, wir müssen weitermachen, die anderen Patienten brauchen auch unsere Zuwendung“ (6)

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Unterstellt man, dass alle beteiligten Personen das Beste für die Patientin „tun wollen“ (Absicht), dann wird auch deutlich, dass das „gute Tun“ (rechtes Handeln) aufgrund unterschiedlicher Argumente nicht eindeutig zu bestimmen ist. Welche Argumente stehen hinter den konkreten Äußerungen? X (1) Lust – ich finde gut, was mir gefällt! X (2) Patientenwohl – ich finde gut, was der Fachwissenschaft entspricht! X (3) Patientenwille – ich finde gut, dass der einzelne Mensch über sich entscheiden kann! X (4) Legalität (➔ auch 1.5.3) – ich finde gut, dass wir nur das tun, was juristisch haltbar ist! X (5) Delegation – ich finde gut, dass Entscheidungen auf andere Menschen übertragen werden können! X (6) Allgemeinwohl vor Einzelwohl – ich finde gut, wenn es den meisten Patienten gut geht, auch wenn es Einzelfälle gibt, die sich nicht so wohl fühlen! Jede Äußerung beinhaltet eine bestimmte ethische Argumentation. Jede Argumentation für sich genommen ist zutreffend. Aber was ist „das Gute“ in der oben beschriebenen Situation? Was sollte man tun?

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Die Ethik kann über ihre Theorien Hinweise geben, aber die ethische Bestimmung zum rechten Handeln obliegt demjenigen, der handelt. Die Verantwortungsethik (➔ 1.3.4) ist eine Ethiktheorie, die davon ausgeht, dass das Gute gewollt wird. Sie fragt nach Argumenten, um die bestmögliche Handlungsoption, einschließlich der absehbaren Folgen einer Handlung, zu bestimmen. Im aufgeführten Beispiel geht es zunächst einmal darum, der erlebten belastenden Situation der betagten Patientin Rechnung zu tragen, d. h. wahrzunehmen, anzuerkennen und danach zu fragen, was geschehen kann, um die Mobilisationssituation für die Patientin angenehmer zu gestalten. Vor dem Hintergrund des eigenen Fachwissens wären Alternativen der Mobilisation zu überdenken. Mit dem Arzt wäre zu klären, ob die Schmerztherapie optimiert werden kann. Aus den so gewonnenen Erkenntnissen könnten unter Berücksichtigung der Patientenautonomie (➔ 1.4.2, 6.1) gemeinsam mit der Patientin alternative Verfahrensweisen erörtert und vereinbart werden.

1.3.4 Ausgewählte ethische Theorien für das rechte Handeln Gesinnungsethik Eine Gesinnung zu haben bedeutet, sein Leben aus Überzeugung in einer bestimmten Art und Weise zu führen. Eine Gesinnungsethik legt den Menschen fest: Das konkrete Handeln wird an eine bestimmte Gesinnung gebunden. Gesinnungsethisches Handeln heißt, den Vorschriften Taten folgen zu lassen. Beispielsweise lehnen die Amischen (christliche Religionsgemeinschaft in den USA) jeden technischen Fortschritt ab. Will man dazugehören, muss man diese Gesinnung durch seine Lebensform bezeugen.

Formale Ethiken Werden Formeln der Ethik zugrunde gelegt, die man bei der Urteilsbildung zu beachten hat, dann handelt es sich um Formale Ethiken. Dazu gehören: X Goldene Regel. „Was du nicht willst, das man dir tu’, das füg’ auch keinem anderen zu!“

Kategorischer Imperativ. „Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde!“ (Kant). Das heißt, der Imperativ gebietet allen Menschen, Handlungen darauf zu prüfen, ob sie logisch (inhaltlich stimmig) und verallgemeinerbar (für alle Menschen gleichermaßen gültig) sind X Diskursethik. Zur Lösung eines sozialen Normkonfliktes wird die bestmögliche Handlungsoption in einem Kreis gleichgestellter Personen gesucht. Grundlage eines Diskurses bildet die Einigung auf Diskursregeln, wobei bei der Lösung des Problems ein freiwilliger Zwang zum besten Argument vereinbart wird X Dialogethik. Mindestens zwei beteiligte Personen sprechen über ein Problem, wobei derjenige, der das Problem hat, der Entscheidende bleibt und der Andere hauptsächlich eine beratende Funktion hat. Dialog wird hier verstanden im Sinne einer vertraulichen Gesprächsführung mit innerer Beteiligung! Beratung ➔ 7.4 X

Prinzipienethik Prinzip: Axiome (Grundsätze, Grundaussagen), nach denen das Handeln erfolgt. Sie gelten immer, überall und sind damit abstrakte, zeitlose und situationsunabhängige Festlegungen, die dem Einzelnen als Orientierung und Wegweiser dienen. Sie können formaler (z. B Goldene Regel oder Kategorischer Imperativ) oder inhaltlicher Art (➔ 1.4.2) sein. Die Prinzipienethik geht davon aus, dass der Mensch sich oberste, nicht weiter hinterfragbare Grundsätze setzt, vor denen aus er sein Handeln bestimmt. Das jeweilige Prinzip wird somit zum gelebten Handeln. Wird beispielsweise in der Diskussion um den Schwangerschaftsabbruch (➔ 30.14) gesagt „mein Bauch gehört mir“, dann steht das Prinzip der Selbstbestimmung im Vordergrund. Wird jedoch in diesem Zusammenhang von „Kindstötung“ gesprochen, steht das Prinzip Schutz des ungeborenen Lebens im Raum. Im Unterschied zu Prinzip meint prinzipiell, dass vereinzelt Ausnahmen vom Prinzip vorkommen können, z. B. arbeite ich prinzipiell hygienisch oder sage prinzipiell die Wahrheit. Insofern gibt es prinzipienethisch zwei unterschiedliche Ansätze: X Das Prinzip zählt immer und überall

1.3 Moral, Ethos, Ethik und verantwortliches Handeln

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Das Prinzipielle zählt überwiegend, d. h., es gibt Ausnahmen vom Prinzip.

Stehen sich zwei Prinzip-Aussagen gegenüber, ist der Handelnde gefordert, sich für ein Prinzip zu entscheiden. Diese Güterabwägung erfolgt nach der Bewertung des kleineren Übels für den jeweiligen Menschen. Wird beispielsweise bei einer Person, die gerne opulent lebt, übergewichtig und hyperton ist, ein Diabetes mellitus diagnostiziert, dann muss sie sich zwischen dem Prinzip Lebensgenuss und dem Prinzip Lebensdauer entscheiden. Entscheidet sie sich für das Prinzip Lebensdauer, kann sie prinzipiell dem Prinzip folgen und Ausnahmen vom Prinzip vornehmen oder aus Prinzip zur Lebensdauer vom Lebensgenuss grundsätzlich Abstand nehmen. Prinzipienethik in der Pflege ➔ 1.4.2

Hedonismus Bei der ethischen Theorie des Hedonismus (griech. hedone = Lust) geht es um die individuelle Vermeidung von Schmerz oder Frustration und damit um die Vermehrung von Glück. Maßstab ist das eigene Empfinden. Hiernach ist zu rechtfertigen, dass die Vermehrung von Glück ethisch richtig ist. Da der Mensch aber nicht alleine auf der Welt ist, ist bei der Anwendung dieser ethischen Theorie die Folgenethik mit zu beachten.

Utilitarismus Der Utilitarismus (lat. utilitas = Nutzen; Folgenethik) bezieht sich auf die absehbaren Folgen eines Handelns. Damit eine Handlung gerechtfertigt werden kann, muss die Mehrheit der von der Entscheidung betroffenen Menschen von den Folgen des Handelns profitieren können.

Werteethik Werte: Das, was Menschen für wichtig und bedeutsam erachten. Die Werteethik ist eine ethische Theorie, die dem, was dem Einzelnen lieb und teuer ist, einen Wert zuschreibt. Der Mensch strebt danach, die ihm wichtig erscheinenden Werte zu realisieren, z. B. im Bereich Lebensqualität „gut zu essen“. Drei Bereiche sind voneinander zu unterscheiden: X Das individuell situativ für bedeutsam oder wichtig Gehaltene, z. B. „Ich möchte jetzt essen.“ X Das individuell im Allgemeinen für bedeutsam oder wichtig Gehaltene,

X

z. B. „Ich möchte nicht übergewichtig werden.“ Das gesellschaftlich normativ Festlegte, was bedeutsam oder wichtig sein soll, z. B. die Vorstellungen vom Normalgewicht oder von der Idealfigur.

Kontraktethik Ein Kontrakt besteht immer dann, wenn das Miteinander über eine Vereinbarung geregelt wird. Der Vereinbarungsgegenstand wird von den Kontraktpartnern auf der Basis der gesetzlichen Bestimmungen vereinbart. Diese Art der Regelung kann per Gesetz vorliegen: beispielsweise regelt die Pflegeversicherung (➔ 3.5.3) die Leistungsgewährung bei Pflegebedürftigkeit (➔ 8.1.1). Oder sie liegt als Bestimmung vor, z. B. regelt eine Patientenverfügung (➔ 10.2.2) die Willensbekundung geschäftsfähiger Personen. Da Gesetze und Verträge gemacht werden, damit man sich verträgt, wenn man im Verfahren plötzlich unterschiedlicher Auffassungen ist, beinhaltet die Kontraktethik die ethischen Kriterien „Fairness“ und „Rechtmäßigkeit“. Fairness bezieht sich auf die Aushandlung der Vereinbarung, d. h., beide Parteien kennen die jeweiligen Bestimmungen und ihre Bedeutungen. Die Rechtmäßigkeit beinhaltet, dass die Bestimmungen nicht gegen geltende Gesetze verstoßen. Rechtmäßigkeit ist einklagbar, mangelnde Fairness dagegen nicht.

Verantwortungsethik Das Wesentliche der Verantwortungsethik ist die Annahme, dass ein Mensch für die Entwicklung seiner Persönlichkeit, die Gestaltung seines Lebens sowie für sein Tun und Lassen verantwortlich ist. Verantwortungsethisch gut ist, wenn ein Mensch alle Aspekte, die in einer Situation bedacht werden können, berücksichtigt, umsichtig agiert und für sein Handeln einsteht. Die Verantwortungsethik bezieht alle anderen Ethiken mit ein.

1.3.5 Ethisch-verantwortlich Handeln Bevor auf verantwortliches Handeln eingegangen werden kann, ist zu klären, was eigentlich unter ethischem Handeln verstanden wird. Handeln wird als ein „bewusstes Tun“ im Sinne von „überlegt, durchdacht, mit allem Für und Wider Bedachtes“ ver-

standen. Handeln grenzt sich von „routinemäßigem Tun“ ab. Macht man etwas, ohne großartig darüber nachzudenken, spricht man von Verhalten. Überlegt man, was man machen soll, dann ist Handeln im Spiel. Fraglich bleibt jedoch, wie intensiv man sich mit welchen Inhalten gedanklich auseinandersetzt.

Verhalten beschreibt ein gewohnheitsmäßiges Reagieren in einer bestimmten Situation. Handeln dagegen erfordert ein Durchdenken der Situation. Das ethische Handeln bestimmt genauer, woraufhin das Handeln gerichtet ist. Ethisches Handeln beansprucht, ein Handeln zu erzeugen, welches mit guten Gründen zu rechtfertigen ist. Es geht also darum, Gutes zu tun! Aber wie bestimmt man das, was das jeweils Gute in der entsprechenden Situation ist? Auf die Frage „Was ist das jeweils Gute?“ gibt es keine eindeutige und einhellige Antwort. Um eine Antwort zu finden, muss der Handelnde folgende Fragen bestimmen: X Worauf richte ich mein Handeln aus? (Sinndimension) X Welche Inhalte fließen in meine Denkprozesse ein? (Verstandesdimension) X Wie gestalte ich den Abwägungsprozess zur Ermittlung des Guten? (Vernunftdimension). Damit alle drei Dimensionen (Sinn, Verstand und Vernunft) immer und überall wirksam werden, bedarf es noch einer vierten Dimension, einer Haltung zum verantwortlichen Handeln – einem Ethos (➔ 1.3.2), dass man für sein Tun und Lassen verantwortlich ist. Das Ethos treibt als „Motor“ die drei Dimensionen an. Verantwortliches Handeln ist ein ethisches Handeln (Durchdenken, Handeln und die Konsequenzen tragen) und erfordert die Beachtung mehrerer Dimensionen.

Sinndimension Wissenschaftliches Pflegverständnis ➔ 2.4.1 Das pflegerische Handeln ist ein Handeln, ein bewusstes Tätigwerden eines Menschen mit einem anderen Menschen. Ein Mensch hilft dem anderen. Aber woraufhin ist diese Hilfe gerichtet? Der Pflegende, der einen anderen Menschen in seinen Aktivitäten unterstützt, bedarf einer Orientierung, worauf seine Unterstützungsleistungen gerichtet sein sollen. Unter Bezug auf die Berei-

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che der Gesundheitsförderung (OttawaCharta, ➔ 8.2.1) kann das pflegerische Handeln grundsätzlich in vier Orientierungsbereiche untergliedert werden: X Präventiver Pflegebereich. Es liegen noch keine pflegerelevanten Probleme vor, jedoch können durch präventive Maßnahmen zukünftige pflegerische Probleme reduziert bzw. hinausgezögert werden. Beispiele sind alle Projekte, die die Mobilität, geistige Leistungsfähigkeit und soziale Integration von Menschen fördern X Kurativer Pflegebereich. Beim hilfeund pflegebedürftigen Menschen bestehen medizinisch-pflegerelevante Probleme. Durch pflegerische Handlungen werden gesundheitsfördernde Aspekte realisiert, beispielsweise wird angestrebt, bei einem Patienten nach einem Schlaganfall (➔ 33.6) die Auswirkungen der Krankheit zu bekämpfen bzw. zu reduzieren X Rehabilitativer Pflegebereich. Die pflegerischen Interventionen sind darauf ausgerichtet, den hilfe- und pflegebedürftigen Menschen derart zu fördern, dass er sich selbst – so weit wie möglich – eigenständig versorgen kann. Die Folgen einer Krankheit werden unter dem Motto „Hilfe zur Selbsthilfe“ kompensiert (➔ Kap. 9) X Palliativer Pflegebereich. In diesem Bereich ist die Zielsetzung pflegerischer Intervention die Sterbebegleitung eines Menschen. Hauptanliegen sind, dem Sterbenden beizustehen, Leid zu lindern, zusätzliches Leid zu vermeiden und ihn in seinen gewollten und noch möglichen Lebensaktivitäten zu unterstützen (➔ Kap. 10).

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Diese vier Pflegebereiche sind nur analytische Kategorien, d. h., im konkreten Pflegealltag können diese Bereiche bei der Versorgung und Betreuung eines pflegebedürftigen Menschen nebeneinander und miteinander auftreten. Durch die Berücksichtigung dieser Kategorien als Orientierungspunkte pflegerischen Handelns erhält die berufliche Pflege eine konkrete Ausrichtung (Sinn). Diese fach-sachlichen Orientierungsmöglichkeiten sind jedoch den jeweiligen individuellen Vorstellungen des pflegebedürftigen Menschen anzupassen. Dessen Vorstellungen von einem sinnerfüllten und wertigen Leben können sich von der fach-sachlichen Seite grundsätzlich unterscheiden oder können nur zum Teil mit ihr in Einklang gebracht werden. Wesentlich ist, dass die Orientierung der pflegerischen In-

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tervention im Einvernehmen mit dem pflegebedürftigen Menschen stattfindet. Beispiel: Ein Patient wird nach einem Herzinfarkt (➔ 16.5.2) kurativ behandelt. Er selbst möchte aber wieder rauchen. Aus fachlicher Sicht ergänzen sich Prävention und Kuration. Der Patient aber hat bezüglich der präventiven Maßnahmen des Rauchverbots eine andere Sicht. Verantwortliches Handeln ist angezeigt (➔ 1.4.3).

Verstandesdimension Verstand: Umfasst das Gedächtnis und das Vermögen, sich mit einer Fragestellung oder einem Thema inhaltlich auseinanderzusetzen. Gegenstand ist alles, was nach logischen, mathematischen, grammatikalischen und sonstigen Regeln auf seine Richtigkeit geprüft werden kann. Mithilfe des Verstandes entschlüsselt der einzelne Mensch lebensweltliche Phänomene. In der Anwendung der Verstandesinhalte kann ein „sicheres Wissen“ von einem „Meinungswissen“ unterschieden werden. Das sichere Wissen, z. B., dass die Erde sich in 24 Stunden um die eigene Achse dreht und dadurch den Tag-Nacht-Rhythmus bestimmt, unterscheidet sich vom Meinungswissen dadurch, dass beim Meinungswissen eine Unsicherheit in der Gültigkeit der Aussage besteht: Man meint zu wissen, dass es sich so und nicht anders verhält, aber letztendlich ist man sich nicht sicher, wenngleich man es nach außen behauptet. In der beruflichen Fachlichkeit reicht es nicht aus, etwas zu meinen, sondern man muss es wissen, d. h., nach den neuesten Erkenntnissen seinen Beruf ausüben können. In dieser Dimension des Wissens begründen sich gesellschaftspolitisch auch die unterschiedlich abgestuften Qualifikationen innerhalb der Pflege: X Der pflegende Laie hat formal ein minimalistisches Wissen von der Pflege – Nachahmungswissen X Der einjährig beruflich qualifizierte Pflegehelfer hat formal ein Unterstützungswissen von der Pflege – er kann auf Anweisungen einfache pflegerische Tätigkeiten sicher ausführen X Die dreijährig beruflich qualifizierte Pflegekraft hat formal das Vermögen, alltäglich vorkommende Pflegesituationen nach standesüblichen Verfahrenweisen zu gestalten X Die akademisch qualifizierte Pflegekraft hat formal das Vermögen, den Alltag übersteigende komplexere Pfle-

gesituationen nach wissenschaftlichen Kriterien zu gestalten. Die Redensart „Nach bestem Wissen und Gewissen“ beinhaltet zum einen das Wissen, den Verstand, und zum anderen das Gewissen, die Vernunft.

Vernunftdimension Die Vernunftdimension ist ein Teil der Entscheidungsfindung. „Vernünftig sein“ bedeutet, Rechtfertigungsgründe anzufügen, warum man für oder gegen eine bestimmte Sache oder Handlung ist. Der Vernunftgebrauch ist folglich eine Prüfstelle, ob man sich für eine Möglichkeit von mehreren entscheidet. Durch die Vernunftdimension verfügt der Mensch über innere und äußere Freiheit: Die innere Freiheit gewährt ihm seine Charakterausprägung („Wie stehe ich zur Wahrheit?“); die äußere Freiheit gewährt ihm die Möglichkeit, sein Tun in vergleichbaren Situationen auch anders gestalten zu können und damit in der Situation angemessene eigenständige Entscheidungen zu treffen („Wie gehe ich mit der Wahrheit um?“). Verantwortung zu übernehmen heißt, sich vor sich selbst und Anderen für sein Tun und Lassen rechtfertigen zu können und für seine Handlungsweisen einzustehen. Beispielsweise ist das Anziehen von Winterkleidung im Winter keine Vernunftentscheidung, sondern eine des Verstandes – kalte Außentemperaturen erfordern warme Kleidung. Aber vernünftig ist, wenn man in einer Konfliktsituation aufgebracht ist, zunächst abzuwarten, bis man sich beruhigt hat, um danach über angemessene Handlungsweisen nachzudenken. Insofern erfordert Vernunft Besonnenheit und Übersicht. Im Gebrauch der Vernunft kommt die Art und Weise zum Ausdruck, wie einzelne Entscheidungen zustande kommen. In Bezug auf soziale Entscheidungen, von denen auch andere Menschen betroffen sind, werden in der Vernunftdimension vier Entscheidungsebenen vereint: X Grundlage und Voraussetzung: – Weiß ich genug von der Sache, um die es geht? – Kenne ich mein Gegenüber? Wie denkt, empfindet er/sie? X Erwartungsklärung: – Wer erwartet was von wem? – Was ist das eigentliche Problem/ die eigentliche Fragestellung? X Gemeinwohlorientierung: – Welche allgemeinen Gesetze sind zu beachten?

1.4 Ethik in der Pflege

X

– Welche allgemeinen ethischen Verlautbarungen sind zu berücksichtigen? Handlungsentscheidung: – Welches Ziel soll erreicht werden? – Welche Handlungsmöglichkeiten bestehen? – Welche von den genannten Handlungsmöglichkeiten lässt sich als die beste Handlung rechtfertigen?

Der Vernunftgebrauch als Prüfstein erfordert eine grundsätzliche Haltung, ein Ethos (➔ 1.3.2), verantwortungsvoll handeln zu wollen.

Ethos des verantwortlichen Handelns Das Ethos des verantwortlichen Handelns kann man sich als eine Instanz im Menschen vorstellen, die den Handelnden dazu veranlasst, verantwortlich zu handeln. Diese individuelle Wert- und Normsetzung (innere Freiheit) führt dazu, dass bei Nichteinhaltung dieser Werte und Normen im Tun beim derartig Handelnden ein schlechtes Gewissen entstehen kann. Die Ausbildung des Gewissens beinhaltet eine Verinnerlichung bzw. Selbstsetzung von Werten und Normen, also dem, was man sich selber und anderen zugesteht. In Anlehnung an den Kategorischen Imperativ von Kant (➔ 1.3.4) wäre bei der Normbildung zu beachten, dass nur die Sätze zur Norm erhoben werden sollten, die im Sinne eines Gesetzes von jedem Menschen gerechtfertigt werden könnten. Ist Lügen grundsätzlich zur Norm zu erheben? Nein, wer möchte schon ständig belogen werden oder lügen müssen? Darf man andere Menschen zu seinen Zwecken manipulieren? Nein, weil man dies selbst ja auch nicht erfahren möchte. In der Goldenen Regel „Was du nicht willst, das man dir tu’, das füg’ auch keinem anderen zu“ (➔ 1.3.4) kommt eine derartige Normgebung zum Ausdruck. Aber hier wird nicht die Allgemeinheit im Sinne des Gesetzes, sondern die eigene Werthaltung zum Maßstab erhoben. Insofern zählt der Verallgemeinerungsgrundsatz nur bedingt und nur soweit, wie er mit den eigenen Vorstellungen einhergeht. Im Bereich der Pflege findet das Ethos als Haltung des Pflegenden durch die Beantwortung folgender Fragen seine mittelbare Anwendung: X Wie ist das mit der Wahrheit am Patientenbett? X Wie ist das mit der Wahrnehmung

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X

des hilfe- und pflegebedürftigen Menschen in jeder Pflegesituation? Wie ist das mit der aktivierenden Pflege, wenn nicht genügend Personal im Dienst ist? Wie ist das mit meinen Stimmungen und Launen gegenüber Kollegen, Patienten, Angehörigen? Wie weit darf ich mich gehen lassen?

Das Gewissen schlägt eigentlich nur an den Polen „besonders gut“ oder „besonders schlecht“ deutlich aus. „Besonders gut“ wird von einem positiven Gefühl – das habe ich richtig gut gemacht – begleitet, während eine Handlung, die das Gewissen ablehnt, mit einem negativen Gefühl einhergeht. Diese positiven und negativen Ausschläge sind als Befolgung oder Nichtbefolgung selbst gesetzter Werte und Normen zu verstehen: „Ich bin mir etwas schuldig geblieben“ oder „Ich habe wieder zu schnell reagiert, ohne nachzudenken.“

1.4 Ethik in der Pflege 1.4.1 Das „Gute in der Pflege“ Die Idee „gute Pflege“ Pflegerisches Handeln ist ein „schaffendes/herstellendes“ Handeln im Sinne der Ausführung von manuellen Tätigkeiten. Darüber hinaus ist Pflege aber v. a. auch Mitwirkung an einer sinnvollen und als wertig empfundenen Lebensgestaltung von Menschen. Hierzu bedarf es der Kommunikation (➔ 6.2) zwischen dem hilfe- und pflegebedürftigen Menschen und der Pflegekraft. Gemeinsam bestimmen sie, was für diesen speziellen hilfe- und pflegebedürftigen Menschen als „gut“ bezeichnet werden kann. Das „Gute in der Pflege“ ist somit kein feststehender Katalog, sondern ein Gütemaß, welches sich einerseits an den Bedürfnissen und Belangen des hilfe- und pflegebedürftigen Menschen anlehnt und andererseits die berufsethischen Regeln und gesetzlichen Bestimmungen (➔ 1.2) aufnimmt. X „Schlechte Pflege“ ist eine pflegerische Dienstleistungserbringung, in der die Belange der hilfe- und pflegebedürftigen Person nicht erhoben und in Aushandlung zu den berufsethischen und gesetzlichen Bestimmungen gebracht werden. X „Gefährliche Pflege“ bezeichnet demgegenüber eine fehlerhafte Pflegeausführung, die zu einer Schädigung des hilfe- und pflegebedürftigen Menschen in physischer oder psychischer Hinsicht führen kann.

Konkret bedeutet diese Differenzierung, dass das, was „gute Pflege“ in jeder Pflege- und Betreuungssituation auszeichnet davon abhängt, ob die Pflegekraft erkennt und dokumentiert, was der hilfe- und pflegebedürftige Mensch für sich als gut bezeichnet. Diese Erkenntnisse sind in einer Pflegeplanung (➔ 11.5) kontinuierlich zu aktualisieren. Damit wird jede Pflegesituation zu einem dialogischen Aushandlungsprozess zwischen Pflegekraft und Patient bzw. Angehörigen. Die Orientierung an der Idee „gute Pflege“ verdeutlicht, dass Pflege ein konkretes Tun am Menschen ist, welches die Einzigartigkeit des Einzelnen (➔ 1.1.1) anerkennt. Dies führt dazu, das Tun und Lassen passgenau auf den zu pflegenden Menschen abzustimmen. Die Belange des hilfe- und pflegebedürftigen Menschen wahrzunehmen, seine empfundene und erlebte sowie gedachte Wirklichkeit wahrzunehmen, ist die Grundlage und Voraussetzung einer „guten Pflege“.

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„Das Gute“ wollen Wenn „das Gute“ in der Pflege nur unter Beteiligung des hilfe- und pflegebedürftigen Menschen ermittelbar ist, dann gilt als Grundnorm, dass die Pflegekraft die Sichtweisen, Einstellungen, Befindlichkeiten und Sinnvorstellungen eines jeden hilfe- und pflegebedürftigen Menschen beachtet. Dieser Wille als Entscheidung – ich möchte danach handeln – bedarf jedoch, um wirksam zu werden, einer Ausführungskraft, die den Willen dauerhaft aktiviert. „Wollen“ beinhaltet demnach, dass die Dienstleistungserbringung einer guten Pflege an eine Entscheidungs- und Ausführungskraft einer jeden Pflegekraft gebunden ist, „das Gute“ zu wollen. Dieses „Gute zu wollen“ kann als eine Art selbst auferlegte Pflicht (➔ Tab. 1.6) erlebt werden, die bei Einhaltung mit Zufriedenheit und bei Nichtbeachtung mit Unzufriedenheit einhergeht.

Wille ist das, was auf „das Gute“ hin entschieden werden muss. Wollen beinhaltet die stete Ausführung dessen, was man willentlich entschieden hat. „Das Gute wollen“ heißt, den pflegeund hilfebedürftigen Menschen in seiner Individualität wahrzunehmen und anzunehmen, seinen Belange so weit wie möglich (unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen in der Organisation und juristischer Vorgaben) zu

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Menschenbilder und Ethik

Pflichten gegenüber sich selbst X X

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Pflicht zur Selbsterkenntnis, d. h., bilde dich und handle aus Pflicht Pflicht zur Selbsterhaltung, d. h., bewahre und schütze das Leben (Tötungsverbot) Pflicht zur Wahrheit, d. h., entziehe der Lüge jeglichen Boden und halte deine Versprechen Pflicht zur Selbstachtung, d. h., schließe falsche Demut, Kriecherei und Geiz aus

Pflichten gegenüber Anderen X

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Pflicht der Achtung vor der Würde des Menschen, d. h., jeder Mensch ist Wert an sich, welcher immer und zugleich zu beachten ist Beachte Rechtspflichten, da diese in der Regel ein geordnetes Miteinander in der Gesellschaft ermöglichen Vermeide Undankbarkeit, Neid, Schadenfreude und Unmäßigkeit Quäle keine Tiere

Tab. 1.6: Der Philosoph Immanuel Kant (1724 – 1804) forderte bestimmte Pflichten gegenüber sich selbst und gegenüber Anderen, die der Mensch einhalten muss, wenn er „gut“ sein will. Hierbei nehmen die Pflichten gegenüber sich selbst einen Vorrang vor den Pflichten gegenüber Anderen ein.

entsprechen. „Gutes wollen“ ist damit ein Tätigwerden aus der Verbundenheit zum Mitmenschen mit gleichzeitig angemessener Unterstützung für den hilfebedürftigen Menschen, damit dieser sich geachtet und beachtet fühlt, und damit er sein Leben als wertig und sinnhaft erlebt. Die Haltung, „Gutes zu wollen“, erfordert professionelles Handeln. Andrea Zielke-Nadkarni schildert in einer ethnographischen Studie ( 4), dass jede Pflegesituation eine „Interaktionssituation“ ist, in der Verständigungsprozesse ablaufen. Diese wirken sich allerdings nur dann förderlich für die hilfe- und pflegebedürftigen Menschen aus, wenn die „relevanten Deutungs-, Sinn- und Handlungsstrukturen“ des hilfe- und pflegebedürftigen Menschen, die im Aushandlungsprozess erfasst wurden, im Pflegeprozess (➔ Kap. 11) auch berücksichtigt werden. Hierdurch wird das subjektive Erleben und Befinden des Menschen integraler Bestandteil pflegerischen Handelns: Pflegefachliches und einzelfallverstehendes Wissen ergänzen sich, um das zu bestimmen, was das jeweils Gute in der Pflegesituation ist. Pflege als Interaktion ➔ Kap. 6

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1.4.2 Prinzipienethik in der Pflege Die prinzipienorientierte Ethik (➔ 1.3.4) kann mithilfe ihrer ethischen Theorie zur Lösung moralischer Entscheidungskonflikte in Medizin und Pflege beitragen. Die von Tom L. Beauchamp und James F. Childress in ihren Principles of Biomedical Ethics ( 5) für den medizinischen und pflegerischen Bereich aufgestellten vier ethischen Prinzipien X Selbstbestimmung (Autonomie, autonomy) X Schadensvermeidung (nonmaleficence)

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X X

Fürsorge (beneficence) Gerechtigkeit (justice)

haben sich weltweit zum Standardmodell entwickelt (➔ auch Forschung und Ethik, 4.2.3). Das erste Prinzip resultiert aus der Anerkennung des Respekts für Patienten und beinhaltet die Beachtung seiner Selbstbestimmung als Autonomie. Dieses Prinzip verweist sowohl auf eine ethische als auch auf eine juristische Dimension. Mit dem Autonomieprinzip wird juristisch jeder geschäftsfähigen Person das Recht zugewiesen, eigene Entscheidungen, auch in Bezug auf das Lebensende, in einer zu beachtenden vorausverfügten Willenserklärung (Patiententestament) abzugeben. Über diese Grenzsituation hinaus findet das Autonomieprinzip seinen Ausdruck v. a. in der alltäglichen Forderung des informierten Einverständnisses (informed consent). Jede pflegerische, diagnostische oder therapeutische Maßnahme muss durch die ausdrückliche Einwilligung (➔ 3.5.1) des Patienten legitimiert werden. Die Beachtung des Autonomieprinzips rechtfertigt sich dadurch, dass der Patient: X Als mündiger Bürger nach Aufklärung seine Entscheidung treffen kann und damit keine wohlwollende Bevormundung (Paternalismus) entsteht X Aufgrund vielfältiger Lebensweisen in unserer Gesellschaft (Pluralismus) nur selbst darüber befinden kann, was für sein Leben gut und sinnvoll ist X Aufgrund seines Menschseins die Freiheit hat, sich als Mensch selbst zu bestimmen und es ihm unter diesem Freiheitspostulat untersagt ist, auch Andere bloß als Mittel zu behandeln (Instrumentalisierungsverbot). Für die Pflege bedeutet das Prinzip der Autonomie, dass der Patient über die geplante Pflege und jede Pflegemaßnah-

me zunächst aufgeklärt werden und anschließend zustimmen muss, damit die Pflege einerseits „rechtlich“ legal und andererseits „ethisch“ legitim ausgeführt wird (➔ 1.5.3). Hierbei kann die Zustimmung für die Durchführung einzelner Pflegemaßnahmen als stillschweigendes und zustimmendes Einverständnis betrachtet werden, wenn der Patient nach Ankündigung der Maßnahme keine verbalen oder nonverbalen Einwände erhebt. Der Respekt vor der Autonomie des Patienten erfordert zugleich ein kritisches Hinterfragen, ob alle Bedingungen erfüllt sind, die einen geäußerten Patientenwunsch zu einem autonomen Wunsch machen. Diese Bedingungen zu beurteilen, erweist sich im klinischen Alltag oft als komplexe Herausforderung. Beispiel: Eine 79-jährige Patientin mit bekannter Demenz vom Alzheimer-Typ (➔ 33.10.4) im Anfangsstadium befindet sich zur Abklärung von Herzrhythmusstörungen im Krankenhaus. Die Patientin lebt ansonsten in einem Heim, wo sie sich weitgehend selbstständig versorgt. Für sie ist eine gesetzliche Betreuung durch ihre Tochter eingerichtet worden. Seit dem 2. Tag des stationären Aufenthaltes lehnt die zeitlich und örtlich nicht eindeutig orientierte Patientin jegliche grundpflegerischen Maßnahmen verbal ab. In diesem Beispiel wird die Frage deutlich, ob die geäußerte Ablehnung der Pflege als eine autonome Willensäußerung dieser Patientin angesehen werden kann. Denn eine autonome Entscheidung erfordert eine zwanglose Eigenständigkeit und ein geistiges Vermögen zur Einsichtsfähigkeit, d. h., eine willentlich auf Wissen basierende Aussage mit Billigung möglicher Konsequenzen der Entscheidung. Darüber hinaus steht das pflegerische Handeln in Spannung zum Prinzip der Schadensvermeidung (nonmaleficence) und dem Prinzip der Fürsorge. Das Schadensvermeidungsprinzip beinhaltet, dass die Pflegekraft nach neustem Wissen ihre Pflege so ausführen soll, dass physisch, psychisch, sozial und spirituell Schaden vom Patienten abgewendet wird. Die Ablehnung pflegerischer Maßnahmen wie auch die Trink- und Essverweigerung würde aber unweigerlich zu einem vermeidbaren körperlichen Schaden führen. Unter Umständen würde aber auch die Ausführung derselben Maßnahmen zu einem psychischen Schaden der Patientin führen.

1.4 Ethik in der Pflege Das Prinzip der Fürsorge (beneficence), welches das individuelle Wohlergehen (Wohlfühlen) fördern möchte, erfordert das Ermitteln der aktuell erlebten und empfundenen Lebenswirklichkeit des Patienten und setzt diese Erkenntnisse in einen biografischen Kontext der betreffenden Person (➔ 5.4.3). Die hierdurch gewonnenen Erkenntnisse dienen dann als Grundlage der Handlungsentschließung (➔ 1.4.3). Die Patientin aus dem Beispiel könnte sich ausgeliefert, verunsichert und verängstigt fühlen, sodass die Verweigerung elementarer Lebensaktivitäten als ein Hilferuf gedeutet werden kann. Bei dieser Interpretation müsste dann entweder eine Rückverlegung erörtert oder aber Strategien überlegt werden, die der Patientin eine häusliche Atmosphäre ermöglichen (➔ auch Milieugestaltung 5.4.3). Das vierte Prinzip, Gerechtigkeit (justice), beinhaltet zum einen eine Verteilungsproblematik (➔ 1.5.1) und zum anderen im konkreten Fall die Beantwortung der Frage: „Jedem das Seine oder Allen das Gleiche?“ Wenn die Berufsgruppe der Pflegenden behauptet, Pflege sei eine konkrete Dienstleistung für den hilfe- und pflegebedürftigen Menschen, dann wird offenbar, dass das Prinzip der Gerechtigkeit die Pflegenden dazu auffordert, innerhalb ihrer organisatorischen Möglichkeiten den einzelnen Menschen in seiner Individualität wahrzunehmen und diese Erkenntnisse zur Grundlage des Handelns werden zu lassen. Insofern wird hier deutlich, dass das Gerechtigkeitsprinzip und das Fürsorgeprinzip Hand in Hand gehen.

1.4.3 Verantwortliches Handeln: ein Entscheidungsmodell Pflegekräfte sind für ihr Tun und Lassen aus juristischer, moralischer und ethischer Sicht verantwortlich. Juristisch umfasst die privat- oder strafrechtliche Komponente (➔ 1.2.3), moralisch besagt, dass den allgemeinen Erwartungsanforderungen von Seiten der Patienten sowie dessen Angehörigen und des Managements der Organisation gleichermaßen entsprechen sollen. Allgemeine Moralansprüche von hilfeund pflegebedürftigen Menschen und ihren Angehörigen an die Pflegenden sind: X Ihren Dienst gewissenhaft, verständnisvoll, freundlich und angemessen auszuführen

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Stets ein offenes Ohr und Herz zu haben.

Die Moral der Organisation besagt: Arbeite fachlich korrekt X Erledige die Arbeit zügig X Arbeite so, dass keine Beschwerden oder Klagen kommen X Sei bereit einzuspringen X Unterstütze tatkräftig innovative Veränderungsprozesse des Managements. X

Diese moralischen Anforderungen können positiv oder negativ sanktioniert werden. Grundsätzlich hat jede Pflegekraft ein Gespür oder Moralgefühl für das, was sie als gut oder schlecht, moralisch richtig oder falsch ansieht. Dieses Gespür oder Gefühl variiert von Mensch zu Mensch. Wird dieses moralische Gefühl beispielsweise durch Beobachtung einer Gewalttat in der Pflege als „das ist ja unmöglich“ angesprochen, dann liegt ein Gegensatz zur eigenen Vorstellung (Kontrasterleben) vor. Dieses Kontrasterleben fungiert als Anlass zur intensiven Auseinandersetzung mit einer ethischen Fragestellung. Daneben kann die ethische Auseinandersetzung durch einen Gesprächspartner angeregt werden, der auf ein ethisches Problem hinweist oder eine ethische Fragestellung aufwirft. Ethische Frage- bzw. Problemstellungen in der Pflege beziehen sich immer auf die Art und Weise der Aufgabenerfüllung von Pflegenden. Ethische Überlegungen in der Pflege beziehen sich nicht auf eine philosophische „Elfenbeinturmdiskussion“, sondern letztendlich immer auf die Qualität des Pflegehandelns. Was können wir tun X Damit unsere Dienstleistungserbringung den hilfe- und pflegebedürftigen Menschen und ihren Angehörigen nützlich und hilfreich ist X Dass diese sich in ihrem Mensch-Sein angenommen und wertgeschätzt fühlen

X

Dass sie in ihrer Lebensgestaltung Unterstützung erfahren.

Das verantwortungsvolle Handeln stellt eine Art Suchbewegung dar. Man will herausfinden, was im Sinne einer qualitativ guten Pflege in einer Entscheidungssituation als das Bestmögliche zu rechtfertigen ist. Verantwortliches Handeln heißt, eine begründete Antwort für ein Tun oder Lassen zu finden, die sich unter Abwägung vielfältiger Aspekte argumentativ rechtfertigen lässt. Um diese begründete Antwort herauszufinden, bedarf es eines Lösungsverfahrens (➔ Tab. 1.7).

Voraussetzung und Grundlage Der erste Fragebereich bildet die Voraussetzung und Grundlage des verantwortlichen Handelns ab. Hier wird davon ausgegangen, dass die Handlungsmächtigkeit und das Verstehen des Anderen vorhanden sind, weil ansonsten kein verantwortliches Handeln entstehen kann: X (1) Die Handlungsmächtigkeit bezieht sich auf die Befähigung des Entscheiders, dem ethischen Problem sach- und fachgerecht begegnen zu können, d. h., der Handelnde besitzt als Voraussetzung und Grundlage bestimmte Kenntnisse und Fertigkeiten in Bezug auf das, was verantwortungsethisch zu befinden und umzusetzen ist (➔ Abb. 1.8). „Verfüge ich über die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten zur Situationsbearbeitung?“ Wenn nicht, ist eine Delegation notwendig. X (2) Die Frage nach dem Verstehen des Anderen bezieht sich auf alle Situationen, in denen andere Menschen am Prozess des Miteinanders beteiligt sind. Hier geht es v. a. darum, dass die Wirklichkeit des anderen bzw. der anderen Menschen in einem selbst präsent wird. Was denkt, empfindet, fühlt der Andere? Welche Lebensperspektive nimmt er ein? Warum argumen-

Personale Entscheidung

8. Welche von den genannten Handlungsoptionen kann als die Bestmögliche begründet werden? 7. Welche Handlungsoptionen sind möglich? 6. Woraufhin soll das Handeln ausgerichtet werden?

Gemeinwohlorientierung

5. Welche allgemeinen Aussagen sind zu beachten?

Situationsklärung

4. Was ist das ethische Problem? 3. Wer erwartet was?

Voraussetzung und Grundlage

2. Verstehe ich den Anderen? 1. Bin ich handlungsmächtig?

Abb. 1.7: Lösungsverfahren bei ethischen Fragestellungen (das Modell ist gedanklich von unten nach oben zu durchlaufen!).

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Menschenbilder und Ethik

X

(4) Was ist das ethische Problem? Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Erwartungsanforderungen können Werte, Normen und Moralvorstellungen miteinander kollidieren (➔ Abb. 1.9).

Gemeinwohlorientierung

Abb. 1.8: Fachwissen vorhanden? Erkennt eine Person zwar die Notwendigkeit einer i. m.Injektion, beherrscht diese aber nicht, dann wäre das eigenständige Verabreichen der Injektion verantwortungslos, d. h. mit keinen guten Gründen vertretbar, wegen der unabsehbaren Folgen sogar unvernünftig. [J748-047]

1 tiert er so und nicht anders? Durch die Beantwortung dieser Fragen wird einerseits der Einzigartigkeit eines jeden Anderen Rechnung getragen (➔ 1.1.1), andererseits wird vorschnellen Beurteilungen entgegengewirkt. „Weiß ich, mit wem ich es konkret zu tun habe, wie der Andere denkt und fühlt?“ Wenn nicht, ist ein Nachfragen erforderlich.

(5) Auf der Ebene der Gemeinwohlorientierung wird das konkrete Problem bzw. die konkrete Fragestellung auf allgemeine ethische Aussagen bezogen. Wer verantwortungsethisch entscheiden will, muss sich zunächst vergegenwärtigen, welche allgemein-ethischen Aussagen (beispielsweise ICN-Kodex, Leitbild der Einrichtung, gesetzliche Normen usw.) in der konkreten ethischen Problemstellung zu berücksichtigen sind. Diese Abstraktion von der konkreten Situation auf eine allgemeine Ebene führt zu einer Art Besonnenheit, um sich klar zu machen, welche einschlägigen Gesetze, ethischen Prinzipien, Normen, Werte, Leitbilder, ethische Leitsätze usw. in der Entscheidung zu berücksichtigen sind. Da die Gemeinwohlorientierung aber nur orientierungsgebende Funktion hat, ist auf dieser Ebene noch keine Lösung möglich.

Personale Entscheidung X

Situationsklärung Im Bereich der Situationsklärung geht es im Kern um die schrittweise Herausarbeitung der ethischen Problemstellung. X (3) Das Wort Situation verweist auf die gegebenen Rahmenbedingungen und erfasst den kontextuellen Rahmen sowie die darin befindlichen Personen mit ihren Interessen und Bedürfnissen. In einer Pflegesituation begegnen sich Personen in unterschiedlichen Rollen (➔ 6.1.1): Pflegender – Arzt – Patient – Angehöriger – Betreuer. Sie treffen in einem kulturellen Kontext (Station im Krankenhaus) mit je eigenen Erwartungen aufeinander. Treffen unterschiedliche Interessen aufeinander oder besteht bei einem der Beteiligten das Bedürfnis, ein bestimmtes Anliegen zu erörtern, dann bedarf es einer Situationsklärung. Wer erwartet was von wem? Das ist die zentrale Frage zur Klärung der Situation

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X

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(6) Auf der Basis der Vergegenwärtigung allgemeinethischer Aussagen gilt es nun auf der personalen Entscheidungsebene zu klären, woraufhin das verantwortliche Handeln auszurichten ist. Welche Faktoren innerhalb der Situation werden von der Pflegekraft wie gewichtet und gewertet? Werden die Anliegen gleichermaßen gewichtet oder erhält ein Anliegen einen höheren Stellenwert? Auf diese Entscheidung der Pflegekraft richten sich die Handlungsoptionen in den weiteren Schritten aus (7) Ist die Ausrichtung des angestrebten Handelns (Sinndimension ➔ 1.3.5) geklärt, sind die grundsätzlich möglichen Handlungsoptionen zu überlegen. Sind beispielsweise die Anliegen gleichermaßen wichtig, dann ist ein Kompromiss zu suchen (8) Erst wenn alle denkbar möglichen Handlungsoptionen erfasst sind, beginnt die Phase der Auswahl der Maßnahmen – auch unter Berücksichtigung möglicher Konsequenzen. Diese Auseinandersetzung über die Vorund Nachteile der einzelnen Maßnahmen führt zu einer Abwägung von Nutzen und Wirkung. Das Ergebnis eines solchen Abwägungsvorganges

Werte

Werte

Normen

Normen

Moral

Moral

Abb. 1.9: Bei ethischen Problemen kollidieren Werte, Normen sowie Moralvorstellungen miteinander oder untereinander.

stellt dann diejenige Handlungsoption dar, die als bestmögliche Maßnahme gewählt und gewürdigt werden kann. Ein derartiges abwägendes, vielfältige Aspekte berücksichtigendes Suchen nach der bestgeeigneten Handlungsoption entspricht der Formulierung „nach bestem Wissen und Gewissen“. Formen der Entscheidungsfindung In der Lösung ethischer Probleme gibt es drei Formen der Entscheidungsfindung, die nach dem oben aufgeführten Lösungsschema stattfinden können: X Individuelle Lösung. Die Pflegekraft ist aufgefordert, eine Entscheidung zu treffen X Dialoglösung. Der Fragesteller wählt einen Dialogpartner mit der Erwartung: „Hilf mir, dass ich eine gute Antwort auf meine Frage finde.“ Der Dialogpartner wird zum Berater, Ratgeber und Gesprächspartner, wobei die Entscheidung beim Fragesteller verbleibt (➔ auch Kap. 7) X Diskurslösung. Die Entscheidungsfindung findet in einer Gruppe nach einem festgelegten Verfahren (ethische Fallbesprechung, ➔ 1.5.3) statt. Das Ergebnis kann als Prozessieren einer Entscheidungsfindung innerhalb einer Gruppe bezeichnet werden.

1.4.4 Konkrete ethische Herausforderungen in der Pflege Die hier beispielhaft aufgeführten konkreten ethischen Herausforderungen betreffen die Entscheidungssituationen von Pflegenden. Darunter fallen Situationsanforderungen, die das verantwortliche Handeln beinhalten. Die Bei-

1.5 Ethik im Gesundheitswesen spiele repräsentieren exemplarisch die komplexen ethischen Herausforderungen in Pflegesituationen.

Gemeinwohlorientierung X

Pflege zwischen Patientenwille und Patientenwohl Beispiel Die 76-jährige Patientin Eva Müller ist im Krankenhaus morgens häufig unwirsch, müde und adynamisch. Sie möchte von den Pflegenden unterstützt werden, obwohl sie sich, wenn auch beschwerlich, alleine versorgen könnte. Bis zu dessen plötzlichem Tod wurde die Patientin von ihrem Ehemann vorbildlich umsorgt. Er las ihr buchstäblich die Wünsche von den Lippen ab. Und wenn dies einmal nicht funktionierte, so erzählt sie, musste sie nur ein wenig klagen, dann klappte es.

Voraussetzung und Grundlage X

X

(1) Sind die Pflegenden handlungsmächtig? Ja, die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten zur Bearbeitung der Situation liegen vor und die Pflegenden sind zuständig (2) Verstehen die Pflegenden Frau Müller? Ja, Frau Müller möchte auf ihre gewohnte und als angenehm empfundene Rundum-Versorgung auch im Krankenhaus nicht verzichten.

Situationanalyse X

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(3) Wer erwartet was? Die Patientin erwartet Fürsorge, was hier in der Wunschvorstellung der Rundum-Versorgung zum Ausdruck kommt. Dem gegenüber steht die aktivierende Pflege (➔ 2.4.1, 9.3.1) als fachlich begründete Notwendigkeit zur Erhaltung der Mobilität (Patientenwohl). Im Rahmen der „Hilfe zur Selbsthilfe“ sollen nur die Unterstützungsleistungen von den Pflegenden erbracht werden, die von Frau Müller nicht selbstständig ausgeführt werden können. In allen anderen Belangen unterstützen die Pflegenden Frau Müller darin, diese selbstständig auszuführen (4) Was ist das ethische Problem? Das ethische Problem in der Bewältigung der oben beschriebenen Pflegesituation besteht in dem scheinbaren Widerspruch zwischen den gewohnten Lebenserfahrungen und -ausführungen der Patientin und der fachlichen Notwendigkeit einer aktivierenden Pflege.

(5) Welche allgemeinen Aussagen sind zu beachten? – Rechtlich könnte der Vorwurf der „unterlassenen Hilfeleistung“ entstehen, sollte Frau Müller durch die fehlenden Unterstützungsleistungen in Inaktivität verfallen und sollten Sekundärerkrankungen auftreten (➔ 1.2.3) – Moralisch besteht ein Widerspruch zwischen Patientenwille und Patientenwohl – Zu berücksichtigen sind außerdem die Leitlinie der Einrichtung (➔ 1.5.3) sowie die berufsethischen Bestimmungen (➔ 1.2.4).

Personale Entscheidung X

X

X

(6) Woraufhin soll das Handeln ausgerichtet werden? Was ist in der konkreten Situation das „Gute in der Pflege“? Die Gewährleistung eines Verwöhnprogramms oder die Motivation hin zu einer aktivierenden Pflege? Hierzu müssen die möglichen Handlungsoptionen erfasst werden (7) Welche Handlungsoptionen sind möglich? Entweder entscheidet das gesamte Pflegeteam oder jede Pflegekraft entscheidet von Fall zu Fall, wie sie mit der Problemstellung umgeht: – Die Pflegekraft lässt Frau Müller ihren Willen und kommt diesem nach – Die Pflegekraft führt einen Dialog mit Frau Müller (8) Welche von den genannten Handlungsoptionen kann als die bestmögliche begründet werden? Eine einseitige Bestimmung des Pflegehandelns durch die Pflegenden würde deren Qualitätsanspruch bezüglich der Berücksichtigung des Patientenwillens widersprechen. Der Dialog mit Frau Müller zur Klärung der widersprüchlichen Situationseinforderungen ist notwendig. Die Lösung wird dem Team mitgeteilt und dokumentiert, sodass die Pflege entsprechend der Vereinbarung durch alle Teammitglieder erfolgt.

Pflegende in ethischen Fallbesprechungen ➔ 1.5.3

1.5 Ethik im Gesundheitswesen 1.5.1 Ethische Herausforderungen im Gesundheitswesen War das Gesundheitswesen in der Vergangenheit überwiegend von religiös

geprägter Fürsorglichkeit bestimmt, so hat inzwischen die Ökonomie Einzug in das moderne Gesundheitswesen gehalten. An den ethischen Fragen, die durch diese Entwicklung aufgeworfen werden, entzünden sich engagierte Debatten. Stichworte wie Spitzenmedizin, Sterbehilfe oder Kostenexplosion prägen die fachliche wie die öffentliche Diskussion und zwingen zur Auseinandersetzung. Gesundheitsökonomie und die daraus entstehenden ethischen Probleme bilden eine neue Herausforderung für alle Berufstätigen im Gesundheitswesen. Die große Herausforderung der Ethik im Gesundheitswesen ist die Gestaltung eines zukunftsfähigen Gesundheitssystems. Aber wie ist diese Aufgabe bei so unterschiedlichen Interessen(-sgruppen) lösbar? Der Politik fällt hier eine Steuerungsfunktion zu. Seit Jahren wird versucht, über verschiedene Ansätze unser Gesundheitssystem zukunftssicher zu machen. Dabei ist die Frage eines gesicherten Gesundheitswesens noch einmal eingebunden in die umfassendere Diskussion um die Zukunft unseres Sozialstaates. Ethik im Gesundheitswesen stellt die Frage, wie es möglich ist, dass das Gesundheitswesen seine Leistungen auf hohem Niveau, mit ausreichenden Versorgungseinrichtungen und adäquat ausgebildetem und vorhandenem Personal sicherstellen kann. Konkret geht es um die Gesamtheit der politischen Regulierungen zur Abfederung von Lebensrisiken (Krankheit, Pflegebedürftigkeit) und sozialen Folgen (Arbeitslosigkeit, Alter, Invalidität). Letztendlich wird in der Ethik im Gesundheitswesen soziale Gerechtigkeit und Sicherheit im Rahmen der rechtsstaatlichen Ordnung angestrebt. Soziale Gerechtigkeit beinhaltet politisch zwei Dimensionen: X Verfahrensgerechtigkeit bedeutet die Herstellung von Regelwerken, die die Gleichheit aller Menschen in unserer Gesellschaft sicherstellt, z. B. durch die staatlich geregelte Erhebung von Sozialabgaben (Kranken-, Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung) X Bei der Verteilungsgerechtigkeit geht es im Kern um die Zuordnung von beschränkten Ressourcen an potentielle Verwender (Allokation). Welche Notund Leidsituationen werden in welchem Umfang mit den vorhandenen Mitteln abgemildert (Diskussion über die Gestaltung der Pflegestufen, die Finanzierung von Krankenhäusern, Alteneinrichtungen usw.)?

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Menschenbilder und Ethik

1.5.2 Ethik in der Medizin Die Ethik in der Medizin umfasst wie in der Pflege im Wesentlichen vier Bereiche.

Klinisch-ethische Fragestellungen Ethik in der Pflege ➔ 1.4 Klinisch-ethische Fragestellungen bestehen seit Beginn der Ärzteschaft. Der Hippokratische Eid (Hippokrates, griechischer Arzt, 4. Jh. v. Chr.) symbolisiert umgangssprachlich noch heute das Ethos (➔ 1.3.2) ärztlichen Handelns. 1983 wurde es vom Weltbund der Ärzteschaft im Genfer Ärztegelöbnis zeitgemäß neu formuliert. Aufgabe des Arztes ist es, Krankheiten zu vermeiden, zu diagnostizieren und zu therapieren, sowie Geburtshilfe, rehabilitative Maßnahmen und palliative Unterstützungen durchzuführen. Im Kern geht es um die Art und Weise der Gestaltung der Arzt-Patient-Beziehung (Schweigepflicht, Aufklärungsrecht des Patienten, Einwilligungspflicht respektive notfallmäßige Versorgung) sowie der Diagnose- und Therapieführung und der Therapiebegrenzung. Wie gehe ich mit dem Patienten um (Wahrheit, Beziehungsgestaltung)? Was von dem, was der Arzt ausführen kann, was medizinisch möglich ist, soll im konkreten Fall getan werden?

1

Die klinische Ethik in der Medizin betrachtet relevante ärztliche Entscheidungsprobleme, die zwischen wissenschaftlicher Therapieführung und patientenbezogener Lebensqualität einzuordnen sind. Aufgrund des medizinischen Fortschritts tritt im klinischen Alltag die Frage nach dem „Tun oder Lassen“ auf. Beispielsweise danach, ob das Legen einer PEG-Sonde (➔ 12.6.6.4) mit anschließender Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr mit dem mutmaßlichen oder tatsächlichen Willen des Patienten vereinbar ist oder nicht und inwieweit der Eingriff einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten haben wird.

Forschungswissenschaftliche Fragestellungen Pflegeforschungsprozess ➔ 4.2.1 Die forschungswissenschaftlichen Fragestellungen werden in Ethikkommis-

16

sionen (➔ 4.2.3) beantwortet. Projekte biomedizinischer Forschung mit Menschen (Anwendung von Methoden unmittelbar am Menschen, Nutzung körpereigenen entnommenen Gewebes, Einsatz von Fragebögen, Verwendung personenbezogener Daten) müssen in Deutschland vor ihrem Beginn von einer Ethikkommission beurteilt werden. Geprüft werden die wissenschaftliche Qualität, die rechtliche Zulässigkeit und die ethische Vertretbarkeit des Vorhabens. Die Ethikkommissionen sind damit eine Schutzeinrichtung in der medizinischen Forschung für Probanden, Patienten und die Allgemeinheit.

Professionsbezogene Fragestellungen Merkmale professionellen Pflegehandelns ➔ 2.5.2 Der professionsbezogene Bereich der Ethik in der Medizin beinhaltet Fragestellungen zu elementaren Bereichen des Berufsstandes der Ärzteschaft. Welche Grundhaltung habe ich zu meinem Beruf (Heilungsauftrag und Mitmenschlichkeit)? Und wie stehen wir als Ärzte zu unserem Beruf? Wie können wir mit unserem professionellen Beruf untereinander ein bestimmtes Standesbewusstsein entwickeln?

Gesellschaftspolitische Fragestellungen Berufsverbände in der Pflege ➔ 2.5.2 Die gesellschaftspolitischen Fragestellungen der Ethik in der Medizin werden von den Berufsvertretungsorganen der Ärzteschaft, dem Marburger Bund und dem Hartmannbund, wahrgenommen. Im Mittelpunkt steht auch hier folgende Frage: Wie kann der heutige Standard der ärztlichen Versorgung fortgeführt und ausgebaut werden, obwohl diese Versorgungsleistungen gesellschaftlich immer schwieriger zu bezahlen sind?

1.5.3 Ethik in Organisationen Organisationsethik: Lehre von der Normbildung und Moral in einem Unternehmen. Organisationsethische Überlegungen: Konkrete Denkprozesse zur Normenbildung im Unternehmen. Die Organisationsethik beschäftigt sich mit der Art und Weise der Dienstleistungserbringung zur Sicherstellung der Auftragserfüllung in Organisationen.

Im Bereich des Gesundheits- und Sozialwesens geht es in der Organisationsethik um das Zusammenspiel von Fachlichkeit, Wirtschaftlichkeit und Mitmenschlichkeit. Die organisationsethischen Regelungen stellen die Rahmenbedingungen für ethisches Handeln zur Verfügung. In der Organisationsethik geht es um die Beachtung und Etablierung von Normen als konkrete Erwartungsanforderungen an jeden Mitarbeiter. Organisationsethik erstellt Normen, die von den Mitarbeitern eingehalten werden sollen, damit einzelne Entscheidungen im Sinn der Organisationsphilosophie gefällt werden. Hierzu hält die Organisationsethik verschiedene Instrumente bereit: Leitbilder als Absichtserklärung, Ethikkomitees zur Sicherung allgemeiner ethischer Normen, ethische Fallbesprechungen zur Bearbeitung konkreter, individueller Pflegesituationen.

Krankenhausleitbild Leitbild ➔ 3.6.4 Das Leitbild eines Krankenhauses stellt die oberste Bezugsgröße organisationsethischer Überlegungen dar. Die Prozesse im beruflichen Alltag von Krankenhäusern sollen sich im Hinblick auf eine humane Dienstleistungserbringung an diesen Leitsätzen orientieren. Dazu bedarf es einer Konkretisierung der Leitsätze für die Gestaltung von Arbeitsprozessen und einer Evaluierung der gelebten Prozesse bezogen auf eine Annäherung an die Leitbildvorstellungen.

Ethikkomitee Ethikkommission ➔ 4.2.3 Ethikkomitee: Gremium zur Entwicklung von ethischen Leitlinien. Das Ethikkomitee ist ein Gremium, welches sich innerhalb einer Einrichtung, aber außerhalb der üblichen Hierarchien (meist als Stabsstelle des Trägers) mit häufig wiederkehrenden ethischen Problemstellungen des Unternehmens beschäftigt. Mitglieder sind 10 – 20 Personen aus den Berufsgruppen der Einrichtung und ausgewählte Bürgervertreter. Das Ethikkomitee hat drei bzw. vier Hauptfunktionen: X Entwicklung von trägerspezifischen ethischen Leitlinien X Organisation von ethischen Fortbildungen X Berichterstattung an den Träger und die Öffentlichkeit

1.5 Ethik im Gesundheitswesen

X

Ggf. Moderation von ethischen Fallbesprechungen.

Das Ethikkomitee ist im Gegensatz zur medizinischen Ethikkommission (➔ 4.2.3) nicht für die Beurteilung von Forschungsvorhaben zuständig, sondern zur Entwicklung von Entscheidungskriterien, nach denen die in der Praxis Tätigen häufig wiederkehrende ethische Problemstellungen lösen können. Das Ethikkomitee setzt sich beispielsweise mit folgenden Themen auseinander: X Entwicklung eines Fragebogens zur ethischen Fallbesprechung (➔ 1.5.3) X Entwicklung von Dokumentationsinstrumenten – Zur ethischen Fallbesprechung – Zur Aufklärung von Patienten X Umgang mit Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung (➔ 10.2.2) X Umgang mit ethischen Konflikten am Lebensende und Therapiezieländerung X Umgang mit Notfallsituationen (➔ Kap. 13). Die Ergebnisse eines solchen Auseinandersetzungsprozesses unterbreitet das Ethikkomitee der Geschäftsführung bzw. dem Träger in Form einer ethischen Verfahrensbeschreibung. Ziel und Zweck der ethischen Verfahrensbeschreibung ist, den Mitarbeitern im Falle eines Falles Orientierungspunkte an die Hand zu geben, wie sie im Sinne des Unternehmens mit einem bestimmten ethischen Problem umgehen können bzw. sollen. Diese Verfahrensbeschreibung kann mit unterschiedlicher Verbindlichkeit ins Unternehmen eingeführt werden: X Ethische Empfehlung – die Mitarbeiter müssen diese Aussagen zur Kenntnis nehmen X Ethische Leitlinie – die Mitarbeiter müssen die Aussagen berücksichtigen, können aber in der Praxis davon abweichen X Ethische Richtlinie – die Mitarbeiter müssen diesen Aussagen in der Praxis Folge leisten. Das Ethikkomitee trägt mit seinen ethischen Verlautbarungen zur Gewährleistung der humanitären Dienstleistungserbringung bei und will zugleich das Unternehmen vor möglichen Klagefällen schützen.

Legalität und Legitimität Legalität und Legitimität bestimmen die ethischen Entscheidungen des Ethikkomitees.

Legalität: Die Handlung entspricht den rechtlichen Bestimmungen. Legitimität: Die Handlung entspricht einer ethischen Überlegung. Eine Handlung kann demnach: Legal aber nicht legitim sein, z. B. einem Patienten unfreundlich gegenübertreten X Legal und legitim sein, z. B. wird die Einverständniserklärung für eine Operation mit dem Patienten verständlich besprochen X Nicht legal aber legitim sein, z. B. wird einem nahen Verwandten ohne Einverständnis eine Information von einem Patienten mitgeteilt X Nicht legal und nicht legitim sein, z. B. ein Patient wird getötet (aktive Sterbehilfe).

X

X

X

X

Ethische Fallbesprechung Ethische Fallbesprechung: Verfahren zur Lösung einer ethischen Fragestellung eines Bewohners. Ethische Fallbesprechungen sind indiziert, wenn sich ein hilfe- und pflegebedürftiger Mensch zu einer Therapieentscheidung oder Therapiezieländerung (zwischen kurativ und palliativ, ➔ 15.1.1) nicht mehr selbst äußern kann und zugleich keine verwertbare Patientenverfügung oder andere Willenserklärung vorhanden ist. In solchen Fällen kann eine ethische Fallbesprechung zur Ermittlung des Patientenwillens und zur Bestimmung der Behandlungsoption stattfinden. Wie würde der Patient wohl selbst entscheiden, wenn er sich noch äußern könnte? Die ethische Fallbesprechung wird zeitnah zum auftretenden Problem einberufen und von einem oder zwei fortgebildeten Mitarbeitern strukturiert und moderiert. Teilnehmer der Fallbesprechungen sind Vertreter der Ärzte, der Pflege, des sozialen Dienstes, der Seelsorge sowie ggf. ein Ethikberater. Inwieweit Betroffene und Angehörige beteiligt werden, ist in der Literatur und der konkreten Ausführung umstritten. Eine Fallbesprechung dauert ca. eine Stunde und wird anhand eines Leitfadens (➔ Tab. 1.12) durchgeführt. Elemente der Fallbesprechung sind: X Klärung der Ausgangslage (LeitfadenNr. 0, 1, 3): Warum wurde von wem die ethische Fallbesprechung einberufen? Wie sehen die anderen Beteiligten das Problem? Durch die Erhebung von Fakten unter verschiedenen Gesichtspunkten (pflegerische, medizinische, biografi-

X

X

sche, psychosoziale, seelsorgerische, sonstige) kann die Sachlage gemeinschaftlich eingeschätzt werden Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens (Leitfaden-Nr. 2): Hier geht es darum, die Informationen über den Patienten, die einen Hinweis auf die Beantwortung der Problemstellung geben können, zusammenzutragen. Damit verbunden steht die Frage im Mittelpunkt: „Wie würde der Patient wohl entscheiden, wenn er noch entscheidungsfähig wäre?“ Feststellung des ethischen Problems (Leitfaden-Nr. 4): Im ersten Schritt des Diskurses wird die intuitive Ebene verlassen und der argumentative Diskurs eröffnet Sammlung möglicher Handlungsoptionen (Leitfaden-Nr. 6, 7): Hier geht es zunächst darum, sämtliche, möglicherweise auch gegensätzliche Handlungsoptionen, die in Frage kommen könnten, aufzunehmen Bewertung der Handlungsoptionen (Leitfaden-Nr. 8): Vor dem Hintergrund bestimmter ethischer Prinzipien (Beauchamp und Childress, ➔ 1.4.2), des Leitbilds des Krankenhauses (➔ 3.6.4), gesetzlicher Bestimmungen und des ermittelten Patientenwillens wird die bestmögliche Handlungsoption, auch vor dem Hintergrund möglicher Folgen der jeweiligen Handlung, ermittelt Formulierung einer Empfehlung für den Entscheidungsträger: Das Ergebnis der ethischen Fallbesprechung wird dem Entscheidungsträger schriftlich mit Anführung der Gründe mitgeteilt. Inwieweit diese Entscheidung dann umgesetzt wird, ist abhängig von den organisationsethischen Bestimmungen (➔ 1.5.3).

Ziel ist es, ohne Berücksichtigung der Hierarchie nach dem besten Argument zur Lösung des ethischen Problems zu suchen. Alle Beteiligten sollten dem Ergebnis der ethischen Fallbesprechung zustimmen können. Kommt keine einheitliche Meinung zustande, kann im Zweifelsfall auch die Ausweisung einer Stimmendifferenz das Ergebnis repräsentieren.

Pflegende in ethischen Fallbesprechungen Alle an der ethischen Fallbesprechung teilnehmenden Personen sollten das Verfahren und den Leitfaden zur ethischen Fallbesprechung (➔ Tab. 1.10) kennen, damit sie sich auf die Besprechung am „runden Tisch“ vorbereiten können.

17

1

1

Menschenbilder und Ethik

Personale Entscheidung 8. Welche von den genannten Handlungsoptionen kann als die bestmögliche begründet werden?

X

Welche der möglichen Maßnahmen ist auch unter Berücksichtigung absehbarer Folgen die beste?

7. Welche Handlungsoptionen sind möglich?

X

Was kann alles gemacht werden?

6. Woraufhin soll das Handeln ausgerichtet werden?

X

Was soll bei diesem hilfe- und pflegebedürftigen Menschen angestrebt werden?

Gemeinwohlorientierung 5. Welche allgemeinen Aussagen sind zu beachten?

X X X X

Welche rechtlichen Bestimmungen müssen beachtet werden? Welche Leitlinien müssen beachtet werden? Welche ethischen Prinzipien werden tangiert? Welche religiösen Vorstellungen sollen berücksichtigt werden?

Situationsklärung 4. Was ist das ethische Problem?

X

Welche Werte oder Normen kollidieren?

3. Wer erwartet was?

X

Welche Positionen nehmen die beteiligten Personen ein? Wie werden diese Positionen begründet? Welche Prognosen sind zugrunde zu legen?

X X

3. Kant, I.: Grundlegung der Metaphysik der Sitten, BA 52. In: Weischedel, W. (Hrsg.): Werke in zwölf Bänden. Suhrkamp, Frankfurt a. M. 1974. 4. Zielke-Nadkarni, A.: Individualpflege als Herausforderung in multikulturellen Pflegesituationen. Eine ethnografische Studie mit türkischen und deutschen Frauen. Verlag Hans Huber, Bern 2003. 5. Beauchamp, T. L.; Childress, J. F.: Principles of Biomedical Ethics. 5th ed., Oxford University Press, New York 2001.

1.3 Pieper, A.: Einführung in die Ethik. 6. Aufl., Francke, Tübingen 2007.

1.4 Wettreck, R.: Am Bett ist alles anders – Perspektiven professioneller Pflegeethik. Lit Verlag, Berlin 2001. Heffels, W.: Pflege gestalten. Mabuse, Frankfurt a. M. 2003.

Voraussetzung und Grundlage

1

2. Verstehe ich den Anderen?

X X

Wer kann etwas zum mutmaßlichen Willen des Betroffenen sagen? Wer kann erhellen, wie der Betroffene gelebt und was für ihn besonders wichtig war?

1. Sind die Personen handlungsmächtig?

Klärung der Zuständigkeiten in der Besprechung und der Ergebnis-Verwendung (Empfehlung oder Entscheidung?)

0. Warum sind wir zusammen gekommen?

Einladungsgrund und Bericht der Problemlage

Marckmann, G.: Ethik im Gesundheitswesen: Gerechte Gesundheitsversorgung – ethische Grundpositionen zur Mittelverteilung im Gesundheitswesen. Schattauer, Stuttgart 2003.

1.5.2 Barmeyer, J.: Praktische Medizinethik. Lit Verlag, Berlin 2003.

Tab. 1.10: Leitfaden einer ethischen Fallbesprechung.

Die teilnehmende Pflegekraft spricht sich schon im Vorfeld mit anderen Pflegenden ab, damit sie eine Gesamtmeinung des Pflegeteams argumentativ vertreten kann. In der ethischen Fallbesprechung vertritt die Pflege ihren mit Argumenten zu belegenden Standpunkt und tritt aktiv in den Diskus ein.

1.5

Illhardt, F. J.: Medizinische Ethik. Springer, Heidelberg 1985.

setzt eine grundlegende ethische Weiterbildung voraus, in der neben ethischen Methoden wesentliche Kenntnisse aus dem Bereich der Ethik vermittelt werden. Der Ethikkoordinator hat im Unternehmen entweder eine entsprechende Stabsstelle oder übernimmt zusätzlich zu seiner eigentlichen Aufgabe diese spezielle Funktion.

1.5.3 Hick, Christian (Hrsg.): Klinische Ethik. Springer, Heidelberg 2007. Dörries, A. et al. (Hrsg.): Klinische Ethikberatung. Kohlhammer, Stuttgart 2008.

Vertiefende Literatur ➔

Ethikkoordinator Kontaktadressen Ethikkoordinator: Person mit der Aufgabe, für ethische Probleme systematisch eine Lösung zu finden. Der Ethikkoordinator unterstützt Ärzte und Pflegende bei der Lösung einer konkreten ethischen Problemstellung entweder als Moderator einer ethischen Fallbesprechung am runden Tisch oder aber er führt mit den am Problem beteiligten Personen Einzelgespräche und erarbeitet aus dem Konsens der Gespräche eine Problemlösung. Die Tätigkeit eines Ethikkoordinators

18

Literatur und Kontaktadressen Literaturnachweis 1. Allgemeine Erklärung der Menschenrechte vom 10. 12. 1948. www.un.org/Depts/german/ grunddok/ar217a3.html (Abgerufen: 13. 7. 2010). 2. International Council of Nurses: ICNEthikkodex für Pflegende. Deutsche Übersetzung des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe, 2001.

1. www.pflege-charta.de 2. www.charta-zur-betreuungsterbender.de 3. www.deutscher-pflegerat.de

2 Professionelles Pflegehandeln Michael Isfort

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2

2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

Entwicklung der beruflichen Pflege . . . . . . . . . . . . Pflege aus Nächstenliebe Vom Dienst am Kranken zum beruflichen Tun Pflege als gesetzlich geregelter Beruf Bildung in der Pflege . . . . . Wissen und Kompetenzen in der Pflege Internationale Entwicklungen in der Berufsbildung Grundausbildung in den Pflegeberufen Weiterbildungen in der Pflege Fortbildungen in der Pflege Studiengänge in der Pflege

2.3 20 20

2.3.1 2.3.2

20

2.4

22 22

2.4.1 2.4.2

23

2.5

25

2.5.1 2.5.2

26

2.6

26

Formen pflegerischer Unterstützung . . . . . . . . . . 29 Selbstpflege 30 Informelle Pflege 30 Pflege- und Berufsverständnis . . . . . . . . . . . . . 31 Pflegeverständnis 31 Berufsverständnis der Pflege 34 Pflege auf dem Weg zur Profession . . . . . . . . . . . 35 Merkmale einer Profession 35 Merkmale professionellen 36 Pflegehandelns Berufliche Interessenvertretungen in der Pflege Berufsverbände Gewerkschaften Vision: Pflegekammern

37 38 38 39

28

2.6.1 2.6.2 2.6.3

29

Literatur und Kontaktadressen . . . . 40

2 Professionelles Pflegehandeln Fallbeispiel ➔ Lernerfolgskontrolle ➔ Heute erscheint es Pflegenden selbstverständlich, dass sie den Pflegeberuf in speziellen Schulen im Rahmen einer mehrjährigen Berufsausbildung erlernen, dass sie sich im weiteren beruflichen Werdegang unterschiedlich spezialisieren können und dass Studiengänge bis zur Promotion, der Erlangung der Doktorwürde in der Pflege, führen. Doch die Wurzeln der beruflichen Pflege in Deutschland sind noch jung. Dieses Kapitel skizziert die Entwicklung der Pflege von einer vorberuflichen Tätigkeit über einen anerkannten Pflegeberuf hin zum professionellen Handeln in der Pflege. Darüber hinaus soll beschrieben werden, wie vielschichtig pflegerisches Handeln ist, welche Kompetenzen benötigt werden und welche pflegerischen Unterstützungsformen in unserer Gesellschaft relevant sind.

2.1 Entwicklung der beruflichen Pflege

2

„Geschichte ist nicht nur Geschehenes, sondern Geschichtetes – also der Boden, auf dem wir stehen und bauen.“ Hans von Keler (* 1925), dt. Theologe. Um die derzeitige Situation der beruflichen Pflege zu verstehen, ist das Wissen um die geschichtliche Entwicklung der Pflege von großer Bedeutung. Die Aufarbeitung der eigenen Berufsgeschichte hilft zu verstehen, welche Aufgaben der Gesundheitsversorgung heute der Pflege und welche anderen Berufsgruppen im Gesundheitswesen zuerkannt wer-

den. Auch die Wahrnehmung des (Pflege-)Berufes in der Gesellschaft und das zum Teil unterschiedliche berufliche Selbstverständnis der Pflegenden sind so einzuordnen. Die Geschichte der Pflege ist so alt wie die Geschichte der Menschen selbst. Die ersten Beschreibungen von Heilrezepten und Gesundheit erhaltenden Lebensgestaltungen, von „Rhythmen, die sich positiv auf einen Menschen auswirken“, gehen bis weit vor unsere Zeitrechnung zurück.

2.1.1 Pflege aus Nächstenliebe „Liebe deinen Nächsten wie dich selbst“ verstehen Christen als Auftrag tätiger Nächstenliebe.

Christliches Wertesystem Zur Entwicklung der Pflege in Europa haben maßgeblich das Leben im christlichen Glauben und das damit verbundene Wertesystem beigetragen. Insbesondere im Mittelalter wird die Versorgung von Armen und Kranken als Aufgabe einer „Caritas“, einem liebenden Dienst am Menschen, gesehen. Zunächst war Pflege daher eher religiöse Lebensaufgabe als Beruf. Die Ausübung der Pflege war somit i. d. R. auch mit dem Ordensleben in christlichen Gemeinschaften verknüpft und bedurfte einer christlichen Gesinnung, jedoch keiner Ausbildung. Mit der Zerstörung vieler Klöster im dreißigjährigen Krieg (1618 – 1648) wurden auch viele an Kirchen angesiedelte Armenhäuser zerstört oder aufgegeben und in der Folge durch öffentliche Spitäler ersetzt. Die Versorgung von Kranken wird so zunehmend zu einer gemeinschaftlichen Aufgabe.

Pflege als Aufgabe der Frauen

Abb. 2.1: Hilde Steppe (1947 – 1999) erforschte seit 1978 intensiv die Geschichte der Pflege und baute Anfang der neunziger Jahre in der Fachhochschule Frankfurt a. M. die Dokumentationsstelle Pflege auf. Als Hommage an die Gründerin wurde dem Archiv nach ihrem Tod der Untertitel Hilde-Steppe-Archiv hinzugefügt ( 1). In zahlreichen Beiträgen und wissenschaftlichen Veröffentlichungen widmete sich Hilde Steppe der geschichtlichen Entwicklung der Pflege. [W270]

20

Die Sorge um Kranke und Bedürftige, die vormals v. a. von Ordensfrauen geleistet wurde, war und blieb im Anschluss weiterhin eine typische Aufgabe von Frauen. Das erklärt sich aus dem damaligen gesellschaftlichen Rollenverständnis: Männer gingen der Erwerbstätigkeit nach und hatten mit der Erziehung und der Versorgung ihrer Kinder oder der Pflege von Familienangehörigen kaum Berührung. Die verheiratete Frau kümmerte sich in der Familie um Kinder, Ältere und Kranke oder Behinderte, die Unverheiratete oder Witwe aus gutem Hause tat dies ehrenamtlich in Spitälern oder Pflegeanstalten.

Die damalige Vorstellung über Rollenverteilungen hatte auch Auswirkungen auf die als notwendig erachteten Kompetenzen und Qualifikationen zur Ausübung der Pflege. So galten gutes sittliches Verhalten der Frau, eine bedingungslose Unterordnung unter die von Männern dominierte Medizin und eine „angeborene“ Fürsorglichkeit bei Frauen als wichtige Grundvoraussetzungen zur Ausübung einer pflegerischen Tätigkeit. Dies geht u. a. aus einem 1679 erschienenen Lehrbuch zur Krankenpflege von Georg Detharding hervor. Dieses Denken zieht sich bis weit in die Neuzeit hinein und wirkt heute noch vielerorts in den Vorstellungen über Pflege nach.

2.1.2 Vom Dienst am Kranken zum beruflichen Tun Einführung von Pflegeausbildungen Die Entwicklung zum Pflegeberuf ist untrennbar verbunden mit einzelnen Personen, die in besonderem Maße Einfluss genommen haben. 1781 initiierte der Mediziner Franz Anton May eine erste „Ausbildung“ im Bereich der Pflege für Männer. Er gründete eine Krankenwärterschule, die eine dreimonatige Ausbildung zur Berufsausübung vorsieht. 1836 gründeten Friederike Fliedner und ihr Mann Theodor Fliedner in Kaiserswerth den „Evangelischen Verein für christliche Krankenpflege“, um den zunehmenden sozialen Problemen der Industrialisierung zu begegnen. Die Kaiserswerther Diakonie (➔ Abb. 2.2) umfasste eine protestantische Krankenpflegeschule, die erstmals eine theoretische und eine praktische Ausbildung für die Krankenpflege vorsah. Die „Diakonissinnen“ lebten gemeinsam in einem Wohnhaus und widmeten sich vollständig der Pflege Kranker. Fliedner betrachtete die Krankenpflege weiterhin als eine religiös motivierte Aufgabe. Seinem Verständnis entsprach auch, dass die pflegenden Frauen ihren Dienst verrichteten, ohne dabei die Kompetenzen der Ärzte zu berühren oder eigene Anordnungen zu treffen. Das Ansehen der gut ausgebildeten Diakonissinnen in der Gesellschaft und in den Krankenhäusern, in denen sie Anstellungsverträge erhielten, war sehr hoch. Die berühmteste Absolventin der Diakonie ist Florence Nightingale (➔ 4.1.2). Gesellschaftliche Einflüsse prägten in der Folge die Entwicklung der Pflege. Zahlreiche Kriege im 19. Jahrhundert gingen mit der Notwendigkeit der Versorgung von Kriegsverwundeten in den

2.1 Entwicklung der beruflichen Pflege Lazaretten einher. Für diese Aufgabe war man auf die Mitarbeit von freiwilligen Frauen angewiesen, die meist in vaterländischen Frauenvereinen organisiert waren. In diesen Zeitraum fällt auch die Gründung des Roten Kreuzes, das sich v. a. dieser Aufgabe widmete. Im Zuge der Gründung des Internationalen Komitees vom Roten Kreuz (1863) entstanden zahlreiche Schwesternschaften. Die Rotkreuzschwestern wurden ausgebildet, um sich der Versorgung in den Lazaretten anzunehmen.

Veränderung der Pflege durch beginnende Emanzipation Mit der aufkommenden Frauenbewegung und einer Emanzipation vom rein männlich dominierten Gesellschaftsmodell ging auch eine Veränderung in der beruflichen Entwicklung der Pflege einher. Die „modernen Frauen“ brachten sich mit eigenen Forderungen in die durch Männer bestimmte Gesellschaft ein und setzten z. B. durch, selbst einer abgesicherten und bezahlten Arbeit nachgehen zu dürfen. Ende des 18. Jahrhunderts arbeiteten in den Krankenhäusern und in Wohnungen von Kranken neben den zahlreichen geistlichen

Pflegenden und den Diakonissinnen auch sog. „freie Schwestern“. Sie hatten jedoch meist keinen Arbeitsschutz sowie sehr unterschiedliche Bezahlungen und Arbeitsbedingungen. Zudem sahen sie sich damit konfrontiert, dass sie von pflegenden Ordensschwestern und Diakonissinnen nicht als gleichwertige Berufsangehörige angesehen wurden. So erklärt sich der oft verwendete Begriff der „wilden Schwestern“. Die berufliche Entwicklung der Pflege ist somit keineswegs ein einheitlicher Weg, der von Pflegenden gemeinsam angestrebt und gemeinschaftlich entwickelt wurde. Hier spiegeln sich Traditionen und gesellschaftliches Denken sowie theologische Beeinflussungen wider, die zu Kontroversen innerhalb der unterschiedlichen Gruppierungen der beruflich Pflegenden führten. Die unterschiedliche Tradition und die geschichtliche Entwicklung zeigen sich auch heute noch in den verschiedenen berufsständischen Organisationen, die sich unter dem Dach des „Deutschen Pflegerates“ zu einer gemeinsamen Organisation aller Pflegenden über konfessionelle und berufsspezifische Grenzen hinweg zusammengeschlossen haben (➔ 2.6.1).

Abb. 2.3: Agnes Karll (1868 – 1927), Gründerin der „Berufsorganisation der Krankenpflegerinnen Deutschlands sowie der Säuglings- und Wohlfahrtspflegerinnen (BO)“. [W267]

Agnes Karll (➔ Abb. 2.3) ist die Erste, die in Deutschland eine Berufsorganisation in der Pflege gründete. 1903 initiierte sie in Berlin die „Berufsorganisation der Krankenpflegerinnen Deutschlands sowie der Säuglings- und Wohlfahrtspflegerinnen (BO)“, aus der der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) hervorging (➔ 2.6.1). Karll forderte, Pflege als Beruf jeder Frau zugänglich zu machen ohne den Zwang, in einen Orden eintreten zu müssen. Doch auch bei ihr sieht man aus heutiger Sicht die tief verwurzelte Sichtweise auf den Pflegeberuf als einen, der der weiblichen Natur entspringt. „Wir wollen durch unsere Organisation beweisen, daß bei dem heutigen wachsenden Selbständigkeitsbedürfnis der deutschen Frau, auch außerhalb der bisherigen Verbände sich ein tüchtiger, selbstloser und hingebender Pflegerinnenbestand entwickeln kann (…)“ (1903). ( 1)

Abb. 2.2: Mutterhaus der Kaiserswerther Anstalten. [X229]

Agnes Karll knüpfte internationale Verbindungen zu Organisationen von Pflegenden und trug wesentlich dazu bei, dass sich die Situation für freiberufliche Schwestern in Deutschland verbesserte und es zu ersten gesetzlichen Regelungen über den Pflegeberuf kam (➔ 2.1.3). 1928 bildeten sich auch die ersten Vereine für Hauskrankenpflege, die sich der ambulanten Versorgung zuwandten. Im Zuge dieser gesetzlichen und gesellschaftlichen Entwicklungen entstanden an zahlreichen Krankenhäusern Ausbildungsstätten für Pflegende, um das eigene Personal entsprechend ausbilden zu können.

21

2

2 Professionelles Pflegehandeln

2.1.3 Pflege als gesetzlich geregelter Beruf 1906 wurden die „Vorschriften über die staatliche Prüfung von Krankenpflegepersonen“ eingeführt, die u. a. eine einjährige Ausbildung als Voraussetzung zur Ausübung der pflegerischen Tätigkeit beschrieben. Damit wurde erstmals geregelt, dass es einer Ausbildung und ordentlichen Prüfung zur Berufszulassung bedarf. Es gibt seitdem eine Vielzahl von Berufen, zu deren Tätigkeiten das Pflegen, Betreuen und Versorgen von Menschen gehört (➔ Tab. 2.4), z. B. X Gesundheits- und Krankenpflegerin/ -pfleger bzw. Krankenschwester/ Krankenpfleger X Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/-pfleger bzw. Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger X Krankenpflegehelferin/-helfer bzw. Krankenpflegeassistentin/Krankenpflegeassistent X Altenpflegerin/-pfleger X Altenpflegehelferin/-helfer X Hebamme/Entbindungspfleger X Heilerziehungspflegerin/-pfleger X Familienpflegerin/-pfleger X Dorfhelferin/-helfer.

2

Den genannten Berufen ist gemeinsam, dass es Vorschriften zur Erlangung des Berufes und damit Vorschriften zur Erlaubnis des Tragens der Berufsbezeichnung gibt. Für die Krankenpflege lässt sich die Entwicklung der Berufsgesetze wie folgt beschreiben: 1942 wurde im Rahmen einer Reform eine zweijährige Berufsausbildung für den Pflegebereich gesetzlich geregelt; mit dem Krankenpflegegesetz von 1957 wurde diese auf drei Jahre erhöht. 1985 erfolgte eine weitere Veränderung des Krankenpflegegesetzes, das v. a. die Inhalte der Berufsausbildung näher beschrieb. Seit dem 1. 1. 2004 gilt das aktuelle Krankenpflegegesetz. Die Berufsbezeichnungen lauten jetzt: Gesundheits- und Krankenpflegerin/Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/ Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger. Mit dem neuen Krankenpflegegesetz sind zwar zwei unterschiedliche Berufsbilder erhalten geblieben, allerdings haben diese viele gemeinsame Ausbildungsanteile. „Schwester“ oder „Pfleger“ darf sich jeder nennen. Die Berufsbezeichnungen „Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpfle-

gerin“, „Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpfleger“ bzw. „(Kinder-)Krankenschwester“, „(Kinder-)Krankenpfleger“ und „Altenpflegerin“ bzw. „Altenpfleger“ dagegen sind gesetzlich geschützt und dürfen nur mit einer entsprechenden Ausbildung und nach bestandener Prüfung geführt werden.

2.2 Bildung in der Pflege Geschichtlich betrachtet sind der Pflegeberuf und die gesetzlichen Regelungen zur Erlaubnis des Tragens der Berufsbezeichnung (➔ 2.1.3) noch relativ neu. Die Inhalte der pflegerischen Arbeit, das berufliche Selbstverständnis und die gesetzlich formulierten Ansprüche an Pflegende sind immer auch Ausdruck momentaner gesellschaftlicher Perspektiven, die sich seit den ersten Formulierungen vor über 100 Jahren erheblich weiterentwickelt haben. Das bedeutet, dass sich der Pflegeberuf in einem ständigen Wandel befindet und weiterhin befinden wird. Dies erfordert eine regelmäßige Anpassung von Gesetzen und Ausbildungscurricula (Lehrplänen).

Ausbildungsbereich

Gesetzliche Grundlage der Ausbildung und Prüfung

Dauer der Ausbildung

Berufsbezeichnung

Gesundheits- und Krankenpflege

Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflAPrV) vom 10. 11. 2003

3 Jahre

X X

Gesundheits- und Kinderkrankenpflege

Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflAPrV) vom 10. 11. 2003

3 Jahre

X X

Krankenpflegehilfe Krankenpflegeassistenz Pflegefachhelfer/in (Krankenpflege)

Landesrechtlich geregelte, schulische Ausbildung an Berufsfachschulen für Krankenpflegehilfe

1 Jahr

X X X X X X

Altenpflege

Altenpflegehilfe

Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für den Beruf der Altenpflegerin und des Altenpflegers (AltenpflegeAusbildungs- und Prüfungsverordnung – AltPflAPrv) vom 26. 11. 2002, zuletzt geändert durch Artikel 5 des Gesetzes vom 23. 3. 2005

3 Jahre

Landesrechtlich geregelte schulische Ausbildung an Berufsfachschulen oder Fachschulen. Nur in Hamburg handelt es sich um einen Bildungsgang im Rahmen einer dualen Ausbildung nach dem Berufsbildungsgesetz

In Vollzeit i. d. R. 1 Jahr In Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern 1 ½ Jahre In Hamburg (duale Ausbildung) 2 – 3 Jahre

Tab. 2.4: Verschiedene Ausbildungen von Pflegeberufen im Vergleich.

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X X

X X

Gesundheits- und Krankenpfleger Gesundheits- und Krankenpflegerin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Gesundheits- und Krankenpflegehelfer Gesundheits- und Krankenpflegehelferin Krankenpflegeassistent Krankenpflegeassistentin Pflegefachhelfer Krankenpflege Pflegefachhelferin Krankenpflege Altenpfleger Altenpflegerin

Altenpflegehelfer Altenpflegehelferin

2.2 Bildung in der Pflege

Bildung: Entfaltung oder Entwicklung der Fähigkeiten eines Menschen aus seinen Anlagen, angeregt und gesteuert durch seine Erziehung. Der Begriff Bildung bezeichnet sowohl den Prozess (sich bilden) als auch den Zustand (gebildet sein). Mit dem beständigen Wandel verbunden ist immer auch die Frage nach der Gestaltung der beruflichen Bildung. Wie gelangt ein Lernender zu Urteilen und Verständigungen über unterschiedliche Handlungsmöglichkeiten in der Praxis? Wie lässt sich das umfassende pflegerische Arbeiten am besten lernen? Welche Rahmenbedingungen sind dafür notwendig? Mit diesen und weiteren Fragen beschäftigt sich die Pflegepädagogik ( 2). Die Bildungsarbeit muss dabei beständig neuen Erkenntnissen der Pflegebildungsforschung, neuen gesetzlichen Anforderungen und gesellschaftlichen Entwicklungen (z. B. demografischer Wandel) folgen. Damit verbunden sind auch Entwicklungen in der Art und Weise, wie Pflegeunterrichte gestaltet werden. Ein Beispiel für aktuelle Entwicklungen in der Ausbildung ist die Arbeit mit komplexen Fällen und Fallbeispielen, die die vorherige Orientierung an einzelnen Fächern weitgehend abgelöst hat. ( 3) Es ist davon auszugehen, dass sich die Ausbildungen in der Pflege weiterhin beständig verändern. So erklärt sich auch, dass Auszubildende oftmals ein anderes Verständnis von oder neue Ideen zur pflegerischen Arbeit in die Einrichtungen mitbringen.

2.2.1 Wissen und Kompetenzen in der Pflege Eine Aufgabe der Pädagogik ist es, Bedingungen zu schaffen, unter denen Bildung für den Einzelnen ermöglicht wird, denn Bildung ist Selbst-Bildung! Es reicht heute nicht mehr aus, etwas zu erlernen und es dann über die gesamte Dauer seiner beruflichen Tätigkeit immer gleich anzuwenden. Heute ist lebenslanges Lernen erforderlich. Dafür bedarf es der Fähigkeit, Wissen selbst zu erschließen, zu sortieren und zu verarbeiten. Dies gilt nicht nur für Berufe, in denen sich durch die Einführung von neuen Geräten Fertigungstechniken verändern. Auch im Pflegebereich ergeben sich durch neue Forschungsergebnisse (➔ 4.2) und neues Wissen ständig Veränderungen, die es zu beobachten, einzuschätzen und einzusetzen gilt.

Das Wesen des Pflegewissens Pflege als Wissenschaft ➔ 4.1 Peggy L. Chinn und Maeona K. Kramer, zwei amerikanische Pflegewissenschaftlerinnen, haben sich intensiv mit der Frage beschäftigt, was das Wesen des Pflegewissens ist ( 4). Für sie gibt es vier Wissensbestände, die erst im Zusammenspiel die Gesamtheit des pflegerischen Wissens ergeben: X Persönliches Wissen X Empirie. Der wissenschaftliche Aspekt der Pflege X Ethik. Moralische Erkenntnis in der Pflege X Intuition. Die „Kunst des Pflegens“. Persönliches Wissen in der Pflege bezieht sich auf die inneren Erfahrungen im Laufe der Entwicklung zu einem bewussten Selbst. Das setzt voraus, dass man sich mit sich selbst auseinandersetzt, sich reflektiert. Für Chinn und Kramer ist persönliches Wissen notwendig, um das Selbst vom Anderen abzugrenzen. Dies ist in der Pflege beispielsweise notwendig, wenn man eine therapeutische Nähe zum Patienten aufbauen möchte, aber gleichzeitig eine innere Distanz behalten muss (➔ 2.5.2). Wissen ist für Chinn und Kramer also nicht nur das, was an wissenschaftlichen Tatsachen, an reinem Faktenwissen bekannt ist. Das wäre lediglich der Teilaspekt des empirischen Wissens in der Pflege. Empirisches Wissen wird zunehmend über Pflegeforschung und damit über wissenschaftliche Theoriebildung und über Studien zu pflegerischen Konzepten und Maßnahmen gewonnen. Daneben braucht es ethisches Wissen. Damit ist nicht gemeint, dass es immer eindeutige Regeln gibt, was richtig und gut ist. Ethisch vertretbare Entscheidungen zu treffen bedeutet oftmals, sich mit widersprüchlichen Wertmaßstäben, Interessen oder Grundsätzen auseinanderzusetzen. Manchmal befinden sich Pflegende in einem ethischen Dilemma. Hier gibt es kein eindeutig richtig, kein eindeutig falsch, sondern nur Alternativen, von denen keine völlig akzeptabel erscheint. Solche Situationen zu erkennen, sich darüber klar zu werden, warum man welche Entscheidung trifft, das sind Elemente des ethisch-moralischen Wissens (Ethik ➔ Kap. 1). Darüber hinaus ist der Bereich der Intuition wichtig. Dieser lässt sich nicht mehr über Sprache ausdrücken, sondern er ist mit einer besonderen Form der Wahrnehmung verbunden. Intuitives Wissen macht es möglich, Situationen

oder Schwierigkeiten zu erspüren und wahrzunehmen, die noch nicht Wirklichkeit geworden sind. Beispielsweise werden so von sehr erfahrenen Pflegeexperten Vorzeichen einer bedrohlichen Krise eines Patienten erspürt.

Das Konzept der Kompetenz Die Kultusministerkonferenz der Länder (KMK) beschreibt als Ziel beruflicher Ausbildung, dass eine Handlungskompetenz für den Beruf vermittelt werden soll. Handlungskompetenz wird verstanden als „die Bereitschaft und Befähigung des Einzelnen, sich in beruflichen, gesellschaftlichen und privaten Situationen sachgerecht durchdacht sowie individuell und sozial verantwortlich zu verhalten. Handlungskompetenz entfaltet sich in den Dimensionen von Fachkompetenz, Humankompetenz und Sozialkompetenz.“ (KMK) Mit der Fachkompetenz wird verbunden, dass eine Person die Bereitschaft und Befähigung aufweist, auf der Grundlage fachlichen Wissens und Könnens Aufgaben und Probleme zielorientiert, sachgerecht, methodengeleitet und selbstständig zu lösen sowie das Ergebnis zu beurteilen. Die Humankompetenz beinhaltet u. a. die Bereitschaft und Befähigung, als individuelle Persönlichkeit die Entwicklungschancen, Anforderungen und Einschränkungen in Familie, Beruf und öffentlichem Leben zu klären, zu durchdenken und zu beurteilen. Der Definition der Kultusministerkonferenz zufolge umfasst die Humankompetenz Eigenschaften wie Selbstständigkeit, Kritikfähigkeit, Selbstvertrauen, Zuverlässigkeit, Verantwortungs- und Pflichtbewusstsein. Zu ihr gehören insbesondere auch die Entwicklung durchdachter Wertvorstellungen und die selbstbestimmte Bindung an Werte (➔ 1.3.2). Die Sozialkompetenz bezeichnet darüber hinaus die Bereitschaft und Befähigung, soziale Beziehungen zu leben und zu gestalten, Zuwendungen und Spannungen zu erfassen und zu verstehen sowie sich mit Anderen rational und verantwortungsbewusst auseinander zu setzen und zu verständigen. Bestandteil der Fach- und auch der Humankompetenz sind Sozialkompetenz, Methodenkompetenz, kommunikative Kompetenz (➔ 6.2.1) und Lernkompetenz. Dieser Ansatz der Kompetenzen findet sich auch in der Berufsgesetzgebung der Pflege wieder. Im § 3 des Kranken-

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2

2 Professionelles Pflegehandeln pflegegesetzes (Ausbildungsziel) werden die wesentlichen Kompetenzen, die aus der Definition der KMK abgeleitet werden, für die Gesundheits- und Krankenpflege näher benannt. Hier heißt es: „Die Ausbildung für Personen nach § 1 Abs. 1 Nr. 1 und 2 soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen zur verantwortlichen Mitwirkung insbesondere bei der Heilung, Erkennung und Verhütung von Krankheiten vermitteln.“ Damit wird auch gesetzlich verankert, dass Fachwissen alleine noch nicht ausreicht, um das Ausbildungsziel zu erreichen. Die persönliche Auseinandersetzung mit existenziellen Fragen (z. B. Umgang mit Sterben und Tod), das Miteinander im Team und mit anderen Berufsgruppen (Umgang mit Konflikten, Erlernen und Beherrschen von Kommunikationsformen) sowie das Erlernen grundständiger Methoden und Techniken (z. B. sich selbstständig neues Wissen anzueignen und dieses einzusetzen) sind gleichrangig benannt. Soziale und personale Kompetenzen sind beispielsweise besonders wichtig, wenn Pflegende einfühlsam mit Erkrankten umgehen wollen und diese und ihre Angehörigen in kritischen Lebenssituationen beraten (➔ 7.4) und begleiten möchten. Die deutsche Pflegewissenschaftlerin Christa Olbrich beschreibt in ihrem Modell einer spezifischen Pflegekompetenz, dass diese sich erst im konkreten Handeln der Pflegenden zeigt. Auch sie geht davon aus, dass unterschiedliche Kompetenzen benötigt werden, um regelgeleitet und zugleich reflektiert sowie aktiv-ethisch handeln zu können. Dazu bedarf es der Fähigkeit, situativ-beurteilend tätig zu sein, um richtige Schlussfolgerungen für das Handeln zu ziehen. Olbrich erweitert somit das Verständnis der Kompetenz um diese unterschiedlichen Dimensionen des Handelns und greift die konkrete Situation als wesentlichen Maßstab zur Beurteilung der kompetenten Pflege auf ( 5). Kompetenzen werden somit auch vor dem Hintergrund spezifischer Situationen diskutiert. Das heißt, es werden Pflegesituationen ermittelt, um abzuleiten, welche Kompetenzen benötigt werden um die Situation gut bewältigen zu können. Die Verknüpfung der Kompetenz zum konkreten Pflegehandeln wird

2

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auch im Professionsansatz geteilt. Auch hier zeigt sich erst in der Situation und in der konkreten Handlung, wie professionell Pflegende arbeiten (➔ 2.5.2). Grundsätzlich soll mit der Ausbildung sowie in Fort- und Weiterbildungen (➔ 2.2.5, 2.2.4) durch eine stetige Kompetenzentwicklung der Lernende befähigt werden, seine Handlungsmöglichkeiten dauerhaft zu erweitern. Kompetenzen zu messen, ist jedoch nicht einfach ( 6) und stellt die Pflegebildungsforschung vor große Herausforderungen bei der Entwicklung von Instrumenten und geeigneten Prüfungsverfahren.

X

Die Stufen der Pflegekompetenz Die amerikanische Pflegewissenschaftlerin Patricia Benner hat sich mit der Frage beschäftigt, wie Pflegende im Laufe ihrer beruflichen Tätigkeit lernen, Situationen einzuschätzen und wahrzunehmen und ein sog. klinisches Einschät zungs vermögen entwickeln. Daraus entwickelte sie ein Stufenmodell der Kompetenzentwicklung im Pflegebereich. X Ein Neuling braucht zum Einstieg in den Beruf Regeln, die er anwenden kann. Er braucht z. B. messbare und eindeutige Daten, um einen Patienten oder den Zustand eines Patienten sicher einschätzen zu können. Solche Werte sind beispielsweise Blutdruck, Temperatur, Gewicht oder Pulsfrequenz. Ohne solche Werte und das Wissen um die entsprechenden Normwerte kann eine Einschätzung nicht vorgenommen werden. Regeln werden auch für Handlungen benötigt, z. B. für die Durchführung einer bestimmten Pflegetätigkeit. Regeln sind notwendig, weil noch keine Erfahrungen mit vielen gleichen Situationen stattgefunden haben. So ist, besonders am Anfang der Ausbildung, jeder Einsatz in einem anderen medizinischen Bereich eine völlig neue Lernsituation, die mit neuen Regeln verbunden ist. Ein Neuling tut gut daran, sich diesen Regeln zu widmen und sie zu erlernen X Fortgeschrittene Anfänger haben bereits mehrfach gleiche Situationen erlebt oder ähnliche Patienten betreut. Der fortgeschrittene Anfänger kennt also Regeln und hat diese bereits angewendet, wohingegen manche Regeln bei einem Neuling erst in

X

X

der Theorie bekannt sind, aber noch nicht in Anwendung waren. Fortgeschrittene Anfänger arbeiten jedoch ähnlich regelgeleitet wie Neulinge. Sie sind in der Lage, Ausschnitte einer Situation zu erfassen, aber nicht die gesamte Situation. So können sie z. B. bei einem Patienten Infusionen kontrollieren und erfassen, sind aber noch nicht in der Lage, gleichzeitig zu erkennen, dass der Nachbarpatient gerade Schwierigkeiten bei dem Versuch hat, sich aufzurichten Ein kompetent Pflegender hat Situationen schon vielfach erlebt und kann beispielsweise die Situation in einem Patientenzimmer schnell und umfassend erfassen. Kompetent Pflegende zeichnen sich nach Benner dadurch aus, dass sie anfangen, ihre Handlungen auf längerfristige Ziele oder Pläne auszurichten, über deren Bedeutung sie sich bewusst sind. Das kann im Einzelfall auch die Verletzung einer Regel beinhalten. So könnte eine Regel heißen, dass man den Patienten jeden Tag mobilisiert. Ein Neuling wird sich an die Verordnung und Regel halten, ein fortgeschrittener Anfänger auch. Kompetent Pflegende weichen ggf. davon ab, verlieren jedoch das Gesamtziel der Mobilisation nicht aus den Augen. Benner geht davon aus, dass man zwei oder drei Jahre im gleichen Arbeitsfeld gearbeitet haben muss, um auch alle weiteren Merkmale dieser Kompetenzstufe zu erfüllen Erfahrene Pflegende nehmen Situationen als Ganzes und nicht mehr in ihren einzelnen Aspekten wahr. Sie richten sich nicht mehr nach einzelnen Regeln oder einzelnen Zielen, sondern richten ihr Handeln nach Grundsätzen aus. Situationen werden nicht mehr „durchdacht“, sondern auf der Grundlage der umfassenden Erfahrungen spontan begriffen. Bei Bedarf greifen sie auf ihr umfassendes Wissen zurück und können dieses auch entsprechend erläutern. Ihr klinisches Einschätzungsvermögen ist sehr gut ausgebildet und sie beherrschen Situationen und Krisen Die Pflegeexperten sind für Benner Personen, die über ein hohes Maß an Erfahrung in ein und demselben Arbeitsbereich verfügen. Sie sind in der Lage, Situationen intuitiv zu erfassen. Beispielsweise werden so bedrohliche Situationen eines Patienten erspürt, bevor sich klare messbare Zeichen ergeben. Ein septischer Schock beispielsweise würde von einem Pfle-

2.2 Bildung in der Pflege geexperten wahrgenommen werden, bevor sich Zeichen wie Blutdruck und Puls verändern. Dies geht mit einem „Gespür“ für eine Situation einher, das man nur schwer in Worte fassen oder vermitteln kann. Die Entwicklung der unterschiedlichen Stufen erfolgt nicht automatisch über Routine oder Arbeitszeit. Pflegeexperten sind nicht sehr häufig und nicht überall anzutreffen. Bemerkenswert ist, dass Benner festgestellt hat, dass die Entwicklung von Stufe eins bis Stufe drei gleichförmig, also linear, verläuft. Der Schritt zu Stufe vier dagegen ist ein plötzlicher Sprung.

2.2.2 Internationale Entwicklungen in der Berufsbildung Im Zuge der Europäisierung und Internationalisierung haben sich die Regeln geändert, wie ein Land seine Bildungsprozesse in der beruflichen Qualifizierung zu gestalten hat. Der Blick über die eigene Landesgrenze hinaus ist daher hilfreich, wenn man die Entwicklungen im eigenen Land verstehen und beurteilen möchte (➔ Tab. 2.5). Neben den verschiedenen Qualifikationen auf unterschiedlichen Bildungsniveaus in unterschiedlichen Schuloder Hochschularten, existieren auch erhebliche Unterschiede bezüglich der Dauer der Ausbildung (zwischen drei und vier Jahren) und den entsprechenden Möglichkeiten der anschließenden Spezialisierung. In vielen Ländern gibt es beispielsweise keine Erstausbildung im Bereich der Kinderkrankenpflege wie in Deutschland. Diese kann als zusätzliche Qualifikation erst im Anschluss an eine allgemein qualifizierende Ausbildung erworben werden. Mit der Übereinkunft der europäischen Länder, dass Ausbildungen und Hochschulabschlüsse in einem anderen europäischen Land anerkannt werden und dort zur Ausübung der Tätigkeit befähigen sollen, ist auch ein umfassendes Angleichungs- und Bewertungsverfahren verbunden. Entscheidend sind zwei wichtige Entwicklungen, die auch die Pflege(aus)bildung in Deutschland betreffen: der Bolgona-Prozess und der KopenhagenProzess.

Der Bologna-Prozess Im Jahr 1999 unterzeichneten Vertreter aus 29 europäischen Ländern in Bologna eine Erklärung mit dem Ziel, bis 2010 einen gemeinsamen europäischen

Hochschule (Universität oder Fachhochschule) X X X X X X X X X

Spanien Portugal Griechenland Italien Großbritannien Irland Schweden Finnland Dänemark

Berufs(fach)schule und/oder Schule des Gesundheitswesens X X X X X

Deutschland Österreich Luxemburg Schweiz Frankreich

Hochschule und Berufs(fach)schule X X X X X

Belgien Niederlande Österreich Deutschland Schweiz

Tab. 2.5: Exemplarische Übersicht über die Pflegeausbildung in europäischen Ländern.

Hochschulraum zu schaffen. Dazu gehören europaweit einheitliche Studienabschlüsse mit vergleichbaren Kriterien und Studienstrukturen. Die Vorbereitung und Umsetzung dieser Erklärung wird als Bologna-Prozess bezeichnet. Die Umsetzung ist für die unterzeichneten Länder gesetzlich nicht verpflichtend, dennoch wurden im Anschluss an die Erklärung zahlreiche nationale Gesetze entsprechend geändert. Ein Ziel des Bologna-Prozesses ist ein einheitliches, zweistufiges System von Studienabschlüssen. Damit soll die internationale Vergleichbarkeit der Abschlüsse erreicht werden. In Deutschland gab es vorher zahlreiche Diplomund Magisterstudiengänge (➔ 2.2.6), die nicht oder nur schwer mit Abschlüssen anderer europäischer Länder vergleichbar waren. Hochschulabsolventen, die in einem anderen europäischen Land arbeiten wollten, standen somit vor zahlreichen Hindernissen. Das Ziel der Europäischen Union ist jedoch, dass jeder die Freiheit hat, in dem Land zu arbeiten, in dem er arbeiten möchte oder eine entsprechende Anstellung bekommt. Zudem soll es für Studierende leichter möglich sein, einen Teil ihres Studiums in einem anderen Land zu absolvieren und die dort erbrachten Leistungen in vollem Umfang angerechnet zu bekommen. Aus diesem Grunde gibt es eine europäische Initiative, die ein anderes Bewertungssystem für Studienleistungen beschreibt – das European Credit Transfer System (ECTS). Studierende sammeln ortsunabhängig mit Vorlesungen und Prüfungsleistungen in Modulen ECTS-Punkte und können sich mit einer bestimmten Punktzahl zum Abschluss anmelden.

Bachelor- und Master-Abschlüsse Zweistufigkeit des Studiums meint, dass es zwei unterschiedliche Niveaus des akademischen Abschlusses geben wird:

Der Bachelor-Abschluss ist als erster Abschluss der neue Regelabschluss eines Hochschulstudiums. BachelorStudiengänge vermitteln die für die Berufsqualifizierung notwendigen wissenschaftlichen Grundlagen und berufsfeldbezogene Qualifikationen. In aller Regel dauert ein Bachelorstudiengang sechs Semester, also drei Jahre. Der zweite und anschließende Studienabschluss ist der Master. Er führt einen Bachelorstudiengang fachlich fort und vertieft ihn wissenschaftlich. Der Zugang zum Masterstudium setzt einen ersten berufsqualifizierenden Hochschulabschluss (Bachelor, Magister, Diplom, Staatsexamen) voraus. Die Regelstudienzeit beträgt bei den meisten Masterstudiengängen vier Semester, also zwei Jahre. Die Umstellung der bisherigen Diplomstudiengänge auf Bachelor- und Masterstudiengänge hat auch in den Pflegestudiengängen (➔ 2.2.6) stattgefunden.

Der Kopenhagen-Prozess Bereits 2002 wurde mit dem Kopenhagen-Prozess europaweit die Entwicklung der beruflichen und betrieblichen Bildung angestoßen. Der Europäische Qualifikationsrahmen – EQR (engl. European Qualifications Framework, EQF) soll die nationalen beruflichen Qualifikationen in Europa vergleichbar machen. Analog zum Bewertungssystem für Studienleistungen soll auch für Berufsausbildungen das europäische Kreditpunktesystem (European Credit System for Vocational Education and Training, ECVET ) eine bessere Vergleichbarkeit und gegenseitige Anerkennung der Berufsausbildungen möglich machen. Langfristig wird so die Möglichkeit geschaffen, dass im Ausland erworbene Qualifikationen in der Aus- oder Weiterbildung in Deutschland anerkannt werden. Mit der Verbindung des ECTS- und ECVET-Systems (➔ Abb. 2.6) können zu-

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2

2 Professionelles Pflegehandeln

Bologna-Prozess (Hochschulbildung in Europa)

Kopenhagen-Prozess (Berufsbildung in Europa)

Europäischer Hochschulraum mit Bachelor- und Masterabschlüssen

Europäischer Qualifikationsrahmen der Kompetenzen

ECTS-System

ECVET-System

Nationaler Qualifikationsrahmen Hochschule

Nationaler Qualifikationsrahmen Berufsbildung

Wechselseitige Anerkennung im Beruf und an Hochschulen erworbener Qualifikationen und Kompetenzen als Ausgangspunkt eines lebenslangen Lernprozesses

künftig berufliche Leistungen und anerkannte Kompetenzen im Rahmen von Studienqualifikationen gegenseitig anerkannt werden. So verbessert sich die „Durchlässigkeit“ für die berufliche Bildung. Der Kopenhagen-Prozess ermöglicht es darüber hinaus, sogenannte modulare Ausbildungen zu entwickeln. Ausbildungen können dann aus mehreren abgeschlossenen Teilmodulen bestehen. So kann die Ausbildung durch den Auszubildenden selber gesteuert werden, da er entscheiden kann, wann er welche Module belegt und in welchem Zeitraum er die Ausbildung vollständig über alle Module abschließen kann. Eine gestufte und modulare Ausbildung für die (Alten-)Pflege wird derzeit in Deutschland entwickelt und erprobt.

2

2.2.3 Grundausbildung in den Pflegeberufen Pflege als gesetzlich geregelter Beruf ➔ 2.1.3 Bislang erfolgten die unterschiedlichen pflegerischen Grundausbildungen (➔ Tab. 2.4) in Deutschland im Rahmen einer dreijährigen Ausbildung. Der theoretische und praktische Unterricht fand meist in Vollzeitform an staatlichen bzw. staatlich anerkannten Krankenpflegeschulen statt, die häufig an Krankenhäusern angegliedert sind. Die Bezeichnungen der Schulen, an denen für die Krankenpflege ausgebildet wird, sind nicht einheitlich. So gibt es neben den staatlich anerkannten Krankenpfle-

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Abb. 2.6: Der Bolognaund der KopenhagenProzess.

geschulen auch Berufsfachschulen für Krankenpflege bzw. Gesundheit. Manchmal werden sie auch medizinische Schulen genannt. Die Grundausbildung in den Pflegeberufen befindet sich derzeit in einem starken Wandel. Zunehmende Anforderungen an professionelle pflegerische Dienstleistungen, geänderte gesellschaftliche Rahmenbedingungen, die Angleichung der Ausbildungen innerhalb der Europäischen Union (➔ 2.2.2) sowie die Einrichtung von Studiengängen für Pflege (➔ 2.2.6) an Fachhochschulen und Universitäten haben die Ausbildung bereits verändert und werden sie weiter verändern. Langfristiges Ziel ist in Deutschland eine einheitliche Pflege-Grundausbildung, der sich eine spätere Spezialisierung in Krankenpflege, Kinderkrankenpflege und Altenpflege bzw. gerontologische Pflege anschließt (integrative Ausbildung). Dieses Modell gibt es bereits in zahlreichen europäischen Staaten, z. B. in den Niederlanden und in Großbritannien. Die Änderung des Altenpflegegesetzes im Jahr 2000 mit der Regelung einer bundesweit einheitlichen dreijährigen Ausbildung, ermöglicht auch in Deutschland Modellversuche einer integrativen Pflegeausbildung von Gesundheits- und Krankenpflege, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege und Altenpflege. Modellversuche sind in zahlreichen Bundesländern bereits durchgeführt worden. Dabei sind zwei unterschiedliche Modelle auszumachen. Bei dem integra-

tiven Modell werden in einer Grundausbildung für Kinderkrankenpflege, Krankenpflege und Altenpflege zu Beginn der Ausbildung gemeinsame Inhalte vermittelt, erst im zweiten Ausbildungsabschnitt erfolgt eine Differenzierung. Generalistische Pflegeausbildungen dagegen erstrecken sich während der gesamten Ausbildungszeit für alle drei Berufe annähernd auf dieselben Unterrichtsinhalte. Daneben existiert auch die Kombination einer schulischen Ausbildung mit einem Studium an einer Hochschule (duale Ausbildung). Diese Qualifizierung dauert allerdings meist vier Jahre. Die Zahl der Absolventen macht derzeit nur einen geringen Anteil der ausgebildeten Pflegenden aus. Zukünftig gibt es damit nicht mehr nur einen Weg, einen Berufsabschluss in der Pflege zu erwerben. Pflegende, die die Berufsausbildung in Kombination mit einem Studium absolviert haben, werden gemeinsam mit Pflegenden auf den Stationen zusammenarbeiten, die eine Berufsausbildung an einer Berufsschule oder an einer Schule des Gesundheitswesens abgeschlossen haben. In anderen Ländern, z. B. den Niederlanden, ist das seit Jahren Normalität. ( 7)

2.2.4 Weiterbildungen in der Pflege Weiterbildung: Wiederaufnahme organisierten Lernens nach abgeschlossener Ausbildung zur Erreichung eines zusätzlichen qualifizierenden Abschlusses. (Deutscher Bildungsrat) Eine Weiterbildung in der Pflege schließt sich an die grundständische Ausbildung (➔ 2.2.3) an, um sich für eine entsprechende Tätigkeit oder ein berufliches Betätigungsfeld zu spezialisieren. Hier sind oftmals spezielle Kenntnisse und Fähigkeiten erforderlich, die im Rahmen der Grundausbildung nicht umfassend vermittelt werden. So bedarf

Abb. 2.7: Die Tätigkeit im OP-Saal erfordert spezielle Kenntnisse, die in der grundständigen Pflegeausbildung nicht vermittelt werden. [J666]

2.2 Bildung in der Pflege es besonderer Kenntnisse über medizinische Geräte (z. B. Beatmungsgeräte, Dialysegeräte), wenn man auf einer Intensivstation oder in der anästhesiologischen Abteilung eines Krankenhauses arbeitet. Strebt man die Leitung einer Station, eines Wohnbereiches oder einer Abteilung an, bedarf es der zusätzlichen Qualifizierung und Kenntnisse über Mitarbeiterführung sowie erweitertes betriebswirtschaftliches Wissen. Dies sind Beispiele für typische Weiterbildungen. So vielfältig die beruflichen Felder der Pflege sind, so vielfältig sind auch die Weiterbildungsangebote für eine fachliche Vertiefung (➔ Tab. 2.8). Viele Weiterbildungen folgen im Aufbau und im Umfang den Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Diese Regelungen sind zwar nicht bindend, doch richten sich die Inhalte und die Prüfungen der meisten Weiterbildungsinstitute danach. Vielfach wurden die Empfehlungen auch in landesspezifischen Gesetzen oder Regelungen/Erlassen aufgenommen, damit eine Bezeichnung (z. B. Fachkrankenschwester für Intensivpflege und Anästhesie) geschützt erfolgt. Dies erschien notwendig, um durch Vorgaben ein bestimmtes Qualitätsniveau in den Fachweiterbildungen zu garantieren. Zusätzlich zu den in Tab. 2.8 aufgeführten Möglichkeiten gibt es noch zahlreiche Weiterbildungen, z. B. in den Bereichen: X Palliativpflege X Nephrologie und Nierenersatztherapie X Onkologische Pflege X Gerontopsychiatrie X Ambulante Pflege. Ähnlich wie sich die Berufsausbildung ständig weiterentwickelt, werden sich auch die Weiterbildungen permanent verändern. Neben den traditionellen Weiterbildungsstätten werden derzeit auch an Hochschulen Qualifizierungen angeboten, die sich auf ein bestimmtes berufliches Feld beziehen. Es ist davon auszugehen, dass langfristig einige der genannten Weiterbildungen im Rahmen von Bachelor-Abschlüssen (➔ 2.2.2) erworben werden können. So kann z. B. eine Fachweiterbildung der Anästhesieund Intensivpflege oder aber der Bachelor in Critical Care zur qualifizierten Tätigkeit auf der Intensivstation befähigen. Daneben ist auszumachen, dass sich Fachgesellschaften gründen, die ihrerseits spezifische Anforderungen an Weiterbildungen formulieren, z. B. die Deutsche Gesellschaft für Care und Case

Weiterbildung

Inhalte des theoretischen Unterrichts (Auswahl) Dauer*

Anästhesie- und Intensivpflege

X X X X X X X X X

Operationsdienst

X X X X X X X X

Psychiatrie

X X

X X X X X

Stationsleitung (Pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen)

X

Hygiene

X

X X X X X X X

X X X

Therapie und Pflege in der Anästhesie und Intensivmedizin Berufskunde (Recht, Selbstverständnis, Berufspolitik) Betriebswirtschaftslehre Hygiene und Mikrobiologie Medizintechnik Materialkunde Pflegemanagement und -organisation Pflegewissenschaftliches Arbeiten Notfallmedizin

X

Anästhesie und Pharmakologie Klinische Hygiene Berufs-, Rechts- und Gesetzeskunde Psychologie, Soziologie und Pädagogik Krankenhausbetriebslehre Pathophysiologie Medizintechnik Methoden/Techniken chirurgischer Eingriffe sowie endoskopischer Diagnostik und Therapie

X

Fachliche Grundlagen psychiatrischer Pflege, Methoden und Konzepte der Psychiatrie Bezugswissenschaften: Psychologie, Sozialwissenschaft, Psychiatrie, Neurologie, Psychologie, Biologie, Soziologie, Pädagogik Recht Wahrnehmung und Kommunikation Berufskunde Supervision Praxisgespräche

X

Pflegeverständnis Qualitätssicherung Berufskunde Führungsmodelle Anleitung von Mitarbeitern Kommunikation Betriebswirtschaft Soziologie

X

Krankenhausorganisation (mit EDV) Sozialwissenschaften Mikrobiologie Krankenhaushygiene

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Rehabilitation

X X X X X X

Praxisanleitung

X X X X X X X X X

Pflegerischer und therapeutischer Fachbereich Sozialwissenschaft Betriebswirtschaft Rechtskunde Schwerpunkte in der Rehabilitation, z. B. bedürfnisorientierte Maßnahmen Grundlagen der Orthopädie, Traumatologie, Neurologie, Neurophysiologie, Inneren Medizin

X

Aufgaben und Bedingungen bei der Anleitung Anleitungsprozess Zielorientierung Organisation Kommunikation und Gesprächsführung Rechtskunde Beurteilung von Auszubildenden Pflegewissenschaft und -praxis Qualitätsmanagement

X

X

X

X

X

24 Monate 720 Std. theoretischer Unterricht 2350 Std. Praxiseinsatz

24 Monate 720 Std. theoretischer Unterricht 2350 Std. Praxiseinsatz

24 Monate 720 – 850 Std. theoretischer Unterricht 1280 Std. Praxiseinsatz

2

12 – 18 Monate 720 Std. theoretischer Unterricht 144 Std. Praxiseinsatz

24 Monate 130 – 150 Std. theoretischer Unterricht 30 Wochen Praxiseinsatz 24 Monate 720 Std. theoretischer Unterricht 2350 Std. Praxiseinsatz

6 – 9 Monate 160 – 220 Std. theoretischer Unterricht Praxiseinsatz

* Die Angaben zur Dauer eines Kurses verstehen sich als Richtwerte für die berufsbegleitende Ausbildung. Die Zahl der Unterrichtsstunden und die Länge der Praxiseinsätze variieren, da die Bildungsangebote überwiegend dem Landesrecht unterliegen. Vollzeitkurse lassen sich erheblich schneller absolvieren.

Tab. 2.8: Weiterbildungen im Pflegebereich.

27

2 Professionelles Pflegehandeln Management (DGCC, 2). Hier werden eigene Standards für die Anerkennung als zertifizierter Case-Manager formuliert. Gleiches gilt für Ausbilder des Case-Managements. Auch für die Case-Manager existieren zudem hochschulische Angebote. Neben den Weiterbildungsmöglichkeiten und den aufbauenden Studiengängen für Pflegende haben sich für einzelne Aufgabenbereiche auch vollständig neue Berufe entwickelt. So arbeiten derzeit in vielen Operations- und Anästhesieabteilungen nicht nur fachweitergebildete Pflegende, sondern auch Operationstechnische Assistenten (kurz: OTA) und Anästhesietechnische Assistenten (kurz: ATA). Die Ausbildung dauert jeweils drei Jahre. Im Unterschied zu den Pflegenden, die in den gleichen Abteilungen tätig sind, sind die Einsatzbereiche der OTAs und ATAs jedoch auf die beschriebenen Handlungsfelder begrenzt. Sie können nicht in der Pflege in einer anderen Abteilung arbeiten. Die Einrichtung dieser spezialisierten Ausbildungsgänge ist eine Folge des zunehmenden Mangels an spezialisierten Pflegenden. Es ist grundsätzlich damit zu rechnen, dass sich weitere spezialisierte Assistenzberufe ausbilden werden, um langfristig den Personalbedarf für die Spezialbereiche sicherstellen zu können. ( 8)

2

2.2.5 Fortbildungen in der Pflege Forschungsanwendung ➔ 4.2.4 Eine stetige Bereitschaft, das Fachwissen und -können auf einem hohen Stand zu halten, ist unbedingte Voraussetzung für die Berufsqualifikation. Dazu können z. B. Fachzeitschriften eine Hilfestellung sein oder aber die private Recherche in Internetforen und Wissensbörsen. An einem systematischen Wissensaufbau und an einer strukturierten Wissensaktualisierung hat auch das Management der Einrichtungen großes Interesse. Daher gibt es ein Anrecht der Mitarbeiter auf Fortbildungstage, die der Arbeitgeber meist nicht nur mit einer Freistellung, sondern vielfach auch finanziell unterstützt. Eine Fortbildung muss nicht notwendigerweise außerhalb des Betriebes stattfinden. Innerhalb der großen Institutionen, die Pflegende beschäftigen, gibt es oftmals eine eigene Abteilung für

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die Innerbetriebliche Fortbildung (kurz: IBF ), die regelmäßig Fortbildungen zu Pflegethemen anbietet. Auch Einweisungen in neue Geräte oder aber das Vorstellen eines neuen Präparates entsprechen einer Fortbildung. Gleiches gilt für den Besuch einer Fachmesse oder eines Kongresses mit Vorträgen und Seminaren. Darüber hinaus gibt es weitere Veranstalter, etwa die Berufsverbände (➔ 2.6.1) oder auch Buch- und Zeitschriftenverlage, die Seminare oder Tagungen mit Fortbildungscharakter anbieten (➔ Abb. 2.9). Fortbildungsanbieter nutzen zunehmend die digitalen Möglichkeiten durch sog. ELearning (elektronisches Lernen). So gibt es Fernlehrgänge für unterschiedliche Bereiche, z. B. Wundmanagement oder die Weiterbildung zur Pain Nurse (Schmerzspezialist), die meist berufsbegleitend von zuhause aus belegt werden können. Arbeitsaufgaben im Selbststudium und feste Zeiten in „Chats“ werden miteinander verbunden und ermöglichen ein flexibles Arbeiten. E-Learning wird weiter an Bedeutung zunehmen, die klassischen Fortbildungen werden so sinnvoll ergänzt und methodisch erweitert. Während Weiterbildungen (➔ 2.2.4) auf ein neues Aufgabengebiet vorbereiten, also in der Regel mit einem Wechsel der Position oder des Arbeitsplatzes verbunden sind, haben Fortbildungen die Aufgabe, die Qualifikation des Mitarbeiters an seinem Arbeitsplatz zu erhalten bzw. auszubauen. Eine Fortbildung muss jedoch nicht unbedingt ein spezifisches Pflegethema beinhalten. Es gibt auch Fortbildungen allgemeiner Art wie beispielsweise EDV-Schulungen und Fortbildungen zur Kommunikation. Themenschwerpunkte berufsspezifischer Fortbildungen können sein: X Pflegeinformatik: EDV in der Pflege, computergestützte Patientenverwaltung und Leistungsanforderung, computergestützte Pflegeplanung (➔ 11.10) X Arbeitstechniken: z. B. rückengerechte Arbeitsweise und neue Pflegemethoden X Maßnahmen der Qualitätssicherung X Reanimationstraining X Pflegekonzepte wie Kinaesthetics, Basale Stimulation£, Alternative Pflegemethoden (Wickel und Auflagen) oder Pflege nach dem Bobath-Konzept

X

X

Rechtliche Themen: z. B. Dokumentation, Haftungsrecht in der Pflege Psychosoziale Themen: Kommunikation, Selbstreflexion, Sterbebegleitung.

In anderen Ländern, z. B. Großbritannien, hat jede Pflegekraft regelmäßig den Nachweis zu erbringen, dass sie sich fortgebildet hat. Dazu müssen bei der Registrierungsstelle Zertifikate oder Teilnahmebescheinigungen eingereicht werden. So zeigen die Pflegekräfte, dass sie sich ständig um ein aktuelles Wissen in ihrem Beruf bemühen. Ohne entsprechende Fortbildungen verlieren Pflegende ihre Registrierung und damit auch die Zulassung für die Berufsausübung. In Deutschland existiert eine Initiative, die auf eine freiwillige Registrierung der Pflegekräfte setzt. Unter dem Dach des Deutschen Pflegerats (➔ 2.6.1) wurde in Potsdam eine solche Registrierungsstelle eingerichtet. Für die beruflich Pflegenden selbst, aber auch für die Arbeitgeber, gilt die Registrierung als Qualitätsprädikat, da nur diejenigen sich als registrierte beruflich Pflegende ausweisen dürfen, die entsprechende Qualifizierungsnachweise über ihre Fortbildungen erbringen. Man erkennt eine registrierte Pflegekraft am Kürzel „RbP“ (Registrierter beruflich Pflegender) hinter dem Namen. Fortbildungen werden nach Art und Dauer bewertet. Alle zwei Jahre benötigt man den Nachweis einer bestimmten Punktanzahl, um die Registrierung verlängern zu lassen. Mittlerweile sieht man auf vielen Tagungsangeboten, Kongressen oder Fortbildungsveranstaltungen das Logo des DPR und den Hinweis, mit wie vielen Punkten der Besuch von der Registrierungsstelle anerkannt wird. ( 3)

Abb. 2.9: Das Angebot an Tagungen, Kongressen oder Fachmessen, auf denen sich Pflegende informieren oder mit Fachleuten austauschen können, hat in den letzten Jahren stark zugenommen. [O133]

2.3 Formen pflegerischer Unterstützung

Studiengänge in Deutschland In Deutschland haben sich unterschiedliche Studienrichtungen ergeben, die einen Bezug zum pflegerischen, pflegemanageriellen, pflegepädagogischen oder gesundheitswissenschaftlichen Feld aufweisen. Dies sind u. a.: X Pflegemanagement (Bachelor- und Masterstudiengänge) X Pflegepädagogik/Medizinpädagogik/ Berufspädagogik/Lehramt an berufsbildenden Schulen X Pflegewissenschaft X Gerontologie/Angewandte Gerontologie X Gesundheitswissenschaften/Public Health X Praktische (klinische) Pflege. Grundsätzlich ist es das Ziel von Studiengängen, die Studenten mit theoretischen Modellen und mit Theorien zu konfrontieren sowie mit den Techniken wissenschaftlichen Arbeitens (➔ 4.1) vertraut zu machen. Studierende sollen qualifiziert werden, wissenschaftliche Texte zu lesen, zu analysieren und selbst zu verfassen. Sie sollen Studien planen

Advanced Nursing Practice In der Diskussion um eine Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung mit medizinisch-pflegerischer Expertise, spielt die zukünftige Übernahme erweiterter Aufgaben der Gesundheitsversorgung durch Pflegende eine zentrale Rolle. Experten gehen davon aus, dass neben einer hausärztlichen Versorgung zukünftig auch Pflegende verstärkt diagnostisch, therapeutisch und v. a. beratend sowie schulend tätig werden müssen, wenn allen Menschen ein Zugang zu Gesundheitsleistungen gewährt bleiben soll. Auch in Deutschland werden Ansätze diskutiert, wie ausgebildete Pflegende mit Berufserfahrung durch ein Studium auf die erweiterte Pflegepraxis (Advanced Nursing Practice, kurz: ANP) vorbereitet werden können. Dazu zählen eine Spezialisierung (auf bestimmte Gesundheitsprobleme oder auf Patientengruppen) sowie die Erweiterung der klinischen Expertise. ( 9, 4) Die Art und Weise des Studierens unterscheidet sich in den jeweiligen Standorten. So gibt es Hochschulen, an denen

Weiterqualifizierung

Die Akademisierung der Pflege begann in den USA, Großbritannien und Skandinavien in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Im deutschsprachigen Raum erfolgte eine dauerhafte Etablierung erst später: In der ehemaligen DDR wurden Mitte der 1960er Jahre, in der Bundesrepublik in den späten 1980er Jahren erste Studiengänge für Pflege eingerichtet. Mittlerweile gibt es in Deutschland ca. 50 unterschiedliche Studiengänge im Pflegebereich mit einer großen Zahl an unterschiedlichen Bachelor- und Masterabschlüssen (➔ 2.2.2). Mittlerweile können Pflegende im Anschluss an ein Masterstudium auch einen Doktortitel (Dr. curae/Dr. rer medic.) erreichen. Nicht immer ist die allgemeine Hochschulreife (Österreich: Matura) die notwendige Voraussetzung zum Studium. Oft werden auch eine abgeschlossene pflegerische Ausbildung, mehrjährige Berufstätigkeit und ggf. eine entsprechende abgeschlossene Weiterbildung für die Aufnahme anerkannt. Damit steht allen Pflegenden die Möglichkeit zu einem Studium in der Pflege offen. Die Durchlässigkeit für die Pflegeberufe in den sog. tertiären Bildungsbereich (Hochschulen) ist somit verwirklicht.

Erstqualifizierung

Akademisierung der Pflege

und ggf. selbst begleiten können (Pflegewissenschaft) oder aber aktuelle Studienergebnisse im Pflegeunterricht (Pflegepädagogik) oder bei der leitenden Tätigkeit (Pflegemanagement) berücksichtigen.

Pflegende nicht nur in Vollzeit, sondern auch berufsbegleitend studieren können. Das bedeutet, dass sie beispielsweise für zwei feste Tage in der Woche an die entsprechende Hochschule gehen und dort studieren und die restlichen Tage in der Woche weiter in ihrem Beruf arbeiten. Die Art des Studiums hat keinen Einfluss auf die Anerkennung des Titels oder die Qualität der Lehre. Einen Überblick über verschiedene Studienangebote findet man im Internet. ( 5) Abb. 2.10 zeigt die Bildungs- und Studienwege in der Pflege. Dabei wird deutlich, wie viele unterschiedliche Zugangswege Pflegenden offen stehen.

2.3 Formen pflegerischer Unterstützung In den vorangegangenen Kapiteln wurde der Weg der beruflichen (formellen) Pflege aufgezeigt. Aber nicht jede pflegerische Tätigkeit ist gleichzusetzen mit der Arbeit von beruflich Pflegenden. Nicht immer erscheint die Unterstützung durch ausgebildete „Profis“ und damit eine formelle Pflege notwendig. Manchmal können Angehörige oder Freunde ausreichend Unterstützung geben oder aber man kann sich selbst helfen (Selbstpflege).

Pflegeberufliche Bildung im sekundären Bildungsbereich

Pflegeberufliche Bildung im tertiären Bildungsbereich Promotion

Funktionsbezogene Weiterbildungsmodule mit Abschluss

Berufsfachschule Gesundheit und Pflege: Berufsqualifizierung mit Berufszulassung Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpflege, Altenpflege

2-jährige Berufsfachschule mit Abschluss: Assistent/in Pflege, Krankenpflegehilfe

Master − Management − Wissenschaft − Pädagogik

Fachbezogene Weiterbildungsmodule mit Abschluss

Abschluss: Sekundarstufe I Schulbildung

2.2.6 Studiengänge in der Pflege

Realschule, Gymnasium, Gesamtschule, Berufliche Schule, Hauptschule mit qualifiziertem Abschluss

*

(Fach-)Hochschule: Bachelor of nursing Berufsqualifizierung mit Berufszulassung Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpflege, Altenpflege

Abschluss: Sekundarstufe II Gymnasium, Fachoberschule, Gesamtschule, Berufliche Schule

Abb. 2.10: Bildungs- und Studienwege in der Pflege (Bildungskonzept des Deutschen Bildungsrates für Pflegeberufe, modifiziert). *Examinierte Pflegekräfte können den Bachelor nach der Berufsqualifizierung als zweiten Bildungsabschluss erwerben.

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2 Professionelles Pflegehandeln Für eine pflegerische Unterstützung Anderer, seiner Angehörigen oder aber sich selbst braucht man keine Genehmigung, da es in Deutschland keine Arbeitsbereiche oder Tätigkeiten gibt, die ausschließlich von examinierten Pflegenden vorgenommen werden dürfen. So kann eine Ehefrau ihrem Mann oder ihrem Kind Injektionen verabreichen, z. B. Insulin, und muss für diese Tätigkeit keinen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Welche Formen der pflegerischen Unterstützung gibt es und wie lassen sie sich voneinander unterscheiden?

kann, und die durch direkte Bezugspersonen ohne pflegerische Ausbildung, z. B. Angehörige, Nachbarn oder Freunde, geleistet werden.

2.3.1 Selbstpflege Selbstpflege nach Orem ➔ 4.3.4 Selbstpflege: Bereitschaft, Verantwortung für die eigene Gesunderhaltung zu übernehmen. Diese umfasst zielgerichtete Maßnahmen zum Erhalt und zur Wiederherstellung der eigenen körperlichen und psychischen Gesundheit und des Wohlbefindens.

2

Pflege wird nicht immer von anderen Personen durchgeführt. Jeder, der krank war, hat im Rahmen der Selbstpflege eigenständig Maßnahmen ergriffen, um wieder gesund zu werden oder das eigene Wohlbefinden trotz Krankheit zu steigern. Eine zweite Decke, eine Wärmflasche oder der Schal um den Hals sind Maßnahmen, die im Rahmen der Selbstpflege bei einer Erkältung ergriffen werden. Selbstpflege ist ein integraler Bestandteil des Lebens und begleitet den Menschen auch dann, wenn er nicht krank ist, sondern sich gesund erhält. Die unterschiedlichen Aktivitäten zum Ausgleich eines anstrengenden Berufes wie Sport treiben, Musik hören oder machen, Bücher lesen, Freunde treffen etc. sind Elemente der Selbstpflege. Jeder Mensch muss im Laufe seines Lebens erlernen und herausfinden, was für ihn eine angemessene Form der Selbstpflege ist. Was für den einen Menschen pure Entspannung ist, kann für den anderen nur eine neue Form des Stresses sein. Zudem entwickeln sich die Selbstpflegeerfordernisse und die Arten der Selbstpflege im Laufe eines Lebens erheblich weiter. Sie sind abhängig vom Entwicklungsstand. Die Selbstpflege eines Kindes sieht anders aus als die eines Erwachsenen. Das für die Selbstpflege notwendige Wissen und entsprechende Fertigkeiten werden in Familie, Kindergarten und Schule erlernt, gehen aber oft nicht sehr in die Tiefe.

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Abb. 2.11: Immer mehr Menschen nutzen das Internet als Wissensquelle. Damit steigt der Anteil gut informierter Patienten. [J660]

Auch im Bereich des Gesundheitswesens hat die Selbstpflege einen wichtigen Stellenwert. Mit der weiteren Ressourcenverknappung im Gesundheitswesen wird jeder Einzelne zukünftig stärker gefordert, seine Selbstpflegekompetenz und sein Wissen auszubauen. Der Begriff der Selbstpflege bewertet nicht den Wissensstand oder die Qualität der pflegerischen Arbeit, die damit verbunden wird. Heute verfügen immer mehr junge Patienten mit chronischen Erkrankungen, beispielsweise junge Diabetiker, HIV-Infizierte oder an Multipler Sklerose Erkrankte, über sehr fundiertes Wissen bezüglich ihrer Erkrankung und möglicher Therapien. Viele Betroffene wissen genau, welche Maßnahmen und diagnostischen Prozeduren wie durchgeführt werden sollen, damit sie möglichst geringe Schmerzen oder Probleme haben. Selbsthilfegruppen, also Zusammenschlüsse von Betroffenen, sind inzwischen zu großen Organisationen geworden. Sie veröffentlichen eigene Broschüren und Ratgeber, unterhalten umfangreiche Netzwerke und beteiligen sich an politischen Diskussionen über die Finanzierung von notwendigen Gesundheitsleistungen. ( 6) Selbsthilfe und Rehabilitation ➔ 9.2.5

Die Hilfe und Unterstützung durch Angehörige nahm von jeher eine wichtige Rolle ein. Vor Einführung der Sozialversicherungen (Renten-, Kranken-, Pflege-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung) war die Familie die wichtigste Stütze, die bei Krankheit oder Pflegebedürftigkeit ein Überleben sichern konnte. In anderen Kulturen ist dies nach wie vor der Fall (➔ 6.1.3). Nicht selten gelten Kinder als Garanten für eine Absicherung im Alter, bei Gebrechlichkeit und im Falle einer Krankheit. Wesentliche Abgrenzung der informellen Pflege zur formellen oder professionellen Pflege ist, dass examinierte Pflegende Merkmale des professionellen Pflegehandelns (➔ 2.5.2) aufweisen sollten, also z. B. ihr Handeln begründen und vor dem Hintergrund von wissenschaftlichem Wissen erläutern können. Sie sind also verpflichtet, ihre Handlungen und Entscheidungen darzulegen. Informell Pflegende brauchen dies nicht. Sie können sich stärker auf ihre Intuition verlassen und führen keine Dokumentationen über die Pflegeverläufe und den Pflegeprozess (➔ Kap. 11). Mit dem Einsatz hoch entwickelter technischer Geräte in der häuslichen Pflege wie Heimbeatmung (➔ Abb. 2.12) oder Heimdialyse steigen auch die Anforderungen an die informelle Pflege durch Angehörige. Sie kann heute ähnlich anspruchsvolle Aufgaben umfassen, wie sie beruflich Pflegende leisten. Es gibt Angehörige, die durch die jahrelange Beschäftigung und Spezialisierung auf eine Person ein so hohes Wissen um die Bedürftigkeit und die richtige Form der Behandlung oder die

2.3.2 Informelle Pflege Informelle Pflege (Angehörigenpflege, Nächstenpflege, früher Laienpflege): Übernahme von Tätigkeiten, die der Pflegebedürftige allein nicht mehr ausüben

Abb. 2.12: Informelle Pflege oder Angehörigenpflege sagt nichts über die Qualität aus. Vielerorts werden sogar Schwerstkranke mit aufwendigen medizinischen Geräten ausschließlich durch Angehörige betreut. [W230]

2.4 Pflege- und Berufsverständnis entsprechende Dosierung und Wirkungsweise eines Medikamentes haben, dass eine ausgebildete Pflegekraft hier nicht benötigt wird. Durch angeeignetes Wissen und den ständigen Umgang mit dem Pflegebedürftigen sind viele Laien „Experten“ in der Pflege ihres Angehörigen. Ihre Kompetenzen beziehen sich jedoch nur auf den Angehörigen, sie können und dürfen nicht beruflich genutzt werden. In vielen Fällen kommt informelle Pflege den Bedürfnissen der Pflegebedürftigen stärker entgegen als die formelle berufliche Pflege, weil sich die Betroffenen lieber von einem Bekannten oder Familienmitglied pflegen lassen als von einem fremden „Pflegeprofi“. Auch die informelle Pflege verfügt über eigene Organisationen: Betroffenenverbände geben Informationen, Ratschläge und Hilfen an andere weiter. Angehörige tauschen sich auf Treffen der Selbsthilfegruppen aus und berichten über ihre Erfahrungen und Erlebnisse.

2.4 Pflege- und Berufsverständnis Alle Menschen, die pflegen oder pflegebedürftig sind, haben Vorstellungen davon, was sie unter Pflege verstehen. Die zentralen Aufgaben der Pflege sind: X Gesundheit zu erhalten und zu fördern (➔ Kap. 8) X Durch Krankheit, Behinderung oder Lebenskrisen entstandene Beeinträchtigungen wo möglich zu beseitigen oder erträglicher zu gestalten (➔ Kap. 9) X In der Auseinandersetzung mit „Unausweichlichem“ zu begleiten, sei es im Sterben oder mit einer unheilbaren Krankheit zu leben (➔ Kap. 10). Wie grenzen sich darüber hinaus die Begriffe des Pflegeverständnisses und des Berufsverständnisses voneinander ab?

2.4.1 Pflegeverständnis In Deutschland gab es im Jahr 2008 775 000 Beschäftigungsverhältnisse in der Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpflege sowie 363 000 in der Altenpflege. Zusammen mit angelernten Kräften sind es ca. 1,5 Millionen Personen, die beruflich pflegerische Leistungen (formelle Pflege) erbringen ( 10). Vor diesem Hintergrund lässt sich erahnen, dass das Pflegeverständnis die-

ser Personen sehr unterschiedlich sein wird.

Individuelles Pflegeverständnis Das individuelle Pflegeverständnis wird beeinflusst durch: X Persönliche Erfahrungen in der Familie und im Umfeld X Eigene ethische und moralische Werte X Religiöse Überzeugungen X Gesellschaftliche Zuschreibungen und Festlegungen X Ziele und Perspektiven im Beruf X Berufsqualifikation, Berufssozialisation und Berufserfahrung sowie das Berufsfeld X Das Wissen um theoretische Modelle und die Auseinandersetzung damit (Reflexion). Durch die aktive Auseinandersetzung mit der Frage „Was ist Pflege – (für mich)?“ wird das eigene Pflegeverständnis bewusst. Vor dem Hintergrund der vielen beruflichen Aufgaben und unterschiedlichen Tätigkeitsfelder kann es keine einheitliche Antwort aller Pflegenden auf diese Frage geben. Vielfach entwickelt sich das Pflegeverständnis im Laufe der beruflichen Ausbildung und Tätigkeit und verändert sich ggf. mehrfach. Bei der Auseinandersetzung mit der Frage kann auch gezielt nach Quellen gesucht werden, die einem bei der Reflexion und Formulierung des eigenen Pflegeverständnisses behilflich sein können. So haben sich Pflegetheoretikerinnen aus vielen verschiedenen Ansätzen und Perspektiven heraus mit der Frage beschäftigt, was Pflege ist. Pflegetheorien (➔ 4.3) als übergeordnete Denkmodelle, aus denen sich konkret Anforderungen an Pflegende und Inhalte einer Pflegeausbildung ableiten lassen, können Formulierungshilfen für das eigene Pflegeverständnis geben. Pflegetheorien beeinflussen das Denken über Pflege und können sich so auch auf das Handeln in der Pflege auswirken. Sich mit Pflegetheorien zu beschäftigen, kann das eigene Pflegeverständnis bereichern oder auch verändern. Dabei geht es nicht um die Frage, welcher Theoretikerin man sich anschließt oder ob es sinnvoll erscheint, eine einzige Theorie in die pflegerische Praxis umzusetzen. Vielmehr kann man mit Hilfe von theoretischen Beschreibungen von Pflege das eigene Pflegeverständnis im Spiegel einer Pflegetheorie abgleichen, betrachten und diskutieren.

Institutionelles Pflegeverständnis Das Pflegeverständnis der Institution wird in vielen Einrichtungen in einem Pflegeleitbild (➔ 3.6.4) festgeschrieben und in Patientenbroschüren, Internetseiten etc. veröffentlicht. Vielfach wurden solche Pflegeleitbilder nach einer umfangreichen Beschäftigung mit den theoretischen Grundlagen der Pflege in Arbeitsgruppen erstellt. Die Beschreibungen im Pflegeleitbild entsprechen den grundsätzlichen Ausrichtungen und sollen v. a. den Kunden/Patienten verdeutlichen, welcher Anspruch an die pflegerische Arbeit gestellt wird. Darüber hinaus haben die Mitarbeiter und beispielsweise auch Bewerber die Möglichkeit zu prüfen, ob sich ihr Pflegeverständnis mit dem der Einrichtung deckt.

Pflegeverständnis in der Gesetzgebung In den Gesetzen spiegelt sich das gesellschaftliche Pflegeverständnis wider, da der Gesetzgeber das umsetzt, was gesellschaftlich ausgehandelt ist. In Deutschland hat der Gesetzgeber z. B. im XI. Sozialgesetzbuch definiert, was unter „Pflegebedürftigkeit“ zu verstehen ist (➔ 8.1.1). Beschreibungen im Gesetz können erheblich von dem abweichen, was Betroffene unter Pflegebedürftigkeit verstehen oder aber beruflich Pflegende und (Pflege-)Wissenschaftler als Aufgabe der Pflege definieren würden. Definitionen in Gesetzen können auf unterschiedliche Initiativen hin geändert werden. Im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums wurde 2009 durch Pflegewissenschaftler ein Vorschlag zur Verwendung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes und damit eines neuen Begutachtungsverfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit entwickelt. Dem neuen Ansatz zufolge sollen auch Aspekte der sozialen Teilhabe und Beaufsichtigung und damit eine Erweiterung der vorher eher funktionsbezogenen Merkmale mit einfließen. Eine Überführung des neuen Verfahrens in die Gesetzgebung steht noch aus. Auch der Stellenwert der Pflege selbst wird in Gesetzen beschrieben und festgelegt. Ein Grundsatz des SGB XI – also des Gesetzes, das die Pflegebedürftigkeit regelt – lautet: Prävention und Rehabilitation vor Pflege (§ 5 SGB XI). Pflege wird oftmals beschrieben als eine Versorgungsleistung, die ausgeführt werden soll, wenn es für die Betroffenen keine andere Möglichkeit der Gesundheitsversorgung mehr gibt. Traditionell

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2

2 Professionelles Pflegehandeln werden Ansätze der Gesundheitsarbeit nacheinander beschrieben ( 11). Sie folgen der Logik unterschiedlicher Gesundheitsstadien – vom Gesunden zum Unheilbaren. X Förderung X Prävention X Kuration X Rehabilitation X Pflege. Nach diesem traditionellen Pflegeverständnis wird Pflege am Ende einer „Versorgungskette“ als Alternative zur Gesundheitsarbeit betrachtet und nicht als integraler Teil der Gesundheitsarbeit selbst verstanden.

Wissenschaftliches Pflegeverständnis Mit dem traditionellen Modell kann präventive Gesundheitsarbeit (➔ Kap. 8) – die Pflegende heute als eine ihrer Aufgaben betrachten – nicht begründet oder erklärt werden. Die Pflegewissenschaftler Gebert (geb. Ströbel) und Weidner haben das erweiterte Modell der Gesundheitsarbeit entwickelt (➔ Abb. 2.13), das die vielfältigen Aufgaben der Pflege widerspiegelt. Pflege setzt sich in diesem Modell aus den fünf unterschiedlichen Strategien der Gesundheitsarbeit (von Prävention bis Kompensation, je nach Bedarf und Ausrichtung der notwendigen Handlungen) zusammen. Gebert weist auf das Missverständnis hin, dass

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der Begriff „Pflege“ in der Gesetzgebung mit „Kompensation“ gleichgesetzt wird, obwohl die Pflege auch präventiv, kurativ oder rehabilitativ wirken und ausgerichtet sein kann. In ihrem Modell ist die Kompensation nur ein Teilbereich, also eine der möglichen Strategien der pflegerischen Gesundheitsarbeit. Die Durchführung pflegerischer Prophylaxen beispielsweise ist präventiv ausgerichtet.

Gesundheitsförderliche Pflege Gesundheitsförderung und Prävention ➔ Kap. 8 Das Thema der Gesundheitsförderung ist nicht neu, hat jedoch in den vorangegangenen Jahren wesentlich an Bedeutung gewonnen. Schon im Krankenpflegegesetz von 1985 gehörte das Anleiten zu gesundheitsförderndem Verhalten zu den beschriebenen Aufgaben der Pflegenden. Die Beschäftigung mit Modellen der Salutogenese, also der Gesunderhaltung, im Gegensatz zum klassischen (naturwissenschaftlichen) Modell der Krankheitslehre, hat wesentlich zur inhaltlichen Klärung beitragen können (➔ 8.1.3).

Präventive Pflege Prävention ist ein fester Bestandteil in der Gesundheitsversorgung. Pflegende führen immer wieder präventive Maßnahmen durch ( 13). Der gesamte Bereich der prophylaktischen Tätigkeiten kann der Strategie der Prävention

Kompensation

Kuration

Prävention

Prozesse bedingter Gesundheit

Rehabilitation

Förderung

Abb. 2.13: Erweitertes Modell der Gesundheitsarbeit nach Ströbel und Weidner ( 12). Die Beschreibung Prozesse bedingter Gesundheit hält fest, dass der Mensch nicht vollständig gesund oder krank ist, sondern dass sich Gesundsein und Kranksein in einem permanenten Fluss befinden. Dieser Wechsel erfordert unterschiedliche Pflegestrategien.

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zugeordnet werden. Eine Anleitung eines Patienten zur Muskelpumpentätigkeit im Bett, um eine Thrombose (➔ 17.7.3) zu verhindern, ist eine solche präventive Tätigkeit. Präventiv ausgerichtet sind auch die Sturzpräventions(➔ 12.8.6.10) und Inkontinenzberatung (➔ 12.7.1.6). Ebenso kann die Einschätzung eines bestimmten Risikos anhand von Einschätzungsinstrumenten als eine präventive Leistung beschrieben werden. Mit dem erweiterten Modell der Gesundheitsarbeit nach Ströbel und Weidner hat die präventive Strategie in der Gesundheitsarbeit auch in der Pflege einen festen Platz erlangt.

Kurative Pflege Kuration leitet sich in seiner Herkunft und Bedeutung vom lateinischen curare (= heilen) ab. Pflege und heilen – passt das zusammen? Diese Frage stellen sich viele, die mit Pflege eher eine betreuende und begleitende Tätigkeit verbinden. Der Kuration kann die wohl größte Bedeutung bei der Gesundheitsarbeit beigemessen werden. In erster Linie wird damit jedoch die ärztliche Tätigkeit verbunden, also das Heilen von einer Erkrankung durch Medikation, Operation oder konservative Therapie. Aber auch andere, nichtärztliche Berufe leisten in der Gesundheitsarbeit kurative Beiträge. Beispielsweise sind auch Heilpraktiker erfolgreich in der Behandlung von Schmerzen oder Allergien und Physiotherapeuten bei der Behandlung von Gelenkbeschwerden oder Rückenschmerzen oder zahlreicher anderer Erkrankungen. Kuration ist demnach nicht nur eine ärztliche Tätigkeit, sondern reiht sich als eine der möglichen Strategien in die Gesundheitsarbeit ein. Auch Pflegende leisten einen hohen Anteil an kurativer Arbeit. Die Gabe von verordneten Medikamenten oder die Wundversorgung sind typische Elemente der kurativen Pflege. Dem Patienten Atemhilfe zu geben (z. B. durch das Absaugen oder durch sekretlösende Lagerungen) oder mittels basal stimulierender Einreibungen den Schlaf zu fördern sind Beispiele für kurative Maßnahmen.

Rehabilitative Pflege Rehabilitation ➔ Kap. 9 Mit Rehabilitation wird vielfach eine bestimmte Örtlichkeit verbunden, nämlich die Rehabilitationsklinik oder die „Reha-Abteilung“ innerhalb einer Klinik. Rehabilitation ist aber eine Zielbeschreibung und fällt daher in den Bereich der Gesundheitsstrategien.

2.4 Pflege- und Berufsverständnis Die Definition der Rehabilitation (➔ Kap. 9, 15.1.3) ist insofern weit gefasst, als sie Elemente der Prävention aufgreift, wie die Vorbeugung von Folgen einer Erkrankung oder deren Verschlechterungen. Prävention und Rehabilitation lassen sich dahingehend abgrenzen, dass Rehabilitation ein vorheriges gesundheitsgefährdendes Ereignis voraussetzt (z. B. eine Erkrankung oder ein Unfall), Prävention nicht. In den Rehabilitationskliniken werden dann Elemente der Prävention berücksichtigt. Im sozialen Bereich wird unter Rehabilitation auch die Wiedereingliederung eines Straffälligen in die Gesellschaft verstanden. Rehabilitation wird auch betrieben, wenn Erwerbslose wieder in den Arbeitsmarkt integriert werden. Allgemein meint „Rehabilitation“ also die „Wiedereingliederung“. Diese Perspektive nehmen auch Pflegende in besonderem Maße ein. Pflegerische Rehabilitation findet immer dann statt, wenn Pflegende sich darum bemühen, den Patienten wieder in die Selbstständigkeit zu führen. Alle Trainings mit einem Patienten sind Elemente der Rehabilitation. Die frühe Mobilisation nach einer Operation, das Kontinenztraining (➔ 12.7.1.6) oder das Trainieren einer eigenständigen Stomaversorgung (➔ 12.7.2.5) sind Teilbereiche der rehabilitativen pflegerischen Arbeit. Viele weitere Aktivitäten gehen in diese Richtung. Einem Patienten die Utensilien für eine Körperpflegemaßnahme zu richten und anzureichen, ist genauso Teil der Rehabilitation, wie einem Diabetiker den Umgang mit einem „Pen“ zu erläutern und es zu trainieren.

Diskussion: Aktivierende Pflege Aktivierende Pflege als Konzept rehabilitativer Pflege ➔ 9.3.1 Nicht selten wird statt rehabilitativer Pflege der Begriff der aktivierenden Pflege verwendet. Aktivierende Pflege: Hilfe zur Selbsthilfe leisten. Der Patient lernt mit Unterstützung der Pflegenden, die Krankheit zu überwinden oder auszugleichen. Ziel der aktivierenden Pflege ist die weitestgehende Selbstständigkeit des Patienten. Die Aktivierung entspringt der gesellschaftlichen Auffassung eines eigenständigen, selbstbestimmten und aktiven Lebens. Im Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) wird der Begriff als Grundausrichtung für alle pflegerischen Bemühungen verwendet.

SGB XI „Die Pflege soll auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen. Um der Gefahr einer Vereinsamung des Pflegebedürftigen entgegenzuwirken, sollen bei der Leistungserbringung auch die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen nach Kommunikation berücksichtigt werden.“ Die Generalisierung einer einzelnen Strategie als „richtige“ birgt jedoch Gefahren und deutet auf ein undifferenziertes Pflegeverständnis hin. Viele beruflich Pflegenden – insbesondere im Bereich der stationären Altenhilfe – haben Bedenken, ob eine „Aktivierung“ in jedem Falle den Vorzug habe. Aktivierende Pflege würde in letzter Konsequenz bedeuten, dass der Patient oder Bewohner alle Maßnahmen, die er selber ausführen kann, auch ausführen soll. Durch die bessere finanzielle Ausstattung aktivierender pflegerischer Maßnahmen gegenüber anderen wurden besondere Leistungsanreize geschaffen, deren Vorteile inzwischen in Zweifel gezogen werden müssen. Betrachtet man alle pflegerischen Handlungen ausschließlich unter dem Aspekt einer Aktivierung, so führt dies ggf. zu Überforderungen eines Patienten oder Bewohners. Ein Bewohner kann durch die morgendliche Aktivierung so erschöpft sein, dass er den anschließenden Vormittag nicht an anderen sozialen Aktivitäten teilnehmen kann und immer wieder einschläft. Er wurde zwar aktiviert, jedoch auf Kosten der Teilhabe an anderen Aktivitäten. Hinzu kommt, dass mit einer Aktivierung ein Ziel für die Pflege definiert wird, das nicht immer realisierbar erscheint. Beispielsweise ist bei der palliativen Betreuung (➔ Kap. 10) die Aktivierung kein angemessenes Ziel und keine angemessene Strategie des Pflegehandelns. Aktivierung ist genauso sinnvoll einzusetzen wie andere Strategien. Rehabilitative Pflege hat aktivierende Anteile. Das folgende Beispiel soll dies verdeutlichen: Eine Krankenpflegeschülerin versorgt eine Patientin, die vor zwei Tagen mit einem Bandscheibenvorfall in die Klinik eingeliefert wurde, der konservativ behandelt wird. Da die Patientin sich gut erholt hat, erlaubt ihr der Arzt aufzustehen. Sie soll in den nächsten Tagen entlassen werden und die Behandlung

Abb. 2.14: Aktivierende Pflege bedarf einer genauen Einschätzung der Belastbarkeit eines Patienten, um ihn nicht zu überfordern. [J751-045]

ambulant weiterführen. Die Patientin möchte sich am Waschbecken waschen. Beim Zusammensuchen der Waschutensilien fällt ihr eine Zeitung vom Nachttisch auf den Boden. Die spontane, hilfsbereite Reaktion der Schülerin wäre nun eventuell, die Zeitung aufzuheben. Dies wäre aber nicht die beste Lösung. Die Patientin lernt dabei nämlich nicht, sich in einer vergleichbaren Situation selbst zu helfen. Da sie in wenigen Tagen entlassen werden soll, ergibt sich durch die Zeitung eine gute Möglichkeit einer Lernsequenz für die Patientin. So kann sie angeleitet Eigenständigkeit wiedererlangen, die Bewegungen kontrolliert ausführen und absprechen. Wird ihr diese Lernmöglichkeit genommen und keine andere geboten, so bleibt sie entweder von Anderen abhängig oder aber es bleibt eine Unsicherheit bei ihr bestehen. In der häuslichen Umgebung wird sie sich dann fragen, welche Bewegungen sie wie durchführen darf und ob das, was sie sich überlegt hat, auch medizinisch-pflegerisch richtig ist. Rehabilitative Pflege würde im oben genannten Beispiel bedeuten, der Patientin zu zeigen, wie sie die Zeitung ohne Beugung der Wirbelsäule aufheben kann. Dies ist für die Patientin zunächst mühsamer und auch die Pflegekraft braucht dafür mehr Zeit. Auf Dauer gesehen ist aber die Hilfe zur Selbsthilfe der einzige Weg zur Gesundung, d. h. zur weitgehenden Unabhängigkeit von fremder Hilfe.

Kompensatorische Pflege Kompensatorische (ausgleichende) Pflege: Etwas für jemanden tun, der dies nicht selbst kann. Das, was unter dem Begriff der „Pflege“ in der Sozialgesetzgebung verstanden wird, entspricht heute im wissenschaftlichen Pflegeverständnis eher der Kompensation. Gibt es keine andere sinn-

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2 Professionelles Pflegehandeln volle Strategie und die Wiedererlangung der Fähigkeiten ist kurz- oder langfristig gestört, ist eine kompensatorische Pflege anzuwenden. Dies entspricht einer vollständigen Übernahme der Verrichtung oder Leistung. „Sie können nicht … ? Warten Sie, ich helfe Ihnen!“ Unter „Helfen“ wird oft ein höflich zuvorkommendes Verhalten verstanden wie z. B. einem älteren Menschen über die Straße helfen, die schwere Einkaufstasche tragen oder sich schnell bücken, um einen fallen gelassenen Gegenstand aufzuheben. Kompensatorische Pflege meint jedoch mehr als Höflichkeit und eine kleine Unterstützung. Häufig wird eine Kompensation mit anderen Strategien kombiniert. Beispielsweise wird ein beatmungspflichtiger Patient, der im Wachkoma liegt, in einen Sessel mobilisiert. Die Mobilisation dient dem Positionswechsel sowie der Druckentlastung und hat somit rehabilitative und präventive Anteile. Die Atmung muss während der gesamten Lagerung unterstützt werden, was z. B. durch den manuellen Einsatz eines Ambubeutels sichergestellt wird. Dies wäre eine Kompensation. Gleiches gilt für die vollständige Übernahme der Körperpflege oder die Ernährung des Patienten über eine Sonde. Hier werden anstelle des Patienten Tätigkeiten durchgeführt, die er alleine und ohne Hilfe nicht mehr durchführen könnte. Kompensatorische Pflege kann auch dann angezeigt sein, wenn es abzuwägen gilt, was für den Patienten jenseits der anstehenden Tätigkeit oder Verrichtungen im Gesamtverlauf im Vordergrund steht. In dem Beispiel aus der stationären Altenhilfeeinrichtung – morgendliche Versorgung mit Mobilisation – wäre eine kompensatorische Pflege ggf. sinnvoller einzusetzen. Erzielt der Patient oder Bewohner durch die kompensatorische Pflege einen wesentlichen Gewinn – hier z. B. die längere Aufmerksamkeit am Vormittag, da er nicht so erschöpft ist –, ist eine kompensatorische Pflege durchaus sinnvoll. Der Bewohner sollte in jedem Falle mitentscheiden, wenn es um die Frage geht, welche Strategie mit welchen Konsequenzen bei ihm eingesetzt werden soll. Kompensatorische Pflege kann auch der Beziehungsaufnahme dienen und dem Patienten Sicherheit geben. Dies ist z. B. der Fall, wenn eine Pflegekraft die Versorgung eines künstlichen Darmausgangs bei einem Patienten vornimmt, der eigentlich intakte Funktionen der Arme und Hände hat und

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über eine ausreichende Koordination verfügt. Ist er jedoch „noch nicht bereit“, sich mit der neuen Situation und dem Darmausgang zu arrangieren, kann eine Übernahme der Leistung hilfreich sein, um im Kontakt zu bleiben und den richtigen Zeitpunkt des Trainingsbeginns zu erfassen. Zu bedenken ist jedoch, dass durch eine beständige kompensatorische Pflege eine Abhängigkeit des Patienten von der professionellen Pflege unterstützt wird, die nicht immer gewünscht ist. Die Auswahl der (Pflege-)Strategie ist abhängig vom individuellen Patientenzustand und von den Zielen sowie Möglichkeiten des Patienten. Die Pflegenden wägen vor dem Hintergrund der Fähigkeiten des Patienten ab, welche Strategien sinnvoll erscheinen und entscheiden, welche Tätigkeiten sich daraus ableiten lassen, und besprechen sie ggf. gemeinschaftlich im Team. Die Handlungsstrategien werden in der Pflegedokumentation (➔ 11.10) vermerkt, damit Kollegen informiert sind, welche Maßnahme unter welchem Fokus durchgeführt wurde.

2.4.2 Berufsverständnis der Pflege Berufsordnung und Berufskodex Pflege ➔ 1.2.4 Während sich das Pflegeverständnis darauf bezieht, wie der Einzelne Pflege betrachtet und ausrichtet, beschreibt das Berufsverständnis Haltungen und Verhaltensnormen für eine Berufsgruppe. Pflegeorganisationen bemühen sich darum, ein einheitliches Berufsverständnis zu formulieren. Sie beschreiben die Kernelemente und Ziele der Pflege sowie die grundsätzliche Ausrichtung des gesamten Berufsstandes der Pflegenden. Eine solche Organisation ist der Weltbund der Krankenpflegenden, der International Council of Nurses (kurz: ICN). Definition der Pflege des ICN: „Pflege umfasst die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung, allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen, von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften, sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaften, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen (Settings). Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weitere

Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse (Advocacy), Förderung einer sicheren Umgebung, Forschung, Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheitspolitik sowie im Management des Gesundheitswesens und in der Bildung.“ ( 14) Mit dieser Definition wird ein sehr breites Spektrum an Aufgabengebieten und Versorgungsstrukturen für die Pflege beschrieben. Denn die Definition soll weltweit Gültigkeit haben. Sie muss auf die Arbeit einer Gemeindeschwester in einem afrikanischen Ort genauso zutreffen wie auf die Arbeit einer Intensivpflegekraft in Kanada. Das Problem einer so umfassenden Definition ist jedoch, dass sie das zu beschreibende Berufsfeld nicht mehr eindeutig von anderen Bereichen abgrenzt. Die Definition würde sicher auch für Mediziner Gültigkeit haben. Eindeutigere Beschreibungen und Definitionen sind jedoch nur dann möglich, wenn man eine Einengung auf einen bestimmten Arbeitsbereich oder eine Pflegesituation vornimmt. Eine etwas andere Berufsdefinition gibt der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (kurz: SBK): „Die Gesundheits- und Krankenpflege befasst sich mit den Auswirkungen und Folgen von aktuellen oder potentiellen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und ihrer Behandlungen auf das Alltagsleben einzelner Menschen, ihrer Angehörigen und von Gruppen. Die Gesundheits- und Krankenpflege leistet einen wichtigen Beitrag zur Gesundheitsförderung und Gesundheitserhaltung. Die beruflich Pflegenden motivieren Menschen, gesundheitserhaltende und gesundheitsfördernde Verhaltensweisen zu übernehmen. Sie unterstützen diese Menschen, ihren Alltag den sich daraus ergebenden Veränderungen anzupassen.“ Das Berufsverständnis wird nicht nur in den Definitionen über Pflege beschrieben. Eine Ausrichtung der pflegerischen Arbeit hat immer auch ethische und moralische Wertmaßstäbe zu berücksichtigen. Pflegerische Arbeit ist dadurch gekennzeichnet, dass es Arbeit mit Menschen ist. Im Gegensatz zu anderen personellen Dienstleitungen (Friseur, Gastronomie etc.) werden die Leistungen der Pflege aber nicht auf der Basis einer Freiwilligkeit der Aufsuchenden erbracht. Patienten suchen es sich nicht aus, dass sie Hilfe brauchen. Pflegerische Arbeit heißt, sich mit existen-

2.5 Pflege auf dem Weg zur Profession tiell betroffenen Menschen zu beschäftigen, die der Pflege bedürfen. Die besonderen Anforderungen und auch Verpflichtungen, die damit verbunden sind, werden in einem Ethikkodex beschrieben – für Pflegende 1953 vom ICN verabschiedet (➔ 1.2.4). Der ICN-Ethikkodex für Pflegende hat vier Grundelemente, die den Standard ethischer Verhaltensweisen bestimmen. Er beschreibt, wie Pflegende mit ihren Mitmenschen umgehen und was sie während der Berufsausübung beachten. Darüber hinaus sind zentrale Aspekte bestimmt, die der grundsätzlichen Entwicklung des Berufes dienen. Außerdem wird beschrieben, wie das Verhalten gegenüber Kollegen aus der Pflege und aus anderen Berufsgruppen gestaltet werden sollte. In der Präambel (Einleitung) des ICN-Ethikkodex heißt es: „Untrennbar von Pflege ist die Achtung der Menschenrechte, einschließlich des Rechtes auf Leben, auf Würde und auf respektvolle Behandlung. Sie wird ohne Unterschied auf das Alter, Behinderung oder Krankheit, das Geschlecht, den Glauben, die Hautfarbe, die Kultur, die Nationalität, die politische Einstellung, die Rasse oder den sozialen Status ausgeübt.“ ( 15) Auch nationale Organisationen beschreiben zentrale Wertvorstellungen und auch Verhaltensanforderungen, die mit der Berufsausübung verbunden sind. In Deutschland gibt es in drei Bundesländern (Bremen, Saarland und Hamburg) durch die jeweiligen Landesregierungen/den Senat erlassene spezifische Berufsordnungen für Pflegende (Stand 2010). Dort werden die Ziele der Berufsausübung, die Berufsaufgaben sowie die zentralen Berufspflichten (z. B. Schweigepflicht, Beratungspflicht, Dokumentationspflicht und Informations- und Beteiligungspflicht) beschrieben. Darüber hinaus finden sich auch konkrete Angaben zu Verhaltensweisen, z. B. wird die Annahme von Geldgeschenken oder geldwerten Leistungen untersagt (ausgenommen sind Geschenke und andere Vorteile, wenn deren Wert geringfügig ist). Der Verstoß gegen die Berufsordnung entspricht einer Ordnungswidrigkeit und kann somit potentiell geahndet werden. Ohne eine kontrollierende und prüfende Organisation – z. B. eine Pflegekammer (➔ 2.6.3) – aber ist eine Berufsordnung hauptsächlich eine Selbstverpflichtung für die beruflich Pflegenden.

2.5 Pflege auf dem Weg zur Profession

rische Arbeit am Patienten wissenschaftlich untermauert werden muss.

Pflege als Beruf

2.5.1 Merkmale einer Profession

Erst seit Anfang des 20. Jahrhunderts ist die Pflege als Beruf anerkannt und erfordert seither eine Ausbildung (➔ 2.1.3). Beruf: Öffentlich anerkannte, wirtschaftlich orientierte Tätigkeit, die ein bestimmtes, durch Ausbildung erworbenes Wissen voraussetzt und der Sicherung des Lebensunterhalts dient. Einen Beruf erkennt man insbesondere an den folgenden Kriterien: X Erwerbstätigkeit X (Gesetzliche geregelte) Ausbildung (➔ 2.2.3) X Bestimmung von Tätigkeiten, die durch Berufsangehörige durchgeführt werden dürfen X Spezielle Interessenvertretungen, in denen Berufsangehörige sich organisieren (➔ 2.6, 16). Diese Kriterien erfüllen der Krankenpflege/Kinderkrankenpflege- und der Altenpflegeberuf. Profession im berufssoziologischen Sinn: Besonderer Beruf, der zentrale Werte der Gesellschaft vertritt und Aufgaben erfüllt, die für den Fortbestand der Gesellschaft insgesamt notwendig sind. Für die Ausübung wird ein besonderes Maß an wissenschaftlich gewonnenem Fachwissen bzw. Fachkönnen benötigt. ( 17) Professionalisierung: Weiterentwicklung eines Berufes zu einer Profession im berufssoziologischen Sinn. Den Weg von einer Tätigkeit über einen Beruf hin zu einer wissenschaftlichen Disziplin bezeichnet man als Professionalisierung. Professionsbestrebungen werden auch unternommen, um einen vorhandenen Beruf gesellschaftlich aufzuwerten. Den Status einer Profession zu erlangen, scheint aus vielerlei Gründen attraktiv, denn damit sind auch gesellschaftliche Privilegien, z. B. höhere Gehälter, sowie meist ein hohes gesellschaftliches Ansehen verbunden. Dennoch ist es für die Pflege nicht unumstritten, ob man sich an der Professionalisierung beteiligen soll. Kritiker sehen in der Professionalisierung der Pflege auch ein Risiko. Sie befürchten, dass professionell Pflegende entweder zu teuer für die Krankenhäuser werden könnten oder aber, dass sie die Arbeit der konkreten Patientenversorgung zunehmend ablehnen und schließlich nur noch delegieren und überwachen könnten. Einige bezweifeln, dass die pflege-

Erste Analysen über eine professionelle Pflege konzentrierten sich auf die Merkmale, die einen Beruf als Profession kennzeichnen. Die Merkmale einer Profession bzw. deren Angehöriger können in drei Aussagen zusammengefasst werden:

Professionsangehörige erbringen zentralwertbezogene Leistungen Zentralwert: Besonders zu schützendes Gut, von dessen Verlust jedes Mitglied der Gesellschaft bedroht sein kann. Die Erhaltung und Wiederherstellung erfordert ein besonderes und spezialisiertes Wissen. Zentralwerte sind z. B. Gesundheit, Recht, Moral. Die Gesellschaft betrachtet einen Beruf nur dann als Profession, wenn sie das Handlungsfeld des Berufs als zentralwertbezogen erachtet. Potentiell ist jeder Mensch besonderen Gefahren ausgesetzt und das Zusammenleben von Menschen ist geprägt von Vereinbarungen, die den Einzelnen schützen und ihm Sicherheit geben sollen. Eine Profession leistet für den Fortbestand einer Gesellschaft einen besonderen Beitrag, der von keiner anderen Berufsgruppe geleistet werden kann. Für die „klassischen“ Professionen und ihre Vertreter sind die Zentralwerte unstrittig: X Mediziner entwickeln Lösungen gegen die Bedrohung durch Krankheit und Tod. Zentralwert: Gesundheit X Juristen gewährleisten die Einhaltung der Rechtsordnung und schützen den Einzelnen gegen die Bedrohung durch Willkür und Ungerechtigkeit. Zentralwert: Wahrheit X Theologen beantworten die Frage nach moralischen Werten und dem Sinn des Lebens: Zentralwert: Moral. Klassischerweise wenden sich Menschen an Professionsangehörige in speziellen Notlagen, die sie nicht alleine bewältigen können. Sie sind daher nicht als „Kunden“ im Sinne der freiwilligen Leistung zu verstehen, sondern als „Betroffene“. Es stellt sich die Frage, ob die Pflege einer solchen, am Gemeinwohl orientierten Tätigkeit nachgeht und einen zentralen Wert vertritt, der von keiner anderen Berufsgruppe beachtet und beantwortet wird. Die Pflege argumentiert mit der Bedrohung der

35

2

2 Professionelles Pflegehandeln Gesellschaft durch die Zunahme der Pflegebedürftigkeit, die jeden Einzelnen betreffen kann. Unversehrtheit und Unabhängigkeit sind in diesem Zusammenhang die gesellschaftlichen Zentralwerte. Selbstpflegefähigkeit fördern, Alltagskompetenzen erhalten und ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen ist der Beitrag der Pflege zum Erhalt der Gesellschaft und somit das Kerngebiet einer Profession Pflege.

Professionsangehörige erwerben und besitzen universelles Wissens Unumstritten ist, dass es keine Profession gibt, die nicht auf wissenschaftliches Wissen zurückgreift. Erst das Vorhandensein von universellem Wissen und dessen Anwendung kann Betroffenen die Sicherheit geben, dass es nicht Zufall ist, ob sie eine gute Behandlung erfahren oder nicht. Grundsätzlich muss also jeder Professionsangehörige Techniken und Methoden des Zugreifens auf das Fachwissen seiner Disziplin erlernen (Methodenkompetenz erlangen). Professionsangehörige werden klassischerweise von eigenen Berufsangehörigen an Hochschulen ausgebildet. Hier lernen sie die systematische Informationsbeschaffung, die Beurteilung von Studien und wissenschaftliches Regelwissen. Ausbilder sind die, die sich in besonderem Maße bei der Weitererforschung und -entwicklung des Wissens der eigenen Disziplin verdient gemacht haben. Studiengänge in der Pflege ➔ 2.2.6 Pflege als Wissenschaft ➔ 4.1

2

Professionsangehörige sind autonom in ihren Entscheidungen und institutionell organisiert Mit dem Status einer Profession ist eine Autonomie (Selbstständigkeit) gegenüber anderen Berufen und Institutionen verknüpft. So sind beispielsweise nur Angehörige der eigenen Profession in der Lage, die Qualität einer erbrachten Leistung zu beurteilen. In Streitfällen werden somit eigene Berufsangehörige mit Gutachten beauftragt. Ein weiteres Kennzeichen der Autonomie ist die Selbstverwaltung der Professionsangehörigen und die damit verbundene Freiheit, für Leistungen entsprechende Honorare auszuhandeln. Darüber hinaus erfüllen Selbstverwaltungen weitere Aufgaben: Sie bestimmen mit, welche Inhalte in der Ausbildung Berücksichtigung finden. Klassischerweise können auch Regeln erstellt werden, die zum Führen der Berufserlaubnis führen. In der Medizin gibt es

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beispielsweise die Ärztekammern, die die gesetzlichen Approbationsordnungen wesentlich mitbestimmen und eine starke Form der Interessensvertretung sind. Einer solchen Selbstverwaltung und Interessensvertretung entspräche eine eigene Pflegekammer, in der alle Berufsangehörigen Mitglied sind. In Großbritannien existiert eine solche Pflegekammer (United Kingdom Central Council, kurz: UKCC), in Deutschland, Österreich und der Schweiz derzeit nicht (➔ 2.6.3).

2.5.2 Merkmale professionellen Pflegehandelns Neuere Professionalisierungsansätze beschreiben die Merkmale, die professionelles Pflegehandeln ausmachen. Es geht also nicht mehr um die Frage, ob die Pflege eine Profession ist oder nicht, sondern woran man einen professionell Handelnden erkennen kann. Das schließt die Überlegung ein, dass innerhalb einer Profession durchaus Personen arbeiten können, die keinesfalls professionell handeln. Die Frage nach der gesellschaftlichen Anerkennung und den zuerkannten Privilegien spielt hier keine Rolle, sondern die inhaltliche Vorgehensweise wird in den Mittelpunkt gerückt. Die Theorie geht auf den Soziologen und Pädagogen Ulrich Oevermann zurück und wurde in der Pflege v. a. durch die Arbeiten von Frank Weidner aufgenommen und weiterentwickelt. Oevermann beschreibt fünf Kriterien des professionellen Handelns: X Autonomie der Lebenspraxis der Patienten und Klienten X Subjektive Betroffenheit des Patienten X Zusammenhang von Regelwissen und Fallverstehen X Keine vollständigen Handlungsstandards X Wechselseitigkeit von Begründungsund Entscheidungszwängen X Analytische Distanz des Professionellen. Die Ansätze der Merkmalsorientierung führen zur Frage, ob die Pflege eine Profession ist oder nicht und welche Merkmale ihr fehlen, um alle Kriterien einer Profession zu erfüllen. An dieser klassischen Sichtweise wird jedoch zunehmend Kritik geübt, weil sie zu stark die Strukturen und Inhalte betrachtet, aber nicht die Art und Weise der Durchführung. In Studien über den Pflegeberuf wurde dargelegt, dass die Pflege eine „SemiProfession“ (Halbprofession) ist, weil sie teilweise Merkmale einer Profession aufweist, andere jedoch fehlen.

Autonomie der Lebenspraxis der Patienten und Klienten Zentraler Aspekt dieses Professionsverständnisses ist, dass der professionell Handelnde eine Entscheidung niemals nur aus seinem eigenen Verständnis und Wissen heraus fällt. Expertenwissen wird also nicht einfach angewendet, sondern die Lebenspraxis der Patienten wird entscheidender berücksichtigt. Als Synonym zum Begriff der Autonomie der Lebenspraxis kann auch von der Patientenorientierung in der Pflege gesprochen werden. Das bedeutet, die individuellen Bedürfnisse, Einschätzungen und Selbstpflegestrategien des Patienten zu achten und in die Pflege einzubeziehen. Professionell Pflegende, die diesem Verständnis folgen, verstehen sich als Berater und Begleiter mit Expertenwissen. Sie bieten dem Patienten ihr Wissen an, setzen es aber nicht ohne seine Einwilligung um. Der Patient wahrt seine Autonomie, indem er entscheidet, was er für sich selbst umsetzen möchte und kann. Autonomie ➔ 1.4.2, 6.1 Patientenberatung ➔ 7.4

Subjektive Betroffenheit des Patienten In enger Verbindung zum Autonomiegedanken des Patienten steht auch der zweite Punkt: Menschen empfinden Krankheit oder Pflegebedürftigkeit nicht nur als physische Störung, sondern auch als existentielle Bedrohung. So führt eine Schenkelhalsfraktur nicht nur zu einer Funktionseinschränkung, sondern kann auch – insbesondere bei älteren Patienten – die Frage aufwerfen, ob sie wieder in der Lage sein werden, sich zuhause alleine zu versorgen. Das individuelle Erleben der Erkrankung – die subjektive Betroffenheit des Patienten – in die Pflege einzubeziehen, kennzeichnet professionelles Handeln. Dies unterscheidet Professionen von Berufen, die mit Menschen ohne existentielle Bedrohung in Beziehung treten.

Zusammenhang von Regelwissen und Fallverstehen Das Regelwissen aus Lehrbüchern und Forschungsergebnissen steht nicht selten im Widerspruch zu dem, was der Patient möchte und akzeptiert. Professionelles Handeln ist dadurch gekennzeichnet, dass einerseits das Regelwissen berücksichtigt, andererseits aber auch die konkrete Situation beachtet wird. Diesen Widerspruch gilt es auszuhalten. Vor dem Hintergrund der

2.6 Berufliche Interessenvertretungen in der Pflege Patientenorientierung die größtmögliche Umsetzung wissenschaftlichen Wissens zu erreichen, kennzeichnet professionelles Pflegehandeln. Aus diesem Punkt resultieren weitere Überlegungen, die dazu führen, dass von bestimmten Regeln im Einzelfall auch abgewichen werden muss. Interne Evidenz ➔ 4.2.5

Begründetes Abweichen von Regeln Die medizinisch-pflegerische Regel lautet: Diabetiker sollen keinen Kuchen essen. Ob diese Regel anzuwenden ist, entscheidet sich aber nicht allein durch die Richtigkeit der Regel, sondern immer im Einzelfall unter Beachtung der individuellen Patientensituation. So findet die Regel ggf. Anwendung bei der Ersteinstellung eines jungen Diabetikers, der noch keine hinreichenden Kenntnisse über die eigene Insulinberechnung hat. Er kann dies erlernen; das „Verbot“ ist in diesem Falle zeitlich begrenzt. Gilt die Regel auch für die Bewohnerin einer Altenpflegeeinrichtung, wenn das gemeinsame Kuchenessen hier eine wichtige soziale Funktion erfüllt? Patientenorientierung rechtfertigt in diesem Fall ein Abweichen von der Regel. Um eine Gesundheitsgefährdung auszuschließen, wird vereinbart, dass die Bewohnerin sich immer nach dem Kuchenessen bei den Pflegenden meldet und eine Blutzuckermessung durchgeführt wird. Die eigentliche Regel ist abgewandelt in die Verpflichtung der Pflegenden, einen lebensbedrohlichen Zustand zu verhindern. Eine strenge Einhaltung der Regel hätte einen erheblichen Verlust an Lebensqualität für die Bewohnerin bedeutet und vielleicht würde sie sich heimlich über das Verbot hinwegsetzen. In diesem Fall wäre ein größerer Schaden entstanden: sowohl in der Vertrauensbeziehung als auch bezüglich der Sicherheit der Bewohnerin, da eine Blutzuckerkontrolle entfallen würde. Das Beispiel verdeutlicht die Widersprüchlichkeit von Regelwissen und Fallverstehen und zeigt den Weg zum begründeten Abweichen auf, weil die Autonomie der Lebenspraxis ein höheres Gewicht hat als die Anwendung von wissenschaftlichem Wissen. In solchen Situationen befinden sich Pflegende häufig.

Keine vollständigen Handlungsstandards Pflegerisches Handeln kann aufgrund der vielen unterschiedlichen Aspekte und unter Beachtung der Lebenspraxis des Patienten nicht vollständig stan-

dardisiert werden. Es können Grundausrichtungen und Hinweise beschrieben werden, aber eine direkte „Technik“ existiert nur für wenige einzelne Verrichtungen, z. B. das Vorbereiten eines sterilen Tisches, jedoch nicht für komplexe Patientensituationen. Pflegestandards geben den Pflegenden eine Orientierung. Sie ersetzen aber nicht das Verstehen des Einzelfalls. Standards, im Sinne des professionellen Pflegehandelns, sind eine Vorlage, die an die individuelle Situation oder Gegebenheit angepasst werden muss. Aus Sicht der Theorie des professionellen Handelns ist eine Standardisierung nur sinnvoll, um einen Bestand an Regelwissen zur Verfügung zu haben, von dem begründet abgewichen werden darf. In der Pflegewissenschaft werden daher nur noch solche Standards entwickelt, die offen genug dafür sind, sie an individuelle Situationen anzupassen. Dabei werden Uneindeutigkeiten bewusst in Kauf genommen, weil das eigentliche Handeln nicht standardisiert werden kann. Beispiel für einen solchen professionellen Standard ist der Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe (➔ 12.5.1.4). Dieser gibt Anregungen und Hinweise zur Erkennung und Vermeidung von Druckgeschwüren, ist aber offen genug, um ihn an patienten- und bewohnerspezifische Situationen und die Organisationseigenheiten der eigenen Einrichtung anzupassen.

Wechselseitigkeit von Begründungs- und Entscheidungszwängen Professionelles Handeln ist immer durch die Herausforderung gekennzeichnet, dass Entscheidungen zum einen oft schnell getroffen werden müssen, diese zum anderen aber auch nachvollziehbar sein müssen. Pflegende können im Arbeitsalltag meistens nicht erst in Lehrbüchern nachschauen. Bei Anfragen durch Patienten und in vielen schwierigen Situationen sind sie gefordert, direkt zu handeln. Pflegerisches Handeln ist jedoch nur professionelles Handeln, wenn es begründet werden kann. Die Abweichung von der Regel, wie im Beispiel der Diabetikerin, wird durch Pflegende begründet. Die dauernde Wechselseitigkeit der Begründungs- und Entscheidungszwänge ist nicht aufzulösen, sondern integraler Bestandteil des professionellen Pflegehandelns. In der Pflegedokumentation (➔ 11.10) sind die Entscheidungen der

Pflegenden begründet und nachvollziehbar. Die Pflegedokumentation ist damit Merkmal professionellen Pflegehandelns in der Praxis. Professionelles Pflegehandeln ist mit kritischem Pflegedenken und einer Reflexion der Pflegepraxis verbunden.

Analytische Distanz des Professionellen Ein letztes Kriterium des professionellen Pflegehandelns verweist auf die Beziehungsqualität zwischen Patienten und Pflegenden. Das Verhältnis zwischen beiden ist anders als das zu Freunden, Familienangehörigen oder Nachbarn. Es ist nicht geprägt durch einfache Kriterien wie Sympathie oder Antipathie. Professionell Pflegende wenden sich auch den Personen zu, die ihnen nicht sympathisch sind. Andererseits erfordert die Arbeit auch, dass keine zu große Nähe entsteht. Zu viel emotionale Nähe kann die fachliche Objektivität beeinträchtigen. Die richtige Mischung aus Nähe, Einfühlungsvermögen und Distanz zum Patienten zu finden, ist ein Kennzeichen professionellen Handelns.

2.6 Berufliche Interessenvertretungen in der Pflege Es gibt in Deutschland eine Vielzahl berufs- und wirtschaftsständischer Vereinigungen und Kammern. Diese vertreten die Angehörigen eines Berufsoder eines ganzen Wirtschaftszweiges bei berufs- oder wirtschaftsständischen Angelegenheiten. Wesentlichen Anteil an der Weiterentwicklung der Pflege haben solche Interessenvertretungen. Es gibt drei grundsätzliche Interessenvertretungen, die voneinander unterschieden werden können: X Berufsverbände X Gewerkschaften X Pflegekammern. Berufsverbände und Gewerkschaften haben in Deutschland eine lange Tradition. Pflegekammern dagegen gibt es in Deutschland noch nicht. Es haben sich aber mehrere Initiativgruppen gebildet, die sich für die Einrichtung solcher Pflegekammern einsetzen. Im Folgenden werden die drei Interessenvertretungen mit ihren unterschiedlichen Zielsetzungen und Instrumenten kurz beschrieben (➔ auch Tab. 2.16).

37

2

2 Professionelles Pflegehandeln

2.6.1 Berufsverbände Berufsverband: Freiwilliger Zusammenschluss von Angehörigen eines Berufes zur Durchsetzung berufspolitischer Interessen. In Deutschland gibt es eine Vielzahl von Pflege-Berufsverbänden, die z. T. nur wenige Hundert Mitglieder haben. Dies erklärt sich aus der langen Tradition der Berufsentwicklung und den unterschiedlichen kirchlichen und öffentlichen Organisationen, in denen Pflegende arbeiten. Der größte Berufsverband für Pflegeberufe mit mehreren zehntausend Mitgliedern ist der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK). Er hat in den meisten Bundesländern eine eigene Landesvertretung und eine Zentrale in Berlin. Der DBfK vertritt Deutschland in zahlreichen internationalen Netzwerken, z. B. dem International Council of Nurses (➔ 2.4.2) und der European Federation of Nurses Associations. Ein weiterer großer Verband ist die Arbeitsgemeinschaft christlicher Schwesternverbände und Pflegeorganisationen e.V. (ADS), ein Zusammenschluss von neun Schwesternverbänden und Berufsorganisationen, die Mitglied im Deutschen Caritasverband e. V. der Katholischen Kirche und im Diakonischen Werk der Evangelischen Kirche Deutschlands (EKD) sind. Auch der Verband der Schwesternschaften vom Deutschen Roten Kreuz e. V. hat viele Mitglieder. Daneben gibt es zahlreiche weitere (Fach-)Verbände, z. B. die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e. V. (DGF) oder der Berufsverband Kinderkrankenpflege Deutschland e. V. (BeKD), die für einzelne Gruppen von Pflegenden sprechen. Eine zentrale Aufgabe eines Berufsverbandes ist es, die Angelegenheiten des Berufes in der Politik zu vertreten. Beispielsweise werden zu Gesetzesvorlagen Stellungnahmen verfasst, an der Entwicklung neuer Gesetze mitgearbeitet oder aber auch politische Eingaben bei Landes- und Bundesministerien durchgeführt. Verbände bieten neben der Interessenvertretung noch weitere Leistungen für die Mitglieder an. Die meisten Berufsverbände veranstalten Fort- und Weiterbildungen, die ihre Mitglieder zu ermäßigten Beiträgen besuchen können. Sie bieten einen Versicherungsschutz (Berufshaftpflichtversicherung) an und bringen Fachzeitschriften für ihre Mitglieder heraus. Um in der Öffentlichkeit mit einer Stimme für die Pflege zu sprechen, wur-

2

38

de von einigen führenden Pflegeverbänden 1998 der Deutsche Pflegerat e.V. (DPR) gegründet (➔ Abb. 2.15). Er umfasst derzeit 15 Verbände. Im Grundsatzprogramm wird die Rolle und Funktion des DPR näher beschrieben. Dort heißt es u. a.: „Wir sind professioneller Ansprechpartner für alle gesundheitsund sozialpolitischen Fragen in Deutschland. Hierzu bündeln wir die Interessen unserer Mitglieder zum Wohle der Gesellschaft.“ ( 18) Der DPR setzt sich als Dachverband der Pflegeorganisationen für ein einheitliches Auftreten in der Öffentlichkeit und Politik ein und wird bei Gesetzesentscheidungen und Änderungen im Gesundheitswesen als politische Instanz der beruflichen Pflege angefragt. Daneben gibt es noch weitere einflussreiche berufsständische Vertretungen wie z. B. den Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (bpa), der über 3400 stationäre und teilstationäre Einrichtungen sowie ca. 3100 ambulante Pflegedienste vertritt. Allerdings gehen Schätzungen davon aus, dass in Deutschland nur etwa 10 % aller beruflich Pflegenden Mitglied in einem Verband sind.

Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe DBfK

2.6.2 Gewerkschaften Traditionell sind Gewerkschaften aus Zusammenschlüssen von Arbeitern entstanden, die sich um eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen, der Löhne und der Krankheitsversorgung bemühten. Gewerkschaften: Demokratische Vereinigungen von Arbeitnehmern (abhängig Beschäftigte, keine Selbstständigen), die sich zur Wahrung ihrer gemeinsamen Interessen freiwillig und auf Dauer zusammengeschlossen haben als Gegengewicht zu den Vereinigungen der Arbeitgeber (Arbeitgeberverbände). Von den gewerkschaftlich organisierten Pflegenden sind die meisten zusammen mit Angehörigen einer Vielzahl anderer Berufe in ver.di, der Vereinten Dienstleistungsgewerkschaft, vertreten. Gewerkschaften kümmern sich um alle Fragen des Arbeitsrechts, des Tarifrechts und der Arbeitssicherheit, sozusagen um alle Fragen des Arbeitslebens. Nicht nur die Tarifabschlüsse über die Vergütung, sondern auch Fragen der Arbeitsbelastung fallen in ihren Zuständigkeitsbereich. Das schließt die

Bundesausschuss der Lehrerinnen und Lehrer für Pflegeberufe e.V. BA

Deutscher Pflegeverband e.V. DPV

Verband der Schwesternschaften vom Deutschen Roten Kreuz e.V. VdS

Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.V. DGF

Berufsfachvereinigung Leitender Krankenpflegepersonen der Psychiatrie e.V. BFLK

Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätskliniken und Medizinischen Hochschulen Deutschlands e.V. VPU

DPR

Verband Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen e.V. BALK

Bund Deutscher Hebammen e.V. BDH Berufsverband Kinderkrankenpflege e.V. BeKD

Vereinigung der Hygienefachkräfte der Bundesrepublik Deutschland e.V. VHD Anbieterverband qualitätsorientierter Gesundheitspflegeeinrichtungen e.V. AVG

Bundesverband Geriatrie e.V. BV

Arbeitsgemeinschaft christlicher Schwesternverbände und Pflegeorganisationen in Deutschland e.V. ADS

Abb. 2.15: Organisationen im Deutschen Pflegerat (DPR). (

Verband für Anthroposophische Pflege e.V. VfAP

7)

2.6 Berufliche Interessenvertretungen in der Pflege

Berufsverband (➔ 2.6.1)

Gewerkschaft (➔ 2.6.2)

Kammer (➔ 2.6.3)

Möglichkeiten

Es gibt eine Vielzahl von Berufsverbänden. Die drei größten sind der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK), der Katholische Berufsverband für Pflegeberufe, der Berufsverband für Kinderkrankenschwestern und Kinderkrankenpfleger

Es gibt mehrere Gewerkschaften, die Pflegende vertreten, z. B. ver.di

Kammern für Pflegeberufe gibt es noch nicht. In einzelnen Bundesländern existieren Initiativen und Anträge zur Gründung von Pflegekammern

Mitgliedschaft

Freiwillige Mitgliedschaft von: X Angestellten X Selbstständigen X Auszubildenden X Ehemals Berufstätigen

Freiwillige Mitgliedschaft von: X Angestellten X Auszubildenden X Ehemals Berufstätigen

Je nach Kammerregelung: X Zwangsmitgliedschaft aller Berufsausübenden X Freiwillige Mitgliedschaft

Leistungen

X X

X X X

Berufshaftpflicht Rechtsschutz in Arbeits- und Haftungsfragen Fort- und Weiterbildungen Beratung Fachzeitschrift

X X

X

X

Rechtsschutz in Arbeitsfragen Schulung und Beratung von Betriebsbzw. Personalräten Tarifpolitik, Aushandeln und Abschließen von Tarifverträgen Organisation eines Streiks

X

X

Regelung, Prüfung und Überwachung der Zulassung zur Berufsausübung für den Fall, dass diese Berufsausübung bestimmten Personen vorbehalten ist Aushandeln von Gebührenordnungen zur Abrechnung erbrachter Leistungen

Tab. 2.16: Drei Organisationsformen zur Interessenvertretung für Pflegende.

Aushandlung von Urlaubstagen und Arbeitszeit ein. Gewerkschaften gewähren außerdem einen Rechtsschutz für Fragen des Arbeitsrechts, z. B. bei drohender Kündigung. Ein weiteres Aufgabengebiet ist die Beratung und Schulung von Betriebs- bzw. Personalräten, die innerhalb des Betriebes – von den Beschäftigten gewählt – deren Interessen vertreten. Als wichtigstes Druckmittel gegenüber den Arbeitgebern setzen die Gewerkschaften den Streik ein. Durch das vorübergehende Aussetzen der regulären Arbeit soll der Betrieb unter Druck gesetzt werden, um die Forderungen der Gewerkschaft zu akzeptieren. Dafür benötigt die Gewerkschaft eine Abstimmung mit der Mehrheit der Mitglieder, die sog. Urabstimmung. Somit gehören auch die Organisation eines Streiks und die Ersatzleistungen für den Verdienstausfall (Streikkasse) während des Streiks zu den Aufgaben einer Gewerkschaft. Ebenso wie die Berufsverbände wirken die Gewerkschaften auf der politischen Ebene bei der Meinungsbildung mit.

2.6.3 Vision: Pflegekammern Kammer: Nach Landesrecht eingerichtete Institution, der bestimmte hoheitliche Rechte im Rahmen einer beruflichen Selbstverwaltung übertragen werden. Während es in Europa bereits Vorbilder für Pflegekammern gibt, z. B. in Schwe-

den oder Polen, sind in Deutschland noch keine Kammern für Pflegeberufe errichtet worden, obwohl sich eine große Gruppe von Pflegenden dafür einsetzt und erste Anträge eingereicht hat. Das Hauptziel einer Kammer für Pflegeberufe ist die Sicherstellung einer sachgerechten professionellen Pflege für alle Bürger entsprechend aktueller pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse. Zentrale Aufgaben einer Kammer sind: X Berufsaufsicht im Sinne der Überwachung und Durchsetzung normativ vorgegebener Standards im öffentlichen Interesse. Regelungen von Berufszulassung, Weiterbildung und Berufszugehörigkeit X Vertretung des Gesamtinteresses des Berufszweiges nach außen und in der Politik. Wahrnehmung von Beratungs-, Informations- und sonstigen Servicefunktionen, Führung von Versorgungswerken im Rahmen beruflicher Rentenversicherungen u. Ä. X Förderung des Berufsstandes durch Berufsausbildung und Fortbildung, Unterhaltung entsprechender Einrichtungen. Der Staat beschränkt sich bei einem Kammersystem, wie es in Deutschland für Ärzte, Psychotherapeuten, Rechtsanwälte, Architekten und andere Professionen bereits existiert, auf reine Überwachungsfunktionen. Er verfolgt, ob die Kammer ihre Aufgaben gesetzesgemäß erfüllt. Die eigentliche Aufgabe der flächendeckenden Versorgung und Beaufsichtigung wird von der Kammer in Eigenregie durchgeführt. Die „Verkammerung“ ist landesrechtliche Aufgabe. Das heißt, eine Pflegekammer kann nur für ein bestimmtes Bundesland eingerichtet werden und mehrere

Abb. 2.17: Auch Pflegende treten zur Durchsetzung ihrer Interessen in den Streik. [K157]

39

2

2 Professionelles Pflegehandeln Landespflegekammern müssten sich dann zusammenschließen. Gegner der Pflegekammer sehen in der Institution einer Pflegekammer eine unzeitgemäße Form der Standesvertretung. Auf europäischer Ebene wurde bereits diskutiert, ob Kammern einer unerlaubten Monopolbildung entsprechen und ob sie daher mit europäischem Recht überhaupt vereinbar sind. Befürworter hingegen sehen keine Alternative zu einer Kammerbildung, da v. a. die Frage der Berufsaufsicht bislang weitestgehend ungeklärt ist. „Interessenvertretung durch eine Kammer bedeutet: ausschließliche Vertretung des berufspolitischen, berufsrechtlichen und berufsethischen Interesses der Gesamtheit der Mitglieder.“ ( 19) Die Frage, ob es in Deutschland eine eigene Kammer der Pflege geben wird, ist noch unklar. Die Nationale Konferenz zur Errichtung von Pflegekammern in Deutschland ist eine Initiative zur Gründung von landesrechtlichen Kammern. ( 8)

2

Literatur und Kontaktadressen Literaturnachweis 1. www.socialchronik.de/index.htm (Abgerufen: 30. 7. 2010). 2. Vgl. Schneider, K.; Brinker-Meyendriesch, E. et al. (Hrsg): Pflegepädagogik – Für Studium und Praxis. Springer-Verlag, Heidelberg 2005. 3. Vgl. Hundenborn, G.: Fallorientierte Didaktik in der Pflege. Grundlagen und Beispiele für Ausbildung und Prüfung. Elsevier/Urban & Fischer Verlag, München 2006. 4 Vgl. Chinn, P.; Kramer, M. K.: Pflegetheorie, Konzepte, Kontext, Kritik. Ulstein Mosby, Wiesbaden 1996, S. 238. 5. Vgl. Olbrich, C.: Pflegekompetenz. Verlag Hans Huber, Bern 1999. 6. Vgl. Kauffeld, M.: Kompetenz und Kompetenzerfassung: Analyse und Beurteilung von Verfahren der Kompetenzerfassung. VS Verlag, Wiesbaden 2006. 7. www.dbfk.de/international/tab-pflegeeu2.pdf (Abgerufen: 30. 7. 2010). 8. Blum, K.; Grohmann, G.: Weiterentwicklung der nicht-ärztlichen Heilberufe am Beispiel der technischen Assistenzberufe im Gesundheitswesen. Hrsg. vom Deutsches Krankenhausinstitut, Düsseldorf 2009; www.dki.de

40

9. Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (Hrsg.): Advanced Nursing Practice: die Chance für eine bessere Gesundheitsversorgung in Deutschland. DBfK-Verlag, Bad Soden 2007, www.dbfk.de 10. Statistisches Bundesamt: Gesundheit – Personal 2008, veröffentl. am 11. 3. 2010, www.destatis.de 11. Vgl. Walter, U. et al.: Prävention. In: Schwartz, F. W. et al. (Hrsg.): Das Public Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. 2. Aufl., Urban & Fischer Verlag, München 2003, S. 189 – 214. 12. Ströbel, A.; Weidner, F.; Deutsches Institut für Pflegeforschung (Hrsg.): Ansätze zur Pflegeprävention. Rahmenbedingungen und Analyse von Modellprojekten zur Vorbeugung von Pflegebedürftigkeit. Schlütersche Verlagsanstalt, Hannover 2003, S. 25. 13. Vgl. Walter, U. et al.: Prävention. In: Schwartz 2003, S. 210 – 214. 14. www.dbfk.de/download/ICN-Defini tion-der-Pflege-DBfK.pdf (Abgerufen: 30. 7. 2010). 15. International Council ICN-Ethikkodex für Deutsche Übersetzung schen Berufsverbandes berufe, 2001.

of Nurses: Pflegende. des Deutfür Pflege-

16. Vgl. Hartmann, H.: Arbeit, Beruf, Profession. In: Soziale Welt 19/1968, S. 193 – 216. 17. Vgl. Schaeffer, D.; Moers, M.; Rosenbrock, R.: Zum Verhältnis von Public Health und Pflege. In: Schaeffer, D.; Moers, M.; Rosenbrock, R. (Hrsg.): Public Health und Pflege. Zwei neue gesundheitswissenschaftliche Disziplinen. Edition Sigma, Berlin 1994, S. 9 – 25. 18. Grundsatzprogramm des Deutschen Pflegerats, 2008; www.deutscherpflegerat.de/grundsatzprogramm. html (Abgerufen: 30. 7. 2010). 19. Plantholz, M.: Der lange Weg in die Selbstverwaltung. In: Pflege Ambulant 4/1999, S. 38 – 41.

Vertiefende Literatur ➔ Kontaktadressen 1. Hilde-Steppe-Archiv, www.hilde-steppe-archiv.de 2. Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC), www.dgcc.de 3. Registrierung beruflich Pflegender, www.regbp.de

4. Deutsches Netzwerk – Advanced Practice Nursing & Advanced Nursing Practice, www.dnapn.de 5. www.pflegestudium.de 6. Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen (NAKOS), www.nakos.de 7. Deutscher Pflegerat e. V. (DPR), www.deutscher-pflegerat.de; Arbeitsgemeinschaft christlicher Schwesternverbände und Pflegeorganisationen in Deutschland e. V. (ADS), www.ads-pflege.de; AnbieterVerband qualitätsorientierter Gesundheitspflegeeinrichtungen e. V. (AVG), www.avg-ev.com; Bundesverband Lehrende Gesundheits- und Sozialberufe e. V. (BLGS), www.blgs-ev.de; Bundesverband Geriatrie e. V.: www.bv-geriatrie.de; Verband Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen e. V. (BALK), www.balkev.de; Deutscher Hebammenverband e. V. (DHV), www.hebammenverband.de; Berufsverband Kinderkrankenpflege Deutschland e. V. (BeKD), www.bekd.de; Bundesfachvereinigung Leitender Krankenpflegepersonen der Psychiatrie e. V. (BFLK), www.bflk.de; Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e. V. (DBfK), www.dbfk.de; Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e. V. (DGF), www.dgf-online.de; Deutscher Pflegeverband e. V. (DPV), www.dpv-online.de; Verband der Schwesternschaften vom Deutschen Roten Kreuz e. V. (VdS), www.schwesternschaften.drk.de; Verband für Anthroposophische Pflege e. V., www.vfap.de; Vereinigung der Hygienefachkräfte der Bundesrepublik Deutschland e. V. (VHD), www.die-vhd.de; Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätskliniken und Medizinischen Hochschulen Deutschlands e. V. (VPU), www.vpu-online.de; Österreich: Österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband (ÖGKV), www.oegkv.at; Schweiz: Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK – ASI), www.sbk-asi.ch 8. Nationale Konferenz zur Errichtung von Pflegekammern in Deutschland, www.pflegekammer.de

3 Pflege im Gesundheitswesen Bernd Hein Bärbel Dangel (Kap. 3.4.2, 3.6.4 Nationale Expertenstandards) Ute Weidlich (Kap. 3.6)

3.1

Gesundheitswesen und Gesundheitspolitik . . . . . . . 42

3.2

Finanzierung des Gesundheitswesens . . . . . . Krankenhausfinanzierung Finanzierung der häuslichen Pflege Leistungserfassung

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4

43 43 44 44

Institutionen im Gesundheitswesen . . . . . . . 48 Krankenhaus 48 Ambulante Pflegedienste 49 Organisation der Pflege . . . Berufsfelder in der Pflege Aufgaben der Pflege Pflegeorganisationssysteme Arbeitszeiten

50 50 52 58 61

3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.6 3.6.1 3.6.2

3.6.3 3.6.4

Recht . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strafrecht in der Pflege Zivilrecht in der Pflege Sozialrecht in der Pflege Berufsbezogene Gesetze Qualitätssicherung und -management . . . . . . . Qualität und Qualitätsmanagement Gesetzliche Verpflichtung zu Qualitätssicherung und -management Qualitätsmanagementsysteme Instrumente des Qualitätsmanagements

62 62 63 63 65 65 65

66 68 70

Literatur und Kontaktadressen . . . . 75

3 Pflege im Gesundheitswesen Fallbeispiel ➔ Lernerfolgskontrolle ➔ Die pflegerischen Berufe sind in ein Netz äußerer Bedingungen eingefügt. Ohne diesen Rahmen zu beachten sowie eine angemessene Organisation zu realisieren, können Pflegende ihre Aufgabe im Gesundheitssystem nicht erfüllen. Pflegende finden zahlreiche Einsatzmöglichkeiten, die sich in den stationären und ambulanten Bereich gliedern lassen. Im Sinne der Gesundheitsreform (➔ 3.2.1) gewinnt die ambulante Versorgung von Patienten an Bedeutung, selbst wenn diese schwer krank sind oder der intensivpflegerischen Betreuung bedürfen. Die politische Formel für dieses Ziel lautet „ambulant vor stationär“. Die Gesundheitsreform hat erheblich in die Struktur von Krankenhäusern und anderen Einrichtungen eingegriffen. Von den Pflegenden fordern die gesetzlichen Regelungen einen überlegten Umgang mit Ressourcen. Zu diesen gehören nicht nur die eigenen Fähigkeiten sowie die der Patienten, sondern auch die Potentiale, die sich aus den Strukturen ergeben. Qualitätsmanagement (➔ 3.6) ist zu einem entscheidenden Begriff geworden. Es ist eine zentrale Aufgabe der Pflegenden, nachzuweisen, dass sie etwas getan haben (Leistungsnachweis) und dass die Maßnahmen angemessen, zielgerichtet und nützlich waren. Die Ziele des Qualitäts-Begriffes ziehen sich durch alle Handlungsfelder. Die Pflegenden sind gefordert, optimale Leistungen zu erbringen, egal, ob es um Wirtschaftlichkeit (➔ 3.2), das Management der Prozesse in der Pflege (➔ 3.4) oder Ökologie im Krankenhaus geht. Die rechtlichen Dimensionen der Berufsausübung befinden sich teilweise noch in der Diskussion. Pflegende bewegen sich durch die große Nähe zu schwierigen Bereichen des Strafrechtes (z. B. Sterbehilfe) in einem Spannungsfeld. Die zunehmende Zahl der Gerichtsverfahren, in denen die Leistung der Pflegenden kritisch gewürdigt wird, verdeutlicht die Notwendigkeit, eine zeitnahe und nachvollziehbare Dokumentation zu führen (➔ 11.10). Den gestiegenen Forderungen begegnen Pflegende durch angemessene Qualifizierung über Fort- oder Weiterbildungen (➔ 2.2, 3.4.1). Nicht zuletzt sind Pflegende gefordert, als kompetente Gesprächspartner in interdisziplinären Teams zu arbeiten (➔ 6.1). Dies gelingt nur, wenn sie sich ihrer Kompeten-

3

42

Pflegebedürftige 3 Mio. 2,5 Mio. 2 Mio.

Abb. 3.1: Voraussichtlicher Anstieg der Pflegebedürftigen nach einem Modell des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen bis zum Jahr 2040. [Foto: J668]

1,5 Mio. 1 Mio. 0,5 Mio. 2000

2040

Jahr

zen – und damit auch ihrer Grenzen – bewusst sind.

bildungsstätten für Kranken- und Kinderkrankenpflege mit insgesamt 77 460 Plätzen angegliedert ( 3).

3.1 Gesundheitswesen und Gesundheitspolitik

Zahlen aus Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

Etwa 2,25 Millionen Menschen in der Bundesrepublik Deutschland sind pflegebedürftig. Das entspricht ungefähr 2,7 % der 82 Millionen Einwohner. Von den Pflegebedürftigen werden etwa 1,55 Millionen zuhause und 0,7 Millionen Menschen in stationären Einrichtungen versorgt ( 1). Aufgrund der steigenden Lebenserwartung wird die Zahl der Pflegebedürftigen künftig zunehmen (➔ Abb. 3.1).

Stellenwert der stationären Pflege Zahlen aus den Krankenhäusern In Deutschland gab es im Jahr 2008 insgesamt 2083 Krankenhäuser mit 503 400 Betten. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes war diese Kapazität zu 77,4 % ausgelastet. Es wurden etwa 17,5 Millionen stationäre Behandlungen durchgeführt. Die Patienten waren durchschnittlich 8,1 Tage stationär im Krankenhaus. Damit sank erneut die durchschnittliche Verweildauer, die 1998 noch 10,1 Tage betragen hatte ( 2). Im Jahr 2008 zählte das Statistische Bundesamt insgesamt 300 417 Pflegende in den Krankenhäusern. Die Zahl bezieht sich allerdings nicht auf Personen, sondern auf besetzte Vollzeitstellen. Das bedeutet, dass zwei Pflegende, die jeweils halbtags arbeiten, hier zu einer Stelle addiert sind. Zum Vergleich: Zum selben Zeitpunkt waren 128 117 hauptamtliche Ärzte an den Krankenhäusern beschäftigt. Den Krankenhäusern sind 1125 Aus-

In den 1239 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland arbeiteten im Jahre 2008 insgesamt 21 175 Pflegende. Dieser Sektor des Gesundheitswesens verfügte 2008 über 171 060 Betten. Sie wurden zu 81,3 % ausgelastet. Die Patienten verweilten durchschnittlich 25,3 Tage in der jeweiligen Einrichtung. ( 4)

Zahlen aus stationären Pflegeeinrichtungen Das Statistische Bundesamt zählte im Dezember 2007 bundesweit etwa 11 000 voll- und teilstationäre Pflegeheime, in denen 671 000 Pflegebedürftige versorgt wurden. Etwas mehr als die Hälfte (55 %) der Einrichtungen befinden sich in freigemeinnütziger Trägerschaft (➔ Abb. 3.2). Etwa 39 % der Heime sind privat getragen. Diese Einrichtungen sind fast ausschließlich auf die Betreuung alter Menschen ausgerichtet.

Abb. 3.2: Freigemeinnützige Träger sind z. B. Caritas, Diakonie, Arbeiterwohlfahrt, Deutsches Rotes Kreuz. [X237]

3.2 Finanzierung des Gesundheitswesens staatlichen Verpflichtung zur Daseinsvorsorge überwiegend von der Solidargemeinschaft der pflichtversicherten Bürger aufzubringen ist. Seit Jahren wächst das Missverhältnis zwischen steigenden Ausgaben und sinkenden Einnahmen. Die Maßnahmen der Gesundheitsreformen sollen die Finanzierung des Gesundheitssystems dauerhaft gewährleisten.

Insgesamt gab es zum Zeitpunkt der Erhebung 799 000 stationäre Pflegeplätze in Deutschland. Davon wurden etwa 96 % für die vollstationäre Dauerpflege genutzt. ( 5)

Stellenwert der häuslichen Pflege Mit Einführung der Pflegeversicherung (➔ 3.5.3, 9.1) wurde der Steigerung des Pflegebedarfs Rechnung getragen und der Stellenwert der häuslichen Pflege im Gesundheitswesen erhöht. So wurde der häuslichen Pflege in den Sozialversicherungen nach dem Motto „ambulant vor stationär“ Vorrang vor der Pflege in Kliniken eingeräumt. Auswirkungen dieser Regelung sind im Zusammenwirken mit anderen Faktoren, z. B. der Einführung der DRGs in den Kliniken (➔ 3.2.1): X Frühzeitige Entlassung von Patienten aus der Klinik. So werden operierte Patienten entlassen, obwohl die Operationswunden noch nicht vollständig verheilt und ggf. tägliche Verbandswechsel nötig sind. Die Fäden werden vom Hausarzt entfernt bzw. der Patient dafür noch einmal in die Sprechstunde der Klinik einbestellt X Erweiterung häuslicher Pflegeleistungen. Künstliche Ernährung über eine Sonde ist z. B. kein Grund mehr für eine stationäre Behandlung. Das Angebot der außerklinischen Intensivpflege gestattet es auch schwer beeinträchtigten, beatmungspflichtigen Patienten, in ihrer gewohnten Umgebung zu leben X Steigende Anforderungen an ambulant Pflegende. Aufwendige Untersuchungen und (kleinere) chirurgische Eingriffe werden vermehrt ambulant durchgeführt. Die Patienten sind zu Hause darauf vorzubereiten und anschließend dort auch weiter zu betreuen. Vor dem Hintergrund knapper Finanzen im Gesundheitswesen und der demographischen Entwicklung mit dem sich daraus ergebenden Pflegebedarf wird die Zahl der Pflegenden in der stationären Pflege ab- und in der häuslichen Pflege zunehmen.

Zahlen aus der häuslichen Pflege In Deutschland sind im Jahre 2007 insgesamt 11 500 ambulante Pflegedienste zugelassen gewesen. Mehr als die Hälfte (60 %) befinden sich in privater Trägerschaft, ein weiterer großer Teil (38 %) gehört zu freigemeinnützigen Organisationen, z. B. kirchlichen Wohlfahrtsverbänden. Die Pflegedienste versorgten etwa 504 000 Pflegebedürftige.

3.2.1 Krankenhausfinanzierung

Abb. 3.3: Laut den Angaben des Statistischen Bundesamtes sind 88 % der Beschäftigten in der ambulanten Pflege weiblich. [K157]

Dieser Sektor des Pflege-Marktes bietet ungefähr 236 000 Vollzeit-Arbeitsplätze. ( 6)

Wachsender Bedarf an häuslicher Pflege Folgende Tatsachen begründen den wachsenden Bedarf an häuslicher Pflege: X Zwang der Kliniken, wirtschaftlich arbeiten zu müssen. Die Liegedauer wird zunehmend verkürzt, indem Patienten früher entlassen werden. Viele Kliniken bauen Betten ab X Zahl der alten und multimorbiden Menschen steigt X Zunahme von Ein-Personen-Haushalten in kleinen Wohnungen und einem individuellen Lebensstil, sodass immer weniger Pflegebedürftige von ihren Angehörigen gepflegt werden (können) X Zunehmende Berufstätigkeit von Frauen, die deshalb bei der Pflege ihrer Angehörigen nur noch eingeschränkt zu Verfügung stehen X Vermehrter Wunsch von Patienten, in den eigenen vier Wänden gepflegt zu werden statt in einer ihnen fremden Klinik. Damit kommen sie dem Ziel, Kosten im Gesundheitswesen zu sparen, meist entgegen X Wachsender Bedarf an häuslicher Kinderkrankenpflege, z. B. Frühgeborene mit Behinderungen.

3.2 Finanzierung des Gesundheitswesens Pflegerische und ärztliche Dienstleistungen kosten Geld, das im Rahmen der

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) regelt in Deutschland die wirtschaftliche Sicherheit und Qualität der Krankenhäuser. Es sieht eine duale Finanzierung vor: X Für Investitionen in Neu- oder Umbau oder die Anschaffung von Wirtschaftsgütern, z. B. medizinisch-technischen oder anderen Ausstattungen, erhalten die Krankenhäuser öffentliche Fördermittel X Alle anderen Betriebskosten, z. B. Personal-, Energie- und Materialkosten, müssen sie über die Vergütungen der Krankenkassen für erbrachte Leistungen finanzieren. Auch in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen ist inzwischen die Anwendung des DRG-Systems verpflichtend. Weil sich die Behandlung von körperlichen und seelischen Erkrankungen jedoch wesentlich unterscheidet, sollen z. B. Psychiatrien und psychosomatisch ausgerichtete Kliniken nicht nach Fall-, sondern nach Tagespauschalen abrechnen. Der Berechnung der Entgelte liegt ein erweiterter Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) zugrunde. Er nennt Abrechnungsziffern für psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen. Mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 wurden die DRGs als neues Vergütungs- bzw. Entgeltsystem beschlossen. Sie sind inzwischen für alle Krankenhäuser verbindlich eingeführt.

Diagnosis Related Groups Diagnosis Related Groups (DRGs, Diagnosebezogene Fallgruppen): Entgeltsystem für Krankenhäuser, das sich an Diagnosen, durchgeführten Maßnahmen, Nebendiagnosen, Komplikationen, Beatmungszeiten und Patientenmerkmalen (z. B. Alter, Geschlecht) orientiert. Als Grundlage für das Entgeltsystem wurde die australische Version des DRGSystems ausgewählt und für Deutsch-

43

3

3 Pflege im Gesundheitswesen land überarbeitet. Es heißt jetzt G-DRGs (German-DRGs). Bei den DRGs (Diagnosis Related Groups) handelt es sich um diagnosebezogene – und nicht wie vorher therapiebezogene – Fallgruppen. In einer Fallgruppe werden medizinisch sinnvoll gruppierte Fälle mit ähnlichem Aufwand zusammengefasst. Dabei spielen die Begleiterkrankungen und Komplikationen (Nebendiagnosen) zur Eingruppierung des Versorgungsaufwands eine große Rolle. Praktisch sieht das so aus: Das Krankenhaus erhält für einen Patienten entsprechend seiner Eingruppierung von der Krankenkasse ein pauschales Entgelt, mit dem alle Leistungen des stationären Aufenthalts abgedeckt sind, also angefangen von der Aufnahme bis zur Entlassung. In jährlichen Abständen überarbeitet das „Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus/InEK“ den Katalog der DRGs und lässt dazu die Erfahrungen aus dem zurückliegenden Jahr einfließen. Das Institut ist eine gemeinsame Einrichtung der Spitzenverbände der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. ( 1) Nur anhand einer umfassenden, gewissenhaften Dokumentation (➔ 11.10) der Haupt- (➔ Tab. 3.4) und Nebendiagnosen sowie aller Leistungen, wie Operationen, Diagnostik, Pflegeaufwand, kann der Patient der richtigen Fallgruppe zugeordnet werden. Insbesondere die Nebendiagnosen spiegeln den Pflegebedarf eines Patienten. So steigt der abrechenbare Pflege- und Versorgungsaufwand bei den Nebendiagnosen „Demenz“ oder „Erblindung infolge von Diabetes mellitus“. Die Dokumentation dieser Daten erfolgt über eine spezielle Software (Grouper) und wird Kodierung genannt. In vielen Krankenhäusern beteiligen sich Pflegende an der Kodierung von pflegerelevanten Nebendiagnosen, also medizinischen Diagnosen, durch die der Pflegeaufwand abgebildet wird (nicht zu verwechseln mit Pflegediagnosen ➔ 11.3.2). Durch die Beteiligung von Pflegenden an der DRG-Kodierung entstand in den vergangenen Jahren ein neues Betätigungsfeld, in dem sich auch Pflegende als Kodierfachkraft spezialisiert haben. Mit der Abkehr von tagesgleichen Pflegesätzen hin zu fallbezogenen, pauschalierten Entgelten wuchs der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser. Es liegt in ihrem Interesse, die Verweildauer der Patienten so kurz wie

3

44

möglich zu halten. Optimalen Versorgungsabläufen durch Einführung von Case Management (➔ 3.4.2) und ClinicalPathways (➔ 3.4.2) sowie einer frühzeitigen Entlassungsplanung (➔ 3.4.2) kommen eine entscheidende Bedeutung zu. Die DRGs haben den Druck auf die Krankenhäuser erhöht, wirtschaftlich zu arbeiten. Die Erlöse und Ausgaben müssen sich mindestens ausgleichen (bei privaten Trägern erwarten die Investoren darüber hinaus einen Gewinn). Ein Ausgleich der erwirtschafteten Defizite durch Steuermittel ist ausgeschlossen.

3.2.2 Finanzierung der häuslichen Pflege Die Finanzierung der häuslichen Pflege ist in Deutschland auf der Grundlage des Sozialgesetzbuches (SGB) V festgelegt. In den dort formulierten Vorschriften findet sich allerdings keine detaillierte Regelung. Stattdessen ist die Ausgestaltung der Vergütung den Verhandlungen der Vertragspartner überlassen. In diesen Verhandlungen stehen sich Vertreter der Krankenkassen und der Leistungserbringer (z. B. Wohlfahrtsverbände, Berufsverbände der Pflegenden, Verbände der Anbieter von Pflegedienstleistungen) gegenüber. Gemeinsam entwickeln sie Rahmenverträge, die jeweils einen Kompromiss darstellen. Wenn es den Vertragspartnern nicht gelingt, zu einer einvernehmlichen Lösung zu gelangen, besteht die Möglichkeit, die Einigung durch einen Schiedsspruch zu erreichen. Verfehlt auch dieses Instrument seine Wirkung, obliegt die Entscheidung den zuständigen Sozialgerichten. Die Rahmenverträge für die häusliche Krankenpflege gelten nicht bundeseinheitlich, sondern sind auf die Ebene der Bundesländer beschränkt. Daraus ergibt sich die kuriose Situation, dass dieselbe pflegerische Dienstleistung in zwei Ländern unterschiedlich bewertet und entlohnt wird. Die Gebühren, die ein Pflegedienst für eine spezifische Tätigkeit erheben darf, hängt also in erheblichem Maße davon ab, welches Verhandlungsgeschick die Verbandsvertreter in die Beratungen einbringen. Wenn ein Pflegedienst in mehreren Bundesländern zugleich tätig ist, kann es sein, dass dieselben Leistungen (z. B. Insulininjektion, Körperganzwaschung) – abhängig von dem Ort, an dem seine Angestellten sie erbringen – sehr unterschiedlich entlohnt werden.

Gebühren für Leistungen der häuslichen Krankenpflege Die Voraussetzung für die Bezahlung einer pflegerischen Leistung in der häuslichen Krankenpflege ist eine ärztliche Verordnung. Der beauftragte Pflegedienst darf für Vertragsleistungen, die von den Krankenkassen genehmigt worden sind – also von ihnen im Rahmen der Vereinbarung bezahlt werden – kein zusätzliches Entgelt von den Patienten fordern. Viele Maßnahmen sind für definierte Zeiteinheiten (z. B. pro Besuch oder Tag) in ihrer Häufigkeit begrenzt.

Leistungen in der außerklinischen Intensivpflege Für die außerklinische Intensivpflege gelten Vereinbarungen, die der Pflegedienst mit der Krankenkasse sowie anderen Versicherungen des betreuenden Patienten direkt trifft. Hierbei kommt es vor allem auf das Verhandlungsgeschick des Pflegedienstes an. Diese Regelungen sind nicht bundeseinheitlich festgelegt. In diesem Segment des pflegerischen Engagements sind nicht einzelne Handreichungen abzurechnen, sondern eine Stundenpauschale. Sie liegt überwiegend bei etwa 30 Euro.

3.2.3 Leistungserfassung Leistungserfassung in der stationären Pflege Die Pflegenden erbringen täglich eine große Zahl von Pflegeleistungen vom Absaugen über Beratungsgespräche (➔ 7.4) bis zur Zahnpflege (➔ 12.5.2.4). Mit Einführung der Diagnoses Related Groups in deutschen Krankenhäusern wird eine differenzierte Erfassung und Dokumentation der Leistungen auch in der Pflege erforderlich, um den pflegerischen Aufwand darstellen zu können. Soll anhand der Leistungserfassung auch der künftige Bedarf an Pflege kalkuliert werden, ist es erforderlich, nachzufragen, welche Leistungen bei welchen Patientengruppen in der Regel erbracht werden. So kann z. B. abgeschätzt werden, welche Pflege bei Patienten mit einer eingeschränkten körperlichen Mobilität ungefähr anfallen wird. Der Pflegeaufwand wird also durch den pflegebezogenen Zustand des Patienten und die zu erbringenden Leistungen definiert. Der Pflegeaufwand wird erfasst, um z. B.: X Erbrachte Leistungen nachzuweisen X Kosten für bestimmte Pflegetätigkeiten oder pro Patient zu ermitteln

3.2 Finanzierung des Gesundheitswesens

MDC (Major Diagnostic Category/Hauptdiagnosegruppe) 21 A Polytrauma DRG

W01B

W01C

W02A

W02B

W04A

W04B

W36Z

W60Z W61A

W61B

Partition

Operativ

Bezeichnung

Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, ohne endovaskuläre Implantation von Stentprothesen an der Aorta, mit Beatmung > 263 Std. Ope- Polytrauma mit Beatmung rativ oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, ohne endovaskuläre Implantation von Stentprothesen an der Aorta, ohne Beatmung > 263 Std. Ope- Polytrauma mit Eingriffen an rativ Hüftgelenk, Femur, Extremitäten und Wirbelsäule oder komplexen Eingriffen am Abdomen mit komplizierender Konstellation oder Eingriffen an mehreren Lokalisationen Ope- Polytrauma mit Eingriffen an rativ Hüftgelenk, Femur, Extremitäten und Wirbelsäule oder komplexen Eingriffen am Abdomen, ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriffe an mehreren Lokalisationen Ope- Polytrauma mit anderen rativ OR-Prozeduren, mit komplizierender Konstellation oder Eingriffen an mehreren Lokalisationen Ope- Polytrauma mit anderen rativ OR-Prozeduren, ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriffe an mehreren Lokalisationen Ope- Intensivmedizinische Komrativ plexbehandlung > 828 Aufwandspunkte bei Polytrauma oder Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie mit endovaskulärer Implantation von Stentprothesen an der Aorta Medi- Polytrauma, verstorben zinisch < 5 Tage nach Aufnahme Medi- Polytrauma ohne signifikante zinisch Eingriffe mit komplizierender Diagnose Medi- Polytrauma ohne signifikante zinisch Eingriffe, ohne komplizierende Diagnose

Bewertungsrelation bei Hauptabteilung

Mittlere Untere GrenzverweilVerweil- dauer dauer 1) Erster BewerTag mit tungsAbschlag relation/ 2), 4) Tag

12,963

24,8

8,346

22,3

6

6,888

24,7

3,770

Obere Grenzverweildauer Erster Tag zus. Entgelt 3), 4)

Bewertungsrelation/ Tag

Externe Verlegung Abschlag/ Tag (Bewertungsrelation)

43

0,428

0,880

40

0,277

7

0,479

43

0,109

18,1

5

0,412

34

0,096

0,130

6,065

23,4

7

0,456

41

0,109

0,150

3,246

15,8

4

0,438

30

0,097

0,130

16,290

32,5

10

1,179

51

0,398

1,831

1,4

2,109

11,0

3

0,511

22

0,130

0,170

1,521

10,3

2

0,494

22

0,101

0,131

3

1)

Belegungstage, die der Kalkulation der Fallpauschale zu Grunde gelegt wurden. Erster Belegungstag, an dem nach § 1 Abs. 3 ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen ist. 3) Erster Belegungstag, an dem nach § 1 Abs. 2 ein tagesbezogenes Entgelt zusätzlich zur Fallpauschale gezahlt wird. 4) Wenn die Definition der DRG keine untere Grenzverweildauer und/oder keine obere Grenzverweildauer zulässt, dann werden im Katalog entsprechend keine Werte angegeben. 2)

Tab. 3.4: Dieser Ausschnitt aus dem Fallpauschalenkatalog 2010 (Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen) listet verschiedene Schweregrade eines Polytraumas auf und gibt nicht nur die Berechnungsgrundlagen für das Entgelt vor, sondern u. a. auch die Zahl der Tage, die der Patient im Krankenhaus verbringt. (Quelle: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus/InEK GmbH)

45

3 Pflege im Gesundheitswesen

Pflegerische Dienstleistung

Vereinbarte Entlohnung in Euro

X

Behandlungspflege X

Injektionen (einschließlich Einmalspritze) – bis zu zwei Injektionen pro Besuch

3,37

X

Verbandswechsel: — Zentraler Venenkatheter — Suprapubischer Blasenkatheter — PEG — Versorgung eines akut entzündlich veränderten Enterostomas

Je 3,63

X

Wundverband (anlegen oder wechseln)

4,00

X

Dekubitusbehandlung ab Grad III

4,70

X

Kompressionsstrümpfe — Anziehen — Ausziehen Kompressionsverband anlegen und wechseln (nicht abwickeln)

Je 4,00

X

Versorgung mit Trachealkanülen (inkl. Pflege und Verbandswechsel)

4,67

X

Blasenkatheterisierung (Einmal- oder Dauerkatheterisierung) Anlage oder Wechsel einer Magensonde

Je 5,70 Je 3,32

X

Einlauf Klistier Klysma

X

Digitale Enddarmausräumung

4,67

X

Blutzuckermessung (inkl. Teststreifen)

1,97

X

Wechsel einer Infusionsflasche samt Zubehör

2,08

X

X X X

3

X

X

X

EDV-gestützte Pflegedokumentationssysteme (➔ Abb. 11.11 – 11.13) einsetzen zu können Bedarf an Pflegenden zu bestimmen und vorherzusagen Pflegequalität zu überprüfen, z. B. ob die geplante Maßnahme zum richtigen Zeitpunkt durchgeführt wurde Veränderungen im Gesundheitswesen erkennen zu können und daraus politische Entscheidungen für die Zukunft abzuleiten.

Methoden und Instrumente der Leistungserfassung Zur Erfassung und (Zeit-)Messung von Pflegeleistungen wurden international verschiedene Methoden entwickelt. Abgesehen von den im Folgenden genauer beschriebenen Techniken gibt es viele weitere Instrumente, die für bestimmte Bereiche pflegerische Leistungen erfassen, wie die Leistungspakete der Pflegeversicherung oder die Home Health Care Classification (kurz: HHCC) für die häusliche Pflege in den USA, die Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV ) für die Psychiatrie, das Resident Assessment Instrument (kurz: RAI) für die Alten- und Langzeitpflege sowie die Klassifikation therapeutischer Leistungen (kurz: KTL) für die Rehabilitation.

Grundpflege X

Grundpflege (z. B. Ausscheidung, Ernährung, Körperpflege, Prophylaxen, Lagern, Mobilität) – maximal zwei Mal am Tag in Anrechung zu bringen

19,72

X

Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (sofern beide Leistungen nicht mehr als eine Stunde in Anspruch nehmen)

24,03

Hauswirtschaft X

Je angefangene Stunde

7,57

X

Täglich max. drei Stunden

22,73

Anleitung (z. B. der Familienmitglieder) X

Richten von Injektionen zur Selbstapplikation (je Besuch)

2,49

X

Versorgung: — Zentraler Venenkatheter — Suprapubischer Blasenkatheter — PEG — Stoma (bei akuten Entzündungen, Hautläsionen); kein Beutelwechsel

Je 5,45

X

Versorgung mit Trachealkanülen (inkl. Pflege und Verbandswechsel)

7,00

X

Blasenkatheterisierung (Einmal- oder Dauerkatheterisierung) Anlage oder Wechsel einer Magensonde

8,57 Je 4,98

X

Einlauf Klistier Klysma

X

Digitale Enddarmausräumung

7,00

X X X

Als eine der ersten Methoden der Leistungserfassung wurden Echtzeitmessungen durchgeführt: Die Pflegenden werden während ihrer Tätigkeit von einer zweiten Person begleitet, die mit einer Stoppuhr die Zeit für bestimmte Handlungen erfasst. Die Echtzeitmessung erlaubt Aussagen über die Art der Tätigkeiten, deren zeitlichen Aufwand und die dadurch entstehenden Kosten. Von Nachteil ist zum einen der hohe Aufwand, zum anderen fühlen sich viele Pflegende kontrolliert. Bei der Normzeitmessung wird für einzelne Pflegetätigkeiten nach wiederholten Echtzeitmessungen ein durchschnittlicher Zeitbedarf errechnet. Normzeitmessungen bilden die Grundlage verschiedener Leistungserfassungssysteme, z. B. PPR oder LEP£.

Pflegepersonalregelung (PPR)

Tab. 3.5: Beträge, die in der Vereinbarung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) für das Bundesland Bayern festgelegt sind (gültig seit 16. 2. 2004). Die genannten Zahlen sind Beispiele aus der vollständigen Liste.

46

Echtzeit- und Normzeitmessungen

Anfang der 1990er Jahre wurde durch den Gesetzgeber erstmals in Deutschland flächendeckend ein System zur Ermittlung des Pflegeaufwands als Grundlage der Personalberechnung eingeführt, die Pflegepersonalregelung (PPR). Obwohl die PPR schon nach kurzer

3.2 Finanzierung des Gesundheitswesens

Allgemeine Pflege o

A1 Grundleistungen

A2 Erweiterte Leistungen

A3 Besondere Leistungen

S1 Grundleistungen

A1/S1

A2/S1

A3/S1

S2 Erweiterte Leistungen

A1/S2

A2/S2

A3/S2

S3 Besondere Leistungen

A1/S3

A2/S3

A3/S3

Leistungsvereinbarung

Spezielle Pflege p

Tab. 3.6: Aus der Kombination von drei Stufen allgemeiner Pflegebedürftigkeit (A1 – A3) und drei Stufen spezieller Pflegebedürftigkeit (S1 – S3) entstehen neun Kategorien zur Abbildung des Pflegeaufwands für einen Patienten.

Zeit ausgesetzt wurde, wird sie in vielen Krankenhäusern weitergeführt, um einen Überblick über den Pflege- und Personalaufwand zu erhalten. Bei der PPR werden allerdings nicht alle Einzelleistungen erfasst, sondern jeder Patient wird im Bereich allgemeine Pflege und spezielle Pflege zusammenfassend jeweils einer Pflegestufe (1 – 3) zugeordnet (➔ Tab. 3.6).

sofern sind die Pflegeplanungen der ambulanten Pflege durchaus mit denen der stationären Pflege vergleichbar. Darüber hinaus erfüllen Pflegepläne in der häuslichen Pflege die wichtige Aufgabe, alle Pflegetätigkeiten zu erfassen und gegenüber dem Kostenträger begründbar zu machen.

LEP £

Das Pflegeversicherungsgesetz verpflichtet häusliche Pflegedienste aus mehreren Gründen zur Dokumentation: X Sie dient als Tätigkeitsnachweis und Rechtsgrundlage bei Schadensersatzforderungen X Sie ist Bestandteil der Qualitätssicherung (➔ 3.6) und Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) X Sie ermöglicht die Kommunikation im Team, weil anders als im Krankenhaus in der häuslichen Pflege nicht zwingend täglich ein persönlicher Austausch über den Zustand des Pflegebedürftigen oder über Besonderheiten in der Pflege zwischen allen Beteiligten stattfindet.

Eine genauere Darstellung einzelner Leistungen und des zeitlichen Pflegeaufwands für jeden Patienten ist z. B. möglich mit dem System Leistungserfassung in der Pflege (LEP£), das in der Schweiz entwickelt wurde. Anhand von Pflegevariablen (z. B. Körperpflege/ Kleiden, Ausscheidung, Gespräch), denen je nach Aufwand unterschiedliche Zeitwerte hinterlegt sind, können Pflegeleistungen computergestützt erfasst werden. ( 2)

Blick in die Zukunft Die Beschreibung einer Pflegehandlung allein genügt künftig nicht mehr. Um eine umfassende Aussage über eine Pflegeleistung zu erhalten, bedarf es mindestens einer Aussage über den Anlass der Pflegehandlung, z. B. eine Pflegediagnose (➔ 11.3), sowie das angestrebte Pflegeziel. Dieser Ansatz wird in verschiedenen Projekten weiterentwickelt (Assessmentinstrumente ➔ 11.2).

Besonderheiten bei der Dokumentation

Pflegestufe

Höchstsatz Sachleistung

Das erste Gespräch zwischen Pflegedienst und Pflegebedürftigem bzw. seinen Angehörigen oder den Krankenhausmitarbeitern umfasst in der Regel Fragen zur Organisation des Pflegedienstes, zu den anstehenden Pflegemaßnahmen sowie eine erste Klärung der Kostenübernahme. Anschließend vereinbart die Leitung des Pflegedienstes oder ihre Vertretung einen Termin für den Erstbesuch in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen. Es empfiehlt sich, für diesen Besuch Informationsmaterial, evtl. auch Muster und Proben von Inkontinenzartikeln und Verbandsmaterial, bereitzuhalten. Gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen und ggf. den Angehörigen wird beim Erstbesuch X Der Pflegebedarf ermittelt (➔ 11.2, 11.3) X Die häusliche Pflegesituation eingeschätzt und beurteilt X Der Anteil der Angehörigen an der Pflege geklärt. Anschließend sind die Wünsche des Patienten, der notwendige Pflegeaufwand und die Kosten gegenüberzustellen. Zeigt sich, dass der Aufwand nicht mit den von der Pflegekasse bereitgestellten Mitteln zu decken ist, folgen Gespräche über Zuzahlungen aus eigener Tasche, Unterstützung durch die Sozialhilfe oder auch über Abstriche in den Pflegeleistungen. Sind alle Fragen geklärt, kann der Pflegebedürftige (bzw. sein Vertreter) mit dem Pflegedienst einen Pflegevertrag abschließen.

Abrechnung der Pflegemaßnahmen In den meisten Fällen rechnet der häusliche Pflegedienst direkt mit den Pflegekassen ab. Werden nicht alle für Sachleistungen zur Verfügung stehenden

Höchstsatz Geldleistung

Beispiele bei nicht voll in Anspruch genommener Sachleistung Tatsächlich abgerech- An den Versicherten ausnete Sachleistung gezahlte Geldleistung

Leistungserfassung und -abrechnung in der häuslichen Pflege

1

384

205

60 % (~ 230 €)

40 % (~ 82 €)

2

921

410

65 % (~ 600 €)

35 % (~ 144 €)

Pflegeplanung ➔ 11.5 Pflegedokumentation ➔ 11.10

3

1432

665

71 % (~ 1020 €)

29 % (~ 193 €)

Besonderheiten bei der Pflegeplanung Übergeordnetes Pflegeziel ist die Wiederherstellung bzw. der Erhalt der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. In-

Tab. 3.7: Wenn die real durchgeführten Sachleistungen des häuslichen Pflegedienstes den von den Pflegekassen zugebilligten Höchstsatz nicht erreichen, erhält der Pflegebedürftige die Differenz ausbezahlt (Kombination aus Sach- und Geldleistung). Um die Höhe dieser Geldleistung zu errechnen, wird zunächst ermittelt, welcher Prozentsatz der Sachleistungen in Anspruch genommen wurde: Im ersten Beispiel der 1. Pflegestufe 60 %. Es werden aber nicht 40 % des Sachleistungssatzes ausbezahlt, sondern 40 % der maximal möglichen Geldleistung, also 40 % von 205 €, was 82 € entspricht.

47

3

3 Pflege im Gesundheitswesen

Abb. 3.8: Moderne Kommunikationsmittel erleichtern die Arbeit in der häuslichen Pflege. Teilweise werden die Abrechnungsdaten per Barcodeleser und Handy zur „Zentrale“ übertragen; andere Einrichtungen arbeiten mit tragbaren Computern. [J666]

Leistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden feststellt, heilt oder lindert sowie Geburtshilfe leistet. Krankenhausträger: Für das Krankenhaus verantwortliche natürliche oder juristische Person: X Öffentliche Träger: z. B. Bundesländer, Landkreise, Städte X Freigemeinnützige Träger: Religiöse, humanitäre und soziale Vereinigungen/ Sozialleistungsträger, z. B. die Kirchen oder das Rote Kreuz X Private Träger: Private Personen oder Kapitalgesellschaften.

Einteilung der Krankenhäuser Mittel verbraucht, erhalten der Pflegebedürftige oder seine Angehörigen von der Pflegekasse Geld ausbezahlt. Muss ein Pflegebedürftiger bestimmte Leistungen selbst bezahlen, rechnet der Pflegedienst diese Leistungen direkt mit ihm ab. Beispiele möglicher Kombinationen aus Sach- und Geldleistungen ➔ Tab. 3.7

3

Nicht selten beauftragen die Pflegedienste externe Dienstleister mit der zeitintensiven und komplexen Abrechnung der erbrachten Pflegeleistungen. Diese Büros bieten in der Regel nicht nur eine detaillierte Abrechnung an, sondern ein EDV-gestütztes Abrechnungssystem, das sich mit dem elektronischen Dokumentationssystem verknüpfen lässt. Mit den Mitteln moderner Kommunikation (➔ Abb. 3.8), z. B. Handy, Barcodeleser, Laptop mit Modem, lassen sich die Daten ohne Umwege zur zentralen Abrechnungsstelle übertragen. Dies entlastet Pflegende weitgehend von zeitraubender Bürokratie. Ein Umsatzverlust durch nicht oder falsch abgerechnete Leistungen ist nahezu ausgeschlossen.

3.3 Institutionen im Gesundheitswesen Pflegende bewegen sich in einem Spannungsfeld mit folgenden Koordinaten: X Individuelle Bedürfnisse der Patienten X Bedingungen der jeweiligen Funktionseinheit, z. B. Station X Organisationsstrukturen und -abläufe im Gesundheitswesen.

Nach der Art und Intensität der Versorgung bzw. ihren Funktionen werden Krankenhäuser eingeteilt in: X Akutkrankenhäuser. Behandeln Patienten mit einer akuten Erkrankung X Sonderkrankenhäuser. Behandeln nur bestimmte Patienten, z. B. chronisch oder psychisch Kranke. Zu dieser Kategorie gehören auch Gefängniskrankenhäuser X Langzeitkrankenhäuser. Therapieren bestimmte Patienten, z. B. mit Querschnittlähmungen, nach Abschluss der Akutversorgung weiter. Der Schwerpunkt liegt auf der Rehabilitation (➔ Kap. 9) X Krankenhausergänzende Einrichtungen. Sind für Patienten vorgesehen, die eine teilstationäre Behandlung benötigen, z. B. Tages- oder Nachtkliniken. Bei der Versorgungsstufe sind zu unterscheiden: X Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung mit den drei (Haupt-)Disziplinen Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie/Geburtshilfe oder auch nur einer Disziplin (Fachkliniken) X Schwerpunktkrankenhäuser bieten neben den drei grundlegenden Disziplinen weitere Fachabteilungen sowie eine umfangreichere apparative Ausstattung X Zentralkrankenhäuser der Maximalversorgung mit meist allen Fachdisziplinen und umfangreicher technischer Ausstattung. Universitätskliniken gehören zu den Zentralkrankenhäusern, haben aber einen Sonderstatus, da sie sich zusätzlich der Lehre und Forschung widmen.

3.3.1 Krankenhaus Krankenhausorganisation Krankenhaus: Einrichtung, in der ein multiprofessionelles Team durch medizinische, therapeutische und pflegerische

48

Die Organisationsstruktur (➔ Abb. 3.9) bildet den Rahmen für Arbeitsbeziehungen zwischen den Mitarbeitern im

Krankenhaus. Aus der Hierarchie lassen sich Beziehungsmerkmale sowie Entscheidungs- und Weisungsbefugnisse der Mitarbeiter ableiten: X Je höher die Rangstufe in der Organisationsstruktur, desto größer der Verantwortungsbereich. So hat eine Pflegedienstleitung mehr Entscheidungsbefugnisse als eine Stationsleitung X Auf gleicher Rangstufe haben die Mitarbeiter in unterschiedlichen Aufgabenbereichen (funktionale Organisation) identische Entscheidungsbefugnisse, z. B. hat die Leitung der Station A die gleichen Entscheidungsbefugnisse wie die Leitung der Station B.

Organisationsstrukturen und -abläufe im Krankenhausbetrieb Das Krankenhaus ist ein komplexer Betrieb, in dem die Organisationsstrukturen die Voraussetzung schaffen, allen Stationen bzw. Abteilungen gerecht zu werden und einen reibungslosen Ablauf zu ermöglichen. Der Tagesablauf enthält Fixpunkte, z. B. Essens-, Untersuchungs- oder Operationszeiten, die zu berücksichtigen sind. Weitere Bedingungen stellen die Arbeitszeiten der Pflegenden, Besetzungsschwankungen zwischen Tag und Nacht, Werktagen und Sonn- und Feiertagen sowie räumliche Gegebenheiten dar. Organisationsstrukturen und Ausstattung beeinflussen die Entscheidungen und Handlungen der Pflegenden erheblich: X Viele Tätigkeiten sind mit anderen Berufsgruppen abzustimmen. Kommt die Physiotherapeutin oder die ärztliche Visite jeden Vormittag um 9 Uhr, so ist dies in der Zeitplanung, z. B. hinsichtlich der Morgentoilette, zu berücksichtigen X In manchen Häusern gibt es pro Station nur eine Dusche. Unter diesen Umständen können Pflegende den Patienten nicht so oft ein Duschbad anbieten, als wenn jedes Patientenzimmer über eine Nasszelle verfügen würde X Arbeiten am Wochenende nicht so viele Pflegende wie während der Woche, sind in diesen Zeiten komplexe Tätigkeiten, z. B. angemessene Anleitung von Auszubildenden oder neuen Mitarbeitern, kaum oder nicht möglich.

Bedingungen auf der Station Station: Einheit von etwa 6 – 12 Zimmern bzw. 18 – 40 Betten, baulich oft verbunden durch einen Flur. Moderne Kran

3.3 Institutionen im Gesundheitswesen

Krankenhausdirektorium

SL

A B C D E F G H I J K L

Pflegende Pflegende Pflegende Pflegende

AL Technischer Dienst

Hygiene

Innerbetriebliche Fortbildung

SL SL SL

Chefarzt Chefarzt Chefarzt Chefarzt Chefarzt AL Innere Viszeral- GynäUrologie AnäsEinkauf Medizin chirurgie kologie thesie

AL Küche

AL Finanzwesen

AL Personalwesen

Koch

Sachbearbeiter: Buchhaltung, Leistungsabrechnung

Sachbearbeiter: Personalwesen, Lohn-, Gehaltsabrechnung

Oberarzt Oberarzt Oberarzt Oberarzt Oberarzt Sachbearbeiter: Einkauf Zentrallager

Medizintechnik

SL

Verwaltungsdirektor

Haustechnik

SL

PDL PDL PDL Chirurgie Urologie/ FunktionsGynäbereich kologie

Intensiv OP Notfallaufnahme

PDL Innere Medizin

Ärztlicher Direktor

Überleitungspflege

Pflegedirektor

PDL = Pflegedienstleitung AL = Abteilungsleitung SL = Stationsleitung

Stations- Stations- Stations- Stations- Stationsarzt arzt arzt arzt arzt

Abb. 3.9: Bildliche Darstellung möglicher organisatorischer Strukturen (Organigramm) eines Krankenhauses.

kenhausarchitektur sieht meist nicht mehr als drei Patienten in einem Zimmer vor. Mehrere Stationen desselben Fachgebietes sind zu Abteilungen zusammengefasst. Die Zahl der Betten einer Station sowie der jeweilige Pflegebedarf bestimmen darüber, wie viele Patienten eine Pflegekraft versorgt. Um die Aufgaben verteilen zu können, sind folgende Überlegungen wichtig: X Wie viele Pflegende stehen zur Verfügung? Welche Qualifikation haben sie? X Wie hoch ist der Pflegebedarf der Patienten? X Welche Arbeiten sind im Lauf des Tages zu verrichten? Lassen sie sich effektiv miteinander verbinden, etwa das Beziehen des Bettes, während sich der Patient am Waschbecken wäscht? X Gibt es Tätigkeiten, bei denen zwingend eine bestimmte Reihenfolge einzuhalten ist, z. B. Kontrolle der Sondenlage vor Verabreichung von Sondennahrung? Jeder Patient erfordert individuelle pflegerische Leistungen. Während der eine (noch) einer ganz bestimmten Hilfe bedarf, unterlassen Pflegende bei einem anderen Patienten im Sinne der aktivierenden Pflege (➔ 2.4.1) diese Unterstützung bewusst.

3.3.2 Ambulante Pflegedienste Die Struktur ambulanter Pflegedienste ist sehr variabel und richtet sich nach der Größe sowie dem Dienstleistungsspektrum des Unternehmens. Die gesetzlichen Vorschriften regeln lediglich die Mindestanforderungen, die an den Betrieb des Dienstes zu stellen sind. Die nähere Ausgestaltung obliegt laut § 132 a Abs. 1 SGB V bislang noch den Pflegediensten (bzw. ihren Verbänden) und Krankenkassen, die darüber Verhandlungen führen und Verträge abschließen. Weil es weder bundeseinheitliche Richtlinien noch Rahmenempfehlungen gibt, gelten in den Bundesländern unterschiedliche Bedingungen. Der Rahmenvertrag, den die Krankenkassen und Verbände der Leistungserbringer am 1. 7. 2003 für das Saarland geschlossen haben, definiert die Voraussetzungen für den Betrieb eines ambulanten Pflegedienstes u. a. so: X Der Pflegedienst ist eine selbstständig wirtschaftende Einrichtung, die unter der ständigen Verantwortung einer Pflegefachkraft die Versorgung der Versicherten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie bei Tag und Nacht einschließlich an Sonntagen und an Feiertagen mit häuslicher Krankenpflege/Haushaltshilfe selbst sicherstellt X Der Pflegedienst muss ständig erreichbar sein

X

3

Der Pflegedienst muss über eigene, in sich geschlossene Geschäftsräume verfügen.

Personal in ambulanten Pflegediensten Ein ambulanter Pflegedienst muss über eine Mindestzahl fest angestellter und in Vollzeit beschäftigter Pflegefachkräfte verfügen. Die Zahlen unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland, meist sind 2 – 3 entsprechend qualifizierte Mitarbeiter gefordert. Der Begriff „entsprechende Qualifikation“ ist ein heftig umstrittener Diskussionspunkt in den Verhandlungen zwischen Pflegediensten und Kostenträgern. Im Wesentlichen sind darunter Angehörige folgender Berufe zu verstehen: X Gesundheits- und Krankenpfleger X Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger X Altenpfleger X Krankenpflegehelfer X Altenpflegehelfer X Familienpfleger. Die ambulanten Dienste dürfen auch Pflegehilfskräfte beschäftigen, z. B. Praktikanten, Zivildienstleistende oder Personen, die ein Freiwilliges Soziales Jahr absolvieren. Sie haben jedoch sicherzustellen, dass diese Mitarbeiter lediglich Aufgaben übernehmen, die ihrer Qualifikation angemessen sind und darüber hinaus eine angemessene Anleitung und Kontrolle erhalten.

49

3 Pflege im Gesundheitswesen

3

Pflegedienstleitung

Weiterbildung

Tagesklinik

Ambulante Pflegedienste müssen über eine Pflegedienstleitung verfügen, in deren Verantwortung die Richtlinienkompetenz für die geleistete Pflege liegt. Pflegedienstleitung und Inhaber des Pflegedienstes müssen nicht identisch sein. Die Anforderungen an die Qualifikation einer Pflegedienstleitung gehen aus dem SGB V hervor, unterscheiden sich jedoch in den einzelnen Bundesländern. Zu den Anforderungen gehören: X Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Krankenschwester/Krankenpfleger oder Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger X Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Altenpflegerin/Altenpfleger (u. U. ist der Nachweis einer Zusatzqualifikation in der Krankenpflege notwendig) X Nachweis über eine mindestens dreijährige praktische, hauptberufliche und vollzeitbeschäftigte Tätigkeit als Pflegekraft in einem Krankenhaus, Altenheim oder ambulanten Pflegedienst innerhalb der vergangenen sechs Jahre (kann nach Bundesländern variieren) X Abschluss einer Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen in der Pflege, die mindestens 460 Stunden umfasst oder abgeschlossener Studiengang Pflegemanagement.

Eine abgeschlossene dreijährige Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege sowie (mindestens) einjährige Berufserfahrung sind die Voraussetzungen zur Teilnahme an einer Weiterbildung (➔ 2.2.4). Die Kurse erstrecken sich häufig über zwei Jahre, sind in Unterrichtsblöcke gegliedert und enden mit schriftlichen, mündlichen und praktischen Prüfungen sowie einer Facharbeit. Einige der Kurse sind mit einer staatlichen Anerkennung versehen und führen zu einer neuen Berufsbezeichnung, z. B.„Fachkrankenschwester/Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin“ (➔ Tab. 2.8).

Viele Krankenhäuser verfügen über Tageskliniken. Auch niedergelassene Ärzte therapieren ihre Patienten in solchen Einrichtungen. Häufig sind sie in den Fachbereichen Chirurgie (ambulante Operationen), Psychiatrie, Onkologie und Geriatrie zu finden.

Um die Kontinuität in der Erledigung der Leitungsaufgaben sicherzustellen, ist es erforderlich, dass der Pflegedienst mindestens über eine zweite Pflegefachkraft verfügt, die beim Ausfall der Pflegedienstleitung deren Aufgaben stellvertretend wahrnehmen kann.

Hospiz

Interessierte Pflegende können unter zahlreichen Fortbildungen (➔ 2.2.5) wählen. Das Angebot reicht von einstündigen Unterweisungen, wie sie etwa von Medizingeräte-Herstellern abgehalten werden, über eintägige Seminare, Wochenend-Workshops bis zu berufsbegleitenden Kursen, die sich über mehrere Monate hinziehen. Im Mittelpunkt steht die Vertiefung bereits erworbener Kenntnisse bzw. die Qualifizierung für spezielle Aufgaben, z. B. Mentorentätigkeit.

Weitere Einsatzgebiete für Pflegende

Stationäre Einrichtungen zur Betreuung von alten Menschen (Altenheime) sind die Domäne der Altenpflege. Dieses Berufsbild ist im Gegensatz zur Krankenpflege nicht in erster Linie auf die Heilung ausgerichtet, sondern nimmt eher die Begleitung von körperlich und geistig beeinträchtigten Menschen in das Blickfeld. In den Einrichtungen der Altenpflege arbeiten viele Gesundheitsund Krankenpflegende.

Management Management in der häuslichen Pflege ➔ 3.3.2

Krankenhausmanagement (Krankenhaus-)Management (Krankenhausleitung): Gesamtheit der Führungspersonen und ihre Anordnungen. In vielen öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern trifft das Krankenhausdirektorium als oberste Managementebene alle wichtigen Entscheidungen für das gesamte Krankenhaus. Das Gremium setzt sich zusammen aus: X Pflegedienstleiter/-direktor X Verwaltungsleiter/-direktor X Ärztlichem Leiter/Direktor.

3.4.1 Berufsfelder in der Pflege

Ausgehend von England hat sich auch in Deutschland die Hospiz-Bewegung verbreitet (➔ 10.1.1). Bei Hospizen handelt es sich um ambulante, teilstationäre oder stationäre Einrichtungen, in denen Pflegende Schwerstkranke und Sterbende betreuen ( 3). Inzwischen gibt es die Möglichkeit, die zertifizierte Zusatzqualifikation „Palliative Care“ zu erwerben. In 160 – 200 Unterrichtsstunden vermittelt die Weiterbildung u. a. Kenntnisse in der Sterbebegleitung.

Qualifizierung

Reha-Klinik

Managementebenen der stationären Pflege

Professionelles Pflegehandeln ➔ Kap. 2 Pflegestudium ➔ 2.2.6 Die dreijährige Ausbildung befähigt Pflegende zum Einsatz in vielen pflegerischen Berufsfeldern. In den vergangenen Jahrzehnten haben sich die Aufgaben in den einzelnen Disziplinen stark entwickelt. Deshalb ist es sinnvoll und notwendig, dass Pflegende sich im Laufe ihres Berufslebens spezialisieren. Dazu steht ihnen ein umfangreiches Bildungs- und Qualifizierungsangebot zur Verfügung.

Zahlreiche Erkrankungen und medizinische Therapien machen es notwendig, dass Patienten nach dem Aufenthalt in einem Akutkrankenhaus eine meist 3- bis 4-wöchige Anschlussheilbehandlung in einer Reha-Klinik anschließen. In diesen spezialisierten Einrichtungen liegt das Gewicht der Behandlung auf der Förderung verbliebener Ressourcen oder der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Pflegende können sich in diesem Bereich spezialisieren (➔ Tab. 2.8, Kap. 9).

Der Pflegedienst in Krankenhäusern (und anderen stationären Einrichtungen) ist in mehrere Managementebenen gegliedert. Die horizontale Struktur orientiert sich überwiegend an der Aufteilung der medizinischen Disziplinen (z. B. Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Urologie). Vertikale Ebenen des Pflegedienstes: X Pflegedienstleitung/Pflegedirektion X Bereichsleitung X Stationsleitung/Leitung einer Funktionseinheit.

3.4 Organisation der Pflege

50

Fortbildungen

Altenheim

Gemeinsam sind sie verantwortlich für die „Sicherung der Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit“ (§ 70 SGB V). In ihren Bereichen obliegt den Direktoren die Verantwortung für alle Betriebs- und Personalaufgaben.

3.4 Organisation der Pflege Diese dreiteilige Gliederung bezieht sich überwiegend auf Krankenhäuser der Maximalversorgung. Kleinere Häuser verfügen meist nicht über Bereichsleitungen. Zusätzlich sind der Pflegedienstleistung Stabsstellen (z. B. Hygiene, Qualitätsmanagement, Fort- und Weiterbildung) zugeordnet. Die Gesamtverantwortung für die strategischen, taktischen und operativen Ziele liegt bei der Pflegedienstleitung (➔ Tab. 3.10). Die Umsetzung lässt sich durch Delegation an die abhängigen Managementebenen (z. B. Bereichsleitung, Stationsleitung) erreichen.

X

X

X

X

Abteilungen im Krankenhaus und ihre Zusammenarbeit Das Krankenhaus kann seinem Versorgungsauftrag nur nachkommen, wenn alle Beschäftigten sinnvoll zusammenarbeiten. Sie sind verschiedenen Bereichen zugeordnet. Folgende Abteilungen finden sich in den meisten Krankenhäusern: X Ambulanzen der Fachabteilungen. Zur Untersuchung und Behandlung von Patienten, die überwiegend keine stationäre Aufnahme benötigen X Apotheke. Bevorratung und Auslieferung von Medikamenten, Desinfektionsmitteln und manchmal auch Pflegematerialien X Archiv. Aufbewahrung der Patienten-

X

X

X

X

X

akten. Laut Gesetz sind Patientendokumentationen bis zu 30 Jahre lang zu archivieren Aus-, Fort- und Weiterbildung. Meist als Stabsstelle den Pflegedienstleitungen zugeordnet. Organisiert die Bildungsmaßnahmen, die z. T. gesetzlich vorgeschrieben sind Bettenzentrale. Aufbereitung benutzter Patientenbetten nach den Hygienerichtlinien Betriebsärztlicher Dienst. Gewährleistet die arbeitsmedizinische Betreuung der Mitarbeiter Diagnostikabteilungen (z. B. Röntgen-, EKG-, Sonographie-, Endoskopie-, Laborabteilung). Durchführung der verordneten Untersuchungen Hauswirtschaftlicher Bereich. Hierzu zählen z. B. Reinigungsdienst und Wäscherei Hol- und Bring-Dienst. Erfüllt v. a. in größeren Kliniken alle Transportaufgaben Intensivstationen. Intensivmedizinische und -pflegerische Behandlung der Patienten Notaufnahme. Ist in größeren Kliniken in verschiedene Fachrichtungen unterteilt; gewährleistet die sofortige Behandlung (ggf. inkl. Operation) von schwer kranken oder verletzten Patienten Normalstationen. Versorgung der Pa-

Kategorie

Zugewiesene Aufgaben nach Landesrecht

Personalmanagement

X X X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

tienten vor, während und nach Diagnostik und Therapie Operationsabteilung. Perioperative Versorgung der Patienten Pforte, Telefon- und Kommunikationszentrale. Schnittstelle des Krankenhauses zur Außenwelt Physikalische Therapie. Abteilung der Physiotherapeuten und Masseure/medizinischen Bademeister Psychologischer Dienst. Psychologische Betreuung der Patienten Seelsorge. Geistliche oder Diakone bieten den Patienten seelsorgerliche Gespräche an, halten Gottesdienste und führen religiöse Riten aus (z. B. Krankensalbung, Abendmahl) Sozialdienst. Sozialarbeiter organisieren z. B. die Übernahme in die häusliche Pflege oder in Pflegeheime Technischer Dienst. Wartung und Reparatur der technischen Einrichtung, z. B. Heizung, Strom- und Wasserversorgung, zentrale Druckluft- und Sauerstoff-Verteilung, medizinisch-technische Geräte Überleitungspflege. Organisation der Entlassungsvorbereitung (➔ 3.4.2) Verwaltung. Administration, z. B. Einkauf, Buchhaltung, Personal Zentrale Patientenaufnahme. Organisation der Aufnahme von Patienten, Erfassung der relevanten Daten Zentralküche. Verpflegung der Patien-

Aufgaben nach Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft

Fachaufsicht Koordination Stellenplanung Arbeitszeitgestaltung

X X X X

Planung des Personalbedarfs Festlegung der Arbeitsmethoden Führung und Beurteilung der Mitarbeiter Entscheidungen über Einstellungen, Beförderungen, Entlassungen

Qualitätsmanagement

X

Überwachung der Pflegequalität Entwicklung und Anpassung der pflegerischen Arbeit

X

Festlegung der Pflegestandards

X

Organisation

X

Arbeitsablaufgestaltung

X

Aufbau- und Ablauforganisation des Pflegedienstes Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit und rechtlicher Bedingungen

X

Beschwerdemanagement

X

Bearbeitung der Beschwerden über die pflegerische Versorgung

Bildungsmanagement

X

Koordination

X

Planung und Organisation von inner- und außerbetrieblicher Fort- und Weiterbildung

Budgetverantwortung

X

Beschaffung von Anlagegütern Wirtschaftliche Verwendung von Ge- und Verbrauchsgütern

X

X

Planung des Sachmittelbedarfs Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit und rechtlicher Bedingungen Mitentscheidung in der Leitung des Gesamtbetriebes

X

Durchführung der praktischen Ausbildung

X X

Ausbildung Öffentlichkeitsarbeit

X

Mitwirkung (in Zusammenarbeit mit den Schulen für Krankenpflegeberufe)

X

Mitwirkung

Tab. 3.10: Aufgaben der Pflegedienstleitungen, wie sie die Landesgesetze vorsehen oder von der DKG empfohlen sind. (

7)

51

3

3 Pflege im Gesundheitswesen

X

ten und Mitarbeiter, ggf. Diätberatungen Zentralsterilisation. Aufbereitung wiederverwendbarer Medizinprodukte nach den hygienischen Richtlinien.

3.4.2 Aufgaben der Pflege Pflegerische Entlassungsplanung Pflegerische Entlassungsplanung (Entlassungsmanagement): Alle Tätigkeiten im Zusammenhang mit der Entlassung oder Verlegung (Transfer) eines Patienten aus einer Klinik in eine weiterversorgende Einrichtung oder nach Hause, um das Risiko von Versorgungsproblemen und den Pflege- und Unterstützungsbedarf des Patienten frühzeitig festzustellen, die weitere Versorgung zu planen und zu organisieren. Sie findet berufs- und einrichtungsübergreifend sowie über Versorgungsgrenzen hinweg statt. Aufgrund der immer kürzeren Verweildauer von Patienten im Krankenhaus seit der fallpauschalierten Finanzierung von Krankenhausleistungen (DRGs ➔ 3.2.1) bekommt eine angemessene pflegerische Entlassungsplanung zunehmende Bedeutung. Sie verlangt ein systematisches Vorgehen. Krankenhäuser müssen ein Versorgungsmanagement gewährleisten (§ 11 (4) SGB V), um die Kontinuität der Versorgung zu sichern und Versorgungsbrüche zu vermeiden.

3

Schnittstellen bei der Entlassung Schnittstelle: Verbindungsstelle zwischen Funktionseinheiten. Im Rahmen der Entlassung bezeichnet der Begriff den Teil der Struktur, an dem Einrichtungen und Personen, die den Patienten versorgt haben bzw. versorgen werden, in Kontakt treten und Informationen austauschen oder Prozesse der Versorgung übergeben. Zu den Schnittstellen bei der Entlassung zählen in erster Linie: X Wechsel der Einrichtung oder Station X Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen und Personen bei der Versorgung des Patienten X Wechsel der Kostenträger und Einschalten des MDK. An Schnittstellen kommt es leicht zu Problemen, z. B. durch mangelnde Informationsweitergabe oder unklare Aufgabenverteilung. Durch festgelegte Zuständigkeiten und Informationswege können diese Probleme vermieden werden. So ist es z. B. sinnvoll, dass der Physiotherapeut der Klinik die Behandlung

52

mit dem niedergelassenen Physiotherapeuten direkt bespricht. Die für die Entlassungsplanung des Patienten verantwortliche Pflegekraft wird über das Gespräch, den Verlauf und die Ergebnisse informiert, sodass sie den Überblick über den gesamten Entlassungsprozess hat. Unzureichend geplante Entlassungen führen nicht selten zu Wiedereinweisungen („Drehtüreffekt“), die für Patienten belastend und für den Träger der Einrichtung kostenträchtig sein können. Pflegerische Entlassungsplanung ist ein wichtiges Instrument für die Steuerung sowie die Gewährleistung einer angemessenen, transparenten, gesicherten und kontinuierlichen Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt. Die fachliche Grundlage der pflegerischen Entlassungsplanung ist der Expertenstandard Entlassungsmanagement. Pflegefachkräfte übernehmen die Verantwortung für diesen Prozess, indem sie den Bedarf erheben, planen und die Umsetzung der Planung verantwortlich moderieren sowie anschließend den Prozess evaluieren.

Expertenstandard Entlassungsmanagement Vor dem Erscheinen des nationalen Expertenstandards Entlassungsmanagement wurde die Entlassungsplanung in den Krankenhäusern sehr unterschiedlich gehandhabt. Durch den Expertenstandard Entlassungsmanagement, der 2004 veröffentlicht und 2009 ( 8) aktualisiert wurde, ist eine fachliche Grundlage für einen strukturierten, systematischen und gesteuerten Prozess der Entlassung aus dem Krankenhaus gegeben.

Entlassungsprozess Grundlage der Entlassungsplanung ist nach dem Expertenstandard Entlassungsmanagement der pflegerische Entlassungsprozess, er verläuft analog zum Pflegeprozess (➔ Kap. 11) in folgenden Schritten: X Assessment (Informationssammlung) X Planung X Durchführung X Evaluation (Auswertung). Damit alle Schritte nachvollziehbar sind, werden sie dokumentiert. Fallbeispiel Frau M., geb. 1925, soll nach einem dreiwöchigen Krankenhausaufenthalt entlassen werden. Sie lebt allein in einer Wohnung im zweiten Stock eines Mehrfami-

lienhauses ohne Aufzug. Frau M. hat engen Kontakt zu ihrer Enkelin und deren Familie. Im Erdgeschoss des Nachbarhauses lebt ihre Freundin. Vor dem Krankenhausaufenthalt haben die beiden Frauen jeden Tag gemeinsam gekocht und zu Mittag gegessen. Frau M. hat sich selbst versorgt, lediglich bei großen Einkäufen wurde sie von ihrer Familie unterstützt. Mit ihrer Freundin besuchte sie regelmäßig Veranstaltungen der Kirchengemeinde. Aufgrund einer Oberschenkelhalsfraktur und anschließender Operation kann Frau M. ihren Alltag zurzeit nicht allein bewältigen. Sie benötigt Hilfe beim Aufstehen und Ankleiden, muss zum Waschbecken begleitet werden und läuft mit einem Rollator. Außerdem hat Frau M. eine schlecht heilende Wunde am linken inneren Fußknöchel, die täglich verbunden wird. Insgesamt ist Frau M. sehr motiviert  und macht täglich Mobilisationsübungen, um ihre Selbstständigkeit wiederzuerlangen.

Informationssammlung Die pflegerische Entlassungsplanung beginnt mit dem Assessment (➔ 11.1, 11.3) am Aufnahmetag meist bei der Pflegeanamnese. Diese Informationssammlung besteht aus zwei Schritten: Zuerst wird ein initiales Assessment (➔ Abb. 3.11) bei allen Patienten durchgeführt. Es klärt, ob ein erhöhtes Risiko für Versorgungsprobleme oder ein möglicher nachstationärer Pflege- bzw. Unterstützungsbedarf des Patienten vorliegen. Dieses erste (orientierende) Assessment erfolgt auf der Basis von festgelegten, fachlichen Kriterien, die Pflegende mit dem Patienten durchgehen und deren Ergebnisse sie dokumentieren. Sie fragen z. B. danach, in welcher sozialen oder räumlichen Umgebung der Patient lebt und wie er bisher zurechtgekommen ist. Im Fall von Frau M. (➔ Fallbeispiel) erfahren die Pflegenden, dass sie im zweiten Stock in einem Haus ohne Aufzug lebt und sich bisher selbst versorgt hat. Mit der Einweisungsdiagnose können sich schon bei der Aufnahme Hinweise ergeben, dass die Lebenssituation des Patienten – zumindest vorübergehend – zu überdenken ist. Frau M. wird vermutlich nicht direkt nach dem Krankenhausaufenthalt in ihre Wohnung zurückkehren können, da ihr das Treppensteigen Schwierigkeiten bereiten wird. Durch diese erste kriteriengestützte Befragung lassen sich Patienten erkennen, die eine Entlassungsplanung benötigen. Bei ihnen wird eine zweite, genaue und umfassende Informationssammlung

3.4 Organisation der Pflege (differenziertes Assessment) durchgeführt. Die Pflegenden erheben damit weitere Informationen, z. B. zum Hilfebedarf, der Wohn- und Lebenssituation, Hilfsmitteln sowie den Vorstellungen und Wünschen zur künftigen Lebensweise der Patienten. Zudem holen sie bei den Angehörigen und ggf. bei anderen beteiligten Berufsgruppen Informationen ein. ( 4) Bei älteren pflegebedürftigen Menschen steht oft die Frage im Mittelpunkt, wo sie nach seinem Krankenhausaufenthalt leben wollen. Manchmal reichen die Informationen von Patient und Angehörigen über die Wohnsitua-

tion nicht aus, oder es stellen sich Fragen, die „vor Ort“ geklärt werden müssen. In diesem Fall besuchen die Pflegenden – das Einverständnis des Patienten vorausgesetzt – die Wohnung und das Wohnumfeld des Patienten. Auf diese Weise stellen sie fest, ob eine Rückkehr in die häusliche Umgebung möglich ist. Wurde bereits ein Pflegedienst eingeschaltet, nehmen die Pflegenden im Laufe der Entlassungsplanung Kontakt zu ihm auf. Stellt sich heraus, dass die Wünsche nicht realisierbar sind, teilen die Pflegenden dem Patienten ihre Bedenken mit und suchen gemeinsam mit ihm

Initiales Assessment im Rahmen der Entlassungsplanung Patientenname Patient hat bereits professionelle ambulante Pflege ‰ Patient lebt im Heim ‰ Bereiche des Versorgungsbedarfs 1. Verrichtungen und Aktivitäten des täglichen Lebens Körperpflege Ausscheiden An- und auskleiden Ernährung Mobilität Kommunikation Soziale Bereiche des Lebens sichern Situationsangemessenes Verhalten und Orientierung Für Sicherheit sorgen Sich beschäftigen

nein

ja

nach einer Lösung. Häufig führt ein Krankenhausaufenthalt zu einem nicht gewünschten Umzug in ein Pflegeheim, weil über andere Möglichkeiten der Versorgung und der Verselbstständigung nicht zureichend informiert und beraten wurde. Verändert sich der Versorgungsbedarf des Patienten während des Krankenhausaufenthalts, z. B. durch eine Entzündung der Wunde, ist der Bedarf erneut zu erheben.

Planung Auf der Grundlage der Informationssammlung plant die Pflegefachkraft auf der Station die Entlassung des Patienten. Gemeinsam mit dem Patienten, seinen Angehörigen und den beteiligten Berufen, stimmen die Pflegenden die geplanten Tätigkeiten ab und dokumentieren sie. Mithilfe der Planung und Koordination der Tätigkeiten, z. B. Anleitung der Angehörigen, sichern die Pflegenden eine den Bedürfnissen des Patienten angepasste Entlassung und die weitere Versorgung. Im Fall von Frau M. werden z. B. Mobilisationsübungen geplant, damit sie sich wieder selbstständig fortbewegen kann. Wird Frau M. in ihre eigene Wohnung zurückkehren, ist das Treppensteigen Bestandteil der Planung. Es ist eine wichtige Voraussetzung für die Umsetzung der Entlassungsplanung, den voraussichtlichen Entlassungszeitpunkt frühzeitig festzulegen. Dies sollte in Abstimmung zwischen Arzt, Pflegepersonal, Patienten und Angehörigen geschehen.

2. Hauswirtschaftliche Versorgung 3. Lebenssituation-, Wohn- und Versorgungssituation Lebenssituation Wohnsituation Versorgungssituation lebensverändernde Ereignisse sozialbelastetes Umfeld weitere Aspekte 4. Hilfsmittel 5. Rehabilitative Maßnahmen und Trainings 6. Besonderheiten in Diagnostik und Behandlung 7. Spezielle Pflegen und Pflegesituationen 8. Leistung und Finanzierung der Pflege 9. Betreuung und Schutz 10. Andere Service-Dienste Datum __________

Unterschrift ____________________________________

© Dangel/Korporal; Institut für Pflege- und Gesundheitswissenschaft (ipg), Postfach 360 352, 10973 Berlin; Mail: [email protected]

Abb. 3.11: Beispiel für ein initiales Assessment.

Durchführung Patientenschulung und -beratung ➔ Kap. 7 Auf Grundlage der Planung findet die Durchführung der Maßnahmen des Entlassungsmanagements statt. Hier haben die Pflegenden verschiedene Aufgaben: X Information und Beratung X Anleitung, Schulung X Organisation von Hilfsmitteln und Dienstleistungen X Abstimmung und Koordination der an der Versorgung Beteiligten. Gerade wenn nach dem Krankenhausaufenthalt professionell Pflegende nicht an der Versorgung des Patienten beteiligt sind, sind Information und Beratung (➔ Kap. 7) von Patient und Angehörigen besonders wichtig. Information und Beratung beziehen sich dabei z. B. auf Pflegehilfsmittel und -techniken, Leistungsansprüche durch die Kranken-/Pflegekasse oder das Sozialamt sowie Möglichkeiten zur Entlastung der

53

3

3 Pflege im Gesundheitswesen hausaufenthalt weiter pflegerisch versorgt, erhält die Einrichtung neben der frühzeitigen mündlichen Information über den Pflege- und Unterstützungsbedarf des Patienten auch einen schriftlichen Überleitungsbogen (➔ Abb. 3.12). Dieser enthält alle relevanten Informationen zu Pflegeproblemen, Zielen der Pflege, angewandten Pflegemaßnahmen, zum Status des Patienten, von ihm getroffenen Regelungen und ggf. weiteren Besonderheiten. Die Pflegenden weisen den Patienten darauf hin, dass sie auch nach der Entlassung weiterhin für Fragen zur Verfügung stehen und geben ihm z. B. eine Visitenkarte mit Namen und dienstlicher Telefonnummer der für ihn verantwortlichen Pflegefachkraft.

3

Abb. 3.12: Ausschnitt aus dem Überleitungsbogen von Frau M. [T221]

Angehörigen, etwa durch ambulante Pflegedienste oder Kurzzeitpflege. Es ist auch erforderlich, Angehörige über Pflegekurse (§ 45 SGB XI), pflegeerleichternde Hilfsmittel und Angebote der Selbsthilfe (➔ 9.2.5) zu informieren. Je nach Bedarf des Patienten finden Information und Beratung fortlaufend während des gesamten Krankenhausaufenthaltes statt. Kann Frau M. sich nach ihrem Sturz nicht mehr selbstständig versorgen, informieren die Pflegenden Frau M. und

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ihre Familie über die Möglichkeit, bei der Pflegekasse eine Pflegestufe (➔ 3.2.3) zu beantragen, um so z. B. den Einsatz eines häuslichen Pflegedienstes zu ermöglichen. Neben der Information des Patienten benachrichtigen die Pflegenden mit seiner Zustimmung auch die beteiligten Einrichtungen und Personen über den voraussichtlichen Entlassungstermin und den Pflege- bzw. Unterstützungsbedarf. Wird der Patient nach dem Kranken-

Unter Anleitung und Schulung wird die Erklärung, Demonstration und das Üben von Pflegehandlungen verstanden. Bei Frau M. bezieht sich die Anleitung z. B. auf das Aufstehen aus dem Bett. Weil sich der Patient und die Angehörigen vor manchen Pflegehandlungen, etwa Injektionen, zunächst scheuen, beginnen die Pflegenden auf der Station frühzeitig mit der Anleitung. Mit Frau M. üben die Pflegenden so bald wie möglich das Aufstehen aus dem Bett bei der täglichen Pflege. Hilfreich ist manchmal auch Schulungsmaterial, z. B. um Handlungen zunächst als „Trockenübung“ auszuprobieren. Eine auf die Fähigkeiten des Patienten abgestimmte Anleitung ist Voraussetzung, um die Situation nach dem Krankenhausaufenthalt optimal vorzubereiten. Wichtig ist, dass sich Pflegende vergewissern, ob der Patient oder die Angehörigen die Maßnahme durchführen können, ob Fragen oder weiterer Schulungsbedarf vorliegen. Das ist wichtig, weil Patienten häufig nicht nachfragen, wenn sie unsicher sind. Durch die immer kürzeren Verweildauern von Patienten im Krankenhaus ist es möglicherweise erforderlich, dass Schulungen, die in der Klinik begonnen wurden, zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst weitergeführt werden. Die Pflegenden organisieren bei Bedarf die benötigten Hilfsmittel, z. B. ein Pflegebett, und kümmern sich um weitere Dienstleistungen wie „Essen auf Rädern“. Besonders wichtig ist die frühzeitige Information der weiterversorgenden Einrichtung. Aufgabe der Pflegenden ist es, die am Entlassungsprozess beteiligten Berufsgrup-

3.4 Organisation der Pflege

Informationen für die Entlassungsplanung (Beispiele) X X X X X X X X X X X X X X X

X

X X

Wo lebt der Patient (z. B. Pflegeheim, häusliche Umgebung)? In welchem Stockwerk lebt der Patient? Gibt es einen Aufzug, muss der Patient Treppen steigen? Hat die Treppe ein Geländer? Wie sieht es mit Ein- und Ausstiegsmöglichkeiten aus Badewanne oder Dusche oder der Rutschsicherung aus? Kann der Patient die Armaturen im Badezimmer bedienen? Lebt der Patient allein? Ergeben sich daraus Probleme? Ist bei Bedarf eine Person in der Nähe, z. B. ein hilfreicher Nachbar? Braucht der Patient Hilfe bei der Körperpflege? Sind Teppiche und Bodenbeläge rutsch- und stolpersicher? Kann der Patient sich zwischen den Möbeln bewegen? Ist ggf. genügend Platz für einen Rollator? Ist ein Pflegebett notwendig? Wo ist Platz, um es aufzustellen? Welche Heizung ist vorhanden? Kann der Patient mit ihr umgehen? Wie sind die Lichtverhältnisse? Sind alle Zimmer gut ausgeleuchtet, um Stürze zu vermeiden? Kann der Patient das Telefon erreichen? Hört er den Klingelton? Benötigt er einen Lautsprecher? Ist ein Hausnotrufsystem notwendig? Wie ist die Küche ausgestattet? Kann sich der Patient die Nahrung selbst zubereiten? Benötigt er Hilfsmittel? Kann er den Herd bedienen? Gibt es arbeitserleichternde Geräte, z. B. eine Spülmaschine? Gibt es ein Geschäft in der Nähe, bzw. wer kauft für den Patienten ein? Soll Essen auf Rädern bestellt werden, oder kann jemand die Mahlzeiten portionsweise zubereiten und einfrieren? Müssen Haustiere versorgt werden? Wer kann dies übernehmen? Welche spirituellen Bedürfnisse hat der Patient? Wünscht er z. B. den Besuch eines Geistlichen?

Tab. 3.13: Die Pflegekraft, die den Patienten im Krankenhaus hauptsächlich versorgt hat, kennt seinen Pflege- und Unterstützungsbedarf am besten. Sie kann einschätzen, welche Fragen für die Entlassungsplanung bedeutsam und ob weitere Informationen erforderlich sind. Diese Angaben vermitteln der Pflegekraft einen Überblick über die Pflegesituation und die Erfordernisse des Patienten. Wichtig sind aber auch Informationen zur Pflege und Therapie. Bei Frau M. sind z. B. täglich ein Verbandswechsel und Physiotherapie notwendig.

pen zu koordinieren. Die Einplanung der Physiotherapie zur Hilfsmittelberatung in den Tagesablauf des Patienten hängt z. B. davon ab, welche Maßnahmen sie durchführen möchte und ob diese mit anderen Tätigkeiten kombiniert werden sollen, etwa beim Transfer vom Bett zum Stuhl.

Auswertung Die Auswertung des Entlassungsprozesses erfolgt in zwei Schritten. 24 Stunden vor der Entlassung werten die Pflegefachkräfte ihre Tätigkeiten im Entlassungsprozess aus. Sie prüfen, ob die Durchführung der Planung entspricht und ob weitere Informationen, Anleitung oder Organisation notwendig sind, z. B. bei akuter Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder wenn das benötigte Pflegebett noch nicht geliefert wurde. Im zweiten Schritt telefonieren die Pflegenden 24 – 48 Stunden nach der Entlassung mit dem Patienten und seinen Angehörigen bzw. der nachsorgenden Einrichtung. Sie fragen, ob die geplanten Maßnahmen verwirklicht wurden, z. B. ob der Pflegedienst täglich

kommt. Der Patient kann Fragen stellen, Probleme ansprechen, und die Pflegenden können ggf. weitere Maßnahmen einleiten. Wichtig ist, dass die Pflegende, die den Patienten vorrangig in der Klinik versorgt hat (Bezugspflegefachkraft), die Auswertung vornimmt. Sie kann die Situation des Patienten am besten beurteilen. Den Pflegenden wird durch die Auswertung eine Verbesserung der Entlassungsplanung bei anderen Patienten ermöglicht. Wird z. B. nach der Entlassung von Frau M. deutlich, dass ihre Angehörigen Probleme beim Verbandswechsel haben, können die Pflegenden die Anleitung beim Verbandswechsel überdenken und ihre Erfahrungen beim nächsten Patienten berücksichtigen.

X

X

Zentral: Eine Pflegekraft ist in der Regel für alle Stationen zuständig (Organigramm ➔ Abb. 3.9) Kombiniert: „Einfache“ Entlassungen werden dezentral durchgeführt. „Komplexe“ Entlassungsplanungen, z. B. wenn ein beatmeter Patient in die häusliche Umgebung entlassen wird, übernimmt die für alle Stationen zuständige Pflegekraft als fachliche Expertin.

Beteiligte Einrichtungen und Personen Die Entlassungsplanung ist nicht nur bei der Entlassung aus einem Krankenhaus bedeutsam. Auch bei der Verlegung zwischen Einrichtungen, z. B. von häuslicher oder heimstationärer Pflege in ein Krankenhaus oder auf eine andere Station, ist eine systematische pflegerische Überleitung wichtig und wirkt sich auf die Versorgungsqualität aus. Je nach Pflege- und Unterstützungsbedarf des Patienten sind verschiedene Personen an der Entlassungsplanung beteiligt, es handelt sich um eine multidisziplinäre Aufgabe: X Direkt beteiligte Berufsgruppen, z. B. Pflegende, Ärzte, Therapeuten (Physio-, Ergotherapeuten, Logopäden) X Weitere Berufsgruppen wie Sozialarbeiter, Seelsorger, Psychologen, Diätassistenten, Hilfsmittelberater X Externe Dienstleister und ehrenamtlich tätige Personen, z. B. Pflegeexperten zur Stomaversorgung und Angehörige von Selbsthilfegruppen X Verwaltungen, z. B. Kostenträger, MDK. Da viele Aufgaben der Entlassungsplanung nicht direkt mit der Pflege oder medizinischen Versorgung zu tun haben, wurde die Entlassungsplanung bislang oft nicht von Pflegenden ausgeführt. Es ist jedoch sinnvoll, dass Pflegende die Entlassung planen, denn sie sind die einzige Berufsgruppe, die engen und häufigen Kontakt zum Patienten und seinen Angehörigen hat. Zudem steht nach der Entlassung meist die Pflege im Mittelpunkt, auch wenn der weiterversorgende Arzt den Vorbehalt der Verordnung hat.

Organisationsformen der Entlassungsplanung

Ziele der pflegerischen Entlassungsplanung aus verschiedenen Blickwinkeln

Die pflegerische Entlassungsplanung kann unterschiedliche Organisationsformen haben: X Dezentral: Die Entlassungsplanung gehört zum Aufgabengebiet der Pflegenden auf jeder Station

Aus der Sicht des Patienten ist die kontinuierliche, informierte und konsensuale Versorgung das Ziel der pflegerischen Entlassungsplanung. Durch den Wechsel der Einrichtung oder Station ist die kontinuierliche Versorgung nicht

55

3

3 Pflege im Gesundheitswesen immer gewährleistet, es kann zu Versorgungsbrüchen kommen, die sich negativ auf sein Wohlbefinden, die Lebensqualität, die Compliance (➔ 7.1.4) und die Genesung auswirken. Auch den Angehörigen wird durch eine kontinuierliche Versorgung die Situation erleichtert. Denn bei Versorgungsbrüchen müssen oft sie die Probleme bewältigen. Vorrangiges Ziel der Entlassungsplanung und Aufgabe der Pflegenden ist es, Patienten, die nach der Entlassung pflegerische Versorgung benötigen, frühzeitig zu erkennen, um sie rechtzeitig auf die Entlassung vorzubereiten. Der Pflege- und Unterstützungsbedarf des Patienten kann in zwei Bereiche eingeteilt werden: X Akuter Pflegebedarf. Ein Patient mit einer Unterarmfraktur ist vorübergehend in seiner Selbstpflegefähigkeit (➔ 4.3.4) eingeschränkt, z. B. benötigt er aufgrund eines externen Fixateurs Hilfe beim An- und Ausziehen. Die Pflege ist dabei in erster Linie auf den Heilungs- bzw. Unterstützungsbedarf des Patienten ausgerichtet. Beim akuten Pflegebedarf stehen nicht selten die medizinische Therapie und die Kompensation von Funktionseinschränkungen im Vordergrund (➔ Abb. 3.14) X Langfristiger Pflegebedarf. Ein Patient kann aufgrund von Krankheit oder Pflegebedürftigkeit für längere Zeit oder dauerhaft nur noch teilweise oder nicht mehr für sich selbst sorgen. Ist eine Wiedererlangung der Selbstpflegefähigkeit (➔ 4.3.4) durch aktivierende Pflege (➔ 2.4.1, 9.3.1) nicht möglich, vermeiden die Pflegenden zumindest eine Verschlechterung des Gesundheits- und Pflegezustands und erhalten seine Fähigkeiten so weit wie möglich.

3

Das Ziel sowohl beim akuten als auch beim langfristigen Pflegebedarf ist, den Patienten bzw. seine Angehörigen so zu beraten und anzuleiten, dass sie Selbstpflegedefizite ausgleichen können. Ist dies nicht möglich, wird der Einsatz einer Pflegekraft notwendig. Aus ökonomischer Sicht stehen die Kosten im Mittelpunkt. Diese zielgerichtet und effektiv zu verwenden, zu senken bzw. niedrig zu halten, ist ein Ziel des Krankenhauses. Wird ein Patient ein zweites Mal mit derselben Diagnose kurze Zeit nach der Entlassung wieder aufgenommen, so spricht man vom Drehtüreffekt. Obwohl das Krankenhaus die Kosten für die Versorgung des Patienten tragen muss, erhält es in

56

diesen Fällen kein Geld von der Krankenkasse.

Dokumentation der Entlassungsplanung Informationsmanagement und Pflegedokumentation ➔ 11.10 Die Dokumentation der Entlassungsplanung ist wichtig für den Patienten, die weiterversorgende Einrichtung und die Pflegekraft im Krankenhaus gleichermaßen. Alle Schritte im Entlassungsprozess müssen dokumentiert werden. Die beiden Instrumente zur Erhebung des Versorgungsbedarfs (initiales und differenziertes Assessment) oder auch der Anruf nach der Entlassung des Patienten sollten auf der Grundlage eines abgestimmten Fragenkatalogs erfolgen. (➔ Abb. 3.11) Die Dokumentation ist haftungsrechtlich relevant. Der Überleitungsbogen (➔ Abb. 3.12) soll die Informationen, die für die pflegerische Weiterversorgung notwenig sind, fachlich zutreffend übermitteln. Großen Stellenwert hat die pflegerische Fachsprache (➔ 11.9). Erfolgt die Dokumentation fachsprachlich nicht korrekt, können Informationen falsch aufgefasst werden. Bei der Weitergabe des Überleitungsbogens an die weiterversorgende Einrichtung bzw. Person beachten die Pflegenden den Datenschutz. Sie überlegen, welche Informationen notwendig sind, und sprechen die Angaben mit dem Patienten bzw. seinen Angehörigen ab. Das Überleitungsformular ist von der Pflegefachkraft und (falls möglich) vom Patienten zu unterschreiben. Es ist ein wichtiges Merkmal eines patientenorientierten Krankenhauses, dem Patienten eine Kopie des ausgefüllten Bogens auszuhändigen.

Erforderliche Kompetenzen der Pflegenden Entlassungsplanung erfordert fachliche und soziale Kompetenzen (➔ 2.2.1), sie setzt methodisches und durchdachtes (reflektiertes) Arbeiten voraus und eröffnet neue Aufgabengebiete. Eine Übersicht über die Kernkompetenzen von Pflegenden in der Entlassungsplanung bietet Tab. 3.15.

Case Management Case Management (Fallmanagement): Fallbezogene Arbeitsweise, die hilft, die notwendige Unterstützung festzustellen, zu organisieren, zu koordinieren und ihre Ergebnisse oder Folgen zu beurteilen.

Abb. 3.14: Akuter Pflegebedarf bei einem Patienten mit einer Infusionstherapie ist z. B. die Unterstützung beim Anziehen. [K115]

Im Vordergrund des Case Managements steht die Bewältigung der individuellen Situation in Pflege, Krankheit und Versorgung. Seinen Ursprung hat das Case Management in den USA, dort wird es in der gesundheitlich-pflegerisch-sozialen Versorgung angewendet. In Deutschland ist es vor allem als „klassisches“ Instrument der sozialen Arbeit bekannt und lange eingeführt. Seit den 1990er Jahren wird Case Management immer wieder auch in der gesundheitlichen Versorgung thematisiert, ohne dass es bisher zu einer systematischen Beschäftigung oder spezifischen Ausgestaltung gekommen ist. Durch die Aufnahme der Pflegeberatung in das Pflegeversicherungsgesetz (§ 7a SGB XI), die mittels eines Fallmanagements durchgeführt werden soll, hat Case Management an Bedeutung gewonnen. Der Case Management-Prozess verläuft wie der Pflegeprozess in Phasen ( 9, 10, 11). Der Case Manager kann dabei unterschiedliche Rollen wahrnehmen (➔ Tab. 3.16). Case Management zielt darauf, integrierte Unterstützung basierend auf der Lebenswelt der Patienten anzubieten. Dies geschieht systematisch nach den Schritten des Case Management-Prozesses im Rahmen eines partnerschaftlichen Umgangs mit Patienten und ihren Angehörigen. Case Manager erheben den Bedarf, vereinbaren Lösungen und besprechen mit den Betroffenen Wege, wie die gemeinsam vereinbarten Ziele zu erreichen sind. Insofern tragen Patienten Verantwortung im Case Management.

Schwerpunkte des Case Managements Die Rolle des Case Managers ist abhängig vom jeweiligen Setting, in dem das Case Management eingesetzt wird. Mit seiner Hilfe soll unter Berücksichti-

3.4 Organisation der Pflege

Kompetenzen

Anforderungen

Erfahrung in verschiedenen Fachbereichen, auch in der häuslichen Pflege (ggf. kann fehlendes Wissen durch Hospitationen ergänzt werden); Strukturkompetenz in der Versorgung

X

Organisationsvermögen und Methodenkompetenz

X

Kommunikative Kompetenz und Verhandlungsgeschick

X

X X X X

X

X X

Beratungskompetenz, pädagogische Fähigkeiten

X X X X

X X X X

Sozialrechtliche Kenntnisse

X X X

Breites pflegerisches Wissen, da die Patienten aus verschiedenen Fachbereichen kommen Kenntnis der Möglichkeiten der poststationären Versorgung Kenntnis der Stationsabläufe Einfühlungsvermögen, um den Bedürfnissen des Patienten gerecht zu werden Kenntnis von Anforderungen und Wegen pflegerischer Versorgung außerhalb des Krankenhauses Planung, Koordination und Überwachung des Entlassungsprozesses Anwenden von Instrumenten, z. B. Assessment-Instrumenten, zur Erhebung des Versorgungsbedarfs vor und nach der Entlassung, Braden-Skala zur Einschätzung des Dekubitusrisikos (➔ 12.5.1.4) Kooperation mit anderen Berufsgruppen und Leistungsträgern Kommunikation mit Patienten und Angehörigen in für sie schwierigen Lebenssituationen Moderation von Abläufen und Prozessen der Versorgung Unterstützung der Bewältigung bei Patient und Angehörigen Patientenberatung hinsichtlich leistungsrechtlicher Zuständigkeiten und ergänzender Hilfen Patientenberatung hinsichtlich Hilfsmitteln Beratungsgespräche und Schulungen für Angehörige nach SGB XI (➔ 7.3) Beurteilung einer Pflegesituation Beratung von Patienten und Angehörigen zu Wegen und Alternativen der pflegerischen Versorgung Organisation und Durchführung von Fortbildungen zur Entlassungsplanung Vorstellung des Konzepts der Entlassungsplanung in der Aus- und Weiterbildung Verhandlungen mit Kostenträgern Beratung von Patienten bei leistungsrechtlichen Problemen Modellhafte Weiterentwicklung

Bereitschaft zur Fort- und Weiterbildung im Sinne von lebenslangem Lernen im Beruf Kreativität, Flexibilität und Reflexionsvermögen als Voraussetzungen für Problemlösung und Innovation, Fähigkeit zur Präsentation Bereitschaft zur Verantwortung in der eigenfachlichen und berufsübergreifenden Versorgung Tab. 3.15: Kernkompetenzen von Pflegenden in der Entlassungsplanung.

Rollen

Mögliche Rolleninhalte

Anwaltliche Funktion

X X

Broker (Vermittler)

X

X

Gate Keeper

X

Vertretung der Interessen von Patienten, die durch ihre Beeinträchtigungen dazu nicht in der Lage sind Information, Beratung, Edukation und Erschließung von Hilfen, um Patienten zu befähigen, ihre eigenen Angelegenheiten soweit wie möglich wahrzunehmen Verhandlungen mit Leistungsanbietern, um für Patienten ein zielorientiertes und angemessenes Versorgungspaket zusammenzustellen Vermittlung von Diensten (ohne in den Versorgungsprozess der Leistungserbringer einzugreifen) Steuerung des Patienten in der Versorgung vor allem im Hinblick auf Wirtschaftlichkeit und den Zugang zu erforderlichen Leistungen

Tab. 3.16: Rollen des Case Managers.

gung von Ökonomie und Qualität eine angemessene Versorgung gewährleistet werden. Case Management ist ein methodisches Vorgehen, das die Versorgung vor allem von pflegebedürftigen Menschen oder Patienten mit komplexen Problemen optimieren kann. Ein solches Vorgehen ist notwendig, weil wegen der Verkürzungen von Liegezeiten und den Veränderungen in Krankheits-, Pflege- und Behandlungsspektren Menschen früher und kränker aus dem Krankenhaus entlassen werden. Eine angemessene Weiterversorgung ist erfahrungsgemäß in vielen Fällen nicht gesichert. Mit Case Management lassen sich Krankenhauseinweisungen und -wiedereinweisungen vermeiden. Case Manager koordinieren die Versorgungsleistungen im Einzelfall, optimieren Prozessabläufe im Krankenhaus, informieren, beraten, schulen und vernetzen alle an der Versorgung beteiligten Berufe und Einrichtungen. Sie erleben in ihrer beruflichen Tätigkeit einen Zuwachs an Autonomie, der zugleich auch mit der Übernahme von Verantwortung für Ergebnisse und Kosten verbunden ist. Zur Bewältigung der neuen Aufgaben müssen Case Manager durch adäquate Weiterbildung in ihrer Kompetenzentwicklung unterstützt werden. Case Manager verantworten auch den Ressourcenverbrauch. Folglich sind sie gleichzeitig dem Patienten und dem System gegenüber verpflichtet. Case Management wird für die Pflege künftig einen hohen Stellenwert haben. Für Pflegende entstehen damit in der Versorgung von pflegebedürftigen Menschen in ambulanten, teil- und vollstationären pflegerischen Einrichtungen, in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen neue Tätigkeitsfelder.

Clinical Pathways Clinical Pathway (engl.: klinische Behandlungspfade): Standardisierte fachliche, inhaltliche, zeitliche und institutionelle Festlegung ein- oder mehrdisziplinärer Pflege- oder Behandlungspläne von  Pflegefachkräften oder Ärzten für eine gesicherte und optimale Abfolge von Interventionen der Diagnostik, Behandlung, Beratung, Rehabilitation oder Verweisung. Klinische Behandlungspfade schreiben die einzelnen Maßnahmen bestimmten Fachpersonen verbindlich zu und evaluieren Wirkungen und Ergebnisse.

57

3

3 Pflege im Gesundheitswesen Clinical Pathways dienen der Optimierung von Behandlungsprozessen. Sie verlangen berufeübergreifende Abstimmungen zu Inhalt und Ablauf der Behandlung unter Einbeziehung gesicherter Erkenntnisse, und sie stehen auch im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Sie können zum Einsatz kommen, wenn der Ablauf der diagnostischen und therapeutischen, pflegerischen, ärztlichen und anderen Maßnahmen zur Behandlung eines Krankheitsbildes gut vorhersagbar ist und weitgehende Einigkeit darüber besteht, wie der Patient zu versorgen ist, z. B. im Rahmen einer Prostatektomie. Clinical Pathways legen fest, welche Maßnahmen (z. B. Untersuchungen, Patientenschulung, Pflegemaßnahmen) zu welchem Zeitpunkt (z. B. am Tag der Aufnahme, am Vormittag des zweiten Tages) durch wen (z. B. verantwortliche Pflegekraft, Arzt, Röntgenabteilung) zu erbringen sind. Auch die Schritte der Entlassungsplanung können in Behandlungspfade integriert sein. Anpassungen an die individuellen Bedürfnisse des Patienten sind möglich. Clinical Pathways liegen entweder in gedruckter Form oder als EDV-Dokument vor und sehen ähnlich aus wie ein vorgefertigter Pflegeplan. Häufig können die durchgeführten Maßnahmen in diesem Plan dokumentiert werden. Der Einsatz von Clinical Pathways zielt darauf ab, trotz kürzerer Verweildauer im Krankenhaus die Qualität zu sichern, bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen und die Zusammenarbeit der beteiligten Berufe zu optimieren. Kritiker befürchten, dass in diesem System die individuellen Bedürfnisse der Patienten zu kurz kommen.

3

Geringe Mitarbeiter- und Patientenorientierung

Funktionspflege

Es sind verschiedene Pflegesysteme zu unterscheiden (➔ auch Tab. 3.20), z. B.: X Funktionspflege X Bereichspflege X Primary Nursing. In der Praxis finden sich jedoch zahlreiche Abstufungen und Mischformen (➔ Abb. 3.17).

58

Bereichspflege

Primary Nursing

Abb. 3.17: Die Pflegesysteme Funktionspflege und Primary Nursing bilden zwei Extrempunkte auf einem Kontinuum von Mitarbeiter- und Patientenorientierung. In der Realität finden sich meist Mischformen, die zwischen diesen beiden Polen anzusiedeln sind.

Pflegesysteme unterscheiden sich von den in Kapitel 4.3.5 ausführlich dargestellten Pflegemodellen dadurch, dass sie keine inhaltlichen Aussagen, z. B. zu den Zielen der Pflege, treffen.

Funktionspflege Funktionspflege (funktionelle Pflege, gelegentlich auch als Stationspflege bezeichnet): Teilt die patientenbezogenen Pflegehandlungen in Arbeitsschritte (Funktionen) ein, die von den Pflegenden entsprechend ihrer Qualifikation bei allen Patienten ausgeführt werden. Der Funktionspflege liegt das aus der industriellen Produktion stammende Konzept der Arbeitsteilung (Fließband) zugrunde. Unterteilt man die Pflege in einzelne Aufgaben, lassen sich diese an die Pflegenden entsprechend ihrer Qualifikation verteilen. Aus diesem System entsteht ein wirtschaftlicher Vorteil, denn auch weniger qualifizierte Pflegende können darin definierte Aufgaben übernehmen. Eine examinierte Pflegekraft versorgt etwa alle Wundverbände der Patienten, während eine Auszubildende parallel dazu bei allen Patienten der Station Puls, Blutdruck und Körpertemperatur misst. Die Folge ist in vielen Fällen ein hie-

3.4.3 Pflegeorganisationssysteme Pflegesystem: (Arbeits-)Organisationsform der Pflege, mit der wichtige Merkmale in den Arbeitsabläufen sowie die Verantwortungsbereiche der Pflegenden festgelegt sind.

Hohe Mitarbeiter- und Patientenorientierung

Abb. 3.18: Bei der Funktionspflege geht eine Pflegekraft von Zimmer zu Zimmer und verrichtet überall dieselbe Tätigkeit, z. B. bestimmt sie bei allen Patienten das Körpergewicht und dokumentiert es anschließend in der Pflegedokumentation. [K115]

rarchisches Denken, in dem Aufgaben der examinierten Pflegende als höherwertig und scheinbar einfache Tätigkeiten, z. B. Ganzkörperwäsche, Blutdruckmessung, als minderwertig gelten. Der Stationsleitung kommt bei der Funktionspflege eine entscheidende Rolle zu. Sie plant und koordiniert die Pflege aller Patienten und delegiert die Durchführung von Einzelaufgaben an ihre Mitarbeiter. Gleichzeitig laufen bei ihr alle Informationen von Ärzten, Pflegenden und oft auch Angehörigen zusammen, die sie an ihre Mitarbeiter weitergibt. Der Verantwortungsbereich der einzelnen Mitarbeiter dagegen ist eingeschränkt: Sie haben keinen Überblick über den Pflege- und Versorgungsbedarf der Patienten, sondern konzentrieren sich auf die Ausführung der Einzelaufgaben. Viele Pflegende sind durch die Funktionspflege unterfordert, sie können ihre Qualifikationen nicht umfassend einsetzen, z. B. eine Pflegeplanung erstellen und deren Entwicklung verfolgen. Die häufig vertretene Meinung, dass sich bei Personalengpässen mit Funktionspflege Zeit sparen ließe, ist kritisch zu betrachten. Letztlich richtet sich der Arbeitsaufwand nach dem Bedarf der Patienten und nicht nach dem Pflegesystem. Durch den im Vergleich mit

3.4 Organisation der Pflege anderen Pflegesystemen erhöhten Koordinationsbedarf kann es zu Verzögerungen kommen. Kennzeichen der Funktionspflege ➔ Tab. 3.20

Bereichspflege Bereichspflege (Gruppenpflege, Zimmerpflege): Einteilung einer Station in mehrere Bereiche (Gruppen, meist 2 – 4 Zimmer mit etwa 4 – 12 Patienten). Während einer Schicht ist eine Pflegekraft für die Pflegeplanung (➔ 11.5) und alle patientenbezogenen Pflegehandlungen in ihrem Bereich verantwortlich. Die Pflege wird als Einheit gesehen, eine Zergliederung der Maßnahmen ist ausgeschlossen. Die Bereichspflege orientiert sich an dem Bedürfnis der Patienten nach einem festen Ansprechpartner pro Schicht sowie an dem Bedürfnis der Pflegenden selbst, deren Verantwortungsgefühl und Berufszufriedenheit bei dieser Art der Arbeitsorganisation steigt. Anders als bei der Funktionspflege umfasst der Verantwortungsbereich der Pflegenden alle beim Patienten anfallenden Tätigkeiten, von der Erhebung der Pflegeanamnese über die Erstellung und Veränderung der Pflegeplanung bis zur Durchführung der Maßnahmen, z. B. Hilfe bei der Körperpflege, Mobilisation, Blutdruckmessung, Verbände sowie Anleitung zur selbstständigen Versorgung. In der Bereichspflege können die Pflegenden unabhängiger arbeiten als in der Funktionspflege. Während einer Schicht teilen sie ihre Arbeit eigenverantwortlich ein. Die Verantwortung der Pflegenden endet mit dem Ende der Schicht. Der Patient weiß, wer momentan für ihn zuständig ist. Dadurch entsteht ein Vertrauensverhältnis und im Vergleich zur Funktionspflege eine erhöhte Kontinuität. Die Stationsleitung kann in diesem Pflegesystem selbst eine Gruppe von Patienten übernehmen. Häufig erledigt sie den „Außendienst“ („patientenferne Aufgaben bei Bereichspflege und Primary Nursing“).

Bereichspflege während der Ausbildung Die Bereichspflege hat sich in der Ausbildung bewährt. Die Auszubildenden sind entweder einer Pflegekraft und damit einer Gruppe von Patienten fest zugeordnet oder sie übernehmen gegen Ende der Ausbildung unter Aufsicht eine eigene Gruppe von Patienten. Da-

durch haben sie die Möglichkeit, über wenige Patienten viel, statt über viele Patienten wenig zu wissen. Außerdem können sie jederzeit Fragen stellen und sich etwas zeigen lassen. Die Auszubildenden lernen, Zusammenhänge zwischen Veränderungen im Zustand des Patienten und daraus resultierenden Anpassungen von Therapie- und Pflegemaßnahmen nachzuvollziehen.

Primary Nursing Primary Nursing (Primäre Pflege, Bezugspersonenpflege): Jedem Patienten ist eine Pflegekraft, die Primary Nurse (PN), fest zugeordnet. Von der Aufnahme bis zur Entlassung ist sie für seine Pflege und Versorgung verantwortlich. In ihrer Abwesenheit übernimmt eine andere Pflegekraft die Pflege des Patienten, hält sich dabei aber an den von der Primary Nurse aufgestellten Pflegeplan. Primary Nursing wurde in den USA entwickelt und wird besonders in englischsprachigen Ländern und in Skandinavien umgesetzt. Dabei ist eine Pflegekraft – die Primary Nurse – für die Pflege einer bestimmten Zahl von Patienten verantwortlich, und zwar 24 Stunden am Tag und sieben Tage die Woche. Die Primary Nurse erstellt in Absprache mit dem Patienten den Pflegeplan, der für alle anderen Pflegenden verbindlich ist, und bewertet den Erfolg der Pflege. Auch wenn die Primary Nurse nicht im Dienst ist, halten sich alle an ihren Plan, es sei denn, akute Veränderungen im Zustand des Patienten erfordern sofortige Reaktionen. Nach Möglichkeit führt die Primary Nurse die Pflege selbst durch. Da die Verantwortung für die Pflege des Patienten nicht beim Schichtwechsel endet, ist eine größtmögliche Kontinuität der Pflege gegeben. Auf diese Weise vergrößert sich die Wirkung der Pflegemaßnahmen. Sie lassen sich besser beurteilen und das Handeln der Pflegenden ist für die Patienten nachvollziehbar. Weitere Vorteile und Ziele von Primary Nursing sind eine umfassende Autonomie der direkt mit dem Patienten arbeitenden Pflegekraft sowie klare Verantwortungsbereiche und Kommunikationswege. Patienten, Angehörige und die Mitglieder des therapeutischen Teams wissen es zu schätzen, dass sie während der gesamten Behandlungszeit einen festen Ansprechpartner haben. Wie viele Patienten eine Primary Nurse übernehmen kann, hängt vom

Abb. 3.19: Beim Primary Nursing versorgt eine Pflegekraft die Patienten umfassend. Die Pflegekraft ist von der Aufnahme bis zur Entlassung für die Pflege des Patienten verantwortlich. Daraus entsteht ein Vertrauensverhältnis, das Patienten und Pflegende gleichermaßen als angenehm und förderlich erleben. [K115]

Stationstyp und vom Pflegebedarf der Patienten ab. In aller Regel versorgt die Primary Nurse während ihrer Schicht aber nicht nur ihre eigenen Patienten, sondern übernimmt als vertretende Pflegekraft (Associate Nurse, AN) auch Patienten einer Primary Nurse, die gerade frei hat, und versorgt diese nach deren Plänen. Können eine Primary Nurse und ein Patient nicht oder nicht mehr gut zusammenarbeiten, ist es möglich, dass die Primary Nurse des Patienten wechselt. Die Stationsleitung sorgt für die sinnvolle Verteilung der Patienten auf die Primary Nurses und erstellt einen an das Pflegesystem angepassten Dienstplan. Meist übernimmt sie selbst keine Patienten als Primary Nurse, sondern arbeitet als Associate Nurse in der Pflege. Auszubildende sind einer Primary Nurse fest zugeordnet oder übernehmen gegen Ende der Ausbildung eine Gruppe von Patienten nach den Vorgaben einer Primary Nurse. Es gelten ansonsten die gleichen Vorteile wie bei der Bereichspflege. Primary Nursing ist das modernste Pflegesystem, aber auch das anspruchsvollste. Es kann stark zur Berufszufriedenheit der Pflegenden beitragen. Auch für die häusliche Pflege ist es ein empfehlenswertes Pflegesystem. Allerdings erfordert dieses System angemessene Rahmenbedingungen, z. B. genügend Zeit für Pflegemaßnahmen und Fortbildungen. Sind diese nicht vorhanden, fühlen sich Pflegende vom Gegensatz zwischen Anspruch und Realität schnell frustriert. Die vergleichsweise große und langfristige Nähe zum Patienten wird manchmal als Überforderung erlebt.

Bezugspflege und Primary Nursing Obwohl die Begriffe Bezugspflege und Primary Nursing manchmal synonym

59

3

3 Pflege im Gesundheitswesen

Funktionspflege Sicht des Patienten

X

X

Bereichspflege

Im Extremfall lernt der Patient für jede Tätigkeit eine neue Pflegekraft kennen Wünsche können verloren gehen, wenn die angesprochene Pflegekraft eine andere Funktion hat („Kollege kommt gleich“) oder sich der Wunsch über einen längeren Zeitraum erstreckt

X

Primary Nursing

Patient hat pro Schicht nur einen Ansprechpartner

X

X

Fester Ansprechpartner des Patienten für den Gesamtaufenthalt ermöglicht langfristige Absprachen Pflege ist für den Patienten nachvollziehbar

Gültigkeit pflegerischer Entscheidungen

X

Im besten Fall schichtbezogen gültig

X

Gültig bis zum Ende der Schicht

X

Kontinuierlich, der Pflegeplan darf nur durch die Primary Nurse geändert werden

Reflexion (Möglichkeit, die eigene Pflege zu beurteilen und dazuzulernen)

X

Ähnliche Tätigkeiten, bei mehreren Patienten an einem Tag ausgeführt, ermöglichen sehr schnell einen Vergleich

X

Verschiedene Tätigkeiten bei einem Patienten ausgeführt, erleichtern, sich in seine Lage zu versetzen, seine Belastbarkeit und Kooperationsfähigkeit abzuschätzen. Die Beurteilbarkeit endet jedoch am Ende der Schicht Ein Vergleich von ähnlichen Tätigkeiten ist nur über einen längeren Zeitraum möglich

X

Das Ergebnis der gesamten Versorgung im Krankenhaus und der eigene Anteil daran können beurteilt werden. Es ergibt sich ein Gesamtbild, das am ehesten der Sicht des Patienten nahe kommt

Pflegende haben die Möglichkeit zur Entwicklung, indem sie immer mehr Verantwortung erhalten Es besteht ein hoher Anspruch an die Pflegenden, da umfassende Qualifikationen und breit gefächerte Kenntnisse nötig sind

X ➔ Bereichspflege

Zeitersparnis ist durch Integration verschiedener Tätigkeiten in sinnvolle Abläufe möglich (z. B. Patienten unmittelbar nach Ganzwaschung einreiben, ehe er sich wieder angezogen hat)

X ➔ Bereichspflege X

Durch die kontinuierliche Zusammenarbeit entfallen zeitraubende Rückfragen

X

Qualifikation der Pflegenden

X X

3 Zeitfaktor

X X

Es können auch Hilfskräfte eingesetzt werden Durch das Ausführen zergliederter Einzelhandlungen kann es zum Verlust von Qualifikationen kommen

X

Vielfach ist eine Zeitersparnis durch Routine möglich Ggf. entstehen Zeitverluste durch erhöhten Koordinationsaufwand

X

X

X

X

Insbesondere kommunikative und koordinierende Kompetenzen sind erforderlich Umfassende Verantwortung trägt zur Selbstständigkeit bei

Flexibilität bei wechselnder Belegung oder Personalstärke

X

Es besteht die Gefahr, dass die zuletzt zu versorgenden Patienten zu kurz kommen

X

Innerhalb einer Schicht können Maßnahmen flexibel verschoben werden

X

Prioritäten können gesetzt und Maßnahmen bei Bedarf verschoben werden

Auswirkungen auf die Pflegequalität

X

Maßnahmen, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken, werden in unterschiedlicher Qualität ausgeführt und leichter vergessen

X

Wechselnde Schwerpunkte und unterschiedliche Pflegequalität von Schicht zu Schicht sind möglich

X

Die Qualität bei der Ausführung von Pflegemaßnahmen ist konstant Die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen erfolgt kontinuierlich

Das Einüben einer neuen Tätigkeit ist in kurzer Zeit möglich (hohe Übungsfrequenz) Die (Wechsel-)Wirkungen pflegerischer oder ärztlicher Maßnahmen können nicht erlernt werden

X

Evtl. besteht ein erhöhter Zeitbedarf, um Lernziele zu erreichen Kurzfristige (Wechsel-)Wirkungen pflegerischer oder ärztlicher Maßnahmen sind erfahrbar, z. B. die Reaktion auf Arzneimittel

X

Gering, z. B. genügen wenige Blutdruckapparate, da eine Pflegekraft bei allen Patienten der Station den Blutdruck misst

X

Einarbeitung neuer Mitarbeiter, Ausbildung

X

X

Materialvorhaltung

X

X

X

X

Kontinuierliche Arbeit mit denselben Patienten und Mitarbeitern erhöht die Lernmöglichkeiten Mittel- und langfristige Wirkungen pflegerischer oder ärztlicher Maßnahmen sind erfahrbar

Höher, da mehrere Pflegende unabhängig voneinander ähnliche Tätigkeiten ausführen

Tab. 3.20: Kennzeichen verschiedener Pflegesysteme.

verwendet werden, besteht nach Meinung einiger Experten ein Unterschied: Während Primary Nursing nur eine Organisationsform ist, steht hinter dem Konzept der Bezugspflege eine ziel-

60

orientierte therapeutische Haltung. Besonders häufig wird Bezugspflege in der psychiatrischen Pflege (➔ Kap. 34) praktiziert. Primary Nursing bietet von allen Pflegesystemen die beste Voraussetzung

für den Beziehungsaufbau zwischen Patient und Pflegekraft. Primary Nursing stellt also einen Rahmen dar, der durch die Bezugspflege mit Leben gefüllt werden kann.

3.4 Organisation der Pflege

Patientenferne Aufgaben bei Bereichspflege oder Primary Nursing Auch bei der Bereichspflege oder beim Primary Nursing fallen patientenferne Aufgaben an, die aus ökonomischen Gründen funktionell ausgeführt werden können. Dabei handelt es sich um Bereiche, die die unmittelbare Zusammenarbeit zwischen Pflegekraft und Patient nur indirekt betreffen, z. B.: X Anforderung von Essen und Getränken, nachdem jede Pflegekraft ihre Patienten nach besonderen Wünschen gefragt hat X Bestellung von Arzneimitteln und Pflegematerialien X Reinigung, Desinfektion oder Sterilisation benutzter Pflegehilfsmittel, Instrumente und Geräte X Büro- und Verwaltungsarbeiten wie Statistiken, Belegungsnachweis oder Postbearbeitung. Häufig übernehmen Stationsassistenten oder Stationshilfen diese Tätigkeiten. Sie können jedoch auch in einem rotierenden System von Mitgliedern des Pflegeteams erledigt werden.

3.4.4 Arbeitszeiten Pflege ist eine Dienstleistung rund um die Uhr. Bis auf wenige Ausnahmen (z. B. einige Funktionsbereiche im Krankenhaus, ambulante Regelversorgung) sind deshalb die Arbeitszeiten im Schichtsystem organisiert. Obwohl seit einigen Jahren auch in Krankenhäusern flexible Arbeitszeitmodelle zum Einsatz kommen, überwiegt die klassische Dreiteilung in Früh-, Spät- und Nachtschicht.

Auswirkungen der Schichtarbeit Alle Menschen unterliegen einem zirkadianen Biorhythmus, in dem Phasen größerer und geringerer Leistungsfähigkeit einander abwechseln. Die Schichtarbeit nimmt darauf keine Rücksicht. Vor allem Nachtarbeit zwingt den von Natur aus tagaktiven Menschen zu einem Lebensstil (nachts arbeiten, tagsüber schlafen), der den Bedürfnissen zuwiderläuft. Zahlreiche arbeitsmedizinische Studien belegen, dass sich Schichtarbeit negativ auf die Gesundheit und Lebensführung der Arbeitnehmer auswirkt. In ihren Leitlinien zur „Nacht- und Schichtarbeit“ listet die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. (DGAUM) mögliche Folgen auf ( 12, 5): X Biologische Desynchronisation. Verschiedene Körperfunktionen können dem willkürlich geänderten Zeitregime nicht folgen

X

X

X

X

Soziale Desynchronisation. Schichtarbeiter sind gehindert, soziale Kontakte, Hobbys und Bildungsangebote wahrzunehmen und empfinden dies laut Umfragen als sehr belastend Schlafstörungen. Schlaf am Tag ist aus physiologischen Gründen kürzer und weniger erholsam. Das entstehende Schlafdefizit kann langfristig zu psychosomatischen Störungen führen Fehlleistungen und Unfälle. Das nicht beeinflussbare Leistungstief zwischen Mitternacht und 6 Uhr morgens führt zu Konzentrationsschwächen Gesundheitsbeschwerden. Neben den Schlafstörungen geben Nachtarbeiter häufig Appetitlosigkeit, Magenbeschwerden, innere Unruhe, Nervosität und vorzeitige Ermüdbarkeit an.

Ein Zusammenhang zwischen Nachtarbeit und speziellen Erkrankungen lässt sich nicht nachweisen. Auch ein geschlechtsspezifischer Unterschied in der Belastungsfähigkeit von Männern und Frauen bezüglich der Nachtarbeit ist nicht erkennbar.

Pflege im Nachtdienst In vielen Einsatzgebieten (z. B. Normalstationen, außerklinische Intensivpflege) sind Pflegende während des Nachtdienstes (ca. 21 Uhr bis 6 Uhr) weitgehend auf sich allein gestellt. Die Dienstpläne sehen für die Nachtschicht auf Normalstationen meist nur eine Pflegekraft vor. Manche Krankenhäuser verfügen jedoch über Sitzwachen oder Springerdienste zur Unterstützung der diensthabenden Pflegekraft. Die Situation, Patienten allein zu betreuen, erfordert neben fachlicher Kompetenz auch Organisationsgeschick und ein hohes Maß an Eigenverantwortung. Es ist eine elementare Aufgabe der Pflegenden, Veränderungen im Befinden der Patienten zuverlässig zu erkennen und deren Bedeutung richtig einzuschätzen. Die Entscheidung, wann es notwendig ist, einen Arzt zu benachrichtigen, liegt bei den Pflegenden. Pflegende gestalten die Arbeitsabläufe so, dass die Nachtruhe der Patienten möglichst ungestört verläuft. Einige Bereiche des Krankenhauses lassen einen Unterschied zwischen Tagund Nachtbetrieb kaum zu. Die nächtliche Arbeitsbelastung in Intensivstationen und Notaufnahmen ist oft nicht viel

geringer als am Tage. Hier arbeiten Pflegende auch während der Nacht nicht allein, sondern in einem multiprofessionellen Team. Der Kontakt zu Kollegen bietet verschiedene Vorteile. Die Pflegenden unterstützen einander bei schwierigen Pflegemaßnahmen (z. B. Lagerung von schwergewichtigen oder instabilen Patienten) und helfen sich gegenseitig über die Phasen geringerer Leistungsfähigkeit hinweg.

Aufgaben im Nachtdienst Im Nachtdienst erfüllen Pflegende zwei wichtige Aufgaben: Beobachten und Begleiten der Patienten. Nach der Übergabe begibt sich die Pflegekraft auf den ersten Rundgang durch alle Patientenzimmer. Gerade nachts wird oft deutlich, dass die Patienten sich Sorgen um die Zukunft und um Heilungsaussichten machen und deshalb keinen erholsamen Schlaf finden. Der Pflegekraft wird in dieser Situation großes Vertrauen geschenkt und sie benötigt Einfühlungsvermögen und Kompetenz, um den richtigen Weg zur Unterstützung zu finden. Bei ihrem Rundgang schaltet die Pflegekraft das Nachtlicht ein, damit Patienten, die schlafen möchten, nicht durch die Deckenbeleuchtung gestört werden. In angemessenen Abständen wiederholt die Pflegekraft ihren Rundgang und kontrolliert das Befinden der Patienten. Pflegerische und therapeutische Maßnahmen werden nachts wie geplant kontinuierlich fortgeführt, z. B. Lagewechsel oder Infusionstherapie. Fühlen sich Patienten nachts gut betreut, können sie oftmals besser schlafen. Zu Beginn des Nachtdienstes informiert sich die Pflegekraft ausführlich über die ihr anvertrauen Patienten und die Station: X Krankheitsbilder aller Patienten X Untersuchungen und Eingriffe des Tages sowie das aktuelle Befinden der Patienten X Ärztliche Anordnungen für die Nacht, z. B. Vitalzeichen kontrollieren, Medikamente/Infusionen verabreichen X Geplante Untersuchungen und Eingriffe am kommenden Tag X Befinden sich alle Patienten auf der Station oder kommt jemand später, weil er z. B. noch im OP ist oder einen Spaziergang macht? X Sind Neuzugänge für die Nacht angekündigt? X Sind alle Patientenbetten belegt? Welche Betten können belegt werden?

61

3

3 Pflege im Gesundheitswesen

X

X

X

X

X

Bleiben Angehörige bei einem Patienten über Nacht? Gibt es andere Absprachen mit Angehörigen? Welcher Arzt hat Bereitschaftsdienst? Unter welcher Telefonnummer ist er erreichbar? Gibt es eine Hauptnachtwache, die gerufen werden kann? Stimmt der Bestand im Betäubungsmittelschrank mit der Dokumentation überein? (Schlüssel übernehmen) Welche Organisationsaufgaben können nachts erledigt werden, z. B. Infusionsflaschen für den nächsten Tag bereitstellen?

Wegen der verminderten Konzentrationsfähigkeit während der Nacht ist es nicht geraten, das Richten der Medikamente auf den Nachtdienst zu übertragen. Außerdem besteht immer das Risiko, dass eine allein arbeitende Pflegekraft durch eine Patientenglocke in dieser Tätigkeit gestört würde. Die Fehlerrate kann erhöht sein.

Selbstpflege im Nachtdienst

3

Die erholsamste Schlafphase erlebt der Mensch zwischen 22 Uhr abends und 3 Uhr morgens. Sie lässt sich tagsüber nicht nachholen. Um eine übermäßige Belastung des Körpers zu vermeiden, können Pflegende: X Vor der ersten Nachtwache tagsüber schlafen oder ausruhen X Immer ausreichend schlafen (ca. 8 Std.) X Schlafzimmer abdunkeln X Schlafstörungen vermeiden (Telefon/ Türklingel abstellen, Anrufbeantworter einschalten) X Vor dem Schlafengehen keinen Kaffee oder schwarzen Tee trinken X Vitaminreiche Ernährung auswählen, kleine Portionen essen, eine warme Mahlzeit während der Nacht.

Abb. 3.21: Im Nachtdienst setzt das Leistungstief meist zwischen Mitternacht und 3 Uhr morgens ein. Sind alle Patienten versorgt und alle anfallenden Aufgaben erledigt, suchen sich die Pflegenden eine andere Beschäftigung, z. B. das Lesen von (Fach-)Zeitschriften, um der Müdigkeit entgegenzuwirken. [K115]

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Um nach dem Nachtdienst wieder in den „normalen“ Tagesrhythmus zu kommen, helfen folgende Tipps: X Nach dem Nachtdienst nicht sofort ins Bett gehen, vorher frühstücken X Nach 4 – 5 Std. Schlaf aufstehen (Wecker stellen) X Am Abend evtl. Sport treiben X Am Abend mit Freunden verabreden und ausgehen X Sich ausreichend Zeit nehmen für die Umstellung.

3.5 Recht Rechtliche Rahmenbedingungen bestimmen wesentlich das Handeln und die Entscheidungsbefugnis der Pflegenden. Folgende Gesetze sind entscheidend für die Ausbildung und berufliche Tätigkeit in der Gesundheits- und Krankenpflege: X Grundgesetz, z. B. Menschenwürde X Strafrecht (➔ 3.5.1) X Zivilrecht (➔ 3.5.2) X Sozialrecht (➔ 3.5.3) X Berufsbezogene Gesetze, z. B. Krankenpflegegesetz, Infektionsschutzgesetz (➔ 3.5.4) X Arbeitsrecht und Arbeitsschutzrecht.

3.5.1 Strafrecht in der Pflege Strafrecht (Teil des öffentlichen Rechts): Umfasst Gesetze, mit deren Hilfe der Staat in der Lage ist, Verletzungen von Rechtsgütern durch Sanktionen (z. B. Geld- und Freiheitsstrafen) zu ahnden. Die entsprechenden Vorschriften sind u. a. im Strafgesetzbuch (StGB) zusammengefasst.

Sterbehilfe Sterbehilfe ➔ 10.2.4 Das Thema Sterbehilfe wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Nach geltendem Recht sind die Selbsttötung sowie die Beihilfe dazu straffrei. Eine „Tötung auf Verlangen“ hingegen ist verboten und strafbar (§ 216 StGB). Im allgemeinen Sprachgebrauch werden drei Formen der Sterbehilfe unterschieden: X Indirekt. Verabreichung von Arzneimitteln zur Linderung des Leidens, die als unerwünschte Wirkung den Eintritt des Todes beschleunigen können, z. B. opioide Analgetika (➔ 15.6.1) X Passiv. Unterlassen oder Beenden von lebensverlängernden Behandlungen bei Erkrankungen, die voraussichtlich zum Tode führen

X

Aktiv. Die Herbeiführung des Todes durch Verabreichen einer tödlich wirkenden Arzneimittelmenge (verboten).

In einer Stellungnahme vom Juli 2006 hat der Nationale Ethikrat sich sehr ausführlich zur Sterbehilfe geäußert ( 13). Das Gremium kritisiert die bisher geltende Terminologie als ungenau und schlägt vor, nicht von indirekter, passiver und aktiver Sterbehilfe zu sprechen, sondern von: X Sterbebegleitung. Behandlung, die auf die Minderung von Durst, Hunger, Angst, Schmerz und Übelkeit gerichtet ist X Therapien am Lebensende. Maßnahmen, die das Leben verlängern und Leiden mindern sowie Therapien, die den Sterbeprozess verkürzen können, wobei der Tod nicht das Ziel der Behandlung sein darf X Sterbenlassen. Behandlungsschema, bei dem Maßnahmen, die das Leben verlängern könnten, nicht eingesetzt oder beendet werden X Beihilfe zur Selbsttötung. Beschaffung oder Unterstützung bei der Einnahme einer Substanz, die aller Voraussicht nach den Tod bringt X Tötung auf Verlangen. Verabreichung einer Substanz, die den Tod herbeiführt, auf Wunsch des Betroffenen. (Soll laut Ethikrat grundsätzlich strafbar bleiben.)

Schweigepflicht Die Schweigepflicht umfasst alle Informationen über Patienten, die Pflegende in der Ausübung ihres Berufes erfahren. Dazu gehören z. B. Diagnosen, Krankheitsverlauf, persönliche Daten und Gewohnheiten. Auch interne Abläufe am Arbeitsplatz müssen Pflegende vertraulich behandeln. Die Grundlage der Schweigepflicht bildet u. a. § 203 StGB „Verletzung von Privatgeheimnissen“. Ein Verstoß gegen die Schweigepflicht liegt auch vor, wenn Unbefugte aufgrund eines sorglosen Umgangs mit Dokumentationen Einblick in schützenswerte Daten nehmen können.

Meldepflicht Durch das Infektionsschutzgesetz (IfSG ➔ 26.11) sind (in erster Linie) Ärzte verpflichtet, das Auftreten übertragbarer Erkrankungen beim Gesundheitsamt zu melden. Geburten und Todesfälle sind den Behörden nach dem Personenstandsgesetz (PersStdG) bekannt zu geben.

3.5 Recht

Übernahme ärztlicher Tätigkeiten Pflegende übernehmen in ihrem beruflichen Alltag zahlreiche ärztliche Tätigkeiten, z. B. Injektion von Arzneimitteln (➔ 15.3.1). Grundsätzlich gilt, dass Pflegende solche Tätigkeiten nur dann ausführen dürfen, wenn sie entsprechend ausgebildet sind und eine eindeutige Verordnung des Arztes vorliegt. Diese Verordnung erfolgt grundsätzlich schriftlich. Mündliche Verordnungen (z. B. in Notfallsituationen) sind nachträglich schriftlich zu fixieren.

Körperverletzung Jeder Eingriff in die körperliche Unversehrtheit eines Menschen ist aus juristischer Sicht eine Körperverletzung. Dies bezieht sich z. B. auch auf die Verabreichung eines Arzneimittels, das unerwünschte Wirkungen verursachen kann. Dabei spielt es zunächst keine Rolle, ob der Eingriff kunstgerecht oder fehlerhaft durchgeführt wurde. Vorsätzliche (§ 223 StGB) oder fahrlässige (§ 229 StGB) Körperverletzung ist strafbar. Deshalb ist für alle ärztlichen Eingriffe (auch wenn Pflegende sie ausführen) stets eine schriftliche Einwilligung des Patienten bzw. seines gesetzlichen Vertreters erforderlich. Für kleinere Eingriffe (z. B. Injektionen) liegt die Einwilligung durch den Behandlungsvertrag (➔ 3.5.2) vor. Vor umfangreicheren Eingriffen (z. B. invasive Diagnostik, Operation) muss ein Arzt mit dem Patienten zunächst ein Aufklärungsgespräch (➔ 15.1.2) führen. ( 14)

Urkundenfälschung Alle Teile der Patientendokumentation gelten als Urkunden und können bei Gerichtsverfahren zur Beweissicherung herangezogen werden. In § 267 StGB (Urkundenfälschung) heißt es: „Wer zur Täuschung im Rechtsverkehr eine unechte Urkunde herstellt, eine echte Urkunde verfälscht oder eine unechte oder verfälschte Urkunde gebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.“ Bereits der Fälschungsversuch ist strafbar.

Freiheitsberaubung Alle Maßnahmen, die einen Patienten gegen seinen Willen in der Bewegungsfreiheit einschränken, bedürfen der schriftlichen Anordnung durch einen Arzt und der Genehmigung durch einen Richter. Liegt „Notwehr“ (§ 32 StGB) oder ein „rechtfertigender Notstand“

(§ 34 StGB) vor, kann der Arzt eine Fixierung (➔ 34.1.10) oder eine anderweitige Einschränkung der Bewegungsfreiheit auch ohne richterlichen Beschluss anordnen. Die richterliche Genehmigung muss er nachholen. Besteht keine Gefahr mehr, dass der Betroffene sich selbst oder Andere schädigt, ist die Beschränkung unverzüglich aufzuheben, weil sonst der Straftatbestand der Freiheitsberaubung nach § 239 StGB erfüllt ist. ( 15)

3.5.2 Zivilrecht in der Pflege Zivilrecht (bürgerliches Recht): Regelt das Verhältnis von rechtlich gleichgestellten Personen. Dies können natürliche (Menschen) oder juristische Personen (z. B. Unternehmen, Vereine) sein. Das Zivilrecht regelt z. B. Beziehungen zwischen Vertragspartnern und Fragen des Eigentums- und Besitzrechts.

Rechtsbeziehung Patient – Krankenhaus – Pflegende Mit einem Behandlungsvertrag gehen Patienten und Krankenhäuser gegenseitige Verpflichtungen ein (➔ Tab. 3.23). Es ist nicht notwendig, dass der Vertrag eine Schriftform erhält. Bereits durch das Erscheinen, z. B. in der Notaufnahme, erklären Patienten stillschweigend ihre Bereitschaft, sich behandeln zu lassen. Diese Zustimmung können die Patienten widerrufen, indem sie von sich aus die Behandlung abbrechen. Von dem Vertrag zwischen Krankenhaus und Patienten sind Pflegende zunächst nicht betroffen. Ihre Rechtsstellung gegenüber den Patienten ergibt sich aus den Verpflichtungen, die sie beim Abschluss ihres Arbeitsvertrages eingegangen sind. Bei gesetzlich versicherten Patienten besteht der Behandlungsvertrag zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus. Privatpatienten sind hingegen selbst Vertragspartner.

Geschäftsführung ohne Auftrag Patienten, die aufgrund ihrer Minderjährigkeit oder einer Erkrankung (z. B. bei Bewusstlosigkeit) nicht in der Lage sind, eine wirksame Einwilligung zu geben, dürfen im Rahmen der Geschäftsführung ohne Auftrag (§ 677 BGB) trotzdem behandelt werden. Die Behandlung hat so zu erfolgen, wie es das mutmaßliche Interesse des Patienten erfordert (➔ 15.1.2).

Nottestament Testament: Einseitige letztwillige Verfügung eines Menschen. Muss im Sinne des Erbrechts „öffentlich“ bei einem Notar niedergelegt oder „eigenhändig“ schriftlich verfasst sein. Das Erbrecht sieht die Möglichkeit von Nottestamenten vor. Vor allem das Dreizeugentestament (§ 2250 BGB) hat für Pflegende eine Bedeutung (➔ 10.2.3). Ein Testament vor drei volljährigen Zeugen ist gültig, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind: X Die Zeugen sind nicht in gerader Linie mit dem Erblasser verwandt X Die Zeugen sind während der gesamten Zeit der Testamentserrichtung anwesend und unterzeichnen das Dokument eigenhändig X Die Zeugen sind der Sprache mächtig, in der das Testament aufgesetzt ist X Der Erblasser ist bei Bewusstsein und geschäftsfähig X Der Erblasser befindet sich in Todesgefahr X Der Erblasser unterschreibt eigenhändig oder im Testament ist darauf hingewiesen, dass er dazu nicht in der Lage ist X Im Testament sind Datum und Ort der Testamentserrichtung vermerkt. Ein Dreizeugentestament ist ab dem Tag seiner Errichtung drei Monate lang gültig, sofern der Erblasser nach dieser Frist noch lebt und ein reguläres Testament verfassen kann.

3.5.3 Sozialrecht in der Pflege Sozialrecht (Recht zur sozialen Sicherung): Dient der Erfüllung des Sozialstaatsprinzips, d. h., jedem Bürger wird ein Mindestmaß an sozialer Sicherung gewährleistet. Wesentlicher Bestandteil des Sozialrechts ist die Sozialversicherung (➔ Abb. 3.22). Gesetzliche Grundlage sind die 12 Bücher des Sozialgesetzbuches (SGB, ➔ auch 9.2.1). In der Sozialversicherung sind Angestellte und Arbeiter überwiegend pflichtversichert. Die Beiträge sind an die Höhe der Bruttolöhne gekoppelt und meist in einen Arbeitgeber- und einen Arbeitnehmeranteil gegliedert. Für Beamte wurden gesonderte Absicherungen installiert. Selbstständige sowie Arbeitnehmer mit einem sehr hohen Einkommen sichern sich meistens privat ab.

63

3

3 Pflege im Gesundheitswesen

Pflichten des Krankenhauses

Pflichten des Patienten (bzw. der Krankenkasse)

Hauptpflichten

X X X X

Sozialhilfe

Unfallversicherung

Arbeitslosenversicherung

Rentenversicherung

Pflegeversicherung

Krankenversicherung

Soziale Sicherung

X

Nebenpflichten

X X

Abb. 3.22: Die Säulen der sozialen Sicherung. [A400]

Krankenversicherung Die Krankenversicherung kommt für die Kosten medizinischer Behandlungen auf.

Zahlung des Entgelts/Honorars, entweder direkt als Privatpatient oder durch die gesetzliche Krankenkasse

Angemessene Organisation des Krankenhausbetriebes Bereitstellung von entsprechend ausgebildetem Personal, Datenschutz Dokumentation

X

Mitwirkung an der jeweiligen Behandlung Information des Arztes über subjektive Krankheitszeichen Befolgung ärztlicher Anweisungen

Private Krankenversicherung

Rentenversicherung

Die private Krankenversicherung steht allen Selbstständigen offen, aber auch Arbeitnehmern, deren Bruttoeinkommen über der Versicherungspflichtgrenze (2010: 4162,50 Euro/Monat) liegt. Für Arbeitnehmer, die bereits zum 31. 12. 2002 privat versichert waren, gilt ein monatliches Bruttoeinkommen von 3750 Euro als „besondere Jahresentgeltgrenze“.

Die Rentenversicherung tritt u. a. ein, wenn ein Versicherter aus Altersgründen oder wegen Krankheit dauerhaft ar-

Die Pflegeversicherung tritt für die Finanzierung von stationärer und ambulanter Pflege ein (➔ Tab. 3.24). Um die Leistungen bemessen zu können, begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) die Patienten und teilt sie nach festgelegten Kriterien einer Pflegestufe zu.

Arbeitslosenversicherung Aus der Arbeitslosenversicherung erhalten Arbeitnehmer, die ihre versiche-

X X

Tab. 3.23: Aus dem Behandlungsvertrag zwischen Krankenhaus und dem Patienten (bzw. der Krankenkasse) entstehen gegenseitige Verpflichtungen.

Pflichtversicherte Arbeitnehmer können frei unter den bundesweit etwa 150 gesetzlichen Krankenkassen wählen. Diese Kassen erheben seit Inkrafttreten des Gesundheitsfonds im Jahr 2009 einen bundeseinheitlichen Beitragssatz. Ihre Leistungen sind gesetzlich festgelegt und zu mehr als 95 % identisch. Überwiegend bestehen sie aus Sachleistungen, das bedeutet, die Versicherten können (abgesehen von Zuzahlungen) die Dienste des Gesundheitssystems kostenfrei in Anspruch nehmen.

Pflegeversicherung

64

X

rungspflichtige Beschäftigung verloren haben, in Abhängigkeit von ihrem Alter sowie der Dauer des versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses das Arbeitslosengeld I. Es wird maximal 24 Monate lang gezahlt. Arbeitslosengeld II („Hartz IV“) ist eine Grundsicherungsleistung für erwerbsfähige Hilfebedürftige, die unabhängig von bestehender Arbeitslosigkeit gezahlt wird. Sie beträgt bundeseinheitlich 359 Euro im Monat. Zusätzliche Ansprüche bestehen u. a. auf Wohngeld sowie für Kinder oder andere abhängige Personen, die mit den Leistungsberechtigten in häuslicher Gemeinschaft leben.

Gesetzliche Krankenkassen

3

X

Sachgerechte Stellung der Diagnose Durchführung einer geeigneten Therapie Angemessene Aufklärung des Patienten (Sicherstellung der Einwilligung) Angemessene Unterbringung und Verpflegung Angemessene pflegerische Versorgung

beitsunfähig wird. Außerdem deckt die Rentenversicherung die Kosten für rehabilitative Behandlungen, die der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit dienen. Die volle gesetzliche Altersrente erhalten Arbeitnehmer nur, wenn sie mit 65 Jahren aus dem Berufsleben ausscheiden. Ab 2012 ist eine schrittweise Anhebung des Renteneintrittsalters auf 67 Jahre vorgesehen.

Unfallversicherung Die Beiträge für die gesetzliche Unfallversicherung stammen ausschließlich von Arbeitgebern und aus Steuern. Pflichtversichert sind neben den abhängig Beschäftigten u. a. auch Kinder in einer Tagesbetreuung, Schüler, Studenten, ehrenamtlich Tätige und Ersthelfer bei Unfällen oder Katastrophen.

Leistungsbereich

Pflegestufe I

Pflegestufe II

Pflegestufe III

Härtefallregelung

Sachleistung (z. B. Übernahme der Kosten für einen ambulanten Pflegedienst)

440 Euro

1040 Euro

1510 Euro

1918 Euro

Pflegegeld (z. B. Entschädigung pflegender Angehöriger)

225 Euro

430 Euro

685 Euro

–

Stationäre Pflege

1023 Euro

1279 Euro

1510 Euro

1825 Euro

Verhinderungspflege (z. B. während des Urlaubs pflegender Angehöriger)

Höchstens 1510 Euro pro Jahr (für maximal vier Wochen)

Behindertengerechte Umbauten der Wohnung

Höchstens 2557 Euro pro Maßnahme

Pflegehilfsmittel (zum Verbrauch)

Höchstens 31 Euro pro Monat

Tab. 3.24: Zentrale Leistungen der Pflegeversicherung, gestaffelt nach Pflegestufen (Stand 2010).

3.6 Qualitätssicherung und -management

3.5.4 Berufsbezogene Gesetze

Betäubungsmittelrecht Der Umgang mit Substanzen, die ein Suchtpotential besitzen, ist im Betäubungsmittelgesetz (BtMG) geregelt. Das Gesetz unterscheidet X Nicht verkehrsfähige X Verkehrsfähige, aber nicht verschreibungsfähige X Verschreibungsfähige Betäubungsmittel. Die Wirkstoffe sind in Anlagen zum Gesetz einzeln aufgeführt. Die Listen werden bei Bedarf aktualisiert. Gemeinsam mit der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) bildet das BtMG die rechtliche Grundlage für die Verwahrung, Dokumentation sowie Abgabe von Betäubungsmitteln in den Einrichtungen des Gesundheitswesens (➔ 15.2.10).

3.6 Qualitätssicherung und -management Einrichtungen des Gesundheitswesens wie Krankenhäuser, ambulante Pflegedienste und Pflegeheime sind moderne Dienstleistungsunternehmen: X Dienst: Dem Kunden dienen, seine Bedürfnisse und Erwartungen erkennen

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Leistung: Professionelle Arbeit anbieten Unternehmen: Planen und koordinieren, sodass den Kunden Leistungen angeboten werden, die ihren Bedürfnissen entsprechen.

Um dies zu erreichen, benötigt ein Dienstleistungsunternehmen ein Management, das sich zeitgemäßer Instrumente bedient. Dazu gehört das Qualitätsmanagement.

3.6.1 Qualität und Qualitätsmanagement (Pflege-)Qualität Qualität: „Qualität ist der Grad, in dem ein Satz von Merkmalen, die einer Einheit (z. B. der chirurgischen Station im Krankenhaus) zuzuordnen sind, Anforderungen bzw. festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse erfüllt.“ ( 16) (Pflege-)Qualität (nach A. Donabedian): „Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesundheitswesens (bzw. der Kunden) und der wirklich geleisteten Pflege.“ ( 17) Die Qualität eines Produkts oder einer Dienstleistung kann aus unterschiedlichen Perspektiven bewertet werden: Aus Sicht des Kunden und aus Sicht des anbietenden Unternehmens, das Qualität wie folgt definiert: „Qualität ist, wenn der Kunde wiederkommt und nicht die Ware.“ Anders als in den anderen Kapiteln des Buchs wird in diesem Kapitel von Kunden

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Das Arzneimittelgesetz (AMG, ➔ 15.2.2) ist auf den Schutz der Bevölkerung ausgerichtet und enthält vor allem: X Begriffsbestimmungen, z. B. welche Substanzen als Arzneimittel zu betrachten sind X Qualitätskriterien für die Herstellung, Zulassung, Registrierung, Kennzeichnung und Abgabe von Arzneimitteln X Bestimmungen für das Zulassungsverfahren X Regeln für Verpackungen, Information der Verbraucher und der Fachpersonen sowie Werbung für Arzneimittel X Vorschriften zur Haftung bei unerwünschten Wirkungen X Strafvorschriften für Fälle von Zuwiderhandlungen.

Abb. 3.25: Im Dienstleistungsbereich „Gesundheitswesen“ steht der Kunde im Mittelpunkt, denn er ist der direkte Empfänger der Leistung eines Anbieters, z. B. eines ambulanten Pflegedienstes, Krankenhauses oder Pflegeheims. Indirekte Kunden, z. B. die Kostenträger, formulieren ebenfalls Qualitätsansprüche, die in Rahmenverträgen oder gesetzlichen Bestimmungen verankert sind. [Foto: K115]

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Berufsbezogene Gesetze: Gesetze, die sich direkt auf die Berufe in der Pflege beziehen, z. B. das Krankenpflegegesetz (➔ 2.2.2), das Medizinproduktegesetz, das Infektionsschutzgesetz (➔ 26.12), das Arzneimittelgesetz und das Betäubungsmittelgesetz.

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und nicht von Patienten (Pflegeverständnis ➔ 2.4.1) bzw. Bewohnern gesprochen, um: X Den Dienstleistungsaspekt stärker zu betonen. Ein Patient ist eben nicht nur erduldend, wie es der lateinische Begriff patiens nahe legt, sondern hat auch Bedürfnisse und Erwartungen, die von den Pflegenden im Sinne der Dienstleistung als eine Art Auftrag zu verstehen sind X Darauf aufmerksam zu machen, dass es in der Pflege nicht nur um die kranken Anteile des Kunden geht, sondern auch um seine gesunden.

3

Weiterhin kann die Qualität eines Produkts oder einer Dienstleistung aufgrund seiner Eignung für einen bestimmten Zweck bewertet werden. Hinzu kommt die Bewertung der Servicequalität, also einer Leistung, die ein Unternehmen zusätzlich zum Produkt anbietet, z. B. umfassende Beratung. Die modifizierte Qualitätsdefinition nach der Europäischen Norm ISO 9000:2000 kann helfen, eine konkrete Bewertung aufzustellen. Die festgelegten Erfordernisse werden in Einrichtungen des Gesundheitswesens vom Träger und den Mitarbeitern der Einrichtung sowie vom Gesetzgeber und den Kunden definiert.

Definition und Bewertung der Pflegequalität nach Donabedian Die Leistungserbringer, also die Träger und Mitarbeiter einer Einrichtung, sind gefordert, den Kundenanforderungen gerecht zu werden. Hier entsteht ein

65

3 Pflege im Gesundheitswesen Spannungsfeld: Die Kunden Krankenkasse und Pflegekasse erwarten geringe Kosten bei angemessenen Leistungen. Der Kunde und seine Angehörigen erwarten einen Behandlungserfolg und eine auf die Bedürfnisse abgestimmte Versorgung, oft unabhängig von den Kosten. Entsprechend hat die 1968 vom amerikanischen Gesundheitswissenschaftler Avedis Donabedian veröffentlichte Qualitätsdefinition für die Pflege auch heute noch Gültigkeit. Der Definition von Donabedian nach ist die (Pflege-)Qualität hoch, wenn eine große Übereinstimmung zwischen den Zielen des Leistungsempfängers (Kunde), den Zielen der Pflegenden und der tatsächlich erbrachten Pflegeleistung besteht. Pflege geschieht aber immer im Kontext der gesamten Organisation. Entsprechend ist Pflege in Verbindung mit der gesamten Organisation zu bewerten. Da die Bedingungen für die Pflege von Klinik zu Klinik variieren, sind diese bei der Definition von Qualität zu berücksichtigen. Entsprechend schlüsselt Donabedian den Qualitätsbegriff in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auf (➔ Tab. 3.26).

3

Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement: Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität, z. B. Qualitätspolitik, Qualitätsziele, Qualitätsplanung, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung (DIN ISO 9000:2000, 19 leicht modifiziert). Qualitätspolitik: Übergeordnete Absichten und Ausrichtung einer Organisa-

tion zur Qualität, wie sie von der Unternehmensleitung veröffentlicht werden (DIN ISO 9000:2000, 20 leicht modifiziert). Die Qualitätspolitik bildet den Rahmen für die weitere Qualitätsarbeit im Unternehmen, z. B. dem Benennen von Qualitätszielen. Aufgabe des Qualitätsmanagements ist es, die vorhandene Qualität zu erfassen und darzustellen, z. B. im Qualitätsbericht. Die vorhandene Qualität wird gesichert (Qualitätssicherung) und kontinuierlich verbessert. Im Krankenhaus z. B. setzt Qualitätsmanagement an vielen Punkten an, so kann u. a. die Qualität einzelner Prozesse untersucht werden. X Qualität der Kundenaufnahme: Ist die Aufnahme kundenorientiert gestaltet? Wie lang ist die durchschnittliche Wartezeit, die der Kunde in der Aufnahme warten muss? Wie ist die Aufnahme räumlich gestaltet? Werden Getränke, Zeitschriften oder Kinderspielzeug angeboten? X Qualität des Dokumentationssystems: Wie schnell finden sich Pflegende oder Ärzte fachfremder Abteilungen in den Kundenunterlagen der Station zurecht? Ist der Verlauf der vergangenen 24 Stunden nachvollziehbar? X Qualität der Kundenentlassung: Muss der Kunde am Entlassungstag lange auf seine Entlassungspapiere warten, nachdem er „sein Bett schon abgegeben hat“? Ist die weitere Versorgung des Kunden sichergestellt, z. B. die Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst? (➔ 3.3.2) Auch die Mitarbeiterzufriedenheit ist ein Kriterium des Qualitätsmanage-

Strukturqualität

Bewertung der Qualität Die einzelnen Arbeitsprozesse in einem Betrieb werden den aktuellen Anforderungen entsprechend geplant und umgesetzt. Da in einem Krankenhaus viele Prozesse in unterschiedlichen Arbeitsbereichen und Berufsgruppen ablaufen, sollen diese aufeinander abgestimmt sein. Schnittstellen (➔ 3.4.2) sollen analysiert und optimiert werden. In der Bewertung der Qualität geht es hauptsächlich um die Bewertung der Prozesse und deren Ergebnisse. Hierzu kann der von W. Edwards Deming in den 1950er Jahren erstellte PDCA-Cyclus genutzt werden. Die Buchstaben stehen für plan (planen), do (ausführen), check (überprüfen) und act (handeln). ( 21, 22, 6)

3.6.2 Gesetzliche Verpflichtung zu Qualitätssicherung und -management Qualitätssicherung ist im Gesundheitswesen keine „freiwillige“ Maßnahme, sie ist vom Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch für alle pflegerischen Einrichtungen verpflichtend vorgeschrieben: X § 135 a SGB V (Sozialgesetzbuch) verpflichtet die Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Weiterhin sind die Krankenhäuser verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden

Prozessqualität

Ergebnisqualität

Beschreibung

X

Betrifft die Bedingungen, unter denen Leistungen erbracht werden

X

Beschreibt die Abläufe einzelner Arbeitsprozesse des Betriebs, an denen meist mehrere Berufsgruppen und Abteilungen beteiligt sind

X

Beschreibt die Leistung einer Einrichtung in Form von quantitativen und qualitativen Ergebnissen, in Abhängigkeit von der Strukturund Prozessqualität

Beispiele

X

Personelle Ausstattung und Qualifikation des Personals Größe der Pflegeeinheiten Organisationsform/Pflegesystem Pflegedokumentationssystem Ausstattung mit arbeitstechnischen Hilfsmitteln, z. B. Lifter, hydraulisch regulierbare Betten Ausstattung mit EDV, Vernetzungen z. B. zur Verwaltung, zum Labor

X

Verfahrensanweisungen, z. B. zur Kundenaufnahme, zum Umgang mit Kundeneigentum oder zum Führen der Pflegedokumentation Pflegestandards als qualitative Leistungsbeschreibung, z. B. Verbandswechsel, steriles endotracheales Absaugen Standardpflegepläne als quantitative und qualitative Leistungsbeschreibung, z. B. zur Pflege eines Kunden nach operativer Versorgung einer Oberschenkelhalsfraktur

X

Zahl der behandelten Kunden in der Notfallaufnahme pro Jahr Zahl der erfolgreich verlaufenen Rehabilitationsbehandlungen Einhaltung der vorhandenen Standards Nutzung des Dokumentationssystems Grad der Kundenzufriedenheit

X X X X

X

X

X

Tab. 3.26: Qualitätsdimensionen nach Avedis Donabedian, 1966. (

66

ments, denn nur mit motivierten Mitarbeitern ist eine gute Leistung zu erzielen.

18)

X X X X

3.6 Qualitätssicherung und -management

X

Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Der Träger der Einrichtung steht in der direkten Verantwortung (➔ Abb. 3.27) § 112 SGB XI verpflichtet zugelassene Pflegeeinrichtungen, wie ambulante Pflegedienste oder Seniorenpflegeheime, ebenfalls zur Qualitätssicherung. Ambulante und stationäre Einrichtungen der Pflege müssen ein umfassendes Qualitätsmanagement einführen. Einzelne qualitätssichernde Maßnahmen, z. B. die Arbeit mit Pflegestandards, reichen nicht mehr aus. Die Einrichtungen müssen Qualitätssicherung professionell umsetzen. Das heißt z. B., dass jeder Betrieb eine Pflegedokumentation führen muss, die lückenlos alle durchgeführten Pflege- und Vorbeugungsmaßnahmen belegt sowie im ambulanten Bereich und in der stationären Altenpflege die notwendigen Informationen zur Einstufung eines Kunden in die Pflegestufen enthält (➔ Abb. 3.28).

Landesspezifische Heimgesetze stellen konkrete Anforderungen an stationäre Pflegeeinrichtungen. Dazu findet man etwa im Hamburgischen Wohn- und Betreuungsqualitätsgesetz (HmbWBG) in § 14 folgende Aussagen: Der Betreiber hat ein Personal- und Qualitätsmanagement zu führen, das darauf ausgerichtet ist, die Leistungsfähigkeit der Beschäftigten zu erhalten und zu entwickeln sowie die Leistungen der Wohneinrichtung kontinuierlich zu verbessern, insbesondere durch: X Eine sachgerechte Aufbau- und Ablauforganisation einschließlich der Festlegung von Aufgaben, Verantwortungsbereichen und Befugnissen der Beschäftigten sowie der Vorhaltung von Stellenbeschreibungen X Ein Beschwerdemanagement X Regelmäßige Dienst- und Fallbesprechungen X Die Entwicklung und Anwendung von Verfahrensstandards für die Leistungserbringung X Eine systematische Informationsweitergabe innerhalb der Wohneinrichtung X Eine regelmäßige Messung der Lebensqualität der Nutzer. Die Maßnahmen sind regelmäßig auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen. Hat ein Land noch kein landesspezifisches Heimgesetz verabschiedet, gilt das Bun-

desgesetz. Diese besagt in § 11, dass ein Heim nur betrieben werden darf, wenn ein Qualitätsmanagement existiert.

Verantwortliche für die Qualität Dem Gesetzgeber gegenüber ist der Träger einer Einrichtung und damit das von ihm eingesetzte Management (➔ 3.4.1) verpflichtet, ein Qualitätsmanagementsystem umzusetzen und es auf seine Wirksamkeit hin regelmäßig zu überprüfen und zu verbessern. Das bedeutet, die Qualitätspolitik und -ziele müssen festgelegt und im Unternehmen bekannt gemacht werden. Laut der Europäischen Norm EN ISO 9001:2000 (➔ 3.6.3) muss die Unternehmensleitung eine Leitungsperson beauftragen, den Qualitätsbeauftragten oder Qualitätsmanager. Er hat sicherzustellen, dass Qualitätsmanagementprozesse eingeführt und umgesetzt werden, und dass die Leitung über seine Aktivitäten und deren Ergebnisse informiert ist. In Weiterbildungen oder durch ein Studium werden die Mitarbeiter auf die Aufgaben eines Qualitätsbeauftragten vorbereitet. Von den Mitarbeitern eines Betriebs wird erwartet, dass sie den Qualitätsbeauftragten unterstützen, denn ohne sie ist die Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems nicht möglich. Anforderungen an Pflegende, insbesondere an Pädagogen, sind sowohl im „Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege“ (Krankenpflegegesetz, KrPflG ➔ Abb. 3.29) als auch im aktuellen Altenpflegegesetz (AltPflG) genannt. Dies bedeutet, dass all diejenigen, die in der Gesundheits- und Krankenpflege oder in der Altenpflege ausbilden, und das betrifft in der Praxis fast alle examinierten Pflegekräfte, in der Lage sein müssen, Auszubildenden Fachwissen über die Qualitätssicherung zu vermitteln. Die für die Ausbildung verantwortlichen Arbeitgeber sind gefordert, den Mitarbeitern das erforderliche Fachwissen über entsprechende Fortbildungsangebote zu vermitteln. Die genannten Gesetze verlangen den Einsatz von ausgebildeten Praxisanleitern, das Krankenpflegegesetz fordert für diese eine pädagogisch ausgerichtete Fortbildung mit mindestens 200 Unterrichtsstunden. Auszubildende in der Alten- und Krankenpflege absolvieren praktische Einsätze in ambulanten Pflegeeinrichtungen. Auch hier muss die Begleitung durch Pflegefachkräfte mit mindestens zweijähriger Berufserfahrung sichergestellt sein.

„Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136 a, 136 b, 137 und 137 d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.“ (SGB V § 135 a) Abb. 3.27: § 135a (2) des SGB V: Verpflichtung zur Qualitätssicherung. [Foto: T179]

(2) Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 durchzuführen, Expertenstandards nach §113a anzuwenden sowie bei Qualitätsprüfungen nach §114 mitzuwirken. Bei stationärer Pflege erstreckt sich die Qualitätssicherung neben den allgemeinen Pflegeleistungen auch auf die medizinische Behandlungspflege, die soziale Betreuung, die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) sowie auf die Zusatzleistungen (§ 88). (3) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung berät die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken.

3

Abb. 3.28: § 112 des SGB XI: Qualitätsverantwortung. [Foto: K183]

„Die Ausbildung soll insbesondere dazu befähigen, die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: ► Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege, ► Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege ...“ Abb. 3.29: § 3 Absatz 2 des KrPflG nennt die Aufgaben der Gesundheits- und (Kinder-)Krankenpflegerinnen zur Qualitätssicherung. [Foto: N309]

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3 Pflege im Gesundheitswesen

„Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbstständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich ist. Dies umfasst insbesondere: 4. die Mitwirkung an qualitätssichernden Maßnahmen in der Pflege, der Betreuung und der Behandlung, ...“

z. B. die ISO-Normen (International Organization for Standardization), EFQM (European Foundation for Quality Management) oder KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus). TQM (Total Quality Management) bildet die Basis für die genannten Qualitätsmanagementsysteme.

Total Quality Management (TQM) Abb. 3.30: § 3 des aktuellen Altenpflegegesetzes fordert die Mitwirkung an qualitätssichernden Maßnahmen. [Foto: K157]

3.6.3 Qualitätsmanagementsysteme Bedeutung von Qualitätsmanagementsystemen Mitarbeiterbezogene Instrumente des Qualitätsmanagements ➔ 3.6.4 Einrichtungen des Gesundheitswesens, die langfristig überleben wollen, müssen neben wirtschaftlichem Arbeiten ständige Anpassungen an die sich laufend verändernden medizinischen Anforderungen und Kundenwünsche leisten. Als Beispiele sind die kontinuierlich steigende Zahl ambulant durchgeführter Operationen oder die Garantieleistung auf durchgeführte Operationen (z. B. Endoprothetik) zu nennen. Die Flexibilität eines Unternehmens und die Qualität seiner Angebote sind wiederum stark abhängig von den Mitarbeitern und den vom Management gelebten Führungskonzepten. Ziel aller pflegerischen Leitungskräfte muss es sein, bei allen Mitarbeitern ein Qualitätsbewusstsein zu schaffen, damit sie sich für einzelne Prozesse und die Ergebnisqualität verantwortlich fühlen und sich mit dem Betrieb identifizieren.

3

Arten von Qualitätsmanagementsystemen Der steigende wirtschaftliche Druck auf Einrichtungen im Gesundheitswesen darf nicht dazu führen, dass Kunden notwendige Leistungen vorenthalten werden oder die Qualität der Leistungen sinkt. Um langfristig Kosten zu sparen, gibt es andere Möglichkeiten, z. B. die Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems, mit dem man Kostenstrukturen analysieren, Fehler systematisch erfassen und bearbeiten sowie Möglichkeiten suchen kann, Prozesse und damit die Qualität von Leistungen kontinuierlich zu verbessern. Zurzeit werden unterschiedliche Qualitätsmanagementsysteme favorisiert,

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Total Quality Management: „Eine auf Mitwirkung aller Mitglieder gestützte Managementmethode einer Organisation, die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch Zufriedenstellung der Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie Nutzen für die Mitglieder der Organisation und für die Gesellschaft zielt.“ (DIN EN ISO 8402:1992). Der Kunde steht im Mittelpunkt, d. h., auf ihn sind die ständigen Verbesserungen ausgerichtet. TQM differenziert zwischen externen und internen Kunden. Bei den externen Kunden handelt es sich um die Empfänger der gesamtbetrieblichen Leistung, als interne Kunden werden die Leistungserbringer bezeichnet. Um die Dienstleistungsqualität überprüfen und ggf. verbessern zu können, benötigen alle Mitarbeiter regelmäßige Rückmeldungen von ihren Kunden zu ihrer erbrachten Leistung. Die Erfassung von Fehlern kann helfen, sie im Sinne der Kunden zu bearbeiten bzw. zu korrigieren und künftig zu vermeiden. Man spricht in diesem Zusammenhang von der Null-Fehler-Philosophie. Hierzu ein Beispiel: Das Labor (interner Leistungserbringer) braucht z. B. die Rückmeldung der Stationen (interner Kunde) über sein Leistungsangebot und die Qualität seiner Leistungen. Ohne diese Rückmeldung wäre keine Verbesserung der Arbeitsqualität möglich. Voraussetzung für die Umsetzung einer „internen Kundenorientierung“ ist allerdings eine ständige Kommunikation. So können auch Schnittstellenprobleme erkannt und bearbeitet werden. Der Begriff „lernendes Unternehmen“ wird stets mit TQM in Verbindung gebracht. Nur über die Mitarbeiter kann das Unternehmen lernen, sie liefern die innovativen Anregungen für Erneuerungen. Lernen findet u. a. in den interdisziplinären Qualitätszirkeln statt (➔ 3.6.4). Führungsqualität und die Mitarbeiterorientierung haben in diesem Qualitätsmanagementsystem einen hohen Stellenwert.

ISO Normen Hinter dem Begriff ISO steht die International Organization for Standardization, ein Zusammenschluss von 163 internationalen Normungsgesellschaften ( 7). Der Zusatz EN sagt aus, dass die Norm für den europäischen Raum gilt. DIN steht für Deutsches Institut für Normung. Die ISO veröffentlicht internationale Anforderungen, die Betriebe oder Unternehmen freiwillig umsetzen können. Ursprünglich wurde die Normenreihe für die Industrie entwickelt, inzwischen ist sie auch im Dienstleistungssektor anwendbar. Im Jahr 2000 wurden die aktualisierten Normen 9000, 9001 und 9004 veröffentlicht. Mithilfe der Normenreihe DIN EN ISO 9000:2000 ff. kann das Qualitätsmanagementsystem eines Betriebs aufgebaut, dargelegt und zertifiziert werden. Die Zertifizierung lässt sich zur Werbung nutzen. Ein erteiltes Gütesiegel wird in regelmäßigen Abständen überprüft und ggf. wieder aberkannt. Die DIN EN ISO 9001:2000 stellt an ein Qualitätsmanagementsystem die in Tab. 3.31 genannten Forderungen. Hierzu gehört auch ein Qualitätshandbuch. Da sich die DIN EN ISO Normen auf die Aufbau- und Ablauforganisation eines Betriebs beschränken, ist eine Kombination mit dem TQM-Konzept sinnvoll.

European Foundation for Quality Management (EFQM) Die European Foundation for Quality Management (EFQM) mit Sitz in Brüssel wurde 1988 von 14 europäischen Unternehmen gegründet, inzwischen gibt es mehr als über 600 Mitgliedsorganisationen. Die EFQM ist Eigentümerin des EFQM-Modells für Excellence, das 2009 aktuellen Erfordernissen angepasst wurde. Die überarbeitet Version wird ab 2010 genutzt. Ein Unternehmen kann die eigenen Prozesse und Ergebnisse mit Hilfe des EFQM-Modells und eines Punktesystems (➔ Abb. 3.32) selbst bewerten. Erreicht es eine bestimmte Punktzahl, kann sich das Unternehmen um den Europäischen Qualitätspreis bewerben und muss sich dann von externen EFQM-Assessoren überprüfen lassen. Das EFQM-Modell hat eine aus neun Kriterien bestehende, offen gehaltene Grundstruktur. Fünf Kriterien nennen sich „Befähiger“-Kriterien, sie bewerten, wie eine Organisation in Sachen Qualitätsmanagement vorgeht. Vier „Ergebnis“-Kriterien behandeln das, was

3.6 Qualitätssicherung und -management

Grundsätze des Qualitätsmanagements

Konsequenzen für den Betrieb (Beispiele)

Bewusste Entscheidung für ein Qualitätsmanagementsystem

X

Verantwortung der Unternehmensleitung

X

X

X X X

Management von Ressourcen

X X X

Leistungserbringung

X X X X X X X

Messung, Analyse und Verbesserung

X X X X

Aufbau, Dokumentation, Verwirklichung, Aufrechterhaltung und ständige Verbesserung des ausgewählten Qualitätsmanagementsystems Dokumentation des Systems in einem Qualitätshandbuch Einsatz der Unternehmensleitung für die Erfüllung der Kundenanforderungen Umsetzung einer angemessenen Qualitätspolitik Benennung und Einsatz eines Beauftragten, der den Aufbau und die Umsetzung des QM-Systems organisiert und umsetzt Sicherstellung der internen Kommunikation Ermittlung und Bereitstellung der zur Erfüllung der Kundenforderungen notwendigen Ressourcen Bereitstellung und Befähigung des Personals Ermittlung, Bereitstellung und Aufrechterhaltung der notwendigen Bedingungen, z. B. Arbeitsbedingungen, Dienstleistungen Planung der zu erbringenden Leistungen bzw. Angebote Einbeziehung der Kundenwünsche und der gesetzlichen Bestimmungen Bewertung z. B. der erbrachten Dienstleistungen durch den Kunden Anpassung der Leistung bei neuen Anforderungen oder geänderten Bedingungen Beschaffung der für die Erbringung der Leistung notwendigen Produkte, z. B. Verbandsmaterialien Kennzeichnung und Rückverfolgbarkeit erbrachter Leistungen Lenkung und Überwachung von Messmitteln, z. B. Justierung von Blutdruckmessgeräten, Laborgeräten Überprüfung der Kundenzufriedenheit Durchführung interner Qualitätsüberprüfungen (Audits) Lenkung fehlerhafter Dienstleistungen (Fehlererfassung) Korrekturmaßnahmen, ständige Verbesserung

Tab. 3.31: Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001:2000.

eine Organisation erreicht bzw. nicht erreicht hat. Die „Ergebnisse“ sind auf die „Befähiger“ zurückzuführen. Gute Ergebnisse erfordern eine Führung, die der Strategie, den Mitarbeitern, sowie Partnerschaften und Ressourcen hohe Bedeutung zumisst. Das Modell zeigt, dass Lernen, Kreativität und Innovation die „Befähiger“ positiv beeinflussen, sodass verbesserte Ergebnisse, z. B. kundenbezogene Ergebnisse, erzielt werden können.

Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ) An der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ), die im Jahr 2001 gegründet wurde, sind folgende Vertragspartner beteiligt: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Bundesärztekammer (BÄK), Verband der Angestellten-Krankenkasse/Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (VdAK/AEV) sowie der Deutsche Pflegerat (DPR ➔ 2.6.1) als angeschlossener Kooperationspartner. Diese Institutionen waren sich darüber einig, dass die Partner im Gesundheitswesen kooperieren sollten. Gemeinsam erarbeiteten sie ein krankenhausspezifisches Selbstbewertungsverfahren (KTQ-Manual 2009), das mittlerweile von vielen Krankenhausträgern umgesetzt wird. Bewertungsgrundlage sind die Kategorien Kundenorientierung, Mitarbei-

Das EFQM-Modell für Excellence Befähiger

Ergebnisse

Mitarbeiterbezogene Ergebnisse 10%

Mitarbeiter 10%

Führung 10%

Strategie 10%

Prozesse, Produkte und Dienstleistungen 10%

Kundenbezogene Ergebnisse 15%

Schlüsselergebnisse 15%

Gesellschaftsbezogene Ergebnisse 10%

Partnerschaften und Ressourcen 10%

Lernen, Kreativität und Innovation Quelle: European Foundation for Quality Management: Das EFQM-Modell für Excellence, überarbeitete Ausgabe 2010

Abb. 3.32: Bewertungsaspekte und -punkte, die ein Unternehmen sammeln muss, um einen europäischen Qualitätspreis zu bekommen.

69

3

3 Pflege im Gesundheitswesen terorientierung, Sicherheit im Krankenhaus, Informationswesen, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement. Bewertet wird nach dem PDCA-Cyclus (➔ 3.6.1). Auf Wunsch können die Krankenhäuser ein Zertifizierungsverfahren durchlaufen, in dem von der KTQ autorisierte „Visitoren“ die Arbeitsprozesse überprüfen. Einige Krankenhäuser wurden bisher zertifiziert. Die Qualitätsberichte werden für die Dauer von drei Jahren ins Internet gestellt, um anderen Betrieben eine Orientierung zu ermöglichen. ( 8)

3.6.4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Instrumente des Qualitätsmanagements können unterteilt werden in mitarbeiterbezogene und ablauforganisatorische Instrumente. Ablaufbezogene Instrumente sind: X Benchmarking X Qualitätszirkel X Patientenfallkonferenz X Pflegeprozess (➔ auch Kap. 11) X Pflegedokumentation (➔ auch 11.10) X Pflegestandards X Pflegevisite X Beschwerdemanagement X Pflegeleitbild X Ausrichtung an einem Pflegemodell (➔ 4.3) X Pflegeforschung (➔ 4.2).

3

Benchmarking Benchmarking: „Methodischer Vergleich von Prozessen und Produkten mittels Benchmarks (Referenzpunkte) von Vergleichspartnern, die anhand von Ähnlichkeiten in der eigenen oder in anderen Organisationen gefunden werden. Ziel des Benchmarkings ist es, die eigenen Prozesse und Produkte durch das Vorbild des Vergleichspartners entscheidend zu verbessern.“ (Deutsches Benchmarking Zentrum, 23, modifiziert) Im Gesundheitswesen wird Benchmarking immer häufiger genutzt, um die Qualität zu verbessern. So erwartet die EFQM (➔ 3.6.3) von den Mitgliedsbetrieben die Durchführung von Benchmarking. Bevor die besten Praktiken identifiziert und ggf. umgesetzt werden können, müssen zunächst geeignete Benchpartner (Betriebe) gefunden werden, die an einem Vergleich interessiert sind. Methoden des Benchmarkings sind das Messen (z. B. Feststellen von Benchmarks, Marktanalysen, Kundenzufrie-

70

denheitsbefragungen) und Vergleichen (z. B. anhand von Kennzahlen) mit dem Ziel der Leistungsoptimierung innerhalb eines eigenen Betriebs. ( 9)

Qualitätszirkel Zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung ist in jeder Einrichtung des Gesundheitswesens die Installation von interdisziplinären Qualitätszirkeln (➔ Abb. 3.33) sinnvoll. Mit diesem Instrument haben die Mitarbeiter die Möglichkeit, einen persönlichen Bezug zur Arbeit und Leistung zu bekommen und voneinander zu lernen. Die Mitglieder des Qualitätszirkels treffen sich regelmäßig auf freiwilliger Basis während der Arbeitszeit. In der Gruppe werden Probleme bearbeitet, die am Arbeitsplatz auftreten und die Ergebnisqualität beeinflussen. Die Gruppe analysiert die Probleme, erarbeitet Lösungsvorschläge und präsentiert diese vor der Betriebsleitung, manchmal nimmt sie auch selbst Veränderungen vor. Sinnvoll ist der Einsatz eines Moderators, der die Gruppenaktivitäten steuert und für ein systematisches Vorgehen sorgt. Die Beteiligung am Qualitätszirkel geht meist mit einer Motivationssteigerung der Mitarbeiter einher. Aufgabe des Trägers ist es, die Voraussetzung für die Durchführung von Qualitätszirkeln zu schaffen sowie die Aktivitäten zu fördern und für die Akzeptanz im Betrieb zu sorgen.

Patientenfallkonferenz Patientenfallkonferenz: Vorstellung eines besonders schwierigen Pflege- oder Behandlungsprozesses am Beispiel eines Patienten. Findet idealerweise ein- bis zweimal jährlich im Qualitätszirkel statt. Dient der Sammlung aller für die Behandlung und Betreuung eines Patienten notwendigen Fakten. Hilft, die Situation zu verstehen, zu bewerten sowie die weiteren Handlungsschritte im Team zu bestimmen (➔ Tab. 3.34). Patientenfallkonferenzen zeigen beispielhaft, wie professionelle Planung in der Praxis wirkt. Sie sind deshalb nicht nur als Instrument der Qualitätssicherung nützlich, sondern eignen sich auch zum Einsatz in der Ausbildung. In die Patientenfallkonferenz gehen das Wissen sowie die Sichtweisen aller Personen ein, die am Behandlungsprozess beteiligt sind. Dazu gehören neben Pflegenden und Ärzten auch die Therapeuten. Die Einschätzung des Pa-

Abb. 3.33: In interdisziplinären Qualitätszirkeln werden Probleme analysiert und Lösungsvorschläge erarbeitet. [K157]

tienten selbst ist ein wesentliches Kriterium, auch wenn er nicht persönlich bei der Konferenz anwesend ist. Der Ablauf der Konferenzen kann standardisiert sein. Sie sollten nicht länger als 120 Min. dauern. Die „hermeneutische Fallarbeit nach Oevermann“ bildet das theoretische Fundament ( 24). Dieses Modell wurde inzwischen von anderen Wissenschaftlern mehrfach modifiziert und u. a. an die Bedingungen der Pflege angepasst. ( 25) Patientenfallkonferenzen sind vor allem in der Psychiatrie und der Psychosomatik ein fester Bestandteil pflegerischer Arbeit.

Pflegeprozess Der in Kap. 11 beschriebene Pflegeprozess bildet das zentrale Element der Qualitätssicherung in der Pflege. In der Pflegeplanung wird Kundenorientierung durch das Einbeziehen der individuellen Probleme und Ressourcen des Kunden umgesetzt. Die Qualitätsplanung findet in der Erstellung der Pflegeanamnese, Formulierung von Problemen und Ressourcen, Erstellung der Pflegeziele und Aufstellung des Pflegeplans statt. Die Qualitätslenkung erfolgt bei der Durchführung der Pflege, die Qualitätsprüfung durch die Evaluation ( 27).

Pflegedokumentation Pflegedokumentation ➔ 11.10 Die in 3.6.2 genannten gesetzlichen Bestimmungen machen deutlich, dass ein Nachweis über die erbrachten Leistungen geführt werden muss. Ohne eine lückenlose Dokumentation ist eine qualitätssichernde Arbeit im Pflegebereich nicht möglich. Ein sinnvoll aufgebautes Dokumentationssystem erleichtert zudem das Erstellen von Pflegeplanungen.

3.6 Qualitätssicherung und -management

Merkmale professionellen Pflegehandelns

Leitfragen einer Patientenfallkonferenz

Grundinformationen

X

Zusammentragen aller Informationen des Teams und Überprüfung auf Vollständigkeit und Richtigkeit der wahrgenommenen und beschriebenen Probleme/Diagnosen — Was wissen wir über die Situation des Patienten? — Welche Probleme, Diagnosen, Fähigkeiten zeigen sich? — Was wissen wir über die Situation/Position der Angehörigen? — Sind alle Informationen vollständig?

Autonomie der Lebenspraxis

X

Anpassung von Maßnahmen und gemeinsame Verhandlung von Betreuungsformen mit dem Patienten einschließlich abgestimmter „Pflegeziele“ — Was kann gemeinsam geplant und vereinbart werden? — Was sind Prioritäten in der Behandlung? — Wer soll welche Aufgaben erfüllen?

Zusammenhang von Regelwissen und Fallverstehen

X

Analyse des bisherigen Behandlungsverlaufs sowie der eingesetzten Konzepte und Methoden — Wie ist die Qualität und wissenschaftliche Fundierung der bisherigen Maßnahmen? — Sind die Maßnahmen konsequent und einheitlich durchgeführt worden? — Welche waren zielführend, welche nicht? — Gibt es Alternativen zu den bisherigen Methoden? — Wo gibt es Informationen über weitere Behandlungsmöglichkeiten?

Keine vollständigen Handlungsstandards

Subjektive Betroffenheit des Patienten

Analytische Distanz des Professionellen

X

X

X

Kritische Analyse von Standards und Behandlungspfaden, die sich an einseitigem Wissen orientieren — Wurden Standards angewendet? — Müssen sie abgeändert werden? — Wie lassen sich die Standards mit der Situation und den Wünschen des Patienten in Einklang bringen? Erfragen von Bedeutungen und eigenen Vorstellungen des Patienten im Umgang mit der Erkrankung und den Auswirkungen auf die Alltagsaktivitäten — Wie beurteilt der Patient seine Situation? — Welche Probleme, die die Pflegenden beschrieben haben, sind für ihn von besonderer Bedeutung? — Was wünscht er sich an Veränderung? — Welche Bedeutung haben seine Familienangehörigen? Analyse der Beziehung zum Patienten — Wie stehe ich zum Patienten? — Wie stehen andere Mitglieder des Teams zum Patienten? — Was denken wir über den Patienten? — Wie nimmt der Patient uns wahr?

Pflegevisiten helfen, das Verhältnis zwischen Pflegekraft und Pflegekunden im Sinne eines kunden- und ressourcenorientierten Pflegeverständnisses neu zu gestalten. Der Kunde wird vom eher passiven Pflegeempfänger zum aktiv Beteiligten.

Rahmenbedingungen Um die Ziele der Pflegevisite erreichen zu können, ist eine Reihe von Rahmenbedingungen notwendig: X Pflegeverständnis und Arbeitsorganisation in Form von Bezugspflege X Pflegedokumentation X Feste Termine für die Pflegevisite, Einbindung in den Tagesablauf X Ausreichende Besetzung der Station mit Pflegekräften X Motivation und Bereitschaft der Mitarbeiter. Um rechtliche Probleme insbesondere mit der Schweigepflicht (➔ 3.5.1) auszuschließen, informieren die Pflegenden den Kunden bereits beim Aufnahmegespräch über die Pflegevisite, holen sein Einverständnis ein und dokumentieren dieses.

3

Ablauf und Struktur Ein verbindlicher Ablauf der Pflegevisite hat sich als effektiv im Verhältnis Zeitaufwand zu Nutzen erwiesen. Die Pflegevisite wird strukturiert in: X Vorgespräch X Visite am Bett X Nachbesprechung. Im Vorgespräch werden die zu klärenden Probleme gesammelt und daraus zielgerichtete Fragen abgeleitet, die mit dem Kunden besprochen werden sol-

Tab. 3.34: Auszüge aus Konzept, Inhalt und Leitfragen einer professionellen Patientenfallkonferenz. ( 26)

Pflegevisite Pflegevisite: Regelmäßig stattfindende Gespräche zwischen Pflegenden und Kunden über den Pflegeverlauf. Teilnehmer sind die Pflegenden, die den Kunden betreuen, sowie ggf. weitere Personen wie Vorgesetzte (Stationsleitung, Pflegedienstleitung) und Physio- oder Ergotherapeuten. Die Pflegevisite (➔ Abb. 3.35) findet im Kundenzimmer statt. Die zuständige Pflegekraft stellt den Kunden den übrigen Teilnehmern der Visite vor. Gemeinsam erörtern sie die pflegerischen Probleme und diskutieren die Zweck-

mäßigkeit der geplanten Pflege (einschließlich der Eignung der Standards). Der Kunde wird in die Visite einbezogen und zu den einzelnen Punkten, z. B. weitere Pflegeprobleme, Erfolg von Pflegemaßnahmen, befragt.

Ziele der Pflegevisite Ziele der Pflegevisite sind z. B.: Pflegeintensität und -probleme erfassen X Pflegerische Fragen klären, z. B. die Wirksamkeit von Pflegemaßnahmen X Evaluation der Schritte des Pflegeprozesses (Ressourcen, Ziele, Maßnahmen, ➔ Kap. 11) X Die Qualität der Pflege sichern. X

Abb. 3.35: Bei der Pflegevisite erörtert das für den Kunden verantwortliche Pflegeteam pflegerische Probleme und diskutiert den Einsatz und das Ergebnis von Pflegemaßnahmen. Dabei beziehen die Pflegenden den Kunden und ggf. seine Angehörigen in das Gespräch ein und erkundigen sich nach seinen Wünschen und Erwartungen. Das Ergebnis und sich daraus ergebende Konsequenzen, die sich aus der Pflegevisite ergeben, erfasst eine Pflegekraft auf einem Protokoll bzw. im Dokumentationssystem. [K115]

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3 Pflege im Gesundheitswesen len, z. B. „Warum wurden die vereinbarten Ziele im Kontinenztraining noch nicht erreicht?“ Hier wird auch festgelegt oder in Erinnerung gerufen, welche Themen bei der Visite nicht angesprochen werden sollen, z. B. eine Diagnose, über die der Arzt noch nicht aufgeklärt hat. Während der Visite am Bett findet ein konstruktiver Austausch von Informationen statt. Die für den Kunden zuständige Pflegekraft moderiert die Pflegevisite: X Sprache und Inhalte orientieren sich am Kunden X Ziele und Wünsche des Kunden und ggf. seiner Angehörigen werden einbezogen und mit den Zielen und Erwartungen der Pflegenden in Einklang gebracht, sodass gemeinsame Ziele formuliert werden können X Störungen werden vermieden, kein „Kommen und Gehen“. Die Nachbesprechung dient der Ergebnissicherung. Der Ablauf der Pflegevisite wird reflektiert und dokumentiert. Dies gilt insbesondere für die Konsequenzen, die sich aus der Pflegevisite ergeben, etwa: X Umstellung der Pflegeplanung X Veränderter Einsatz von Pflegehilfsmitteln

3

Andere Berufsgruppen wie Physiotherapeuten oder Ärzte werden informiert und ggf. beteiligt. Die Pflegevisite grenzt sich von der Übergabe am Bett ab. Zwar wird auch hier der Kunde direkt einbezogen, aber Schwerpunkt der Übergabe am Kundenbett ist (nur) die Weitergabe der aktuellen Entwicklungen und Informationen wie Untersuchungen, Therapieänderungen oder eine veränderte Selbstpflegefähigkeit des Kunden. Diese werden von den Pflegenden einer Schicht an die Kollegen der Folgeschicht in Anwesenheit des Kunden weitergegeben. Auch hier ist das Einverständnis des Kunden Voraussetzung.

Pflegevisite zur Qualitätskontrolle Nimmt die verantwortliche Pflegefachkraft- oder Pflegedienstleitung an der Pflegevisite teil, kann sie: X Pflegeverständnis und Kommunikationsverhalten der Mitarbeiter erkennen X Qualität der Pflegedokumentation praxisnah überprüfen X Überblick über den Einsatz an Pflegehilfsmitteln und -materialien gewinnen X Konstruktive Kritik üben und Hilfen geben

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X

Pflegeintensität und Belastungen einer Pflegegruppe oder Abteilung erfassen.

Im Sinne der von Donabedian gegebenen Definition von Pflegequalität (➔ 3.6.1) dient die Pflegevisite dazu, die: X Strukturqualität zu erfassen (durch Bewertung der Organisation) X Prozessqualität zu reflektieren (durch Bewertung des Pflegeverlaufs) X Ergebnisqualität festzustellen (durch Bewertung der durchgeführten Pflegemaßnahmen).

X

X

X

X

Ausblick Pflege auf dem Weg zur Profession ➔ 2.5 Die Erwartungen an die Pflegevisite gehen über die Qualitätssicherung hinaus. Die Pflegenden erwarten von regelmäßigen Pflegevisiten eine Signalwirkung im Sinne einer Professionalisierung ihres Berufs: X Pflege geschieht mit Sachverstand, ist begründet und dem Kunden angemessen X Pflege erfordert Entscheidungen, die nicht einfach und schnell zu treffen sind, sondern eine komplexe Abstimmung zwischen den Zielen der Pflege und den Wünschen und Möglichkeiten des Kunden erfordern X Pflege ist Kommunikations- und Beziehungsarbeit mit dem Kunden und nicht nur die Summe aller ausgeführten Pflegehandlungen X Pflegekräfte sind selbst in der Lage, die Qualität der pflegerischen Versorgung zu sichern.

Pflegestandards Pflegestandard: „Allgemein gültige Normen, die den Aufgabenbereich und die Qualität der Pflege definieren. Pflegestandards legen themen- und tätigkeitsbezogen fest, was die Pflegepersonen in einer konkreten Situation leisten wollen/ sollen und wie diese Leistung auszusehen hat.“ ( 28) Standardpflegeplan (standardisierter Pflegeplan/Leitlinie): Zusammenstellung typischer Pflegemaßnahmen bei speziellen Krankheitsbildern oder Pflegeproblemen. Neben der Qualitätssicherung dienen sie z. B. der vereinfachten Dokumentation. Pflegestandards (➔ Abb. 3.36) sind ein grundlegendes Mittel der Qualitätssicherung in der Pflege, wenn u. a. folgende Voraussetzungen erfüllt sind: X Verbindlichkeit. Die erarbeiteten Standards sind nach Freigabe durch die Krankenhausleitung für alle Mitarbeiter verbindlich. Nur in begrün-

deten Fällen, z. B. wenn sich ein Kunde bei vollem Bewusstsein gegen die Maßnahmen wehrt, ist eine Ausnahme zulässig Eindeutigkeit in der Formulierung, die keine Interpretationen zulässt Aktualität und Wissenschaftlichkeit. Den Standards liegen aktuelle, wissenschaftlich überprüfte und überprüfbare Maßnahmen zugrunde Umsetzbarkeit. Jede einzelne Maßnahme steht im Kontext der Kundenorientierung und sollte wirklich praktiziert werden können Möglichkeit der Erfolgskontrolle. Alle Maßnahmen eines Pflegestandards sind im Rahmen des Pflegeprozesses überprüfbar.

Pflegestandards nach Donabedian Neben den einfachen Pflegestandards (Prozessstandards) gibt es Qualitätsstandards, die Angaben zu den Qualitätsdimensionen pflegerischer Versorgung enthalten. Dabei geht es um: X Strukturkriterien. Wer macht wann, was, wo? Etwa: Zahl und Qualifikation der Pflegenden, Dienstplangestaltung, vorhandene Hilfsmittel (etwa elektrisch verstellbare Pflegebetten, Budget für Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter, Ausstattung mit EDV-Arbeitsplätzen) X Prozesskriterien. Wie macht man etwas und womit? Unter Prozess wird der Vorgang der Pflegehandlung verstanden. Zu erfüllendes Prozesskriterium kann z. B. der Ablauf pflegerischer Tätigkeiten in einer festgelegten Reihenfolge sein (z. B. Lagerung des Kunden, hygienische Maßnahmen, Schutz der Intimsphäre) X Ergebniskriterien. Welches Ergebnis soll erreicht werden? Das Ergebnis von Pflege wird dadurch definiert, in welchem Maß die gesetzten Ziele erreicht wurden. Ein zu erfüllendes Ergebniskriterium kann wie folgt beschrieben sein: Die Sicherheit des Kunden ist gewährleistet.

Nationale Expertenstandards 1999 beschloss die Gesundheitsministerkonferenz (GMK) im Rahmen einer Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen u. a. die Entwicklung von ärztlichen Leitlinien und Pflegestandards für zehn wichtige Krankheiten. Seitdem entwickeln Fachgremien unter Federführung des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) nationale Expertenstandards. Bis heute liegen Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe (➔ 12.5.1.4), zum Entlassungsmanagement (➔ 3.4.2), zum

3.6 Qualitätssicherung und -management

Heparin-Injektion Die Patientin/der Patient:  Möchte über Notwendigkeit und Durchführung der Maßnahme informiert werden  Eine schmerzfreie, komplikationslose (keine Hämatome) Injektion erfahren  Nur solange wie nötig Heparin erhalten  Nachts ungestört schlafen Pflegeziele:  Die Patientin/der Patient ist über die Notwendigkeit und Durchführung informiert  Die Patientin/der Patient erfährt eine schmerzlose Injektion  Eine Abnahme des Thromboserisikos wird dem Arzt berichtet, sodass über ein Absetzen der Heparininjektionen entschieden werden kann  Die Injektionszeiten richten sich nach den Ruhezeiten Pflegemittel: Tablett, Heparinstechampullen mit Spike (im Kühlschrank gelagert, mit Datum des ersten Anbruchs versehen), nach Anbruch 7 Tage haltbar, Heparinspritzen mit i.E.-Skalierung, Subkutankanüle 0,45 x 12 (brauner Konus), sterilisierte Tupfer, Kanülenabwurfbox, Hautdesinfektionsmittel Pflegemaßnahmen:  5-R-Regel beachten  Hygienische Händedesinfektion durchführen ( Standard Händedesinfektion)  Injektionslösung steril aufziehen  Patienten informieren  Injektionsstelle aussuchen  Haut desinfizieren ( Standard Hautdesinfektion)  Mit Daumen und Zeigefinger eine Hautfalte bilden und halten, senkrecht in diese Falte einstechen, nicht aspirieren, injizieren  Nadel nach Injektion herausziehen, Bauchfalte loslassen  Kanüle im Abwurf entsorgen, nicht in die Hülle zurückstecken  Bei Blutungen Heftpflasterverband anlegen  Material entsorgen  Maßnahme mit Handzeichen und Uhrzeit dokumentieren Pflegepersonen: Gesundheits- und Krankenpfleger(in), Schüler nach besonderer Anleitung

Abb. 3.36: Beispiel eines Pflegestandards für die s. c. Injektion von Heparin zur Thromboseprophylaxe. Dieser (einfache) Standard zeigt die am Pflegeprozess orientierten Gliederungspunkte: Bedürfnisse/Probleme, Ziele, Maßnahmen. Dieser Standard wurde von Pflegenden erarbeitet, von der Pflegedienstleitung geprüft und dann als Dienstanweisung festgelegt. [M105]

Schmerzmanagement (➔ 12.12.3), zur Sturzprophylaxe (➔ 12.8.6.10), zur Kontinenzförderung (➔ 12.7.1.6), zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden (➔ 12.5.1.4) und zum Ernährungsmanagement (➔ 12.6.2) vor. Weitere Standards sind in Vorbereitung. Pflegewissenschaftler und -praktiker erarbeiten die Standards auf der Basis einer Literaturanalyse, stellen sie anschließend auf einer Konsensus-Konferenz der Fachöffentlichkeit vor, diskutieren und verabschieden sie. Bevor der Standard für den Regeleinsatz freigegeben wird, durchläuft er einen Probelauf mit Auswertung (sowie ggf. Anpassung) in einigen Einrichtungen. ( 10) Expertenstandards gelten als „vorweggenommenes Sachverständigenur-

teil“ ( 29) und haben (haftungs-)rechtliche Relevanz. Nach der am 1. 7. 2008 in Kraft getretenen Novellierung des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes (PfWG) sind Expertenstandards künftig von Pflegekassen, Sozialhilfeträgern und Einrichtungsverbänden zu verabschieden (§ 113a SGB XI). Damit könnte das DNQP seine Schlüsselposition in der Standardgestaltung verlieren. Kritiker befürchten, dass in der Folge ökonomische Aspekte gegenüber den fachlichen Überlegungen ein zu starkes Gewicht in der Ausrichtung der Standards gewinnen.

Anwendung von Pflegestandards Pflegestandards haben innerhalb einer Pflegeeinrichtung den Charakter einer Dienstanweisung: Sie sind für alle Mit-

arbeiter verbindlich. Sie bieten Handlungssicherheit und garantieren ein Mindestmaß an Pflegequalität. Pflegestandards stehen einer individuellen Pflege nicht entgegen. Es bleibt die Entscheidung der Pflegekraft, welcher Standard bei einem Kunden zur Anwendung kommt. So gehört es auch weiterhin zu ihren Aufgaben, die Pflegebedürftigkeit des Kunden und den tatsächlichen Pflegebedarf zu erfassen. Stellt sie fest, dass ein Pflegeproblem des Kunden dem in einem Standard beschriebenen Pflegeproblem entspricht, kommt dieser zur Anwendung, d. h., die darin enthaltenen Maßnahmen werden in die Planung übertragen. ( 11) Alternativ zur aufwendigen Erarbeitung hausinterner Pflegestandards können vorgefertigte Standards eingekauft werden, auch als EDV-Version. Inwieweit solche Standards im Haus akzeptiert und umgesetzt werden, hängt davon ab, ob es gelingt, sie an die Gegebenheiten des Hauses anzupassen.

3

Pflegestandards erleichtern die Abrechnung Vor allem in der häuslichen Pflege drängen die Kostenträger auf eine Standardisierung der Pflegeleistungen. Dies geschieht unter dem Gesichtspunkt einer bezahlbaren Qualität. Dem Kunden kann damit verdeutlicht werden, auf welche Pflegeleistungen er Anspruch hat.

Pflegestandards in Aus- und Fortbildung Die Pflegestandards haben dazu beigetragen, Pflegehandlungen zu vereinheitlichen. Damit wurde die praktische Ausbildung der Schüler erleichtert. In die theoretische Ausbildung haben standardisierte Pflegepläne Einzug gehalten. Aus einem Standard-Pflegeplan kann rasch eine individuelle Planung erstellt werden, indem die für einen Kunden zutreffenden Pflegeprobleme aus dieser Auflistung herausgesucht, Ziele und Maßnahmen übertragen und ggf. angepasst werden. Hierbei besteht allerdings die große Gefahr, individuelle Probleme zu übersehen.

Kritik an Pflegestandards Bei der Orientierung an Pflegestandards besteht das Risiko, dass individuelle Probleme des Kunden, die im Standardpflegeplan nicht enthalten sind, gerade von Auszubildenden oder neuen Mitarbeitern in der Praxis nicht erkannt werden. Es kann sich ein trügerisches

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3 Pflege im Gesundheitswesen Gefühl der Sicherheit einstellen, wenn Pflegende sich streng an die Standards und die darin festgelegten Maßnahmen halten, ohne darauf zu achten, ob diese „Standardpflege“ dem Pflegebedarf des Kunden entspricht. Die Erarbeitung von Pflegestandards erfordert zunächst viel Aufwand. Sind Mitarbeitergruppen einer Einrichtung damit befasst, fördert diese Aufgabe jedoch das Qualitätsbewusstsein und die Fähigkeit, die eigene Pflegequalität zu prüfen. Damit stellt das Erarbeiten von Standards selbst schon ein Qualitätsmerkmal dar.

Beschwerdemanagement

Wirtschaftlichkeit verbunden mit technischem Fortschritt führen auch zu einer immer höheren Leistungsdichte in den Einrichtungen des Gesundheitswesens. Für die Mitarbeiter bedeutet dies eine steigende Arbeitsbelastung. Dies spiegelt sich in Beschwerden über gestresstes oder unfreundliches Personal. Die Einführung eines Beschwerdemanagements gehört zu den freiwilligen Maßnahmen der Qualitätssicherung einer Einrichtung. Es gilt jedoch als komplexe Maßnahme zur Qualitätssicherung, weil es  z. B. ermöglicht, die Unzufriedenheit des Kunden systematisch zu erfassen, zu analysieren und zu bearbeiten.

Umgang mit Beschwerden ➔ 6.5.4 Beschwerde: Verbale Äußerung einer subjektiv empfundenen Unzufriedenheit. Beschwerdemanagement: Systematischer Umgang mit Beschwerden. Erfassung, Dokumentation, Weiterleitung und Bearbeitung von Beschwerden sowie Maßnahmen, die dazu beitragen, die Zufriedenheit des Kunden zu steigern und langfristig zu sichern.

3

Jede Einrichtung steht vor der Herausforderung, die steigenden Ansprüche der Kunden mit immer knapper werdenden finanziellen Ressourcen in Einklang zu bringen. Gleichzeitig vollzieht sich im Gesundheitswesen ein verschärfter Wettbewerb der Anbieter untereinander. Kunden, die sich in einer Klinik angenommen und fachlich kompetent versorgt fühlen, sprechen über ihre Erfahrungen mit Freunden, Bekannten und der Familie. Ist der Kunde zufrieden, empfiehlt er das Krankenhaus weiter bzw. kommt im Bedarfsfall selbst wieder in die Klinik. Das Beschwerdemanagement ist ein wichtiger Teil des Qualitätsmanagements zur Erlangung der Kundenzufriedenheit, die zu einer langfristigen Bindung an die Einrichtung führen kann. Der Kunde nimmt wahr, dass er mit seinen Wünschen und Bedürfnissen ernst genommen wird, die negativen Auswirkungen auf die Einrichtung bzw. das Unternehmen sowie ein negatives Image in der Öffentlichkeit können hiermit abgebaut werden. (TQM ➔ 3.6.3) Während sich der Kunde früher dem Krankenhausablauf unterordnete (Funktionsorientierung), richten Krankenhäuser und andere Einrichtungen des Gesundheitswesens Abläufe und Organisation inzwischen nach seinen Bedürfnissen aus (Kundenorientierung).

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Beschwerdebearbeitung Beschwerden über mangelhafte Arbeitsabläufe, unfreundliche Mitarbeiter, problematische Produkte (z. B. schlechte Essensqualität) erreichen ihren Adressaten auf sehr unterschiedlichen Wegen. Prinzipiell können Kunden ihre Beschwerden persönlich im Gespräch, am Telefon sowie schriftlich mitteilen. Für ein hilfreiches Beschwerdemanagement ist es wichtig, den Kunden möglichst einfache Wege zu bieten, Beschwerden zu äußern, z. B. kann ein „Kummerkasten“ den Rücklauf von Fragebögen gewährleisten (➔ Abb. 3.37). Das Erfassen von Beschwerden ist die Basis im Bearbeitungsprozess. Alle wichtigen Informationen werden nach einer standardisierten Form systematisch erfasst. In der Informationsanalyse werden alle erfassten relevanten Daten gesichtet, mit dem Ziel, den Beschwerdegrund und seine Ursachen herauszufiltern. Erst eine eindeutige Identifizierung der Ursachen macht die Bearbeitung erfolgreich und führt zu Lösungen. Die Analyse der Informationen ermöglicht der Einrichtung, ihre Organisationsmängel aufzudecken und sie im Rahmen der Problembearbeitung zu beheben.

Pflegeleitbild, Unternehmensleitbild Während der Erarbeitung von Pflegestandards stellen sich immer wieder Fragen wie: „Welche Pflege soll die Einrichtung anbieten? Was sind die generellen Ziele? Was die gemeinsamen Ziele? Welches Pflegemodell bzw. welche Pflegetheorie (➔ 4.3) soll als Basis dienen?“ Die Antworten auf diese Fragen bieten eine Grundlage für die Entwicklung eines Pflegeleitbilds, das als Versuch

Abb. 3.37: Auch ohne pflegerischen Sachverstand sind Kunden in der Lage, Schwachstellen z. B. im Arbeitsablauf aufzuzeigen und oft sogar konkrete Verbesserungsvorschläge zu machen. Es ist durchaus üblich, diese Kreativität zu nutzen. Viele Kliniken bitten gezielt um Kritik. Hier ein Kasten für den Rücklauf von Fragebögen oder sonstigen Mitteilungen der Kunden an das Klinikpersonal („Kummerkasten“). [O168]

anzusehen ist, die in den Pflegemodellen/-theorien enthaltenen Gedanken zu übertragen und so anzupassen, dass sie für jeden Mitarbeiter verständlich und umsetzbar sind. Darüber hinaus enthält ein Pflegeleitbild Aussagen über: X Werte und Leitbild des Trägers, z. B. christliche Ausrichtung X Beziehung zwischen Kunden und Pflegenden und das zugrunde liegende Menschenbild (➔ 1.1) X Pflegequalität und Pflegeprozess X Zusammenarbeit im Team und mit anderen Berufsgruppen X Stellung der Pflege innerhalb des Gesamtbetriebs. Die Umsetzung eines Pflegeleitbilds, an dem alle Pflegenden einer Einrichtung die Möglichkeit zur Mitwirkung hatten, fördert in der Praxis die Qualität der Leistung und die Kundenorientierung. Wurde in einem Unternehmen bereits ein Unternehmensleitbild erarbeitet, ist dies dem Pflegeleitbild übergeordnet. Dies bedeutet, dass das Pflegeleitbild das Unternehmensleitbild hinsichtlich der Pflege ergänzt (auf keinen Fall darf ein Widerspruch vorliegen). In einem Unternehmensleitbild sind Grundlagen für ein einheitliches Verhalten aller Berufsgruppen eines Unternehmens dargestellt einschließlich der Unternehmensziele, -strategien und -werte. Der einzelne Mitarbeiter erfährt aus dem Leitbild, was er zum Erreichen der Unternehmensziele beitragen kann. ( 30) Die meisten Einrichtungen im Gesundheitswesen informieren den Kun-

Literatur und Kontaktadressen den über ihr Unternehmens- und Pflegeleitbild und machen so deutlich, was er in dieser Einrichtung z. B. von der Pflege erwarten kann. Es ist sinnvoll, Pflegeleitbilder von Pflegenden selbst erarbeiten zu lassen. Ein von oben verordnetes Pflegeleitbild wird nicht dazu führen, dass sich die Mitarbeiter mit diesem Leitbild identifizieren und es mittragen.

Mitarbeiterbezogene Instrumente Da die Mitarbeiter eine Schlüsselrolle bei der Umsetzung der Unternehmensziele einschließlich der angestrebten Qualität einnehmen, stellen sie das wichtigste Kapital eines Unternehmens: Mit den Beschäftigten steht und fällt das Leistungsangebot. Die Unternehmensleitung betreibt eine mitarbeiterorientierte Personalentwicklung, indem sie Potentiale der Mitarbeiter entdeckt und fördert. Dies wird durch eine regelmäßige Mitarbeiterbeurteilung möglich. Der Beurteilung folgt ein individuelles Beratungs- und Fördergespräch mit dem Vorgesetzten, um gemeinsame Ziele, z. B. im Arbeitsverhalten, zu vereinbaren. Die Fort- und Weiterbildung (2.2.4, 2.2.5, 3.4.1) der Mitarbeiter ist sowohl als ein Instrument der Qualitätssicherung als auch der Personalentwicklung einzustufen. Die Ermittlung des Schulungsbedarfs ist Aufgabe des Managements. Ein zeitgemäßes Führungsinstrument im Personalmanagement ist die Corporate Identity (CI). „Corporate Identity“ kann am ehesten mit „Wir-sind-die-Firma-Gefühl“ übersetzt werden. Es geht bei diesem Führungsstil darum, jedem Mitarbeiter das Gefühl zu vermitteln, nicht ein beliebiges Rädchen einer großen Maschine zu sein, sondern ein unverzichtbarer Teil des Unternehmens. Dieses Gefühl sollen Mitarbeiter auch zum Kunden tragen. Vom Einsatz dieses Führungsinstruments erhoffen sich die Manager: X Stärkung des Teamgeistes und der Teamfähigkeit X Erhöhung der Motivation und damit der Produktivität und Arbeitsqualität X Verbesserung der Arbeitszufriedenheit und des Betriebsklimas und damit Verringerung der Fluktuation (Abwanderung der Mitarbeiter) und Ausfallzeiten (z. B. durch Krankheit). Bei konkurrierenden Unternehmen spielt auch die Werbewirksamkeit eine Rolle. Jeder zufriedene Mitarbeiter ist ein Werbeträger, der zum guten Ruf eines Unternehmens beiträgt.

Literatur und Kontaktadressen Literaturnachweis 1. Statistisches Bundesamt: Pflegestatistik 2007 – Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung – Deutschlandergebnisse; www.destatis.de 2. Deutsche Krankenhausgesellschaft: Grunddaten Krankenhausstatistik 2008; www.dkgev.de/dkg.php/ cat/62/aid/6628/title/Krankenhaus statistik_2008_%28Grunddaten%29 (Abgerufen: 16. 7. 2010). 3. Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Krankenhäuser – Fachserie 12 Reihe 6.1.1 – 2008; www.destatis.de 4. Statistisches Bundesamt: Grunddaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen – Fachserie 12 Reihe 6.1.2 – 2008; www.destatis.de 5. Statistisches Bundesamt: Pflegestatistik 2007 – Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung – Ländervergleich – Pflegeheime; www.destatis.de 6. Statistisches Bundesamt: Pflegestatistik 2007 – Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung – Ländervergleich – Ambulante Pflegedienste; www.destatis.de 7. Reinhart, M.; Lehmacher, C.: Anforderungen an das pflegerische Management im strukturellen Wandel des Gesundheitssystems. In: transfer report 2000, Evangelische Fachhochschule Berlin (EFB), 7/2000. 8. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Entlassungsmanagement. 1. Aktualisierung 2009 einschließlich Kommentierung und Literaturstudie. Fachhochschule Osnabrück, Osnabrück 2009. 9. Ewers, M.: Das anglo-amerikanische Case Management. In: Ewers, M.; Schaeffer, D. (Hrsg.): Case Management in Theorie und Praxis. Verlag Hans Huber, Bern 2005, S. 72 – 79. 10. Wendt, W. R.: Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine Einführung. Lambertus Verlag, Freiburg i. Br. 2001, S. 96 – 133. 11. Cohen, E. L.; Cesta, T. G.: Nursing Case Management. From Concept to Evaluation. Mosby Verlag, St. Louis 1995, S. 27 – 28. 12. Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V.: Leitlinie – Nacht- und Schichtarbeit.

Lübeck, Juli 2006; www.dgaum.de/ index.php/publikationen/leit linien/leitlinienarbeitsmedizin/109nachtschicht (Abgerufen: 16. 7. 2010). 13. Nationaler Ethikrat: Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende. Berlin, Juli 2006; www.ethikrat.org 14. Vgl. Mürbe, M.; Stadler, A.: Berufs-, Gesetzes- und Staatsbürgerkunde – Kurzlehrbuch für Pflegeberufe. 10. Aufl., Elsevier/Urban & Fischer Verlag, München 2010. 15. Vgl. Grunst, S.; Sure, U. (Hrsg.): Pflege konkret Neurologie Psychiatrie. 4. Aufl., Elsevier/Urban & Fischer Verlag, München 2010. 16. DIN ISO 8402 in DIN ISO 9004 1992, Teil 2, S. 9. 17. Weh, B.; Sieber, H.: Pflegequalität. Urban & Schwarzenberg Verlag, München 1995, S. 9. 18. Vgl. Christian, M.: Ein Qualitätsgütesiegel für die Krankenpflege. Bibliomed Verlag, Melsungen 1997, S. 22. 19. Normenausschuss Qualitätsmanagement, Statistik und Zertifizierungsgrundlagen im Deutschen Institut für Normung e. V.: DIN EN ISO 9000:2000, Qualitätsmanagementsysteme – Anforderungen. Beuth Verlag, Berlin 2000, S. 21. 20. Ebenda, S. 20. 21. MDS, Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, GKV-Spitzenverband: Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der ambulanten Pflege. Essen 2010, S. 93. 22. Ebenda, S. 107. 23. Siebert, G.; Kempf, S.: Benchmarking. Leitfaden für die Praxis. 3. Aufl., Hanser Verlag, München 2008, S. 9. 24. Vgl. Oevermann, U.: Theoretische Skizze einer revidierten Theorie professionalisierten Handelns. In: Combe, A.; Helsper, W. (Hrsg.): Pädagogische Professionalität. Untersuchungen zum Typus pädagogischen Handelns. 5. Aufl., Suhrkamp Verlag, Frankfurt a. M. 1996. 25. Vgl. Weidner, F.: Was bedeutet Professionalisierung für Pflegeberufe? Annäherungen an einen strapazierten Begriff. In: Sauter, D.; Richter, D. (Hrsg.): Experten für den Alltag. Professionelle Pflege in psychiatrischen Handlungsfeldern. Psychiatrie-Verlag, Bonn 1999. 26. Vgl. Isfort, M.: Die Professionalität

75

3

3 Pflege im Gesundheitswesen soll in der Praxis ankommen. In: Pflege aktuell 6/2003, S. 325 – 329. 27. Vgl. Christian, M.: Ein Qualitätsgütesiegel für die Krankenpflege. bibliomed Verlag, Melsungen 1997, S. 63. 28. von Stösser, A.: Pflegestandards. Erneuerung der Pflege durch Veränderung der Standards. 3. Aufl., Springer Verlag, Berlin 1994, S. 2. 29. Böhme, H.: Rechtsverbindlichkeit von nationalen Standards. Die Schwester/Der Pfleger 12/2001, S. 1054 – 1057. 30. Vgl. Herbst, D.: Corporate Identity. Cornelsen Verlag, Berlin 2006, S. 29.

3

76

Vertiefende Literatur ➔ Kontaktadressen 1. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus/DRG-Institut (InEK gGmbH), www.g-drg.de 2. Leistungserfassung in der Pflege, LEP AG, www.lep.ch 3. Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz e. V. (BAG Hospiz), www.hospiz.net 4. ergebnisorientiertes PflegeAssessment ePA AC£ (Acute Care), www.epa-online.info 5. Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V. (DGAUM), www.dgaum.de

6. Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS), www.mds-ev.de 7. International Organization for Standardization, www.iso.org/iso/home.html 8. Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen, KTQ-GmbH, www.ktq.de 9. International Hospital Benchmarking Forum, www.hospital-benchmarking.de 10. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), www.dnqp.de 11. Stösser-Standard, www.pflegekonzepte.de

4 Pflegewissenschaft Hanna Mayer Yvonne Selinger (Kap. 4.2.5, 4.3)

4.1 4.1.1 4.1.2

Pflege als Wissenschaft . . 78 Theoretische Grundlagen 78 Die Anfänge der Pflegewissenschaft 79

4.3.2

4.2 4.2.1 4.2.2

Pflegeforschung . . . . . . . . . Der Forschungsprozess Ansätze und Methoden in der Pflegeforschung Forschung und Ethik Forschungsanwendung Evidence-based Nursing

4.3.4

4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3 4.3.1

79 80

4.3.3

4.3.5 81 84 85 88

Pflegetheorien und -modelle . . . . . . . . . . . . . . . 89 Klärung der Begriffe: Theorien, Modelle, Konzepte, Phänomene 89

4.3.6 4.3.7

Entwicklung der Pflegetheorien Einteilungen und Zuordnungen von Pflegetheorien Theorien großer Reichweite Theorien mittlerer und geringer Reichweite Die Beziehung von Theorien und Forschung Anwendung von Pflegetheorien

91

92 93 99 100 101

Literatur und Kontaktadressen . . . . 102

4 Pflegewissenschaft

4.1 Pflege als Wissenschaft Der Wunsch, Dinge zu hinterfragen, ist eine zentrale Eigenschaft des Menschen. Neugier und Forschergeist sind seit jeher die treibenden Kräfte von Entwicklung und Fortschritt. Die vielfältigen Fragen und Probleme, mit denen die Menschen im Lauf der Geschichte konfrontiert waren, wurden in verschiedenen Zeitaltern jedoch auf unterschiedliche Wegen zu lösen versucht: z. B. Fremdes durch Magie erklären (➔ 6.1.8) oder sich an den Aussagen von Autoritäten orientieren, aber auch durch logisches Denken und systematisches Erforschen. Durch diese verschiedenen Lösungsansätze entstehen unterschiedliche Wissensquellen, aus denen die Menschen ihr Wissen schöpfen. Unstrukturierte Wissensquellen folgen keiner festgelegten Regel. Hierzu zählen Erfahrung, Intuition, Versuch und Irrtum sowie Wissen aus Traditionen im Sinne von „Das haben wir schon immer so gemacht“. Diese Wissensquellen sind für das pflegerische Handeln wichtig und unverzichtbar. Aber sowohl Erfahrungswissen als auch tradiertes Wissen kann nur sehr begrenzt verallgemeinert werden und nicht die alleinige Basis für eine begründbare und professionelle Pflege sein. Strukturierte Wissensquellen – dazu zählen logisches Denken und wissenschaftliche Forschung – folgen systematischen und nachvollziehbaren Regeln. Dadurch wird es möglich, Vermutungen, Erfahrungen und tradiertes Wissen systematisch zu überprüfen und nachzuweisen bzw. zu beweisen.

4

Pflegerisches Handeln basiert auf strukturierten und unstrukturierten Wissensquellen, die den Pflegenden zum Teil bewusst sind, zum Teil aber unbewusst ihr Tun leiten. Das Wesen des Pflegewissens ➔ 2.2.1 Peggy L. Chinn und Maeona K. Kramer ( 1) beschreiben vier Bereiche, die in ihrem Zusammenspiel das Handeln von Pflegenden leiten: X Persönliches Wissen (Erfahrung) X Empirie (der wissenschaftlich abgesicherte Bereich)

78

Diese vier Bereiche stehen untereinander in Beziehung. Nur durch ihr Zusammenspiel entsteht das Wissen, das die Grundlage des pflegerischen Handelns bildet. Wird Pflege als „Wissenschaft und Kunst“ bezeichnet, so steckt genau der Gedanke der Vernetzung dieser Bereiche dahinter. „Als Wissenschaft verkörpert sie [die Pflege] einen zusammenhängenden Korpus an systematischem Theorie- und Problemlösungswissen. Die Kunst besteht in der kreativen Nutzung dieses Wissens, im Dienst der Genesung der Menschen.“ ( 2) Den zusammenhängenden Korpus an Theorie- und Problemlösungswissen will die Pflegewissenschaft liefern: Mit der kreativen Nutzung ist hier gemeint, dass die Pflegenden das wissenschaftlich belegte Wissen mithilfe ihres Erfahrungswissens auf die individuelle Situation des Patienten anwenden (➔ auch Evidencebased Nursing, 4.2.5).

4.1.1 Theoretische Grundlagen Wissenschaft Will man sich mit Pflegewissenschaft auseinandersetzen, so muss man zuerst klären, was Wissenschaft ist. „Wissenschaft“ ist kein eindeutiger Terminus. Je nach Betrachtungsweise kann zweierlei darunter verstanden werden. Wissenschaft: Zum einen alle Aktivitäten, die auf wissenschaftliche Erkenntnisse abzielen wie Forschen, Entwickeln von Theorien. Zum anderen die Gesamtheit der Erkenntnisse, die auf diesem Weg gewonnen werden. Wissenschaft steht also einerseits für das, was man weiß, und andererseits wird damit auch das bezeichnet, was man tut, um zu wissen. Charakteristisch ist, dass man beim Sammeln, Beschreiben und Ordnen des Materials, aus dem Erkenntnisse gewonnen werden, methodisch und systematisch vorgeht. Das Ziel aller Wissenschaften ist, mithilfe wissenschaftlicher Methoden begründete Aussagen zu treffen über die Phänomene (➔ 4.3.1), die den Gegenstandsbereich dieser Wissenschaft – z. B. der Pflege – charakterisieren.

standsbereich die Pflege ist und deren Ziel es ist, Grundlagen und allgemeine Prinzipien zur Verbesserung der pflegerischen Dienstleitung zu entwickeln. ( 3) Was jede (Einzel-)Wissenschaft inhaltlich ausmacht, wodurch sie sich inhaltlich definiert und von anderen Einzelwissenschaften abgrenzt, ist ihr Gegenstandsbereich. Pflegewissenschaft ist die Wissenschaft, deren Interessensbereich das Phänomen Pflege (professionelle Pflege ➔ Kap. 2) ist. Pflegewissenschaft beschäftigt sich mit dem Menschen und seinem Gesundheitszustand, dessen Umwelt und den Möglichkeiten professioneller (Pflege)Handlungen, die die Lebensqualität dieses Menschen und seiner Bezugspersonen verbessern oder erhalten können. Da in der Pflegewissenschaft der Interessens- und Forschungsbereich das Handlungsfeld Pflege ist, wird die Pflegewissenschaft auch als Praxiswissenschaft (Handlungswissenschaft, praxisorientierte Disziplin) bezeichnet, denn ihr zentrales Untersuchungsgebiet ist die Pflegepraxis. Im Gegensatz zu anderen Wissenschaften, z. B. der Mathematik oder Philosophie, die kein spezifisches Handlungsfeld für ihr Wissen haben, schließt Pflegewissenschaft, wie auch die Rechtswissenschaft oder Medizin, ein Handlungsfeld – die Pflegepraxis – ein. Pflegewissenschaft und Pflegepraxis kann man nicht getrennt voneinander betrachten, sondern nur als wechselseitige Beziehung. Die Pflegepraxis gibt den Anstoß für wissenschaftliche Fragen und wird wiederum von der Pflegewissenschaft beeinflusst, z. B. durch die Ergebnisse der Pflegeforschung. Pflegewissenschaft umfasst – wie jede andere Wissenschaft – die drei Bereiche (➔ Abb. 4.1): Forschung (➔ 4.2), Theoriebildung (➔ 4.3) und Lehre.

Wissenschaft

Lehre

X

Ethik (die moralische Komponente der Pflege) Intuition (die „Kunst der Pflege“).

Theorie

X

Forschung

Fallbeispiel ➔ Lernerfolgskontrolle ➔

Pflegewissenschaft Pflegewissenschaft: Eine empirische, praxisorientierte Disziplin, deren Gegen-

Abb. 4.1: Das Gebäude der Wissenschaft wird von drei Säulen getragen.

4.2 Pflegeforschung

Durch den Wandel im Gesundheitssystem kommen neue Aufgaben auf die Pflege zu. Will die Pflege diese Verantwortung wahrnehmen und Fakten statt Vermutungen zur Grundlage ihres Handelns und zum Ausgangspunkt für gesundheitspolitische Entscheidungen machen, braucht sie dafür die Pflegewissenschaft.

4.1.2 Die Anfänge der Pflegewissenschaft Die Geschichte der Pflege als Beruf und Wissenschaft ist noch relativ kurz: Mitte des 19. Jahrhunderts legten die Schriften von Florence Nightingale (➔ Abb. 4.2) den Grundstein für die Pflege als eigene Profession. Sie können auch als Anstoß für die Entwicklung der Pflege als Wissenschaft gesehen werden. Nightingale suchte als Erste nach wissenschaftlichen Beweisen für die von ihr bei der Pflege britischer Soldaten im Krimkrieg beobachteten Phänomene. Dabei erkannte sie, dass die genaue Aufzeichnung und Messung der Ergebnisse pflegerischer und medizinischer Betreuung wichtig für die Entwicklung einer effizienten Betreuung und Behandlung kranker Menschen ist. Sie verfügte über Fachkenntnisse in Statistik und Epidemiologie (Wissenschaft von der Entstehung, Verbreitung und Bekämpfung von Krankheiten, ➔ Kap. 26) und war in ihrem Denken sehr nahe dem heutigen Anliegen der Pflegewissenschaft. Beispielsweise waren Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention (➔ Kap. 8) bereits zentrale Anliegen ihrer Arbeit. ( 4, 5) Die Entwicklung der Pflegewissenschaft und -forschung ist mit der Etablierung der Pflege an den Universitäten (Akademisierung) verknüpft. Diese begann Anfang des 20. Jahrhunderts in den USA. Den ersten Lehrstuhl für Krankenpflege hatte die Krankenschwester Adelaide Nutting inne. 1907 wurde sie als Professorin für Krankenhauswirtschaft an das Teachers College der Columbia University in New York berufen. 1910 wird dort eine eigene Abteilung „Krankenpflege und Gesundheitsfürsorge“ eingerichtet, der Lehrstuhl hieß „Kranken- und Gesundheitspflege“ ( 6). Bereits 1952 wurde in den USA die erste wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeforschung „Nursing Research“ herausgegeben. Bei der Entwicklung von Pflegewissenschaft und -forschung in Europa gab es große zeitliche Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern: 1956 ge-

langte die Pflege zuerst in Großbritannien an die Universität, in den mittelund südeuropäischen Ländern folgte die Akademisierung der Pflege nur schleppend. Sie ist jedoch die wichtigste Voraussetzung für die Entwicklung der Pflegeforschung. Studiengänge in der Pflege ➔ 2.2.6

4.2 Pflegeforschung Forschung: Mittel zum wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn. Vermehrung von Wissen in einem Gegenstandsbereich durch systematische, wissenschaftliche Methoden. Von Lisbeth Hockey stammt folgende Definition von Pflegeforschung: „Krankenpflegeforschung ist Forschung auf dem Gebiet des Gesundheitswesens, in dem die Krankenschwester den größten Teil der Verantwortung trägt. Krankenpflegeforschung bemüht sich, das Wissen zu vermehren, das die Schwester braucht, um effektiv zu wirken.“ ( 7) Zentrale Aufgabe von Pflegeforschung ist die Wissensvermehrung. Im Mittelpunkt steht fundiertes Wissens, um die Pflege der Patienten qualitativ besser und effektiver gestalten zu können. Der Gegenstand der Pflegeforschung kann sich mit dem anderer Wissenschaften decken, z. B. das Problem von Entzündungen der Mundschleimhaut als Nebenwirkung von Zytostatika (➔ 22.5.1). Die Forschungsfragen der Pflege richten sich aber nach der Verantwortlichkeit, den professionellen Aufgaben und Handlungsmöglichkeiten der Pflegenden. Pflegeforschung fragt nicht danach, wie ein Zytostatikum zusammengesetzt sein müsste, um weniger Nebenwirkungen hervorzurufen, sondern sie untersucht, welche prophylaktischen Pflegemaßnahmen den besten Schutz vor möglichen Nebenwirkungen bieten. Erhebt Pflege den Anspruch, eine eigene Profession (➔ 2.5.1) zu sein, braucht sie eine eigene Wissensgrundlage, d. h. eine Basis an spezifischem, wissenschaftlich gesichertem Pflegewissen. Wissen, das sich nur aus persönlichen Alltagserfahrungen zusammensetzt, oder Handeln, das damit begründet wird, dass man es „immer schon so gemacht hat“, reicht für diesen Anspruch nicht aus. Geht man davon aus, dass Forschung eine Möglichkeit zur systematischen Vermehrung von Wissen darstellt, so kann die Pflegeforschung eine spezi-

Abb. 4.2: Florence Nightingale gilt als Gründerin der modernen Krankenpflege und war eine der ersten Pflegewissenschaftlerinnen (➔ auch Tab. 4.21).

fische Wissensgrundlage für den Pflegeberuf entwickeln. Diese Grundlage ist notwendig, da die Anforderungen an die Pflege steigen und das Gesundheitssystem sowie die Bedürfnisse der Patienten und Angehörigen immer komplexer werden.

4

Vorrangiges Ziel der Pflegeforschung ist es, durch die Entwicklung von wissenschaftlich fundiertem Grundlagenwissen die Pflegequalität zu sichern und zu verbessern. Der zentrale Gegenstandsbereich der Pflegeforschung ist die Pflegepraxis, aber auch Themen aus dem Pflegemanagement, der Berufspolitik, der Berufsgeschichte und der Pflege(aus)bildung sind Schwerpunkte. Für eine so junge Disziplin wie die Pflegewissenschaft geht es aber nicht nur darum, Wissen für die Praxis zu erzeugen. Ziel der Forschung ist es auch, einen theoretischen Rahmen und theoretisch gut fundierte Konzepte (➔ 4.3.1) für die Praxis zu entwickeln. Pflegetheorien (➔ 4.3), die auf empirischen Daten basieren, sind genauso wichtig wie empirisch fundierte Konzepte, die die Grundlage für standardisierte Pflegediagnosen (➔ 11.3) bilden. Darüber hinaus hat Pflegeforschung auch ein berufspolitisches Ziel: Die wissenschaftliche Fundierung der Pflege liefert einen wichtigen Beitrag zur Professionalisierung des Berufs und zur Emanzipation der Pflege.

Rolle der Pflegenden Die Rolle der Pflegenden bei der Pflegeforschung gibt immer wieder Anlass zu

79

4 Pflegewissenschaft Diskussionen. Wer soll, darf oder muss forschen? Und im Speziellen: Was ist die Aufgabe der examinierten Pflegenden bezüglich Forschung? Grundsätzlich kann man festhalten, dass es unterschiedliche Ebenen gibt, auf denen Pflegende an Pflegeforschung beteiligt sein können. Diese sind: X Mitarbeit bei der Anwendung von Forschungserkenntnissen (➔ 4.2.4) X Anwenden von Forschungserkenntnissen (➔ 4.2.4) X Mitarbeit an Forschungsprojekten (➔ 4.2.1) X Durchführung eigenständiger wissenschaftlicher Forschung (➔ 4.2.1) X Leitung von Forschungsstellen und Koordinierung von Forschungsprojekten. Man kann auch sagen: Es geht zum einen um die Nutzung von Forschungsergebnissen für die eigene Tätigkeit, zum anderen um die wissenschaftliche Tätigkeit des Forschens. Für die professionelle Pflege heißt dies, dass alle Pflegenden ein Grundlagenwissen über Forschung besitzen sollten, das sie befähigt, Pflegeforschung als einen integralen Anteil der Pflegepraxis zu verstehen, (Forschungs-)Fragen zu stellen und ihnen die Mitarbeit bei der Anwendung von Forschungsergebnissen in der Praxis ermöglicht. Pflegende, die eine spezielle Aufgabe beim Wissenstransfer in die Praxis haben, z. B. Pflegeexperten (➔ 2.2.1), sollten so viel Kenntnisse über Pflegeforschung besitzen, dass sie Forschungsergebnisse lesen, kritisch analysieren und für die Anwendung in der Praxis aufbereiten können. Die Pflegewissenschaftler sind diejenigen, die wissenschaftlich arbeiten, d. h. Forschung durchführen.

4

4.2.1 Der Forschungsprozess Forschungsprozess: Ablauf einer Forschungsarbeit. Eine Forschungsarbeit folgt einem logischen Ablauf, den man als Forschungsprozess bezeichnet. Das Grundprinzip bleibt immer gleich, auch wenn quantitative Forschungsarbeiten zum Teil anders angelegt sind als qualitative (➔ 4.2.2). Die Schritte im Forschungsprozess sind im Folgenden einfach und linear dargestellt, in der Praxis ähnelt der Ablauf jedoch eher einem Regelkreis mit vielen Querverbindungen.

80

Am Beginn einer Forschungsarbeit steht immer der Wunsch, neue Erkenntnisse zu gewinnen. Das Erkenntnisinteresse kann sich z. B. richten auf: X Ein zu lösendes Problem X Die Frage, ob eine bestimmte Pflegemaßnahme effizient ist X Einen bestimmten Sachverhalt oder eine Patientensituation, über die man mehr erfahren möchte.

Schritt 1: Ausgangslage, Fragestellung und Forschungsziel formulieren Das Erkenntnisinteresse wird präzisiert, damit die Forscher wissen, was sie erforschen möchten und welchen Weg sie dazu einschlagen müssen. Dabei ist es wichtig, die Ausgangslage, die grobe Fragestellung und das Forschungsziel zu formulieren. Zu diesem Zweck wird das Problem zunächst analysiert und beschrieben. Die Beschreibung des Problems führt zur Forschungsfrage, der in der Untersuchung nachgegangen werden soll. Das Studium von Fachliteratur (➔ 4.2.4) ist notwendig zur Formulierung, Eingrenzung und Präzisierung der Forschungsfrage.

Schritt 2: Theoretischen Rahmen festlegen Des Weiteren dient das Literaturstudium dazu, bereits existierende Forschungsarbeiten zum gewählten Thema zu finden. Zudem wird durch das Aufarbeiten der Fachliteratur der theoretische Rahmen festgelegt. Er bildet das Fundament jeder Forschungsarbeit und bestimmt sowohl das Vorgehen in der Untersuchung als auch die Ergebnisinterpretation (➔ Schritt 7).

Schritt 3: Forschungsfragen konkretisieren, Hypothesen bilden Nach dem Literaturstudium kann die Forschungsfrage konkretisiert und festgelegt werden. Bei Untersuchungen, die dem deduktiven Ansatz folgen (➔ 4.2.2), ist dies der Zeitpunkt, um Hypothesen aufzustellen.

Schritt 4: Untersuchungsplan erstellen Im Untersuchungsplan werden wichtige Einzelheiten, die das weitere Vorgehen bestimmen, überlegt und geplant. Ein Untersuchungsplan berücksichtigt folgende Punkte: X Forschungsdesign, Wahl der Methode. Das Design bzw. die Erhebungsmethode(n) müssen so gewählt werden, dass die Forschungsfrage damit beantwortet werden kann X Bestimmung der Stichprobe. Personen oder Daten, die in der Studie untersucht werden sollen X Finanzielle und personelle Ressourcen X Erlangen von Erlaubnissen. Spätestens an diesem Punkt des Forschungsprozesses wird es notwendig, sich mit den ethischen Fragestellungen der geplanten Forschungsarbeit auseinanderzusetzen (➔ 4.2.3). In besonderen Fällen, z. B. bei Experimenten oder bei Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre Zustimmung zu geben, wird eine Ethikkommission (➔ 4.2.3) eingeschaltet. Erst wenn die Untersuchung als ethisch unbedenklich eingestuft wird, kann man die endgültige Entscheidung über ihre Durchführung treffen.

Schritt 5: Ausarbeiten der Instrumente, Vortest Das Ausarbeiten der Instrumente zur Datenerhebung (z. B. Fragebögen, Interviewleitfäden, Beobachtungsleitfäden, Mess-Skalen) ist der nächste Schritt im Forschungsprozess. Ist das Erhebungsinstrument erstellt, wird ein Vortest zur inhaltlichen und formalen Überprüfung des Instruments durchgeführt. Kann z. B. der Fragebogen gut ausgefüllt werden? Sind die Fragen verständlich? Ist er unverständlich, muss das Instrument noch einmal überarbeitet werden.

Schritt 6: Datenerhebung In dieser Phase werden die Daten mit der jeweiligen Methode und dem gewählten Instrument erhoben.

Schritt 7: Datenauswertung Hypothese: Theoretisch begründete Vermutung über die Beziehung zwischen zwei oder mehreren Variablen (unabhängigen und abhängigen Variablen, ➔ 4.2.2). Beispiel Folgende Hypothese könnte durch eine Forschungsarbeit überprüft werden: Die Gabe von Saccharose (unabhängige Variable) verringert die Schmerzempfindung (abhängige Variable) von Neugeborenen bei der Blutabnahme.

In der Datenauswertung erfolgt die Analyse der Ergebnisse. Dazu ist sowohl in der quantitativen als auch in der qualitativen Forschung (➔ 4.2.2) ein hohes Maß an kritischem Denken und Kreativität nötig. Hier werden Zusammenhänge zwischen den numerischen Ergebnissen bzw. den qualitativen Kategorien und dem theoretischen Rahmen, der Literatur, der Methodik, den Hypothesen und der Problemstellung hergestellt.

4.2 Pflegeforschung Ergebnisse, Interpretationen, Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Pflegepraxis und für zukünftige Forschungsarbeiten bezeichnet man in einer Studie als Befunde. Diese werden in Forschungsarbeiten meist in zwei größeren Abschnitten dargestellt: in der Ergebnisdarstellung und in der Ergebnisdiskussion. Bei der Darstellung quantitativer Ergebnisse werden Daten oder Zahlen aufgelistet, die mithilfe der Statistik gewonnen wurden. Diese können beschrieben, in Tabellen geordnet oder durch Grafiken veranschaulicht werden. Die Ergebnisse qualitativer Studien werden mit Worten beschrieben. Bei der Ergebnisinterpretation (-diskussion) beschäftigt man sich mit der Bedeutung der Resultate: Bei quantitativen Studien wird den Zahlen, bei qualitativen Studien den Konzepten oder Kategorien eine Bedeutung zugeordnet. Zur Diskussion der Ergebnisse greifen die Forscher auf die Problemstellung, die Forschungsfrage und den theoretischen Rahmen zurück. So werden die neuen Erkenntnisse in das bestehende Wissen eingebunden.

Schritt 8: Schlussfolgerungen Am Ende des Forschungsprozesses steht der Auftrag, die gewonnenen Erkenntnisse einer sinnvollen Verwertung zugänglich zu machen. Im Mittelpunkt stehen z. B. folgende Überlegungen: Was können die Ergebnisse für die Praxis bedeuten? Welche Empfehlungen lassen sich für die Pflegepraxis ableiten? Wie kann dieses Wissen am besten in der Praxis umgesetzt oder integriert werden?

Schritt 9: Veröffentlichung Forschung und Forschungsergebnisse sollten immer auch Anwendung in der Praxis finden und zur Lösung eines Problems beitragen. Dazu ist es notwendig, die Forschungsarbeit z. B. in Fachzeitschriften zu veröffentlichen, um sie anderen Personen zugänglich zu machen.

4.2.2 Ansätze und Methoden in der Pflegeforschung Es gibt unterschiedliche Auffassungen darüber, was als wissenschaftliche Erkenntnis anerkannt wird und welche Wege zu diesen Erkenntnissen führen. Diese Auffassungen wirken sich zum einen auf die Phänomene, die studiert werden, aus und beeinflussen zum an-

deren die Methoden und Techniken, die man dafür anwendet. Zwei große Forschungsansätze werden unterschieden: der quantitative und der qualitative Forschungsansatz. Sie unterscheiden sich nicht nur in der Art und Weise, wie Daten gesammelt, ausgewertet und interpretiert werden, sondern auch in ihrer Auffassung von Wirklichkeit und Wissenschaft (➔ Tab. 4.3). Pflegeforschung braucht quantitative und qualitative Forschung, um der Vielfalt an Fragen im Handlungsfeld Pflege gerecht zu werden. Die Wahl des Forschungsansatzes hängt in erster Linie von der einzelnen Fragestellung ab.

Quantitative Forschung Forschungsfragen, die mittels quantitativer Forschung bearbeitet werden, beziehen sich auf Häufigkeiten, (Aus-)Wirkungen oder Beziehungen (Kausalitäten), z. B. X Wie wirkt sich eine gezielte Patientenedukation auf die Compliance (➔ 7.1.4) von Menschen mit Typ II Diabetes aus? X Wie hoch sind der Betreuungsbedarf, der Personaleinsatz und der finanzielle Aufwand bei Bettlägerigkeit? X Kann der Einsatz von Aromaölen bei Patienten auf Intensivstationen zur Entspannung und zu einer Reduzierung von Angst führen? Quantitative Forschung orientiert sich am Verständnis der Naturwissenschaften. Demzufolge unterscheiden sich Menschen aufgrund messbarer biologischer, psychologischer und sozialer Merkmale. Ziel quantitativer Forschung ist, ein möglichst vom Zusammenhang unabhängiges Bild der Merkmale zu erfassen. Dabei geht man davon aus, dass die Wirklichkeit objektiv messbar ist. Quantitative Forschung geht i. d. R. deduktiv vor. Deduktives Vorgehen: Aufstellen einer Hypothese (unbewiesene Vermutung) aufgrund wissenschaftlicher Vorerkenntnisse und Bestätigen oder Widerlegen der Hypothese mittels Forschung. Beispiel Folgende Hypothese wird aufgestellt: Kältetherapie hilft, Entzündungen im Mundschleimhautbereich bei Chemotherapiepatienten zu lindern oder zu verhindern –

gestützt auf die theoretische Überlegung, dass lokale Kälteeinwirkung zu einer kurzfristigen Minderdurchblutung im Gewebe führt. Mittels Forschung soll überprüft werden, ob diese theoretische Überlegung in der Praxis nachgewiesen werden kann. Untersucht werden meist begrenzte Personengruppen (sog. Stichprobe). Können deren Ergebnisse unter bestimmten Voraussetzungen für einen größeren Personenkreis (Population) verallgemeinert werden, spricht man von einer repräsentativen Stichprobe. Population (Grundgesamtheit): Gesamtheit aller Individuen mit einem bestimmten Merkmal, z. B. alle Diabetiker oder alle Jugendliche bis 17 Jahre. Quantitative Forschung bedient sich standardisierter Erhebungsmethoden und statistischer Auswertungsmethoden, um möglichst objektive Daten zu produzieren. Ziel ist, aus den Ergebnissen allgemeingültige Aussagen abzuleiten. Grundsätzlich lassen sich in der quantitativen Forschung experimentelle von nicht-experimentellen Designs unterscheiden. Forschungsdesign: Grundsätzliches Vorgehen bei einer Forschungsarbeit; es legt den Weg fest, den die Forscher gehen möchten.

Experimentelle Forschung Das Experiment ist die klassische Forschungsmethode der Naturwissenschaften, um Hypothesen und Theorien zu überprüfen. Das Interesse liegt auf der Erforschung von Ursache und Wirkungszusammenhängen. Untersucht wird, inwieweit ein bestimmter Faktor (Variable) eine Situation, einen Zustand oder ein Verhalten beeinflusst. Dazu vergleicht man zwei (oder mehrere) Gruppen miteinander. Es gibt verschiedene Variationen von experimentellen Designs. Beim klassischen Experiment (Prätest-PosttestDesign) werden aus einer Gesamtmenge von Personen (oder Gegenständen) zwei miteinander vergleichbare Gruppen gebildet. Eine dieser Gruppen bezeichnet man als Versuchsgruppe. Bei ihr wird nun eine bestimmte Handlung (Intervention) gesetzt, deren Wirkung man überprüfen möchte (unabhängige Variable oder Wirkungsvariable). Die andere Gruppe, die sog. Kontrollgruppe, erfährt keine Intervention – bleibt also unverändert. Bei beiden Gruppen wird

81

4

4 Pflegewissenschaft anschließend gemessen, was sich durch die Intervention ändern sollte (abhängige Variable). Um eine mögliche Veränderung feststellen zu können, muss diese Messung vor (Prätest) und nach der Intervention (Posttest) erfolgen. Anschließend kann verglichen werden, bei welcher Gruppe der Faktor größer ist. Die Kontrollgruppe dient dabei – wie der Name sagt – der Kontrolle, ob die Veränderung auf die Intervention zurückzuführen, nur zufällig aufgetreten oder auf andere Faktoren zurückzuführen ist. Zur Messung der Ergebnisse können verschiedene Methoden eingesetzt werden: entweder eine Messung im naturwissenschaftlichen Sinn, z. B. das Messen von Blutdruck, Puls und Temperatur, oder deskriptive (beschreibende) Methoden wie z. B. Befragung oder Beobachtung. Kennzeichen eines klassischen Experiments sind: X Randomisierung: Verteilung der Versuchspersonen auf die Versuchs- und Kontrollgruppe nach einem bestimmten Zufallsschema X Manipulation: Veränderung einer oder mehrerer Variablen X Kontrolle aller Variablen, die möglicherweise ebenfalls einen Einfluss auf das Ergebnis haben. Die Kontrolle ist notwendig, damit die Auswirkung der Manipulation ausschließlich auf die zu überprüfende Intervention zurückgeführt werden kann X Messung der Auswirkungen.

4

Treffen alle diese Kennzeichen zu, spricht man von einer randomisiertkontollierten Studie (Randomized Controlled Trial, kurz: RCT ). Beispiel Liossi et al. führten ein Experiment durch, um die Wirksamkeit von Selbsthypnose in Bezug auf Schmerz-, Angst- und Disstressreduktion krebskranker Kinder und Jugendlicher während eines medizinischen Eingriffs zu untersuchen. Drei randomisierte Gruppen wurden miteinander verglichen: X Gruppe 1: Schmerzmittel und Selbsthypnose X Gruppe 2: Schmerzmitteln und „Aufmerksamkeit“ X Gruppe 3: Schmerzmittel. Die Messung der Schmerzstärke erfolgte durch Selbsteinschätzung mittels visueller Analogskala (VAS, ➔ Abb. 12.12.6). Es zeigte sich, dass die Kombination von Selbsthypnose und Schmerzmittel zu einer signifikant stärkeren Reduktion von Schmerz, Angst und Disstress führt. ( 8)

82

Quantitative Forschung

Qualitative Forschung

Grundorientierung

X

Naturwissenschaften

X

Geisteswissenschaften

Verständnis von Wirklichkeit

X

Existenz einer objektiv messbaren Wirklichkeit

X

Wirklichkeit ist subjektiv, so wie sie vom Einzelnen wahrgenommen wird

Funktion von Wissenschaft

X

Wissenschaftliche Aussagen bilden die Wirklichkeit ab

X

Wissenschaftliche Aussagen beschreiben das Erscheinungsbild der Wirklichkeit

Ziel

X

Gesetzmäßigkeiten entdecken Allgemein gültige Aussagen treffen

X

Konzepte aus der subjektiven Perspektive der Betroffenen heraus entwickeln

Deduktiv Theorie prüfend

X

Induktiv Offen: orientiert am Forschungsgegenstand Theorie entwickelnd

X

Forschungslogik

X X

X X

Datenerhebung

X

Standardisierte „Messmethoden“

X

Offene oder halb-standardisierte Erhebungsmethoden

Stichprobe

X

Zufallsstichprobe Große Anzahl von Teilnehmern Prinzip der Repäsentativität

X

Gezielte Auswahl Geringe Anzahl von Teilnehmern Prinzip der „Datensättigung“

„Harte“ Daten: Zahlenmaterial

X

X X

Daten

X

X X

„Weiche“ Daten: verbale Beschreibungen

Tab. 4.3: Quantitative und qualitative Forschung – eine Gegenüberstellung.

Nicht-experimentelle Forschung Im Unterschied zur experimentellen beinhaltet die nicht-experimentelle Forschung keine Manipulation von Variablen. Es gibt eine sehr große Variationsbreite nicht-experimenteller Designs, viele sind sog. deskriptive Studien. Sie haben das Ziel, ein Phänomen, über das noch wenig bekannt ist, einen IstZustand, eine bestimmte Situation oder ein bestimmtes Verhalten möglichst vollständig zu beschreiben und zu analysieren. Dieses Design wird gewählt, wenn es darum geht, genaue Informationen über Merkmale von Gruppen, Institutionen oder Situationen oder über die Häufigkeit eines bestimmten Phänomens (➔ 4.3.1) zu sammeln. Beispiel Glaus et al. wollten herausfinden, welche Brustkrebsfrüherkennungsmaßnahmen Frauen in der deutschen, französischen und italienischen Schweiz in Anspruch nehmen und welche Grundeinstellung zur Brustkrebsprävention bei ihnen bestand. Anhand einer quantitativen deskriptiven Studie wurde der Frage nachgegangen, was Frauen bestimmter Altersgruppen in diesen drei Regionen der Schweiz über Maßnahmen zur Brustkrebsfrüherkennung wissen und auf welche Weise sie Brustkrebsfrüherkennung praktizieren. Zudem wurde die Frage untersucht, von

wem eine Mammographie empfohlen wird, weshalb sie durchgeführt oder abgelehnt wird und welche Einstellung die Frauen zu einem flächendeckenden Mammographiescreening in der Schweiz haben. Die Untersuchung erfolgte bei 1721 durch Zufallsstichproben ausgewählten Frauen aus den drei Landesteilen. Zur Sammlung der Daten wurde ein anonymer, postalisch zugestellter Fragebogen verwendet. Die Daten wurden mithilfe von statistischen Verfahren analysiert. ( 9)

Methoden der Datenerhebung und -analyse In der quantitativen Forschung werden als Methoden zur Datenerhebung neben Messungen im naturwissenschaftlichen Sinn in erster Linie die schriftliche Befragung bzw. das standardisierte Interview und die standardisierte Beobachtung eingesetzt. Die Analyse quantitativer Daten erfasst die Auswertung der Zahlen mithilfe statistischer Berechnungen. Mittels deskriptiver Statistik werden die Daten aufgrund ihrer unterschiedlichen Merkmale beschrieben und zu leicht handhabbaren Größen zusammengefasst. Zu diesen Größen zählen: X Häufigkeitsverteilungen in absoluten Zahlen und Prozenten

4.2 Pflegeforschung

X

X

X

Verteilungsmaße, z. B. das arithmetische Mittel (sog. Mittelwert) Streuungsmaße geben Aufschluss über die Verteilung von Daten Korrelationen (Überprüfen des statistischen Zusammenhangs verschiedener Merkmale).

Mithilfe der analytischen (schließenden) Statistik will man Aussagen über die Wahrscheinlichkeit machen, mit der die Ergebnisse der Studie für eine größere Personengruppe repräsentativ sind.

Gütekriterien Die Qualität von quantitativen Forschungsergebnissen wird mithilfe sog. Gütekriterien beurteilt: X Objektivität bezeichnet die Unabhängigkeit der Testergebnisse vom Forscher X Validität (Gültigkeit) zeigt an, ob ein Messinstrument tatsächlich das misst, was es messen soll. So ist z. B. ein Instrument, das Angst messen soll, aber eigentlich Stress misst, nicht valide X Reliabilität (Beständigkeit, Zuverlässigkeit) zeigt an, ob wiederholte Messungen immer die gleichen Werte liefern. Befragen z. B. zwei Pflegende mittels Fragebogen einen Patienten zu seiner präoperativen Angst, sollten die Ergebnisse weitgehend identisch sein.

Qualitative Forschung Forschungsfragen, die mittels qualitativer Methoden beantwortet werden können, beziehen sich auf die Art der Erfahrung oder des Erlebens, z. B. X Was bedeutet Lebensqualität für Menschen mit Typ II Diabetes? X Wie entsteht Bettlägerigkeit? Was bedeutet es bettlägerig zu sein? X Wie erleben Mütter, die ein behindertes Kind zur Welt gebracht haben, die erste Phase nach der Geburt? In der qualitativen Forschung geht man davon aus, dass soziale Wirklichkeit nicht einfach besteht, sondern das Ergebnis gemeinsam in sozialer Interaktion hergestellter Bedeutungen und Zusammenhänge ist. Wahrheit ist hier nichts Objektives wie bei den Naturwissenschaften, sondern etwas Subjektives. Da jeder Einzelne die Dinge anders wahrnimmt und anders interpretiert, kann es keine objektive Wahrheit geben, die von allen unabhängig und für alle gleich ist. Wahrheit ist immer abhängig vom Kontext und Zusammenhang. In der qualitativen Forschung will man die Erfahrungen eines Menschen in seiner natürlichen Umgebung untersuchen

und herausfinden, welche Bedeutung sie für ihn haben. Qualitative Forschung will menschliches Erleben aus der Perspektive der Betroffenen wahrnehmen und verstehen. Die Denklogik qualitativer Forschung ist induktiv. Induktives Vorgehen: Theorien oder Konzepte (➔ 4.3.1) werden vom Einzelfall ausgehend entwickelt. Um beispielsweise ein pflegerelevantes Konzept zum Thema Privatsphäre im Krankenhaus zu entwickeln, muss zunächst geklärt werden, was Privatsphäre aus der Sicht der Patienten überhaupt ist, was Privatsphäre ausmacht, wann sie gewahrt bzw. gestört ist. Dazu werden die Betroffenen befragt, in Form eines möglichst offenen Interviews, um tatsächlich ihre Perspektive zu erfahren und sich nicht von anderen Theorien leiten zu lassen. Anders als in der quantitativen Forschung, bei der die Untersuchungsteilnehmer nach dem Zufallsprinzip ausgewählt werden, werden die Untersuchungsteilnehmer in der qualitativen Forschung nach bestimmten Merkmalen gezielt ausgesucht. Qualitative Forschung bedient sich „offener“, nicht standardisierter Erhebungsverfahren und interpretativer Auswertungsmethoden. Man erhält keine numerischen Daten, sondern Beschreibungen. Ziel ist die Entwicklung von Strukturen, Konzepten und Theorien ausgehend vom individuell Erlebten, jedoch nicht die Verallgemeinerung der Daten und das Aufstellen von allgemein gültigen Gesetzen. Beispiel Angelika Zegelin führte eine Untersuchung zum Thema Bettlägerigkeit durch. Diese hatte zum Ziel, Einblicke in die Entstehung von Bettlägerigkeit zu bekommen. Da es zu diesem weit verbreiteten Phänomen keine Wissensgrundlage gab, musste sie erste Erkenntnisse aus den subjektiven Erfahrungen gewinnen. Daher ist ein offenes, „qualitatives“ Vorgehen notwendig. Die Perspektive der Betroffenen, ihre Wirklichkeit und ihr Erleben der Entwicklung standen im Vordergrund. Dazu führte sie 32 Interviews mit bettlägerigen Menschen. Diese wurden mit Tonband aufgezeichnet, wörtlich transkribiert (notiert) und dann mithilfe der Analysemethode der Grounded Theory ausgewertet. Die Autorin konnte so aus den Daten

ein Phasenmodell des Bettlägerigwerdens (➔ Abb. 4.9) entwickeln ( 10). Prävention von Bettlägerigkeit ➔ 12.8.6.11

Richtungen qualitativer Forschung In der qualitativen Forschung wird weniger nach dem Design unterschieden (jede qualitative Forschung ist eine Form der deskriptiven Forschung), sondern nach der Richtung. Die wichtigsten Richtungen in der qualitativen Forschung sind Phänomenologie, Grounded Theory und Ethnografie. Die phänomenologische Forschung (Pflegephänomene ➔ 4.3.1) hat ihren Ursprung in der Philosophie. Der Grundgedanke ist, an den Perspektiven der einzelnen Menschen anzuknüpfen, an ihren Intentionen und den subjektiven Bedeutungen, die bestimmte Phänomene für sie haben. Das Ziel phänomenologischer Forschung ist es, die Erfahrungen und Erlebnisse von Menschen in ihrer eigenen Welt zu verstehen. Daher werden die Phänomene so beschrieben, wie sie für den Einzelnen sind und nicht, wie sie in der Theorie erscheinen mögen. Im Feld der qualitativen Forschung ist der Anwendungsbereich der Phänomenologie sehr breit. Man geht dabei in erster Linie der Frage nach, was es bedeutet, ein bestimmtes Erlebnis zu haben. Zum Beispiel: „Was heißt es, ein Patient zu sein, der Chemotherapie erhält?“ oder „Wie erleben jugendliche Rheumakranke Schmerz?“ Das Verfahren der Grounded Theory (gegenstandsbezogene Theorie) wurde von Barney G. Glaser und Anselm L. Strauss in den 1960er Jahren entwickelt. Mithilfe der Grounded Theory sollen erklärende Theorien für menschliches Verhalten und soziale Prozesse geschaffen werden. Diese Theorien sind „gegenstandsbezogen“, weil sie direkt aus der Situation (dem Gegenstand der Untersuchung), also der Wirklichkeit heraus entwickelt werden. Die Theoriebildung erfolgt in strikter Auseinandersetzung mit den erhobenen Daten. Aus ihnen werden theoretische Konzepte entwickelt, die wiederum laufend an den Daten überprüft werden. Das Besondere der Grounded Theory als Methode der qualitativen Forschung ist daher auch die Vorgangsweise, denn Datensammlung und -auswertung gehen nicht nacheinander vor sich, sondern wechseln einander ab.

83

4

4 Pflegewissenschaft Auch für die Datenauswertung wurde ein spezielles Vorgehen entwickelt, das diesem prozesshaften Aufbau entspricht ( 11). Mithilfe der Grounded Theory können beispielsweise folgende Fragen bearbeitet werden: „Wie beschreiben Mütter, die ein Frühgeborenes entbunden haben, das Verhältnis zu ihrem Kind im Zeitverlauf?“ oder „Wie entsteht Vertrauen in der pflegerischen Beziehung?“ Die Wurzeln der Ethnografie liegen in der Sozialanthropologie. Ziel der Ethnografie ist die Beschreibung kultureller Gruppen oder Lebenswelten. Der Begriff Kultur bedeutet hier „fremde Lebenswelt“. Zentrales Anliegen der Ethnografie ist es, die Lebenswelt Anderer aus deren Sichtweise zu verstehen und das Spezifische, (Kultur-)-Typische, das diese Lebenswelt ausmacht, zu erkennen. Die typische Methode ethnografischer Forschungen ist die qualitative Feldforschung. Neben der Beobachtung, die dabei einen zentralen Platz einnimmt, wird meist noch zusätzliches Material z. B. durch Interviews oder Dokumentenanalysen gesammelt und ausgewertet. Mithilfe der Ethnografie kann man z. B. folgenden Fragen nachgehen: „Wie gestalten Menschen, die in einer kulturellen Gemeinschaft zusammenleben, ihre Welt?“ oder „Was bedeutet es, in einem Pflegeheim zu leben?“

4

Methoden der Datenerhebung und -analyse Zur Erhebung qualitativer Daten benötigt man „offene“ Erhebungsmethoden, um tatsächlich die subjektive Sichtweise zu erforschen. Das Interview und die Beobachtung sind die am häufigsten eingesetzten Methoden zur Datenerhebung. Bei der qualitativen Datenanalyse handelt es sich um interpretative (deutende) Verfahren. Die Möglichkeiten dabei sind sehr vielfältig und stehen in engem Zusammenhang mit der jeweiligen Erhebungsmethode. Für qualitative Auswertungsverfahren existieren daher auch keine Standards wie die mathematischen Verfahren zur Auswertung quantitativer Daten. Im Rahmen bestimmter qualitativer Methoden wurde eine Reihe von Auswertungsverfahren entwickelt. Dabei geht es im Grunde darum, das, was erzählt oder beobachtet wurde, in abstrakte Kategorien zusammenzufassen, um so zu einer theoretischen Aussage, einem Konzept oder einer Theorie über das zu untersuchende Phänomen zu gelangen.

84

Gütekriterien Die klassischen Gütekriterien der quantitativen Forschung können nicht – wie dies einige Zeit versucht wurde – auf die qualitative Forschung übertragen werden. Die qualitative Forschung hat mittlerweile eigene Kriterien entwickelt, mit denen sie die Güte qualitativer Forschungsarbeiten beurteilen kann. Im angloamerikanischen Raum berufen sich Forscher und die Autoren von Methodenbüchern meist auf die Gütekriterien qualitativer Forschung von Lincoln und Guba. Liehr und Taft Marcus ( 12) fassen diese in folgenden Begriffen zusammen: X Glaubwürdigkeit. Die Ergebnisse der Auswertung sind aus der Sicht der Forschungsteilnehmer oder anderer Forscher korrekt, d. h. richtig interpretiert X Folgerichtigkeit. Alle Schritte des Forschungsprozesses (➔ 4.2.1) sind für den Leser nachvollziehbar X Angemessenheit. Die Lebenswelt der untersuchten Personen wird so beschrieben, dass die Bedeutung der Studie für die Praxis, Theorie und Forschung beurteilt werden kann.

4.2.3 Forschung und Ethik Ethik im Gesundheitswesen ➔ 1.5 Forschungsethik: Die Auseinandersetzung mit ethischen Problemen, die aufgrund von Forschung entstehen können; die Frage, welche Maßnahmen zum Schutz der an einer Forschung teilnehmenden Person durchgeführt werden. ( 13) Wissenschaftliche Forschung, die sich auf Menschen bezieht, wirft immer auch ethische Fragen auf. Forschung heißt nicht automatisch, dass die beteiligten Personen einen Nutzen daraus ziehen können. Manchmal ist sogar das Gegenteil der Fall: Forschung – v. a. experimentelle Forschung – kann durchaus auch belastende Nebenwirkungen haben. Für die Pflegeforschung dürfen keine anderen ethischen Grundsätze gelten als für die praktische Pflege. Auch in der Forschung haben Pflegende die Pflicht, Menschenwürde und Menschenrechte der Patienten zu schützen und zu wahren. Die Interessen der Forschung dürfen nicht höher stehen als die Interessen des Menschen. Unter keinen Umständen darf Pflegeforschung jemandem Leid oder Schmerz zufügen. Verschiedene Vereinigungen in der Pflege haben Empfehlungen und Richtlinien für Forschungsethik herausgege-

ben, z. B. die American Nurses Association oder der International Council of Nurses (➔ 1.2.4, 14). Sie stellen damit allgemein gültige Richtlinien auf, die gewährleisten, dass die Rechte der Menschen, die an Forschung in der Pflege beteiligt sind, gewahrt werden. Alle diese Richtlinien basieren auf den Prinzipien der biomedizinischen Ethik (➔ auch 1.4.2): Faktoren des Persönlichkeitsschutzes als Grundlage ethischer Fragen in der Forschung sind: X Umfassende Information und freiwillige Zustimmung aller Teilnehmer (= freiwillige Teilnahme) X Wahrung der Anonymität X Schutz des Teilnehmers vor eventuellen psychischen und physischen Schäden. Diese Grundsätze sind der Ausgangspunkt der Diskussionen um ethische Fragen in der Forschung. Anhand dieser kann aber auch jede Forschungsarbeit oder jeder Forschungsantrag diskutiert und geprüft werden. In vielen Ländern wurden Ethikkommissionen (direkt an den Krankenhäusern oder übergeordnet) eingerichtet. Ethikkommission: Gremium aus Vertretern verschiedener relevanter Berufsgruppen (z. B. Juristen, Mediziner, Pflegende), das prüft, ob bei einem Forschungsprojekt die Menschenwürde und Menschenrechte der Probanden (Teilnehmer an einer Studie) gewahrt sind. Die Ethikkommission entscheidet, ob Forschungsprojekte die beteiligten Personen evtl. gefährden dürfen und ob sie durchgeführt werden können. Auf diese Weise wird die Entscheidung nicht Einzelpersonen überlassen. Ethikkommissionen prüfen u. a., ob das Forschungsvorhaben fachlich von Bedeutung ist, ob der Versuchsplan solide ist und ob die Grundrechte der Versuchspersonen gewahrt werden. Sie prüfen aber auch die Kompetenz der Forscher. Die Zustimmung einer Ethikkommission wird dann besonders wichtig, wenn die Versuchsperson z. B. auf Grund einer Demenz oder Bewusstlosigkeit über Verlauf und Zweck der Untersuchung nicht (oder nicht vollständig) aufgeklärt werden und dadurch ihre Zustimmung nicht geben kann. Ethikkommissionen sind zwar eine wichtige Instanz, die hilft, die Rechte der Probanden zu schützen und sie vor Schaden durch Forschung zu bewahren. Sie entbinden aber nicht den einzelnen Menschen von seiner persönlichen Verantwortung. Prinzipiell tragen

4.2 Pflegeforschung alle Personen, die (Pflege-)Forschung betreiben, eine hohe rechtliche und moralische Verantwortung. Aber auch Pflegende, die an Forschung passiv beteiligt sind – also nicht selbstständig wissenschaftlich arbeiten, sondern nur Arbeiten durchführen, die ihnen aufgetragen werden –, übernehmen ethischmoralische Verantwortung. Je mehr Forschungsprojekte in der Praxis durchgeführt werden, je mehr Pflegende darin involviert sind, umso dringlicher wird die Frage nach der Verantwortung, die man damit den Patienten gegenüber hat. Diese Verantwortung betrifft alle Beteiligten, nicht nur die Wissenschaftler. Jeder muss entscheiden, welches Forschungsprojekt er durch seine Mitarbeit unterstützt bzw. bei welchem er eine Mitarbeit verantworten kann oder welches er in der Institution, für die er verantwortlich ist (z. B. als Pflegemanager), erlaubt. Naivität und Unkenntnis dürfen niemals eine Entschuldigung für die Verletzung oder Missachtung des Wohls der Forschungsteilnehmer sein.

4.2.4 Forschungsanwendung Forschungsanwendung: Systematische Integration von Forschungserkenntnissen in die Pflegepraxis. Ziel ist eine Pflegepraxis, die sich an Forschung orientiert. Wenn Pflegeforschung dazu beitragen soll, die Pflegepraxis weiterzuentwickeln und die Pflegequalität zu verbessern, dann müssen die Ergebnisse von Forschungsarbeiten Anwendung in der Praxis finden. Hier müssen in erster Linie die Pflegepraktiker aktiv werden. Sie haben die Aufgabe, Forschungsergebnisse in ihre tägliche Arbeit zu integrieren. Man kann in diesem Zusammenhang sogar von einer Verpflichtung der Pflegenden gegenüber den Patienten sprechen, ihr Handeln und ihre pflegerischen Entscheidungen auf wissenschaftlichen Erkenntnissen aufzubauen. „Die Ausbildung (...) soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse (...) Kompetenzen (...) vermitteln“ (Abschnitt 2, § 3 [1] KrPflG). Die Schülerinnen und Schüler sind zu befähigen: X Sich einen Zugang zu den pflegewissenschaftlichen Verfahren, Methoden und Forschungsergebnissen zu verschaffen

Pflegehandeln mithilfe von pflegetheoretischen Konzepten zu erklären, kritisch zu reflektieren und die Themenbereiche auf den Kenntnisstand der Pflegewissenschaft zu beziehen X Forschungsergebnisse in Qualitätsstandards zu integrieren. (Anlage 1 zu § 1 Abs. 1, KrPflAPrV). Im österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997 ist in § 4 Abs. 1 festgehalten, dass Pflegepersonen ihren Beruf nach Maßgabe der fachlichen und wissenschaftlichen Erkenntnisse und Erfahrungen auszuüben haben. ( 15) X

Prozess der Forschungsanwendung Beispiel Forschungsanwendungsprojekt „Prävention von Infektionen bei Blasenverweilkathetern“ Ausgangspunkt des Projektes Praxisentwicklung im Rahmen von Evidence-based Nursing (➔ 4.2.5) war das über die Medien verbreitete Wissen, Preiselbeer-/Cranberrysaft soll helfen, einer Infektion der Harnwege vorzubeugen. Nach einer Literaturrecherche und -bearbeitung wurde der hausinterne Standard zur Pflege bei Blasenverweilkatheter (Dauerkatheter/ Suprapubische Blasendrainage) ergänzt: Basierend auf den aktuellen Forschungsergebnissen wurde Patienten mit Blasenverweilkathetern – sie gelten als Hochrisikogruppe für Harnwegsinfektionen – Preiselbeer-/Cranberrysaft angeboten. Dieser Standard wurde an einer Interventionsgruppe (159 Patienten) umgesetzt und mit

Übernahme

?

den Daten einer Kontrollgruppe (423 Patienten) verglichen. Die Ergebnisse der Evaluation zeigen, dass die positiven Uricultbefunde (t 105) der Patienten mit Blasenverweilkathetern im Jahr 2006 um 16,3 % im Vergleich zu 2005 reduziert werden konnten. Dieser Gruppenunterschied erwies sich auch als statistisch signifikant. Das Ergebnis dieses Projekts zeigt, dass durch gezielte und begründete Wahl von pflegerischen Maßnahmen ein nachweisbarer Nutzen für die Patienten bewirkt werden konnte. Dieser Nutzen ist für die betroffenen Patienten eine bestmögliche Prävention von Infektionen bei Blasenverweilkathetern im Krankenhaus. Zudem wird den Patienten Wissen zu Maßnahmen vermittelt, die auch im Alltag im Rahmen der Gesundheitsförderung durchgeführt werden können. ( 16) Der Prozess der Forschungsanwendung kann in fünf Phasen beschrieben werden (➔ Abb. 4.4): X Ausgangspunkt ist immer ein Problem, das sich in der Praxis stellt. Wie im Forschungsprozess (➔ 4.2.1) wird eine präzise Frage formuliert, um bei der Suche nach geeigneten Forschungsarbeiten gezielt vorgehen zu können X Recherche der zu dieser Frage vorliegenden Forschungsarbeiten. Findet man mehrere Forschungsarbeiten zum gesuchten Thema, so werden die Ergebnisse zusammengefasst. Anschließend erfolgt eine kritische Bewertung – Wie groß war die Stichprobe? War sie repräsentativ? – Sind die Bedingungen und Ergeb-

Ausgangspunkt

Recherche

Prozess der Forschungsanwendung

Erprobung

Planung

Abb. 4.4: Der Forschungsanwendungsprozess.

85

4

4 Pflegewissenschaft

X

X

X

nisse auf die Situation vor Ort übertragbar? Planungsphase. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse werden Neuerungen für die Praxis entwickelt. Dabei sind die strukturellen Voraussetzungen, personelle und finanzielle Ressourcen sowie die Gegebenheiten vor Ort zu berücksichtigen. Geplant wird sowohl die Neuerung als auch das Vorgehen bei ihrer Einführung, z. B. eine Schulung der Mitarbeiter Phase der Erprobung der Neuerung. Nach einem bestimmten Zeitraum wird überprüft, ob die gewünschten Ziele erreicht wurden. Zudem werden Vor- und Nachteile sowie die Sichtweise und Zufriedenheit der Patienten geprüft Entscheidet man sich für eine Übernahme der Neuerung in die Praxis, gilt es Strategien zu entwickeln, wie diese Neuerung auch auf anderen Stationen dauerhaft eingeführt werden kann.

Literaturrecherche: Forschungsarbeiten finden

4

Sowohl für das Durchführen einer Forschungsarbeit (➔ 4.2.1) als auch für das Umsetzen von Forschungsergebnissen in die Praxis (➔ 4.2.4) ist eine Literaturrecherche notwendig. Die Suche nach geeigneten Forschungsarbeiten ist oft zeitaufwendig und erfordert Fachkenntnisse und Ausdauer. Eine Literaturrecherche ist mehr als eine ungezielte Informationssuche im Internet oder in einer Bibliothek, sondern ein Suchprozess, der nach bestimmten Regeln abläuft. Die Auswahl von geeigneten Forschungsarbeiten teilt sich in drei Phasen:

X

X X

Phase 1: Bestimmung des Untersuchungsgegenstandes Phase 2: Literaturrecherche Phase 3: Lektüre, Bewertung, Interpretation.

86

X

X

Phase 1: Bestimmung des Untersuchungsgegenstandes Vor Beginn der Literaturrecherche sollte möglichst genau eingegrenzt werden, wonach gesucht wird. Je genauer der Untersuchungsgegenstand feststeht, desto erfolgreicher wird die Suche sein. Daher muss noch vor der eigentlichen Recherche ein Thema gewählt und die Fragestellung festgelegt werden. Je nach Ziel, mit dem der Suchende an die Literaturrecherche herangeht, sind die Vorstellungen vage oder bereits sehr konkret. Handelt es sich um ein klinisches Problem, lassen sich die gesuchten Variablen und Begriffe meist genau bestimmen. Existieren jedoch nur unpräzise Vorstellungen vom Thema, muss dieses zuallererst konkretisiert, d. h. eine genaue Fragestellung gefunden werden, die dann in die für die Recherche notwendigen Suchbegriffe zerlegt wird. Beispiel Auf der Suche nach Arbeiten zum Thema „Belastung und Unterstützung von Angehörigen Demenzkranker“ wird das Thema zunächst in die verschiedenen Komponenten zerlegt, z. B. Angehörige, Demenzkranke, Belastung, Unterstützung. Dann sucht man für jede Komponente die geeigneten Suchbegriffe, z. B. für Angehörige: Angehörige, pflegende Angehörige, Familie, Tochter, Sohn, Partner, Ehepartner, Mann, Männer, Frau, Kinder. ( 17)

Phase 2: Literaturrecherche Die zweite Phase umfasst die eigentliche Literaturrecherche. Ziel dieser Phase ist es, mit geeigneten Suchhilfen und den passenden Suchbegriffen zu nützlichen Literaturzitaten zu kommen. Das Ordnen der Literaturzitate und die Beschaffung der entsprechenden Literatur schließen diese Phase ab. Literaturzitat: Angabe der identifizierenden Merkmale einer Publikation, beispielsweise Autor, Titel, Erscheinungsjahr.

Abb. 4.5: Deutsch- und englischsprachige Fachzeitschriften, die Forschungsartikel veröffentlichen, können zur Literaturrecherche genutzt werden. [O408]

X

Auswahl der Suchhilfe und Suchbegriffe Die Wahl der Suchhilfe hängt vom Ziel der Suche und vom Thema ab. Zu den Suchhilfen gehören: X Freihandbestand einer Bibliothek X Fachzeitschriften

X

Bibliothekskataloge Fachdatenbanken, z. B. – CareLit ( 1) – MEDLINE ( 2) – CINAHL ( 3) Suchmaschinen im Internet Informationsvermittlungsstellen.

Weitere Möglichkeiten: X Literaturangaben in Fachpublikationen X Bibliographien X Expertenbefragungen. Für eine umfassende Recherche sind unbedingt mehrere Suchhilfen notwendig! In einem zweiten Schritt gilt es, passende Suchbegriffe zu finden. Suchbegriffe: Worte, die den gesuchten Inhalt repräsentieren und zu relevanten Literaturzitaten führen. Suche Die Suche selbst wird mittels Suchhilfen (z. B. Datenbanken) und Suchbegriffen durchgeführt. Datenbank: Elektronisches System, das große Datenmengen speichern, ordnen und nach verschiedenen Gesichtspunkten suchbar machen kann. Je nach Typ der Suchhilfe können verschiedene Suchstrategien die Recherche erleichtern, präzisieren und umfassender gestalten. So können z. B. verschiedene Eingabefelder genutzt, Begriffe verknüpft und Kriterien einoder ausgeschlossen werden. Sucht man beispielsweise nach bestimmten Autoren oder nach bestimmten Forschungsdesigns, so gibt es bei den meisten Datenbanken dafür eigene „Felder“ in denen dies eingetragen werden kann (➔ Abb. 4.6). Je nach erzieltem Erfolg wird die Recherche ausgeweitet oder eingegrenzt. Dieser Teil des Suchprozesses funktioniert wie ein Regelkreis: War die erste Recherche nicht erfolgreich, geht der Suchende einen Schritt zurück, wählt neue Suchbegriffe oder andere Verknüpfungen und startet die Suche aufs Neue. Ein Suchprotokoll dokumentiert diesen Prozess. Es verhindert, dass der Suchende den Faden verliert oder nicht mehr weiß, wonach er bereits gesucht hat, und ermöglicht zudem, die Suche auch später noch nachvollziehen zu können. Nach erfolgreicher Suche werden die gefundenen Literaturzitate in eine Ordnung gebracht. Auf diese Weise verschafft sich der Suchende einen Über-

4.2 Pflegeforschung

X

X

X

X

Abb. 4.6: Eingabemaske einer Datenbank. [X233]

blick und überprüft, ob es noch Lücken in der Recherche gibt. Ordnen lässt sich z. B. nach inhaltlichen Kriterien, nach Autoren, Land, Erscheinungsjahr. Literaturbeschaffung: Sich alle Literaturzitate im Volltext zu besorgen, ist meist mit hohen Kosten verbunden. Daher ist es ratsam, zunächst Einsicht in das gewünschte Buch oder den Zeitschriftenartikel zu nehmen, ehe man sich zum Kauf entschließt oder den Artikel kopiert. Die Einsichtnahme gelingt am besten in einer Fachbibliothek. Literatur, die in keiner nahe gelegenen Bibliothek auffindbar oder die im Buchhandel nicht erhältlich ist, bekommt man über sog. Literaturdienste, wie z. B. subito. ( 4) Dokumentenlieferdienst: Dienstleister, der auf Bestellung und gegen Bezahlung Literatur wie Aufsätze, Buchbeiträge oder Berichte elektronisch oder als Kopien in kurzer Zeit direkt an den Nutzer liefert. Nach dem ersten Querlesen wird irrelevantes Material aussortiert und Literatur ausgewählt, die für das Anliegen der Suchenden brauchbar ist.

Phase 3: Lektüre, Bewertung, Kritik In der dritten Phase finden das kritische Lesen, die Bewertung sowie die Synthese des gefundenen Wissens statt. Dies hat nicht mehr direkt mit der Suche zu tun, schließt jedoch den Rechercheprozess ab. Die bei der Recherche gefundenen Informationen müssen einer kritischen

Bewertung unterzogen werden, bevor man sie als Wissensquelle verwendet. Die Bewertung erfolgt zum einen nach der Relevanz, die die Quellen für das eigene Thema haben, zum anderen nach formalen und inhaltlichen Qualitätskriterien. Die gefundene Literatur ist nicht immer von gleicher bzw. gleich hoher Qualität. Eine kritische Überprüfung von Quelle und Inhalt ist daher immer angebracht. Im letzten Schritt werden die gefundenen Informationen – Konzepte, Theorien, Aussagen oder Forschungsergebnisse – miteinander in Zusammenhang gebracht. Dies ist der Prozess der Synthese, dessen Ziel es ist, Antworten auf die zu Beginn gestellten Fragen zu finden.

Forschungsarbeiten lesen Das Lesen von Forschungsarbeiten ist nicht so einfach, wie es auf den ersten Blick scheinen mag. Der Leser wird dabei nicht nur mit einer anderen Sprache, der Wissenschaftssprache, konfrontiert, sondern auch mit einer Fülle neuer Begrifflichkeiten. Zudem ist der Text oft sehr komprimiert, da es sich bei Forschungsarbeiten, die in Fachzeitschriften abgedruckt werden, immer um Zusammenfassungen umfangreicher Forschungsberichte handelt. Die Publikation einer Forschungsarbeit ist meist folgendermaßen aufgebaut: X In der Einleitung werden die Ausgangslage bzw. die Problemdarstellung, die Forschungsfrage(n) – bei

quantitativen und v. a. experimentellen Untersuchungen die Hypothesen – und Ziele der Arbeit geschildert Im theoretischen Teil wird kurz der theoretische Hintergrund der Arbeit beschrieben. In Forschungsartikeln wird dieser Abschnitt aus Platzgründen stark gekürzt dargestellt oder sogar ganz weggelassen. Eine kurze Darstellung der maßgeblichen Theorien bzw. der vorliegenden Forschungsergebnisse findet sich dann in der Einleitung Der Methodenteil dient dazu, die Vorgangsweise des Forschers nachvollziehbar zu machen. Hier sollten die Methode der Datenerhebung und -auswertung sowie die Vorgangsweise bei der Datenerhebung geschildert werden, ebenso die Stichprobe Die Ergebnisdarstellung beschreibt die erhobenen Daten sachlich Im letzten Abschnitt werden die Ergebnisse ausgewertet, diskutiert und daraus schließlich Schlussfolgerungen gezogen. Eine Zusammenfassung bildet meist den Abschluss der Darstellung.

Um eine Forschungsarbeit verstehen zu können, sollte der Leser alle Teile lesen und zusammenfassen, um sich ein Bild vom Ganzen machen zu können. Der Blick auf die Ergebnisse allein reicht nicht aus, um die Arbeit wirklich zu verstehen. Um eine Forschungsarbeit zu verstehen, ist es sinnvoll, zuerst anhand folgender Fragen eine Zusammenfassung zu erstellen: X Wer ist der Autor der Studie? X Was war das Problem, der Anstoß zu dieser Studie? X Welches Ziel wurde mit dieser Studie verfolgt? X Wie lautet(n) die Forschungsfrage(n), die Hypothese(n)? X Welcher Forschungsansatz und welches Design wurden gewählt? X Mit welchen Methoden wurden die Daten erhoben? X Wer wurde beforscht (Stichprobe)? X Wie wurden die Teilnehmer ausgewählt (Stichprobengewinnung)? X Mit welchen Methoden wurden die Daten ausgewertet? X Zu welchen Ergebnissen sind die Forscher gekommen? X Welche Schlussfolgerungen ziehen sie für die Praxis? Das Zusammenfassen alleine genügt allerdings nicht. Denn auf der Suche nach Forschungsliteratur zu einem bestimmten Thema wird der Suchende

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4

4 Pflegewissenschaft mit einer Fülle von Arbeiten unterschiedlicher Art und Qualität konfrontiert. Bei der Beurteilung einer Arbeit wird zwischen der formalen Qualität wie Logik und Vollständigkeit des Artikels, formale Korrektheit wie Zitation, Quellenangaben und der inhaltlichen Qualität unterschieden. Auf den ersten Blick sind es die formalen Aspekte, die hervorstechen – das Einhalten gewisser formaler Richtlinien ist für eine wissenschaftliche Arbeit eine Grundvoraussetzung. Um die Ergebnisse nutzen zu können, ist jedoch die inhaltliche Qualität ausschlaggebend, denn sie ist für die Güte der Forschungsarbeit und ihre Brauchbarkeit wesentlich. Die Gütekriterien quantitativer und qualitativer Forschung (➔ 4.2.2) können dafür einen groben Rahmen zur Einschätzung bilden. Differenzierter lassen sich Forschungsarbeiten anhand eines Fragekatalogs einschätzen, der sich am Forschungsprozess orientiert und jeden Schritt kritisch betrachtet. Das Abwägen der Güte einer Forschungsarbeit und – daraus resultierend – ihrer Glaubwürdigkeit und Nutzbarkeit der Ergebnisse setzt gute Kenntnisse über wissenschaftliche Methoden voraus. Als ersten Schritt in diese Richtung können jedoch auch Anfänger anhand einiger Fragen die inhaltliche Qualität eines Forschungsartikels kritisch einschätzen.

4

Fragen zur wissenschaftlichen Qualität einer Untersuchung: X Bildet der Bericht ein Ganzes und erscheint er sinnvoll? X Ist die Ausgangslage so geschildert, dass die Problemstellung klar ist? Ist die Untersuchung ordentlich begründet? X Sind die Ziele der Untersuchung und die Forschungsfragen klar? Besteht ein Zusammenhang zwischen den Fragen, die beantwortet werden sollen, und der Ausgangslage (des Problems)? X Sind bei quantitativen Untersuchungen Hypothesen formuliert und wenn ja, sind die abhängigen und unabhängigen Variablen klar definiert und theoretisch begründet? X Besteht ein logischer Zusammenhang zwischen der benutzten Methode und den gestellten Fragen? X Ist die Durchführung der Studie nachvollziehbar? X Sind die Ergebnisse ausreichend und nachvollziehbar dargestellt und wird zwischen Darstellung und Interpretation getrennt? X Beantwortet der Forscher die Fragen, die er stellt?

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Beurteilt der Leser einen Artikel, so muss er zum einen immer den jeweiligen Ansatz (quantitativ oder qualitativ) berücksichtigen. Zum anderen kann er eine Forschungsarbeit anhand ihrer klinischen Relevanz (der Brauchbarkeit für die pflegerische Praxis) einschätzen. Fragen zur klinischen Relevanz einer Studie: X Welches Problem wird untersucht? Ist es ein Problem, das aus der Praxis bekannt ist? X Kann die Forschung bei einer der folgenden Entscheidungen helfen: — Geeignete Beobachtung festzulegen, um bestimmte Patientenprobleme zu erkennen oder zu entkräften? — Zu erkennen, in welchem Maß der Patient gefährdet ist, bestimmte Probleme oder Komplikationen zu bekommen? — Zu bestimmen, welche Maßnahmen mit der größten Wahrscheinlichkeit das gewünschte Resultat bringen oder die Möglichkeit von Komplikationen reduzieren? X Wurde bei der Untersuchung eine bestimmte Intervention erprobt? Kann diese eventuell in der Praxis genutzt werden? X Kamen in der Forschung bestimmte Instrumente zum Einsatz? Können diese im klinischen Alltag von Nutzen sein? X Untermauert die Untersuchung eine Theorie, die sich für die Anleitung in der Praxis eignet? ( 18) Forschungsarbeiten in Fachzeitschriften sind immer Zusammenfassungen umfangreicher Forschungsberichte. Dabei können wichtige Informationen verloren gehen oder sie werden unter Umständen nur stark gekürzt dargestellt. So ist es möglich, dass die Informationen zu manchen Punkten nicht ausreichen, um den Wert der Arbeit ausreichend einschätzen zu können. Am besten ist eine Einschätzung durch die Lektüre der Originalarbeit.

4.2.5 Evidence-based Nursing Evidence-based Nursing (evidence: engl. = Beweis, Beleg): Integration der derzeit besten wissenschaftlichen Beweise in die Pflegepraxis unter Einbezug theoretischen Wissens und der Erfahrungen der Pflegenden, der Vorstellungen des Patienten und der vorhandenen Ressourcen. ( 19) Wörtlich übersetzt bedeutet Evidencebased Nursing (EBN) „auf Beweisen basierende Pflege“. EBN ist ein Konzept,

das dazu beiträgt, die derzeit besten wissenschaftlichen Belege in die Pflegepraxis einzubeziehen ( 20). Damit stellt es eine Konkretisierung und Erweiterung des Prozesses der Forschungsanwendung (➔ 4.2.4) dar. EBN entstand Mitte der 1990er Jahre als eine Anpassung des ursprünglich aus der Medizin stammenden Konzepts Evidence-based Medicine (EBM, „auf Beweisen basierende Medizin“). Unter „besten wissenschaftlichen Belegen“ werden Forschungsergebnisse verstanden, die unter Anwendung möglichst objektiver, valider und reliabler Methoden (➔ 4.2.2) erarbeitet wurden. Nicht jede Forschungsarbeit eignet sich für eine Anwendung in der Praxis. „Wissenschaftlich“ allein ist keine Qualitätsaussage, sondern zunächst nur eine Aussage über die Methodik der Erkenntnisfindung (➔ 4.1.1). Nicht alles, was veröffentlicht wird, ist von gleich guter Qualität. Deshalb gehört zum Lesen von Forschungsarbeiten die Beantwortung der Frage dazu, wie glaubwürdig und anwendbar die Forschungsergebnisse sind. Das kritische Fragen nach deren Vertrauenswürdigkeit (d. h. der formalen und inhaltlichen Qualität) und Brauchbarkeit (d. h. der klinischen Relevanz, ➔ 4.2.4) ist ein wesentlicher Gedanke von EBN. Unterstützung bei der Beschreibung der wissenschaftlichen Güte von Forschungsarbeiten bieten dabei die sog. Evidenzhierarchien. Das sind Ordnungssysteme, in denen einzelnen Forschungsarbeiten aufgrund ihres Forschungsdesigns ein bestimmter Evidenzgrad als ein Maß für die Verallgemeinerbarkeit und Übertragbarkeit der erarbeiteten Studienergebnisse zugeordnet wird. ( 21) EBN ist nicht als starre rezeptartige Anwendung wissenschaftlicher Belege zu verstehen. Forschungsergebnisse (externe Evidence) stellen nur eine Komponente einer professionellen Pflege dar (➔ Abb. 4.7). Daneben sind in der individuellen Pflegesituation immer auch die Vorstellungen des Patienten, das Wissen und die Erfahrungen der Pflegekraft (interne Evidence) sowie die vorhandenen Umgebungsbedingungen bzw. Ressourcen zu berücksichtigen. Das kann dazu führen, dass in begründeten Fällen die aktuell besten wissenschaftlichen Belege nicht angewendet werden. Externe Evidence: Ergebnisse der Wissenschaft, insbesondere die erwiesene Wirksamkeit von Pflegemaßnahmen und diagnostischen Verfahren.

4.3 Pflegetheorien und -modelle

mene) und die ihnen zugrunde liegenden Gesetzmäßigkeiten nachvollziehen, beschreiben, erklären oder voraussagen zu können.

Zielklärung in der Begegnung und Verständigung zwischen Pflegenden und Patienten (in einer Art „Arbeitsbündnis“) Interne Evidence

Erfahrungen (Expertise) der Pflegenden

Ziele und Vorstellungen des Patienten

Entscheidung und Handlung in der individuellen Pflegesituation

Umgebungsbedingungen/ vorhandene Ressourcen

Externe Evidence

Wissenschaftliche Belege

Abb. 4.7: Die Komponenten einer professionellen – evidence-basierten – Pflegepraxis. (

Interne Evidence: Ergebnis der gemeinsamen Klärung von Zielen und Vorstellungen in der Begegnung und Verständigung zwischen Pflegekraft und Patient. Ein sinnvolles Vorgehen zur Implementierung des EBN-Konzepts als Denk- und Handlungsweise professioneller Pflege in Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens ist, wenn die Arbeit nach der EBN-Methode von akademisch qualifizierten Pflegeexperten übernommen wird. Sie: X Greifen Probleme und Fragen aus der Praxis auf X Recherchieren Forschungsergebnisse X Analysieren diese Forschungsergebnisse kritisch X Bereiten die Forschungsergebnisse für die Anwendung in der Praxis auf, z. B. in Form einer Leitlinie (➔ 3.6.4) X Unterstützen die Pflegenden in der Praxis bei der Anwendung (➔ 4.2.4).

4.3 Pflegetheorien und -modelle Neben Forschung (➔ 4.2) und Lehre bildet Theorie die dritte Säule der (Pflege-)Wissenschaft (➔ Abb. 4.1). Theorie bedeutet „Durchblick“, d. h. das Erfassen der Sinn- und Ursachenzusammenhänge von dem, was erlebt oder getan wird. Professionelle pflegerische Verantwortung kann nur wahrgenommen werden, wenn ein Durchblick vorhanden ist. Fehlt theoretisch fundierter Durch-

22)

blick, wird „vor sich hin gewurschtelt“. ( 1) Bezieht eine Pflegekraft Theorien in ihr pflegerisches Handeln ein, gewinnt sie an persönlicher Identität und Selbstsicherheit. Eine auf Theorien gestützte professionelle Identität bildet die Basis, von der aus Pflegende ihr Handeln begründen können und von dem aus sie Einfluss nehmen können auf die Weiterentwicklung des Pflegeberufs. ( 2)

4.3.1 Klärung der Begriffe: Theorien, Modelle, Konzepte, Phänomene Pflegetheorien und -modelle Pflege bedient sich vielfach der wissenschaftlichen Erkenntnisse und Theorien anderer Disziplinen, z. B. der Medizin, Psychologie, Soziologie und Pädagogik. Seit den 1950er Jahren werden zudem Theorien innerhalb der Disziplin Pflege entwickelt. Die Entwicklung eigener Theorien trägt entscheidend zur Weiterentwicklung der (Pflege-)Profession bei (➔ 2.2). Der Begriff (Pflege-)Theorie(n) ist kein eindeutiger Begriff, sondern mit einer Reihe verschiedener Definitionen und Auffassungen verbunden ( 3). In diesem Kapitel wird von folgendem Verständnis ausgegangen: Theorie: Gedankenkonstrukt aus miteinander in Zusammenhang stehenden und begründeten Aussagen, um bestimmte Tatsachen oder Erscheinungen (Phäno-

Bezogen auf die Pflege bedeutet dies: Pflegetheorien sind Systeme von Aussagen zur Beschreibung und Erklärung der Disziplin Pflege oder von Teilen daraus. Sie definieren, was Pflege ist oder wünschenswerter Weise sein sollte und worin sich Pflege von anderen Disziplinen unterscheidet ( 4). Der Nutzen von Pflegetheorien besteht darin: X Geordnetes und nachprüfbares Wissen über Pflege zur Verfügung zu stellen ( 5) X Lernenden das Verständnis von Pflege zu erleichtern X Komplexe Pflegeabläufe beobachten, analysieren, strukturieren und im Rahmen des Pflegeprozesses (➔ Kap. 11) begründet gestalten zu können X Pflegenden zu ermöglichen, die Praxis aus einer anderen Perspektive zu betrachten und so Chancen zur Veränderung zu entdecken X Eine Sprache zur Beschreibung und Erklärung pflegerischer Phänomene und Konzepte zur Verfügung zu stellen X Das Handlungsfeld, d. h. die Grenzen bzw. den Rahmen der Disziplin Pflege, abzustecken ( 6) X Fragen für die Pflegeforschung aufzuwerfen (➔ 4.2). Die Begriffe Theorie und Modell sowie weitere im Zusammenhang mit pflegetheoretischen Arbeiten verwendete Begriffe werden in der Literatur sowohl gleichbedeutend (synonym) als auch widersprüchlich verwendet. Denn einzelne Begriffe haben oft mehrere Bedeutungen oder sind im angloamerikanischen Raum – aus dem die meisten der frühen Pflegetheorien stammen (➔ 4.3.2) – mit anderen Bedeutungen als hierzulande verbunden. Zudem entstehen Widersprüche durch Übersetzungsfehler und eigenwillige Wortneuschöpfungen. Modell (Entwurf, Nachbildung): Vereinfachende Abbildung eines Gegenstandes oder Sachverhalts; mehrere Formen von Modellen, z. B. gegenständliche Modelle, Modelle in Form von Worten und Sätzen, mathematischen Symbolen, Abbildungen oder Schemata. ( 7) Ein Modell ist nicht der gemeinte Gegenstand oder Sachverhalt selbst, sondern es entsteht durch seine Vereinfachung, ggf. Verkleinerung und durch Hervorheben (Akzentuieren) wesentli-

89

4

4 Pflegewissenschaft cher Strukturmerkmale ( 8). Anatomische Modelle (➔ Abb. 4.8) beispielsweise unterstützen durch vereinfachte Darstellungen, farbliche Hervorhebungen und dadurch, dass man sie anfassen und z. T. auseinander nehmen und wieder zusammensetzen kann, das Verständnis von Struktur- und Funktionszusammenhängen. Ein Modell kann auch verwendet werden, um eine (Pflege-)Theorie vereinfacht darzustellen. Angelika Zegelin stellte in ihrer durch Forschung entwickelten Theorie zum Prozess des Bettlägerigwerdens (➔ 4.2.2) die zahlreichen diesen Prozess beeinflussenden Faktoren schematisch in einem Phasenmodell dar (➔ Abb. 4.9). Dieses ermöglicht einen Überblick und ein Grundverständnis zur Entstehung des Phänomens Bettlägerigkeit. Wie es kommt, dass Menschen bettlägerig werden und welche Faktoren diesen Prozess beeinflussen, erklärt sie ausführlich in Textform logisch nachvollziehbar, begründet und überprüfbar, d. h. in Form einer Pflegetheorie. Prävention von Bettlägerigkeit ➔ 12.8.6.11

4

Prozess des Bettlägerigwerdens und zugleich in dessen vereinfachter Darstellung, dem Phasenmodell (➔ Abb. 4.9), sind demnach die Begriffe Instabilität, Ereignis, Immobilität im Raum, Ortsfixierung und Bettlägerigkeit. Als zentrales Konzept der Theorie identifizierte A. Zegelin allmähliche Ortsfixierung. Der in der Wissenschaftssprache bzw. im Zusammenhang mit (Pflege-)Theorien verwendete Begriff „Konzept“ ist nicht gleichbedeutend mit dem sonst üblicherweise im Deutschen verwendetem Konzept im Sinne von Entwurf, Plan oder Programm. Im pflegerischen Zusammenhang sind dies beispielsweise „Pflege- und Betreuungskonzepte“ von Pflegeeinrichtungen (➔ 3.4.3) oder „Handlungskonzepte“ für pflegerische Interventionen zur Rehabilitation und bewussten Interaktionsgestaltung, wie z. B. Kinaesthetics (➔ 12.8.6.1) oder Basale Stimulation£ (➔ 12.11.4).

Abb. 4.8: Ein anatomisches, gegenständliches Modell. Einige Details treten zurück, andere werden betont, eine Orientierung für Formen, Lage und Lagebeziehungen zwischen einzelnen Organen wird möglich. [J748-063]

Pflegephänomene Phänomen: Mit den Sinnen wahrnehmbare Erscheinung, ein sich der Erkenntnis darbietender Bewusstseinsinhalt. Pflegephänomen: Ein Aspekt der Gesundheit, der Pflegeinterventionen erfordert. In der Literatur häufig gleichbedeutend (synonym) für Pflegeproblem oder Pflegediagnose (➔ 11.3.2) verwendet.

Pflegekonzepte Konzept (theoretischer Begriff, Kategorie, Grundaussage): Ein Begriff, um ein Phänomen oder eine Gruppe von Phänomenen konkret zu benennen und systematisch zu beschreiben. ( 10) Konzepte können als Bestandteile bzw. Bausteine einer Theorie verstanden werden. Wie Mörtel in einer Mauer ver-

binden die Aussagen der Theorie die einzelnen Konzepte miteinander. Dabei können Theorien aus unterschiedlich vielen Konzepten bestehen. In vielen Theorien gibt es ein Konzept oder mehrere Konzepte, die besondere Bedeutung haben. Diese werden als zentrale Konzepte (Kernkategorien) bezeichnet ( 11). Konzepte in der Theorie zum

Die Phänomenologie (Lehre von den Erscheinungen) ist ein Bereich der Philosophie, der sich wissenschaftlich mit Phänomenen beschäftigt. Bekannte Vertreter dieser Wissenschaft sind Edmund Husserl und Martin Heidegger.

Phasenabfolge: Instabilität

Ereignis

Bewegung mit Stock oder Rollator

Krankenhauseinweisung, Sturz oder Sturz im Krankenhaus

Immobilität im Raum Rollstuhl/Sessel, evtl. wenige Schritte möglich, Hilfen sind wichtig

Ortsfixierung

Bettlägerigkeit

selbstständiger Wechsel nicht möglich, Selbstbestimmung ist wichtig, Schlüsselereignisse

nur im Bett, Versorgung mit Inkontinenzmaterial

Durchgängige Faktoren für die von Bettlägerigkeit bedrohten bzw. betroffenen Personen: − Individualität − Liegepathologie mit verschiedenen Einbußen im weiteren Verlauf, Zeitverlust − Krankheitsfortschritt, medizinischer Verlauf, Komplikationen − Weltsicht in der Abhängigkeit (Sinngebung, Perspektiven, Bewältigung) − Perspektive der Pflegenden (Engagement, Wissen, soziale Bindung). Abb. 4.9: Modell der Phasen im Prozess des Bettlägerigwerdens (Phasenmodell im zeitlichen Verlauf). (

90

9)

4.3 Pflegetheorien und -modelle Die Phänomenologie strebt danach, die Erscheinungen so zu betrachten, wie sie sind ( 12) – ohne Vorkenntnisse und Vorurteile. Sie verzichtet auf die Anwendung eines Ordnungssystems, z. B. eines Fragebogens (➔ 4.2.2) – dieser würde den Blick von vornherein einengen. Auf diese Weise versucht die Phänomenologie zum Wesen der Erscheinungen selbst zu gelangen. Dabei beschränkt sie sich nicht nur darauf, die sinnlich wahrnehmbaren Erscheinungen zu beschreiben, sondern untersucht auch, wie die Menschen diese erleben und interpretieren. In der Pflege sind das Erkennen und Analysieren von Pflegephänomenen im Erleben von Patienten zentral. Pflegende begeben sich auf die Suche nach einer Antwort auf die Frage, was der Patient erlebt und wie er dieses Erleben interpretiert. So ist es möglich, ihn in seinem Krankheitserleben zu verstehen und Pflege als ein individuell darauf angepasstes Angebot zu gestalten. Beispiel: Pflegephänomen Angst Angst ist ein Phänomen, das jeder aus eigener Erfahrung kennt. Dabei erlebt jeder Angst auf seine eigene Art. Auch die Ausdrucksformen des Phänomens Angst können von Person zu Person unterschiedlich sein. Es ist anzunehmen, dass Patienten, die auf den Befund einer möglicherweise lebensbedrohlichen Erkrankung warten, i. d. R. Angst haben. Der eine Patient wirkt während des Wartens auf den Befund vielleicht äußerlich ruhig und zieht sich zurück, spricht kaum mit jemandem und isst nur wenig. Puls- und Blutdruckwerte sind über den Normwert hinaus erhöht. Ein anderer Patient wird in der gleichen Situation vielleicht mit weit aufgerissenen Augen und hochgezogenen Schultern ständig umherlaufen und immer wieder fragen, ob sein Befund inzwischen da ist. ( 13) Aufgabe der Pflegenden ist es, einem Patienten unvoreingenommen und einfühlend (empathisch) zu begegnen, ihn zu beobachten, seine Signale als Ausdruck von Phänomenen wahrzunehmen und vor dem Hintergrund ihres Wissens zu interpretieren. Das ist wesentlich, um gemeinsam mit dem Patienten die für ihn angemessenen Pflegeinterventionen auswählen und eine individuelle Pflege planen und umsetzen zu können. Theoretiker können die von Pflegenden wahrgenommenen Phänomene aufgreifen, untersuchen und in Form von Pflegekonzepten beschreiben. Dieser Vorgang wird als Begriffsanalyse bezeichnet. Beispielsweise wurde von Silvia Käppeli et al. ( 13) eine Begriffsana-

lyse für das Phänomen Angst vorgenommen, indem die unterschiedlichen Dimensionen von Angst identifiziert und genau beschrieben wurden, ebenso die unterschiedlichen Weisen, wie Menschen ihre Angst zeigen und damit umgehen. Begriffsanalyse (Konzeptanalyse): Systematische Analyse von Phänomenen, um sie zu definieren und ihre Charakteristika und Attribute in Form von Konzepten zu beschreiben. Die Begriffsanalyse gilt als eine zentrale Methode oder Strategie der Theorieentwicklung. ( 14) Käppeli et al. veröffentlichten eine ganze Reihe von Pflegekonzepten zu Phänomenen im Erleben von Krankheit und Umfeld. Beispiele hierfür sind Hilflosigkeit, Hoffnung, Einsamkeit, Macht und Bewältigung/Coping. Jedes dieser Konzepte wurde auf die gleiche Weise anhand eines Rasters analysiert und beschrieben. Das ist in zwei Richtungen wichtig: X Zum einen können die so entstandenen Pflegekonzepte einzeln oder als Bestandteil einer Theorie an die Praxis zurückgegeben werden. Pflegende erhalten so eine Unterstützung, Phänomene (z. B. Angst) bei einem Patienten besser wahrzunehmen und festzustellen, in welcher Form sich die Angst manifestiert und welche Möglichkeiten sich anbieten, dem Patienten zu helfen X Zum anderen ist eine klare und präzise Definition und Beschreibung (Begriffsanalyse) notwendig, weil theoretische Begriffe (Konzepte) in einzelnen Disziplinen oft unterschiedliche Bedeutungen haben. So bedeutet z. B. das Konzept „Depression“ in der Medizin etwas anderes als in der Wirtschaft, wo es die Reaktion auf einen ausgeprägten Abschwung der Konjunktur beschreibt. ( 15)

4.3.2 Entwicklung der Pflegetheorien Theorieentwicklung in den USA Mit „Pflegetheorien“ sind in erster Linie die Denkgebäude der heute als „Theoretikerinnen“ bezeichneten US-amerikanischen Pflegewissenschaftlerinnen wie V. Henderson, H. Peplau, D. Orem und M. Rogers (➔ 4.3.4) gemeint. In der Anfangsphase der Pflegetheorieentwicklung wurden vielfach Theorien aus anderen Disziplinen genutzt und auf pflegespezifische Fragestellungen abgewandelt. In ihren Arbeiten ging es den

frühen Pflegetheoretikerinnen zunächst erst einmal darum, das Berufsfeld Pflege abzustecken, die Wissensbasis der Pflege von der Medizin sowie anderen Bezugsdisziplinen zu lösen und als gleichberechtigt im Feld der wissenschaftlichen Disziplinen zu verorten. Ihren Werken legten sie vielfach ihre eigenen Standpunkte zugrunde, die sie durch Erfahrung und Reflexion gewonnen hatten. Diese Art von „Pflegetheorien“ gehören aus heutiger Sicht eher ins Reich der Meinungen als der Wissenschaft (➔ 4.1), was ihre große historische Bedeutung nicht einschränkt. Mit ihnen wurde der Grundstein für die weitere Entwicklung von Theorien (➔ Tab. 4.10) und gleichsam der Pflegewissenschaft (➔ 4.1) gelegt. Die vielfach verwendete Bezeichnung „Pflegetheoretiker“ ist eigentlich irreführend, weil sie andere in Praxis, Management, Lehre und Forschung tätige Pflegende zu Nicht-Theoretikern erklärt. Dabei ist das Theoretisieren, d. h. das gedankliche Durchspielen von Handlungen und Handlungsalternativen sowie das daraus abgeleitete begründete Treffen von Entscheidungen, wesentlicher Bestandteil eines professionellen Pflegeverständnisses. Ein Anteil „Pflegetheoretiker“ steckt also in jeder professionellen Pflegekraft.

4

Theorieentwicklung im europäischen und deutschsprachigen Raum Eine eigenständige Theoriebildung setzte in Europa und v. a. im deutschsprachigen Raum erst in den 1980er Jahren ein, da die Akademisierungsund Professionalisierungsbestrebungen (➔ 2.5) in Europa viel später begonnen haben. Die frühen europäischen Pflegetheorien stammen daher auch aus jenen Ländern, in denen die Pflegeausbildung zuerst an Hochschulen verortet wurde ( 18). Das sind hauptsächlich Großbritannien und die skandinavischen Länder. Die in Großbritannien wohl am meisten verbreitete pflegetheoretische Arbeit stammt von Roper et al. (➔ 4.3.4). Aus dem skandinavischen Raum sind stellvertretend zu nennen Doris Carnevalis mit theoretischen Arbeiten zum Pflegeprozess sowie Kari Martinsen und Katie Eriksson zum Fürsorgehandeln (Caring, ➔ 4.3.4). Im deutschsprachigen Raum wurden seit Anfang der 1960er Jahre vereinzelt US-amerikanische Pflegetheorien aufgenommen und angepasst. Sie dienten

91

4 Pflegewissenschaft

Zeitraum (ungefähr)

Zentrale Entwicklungsschritte

Bis 1950

X X

1950er Jahre

X X

1960er Jahre

X X X X

1970er Jahre

X X X

1980er und 1990er Jahre

X X

4

X

Ab Ende der 1980er Jahre

X X

Mit wenigen Ausnahmen, z. B. Florence Nightingale (➔ Tab. 4.21), kaum pflegetheoretische Arbeiten Jedoch erste Verortung (von Teilen) der Pflegeausbildung an Universitäten; Akademisierung (➔ 2.2.6) befördert theoretisches Reflektieren und Erforschen der Pflege und damit Theoriebildung Entwicklung erster Pflegetheorien, häufig durch Anleihen bei Theorien anderer Disziplinen Theorien haben meist große Reichweite und sind bedürfnisorientiert ausgerichtet (➔ 4.3.4) „Theorienboom“ Es entstehen v. a. Interaktions- und Pflegeergebnistheorien (➔ 4.3.4) Theorien greifen den Pflegeprozess (➔ Kap. 11) auf Theorieentwicklung und Anwendung wissenschaftlicher Erkenntnisse werden zum offiziellen Ziel der Pflegewissenschaft und damit ein Plädoyer für eine eigenständige Pflegetheorieentwicklung insbesondere auf der Basis von Pflegeforschung (➔ 4.2) Weiterentwicklung und Differenzierung von Theorien Verstärkt Entwicklung von Theorien mittlerer Reichweite (➔ 4.3.5) Diskussion über Einheit oder Vielfalt der Theorieentwicklung; es wurde gefragt, ob die Pflege eine einzelne umfassende Theorie oder viele nebeneinander stehende Theorien braucht Positive Bewertung der Theorienvielfalt (Theorienpluralismus) setzt sich durch Allgemeiner Konsens über die Existenz eines eigenen Gegenstandsbereichs der Pflege(-wissenschaft): Metaparadigma der Pflege (➔ 4.3.3) Zuordnung und Systematisierung (➔ 4.3.3) der Theorien Zunehmend auf Forschung basierte Theoriebildung (➔ 4.3.6) Entstehung überwiegend von Theorien mittlerer und geringer Reichweite (➔ 4.3.5)

Tab. 4.10: Phasen der Theorieentwicklung in der Pflege v. a. im US-amerikanischen Raum. (

z. B. zur Entwicklung und Begründung von Ausbildungskonzepten und Lehrplänen. Der Anfang einer eigenständigen Theorieentwicklung hierzulande ist mit Namen wie Liliane Juchli, Monika Krohwinkel und Karin Wittneben verbunden (➔ 4.3.4). Langsam wächst die Zahl theoretischer Arbeiten im deutschsprachigen Raum, doch es besteht noch immer ein Theoriedefizit.

4.3.3 Einteilungen und Zuordnungen von Pflegetheorien Metaparadigma der Pflege Meta: Bedeutet sinngemäß „auf einer höheren Stufe/Ebene befindlich“ oder „übergeordnet“. Metaparadigma: „Weltanschauung“ einer Disziplin; steckt den Geltungsbereich einer Disziplin ab und verdeutlicht, worin sie sich von anderen Disziplinen unterscheidet. Es beschreibt die zentralen Begriffe (Schlüsselkonzepte), die für die Theorien einer Disziplin Gültigkeit besitzen. Ob es sich bei einer Theorie um eine pflegespezifische Theorie handelt, lässt sich anhand des Metaparadigmas der

92

16, 17)

Pflege prüfen. Das Metaparadigma der Pflege besteht aus den vier Schlüsselkonzepten Person, Umwelt, Gesundheit und Pflege ( 19). Eine Pflegetheorie muss – wenn sie eine Pflegetheorie sein soll – Aussagen zu diesen Schlüsselkonzepten enthalten. Besonders in den Anfängen der Entwicklung der Pflegewissenschaft (➔ 4.1.2) wurde angestrebt, eine für alle Bereiche der Pflege gültige Theorie (Einheitstheorie) zu entwickeln. Dieses Anliegen stellte sich als unerreichbar heraus. Heute wird allgemein die Vielfalt von Theorien (Theorienpluralismus) anerkannt, da sie den Blick auf Pflege und das Spektrum der dort auftretenden Probleme erweitert.

Einteilungskriterien für Pflegetheorien Angesichts der Vielzahl an Pflegetheorien ist die Suche nach systematischen Einteilungsmöglichkeiten verständlich. Typologie: Einteilungs-/Ordnungssystem, das eine Vielzahl von Objekten (hier: Pflegetheorien) anhand von Kriterien oder Merkmalen in überschaubare, abgrenzbare Gruppen ordnet.

(Pflege-)Theorien lassen sich nach verschiedenen Kriterien/Merkmalen unterscheiden und ordnen. Einteilungskriterien können dabei u. a. sein: X Ihre zeitliche Entstehung, d. h. die Phasen der (Pflege-)Theorieentwicklung (➔ Tab. 4.10) X Ihre Ebene bzw. Reichweite (➔ Abb. 4.11) X Ihre inhaltlichen Aussagen (➔ Tab. 4.12) X Ob sie auf Erfahrungen und Annahmen beruhen, wie die frühen Arbeiten aus der Anfangszeit der Pflegetheorienentwicklung (➔ 4.3.2), oder ob sie durch Forschung entwickelt wurden (➔ 4.3.6).

Einteilung nach der Reichweite Pflegetheorien können nach verschiedenen Ebenen bzw. Reichweiten unterschieden werden. Die Zuordnung zu einer Ebene hängt davon ab, ob die Pflegetheorie versucht, Pflege als Ganzes zu beschreiben oder sich auf eine größere oder kleinere Facette daraus beschränkt ( 20): X Metatheorien gehen allgemeinen, übergeordneten Fragen über die Pflege nach. Sie fragen z. B. ob Pflege überhaupt eine Theorie braucht, ob das Vorhandensein mehrerer Theorien sinnvoll ist und welche Arten von Theorien ggf. benötigt werden. Sie beschäftigen sich mit der Geschichte sowie mit philosophischen und methodologischen Fragen der Pflegetheorieentwicklung. Zudem beschreiben, analysieren und ordnen sie vorhandene Theorien X Theorien großer Reichweite (globale oder umfassende Theorien, konzeptuelle Rahmen, ➔ 4.3.4, Tab. 4.12) sind übergeordnete, umfassende Theorien. Sie machen allgemeingültige Aussagen über den Gegenstandsbereich der Pflege und fragen z. B.: Was tun Pflegende? Wie tun Pflegende, was sie tun? Zugespitzt lässt sich sagen, dass die Aussagen in einer Theorie großer Reichweite gleichermaßen sowohl z. B. auf die Pflege im Akutkrankenhaus, in der ambulanten Kinderkrankenpflege und in der stationären Langzeitpflege zutreffen sollen. Um eine solche umfassende Darstellung zu ermöglichen, müssen sie notwendiger Weise allgemein (abstrakt) gehalten sein X Theorien mittlerer Reichweite (➔ 4.3.5) sind konkreter und praxisnäher. Sie beschreiben ein enger gestecktes Handlungsfeld der Pflege, z. B. Pflege in der Psychiatrie, Geron-

4.3 Pflegetheorien und -modelle

X

topsychiatrie oder in der Rehabilitation Theorien geringer Reichweite (praxisnahe Theorien, situations- oder gegenstandsbezogene Theorien, ➔ 4.3.5) beziehen sich auf einzelne spezifische pflegerische Situationen, Probleme und konkrete Phänomene, z. B. den Prozess des Bettlägerigwerdens oder Nahrungsverweigerung (➔ Tab. 4.22).

Die Theorien der verschiedenen Ebenen haben jeweils ihre eigene Funktion und können sich nicht gegenseitig ersetzen. Vielmehr ergänzen sie sich und stehen in Wechselbeziehung zueinander. So beeinflussen Metatheorien die Entwicklung aller untergeordneten Theorien. Zugleich können Theorien geringer und mittlerer Reichweite die Entwicklung der übergeordneten allgemeineren Theorien vorbereiten (➔ Abb. 4.11).

Einteilung nach inhaltlichen Aspekten Zahlreiche Metatheoretiker haben versucht, geeignete Kriterien zu finden, um Pflegetheorien mittels Typologien zu ordnen. Dabei entstanden eine Reihe verschiedener Ordnungssysteme. Sie verdeutlichen die intensive inhaltliche Auseinandersetzung mit dem Gegenstandsbereich der Pflege v. a. in den USA. Die bekannte Metatheoretikerin Afaf I. Meleis erstellte eine Typologie mit zunächst drei, später vier Kategorien, die sie als „Denkschulen“ bezeichnet. Die Vertreter einer Denkschule teilen bestimmte Grundüberzeugungen (➔ Tab. 4.12).

Kritik an den Einteilungen und Zuordnungen Das Vorliegen mehrerer Typologien ist zunächst kein Anlass zur Skepsis, denn unterschiedliche Typologien lassen sich – vergleichbar mit dem Sortieren von Akten in einem Büro – durch unterschiedliche Ordnungsinteressen begründen ( 23). Trotzdem werden Typologien zum Teil kontrovers diskutiert: X Mitunter sind die Gruppen (Kategorien) innerhalb einer Typologie nicht ausreichend und eindeutig definiert. So können z. B. einzelne Theorien zugleich in zwei oder sogar in alle Denkschulen der von Meleis entwickelten Typologie (➔ Tab. 4.12) eingeordnet werden X Einzelne Theorien werden unterschiedlich zugeordnet. Der eine Autor stuft die gleiche Theorie, z. B. die von Peplau (➔ 4.3.4), als Theorie großer, der andere als eine Theorie mittlerer Reichweite ein

Metatheorien Erklären ↓

↑ Liefern Material für Theorien großer Reichweite

Führen ↓

↑ Verfeinern Theorien mittlerer Reichweite

Steuern ↓

↑ Testen in der Praxis Theorien geringer Reichweite

Abb. 4.11: Die vier Ebenen der Pflegetheorien beeinflussen sich wechselseitig in ihrer (Weiter-)Entwicklung. ( 21)

X

Einige Autoren sind mit der Zuordnung ihrer Theorie nicht einverstanden. Monika Krohwinkel (➔ 4.3.4) beispielsweise spricht sich gegen die Einordnung ihrer Arbeit zu den bedürfnisorientierten Theorien aus. Sie sieht ihre Theorie durch eine solche Einordnung in eine „Schublade“ gesteckt. Wesentliche Facetten, z. B. zu Interaktionen zwischen Patient und Pflegekraft sowie zu Pflegeergebnis-

sen, die ihre Theorie auch enthält, würden so nicht mehr ausreichend berücksichtigt werden. ( 24)

4.3.4 Theorien großer Reichweite

Gruppe von Pflegetheorien („Denkschule“)

Zentrale Fragestellung

Bedürfnistheorien (Denkschule der Bedürfnisse) definieren die Aufgabe der Pflege v. a. als Hilfe bei der Erfüllung von Bedürfnissen und der Lösung von Pflegeproblemen; sie setzen sich mit Ursachen und der Einschätzung von Pflegebedarfen auseinander.

X

Interaktionstheorien (Denkschule der Interaktionen) betrachten Pflege v. a. unter dem Aspekt der Beziehungsgestaltung zwischen Pflegekraft und Patient.

X

Humanistische Theorien (Denkschule der Humanisten) sehen Pflege als menschlichen Dialog, Akt der Fürsorge (Caring) und bewusste Präsenz von beiden, d. h. von Patient und Pflegekraft; sie verbinden Pflege mit moralischen Aussagen und weisen ihr einen Pflichtcharakter zu.

X

Pflegeergebnistheorien (Denkschule der Ergebnisse) betrachten Pflege v. a. aus der Sicht der gewünschten Ziele/ Ergebnisse.

X

X

Was tun Pflegende? Was sind ihre Funktionen?

Beispiele X X

X X

Wie tun Pflegende das, was sie tun?

X X X

X X

X

4

Im Folgenden werden exemplarische Pflegetheorien großer Reichweite vorgestellt. Die Zuordnung der Theorien

Wie erleben Patient und Pflegende die Pflegebeziehung? Wie ist Pflege zu gestalten?

X

X X

X X

Warum und mit welchem Ziel tun Pflegende das, was sie tun?

X X X X X

Virginia Henderson (➔ 4.3.4) Fay Glenn Abdellah (➔ Tab. 4.21) Dorothea Orem (➔ 4.3.4) Nancy Roper et al. (➔ 4.3.4)

Hildegard Peplau (➔ 4.3.4) Imogene King Ida Jean Orlando-Pelletier (➔ Tab. 4.21) Joyce Travelbee (➔ Tab. 4.21) Ernestine Wiedenbach Florence Nightingale (➔ Tab. 4.21) Jean Watson (➔ Tab. 4.21) Madeleine Leininger (➔ 4.3.4) Josephine Paterson und Loretta Zderad Patricia Benner und Judith Wrubel Dorothy Johnson Martha Rogers (➔ Tab. 4.21) Callista Roy (➔ 4.3.4) Myra Levine Betty Neuman (➔ Tab. 4.21)

Tab. 4.12: Einteilung der Pflegetheorien großer Reichweite nach Afaf I. Meleis. (

22)

93

4 Pflegewissenschaft orientiert sich an den Denkschulen von Meleis (➔ Tab. 4.12).

Im Verständnis von Henderson findet pflegerisches Handeln auf der Basis einer systematischen Bedarfseinschätzung und eines Pflegeplans statt. Für diese zieht sie die 14 Grundbedürfnisse (➔ Abb. 4.14) als Strukturierungshilfe heran. Sie zeigt damit das erst viele Jahre später allgemein geforderte Pflegeprozessdenken (➔ Kap. 11) auf. Zentrale Begriffe bei Henderson sind Kraft (Physis, Körper), Willen (Psyche) und Wissen (Geist). Pflegehandeln wird nach Henderson von verschiedenen Einflussfaktoren auf Seiten des Pflegebedürftigen bestimmt. Dazu zählt sie: X Das Alter X Den Gemütszustand (= emotionalen Zustand) und das Temperament X Den sozialen und kulturellen Hintergrund X Die körperlichen und geistigen Fähigkeiten X Die Art der Erkrankung oder Behinderung, die pflegerische Unterstützung notwendig macht.

Die theoretischen Ansätze anderer Länder zur Kenntnis zu nehmen, sie aufzuarbeiten und ihre Relevanz für die Pflege hierzulande zu diskutieren, ist sinnvoll. Dabei darf jedoch die Frage nach der Übertragbarkeit von Theorien, die einer anderen Kultur und national unterschiedlichen gesellschaftlichen Bedingungen entstammen, nicht vergessen werden.

Bedürfnistheorien Weitere Bedürfnistheorie in der Übersicht ➔ Tab. 4.21

Henderson: Theorie der 14 Grundbedürfnisse Virginia Henderson gilt als erste Pflegetheoretikerin, die eine bedürfnisorientierte Pflegetheorie formulierte. Als Grundlage für ihre Theorie der 14 Grundbedürfnisse diente ihr die von Abraham Maslow entwickelte Bedürfnispyramide des Menschen (➔ Abb. 4.13).

4

Weil in ihrer Theorie das Unvermögen des Patienten, seine Grundbedürfnisse

Religion Sinnfindung Bedürfnis nach Selbstentfaltung Harmonie Schönheit

Bewunderung Forschen

Selbstverwirklichung Bedürfnis nach Wertschätzung

Unabhängigkeit Kompetenz Anerkennung Selbstvertrauen Leistung Soziale Bedürfnisse

Vertrauen Gemeinsamkeit Geborgenheit Schutz

Zuwendung

Freunde Geborgenheit Liebe

Sicherheitsbedürfnisse Zuverlässigkeit

Vorsorge

Gefahren vermeiden

Physiologische Bedürfnisse

Wärme Wohnung Sexualität

Lob

Ernährung

Schlaf Kleidung

Ruhe Bewegung

Entspannung

Schmerzfreiheit

Abb. 4.13: Bedürfnispyramide nach Abraham Maslow. Hieran orientierte sich Virginia Henderson bei der Konzeption ihrer Pflegetheorie. Maslow geht von einer Hierarchie der Bedürfnisse aus. Seiner Ansicht nach wendet sich der Mensch nur dann „höheren“ Bedürfnissen zu, wenn die Basisbedürfnisse befriedigt sind. Heute ist diese hierarchische Anordnung umstritten. Religiös motiviertes Fasten ist beispielsweise ein bewusster Verzicht, das Bedürfnis Ernährung zu befriedigen, um sich dadurch besser Fragen der Sinnfindung zuwenden zu können. Dennoch bietet die Bedürfnispyramide eine nutzbare Struktur, um menschliche Bedürfnisse zu ordnen und darüber nachzudenken.

94

selbst zu befriedigen, der Ausgangspunkt für Pflegehandeln ist, wird sie mitunter als defizitorientiert kritisiert. Insgesamt stellt ihr Gedankengut, das sie in ihrem 1955 erschienen Hauptwerk „Grundprinzipien der Krankenpflege“ zusammenfasste, einen wichtigen Schritt in der Entwicklung des heutigen Pflegeverständnisses dar. Förderliche Impulse, die von Henderson ausgingen sind: X Die Entwicklung des Pflegeverständnisses weg von einer rein krankheitsbezogenen Pflege X Die Orientierung an individuellen Bedürfnissen X Der Ansatz einer geplanten, zielgerichteten Pflege X Die Forderung nach Aktivierung des Patienten, d. h., dass sich Pflege letztlich überflüssig machen soll.

Roper et al.: 12 Lebensaktivitäten Der von Nancy Roper, Winifred W. Logan und Alison J. Tierney in den 1970er und 1980er Jahren an der Universität von Edinburgh entwickelte pflegetheoretische Ansatz hat Ähnlichkeiten mit dem früheren Denkansatz von Henderson. Während Henderson von Grundbedürfnissen des Pflegebedürftigen sprach, bei deren Befriedigung der Pflegebedürftige von Pflegenden unterstützt wird, nutzen Roper, Logan und Tierney bewusst den Begriff Lebensaktivitäten (LA) (➔ Abb. 4.15). Damit soll die aktive Rolle des Patienten betont und einem möglichen Defizitverständnis, wie es an Henderson kritisiert wurde, entgegengewirkt werden. Roper, Logan und Tierney betonen, dass Pflege nur da nötig wird, wo Einschränkungen in einer oder mehrerer der von ihnen beschriebenen 12 Lebensaktivitäten vorliegen. Sie gehen davon aus, dass Menschen prinzipiell aktiv die Erfüllung ihrer Bedürfnisse verfolgen und bei gesundheitlichen Einschränkungen daran interessiert sind, so schnell wie möglich wieder selbstständig zu sein. Ausgangspunkt ihrer Theorie ist also ein handlungsorientiertes Menschenbild. Dieses basiert auf einem mehrdimensionalen Lebensmodell (➔ Abb. 4.16). Lebensmodell und Lebensaktivitäten sind die zentralen Konzepte (➔ 4.3.1) in der Theorie von Roper, Logan und Tierney, die sie in ihrem 1982 erstmals erschienen Hauptwerk „Elemente der Krankenpflege“ darlegten. ( 25) Förderliche Impulse, die von ihrem pflegetheoretischen Werk ausgingen, sind:

4.3 Pflegetheorien und -modelle

•

• • •

• • •

tu alitä

Lebensaktivitäten t

• • • • • • • • • •

Für eine sichere Umgebung sorgen Kommunizieren Atmen Essen und Trinken Ausscheiden Sich sauber halten und kleiden Körpertemperatur regulieren Sich bewegen Arbeiten und Spielen Sich als Mann, Frau fühlen und verhalten • Schlafen • Sterben

Abb. 4.14: Die 14 Grundbedürfnisse des Menschen nach Virginia Henderson. [Foto: K115]

Abb. 4.15: Die 12 Lebensaktivitäten nach Roper, Logan und Tierney. ( 25) [Foto: J660]

Die Verbreitung eines Verständnisses von Gesundheit und Krankheit, bei dem sich jeder Mensch in seinem Lebensprozess in individueller Ausprägung auf einem Kontinuum zwischen vollkommener Abhängigkeit und vollkommener Unabhängigkeit bewegt X Die Betonung des Pflegeprozesshandelns unter Berücksichtigung der Gewohnheiten und Bewältigungsstrategien des Patienten X Die Betonung eines Verständnisses, dass Pflegehandeln auf die größtmögliche Unabhängigkeit in den Lebensaktivitäten und auf die Verhinderung von weiterer Beeinträchtigung zielt X Die Aufgabenzuschreibung an Pflegende, gesundheitsfördernd und präventiv zu wirken, indem sie den Patienten zu einem gesundheitsfördernden Verhalten anregen, beraten und anleiten. Ihre Gedanken wurden zudem von anderen Pflegetheoretikerinnen, z. B. im deutschsprachigen Raum von Liliane Juchli und Monika Krohwinkel, aufgegriffen, angepasst und weiterentwickelt.

Juchli: Aktivitäten des täglichen Lebens

X

Lebensmodell nach Roper, Logan und Tierney

r

• •

Normal atmen Ausreichend essen und trinken Abfallprodukte des Körpers ausscheiden Sich bewegen und eine gewünschte Körperhaltung beibehalten Ruhen und Schlafen Passende Kleidung auswählen und sich an- und auskleiden Körpertemperatur durch passende Kleidung und Veränderung der Umwelt im Normalbereich halten Den Körper reinigen, pflegen und die Haut schützen Gefahren für sich und Andere vermeiden Kommunikation durch das Ausdrücken von Emotionen, Bedürfnissen, Ängsten oder Meinungen Seine Religion ausüben So arbeiten, dass sich ein Gefühl der Erfüllung einstellt Lernen, entdecken und Neugierde befriedigen zur normalen Entwicklung und Gesundheit sowie Gesundheitsvorsorgeeinrichtungen nutzen

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• • • •

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Die Schweizer Ordensfrau Liliane Juchli hat streng genommen keine eigene Theorie entwickelt. In ihren Ausführungen stützt sie sich im Wesentlichen auf die Gedanken von Henderson sowie v. a. von Roper, Logan und Tierney und erweitert sie um ihre eigene, religiöschristliche Sichtweise. Ihre zwölf Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL, ➔ Abb. 4.17) orientieren sich am gesunden Leben und sollen Pflegenden eine Orientierungshilfe bieten zur Erfassung der physischen, psychischen sowie psychosozialen Bedürfnisse des Patienten im Rahmen des Pflegeprozesses (➔ Kap. 11). Die ATL-Systematik ist nach Juchli nicht als Strukturierungsinstrument im Sinne eines „Schubkastendenkens“ zu verstehen. Jede einzelne ATL ist immer in Zusammenhang und Wechselwirkung zu den anderen ATLs zu betrachten. Juchli prägte die Professionalisierung der Pflege im deutschsprachigen Raum wesentlich mit. „Eine erfolgreiche Zukunft steht und fällt mit dem Zusammenbringen von Theorie und Praxis.“ (Juchli, 2008, 26)

Abb. 4.16: Modell des Lebens nach Roper, Logan und Tierney. In der Zeit von der Empfängnis bis zum Tod (1) wird der Mensch durch verschiedene Faktoren (2) in seinen Lebensaktivitäten (3) in der Weise beeinflusst, dass er einen individuellen Grad (4) an Abhängigkeit bzw. Unabhängigkeit (5) erreicht. [E123]

4

• • • • • • • • • •

Für Sicherheit sorgen Atmen Wach sein und schlafen Sich waschen und kleiden Sich bewegen Essen und Trinken Körpertemperatur regulieren Ausscheiden Kommunizieren Sich als Mann und Frau fühlen und verhalten • Sich beschäftigen • Sinn finden Abb. 4.17: Die 12 Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) nach Schwester Liliane Juchli. [Foto: K115]

95

4 Pflegewissenschaft

1. Kommunizieren können 2. Sich bewegen können 3. Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten können 4. Sich pflegen können 5. Sich kleiden können 6. Ausscheiden können 7. Essen und trinken können 8. Ruhen, schlafen, entspannen können 9. Sich beschäftigen, lernen, sich entwickeln können 10. Die eigene Sexualität leben können 11. Für eine sichere/fördernde Umgebung sorgen können 12. Soziale Kontakte und Beziehungen sichern und gestalten können 13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen und sich dabei entwickeln

1) Rahmenmodell ganzheitlich fördernder Prozesspflege 2) Pflegeprozessmodell als Beziehungs-, Problembearbeitungs- und Entwicklungsprozess 3) ABEDL-Strukturierungsmodell 4) Managementmodell 5) Qualitätsmanagementmodell

Abb. 4.18: Fördernde Prozesspflege als System nach Krohwinkel im Überblick. Eingebettet in ein theoretisches Rahmenkonzept setzt sich Krohwinkels Theorie aus fünf „Teiltheorien“ zusammen – eine stellt das ABEDL-Strukturierungsmodell dar. ( 27)

Krohwinkel: Fördernde Prozesspflege als System Die deutsche Pflegeprofessorin Monika Krohwinkel hat das Konzept der Lebensaktivitäten von Roper et al. um den Aspekt „Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen“ erweitert und insgesamt als 13 Aktivitäten und existentielle Erfahrungen des Lebens (AEDLs) beschrieben. Die AEDLs stellen einen von fünf Bausteinen ihrer Theorie „Fördernde Prozesspflege als System“ dar (➔ Abb. 4.18). Die Theorie wurde 1993 erstmals veröffentlicht und erhielt 2007 eine begriffliche und inhaltliche Überarbeitung ( 28). Dabei änderte Krohwinkel u. a. das AEDL- in das ABEDL-Strukturierungsmodell (ABEDL = Aktivitäten, Beziehungen und existen-

4

Universelle (auch: allgemeine) Selbstpflegeerfordernisse

tielle Erfahrungen des Lebens). Krohwinkels „Fördernde Prozesspflege“ stellt hierzulande eine wesentliche Grundlage für die Pflege und Betreuung in der ambulanten und stationären Altenpflege dar. Die Beschreibung von Bedürfnissen wie die 14 Grundbedürfnisse bei Henderson, 12 Lebensaktivitäten (LA) bei Roper, Logan und Tierney, 12 Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) bei Juchli oder 13 Aktivitäten, Beziehungen und existentielle Erfahrungen des Lebens (ABEDL) bei Krohwinkel werden vielfach als Strukturierungshilfe zur Erfassung und Dokumentation des Pflegebedarfs im Rahmen der Informationssammlung (➔ 11.2) genutzt. Dabei achten die Pflegenden darauf, diese Strukturierungshilfen nicht checklistenartig zu

X X X X X X

X

Atmung Flüssigkeitsaufnahme Nahrungsaufnahme Ausscheidung Gleichgewicht zwischen Aktivität und Ruhe Vorbeugung von Gefahren Gleichgewicht zwischen Alleinsein und sozialer Interaktion Aktivität und Entwicklung innerhalb sozialer Gruppen

Dorothea Orem entwickelte ihre Theorie seit Ende der 1950er Jahre und veröffentlichte sie 1971 in ihrem berühmt gewordenen Werk „Nursing: Concepts of Practice“ (deutsch: Strukturkonzepte der Pflegepraxis). Ihre Theorie gliedert sich in drei „Untertheorien“, d. h. drei Theorien mittlerer Reichweite: X Die Selbstpflegetheorie befasst sich mit dem Phänomen der Selbstpflege einer Person X Die Theorie des Selbstpflegedefizits erklärt, unter welchen Bedingungen

Entwicklungsbedingte Selbstpflegeerfordernisse

X X X X X X

Ungeborenes Säugling Kleinkind Kind Jugendlicher Erwachsener bis alter Mensch

Zur Vermeidung, Milderung oder Überwindung von Bedingungen, die nachteilig beeinflussen können X

X X

X

X

X X

Tab. 4.19: Die verschiedenen Selbstpflegeerfordernisse nach Dorothea Orem.

96

Orem: Selbstpflegedefizit-Theorie

Situative Selbstpflegeerfordernisse

In den jeweiligen Lebensphasen

X

nutzen, sondern die Bedürfnisse in ihren Zusammenhängen und Wechselwirkungen zu erfassen.

Eingeschränkte Möglichkeiten Erziehung und Bildung zu erwerben Soziale Anpassungsprobleme Verlust von beruflicher Sicherheit und Existenzgrundlage Abrupte Veränderung des Wohnsitzes in unbekannte Umgebung Eingeschränkte Gesundheit oder körperliche oder geistige Behinderung Verlust von Bezugspersonen Unheilbare Krankheit/nahender Tod

Gesundheitsbedingte Selbstpflegeerfordernisse bei

X

X X X

Bestehender oder zu erwartender Gesundheitsstörung/ Krankheit, Behinderung Diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Beschwerden oder Nebenwirkungen Notwendiger Veränderung im Verhalten und Lebensgewohnheiten

4.3 Pflegetheorien und -modelle

X

eine Person Pflege durch Andere benötigt Die Theorie der Pflegesysteme eruiert, wer und wie die Selbstpflege einer pflegebedürftigen Person, d. h. bei Bestehen eines individuellen Selbstpflegedefizits, unterstützen kann.

Selbstpflege (Self care): Sich selbst pflegen; erlerntes, zielgerichtetes Verhalten eines Menschen, das zur Lebenserhaltung, zu Gesundheit und Wohlbefinden sowie zur eigenen Entwicklung beiträgt. Ausgangspunkt der theoretischen Überlegungen von Orem ist das Konzept der Selbstpflege. Nach ihrer Vorstellung erlernen Menschen Selbstpflege in der Auseinandersetzung mit ihrem sozialen Umfeld. Selbstpflege ist etwas Individuelles und wird durch Faktoren wie Alter, Geschlecht, Familie, soziokulturelle Aspekte und den Gesundheitszustand beeinflusst. Befinden sich Selbstpflegeerfordernisse (➔ Tab. 4.19) und Selbstpflege im Gleichgewicht, ist der Mensch gesund. Wird dieses Gleichgewicht z. B. durch eine Erkrankung gestört, kann ein Selbstpflegedefizit entstehen. Um dieses auszugleichen braucht der Mensch pflegerische Unterstützung. Je nach Art und Umfang des Selbstpflegedefizits ist dabei unterschiedliches pflegerisches Handeln notwendig. Dieses beschreibt Orem in drei prinzipiellen Formen, den sog. Pflegesystemen: X Vollständig kompensatorisches System, d. h. die vollständige Unterstützung eines Patienten durch eine Pflegekraft bei Pflegehandlungen, z. B. bei der Körperpflege, wenn der Patient diese nicht mehr selbst durchführen kann. Der Patient führt hier keine Selbstpflegeaktivität durch X Teilweise kompensatorisches System, d. h. die teilweise Übernahme von Pflegehandlungen durch eine Pflegekraft in Ergänzung zu den Selbstpflegeaktivitäten des Patienten, indem z. B. nur die Waschmaterialien bereit gelegt sowie Rücken und Beine von der Pflegekraft gewaschen werden, während der Patient den Rest allein bewältigt X Unterstützend-erzieherisches System, d. h. die Selbstpflege wird vom Patienten prinzipiell allein geleistet, er erhält hierfür jedoch Anleitung, Beratung und Schulung, z. B. im Hinblick auf den Einsatz von Hilfsmitteln. Erwachsene Menschen sorgen i. d. R. für sich selbst. Säuglinge, Kleinkinder oder Kranke benötigen hingegen teilweise oder vollständige kompensatorische

Unterstützung bei ihrer Selbstpflege. Orem spricht davon, dass sie Dependenzpflege erhalten. Dependenzpflege (Abhängigenpflege): Erlernte, zielgerichtete Aktivität, um andere Personen, insbesondere Säuglinge, Kleinkinder und Kranke, bei ihrer Selbstpflege zu unterstützen. Orems Gedanken haben wesentlichen Einfluss auf das heutige Pflegeverständnis: X Nach Orem ist es unsinnig, von „Krankenpflege“ zu sprechen, weil Krankheit nur einer von vielen Faktoren ist, der die Selbstpflegefähigkeit beeinträchtigt. Zudem ist es nicht eine Krankheit, die das Pflegehandeln bestimmt, sondern das Erleben der Krankheit und ihrer Auswirkungen X Es gehört nach Orem zu den erlernten Fähigkeiten eines Menschen, für sich und andere Menschen sorgen zu können. Professionelle Pflege nimmt ihm diese Verantwortung nicht ab, sondern hilft ihm dabei, ihr gerecht zu werden X Orem hält ihr Konzept der Selbstpflege und die darauf aufbauende (Pflege-)Theorie auch für andere Akteure im Gesundheitswesen, z. B. Ärzte, Logopäden, Physio- und Ergotherapeuten für relevant X Die Betonung der Aktivierung oder Reaktivierung der Selbstpflegefähigkeiten macht diese Theorie für den Bereich der Rehabilitation (➔ Kap. 9) interessant.

Interaktionstheorien Weitere Interaktionstheorien in der Übersicht ➔ Tab. 4.21 Personenbezogene Interaktion ➔ 6.1

Peplau: Theorie der Psychodynamischen Pflege Angeregt durch ihre Erfahrungen in der psychiatrischen Pflege und ein Psychologiestudium, legte Hildegard E. Peplau 1952 ihre Theorie der psychodynamischen Pflege vor. Diese gilt als die eigentlich erste Pflegetheorie. Anders als die zu dieser Zeit vorherrschende medizinisch-technische Sichtweise auf Gesundheit, Krankheit, Behandlung und Pflege, definiert Peplau Pflege als einen „signifikanten, therapeutischen, zwischenmenschlichen Prozess“ ( 29). Sie stellt die Bedeutung der PatientPflegenden-Beziehung in den Mittelpunkt ihrer Betrachtungen und erklärt dabei, was passiert, wenn sich eine Pflegekraft einem Patienten unterstützend zuwendet. Ihrem Verständnis nach lässt

sich diese Zuwendung in mehreren Phasen beschreiben, in denen sich die Rollenerwartungen des Patienten an die Pflegekraft verändern (➔ 6.1.1). Entsprechend bietet die Pflegekraft jeweils angepasste Unterstützungsformen an, die sowohl physischer als auch emotionaler Natur sein können. Peplau geht davon aus, dass der Mensch in einem instabilen Gleichgewicht lebt, welches es aufrecht zu erhalten bzw. wiederherzustellen gilt. Pflege kann dabei Unterstützung anbieten, indem sie erzieherisch und persönlichkeitsfördernd auf den Patienten wirkt und in gemeinsamer Anstrengung mit ihm seine Entwicklung unterstützt. Gesundheit ist nach Peplaus Ansicht dann gegeben, wenn der Mensch zu einer kreativen, konstruktiven, produktiven, persönlichen und gemeinschaftlichen Lebensführung in der Lage ist. Bedeutsam an Peplaus Werk ist die Aufmerksamkeit für die Beziehungsgestaltung und Kommunikation in der Pflege. Pflegende müssen die Fähigkeit zum Dialog und zur Reflexion besitzen.

Humanistische Theorien Weitere Humanistische Theorien in der Übersicht ➔ Tab. 4.21 Humanismus: Menschlichkeit, Menschenfreundlichkeit; Denken und Handeln im Bewusstsein der Würde des Menschen (➔ auch 1.1.1). Humanistische Pflegetheorien beschreiben Handlungen an zu pflegenden Menschen, z. B. die Hilfestellung beim Waschen, das Essen-Reichen, die Versorgung einer Wunde, das einfache Da-Sein oder den Zuspruch von Trost als Ausdruck einer humanistischen Haltung. Pflege ohne eine solche Geisteshaltung ist nach Ansicht humanistischer Pflegetheoretikerinnen keine wirkliche (professionelle) Pflege ( 30). Ein immer wiederkehrendes zentrales Konzept in diesen Pflegetheorien ist das der Fürsorge bzw. Zuwendung. Zudem weisen sie der Pflege eine (moralische) Verantwortlichkeit für das Wohlergehen des Patienten bis hin zur Weiterentwicklung der Gesellschaft zu. Für Jean Watson besteht z. B. der soziale, moralische und wissenschaftliche Beitrag der Pflege für Gesellschaft und Menschheit darin, sich in Theorie, Praxis und Forschung dem Ideal der menschlichen Zuwendung zu verpflichten. ( 31) Fürsorge (engl.: care; Zuwendung, Sorge): Universelles Phänomen und Kern professioneller Pflege; findet ihren Ausdruck

97

4

4 Pflegewissenschaft

in helfenden, unterstützenden und fördernden Verhaltensweisen. Fürsorgen (engl.: caring): Handlungen mit dem Ziel, die Bedürfnisse anderer Personen (der Patienten) nach Verbesserung und Weiterentwicklung der menschlichen Lebensbedingungen oder Lebensweisen bzw. nach einem besseren Umgang mit dem Tod zu befriedigen.

Leininger: Pflegen als kulturell geprägte Fürsorge Bei ihrer Arbeit in einer psychiatrischen Einrichtung erkannte Madeleine Leininger bereits Mitte der 1950er Jahre, dass die Pflege von Kindern aus anderen Kulturen ohne Berücksichtigung ihrer kulturell geprägten Lebensweise wenig erfolgreich ist. Basierend auf dieser Erfahrung, einem Anthropologiestudium und ihrer ethnografischen Forschung in Papua-Neuguinea, erarbeitete sie in den 1970er Jahren ihre Theorie der kulturspezifischen Fürsorgevielfalten und -gemeinsamkeiten. Darin beschreibt sie Unterschiede im Verständnis von Gesundheit, Wohlbefinden, Krankheit und Pflege zwischen verschiedenen Kulturen und deren Auswirkungen auf das pflegerische Handeln.

4

Kultur: ➔ 1.1.2, 6.1.7 Anthropologie (Wissenschaft vom Menschen): Eine mehrere Disziplinen übergreifende Wissenschaft von Eigenschaften und Verhaltensweisen des Menschen, die sich besonders mit den biolo-

gischen, philosophischen, pädagogischen und theologischen Aspekten beschäftigt. Ethnografische Forschung (Ethnografie): Spezielle Form der qualitativen Forschung (➔ 4.2.2), deren zentrales Anliegen es ist, die Lebenswelt der Menschen aus deren Sichtweise zu verstehen und das Spezifische, (Kultur-)Typische, das diese Lebenswelt ausmacht, zu erkennen. ( 32) Für Leininger ist menschliche Fürsorge ein universelles Phänomen. Jede Kultur verfügt über ein eigenes Fürsorgewissen mit unterschiedlichen Bedeutungen, Werten und Ausdrucksformen (➔ Abb. 4.20). Ohne Fürsorge sind Leiningers Ansicht nach Heilung, Wohlbefinden, Entwicklung sowie der Umgang und die Bewältigung von Krankheit, Behinderung und Tod nicht möglich. Leininger schlussfolgert, dass Pflege nur dann effektiv und erfolgreich erbracht werden kann, wenn sie kulturkongruent erfolgt, d. h., wenn sie den spezifischen kulturellen Hintergrund des individuellen Patienten berücksichtigt. Voraussetzung hierfür sind entsprechendes Wissen über kulturspezifische Werte und Ausdrucksformen der Fürsorge (➔ auch ). Mit diesen befasst sich die transkulturelle Pflege. Transkulturell: Kulturübergreifend; über die Grenzen einer Kultur hinweg. Transkulturelle Pflege: Setzt sich mit dem Pflegewissen anderer Kulturen auseinander.

Zä rt Hil Tro lic st hk Ab fe fü U D hän r eit nt ir gig er e e t (H stü kte ch i ilf tz Schutz r e) un er ung z t g ü nt rst U Unte nAufmerksamkeit Vertrauen se we it pathie An he Fürsorge Em Bewach ung Ber Med ühr izini g en s tellun E tech chs r e h r r nisc e z d ieh her Wie Beis ern en u tand ähr nd id Mitle en g St run e i l re u Erhalten des m i ss Liebe mi St Wohlbefinnd er che dens Persönli un g e f il H

98

Abb. 4.20: (Für-)Sorge manifestiert sich in vielen unterschiedlichen Formen und unterscheidet sich nach Kulturen, Ort und Zeit. ( 33)

Pflegeergebnistheorien Weitere Pflegeergebnistheorien in der Übersicht ➔ Tab. 4.21

Roy: Adaptionsmodell Die Grundidee für ihr Adaptionsmodell (Anpassungsmodell) entwickelte die Ordensschwester Callista Roy während ihrer Tätigkeit als Kinderkrankenschwester. Die Fähigkeiten von Kindern, sich Gesundheitsproblemen anzupassen, beeindruckten sie nachhaltig. Diese Erfahrungen beschäftigten sie während und nach ihrem Soziologiestudium weiter. Sie stellte sich die Frage, was von ihren Beobachtungen bei Kindern auf Erwachsene übertragbar ist und wie diese in ihrem Anpassungsprozess an stetig eintreffende äußere Reize (z. B. widrige Umwelteinflüsse) und innere Reize (z. B. Schmerz) durch pflegerisches Handeln unterstützt werden können. 1964 legte sie die erste Version ihrer Theorie vor und entwickelte sie bis zum Ende der 1970er Jahre zu einer endgültigen Form weiter ( 34). Zentrales Konzept in Roys Denken ist das der Adaption (Anpassung) des Menschen, den sie als aktiv handelndes bio-psycho-soziales Anpassungssystem versteht. Anpassung geschieht durch innere Prozesse (Anpassungs-/Bewältigungsmechanismen) und zeigt sich in vier verschiedenen Adaptionsmodi (Anpassungs-/Bewältigungsformen). Pflege soll nach Roys Ansicht als äußerer regulierender Mechanismus wirken. Pflegende unterstützen die Anpassungsprozesse des Patienten, indem sie die auf ihn wirkenden Reize so beeinflussen, dass der Patient sie mit seinen Anpassungsmechanismen und -formen bewältigen kann. Eine Stärke an Roys Werk ist, dass es einen umfangreichen Rahmen für die Situationseinschätzung von Patientenbedürfnissen in den verschiedenen Adaptionsbereichen und ein Ordnungssystem für die vielen auf einen Menschen wirkenden Reize bietet – im Sinne eines Assessmentinstruments (➔ 11.2). Zudem betont Roy die Relevanz des Pflegeprozessdenkens. Kritiker bemängeln, dass ihre Annahmen stark auf naturwissenschaftlichen Grundlagen basieren. Ihre Tendenz, menschliche Verhaltensweisen auf chemische und neurale Reizreaktionen zu reduzieren, sehen sie als Widerspruch zu Roys Forderung nach einem Pflegeverständnis, das den Patienten in all seinen Dimensionen, d. h. mit Körper, Geist, Seele und sozialen Beziehungen, sieht. ( 34)

4.3 Pflegetheorien und -modelle

Begründerin(nen) der Theorie; Hauptschaffenszeit

Kurzbeschreibung der Theorie (ggf. eines zentralen Modells)

Bedürfnistheorien Abdellah, Fay Glenn Amerikanische Pflegetheoretikerin; 1960er Jahre

Theorie der 21 Pflegeprobleme. Abdellah beschrieb 21 Pflegeprobleme. Die Probleme des Patienten bestimmen, was die Pflegekraft zu tun hat. Pflege bezieht sich dabei auf vorhandene und drohende Einschränkungen von Menschen und bezieht ihre Ressourcen ein. Die Auswahl der geeigneten Pflegeinterventionen übernimmt die Pflegekraft, der Abdellah eine Expertenrolle zuweist. ( 35)

Interaktionstheorien Orlando-Pelletier, Ida Jean Amerikanische Pflegetheoretikerin; 1960er Jahre

Pflegeprozesstheorie (Theory of the Deliberative Nursing Process). Orlando war eine der Ersten, die den Pflegeprozess (➔ Kap. 11) in eine Theorie aufnahm. Sie versteht ihn zugleich als Problemlösungs- und Beziehungsprozess. Dabei ist für sie jede Pflegesituation als Prozess zu denken, der durch drei in Wechselwirkung stehende Elemente gekennzeichnet ist: 1) das Verhalten des Patienten, 2) die Reaktion der Pflegenden und 3) die Pflegehandlung. Pflegende erkennen und erfüllen die Bedürfnisse des Patienten durch systematisch geplantes und zielgerichtetes Handeln. Sie verringern durch ihr Handeln die Pflegeprobleme, verbessern die Anpassung und fördern das Wohlbefinden des Patienten. ( 36)

Travelbee, Joyce Amerikanische Pflegetheoretikerin; 1960er Jahre

Theorie der mitmenschlichen Beziehung (Theory of interpersonal Aspects of Nursing). Pflege wird als interpersoneller Prozess verstanden. Travelbee betont die Einzigartigkeit jedes Menschen. Den Patienten gibt es deshalb für sie nicht, sondern nur Menschen, die individuell auf ihre Bedürfnisse und Situation angepasste Pflege und Hilfe Anderer benötigen. Pflegende nutzen Wissen, Problemlösungsansätze und ihr Selbst als therapeutisches Instrument, um anderen Menschen auf situativ angemessene Weise zu helfen, Krankheit abzuwenden, Gesundheit wiederzuerlangen, einen Sinn in der Krankheit zu sehen oder Gesundheit aufrechtzuerhalten. ( 37)

Humanistische Theorien Nightingale, Florence Englische Pflegetheoretikerin (1820 – 1910); 1860er Jahre (➔ 4.1.2, Abb. 4.2)

„Umweltgestaltungsmodell“. Nightingale versteht Krankheit als einen reparativen Prozess. Für den Heilungsprozess und zur Gesunderhaltung braucht der Mensch förderliche Umweltbedingungen wie frische Luft, sauberes Wasser, Licht, Ruhe und Bewegung. Aufgabe der Pflege basierend auf handwerklichen, künstlerischen und theoretischen Grundlagen ist es, mittels „gesundem Menschenverstand“ (Common sense) solche förderlichen Bedingungen zu gestalten. Grundsätze hierfür fasste sie im Sinne von Regeln für eine gute Krankenpflege („Notes on Nursing“ 1859/60) zusammen. ( 38)

Watson, Jean Amerikanische Pflegetheoretikerin; Ende 1970er bis Mitte 1980er Jahre

Pflege als Wissenschaft und menschliche Zuwendung (Nursing – human science and human care). Watson versteht Pflege als einen Prozess transpersonaler Zuwendung. Diesen beschreibt sie als moralisches Ideal und Verpflichtung der Pflege. Ihrer Ansicht nach erfahren aus einer gelungenen pflegerischen Beziehung sowohl der Patient als auch die Pflegenden eine Harmonisierung von Körper, Geist und Seele sowie Wachstum und Entwicklung. Professionelle Pflege ist nach Watsons Verständnis zugleich Kunst und Humanwissenschaft. ( 39)

4

Pflegeergebnistheorien Neuman, Betty Amerikanische Pflegetheoretikerin; 1980er Jahre

Systemmodell (The Neuman systems model). Pflegen orientiert sich an der gesamten Person. Durch zielgerichtete Pflegemaßnahmen werden Einzelpersonen, Familien oder Gruppen unterstützt, ihre Widerstands- und Abwehrmechanismen gegen Stressoren zu nutzen, um ein maximales Wohlbefinden zu erfahren. Neuman versteht Gesundheit und damit zugleich das Ziel von Pflege darin, einen Zustand der Ruhe zu erreichen, d. h. ein homöostatisches Gleichgewicht, in dem Energien zwischen einem Organismus und seinem Umfeld frei hin und her fließen. ( 40)

Rogers, Martha E. Amerikanische Pflegetheoretikerin; 1960er bis 1980er Jahre

Modell des einheitlichen Menschen (Theory of Unitary Human Being). In ihrer von den Naturwissenschaften und der Systemtheorie beeinflussten Theorie versteht Rogers den Menschen und die Umwelt als Energiefelder. Sie stehen durch ständigen Austausch in Verbindung und beeinflussen sich gegenseitig. Im menschlichen Energiefeld sind die Anteile der Person als Muster angeordnet. Jeder Mensch bildet ein einzigartiges Muster und ist dabei mehr als die Summe seiner Teile. Pflege sieht Rogers als Kunst, Wissenschaft und Technik, die den ganzen Menschen als unteilbares Ganzes und nicht nur seine krankheitsbezogenen Anteile erfassen muss. Pflege unterstützt den Menschen dabei, das Gleichgewicht zwischen seinem menschlichen Energiefeld und dem der Umwelt wiederherzustellen. ( 41)

Tab. 4.21: Weitere Pflegetheorien großer Reichweite in der Übersicht.

4.3.5 Theorien mittlerer und geringer Reichweite In der Entwicklung von Pflegetheorien ist eine Verschiebung der Schwerpunktsetzung erkennbar. An den „klassischen“ Theorien großer Reichweite aus den 1950er bis 1980er Jahren wird nur noch vereinzelt gearbeitet, da sie: X Durch ihre allgemeinen Aussagen die

X

X

X

Disziplin Pflege zwar breit erfassen, aber kaum etwas konkret erklären Selten durch Forschungsergebnisse (empirisch) gestützt sind Bis auf wenige Ausnahmen (z. B. Leininger, ➔ 4.3.4) kaum kulturell begründete Besonderheiten beachten Vielfach normative Anweisungen (Handlungsvorschläge) enthalten, die beim Versuch einer rezeptartigen Um-

setzung in die Pflegepraxis zu Passungsproblemen und Frustration führen. ( 42) Dem stehen Theorien neueren Typs gegenüber, die seit den 1980er Jahren verstärkt entwickelten Theorien mittlerer und geringer Reichweite (Einteilung ➔ 4.3.3). Diese beziehen sich i. d. R. auf den Einsatz in spezifischen Handlungsfeldern, wie Intensiv-, Onkologie-,

99

4 Pflegewissenschaft gerontopsychiatrische Pflege oder auf einzelne Patienten-/Klientengruppen, z. B. chronisch Kranke oder Familien mit Unterstützungsbedarf (➔ Tab. 4.22). Oft handelt es sich bei diesen Theorien um Anpassungen und Weiterentwicklungen vorhandener Theorien. Meist sind in ihnen die Prinzipien des Pflegeprozessmodells (➔ Abb. 11.2) zu erkennen. Theorien geringer Reichweite sind situations- oder gegenstandsbezogen, da sie sich mit konkreten Problemen oder Phänomenen befassen, z. B. Nahrungsverweigerung oder Empathie. Indem solche Theorien Konzepte, Fakten und Prinzipien aus einem begrenzten Ausschnitt der Disziplin Pflege zu einem überschaubaren begründeten Ganzen zusammenfügen, bieten sie einen zuverlässigen Rahmen für pflegerisches Handeln. ( 43) Zunehmend gewinnt dabei die forschungsbasierte Theoriebildung an Bedeutung (➔ 4.3.6, 44). Mehrere Theorien mittlerer Reichweite basieren z. B. auf Forschungsarbeiten zu chronischen Krankheiten und deren Bedeutung für das Leben und den Alltag der Erkrankten: X Anselm Strauss und Juliet Corbin entwickelten seit Ende der 1960er Jahre eine Theorie, in der das Konzept „Trajectory“ (trajectory model, Verlaufskurvenmodell) zentral ist ( 45). Das sog. „Corbin-Strauss-Pflegemodell“ veranschaulicht chronische Krankheitsverläufe sowie ihre Bewältigung durch den Betroffenen und seine Bezugspersonen. Zudem lassen sich damit mögliche Probleme der

4

X

X

Versorgungsgestaltung verdeutlichen, was z. B. hilfreich ist für Pflegende mit Case Management-Aufgaben (➔ 3.4.2) Janice Morse und Joy Johnson entwarfen Anfang der 1990er Jahre das „Illness-Constellation Model“ – einen theoretischen Erklärungsansatz zum Krankheitserleben, der besonders die Beziehung zwischen den Kranken und ihren Angehörigen in verschiedenen Krankheitsphasen beleuchtet. Diese Theorie hilft v. a. dabei, Situation, Probleme und Unterstützungsbedarfe pflegender Angehörigen zu verstehen Mieke Grypdonck entwickelte Mitte der 1990er Jahre auf der Basis zahlreicher Forschungen zu chronischer Krankheit ihr „Modell der Pflege chronisch Kranker“, das verdeutlicht, wie wichtig es für die Lebensqualität chronisch Kranker ist, dass Pflege das Ziel verfolgt, dem Leben Vorrang vor der Krankheit zu verschaffen. ( 46)

Gemeinsam ist diesen drei Theorien, dass sie mittels der Forschungsmethodik der „Grounded Theory“ (➔ 4.2.2) entwickelt wurden. Eine zweite häufig verwendete Forschungsrichtung, die zur Theoriebildung genutzt wird, ist die Phänomenologie (➔ 4.3.1).

4.3.6 Die Beziehung von Theorien und Forschung Pflege ist dann eine Wissenschaft, wenn sie geordnetes und nachprüfbares Wissen über Pflege in Form von Theorien

Theoriebildung (Theoriegenerierung, -entwicklung): Art und Weise, wie wissenschaftliche Erkenntnisse (in Form von Theorien) erlangt werden. Dies kann prinzipiell auf zwei Arten geschehen: durch Induktion und Deduktion (➔ 4.2.2). Pflegetheorien können, wie am Beispiel der Theorien zu chronischen Krankheiten gezeigt, Ergebnis von Pflegeforschung sein. Sie können zugleich aber auch die Grundlage bzw. Ausgangspunkt für (weitere) wissenschaftliche Erkenntnisgewinnung durch Forschung bilden. Ein Beispiel für derartige theoriegeleitete Pflegeforschung ist die Auseinandersetzung mit der Selbstpflegedefizit-Theorie von Dorothea Orem (➔ 4.3.4). Besonders der belgische Pflegewissenschaftler George Evers war hier aktiv. Er erarbeitete auf der Basis von Orems Theorie ein Standardwerk zur Erfassung von Selbstpflegedefiziten (für das Assessment im Rahmen des Pflegeprozesses) bei verschiedenen Gesundheitsproblemen ( 51). Zudem regte er viele Forschungsarbeiten basierend auf Orems Theorie an, z. B. zur

Begründerin(nen) der Theorie; Hauptschaffenszeit

Kurzbeschreibung der Theorie (ggf. eines zentralen Modells oder einer veröffentlichten Arbeit zur Theorie)

Friedemann, Marie-Luise Amerikanische Pflegeforscherin; ab 1990er Jahre

Familien- und umweltbezogene Pflege (Theorie des systemischen Gleichgewichts). Friedemann entwickelte ihre Theorie auf der Basis ihrer Erfahrungen in der Gemeindepflege unter Einbezug von Erkenntnissen der Systemtheorie. Ihre Theorie hilft, ein besseres Verständnis dafür zu gewinnen, was im System „Familie“ passiert (➔ 6.1.3). Dies ist für Pflegende in der präventiven Begleitung junger Eltern und ihrer Kinder (Familiengesundheitspflege) genauso wichtig, wie für Pflegende in der Langzeitpflege bei der Begleitung von Familien in Krisensituationen mit akuten somatischen und psychischen Krankheiten, bei chronischen Leiden und bei sterbenden Menschen. ( 47)

Böhm, Erwin Österreichischer Pflegeforscher; ab 1990er Jahre

Psychobiografisches Pflegemodell. Böhms theoretische Arbeit fördert durch die Auseinandersetzung mit der thymopsychischen (gefühlsbezogenen) Biografie eines alten Menschen das Verstehen seines aktuellen Erlebens und seiner individuellen Verhaltensweisen, um so individuell passende Pflegemaßnahmen anbieten zu können. ( 48)

Bosch, Corry Niederländische Pflegeforscherin; 1990er Jahre

Theorie der Vertrautheit. Corry Bosch erforschte die Frage: „Wie erleben dementierende alte Menschen ihre Wirklichkeit?“ Aus den Ergebnissen leitete sie die Theorie ab: Das Empfinden von Vertrautheit, z. B. durch eine bekannte Sprachmelodie (Dialekt) oder vertraute Möbel, stellt die Wirklichkeit der Betroffenen wieder her. „Vertrautheit“ stellt das zentrale Konzept von Corry Boschs Theorie dar. ( 49)

Borker, Siegfried Deutscher Pflegeforscher; ab 2000er Jahre

Theoretisches Modell zum Verständnis von Nahrungsverweigerung. Borker erarbeitete mittels Interviews, Beobachtungen und Fotodokumentationen eine qualitative Studie (➔ 4.2.2) zum Pflegephänomen „Nahrungsverweigerung in der Pflege“. Ergebnis ist ein „theoretisches Modell“ zum Verständnis von Nahrungsverweigerung, auf dessen Basis der Autor Pflegeinterventionen vorschlägt und begründet. ( 50)

Tab. 4.22: Weitere Pflegetheorien mittlerer und geringer Reichweite in der Übersicht.

100

zur Verfügung stellen kann. Wissen in Form von Theorien kann prinzipiell auf zwei Arten entstehen: Einerseits durch rein „theoretische“ (gedankliche) Arbeit, wie dies v. a. für die frühen Pflegetheorien (➔ 4.3.2) zutrifft. Anderseits – und dieser Weg wird heute favorisiert – durch Forschung (➔ 4.2). Pflegeforschung und Theoriebildung sind dabei grundsätzlich nicht losgelöst voneinander zu betrachten.

4.3 Pflegetheorien und -modelle Selbstpflege von Dialysepatienten (➔ 29.1.6), von Patienten mit Ulcus cruris venosum (➔ 17.2.3), von querschnittgelähmten Patienten (➔ 33.12.2) zur Regulierung der Stuhlausscheidung sowie von Diabetikern zur Prävention des Diabetischen Fußsyndroms (➔ 21.6.5). ( 52) Forschungsarbeiten, die das Ziel der Theoriebildung verfolgen, führen häufig nicht zu „fertigen“ Theorien. Mitunter liefern sie erste Beiträge für eine Theorie oder stellen einen Theorieansatz dar, der ggf. durch weitere Forschung weiterzuentwickeln ist. Theoretisches Denken und Forschung haben somit keinen Anfang und kein Ende.

4.3.7 Anwendung von Pflegetheorien In der Literatur besteht Einigkeit darüber, dass Pflegetheorien die Praxisentwicklung enorm beeinflussen und fördern können. Dies geschieht durch theoriegeleitete Forschung (➔ 4.3.6), Aus- und Weiterbildung (➔ 2.2), Nutzbarmachung von Theorien für die Organisation von Pflege und Qualitätsmanagement sowie durch theoriegeleitetes Handeln in konkreten Pflegesituationen. Pflegetheorien können z. B. genutzt werden, um Ausbildungsprogramme und Lehrpläne zu konzipieren, um die Inhalte so in einen nachvollziehbaren Zusammenhang zu bringen. Zahlreiche Erfahrungsberichte und Forschungsarbeiten konnten Erfolge im Sinne einer effektiveren und effizienteren Pflege mit größerer Selbstständigkeit des Gepflegten und dem Erleben wirksamen Pflegehandelns auf Seiten der Pflegenden belegen, z. B.: X Bei der Umorganisation von Pflege in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, auf der Basis von Krohwinkels Theorie der Fördernden Prozesspflege (➔ 4.3.4), insbesondere durch die Einführung der Bezugspflege (➔ 3.4.3), die Strukturierung der Arbeit nach dem Pflegeprozessmodell, die Dokumentation der Pflegebedarfe, -ziele und -ergebnisse mittels des ABEDL-Strukturierungsmodells und des gezielten interdisziplinären Austauschs ( 53) X Für die Einführung des Pflegemodells nach Böhm (➔ Tab. 4.22) in der stationären Langzeitpflege durch die Schaffung kleiner Wohneinheiten und Milieugestaltung, Mitarbeiterschulung zum Verstehen und zum einfüh-

lenden Umgang mit Demenzkranken sowie Biografiearbeit. ( 54)

Theoriegeleitetes Handeln in konkreten Pflegesituationen Mittels Pflegetheorien lassen sich konkrete Pflegesituationen beleuchten, hinterfragen und Lösungsmöglichkeiten im Sinne individuell geeigneter Pflegeinterventionen entwickeln. Dazu ein Fallbeispiel: Herr Tau ist 78 Jahre alt und seit zwei Jahren Witwer. Bis zur Krankenhauseinweisung lebte er alleine in seinem kleinen Reihenhaus am Stadtrand. Sein einziger Sohn wohnt mit seiner Familie in der gleichen Stadt und unterstützt den Vater bei großen Einkäufen oder Arztbesuchen. Das Mittagessen kocht sich Herr Tau meist selbst. Einmal pro Woche kommt eine Nachbarin zum Putzen ins Haus. Vor zwei Tagen wurde Herr Tau mit Verdacht auf Schlaganfall eingewiesen. Im CT zeigte sich eine intrazerebrale Blutung der A. cerebri. Aufgrund der Blutung hat Herr Tau eine Hemiparese, einen Gesichtsfeldausfall sowie eine Aphasie. Die Aufgaben der Pflege im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Maßnahmen sind unabhängig von Pflegetheorien immer gleich. Darüber hinaus geben die verschiedenen Pflegetheorien – abhängig davon, was sie als Aufgabe und Handlungsweise der Pflege definieren – unterschiedliche Hinweise und Handlungsempfehlungen für die Pflege und Begleitung von Herrn Tau: X Folgt man der bedürfnisorientierten Theorie von Orem (➔ 4.3.4), steht bei der Aufnahme von Herrn Tau die systematische Erfassung seiner Selbstpflegedefizite und Ressourcen im Vordergrund, um daraus pflegerische Diagnosen abzuleiten und auf die Selbstpflege orientierte Pflegemaßnahmen zu planen, durchzuführen und zu evaluieren X Geht man nach den Prinzipien von Leininger (➔ 4.3.4) vor, dann ist es bei der Aufnahme wichtig festzustellen, wie der Alltag für Herrn Tau bislang aussah und was er auf Grund seiner kulturellen Herkunft von der Pflege erwartet. So können die Pflegenden kulturkongruente Pflegemaßnahmen anbieten X Auf der Basis der Interaktionstheorien (➔ 4.3.4) kann die Unterstützung von Herrn Tau und seinen Angehörigen bei der Krankheitsbewältigung als pflegerische Aufgabe verstanden werden. Die Bezugspflegekraft von Herrn Tau wird die Kommunikation mit ihm

und seinen Angehörigen z. B. basierend auf dem Corbin-Strauss-Pflegemodell (➔ 4.3.5) gestalten. Durch Beobachtung und vorsichtige Fragen wird sie versuchen festzustellen, in welcher Phase des Krankheitserlebens und -verarbeitens Herr Tau bzw. seine Angehörigen sind. Die Kenntnis darüber wird die Interaktion zwischen dem Patienten, seinen Angehörigen und der Pflegenden mitbestimmen An diesem Beispiel zeigt sich, dass sich komplexes pflegerisches Handeln i. d. R. nicht mittels einer einzelnen Pflegetheorie hinreichend erklären und leiten lässt. Um der jeweiligen Patienten- und Handlungssituation innerhalb des Pflegeprozesses gerecht zu werden, empfiehlt es sich, flexibel auf verschiedene Erklärungs- und Lösungsansätze, d. h. auf die dafür jeweils „brauchbaren“ Theorien oder einzelnen Konzepte daraus, zurückzugreifen. Während die eine Theorie beispielsweise dabei unterstützt, Pflegephänomene in einer spezifischen Situation zu erkennen und geeignete Interventionen zu finden, gibt eine andere Theorie eher Auskunft darüber, wie eine Pflegekraft gemeinsam mit dem Patienten zu einem befriedigenden Pflegeergebnis gelangt. Die Theorien ergänzen sich also ( 55). Was dabei entsteht, kann als Multitheorie („Patchworktheorie“, theoriepluralistischer Ansatz) bezeichnet werden. ( 56) Theorien sind Hilfsmittel für die Analyse und Reflexion der Pflegepraxis und bieten Hinweise für adäquates Handeln. Sie sollen zu einer verantwortungsvoll begründeten Gestaltung der Pflegepraxis beitragen. Dies schließt aus, sie wie Rezepte anzuwenden.

Beurteilung der Brauchbarkeit einer Theorie Die verschiedenen Theorien haben unterschiedliche Schwerpunkte und Zwecke und ergänzen einander. Gert Hunink vergleicht Pflegetheorien mit Gebäuden. Das Fundament eines Gebäudes bilden die zugrunde liegenden Voraussetzungen, Annahmen und Prinzipien. Das Gebäude selbst mit seiner Form und seiner Raumaufteilung stellt die Theorie dar. So wie ein Gebäude nicht für alle Zwecke gleichermaßen gut geeignet ist, verhält es sich mit dem Verwendungszweck von Theorien ( 57). Auf den ersten Blick ist es häufig nicht leicht, die Stärken und Schwächen einer

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4

4 Pflegewissenschaft Theorie zu erkennen. Dies ist jedoch wichtig, um entscheiden zu können, ob eine Theorie für die Anwendung auf bestimmte Patientengruppen und Handlungsfelder geeignet ist. Hierfür bietet sich eine Theorieanalyse an. Theorieanalyse: Systematische Untersuchung einer Theorie hinsichtlich ihrer Bedeutung, inneren Logik und Verständlichkeit, ihres Nutzen, ihrer Allgemeingültigkeit und Überprüfbarkeit. ( 58) Mehrere Autoren haben hierzu Analysekriterien entwickelt und Vorgehensweisen zur kritischen Prüfung der Brauchbarkeit von Theorien für die Praxisanwendbarkeit beschrieben.

Literatur und Kontaktadressen Literaturnachweis 4.1, 4.2 1. Chinn, P. L.; Kramer, M. K.: Pflegetheorie. Konzepte, Kontext, Kritik. Ullstein Mosby, Wiesbaden 1997.

4

2. Schaeffer, D.: Entwicklungsstand und -herausforderungen der bundesdeutschen Pflegewissenschaft. In: Pflege 3/1999, S. 144. 3. Evers, G.: Die Entwicklung der Pflegewissenschaft in Europa. In: Pflege 1/2004, S. 9 – 14. 4. Nightingale, F.: Bemerkungen zur Krankenpflege. Mabuse, Frankfurt a. M. 2005. 5. Evers, G.: Die Entwicklung der Pflegewissenschaft in Europa. In: Pflege 1/2004, S. 9 – 14. 6. Steppe, H.: Pflege als Wissenschaft – Am Beispiel der Entwicklung in den USA. In: Seidl, E. (Hrsg.): Betrifft Pflegewissenschaft: Beiträge zum Selbstverständnis einer neuen Wissenschaftsdisziplin. Maudrich, Wien 1993. 7. Hockey, L.: Krankenpflegeforschung. Auftrag und Möglichkeiten. In: Österreichische Krankenhauszeitung 24/ 1983, S. 753. 8. Loissi, C. et al.: A randomized clinical trial of a brief hypnosis intervention to control venepuncture-related pain of paediatric cancer Patients. In: Pain 142 (3) 2009, S. 225 – 263. 9. Glaus, A. et al.: Das Brustkrebs-Präventionsverhalten in der Schweiz: aus der Perspektive von Frauen aus drei Sprachregionen in der Schweiz. In: Pflege 12/2004, S. 385 – 394.

102

3. Kirkevold, M.: Pflegetheorien. Urban & Schwarzenberg, München 1997, S. 17.

10. Zegelin, A.: „Festgenagelt sein“ – Der Prozess des Bettlägerigwerdens durch allmähliche Ortsfixierung. In: Pflege 12/2005, S. 281 – 288.

4. Ebda. S. 17 – 18.

11. Corbin, J.; Strauß, A.: Grounded Theory: Grundlagen qualitativer Sozialforschung. Psychologie Verlags Union, Weinheim 1996.

5. Steppe, H.: Zur Situierung und Bedeutung von Pflegetheorien in der Pflegewissenschaft. In: Pflege 2/2000, S. 91 – 98.

12. Liehr, P. et al.: Qualitative Forschungsansätze. In: LoBiondo-Wood, G.; Haber, J. (Hrsg.): Pflegeforschung. 2. Aufl., Elsevier/Urban & Fischer Verlag, München 2005, S. 221 – 259.

6. Arets, J. et al.: Professionelle Pflege. Theoretische und praktische Grundlagen. Verlag Hans Huber, Bern 1999, S. 113 – 120.

13. Schnell, M. W.; Heinritz, Ch.: Forschungsethik. Ein Grundlagen- und Arbeitsbuch für die Gesundheitsund Pflegewissenschaft. Verlag Hans Huber, Bern 2006. 14. ICN: Ethical Guidelines for Nursing Research. Eigenverlag ICN 2003. 15. Weiss-Faßbinder, S.; Lust, A.: Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG). Manz, Wien 2006. 16. Smoliner Projektbericht „Prävention von Infektionen bei Blasenverweilkathetern“, Rudolfinerhaus 2007. 17. Kleibel, V.; Mayer, H.: Literaturrecherche für Gesundheitsberufe. Facultas Verlag, Wien 2004, S. 35.

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18. Kirkevold, M.: Pflegewissenschaft als Praxisdisziplin. Verlag Hans Huber, Bern 2002.

12. Lamnek, S.: Qualitative Sozialforschung – Lehrbuch. Beltz Psychologie Verlags Union, Weinheim 2005, S. 48 – 49.

19. Behrens, J.; Langer, G.: Evidencebased Nursing. Vertrauensbildende Entzauberung der Wissenschaft. Verlag Hans Huber, Bern 2004, S. 21 f.

13. Käppeli, S. et al. (Hrsg.): Pflegekonzepte Bd. 1. Phänomene im Erleben von Krankheit und Umfeld. Verlag Hans Huber, Bern 1998, S. 81 – 101.

20. Panfil, E.-M. et al.: Evidenzbasierte Pflege. Professioneller Pflegen geht nicht!? In: Dr. med. Mabuse 131 (Mai/Juni 2001), S. 33 – 36.

14. Bartholomeyczik, S. et al.: Lexikon der Pflegeforschung. Begriffe aus Forschung und Theorie. Elsevier/ Urban & Fischer Verlag, München und Facultas, Wien 2008, S. 6 f.

21 Bartholomeyczik, S. et al.: Lexikon der Pflegeforschung. Begriffe aus Forschung und Theorie. Elsevier/ Urban & Fischer Verlag, München und Facultas, Wien 2008, S. 24. 22. Behrens, J.; Langer, G.: Evidencebased Nursing. Vertrauensbildende Entzauberung der Wissenschaft. Verlag Hans Huber, Bern 2004, S. 24.

4.3 1. Sowinski, C.; Büsch, D., Falk, J. et al.: Theoriegeleitetes Arbeiten in Ausbildung und Praxis. Ein Baustein zur Qualitätssicherung in der Altenpflege. KDA, Köln 2000, S. 14. 2. Chin, P. L.; Kramer, M. K.: Pflegetheorie, Konzepte, Kontext, Kritik. Ullstein Mosby, Wiesbaden 1996, S. 24 – 25.

15. Ebda. S. 112 – 113. 16. Kirkevold, M.: Pflegetheorien. Urban & Schwarzenberg, München 1997, S. 1 – 13. 17. Steppe, H.: Zur Situierung und Bedeutung von Pflegetheorien in der Pflegewissenschaft. In: Pflege 2/ 2000, S. 93 – 94. 18. Kirkevold, M.: Pflegetheorien. Urban & Schwarzenberg, München 1997, S. 17. 19. Bartholomeyczik, S. et al.: Lexikon der Pflegeforschung. Begriffe aus Forschung und Theorie. Elsevier/ Urban & Fischer Verlag, München und Facultas, Wien 2008, S. 68. 20. Kirkevold, M.: Pflegetheorien. Urban & Schwarzenberg, München 1997, S. 19 – 20.

Literatur und Kontaktadressen 21. Walker, L. O.; Avant, K. C.: Theoriebildung in der Pflege. Ullstein Medical, Wiesbaden 1998, S. 15 – 16. 22. Meleis, A. I.: Theoretical Nursing: Development & Progress. 2. Aufl., Lippincott, Philadelphia 1991. 23. Hallensleben, J.: Typologien von Pflegemodellen. Diskussion ihrer Nützlichkeit unter besonderer Berücksichtigung der Pflegemodelle von A. I. Meleis. In: Pflege & Gesellschaft 2/2003, S. 59 – 67. 24. Krohwinkel, M.: Rehabilitierende Prozesspflege am Beispiel von Apoplexiekranken. Fördernde Prozesspflege als System. 2. Aufl., Verlag Hans Huber, Bern 2007, S. 220. 25. Roper, N. et al.: The Elements of Nursing. Churchill Livingstone, Edinburgh (deutsch: Die Elemente der Krankenpflege. Ein Pflegemodell, das auf einem Lebensmodell beruht. Recom, Baunatal 1997). 26. Ludwig, I. (Hrsg.): Studieren geht über probieren. Pflegewissenschaft und Pflegeentwicklung in der Schweiz. Hpsmedia, Hungen 2008; Kapitel: Juchli, Liliane, S. 26 – 29. 27. Krohwinkel, M.: Rehabilitierende Prozesspflege am Beispiel von Apoplexiekranken. Fördernde Prozesspflege als System. 2. Aufl., Verlag Hans Huber, Bern 2007, S. 207. 28. Ebda. S. 32. 29. Marriner-Tomey, A.: Pflegetheoretikerinnen und ihr Werk. Recom, Basel 1992. 30. Bauer, R.; Jehl, Rainer: Humanistische Pflege in Theorie und Praxis. Schattauer, Stuttgart 2000, S. V – VII. 31. Watson, J.: Pflege: Wissenschaft und menschliche Zuwendung. Verlag Hans Huber, Bern 1996, S. 49 – 50. 32. Bartholomeyczik, S. et al.: Lexikon der Pflegeforschung. Begriffe aus Forschung und Theorie. Elsevier/ Urban & Fischer Verlag, München und Facultas, Wien 2008, S. 22. 33. Evers, G. C. M.: Theorien und Prinzipien der Pflegekunde. Ullstein Mosby, Berlin/Wiesbaden 1997, S. 175.

34. Johnson Lutjens, L. R.: Callista Roy – An Adaptation Model. In: Metzger McQuiston, C.; Webb, A. A.: Foundations of Nursing Theory. Contributions of 12 Key Theorists. Sage Publications, Thousand Oaks et al. 1995, S. 108 ff.

49. Bosch, C. F. M.: Vertrautheit – Studie zur Lebenswelt dementierender alter Menschen. Ullstein Medical, Wiesbaden 1998.

35. Marriner-Tomey, A.: Pflegetheoretikerinnen und ihr Werk. Recom, Basel 1992, S. 155 – 175.

51. Evers, G. C. M.: Professionelle Selbstpflege. Einschätzen – messen – anwenden. Verlag Hans Huber, Bern 2002.

36. Ebda. S. 344 – 360. 37. Meleis, A.: Pflegetheorie. Gegenstand, Entwicklung und Perspektiven theoretischen Denkens in der Pflege. Verlag Hans Huber, Bern 1999, S. 559 – 572. 38. Marriner-Tomey, A.: Pflegetheoretikerinnen und ihr Werk. Recom, Basel 1992, S. 116 – 135. 39. Watson, J.: Pflege: Wissenschaft und menschliche Zuwendung. Verlag Hans Huber, Bern 1996. 40. Marriner-Tomey, A.: Pflegetheoretikerinnen und ihr Werk. Recom, Basel 1992, S. 528 – 563. 41. Ebda. S. 581 – 604. 42. Stemmer, R.: Pflegetheorien und Pflegeklassifikationen. In: Pflege & Gesellschaft 2/2003, S. 51 – 58. 43. Evers, G. C. M.: Theorien und Prinzipien der Pflegekunde. Ullstein Mosby, Berlin–Wiesbaden 1997, S. 24. 44. Schaeffer, D. et al. (Hrsg.): Pflegetheorien. Beispiele aus den USA. 2. Aufl., Verlag Hans Huber, Bern 2008, S. 291 – 294. 45. Corbin, J. M.; Strauss, A. L.: Weiterleben lernen. Verlauf und Bewältigung chronischer Krankheit. Verlag Hans Huber, Bern 2004. 46. Seidl, E. (Hrsg.): Chronisch kranke Menschen in ihrem Alltag. Das Modell von Mieke Grypdonck, bezogen auf PatientInnen nach Nierentransplantation. Maudrich, Wien 2005. 47. Friedemann, M.-L.; Köhlen, C.: Familien- und umweltbezogene Pflege. Verlag Hans Huber, Bern 2010. 48. Böhm, E.: Psychobiografisches Pflegemodell nach Böhm. Bd. 1. Grundlagen. Maudrich, Wien 1999.

50. Borker, S.: Nahrungsverweigerung in der Pflege. Verlag Hans Huber, Bern 2002.

52. Panfil, E.-M.: Forschung zur Selbstpflegedefizit-Theorie von Dorothea Orem in den deutschsprachigen Ländern. In: Pflege 2001/1, S. 3 – 4. 53. Krohwinkel, M.: Rehabilitierende Prozesspflege am Beispiel von Apoplexiekranken. Fördernde Prozesspflege als System. 2. Aufl., Verlag Hans Huber, Bern 2007, S. 191 – 195. 54. Böhm, E.: Psychobiografisches Pflegemodell nach Böhm. Bd. 1. Grundlagen, Maudrich, Wien 1999. 55. Kruijswijk Jansen, J.; Mostert, H.: Die Pflegemodelle von Orem und King im Pflegeprozess. Ullstein Mosby, Berlin/Wiesbaden 1997, S. 17.

4

56. Kühne-Ponesch, S.: Modelle und Theorien in der Pflege. Facultas, Wien 2004, S. 185 – 187. 57. Hunink, G.: Pflegetheorien. Elemente und Evaluation. Eicanos, Bocholt 1997, S. 59. 58. Walker, L. O.; Avant, K. C.: Theoriebildung in der Pflege. Ullstein Medical, Wiesbaden 1998, S. 142.

Vertiefende Literatur ➔ Kontaktadressen 1. Carelit: Literaturrecherche im Gesundheitswesen, www.carelit.de 2. MEDLINE: Medizinische Literaturdatenbanken, www.medline.de 3. CINAHL Databases, www.cinahl.com 4. subito: Dokumente aus Bibliotheken e. V., www.subito-doc.de

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5 Lebensphasen Tilman Kommerell Angelika Warmbrunn (Kap. 5.3, 5.4.2 Krisenbewältigung) Herbert Renz-Polster (Kap. 5.5) Nicole Menche (Kap. 5.5.6, 5.5.7)

5.1 5.1.1 5.1.2

Entwicklungspsychologie Entwicklungsmodelle Entwicklung nach Erikson

5.2 5.2.1 5.2.2

Sozialisation . . . . . . . . . . . . 110 Sozialisationsprozess 110 Aspekte von Sozialisation 111

5.3

Suche nach dem Lebenssinn. . . . . . . . . . . . . . Die Frage nach dem Sinn des Lebens Wie entsteht Sinnorientierung? Spiritualität als Sinnorientierung Religion als Sinnorientierung Was ist erfülltes Leben? Leid und Krankheit als (Sinn-)Krise

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.3.6

106 106 108

111 111 112 114

5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4

Bei der Bewältigung unterstützen . . . . . . . . . . . . Lebensbewältigung (Coping) Bewältigung besonderer Ereignisse Biografiearbeit in der Pflege Begleitung in den einzelnen Lebensphasen . . Pränatale Entwicklung Neugeborenenperiode Säuglingsalter Kleinkind-, Kindergartenund Grundschulalter Pubertät und Adoleszenz Erwachsenenalter Alter

120 120 121 123 124 125 126 130 132 140 141 141

115 117

5.5.5 5.5.6 5.5.7

118

Literatur und Kontaktadressen . . . . 144

5 Lebensphasen Fallbeispiel ➔ Lernerfolgskontrolle ➔

Pflege in allen Lebensphasen Pflegende begleiten Menschen in allen Lebensphasen – und dies nicht nur im Krankheitsfall: Gesunde Neugeborene brauchen ebenso Pflege wie ältere Menschen, auch wenn sie nicht krank sind. So gehört es zu den Aufgaben von Pflegenden, Menschen in ihrem lebenslangen Entwicklungsprozess zu begleiten und Entwicklung zu fördern. Dazu brauchen Pflegende grundlegende Kenntnisse aus der Entwicklungspsychologie und der Medizin, um normale, gesunde Entwicklungen von gestörten oder krankhaften zu unterscheiden. Aus der Erziehungswissenschaft (Pädagogik) gewinnen Pflegende Erkenntnisse, wie eine Entwicklung begleitet und gefördert werden kann. Erkenntnisse aus der Entwicklungspsychologie können zu einem besseren Verständnis beitragen, wie sich Menschen nach einer Krankheit neu orientieren und die krankheitsbedingten Veränderungen bewältigen. Aus diesem Wissen lassen sich dann die notwendigen Pflegeinterventionen ableiten.

5

Leben ist Entwicklung – Entwicklung ist Leben In der Vergangenheit war die Meinung verbreitet, dass sich der Mensch nur von der Geburt bis zum Eintritt ins Erwachsenenalter entwickelt. Dieses Verständnis von Entwicklung ist heute nicht mehr haltbar. So gehört es zu den zentralen Merkmalen des Lebens, immer wieder neu auf veränderte Umweltbedingungen zu reagieren, sich mit ihnen auseinanderzusetzen, Erfahrungen zu sammeln, reifer und weiser zu werden, mit einem Wort: sich weiter zu entwickeln. Drei Faktoren beeinflussen die menschliche Entwicklung: X Die Erbanlagen (Gene) wirken über biologisch-chemische Prozesse vom Stadium der embryonalen Organentwicklung bis hin zur Alterung X Die Umwelt (Familie, Schule, Gesellschaft, Kultur) beeinflusst die Entwicklung, weil sich der Einzelne mit ihr auseinandersetzt X Die Person selbst nimmt einen gewissen Einfluss auf ihre Entwicklung (Selbststeuerung). Es gehört zu den Grundfragen der Menschheit, die Entwicklung des Menschen zu erforschen und den Einfluss der drei Faktoren auf die Entwicklung zu untersuchen.

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Abb. 5.1: Pflegende begleiten Menschen durch alle Lebensphasen. [K115, K157]

Exogenistisches Entwicklungsmodell

5.1 Entwicklungspsychologie Entwicklungspsychologie: Befasst sich mit den Entwicklungsstadien und -prozessen menschlichen Lebens. Um Anhaltspunkte dafür zu gewinnen, welche Entwicklung als „normal“ angesehen werden kann, beschäftigt sich die Entwicklungspsychologie u. a. damit, wann Kinder „normalerweise“ anfangen zu krabbeln, zu sprechen oder reif für die Einschulung sind. Diese zunächst auf Kinder beschränkte Beobachtung hat sich inzwischen auf die gesamte Lebensspanne von der Geburt bis zum Tod ausgeweitet.

5.1.1 Entwicklungsmodelle Innerhalb der Entwicklungspsychologie werden zwei Kernfragen kontrovers diskutiert: X Gestaltet der Mensch seine Entwicklung aktiv oder ist seine Entwicklung gesteuert (passiv)? X Spielen äußere Einflüsse (Umwelt) bei der Entwicklung eine Rolle, oder folgt die Entwicklung einer internen Steuerung (genetisches Programm)? Aus den unterschiedlichen Antworten auf diese Fragen entstanden verschiedene Modelle, die die menschliche Entwicklung zu erklären versuchen (➔ Tab. 5.2). Theorien, Modelle, Konzepte ➔ 4.3.1

Das exogenistische Entwicklungsmodell sieht den Menschen in seiner Entwicklung eher passiv. Seine Entwicklung wird danach „von außen“ durch gezielte Reize gesteuert. Dies deckt sich mit den Aussagen des Behaviorismus, einer wissenschaftlichen Theorie, die menschliches Verhalten allgemein als Reaktion auf Reize erklärt. Der Mensch und seine Entwicklung werden als vollkommen durch äußere Reize kontrollierbar angesehen, durch entsprechende Manipulation ist jedes gewünschte Ergebnis möglich. John B. Watson, der Begründer des Behaviorismus, war der Auffassung, dass jegliches Verhalten und soziale Handeln auf entsprechende Reiz-Reaktions-Verknüpfungen zurückgehen. Er bot an, „man möge ihm ein Dutzend Kinder geben und eine Welt, in der er sie aufziehen könne, dann garantiere er, dass er jedes zu dem mache, was man wolle, Arzt, Rechtsanwalt, Künstler, Unternehmer oder auch Bettler und Dieb.“ (Watson 1924, 2) Auf den ersten Blick wirkt dieses Modell beängstigend: Der Mensch als „Roboter“, der von außen durch Reize gesteuert werden kann. Ganz von der Hand zu weisen ist das Modell aber nicht. Zahlreiche Studien haben bewiesen, dass Umweltreize z. B. bei Kindern für eine normale (Sprach-)Entwicklung unabdingbar sind. Kann ein Kind z. B. nicht richtig hören, wird es auch nicht sprechen lernen.

Umwelt

Der Mensch als sich entwickelndes Subjekt

Passiv

Aktiv

Passiv

Endogenetisches Entwicklungsmodell

Exogenetisches Entwicklungsmodell

Aktiv

Selbstgestaltungstheorie

Systemisches Entwicklungsmodell

Tab. 5.2: Einordnung der Entwicklungsmodelle. Je nachdem, ob die Umwelt oder die Person eine aktive oder eher passive Rolle in der Entwicklung einnimmt, werden vier Entwicklungsmodelle unterschieden. ( 1)

5.1 Entwicklungspsychologie

Abb. 5.3: Auch die Zwillingsforschung stützt mit erstaunlichen Hinweisen das endogenistische Entwicklungsmodell: Zwillinge, die nach der Geburt getrennt wurden und nichts voneinander wussten, heirateten zum gleichen Zeitpunkt und ihre Ehepartner hatten denselben Beruf. [J668]

Endogenistisches Entwicklungsmodell Das endogenistische Modell sieht weder für den Menschen als sich entwickelndes Subjekt noch für die Umwelt eine aktive Rolle. Danach entwickelt sich der Mensch gleichsam automatisch, indem er einem genetisch festgelegten Programm (angelegter Plan des Werdens) folgt. Nur in bestimmten Phasen (sog. Zeitfenstern) ist der Mensch für äußere Einflüsse offen (sensibel). Passen die Einflüsse nicht zum Entwicklungsprogramm, sind sie unwirksam oder lösen einen Defekt aus. Betrachtet man die embryonale Entwicklung, so scheint diese den Vertretern des endogenistischen Modells recht zu geben: Aus einer einzigen Zelle entwickelt sich nach einem bestimmten Plan ein kleiner Mensch. Dies scheint von alleine ohne Steuerung von außen zu geschehen. Auch die Veränderungen in der Pubertät oder im Klimakterium erscheinen so, als laufe zu einer bestimmten Zeit ein bestimmtes Programm ab, weil die „biologische Uhr“ es abruft. Die endogenistische Sichtweise menschlicher Entwicklung wird u. a. wegen ihrer Einseitigkeit kritisiert, hieße dies doch, dass alle Bemühungen von Eltern und Lehrern umsonst wären, da Entwicklung vorherbestimmt ist und kaum beeinflusst werden kann.

Selbstgestaltungstheorie Die exogenistische und die endogenistische Sichtweise menschlicher Entwicklung scheinen wie zwei Gegensätze: Beide können nur eingeschränkt erklären, warum sich alle Menschen im Groben gleich, aber im Detail doch unterschiedlich entwickeln.

Die Selbstgestaltungstheorie sieht den Menschen selbst als aktiven Gestalter seiner Entwicklung. Der Mensch erkennt seine Umwelt und – indem er auf sie reagiert – verändert er sie auch. Vorläufer dieser Theorie finden sich im sog. Konstruktivismus. Die radikalen Konstruktivisten gehen davon aus, dass es die eine Umwelt nicht gibt: Jeder Mensch bildet sich aus dem, was er wahrnimmt, seine eigene Umwelt, er konstruiert sich seine Welt. Die Theorie der Selbststeuerung hat ihren Ursprung z.B. in den Theorien von Jean Piaget (1896 – 1980) und Heinz Werner (1890 – 1964), die Entwicklung als weitgehend selbstgesteuerten Konstruktionsprozess ansahen.

Systemisches Entwicklungsmodell Systemisch: Das Gesamtsystem betreffend, z. B. das Organsystem aber auch eine Familie. Schon im konstruktivistischen Modell ist ein systemischer Ansatz erkennbar: Der sich entwickelnde Mensch wird als „Ganzes“ aktiv und gestaltend wahrgenommen. Demgegenüber wird im systemischen Entwicklungsmodell sowohl dem sich entwickelnden Menschen als auch der Umgebung eine gestaltende Funktion beigemessen: Mensch und Umwelt stehen aktiv im Austausch und beeinflussen sich gegenseitig. Diese gegenseitige Beeinflussung wird auch als Interaktion (➔ 6.1) bezeichnet,

daher ist das systemische Entwicklungsmodell auch unter dem Namen interaktionistisches Entwicklungsmodell bekannt. In diesem Modell werden der Mensch und seine Umwelt als Gesamtsystem angesehen. Mensch und Umwelt sind aktiv und verändern sich. Die Aktivitäten und Veränderung eines Teils führen zu Veränderungen und Aktivitäten des anderen Teils und somit des Gesamtsystems. Dies zeigt folgendes Beispiel: Ein kleines Mädchen verunglückt auf dem Schulweg und liegt wochenlang im Krankenhaus. Während sich beide Eltern abwechseln, ihre Tochter im Krankenhaus zu besuchen, fühlt sich der Bruder vernachlässigt. Er zeigt unbewusst auffällig aggressives Verhalten, um so wieder mehr Zuwendung der Eltern zu erhalten. Hat man früher gefragt, wie das Kind durch seine familiäre Umwelt geformt wird, so fragt man heute auch, wie das Kind auf die Familie rückwirkt. Es stellt sich also nicht nur die Frage, wie sich z. B. eine Scheidung auf die Kinder auswirkt, sondern auch, was Kinder zur Ehezufriedenheit oder zur Scheidungsneigung der Eltern beitragen. Die WHO definiert die Aufgaben der Pflege u. a. in der Betreuung von Familien und folgt damit dem systemischen Ansatz: Nicht nur der einzelne Mensch, sondern auch sein familiäres Umfeld sind in den Mittelpunkt pflegerischer Arbeit zu

Abb. 5.4: Die systemische Sichtweise kommt auch in anderen Wissenschaften vor: Die Medizin z. B. sieht den Mensch als System mehrerer Organe an. Ist ein Organ krank, ist das ganze System in Mitleidenschaft gezogen. Auch beim Gesunden funktioniert ein Organ, etwa die Leber nur, wenn auch die anderen Organe etwa das Herz, ihre Aufgabe erfüllen: Die Leber kann nur arbeiten, wenn sie gut durchblutet wird. So gesehen ist ein System „ein Ganzes“, das aus mehreren voneinander abhängigen und sich gegenseitig beeinflussenden Teilen besteht. [S010-1-16]

107

5

5 Lebensphasen

stellen. Das bedeutet: Eine Familie ist ein System, in dem die Familienangehörigen untereinander in wechselseitigen Beziehungen stehen und sich gegenseitig in ihrer Entwicklung beeinflussen (➔ 6.1.3). In der Folge entstand weltweit das Konzept „Family Health Nursing“, in Deutschland mit „Familiengesundheitspflege“ übersetzt.

Zeitfenster für Entwicklungsschritte Für die Pflege und Erziehung bedeutsam ist die Erkenntnis, dass manche Entwicklungen, z. B. sprechen oder gehen zu lernen, nur in einem bestimmten Zeitfenster besonders leicht möglich sind, während sie später nur schwer oder gar nicht nachgeholt werden können. So gibt es ein Zeitfenster für die „normale“ Sprachentwicklung. Wird ein Kind z. B. durch eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte (➔ 30.24.1) daran gehindert, zur rechten Zeit sprechen zu lernen, kann diese Entwicklung zwar nach einer Operation nachgeholt werden. Sie braucht dann aber wesentlich mehr Zeit. Aus diesem Grund müssen Fehlbildungen, die eine gesunde Entwicklung verzögern könnten, frühzeitig operiert werden. Ähnliches gilt auch für die Entwicklung des räumlichen Sehens, das z. B. durch Schielen (➔ 31.12) behindert sein kann. Hier haben Vorsorgeuntersuchungen (➔ 5.5) die Aufgabe, Störfaktoren rechtzeitig zu erkennen, um eine frühzeitige Behandlung einleiten zu können. Diese Zeitfenster gibt es nicht nur in der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen, sondern auch bei der Bewältigung von Lebensereignissen im Erwachsenenalter: Studien zeigen, dass die Trauerarbeit umso länger (bis zu einem Jahr länger) andauert, wenn sie nicht bald nach dem Trauer-Ereignis beginnt. Trauer und Abschied ➔ 10.7

5

Als erstes Fazit kann daher gelten: Entwicklungen können gefördert und begleitet werden, wenn rechtzeitig der Bedarf hierfür entdeckt wird. Dennoch ist nicht alles machbar. Wichtige Voraussetzungen für eine gesunde Entwicklung müssen angelegt sein.

5.1.2 Entwicklung nach Erikson Die Entwicklungstheorie von Erik Erikson teilt das Leben in acht typische Entwicklungsstufen ( 3).

108

Jeder Stufe entspricht jeweils ein Konflikt, der bearbeitet und bewältigt werden muss, indem sich der Einzelne aktiv damit auseinandersetzt. Nur so kann die nächste Stufe erreicht werden. In seiner Beschreibung wählt Erikson extreme Gegensätze (lat. versus = gegen) aus, als fände die Entwicklung zwischen diesen beiden Leitplanken statt. Die Altersangaben zu den einzelnen Phasen sind Richtwerte und nicht absolut zu sehen.

0 bis 1 Jahr: Urvertrauen versus Misstrauen Das Neugeborene ist vollkommen abhängig von seiner Bezugsperson und lernt, dass die Mutter da ist. Wichtige Faktoren dieser Stufe sind das Geben und Bekommen. Das Kind lernt Vertrauen zu haben in seine (Um-)Welt, auch wenn die Mutter aus seinem Blickfeld verschwindet. Es entwickelt ein Urvertrauen. Werden wichtige Grundbedürfnisse nicht befriedigt, kann sich Misstrauen entwickeln. Ist in den ersten Lebensmonaten eine Krankenhausbehandlung erforderlich, sollte der enge Kontakt des Kindes zur Bezugsperson erhalten bleiben. Kleine Kinder können (auch noch später) schwere Störungen entwickeln, wenn sie sich in dieser Krisensituation verlassen fühlen. Dieses Phänomen wurde 1930 von René Spitz als psychischer Hospitalismus beschrieben ( 4).

2 bis 3 Jahre: Autonomie versus Scham und Zweifel Die wichtigsten Faktoren dieser Phase sind das Festhalten und Loslassen. In den psychosexuellen Phasen Sigmund Freuds entspricht diese Zeit der analen Phase: Der Schließmuskel des Kindes ist ausgebildet und kann vom Kind kontrolliert werden. Es erfährt Lust durch Anspannung und Entspannung. Erikson sieht hier die Kontrolle des Kindes selbst zu entscheiden, ob es loslässt oder festhält (Wunsch nach Selbstständigkeit) gegenüber dem Willen der Eltern, z. B. Reinlichkeitserziehung. Wird diese Stufe für das Kind positiv gemeistert, mündet das in Stolz, Autonomie und einem festen Willen. Wird der Wunsch nach Selbstständigkeit von den Eltern unterdrückt, so kann das zu Scham und Zweifel

führen oder gar zum pathologischen Zwang.

4 bis 5 Jahre: Initiative versus Schuldgefühl Nachdem das Kind in der 2. Stufe herausgefunden hat, dass es ein Ich ist, muss es nun spielend herausfinden, was für ein Ich es werden will. Wichtigste Faktoren sind hier das Tun und das Tun-als-ob. In Rollenspielen können Kinder z. B. fast ohne jedes Spielzeug mit einfachsten Materialien stundenlang „Vater-Mutter-Kind“ spielen und üben damit in einer Mischung aus Nachahmung und kreativer Interpretation soziales Verhalten ein. Eltern können hier Initiative fördern, indem sie ihre Kinder ermutigen, eigene Ideen auszuprobieren. Die Kinder haben auch schon eine Vorstellung davon, was passieren wird, wenn sie etwas tun. Sie beginnen, für ihr Handeln verantwortlich zu sein. Und manches Handeln führt zu Schuldgefühlen. Wichtig ist in dieser Stufe, eine Balance zwischen Initiative und Schuldgefühlen zu entwickeln: X Zu viel Initiative und zu wenig Schuldgefühl mündet nach Erikson in Rücksichtslosigkeit X Zu wenig Initiative und zu viele Schuldgefühle hemmen die Handlungsbereitschaft X Ein Gleichgewicht von Initiative und Schuldgefühlen führt zu Zielstrebigkeit.

6 Jahre bis Pubertät: Kompetenz versus Minderwertigkeit Die Lebenswelt der Kinder vergrößert sich. Das Kind geht in die Schule und sieht sich mit Aufgaben konfrontiert, die es zu bewältigen lernt. Das Kind lernt Erfolg und Misserfolg kennen. Wird dem Kind die Chance auf Erfolgserlebnisse genommen, z. B. durch Diskriminierung oder fehlende Anerkennung, so wird es sich als inkompetent und minderwertig fühlen. Es wird sich nicht weiter anstrengen, weil es „ja sowieso nichts bringt“. Es geht also für die Begleiter in dieser Stufe – i. d. R. die Eltern und Lehrer – darum, den Mittelweg zwischen Überund Unterforderung zu finden. Ist diese

5.1 Entwicklungspsychologie

Abb. 5.5 – 5.6: Piagets Umschüttaufgabe. [L138]

Abb. 5.5: Zwei gleich große Gläser werden mit Saft gefüllt, bis das Kind (als Versuchsperson) sagt, sie seien nun gleich voll. Das Kind wird sich bei gleicher Form der Gläser an der Füllhöhe orientieren.

Abb. 5.6: Die Flüssigkeit aus einem der beiden Gläser wird in ein Glas mit deutlich anderer Form umgefüllt z. B. vom Saft- in ein Sektglas. Nun wird das Kind erneut gefragt, ob in beiden Gläsern gleich viel Saft sei. Manche Kinder antworten, in dem schmalen hohen Glas sei mehr Saft. Sie haben noch nicht die kognitive Reife zu erkennen, dass die Füllhöhe alleine nicht ausreicht, um Gleichheit herzustellen.

Stufe gut gemeistert worden, entwickelt das Kind ein Gefühl von Kompetenz.

In einer Partnerschaft stehen sich zwei gefestigte Identitäten gegenüber. Damit die Partnerschaft gelingt, muss sich jeder Partner seine Eigenheit bewahren können, er soll sich nicht aufgeben müssen. Das bezeichnet Erikson als Intimität. Wer nicht dazu fähig ist, sich seine Eigenheit zu bewahren und trotzdem auf den Partner einzugehen und auf ihn Rücksicht zu nehmen, dem bleibt nichts anderes übrig, als sich von Anderen zu isolieren, um sein Selbst zu bewahren. Wird diese Stufe erfolgreich gemeistert, ist der junge Erwachsene fähig zur Liebe. Damit meint Erikson die Fähigkeit, Unterschiede und Widersprüche in den Hintergrund treten zu lassen.

Pubertät bis 18 Jahre: Identität versus Identitätsdiffusion Identität meint, dass man weiß, wer man ist und wie man in diese Gesellschaft passt. Aufgabe des Jugendlichen ist es, all sein Wissen über sich und die Welt zusammenzufügen und ein Selbstbild zu formen, das für ihn und die Gemeinschaft gut ist. Es gilt für ihn, seine soziale Rolle zu finden (➔ 6.1.3). Eine eng gefasste Rolle ermöglicht zwar die Identitätsfindung, schränkt aber die Freiheit übermäßig ein. Eine unklare oder weit gefasste Rolle führt dagegen zur Identitätsdiffusion, d. h. zum Verschwimmen des Ich-Empfindens. Wird dieser Konflikt zwischen Identität und Identitätsdiffusion erfolgreich ausbalanciert, so mündet das in die Fähigkeit der Treue. Obwohl man die Gesellschaft als nicht perfekt erlebt, kann man in ihr leben und seinen Beitrag leisten, sie zu verbessern.

Frühes Erwachsenenalter: Intimität versus Isolierung Aufgabe dieser Entwicklungsstufe ist es, ein gewisses Maß an Intimität zu erreichen, ohne dadurch isoliert zu bleiben.

Mittleres Erwachsenenalter: Generativität versus Stagnation Generativität meint die Liebe in die Zukunft zu tragen, sich um zukünftige Generationen kümmern, eigene Kinder großziehen. Erikson zählt dazu nicht nur eigene Kinder zu zeugen und für sie zu sorgen. Auch Unterrichten, die Künste und Wissenschaften sowie soziales Engagement, also alles, was für zukünftige Generationen

„brauchbar“ sein könnte, ist damit gemeint. Stagnation heißt das Gegenteil von Generativität: sich nur um sich selbst kümmern und um niemanden sonst. Bei zuviel Generativität vernachlässigt man sich selbst zum Wohle Anderer. Zuviel Stagnation dagegen führt dazu, dass Andere den Einzelnen ablehnen und dieser Andere: Niemand ist so wichtig wie er selbst. Wird die Stufe erfolgreich abgeschlossen, hat man die Fähigkeit zur Fürsorge erlangt, ohne sich selbst dabei aus den Augen zu verlieren.

Hohes Erwachsenenalter: Integrität versus Verzweiflung Der letzte Lebensabschnitt stellt den Menschen vor die Aufgabe, auf sein Leben zurückzublicken und es anzunehmen sowie den Tod nicht zu fürchten. Das Gefühl, noch einmal leben zu müssen, vielleicht um es dann besser zu machen, oder Angst vor dem Tod führt zu Verzweiflung. Setzt sich der Mensch in dieser Phase nicht mit Alter und Tod auseinander (und spürt nicht die Verzweiflung dabei), kann das zur Anmaßung und Verachtung vor dem Leben – dem eigenen und dem aller – führen. Wird diese Stufe jedoch erfolgreich gemeistert, erlangt der Mensch das, was Erikson Weisheit nennt – dem Tod ohne Furcht entgegensehen, sein Leben annehmen und trotzdem die Fehler und das Glück darin sehen können.

5

Das Modell der Entwicklung von Erikson stellt jede Entwicklungsstufe als besondere Aufgabe dar. Forschungen zur Entstehung von Abhängigkeit und Sucht zeigen, dass es insbesondere darauf ankommt, wie Jugendliche die entsprechende Entwicklungsaufgabe bewältigen. Für sie gilt es, den Spagat zu meistern: zum einen die eigene Leistungsfähigkeit zu entdecken und gleichzeitig in die Gesellschaft hineinzuwachsen, und somit die eigene Leistungsfähigkeit im Sinne der Gesellschaft und nicht gegen diese einzusetzen. Aussagen der wachsenden Leistungsfähigkeit bei Jugendlichen sind z. B.: „Ich habe den Konsum von süchtig machenden Stoffen im Griff“, „Ich kann jederzeit damit aufhören“ (überschätzte Kontrolle). Gleichzeitig wird die Entwicklung in die Gesellschaft hinein nicht unkritisch vollzogen: Normen werden hinterfragt, Menschen, die sich an Regeln halten, als spießig abgelehnt. Substanzkonsum kann un-

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5 Lebensphasen

ter diesen Umständen zur Opposition gegen gesellschaftliche Normen werden. Gleichzeitig sehen sich Jugendliche einer zweiten Herausforderung ausgesetzt: Die Kindheit liegt hinter ihnen, das Erwachsensein noch vor ihnen, so befinden sie sich selbst quasi zwischen zwei Welten. Wissen der Entwicklungspsychologie fördert nicht nur das Verständnis für die schwierige, suchtgefährdende Situation der Jugendlichen. Sie liefert auch Ansätze wirksamer Prävention: Jugendliche bei der Bewältigung der Entwicklungsaufgabe zu unterstützen.  ( 5)

den Kultur oder einer vergangenen Epoche lernen müsste, um in unserer Kultur zu leben: Sprache und Regeln der Rede, den Sinn von Symbolen, Regeln des sozialen Umgangs und des Verhaltens in spezifischen Settings und bei spezifischen Anlässen, die Funktionen von Werkzeugen und Kulturgütern, die Differenzierung sozialer Positionen, mit ihren Rechten und Pflichten, die Institutionen und ihre Funktionen, die Kenntnisse und Fertigkeiten wenigstens eines Berufs, Ausschnitte aus mehreren Wissenschaftsbereichen, die Werte- und Glaubenssysteme und Ideologien, die Sitten, das Recht, die Bräuche und die Moden usw.“ ( 6)

5.2 Sozialisation Die (Entwicklungs-)Psychologie (➔ 5.1) hat das Individuum, also den einzelnen Menschen im Blick. Die Soziologie dagegen geht von der Gesellschaft aus und stellt z. B. die Frage, wie ein Individuum in eine Gesellschaft hineinwachsen kann. Sozialisation: Prozess des Menschen, in eine Gesellschaft hineinzuwachsen und sich so zu entwickeln, dass er in einer Gesellschaft lebensfähig wird; beeinflusst durch vorgegebene Faktoren wie Kultur, Klima, soziale Stellung.

5

Sozialisation ➔ 6.1.3 Die Sozialisation ist ein Begriff der Sozialwissenschaften und umfasst alle Prozesse, durch die ein Mensch im Laufe seiner Entwicklung zum handlungsfähigen Partner einer Gruppe bzw. einer Gesellschaft wird. Das Individuum wächst in seine Gesellschaft hinein, indem es sich mit den Werten und Normen der Gesellschaft auseinandersetzt. Verläuft die Sozialisation erfolgreich im Sinne des jeweiligen Umfeldes, verinnerlicht das Individuum die Normen und Werte und findet seine soziale Rolle in der gesellschaftlichen und kulturellen Umgebung. Zu einer umfassenden Definition von Sozialisation gehört auch, dass sie X Lebenslang andauert X Dem Erwerb von Verhaltensweisen dient X Über die Beziehung zu Mitmenschen geschieht X Ein Verständnis von sich selbst ermöglicht X Zur Teilhabe an der Gesellschaft und zu deren Veränderung befähigt X Zu Spannungen führt: „Passe ich mich an, oder grenze ich mich ab?“. „Um den Umfang dessen zu ermessen, was wir Sozialisation nennen, stelle man sich vor, was ein Mensch aus einer frem-

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5.2.1 Sozialisationsprozess Der Sozialisationsprozess (Vorgang der Sozialisation) teilt sich in drei Phasen: primäre, sekundäre und tertiäre Sozialisation.

Primäre Sozialisation Die primäre Sozialisation findet v. a. in kleinen vertrauten Gruppen, meist der Familie – aber auch in Beziehungen zu Gleichaltrigen – statt und wird mit der Herausbildung einer personalen Identität des Individuums abgeschlossen. Die in dieser Phase verinnerlichten Normen, Werte und Verhaltensweisen gelten als stabil, können sich aber in der sekundären Sozialisation noch ändern.

und dienen der Emanzipation vom Elternhaus. Die Jugendlichen üben soziale Muster gemeinsam mit ihren Freunden und erproben untereinander soziale Verhaltensweisen. Peer Groups sind ein Spielfeld, auf dem es möglich ist, eigene Grenzen auszutesten, den Umgang mit Anderen zu lernen, den Übergang ins Erwachsensein zunächst im geschützten Raum der Gleichaltrigen zu erfahren. Der Einfluss von Peer Groups auf die Persönlichkeitsentwicklung ist häufig stärker als der von Eltern oder Lehrern. In der Suchtentstehung ist das Verhalten der Peer Group entscheidend: Werden dort Alkohol und Nikotin konsumiert, kann sich der Jugendliche nur schwer entziehen. Trifft sich die Peer Group zu Sport und Spiel, ist die Suchtgefahr wesentlich kleiner.

Tertiäre Sozialisation Die tertiäre Sozialisation findet im Erwachsenenalter statt und bezeichnet die Anpassungen, die das Individuum in Interaktion mit seiner sozialen Umwelt ständig vornimmt. Da Sozialisation als ein lebenslanger Prozess des Lernens und der Anpassung verstanden werden muss, kann schließlich auch im beruflichen Bereich (berufliche Sozialisation) und darüber hinaus von einer tertiären Sozialisation gesprochen werden.

Störungen der Sozialisation Sekundäre Sozialisation Die sekundäre Sozialisation bereitet das Individuum auf seine Rolle in der Gesellschaft vor. Sie dauert bis zum Ende des Erwachsen-Werdens und erfolgt nicht mehr nur im Elternhaus bzw. in der Familie, sondern vielmehr in der Schule sowie in Peer Groups.

Peer Group Peer Groups (Gruppe der Gleichaltrigen) übernehmen bei Kindern und Jugendlichen wichtige Sozialisationsfunktionen

Abb. 5.7: Beim gemeinsamen Spielen erleben sich Kinder und Jugendliche in einer Gruppe, abseits des Elternhauses. [J751-025]

Manche Bedingungen können die harmonische Entwicklung eines Kindes bzw. die Entwicklung der Persönlichkeit stören. In großen Teilen der Welt leiden Kinder unter Hunger und Armut, sodass ein geregelter Entwicklungsprozess nicht möglich ist. Weiter werden Sozialisationsprozesse stark von den Lebensbedingungen wie z. B. vom Einkommen oder dem Bildungsniveau der Eltern (➔ 6.1.3, 6.1.5) beeinflusst. Andere Beeinträchtigungsfaktoren für die Sozialisation sind Krankheiten und Behinderungen, wie zum Beispiel Autismus (➔ 34.14.2). Hier kommt es zur Beeinflussung bzw. Verhinderung von Sozialisation, da es für die Betroffenen schwer ist, Kontakte aufzubauen und soziale Verbindungen zu knüpfen. Auch übermäßiges Verwöhnen stört und hemmt u. U. die Entwicklung eines Kindes. Die gesunde Entwicklung kann auch beeinträchtigt werden, wenn ein Kind in ein Heim eingewiesen wird, wenn die Eltern das Kind ungenügend betreuen oder wenn es misshandelt oder in der Schule gehänselt wird.

5.3 Suche nach dem Lebenssinn

5.2.2 Aspekte von Sozialisation Obwohl Sozialisation ein lebenslanger Prozess ist, sind die Phasen der Kindheit und des Jugendalters am wichtigsten für ihr Gelingen. Ob die Sozialisation gelingt, ein Mensch also zum eigenständigen Partner in der Gesellschaft heranwächst oder nicht, hängt im Wesentlichen von drei Faktoren ab: X Soziabilisierung ist Voraussetzung dafür, dass Sozialisation in allen ihren Aspekten überhaupt möglich wird. „Soziabel“ beschreibt, „fähig zu sozialen Kontakten“ zu sein. Die Soziabilisierung bezieht sich auf die erste Phase des Sozialisationsprozesses (1. Lebensjahr) und bezeichnet die Entwicklung des Urvertrauens beim Säugling als Voraussetzung für soziale Handlungsfähigkeit. Kinder, die dieses Urvertrauen („die Welt ist gut“) nicht erwerben können, verkümmern psychisch und physisch X Unter Enkulturation versteht man das (automatische) Erlernen einer bestimmten Kultur, also Sprache, Fertigkeiten, Techniken, Fähigkeiten, Normen und Werte, wie auch Sitten und Gebräuche einer Gesellschaft. Viele Soziologen verstehen Sozialisation ausschließlich im Sinne der Enkulturation. Sie erfassen damit die Anpassungsleistungen, die von den Individuen gefordert werden, um in einer bestimmten Kultur leben und überleben zu können X Individuation oder Personalisation betont den Aspekt der Eigenständigkeit: Offenbar wird in Sozialisationsprozessen mehr gelernt als reine Anpassung, sonst wäre die Veränderung der Gesellschaft nicht denkbar. Eltern „lernen“ von ihren Kindern, Lehrer von ihren Schülern. Derartige Aktivitäten befähigen die Individuen zu kritischen Ich-Leistungen.

Sozialisation und Erziehung Erziehung lässt sich vor dem Hintergrund der Sozialisation in Anlehnung an Émile Durkheim (einer der ersten, der den Begriff Sozialisation als Wissenschaftsbegriff eingeführt hat) als „socialisation méthodique“, d. h. als geplante und absichtsvolle Sozialisation, definieren. Erziehung ist der Teil der Sozialisation, der zum Ziel hat, Veränderung von Persönlichkeitsmerkmalen, insbesondere von Kindern und Jugendlichen, zu bewirken. Erziehung bezeichnet demnach jenen Anteil am Sozialisationsprozess, der sich auf die absichtliche Beeinflussung von Bezugspersonen bezieht.

Kritisches Moment Sozialisation ist im erziehungswissenschaftlichen Sinn kritisch zu betrachten. Die Klassiker der Pädagogik wie z. B. Jean Jacques Rousseau finden es bedenklich, wenn die Anpassung des Individuums an die Gesellschaft zu sehr im Vordergrund der Sozialisation steht. So könnte Erziehung auch die Aufgabe haben, sich gegen die Sozialisation zu stellen, um eine allzu starke Anpassung und damit der Gleichmacherei entgegenzuwirken, indem sie die individuellen Fähigkeiten und Begabungen ausbaut. In dem Roman Emile entwirft Jean Jacques Rousseau (1712 – 1778) ein Bild von Erziehung, das den Heranwachsenden geradezu vor den schädlichen Einflüssen der Gesellschaft schützen muss: „Alles was aus den Händen des Schöpfers kommt, ist gut; alles entartet unter den Händen des Menschen. […] Er vermischt und verwirrt Klima, Elemente und Jahreszeiten. Er verstümmelt seinen Hund, sein Pferd, seinen Sklaven. Er erschüttert alles, entstellt alles – er liebt die Missbildung, die Monstren. Nichts will er so, wie es die Natur gemacht hat, nicht einmal den Menschen. Er muss ihn dressieren wie ein Zirkuspferd. Er muss ihn seiner Methode anpassen und umbiegen wie einen Baum in seinem Garten.“ ( 7) Auch die völlig entgegengesetzte Auffassung von Erziehung ist mit einem berühmten Pädagogen verbunden: So schreibt Johann Heinrich Pestalozzi (1746 – 1827): „Der Mensch […] ist von Natur, wenn er sich selbst überlassen wild aufwächst, träg’, unwissend, unvorsichtig, unbedachtsam, leichtsinnig, leichtgläubig, furchtsam und ohne Grenzen gierig, und wird dann noch durch die Gefahren, die seiner Schwäche, und die Hindernisse, die seiner Gierigkeit aufstoßen, krumm, verschlagen, heimtückisch, misstrauisch, gewaltsam, verwegen, rachgierig und grausam. Das ist der Mensch, wie er von Natur, wenn er sich selbst überlassen wild aufwächst, werden muss; er raubt, wie er isst, und mordet, wie er schläft.“ ( 8) In den beiden Auffassungen – und seien sie noch so gegensätzlich – steckt etwas Wahres: Die Entwicklung gelingt, wenn ein Kompromiss zwischen freier Entfaltung einerseits und der Anpassung an die gesellschaftlichen Gegebenheiten anderseits gefunden werden kann; anders ausgedrückt: Ein Kompromiss zwischen individueller Freiheit und Verantwortung für die Gesellschaft.

5.3 Suche nach dem Lebenssinn Für viele Menschen gibt es im Laufe ihres Lebens Phasen, in denen sie sich damit auseinandersetzen, welche Bedeutung sie ihrem individuellen Leben geben können. Es stellt sich die Frage nach dem Lebenssinn.

5.3.1 Die Frage nach dem Sinn des Lebens Auf die Frage: „Was ist für Sie persönlich der Sinn des Lebens?“ antworten bei einer FORSA-Umfrage 91 % aller Deutschen: „Mit der Familie glücklich zu sein.“ In der Einleitung der Aufsatzsammlung „Der Sinn des Lebens“ findet der Leser unterschiedliche Antworten auf diese Frage. Der Sinn des Lebens X Ist die Liebe (Schauspieler Johnny Depp) X Ist es, das ewige Leben zu gewinnen (Papst Johannes Paul II) X Ändert sich laufend (Samuel Rosenkranz). ( 9)

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Die verschiedenen Antworten auf die Frage nach dem Sinn des Lebens zeigen, dass keine Antwort als allgemein verbindlich gelten kann. Auch in der Auseinandersetzung mit verschiedenen theoretischen Ansätzen der Philosophie, Psychologie und Soziologie wird dies deutlich. Warum sollen Pflegende sich mit diesem Thema auseinandersetzen, wenn doch so viele unterschiedliche Antworten möglich sind? Ziel ist es nicht, die Diskussion um den Sinn des Lebens zu entscheiden oder eine allgemein gültige Antwort zu finden. Fasst man die Sinnsuche jedoch als einen Bestandteil des menschlichen Entwicklungsprozesses auf, bei dem Pflegende Menschen in den unterschiedlichen pflegebezogenen Handlungsfeldern beraten, begleiten und unterstützen, so ergibt sich für sie die Notwendigkeit, sich ebenfalls mit der Frage nach dem Lebenssinn auseinanderzusetzen. Eine vertiefte Betrachtung der Funktion der Sinnfrage verknüpft mit Forschungsergebnissen kann zu einem besseren Verständnis der Sinnfrage führen. Pflegende reflektieren und klären ihre persönliche Haltung zu existentiellen Fragen, um sich Bewältigungsstrategien anzueignen sowie ihre Stresstoleranz und Empathiefähigkeit zu fördern.

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5 Lebensphasen

X

Abb. 5.8: Neben einer glücklichen Familie sind Erfolg im Beruf, Gesundheit, Anerkennung und Spaß für viele Menschen sinnstiftend. [J667]

Solange der Mensch gesund ist, in seiner Beschäftigung Erfüllung findet und seinen Alltag gestalten kann, hinterfragt er i. d. R. nicht, wodurch sein Leben einen Sinn erhält. Pflegende sind in ihrem Berufsalltag jedoch häufig mit Menschen konfrontiert, die sich aufgrund ihrer aktuellen Situation mit der Frage nach dem Sinn des Lebens beschäftigen. Das Erleben von Krisen, Krankheiten und Behinderungen sowie von Verlust und Trauer führt Menschen häufig in eine elementar empfundene Verunsicherung, eine Sinnkrise. Der gewohnte Gang der Dinge wird unterbrochen; was Menschen erfüllt und zufrieden stellt, ist nun evtl. nicht mehr möglich. Menschen fragen sich: Warum bekomme ausgerecht ich diese Krankheit? Warum erleide ich diesen Schicksalsschlag? Welchen Sinn hat mein Leben noch, wenn es von Schmerz und Leid geprägt ist und ich sterben muss?

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Zum Sinn-Begriff Sinn ist ein vielschichtiger Begriff, der je nach Perspektive unterschiedlich benutzt wird als: X Wahrnehmungssinn, die Fähigkeit der Sinnesorgane zur Aufnahme von Reizen (➔ 12.1.1) X Synonym für Verstand und Bewusstsein, „bei Sinnen sein“ X Gefühl und Empfänglichkeit für etwas, z. B. „Sinn für Romantik“ X Denkweise und Gesinnung, z. B. „etwas im Sinne von jemandem weiterführen, in seinem Sinn entscheiden“. Davon abgesehen wird Sinn in zwei grundlegenden Bedeutungen verwendet: X Sinn als Sinngehalt: Aktivität des menschlichen Bewusstseins, die Worten und Handlungen eine Bedeutung oder eine Absicht zuweist. Dies ist eine Voraussetzung für Verstehen und Interpretieren, für Kommunikation und Handeln

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Existentielle Frage nach Sinn: Die Suche nach Zweck, Wert oder Ziel des Lebens, besonders in Bezug auf Sterblichkeit und Tod, führt zu Orientierung, Identitätsfindung und Ausbildung eines Wertesystems. Sie beinhaltet auch die Auseinandersetzung mit Erlebnissen, Handlungen o. Ä., die dem Sinn widersprechen.

Die Sinnfrage zu stellen ist ein besonderes Kennzeichen des Menschen. Obwohl auch Tiere eine Art Bewusstsein besitzen, handeln sie doch im engen Rahmen angeborener und erlernter Verhaltensmuster. Der Mensch dagegen sucht auf einer abstrakten Ebene nach dem Sinn seines Lebens in diesem Kosmos. Dabei hat er die Wahl, verschiedene Antworten für sich zu finden. In diesem Entscheidungsprozess sucht er nach Begründungen, die seine Wahl erklären, stützen oder umgekehrt infrage stellen. Im Bewusstsein ihrer Sterblichkeit drängt es Menschen dazu, nicht nur kurzfristig Begründungen aus ihrem Zweck oder ihrer Nützlichkeit abzuleiten, sondern nach einem dauerhaften Sinn zu suchen.

5.3.2 Wie entsteht Sinnorientierung? Der Sinn des Lebens ist, deinem Leben einen Sinn zu geben. (Wilhelm Busch)

Allgemeine Sinnorientierungen Jede Gesellschaft bestimmt Dinge als wertvoll, erstrebenswert und somit sinnvoll. Diese Wert- und Sinnorientierungen bestimmen sowohl die sozialen Normen (➔ 1.3.1) und Rollen (➔ 6.1.1) als auch das Verhalten des Einzelnen. Sie geben dem Einzelnen Erwartungssicherheit und Berechenbarkeit. Im Alltagsleben werden diese Sinnorientierungen i. d. R. nicht hinterfragt oder angezweifelt. Ohne allgemein akzeptierte Sinnorientierungen kann keine Gesellschaft (Sozialsystem) funktionieren. Auch im Krankenhaus als Teil eines Sozialsystems existieren solche allgemein akzeptierten Normen und Rollen. Vereinfacht dargestellt, ist es der „Sinn“ dieser Institution, Krankheiten zu diagnostizieren, zu behandeln und kranke Menschen zu pflegen. Pflegende und Ärzte als Teile der Institution erfüllen in ihrer Berufsausübung diese Rollenerwartungen, ihre Handlungen sind daher sinnvoll. Gleichzeitig kann ein Kranker Diagnose, Therapie und Pflege im Krankenhaus erwarten. Diese Verein-

Abb. 5.9: Auf dem Lebensweg sucht der Mensch einen dauerhaften Sinn. [J666]

barungen müssen nicht zwischen den einzelnen Personen ausgehandelt werden, sondern sind allen Beteiligten als gemeinsame Grundlage des Handelns bekannt. Die Pflege und Unterstützung kranker Menschen wird in unserer Gesellschaft als ein zentraler gemeinsamer Wert – somit als sinnvoll – anerkannt. Sinnorientierungen sind allerdings nicht für alle Zeiten festgeschrieben, sondern können sich mit zunehmender Differenzierung der Lebensformen, Individualisierung und Ausbildung neuer Werte wandeln. Dies hat sowohl Auswirkungen auf die Institutionen als auch auf den einzelnen Menschen, z. B.: X Die Veränderung von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen zu gewinnorientierten Dienstleistungsunternehmen X Die Wandlung vom passiven Patienten, der sich widerspruchslos an die Abfolgen und Erfordernisse der Institution anpasst, zum mündigen Patienten, der seine Interessen vertritt und in Therapieentscheidungen einbezogen sein möchte.

Individuelle Sinnorientierung In seiner individuellen Suche nach Sinnorientierung ist der einzelne Mensch nicht frei. Er wird durch die vorherrschende Kultur, religiöse Vorstellungen und Werte, durch die Sozialisation und auch durch übernommene Rollen geprägt (➔ 5.2). Die Handlungsweisen des Einzelnen werden dann als sinnvoll verstanden, wenn sie persönlichen Wertvorstellungen entsprechen und mit übergeordneten Werten übereinstimmen, die in der Gesellschaft geteilt und anerkannt werden. Zwischen der individuellen Sinnorientierung und der einer Gesellschaft (oder kleinerer gesellschaftlicher Institutionen) können sich allerdings Konflikte entwickeln. So gelten in den Industrieländern Wirtschaftswachstum

5.3 Suche nach dem Lebenssinn und Konsum, Arbeits- und Leistungsfähigkeit sowie Flexibilität und Mobilität als erstrebenswert. Dies kann im Widerspruch zu den individuellen Werten und Zielen stehen, z. B. Leben in intakter Natur, Aufbau und Erhalt von stabilen Freundschaften und Familienbeziehungen. Im Prozess der zunehmenden soziokulturellen Differenzierung und zunehmender Ausprägung individueller Lebensentwürfe vermehren sich unterschiedliche Sinnorientierungen.

haben bestimmte Erwartungen an Verhalten und Kooperation des Patienten (z. B. Übernahme einer Patientenrolle), der Patient wiederum möchte in seiner Individualität beachtet werden. Meist werden diese unterschiedlichen Erwartungen nicht thematisiert; alle Seiten gehen insgeheim davon aus, dass die jeweilige Interpretation geteilt wird. Häufig ist dies eine Ursache für Missverständnisse und Enttäuschungen, insbesondere bei der Pflege von Patienten anderer Kulturen (➔ 6.1.7).

Lebenswelt Der Sozialphänomenologe Alfred Schütz knüpfte an den von Edmund Husserl geprägten Begriff der Lebenswelt an. Demnach resultiert die Lebenswelt aus Erfahrungen sowie Handlungen, Sinnorientierungen und Deutungen, die dem Menschen in seinem individuellen Alltagsleben vertraut sind. Durch die Vertrautheit erscheinen sie ihm so selbstverständlich, dass sie im Regelfall nicht bewusst sind oder hinterfragt werden. Ein besonderes Kennzeichen dieses Ansatzes ist die sog. „Intersubjektivität“. Damit ist gemeint, dass der einzelne Mensch jeweils auf ein Gegenüber – also auf einen anderen Menschen – bezogen ist, mit dem er ein „wir“ bildet. Daraus entsteht die Möglichkeit wechselseitiger Perspektiven: Jeder kann den Blickwinkel des Anderen einnehmen.

Attributionstheorie Die Attributionstheorie (Attribution = Zuschreibung) nach Fritz Heider beschäftigt sich mit den Erklärungsversuchen nicht wissenschaftlich argumentierender Menschen, den von ihnen beobachteten seelischen Empfindungen und sozialen Vorgängen einen Sinn zu verleihen. Grundlage dabei ist die Vermutung, dass Menschen den starken Drang verspüren, nach Ursachen für die wahrgenommenen Phänomene zu suchen. Aufgrund ihrer individuellen Erfahrungen und Überzeugungen unterstellen sie beim Handelnden Eigenschaften, Motive und Absichten, was wiederum Einfluss auf ihr eigenes Verhalten hat. Wenn aber für eine Wirkung eine bestimmte Ursache, ein Verursacher oder ein Grund erkannt wird, resultiert daraus auch eine Verantwortlichkeit. Im Beispiel des Schülers (➔ Abb. 5.10) wird entweder er oder der Lehrer für die schlechte Note verantwortlich gemacht. Die Zuschreibung persönlicher Verantwortung kann zum Erleben von Schuld und Schuldgefühlen führen. Im Beispiel des Schülers kann er sich für

Schuld und Schuldgefühle

Abb. 5.10: Erhält ein Schüler für eine Prüfung eine schlechte Beurteilung, kann er das auf seine schlechte Vorbereitung zurückführen und sich für das nächste Mal besser vorbereiten. Ist er dagegen der Ansicht, der Lehrer habe ihn aufgrund persönlicher Abneigung ungerecht beurteilt, wird er möglicherweise resignieren. [J751-037]

seinen Misserfolg schämen und sich inkompetent fühlen. Die unterschiedlichen kulturellen und sozialen Prägungen sowie bisherige Lebenserfahrungen bilden die Grundlage für die vorgenommenen Deutungen. Da Menschen über sehr unterschiedliche Erfahrungen und Wissensbestände verfügen, können keine allgemein gültigen Aussagen über das Verstehen und Verhalten des Individuums gemacht werden. Es kann daher auch keine allgemein gültigen Pflegeziele geben, die sich auf den Prozess der Sinnfindung beziehen. Zugleich beeinflussen die Deutungen das Selbstverständnis und das Verhalten des Einzelnen. Beispielsweise kann ein Mensch mit Schlafstörungen diese auf den zu hohen Konsum von Kaffee, auf zu viel Stress oder auf störende äußere Einflüsse zurückführen. Entsprechend seiner persönlichen Interpretation wird er unterschiedliche Lösungsansätze wählen: Vermeidung von Kaffee, Einüben von Entspannungstechniken oder Beseitigung von störenden Lärm- und Lichtquellen. In Institutionen des Gesundheitswesens, wie dem Krankenhaus, treffen verschiedene Deutungen, Absichten und Erwartungen aufeinander. Das Krankenhaus als betriebswirtschaftlich geführte Institution muss die Kostenentwicklung von Therapie und Pflege berücksichtigen, Ärzte und Pflegende

Gewissen ➔ 1.3.2 Der Begriff Schuld wird meist verwendet, um das Gefühl einer als schmerzhaft empfundenen Verantwortlichkeit zu bezeichnen. Es entsteht, wenn ein Mensch entgegen seinen verinnerlichten Wert- und Moralvorstellungen oder gesellschaftliche Normen gehandelt und somit gegen rechtliche, sittliche oder religiöse Gesetze verstoßen hat (Sünde). Durch diese Wertung entsteht ein Schuldbewusstsein, und Schuldgefühle (sog. Gewissensbisse) werden hervorgerufen. Eine Wiedergutmachung und das Verzeihen durch das Gegenüber ermöglicht ein Ende der als belastend erlebten Schuldgefühle. Im Gegensatz zu realer Schuld, die aus einer aktiven Tat oder einer Unterlassung resultieren kann, können Schuldgefühle auch irrationalen oder neurotischen Charakters sein. In diesem Fall fühlen sich Menschen für Reaktionen und Situationen verantwortlich, die sie tatsächlich nicht beeinflussen können. Viele Menschen sind durch ein Weltund Menschenbild geprägt, welches über viele Jahrhunderte hinweg die Entstehung von Krankheiten als eine Strafe Gottes verstand, die er den Menschen schickte, um ihren Glauben zu prüfen oder um begangene Sünden zu bestrafen. Durch Reue und Buße konnte der Mensch mithilfe der Krankheit zur Erlösung finden. Auch Menschen, die sich als nicht religiös bezeichnen, können sich angesichts von schweren Erkrankungen, Verlusten und existentiell bedrohlichen Erfahrungen fragen, womit sie diese „verdient“ haben. In der Medizin gibt es ebenfalls Krankheitsmodelle, die den Betroffenen eine (Teil-)Schuld an der Entstehung zuweisen, z. B. bei Erkrankungen, die in Zusammenhang stehen mit einem erhöhten Risikoverhalten (Rauchen, ungeschütztes Sexualverhalten), einseitigem Ernährungsverhalten (Diabetes,

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5 Lebensphasen Arteriosklerose), Bewegungsarmut oder Suchtverhalten. Im Erleben von Krankheiten und Krisen spielen die individuellen Deutungen der Betroffenen eine maßgelbliche Rolle, da sie sich auf das Bewältigungsverhalten (➔ 5.4) auswirken. Schulderleben kann einerseits bedeuten, sich an die Situation anzupassen: „Ich habe Schuld an der Situation, nehme diese Schuld an und ändere mein Verhalten.“ Es kann aber auch zum Leiden unter Schuldgefühlen führen. Schuldgefühle treten sehr häufig im Zusammenhang mit Situationen und Faktoren auf, in denen Menschen Störungen des Selbstwertgefühls erleben, z. B. bei psychischen Erkrankungen, Essstörungen, Suchterkrankungen, in psychischen Krisensituationen und bei psychosozialen Belastungen. Auch Angehörige können bei länger andauernder Belastungssituation Schuldgefühle entwickeln und evtl. aufgrund von Überforderung ärgerlich oder aggressiv reagieren. Unbewusste Schuldgefühle werden häufig verdrängt, abgewehrt oder geleugnet; sie können auch auf die Umgebung verlagert werden (Projektion ➔ 6.4.3). Häufige Abwehrmethoden sind die Flucht in Arbeit oder exzessiven Sport sowie der Konsum von Alkohol, Medikamenten und Drogen. ( 10)

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5.3.3 Spiritualität als Sinnorientierung Einflussfaktor Spiritualität ➔ 6.1.8 Das menschliche Vermögen, nach dem Sinn zu fragen, kann auch bedeuten, nach Sinn suchen zu müssen. Menschen strebten zu allen Zeiten nach Spiritualität, d. h. einer geistigen Entwicklung und Erkenntniszuwachs. Sie suchen nach Erlösung und Befreiung, Halt und Trost angesichts einer beängstigenden Welt und eines unendlichen Kosmos. Die dadurch entstandenen Riten sind sehr unterschiedlich: Es gibt fastende Yogis, Menschen, die meditieren, beten und Opfer darbringen, Abkehr von der Welt und barmherziges Tätigsein im Dienste anderer Menschen. Wenn auch Sinnorientierungen, Riten und Verhaltensweisen in den jeweiligen Kulturkreisen sich unterschieden, so waren sie doch für die meisten Menschen verbindlich und lieferten Erklärungen für das Vorhandensein von Krankheit, Leiden, Schmerz und Tod (➔ 6.1.7). Schon seit der Antike gibt es philosophische Richtungen (z. B. Platon oder

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Aristoteles), die sich ebenfalls mit den hinter der erfahrbaren Welt liegenden Dingen (Transzendenz) und der Sinnfrage beschäftigten und nach einer Richtschnur für „gutes“ und gerechtes Handeln fragten (➔ 1.3.3). Sie kritisierten wiederum oftmals volkstümliche Mythen und propagierten z. B. eine Geisteshaltung, die sich auf verstandesmäßige (rationale) Erkenntnis stützt. Auch im westlichen Kulturkreis war die Sinnsuche bis in das vergangene Jahrhundert von den in der jeweiligen Gesellschaft herrschenden Wert- und Sinnvorstellungen geprägt. Eine herausragende Rolle spielten religiöse Glaubensvorstellungen, aus denen sich sowohl Wert- und Moralvorstellungen als auch konkrete Ratschläge für das „richtige“ Verhalten und die Form der praktizierten Spiritualität ableiten ließen. Mit der Epoche der Aufklärung begann ein Meinungswandel, der den unreflektierten Glauben als „selbstverschuldete Unmündigkeit“ kritisierte. Skeptische Philosophen der Neuzeit wie z. B. Albert Camus (1913 – 1960) bezweifeln die Existenz eines allgemeinen Lebenssinns. Der Mensch sieht sich heute mehr als jemals zuvor herausgefordert, selbst Sinn zu finden. Eine ganze „Sinnindustrie“ hat dieses Bedürfnis erkannt und ein wachsendes „Angebot“ aus Heilslehren, Esoterik oder kommerziellen Therapieschulen entwickelt. Durch abnehmende Verbindlichkeiten wachsen Wahlfreiheit und Autonomie des Individuums, gleichzeitig erschwert dies das allgemeine Zusammenleben. Wo ein Mensch Situationen noch nicht oder nicht mehr gewachsen ist, Unsicherheit oder Bedrohung verspürt und sich seiner eigenen Grenzen bewusst wird, da tritt Angst als grundlegendes Gefühl in den Vordergrund.

Angst Neues und Unbekanntes stellt sowohl einen Reiz als auch eine Bedrohung dar. Ist ein Mensch einer Herausforderung nicht oder noch nicht gewachsen, kann Angst entstehen. Im Leben begegnen Menschen fortwährend Situationen, die ihnen noch nicht vertraut sind. Auch Entwicklungs- und Reifungsprozesse (wie Pubertät und Altern) werden oft von Angst begleitet, ihre Bewältigung ist dann eine Fortentwicklung. In Abhängigkeit von den Lebensbedingungen, Erfahrungen und der Persönlichkeit eines Menschen – eher ängstlich oder mutig – wird Angst individuell sehr unterschiedlich erlebt. Auch gesellschaftliche Bewertungen spielen eine Rolle:

Abb. 5.11: Früher wie heute sind Klöster Rückzugsorte zur Meditation. [J670]

Da das Zeigen von Angst auch als Schwäche oder Inkompetenz interpretiert wird, ist es für einige soziale Gruppen fast unmöglich, in der Öffentlichkeit Angst einzugestehen. Dies gilt für Jungen und Männer mehr als für Mädchen und Frauen, für einige bestimmte Berufsgruppen (wie Ärzte oder Polizisten) in weitaus höherem Maß als für andere. Dies führt dazu, dass Angst oft verborgen wird. In bedrohlichen Situationen wirkt Angst als Warnsignal, das Energien freisetzt. Der erhöhte Adrenalinspiegel ist eine sinnvolle körperliche Reaktion, die den Organismus bei Gefahr in Alarmbereitschaft versetzt und ihn zu Kampf oder Flucht oder, was in der sog. zivilisierten Welt häufiger erforderlich ist, zur Problemlösung befähigt. Erregung, Unruhe und Anspannung als Begleitmerkmale können sich allerdings so weit steigern, dass der betroffene Mensch unfähig ist, sein Verhalten willentlich und verstandesmäßig zu steuern. Im Erleben von Krankheit, Krisen und Sterben ist ein Mensch mit vielen Situationen konfrontiert, die existentielle oder soziale Ängste auslösen können: Aufnahme ins Krankenhaus, Untersuchungen und Eingriffe, Schmerzen, Abhängigkeit, Verlust oder Einschränkung der körperlichen Integrität (z. B. bei Behinderung), Veränderungen des Selbstkonzepts, Verlust von Bezugspersonen, Sterben und Tod. Menschen mit chronischen oder lebensbedrohlichen Erkrankungen befürchten häufig eine Verschlechterung

5.3 Suche nach dem Lebenssinn oder einen Rückfall. Diese oft latente Angst kann das Lebensgefühl so beeinträchtigen, dass sie für viele Patienten zur großen Belastung wird. Ungewissheit und fehlende Information wirken Angst auslösend oder verstärkend. Dies gilt in besonderem Maß für Menschen mit anderem sprachlichen oder kulturellen Hintergrund. Zahlreiche physische und psychische Symptome begleiten die Angst und können somit Angst signalisieren: Pulsund Blutdruckerhöhung, Atmungsbeschleunigung, Engegefühle, Unruhe, Schwitzen, Zittern, Bauch- und Kopfschmerzen, Durchfall, Schlafstörungen, vermehrter Harndrang, erweiterte Pupillen, bei starker Angst sogar Übelkeit und Erbrechen. Die Stimme kann zittern oder beben. Treten Symptome isoliert auf (z. B. hoher Blutdruck ohne sichtbare Unruhe), besteht die Gefahr, dass sie nicht als Angstsymptome erkannt werden.

Unterstützung durch Pflegende Pflegende können Patienten dabei unterstützen, Angst abzubauen, indem sie: X Informationen über Ursachen, Auslöser, Grad und Intensität der Angst sowie vorhandene Bewältigungsstrategien sammeln (➔ 5.4) X Angst zulassen, nicht bagatellisieren, aber auch nicht verstärken X Empathie (➔ 6.4.2), Anteilnahme, Zuwendung zeigen X Eine vertrauensvolle Pflegebeziehung aufbauen X Für Sicherheit sorgen, z. B. bei Angst vor Dunkelheit Nachtlicht brennen lassen, gleichbleibende Bezugspersonen gewährleisten X Hoffnung vermitteln (➔ 5.3.5) X Beruhigen, trösten und ablenken, z. B. durch Beschäftigung, Spielen, Musik hören oder Ausübung von Tätigkeiten, die Konzentration erfordern X Spirituelle Bedürfnisse berücksichtigen (➔ 6.1.8) X Angstlösende, entspannende Techniken oder Entspannungsübungen, Atemstimulierende Einreibung und Atemübungen einsetzen. X Physikalische Maßnahmen durchführen: warmes Bad, Einreibung, beruhigende Waschung und Massage X Bei Kindern: Halten und auf den Arm nehmen, Rooming-in, Trostobjekte (Kuscheltiere, Schmusekissen etc.) anbieten; altersgerecht informieren; Gefühle im Spiel ausdrücken lassen; Regression (➔ 5.5.4) des Kindes nicht negativ bewerten, sondern zulassen

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Bei starker Angst oder Panik: Intensitätsgrad bestimmen, Patienten nicht allein lassen; Überforderung vermeiden (keine Entscheidungen fordern); für eine sichere Umgebung sorgen; Ruhe, Klarheit und Zuversicht vermitteln; Kontakt mit weiteren ängstlichen Personen verhindern, um eine Eskalation zu vermeiden; Unterstützung durch das Pflegeteam gewährleisten; bei entsprechender Diagnose und Anordnung medikamentöse Behandlung (Psychopharmaka) durchführen.

Für die Pflegenden ist es wichtig, die eigenen Grenzen zu berücksichtigen, sich nicht mit dem Betroffenen zu identifizieren und dessen Angst nicht zu übernehmen. Gefühle der Hilflosigkeit oder Überforderung können im Team besprochen und im Rahmen von Supervision (➔ 8.4.1) oder Balint-Gruppen bearbeitet werden. ( 11)

5.3.4 Religion als Sinnorientierung Der Mensch als gläubiges Wesen ➔ 1.1.2 Viele Menschen suchen und finden eine Sinnorientierung in ihrer Religion. Der Glaube hilft ihnen, in den Ereignissen des Lebens einen Sinn zu sehen.

Religiöse Bedürfnisse im Pflegekontext Religiöse Bedürfnisse Sterbender ➔ 10.5.4 Personenorientierte Pflege bedeutet für die Pflegenden, die religiösen Bedürfnisse von Patienten zu respektieren. Dies fordert auch der Weltbund der Krankenschwestern und -pfleger (ICN) in seinen Grundregeln (➔ 1.2.4). Im Folgenden werden die wichtigsten Konsequenzen beschrieben für die Pflege von Menschen mit Zugehörigkeit zu den drei großen monotheistischen Weltreligionen (im Zentrum steht ein allumfassender Gott, im Gegensatz zum Polytheismus, der viele Gottheiten zulässt). Mit wachsender Pluralität der Gesellschaft sind Pflegende zunehmend auch mit Menschen konfrontiert, die nicht den genannten Glaubensrichtungen angehören (z. B. Buddhisten, Hinduisten) oder nicht gläubig sind (Atheisten). Die Pflegenden ermitteln deshalb im Einzelfall die aktuellen spirituellen Bedürfnisse im Rahmen der Informationssammlung (➔ 11.2). Allgemein können Pflegende Patienten bei der spirituellen Sinnsuche unterstützen, indem sie den erwünschten Kontakt zu Seelsorgern oder Geistlichen herstellen und das Ausüben religiöser

Rituale ermöglichen, etwa Gebete, Meditation, Teilnahme an Andachten und den Besuch von Kirche, Moschee oder Synagoge. Gleichwohl gilt, dass die Ausübung bestimmter Rituale in einem institutionell vorgegebenen Rahmen an Grenzen stoßen kann, z. B. weil ausreichend große Besucherräume fehlen oder mit den Bedürfnissen von Mitpatienten kollidieren. Pflegende benötigen hier sowohl kulturelle Kompetenz als auch Sensibilität und diplomatisches Geschick im Ausgleich unterschiedlicher Erwartungen und Bedürfnisse.

Christliche Religionen Zu den christlichen Religionen gehören die römisch-katholische, griechisch-orthodoxe und protestantische Konfession; v. a. Letztere ist in viele Gemeinschaften unterteilt. Allen gemeinsam ist der Glaube an den dreieinigen Gott, der mit Jesus Christus, dem menschgewordenen Sohn, und dem Heiligen Geist eine Einheit bildet. Da der Mensch als Ebenbild Gottes gesehen wird, leitet sich daraus die Menschenwürde (➔ 1.1.1) für alle Menschen ab. Die Heilige Schrift der Christen ist die Bibel, in der die Zehn Gebote verbindliche Regeln für die Gemeinschaft mit Gott und den Menschen darstellen. Aus dem Glauben an die Auferstehung von Jesus Christus als Gottes Sohn folgt der Glaube an die Auferstehung der Toten. Zu den verpflichtenden Geboten gehört die Liebe zu Gott, die über die Nächstenliebe verwirklicht wird (Pflege aus Nächstenliebe ➔ auch 2.1.1). Durch die Taufe wird ein Mensch in die christliche Glaubensgemeinschaft aufgenommen. Wichtige Feste im Kirchenjahr sind die 40-tägige Fastenzeit mit Karwoche und Karfreitag (Tod Christi), Ostern (Auferstehung Christi), Pfingsten (Wirken des Heiligen Geistes) und das Weihnachtsfest (Geburt Christi).

Abb. 5.12: In vielen Kliniken steht christlichen Patienten eine Kapelle oder ein Andachtsraum für den Gottesdienst oder Gebet offen. Für muslimische Patienten richten einige Kliniken Gebetsräume (getrennt für Männer und Frauen) ein. [E244]

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5 Lebensphasen Gebet und Gottesdienst: Ein wichtiges Element christlichen Glaubens ist es, gemeinsam mit anderen Christen, insbesondere am Sonntag (dem Ruhetag Gottes) Gottesdienst zu feiern. Für Bettlägerige werden von Rundfunk- und Fernsehsendern Übertragungen von Gottesdiensten oder Andachten angeboten. Manche Krankenhäuser übertragen den Gottesdienst in der Krankenhauskapelle auf die Zimmer. Um den Patienten beim „Mitfeiern“ nicht zu stören, führen die Pflegenden in dieser Zeit keine Pflegemaßnahmen aus. Auf Wunsch können die Patienten die Kommunion bzw. das Abendmahl im Patientenzimmer empfangen. Ernährung: In Erinnerung an den Kreuzestod Christi am Karfreitag verzichten viele Christen freitags auf Fleisch. Für die Fastenzeit vor Ostern gibt es keine verbindlichen Ernährungsvorschriften; zentrale Anliegen vieler sind die Mäßigung bzw. der Verzicht z. B. auf Alkohol, Süßigkeiten, Fernsehen und die innere Einkehr.

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Islam Als Muslime (auch Moslems) werden die Anhänger des Islam bezeichnet, einer von Mohammed (570 – 632 n. Chr.) gestifteten Religion, die nach dem Christentum die zweitgrößte Religionsgemeinschaft darstellt. Innerhalb des Islam sind zwei Hauptströmungen, die Sunniten und die Schiiten, sowie eine Vielzahl kleinerer Richtungen zu unterscheiden. Heilige Schrift des Islam ist der Koran, eine Sammlung der dem Propheten Mohammed mitgeteilten göttlichen Offenbarungen, die für alle Muslime verbindlich ist und sehr detailliert das Alltagsleben bestimmt. Als religiöse Pflichten gelten: X Das Bekenntnis zur Einheit Gottes und zur Prophetenschaft Mohammeds X Das Gebet, das fünfmal täglich nach vorheriger Waschung verrichtet wird (➔ Abb. 5.13) X Die Hilfe für Arme (Almosen) X Das Fasten im Monat Ramadan X Die Pilgerfahrt nach Mekka (Haddsch). Körperpflege und Bekleidung: Eine große Bedeutung hat die „Reinigung des Körpers“, denn alles, was den Körper verlässt, gilt als „unrein“. Die Pflegenden geben dem Patienten deshalb häufig die Gelegenheit, sich unter fließendem Wasser zu waschen. Dies gilt auch vor jedem Gebet und dem Essen sowie nach jedem Schlaf und jeder Ohnmacht.

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Angehörige und Besucher: Der Besuch von Kranken gilt als kulturelle und religiöse Pflicht, der sich nicht nur auf Angehörige beschränkt. Deshalb haben muslimische Patienten häufig viel Besuch, was aber von Mitpatienten als belastend empfunden werden kann. Idealerweise können gläubige Muslime in einem Zimmer liegen oder der Besuch in einem Besucherzimmer stattfinden. Abb. 5.13: Ein gläubiger Muslim betet fünfmal am Tag. Sein Gesicht ist dabei nach Mekka (d. h. von Mitteleuropa aus nach Südosten) gerichtet. Solange es irgendwie möglich ist, versucht er selbst bei schwerer Erkrankung auf einem Teppich (eventuell auch Handtuch) seine Gebetshaltung einzunehmen: stehen – knien – tief auf den Boden hinunterbeugen. Alternativ kann auch im Sitzen gebetet werden. Der bettlägerige Patient bewegt seine Finger oder Hände und seine Augenlider beim Gebet. [J668]

Da Muslime durch den Anblick der Ausscheidung das Gefühl haben, unrein zu sein, kann z. B. ein Blasendauerkatheter abgedeckt werden. Zur körperlichen Hygiene zählt auch das Entfernen der Achsel- und Schamhaare. Innerhalb der Glaubensströmungen herrschen für Mädchen und Frauen unterschiedliche Vorschriften und Gebräuche zur Verhüllung der Haare, Körperteile oder des gesamten Körpers, sodass sich viele gläubige Musliminnen auch im Pflegebett bedecken und sich ohne Kopfbedeckung schutzlos fühlen. Besonders gegenüber Pflegenden des anderen Geschlechts können, auch bei Pflegeverrichtungen ohne Körperkontakt, ausgeprägte Schamgefühle bestehen. Deshalb wird die Pflege im Idealfall von gleichgeschlechtlichen Pflegenden, alternativ auch von Angehörigen übernommen. (Gleiches gilt auch für viele Frauen anderer Glaubensrichtungen.) Ernährung: Die Hauptmahlzeit wird gerne am Abend eingenommen. Verboten sind Schweinefleisch, Fleisch von Raubtieren und Speisen, die mit dem Fett dieser Tiere (z. B. Wurst) hergestellt wurden, sowie Alkohol. Im Fastenmonat Ramadan (dem neunten Monat des muslimischen Jahres, das nur 354 Tage zählt) dürfen Gläubige nur vor Sonnenaufgang und nach Sonnenuntergang Nahrung zu sich nehmen. Er endet mit dem Fest des Fastenbrechens (Zuckerfest). Kinder, Schwangere, Frauen während der Menstruation und Kranke sind von der Verpflichtung zum Fasten ausgenommen. Möchte ein Muslim dennoch fasten, bedarf es der Absprache zwischen Patient, Arzt und Pflegenden.

Judentum Das Judentum ist die älteste monotheistische Religion. Grundlegend im Selbstverständnis ist die Vorstellung, dass Gott mit Abraham als Stammvater des Volkes Israel einen Bund schloss. Daraus leiten Juden den Anspruch auf das Land Israel als gelobtes Land und die Stellung des Volkes Israel als erwähltes Bundesvolk ab. Mit Moses wurde der Bund erneuert, der auch die Zehn Gebote empfing. Anders als die Christen glauben Juden, dass der Messias erst noch kommen wird, um das Volk Israel von Leid zu befreien und Gottes Plan zu verwirklichen. Die Geschichte des Volkes und alle Lebensund Verhaltensregeln werden aus der Thora (entspricht in etwa dem Alten Testament der Bibel) entnommen. Als jüdischer Feiertag gilt der Sabbat von Freitag- bis Samstagabend. Körperpflege und Bekleidung: Ebenso wie im Islam hat das „Hände waschen“ im jüdischen Glauben eine rituelle Bedeutung und sollte bettlägerigen Patienten möglichst oft angeboten werden, besonders vor jeder Mahlzeit. Nach Menstruation und Geburt wird ein rituelles Bad durchgeführt. Gläubige Jüdinnen zeigen sich nicht unbekleidet und möchten nicht von männlichen Pflegenden gewaschen werden. Streng gläubige, männliche Juden tragen ein Käppchen (Jarmulke) und möchten auch im Falle einer Bettlägerigkeit nicht darauf verzichten. Verheiratete orthodoxe Jüdinnen bedecken ebenfalls ihre Haare mit einem Tuch oder einer Perücke. Ernährung: Strenggläubige Juden dürfen nur Speisen zu sich nehmen, die koscher sind, d. h. den jüdischen Speisegesetzen entsprechen. Diese sind teils recht kompliziert und umfassen auch die Zubereitung der Speisen und das Geschirr. Zulässig sind alle pflanzlichen Nahrungsmittel. So können die Pflegenden den Patienten z. B. vegetarische Kost anbieten. Fleisch darf nicht zusammen mit Milchprodukten zubereitet und verzehrt werden. Schweinefleisch und Wild sind nicht erlaubt.

5.3 Suche nach dem Lebenssinn Angehörige und Besucher: Im Judentum ist es eine Pflicht für Angehörige und Freunde, einen erkrankten gläubigen Juden zu pflegen und für ihn bei Gott um Heilung zu bitten.

5.3.5 Was ist erfülltes Leben? Im Leben und im Erleben von Widrigkeiten einen Sinn zu finden, ist für viele Menschen eine erfolgreiche Strategie, mit der sie ihr Leben meistern, ohne am Schicksal zu zerbrechen. Der Neurologe und Psychiater Viktor E. Frankl (1905 – 1997) beschreibt folgende Erfahrungen, die sinnstiftend wirken können: X Etwas von sich selbst geben, z. B. soziales Engagement, Einsatz für andere Menschen, für die Natur, für Gerechtigkeit oder Frieden. Eine Familie gründen, um ein guter Vater bzw. eine gute Mutter zu sein X Künstlerische oder ästhetische Erfahrungen machen, z. B. sich mit Musik, Kunst, Literatur befassen, zeichnen, malen und gestalten, etwa in der Kunsttherapie, Gedichte oder Geschichten schreiben (auch, um etwas Bleibendes zu hinterlassen), Natur erleben X Eine versöhnliche Haltung gegenüber dem Leiden finden. ( 12) Sinnerfüllung ist auch das, was Lebensqualität ausmacht. Für die einen ist es die Liebe zu einem Partner, für Andere steht das Finden von Ausdrucksmöglichkeiten des Selbst im Vordergrund: eine befriedigende Arbeit auszuüben, etwas zu erschaffen oder zu hinterlas-

Abb. 5.14: Künstlerische Erfahrungen können dem Leben Sinn geben. [J751-013]

sen. Sinn kann gefunden werden im Gegenüber, wenn der Mensch das Gefühl hat, für einen anderen Menschen oder eine Gemeinschaft bedeutungsvoll und wertvoll zu sein. Die Erfahrung, von Anderen gebraucht, geschätzt und akzeptiert zu werden, steigert das Selbstwertgefühl. Dabei darf die Balance zwischen Hinwendung zu einem Anderen und der Bewahrung der persönlichen Autonomie nicht verloren gehen (Helfer-Syndrom ➔ 8.4.2). Sinnfindung ist verknüpft mit der Hoffnung, anvisierte Ziele erreichen zu können, und beinhaltet ein Vertrauen auf die Zukunft. Dieses Vertrauen bezieht sich auch auf die Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen. Das Bewusstsein, dass die eigene Person von Anderen angenommen ist, ermöglicht Geborgenheit im Leben (Urvertrauen) und ist deshalb auch in der Pflegebeziehung ein wesentliches Kriterium.

Hoffnung und Hoffnungslosigkeit Hoffnung ist ein Ausdruck des Lebenswillens, des Vertrauens in das Leben (Urvertrauen ➔ 5.1.2) und ein auf die Zukunft gerichtetes Gefühl der Erwartung. Es schließt das Wissen, dass sich die Dinge dennoch anders als erwartet entwickeln können, nicht aus. Hoffnung motiviert und stärkt, beflügelt und setzt Energien frei. Dabei kommt es weniger auf die Inhalte dieser vorgestellten Zukunft an, oder ob diese tatsächlich wahr werden. Entscheidend ist, dass Hoffnung das aktuelle Empfinden und Verhalten beeinflusst. Hoffnung ermöglicht Planung, Handlung und ein erfolgreiches Umsetzen von Zielen. Hoffnungslosigkeit hingegen ist Folge eines wahrgenommen Kontrollverlustes und bezeichnet einen emotionalen oder geistigen Zustand, bei dem der Mensch nur begrenzte Möglichkeiten sieht, Probleme zu lösen oder Ziele zu erreichen. Sie kann zu Angst und Depressionen führen und den Lebenswillen untergraben. In amerikanischen Studien wurde ermittelt, was Menschen Hoffnung gibt: X Selbstvertrauen X Zugehörigkeit zu anderen Menschen, Akzeptanz X Aktive Beteiligung am Leben, eigenes Entscheiden, Zielsetzung X Spiritueller Glaube X Sinn und Bedeutung im eigenen Leben sehen X Genügend Energie für geistige und körperliche Aktivitäten

Abb. 5.15: Wird der Selbstwert hauptsächlich über die eigene Leistungsfähigkeit definiert, bedeutet dies eine Gefahr: Bei Krankheit, Behinderung oder im Alter sind diese Menschen besonders von einer Sinnkrise betroffen. [J751-038]

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Intellektuelle Fähigkeit, positive Erinnerungen der Vergangenheit mit der Zukunft in Verbindung zu setzen.

Fehlen diese Ressourcen, kann daraus Hoffnungslosigkeit resultieren. Weiterhin als Risikofaktoren angeführt werden: Trennung von Bezugspersonen, das Gefühl wertlos zu sein, unkontrollierbare Schmerzen und andauernder Stress, fehlende Unterstützung in Krisenzeiten, enttäuschte Hoffnungen, Isolation, verlorener Glaube an grundlegende (auch religiöse) Werte, verschlechterter körperlicher Zustand durch chronische oder zum Tode führende Erkrankungen, oder als Begleiterscheinung bei Therapien (besonders bei Schmerzen, Schwäche, Unwohlsein), bei Abhängigkeit von Geräten, bei Veränderungen des Körperbilds und bei lang andauernden Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit. Auch das Verfehlen von Zielen, der Verlust von Autonomie und Kompetenzen, die Unfähigkeit, entwicklungsbedingte Aufgaben zu lösen (z. B. Identitätsfindung in der Pubertät), der Verlust von Heimat oder des Arbeitsplatzes sind Lebensereignisse, die zu Hoffnungslosigkeit führen können. Forschungsergebnisse belegen, dass Hoffnung oft das Krankheitserleben und seine Bewältigung (➔ 5.4.2) prägt und Selbstheilungskräfte positiv beeinflusst. Deshalb ist es für Pflegende wichtig, sich einerseits in den Patienten und seine Bewertung hineinzufühlen, andererseits dabei aber die eigenen Zweifel, Ängste und Grenzen reflektieren zu können. Einige Patienten hoffen auf Genesung und Rückkehr in ihr gewohntes Leben, andere darauf, wieder bei ihrer Familie sein zu können oder einen schmerzfreien Tag zu erleben. Auch am Ende des Lebens, wenn keine Aussicht auf Heilung besteht, hoffen Menschen:

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5 Lebensphasen auf einen größtmöglichen Erhalt der Lebensqualität (z. B. durch Schmerzfreiheit und Symptomkontrolle), auf Beistand und Begleitung und auf ein Sterben in Würde.

Unterstützung durch Pflegende Eine Atmosphäre der Gleichgültigkeit, der Angst und der Ohnmacht kann auf Patienten und Pflegende negativ wirken und Hoffnungslosigkeit begünstigen. Pflegende können Patienten unterstützen, deren Hoffnung und Zutrauen beeinträchtigt sind, durch: X Eine empathische, vertrauensvolle, partnerschaftliche Pflegebeziehung, in der Wahrheiten nicht verschwiegen werden X Förderung von Patientenautonomie (➔ 1.4.2, 6.1) X Erkennen, was für den betroffenen Menschen im Leben bedeutungsvoll ist und dieses in die Pflege einbeziehen (➔ 5.3.6). Auf die „kleinen Dinge“ aufmerksam machen X Ermitteln und Unterstützen von spirituellen Bedürfnissen (➔ 5.3.3) X Unterstützung beim Suchen und Finden neuer Ziele X Kontakt zu Bezugspersonen und anderen Menschen (auch Selbsthilfegruppen), um gemeinsame Hoffnung zu entwickeln X Ermitteln und Fördern von Problemlösungsstrategien X Steigerung des Selbstwertgefühls durch Wertschätzung und Respekt sowie den Patient in Entscheidungen einzubeziehen (Compliance ➔ 7.1.4) X Aktivierung positiver Erinnerungen, z. B. durch Biografiearbeit (➔ 5.4.3) X Krisenintervention und Suizidprophylaxe bei Suizidabsichten (➔ 34.16). ( 13)

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Sinnerfüllung wird von vielen Menschen weniger als ein überragendes, sinnstiftendes Leitmotiv gesehen, sondern als ein Bündel von wichtigen Lebensthemen, die – besonders in der Rückschau – einen sinnvollen Zusammenhang darstellen. Dies geschieht, indem das eigene Leben, auch im Gespräch mit Anderen, gedeutet und gewertet wird. Dies wird v. a. in der Biografiearbeit nutzbar gemacht (➔ 5.4.3).

5.3.6 Leid und Krankheit als (Sinn-)Krise Im gesunden Zustand hat ein Mensch vielfältige Möglichkeiten, die Sinnsuche zu gestalten und sich seinen Vorlieben und Interessen gemäß zu beschäftigen. Viele Menschen, die mit einer ernst-

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haften Erkrankung konfrontiert sind, müssen erleben, dass ihr bisher gewohntes Leben von völlig neuen Bedingungen gekennzeichnet wird: Bei einem Krankenhausaufenthalt verlassen sie ihre vertraute Umgebung, leiden unter Unsicherheit, Angst und evtl. Schmerzen, müssen sich an einen fremden Tagesrhythmus anpassen und erfahren Einschränkungen ihrer Bewegungs- und Gestaltungsfreiheit. Die Veränderungen können das Selbstbild und Selbstwertgefühl des Betroffenen erheblich beeinträchtigen und seine bisherige Sinnorientierung beeinflussen. Die individuellen Möglichkeiten der Sinnsuche werden durch chronische Erkrankungen und nahendes Sterben stark eingeschränkt; vorhandene Sinnkonzepte erscheinen nun möglicherweise sinnlos oder absurd. In dieser veränderten Situation stellt sich die Sinnfrage für viele Menschen neu oder sogar erstmalig bewusst. Aufgabe der Pflege ist es, Sinnfindungsprozesse und Neuorientierung des Patienten zu erkennen und zu unterstützen. Dazu sind folgende Fragen hilfreich: Wie geht ein Mensch mit seiner Krankheit um? Woraus schöpft er Kraft und Zuversicht, wenn Ziele nicht erreicht werden können oder Lebenskonzepte verändert werden müssen? Eine zielgerichtete, forschungsgestützte und validierte Intervention zur Ermittlung von Lebenssinn und Lebensqualität ist der unter der Leitung von Martin Fegg entwickelte Fragebogen SMiLELebenssinn (Schedule for Meaning in Life Evaluation). Sinnstiftende Bereiche lassen sich so ermitteln. Dieser Fragebogen kann von Pflegenden und therapeutischen Teams kostenlos genutzt werden. ( 14, 1) Bewältigung besonderer Ereignisse ➔ 5.4.2

Sinnlosigkeit durch Leiden Auch die bestmögliche Unterstützung, Pflege und Therapie kann manchmal nicht verhindern, dass Menschen ihr Leben als unerträglich schwer oder sinnlos empfinden. Wenn keine Aussicht auf Heilung besteht, wenn eine Krise nicht bewältigt werden kann, sondern zu anhaltendem Leid wird oder unerträgliche Lebensumstände nicht beeinflussbar sind, können die Betroffenen ihren Lebensmut verlieren und den Wunsch äußern, sterben zu dürfen. Pflegende, Ärzte sowie alle Mitglieder des therapeutischen Teams stehen dann

Abb. 5.16: Durch Fürsorge und Zuwendung wird Leid für viele Betroffene erträglicher. [J748-029]

vor der Frage, wie sie diesem Leid begegnen können. Lange Zeit galten Selbsttötung und aktive Sterbehilfe (➔ 10.2.4) auf der Grundlage des christlichen Glaubensverständnisses und Menschenbildes als Tabu. In den vergangenen Jahren hat sich hier ein Meinungswandel vollzogen, der in einigen Ländern zu einer Änderung der Gesetze geführt hat. In den Niederlanden wurde die aktive Sterbehilfe unter bestimmten Bedingungen legalisiert. Durch Patienten, Angehörige und die Öffentlichkeit erhöht sich für Pflegende und Angehörige anderer Berufsgruppen der Druck, Position zu beziehen. Vor diesem Hintergrund ist eine Auseinandersetzung mit dem Umgang mit Leid unumgänglich. Nur dann können Pflegende zu einer reflektierten, ethisch begründeten Haltung (➔ Kap. 1) gelangen. In Deutschland hat die Hospizbewegung (➔ 10.1.1) eine Antwort gegeben: Anstelle von aktiver Sterbehilfe oder Assistenz beim Suizid (Hilfe zur Selbsttötung) setzt sie auf Maßnahmen der palliativen Pflege und Therapie wie Schmerzbekämpfung, Symptomkontrolle, Unterstützung bei der Sinnsuche und Sterbebegleitung. Ethische Konflikte am Ende des Lebens – Was bedeutet Sterbehilfe? ➔ 10.2.4

Leiden Leiden ist ein andauerndes, schmerzliches Erleben innerer Spannung, Schmerz und Trauer. Werden Wünsche, Hoffnungen oder Bedürfnisse eines Men-

5.3 Suche nach dem Lebenssinn schen durch äußere oder innere Einflüsse enttäuscht oder versagt, entsteht Leiden. Der Begriff beinhaltet zudem etwas Passives: Leid muss erduldet und ausgehalten werden, wodurch sich die Frage nach dem „Warum?“ stellt. Für viele Kulturen, Religionen und philosophische Richtungen gehört die Erfahrung von Leid zum Leben, weil es menschliche Existenz ohne Schmerz, Abschied und Enttäuschung nicht gibt. Die Auseinandersetzung mit dem Leid bewahrt damit vor Gleichgültigkeit und regt zu innerem Wachstum an. Auch Krankheiten und Krisen können zu Leid führen. Ursachen von Leid liegen: X Im Individuum selbst begründet, z. B. wenn physiologische, emotionale, soziale und spirituelle Grundbedürfnisse (Bedürfnispyramide nach Maslow, ➔ Abb. 4.13) nicht befriedigt sind. Auch ein Überangebot bzw. eine scheinbare Vielfalt an Möglichkeiten können Orientierungslosigkeit und Leiden bewirken. Menschen leiden aber auch an der eigenen Persönlichkeit: Selbstsucht, Eitelkeit, Rechthaberei, Neid und Eifersucht sind Eigenschaften, die ein glückliches Zusammenleben mit Anderen erschweren oder verhindern können. Das Erkennen und Eingestehen von eigenen Fehlern oder Schwächen ist ein wichtiger Schritt, auch negative Seiten der Persönlichkeit anzuerkennen und in das Selbstbild zu integrieren X In der Mitwelt. Die Familie (➔ 6.1.3) ist der Ort, an dem das Individuum eigentlich Annahme, Fürsorge und Unterstützung erwartet. Liebe und Leid liegen nah beieinander. Nicht alle Familien bieten ihren Mitgliedern ein positives emotionales Entwicklungsklima, in dem sie sich angenommen und geschützt fühlen können. Geraten Partnerschaften in eine Beziehungskrise oder brechen Familien auseinander, wird dies von allen Beteiligten als große leidvolle Verunsicherung erlebt. Ähnlich wirken Arbeitslosigkeit, finanzielle Not oder drohender Statusverlust. Auch Mitglied einer stigmatisierten Gruppe zu sein (z. B. durch Drogensucht, Straffälligkeit, HIV-Infektion), kann Leid verursachen, da das Bedürfnis nach Wertschätzung und Anerkennung unerfüllt bleibt X In der Umwelt. Kollektiv erlebt werden von der Natur oder vom Menschen verursachte Katastrophen wie Erdbeben, Überschwemmungen, Krieg, Völkermord, Vertreibung, Folter, Ver-

sklavung. Individuell erlebt werden z. B. Vergewaltigung, Misshandlung, Überfall oder Geiselnahme. Kann im Leid ein Sinn gefunden werden? Nach Frankl besitzt Leiden eine Bedeutung, indem darin Sinn gesucht werden kann. Durch unabänderliches Leid, z. B. den unwiederbringlichen Verlust von geliebten Bezugspersonen oder Gesundheit, aber auch durch die Existenz unerwünschter äußerer Rahmenbedingungen, geraten viele Menschen in eine tiefe Sinnkrise. Nehmen sie das Unabänderliche an und interpretieren es neu als etwas Positives und Sinnvolles, können sie eine veränderte Sichtweise erwerben. Diese Erkenntnis darf aber nicht zu der Annahme führen, dass Erfahrung von Leid zwangsläufig zu Reife oder innerem Zuwachs führt. Im Leiden ist jeder Mensch allein. Es kann nicht geteilt, allenfalls begleitet werden (Mitgefühl). Eine Auseinandersetzung mit Leid kann aber dazu führen, eine bewusstere Einstellung zum Leben zu gewinnen, die Stellung der eigenen Person in der Welt zu reflektieren und neue Einsichten und Verhaltensmöglichkeiten zu gewinnen. Auch wachsen durch selbst erfahrenes Leid das Verständnis und die Einfühlung für das Leid Anderer. In diesem Sinn kann die Bewältigung (➔ 5.4.1) von Leid eine Chance bedeuten, Erfahrungen und die Erkenntnisse zu erwerben, zu reifen und möglicherweise auch an Gesundheit hinzuzugewinnen. Wie der einzelne Mensch subjektiv Leid erfährt, wird als Leidensdruck bezeichnet. Ein hoher Leidensdruck führt zur Suche nach Hilfe und Unterstützung und steigert die Compliance (➔ 7.14). Angst, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit können starkes Leid prägen. Es erfasst den Menschen in seiner Gesamtheit. Viele Menschen fragen sich, warum und wozu sie leiden. Einige suchen Antworten im biomedizinischen Bereich (z. B. Krankheitsursache ist ein Virus, zu viel Stress oder ungesunde Ernährung), andere im Bereich der Philosophie und Religion, indem sie versuchen, den Sinn der Erkrankung zu deuten (z. B. Krankheit ist Strafe für begangene Sünden oder Folge eines bestimmten Verhaltens wie unterdrückter Aggressivität oder zu hoher Anpassung an die Erwartungen Anderer). Wird die Situation als hoffnungslos interpretiert, können daraus bis zum Suizid führende Resignation und Verzweiflung erwachsen (Suizidprophylaxe ➔ 34.16). Auch im Erleben von Leid, Trauer und

Krankheit bestehen gesellschaftliche Normen. So wird i. d. R. vom Kranken die Übernahme einer bestimmten Krankenrolle erwartet. Kulturell unterschiedliche Sitten und Gebräuche definieren, welche Formen und Ausprägungen von Leiden anerkannt oder abgelehnt werden, z. B.: Dürfen Schmerzen demonstrativ geäußert werden? Gibt es öffentliche Totenklagen? Das hohe Lebens- und Arbeitstempo unserer Zeit erfordert oftmals eine schnelle Rückkehr zur Normalität und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und steht damit einer wirksamen, länger andauernden Auseinandersetzung entgegen. Viele Gesellschaften tolerieren bestimmte Verhaltensweisen, die es ermöglichen, dem Leid (mehr oder weniger) zu entfliehen. Dazu gehören die Einnahme von Rauschmitteln, aber auch andere suchtähnliche Verhaltensweisen wie exzessives Arbeiten, Fernsehen, Spielen und Sport. Wie der Prozess der Leidensbewältigung individuell erfolgt, ist abhängig von der Biografie (➔ 5.4.3) und Sozialisation (➔ 5.2) des Betroffenen, seinen Persönlichkeitsstrukturen und Möglichkeiten zur Problemlösung. Betroffene zeigen völlig unterschiedliche Verhaltensweisen. Sie reichen von Verdrängung über Herunterspielen und Haltung bewahren bis zu Wehklagen, von fatalistischer Passivität bis zu Auflehnung, von Glauben und Vertrauen bis zu Mutlosigkeit und Enttäuschung. Manche Menschen suchen Trost, Zuwendung und Unterstützung, andere ziehen sich aus sämtlichen sozialen Kontakten zurück (➔ 5.4).

Unterstützung durch Pflegende Hilfe und Unterstützung bei der Bewältigung von Leiden erfahren Patienten durch Begleitung. Da die Begleitung leidender Menschen für alle Beteiligten – auch für die Angehörigen – eine belastende Situation darstellt, besteht die Gefahr der Überforderung. Eine Balance zwischen Mitgefühl und Abgrenzung, zwischen Nähe und Distanz, ist erforderlich. Diese stellt eine hohe Anforderung an Pflegende, die auch mit dem Erleben ihrer fachlichen Grenzen sowie mit Erwartungen und ambivalenten Gefühlen der Betroffenen konfrontiert sind. Wichtig ist deshalb eine Auseinandersetzung mit der eigenen Einstellung zu Leiden, Lebenssinn und Vergänglichkeit. Pflegende müssen anerkennen, dass Schwäche – auch eigene – zum Leben gehört. Eine Reflexion kann in pflegerischen Fallgesprächen, durch Super-

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5 Lebensphasen vision (➔ 8.4.1) und Balint-Gruppen geschehen. Die Beziehung zum Patienten sollte geprägt sein von Echtheit, Wertschätzung, Anerkennung und Empathie. Werturteile und Stigmatisierung sollten als Gefahr erkannt und vermieden werden. Sinnvoll können alle Maßnahmen sein, mit denen Fürsorge zum Tragen kommt und das Wohlbefinden verbessert wird: z. B. Zeit nehmen für Gespräche, in denen Gefühle zugelassen werden können, anwesend sein, Hand halten, zuhören können, Atemstimulierende Einreibung (➔ 12.2.5.5) oder physikalische Maßnahmen. ( 15)

5.4 Bei der Bewältigung unterstützen 5.4.1 Lebensbewältigung (Coping) Stress ➔ 8.1.5 Was immer einem im Leben auch begegnet – Freude und Leid – löst eine Reaktion aus.

5

Coping (engl. to cope with = zurechtkommen mit): Reaktionen auf herausfordernde Lebensereignisse; möglich sind Strategien und Taktiken (sichtbares und beobachtbares Verhalten) wie auch Gedanken und Assoziationen, die nur durch Befragung zugänglich werden. Coping (Bewältigung) ist also ein umfassender Begriff, der mögliche Reaktio-

nen auf die Herausforderungen des Lebens zusammenfasst. Zu den Bewältigungsaufgaben gehören aber nicht nur die negativ empfundenen Lebensereignisse (sog. LiveEvents), wie z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Tod eines nahen Freundes oder Verwandten oder Partnerschaftskonflikte. Vielmehr haben Holmes und Rahe durch die Live-Event-Forschung gezeigt, dass auch erfreuliche Lebensereignisse wie Heirat, Beförderung oder die Geburt eines Kindes bewältigt werden müssen (➔ Tab. 5.17).

Ways of Coping Um das Bewältigungsverhalten von Menschen untersuchen zu können, haben Susan Folkmann und Richard Lazarus 1984 erstmals acht typische Bewältigungsreaktionen – „Ways of Coping“ ( 17) unterschieden (➔ Tab. 5.18).

Einteilungen von CopingStrategien Weitere Möglichkeiten, Coping-Strategien zu betrachten, greifen als Unterscheidungsmerkmal die Richtung und das Ziel heraus. X Internales Coping (Richtung zum Betroffenen selbst): Die Bewältigung geschieht mit Blick auf die eigene Person, „Ich bin schuld, ich muss mich ändern.“ X Externales Coping (Richtung vom Betroffenen nach außen, in die Umwelt): Die Bewältigung soll durch Ver-

Lebensereignis

Durchschnittswert

Tod des Ehepartners

100

Scheidung

73

Trennung vom Ehepartner

65

Zwangsaufenthalt im Gefängnis oder in anderen Institutionen

63

Tod eines nahen Verwandten

63

Schwere körperliche Verletzung oder Krankheit

53

Heirat

50

Kündigung durch den Arbeitgeber

47

Pensionierung

45

Wechsel zu anderer Arbeit

36

Herausragende persönliche Leistung

28

Schwierigkeiten mit dem Vorgesetzten

23

Größere Veränderungen der Arbeitsbedingungen

20

Wohnortwechsel

20

Weihnachten

12

Tab. 5.17: Durchschnittsbelastungs-Punktwerte einiger Lebensereignisse. (

120

16)

X

X

änderung der Umgebung, der Anderen erreicht werden Emotionsorientiertes Coping (zielt auf die Gefühlswelt): „Ich kann zwar das Problem nicht lösen, aber ich kann dafür sorgen, dass es mir möglichst gut damit geht.“ Problemorientiertes Coping (zielt auf die Lösung des Problems).

Alle Strategien haben in bestimmter Ausprägung und Reihenfolge ihre Berechtigung: So muss sich z. B. in einer Beziehungskrise der eine Partner fragen: „Was kann ich tun? Wie kann ich z. B. meine Grenzen deutlicher aufzeigen?“ (internal). Unabhängig davon und genauso wichtig ist es, der Frage nachzugehen, wie sich der andere Partner ändern müsste (external), damit die Partnerschaft wieder gelingen kann. Nach einem aktuell belastenden Ereignis (Streit) ist es sicher unmöglich, sachlich und problemorientiert miteinander zu sprechen. Hier kann es angebracht sein, zunächst für das eigene Wohlbefinden zu sorgen (emotionsorientiert), z. B. den Partner zu verlassen, um aus der Distanz über eine mögliche Fortsetzung der Beziehung zu sprechen (problemorientiert). Falsch hingegen wäre es, Fehler nur bei sich oder nur beim Anderen zu suchen, bzw. nur dafür zu sorgen, dass es einem gut geht (das Problem zu verdrängen) oder nur rein sachlich ohne Rücksicht auf das eigene Wohlbefinden zu agieren. Verschiedene Coping-Strategien müssen sich nicht gegenseitig ausschließen. Sie können von Betroffenen nacheinander oder auch gleichzeitig eingesetzt werden. Eine Coping-Strategie gilt als effektiv, wenn sie: X Belastungen oder Beanspruchungen vermindert X Keine oder geringfügige negative Nebeneffekte aufweist X Ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis besitzt.

Situationsangepasstes Coping Ein der Situation angepasstes Coping besteht aus einer gesunden Mischung von emotionsorientiertem und problemlösendem Coping. Häufig wird angenommen, problemorientiertes Coping sei immer dem vermeidenden oder emotionsorientierten Coping vorzuziehen. Es gibt jedoch Situationen, in denen eine Vermeidungsstrategie durchaus angemessen ist, etwa die Hand von der heißen Herdplatte zu nehmen und dann erst nach dem

5.4 Bei der Bewältigung unterstützen

Beispiel: Frau Müller wird versetzt

Beispiel: Unheilbare Krankheit

Konfrontieren- Aggressives Verhalten des Coping zur Änderung der Situation

Merkmal

Zur Pflegedirektion gehen und sie dazu bewegen, eine andere Pflegekraft zu versetzen

„Ich kämpfe weiter.“

Distanzierung

Rückzug bzw. Bedeutung eines Stressors minimieren

„Ach das wird schon gut gehen, vielleicht komme ich ja in die andere Schicht.“

„Ja und?! Soll ich jetzt etwa alles hinschmeißen? Nein! Ich lebe weiter als sei nichts geschehen!“

Selbstkontrolle

Kontrolle eigener Gefühle und Aktionen

„Ich reiße mich eben zusammen, als Profi darf man mir im Beruf Privates nicht anmerken.“

„Ich versuche, meine Gefühle für mich zu behalten. Ich muss mich zusammenreißen und tapfer sein.“

Suche nach sozialer Unterstützung

Suche nach erreichbarer emotionaler Unterstützung oder nach Information

„Ich gehe zum Betriebsrat und lasse mich beraten, ob und wie ich mich gegen die Versetzung wehren kann.“

„Gibt es da keine Selbsthilfegruppe? Ich bin doch nicht die Einzige mit dieser schlimmen Krankheit! Es gibt doch sicher Andere, die es geschafft haben, von denen will ich lernen!“

Selbstbeschuldigung

Ereignis als Strafe für vorausgegangenes Fehlverhalten

„Geschieht mir ganz recht. Hätte ich doch damals gleich gekündigt und das Krankenhaus gewechselt.“

„Das musste ja so kommen! Irgendwie war mir immer klar, dass ich eines Tages für mein Glück bezahlen muss!“

Wunschdenken, Vermeidung

Das Problem zu umgehen versuchen, indem man eine Vermeidungsmöglichkeit herbeisehnt

„Hoffentlich hat er gerade Urlaub!“

„Ich wünsche mir so sehr, ich würde morgen früh aufwachen und alles wäre nur ein böser Traum!“

Geplantes Problemlösen

Annahme: Es gibt eine Lösung!

„Ich gehe einfach zu ihm hin und wir reden darüber. Wahrscheinlich ist es ja für uns beide nicht einfach.“

„Ich weiß, was zu tun ist und versuche alles, um das Problem zu lösen bzw. die Situation zu verbessern.“

Positive Umdeutung

Das Gute im Bösen, alles hat auch sein Gutes

„So kann ich jetzt wenigstens zeigen, dass ich mich professionell verhalten kann.“

„Wer weiß, wofür das alles gut ist?! Ich lerne jetzt, was wirklich zählt im Leben.“

5

Tab. 5.18: Coping im Pflegealltag. Zwei Beispiele verdeutlichen, wie unterschiedlich negative Ereignisse bewältigt werden: 1. Pflegekraft Frau Claudia Müller wird wegen Personalmangel auf die Nachbarstation versetzt. Dort arbeitet ihr früherer Partner, von dem sie sich erst vor kurzem getrennt hat. 2. Aussagen von Patienten, die mit der Diagnose einer unheilbaren Krankheit konfrontiert wurden.

Schalter zu suchen. Ständiges Problemelösen-Wollen bei gleichzeitiger Unfähigkeit, sich zu entspannen, ist ein ernst zu nehmendes Stress-Syndrom. Bloßes Vermeiden hat den Nachteil, dass die Stress auslösende Situation bestehen bleibt.

Ungesundes und ineffektives Coping Studien zeigen, dass Personen, die Stress bei der Arbeit empfinden, häufiger zur Zigarette greifen. Schwierigkeiten, sich das Rauchen abzugewöhnen, oder Schwankungen in der Zahl der gerauchten Zigaretten stehen ebenfalls in statistischem Zusammenhang mit Stress am Arbeitsplatz. Auch für den übermäßigen Konsum von Alkohol und für den Missbrauch von Medikamenten gilt: Eine mögliche Ursache dafür ist das Streben nach Entspannung oder Ablenkung bei Stress („coping by doping“). Auf die Dauer sind diese Art von Bewältigungsversuchen jedoch gesundheitsschädlich. ( 18)

Tipps zur Examensvorbereitung Das anstehende Examen wird von vielen Gesundheits- und Krankenpflegeschülern als Stress empfunden. Um mit diesem Stress gut umgehen zu können, helfen folgende Tipps: X Emotionsorientiertes Coping: Erst einmal gut ausschlafen, ausreichend frühstücken; als Muntermacher kommt nicht nur Kaffee infrage – ein Glas Grapefruitsaft mit zwei Esslöffeln Honig wirkt ebenso anregend X Problemorientiertes Coping: Sich einen Überblick verschaffen, was gefragt werden könnte; alleine lernen und in Gruppen sich gegenseitig abfragen und das Gelernte wiederholend einüben X Unterstützend: Nicht rauchen! Nikotin verengt die Blutgefäße, setzt die Durchblutung des Gehirns herab und führt nachweislich dazu, dass Raucher und auch Passiv-Raucher sich Fakten weniger schnell und weniger nachhaltig einprägen können X Einen Lern- und Erholungsplan aufstellen. Stoff in überschaubare Portionen einteilen. Erholungsphasen als Belohnung für Lernphasen einplanen X Wichtigster Stressfaktor ist der Zeitdruck. Also rechtzeitig mit den Vorbereitungen beginnen.

5.4.2 Bewältigung besonderer Ereignisse Krankheit nimmt unter den kritischen Lebensereignissen eine Sonderstellung ein (➔ Tab. 5.17): X Erreicht die Belastung an kritischen Lebensereignissen einen hohen Wert, z. B. mehr als 200 Punkte in zwei Jahren, dann treten häufig Krankheiten auf X Krankheit selbst ist wiederum ein kritisches Lebensereignis. Krankheit ist sowohl Ursache als auch Folge kritischer Lebensereignisse: Lebenskrisen können zur Erkrankung führen, aber auch Erkrankungen können Lebenskrisen auslösen, wenn etwa durch die Erkrankung der Arbeitsplatz in Gefahr gerät. Unbewältigte Krisen in Folge von Krankheit können weitere Erkrankungen nach sich ziehen. Diese Abwärtsspirale zu durchbrechen ist eine wichtige Aufgabe der Pflege: in Krisensituationen begleiten und bei der Bewältigung unterstützen. Krankheiten und Therapieverfahren lösen insbesondere dann Krisen aus, wenn sie X Mit einem starken Gefühl der Abhängigkeit und des Kontrollverlustes einhergehen, z. B. bei:

121

5 Lebensphasen

X

X

– Operationen und Narkose – Abhängigkeit von medizinischtechnischen Geräten, z. B. Dialyse – Verlust von Körperfunktionen, etwa nicht mehr sprechen können nach einem Schlaganfall Das Selbstbild und das Selbstwertgefühl herabsetzen, etwa bei: – Entstellenden Operationen, z. B. Amputation oder künstlichem Darmausgang – Verletzungen oder Verbrennungen im Gesicht – Verlust der Körperbehaarung durch Bestrahlung oder Zytostase Nur geringe Heilungschancen bieten und dem Betroffenen Leid zu fügen (➔ 5.3.6), z. B. bei: – Therapieverfahren bösartiger Tumore – Chronisch fortschreitenden Erkrankungen, wie z. B. rheumatoide Arthritis, Mukoviszidose oder amyotrophe Lateralsklerose.

Krankheitsbewältigung

5

Unter Krankheitsverarbeitung wird die Bemühung verstanden, die somatischbiologischen, psychischen und sozialen Folgen der Krankheit in die intrapsychische und interpsychische Realität zu integrieren ( 19). Wie eine Krankheit verarbeitet wird, hängt sowohl von innerpsychischen Faktoren als auch von der Diagnose, dem Verlauf und der Schwere der Krankheit ab. Zur Krankheitsbewältigung greifen Betroffene auf die gleichen Strategien zurück, die sie auch in anderen kritischen Lebenssituationen verwenden („ways of coping“ ➔ Tab. 5.18). Es gibt keine Patentrezepte, keine Empfehlungen für eine Coping-Strategie, die für alle Patienten zu jedem Zeitpunkt günstig sind. Jeder Patient muss seinen persönlichen Weg im Umgang mit der Erkrankung suchen und immer wieder Bilanz ziehen, welche Strategie für ihn selbst gut ist. Richtungweisend für die Erforschung von Anpassungsprozessen bei schweren Erkrankungen waren Studien von Richard Lazarus und Susan Folkman (1984). Daraus entwickelte sich das transaktionale Stressmodell (➔ 8.1.5). Die lebensbedrohenden Erkrankungen werden darin als Stressoren angesehen, die zu „Bewältigungsaufgaben“ führen. Diese Aufgaben lösen Patienten durch den Versuch eines problemlösenden Handelns: X Wiederholtes Aufsuchen ärztlicher Hilfe

122

X

X

Verleugnung, optimistische Vergleiche Versuche der Selbstregulation.

Diese Problemlösungsstrategien führen jedoch i. d. R. nicht zum Erfolg und können den weiteren Krankheitsverlauf negativ beeinflussen.

Modelle der Krankheitsbewältigung Es gibt mehrere Modelle der Krankheitsbewältigung, um die speziellen Bewältigungsstrategien bei Krankheit (im Unterschied zum allgemein gültigen Problemlösungsverhalten) herauszuarbeiten. So zeigt ein von Barbara Strehler entworfenes Modell vier Strategien auf: X Informationssuche: Patienten müssen selbst entscheiden, welches Ausmaß an Informiertheit sie zu welchem Zeitpunkt für ihre Krankheitsverarbeitung benötigen X Suche nach Sinn und konstruktiven Aktivitäten: Patienten setzten oft infolge der Erkrankung neue Schwerpunkte in ihrem Leben X Suche nach sozialer Unterstützung: Die Suche nach sozialer Unterstützung, die sich auf die Familie, den Freundeskreis sowie auf professionelle Helfer und Selbsthilfegruppen beziehen kann, stellt somit eine Strategie in der Krankheitsbewältigung dar X Willensleistungen: Diese Strategie beinhaltet die Bereitschaft, die durch die Krankheit entstandenen Beeinträchtigungen auszuhalten, zu meistern und für sein Leben zu kämpfen. Fritz A. Muthny (1989) dagegen unterscheidet zwölf mögliche Bewältigungsstile: X Selbstermutigung X Mitwirkung und Arztvertrauen X Relativierung durch Vergleich X Regressive Tendenz (➔ 5.5.4) X Gefühlskontrolle und sozialer Rückzug X Ablenkung und Selbstaufwertung X Kognitive Vermeidung und bewusste Verheimlichung der Krankheitssymptome X Misstrauen und Pessimismus X Religiosität und Sinnsuche X Hedonismus (Genussstreben) X Depressive Verarbeitung X Problemanalyse und Lösungsverhalten. Im Vergleich zeigen diese Modelle einige Gemeinsamkeiten. Keiner dieser Ansätze kann jedoch die Komplexität der individuellen Krankheitsverarbeitung vorhersagen, noch sie vollständig erklären.

Krisenbewältigung Das Wort „Krise“ leitet sich aus dem griechischen Wort „crisis“ ab und bedeutet Entscheidung, Trennung, Meinung. Ursprünglich hat es also eine neutrale, nicht negative Bedeutung. Ähnlich wie bei „Kritik“, das sich aus demselben Wortstamm ableitet, hat Krise in der umgangssprachlichen Verwendung aber einen negativen Beigeschmack bekommen. Diese etymologische (Etymologie = Wissenschaft von der Herkunft und Bedeutung der Wörter) Betrachtung liefert einen guten Hinweis für die Krisenbewältigung: Krise bedeutet „entscheidende Phase“, es gibt noch Freiraum für Entscheidungen. Erst in der Katastrophe (griech. = Niedergang) ist kaum noch Besserung möglich. Subjektiv fühlt sich der Betroffene in einer Krisensituation jedoch belastet, unsicher, ängstlich, angespannt oder gar bedroht. Er glaubt, sich nicht selbst helfen zu können und fühlt sich ausgeliefert, überfordert und sieht keinen Ausweg. Manchmal besteht Suizidgefahr (Suizid ➔ 34.16).

Modelle der Krisenbewältigung Bei der Erforschung von Krisenreaktionen wurden typische Verhaltensmuster und Verläufe gefunden. Daraus wurden verschiedene Phasenmodelle abgeleitet. Das bekannteste Phasenmodell stammt von Elisabeth Kübler-Ross, die zunächst das Verhalten von Sterbenden beobachtet, ihre Erkenntnisse aber dann auch auf andere existenzielle Krisen übertragen hat. Ein ähnliches Krisenmodell stammt von Erika Schuchardt. Es besteht aus acht Phasen, die nicht unbedingt streng in der aufgezählten Reihenfolge ablaufen müssen: X Ungewissheit „Was ist eigentlich los?“ X Gewissheit „Ja, aber das kann doch gar nicht sein?“ X Aggression „Warum gerade ich?“ X Verhandlung „Wenn …, dann muss aber …?“ X Depression „Wozu …, alles ist sinnlos…?“ X Annahme „Ich erkenne erst jetzt …!“ X Aktivität „Ich tue das …!“ X Solidarität „Wir handeln gemeinsam …!“ Erika Schuchardt beschreibt die Krisenbewältigung als eine Art Lernprozess: „Leben lernen in Krisen“. ( 20) Auch Verena Kast sieht Krisen „als Chance“, als Wendepunkte im Leben, die aktiv gestaltet werden müssen. ( 21)

5.4 Bei der Bewältigung unterstützen

Bei der Krisenbewältigung unterstützen Pflegende können den Menschen in der Krise mit seinem Verhalten annehmen, wenn sie die jeweilige Phase als Teil eines Lernprozesses begreifen. Danach ist es nicht sinnvoll, den Betroffenen aus der jeweiligen Phase „herausholen“ zu wollen. Er selbst bestimmt den Zeitpunkt, an dem er in die nächste Phase übertritt – erst wenn die vorherige bewältigt ist. Aufgaben der Pflegenden in der Krisenbegleitung sind hauptsächlich „da Sein“, aktives Zuhören, Anleiten und Beraten. Nach dem Motto „auch Ratschläge sind Schläge“ sind vorschnell geäußerte Lösungsansätze fehl am Platz. Ebenso sollten Pflegende vermeiden, die Krise für den Betroffenen statt mit ihm zusammen lösen zu wollen. Tab. 5.19 zeigt mögliche Bedeutungen der jeweiligen Phase für den Betroffenen und angemessene Interventionen.

Bei einer Pflege nach dem biografischen Ansatz werden die individuellen Lebenserfahrungen und Potentiale des Pflegebedürftigen berücksichtigt. Voraussetzung sind Grundkenntnisse der Pflegekraft über den Lebenslauf und die Lebenseinstellung sowie historische Kenntnisse aus der Generation des Pflegebedürftigen.

Bedeutung für den Betroffenen

Angemessene Intervention

Ungewissheit „Was ist eigentlich los?“

Störung, Reiz, Wachrütteln

X X

5.4.3 Biografiearbeit in der Pflege Biografie (Lebensbeschreibung, Lebensgeschichte): Bringt den individuellen Reifungsprozess eines Menschen zum Ausdruck, der von verschiedenen Einflüssen wie z. B. Familie, Beruf und soziales Umfeld geprägt wird. Biografiearbeit: Die Beschäftigung mit der Biografie eines Menschen.

Phasen nach Schuchardt

Gewissheit „Ja, aber das kann doch gar nicht sein?“

Ohne Betroffenheit keine Reaktion

Aggression „Warum gerade ich?“

Abwehr, Kräfte mobilisieren

X

Verhandlung „Wenn …, dann muss aber …?“

Ausloten: Wo ist (noch) Handlungsund Entscheidungsspielraum

X

Verhandlungsangebote weder annehmen noch ablehnen, sondern als Botschaft sehen, wie wichtig dem Betroffenen die Krisenbewältigung ist

Depression „Wozu …, alles ist sinnlos …?“

Rückzug, „Abschied“ von scheinbar Unwichtigem, Konzentration auf sich selbst

X

In Ruhe gewähren lassen Gesprächsbereitschaft signalisieren, nicht aufzwingen

Annahme „Ich erkenne erst jetzt …!“

Damit umgehen können setzt Annahme voraus

X

Annahme heißt nicht „aufgeben“, sondern das Unabänderliche vom Gestaltbaren zu unterscheiden

Aktivität „Ich tue das …!“

Heißt auch: ich kann etwas tun!

X

Aktivität fördern und bestärken Allzu unrealistische Aktivitäten (Aktionismus) zu verhindern versuchen

Solidarität „Wir handeln gemeinsam …!“

Ich bin nicht allein

X

X X X X

Eine Verbindung von Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft Für alle Altersgruppen geeignet Wirkt therapeutisch Eine Möglichkeit, einen Zugang zu einem zunächst fremden Menschen zu gewinnen

X X X

X

X

X

Gewissheit bestätigen Weder über- noch untertreiben Hoffnung lassen Aggression nicht auf sich beziehen „In Watte laufen lassen“

5

Begleiten, den Weg mitgehen, nicht führen wollen

Tab. 5.19: Angemessene Interventionen in den jeweiligen Phasen der Krisenverarbeitung nach Schuchhardt.

Biografiearbeit ist auch aktive Erinnerungsarbeit, d. h., eine spontane oder angeleitete Verarbeitung von Lebenserinnerungen und Lebenserfahrungen. Erinnerungsarbeit besteht immer darin, Ereignisse aus dem Gedächtnis zu rekonstruieren, um dieses Material durch Erklären und Bewerten zu bearbeiten. Biografie- und Erinnerungsarbeit ist die Einbeziehung der Vergangenheit in die augenblickliche Gegenwart und mögliche Zukunft (➔ Tab. 5.20).

X

X

Was Biografiearbeit ist

Auf Nachfrage Sachinformationen anbieten Störung nicht verharmlosen

Vorsicht Aufdringliche Neugierde oder „Verhöre“ vermeiden. Langsam und behutsam vorgehen, manchmal sind Erinnerungen für die Betroffenen schmerzlich Datenschutz einhalten.

Um Verständnis für den pflegebedürftigen Menschen zu entwickeln, sein Verhalten und sein Erleben zu verstehen, muss die begleitende Person dessen Lebensgeschichte kennen. Auch gründliche Kenntnisse der Zeitgeschichte sind erforderlich, da die persönliche Lebensgeschichte immer im Zusammenhang mit ihrem sozialen Umfeld und im historischen Kontext zu sehen ist (➔ Abb. 5.21). Dabei spielen unterschiedliche Perspektiven eine Rolle: X Aus psychologischer Perspektive meint Biografiearbeit, dass man das beobachtbare Verhalten unmittelbar verstehen kann – als Summe der vergangenen Lebensereignisse X Aus soziologischer Perspektive meint Biografiearbeit die Betrachtung des

Was Biografiearbeit nicht ist X X X X

Ein Bericht nur über die Vergangenheit Nur für ältere Menschen geeignet Eine Therapie Ein Ausfragen über die Vergangenheit

Tab. 5.20: Biografiearbeit kann auch missverstanden werden. Ihr wesentlicher Sinn besteht darin, den pflegebedürftigen Menschen vor dem Hintergrund seiner ganz persönlichen Lebensgeschichte besser zu verstehen und einen breiteren Zugang zu ihm zu gewinnen, aber nur, wenn er dies auch zulässt.

Abb. 5.21: Die größte Gruppe der heute Pflegebedürftigen hat als Kind oder Jugendlicher den 2. Weltkrieg erlebt. [O511]

123

5 Lebensphasen

X

Menschen innerhalb seiner sozialen und historischen Bezüge (Herkunftsfamilie, Kindheitsbedingungen, Schulzeit, Jugendzeit, Berufsausbildung und -ausübung, Partnerschaft, Wohnund Einkommenssituation, Krieg, Vertreibung). Das wahrnehmbare Interaktions- und Bindungsverhalten ist durch die individuelle soziale Geschichte beeinflusst Aus aktivierender Perspektive meint biografisches Arbeiten, dass Lebenswege, Lebensereignisse und Lebenskrisen so begleitet werden, dass die in der Person vorhandenen Fähigkeiten unterstützt werden. Es geht nicht nur darum, ausgefallene Fähigkeiten und Funktionen zu kompensieren, sondern auch darum, dem Menschen neue Möglichkeiten zu eröffnen, sein Leben – auch unter Bedingungen von Krankheit und Behinderung – lebenswert zu gestalten.

Selbstreflexion ist gefordert Pflegende, die nach dem biografischen Ansatz arbeiten, sollten sich zuvor mit ihrer eigenen Biografie auseinandersetzen und mit dem Altern und Sterben beschäftigen.

5

Ziele von Biografiearbeit X

X

X X

Unterstützung bei der Sinnfindung (➔ 5.3), Selbsterkenntnis und Suche nach neuen Lebenszielen nach der Beendigung eines Lebensabschnitts Überwindung von Einsamkeits- und Minderwertigkeitsgefühlen Förderung von Interessen Entdecken von Ressourcen, erfolgreichen und nicht erfolgreichen CopingStrategien (➔ 5.4.1).

Ansätze und Methoden der Biografiearbeit Es gibt zwei unterschiedliche Ansätze der Biografiearbeit. Aktivitätsorientiert sind folgende Methoden: X Singen von und sprechen über bekannte traditionelle Lieder, Museumsbesuche, handwerkliche Aktivitäten, Basteln X Gestalten von „Erinnerungsecken“ mit verschiedenen Objekten z. B. vertrautes Mobiliar, Fotos oder Gegenstände mit Erinnerungswert Gesprächsorientiert sind Einzel- und Gruppengespräche zu vorgegebenen Themen z. B. Feste, Feiertage, Schulzeit, Familienleben usw. Milieugestaltung Durch Milieugestaltung kann Biografiearbeit unterstützt werden. Ziel ist es, eine Atmosphäre zu schaffen, in der sich der

124

Pflegebedürftige wohl und zuhause fühlt. Zum einen ist dazu eine intakte Beziehung zwischen Pflegekraft und Pflegebedürftigem notwendig. Zum anderen trägt auch die Gestaltung der Umgebung dazu bei, dass der Pflegebedürftige einen Bezug zu seiner eigenen Biografie findet, z. B. indem er Platz für eigene Gegenstände hat und sein Zimmer entsprechend seinem Geschmack einrichten und dekorieren kann.

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen Während sich die Biografiearbeit mit der Lebensgeschichte des Einzelnen befasst, geht es in den folgenden Abschnitten darum, zunächst die verschiedenen, typischen Phasen menschlicher Entwicklung zu betrachten und sich Wissen über die altersgerechte Entwicklung (Entwicklungspsychologie ➔ 5.1) anzueignen. Daraus ergibt sich für die Pflege, wie Entwicklung gefördert, Störungen frühzeitig erkannt und entsprechende Interventionen abgeleitet werden können.

Aspekte der Entwicklung Bei der Beobachtung der Entwicklung spielen verschiedene Aspekte eine Rolle: X Die allgemeine körperliche Entwicklung, z. B. Größe, Gewicht und Körperproportionen (➔ 5.5.3) X Die Entwicklung der Körperorgane und deren Funktionen, z. B. des HerzKreislauf-Systems X Die motorische Entwicklung X Die sensorische Entwicklung X Die geistige (kognitive) Entwicklung X Die emotionale und soziale Entwicklung.

Altersgerechte oder verzögerte Entwicklung? Wachstum und Entwicklung von Kindern zeigen eine außerordentliche Vielfalt. Manche Kinder lernen früh zu sprechen, aber erst spät zu laufen; bei anderen ist es umgekehrt. Entwicklung hat also – innerhalb eines gewissen Rahmens – bei jedem Kind ihr eigenes Tempo. Dieses wird auch vom Geschlecht bestimmt: In den ersten Lebensjahren sind Mädchen in weiten Bereichen der Entwicklung, z. B. bei der Sprachentwicklung, durchschnittlich „schneller“ als Jungen. Entsprechend schwierig ist die Unterscheidung zwischen (noch) altersgerechter und verzögerter Entwicklung.

Als altersgerecht wird die Entwicklung eines Kindes bezeichnet, wenn es einen bestimmten Entwicklungsschritt gleichzeitig oder früher macht als 90 % aller Kinder. Ist die Entwicklung eines Kindes verzögert, macht das Kind einen Entwicklungsschritt also nicht innerhalb des vorgegebenen Zeitfensters (➔ 5.1.1), so heißt dies nicht zwangsläufig, dass das Kind krank oder behindert ist. Die meisten Kinder mit einer verzögerten Entwicklung sind Spätentwickler und holen den Rückstand auf. Weil aber eine verzögerte Entwicklung eine Ausnahme ist, werden diese Kinder engmaschig vom Kinderarzt untersucht, um eine evtl. Krankheit oder Behinderung früh zu entdecken. Kinderärzte gehen davon aus, dass von den 10 % der Kinder, die in ihrer Entwicklung verzögert sind, etwa ein Drittel eine therapiebedürftige Krankheit hat oder im Verlauf seiner Entwicklung weiter in Rückstand geraten und damit bleibend behindert sein wird. Bei diesen Kindern wird nicht mehr von einer Entwicklungsverzögerung, sondern von einer Entwicklungsstörung gesprochen. Der Kinderarzt oder Entwicklungsneurologe untersucht zunächst, ob es sich um eine isolierte, d. h., auf einen bestimmten Bereich, z. B. die Motorik oder die Sprache, beschränkte, oder eine allgemeine, d. h. alle Bereiche betreffende, Entwicklungsverzögerung handelt. Kinder mit einer allgemeinen (globalen) Entwicklungsverzögerung haben häufiger eine verminderte Intelligenz und holen ihren Entwicklungsrückstand seltener auf als Kinder mit einem isolierten Entwicklungsrückstand.

Warnzeichen einer gestörten Entwicklung Je nach Ursache ist eine einzelne Ebene, z. B. die Motorik, oder aber es sind mehrere bzw. alle Ebenen von der Entwicklungsstörung betroffen. Warnzeichen für eine gestörte Entwicklung sind ein verlangsamtes Entwicklungstempo sowie: X In der Motorik – Herabgesetzte oder erhöhte Muskelspannung (Muskeltonus). Es können eine oder mehrere Körperregionen betroffen sein – Seitenunterschiede in der Körperhaltung und Bewegung – Beibehalten von Bewegungsmustern, die sich normalerweise mit der Reifung des Gehirns verlieren (Primitivreflexe des Neugeborenen, ➔ Tab. 5.25)

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen

X

In weiteren Bereichen – Mangelnde Kontaktaufnahme: fehlendes „soziales“ Lächeln – Ungewöhnliche Erregbarkeit des Nervensystems; sehr schläfriges oder „überdrehtes“ Kind, schrilles Schreien, Zittrigkeit, Krampfanfälle – Verlangsamte (rezeptive) Sprachentwicklung. ( 22)

Prävention und Gesundheitsförderung Große und zunehmend erkannte Bedeutung in allen Bereichen der Medizin hat die Prävention, also die Vorbeugung oder zumindest Früherkennung von Krankheiten (➔ Kap. 8). In der Pädiatrie fußt sie vor allem auf zwei Säulen: X Prä- und perinatale Vorsorge, z. B.: – Vorsorgeuntersuchungen für die Schwangere, bei denen Risiken für das Kind diagnostiziert und wenn möglich behandelt werden, z. B. Streptokokkenbesiedlung des Geburtskanals – Betreuung aller Risikogeburten in Perinatalzentren – Vitamin K-Gabe, etwa Konakion®, an alle Neugeborenen zur Prophylaxe von Gehirnblutungen – Bei Bedarf Gabe von antibiotischen Augentropfen zur Verhinderung einer eitrigen Bindehautentzündung, z. B. durch Gonokokken (früher mit Silbernitrat-Tropfen) X Postnatale Vorsorge, z. B.: – Elf Kinder-Früherkennungsuntersuchungen (davon die ersten zehn bis zur Einschulung) – Die Gabe von Vitamin D zur Rachitisprophylaxe (im ersten, evtl. auch noch im zweiten Lebensjahr), die Gabe von Fluoridtabletten zur Verhinderung von Karies (in den ersten sechs Lebensjahren bzw. bis eine fluoridhaltige Zahnpasta beim Zähneputzen verwendet wird) sowie das Screening (Reihenuntersuchung) auf Stoffwechseldefekte (Neugeborenenscreening ➔ 5.5.2) sowie auf angeborene Hörfehler (Hörscreening). Die Früherkennungsuntersuchungen beinhalten immer die Anamnese seit der letzten Untersuchung, die Feststellung von Größe und Gewicht, die Überprüfung des Entwicklungsstandes sowie die Beratung der Eltern zu allgemeinen Aspekten der Säuglings- und Kinderpflege wie z. B. der Ernährung. Außerdem werden die Eltern zu Impfungen beraten und auf die nächsten Impftermine aufmerksam gemacht. Wegen der Variabilität der kind-

lichen Entwicklung bevorzugen viele Pädiater eine Durchführung der Untersuchung eher gegen Ende der vorgesehenen Zeitspanne. Erwachsene haben Anspruch auf Krebsfrüherkennungsuntersuchungen sowie sog. Gesundheitsuntersuchungen (➔ 5.5.6). Zur Krankheitsvorbeugung gehören aber nicht nur die Maßnahmen des Gesundheitssystems. Vorbeugend wirken auch eine menschengerechte Verkehrsplanung, die Verkehrserziehung (➔ Abb. 5.22), die Sexualerziehung und die Bekämpfung des Rauchens. Vorbeugung umfasst aber selbst die normalen Tätigkeiten des Alltags: Eine gesunde Ernährung und reichlich Bewegung etwa lassen einen Menschen im Schnitt mehr als fünfzehn Jahre älter werden. Alle Pflegenden sollten über die Hauptpfeiler der Prävention und die altersspezifischen Früherkennungsuntersuchungen Bescheid wissen, damit sie Anspruchsberechtigte entsprechend beraten und informieren können. Im ambulanten Bereich Tätige sind häufig an der Durchführung dieser Untersuchungen beteiligt.

5.5.1 Pränatale Entwicklung Pränatale Diagnostik ➔ 30.13.4

Entwicklungsmerkmale Die menschliche Entwicklung beginnt mit der Zeugung. Die pränatale (vorgeburtliche) Entwicklung (➔ auch ) ist zum Großteil genetisch vorprogrammiert. Aber auch hier machen sich bereits Umwelteinflüsse bemerkbar. So können etwa von außen kommende Schädigungsfaktoren Fehlbildungen verursachen, Kinder von rauchenden Müttern sind bei der Geburt oft untergewichtig. Die Entwicklung von der Eizelle bis zur Geburt teilt sich in drei Stadien: X Die Keimphase (1. – Mitte 2. Schwangerschaftswoche), in der die Befruchtung, die ersten Zellteilungen und die Einnistung der Eizelle im Uterus erfolgen X Das Embryonalstadium (Mitte 2. – 8. Woche), in dem sich die wichtigsten Organsysteme entwickeln X Das Fetalstadium (ab der 9. Woche nach der Befruchtung), das v. a. dem Wachstum und der Ausreifung dient.

Allgemeine körperliche Entwicklung Die pränatale körperliche Entwicklung verläuft so rasant, wie wir es später nicht mehr erleben. So verdoppelt z. B. der

Abb. 5.22: Die Gurtpflicht und die Förderung von Fahrradhelmen haben die Zahl der Verkehrsunfälle mit tödlichem Ausgang mehr als halbiert. [J748-054]

Embryo im 4. Monat innerhalb von vier Wochen fast seine Länge, sein Gewicht nimmt auf das Drei- bis Vierfache zu.

Entwicklung der Körperorgane In den ersten drei Monaten der Schwangerschaft entwickeln sich fast alle Organe. Daraus folgt, dass das ungeborene Kind im ersten Schwangerschaftsdrittel (ab etwa dem Ausbleiben der Menstruation) besonders empfindlich (vulnerabel) auf schädigende Einflüsse reagiert. Rötelnembryopathie ➔ 26.7.5

5

Motorische Entwicklung Wahrscheinlich schon im dritten Schwangerschaftsmonat entstehen erste motorische Fähigkeiten – der Fetus beginnt sich, zunächst generalisiert, zu bewegen. Etwa im 4. – 5. Schwangerschaftsmonat sind Mimik, Saugen, Finger- und Zehenbewegungen möglich. Im 5. Schwangerschaftsmonat sind die Bewegungen des Ungeborenen so kräftig, dass die Mutter sie spürt.

Sensorische Entwicklung Wann genau erste Reize aus dem Körperinneren oder der Umwelt das ZNS des Foetus erreichen und wann er beginnt wahrzunehmen, ist nach wie vor unbekannt. Erste Hörleistungen sind ab etwa der 16. Schwangerschaftswoche möglich, Reaktionen auf akustische Reize sind etwa zwei Monate später zu beobachten. Schmerzsinn und Somatosensorik entwickeln sich wohl noch früher, der Sehsinn später.

Geistige Entwicklung Auch die geistige Entwicklung setzt vor der Geburt ein. Ob ein Kind Erinnerungen an die Zeit im Mutterleib hat, weiß man nicht. Forschungsergebnisse belegen jedoch die Wahrnehmungsfähigkeit des Kindes im Mutterleib. Zum Teil wird versucht, die kindliche Entwicklung von außen positiv zu beeinflussen, z. B. durch das Vorspielen klassischer Musik.

125

5 Lebensphasen

Emotionale und soziale Entwicklung: Entwicklung der Bindung Die Bindung beginnt aus Sicht der werdenden Mutter mit der Feststellung der Schwangerschaft, Betrachten des heranwachsenden Embryos im Ultraschallbild (➔ Abb. 5.23) und Spüren erster Kindsbewegungen im Mutterleib lassen sie wachsen. Das heranwachsende Kind kann etwa acht Wochen vor der Geburt die mütterlichen Herztöne und Umweltgeräusche hören; es beruhigt sich, wenn die Mutter z. B. den Bauch streichelt. Für die spätere Beziehung ist es entscheidend, dass sich hier auch die werdenden Väter einbringen.

Prävention und Gesundheitsförderung Schädigende Einflüsse verschiedenster Art können die pränatale Entwicklung stören. Je nach Art, Zeitpunkt und Intensität der Schädigung reicht die Spannbreite von kaum merklichen funktionellen Abnormitäten bis hin zum Fruchttod (➔ Tab. 5.24, Tab. 30.62). Alle Substanzen, die bei Ungeborenen Fehlbildungen hervorrufen können, heißen Teratogene. Schwangerenberatung ➔ 30.13.2

5

Interventionen bei Entwicklungsstörungen Entwicklungsstörungen des Ungeborenen können durch hochauflösende Ultraschallgeräte immer besser diagnostiziert werden. Dadurch wächst auch der Anspruch, solche Entwicklungsstörungen zu therapieren, wobei die Möglichkeiten bislang insgesamt begrenzt sind (zur Problematik des Schwangerschaftsabbruchs ➔ 30.14). Als Therapiemöglichkeiten stehen zur Verfügung: X Amnioninfusion, z. B. bei Fruchtwassermangel X Amniondrainage (Fruchtwasserent-

Abb. 5.23: Eine schwangere Frau ist zur Ultraschalluntersuchung bei ihrer Gynäkologin. Im Ultraschall ist die Entwicklung des Fetus zu beobachten. [J668]

126

Schädigende Einflüsse

Mögliche Auswirkungen (Bsp.)

Chemische Substanzen, z. B.: X Bestimmte Arzneimittel X Alkohol und andere Drogen

X X X

Physikalische Faktoren, z. B.: X Ionisierende Strahlung

X

Mütterliche Erkrankungen, z. B.: X Infektionen X Stoffwechselerkrankungen

X

Unzureichende Ernährung, Vitaminmangel, z. B.: X Folsäuremangel

X

X X

Fruchttod (o Fehl-, Totgeburt) Fehlbildungen Verminderte Toleranz gegenüber anderen Belastungsfaktoren, Frühgeburt Niedriges Geburtsgewicht, Wachstumsretardierung Verminderte Intelligenz, Beeinträchtigung der Motorik, Verhaltensauffälligkeiten Zusätzlich bei Alkohol/Drogen: Entzugserscheinungen (Atemprobleme, Erbrechen, Zittern, Krämpfe) Zusätzlich bei Infektionen: v. a. bei Infektion in der Spätschwangerschaft schwere kindliche Infektion Zusätzlich bei ionisierender Strahlung: Risikoerhöhung für bösartige Tumoren

Sauerstoffmangel Tab. 5.24: Wichtige schädigende Einflüsse vor der Geburt und deren Auswirkungen. Alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten hierüber Bescheid wissen, damit sie ihr Kind keinen vermeidbaren Risiken aussetzen.

X

X

lastungspunktion), z. B. bei Polyhydramnion (Fruchtwasserüberschuss) Intrauterine Erythrozyten- und Thrombozytentransfusion zur Behandlung von Blutbildungs- oder Gerinnungsstörungen vor der Geburt Punktion von Körperhöhlen oder Zysten des noch ungeborenen Kindes.

5.5.2 Neugeborenenperiode Physiologische Geburt ➔ 30.17 Erstuntersuchung eines Neugeborenen ➔ 30.18

Entwicklungsmerkmale Allgemeine körperliche Entwicklung Bei der Geburt wiegen die meisten Kinder zwischen 2,5 und 4,2 kg. In den ersten vier Lebenstagen nimmt das Neugeborene v. a. durch den natürlichen Wasserverlust bis zu 10 % seines Geburtsgewichts ab. Gesunde Kinder haben nach 8 – 14 Tagen ihr Geburtsgewicht wieder erreicht.

Entwicklung der Körperorgane Beobachtung des Pulses ➔ 12.3.1.2 Beobachtung des Blutdrucks ➔ 12.3.2.2 Herz-Kreislauf-System: Nach der Geburt verringert sich die Herzfrequenz kontinuierlich. Am Ende des ersten Lebensjahres liegt die Herzfrequenz bei wachen Säuglingen etwa zwischen 80 und 150 Schlägen/Min. und nimmt bis zum Erwachsenenalter stetig ab. Der Blutdruck hingegen nimmt mit wachsender Körpergröße kontinuierlich zu. Beobachtung der Atmung ➔ 12.2.2 Atmungssystem: Die Atemfrequenz ist mit ca. 40 Atemzügen/Min. beim Neugeborenen und immer noch ca. 20/ Min. beim älteren Kind höher als beim Erwachsenen. In den ersten Lebensjah-

ren trägt v. a. das Zwerchfell zur Atembewegung bei (Zwerchfellatmung), bei jedem Atemzug wölbt sich der Bauch durch das herabsinkende Zwerchfell vor, man spricht auch von „Bauchatmung“. Flüssigkeitshaushalt und Ausscheidungsfunktion: Bereits im Mutterleib spielt der Flüssigkeitshaushalt eine wichtige Rolle, der hier ausgeschiedene Urin macht einen Großteil des Fruchtwassers aus. Nach einer bis zu 48 Std. anhaltenden „Pinkelpause“ nach der Geburt scheidet das Neugeborene zunächst 8- bis 10-mal pro Tag Urin aus. Bezogen auf das Körpergewicht haben Säuglinge einen viel höheren Flüssigkeitsbedarf als ältere Kinder und Erwachsene. Insbesondere Neugeborene sind auf regelmäßige Flüssigkeitszufuhr angewiesen. Die Nieren sind erst im Alter von 1 – 2 Jahren voll ausgereift. Besonders im ersten Lebensmonat ist sowohl die Konzentrations- als auch die Verdünnungsfähigkeit eingeschränkt. Schwankungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt führen deshalb leicht zur Überwässerung mit Neigung zu Ödemen, andererseits kann es auch leicht zur Dehydratation (➔ 12.6.5.9) kommen. Neben dem Urin ist der erste, zähe, grün-schwarze Stuhlgang (Mekonium) wichtig für die Aufnahme der Ausscheidungsfunktion. Das Neugeborene sollte innerhalb der ersten 48 Std. Mekonium abgesetzt haben. Dies wird in der Dokumentation vermerkt. Der anschließend bis zum 4./5. Lebenstag abgesetzte hellere Stuhl wird als Übergangsstuhl bezeichnet. Bei gestillten Kindern wird der Übergangsstuhl vom goldgelben, aromatisch bis leicht säuerlich riechenden Muttermilchstuhl abgelöst. Wird das Kind mit Kunstmilch ernährt, so hat

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen der Stuhl einen süßlich-fauligen Geruch. Die Stuhlhäufigkeit schwankt insbesondere bei gestillten Kindern erheblich. Sowohl 10-mal täglich als auch einmal alle zehn Tage sind hier normal, solange das Kind gedeiht und keine Zeichen des Unbehagens zeigt. Leber: Während des gesamten Lebens fällt durch den ständigen Abbau von Hämoglobin Bilirubin an, das mit der Gallenflüssigkeit über die Leber ausgeschieden wird. Diese „Entgiftung“ kommt erst nach der Geburt in Gang; im Mutterleib wird das Blut des Feten über die Plazenta und damit den mütterlichen Organismus entgiftet. In den ersten Lebenstagen ist die Bilirubinausscheidung nur sehr eingeschränkt möglich, das Bilirubin lagert sich im Gewebe ein und führt bei etwa 50 % der Neugeborenen zum Neugeborenenikterus (➔ 30.24.5). Immunsystem: Gesunde Neugeborene haben reichlich Antikörper der Klasse IgG, die größtenteils von der Mutter stammen (Leihimmunität, Nestschutz), d. h., sie verfügen über eine passive Im-

munität gegenüber verschiedenen Erregern, z. B. Masern, Röteln, Mumps. Nach dem Abbau der mütterlichen Antikörper kommt es im Alter von 3 – 12 Monaten zu niedrigen Antikörperspiegeln im kindlichen Blut. Nun ist der Säugling anfälliger für Infektionen; durch die Auseinandersetzung mit verschiedenen Erregern und Impfstoffen bildet er jedoch zunehmend eine eigene Immunität aus und produziert selbst Antikörper. Da ihre Abwehr noch nicht voll entwickelt ist, reagieren Neugeborene und junge Säuglinge auf Infektionen oft mit (scheinbar) leichten und oft unspezifischen Krankheitszeichen (subfebrile Temperatur, „schlechtes Trinken“ oder „komische Hautfarbe“). Die genaue Patientenbeobachtung und das hygienegerechte Verhalten der Pflegenden sind deshalb besonders wichtig.

Motorische Entwicklung Die Körperhaltung des Neugeborenen entspricht noch der räumlichen Enge im Mutterleib: Arme und Beine sind so-

wohl in Bauch- als auch in Rückenlage gebeugt, die Hände sind gefaustet. Das Nervensystem ist bei der Geburt noch nicht voll ausgereift. Die Bewegungen werden stark von den Primitivreflexen (➔ Tab. 5.25) beeinflusst. Ansonsten sind die Bewegungen des Neugeborenen zunächst auf relativ ungerichtete „Massenbewegungen“ beschränkt. Im Gegensatz zu Armen und Beinen kann das Neugeborene den Körperstamm nur wenig bewegen, den Kopf kann es von einer Seite zur anderen drehen, jedoch nicht länger „halten“ (fehlende Kopfkontrolle). Es gibt unterschiedliche Varianten, wie ein Säugling getragen oder hochgenommen werden kann (Beispiel ➔ Abb. 12. 8. 25 – 12.8.26). Auch das Verhalten des Neugeborenen wird stark durch reflektorische Abläufe bestimmt. Ist das Neugeborene wach, so steht das Saugen im Vordergrund seiner Aktivitäten. Ansonsten schläft es bis zu 20 Std. am Tag. Neugeborene zeigen früh Interesse am menschlichen Gesicht; das erste Lächeln tritt oft im Schlaf auf („Engels-

Tab. 5.25: Primitivreflexe des Neugeborenen (Auswahl). Alle Reflexe sind bei Geburt schon vorhanden. Die Altersangaben entsprechen dem ungefähren Zeitpunkt des Verschwindens des jeweiligen Reflexes. [Fotos: K303]

127

5

5 Lebensphasen lächeln“). Etwa ab der 6. Woche entwickelt sich das soziale Lächeln als Antwort auf Zuwendung, dies vertieft die Eltern-Kind-Beziehung.

renenscreening, Vit. K-, Rachitis- und Fluoridprophylaxe. Warnzeichen: z. B. Trinkschwierigkeiten, Krämpfe, schrilles Schreien.

Sensorische Entwicklung Die Sinnesorgane informieren den Menschen über seine Umwelt, indem er sie hört, sieht, riecht, schmeckt und fühlt. Schon das Neugeborene hat ein gutes Hörvermögen und reagiert z. B. auf Glockenläuten. Auch sehen kann es bereits, die Sehschärfe muss sich allerdings noch erheblich weiterentwickeln, räumliches Sehen ist noch nicht vorhanden. Bereits in der ersten Woche erkennt das Neugeborene aber die einfachsten Gesichtszüge – den horizontalen Mund und punktförmige Augen. In der Neugeborenenperiode nimmt das Kind seine Mutter v. a. über den Geruchssinn wahr, sodass z. B. ein Halstuch der Mutter dem Kind im Inkubator einen vertrauten Geruch vermitteln kann. Der Geschmack von Milch – ob Muttermilch oder Kunstmilch – ist die zweite Geschmackserfahrung des Neugeborenen, bis dahin kannte es nur den Geschmack des Fruchtwassers. Der Tastsinn hat für das Neugeborene eine ganz besondere Bedeutung. Indem es z. B. auf den Arm genommen wird, erfährt es die lebensnotwendige körperliche Nähe und kann so oft beruhigt werden.

5

Abb. 5.26: Die Messung des Kopfumfangs erfolgt an der Stelle mit dem größten messbaren Umfang um Stirn und Hinterhauptbein. [K115]

lich, dass die Väter – wenn sie möchten – die Nabelschnur durchtrennen (verbesserte Vater-Kind-Beziehung). Weitere Faktoren mit Einfluss auf die spätere Beziehung sind z. B. das Stillen oder das Rooming-in (➔ 30.20). Das Neugeborene erkennt z. B. schon wenige Stunden nach der Geburt Stimme und Geruch der Mutter. Wichtig ist ein dosiertes Reizangebot nicht nur für die soziale Bindung, sondern auch für die geistige, sprachliche und sensorische Entwicklung. Sie kann z. B. durch Babymassage gefördert werden.

Prävention und Gesundheitsförderung

Neugeborenenscreening

Emotionale und soziale Entwicklung Während früher eine Geburt zu Hause stattfand, kommen heute fast alle Kinder im Krankenhaus zur Welt. Liegen keine besonderen Risiken vor, so ist die Geburt zuhause genauso sicher wie die im Krankenhaus. Im Krankenhaus ist besonders wichtig, dass die Geburt trotz der vielen „Technik“ so sanft wie möglich abläuft („sanfte Geburt“). Dazu kann auch die Begleitung der Mutter durch eine vertraute, im Gebären erfahrene Frau gehören (sog. „Doula“) – Studien zeigen, dass die Geburt dadurch insgesamt leichter verläuft. Bereits eine scheinbar so geringfügige Maßnahme wie das nackte Neugeborene auf die Haut der Mutter zu legen, führt zu einem verbesserten MutterKind-Kontakt und einem weniger „gestressten“ Baby. Die Nabelschnur nicht gleich zu durchtrennen, sondern damit etwa 45 Sek. zu warten bis sich das Nabelschnurblut entleert hat, bringt nicht nur psychologische Vorteile, sondern verbessert auch die Immunität des Neugeborenen. In einigen Kliniken ist es üb-

128

Oft sind es die Pflegenden, die Auffälligkeiten bei eben noch gesund wirkenden Neugeborenen entdecken. Dies können z. B. Neugeborenenkrämpfe oder eine auffällige Atmung sein. Je früher diese Symptome entdeckt und deren Ursache behandelt werden, desto besser sind die Heilungschancen des Kindes. Auch bei Frühgeborenen wird auf eine gesunde soziale Beziehung geachtet und jede Möglichkeit des direkten Kontaktes genutzt. Die Eltern werden motiviert, zu ihrem Baby im Brutkasten Kontakt aufzunehmen, es zu berühren, es nach Möglichkeit persönlich zu füttern. So wird die Eltern-Kind-Beziehung gefördert. Bei der Känguru-Methode (Kangarooing, skin-to-skin-Methode) wird das häufig noch künstlich beatmete Kind mit allen Kabeln und Sonden der Mutter oder dem Vater auf die nackte Brust gelegt und warm zugedeckt. Dies verbessert nachweislich den Gasaustausch in der Lunge und stabilisiert den Kreislauf. Zusätzlich kann man dem Kind z. B. ein Halstuch, das die Mutter getragen hat, in den Brutkasten legen.

X

U1 unmittelbar nach der Geburt Vitalzeichen, Fehlbildungen, Geburtsgewicht/-größe, Muskeltonus, Vitamin-K-Prophylaxe Warnzeichen: z. B. zu „schlaffes“ oder zu „steifes“ Kind (➔ auch 30.23.2) U2 am 3. – 10. Tag Geburtsverletzungen, Reife, Muskeltonus, Neugeborenenikterus, Neugebo-

Neugeborenes

Abb. 5.27: Hirnreifung in drei Entwicklungsstadien. Während beim Neugeborenen die Neuronen weitgehend unverknüpft nebeneinander liegen, bilden sich mit zunehmendem Alter des Kindes unzählige Verbindungen zwischen den Nervenzellen aus. [A400-190]

Einige Stoffwechselerkrankungen führen schon zu irreversiblen Schäden des Nervensystems, bevor sie wegweisende Symptome verursachen. Um insbesondere solche Stoffwechselerkrankungen rechtzeitig zu erkennen, bei denen eine frühzeitige Behandlung die Schäden vermeiden könnte, wird im sog. Neugeborenenscreening das Blut eines je-

3 Monate

18 Monate

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen

Monate 2

3

4

5

6

7

8

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11

12

13

Klatscht in die Hände oder winkt

Lächelt spontan

16

17

3

1/2

1/2

5

1/2

Zieht sich unter Anleitung an

Trennt sich leicht von der Mutter Spielt mit anderen z. B. fangen

Trinkt aus der Tasse

Kritzelt spontan

Malt Kreuze nach Malt Kreis nach

Turm mit zwei Klötzchen Turm mit vier Klötzchen

Baut Brücke nach Turm mit acht Klötzchen

Kippt Rosinen aus Flasche von allein

Zeichnet eine vertikale Linie nach

Drei Wörter außer „Mama“ und „Papa“ Kombiniert zwei Wörter sinnvoll

Wendet sich nach Stimme

Malt Quadrat nach wie demonstriert Malt Quadrate nach

Zeichnet Mensch, drei Teile

Zeichnet Mensch, sechs Teile Gibt längere von zwei Linie an Versteht „kalt“, „müde“, „hungrig“

Kippt Rosinen aus Flasche wie demonstriert

„Papa“ oder „Mama“ gerichtet

Versteht Präpositionen

Zeigt auf einen benannten Körperteil Benennt ein Bild Befolgt zwei von drei Aufforderungen

imitiert Sprachlaute

Beine tragen etwas Körpergewicht Hochgezogen zum sitzen (Kopfkontrolle)

Hebt Kopf in BL Bauchlage (90 ) Oberkörper in Bauchlage auf Arme gestützt Hält Kopf im Sitzen Dreht sich um

Spielt Fußball

Steht kurze Zeit Läuft an Möbeln entlang Sitzt ohne Hilfe Steht mit Festhalten Zieht sich hoch zum Stehen Setzt sich auf

6

Zieht sich ohne Anleitung an

Zieht Kleidungsstücke aus

„Papa“ oder „Mama“ ungezielt

4

Knöpft zu

Hilft im Haushalt – einfache Aufgaben

Quietscht

Hebt Kopf in BL Bauchlage (45 )

1/2

Zieht Kleidungsstücke an

Lacht

Hebt Kopf in Bauchlage

Jahre 18 19 20 21 22 23 2

Wäscht und trocknet die Hände

Macht Wünsche deutlich (Ohne Schreien)

Greift nach Objekt außerhalb der Reichweite Folgt mit Augen Ergreift Klapper Schaut sitzend fallendem Wollknäuel nach zur Mittellinie Gleichseitige Betrachtet Rosinen Daumen-Finger-Griff Bewegungen (Kopf in Mitte) Schlägt zwei Langt nach Klötzchen zusammen Spielzeug Folgt mit Augen über die Mittellinie Greift nach Rosine Pinzettengriff Folgt mit Augen 180 Nimmt sitzend zwei Klötzchen Hände zusammen Gibt Klötzchen von einer Hand in die andere Reagiert auf Glocke

15

Benutzt Löffel mit wenig kleckern

Spielt mit Untersucher Ball

Ißt Kekse allein Widersteht der Wegnahme des Spielzeugs Spielt verstecken

Gibt Laute von sich (kein Schreien)

14

Macht Hausarbeit nach

Anfangs scheu bei Fremden

Betrachtet Gesicht Erwidert Lächeln

Die moderne Medizin ist in der Lage, ungenügend ausgeprägte, lebensnotwendige Funktionen wie Atmen und Nahrungsaufnahme auszugleichen und eine Art künstlich verlängerte Schwangerschaft zu bieten. Viele Operationstechniken lassen sich bei Neugeborenen ebenso anwenden wie bei Erwachsenen. Über die Folgen eines dadurch bedingten langen Krankenhausaufenthaltes, z. B. psychischen Störungen, kann man nur spekulieren. Vordergründig merkt man jedoch dem Säugling

Sozialer Kontakt

Alter 1

Interventionen bei Entwicklungsstörungen

Wirft Ball überhand Steht allein Bücken und aufrichten Läuft allein

Erkennt Farben Kann Gegensätze angeben Verwendet Definiert Wörter Mehrzahl Unterscheidet Sagt Vor- und Materialien Nachnamen Steht 10 Sekunden auf einem Bein

Steht eine Sekunde auf einem Bein Hüpft auf der Stelle Fährt Dreirad

Läuft rückwärts Geht Treppe hinauf

Hüpft auf einem Bein Fängt aufgeprallten Ball Zehen-Hacken-Gang vorwärts

Schlußsprung über 20 cm

Zehen-Hacken-Gang rückwärts

Feinmotorik-Adaption

Mit einer Häufigkeit von etwa 0,2 % verhältnismäßig häufig ist die angeborene Schwerhörigkeit – und folgenschwer, denn die betroffenen Kinder bleiben ohne Behandlung nicht nur in der Sprachentwicklung zurück (im Extremfall entwickelt sich die Sprache gar nicht), sondern ihre gesamte Entwicklung ist gestört. Wird der Hörfeh-

ler rechtzeitig – möglichst in den ersten sechs Lebensmonaten – erkannt, so sind die Chancen des Kindes auf eine weitgehend normale Entwicklung gut. Ein Hörscreening ist bereits bei Neugeborenen möglich, und zwar über die Messung der otoakustischen Emissionen (OAE, ➔ 32.3.2). Die Untersuchung wird am 2. oder 3. Lebenstag mithilfe eines kleinen, mobilen Gerätes durchgeführt. Sie ist für das Kind schmerz- und nebenwirkungsfrei und dauert nur Minuten. Das Hörscreening wird inzwischen in den deutschsprachigen Ländern (nahezu) flächendeckend durchgeführt.

Sprache

Hörscreening

Abb. 5.28: Testkarte für das Neugeborenenscreening. [K115]

Grobmotorik

den Neugeborenen untersucht. Durch die heute übliche Labormethode, die Tandem-Massenspektrometrie, können mehr als 20 Erkrankungen entdeckt werden, z. B. die angeborene Hypothyreose, die Phenylketonurie, die Ahornsirupkrankheit und die Galaktosämie. Die Teilnahme am Screening ist freiwillig. Durchführung. Zunächst füllen die Pflegenden die Angaben auf der Testkarte (➔ Abb. 5.28) aus. Nach Desinfektion der Einstichstelle sticht die Pflegekraft mit einer kleinen Lanzette seitlich in die Ferse des Neugeborenen. Der erste Tropfen wird mit einem Zellstofftupfer aufgenommen, dann werden alle Kreise der Testkarte bis zu den Rändern mit Blut getränkt. Anschließend versorgt die Pflegekraft die Ferse des Kindes mit einem Pflaster; die Karte wird zur Untersuchung in ein spezielles Screeninglabor geschickt.

Steht 5 Sekunden auf einem Bein

Abb. 5.29: Eine Methode zur Beurteilung des Entwicklungsstandes des Kindes ist die Denver Developmental Scale. Auf dieser Skala sind die bis zum Alter von sechs Jahren zu erwartenden Entwicklungsschritte vermerkt. [A300]

129

5

5 Lebensphasen wenig an, er scheint sich an die Klinikatmosphäre zu gewöhnen.

[cm/Jahr]

5.5.3 Säuglingsalter

20

Das erste Lebensjahr heißt Säuglingsalter, weil die Nahrungsaufnahme fast ausschließlich über Saugen geschieht. Betrachtet man einerseits das hilflose, völlig von seiner Umwelt abhängige Neugeborene und andererseits das Einjährige, das schon die Umwelt erkunden und zumindest bestimmte Dinge alleine machen kann, so kann man den Menschen auch als eine physiologische Frühgeburt bezeichnen. Das erste Lebensjahr dient, so verstanden, der im Mutterleib nicht abgeschlossenen Reifung.

Entwicklungsmerkmale Allgemeine körperliche Entwicklung Der Säugling entwickelt sich sehr schnell: Das einjährige Kind krabbelt oder „robbt“, es läuft mit Festhalten an der Hand eines Erwachsenen und macht erste freie Gehversuche. Fingermahlzeiten isst es selbstständig und beginnt, mit dem Löffel zu essen. Es ahmt gern nach, z. B. Winken, versteht seinen Namen sowie einige einfache Begriffe und beginnt zu sprechen, z. B. „Mama“, „Papa“. Es mag Gib-und-Nimm-Spiele und genießt es, im Mittelpunkt zu stehen.

5

Entwicklung von Länge, Gewicht und Körperproportionen Ermittlung von Größe, Gewicht und Körperoberfläche ➔ 12.6.2 Als Faustregel kann gelten: Im Alter von fünf Monaten hat sich das Geburtsgewicht verdoppelt und mit einem Jahr verdreifacht (später dann mit sechs Jahren versechsfacht und mit zehn Jahren verzehnfacht). Gestillte Kinder nehmen in den ersten vier Monaten oft rascher zu als nicht gestillte Kinder. Das Längenwachstum ist demgegenüber langsamer: Mit einem Jahr ist das Kind rund 75 cm groß, also „nur“ ein Plus von 50% (➔ Abb. 5.32).

Entwicklung der Körperorgane Gebiss. Mit ungefähr einem halben Jahr bekommt ein Säugling den ersten Milchzahn, dann folgt jeden Monat ein weiterer. Für einige Kinder ist der Zahndurchbruch eine Leidenszeit: Das Zahnfleisch ist gerötet und geschwollen, oft ist der Po wund; viele Kinder haben Schmerzen, sind unruhig, fiebern eventuell und schlafen schlecht.

130

15

10

Abb. 5.31: Knapp drei Monate alter Säugling im typischen Unterarmstütz. [J666] 5

0 0

5

10

15 [Jahre]

Abb. 5.30: Durchschnittliche Wachstumsgeschwindigkeit (Größenzunahme in cm/Jahr) bei Mädchen und Jungen. Nach dem Abfall der Wachstumsgeschwindigkeit im Kleinkindalter haben Mädchen einen zweiten Wachstumsschub mit ungefähr 12, Jungen dagegen mit etwa 14 – 15 Jahren.

Motorische Entwicklung Mit fortschreitender Entwicklung des Nervensystems verschwinden die Primitivreflexe und werden von Gleichgewichtsreaktionen und zunehmend bewusst gesteuerten Bewegungsmustern abgelöst. Diese sind Voraussetzung für den aufrechten Gang, der Körper kann nun den „Kampf mit der Schwerkraft“ aufnehmen. Durch Üben leiten Säuglinge ihre motorischen Entwicklungsschritte selbst ein. Dieses „Trainingsprogramm“ entspringt ihrem angeborenen Bewegungsdrang und ist gleichzeitig mit Lustgewinn verbunden (➔ Abb. 5.34). Im Alter von drei Monaten kann ein Säugling Kopf und Schultern etwa

45 – 90° von der Unterlage heben und für längere Zeit halten (Kopfkontrolle). Dabei stützt er sich typischerweise auf die Unterarme (Unterarmstütz ➔ Abb. 5.31). Beim Hochnehmen aus der Rückenlage hängt der Kopf nur noch geringfügig nach hinten. Das Kind beobachtet zunehmend seine Umwelt und gern auch die eigenen Hände, es folgt mit den Augen bewegten Objekten und reagiert mit Begeisterung, wenn etwas Angenehmes in Aussicht ist, z. B. die Brust der Mutter. Im Alter von sechs Monaten sind Arme und Beine gestreckt. Dies zeigt die allmähliche Vorbereitung auf den aufrechten Gang an. Der Säugling stützt sich in Bauchlage auf die geöffneten Hände, wobei Brust und Oberbauch von der Unterlage gehoben werden (➔ Abb. 5.33). Er dreht sich ohne Hilfe vom Bauch auf den Rücken und umgekehrt. Den Kopf kann er jetzt in allen Positionen voll halten. Der Säugling greift gezielt, wobei er die Gegenstände zwischen allen Fingern und Handfläche hält (palmares Greifen, von lat. palma = Handfläche). Die Umwelt erforscht er mit dem Tastsinn und überprüft nahezu alles auf Essbarkeit. Mit etwa neun Monaten erweitert sich der Bewegungsraum: Der Säugling

Fetus (2 Monate) Neugeborener

Abb. 5.32: Veränderung der Körperproportionen vom Fetus zum Erwachsenen nach Stratz. Das Verhältnis vom Kopf zum Körper beträgt beim zwei Monate alten Fetus 1 : 2, beim Neugeborenen 1 : 4, beim Sechsjährigen 1 : 6 und beim Erwachsenen 1 : 8.

6 Jahre

Erwachsener

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen

Sensorische Entwicklung

Abb. 5.33: Säugling im Alter von sechs Monaten stützt sich mit gestreckten Armen auf die geöffneten Hände. [V226]

sitzt frei, steht mit Festhalten und beginnt zu krabbeln. Feinmotorisch erlernt er nun den Pinzettengriff: Gegenstände werden zwischen Zeigefinger und Daumen gehalten. Gegenstände wirft der Säugling nun absichtlich auf den Boden, und er kann sich zunehmend selbst beschäftigen. Mit zwölf Monaten krabbelt das Kind, steht und kann an der Hand oder an Möbeln entlanglaufen.

6 Wochen Kann Kopf in Bauchlage kurzzeitig anheben

Geistige Entwicklung Wahrnehmen ➔ 12.1.1 Die Wahrnehmung bestimmt auch die geistige Entwicklung: Nur wenn ein Kind weiß, was es in der Welt zu sehen, zu hören und zu fühlen gibt, wird es versuchen, dies zu benennen. Geistigsprachliche Entwicklung ist undenkbar ohne Wahrnehmung. Am Ende der Säuglingsperiode im Übergang zum Kleinkind entsteht zielgerichtetes Ver-

3 Monate Hebt den Kopf in Bauchlage über längere Zeit an

10 Monate Sitzt frei und krabbelt

Die sensorische Entwicklung läuft parallel zur motorischen Entwicklung: beide beeinflussen sich gegenseitig. Mehr Bewegungsfreiheit bedeutet immer auch die Erweiterung des Wahrnehmungshorizontes, verbesserte Wahrnehmung (räumliche Orientierung, Gleichgewicht) wiederum fördert die Motorik. Mit drei Monaten beobachtet das Kind zunehmend seine Umwelt und gern auch die eigenen Hände, es folgt mit den Augen bewegten Objekten und reagiert mit Begeisterung, wenn etwas Angenehmes in Aussicht ist. Mit 4 – 6 Monaten ist das räumliche Sehen bereits relativ gut entwickelt und im Alter von etwa einem Jahr die Sehschärfe eines Erwachsenen erreicht. Schielt ein Kind (Strabismus ➔ 31.12), so können sich Sehschärfe des schwächeren Auges und räumliches Sehen nicht entwickeln, da der Seheindruck des schwächeren Auges vom Gehirn unterdrückt wird.

12 Monate Läuft mit Festhalten an einer Hand

5 Monate Sitzt mit Unterstützung

14 Monate Steht ohne Unterstützung

halten. Ein Hindernis wird zur Seite geschoben, um einen Gegenstand zu greifen. Das Einjährige ahmt Laute nach („plappert“) und beginnt erste Worte zu sprechen (und versteht mehr …). Nonverbale Äußerungen: Schon bevor ein Kind sprechen kann, kann es sich äußern. So unterscheidet sich das Schreien beim Säugling je nach auslösender Ursache. Ursachen des Schreiens Durch das Weinen möchte ein Baby seiner Umwelt etwas sagen. Säuglinge weinen nicht aus Trotz oder um zu „nerven“, dies würde ein Selbstbewusstsein voraussetzen, das der Säugling noch gar nicht hat. Ursachen für das Schreien können sein: X Hunger. Der Säugling schreit drängend und rhythmisch, stets lang gezogen und manchmal zornig X Schmerz. Zum Beispiel bei Blähungen oder Wundsein. Kurzatmiges, lautes, schrilles, oft panisches Schreien, mit Wechsel von Rhythmus und Tonlage X Langeweile. „Quengelndes“, fragendes Schreien X Suche nach Nähe. Die Suche nach als schützend empfundener Nähe ist ein Grundbedürfnis des Säuglings. Sobald er hochgenommen wird, hört er auf zu schreien X Müdigkeit. Rhythmisches, nicht drängendes, sondern klagendes Schreien. Oft reibt sich das Kind die Augen X Plötzliches Erschrecken. Zum Beispiel

5

9 Monate Steht mit Unterstützung

18 Monate Läuft ohne Hilfe

Abb. 5.34: Die Entwicklung der kindlichen Motorik bis zum 18. Lebensmonat. [A400-190]

131

5 Lebensphasen

X

X

durch laute Geräusche. Aufziehendes, „stotterndes“ Schreien. Der Säugling ist „außer sich“, aber meist leicht zu trösten Überreiztheit, Krankheit. Das Schreien ist gereizt, der Säugling ist schwer tröstbar Unbequeme Körperlage oder Umgebung. Säuglinge, die sich noch nicht drehen können, weinen manchmal, weil sie ihre Körperlage nicht mögen oder Abwechslung brauchen. Auch gegen Kälte oder Überwärmung protestieren sie schreiend.

Prävention und Gesundheitsförderung

X

Emotionale und soziale Entwicklung Ein Säugling verfügt über eine Vielfalt angeborener Signale, durch die er seine Eltern zu seiner Betreuung bewegt. Zu diesen Signalen gehört das „Kindchenschema“: ein im Vergleich zum Körper großer Kopf und große Augen – das Kind sieht „süß“ aus. Nach der Neugeborenenzeit werden Eltern zunehmend durch soziale Rückkopplungssignale in ihrer Fürsorge für das Kind bestärkt: Der Säugling schaut seine Bezugspersonen an, er belohnt die Eltern mit einem Lächeln und bringt sie so dazu, ihm noch mehr Fürsorge zu schenken. Wird schlafenden Müttern das Weinen verschiedener Babys auf Kassette vorgespielt, so reagieren 22 von 23 Müttern nur auf ihr eigenes Baby! Auch hat sich bei nächtlichen Videoaufnahmen gezeigt, dass Mutter und Säugling sich in ihren Schlafbewegungen intuitiv aufeinander abstimmen: Ist das Baby z. B. unruhig, so bewegt sich die schlafende Mutter automatisch zu ihrem Kind hin. ( 23) Gerade anfangs spielen hormonelle Signale in der unwillkürlichen Abstimmung zwischen Mutter und Kind eine wichtige, oft aber unterschätzte Rolle. Durch Körperkontakt und Stillen steigt bei der Mutter die Ausschüttung des Hormons Oxytocin. Dies hat vielfältige Wirkungen auf ihr zentrales Nervensystem, es löst Entspannung sowie Wohlbefinden aus, vermindert das Schmerzempfinden und fördert so die Bindung. Die sich im Laufe der Entwicklung verbessernden Wahrnehmungsfähigkeiten wirken sich auch auf die Bindung aus. „Acht-Monats-Angst“ (Fremdeln): Das Kind kann nun unterscheiden, welche Personen ihm vertraut sind und welche Personen ihm fremd sind. Während es früher alle menschlichen Gesichter angelächelt hat, schenkt es jetzt nur noch den ihm vertrauten Personen ein Lächeln. Auf Gesichter, die ihm fremd sind, reagiert es abweisend.

5

132

X

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U3 in der 4. – 6. Lebenswoche Vitamin-K-Prophylaxe, zusätzlich Ultraschalluntersuchung der Hüfte Warnzeichen: z. B. unzureichende Gewichtszunahme, schwaches Saugen, fehlendes Fixieren oder Folgen von Objekten mit den Augen, Augenzittern (Nystagmus ➔ 32.3.4), fehlendes Lächeln, kein Erschrecken bei lauten Geräuschen, keine unterschiedlichen Lautäußerungen U4 im 3. – 4. Lebensmonat Zusätzl. Beginn der Standardimpfungen Warnzeichen: Ernährungsprobleme, schlaffes Nach-hinten-Fallen des Kopfes beim Hochziehen aus der Rückenlage, keine Kopfkontrolle in der Bauchlage, ständig geschlossene Hände, kein Zusammenführen der Hände in der Mittellinie, kein Halten von Spielzeug, kein Anlächeln von Personen. U5 im 6. – 7. Lebensmonat Warnzeichen: z. B. kein Spiel mit den Händen, kein Abstützen und Greifen in Bauchlage, kein Drehen, konstantes Schielen, kein Blickkontakt, kein Interesse an Spielzeug oder der Umwelt ganz allgemein U6 im 10. – 12. Lebensmonat Warnzeichen: z. B. kein Sitzen, kein Krabbeln, kein Hochziehen und Stehen, kein Pinzettengriff, keine beginnende Sprachentwicklung (Silbenverdoppelung, Nachahmung von Lauten).

Früher bedrohten v. a. Infektionskrankheiten Gesundheit und Leben von Säuglingen. Durch Impfungen und bessere therapeutische Möglichkeiten haben diese abgenommen. Heute sind prä- und perinatal erworbene Erkrankungen und nach wie vor der plötzliche Kindstod (➔ 10.6.3) Haupttodesursachen im Säuglingsalter.

Unfallprävention Mit den Bewegungsmöglichkeiten des Säuglings steigt auch das Risiko von Unfällen und Vergiftungen. Stürze vom Wickeltisch oder aus dem Kinderwagen sind die häufigste Ursache für schwere Verletzungen, allzu häufig in Verbindung mit lebensbedrohlichen SchädelHirn-Traumata (➔ 33.12.1). Folgende Sicherheitsmaßnahmen beugen Unfällen bei älteren Säuglingen und Kleinkindern vor ( 2):

X

X

X

X

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X X

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X

Keine verschluckbaren oder spitzen, scharfkantigen Gegenstände in der Nähe des Kindes lassen (auch kein kleinteiliges Spielzeug) Kordeln und Schnüre, insbesondere an Kleidungsstücken, vermeiden (Strangulationsgefahr) Kind auf dem Wickeltisch und in der Badewanne nie aus den Augen/Händen lassen Treppen, Türen (auch Balkontüren) und Fenster sichern Kind nie unbeaufsichtigt an Hitzequellen, z. B. Herd, Bügeleisen, Kamin, lassen Steckdosen sichern Kind nicht unbeaufsichtigt mit Tieren allein lassen Medikamente, Reinigungsmittel und andere Chemikalien verschlossen halten Kind im altersgerechten Kindersitz stets anschnallen.

5.5.4 Kleinkind-, Kindergarten- und Grundschulalter Ab dem Kleinkindalter werden nicht nur die motorischen Fähigkeiten und die Sprache weiterentwickelt und gegen Ende des Grundschulalters teilweise fast abgeschlossen. Es wird insbesondere auch der Umgang mit anderen Menschen erlernt (Sozialverhalten), außerdem wird grundlegendes Allgemeinwissen in der Schule erworben. Noch dominieren dabei die ererbten Anlagen, es zeigt sich jedoch immer stärker die Rolle der Umwelt: Man lernt, im Umgang mit seiner Umwelt die Anlagen zu nutzen.

Entwicklungsmerkmale Entwicklung der Körperorgane Gebiss: Mit 2,5 Jahren sind i. d. R. alle 20 Zähne des Milchgebisses vorhanden. Der Aufbau des bleibenden Gebisses mit seinen 32 Zähnen beginnt ab dem 6. Lebensjahr.

Motorische Entwicklung Im Kleinkindalter lernt das Kind z. B. zu rennen und Treppen zu steigen. Auch die feinmotorischen Fähigkeiten wachsen, es isst „gut“ mit dem Löffel und trinkt aus dem Becher. Gerade die feinmotorischen Fähigkeiten werden im Kindergartenalter weiter ausgebaut – das Kind lernt z. B. zu malen oder mit Schere und Klebstoff umzugehen. Für viele Eltern

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen sind das späte Kindergarten- und das Grundschulalter eine relativ „ruhige“ Zeit. Allerdings können sich erste Lernschwierigkeiten zeigen, die möglicherweise sekundär emotionale und soziale Probleme nach sich ziehen.

Geistige Entwicklung Lernen: Was für die motorische Entwicklung gilt, gilt auch für die geistige Entwicklung: Kinder lernen im Spiel – v. a., wenn dieses Freiraum für Kreativität lässt. Dass Spielen für Kinder lebenswichtig ist, stellte auch der Entwicklungspsychologe Oerter fest ( 24). Zum Spielen braucht ein Kind dabei nicht nur Spielsachen, sondern v. a. Spielraum: die Freiheit, seinem altersentsprechenden Spielbedürfnis nachzugehen. Zu Hause, aber auch im Krankenhaus, sollten Kinder nicht mit Spielsachen überfrachtet werden; mit wenigen, einfachen Spielsachen kommen sie oft besser zurecht. Gleichzeitig gilt es, Störungen zu vermeiden, damit das Kind auch spielend lernen kann, sich zu konzentrieren. Auch muss ein Kind nicht ständig beschäftigt werden, denn auch im Spiel braucht es immer wieder „Verarbeitungspausen“. Diese Pausen werden von den Eltern leicht als Langeweile fehlgedeutet, sodass sie dem Kind immer neue Spiele anbieten. Dies führt letztlich zur Reizüberflutung des Kindes. Die Sprachentwicklung schreitet rasant voran: Als Faustregel kann gelten, dass ein Einjähriges Einwortsätze spricht, ein Zweijähriges Zweiwortsätze und ein Dreijähriges schon „wirklich gut!“ Die Bandbreite ist aber enorm. Mädchen sind im Durchschnitt früher dran als Jungen.

Emotionale und soziale Entwicklung Mit dem Laufenlernen erweitert sich der Erfahrungsraum des Kindes immens. Sein Verhalten wird nun vom eigenen Willen angetrieben, und das Kind erfährt, dass es die Umwelt zu seinen Gunsten verändern und sich dem Gang der Dinge widersetzen kann. Etwa zwischen 15 Monaten und drei Jahren ist „Nein“ ein beliebtes Wort. Diese Phase der Ablehnung oder Verneinung ist normal, ein Ritual, in dem das Kind sich immer wieder seiner „Macht“ bzw. „Selbstwirksamkeit“ versichert und durch das es letzten Endes seinen eigenen „Entwicklungsraum“ schützt – denn verbunden mit dem deutlichen „Nein“ des Trotzalters ist ja auch die Forderung Dinge „selber zu machen“. Durch den

„Trotz“ verschafft sich das Kind also auch Gelegenheiten zur Übung – denn wer würde wohl den Reißverschluss zumachen, wenn das Kind nicht laut „Selber machen!“ brüllen würde? Gegen Ende des zweiten Lebensjahres entwickelt das Kind zunehmend Allmachtsfantasien. Es weiß und kann alles am besten. Zudem sieht sich das Kleinkind als Zentrum allen Geschehens: Es sieht nur sich, redet nur von sich und nimmt andere Menschen nur als Mitspieler in seinem eigenen (Lebens-)Spiel wahr. Dieser „natürliche Egoismus“ hilft dem Kind, mit Mut und Zuversicht den nächsten Schritt in der Sozialentwicklung zu meistern: die Übernahme einer befriedigenden Rolle in der Gruppe – insbesondere der Kindergruppe. In diesem neuen Umfeld entwickelt das Kind sein soziales Geschick und die Fähigkeit, mit Anderen klar zu kommen und zu kooperieren. Hier lernt es jetzt zunehmend auch „Grenzen“ kennen – die Grenzen wie sie das Leben der Anderen schreibt. Durch diesen Schritt in die Gruppe entwickelt sich aus dem „natürlichen Egoismus“ allmählich soziale Kompetenz und Selbstständigkeit. Im 3. und 4. Lebensjahr macht die soziale und emotionale Entwicklung des Kindes einen großen Schritt: aus dem stark „ichbezogenen“ Kind wird ein immer kompetenteres „Gruppenkind“. Durch das Spielen mit anderen, auch älteren Kindern lernt das Kind die Grenzen seiner Wünsche und seines Willens kennen, lernt sich an Regeln zu halten und mit anderen auf gemeinsame Ziele hinzuarbeiten (zu kooperieren). Das bloße „Grenzen setzen“ durch die Erwachsenen reicht für diese Entwicklung der sozialen Kompetenz nicht aus. Im Kindergartenalter hat das Kind schon zu großen Teilen seine Persönlichkeit gebildet. Nach und nach entwickelt sich die Fähigkeit, sich selbst zu beobachten (Wie fühle ich mich?) und sich selbst zu beurteilen (Ich bin doch ein liebes Kind?). Die Realitätsnähe wächst, die Katze im Bilderbuch lockt zwar die Fantasie, ist aber nicht mehr so real, dass sie gestreichelt wird. Dem Kind wird seine Rolle und Position in der Gruppe immer mehr bewusst – sei es in der Familie, der Nachbarschaft oder im Kindergarten. Es gestaltet seine sozialen Beziehungen nun nach intuitiven „ethischen“ Regeln (intuitive Moral). Konnte das Kleinkind nur schlecht teilen, so gibt das Kindergartenkind gern Geschenke und pocht auf Gerechtigkeit. Spielte das Kind früher

Abb. 5.35: Der Kontakt zu Gleichaltrigen wird mit zunehmendem Alter immer wichtiger. Neben den Eltern und Geschwistern vermissen Kinder im Krankenhaus daher häufig auch ihre Freunde. [V226]

mehr „neben“ anderen Kindern als „mit“ ihnen, so hat es jetzt einen „besten Freund“ – aus dem „egozentrischen“ Kleinkind ist ein nun auch auf die Gemeinschaft hin orientiertes Kindergartenkind geworden. Ab dem Schulalter gibt sich das Kind nicht mehr mit seinen unmittelbaren Erfahrungen zufrieden; es will seine Welt auch verstehen. Gleichaltrige (die Peer Group ➔ 5.2.1) gewinnen zunehmend an Bedeutung, v. a. nach Abschluss der Grundschule nimmt der Einfluss der Eltern ab. In höheren Schuljahren kann deshalb die Zusammensetzung der Klasse (soziale Schichten, Geschlechterverteilung etc.) entscheidend für die Entwicklung des Kindes sein.

5

Prävention und Gesundheitsförderung

X

X

X

U7 im 21. – 24. Lebensmonat Warnzeichen: z. B. kein freies Laufen (auffällig bereits ab 16 Monaten), kein Treppensteigen, kein Zeigen auf Körperteile, kein Wortschatz von mindestens fünf Worten außer „Mama“ und „Papa“ mit 18 Monaten, keine Zweiwortsätze mit zwei Jahren U7a im 34. – 36. Lebensmonat Warnzeichen: z. B. Schielen oder Sehschwäche, keine Drei- bis Fünfwortsätze, Isolation in der Kindergruppe U8 im 43. – 48. Lebensmonat Zusätzlich Seh- und Hörtest, Urinuntersuchung Warnzeichen: z. B. kein Einbeinstand, kein Erkennen von Formen (Teile in eine Formbox stecken), kein Nachmalen eines Kreises, tagsüber nicht „sauber“, kein Sprechen in ganzen Sätzen, kein Gebrauch von Präpositionen, keine IchForm U9 im 60. – 64. Lebensmonat Zusätzlich Urinuntersuchung, Besprechung der Schulreife

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5 Lebensphasen

Warnzeichen: z. B. kein Hüpfen, kein „Gänsefüßchen-“, Zehen- und Hackengang, kein Nachzeichnen einfacher Figuren (Dreieck, Kreuz), kein selbstständiges Anziehen, kein konzentriertes Spielen, auffälliges Verhalten, kein geordnetes Erzählen.

Unfallprävention Typische Gefahr für Kinder im Vorschulalter ist die hohe Unfallgefahr im alltäglichen Leben: Verbrennungen an heißen Herdplatten oder durch kochendes Wasser, Verkehrsunfälle, Verletzungen durch technische Geräte. Das Kind muss sich in einer nicht-kindgerechten, technisierten Welt zurechtfinden. Selbst das Schulkind kann noch nicht das Verhalten der Umgebung realistisch einschätzen, weshalb es die Geschwindigkeit fahrender Autos falsch berechnet. Es überschätzt dabei seine eigenen Fähigkeiten gewaltig, so z. B. beim Fahrrad fahren oder beim Straßen überqueren. Der Unfalltod ist die häufigste Todesart bei Kindern. Dies bedeutet aber nun nicht, das Kind vor allen Gefahren zu schützen. Vielmehr sollten die Betreuer kleine Gefahren zulassen, denn Kinder lernen durch Versuch und Irrtum die Gefahren alltäglicher Situationen wie auch ihre eigenen Fähigkeiten kennen. Ein gewisses Maß an Stürzen ist im Kindesalter normal. Spiele, die mit Bewegung einhergehen und Geschicklichkeit erfordern, unterstützen die Körperwahrnehmung und die Entwicklung von motorischen Fertigkeiten. Umgekehrt wirkt sich Bewegungsmangel, z. B. bei hohem Fernsehkonsum oder ständigem Spielen im Sitzen, ungünstig auf beides aus. Vor großen Gefahren hingegen müssen die Kinder konsequent und altersgerecht geschützt werden.

5

Einüben eines „gesunden“ Lebensstils Gesundheitsförderung heißt zum anderen Einüben eines im weitesten Sinne „gesunden“ Lebensstils mit ausreichend Bewegung, ausgewogener Ernährung, (einigermaßen) geregeltem Tagesrhythmus usw. Kinder, die einen solchen Lebensstil als normal empfinden, werden in der Pubertät vielleicht auch gegen einzelne Bestandteile desselben rebellieren. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie als Erwachsene einigermaßen „vernünftig“ leben, ist jedoch größer als bei solchen, denen im Elternhaus das Gegenteil vorgelebt wird.

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Gedeihstörungen Wachstumsstörung: Abweichung von der normalen Größenentwicklung. Unterteilt in X Kleinwuchs (früher Minderwuchs) und Hochwuchs X Gedeihstörung. Mangelhafte gesamtkörperliche Entwicklung, d. h. Beeinträchtigung von Gewicht- und Längenwachstum. Typischerweise ist zunächst die Gewichtszunahme und erst später das Längenwachstum betroffen. Ursachen von Gedeihstörungen sind: Ungenügendes Nahrungsangebot, z. B. durch Armut oder elterliche Vernachlässigung. Neben unzureichendem quantitativen Nahrungsangebot kann auch qualitative Fehlernährung für Gedeihstörungen verantwortlich sein, z. B. Vitaminmangel X Ungenügende Nahrungsaufnahme, z. B. durch Nahrungsverweigerung, aber auch durch Passagehindernisse, z. B. bei Pylorusstenose (➔ 19.5.1) X Ungenügende Nahrungsverwertung, z. B. durch Veränderungen der Dünndarmschleimhaut mit nachfolgender Malabsorption (➔ 19.6.2), z. B. bei Zöliakie (➔ 19.6.3), oder durch Mangel an Verdauungsenzymen mit verringerter Nahrungsaufschlüsselung (Maldigestion ➔ 19.6.2), z. B. bei Mukoviszidose (➔ 18.12) X Schwere chronische Erkrankungen, z. B. chronisch entzündliche Erkrankungen (etwa rheumatische Erkrankungen ➔ Kap. 23), schwere Herzfehler oder Niereninsuffizienz (➔ 29.5.8) X Stoffwechselstörungen mit Fehlverwertung von Nahrungsbausteinen, z. B. Diabetes mellitus (➔ 21.6). X

Nach ihrem Schweregrad werden die Gedeihstörungen oft in Dystrophie (leichte bis mittelschwere Unterernährung) und Atrophie (Marasmus, schwere Form der Unterernährung) unterteilt. Beide zeigen die gleichen klinischen Zeichen in unterschiedlicher Ausprägung: X Untergewicht mit reduziertem subkutanem Fettgewebe X Trockene, faltige Haut; dies führt selbst bei Säuglingen zu einem greisenhaften Gesicht und hängenden Hautfalten, v. a. im Bereich des Gesäßes (Tabaksbeutelgesäß) X Mangelhaft entwickelte Muskulatur X Wachstumsverzögerung X Evtl. Ödeme durch Proteinmangel X Blässe durch die oft begleitende Eisenmangelanämie. Therapie und Prognose hängen von der Ursache der Gedeihstörung ab.

Störungen der sprachlichen Entwicklung Sprachentwicklungsverzögerung Die Diagnose Sprachentwicklungsverzögerung („Sprachstörung“) wird häufig gestellt, allerdings muss diese weiter differenziert werden: X Verzögerung des expressiven Sprachvermögens. Unzureichende Fähigkeit, sinnvolle Worte zu sagen X Verzögerung des rezeptiven („erkennenden“) Sprachvermögens. Unzureichende Fähigkeit, die Bedeutung von Worten zu verstehen. Viele Kinder greifen auf Aufforderung einen bestimmten Gegenstand, können den Namen aber nicht aussprechen. Vor allem das rezeptive Sprachvermögen steht mit dem geistigen Entwicklungsstand in einer engen Wechselbeziehung. Ist dieses Sprachvermögen eingeschränkt und sind auch andere Entwicklungsbereiche verzögert, so lässt dieses oft auf tiefer liegende Entwicklungsprobleme schließen, z. B. geistige Behinderung (➔ 33.4.3) oder Autismus (➔ 34.14.2). Bei einer verzögerten Sprachentwicklung muss stets eine Schwerhörigkeit (➔ 32.2.2) ausgeschlossen werden. Eine Vorstellung beim Kinderarzt ist immer dann zu empfehlen, wenn ein Kind mit 18 Monaten keine sinnvollen Einzelwörter oder im Alter von zwei Jahren keine Zweiwortsätze spricht, z. B. „Peter Hunger“.

Sprechstörungen Abzugrenzen von der Sprachstörung sind die Sprechstörungen, bei denen das Kind die Wörter nicht richtig aussprechen kann. Auch bei der Entwicklung des Sprechvermögens gibt es große Unterschiede. Etwa 10 % aller Kinder stottern im Kleinkind- und Kindergartenalter vorübergehend. Noch häufiger ist der entwicklungsbedingte Sigmatismus („Lispeln“), der meist von selbst wieder verschwindet. Folgendes gilt es bei Sprechstörungen zu beachten: X Kann ein Kind bestimmte Laute nicht richtig bilden, so ist es meist am sinnvollsten, das falsch ausgesprochene Wort nochmals richtig zu wiederholen, das Kind aber nicht zu kritisieren oder aufzufordern, „richtig“ zu sprechen. Hierdurch könnte nämlich besonders das Stottern noch verstärkt werden X Bei einer „verwaschenen“ Sprache wird mittels Hörtest eine Schwerhörigkeit (➔ 32.2.2) ausgeschlossen.

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen Bestehen auch nach dem vierten Geburtstag noch stärkere Sprechstörungen, es sagt z. B. „Bus“ statt „Busch“, sollte das Kind diesbezüglich dem Kinderarzt vorgestellt werden. Dieser leitet dann ggf. eine logopädische Therapie in die Wege.

X

X

Störungen der geistigen Entwicklung und des Verhaltens Während die körperlichen Reifungsschritte zu einem Großteil genetisch festgelegt sind, sind die seelischen und sozialen Entwicklungsschritte viel stärker von individuellen Erfahrungen und Auseinandersetzungen mit der Umwelt geprägt. Störungen liegen hier oft im Schnittbereich zwischen körperlichen, seelischen und sozialen Lebensfunktionen: Oft zeigen sich seelische Fehlentwicklungen in körperlichen Problemen oder in einem auffälligen Verhalten in Familie, Kindergarten oder Schule. Man spricht von psychosomatischen Störungen und von Verhaltensstörungen, z. B. Störungen des Sozialverhaltens. Umgekehrt können sich aber auch körperliche Erkrankungen, z. B. des Gehirns, in seelischen Entwicklungsstörungen oder Verhaltensstörungen äußern.

Psychosomatische Störungen Psychosomatische Störungen betreffen sowohl die körperliche als auch die geistige Entwicklung von Kindern und Jugendlichen. Sie können sich äußern in: X Essstörungen, z. B. Adipositas (➔ 21.7.1) und Nahrungsverweigerung X Schlafstörungen, z. B. Einschlafstörungen X Ausscheidungsstörungen, z. B. Einnässen oder Einkoten. Bei manchen Kindern deutet dies auf familiäre Konflikte hin; in einer Art „Teufelskreis“ wird die Konfliktsituation durch das Einnässen bzw. -koten jedoch weiter verstärkt X Motorischen Störungen, z. B. Tics, d. h. unwillkürliche, „sinnlose“ Muskelzuckungen wie plötzliches Grimassieren, respiratorische Affektkrämpfe („Wegbleiben“), d. h. durch Frustration oder Zorn ausgelöste Erregung mit Atemstillstand und ggf. nachfolgendem Krampfanfall.

Verhaltensstörungen Verhaltensstörungen können sich in vielfältiger Weise äußern, z. B. in: X Angststörungen, also Einschränkung des kindlichen Alltagslebens durch

X

nicht entwicklungsgerecht verarbeitete Ängste (➔ 34.10.1) Zwangsstörungen, das sind Zwangsrituale oder Zwangshandlungen (➔ 34.10.2), die der psychischen Entlastung dienen und Leidensdruck hervorrufen Aggressionsstörungen, abnorme Aggressionen, die zu sozialen Konflikten führen Aufmerksamkeitsdefizit-(Hyperaktivitäts-)Syndrom (➔ 34.14.3).

Betreuung von Kindern mit Entwicklungsstörungen Bei den meisten schwer behinderten, pflegebedürftigen Kindern zwischen 0 – 15 Jahren ist die Mutter die Hauptpflegeperson. In den meisten Fällen ist die Anwesenheit der Hauptpflegeperson rund um die Uhr erforderlich, entsprechend häufig geben betroffene Mütter eine starke Belastung an.

Aufgaben der Pflegenden Aufgabe der Pflegenden ist es, Familien mit behinderten oder entwicklungsgestörten Kindern zu unterstützen. Dazu können sie folgendermaßen beitragen: X Realistischen Erwartungshorizont fördern: Welche Entwicklungsschritte sind wahrscheinlich, welche möglich, welche unmöglich? Dies öffnet den Blick auf das Kind und erleichtert die Annahme des Kindes sowie die Zukunftsplanung X Den Eltern die – oft weniger augenfälligen – Äußerungen des Wohlbefindens und Stärken des Kindes aufzeigen X Einen freundlichen und positiv motivierenden Umgang mit dem Kind vorleben X Frustration der Eltern verstehen: Die Medizin kann bei entwicklungsgestörten Kindern nicht das erfüllen, was sie ansonsten verspricht – Besserung und Heilung X Eltern behinderter Kinder machen „singuläre“ Erfahrungen, d. h. Erfahrungen, die sie nur schwer mit Eltern gesunder Kinder teilen können, sie sitzen „allein im Boot“. Dieser Situation kann durch Vermittlung von Kontakten zu anderen betroffenen Familien und zu Selbsthilfegruppen (➔ 9.2.5) entgegengesteuert werden X Möglichkeiten bieten, die Familie zu entlasten, z. B. durch häusliche Kinderkrankenpflege, Kurzzeitpflege X Bei Bedarf Kontakt zu anderen Berufsgruppen herstellen, z. B. Sozialarbeiter, Psychologe.

Krankheit und Krankenhaus aus Sicht des Kindes Krankheit verunsichert sowohl Kinder als auch Erwachsene. Erwachsene leiden v. a. unter dem Gefühl, aus der Bahn des Alltags geworfen zu sein, ein kranker und damit eingeschränkter Mensch zu sein. Kinder erleben Krankheit anders. Im Gegensatz zu Erwachsenen können sie kein Wissen gegen die Verunsicherung einsetzen. Auch Hoffnung hilft kleinen Kindern kaum weiter, da sie ein Verständnis für zeitliche Abläufe voraussetzt, das Kleinkinder noch nicht haben. Ähnliches gilt für das Schmerzerleben. Ein Erwachsener weiß beispielsweise, dass eine Blutentnahme „sein muss“. Für ein Kind ist sie eine undefinierbare Bedrohung. Kranke Kinder ziehen sich – noch stärker als Erwachsene – auf ihre Grundbedürfnisse zurück. Dieser Rückzug bedeutet oft einen „Rückschritt“ zu früheren Entwicklungsstufen und wird deshalb auch als Regression (lat. regredere = zurückschreiten) bezeichnet. Kranke Kinder erwarten Sicherheit primär von den Eltern und anderen nahen Bezugspersonen: Das kranke Kind braucht deshalb Vertrautheit und verlässliche Beziehungen. Muss ein Kind stationär behandelt werden, verschärfen sich die Reaktionen auf die Krankheit noch und neue Probleme treten hinzu: X Die Trennung von Zuhause bringt evtl. den Verlust der wichtigsten Bezugsperson (meist der Mutter) mit sich X Der Verlust der gewohnten häuslichen Umgebung und damit täglicher Aktivitäten und Routinen verstärkt die ohnehin vorhandene krankheitsbedingte Verunsicherung X Bei älteren Kindern kann der Verlust von Bindungen zu Altersgenossen schmerzlich sein X Der Krankenhausaufenthalt bedeutet – besonders für Jugendliche – einen Verlust von gerade erworbener Unabhängigkeit X Zusätzlich wird das Kind mit schmerzhaften Eingriffen, evtl. mit dem Tod, konfrontiert. Insbesondere kleine Kinder bedrücken v. a. zwei Fragen: „Bin ich da allein?“ und „Tut das weh?“ Auch wenn ein Kind diese Fragen nicht direkt stellt, sollten den Pflegenden die Befürchtungen des Kindes immer bewusst sein und sie ihr Handeln danach ausrichten.

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5

5 Lebensphasen

Entwicklungsbedürfnisse im Krankenhaus Manche Krankenhäuser sind nur unzureichend auf Kinder eingestellt, z. B. werden Kinder nach wie vor teilweise auf Erwachsenenstationen versorgt. Ihre Entwicklungsbedürfnisse werden dabei nicht immer berücksichtigt, beispielsweise wenn die Pflegenden dem Bedürfnis nach selbstständiger Körperpflege oder den Verständnisfragen nicht altersgerecht nachkommen. Durch kindgerechte Aufklärung und einen altersentsprechenden Umgang kann jedoch die Situation für das Kind weniger unangenehm gestaltet werden. ( 3) Um einen Krankenhausaufenthalt kindgerecht zu gestalten und negative physische sowie psychische Folgen zu vermeiden, wurde 1988 in Leiden/Holland die Charta für Kinder im Krankenhaus von Kind- und Krankenhausinitiativen aus 12 europäischen Ländern verabschiedet. Seit der 1993 erfolgten Gründung des europäischen Dachverbandes European Association for Children in Hospital (EACH), ist die Charta unter der Bezeichnung EACHCharta (➔ Abb. 5.36) bekannt. Ziel von

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EACH ist es, die in der Charta aufgeführten Forderungen europaweit umzusetzen. Um dies zu erreichen, wurden und werden Eltern, politisch Verantwortliche und alle an der Betreuung von kranken Kindern beteiligten Personen aufgerufen, im Einklang mit der Charta zu handeln.

Umgang mit kranken Kindern Kranke Kinder sehen sich in medizinischen Einrichtungen vielen fremden Menschen und seltsamen Instrumenten gegenüber. Diesen sind sie mitunter schutzlos ausgeliefert, insbesondere dann, wenn die Bezugsperson nicht anwesend ist, fremde Personen sich dem Kind nicht vorstellen, nicht altersgerecht auf das Kind eingehen und Maßnahmen nicht erklärt werden. Folgende Regeln – die auch für gesunde Kinder gelten – dienen dazu, die Situation für das Kind möglichst wenig unangenehm zu gestalten.

Ruhige, freundliche Atmosphäre Kinder reagieren sehr sensibel auf Hektik, Säuglinge trinken z. B. schlechter. Daher achten die Pflegenden auf eine ruhige, freundliche Atmosphäre. Sie

Abb. 5.37: Durch eine kinderfreundliche Gestaltung des Patientenzimmers mit Kuscheltieren und Bildern von zu Hause lässt sich eine dem Kind vertraute Umgebung schaffen. [K183]

vermeiden Hektik und passen sich dem vom Kind vorgegebenen Tempo an. Somit kann das Kind die Pflegehandlung nachvollziehen, verarbeiten und fühlt sich nicht „behandelt“. Die Pflegenden nähern sich dem Kind langsam und sprechen mit ruhiger Stimme. Kleine Kinder können sie mit einem Beruhigungssauger, Spielzeug,

Charta für Kinder im Krankenhaus Das Recht auf bestmögliche medizinische Behandlung ist ein fundamentales Recht, besonders für Kinder (UNESCO). 1. Kinder sollen nur dann in ein Krankenhaus aufgenommen werden, wenn die medizinische Behandlung, die sie benötigen, nicht ebenso gut zu Hause oder in einer Tagesklinik erfolgen kann. 2. Kinder im Krankenhaus haben das Recht, ihre Eltern oder eine andere Bezugsperson jederzeit bei sich zu haben. 3. Bei der Aufnahme eines Kindes ins Krankenhaus soll allen Eltern die Mitaufnahme angeboten werden und ihnen soll geholfen und sie sollen ermutigt werden zu bleiben. Eltern sollen daraus keine zusätzlichen Kosten oder Einkommenseinbußen entstehen. Um an der Pflege ihres Kindes teilnehmen zu können, sollen Eltern über die Grundpflege und den Stationsalltag informiert werden. Ihre aktive Teilnahme daran soll unterstützt werden. 4. Kinder und Eltern haben das Recht, in angemessener Art ihrem Alter und ihrem Verständnis entsprechend informiert zu werden. Es sollen Maßnahmen ergriffen werden, um körperlichen und seelischen Stress zu mildern. 5. Kinder und Eltern haben das Recht, in alle Entscheidungen, die ihre Gesundheitsfürsorge betreffen, einbezogen zu werden. Jedes Kind soll vor unnötigen medizinischen Behandlungen und Untersuchungen geschützt werden. 6. Kinder sollen gemeinsam mit Kindern betreut werden, die von ihrer Entwicklung her ähnliche Bedürfnisse haben. Kinder sollen nicht in Erwachsenenstationen aufgenommen werden. Es soll keine Altersbegrenzung für Besucher von Kindern im Krankenhaus geben. 7. Kinder haben das Recht auf eine Umgebung, die ihrem Alter und ihrem Zustand entspricht und die ihnen umfangreiche Möglichkeiten zum Spielen, zur Erholung und Schulbildung gibt. Die Umgebung soll für Kinder geplant, möbliert und mit Personal ausgestattet sein, das den Bedürfnissen von Kindern entspricht. 8. Kinder sollen von Personal betreut werden, das durch Ausbildung und Einfühlungsvermögen befähigt ist, auf die körperlichen, seelischen und entwicklungsbedingten Bedürfnisse von Kindern und ihren Familien einzugehen. 9. Die Kontinuität in der Pflege kranker Kinder soll durch ein Team sichergestellt sein. 10. Kinder sollen mit Takt und Verständnis behandelt werden, und ihre Intimsphäre soll jederzeit respektiert werden. Abb. 5.36: Charta für Kinder im Krankenhaus ( mit der Charta zu handeln. [Foto: J668]

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25). Alle an der Betreuung von kranken Kindern beteiligten Personen sind aufgerufen, im Einklang

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen aber auch durch Reden oder Vorsingen eines Liedes ablenken. Zudem ist es wichtig, das Kind in Pflegehandlungen einzubeziehen, z. B. beim Waschen – auch wenn dies mitunter länger dauert, als wenn die Pflegekraft das Kind waschen würde. Auf diese Weise ist es möglich, die Entwicklung und das Verständnis des Kindes zu fördern oder zumindest eine Regression zu vermeiden. Gerade bei unangenehmen Pflegehandlungen ist es wichtig, diese gemeinsam mit dem Kind vor- bzw. nachzubereiten. Die Vorbereitung kann z. B. im Spiel geschehen, wenn die Pflegehandlung zunächst an der Puppe geübt wird. Die Nachbereitung sollte immer das Erleben des Kindes berücksichtigen, so kann die Pflegekraft im Gespräch erfahren, was für das Kind besonders schlimm war und beim nächsten Mal entsprechend auf das Kind eingehen. Schließlich dient die spielerische Vor- und Nachbereitung von Pflegehandlungen dazu, dass das Kind auch angenehme Situationen mit den Pflegenden verbindet.

Konstante Bezugsperson

gleich passieren wird, wie es mithelfen kann, damit die unangenehme Situation bald vorbei ist, oder welche „Tricks“ es gibt, damit es nicht zu schlimm wird. Dies gilt auch dann, wenn das Kind „eigentlich“ noch zu klein ist, um die genauen Zusammenhänge zu verstehen, denn Kinder verstehen auf nonverbalem Weg oft die „Motive“ hinter einer Information, wenn diese mit Aufrichtigkeit erklärt wird. Feste Regeln im Team Kinder werden im therapeutischen Team aus Eltern, Pflegenden, Physiotherapeuten, Ärzten, Erziehern usw. versorgt. Wichtig sind klare Absprachen in der Aufgabenverteilung. Das Übergehen von Regeln sorgt im Team für Unfrieden, beim Kind kann es zur Verwirrung führen – es weiß nicht mehr, was richtig und erlaubt ist und „spielt“ die Mitglieder des Teams möglicherweise „gegeneinander aus“.

Freiräume bieten Kranke Kinder brauchen klar abgesteckte Freiräume – sowohl zeitlich als auch räumlich. Zeitliche Freiräume ermöglichen dem Kind die für die Genesung notwendigen Phasen der Entspannung und des Spiels. Möglichkeiten, diese Freiräume zu schaffen, sind: X Schlaf-Wach-Rhythmus berücksichtigen, insbesondere bei Säuglingen X Versorgungsmaßnahmen zeitlich abstimmen. Da die Pflegenden den häufigsten und engsten Kontakt zum Kind haben, übernehmen sie die Koordination.

Pflegeorganisationssysteme ➔ 3.4.3 Kinder brauchen Zeit, um sich neuen Personen gegenüber zu öffnen und sich in ihrer Obhut sicher zu fühlen. Eine konstante Bezugsperson unter den Pflegenden ist wichtig. Bei längeren oder wiederkehrenden Krankenhausaufenthalten sowie in der häuslichen Pflege kann sich daraus ein Vertrauensverhältnis zwischen Kind und Pflegekraft entwickeln. Die Chance einer guten emotionalen Verarbeitung unangenehmer Pflegehandlungen ist somit höher, da einerseits die Pflegekraft das Kind genau kennt und auf dessen Bedürfnisse eingehen kann und das Kind andererseits genau weiß, an wen es sich mit seinen Anliegen wenden kann.

Um dem Kind räumliche Freiräume zu geben, sollten unangenehme Maßnahmen auf keinen Fall im Spielzimmer durchgeführt werden, auch die Durchführung im Bett wird möglichst vermieden, damit sich das Kind hier sicher fühlen kann.

Ehrliche Kommunikation

Für „Wärme“ sorgen

Nur wer die Wahrheit sagt, kann langfristig das Vertrauen eines Kindes gewinnen und es wirklich begleiten. Eine ehrliche Kommunikation ist somit unverzichtbar. Zudem kann ein Kind nur schwer verstehen, dass die Person, die gerade mit ihm gespielt hat, im nächsten Moment das Kind für eine Blutabnahme in den Finger stechen möchte. Kinder verzeihen keine Lügen. Daher versprechen die Pflegenden niemals etwas, was sie nicht halten können, z. B. „Das tut gar nicht weh“. Vor schmerzhaften oder unangenehmen Untersuchungen erklären sie dem Kind an seinen Entwicklungsstand angepasst, was

Hiermit ist einerseits die physische Wärme gemeint, z. B. wenn Instrumente (Stethoskop) vorgewärmt werden, um das Kind nicht zu erschrecken, oder wenn möglichst wenige Kleidungsstücke gleichzeitig entfernt werden, damit das Kind nicht auskühlt. Wärme meint aber auch, dem Kind Zuneigung, also psychische Wärme, zu schenken. Dies vermögen insbesondere die engsten Bezugspersonen, indem sie Körperkontakt zum Kind aufnehmen.

Beschäftigung im Krankenhaus Zur pflegerischen Betreuung von Kindern im Krankenhaus gehört es nach

Möglichkeit auch, mit dem Kind zu spielen, um es zu beschäftigen oder z. B. vom Juckreiz abzulenken. Bei der Auswahl geeigneter Spiele ist Folgendes zu beachten: X Alter bzw. Entwicklungsstand. Ein gutes Spiel über- oder unterfordert das Kind nicht X Sicherheit. Kinder unter drei Jahren können kleine Teile, z. B. Würfel, verschlucken oder sich verletzen, z. B. mit der Bastelschere X Hygiene. Ansteckende Krankheiten können auch über Spielsachen übertragen werden. Bei Bedarf desinfizieren die Pflegenden daher das Spielzeug, Stofftiere werden in der Wäscherei gereinigt X Sinn. Mit Handpuppen oder Lego£Steinen zu spielen fördert stärker die Kreativität als der Umgang mit dem Game Boy£. Spiele, die die Interaktion zwischen Kind und Eltern fördern, bestärken das Kind in dem Gefühl, nicht allein gelassen zu sein, und ermöglichen ihm, sich spielerisch mitzuteilen.

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Auf schmerzhafte Untersuchungen oder Operationen sollte das Kind, je nach Alter, spielerisch vorbereitet werden, z. B. indem der Teddy operiert oder anhand von Bilderbüchern die nicht intakte Körperfunktion erklärt wird. Auch Spielen ohne Spielsachen ist möglich, beispielsweise „Ich sehe etwas, was du nicht siehst“ oder eine „Märchenstunde“. In vielen Kliniken besuchen speziell ausgebildete Klinikclowns kranke Kinder und bringen diese zum Lachen. Sie nehmen ihnen ihre Ängste, aktivieren die Selbstheilungskräfte und unterstützen die Therapie durch die Kraft des Humors (➔ 6.2.1)

Dauer des Krankenhausaufenthalts Kinder sollten möglichst zu Hause gepflegt und behandelt werden (➔ Charta für Kinder im Krankenhaus Abb. 5.36).

Abb. 5.38: Durch das Spiel mit der Pflegekraft erfährt das Kind, dass diese nicht nur für unangenehme Tätigkeiten zuständig ist. [K115]

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5 Lebensphasen Daher suchen die Pflegenden gemeinsam mit den anderen Mitgliedern des therapeutischen Teams nach Möglichkeiten, wie der Krankenhausaufenthalt des Kindes verkürzt und eine häusliche Betreuung sichergestellt werden kann.

Reaktionen der Abwehr Die meisten Kinder reagieren auf frustrierende, unangenehme Ereignisse mit Abwehr (Verweigerung). Dabei zeigen sie eine typische Abfolge psychischer Reaktionen, in die sie ihre wichtigsten Bezugspersonen einbeziehen: X Protest. Das Kind zeigt Angst und Aggression, z. B. durch Schreien, Weinen, „Trotzreaktionen“, Zornausbrüche (ggf. auch gegen die Eltern, die in den Augen des Kindes in ihrer Schutzfunktion versagt haben) X Apathie. Das Kind wendet sich ab, wird still X Depression und Resignation. Das Kind zieht sich in sich zurück, wehrt Gefühlsbeziehungen wie tröstenden Zuspruch ab, weint und spielt nicht mehr. Die Extremform dieses Rückzugs wird psychischer Hospitalismus genannt und tritt auf bei langem Krankenhausaufenthalt unter ungünstigen Bedingungen (seltene Anwesenheit der Bezugsperson, keine feste Bezugspflegekraft), aber auch in Heimen X Regression.

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Mit folgenden Verhaltensweisen reagieren Kinder auf negative Reize. Diese sollten von den Pflegenden besonders beachtet, ihre Ursache gesucht und anschließend vermieden werden: Attackieren, Weglaufen, Hilfe suchen, Sich-Verstecken, Sich-Unterordnen, Schließen von Augen und Mund, Zusammenkneifen des Gesäßes, Zuhalten der Ohren und Einstellen der Kommunikation. ( 26) Der Umgang mit Verweigerung des Kindes kann die Pflegenden vor schwierige Aufgaben stellen. Sinnvoll ist es daher, dem Kind von vornherein so zu begegnen, dass Situationen, die eine Verweigerung hervorrufen können, vermieden werden, beispielsweise durch die oben beschriebenen Verhaltensweisen wie ehrliche Kommunikation im Umgang mit dem Kind. Jeder, der kranke Kinder pflegt, bewegt sich zwischen zwei Polen: X Dem Bedürfnis des Kindes, wieder gesund zu werden, wozu oft unangenehme und verunsichernde Maßnahmen erforderlich sind

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X

Dem Verlangen des Kindes nach emotionaler Sicherheit und körperlicher Unversehrtheit, z. B. Schutz vor Schmerzen.

Diese Bedürfnisse laufen einander im Krankenhausalltag ständig zuwider. Eine der wichtigsten Aufgaben der Pflegenden ist es, in dieser Situation zu vermitteln und die Bedürfnisse des Kindes sowie die Abläufe im Krankenhaus so weit wie möglich in Einklang zu bringen.

Eltern kranker Kinder Für Eltern ist der Krankenhausaufenthalt ihres Kindes eine emotionale Belastung, mitunter aber auch aus ganz praktischer Sicht ein Notfall, wenn z. B. plötzlich eine Betreuung für Geschwisterkinder gefunden werden muss. Eltern brauchen professionelle Unterstützung, um ihre Ängste und den Alltag bewältigen zu können. Um die psychische Belastung für das Kind möglichst gering zu halten, wird der Kontakt zu den Eltern und anderen engen Bezugspersonen so weit wie möglich aufrechterhalten und gefördert. Hierzu gehören Besuchszeiten rund um die Uhr wie auch die Mitaufnahme der Mutter oder des Vaters. Damit sehen sich auch die Pflegenden neuen Aufgaben und Problemen gegenüber, denn die Situation mitaufgenommener Eltern ist komplex: X Anstelle der vertrauten Umgebung leben die Eltern nun ohne die schützende Hülle des Privatlebens X Anstatt ihr Kind schützen und behüten zu können, müssen sie zuschauen, wie ihr Kind Schmerzen erleidet X Vorher waren sie die alleinigen Experten im Leben ihres Kindes, nun kommen (fremde) Pflegende und Ärzte hinzu X Während Eltern normalerweise ihr Kind vor Eingriffen fremder Menschen schützen können, können sie dieser Rolle im Krankenhaus nur eingeschränkt nachkommen X Oft leiden Eltern an Schuldgefühlen („hätte ich ihm nur verboten …“) und sind zwischen den nun getrennten Teilen der Familie (Partner, andere Kinder) hin und her gerissen X Das Krankenhaus ermöglicht wenig Privatsphäre und Rückzugsmöglichkeiten – schon dies bedeutet Stress. Damit das Miteinander reibungsarm gelingt und die Krankenhaussituation die Eltern möglichst wenig belastet, sollten sich alle Beteiligten an einige Regeln halten.

Abb. 5.39: Viele Kinder zeigen eine bessere Kooperation, wenn Mutter oder Vater an der Pflege beteiligt werden. [K115]

Erfahrungsgemäß haben die meisten Eltern bei der ersten Krankenhausaufnahme viele ähnliche Fragen an die Pflegenden. Diese beziehen sich auf den Stationsablauf wie Essenszeiten, Zuständigkeiten sowie auf örtliche Gegebenheiten, z. B. Eltern-Waschgelegenheiten. Ein Elternmerkblatt sowie eine Informationswand erleichtern den Eltern das Leben auf der Station und verringern ständig wiederkehrende Fragen an die Pflegenden.

Vertrauen und gegenseitige Achtung Gespräche im Pflegeprozess ➔ 6.2 Bereits bei der Aufnahme wird die Grundlage des Vertrauens und der gegenseitigen Achtung zwischen Eltern und Pflegenden geschaffen. Eltern sind oft ängstlich bezüglich dessen, was ihr Kind erwartet. Die Fragen und Sorgen der Eltern nehmen die Pflegenden ernst, auch wenn sie ihnen banal erscheinen mögen, und versuchen, solche Ängste zu erspüren, welche die Eltern nicht in Worte fassen können. Eine ausführliche Informationssammlung (➔ 11.2) mit Eingehen auf die individuellen Eigenschaften des Kindes, z. B. Ernährungsgewohnheiten und Einschlafrituale, verhindert nicht nur spätere Probleme, sondern gibt den Eltern auch das Gefühl, dass ihr Kind als Persönlichkeit angesehen wird und in den Händen der Pflegenden gut aufgehoben ist. Wo immer möglich lassen die Pflegenden den Eltern Entscheidungsspielraum. Dabei berücksichtigen sie die enge emotionale Bindung zwischen Eltern und Kind. Ungewöhnliche Verhaltensweisen der Eltern, z. B. bestimmte Einschlafrituale, verurteilen die Pflegenden nicht, auch wenn sie ihnen eher ungewöhnlich erscheinen. Solange das

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen Verhalten der Eltern das Wohlbefinden des Kindes fördert, ist es in Ordnung, zumal die Eltern ihr eigenes Verhalten und ihren eigenen Stil im Umgang mit dem Kind haben. Pflegende und Ärzte sind nur „Gäste“ im Leben des Kindes und seiner Familie.

Freundlicher Umgang Unstimmigkeiten zwischen Pflegenden und Eltern lassen das Kind zwischen zwei Fronten geraten und schüren sein Misstrauen. Wer hingegen einen freundlichen Umgang mit den Eltern pflegt, wird meist auch vom Kind akzeptiert. Dennoch kommt es manchmal zu „Kompetenzgerangel“ zwischen Pflegenden und Ärzten einerseits und Eltern andererseits, denn beide fühlen sich zuständig für das Kind. Viele Meinungsverschiedenheiten können bereits im Anfangsstadium durch eine klare Kommunikation behoben werden. Kommt es dennoch zu einer Diskussion, so führen Pflegende und Eltern diese ohne Anwesenheit des Kindes, z. B. im Stationszimmer. Die Pflegenden vermitteln den Eltern, dass diese nach wie vor die Experten bezüglich der Bedürfnisse ihres Kindes sind, sie verdeutlichen ihnen aber auch, dass ihr Kind nun das spezielle Wissen der Pflegenden und anderer Berufsgruppen benötigt, damit es gesund werden kann.

Einbeziehung der Eltern Die britische Fachgesellschaft für Krankenpflege, das Royal College of Nursing (RCN), hat verschiedene Standards erstellt, die eine qualitativ hochwertige pflegerische Versorgung sicherstellen sollen. Unter dem Thema „familienzentrierte Pflege“ sind die folgenden Standards zusammengefasst: X Elterliche Erreichbarkeit. „Allen Kindern und ihren Eltern wird das Zusammensein ermöglicht.“ X Aufnahmevorbereitung. „Alle Eltern erhalten schriftliches Informationsmaterial und es wird ihnen vor der Aufnahme eine Stationsbesichtigung angeboten.“ X Einbeziehung der Eltern in die Pflege. „Eltern werden ermutigt, sich aktiv an der Pflege ihres Kindes zu beteiligen.“ ( 27) Allen drei Standards gemeinsam ist das Ziel, die negativen Effekte einer Trennung von Eltern und Kind so gering wie möglich zu halten. Für das Kind ist die Einbeziehung der Eltern in Pflegehandlungen meist ange-

nehm. Die Delegation unangenehmer Pflegehandlungen an die Eltern, z. B. das Festhalten bei der Blutentnahme, ist aber problematisch, da sie die Eltern in Konflikt mit ihrer Beschützerrolle bringen und kindliche Aggressionen gegenüber den Eltern hervorrufen kann. Um die Eltern möglichst stark in die Pflege einzubeziehen, bietet sich die Mitaufnahme des Vaters oder der Mutter an. Aufgabe der Eltern ist jedoch nicht die Entlastung der Pflegenden – auch wenn dies ein „Nebeneffekt“ sein kann, sondern die Begleitung des Kindes. Manchen Eltern ist es nicht möglich, ihr Kind während des gesamten Krankenhausaufenthalts zu betreuen, z. B. wenn sie mehrere Kinder haben. In diesem Fall suchen sie gemeinsam mit den Pflegenden und ggf. der Erzieherin des Krankenhaus-Kindergartens nach Möglichkeiten, die Trennung für das Kind so angenehm wie möglich zu gestalten. Sie erklären dem Kind, dass die Mutter zwar jetzt gehen muss, dass sie aber später wiederkommen wird. Zudem kann das Kind durch kürzere Abwesenheitsphasen der Mutter auf ein längeres Weggehen vorbereitet werden. Damit auch Eltern, die nicht ständig bei ihrem Kind sind, in die Pflege einbezogen werden können, dokumentieren die Pflegenden, welche Pflegetätigkeiten die Eltern übernehmen möchten, z. B. das Waschen oder die Verabreichung von Säuglingsnahrung, und wann die Eltern voraussichtlich wieder auf der Station sein werden. Übermüdete Eltern sind keine Hilfe für das Kind. Nach mehreren schlafarmen Nächten kann es sinnvoll sein, wenn die Eltern eine Nacht zu Hause schlafen. Dabei sollte ihnen jedoch versichert werden, dass sie in der übernächsten Nacht wieder bei ihrem Kind übernachten können, denn immer wieder kommt es vor, dass Eltern glauben, ihr „Recht auf einen Schlafplatz“ beim Kind zu „vergeben“, wenn sie diesen zwischenzeitlich nicht nutzen. Auch wird mit den Eltern abgesprochen, bei welchen Problemen sie verständigt werden möchten, z. B. wenn das Kind aufwacht und nach den Eltern ruft oder wenn eine schmerzhafte Handlung, z. B. das Legen eines neuen intravenösen Zugangs, notwendig wird. Eine besondere Aufgabe der Eltern besteht – sofern möglich – in der Vorbereitung des Kindes auf den Krankenhausaufenthalt. Altersgemäße Informationen können dem Kind die Angst vor

dem Unbekannten nehmen, z. B. in Form von vorbereitenden Spielen mit dem Arztkoffer oder Büchern. Empfehlenswert sind auch ein Besuch im Krankenhaus sowie eine kindgerechte Informationsbroschüre, um die Station und die Pflegenden kennen zu lernen. Um Eltern das Gefühl, nichts machen zu können, zu nehmen, zeigen die Pflegenden ihnen die Bedeutung ihrer elterlichen Rolle auf, z. B. beim Trösten des Kindes nach unangenehmen Pflegehandlungen. Durch ihre Mithilfe ergibt sich für die Eltern ggf. die Möglichkeit, ihren „Schuldgefühlen“ entgegenzuwirken.

Rechte der Eltern Während Eltern früher oft als Besucher angesehen wurden, hat sich ihre Stellung heute – auch dank der Rechtsprechung – verbessert: Eltern sind auch im Krankenhaus die einzig Sorgeberechtigten ihres Kindes. Die Pflegenden und Ärzte handeln – außer in Notfällen – immer im Auftrag der Sorgeberechtigten. Dieser Auftrag kann jederzeit widerrufen werden. Das Krankenhauspersonal übernimmt also auf Wunsch der Eltern die medizinische und pflegerische Versorgung des kranken Kindes und führt diese nach dem aktuellen Wissensstand und den geltenden gesetzlichen und krankenhausinternen Bestimmungen aus. Zu diesen Bestimmungen gehören auch die – vom Arzt auszuführende – Aufklärung der Sorgeberechtigten und die Einholung des Einverständnisses bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen (➔ 15.1.2). Bis (mindestens) zum 14. Lebensjahr wird dieses Einverständnis von den Sorgeberechtigten eingeholt. Sorgeberechtigte haben jederzeit das Recht, ihr Kind zu sehen – auch außerhalb von „Besuchszeiten“. Nach § 45 des 5. Sozialgesetzbuches haben alle gesetzlich krankenversicherten Eltern ein Recht auf Krankengeld, wenn sie wegen der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres kranken Kindes nicht arbeiten können. Voraussetzungen sind allerdings, dass im Haushalt keine Person lebt, die sich um das Kind kümmern könnte, und dass das Kind jünger als zwölf Jahre oder behindert ist. Zudem ist der Anspruch beschränkt auf maximal zehn Tage pro Jahr und Kind (bei Alleinerziehenden 20 Tage), bei mehreren Kindern auf maximal 25 Tage (bei Alleinerziehenden 50 Tage).

139

5

5 Lebensphasen

Eltern in der häuslichen Kinderkrankenpflege Die meisten der Kinder, die von einem Pflegedienst betreut werden, sind bereits seit der Geburt pflegebedürftig. Für ihre Eltern ist die Betreuung des pflegebedürftigen Kindes daher Alltag, ihre Situation kann nicht mit der von Eltern eines akut kranken Kindes im Krankenhaus verglichen werden. Sind die Probleme und der Anleitungsbedarf der Eltern in der häuslichen Kinderkrankenpflege zu Beginn recht groß, so entwickeln sich die Eltern immer mehr zu Experten und werden mitunter als Co-Therapeuten bezeichnet. Aufgabe der Pflegenden ist auch im häuslichen Bereich die Pflege des Kindes; für die Eltern steht oft etwas anderes im Vordergrund: ihre eigene Entlastung. Denn je mehr ein Kind von Geräten wie Überwachungsmonitor oder Beatmungsgerät abhängig ist, desto schwieriger ist es, eine Betreuung für das Kind zu finden. Freunde und Verwandte möchten die Verantwortung für das Kind nur selten übernehmen. Eine „Auszeit“ ist für die Eltern jedoch wichtig, damit sie sich von der körperlich und seelisch oft sehr anstrengenden Pflege erholen können. Zudem können sie manche Alltagstätigkeiten, z. B. Einkaufen, leichter erledigen, ohne ein schwerstbehindertes Kind in einem Spezialrollstuhl zu schieben. Da die Pflegenden sowohl die Pflegeprobleme des Kindes als auch die Situation der Familie gut kennen, kommt ihnen oft die Rolle der „psychischen Betreuung“ zu, wenn Eltern in Grenzsituationen geraten, weil sie beispielsweise überlastet sind, wenn ein Kind stirbt. Diese Leistung wird von den Kostenträgern (➔ 3.2) nicht finanziert und kann die Pflegenden vor einen Erklärungsnotstand gegenüber dem Arbeitgeber stellen, da dieser auf eine wirtschaftliche Arbeitsweise der Pflegenden angewiesen ist.

5

Rückzugspflege Von Rückzugspflege spricht man, wenn das Ziel der häuslichen Kinderkrankenpflege ist, die Eltern so anzulernen, dass sie die Pflege ihres Kindes selbst durchführen können. Dies kann z. B. nach der Entlassung eines Frühgeborenen sein, wenn die Mutter sich anfangs noch unsicher fühlt, nach einigen Tagen die Pflege aber auch zu Hause allein übernehmen kann.

140

5.5.5 Pubertät und Adoleszenz Als Pubertät wird der Zeitraum von der Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale bis zur Geschlechtsreife bezeichnet. Bei Mädchen umfasst dies etwa das 11. – 16., bei Jungen das 13. – 18. Lebensjahr. Der Begriff Adoleszenz wird uneinheitlich benutzt, im deutschsprachigen Raum sind damit üblicherweise die Jahre zwischen Ende der Pubertät und Abschluss der körperlichen Wachstumsvorgänge (bei Frauen etwa im 19., bei Männern um das 23. Lebensjahr) gemeint. Oft bezieht er auch die persönliche Identitätsfindung mit ein.

Entwicklungsmerkmale Allgemeine körperliche Entwicklung Wenn auch die sexuelle Entwicklung das augenfälligste Merkmal der Pubertät ist, fallen in diese Zeitspanne dennoch eine Fülle weiterer Veränderungen. Umgekehrt beginnt die sexuelle Entwicklung nicht erst in der Pubertät: Bereits Kleinkinder nehmen sich als „Jungen“ oder „Mädchen“ wahr.

Entwicklung der Körperorgane

Emotionale und soziale Entwicklung Jugendliche zeichnen sich gegenüber Erwachsenen durch mehrere, möglicherweise universelle (kulturunabhängige) Verhaltensweisen aus: ihre erhöhte Risikobereitschaft, ihr Innovationspotential (erhöhte Lernfähigkeit im Umgang mit neuen Situationen und Technologien) und ihre Fähigkeit „flache“ soziale Netze (also eher unverbindliche Freundschaften) aufzubauen und zu unterhalten. Diese Fähigkeiten haben Jugendlichen in ursprünglichen Gesellschaften einen eigenen Status vermittelt (so vermuten Evolutionsbiologen, dass es nicht Erwachsene, sondern Jugendliche mit ihrer größeren Risikound Innovationsbereitschaft waren, die früher einmal das Feuer gezähmt haben). Es wird angenommen, dass viele der Probleme heutiger Jugendlicher auch daher rühren, dass ihre spezifischen „Verhaltensvorteile“ nicht mehr sozial anerkannt, gefördert und überhaupt mit einem Nutzen für die Gruppe verbunden sind.

Prävention und Gesundheitsförderung U10 bzw. J1 (Jugendgesundheitsberatung) im 13. – 14. Lebensjahr Zusätzlich Urinuntersuchung, Gespräch über Alkohol und Drogen, Probleme der Jugendlichen mit der Schule oder den Eltern, Verhaltensprobleme, Aufbau einer ArztPatienten-Beziehung unabhängig von den Eltern, Hinweis auf Impfungen.

Zu Beginn der Pubertät ist häufig ein körperlicher Wachstumsschub zu erkennen: Der Körper wird schlaksig, und es bilden sich, meist beginnend mit Brust- bzw. Genitalentwicklung, nach und nach die sekundären Geschlechtsmerkmale des Erwachsenen aus. Auch im Gehirn finden in dieser Zeit erhebliche Umbauvorgänge statt. Die Gehirnanteile, die für kognitive Aufgaben „zuständig“ sind (z. B. das Abstraktionsvermögen), reifen dabei früher als diejenigen für moralische Wertvorstellungen.

Die Pubertät ist eine Zeit des Ausprobierens und der Mutproben – entsprechend sind Alkohol-, Nikotin- und Drogenabusus sowie Unfälle (insbesondere bei Jungen) wichtige gesundheitliche Themen.

Entwicklung einer eigenen Persönlichkeit

Interventionen bei Entwicklungsstörungen

Die „Sturm-und-Drang-Zeit“ der Pubertät ist besonders durch die Suche nach der eigenen Identität gekennzeichnet. Vermehrte kognitive Fähigkeiten, z. B. ein besser werdendes Urteilsvermögen, führen zu Kritik und Rebellion gegenüber Eltern und Erwachsenen, zum Suchen und Ausprobieren neuer Wege. Kulturvergleichende Untersuchungen zeigen, dass die Pubertät nicht in allen Kulturen als „Krise“ oder problematische Entwicklungsphase erlebt wird, sondern dass das Konfliktpotential dieser Lebensphase stark mit der gesellschaftlichen Rolle der Jugendlichen in der jeweiligen Gesellschaft zusammenhängt. Personenbezogene Interaktion ➔ 6.1

Häufige Ursachen medizinisch-pflegerischer Interventionen sind Essstörungen, v. a. die sog. Pubertätsmagersucht (Anorexia nervosa ➔ 34.14.5), Alkoholund Drogenvergiftungen sowie Suizidversuche. Hier müssen nicht allein die körperlichen Probleme des Jugendlichen behandelt werden. Diese Krankheitsbilder sind Hinweise darauf, dass das Hineinwachsen in die Erwachsenenwelt nicht konfliktfrei verläuft und dass der Jugendliche hier der Unterstützung bedarf. Oftmals zieht dies eine Bearbeitung des komplexen Beziehungsgefüges zwischen dem Heranwachsenden und seiner Umwelt (Eltern, Klassenkameraden etc.) nach sich.

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen

5.5.6 Erwachsenenalter Das Erwachsenenalter umfasst die Phase zwischen 18 und 60 Jahren (mit der Übergangsphase der Adoleszenz ➔ 5.5.5). Das körperliche Wachstum ist (fast) abgeschlossen, geistig-seelisches Wachstum ist dominant. Das Erwachsenenalter wird häufig (allerdings nicht einheitlich) in weitere Phasen unterteilt: X Im frühen Erwachsenenalter bis 25 – 30 Jahre wirkt die Jugendzeit noch nach. Berufsausbildung, Partnersuche und Persönlichkeitsfindung sind zentral X Das mittlere Erwachsenenalter (bis 45 – 50 Jahre) gilt als die Phase höchster Leistungsfähigkeit (auch wenn einige körperliche Abbauprozesse schon beginnen und umgekehrt der Gipfel geistiger Schaffenskraft durchaus später liegen kann). Die wesentlichen Themen heißen nun berufliche Karriere und Familiengründung X Im späten Erwachsenenalter machen sich erste körperliche Alterserscheinungen bemerkbar. Bei Frauen fällt das Versiegen der Fruchtbarkeit (Klimakterium, Wechseljahre ➔ 30.10) in diese Zeit. Auch wenn es insgesamt der gesundheitlich stabilste und „unauffälligste“ Lebensabschnitt ist – krisenfrei ist auch das Erwachsenenleben nicht. Beruf und Familiengründung gleichzeitig erfordern viel Kraft. Irgendwann zwischen 40 und 55 Jahren erleben die meisten Menschen eine Zeit des Zweifels und des Bilanz-Ziehens („Jetzt ist schon das halbe Leben rum, soll das alles gewesen sein?“) und setzen sich mit dem eigenen Älterwerden auseinander. Wann dies der Fall ist, hängt von vielen Faktoren ab. Menschen Mitte vierzig können z. B. keine, kleine oder erwachsene Kinder haben. Entsprechend trifft MidlifeCrisis (Krise der Lebensmitte) vielleicht das Problem, aber nicht unbedingt den Zeitpunkt.

Prävention und Gesundheitsförderung Im Vergleich zu anderen Altersgruppen sind bei jungen Erwachsenen bis 25 Jahre Verletzungen einschließlich Unfälle und Suizide bzw. Suizidversuche auffällig häufig. Dies hängt zum einen mit der allgemeinen Verunsicherung und Identitätssuche zusammen, zum anderen mit Selbstüberschätzung und hoher Risikobereitschaft. Erwachsene von 25 – 40 Jahren benötigen die Gesundheitssysteme vergleichs-

weise wenig, am ehesten noch durch Unfälle sowie Schwangerschaft und Geburt bei Frauen. Prävention und Gesundheitsförderung bedeutet hier insbesondere ein Hinwirken auf einen „vernünftigen, maßhaltenden“ Lebensstil.

X

X

Strategien für Krisen- und Verlustsituationen zu entwickeln (➔ 5.4). Bei Menschen, die jahrelang und exzessiv Alkohol, Nikotin oder Tabletten zu sich genommen haben, zeigen sich evtl. die ersten körperlichen Schädigungen. Hier motivieren die Pflegenden zu einer Entwöhnung und unterstützen die Betroffenen dabei.

Gesundheitsuntersuchung („Gesundheits-Check-Up“) ab 35 Jahren alle zwei Jahre, Schwerpunkt Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus Krebsfrüherkennungsuntersuchungen: — Für Frauen ab 20 Jahren jährlich gynäkologische Untersuchung auf Krebs der Genitalorgane, ab 30 Jahren zusätzlich Tastuntersuchung von Brust und Lymphknoten, zwischen 50 und 70 Jahren MammographieScreening (➔ 30.4.2) — Für Männer ab 45 Jahren Tastuntersuchung der Prostata (➔ 29.6.1) — Darmkrebs-Früherkennung ab 50 Jahren. Zwischen 50 und 55 Jahren jährliche Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, danach Vorsorge-Koloskopie alle zehn Jahre, alternativ Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl alle zwei Jahre — Hautkrebs-Screening ab 35 Jahren alle zwei Jahre Regelmäßige Zahnarztbesuche.

5.5.7 Alter Einflussfaktor Alter ➔ 6.1.9 Altern: Biologischer, psychischer und sozialer Prozess, der nicht erst in höherem Lebensalter beginnt, sondern von Geburt an unumkehrbar fortschreitet. Alter: Bezeichnet zum einen das biografische Alter oder das biologische Alter eines Menschen, zum anderen den Lebensabschnitt des Alters, der meist als die Phase nach dem 60. Lebensjahr definiert wird. Die „Grenze“ zwischen Erwachsenenalter und Alter (höheres Alter) ist willkürlich, im deutschsprachigen Raum wird sie meist bei 60 Jahren angesetzt. Die Lebensphase des Alters ist in den vergangenen Jahrzehnten immer länger geworden. Sie wird heute mehrheitlich, aber nicht einheitlich weiter unterteilt: X Teils in zwei Abschnitte bis bzw. über 80 Jahre (oft als junges bzw. altes Alter oder drittes bzw. viertes Lebensalter bezeichnet) X Teils auch in vier Abschnitte z. B. ältere Menschen bis 75 Jahre, alte Menschen zwischen 75 und 90 Jahren, Hochbetagte von 90 – 100 Jahren und Langlebige über 100 Jahre.

Interventionen bei Entwicklungsstörungen Die Auseinandersetzung mit dem bisherigen Leben und der eigenen Vergänglichkeit kann zu psychosomatischen Beschwerden führen. Die reine Behandlung körperlicher Beschwerden ist dann wenig erfolgversprechend. Die Betroffenen müssen unterstützt werden, die Beschwerden als Ausdruck ihrer inneren Befindlichkeit zu sehen und zu bearbeiten und günstige Coping-

Entwicklungsmerkmale Auch das Alter bedeutet Entwicklung, jetzt jedoch verstärkt Abbau und Rück-

Anteil an der Gesam tbevölkerung

Abb. 5.40: Es wird geschätzt, dass von 1980 – 2060 der Anteil der Kinder und Jugendlichen wesentlich zurückgehen und sich der Anteil der über 65-Jährigen mehr als verdoppeln wird. Der Prozentsatz der über 80-Jährigen, die ein besonders hohes Risiko für Pflegebedürftigkeit haben, wird sich sogar mehr als vervierfachen. ( 28)

< 20 Jahre 3% 13%

57%

27%

1980

20-64 Jahre 4% 13%

62%

21% 2000

7%

65-79 Jahre

> 80 Jahre

11%

14%

21%

20%

52%

50%

16%

16%

16%

60%

17% 2020

2040

2060

141

5

5 Lebensphasen schritt, in Richtung Tod. Der natürliche Tod, also der Tod aufgrund der altersbedingten Zellveränderungen, ist der Endpunkt der menschlichen Entwicklung.

Körperliche Entwicklung Auch wenn sie an der Haut mit Elastizitätsverlust, Pigmentstörungen und Ergrauen der Haare am sichtbarsten sind – Altersveränderungen sind an allen Organsystemen zu beobachten. Medizinisch-pflegerisch besonders wichtig sind die Veränderungen von: X Bewegungsapparat, Knochen. Sinkende Muskelkraft, abnehmende Knochendichte, Abnutzung der Gelenkknorpel X Herz-Kreislauf-System. Blutdruckanstieg, Abnahme der Herzleistung, langsamere Kreislaufreflexe X Nieren. Absinken der glomerulären Filtrationsrate um etwa ein Drittel X Abwehrsystem. Verändertes klinisches Bild bei Infektionen, Mitursache der im Alter häufiger werdenden bösartigen Tumoren X Sinnesorgane. Nachlassende Leistung fast aller Sinnesorgane.

5

Die Altersveränderungen schränken zunächst die Leistungsreserve der Organe ein – auch der gesunde alte Mensch ist also durch Belastungen wie Krankheit oder Operation stärker gefährdet als ein junger Mensch. Meist erst recht spät werden die Einschränkungen so stark, dass sie die selbstständige Lebensführung beeinträchtigen.

Geistige Entwicklung Auch im Zentralnervensystem kommt es zu Altersveränderungen. Folgen sind v. a. eine verlangsamte Orientierung in komplexen Situationen, verlangsamtes Lernen z. B. einer Fremdsprache und ein schlechteres Gedächtnis. Andererseits sind aber gerade die geistigen Funktionen in hohem Maße trainingsabhängig, und Erfahrung kann ein etwas geringeres Tempo teilweise mehr als ausgleichen. Die Gerontologie (Wissenschaft vom Altern) betont immer mehr die Fähigkeit und Bedeutung von Aktivität bis ins hohe Lebensalter und widerlegt immer stärker das Bild vom automatischen Abstieg und Rückschritt.

Alterstheorien Entwicklungsmodelle ➔ 5.1.1 Zahlreiche Alterstheorien versuchen, den Alterungsprozess zu erklären.

142

Altern als genetisch vorherbestimmtes Geschehen Eine Gruppe der Alterstheorien sieht den Alterungsprozess im Wesentlich als endogen und genetisch vorherbestimmt an. Sie stützt sich u. a. auf folgende Beobachtungen: X Die Lebenserwartung verschiedener Tierarten ist sehr unterschiedlich. Sie liegt z. B. für Fliegen bei ungefähr einem Monat, für Kaninchen bei etwa sechs und für Pferde bei rund 25 Jahren X Zwar lässt sich durch Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten und Unfällen die durchschnittliche Lebenserwartung des Menschen steigern, (bisher) aber nicht die maximale Lebenserwartung von gut 120 Jahren X Kinder langlebiger Eltern werden häufig ebenfalls alt X Einige genetisch bedingte Erkrankungen führen zur vorzeitigen Alterung, bei der Progeria infantilis (Hutchinson-Gilford-Syndrom) schon im Kindesalter X Es sind bei einfachen Organismen etliche Gene identifiziert, welche deren Lebensdauer verkürzen oder verlängern. Für viele dieser Gene sind vergleichbare Gene beim Menschen bekannt X Bei einigen niederen Tierarten konnte die Lebenszeit von Versuchstieren durch Eingriffe in die DNS verdoppelt werden. Zu dieser Gruppe zählt z. B. die Telomer-Theorie. Telomere sind „Schutzkappen“ an den Chromosomenenden, welche Schädigungen verhindern. Bei jeder Zellteilung werden die Telomere ein Stück kürzer, Zellen können sich nur eine bestimmte Anzahl von Malen teilen.

Altern als Folge äußerer Einflüsse Die zweite Gruppe von Theorien sieht exogene Einflüsse, also Schädigungen von außen als Auslöser des Alterns. Experimente haben z. B. bei einigen Tierarten eine erhebliche Verlängerung der Lebensdauer durch deutlich kalorienverminderte Kost ergeben. Ein wichtiger Vertreter dieser Gruppe ist die Theorie der freien Radikale: Im Stoffwechsel entstehen zwangsläufig freie Radikale, welche Eiweiße und DNS schädigen. Minderung des Stoffwechsels (etwa durch knappe Ernährung) oder Zufuhr von Antioxidantien wie etwa Vitamin C oder E soll die freien Radikale verringern und das Leben verlängern.

Abb. 5.41: Frau mit typischen Alterungszeichen: Hautfalten durch den Elastizitätsverlust und die Abnahme des Wassergehaltes der Haut und dünnes Haar. [J666]

Altern ist nach heutigem Wissen multifaktoriell bedingt: Die erbliche Veranlagung spielt sicher eine Rolle. Ebenso definitiv bestimmen aber auch äußere Einflüsse wie Ernährung, Bewegung oder Rauchen mit, wie alt jemand wird. Die Zunahme der Lebenserwartung in den letzten Jahrhunderten ist überwiegend durch Veränderung exogener Faktoren (bessere Lebensverhältnisse und medizinische Versorgung) bedingt. Die maximale Lebenszeit von gut 120 Jahren hat sich hingegen nicht nennenswert verändert. Dies führen die meisten Mediziner auf genetische, also endogene Faktoren zurück.

Biografisches, biologisches und soziales Altern Der Alterungsprozess und die Entwicklung chronischer Krankheiten unterliegen großen individuellen Schwankungen.

Biografisches Alter Am leichtesten ist das biografische (chronologische, kalendarische) Alter zu definieren: Es bezeichnet das am Kalender ablesbare Alter eines Menschen.

Biologisches Alter Das biologische Alter ist ein (Schätz-) Maß für die gegenwärtige gesundheitliche Situation und Belastbarkeit eines Menschen: X Ein biografisch 85-Jähriger, aber biologisch 75-Jähriger ist überdurchschnittlich rüstig

5.5 Begleitung in den einzelnen Lebensphasen

X

Ein biografisch 71-Jähriger, aber biologisch 80-Jähriger hingegen ist vorgealtert und sein Organismus weniger anpassungsfähig.

Emotionale und soziale Entwicklung: Soziales Altern Gesellschaft, soziales Umfeld und Familie entscheiden mit, wie der Mensch sein Älterwerden erlebt und mitgestaltet. Traditionelle Rollenerwartungen betonen die Defizite des alternden Menschen. Sie unterstützen ihn zwar, das Abnehmen von Aufgaben fördert aber letztlich den Verlust von Fähigkeiten und engt dadurch den Verhaltensradius alter Menschen immer weiter ein. Die für viele Senioren belastende Vereinsamung hat den gleichen Effekt. Besonders kommunikative und soziale Fähigkeiten werden nicht mehr in Anspruch genommen, verkümmern und gehen schließlich verloren. Materielle Armut verstärkt den Teufelskreis von Einengung, Isolation und sozialem Kompetenzverlust, da viele verbleibende soziale Kontaktmöglichkeiten (Cafébesuche, Busreisen, Konzerte) Geld kosten. In diesem Sinn kann vom sozialen Altern gesprochen werden, womit insbesondere der Verlust sozialer Kompetenzen und Aktionsmöglichkeiten gemeint ist.

Prävention und Gesundheitsförderung Auch wenn Einschränkungen mit zunehmendem Alter unvermeidbar sind – in Ausdrücken wie „Wer rastet, der rostet“ oder „Use it or loose it“ steckt mehr als nur ein Körnchen Wahrheit. Aktivität (im Rahmen des Möglichen) ist im Alter ein wesentliches Mittel der Prävention und Gesundheitsförderung. Aktivität meint dabei sowohl körperliche Aktivität (z. B. Spaziergang, Hausarbeit, Teilnahme an Bewegungsangeboten), geistige Aktivität (von Zeitunglesen bis zum Internetkurs) als auch soziale Aktivität (etwa Engagement in der Gemeinde, Spielnachmittage). Indem Pflegende ältere Menschen zu Aktivität motivieren, beugen sie nicht nur (weiterer) Abhängigkeit von Unterstützung vor, sondern steigern auch deren Lebensqualität und Zufriedenheit.

Gesundheitsprobleme alter Menschen Multimorbidität Multimorbidität (Polymorbidität): Gleichzeitiges Vorhandensein von mehreren Krankheiten. Besonders häufig bei älteren Patienten.

Charakteristisch für den alten Menschen ist, dass infolge natürlicher oder krankhaft beschleunigter Alterungsvorgänge nicht nur ein, sondern viele Organe in ihrer Leistung oder Leistungsreserve eingeschränkt sind. So leidet ein typischer multimorbider Patient gleichzeitig an koronarer Herzkrankheit (➔ 16.5.1) mit Herzinsuffizienz (➔ 16.6), einer leicht eingeschränkten Nierenfunktion (➔ 29.5.8), einem Diabetes mellitus Typ 2 (➔ 21.6.2), einer Prostatavergrößerung (➔ 29.6.2) und Arthrose (➔ 24.6). Die Multimorbidität kann die Behandlung des Patienten erheblich erschweren. Einige Arzneimittel können z. B. bei Nierenfunktionseinschränkung nur in niedriger Dosierung oder überhaupt nicht gegeben werden oder ein Arzneimittel bessert zwar die eine Erkrankung (z. B. die Hypertonie), verschlechtert aber eine andere (z. B. eine gleichzeitige arterielle Durchblutungsstörung). Eine eingeschränkte Herzoder Lungenfunktion kann eine wichtige Operation unmöglich machen. Wird ein multimorbider Patient operiert, ist das Risiko intra- und postoperativer Komplikationen erhöht. Multimorbidität führt dazu, dass alte Menschen die medizinischen Versorgungssysteme wesentlich stärker in Anspruch nehmen als junge: Viele alte Menschen nehmen täglich mehr als ein

Parkinson-Syndrom (➔ 33.10.1)

Dutzend Tabletten ein, und ein operativer Eingriff erfordert einen längeren Krankenhausaufenthalt als eine vergleichbare Operation bei Jüngeren.

Geriatrische Syndrome Geriatrische Rehabilitation ➔ 9.4.2 Geriatrie (Altersmedizin, Altersheilkunde): Lehre von den Erkrankungen des alten Menschen. Geriatrische Syndrome (Alterssyndrome): In Abweichung vom üblichen medizinischen Sprachgebrauch Bezeichnung für ein Symptom, einen Symptomkomplex oder eine Funktionsstörung, die in höherem Lebensalter gehäuft auftritt und durch mehrere (Teil-)Ursachen hervorgerufen werden kann. Geriatrische Syndrome sind bei alten Menschen gehäuft auftretende Symptome oder Funktionsstörungen, die durch verschiedene Ursachen bedingt sein können. Die geriatrischen Syndrome beeinflussen und verschlechtern sich oft gegenseitig. Unter anderem werden dazu gerechnet („geriatrische Is“): X Immobilität X (Bewegungs-)Instabilität durch Gangstörungen oder Schwindel mit daraus resultierender Sturzgefahr X Einschränkungen (engl. impairment) der Wahrnehmungsorgane (z. B. Altersschwerhörigkeit)

Demenz (➔ 33.10.4)

Arteriosklerose hirnversorgender Gefäße → Schlaganfall (➔ 33.6) Koronare Herzkrankheit (➔ 16.5.1) → Herzinfarkt (➔ 16.5.2) Hypertonie (➔ 17.4.1) Beschwerden mit der Lendenwirbelsäule (➔ 24.9)

Herzinsuffizienz (➔ 16.6) Diabetes mellitus (➔ 21.6) Niereninsuffizienz (➔ 29.5.8)

Hüftgelenksarthrose (➔ 24.11.7) Prostatahyperplasie (➔ 29.6.2)

Inkontinenz (➔ 12.7.1.6, 29.2.7)

Osteoporose (➔ 24.5.1) Abb. 5.42: Häufige medizinische Probleme des älteren Menschen, von denen oft mehrere gleichzeitig vorliegen (Multimorbidität). [A400-190]

143

5

5 Lebensphasen

X

X

X X

Inappetenz (Appetitlosigkeit, Mangelernährung) Intellektueller Abbau (besonders Demenzen ➔ 33.10.4) Inkontinenz Isolation.

Moderne Medizin – Immer ein Segen?

7. Rousseau, J. J.: Emile oder von der Erziehung. UTB Wissenschaft, Stuttgart 1998.

Interventionen bei Entwicklungsstörungen

8. Pestalozzi, J. H.: Lienhard und Gertrud. Verlag Julius Klinkhardt, Bad Heilbrunn 1999.

Literatur und Kontaktadressen Literaturnachweis 1. Oerter, R.; Montada, L. (Hrsg.): Entwicklungspsychologie. Beltz Psychologie Verlagsunion, Weinheim 2008, S. 10. 2. Ebda. S. 10. 3. Vgl. Erikson, E. H.: Der vollständige Lebenszyklus. Suhrkamp Verlag, Frankfurt a. M. 1988, Nachdruck 2002. 4. Vgl. Spitz, R.: Vom Säugling zum

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5. Lebenskompetenzprogramm IPSY, www.uni-jena.de/svw/devpsy/ projects/ipsy.html (Abgerufen: 24. 10. 2010).

Die moderne Medizin kann für einen alten Menschen Fluch und Segen sein. Entsprechend ist insbesondere bei alten Menschen immer zu überlegen, welche Folgen eine Maßnahme hat, welche Chancen sie bietet, welche Risiken sie mit sich bringt.

Alt und evtl. chronisch oder schwer krank zu sein sowie die sich im Alter häufenden Verluste (z. B. des Partners) können zu tiefen Sinnkrisen führen. Manche ältere Menschen sind sich dieser Zusammenhänge bewusst, können sie aussprechen und verarbeiten. Andere hingegen werden – scheinbar unerklärlich – verbittert, keiner aus ihrer Umwelt kann es ihnen recht machen. Wieder andere beschäftigen sich nur noch mit ihren Krankheiten. Hinter zahlreichen zunächst unerklärlichen Verhaltensweisen älterer Menschen steckt Hadern mit dem eigenen Alter, mit dem eigenen Leben. Die Pflegenden unterstützen den Betroffenen, das Alter trotz der damit verbundenen Beschwerden und Verluste anzunehmen und evtl. bessere Bewältigungsstrategien zu entwickeln. Dabei ist oft die Biografiearbeit (➔ 5.4.3) von großer Hilfe. Durch aktivierende Pflege, optimale Umweltgestaltung und ggf. Schulung im Gebrauch von Hilfsmitteln erhalten sie weitestmöglich die Alltagskompetenzen des älteren Menschen, damit er weiter oder wieder am Leben teilhaben kann. Rehabilitation alter Menschen ➔ 9.4.2

5

Kleinkind. Naturgeschichte der Mutter-Kind-Beziehung im ersten Lebensjahr. Klett-Cotta Verlag, Stuttgart 2005.

6. Oerter, R.; Montada, L. (Hrsg.): Entwicklungspsychologie. Beltz Psychologie Verlagsunion, Weinheim 2008, S. 117.

9. Vgl. Fehige, C. et al. (Hrsg.): Der Sinn des Lebens. 4. Aufl., dtv, München 2000. 10. Vgl. Steffen-Bürgi, B.: Schuld und Schuldgefühle. In: Käppeli, S. (Hrsg.): Pflegekonzepte – Phänomene im Erleben von Krankheit und Umfeld. Bd. 3, Verlag Hans Huber, Bern 2000, S. 145 – 162. 11. Vgl. Bühlmann, J.: Angst. In: Käppeli, S. (Hrsg.): Pflegekonzepte – Phänomene im Erleben von Krankheit und Umfeld. Bd. 1, Verlag Hans Huber, Bern 1998, S. 81 – 102. 12. Vgl. Frankl, V. E.: Der Mensch vor der Frage nach dem Sinn. Piper Verlag, München 2005. 13. Vgl. Bühlmann, J.: Hoffnung/Hoffnungslosigkeit. In: Käppeli, S. (Hrsg.): Pflegekonzepte – Phänomene im Erleben von Krankheit und Umfeld. Bd. 1, Verlag Hans Huber, Bern 1998, S. 103 – 118. 14. Vgl. Fegg, M. et al.: The Schedule for Meaning in Life Evaluation (SMiLE): Validation of a new instrument for meaning-in-life research. In: Journal of Pain and Symptom Management, 2008, 35(4), S. 356 – 364. 15. Vgl. Siegwart, H.: Leiden. In: Käppeli, S. (Hrsg.): Pflegekonzepte – Phänomen im Erleben von Krankheit und Umfeld. Bd. 1, Verlag Hans Huber, Bern 1998, S. 15 – 44.

tion und Suchthilfe der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS)“, www.dhs.de/makeit/cms/cms_ upload/dhs/qualitaetsstandards_ betriebliche_suchtpraevention.pdf (Abgerufen: 20. 5. 2010). 19. Vgl. Görres, H. J. et al.: Krankheit und Bedrohung. Formen psychosozialer Bewältigung der Multiplen Sklerose. In: Zeitschrift für Psychosomatische Medizin 34/1988. 20. Vgl.: www.prof-schuchardt.de/ kongress/local_images/abstract_ dt_final.pdf (Abgerufen: 20. 5. 2010). 21. Vgl. www.verena-kast.ch/Krisen. html (Abgerufen: 20. 5. 2010). 22. Vgl. Renz-Polster, H.; Menche; N., Schäffler, A.: Gesundheit für Kinder. Kinderkrankheiten verhüten, erkennen, behandeln. 4. Aufl., Kösel Verlag, München 2010. 23. Vgl. McKenna J. et al.: Experimental studies of infant-parent co-sleeping: mutual physiological and behavioral influences and their relevance to SIDS (sudden infant death syndrome). In: Early Human Development 38/1994, S. 187 – 201. 24. Vgl. Oerter, R.; Montada, L. (Hrsg.): Entwicklungspsychologie. 5. Aufl., Psychologie Verlags Union, Weinheim 2002. 25. AKIK-Bundesverband, Deutschland; verabschiedet durch die 1. Europäische „Kind im Krankenhaus“-Konferenz Leiden (NL), Mai 1988. 26. Vgl. Dehnhardt, K. In: Projektgruppe Subjektive Gesundheits- und Krankheitskonzepte, Fachhochschule Frankfurt am Main: Die Kunst der patientenorientierten Pflege. Mabuse Verlag, Frankfurt a. M. 1997. 27. Vgl. Royal College of Nursing: Standards in der Kinderkrankenpflege. Verlag Hans Huber, Bern 1999. 28. www.destatis.de/bevoelkerungs pyramide (Stand 2009, Abgerufen: 25. 10. 2010).

Vertiefende Literatur ➔ Kontaktadressen

16. Vgl. Willig, W.; Kommerell, T. (Hrsg.): Geistes- und Sozialwissenschaften pflegerelevant. Verlag Wolfgang Willig, Balingen 2005.

1. http://palliativmedizin.klinikum. uni-muenchen.de/sinn/de/onlinefragebogen.php (Abgerufen: 6. 5. 2010)

17. Vgl. Lazarus, R.; Folkmann, S.: Stress, Appraisal, and Coping. Springer Verlag, New York 1984.

2. Bundesarbeitsgemeinschaft Mehr Sicherheit für Kinder e. V., www.kindersicherheit.de

18. Deutsche Hauptstelle zur Suchtprävention (Hrsg.): Qualitätsstandards in der betrieblichen Suchtpräven-

3. Aktionskomitee Kind im Krankenhaus Bundesverband e. V. (AKIK), www.akik-bundesverband.de

6 Pflege als Interaktion Andrea Zielke-Nadkarni (Kap. 6.1) Christine Pernlochner-Kügler (Kap. 6.7.1) Heike Schambortski (Kap. 6.7.2)

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4

6.1.5 6.1.6 6.1.7 6.1.8 6.1.9 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3

Personenbezogene Interaktion. . . . . . . . . . . . . . Einflussfaktor Rolle Einflussfaktor Geschlecht Einflussfaktor Familie Einflussfaktor soziale Schicht/gesellschaftliches Milieu Einflussfaktor Bildung Einflussfaktor Armut Einflussfaktor Kultur Einflussfaktor Spiritualität/Religion Einflussfaktor Alter Pflege als kommunikativer Prozess . . . . . . . . . . Was ist Kommunikation? Kommunikationsarten Wahrnehmung Kommunikationsmodelle Kommunikationsmodell nach Watzlawick Kommunikationsmodell nach Schulz von Thun Kommunikationsmodell der Transaktionsanalyse

146 147 149 150

6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3

Gespräche führen . . . . . . . . Voraussetzungen gelingender Gesprächsführung Hilfreiche Gesprächstechniken Widerstände und Kommunikationssperren

166

170 170 170 171

152 153 154 155

6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3

Konfliktmanagement . . . . Was ist ein Konflikt? Fünf Schritte zur Lösung Eskalation vermeiden

155 156

6.6

Interaktion in Gruppen und Teams . . . . . . . . . . . . . . Gruppe und Team Einstellungen und Vorurteile Gruppenführung Mobbing

157 157 159 162 162

6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.7

166 168 169

171 171 172 172 173

Umgang mit emotionalen Grenzsituationen . . . . . . . . 174 Ekel und Scham 174 175 Aggression und Gewalt

162

6.7.1 6.7.2

164

Literatur und Kontaktadressen . . . . 176

165

6 Pflege als Interaktion Fallbeispiel ➔ Lernerfolgskontrolle ➔ Interaktion: Das aufeinander bezogene Handeln von Personen und ihre gegenseitige Beeinflussung. Voraussetzung menschlicher Interaktion ist die Fähigkeit und innere Bereitschaft, mit Anderen in Beziehung zu treten. Diese Bereitschaft ist von entscheidender Bedeutung für die Pflegekraft-Patient-Beziehung und oft auch für die Angehörigen. Das Gelingen der Pflege hängt nicht zuletzt von der Berücksichtigung der Befindlichkeit der Beteiligten sowie ihren gegenseitigen Erwartungen und Vorstellungen ab. Dem Ziel personenbezogener Pflege (➔ 6.1), eine Beziehung zwischen Pflegekraft und Patient und/oder Angehörigen aufzubauen, dient in erster Linie die Kommunikation. Die Grundlagen menschlicher Kommunikation werden in Kapitel 6.2 und 6.3 dargestellt. Darauf basiert eine professionelle Gesprächsführung (➔ 6.4) und Konfliktlösung (➔ 6.5). Diese kommunikative Kompetenz ist sowohl in der Pflege des Patienten notwendig als auch in der Interaktion von Gruppen und Teams (➔ 6.6) mit ihren Regeln und ihrer besonderen Dynamik. Die Pflegekraft-Patient-Beziehung ist auch gekennzeichnet durch eine ungewohnte körperliche Nähe, die zur Überforderung auf beiden Seiten und zu Ekel, Scham, Aggression und Gewalt (➔ 6.7) führen kann.

6

6.1 Personenbezogene Interaktion Personenbezogene Interaktion: Sich in die Lebenssituation, das Erleben und die Bedürfnislage des Anderen, z. B. des Patienten, hineinversetzen; Grundlage professioneller Pflege, die diese genannten Aspekte berücksichtigt (➔ 2.5.2). „Der Mensch wird am Du zum Ich.“ (Martin Buber) Der Sozialwissenschaftler Lothar Krappmann bezeichnet soziale Interaktion als einen offenen, dynamischen und interpretationsbedürftigen Prozess. ( 1) Sagt beispielsweise die Patientin Frau M. zur Pflegekraft: „Ich fühle mich heute Morgen nicht wohl!“, so leitet sie eine Interaktion ein, die zunächst einen offenen Ausgang hat. Zugleich ist sie dynamisch, weil der Pflegekraft Handlungs-

146

bedarf signalisiert wird. Sie ist interpretationsbedürftig, weil die Pflegende situationsabhängig unterschiedlich reagieren kann, z. B.: X „Können Sie mir Ihr Befinden etwas genauer beschreiben?“ X „Ist irgendetwas passiert?“ X „Haben Sie schlecht geschlafen?“ X „Ich kontrolliere mal Ihren Blutdruck!“

scheidungen (etwa Schweiß, Urin, Eiter, Erbrochenes), Geräusche, Gerüche, taktile und haptische Erfahrungen (z. B. Basale Stimulation£ ➔ 12.11.4). Im Berufsalltag beteiligen sich Pflegende an der Interaktion mit Patienten und ihren Familien sowie an Interaktionen im eigenen (intra-) und interdisziplinären Team.

Voraussetzung für eine funktionierende Interaktion ist eine minimale Übereinstimmung (Konsens) über die verwendeten X Kommunikativen Techniken, z. B. Fragen, Fordern, Bitten, Auffordern, und übliche nonverbale Formen der Mitteilung, z. B. Zuzwinkern X Symbole, z. B. Höflichkeitsformen, verwendete Sprache (Fachsprache oder Alltagssprache) X Verhaltensmuster, z. B. körperliche Distanz, Verhalten gegenüber Autoritäten, an Rollen gebundenes Verhalten.

Interaktion im intra- und interdisziplinären Team

Auf die Interaktion des Einzelnen übt die Gesellschaft großen Einfluss aus. Durch die Zuweisung von Rollen (➔ 6.1.1) und Positionen sowie durch die Zuweisung von Rechten und Pflichten steuert sie die Interaktion des Menschen als Mitglied einer Gruppe, z. B. der Familie (➔ 6.1.3), der Berufsgruppe (➔ 2.4.2), eines interdisziplinären Teams (➔ 6.6.1) oder eines Vereins. Die wichtigste Form der Interaktion ist die Kommunikation (➔ 6.2). Kommunikation kann auch eine einseitige, wenngleich auf ein Gegenüber bezogene Aktivität darstellen. So finden beispielsweise in Pflegesituationen, in denen ein Patient im Koma liegt und nicht reagieren kann, Kommunikationsprozesse (auch leiblicher Art, ➔ 6.2.2) statt. In diesem Fall wäre der durch gesellschaftliche Konventionen bestimmte Minimalkonsens beispielsweise, dass Körperwäsche prinzipiell notwendig ist und die Pflegekraft diese dementsprechend durchführt, obwohl der komatöse Patient sich nicht einverstanden erklären kann. Die Sprache ist das wichtigste Interaktionsmedium. Sie ist von herausragender Bedeutung für jede Interaktion. Neben der Sprache (verbale Kommunikation) prägt auch die nonverbale Kommunikation die Beziehung zwischen den Beteiligten. Nonverbale Mitteilungen sind z. B. Mimik, Gestik (➔ 6.2.2, 12.9.3), Aspekte leiblicher Kommunikation (z. B. Unruhe), Kleidung, Körperschmuck, aber auch Körperaus-

Interaktion in Gruppen und Teams ➔ 6.6 Interaktionen der Pflegenden im intradisziplinären (innerhalb eines Faches, z. B. der Pflege) und im interdisziplinären (fächerübergreifenden) Team dienen der Aushandlung gemeinsamer Behandlungs- und Betreuungskonzepte. Dies gilt sowohl für die Institution, in der die Pflegekraft arbeitet, als auch für die Zusammenarbeit mit einer anderen Einrichtung, in die z. B. ein Patient nach seinem Klinikaufenthalt verlegt wird. Die Teamarbeit, insbesondere die intradisziplinäre, hat innerhalb einer Einrichtung feste Rahmen, z. B. durch Übergaben, Pflegevisiten (➔ 3.6.4), Fallbesprechungen, Supervision (➔ 8.4.1). Dagegen steht die koordinierte Zusammenarbeit verschiedener Einrichtungen untereinander und damit die integrierte Versorgung des Patienten noch am Anfang. Pflegende übernehmen eine zentrale Funktion im Rahmen des Schnittstellenmanagements (➔ 3.4.2). Sie koordinieren die Versorgung des Patienten zwischen den verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitssystems, insbesondere die Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Bereich. Dabei stellen sie einen lückenlosen Informationsfluss sicher und tragen so ihren Teil zur Versorgungsqualität bei.

Interaktion zwischen Pflegekraft und Patient Jede Pflegesituation ist eine Interaktion zwischen Pflegekraft und Patient sowie ggf. dessen Familie (➔ 6.1.3), in der eine Verständigung abläuft. Sie gelingt nur dann und kann nur dann die Heilung fördern, wenn die Pflegekraft das Denken, Fühlen und Handeln des Patienten berücksichtigt und in die Pflege einbettet, sodass nicht allein die aus professioneller Sicht wichtigen medizinisch-pflegerischen Inhalte dominieren. Ein Beispiel: Herr B. liegt mit unklaren Bauchbeschwerden im Krankenhaus, die Untersuchungen ziehen sich hin, eine Diagnose ist noch nicht ge-

6.1 Personenbezogene Interaktion stellt worden. Während dieser Wartezeit macht er sich große Sorgen um seinen Betrieb. Diese Sorgen nehmen sowohl Pflegende als auch Ärzte nicht wahr, sie sind allein auf die Diagnosestellung fixiert. Soziokulturell: Beschreibt den engen Zusammenhang zwischen Kultur und sozialem Hintergrund. Jede Interaktion hängt vom soziokulturellen Hintergrund der Beteiligten ab. So ist es in Europa z. B. üblich, vor Betreten des Patientenzimmers anzuklopfen, auf ein Herein zu warten und zunächst zu grüßen, statt mit seinen Anliegen herauszuplatzen. Menschen aus anderen Kulturen oder Religionen können anderen Verhaltensweisen hohe Priorität geben, z. B. einer rituellen Waschung vor dem Gebet im Islam (➔ 5.3.4). Die Pflegenden versuchen, die Bedürfnisse und Vorstellungen des einzelnen Patienten kennenzulernen, zu respektieren und, wenn möglich, in die Pflege einzubeziehen. Um fremdkulturelle Vorstellungen akzeptieren und in die Pflege integrieren zu können, ist die bewusste Auseinandersetzung mit dem eigenkulturellen Hintergrund eine wichtige Voraussetzung. Grundsätzlich nehmen persönliche Einstellungen und Werte Einfluss auf das subjektive Krankheits- und Gesundheitsempfinden und den jeweiligen Krankheitsverlauf. So kann z. B. ein Gebet den Gesundheitszustand von gläubigen Menschen jeglichen religiösen Hintergrunds subjektiv bessern. Der (subjektive) Zustand des Gesundoder Krankseins kann nur von dem Betroffenen selbst gültig eingeschätzt werden. Die Einschätzungen von Patient und Pflegekraft müssen daher nicht übereinstimmen. Im Hinblick auf die Pflegeziele (➔ 11.4) bedenken die Pfle-

Abb. 6.1: Interaktion Pflegende – Patient. [K115]

genden daher sowohl die Subjektivität ihrer Sichtweise als auch die des Patienten. Beispielsweise unterscheidet sich u. U. die Wahrnehmung eines alkoholkranken Patienten, ob eine Körperwäsche notwendig ist, sehr von der seiner Mitpatienten und der Pflegekräfte. Deshalb ist es grundsätzlich notwendig, die jeweiligen (unterschiedlichen) Auffassungen zu thematisieren und nach einer Verständigung zu suchen. Insbesondere die Pflegetheorie von Hildegard Peplau ( 2, ➔ 4.3.4) befasst sich ausdrücklich mit der Interaktion von Pflegenden und Patienten. Peplau war die erste Pflegetheoretikerin, die die Pflegenden als vom Patienten Lernende betrachtete (➔ 6.1.1). Ihr 1952 veröffentlichtes Modell besitzt nach wie vor Gültigkeit. Es bezieht sich allerdings ausschließlich auf den Patienten. Aus heutiger Sicht muss diese Perspektive um die der Familie sowie den Lebenszusammenhang, in dem der Patient steht, erweitert werden (Lebensphasen, ➔ Kap. 5). Das System „Familie“ ist Gegenstand der Pflegetheorie von MarieLuise Friedemann ( 3, ➔ Tab. 4.22). Das Selbstbestimmungsrecht von Patienten ist Grundlage eines modernen Pflegeverständnisses. Es X Basiert auf dem Grundgesetz ( 4), nach dem die Würde des Menschen unantastbar ist X Entspricht der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflAPrV) ( 5) X Stimmt überein mit dem Ethikkodex des International Council of Nurses (➔ 1.2.4) ( 6) X Folgt der Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen (➔ 1.2.2), die insbesondere das Verweigerungsrecht von Patienten hervorhebt.

(➔ 1.4.2)

Gelingt es Pflegenden, Patienten ihrem Kenntnis-, Entwicklungs- und Sprachstand entsprechend zu informieren, sodass diese angemessene Entscheidungen bezüglich ihrer Pflegebedürfnisse treffen können, so verwirklichen sie eines der wichtigen ethischen Prinzipien für den Umgang mit abhängigen Menschen: das Autonomie-Prinzip. Autonomie, personale: Chance eines Individuums, im Rahmen bestimmter kultureller und rechtlicher Schranken aus Werten und Verhaltensmustern für sich bestimmte Orientierungs- und Verhaltensmuster auszuwählen. ( 7) In Soziologie und Psychologie werden die Begriffe Autonomie und Selbstbestimmungsrecht meist synonym verwendet.

Autonomie der Patienten ➔ 2.5.2 Um das Selbstbestimmungsrecht von Patienten in einer personenbezogenen Pflege umsetzen zu können, benötigen die Pflegenden Hintergrundwissen zu wichtigen Einflussfaktoren (➔ 6.1.1 – 6.1.9). Sie nutzen dieses Wissen in der einzelnen Pflegesituation, ohne die Individualität des Patienten aus dem Blick zu verlieren.

6.1.1 Einflussfaktor Rolle Rolle: Verhaltenserwartungen gegenüber einem bestimmten sozialen Status, einer bestimmten Position oder einem bestimmten Beruf. Beschreibbar als „sozial definierte und institutionell abgesicherte Verhaltenserwartungen, die komplementäres Handeln von Interaktionspartnern 1) ermöglichen.“ ( Role-taking: Der Versuch, die (z. T. unausgesprochenen) Erwartungen der Umwelt zu erfüllen und sie in das eigene Verhalten einzubauen. ( 2) Die Rolle umfasst bestimmte Normen und Verhaltenserwartungen an den Rollenträger, die die Gesellschaft an ihn heranträgt. Der Rollenträger entscheidet, ob er den Rollenerwartungen mehr oder weniger oder auch gar nicht entspricht. Im Alltag bestehen oft widersprüchliche Anforderungen innerhalb einer oder zwischen verschiedenen Rollen (Intra- oder Inter-Rollen-Konflikt). So kann eine Pflegekraft einerseits dem Wunsch eines Patienten nach Aufklärung stattgeben wollen, während sie andererseits ihrer Schweigepflicht Genüge tun und auf den Arzt verweisen muss. Oder eine Pflegekraft, die eigentlich ihr Kind ins Bett bringen muss (Elternrolle), gerät in Konflikt mit ihrer Rolle als Arbeitnehmer, wenn sie überraschend eine Nachschicht übernehmen soll. Eine Diskrepanz zwischen Rollenerwartungen und tatsächlichem Rollenverhalten wird als Rollendistanz bezeichnet. Abweichungen von Rollenerwartungen haben unterschiedliche Konsequenzen: X Sanktionen. Diese reichen z. B. gegenüber Patienten von einem missbilligenden Blick bis zur Vernachlässigung in der Pflege (➔ Gewalt in der Pflege 6.7.2) X Belohnungen, vom zustimmenden Lächeln bis zur Umarmung. ( 3)

147

6

6 Pflege als Interaktion Im Rahmen der Pflege und Versorgung von Patienten gibt es Rollen für Pflegende, Patienten, Angehörige und andere Gesundheitsprofessionen mit vielfältigen Rollenaspekten. Pflegende bestimmen – immer im Hinblick auf eine förderliche Beziehung zum Patienten – welche Rollenaspekte zu welchem Zeitpunkt angemessen sind, z. B.: X Die fürsorgliche Pflege eines demenzkranken Patienten X Die Anleitung zu gesundheitsbewusstem Handeln eines Patienten kurz vor der Entlassung X Das Trösten eines Patienten, der über die Trennung von seiner Familie traurig ist.

X

Auch die Pflegequalität (➔ 3.6.1) und Verantwortung für die erteilte Pflege, nach denen Pflegende ihre Interventionen bestimmen, sind Aspekte, die Pflegende in ihrer Rolle berücksichtigen müssen.

Rollen von Pflegenden Patient-Pflege-Beziehung nach Peplau ➔ 4.3.4 Die Pflegetheoretikerin Hildegard Peplau ( 4) hat verschiedene Rollen von Pflegenden beschrieben, aus denen sich im Umkehrschluss die jeweiligen Patientenrollen ergeben. X Rolle als Fremde (betrifft Pflegekraft und Patient): Zu Beginn jeder Pflegebeziehung stehen sich Pflegekraft und Patient als Fremde gegenüber. Soll sich die Interaktion positiv entwickeln, ist es für die Pflegekraft beim Kennenlernen besonders wichtig, dem Patienten offen zu begegnen und Kategorisierungen zu vermeiden X Rolle als Informantin (Patientenrolle: zu informierende Person mit individuellem Wissensstand). Eine Pflegekraft ist oft die erste Ansprechpartnerin für Patienten, die Informationen suchen, oder sie wird nach Arztgesprächen um Aufklärung gebeten. Die Pflegekraft entscheidet, welche Informationen ein Patient erhält und auf welche Art, abhängig von – Ihrem Kenntnisstand – Ihrer Erfahrung – Ihrer Überzeugung – Ihrer persönlichen Reife X Rolle als Lehrende (Patientenrolle: Lernender). Um ihre Erkrankung im Alltag bewältigen zu können, müssen Patienten einen angemessenen Kenntnisstand aufbauen. Dies beinhaltet Schulung und Anleitung auf einem Niveau, das ihren Fähigkeiten und Fertigkeiten entspricht (➔ Kap. 7). In-

6

148

X

X

X

dem die Pflegekraft bei den Erfahrungen, Problemen und Ressourcen eines Patienten ansetzt, ermöglicht sie ihm, sich für die eigenen Belange zu engagieren. Diese Rolle verlangt von der Pflegekraft – Fachwissen – Verständnis – Empathie (➔ 6.4.2) – Geduld Rolle der Beraterin (Patientenrolle: Ratsuchender): Während Schulungen und Anleitungen (➔ 7.3) aus gesundheitlicher Sicht erforderlich sind und von den Pflegenden initiiert werden, geht ein Beratungsanliegen vom Patienten aus. Folgendes ist wichtig für die Beratungsfunktion der Pflege: – Hohe Kompetenz in verbaler, nonverbaler und leiblicher Kommunikation (➔ 6.2.2) – Fachkompetenz – Lösungen müssen mit dem Patienten (nur in Ausnahmefällen: für ihn) erarbeitet werden – Beratungsaufgaben erfordern Unterstützung und Akzeptanz im Team Rolle als Lernende (Patientenrolle: Experte für sich selbst). Pflegende lernen aber auch von Patienten. Sie erkennen das Wissen der Patienten über sich und im Speziellen über ihre Erkrankung ebenso an wie deren Selbstbestimmungsrecht und Individualität Rolle als Führungspersönlichkeit (Patientenrolle: aktiv Beteiligter): Der Umgang von Pflegenden mit ihren Patienten ist stark vom Managementstil der jeweiligen Einrichtung geprägt. Einer Personenorientierung entspricht ein demokratischer Pflegestil, der im Idealfall die Mitentscheidung des Patienten in einem offenen, sachbezogenen Diskussionsprozess beinhaltet, jedoch viel Zeit beanspruchen kann. Hierfür brauchen Pflegende – Die Fähigkeit zu selbstbewusstem Handeln – Ambiguitätstoleranz (Fähigkeit, mit Rollenwidersprüchen umzugehen), wenn z. B. ein Diabetiker, der sich bereits eine Woche lang mit der Nahrungsumstellung viel Mühe gegeben hat, wie sein Nachbar auch ein Stück Kuchen haben möchte. Einerseits möchte die Pflegekraft ihn gern belohnen, andererseits kennt sie die Gefahren des Nachgebens (➔ auch Begründetes Abweichen von Regeln, 2.5.2) – Offenheit, Kreativität und Flexibilität Rolle des Stellvertreters (Patienten-

Abb. 6.2: Pflegende in ihren verschiedenen Rollen: als Beratende, Lehrende, Fremde und Persönlichkeit mit Führungsqualitäten. [K115]

rolle: selbst definierte Abhängigkeitsposition): Stellvertreterrollen projiziert ein Patient auf die Pflegekraft, wenn in einer Pflegesituation z. B. Gefühle reaktiviert werden, die er bereits in früheren Beziehungen entwickelt hat. Ein Beispiel hierfür ist die Mutterrolle. Gemeint ist jedoch nicht der wirkliche Ersatz der Mutter des Patienten durch die Pflegekraft, sondern die Identifikation mit bestimmten Rollenaspekten, z. B. der Verantwortungsübernahme und Fürsorge für einen begrenzten Zeitraum, während dessen der Patient diese Form der Hilfe benötigt. Eine weitere wichtige Rolle für Pflegende kann die des sog. Case Managers (➔ 3.4.2) sein. Er koordiniert alle Versorgungs-

6.1 Personenbezogene Interaktion

Abb. 6.3: Beispiele für verschiedene Rollen einer Person: als Pflegekraft, als Mutter und „Privatperson“ bei kreativer Freizeitgestaltung. [K115]

leistungen und übernimmt dabei drei verschiedene Rollenfunktionen: X Gatekeeper, der dem Patienten den Zugang zu Versorgern erleichtert X Advokat, der als Anwalt des Patienten die bestmögliche Versorgung anstrebt X Broker, der für die Krankenversicherung tätig ist und daher eher um eine ausreichende, aber kostengünstige Versorgung bemüht ist.

Professionelle Nähe und Distanz Mit dem Rollenverständnis einer Pflegekraft verbunden sind auch eine professionelle Nähe und Distanz zum Patienten und seinen Angehörigen. Denn durch zuviel Nähe und Sympathie für einen Patienten könnte die Pflegekraft einerseits Aufgaben vernachlässigen oder vergessen, andererseits könnte die notwendige fachliche Sicht verloren gehen. Ebenso können unerwartete Abhängigkeiten und Besitzansprüche des Patienten an die Pflegenden und umgekehrt entstehen, womit die gesundheitsfördernde Wirkung der Pflegebeziehung beeinträchtigt würde. Analytische Distanz des Professionellen ➔ 2.5.2

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Rolle In einer personenbezogenen Pflege wird der Patient als Partner betrachtet, der zu selbstbestimmtem, kompetentem und verantwortlichem Handeln fähig ist. Daher wird er gleichberechtigt an Entscheidungen über die Pflege beteiligt. Die Pflegekraft übernimmt im Rahmen ihrer Kompetenz dort Verantwortung für ihn, wo er diese selbst nicht tragen kann. Dieses Verständnis der Patientenrolle beinhaltet Autonomie (➔ 1.4.2, 6.1), Empowerment (➔ 8.3.1), Expertentum und eine Ressourcenorientierung, die altersspezifisch, entwicklungsbezogen, soziokulturell und dem Gesundheitszustand einer Person angemessen umzusetzen sind. Dazu passen Pflegende auch ihre Sprache dem Ver-

ständnisniveau von Patienten an. Insbesondere berücksichtigen die Pflegenden die Biografie (Biografiearbeit, ➔ 5.4.3) und die aktuelle Lage des Patienten, z. B. braucht ein Jugendlicher das Gefühl, Kontrolle über das Geschehen im Krankenhaus zu haben und nicht wie ein Kind behandelt zu werden. ( 5)

6.1.2 Einflussfaktor Geschlecht Das Leben des Einzelnen wird weitgehend durch die Geschlechterrolle bestimmt. Erbanlagen und Geschlechtsmerkmale sind die biologischen Hinweise für die Unterschiede zwischen Jungen/Männern und Mädchen/Frauen. Diese Unterschiede werden darüber hinaus über gesellschaftliche Rollenzuschreibungen (➔ 6.1.1) sozial verankert. In jeder Kultur werden Verhaltensweisen für das weibliche bzw. männliche Geschlecht festgelegt, die als typisch oder akzeptabel gelten. Biologisches Geschlecht (engl. sex): Biologischer Unterschied zwischen Individuen derselben Art durch die Anlage von weiblichen bzw. männlichen Keimdrüsen und Geschlechtszellen. Soziales Geschlecht (engl. gender): Unterschiedliche gesellschaftliche Zuschreibungen und Erwartungen in Bezug auf Rollen, Eigenschaften und Verhaltensweisen beider Geschlechter, z. B. Kleidung, Auftreten, Beruf, Interessen. Sexuelle Orientierung: Gefühl, sich zu einem bestimmten (oder beiden) Geschlecht(ern) mit seinen sexuellen Gefühlen und seinem körperlichen Begehren hingezogen zu fühlen. Biologisches und soziales Geschlecht prägen die sexuelle Orientierung einer Person, die in den ersten Lebensjahren dauerhaft entwickelt wird. Dem Menschen stehen prinzipiell verschiedene Möglichkeiten der sexuellen Orientierung offen: X Fühlt sich ein Mann zu Frauen hin-

X

X

gezogen und umgekehrt, so spricht man von Heterosexualität Gilt die sexuelle Orientierung dem gleichen Geschlecht, so wird dies als Homosexualität bezeichnet Menschen, die sowohl Männer wie Frauen begehren, werden bisexuell genannt.

Menschen mit homosexueller Orientierung verheimlichen diese häufig lange, da sie gesellschaftlich noch immer nicht als selbstverständlich akzeptiert ist. Das sog. „coming-out“ (offenes Bekenntnis) ist daher für viele ein schwieriger Schritt. Nicht immer können sich Menschen mit ihrer Geschlechtsrolle identifizieren: Sog. transsexuelle Frauen und Männer lehnen ihr biologisches Geschlecht ab und übernehmen Verhaltensweisen und Ausdrucksformen des anderen Geschlechts. Nicht selten nehmen sie operative oder medikamentöse Eingriffe in Kauf, um ihr physisches Erscheinungsbild der gewünschten Geschlechtsrolle anzupassen. In jeder Gesellschaft dominiert entweder das eine oder das andere Geschlecht die Sozialorganisation: X Gilt das Vaterrecht, so spricht man von Patriarchat X Gilt das Mutterrecht, so spricht man

Abb. 6.4: Seit es für gleichgeschlechtliche Paare durch das Lebenspartnerschaftsgesetz eine gesetzliche Grundlage für eine eheähnliche Rechtsbeziehung gibt, nutzen viele Paare dies, um öffentlich ein Zeichen zu setzen. [J751-025]

149

6

6 Pflege als Interaktion von Matriarchat, das nur in wenigen Gesellschaften anzutreffen ist, z. B. in Polynesien. Die Vorrangstellung eines Geschlechts ist im Allgemeinen verbunden mit einer generellen Höherbewertung, dem Amt des Familienoberhauptes, der Besetzung der maßgeblichen öffentlichen Positionen, begünstigenden Erbschaftsregelungen, ökonomischen Vorteilen sowie größerem Handlungs- und Entscheidungsspielraum und benachteiligt daher das andere Geschlecht. Obwohl das deutsche Grundgesetz in Artikel 3 (3) ( 1) Männer und Frauen formal gleichstellt, ist die Gleichstellung von Frauen noch nicht in allen Bereichen (ökonomisch, beruflich, Anerkennung von Haus- und Familienarbeit) erreicht.

Geschlecht und Krankheit Biologisches und soziales Geschlecht nehmen Einfluss auf Krankheiten und gesundheitliche Einschränkungen. Frauen und Männer nehmen ihren Körper verschieden wahr und haben unterschiedliche Vorstellungen von Gesundheit. Gesundheit entwickelt sich im Alltag, unter den familiären, beruflichen, gesellschaftlichen und persönlichen Lebensbedingungen des Einzelnen. In der Gesundheitsversorgung und -vorsorge müssen deshalb auch die unterschiedlichen Lebenslagen von Frauen und Männern – z. B. Mutterschaft und Berufstätigkeit – berücksichtigt werden. So stellt sich z. B. für alleinstehende Mütter, die für einen Eingriff ins Krankenhaus müssen, häufig die Frage nach der Versorgung ihrer Kinder. Bestimmte physische Vorgänge wie Menstruation und Schwangerschaft finden sich ausschließlich bei Frauen. Doch auch Erkrankungen, die bislang als geschlechtsneutral galten, z. B. arterielle Verschlusskrankheiten (➔ 17.5.2), verlaufen bei Frauen öfter symptomfrei, symptomarm oder atypisch und damit anders als bei Männern ( 2). Ein weiteres Beispiel ist Rheuma (➔ Kap. 23), bei Frauen verläuft es meist sehr viel aggressiver als bei Männern.

6

Geschlecht und Demographie In den westlichen Industrienationen werden Frauen im Durchschnitt älter als Männer. In Deutschland lag die Lebenserwartung der Frauen im Jahr 2008 bei durchschnittlich 82,4 Jahren, die der Männer bei durchschnittlich 77,2 Jahren ( 3). Die Erklärungen werden sowohl auf der Ebene des biologischen

150

wie des sozialen Geschlechts gesucht: So gelten auf der biologischen Ebene Frauen aufgrund genetischer Faktoren als resistenter, während das Verhalten von Männern als gesundheitlich risikofreudiger und weniger gesundheitsbewusst eingestuft wird. Jedoch hat nach den Sterbetafeln des Statistischen Bundesamtes ( 4) die durchschnittliche Lebenserwartung neugeborener Jungen in den letzten Jahren stärker zugenommen als die von Mädchen. Diese Tendenz wird darauf zurückgeführt, dass sich Frauen und Männer in punkto Lebensstil und Gesundheitsverhalten allmählich annähern. Zugleich steigt die allgemeine Lebenserwartung beider Geschlechter in den Industrieländern an. Grund sind die gute Ernährungslage, die Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung und vergleichsweise gesundheitsförderliche Lebensumstände. Demgegenüber stehen die Zivilisationserkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Übergewicht, Tumorerkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates und Allergien, die u. a. pathologische Reaktionen auf den Überfluss der Wohlstandsgesellschaft darstellen.

Geschlecht und Lebensqualität im Alter Im Alter unterscheidet sich die Lebensqualität von Frauen und Männern. Dieses als Gender Paradox bezeichnete Phänomen bedeutet, dass Frauen im Vergleich zwar länger leben, aber höhere Krankheitsraten aufweisen als Männer. Aufgrund ihrer höheren Lebenserwartung steigt die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen mit den negativen Folgen des Alters vergleichsweise stärker konfrontiert sind (Alter ➔ 5.6.7, 6.1.9). Dazu gehört, eventuell chronisch krank zu werden. Da Frauen im Durchschnitt weniger verdienen, haben sie geringere finanzielle Möglichkeiten (Sozialleistungen, Renten), für ihre Gesundheit zu sorgen. Der Fokus des Gesundheitssystems richtet sich stärker auf die Akutversorgung und damit auf die Bedürfnisse von Männern, als auf die medizinische Versorgung im ambulanten Bereich und in der Langzeitpflege, die eher von Frauen in Anspruch genommen werden. Auch sind es die Frauen, die den größten Anteil an häuslicher Pflege leisten und dafür oft Nachteile in Kauf nehmen: Die berufliche Weiterentwicklung wird gebremst, sodass finanzielle Notlagen die Folge sein können; die Belastungen der Pflegesituation kön-

nen zu Krankheit oder sogar Burn-out (➔ 8.4.1) führen, die persönlichen Beziehungen beeinträchtigen (Verlust des sozialen Netzes) und den Gesundheitszustand verschlechtern. Gesundheitsförderung und Prävention bei pflegenden Angehörigen ➔ 8.3.2

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Geschlecht Das über das Geschlecht verankerte Selbstverständnis von Patienten und damit verbundene Schamgefühle und Wünsche werden berücksichtigt, z. B. führen möglichst gleichgeschlechtliche Pflegende die Intimpflege durch; in Untersuchungssituationen werden persönliche Grenzen der Patienten respektiert. Umgang mit Scham ➔ 6.7.1

6.1.3 Einflussfaktor Familie Familie: Umfasst verschiedene Formen eines Zusammenlebens mit Kindern (soziologische Definition). ( 1) Umfasst die Gruppe von Menschen, die ein Patient als seine engsten Bezugspersonen betrachtet, unabhängig davon, ob es sich um Verwandte, Freunde oder z. B. Nachbarn handelt (pflegewissenschaftliche Sicht). ( 2) Sozialwissenschaftliches Menschenbild ➔ 1.1.2 Jeder Mensch ist ein soziales Wesen und im Allgemeinen Teil einer Familie. Überall in der Welt fühlt sich die Familie für die Pflege ihrer Angehörigen verantwortlich. In vielen Ländern wie z. B. der Türkei, Indien oder Kenia bietet das Sozialsystem dem Einzelnen wenig Unterstützung. Die Familie ist dort die entscheidende Ressource für alle. Sie kann als solche jedoch nur funktionieren, wenn das Individuum seine Interessen zugunsten der Interessen der gesamten Familie zurückstellt. Im Zusammenleben der verschiedenen Familienmitglieder gibt es Interaktionsmuster, Einstellungen und Handlungs(spiel)räume mit schützenden (protektiven) oder auch belastenden Auswirkungen auf die Familienmitglieder und damit auch auf ihr Krankheits- und Gesundheitsempfinden sowie auf Krankheitsverläufe. So kann z. B. X Die umsorgende Mutter ihren an Leukämie erkrankten Sohn bei der Bewältigung seiner Erkrankung unterstützen (schützende Auswirkung) X Das Desinteresse der mittlerweile erwachsenen Kinder an der Erkrankung ihres demenzkranken Vaters dessen

6.1 Personenbezogene Interaktion

Abb. 6.5: Unterschiedliche Familienformen. [J666, J668, J782]

Orientierungsverlust noch verstärken (belastende Auswirkung). Für die Pflegekräfte ist die Familie einerseits eine Ressource bei Pflegebedürftigkeit (➔ 8.1.1) eines Mitglieds. Andererseits ist sie ein Beziehungssystem mit oft auch belastenden Aspekten, in das die Pflegekräfte von außen hineinkommen. Dies gilt insbesondere in der häuslichen Pflege.

Familienformen und -funktionen Weltweit gibt es verschiedene Familienformen. Zur Kernfamilie gehören Mutter, Vater und Kind(er). Die Dreigene rationenfamilien sind mittlerweile selten und v. a. in Fällen von Pflegebedürftigkeit der Großeltern oder auf dem Land (Erbhöfe) anzutreffen. Zahlreiche Formen von Ein- bis Zweigenerationenhaushalten sind entstanden, z. B. Singles, Wohngemeinschaften, Alleinerziehende mit einem Kind oder mehreren Kindern, homosexuelle Partnerschaften, Patchwork-, Pflege- oder Adoptivfamilien. Die Familie ist sowohl als Bezugsrahmen wie auch als Erziehungsinstanz im positiven Sinne von Bedeutung: Die familiäre Umgebung bietet Kindern (im Idealfall) ein dauerhaftes Gefühl der Zu-

gehörigkeit, Sicherheit und Verlässlichkeit. So können sie eine stabile Identität entwickeln, die sie zur Führung sozialer Beziehungen, für eine ausgeglichene Emotionalität und zur Entwicklung ihrer Fähigkeiten und Fertigkeiten benötigen. Dies zeigt sich in Interaktionssituationen als soziale Kompetenz. Als wichtigste Funktionen von Familien gelten ( 3): X Sozialisation. Identitätsbildung, der Aufbau einer Basispersönlichkeit sowie die Entwicklung von kognitiven, sozialen und ethischmoralischen Handlungskompetenzen sind die wesentlichen Merkmale familialer Sozialisation. Sie wird von außerfamilialen Instanzen ergänzt, z. B. vom Bildungswesen, von Familienhebammen, Family Health Nurses, und teilweise kontrolliert z. B. durch Gesundheitsamt, Jugendamt. Die Familie ist neben Kindertagesstätten, -gärten, -horten u. a. der entscheidende Ort primärer Sozialisation, für die als Ersatz Institutionen wie Kinderheime oder Wohngruppen der Jugendhilfe einspringen. An die primäre schließt sich die sekundäre Sozialisation an, die z. B. von der Schule oder vom Beruf geprägt wird (➔ auch 5.2.1) X Soziale Platzierung. In der Familie findet der Prozess statt, durch den eine Person als Resultat ihrer Sozia-

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X

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lisation an bestimmte gesellschaftliche Positionen gelangt, z. B. berufliche Stellung, Vereinsmitgliedschaften, Positionen im öffentlichen Leben (soziale Schicht ➔ 6.1.4) Emotionaler Ausgleich. Die Familie ist der geschützte Raum für Emotionalität, Gefühlsäußerungen, Selbstdarstellung und persönliche Entfaltung, Zärtlichkeit und Intimität. Diese Bedürfnisse lässt der öffentliche Raum nur sehr begrenzt zu. Die emotionale Ausgleichsfunktion der Familie ist jedoch krisenanfällig, beispielsweise in Pflegesituationen, und bedarf u. U. professioneller Hilfe Produktion. Familien sind Produktionseinheiten, wenn Haushalt und Arbeit untrennbar miteinander verbunden sind, z. B. bäuerliche Familienbetriebe. Aber auch die „normale“ Haushaltsführung umfasst hauptsächlich produktive Leistungen, z. B. Kochen, Putzen, Kinderpflege und -betreuung sowie handwerkliche Tätigkeiten, und schließlich auch die ggf. sehr umfassenden Pflegeleistungen für Familienmitglieder Reproduktion. Kinder werden immer noch überwiegend in Familien mit Vater und Mutter geboren, die damit die Aufgabe der Reproduktion der Gesellschaft übernehmen Freizeit. Die Familie prägt die Gewohnheiten des Einzelnen in den Bereichen Erholung, Freizeit und Kon-

Abb. 6.6: Funktionen von Familie, etwa gemeinsame Produktion, Freizeitgestaltung und emotionaler Ausgleich. [J660, J668]

151

6

6 Pflege als Interaktion sum, abhängig von den Einkommens- und Wohnverhältnissen.

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Familie Familienkultur: Besonderheiten, die typisch für eine Familie sind, z. B. Normen (➔ 1.3.1), Werte (➔ 1.3.2) oder Rituale. Familienstruktur: Umfasst nach Friedemann die Anzahl der Familienmitglieder, die Rollen- und Arbeitsverteilung, die Interaktionsmuster innerhalb der Familie sowie ihre Beziehungen zur Umwelt. ( 4) Jede Familienkultur wird durch ihr Umfeld beeinflusst (soziokulturelle Prägung). Trotz dieser Prägung ist jede Familie einzigartig. Voraussetzung für eine adäquate personenbezogene Pflege ist deshalb ein Verständnis der Pflegenden für die Normen und Werte, Rituale, Machtverhältnisse, individuellen Ziele, Spielräume und Einschränkungen des Einzelnen, die es in einer Familie geben kann. Um die Kooperation von Familien zu erreichen bzw. zu verbessern, werden die Pflegeziele und -interventionen gemeinsam mit der Familie vereinbart und dabei die genannten Aspekte der Familienkultur in der Interaktion berücksichtigt. Anhaltspunkte dafür, wie man sich eine Familienstruktur erschließen kann, liefert z. B. die familienund umweltbezogene Pflege nach Friedemann (➔ Tab. 4.22).

6

6.1.4 Einflussfaktor soziale Schicht/gesellschaftliches Milieu

tungen und Normen Gültigkeit besitzen bzw. akzeptabel sind oder welche abgewertet bzw. abgelehnt werden. Die sog. Subkulturen, z. B. Jugendkulturen, Minderheitenkulturen, grenzen sich bewusst von den dominanten Gruppen ab. Die Zugehörigkeit zur Unterschicht oder zu einer Subkultur kann sich als nachteilig für den künftigen Lebensstandard erweisen. Grund sind zum einen eine geringere Qualifizierung und daraus resultierend eine mangelnde Konkurrenzfähigkeit am Arbeitsmarkt, zum anderen (sub-)kulturelle Werte, die sich von den Werten der gesellschaftlichen Mehrheit unterscheiden und zu abweichendem Verhalten führen können (➔ Abb. 6.7).

Gesellschaftliches Milieu Unterschiedliche Lebensformen, verschiedene Familienformen (➔ 6.1.3), gegensätzliche Werte und Normen, zahlreiche Ausdrucksformen in z. B. Religion, Künsten, Architektur oder Technik bestimmen die heutigen Gesellschaften. Die globale Mobilität führt darüber hinaus zu vielfältigen Vermischungen. Damit sind heutige Gesellschaften pluralistischer gestaltet, als es die grobe Dreiteilung des Schichten-Modells aussagt. Daher setzt sich zunehmend der Begriff des Milieus durch, der nicht schichten-, sondern gruppenbezogene Zuordnungen vornimmt. Soziales Milieu: Gruppenbezogener Begriff, der Menschen mit ähnlichen Werthaltungen, Auffassungen und Lebensweisen umfasst.

Abb. 6.7: Werte von Subkulturen sind vielfach gesellschaftlich nicht akzeptiert. [J751-026]

Auch das Milieu-Modell enthält eine Hierarchie. Es ist jedoch durchlässiger als das Schichten-Modell und bildet so besser die sich permanent verändernde gesellschaftliche Realität ab. Exemplarisch sollen die Vorstellungen, die mit einzelnen Milieus (➔ Abb. 6.8) verbunden sind, erläutert werden. ( 3) X Das konservative Milieu umfasst Personen der Oberschicht bzw. der oberen Mittelschicht: Freiberufler, leitende Angestellte und Beamte sowie Akademiker. Die Lebensziele beziehen sich hier v. a. auf die Erhaltung gewachsener Strukturen und eine angesehene gesellschaftliche Stellung X Das Milieu der Traditionsverwurzelten fasst Berufe wie mittlere Angestellte oder Beamte bis hin zu kleinen Selbstständigen zusammen. Geschätzte Werte sind Disziplin, Ordnung, Pflichterfüllung und Verläss-

Soziale Schicht Soziale Schicht: Bevölkerungsteile mit gemeinsamen bzw. ähnlichen sozialen Merkmalen wie Bildungsabschluss, Einkommen, Beruf, Status, Lebensstil, Werte, Normen und Symbole. Die soziale Schicht beschreibt die Hierarchie gesellschaftlicher Gruppen. Unterschieden werden: X Oberschicht X Mittelschicht (obere, mittlere, untere) X Unterschicht. ( 1) Die dominanten soziokulturellen Gruppen einer Gesellschaft – in Deutschland die bürgerliche Oberschicht sowie die obere Mittelschicht – besitzen entscheidenden Einfluss auf z. B. Politik, Ökonomie, Bildung. Sie entscheiden auch, welche kulturellen Deutungen, Werthal-

152

Abb. 6.8: Milieustruktur der deutschen Bevölkerung. (

2) [X306]

6.1 Personenbezogene Interaktion

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lichkeit sowie starkes Engagement im häuslichen und familiären Bereich, besonders bei den Frauen. Weniger bedeutsam sind Risikobereitschaft und sozialer Ehrgeiz Das Milieu der Konsum-Materialisten umfasst v. a. an- und ungelernte Arbeiter, Facharbeiter und Rentner mit kleinen oder mittleren Einkommen. Es ist ein eher bildungsfernes Milieu, dessen Lebensziele v. a. die Befriedigung materieller Bedürfnisse, die Sicherheit des Arbeitsplatzes sowie die Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft darstellen Das hedonistische Milieu umfasst das Alter der 20- bis 30-Jährigen, insbesondere Personen mit niedrigem Bildungsabschluss und/oder abgebrochener Schul- oder Berufsausbildung. Es dominieren kleinbürgerliche Werte, ergänzt von Spontaneität und Individualität sowie der Wunsch nach Vergnügen und Komfort, der sich allerdings aufgrund der geringen ökonomischen Mittel kaum verwirklichen lässt Das Milieu der modernen Performer ist die Heimat junger Menschen mit hohen Bildungsabschlüssen. Beruflicher und privater Ehrgeiz sowie Flexibilität bestimmen ihr Leben. Sie betrachten sich als leistungsbetonte Trendsetter und Elite.

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Soziale Schicht Die Einteilung in Schichten oder Milieus dient der Kategorisierung von Personen und kann damit Erklärungen für Gruppenverhalten liefern. Für eine personenbezogene Pflege ist dieses Wissen unentbehrlich, weil auch Pflegende von den Vorstellungen der dominanten soziokulturellen Gruppen beeinflusst werden. Daher grenzen sie u. U. Menschen aus, die sie nicht verstehen, weil sie andere Vorstellungen, Lebensweisen oder Beziehungsformen haben. Der professionelle Blick auf Patienten muss differenziert und individuell bleiben.

6.1.5 Einflussfaktor Bildung Bildung: Prozess und Ergebnis einer geistigen Formung des Menschen durch die Auseinandersetzung mit den primären Sozialisationsinstanzen (insbesondere die Familie ➔ 6.1.3) sowie sekundären Instanzen (Bildungsinstitutionen wie Schule, Ausbildungssysteme, Hochschule, Fortund Weiterbildung oder die Berufstätigkeit). Bildung ist abhängig von den Bildungszielen der Gesellschaft. In Deutschland haben beispielsweise naturwissenschaftliche Bildungsziele einen höheren Stellenwert als religiöse. Die Bildungsinstitutionen haben den Auftrag, einen Beitrag zur Bewältigung gesellschaftlicher Aufgaben zu leisten, dazu gehört u. a. auch die Gesundheit der Bevölkerung. Das hierzulande prägende humanistische Bildungsideal zielt auf die Verwirklichung und Entfaltung des humanen Potentials des Einzelnen. Dieses Ziel weist Parallelen zum Gesundheitsbegriff der WHO (1946) auf, der Gesundheit als „… einen Zustand absoluten physischen, geistigen, seelischen und sozialen Wohlbefindens“ beschreibt ( 1, ➔ 8.1.1). Bildung ist der Weg zur Verwirklichung des in der WHO-Definition beschriebenen Gesundheitspotentials. Bildung ist allerdings ebenso kulturabhängig wie der Umgang mit Gesundheit und Krankheit, der kulturgebunden erlernt wird (➔ 6.1.7).

Bildung und Gesundheit Der Schultyp lässt Rückschlüsse auf das Gesundheitsverhalten von Schülern zu: So sind Hauptund Realschüler doppelt so häufig übergewichtig, haben nur zur Hälfte den kompletten Impfschutz und treiben nur halb so häufig regelmäßig Sport wie Gymnasiasten. 14,3 % der Hauptschüler rauchen, dagegen nur 2,7 % der Gymnasiasten ( 2). Insbesondere Grund- und Hauptschüler wären folglich eine wichtige Zielgruppe gesundheitsfördernder Maßnahmen in der Schule, weil gesundheitsrelevante Einstellungen und Lebensweisen in dieser Lebensphase eingeübt werden – mit langfristigen Auswirkungen, z. B. auf die Entstehung chronischer Krankheiten.

Nach einer Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung zum Ernährungsverhalten von Jugendlichen der Jahrgangsstufen 8 – 10 in Leipzig ist der statistische Zusammenhang zwischen Ernährung und finanziellen Ressourcen geringer als der zwischen Ernährung und Wissen ( 3). Hier kann gerade im schulischen Bereich angesetzt werden, denn Informationen begünstigen nachweislich eine gesunde Ernährung. Bildungsbenachteiligung: Systembedingte Ungleichheit von Bildungschancen (schulische Ansprüche entsprechen den Erziehungszielen der oberen Mittelschicht) für Kinder bzw. Erwachsene aus anderen Milieus bei formal gleichen Bildungschancen.

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Bildung Bildungsbenachteiligte Eltern und Kinder haben häufiger eine geringe Kompetenz im Bereich Gesundheit. Daher bedürfen sie besonderer Aufmerksamkeit der Pflegenden. Allerdings ist eine Gesundheitsförderung sozial- oder bildungsbenachteiligter Familien mit Besonderheiten verbunden. In Beratungssituationen (➔ 7.4) achten Pflegende daher auf: X Problemwahrnehmung und Verhaltensweisen, z. B. Essen beim Fernsehkonsum, Bewegungsmangel bei Kindern und Jugendlichen X Entwicklungsstandards, z. B. Eigenständigkeit von Kindern bei der Körperpflege X Informationsdefizite X Spezifische Kommunikationsformen, z. B. wenig Erklärungen X Angst vor Stigmatisierung, amtlichem Eingriff, z. B. die Angst vor Kontrollverlust bei Intervention des Gesundheitsamtes X Beratungsverständnis, z. B. wird Beratung als Einmischung, Kontrolle verstanden X Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung (Überforderung durch Erziehungs- und Förderaufgaben), z. B. können Eltern ihren Kindern oft nicht bei den Hausaufgaben helfen oder haben kein Bewusstsein für die Notwendigkeit eines ruhigen Arbeitsplatzes X Schwer überwindbare Zugangsbarrieren zu Hilfsangeboten, z. B. Angst vor Amtsdeutsch und Formularen X Geringe Frustrationstoleranz, schnelle Verunsicherung.

153

6

6 Pflege als Interaktion

X

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Abb. 6.9: Untersuchungen belegen den Zusammenhang zwischen Bildungsniveau und Rauchen. Diese Erkenntnisse geben Hinweise für eine gezielte Gesundheitsförderung. [J784-004]

Generell, aber insbesondere für die Beratung von bildungsbenachteiligten Menschen, gelten folgende Grundsätze: X Umsicht und Sensibilität im Umgang X Trotz hohen Aufklärungs-, Informations- und Beratungsbedarfs Vorgehen in kleinen Schritten X Beachtung der großen Bedeutung von Schlüsselpersonen, z. B. Lehrer, Pfarrer X Intensive Beziehungsarbeit zur Vertrauensbildung X Akzeptanz der Lebensform der Familie (Wahrnehmung ihrer Ressourcen wie ihrer Grenzen) X Indirekter, vermittelter Zugang, z. B. über Schule, Jugendeinrichtungen, Sportvereine, da Familien selten selbst Beratung suchen.

6

6.1.6 Einflussfaktor Armut

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Absoluter Armut. Das überlebensnotwendige Existenzminimum ist nicht gesichert; die Menschen hungern, sind mittel- und obdachlos, ohne medizinische Versorgung und ohne Bildungschancen. Absolute Armut ist in Deutschland sehr selten und betrifft v. a. die Gruppe der Obdachlosen (ca. 900 000 Menschen) ( 1). Darüber hinaus leben in Deutschland rund 5000 – 7000 Straßenkinder ( 2, 3) Armutsgefährdet ist eine Person, die 60 % (entspricht 856 €/Stand 2004) oder weniger des durchschnittlichen monatlichen Nettoäquivalenzeinkommens (entspricht 1427 €) zur Verfügung hat. Das Nettoäquivalenzeinkommen bezeichnet den pro Kopf und Monat verfügbaren Geldbetrag. Es berücksichtigt alle Einkünfte aus selbstständiger und nichtselbstständiger Arbeit sowie aus Vermögen abzüglich der Steuern und Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung. Im Jahr 2004 betraf dies in Deutschland insgesamt 13 % der Bevölkerung Relative Armut bedeutet, dass eine Person 50 % (entspricht 714 €/Stand 2004) oder weniger des monatlichen Nettoäquivalenzeinkommens zur Verfügung hat. Eine Familie mit zwei Kindern unter 14 Jahren ist somit ab einem Netto-Monatseinkommen von 2250 € von Armut betroffen, eine Alleinerziehende mit zwei Kindern ab einem Netto-Monatseinkommen von 1713 €. ( 4, 5)

Laut Kinderreport Deutschland 2007 sind in Deutschland 14 % der Kinder arm. Auf sie entfällt der höchste Anteil an Sozialhilfe. Schätzungsweise 6 Millionen Kinder leben in Haushalten, in

Armut: Materielle, gesundheitliche, kulturelle und soziale Mangellage, die sich in den verschiedenen Ländern der Erde sehr unterschiedlich darstellt. Armut beeinflusst wiederum die Bildungs- und Zukunftsperspektiven sowie generell die Mitgestaltungsmöglichkeiten in der Gesellschaft. Was genau unter Armut verstanden wird, hängt einerseits von der ökonomischen Lage einer Gesellschaft ab und wird andererseits gesellschaftspolitisch bestimmt. Daher gibt es keine einheitliche Definition von Armut. Sie wird v. a. am Einkommen gemessen. Unterschieden wird zwischen:

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Abb. 6.10: Armut ist eine umfassende Mangellage, die in der absoluten Armut der Obdachlosigkeit deutlich zu Tage tritt. [J668]

denen die Eltern über ein Jahreseinkommen von nur 15 300 € verfügen, das die Existenz der Familie nicht sichern kann. Hierbei handelt es sich um ein Drittel der kindergeldberechtigten Eltern. ( 6) Von Armut betroffen sind insbesondere Migrantenfamilien, Haushalte mit arbeitslosen Eltern, Sozialhilfeempfänger, kinderreiche Familien sowie Alleinerziehende. Besonders häufig betroffen sind auch Eltern ohne Schul- und Berufsabschluss: 42 % der Eltern armer Kinder haben keinen Beruf erlernt. Von den Alleinerziehenden lebt mehr als ein Drittel an der Armutsgrenze, häufig weil die Unterhaltszahlungen ausbleiben, aber auch weil Kinderbetreuung und Berufstätigkeit schwierig zu vereinbaren sind ( 7). Seit den 1980er Jahren sind zunehmend auch sog. Normalhaushalte von Armut bedroht.

Armut und Arbeitslosigkeit Hauptursache für Armut ist Arbeitslosigkeit ( 8). Mittel- und langfristige Arbeitslosigkeit kann in den betroffenen Familien zu emotionalen Belastungen wie Aggressionen, Depression, Verhaltensschwierigkeiten und Problemen bei der Übernahme der Elternrolle sowie zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen wie Rückenschmerzen oder Schlafstörungen führen, gepaart mit Nervosität, Ängstlichkeit und Gereiztheit. Die Gesundheitsdefinition der WHO umfasste bereits 1946 auch den Aspekt der sozialen Integration, was durch die Ottawa-Charta von 1986 noch einmal unterstrichen wurde (➔ 8.2.1). Arme Menschen haben jedoch oft nur noch eingeschränkte soziale Kontakte mit der

6.1 Personenbezogene Interaktion direkten Folge der Vereinsamung und indirekten Folgen wie Interesselosigkeit und Verwahrlosung. Die geringen finanziellen Mittel begrenzen auch die Handlungsspielräume und können ein eingeschränktes Selbstwertgefühl und mangelndes Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten zur Folge haben („Ich kann nichts machen …“). Eine letzte Handlungsalternative kann im gewaltförmigen Ausagieren der Konflikte bestehen und in destruktive Handlungen münden. ( 9)

Gesundheitliche Auswirkungen von Armut Armut macht körperlich und seelisch krank: Dies zeigt sich z. B. als Fehlernährung mit häufigerem Übergewicht, mangelnder Zahngesundheit und höherem Kariesrisiko. Bei Kindern äußert sich Armut insbesondere durch erhöhte Unfallzahlen. Ursache sind mangelnde Fürsorge und fehlende Übungsmöglichkeiten im Straßenverkehr sowie weniger Spielplätze im Haus und in der Umgebung. Vorsorgeuntersuchungen (➔ 5.5) werden weniger in Anspruch genommen, die Kinder vernachlässigt. Soziale Ausgrenzungserfahrungen sind oft die Folge. Die frühe Wechselwirkung von Armut und mangelnder Gesundheit erschwert es armen Jugendlichen, im Bildungssystem und damit im Leistungswettbewerb zu bestehen. Die Folgen können eine erhöhte Bereitschaft zu Risikoverhalten (Rauchen, Alkohol, Drogen) sein. ( 10)

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Armut Pflegende versuchen, betroffene Jugendliche zu gesundheitlichen Themen aufzuklären. Hierzu können Klinikaufenthalte genutzt werden. Je nach Bedarf vermitteln Pflegende Informationen zu gesunder Ernährung, zu den Folgen von Risikoverhalten (Rauchen, Alkohol, Drogen), aber auch zu Maßnahmen im Bereich safer sex.

6.1.7 Einflussfaktor Kultur Kultur: Gesamtheit der geistig-symbolischen und materiellen Lebensäußerungen einer Gesellschaft. Kulturwissenschaftliches Menschenbild ➔ 1.1.2

Der Begriff Kultur wird sowohl in der Alltagswelt als auch in den verschiedenen Wissenschaften unterschiedlich definiert. Eine bekannte Definition

stammt von dem Kulturanthropologen Edward Taylor. Nach ihm ist Kultur „(...) jenes komplexe Ganze, das das Wissen, den Glauben, die Kunst, die Moralauffassungen, die Gesetze, die Sitten und alle anderen Fähigkeiten und Gewohnheiten umfaßt, die sich der Mensch als Mitglied der Gesellschaft aneignet“. ( 1) Diese Definition legt nahe, dass Kultur erlernt wird, und benennt damit indirekt Kommunikation als eine der Funktionen von Kultur. Kommunikation findet verbal durch Sprache, als leibliche Kommunikation und nonverbal durch Mimik, Gestik, Kleidung, Rituale, Feste und – ganz allgemein – über Symbole statt. So symbolisieren Worte in unterschiedlichen Sprachen verschiedene Bedeutungen: Armut im Deutschen bedeutet eine Mangellage, Armut im Türkischen bedeutet Birne. Auch die Wahl der Kleidung symbolisiert etwas Bestimmtes, z. B. stehen bestimmte Farben der Arbeitskleidung für bestimmte Arbeitsbereiche im Krankenhaus. Kultur wird daher auch als historisch überliefertes System symbolischer Bedeutungen betrachtet ( 2), das der soziokulturellen Wirklichkeit des Alltagslebens und seiner Spezialbereiche (z. B. Berufsfeldern wie der Pflege) Sinn gibt. Menschen gehören gleichzeitig unterschiedlichen Kulturen an, z. B. der Kultur der Bäcker, der des Arbeitermilieus, der der Ehemänner und Väter, der der Fußballspieler. Jede dieser Kulturen hat ihre Besonderheiten, die sich in der Sprache und den nonverbalen Ausdrucksformen zeigen. Zugleich ergeben sich damit auch Gemeinsamkeiten zwischen Menschen, die ansonsten unterschiedlichen Kulturen angehören, z. B. die chinesische Patientin, die – ebenso wie ihre deutsche Bettnachbarin – vegetarische Kost bevorzugt.

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Kultur Um personenbezogen pflegen zu können, ist es für Pflegende wichtig, eine of-

fene, verstehende Grundhaltung gegenüber der Kultur des Patienten einzunehmen. In Pflegesituationen zeigen sich soziokulturelle Besonderheiten vorwiegend in den folgenden Bereichen: X Bei der Interpretation von Krankheitsursachen, z. B. Vireneinwirkung, göttliche Strafe, Chance X Im subjektiven Verständnis von Kranksein, z. B. Schuld, Herausforderung X Im subjektiven Verständnis von Gesundsein, z. B. Glück, Verdienst X Bei der Wahl der professionellen Helfer, z. B. Schulmediziner, Homöopath, Psychologe, Akupunkteur, Aromatherapeut X Bei der Ernährung, z. B. Ver- und Gebote von Speisen, generell und zu bestimmten Anlässen, Zubereitungsvorschriften X Bei der Ausscheidung X Bei der Hygiene X Im Bereich Sterben und Tod. Fragenkatalog einer Pflegeanamnese als Strukturhilfe bei Pflege von Menschen aus anderen Kulturen ➔

6

6.1.8 Einflussfaktor Spiritualität/Religion Religion als Sinnorientierung ➔ 5.3.4 Umgang mit religiösen Bedürfnissen Sterbender ➔ 10.5.4 Spiritualität: Haltung, die eine geistige Verbindung zwischen den Menschen und einem Jenseits annimmt; Oberbegriff für verschiedene Glaubensformen und Religionen. Religion: Konkrete Form gelebter Spiritualität, die tradierte Glaubenspraktiken in sozial organisierter Form beinhaltet. Christentum, Islam, Hinduismus, Buddhismus und Judentum werden im Allgemeinen als die fünf Weltreligionen bezeichnet. Kultur (➔ 6.1.7) dient einer sinnstiftenden Ordnung des Lebens. Sinnstiftend ist auch die Spiritualität. Religionen wie auch die unterschiedlichsten Glaubensformen weltweit nehmen Einfluss auf das Alltagsleben: Lebenserfahrungen und letzte Sinnfragen werden in ein übergeordnetes Bedeutungssystem eingeordnet. Die Religionsforschung nennt folgende Funktionen von Religion: X Sie erklären die Beziehung zwischen Mensch, Welt und Kosmos X Sie legitimieren den Status quo der

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6 Pflege als Interaktion

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herrschenden moralischen und sozialen Ordnung Sie verstärken die Bemühungen des Menschen gegen Krankheit, Tod, Unglück, Katastrophen u. ä. und verleihen den Gläubigen innere Sicherheit Sie erhöhen das Gefühl der Zusammengehörigkeit, z. B. durch gemeinsame Riten (➔ 5.3.3).

Die Religion wirkt in den Alltag hinein ( 1). Insbesondere in bestimmten Lebenssituationen, häufig Grenzsituationen wie Geburt, Verheiratung, Krankheit, Alter oder Tod, gibt es religiöse, kulturspezifische Pflichten, z. B. spezielle Initiations-, Reinigungs- oder Sterbeund Totenrituale. Krankheit kann als Sinnkrise das bisherige Leben, aber auch die bisherige religiöse Orientierung infrage stellen und eine Neuorientierung herausfordern.

Religion und Gesundheit Das Krankheitsverständnis von Patienten, insbesondere von Migranten, ist häufig nicht rein schulmedizinisch, sondern (magisch-)religiös gefärbt (➔ Abb. 6.11). So werden Krankheiten u. U. als göttliche Strafe verstanden, z. B. beim Übertreten eines Tabus oder bei Missachtung religiöser Vorschriften. Krankheit zeigt sich hier als Verletzung einer Ordnung, die von einer außermenschlichen Instanz geahndet wird. Für den Erkrankten bedeutet dies z. B. keinen Einfluss mehr zu haben, ausgeliefert zu sein, aber auch Buße tun zu müssen.

6

Krankheit kann jedoch auch als Bewährungsprobe verstanden werden, durch die ein spiritueller Mensch sich ausgezeichnet fühlt.

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Religion Pflegende respektieren die spirituellen und religiösen Gefühle ihrer Patienten. Sie ermöglichen ihnen nach Möglichkeit das Ausleben spiritueller und religiöser Bedürfnisse und tolerieren auch Glaubensaspekte, die ihnen u. U. abwegig erscheinen. Die pflegerische Professionalität setzt allerdings ein Aushandeln der Pflegeinterventionen voraus, um mögliche Schäden für Patienten durch fehlgeleitete Vorstellungen zu vermeiden, z. B. Besuch einer heiligen Quelle anstelle einer umfangreichen Diagnostik.

6.1.9 Einflussfaktor Alter Lebensphase Alter ➔ 5.5.7 Die Lebensphase Alter hat in den westlichen Gesellschaften eine wachsende Bedeutung: Einerseits werden die Menschen immer älter, dadurch kränker, andererseits tragen zukünftig die heute Jüngeren die Lasten dieser Verschiebung. Gesundheitsförderung und Prävention werden damit zu Schlüsselwörtern der Gesundheitsversorgung in den nächsten Jahrzehnten.

Dimensionen des Alterns Altern hat viele Dimensionen: Die biologische Dimension bezeichnet die altersbedingten und genetisch gesteuerten Abbauprozesse auf den Ebenen von Zellen, Organen und Organsystemen X Die kalendarische Dimension verweist auf die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Kohorte, d. h. einer Gruppe von Menschen, die im gleichen Zeitraum geboren wurden und damit ähnliche Erfahrungen teilen, z. B. Kindheit im 2. Weltkrieg X Die funktionale Dimension beinhaltet die Rechte und Pflichten von Individuen in einem bestimmten Alter, z. B. Schulalter, Beginn der Geschäftsfähigkeit, Wehrpflicht oder Rentenalter X Die gesellschaftliche Dimension umfasst gesellschaftliche Rollen (➔ 6.1.1) mit altersspezifischen Aufgaben wie X

Abb. 6.11: Ein im Mittelmeerraum und in Asien verbreiteter Glaube an dämonische Mächte ist deren Personifizierung im bösen Blick. Er gilt als angeboren oder aus einer momentanen Stimmung, z. B. der Abneigung oder des Neides heraus, entstehend. Er kann krankheitsauslösend wirken, in der Schwangerschaft gilt er als besonders gefährlich. Schutzmaßnahmen sind Anhänger in verschiedenen Formen, z. B. blaues Auge, Tierfeder, Steine sowie Amulette, oder die Darbietung von Opfern. [O402]

156

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Ausbildung, Berufstätigkeit, Heirat oder Familiengründung Die psychisch-geistige Dimension beschreibt Reife- und Entwicklungsstufenmodelle (➔ 5.1).

Strukturmerkmale des Alterns Der permanente Wandel in der Gesellschaft nimmt auch Einfluss auf die Strukturmerkmale des Alterns, weshalb von der sozialen Konstruktion des Alters gesprochen wird. Solche Strukturmerkmale sind: X Verjüngung. Die Lebensbedingungen in den Industriegesellschaften begünstigen eine gegenüber Entwicklungsländern oder früheren Jahrhunderten verlangsamte Alterung X Hochaltrigkeit. Die sehr gute Ernährungslage und eine medizinische Versorgung auf höchstem Niveau führen zu einem verlängerten Leben X Singularisierung. Die Auflösung von Mehrgenerationenfamilien durch berufliche Mobilität, Berufstätigkeit der Frauen, Trennungen, Ehescheidungen und die höhere Lebenserwartung von Frauen bewirkt eine Zunahme alleinstehender Personen – auch und gerade im Alter. Die Entwicklung alternativer Wohnformen wie Betreutes Wohnen oder private Senioren-Wohngemeinschaften ist eine Reaktion auf diese Situation X Feminisierung. Die höhere Lebenserwartung von Frauen und der – durch den 2. Weltkrieg bedingte – höhere Anteil an Frauen hat zur Folge, dass diese die Anzahl der Männer in der Gruppe der Personen, die 75 Jahre oder älter sind, deutlich überbieten. Dementsprechend höher ist die Wahrscheinlichkeit für Frauen, in einem Altenpflegeheim versorgt zu werden X Entberuflichung. Das Alter ist die Phase, in der der Alltag nicht mehr durch das Berufsleben strukturiert wird. Die Heraufsetzung des Rentenalters sowie die Beschäftigung von Senioren-Experten werden künftig diesen Zeitraum für einen Teil der alternden Bevölkerung nach hinten verschieben. Die Fragen „Wann ist man alt?“ oder „Was bedeutet es, alt zu sein?“ werden von Laien wie von Wissenschaftlern unterschiedlich beantwortet. Fest steht: Altern ist multidimensional und sozial konstruiert.

6.2 Pflege als kommunikativer Prozess petenz und ein hohes Maß an Flexibilität sind notwendig, um sich auf unterschiedliche Gesprächspartner einstellen zu können. Hinzu treten spezielle Verhaltensrichtlinien und Maßnahmen, die Pflegende im Umgang mit kommunikationsgestörten Patienten benötigen (➔ 12.9.4).

Personenbezogen pflegen – Einflussfaktor Alter Die Individualität des Einzelnen wird auch im Alter von Faktoren wie der Lebenserfahrung (z. B. Kriegskinder), ehemaligem Beruf, persönlichen Interessen und natürlich dem Gesundheitszustand beeinflusst. Im Rahmen einer personenbezogenen Pflege berücksichtigen die Pflegenden diese Bedürfnisse und Ressourcen.

6.2 Pflege als kommunikativer Prozess 6.2.1 Was ist Kommunikation? Kommunikation (lat. communicare = verbinden): Das In-Verbindung-Stehen von Menschen bzw. die Verständigung untereinander durch Übermittlung von Informationen und Botschaften. Dies kann auf verbalem, nonverbalem oder leiblichem Weg (➔ 6.2.2) geschehen. Kommunikationsforschung: Befasst sich mit den Arten des In-VerbindungStehens und untersucht beeinflussende Faktoren. Die so gewonnenen Erkenntnisse werden angewendet, um Kommunikationsstörungen zu analysieren und Vorschläge für ihre Beseitigung zu entwickeln. Kommunikation zwischen Menschen ist die Basis jeder Gemeinschaft. Ohne Gemeinschaft und die verschiedenen Verbindungen in ihr kann der Mensch nicht überleben: Kommunikation ist lebensnotwendig. Der zentrale Prozess in der Kommunikation ist die Umwandlung persönlicher Gedanken und Gefühle in Wörter, Symbole oder Zeichen (Signale). Dies ist die Voraussetzung zur entsprechenden Reaktion bzw. Antwort des Anderen. Kommunikation ist also ein wechselseitiger Prozess, bei dem der Mensch abwechselnd die Position des Senders und des Empfängers einnimmt.

Wann beginnt Kommunikation? Begegnen sich Menschen, beginnen sie zu kommunizieren, sei es durch einen kurzen Blickkontakt, ein freundliches Lächeln oder die Wahrnehmung eines angenehmen Duftes. Allein eine Telefonverbindung zwischen zwei Menschen ist schon Kommunikation. Sie beginnt, bevor einer der beiden zum Hörer greift. Die Überlegung: „Rufe ich an oder nicht?“ ist ein Teil davon. Auch der (vielleicht) Angerufene empfängt auf jeden Fall ein Signal vom Anderen. Ruft dieser nicht an, ist das ein Signal:

Kommunikation im Pflegealltag Abb. 6.12: Kommunikation findet immer statt, wenn sich zwei Menschen etwas mitteilen oder miteinander in Verbindung stehen. Dabei ist unter „Mitteilen“ nicht nur die sprachgebundene Mitteilung (Gespräch, Briefwechsel) zu verstehen, sondern alle möglichen Botschaften, die zwischen Menschen ausgetauscht werden: vom Augenzwinkern bis zur elektronischen Post (E-Mail), von der Geste bis hin zu einem ausformulierten Vortrag. [J751-031]

„Er hat mich vergessen.“ Hört der Angerufene das Telefon klingeln, steht er vor der Entscheidung, abzuheben oder nicht. In beiden Fällen sendet er dadurch wieder ein Signal an den Anderen. Kommunikation ist also nicht an die Sprache gebunden. Der Kommunikationsforscher Paul Watzlawick hat die bekannte These aufgestellt: „Man kann nicht nicht kommunizieren“. Kommunikationsmodell nach Watzlawick ➔ 6.3.1.

Kommunikation in der Pflege Kommunikative Kompetenz ist Bestandteil der Fach- und Humankompetenz der Pflegenden (➔ 2.2.1). Sie ist durch folgende Fähigkeiten gekennzeichnet: X Ausbalancieren von Nähe und Distanz, z. B. gegenüber Patienten, Kollegen, Vorgesetzten (➔ 6.1.1) X Trennen der Inhalts-/Sach- und Beziehungsebene (➔ 6.3.1) X Erkennen der eigenen Interpretationen und Gefühle (➔ 6.2.3) X Einstellen auf den Gesprächspartner, z. B. sich der Sprache des Gegenübers anpassen X Beherrschen verschiedener Gesprächssituationen (➔ Tab. 6.15), z. B. gezielte Informationsweitergabe. Kommunikation ist in der Pflege besonders wichtig: zum einen als Verständigung der Pflegenden untereinander, zum anderen als Verständigung zwischen Pflegenden und Patient. Die Pflegenden stehen als Mittler zwischen dem Patienten, seinen Angehörigen, dem Arzt und anderen Fachkräften vor besonderen Anforderungen in ihrer Kommunikation. Kommunikative Kom-

Kommunikation findet im Pflegealltag ständig statt. Informationen werden zwischen den Pflegenden und anderen Mitgliedern des therapeutischen Teams ausgetauscht. Auch die Arbeit mit dem Patienten ist voll kommunikativer Elemente: Informationen über die Pflegehandlungen, das Wahrnehmen und Beobachten von Reaktionen darauf oder etwa das Gespräch mit den Angehörigen. Nicht zuletzt ist jedes Formular, z. B. ein „Röntgenschein“, und jedes Blatt im Dokumentationssystem (➔ 11.10 und 12.1.1) Zeichen betriebsinterner Kommunikation. Pflegende kommunizieren einerseits auf der Sachebene, z. B. bei der Übergabe oder der Visite, wenn die Weitergabe von Informationen im Vordergrund steht. Zentraler Kern der Pflegebeziehung ist allerdings die Gestaltung der Beziehungsebene. Äußern Patienten Gefühle, z. B. ihre Ängste vor einer Operation, unterscheiden die Pflegenden zwischen Sach- und Beziehungsebene und begegnen dem Patienten auch auf der Gefühls- und Beziehungsebene.

Gespräche im Pflegeprozess Kommunikationssperren ➔ 6.4.3 Patientenschulung und -beratung ➔ Kap. 7 Es gibt einige zentrale Gespräche im Pflegeprozess (➔ Kap. 11). Sie können für einen speziellen Abschnitt im Pflegeprozess typisch sein, etwa das Aufnahmegespräch im Stadium der Informationssammlung, können aber auch zu verschiedenen Zeitpunkten stattfinden, wie die Pflegevisite (➔ 3.6.4) oder das Gespräch zur Patientenentlastung (➔ Tab. 6.15). Gespräche benötigen Zeit Zeitmangel verleitet Pflegende häufig dazu, Gespräche mit Patienten zu führen, während sie andere Tätigkeiten verrichten, z. B. Betten machen. Zu einem sinnvollen Gespräch kann es dabei aber kaum kommen, da sich die Pflegenden nicht auf sämtliche Signale konzentrieren können. Um ein Gespräch gelingen zu lassen (➔ 6.4.1), muss sich die Pflegekraft dem Patienten ganz widmen können. Das benötigt v. a. Zeit.

157

6

6 Pflege als Interaktion

Abb. 6.13: Die Aufnahme ins Krankenhaus, z. B. zur Operation, ist für die meisten Menschen eine beängstigende Ausnahmesituation. Die Pflegekraft, die den Patienten zum ersten Mal auf Station freundlich und aufmerksam begrüßt, macht ihm die fremde Umgebung vertrauter und hilft, Ängste abzubauen. [M161]

6

Abb. 6.14: Beim Beratungsgespräch unterstützt die Pflegekraft den Patienten, Entscheidungen zu fällen. Da es dabei meist um sehr persönliche Angelegenheiten des Betroffenen geht, empfiehlt es sich, einen ruhigen und ungestörten Raum aufzusuchen. [K115]

Humor in der Pflege Krankheit ist eine ernste Angelegenheit. Aber eine entspannte Atmosphäre, in der auch gelacht werden darf, kann wesentlich zur Genesung beitragen. Wohl findet nicht jeder Patient Späße witzig und nicht in jeder Situation sind Späße angebracht, im richtigen Moment wirkt Humor in der Pflege jedoch entlastend (➔ auch Abb. 6.16). Auch für die Pflegenden kann Lachen ein „Ventil“ für Frustrationen oder Arbeitsüberlastung sein. Wichtig dabei ist aber, dass mit den Patienten und nicht über sie gelacht wird.

Sprache als Kommunikationsbarriere Patienten, die kaum oder gar kein Deutsch verstehen, stellen besondere

Gespräche

Aufnahmegespräch

Informationsgespräch (➔ auch 7.2)

Beratungsgespräch (➔ auch 7.4)

Krisengespräch

Entlastungsgespräch

Anlass

Aufnahme im Krankenhaus, auf der Station, in der häuslichen Betreuung

Informationsdefizite, Wunsch nach Aufklärung, anstehende Untersuchungen

Gespräch vor Entscheidungen und bei Problemen bezüglich Pflege

Gespräch bei existenzbedrohenden Diagnosen, z. B. Krebserkrankungen

Der Patient will sich von Problemen entlasten, sucht Nähe und Hilfe

Ziele

Informationen gewinnen über Pflegebedürftigkeit, Gewohnheiten und Wünsche des Patienten, benötigte Hilfsmittel; Informationen geben über Räumlichkeiten der Station, Tagesablauf, Name der zuständigen Ärzte und Pflegenden

Informationsdefizite abbauen, Sicherheitsgefühl des Patienten steigern, informierte Entscheidung ermöglichen

Klarheit über Probleme, Unterstützung bei Entscheidungsprozessen

Begleitung und Information, Aussprache von Problemen und Umgang mit der Erkrankung unterstützen, Krisenintervention

Entlastung, Problemlösung und konkrete Hilfestellung

Wann

Unmittelbar nach der Aufnahme

Auf Wunsch des Patienten, z. B. nach Aufklärung; bei neuen Situationen, z. B. Kostumstellung

Nach Vereinbarung, z. B. zur Beratung bei Hilfsmitteln

Fortdauernd oder auch plötzlicher Bedarf

Wenn Patient Hilfsbedürfnis äußert

Wer

Bezugsperson, die für die Pflege verantwortlich ist, mit Patient und evtl. Angehörigem

Medizinische Informationen werden vom Arzt gegeben, Fragen nach Verhalten vor Untersuchungen, Operationen u. a. beantwortet die Pflegekraft

Jede Pflegekraft bzw. auch Experten, z. B. Diabetesschulung

Jede Pflegekraft

Jede Pflegekraft

Wo

Ruhiger Raum, damit die Intimsphäre gewahrt werden kann

Im Patientenzimmer, Schutz der Intimsphäre

Ruhiger Raum, Schutz der Intimsphäre

Ruhiger Raum, um gute Gesprächsatmosphäre zu ermöglichen

Ruhiger Raum

Wie

Vorstellen, Wünsche hören, informieren, fragen und zuhören

Sachlich und fachlich korrekt informieren, auf Ängste des Patienten eingehen, verständlich informieren (keine Fremdwörter oder unbekannte Fachausdrücke verwenden bzw. diese erklären)

Situation klären, Lösungsmöglichkeiten entwickeln, Ziele erarbeiten, Gefühle klären und zulassen (Zeit und Raum geben), Patienten nicht „überberaten“

Zuhören, Gefühle des Patienten zulassen und annehmen (Zeit und Raum geben)

Zuhören, paraphrasieren, Gefühle ansprechen, akzeptieren, Echtheit, Empathie, Ich-Botschaften (➔ 6.4.1) senden

Tab. 6.15: Gespräche im Pflegeprozess (Voraussetzungen gelingender Gesprächsführung ➔ 6.4.1, hilfreiche Gesprächstechniken ➔ 6.4.2).

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6.2 Pflege als kommunikativer Prozess

Abb. 6.16: Klinik-Clowns lassen die Patienten durch humorvolle Abwechslung für einen Augenblick den Klinikalltag vergessen. Aber die rote Nase allein genügt nicht. Neben künstlerischem Können sind Einfühlungsvermögen, persönliches Engagement und medizinisches Wissen gefragt. ( 1) [T164]

Anforderungen an die Pflegenden. Sprache kann in diesem Falle eine Kommunikationsbarriere sein. Um den Patienten Maßnahmen zu erklären, müssen Pflegende oft „mit Händen und Füßen“ reden. Schon einfache Handlungen führen häufig zu Angst, da sie nicht ausreichend erklärt werden können. Auch der Kranke selbst kann kaum detaillierte Informationen über sich geben und leidet unter der Angst, gar nicht oder falsch verstanden und daraufhin eventuell falsch behandelt zu werden. Die Folge sind oft Missverständnisse. Die Pflegenden reden mit einem fremdsprachigen Patienten nicht im Te-

legrammstil oder in einer vereinfachten „Kindersprache“. Dies könnte als Respektlosigkeit verstanden werden. Im Umgang mit kaum oder schlecht Deutsch sprechenden Patienten gebrauchen die Pflegenden daher kurze, aber vollständige und grammatikalisch einwandfreie Sätze, möglichst dialektfrei. Bewährt haben sich spezielle medizinische oder pflegerische Wörterbücher, in denen ganze Fragen, Erklärungen und Diagnosen in Deutsch und der jeweiligen Fremdsprache zu finden sind. Aufklärungs- und Einwilligungsbögen für Untersuchungen und Operationen stehen mittlerweile in fast allen Sprachen zur Verfügung und müssen für eine rechtlich wirksame Aufklärung (➔ 3.5.1) verwendet werden. Interkulturelle Kommunikation Verständigungsschwierigkeiten und Informationsdefizite von Menschen mit Migrationhintergrund führen zu Barrieren, wobei die Sprachbarriere die wichtigste und schwierigste ist. Personenbezogen pflegen (➔ 6.1) bedeutet, dass Pflegende auch die Lebensumstände von Migranten berücksichtigen, z. B. Geschlecht, Kultur, Religion, Spiritualität. Große Krankenhäuser setzen nicht nur vermehrt Dolmetscher ein, sondern beschäftigen auch zunehmend interkulturell kompetente Mitarbeiter, z. B. Menschen mit Migrationshintergrund.

6.2.2 Kommunikationsarten Menschen nehmen auf verschiedene Arten Kontakt miteinander auf. Die wichtigsten Kommunikationsarten sind die X Verbale Kommunikation: Sprache X Nonverbale Kommunikation: Körpersprache, Gestik, Mimik und räumliches Verhalten X Leibliche Kommunikation.

Verbale Kommunikation Verbale Kommunikation: Sprachgebundene Kommunikation, die aus Worten, Zeichen oder sonstigen Informationsträgern bestehen kann.

Gesprochene und geschriebene verbale Kommunikation

Abb. 6.17: Der Anteil von Migranten in Deutschland ist – insbesondere in westdeutschen Großstädten – hoch. Die Sprachbarriere ist oft ein großes Problem in der Pflege dieser Patientengruppe. [J660, J666, V226]

Voraussetzung für eine Verständigung ist, dass sich alle Beteiligten an einen übereinstimmenden Code (gleiche Sprache, Begriffe bzw. Synonyme) halten, also zum „Arm“ nicht plötzlich „Bein“ sagen. Es muss die gleiche Verständnisebene geschaffen bzw. genutzt werden. So können z. B. komplizierte Formulierungen, Fachtermini, unter-

Abb. 6.18: Der Pflegealltag in der häuslichen Pflege oder im Krankenhaus wird zunehmend „international“: Patient und Pflegekraft kommen immer häufiger aus verschiedenen (Sprach-)Kulturen. Durch das Erlernen interkultureller Kompetenz, wie z. B. Fremdsprachen und das Aneignen von Informationen über kulturelle Hintergründe anderer Länder, kann die Pflegebeziehung verbessert werden (➔ 6.1.7). [O168]

schiedlicher Sprachgebrauch und unvollständige Sprachkenntnisse zu Schwierigkeiten in der Verständigung führen. Nur wenn diese Faktoren beim Sender und Empfänger übereinstimmen, ist eine effektive Kommunikation möglich. Es ist gleichgültig, ob ein Mensch schreibt oder spricht, jede Äußerung in Worten oder Zeichen ist ein komplexer Vorgang, der sich auf drei Ebenen vollzieht (➔ Abb. 6.19): Zunächst fasst man einen Gedanken, überlegt also, was man sagen möchte. Als nächster Schritt wird der Gedanke in Worten ausformuliert, dazu wird auf den Wortschatz (Lexikon) und den Satzbau zurückgegriffen (Gedächtnisleistung). Erst danach werden Atmung, Kehlkopf, Stimmbänder, Lippen und Zunge durch Nervenimpulse zum eigentlichen Sprechen aktiviert, also die „Sprechbewegungen“ innerviert. Gleichzeitig findet während der Äußerung eine Kontrolle statt: Der Sprecher hört sich zu und der Schreiber liest zur Kontrolle mit. Dadurch kann man z. B. einen „Versprecher“ erkennen und korrigieren. Bei jeder Äußerung laufen also „motorische“ (Sprechen, Schreiben) und „sensorische“ (Realisieren, Verstehen) Vorgänge gleichzeitig ab. Dieses funktionelle Bild des Sprechvorgangs ermöglicht das Verständnis unterschiedlicher Störungen: X Psychische Störungen behindern Betroffene, klare Gedanken zu fassen, Ideen zu entwickeln und „stören“ beim Interpretieren und Abspeichern (Erinnern) von Informationen (➔ Kap. 34) X Störungen der Sprache (Aphasie ➔ 12.9.4.2, 33.2.9) betreffen das Formulieren und Verstehen von Informa-

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6

6 Pflege als Interaktion

 Sinn fassen  Interpretieren  Speichern

 Verstehen  Mit Sprachge-

dächtnis abgleichen

 Hören  Wahrnehmen

6

X

Gedanken

 Ideen entwickeln  Planen  Erfahrungen er-

innern  Impulse setzen

 Formulieren  In Sprache um-

Sprache Störung: Aphasie

setzen  Grammatikalisch

richtige Sätze bilden

Sprechen

 Atmen  Stimme bilden  Sprachmelodie ge-

stalten

Störung: Dysarthrie

 Betonungen setzen  Laute bilden

tionen. Die Betroffenen können meist weder sprechen noch schreiben Störungen des Sprechens (Dysarthrie ➔ 12.9.4.2) liegen vor, wenn die Umsetzung in hörbare Sprache scheitert, z. B. Stottern oder nach Kehlkopfoperation. Die Betroffenen können aber schreiben und lesen.

Erweiterter Sprachbegriff In der Kommunikationslehre ist Sprache nicht gleichbedeutend mit (Fremd-)Sprache wie z. B. Englisch, Deutsch oder Latein, also einem Set aus Wortschatz und Grammatik; auch andere Symbole wie Verkehrsschilder oder Piktogramme (Bildsymbole) stellen Sprache dar (➔ Abb. 6.20).

Nonverbale Kommunikation Nonverbale Kommunikation: Kommunikation ohne Worte, nicht an Sprache gebundene Kommunikation. Wichtigster Teil der nonverbalen Kommunikation ist die Körpersprache, die durch Körperhaltung, Mimik und Gestik ausgedrückt und visuell wahrgenommen wird. Aber auch das räumliche Verhalten ist ein wichtiger Teil der nonverbalen Kommunikation. Es drückt z. B. Nähe und Distanz zum Gesprächspartner aus. Daneben empfängt der Mensch über die anderen Sinnesorgane (Tasten, Schmecken, Riechen) Informationen und steht so mit der Umwelt und den Mitmenschen in kommunikativer Verbindung.

160

Abb. 6.19: Eine verbale Äußerung ist ein komplexer Vorgang: Während motorisch von der Idee bis zu ihrer Realisierung mit Lauten oder geschriebenen Buchstaben die drei Ebenen von oben nach unten durchschritten werden, findet gleichzeitig sensorisch eine Kontrolle statt. Zuhören ist dagegen einfacher, hier wird „nur“ der sensorische Anteil benötigt.

Im Gegensatz zur Sprache wird die Körpersprache nicht ausschließlich erlernt, sondern ist zum Teil angeboren, zum Teil durch Nachahmung erlernt.

Kongruenz von verbaler und nonverbaler Information Normalerweise erläutert oder verstärkt Körpersprache das Gesprochene. Die Übereinstimmung zwischen verbaler und nonverbaler Information wird als Kongruenz bezeichnet. Wenn z. B. jemand betont „Ja“ sagt, nickt er in Mitteleuropa gleichzeitig mit dem Kopf. Eine Störung in der Kommunikation liegt vor, wenn diese Kongruenz nicht besteht, also jemand „Ja“ sagt und dabei mit dem Kopf schüttelt. Dadurch verwirrt er den Gesprächspartner. Solche Verwirrungen können auch durch kulturelle Unterschiede entstehen. So werden beispielsweise Schreien und Gestikulieren in einem Gespräch von einem temperamentvollen Südländer als „normal“ empfunden, während ein Tourist aus Nordeuropa wahrnimmt: „Die streiten!“. Kongruenter Kommunikation kommt in der Gestaltung der Pflegekraft-Patient-Beziehung eine große Bedeutung zu: Je kongruenter die Pflegekraft kommuniziert, desto klarer und eindeutiger ist ihre Nachricht für den Patienten zu verstehen. Inkongruente Kommunikation dagegen führt oft zu Misstrauen und Unsicherheit. Fragt beispielsweise die Pflegekraft nach dem Befinden eines Patienten und dreht sich gleichzeitig ab, kann dies den Patienten verunsichern. Sie bekundet zwar einerseits verbal Interesse an seinem Zustand, andererseits

Abb. 6.20: Piktogramme, wie hier das Hinweisschild Notausgang, sind genauso aussagekräftig wie Worte und werden zudem überall auf der Welt verstanden. [V191]

teilt sie aber nonverbal mit „Ich bin jetzt mit etwas anderem beschäftigt“. Ein wichtiger Unterschied zwischen verbaler und nonverbaler Kommunikation besteht darin, dass der Mensch die Sprache besser kontrollieren kann als seine Mimik oder Gestik. Daher ist es im Pflegealltag vorteilhaft, die Körpersprache des Patienten bewusst zu beachten. Er drückt mit seinem Körper oft unwillkürlich sein wahres Befinden aus, während er gleichzeitig mit Worten seine Situation (z. B. aus Rücksicht oder Tapferkeit) überspielt. Bemüht sich ein Patient beispielsweise, mit Späßen seine Angst vor der Operation zu überspielen, kann man seine Nervosität sehr wohl an seiner Körpersprache erkennen, z. B. ein leichtes Zittern der Hände, ungeschickte, fahrige Bewegungen oder ein unruhig wirkender Blick. Weil nonverbale Signale meist unbewusst „gesendet“ werden, sind sie meist authentisch. Bei fehlender Kongruenz zwischen Worten und Gesten ist es daher sinnvoll, eher auf die Körpersprache zu achten.

Körpersprache Körpersprache dient nicht allein der Kommunikation. Viele Gesten werden nicht ausgesendet, damit jemand darauf reagiert, sondern signalisieren einen Zustand. Beispielsweise drückt ein trauriger Mensch seine Trauer auch dann in der Körpersprache aus, wenn ihn niemand sieht. Bei anderen Bewegungen, etwa beim Greifen nach einem Glas, handelt es sich um zweckgerichtete Handlungen. Körpersprache, die der Kommunikation dient, lässt sich unterteilen in: X Körperhaltung X Gestik (Gebärden mit Armen und Händen) X Mimik (Gesichtsausdruck). Körperhaltung Haltung beobachten und dokumentieren ➔ 12.8.3 Körperhaltung bezeichnet die Art und

6.2 Pflege als kommunikativer Prozess Weise, wie der Mensch seinen Körper zeigt. Hängen die Schultern herab oder geht er „mit geschwellter Brust“, liegt er zusammengekauert im Bett oder locker? Bei den verschiedenen Haltungen des Körpers, die das Befinden des Menschen ausdrücken können, lassen sich im Wesentlichen unterscheiden: X Offene Körperhaltungen X Geschlossene Körperhaltungen. Offene Körperhaltungen (➔ Abb. 6.21) signalisieren: „Mir geht’s gut, ich bin zufrieden.“ Der Körper entspannt sich, die Arme werden geöffnet. Die Beine stehen locker und breit am Boden. Es gibt keinen Anlass, sich schützen zu müssen. Geschlossene Körperhaltungen (➔ Abb. 6.21) signalisieren: „Das passt mir nicht, das will ich nicht.“ Der Körper wird gespannt, die Arme bewegen sich zum Körper. Die geschlossene Körperhaltung drückt prinzipiell Aggression oder Flucht (Angst) aus. Aggression (➔ 6.7.2) zeigt sich im breiten, aber nicht lockeren Aufstellen der Beine und einer Anspannung des Körpers. Im Extremfall wird auch die Hand zur Faust geballt. Das Signal lautet: „Mit mir kannst du das nicht machen, ich kann mich wehren.“ Flucht zeigt sich in Anspannung und Davonlaufen. Da dem Menschen seine natürliche Fluchtreaktion im heutigen Alltag nichts nützt oder sie nicht möglich ist (viele Patienten würden gerne vor Operationen davonlaufen), kommt es zu Ersatzreaktionen wie: X Verstecken. Der Körper zieht sich zusammen, der Patient „verkriecht sich in den hintersten Winkel“, außerdem irren die Augen umher, der Blickkontakt wird vermieden X Hilfe suchen. Kann der Patient nicht direkt (sprachlich) um Hilfe bitten, bleibt der Körper zusammengezogen, der Blick wandert seitlich, um den Retter zu suchen X Unterwerfen. In Situationen, die Patienten als aussichtslos empfinden, „beugen sie sich dem Schicksal“. Sie

Abb. 6.21: Links offene, rechts geschlossene Körperhaltung. [L142]

erwarten und erhoffen keine Hilfe mehr. Der Körper fällt in sich zusammen, die Arme hängen am Körper herab. Gestik Unter Gestik versteht man die Gesamtheit aller Ausdrucksbewegungen des Körpers, v. a. die Bewegungen der Arme und Hände. Sie hängt eng mit der Körpersprache zusammen. Bei der Kommunikation mit Menschen, die die Landessprache nicht beherrschen, muss man – sofern kein Dolmetscher anwesend ist – oft „mit Händen und Füßen sprechen“. Aber auch in der alltäglichen Kommunikation ist die Gestik mit Armen und Händen ein wichtiger Bestandteil, um die verbale Aussage zu untermauern. Der Gebrauch von Gesten ist stark von Persönlichkeit, Temperament und Selbstbewusstsein sowie vom Kulturkreis abhängig. Extrovertierte, offene Menschen verwenden häufiger ausdrucksstarke Gesten als introvertierte, in sich gekehrte Menschen. Menschen aus südlichen Ländern gestikulieren im Gespräch häufiger als ihre nördlichen Nachbarn. Auch die soziale Stellung spielt eine Rolle beim Gebrauch von Gesten: Mitarbeiter beispielsweise gebrauchen Gesten im Gespräch mit dem Chef seltener als umgekehrt.

Mimik Neben den Körperhaltungen und der Gestik ist für die nonverbale Kommunikation der Gesichtsausdruck wichtig. Mit ihren ca. 20 Gesichtsmuskeln können Menschen viele verschiedene Gefühle ausdrücken. Die Bewegung der Gesichtsmuskeln heißt Mimik (➔ Abb. 6.22). Am auffälligsten bei der Mimik sind die Augen. Sie können weit aufgerissen oder zusammengezogen werden, sie können sich aber auch bewegen. Ein umherwandernder Blick signalisiert innere Unruhe, kann aber auch Ausdruck von Desinteresse und Langeweile sein. Der Blick kann also je nach Situation und im Zusammenhang mit anderen nonverbalen Signalen gedeutet werden.

Leibliche Kommunikation Körper: In der Medizin das Materielle, Stoffliche eines Menschen oder ein Teil davon; ist sicht- und tastbar. Leib: Belebter, beseelter Körper; ist spürbar. Leibliche Kommunikation: Leibliches Berührtsein durch andere Menschen (z. B. Klang der Stimme, Blick), Gegenstände oder Situationen (z. B. gemeinsamer Rhythmus beim Marschieren).

6

Eine prägnante Unterscheidung zwischen Körper und Leib ist mit folgender Aussage getroffen: „Einen Körper hat man. Ein Leib ist man.“ Im Unterschied zum Körper ist der Leib nicht abgrenzbar. Während sich die physiologischen Reaktionen von Menschen im Wachkoma eindeutig messen lassen, z. B. durch Blutdruckmessungen, bleibt unbekannt, was sie am Leib spüren – etwa Weite oder Enge? Leiblich zu kommunizieren ist über verschiedene Kanäle möglich: über den Blick, der wohlwollend oder abweisend sein kann, über die beruhigende oder drohende Stimme, über den Atem, der z. B. bei Geburten und Angstzuständen bewusst eingesetzt wird, sowie über den Hände-

Abb. 6.22: Obwohl hier Augen, Nase und Mund nur angedeutet sind, ist bei diesen Comicfiguren klar zu erkennen, welche Stimmungen sie ausdrücken. [L142]

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6 Pflege als Interaktion druck. Streicheln wie auch Handauflegen kann beruhigen, Festhalten im Sinne von Fixieren erzeugt hingegen Panik. Interessanterweise zählen zu den Partnern in dieser Kommunikationsart nicht nur Menschen, sondern auch Gegenstände. Stofftiere wirken auf das kranke Kind im Krankenhaus häufig beruhigender als eine Pflegekraft, und beim erwachsenen Patienten wecken Blumen auf dem Nachttisch die wohltuende Erinnerung an einen vertrauten Menschen. Besonders in der pflegerischen Betreuung von langzeit- und schwerstkranken Menschen spielt die leibliche Kommunikation eine zentrale Rolle. Intensivpatienten werden oft ruhiger, hält ihnen ein vertrauter Angehöriger die Hand. ( 1, 2, 3, 4)

6.2.3 Wahrnehmung Beobachten, Beurteilen und Intervenieren ➔ 12.1 Die Wahrnehmung ist das Fenster zur Außenwelt. Sie ermöglicht dem Menschen, sich in seiner Umwelt zurechtzufinden.

6

Wahrnehmung: Prozess, bei dem über die Sinnesorgane aufgenommene physikalisch-chemische Energien (Reize) als elektrische Impulse ans Gehirn weitergeleitet und dort registriert werden. Wahrnehmung entsteht nicht in den Sinnesorganen, sondern im Gehirn. Eine gelingende Kommunikation hängt eng mit der Fähigkeit des Menschen zur Wahrnehmung zusammen: Die Wahrnehmung sowohl der äußeren (Um-)Welt über die Sinne (Hören, Tasten, Sehen, Riechen, Schmecken) als auch der inneren Welt (Gefühle, Wohlbehagen oder Schmerzen) sowie die Wahrnehmung als mentale (geistige) Aktivität (Denken, Vorstellen, Deuten) spielen eine große Rolle in der menschlichen Kommunikation. Kommunikationstraining zielt deshalb auch auf die Wahrnehmung des Menschen, denn Kommunikation fördern heißt, auch die Wahrnehmungsfähigkeit zu sensibilisieren.

Wahrnehmungen – Interpretationen – Gefühle: Drei Aspekte in der Kommunikation In der menschlichen Kommunikation ist Wahrnehmung all das, was im Hinblick auf die Nachricht sichtbar bzw. hörbar ist: die Fakten, das Offensichtliche, z. B. auch ein Stirnrunzeln, ein Blick, eine Geste.

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Die Interpretation versieht den vom Empfänger wahrgenommenen Teil der Nachricht mit einer Bedeutung oder Bewertung. So könnte z. B. die Frage eines Mannes – verbunden mit einem Stirnrunzeln – an seine Frau „Hast du eine neue Frisur?“ von ihr dahingehend interpretiert werden: „Ihm gefällt meine Frisur nicht.“ Diese Interpretation kann richtig oder falsch sein. Die Verbindung zwischen Wahrnehmung und Interpretation löst bei der Empfängerin ein Gefühl der Enttäuschung aus, obwohl der Zusammenhang nicht eindeutig ist. Diese drei Vorgänge – Wahrnehmen, Interpretieren und Fühlen – laufen sekundenschnell und automatisch ab. Die Reaktion folgt unmittelbar: „Sag’ doch gleich, dass ich dir nicht gefalle.“ In der täglichen Kommunikation fällt es schwer, die drei Vorgänge auseinanderzuhalten. Für eine konstruktive Kommunikation ist es jedoch wichtig, die eigenen Wahrnehmungen, die ein bestimmtes Gefühl auslösen, zu überprüfen, um möglichen Missverständnissen vorzubeugen.

Selbst- und Fremdwahrnehmung in der menschlichen Kommunikation Das Verhalten eines Menschen in einer bestimmten Situation wird von ihm selbst (Selbstwahrnehmung) und von anderen Personen (Fremdwahrnehmung) wahrgenommen. Das Bild, das jemand von sich selbst hat, stimmt nicht immer mit dem Bild überein, das Andere haben. Sowohl die eigene Persönlichkeit des Menschen als auch die Beziehungsebene (➔ 6.3.1) werden durch die Selbst- und Fremdwahrnehmung beeinflusst. Im Pflegealltag erleben die Pflegenden laufend Reaktionen der Anderen auf ihr Verhalten: Man nickt ihnen zu, stöhnt, zieht die Stirn in Falten, lobt, kritisiert etc. Diese sog. Rückmeldungen (Feedback ➔ 6.4.1) geschehen häufig nonverbal und zeigen, was der Andere von dem Verhalten und der Person – anscheinend – hält. Sie haben damit auch einen entscheidenden Einfluss auf das Selbstbild. Das Selbstbild (Vorstellung von sich selbst) beeinflusst die eigene Wahrnehmung und das jeweilige Verhalten. So wird jemand, der sich als intelligent und erfolgreich erlebt, die bevorstehende Prüfung und das Ergebnis ganz anders erfahren als jemand, der sich wenig zutraut und sich eher als „Versager“ sieht. Während der Eine die Prüfung als Herausforderung empfindet, sieht der An-

dere sie als Bedrohung. Während der Eine ein schlechtes Prüfungsergebnis als Pech, ein gutes als Bestätigung seiner Fähigkeiten wahrnimmt, sieht der Andere ein gutes Abschneiden eher als Glück und ein schlechtes als Bestätigung seiner Schwächen.

6.3 Kommunikationsmodelle 6.3.1 Kommunikationsmodell nach Watzlawick Zusammen mit seinen Mitarbeitern konzipierte der Psychotherapeut Paul Watzlawick ein Kommunikationsmodell, das auf folgenden fünf Axiomen (Grundsätzen) beruht:

Man kann nicht nicht kommunizieren Nach Watzlawick hat jedes menschliche Verhalten Mitteilungscharakter. Auch dann, wenn sich ein Mensch von anderen zurückzieht und still in einer Ecke sitzt, teilt er durch dieses Verhalten den anderen Menschen etwas mit, z. B. dass er in Ruhe gelassen werden möchte. Kommunikation besteht dementsprechend nicht nur aus Worten und Sprachverhalten, sondern aus jedem Verhalten, z. B. auch leiblicher Kommunikation (➔ 6.2.2). Watzlawick folgert daraus, dass „man nicht nicht kommunizieren kann“. Verhalten und Kommunikation sind nach Watzlawick nur theoretisch, aber nicht praktisch trennbar.

Jede Kommunikation enthält einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt Watzlawick zufolge werden durch die zwischenmenschliche Kommunikation immer Beziehungen geschaffen bzw. aufrechterhalten. Jede Kommunikation zwischen Menschen hat nach Watzlawick zwei Aspekte: X Inhaltsaspekt: Was wird gesagt? Die Information selbst, die übertragen wird X Beziehungsaspekt: Wie wird es gesagt? Durch Mimik, Gestik und Tonfall teilt der Sender mit: – Warum er diese Nachricht für den Empfänger als wichtig erachtet – Ob er eine Antwort erwartet – Was er über den Empfänger denkt. Der Beziehungsaspekt übermittelt also, wie die Nachricht gemeint ist. Er sagt etwas über die eigentliche Aussage aus (Metakommunikation ➔ auch 6.4.1). Beispielsweise antwortet eine Pflegekraft auf die Frage eines Patienten, wo-

6.3 Kommunikationsmodelle für er eine bestimmte Tablette nehmen müsse: „Die ist für Ihr Herz.“ Wendet sie sich während dieser Aussage zum Patienten und schaut ihn an, ermuntert sie ihn dadurch, weiter nachzufragen. Sie drückt also als Beziehungsaspekt aus: „Ich habe Zeit, fragen Sie nur!“ Spricht sie jedoch den exakt gleichen Wortlaut in herablassendem Ton und blättert dabei „geschäftig“ in den Patientenunterlagen, drückt sie als Beziehungsaspekt aus: „Mehr weiß ich nicht, mehr will/darf ich Ihnen nicht sagen.“

untergeordnete Position ein. Sie ergänzen sich und müssen zunächst wertfrei gesehen werden, da sie biologisch, sozial und auch kulturell bedingt sein können, wie z. B. Mutter/Kind oder Lehrer/Schüler. Ein Beispiel für eine komplementäre Interaktion im Pflegealltag ist die Beziehung zwischen Pflegekraft und Arzt. Sie haben unterschiedliche Aufgaben, die sich sinnvoll ergänzen. Eine typische symmetrische Beziehung besteht z. B. zwischen zwei Geigern eines Orchesters, die versuchen, mit gleichem Bogenstrich zusammenzuspielen, oder zwischen Pflegenden mit gleichen Handlungsmöglichkeiten.

„Der Inhaltsaspekt vermittelt die ,Daten‘, der Beziehungsaspekt weist an, wie die Daten aufzufassen sind.“ ( 1)

Zwischenmenschliche Beziehungen sind durch die Interpunktion von Kommunikationsabläufen geprägt Kommunikation kennt keinen Anfang und kein Ende, keinen Auslöser für die Kommunikation, keine Ungleichgewichte, keine Wertung im Sinne von „das war falsch oder richtig“, es sei denn, die Teilnehmer legen dies fest. Geben die Kommunikationsteilnehmer den prinzipiell unendlichen Kommunikationsabläufen eine entsprechende Struktur, z. B. nach Ursache und Wirkung, spricht man von der Interpunktion von Ereignisfolgen. Interpunktion steht hier für einen subjektiv empfundenen Ausgangspunkt in einem permanenten Prozess: Das eine Verhalten wird als Ursache, das andere Verhalten als Folge oder Reaktion ausgelegt. Da dies aber jeder Teilnehmer für sich festlegt, sind willkürliche Interpunktionen häufig Ursache für Beziehungskonflikte, insbesondere dann, wenn Uneinigkeit über den ursächlichen Auslöser besteht. Berühmt geworden ist das Beispiel Watzlawicks von einem Ehepaar, bei dem er sich zurückzieht und sie deshalb „nörgelt“, woraufhin er sich noch weiter zurückzieht usw. Jeder sieht den anderen als Ursache des eigenen Verhaltens und glaubt, er selbst reagiere nur (➔ Abb. 6.23).

Kommunikation zwischen Menschen bedient sich digitaler und analoger Modalitäten Sieht man sich im Ausland Nachrichten an, kann es sein, dass man zwar die Sprache und damit das Gesagte nicht versteht, aber durch Mimik und Gestik des Nachrichtensprechers dennoch einige Inhalte nachvollziehen kann. Die Sprache steht in diesem Fall für die digitale Art und Weise einer Darstellung (digitale Modalität). In der Sprachentwick-

Abb. 6.23: In der menschlichen Kommunikation ist der Mensch immer Sender und Empfänger von Nachrichten. Kommunikationstheorien sehen Kommunikation als kreisförmigen Prozess und somit ohne Anfang (oben). Viele Menschen neigen dazu, Kommunikation nach Ursache und Wirkung zu strukturieren (unten): A verhält sich zu B, worauf B sich zu A verhält etc. Jeder sieht den anderen als Ursache seines Verhaltens und seiner Kommunikationshaltung, er erlebt das eigene Verhalten als Reaktion auf den Anderen. [L142]

lung hat sich zu einem bestimmten Zeitpunkt die Sprache willkürlich entwickelt: Ein Volk hat etwas benannt, was es aber auch anders hätte benennen können. Mimik und Gestik des Nachrichtensprechers stehen für die analoge Darstellung (analoge Modalität), die einen Ähnlichkeitsbezug zur Wirklichkeit aufzeigt, sodass sie eher verstanden wird. Beide Kommunikationsformen zusammen gibt es nur im menschlichen Bereich. Sie führen zu Verständnisproblemen, wenn sie nicht übereinstimmen. Teilt der Nachrichtensprecher z. B. den Tod eines beliebten Menschen mit und lächelt dabei, hat der Empfänger der Nachricht ein Verständnisproblem.

Mögliche Störungen in der Kommunikation nach Watzlawick Inhalts- und Beziehungsebene einer Botschaft können inkongruent (Kongruenz ➔ auch 6.2.2) sein. Dann weiß der Empfänger oft nicht so recht, was er von der Botschaft halten soll und wird vor die Entscheidung gestellt, auf welchen Aspekt er antworten will. Im Verlauf längerer Gespräche kann man deutlich erkennen, wie solche Differenzen die Beziehung stören können: Aus einer sachlichen Auseinandersetzung kann ein Streit entstehen. Diese Störung zeigt sich z. B. in Kritikgesprächen. Wird eine sachlich berechtigte Kritik (Inhaltsebene) in einem scharfen, aggressiven Tonfall vorgetragen, wird der Kritisierte sich gegen diesen Ton wehren und deshalb auf den Beziehungsaspekt antworten. Der Inhalt spielt dann im weiteren Verlauf keine Rolle mehr, sodass die Chance einer echten Verbesserung vertan wird. Konflikte auf der Inhaltsebene sind relativ leicht zu lösen, da sie sich auf sachliche Probleme beziehen und da-

Kommunikation kann auf symmetrischen und komplementären Beziehungen beruhen „Symmetrische Beziehungen zeichnen sich durch Streben nach Gleichheit und Verminderung von Unterschieden zwischen den Partnern aus, während komplementäre Interaktionen auf sich gegenseitig ergänzenden Unterschiedlichkeiten basieren.“ ( 2) In komplementären Beziehungen haben die Partner unterschiedliche Handlungsmöglichkeiten. Ein Partner nimmt dem anderen gegenüber eine über- bzw.

Abb. 6.24: Es hat wenig Sinn, einen Patienten zu fragen, ob er noch einen Wunsch hat, und gleichzeitig mit der Hand nach der Türklinke zu greifen. Die Geste des Gehen-Wollens ist hier sehr deutlich, und kaum ein Patient wird es jetzt wagen, die Pflegende durch eine Bitte vom Gehen abzuhalten. [K115]

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6

6 Pflege als Interaktion durch meist durch begründete Argumente schnell aus der Welt zu schaffen sind. Bei Störungen auf der Beziehungsebene und analogen Darstellungen kann es durch die großen Interpretationsspielräume leicht zu Missverständnissen kommen. Um diesen vorzubeugen, ist es wichtig, im Gespräch intensiv auf Mimik und Gestik des Gesprächspartners zu achten, um ihn besser verstehen zu können. Auch bei sich selbst achten die Pflegenden auf die Übereinstimmung von Worten und Gestik (➔ Abb. 6.24). Störanfällig sind auch einseitig komplementäre oder symmetrische Kommunikationsformen. Ein bekanntes Beispiel ist der von Schulz von Thun (➔ 6.3.2) aufgezeigte „helfende Kommunikationsstil“, der sich komplementär zum „bedürftig-abhängigen Kommunikationsstil“ verhält. Der Helfer will unablässig helfen, komplementär dazu verhält sich der Hilflose immer hilfloser. Problematisch wird dieses Verhältnis, wenn sich der Helfer stets durch den Hilflosen als Person bestätigen lässt (als gut, hilfreich, edel). Das unersättliche Verlangen nach Bestätigung spielt eine große Rolle im sog. Helfer-Syndrom (➔ 8.4.2).

6

Konsequenzen Liegt ein Konflikt vor, wird er auf der Ebene gelöst, auf der er auch aufgetreten ist. Damit wird ein „Pseudokonflikt“ vermieden, der das Problem auf die andere Ebene verlagern und somit eine erfolgreiche Bewältigung des ursprünglichen Konflikts unmöglich machen würde. Viele Konflikte beruhen aber

auch auf der Tatsache, dass Sender und Empfänger nicht über den gleichen Informationsstand verfügen, dies aber im Gespräch gar nicht bemerken. Jedes Verhalten in Kommunikationskonflikten ist immer zugleich Ursache und Wirkung des Verhaltens des anderen Partners. ( 3)

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X

6.3.2 Kommunikationsmodell nach Schulz von Thun Die vier Ebenen der Kommunikation Der Psychologe Friedemann Schulz von Thun bezeichnet vier Ebenen der Kommunikation als das Quadrat der Nachricht (➔ Abb. 6.25). Dieses Kommunikationsmodell verdeutlicht, dass eine Nachricht viele Botschaften enthält, die mithilfe des Nachrichtenquadrats in vier Ebenen eingeordnet werden können. Kommunikation setzt zwei Partner voraus: einen Sender und einen Empfänger (➔ 6.2.1). Für beide ist die Nachricht aus vier Botschaften zusammengesetzt: X Die eigentliche Sache X Das momentane Befinden des Sprechers X Die Beziehung der beiden Partner X Der Zweck, den der Sender erreichen möchte. Entsprechend den vier Botschaften der Nachricht des Senders hat der Empfänger – bildlich gesprochen – nicht nur ein Ohr, sondern gleich vier, mit denen er hören kann (➔ Abb. 6.26):

Sachohr. Wie ist der Sachverhalt zu verstehen? Um welche Informationen, Argumente und Entscheidungen geht es? Selbstoffenbarungsohr. Wer ist der Sender? Was gibt der Sender von sich preis? Beziehungsohr. Wie redet der Sender mit mir? Wen glaubt er vor sich zu haben? Wie steht er zu mir? Appellohr. Wozu möchte mich der Sender veranlassen? Was soll ich aufgrund seiner Mitteilung denken oder fühlen?

Störungen in der Kommunikation nach Schulz von Thun Eine der häufigsten Kommunikationsstörungen lässt sich als Sender-Empfänger-Problem bezeichnen. Dabei wird vom Sender einer der vier Aspekte einer Nachricht mehr betont als die anderen, der Empfänger hört aber nicht auf dem entsprechenden, sondern einem anderen der vier Ohren. Dies veranschaulicht folgendes Beispiel: Arzt und Pflegekraft sind gemeinsam im Stationszimmer. Arzt: „Mir ist kalt.“ Die Pflegekraft darauf: „Sie können auch das Fenster zumachen!“ Analysiert man das Beispiel nach dem Kommunikationsmodell von Schulz von Thun, entsteht folgendes Bild: X Auf die sachliche Mitteilung „Mir ist kalt“ könnte die Pflegekraft ebenso sachlich antworten: „Ja, das Fenster ist offen.“ X Auf die Selbstoffenbarung „Mir ist kalt“ könnte die Pflegekraft erwidern: „Mir auch“ oder: „Mir nicht!“ X Mit der Betonung auf dem Bezie-

Sachinhalt Worüber ich informiere „Der Kaffee ist kalt.”

Selbstoffenbarung Was ich von mir selbst kundtue Selbstdarstellung (gewollt): „Ich mag keinen kalten Kaffee.” Selbstenthüllung (ungewollt): „Ich bin verärgert.”

Appell Wozu ich veranlassen will Einfluss nehmen, Wirkung erzielen (offen, versteckt): „Koch neuen Kaffee!”

Beziehung Was ich von dir halte und wie wir zueinander stehen „Du bist nicht aufmerksam zu mir.” „Wir sind voneinander abhängig.”

Abb. 6.26 (oben): Der „vierohrige“ Empfänger. [L142]

Abb. 6.25 (links): Das Quadrat der Nachricht. [L142]

164

6.3 Kommunikationsmodelle

X

hungsaspekt lautet die Botschaft: Er sagt mir, ihm sei kalt. Warum sagt er es mir? Versteht sie die Aussage als Appell, fragt sie sich: „Was will er denn von mir, dass er mir sagt, es sei kalt?“ und versteht seine Feststellung als Bitte, das Fenster zu schließen.

Die Pflegekraft hat hier mehr auf dem Beziehungs- und Appell-Ohr gehört. Bei ihr ist die Botschaft also so angekommen: „Sie, mir ist kalt, machen Sie doch bitte das Fenster zu!“ Das hat der Arzt aber so nicht gesagt. Ob er es so gemeint hat, könnte die Pflegekraft durch eine Rückfrage leicht herausfinden. Aber sie glaubt, ihn zu kennen, und damit, seine Aussage richtig zu interpretieren. In der Fortsetzung des obigen Dialoges könnte sich der Arzt gegen die „Unterstellung“ wehren: „Sie brauchen sich doch gar nicht aufzuregen, ich hab’ doch bloß gesagt, dass mir kalt ist.“

Konsequenzen Das Modell zeigt auf, wie schnell Missverständnisse entstehen können, weil der Empfänger mit einem anderen Ohr mehr hört als vom Sender gewünscht oder beabsichtigt. Um solche Missverständnisse zu vermeiden, machen die Pflegenden als Sender in der Aussage selbst deutlich, wie sie zu verstehen ist, z. B.: X Kennzeichnen sie Informationen als solche („Wir möchten Sie darüber informieren …“) X Machen sie Appelle deutlich und sagen klar, aber freundlich, was sie möchten („Wir erwarten, dass Sie die angeordnete Bettruhe einhalten.“).

lichen Beziehung und Kommunikation entwickelt. Transaktion (nach Berne): Eine Transaktion besteht aus einem Reiz und einer Antwort darauf, meist einer Aussage und der Antwort eines Gesprächspartners (➔ Abb. 6.27).

Die drei Ich-Ebenen In einer Weiterentwicklung der Theorien von S. Freud (➔ auch 34.4.3) und C. G. Jung „analysiert“ Berne die sich bei der Transaktion gegenüberstehenden Menschen. Beide haben drei IchZustände (➔ Tab. 6.29): X Das Eltern-Ich, das stützend, aber auch kritisch sein kann X Das Erwachsenen-Ich, das rational, vernunftbetont, nüchtern, neutral und sachlich wirkt X Das Kind-Ich, das kindlich spontan, aber auch angepasst sein kann. Kommunizieren zwei Menschen miteinander, stehen sich nach Berne 2 u 3 Ich-Zustände gegenüber (➔ Abb. 6.28). Dabei lassen sich unterschiedliche Reiz-Antwort-Kombinationen denken. Nach ihrer Bedeutung, die Kommunikation in Gang zu halten, werden unterschieden: X Parallel-Transaktionen (Komplementär-Transaktionen) (in Abb. 6.28 schwarz dargestellt): Sie sind passend, stimmig. Der Gesprächspartner reagiert aus dem erwarteten Ich-Zustand. Die Kommunikation verläuft ungestört, beispielsweise wenn zwei Menschen wie „vernünftige Erwach-

Abb. 6.27: Eine Transaktion ist ein AussagenPaar, bestehend aus Reiz und Antwort, wobei Aussage im weitesten Sinne des Wortes ein Satz, eine Geste, ein Blick sein kann. [L142]

X

X

sene“ aus dem Erwachsenen-Ich miteinander reden oder wenn eine Eltern-Kind-Transaktion vorliegt Kreuz-Transaktionen (in Abb. 6.28 rot dargestellt) sind konfliktträchtig. Der Gesprächspartner reagiert aus einem anderen als dem angesprochenen Ich-Zustand. Mit hoher Wahrscheinlichkeit endet diese Kommunikation fruchtlos Verdeckte Transaktionen können, wenn die verdeckte Botschaft gar nicht oder falsch wahrgenommen wird, zu großen Unstimmigkeiten führen. Der Gesprächspartner agiert auf einem Ich-Zustand, allerdings ist gleichzeitig ein anderer Ich-Zustand (verdeckt) wirksam; es ist – „zwischen

Die Pflegenden als Empfänger können nicht immer sicher sein, die Botschaft des Patienten mit dem richtigen Ohr gehört zu haben: Es lohnt sich immer, nachzufragen oder dem Patienten zu „spiegeln“, wie die Botschaft angekommen ist.

Eltern Ich

Eltern Ich

Unter „Spiegeln“ wird das Wiederholen der aufgenommenen Information mit anschließender Rückversicherung verstanden: „Habe ich Sie richtig verstanden, dass …“ oder „Sie meinen, dass …“.

Erwachsenen Ich

Erwachsenen Ich

Kind Ich

Kind Ich

6.3.3 Kommunikationsmodell der Transaktionsanalyse Der Psychiater Eric Berne hat eine unter der Bezeichnung Transaktionsanalyse bekannte Theorie der menschlichen Persönlichkeit, der zwischenmensch-

Abb. 6.28: Beide Gesprächspartner haben drei Ich-Ebenen, somit ist eine Vielzahl möglicher Transaktionen denkbar.

165

6

6 Pflege als Interaktion

Eltern-Ich Kritisch Typische Aussagen

X X X X X

Typische Gesten

X X

Verhalten

X X X X X X X X X X

Eigenschaften

X X X

Erwachsenen-Ich

Stützend

Halt! Nein! Falsch! Man sollte … Immer Nie

X

Erhobener Zeigefinger Kopf schütteln

X

Kontrolliert Kritisiert Moralisiert Befiehlt Bestraft Schreit Sorgt für Ordnung Beherrscht Weist zurecht Wertet (bewertet)

X

Kritisch Streng Unnachsichtig

X

X

Vernünftig, sachlich, neutral

Du Armer! Ich verstehe

X X

W-Fragen (➔ 6.5.2) Klare, sachliche Sprache

Kind-Ich Angepasst X X

Tut mir leid, Ich weiß ja, …

Spontan X X X X

X X X X X X X X

X X

Auf die Schulter klopfen und andere liebevolle Gebärden

X

Lobt Nimmt in den Arm Pflegt Streichelt Tröstet Umsorgt Hat Verständnis Unterstützt Hilft

X

Einfühlend Hilfsbereit Verständnisvoll

X

X

X X X X X

Offene Körperhaltung Weitgehendes Fehlen von Mimik und Gestik

X

Sich ducken

X

Alle Gesten möglich

Beobachtet „objektiv“ Sammelt Informationen Leidenschaftslos Hört zu Wertet Informationen aus Zieht Schlüsse

X

Ohne eigene Meinung Richtet sich nach den Anderen Fühlt sich schuldig Fürchtet sich Gehorcht Zieht sich zurück Zögert

X

Lacht Weint Ärgert sich Egoistisch Erfindet Faulenzt Tanzt Tyrannisiert Ist er/sie selbst

Höflich Unsicher

X

X X X X X X

X X

Irrsinnig Juhu Toll Cool

Nüchtern Gefühlskontrolliert Sachlich

X X

X X X X X X X X

X

Spontan Hemmungslos

Tab. 6.29: Drei Ich-Zustände nach Eric Berne. In jedem Menschen stecken drei verschiedene Ich-Zustände, die in dieser Tabelle näher charakterisiert werden. Wie die Bezeichnung Eltern-Ich schon vermuten lässt, ist damit das gemeint, was Eltern typischerweise verkörpern – mit Vorschriften und Verboten, aber auch helfend und stützend. Das Erwachsenen-Ich stellt die rational-nüchterne Haltung dar. Das Eltern-Ich und das Kind-Ich haben zwei Seiten.

6

den Zeilen“ – etwas anderes gemeint, als gesagt wird (verdeckte/indirekte Botschaft). Kommunikationsregeln der Transaktionsanalyse X Parallel-Transaktionen bewirken eine problemlose Kommunikation X Kreuz-Transaktionen und verdeckte Transaktionen hemmen die Kommunikation.

Anwendung des Modells Vor schwierigen Gesprächen, z. B. einem Kritikgespräch, kann man einen möglichen Gesprächsverlauf durchspielen, der möglichst aus Parallel-Transaktionen besteht. Außerdem kann man mit diesem Modell im Nachhinein analysieren, weshalb ein Gespräch nicht befriedigend verlief, um daraus Empfehlungen für künftige Verbesserungen zu erarbeiten. Im pflegerischen Alltag kann das Modell helfen, die eigene Kommunikation zu reflektieren und sich der IchEbenen bewusst zu werden.

6.4 Gespräche führen Der pflegebedürftige Patient ist in einer besonderen Situation: Er kann sich z. B. in einer lebensbedrohlichen Lage befin-

166

den oder in großer Angst, z. B. vor Operationen, oder in einer Auseinandersetzung, z. B. mit einer nicht heilbaren Erkrankung. Diese besonderen Situationen erfordern eine hohe Qualifikation in der Gesprächsführung seitens der Pflegenden, z. B. an Einfühlung, Flexibilität, Situationseinschätzung, Nähe, Distanz und Belastbarkeit. Ein wichtiger Aspekt der Gesprächsführung ist es, Beziehungen aufzubauen. Pflegende versetzen sich dabei in die Lebenssituation, Erlebnis- und Bedürfnislage des Patienten und beziehen das soziale Umfeld des Patienten in diesen Prozess mit ein (Personenbezogen pflegen ➔ 6.1).

Im Rahmen des Pflegeprozesses gibt es einige zentrale Gesprächssituationen, wie z. B. das Aufnahme-, Informations-, Beratungs-, Krisen- und Entlastungsgespräch sowie Gespräche mit Angehörigen (➔ Tab. 6.15, auch ). Neben dem Gesprächspartner (Patienten, Angehörige), den Umgebungsfaktoren (Gesprächsort) und der zur Verfügung stehenden Zeit spielen die Grundeinstellungen (Grundhaltung) und die Gesprächstechniken bei der Gesprächsführung eine wichtige Rolle.

6.4.1 Voraussetzungen gelingender Gesprächsführung Aktives Zuhören

Abb. 6.30: Bei der Kommunikation mit älteren Patienten berücksichtigen die Pflegenden, dass Ursache von Kommunikationsstörungen die eingeschränkte Seh- und Hörfähigkeit sein kann, und bedenken entsprechende Verhaltensweisen (➔ auch 12.9.4). [J751-011]

Ein lebendiges Gespräch zu führen heißt, nicht nur Worte mit Bedacht zu wählen und zu sprechen, sondern offen zu sein für die Mitteilungen des Gesprächspartners, also bewusst zuzuhören. Pflegende laufen gerade in Routinesituationen Gefahr, die Aussagen des Patienten zu überhören, weil sie zu wissen glauben, was dieser in der entsprechenden Situation sagen wird. Dem kann durch aktives Zuhören (➔ Abb. 6.31) vorgebeugt werden. Der Empfänger konzentriert sich auf sein Selbstoffenbahrungs-Ohr (➔ 6.3.2), um sich in die Gefühls- und Gedankenwelt des Patienten einzufühlen. Während

6.4 Gespräche führen des Gesprächs signalisiert die Pflegekraft dem Patienten „Ich höre zu“, indem sie z. B. Blickkontakt hält, keine anderen Tätigkeiten nebenher ausführt, dem Patienten eine Rückmeldung gibt und ggf. nachfragt (➔ Tab. 6.32). Im Gespräch mit einem Patienten, der bald nach Hause entlassen wird und pflegebedürftig bleibt, äußert dieser: „… unser Sohn hat so viel zu tun, dass er sich nicht auch noch darum kümmern kann …“ Die Pflegekraft nimmt die herabgesunkenen Schultern, die traurige Stimme wahr und antwortet: „Fühlen Sie sich mit all den Problemen ziemlich allein gelassen, z. B. wie Sie im Alltag zurechtkommen sollen?“ Patient: „Nun ja, der Junge hat viel zu tun …“ Pflegekraft: „Meinen Sie, dass Sie dafür Verständnis zeigen müssen, und haben Sie nicht auch gleichzeitig Angst vor der neuen Situation zuhause?“ An diesem Beispiel wird deutlich, dass aktives Zuhören die Voraussetzung zum „Spiegeln“ (➔ 6.3.2) der Aussagen des Gegenübers ist.

Zuhören heißt nicht Zustimmen. Die Bereitschaft, den Standpunkt des Gesprächspartners zu verstehen, ist nicht gleichzusetzen damit, den Standpunkt zu teilen.

Ich-Botschaften Die Psychoanalytikerin Ruth Cohn hat im Rahmen der Themenzentrierten Interaktion (TZI) mit der sog. Ich-Botschaft eine Hilfsregel formuliert, die einen authentischen (griech.: echt, zuverlässig) Kommunikationsstil fördert:

Kommunikationsfördernd

Abb. 6.31: Aktives Zuhören. [L142]

sichtlich nicht an die empfohlenen diätetischen Maßnahmen. Die Pflegekraft: „Ich erschrecke mich wirklich über Ihren hohen Blutzucker. Und es frustriert mich ganz schön, dass Sie die Diät nicht einhalten.“ Patient: „Wissen Sie, mir geht es eigentlich auch so. Und ich weiß nicht, wie das weitergehen soll.“ Spricht die Pflegekraft dagegen mit Schuldzuweisungen und nicht per Ich-Botschaft, z. B.: „Sie sollten sich mal an die Vereinbarungen halten! So geht das nicht!“, antwortet der Patient: „Das sagen Sie so leicht, Sie sind ja gesund!“ Damit ist das Gespräch beendet, während im ersten Fall ein konstruktives Gespräch in Gang kommt.

Feedback „Vertreten Sie sich selbst in Ihren Aussagen; sprechen Sie per ‚ich‘ – und nicht per ‚wir‘ oder ‚man‘.“ ( 4) Vielen Menschen fällt es schwer, die eigene Meinung zu vertreten. Sie verstecken sich mit Formulierungen wie „Man muss …“ oder „Jeder denkt …“ hinter der Allgemeinheit oder einer Gruppe. Ich-Botschaften sind jedoch für eine kongruente Kommunikation (➔ 6.2.2) unerlässlich. Die Pflegekraft übernimmt damit die Verantwortung für das Gesagte und versteckt sich nicht hinter der Allgemeinheit. Sie gibt sich so, wie sie ist, und bemüht sich beispielsweise nicht, Spannungen und eigene Gefühle zu unterdrücken, sondern konstruktiv in einer Ich-Botschaft auszudrücken. Das zeigt das Beispiel eines Patienten, der zum wiederholten Mal zur Einstellung seines Diabetes mellitus stationär behandelt wird: Er hält sich offen-

Feedback (engl.: Rückfütterung): Zurückgemeldete Nachricht, die dem Gesprächspartner zeigt, wie seine Nachricht/ sein Verhalten empfunden wird, und ihn Regeln für das Geben von Feedback

Kommunikationshemmend

X

Den Anderen ausreden lassen

X

Unterbrechen

X

Mit dem Kopf nicken, „mmh“ sagen

X

Verschlossene, abwehrende Körperhaltung/ Gestik/Mimik

X

Blickkontakt halten

X

Wegblicken

X

Gesagtes zusammenfassen

X

Gleich widersprechen

X

Rückfragen

X

Eigene Ideen, Ratschläge unterbreiten

X

Verbalisieren (➔ 6.4.2), Spiegeln (➔ 6.3.2)

X

Frühzeitiges Interpretieren, Deuten

X

Zentrale Aussagen zusammenfassen

X

Thema wechseln

Tab. 6.32: Kommunikationsfördernde und -hemmende Verhaltensweisen zum aktiven Zuhören in Gesprächssituationen.

Das Feedback ist im (Berufs-)Alltag meist spontan, nonverbal, unbewusst und nicht eindeutig. Um eine offene Kommunikation zu ermöglichen und Missverständnisse zu vermeiden, ist ein bewusstes Feedback erforderlich. Es bietet die Möglichkeit, dem Gegenüber zurückzumelden, wie eine Information oder eine Verhaltensweise auf den Gesprächspartner wirkt. Damit lassen sich Interpretationen (➔ 6.2.3) überprüfen. Damit Feedback in einer strukturierten und damit hilfreichen Form ablaufen kann, gibt es Regeln für das Geben und Empfangen von Feedback (➔ Tab. 6.33). Regeln für das Empfangen von Feedback

X

Möglichst unmittelbar nach dem Gesagten bzw. beobachteten Verhalten

X

Nur annehmen, wenn man sich dazu in der Lage fühlt

X

X

Aktiv zuhören, in einem nächsten Schritt nachfragen und klären

X

Beschreibend und nicht wertend Konstruktiv Veränderbares Verhalten ansprechen

X

Ich-Botschaften formulieren

X

Nicht diskutieren, argumentieren oder sich rechtfertigen

X

Sich an der Situation und der Belastbarkeit des Empfängers orientieren

X

Rückmelden, wie man das Feedback erlebte, z. B. hilfreich, verletzend

X

Offen und authentisch sein

X

Offen sein

X

Keinen Veränderungszwang beinhalten

X

Appell wahrnehmen

X

6

über die eigenen Gefühle und Bedürfnisse im Zusammenhang mit der aktuellen Kommunikation informiert.

Tab. 6.33: Feedback-Regeln. Hilfreich für die Fähigkeit zum Geben und Empfangen von Feedback ist das Auseinanderhalten der drei Empfangsvorgänge Wahrnehmen, Interpretieren und Fühlen (➔ 6.2.3).

167

6 Pflege als Interaktion Feedback kann in „Ich-Botschaften“ Ausdruck finden. Die Aussage: „Das ist unverschämt, du hast mich beleidigt“ unterscheidet sich deutlich von „Mich hat deine Aussage verletzt“. Denn während „Du-Botschaften“ vom Gegenüber schnell als Angriff verstanden werden können, eröffnen „Ich-Botschaften“ durch ihren selbstoffenbarenden Charakter eher die Möglichkeit zu einem konstruktiven Gespräch. Insbesondere „Du-Botschaften“, die Diagnosen oder Interpretationen enthalten, sind ungünstig für den Gesprächsverlauf, z. B. „Du weißt ja sowieso alles besser!“. Solche Feedbacks werden meist als unannehmbar zurückgewiesen und nützen – unabhängig vom Wahrheitsgehalt – letztlich keinem der Gesprächspartner.

Metakommunikation Metakommunikation (griech.: meta = über): Kommunikation über Kommunikation. Durch die Vielschichtigkeit der Kommunikation sind im (Berufs-)Alltag viele Missverständnisse vorprogrammiert. Häufig reagiert man nicht auf das tatsächliche Verhalten des Anderen, sondern auf seine eigenen Interpretationen, was wiederum die Beziehungen zu den Gesprächspartnern und Team-Mitgliedern beeinflusst. Ohne eine offene Kommunikation und die Überprüfung von Zusammenhängen bleiben viele Menschen mit ihren Interpretationen alleine. Beispielsweise sitzt eine Pflegekraft während ihrer Pause im Aufenthaltsraum. Der neue Stationsarzt betritt den Raum und sagt: „Sie sind mir aber eine Kollegin, lässt die anderen arbeiten …“ Der Arzt hat dies nicht wörtlich, sondern als lockeren Gesprächseinstieg gemeint. Allerdings kommt es bei der Pflegekraft so nicht an. Sie antwortet gar nichts und denkt sich: „Das ist ja wirklich unverschämt, der denkt wohl, ich würde den lieben langen Tag die Anderen arbeiten lassen, was hält der eigentlich von mir?“ Bei der Metakommunikation handelt es sich um ein reflektierendes Gespräch über einen erfolgten Kommunikationsprozess. Kommunikationsstörungen können so besser erklärt und verstanden werden, sodass sich Lösungsansätze für Konflikte (➔ 6.5.2) finden lassen.

6

Innerhalb der Metakommunikation geht es darum, sich einen anderen Blick auf die (misslungene) Kommunikation zu verschaffen.

168

Mit den vorgestellten Kommunikationsmodellen kann die Fähigkeit zur Metakommunikation erweitert werden: Sie können als Wahrnehmungshilfe genutzt werden, um bewusst nachzuzeichnen, was sich in einem selbst und zwischen den Beteiligten abspielt. So kann mit dem Quadrat der Nachricht und den vier Empfangskanälen reflektiert werden, was in der Kommunikation nicht gut läuft. Welche Empfangsgewohnheiten hat jemand? Hört er vorwiegend mit einem Ohr, z. B. dem Sachohr? Anhand des Modells kann er sich dessen bewusst werden und als Lösung versuchen, mit allen vier Ohren zu hören. Insbesondere das Modell von Schulz von Thun (➔ 6.3.2) und die Transaktionsanalyse (➔ 6.3.3) bieten die Chance, die eigene Perspektive zu wechseln, nicht rechthaberisch auf dem eigenen Standpunkt zu beharren, sondern nachzufühlen, dass eine Nachricht auch anders verstanden werden kann. Auch die eigenen Empfangsgewohnheiten (z. B. „Höre ich vorwiegend auf dem Beziehungsohr?“) und daraus resultierende mögliche Probleme („Deshalb kriege ich kaum noch den Sachinhalt mit, weil ich immer mit der Beziehungsebene beschäftigt bin“) lassen sich mit Metakommunikation klären. Professionalität und kommunikative Kompetenz zeigen sich besonders darin, dass Beziehungen im Berufsalltag nicht die Sachebene dominieren. Schwierigkeiten auf der Beziehungsebene oder Missverständnisse zwischen Teammitgliedern können durch Feedback und Metakommunikation geklärt werden, denn „Unausgesprochenes belastet die Kommunikation.“ ( 5)

6.4.2 Hilfreiche Gesprächstechniken Kommunikative Kompetenz kann gelernt und somit auch geübt und gefördert werden. Die vorgestellten Kommunikationsmodelle und -regeln können durch Reflexion und Analyse von Gesprächssituationen erweitert und variiert werden. Damit sind Pflegende in der Lage, zukünftig auch unbekannte Kommunikationssituationen mit gesprächsfördernden Faktoren erfolgreich und kompetent zu gestalten. Techniken und Mittel der Gesprächsführung sollten unter professioneller Anleitung gelernt und geübt werden. Auch im Rahmen einer Supervision (➔ 8.4.1) kann durch Reflexion und Analysieren von Situ-

ationen im Pflegealltag die eigene kommunikative Kompetenz erweitert werden.

Patientenzentrierte Gesprächsführung Viele hilfreiche Gesprächstechniken gehen auf die klientenzentrierte Therapie des Psychotherapeuten Carl R. Rogers zurück. Sie wurde in Deutschland von Reinhard Tausch und seinen Schülern weiterentwickelt: Eine hilfreiche Beziehung hängt nach Rogers entscheidend von der Grundhaltung des Therapeuten ab, die durch das Zutrauen in die Entwicklungsfähigkeit eines Menschen gekennzeichnet ist. In der klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie wendet sich der Therapeut bewusst dem Menschen (Klienten) zu. Die von Rogers formulierten drei Merkmale eines Therapeuten zur Anerkennung des Klienten eignen sich auch für die patientenzentrierte Gesprächsführung in der Pflege: X Echtheit. Die Pflegekraft tritt dem Patienten als Person gegenüber, die offen für ihr eigenes Erleben ist und die sich nicht hinter einer Rolle versteckt. Sie gibt sich so, wie sie ist, und bringt Spannungen und eigene Gefühle konstruktiv zum Ausdruck X Positive Wertschätzung (vollständiges und bedingungsloses Akzeptieren des Patienten als Person). Die Pflegekraft achtet den Patienten als Person und nimmt ihn so, wie er ist, ohne zu werten X Empathie. Die Pflegekraft versucht, die Situation des Patienten aus dessen Sicht zu sehen und zu verstehen, d. h., sie versucht die Dinge so wahrzunehmen, wie er sie sieht und wahrnimmt.

Techniken und Mittel der patientenzentrierten Gesprächsführung Ein entscheidendes Kennzeichen der patientenzentrierten Gesprächsführung ist es, dass dem Patienten keine Interpretationen, Ratschläge oder vorgefertigten Lösungsmöglichkeiten angeboten werden (Gebot der Nicht-Direktivität). Der Patient wird unterstützt und zur Selbsthilfe angeregt. Es gibt einige Techniken und Mittel der patientenzentrierten Gesprächsführung, die dem Gebot der NichtDirektivität Rechnung tragen. Sie bieten dem Patienten einen Rahmen bzw. ein positives Umfeld, sich seiner selbst, seiner eigenen Gefühle – z. B. Angst, Wut – bewusst zu werden. X Aktives Zuhören (➔ 6.4.1) X Paraphrasieren (Spiegeln ➔ 6.3.2). Die

6.4 Gespräche führen

X

Pflegekraft wiederholt die Aussagen des Patienten, indem sie es mit ihren eigenen Worten umschreibt. So macht sie deutlich, dass sie gedanklich den Ausführungen des Patienten folgt, und kann gleichzeitig überprüfen, ob sie den Patienten richtig verstanden hat Verbalisieren. Die Verbalisierung emotionaler Inhalte geht über das Paraphrasieren hinaus. Die Pflegekraft greift gezielt die Gefühle auf, die in den Äußerungen des Patienten enthalten sind oder die sie in ihnen vermutet. Mit den Antworten, die sie dem Patienten gibt, greift sie seine Gefühle auf und umschreibt sie mit eigenen Worten.

Beim Paraphrasieren bzw. Verbalisieren spricht die Pflegkraft im fragendem Ton, als „fragendes Angebot“, ob sie den Patienten richtig verstanden hat. Mit der Grundhaltung (Echtheit, Akzeptanz, Empathie) und einer nicht-direktiven Gesprächsführung fühlt sich der Patient verstanden und wertgeschätzt; er fühlt, dass die Pflegekraft offen und ehrlich mit ihm redet. Gegenseitiges Vertrauen kann entstehen, der Patient kann seine Gefühle und Ängste äußern und findet so neue eigene Wege zur Lösung von Problemen.

Gesprächhemmende Faktoren vermeiden Gesprächshemmende Faktoren führen oft zu einer Abwehrhaltung: Der Patient sagt nicht, was er denkt, sondern verschließt sich. Er spürt, dass seine persönlichen Gefühle und Empfindlichkeiten nicht beachtet werden, und sieht sich nicht als gleichberechtigter Partner akzeptiert. Zu vermeiden sind: X Bagatellisieren. Die Pflegekraft spielt das Problem herunter, sagt z. B., dass „alles wieder gut“ werde, dass es nicht so schlimm sei. Sie verfolgt damit die Absicht, den Patienten zu beruhigen und ihn zu einer optimistischen Sicht der Dinge zu bewegen. Tatsächlich erreicht sie damit häufig nur, dass der Patient sich nicht ernst genommen fühlt X Dirigieren. Die Pflegekraft sagt dem Patienten, was er tun soll. Dadurch schränkt sie die selbstständige Entscheidung des Patienten ein bzw. untergräbt sie X Diagnostizieren/Interpretieren/Examinieren. Münzt die Pflegekraft die Informationen, die sie bekommt, unverzüglich in eine Diagnose oder Interpretation um, besteht die Gefahr,

X

X

dem Patienten etwas überzustülpen, das ihn befremdet und ihn auf Distanz gehen lässt. Gestaltet sie das Gespräch zudem noch wie ein Examen, indem sie ihn ausfragt, belastet sie die Atmosphäre zusätzlich Identifizieren. Die Pflegekraft gibt zu verstehen, dass ihr so etwas auch schon einmal passiert ist. Vordergründig scheinen solche Äußerungen Verständnis zu signalisieren. Tatsächlich führt das Identifizieren vom Anliegen und den Sorgen des Patienten weg Moralisieren. Die Aussagen des Patienten werden an moralischen Kategorien (➔ 1.3.1) gemessen und verurteilt. Dadurch können Schuldgefühle (➔ 5.3.2) hervorgerufen werden, die der Klärung der eigentlichen Probleme entgegenstehen.

6.4.3 Widerstände und Kommunikationssperren Pflege von Patienten mit krankheitsbzw. altersbedingten Kommunikationsstörungen ➔ 12.9.4

Tabus Tabu (polynesisch: veboten): Sittliche Schranke, „Vermeidungsvorschrift“ innerhalb einer Gesellschaft. Kann sich z. B. auf Personen, Gegenstände oder Handlungen beziehen. Es ist für viele Menschen nicht einfach, über ihre Ängste oder Befürchtungen zu sprechen, erst recht nicht am Anfang der sich erst entwickelnden PatientPflegekraft-Beziehung. Besonders Gespräche über Themen, die von der Gesellschaft mit Tabus belegt sind, gestalten sich äußert schwierig. Beispielsweise „gehört es sich nicht“: X Über Schmerzen zu klagen (man hat stark und tapfer zu sein) X Über Tod oder Sterben laut nachzudenken X Über Ängste zu reden (sie könnten Andere anstecken) X Über (die eigene) Sexualität zu sprechen. In solchen Fällen findet der Mitteilungsdrang des Patienten oft seltsame Wege, sich doch – wenn auch versteckt – mitzuteilen. Um angemessen auf diese „Äußerungen“ zu reagieren, suchen die Pflegenden nach der „Botschaft hinter der Botschaft“. Eine mögliche Form, die eigentliche Botschaft in einer anderen zu verpacken oder sich durch ein bestimmtes Verhalten mitzuteilen, ist die Projektion.

Projektion Projektion (psychoanalytisch): Verlagerung eigener, oft unbewusster Vorstellungen, Gefühle und Konflikte auf einen anderen Menschen, an dem diese dann wahrgenommen und evtl. kritisiert werden. Bei einem Diaprojektor befindet sich das Bild (das Dia) im Projektor selbst, es wird aber durch eine Lichtquelle und ein Linsensystem auf die Leinwand projiziert und dort sichtbar gemacht. Projektion in der Psychologie entspricht diesem Vorgang: Etwas, das in einem Menschen steckt, wird sichtbar gemacht, indem es auf einen anderen Menschen projiziert wird. Beispielsweise wird eine Pflegekraft von einem Patienten angegriffen: „Warum schauen Sie denn immer so traurig?“ Die Pflegende findet dies völlig unangemessen. Erkennt sie die Projektion nicht, wird sie vielleicht unwirsch kontern: „Aber ich schaue doch gar nicht traurig!“ Aber gerade die Tatsache, dass der Vorwurf unberechtigt ist, müsste die Pflegende stutzig machen. Wenn sie – bevor sie antwortet – einen Moment lang nachdenkt, wird sie die Botschaft hinter der Botschaft erkennen: Der Patient ist vielleicht selbst traurig, weil seine Genesung nicht die erwarteten Fortschritte macht, oder er hält sich für so schwer krank, dass alle sehr traurig dreinschauen müssten, wenn sie ihn so daliegen sehen. Ein häufiger Fall von Projektion ist die Schuldzuschreibung. Wer nicht wahrhaben will, für seinen Zustand selbst verantwortlich zu sein, projiziert gerne die Schuld auf Andere(s): X Raucher schieben den Husten auf das schlechte Wetter, den Nebel oder die kalte Luft X Diabetiker, die die Diät nicht eingehalten haben, „beschuldigen“ das Labor für fehlerhaft hohe Blutzuckerwerte X Magenkranke machen den Stress für ihre Beschwerden verantwortlich und lenken dabei von den eigenen, ungesunden Ernährungsgewohnheiten ab. Ein anderes Beispiel ist der „notorische Klingler“, ein Patient, der ständig wegen vermeintlicher Kleinigkeiten klingelt, bis die Pflegekraft schließlich sagt: „Also, ich weiß mir jetzt wirklich nicht mehr zu helfen, ständig ist etwas anderes! Wir haben schließlich noch mehr Patienten!“ Hier wäre es denkbar, dass der Patient selbst nicht weiß, wie und was er zu seiner Genesung beitragen kann, selbst „nicht mehr weiter weiß“. Das will er

169

6

6 Pflege als Interaktion aber nicht zugeben; daher ruft er die Pflegekraft immer wieder, bis sie fühlt, was er fühlt: „Ich weiß mir nicht mehr zu helfen.“ Die Pflegekraft reagiert auf einen solchen Patienten richtig, wenn sie ihm keine Vorwürfe macht, sondern herauszufinden versucht, was hinter der „Klingelei“ steckt. Das mag zunächst mehr Zeit kosten, langfristig ist es aber hilfreicher, nach der eigentlichen Ursache zu suchen. Projektionen und andere teils sehr subtile Wege, Unbewusstes auszudrücken, sind in der Praxis oft schwer zu erkennen. Nicht jede Schuldzuschreibung ist eine Projektion, und auch das Verhalten der Pflegenden kann von ihrem Unterbewusstsein beeinflusst werden. Pflegende sollten aber immer stutzig werden, wenn Patienten scheinbar „unangemessen“ reagieren oder z. B. unberechtigte Vorwürfe erheben. Dahinter stecken sehr oft Gefühle und Probleme des Patienten, die dieser nicht offen auszudrücken vermag, die ihm selbst vielleicht gar nicht bewusst sind, ihn aber dennoch sehr quälen.

6

6.5 Konfliktmanagement Kommunikation und Konflikte hängen eng zusammen: Kommunikation bezeichnet wertfrei, was sich zwischen Menschen abspielt. Konflikt bedeutet zumindest etwas Unangenehmes, Unerwünschtes in den zwischenmenschlichen Beziehungen. Häufig sind Missverständnisse (als missglückte Kommunikation) eine wichtige Ursache von Konflikten. Zur Lösung eines Konflikts eignet sich ein bewusstes Konfliktmanagement.

6.5.1 Was ist ein Konflikt? Konflikt: Aufeinandertreffen zweier unterschiedlicher, sich gegenseitig ausschließender Positionen oder Motive, z. B. Interessenskonflikt, Gewissenskonflikt, Rollenkonflikt. Immer spannungsbeladen dadurch, dass sich die unterschiedlichen Positionen oder Motive gegenseitig ausschließen, also eine Entscheidung für die eine oder andere Position oder für einen Kompromiss erforderlich ist.

Sind Konflikte schlimm? Ein junger Mann, durch einen Unfall querschnittsgelähmt, kann seine Beine nicht bewegen und spürt dort auch nichts mehr. Bei einer Feier fällt ihm eine brennende Zigarette auf sein

170

Bein; er merkt es erst, als es verbrannt riecht. Die Folge ist eine hässliche, lange nicht verheilende Wunde. Dieses Beispiel zeigt, wie wichtig der Schmerz als Warnsignal ist und unterstreicht seine positive Bedeutung. Dennoch assoziieren die meisten Menschen mit dem Begriff „Schmerz“ durchweg etwas Negatives. Ähnlich wäre es, wenn es keine Konflikte gäbe. Sie sind – wie der Schmerz – Warnsymptome. So verstanden geht es nicht darum, sich eine konfliktfreie Welt zu wünschen, sondern Menschen, die gelernt haben, mit Konflikten umzugehen. Die zentrale Stellung der Pflegenden im Team von Mitarbeitern, das den Patienten betreut, ist in höchstem Maß konfliktträchtig. Die folgenden Abschnitte zeigen, wie man mit den Konflikten des Alltags umgehen kann. Bei einer Konfliktlösung darf es keine Sieger oder Verlierer geben. Eine für beide Seiten akzeptable und dauerhafte Lösung kann nicht darin bestehen, dass einer der Beteiligten sich auf Kosten des anderen durchsetzt; sonst würde kurz darauf der nächste Konflikt entstehen. Eine – in diesem Sinne „echte“ – Lösung vollzieht sich in fünf Schritten.

6.5.2 Fünf Schritte zur Lösung „Wir haben einen Konflikt“ Der erste Schritt zur Lösung eines Konflikts ist das Eingeständnis, einen Konflikt zu haben. Solange einer der Beteiligten dies abstreitet, wird er kaum konstruktiv an der Lösung mitarbeiten. (Wie soll er auch mitarbeiten an etwas, das es für ihn gar nicht gibt?) Dieser erste Schritt ist nur dann erfolgreich abgeschlossen, wenn die Bestandsaufnahme von beiden Seiten akzeptiert wird und beide Seiten bereit sind, diesen Konflikt zu lösen.

in der Arbeit stecken, wollen Sie Visite machen!“ Der Diskussionsleiter fragt daraufhin nach: „Wie oft kam das vor? Wann ist für Sie ein günstiger Zeitpunkt für die Visite?“ Sollten sich bei der Konfliktbeschreibung Zweifel ergeben, ob die im ersten Schritt gemachten Aussagen und Vereinbarungen noch gültig sind, ist nochmals mit dem ersten Schritt zu beginnen.

Konflikt versachlichen Die Aussagen und Behauptungen aus dem vorigen Schritt werden im dritten Schritt möglichst von allen Emotionen und unsachlichen Verallgemeinerungen befreit, bis – oft erst nach mehreren Zwischenschritten – eine gemeinsam getragene, sachliche Beschreibung des Konflikts vorliegt (➔ 6.3.1), die oft bereits auf eine mögliche Lösung hinweist (Konflikt versachlichen). In der Fortsetzung des obigen Beispiels lautet die sachliche Konfliktbeschreibung: Es bestehen unterschiedliche Vorstellungen, wann ein günstiger Zeitpunkt für die Visite ist. Die Pflegenden finden es günstig, die Visite in den späteren Vormittag zu legen, nachdem die Arbeitsspitzen vorüber sind, der Stationsarzt findet einen früheren Termin günstig. Dieser Beschreibung ist zu entnehmen, dass die Lösung darin besteht, einen für beide Seiten tragbaren Visitenzeitpunkt zu finden; ein Kompromiss ist hier erforderlich. Sollte es nicht gelingen, eine Konfliktbeschreibung zu finden, der alle Beteiligten zustimmen können, muss nochmals von vorne begonnen werden; u. U. liegen mehrere Konflikte vor. Die Verknüpfung mehrerer Konflikte läuft oft auf eine Art „Handel“ hinaus: „Gibst du mir hier nach, komme ich dir da entgegen.“ Um eine befriedigende Lösung zu finden, muss aber jeder Konflikt für sich gelöst werden; also zurück zum ersten Schritt: Wir haben zwei Konflikte.

Lösung aushandeln Beschreibung der Konfliktsituation Der zweite Schritt besteht darin, dass die Beteiligten ihre Positionen darstellen (Beschreibung der Konfliktsituation). Hierbei ist es vorteilhaft, einen neutralen Diskussionsleiter einzuschalten, der die Sachinformationen aus den oft emotionsgeladenen und verallgemeinernden Stellungnahmen herausfiltert. Dies geschieht am besten durch W-Fragen: Wie, wann, wer. Beispiel: In der Auseinandersetzung mit dem Stationsarzt beschwert sich eine Pflegekraft: „Immer wenn wir mitten

Im vierten Schritt werden zunächst alle möglichen Lösungen gesammelt (Lösung aushandeln). Nach dem Grundsatz „Alles ist möglich“ darf keine Lösung von vornherein ausgeschlossen werden. Hier ist Kreativität gefragt. Oft liegt die beste Lösung außerhalb dessen, was zunächst vorgeschlagen wurde. Dann werden die Lösungen bewertet: Was spricht dafür und was dagegen? Ziel ist ein Konsens, also eine Entscheidung für eine Lösung, der alle Beteiligten zustimmen. Im dem Beispiel erntet der Vorschlag

6.6 Interaktion in Gruppen und Teams einer Pflegekraft, nachmittags Visite zu machen, zunächst nur Verwunderung. Ein anderer Vorschlag, für einen Teil der Patienten früh, für den anderen später Visite zumachen, findet ebenfalls kaum Zustimmung. Die Lösung hat dann etwas von beidem: Für die pflegeintensiven Patienten soll die Visite nachmittags, für alle anderen vormittags nach 10 Uhr stattfinden. Nach einer Erprobungszeit von einem Monat soll darüber gesprochen werden, ob diese Lösung tatsächlich praktikabel ist.

langem angestaut hat, entlädt sich z. B. in einem Wutausbruch, in einer Beschimpfung oder Trotzreaktion (Gewalt ➔ 6.7.2). Eine Rückkehr zu einer sachlichen Auseinandersetzung ist nach einer solchen Explosion enorm schwer, wenn nicht überhaupt unmöglich. Eskalation vermeiden Nicht der Konflikt ist schlimm und soll vermieden werden, sondern seine Eskalation. Zur Vermeidung einer Eskalation ist Mut zur Offenheit und Sachlichkeit nötig: Nie löst sich ein Konflikt von selbst.

Abb. 6.34: Nur durch das Zusammenspiel aller Mitglieder eines Teams kann das gemeinsame Ziel erreicht werden. [J660]

Umsetzen und beibehalten Nachdem so viel Aufwand betrieben wurde, eine tragbare Lösung zu finden, kann niemand daran interessiert sein, schon bald wieder in einen Konfliktlösungsprozess eintreten zu müssen. Im letzten, fünften Schritt geht es darum, die Umsetzung – evtl. auf Probe – festzulegen und auch zu beschließen, was geschehen soll, wenn sich ein Beteiligter nicht an die Vereinbarungen hält. Solche „Sanktionen“ müssen keine Strafen sein. Wer aber ernsthaft an einer Lösung interessiert ist, kann nichts dagegen haben, „Ausreißer“ von vornherein zu vermeiden (Umsetzen und beibehalten). Es gibt auch Konflikte, bei deren Lösung die Beteiligten scheitern. Oft schwelen Konflikte lange, die Vorgeschichte ist voll von Missverständnissen, Kränkungen und Beschuldigungen, sodass kaum Hoffnung auf eine einvernehmliche Lösung besteht. In diesem Fall muss zunächst von einem Dritten (meist dem Vorgesetzten) eine vorläufige Lösung angeordnet werden, um nach einer Phase der Beruhigung eine echte, definitive Lösung zu erarbeiten. Sind Konflikte erst eskaliert, sind sie viel schwerer zu lösen. Daher ist es wichtig, rechtzeitig zu intervenieren.

6.5.3 Eskalation vermeiden Angehörige der sozialen Berufe sind mehr als Angehörige anderer Berufsgruppen bereit, die eigenen Bedürfnisse hintanzustellen und sich nach den Wünschen der von ihnen Betreuten zu richten. Sie entwickeln dabei oft ein hohes Maß an Duldsamkeit. So lobenswert diese Eigenschaft auch sein mag, im Konfliktfall ist sie wenig hilfreich. Oft vergeht zu viel Zeit, in der der Konflikt unnötig eskaliert, bis der Leidensdruck groß genug ist, etwas zu unternehmen. Dann bringt der berühmte Tropfen aber gleich ein ganzes Fass zum Überlaufen: Was sich seit

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6.6 Interaktion in Gruppen und Teams Die in 6.3 vorgestellten Kommunikationsmodelle zeigen, dass individuelles Verhalten nicht isoliert betrachtet werden kann, sondern immer durch die Interaktion mit anderen Personen innerhalb einer Gruppe oder eines Teams beeinflusst wird. Für die Pflege von Patienten, für die Beziehung zwischen Pflegekraft und Patient, aber auch für die Beziehungen der Mitarbeiter untereinander sind die (sozial-)psychologischen Erkenntnisse zur Gruppe sehr wichtig: So tragen z. B. wechselseitige Anerkennung und Kooperation innerhalb eines Pflegeteams nicht nur zur Zufriedenheit des Patienten bei, sondern auch zur Berufszufriedenheit der Pflegenden oder zur Unzufriedenheit, wie es das Beispiel des Mobbings (➔ 6.6.4) zeigt.

Soziales Kraftfeld Der Psychologe Kurt Lewin prägte den Ausdruck soziales Kraftfeld, der beinhaltet, dass es keine Situation gibt, die für einen Menschen neutral ist. Jede Situation ist subjektiv gefärbt und besitzt anziehende oder abstoßende Kräfte. Die dynamische Struktur des sozialen Kraftfeldes z. B. in einer Gruppe bestimmt somit das individuelle Verhalten einer Person in der jeweiligen Situation. ( 6)

6.6.1 Gruppe und Team Gruppe: Zwei oder mehr Personen, die über eine gewisse Zeit in Interaktion stehen und sich wechselseitig beeinflussen. Merkmale einer Gruppe sind: X Definierte Anzahl von Mitgliedern X Gemeinsames Ziel oder Interesse X Gruppenstruktur, Rollenverteilung X Kommunikationswege

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Gemeinsame Normen (➔ 1.3.1) und Werte (➔ 1.3.2) Gruppenzusammenhalt („Wir-Gefühl“).

Team: Gruppe, bei der die Beiträge der Mitglieder zum Erreichen eines gemeinsamen Zieles oder einer gemeinsamen Aufgabe koordiniert werden. Innerhalb einer Gruppe oder eines Teams können gemeinsame Ergebnisse erzielt werden, die der individuellen Leistung der einzelnen Mitarbeiter überlegen sind.

6

Formelle und informelle Gruppen Innerhalb von Organisationsstrukturen werden verschiedene Arten von Gruppen unterschieden. Bei formellen Gruppen sind die Ziele, Normen und Rollen ausdrücklich und nach rationalen Kriterien festgelegt. So bildet die Organisationsstruktur im Krankenhaus oder einem ambulanten Pflegedienst (➔ 3.3) den Rahmen der Arbeitsbeziehungen zwischen den einzelnen Mitarbeitern. Die Hierarchie (Rangfolge) innerhalb dieser Organisation legt die Entscheidungs- und Weisungsbefugnisse der Mitarbeiter fest, d. h., je höher die Rangfolge innerhalb der Organisationsstruktur, desto größer ist auch der Verantwortungsbereich. Darüber hinaus lassen sich durch die Organisationsstruktur auch Beziehungsmerkmale zwischen den Mitarbeiten ableiten. Bei informellen Gruppen bilden sich Gruppenmerkmale wie Rollen und damit Rangfolgen spontan, z. B. im Freundeskreis. In größeren Gruppen und bestehenden Organisationen, wie z. B. in der Krankenhausorganisation, entstehen neben der offiziell festgelegten formellen Struktur eigenständige und informelle Gruppen. Die formelle Struktur garantiert, dass die betrieblichen und leistungsorientierten Ziele erreicht werden, während die informellen Gruppen den individuellen, emotionalen und sozia-

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6 Pflege als Interaktion

Abb. 6.35: Die Beziehung zwischen Pflegenden und Physiotherapeuten ist eine formelle Beziehung mit dem Ziel der Pflege und Behandlung von Patienten, gleichzeitig können sich nach Feierabend oder während der Arbeit informelle Beziehungen bilden, z. B. durch gemeinsame Freizeitaktivitäten. [K115]

len Bedürfnissen der Mitarbeiter Rechnung tragen.

Gruppenstrukturen: Rolle und Position Einflussfaktor Rolle ➔ 6.1.1 Die Personen innerhalb einer Gruppe stehen in vielfältigen Beziehungen zueinander: Die Gruppenstruktur bildet sich aus dem Muster der Beziehungen der Gruppenmitglieder, die unterschiedliche Positionen einnehmen. Die Regeln, wer was wann tut, gestalten die Interaktionen zwischen den Gruppenmitgliedern. Gruppenstrukturen lassen sich gut am Beispiel einer Sportmannschaft nachzeichnen: Jedes Mitglied spielt von einer bestimmten Position aus, wobei jede Position durch einen bestimmten Satz von Verhaltensweisen beschrieben werden kann. Jede Position steht wiederum mit allen anderen Positionen in Beziehung. Dabei sind bestimmte Kommunikationsmuster typisch. Die Ergebnisse der Mannschaft hängen z. T. von individuellen Leistungen ab, andere sind jedoch nur durch eine gemeinsame koordinierte Anstrengung der Mannschaftsmitglieder zu erreichen.

6

Rolle: Verhaltenserwartungen gegenüber einer Person, die eine bestimmte Funktion in einer Gruppe hat (➔ auch 6.1.1). Position: Platz, den eine Person innerhalb einer Gruppe einnimmt, statischer Aspekt einer Rolle. Der Begriff „Rolle“ kommt aus dem Theater, z. B. spielt der Schauspieler Herr Müller den Lucky in dem Stück „Warten auf Godot“. Schauspieler ist die Position im System der Berufe; Lucky ist die Rolle, die er spielt.

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An die Pflegenden werden vielfältige Anforderungen gestellt (➔ Abb. 6.36): zunächst die Erwartungen des Patienten und seiner Angehörigen, aber auch die Erwartungen des Krankenhausbetriebs, der angegliederten Krankenpflegeschule und die anderer Mitarbeiter des therapeutischen Teams. Aus Sicht der Soziologie bedeutet dies, dass viele Rollenerwartungen an die Pflegenden gestellt werden, die zu Intra- und Inter-RollenKonflikten (➔ 6.1.1) führen können.

6.6.2 Einstellungen und Vorurteile Haltung und Einstellung ➔ 1.3.2 Einstellung: Gelernte Bereitschaft, bestimmte Objekte (Menschen, Gruppen, Situationen, leblose Dinge) in einer bestimmten Weise wahrzunehmen. Eine Einstellung kann nicht direkt beobachtet, sondern nur aus dem beobachteten Verhalten eines Menschen erschlossen werden, z. B. aus verbalen Äußerungen oder beobachtbaren Handlungen. Einstellungen dienen dem Menschen zur Orientierung in seiner komplexen sozialen Umwelt. Sie können dabei mehrere Funktionen haben: X Zu Zielen führen, die einen gewissen Wert darstellen. Durch die Übernahme von Einstellungen einer Gruppe wird man von ihr geachtet und anerkannt X Vereinfachen die komplexe Welt und geben eine Anleitung für angemessenes Verhalten in neuen Situationen. Das Festhalten an stereotypen Vorstellungen, z. B. gegenüber einer Nationalität, lässt allen Mitgliedern dieser nationalen Gruppe die gleiche Behandlung zuteil werden X Das eigene Selbst schützen. Durch Projektion eigener negativer Einstellungen auf andere Personen kann man sich vor negativen Gefühlen gegenüber sich selbst schützen. (➔ 6.4.3). Als besonders bedeutsam wird der Einfluss von Einstellungen auf die menschliche Informationsverarbeitung angesehen (selektive Wahrnehmung). Einstellungen beeinflussen nachweislich: X Welche Informationen aktiv gesucht oder auch vermieden werden X Wie Informationen wahrgenommen und bewertet werden X Welche Informationen im Gedächtnis gespeichert werden. Soziale Vorurteile und Stigmatisierungen (griech. stigma = Merkmal) sind ei-

Abb. 6.36: Um langfristig im Pflegeberuf zufrieden arbeiten zu können, achtet die Pflegekraft darauf, dass sie nicht zwischen den verschiedenen Mühlsteinen zermahlen wird und die eigenen Erwartungen nicht zu kurz kommen. [L142]

ne besondere Form der Einstellung. Als wertende Vorstellung von bestimmten Menschen oder Gruppen schreiben sie einer Person oder Gruppe allgemeine (negative) Merkmale zu, ohne die individuellen Unterschiede zu berücksichtigen. So werden bestimmten Personen bestimmte Eigenschaften zugeschrieben. Diese Zuschreibungen werden auch bei widersprechenden Erfahrungen nicht verändert. Ebenso wie Einstellungen haben Vorurteile eine Orientierungsfunktion, zeigen aber aufgrund ihrer Starrheit, dass sie häufig Ausdruck von Unsicherheit und Angst sind. Vorurteile entstehen häufig ohne eigene Erfahrungen und Kontakte mit dem „Vorurteilsobjekt“, d. h. gegenüber bestimmten Gruppen, ohne diese zu kennen. Folglich können Vorurteile nur durch tatsächliche Erfahrungen und unmittelbares Kennenlernen abgebaut und korrigiert werden. Kenntnisse, Erfahrungen und Kontakte können dazu beitragen, Fremdheit abzubauen und stattdessen Vertrautheit und Sicherheit zu schaffen.

6.6.3 Gruppenführung Das Entscheidungsverhalten in einer Gruppe hängt davon ab, welche Führungsprozesse ablaufen. Während die Führungsfunktion eigentlich von jedem Team- bzw. Gruppenmitglied übernommen werden kann, ist die Leitungsfunktion an eine Person gebunden, die formal eingesetzt wird, z. B. die Stationsleitung.

6.6 Interaktion in Gruppen und Teams Die Unterteilung der klassischen Führungsstile in autoritär, demokratisch und laissez-faire geht auf Kurt Lewin zurück. Je nach Führungsstil der Leitung – korrekt wäre Leitungsstil – werden die Wünsche und Erwartungen der Teammitglieder berücksichtigt. ( 7)

Autoritärer Führungsstil Autoritärer Führungsstil zeichnet sich durch starke Lenkung und Kontrolle durch die Führungsperson aus, die sich nicht von ihren Mitarbeitern beeinflussen lässt. Die Entscheidungs- und Handlungsbefugnis obliegt ausschließlich der Führungsperson. Anordnungen und Handlungsvorgaben durch die Führungsperson müssen von Mitarbeitern eingehalten werden. Fehlendes Mitspracherecht, mangelndes Interesse und Eigeninitiative, Unzufriedenheit, Unselbstständigkeit, aber auch unprofessionelles Verhalten der Mitarbeiter sind die Folgen des angespannten Arbeitsklimas. Die Patienten fühlen sich in dieser Atmosphäre nicht wohl und sind misstrauisch. Häufig ist die Arbeitsaktivität von der Anwesenheit der Leitung abhängig.

Demokratischer Führungsstil Gespräche, Abstimmung und v. a. gegenseitiger Respekt zwischen Führungskräften und Mitarbeitern untereinander stehen beim demokratischen Führungsstil im Vordergrund. Es wird Wert auf Vertrauen und Toleranz gelegt: Mitspracherecht, Kooperationsbereitschaft und Handlungsfreiheiten werden ermöglicht. Das Pflegeteam wird in die Entscheidungsprozesse einbezogen, erhält Anerkennung für die geleistete Arbeit, ist kritikfähig und kompromissbereit. Das Für- und Miteinander spiegelt sich in Wohlbefinden, Zufriedenheit und Selbstbewusstsein der Mitarbeiter in einem angenehmen Arbeitsklima. Die Mitarbeiter sind motiviert und engagiert. Die Patienten, die von diesem Team betreut werden, fühlen sich wohl und sind informiert. Der reibungslose Pflegealltag ist trotz Abwesenheit der Führungskraft gewährleistet, da die Aufgabenverteilung und die Zuständigkeit aller geregelt sind.

Laissez-Faire-Stil Führung im eigentlichen Sinne fehlt beim Laissez-Faire-Stil (franz.: Treibenlassen): Richtungsweisung, aber auch eine koordinierte Aufgabenverteilung bleiben aus. Dies zeigt sich durch mangelnde oder fehlende Aufgabenerfüllung, lückenhafte Dokumentation und lückenhafte oder fehlende Information

der Mitarbeiter. Der Arbeitsablauf ist unkoordiniert, Personallücken bleiben offen, die damit verbundenen zu erledigenden Aufgaben bleiben unerledigt, niemand fühlt sich für etwas zuständig. Die Mitarbeiter fühlen sich allein gelassen, sind frustriert und haben keine Motivation. Die Patienten fühlen sich nicht wohl und allein gelassen, sind unsicher.

Situativer Führungsstil Inzwischen verwischen die Grenzen der klassischen Führungsstile. Keine Richtung gilt mehr als optimal. Auch nicht der demokratische Führungsstil, denkt man z. B. an eine Notfallsituation, in der eine Person das Kommando übernehmen muss, um den Patienten retten zu können. Lange Diskussionen und demokratische Abstimmungen wären fehl am Platz. Flexibilität ist gefragt. So passt sich der moderne Führungsstil der jeweiligen Situation und den darin agierenden Menschen an, was von der Führungskraft allerdings viel abverlangt. „Situatives Führen“ heißt der populäre Ansatz der beiden amerikanischen Forscher Paul Hersey und Ken Blanchard. Die Führungskraft reagiert hierbei flexibel auf die anstehenden Aufgaben und die Persönlichkeiten der Mitarbeiter. Deren „Reifegrad“ und die jeweilige Situation entscheiden darüber, ob die Führungskraft diktiert, argumentiert, partizipiert oder delegiert. Kennt sie ihre Mitarbeiter gut und agiert flexibel, werden die Ressourcen des Pflegeteams optimal ausgeschöpft. Das wiederum steigert die Motivation der Mitarbeiter. Sie fühlen sich mit ihren Fähigkeiten ernst genommen, was letztlich auch den Patienten zugute kommt. ( 8, 9, 10)

6.6.4 Mobbing Der Begriff Mobbing wurde seit 1993 im deutschen Sprachraum populär; entsprechende Bücher tragen Untertitel wie „Psychoterror am Arbeitsplatz“, „Kleinkrieg am Arbeitsplatz“ oder „Übel mitspielen in Organisationen“. Das Konzept stammt aus der Schulforschung in Skandinavien; Mobben heißt im Schwedischen Angreifen, Anrempeln; der englische, bedeutungsähnliche Begriff ist Bullying. Ursprünglich sollte untersucht werden, warum es in Schulklassen Kinder gibt, die von einer ganzen Reihe anderer verbal oder auch körperlich angegriffen werden.

Mobbing als Verlust von Anerkennung und Akzeptanz Wer die Arbeit in der Pflege von außen betrachtet, wird davon ausgehen, dass

sich die Belastungen der Pflegenden v. a. aus dem Einsatz für die Patienten ergeben. Wer sie von innen kennt, wird freilich zustimmen, wenn er von Umfrageergebnissen hört, die besagen, dass die subjektiv erlebten Belastungen erheblich öfter von den Kollegen ausgehen (➔ 8.4). Entsprechend groß ist die Bedeutung der wechselseitigen Anerkennung und der entspannten Kooperation, die sich alle Menschen voneinander wünschen, die in Gruppen arbeiten. Mobbing ist eine extreme Form des Verlusts von Anerkennung und Akzeptanz der Pflegenden untereinander. In der von Heinz Leymann entwickelten, stark nervenärztlich geprägten Auffassung des Mobbing entwickelt sich dieses in vier Phasen: X 1. Phase: Es gibt Konflikte am Arbeitsplatz, z. B. über die Verteilung von Arbeit, die Entlohnung, den Raum, der einzelnen Mitarbeitern zugesprochen ist, oder die Qualität ihrer Arbeit X 2. Phase: Diese Konflikte werden nicht zufriedenstellend gelöst, sondern sie führen zu feindlichen Attacken gegen eine Person, die sich aus persönlichen oder organisatorischen Gründen schlecht wehren kann. Sie wird „geschnitten“, kritisiert, manchmal auch beschimpft oder behindert X 3. Phase: Vorgesetzte, Personalleiter oder Gewerkschaftsfunktionäre können oder wollen diese Attacken nicht abstellen, entweder weil sie nicht informiert werden, weil sie sich nicht dafür interessieren, es sich nicht zutrauen oder ihre Fürsorgepflicht verletzen und das Mobbing sogar unterstützen (wenn z. B. ein Chef einen Mitarbeiter loswerden will, dem er nicht kündigen kann) X 4. Phase: Die Gemobbten sind ausgesondert, kaltgestellt, psychisch verändert, sie können nicht mehr gut arbeiten (und rechtfertigen dadurch das negative Urteil über sie). Sie kündigen oder werden krank. Nach Leymann ist Mobbing, das länger als zwei Jahre dauert, so belastend, dass sich die Opfer auch an einem anderen Arbeitsplatz nicht mehr richtig erholen können. Sie leiden, ähnlich wie die Opfer einer Geiselnahme, unter einem posttraumatischen Stresssyndrom bzw. einer allgemeinen Angststörung (➔ 34.10.1). An dieser stark an einem Täter-OpferModell orientierten Beschreibung ist kritisiert worden, dass die Motive der Täter ebenso ungeklärt bleiben wie die

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6

6 Pflege als Interaktion Frage, an welchen Orten sozialer Einrichtungen diese Erscheinungen bevorzugt auftreten.

Mobbing als Folge von Führungsschwäche, Gleichgültigkeit und Arbeitsüberlastung Mobbing ist Folge einer Entwicklung, in der durch Führungsschwäche, Gleichgültigkeit oder nicht mehr kompensierbare Arbeitsüberlastung in Gruppen einer Organisation das Minimum an gegenseitiger Anerkennung und Bestätigung der Mitarbeiter untereinander verloren geht. Gerade in der Pflege wird oft naiv erwartet, dass der moralische Appell die aufmerksame und engagierte Führung der Mitarbeiter ersetzt. Nur diese Führung kann aber sichern, dass in den Teams gewährleistet ist, dass jede Kollegin, jeder Kollege erst einmal höflich und anerkennend behandelt wird, um ein gutes Arbeitsklima herzustellen. Wo diese Anerkennung im professionellen Bereich fehlt, entsteht die Gefahr, dass Defiziterlebnisse durch übermäßige Bedürftigkeit nach Anerkennung von Seiten der Patienten, Rivalität mit Kollegen und schließlich auch Mobbing ausgeglichen werden. Gemobbte Mitarbeiter erfüllen die Rolle von Sündenböcken. Sie erleichtern die Lage der Anderen dadurch, dass sie ihnen erlauben, wenigstens die Aggressionen über die eigene schlechte Situation, das eigene Versagen in einer konstruktiven und stabilen Zusammenarbeit abzureagieren. Daher ist Mobbing auch ein Spiel, in dem es nur Verlierer gibt. Die große Popularität des Begriffs „Mobbing“ führt heute dazu, dass durchaus auch mit dem Mobbing-Vorwurf gemobbt wird. Abhilfe entsteht hier nicht durch Schuldzuschreibungen und Identifizierung von „guten“ Opfern und „bösen“ Tätern, sondern durch die Kritik an einem insgesamt nicht ausreichend von konstruktiven Interaktionen, gegenseitiger Anerkennung, Respekt und Höflichkeit geprägten Arbeitszusammenhang. ( 2)

6

6.7 Umgang mit emotionalen Grenzsituationen 6.7.1 Ekel und Scham Gefühle (Emotionen): Angeborene psychische Kräfte, können grundsätzlich nicht abgewöhnt oder „abtrainiert“ werden. Primäre Gefühle: Ausgelöst durch äu-

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ßere Reize im limbischen System, z. B. Angst, Wut, Freude, Trauer, Ekel. Sie sind „primitive“, überlebensnotwendige Emotionen, die der Mensch von Geburt an besitzt, und setzen kein kognitiv hohes Entwicklungsniveau voraus. Sekundäre Gefühle: Treten entwicklungspsychologisch später auf; sie werden durch Denkprozesse ausgelöst und setzen ein bestimmtes kognitives Niveau voraus. Dazu gehören z. B. Scham, Schuld, Reue, Neid und Eifersucht. Gefühle signalisieren intuitiv und körperlich, was gut oder schlecht für den Menschen ist und informieren ihn über seine Bedürfnisse: Aggression (➔ 6.7.2) zeigt an, dass Bedürfnisse frustriert werden. Angst warnt vor Gefahr und steht für das Sicherheitsbedürfnis. Pflege und Behandlung von Patienten bedeutet tägliche Konfrontation mit ekelerregenden und schambesetzten Situationen. Ein für die Psychohygiene gesunder Umgang erfordert einerseits eine Haltung (➔ 1.3.2), die Ekel und Scham als schützende Gefühle akzeptiert, andererseits Strategien, die es ermöglichen, diese Gefühle in der Pflegesituation zu regulieren bzw. abzuwehren.

Ekel Ekel ist durch den Geruchs- und Geschmackssinn angeboren. Fauliges, Ausscheidungen, Auswürfe und Sekrete sind für den menschlichen Organismus ungesunde Abfälle und lösen bei allen Menschen instinktiv Ekel aus. Darüber hinaus gibt es (kulturell) erlernten bzw. sozialisierten Ekel, z. B. Ekel vor bestimmten Speisen. Starker Ekel führt zu Handlungsunfähigkeit und Kontrollverlust der Pflegenden in der jeweiligen Situation. Die Konzentration auf die Pflegetechnik lässt Ekel in den Hintergrund treten. Techniken zur Gefühlsregulierung oder -abwehr müssen bewusst eingesetzt werden. Denn unbewusst eingesetzt führen sie langfristig zur dauerhaften Ausblendung von Gefühlen und zu Bedürfnisfrustration. Dauerhaft abgewehrter Ekel führt bei den Pflegenden zu: X Frustration X Aggressionen gegenüber Patienten (➔ 6.7.2) X Gewalt (➔ 6.7.2) X Gefühlstaubheit und reduziertem Hygienebedürfnis X Burnout (➔ 8.4.1).

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Ebenen des Ekel-Managements Offenheit im Team für „negative“ Gefühle Reduktion ekelerregender Situationen durch geeignete Pflegeplanung (➔ Kap. 11), z. B. — Dekubitusprophylaxe (➔ 12.5.1.4) verhindert offene, übel riechende Wunden — Bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr (➔ 12.6.1.1) riecht der Urin weniger stechend. Bei älteren Menschen kann ausreichende Flüssigkeit erreichen, dass sie orientiert bleiben und dadurch die Toilette selbst finden oder rechtzeitig signalisieren, wann sie urinieren oder defäkieren müssen Schutzmaßnahmen im Umgang mit Ekelerregendem, z. B. Handschuhe Pause/Distanzierung nach belastender Tätigkeit Bewusste Abwehr von Ekelgefühlen durch Wechsel der Perspektive.

Scham Scham tritt bei allen Menschen mit der Entwicklung des Ich-Bewusstseins und der Gewissensbildung zutage (➔ 1.3.2, 5.1.2). Scham für Verbotenes und Unangemessenes entwickelt sich im 2. Lebensjahr, Körperscham (Scham für Nacktheit und körperliche Makel oder Funktionsstörungen) im 6. Lebensjahr. Krankheit und Hospitalisierung sind für den Patienten immer mit Unsicherheit, Kontrollverlust, Angst und Frustration verbunden. Das Ignorieren des Schamgefühls verstärkt negative Empfindungen: X Es erhöht bereits bestehende Unsicherheit, Kontrollverlust und Angst X Frustrierte Bedürfnisse lösen Aggressionen und Angst als Reaktion aus X Angst steigert das Schmerzempfinden: Je größer die Angst, desto stärker wird Schmerz empfunden (AngstSchmerz-Angst-Spirale) X Patienten sind im Zustand von Angst, Scham, Frustration, Schmerz und Aggression nicht zur Compliance (➔ 7.1.4) motiviert, wodurch Genesung verzögert wird. Grundsätze für den schützenden Umgang mit Scham und Intimität X Bewusstes Wahrnehmen fremder und eigener Scham X Bewusstsein für Grenzüberschreitungen in Pflegehandlungen als Voraussetzung für eine behutsame Pflege ohne Übergriffigkeit X Schutzmaßnahmen beachten, z. B. Sichtschutz, Handschuhe

6.7 Umgang mit emotionalen Grenzsituationen

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Selbstständigkeit des Patienten fördern Privatbereiche des Patienten (Bett, Nachtschränkchen) respektieren Schamgefühle nie direkt ansprechen, sondern umschreiben und generalisieren: „Den meisten Patienten ist das sehr unangenehm …“. ( 11)

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6.7.2 Aggression und Gewalt

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Gewalt in der Psychiatrie ➔ 34.1.10 Aggression: Körperliches oder verbales Handeln mit der Absicht, zu verletzen oder zu zerstören; kann auch ein Versuch sein, Beachtung für die eigene Person zu finden. Gewalt: „Wenn ein fremder Wille (…) einer Person oder Personengruppe aufgezwungen wird.“ ( 12) Aggressionen treten oft dann auf, wenn bei der Durchsetzung der eigenen Wünsche und Interessen Andere im Weg stehen. In der Institution Krankenhaus können besondere Faktoren hinzukommen, die Gewalt oder Aggression fördern: X Patientenbezogen – Patienten oder Angehörige befinden sich in einer Ausnahmesituation, sie haben Angst oder fühlen sich hilflos ausgeliefert – Krankheitsbilder, die mit erhöhter Aggressivität einhergehen, z. B. Demenzerkrankungen (➔ 33.10.4) – Bestimmte Medikamente sowie Alkohol- oder Drogenmissbrauch X Strukturell – Starre Hausordnungen oder Strukturen schränken die Autonomie der Patienten ein (➔ 1.4.2, 6.1) – Stress, Überforderung oder Burnout-Symptome (➔ 8.4.1) bei den Pflegenden durch Mängel in der Arbeitsorganisation oder Personaleinsatzplanung. Bei Gewalt und Aggressionen in Pflegesituationen können Pflegende sowohl Opfer als auch Täter sein.

Gewalt von Pflegenden gegenüber Patienten Den Wünschen und Bedürfnissen einer hilflosen Person nicht nachzukommen, stellt eine Form von Gewalt von Pflegenden dar. Letztendlich kann sie alle Lebensbereiche betreffen, z. B.: X Ignorieren des Patientenrufs X Kommunikation, z. B. Unterhaltung mit Dritten über den Kopf des Patienten hinweg

Körperliche oder medikamentöse Fixierung Köperpflege, z. B. Zwang zur Körperpflege, Zwangsparfümierung Essen und trinken, z. B. Missachtung von Essgewohnheiten und Esssitten Ausscheidung, z. B. Waschen auf dem Toilettenstuhl Ruhen und schlafen, z. B. nächtliches Waschen Sich als Mann oder Frau fühlen, z. B. Waschungen im Intimbereich ohne Sichtschutz.

Gefühl des Patienten: „Er nimmt mich nicht ernst.“

Dominantes und aggressives Verhalten des Mitarbeiters

Gedanken des Mitarbeiters: „Ich muss ihm zeigen, wer hier das Sagen hat.“

Bewertung des Mitarbeiters: „Ich werde persönlich angegriffen.“

Gewalt von Patienten gegenüber Pflegenden Kratzen, Beißen, Anspucken oder Schlagen – mit diesen körperlichen Übergriffen von Patienten sehen sich Pflegende in ihrem Arbeitsalltag konfrontiert. Aber auch verbale Angriffe stellen eine Form von Gewalt dar: Beleidigungen, Beschimpfungen oder sexuelle Anzüglichkeiten belasten die Betroffenen manchmal mehr als körperliche Übergriffe.

Eskalationsspirale Aggression und Gewalt durch Pflegende und Gewalt gegen Pflegende bedingen sich häufig wechselseitig. Das Zusammenspiel von patientenbezogenen, strukturellen und durch das Verhalten der Beschäftigten verursachten Gründe für Gewalt und Aggression mündet oft in einen Teufelskreis, der nur schwer zu durchbrechen ist (➔ Abb. 6.37). Fast jede gewalttätige Situation hat eine Vorgeschichte, unvermittelte und plötzliche Übergriffe sind selten.

Grundsätze für den Umgang mit aggressiven Patienten X

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X X

Durch aktives Zuhören (➔ 6.4.1) und einfühlsame Gesprächstechniken versuchen, die Situation zu entschärfen Das Verhalten des Patienten nicht persönlich nehmen. Es kann Ausdruck seiner Erkrankung sein oder seiner Unfähigkeit, anders mit der Situation umzugehen Drohgebärden, hektische Bewegungen und Androhung von Strafe unterlassen Keine dominante Körpersprache, z. B. sich groß aufbauen. Der Patient darf sich nicht bedroht fühlen Das Gegenüber dezent beobachten und nicht mit Blicken fixieren In angemessener Lautstärke sprechen Den aggressiven Patienten ausreden lassen und Verständnis für seine Äu-

Aggressives Verhalten des Patienten

Abb. 6.37: Die Eskalationsspirale von Aggression. ( 13)

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ßerungen zeigen. Nicht diskutieren, sondern offene Fragen stellen Kurze prägnante und verständliche Anweisungen geben. Das Gesagte ggf. ruhig wiederholen Nicht die Mutige spielen, bei den ersten Anzeichen von Gewaltbereitschaft Kollegen zur Unterstützung rufen Sicheren Abstand wahren und auf stabilen Stand achten Sicherstellen, dass ein Fluchtweg erreicht werden kann Ruhig, umsichtig und gelassen reagieren.

6

Wenn Pflegende Opfer von Gewalt wurden Gewalttätige oder aggressive Übergriffe können beim Opfer andauernde Folgen für die psychische Gesundheit hinterlassen, auch wenn keine körperlichen Schäden verursacht wurden. Deshalb ist eine angemessene Reaktion der Kollegen und Vorgesetzten wichtig: X Der betroffenen Person als verständnisvoller Gesprächspartner direkt nach dem Übergriff zur Verfügung stehen X Keine Vorwürfe und Kritik, sondern Fragen zum Hergang des Vorfalls X Vorfälle nicht totschweigen, sondern im Team besprechen und daraus für die Zukunft lernen. Leiden Opfer von Gewalt am Arbeitsplatz unter seelischen Beeinträchtigungen, kann eine Rehabilitationsmaßnahme sinnvoll sein. Ansprechpartner dafür ist die zuständige Berufsgenos-

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6 Pflege als Interaktion senschaft oder der Betriebsarzt. Bei mehr als drei Tagen Arbeitsunfähigkeit nach einem Übergriff handelt es sich um einen meldepflichtigen Arbeitsunfall.

Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK), Berlin 2002. 7. Lexikon zur Soziologie. 4. Aufl., VS/ GWV, Wiesbaden 2007.

6.1.1

Gewaltprävention Arbeitgeber in Gesundheitseinrichtungen sind aufgrund ihrer Fürsorgepflicht den Arbeitnehmern gegenüber zur Gewaltprävention verpflichtet. Vorbeugen können Notfallpläne und Alarmsysteme, bauliche und organisatorische Maßnahmen oder Trainingsmaßnahmen der Beschäftigten in Deeskalationsstrategien und Befreiungstechniken. Auch der Verzicht auf Schmuck am Arbeitsplatz und das Tragen geschlossener Schuhe mit rutschfester Sohle ist ein Beitrag zur Verbesserung der persönlichen Sicherheit. Die gesundheitsfördernde Gestaltung des Arbeitsumfelds wie ausreichende Pausen und Freizeit, Rückzugsmöglichkeiten oder Vermeidung von Arbeitsspitzen verhütet Überforderung der Pflegenden und schützt so gleichzeitig auch die Patienten. Hilfreich zur Vermeidung von Gewalt gegen Patienten sind Angebote, das eigene Handeln zu reflektieren, z. B. Teamsupervisionen (➔ 8.4.1).

6

Literatur und Kontaktadressen Literaturnachweis 6.1 1. Krappmann, L.: Soziologische Dimension der Identität. Strukturelle Bedingungen für die Teilnahme an Interaktionsprozessen. Klett Verlag, Stuttgart 1972, S. 10. 2. Peplau, H.: Interpersonal Relations in Nursing. Palgrave Macmillan 1988. 3. Friedemann, M.-L.: Familien- und umweltbezogene Pflege. Die Theorie des systemischen Gleichgewichts. Verlag Hans Huber, Bern 1996. 4. di Fabio, U. (Hrsg.): Grundgesetz, Stand 1.11. 2009. 42. Aufl., dtv, München 2010. 5. Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (Hrsg.): Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege vom 10.11. 2003, Abschn. 1, Anl. 1 zu § 1 Abs. 1. Berlin 2003. 6. International Council of Nurses: ICNEthikkodex. Deutsche Übersetzung:

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1. Krappmann, L.: Soziologische Dimension der Identität. Strukturelle Bedingungen für die Teilnahme an Interaktionsprozessen. Klett Verlag, Stuttgart 1972, S. 98. 2. Mead, G. H.: Geist, Identität und Gesellschaft (1. Aufl. 1934). Suhrkamp Verlag, Frankfurt a. M. 1973, S. 216 ff. 3. Doehlemann, M.: Soziologische Theorien und soziologische Perspektiven für Soziale Berufe. In: Biermann, B. et al.: Soziologie. Studienbuch für soziale Berufe. 4. Aufl., UTB 8295, Reinhardt Verlag, München–Basel 2004, S. 42. 4. Peplau, H.: Interpersonale Beziehungen in der Pflege. Recom Verlag, Basel–Eberswalde 1988. 5. Zielke-Nadkarni, A.: Pflegehandeln personenbezogen ausrichten. Themenbereich 5: Analyse und Vorschläge für den Unterricht. Reihe: Warmbrunn, A. (Hrsg.): Werkstattbücher zu Pflege heute. Elsevier/Urban & Fischer Verlag, München 2006.

6.1.4 1. Brock, D.: Soziale Ungleichheiten, Klassen und Schichten. In: Schäfers, B.; Zapf, W. (Hrsg.): Handwörterbuch zur Gesellschaft Deutschlands. Leske & Budrich, Opladen 1998, S. 608 – 622. 2. http://www.sociovision.de/loesungen/ sinus-milieus.html (Abgerufen: 28. 7. 2010). 3. Georg, W.: Soziale Lage und Lebensstil. Eine Typologie. Leske & Budrich, Opladen 1998, S. 109 f.

6.1.5 1. WHO (1986): Charta der 1. Internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung – Ottawa. In: Franzkowiak, P.; Sabo, P.: Dokumente der Gesundheitsförderung. 2. Aufl., Fachverlag Peter Sabo, Schwabenheim 1998, S. 96 – 101. 2. Altgeld, Th.; Hofrichter, P.: Aufwachsen in Armut – Ein blinder Fleck der Gesundheitsversorgung. In: Altgeld, Th.; Hofrichter, P.: Reiches Land – arme Kinder? Mabuse Verlag, Frankfurt a. M. 2000, S. 13 – 20. 3. Hölscher, P.: Immer musst Du hingehen und praktisch betteln. Wie Jugendliche Armut erleben. Campus Verlag, Frankfurt a. M. 2003.

6.1.2 1. di Fabio, U. (Hrsg.): Grundgesetz, Stand 1. 11. 2009. 42. Aufl., dtv, München 2010. 2. Vgl. Volkmann, S.: Geschlechtsspezifische Unterschiede in Manifestation und Verlauf der arteriellen Verschlusskrankheit. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle a. d. Saale 2006. 3. Statistisches Bundesamt: Lebenserwartung in Deutschland steigt weiter an. Pressemitteilung Nr. 364 vom 24. 9. 2009. 4. Statistisches Bundesamt: PeriodenSterbetafeln und Lebenserwartung. www.destatis.de

6.1.3 1. Biermann, B.: Sozialisation und Familie. In: Biermann, B. et al.: Soziologie. Studienbuch für soziale Berufe. 4. Aufl., UTB 8295, Reinhardt Verlag, München–Basel 2004, S. 70. 2. Friedemann, M.-L.: Familien- und umweltbezogene Pflege. Die Theorie des systemischen Gleichgewichts. Verlag Hans Huber, Bern 1996.

6.1.6 1. Hurrelmann, K.: Gesundheitsrisiken von sozial benachteiligten Kindern. In: Altgeld, Th.; Hofrichter, P.: Reiches Land – arme Kinder? Mabuse Verlag, Frankfurt a. M. 2000, S. 22. 2. Toppe, S.; Dallmann, A.: Armutsbegriffe und ihre Anwendung in Wissenschaft und Praxis bei Kindern. In: Altgeld; Hofrichter 2000, S. 127 – 142. 3. Lebenslagen in Deutschland – Dritter Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung. Berlin 2008. 4. Hurrelmann, K.: Gesundheitsrisiken von sozial benachteiligten Kindern. In: Altgeld; Hofrichter 2000, S. 23. 5. Statistisches Bundesamt: Armut und Lebensbedingungen, Ergebnisse aus Leben in Europa für Deutschland. Berlin 2005. 6. Deutsches Kinderhilfswerk (Hrsg.): Kinderreport Deutschland 2007. Velber-Verlag, Freiburg i. Brsg. 2007.

3. Biermann, B.: Sozialisation und Familie. In: Biermann 2004, S. 82 f.

7. Hölscher, P.: Immer musst Du hingehen und praktisch betteln. Campus Verlag, Frankfurt a. M. 2003, S. 33 ff.

4. Friedemann 1996, S. 68.

8. Ebenda, S. 31 ff.

Literatur und Kontaktadressen 9. Altgeld, Th., Hofrichter, P.: Aufwachsen in Armut – Ein blinder Fleck der Gesundheitsversorgung. In: Altgeld; Hofrichter 2000, S. 15. 10. Ebenda.

6.1.7 1. Taylor, E.: Primitive culture (1. Aufl. 1871). London 1971, S. 1, zit. n. Brunkhorst, H.: Kultur. In: Kerber, H.; Schmieder, A. (Hrsg.): Handbuch Soziologie. Zur Theorie und Praxis sozialer Beziehungen. Rowohlt Verlag, Reinbek 1984, S. 321.

3. Vgl. Uzarewicz, Ch.; Uzarewicz, M.: Transkulturalität und Leiblichkeit in der Pflege. In: Intensiv. Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Heft 4/2001, S. 168 – 175. 4. Vgl. Böhle, F.; Fross, D.: Erfahrungsgeleitete und leibliche Kommunikation und Kooperation in der Arbeitswelt. In: Alkemeyer, Th.; Brümmer K.; Kodalle, R.; Pille Th. (Hrsg.): Ordnung in Bewegung. Choreographien des Sozialen in Sport, Tanz, Arbeit und Bildung. transcript Verlag, Bielefeld 2009, S. 107 – 126.

2. Geertz, C.: Dichte Beschreibung. Bemerkungen zu einer deutenden Theorie von Kultur. Suhrkamp Verlag, Frankfurt a. M. 1987, S. 46.

6.3 – 6.7

6.1.8

2. Ebenda, S. 69.

1. Bargatzky, Th.: Einführung in die Ethnologie. Buske Verlag, Hamburg 1989, S. 119 f.

3. Vgl. ebenda, S. 93.

2. Kleßmann, M.: Identität und Glauben. Kaiser, Münster 1980.

6.2 1. Vgl. Schmitz, H.: Leib und Gefühl. Materialien zu einer philosophischen Therapeutik. 3. Aufl., Aisthesis Verlag, Bielefeld 2008. 2. Vgl. Uzarewicz, Ch.: Das Konzept der Leiblichkeit und seine Bedeutung für die Pflege. In: Pflege & Gesellschaft, Sonderausgabe: Das Originäre der Pflege entdecken. Pflege beschreiben, erfassen, begrenzen. DV Pflegewissenschaft. Mabuse Verlag, Frankfurt a. M. 2003, S. 13 – 26.

1. Watzlawick, P. et al.: Menschliche Kommunikation – Formen, Störungen, Paradoxien. 10. Aufl., Verlag Hans Huber, Bern 2000, S. 55.

4. Vgl. Cohn, R.: Von der Psychoanalyse zur Themenzentrierten Interaktion. 15. Aufl.‚ Klett-Cotta Verlag, Stuttgart 1991, S. 124 f. 5. Vgl. Schulz von Thun, F. et al.: Miteinander reden. Bd. 1: Das innere Team und situationsgerechte Kommunikation. Rowohlt, Reinbek 2000, S. 78. 6. Vgl. Wellhöfer, P. R.: Gruppendynamik und soziales Lernen. Theorie und Praxis der Arbeit mit Gruppen. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1993, S. 3 f. 7. Vgl. ebenda, S. 86 f. 8. Vgl. Harder, J.; Ammermann, L.: Die Praxis der Mitarbeiterführung – Si-

tuationsgerechtes Führen. Vincentz Network, Hannover 2005. 9. Vgl. Stader, M. A.: Wirklich Wirksam Führen. Verhaltenserwerb, Motivation, Situatives Führen und Entscheidungsmanagement für Führungspraktiker. BoD Books on Demand, Norderstedt 2003. 10. Vgl. Blanchard, K.; Zigarmi, P.; Zigarmi, D.: Führungsstile. Rowohlt, Reinbek 2002. 11. Pernlochner-Kügler, Ch.: Umgang mit Ekel- und Schamgefühlen bei der Arbeit mit Körpern. In: Wyler, D. (Hrsg.): Sterben und Tod – Eine Interprofessionelle Auseinandersetzung. CAREUM, Zürich 2009, S. 31 – 58. 12. Kraemer, H.: Das Trauma der Gewalt. Kösel, München 2003, S. 18. 13. Schambortski, H. (Hrsg.): Mitarbeitergesundheit und Arbeitsschutz. Gesundheitsförderung als Führungsaufgabe. Elsevier/Urban & Fischer Verlag, München 2008, S. 102.

Vertiefende Literatur ➔

6

Kontaktadressen 1. KlinikClowns e. V., Verein zur Förderung der Betreuung und Therapie kranker Menschen, www.klinikclowns.de 2. Private Online-Initiative gegen Mobbing am Arbeitsplatz, www.mobbing-web.de Verein für Arbeitsschutz und Gesundheit durch systemische Mobbingberatung und Mediation e. V., www.mobbing-net.de

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7 Patienten- und Familienedukation: Informieren – Schulen – Beraten Angelika Zegelin

7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.2 7.3

Patientenedukation . . . . . . Bedeutung Theoretische Grundlagen Voraussetzungen auf Seiten der Pflegenden Situation des Betroffenen

180 180 180

7.4

181 181

7.4.2 7.4.3

Information von Patienten und Angehörigen . . . . . . . . . 182 Schulung von Patienten und Angehörigen . . . . . . . . 184

7.4.1

7.4.4

Beratung von Patienten und Angehörigen . . . . . . . . Besonderheiten des Settings „Pflege“ Beratungsanlass Pflegerische Beratung im Kontext verschiedener Beratungstheorien Strategien und Konzepte zur Beratung

186 186 187

187 188

Literatur und Kontaktadressen . . . . 189

7 Patienten- und Familienedukation: Informieren – Schulen – Beraten Fallbeispiel ➔ Lernerfolgskontrolle ➔ Patientenedukation (engl. patient education): Alle psychologischen und pädagogischen Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitszustandes. Individuen sind immer Teil eines Systems, deswegen richten sich alle Aktivitäten immer auch an die wesentlichen Bezugspersonen/die Familie des Patienten. Der Begriff Patientenedukation ist ein Fachbegriff. Das zugrunde liegende englische Wort education ist weit gefasst – es meint auch Bildung oder Ausbildung und darf nicht mit dem deutschen Begriff „Erziehung“ (➔ 5.2.2) gleichgesetzt werden. Patientenedukation dient dazu, Patienten zur Selbstpflege zu befähigen und ihnen Autonomie, Würde und Selbstkontrolle im Alltag zurückzugeben. Sie kann sich selbstverständlich auch an Heimbewohner und Angehörige richten, im weitesten Sinne an alle Menschen, die sich Pflege- und Gesundheitsfragen stellen. ( 1, 2, 3) Innerhalb der Patientenedukation lassen sich Informieren (➔ 7.2), Schulen (➔ 7.3) und Beraten (➔ 7.4) unterscheiden, wobei es Überschneidungen zwischen Informieren und Schulen geben kann ( 4). Beratung hingegen benötigt ein anderes Vorgehen. Alle drei Strategien sind Bestandteil der Pflege und können sich im Patientenkontakt mischen, etwa wenn ein Patient beim Üben der Stomaversorgung fragt, wie er seiner Ehefrau das Stoma zeigen soll oder wie es beruflich weitergehen könnte.

7

7.1 Patientenedukation 7.1.1 Bedeutung Jede Gesundheitsstörung, v. a. jede chronische Krankheit, ist für den Betroffenen eine Lernaufgabe. Die Bereitschaft, diese Aufgabe anzunehmen und einen Beitrag zum eigenen Wohlergehen zu leisten, ist Grundlage der Patientenedukation. Es gibt zahlreiche Gründe für eine verstärkte Einbeziehung der Betroffenen in ihre Genesung: X Patienten werden immer mehr zu „informierten Entscheidern“. Sie haben die Wahl zwischen mehreren Behandlungsoptionen und benötigen dafür medizinische und pflegerische Hintergrundinformationen X Die Zahl der chronisch erkrankten Patienten, die Jahrzehnte mit „ihren“

180

X

Erkrankungen leben, nimmt zu. Diese Patienten müssen Veränderungen in ihren Alltag integrieren und z. B. wichtige Verhaltensregeln lernen Durch die verkürzte Aufenthaltsdauer der Patienten in den Kliniken (1991: 14,0 Tage, 2007: 8,3 Tage; 5) steigt die Bedeutung der Patientenedukation. Eine gute Information der Patienten vermeidet wiederholte Krankenhauseinweisungen (DRGs ➔ 3.2.1).

Die Notwendigkeit der Patientenedukation wird von vielen Seiten betont: Ausdrücklich heißt es im Krankenpflegegesetz: „Die Ausbildung für die Pflege … soll insbesondere dazu befähigen, die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: (…) 1c) Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit“ (KrPflG Abschnitt 2, § 3). Anleitung und Beratung sind somit Gegenstand in den Ausbildungsordnungen der Pflegeberufe geworden, die Expertenstandards (➔ 3.6.4) beinhalten entsprechende Aktivitäten, und auch in den klinischen Behandlungspfaden (➔ 3.4.2) spielt die Edukation eine große Rolle. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklungen im Gesundheitswesen mahnte in seinem Gutachten 2003 mehr Partizipation der Patienten an und forderte insbesondere die Pflegeberufe zu mehr Beteiligung des Patienten auf ( 6). Die Patientenrechte- und Verbraucherbewegungen fordern eine gute Information und Mitsprache. Behandlungen werden aufwendiger und langwieriger – für teure Therapien ist die Unterstützung durch den Patienten eine wichtige Voraussetzung (➔ 7.1.4). Netzwerk Patientenedukation Das Netzwerk Patientenedukation e. V. ( 1) koordiniert Aktivitäten im Bereich der Patientenedukation, dient dem Austausch und führt z. B. Tagungen durch. Dabei geht es um eine Weiterentwicklung pflegebezogener Information, Schulung und Beratung.

7.1.2 Theoretische Grundlagen Patientenedukation als Teil von Pflegetheorien In allen Pflegetheorien ist die Aufforderung zur Bestärkung der Klienten enthalten. Schon Henderson sprach von

Abb. 7.1: Beratungssituationen sind in der Pflege von Menschen Alltag. [K115]

„Kraft, Willen und Wissen“ der Patienten (➔ 4.3.4); Orem hat diesen Ansatz zur Selbstpflegetheorie verfeinert (➔ 4.3.4). Die meisten europäischen Pflegetheorien, z. B. Juchli (➔ 4.3.4) und Krohwinkel (➔ 4.3.4), haben die täglichen Lebensaktivitäten zur Grundlage. Der Patient wird dahingehend unterstützt, diese Aktivitäten möglichst wieder selbstständig ausführen zu können. Ziel ist es, dass der Patient durch Stärkung seiner Ressourcen und Vermittlung von gesundheitsrelevantem Wissen die eigene Alltagskompetenz wiedererlangt. Ressourcen und Verarbeitungsmöglichkeiten sind individuell. Pflegende machen daher maßgeschneiderte Edukationsangebote für jeden Patienten. Für bestimmte Inhalte, z. B. Ernährung, bieten sich aber auch Gruppenschulungen oder Online-Informationen an.

Patientenedukation im Kontext gesundheitswissenschaftlicher Modelle Die Gesundheitswissenschaft (➔ Kap. 8) hat durch eine Reihe von Erkenntnissen die Patientenedukation beeinflusst, u. a. durch das Wissen über die Bedeutung von subjektiven Krankheits- und Gesundheitstheorien. Es ist notwendig, die Einschätzung und Einordnung der Betroffenen bezüglich „ihrer“ Krankheit zu kennen. Das Salutogenese-Modell von Antonovsky liefert einen geeigneten Rahmen: Information, Schulung und Beratung dienen der Kohärenzförderung (➔ 8.1.3) und sollen dem Betroffenen helfen, die Dinge „in den Griff“ zu bekommen. ( 7) Ähnliches findet sich auch bei gesundheitspsychologischen Ansätzen, etwa der Selbstwirksamkeitstheorie oder der Kontrollüberzeugung (➔ 8.1.1). Menschen streben nach Unabhängigkeit, sie möchten aktiv sein und einen eigenen Beitrag zu ihrer Gesundung leisten. ( 8) Das Stress-Coping-Modell (Lazarus/

7.1 Patientenedukation

Abb. 7.2: Informieren – Schulen – Beraten. Pflegende übernehmen diese Aufgaben, indem sie z. B. den Umgang mit Atemnot schulen, Diabetikern beim Spritzen mit dem PEN anleiten oder ältere Menschen hinsichtlich einer ausreichenden Trinkmenge beraten. [K115, O359]

Folkman ➔ 8.1.5) zeigt, dass Wissen helfen kann, Angst zu reduzieren. ( 9) Aus der Sozialarbeit kommt der Ansatz des Empowerment (➔ 8.3.1) mit dem Anliegen, die Betroffenen zu befähigen, ihr Schicksal selbst in die Hand zu nehmen. ( 10) Das Erreichen von Gesundheitskompetenz (Health Literacy) – einer wissensbasierten Kompetenz für eine gesundheitsförderliche Lebensweise – ist eine weitere wichtige Zielgröße von Patientenedukation.

kationen, Krankenhausaufenthaltsdauer und die Kontaktaufnahme des Betroffenen zum Gesundheitssystem (z. B. Arztbesuche, Berentung) eine Rolle. Auch subjektiv empfundene Beeinträchtigungen bzw. die Lebensqualität werden erhoben. International finden sich zahlreiche Studien zur Patientenedukation, z. B. zum Umgang mit Harninkontinenz ( 11). Das Aufgreifen dieser Themen wird durch akademisch ausgebildete klinische Pflegespezialisten (Advanced Nursing Practice, ➔ 2.2.6) im jeweiligen Praxisbereich gefördert.

Qualitätskriterien in der Patientenedukation Die Einführung von Qualitätskriterien in der Patientenedukation steht noch am Anfang. Gängige Verfahren beziehen sich auf die Qualität evidenzbasierter medizinischer Information. Dabei geht es i. d. R. um eine partnerschaftliche Entscheidungsfindung (zwischen Arzt und Patient). International bekannt ist in diesem Zusammenhang das DISCERNVerfahren, das mithilfe eines Leitfadens Anhaltspunkte für die gelungene Gestaltung von Patienteninformationen gibt ( 2). Das Netzwerk Patientenedukation e. V. hat eine vorläufige Kriterienliste für die Patientenedukation entwickelt ( 1). Wichtiges Kriterium ist u. a. die Arbeit nach pädagogisch-psychologischen Prinzipien, also eine gute Qualifikation der (Pflege-)Mitarbeiter mit einer wahrnehmbaren Akzeptanz und Wertschätzung der Ratsuchenden. Eine hohe Fachkompetenz, je nach Themenspektrum, ist Voraussetzung – dazu das Kennen eigener Grenzen und bei Bedarf die Möglichkeit, Experten hinzuzuziehen.

Forschung im Bereich Patientenedukation Informieren, Schulen und Beraten ist ein aktives Forschungsfeld, in Deutschland v. a. von Medizin, Psychologie sowie Gesundheits- und Pflegewissenschaft. Als Kriterien spielen Kompli-

7.1.3 Voraussetzungen auf Seiten der Pflegenden Kommunikationsmodelle ➔ 6.3 Gespräche führen ➔ 6.4 Die Pflegenden benötigen für die Aufgaben der Patientenedukation zusätzliche Fachkenntnisse: Neben Expertenwissen in einzelnen Bereichen der Pflege sind für die Patientenedukation – ähnlich wie bei Praxisanleitung und Mentorentätigkeit – pädagogische und psychologische Kenntnisse erforderlich: X Prinzipien der Lernpsychologie, z. B. bei der Vermittlung von neuem Wissen an Bekanntes anknüpfen X Aufmerksamkeit zentrieren X Vorteile und Nutzen der neuen Wissensinhalte betonen X Alltagsrelevante Aspekte ansprechen X Möglichst viel visualisieren, anschaulich machen, z. B. durch Zeichnungen, Modelle, Beispiele X Praktische Übungsmöglichkeiten zur Verfügung stellen X Den Patienten aktiv teilnehmen lassen, auf Fragen eingehen X Keine Ängste aufkommen lassen, weil sie das Aufnehmen und Behalten von Inhalten behindern X Falsche Vorinformationen behutsam korrigieren, Erfahrungen einfließen lassen X Intonation, Gestik, Blickkontakt und

X

X X

X

X

Körpersprache sollen Wichtiges verstärken Die Aufnahmefähigkeit des Patienten nicht durch ein Überangebot an Informationen überfordern Pausen berücksichtigen Rückmeldung geben, Loben und Ermutigen Bei den vermittelten Inhalten Prioritäten setzen; nicht alle Aspekte sind gleich wichtig Familiäres und soziales Netzwerk für eine positive Verstärkung nutzen.

7

Generell ist es im Rahmen der Patientenedukation günstig, wenn immer dieselbe Pflegende die Verantwortung für einen Patienten im Lernprozess übernimmt. Von grundlegender Bedeutung ist eine wertschätzende Haltung der Pflegenden gegenüber dem Patienten.

7.1.4 Situation des Betroffenen Eine Erkrankung ist für den Betroffenen und sein Umfeld ein tiefer Einschnitt. In der Regel ist das gesamte Familiensystem von einer akuten oder chronischen Krankheit betroffen. Für alle ist die Bewältigung der neuen Situation eine Herausforderung. So können sich die Rollenzuständigkeiten ändern, z. B. wenn Menschen im Schulkind- oder Jugendlichenalter bei der Erkrankung der Mutter Pflichten übernehmen müssen oder wenn alte Eltern plötzlich pflegebedürftig werden. Beziehungen gestalten sich neu – aber nicht immer zerbricht alles durch die Krankheit. Familien können durch Pflegesituationen auch zusammenwachsen und ihren Zusammenhalt stärken. Eine lang andauernde anstrengende Pflegeübernahme führt allerdings oft zu einer enormen Überlastung der Angehörigen. Hier ist die beratende und edukative Begleitung der Angehörigen wichtig.

181

7 Patienten- und Familienedukation: Informieren – Schulen – Beraten Die Perspektiven des Patienten und der Familienmitglieder auf die Situation sind häufig unterschiedlich: Der Patient kann z. B. seine Bedürfnisse zurücknehmen, um die Familie zu schützen, er kann aber auch im Sinne eines Krankheitsgewinnes, z. B. Zuwendung, ständig Forderungen stellen.

Selbsteinschätzung der Betroffenen Eine Schwierigkeit der Patientenedukation ist, dass viele Betroffene und ihre Familien sich im Umgang mit der Krankheit und Pflegebedürftigkeit nicht genug zutrauen und ihr eigenes Selbstpflegevermögen als unzureichend einschätzen. Patienten und Angehörige denken dann, der Pflegende sei der „Experte“ und delegieren die Verantwortung für die Gesundung an die Pflegenden. Dies erschwert allerdings ein selbstbestimmtes Leben. Die Pflegenden gehen daher auf diese Patienten besonders ein und versuchen, sie durch kompetente Schulung und Beratung in ihrem Selbstbewusstsein zu stärken. Behutsam übertragen sie allmählich Kompetenzen auf den Patienten. ( 12)

7

Unterschiedliche Lerntypen Menschen lernen unterschiedlich. Die pädagogische Psychologie unterscheidet verschiedene Lerntypen. Manche Menschen begreifen eher über das praktische Tun, andere müssen zuerst die Hintergründe verstehen. Auch die Nutzung der einzelnen Sinne ist verschieden, u. a. werden Typen des Sehens (visuell), des Hörens (auditiv) und des Haptischen (Berührung) differenziert. Es hat sich herausgestellt, dass die Verankerung der vermittelten Inhalte im Gedächtnis durch die Kombination verschiedener Kanäle gesteigert wird. Die Merkleistung ist X Beim bloßen Zuhören mit 20 % am niedrigsten X Beim bloßen Sehen 30 % X Bei der Kombination von Hören und Sehen 50 % X Beim Nachsprechen weiter gesteigert X Beim selbstständigen Durchführen mit 90 % am höchsten.

Compliance und Adherence Für eine dauerhaft erfolgreiche Behandlung eines Patienten ist dessen Mitarbeit entscheidend. Für diese Mitarbeit ist eine intensive Beschäftigung mit dem Patienten und dessen individueller Situation unverzichtbar. Appelle oder auch Ratschläge von Seiten der Pflegenden oder Ärzte reichen nicht aus. Insbesondere bei langfristigen und

182

täglich einschneidenden Maßnahmen, z. B. Einhalten einer Diät, werden chronisch kranke Patienten nicht selten therapieuntreu und vernachlässigen die ärztlichen Hinweise. Der übliche Begriff Compliance (Fügsamkeit, Einhalten, Befolgen) ist hier allerdings nicht mehr zeitgemäß. An die Stelle des Compliance-Begriffes ist der Begriff Adherence (Adhärenz) getreten – er enthält eine (anfängliche) Konsensfindung zwischen Patienten und Pflegenden und zielt auf die „Einhaltung“ des Vereinbarten. Ein Nicht-Einhalten der Abmachungen kann viele Ursachen haben: So können im Alltag unerwartete Schwierigkeiten auftreten, etwa wenn die Beschaffung von Medikamenten, die Kosten oder die Zeitumstände zum Problem werden. Genauso können plötzliche Ereignisse die Situation verändern, Nebenwirkungen von Medikamenten in den Vordergrund treten, oder die Möglichkeiten des Patienten sind eingeschränkt, etwa durch Sehschwierigkeiten oder manuelle Probleme. Faktoren, die die Therapiemotivation beeinflussen: X Merkmale der Behandlung, z. B. Dauer, Kosten, Komplexität, Einfluss auf den Lebensstil. Abmachungen werden eher eingehalten, wenn die Behandlung kurz und einfach ist, wenige Nebenwirkungen hat und geringe Kosten verursacht X Merkmale der Erkrankung, wobei weniger die objektive Schwere als die subjektive Einschätzung der Erkrankung eine Rolle spielt. Die Motivation für das Einhalten einer Therapie ist bei Symptomen, die Einfluss auf die Lebensqualität haben und durch die Therapie beseitigt werden können, hoch X Merkmale der therapeutischen Beziehung. Positiv wirkt eine vertrauensvolle, partnerschaftliche Beziehung mit klarer Kommunikation und eine Betreuung durch die gleichen Personen X Persönlichkeit des Patienten. Großen Einfluss haben die Erwartungshaltung des Patienten und das Gefühl, die Kontrolle behalten zu können.

sen der Pflegenden unterscheidet. Der berufliche Auftrag der Pflegenden ist es, während ihres Kontaktes mit dem Patienten und seinen Angehörigen notwendiges Wissen zu vermitteln und so die Selbstständigkeit der Betroffenen vorzubereiten. Aber Vorsicht: Patientenedukation kann auch überfrachtet sein. Pflegende hinterfragen daher regelmäßig den Nutzen der angebotenen Informationen: Wie notwendig ist die jeweilige Information? Ist sie aus Sicht des Betroffenen tatsächlich unentbehrlich? Die Patienten benötigen kein „verkleinertes ProfiWissen“, i. d. R. haben sie andere Fragen. Auf Seiten der Pflegenden ist daher eine entsprechende Kompetenz nötig, um das jeweilige Informationsbedürfnis und eine drohende Überforderung bei Patienten und Angehörigen zu erkennen: So hat es z. B. keinen Sinn, eine Ehefrau in vielen Informations- und Beratungsgesprächen zu veranlassen, ihren demenzkranken Partner weiterhin zuhause zu betreuen, wenn diese am Ende ihrer Kräfte ist.

Individuell abgestimmte Patientenedukation sichert die Mitarbeit

Einsatz von Informationsmaterial

Letztlich müssen sich Patienten und deren Angehörige in ihrer eigenen Lebenswelt mit den Veränderungen arrangieren und Alltagswissen im Umgang mit ihrer Krankheit entwickeln. Dieses Alltagswissen gilt es zu respektieren – auch wenn es sich vom professionellen Wis-

7.2 Information von Patienten und Angehörigen Informieren: Einen Sachverhalt erklären, eine gezielte Mitteilung geben; mündlich oder schriftlich. Informieren ist eine besonders häufige Interaktion im Pflegealltag: Pflegende informieren über die Vorbereitung und den Ablauf einer Darmspiegelung, sie geben Hinweise zum MDK-Besuch, sie weisen auf Selbsthilfegruppen hin oder sie sagen etwas zur Medikamenteneinnahme. In der Regel überwiegt hierbei die mündliche Information (➔ auch ). Das Führen eines strukturierten Gesprächs, das sich an Vorgaben zu Inhalt und Ablauf orientiert, sichert eine umfassende Information des Patienten. Dieses kann durch Leitfäden (➔ Abb. 7.3) und schriftliche Ergänzungen, z. B. eine Patientenbroschüre (➔ Abb. 7.4), unterstützt werden. ( 13, 14)

Als Informationsmaterial eignen sich Broschüren, um Informationen auch schriftlich weitergeben zu können. Sie werden in ein Informationsgespräch eingebettet. Selbsthilfegruppen, Krankenkassen, Interessengruppen, Stiftungen (z. B. Krebshilfe, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) und auch

7.2 Information von Patienten und Angehörigen

6. Leitfaden ❑ Erfragen Sie das Vorwissen des Patienten ❑ Erklären Sie mit einfachen Worten, was Antibiotika sind und wie sie wirken ❑ Erläutern Sie kurz die Bedeutung und Folgen einer Resistenzbildung gegen Antibiotika ❑ Nennen Sie den Namen und die Indikation des verordneten Antibiotikums ❑ Weisen Sie darauf hin, die vorgeschriebene Dosierung und Therapiedauer unbedingt einzuhalten ❑ Erläutern Sie die Einnahmevorschriften ❑ viel trinken bei der Einnahme ❑ zeitliche Abstände einhalten ❑ je nach Medikament nüchtern oder zum Essen einnehmen ❑ je nach Medikament Nahrungsmittel vermeiden (Milch, Säfte, Alkohol, koffeeinhaltige Getränke) ❑ Erfragen Sie, ob weitere Medikamente eingenommen werden ❑ Besprechen Sie ggf. Wechselwirkungen (Marcumar, Digoxin, Diuretika, Aminoglycoside, Aktivkohle, orale Kontrazeptiva) ❑ Infomieren Sie über die in Frage kommenden Nebenwirkungen (s. Tabelle und Beipackzettel)

Abb. 7.4: Broschüre zur Vorbeugung von Druckgeschwüren. [X236]

❑ Beschreiben Sie Anzeichen von Allergien (Hautausschlag, Juckreiz, Lippen-Gesichtsschwellung, Atemnot) und entsprechendes Verhalten bei Auftreten. ❑ Begründen Sie, warum es häufig zu Magen-Darmbeschwerden kommt (Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle) ❑ Geben Sie Ratschläge zur Ernährung bei Diarrhö: ❑ Reichlich trinken, am besten täglich zwei bis drei Liter stilles Mineralwasser (eher leicht angewärmt als eiskalt), lauwarmer Tee (z.B. Kamillenoder Fencheltee) oder nicht zu heiße, klare Brühe weil sie Natrium und Kalium ersetzt. Schwarzer Tee, fünf Minuten gezogen, wirkt günstig. ❑ Evtl. Elektolytlösungen aus der Apotheke oder isotonische Getränke für Sportler enthalten Natrium und Kalium ❑ Statt drei Hauptmahlzeiten fünf kleinere Mahlzeiten pro Tag einplanen. EBNP Modul Patienteneducation: Lex, K.; Meyer, E.; Skodowski, U. 2004

Abb. 7.3: Gesprächsleitfaden orale Antibiotikatherapie (Auszug). Die Information wird durch eine Checkliste und eine Patientenbroschüre untermauert, dazu kommt ein Dossier mit Wissensinhalten über Antibiotika, sodass die Pflegenden jeweils übereinstimmende Informationen geben.

bestimmte Warenhersteller bieten zahlreiche Broschüren kostenlos an. Zuvor sollten die Materialien allerdings von den Pflegenden gesichtet und auf ihre Qualität und ihren Inhalt hin geprüft werden. Auch müssen sie mit dem Leitbild der jeweiligen Institution (Klinik, Pflegedienst, Altenheim) übereinstimmen. Fehlt geeignetes Material, liegt es nahe, eigene Infoblätter oder Broschüren zu entwickeln. Erste Entwürfe eines Informationsblattes sollten bei der Zielgruppe getestet und ggf. angepasst werden. Betroffene Menschen haben oft andere Fragen, als die Pflegenden denken, und oft sind auch Texte und Abbildungen zu kompliziert. ( 15)

Als Grundlage zur Broschürenentwicklung und -testung kann die „Wittener Liste“ dienen. Sie enthält zehn Kriterien zur Gestaltung von Broschüren und stützt sich auf einschlägige Fachbücher zur Patientenedukation. Zudem werden darin eingeführte Qualitätsansprüche, z. B. aus Kriterien evidenzbasierter Patienteninformation, berücksichtigt. ( 1) Im Bereich der Information können auch kreativ neue Wege genutzt werden, z. B. Fotomappen, Poster und von der Industrie oder auch selbst hergestellte Plakate. In Krankenhäusern eignen sich beispielsweise Wartezonen oder Fahrstühle zum Aushang von Informationsmaterial.

7 Bestimmte Patientengruppen müssen speziell berücksichtigt werden: Kinder oder Jugendliche benötigen altersentsprechende Unterlagen. Auch die Bedürfnisse von Patienten, die die deutsche Sprache nicht verstehen, sollten berücksichtigt werden. Dabei reicht es nicht aus, Texte in die üblichen Fremdsprachen zu übersetzen. Vielmehr müssen auch kulturelle Besonderheiten bedacht werden (➔ 6.1.7).

Digitale Medien zur Patienteninformation Digitale Medien, z. B. Videos, DVDs oder auch PC-Programme zur Gesundheitsförderung und Krankheitsbewältigung, bieten Möglichkeiten zur sinnvollen Patienteninformation. Zunehmend gewinnt das Internet als Informationsquelle an Bedeutung. Schon jetzt ist das Angebot spezifischer „Web-Sites“ und Foren kaum überschaubar. Fachleute beklagen daher weniger den Mangel an Informationen als vielmehr den „Dschungel“ an Mitteilungen. Hier ist es für die Betroffenen wichtig, unseriöse Angebote und Mitteilung