Orto [PDF]

Zitiervorschau

2021

TRATAMENTUL ORTODONTIC PREPROTETIC UN MODEL DE INTERDISCIPLINARITATE ÎN MEDICINA DENTARÃ

Medic Rezident Protetica Dentara An II Miclea Daiana

Tratamentul ortodontic preprotetic a intrat în arsenalul terapeutic al medicului dentist din necesitatea de a rãspunde cerintelor tot mai elevate ale pacientului, din ce în ce mai informat, care se prezintã în clinicã pentru tratament de specialitate. Argumentele care vin în sprijinul acestui tip de tratament sunt de naturã: Biomecanicã: odatã modificatã pozitia corectã de implantare a dintilor, fortele masticatorii nu mai pot actiona în axul lung al acestora, ceea ce determinã de forte parazite, care produc, mai lent sau mai accelerat, afectarea parodontiului de sustinere, cu efecte pe termen lung asupra persistentei dintelui pe arcadã; Biologicã: existã situatii, si nu puþine, când printr-un tratament ortodontic bine condus, si în situaþia când diagnosticul a fost pus corect (ceea ce a dus la selectia riguroasã a cazului), spatiul edentat se închide complet sau aproape complet, fãrã a mai fi necesarã protezarea ulterioarã. Esteticã: protezarea, de exemplu a pacientilor cu anomalii de Clasa a II-a, diviziunea 2, fãrã redresarea prealabilã mãcar a pozitiei patognomonice a incisivilor laterali, nu poate oferi rezultate satisfãcãtoare din punct de vedere estetic nici pentru cei mai nepretentiodi pacienti. Profilacticã: dispozitivele ortodontice permit refacerea punctelor de contact interdentare, cu implicatii asupra stãrii de sãnãtate parodontalã; Ocluzalã: stabilirea / restabilirea unui ghidaj normal, gratie unui tratament ortodontic corespunzãtor, asigurã garantia unor rezultate protetice foarte bune pe termen lung; mai mult decât atât, în situaþia unei ocluzii prãbusite, tratamentul ortodontic este singurul care poate asigura spatiul necesar insertiei lucrãrilor protetice, în plan vertical

fãrã modificarea

dimensiunii verticale de ocluzie dincolo de limitele fiziologice ale ATM. Obiectivele tratamentului ortodontic preprotetic, schematic, sunt reprezentate de: 

repozitionarea dintilor stâlpi si paralelizarea acestora;



distributia mai bunã a dintilor pe arcade, cu mãrirea sau micsorarea breselor edentate în vederea unei eventuale restaurãri protetice ulterioare;



repozitionare radicularã corespunzãtoare.

Tehnicile de tratament ortodontic preprotetic folosesc în majoritatea cazurilor aparaturã fixã poliagregatã, bazatã pe conceptul Edgewise Standard Tweed Merrifield. Planificarea tratamentului pacienților care necesită ortodonție pre-protetică trebuie să înceapă întotdeauna cu un wax-up, care este un instrument important care permite atât

ortodontului, cât și medicului dentist restaurator să vizualizeze rezultatele finale. Ortodontul ar trebui să confirme că schimbările de poziție a dinților de wax-up pot fi realizate în gura pacientului; medicul dentist restaurator trebuie să confirme că poziția dinților este ideală pentru viitoarele restaurări care sunt acceptabile atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional. Comunicarea și planificarea adecvate între medicul dentist restaurator, ortodontul și alți medici înainte de implementarea oricărui tratament este un pas foarte important; fiecare dintre acești clinici ar trebui să cunoască stadiul particular în care ar trebui să intervină, cât timp este necesar pentru îndeplinirea obiectivelor intervenției sale și costul tratamentului oferit. Pacientul se va aștepta să cunoască aceste informații înainte de a fi de acord cu planul de tratament propus (Kokich și Spear, 1997). Etapele de tratament au fiecare obiective distincte, iar aceste obiective sunt aliniate scopului final al tratamentului, fie cã este vorba de închiderea completã a spaþiului, si atunci nu mai este nevoie de protezare ulterioarã, fie cã este vorba de redistribuirea spatiului, în vederea unei refaceri protetice cu minim de sacrificiu biologic. O situație notabilă care necesită tratament interdisciplinar ortodontic protetic este atunci când un pacient necesită un tratament cuprinzător de ortodonție pentru a corecta alinierea dinților în combinație cu mai mulți dinți lipsă. În aceste cazuri, o comunicare aprofundată între protetician și ortodont este esențială pentru a decide dacă închiderea spațiului sau deschiderea spațiului este mai adecvată pentru rezultatele finale ale tratamentului. Mai mult, selecția tratamentului protetic final, fie proteză parțială mobilizabila, proteză parțială fixă sau proteză implantată este necesară și la începutul procesului de planificare, pentru a planifica corect spațiile dintre dinți pentru viitoarele punti sau coroane cu suport pe implante. Având în vedere că ancorarea oferită de numărul redus de dinți este limitată în astfel de cazuri, ortodontul poate folosi fie TAD-uri, fie pentru cei care au ales proteză cu suport pe implante ca tratament final, implantul ar putea fi plasat înainte sau în timpul tratamentului de ortodonție pt a ancora dinții. Plasarea implantului înainte sau în timpul tratamentului ortodontic crește riscul poziționării necorespunzătoare a implantului, ceea ce poate compromite estetica și funcția viitoarelor coroane de pe implant. Prin urmare, stabilirea diagnosticului pentru poziția corectată a dinților și folosirea unui wax-up pentru dinții lipsă sunt esențiale în etapa de planificare; acestea permit planificarea exactă a poziției finale a implantului. Potrivit glosarului de protetică, termenul „acoperire verticala” a fost definit ca „distanța dinților peste antagoniștii lor măsurată vertical; în special distanța marginilor

incizale centrale maxilare se extind sub cele ale dinților mandibulari ”. Cu toate acestea, există unele situații de suprapunere verticală excesivă care pot provoca traume ale țesuturilor moi sau uzurii dinților; în plus, „mușcătura profundă” sau „supraînchiderea” pot împiedica refacerea dinților anteriori lipsă cu restaurări fixe sau detașabile la planul incizal existent, fără a compromite natura estetică a dentiției, funcția acesteia în cadrul pacientului sau integritatea structurală a restaurarii în sine. O astfel de supraîncarcare traumatică există în primul rând la pacienții cu malocluzie de clasa II Angle; gestionarea acestor situații necesită un tratament mai complex. În special, unele situații pot necesita un tratament de restaurare individualizat; acest tratament va implica o creștere a dimensiunii verticale prin refacerea suprafeței ocluzale a dinților posteriori cu restaurări directe sau indirecte, ceea ce va oferi mai mult spațiu pentru restaurările anterioare. O altă metodă de gestionare a unor astfel de situații este corectarea ortodontică a suprapunerii verticale anterioare excesive, urmată de un tratament de restaurare. Suprasolicitarea verticală profundă poate fi tratată ortodontic fie prin intruziunea dinților anteriori, extrudarea dinților posteriori, fie printr-o combinație a ambelor. Cu toate acestea, extrudarea dinților posteriori este mai predispusă la recidivă, deoarece contracția mușchilor masticatori poate readuce dinții posteriori în pozițiile lor inițiale. Astfel, intruziunea segmentată a dinților anteriori este preferabilă la pacienții adulți. Utilizarea ancorajului pe implant este utilă la astfel de pacienți, deoarece oferă ancorare absolută pentru a gestiona intruziunea dinților anteriori. Pentru tratamentul ortodontic al pacienților cu suprapunere verticală profundă, Kokich a recomandat următoarea abordare 1.Identificați planul ocluzal corect pe radiografia cefalometrică folosind un reper fix. Posterior, planul ocluzal își are originea în contactul dintre al 2-lea molar maxilar și mandibular. Anterior, celălalt capăt al planului ocluzal poate fi considerat ca nivelul buzei superioare în repaus. 2. Studiind relația dintre dinții anteriori maxilar și mandibular cu planul ocluzal corect, clinicianul poate determina dacă supra-mușcătura verticală profundă este cauzată de supraîncărcarea dinților anteriori maxilari sau mandibulari. Această determinare se poate face prin identificarea marginii incizale a incisivului central maxilar și măsurarea distanței sale de la planul ocluzal corect. În special, vârsta afectează distanța dintre marginea incizală și buza superioară. Astfel, se așteaptă ca dinții anteriori maxilari să fie la 2-3 mm sub capătul anterior al planului la tineri; această distanță este scurtată pentru persoanele în vârstă. Dacă distanța depășește valorile așteptate, dinții anteriori maxilari sunt sursa probabilă a mușcăturii profunde. Pentru dinții anteriori mandibulari, marginea incizală trebuie să fie la nivelul

planului ocluzal; dacă acești dinți sunt deasupra planului ocluzal, aceștia sunt supra-erupți și trebuie repozitionati prin intruzie. 3.Evaluează poziția marginii gingivale: - Dacă marginile gingivale ale incisivilor centrali sunt situate coronar față de canini, medicul trebuie să identifice cauza acestei marje gingivale inegale. - Dacă joncțiunea ciment-smalț se află la 1 mm de marginea gingivală și marginile incizale ale dinților anteriori prezintă un anumit grad de uzură a dinților, dinții anteriori pot avea erupție compensatorie sau extrudare dentoalveolară. Astfel, clinicianul ar trebui să intrudă dinții în mod apical, pentru a corecta poziția marginii gingivale; în această situație, proporția lățime-lungime a restaurărilor finale care se potrivește cu estetica pacientului ar fi un factor determinant important pentru amploarea intruziunii. Cu toate acestea, dacă joncțiunea cement-smalt este situată la mai mult de 1 mm apical față de marginile gingivale, gingia ar fi putut avea erupții pasive modificate și lungimea acesteia ar trebui corectată chirurgical. - Important, înainte de punerea în aplicare a oricărui tratament de ortodonție, medicii stomatologi proteticieni și ortodonti ar trebui să convină asupra unui plan de tratament specific și trebuie să utilizeze marginile gingivale (nu marginea incizală) ca referință pentru intruziunea dinților, mai ales dacă pacientul prezintă suras gingival. Aparatele si fortele extraorale sunt utilizate mai ales pentru suplimentarea ancorajului, atunci când mijloacele de tip intraoral nu sunt suficiente pentru a asigura deplasãrile dentare dorite, pe de o parte, iar pe de altã parte, acestea pot exercita si actiuni ortodontice precum corectarea pozitiei molarilor primi superiori, ingresiunea sau egresiunea molarilor, distalizãri dentare, modificarea planului de ocluzie, etc. La sfârsitul tratamentului activ se instituie contentia, care reprezintã un amalgam de tehnici si mijloace gândite pentru a stabiliza rezultatele obtinute. Dupã perioada de contentie pacientul este redirectionat cãtre un serviciu de proteticã dentarã, pentru a se institui, cât mai curând, un tratament de specialitate. Ca o concluzie putem afirma cã principalele avantaje ale tratamentului ortodontic preprotetic sunt reprezentate de posibilitãtile pe care acesta le oferã de a restabili functionalitatea aparatului dento-maxilar cu minim de sacrificiu biologic, iar principalul dezavantaj timpul destul de lung de tratament poate fi usor contracarat de fundamentele solide pe care tratamentul ortodontic le oferã ca bazã de plecare proteticianului.

BIBLIOGRAFIE 1. Daly PF, Pitsillis A, Nicolopoulos C. Occlusal reconstruction of a collapsed bite by orthodontic treatment, pre-prosthetic surgery and implant supported prostheses. A case report. SADJ 2001; 56 (6): 278-282. 2. Kertesz T. Orthopedic or orthodontic pre-prosthetic treatment. Trib Odontol (B Aires) 1969; 53 (7): 171-172. 3. Simion I. Tezã de doctorat. UMF Carol Davila Bucuresti, 2010. 4. Stanciu D. Ortodontie si Ortopedie Dento-facialã. Bucuresti: Ed. Medicalã, 2003. 5. Temelcea A. Tezã de doctorat. UMF Carol Davila Bucuresti, 2010. 5. Hayam Alfallaj. Pre-prosthetic orthodontics. 2019