Op zoek naar bescherming 978-90-313-4528-1, 978-90-313-9392-3 [PDF]

Zitiervorschau

Op zoek naar bescherming

Op zoek naar bescherming Veranderingen in de zorg en de organisatie van de zorg in een kwetsbare samenleving

Frank Hermans

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2005

© 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN 90 313 4528 8 NUR 740 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF, Matthias Noordzij, Hurwenen

Bohn Stafleu van Loghum

Distributeur in België:

Het Spoor 2

Standaard Uitgeverij

Postbus 246

Belgiëlei 147a

3990 GA Houten

2018 Antwerpen

www.bsl.nl

www.standaarduitgeverij.be

Inhoud

Inleiding Deel I Ontwikkelingen 1

2

3

IX 1

Maatschappelijke ontwikkelingen 1.1 Afhankelijkheid 1.2 Hechting 1.3 Zorg en identificatie 1.4 Bescherming tegen schokkende gebeurtenissen 1.5 De ontwikkeling op lange termijn in vogelvlucht 1.6 De eerste aanzetten tot grootschalige collectieve zorg 1.7 Veranderingen in de afhankelijkheidsrelaties in de afgelopen 25 jaar

3 3 6 8 10 13

Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat 2.1 De verzorgingsstaat als stelsel 2.2 Spanningsvelden binnen de verzorgingsstaat 2.3 Onmisbaarheid van de verzorgingsstaat 2.4 Het stelsel onder druk: veranderingen in de internationale economische situatie 2.5 Het stelsel onder druk: de toenemende vraag naar voorzieningen 2.6 Het stelsel onder druk: emancipatie, concurrentie en afnemende solidariteit 2.7 Veranderingen in het beleid

23 25 26 28

Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers 3.1 Toenemende kwetsbaarheid en uitbreiding van de persoonlijke levenssfeer 3.2 De opkomst van de slachtofferbeweging

15 17

30 33 34 35

37 37 39

VI

3.3 3.4 4

5

6

7

De publieke arena als hefboom Artsen als scheidsrechters

Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen 4.1 Mishandeling en misbruik van kinderen 4.2 Misdrijven als pijnlijke inbreuken 4.3 Ingrijpend verlies 4.4 Wreedheden in instituten 4.5 Conclusies Ontwikkelingen in de organisatie en het management van de zorg 5.1 Veranderingen in het maatschappelijk krachtenveld 5.2 Kwalitatieve veranderingen in de vraag naar zorg 5.3 Veranderingen in de organisatie van de zorg 5.4 Kostenbewustzijn, flexibiliteit en psychologische gevoeligheid 5.5 Strategisch beleid Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen 6.1 De erkenning van de gevolgen van schokkende ervaringen 6.2 Ondraaglijke pijn 6.3 Lichamelijke ontregeling 6.4 Morele ineenstorting 6.5 Verlies van verbondenheid 6.6 Gebrek aan bescherming 6.7 Ontkenning en uitsluiting 6.8 Conclusies Wereldwijde ontwikkelingen in de zorg voor elkaar 7.1 Mondialisering en nieuwe vormen van bewustwording 7.2 Mondialisering en mondiale kwetsbaarheid 7.3 Identiteit op basis van catastrofes uit het verleden 7.4 Rampen als schokgolven 7.5 Beheersing van de ziektelast en toenemende medische betrokkenheid 7.6 Conclusies

43 46

49 49 56 59 62 65

67 67 69 70 72 74

75 75 77 81 82 84 87 88 91 93 93 94 97 97 100 101

Deel II Achtergronden

103

8

105 105

De sociale oorsprong van emotionele bescherming 8.1 Toenemende kwetsbaarheid

Inhoud

VII

8.2 8.3 8.4 8.5 9

Emotionele verbondenheid en gezamenlijke rituelen Branden en epidemieën De rol van godsdiensten Psychologisering en rationalisering

De ontdekking van het kwetsbare innerlijk 9.1 Zenuwziekten en verlies van beschaving 9.2 Hypnose 9.3 Pathogene geheimen 9.4 Nerveuze uitputting 9.5 Verstoorde ontwikkeling 9.6 Innerlijke versplintering 9.7 Rampzalige ongelukken 9.8 Wrede straffen 9.9 Maatschappelijke gevolgen 9.10 Conclusies

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld 10.1 Industrialisering en oorlogvoering 10.2 De militaire psychiatrie 10.3 Extreme oorlogsomstandigheden 10.4 Massale verwoesting en vervolging 10.5 Narcosynthese 10.6 Medische bewustwording: de gevolgen van angst

107 110 113 115 119 119 122 124 127 129 132 134 136 138 139

141 141 143 146 147 149 152

11 De medische erkenning van psychische trauma’s 11.1 Vervolging als sociaal probleem 11.2 De maatschappelijke verwerking van vervolging en genocide 11.3 Artsen als vervolgden 11.4 Het model van de survivor 11.5 Een moreel ijkpunt 11.6 De strijd om medische erkenning: PTSS 11.7 De gevolgen voor de samenleving

157 157

Literatuur

173

Register

181

159 161 164 166 168 171

Inleiding

Dit boek gaat over veranderingen. We leven in een samenleving die op een ingrijpende manier aan het veranderen is en steeds kwetsbaarder lijkt te worden. Deze kwetsbaarheid is heel direct voelbaar bij grootschalige rampen als de tsunami in Azië en Afrika, bij wrede burgeroorlogen die op veel plaatsen woeden of bij terroristische aanslagen, zoals in New York en Madrid. Maar ook dichtbij en op kleinere schaal lijkt de kwetsbaarheid toe te nemen, zoals bij overvallen en ongelukken, bij geweld in het openbaar of bij breuken en verlies in intieme relaties. Emoties en pijn rondom ingrijpende gebeurtenissen gaan de zorg en de organisatie van de zorg dan ook steeds meer in beslag nemen, waarbij men steeds meer op zoek is naar bescherming. De maatregelen die worden genomen roepen ook weer nieuwe veranderingen op, waarvan de afloop moeilijk is te voorspellen. Dat geeft opnieuw verwarring en onzekerheid. Toch is er, wanneer we meer afstand nemen, wel een lijn te ontdekken. Zo is de afhankelijkheid van mensen op wereldschaal toegenomen en is het moeilijker geworden zich hieraan te onttrekken. Veranderingen, die op het eerste gezicht ver weg lijken, gaan mensen meer bezighouden en ze gaan ook sneller. Steeds meer gebeurtenissen worden als ingrijpend ervaren, omdat meer mensen er direct of indirect bij zijn betrokken en meeleven met de gevolgen. Gemeenschappen, organisaties en hele landen kunnen zich steeds moeilijker afsluiten en moeten steeds meer energie steken in het inspelen op veranderingen die voorheen buiten hun horizon lagen of waarvan de oorsprong ver teruggaat. Het is om die redenen dat inzicht in maatschappelijke veranderingen onontbeerlijk is geworden. Dit boek gaat over deze veranderingen. Het geeft een beschrijving van een aantal cruciale ontwikkelingen en gaat in op de oorzaken en gevolgen. De rode draad is de kwetsbaarheid van het samenleven, vooral voor al het schokkende dat mensen overkomt en de weerbaarheid die zij ontwikkelen op zoek naar bescherming. Bij maatschappelijke veranderingen wordt lang niet altijd aan kwetsbaarheid en weerbaarheid gedacht, maar hopelijk wordt bij het lezen van dit boek duidelijk hoe fundamenteel de veranderingen op dit gebied zijn. Het boek richt zich in het bijzonder op wat mensen aan zorgarrangementen hebben ontwikkeld en aan het ontwikkelen zijn om hun weer-

X

Op zoek naar bescherming

baarheid tegen ingrijpende gebeurtenissen te vergroten. De bedoeling is inzichtelijk te maken dat dit proces ingrijpend is en dat de reikwijdte onvoldoende wordt beseft. Het boek is tevens een inleiding. Er wordt een begrippenkader aangereikt om maatschappelijke veranderingen te analyseren. Hierbij wordt uitgegaan van een perspectief waarin de onderlinge afhankelijkheid van mensen centraal staat. De onderlinge afhankelijkheid bij het zoeken naar bescherming tegen ingrijpende gebeurtenissen weerspiegelt zich in collectieve arrangementen. Het meest vertrouwde collectieve arrangement is de verzorgingsstaat. Zij zal als referentiepunt dienen en de belangrijkste thema’s van dit boek draaien dan ook om veranderingen in de verzorgingsstaat, veranderingen in de zorg en gevoeligheid voor anderen en veranderingen in de organisatie van de zorg. Het is echter allerminst een klassieke inleiding, omdat het perspectief van kwetsbaarheid en weerbaarheid als leidraad dient bij de keuze van de onderwerpen. Het boek bevat twee delen. In het eerste deel wordt een aantal belangrijke maatschappelijke ontwikkelingen beschreven en wordt aangegeven hoe deze kunnen worden geanalyseerd. In het tweede deel wordt dieper op de historische achtergronden ingegaan. Het boek richt zich vooral op de grote reikwijdte van veranderingen. Daarbij worden veranderingen die wereldwijd plaatsvinden of die een lange geschiedenis hebben, in verband gebracht met wat in onze directe nabijheid en op dit moment gebeurt. De bedoeling is om op die manier een meer fundamenteel inzicht te verkrijgen in de ons omringende werkelijkheid, die we samen vormgeven, maar die tegelijk ons ook weer vormt.

Deel I Ontwikkelingen

1

Maatschappelijke ontwikkelingen

2

Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

3

Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers

4

Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

5

Ontwikkelingen in de organisatie en het management van de zorg

6

Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

7

Wereldwijd ontwikkelingen in de zorg voor elkaar

1

1

Maatschappelijke ontwikkelingen

Maatschappelijke ontwikkelingen

3

1.1

Afhankelijkheid

3

1.2

Hechting

6

1.3

Zorg en identificatie

8

1.4

Bescherming tegen schokkende gebeurtenissen

10

1.5

De ontwikkeling op lange termijn in vogelvlucht

13

1.6

De eerste aanzetten tot grootschalige collectieve zorg

15

Veranderingen in de afhankelijkheidsrelaties in de afgelopen 25 jaar

17

1.7

1.1

Afhankelijkheid

Mensen leven niet alleen. Ze vormen samenlevingen met elkaar. Deze samenlevingen veranderen voortdurend. Waarom samenlevingen veranderen en in welke richting, is het onderwerp van dit hoofdstuk. Een centraal begrip daarbij is de onderlinge afhankelijkheid (interdependentie) van mensen. Mensen zijn van elkaar afhankelijk voor hun veiligheid en hun levensonderhoud, voor het vergaren van informatie en voor zorg, aandacht en affectie.1 Ze moeten daarvoor samenwerken, maar kunnen elkaar ook beconcurreren. De afhankelijkheidsrelaties tussen mensen veranderen steeds,

1 Deze vierdeling is ontleend aan Wilterdink en Van Heerikhuizen (2003).

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_1, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

4

Op zoek naar bescherming

omdat de problemen waar ze elkaar bij nodig hebben steeds veranderen. Aan de hand daarvan zijn toenadering en verwijdering tussen mensen en de bijbehorende gevoelens te verklaren. Over een lange periode gezien is de onderlinge afhankelijkheid tussen mensen toegenomen, terwijl hun samenlevingen ook groter werden. Er heeft zich gedurende eeuwen een proces van schaalvergroting en toenemende complexiteit voorgedaan in het samenleven van mensen. De toenemende onderlinge afhankelijkheid van mensen, ook wel toenemende vervlechting genoemd, is de meest fundamentele maatschappelijke ontwikkeling. Het gaat hier dus om een ontwikkeling waarbij mensen op steeds grotere schaal, nu zelfs wereldwijd, van elkaar afhankelijk worden voor hun dagelijkse levensbehoeften, informatie, veiligheid, affectie en zorg. Het is belangrijk om bij deze ontwikkeling stil te staan, omdat ze juist in deze tijd ingrijpende gevolgen heeft. Deze gevolgen manifesteren zich vooral binnen de verzorgingsstaat, die de belangrijkste samenlevingsvorm is waarin mensen in moderne samenlevingen de zorg voor elkaar hebben geregeld. De basisgedachte is dat mensen elkaar nodig hebben om de problemen van het samenleven op te lossen en dat ze hierbij met elkaar concurreren zowel als samenwerken. Veranderen de problemen, dan veranderen relaties en daarmee ook de gevoelens tegenover elkaar. Bij toenemende afhankelijkheid moeten mensen hun gedrag steeds meer afstemmen op steeds meer andere mensen. Ze moeten meer rekening houden met anderen en daarom hun agressie en directe impulsen tegenover anderen beheersen. Anders gezegd, ze moeten zich meer inleven in anderen (een proces van psychologisering) en meer gaan denken op lange termijn (een proces van rationalisering). Hun schaamte voor natuurlijke impulsen neemt daarbij toe, zich bijvoorbeeld tonend in schaamte voor alles wat verbonden is met directe lichamelijke uitingen. Daarmee samenhangend is de noodzaak tot meer hygiëne en het beperken van stank, storende geluiden, agressieve uitingen of onbeschoft gedrag in het openbaar. Veel impulsief gedrag verdwijnt gaandeweg achter maatschappelijke coulissen of wordt weggestopt achter een drempel van schaamte. Dit gaat niet iedereen even gemakkelijk af. Mensen die niet de noodzakelijke zelfbeheersing kunnen opbrengen, roepen weer nieuwe irritaties op. Dit alles verklaart de vele schaamtegevoelens en de spanningen tussen het sturen van anderen en de behoefte aan zelfsturing, waar moderne mensen mee worstelen.1 Veranderingen in het menselijk gedrag gaan volgens de socioloog Johan Goudsblom veel sneller dan de biologische evolutie.2 De motor achter deze veranderingen is dan ook steeds meer het samenleven; geen genetische verandering, maar een culturele. Mensen leren nieuwe gedragsvormen, en leren die bewust over te dragen aan volgende generaties. Dit heeft weer invloed op de fysieke mens, in het bijzonder op de omvang van de hersenen, die is toe1 Deze gedachten zijn ontleend aan Norbert Elias, vooral aan zijn standaardwerk Het Civilisatieproces (1982a:280-320). 2 Veel van deze inleiding is ontleend aan de werken van Johan Goudsblom o.a. Goudsblom, J. (2000; 1992).

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

genomen naarmate de groepsgrootte toenam. De evolutie van de menselijke intelligentie is dus een biologisch proces en een sociaal proces. De intelligentie werd daarbij gaandeweg minder gebruikt voor het verkennen van de natuur en steeds meer voor de ontwikkeling van de cultuur, de tussenmenselijke interactie, de talen en de symbolen. Het werd bijvoorbeeld belangrijker om te kunnen onderscheiden wie wel en wie niet tot de groep behoorde, en wie binnen de groep recht had op wat. De ontwikkeling van variaties in de cultuur kan verklaard worden door wijzigingen in de afhankelijkheidsrelaties. Aangeleerd gedrag beklijft als het een groep meer macht geeft. Dit gebeurde al toen andere diersoorten zich moesten aanpassen aan de mens die in grotere groepen leefde en vuur ging gebruiken. Ze moesten meer rekening gaan houden met de aanwezigheid van grote mensengroepen met vuur. Door kennis en organisatie konden mensen hun lichaamskracht verder benutten en uitbreiden. Zo kon de mens drie grote veranderingen teweegbrengen: aanvankelijk de beheersing van vuur, later de landbouw en veeteelt en nog veel later de industriële productie. In groepsverband kwamen mensen met deze veranderingen steeds sterker te staan tegenover andere dieren en tegenover andere groepen mensen. Ze voegden nieuwe bronnen van energie toe aan hun eigen potentieel en vergrootten daarmee hun productiviteit en hun vermogen tot destructie. Ze werden weerbaarder, maar ook kwetsbaarder. Mensen raakten namelijk gewend aan hogere standaarden van comfort en veiligheid en werden er steeds afhankelijker van. De variatie is ook weer verminderd. Volgens Goudsblom deden zich in de twintigste eeuw diverse algemene ontwikkelingen voor die tot in iedere samenleving doordringen. Een voorbeeld daarvan is de tijdrekening: overal op aarde bestaat een etmaal uit vierentwintig uur die per tijdszone op hetzelfde moment begint en precies even lang duurt. Het gevolg van al deze ontwikkelingen is dat de menselijke bevolking nu honderdduizend maal groter is dan die van andere diersoorten met een vergelijkbare lichaamsomvang en positie in de voedselketen. Elke dag komen er 200.000 mensen bij, en het tempo van veranderingen neemt alsmaar toe. Dit beïnvloedt het dagelijks leven in al zijn facetten. Men dient meer rekening met elkaar te houden en gedrag af te stemmen op de wensen, behoeften en gewoontes van een groeiend aantal anderen. De massamedia maken problemen over grote geografische afstanden zichtbaar, waardoor mensen ook steeds meer geconfronteerd worden met de emotionele gevolgen van het leed van anderen. Voor de hantering en verwerking daarvan zoeken ze bescherming. Voorts zijn de onderlinge verhoudingen tussen levenspartners, tussen overheden en burgers, en tussen leidinggevenden en ondergeschikten onzekerder geworden. Zaken liggen minder vast. Gezag is niet bij voorbaat gegeven, maar moet verworven worden en over besluiten moet onderhandeld worden met respect voor de gelijkwaardigheid van de overlegpartners. In deze sfeer van onderhandelingen ontstaan veel moeilijkheden in de omgang met elkaar, die kunnen uitmonden in relatieproblemen, arbeidsconflicten of spanningen in het openbare leven. Met de opkomst van de geestelijke gezondheidszorg worden deze moeilijkheden vertaald in psychologische termen en gezien als psychische problemen. Mensen moeten voor

5

6

Op zoek naar bescherming

hun gevoelens uitkomen en ze niet verdringen. Door psychische zorg worden ze geholpen om zich in te leven in anderen, om vertrouwen en emotionele steun te bieden en om zich bewust te worden van innerlijke worstelingen.1 De hier geschetste ontwikkeling kan ook beschreven worden als een proces van ontvouwing van netwerken. Kleine besloten netwerken, zoals families en dorpsgemeenschappen, kwamen steeds meer met elkaar in contact en werden van elkaar afhankelijk. Deze ontvouwing veranderde de netwerken. Ze leidde tot individualisering, een proces waarbij mensen steeds meer gingen leven in kleinere, minder sociaal gebonden eenheden, waarbij de verbindingen bestonden uit zelfgekozen relaties. Dit proces gaat door in de moderne tijd. Er zijn nu minder banden met familieleden of buurtgenoten en meer met zelfgekozen vrienden, die elkaar onderling niet allemaal kennen: uitgaansvrienden, sportvrienden en vrienden op het werk. Zo ontstaat er ook een grotere individuele speelruimte, een eigen persoonlijke levenssfeer. De banden worden dus niet zwakker, ze worden anders: verspreid over grotere afstanden, minder lokaal en familiegebonden, meer zelfgekozen, meer vertakt over meer mensen. Er zijn een beperkt aantal hechte relaties en een groot aantal vluchtige. De afhankelijkheid van de directe omgeving neemt af en men trekt er zich daarom ook minder van aan. De afhankelijkheid van andere netwerken neemt daarentegen toe en de banden daarbinnen worden hechter. De band tussen zelfgekozen partners en bewust gekozen kinderen is bijvoorbeeld sterker geworden, en de band met neven, nichten, grootouders of buurtgenoten minder sterk.

1.2

Hechting

In menselijke samenlevingen is in de loop der tijd meer nadruk komen te liggen op hoge ouderlijke investeringen in nakomelingen. Mensenkinderen konden, volgens de Amerikaanse onderzoekster Sarah Blaffer Hrdy, na hun geboorte steeds meer rekenen op een constant klimaat door de nabijheid van de moeder. Er waren daardoor goed verteerbare voedingsstoffen en antibiotica in de vorm van moedermelk. Er was daardoor ook intensieve aandacht, te meer omdat het aantal kinderen per gezin afnam en dus ook de concurrentie tussen kinderen. Bovendien bevordert lactatie de aanmaak van hormonen (bijv. oxytocine), die via de moedermelk doorgegeven aan het kind kalmerend werken en zo de verbondenheid vergroten. Lactatie legt de basis voor hechtingsgedrag en veilige hechting aan een of meer vertrouwde verzorgers is een essentieel onderdeel van de emotionele ontwikkeling van de mens. De Amerikaanse filosofe Martha Nussbaum voegt eraan toe: ‘Het vasthouden maakt het kind bereidwillig om in de wereld te leven, het zorgt voor

1 Abram de Swaan heeft deze gedachten en die in de volgende alinea uitgewerkt in Sociologie van de psychotherapie van Brinkgreve, C. e.a. (1979), en in zijn artikel ’Over de verstatelijking van verzorgingsarrangementen’ (1982).

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

de overtuiging dat de wereld ondanks alle gevaren voldoende welwillend is om zijn eigen actieve inspanningen te steunen.’ Zij zegt verder: Het kind zal zijn almacht, zijn eis om voortdurend verzorgd te worden, geleidelijk loslaten, zodra het begrijpt dat anderen te vertrouwen zijn en het niet volkomen hulpeloos zullen achterlaten. Eigenlijk kunnen we zonder overdrijving zeggen dat het hele emotionele leven van het kind neerkomt op de erkenning dat het niet almachtig is. In die zin leveren de emoties gezamenlijk een bijzonder fundamentele bijdrage aan de moraal, doordat ze de narcistische wensen ondermijnen die zo verstrengeld lijken met vooroordelen en agressie […]. En omdat mensen in ruime mate sociaal zijn, zijn ze ook beter in staat om alléén te zijn […]. Het lijkt erop dat dit vermogen om alleen te zijn (ook in aanwezigheid van anderen) essentieel is voor de emotionele ontwikkeling van mensen en in sterke mate de emotionele relaties van volwassenen bepaalt.1 Bij mensen is een boreling lichamelijk zo onvolgroeid dat hij zelf geen contact kan leggen en volledig moet vertrouwen op de bemiddeling van zijn transformatiebronnen. Grote problemen ontstaan als de hechting wordt verstoord. De scheiding van een vertrouwde verzorger roept eerst onzekerheid op, dan radeloosheid, gevolgd door woede en uiteindelijk wanhoop. Verstoringen in de hechting met primaire verzorgers door mishandeling, misbruik of verwaarlozing zijn ook in geavanceerde samenlevingen ernstig traumatiserend. Emotionele hechting vormt de belangrijkste bescherming tegen traumatisering door andere schokkende gebeurtenissen.2 Met het vermogen tot hechting konden mensen hun nakomelingen beter beschermen, maar hierdoor werden mensenkinderen voor hun ontwikkeling ook steeds afhankelijker van hechting. Ook werden ze daardoor kwetsbaar voor verstoringen in het hechtingspatroon. Naast binding houdt hechting ook een afgrenzing in van het eigen lichaam tegenover de buitenwereld. In deze afgrenzing speelt walging een cruciale rol. Het vermogen tot walgen ontstaat in de primaire hechtingsrelatie. Het is een vorm van emotionele bescherming tegen de gevaarlijke buitenwereld. Deze rudimentaire vorm van bescherming ontwikkelde zich bij mensen tot een universele afkeer tegen afval en verrotting en alles wat vies en besmettelijk is, vooral via de mond. Daarom is het in alle culturen een kenmerk van menselijke waardigheid dat je je kunt wassen en je ontlasting kunt opruimen. Dit krachtige vermogen kan in menselijke samenlevingen een belangrijke rol spelen bij de afgrenzing, maar kan ook een bron van vijandigheid zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval als walging wordt geprojecteerd op vreemden of lager geplaatsten. Buitenstaanders kunnen hierdoor worden beschouwd als onsmakelijke wezens, verspreiders van enge ziektes en zelfs als een soort insecten dat vernietigd moet worden.

1 Deze paragraaf is vooral gebaseerd op Sarah Blaffer Hrdy (2000:22-27, 51, 68, 120-126, 145-165, 203214) en Martha Nussbaum (2004/2001:135,167, 171/172, 180, 296,303). 2 Zie hiervoor de standaardwerken van Allan (2001:38) en Van der Kolk, McFarlane & Weisaeth (1996:432).

7

8

Op zoek naar bescherming

Hechting stelt hoge eisen aan moeders. Voor moeders was er in het verleden altijd de afweging tussen drie belangen: het in leven houden van een kind, het voortbrengen van meerdere kinderen om uiteindelijk te zorgen voor voldoende kinderen die de volwassen leeftijd bereikten, en het opofferen van kinderen voor statusverhoging in de groep, wat uiteindelijk de overlevingskansen van haar kinderen weer kon vergroten. Steeds opnieuw streden deze conflicterende belangen om voorrang en bepaalden, afhankelijk van de omstandigheden, de strategieën van moeders. Daarnaast moesten moeders bijdragen aan de voedselvoorziening van de groep. Grotere moeders waren daarbij in het voordeel. Zij konden zichzelf en hun kinderen beter verdedigen, meer obstakels verplaatsen, dieper graven naar wortels en knollen, kinderen over grotere afstanden dragen en daardoor meer voedsel verzamelen. Zij hadden zodoende meer overlevingskansen. Opgroeiende kinderen leerden geur en uiterlijk van nauwe verwanten te onderscheiden en meer rekening met hen te houden. Kinderen konden zodoende rekenen op de bescherming van verwanten. Moeders hadden deze familieleden nodig voor de verzorging van hun kinderen, de verdediging tegen mannen en bij ziekte en overlijden. De investering van ouders in hun nakomelingen heeft zich steeds verder verbreid. Het prijskaartje van honderdduizend dollar ″van luier tot sluier, dat momenteel aan een Noord-Amerikaans kind uit de middenklasse hangt, is gewoon een resultaat van de weg naar steeds grotere investeringen in nakomelingen die primaten zeventig miljoen jaar geleden insloegen.″1 Een andere ontwikkeling, te zien bij mensapen, vult dit genetisch repertoire aan. Bij hen begint de menstruele cyclus ver voor de vrouwtjes zwanger kunnen worden, waardoor de seksueel actieve adolescent jarenlang wordt beschermd tegen zwangerschap. Dit maakt het veilig verkennen van vreemde omgevingen mogelijk, voordat een definitieve binding tot stand komt. Bovendien zijn de jongen levensvatbaarder als de moederaap wat ouder is. Bij mensen heeft deze ontwikkeling zich ook voorgedaan, maar ze wordt tenietgedaan door betere voeding. Vroege zwangerschappen vormen een sterk verhoogd risico op verwaarlozing, mishandeling en verlating. Een lange periode van borstvoeding zorgde voor uitstel van de volgende zwangerschap en de grotere tussenpozen boden meer mogelijkheden voor ouderlijke investeringen in het kind.

1.3

Zorg en identificatie2

Een reden om voor een ander te zorgen is betrokkenheid bij het leed van die ander. We stellen ons voor dat iemand lijdt en we vinden dat erg. Deze betrokkenheid is gebaseerd op identificatie. We zien die ander als een van ons en we kunnen zijn of haar gevoelens delen. Dit is niet vanzelfsprekend. Het 1 Gilbert (1992) spreekt van de K-strategie, een belangrijke wending in de evolutie van bepaalde diersoorten. 2 Deze paragraaf is vooral ontleend aan: De Swaan, A. Identificatie in uitdijende kring.

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

cognitieve vermogen tot identificatie houdt in dat we ons kunnen inleven, dat we door de ogen van die ander kunnen kijken en kunnen zien hoe hij de wereld ervaart. Alleen mensen (en bijv. chimpansees) hebben dit vermogen. Door dit vermogen kunnen ze ingewikkeld samengestelde groepen vormen, waarin naast de angst voor de sterkste, ook verbondenheid bestaat, medeleven, verzoening na conflicten en het delen van bezittingen. Met dit vermogen zijn mensen in staat grote netwerken van samenwerking op te bouwen, terwijl het vermogen en, zoals gezegd, de hersenomvang doorgroeien als de groepen groter worden. Het gebruik van dit vermogen hangt sterk af van de omstandigheden waarin mensen verkeren. In de vroege geschiedenis van de mensheid waren de groepen relatief klein. Ze bestonden uit een paar honderd mensen. De meeste andere mensen werden als vijanden gezien en buiten de groep gesloten. Op deze buitenstaanders werden ook de eigen fouten geprojecteerd: zij zijn onbeheerst, agressief, egoïstisch. Buitensluiten is een verschijnsel dat altijd gepaard gaat met groepsvorming. We zien dit altijd bij nieuwkomers die mogelijk de cohesie van een samenleving bedreigen. Pas als de omstandigheden noodzaken tot samenwerking, wordt de identificatie groter en gebruiken mensen hun cognitief vermogen tot inleving in een groter verband, maar worden tegelijk weer andere mensen buitengesloten. De vorming van Europa, bijvoorbeeld, betekent dat mensen uit Afrika sterker worden buitengesloten. Aids in Afrika is minder belangrijk, zolang de ziekte voor Europa geen bedreiging vormt. In het verleden hebben sommige mensen wel in grotere kringen geleefd, bijvoorbeeld in de internationale kerkelijke wereld, betrekkingen tussen diverse vorstenhuizen en rondtrekkende legers, samengesteld uit huurlingen uit diverse landen. Deze ruimere mogelijkheden tot identificatie waren echter voorbehouden aan kleine groepen mensen. De meeste mensen waren gebonden aan hun woonplaats en hun naaste familie. Het is pas in de moderne tijd dat deze beperkte kringen opgaan in grotere verbanden. Het duidelijkste is dit te zien in de vorming van naties. Mensen zijn Nederlander, Duitser of Fransman geworden en nu gaan deze nationale verbanden geleidelijk over in mondiale verbanden. De naties blijven daarbij (vooralsnog) de belangrijkste eenheden waarin mensen belasting betalen, bescherming krijgen en zorg ontvangen. Mondialisering is op verschillende fronten gaande: de internationale handel en wetenschap, het voeren van supranationale talen als het Engels, de organisaties voor veiligheid en milieubehoud, en de vorming van een wereldcultuur van popmuziek, sport, films en fastfood. De identificatie, zoals hier bedoeld, is op wereldschaal echter nog beperkt. Rijke landen trekken zich bijvoorbeeld weinig aan van arme landen. Kijken we naar de identificatie binnen westerse landen, dan zien we dat zich grote verschuivingen hebben voorgedaan. De identificatie tussen rijk en arm is de afgelopen eeuw in westerse landen sterk toegenomen. Mensen uit lagere klassen kregen steeds meer kans te stijgen op de maatschappelijke ladder en de rijken droegen veel bij aan de vorming van een stelsel van onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen voor iedereen. Andere groepen, zoals vrouwen, kinderen, homoseksuelen, zieken, gehandicapten en psychiatrische patiënten, hebben meer invloed gekregen en de identifica-

9

10

Op zoek naar bescherming

tie met hun belangen is groter geworden. Mishandeling en misbruik van vrouwen en kinderen wordt veel minder geaccepteerd. De identificatie met slachtoffers van rampen en oorlogen is groter geworden. Door de mondialisering van laatste twintig jaar hebbende rijken echter nieuwe mogelijkheden gekregen om zich aan deze betrokkenheid te onttrekken. Vermogende particulieren en grote bedrijven zijn mobieler geworden en kunnen makkelijker uit een land wegtrekken. Bedrijven kunnen hierdoor hogere eisen stellen in de vorm van lastenverlichting en meer flexibiliteit bij ontslag van werknemers. Dit leidt tot bezuinigingen op de verzorgingsstaat, waardoor kwetsbare mensen eerder uit de boot kunnen vallen. Identificatie en zorg staan ook altijd op gespannen voet met andere belangen, zoals het besteden van geld aan luxe spullen of verre vakanties. In de bestedingen voor consumptie of voor zorg is een golfbeweging te zien. Wordt er veel aan consumptie besteed en staat lastenverlichting hoog op de publieke agenda, dan ontstaat er schaarste in de zorg. Dit leidt tot het op gang komen van een tegenbeweging die het recht op behoorlijke zorg weer centraal stelt. Terugkeren naar kleinschalige verhoudingen of extreme verschillen tussen rijk en arm, lijkt verleden tijd. In een vervlochten samenleving brengt familiezorg te veel verplichtingen met zich mee en zijn te grote inkomensverschillen improductief. Wel komt er een steeds grotere nadruk te liggen op het vermogen van mensen om hun eigen leven vorm te geven en om hun eigen netwerk op te bouwen.

1.4

Bescherming tegen schokkende gebeurtenissen

Het samenleven van mensen is kwetsbaar. Menselijke samenlevingen kunnen worden ontwricht door talloze schokkende gebeurtenissen als epidemieën, aardbevingen, overstromingen, droogtes of massale oorlogen. Ook in kleiner verband kunnen mensen worden overweldigd door overvallen, berovingen, inbraken, ernstig verlies of mishandeling en misbruik in de persoonlijke sfeer. De gevolgen zijn voor de slachtoffers vaak traumatisch, waardoor ze kampen met angsten en herbelevingen. Het samenleven met anderen kan er ernstig door worden ontregeld. De geschiedenis van de mensheid kan worden beschouwd als een voortdurende poging om zich te beschermen tegen de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen. Een uiting daarvan is bijvoorbeeld empathie en door met collectieve rituelen medeleven tonen om de verbondenheid met de gemeenschap te herstellen. Emotionele bescherming is eigenlijk een bijzondere menselijke verworvenheid, zeker wanneer we in ogenschouw nemen dat, zoals ook Goudsblom stelt, menselijke samenlevingen met de vestiging van een steviger positie op aarde hun productiviteit zagen toenemen, maar ook hun kwetsbaarheid. Een voorbeeld is de ontwikkeling van landbouw en veeteelt, waardoor samenlevingen weerbaarder werden en de bevolking kon groeien, maar waardoor ze ook kwetsbaarder werden voor hongersnoden, ziektes, plunderingen en branden. Volgens Goudsblom zijn menselijke samenlevingen tijdens hun evolutie door technologie, samenwerking en organisatie in staat ge-

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

weest om vele bedreigingen het hoofd te bieden. Door vuurbeheersing konden ze, zoals gezegd, overwicht verwerven op andere dieren en werden hun samenlevingen sterker als overlevingseenheden.1 De vorming van stabiele staten verminderde de dreiging van fysiek geweld en de verzorgingsstaten boden sociale zekerheid en bescherming tegen ziektes. Geavanceerde samenlevingen zijn door de toegenomen onderlinge afhankelijkheid tegelijk bijzonder kwetsbaar geworden, getuige de angst en ontreddering bij terroristische aanslagen, rampen of inbreuken op de privé-sfeer. Dit geldt ook voor de langetermijngevolgen van misbruik en mishandeling van kinderen en de massale ontwrichting die een storing in complexe informatienetwerken kan veroorzaken. Het vermogen om emotionele bescherming te bieden in pijnlijke situaties wordt hier sterk op de proef gesteld. Het lijkt erop dat de laatste twee eeuwen, en vooral de laatste vijftig jaar, het besef van de traumatische gevolgen van schokkende gebeurtenissen is toegenomen, waarbij mensen zich ook steeds meer onderwerpen aan gedragsregels om deze gevolgen het hoofd te bieden. Dit besef wordt gevoed door een gevoel van urgentie en onontkoombaarheid. Emotionele schade heeft steeds vaker destructieve effecten. Door de grotere openheid zijn mensen ook eerder geneigd leed te onthullen dat voorheen verborgen bleef. Het explosieve karakter van ontwikkelingen in oorlogvoering, productiemethoden en massamedia versterkt dit effect. Er is ook een levenswijze ontstaan, waarin mensen grenzen en piekervaringen opzoeken, tot het uiterste gaan en zich sterk laten leiden door explosies van aandacht, zoals in hypes. Er is een angst voor het catastrofale en tegelijk een behoefte aan ontremming. Schokkende beelden worden dagelijks getoond, met de tv als close-up medium, en zij hebben een grote emotionele impact.2 Dit heeft ook een keerzijde. Zo wordt er gesproken van een slachtoffer- of klaagcultuur, waarin mensen voor materieel gewin hun leed en hun slachtofferschap overdrijven. Trauma’s zijn soms ook moeilijk aan te tonen, traumatische ervaringen kunnen worden verzonnen en therapeuten kunnen ‘verdrongen herinneringen’ naar boven halen die zijn ingebeeld. Daarbij kunnen kleine incidenten worden uitvergroot tot rampen. Aan de effecten van therapieën wordt dan getwijfeld vanuit het idee dat praten over afschuwelijke ervaringen bestaande wonden in stand kan houden. Ondanks dat is er een sterke bewustwording van de toegenomen en toenemende gevolgen van schokkende gebeurtenissen. Deze bewustwording kreeg in de tweede helft van de twintigste eeuw een belangrijke impuls na de wereldoorlogen, de jodenvervolging, de oorlog in Vietnam en weer later na de conflicten in Rwanda en op de Balkan. Door deze impuls ging men op zoek naar nieuwe posities tegenover overweldigende ervaringen. Daarnaast 1 Goudsblom (1997:85 e.v.) spreekt in Het regime van de tijd van een proces van agrarisering, de geleidelijke cultivering en bescherming van bepaalde dier- en plantensoorten vanaf 12.000 v. Chr. Zie verder ook Goudsblom (1992; 2000) en Goudsbloms hoofdstuk ’Vuurbeheersing en het overwicht van mensen op andere dieren’ in Het regime van de tijd (55-66). 2 Meeuse (2003), en Smelik in een interview voor de Volkskrant d.d. 15 mei 2004 getiteld: ‘Het verlangen naar beeld’.

11

12

Op zoek naar bescherming

speelde de vrouwenbeweging een belangrijke rol in de strijd tegen seksueel misbruik en mishandeling. Psychische trauma’s gaan in geavanceerde samenlevingen een centrale rol spelen. Het inleven in de onverdraaglijke psychische pijn die schokkende gebeurtenissen kunnen veroorzaken en het vermogen deze pijn te verlichten of te voorkomen, wordt een nieuwe machtsbron. Schokkende gebeurtenissen worden in de strijd om erkenning vaak voorgesteld als een verwoestende kracht die herbelevingen veroorzaakt in de vorm van indringende beelden. Het lijkt dan alsof het slachtoffer zelf en de cultuur waar hij deel van uitmaakt geen rol spelen. Mensen zijn echter geen passieve slachtoffers van gebeurtenissen, ook al zijn die overweldigend. Ze zijn permanent in de weer te herinneren, te ordenen en hun zelfbeeld in stand te houden binnen de beschikbare schema’s van hun cultuur. Dit maakt herstel ook moeilijk: een herinnering aan een zeer extreme gebeurtenis kan niet zomaar verteld worden. Herstel is een zeer emotioneel proces met flarden van herinneringen, emotionele ontladingen, en twijfels over de juistheid van de herinnering, verdrongen gevoelens en angsten. Herinneren is geen terughalen van een foto of film van wat er werkelijk gebeurd is. Traumatische ervaringen zijn eerder geblokkeerde gevoelens verbonden aan de herinnering, waarvan men zich probeert te bevrijden, maar waarvoor de pijn te intens is. Wat het volgens Prager extra moeilijk maakt, is dat verhalen over het verleden veranderen door veranderingen in de cultuur. Zij kunnen belangrijker worden gevonden, worden erkend en een bepaalde status krijgen, bijvoorbeeld als verhalen van een ‘survivor’.1 In dat geval komen meer mensen voor hun leed uit, maar komen er ook nieuwe herinneringen. Wat anderen vinden van het leed heeft dus veel invloed op wat men zelf ervan vindt. Het maakt immers nogal wat uit of men zich alleen gelaten voelt met leed dat niemand begrijpt of dat men een trotse survivor is van leed dat erkenning krijgt en belangrijk wordt gevonden. Dit kan ook leiden tot inbeelding van ervaringen, juist omdat deze ervaringen zo belangrijk worden gevonden in de heersende cultuur. Wanneer survivors van seksueel misbruik veel status genieten, kunnen sommige mensen gaan denken dat ook zij zijn misbruikt, omdat dat hun gevoelens zou kunnen verklaren. Volgens Lembcke kunnen media-instituties een grote invloed hebben op de beeldvorming, waarbij allerlei overdrijvingen en vertekeningen optreden rondom helden of slachtoffers. De beeldindustrie is kapitaalintensief en dit betekent dat instituties van producenten bepalend zijn. Om een groot publiek te bereiken produceren ze beelden op tv en in films die zeer vertekenend kunnen werken. Vooral filmbeelden zijn een cruciale rol gaan spelen in de publieke herinnering en de mythevorming bij het publiek.2

1 Prager (1998:124) en bijvoorbeeld Hovens en Van der Ploeg (2002). Een zeer leesbare analyse geven Beunders’ Publieke tranen, de drijfveren van de emotiecultuur (2002) en Withuis’ Erkenning, van oorlogstrauma naar klaagcultuur (2002). 2 Lembcke (1998:188).

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

1.5

De ontwikkeling op lange termijn in vogelvlucht

Met de eerste vormen van landbouw en veeteelt gaan mensen zich op vaste plaatsen vestigen en zullen de levensomstandigheden dramatisch veranderen. Er ontstaan nieuwe mogelijkheden om in grotere groepen een beter bestaan op te bouwen. Tegelijk stijgt de kans op catastrofale gebeurtenissen als hongersnoden, plunderingen, branden en epidemieën. Samenlevingen worden groter en productiever. De toenemende arbeidsverdeling zorgt voor een grotere variatie aan producten, maar ook voor grotere sociaal-economische ongelijkheid en cumulatie van materieel bezit. Het ontginnen van het land en het tegengaan van nieuwe bedreigingen, zoals besmettelijke ziektes bij mens, dier en plant, zorgen voor complexere vormen van organisatie en samenwerking. Naburige families gaan met elkaar samenwerken binnen dorpssamenlevingen. Dorpen worden op hun beurt afhankelijk van elkaar. Een bijzonder kenmerk van deze samenlevingen is dat zich klassen ontwikkelen van priesters en krijgers, waarbij aanvankelijk de priesters en later de krijgers een heersende sociale laag gaan vormen.1 De nederzettingen in deze samenlevingen waren kwetsbaar door de bevolkingsgroei, de geringe mobiliteit, de opslag van voorraden en de afhankelijkheid van oogsten. Deze kwetsbaarheid werd nog vergroot door uitwisseling met andere nederzettingen die leidde tot de vorming van stedelijke netwerken met kwetsbare vaarroutes en karavaanpaden.2 De externe dreiging van plunderingen was groot en de bevolkingsdichtheid en handelscontacten maakten de samenlevingen gevoelig voor epidemieën. Daarbovenop kwamen interne dreigingen als opstanden en branden. Grote ecologische bedreigingen ontstonden door erosie (intensief bodemgebruik) en ontbossing (kaalslag voor brandstof, scheepsbouw en mijnbouw).3 Andere, sluipende verslechteringen waren bijvoorbeeld verzilting van de bodem en verzwakking van mensen door slechte hygiëne en overbevolking. Op den duur konden die ook catastrofaal zijn. Er werden rationele maatregelen genomen voor voedselverdeling, waarin vooral priesters een sleutelrol hadden. Er kwam ook preventie tegen ziektes en brandpreventie, maar de bescherming was beperkt. Ondanks de nieuwe mogelijkheden was het leven voor veel mensen daarom kort en vol dreiging. Veel kinderen stierven vroegtijdig door ziektes en verlating, omdat moeders niet voor hen konden zorgen of geen middelen en mensen konden mobiliseren om de zorg over te nemen.4 Georganiseerd geweld was een effectief middel om extern geweld op afstand te houden en intern geweld tot een minimum te beperken.5 Landbouwsamenlevingen ontwikkelden zich daarom tot militair-agrarische rijken, waar krijgers met georganiseerd geweld bescherming boden en andere volkeren konden overheersen en beroven. Deze krijgers werden als sociale 1 Wilterdink (2000:165); Spier (1999:109); Goudsblom (1988b:106-107). 2 McNeill & McNeill (2003:51-55). 3 De Vries (2001: 155-157). 4 Blaffer Hrdy (2000, hfd. 12, 13). 5 Goudsblom (1998:401).

13

14

Op zoek naar bescherming

laag steeds machtiger. Ze verwierven het monopolie op geweld – met de uitsluiting van vrouwen en kinderen en de volwassen mannen die voorheen het monopolie hadden. Pas in het vroegmoderne Europa zal deze monopolisering een volgend stadium ingaan, namelijk dat van de organisatie van geweld door centrale staten. Deze monopolisering heeft geleid tot pacificatie op steeds grotere schaal en vergrootte zo de kans op begrip voor elkaars gevoelens binnen de gepacificeerde eenheden. Dit proces wordt volgens Goudsblom wel regelmatig onderbroken door gewelddadige conflicten die op steeds grotere schaal plaatsvinden, zelfs in de vorm van wereldoorlogen, waartegen mensen weerloos zijn zonder de bescherming vanuit het geweldsmonopolie. Daarboven leidde de monopolisering van geweld bij een machtige en gewelddadige krijgerkaste ertoe dat mensen afhankelijk werden van de willekeur van de krijgers, die een waar schrikbewind konden voeren. De moderne tijd kondigt zich aan door een versnelling in het proces van vervlechting, en dit proces is bekend geworden als het proces van industrialisering en verstedelijking. De veranderingen komen in de sociale verhoudingen tot uiting in een opkomende middenklasse van ondernemers en professionals en een opkomende klasse van industriearbeiders in de groeiende steden. De ontwikkeling brengt nieuwe schokkende ervaringen met zich mee: industriële rampen, grote treinongelukken en besmettelijke ziektes in dichtbevolkte steden. Omstreeks 1500 waren de meeste mensen in Europa arm. Ze leefden op een bestaansminimum. De kans op sterfte en ziekte was hoog, de gemiddelde levensduur was vijfendertig jaar en er waren grote verschillen tussen een kleine, rijke toplaag en de rest van de bevolking. De rijkste en grootste samenlevingen waren echter niet altijd militair de machtigste, vandaar de vele invallen. Westerse landen dreven handel en waren militair superieur met hun vuurwapens, en ze waren beter georganiseerd waardoor ze overal op hun routes steunpunten konden aanleggen. Hierdoor kon in West-Europa de economie gaan groeien.1 Volgens Wilterdink zorgde de intensivering van de handel voor grootschalige aanvoer van grondstoffen en grootschalige afzet van producten. Mechanisering en inzet van fossiele brandstoffen gaven uiteindelijk de doorslag om te komen tot industrialisering. De maatschappij werd hierdoor steeds afhankelijker van fossiele energie, terwijl de inzet van deze energie zorgde voor een enorme groei van de wereldbevolking (van ongeveer negenhonderd miljoen in 1800 tot vijf miljard nu). De aangewende energie vertienvoudigde ten opzichte van landbouwsamenlevingen. Industrialisering leidde aanvankelijk tot grotere verschillen tussen en binnen samenlevingen. De militaire, politieke en economische superioriteit van de Europese staten leunde zwaar op hun voorsprong in industrialisering.2 De industriële productie vergrootte de militaire macht. Rijkdom en militaire macht gaan dan steeds meer samen. Westerse landen worden steeds rijker ten opzichte van andere landen. In 1820 was Engeland het rijkste land ter wereld, ruim driemaal zo rijk als China en India. In 1900 was dit verschil al 1 Wilterdink (2000:166-171; 184-186). 2 Goudsblom (1992:197-203).

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

zevenmaal. De verspreiding van de industriële productie bleef beperkt tot Westerse landen, die sterk op elkaar leken en ongeveer even machtig waren. De verschillen met andere landen werden steeds groter. In het begin van de industrialisatie werden ook de materiële ongelijkheden binnen Westerse landen groter en er ontstonden scherpe klassentegenstellingen. De grote verschillen werden onhoudbaar. In de steden ontstaat een enorme overlast door epidemieën, de stagnatie van de productie door analfabetisme en gedragingen van armen. In de tweede helft van de negentiende eeuw is de hinderkracht van de lagere klassen binnen de rijke geïndustrialiseerde landen zo groot, dat collectieve nationale maatregelen onvermijdelijk worden en ook steeds meer voordeel opleveren. Juist bij deze maatregelen gaan nationale overheden en professionele experts een steeds grotere rol spelen.1 Abram de Swaan spreekt van verstatelijking van de verzorging en de opkomst van professionele regimes. Er treedt een verschuiving op in het gevoel van verantwoordelijkheid. Mensen voelen zich minder persoonlijk verantwoordelijk voor het leed van anderen, maar gaan door het betalen van belastingen en premies meer zorgen dat er voor hen gezorgd wordt. Zo wordt de verzorgingsstaat geboren die in de twintigste eeuw, vooral na de wereldoorlogen, een centrale rol zal gaan spelen.

1.6

De eerste aanzetten tot grootschalige collectieve zorg

De Swaan heeft de toenemende identificatie van de afgelopen eeuwen beschreven als de collectivisering van de zorg voor zieken, armen en analfabeten. Vooral opkomende industrieën in explosief groeiende steden brachten problemen met zich mee op een schaal die tot dan toe ongekend was. Armoede, analfabetisme en gebrek aan hygiëne bij ziektes als cholera vormden nieuwe bedreigingen. In de negentiende eeuw trachtte men deze problemen op te lossen door collectieve maatregelen op stedelijke en nationale schaal. Men trof maatregelen voor meer stedelijke hygiëne, bijvoorbeeld het aanleggen van (gescheiden) netwerken voor drinkwater en riolering. Nationaal onderwijs werd gestimuleerd met erkenning van en overheidssubsidie voor beter opgeleide leerkrachten. Er werden collectieve ziekenfondsen en fondsen voor sociale zekerheid opgericht. De gestichte fondsen waren een sterke stimulans voor de verdere professionalisering van medische beroepen en voor de garantie van een constante stroom van betalende patiënten. De invloed van de overheid bij de erkenning en subsidiering van zorgarrangementen nam toe en de rol van georganiseerde groepen binnen de bevolking om hun problemen gezamenlijk te presenteren werd groter. De sociale dwang om individuele moeilijkheden te gaan beleven als problemen die meer mensen treffen en met collectieve inspanningen kunnen worden opgelost, houdt volgens Gerritsen en De Vries direct verband met toenemende vervlechting. Bij toenemende vervlechting is er ook een toena1 Deze passage en de volgende paragraaf zijn ontleend aan Gerritsen en De Vries (1994) en De Swaan (1989; 1994).

15

16

Op zoek naar bescherming

me van de externe effecten, de gevolgen voor derden van productie, dienstverlening en consumptie. Meer mensen krijgen last van de gevolgen en worden erdoor geraakt. Daardoor groeit de behoefte om gezamenlijke maatregelen te treffen. Deze maatregelen komen echter niet vanzelf tot stand. Mensen moeten immers offers brengen, bijvoorbeeld een bijdrage aan een gezamenlijk fonds. Daarvoor moet er voldoende vertrouwen zijn dat ieder zijn bijdrage levert en dat er geen profiteurs zijn die niet bijdragen maar wel de vruchten plukken. Dit dilemma van collectieve actie kan alleen worden overwonnen als er effectieve controle kan worden uitgeoefend of als het vertrouwen in elkaar groeit doordat men ziet wie er bijdraagt. Vaak blijven collectieve maatregelen achterwege, ook al is de noodzaak groot, omdat dit dilemma niet kan worden overwonnen. In de negentiende eeuw was het vooral de steeds sterker wordende staat die heeft gezorgd voor het overwinnen van dit dilemma. Toenemende vervlechting kan ook leiden tot afnemende machtsverschillen, waarbij mensen uit hogere kringen zich meer gaan bezighouden met de problemen van lagere groepen. De hogere kringen ontwikkelen zogenaamde beschavingsoffensieven, pogingen om de lagere groepen meer beschaving bij te brengen, zoals een betere hygiëne. Gelet op de toegenomen hinderkracht van de lagere groepen, is eigenbelang daar bepaald niet vreemd aan. Toenemende vervlechting betekent ook dat de kwetsbaarheid van het vlechtwerk groter wordt, wat kan leiden tot een grotere gevoeligheid voor het lijden van meer andere mensen. Volgens Haskell werd vanaf 1750 in Westerse landen de humanitaire gevoeligheid steeds groter door de uitbreiding van de markten. Dit leidde tot een verdere rationalisering, omdat mensen rekening moesten gaan houden met de verre gevolgen van hun daden. Deze gedachte wordt uitgedragen door een opkomende middenklasse van burgers in ondernemingen en beroepsbeoefenaren als advocaten, artsen, leraren en kunstenaars. Deze middenklasse stond dichter bij de opkomende lagere klassen dan de aristocratie. Ze voelde de dreiging van deze klassen en probeerde zich hiervan te onderscheiden.1 Tegelijk groeide het besef dat gebeurtenissen meer mensen gezamenlijk kunnen treffen en innerlijke pijn bij mensen kunnen veroorzaken. Dit besef werd uitgedragen in de georganiseerde arbeidersbeweging, maar ook in de genoemde beschavingsoffensieven die vooral vanaf het eind van de achttiende eeuw werden ondernomen. Met beschaving konden emanciperende arbeiders zich gaan onderscheiden en zich identificeren met hoger geplaatsten. In deze ontwikkeling gaan mensen zich minder persoonlijk verantwoordelijk voelen voor het leed van anderen. Nationale identificaties vervangen steeds meer de familie,- buurt- en geloofsidentificaties. Deze verandering in de onderlinge identificaties is voor grote groepen mensen een aardverschuiving. Sinds mensenheugenis waren de identificaties beperkt tot bloedverwantschap. De identificatiekring bestond uit een paar dozijn medemensen, op zijn hoogst enige honderden. Bij de vestiging op vaste plaatsen, met de 1 Gay (2002:29).

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

opkomst van de sedentaire landbouw en de collectieve verdediging tegen indringers, werd dit aangevuld met nabuurschap en later ook met identificatie binnen geloofsgemeenschappen. De kerkelijke binding bleef meestal beperkt tot liefdadigheid voor vreemden en armen, voor zover de beperkte middelen dat toelieten. Eeuwenlang waren voor de meeste mensen de dorpskring en de familiekring de enige kringen van identificatie. Alleen priesters, soldaten en edellieden, gildenbroeders en handelslui begaven zich buiten deze kringen.1

1.7

Veranderingen in de afhankelijkheidsrelaties in de afgelopen 25 jaar2

Westerse samenlevingen, zeker de Nederlandse, zijn in de afgelopen vijfentwintig jaar ingrijpend veranderd wat betreft de afhankelijkheidsrelaties en de controle van mensen over hun eigen impulsen. Die veranderingen zijn beschreven in een rapport voor het Sociaal Cultureel Planbureau door de sociologen Wouters en Vuijsje. Deze paragraaf vat een aantal punten uit het rapport samen. Het gaat om vier met elkaar verwante ontwikkelingen: de vermindering van de invloed van het geloof (secularisering), de spreiding van de macht (democratisering), waarbij de macht van de autoriteiten meer bij de burger komt te liggen die in kleinere sociale eenheden leeft (individualisering), en lossere, meer flexibele omgangsvormen (informalisering). De verhoudingen tussen mensen zijn daardoor minder gebaseerd op geloof, en ze zijn gelijker, meer individualistisch en informeler. Dit is in Nederland, dat oorspronkelijk een achterstand had, sneller gegaan dan in andere landen en Nederland is hierin nu het verste van alle Westerse landen. Dit betekent dat mensen minder strak volgens bepaalde richtlijnen leven, meer gedragsalternatieven ter beschikking hebben en meer kunnen uitproberen. Ze kunnen grenzen verkennen, zich meer laten gaan en een eigen weg volgen. Dit geldt ook voor het innerlijk leven. Allerlei taboes op abortus, euthanasie, schuttingwoorden, uiten van verdriet of experimenteren met relaties zijn doorbroken. Als iets gevaar oplevert denkt men niet zo snel dat er een hellend vlak ontstaat waardoor de dreiging groter wordt. Risico’s nemen is leuk, experimenteren hoort erbij en waarom zouden mensen niet zelf over hun eigen leven en dood mogen beslissen? Mensen zijn minder braaf en volgzaam geworden en ze kiezen hun eigen weg. Ze worden ook niet meer zo gauw gekwetst en er moet heel wat gebeuren voor het gezag is uitgedaagd. Godslastering of majesteitsschennis en het beledigen van gezagsdragers is meestal geen probleem meer. Mensen moeten tegen een stootje kunnen en voor zichzelf kunnen opkomen. Dit uitdagen is een onderdeel geworden van de individualistische mentaliteit. Wat vooral is veranderd is dat er 1 De Swaan (1994: 11,12,14). 2 Vooral gebaseerd op Vuijsje en Wouters (1999), De Vries (2001), Sociaal en Cultureel Rapport 2004 en Wilterdink (2004).

17

18

Op zoek naar bescherming

geen absolute regels meer zijn en dat de regels afhankelijk zijn geworden van situaties en het onderling overleg daarover. Dit wordt wel de overgang van een bevelshuishouding naar een onderhandelingshuishouding genoemd. Als mensen in onderhandeling met elkaar kiezen voor een ongelijkwaardige relatie is dat ook goed, mits ze zich er beiden in kunnen vinden. Meestal is de uitkomst er echter een van geven en nemen in een meer gelijkwaardige relatie. ’Minder’ is ‘anders’ geworden. In de relaties is het belang van iemands afkomst verruild voor het persoonlijkheidskapitaal: de eigen verdiensten, een goede presentatie, een betrouwbare indruk, flexibiliteit, alertheid en vooral voldoende zelfkennis en inlevingsvermogen. Dit kapitaal geeft status, daarmee hoort men erbij. Dit betekent dat er toch nog wel ongelijkheid is. Met name mensen die de benodigde zelfbeheersing niet kunnen opbrengen, worden lager gewaardeerd. Tegelijkertijd is er een trend van ontevredenheid met de gegroeide verhoudingen. Men vraagt weer om meer ingrijpen bij geweld in het openbaar, bij geweld in films en op tv. Men wil weer meer controle in trams en op straat. Men wil weer meer onderscheid door uniformen en nette kleding. Dit is een trend van reformalisering, maar ze draait de klok niet echt terug. Het is meer een correctie op een ontwikkeling die soms is doorgeslagen, maar wel doorgaat. De trend heeft ook te maken met nieuwe angsten door toegenomen economische onzekerheid door mondialisering en immigratie, veranderingen in Europa, de risico’s van rampen en zinloos geweld die in de media worden geschetst, en onzekerheden in intieme relaties door seksueel misbruik, mishandeling of echtscheidingen. Men wil echter niet terug naar de strenge hiërarchie van vroeger, waarbij mensen gescheiden leefden in maatschappelijke klassen. Men wil de verworven vrijheid handhaven maar binnen grenzen waarin mensen zichzelf voldoende beheersen. Juist de zelfcontrole van mensen die in een vrijere samenleving leven, wordt meer op de proef gesteld. De dreiging gaat vooral uit van mensen die niet met die vrijheid kunnen omgaan en zich niet kunnen beheersen. Over onbeheerst gedrag in het openbaar is de morele verontrusting dan ook groot. Deze verontrusting kan ook worden gerelativeerd, omdat het overheersende beeld toch is dat men zich in het openbaar aan regels houdt en conflicten vermijdt. Tot conflictvermijding hoort ook dat men anderen niet zo snel tot de orde roept. Bovendien is het moeilijker geworden om overeenstemming te bereiken over de regels die zouden moeten gelden. Wat voor de ene persoon een normoverschrijding is, kan voor de ander (nog net) door de beugel.1 Of de gemeenschapszin afneemt is de vraag. Het is geen gebrek aan gemeenschapszin als mensen meer eigen keuzes maken en zich durven losmaken van knellende banden. Het verbreken van relaties die inhoudsloos zijn geworden en het alleen aangaan van relaties gebaseerd op eigen keuze, zijn juist tekenen van een behoefte aan hechte en zinvolle relaties. Ook de actieve participatie in het vrijwilligerswerk is in de laatste vijfentwintig jaar eerder toegenomen dan afgenomen.

1 Wilterdink (2004).

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

Veel discussie gaat over de trend naar individualisering. Iedereen mag zijn eigen leven inrichten zoals hij wil. Ofwel, naar Wouters en Vuijsje, de enige maatstaf voor de invulling van je leven ben je zelf; niemand is meer van iemand. Dit leidt tot een grotere behoefte aan privacy. Een onmiskenbare tendens is dat daarmee het samenwonen van meerdere generaties in grote familieverbanden met veel kinderen afneemt. Het aantal personen per huishouden is met een gemiddelde van 2,3 de helft van wat het vijftig jaar geleden was. Vooral het aantal huishoudens van alleenstaanden – nu al een derde van alle huishoudens – zal nog verder toenemen tot ongeveer 3 miljoen.1 Toch is de vrijheid betrekkelijk. Er heerst een sterke groepsgeest waar men niet te veel van mag afwijken. Er zijn geen vaste regels, maar wel degelijk waarschuwingssignalen in allerlei situaties waarin men te ver gaat. Men moet daarvoor een radar ontwikkelen. Er is wel een minder eenduidig gemeenschapsgevoel, omdat de gemeenschap bestaat uit veel subgroepen met zeer verschillende leefstijlen en weinig gemeenschappelijkheid. Dit individualisme is alleen mogelijk omdat er een grote welvaart en bestaanszekerheid is die mensen met talloze inspanningen voor elkaar in stand houden. Individualisme kan dus niet zonder collectieve inspanningen. De wezenlijke verandering is dat mensen minder aangewezen zijn op de kleine kring en meer afhankelijk zijn van mensen in de wijdere omgeving, bijvoorbeeld van professionals die zorgen voor hun verzekering, onderwijs en gezondheidszorg. De kring van een beperkt aantal hechte contacten is kwetsbaar voor verlies, zeker wanneer mensen ouder worden. Hij is ook kwetsbaar door de intensieve investering die wordt gevraagd tussen samenlevende partners en de daarmee samenhangende grotere kans op scheiding. Hechte relaties zijn dus kwetsbaar en minder stabiel. De variatie in partnerrelaties is ook toegenomen: met of zonder kinderen, getrouwd of samenwonend, tijdelijk of blijvend. Met de individualisering is bovendien de informalisering toegenomen. Het strenge geweten heeft plaats gemaakt voor een meer soepele en flexibele zelfregulering. Het nemen van risico’s, het aftasten van de grenzen en de pakkans, en de toename van de verleidingen hebben aanvankelijk de criminaliteit doen toenemen, maar er treedt ook een stabilisatie op. Wat wel toeneemt zijn gewelddadige confrontaties. Dit is mogelijk te verklaren door onzekerheden, ontstaan door een sterke afname van het toezicht op en de ondersteuning van kwetsbare groepen. Wat ook meespeelt zijn het hogere levenstempo, de onoverzichtelijkheid en de confrontatie met een diversiteit aan leefstijlen en gewoontes. De onzekerheden zijn vooral sterk toegenomen met de terugtreding van de overheid, het opengaan van grenzen en de komst van veel nieuwkomers. Veel uitkeringen zijn niet meer vanzelfsprekend. Mensen kunnen bij ziekte, ouderdom, verlies van werk of partner flink in inkomen achteruitgaan. Jongeren moeten bijbaantjes nemen en vaste banen worden steeds zeldzamer. Dit betekent dat de vrijheid die men heeft verworden een onzekere basis krijgt, waarbij de vrijheidsdrang kan doorslaan naar het louter nastreven van eigenbelang. Dit uit zich bijvoorbeeld in het met geweld de eigen zin 1 In het zicht van de toekomst : Sociaal en Cultureel Rapport 2004.

19

20

Op zoek naar bescherming

doordrukken of een lichtgeraaktheid in het verkeer. Vooral mensen die weinig persoonlijkheidskapitaal hebben kunnen opbouwen, zwichten voor de verleiding om met geweld hun deel te halen en hun gekrenkte zelfgevoel op te vijzelen. Zij gebruiken ook op instrumentele wijze geweld, niet uit lichtgeraaktheid, maar om hun doel te bereiken. Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau nam in de periode 1997-2003 het aantal slachtoffers van diefstal van jaar tot jaar wat af en van vernielingen wat toe, maar de grootste stijging deed zich voor bij de geweldsdelicten. Het aantal door de politie geregistreerde mishandelingen verdubbelde bijna tussen 1995 en 2002. Naar schatting behandelen afdelingen Spoedeisende Hulp jaarlijks 38.000 letsels door geweld. Binnen dat aantal worden 2600 gewonden opgenomen en overlijden er ongeveer tweehonderd aan de gevolgen van geweld. De zelfbeheersing die hier ontbreekt, leidt tot de roep om meer controle en meer ingrijpen. Het blijkt in een onzekere tijd toch niet zo gemakkelijk om in de toegenomen vrijheid de rechten van de ander te respecteren en zich betrokken te blijven voelen bij wat de ander overkomt. De overheid nam hierbij vaak niet haar verantwoordelijkheid, omdat lange tijd van haar werd verwacht dat ze zich afzijdig hield. De onveiligheidsgevoelens bij mensen zijn overigens lang niet altijd op feiten gebaseerd. Vooral jongeren lopen meer risico, maar ouderen zijn desondanks banger. Een toename van toezicht is niet eenvoudig in een samenleving die anoniemer is geworden. Mensen oefenen deze controle niet meer op elkaar uit, omdat ze zich niet willen bemoeien met vreemden en daarom een vreemde niet tot de orde roepen. Mensen worden wel steeds gevoeliger voor de pijn die anderen kan worden aangedaan. Slachtoffers van misbruik, mishandeling, zinloos geweld en rampen komen steeds meer in de openbaarheid en hun leed krijgt uitgebreid aandacht. Mensen worden vooral veroordeeld als ze slachtoffers maken. Voor het krijgen van aandacht is het steeds meer nodig om zich als slachtoffer te presenteren. Het is echter moeilijk de autoriteiten, waarvan de verantwoordelijkheid gespreid is geraakt over de hele samenleving in het proces van democratisering, weer ‘ouderwets’ ter verantwoording te roepen. De roep om hardere en langere straffen lost de problemen niet op, omdat een strenge autoriteit juist de individualisering, waarop nu de samenleving draait, zou moeten terugdraaien. En een samenleving waar streng wordt gestraft, zoals de Verenigde Staten van Amerika, functioneert zeker niet beter. Veel mensen leiden er een uitzichtloos bestaan met een strafblad en weinig maatschappelijke kansen. Wel mogelijk is meer toezicht op anonieme plekken en zorgen voor minder anonieme plekken. Dit laatste echter op voorwaarde dat er genoeg mensen worden gevonden om de vaak saaie toezichthoudende beroepen uit te oefenen. Belangrijker nog is mensen met weinig persoonlijkheidskapitaal te ondersteunen. Vooral in de relaties tussen autochtonen en nieuwkomers zal dat een hele opgave zijn, nu blijkt dat het sluiten van grenzen zeer moeilijk is en ons land steeds meer behoefte heeft aan buitenlandse arbeidskrachten om de economie draaiende te houden. De huidige Nederlandse samenleving kan in navolging van De Vries als een kwetsbare samenleving worden getypeerd. Inwoners van Nederland

1 Maatschappelijke ontwikkelingen

leven rijker en veiliger dan ooit, maar zien dagelijks op de tv welke gevaren hen bedreigen. Men heeft het materieel goed en er is nog steeds een behoorlijke sociale zekerheid. Men krijgt alle mogelijke zorg, kan allerlei onderwijs volgen, en niemand hoeft door armoede te sterven. Het onbehagen zit in de bedreigingen van de techniek, zoals ongelukken en rampen, in het geweld tegen elkaar (zoals zinloos geweld) en in de innerlijke onzekerheden met stress en depressies.

21

2

2

Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

23

2.1

De verzorgingsstaat als stelsel

25

2.2

Spanningsvelden binnen de verzorgingsstaat

26

2.3

Onmisbaarheid van de verzorgingsstaat

28

2.4

Het stelsel onder druk: veranderingen in de internationale economische situatie

30

Het stelsel onder druk: de toenemende vraag naar voorzieningen

33

Het stelsel onder druk: emancipatie, concurrentie en afnemende solidariteit

34

Veranderingen in het beleid

35

2.5

2.6

2.7

Mensen zorgen op allerlei manieren voor elkaar. Ze doen dit in familieverband, in de buurt waar ze wonen, voor vrienden of kennissen en soms voor vreemden. In onze samenleving is de zorg voor elkaar uitgegroeid tot een wijd vertakt stelsel dat het hele land bestrijkt: de verzorgingsstaat. Binnen deze verzorgingsstaat wordt zorg geboden door professionele werkers, opgeleid, erkend en gesubsidieerd door de overheid. De mensen in het land zijn collectief verzekerd om deze hulp te bekostigen. Het gaat daarbij niet alleen om zorg voor gezondheid, maar ook om sociale voorzieningen en onderwijs.1 Het zorgen voor elkaar is in de Nederlandse samenleving zeer ver ontwikkeld. De gezondheidstoestand van de bevolking, de deskundigheid van de hulp en de toegankelijkheid van deze hulp zijn nog nooit zo goed 1 Vooral gebaseerd op de gedachtegang van Abram de Swaan (1989).

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_2, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

24

Op zoek naar bescherming

geweest. Het feit dat we in zo’n stelsel leven beïnvloedt ook de verwachtingen en belevingen van mensen. Gezondheid is een centrale waarde geworden en het is bijna vanzelfsprekend dat we gezond en met weinig ongemakken oud worden. Daarnaast kent het stelsel ook allerlei beperkingen. Een voorbeeld dat vaak wordt genoemd is dat andere vormen van zorg (bijv. familie- en buurtzorg) meer op de achtergrond zijn geraakt. De beperkingen van het stelsel en de interne spanningen die daaruit voortvloeien, zijn een doorlopende bron van discussie en een drijfveer tot veranderingen in de manier waarop we voor elkaar zorgen. De expansie van de verzorgingsstaat vond plaats binnen de context van een sterk groeiende economie, met name in de eerste dertig jaar na de Tweede Wereldoorlog. Daardoor konden in een aantal Westerse landen ruime middelen bijeen worden gebracht voor een nationaal stelsel van onderwijs, gezondheidszorg en sociale voorzieningen. Het netwerk van transport, handel, energievoorziening, communicatie en informatie breidt zich in deze periode sterk uit en er zijn grote verschuivingen in de mondiale verhoudingen, die onder andere tot uiting komen in het dekolonisatieproces. De dreiging van nog grotere en alles vernietigende conflicten leidt tot een bewapeningswedloop die de grootste machtsblokken dwingt tot zelfbeheersing. Binnen afzonderlijke landen bestaat er bovendien voor gevestigde burgers een dreiging van armoede en is er sprake van een opwaartse mobiliteit van de lagere klassen. Om zich hiertegen te beschermen en om het potentieel van de lagere klassen te benutten in de opkomende industrieën, bood uitbreiding van de verzorgingsstaat een oplossing. Zoals De Swaan stelt: Sinds de Tweede Wereldoorlog vertonen onderwijs, gezondheidszorg en inkomensoverdrachten in Europa en de Verenigde Staten een exponentiële groei in alle dimensies: meer leerlingen genoten gedurende meer jaren onderwijs in kleiner en beter toegeruste klassen. De zeggenschap van de centrale staat over het onderwijs groeide met gelijke tred. Meer mensen lieten zich voor een snel uitdijend scala van klachten behandelen bij steeds uitgebreidere faciliteiten en diensten, die eveneens in toenemende mate onder beheer van de overheid kwamen te staan. Ook de accumulatie van overdrachtsvermogen versnelde in hoog tempo, waarbij de voorzieningen werden uitgebreid tot nagenoeg de gehele bevolking, de uitkeringen een steeds breder gamma van tegenslagen dekten op een al maar ruimere schaal.1 Binnen deze relatief vreedzame context, waarin geen extreme schokken meer plaatsvonden door massale oorlogen, kon een ongekende expansie plaatsvinden met de Verenigde Staten als economische locomotief. Er waren grote investeringen in de verzorgingsstaat mogelijk, terwijl deze verzorgingsstaat op haar beurt de zekerheid en voorzieningen verschafte voor verdere economische groei. Volgens De Swaan was het staatsapparaat na de ervaringen van massale mobilisatie tijdens de beide wereldoorlogen nu bij machte een uitgebreid verzorgingsstelsel te besturen met steun van de bevolking. Democratie en verzorgingsstaat bleken goed te combineren en 1 De Swaan (1989:228-229).

2 Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

boden in Westerse landen een belangrijk alternatief tegen het communisme. Ze zorgden tevens voor steun bij de dekolonisatie en de impopulaire oorlogen als gevolg daarvan. De zakenwereld had zich volgens hem verzoend met overheidsinmenging en zelfs kleine zelfstandigen zagen de voordelen. Steeds meer mensen werden opgenomen in het stelsel en verdedigden hun belang bij mogelijke bezuinigingen. Er kwam een mentaliteitsverandering, waarbij gezondheid, kennis en inkomenszekerheid steeds meer werden gewaardeerd, met een blik op de toekomst en in een groter bewustzijn van de onderlinge interdependentie.

2.1

De verzorgingsstaat als stelsel

Niet alleen elk individu wordt geconfronteerd met zorgbehoeften van anderen, ook elke samenleving heeft te maken met tekorten en gebreken die om collectieve zorg vragen. Elke samenleving kent daarom zorgarrangementen in de vorm van familiezorg en burenhulp, en vaak ook meer uitgebreide en professionele vormen van zorg als medische zorg, onderwijs en sociale voorzieningen. Een verzorgingsstaat is een uitgebreid en zeer geavanceerd zorgarrangement. Het is een collectief stelsel op nationale schaal, waaraan iedere burger verplicht bijdraagt naar draagkracht en waarin iedere burger recht heeft op deze zorg, ongeacht leeftijd, levenswijze en de hoogte van de bijdrage die hij heeft geleverd. Binnen het stelsel werken gediplomeerde beroepskrachten (professionals) in instituutsverband en gecontroleerd door de staat. De staat int de gelden van de burgers en verdeelt deze als subsidie aan de instituten en beroepsbeoefenaren. Ze doet dit alleen bij hen die door de staat erkend zijn. Subsidie is gekoppeld aan erkenning, het keurmerk van de staat. De zorg bestaat uit drie sectoren, gekoppeld aan drie grote problemen: gezondheidszorg voor ziektes, sociale voorzieningen voor armoede en onderwijs voor scholing. Het gaat bij de verzorgingsstaat dus om een collectieve oplossing. Ieder draagt bij, de sterkeren helpen zwakkeren en iedereen heeft recht op de voorzieningen, ook al heeft hij in de verste verte niet het bedrag betaald dat hij krijgt uitgekeerd. Dit laatste is bijvoorbeeld het geval als iemand na vijf jaar werken en premies betalen invalide wordt en de rest van zijn leven een sociale uitkering ontvangt. Of als iemand gaat studeren, een studiefinanciering krijgt en een gesubsidieerde opleiding volgt, zonder de studie af te maken of maar kort in het beoogde beroep werkzaam is. Werklozen, arbeidsongeschikten, weduwen en weduwnaars, alleenstaande gescheiden ouders of chronisch zieken hebben recht op allerlei voorzieningen die door de collectiviteit worden opgebracht. Men is verzekerd tegen de vele noden die zich in een mensenleven in een geïndustrialiseerde en verstedelijkte samenleving kunnen voordoen. Daarbij is de erkenning door de overheid belangrijk voor al degenen die in het stelsel werken. Aan erkenning is immers subsidie verbonden. Dit betekent dat mensen binnen een beroep hun inspanningen gaan bundelen om meer erkenning te krijgen. Deze strijd

25

26

Op zoek naar bescherming

om opleiding, erkenning en subsidie door beroepsbeoefenaren is het zogenaamde professionaliseringsproces dat kenmerkend is voor verzorgingsstaten.

2.2

Spanningsvelden binnen de verzorgingsstaat

Het belangrijkste voordeel van een verzorgingsstaat is dat het stelsel gelijkheid bewerkstelligt tussen de grootste groepen en klassen in de samenleving. Door het draagkrachtprincipe is er een grote herverdeling van geld tussen rijk en arm en helpen de sterkeren de zwakkeren. Het gevolg is dat een onderklasse van zwervende en verpauperende burgers wordt tegengegaan. Bij bezuinigingen op de verzorgingsstaat breidt deze onderklasse zich dan ook onmiddellijk uit. Verdeling naar draagkracht is een vorm van solidariteit. Het wil niet zeggen dat de solidariteit zich ook uitstrekt tot werkelijke betrokkenheid. Daarvoor is de binding op nationale schaal te zwak. Het blijft meestal bij het betalen van belastingen en premies om aan de plicht van solidariteit te voldoen. Men staat persoonlijk vaak tamelijk onverschillig tegenover degenen die zorg krijgen, mits er maar voor gezorgd wordt. Een ander voordeel van een verzorgingsstaat is dat grote risico’s gedragen kunnen worden omdat het stelsel zo grootschalig is. Juist door het feit dat velen eraan bijdragen, kan hele complexe en dure zorg gefinancierd worden, bijvoorbeeld een ingewikkelde chirurgische ingreep of langdurige scholing. Dergelijke zorg zou in een klein stelsel nooit op te brengen zijn. Bovendien kunnen in een klein stelsel de risico’s zich concentreren bij een bepaalde groep, zoals bewoners van een slechte buurt of werknemers van een bedrijf met ongezond werk. De risico’s worden nu gespreid over de hele bevolking. Een voordeel is ook dat familieplichten worden verlicht. De zorg voor gehandicapte, zieke of bejaarde familieleden wordt overgenomen door beroepskrachten. Dit betekent dat familieleden, vaak meisjes en in het bijzonder de oudste of jongste dochter, worden ontlast. Zij kunnen hun eigen weg kiezen, wat meestal onmogelijk is in landen die geen verzorgingsstaat voeren. Dankzij de verzorgingsstaat is emancipatie van veel mensen mogelijk geworden en is men minder aan huis gebonden. Nog een voordeel is de gemoedsrust. Mensen voelen zich in een verzorgingsstaat verzekerd tegen allerlei risico’s, waarvan extreem inkomensverlies bij werkloosheid, ziekte, ouderdom of echtscheiding een voorbeeld is. Deze zekerheid geeft mensen ook de mogelijkheid nieuwe initiatieven te nemen zonder de permanente dreiging van armoede. Ten slotte leidt een verzorgingsstaat tot collectieve verantwoordelijkheid voor problemen waar mensen elkaar aanvankelijk de schuld van gaven. Te denken valt hier aan criminaliteit. Het probleem wordt niet onmiddellijk beschouwd als louter de verantwoordelijkheid van het individu, maar wordt (ook) gezien als een maatschappelijk probleem dat gezamenlijk moet worden opgelost door het helpen bij gebrekkige kansen, maatschappelijke achterstanden of sociale spanningen binnen wijken. Het denken in termen van zorg heeft hier het denken in termen van straf, uitstoting of vergelding steeds meer vervangen.

2 Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

Door een aantal tekorten van het stelsel zijn er ook interne spanningen in een verzorgingsstaat. De belangrijkste spanning wordt veroorzaakt doordat het stelsel grootschalig en anoniem is, zodat mensen er gemakkelijk gebruik en misbruik van kunnen maken. Omdat het stelsel miljoenen burgers omvat is de betrokkenheid onpersoonlijk. De verleiding is groot om te denken dat zonder die ene eigen bijdrage het stelsel ook wel zal blijven functioneren. Bovendien is de verleiding groot om van zo’n stelsel, waar miljarden in omgaan, zoveel mogelijk profijt te trekken. Deze houding wordt bedoeld als men spreekt van de calculerende burger.1 De berekenende houding kan bestaan uit het ontwikkelen van belastingconstructies, het inschatten van de pakkans bij overtredingen of een strategische omgang met uitkeringen (bijv. op papier apart gaan wonen). De gedachte hierbij is vaak dat als men betaalt aan het stelsel, er ook wat voor moet terugkomen. Misbruiken en profiteren zijn wijd verbreide activiteiten geworden in het stelsel dat in de belevingswereld van de burgers anoniem en bureaucratisch is. Het stelsel zorgt ook voor concurrentie tussen professionals. Deze concurrentiestrijd drijft professionals in de richting van steeds hogere toelatingsen opleidingseisen, maar vooral ook tot concurrentie om de middelen van de overheid. Professionals proberen de problematiek van hun cliënten voorop te stellen. Voor het publiek, via de massamedia, dramatiseren zij deze problemen om zo de publieke steun te verwerven voor hun zaak. Er ontstaat een publieke arena waarin men met dramatische presentaties steun probeert te verwerven voor het eigen belang. De totale zorgvraag neemt daardoor toe, omdat burgers hun problemen steeds meer gaan zien in het perspectief van de professional. Kwalen moeten worden aangepakt en professionals moeten hen daarbij helpen.2 Doordat professionals zo centraal staan in de optiek van de burger nemen zij ook een belangrijke machtspositie in. Hun termen en omgangsvormen, en hun adviezen inzake medicijngebruik, ziekenhuisopname of scholing zijn essentieel. Ze bepalen daarmee een groot deel van het leven van deze burgers. Vooral als dit ongecontroleerd en langdurig gebeurt, bij afhankelijke chronische patiënten, is dit zeer nadelig. Een derde, meer fundamenteel probleem is het losser worden van de lokale bindingen (w.o. familiebanden), wat kan leiden tot grotere onverschilligheid voor de directe omgeving. Tanend is de traditionele gemeenschap waarin de solidariteit in kleine kring groot was, mensen in de directe omgeving elkaar persoonlijk kenden en voor elkaar klaarstonden. De moderne verzorgingsstaat heeft deze bindingen losser gemaakt. De kritiek luidt dat hulpbehoevenden worden uitbesteed, de jongste kinderen voornamelijk worden grootgebracht in crèches, de oudere kinderen vaak alleen thuis zijn of op straat zwerven, en dat een derde van de huwelijken eindigt in een echtscheiding. Geweld, vandalisme en verslaving zijn daarbij de tekenen van deze tijd. Bovendien kunnen mensen geen leed en pijn meer verdragen en zoeken ze voor elk probleem een oplossing.

1 Schuyt (1995:13-65). 2 De Vries (1992:19 e.v.).

27

28

Op zoek naar bescherming

In een bundel opstellen over morele bindingen analyseert een aantal schrijvers deze problematiek. Zij relativeren de hier geschetste kritiek sterk. Het vrijwilligerswerk is zeker niet afgenomen, maar vindt alleen minder plaats in de directe omgeving. Het gevoel van solidariteit is beslist niet minder geworden, maar heeft zich verbreed naar grotere kringen (bijv. patiëntenverenigingen, milieuorganisaties, mensenrechtenbewegingen). Onverschilligheid speelt zich niet zozeer bij de burger af, maar eerder in de werkwijze van instanties die mensen te veel aan hun lot overlaten of van het kastje naar de muur sturen. De gedachte dat de samenleving uit elkaar valt is van alle tijden en getuigt eerder van morele paniek dan van onderzoek naar feiten. Bovendien idealiseert men de vroegere gemeenschappen waarin ook sprake was van sterke sociale controle, discriminatie van vrouwen en kinderen en zeer veel plichten in grote gezinnen.1

2.3

Onmisbaarheid van de verzorgingsstaat

Een probleem bij de afweging van de voordelen en nadelen is dat we eigenlijk niet vrij zijn om te kiezen voor of tegen de verzorgingsstaat. Het is een stelsel dat zich geleidelijk heeft ontwikkeld in Westerse samenlevingen als oplossing voor maatschappelijke problemen. Het stelsel is daardoor zo verweven geraakt met de samenleving, dat het niet meer is weg te denken. Deze verwevenheid kunnen we op verschillende manieren bekijken. Zo is er de verwevenheid met de economie. De moderne welvaart wordt voor een groot deel mogelijk gemaakt door de verzorgingsstaat. Dankzij massaal onderwijs kunnen mensen gespecialiseerd en productief werk verrichten en is het mogelijk op een hoger niveau met elkaar te communiceren (bijv. via boeken en tijdschriften). Door de sociale voorzieningen is er geen verpaupering, die anders zou leiden tot criminaliteit, ziektes en algehele apathie. Door de goede gezondheidszorg zijn mensen in staat naar de toekomst te kijken zonder de permanente dreiging van kindersterfte, epidemieën en een kort leven. Het stelsel kost dus niet alleen wat, maar levert ook veel op. Een goede kosten-batenanalyse is echter moeilijk te maken. Er is ook verwevenheid met het persoonlijke leven van elk individu binnen de verzorgingsstaat. Het levensperspectief van een individu wordt gevormd door de hoge levensverwachting en de grote kans om gezond oud te worden. Veel plannen van mensen zijn op die gedachte gebaseerd. Daarnaast heeft onderwijs een centrale plaats in het leven van mensen. Dit betekent dat mensen elkaar steeds meer gaan beoordelen op hun onderwijsniveau. Genoten onderwijs wordt het belangrijkste kapitaal, niet alleen op de arbeidsmarkt, maar ook op de huwelijksmarkt. Het is de professionele, goed opgeleide klasse die de toon aangeeft. Het moderne ideaal dat door de professionele elite wordt uitgedragen is flexibiliteit, duurzaamheid en solidariteit. Dankzij het stelsel van sociale voorzieningen is er gemoedsrust en durven mensen risico’s te nemen. Ook bij pech of verkeerde keuzes is er een be1 Bovens & Hemerijck (1996).

2 Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

staansbodem, waardoor men niet is veroordeeld tot de bedelstaf. Een kanttekening kan zijn dat er ook binnen een verzorgingsstaat nog aanmerkelijke verschillen tussen burgers blijven bestaan, voorzieningen niet altijd ten nutte zijn van degenen die deze nodig hebben en nog veel mensen op een bestaansminimum leven. We kunnen stellen dat de verzorgingsstaat het gedrag, de behoeften en belevingen van mensen ingrijpend beïnvloedt. Het gezondheidsgedrag en de gezondheidsbeleving van mensen in een verzorgingsstaat zijn dan ook wezenlijk anders dan in een andere samenlevingsvorm. Men voelt zich verantwoordelijk voor meer mensen, maar minder verplicht aan familie. Men kent een zekere gemoedsrust door de sociale zekerheid en de hoge levensverwachting en wil daarom ook investeren in gezondheid. Men zal anderen niet zo snel persoonlijk aansprakelijk stellen, maar eerder kijken naar leefomstandigheden en proberen kansarme mensen te ondersteunen. Toch verandert de verzorgingsstaat ook voortdurend en worden bepaalde onderdelen overbodig. Wanneer mensen meer opleiding hebben genoten en zich verder hebben geëmancipeerd, willen ze afscheidnemen van zorgarrangementen die beperkend werken en zich meer als zelfstandige burger gedragen. Keuzevrijheid gaat dan een steeds grotere rol spelen. Ook de onbedoelde effecten van de groei van de verzorgingsstaat, zoals kostenstijgingen en bureaucratie, moeten steeds worden bestreden. De opkomst van de verzorgingsstaat was vooral een proces van nationale vervlechting. Mensen werden opgenomen in een nationale staat die voor zorgverlening belastingen en premies inde en deze als subsidie verdeelde over instituten als scholen en zorginstellingen. De staat bood scholing en erkenning aan professionele werkers, die het complexer wordende werk gaandeweg overnamen van liefdadigheidsinstellingen, buurten en families. Door nationale vervlechting binnen verzorgingsstaten was ontvlechting van bindingen op kleinere schaal mogelijk, zoals die van familie, buurt en regio. De banden binnen de familie, de buurt en de regio konden losser worden, omdat de nationale verzorgingsstaat allerlei nieuwe kansen en vormen van ondersteuning bood. Daardoor konden individuen, met name vrouwen en kinderen, hun handelingsruimte vergroten. Het proces van individualisering, dat mogelijk was dankzij de verzorgingsstaat, wordt vaak negatief voorgesteld, maar het is toch vooral een emancipatieproces van het individu. Het individu kreeg meer kansen en hoefde zich minder gelegen te laten liggen aan familieleden en dorpsgenoten. Kleine mobiele huishoudens met een grotere persoonlijke vrijheid en met meer gelijkheid tussen mannen, vrouwen en kinderen, vervingen vooral in de middenklassen de lokaal gebonden uitgebreide familienetwerken.1 Investeren in kinderen werd belangrijker vanwege de noodzaak tot het behalen van diploma’s en werd mogelijk door uitbreiding en grotere toegankelijkheid van onderwijsvoorzieningen. Geboortebeperking en vermindering van kindersterfte maakten dit makkelijker. De gezinnen werden ontlast door sociale voorzieningen en professionele 1 Schnabel (1999).

29

30

Op zoek naar bescherming

ondersteuning bij ziekte en handicap.1 De meer egalitaire verhoudingen boden meer ruimte voor individuele verschillen en gevarieerde persoonlijke uitingsvormen. Persoonlijke expressie en persoonlijke beleving werden belangrijker en men kreeg meer behoefte om de eigen persoonlijke leefwereld te beschermen. Relaties werden persoonlijker, maar ook fragieler en vereisten een steeds groter inlevingsvermogen. Er kwam oog voor allerlei vormen van leed en slachtoffers gingen zich verenigen in pressiegroepen. Professionals, met name artsen, verwerven een sleutelpositie. Journalisten gaven in de opkomende media slachtoffergroepen de kans om hun problemen te presenteren. De overheid bood erkenning en dankzij steeds ruimere collectieve middelen werd dit vertaald in gesubsidieerde zorg. Zo kon de zorg voor talloze groepen zich uitbreiden, met hulp van de overheid en goed opgeleide professionals. De toenemende onderlinge afhankelijkheid of toenemende vervlechting is de laatste decennia echter een nieuwe fase ingegaan. Een aanduiding hiervan is het proces van globalisering of mondialisering. Mondialisering is een uitbreiding en intensivering van netwerken van onderlinge afhankelijkheid tussen mensen over grote geografische afstanden.2 De Amerikaanse historicus William McNeill spreekt van een ontwikkeling naar een wereldwijd web van menselijke relaties.3 Mondialisering is een proces dat al langer gaande is - denk bijvoorbeeld aan wereldrijken in het verleden - maar ze is de afgelopen decennia in een versnelling geraakt. De belangrijkste verandering is dat overheden in alle Westerse landen hun uitgaven moeten beperken wegens het internationale mobiele kapitaal. Dat kapitaal mobieler wordt, blijkt onder meer uit de schaalvergroting bij ondernemingen door fusies en overnames en het toenemende overwicht van grote ondernemingen in de belangrijke sectoren van de economie. Kapitaal wordt internationaal mobieler, minder territoriaal gebonden, en daardoor neemt de betekenis ervan als machtsbron toe.4 Privatisering is in feite het openen van de toegang tot dit kapitaal. De mondiale productiegroei die in de eerste decennia na de Tweede Wereldoorlog, de periode van de expansie van de verzorgingsstaat, uitzonderlijke snelheden bereikte, vertraagt erdoor.

2.4

Het stelsel onder druk: veranderingen in de internationale economische situatie

De internationale economische situatie is sterk aan het veranderen en dat heeft ingrijpende gevolgen voor de verzorgingsstaat. Volgens Wilterdink heeft er gedurende bijna de gehele twintigste eeuw een situatie bestaan waarin landen met hun nationale bedrijfsleven konden werken aan de op-

1 Koomen (1999: 59-60). 2 Wilterdink (2000:164-198); Wilterdink (2002:552-559). 3 McNeill & McNeill (2003). 4 Wilterdink (1998).

2 Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

bouw van de nationale welvaart.1 Bedrijven en werknemers waren sterk gebonden aan hun eigen land, het bedrijfsleven was verbonden met hun nationale trots. Dit betekende dat er een sterke onderlinge binding was tussen werkgevers, overheid en werknemers. Daarin is het laatste kwart van de twintigste eeuw een omslag gekomen. De concurrentie van andere opkomende economieën, met name in Aziatische landen, heeft ervoor gezorgd dat het bedrijfsleven in het Westen moest gaan zoeken naar meer kostenbesparing. Omdat de speelruimte voor internationaal opereren groter werd, kon de productie worden verlegd naar lagelonenlanden of konden goedkope werknemers worden geworven. De nationale binding van bedrijven werd minder en mede door (internationale) fusies en overnames kon het bedrijfsleven nationale overheden steeds meer onder druk zetten. Wanneer nationale overheden te veel eisen stelden, konden bedrijven dreigen met vertrek en ze konden omgekeerd gunstige voorwaarden bedingen bij andere overheden, zoals lage belastingen en premies. Deze grotere mobiliteit is niet alleen te zien bij bedrijven. Ook de vermogende elite van zakenlieden, popmuzikanten en profsporters ging zich steeds meer internationaal bewegen. En ook de laagste klasse van goedkope arbeidskrachten werd mobieler. Er ontstond een migrantenstroom naar de rijke landen. Dit samenspel van factoren heeft de nationale verzorgingsstaat sterk onder druk gezet. Deze mondiale ontwikkeling heeft ingrijpende gevolgen voor de veilige nationale samenleving die de periode van de expansie van de verzorgingsstaten in Westerse landen kenmerkte. Deze nationale samenleving staat nu voor nieuwe opgaven. De sociale ongelijkheid binnen deze samenleving wordt groter en de bescherming door de staat neemt af. De concurrentie, ook wel beleidscompetitie genoemd, met nieuwe deelnemers in het economisch verkeer neemt toe en dat geldt ook voor de mobiliteit van kapitaal, goederen, informatie, bedrijven en - ondanks veel migratiebeperkingen - mensen.2 Er ontstaat bovendien een dreiging van grensoverschrijdende criminaliteit en terrorisme. Het zijn ingrijpende veranderingen die een aantal verworvenheden onder druk zetten. Het voornaamste antwoord op deze veranderingen is lastenverlichting en het stimuleren van marktwerking. Lastenverlichting bevordert de groei, maakt een land internationaal concurrerend en zorgt ervoor dat bedrijven en talentvolle mensen behouden blijven voor een land. De kans dat zij anders vertrekken is voor landen in het proces van mondialisering immers veel groter geworden. Er ontstaat hierdoor een cultuur met meer aandacht voor ‘backing the winners’ dan ‘loving the losers’, een internationale cultuur in opkomst die selecteert op talent.3 Dynamiek en concurrentie worden belangrijker dan zekerheid en stabiliteit. Steeds

1 Wilterdink, oratie (1993). 2 Engbersen (2004); De Vries (2001). 3 Zo verwoord in een discussie over de financiering van het wetenschappelijk onderzoek in het tijdschrift de Gids (9 april 2004) door Rinnooy Kan, bestuurslid van de multinationale onderneming ING.

31

32

Op zoek naar bescherming

meer gaan subsidies naar het ondersteunen van talentvolle mensen en een kennisinfrastructuur die kan concurreren.1 De belangrijkste verandering is echter dat overheden in alle Westerse landen hun uitgaven moeten beperken ten behoeve van, zoals gezegd, het internationale mobiele kapitaal, en dat privatisering een toegang tot dit kapitaal kan verschaffen. Op dit moment staat bijvoorbeeld de sector van de gezondheidszorg voor de keus om de kosten nog verder te drukken of om meer privaat kapitaal toe te laten. Grote investeerders wachten op hun kans, die ongetwijfeld gaat komen. Het hoger onderwijs wordt steeds meer betaald uit geldstromen buiten de overheid om. Wil men kenniswerkers niet zien wegvloeien naar bijvoorbeeld enorm rijke privaat gefinancierde instellingen in de VS, dan moet er geïnvesteerd worden. In de gezondheidszorg is de private financiering nog beperkt tot enkele tientallen zelfstandige behandelcentra met laag complexe zorg, maar dit gaat zich stellig verder uitbreiden. Privaat kapitaal heeft echter weinig op met gebrekkige koopkracht en de vraag is of er een redelijk basispakket voor minder koopkrachtige zorgbehoevenden overblijft. De vraag is of hiermee een race is ingezet, die leidt tot steeds verdere bezuinigingen, omdat anderen goedkoper zijn en ook steeds verder bezuinigen. In de praktijk blijkt de speelruimte toch groter. Tussen 1975 en 2003 is de gemiddelde belastingdruk in de EU zelfs opgelopen van 33,25% naar 40,6%, in Nederland daalde ze echter met 3,4%. Andere landen (bijv. Zweden) kozen minder voor bezuinigen, maar juist voor meer groei en hogere arbeidsproductiviteit door een hoog opleidingsniveau te bewerkstelligen met gratis toegang tot hoger onderwijs. Ze kozen ook voor meer arbeidsparticipatie van vrouwen met behulp van goede kinderopvang en een royale zwangerschapsverlofregeling. Het ging hen niet om concurrentie met China, maar om concurrentie in het hoogste segment van de economie.2 Er spelen ook nog andere factoren. De lonen in goedkope landen kunnen bij toenemende welvaart gaan stijgen, waardoor deze landen minder aantrekkelijk worden voor bedrijven om naar uit te wijken. Ook kunnen professionals in dienst van grote bedrijven zich verzetten tegen vertrek naar goedkope landen, omdat in Westerse verzorgingsstaten het leefklimaat met goede gezondheidszorg en goede scholen aantrekkelijker is. Kennisintensieve bedrijven zitten bovendien liever bij elkaar in moderne wereldsteden als knooppunten in onderlinge uitwisseling. Maar voorlopig is de situatie ten nadele van de verzorgingsstaat. Er is ook nog een ander probleem dat de verzorgingsstaat onder druk zet, namelijk de achterblijvende arbeidsproductiviteit van de zorgsector. In de industrie kan de productiviteit makkelijker worden

1 In voorgaande kabinetsperiodes zijn de onderwijsuitgaven per student in Nederland gehalveerd. Op de Wetenschaps- en Technologie-indicator doet Nederland het nog steeds niet slecht. Met octrooien per onderzoeker is Nederland vierde op de wereldranglijst, en derde wat betreft citatie van wetenschappelijke teksten (Saris, 2004). 2 Velthuis (2004).

2 Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

opgevoerd (bijv. door mechanisering en automatisering) dan in de zorgsector, waar efficiëntieverhoging veel moeilijker ligt. Dit betekent dat de zorgsector relatief steeds duurder wordt. Het is mogelijk dat het geld voor de zorg wordt opgebracht door een stijgende arbeidsproductiviteit in andere sectoren. Westerse landen moeten het daarbij vooral hebben van kennis. Het stijgend opleidingsniveau in de beroepsbevolking en de goede inzet van dit menselijk kapitaal is daarbij cruciaal. In Nederland is het bevolkingsaandeel van mensen met hoger onderwijs gegroeid van veertien procent in 1975 naar een kwart in 1997. Het percentage lager geschoolden daalde in die periode van zestig procent naar vijfentwintig procent. De toestroom van lager opgeleiden uit het buitenland remt deze ontwikkeling weer.1 Ondanks de sterke nadruk op bezuinigen staat Nederland wat arbeidsparticipatie en arbeidsproductiviteit betreft nog steeds aan de top, hoger dan de VS. Er wordt hier in vergelijking met de VS vijfendertig procent korter gewerkt. Een deel van de welvaart wordt dus omgezet in vrije tijd. De vraag is wat het beste past bij een moderne samenleving: langer werken of meer vrije tijd. Voor het goed verdelen van werk en zorgtaken lijkt het laatste een betere optie. Verder kent Nederland een grote pensioenreserve in vergelijking met andere Europese landen. In die zin doet Nederland het in de internationale beleidscompetitie niet slecht, minder slecht dan vaak wordt voorgespiegeld.

2.5

Het stelsel onder druk: de toenemende vraag naar voorzieningen

Een andere factor die de verzorgingsstaat onder druk zet, is de toename van de vraag naar voorzieningen. Deze toename van de vraag heeft verschillende oorzaken. Op de eerste plaats is er de technologische ontwikkeling met steeds meer mogelijkheden voor medische ingrepen, levensverlenging en ziektepreventie. Soms zijn deze ontwikkelingen kostenbesparend, zoals nieuwe arbeidsbesparende mogelijkheden in de diagnostiek en de thuiszorgtechnologie, maar vaak drijven ze de kosten op.2 Vooral de behoefte om met behulp van cosmetische ingrepen het lichaam te veranderen, ook als bron van plezier, neemt toe.3 Op de tweede plaats is er de vergrijzing van de bevolking, waardoor een steeds grote groep ouderen beroep doet op de voorzieningen, die door een krimpende beroepsbevolking moeten worden opgebracht. Vergrijzing betekent meer medische zorg, maar ook een groei van het aantal alleenstaanden met extra zorgbehoeften. Verder is er een aantal factoren die minder in het oog springen. Een voorbeeld is de defensieve geneeskunde. Hiermee wordt gedoeld op het doen van routineonderzoek als voorzorgsmaatregel. Artsen spelen op zeker, ook om claims te vermijden. Deze neiging wordt versterkt wanneer patiënten een 1 CPB (2005). 2 Van der Ploeg (2004). 3 SCP (2004).

33

34

Op zoek naar bescherming

actievere rol gaan spelen en artsen meer onder druk zetten, bijvoorbeeld door op grote schaal gebruik te maken van een second opinion. Verder is er een verschuiving te zien van klachtengeneeskunde naar voorspellende geneeskunde. Een ander minder opvallend verschijnsel is de medicalisering en protoprofessionalisering.1 Met medicalisering wordt bedoeld dat mensen hun (sociale) problemen en twijfels steeds meer in medisch perspectief plaatsen. Ze benadrukken klachten en risico’s. Een voorbeeld is de medicalisering van de bevalling, waarbij de thuisbevalling wordt vervangen door de ziekenhuisbevalling. Zo kan er medicalisering plaatsvinden op allerlei terrein. Bijvoorbeeld ouderdom (eerder opnemen in een ziekenhuis, veel medicijngebruik, bij o.a. slapeloosheid), arbeid (conflicten vertalen als ziektes), zwangerschap (preventief onderzoek, pret-echo’s), griep en verkoudheid (preventief inenten). Protoprofessionalisering betekent dat leken de termen en omgangsvormen van professionals overnemen en hun moeilijkheden gaan vertalen als ziektes of psychische problemen. Ze doen dit op basis van tvprogramma’s, medische geschriften, websites of gesprekken met deskundigen in eigen kring. Daarmee wordt de drempel naar de voorzieningen verlaagd, omdat mensen al op het spreekuur komen met een diagnose en met voorstellen voor een aanpak. Ten slotte is een belangrijke factor de veranderingen in de levenswijze waarbij nieuwe gezondheidsrisico’s kunnen optreden. Voorbeelden daarvan zijn onveilig vrijen, gebruik van alcohol en andere drugs onder jongeren, riskante sporten en slechte voedingsgewoonten. Het drugsgebruik onder jongeren is tussen 1994 en 1999 met zestien procent gestegen en ook het aantal klachten over depressie neemt toe.2 Naast dit alles is er een stijgende vraag naar meer luxe voorzieningen en een grotere privacy. Het is nog onduidelijk in hoeverre de genoemde ontwikkelingen kunnen worden opgevangen met organisatorische veranderingen die de vraag afremmen, zoals drempels in de zorg, of met veranderingen die de efficiëntie verhogen, zodat de gevolgen van de groeiende vraag naar zorg worden beperkt.

2.6

Het stelsel onder druk: emancipatie, concurrentie en afnemende solidariteit

De verzorgingsstaat is zo succesvol geweest dat nu een aanzienlijk percentage van de beroepsbevolking hoger onderwijs heeft genoten. Dit geeft mensen het persoonlijkheidskapitaal om eigen keuzes te maken, waardoor ze minder behoefte hebben aan afhankelijk makende, gestandaardiseerde voorzieningen. Zoals al aangestipt wordt daarentegen de behoefte groter om op de particuliere markt meer luxe voorzieningen in te richten. Het bedrijfsleven vraagt bovendien om een grotere productiviteit. Het selecteren op talent en zich onderscheiden op prestaties wordt steeds belangrijker en leidt ertoe dat beloningsverschillen makkelijker worden geaccepteerd. In 1980 verdien1 De Swaan (1979). 2 SCP (2004).

2 Ontwikkelingen in de verzorgingsstaat

de de gemiddelde bestuurder van een bedrijf (uit de Fortune 500) tweeënveertig maal zoveel als een gemiddelde arbeider. Dit steeg tot 531 maal in 2000, terwijl deze bestuurders geen persoonlijk risico lopen wanneer het misgaat met het bedrijf.1 Tegelijk zijn er veel nieuwkomers met achterstanden uit andere landen gekomen waar de hoger opgeleide, gevestigde groep zich minder bij betrokken voelt of zich zelfs van afkeert. Bij etnische minderheden gaat het in Nederland om bijna tien procent van de bevolking, met concentraties in de drie grote steden van dertig tot veertig procent.2 Zorgaanbieders worden op hun beurt ook gedwongen zich meer te onderscheiden en met elkaar te concurreren om de kosten te beheersen. Dit leidt tot grotere verschillen in het aanbod en het zoeken naar mogelijkheden om met privaat kapitaal nieuw aanbod te scheppen. Voorzieningen worden daardoor soms alleen toegankelijk voor een kapitaalkrachtig publiek. Wanneer ook steeds meer mensen in Europa in de diverse lidstaten van de Europese Unie onderwijs kunnen volgen en gebruik kunnen maken van voorzieningen in de EU-verzorgingsstaten, komt een nationaal stelsel verder onder druk. Toch verzetten vooral Nederlanders zich sterk tegen toenemende sociale ongelijkheid. Gelijkwaardigheid en zorg voor elkaar zijn sterke waarden en ‘Amerikanisering’ wordt afgewezen door grote groepen in de bevolking.3

2.7

Veranderingen in het beleid

Dit alles leidt tot nieuwe maatregelen van de overheid. De belangrijkste verschuiving in het beleid is dat mensen meer verantwoordelijkheid moeten gaan dragen voor hun eigen welzijn en professionals meer een ondersteunende rol moeten gaan vervullen. Dit leidt tot beperkingen in het zorgbasispakket van de overheid, waardoor individuele burgers zelf meer moeten bijverzekeren en ze meer verantwoordelijk worden gesteld voor risico’s. Overheidsmaatregelen zijn dan ook het invoeren van eigen bijdragen, meer concurrentie tussen zorgaanbieders waardoor de zorg goedkoper moet worden aangeboden, en vraagsturing, waardoor de vraag van de patiënt bepalend wordt voor het zorgaanbod en onnodig aanbod voorkomen. Het gevaar hierbij is dat de ongelijkheid tussen mensen toeneemt, waardoor vermogende particulieren en hoger opgeleiden betere zorg krijgen dan minder draagkrachtigen. Soms komt men tot meer fundamentele keuzes door te kijken naar de kwaliteit van leven en preventie van problemen. Voorbeelden van dergelijke keuzes zijn: beperken van onwaardige situaties zoals levensverlenging met lage kwaliteit; vergroten van de vrijheid van de patiënt voor euthanasie; preventie door het stimuleren van meer bewegen, minder eten, niet roken en het voorkomen van werkstress. De nadruk blijft echter toch nog sterk liggen 1 Van Wolferen (2003). 2 SCP (2004). 3 Van Eijck (2004).

35

36

Op zoek naar bescherming

op het behandelen van ziektes in een late fase van het ziekteproces, wat voortvloeit uit de medische oriëntatie op stoornissen. Preventie blijft beperkt en een rigoureuze keuze voor kwaliteitswinst, met name door het bestrijden van psychische problemen die veel kwaliteitsverlies veroorzaken, wordt onvoldoende gemaakt. De druk op de verzorgingsstaat kan zo bezien ook heel anders worden geïnterpreteerd. Het gaat dan om een proces van omschakeling naar nieuwe zorgvragen, behorend bij een samenleving die steeds complexer wordt. Er ontstaat steeds meer de behoefte om zich te beschermen tegen de gevolgen van toenemende stress en ingrijpende levensgebeurtenissen. Juist in deze tijd raken gebeurtenissen steeds meer mensen. De massamedia verspreiden informatie snel, op grote schaal en emotioneel geladen. Maar ook zijn de sociale netwerken complexer en grootschaliger, zodat een gebeurtenis direct en indirect emotionele schade toe kan brengen aan veel mensen tegelijk. Traumatiserende stress door deze gebeurtenissen is bij uitstek een modern sociaal probleem met veel psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen als gevolg. Het zou kunnen zijn dat veel van de problemen in de verzorgingsstaat te maken hebben met het niet goed inspelen of ontlopen van deze zorgvragen.

3

3

Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers

Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers 3.1

3.1

37

Toenemende kwetsbaarheid en uitbreiding van de persoonlijke levenssfeer

37

3.2

De opkomst van de slachtofferbeweging

39

3.3

De publieke arena als hefboom

43

3.4

Artsen als scheidsrechters

46

Toenemende kwetsbaarheid en uitbreiding van de persoonlijke levenssfeer

Ontwikkelingen in de collectieve zorg worden op het eerste gezicht gestuurd door schaarste, marktwerking en concurrentie. Deze factoren worden door veel mensen beleefd als de dominante drijfveren voor verandering. Wanneer we echter meer afstand nemen komen andere drijfveren in beeld. Een meer fundamentele ontwikkeling is de toenemende kwetsbaarheid en afhankelijkheid van mensen en de vraag naar zorg door de slachtoffers die daaruit voortvloeit. Deze ontwikkeling biedt een meer fundamentele verklaring voor veranderingen in de zorg en de organisatie van de zorg. De drijfveer achter veranderingen in de zorg is de behoefte om zich in toenemende mate te beschermen tegen ingrijpende gebeurtenissen die mensen lichamelijk, psychisch en sociaal ontregelen. Zorg betekent dan steeds meer zorg bieden bij schokkende en ontregelende gebeurtenissen in iemands leven en mensen beschermen tegen pijn en belasting die eruit voortvloeien. Ziektelast, verlies van levenskwaliteit en omgekeerd het behalen van gezondheidswinst worden steeds meer gestuurd door de emotionele gevolgen van ingrijpende gebeurtenissen. Inzicht in de ontwikkeling van kwetsbaarheid voor

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_3, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

38

Op zoek naar bescherming

schokkende gebeurtenissen en de manier waarop mensen daarop reageren, is essentieel om ontwikkelingen in de zorg en de organisatie van de zorg te kunnen verklaren. Toenemende kwetsbaarheid houdt direct verband met toenemende onderlinge afhankelijkheid en de uitbreiding van de persoonlijke levenssfeer. Grotere afhankelijkheid betekent dat mensen op grotere schaal worden betrokken bij het leed van anderen en bij de opvang en het herstel van de schade. Omdat dit leed meer in de openbaarheid komt, worden ook weer nieuwe onthullingen van ernstig leed gestimuleerd, zo niet uitgelokt, en ontstaan er nieuwe verwachtingen over opvang en zorg. Een groot netwerk van afhankelijke mensen biedt ook grotere mogelijkheden voor sabotage, terreur, storingen en fouten en is dus kwetsbaar, wat de kans voor gebeurtenissen die veel mensen raken doet toenemen. Tegelijk is er een uitbreiding van de persoonlijke levenssfeer. Deze is vooral mogelijk gemaakt door de beschikbaarheid van collectieve voorzieningen. Met hulp van collectieve voorzieningen kon het individu zich losmaken van vroegere afhankelijkheidsrelaties en van de zorgplicht voor een groot gezin en voor oudere of gehandicapte familieleden. Vooral vrouwen konden hun handelingsruimte vergroten, omdat ze ontlast werden van veel zorgtaken en hun kindertal afnam. Ouders en kinderen die voor hun levensonderhoud minder afhankelijk van elkaar werden, konden hun banden emotioneel meer ontwikkelen. Daarbij werden relaties niet alleen persoonlijker, maar ook fragieler en ze vereisten meer inlevingsvermogen. De uitbreiding van het persoonlijk domein, de nadruk op persoonlijke beleving, de sterkere emotionele banden, de toegenomen fragiliteit en de grotere gevoeligheid maken de deelnemers kwetsbaar voor ingrijpende gebeurtenissen. Inbreuken in het persoonlijk domein worden beschouwd als aantasting van de autonomie en het zelfbeeld van het individu en worden als steeds pijnlijker beleefd. Met de toename van de persoonlijke vrijheid neemt dus de mogelijkheid toe om beschadigd te raken door schokkende inbreuken op de privésfeer. In een klimaat van bevrijding en emancipatie van emoties vindt in de naoorlogse verzorgingsstaat een explosie plaats van onthullingen van schokkende ervaringen door mishandeling, misbruik of ernstig verlies van dierbaren. Slachtoffers gaan zich verenigen in pressiegroepen en artsen verwerven een sleutelpositie als scheidsrechter en als zaakwaarnemer van de belangen van slachtoffers. Journalisten zorgen in de opkomende media voor een publieke arena waarin slachtoffergroepen in onderlinge wedijver hun problemen presenteren. Overheden boden erkenning en dankzij steeds ruimere collectieve middelen werd die vertaald in gesubsidieerde zorg. Zo kon de wederzijdse verwachting ontstaan dat mensen zich beheersen om inbreuken in de persoonlijke levenssfeer te voorkomen, slachtoffers te beschermen en hun pijn te verzachten. Deze verwachting ging een sterke druk uitoefenen op de zelfcontrole van de burgers.1 De grotere gevoeligheid voor pijn lokt 1 Zoals De Vries (2001:149) het schrijft: ″Het zelf en het gezin zijn dan ook centrale ankerpunten geworden van zingeving en zinbeleving van moderne mensen.″

3 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers

ook steeds meer onthullingen uit van emotionele gevolgen van gebeurtenissen die voorheen verborgen bleven, en er komt meer oog voor de ingrijpendheid van wat anderen meemaken en de pijn die achter hun façades schuilgaat. Dit gunstige klimaat voor slachtoffers verdween niet zomaar met de latere bezuinigingen, omdat slachtoffers zich intussen goed hadden georganiseerd en de wedijver tussen slachtoffers alleen maar groter werd.

3.2

De opkomst van de slachtofferbeweging

De druk die slachtoffers kunnen uitoefenen is een manifestatie van hun toegenomen macht. Er wordt naar hen geluisterd en hun leed kan steeds moeilijker worden ontkend. Er kan zelfs worden gesproken van een slachtofferbeweging. De belangrijkste verklaring voor deze toename van de machtskansen is het ontstaan van een strategische omgeving voor slachtoffers. Hierin gaan mensen steeds meer schokkende ervaringen onthullen en ze worden daarin versterkt door de onthullingen van anderen en de erkenning die ze krijgen van het publiek, de professionals en de overheid. Onthulling van ernstig leed berust, volgens De Swaan, op de verwachting dat anderen eveneens hun leed durven te onthullen. Onthullen is inschatten hoe anderen zullen reageren, stapsgewijs grenzen verleggen, intussen goed kijken naar wat er gebeurt en tegelijk anderen verleiden tot onthulling van wat zij verborgen houden. Onthulling berust sterk op de verwachting van de onthulling van anderen.1 De onthulling van verborgen leed door slachtoffers is dus afhankelijk van de reacties van andere slachtoffers die op hun beurt reageren op hun inschatting van wat anderen zullen doen. Deze inschattingen zijn weer afhankelijk van de erkenning die overheden en artsen zullen geven en hoe via journalisten de onthulling in de publieke arena komt en welke reacties volgen. Bepaalde onthullingen kunnen een proces op gang brengen naar steeds nieuwe onthullingen, die de druk op erkenning vergroten, terwijl de erkenning weer aanleiding geeft tot verdere onthullingen. De verleiding voor slachtoffers wordt vervolgens steeds groter om ook dat wat ze tot nu toe geheimhielden te onthullen. Ook zij gaan hun schaamte overwinnen. Dit gaat stapsgewijs in wat De Swaan het ‘flirtmechanisme’ heeft genoemd. Iemand doet een stap en wacht de reactie van de ander af. Geeft de ander zich ook enigszins bloot, dan is er al een vorm van ‘commitment’ en hebben beiden zich kwetsbaar gemaakt. Daarmee is er een basis waardoor men niet meer echt terugkan, omdat de ander in het bezit is van geheimen en terugtrekken een prijs heeft. Er kunnen vervolgens nieuwe zetten worden gedaan om aarzeling en achterdocht bij verdere onthullingen te overwinnen. De onthulling kan plaatsvinden in een informele samenzwering tussen twee slachtoffers, maar ze kan zich verbreiden, wanneer er anderen bij worden betrokken in het zoeken naar erkenning. Het moment waarop men het geheim aan derden prijsgeeft is weer afhankelijk van verwachtingen en kan eveneens verlopen via het flirtmechanisme. De situatie wordt 1 De Swaan (2003).

39

40

Op zoek naar bescherming

dan ingewikkelder. Er moeten gezamenlijke afspraken komen over de manier waarop men zich naar derden gaat opstellen en op welke reacties van derden wordt ingegaan. Deze groepscode kan worden doorbroken wanneer slachtoffers de eer van bijzondere erkenning willen opstrijken door meer te onthullen dan in de (stilzwijgende) afspraken was vastgelegd. Er zullen zich dan ook mechanismen ontwikkelen om mensen aan de groepscode te binden en afvalligheid te bestraffen met negeren of uitstoten. Of deze mechanismen werken is afhankelijk van de reacties die afvalligheid bij derden oproept. Wanneer deze afvalligheid wordt gewaardeerd, zullen de andere groepsleden zich moeten schikken en moeten inbinden, of moeten proberen in eigen kring nieuwe manieren te vinden om de groepscode overeind te houden. Ditzelfde mechanisme is te zien aan de kant van de erkenning. Te snelle erkenning door enkele artsen kan door de beroepsgroep beschouwd worden als afvalligheid; de reputatie van de beroepsgroep staat op het spel. Hier zullen degenen die voor de troepen uitlopen ook manieren moeten vinden in onderlinge samenwerking of anderszins om derden mee te krijgen. Beloning van hun gedrag zal afhangen van de belangen die derden hebben. Overheden en journalisten kunnen roet in het eten gooien voor de beroepsgroep wanneer ze afvallers steunen en hen in de publieke arena binnenhalen als lichtende voorbeelden. Ze kunnen het proces ook tegenwerken door pogingen tot grotere openheid als afvalligheid te bestempelen en als zodanig te behandelen en te presenteren aan het publiek. Maar onthullingen kunnen uiteindelijk dus ook leiden tot een grotere openheid en meer identificatie met het leed en dan ontstaan er nieuwe afspraken voor uitbreiding van de zorg. Dit kan op den duur ook leiden tot vormen van zelfdiscipline, waarin medeleven met ernstig leed een onderdeel wordt van het individuele gevoelsleven en de gewezen hardheid tegen slachtoffers afkeer en walging oproept. Deze strategische omgeving ontstond door nieuwe kansen die bepaalde beroepsgroepen verkregen binnen de expanderende verzorgingsstaat. De professionals in de zorgsector konden, in verbinding met het staatsapparaat, hun regime aan de bevolking opleggen. Medisch beroepsbeoefenaren gaven daarbij de toon aan. Professionals werden zaakwaarnemer voor slachtoffers en hielpen hen belangenorganisatie op te richten, terwijl journalisten en advocaten als externe belanghebbenden hen daarbij steunden. Door uitbreiding van de voorzieningen van de overheid nam de kans op gesubsidieerde hulp toe en konden steeds meer aanspraken van slachtoffers worden gehonoreerd. In de rebellie en opstanden van de jaren zestig van de vorige eeuw werd het gevoel van urgentie nog eens gevoed en breidde de hulpverlening zich verder uit.1 Hierdoor ontstond een spiraal van onderlinge wedijver tussen slachtoffers en tussen professionals in een arena, waarin de alsmaar uitdijende middelen van de overheid dit proces konden voortdrijven. Slachtoffers met een steeds grotere variëteit aan leed kregen de kans om steeds meer druk uit te oefenen om hun leed erkend te krijgen en in aanmerking te komen voor gesubsidieerde professionele hulp. Pas door veranderingen in 1 De Swaan (1989:229-232).

3 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers

de internationale economie en door een te sterk oplopende vraag bij afnemende economische groei werd deze expansie afgeremd en sloeg ze later om in – gedeeltelijke – inkrimping. Toen was de strategische omgeving al vanzelfsprekend en vormde zij ook het kader bij diverse bezuinigingsrondes, waarin de wedijver om aanspraken nog werd versterkt. Toen ook kwamen er nieuwe kansen voor managers en ondernemende zorgverleners die zich in de logistiek en retoriek van de bezuinigingen hadden gespecialiseerd.1 In deze strategische context gaan slachtoffers zich vooral organiseren in de vorm van emancipatiebewegingen. Zoals Schnabel stelt, staat een tekort aan erkenning welhaast gelijk aan een gevoel van achterstelling. In een samenleving die gelijkheid en gelijkwaardigheid hoog in het vaandel voert, ligt de vorming van homogene groepen in het bijzonder voor de hand als uitdrukking van een streven naar emancipatie, verhoging van de zelfwaardering en versterking van de maatschappelijke positie.2 Voorbeelden zijn organisaties van vrouwen, studenten, oorlogsslachtoffers, homoseksuelen, delinquenten en (ex-)psychiatrische patiënten. Men voelt zich slachtoffer van rechteloosheid en onderdrukking. De eigen identiteit wordt gedefinieerd rondom een centraal kenmerk waarin het leed is gebundeld, zoals vrouw zijn of patiënt zijn. De activiteiten zijn gericht op bevrijding uit de ban van miskenning en stigmatisering. Zoals Gerritsen en De Vries het uitdrukken: ″De verzorgingsstaat lokt een zekere verminderheding uit. De toon die hierbij past is er een van verongelijktheid en slachtofferschap […] beroepsgroepen gaan voetstoots uit van een maatschappelijke consensus over de onwenselijkheid van het verschijnsel, van een overheid met een uitgebreide competentie en van hun eigen onpartijdige deskundigheid.″3 Volgens Schnabel gaat het hier om groepen die de problemen herleiden tot hun identiteiten, met het gevaar andere problemen toe te dekken. Bovendien wordt de schuld van het lijden volledig buiten de groep gelegd. Het gevaar hiervan is een voortduren van het lijden en een fixatie op het slachtofferschap.4 De groei van de slachtofferbeweging valt ook te verklaren uit processen van psychologisering en informalisering. Volgens Wouters hangt informalisering direct samen met emancipatieprocessen. Wanneer de machtsverschillen afnemen, treedt er een versoepeling in de omgangsvormen op. Regels liggen minder vast en variëren per situatie, ze worden bespreekbaar. Het sterk benadrukken van statusverschillen wordt als pijnlijk en overbodig ervaren en er is een afname van de contrasten. Psychologisering betekent dat de gevoeligheid voor wat zich binnen de ander afspeelt toeneemt. Bij toene1 Gerritsen & De Vries (1994:11). 2 Schnabel (1995: 164): ″De Nederlandse staat werd aanhoudend belegerd door allerlei belangengroepen. En hij was bovendien inzet van kritiek van mensen die zelf waren opgegroeid onder het regime van de verzorgingsstaat, die hun kritiek formuleerden onder de vleugels ervan en die zich beriepen op waarden die de verzorgingsstaat geacht werd te garanderen, zoals gelijkheid, rechtvaardigheid, groepsgewijze emancipatie en individuele ontplooiing.″ 3 Gerritsen & De Vries (1994:11-12). 4 Schnabel (1995:168); Heijne (1997).

41

42

Op zoek naar bescherming

mende informalisering en psychologisering worden er meer eisen gesteld aan de zelfsturing. Het is te beschouwen als een proces van verfijning van de omgangsvormen.1 Informalisering en psychologisering maken mensen gevoeliger voor wat anderen overkomt. De onderlinge identificatie wordt groter en als gevolg daarvan worden schokkende gebeurtenissen ook intenser beleefd. De grotere betrokkenheid van steeds meer mensen bij de erkenning, de opvang en het herstel van de schade en toenemende machtskansen van opkomende groepen hebben daardoor een zichzelf versterkend effect. Dit leidt tot steeds meer aandacht voor schokkende gebeurtenissen en tot pogingen om de gevolgen zichtbaar te maken van allerlei soorten schokkende ervaringen die tot dan toe verborgen bleven. Aanvankelijk wordt nog gesproken over achterstelling, ongelijkheid en bevrijding, later wordt meer gebruik gemaakt van de terminologie van schokkende ervaringen en psychische trauma’s. Bij de inkrimping van de verzorgingsstaat is er wel sprake van reformalisering, maar deze blijft beperkt tot een aantal gebieden en is meer een correctie op een ontwikkeling die intussen verder gaat. Er is geen teruggang naar de strenge hiërarchie van vroeger, men wil de verworven vrijheid handhaven. Zoals eerder gezegd, wordt de zelfcontrole hierdoor meer op de proef gesteld, omdat de dreiging vooral uitgaat van mensen die zich niet voldoende kunnen beheersen. De groei van de slachtofferbeweging is ook te verklaren uit een verbindende ideologie die een taal bood voor de onthullingen en die werd ontleend aan een gezamenlijke afkeer tegen autoritaire dwang en onderdrukking met het naziregime en de holocaust als symbool en ijkpunt. Deze gezamenlijke ideologie zorgde ervoor dat het zwijgen van slachtoffers werd doorbroken. Dit gebeurde bij processen tegen oorlogsmisdadigers uit de Tweede Wereldoorlog en er meer werd gekeken naar de gruwelen van de oorlogstijd. Deze ideologie kreeg een sterke politieke lading door de rebellie tegen autoritaire dwang en totalitaire overheersing in de studentenbeweging van de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw. Zo kregen niet alleen oorlogsslachtoffers, maar talloze andere groepen de kans om hun leed in een bijpassende ‘anti-autoritaire’ taal uit te drukken en om, in onderlinge wedijver, erkenning op te eisen. De wedijver tussen groepen slachtoffers leidde ook tot dramatisering in de publieke arena, waarin elke groep boven het lawaai van de ander probeert uit te komen. Het dramatische karakter wordt versterkt wanneer het over problemen gaat waar een dreiging van uitgaat voor de maatschappelijke orde en die veel morele verontwaardiging en soms zelf morele paniek oproepen. De ophef over het probleem correleert dan vaak niet meer met de omvang van het probleem.2 Deze dramatisering zal in een later stadium steeds meer problemen van geloofwaardigheid oproepen. Vooral toen echte of vermeende slachtoffers gingen overdrijven, andere mensen met valse beschuldigingen beschadigden of zich gingen fixeren op hun slachtofferschap.

1 Wouters (1990:29 -47). 2 Gerritsen & De Vries (1994:13, 19,-20).

3 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers

De nieuwe situatie bood geheel nieuwe kansen die tot een doorbraak in de zorg gingen leiden. Slachtoffers konden in de nieuwe omgeving met steun van zaakwaarnemers veel beter dan voorheen hun zaak bepleiten. Steeds beter konden zij zichtbaar maken hoeveel ernstig leed er verborgen werd gehouden en hoe hun leven en dat van anderen door psychische wonden kon worden ontregeld. Hiervoor waren niet langer extreem zware schokken nodig, zoals tijdens de wereldoorlogen. Het vlechtwerk was veel kwetsbaarder geworden en inbreuken in de persoonlijke levenssfeer hadden nu veel meer gevolgen en riepen veel meer (heftige) reacties op.

3.3

De publieke arena als hefboom

De publieke arena biedt slachtoffers de mogelijkheid in het openbaar te wedijveren om erkenning en met onthullingen het publiek te mobiliseren. In deze presentatie zijn grofweg twee patronen te onderscheiden. De presentatie van gewone burgers, die vaak plotseling en nietsvermoedend, geconfronteerd worden met iets afschuwelijks. Terwijl ze hun plichten vervullen als politieagent of bankemployé, worden ze overvallen of beschoten of wanneer ze mensen waarschuwen of te hulp komen, worden ze geconfronteerd met wat later ‘zinloos geweld’ gaat heten. De nadruk bij deze presentatie ligt op het onverwachte en traumatische karakter van de gebeurtenissen die mensen overkomen in een wereld die veilig wordt geacht. Wanneer het over zeer schokkende gebeurtenissen gaat, zoals langdurig misbruik, ernstige kindermishandeling of kampervaringen, is het patroon dat van een onthulling. In een moeizame strijd wordt schaamte overwonnen en wordt gezocht naar erkenning voor de ondergane pijn en vernedering. Vooral de overheid moet zorgen voor bescherming, herstel van het rechtsgevoel en uiteindelijk een plek om er te mogen zijn.1 Er is een impliciete verwijzing naar het onvermogen tot maatschappelijke verwerking, omdat de overheid geen werkelijke bescherming kan bieden en het probleem in het beste geval afschuift op de hulpverlening. Het is ook een uitdrukking van de angst dat medeburgers afhaken, omdat de problemen te erg zijn om er langbij stil te staan.2 Beide patronen kunnen beschouwd worden in de context van toenemende openbaarheid. Deze dwingt de opkomende media in een zich explosief verspreidende beeldcultuur tot steeds meer aandacht voor schokkende gebeurtenissen en deze gebeurtenissen scheppen op hun beurt voor de media in hun toenemende wedijver nieuwe kansen om aandacht te mobiliseren. Schokkende gebeurtenissen zijn daar bij uitstek geschikt voor. Ze bevatten alle ingrediënten om aandacht te trekken. Ze gaan over een drama, waarin onthullingen plaatsvinden of waarin willekeurige burgers iets afschuwelijks overkomt. Vooral de tv is een podium, waar het leed indringend aan het publiek kan worden getoond. Beelden worden heel vaak herhaald, omdat al1 Durlacher (1998:9-17). 2 De Swaan (1999); Gersons (2000).

43

44

Op zoek naar bescherming

leen herhaalde boodschappen doordringen tot het bewustzijn van een publiek in een van informatie verzadigde wereld.1 De kijker wordt meegenomen in een opwindend proces naar de kern van het overleven en dat maakt hem tot deelnemer aan het leven van slachtoffers op hun meest kwetsbare momenten. Ook wordt de angst gevoed voor een samenleving vol dreigingen en risico’s, waarin de autoriteiten het laten afweten.2 Het dramatische verhaal van de schokkende gebeurtenis kan mensen fascineren en anderen verleiden om hun minder spectaculaire ervaringen te dramatiseren of om nieuwe te verzinnen. Omgekeerd wordt de verwachting een dramatisch verhaal aan te treffen bij artsen en psychotherapeuten steeds groter. Voor de verwerking van schokkende ervaringen, zeker wanneer deze door medemensen zijn veroorzaakt, is maatschappelijke erkenning bovendien onontbeerlijk. Complicerend is het feit dat medische erkenning wordt opgevat als maatschappelijke erkenning en een achterwege blijven van medische erkenning dientengevolge als miskenning. De aantrekkelijkheid van het slachtofferschap is bij traumatisering groot, omdat het gaat om grenservaringen die sterk tot de verbeelding spreken. Op het gebied van de dissociatie en zeker als er wordt gewerkt met hypnose is er een sterke gevoeligheid voor suggestie. Vandereycken spreekt hier van de therapeut als detective, die door gedetailleerd speurwerk een mysterie ontraadselt of als regisseur een reeks losse fragmenten tot een ‘filmisch verhaal’ weet te monteren, met de patiënt als hoofdrolspeler die verschrikkelijke dingen heeft meegemaakt. Dit spel is aantrekkelijk en verleidelijk om te spelen. Het past bovendien uitstekend in de cultuur van de verbeelding door visuele media.3 Het kan in sommige gevallen zelfs leiden tot het slachtofferschap als een verheven status en een begeerlijke identiteit, waarbij het verleden wordt herschreven in een taal van emoties en psychotherapie, als een monument van het lijden van een groep mensen die zich door dit lijden verbonden voelen en de status van slachtoffer krijgen.4 De mate van openbaarheid die mensen elkaar toestaan bij het uiten van gevoelens van verdriet en woede is beschreven door Cas Wouters. Hij beschrijft de opkomst van rituelen, zoals het plaatsen van gedenktegels, die …een openlijke confrontatie zijn met het verlies en met de gevoelens van wanhoop en machteloosheid die ermee gepaard gaan. Elk rouwproces is daarmee gebaat. Maar nog belangrijker is dat zo’n openbare demonstratie een gevoel van saamhorigheid kan wek-

1 Hertsgaard (2004:7). 2 Raftery (1997). www.massey.ac.nz/~trauma. 3 Vandereycken (1996:89). 4 Beunders (2002) noemt de emotiecultuur met steeds meer openlijke uitingen van emoties (publieke tranen), waar men ook gedwongen wordt om in mee te gaan, anders kwetst men anderen. Men is ook zenuwachtiger en nostalgischer, onderbroken door uitbarstingen van euforie en angst. Emotie is ook commercieel interessant en past in de mediacultuur, met name de tv (onafgebroken, heftiger, scherper) en in het nemen van risico’s, een sterkere fysieke behoefte om samen te zijn en samen te reageren, en toenemende welvaart met uithuizige recreatie (extase).

3 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers

ken en een sociaal kader biedt voor het uiten van die ‘gevaarlijke’ emoties. Zo’n maatschappelijke bedding helpt die emoties te verdragen en biedt bescherming tegen vlagen van angst en radeloosheid.1 Deze rituelen vormen volgens Wouters een aanvulling op individuele verliesverwerking en rouwtherapieën en voorzien in een behoefte waarin het regime van de stilte wordt doorbroken, de verwerking weer meer in het openbaar wordt toegelaten. Rouw wordt dan meer persoonlijk vormgegeven, meer in eigen beheer genomen en er wordt in nieuwe rituelen verbondenheid met de rest van de samenleving gezocht. De reacties die de slachtoffers bij het publiek oproepen getuigen van morele verontwaardiging over het verlies van normen en waarden, die men zelf blijkbaar wel bezit.2 Ze getuigen echter ook van oprechte woede en betrokkenheid. Deze reacties leiden opvallend genoeg tot weinig uitbarstingen. In een later stadium, in de jaren negentig van de twintigste eeuw, komen er steeds meer collectieve uitingen: stille tochten, het leggen van bloemen en het uiten van meeleven op speciale websites. De verontwaardiging wordt gekanaliseerd richting overheid, die onzorgvuldig was of niet heeft gezorgd voor gerechtigheid. Vanuit een ontwikkelingsperspectief is dit te verklaren door de sterke druk die mensen op elkaar uitoefenen om hun aanspraken effectief tot gelding te brengen. Wanneer daders publiekelijk worden aangeklaagd en eigenrichting wordt toegepast, wordt dit meestal afgekeurd en werkt het statusverlagend (sensatiezucht, volksgericht). De reacties laten wel zien dat men op zoek is naar een meer directe confrontatie tussen slachtoffer en dader dan het procesrecht nu toelaat. Bij slachtoffers van zeer ernstig geweld is woede en haat een essentieel onderdeel van de verwerking en dit moet in een gerechte straf tot uitdrukking komen, wil het slachtoffer niet terugvallen in gevoelens van machteloosheid en verlatenheid. De context voor de individuele verwerking bestaat uit collectieve uitingen van rouw en verontwaardiging en het verantwoordelijk stellen van de daders langs de wegen die de rechtstaat ter beschikking staan. De presentatie van leed als een stoornis, bijvoorbeeld het concentratiekampsyndroom, toont de ernst van het lijden, maar kan ook de maatschappelijk discussie blokkeren. Men is immers ziek en moet geholpen worden en de felheid van de aanklacht naar de daders kan vertaald worden als een symptoom van de stoornis. De medische term stoornis komt uit een vocabulaire dat slachtoffers voor het dilemma plaatst van enerzijds erkenning, anderzijds medische etikettering en maatschappelijke stigmatisering. Wanneer het trauma door anderen is veroorzaakt en de verbondenheid met anderen is aangetast, kan door de ziekterol nog meer verwijdering optreden. De maatschappelijke discussie waarin gevoelens worden uitgewisseld over vernedering, pijn, angst, vergelding of verzoening wordt immers vervangen door een discussie over de omvang en de zwaarte van de stoornissen en over 1 Wouters (1995). 2 Ritsema (2001:32).

45

46

Op zoek naar bescherming

het gedrag waarmee men kan aantonen een stoornis te hebben. De kans bestaat dat steun van de omgeving uitblijft, omdat men immers al geholpen wordt in het medische circuit, en dat vernedering als meest ingrijpende ervaring maatschappelijk niet meer bespreekbaar is. De fixatie op de stoornis kan het zicht ontnemen op de verwerkingsmogelijkheden binnen een sociaal-culturele context en eventuele culturele verschillen in deze verwerking. Maar er is meer aan de hand. Het tonen van het slachtofferschap bij persoonlijke inbreuken is behalve een aanklacht ook een vorm van grensbewaking en een poging de grenzen scherper te trekken. In de persoonlijke dramatiek wordt de grens getoond die door de ander is overschreden, wat pijn veroorzaakt, en wel zo erg dat men ontregeld raakt. Medische erkenning van die grensoverschrijding en van de ontregeling betekent dat de pijn maatschappelijk wordt erkend, zoals bij een lichamelijke verwonding. Het is geen aanstellerij, maar er is werkelijk iets aan de hand. In het etaleren van persoonlijke ervaringen wordt de pijn getoond en ook verwerkt. Er verandert hiermee ook iets in het karakter van het publieke domein. Het publieke domein wordt met deze onthullingen persoonlijker. De onthullingen zijn uitdrukking van deze verandering en ze dragen er tevens aan bij. In het slachtofferschap wordt de verbeelding van anderen gestimuleerd in een poging hen te laten meevoelen met de pijn van de ingrijpende ervaring. Zo krijgt de aanklacht haar lading en is medische erkenning zowel een machtsmiddel als een uitweg om de pijn te kunnen verhelpen. De aanklacht is bovendien een moreel appèl. In de persoonlijke bekentenis en onthulling van de schending van de persoonlijke integriteit wordt de eigen identiteit getoond én bevestigd. Dit betekent dat de waarheid over onszelf ons visitekaartje is geworden. Het afleggen van het decorum in een publieke zelfonthulling is dan tevens het aftasten van nieuwe grenzen van het decorum.1 Er is dus niet zomaar sprake van medicalisering, maar van een maatschappelijke presentatie van pijn die met medische termen kracht wordt bijgezet en als medische stoornis kan worden verholpen. Hierdoor zullen artsen een sleutelrol gaan verwerven.

3.4

Artsen als scheidsrechters

De groeiende druk van slachtoffers zorgde voor nieuwe machtskansen voor artsen. Ze werden scheidsrechter bij de erkenning van de schade en toekenning van middelen, zaakwaarnemer voor de belangen van slachtoffers en natuurlijk de deskundige die de pijn met zorg kan verlichten. De sleutelpositie van artsen in de verzorgingsstaat is volgens De Swaan te verklaren uit vier factoren: de opkomst van ziekenhuizen en openbare gezondheidsdiensten, de massale vraag naar medische hulp gefinancierd uit het uitdijende overdrachtsvermogen, de hechte organisatie van de beroepsgroep en een verwijzingstelsel dat de eenheid in de beroepsgroep bewaart en bevordert. 1 Heijne (2003:25,26).

3 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: de druk van slachtoffers

Doorslaggevend is echter dat artsen definitie- en toewijzingsmacht verwerven. Ze bepaalden in toenemende mate de voorwaarden voor de toewijzing van uitkeringen in de moderne verzorgingsstaat. 1 Ze konden medische definities geven aan problematische situaties en zo een centrale rol gaan spelen bij keuringen voor arbeidsgeschiktheid, toerekeningsvatbaarheid of de mate van invaliditeit. Daarmee gingen ze ook aanspraken beoordelen op uitkeringen, bijzondere huisvesting of andere bijzondere voorzieningen. Wanneer hun oordeel positief uitviel, werden de problemen gedepolitiseerd als individuele stoornissen die behandeld moesten worden, maar dit oordeel impliceerde ook dat de problemen ernstig genoeg waren om als medisch probleem in te brengen in het maatschappelijk debat. Artsen konden in dat debat optreden als zaakwaarnemer. Zij waren getuige van het relaas over wreedheden en van de pijnen die de slachtoffers leden. Zij konden pleiten voor voorzieningen en preventieve maatregelen en slachtoffers ondersteunen als pressiegroep. De slachtoffers was er veel aan gelegen om artsen bij hun leed te betrekken en hun claims legitimiteit te doen verschaffen. Voor artsen was het een manier om aan het publiek hun betrokkenheid bij het leed te tonen. Zo werden artsen scheidsrechter en zaakwaarnemer bij de problemen en belangen van slachtoffers. Deze nieuwe situatie lokte wedijver uit tussen slachtoffergroepen. Het beheersen van de emotionele gevolgen was voor artsen niet alleen meer een kwestie van het bieden van zorg of het opwerpen van barrières tegen een te grote toevloed van slachtoffers. Het ging nu steeds meer om het beheersen van claims van georganiseerde slachtoffergroepen en het afwegen van waar men zaakwaarnemer wilde zijn en waar niet. Het strategisch omgaan met coalities binnen de dynamiek van wedijverende slachtoffergroepen was een nieuw element geworden in de betrokkenheid van het medisch beroep. De medische wereld werd zo onbedoeld geconfronteerd met een ingrijpende verandering. Schokkende gebeurtenissen gingen dienen als een motor voor de verdere ontwikkeling van het medisch beroep. Hoe schokkender de ervaring, hoe meer kans op medische betrokkenheid. De somatische invalshoek, waarmee gezondheidsproblemen in het verleden konden worden beheerst en waarmee het medisch beroep zijn status had verworven, bleef weliswaar het voornaamste uitgangspunt, maar hij schoot steeds meer tekort bij de beheersing van de toenemende ziektelast door psychische problemen. Wanneer de kwetsbaarheid in aanleg aanwezig was, was er nog geen probleem, maar juist wanneer schokkende ervaringen door externe omstandigheden de klachten veroorzaakten, werd de medische wereld gedwongen haar biologische oriëntatie te nuanceren. De emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen werden de achilleshiel van het dominante medische wereldbeeld en een wapen in handen van concurrenten. Het belangrijkste verweer uit de medische wereld was de stelling dat extreme gebeurtenissen ook de biologie van de mens konden veranderen. Dit impliceerde dat externe evenwichtsverstoringen bij het organisme een grotere rol speelden dan aanvankelijk gedacht, maar ook dat integratie van benaderingen mogelijk 1 De Swaan (1989:243).

47

48

Op zoek naar bescherming

was. Immers, zowel organismen als personen waren ontregeld en op beide niveaus konden therapeutische aangrijpingspunten worden gezocht.

4

4

4.1

Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

49

4.1

Mishandeling en misbruik van kinderen

49

4.2

Misdrijven als pijnlijke inbreuken

56

4.3

Ingrijpend verlies

59

4.4

Wreedheden in instituten

62

4.5

Conclusies

65

Mishandeling en misbruik van kinderen

De wetgeving voor kinderen die in de overgang van de negentiende naar de twintigste eeuw werd ontwikkeld, was er vooral op gericht om, naast het inperken van kinderarbeid, kinderen te beschermen tegen moreel verval. Kinderverwaarlozing werd direct geassocieerd met misdaad en prostitutie.1 Heropvoeding was de centrale notie van de negentiende-eeuwse filantropen en hervormers. Hiermee wilden ze voorkomen dat kinderen het criminele pad op gingen.2 Vooral kinderverwaarlozing in de onderste lagen van de samenleving, waar nog weinig begrip was voor de goede zeden, moest worden bestreden door justitiële kinderbescherming.3 Binnen een tijdsbestek van enkele decennia werden volgens Van Montfoort in vrijwel alle Westerse landen nieuwe wetten aangenomen met het doel gemakkelijker te kunnen op-

1 Koomen (1997:496). 2 Van Montfoort (1994:71-93). 3 Koomen (1999:59).

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_4, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

50

Op zoek naar bescherming

treden tegen ouders die hun kinderen niet op de juiste wijze opvoedden.1 Er bestond volgens hem ook een beweging tegen wreedheid bij kinderen, met name in Angelsaksische landen was er de Society for the Prevention of Cruelty to Children, maar deze was niet dominant. De bezorgdheid ging toch vooral uit naar het beschermen van de samenleving tegen criminaliteit door minderjarigen. Vanaf 1960 komen deze doelstellingen onder vuur te liggen en komt het kwetsbare kind zelf centraal te staan. In 1962 publiceert de voor de nazi’s gevluchte kinderarts Kempe met een andere kinderarts, twee röntgenologen en een psychiater in het Journal of the American Medical Association een artikel over het ‘battered child syndrome’. Dit leidt tot enorme publiciteit. Incidenteel waren er al publicaties geweest van enkele radiologen, maar dit artikel gaf de doorslag. Nu werd mishandeling als een medisch probleem omschreven, werden ideologische conflicten omzeild en was medische betrokkenheid een feit. In de Verenigde Staten kwam binnen vier jaar tijd over het gehele land een meldplicht voor artsen. Dit was de aanzet voor een brede beweging en voor sterke betrokkenheid van de overheid. Een belangrijke drijfveer was de concurrentie tussen medische disciplines bij het ontdekken van nieuwe ziektebeelden en de kans op statusverhoging binnen de medische wereld van kinderartsen, radiologen en psychiaters.2 In Nederland zou de weerstand tegen een meldplicht leiden tot het instituut van de vertrouwensarts die onafhankelijk van justitie kon opereren. Ondanks de grote internationale belangstelling is dit niet door andere landen overgenomen.3 De betrokkenheid van artsen leidde tot decriminalisering van kindermishandeling. Slechts in een klein aantal gevallen, in Nederland tien procent, wordt nog door de politie proces-verbaal opgemaakt.4 De toenemende gevoeligheid voor de pijn van kinderen kwam voort uit de veranderde houding, samenhangend met intimisering van de relaties rondom het kind, schaalverkleining van gezinnen, afname van het aantal ongewenste kinderen en grotere materiële en pedagogische investeringen in het kind. Veilige hechting en de ontwikkeling van reflectievermogen werden belangrijke voorwaarden voor het leven in een moderne samenleving. Wouters zegt: In zo’n gezinsregime gebeurt het disciplineren met een sterker en dwingender beroep op liefde en reflectie; het is een beroep dat aanzet tot een ontwikkeld gevoel voor betrekkingen en betrekkelijkheid. […] daarom vormen egalitaire gezinsverhoudingen juist een voorwaarde voor een effectieve disciplinering, waarin kinderen zich een habitus vormen waarmee ze zich in die samenleving kunnen redden en weren.5

1 In Nederland kwamen er maatregelen die zijn uitgemond in de ondertoezichtstelling, ontheffing en ontzetting uit de ouderlijke macht en plaatsing in een inrichting voor jeugdigen (Koomen, 1997:497). 2 Pfohl (1977). 3 Van Montfoort (xxx: 96,111,152-179,226). 4 Koomen (1999:87). 5 Wouters (1998: 610).

4 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

Hier ontstond een verzelfstandiging van het gevoelsleven van het kind. De eigen emotionele en seksuele belevingswereld werd een domein waarop inbreuken als kwetsend en schokkend werden ervaren. Kinderbescherming was geen bescherming meer van de samenleving tegen het onopgevoede kind, maar bescherming van het kind tegen wrede inbreuken in zijn persoonlijke levenssfeer, met een centrale rol voor de medische professie. Zoals bij elk probleem in de strategische omgeving van de verzorgingsstaat waren de belangen van slachtoffers, artsen en andere hulpverleners, overheidsfunctionarissen en journalisten met elkaar verweven, bij het agenderen zowel als het beheersen van de problemen. Erkenning was bijvoorbeeld in het belang van hulpverleners die daardoor meer financiële mogelijkheden kregen. De uitkomst was toch vooral dat de ernst van kindermishandeling meer werd beseft.1 Kindermishandeling bleek een gigantische omvang te hebben. Ruwweg drie procent van de kinderen tot achttien jaar had in Westerse landen te lijden onder fysieke en emotionele verwaarlozing, mishandeling of misbruik of was regelmatig getuige van mishandelingen door gewelddadige en vaak alcoholverslaafde ouders. Het ging daarbij om miljoenen kinderen, die de emotionele gevolgen ondervinden van de schokkende gebeurtenissen in hun dagelijks leven, vaak voor langere tijd, bij mensen waar ze afhankelijk van zijn. De maatschappelijke gevolgen van hechtingsproblemen, leeren concentratieproblemen en een gevoel van verraad dat het kind opslaat in het lichaam zijn omvangrijk. Omdat het geweld vaak chronisch is en met geheimhouding gepaard gaat, zijn de gevolgen ook hardnekkig.2 De omvang van fysiek geweld tegen kinderen zoals bijten, stompen, afranselen of het gebruiken van een mes of pistool is in de grote incidentieonderzoeken in de Verenigde Staten wel gedaald van ruim drieëneenhalf procent in 1975 naar bijna twee procent in 1985. Koomen concludeert hieruit dat of het werkelijk gebruik van ernstig fysiek geweld in de opvoeding is verminderd of met taboes is omgeven. Dat slaan met meer taboes werd omgeven, blijkt uit de openlijke goedkeuring die er in de jaren zestig nog bestond voor een ‘verdiend’ en ‘effectief’ pak slaag.3 Anderzijds is het begrip kindermishandeling verbreed en laten mensen er ook materiële en emotionele verwaarlozing en soms zelfs incest onder vallen. Vooral de gevoeligheid voor emotionele verwaarlozing is door de hogere eisen aan affectie in het gezin toegenomen en deze vorm van verwaarlozing wordt daardoor eerder opgemerkt. Het gaat hierbij om verwaarlozing in taalontwikkeling, aanraking en sociale interactie. Daar staat tegenover dat door toenemende welvaart de ma1 Zoals Freeman stelt: ″The ‘discovery’ of child abuse may have done more for the social work profession than it has done for children.″ (Koomen, 1999:88). 2 Dijkstra (2000:269); Willems (1998:571). Volgens Draijer (1999:153) kunnen de gevolgen o.a. bestaan uit ontwrichting van de persoonlijkheidsontwikkeling, dissociatieve stoornissen, slaap- en concentratiestoornissen, eetstoornissen, relatieproblemen of depressies, maar ook agressie en antisociale stoornissen. De prevalentie van ernstige fysieke mishandeling van meisjes wordt geschat op 10%. Retrospectieve prevalentieschattingen van ‘seksueel misbruik’ variëren van 12 tot 33% onder volwassen vrouwen en van 10 tot 55% onder opgenomen patiënten. 3 Koomen (1999: 89,100-102).

51

52

Op zoek naar bescherming

teriële verwaarlozing van kinderen zou kunnen verminderen. Het maken van schulden door ouders, dure roesmiddelen en langdurige uitkeringsafhankelijkheid zorgen er echter voor dat ook binnen een verzorgingsstaat materiële verwaarlozing van kinderen blijft voortbestaan.1 De Amerikaanse psychiater Judith Herman schetst op indringende wijze de overlevingsmechanismen van kinderen die gevangenzitten in een omgeving van mishandeling bij mensen die ze moeten vertrouwen, maar die tegelijk een sfeer van bedreiging, willekeur, angst en isolement in stand houden.2 De martelingen in de vorm van opsluiting, toedienen van brandwonden, slaan en schoppen, bedreigingen naar geliefde mensen of objecten, voedselweigering of gedwongen voedseltoediening hebben veel verwantschap met marteling van politieke gevangenen. De slachtoffers ontwikkelen aanpassingsmechanismen die extreem zijn. Ze herkennen subtiele vormen van verandering in de stemming en de opwinding van de daders. Ze leren veiligheid zoeken in schuilplaatsen, onopvallend gedrag, onbeweeglijkheid of dissociatie, terwijl ze tegelijk hyperalert zijn. Het is een toestand van ‘verstarde waakzaamheid’. De situatie van blinde gehoorzaamheid, isolement en geheimhouding wekt het gevoel aan het lot te zijn overgelaten. In deze sfeer moet een kind zichzelf troosten, zijn lichaamsfuncties leren beheersen en zijn vermogen tot intimiteit en zinvolheid ontwikkelen. Bij gebrek aan ontsnappingsmogelijkheden wordt het beeld van de werkelijkheid vervormd door dissociatie, zelfverwijt, wraakzuchtige fantasieën of de overtuiging dat de dader het goed bedoelt. Lichamelijke functies raken verstoord en als volwassene wordt het kind vaak slachtoffer van anderen. Psychosomatische afwijkingen, ziektes door ongezond gedrag, psychische stoornissen en problemen op school, in werk en in relaties hebben vaak hun oorsprong in kindermishandeling. Healy stelt dat kindermishandeling voor de geestelijke gezondheid vergelijkbaar is met wat roken is voor de lichamelijke gezondheid.3 De medische bewustwording van de immense gevolgen van de schokkende gebeurtenissen in het leven van talloze kinderen bracht een enorme dynamiek op gang. De druk die slachtoffers en vooral hun zaakwaarnemers uitoefenden, met steun van overheden en campagnes in de media, is een van de grote drijfveren geweest in de erkenning van posttraumatische en dissociatieve stoornissen in de medische wereld. Ze heeft geleid tot veel onderzoek naar de relaties tussen mishandeling en andere stoornissen. Het besef van de omvang en de gevolgen van kindermishandeling zorgde voor een doorbraak in het denken over achtergronden van stoornissen, ziekten en criminaliteit en daarmee uiteindelijk voor een sterke uitbreiding van de medische betrokkenheid.

1 Koomen (1999). 2 Herman (1995:129-152). 3 Healy (1997:108). Enkele schokkende cijfers zijn dat in de Verenigde Staten twintig procent van de gevangenisbewoners is veroordeeld voor misdaden tegen kinderen. Elf procent van de kinderen in de Verenigde Staten leeft met minstens één ouder die verslaafd is aan alcohol of drugs.

4 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

Ondanks deze sterke uitbreiding blijft de aandacht voor kindermishandeling in vergelijking met somatische aandoeningen beperkt. Putnam zegt dat in 1999 in de VS aan een kind met kanker 1700 dollar wordt besteed en aan een mishandeld kind 28 dollar.1 En zoals Van Dantzig, een van de Nederlandse strijders tegen kindermishandeling schrijft: ‘Er blijft een opmerkelijk verschil in reacties op geweld in de openbare ruimte vergeleken met de reacties op geweld in de privé-sfeer.’2 De belangen van de daders om mishandeling te verbergen en het gebrek aan getuigen staan maatregelen vaak ook in de weg. Er is ook geen georganiseerde beweging voor kinderen. Tegelijk heeft het beschermen van de persoonlijke levenssfeer hier een dilemma geschapen dat ingrijpen in die sfeer, bij mishandeling, bemoeilijkt. Opvallend is dat justitiële maatregelen tegen kinderen na een periode van afname aan het eind van de twintigste eeuw weer toenemen - in Nederland vanaf 1980, na een halvering tussen 1955 en 1980. Vanaf 1955 werd het beleid kindgerichter en gericht op minder straffen. In de jaren tachtig nam het gebrek aan zelfcontrole onder bepaalde groepen jongeren door een verwaarlozende opvoeding en minder externe controle sterk toe, terwijl de eisen aan zelfcontrole hoger werden. De zelfcontrole kon zich niet ontwikkelen, omdat die niet ondersteund werd door de druk van anderen. Dit verklaart het toenemende ingrijpen. De justitiële kinderbescherming grijpt volgens Koomen sinds het begin van de jaren tachtig weer vaker in, maar de maatregelen duren minder lang en de manier van optreden is in vergelijking met de jaren zestig meer ingehouden. In 1991 zaten er gemiddeld 714 jongeren in gesloten inrichtingen - de enige vrijheidsbenemende maatregel die het jeugdstrafrecht kent. Daarvan zaten 291 kinderen er op grond van strafbare feiten en 423 op grond van familieproblemen. Acht jaar later, in 1999 ging het om 1558 jongeren, ruim twee keer zoveel, in meerderheid strafrechtelijk. Het aantal gevangeniscellen voor alle gevangenen verdrievoudigde in die periode van 4000 in 1984 naar 12.000 in 1996. De verontrusting betreft nu niet zozeer de criminaliteit als wel een gebrekkig ouderlijk toezicht. Veel ingrijpen doorbreekt de cirkel van moeilijkheden waarin de kinderen verkeren niet. Bovendien kunnen ouders en kinderen zich makkelijk aan de maatregelen onttrekken, door weg te lopen, gebrek aan motivatie te tonen of niet te verschijnen op de dag van een opname. De geregistreerde jeugdcriminaliteit in Nederland, die tussen 1960 en 1980 ruim verdubbelde, nam tussen 1980 en 1995 met drieëndertig procent toe, zij het minder hard dan daarvoor. Ook nam de ernst toe, blijkens de verviervoudiging van het aantal geweldsdelicten in die periode. Vooral jongeren van niet-Nederlandse afkomst gingen de justitiële jeugdinrichtingen bevolken. In 1994 had drieënzestig procent een Marokkaanse achtergrond. De cijfers zijn moeilijk te interpreteren, omdat de criteria voor registratie veranderden (bijv. tasjesroof werd eerst als diefstal geregistreerd en later als diefstal met geweld), de aangiftebereidheid veranderde en ook de capaciteit en de prioriteiten van politie en justitie veranderden. Koomen concludeert 1 Putnam (1999, bijlage 1). 2 Van Dantzig (2000:36).

53

54

Op zoek naar bescherming

uit haar onderzoek dat veel kinderbeschermingspupillen die ernstige criminele activiteiten pleegden feitelijk alleenstaanden waren. Ze zwierven van de ene verblijfplaats naar de andere opvangvoorziening, zonder toezicht en correctie van volwassenen. Ze wijst er ook op dat uit diverse studies blijkt dat kinderverwaarlozing en mishandeling eerder voorkomt bij ouders die tot de maatschappelijk zwakken behoren en te kampen hebben met verschillende moeilijkheden, zoals echtscheiding, relatieproblemen en sociaal isolement.1 Door toedoen van de vrouwenbeweging kwam er vooral in de jaren tachtig van de twintigste eeuw steeds meer aandacht voor seksueel misbruik van kinderen. Eerst voor verkrachting, later voor incest. Seksueel misbruik van meisjes, meestal door verwanten, bleek zeer omvangrijk. In ruim twintig procent van de gevallen had het misbruik betrekking op jongens, meestal door vertrouwenspersonen buiten het gezin.2 Aandacht voor seksueel misbruik had een grote politieke lading, omdat het werd geplaatst in het kader van de mannelijke overheersing van vrouwen en meisjes. McGilivray spreekt hier van een ‘political construct’.3 De gebeurtenissen zelf zijn ook beladen, omdat het gaat om onvoorstelbare gebeurtenissen, die zo pijnlijk en ontwrichtend zijn dat de samenleving deze liever wil vergeten.4 Het is schokkend omdat het zo veel voorkomt én omdat het mogelijk bleek het verborgen te houden.5 Boutellier stelt: Pas door het offensief van het feminisme om kinderen met vroegtijdige seksuele contacten als slachtoffer te zien, schrok de hulpverleningswereld wakker. In dat verband zou ik willen spreken van een ‘professionele blokkade’ bij de benoeming van leed tot slachtofferschap.6 De ideologie van de kinderlijke fantasie die in het psychodynamische denkraam was ontwikkeld, was een rem bij hulpverleners op de ontdekking van seksuele kindermishandeling. Schaamte en de overtuiging dat men de schuld bij zichzelf moest zoeken weerhielden de slachtoffers van het openbaar maken van de feiten. Na het opheffen van deze blokkade kwam er een ongekende publiciteit die tot bijna het eind van de twintigste eeuw voortduurde. Steeds opnieuw deden zich affaires voor. De opkomende media werden de arena waarin de morele verontwaardiging over aangedaan onrecht kon worden geuit. Hierin werd de slachtoffermakende rol van de dader tegenover het kind keer op keer bevestigd en raakten deze beelden verankerd in de publieke opinie.7 In deze debatten werd de geloofwaardigheid een ac1 Koomen (1997:520-522); Koomen (1999:124-126, 156,158). 2 Piekaar (1994:30). 3 Willems (1998:491). 4 Herman (1995). 5 Van Dantzig (1995a: 74). 6 Boutellier (1993:145). 7 Boutellier (1993:147-149).

4 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

tueel probleem. Terwijl er bij de erkenning van kindermishandeling nog op werd aangedrongen justitieel ingrijpen te voorkomen, werd strafvervolging bij seksueel geweld juist als vorm van erkenning ervaren.1 Hiermee werd het waarheidsgehalte van de gebeurtenissen onderwerp van gesprek en werd zwaarder straffen weer acceptabel, na een jarenlange verkleining van de strafmaat. De verharding van het klimaat kan mede worden verklaard uit het afnemen van de bescherming van de verzorgingsstaat, die inzette na de economische teruggang rond 1980. De aanleiding tot grote controversen waren ‘hervonden herinneringen’ aan gebeurtenissen die zo ernstig waren dat ze aanvankelijk uit het geheugen waren verbannen. Ze leidden tot een fel ‘memory debat’ en bij gebrek aan getuigen werden tegenstellingen niet opgelost. Erkenning van seksueel geweld bleef doortrokken van de strijd om geloofwaardigheid en het beheersen van onterechte of onterecht geachte claims. In dit gepolariseerde klimaat ging een sterke verleiding uit van de rol van slachtoffer en het uiten van valse beschuldigingen. Aan het eind van de twintigste eeuw zorgt dit voor een ernstige legitimiteitscrisis in de hulpverlening aan traumaslachtoffers.2 In verschillende analyses werd de crisis beschouwd als een pervertering van het slachtofferschap en daarvan getuigen kwalificaties als de emotiecultuur, de slachtoffercultuur en claimcultuur.3 De kwestie van het seksuele geweld vormde anderzijds ook een belangrijke katalysator in het denken over lichamelijke en persoonlijke integriteit.4 De schending van het eigen domein en de persoonlijke levenssfeer werd, volgens Walgrave, een van de belangrijkste grondslagen voor rechtsherstel.5 Medische betrokkenheid bij de gevolgen van seksueel misbruik kwam er overigens pas laat, omdat in de polarisatie en het wantrouwen tegen de gevestigde hulpverlening de hulp aanvankelijk buiten de gevestigde kanalen werd ontwikkeld. Een ander controversieel punt zijn de emotionele gevolgen van mishandeling en misbruik die uitmonden in daderschap. De dader als slachtoffer vormt een van de meest controversiële kwesties. De morele dilemma’s en de afkeuring van het gedrag verdringen hier het begrip voor de pijn die de dader kan aanzetten tot wreedheden en gruweldaden. Medische betrokkenheid bij ernstig gestoorde daders was al ontwikkeld voor de opkomst van de verzorgingsstaat, maar betrokkenheid bij de talloze beschadigde daders, onder andere in gevangenissen, jeugdinrichtingen of klinieken bleef beperkt.

1 Van Montfoort (1994:216). 2 In Nederland begonnen met een van de meest aandachttrekkende affaires in Nederland, de Bolderkaraffaire, uitgemond in de werkgroep fictieve herinneringen. 3 Voor recente algemene overzichten en analyses van de Nederlandse situatie: Beunders (2002); Hermans (2001); De Swaan (1998). Voor gevaren, verleidingen en uitwassen zie: Heijne (1997). 4 Boutellier (1993:151). Mensen zijn de intieme leefwereld meer gaan zien als de kern en de maatstaf van hun leven (De Vries, 2000:149). 5 Walgrave (2000).

55

56

Op zoek naar bescherming

4.2

Misdrijven als pijnlijke inbreuken

Misdrijven hebben ingrijpende gevolgen. Ze worden als schokkend ervaren en als een gewelddadige inbreuk in een gebied dat iemand van zichzelf beschouwt en waaraan hij zijn eigenwaarde ontleent. Slachtoffers van misdrijven gaan hun belangrijke rol spelen door uitbreiding van het intieme domein en toenemende gevoeligheid voor inbreuken in dat domein. Schadeherstel voor slachtoffers van gewelddadige inbreuken in hun persoonlijke levenssfeer, wordt de maatstaf en steeds minder de normovertreding of het intrinsieke kwaad. Openbare interventie vindt plaats uit overwegingen van de schade die aan het slachtoffer is toegebracht en de sociale onrust die dat tot gevolg heeft. Interventie bij gedragingen die wellicht afwijkend zijn, maar geen schade toebrengen, komt steeds meer ter discussie.1 Schadeherstel, ook herstel van de emotionele schade, wordt belangrijker dan leedtoevoeging door straf. De versterking van de positie van het slachtoffer van een misdrijf moet ook gezien worden tegen de achtergrond van de opkomst van de slachtofferbeweging en de toenemende aandacht voor mishandeling en misbruik en de morele verontwaardiging die daarmee gepaard ging. Maar er was ook al veel langer een emancipatieproces gaande van gevangenen. Het straffen zonder uitzicht op resocialisatie en de wreedheid en de psychische gevolgen van eenzame opsluiting stonden al lange tijd ter discussie. De functie van straf als afschrikking of genoegdoening werd niet meer afdoende gelegitimeerd. In de relaties tussen staat, dader en slachtoffer werd ook hier herstel van schade en aangedaan leed steeds belangrijker geacht voor vreedzame maatschappelijke verhoudingen. Het kan bij misdrijven die personen direct schade toebrengen en traumatische gevolgen hebben, gaan om roofovervallen, schietincidenten, inbraken, mishandeling, een ernstig verkeersongeluk met een dronken bestuurder of nog zwaardere vormen als gijzeling, verkrachting of een ramp veroorzaakt door menselijke fouten. Misdrijven zijn dus zeer divers. Ernstige geweldsdelicten die de persoonlijke en lichamelijke integriteit aantasten nemen met woninginbraken een bijzondere plaats in, omdat deze als uiterst pijnlijke inbreuken worden ervaren. De woning kan bij uitstek worden beschouwd als symbool van de persoonlijke levenssfeer. De psychologische betekenis van de woning als persoonlijk domein en als persoonlijk expressiemiddel is ook toegenomen met de toenemende intimisering. Slachtoffers gebruiken termen als schending en binnendringen en men voelt zich besmet en bezoedeld. In die zin zijn het lichaam en de woning het verlengde van elkaar en wordt aantasting hiervan als een aantasting van de persoonlijke integriteit en het persoonlijk eigendom ervaren. Het lichaam en de woning verbergen geheimen en zijn het gezicht naar buiten.2 Slachtoffers van misdrijven vormen volgens Boutellier geen eenheid, hen is meestal individueel iets overkomen. Slachtoffers lijden volgens Van den 1 Boutellier (1993:101,127), zie ook Walgrave (2004:48). 2 Van den Bogaard (1992:101,123,127).

4 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

Bogaard ook op verschillende manieren schade in de vorm van lichamelijk letsel, materiële schade (diefstal of vernieling) en emotionele schade. De samenleving lijdt schade door verlies aan productiviteit, ziekteverzuim, gevoelens van onveiligheid en verlies aan leefbaarheid. De emotionele gevolgen hebben betrekking op de aantasting van de persoonlijke levenssfeer, de autonomie, en het gevoel van onkwetsbaarheid, net zoals bij andere ingrijpende gebeurtenissen. Bij misdrijven komt daar nog bij dat er vaak sprake is van opzet en van een agressor. Dit kan reacties als gebrek aan zelfwaardering en het gevoel van kwetsbaarheid verergeren. Een veel voorkomende reactie is angst voor herhaling. Er kan twijfel gaan optreden over de voorspelbaarheid van de wereld en de natuur van de mens. De behoefte aan sociale steun is groot, maar kan worden bemoeilijkt als het slachtoffer medeschuldig wordt bevonden aan het misdrijf. Het zoeken naar de ware toedracht die regelmatig verborgen blijft, maakt het misdrijf extra pijnlijk.1 Als oplossing wordt vaak gekozen voor het doen van aangifte en het leggen van claims. Zij zijn tevens een vorm van probleemgerichte coping en kunnen zo bijdragen aan de verwerking, maar ze kunnen ook weer nieuwe emotionele gevolgen hebben. Het gevaar is groot dat het slachtoffer te hoge verwachtingen koestert van de staat, die daders onschadelijk moet maken en genoegdoening moet bieden voor alle leed. Een rechtstaat streeft naar gerechtigheid en niet naar genoegdoening van slachtoffers. Ze kan geen einde maken aan het lijden van het slachtoffer. Zij kan met hogere straffen, meer schadevergoeding en een soepeler bewijsrecht zichzelf niet ondergraven om slachtoffers tegemoet te komen. Vaak worden slachtoffers van misdrijven bovendien vertegenwoordigd door zaakwaarnemers, die ook andere belangen hebben zoals hardere straffen, vrouwenemancipatie of uitbreiding van de hulpverlening.2 De betrokkenheid met het slachtoffer lokt gevoelens van wraak en genoegdoening uit, met name tegen mensen die ernstige wreedheden hebben begaan. In de emancipatie van het slachtoffer kwamen veel van deze wreedheden en hun ingrijpende gevolgen aan het licht en werd de behoefte aan strenge maatregelen groter. De hoogte van de straf werd een indicator voor de mate van erkenning van het leed. Gevoelens van onveiligheid, vergroot door immigratie, samen met grote veranderingen in de samenstelling van woonwijken en de toegenomen drugshandel, konden de roep om strenger straffen nog versterken.3 Vooral willekeurig geweld in het openbaar, aan het eind van de eeuw in Nederland bekend geworden als ’zinloos geweld’, wakkerde de gevoelens van onveiligheid aan. In veel landen is er om slachtoffers tegemoet te komen een uitgebreid netwerk van – vaak vrijwillige – slachtofferhulp tot stand gekomen. Deze slachtofferhulp kan als een belangrijk resultaat worden gezien van de toegenomen gevoeligheid en tevens als een belangrijke katalysator voor het stimuleren van deze gevoeligheid. De medische betrokkenheid bij deze slacht1 Van den Bogaard (id:27,95). 2 Boutellier (1993:106); Verrijn Stuart (1997). 3 Zie ook De Vries (2001:160-165).

57

58

Op zoek naar bescherming

offerhulp is beperkt. De pijn van het misdrijf en de beheersing van de gevolgen is meestal een zaak van afhandeling tussen justitiële instanties en artsen die het juridische bedrijf adviseren of binnen instituties van justitie werkzaam zijn. Pas wanneer de gevolgen zich sterk uitbreiden wordt de justitiële ban doorbroken en worden artsen betrokken bij de beheersing van de emotionele gevolgen. Dit is bijvoorbeeld te zien aan de toenemende onrust over slachtoffers van misdrijven die blijvende schade ondervinden. Zij zijn onvoldoende geholpen met de ‘tea and sympathy’ van vrijwilligers en gerichte therapieën zijn daar noodzakelijk. Deze slachtoffers hebben echter nauwelijks nog een georganiseerde stem.1 Slachtofferschap als signaal naar de samenleving dat er iets ernstigs is gebeurd en herstel nodig is, is ook de aanleiding geweest tot het ontwikkelen van vormen van herstelrecht. Deze beweging tot herstel en verzoening kan als een belangrijke beschavingsbeweging worden beschouwd, maar kan ook omslaan in haar tegendeel wanneer de uitingen van het slachtoffer de walging tegen daders en daarmee de wraakzucht wordt aangewakkerd. In het herstelrecht proberen dader en slachtoffer gezamenlijk en met bemiddeling te komen tot herstel van schade en toegebracht leed. Herstelrecht heeft een reïntegrerende werking, omdat door het oproepen van schuldgevoelens en schaamte over het aangedane leed de dader weer kan worden aangemoedigd te handelen volgens bestaande normen en stigmatisering kan worden voorkomen. Herstelrecht geeft slachtoffers de mogelijkheid de gevoelens van vernedering, wrok en verdriet te tonen aan de daders en daarmee ook zichzelf te verzoenen met wat hen is aangedaan. Ongecontroleerde wraakgevoelens die in het klassieke strafrecht bestaan ten aanzien van anonieme daders kunnen hier worden gekanaliseerd. Wanneer het slachtoffer in een machtspositie belandt ten opzichte van de dader door het aanscherpen van walging tegen de dader, dan verdwijnt echter de mogelijkheid tot traumaherstel uit het zicht en is er sprake van ongelijke machtsuitoefening. Het schept een categorie van monsters en van een publiek dat zelf het kwaad in zichzelf ontkent.2 De rituelen van het herstelrecht laten duidelijk zien hoe de beheersing van geweld vorm krijgt en zich nieuwe omgangsvormen ontwikkelen. Het is een nieuwe culturele verworvenheid, die verwantschap heeft met traditionele vormen van eerherstel. Er is ook een duidelijk verschil. Herstelrecht is pas mogelijk in een samenleving, waarin een sterke staat de voorwaarden schept om daders en slachtoffers te confronteren zonder een nasleep van vetes, hernieuwd wantrouwen en wraak. Deze verworvenheid past in een samenleving waar straf en bevel steeds minder effectief zijn en worden vervangen door onderhandeling en diplomatie. Ze past ook in een samenleving waar zelfcontrole de externe controle steeds meer vervangt. Herstelrecht is een appèl op zelfcontrole. Herstelrecht vormt ook een weg om medicalisering te voorkomen. De pijn van het slachtoffer wordt niet verplaatst naar de spreekkamer of kliniek, 1 Winkel (2002). 2 Nussbaum (2004).

4 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

maar wordt rechtstreeks geuit naar de dader en zijn omgeving. Het uitspreken van de pijn in een maatschappelijk aanvaarde setting is een ritueel met een genezende werking. Het is te vergelijken met herdenkingen en openbare uitingen van rouw. Het vormt in feite de context waarin de pijn voor de samenleving zichtbaar wordt en kan worden meebeleefd. Overigens is verzoening niet altijd een oplossing, zoals Draijer zegt: ″Het vermogen tot empathie, het zich kunnen verplaatsen in het perspectief van de ander, dat op jonge leeftijd ontwikkeld wordt, speelt een bepalende rol bij het oplossen van conflicten en het overbruggen van tegenstellingen. In gezinnen waar seksueel misbruik en mishandeling plaatsvinden ontbreekt het veelal ook aan dit vermogen tot empathie. Dit staat in veel gevallen verzoening in de weg.″1 Het intomen van de neiging harder te straffen is problematisch wanneer het gevoel van onveiligheid toeneemt. Er blijft in moderne samenlevingen een sterke druk op strenger straffen, vooral omdat de bescherming door de verzorgingsstaat afneemt. Herstelrecht is een verworvenheid die deze neiging (nog) onvoldoende intoomt. De tendens naar harder straffen is sterk, hoewel het bereik van het strafrecht uiteindelijk klein blijft. Kijken we naar de Nederlandse situatie, dan is er een duidelijke verharding van het strafklimaat waarneembaar in de jaren voorafgaand en rondom de overgang naar de eenentwintigste eeuw. Het feit dat een samenleving medeverantwoordelijkheid draagt voor de daders en zich niet alleen kan verschuilen achter haar slachtofferschap blijft een moeilijk punt. Gevoeligheid voor de pijn van anderen, ook van daders, stuit hier nog steeds op grote weerstanden en steeds zijn er golven van verontwaardiging die de wraaklust weer aanwakkeren.

4.3

Ingrijpend verlies

Het verlies van dierbaren door ziekte, verkeersongevallen of suïcide, of het gehandicapt raken door ziekte of een ongeval zijn diep ingrijpende gebeurtenissen die steeds meer emoties oproepen. Verlies is op zich geen voldoende voorwaarde voor verdriet. Het verlies moet worden opgevat als definitief, onherstelbaar, stelt Nico Frijda, en dat is hier het geval.2 Verbijstering, verdoofdheid, verwardheid, een heftig terugverlangen, woede en protest, wanhoop en eenzaamheid kenmerken in veel gevallen het rouwproces. Soms kan het vermogen de pijn toe te laten tekortschieten en wordt de rouw chronisch. Juist het onverwachte en plotselinge karakter, wanneer de omstandigheden kwetsbaar zijn en steun van anderen beperkt, heeft vaak ernstige gevolgen. Er blijkt een duidelijke samenhang tussen het plotselinge karakter en pathologie bij de rouwverwerking. Het niet kunnen anticiperen op de situatie en geen afscheid kunnen nemen maken de schok onverdraaglijk. Anticipatie is een belangrijke beschermende factor bij schokkende gebeurtenissen. 1 Draijer (1997:14). 2 Zie voor dit thema en voor de volgende passages Kleber, Brom en Defares (1986:111,103,129,194).

59

60

Op zoek naar bescherming

Bij ongelukken spelen schuldgevoel en twijfels over beslissingen voor het ongeluk een grote rol. Er is verder een enorme diversiteit aan factoren die de gevolgen beïnvloeden, bijvoorbeeld was het een dodelijk ongeval, is er verbranding en verminking in het spel bij de overlevenden, is men er zelf bij betrokken of vindt het elders plaats? Ook speelt de vraag naar wie verantwoordelijk is voor het ongeval en of die persoon verantwoordelijkheid neemt? Bij verkeersongevallen is er meestal weinig publieke aandacht. Ondanks de frequentie blijven het incidenten. Er is weinig publieke steun en maatschappelijke erkenning. Dit geldt niet voor grotere rampen, waar de publieke aandacht in het begin juist intens is en is de band tussen de slachtoffers in de ‘honeymoon-fase’ direct na de ramp vaak sterk. De verwarring en het ongeloof en met name het wantrouwen tegen de autoriteiten komen dan later. Rouwtaken bij verlies zijn complex. Van der Wal beschrijft deze taken in drie dimensies: het loslaten van wat verloren is, het onderhouden van steungevende relaties en het in stand houden van een bevredigend zelfbeeld.1 Deze rouwtaken zijn in de naoorlogse ontwikkelingen complexer geworden. Dit is te illustreren aan verschillende vormen van verlies. Een van de meest ingrijpende ervaringen is het verlies van een kind. Het zet de relaties van de nabestaanden vaak ernstig onder druk.2 De schrijver Thomèse drukt de ervaring als volgt uit: ″Een dood kind is iets anders. Dan wordt je kern aangetast. Er wordt iets uit je geslagen.″3 De klap is vooral groot wanneer op een verlies niet geanticipeerd kan worden. Dat is de reden dat een verkeersongeval soms harder aankomt dan een suïcide, hoewel daar schuldgevoelens weer een bijzondere rol kunnen spelen. Bij suïcide is er veelal een voorgeschiedenis, doortrokken van ernstige problematiek.4 Volgens Van Dantzig is voor nabestaanden van suïcide vermoedelijk de voorstelling van de eenzaamheid waarin die daad is begaan een van de naarste aspecten.5 Verlies van een kind, broer, zus of ouder op jongere leeftijd heeft ingrijpender consequenties door de schaalverkleining van de huishoudens en de grotere wederzijdse emotionele investeringen binnen deze huishoudens. Sociale steun is bovendien minder vanzelfsprekend geworden, religieuze troost is vaak weggevallen. Er is minder ervaring met vroege sterfte en bij een hoge levensverwachting is de verantwoordelijkheid voor het voorkomen van ziekte en dood toegenomen. Maar tegelijk is wel de openheid groter om zich beter geïnformeerd en professioneel gesteund en zonder stigma op ern1 Voor een gedegen overzicht van de rouwtaken en het onderzoek daarbij, zie Van der Wal (1988:11-27). 2 Van der Wal geeft het cijfer van 20% dat eindigt in een echtscheiding, andere onderzoeken die moeilijker te interpreteren zijn geven hogere cijfers. Van der Wal (1998: 29). Hij bestrijdt de populaire ideeën van Kubler Ross als zou echtscheiding vrijwel altijd voorkomen. 3 Interview met W. Thomèse in Vrij Nederland, 20 december, 2003. 4 Onderzoeksresultaten spreken elkaar hier tegen, de meerderheid gaat in de richting van ernstiger consequenties van onverwacht verlies. Dit wordt door het eigen onderzoek van Van der Wal onder 91 nabestaanden van personen die door suïcide zijn omgekomen en 93 nabestaanden van dodelijk verongelukte verkeersslachtoffers bevestigd (Van der Wal, 1988:33,89). 5 Van Dantzig (2000:104).

4 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

stig verlies bij ziekte of handicap te kunnen voorbereiden. Veel gedrag, angst en somatische aandoeningen worden daarentegen vaak weer niet begrepen als symptomen van rouw. Er zijn grote emotionele belemmeringen om in contact te treden met rouwenden.1 Het is hier dat de druk van de slachtoffers op de figuratie van betrokkenen aanhoudt. Deze druk heeft ertoe geleid dat de medische betrokkenheid is toegenomen - bij het rouwproces in het algemeen en binnen een medische setting bij ziekte, sterven of pathologische rouw in het bijzonder. In een analyse van de omgangsvoorschriften van verpleegkundigen met sterven en dood in de Nederlandse gezondheidszorg constateert Wouters dat rond 1955 mensen in de verpleging elkaar begonnen toe te staan om over de emoties rond ziekte en dood uitgebreid en intensief te praten. Er treedt een emancipatie van emoties op en rituelen en ‘gewijde leugens’ worden geleidelijk vervangen door een ‘veelheid aan vormen om angsten en emoties te delen in intieme kring’. De sociaal toegestane, collectieve afweer van (doods)angsten verminderde, en allen kwamen zo onder steeds sterkere druk om deze angsten meer onder ogen te zien en ze tegelijkertijd onder controle te houden […] de manier waarop mensen in en aan elkaar zitten werd gezien als mensenwerk, waarop medische, psychische en sociale inspanningen enige greep kunnen krijgen [...] (artsen) vertellen meer en allen die terminale zorg verlenen (raken) door de grotere druk tot inleving en openheid sterker bij hun terminale patiënten betrokken, zonder aan professionele distantie en competentie in te boeten.2 De emancipatie van emoties was een belangrijke stap in de behéérsing van deze emoties. Dit is het beste te verduidelijken met de uitleg die Van Dantzig geeft over het rouwproces. Volgens hem zijn gevoelens op de eerste plaats mededelingen, een taal waarmee degene die gevoel toont aangeeft wat voor hem belangrijk is, hoe hij de situatie beleeft. Rouw is de prijs die we betalen voor het liefgehad hebben. Rouw betekent opstandigheid over het verlies in de vorm van woede en ontkenning, maar het gaat gepaard met verdriet, de erkenning van het verlies. In het verdriet wordt beseft dat het verlies geleden is, onherstelbaar is en wordt aanvaard. Verdriet maakt de situatie beheersbaar, omdat de waarheid onder ogen wordt gezien en dat voelt beter dan ontkenning. In het verdriet drukt zich ook de machteloosheid uit tegenover een onwrikbare en onvriendelijke wereld. Opbeuren helpt niet, slechts het delen van de machteloosheid: de aanwezigheid. De taal van het gevoel is sterk, per persoon anders en onbeheersbaar met planning en controle. Beheersen is erkennen en delen en dat vereist begrip voor de aard van de taal van het gevoel. 3 1 Van der Wal (1988:23). De schrijver Thomèse zegt: ″Schrijvend begreep ik pas mijn verdriet…door de ervaring flets en inwisselbaar te maken kon ik de ervaring zelf met analytische precisie beschrijven…het gaat niet om de details van de talkshow, maar de inzichten van een ervaring″ (Vrij Nederland, 20-12-2003). 2 Wouters (1990:227-228). 3 Van Dantzig (2000:95-104,115).

61

62

Op zoek naar bescherming

4.4

Wreedheden in instituten

Volgens Erving Goffman wordt het zelf van een persoon gevormd in interacties met anderen. Het beeld dat iemand opbouwt van zichzelf, wordt bepaald door de mate waarin iemand in staat is intieme en persoonlijke zaken te verbergen. Goffman wijst hiermee op de voor het zelf noodzakelijke gelegenheid om decorum op te houden. Decorumverlies staat dan gelijk aan zelfbeeldverlies. Hij heeft zichtbaar gemaakt welke mechanismen in de zogenaamde totale instituties (bijv. gevangenissen en psychiatrische inrichtingen) het zelfbeeld van het individu afbreken.1 Het individu wordt persoonlijke levenssfeer ontnomen door entreeprocedures, waarin alle hulpmiddelen die iemand bezit om zich van anderen te onderscheiden en een decorum op te houden worden afgenomen, en de permanente schendingen van de privé-sfeer tijdens het verblijf. Het individu verliest zijn eigenheid door de ontzetting uit zijn sociale rol door de breuk met de buitenwereld en de beperking van bezoek, en door vernederingen als een nummer krijgen, uniformen dragen, fouilleren, afstaan van persoonlijke bezittingen en desinfecteren. Dit proces wordt versterkt door fysieke inbreuken als onvrijwillig contact met vreemden op een slaapzaal, halfopen toiletten, contact met etensresten of haren in de douche en gedwongen gezamenlijke activiteiten in de directe nabijheid van andermans lichaamsgeur. Fysieke degradatie, stank en vuil ondermijnen de waarde van het eigen lichaam en leiden tot morele degradatie en apathie.2 De onderdrukking wordt compleet door testen van gehoorzaamheid met straffen en kleine privileges, openlijke bekentenissen, willekeur, afstraffen van de verkeerde mimiek of het aanstellen van medebewoners als bewaker. Het is schokkend om vierentwintig uur rituelen te ondergaan die iemand onbeduidend maken en zonder mogelijkheid tot ontsnapping zijn gevoel van zelfbeschikking ontnemen. De analyses van Goffman vormden een belangrijk ideologisch wapen om de schokkende werkelijkheid in gesloten instituten bloot te leggen. De persoonlijke levenssfeer wordt de inzet van de emancipatie van delinquenten, patiënten, instituutsbewoners en soldaten. Ze heeft geleid tot enorme maatschappelijke commotie rond misstanden en onderdrukking. De meest radicale variant van deze beweging pleitte voor het afschaffen van de celstraf en het sluiten van inrichtingen, minder radicale varianten kozen voor een geleidelijke vermaatschappelijking, rehabilitatie en deïnstitutionalisering. Gemma Blok heeft deze beweging beschreven in de Nederlandse psychiatrie.3 Er vindt een omvorming plaats van het asiel waarin patiënten werden opgeborgen en op grote zalen bewaakt in een sterk hiërarchische structuur naar een therapeutische gemeenschap waarin patiënten in kleine leefgroepen verblijven en emotionele openheid en gelijkwaardigheid centraal staan, ondersteund door multidisciplinaire behandelteams en gericht op genezing door psychotherapie en resocialisatie. Uniformen worden afgeschaft, ver1 Goffman (1977/1957). 2 De Laender (1996:342). 3 Blok (2004: hfd 4 en 5).

4 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

pleegkundigen kregen meer opleiding, waarbij zich een proces van ‘psychotherapeutisering’ aftekent. Ook wonen ze niet langer intern binnen een strakke kostschoolsfeer. De taken van de verpleging verschoven van huishouding en verzorging naar begeleiding van de leefgroep. De AWBZ, die in 1968 werd ingevoerd, zorgde voor een verdrievoudiging van het budget in zeven jaar, waardoor de verhouding verpleegkundigen/patiënten van 1:4,5 naar 1:2 verschoof en de behandelstaf sterk kon uitbreiden. Er stroomden veel jongere verpleegkundigen binnen en ook steeds meer jongere patiënten. Psychologen en agogen deden hun intrede en zij trainden de verpleegkundigen. Regelmatig waren er ook hoger opgeleide dienstweigeraars werkzaam in de inrichting. Blok constateert dat de instroom van dienstweigeraars, jonge verpleegkundigen en jeugdige patiënten een cruciale rol speelde in de vernieuwingen in de klinische psychiatrie. Door dagbehandeling en nazorg vervaagde de grens met ‘buiten’. Therapeutische activiteiten kwamen centraal te staan met de nadruk op het uiten van emoties en het zoeken naar oorzaken in het sociale systeem van de patiënt, die cliënt ging heten. Aanvankelijk kwam de verandering nog van ‘bovenaf’, op initiatief van verlichte psychiaters, maar al snel kwam de verandering van ‘onderaf’. De beweging radicaliseerde verder waarbij democratische verhoudingen en groepsgesprekken tot het uiterste werden doorgevoerd en medicijnen taboe werden. Zo ging het alternatief voor het klassieke medische model in deze vorm ook haar ondergang tegemoet, zeker toen bij de zwaardere categorie patiënten de resultaten uitbleven. Er was wel een definitieve doorbraak bewerkstelligd naar nieuwe verhoudingen en emotionele openheid. Tot het verleden behoorden de onderdrukking door mechanismen die in de termen van Goffman zorgden voor mortificatie van het zelfbeeld, en het inzetten van medicatie, isolatie en shocktherapie als straf. Zo vormde deze doorbraak in de klinische psychiatrie een belangrijke stap in de bescherming tegen traumatisering door wrede praktijken achter instituutsmuren. Daarbij zorgde hij voor een vergroting van de medische betrokkenheid bij de psychische pijn van patiënten, hoewel psychotherapie als methode, zeker de langdurige inzichtgevende vorm, discutabel bleef, vooral omdat haar aanhangers zich bleven verzetten tegen effectmeting. Goffman gebruikt in dit verband de term ‘emotionele orde’. De term verwijst naar een interactiesituatie, waarbij de deelnemers ervoor zorgen dat delicate zaken de interactie niet verstoren. Om de orde niet te verstoren moeten de deelnemers zich inleven in de emoties van elkaar, waardoor er emotionele afstemming plaatsvindt. Dit is in het bijzonder nodig wanneer intense emoties van verdriet of pijn in het spel zijn. In de omgang met ingrijpend leed hebben artsen zo’n emotionele orde ontwikkeld, waarmee ze sterke emoties van patiënten beheersbaar kunnen houden, zowel voor de betrokken patiënten als voor zichzelf. De strategieën die artsen hiervoor hadden ontwikkeld zijn indringend beschreven in een onderzoek van De Swaan over de mechanismen in een kankerziekenhuis. Ze tomen emoties binnen de affecthuishouding van het ziekenhuis in bij angst voor lichame-

63

64

Op zoek naar bescherming

lijk functieverlies en doodsangst.1 Deze orde omschreef hij als een medisch regime binnen de kliniek. Artsen konden emoties afweren door het somatiseren van vragen om emotionele steun of door drukte voor te wenden en flinkheid te stimuleren. Angsten bezworen ze door patiënten hoop te laten putten uit vaak overbodige lichamelijke onderzoeken. Op deze manier kwam de medisch-somatische behandeling centraal te staan en werd de verwerking van verlies en angst voor de dood naar de achtergrond gedrongen. De confrontatie met de wanhoop van de patiënt en met de eigen machteloosheid van de behandelend arts vereist echter het plaats bieden aan woede, verdriet en aanvaarding. Plaats voor rouw, dus. Rouw als natuurlijke reactie op de schokkende ervaring van lichamelijk functieverlies of het naderend einde.2 Dit onderzoek is een goede illustratie van het debat over nieuwe vormen van beheersing van pijnlijke emoties in een medische context, dat tot op heden voortduurt. Naarmate de medische betrokkenheid bij schokkende ervaringen toenam, ging ook deze medische orde veranderen. De pijn van patiënten bij ingrijpende ervaringen werd, weliswaar mondjesmaat, meer toegelaten. Informalisering van het regime ging meer ruimte bieden voor uitingen van verdriet en machteloosheid rondom ziekte en dood, zoals Wouters in diverse onderzoeken heeft beschreven.3 Deze zorg is echter nog fragiel en ambivalent. Het terugvallen op afweer ligt steeds op de loer, zeker in tijden van schaarste. De emotionele gevolgen van schokkende ervaringen in gevangenschap kwamen in deze beweging eveneens ter discussie als inbreuken op de persoonlijke levenssfeer. Judith Herman zegt dat de wens tot totale controle over een individu ten grondslag (ligt) aan alle vormen van tirannie. De methoden zijn opvallend consistent. Ze worden niet alleen gebruikt in gevangenkampen, maar ook om mensen in de huiselijke sfeer afhankelijk te houden. Bij mishandeling en onderdrukking wordt een sfeer gecreëerd van angst en hulpeloosheid door willekeur en dreigementen. Zeer inperkend zijn de nauwkeurige controle over de lichaamsfuncties van het slachtoffer (eten, kleding, slaaptijden en toiletgang), het belonen van volgzaamheid en het afdwingen van betuigingen van aanhankelijkheid. De totale controle op afhankelijke mensen wordt vergroot door het afnemen van symbolische tekenen van verbondenheid met anderen (bijv. foto’s en sieraden), het isoleren van het slachtoffer, het meeluisteren bij gesprekken en bij een sociaal isolement vertellen dat anderen niet meer reageren, omdat ze nieuwe relaties hebben aangeknoopt of zijn overleden. Maar, stelt Herman, de psychische controle over slachtoffers is pas compleet - ze zijn pas werkelijk gebroken als ze gedwongen zijn tegen hun eigen morele principes in te gaan en verraad te plegen aan primaire relaties, wanneer ze onder dwang meewerken

1 De Swaan (1982: hfd 9). 2 Van Dantzig (1995a:166-170). 3 Wouters (1990:208-233).

4 Ontwikkelingen in de vraag naar zorg: ingrijpende gebeurtenissen

aan het opofferen van anderen.1 Ook Rorty wijst hierop, wanneer hij verwijst naar Elaine Scarry en hij vat haar gedachtegang als volgt samen: Het ergste dat je iemand kunt aandoen is niet haar in doodsnood laten schreeuwen, maar die doodsnood zo te gebruiken dat zelfs wanneer de doodsnood over is, ze niet in staat is zichzelf te herstellen […] Het verhaal dat ik mijzelf over mijzelf heb verteld – het beeld van mijzelf als eerlijk, loyaal, of vroom – heeft geen betekenis meer. Ik heb niet langer een zelf dat ik betekenis kan geven. Er is geen wereld waarin ik mijzelf kan zien leven, omdat er geen vocabulaire is waarin ik een samenhangend verhaal over mijzelf kan vertellen.2 Scarry noemt dit ‘unmake her world’, het onmogelijk maken een taal te gebruiken die beschrijft wat ze is geweest. Rorty noemt dit het vermogen (laten) kwijtraken om een coherent web van overtuigingen en verlangens te weven. Volgens Rorty is deze vernedering de ergste pijn die je mensen kunt aandoen.

4.5

Conclusies

In de naoorlogse verzorgingsstaat waren de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen groter geworden en werden ze meer gevoeld. Ze manifesteerden zich als pijnlijke inbreuken in de persoonlijke levenssfeer, zoals bij kindermishandeling, misdrijven, bij ernstig verlies en wreedheden in instituties. Er kwam binnen een strategische omgeving een ware explosie van onthullingen van leed, aangedreven door de druk van het slachtoffers die hun leed konden presenteren in een dramatische context met toenemende betrokkenheid van artsen als scheidsrechters en zaakwaarnemers. Met deze onthullingen was het besef van de pijnlijke gevolgen sterk toegenomen en een cruciaal onderwerp geworden van publiek debat. De wedijver van georganiseerde slachtoffers, in coalitie met professionele zaakwaarnemers en met steun van overheid en media, vormde een sterke drijfveer bij steeds nieuwe onthullingen. Zo ontstond de behoefte bij burgers in de verzorgingsstaat om pijnlijke inbreuken in de persoonlijke levenssfeer te voorkomen en door zorg en inleving de pijn van slachtoffers te verzachten en nam de verwachting toe dat dit ook gebeurde. De diversiteit van mogelijke inbreuken, de intensiteit van de emoties en de steeds nieuwe onthullingen legden een sterke druk op de figuratie van slachtoffers, artsen, en overheden om de emotionele gevolgen te beheersen. De belangrijkste verandering is dat artsen steeds meer betrokken raakten bij de beheersing van de emotionele gevolgen, wat uiteindelijk zal leiden tot de erkenning van de posttraumatische stressstoornis.

1 Herman (1993:105-113). 2 Rorty (1992:223).

65

5

5

Ontwikkelingen in de organisatie en het management van de zorg

Ontwikkelingen in de organisatie en het management van de zorg

67

5.1

Veranderingen in het maatschappelijk krachtenveld

67

5.2

Kwalitatieve veranderingen in de vraag naar zorg

69

5.3

Veranderingen in de organisatie van de zorg

70

5.4

Kostenbewustzijn, flexibiliteit en psychologische gevoeligheid

72

Strategisch beleid

74

5.5

5.1

Veranderingen in het maatschappelijk krachtenveld

De organisatie van de zorg weerspiegelt de krachtmetingen tussen vier grote ‘spelers’ in het veld van de zorg en maatschappelijke dienstverlening. Deze spelers zijn de overheid, de aanbieders van zorg, de cliënten en de verzekeraars. In de verhoudingen tussen deze spelers zijn de laatste twintig jaar grote verschuivingen aan de gang die op elk van hen invloed hebben en waarin een duidelijke structuur valt te ontdekken. Zo neemt de invloed van cliënten en verzekeraars toe en neemt de invloed van de overheid en afzonderlijke zorgaanbieders verhoudingsgewijs af. Dit proces is in meer of mindere mate in alle Westerse verzorgingsstaten gaande, waarbij er wel verschillen zijn in de manier waarop diverse partijen zich opstellen. In sommige landen is bijvoorbeeld het terugtreden van de overheid verder gevorderd dan in andere landen. Deze veranderingen in de organisatie van de zorg zijn een gevolg van veranderingen in de verzorgingsstaat, waarbij door veranderingen in de internationale economie en door toename van de vraag naar voorzieningen de behoefte toenam om de stijgen-

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_5, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

68

Op zoek naar bescherming

de kosten te beheersen. Stijging van de collectieve lasten remt de economische ontwikkeling, wanneer er onvoldoende productiviteitsstijging tegenover staat. Beheersing van de lastendruk wordt nog eens bemoeilijkt door gebrek aan flexibiliteit van het zorgstelsel en zijn relatief hoge arbeidskosten. In deze sector is er nauwelijks sprake van productiviteitsstijging. Arbeidsbesparing is heel moeilijk; privatisering en toenemende marktwerking lijken de voornaamste uitweg, willen de collectieve lasten niet explosief stijgen.1 Op dit moment staat de zorgsector voor de keus om de kosten nog verder te drukken, meer privaat kapitaal toe te laten of een lastenstijging te accepteren. Op de lange termijn zal een steeds groter deel van het nationaal inkomen naar de gezondheidszorg gaan. Nu is dat in Europa ruim tien procent en in de VS vijftien procent, en verwacht wordt dat het in Westerse landen in 2050 gestegen zal zijn naar drieëndertig procent.2 Grote investeerders wachten daarom op hun kans om privaat kapitaal te investeren wanneer collectieve investeringen beperkt blijven. Om de lastendruk te beheersen is er een zekere consensus ontstaan over een model van marktwerking en vraagsturing. Hierbij gaan aanbieders met elkaar concurreren om de vraag van de cliënt, die een budget ter beschikking heeft waarmee hij keuzes kan maken tussen zorgproducten, waarvan de prijs-kwaliteitverhouding inzichtelijk moet zijn. De overheid houdt toezicht op de openheid van de markt (geen prijsafspraken), de toegankelijkheid van de verzekering (geen slechte risico’s weigeren) en op de toegankelijkheid en kwaliteit van de basisvoorzieningen (een basispakket voor iedereen en de mogelijkheid bij te verzekeren voor meer luxe voorzieningen). Het is moeilijk te zeggen hoeveel bureaucratische controle dit gaat vergen, waarmee de productiviteitswinst weer teniet wordt gedaan. Cliënten en hun vertegenwoordigers nemen de regie van de zorg en dienstverlening in eigen hand. Zij kunnen gaan shoppen op een markt van aanbieders. Door het gedeeltelijk wegvallen van het beschermingsschild van de verzorgingsstaat wordt ook een grotere participatie van burgers gevraagd. Tevens hebben steeds meer mensen, met name door hogere scholing, meer behoefte aan deze participatie in de vorm van inspraak en het zelf bepalen van de risico’s die men wil dragen. Dit wordt zichtbaar in de toenemende vermaatschappelijking van de zorg en uitbreiding van zelfstandige woonvormen voor ouderen en gehandicapten. Het wordt ook zichtbaar in allerlei nieuwe vormen van betrokkenheid: de belangengroepen van cliënten, slachtoffers, familieleden en ouders, en de eigen keuzes bij het bepalen van het verzekeringspakket. Vaak organiseren de belangen zich categoraal rondom een bepaalde ziekte of een maatschappelijk probleem. Dit betekent dat ondanks de mindere bescherming van de verzorgingsstaat de individualisering doorgaat. Dit vraagt van mensen een steeds grotere psychologische 1 In de postindustriële diensteneconomie zullen de lonen daarom minder kunnen stijgen en zullen er grotere inkomensverschillen gaan ontstaan tussen werkenden en vermogende kapitaalbezitters. Spreiding van kapitaalbezit is lastig; inkomensherverdeling door de overheid jaagt vermogenden en bedrijven weg. 2 Van der Ploeg (2004).

5 Ontwikkelingen in de organisatie en het management van de zorg

bagage en scholing om zich in complexe en onzekere onderhandelingen met zelfstandige tegenspelers te kunnen handhaven. Van de organisaties wordt steeds meer onderlinge afstemming gevraagd en zorg op maat. Dit betekent dat organisaties als aanbieders van zorg en dienstverlening zich meer moeten profileren met hun toegevoegde waarde voor de cliënt. Cliënten en hun verzekeraars zullen immers steeds meer op basis van een eigen budget gaan kiezen en hun keus laten vallen op een zorgproduct met een gunstige prijs-kwaliteitverhouding. Dit betekent voor de aanbieders dat ze zich richten op vraagsturing en de nadruk leggen op de behoeften en de belevingswereld van de cliënt. Voor de organisatie van de zorg betekent dit het tegengaan van fragmentering, overlappingen, wachttijden en onnodige doorverwijzingen. Dit vertaalt zich als coördinatie en continuïteit van zorg in zorgketens, waarin de zorgactiviteiten van het begin tot het eind op elkaar aansluiten. Het vertaalt zich ook als zorg op maat rondom de individuele cliënt in de vorm van casemanagement. De toegevoegde waarde van de zorg komt tot uitdrukking in goed afgebakende en kwalitatief goede zorgproducten met een gunstige prijs. Organisaties krijgen een veel grotere eigen verantwoordelijkheid en moeten zich door allianties en nieuwe krachtmetingen opnieuw positioneren.

5.2

Kwalitatieve veranderingen in de vraag naar zorg

Het is niet alleen dit maatschappelijk krachtenveld dat de ontwikkelingen in de organisatie van de zorg stuurt. Een nog veel fundamentelere ontwikkeling is de kwalitatieve verandering in de vraag naar zorg. Samenlevingen veranderen: grenzen verdwijnen, er is een toenemende sociale ongelijkheid binnen naties en de diversiteit van de bevolkingssamenstelling wordt groter. Dit leidt tot nieuwe maatschappelijke spanningen en conflicten, zoals etnische spanningen, drugsproblematiek, het maken van schulden in kwetsbare gezinnen en langdurige uitkeringsafhankelijkheid. Vooral probleemgezinnen veroorzaken schooluitval en criminaliteit door materiële en emotionele verwaarlozing van kinderen.1 Ouders die tot de maatschappelijk zwakken behoren, hebben nu steeds meer te kampen met verschillende moeilijkheden tegelijk zoals echtscheiding, relatieproblemen, sociale isolatie en armoede, en zij verwaarlozen of mishandelen hun kinderen eerder.2 Er is echter een nog fundamentelere ontwikkeling die te maken heeft met de toenemende maatschappelijke vervlechting. Het samenleven wordt complexer, vereist meer psychologische bagage in relaties en opvoeding, stelt hogere eisen aan zelfstandigheid en scholing en leidt tot grotere confrontaties met de pijn van anderen. Mensen worden kwetsbaarder voor ingrijpende gebeurtenissen en worden er ook gevoeliger voor. De confrontatie met 1 De justitiële kinderbescherming grijpt in Nederland sinds het begin van de jaren tachtig weer vaker in, hoewel dat ook te maken heeft met de gevoeligheid voor emotionele verwaarlozing, die door de hogere eisen aan affectie in het gezin is toegenomen. Zie ook Koomen (1999). 2 Koomen (1999:158).

69

70

Op zoek naar bescherming

ingrijpende levensgebeurtenissen zorgt voor gezondheidsklachten die een steeds sterkere psychische component gaan bevatten.1 De ziektelast, uitgedrukt in vermindering van de kwaliteit van leven door ziektes en aandoeningen, wordt in toenemende mate veroorzaakt door psychische stoornissen en psychische problemen. Inspelen op deze veranderende zorgvraag en tegelijk doelmatig werken in een nieuw stelsel van zorg, betekent dat de zorg en maatschappelijke dienstverlening betere prioriteiten moeten stellen. En dit betekent vooral daar investeren waar de grootste gezondheids- en welzijnswinst valt te behalen. Of de middelen nu collectief of via de markt zullen worden verkregen, in beide gevallen zullen overheid, verzekeraars, cliënten en aanbieders als de belangrijkste spelers zich moeten gaan verhouden tot deze nieuwe zorgvragen. Men moet meer op zoek gaan naar kernactiviteiten en nadenken over het nut van allerlei vormen van zorg en dienstverlening. Dit geldt bijvoorbeeld voor de grote investeringen die nu nog worden gedaan in mensonwaardige zorg aan het eind van het leven en bij te vroeg geboren, weinig levensvatbare kinderen. Maar het betekent niet minder, maar juist intensiever zorg bieden op de kerngebieden van de zorg. Doelmatigheid in de zorg wordt wereldwijd steeds meer uitgedrukt in DALY’s (Disability Adjusted Life Years): het toevoegen van gezondheidswinst, vooral in de zin van het toevoegen van kwaliteit van leven. Deze maatstaf is ook in Nederland overgenomen door de grote adviesorganen en wordt nu vertaald naar beleid. Kwaliteit van leven draait vooral om preventie bij lichamelijke klachten (roken, eten, bewegen) en gevoel voor de pijn en de ontregeling als gevolg van ingrijpende gebeurtenissen in het leven. Dit betekent volgens de toekomstverkenningen van het RIVM dat zorg zich steeds minder richt op incidentele aandoeningen in een late levensfase (nu gaat de helft van het geld naar de laatste twee levensjaren), maar op de hele levensloop en daarbij vooral aandacht geeft aan de volksziekten van de toekomst die een sterke psychische component hebben. De voorspelde top drie in de ziektelast is depressie, angststoornissen/ verslaving en cardiovasculaire aandoeningen. De maatschappelijke dienstverlening zou zich vooral moeten gaan richten op preventie en vroege signalering (opvoedingsondersteuning, preventie mishandeling, risicogroepen).2

5.3

Veranderingen in de organisatie van de zorg

Kostenbeheersing, productiviteitsverhoging, zorg op maat in flexibele organisaties en inspelen op nieuwe zorgvragen vormen een nieuwe uitdaging. Doelmatigheid is in dat licht meer dan kostenbeheersing, het is vooral het behalen van gezondheidswinst. Daarvoor moet een organisatie worden ingericht die gevoelig is voor de belevingswereld van cliënten en waarin gevoe1 De WHO, studies van Harvard en de Wereldbank en van de Surgeon General in de VS en het Nederlandse RIVM wijzen allemaal in die richting. 2 RIVM (Toekomstverkenningen 2002). In de maatschappelijke dienstverlening is door de premier het startschot gegeven voor een nieuwe campagne ‘Operatie jong’ voor afstemming in het jeugdbeleid.

5 Ontwikkelingen in de organisatie en het management van de zorg

ligheid voor schokkende ervaringen, kwetsbaarheid en afhankelijkheid steeds centraler komen staan. Er dient een werkcultuur te komen die daaraan tegemoet komt en dat vereist specifieke managementvaardigheden, die kwalitatief anders zijn dan in een productiebedrijf. Er moet voor een team van medewerkers een cultuur worden geschapen, waarin ze veilig en vooral betrokken en toegewijd kunnen werken met de specifieke spanningen die dit werk met zich meebrengt. Er blijft dus een fundamenteel verschil tussen organisaties in de zorg en productiebedrijven. De metafoor van de taal kan deze eigenheid van organisaties in de zorg verhelderen. Het gaat hier om een taal waarbij de inhoud van het zorgen voor mensen en het werken met mensen centraal staat. Gevoeligheid voor leed en pijn, gevoeligheid voor de kwetsbaarheid van mensen, inlevingsvermogen, persoonlijke aandacht en menswaardigheid vormen de bouwstenen. Belangrijke vragen zijn bijvoorbeeld hoe de betrokkenheid van het team bij de zorg en het welzijn van cliënten te vergroten en toch voldoende afstand te houden. En hoe het verborgen leed, dat er vaak is, manifest te maken, en hoe het team hiervoor te motiveren en ook individueel op te vangen? Hoe overdracht en tegenoverdracht en eigen spanningen en grenzen hierin te hanteren? Toewijding aan kwetsbare mensen in professioneel verband, met een grote mate van professionele autonomie, maakt het verschil. Ook het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn noemt betrokkenheid en toewijding genereren het belangrijkste kenmerk van zorg en welzijn.1 Wanneer zorgvragen en de ziektelast in een samenleving steeds meer gekenmerkt worden door kwetsbaarheid voor ingrijpende gebeurtenissen, zal het aanbod van zorg zich op den duur in een richting kunnen gaan bewegen, waarbij een antwoord wordt gegeven op deze problemen. Dit gaat niet vanzelf. Organisaties in de zorg moeten zich bewust worden van deze ontwikkeling. Men moet bereid zijn offers te brengen om tijd en energie te kunnen steken in de zorg voor deze problemen, waar veel discipline bij wordt vereist. Deze bereidheid hangt af van het vertrouwen dat een organisatie heeft in de bereidheid van anderen om ook offers te brengen, zodat men niet het gevoel heeft alleen de kastanjes uit het vuur te moeten halen. Het zoeken naar onderling vertrouwen kan ontstaan met behulp van het management in de zorg. Zij kan bij deze cultuurverandering als intermediair optreden door aandacht voor deze problemen te waarderen en te ondersteunen. Door het uitdragen van een visie op lange termijn, waarin het besef van deze ontwikkelingen centraal staat, zorgt ze dat deze cultuurverandering vorm krijgt. Veranderingen in een cultuur zijn een moeizaam proces, waarbij oude gewoonten waaraan men gehecht is, moeten worden opgegeven. Het aanleren van de discipline die nodig is om zich in te leven in de nieuwe zorgvragen gaat niet vanzelf. Een belangrijke stimulans is het statusmotief.2 Wanneer 1 Zie bijvoorbeeld Gabriël van den Brink van het NIZW in de Volkskrant (19-06-2004). Hij zegt dat dit de laatste jaren in het te sterke bedrijfsdenken ondergesneeuwd is geraakt, waardoor veel professionals in de verdrukking kwamen. 2 Goudsblom (1997:39 e.v.).

71

72

Op zoek naar bescherming

zelfdiscipline status krijgt, wordt deze uitdagend en is een middel om zich te onderscheiden. De status van ‘kwaliteit’ en ‘vooroplopen’ is een belangrijk mechanisme. Zeer stimulerend is het gevoel dat men zich in positieve zin onderscheidt als een moderne organisatie die zich bewust is van de ontwikkelingen en daar goed op kan inspelen. Betrokken zijn bij de ontwikkeling van een visie op lange termijn door regelmatig overleg, schept vervolgens de band om het vertrouwen te laten groeien en de bereidheid te ontwikkelen zich de zelfdiscipline eigen te maken. De verleiding blijft altijd groot om terug te vallen, vandaar de ondersteuning die het management moet bieden met haar overtuigingskracht en begrip voor de spanningen tijdens het proces van cultuurverandering. Het management kan ook steeds laten zien dat men hierin niet alleen staat, maar dat anderen met dezelfde worsteling bezig zijn. Successen kunnen zichtbaar worden gemaakt. Een leidende visie is essentieel.

5.4

Kostenbewustzijn, flexibiliteit en psychologische gevoeligheid

Het management in de zorg vraagt in toenemende mate om een combinatie van drie eigenschappen: kostenbewustzijn, flexibiliteit en psychologische gevoeligheid. De huidige ontwikkeling vraagt door de toenemende schaarsheid en de concurrentie om de vraag van de cliënt primair om kostenbeheersing. Kostenbeheersing wordt daarmee een van de belangrijkste sleutels tot goed management. Kostenbeheersing betekent dat resultaten transparant moeten worden en alle activiteiten in het licht komen te staan van resultaten. Het verbeteren van prestaties tegen zo laag mogelijke kosten, inzichtelijk voor de cliënt, wordt de rode draad in het denken van organisaties. Dat is een omslag in hun cultuur. Toenemende concurrentie vraagt om profilering en daarmee om een besef van de kernactiviteiten en de toegevoegde waarde die men biedt. Het gaat hier om de taal van de efficiency. Men stelt zich hier vragen als: welke producten lever je, wat kosten ze, lever je ze tegen de beste prijs, lever je er een toegevoegde waarde mee, kan een ander het beter, waar kun je kosten reduceren of de productiviteit verhogen, doe je geen overbodige dingen, kun je dingen niet goedkoper delegeren, anders organiseren, uitbesteden, met minder mensen doen, samen met anderen doen? Een andere belangrijke sleutel is dat de ontwikkeling vraagt om flexibiliteit. In traditionele organisaties worden de opdrachten door het hogere management nauwkeurig vastgelegd en moeten operationele managers deze uitvoeren. In flexibele organisaties zijn de randvoorwaarden steeds veranderlijk en vaak ook tegenstrijdig. De omgeving is onzeker. Sommige zaken zijn sterk geprotocolleerd en wettelijk geregeld, andere zaken staan daar weer haaks op. Belangen lopen door elkaar, netwerken overlappen elkaar. Het is niet meer de zekerheid van de opdracht, maar de eigen stijl en identiteit van de manager die houvast biedt in zo’n turbulente omgeving. Ook een manager ‘laag’ in de organisatie moet veel meer improviseren en zijn eigen stijl ontwikkelen. Dit houvast is alleen mogelijk wanneer hij de capaciteit

5 Ontwikkelingen in de organisatie en het management van de zorg

heeft zowel te kunnen inzoomen als uitzoomen. Hij moet zich soms inzoomen op details, maar deze ook weer snel kunnen loslaten en grote lijnen in de gaten houden, afstand nemen en zijn eigen grenzen bewaken. Al uitzoomend overziet hij het ingewikkelde speelveld en zoomt vervolgens op het juiste tijdstip weer in op knelpunten en details. Dit wisselen van perspectief is een kunst die veel zelfsturing en reflectievermogen van de manager vraagt. Hij stuurt daarbij professionals aan die niet alleen willen worden afgerekend op resultaat, maar ook waardering zoeken voor hun toewijding aan kwetsbare en afhankelijke mensen. Dit is een essentieel bestanddeel in zijn stijl van leidinggeven. In toenemende mate moet hij in het licht van de hiervoor geschetste ontwikkelingen ook zijn eigen netwerken van steun organiseren en mobiliseren, vaak dwars door organisaties heen, omdat organisaties steeds minder een stabiel en hiërarchisch karakter hebben. Het regelen van een goede coaching voor zichzelf is daarbij onontbeerlijk. Ten slotte vereist flexibiliteit ook veel meer deskundigheid op het gebied van planning om de vele onzekerheden en wisselingen, parttime werk en minder houvast aan standaarden in goede banen te leiden. Management in zorg en dienstverlening vraagt ten derde om grote psychologische gevoeligheid. Daarmee onderscheidt het zich van management in productiebedrijven. Het werk en de zorg worden meer afgestemd op individuele behoeften en de psychische component in zorgvragen neemt toe. Zoals de WHO zegt gaat het steeds meer bij de medewerkers om opvang bij de ‘burden of disease’, het ‘zware psychologische werk’ van het werken met zieke mensen. Bij de maatschappelijke dienstverlening gaat het om een cumulatie van problemen bij risicogroepen. Tegelijk worden organisaties minder stabiel en horizontaler, waardoor er sprake is van meer wisselingen, meer onderhandelen en meer diversiteit van mensen. Organisaties ontwikkelen zich in de richting van flexibele netwerken, waarin inleven in elkaars posities steeds belangrijker wordt. Het zoeken naar een herkenbare identiteit in deze beleveniseconomie vereist veel psychologische bagage en inzicht in emotionele grenzen en valkuilen. Transparantie vereist bovendien psychologische helderheid. De cultuur van achterkamertjes, informele coalities, opzetjes in de wandelgangen en verborgen agenda’s komt meer ter discussie te staan. Dit vereist een nieuw open type manager. Dit type manager moet veel communicatieve vermogens bezitten voor het coachen en ontwikkelen van een hecht team en het opbouwen van gevarieerde netwerken in onderhandeling met diverse partners buiten de werkeenheid of het team. Gezien de aard van het werk in zorg en dienstverlening wordt een psychologisch veilig klimaat voor medewerkers essentieel. De kunst voor de manager in zorg en dienstverlening, is om de taal van de menswaardigheid en toewijding, zowel voor de cliënt als de medewerker, en de taal van de efficiency met elkaar te verbinden en hier een goede balans in te vinden. De manager die in staat is een goede balans te vinden tussen doelmatigheid en het stimuleren van betrokkenheid bij medewerkers voor kwetsbare en afhankelijke mensen, en die in staat is flexibel van perspectief te wisselen en met psychologische gevoeligheid te opereren, zal goed kunnen inspelen op de ontwikkelingen die komen gaan.

73

74

Op zoek naar bescherming

5.5

Strategisch beleid

In het licht van maatschappelijke ontwikkelingen wordt het steeds belangrijker dat de manager ook van binnen naar buiten kan denken. Dit betekent dat hij het beleid kan verantwoorden in het belang van derden. Belanghebbende partijen zijn cliënten, maar ook beleidsmakers en medewerkers en in toenemende mate verzekeraars en andere financiers. De manager is onderdeel van een groter geheel en kan aangeven waar de sterke kanten van zijn organisatie en team liggen, hij kan dit vergelijken met anderen en het beschouwen als deel van een groter netwerk met andere partners. Belangrijk is dat hij zich hierin kan profileren door een herkenbare identiteit uit te dragen. Juist de eigen regie van de cliënt maakt de voorheen vooral wachtende cliënt tot een actieve participant en dwingt de manager tot reflectie, overzicht en meer globale sturing. Het management in de zorg en dienstverlening draagt niet alleen verantwoordelijkheid voor een organisatie of een deel ervan, maar staat ook voor het maatschappelijk belang van de sector. Organisaties worden steeds opener en kunnen zich steeds moeilijker afsluiten voor maatschappelijke ontwikkelingen. Dit betekent dat ze zich in toenemende mate moeten bezighouden met de koers van de organisatie en deze moeten afstemmen op maatschappelijke ontwikkelingen. Essentieel is een strategisch beleid, gericht op nieuwe zorgvragen, en het stimuleren van betrokkenheid van de organisatie hierbij. Strategisch beleid gaat echter verder. Het gaat om betrokkenheid van de gehele zorgsector en de omringende samenleving bij nieuwe zorgvragen en de bijbehorende cultuurverandering. Steun aan slachtofferbewegingen en zorgen voor meer investeringen in de noodzakelijke zorg op landelijk niveau horen daarbij. Een bijdrage aan de strategie is vooral het ijveren voor meer investeringen in de omgang met het leed van mensen bij ingrijpende gebeurtenissen. Het gaat daarbij ook om het overwinnen van maatschappelijke weerstanden tegen deze ontwikkelingen.

6

6

Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen 6.1

6.1

75

De erkenning van de gevolgen van schokkende ervaringen

75

6.2

Ondraaglijke pijn

77

6.3

Lichamelijke ontregeling

81

6.4

Morele ineenstorting

82

6.5

Verlies van verbondenheid

84

6.6

Gebrek aan bescherming

87

6.7

Ontkenning en uitsluiting

88

6.8

Conclusies

91

De erkenning van de gevolgen van schokkende ervaringen

In het laatste kwart van de twintigste eeuw is de druk van slachtoffers van schokkende gebeurtenissen op de medische wereld zo groot geworden, dat een samenhangend antwoord niet kan uitblijven. Het antwoord wordt gevonden in het overkoepelende concept van de posttraumatische stressstoornis. In 1980 krijgt de conceptualisering officieel haar beslag in het vernieuwde diagnostisch systeem van de American Psychiatric Association (APA), de DSM. Hiermee wordt de ernst en omvang van psychische wonden door schokkende gebeurtenissen officieel in de medische wereld erkend en krijgt de medische wereld een leidende rol bij het ontwikkelen van gevoeligheid

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_6, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

76

Op zoek naar bescherming

voor psychische pijn en het aanwakkeren van de afkeer tegen gewelddaden. Het is een fundamentele stap, waarbij erkend wordt dat de gevolgen van schokkende gebeurtenissen op lange termijn ernstig kunnen zijn en niet vanzelf verdwijnen. Bij een posttraumatische stressstoornis is het leed zo ondraaglijk dat het slachtoffer de gebeurtenissen niet kan loslaten, achtervolgd blijft worden door herbelevingen en angsten en deze uit het bewustzijn probeert te verbannen. Volgens Yehuda zijn overigens niet alle traumatische gebeurtenissen zo schadelijk. Het is vooral interpersoonlijk geweld als marteling, verkrachting, een overval en oorlogsgeweld dat leidt tot de stoornis. Verder spelen risicofactoren, zoals eerdere traumatische ervaringen en een gezinsgeschiedenis met angst en depressie een grote rol. De stoornis is de vierde in rij binnen de DSM en zeven tot veertien procent van de bevolking krijgt er volgens Yehuda ooit in zijn leven last van.1 De erkenning in de medische wereld van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen, die zo ernstig kunnen zijn dat ze ook op lange termijn doorwerken, luidt een nieuw stadium in. In dit stadium breekt het besef door dat het psychische trauma een van de grootste gezondheidsproblemen van geavanceerde samenlevingen is en dat het voorkomen of verzachten van het ernstig lijden, dat eraan ten grondslag ligt, veel zelfcontrole vereist van alle betrokkenen. Deze zelfcontrole wordt het meeste op de proef gesteld bij wraakgevoelens tegenover daders - die ook slachtoffer kunnen zijn - en bij pogingen om een slaatje te slaan uit het slachtofferschap. De medische erkenning had grote maatschappelijke gevolgen. Ten eerste bracht ze een verbinding tot stand tussen het leed van diverse groepen slachtoffers als oorlogsslachtoffers, slachtoffers van huiselijk geweld, slachtoffers van misdrijven of ongelukken en nabestaanden bij ernstig verlies. Deze verbinding was van bijzonder strategisch belang, omdat de uiteenlopende gevolgen van schokkende gebeurtenissen nu konden worden begrepen met behulp van een gemeenschappelijk, medisch gelegitimeerd concept. Bij steeds meer mensen kon daardoor het besef postvatten dat het ging om problemen die zich overal in het samenleven van mensen kunnen voordoen, die wijd verbreid zijn en op allerlei manieren het innerlijk van mensen en het samenleven kunnen ontregelen met verregaande gevolgen. Ten tweede bood de medische erkenning toegang tot ruime middelen voor onderzoek en therapie. Traumatische stoornissen konden wereldwijd worden onderzocht op hun oorzaken en effecten. Therapieën konden worden geprotocolleerd en getest. De marginale bezigheden van hulpverleners aan getraumatiseerde mensen werden nu onderdeel van de wereldwijde medische onderneming.

1 Yehuda (2003). Het National Institute of Mental Health in de VS noemt de volgende cijfers: About 3.6 percent of U.S. adults ages 18 to 54 (5.2 million people) have PTSD during the course of a given year. About 30 percent of the men and women who have spent time in war zones experience PTSD. One million war veterans developed PTSD after serving in Vietnam. PTSD has also been detected among veterans of the Persian Gulf War, with some estimates running as high as 8 percent. (NIMH, 2004).

6 Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

Ten derde zorgde de medische erkenning voor een verbinding tussen brein en emoties, tussen emotionele ontregeling en lichamelijke ontregeling. Hiermee kwamen de lichamelijke gevolgen van psychische trauma’s in beeld en ging het onderzoek naar psychische trauma’s als katalysator fungeren in het doorbreken van de grenzen tussen lichaam en geest. Emotionele schade bleek, vertaald als posttraumatische stoornis, met de toenemende vervlechting en kwetsbaarheid van geavanceerde samenlevingen epidemische vormen aan te nemen. Ze dwongen deze samenlevingen tot verregaande mobilisatie om de schade te beperken. De beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen werd een van de grote drijfveren van het medisch handelen en van het beheersen van problemen van het samenleven aan het eind van de twintigste eeuw. De opgave om mensen te beschermen tegen de mogelijke gevolgen van ingrijpende gebeurtenissen, vormde een uitdaging voor het medische beroep bij het vergroten van zijn vakbekwaamheid. Deze kwam tot uiting in een steeds grotere zelfbeheersing bij de zorg voor de diep ingrijpende gevolgen. Er ontstaan nieuwe omgangsvormen op zes fronten: in de omgang met ondraaglijke pijn, lichamelijke ontregeling, morele ineenstorting, verlies van verbondenheid, gebrek aan bescherming en ontkenning. De zorg voor psychische trauma’s bracht ook de beperking aan het licht van een medische benadering die niet streeft naar herstel van verbondenheid met het normale leven. Alleen een benadering waarin ruimte is voor collectieve verwerking en collectieve bescherming van slachtoffers bleek succesvol.

6.2

Ondraaglijke pijn

Psychische wonden manifesteren zich binnen een medisch kader als ondraaglijke psychische pijn. Het beheersen van ondraaglijke pijn vormt de voornaamste opgave in de zorg voor mensen. De beheersing van deze pijn stelt hoge eisen aan de zelfcontrole van artsen, psychologen en andere hulpverleners. De worstelingen en krachtmetingen die zich hierbij voordoen, kristalliseren zich rond de overgang naar de eenentwintigste eeuw uit in een omgangsetiquette die op meesterlijke wijze is beschreven in het handboek van John Allan. Volgens Allan lijden mensen met een posttraumatische stressstoornis niet alleen onder een traumatische gebeurtenis, maar ook onder de voortdurende herbeleving van deze gebeurtenis. Dag en nacht achtervolgd door een vreselijke gebeurtenis uit het verleden is een uitputtingsslag die men wil ontlopen en die zorgt voor permanente hoogspanning, die weken, maanden en vaak zelfs jaren kan duren. Het zijn vooral de flashbacks die intens zijn en ontregelend werken.1 Flashbacks ontstaan spontaan, kunnen door triggers worden geactiveerd en zijn maar beperkt controleerbaar door de triggers te vermijden. Ze bestaan vaak uit zeer heldere beelden en het lijkt of de gebeurtenis zich in alle levendigheid herhaalt. Zij zijn op een lager, moeilijk verbaliseerbaar, niveau opgeslagen dan het verbaal toeganke1 Allan (2001:108).

77

78

Op zoek naar bescherming

lijke autobiografisch geheugen en de amygdala (een amandelvormig gebiedje in de grote hersenen) speelt er een centrale rol in, terwijl het zogenaamde centrum van Broca dat de spraak reguleert minder actief wordt.1 Psychologisch onderzoek toont aan dat het nog vaker gaat om dromen waarin fantasiebeelden een grote rol spelen. Deze symboliseren een onderliggende emotie, zoals een ‘worst case scenario’.2 Volgens Van der Kolk, McFarlane en Van der Hart gaan mensen vanwege de indringende herbelevingen hun leven zo organiseren dat ze de onplezierige ervaringen buiten het bewustzijn kunnen houden. Dit doen ze door bepaalde situaties te vermijden, drugs of alcohol te gebruiken of te dissociëren. Dit leidt tot een chronisch gevoel van hopeloosheid en fysiologische overspanning.3 De energie gaat zitten in het niet-denken en niet-plannen en dit maakt de fixatie op het verleden nog sterker. Om te herstellen moeten de slachtoffers weer controle krijgen over hun emotionele reacties en het trauma in een breder perspectief van hun leven gaan plaatsen, als een incident dat niet hoeft terug te keren. De sleutel is het integreren van het beangstigende, het onacceptabele en onbegrijpelijke in het zelfbeeld. De vreemde gebeurtenissen moeten eigen worden gemaakt, als een geïntegreerd onderdeel van de persoonlijke levensloop. Angstreductie en het terugkrijgen van een gevoel van persoonlijke integriteit vormen de basis voor herstel, angstreductie alleen is meestal niet genoeg. Emoties die loskomen tijdens de therapie zoals wantrouwen, verraad, afhankelijkheid, liefde, haat, woede en wraaklust zijn intens. Het psychische trauma slingert tussen de uitersten van extreme kwetsbaarheid en behoefte aan veiligheid en de destructieve en agressieve impulsen om zich te verweren en zich te wreken. Allan omschrijft een trauma als een onverdraaglijk pijnlijke emotionele toestand. Onverdraaglijke pijn is volgens hem het centrale kenmerk van een psychisch trauma en daarmee wordt de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen geplaatst binnen de beheersing van pijn. Hiermee is een parallel te trekken met de somatische geneeskunde. De pijn bij psychische trauma’s wordt volgens hem opgeroepen door oncontroleerbare en onvoorspelbare gebeurtenissen. Hij ordent de diverse trauma’s op een schaal van onpersoonlijk naar interpersoonlijk. Een voorbeeld van een onpersoonlijk trauma is een natuurramp. Zo’n trauma kan interpersoonlijke gevolgen hebben, bijvoorbeeld het verlies van steunsystemen. Midden op de schaal zitten auto-ongelukken. Hier kunnen ook interpersoonlijke zaken een rol spelen, zeker bij dronken chauffeurs. De ergste trauma’s zijn de interpersoonlijke trauma’s, met name in intieme relaties. Hier is ook 1 Brewin; Op den Velde & Van der Kolk (1999:77). 2 Winkel (2002:30): ″Het kan om ‘echte, waarheidsgetrouwe’, soms uiterst dramatische beelden gaan, maar kennelijk evenzeer om ‘fantasiebeelden’, die een onderliggende emotie symboliseren […] dat het bij ‘traumatische intrusies’ in niet weinig gevallen gaat om reconstructies op basis van een ‘worst case scenario’, dat zich in werkelijkheid door een minder ernstig of dramatisch verloop kenmerkte. Kortom: het gaat ook bij dromen mede om constructie en reconstructie.″ 3 Van der Kolk (1996:419).

6 Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

opzet in het spel. Politiek geweld is interpersoonlijk geweld op grote schaal. Bij trauma’s spelen eenzaamheid en vernedering een grote rol en om te ontsnappen aan deze gevoelens staan drie wegen open: terugtrekken (bijv. het isolement zoeken, dissociëren en depressie), zelfdestructie (verslaving, eetstoornissen, zelfbeschadiging en suïcide) en destructie (agressie en geweld jegens anderen). Het handboek van Allan, dat twee decennia na de officiële erkenning van de posttraumatische stressstoornis verschijnt, kan gelezen worden als een etiquetteboek waarin de omgangsregels staan voor de medische wereld die voor een beheerstaak staat aangaande de psychische pijn volgend op schokkende gebeurtenissen die de sociale verbondenheid en hechting ontregelen. De omgangsregels zijn te beschouwen als de oplossingen die zich in medische kringen hebben ontwikkeld.1 Dit is vooral te zien in de conceptualisering van het hechtingstrauma. Hechting en de mate van verstoring van het hechtingspatroon worden het centrale ordeningscriterium binnen de zich ontwikkelende omgangscodes. Volgens Allan is hechting de basis voor het reguleren van spanning. Hechting aan een primaire verzorger beschermt het kind tegen gevaar. Scheiding roept fysiologische spanning op, die door hereniging weer wordt gereduceerd. Opiaten bemiddelen bij het aangename proces van de hereniging en narcotica vormen daarom niet voor niets een belangrijk substituut voor hechting. Emotionele hechting is ook een voorwaarde voor zelfbewustzijn. Ouders reageren op een kind alsof het al zelfbewustzijn bezit. Daarmee wordt het gedrag van het kind begrijpelijk en leert het kind emoties bewust te reguleren. Voor deze bewuste regulering is langdurige onderlinge afstemming met de primaire verzorger nodig. Aanvankelijk richt een kind zich op de lichaamsbewegingen van zichzelf. Na drie maanden verandert dit en richt het zich op de reacties van haar moeder. Het kind gaat beseffen dat zijn emoties reacties van moeder uitlokken. Hierdoor krijgt het een gevoel van controle over de reacties van de moeder. De moeder kan op de onrust van het kind reageren met directe emoties zoals irritatie, maar ook met inleving in de emoties van het kind. Met inleving kan het kind een mentale voorstelling van gevoelens ontwikkelen, omdat het als een mens wordt beschouwd waarvan de gevoelens serieus worden genomen. Als het kind dit zou kunnen verwoorden, zou het zeggen: ‘Dat is wat ik voel, zij neemt me serieus.’ Het kind is dan niet geheel meer overgeleverd aan emoties, maar leert erover te reflecteren en verwerft een mentaliserend vermogen. Het kind kan zo in zijn latere leven kwaad zijn zonder te slaan en kan woede voelen zonder bang te zijn om geslagen te worden. Een kind leert dus onderscheid te maken tussen gevoelens, niet van binnenuit, maar door reacties van buitenaf. Gomperts omschrijft dit als volgt: In empirisch onderzoek blijkt het mentaliserend vermogen van de ouder een belangrijke predictor van de gehechtheidskwaliteit van het kind. Veilige gehechtheid maakt de aandacht vrij die het kind nodig heeft voor de ontwikkeling van mentaliserend vermogen. In het bijzonder van belang zouden de ervaringen van de baby/peuter/kleuter zijn met de 1 Allan (2001).

79

80

Op zoek naar bescherming

reacties van de verzorger die volgen op pijn, angst en verdriet. Als het kind gaat internaliseren dat de ouder zijn innerlijke toestanden herkent en reguleert, ontstaat geleidelijk besef van zijn eigen motivationele en emotionele toestanden én die van anderen. Het kind kan dan ook gaan ervaren dat zijn innerlijke toestanden overeenkomen met of juist verschillen van die van anderen. Bovendien gaat hij het vermogen ontwikkelen om zijn psychische inhouden zelf op te vangen, en er dus niet door overweldigd te worden of er onmiddellijk handelend op te moeten reageren. Het eerste begin van zelfbesef, zelfbeheersing en sociaal besef ontstaat dus in de interactie van het kleine kind met een noodzakelijk minimum aan mentaliseren bij de primaire verzorger.1 Zelfbewustzijn, besef van eigen gevoelens, wordt in de interactie met anderen ontwikkeld. Bij schokkende ervaringen en gebrek aan emotionele afstemming met de ouders wordt het vermogen tot zelfregulatie ondermijnd. Juist als het kind behoefte heeft aan inleving blijft dit onbeantwoord of wordt het bedreigd. Het kan ook het vermogen vernietigen op deelgebieden, zoals Fonagy beweert.2 Reflecteren op gevoelens tegenover familieleden is bijvoorbeeld wel mogelijk, maar niet op gevoelens daarbuiten. Langdurige emotionele afstemming tussen ouder(s) en kind door middel van inleving biedt met andere woorden bescherming en zorgt ervoor dat het kind zelf het vermogen ontwikkelt om door mentale representaties met de gevoelens van anderen om te gaan. Voor mensen met verstoringen in het mentaliserend vermogen, wanneer de primaire verzorger geen bescherming biedt of afwezig is, zijn mentale toestanden in zichzelf bedreigend. Invoelen van de gevolgen van geweld dat men tegenover anderen gebruikt wordt onmogelijk en men is daardoor in staat om zonder wroeging en identificatie schade aan anderen toe te brengen. Het gaat bij deze stoornissen om een gebrek aan mentaliserend vermogen, dat naast genetische ook sociale kanten heeft. Genetische beperkingen zouden overigens ook geen aanleiding hoeven geven tot wraak, zoals bij verstandelijke handicaps de schuld ook niet bij de gehandicapte wordt gelegd. Om zich te beschermen tegen psychische wonden en te zorgen dat mensen later anderen kunnen beschermen, wordt van ouders en verzorgers veel psychologische gevoeligheid en zelfbeheersing gevraagd gedurende lange tijd. Er is hier sprake van een sterke dwang tot zelfdwang. Het besef dat veel problemen tussen mensen hun oorsprong vinden in verstoorde emotionele afstemming gedurende de kindertijd, dwingt mensen daar expliciet aandacht aan te besteden. Het vermogen de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen te beheersen hangt in belangrijke mate af van deze zelfdwang. De druk die slachtoffers van langdurige verwaarlozing en misbruik uitoefenen is de drijvende kracht achter de ontwikkeling van een betere bescherming van kinderen.

1 Zie Gomperts’ ‘Van doodsbange kinderen tot levensgevaarlijke volwassenen’ http://www.nopapers.nl/ az/feastforpeace/gomperts.html. 2 Allan (2001:86).

6 Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

6.3

Lichamelijke ontregeling

Een van de meest verstrekkende en revolutionaire ontdekkingen is dat intense ervaringen in het lichaam worden opgeslagen. Het is nutteloos om iemand te adviseren om zich over ervaringen heen te zetten met opmerkingen als ‘Zet het uit je hoofd’, ‘Zet je eroverheen’, ‘Laat het verleden achter je’ of ‘Kom op’. De mechanismen in het lichaam blijven simpelweg sensaties en gevoelens oproepen. Biologische verstoringen in de mens zijn op deze manier rechtstreeks verbonden met ingrijpende externe verstoringen. De Amerikaanse traumadeskundige Putnam stelt onomwonden dat psychische trauma’s de biologie veranderen.1 Extreme gebeurtenissen ontregelen lichaam zowel als geest en biologische ontregeling roept psychische ontregeling op en omgekeerd. De biologische gevolgen van psychische trauma’s zijn ingrijpend. De hersenen van de mens vertonen een grote plasticiteit in het creëren van synapsen en neurale verbindingen, maar ook in het afsterven ervan en daarbij speelt de omgeving een cruciale rol. Wanneer bepaalde synapsen en neurale verbindingen niet geactiveerd worden, sterven ze af. Herinneren is het organiserend vermogen bij de ontwikkeling naar volwassenheid en ontstaat wanneer bepaalde verbindingen door herhaalde activering gevoelig worden bijvoorbeeld door intensieve aandacht van de primaire verzorger. Zij bevatten het antwoord, vaak automatisch, op bepaalde signalen uit de omgeving. Wanneer stress en angst overheersen, zoals bij traumatisering, verwaarlozing en gebrek aan inleving, worden verbindingen geactiveerd die daarop zijn gericht en blijven anderen onderontwikkeld, waardoor de aanpassing aan een meer vriendelijke wereld wordt verminderd. Niet alleen de hersenontwikkeling verloopt anders, de reacties op ernstige en langdurige stress hebben talloze ingrijpende lichamelijke gevolgen. Via de hypothalamushypofyse-bijnier-as (HHB-as) wordt bij stress het corticotropine-releasing hormoon (CRH) afgescheiden, dat via het bloed bij de hypofyse komt die vervolgens het hormoon ACTH aanmaakt. Wanneer de bijnierschors via het bloed met dit hormoon in aanraking komt gaat deze glucocorticosteroïden (o.a. cortisol) produceren. Het zijn hormonen die groei en ontstekingen remmen, slecht voor de hersenen zijn, pijn veroorzaken, de vruchtbaarheid verstoren, uiteindelijk de afweer verzwakken.2 Bij langdurige stress kan dit proces de hippocampus uitputten en kan deze kleiner worden, waardoor cognitieve vermogens worden aangetast.3 Beschadiging in de connectie tussen de twee hersenhelften is verbonden met symptomen van ADHD. Bij een posttraumatische stressstoornis is de locus coeruleus, de alarmbel van de hersenen, die noradrenaline uitscheidt en zorgt voor de vecht-vluchtreactie, als het ware te scherp afgesteld. Er is bij herbelevingen bovendien een verhoogde productie van endorfinen, neurotransmitters die als opiaten werken. Dit kan een verslavend effect hebben. Ten slotte kan ook de RA-RO-verhou1 Putnam (1999). 2 Köhler (1999). 3 Te meten met een MRI-scan.

81

82

Op zoek naar bescherming

ding verlaagd zijn. Dit is de verhouding tussen T-cellen van het immuunsysteem die gereageerd hebben met de productie van antilichamen en cellen die klaar zijn om te reageren. Het wijst op belasting van het immuunsysteem.1 Putnam onderzocht de invloed van seksueel misbruik bij meisjes op jonge leeftijd. Hij volgde lange tijd een groep van 84 meisjes die tussen het vijfde en elfde levensjaar seksueel zijn misbruikt. Hij vergeleek deze met een controlegroep van meisjes die niet zijn misbruikt en overeenkomen in leeftijd, ras, sociaal-economische leefomstandigheden, opleiding en gezinssamenstelling. De misbruikte meisjes hebben veel meer lichamelijke klachten, zoals overgeven, huidproblemen, hoofdpijn en astma.2 Ze produceren allemaal minder ACTH en bij stress meer cortisol. Het beheersen van lichamelijke ontregeling en de talloze gevolgen dwong de medische wereld tot vergaande maatregelen in de preventieve sfeer om deze problemen de baas te worden, maar die nog steeds op veel weerstand stuiten. Het onderzoek naar lichamelijke reacties zorgt echter ook voor een beperking van de horizon. De aandacht wordt verplaatst naar het meer instinctieve niveau van reacties op gebeurtenissen die extreme stress oproepen en niet te ontlopen zijn. In laboratoriumexperimenten wordt een analogie gezocht met diergedrag, terwijl de betekenisgeving door mensen buiten beschouwing blijft. Bij schokkende gebeurtenissen is de betekenisgeving echter juist bepalend voor de interpretatie van waar slachtoffers niet aan kunnen ontsnappen en wat bij hen gevoelens van schuld en schaamte oproept. 3

6.4

Morele ineenstorting

De Amerikaanse psychiater Jonathan Shay, die werkte met ernstig getraumatiseerde Vietnam-veteranen, schreef in 1994 de bestseller Achilles in Vietnam met als ondertitel ‘Combat Trauma and the Undoing of Character’.4 De ondertitel wijst op de morele ineenstorting die door oorlogservaringen kan worden veroorzaakt. Mensen worden in een oorlog soms zo op de proef gesteld dat ze hun zelfbeheersing kwijtraken en terechtkomen in een emotionele toestand waar alleen nog blinde woede heerst. In deze toestand kennen ze geen angst, medelijden of verdriet, voelen zich onkwetsbaar, hebben geen honger of pijn en gedragen zich beestachtig. Shay vergelijkt deze toestand met de woede van Achilles - in Homerus’ beschrijving van de strijd om Troje - toen zijn beste vriend en oorlogskameraad Patroklos door Hector, de zoon 1 Op den Velde & Van der Kolk (1999:73-80). 2 Köhler (1999). 3 Allan Young (1995:264-285) geeft in het laatste hoofdstuk van zijn Harmony of Illusions hiervan een aantal voorbeelden die de beperkingen van het PTSD-onderzoek aantonen. En zegt ook: ″The decision to switch the neocortex off at this point makes good narrative sense, though, since the entire point of having stories about PTSD is to relocate the traumatic memory, where it apprehended trough words like ‘guilt’ and ‘disgust,’ to more primitive regions of the brain – areas to which the researchers, rather than the veterans, have privileged access.″ 4 Shay (1994).

6 Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

van de koning van Troje, werd gedood. Achilles voelt zich verraden door zijn aanvoerder Agamemnon, heeft intens verdriet om de dood van zijn vriend en voelt zich schuldig, omdat niet Patroklos, maar hij gedood had moeten worden. Patroklos had immers zijn harnas aangetrokken. Achilles komt in een toestand van blinde woede en razernij, waarin hij Hector doodt en zijn lijk drie keer rond de stad Troje sleept. Dit ging in tegen alle strijdcodes met betrekking tot zelfbescherming en zorg voor een dood lichaam. Volgens Shay ontstaat een dergelijke toestand van razernij door oneindig verdriet, diepe schuldgevoelens en een gevoel van verraad. In een oorlogssituatie is de kans groot, omdat er andere regels gelden, de leiding vaak beslissingen neemt die onbegrijpelijk en moreel laakbaar zijn, de horizon van de soldaat is verkleind tot de eigen eenheid en er zodoende een sterke binding is met enkele strijdmakkers. Wanneer men een kameraad verliest ontstaan schuldgevoelens, zeker als het toeval een grote rol speelt en men kampt met ‘waarom hij, en niet ik?’. Wanneer er bovendien geen tijd is om het verdriet te verwerken, wanneer het dode lichaam wordt weggehaald zonder dat men het nog te zien krijgt of de eenheid bij de thuistocht niet bij elkaar blijft om te rouwen, blijven gevoelens van verdriet en schuld, woedeaanvallen en zelfs suïcidegedachten voortbestaan. Er kan sprake zijn van morele ineenstorting waar men bijna niet van kan herstellen. In een moderne guerrillaoorlog met mijnen en boobytraps, een verborgen vijand die willekeurig te werk gaat en overal loerend gevaar is de kans op morele ineenstorting groot.1 Er is een permanent gevoel van dreiging, wat geen rust biedt om te rouwen en er is willekeur van de leiding bij het inzetten van mensen in gevaarlijke situaties – wie loopt bijvoorbeeld voorop – wat soldaten emotioneel zwaar op de proef stelt. Eenmaal over de grens van immorele wraakacties en willekeur tegen de vijand komt de ineenstorting. De Vietnam-oorlog bracht honderdduizenden soldaten in deze positie. De beschrijving van Shay dringt door tot de kern van wat mensen kan overkomen en de gevoelens die daarbij kunnen optreden. Zijn nadruk op de morele kant van het probleem is een appèl op de medische wereld om meer begrip te hebben voor ernstige persoonlijkheidscrises door traumatische gebeurtenissen. Het is ook een appèl op de samenleving om mensen weer een weg terug te geven om hun gevoelens van vernedering en haat te kunnen verwerken en een eervol bestaan op te bouwen. Het appèl op de samenleving is in feite een uitbreiding van het traumaregime. Er wordt namelijk van burgers van geavanceerde samenlevingen gevraagd zich in te tomen en begrip en meeleven te tonen bij het herstel van vertrouwen van de slachtoffers. Het is dit medeleven dat onontbeerlijk is en dat nu door de medische erkenning ook gesteund en gestimuleerd wordt. Het Griekse theater bood volgens Shay voor terugkerende krijgers een podium om hun tragische ervaringen te verwoorden en te verwerken - volgens Aristoteles brengt de trage1 Een voorbeeld van ervaren willekeur is dat men in een lijn achter elkaar vijandig gebied inging. De vijand liet de eerste (‘point’) en de tweede (‘slack’) door en schoot op de derde, wat meer verwarring veroorzaakte en vooral ook schuldgevoel bij de eersten die vonden dat zij gedood hadden moeten worden (Shay, id:212).

83

84

Op zoek naar bescherming

die een catharsis van het medeleven teweeg. Deze catharsis zorgt ervoor dat de soldaat reïntegreert, weer als burger in de gemeenschap wordt opgenomen.1 In moderne samenlevingen moeten nieuwe rituelen worden gevonden om deze reïntegratie te bewerkstelligen. Het relaas van de slachtoffers stelt toehoorders echter sterk op de proef. Ze moeten controle houden over de neiging om het gebeurde te ontkennen, het slachtoffer de schuld te geven, te relativeren of te zeggen dat het al lang geleden is.2 De toehoorders moeten bovendien triggers naar eigen herinneringen kunnen hanteren en in staat zijn mee te voelen met angst, verdriet en woede. In een tweede boek, Odysseus in Vietnam, analyseert Shay de mogelijkheden tot preventie. Essentieel zijn cohesie, leiderschap en training. Een eenheid met een sterke cohesie schept moed door angst te reduceren en te overwinnen. Het menselijk brein codeert erkenning, steun en verbondenheid als fysieke veiligheid. De eenheid en niet het individu telt.3 Het allerbelangrijkste is echter vertrouwen in de leiding en het gevoel een goede zaak te dienen. Vertrouwen is ook essentieel bij de terugkeer.

6.5

Verlies van verbondenheid

De medische erkenning bood erkenning voor ondraaglijke pijn, lichamelijke ontregeling en morele ineenstorting en leidde tot de noodzaak omgangsvormen te ontwikkelen om toenemende problemen op deze gebieden te beheersen. De ernst van psychische trauma’s werd onder ogen gezien, maar werd ook een appèl gedaan op betrokkenheid van burgers om slachtoffers hun plaats in de samenleving te laten hervinden, nieuwe manieren te vinden om het leed collectief te verwerken en hen beter te beschermen. Dit had grote repercussies. Judith Herman heeft de dilemma’s van slachtoffers in relatie tot hun verbondenheid met anderen kernachtig onder woorden gebracht: Trauma’s drijven mensen ertoe om hechte relaties te ontvluchten en om er tegelijk wanhopig naar op zoek te gaan. De ernstige verstoring van het basisvertrouwen, de algemeen voorkomende gevoelens van schaamte, schuld en minderwaardigheid, en de vrees dat het sociale leven herinneringen zal oproepen aan het trauma, dat alles is een stimulans om zich terug te trekken uit hechte relaties. De doorstane angst versterkt echter de behoefte aan bescherming en geborgenheid. […] Omdat traumatische gebeurtenissen zonder uitzondering schade toebrengen aan relaties, hebben mensen in de sociale omgeving van de overlevende de macht om de uiteindelijke afloop van het trauma te beïnvloeden.4

1 Shay (id:230). 2 De Swaan (1998) geeft een beschrijving van vier afweermechanismen die het publiek hanteert: het leed is er niet, het is hun eigen schuld, het slachtoffer vraagt erom, er wordt toch voor gezorgd. 3 Shay (2002:210,221). 4 Herman (1993: 81,87).

6 Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

Slachtoffers streven naar herstel, maar bij herstel zijn complexe gevoelens in het geding. Van der Kolk stelt dat veiligheid, angstregulering en verwerking de sleutels tot herstel zijn.1 Aanvankelijk overheerst de behoefte aan bescherming om de verzekering te krijgen dat het gevaar is geweken. Het hervinden van controle over eigen gevoelens, die door de ontwrichtende en ontregelende werking van de schokkende gebeurtenis is aangetast, staat dan centraal. Vervolgens is herstel van vertrouwen nodig. Het gevoel van vernedering, dat beschouwd kan worden als een aantasting van de menselijke waardigheid en bij veel trauma’s een rol speelt, moet worden overwonnen. Menselijke waardigheid is een kernthema en is ook het uitgangspunt voor de verklaring van de rechten van de mens van de VN. De opgave is het hervinden van de relatie met een gemeenschap die het gevoel van menselijke waardigheid in de zin van autonomie en ‘erbij horen’ herstelt.2 Schaamte drukt het gevoel van vernedering uit en toont de kwetsbaarheid, die vervolgens aanzet tot medeleven en zorg.3 Hervinden van controle, herstel van menselijke waardigheid en het overwinnen van schaamte vormen bij slachtoffers de drijfveer. Deze kan diverse vormen aannemen, afhankelijk van de sociaal-culturele context. Onmisbaar bij herstel is de weg terug naar het normale leven, maar ook de mogelijkheid tot openbare verwerking en het voorkomen van herhaling. Bij collectieve wreedheden is het cruciaal dat er niet wordt vergeten en de herinnering levend worden gehouden om herhaling te voorkomen. Dit gebeurt in de vorm van herdenkingen, onderscheidingen en monumenten. De erkenning van het leed bood de mogelijkheid tot het ontwikkelen van nieuwe rituelen, met name bij grote schokkende gebeurtenissen. Voorbeelden van dergelijke rituelen zijn herdenkings- en protesttochten, het oprichten van monumenten door slachtoffers en betrokkenen en het houden van herdenkingsbijeenkomsten. Het ritueel kent een aantal spelregels. Aanvankelijk wordt er een spontane herdenkingsplek ingericht met bijvoorbeeld kaarsen en foto’s van de getroffenen. Er worden bijeenkomsten belegd met woordvoerders uit de gemeenschap en het voordragen van gedichten of muziek. Later wordt geijverd voor een definitieve plek, waar regelmatige herdenkingen plaatsvinden. Juist op dit punt vormen journalisten een steeds machtiger katalysator. Media kunnen mensen van ver mobiliseren en velen op tv laten meekijken, maar ook informatie selecteren en het emotionele effect versterken. Heftiger en scherper beelden in close-up op tv zorgen voor een psychologische en fysieke confrontatie. Het machteloze gevoel op afstand in de huiskamer leidt tot verdriet, omdat troosten op dat moment niet mogelijk is. Dat versterkt de behoefte aan bijeenkomsten.4 Het ritueel is vooral een mediaritueel. Het persoonlijke verhaal, de gezamenlijke kwetsbaarheid, het gezamenlijke verdriet, maar ook de gezamenlijke steun en woede krijgen zo een meer vast

1 Van der Kolk (2000:19). 2 Duyndam (2004:31). 3 Leest (2004:44). 4 Beunders (2002:25).

85

86

Op zoek naar bescherming

omlijnde vorm.1 Soms is hier sprake van een regelrechte emotiecultuur waar een ramp wekenlang de gemoederen blijft bezighouden en miljoenen mensen met bloemen en tekenen van rouw meeleven, terwijl de ramp betrekkelijk ver van hen vandaan plaatsvindt. Het ritueel krijgt dan het karakter van een bezweringsritueel met een sterke behoefte aan vergelding. Voor daders worden draconische straffen geëist. Kritische en relativerende geluiden worden in deze golf van emoties niet geduld. Deze reacties zijn het sterkste wanneer mensen lange tijd in een veilige illusie hebben geleefd en ruw op de feiten worden gedrukt.2 Medische erkenning van de ernst van het leed confronteert een samenleving met de vraag naar de verantwoordelijkheid. De moeilijkste opgave bij schokkende gebeurtenissen die door menselijk toedoen worden veroorzaakt, is het oplossen van deze vraag naar de verantwoordelijkheid en het zoeken naar gerechtigheid. Terugblik op de verantwoordelijkheid voor daden met traumatische gevolgen is ook een onderdeel van de verwerking. Tot welke problemen dit kan leiden is te illustreren met het drama van Srebrenica in 1995. Het onderzoek na de ramp door het Nederlands Instituut voor Oorlogsdocumentatie (NIOD) vormt daarvan een treffend voorbeeld. ″Als de zeer uitvoerige studie van het NIOD iets duidelijk maakt, is het dat collectieve blindheid toeslaat op het moment dat iedereen is aangeraakt door op moralisme gestoelde daadkracht. En zo was de stemming in 1992 in Nederland, toen de roep om ingrijpen in Bosnië bijna dagelijks klonk. De voorstanders van interventie op morele gronden waren veruit in de meerderheid″, schrijft het NIOD. Er waren wel kritische geluiden, maar dit betrof slechts een ondertoon die, aldus de onderzoekers, ″steeds het gevaar liep te worden gediskwalificeerd wegens onvoldoende moreel besef.″ Het beschikbaar stellen van Nederlandse militairen voor uitzending naar het wespennest Bosnië noemt het NIOD dan ook ″de bezegeling van de overwinning van het beleid op morele grond.″3 Het erkennen van deze collectieve blindheid bood een opening voor de collectieve verwerking die overigens vol voetangels en klemmen zat. Hedendaagse vredesoperaties leveren een gigantische hoeveelheid informatie op en de historicus Klept merkt hierover op: Het debat over Srebrenica is mede zo complex (en onbevredigend) juist omdát we er zoveel over weten. Elke operatie levert tienduizenden bevelen, berichten, aantekeningen, memo’s, dagboeken, brieven en video’s op. Die worden vaak gekopieerd en verspreid over vele staven en individuen. In de nasleep van het Srebrenica-drama verhoorde de landmacht alle militairen van Dutchbat: meer dan vierhonderdvijftig vraaggesprekken en vele duizenden bladzijden bewijsmateriaal. Tel bij die berg documenten de mediaberichtgeving, de boeken en de artikelen. Die overvloed aan informatie is een paradox waarmee niet alleen Nederland worstelt. De Canadese Somalië-affaire barstte los na de publicatie van (wél goed ontwikkelde) foto’s van martelende militairen. De Canadese commissie 1 Post e.a. (2003:247,255-260). 2 Beunders (2002:18,19). 3 Kranenburg (2002).

6 Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

doorploegde meer dan een miljoen pagina’s.1 De kwestie van de verantwoordelijkheid betekent ook dat daders rechtstreeks worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid, zoals in het herstelrecht of in het normale strafrecht door spreekrecht van slachtoffers. Herstel van menselijke waardigheid staat hier voorop en het vereist van alle partijen veel zelfcontrole. In het herstelrecht wordt de pijn van het slachtoffer niet verplaatst naar de spreekkamer of kliniek, maar rechtstreeks geuit naar de dader en zijn omgeving. Het uitspreken van de pijn in een maatschappelijk aanvaarde setting is een ritueel dat ook een genezende werking heeft. Het is te vergelijken met herdenkingen en openbare uitingen van rouw. Het vormt in feite de context waarin de pijn voor de samenleving zichtbaar wordt en kan worden meebeleefd. Het opent tegelijk ook de weg naar grotere gevoeligheid voor de pijn die achter daders schuilgaat en daarmee omgekeerd weer voor meer zorg voor daders als slachtoffers. Het herstelrecht kan als een van de belangrijkste beschavingsbewegingen rond de eeuwwisseling worden beschouwd, maar draagt, zoals eerder opgemerkt, altijd het gevaar in zich van walging voor de dader.

6.6

Gebrek aan bescherming

Mishandeling en misbruik van kinderen leidt tot psychische trauma’s met de meest ingrijpende en langdurige gevolgen. Het gaat hier om de enorme kosten in de vorm van problemen die kinderen hebben door concentratiestoornissen, leerproblemen en gedragsstoornissen, problemen in relaties en criminaliteit. Deze problemen worden bovendien overgedragen op volgende generaties. De angst en terughoudendheid bij deze problemen zijn echter groot, omdat ze om ingrijpen vragen in de persoonlijke leefwereld van opvoeders, een domein dat juist in geavanceerde samenlevingen sterk is afgeschermd. Dit dilemma zorgt ervoor dat kindermishandeling en misbruik op grote schaal kunnen blijven voortbestaan. Een betere bescherming van de persoonlijke leefwereld van kinderen tegen schokkende ervaringen, vormt daarom een van de grootste barrières bij de uitbreiding van het traumaregime. Rechtstreeks ingrijpen stuit op veel problemen en kinderen moeten bij ingrijpen vaak opgroeien buiten het oorspronkelijke gezin, vaak in instituten, waar zich weer nieuwe problemen voordoen. Een uitweg uit het dilemma vormt het intensief begeleiden en ondersteunen van kwetsbare gezinnen door een pedagogische infrastructuur waarin opvoedingsondersteuning wordt geboden. Het is een samenwerkingsverband van alle instanties die te maken hebben met de zorg voor kinderen, om kinderen structureel te volgen en waar nodig hen in hun opvoeding te ondersteunen. Het gaat daarbij om consultatiebureaus, kinderdagverblijven en peuterspeelzalen, en voor grotere kinderen GGD’en, leerplichtambtenaren, huisartsen, jeugdwelzijnswerk in buurthuizen, jongerencentra, onderwijsinstellingen, schoolmaat1 Klept (2002).

87

88

Op zoek naar bescherming

schappelijk werk, opbouwwerk en wijkwelzijnswerk.1 Hierbij wordt vooral gepoogd ontsporingen in een vroeg stadium te signaleren en snel hulp te bieden. Deze uitweg is vooral in Nederland binnen het overheidsbeleid geaccepteerd, waar opvoedingsondersteuning genoemd wordt als een van de basistaken van de jeugdgezondheidszorg in de Wet collectieve preventie volksgezondheid uit 2003. Vooral bij een opvoedingscrisis, maar ook bij spanningen in de opvoeding als ouders het niet zelf meer redden en bij alledaagse vragen in de normale opvoedingssituatie wordt steun als uitweg gezien. De bedoeling is zowel ontsporingen te voorkomen als opvoedend de levensloop van kinderen te beïnvloeden. Uitgangspunt is een opvoeding van kinderen die leidt tot zelfsturing van gedrag in de zin van emotieregulatie en empathie.2 In het kader van schokkende gebeurtenissen wordt beoogd dat jonge kinderen een betere basis ontwikkelen en minder snel slachtoffer worden of als slachtoffer beter weerbaar zijn, maar ook dat de kans om zich tot dader te ontwikkelen wordt verkleind. Kinderen in kwetsbare situaties zijn vaak kinderen bij wie sprake is van meerdere risicofactoren, waardoor de participatie in de maatschappij langdurig belemmerd wordt. Tegelijk zijn er geen of onvoldoende beschermende factoren aanwezig om de negatieve invloed van de risicofactoren te beperken en de balans tussen draagkracht en draaglast te realiseren. Er worden diverse risicogroepen onderscheiden: pre- en dysmatuur geboren kinderen; chronisch zieke kinderen; eenoudergezinnen; langdurig werkloze en/of arbeidsongeschikte ouders; verslaafde ouders; ouders met psychiatrische problemen; allochtone kinderen; buitenlandse adoptiekinderen; kinderen van asielzoekers en vluchtelingen of illegaal verblijvende kinderen. Voor preventie van kindermishandeling geven Hermanns e.a. het advies om voorlichtingscampagnes te herhalen, te investeren in de deskundigheid over opvoedingsondersteuning bij huisartsen, werkers in de jeugdgezondheidszorg, kinderopvang en het onderwijs. Tevens kan gedacht worden aan groepsgewijze voorlichting over opvoeden en de ouderrollen aan alle ouders, kort voor of na de geboorte van het kind, en vervolgbijeenkomsten over ouderschap, opvoeden en opgroeien, wordt gesproken en mogelijkheden voor consultatie en huisbezoek.3 In al deze adviezen is de toenemende disciplinering waarneembaar, met hogere eisen ten aanzien van de opvoeders. Van hulpverlenende instanties wordt verwacht dat ze meer samenwerken en meer ingrijpen. Deze instanties oefenen daarmee externe dwang uit, gericht op grotere zelfdwang van de ouders.

6.7

Ontkenning en uitsluiting

Een van de moeilijkste opgaven in de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen is het doorbreken van de ontkenning en 1 Zie hiervoor: http://www.opvoedingsondersteuning.info (beleid). 2 Gerris, Regie nodig bij opvoedingsondersteuning, 5 april 2004. 3 Hermanns (2003).

6 Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

tegelijk zorgen dat mensen niet onterecht aanspraak maken op hulp. De erkenning van de posttraumatische stressstoornis had de verwachtingen van slachtoffers veranderd, omdat een onthulling nu de kans bood op medische erkenning en daarmee op legitieme aandacht. Een onthulling werd niet meer geremd door overwegingen van statusverlies, uitstoting of beschaming. Ze werd uitgelokt en versterkt door de verwachting dat andere slachtoffers hun remmen eveneens durfden los te laten. Dit lokte vervolgens nieuwe onthullingen uit die in een proces van onderlinge wedijver en bevestiging werden versterkt. De noodzaak om via het slachtofferschap mensen te mobiliseren werd versterkt door afnemende middelen in de verzorgingsstaat en het afnemend belang van traditionele familie- en buurtrelaties als hulpbron. Door grotere publieke betrokkenheid en meer wedijver tussen slachtoffers waren dubieuze claims echter in aantal toegenomen en gingen een bedreiging vormen voor de geloofwaardigheid. De verleiding van het slachtofferschap is groot en kan leiden tot fascinerende dramatische verhalen, aangezet door de behoefte aan medische erkenning als teken van maatschappelijke erkenning, voortgedreven door de wedijver tussen slachtoffers en tussen de media. Dit lokte misbruik uit en daarmee reacties van sceptici. De strijd tussen groepen slachtoffers en tussen slachtoffers en sceptici krijgt vervolgens grimmige kanten. In de jaren tachtig en begin jaren negentig werd dit proces nog eens versterkt door ideologische polarisatie vanuit de vrouwenbeweging. De teruglopende economische groei en vervolgens de ineenstorting van het communisme verscherpten de tegenstellingen. Een voorbeeld vormt de beweging van Vietnam-veteranen na de medische erkenning van PTSS (zie ook hoofdstuk 11). Met de holocaustslachtoffers en hun kinderen als voorbeeld konden allerlei andere minderheidsgroepen (bijv. de overlevenden van de Afrikaans-Amerikaanse holocaust) herstel van geleden schade eisen. Dit kon leiden tot astronomische schadeclaims.1 De problemen van geloofwaardigheid culmineren in de strijd om de erkenning van de meervoudige persoonlijkheidsstoornis, in een latere versie van de DSM omgedoopt tot de dissociatieve identiteitsstoornis. Daar is ze onder de dissociatieve stoornissen de voornaamste stoornis.2 Slachtoffers van een dissociatieve identiteitsstoornis zijn blokken tijd kwijt, ze zien zichzelf van een afstand, bekenden lijken vreemden, er zijn stemmen die ruzie maken en er zijn aparte identiteiten die beurtelings de controle over het gedrag overnemen, zonder dat ze als in een psychose de realiteit uit het oog verliezen. Er zijn veel overlappingen met andere stoornissen in de vorm van herbelevingen, paniekaanvallen, eetproblemen, depressiviteit, slaapproblemen en verslaving en er zijn allerlei lichamelijke klachten.3 De oorzaken 1 Furedi (2002). Beunders (2002:211) geeft het voorbeeld van 24 biljoen dollar vergoeding voor de slavernij. White, een kleinzoon van een slaaf, heeft dit bedrag berekend als vergoeding voor 244 jaar gederfde inkomsten van tien miljoen slaven op basis van het toenmalige dagloon, waaraan toegevoegd: smartengeld en gederfde jaarrente. Wegens de omvang van het bedrag stelt hij voor het gespreid te betalen over 244 jaar. 2 Van Dyck & Spinhoven (1996). 3 Draijer & Boon (1996:110).

89

90

Op zoek naar bescherming

houden verband met langdurig misbruik, er kan zich geheugenverlies voordoen door dit misbruik en de gevoeligheid voor suggestie is groot. Een scenario, kortom, dat zich leent voor controverses. Al snel wordt gedacht dat het hier gaat om strategische roluitvoering door impliciete instructies van de behandelend therapeut op zoek naar misbruikervaringen. Tot 1970 waren er in de wereldliteratuur 79 gevallen bekend. In 1986 werden er op basis van een schatting van Coons in de Verenigde Staten al 6000 gevallen gediagnosticeerd. De verschillende persoonlijkheden die zich als ‘alters’ presenteren nemen bij de medische erkenning ook sterk toe en ongelukkige therapeutische interventies spelen daarin waarschijnlijk een grote rol. De kwestie van de hervonden herinneringen zal leiden tot diepgaande meningsverschillen, met name tussen experimenteel psychologen en psychotherapeuten. Het vaststellen van dissociatieve symptomen blijft een moeilijk objectiveerbare activiteit, zeker als ze wordt gebruikt in het krachtenspel om de omvang van misbruik en de ernstige gevolgen aan te tonen.1 Het gedrag van DIS-patiënten zou te vergelijken zijn met elektrische schokken die aan dieren worden toegediend, die onverwacht zijn en waar ze niet aan kunnen ontsnappen. Deze schokken leiden tot verstijving voortgebracht door endorfinen die paniek en angst onderdrukken en de registratie van ervaringen in het expliciete geheugen verstoren. Wanneer later vluchten mogelijk wordt blijft het dier verstijfd. Deze natuurlijke afweer kan in overweldigende situaties bij mensen vergelijkbare reacties geven als vorm van bescherming. De diagnose blijft omstreden, maar kan het beste worden begrepen als uitkomst van de strijd om erkenning voor nieuwe moeilijkheden die werden ervaren als schokken in de persoonlijke levenssfeer en verstoringen in de emotionele afstemming tussen ouders en kind, en als antwoord van medici in de vorm van hanteerbare diagnoses waarin de moeilijkheden konden worden begrepen. De diagnose DIS bood een conceptueel kader om deze moeilijkheden te begrijpen en te vertalen in behandelbare problemen.2 Deze dramatische ontwikkeling leidde de aandacht af van de feiten. Deze feiten zijn de enorme verbreidheid van psychische trauma’s, hun grondslag voor veel psychopathologie, hun functie als belangrijke uitlokker en soms ook oorzaak van lichamelijke ziektes en hun basis voor criminele carrières.3 De explosie van aandacht was tamelijk snel ontstaan. In het begin van de jaren tachtig was er nog steeds een grote terughoudendheid in de zorg en waren veel slachtoffers van ingrijpende gebeurtenissen nog buiten het bereik van de hulpverlening. Rolf Kleber doet in zijn oratie verslag van de pogingen van zijn onderzoek bij RIAGG’s in Nederland naar de effectiviteit van behandelingen van de door traumatische ervaringen veroorzaakte moeilijkheden. ‘Wij zien die mensen nooit’, was steeds het antwoord. Het was in de hulpverlening destijds niet gebruikelijk om een rechtstreeks verband te leggen tussen (huidige) psychische klachten en ervaringen van verlies, ge1 Van Dyck en Spinhoven (1996:96-103). 2 Maatschappelijke veranderingen spelen volgens Jessica Slijkhuis (1998:330-342) bij de ontdekking van de omvang van seksueel misbruik een grote rol. 3 Aarts (1999).

6 Ontwikkelingen in de gevoeligheid voor de pijn van anderen

weld of oorlog.1 Wanneer er problemen waren, dan moest er iets anders aan de hand zijn. Het feit dat schokkende gebeurtenissen veel voorkomen, langdurige gevolgen kunnen hebben voor de getroffenen en ingrijpend zijn voor de omgeving, begon toen pas geleidelijk door te dringen. Het zich uitbreidende besef en de toenemende wedijver raakten toen pas in een stroomversnelling. Het werd voor artsen een nieuwe opgave om serieuze claims als gevolg van de medische erkenning af te grenzen van het groeiend aantal dubieuze claims. Dubieuze claims worden hier niet, zoals in de militaire psychiatrie, aan banden gelegd door de druk van de legerleiding. De betere organisatie van slachtoffergroepen en hun onderlinge wedijver vormden nu een autonome factor. Verklaringen dat er geen stoornis in het spel was, werden als miskenning opgevat. Slachtofferschap gaf erkenning, gezond overleven nauwelijks. In een artikel van Denkers over de morele gronden van het strafrecht wordt deze kwestie helder verwoord. Hij haalt de anesthesist Smalhout aan, die, naar aanleiding van de watersnood in 1995 in het zuiden van Nederland, zei dat je vroeger een slachtoffer was als je verdronk. Tegenwoordig ben je dat al als je vandaag je huisraad naar zolder sjouwt en die drie dagen later weer naar beneden brengt. Dit slachtofferisme is ook aan te treffen bij criminaliteit. Het belangrijkste bezwaar daartegen - en tegen de stille tochten na zinloos geweld - is dat bij slachtoffers daders horen, en dat, als die er niet zijn, zondebokken worden gezocht en aangewezen. […] de demonisering van daders als de incarnatie van het ultieme kwaad dat buiten de stadspoorten moet worden gedreven. Dit nu zien we de laatste tijd volop gebeuren. Asielzoekers zijn bij voorbaat de schuld van een levensdelict. Ex-gedetineerde zedendelinquenten moeten chemisch gecastreerd en verbannen worden. Actiegroepen verschaffen via internet de informatie dat er binnen een straal van drie kilometer rond je huis een ex-gedetineerde zedendelinquent woont, alsof we het hier hebben over het stralingsgevaar van een of andere kaduke kernreactor. Barmhartigheid is echter één en ongedeeld. Je kan niet compassie betonen naar een slachtoffer en tegelijkertijd de dader ‘vermonsterend’ afschrijven.2 Dit gaf steeds meer aanleiding tot een sceptische visie op het slachtofferschap. De grootste opgave voor de medische wereld werd enerzijds erkennen dat psychische wonden zeer diep kunnen zijn en anderzijds claims afwijzen bij vaststelling dat er geen wonden zijn.

6.8

Conclusies

Met de medische erkenning van de posttraumatische stoornis wordt erkend dat de gevolgen van schokkende gebeurtenissen op lange termijn zeer ernstig kunnen zijn. De erkenning heeft tot gevolg dat er voor uiteenlopende 1 Kleber (1999:9). 2 Denkers (2000).

91

92

Op zoek naar bescherming

gevolgen een gemeenschappelijk concept is, dat medisch wordt gelegitimeerd, en dat op grote schaal onderzoek, therapie en protocollering kan plaatsvinden binnen een wereldwijde medische onderneming. Het betekent ook dat emotionele ontregeling en lichamelijke ontregeling met elkaar worden verbonden en de muren tussen lichaam en geest verder worden geslecht. De beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen opgevat als traumatische stoornissen wordt een van de grote drijfveren van het medisch handelen en een cruciale weg bij het beheersen van problemen van het samenleven aan het eind van de twintigste eeuw. De medische inspanningen richtten zich op ondraaglijke pijn, lichamelijke ontregeling, voorkomen van morele ineenstorting, herstel van verbondenheid, bescherming, doorbreken van ontkenning en regulering van aanspraken. Dit betekende veel geduld bij het doordringen in ondraaglijke pijn, zorg voor emotionele afstemming tussen ouders en kind, het voorkomen van hechtingtrauma’s, het ontwikkelen van mentaliserend vermogen en van het besef van de verstrekkende lichamelijke gevolgen. Deze inspanningen riepen op hun beurt toenemende betrokkenheid van burgers op, waarbij zich nieuwe omgangsvormen ontwikkelden in het streven naar herstel van verbondenheid door collectieve rituelen en naar het oplossen van de vraag naar de verantwoordelijkheid. Het voorzichtig, gevoelig en gecontroleerd omgaan met psychische trauma’s en hun maatschappelijke gevolgen werd zo meer en meer onderdeel van de habitus van burgers van geavanceerde samenlevingen, steeds bedreigd door onbeheersbare claims en cultivering van slachtofferschap.

7

7

Wereldwijde ontwikkelingen in de zorg voor elkaar

Wereldwijde ontwikkelingen in de zorg voor elkaar 7.1

Mondialisering en nieuwe vormen van bewustwording

93

7.2

Mondialisering en mondiale kwetsbaarheid

94

7.3

Identiteit op basis van catastrofes uit het verleden

97

7.4

Rampen als schokgolven

97

7.5

Beheersing van de ziektelast en toenemende medische betrokkenheid

100

Conclusies

101

7.6

7.1

93

Mondialisering en nieuwe vormen van bewustwording

In voorgaande hoofdstukken is beschreven dat de ontwikkeling vanaf de jaren zeventig en tachtig van de twintigste eeuw is te beschouwen als een nieuwe fase in de vervlechting van menselijke samenlevingen. De economische concurrentiedruk op mondiale schaal neemt toe en er is een verlaging van de economische groei in een aantal westerse landen die de verzorgingsstaat onder druk zet. De toenemende concurrentie zorgt voor een nieuwe economische dynamiek van vrije markten. Gestimuleerd door nieuwe technologieën als ICT en het opengaan van grenzen, wordt op veel gebieden succesvol ondernemen belangrijker dan stabiliteit en sociale zekerheid. Er ontstaat een internationale cultuur die selecteert op talent.1 De mondiale schaal waarop de gebeurtenissen zich afspelen en de veranderingen binnen natio1 Rinnooy Kan (2004).

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_7, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

94

Op zoek naar bescherming

nale samenlevingen die hier het gevolg van zijn, zoals de afname van de bescherming door de verzorgingsstaat en een vergroting van de ongelijkheid binnen westerse landen, hebben tot gevolg dat de reikwijdte van schokkende gebeurtenissen zich uitbreidt. Er vindt een heroriëntatie plaats van het denken over identiteit. Groepen mensen gaan op zoek naar hun identiteit binnen het mondiale netwerk via schokkende gebeurtenissen in hun levensgeschiedenis. Het zijn schokkende gebeurtenissen waarvan zij vinden dat ze erdoor zijn gevormd, die bepalend zijn geweest bij hun kracht of oorzaak zijn van hun actuele onderdrukte positie. In dit zoekproces ontstaan nieuwe organisatievormen, debatten, maar ook taboes en vormen van misbruik. Deze heroriëntatie op het verleden in termen van schokken en catastrofes gaat gepaard met nieuwe schokkende gebeurtenissen die zich steeds meer als schokgolven manifesteren. Vooral rampen en aanslagen en de angst en dreiging die ermee gepaard gaan staan centraal in het publieke bewustzijn. Mensen raken ook meer betrokken bij de gevolgen, de schadeafwikkeling en het zoeken naar gerechtigheid. Een ontwikkeling naast deze heroriëntatie is dat het traumatische karakter van gebeurtenissen mensen ook meer in de weg gaat zitten, waardoor verstoringen in het gezonde functioneren steeds meer gekenmerkt worden door psychische belasting. De ziektelast - uitgedrukt in de combinatie van levensverwachting en kwaliteit van leven - wordt steeds meer gekenmerkt door psychische belasting door traumatische gebeurtenissen en leidt tot verdere medische betrokkenheid bij de emotionele bescherming tegen schokkende gebeurtenissen. Deze twee ontwikkelingen vormen tezamen de belangrijkste drijfveer voor toenemende identificatie met slachtoffers op wereldschaal.

7.2

Mondialisering en mondiale kwetsbaarheid

Mondialisering is een uitbreiding en intensivering van netwerken van onderlinge afhankelijkheid tussen mensen over grote geografische afstanden.1 Mondialisering kan daarbij worden opgevat als een cyclisch proces. Er zijn perioden van expansie en contractie op onderdelen (bijv. de handel), maar bij contractie van de handel die bijvoorbeeld plaatsvond tussen de wereldoorlogen, kunnen andere bewegingen (bijv. uitbreiding van de communicatienetwerken) zich toch ook voortzetten. Volgens Wilterdink is mondialisering vanaf 1975 een nieuwe fase ingegaan. Er is een enorme intensivering van de langeafstandscommunicatie, transnationalisering van het bedrijfsleven en expansie van de transacties op de internationale geld- en kapitaalmarkten. Een van de eerste uitingen daarvan was een golf van bedrijfsovernames vanaf 1970 in de Verenigde Staten, uitgevoerd door kleine firma’s van financiële specialisten met geleend geld.2 1 Van mondialisering als langetermijnproces is volgens Wilterdink geen beginpunt aan te geven (Wilterdink, 2002:53). 2 Heilbron (2001).

7 Wereldwijde ontwikkelingen in de zorg voor elkaar

Mondialisering uit zich volgens De Swaan ook in de vorming van een wereldtaalstelsel en wereldcultuurstelsel in sport, toerisme, massavermaak, popmuziek, dans en mode. Daarbij spelen de massamedia een grote rol. Het taalstelsel bestaat uit ongeveer zesduizend talen, verbonden door meertalige sprekers, dat met centrale en supercentrale talen wordt bijeengehouden door de hypercentrale taal voor mondiale communicatie, het Engels. Mondialisering uit zich tenslotte ook in de uitbreiding van de transnationale oriëntaties en identificatie met de mensheid als geheel.1 Mondialisering heeft invloed op het functioneren van staten. Overheden moeten hun uitgaven beperken ten behoeve van het internationale mobiele kapitaal. Dat kapitaal wordt internationaal mobieler, minder territoriaal gebonden, waardoor de betekenis ervan als machtsbron toeneemt ten opzichte van andere, meer nationaal gebonden machtsbronnen, zoals georganiseerde arbeid en het statelijk geweldsmonopolie.2 Een nieuwe groep aandeelhouders, de institutionele beleggers, doet haar intrede. Het is een tendens die al vanaf de negentiende eeuw gaande is, maar die een nieuwe fase lijkt in te gaan. Dit legt een druk op de staatszorg en op staatsregulering en leidt tot toenemende economische ongelijkheid binnen staten. De bescherming van zwakkeren wordt minder, ten gunste van de steun aan de sterkeren en meer getalenteerden, die in de concurrentiestrijd toegevoegde waarde kunnen leveren. Of de ongelijkheid tussen landen op wereldschaal toeneemt is niet duidelijk. In de Derde Wereld zijn er landen die armer worden, maar ze staan tegenover groeiende economieën als China.3 De mondiale productiegroei die in de periode 1945-1974 uitzonderlijke snelheden bereikte. vertraagt, maar is ook een terugkeer naar historisch gezien meer normale verhoudingen. De aandacht kan zich nu meer op herverdeling dan op groei gaan richten, gezien de extreme concentratie van rijkdom bij sommigen en de milieuproblemen bij te sterke groei.4 De verzorgingsstaat komt echter onder druk te staan en kan onvoldoende antwoord bieden op de toenemende mondiale economische concurrentiedruk. De bekostiging wordt een probleem, ook als gevolg van de toenemende vraag naar voorzieningen door vergrijzing, medicalisering en verhoging van het onderwijspeil. Dit wordt nog eens bemoeilijkt door gebrek aan flexibiliteit van het stelsel en pogin-

1 De Swaan (1995:19-32; 2002:13-16). 2 Wilterdink voegt hieraan toe: ″Dergelijke ondernemingen waren er ook al voor 1914, maar in beperktere mate en bovendien voor een groot deel gericht op landbouw of mijnbouw en gebonden aan koloniale verhoudingen″ (Wilterdink, 1998:191,187-189). Zie ook Heilbron (2001:430). 3 Wilterdink (2002:557). 4 Wilterdink (id:556-557).

95

96

Op zoek naar bescherming

gen tot lastenverlichting als antwoord op de toegenomen concurrentiedruk en als middel om de groei te stimuleren.1 Het besef van dit proces van mondialisering verbreidt zich snel. Dit komt volgens Wilterdink en Heilbron door de invloed van televisie en internet, de milieuproblematiek, het verdwijnen van de tegenstelling Oost-West en de opkomst van economieën buiten de Westerse landen.2 De verandering past in een trend vanaf 1950 waarin de wereldbevolking ruim verdubbelde en mensen steeds meer in steden woonden. De mondiale coördinatie is nog zwak. Er is sprake van een overgangsfase, waarbij zich nog geen mondiaal geweldsmonopolie heeft gevestigd. Internationale organisaties als de WTO of de EU zijn afhankelijk van de medewerking van sterke staten en alleen door coalities van staten kunnen zich soms nieuwe dwingende vormen van coördinatie ontwikkelen, bijvoorbeeld het Europese Gerechtshof. Mondialisering veroorzaakt nieuwe mondiale dreigingen en in dit proces krijgen schokkende gebeurtenissen een andere schaalgrootte en intensiteit. Wilterdink geeft een samenvattend overzicht van deze dreigingen. Hij noemt de verspreiding van chemische stoffen die ondermeer kanker en onvruchtbaarheid veroorzaken, verlies van biodiversiteit, toenemend tekort aan water, het broeikaseffect, angst voor grootschalig geweld door ‘schurkenstaten’ en terroristen, binnenlandse staatsterreur, toename van geweldscriminaliteit, angst voor uitbreiding van de natuurwetenschappen wat leidt tot nog gevaarlijker vernietigingswapens of onaanvaardbaar ingrijpen in het menselijk genoom, grotere sociale ongelijkheid, aantasting van de verzorgingsstaat en minder invloed van de nationale overheid op transnationale ondernemingen.3 De veilige nationale samenleving die de periode van de expansie van de verzorgingsstaten in Westerse landen kenmerkte, staat voor nieuwe dreigingen. De sociale ongelijkheid binnen deze samenlevingen wordt groter, de bescherming door de staat neemt af en de concurrentie in de economieën wijzigt, ook door de migratiestromen.4 Er ontstaat bovendien een dreiging van grensoverschrijdende criminaliteit en terrorisme. De confrontatie met sommige schokkende gebeurtenissen die in veilige landen ver weg leek, komt dichterbij. Schokkende gebeurtenissen hebben bij toenemende vervlechting nu eenmaal een grotere impact, er zijn meer mensen bij betrokken en schokken die ver weg plaatsvinden worden eerder opgemerkt en intenser beleefd. Technische vernieuwingen en complexere netwerken zorgen voor grotere risico’s. De zorg voor emotionele gevolgen wordt een mondiaal thema en traumazorg een mondiale bezigheid. De beheersing van de emotionele gevolgen 1 De economie groeide vanaf 1987 sneller dan de arbeidsproductiviteit, terwijl ze in de periode vóór 1973 gelijk op gingen. Een verklaring voor deze zogenoemde productiviteitsparadox, die zich in alle Westerse, postindustriële economieën voordoet, wordt onder meer gezocht in het toegenomen aandeel van de dienstverlening. Deze sector laat minder arbeidsbesparende en productiviteitsverhogende vernieuwing toe dan de agrarische en industriële sectoren. 2 Heilbron & Wilterdink (1995:8-9). 3 Deze beschrijving wordt gegeven door Wilterdink (2001) in een boekbespreking van Bennett.. 4 Engbersen (2004).

7 Wereldwijde ontwikkelingen in de zorg voor elkaar

van schokkende gebeurtenissen wordt in toenemende mate de drijfveer in de ontwikkeling van samenlevingen en de verdere professionalisering van het medisch beroep.

7.3

Identiteit op basis van catastrofes uit het verleden

Volgens Pierre Nora is er in het laatste kwart van de twintigste eeuw een wereldwijde explosie waarneembaar in de belangstelling voor herinneringen. Deze explosie hangt volgens hem samen met een diepgaande verandering, die ieder land en iedere sociale of etnische groep ondergaat in haar traditionele relatie met het verleden. Dit komt tot uiting in het bekritiseren van de officiële geschiedenis en het herontdekken van gebieden die verborgen of onderdrukt waren, meer interesse in sociale wortels en genealogisch onderzoek, herdenkingen, nieuwe musea en het openen van archieven voor het publiek. Als oorzaak ziet hij de versnelling van het leven, een gevoel van instabiliteit en permanente verandering, hetgeen leidt tot het zoeken naar continuïteit in de geschiedenis. De onzekerheid over de toekomst doet ons zoeken naar wortels. ‘Wat zijn we kwijtgeraakt?’, wordt de centrale vraag. Dit zoeken is geen officiële en gestandaardiseerde activiteit meer, maar is gefragmenteerd, waardoor talloze groepen die streven erkenning en emancipatie met elkaar wedijveren. Er is sprake van een dekolonisatieproces dat zich in de tijd en op drie gebieden afspeelt. Aanvankelijk van landen (‘international decolonisation’), vervolgens van emanciperende groepen binnen landen (‘domestic decolonisation’), en ten slotte het loskomen van ideologische en totalitaire regimes in het Oostblok en Latijns Amerika (‘ideological decolonisation’). Herinneren wordt daarmee uit de sfeer van het individu gehaald en wordt een collectieve activiteit. Hierdoor ontstaan groepen met een collectief geheugen en een eigen identiteit. De identiteit wordt in het bijzonder ontleend aan wat in het verleden de groep is overkomen en hoe ze daar de sporen van draagt in het heden. Gewelddadige gebeurtenissen spelen daarin een centrale rol: slavernij bij de zwarten, mannelijk seksueel geweld bij de vrouwen, holocaust bij Joden, de grote hongersnood bij de Ieren.

7.4

Rampen als schokgolven

Bij toenemende vervlechting raken steeds meer mensen betrokken bij rampen die ook steeds grotere gevolgen hebben voor het samenleven. Een ramp is plotseling en collectief van karakter en is: Vermoedelijk het zuiverste voorbeeld van een alles overweldigende gebeurtenis, die een intens gevoel van machteloosheid en ontwrichting teweegbrengt [...] Rampen hebben een verregaande invloed op het menselijk bestaan. Vele rampen brengen een enorme mate-

97

98

Op zoek naar bescherming

riële verwoesting met zich mee. Bestaanszekerheden worden in één keer weggevaagd. Een totale machteloosheid wordt ervaren. Een grote chaos en ontreddering is het gevolg.1 Dat rampen in de publieke verbeelding een steeds grotere rol gaan spelen heeft meerdere oorzaken. Op de eerste plaats kunnen rampen die zich voordoen bij grotere interdependentie meer mensen raken, de risico’s worden ongrijpbaarder en er is meer inzet vereist bij de beheersing van de effecten. Hierdoor worden meer mensen betrokken bij de erkenning van de gevolgen, de opvang en het herstel van de schade en stijgen de maatschappelijke kosten. Op de tweede plaats worden rampen door de uitbreiding van de lange afstandscommunicatie ook door meer mensen meebeleefd en door de concentratie van media-aandacht met intense beelden ook eerder als een dreiging ervaren. Een ramp, ook al vindt die ver weg plaats, kan steeds sneller uitgroeien tot een schokgolf. De kans hierop wordt vergroot wanneer dramatisering van rampen machtswinst biedt in de wedijver tussen media. Op de derde plaats zijn grotere en complexere netwerken gevoeliger voor velerlei vormen van sabotage, terreur, storingen en fouten. Een klein ongeluk kan enorme gevolgen hebben. De kwetsbaarheid van moderne vervoerssystemen, communicatiemiddelen of de energievoorziening is groot en het uitvallen kan rampzalige gevolgen hebben. Hierdoor is er steeds meer oog voor het beheersen van risico’s. Op de vierde plaats worden kleinere ongelukken eerder als ramp beleefd vanwege hun grotere impact op meer mensen die meer van elkaar afhankelijk zijn. Dit gebeurt vooral bij onverwacht onheil dat door anderen met opzet wordt veroorzaakt en de persoonlijke veiligheid aantast. Emotionele reacties na rampen hebben een eigen dynamiek. Deze dynamiek is expliciet bestudeerd in een onderzoek na het neerstorten van een vliegtuig op 4 oktober 1992 op de Amsterdamse woonwijk De Bijlmer.2 De eisen om erkenning en genoegdoening verscheurden in de nasleep van deze ramp de samenleving en leidden tot verlies van vertrouwen in de overheid en de gezondheidszorg. Er ontstond een tweedeling, waarin mensen werden aangeklaagd en gedwongen partij te kiezen. Kortdurende interventies hadden nauwelijks effect en langdurige ‘monitoring’ van de getroffenen verliep slecht door concurrentie van instellingen, toezeggingen die in de bureaucratie niet werden waargemaakt, het gebrek aan protocollen voor behandeling op langere termijn en vooral het ontbreken van een centraal informatiepunt. Er was onvoldoende besef van de secundaire gevolgen, zoals vermoeidheid, lichamelijke stressreacties en de angst voor profiteur te worden uitgemaakt. Met name de fase van desillusie, die optreedt na de sterke verbondenheid direct na de klap en die gekenmerkt wordt door woede en verdriet, was daardoor bijna onbeheersbaar geworden. Dit leidde tot vele verdachtmakingen en onverklaarbare lichamelijke klachten. De lering die hulpverleners hieruit trokken was dat informatie en vertrouwen essentieel zijn en dat de ‘posthoneymoonfase’ direct na de klap niet onderschat mag worden en een ge1 Kleber e.a. (1986:51). 2 Gersons e.a. (2000).

7 Wereldwijde ontwikkelingen in de zorg voor elkaar

coördineerde aanpak vereist. In deze fase is er veel wrok en woede naar autoriteiten.1 Ze duurt ongeveer een jaar, todat reorganisatie en reconstructie de overhand krijgen, hoewel de strijd om aansprakelijkheid nog veel onrust kan veroorzaken, zeker als de ramp als bliksemafleider kan dienen voor maatschappelijk ongenoegen en wantrouwen tegen autoriteiten. Beroemd is de overstroming van Buffalo Creek na een damdoorbraak (1972) in een kleine gemeenschap van vierduizend mensen in West Virginia. Er vielen 125 doden en in bijna alle families vielen slachtoffers te betreuren. Het merendeel van de huizen was verwoest. Volgens een onderzoek van Lifton c.s. leden alle overlevenden ruim twee jaar na de ramp aan herbelevingen, schuldgevoelens over de dood van anderen, verslechterde relaties en toenemende woede naar de verantwoordelijken. Twee procent had geen psychische schade, één procent was volledig psychisch gehandicapt geraakt. Deze ernstige gevolgen werden mede veroorzaakt door het gebrek aan mogelijkheden om te vertrekken of ander werk te vinden en de sterke afhankelijkheid van gemeenschapsbanden die ernstig waren verstoord. Ook deed het de overlevenden geen goed dat ze willekeurig waren onderbracht in noodwoningen.2 Hieruit blijkt dat bij een ramp diverse sociaal culturele factoren, de specifieke omstandigheden, beperkingen en kansen en de aanpak van de ramp een grote rol kunnen spelen bij de emotionele gevolgen. Het meest uitgesproken kwam de kwetsbaarheid van geavanceerde samenlevingen aan het licht bij de aanslagen op 11 september 2001 in de Verenigde Staten. Van vier vliegtuigen die kort na de start waren gekaapt, vlogen er twee in de torens van het WTC-centrum, een op het Pentagon en het vierde vliegtuig stortte neer na een gevecht tussen passagiers en kapers. Terwijl de reddingsoperaties in volle gang waren, stortten de torens kort na elkaar in, waarbij naast duizenden burgers ook ruim tweehonderd reddingswerkers de dood vonden.3 Het zijn vooral de beelden van de ramp zelf en de reacties direct daarna die de publieke betrokkenheid mobiliseerden. De reacties op de ramp zetten volgens de traumadeskundige Bessel van der Kolk natuurlijke instincten in werking, mensen zochten elkaar op: They are hugging each other. They are singing. They are getting together. Doing the sort of things that human beings need to do to restore that sense of safety. Really allowing people the time to process, to be with people, to cry, but most of all, to hug.4 En zijn benadering was: [... ] to do Yoga-type movements with people to get the body back into a state where it feels like it is in its own domain, and really work with overcoming tenseness […] We need to do techniques that reestablish their physical sense of safety. That is the big message.5

1 Kleber e.a. (1986:60-62). Deze fasering is beschreven door Frederick (1980). 2 Kleber e.a. (1986:66-67). 3 Zie ook: http://www.brandweer.nl/cms/show/id=150600. 4 Zie ook: http://www.traumacenter.org/bvdk_interview.html. 5 Zie ook: http://www.traumacenter.org/bvdk_interview.html.

99

100

Op zoek naar bescherming

Kenmerkend was hier de ongekende mobilisatie van de inwoners van de machtigste natie op aarde die zich plotseling van haar kwetsbaarheid bewust werd. De psychische wond die in het zelfvertrouwen was geslagen, werd bepalend voor het beleid nadien en leidde tot een geheel nieuwe politiek tegen terrorisme. Met de ramp was zichtbaar geworden hoe een kleine groep mensen een wereldwijd netwerk kan ontregelen en een wereldstad kan ontwrichten. Of de noodzaak tot bescherming ook leidt tot betere internationale samenwerking op lange termijn in het voorkomen van de oorzaken blijft vooralsnog onduidelijk.

7.5

Beheersing van de ziektelast en toenemende medische betrokkenheid

De mondialisering en de uitbreiding van de impact van schokkende gebeurtenissen hebben hun weerslag op de medische wereld. Het beheersen van emotionele gevolgen verschuift naar het centrum van de medische aandacht. Dit komt tot uiting in het begrip ziektelast. In metingen van de ziektelast van een aandoening worden het aantal verloren levensjaren door voortijdige sterfte opgeteld bij het relatieve aantal levensjaren door ziekte doorgebracht in slechte gezondheid (verlies van productieve levensjaren). Het gaat om de eerder genoemde ‘disability adjusted life years’ (DALY), waarbij het percentage dat de kwaliteit van het leven daalt in verhouding wordt gezien tot een verloren levensjaar door sterfte.1 In Nederland zijn drie van de zes aandoeningen met de hoogste ziektelast van psychisch aard: angststoornissen, alcoholafhankelijkheid en depressie. Bij vrouwen staan angststoornissen op de eerste plaats, bij mannen staat alcoholafhankelijkheid op de tweede plaats. Depressie staat wereldwijd op de vijfde plaats en in 2020 naar verwachting op de tweede plaats.2 De ziektelast 1 Een DALY staat voor 1 levensjaar dat iemand als gevolg van een minder goede gezondheid verliest. Dat kan zijn omdat iemand door een ziekte niet goed functioneert (uitgedrukt in ziektejaarequivalenten), of omdat hij of zij eerder is overleden als gevolg van deze ziekte (uitgedrukt in verloren levensjaren). Eerst wordt op grond van epidemiologisch onderzoek vastgesteld hoeveel mensen de afgelopen maand leden aan een ziekte, aandoening of stoornis. Vervolgens wordt door een panel van deskundigen vastgesteld wat gemiddeld de gevolgen zijn van deze ziekte op het dagelijks functioneren. Dit levert per ziekte een wegingsfactor op; een cijfer tussen 0 (helemaal geen nadelige gevolgen) en 1 (dood). Het aantal mensen, vermenigvuldigd met de wegingsfactor, levert het aantal ziektejaarequivalenten op. Een wegingsfactor van bijvoorbeeld 0,5 betekent dat een jaar lang leven met deze ziekte gelijk wordt gesteld aan een half jaar eerder overlijden door de ziekte. Het verlies aan DALY’s in Nederland is berekend voor het jaar 2000. Alle angststoornissen samen staan met ruim ste

225.000 ziektejaarequivalenten in Nederland op de 1 plaats in een lijst met 49 ernstige lichamelijke en psychische aandoeningen. De gevolgen van schizofrenie op het dagelijks functioneren zijn gemiddeld ernstiger, maar omdat deze stoornis veel minder vaak voorkomt, is het aantal ziektejaarequivalenten veel lager, Bron: Trimbos instituut. 2 Cuijpers e.a.(2003:1036, 1037).

7 Wereldwijde ontwikkelingen in de zorg voor elkaar

voor psychische stoornissen wordt waarschijnlijk nog onderschat, omdat een psychische stoornis als doodsoorzaak zelden wordt geregistreerd en subklinische psychische klachten die een aanmerkelijk verlies aan kwaliteit van leven hebben, buiten beschouwing blijven. Dit blijkt uit een studie naar de ziektelast door de WHO, Harvard en de Wereldbank: Data developed by the massive Global Burden of Disease study conducted by the World Health Organization, the World Bank, and Harvard University, reveal that mental illness, including suicide, accounts for over 15 percent of the burden of disease in established market economies, such as the United States. This is more than the disease burden caused by all cancers.1 […] In that document, the growing problem of trauma exposure and its psychological consequences was highlighted. By 2020 the problems secondary to violence will exceed most physical diseases. Traumatized individuals are also more likely to have serious physical health problems including coronary heart disease, chronic pain, gastrointestinal disorders, headaches and seizures. They also need more visits to physicians and have higher hospitalization rates. Further, traumatic events can also result in marital, family, social, occupational and financial problems for survivors. Lifetime earnings of child abuse survivors, refugees, survivors of war and genocide are adversely affected by their experiences, suggesting a serious economic burden.2 De maatschappelijke gevolgen van deze stoornissen in ziekteverzuim, relatieproblemen, belasting van de familie, ongezonde leefstijl met lichamelijke gevolgen of riskant gedrag in het verkeer zijn enorm.3 De maatschappelijke kosten zijn astronomisch. Het gaat hier om ziekenhuiskosten en behandeling van verwondingen, kosten van een te laag geboortegewicht (extra behandelingen, gestorven kinderen), kosten van extra onderwijs door leer en concentratieproblemen, uithuisplaatsingen, criminaliteit, psychische problemen.

7.6

Conclusies

Een nieuwe fase in de mondialisering van menselijke relaties heeft tot gevolg dat rampen als schokgolven een centrale plaats gaan innemen in het bewustzijn van burgers. Het beheersen van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen stelt daarmee steeds hogere eisen. Zo kan aan het eind van de twintigste eeuw gesproken worden van een collectief uitdaging om de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen mondiaal te beheersen. Steeds meer mensen zijn gedwongen een grotere psychologische gevoeligheid voor slachtoffers te ontwikkelen en de medische wereld moest op haar beurt gevoeliger worden voor de collectieve impact en de pu1 Bron NIMH, ’The impact of mental illness on society’, zie http://www.nimh.nih.gov/publicat/ burden.cfm voor het artikel van Murray &Lopez ’The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020’ uit 2001. 2 Zie: http://www.reliefweb.int/w/rwb.nsf/0/53492d98131d9a2dc1256b67003a8c1d?OpenDocument. 3 Cuijpers e.a. (2003:1037,1038).

101

102

Op zoek naar bescherming

blieke reacties die het leed kon oproepen, waarbij zij tevens een goed oog moest hebben voor dubieuze claims. Uiteindelijk kan er een mondiaal zorgstelsel uit ontstaan, maar dit stelsel is echter nog verre van compleet, zoals De Swaan stelt: Sociaal gevoel reikt niet verder dan nationale grenzen van de verzorgingsstaat. Een […] transformatie van gevoelens van medemenselijkheid vindt misschien in onze tijd plaats. Er groeit een zeker mondiaal besef, een bewustzijn van interdependentie en verantwoordelijkheid op wereldschaal. Voorlopig is het meer humanitaire gevoeligheid dan sociaal gevoel, omdat een wereldverzorgingsstelsel ontbreekt waarnaar het morele appèl kan worden doorverwezen.1

1 De Vries & Gerritsen (1994:8).

Deel II Achtergronden

8

De sociale oorsprong van emotionele bescherming

9

De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld 11 De medische erkenning van psychische trauma’s

8

8

8.1

De sociale oorsprong van emotionele bescherming

De sociale oorsprong van emotionele bescherming

105

8.1

Toenemende kwetsbaarheid

105

8.2

Emotionele verbondenheid en gezamenlijke rituelen

107

8.3

Branden en epidemieën

110

8.4

De rol van godsdiensten

113

8.5

Psychologisering en rationalisering

115

Toenemende kwetsbaarheid

De geschiedenis van de mensheid kan worden gezien als een aaneenrijging van schokkende gebeurtenissen zoals hongersnoden, overstromingen, oorlogen, plunderingen, branden, epidemieën, deportaties en volkerenmoord. Kenmerkend voor deze gebeurtenissen is dat ze overweldigend zijn en mensen en hun samenlevingen ernstig kunnen ontregelen. In hoeverre deze gebeurtenissen als schokkend worden beleefd, is afhankelijk van de culturele context en de persoonlijke geschiedenis van de mensen die erbij betrokken zijn. De natuur als zodanig kent geen schokkende gebeurtenissen, ze verandert gewoon.1 Het zijn mensen die in onderlinge samenwerking en wedijver trachten om de gevolgen van wat zij als schokkend ervaren te beheersen. Een opvallende trend, waar Goudsblom op wijst, is dat schokkende gebeurtenissen in de loop der tijd steeds vaker door mensen worden veroorzaakt, waarbij zij zowel hun samenlevingen als de natuurlijke omstandigheden hebben

1 De Vries (2003:47).

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_8, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

106

Op zoek naar bescherming

veranderd. Hierdoor namen schokkende gebeurtenissen in omvang en ernst toe, maar werden ook de kansen groter om de gevolgen ervan te beheersen.1 De ontwikkeling van de menselijke samenleving is te beschouwen als een uitbreiding van de menselijke invloedssfeer, de antroposfeer op aarde. Vanaf 250.000 jaar v.Chr. vindt de grote beweging van de mensheid plaats: ‘Out of Africa’ over de andere continenten. In die tijd worden de eerste pogingen ondernomen controle te krijgen over ingrijpende natuurlijke krachten en deze in te lijven in de antroposfeer, zoals de beheersing van vuur.2 Uitbreiding van de antroposfeer was aanvankelijk pas mogelijk onder bepaalde natuurlijke omstandigheden, waarbij het klimaat een grote rol speelde. Het zijn vooral de wisselingen in klimaten die bij de eerste uitbreiding van de antroposfeer bepalend zijn en het handelen van de eerste mensen en mensachtigen hebben vormgegeven. De antroposfeer kon zich sterk gaan uitbreiden toen vanaf 8000 v.Chr. het klimaat stabieler werd. De overlevingskansen waren echter nog beperkt, de samenlevingen klein en verspreid. Aanpassing bestond meestal uit het verder trekken naar andere streken. De uitbreiding van de antroposfeer wordt door Goudsblom onderscheiden in extensieve en intensieve groei. Bij extensieve groei breidt het aantal mensen zich uit en bezetten mensen meer gebieden. Op deze reizen worden planten en dieren meegenomen en wordt de flora en fauna beïnvloed. De aanpassing is dus niet alleen passief. Er vindt al beïnvloeding plaats, hoewel deze overwegend onbedoeld zal zijn geweest. Intensieve groei houdt in dat mensen dingen en krachten binnen hun domein halen en onder een zekere controle brengen, zoals gereedschappen of vuur en later bepaalde planten en dieren, en uiteindelijk veel later op grote schaal fossiele brandstoffen. De verschillen in macht tussen mensen en dieren worden steeds groter en mensen moeten zichzelf meer beperkingen opleggen en met elkaar samenwerken. Het is een samengaan van technologie en organisatie, en civilisatie in de betekenis van zelfcontrole en bewust zijn van de effecten van het gedrag op anderen en op de natuurlijke omgeving. Het is een proces van sociaal leren, van informatie verzamelen en informatie doorgeven.3 Mensen zijn daarin zeer flexibel en ontwikkelen allerlei vormen van aanpassing, maar veel complexere arrangementen mislukken ook, desintegreren of komen nooit echt tot ontwikkeling.4 Samenlevingen groeien zo in grootte, sterkte en productiviteit, maar worden ook complexer, kwetsbaarder en destructiever.5 De uitbreiding van de antroposfeer heeft steeds meer gevolgen voor de biosfeer en voor het samenleven van mensen en daarmee neemt de kans toe op door mensen veroorzaakte catastrofes. Daar staat tegenover dat schokken ook beter opgevangen kunnen worden en voorkomen. De dreigingen en de gevolgen waren echter zo overweldigend dat lange tijd in de geschiedenis van de mensheid er nauwelijks sprake is van bescherming bij de gevoelens 1 Goudsblom (2000:21). 2 De Vries & Goudsblom (2003:24). 3 Goudsblom (2003:27). 4 De Vries & Goudsblom (2003:73). 5 Goudsblom (2000:23).

8 De sociale oorsprong van emotionele bescherming

verbonden met schokkende ervaringen, ook al worden er pogingen ondernomen om verklaringen te vinden en het leed te verzachten. Het gaat hier overigens over een zeer lange periode, waarin plaatselijke omstandigheden sterk varieerden, er sprake kon zijn van catastrofes als overstromingen, vulkaanerupties, aardschokken of grote droogtes, maar er vonden ook langzame veranderingen plaats, zoals verschuivingen in het klimaat die op den duur dramatische gevolgen konden hebben.

8.2

Emotionele verbondenheid en gezamenlijke rituelen

Emotionele verbondenheid en collectieve rituelen zijn de eerste vormen van bescherming tegen de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen. Hun ontstaan is direct verbonden met de beheersing van vuur. Het vuurregime maakte de menselijke groepen sterker als ‘overlevingseenheden’. Op den duur overleefden alleen die groepen die over vuur beschikten en bereid waren onder een vuurregime te leven. Door de kracht van het vuur aan hun eigen lichaamskracht toe te voegen, konden zij hun samenlevingen productiever en weerbaarder maken.1 Vuurbeheersing bood talloze voordelen. Door beheersing van vuur kon men effectiever jagen, meer soorten voedsel benutten door dit voedsel te koken en meer comfort verkrijgen met warmte en licht. Volgens Goldschmidt helpt koken bij het verteringsproces en bevordert zo in de evolutie de reductie van het darmstelsel en de mogelijkheid voor verdere groei van het brein. Door vuurbeheersing konden mensen op grotere dieren gaan jagen en ook koude gebieden gaan bewonen, terwijl ze bovendien avonden en nachten gingen benutten. Zo werden de voorwaarden geschapen voor uitbreiding van de bevolking. Vrouwen specialiseerden zich in verzamelen en mannen in jagen, wat leidde tot de vorming van gezinsverbanden en tot de eerste stappen naar de latere vestiging op vaste plaatsen. Vuurbeheersing zette hen vervolgens aan tot nieuwe vormen van communicatie, samenwerking en voorzichtigheid. Zo moesten zij gaan samenwerken bij het verzamelen en koken van voedsel, het afschrikken van roofdieren, het afbranden van bossen en het brandend houden van het vuur. Dit waren vaardigheden die moesten worden overgedragen aan volgende generaties, wat ook weer communicatie en samenwerking vereiste. Het was een van de eerste vormen van cultuuroverdracht.2 Vuur werd ook gebruikt als geweldsmiddel. Vooral mannen wisten het gebruik van vuur als geweldsmiddel steeds meer te monopoliseren.3 Georganiseerd geweld door mannen verhoogde de weerbaarheid tegen geweld van buiten de groep, maar vergrootte anderzijds de kans op georganiseerde aanvallen van groepen die sterker waren en daarmee de kwetsbaarheid voor 1 Goudsblom (1992:57). 2 McNeill & McNeill (2003:22). 3 Goudsblom (1998:403).

107

108

Op zoek naar bescherming

schokkende gebeurtenissen op grotere schaal. Hiermee veranderden mensen onbedoeld de omstandigheden, waarin zich schokkende gebeurtenissen konden voordoen. Georganiseerd geweld van mannen kon ook de interne dreiging vergroten tegen vrouwen en kinderen, die daardoor afhankelijker werden van de bescherming en van de willekeur van het mannelijke geweldsmonopolie. Vuurbeheersing was de drijvende kracht in de ontwikkeling van emotionele verbondenheid tussen mensen. De saamhorigheid binnen en tussen groepen werd volgens McNeill en McNeill verder bevorderd door het uitwisselen van goederen (bijv. geschenken) en door uitwisseling van technieken, zoals het omgaan met pijl en boog. De belangrijkste uitwisseling liep volgens hen via de taal, waarmee de mens een systeem van betekenissen kon scheppen en ingewikkelde interacties kon onderhouden in groepen die veel groter waren dan van naaste diersoorten als chimpansees. De symbolische betekenissen maakten de ontwikkeling van animisme mogelijk, waarbij het gedrag van geesten als verklaring ging dienen voor verschijnselen als bewustzijn, slaap, dromen, dood, ziekte en trance.1 Animisme is in de geschiedenis van de mensheid het meest verbreide stelsel geweest waarmee men de emotionele gevolgen van ingrijpende gebeurtenissen heeft verklaard. In het denkbeeldige contact met geesten kregen de gebeurtenissen een plaats binnen een betekenissysteem. Door het gedrag hierop af te stemmen werd zorg geboden voor de emotionele gevolgen bij stress, rouw en ziekte. Zoals Mary Douglas stelt heeft een rite tot doel om de aandacht te concentreren, te werken als geheugensteun en de ervaring te beheersen. Het ritueel kan een emotionele situatie zodanig verbeelden dat ze voor de menselijke geest voorstelbaar wordt. De gebeurtenis wordt geplaatst in een symbolisch universum en maakt haar zo aanvaardbaar. Een ritueel herstelt het evenwicht door het brengen van offers, het uitspreken van gebeden, het zingen van liederen, door reiniging of het teruggeven van wat men heeft geroofd.2 Het waren vaak gezamenlijke rituelen, vaak begeleid door zang en dans, die bij de verwerking van ingrijpende gebeurtenissen een steeds grotere rol zouden gaan spelen.3 Rituelen kunnen op hun beurt het gebruik van vuur en de overdracht van vaardigheden in het omgaan met vuur stimuleren. Ellenberger heeft in zijn monumentale studie van de geschiedenis van de dynamische psychiatrie een model geschetst om deze rituelen te ordenen. Hij vindt daarbij overeenkomsten met de moderne psychotherapie. Volgens Ellenberger zijn er voor de opkomst van geavanceerde samenlevingen zes soorten rituelen te onderscheiden. Er zijn drie rituelen die zich richten op het bezweren van onbekende machten: het terugbrengen van de gestolen ziel, het uitdrijven van geesten en het verwijderen van onzichtbare ziekmakers. Daarnaast zijn er drie rituelen die zich richten op het opheffen van pijn en verdriet: het doen van bekentenissen, het vervullen van (droom)wensen

1 McNeill & McNeill (2003:10,23). 2 Zie Horstmanshof (1989:49-50) . 3 Goudsblom (1992:55-61); McNeill & McNeill (2003:19).

8 De sociale oorsprong van emotionele bescherming

en het houden van genezende ceremonies.1 Bij schokkende gebeurtenissen kunnen zij helpen om het individu van angsten te bevrijden en de band met de gemeenschap te versterken. Zij helpen ook om obsessieve geheimen in een veilige setting prijs te geven en bij het delen van rouw. William Sargant heeft de fysiologische kanten van deze processen belicht. Het simultaan spelen van verschillende sterke ritmes dicht bij het tempo van de hartsslag, leidt bij veel mensen tot hypnose en sterke beïnvloedbaarheid. Zingen en handgeklap versterken het proces. Alcohol en andere drugs kunnen het effect vergroten. In veel rituelen wordt deze methode toegepast, waarbij er een trance wordt bereikt en men zich kan bevrijden van of bezeten wordt door geesten. Voor het bezoeken van een orakel in het oude Griekenland sliep men weinig, zong men, gebruikte drugs en ging alleen door donkere tunnels. Dit duurde dagenlang, tot men uitgeput was en onder grote fysiologische stress stond. Een geestelijke instorting en de basis leggen voor een nieuw begin onder grote stress liggen dan ook dicht bij elkaar. Het oproepen van sterke emoties speelde daarbij een sleutelrol.2 In deze oplossingen weerspiegelen zich ook de opgaven bij de verwerking van schokkende gebeurtenissen. Mensen die door schokken ernstig lijden, lijken bezeten door onbekende machten of onzichtbare ziekmakers. Zij zijn hun ‘bezieling’ kwijt. Zij lijden onder pijn die door bekentenissen of vervullen van wensen opgeheven kan worden en de betrokkenheid van de gemeenschap kan hen daarbij helpen. Soms is echter juist afzondering nodig om zich te kunnen uiten, omdat men geheimen bij zich draagt. Deze opgaven worden al in de eerste mensensamenlevingen onderscheiden. Hier tekenen zich dan ook de eerste vormen van disciplinering af, waarbij mensen leren om geduldig en zorgzaam te reageren op pijn en verdriet van elkaar. Door zich te onderwerpen aan specialisten die hiervoor omgangsregels ontwikkelen, leren zij zelfbeheersing te bewaren, dit in regels vast te leggen en over te dragen aan volgende generaties. De oplossingen die in deze samenlevingen worden gevonden, hebben volgens Ellenberger al duidelijk verwantschap met de moderne psychotherapie die zich bezighoudt met vergelijkbare problemen – het contact krijgen met gezonde delen van de persoon en reconstructie van het ego. Ook in de moderne psychotherapie wordt gewerkt met bijvoorbeeld het naar boven halen van onzichtbare pathogene geheimen, het geven van erkenning aan wensen en het zorgen voor steun van de omringende gemeenschap. Wat opvalt is de grote differentiatie in rituelen, die zich al in een vroeg stadium in de ontwikkeling van menselijke samenlevingen aftekent. Max Weber wijst op het onderscheid tussen gemeenschapsculten en individuele zielzorg. Gemeenschapsculten stonden in dienst van de belangen van de gemeenschap en konden zeer ongevoelig zijn tegenover individuen die de gemeenschap niet dienden of tegenover zondebokken. Daarnaast gingen tovenaars en genezers zich specialiseren in de individuele zielszorg om lijden te verlichten en troost te bieden. Volgens Goudsblom zullen zich in later tijd 1 Ellenberger (1970:5). 2 Sargant (1957).

109

110

Op zoek naar bescherming

uit deze individuele zorg religieuze netwerken ontwikkelen met een verlossingsleer voor de ziel na de dood. Deze netwerken gingen de traditionele gemeenschapsculten doorkruisen en vormden de ‘levensbeschouwelijke kern’ van de latere wereldgodsdiensten.1 Het vermogen om de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen te beheersen blijft echter nog zeer beperkt, omdat veel gebeurtenissen overweldigend zijn, het angstniveau zeer hoog is en de onderlinge identificatie betrekking heeft op een kleine groep mensen. Vuurbeheersing in pre-agrarische samenlevingen kan direct gerelateerd worden aan een eerste stap in de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen. Ze zorgde voor emotionele verbondenheid in grotere groepen en gezinsverbanden en ze zorgde voor de ontwikkeling van gezamenlijke rituelen, waarbij dit proces werd ondersteund door onderlinge uitwisseling. De vuurbeheersing heeft echter ook geleid tot nieuwe angsten en onzekerheden door de toenemende kans op georganiseerd geweldgebruik bij gewapende conflicten, op mannelijke willekeur in de eigen groep, en door het uitsterven van dieren en planten door menselijk ingrijpen. Dit laatste vergrootte de kwetsbaarheid van samenlevingen die toch al moeite hadden te overleven door grote klimaatwisselingen, met ijstijden en warme periodes.

8.3

Branden en epidemieën

Brandgevaar is altijd een van de grote dreigingen geweest sinds de vestiging van mensen op vaste plaatsen. Goudsblom heeft hiervan de omstandigheden en de omvang geschetst. De opeenhoping van materieel bezit maakte mensen kwetsbaar en het stoken van steeds meer vuren vergrootte het gevaar. In Rome was er in de Oudheid ongeveer elke tien jaar een grote brand. Vooral in de nadagen van de Republiek, toen er bijna een miljoen mensen woonden en huizen dicht op elkaar waren gebouwd. Massale branden komen voor in steden tot in de moderne tijd. In Chicago verbrandden in 1871 meer dan zeventienduizend huizen en in San Francisco in 1906 na een aardbeving achtentwintigduizend huizen. Pas bij het gebruik van minder brandbaar materiaal en door minder dichte bebouwing nam het brandgevaar af. De dreiging van brand ging vooral uit van oorlogen, plunderingen en opstanden, met name door het vuurgebruik van krijgers. In militair-agrarische samenlevingen was de bevolking afhankelijk van krijgers en de krijgsspecialisten moorden en brandstichtten op grote schaal. Een stad die was veroverd, werd geplunderd en meestal tot de grond toe afgebrand. De Byzantijnen konden eeuwenlang een militaire voorsprong behouden met het moeilijk blusbare Griekse vuur (waarschijnlijk een soort ruwe olie) dat zij afschoten van hun schepen. De Turken konden hen verslaan door nieuwe vuurwapens: zware kanonnen met buskruit. In West-Europa komt er een wapenwedloop die zorgt voor een steeds betere artillerie, die ook werd toegepast op zeesche1 Goudsblom (1988a:166, 167).

8 De sociale oorsprong van emotionele bescherming

pen, en voor vuurwapens voor de infanterie. Hij zal bijdragen aan het overwicht van West-Europa op de rest van de wereld. Voor de plattelandsbevolking werden doortrekkende legers een ramp, waarvan de Dertigjarige Oorlog van 1618-1648 een berucht voorbeeld is geworden.1 Het plunderen en brandschatten was overigens niet alleen gericht op vernietiging, maar was een belangrijk middel om legers te bevoorraden. Pas in de achttiende eeuw gaan legers zelf voorraden aanleggen, die overigens bij een snelle opmars nog weinig soelaas bieden. In de negentiende eeuw bieden de spoorwegen daarvoor een oplossing, maar ook toen bleef plunderen als aanvulling noodzakelijk.2 Uiteindelijk zullen in de twintigste eeuw brandbommen de meest verwoestende gevolgen aanrichten, zoals in Dresden in 1945. Branden zullen een belangrijke symbolische rol gaan vervullen in de belevingswereld van mensen als dreiging en straf. Het neerdalen van het vuur, de brandstapel of het eeuwige hellevuur bevolken de angsten van mensen en laten zien dat bij de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen vuur een centrale rol speelt. Hoe mensen in deze vroege fase van beheersing meer greep kregen op de emotionele gevolgen van rampspoed is goed te illustreren met de reacties op epidemieën. Bij de vestiging op vaste plaatsen wordt een epidemie een van de grootste dreigingen, vooral wanneer samenlevingen in aanraking komen met nieuwe ziekteverwekkers. Als het wankele evenwicht tussen microben en hun menselijke gastheren werd verstoord, volgde steevast ernstige demografische, economische en militaire crises.3 Vanaf de tweede eeuw na Christus hebben het intensieve contact tussen samenlevingen en de gebrekkige immuniteit desastreuze gevolgen. De meest dramatische gevolgen heeft de pestepidemie in de veertiende eeuw. Een ramp doet zich opnieuw voor wanneer de isolatie van de Nieuwe Wereld wordt doorbroken en de plaatselijke bevolking niet is opgewassen tegen nieuwe ziektekiemen. De indringers waren hier immuun voor door meer contacten en een uitgebreidere domesticatie van dieren.4 De grootste epidemie uit de geschiedenis is de Spaanse griep (1918-1919), waarbij meer doden vielen dan tijdens de Eerste Wereldoorlog die eraan voorafging. Het was een influenza-epidemie en influenza is volgens McNeill de ergste infectiedreiging voor mensen, omdat het virus dat circuleert tussen vogels, varkens en mensen steeds muteert, zich zeer snel verspreidt en keel en longen vatbaar maakt voor bacteriële infecties.5 Zeer groot is de dreiging vanuit Oost-Azië, waar mensen, vogels en varkens dicht op elkaar leven. De Eerste Wereldoorlog kon gevoerd worden omdat er middelen waren tegen bacteriële infecties in de loopgraven, maar virussen waren nog onbekend. Er vielen veel doden, omdat er veel mensen waren, maar de impact was lang niet zo groot als die

1 Goudsblom (1992:88,114,144,167-172,210,211); 1997:92). 2 Binnenveld (1995:23). 3 Goudsblom (1987:203). 4 Spier (1999:128). 5 McNeill (2004).

111

112

Op zoek naar bescherming

van de pest in de veertiende eeuw.1 Epidemieën kwamen in de Oudheid regelmatig voor. Zij kunnen als een voorbeeld dienen van hoe mensen reageerden op rampspoed en hoe zij op de emotionele gevolgen meer greep kregen. Horstmanshof stelt: Het dagelijks leven in de Oudheid was doortrokken van angst en machteloosheid. Telkens weer werd de mens geconfronteerd met zijn onvermogen. Meestal was het de natuur die onheil veroorzaakte. Perioden van grote droogte, muizenplagen, veepest, aardbevingen en vloedgolven veroorzaakten zelf weer nieuwe rampen, zoals hongersnoden en epidemieën. De gemiddelde levensverwachting was laag: 25-30 jaar bij de geboorte. Zo was de geschiedenis niet alleen in de Oudheid, maar in de hele pre-industriële geschiedenis voor ca. 1750. […] We vinden eredecreten uit de Hellenistische tijd voor artsen die – anders dan vluchtende notabelen – op hun post bleven en arme en rijke burgers, vreemdelingen en slaven behandelden, soms zelfs gratis. Wellicht gaf hun aanwezigheid morele steun, effectieve hulp konden zij niet bieden.2 De voornaamste verklaring was echter de door menselijk gedrag veroorzaakte goddelijke toorn. Vandaar de grote plaats van orakels en offers en het frequent zoeken naar zondebokken. Dit gold ook voor de verklaring van nederlagen in oorlogen of voor verdorvenheid, bijvoorbeeld in het oude Israël wanneer Jaweh ‘zwavel en vuur’ laat regenen op Sodom en Gomorra.3 Ten tijde van de pest in Thebe moet koning Oedipus worden verdreven, opdat de stad zal leven. Zondigt de koning, dan lijdt heel zijn volk.4 Er werden ook menselijke zondebokken (‘pharmakoi’) gebruikt om zoveel mogelijk onheil op zich te laden. Zij moesten dan een rondgang om de stad maken. Vaak waren het arme mensen die als beloning gevoed werden en vervolgens gestenigd of verjaagd. Soms werd de rondgang beschouwd als een magische cirkel die de stad beschermde tegen onheil, soms ook werd letterlijk een cirkel gegraven waarin uien of papavers werden geplant. De bok was het teken van het kwaad, en diende vaak als offerdier. Steeds ging het om de goede verstandhouding tussen goden en mensen. Het richten van pijlen op de mensheid, bij de Grieken met name door de god Apollo was een teken van de toorn van de goden. De heilige Sebastiaan, doorboord met pijlen, werd als martelaar de beschermheilige bij de pest. Na de grote pestepidemie van 13481350 wordt hij afgebeeld als een jonge man met pijlen doorboord. Pijlen worden het symbool van de pest en dienden in allerlei vormen als bescherming.5 De zwarte dood, de grote pestepidemie die in Europa woedde vanaf 1348, was het begin van een aantal grote plagen die voortduurden tot 1722 1 En McNeill (2004:10) merkt op: ″In its consequences, the flu of 1918-1919 was almost trivial when measured against the Black Death of the fourteenth century and the Antonine plagues of the second. Both of these disasters had far greater long lasting effects on human society and killed far larger proportions of the affected populations than flu did in 1918-1919.″ 2 Horstmanshof (1989:1). 3 Goudsblom (1992:111). 4 Horstmanshof (1989:160-165). 5 Horstmanshof (1989:3,58-61).

8 De sociale oorsprong van emotionele bescherming

(Marseille). Komend uit het Oosten werd ze via Genua en Venetië langs de handelsroutes in Europa verspreid. Geïsoleerde streken in Duitsland en Polen bleven jarenlang gespaard, evenals Milaan, waar men de poorten sloot voor mensen uit besmette gebieden.1 De ontreddering was groot. Talloze mensen lieten alles in de steek en velen dachten aan een straf voor een zondig bestaan, waardoor bewegingen van flagellanten (zelfgeselaars, boetedoeners) sterk konden groeien. In Zuid-Frankrijk, Zwitserland en Duitsland werden joden vervolgd en de bevolking verminderde met ongeveer een derde. Medische theorieën en praktijken veranderden echter nauwelijks. Bij epidemieën is de angst en ontreddering groot en rationele maatregelen worden soms op goed geluk genomen, bijvoorbeeld het afsluiten van huizen waarin een besmet iemand verbleef, zodat het hele gezin werd geïsoleerd en overleed. Hierdoor werd een besmetting in de kiem gesmoord. De bekendste rationele maatregel was quarantaine, een maatregel die in Italië werd ingevoerd en uiteindelijk vrijwel alle schepen betrof die uit het Oosten kwamen. Kinderen konden vaak niet voldoende worden beschermd bij epidemische ziektes en waren daardoor vaak de eerste slachtoffers. Dit gebeurde vooral als ze als baby onvoldoende voedsel kregen, er geen min beschikbaar was om hen te voeden en als ze werden verlaten of als vondeling in weeshuizen terechtkwamen, die vaak regelrechte besmettingshaarden waren.2

8.4

De rol van godsdiensten

Sinds de ineenstorting van het Romeinse Rijk is er een sterke opkomst van georganiseerde godsdiensten. Zij dragen allerlei waarden van gedragsbeheersing uit, vooral in hun geschriften. In het christendom zijn het vooral bewegingen van monniken, eerst op het platteland en later als bedelordes in de steden, die de nadruk leggen op ascetisme, medelijden en liefdadigheid, maar ook op godsdienstige zuiverheid en wrede straffen bij ketterij en ongeloof. Door een centrale organisatie en een eschatologisch visioen kunnen deze godsdiensten mensen aan zich binden en troost bieden.3 Ze leggen als bemiddelaar bij liefdadigheid een basis voor collectieve zorg. In die zin zijn ze de voorloper van de collectieve zorg die zich later in staatsverband zal ontwikkelen. Met name in Italiaanse stadsstaten met een verlicht bestuur, zoals in Siena onder de Heren Negen, zijn de condities gunstig, aldus Bram Kempers. In Siena konden nijvere, sparende, investerende, ondernemende en besturende kooplieden tussen 1250 en 1350 een machine draaiende houden onder de leiding van een sterk gecentraliseerde stadsstaat die zorgde voor zieken en armen. In Siena is ook te zien dat burgers de kerk al gingen overvleugelen.4 1 ‘Black Death’, Microsoft® Encarta® Online Encyclopedia 2004, http://encarta.msn.com. 2 Blaffer Hrdy (2000:329). 3 Ter Borg (1995:107-109). 4 De Swaan (1984:149); Kempers (1987:143).

113

114

Op zoek naar bescherming

Godsdiensten floreerden vooral in samenlevingen met een hoog niveau van onveiligheid en angst. Het waren toch primair samenlevingen van krijgers en het gedrag van krijgers is bepalend voor het angstniveau. In vreedzame periodes kunnen kerken en burgers veel invloed verwerven, maar de samenlevingen blijven afhankelijk van de dynamiek van concurrerende krijgers. Pas in een proces van centralisering van de hoven en pacificatie van de krijgers aan deze hoven, zal de veiligheid blijvend kunnen toenemen en de angst blijvend verminderen, maar juist dan zal ook de invloed van godsdiensten, althans in West-Europa afnemen. Godsdiensten passen zich aan door hun regime te verleggen naar de persoonlijke geloofsbeleving, maar ook daar moeten zij op den duur terrein prijsgeven.1 De machtsmiddelen die kerken hanteren worden in de loop der tijd steeds minder fysiek en steeds meer geestelijk. De invloed van godsdiensten moet dus steeds worden beschouwd binnen de context van samenlevingen van krijgers en aan de geweldbeheersing van krijgers konden godsdiensten slechts in beperkte mate bijdragen. Er is regelmatig sprake van intens medeleven met slachtoffers van (natuur)geweld en ziektes, maar door de hoge mate van onveiligheid kon dit weer snel omslaan in angst en uitstoting.2 Gevoeligheid voor het leed en identificatie met slachtoffers kan zich dan moeilijk ontwikkelen tot een meer structureel verschijnsel. De macht van priesters of geestelijken en die van koningen en ridders zijn sterk verweven, maar hun relatie is nog ambivalent, zolang de koningshoven het geweld nog onvoldoende hebben gemonopoliseerd. Een voorlopige conclusie is dat godsdienst en geloof bij een bepaalde stand van de maatschappelijke functiedeling, vervlechting en monopolisering van geweldsmiddelen een beperkte invloed hebben op het meer permanent indammen van angst en beheersing van extreem gedrag. Rationele maatregelen en ontzag voor goddelijke voorzienigheid hoeven elkaar overigens niet in de weg te zitten. De calvinistische leer stelt bijvoorbeeld dat als er een mogelijkheid is om ons lot te verbeteren we erop mogen vertrouwen dat die ons door God wordt aangeboden. Volgens Van Rooden is het in de zeventiendeeeuwse Republiek der Zeven Provinciën de mening van vrijwel alle theologen dat het de taak en plicht van iedere gelovige was zich in te spannen om besmetting tegen te gaan. De Leidse theologieprofessor Rivet pleit zelfs voor een maatregel die de overheden van de Republiek nooit zouden durven nemen: het rigoureus verbieden van begrafenissen in de kerken en binnen de steden. En de predikanten van een stad moeten om besmetting te voorkomen geestelijke verzorgers voor pestlijders benoemen die de gezonde leden van de gemeente niet bezoeken.3 Florike Egmond wijst op de vele maatregelen die genomen werden tegen overstromingen, zoals dijkbewaking, dijkonderhoud, dijkherstel en onderhoud van sluizen, zonder enige aansprakelijkheid voor de rampen bij God of het lot te leggen. Ze concludeert dat er waarschijnlijk altijd – in ieder geval vanaf de late vijftiende 1 Goudsblom (1992:160-166). 2 Elias (1982a:265-287). 3 Van Rooden, NRC/Handelsblad 7.1.1989, met uitgebreide bronvermelding.

8 De sociale oorsprong van emotionele bescherming

eeuw – een ‘zakelijke’, ‘onmagische’ houding ten aanzien van natuurrampen en bijzondere natuurverschijnselen heeft bestaan. Ook in de kringen van de zogenaamd bijgelovige ‘gewone’ mensen, en niet gebonden aan een bepaalde staatsvorm of aan het protestantse geloof.1 Hoewel in de zeventiende eeuw minder dan de helft van de kinderen de volwassen leeftijd bereikte en er een omvangrijke kraamvrouwensterfte was. In 1624 stierven in twee weken in Amsterdam meer dan 1000 mensen aan de pest, en in de zeven jaar daaraan voorafgaand vielen 32.000 slachtoffers.2 Niettemin wordt veel gedrag dat het gevolg was van schokkende gebeurtenissen tot het eind van de achttiende eeuw opgevat als bezetenheid. Een magisch wereldbeeld overheerst tot ver in de moderne tijd. Volgens Porter werden hevige stoornissen van iemands gemoedstoestand, spraak en gedrag doorgaans toegeschreven aan bovennatuurlijke machten en is het innerlijk leven nog geen beslissende instantie.3 Het lijkt erop dat geruime tijd religieuze belevingen en de ontwikkeling van meer psychologische noties naast elkaar bestaan en ook met elkaar wedijveren. Volgens Collins kunnen religieuze bewegingen blijven floreren, maar ze worden onafhankelijker van een kerkelijke basis. De controle op intellectuele productie wordt losgemaakt van de kerkelijke autoriteit. Dit is een proces dat al in de Renaissance aanvangt. De kerk bleef echter tot in de zeventiende eeuw het intellectuele centrum, omdat het een kosmopolitisch centrum was. Zeker in het begin is de intellectuele bijdrage van de Reformatie beperkt, ook al zal de protestantse propaganda vanuit Angelsaksische landen later een ander beeld presenteren.4 Volgens Ellenberger werden er in de Asklepia in de Oudheid al methoden ontwikkeld van mentale training met psychotherapeutische implicaties, te vergelijken met yoga. Een voorbeeld is het Asklepion in Pergamon in het noorden van Klein-Azië (het huidige Bergama in West-Turkije), waar Galenus in het begin van onze jaartelling een methode ontwikkelde om emoties te beheersen met behulp van een mentor of counselor. Het doen van bekentenissen is volgens hem later in protestantse kringen uitgegroeid tot de ‘Cure of Souls’, waarin mensen een ‘pathogeen geheim’ konden uitspreken. Het ontdekken en uitspreken van het pathogene geheim zal een belangrijke rol gaan spelen in de verdere ontwikkeling van de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen.5

8.5

Psychologisering en rationalisering

Opvallend is dat veel aanpassingen die bijdroegen aan het verminderen van extreme omstandigheden onbedoeld waren. Een bekend voorbeeld is de toe1 Egmond (1997:21-27). 2 Wijsenbeek-Olthuis (1997:71-86). 3 Porter (2002:18-20). 4 Collins (1998:573-574). 5 Ellenberger (1970:43-46).

115

116

Op zoek naar bescherming

name van hygiëne in West-Europa vanaf de Middeleeuwen en daarmee de afname van epidemieën als pest en cholera. Deze kwam niet voort uit de bestrijding van ziektes, maar was een neveneffect van de toenemende behoefte aan verfijning. Toenemende verfijning zorgde voor betere hygiëne en daarmee als het ware per ongeluk voor minder besmetting.1 Ook de toename van veiligheid door staatsvorming in West-Europese landen was volgens Elias het onbedoelde resultaat van een concurrentiestrijd tussen krijgers. Hierbij kon de koning als een van de krijgers een machtsoverwicht verwerven en andere krijgers aan zich onderwerpen en deze pacificeren.2 Elias beschrijft in zijn onderzoek naar civilisatie in West-Europa twee processen, die beschouwd kunnen worden als de belangrijkste voorwaarden voor de ontwikkeling naar verdergaande vormen van bescherming tegen de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen. Dit zijn de processen van psychologisering en rationalisering. Het zijn veranderingen in het denken en beleven in de richting van een groter bewustzijn van andermans en eigen gevoelens en van de langetermijngevolgen van het eigen gedrag op anderen. Ze openen de weg voor het nemen van verantwoordelijkheid voor gedragingen die voorheen aan hogere machten of kwade geesten werden toegeschreven.3 Het proces van psychologisering wordt door Elias beschreven in samenhang met de toenemende functiedeling die vanaf de twaalfde eeuw in het Westen op gang komt en heeft geleid tot veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur. Elias gebruikt hiervoor specifieke zinswendingen en concepten. ″De gedragingen van steeds meer mensen moeten op elkaar afgestemd worden […] de enkeling wordt gedwongen zijn gedrag steeds gedifferentieerder, steeds gelijkmatiger en stabieler te reguleren [….]″ (p. 242). Deze functiedeling gaat gepaard met ″[…] het ontstaan van meer solide monopolie-instituties van fysiek geweld. Wanneer een geweldsmonopolie ontstaat, ontstaan gepacificeerde gebieden, maatschappelijke terreinen die normaliter vrij zijn van gewelddaden en pas in samenhang hiermee groeit in het individu een meer stabiele, grotendeels automatisch werkende zelfcontroleapparatuur″ (p. 245). De dwang die mensen op elkaar uitoefenen leidt ertoe dat mensen ook steeds meer dwang op zichzelf gaan uitoefenen en dat wordt zo vanzelfsprekend dat het besef van uiterlijke dwang deels verloren gaat.4 Vanaf de zestiende eeuw verschuift de grens van schaamte en gêne geleidelijk aan sneller. Elias: ″Deze verschuiving valt samen met de versnelde verhoofsing van de bovenlaag. Het was de tijd waarin de afhankelijkheidsketens die zich in de enkeling kruisten, dichter en langer werden, de tijd waarin steeds meer mensen steeds nauwer aan elkaar gebonden werden en waarin de dwang tot zelfcontrole toenam. Niet alleen de wederzijdse afhankelijkheid, maar ook het elkaar observeren van mensen werd sterker″ (p. 307). ″[…] hoe de bewustzijns- en affectstructuur van iemand anders in elkaar zit, en welke verborgen 1 Goudsblom (1987:184). 2 Elias (1992). 3 Hier wordt verder de vertaling gebruikt uit 1982 (a) en verwezen naar Elias’ deel 2. 4 Zie ook Franke (1990:766).

8 De sociale oorsprong van emotionele bescherming

motieven, welke overwegingen aan diens gedrag ten grondslag liggen (p. 282).″ ″Vooral in hofkringen ontwikkelde zich iets dat wij tegenwoordig een ‘psychologische’ kijk op mensen zouden noemen, een meer nauwkeurige waarneming van anderen en van zichzelf in langere motivatiereeksen en grotere interactieketens, juist omdat hier het bewaken van zichzelf en de voortdurende zorgvuldige observatie van anderen behoorden tot de elementaire voorwaarden voor het handhaven van de maatschappelijke positie″ (p. 284). ″[…] naarmate de grote uitbarstingen van lust of onlust door zelfdwangen meer teruggehouden, gedempt en getransformeerd worden, wordt de gevoeligheid voor schakeringen of nuances van het gedrag des te groter, en des te sensibeler worden de mensen voor kleine gebaren en vormen, des te gedifferentieerder ervaren ze zichzelf en hun wereld op niveau’s, die tevoren door de sluier van de ongedempte affecten niet tot het bewustzijn doordrongen″ (p. 308). Het proces van rationalisering is een ontwikkeling waarbij het individu zich bewuster wordt van de effecten van zijn gedrag op lange termijn en in staat is behoeften op korte termijn uit te stellen. Deze langetermijneffecten moeten ook als zodanig worden herkend en niet aan hogere machten worden toegeschreven. Een verandering ″in de machtsbalans tussen kerkelijke en wereldlijke heerschappij – tussen geestelijken en krijgers – ten gunste van de laatsten maakte de weg vrij […] voor de secularisatie van het denken, en zonder die secularisatie zou alles wat bedoeld wordt wanneer sprake is van ‘rationalisering’ niet tot ontplooiing hebben kunnen komen″ (p. 302). In dit rationaliseringsproces verandert de belevingswereld van mensen: ″De directe angst die mensen voor elkaar hebben is verminderd, en evenredig daarmee stijgt nu de […] innerlijke angst […] Wat verandert is alleen de verhouding tussen de uiterlijke en de zelfwerkende angsten en hun hele structuur: de angsten van mensen voor uiterlijke machten worden geringer″ (p. 309, 311). Psychologisering en rationalisering boden ruimte voor het waarnemen van innerlijke verschijnselen, voor psychologisch gekleurde observaties in de onderlinge interacties. Dit betekende dat de angst voor externe machten in religieuze zin afnam. Deze processen konden volgens Elias pas plaatsvinden nadat grote gebieden waren gepacificeerd en extreme schokken waren afgenomen door functiedeling en de ontwikkeling van monopolie-instituties van fysiek geweld. Deze pacificatie vond niet plaats door autonome beslissingen van afzonderlijke individuen, maar ontstond als nevenproduct van veranderingen in de afhankelijkheidsrelaties tussen mensen. Hierdoor kon de angst voor schokkende ervaringen verminderen, waarmee de weg naar veranderingen in het denken en beleven werd geopend. Deze processen van psychologisering en rationalisering zijn te beschouwen als de belangrijkste voorwaarde voor verdere ontwikkeling van de gevoeligheid voor pijnlijke ervaringen en daarmee voor de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen.

117

118

Op zoek naar bescherming

Een belangrijke ontwikkeling die zich sinds de zestiende eeuw aftekent is dat met de toenemende civilisering gevoelens van schaamte en pijnlijkheid ontstonden voor vooral lichamelijke verrichtingen, seksuele activiteiten en alles wat met geweld en dood verband hield, zoals sterven, rouwen, ziekenverzorging en openbare terechtstellingen. De aanblik van deze verrichtingen werd als pijnlijk en schokkend ervaren. Zij werden daarom uit het openbare leven verbannen en verdwenen achter de maatschappelijke coulissen, naar privé-domeinen.1 Het privé-domein bij uitstek werd het gezin, waar zich binnen een intieme en verborgen sfeer hechte emotionele banden konden ontwikkelen. In Westerse landen verdwenen geleidelijk de grote open familienetwerken met grote aantallen kinderen, de arbeid op zeer jonge leeftijd, de ongelijkheid tussen kinderen op basis van geslacht en geboortevolgorde, het uithuwelijken en de ongelijkheid tussen mannen en vrouwen. Er ontstond een kerngezin met weinig kinderen en meer onderlinge gelijkheid. In een proces van individualisering, in de zin van schaalverkleining van leefeenheden, mondt dit uit in een individueel domein en een persoonlijke levenssfeer voor elk kind.2 Deze ontwikkeling is zeer bepalend voor gevoeligheid voor de pijn van anderen, maar ook voor de grotere gevoeligheid en kwetsbaarheid voor inbreuken in deze intieme sfeer. Ze zal bij de toenemende welvaart na de wereldoorlogen in de twintigste eeuw een doorslaggevende rol spelen bij de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen. Gebruik van geweld en macht om binnen te dringen in deze persoonlijke en intieme sfeer worden in deze ontwikkeling steeds meer als pijnlijk en schokkend ervaren. Hiermee veranderen ook de middelen om de emotionele gevolgen van schokken te beheersen. Uitingen van pijn, verdriet en rouw vinden steeds meer plaats in dit intieme domein en mensen raken steeds meer aangewezen op enkele intimi bij het verwerken van schokkende ervaringen.

1 Blok (1977:257 e.v.). 2 Schnabel (1999:11).

9

9

9.1

De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

119

9.1

Zenuwziekten en verlies van beschaving

119

9.2

Hypnose

122

9.3

Pathogene geheimen

124

9.4

Nerveuze uitputting

127

9.5

Verstoorde ontwikkeling

129

9.6

Innerlijke versplintering

132

9.7

Rampzalige ongelukken

134

9.8

Wrede straffen

136

9.9

Maatschappelijke gevolgen

138

9.10

Conclusies

139

Zenuwziekten en verlies van beschaving

In de negentiende eeuw gaat het medisch beroep een steeds grotere rol spelen bij het vinden van nieuwe methoden om maatschappelijke problemen te beheersen. De kansen die artsen kregen houden verband met de groeiende invloed van professionals en door ontwikkelingen in de wetenschap, in het

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_9, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

120

Op zoek naar bescherming

bijzonder het ontstaan van de moderne universiteit.1 Artsen gaan zich bezighouden met innerlijke verschijnselen, waarvoor ze nieuwe begrippen ontwikkelen als nervositeit en zenuwziekte, en nieuwe methoden, bijvoorbeeld de magnetische slaap, later omgevormd tot hypnose. In de begrippen nervositeit en zenuwziekte worden steeds nieuwe onderverdelingen aangebracht, met als bekendste voorbeelden hysterie en neurasthenie. Op de achtergrond speelt steeds de gedachte van degeneratie, de achteruitgang van de beschaving. Het zijn uiteindelijk de artsen die met het idee van verborgen innerlijke pijn een manier vonden om nieuwe moeilijkheden te verwoorden en zodoende als behandelbare problemen te benoemen.2 Burgers gaan zich als slachtoffers beter organiseren en ‘de lagere volksklassen’ worden hier steeds meer bij betrokken. Het medisch beroep was in het begin van de negentiende eeuw verwikkeld in een vestigingsstrijd en zocht voor zijn erkenning naar wetenschappelijke methoden om zich te onderscheiden van kwakzalverij. Vijselaar geeft een beschrijving van deze ontwikkeling in verschillende landen: ″In Frankrijk reorganiseerde de staat rond 1800 het onderwijs, de wetenschappelijke infrastructuur en het geneeskundig beroep. In enkele Duitse landen was er na 1790 een enorme culturele en wetenschappelijke opleving, bekend geworden als de romantiek, die werd ondersteund door een hervorming van het universitaire onderwijs. In Engeland was er geen enkele effectieve controle, niet van de overheid noch van de artsenorganisaties op de onbevoegde uitoefening van de geneeskunst. Allerlei remedies op de vrije markt van genezers waren populair.3 Volgens Collins wordt het onafhankelijke seculiere denken op de universiteit, waarin professionals een grote mate van autonomie bereiken, voor het eerst ontwikkeld in Duitsland in het begin van de negentiende eeuw. Het Duitse idealisme vormt de belangrijkste beweging voor het terugdringen van de invloed van de godsdienst en voor het bevorderen van filosofie als alternatief voor religie.4 In Engeland zal secularisering pas in de tweede helft van de negentiende eeuw haar beslag krijgen. Religieuze testen voor professoren en studenten worden na hervormingen rond 1850 geleidelijk afgeschaft en toen pas konden wetenschappelijke prestaties doorslaggevend worden en kon er een proces van creatieve specialisatie op gang komen dat tot op heden voortduurt.5 Toch had het wetenschappelijk denken en de ontwikkeling van het begrip ‘zenuwziekte’ in Engeland al in de achttiende eeuw een eerste aanzet gekregen aan de universiteit van Edinburgh, met Whytt, Cheyne en Cullen. Engeland was volgens Vijselaar in de tweede helft van de achttiende eeuw vanwe1 ″University-based intellectual networks had existed before, but never with such an autonomy for researchers to define their own paths and such power to take over every sphere of intellectual life″, aldus Randall Collins (1998). 2 De vergelijking is ontleend aan De Swaan (1982). 3 Vijselaar (2001). 4 ″Idealism was the battle doctrine of the first generations of secularizers, a halfway house for wresting theology into secular hands[…]″ (Collins, id:618). 5 Collins (id:665, 688).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

ge de snelle ontwikkelingen die het land doormaakte het land bij uitstek van de zenuwziekte. Volgens Whytt en Cullen zetelen gevoelens in de hersenen en kunnen ze zowel door externe gebeurtenissen als door innerlijke passies worden opgeroepen. Nerveuze aandoeningen ontstonden door een hoog ontwikkelde gevoeligheid, die bij vrouwen zichtbaar was in de vorm van hysterie en bij mannen als hypochondrie.1 Cullen zorgt ervoor dat het zenuwstelsel een centrale plaats krijgt en ontwikkelt het begrip neurose, aanvankelijk nog een breed begrip, variërend van lichamelijke ziekten tot waanzin.2 Pas rond 1850 zal het begrip neurose worden onderscheiden van psychosen, zwakzinnigheid en somatische aandoeningen en de moderne betekenis krijgen van psychosociale klachten, die zich aan bewuste controle onttrekken.3 De nerveuze aandoening wordt als teken van beschaving en gevoeligheid een middel tot distinctie. Een kenmerk van superieure gevoeligheid: mensen uit de betere kringen zijn snelle denkers, voelen als eerste pijn en plezier en hebben de meest levendige fantasie.4 Zenuwziekten worden dus de ziekten van de hogere verfijnde klasse. Het is een opkomende rijke burgerlijke klasse die weinig omhanden heeft. De Schotse medische school zorgde ervoor dat zenuwen en zenuwziekten een belangrijke plaats gingen innemen in de medische wereld van de late achttiende eeuw.5 De artsen uit Edinburgh zagen het zenuwstelsel als oorsprong van lichamelijke eenheid en gevoeligheid. Het zenuwstelsel ging het brandpunt vormen van ziekten en het begrip zenuwziekte kreeg steeds meer aanhang. In de medische theorie werd zo de zetel van de klassieke ziekten als hypochondrie, hysterie en melancholie geleidelijk verlegd van de organen in de buik naar de hersenen.6 De hersenen ging men, zoals Vijselaar zegt, zien als het centrum van gewaarwording, beweging en bewustzijn en, in verbinding met de zenuwen, als het algemeen regulerend beginsel van het levend organisme.7 Kenmerkend vond men bij zenuwziekten de overgevoeligheid, de grote verbeeldingskracht en de grote beïnvloedbaarheid. De maatschappelijke gedachtevorming rond zenuwziekten stond vooral in het teken van beschavingsachteruitgang en verval, en deze gedachtevorming zal ook later een belangrijke onderstroom blijven.8 Deze gedachte komt in Nederland bijvoorbeeld tot uitdrukking in de ‘excespsychologie’ van Dorothée Sturkenboom. De idee was dat het spenderen van de ‘voorvaderlijke rijkdommen’ aan weelde en gerief, die in zichzelf al een vorm van wellust waren, een collectieve uitlokking was van nieuwe en sterkere begeerten en hartstochten, en zo een hellend vlak schiep van overmaat en overdaad. De overgave aan zinnelijke geneugten (eten, drank, passief vermaak, 1 Drinka (1984:26,29). 2 Porter (2002:31). 3 Hutschemaekers (1990:100-102,114). 4 Porter (id:32,35). 5 Vijselaar (id:43,47,230). 6 Drinka (id:32). 7 Vijselaar (id:41). 8 Hutschemaekers (id:101).

121

122

Op zoek naar bescherming

seksualiteit) ondermijnden vervolgens niet alleen het Hollandse karakter, maar verzwakten tevens het fysieke (zenuw)gestel.1 De gedachte aan een beschavingsziekte zal nooit meer helemaal verdwijnen uit de opinievorming, en ze zal aan het eind van de negentiende eeuw als ’neurasthenie’ de gemoederen bezighouden.

9.2

Hypnose

De toenemende belangstelling voor zenuwziekten binnen een medisch beroep, dat zich steeds meer met wetenschappelijke methoden trachtte te onderscheiden, verzekerde nog geen grotere gevoeligheid voor psychische pijn door schokkende gebeurtenissen. Een van de voorwaarden daarvoor was dat er een beter begrip ontstond voor psychische verschijnselen die zich in het individu afspelen. Het is de opkomst van het dierlijk magnetisme rond 1800 die deze aandacht zal stimuleren en de verhouding tussen arts en patiënt wezenlijk zal veranderen. Dit magnetisme leidt aanvankelijk tot aandacht voor allerlei bijzondere uitingsvormen, die tot die tijd werden toegeschreven aan bezetenheid of de werking van duistere krachten. Pas later, in de tweede helft van de negentiende eeuw, zal deze aandacht zich steeds meer gaan richten op de psychische processen die eraan ten grondslag zouden liggen. De Nederlandse arts Johannes Wier is volgens Roy Porter de eerste voorloper die openlijk twijfelt aan externe machten.2 Ellenberger legt de cesuur op het moment dat de protestantse ‘Cure of Souls’ in 1784 voor het eerst in handen van leken komt met de opkomst van het magnetisme van Messmer en vooral Puységur. Messmer bestrijdt het exorcisme van pater Gassner, een van de bekendste genezers uit die tijd. Het gaat hier volgens Messmer niet om boze geesten, maar om de werking van het fluïdum, een verbindend medium dat het universum vult. Door aanraking en met behulp van magneten konden stromingen in het lichaam op gang worden gebracht, waarmee verstoringen in de verdeling van het fluïdum werden hersteld. Ze kon worden toegepast op zenuwzieken en door het veroorzaken van een magnetische crisis genezing brengen. Puységur ontdekt de magnetische slaap (somnambulisme), een toestand te vergelijken met hypnotische trance, waarin de slaper kan luisteren, spreken en soms handelen in opdracht van de magnetiseur. Voor genezing is door het opwekken van deze slaap geen magnetische crisis meer nodig. Deze magnetische slaap, later omgedoopt tot hypnose, zal zich in verschillende westerse landen gaan verbreiden. Allerlei mensen gingen zich ermee bezighouden: van hoogleraren aan universiteiten en plattelandsdokters tot rondtrekkende genezers. Het is deze magnetische slaap, die volgens Ellenberger de ‘koninklijke weg’ naar innerlijke verschijnselen vormt.3 Met hyp1 Aangehaald in Vijselaar (id:297). 2 Porter (id:30). 3 Ellenberger (1970:112).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

nose kregen mensen toegang tot psychische verschijnselen als grotere helderheid, tijdelijke gevoelloosheid, doofheid, blindheid of verlamming. In de hypnotische toestand konden mensen verborgen emoties uiten, meerdere persoonlijkheden manifesteren en bepaalde rollen spelen. Opdrachten werden uitgevoerd en plaatsen werden bezocht zonder dat men zich er later iets van herinnerde. De toestand kon ook spontaan ontstaan, wanneer men in een trance geraakte. Deze kon soms langere tijd duren en gepaard gaan met geheugenverlies voor hele perioden in iemands leven. Vijselaar erkent de grote bijdrage die het magnetisme heeft geleverd, maar ziet deze in de eerste helft van de negentiende eeuw nog niet als toegang tot innerlijke verschijnselen. Daarvoor was het denkkader over psychische verschijnselen nog onvoldoende ontwikkeld.1 Magnetiseurs konden wel een toestand opwekken van magnetische slaap, maar deze werd nog niet gezien als de weg naar verschijnselen als dissociatie, verdringing, onderbewustzijn en catharsis. De verbreiding van het magnetisme en de acceptatie door de gevestigde geneeskunde verloopt internationaal gezien zeer uiteenlopend. Magnetisme werd in Frankrijk effectief gemarginaliseerd vanwege de door de staat geëntameerde vernieuwing van de geneeskunde, die in vergelijking met andere Europese landen daardoor een duidelijker profiel kreeg waarbinnen een grotere consensus bestond. Dit ondanks het feit dat het magnetisme in kringen van de adel en de kunsten, met name door de invloed van de Duitse geneesheer Koreff, veel aanhang had.2 Vooral de sterk empirische inslag van de medische wetenschap dwong de magnetiseurs om het magnetisme vooral te beschrijven vanuit haar risico’s en beperkingen. Vijselaar stelt dat de toegang tot het domein van de gevestigde geneeskunde af en toe op een kier leek te staan, maar dat aanhangers van het magnetisme, ook binnen de medische stand zelf, er in Frankrijk geen voet tussenkregen.3 Messmer probeerde in Parijs bij de gevestigde wetenschappelijke en medische instituties erkenning te krijgen, en werd afgewezen omdat hij niet wilde dat de effectiviteit van zijn methode proefondervindelijk werd vastgesteld.4 In Duitsland daarentegen werd tussen 1800 en 1820 aan zeker vijftien universiteiten onderwijs gegeven in het dierlijk magnetisme. Zeker twintig medische hoogleraren schreven er bekende werken over. De basis was gelegd door Reil, hoogleraar op de meest gezaghebbende universiteiten van Halle en Berlijn en Hufeland, de invloedrijkste medicus van Pruisen en lijfarts van de Pruisische koning.5 De Duitse belangstelling was sterk gericht op bijzondere verschijnselen die mensen in contact konden brengen met de wereldziel.6

1 Vijselaar (id:74-96). 2 Vijselaar (id:157,169). 3 Vijselaar (id:149). 4 Vijselaar (id:98,99). 5 Vijselaar (id:176,177,208). 6 Ellenberger (id:78).

123

124

Op zoek naar bescherming

In Engeland kwam de receptie later op gang bij de hervorming van het medische beroep rond 1840. Rondtrekkende Franse magnetiseurs als baron Du Potet lieten Elliotson, een toonaangevende arts in Londen, kennismaken met het magnetisme, die het vervolgens als middel zag om de verbeelding haar heilzame werk te laten doen en de dominantie van de geest over het lichaam aan te tonen. Hij werd de leermeester van Charles Dickens. In Engeland werd de receptie bevorderd door de magnetische slaap te gebruiken als middel voor anesthesie bij operaties (later verdrongen door chemische middelen als chloroform). Er bestaat naast dit wetenschappelijk magnetisme ook grote belangstelling voor het magnetisme in genootschappen (‘Mechanics Institutes’) en in magnetische hospitalen in Londen, Bristol en Dublin.1 Deze belangstelling gaat zich geleidelijk steeds meer richten op spiritisme en contact met geesten. Hiervan distantieert het wetenschappelijk magnetisme zich. Het is James Braid in Engeland die in 1843 de gedachte van het fluïdum laat varen en de magnetische slaap als het resultaat zag van een zenuwstelsel dat uit zijn evenwicht was geraakt. Door de magnetische slaap – in de vorm van hypnose – voor te stellen als een fysiologisch verschijnsel, het opwekken van deze slaap als een respectabele therapeutische methode en deze los te maken van de onduidelijke gedachten van Messmer, probeerde hij deze in medische kring geaccepteerd te krijgen. Later ging hij het mentale proces nader bestuderen, met name de concentratie en de rol van de suggestie. Niet door wilsinspanning en het fluïdum, maar door de suggestibiliteit van de patiënt zelf kon deze volgens hem in trance raken. Deze wending in het denken leidde de psychologisering van het magnetisme in.2 Door de kritische benadering in Frankrijk en Engeland met nadruk op waarneembare feiten kon hypnose uiteindelijk rond 1880 in academische kringen in Frankrijk erkenning krijgen. Daar zal ook de psychologisering, de toegang tot innerlijke verschijnselen, worden uitgewerkt. Liébault, die eerst jarenlang alleen werkte, krijgt academische erkenning door toedoen van Bernheim, wat resulteert in de Nancy School. In Parijs vindt dan vrijwel tegelijkertijd bij Charcot de academische erkenning plaats van hypnose als middel om toegang te krijgen tot hysterische verschijnselen. De wedijver tussen ‘Nancy’ (eigenlijk een losse groep van vier man) en Charcots strak georganiseerde La Salpêtière zal voor de verdere ontwikkeling bepalend zijn.

9.3

Pathogene geheimen

Charcot was een vooraanstaand lid van de nieuwe burgerlijke elite en zoon van een koopman die aanzien had verworven. Hij staat aan het begin van een overgang die door Judith Herman wordt beschreven: Zijn salon was een ontmoetingsplaats voor ministers en andere notabelen van de Derde Republiek. Evenals zijn politieke vrienden ijverde hij voor de verspreiding van seculaire, 1 Vijselaar (id:243). 2 Vijselaar (id:239,266-272).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

wetenschappelijke ideeën. De modernisering van La Salpêtrière in de jaren zeventig van de negentiende eeuw moest de superieure kwaliteiten van onderwijs en ziekenhuisbeheer op niet-kerkelijke grondslag aantonen. Uit Charcots studie van hysterie moest blijken dat een wetenschappelijke benadering verreweg de voorkeur verdiende boven een religieus denkkader. De dinsdagcolleges van Charcot waren politiek theater[...]. Charcot ging bij zijn studie van hysterie, die hij de ‘grote neurose’ noemde, uit van een taxonomische benadering. Het accent lag op nauwgezette waarneming, beschrijving en classificatie[…].1 Charcot had de zorg over een afdeling in La Salpêtrière met de naam ‘Quartier des Epileptiques simples’, waarin hysterici en epileptici bij elkaar waren geplaatst, nadat ze van andere in verval geraakte afdelingen waren geëvacueerd.2 Zijn onderzoek was gericht op het beschrijven van ‘typen’ patiënten om zo ziektebeelden te kunnen onderscheiden. Hij ging daarbij na enige tijd over op het testen van patiënten met elektrische apparaten en met hypnose om symptomen op te wekken of ook over te brengen van de ene zijde naar de andere zijde van het lichaam. Hij deed dit steeds met het doel ziekten te beschrijven. Koehler noemt zijn werk een compilatie van ziektegeschiedenissen.3 Charcot werkte aanvankelijk vooral met mannen om aan te tonen dat hysterie geen ziekte was van de vrouwelijke genitaliën. Volgens hem was hypnose een verandering in het zenuwstelsel die alleen kon worden opgewekt bij hysterische patiënten. Zijn onderzoeksresultaten werden echter sterk beïnvloed door het feit dat hij zijn experimenten steeds herhaalde bij een kleine groep patiënten.4 Hysterie was volgens Charcot een degeneratieve aandoening die via de moeder werd overgeërfd. De voornaamste symptomen waren gevoelloosheid of overgevoeligheid, verlamming en contracturen. Hij kon de organische oorzaak niet vinden, maar veronderstelde die wel. Hysterie kon worden uitgelokt door alcohol, venerische aandoeningen en trauma’s. Vooral aan de psychische schok besteedde hij veel aandacht.5 Charcot toonde aan dat de door traumatische gebeurtenissen uitgelokte ‘çhoc nerveux’ patiënten in dezelfde psychische toestand konden brengen als hypnose. Hiermee legde hij de basis voor de beschrijvingen van zijn leerling Janet over dissociatieve verschijnselen, de desintegratie van de geest door schokkende ervaringen.6 Freud, die van oktober 1885 tot februari 1886 Charcot bezocht, ontdekt dat hysterische verlammingen meer versnipperd zijn dan organische verlammingen. Ze gedragen zich onafhankelijk van de anatomie van het zenuwstelsel. Hiermee wordt de traumatische etiologie aannemelijk en wordt Freud op het spoor gezet van een verklaring vanuit traumatische ervaringen. Charcot zag het trauma alleen als trigger, maar hanteerde wel de term traumatische neurose die voor Freud de weg opende, zoals hij in 1893 in zijn 1 Herman (1993:29,24,25). 2 Koehler (1995). 3 Koehler (id:2178). 4 Koehler (id:2178). 5 Koehler (id:2179). 6 Van der Kolk e.a. (1996:50).

125

126

Op zoek naar bescherming

‘Preliminary Communication’ ook erkent.1 Freud zegt hier ook dat Breuer en hij er steeds meer van overtuigd raakten dat splitsing van het bewustzijn op rudimentaire wijze bij elke hysterie voorkomt en dat de neiging tot dissociatie en het optreden van abnormale bewustzijnstoestanden de basisverschijnselen van deze neurose zijn. Hij doelt op de hysterische aanval, waarbij de patiënt terugkeert naar een psychische toestand die hij eerder ervaren heeft, maar waar hij zich in normale toestand nauwelijks van bewust is. De reden is dat de persoon in kwestie tijdens de schok niet adequaat heeft kunnen reageren of dat hij de gebeurtenissen opzettelijk wil vergeten. De herinnering aan deze ‘akten’ manifesteren zich vanuit deze tweede bewustzijnstoestand als een hysterische aanval.2 Het opwekken van de herinnering en het afreageren van de emotionele spanning lag daarom als therapie voor de hand. Dat dit niet altijd tot goede resultaten leidde, bewijzen de patiënten die worden beschreven in de ‘Studiën über Hysterie’. Vrijwel geen van hen is uiteindelijk genezen van de klachten, wat Freud liever verzweeg.3 Later zal Freud niet meer aan afsplitsing denken, maar aan verdringing, een doelbewust proces. Het is de overdracht, waarbij emoties worden herhaald en met grote intensiteit worden herbeleefd, die Freud ontdekte tijdens de behandeling van de hysterie.4 Zo kwam hij tot een bevinding die voor de verdere ontwikkeling van de analyse van psychische verschijnselen cruciaal is, namelijk dat de patiënt zich niet alleen schaamde tegenover hem, maar zich ook heftig verweerde tegen eigen bewustwording. De bewustwording heeft niet zozeer betrekking op een herinnering in letterlijke zin, maar om een voorstelling van het gebeurde. Zijn aandacht zal steeds meer uitgaan naar deze innerlijke voorstellingen en fantasieën. Een hysterische patiënt die worstelt met deze voorstellingen, zal proberen anderen machteloos te maken, bijvoorbeeld met verleiding en theater, om de eigen gevoelens van onmacht en behoefte aan liefde te verbergen. Zij worden bijvoorbeeld machteloos gemaakt doordat ze worden verleid zich uit te sloven, waarbij de patiënt zelf buiten schot blijft. De verantwoordelijkheid voor de wanhoop die dit bij de tegenspeler oproept wordt bij deze tegenspeler gelegd – immers, hij maakt zich druk en er is toch niets aan de hand? Het betreft gedrag dat in de psychoanalyse als castrerend wordt omschreven en in de tegenwoordige diagnostiek tot de borderline-stoornis en narcistische persoonlijkheidsstoornissen gerekend zou worden.5 De grote aandacht voor hypnose had de toegang tot verborgen psychische verschijnselen mogelijk gemaakt. De belangrijkste ontdekking was die van het pathogene geheim, een ‘burdening secret’ dat de patiënt meedraagt. Deze notie is niet geheel nieuw. Ze komt voor in verschillende culturen en ook Galenus maakt er al melding van in zijn behandeling van de vrouw van

1 Koehler (id:2181-2182). 2 Van der Hart (1995:2183). 3 Israels (1995). 4 Halberstadt-Freud (1995). 5 Halberstadt-Freud (id).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

Justus, die een geheime liefde koesterde voor de danser Pylades.1 Later wordt het idee van het pathogene geheim opgenomen in het spraakgebruik van de psychotherapie: traumatische herinneringen, repressie en neurotische schuldgevoelens.2 Freud noemt in een voetnoot in zijn ‘Preliminary Communication’ als belangrijkste wegbereider van het begrip pathogeen geheim de Weense arts Moritz Benedikt met publicaties tussen 1864 en 1895.3 Benedikt heeft hiervoor weinig erkenning gekregen. De belangstelling voor hysterie blijft heen en weer bewegen tussen Babinski’s opvatting van suggestie en Charcots opvatting van dissociatie.4 Deze wisselende belangstelling zal een stempel blijven drukken op de latere ontwikkelingen.5 Hypnose als methode raakte echter eind negentiende eeuw in onbruik, vooral omdat ze veel mogelijkheden tot suggestie bood.

9.4

Nerveuze uitputting

Charles Beard, een neuroloog uit New York, wordt beschouwd als de vader van de neurasthenie. Met deze term gaf hij uitdrukking aan de ervaringen van de opkomende hard werkende professionele middenklasse in de Verenigde Staten. De grote spanningen, het hoge levenstempo, de dynamiek en mobiliteit van het leven van deze klasse uitten zich volgens hem in een nieuw klachtenpatroon van oververmoeidheid, uitputting, slapeloosheid, migraine, eetstoornissen en impotentie.6 Het was deze klasse van intellectuelen, professionals en zakenmensen die het meest werd geconfronteerd met de uitdaging van het stadsleven. Ook hier klinkt de nationale trots van een nieuwe beschaving en een nieuwe klasse in door, zoals bij de ’English malady’ in de achttiende eeuw. Het gaat nu echter niet om luxe, overvloed en nietsdoen, maar om hard werken, strijd en uitputting. De stoommachine, de pers, de telegraaf, de wetenschappen en de geestelijke activiteiten van vrouwen zorgen voor nieuwe spanningen. Door competitie, onzekerheid en carrièredruk raakt de energie op. De ziekte kwam overigens het meeste bij mannen voor.7 De term wordt in Europa overgenomen, waar ze wordt vermengd met de oude notie van beschavingsachteruitgang. Vooral in Frankrijk en Duitsland, waar het cultuurpessimisme en gevoel van verval en degeneratie het sterkste 1 Galenus (130-201) maakt hier melding van in zijn commentaar op de ‘Prognostics of Hippocrates’ van de vrouw van Justus die lijdt aan slapeloosheid, volgens Galenus door een depressie of een verborgen geheim. Toen hij de pols opnam en de naam van de danser Pylades noemde, ging de pols sneller kloppen en werd het geheim geopenbaard. De ziekte was liefdesverdriet. (Fissel, 1999:66). Zie ook: http:// www.womenshealthpc.com/1_99/pdf/066LookBack1_99.pdf. 2 Young (1995). 3 Ellenberger (id:44,45). 4 Van der Kolk e.a. (id:50). 5 Ellenberger (id:44,45,85,112-141); Brinkgreve (1984:30-33). 6 Porter (id:39). 7 Porter (id:40-42); Gijswijt-Hofstra (2001:24).

127

128

Op zoek naar bescherming

is. Volgens het tijdschrift de Spectator wordt er van de moderne mens teveel gevraagd, meer dan de natuur kan dragen, maar de Brit werd ook softer. Teveel mensen krijgen ‘nervous disorders’, wat begonnen is bij de vrouwen. Bij neurasthenie speelt sociale distinctie een groter rol, zoals bij Oscar Wilde die trots was op de symptomen. Uitputting werd een belangrijke term en sport kon ‘halt the universal neurosis of modern life’ en kon volgens Baron de Coubertin, die de Olympische beweging stichtte, dienen als een ‘incomparable psychic instrument, and a dynamic to which one can profitably appeal in the treatment of many psychoneuroses’.1 Neurasthenie in de zin van nerveuze uitputting wordt tot de Eerste Wereldoorlog – en in sanatoria en in ziekenhuizen voor oorlogsveteranen zelfs nog langer – de beschavingsziekte bij uitstek. Het grote voordeel van de diagnose was dat ze niet leidde tot het stigma van een psychische aandoening. Ze kon bovendien met rust, sport en goede voeding worden genezen. In Philadelphia ontstond de Weir Mitchell-behandeling met isolatie, volledige rust en veel eten, die in Europa veel navolging kreeg.2 De populariteit van de diagnose is te verklaren uit veranderingen die breed werden gevoeld, gezien het grote aantal populaire artikelen over de ziekte, die goed paste bij een opkomende klasse, die de diagnose zonder stigmatisering kon aanvaarden en die aansloot bij een levenswijze van kuren en goed eten. Maar ze kon zich pas echt verbreiden omdat meer partijen daar belang bij hadden. Voor dokters werd het een handige diagnose waarin de veelheid aan klachten kon worden ondergebracht. Voor psychiaters bood het de mogelijkheid om een behandeling aan te bieden aan de hogere klasse en daarmee de status van het beroep te verhogen, met name in Duitsland. De cliëntèle draagt bovendien bij aan de opkomst van de privé-praktijk. Naast artsen vinden ook veel andere hulpverleners emplooi in de zich sterk uitbreidende neurasthenie-business. Nederlandse pedagogen gebruikten de diagnose voor probleemkinderen om daarmee termen als schuld en zonde te vermijden en een medisch perspectief centraal te stellen. Juist de functie die de term had voor diverse groepen belanghebbenden vormt een verklaring voor haar verbreiding.3 De diagnose levert een grote bijdrage aan de verbreiding van het medisch perspectief op ‘sociale problemen’ in de betere kringen en aan de statusverhoging van de psychiatrie. Dit is een belangrijke stap en kan als een van de voorwaarden worden gezien voor de toenemende medische betrokkenheid bij psychische verschijnselen. De ontdekking van nerveuze verschijnselen, de zorg ervoor en de toenemende betrokkenheid van artsen bij deze verschijnselen kunnen beschouwd worden als de eerste stappen naar actieve beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen. Neurasthenie was echter een veel te oppervlakkige en onduidelijke diagnose.

1 Shephard (2000:11). 2 Brinkgreve (1984). 3 Gijswijt-Hofstra (id:24,26,27).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

9.5

Verstoorde ontwikkeling

De reputatiestrijd die kenmerkend was voor de medische kringen aan het eind van de negentiende eeuw, is beschreven door De Swaan.1 Het medisch beroep steeg volgens hem door nieuwe ontdekkingen en successen in aanzien, maar voor elke afzonderlijke arts was er een harde wedijver binnen het beroep om een bepaalde reputatie te verwerven. Hij stelt dat de wedijver om reputatie binnen de beroepskring vrijwel onverminderd voortging tot de invoering van grootscheepse collectieve ziekenfondsen en verzekeringen. Deze maatregelen stelden artsen zeker van een gestage stroom patiënten en een vaste inkomensbasis. De druk in de medische wereld om wetenschappelijk verantwoorde methoden te vinden was dus ook aan het eind van de negentiende eeuw groot, zeker op een twijfelachtig gebied als dat van psychische ziekten. Om te overleven moest iemand al vroeg in zijn loopbaan aanzien verwerven en een van de manieren was een grote ontdekking doen. Freud heeft dat gedaan. Hij probeert de verschijnselen waar hij toegang toe zoekt (de uitingen van de patiënt en zijn psychische conflicten), te zuiveren van andere invloeden. Door een sociale nulsituatie te scheppen waar alle invloeden zijn geëlimineerd, konden de uitingen van de patiënt niet worden toegeschreven aan suggestie, beïnvloeding door de therapeut of door derden. Het gedrag van de patiënt kon zo begrepen worden uit vroegere ervaringen van de patiënt zelf. De setting moest zo neutraal mogelijk zijn: een vaste plaats (de spreekkamer), vaste tijden en vaste regelingen voor de vergoeding. Geld mocht geen onderhandelingspunt zijn. Freuds opvatting van geldzaken getuigt van zijn vaste voornemen om zich te ontdoen van, wat hij noemt, alle, meest stilzwijgende, voor een deel tegenstrijdige, morele en sociale verplichtingen die zouden leiden tot onhanteerbare verwikkelingen en het psychoanalytisch proces konden verstoren. Hij wijst hypnose af ‘omdat hij er op sommige patiënten geen vat mee kreeg, omdat hij het te afmattend vond en vooral omdat hij merkte dat het zonder dat ook ging’. Concentratie en later vrije associatie bleek voldoende: de patiënt moest alle invallen en gedachten die rond een bepaald thema bij hem opkwamen uitspreken, en hij moest volgens de abstinentieregel ze verwoorden zonder ze in daden om te zetten. De therapeut mocht (volgens die regel) de verlangens van zijn patiënt niet vervullen, wensen niet verbieden, afwijzen noch vergoelijken met verwijzing naar een of ander stelsel van ethische of juridische regels. Ook mocht de therapeut niet verwijzen naar eigen voorkeuren, en verlangens al helemaal niet diskwalificeren door hun echtheid of authenticiteit te ontkennen. Freuds weloverwogen en constante opzet van de psychoanalytische setting is een uitbreiding van het rationaliseringsproces – in sociologische zin – naar nieuwe gebieden van menselijk ervaren en handelen. Met de stap naar de vrije associatie verandert er echter meer, wat grote gevolgen heeft voor de omgang met traumatische herinneringen. De therapeut richt zich nu niet meer op bepaalde traumatische momenten, omdat deze sturing niet meer past in de techniek van vrije associatie. 1 De Swaan (1977:306-314).

129

130

Op zoek naar bescherming

De ontdekking van de vrije associatie en de rol van overdracht en tegenoverdracht opende de weg voor de studie naar een vorm van traumatisering die tot dan toe ontoegankelijk was gebleven: de traumatische ontwikkeling van kinderen. Hierbij handelt het niet om een enkelvoudige traumatische gebeurtenis, maar om een langdurige afhankelijkheidsrelatie met ouders die de wensen van het kind ontkennen. Wanneer Freud innerlijke verschijnselen bestudeert met zijn nieuw ontwikkelde instrumenten, komt het accent steeds meer te liggen op innerlijke conflicten. Deze conflicten ontstaan wanneer de biologische ontwikkeling van kinderen, de permanente lichamelijke veranderingen en de angst en schaamte die deze oproepen, worden onderdrukt. Als gevolg hiervan gaan verdringing van wensen en verlangens het innerlijk leven belasten. Het belang van de vroege studies van Freud, die hij deed in het kader van hysterie bij vrouwen, is door Iki Freud overtuigend aangetoond door deze te plaatsen in de samenhang van de moeder-dochterrelatie. Hiermee laat zij met behulp van het begrippenkader van Freud zien hoe de lichamelijke ontwikkeling bij meisjes en vrouwen een traumatisch verloop kan hebben en het leven van dochters in dienst komt te staan van het vermijden van angst. Opgesloten in een symbiotische relatie kunnen de inperkingen leiden tot een getraumatiseerde levensloop, met conversieverschijnselen (somatisering), fobieën en dwanggedachten.1 Het leven wordt beheerst door verlatingsangst, overmatige aanpassing, een extreem verlangen naar bevestiging en vooral onoplosbare wrok. Iki Freud beschijft dat verborgen woede en angst dan leiden tot dromen waarin veel moord en doodslag voorkomen of tot nauw verholen gewelddadige fantasieën.2 De symptomen zijn bovendien moeilijk herkenbaar, omdat ze zich omvormen naar de belevings- en uitingsvormen van de heersende cultuur. Zo is ruim een eeuw later nog eens aangetoond hoe Freud de weg heeft geopend naar de studie van de traumatische ontwikkeling, die zeker zo pijnlijk kan zijn als een enkelvoudige traumatische gebeurtenis zonder dat er direct sprake hoeft te zijn van misbruik of mishandeling. De ontdekking van Freud had ook riskante gevolgen. Door de nadruk op de traumatische ontwikkeling bij kinderen kon het belang van traumatische gebeurtenissen in het latere leven worden gerelativeerd of ontkend en kon zelfs het verslag van trauma’s in het latere leven beschouwd worden als een uiting van een te levendige neurotische fantasie. Dit heeft aanleiding gegeven tot veel misverstanden en zelfs tot een professionele blokkade tegen meldingen van misbruik. Ze heeft bijgedragen aan de latere diskwalificatie van Freuds grote bijdrage om traumatisering, en ook de kwetsbaarheid voor 1 Iki Freud spreekt van een symbiotische illusie, ‘een dyade, een tweetal dat aan elkaar gekluisterd is, meer door schuldgevoel dan door liefde, en de blijken van aanhankelijkheid zijn nooit voldoende of bevredigend. Het is een benauwende interactie die zich bij moeders en dochters vaker voordoet dan bij moeders en zoons. […]het gaat er bij de symbiotische illusie om dat de moeder het kind alleen liefde geeft wanneer het zich totaal uitlevert. Dat het evenwicht van de moeder afhankelijk is van haar satelliet blijft verborgen (Freud, 2002:25). 2 Freud (2002:27,221-248).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

latere traumatisering, in verband te brengen met de innerlijke conflicten van een traumatische ontwikkelingsgang in de kindertijd. Door de nadruk te leggen op de emotionele ontwikkeling heeft Freud de weg geopend naar het bestuderen van psychologische gevoeligheid. De ontwikkeling van de psychologische gevoeligheid – in de sociogenetische context van Elias als een proces van psychologisering beschreven – is door Freud in een psychogenetische context geplaatst. Het vermogen om zich in anderen te verplaatsen en de ander te beschouwen als een denkend en voelend wezen, is geen aangeboren eigenschap, maar ontwikkelt zich als onderdeel van de biologische rijping en psychologische ontwikkeling binnen relaties, met name met primaire verzorgers.1 Dit vermogen wordt in de huidige psychoanalyse volgens Gomperts omschreven als mentaliserend vermogen. De eerste aanzet voor de ontwikkeling van een psychische representatie van mentale toestanden wordt gelokaliseerd in de affectieve resonantie van de baby en de primaire verzorger tijdens de eerste levensmaanden. Bij acht maanden lijkt de baby de stemming van de ouder aan te voelen en zich er aan aan te passen. Begrip van andermans bedoelingen wordt zichtbaar in het coöperatieve spel van een peuter van ruim een jaar. Een kleuter van drie à vier jaar kan een derde persoon van een geheim uitsluiten en een kind van zes is in staat om te denken over wat een ander denkt over wat een derde denkt, en dus ook in staat om te denken over wat een ander denkt over wat hij denkt. Daarmee ontstaat besef dat in allerlei situaties verschillende gezichtspunten mogelijk zijn, dat wil zeggen: er ontstaat besef van subjectiviteit. Rond het twaalfde jaar heeft het kind weet van het bestaan en de functie van onbewuste processen, zoals om de neiging om wat onverdraaglijk is voor zichzelf te verbloemen.2 De belangrijkste factor in deze ontwikkeling is de kwaliteit van de gehechtheid. Binnen de band met de ouder worden de reacties van de ouder op pijn, angst en verdriet impliciet opgeslagen bij het kind. Mits de ouder de innerlijke toestanden van het kind opmerkt en in goede banen leidt, kan het mentaliserend vermogen zich bij het kind ontwikkelen. Gomperts stelt dan ook dat het mentaliserend vermogen van de ouder(s) bepalend is voor de ontwikkeling van veilige hechting en het kinderlijk mentaliserend vermogen. Het lijkt een kritische factor in de psychologische bescherming tegen transgenerationele traumatisering. Mensen met verstoringen in dit vermogen, wanneer de primaire verzorger geen bescherming biedt of geheel afwezig is, vermijden ook later de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen, omdat mentale toestanden in zichzelf bedreigend zijn. Daardoor kan het invoelen van de gevolgen van geweld dat men gebruikt onmogelijk zijn en kan men in staat zijn medemensen te schaden zonder wroeging en identificatie. Hiermee is een verklaring gegeven voor het ontstaan en doorgeven van individuele trauma’s, maar ook voor de voorwaarden waaronder mensen zich tot gevoelsarme wezens en zelfs tot gewelddadige beulen kunnen ontwikkelen,

1 Gomperts (2000:348,350,353). 2 Gomperts (id:350).

131

132

Op zoek naar bescherming

die meedogenloos schokkend geweld kunnen gebruiken binnen intieme relaties of op grote schaal in georganiseerd verband.1

9.6

Innerlijke versplintering

Het is Pierre Janet die, eerst enkele jaren in Le Havre en vervolgens in Parijs in La Salpêtière, na intensieve studie van patiënten en van de geschiedenis van het magnetisme, een methode ontwikkelde die toegang gaf tot desintegratie en dissociatie als gevolg van schokkende ervaringen. Volgens Janet probeert iemand pijnlijke en herinnerbare traumatische ervaringen vaak uit schaamte te verbergen. Schokkende ervaringen, vooral zeer gewelddadige, kunnen echter zo desintegrerend zijn dat ze als automatismen hun invloed uitoefenen buiten de bewuste controle om, en verschijnen in de vorm van verlammingen, gevoelloosheid, automatische bewegingen of automatisch praten.2 Ze zijn geïsoleerd van het normale bewustzijn. Pathogene geheimen zijn in dat geval herinneringen, ‘fixed ideas’, die voor het bewustzijn verborgen blijven en als parasieten hun werk doen. Janet schrijft: ″Suggestions, with their automatic and independent development, are the real parasites of the mind. […]The performance of acts which result from suggestions is isolated, separated from the personality – that is why they should be called subconscious acts.″3 Dit gaat verder dan Freuds idee van de verdringing van herinneringen die te pijnlijk zijn, het gaat hier om desintegratie of dissociatie van de persoonlijkheid. Janet dringt daarmee door tot innerlijke verschijnselen als gevolg van zeer schokkende ervaringen en krijgt zo toegang tot wat later het ‘core pathogenic process’ blijkt te zijn.4 Janet zag dat de reacties van getraumatiseerde patiënten op herinneringen heel adequaat zouden zijn geweest bij de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis, maar nu, in de actualiteit, onaangepast waren. In vier boeken beschrijft hij 591 patiënten, waarvan bij 257 de psychopathologie een traumatische oorsprong heeft.5 Hij werkt zijn ideeën uit in zijn studie naar hysterie. Hysterie bestond in die tijd uit stoornissen die we nu, volgens Van der Hart en Friedman, zouden omschrijven als dissociatieve stoornissen, somatisatie, conversieverschijnselen, borderlinestoornissen of posttraumatische stoornissen. Door talloze experimenten, met gebruik van hypnose, ontdekte Janet dat dissociatie het onderliggende patroon vormde. Volgens Janet vindt er voor de toeschouwer een verandering van bewustzijn plaats, de patiënt beweegt zich niet en raakt in een soort slaap of beeldt via bepaalde bewegingen uit wat zich innerlijk afspeelt. Er ontstaan hallucinaties, levendige en complexe beelden. Soms is er alleen een emotionele aan-

1 Gomperts (id:354-358). 2 Young (id); Ellenberger (id). 3 Aangehaald in Van der Hart & Friedman (1989). 4 Van der Kolk e.a. (id:53). 5 Van der Kolk e.a. (id:52).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

val met benauwdheid en flauwvallen.1 Van der Hart en Friedman voegen hieraan toe: ″[…] as Janet described the manner in which hysteria modified the character of his patients, we recognize additional observations currently made under the rubric of posttraumatic decline.″2 Janet spreekt van een synthetiserende functie die de verschillende delen van het bewustzijn tot één geheel verenigt. In de waarneming brengt iemand de resultaten van vroegere synthesen telkens opnieuw samen met de nieuwe bewustzijnsinhouden in een creatief proces van synthese. Hierop berust de eenheid van de persoon. Psychologische automatismen ontstaan wanneer bepaalde bewustzijnsinhouden zich niet meer laten verenigen. Nieuwe voorstellingen worden niet meer aangevoerd en een deel van de herinneringen wordt onbereikbaar. Een bepaalde voorstelling blijft het hele veld beslaan of de psyche raakt verbrokkeld. Bepaalde zintuiglijke indrukken of gedachten kunnen hierdoor buiten het bewustzijn blijven. Janet spreekt hier niet zoals Freud van een actief ‘ik’ dat door afweer bewustzijnsinhouden verdringt en van een conflict tussen verdrongen inhoud en verdringende instantie. In die zin is zijn invalshoek niet gericht op een innerlijk conflict, maar op innerlijke verbrokkeling of dissociatie.3 De methode die hij ontwikkelt geeft op een andere manier toegang tot verborgen verschijnselen en is vooral gericht op herstel van de integratie. Verwerken is niet de herinnering en daaraan verbonden gevoelens onder woorden brengen, zoals Freud voorstelt, het is streven naar herstel van integratie van de versplinterde geest door de herinnering, die vaak niet eens te verwoorden is, een plek te geven. Dit betekent dat de gescheiden delen met elkaar moeten worden verzoend en de patiënt sterker moet worden gemaakt door allerlei ondersteunende activiteiten (waar we nu van resocialisatie zouden spreken). Verschillende patiënten weet hij te genezen door de ‘subconscious fixed ideas’ terug in het bewustzijn te brengen. Het is echter de vraag of de gevoelens verbonden met de herinneringen door Freud niet beter werden begrepen met zijn concept van de overdracht.4 Zijn behandelingsmethoden kwamen in de vergetelheid toen hypnose in diskrediet raakte.5 Het zal enige tijd duren voor Janets ontdekkingen worden opgegraven. Het zijn vooral de klassieke kuren en de freudiaanse analyse waarmee de medische wereld de twintigste eeuw ingaat en de confrontaties met onvoorstelbare schokken tegemoet treedt.

1 Moene (1991:273). 2 Van der Hart & Friedman (id:1989). 3 Vandermeersch (id:50-53,64,72). 4 Zie het pleidooi van Prager in de inleiding van dit boek. 5 Van der Hart & Friedman (id:3).

133

134

Op zoek naar bescherming

9.7

Rampzalige ongelukken

Het is volgens Harrington het treinongeluk dat al in het midden van de negentiende eeuw zorgt voor medische betrokkenheid en voor medische conceptualisering van de traumatische ervaring, dertig jaar voor Freud en vijftig jaar voor de gedachtevorming rond de ‘shell shock’ in de Eerste Wereldoorlog. Het treinongeluk dat het publiek rond 1860 intensief bezighoudt, wordt beleefd als een modern verschijnsel, waarbij slachtoffers geen greep meer hebben op hun eigen lot en dat geen klasse of status respecteert. Er is sprake van pure willekeur (‘terrible randomness’). De nieuwe technologie vraagt ongelooflijk veel precisie en zelfbeheersing en een ongeluk gebeurt al door ‘the smallest of miscalculations’. De trein is een teken van vooruitgang, van toenemende complexiteit, maar ook een beperking van de menselijke vrijheid, omdat deze vooruitgang mensen onderwerpt aan een hoge mate van regulatie en controle. Een treinongeluk kan bovendien plotseling bij de passagiers de mantel van de beschaving afrukken en hen tot beesten maken in een confrontatie met paniek en angst.1 Dit teken van toenemende vervlechting wordt ook zichtbaar in het feit dat ongevallen niet beperkt blijven tot bepaalde klassen of beroepssectoren. De trein symboliseert dat ‘vanaf dan’ elke burger getroffen kan worden en dat deze bedreigingen bovendien moeilijker te voorkomen zijn dan epidemieën.2 Het gaat hier volgens Harrington dan ook niet alleen om een individueel, maar om een collectief trauma, waarbij ongelukken van privé-gebeurtenissen veranderen in publieke gebeurtenissen. Schipbreuken, mijnongelukken, ongelukken op bouwplaatsen, in fabrieken en op wegen kwamen overigens meer voor dan spoorwegongelukken; de spoorwegen waren relatief veilig. Zoals vaker gebeurt, stond de ophef bij het publiek dan ook enigszins los van de feiten.3 Het geweld en de verwoesting van treinongelukken sprak echter meer tot de verbeelding. Zij toonden de kwetsbaarheid van het dagelijks leven in de moderne tijd. Ze waren willekeurig, onmenselijk, onverwacht en gewelddadig en gaven de slachtoffers geen enkele kans op controle over hun lot. Wat vooral nieuw was, was dat de ongelukken zich meer in het openbaar afspeelden en iedereen slachtoffer kon worden. Zoals de Saturday Review over het ongeluk in Abergele in 1868 schrijft: ″Het is niet het aantal slachtoffers, niet het afschuwelijke van het ongeluk, maar de nabijheid voor iedereen die zo’n grote indruk maakte.″4 Daar kwam de willekeur nog bovenop: in de voorste drie wagons vonden alle passagiers de dood, terwijl mensen in de andere wagons ongedeerd bleven. De grote publieke betrokkenheid en het wantrouwen tegen de treinmaatschappijen leiden tot talloze rechtszaken. Volgens Hermans en Schmidt zijn industriële ongevallen de eerste confrontatie van het 1 Harrington (id:14). 2 Hermans & Schmidt (1996). 3 In 1861 werden 163 miljoen reizen afgelegd over 9500 mijl spoorweg, waarbij 46 passagiers werden gedood in 8 fatale ongelukken. Verder waren er 385 niet fatale ongelukken in de periode 1861-1865 (Harrington, id:16). 4 Harrington (id:2).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

medisch beroep met het psychisch trauma. De omgang met treinongevallen legt de (machts)basis voor de rol van medici in de verdere ontwikkeling van de zorg voor psychische trauma’s: de problematiek van nieuwe ongekende schokkende ervaringen en de dilemma’s in de afbakening tussen organisch en psychisch en de beheersing van onterechte claims. De chirurg Erichsen, betrokken als getuige-deskundige bij diverse rechtszaken, publiceert in 1866 over het onderwerp in een verzamelbundel van zes lezingen die hij hield voor het University College Hospital in Londen. Hij ziet de aandoening als een microscopische – organische – aandoening als gevolg van een harde klap (‘railway spine’). Zijn boek wordt goed ontvangen. Page, als arts werkend bij een treinmaatschappij, stelt in 1883 echter: Railway collisions […] provide the conditions for inducing severe effects upon the nervous system and they do so because the circumstances of most railway accidents are such as to produce a very profound mental impression upon many persons subjected to them. […] the determining cause of the nervous condition which underlies the neurasthenia is very largely fright and alarm.1 In zijn nadruk op de pathogene rol van angst die leidt tot een traumatische neurose, anticipeert Page op de beschrijvingen van Charcot die zeer geïnteresseerd was in de ideeën van de Engelse chirurg en hem herhaaldelijk citeert in zijn lezingen. Oppenheim bedenkt hiervoor in 1880 de term ‘traumatische neurose’, volgens Charcot een vorm van hysterie - een term die Page als te vaag van de hand wijst. Erichsen ontkent dat de gevolgen van treinongelukken iets met hysterie te maken hebben. Het wetenschappelijk tijdschrift The Lancet staat aan zijn kant, maar zijn opvatting zal uiteindelijk steeds minder aanhang krijgen. ‘Door de invloed van Page werd nervositeit na ongevallen in de Angelsaksische landen rond 1900 bestempeld als zuiver functionele aandoeningen, zonder organische oorsprong. De tegenstelling tussen organisch en psychisch zal in de discussie over psychische trauma’s een centrale rol blijven spelen, mede vanwege een ander probleem waar artsen steeds meer bij worden betrokken: het vaststellen van de mate van invaliditeit in verband met wettelijke compensatiemogelijkheden.2 Dit gaat een grote druk op hun gedrag leggen, omdat de vaststelling van ziekten of afwijkingen grote financiële gevolgen kan hebben en bovendien claims zowel als misbruik kan uitlokken. Toch waren de problemen bij de treinongevallen in het Victoriaanse Engeland vooral organisatorisch van aard. Er bestond nog geen effectieve overheidscontrole en er was veel concurrentie tussen kleine spoorwegmaatschappijen. Een algemene conclusie lijkt dat vooral nieuwe verschijnselen schokkend zijn, als mensen nog geen adequate organisatievorm hebben ontwikkeld om er mee om te gaan. Dit zal later bij de industrialisering van de oorlogvoering nog een veel grotere rol gaan spelen. De kwestie van de treinon1 Harrington (id:13). 2 Hermans & Schmidt (1996:529-532,544-545).

135

136

Op zoek naar bescherming

gevallen zal worden opgelost door toenemende overheidscontrole, het aan banden leggen van de concurrentie tussen spoorwegmaatschappijen en de uitsluiting van lichamelijke oorzaken.

9.8

Wrede straffen

In de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen doet zich in de loop van de negentiende eeuw een ontwikkeling voor die de kiem zal leggen voor een aandachtsgebied dat in de twintigste eeuw een ongekende dynamiek zal vertonen. Dit is het gebied van wrede straffen (bijv. marteling en eenzame opsluiting). Al aan het eind van de achttiende eeuw leidde de toenemende interdependentie en de toenemende dwang tot zelfdwang tot steeds meer zogenaamde beschavingsoffensieven, pogingen van de hogere klassen om het gewone volk zelfbeheersing bij te brengen. Een voorbeeld is het penitentiair beschavingsoffensief. Dit was een offensief gericht op een verandering in de houding tegenover misdadigers.1 Het past in de maatschappelijke ontwikkeling naar intimisering, waarbij de aanblik van alles wat met geweld en dood kan worden geassocieerd achter de maatschappelijke coulissen verdwijnt en als te pijnlijk wordt ervaren. Het offensief was echter ook ingegeven door een groter besef van de emotionele gevolgen van wrede straffen en de noodzaak de openbare orde effectiever te beheersen. Al eerder waren er vergelijkbare initiatieven die voortkwamen uit de behoefte om de problemen van orde en veiligheid door zwervende armen op te lossen. De Swaan zegt hierover: In feodale tijden vormden de armen zowel een bedreiging als een gelegenheid voor de maatschappelijk gevestigden: het gevaar van een gewelddadige aanslag op lijf en goed van de rijken, en tegelijk de gelegenheid om de ‘flinke armen’ te gebruiken als arbeiders en als soldaten in de machtsstrijd tussen rivaliserende elites. In de latere fasen van statenvorming en kapitalistische ontwikkeling werden de armen vooral gezien als een gevaar voor de openbare orde, de arbeidsrust en de volksgezondheid, terwijl ze tegelijk een reservoir van potentiële arbeiders, rekruten, consumenten en politieke aanhangers vormden [...]. Naarmate de indirecte gevolgen van de armoede zich sterker deden voelen voor de gevestigden, werd ook de interdependentie tussen de rijken onderling intensiever [...] armenhuizen werden opgericht om de bedreiging van de openbare veiligheid die uitging van de werklozen en werkschuwen tegen te gaan. Pas toen de industriële revolutie eenmaal op gang was en toen nationale regeringen in staat waren effectief toezicht te houden op verbindingswegen en criminelen, bedelaars en vagebonden nauwkeurig te registreren, lukte het om ook gezonde armen op te sluiten en tewerk te stellen. Tegen die tijd was het armenhuis een strafinrichting geworden […].2 Het penitentiair beschavingsoffensief is onderdeel van een proces op langere termijn van toenemende interdependentie tussen rijk en arm, waarin be1 Franke (1990:767). 2 De Swaan (1988:13,55,57).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

heersingsmiddelen als openlijk fysiek geweld, intimidatie en afschrikking minder effectief zijn en steeds meer weerstand oproepen. Herman Franke beschrijft in zijn omvangrijke studie over misdaad en straf dat in de eerste helft van de negentiende eeuw gemeenschappelijke opsluiting, lijfstraffen en openbare straffen werden afgeschaft, omdat ze als te pijnlijk werden ervaren. Ze werden vervangen door de celstraf. Deze straf werd als modern en humaan beschouwd en bood de mogelijkheid om het gedrag van misdadigers effectiever te reguleren door kans op stille overpeinzing en daarmee een beroep op hun geweten. Jarenlange totale eenzaamheid was volgens Charles Dickens echter ook uiterst pijnlijk. Franke beschrijft dat Dickens dit na een bezoek aan de moderne gevangenis van Philadelphia constateerde. Dickens zou zelfs geen oog dicht meer kunnen doen als er iemand met zijn toestemming ‘lay suffering this unknown punishment in his silent cell’. Van een directeur van een andere gevangenis vernam hij dat gevangenen bij vrijlating ‘a complete derangement of the nervous system’ vertoonden. Zij waren niet in staat hun naam in het register te schrijven en konden zelfs geen pen vasthouden met hun trillende vingers. Ze leken nauwelijks te beseffen waar ze waren en konden binnen één minuut soms wel twintig keer gaan zitten en opstaan. Dickens verhaalt in zijn tijd al heel duidelijk over de verschijnselen van geestelijke aftakeling door eenzaamheid, zoals paniek, agressie, waandenkbeelden en dromen. Toch werd de eenzame celstraf door mensen uit de ontwikkelde bovenlagen als minder ellendig beschouwd dan de gemeenschappelijke opsluiting en lijfstraffen. Het doel was immers te verschuiven van afschrikking naar zedelijke verbetering. Franke schrijft ook dat verminkende straffen als vierendelen, radbraken en het afsnijden van lichaamsdelen in Nederland in het eerste nationale ‘Crimineel Wetboek’ van 1809 niet meer voorkwamen. Enkele jaren eerder, nog tijdens de Bataafse Republiek, was het langdurig tentoonstellen van lijken en misdadigers op galgenvelden afgeschaft. In de negentiende eeuw volgde na felle discussies in pers en parlement de afschaffing van openbare lijfstraffen (1854) en de doodstraf.1 Het geloof in het celsysteem maakte echter velen, ook veel beoordelend artsen, blind voor de gevolgen en ze interpreteerden verschijnselen bij gedetineerden als simulatie, aangeboren stoornissen, onbuigzaamheid of de behoefte van een simpele geest aan te veel afleiding. Ook al groeide het besef dat de celstraf ernstig leed met zich meebracht, toch duurde het tot na de Tweede Wereldoorlog voordat dit leed algemeen erkend werd en onaanvaardbaar werd geacht. Het leed werd echter evenals het leed van soldaten, kinderen en vrouwen nog onvoldoende opgenomen in het medische discours. Franke stelt dat het beeld van misdadigers dat de eerste gevangenishervormers uitdroegen, psychologisch al rijker en minder statisch was dan dat van de zondige mens uit de zestiende en zeventiende eeuw. Het drukte (meer besef van) sociale gevormdheid en onderlinge verbondenheid uit. Hij ziet ook een belangrijke invloed van schrijvers. Heine, Dickens, Victor Hugo, Dostojevski, Tsjechov en Oscar Wilde stimuleerden de

1 Franke (id:7,120,122,135,136).

137

138

Op zoek naar bescherming

verbeelding om zich in het leed van gevangenen te kunnen inleven.1 Evenals bij treinongelukken zijn het groepen burgers die druk uitoefenen om tot meer inleving in de positie van slachtoffers te komen. De verandering in het denken en beleven vormt zo de aanzet voor de emancipatie van gevangenen en de grote aandacht in de twintigste eeuw voor slachtoffers van deportatie, marteling, eenzame opsluiting en verblijf in totale instituties.

9.9

Maatschappelijke gevolgen

Uit de reacties op treinongelukken en wrede straffen kan de dynamiek worden afgeleid die in de twintigste eeuw een beslissende rol gaat spelen. Deze dynamiek heeft vijf kenmerken. Op de eerste plaats is er de druk van de toenemende vervlechting die ervoor zorgt dat iedereen slachtoffer kan worden, omdat de schokken iedereen kunnen raken ongeacht rang en stand en de ‘terrible randomness’ ook door velen wordt beseft. De druk van toenemende vervlechting leidt er ook toe dat de zelfbeheersing steeds meer op de proef wordt gesteld. Kleine fouten kunnen immers steeds grotere gevolgen hebben. Slachtoffers zijn niet meer ver weg en iedereen kan slachtoffer worden, wat zorgt voor een grotere betrokkenheid. Het gaat daarbij niet om voorbijgaande rampen, zoals de epidemieën in het verleden, maar om een situatie waarin de interdependentie niet meer terug te draaien is. De grotere schokken behoren vanaf dan tot de risico’s van het moderne leven. De angst en nervositeit die dit oproept zijn in de beleving van de betrokkenen de onvermijdelijke prijs van de vooruitgang. Op de tweede plaats roepen schokken paniek en angst op die zich steeds meer kanaliseert richting de nieuwe media die van de gebeurtenissen verslag doen, de betrokken partijen aan het woord laten en de dramatische gevolgen laten zien. Ze vormen een podium om de schokken en de gevolgen te bespreken. Rechtszaken bieden daarbij een uitstekende gelegenheid, omdat daar op een concrete en zichtbare manier de feiten worden getoond, de strijd om de verantwoordelijkheid wordt gevoerd en het publiek de kans krijgt partij te kiezen en zich te identificeren met de slachtoffers. Op de derde plaats wordt het medisch beroep niet alleen bij de zorg voor de slachtoffers betrokken, maar wordt hij ook partij in het spel van keuringen. Zijn oordeel betekent een verklaring van ziekte en handicap en krijgt daarmee een politieke lading in de strijd om uitkeringen vanuit de overheid die inmiddels ook meer middelen ter beschikking heeft. Dit leidt tot interne conflicten in het medisch beroep over de grenzen van wat organisch is en wat als psychisch probleem kan worden bestempeld. Op de vierde plaats gaat de identificatie met slachtoffers beschouwd worden als een vorm van beschaving. Omdat er geen burgers meer zijn uit te sluiten van de nieuwe risico’s worden uitstoting en wrede onderdrukking eerder als pijnlijk beschouwd. Beschavingsoffensieven vanuit kringen die zich laten voorstaan op hun medeleven kenmerken de bewegingen die de 1 Franke (id:775,778).

9 De ontdekking van het kwetsbare innerlijk

toenemende vervlechting oproept. Medeleven wordt een onderscheidingsen disciplineringsmiddel in de handen van verlichte burgers, met professionele zaakwaarnemers aan hun zijde. Op de vijfde plaats is het de afkeer van wreedheden en pijnlijkheden in het openbaar die mensen voortdrijft en de emancipatie van slachtoffers mogelijk maakt. Groepen slachtoffers kunnen zich emanciperen door hun pijnlijk lot aan het publiek te tonen en professionele zaakwaarnemers te verleiden tot steun bij hun onthullingen. Zo krijgt het spel van verwachtingen over de onthullingen van de ander en de erkenning door derden haar eigen dynamiek

9.10

Conclusies

Aan het eind van de achttiende en in de loop van de negentiende eeuw komt een sociale innovatie tot ontwikkeling die later revolutionaire gevolgen zal hebben. Het gaat om de toegang tot verborgen pijn. Experimenten met bijzondere trancetoestanden in diverse landen vormen een drijvende kracht die uiteindelijk leidt tot receptie hiervan in academische kringen in Frankrijk aan het eind van die eeuw. De beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen komt in dit proces steeds meer in handen van professionals, vooral van het opkomend medisch beroep. De motoren waren ingrijpende maatschappelijke veranderingen, zoals industrialisering en de professionalisering van het wetenschapsbedrijf. Deze boden nieuwe kansen aan een opkomende middenklasse, aan overheden, media en de opkomend medische stand. Veranderingen in de zelfcontroleapparatuur en de interdependentie van het individu veranderden zijn ervaringswereld en daarmee de gevoeligheid voor innerlijke verschijnselen die werden onderzocht en verwoord door de opkomende professionals. Binnen en rondom het medisch beroep ontstaan nieuwe concepten als nervositeit en zenuwziekte, hysterie en neurasthenie. Deze zijn soms vermengd met noties van beschavingsachteruitgang, maar vooral ook van distinctie. Er worden instrumenten ontwikkeld om verborgen innerlijke pijn, die als een parasiet het innerlijk leven belast, te kunnen waarnemen. Deze toegang tot verborgen pijn was mogelijk door het vinden van een nieuwe relatie tussen slachtoffers en artsen, nieuwe technieken als hypnose om innerlijke verschijnselen te beïnvloeden, het scheppen van een sociale nulsituatie en de ontdekking van traumatische ontwikkeling en innerlijke versplintering. Dit waren de ingrediënten van deze sociale innovatie. De achtergrond van deze ontwikkeling werd gevormd door de uitbreiding van interdependentieketens, die zorgde voor nieuwe schokkende ervaringen en een grotere bewustwording van pijnlijke schokken. Meer mensen werden geconfronteerd met de pijn van anderen, het besef groeide dat schokkende gebeurtenissen mensen gezamenlijk kunnen treffen en er ontstonden beschavingsoffensieven vanuit gevestigde groepen. De hinderkracht van lagere opkomende groepen werd groter door industrialisering en verstedelijking. De grotere psychische gevoeligheid die zich in hofkringen had ontwikkeld

139

140

Op zoek naar bescherming

in het aanvoelen en vermijden van pijnlijke en schaamtevolle situaties kon zich zo verbreiden.

10

De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

10.1

141

10.1

Industrialisering en oorlogvoering

141

10.2

De militaire psychiatrie

143

10.3

Extreme oorlogsomstandigheden

146

10.4

Massale verwoesting en vervolging

147

10.5

Narcosynthese

149

10.6

Medische bewustwording: de gevolgen van angst

152

Industrialisering en oorlogvoering

In de loop van de twintigste eeuw doet zich een aantal maatschappelijke veranderingen voor met ongekend schokkende gevolgen. Toenemende vervlechting zorgt vooral in de eerste helft van deze eeuw voor massale confrontaties tussen mensen in georganiseerde staten, voortgestuwd door nationalisme met steeds geavanceerdere geweldsmiddelen en steeds grotere inzet van mensen. Ongekend hevige schokken werden teweeggebracht door de twee wereldoorlogen en de daarmee gepaard gaande genocidale campagnes tegen de joden en de Armeniërs, en later in de eeuw de botsingen in Zuidoost-Azië, de genociden in Cambodja en Rwanda en de etnische zuiveringen in voormalig Joegoslavië.1 Aan het eind van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw kwam een aantal technische en organisatorische vernieuwingen samen die 1 Zwaan (2001).

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_10, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

142

Op zoek naar bescherming

grote gevolgen hadden voor de omvang en de intensiteit van oorlogvoering. De belangrijkste technische vernieuwingen waren het machinegeweer, de tank, het vliegtuig, de telefoon, de toepassing van elektriciteit bijvoorbeeld in zoeklichten en een grotere mobiliteit van het geschut, dat werd verbeterd door gebruik van cilindrische kogels gevuld met springstof en nieuwe chemische bestanddelen voor granaten.1 De Engelsen hadden in 1898 met een leger van 23.000 man met een nieuwe vinding, het machinegeweer, in vijf uur tijd van een leger van 47.000 Soedanezen er 20.000 omgebracht.2 De technische vernieuwingen gingen samen met belangrijke vernieuwingen in de organisatie van de oorlogvoering. Door een efficiëntere organisatie van het leger binnen een sterkere nationale staat, ondersteund door massale campagnes om de publieke opinie langs de lijnen van het nationalisme te mobiliseren, samen met de industrialisering van het transport en de productie, was massale mobilisatie mogelijk en waren er ongekende logistieke mogelijkheden gekomen. De mobiliteit van het leger nam enorm toe en legers konden langer in het veld blijven.3 In de slag bij Verdun hadden de Duitsers de beschikking over 1200 kannonen. Er lag voor zes dagen munitievoorraad, een totaal van 2.500.000 stuks, dat was aangevoerd door 1300 munitietreinen.4 De logistieke mogelijkheden waren ook noodzakelijk, omdat een divisie die in 1870 per dag nog toekon met vijftig ton aan proviandvoorzieningen , in 1918 al 150 ton en in 1944 al 650 ton verbruikte. In de Eerste Wereldoorlog werden ruim zestig miljoen mensen gemobiliseerd, waarvan er tien miljoen stierven en er ruim twintig miljoen gewond raakten. In 1870 kon ongeveer één op de vijftig inwoners van een land worden gemobiliseerd, in 1914 was dat al één op twaalf. In 1917 vochten er vier miljoen geallieerden aan het front, in 1945 waren dat er vijftien miljoen. Rond 1814 waren er drie stuks artillerie per duizend soldaten, in 1914 waren dit er zes, met een vuurkracht die twintig maal zo groot was.5 Als reactie op de massale vernietigingskracht werd de gevechtssituatie aangepast door de operaties te spreiden over een groter gebied. De grootste verliezen werden geleden toen de gevechtssituatie nog onvoldoende was aangepast aan de toegenomen vuurkracht, zoals het geval was in de Eerste Wereldoorlog. In deze oorlog, in het samenvallen van 1 Vanaf het begin van de Eerste Wereldoorlog gebruiken de Engelsen tractoren op rupsbanden om artilleriestukken te verplaatsen. Ook gebruiken ze gepantserde voertuigen uitgerust met mitrailleurs. Teneinde het immobilisme van het front te doorbreken en de troepen de mogelijkheid te geven opnieuw ten aanval te trekken, ontwikkelen de geallieerden een gepantserd rupsvoertuig. Dit vehikel kan op elk terrein rijden. Het biedt aan de bemanning bescherming en combineert beweging met de vuurkracht van de artillerie en de mitrailleur. Aan deze voertuigen wordt de codenaam ‘tank’ meegegeven, het Engelse woord voor ‘reservoir’. Deze naam, in eerste instantie bedoeld om de vijandelijke spionnen te misleiden, zal evenwel behouden blijven. De Britten ontwikkelen als eersten een dergelijke gevechtswagen. Hij wordt op het slagveld van Bapaume in Frankrijk, in september 1916, voor het eerst ingezet (zie: www.klm-mra.be). 2 Van Houcke (2003). 3 Binnenveld (1995:25). 4 Zie ook: http://www.war1418.com/battleverdun/battleverdun11/dutchtext11.htm. 5 Binnenveld & Binnenveld (1997:15,26,34-42).

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

massale mobilisatie, toegenomen vuurkracht en een onaangepaste gevechtssituatie, werden de schokkende ervaringen van de moderne oorlogvoering voor het eerst manifest. In de tweede helft van de eeuw zal door de toename van massavernietigingswapens en de noodzaak tot risicobeheersing de kans op grootschalige conflicten weer kleiner worden. De grootste militaire slag in de twintigste eeuw met de grootste militaire inzet ooit, de slag bij Stalingrad, en het gebruik van het grootste vernietigingspotentieel op één moment, de atoombom, vinden dan ook plaats in de eerste helft van die eeuw. Daarna gaan andere vormen van oorlog overheersen: de guerrillaoorlog, de burgeroorlog met vredesmissies en de luchtoorlog door een grootmacht met gebruik van speciale eenheden en grondtroepen uit de lokale bevolking. De moderne oorlogvoering heeft dus vele gezichten. Alle conflicten kenmerken zich door enorme psychologische druk, waarbij de emotionele gevolgen zich op drie manieren aandienen: als angst en machteloosheid bij slachtoffers, als schuldgevoel bij daders en als frustratie bij getuigen van wreedheden. Moderne industriële oorlogvoering heeft volgens Binnenveld en Binnenveld vooral grote psychologische gevolgen door een kwalitatieve verandering in het volume, de vuurkracht en de gevechtssituatie. Soldaten opereren verspreid met weinig steun van elkaar, er is weinig actie, plotseling wordt men overvallen door artillerie en later ook door helikopters en raketten. Dit roept enorme gevoelens van machteloosheid op, zeker als men zich heeft ingegraven. Voor een guerrillaoorlog is kenmerkend dat er een superieure partij is, bewapend met alle moderne middelen. Er is een onherkenbare vijand verborgen tussen de burgerbevolking, en overal is er het gevaar van mijnen en boobytraps. Er zijn enorme contrasten tussen het basiskamp en de militaire acties. Ook zijn er talloze overtredingen van het oorlogsrecht door frustratie of door doelgerichte actie door speciale troepen (technologisch barbarisme). Bij vredesmissies overheerst de machteloze aanblik van verschrikkingen die burgers bij elkaar aanrichten. Alle vormen van moderne oorlogvoering worden gekenmerkt door het permanente gevaar van sluipschutters. Moderne uitvindingen hebben bovendien het verschil tussen dag en nacht en tussen de seizoenen laten wegvallen, waardoor er geen onderbrekingen zijn. De confrontatie met dood en vernietiging is plotseling en ongekend. Omdat het achterland drukker bezet is dan de frontlijn, is ontsnappen ook niet meer mogelijk. In de moderne oorlogvoering is de categorie psychische gewonden zo omvangrijk geworden dat een militaire autoriteit ze niet langer kan negeren. 1

10.2

De militaire psychiatrie

De twintigste eeuw wordt gekenmerkt door grote wetenschappelijke ontdekkingen en materiële vooruitgang in Westerse landen, maar ook door massale oorlogen en volkerenmoord. De schokkende ervaringen door deze conflicten zorgden ervoor dat steeds meer artsen als militaire psychiaters 1 Binnenveld & Binnenveld (id:53,54,59,34-42); Binnenveld (1995:247).

143

144

Op zoek naar bescherming

betrokken werden bij de oorlogvoering. Voor die tijd werden psychologische problemen van soldaten niet als zodanig geïdentificeerd. Epidemieën waren voorheen de grootste bron van uitval, en desertie was de gebruikelijke uitweg. In de zeventiende en achttiende eeuw waren de verliezen door ziekte twee- à driemaal de gevechtsverliezen. Deze traden vooral op bij belegeringen, waarbij meestal meer deserteurs waren dan gewonden en doden.1 De Amerikaanse burgeroorlog vormt een overgangssituatie. Daar werden psychische problemen wel herkend, maar werden er nog geen militaire psychiaters ingezet. Dat gebeurde pas in de Eerste Wereldoorlog. Psychische problemen werden vanaf die tijd niet meer overschaduwd door andere problemen, maar ze namen ook exponentieel toe. Moderne oorlogvoering overschrijdt de grenzen van wat mensen psychisch nog kunnen verdragen; psychische oorlogsgewonden gaan de grootste categorie gewonden vormen.2 Artsen die als militair psychiater worden betrokken bij de oorlogvoering, nemen een bijzondere positie in. Een militair psychiater zit in een dubbelrol. Hij moet mensen helpen, maar het uiteindelijke doel dat hij moet dienen is het bewaren van de gevechtskracht en het winnen van de oorlog. Zo moesten in de Eerste Wereldoorlog zoveel mogelijk gewonden en andere uitvallers snel en dicht bij het front worden geholpen, opdat ze zo vlot mogelijk weer aan het front beschikbaar zouden zijn.3 Snel weer inzetbare soldaten kregen voorrang in de behandeling. Een militair psychiater wordt bovendien niet alleen ingezet om soldaten te helpen, maar ook om het thuisfront gerust te stellen en de mensen daar te laten zien dat al het mogelijke wordt gedaan voor het welzijn van de soldaat. Een psychiater loopt het risico door het naar boven halen van de angsten en spanningen, bij gebrek aan adequate opvang daarna, deze onbeheersbaar te maken. Een grote valkuil voor de psychiater is dat zijn begrip voor het leed van de soldaten een uitweg kan zijn om aan de gruwelen van het slagveld te ontkomen en later financiële compensatie te krijgen. De belangrijkste barrières die een militair psychiater kan opwerpen tegen erkenning van de emotionele gevolgen van oorlogshandelingen, zijn de veronderstelling van reeds aanwezige kwetsbaarheid of een organische stoornis. Hij kan ook proberen de motieven te ontmaskeren als een poging tot ziektewinst of om financieel winstbejag. Deze barrières vormen een machtig wapen tegen de golf van ellende, waar hij mee kan worden geconfronteerd. Het harde optreden van veel artsen tegen vermeende en echte simulanten kan hieruit worden verklaard. Een organische stoornis als verklaring voor de klachten vormt voor de soldaten zowel als de militaire autoriteiten een respectabele uitweg, omdat er bij de soldaat geen sprake is van persoonlijk falen of lafheid en de militaire autoriteiten niet worden geconfronteerd met plotseling instortende dappere soldaten, met slecht leiderschap of met twijfel aan de hele onderneming.4 Anderzijds concluderen de Amerikaanse psychiaters Roy Grinker en John 1 Binnenveld & Binnenveld (id:9,21-29). 2 Shay (1995:213). 3 Van Bergen (1999:288). 4 Van der Kolk (2000: 48,51).

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

Spiegel in de Tweede Wereldoorlog dat simulatie nauwelijks voorkwam en dat oorlogsneuroses moeilijk te simuleren zijn. Pentothal – een toen veel gebruikt barbituraat dat gevoelens aan de oppervlakte brengt – zou de simulatie ook snel kunnen ontmaskeren. In hun werkzaamheden werden zij door de legerleiding juist gestimuleerd om de emotionele problemen serieus te nemen en zij kregen naar hun zeggen volledige professionele en intellectuele vrijheid. Hun persoonlijke observaties konden ook ongecensureerd worden gepubliceerd.1 Een militair psychiater heeft ook te maken met veel factoren waar hij weinig greep op heeft, bijvoorbeeld de houding van de samenleving en de publieke opinie tegenover de oorlog, de cohesie van de gevechtseenheid van de getroffen soldaat en een langdurig verblijf aan het front. Ook heeft hij geen vat op het terugkeerbeleid van frontsoldaten, noch de steun of trouw van de partner van de soldaat. Complex zijn bovendien de schuldgevoelens van een soldaat ten opzichte van zijn kameraden wanneer hij buiten zijn gevechtseenheid komt te staan, en de dilemma’s van een slachtoffer die ook dader is. De status van de psychiater is bovendien in het leger – en ook in het medisch beroep – niet hoog, getuige bijnamen als ‘shrink’ of ‘nutpicker’. Er zijn echter tijdens de grote oorlogen ook veel artsen vanuit civiele functies gemobiliseerd die weer onafhankelijker konden staan tegenover de problemen die zich voordeden.2 Vanuit deze bijzondere positie hebben militair psychiaters gereageerd op de grote conflicten die zich in de loop van de twintigste eeuw voordeden, met name de twee wereldoorlogen. Om hiervan een goed beeld te krijgen, geven de beschikbare bronnen volgens Shephard geen evenwichtig beeld. Er is vooral ver weg van het front veel geschreven en ook veel over de late gevolgen, met name door artsen en weinig door de getroffenen zelf. Door Shephard wordt de bijdrage van de militaire psychiatrie aan de oorlogsinspanningen en het welzijn van de soldaten sterk gerelativeerd. Werk hebben en een vaste relatie helpen meer. Hierbij moet wel worden aangetekend dat veel teruggekeerde soldaten emotioneel vaak niet in staat waren te werken of een relatie te onderhouden en psychische hulp daarom toch onontbeerlijk was. Ook al is de bijdrage van militair psychiaters marginaal, toch is ze om twee redenen van belang. Militair psychiaters hebben een cruciale rol gespeeld in het beperken van de emotionele gevolgen door als een filter en vooral ook als barrière te werken voor de klachten van slachtoffers. Op die manier hebben zij geprobeerd de klachten te beheersen. Het is belangrijk na te gaan in hoeverre ze daarin zijn geslaagd en of onder toenemende druk hun rol is veranderd. De tweede reden is dat enkelen van hen achteraf nauwkeurig verslag hebben gedaan van de emotionele schade die mensen in extreme omstandigheden kunnen oplopen, welke factoren daar een rol bij kunnen spelen en hoe deze schade het beste beheerst kan worden.

1 Grinker & Spiegel (1945a:47,7); (1945b:2,9). 2 Shephard (2000:17).

145

146

Op zoek naar bescherming

Zoals Grinker en Spiegel concluderen is het centrale probleem bij oorlogsneurosen de angst. De oorlogssituatie is voor de geciviliseerde mens volledig abnormaal en vreemd gezien zijn achtergrond. Hij wordt ziek van angst. In hun beschrijvingen en dilemma’s maken zij de problematiek zichtbaar van het beheersen van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen in extreme omstandigheden en onder grote politieke en institutionele druk.

10.3

Extreme oorlogsomstandigheden

Een eerste confrontatie met zeer extreme oorlogsomstandigheden vond, zoals aangegeven, plaats in de Eerste Wereldoorlog. De soldaat in de loopgraaf kan bij uitstek het slachtoffer van de moderne oorlogvoering worden genoemd.1 Toegenomen vuurkracht, industrialisering van de oorlogvoering en grootschalige mobilisatie bij een onaangepaste gevechtssituatie leidden tot een nieuw soort oorlog. Het was een oorlog met massale artilleriebeschietingen, inzet van machinegeweren, een leeg en onbeschermd slagveld waar de leiding niet meer lijfelijk aanwezig was, beschietingen op afstand, onverwachte aanvallen met vliegtuigen, vlammenwerpers en gas en een langdurig verblijf in loopgraven. Artilleriebeschietingen veroorzaakten angst en afschuwelijke verminkingen. Zij stonden bij uitstek symbool voor de wreedheid en machteloosheid die deze oorlog kenmerkt.2 De omstandigheden varieerden sterk naar tijd, plaats of legereenheid. De situatie bij Ieperen was bijvoorbeeld meestal ellendig, bij de Somme, voor de slag, was zij veel draaglijker. Wanneer we ons beperken tot enkele bekende overzichten van de talloze beschrijvingen dan komt daaruit het volgende beeld naar voren. De lichamelijke ontberingen, in elk jaargetijde weer anders, waren extreem: bittere kou, langdurig staan in de modder met jassen loodzwaar door de regen, bedorven of oud voedsel en te weinig voedsel, gebrek aan schoon drinkwater, de stank van rottende lijken, talloze ratten, luizen, muggen en vliegen, gebrek aan slaap, slecht verzorgde wonden en primitieve sanitaire voorzieningen. Er waren langdurige en oorverdovende artilleriebeschietingen. Er was een permanente angst voor sluipschutters, gasaanvallen of aanvallen met vlammenwerpers, ook al werden die niet zo vaak ingezet. De machteloosheid over beslissingen van hogerhand, in het bijzonder over het onbeschermd aanvallen van de vijand, was enorm. Een groot probleem was de immobiliteit, waarbij men niet weg kon, terwijl de aandacht voor sluipschutters niet mocht verslappen en het slagveld leeg leek. Er was de zware sanctionering op ontsnapping in de vorm van desertie, overgeven aan de vijand of het simuleren van ziekten. De sfeer was luguber: lijken deden dienst als zitplaats, botten als kapstok en mensen en dieren crepeerden zonder dat men ze kon bereiken voor hulpverlening. Dit alles werd afgewisseld met gevechten op grote schaal die tot bloedige slachtingen leidden.

1 Binnenveld & Binnenveld (id:57). 2 Binnenveld & Binnenveld (id:45).

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

Er waren vele alternatieven in de organisatie van de oorlogvoering om de emotionele gevolgen te verkleinen zonder dat een medische uitweg noodzakelijk was. Men kon bijvoorbeeld kiezen voor een kortere inzet van de troepen, andere samenstelling en een grotere cohesie van de gevechtseenheden, een betere selectie en training vooraf en verbetering van contact met het thuisfront. Ook voorstelbaar was een nauwer contact tussen gevechtseenheden en de hogere leiding of een strategiewijziging die verdediging verkoos boven onbeschermd in de aanval gaan. Sommige alternatieven zijn ook uitgeprobeerd. Veel veranderingen werden echter tegengehouden door verzet van de legerleiding in de verschillende landen, waar eer en discipline voorop bleven staan. Er waren ook informele afspraken met vijandige troepen om elkaar te ontzien, maar daarvoor was wederzijds vertrouwen nodig. De afspraken waren sterk plaatsgebonden en werden fel bestreden door de legerleiding. Om de enorme stroom uitvallers in te dammen werd grootschalige medische inzet dan ook onvermijdelijk en werden veel artsen betrokken bij de gevolgen van de strijd. Van alle Duitse en Franse artsen werd tachtig procent gemobiliseerd, van de Engelsen vijfenveertig.1 In de zorg voor emotionele schade tijdens de Eerste Wereldoorlog zijn alle dilemma’s van de militaire psychiatrie te herkennen. Medische zorg moest ten dienste staan van behoud van de gevechtskracht, wat betekende dat soldaten zo snel mogelijk terug moesten naar het slagveld of anders afgekeurd en als psychiatrische patiënten weggezonden. Simulanten moesten met alle mogelijke middelen ontmaskerd worden, vaak met regelrechte martelingen.2 Militairen effectief helpen ter voorkoming van latere gevolgen was daaraan ondergeschikt. Er was veel angst voor de financiële last die uitkeringen voor psychische schade konden veroorzaken en het indammen van claims was belangrijker dan erkenning van het leed. Bij al hun pogingen de gevolgen te beperken en barrières op te werpen, werden de artsen echter geconfronteerd met enorme golven van ellende door de extreme oorlogsomstandigheden en het was een hele opgave daar ongevoelig voor te blijven.

10.4

Massale verwoesting en vervolging

De Tweede Wereldoorlog heeft naar schatting 52 miljoen mensen het leven gekost en in deze oorlog vond de grootste slag uit de militaire geschiedenis plaats, de slag om Stalingrad.3 Het ging in deze oorlog niet meer alleen om een strijd tussen legers, maar om systematische bombardementen van industriële- en bevolkingscentra en om systematische moord en mishandeling van de burgerbevolking. Terreur was een doel op zich geworden. De mogelijkhe1 Van Bergen (id: 25,26,37); Binnenveld & Binnenveld (1997:44,49). Naar Van Bergen: biologische oorlogvoering bleef beperkt tot de paarden van de geallieerden die voordat ze naar het front werden gezonden door pestbacillen verborgen in zeep verpakte glazen tubes uit Duitsland werden geïnfecteerd in de landen van herkomst. 2 Van Bergen (id:308,313,317). 3 Zie ook: http://www.fortunecity.com/meltingpot/guadelupe/1162/WAR2/Barbarossax.html.

147

148

Op zoek naar bescherming

den om anderen op georganiseerde wijze schade toe te brengen waren sterk uitgebreid en bij de grootschalige conflicten werden mensen in staatsverband massaal gemobiliseerd. De oorlog bestond uit conflicten die zeer divers van karakter waren. Er was de ‘Blitzkrieg’ bij de aanvang van de oorlog tegen Engeland, er waren de bombardementen op Engelse steden en Rotterdam en later op Duitsland, de invasie in Normandië, de grote veldslagen van de geallieerden, maar de grootste confrontatie was de inval van het Duitse leger in Rusland: Op 22 juni 1941, om 3 uur in de morgen, beginnen 5,5 miljoen Duitse, Italiaanse, Hongaarse, Roemeense en Finse troepen aan het koninginnestuk van het naziprogramma: de vernietiging van de Sovjet-Unie. Drie legergroepen, met 150 divisies, 4000 tanks, 7000 stuks artillerie en 3000 vliegtuigen vielen aan over een meer dan 3000 kilometer breed front. Deze operatie Barbarossa luidde het begin in van een nieuwe dimensie, de totale vernietigingsoorlog, die in haar opzet mislukte. 25 tot 30 miljoen inwoners van de SovjetUnie – 14,1% van de bevolking, 27% van de beroepsbevolking – laten het leven. 16 tot 18 miljoen sterven buiten het ‘normale’ oorlogsgeweld (gevechten en bombardementen): minstens 3,5 miljoen Sovjetkrijgsgevangenen komen om door uithongering in Duitse kampen; 4 tot 5 miljoen Sovjetburgers – waarvan ongeveer een miljoen joden – worden in allerlei vormen van massa-executies, represailles, door ‘gettoïsering’ en door vergassing in vernietigingskampen omgebracht; 8 tot 10 miljoen Sovjetburgers sterven van honger, koude en uitputting door blokkades, vernietiging van oogsten, vergiftiging van waterbronnen, in brand steken van woningen, […] 7 tot 8 miljoen Sovjetsoldaten sneuvelen, van wie meer dan 1 miljoen om Oost- en Midden-Europa, buiten de Sovjet-Unie, te bevrijden […] 102.000, alleen al in de slag om Berlijn. Tussen 22 juni 1941 en 9 mei 1945, 1418 dagen lang, sneuvelen meer dan 20.000 Sovjetsoldaten en -burgers per dag: 850 per uur. […] De verliescijfers onder de Westerse geallieerden: 187.000 Amerikanen, 400.000 Britten en 650.000 Fransen (telkens soldaten plus burgers) kwamen om tijdens de Tweede Wereldoorlog.1 De wereldoorlog culmineerde in de grotendeels geslaagde poging tot vernietiging van de joden en van een groot deel van de zigeuners en verstandelijk gehandicapten in Europa. Hij eindigde met massale invasies en het gebruik van een wapen met ongekende vernietigingsmogelijkheden, de atoombom. Deze oorlog maakte in alle hevigheid de schade zichtbaar die mensen elkaar op het toen bereikte niveau van interdependentie en organisatie konden toebrengen. Deze oorlog zou dan ook een blijvend stempel zetten op het collectieve besef van de vernietigingskracht van de moderne oorlog en van de vernietigende gevolgen van vervolging, gesymboliseerd in de holocaust. Artsen werden op verschillende manieren betrokken bij de emotionele gevolgen van de ongekende intensivering en verbreiding van gewelddadigheden. Dit gebeurde zowel bij de bombardementen op de burgerbevolking en bij de massale oorlogshandelingen tussen de legers, als bij de gevolgen van de vervolging en vernietiging van delen van de bevolking. In eerste instantie werden ze betrokken bij de voorbereidingen op de naderende oorlog. 1 Aarts (1999:20), zie ook Binnenveld (1995:26).

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

De oorlogsdreiging en de gevolgen van de Spaanse burgeroorlog, gesymboliseerd in het bombardement op ‘Guernica’, hadden in Engeland gezorgd voor angstvisioenen en men verwachtte in 1938 dat de komende oorlog wellicht drie tot vier miljoen slachtoffers van paniek, hysterie en neurose zou brengen. Pogingen tot evacuatie leidden tot grote problemen bij de scheiding van ouders en kinderen en men gaf deze snel op. De bombardementen op Londen en andere steden als Coventry doodden uiteindelijk 40.000 mensen. De emotionele schok werd grotendeels opgevangen door een sterke solidariteit en de maatregelen die mensen zelf namen door bij elkaar te schuilen en naar het platteland te trekken.1 Bij de voorbereiding op de oorlogshandelingen werd de inzet van artsen, net als in de Eerste Wereldoorlog, getekend door het opwerpen van barrières tegen het immense leed dat werd verwacht. Het doel was ook hier de gevechtskracht te behouden, simulanten te ontmaskeren en uitkeringen te voorkomen. Niettemin was de situatie anders. De belangrijkste les die uit de Eerste Wereldoorlog met haar nasleep van psychische problemen en oorlogsuitkeringen was getrokken, was het toepassen van een betere selectie. Zo kon worden voorkomen dat zeer kwetsbare groepen werden ingezet. Selectie bleef echter problematisch, omdat het voorspellen van gedrag van soldaten tijdens de strijd door testen vooraf nauwelijks mogelijk was. Vanwege geheimhouding bij de selectie van allerlei speciale troepen konden veel mensen ook niet worden getest, maar moest de rekrutering lopen via netwerken van bekenden. Toch kon het selecteren van mensen die op het punt van instorten stonden veel ellende voorkomen. Dat de selectie veel te wensen overliet, laat het verslag van Grinker en Spiegel zien die spreken van ernstige psychopaten en alcoholisten die uit de gevangenis werden gehaald en naar het leger aan de andere kant van de oceaan werden gezonden om ze tot ’echte mannen’ te maken. Selectie had nauwelijks invloed. Grinker en Spiegel lieten zien dat succesvol leiderschap en het op peil houden van het moreel alleen mogelijk was met grotere gevoeligheid voor emotionele problemen en met het beperken van straffen.2 De cohesie van de gevechtseenheid, ook na de gevechtshandelingen bij terugkeer en bij herdenkingen, is cruciaal en is de belangrijkste beschermende factor.

10.5

Narcosynthese

Vanaf 1920 ontstond een nieuw farmacologisch optimisme met het gebruik van barbituraten en antibiotica. Dit leidde tot een revolutie in de psychiatrie. Er werd geëxperimenteerd met insuline, cocaïne, hasjiesj en mescaline, maar ook met elektroshocks en lobotomie. Een barbituraat, natrium-amytal (amobarbital) en in sneller werkzame vorm bekend geworden als penthotal, werd verwelkomd als alternatief voor

1 Shephard (id:178-180). 2 Grinker & Spiegel (1945a:75-76).

149

150

Op zoek naar bescherming

hypnose om patiënten hun onderdrukte gevoelens te laten uiten.1 Het was William Sargant die dit medicijn toepaste bij de crisisopvang voor burgers bij de bombardementen op Engeland, meer voor de kalmerende dan de bewustzijnsverruimende werking. Hij adviseerde direct gebruik om angsten weg te nemen. Bleven de symptomen langer dan een week aanhouden, dan was een slaapkuur nodig van soms wel drie weken, vervolgens bij hardnekkige gevallen een coma, op te wekken met insuline, en bij resterende schuldof depressieve gevoelens een shocktherapie. In 1942 had hij in Engeland al 3000 patiënten behandeld. Hij erkende ook het geheugenverlies dat hij bij veel patiënten waarnam, maar twijfelde aan het nut van barbituraten bij het verkrijgen van geloofwaardige informatie.2 De ontwikkeling van medicijnen voor bewustzijnsverruiming is al oud. De Azteken maakten al gebruik van de knoppen van de peyotecactus. Mitchell, bekend van de Weir Mitchellkuur, de rustkuur voor neurasthenie, slikte de peyoteknoppen en beschreef de wonderlijke en kleurrijke ervaringen in 1897 in het British Medical Journal. De werkzame stof, mescaline, werd in 1897 door Heffter geïsoleerd en in 1919 synthetisch geproduceerd. Enkele artsen, vooral in Duitsland, experimenteerden ermee. Al eerder had de Franse psychiater Moreau de Tours in 1830 vanuit Le Salpetière in Parijs de werking van hasjiesj onderzocht. Hij zag het als een ingang om psychopathologische verschijnselen te begrijpen. De verbreiding van hasjiesj en mescaline liep vanuit de medische wereld via kringen van kunstenaars. Balzac, Delacroix en Baudelaire gebruikten hasjiesj, Yeats de peyotecactus. Een ander bewustzijnsverruimend middel, LSD, werd ontdekt door Hofmann bij het farmaceutische bedrijf Sandoz in het onderzoek naar moederkoorn, een parasiet die rogge aantast en als medicijn werd gebruikt voor het opwekken van contracties van onvrijwillige spieren bij moeilijke geboortes. Epidemieën van de parasiet tijdens het wijd verbreide gebruik van rogge in de Middeleeuwen, hadden geleid tot hallucinaties, visioenen en krampen bij de slachtoffers (de Sint-vitusdans). Bij experimenten met de werkzame stof lysergzuur voor stimulering van de ademhaling werd in 1938 LSD geproduceerd, waarbij Hofmann bij toevallige inname in 1943 de bewustzijnsverruimende werking ontdekte. De werking bleek erg afhankelijk van de ‘set’ en de ‘setting’, zoals die in het latere jargon zijn gaan heten. Hofman kwam in 1956 ook in contact met psylocibine de werkzame stof van paddestoelen die al eeuwen door indianen werden gebruikt als ‘het vlees van God’ en door het echtpaar Wasson werd ontdekt door contacten met de Mexicaanse genezeres Maria Sabina. Sandoz bracht LSD in 1947 onder de naam Delysid op de markt om onderdrukte gevoelens vrij te maken en psychoses op te wekken voor onderzoeksdoeleinden. De introductie paste in een hausse aan pijnstillers, spierverslappers, kalmerende middelen en anti-psychotica. Busch en Johnson gebruikten in 1950 in Saint Louis LSD om 1 Ontwikkeld door het bedrijf Eli Lilly in Indianapolis in 1929 (Shephard, id:207). Amobarbital wordt nu vooral als slaapmiddel gebruikt (zie http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/medmaster/ a682418.html). Grinker en Spiegel (id:78) beschrijven de voordelen van de snelle werking van penthotal. 2 Shephard (id:209); Binnenveld & Binnenveld (id:121).

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

chronisch psychotische mensen te activeren. De CIA experimenteerde met het middel om informatie los te krijgen bij verhoren, in navolging van Plõttner die dit in Dachau met mescaline had geprobeerd. Men dacht er zelfs over hele bevolkingsgroepen met LSD te hersenspoelen. De CIA financierde op uitgebreide schaal onderzoek bij verschillende respectabele instituten naar de mogelijkheden voor gedragsverandering en paste het middel in het geheim toe in het berucht geworden project MKULTRA.1 De therapeutische toepassing van LSD in de analytische behandeling werd pas na de oorlog gestart door Sandison c.s. en werd later psycholyse genoemd. Effecten werden wel gemeld, maar moeilijk is het aandeel van LSD hierin vast te stellen, omdat er geen gecontroleerde opzet plaatsvond en er met cijfers werd gegoocheld.2 De verschillende bewustzijnsverruimende middelen waren een belangrijke aanvulling op het medisch instrumentarium om de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen te beheersen. Naast hypnose, vrije associatie en reïntegratie van de persoonlijkheid kon narcosynthese aan het arsenaal worden toegevoegd. De medicijnen hadden niet alleen een bewustzijnsverruimende, maar bij grotere doses vaak ook een kalmerende werking. Deze werking, gecombineerd met de nieuwe invasieve ingrepen als elektroshocks en lobotomie, droeg het gevaar in zich dat emotionele problemen ook gemakkelijk konden worden onderdrukt. Dit zal in de psychiatrie na de wereldoorlogen tot heftige conflicten aanleiding geven. De toepassing van medicijnen zal uiteindelijk leiden tot een situatie waarin meer gecontroleerde experimenten – de randomized controlled trials – bij grote groepen de norm worden en de klinische ervaring van de arts hieraan ondergeschikt wordt gemaakt. Het farmacologisch optimisme vormt op deze manier een belangrijke voorwaarde voor de latere biologische revolutie in de psychiatrie. Het sloot ook naadloos aan bij de behoefte van het leger aan snel werkende methoden in oorlogstijd. Shephard schrijft: ″The need of the hour was for wholesale conveyor-belt systems of output, rather than for slow patient psychotherapy; drugs could be applied with the minimum of effort and time and without benefit of trained personnel.″ Er was een groot gevaar dat daarmee individuele psychologische ondersteuning en therapie opzij werd geschoven: Dr William Needles – despite his name analytically-oriented – doubted the wisdom of ‘the indiscriminate application of pharmacological therapy in medical installations far removed from the front lines where less acute cases are received, in whom the factors of physical exhaustion have long subsided and psychological factors provide the basis for symptoms.’3

1 Snelders (1999:21-30).Tijdens dit project dat liep van 1953 tot 1963 diende CIA agenten bij collega’s en anderen het middel in het geheim toe, prostituees gaven het aan klanten, terwijl verborgen agenten het effect observeerden (Snelders, id:33-34). 2 Snelders (id:37-38). 3 Shephard (id:227).

151

152

Op zoek naar bescherming

Shephard werkte niet aan het front maar in Engeland. Echter ook aan het front en na de oorlog zagen artsen toch kans meer genuanceerde benaderingen te ontwikkelen met gebruik van medicatie als hulpmiddel, zoals de ervaringen van Grinker en Spiegel laten zien.

10.6

Medische bewustwording: de gevolgen van angst

Het meest systematische en integere gebruik van penthotal is gerapporteerd door Grinker en Spiegel. Hun boek War neuroses - geschreven voor een kleine kring officieren in 1943 en vrijwel zonder wijzigingen gepubliceerd in 1945 is een verslag van de observaties van honderden patiënten van de grond- en luchttroepen van het Amerikaanse en Engelse leger bij de Tunesische campagne in 1943. Ze spreken van observaties van de gevolgen van de ‘holocaust of battle’ in hun kliniek dichtbij het front in Afrika. Volgens hen konden mensen met lichte doses penthotal, intraveneus toegediend en gecombineerd met gesprekken, hun vaak weggestopte pijnlijke ervaringen herbeleven en verwerken. Zonder gesprekken was volgens hen het middel nauwelijks werkzaam en was het slechts een slaapmiddel.1 Toch nemen ze in al deze verschijnselen een onderliggend patroon waar en dat is angst. Ze maken vervolgens onderscheid in ernstige en minder ernstige angst en een aantal andere verschijningsvormen, bijvoorbeeld somatische regressie psychosomatische reacties, conversieverschijnselen, depressie, uitputting en psychotische toestanden. Het begrijpen van de angst vormt de kern. Grinker en Spiegel beschrijven indringend de extreme en zeer ernstige angst die vaak wordt beschouwd als een psychotische reactie. Het is echter geen psychose, omdat mensen zich te veel bewust zijn van wat ze doen. Mensen trillen, kunnen niet praten, gaan plotseling zonder reden lachen of huilen, ze maken zinloze gebaren, afgewisseld met enorme activiteit, waarbij ze rondrennen en rondspringen. Ze schrikken van elk scherp geluid; plotseling trillen ze en dit houdt ineens weer op. Het kan als een reflex weer terugkeren bij het klappen van een deur of een ander hard geluid. Plotselinge bewegingen kunnen hetzelfde veroorzaken. Soms trillen zij zonder enige aanleiding. Omdat ze zo gedesintegreerd zijn, is het moeilijk praten over wat er gebeurt of wat in het verleden heeft plaatsgevonden. Ze lijken op bange kinderen. Bij sommigen is er stijfheid en ze staren alleen maar voor zich uit. Alles gaat mechanisch. Ze vallen als ze uit bed komen, langzaam kunnen ze zich bewust worden waar ze zijn, maar sommigen zijn niet in staat zich te herinneren wat er is gebeurd. Er is dan geen angst. Die ontstaat pas als de herinneringen terugkomen. Soms ontstaan er in plaats van herinneringen lichamelijke klachten, conversieverschijnselen en spraakproblemen (bijv. stamelen, stotteren). Elk geval is weer anders. Steeds kunnen nieuwe symptomen optreden. Het is niet te voorspellen hoe snel het herstel zal plaatsvinden. Deze extreme uitingen van angst zijn duidelijk te onderscheiden van lichtere vormen die veel vaker voorkomen en veel eenduidiger symptomen 1 Grinker & Spiegel (1945a: vii en 78 – 86).

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

hebben: slapeloosheid, nachtmerries, concentratieproblemen, controleverlies, geheugenproblemen, eetproblemen. In die gevallen is het herstel veel beter te voorspellen. De angst is dan ook specifieker gericht op de situaties die de angst hebben veroorzaakt, bijvoorbeeld angst om in een vliegtuig te stappen of om ’s nachts te vliegen. Opvallend bij angstreacties zijn de hevige trillingen, het verlies van controle en vooral ook het permanent zoeken naar controle over allerlei bewegingen. Opvallend is ook dat de angst depressies kan verbergen, die zich door de angstige perioden heen kunnen aandienen, maar zich pas later in volle omvang manifesteren. Dit gebeurt vooral bij de naderende terugkeer naar verwanten en bekenden. Vaak ligt hier rouw over verloren kameraden aan ten grondslag, maar ook angst voor de toekomst, omdat het slachtoffer zo is veranderd en denkt dat hij zich niet meer kan aanpassen aan het gewone leven. In de Eerste Wereldoorlog, zo zeggen Grinker en Spiegel, werden de hier beschreven symptomen vaak toegeschreven aan uitputting. Uitputting kan wel degelijk een rol spelen, vooral als elementaire zaken als goede nachtrust, goed voedsel en drinkwater ontbreken. Maar wat sterk werd onderschat was de mate van angst. Omdat langdurige blootstelling aan angst leidt tot uitputting ontstond de verwarring. De meest gehoorde uitspraak die Grinker en Spiegel noteren was: ‘I took it as long as I could; I can’t take it any more.’1 De belangrijkste factor die naast de blootstelling aan beangstigende omstandigheden de instorting veroorzaakt, is gebrek aan leiderschap binnen de gevechtseenheid. De onderlinge band en gehechtheid aan elkaar vormt de sterkste beschermende factor - ook bij terugkeer - en goed leiderschap is hiervoor de sleutel. Daarnaast speelt de lengte van de inzet van een militair. John Appel becijferde in 1944 dat dit maximaal 210 dagen moest zijn. Dit leidde later tot een vastgestelde lengte van de individuele ‘tour of duty’, die tot veel wisselingen leidde en de cohesie van de troepen in de oorlog in Vietnam ondermijnde.2 Daarnaast speelt volgens Grinker en Spiegel het algehele gevoel rond de oorlog als onderneming een belangrijke rol, zoals later bij de oorlog in Vietnam zal worden bewezen. In de Tweede Wereldoorlog ging het om een generatie die toch al op de proef werd gesteld, omdat ze was opgegroeid na de Eerste Wereldoorlog. Daar stond, althans in de Verenigde Staten, de belofte aan vrede en niet de voorbereiding op een oorlog centraal. Maar de Amerikaanse overheid deed alles voor een goede opvang daarna. Ze had er ook het geld voor. Generaal Omar Bradley verzamelde 4000 artsen voor het veteranenprogramma. In juni 1947 waren er bijna 500.000 veteranen met neuropsychiatrische problemen die een uitkering kregen van de Veterans Administration (VA). Ongeveer de helft daarvan was omschreven als functioneel, zonder organische oorzaak. Velen herstelden binnen vijf jaar. Er

1 Grinker & Spiegel (1945a:4-48 en 69). 2 Shephard (id:245).

153

154

Op zoek naar bescherming

waren 50.000 veteranen opgenomen in VA-ziekenhuizen met neuropsychiatrische problemen, en in 1972 waren er nog 44.000 bedden bezet. Dit was een tamelijk grote harde kern.1 De oorlog gaf een belangrijke stimulans aan de psychiatrie als discipline in de Verenigde Staten.2 Met haar inzet kon het publiek vertrouwen op een terugkeer van gezonde jongens in plaats van angstige wrakken. Geaccepteerd werd dat angst er gezien de omstandigheden gewoonweg bij hoorde en dat goede opvang belangrijker was dan heldendom. In 1940 waren er in de VS 2423 psychiaters en tien jaar later in 1950 al 5856. Psychische gezondheid en vooral de sociale rol van de psychiater kwam centraal te staan. Dat de methodes niet hielpen bij chronische patiënten die meestal in psychiatrische inrichtingen verbleven, bleef wel onderbelicht. Daar hadden elektroshocks zonder verdoving en vooral lobotomie ingang gevonden. In 1949 waren er ruim 5000 van dergelijke verminkende operaties. Ruim tien van deze operaties gebeurde tussen 1936 en 1951 in VA-ziekenhuizen.3 In het verslag van Grinker en Spiegel tekent zich een nieuwe manier van denken af, waarin de oorlogssituatie als extreem beangstigend wordt beschreven en waarin deze beschrijving aan collega-artsen, maar later ook zonder restricties aan het publiek wordt gepresenteerd met actieve steun van de legerleiding. De Amerikanen stonden veel meer open voor angst dan de Engelsen. Ze beweerden dat ze daarmee ook veel chronische psychiatrische ziekten en hysterische complicaties konden voorkomen. Bovendien was in het steeds grotere slagveld, waar de eenheden zelfstandig opereerden, een intelligente benadering, gericht op motivatie en het zelf nemen van initiatief, belangrijker dan het drillen en schreeuwen van superieuren, terwijl soldaten probeerden weg te komen. Selectie bleek als middel tekort te schieten en de nadruk kwam steeds meer te liggen op een goede opvang en ondersteuning van de gevechtseenheid. Hun werk sloot aan bij onderzoekingen naar stress die ook aan het thuisfront plaatsvonden. Grinker en Spiegel konden met hun baanbrekende werk de weg openen naar nieuwe vormen van opvang en ondersteuning. Ze hebben de ingrijpende emotionele gevolgen zichtbaar gemaakt en een terminologie ontwikkeld die fundamenteel zou blijken te zijn voor de publieke en professionele bewustwording van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen en de voorwaarden waarin goede opvang en preventie moet voldoen. Zo ontstond een brede belangstelling voor stress en angst. Grinker en Spiegel kregen met hun onderzoek veel invloed door een unieke constellatie van factoren. Een noodzakelijke voorwaarde was de verandering in de oorlogssituatie die steeds meer eisen stelde aan de gevechtseenheid, waarbij klassieke methodes van disciplinering tekortschoten. Daarentegen was voor het moreel van de troepen en de effectiviteit van het leger een bescherming tegen emotionele gevolgen onontkoombaar geworden. De psy1 Shephard (id:330). 2 Van der Kolk (id:58). 3 Shephard (id:332-337).

10 De confrontatie met de emotionele gevolgen van massaal geweld

chiatrie bood hiervoor een uitweg die steeds meer vertrouwen won, waardoor het denken over emotionele problemen en psychologische mechanismen zich kon ontwikkelen. Deze ontwikkeling die al langer gaande was, kon echter pas resulteren in een doorbraak door specifieke ontwikkelingen in het Amerikaanse leger en de Amerikaanse samenleving. De Amerikaanse legerleiding, ondersteund door de publieke opinie, stond open voor nieuwe benaderingen en een moderne manier van ondersteuning en opvang van de troepen. Zij publiceerde informatie over oorlogsneurosen en verspreidde deze binnen het leger en bij het publiek.1 Er was daarvoor een stevig institutioneel kader ontstaan in de VA. Dit alles werd ondersteund door een sterk vooruitgangsethos met steun van de Amerikaanse overheid aan de opbouw van het land en het herstel van de wereld. Een steun die bijvoorbeeld in de ‘New Deal’ en wat later in het Marshallplan tot uiting komt. Deze situatie zou later op haar beurt een van de belangrijke voorwaarden blijken te zijn voor toenemende publieke bewustwording en voor de ontwikkeling van het vermogen om de ingrijpende gevolgen van schokkende gebeurtenissen beter te beheersen. Er was echter nog steeds verwarring over de diagnoses. Grinker en Spiegel hadden een indeling gebruikt die eenduidig was, maar in het verdere onderzoek naar oorlogsneuroses waren er steeds andere indelingen. Wetenschappelijke vergelijking was onmogelijk. Young beschrijft deze situatie als uiterst verwarrend en wijt dit aan de sterk psychodynamische oriëntatie. Hij verwijst naar Kardiner die zei dat er geen gebied in de psychiatrie was waarin er zo weinig discipline was en de situatie anarchistisch noemde.2 Een poging van het ‘War Department’ om hier orde in aan te brengen op basis van de onderliggende psychopathologie bracht alleen maar nog meer verwarring. Er werd een indeling voorgesteld op basis van reacties zoals angstreacties, dissociatieve reacties inclusief geheugenverlies, fobische reacties en conversieve reacties, zoals pijn, verlamming en gevoelloosheid.3 In 1952 kwam in de DSM I de omschrijving ‘gross stress reaction’ voor reacties op oorlog en catastrofes. Deze reacties werden als tijdelijk gezien in het optimistische klimaat van die tijd en in 1968, door de dominante positie van de psychoanalyse, werd de omschrijving zelfs geschrapt.4 De ‘Task Force’ voor een eenduidige nomenclatuur werd door de APA pas in 1974 ingesteld en de DSM III in

1 Shephard (id:235,237,243); Binnenveld & Binnenveld (id:181). 2 Young (1995:93). 3 Young (id:93). 4 Binnenveld & Binnenveld (id:186).

155

156

Op zoek naar bescherming

1980 is de eerste neerslag daarvan.1 Maar dan is er al een volgende oorlog geweest met nog meer emotionele gevolgen.

1 De Verenigde Staten hebben het meest uitgebreide systeem van veteranenopvang ter wereld. Dit bestaat vanaf het eind van de Eerste Wereldoorlog uit het veteranenbureau, het bureau voor uitkeringen en het nationale centrum voor gehandicapte vrijwilligers. In 1930 ontstond de Veterans Administration (VA) als overkoepelend orgaan. Het VA-gezondheidssysteem bestond in 1930 uit 54 ziekenhuizen, 171 medische centra en 350 extramurale voorzieningen. In de Tweede Wereldoorlog kwam de ‘GI Bill’ en in 1989 kwam het departement voor veteranenzaken op het niveau van het kabinet ( zie www.va.gov/vafhis.htm).

11

De medische erkenning van psychische trauma’s

11 De medische erkenning van psychische trauma’s

11.1

157

11.1

Vervolging als sociaal probleem

157

11.2

De maatschappelijke verwerking van vervolging en genocide

159

11.3

Artsen als vervolgden

161

11.4

Het model van de survivor

164

11.5

Een moreel ijkpunt

166

11.6

De strijd om medische erkenning: PTSS

168

11.7

De gevolgen voor de samenleving

171

Vervolging als sociaal probleem

Overlevenden van de holocaust zijn getuige geweest van de meest onmenselijke wreedheden in de meest systematische moordcampagne uit de geschiedenis van de mensheid. Hun getuigenissen zijn symbolisch voor wat mensen in geavanceerde samenlevingen aan gruwelijkheden kan overkomen. De holocaust is een ijkpunt geworden voor menselijke wreedheden en voor de maatschappelijke verwerking ervan. Als zodanig zal de holocaust een cruciale rol gaan spelen in de verdere omgang met schokkende gebeurtenissen. De holocaust is een moreel ijkpunt, omdat ze mensen in moderne samenlevingen herinnert aan ‘ontaarding’, waarbij onschuldige burgers werden geïsoleerd, vervolgd en gedood. Het is deze herinnering die moderne mensen ver-

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3_11, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

158

Op zoek naar bescherming

bindt.1 Deze positie van de holocaust en zijn overlevenden is tot stand gekomen, omdat de maatschappelijke verwerking in een specifieke naoorlogse context nieuwe opgaven met zich meebracht en nieuwe kansen bood. Uiterst scherpzinnig heeft De Swaan het dilemma van verantwoordelijkheden bij de maatschappelijke verwerking blootgelegd: Onder noemers als ‘KZ-syndroom’, ‘post-concentratiekampsyndroom’ of ‘survivors syndrome’ is het [leed] een psychiatrisch ziektebeeld geworden. De politieke geschiedenis van de jodenmoord in Europa valt in die vakdiscussie uiteen in de bespreking van afzonderlijke ziektegeschiedenissen. Toch gaat het hier om sociale problemen, omdat de overlevenden nog in sterkere mate dan anderen te lijden hebben van een onheil dat mensen door mensen aangedaan is, van een maatschappelijke ramp of om precies te zijn, van een misdaad, een moordcampagne die jarenlang tegen hen gevoerd is door een modern staatsapparaat, met een uitgebreide politiemacht en een volledig toegerust en efficiënt georganiseerd leger, gesteund of gedoogd door de grote meerderheid van de bevolking en geduld door de burgers van vele landen. Als er ooit een maatschappelijk kwaad is geschied dan was dit het. Ten tweede, omdat de sociale implicaties voor de overlevenden zelfs doorslaggevend zijn. Zij staan immers voor de vraag hoe dit ooit heeft kunnen gebeuren, wat zij hadden moeten doen om het te voorkomen en te ontlopen, hoe zij kunnen verwerken wat zij anderen zagen aanrichten, of iets dergelijks zich ooit nog kan herhalen en of de wereld misschien steeds nog zo is. Zulke vragen kunnen mensen niet elk voor zich beantwoorden, het zijn kwesties die telkens opnieuw besproken moeten worden. […]Die oorlogservaringen kunnen op den duur verwerkt worden, maar niet zonder anderen.2 Het gaat dus niet om een stoornis of ziekte, maar om een sociaal probleem en wel om twee redenen. Mensen hebben het anderen aangedaan én de gevolgen kunnen alleen met anderen worden verwerkt. De slachtoffers hebben geen (individuele) ziekte, maar zijn mensen met levensvragen die ze alleen kunnen beantwoorden door er steeds met anderen over te praten - in het dagelijks leven - in de samenleving waarin deze misdaad zich heeft afgespeeld. Medische zorg kan dienen als excuus door in het verborgene van spreekkamer en kliniek de ervaringen op te splitsen in ziektegeschiedenissen. De problemen van de slachtoffers worden daarmee tekort gedaan. Juist bij de holocaust worden samenlevingen geconfronteerd met de machteloosheid van moderne burgers waarin, zoals De Swaan ook stelt, mensen zonder ordeverstoringen door een goed georganiseerd en bewapend staatsapparaat massaal kunnen worden weggevoerd en vermoord.3 Slachtoffers vragen niet alleen om hulp bij de verwerking van het lijden, ze getuigen ook van wreedheden waar medeburgers voor verantwoordelijk zijn. Hulp in de vorm van een therapiebehandeling die passief wordt ondergaan, reduceert slachtoffers tot symptomen en laat de daders buiten beeld. Erkenning en herstel dienen daarom eerder het karakter van de reconstructie van een verhaal te hebben. Daarin gaat herstel - als reïntegratie van het zelf - hand in hand met een 1 Bodelier (2004). 2 De Swaan (1982:140-141). 3 De Swaan (1982:149).

11 De medische erkenning van psychische trauma’s

maatschappelijke erkenning van de wreedheden in het verhaal. Hulpverlening is eigenlijk alleen mogelijk als de rol van de klassieke hulpverlener met instrumentele interventies bij een passieve zieke, verandert in de rol van iemand die betrokken is in het proces van zelfreflectie van het slachtoffer en van de gemeenschap, waar het slachtoffer en de hulpverlener deel van uitmaken.1 De rol van de hulpverlener bij mensen die te lijden hebben gehad van wreedheden, wordt hierdoor wezenlijk anders. Medische zorg en maatschappelijke verwerking gaan hand in hand. Juist bij overlevenden van de holocaust wordt de machteloosheid van burgers manifest, omdat ze tegenover de overmacht stonden van staten die zich met hun geweldsmonopolie in volle hevigheid tegen hen keerden. Het zijn deze opgaven bij de maatschappelijke verwerking die hebben geleid tot de voorbeeldwerking van de holocaust bij: een analysemodel van extreme wreedheden en een katalysator voor andere slachtoffers (en hun organisaties) van schokkende gebeurtenissen bij de toegang tot de publieke arena.

11.2

De maatschappelijke verwerking van vervolging en genocide

In Nederland hebben slachtoffers noch samenleving aanvankelijk een antwoord op de emotionele gevolgen van de vervolging en terreur tijdens de Tweede Wereldoorlog. Het perspectief van de samenleving is gericht op de overwinnaars - de bevrijders en de helden van het verzet. De zwaarste slachtoffers uit de concentratiekampen werden daarmee over het hoofd gezien. Hun leed kwam niet in de openbaarheid. De slachtoffers schaamden zich en durfden er niet over te praten. Jolande Withuis analyseerde het maatschappelijk klimaat in Nederland waarin de vernietiging van de joden niet besproken kon worden.2 In haar boek Erkenning doet zij verslag van een onderzoek naar de reacties in 55 jaargangen van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid. Volgens haar domineerde lange tijd het zogenaamde verzetsperspectief, waarin Nederland werd beschouwd als een heldhaftige natie die zich met veel offers tegen een brute onderdrukker had verweerd. Dit verhaal overstemde de minder fraaie gedragingen van Nederlanders, maar vooral het leed van de joodse vervolgden. Zoals een van de overlevenden en tevens behandelaar De Wind stelde, was de situatie voor de joden uniek. Ze waren, in tegenstelling tot andere groepen, bestemd voor vernietiging. Vergelijking van de ontberingen van andere groepen hiermee doet deze ervaring tekort. In de zwijgcultuur, vanaf de bevrijding tot 1970, heerste een massieve stilte over de problemen van oorlogsslachtoffers. Er waren slechts enkele pioniers die er wel over spraken, vaak artsen die zelf slachtoffer waren van de vervolging en in kampen hadden gezeten. In het bijzonder de permanente angst, de onderdrukking van ge1 Het meest duidelijk verwoord door Van Gelder (1994). 2 Withuis (2001).

159

160

Op zoek naar bescherming

voelens en de noodzaak van opvang bij terugkeer waren onderwerp van gesprek. Er bestond kennis over de gevolgen van de Eerste Wereldoorlog en de ongevals- of traumatische neurose, maar er was geen overkoepelend kenniskader over de psychopathologische gevolgen van de oorlog. Bovendien leken de klachten mee te vallen. Geestelijke volksgezondheid had in die jaren in de eerste plaats betrekking op het herstel van de morele orde na de zedelijke ‘verwildering’ die de oorlog had teweeggebracht, vooral bij vrouwen en kinderen. Deze geluiden brachten de pioniers en de slachtoffers tot zwijgen. Bovendien verklaart Withuis het zwijgen uit een onverenigbaarheid van interpretaties waarmee slachtoffers hun oorlogservaringen zin verleenden. Het verhaal van de een - met name van mensen uit het verzet - bestond lange tijd bij de gratie van het zwijgen van de ander. De overgang naar de praatcultuur vindt rond 1970 plaats. De opkomst van de praatcultuur hangt volgens Withuis samen met het proces van psychologisering en de emancipatie van emoties. Centraal hierin staan het streven naar geluk, het recht op gezondheid en het overwinnen van schaamte. In deze praatcultuur komen de slachtoffers ook zelf aan het woord. Op de golven van erkenning gaan zich steeds meer groepen getroffenen manifesteren. Het specifieke karakter van de ervaringen van de joodse overlevenden die bestemd waren voor vernietiging, verdwijnt daarmee ook weer uit het zicht. De overgang naar de praatcultuur kan ook in verband worden gebracht met de expansie van de verzorgingsstaat.1 Hierdoor kreeg rond 1970 een progressieve beweging nieuwe machtskansen, waarbij de ideologische verbinding werd gevormd door de strijd tegen autoritaire dwang en onderdrukking. Het naziregime en de holocaust waren daarbij symbool bij uitstek. De mobilisatie van slachtoffers was juist mogelijk door deze verbindende ideologie, die een gemeenschappelijk houvast bood om het zwijgen te doorbreken. De Swaan verklaart het gebrek aan openbare bespreking uit de nationale cultuur, waarin een uitgewerkte visie van de geschiedenis van de jodenvervolging ontbrak. Volgens hem belemmerden de culturele veelvoudigheid en de betrekkelijke terughoudendheid van de overheid de verbreiding van een enkele dominerende interpretatie van slachtofferschap. Bovendien zou een interpretatie waarin een bezetter een machteloos volk had onderdrukt, stuiten op innerlijke tegenstrijdigheden. Er blijven dan vragen liggen, bijvoorbeeld of er geen verweer mogelijk was en wat dan de zin nog was van de Nederlandse staatsmacht, als die echt niets voor zijn burgers kon doen. De Nederlandse bevolking had immers zonder veel verzet vrijwel de gehele joodse bevolking laten deporteren, wat zeer beschamend is. De Swaan stelt dat in de relatie tussen de overlevenden en de overige tijd- en landgenoten een combinatie bestaat van een verborgen verwijt en een verholen schaamte.

1 Wouters heeft de term ‘emancipatie van emoties’ geïntroduceerd als aspect van het proces van informalisering, dat door hem in verband wordt gebracht met de expansie van de verzorgingsstaat (Wouters, 1990, hoofdstuk IV en VII).

11 De medische erkenning van psychische trauma’s

En daarmee valt de verwerking van de het oorlogsverleden terug naar het niveau van individuele interpretaties van de eigen lotgevallen; mislukt dat in de intieme particuliere kring, dan wordt die taak opgenomen in de semi-openbare context van de professionele hulpverlening […]. De discussie verloopt vervolgens in termen van ‘behandeling’ en in een pseudo-medisch vocabulaire van ‘syndromen’ en ‘traumatisering’, alsof die catastrofe niet echt gebeurd was, nog maar kort geleden, en dichtbij, alsof die ramp mensen niet was aangedaan door mensen en met kwade opzet.1 Withuis nuanceert dit. Ze zegt dat artsen soms wel in staat bleken de problemen uit de sfeer van spreekkamer en kliniek te halen en in te brengen in de maatschappelijke discussie. Hierin slaagden ze toen de zwijgcultuur werd doorbroken, ook al ontbrak er een nationaal verhaal voor openbare verwerking. Deze constatering van Withuis betekent dat het pseudo-medisch vocabulaire binnen een openbare bespreking er toch voor kan zorgen dat mensen gaan nadenken over de pijn die anderen in hun midden is aangedaan. Ook al kunnen ze de situatie van een machteloze staat niet veranderen, ze kunnen de emotionele gevolgen wel onder ogen zien. Met de overlevenden kunnen zij zelfs enige hoop putten uit het feit dat in een breder verband van samenwerkende staten betere bescherming mogelijk wordt. De veiligheid van de Nederlandse staat door anderhalve eeuw neutraliteit was ruw doorbroken en moest immers ingewisseld worden voor een nieuwe verwachting van veiligheid in het bondgenootschap met de Verenigde Staten. Wat aan het begrip van de emotionele gevolgen ook sterk heeft bijgedragen, zijn de verhalen van de slachtoffers over hun lijden in de kampen, die zij opschreven of in het openbaar vertelden. Het kunnen opschrijven en vertellen van het verhaal bleek tevens bevrijdend te zijn voor de slachtoffers zelf.2 Wanneer de gevolgen van oorlog en vervolging zich na jaren gaan manifesteren, is het de vraag of het pantser van de afweer dan pas doorbroken wordt, of dat men zich wel bewust was van de gevolgen, maar de zelfbeheersing niet langer kon opbrengen. Inge Bramsen zegt in een interview in 2001 over haar onderzoek naar veteranen: ″Ons onderzoek wees overigens uit dat mensen die nu klachten hebben, het ook direct na de oorlog of uitzending moeilijk hadden. Ik geloof daarom niet in de theorie van de uitgestelde PTSD, dat symptomen soms pas na jaren ontstaan. Vaak blijkt dat mensen zich ondanks hun klachten jarenlang staande weten te houden. Er is dan eerder sprake van een uitgestelde hulpvraag of een uitgestelde onderkenning van klachten.″3

11.3

Artsen als vervolgden

De verwerking van de ervaringen van mensen die werden vervolgd, is een permanente verwijzing naar extreme onveiligheid. Er spreekt wantrouwen 1 De Swaan (1999:43-50). 2 De Swaan (id:53). 3 Nieuwsbrief Kennis en onderzoekscentrum voor veteranen, 3, 2001.

161

162

Op zoek naar bescherming

uit naar een samenleving die geen bescherming bood en de slachtoffers in de steek heeft gelaten. De emotionele gevolgen verwijzen naar onvoorstelbare wreedheden begaan door anderen, wat leidt tot verlies van vertrouwen in en verbondenheid met medeburgers. Erkenning betekent niet alleen erkenning van de pijn, maar ook van de verantwoordelijkheid van een samenleving die mensen dit aandeed of hen in de steek liet. Artsen zijn geen neutrale hulpverleners die mensen helpen bij de verwerking, maar zijn betrokkenen bij fragmenten van een verhaal dat tevens een aanklacht is. Ze zijn getuige van misdaden en worden medeverantwoordelijk gemaakt voor het voorkomen van deze misdaden. Deze nieuwe dimensie in de medische betrokkenheid zal grote gevolgen hebben voor de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen. Slachtoffers gaan in georganiseerd verband om erkenning vragen, met hulp van zaakwaarnemers uit professionele kring. Er komt wedijver tussen slachtoffergroepen die zich in het publieke domein met de hulp van journalisten en advocaten steeds nadrukkelijker gaan manifesteren. Binnen de context van de opkomende verzorgingsstaat neemt de erkenning steeds meer de vorm aan van wettelijk erkende en gesubsidieerde voorzieningen. In deze betrokkenheid schuilt ook een gevaar. Wanneer een uitkering criterium wordt voor erkenning, is de kans groot dat het claimen van uitkeringen en het benadrukken van leed worden uitgelokt. Wanneer men onvoldoende lijdt en geen uitkering krijgt, is dit meteen een teken van gebrek aan erkenning. Het kiezen van de ziekterol biedt dan strategische voordelen. Annet Mooij beschrijft dit verschijnsel in Nederland. Hier ontstond enige tijd na de oorlog een doorbraak in het medeleven, nadat artsen het leed hadden benoemd en het maatschappelijk klimaat opener was geworden. Er kwam een enorme publieke betrokkenheid en oorlogswetten werden uitgebreid. Deze doorbraak had echter grote onbedoelde gevolgen. Oorlogsslachtoffer zijn werd een begeerde status en slachtofferschap in emotioneel opzicht afhankelijk van wettelijke regelgeving. Het aantal aanvragen in verband met de Wet Uitkering Vervolgingsslachtoffers 1940-1945 (WUV) zou ruim boven de 100.000 uitkomen, terwijl bij de invoering de schatting 4500 was.1 De betrokkenheid van artsen bij de latere psychische gevolgen loopt in Nederland in eerste instantie via keuringen voor pensioenen op basis van een wet uit 1947 voor buitengewoon pensioen voor ex-verzetslieden.2 De psychiater Bastiaans die bij dit onderzoek was betrokken, promoveerde in 1957 op een onderzoek naar veertig ex-verzetslieden, waarvan hij er tien met penthotal behandelde. De klachten van concentratiekampslachtoffers verklaarde hij uit een evenwichtsverstoring van het organisme door overmatige stress en uit een reactie van overmatige aanpassing en verdringing. Effecten waren volgens hem vechten, vijandig en hard worden, of vluchten, onverschillig en moedeloos worden. De agressie kon ook naar binnen keren en 1 Mooij (2002:277-290). 2 Snelders (1999:99-100).

11 De medische erkenning van psychische trauma’s

zich uiten in zelfverwijt en depressie. Uiteindelijk konden de reacties leiden tot uitputting, chronische vermoeidheid en impotentie of frigiditeit. Later hanteerde hij het model van het KZ-syndroom met vier fasen: shock, alarm, afweer en uitputting. Slachtoffers hadden een extreme behoefte aan veiligheid en normaal menselijk contact was vaak onmogelijk. Dit model was volgens hem ook van toepassing op schokkende gebeurtenissen die niet direct aan de oorlog zijn gerelateerd. Hij is daarmee een van de eersten die de weg inslaat naar de brede toepassing die later zal leiden tot de erkenning van de posttraumatische stressstoornis. Veel nadruk lag bij Bastiaans op het zoeken naar het verband met somatische aandoeningen. Slachtoffers met ernstige trauma’s zijn ook moeilijk toegankelijk, en Bastiaans gebruikt daarom al in 1945 penthotal. Er zijn spectaculaire herbelevingen, maar het herstel is bij mensen met ernstige moeilijkheden vaak tijdelijk. Psychoanalyse blijkt veel tijd te vergen en vaak weinig effect te hebben. Vanaf 1960 zal Bastiaans gedurende vijfentwintig jaar LSD gaan inzetten. Hij gebruikte het als penthotal, gecombineerd met ritaline om het spreken te vergemakkelijken, niet hielp.1 Het voordeel van LSD was dat het niet gepaard ging met geheugenverlies. Veel patiënten zagen in hem de redder, maar hij werd ook om de tuin geleid, bijvoorbeeld door Eibert Meester, die zijn verzetsverleden grotendeels verzon. Het aantal sessies met patiënten werd in de loop der jaren hoger (van drie naar zeven tot acht) en hij gebruikte daarbij vaker LSD. Uit zijn publicaties zijn de resultaten op korte en lange termijn nauwelijks te achterhalen en de documentatie was te slecht voor een secundaire analyse, zoals later werd geconcludeerd.2 In de loop der tijd werd hij steeds meer omstreden. De psychoanalyticus Tas, die zelf de vervolging aan den lijve had meegemaakt, wees de LSD-benadering fel af. Bastiaans ging de geschiedenis in als een arts die lange tijd de hulpverlening aan oorlogsslachtoffers had gedomineerd en volgens critici gemonopoliseerd.3 Samengevat kan gesteld worden dat de maatschappelijke verwerking van de holocaust de dilemma’s zichtbaar heeft gemaakt van mensen die ernstige wreedheden hebben meegemaakt die door anderen zijn begaan. Voorbeelden hiervan zijn de schuldgevoelens tegenover niet-overlevenden en daders, de schaamte bij onbegrip, de behoefte aan hulp van zaakwaarnemers bij getuigenissen in het openbaar en de tweeslachtige rol van de medische hulpverlening. De behoefte aan verbondenheid met anderen, gerechtigheid en uiteindelijk verzoening zijn elementen die door de holocaust zichtbaar zijn geworden. Vanaf dat moment worden ze als onmisbare elementen beschouwd bij de verwerking van schokkende gebeurtenissen. De verwevenheid van medische zorg en de maatschappelijke infrastructuur van verbon-

1 Snelders (id:103,105,110); Mooij (id:272). 2 In opdracht van de regering deed een voormalig medewerker van Bastiaans, Van der Ploeg, onderzoek naar de haalbaarheid en hij concludeerde negatief (Snelders, id:194). 3 Tas (1968); Mooij (id:274).

163

164

Op zoek naar bescherming

denheid, gerechtigheid en verzoening zal op de verdere ontwikkeling van de beheersing van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen een blijvend stempel blijven drukken.

11.4

Het model van de survivor

De betrokkenheid van artsen heeft een bijzondere dimensie, omdat een aantal artsen zelf slachtoffer was geworden van terreur en soms ternauwernood aan de dood in de vernietigingskampen was ontsnapt. Het debat over de psychische oorlogsgevolgen heeft dan ook volgens Mooij een constante psychiatrische grondtoon.1 Een bekend voorbeeld is De Wind, die als psychiater en overlevende van Auschwitz een indringende analyse maakte van de aanpassingsmechanismen onder extreme omstandigheden: Confrontatie met de dood.2 De Wind stelt dat de tegenstrijdigheid van vernietigingskamp en werkkamp, het tweede ten dienste van de SS, een innerlijke ambivalentie teweegbrengt in het individu. Een individu dat heen en weer geslingerd wordt tussen hoop en vrees en tussen zich overgeven aan de dood en een toch steeds weer opflikkerende vitaliteit. Hij legt hier een verband tussen wat hij noemt de sociologische structuur van het kamp en de psychische structuur van de gevangenen. Zoals de Nederlandse schrijver Durlacher, die zelf als jongen in Auschwitz verbleef, zegt: ″Elk concentratiekamp is op de lijken van duizenden gevangenen gebouwd.″3 Daarnaast is volgens De Wind vooral de aankomst traumatiserend: De zes fasen waarin zich de confrontatie met het concentratiekamp voltrekt, werken als even zovele psychotraumata: het afnemen der bagage, de scheiding der families, de indrukken der buiten werkende mensen, de aanblik van het kamp met het prikkeldraad onder stroom, het kaalscheren en het tatoeëren met het Häftlingenummer en bovenal de mededelingen die de pas aangekomene van de oudere gevangenen krijgt, zijn te vergelijken met de heftigste traumata zoals wij die uit het gebied van de schrikneurosen kennen. En de reactie op deze traumata is dan ook geen andere dan de reactie op een heftige acute schrik: het gevolg is een stuporeuze toestand.4 Hij maakt ook melding van het feit dat overtuigde christenen en communisten, mensen die, zoals hij schrijft, verknocht waren aan een politiek systeem of een humanistische levensbeschouwing zichzelf na de eerste stupor het snelst weer herstelden. De grootste overlevingskans had wie zich niet ‘blöd’ of ‘frech’ gedroeg, maar zocht naar slimmere vormen van aanpassingen. Massavernietigingskampen als Treblinka, Sobibor en Auschwitz werden volgens Durlacher opgericht nadat ervaring was opgedaan met concentratiekampen voor tegenstanders van het naziregime. Deze hadden vooral de 1 Mooij (id:287). 2 De Wind (1993:11-46). 3 Durlacher (1998:13). 4 De Wind (id:17-23).

11 De medische erkenning van psychische trauma’s

functie van exemplarische terreur en trainingsplaats in amoraliteit, en als isolatieplaats. Ze dienden bijvoorbeeld om gevangenen in gijzeling te houden en hen bij weerstand in de oorlogvoering te kunnen doden, zoals bij de Baltische joden in 1939. De SS’ers konden hun macht uitoefenen door een consequente verdeel- en heerspolitiek, met gebruikmaking van tegenstellingen op grond van nationaliteit, religie, geslacht, leeftijd, geaardheid en vroegere positie. Daarbij waren er veel ‘opties’ om te sterven: honger, dwangarbeid, bevriezing, doodranselen, ophangen, nekschot, gewoon schot, vergassing, wurging, marteling, stokslagen, vervuiling, medische experimenten, fenolinjecties in het hart. Durlacher spreekt van een wereld waarin bejaarden, zieken, kinderen en zwangere vrouwen als onbruikbaar afval worden vernietigd, waarin elke waardigheid van een mens wordt weggehoond. Het is voor Durlacher de schrijver Primo Levi geweest die hem gered heeft van fatale wanhoop. Levi ziet de slachtoffers als volwaardige mensen. Durlacher: ″[doordat hij] deze mensen schildert, ontdaan van elk cultuurvernis […] vaak groot in hun nietigheid, nooit gedegradeerd tot het minderwaardig ongedierte, waartoe de nationaal-socialisten ons wilden reduceren.″1 Overleven hing van vele factoren af, maar het bezitten van vakkennis en bijzondere vaardigheden droegen hier zeker aan bij. Primo Levi kon bijvoorbeeld als scheikundige werken in het laboratorium van de Bunafabriek in Auschwitz, en kon met een dak boven zijn hoofd, beter voedsel, schoenen en een extra hemd zijn overlevingskansen vergroten.2 De psychiater Van Dantzig wijst in een herdenkingsrede op uitnodiging van het Auschwitz-comité in 1995 op langdurige ontkenning: En ook zij die het meegemaakt hadden, de getroffenen, zijn heel vaak begonnen met ontkenning, want er moest een nieuw bestaan worden opgebouwd, heette het. En dat nieuwe bestaan moest worden opgebouwd in een wereld, waaruit de joodse wereld verdwenen was, en de terugkerenden eerder gedoogd werden dan met open armen ontvangen – als zij al niet van hun plaats en huis beroofd waren. Maar dat er late gevolgen zijn geweest komt volgens mijn mening ook, omdat wat er gebeurd was zo verschrikkelijk was, en daardoor de ontkenning zo intens, dat het tientallen jaren geduurd heeft voordat er plaats kwam voor de andere vormen die rouw doorloopt (protest en woede, machteloosheid, verdriet en aanvaarding).3 Van Dantzig wijst ook nog op een andere bron van schuldgevoel. Het gaat dan om de haatgevoelens tegen beulen, die zo erg zijn dat men zich schaamt. Hij zegt het een heel wrange ontwikkeling te vinden dat wie getroffen is zich net zo schuldig zou moeten voelen over zijn gedachten als de beul zich over zijn daden. En dat de enige troost is dat een mens niet gemaakt is om alleen te lijden, evenmin als hij gemaakt is om alleen lief te hebben. Hij benadrukt dat het verschil uitmaakt of slachtoffers er alleen mee blijven of er contact over zoeken, met elkaar, met gelieven, met lotgenoten of desnoods met hulpverleners. 1 Durlacher (id:16-18). 2 Durlacher (id:19). 3 Van Dantzig (1995:204-207).

165

166

Op zoek naar bescherming

Volgens de Nederlandse traumadeskundigen Kleber, Brom en Defares staat de aandacht voor frontervaringen aan de basis van het gehele veld van traumaverwerking en heeft het onderzoek naar concentratiekampslachtoffers een grote bijdrage geleverd aan de verduidelijking van vooral de latere gevolgen van zeer ingrijpende ervaringen.1 Het aantonen van de late(re) gevolgen was ook een belangrijk punt geworden bij processen tegen nazimisdadigers. Met name joodse artsen waren hierbij betrokken geraakt en William Niederland, een psychiater uit New York, sprak in 1961 na het onderzoeken van achthonderd holocaustoverlevenden van een ‘survivor syndrome’. Het ging daarbij om onomkeerbare veranderingen in de persoonlijkheid, angsten, depressies en nachtmerries. De erkenning had tot gevolg dat oorlogservaringen werden beschouwd als mogelijke veroorzaker van trauma’s, zonder dat direct verwezen hoefde te worden naar individuele pathologie, vooroorlogse instabiliteit en neurotische aanleg. Iets wat aanvankelijk door psychoanalytisch georiënteerde psychiaters wel gebeurde.2 De oorzaak werd nu gezocht in de gebeurtenissen zelf en men kon zich veel beter dan voorheen inleven in het ondergane leed. Daarmee werd het concept van de survivor die de afschuwelijke wreedheden van een kamp had overleefd, een model voor de analyse van andere situaties. Hiermee veranderde ook de positie die artsen gingen innemen. Shephard zegt dat juist hun betrokkenheid artsen stimuleerde om zaakwaarnemer te worden voor groepen slachtoffers.3 Medische betrokkenheid krijgt hier een nieuwe – politieke – dimensie. Artsen worden zaakwaarnemer van de belangen van de slachtoffers in het politieke en maatschappelijke krachtenveld. De beheersing van de emotionele gevolgen impliceert dat deze rol van zaakwaarnemer met voldoende betrokkenheid en effectiviteit wordt ingevuld. Niet alleen om meer faciliteiten voor hulp te verkrijgen, maar ook om het leed dat slachtoffers is aangedaan onder ogen te zien en de gevoelens van woede en machteloosheid te delen. Deze gevoelens kanaliseren betekent ook ondersteuning bieden bij angst voor de daders, behoefte aan gerechtigheid door daders niet vrijuit te laten gaan en hulp bij schuldgevoelens tegenover hen die de wreedheden niet hebben overleefd. Uiteindelijk is er een verantwoordelijkheid naar een proces van verzoening met een samenleving waarin dit heeft kunnen gebeuren, waar soms zelfs verzoening met daders onderdeel van kan zijn.

11.5

Een moreel ijkpunt

De doorbraak in het zwijgen van de slachtoffers van de holocaust had niet alleen gevolgen voor de erkenning van hun leed, maar werkte ook als katalysator bij het doorbreken van de schaamte van andere slachtoffers van schokkende gebeurtenissen. Voor hen was de toegang tot de publieke arena mak1 Kleber, Brom & Defares (1986:11). 2 Mooij (id:285). 3 Shephard (2000:360-361).

11 De medische erkenning van psychische trauma’s

kelijker geworden en was er met de analyses van overlevenden van de holocaust een taal gekomen waarin zij zich konden uitdrukken (ook al bleef hun leed altijd in de schaduw van de holocaust staan). Het concept van de survivor kon worden toegepast op vele schokkende situaties en bood ongekende mogelijkheden om een breder publiek te raken. Het concept raakte sterk verbreid toen de Amerikaanse psychiater Robert Jay Lifton het ging toepassen op ‘Hiroshima’ en de Vietnam-oorlog. De slachtoffers van de holocaust nemen ook op een nog andere manier een bijzondere positie in. Ze hebben niet alleen gezorgd voor een ijkpunt, een model van analyse of voor een nieuwe taal, maar waren ook een voorbeeld hoe machtskansen te vergroten door zich te organiseren. Volgens de schrijver Novick gebeurde dit vooral na het Eichmann-proces in 1961 en de Zesdaagse Oorlog in 1967. De identificatie met Israël die daarop volgde, maakte het gemakkelijker om te zeggen dat een tweede holocaust moest worden voorkomen. Toen was er ook een strategische omgeving voor slachtoffers ontstaan in een verzorgingsstaat met emanciperende minderheidsgroepen en een generatie kinderen van slachtoffers die zich, inmiddels volwassen, wilde uiten.1 De getuigenissen van de overlevenden van de holocaust staan symbool voor wat mensen in geavanceerde samenlevingen aan gruwelijkheden kan overkomen, waardoor de holocaust een moreel ijkpunt wordt. De herinnering aan hun ontaarding verbindt moderne mensen. Deze positie kreeg de holocaust pas na enkele decennia waarin, zoals gezegd, andere perspectieven domineerden zoals het verzetsperspectief in Nederland. Bij de erkenning van het leed moest de samenleving ook de verantwoordelijkheid onder ogen zien voor wat velen onder hen was aangedaan en hoe ze in de steek waren gelaten. Een complicerende factor was dat een uitkering criterium werd voor erkenning. Hiermee nam de kans toe dat claims werden uitgelokt. Zo ontstond een explosie van aanvragen voor uitkeringen. Toch heeft de holocaust zichtbaar gemaakt dat verbondenheid met anderen en gerechtigheid onmisbare elementen zijn bij de verwerking van schokkende gebeurtenissen. De holocaust vormt ook een model voor verwerking door de indringende analyses die slachtoffers maakten van de aanpassingsmechanismen in de kampen en door de introductie van het concept van de survivor. De reacties van overlevende psychiaters gingen ook model staan voor het zaakwaarnemerschap van artsen. De holocaust was bovendien een katalysator bij het doorbreken van de schaamte van andere slachtoffers van schokkende gebeurtenissen, omdat deze nu toegang durfden te zoeken tot de publieke arena en een taal

1 Novick voegt hier volgens Withuis aan toe: ″Joodse organisaties en woordvoerders […] vonden in dit complex de oplossing voor een identiteitsprobleem. Want wat verenigde joden - succesvol, geassimileerd en geseculariseerd als ze waren - eigenlijk nog? De ‘holocaust’ vulde een vacuüm, gestimuleerd door een christelijke samenleving waarin lijden nu eenmaal per definitie wordt verheerlijkt. En zo werden de nieuw-opgezette ‘holocaust-studies’ een succes, zat men aan de tv gekluisterd bij de serie Holocaust, en werden in de jaren negentig in veel staten Holocaustmusea geopend die recordaantallen bezoekers trekken″ (http://www.nrc.nl/W2/Nieuws/2000/05/05/Vp/bk1.html).

167

168

Op zoek naar bescherming

hadden gekregen om hun leed te verwoorden. De organisatie van de slachtoffers van de holocaust om zich te organiseren en zo macht te verwerven, diende daarbij als voorbeeld.

11.6

De strijd om medische erkenning: PTSS

De medische erkenning van de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen vindt wereldwijd plaats in 1980, onder de noemer van ‘posttraumatische stressstoornis’. Hierbij speelt de beweging van Vietnam-veteranen een cruciale rol. In de oorlog in Vietnam dienden tussen 1964 en 1973 bijna drie miljoen Amerikaanse soldaten. Er waren 300.000 gewonden en 58.000 doden, waarvan 47.000 door vijandelijk vuur. Slechts in twaalf op de duizend gevallen van problemen werd tijdens de oorlog een psychiatrische diagnose gesteld, even vaak als in het leger thuis. Dit werd volgens Binnenveld aanvankelijk toegeschreven aan de goede voorlichting over gevechtsstress, goede voorzieningen voor recreatie, de korte tour of duty, de verlofregelingen en de directe contacten met het thuisfront. Halverwege de oorlog bleek de individuele tour of duty toch geen succes te zijn. De gevechtseenheid wisselde hierdoor steeds van samenstelling, wat de cohesie van de gevechtseenheid aantastte. Deze cohesie was al niet sterk door een oververtegenwoordiging van laagopgeleide, jonge en, naarmate de oorlog vorderde, ook steeds meer slecht gemotiveerde dienstplichtigen. Toen de geloofwaardigheid van de oorlog ter discussie kwam te staan, tv-beelden van wreedheden werden getoond en het thuisfront zijn twijfels overbracht aan de soldaten, begonnen zich vooral bij terugkeer problemen voor te doen.1 Deze problemen werden aanvankelijk nog ontkend, zoals bij een van de voorvechtsters van de diagnose, Sarah Healy, die op de eerste ochtend in haar nieuwe baan een soldaat kreeg met alle symptomen van een traumatische stoornis. De soldaat vertelde over de massamoord door Amerikaanse troepen in het dorp My Lai op 16 maart 1968, waar hij bij was geweest. Toen Healy verslag deed bij haar collega’s, werd ze uitgelachen. Het was volgens hen immers een klassiek geval van paranoïde schizofrenie.2 Het tweede opvallende feit is de bijzonder actieve opstelling van een kleine actiegroep met steun van twee bijzondere zaakwaarnemers, Lifton, van de universiteit van Yale en Shatan, een psychiater uit New York. De groep noemde zich ‘Vietnam Veterans Against the War’. De actievoerders gingen de wreedheden als wapen gebruiken om de publieke steun aan de oorlog te ondermijnen. Ze verzamelden op diverse bijeenkomsten getuigenissen van soldaten over wreedheden die zij hadden begaan of hadden gezien. Ze organiseerden ‘rap groups’, waarin de leden zich konden uiten en Shatan en Lifton hielpen hen om deze sessies te organiseren. Publieke agendering werd mogelijk door een incident waarbij sergeant Dwight Johnson, die de hoogste militaire onderscheiding had gekregen, in 1971 werd doodgeschoten bij het 1 Binnenveld (1995:226-230). 2 Scott (1990:298).

11 De medische erkenning van psychische trauma’s

plegen van een gewapende overval.1 Op 6 mei 1972 introduceerde Shatan in de New York Times de term ‘Post-Vietnam Syndrome’, waarin onverwerkt verdriet centraal stond. De reacties die erop volgden deden volgens Shatan de telefoon van de muur springen. De aanpassing aan het normale leven was ernstig bemoeilijkt door de abrupte terugkeer in een andere wereld. Een wereld die vijandig stond tegenover de oorlog, met minder banen en minder huiselijke echtgenotes dan na de Tweede Wereldoorlog. Het derde opvallende feit is dat de erkenning plaatsvond tegen de achtergrond van een sterke dramatisering in de publieke opinie. De publieke agendering van een wrede oorlog, in het anti-autoritaire klimaat en de strategische omgeving van de verzorgingsstaat, die direct in de media kon worden gevolgd en die velen niet wilden, zorgde voor een enorme publieke betrokkenheid. Deze betrokkenheid bood kansen voor dramatisering, maar ook voor het negeren van de feiten. Eric Dean geeft een beschrijving van de verandering in de beeldvorming van de Vietnam-veteraan.2 Het bleek dat Vietnam-veteranen enorme wreedheden hadden begaan en tegelijk slachtoffer waren van wreedheden. De wreedheden van landgenoten schokten het Amerikaanse volk. De dramatische beeldvorming leidde tot hernieuwde aandacht: een herdenkingsmonument in Washington, een ticker-tapeparade in New York in 1985, een parade in Chicago in 1986 en in Houston in 1987 (met 200.000 veteranen). Deze rehabilitatiebeweging maakte van de veteraan een ‘survivor-hero’ en dat ging in de jaren negentig nog door, waarbij steeds nieuwe groepen overlevenden en partners werden ontdekt die aan een posttraumatische stressstoornis leden. Het vierde opvallende feit is de nadruk die de late gevolgen van de oorlog in de discussie kregen. In de Verenigde Staten waren deze gevolgen al eerder op de publieke agenda gekomen naar aanleiding van processen tegen oorlogsmisdadigers uit de Tweede Wereldoorlog. Vooral joodse artsen waren vanaf 1960 betrokken geraakt bij deze processen. William Niederland gebruikte in die jaren de termen ‘survivor syndrome’ en ‘survivor guilt’ in zijn onderzoek naar achthonderd overlevenden van de holocaust. Hij organiseerde met Krystal bijeenkomsten voor slachtoffers. Niederland was een goede vriend van Shatan en samen met Krystal namen ze deel aan een werkgroep om de diagnose uit te werken. De Veterans Administration die twaalf miljoen veteranen uit de Tweede Wereldoorlog onder haar hoede had, was in de Verenigde Staten de traditionele institutionele setting voor hulp aan mensen die later last kregen van de oorlog. Ze werd nu door een nieuwe veteranenbeweging met haar rapgroepen en zaakwaarnemers onder druk gezet. Het vijfde opvallende feit is de strategische opstelling van de zaakwaarnemers Lifton en Shatan bij de medische erkenning van de gevolgen. In 1975 begon de APA, onder leiding van Spitzer, de voorbereidingen voor de DSM III. Lifton en Shatan benaderden Spitzer om een commissie te vormen om de klachten van Vietnam-veteranen onder te brengen in een ‘post Vietnam syn1 Shephard (id:356-357). 2 Dean (1997: 6-25).

169

170

Op zoek naar bescherming

drom’. Om een aparte diagnose te rechtvaardigen waren meer bewijzen nodig en Shatan verzamelde die met een werkgroep, waarin ook mensen zitting namen die ervaring hadden met andere schokkende gebeurtenissen (o.a. Mardi Horowitz). De verbinding met de stressdeskundige Horowitz bleek zeer succesvol te zijn. Horowitz bood een referentiekader om de reacties op trauma’s in het medisch idioom in te passen en acceptabel te maken voor de vernieuwers van de DSM. Hij deed dit vanuit het veld van het stressonderzoek dat zich sterk uitbreidde en door artsen werd geaccepteerd. Horowitz redeneerde vanuit een aantal opeenvolgende fasen in de reactie op een ‘distressful life event’: ‘outcry, denial, intrusion, working-through and completion’. Late reacties op een trauma wijzen volgens hem op een langdurige ontkenningsfase; kwetsbare personen die moeilijk met emotionele pijn kunnen omgaan, vertonen stagnatie in die verwerkingsfase.1 Het kader van Horowitz bood ook de mogelijkheid allerlei andere traumatische ervaringen van kampslachtoffers, mishandelde vrouwen en kinderen, en slachtoffers van ongelukken of rampen in te passen. Uitgangspunt voor de vernieuwing van de DSM was het gebruik van neutrale beschrijvende categorieën. Dit als reactie op de dominante positie van de psychoanalyse, waarbinnen er weinig diagnostische duidelijkheid bestond. De diagnose bleef discussie oproepen, maar nu vond deze discussie plaats onder medische leiding en bovendien wereldwijd. De voornaamste vraag die men zich stelde, was of de drie belangrijkste verschijnselen: herbelevingen gedurende drie maanden, vermijdingsgedrag en verhoogde waakzaamheid wel specifiek en omvattend genoeg waren. De posttraumatische stressstoornis was ingedeeld bij de angststoornissen, maar geopperd werd dat het hier eerder ging om een stressstoornis of een dissociatieve stoornis. Vooral de verschijnselen van dissociatie, depressie en middelengebruik na ernstige en langdurige traumatisering bleven volgens critici teveel buiten beeld. Dat gold ook voor kortdurende herbelevingen. Zij waren later aanleiding tot herzieningen binnen de DSM.2 De erkenning van de posttraumatische stressstoornis was van strategisch belang, omdat de formulering van de diagnose posttraumatische stressstoornis wereldwijde gevolgen had. Ze viel samen met de mondialisering en uniformering van de psychiatrische diagnostiek, waarin de Verenigde Staten steeds toonaangevender werd. Ze kan volgens Young ook niet los worden gezien van het medische systeem van de Veterans Administration, met haar uitgebreide fondsen, haar ervaren PTSD-onderzoekers en haar grote en toegankelijke patiëntenpopulatie.3

1 Young (id:140). 2 Brett (1996). 3 Young (id:142).

11 De medische erkenning van psychische trauma’s

11.7

De gevolgen voor de samenleving

De toenemende medicalisering van de aandacht voor psychische trauma’s en een toename van de aandacht in de medische wereld voor deze trauma’s, had repercussies op de rest van de samenleving. Burgers van geavanceerde samenlevingen worden door de onthullingen en sociale druk van slachtoffers en zaakwaarnemers steeds meer geconfronteerd met pijn. Ze gaan beseffen hoe ondraaglijk deze pijn is, hoe langdurig de gevolgen zijn, hoe langzaam het herstel gaat en hoe hard men daar anderen bij nodig heeft. Daarmee wordt ook van deze burgers gevraagd zich een grote zelfcontrole op te leggen om de emotionele gevolgen van schokkende gebeurtenissen te beheersen. Dit doet ze door steeds opnieuw de zelfcontrole te benadrukken en de angst voor ondraaglijke pijn en maatschappelijke ontregeling aan te wakkeren. Burgers worden zo meer en meer betrokken bij de beheersing en kunnen op hun beurt artsen weer vragen meer aandacht aan emotionele gevolgen te schenken. Het is de wisselwerking van medicalisering en betrokkenheid van burgers die de zelfcontrole van artsen en burgers steeds verder voortdrijft. Ze zal zorgen voor de steeds centralere plaats die psychische trauma’s in de medische wereld gaan innemen. Voor artsen in geavanceerde samenlevingen manifesteren de nieuwe opgaven zich in het bijzonder op twee fronten: het beheersen van ondraaglijke pijn en het beheersen van lichamelijke ontregeling. Een van de meest verstrekkende en revolutionaire ontdekkingen is dat intense ervaringen zo ingrijpend zijn dat ze in het lichaam worden opgeslagen. Het beheersen van deze gevolgen zal de grootste drijfveer worden voor uitbreiding van de aandacht in een somatisch georiënteerde medische wereld. Voor burgers zullen de opgaven zich gaan manifesteren in nieuwe, meer geseculariseerde vormen van collectieve verwerking. Ze zullen ook nieuwe manieren vinden om maatschappelijke steunsystemen te mobiliseren en verantwoordelijkheidsvragen op te lossen. Deze opgave zal bij catastrofale gebeurtenissen regelmatig tot grote commotie leiden. Dit leidde ertoe dat de aandacht voor psychische trauma’s steeds meer van de marge naar het centrum van de medische en maatschappelijke aandacht ging verschuiven.

171

Literatuur

Aarts, P. (1999). De geschiedenis van het trauma. In P. Aarts & W. Visser (Red.), Trauma, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Aarts, P. & Dantzig, A. van (1999). Het trauma in de samenleving. In P. Aarts & W. Visser (Red.), Trauma, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Allan, J.G. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders. Chicester: John Wiley & Sons. Bartelink, G.J.M. (2000). Klassieke Letterkunde. Utrecht: Het Spectrum. Beall, L. (1997). Post-Traumatic Stress Disorder. Choice, 34, 917-930. Van Bergen, L. (2001). Zacht en eervol. Den Haag: Sdu. Beunders, H. (2002). Publieke tranen, de drijfveren van de emotiecultuur. Amsterdam/ Antwerpen: Contact. Binnnenveld, J. & Binnenveld, H. (1997). From Shell Shock to Combat Stress. Amsterdam: Amsterdam University Press. Binnenveld, H. (1995). Om de geest van Jan Soldaat - beknopte geschiedenis van de militaire psychiatrie. Rotterdam: Erasmus Publishing. Blaffer Hrdy, S. (2000). Moederschap, een natuurlijke geschiedenis. Utrecht: Het Spectrum. Blok, G. (2004). Baas in eigen brein - ‘Antipsychiatrie’ in Nederland, 1965-1985. Amsterdam: Nieuwezijds. Bodelier, R. (2004). Behoefte aan de duivel. De Volkskrant, 1 mei , 17. Van den Bogaard, J.W. (1992). Slachtoffers van woninginbraken benaderd. Enschede: Faculteit wijsbegeerte en maatschappijwetenschappen, Universiteit Twente. Ter Borg, M.B. (1995). Kerk, macht en civilisatie. Enkele mechanismen. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 21, 4, 102-115. Boutellier, H. (2002 ). De veiligheidsutopie. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Boutellier, H. (1993). Solidariteit en slachtofferschap. Nijmegen: SUN. Bovens, M. & Hemerijck, A. (1996). Het verhaal van de moraal. Amsterdam: Boom. Brett, E. (1996). The classification of Posttraumatic Stress Disorder. In B. van der Kolk, L. Weisaeth & A. McFarlane, A. (Eds.), Traumatic stress (117-128). New York: The Guilford Press. Brinkgreve, C. (1984). Psychoanalyse in Nederland, en vestigingsstrijd: Amsterdam: De Arbeiderspers. Brinkgreve, C., Onland, J.H. & Swaan, A. de (1979). Sociologie van de psychotherapie. Amsterdam: Het Spectrum.

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

174

Op zoek naar bescherming

Caspers, C.(1997). Eerherstel - de belediging van God en de ervaring van tegenslag bij Rooms-Katholieken, van de twaalfde tot in de twintigste eeuw. In M. Gijswijt-Hofstra & F. Egmond (Red.), Of bidden helpt? (99-117). Amsterdam: Amsterdam University Press. Collins, R. (1998). The Sociology of Philosophies, a global theory of intellectual change. Cambridge (M): The Belknap Press of Harvard University Press. Cultureel Plan Bureau (CPB) (2005).Macro Economische Verkenning 2005. Centraal Plan Bureau (www.cpb.nl/cepmev/mev). Cuijpers, P. e.a. (2003). GGZ-preventie: nu en in de toekomst. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 58, 11, 1036-1037. Van Dantzig, A. (1995a). Machtsverhoudingen in het ziekenhuis. In Is alles geoorloofd als God niet bestaat? (162-176). Amsterdam/Meppel: Boom. Van Dantzig, A. (1995b). Vijftig jaar na Auschwitz. In Is alles geoorloofd als God niet bestaat? (203-207). Amsterdam/Meppel: Boom. Van Dantzig, A. (2000). De behandeling van kindermishandeling. In Mensen onder elkaar (28-39). Amsterdam/Meppel: Boom. Dean, E. (1997). Shook over Hell. Cambridge: Harvard University Press. Den Hartog-Jager, H. (2004). Kunstenaars scheppen tijd, Luc Tuymans over Rubens. NRC Handelsblad, 10 september. Denkers, F. (2000). Morele praktijken binnen, buiten en rondom het strafrecht. Tijdschrift voor Humanistiek, 1, april (http://www.human.nl/humanistiek/nummer_1/ artikel_1.htm). Dissociatie (Themanummer, 1996) Tijdschrift voor Psychiatrie, 38 (2). Draijer, N. & Boon, S. (1996). Knelpunten in de differentiële diagnostiek van de dissociatieve identiteitsstoornis. Tijdschrift voor psychiatrie, 38, 2, 108-122. Draijer, N. (1997). Verzoening in de psychiatrie (1). In de Marge, 10-14 (www.bezinningscentrum.nl/horizon/indemarge_hor/pdf_indemarge_hor/ marge497.pdf). Drinka, G. (1984). The birth of neurosis: myth, malady, and the Victorians. New York: Simon and Schuster. Durlacher, G. (1998). Met haat valt niet te leven. Amsterdam: Meulenhoff. Duyndam, J. (2004). Vernedering en herstel. Tijdschrift voor herstelrecht, 4, 1, 28-37. Van Dyck, R. & Spinhoven, P. (1996). Vier controversen over dissociatieve identiteitsstoornis. Tijdschrift voor psychiatrie, 38, 2, 95-107. Dijkstra, S. (2000). ‘The body keeps the score’. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 3, 268273. Egmond, F. (1997). De aansprakelijkheid van God: ‘gewone’ Nederlanders en bijzondere natuurverschijnselen in de zestiende eeuw. In M. Gijswijt-Hofstra & F. Egmond (Red.), Of bidden helpt? (11-27). Amsterdam: Amsterdam University Press. Elias, N. (1982a). Het civilisatieproces, Sociogenetische en psychogenetische onderzoekingen. Utrecht/ Antwerpen. Het Spectrum. Elias, N. (2003). Studies over de Duitsers. Amsterdam: Boon. Elias, N. (1982b). Über die Einsamkeit der Sterbenden in unseren Tagen. Frankfurt am Main: Suhrkamp. Ellenberger, H. (1970). The discovery of the unconsciousness: The history and evolution of dynamic psychiatry. Lane: The Penguin Press. Engbersen, G. (2004). De muur rond de verzorgingsstaat, internationale migratie en sociale uitsluiting. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, themanummer, 20-37.

Literatuur

Van Eijck, D. (2004). Tegen de Veramerikanisering. NRC Handelsblad, 26 oktober. McFarlane, A. & Kolk, B.A. van der (1996). Trauma and its challenge to society. In B.A. van der Kolk e.a. (Eds.), Traumatic stress (24-46). New York/London: The Guilford Press. Franke, H. (1990). Twee eeuwen gevangen, misdaad en straf in Nederland. Utrecht: Het Spectrum BV. Freud, I. (2002). Electra versus oedipus, Het drama van de moeder-dochterrelatie. Amsterdam: Van Gennep. Furedi, F. (2002). The ‘second generation’ of Holocaust survivors (www.spiked-online.com/ articles/00000000545B.htm). Gay, P. (2002). De eeuw van Schnitzler. Amsterdam: De Bezige Bij. Van Gelder, F. (1994). Psychoanalysis and the Holocaust – or: Subject and Object brought upto date. Lezing op de universiteit van Bielefeld, 23 november (www.Ifs.unifrankfurt.de/people/van_gelder/e_pa_so.html). Gerris, J. (2004). Regie nodig bij opvoedingsondersteuning, De Gelderlander, 5 april. Gerritsen, J.W. & Vries, G. de (1994). Hinderkracht en ondernemerschap, een historisch sociologische verkenning van sociale problemen. Amsterdam Sociologisch Tijdschrift, 21, 2, 3-29. Gersons, B., Carlier, I. & IJzermans, J. (2000). In de spiegel der emoties. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 55 (10), 876-888. Gilbert, P. (1992). Depression, The Evolution of Powerlessness. Hove: Lawrence Erlbaum Associates. Goffman, E. (1977, eerste druk1961). Totale instituties. Rotterdam: Nijgh & Van Ditmar. Gomperts, W. (2002). Van doodsbange kinderen tot levensgevaarlijke volwassenen. Lezing 11 september (http://www.nopapers.nl/az/feastforpeace/gomperts.html). Gomperts, W. (2000). Dyscivilisatie en dysmentalisatie, - de ontsporing van het civilisatieproces psychoanalytisch bezien. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 3, oktober, 345-363. Goudsblom, J. (2000). Verandering genereert verandering. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 1/2,16 -31. Goudsblom, J. (1998). De paradox van de pacificatie. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 25, 3, 395-406. Goudsblom, J. (1997). Het regime van de tijd (55-66). Amsterdam: Meulenhoff. Goudsblom, J. (1995). Beschaving en godsdienst - over de plaats van de religie in Norbert Elias’ civilisatietheorie. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 21, 4, 90-101. Goudsblom, J. (1992). Vuur en Beschaving. Amsterdam: Meulenhoff. Goudsblom, J. (1988a). Sociologie en levensbeschouwing. In Taal en sociale werkelijkheid (163178). Amsterdam: Meulenhoff. Goudsblom, J. (1988b). Priesters en krijgers. In Taal en sociale werkelijkheid (104-131). Amsterdam: Meulenhoff. Goudsblom, J. (1987). Openbare gezondheidszorg en het civilisatieproces. In De sociologie van Norbert Elias (183-210). Amsterdam: Meulenhoff. Gray, P. & Oliver, K. (2004). Introduction. In P. Gray & K. Oliver (Eds.), Memory of Catastrophe. Manchester: Manchester University Press. Grinker, J. & Spiegel J., (1945a). War neuroses. Philadelphia/Toronto: The Blakiston company. Grinker, R. & Spiegel. J. (1945b). Men under stress. Philadelphia/Toronto: The Blakiston company.

175

176

Op zoek naar bescherming

Gijswijt-Hofstra, M. (2001). Introduction: Cultures of Neurasthenia from Beard to the First World War. Amsterdam/New York: Rodopi. Halberstadt-Freud, H.C. (1995). Hysterie sinds Sigmund Freud. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 193 (43), 2172-2177. Van der Hart, O. (1995). Pierre Janet en Sigmund Freud over hysterie, trauma en dissociatie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 139 (43), 2183-2186. Van der Hart, O. e.a. (2000). Somatoform Dissociation in Traumatized World War I Combat Soldiers: A Neglected Clinical Heritage. Journal of Trauma and Dissociation, 1 (4), 33-66. Van der Hart, O. & Friedman, B. (1989). A Reader’s Guide To Pierre Janet: A Neglected Intellectual Heritage. Dissociation, 2 (1), 3-16. Harrington, R. (1999). The railway accident: trains, trauma and technological crisis in nineteenthcentury Britain. York (GB): Institute of railway studies, University of York (http:// www.york.ac.uk./inst/irs/irshome/papers/rlyacc.htm) Healy, D. (1997). The Antidepressant Era. Cambridge: Harvard University Press. Healy, D. (1997). The Antidepressant Era. Cambridge: Harvard University Press. Healy, D. (1993). Images of Trauma, From Hysteria to PTSD . London: Faber & Faber. Heilbron, J. (2001). Effectbejag. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 28, 4, 415- 444. Heilbron, J. & Wilterdink, N. (1995). Inleiding. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 22, 1, 7-15. Herman, J. (1995, eerste druk1993).Trauma en herstel. Amsterdam: Wereldbibliotheek. Hermans, F. (2003). De toenemende gevolgen van traumatische gebeurtenissen. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 30, 3, 396-412. Hermans F. (2001). Het psychisch trauma als sociaal probleem. Psychologie & Maatschappij, 96, 220-229. Hermans, H. & Schmidt, S. (1996). De traumatische neurose, een sociaal-historische verkenning. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 23, 3, 525-550. Hertsgaard, M. (2004). Media nooit echt kritisch over Reagan. NRC Handelsblad, 11 juni. Heijne, B. (2003). Naakte sterren, blote leugens. De Groene Amsterdammer, 29 november. Heijne, B. (1997). Het verhaal als gevangenis. NRC Handelsblad, 4 november. Hovens, J. & Ploeg, G. van der (2002). Hoe het trauma het gewone leven binnendrong, De geschiedenis van de PTSS sinds de negentiende eeuw. Tijdschrift voor psychiatrie, 44,12, 803-811. Horstmanshof, H.F.J. (1989). De pijlen van de pest, pestilenties in de Griekse wereld, 800-400 v. Chr. Leiden: dissertatie. Hutschemaekers, G. (1990). Neurosen in Nederland - vijfentachtig jaar psychisch en maatschappelijk onbehagen. Nijmegen, SUN. Israels, H. (1995). Freud, fraude en verdringing. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 193 (43), 2190-2194. Kempers, B. (1987). Kunst, macht en mecenaat. Amsterdam: De Arbeiderspers. Kleber, R. (1999). Het trauma voorbij. Tilburg: University Press. Kleber, R.J, Brom, D. & Defares, P.B. (1986). Traumatische ervaringen, gevolgen en verwerking. Lisse: Swets & Zeitlinger. Klept. (2002). NIOD moest wel meer doen dan feiten oplepelen. NRC Handelsblad, 11 april. Koehler, P.J. (1995). Freud, Charcot en de neurologische visie op hysterie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 193 (43), 2177-2183. Köhler, W. (1999). Een oppepper met een explosieve lading. NRC Handelsblad, 28 augustus.

Literatuur

Kolk, B.A. van der, McFarlane, A., & Hart, O. van der (1996). A General Approach to Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. In B.A. van der Kolk e.a. (Eds.), Traumatic stress (417- 440). New York/London: The Guilford Press. Koomen, M. (1999). Gevaarlijke kinderen, kinderen in gevaar. Utrecht: SWP. Koomen, M. (1997). Gevaarlijke kinderen, Veranderingen in de aard en aanpak van jeugdcriminaliteit, 1960-1995. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 24, 3 /4, 496-526. Korn, M. (2001). Trauma and PTSD, The Aftermath of the WTC Disaster, An Interview with Bessel van der Kolk. Medscape Mental Health, 6 (5) (http://www.traumacenter.org/ bvdk_interview.html). Kranenburg, M. (2002). Alleen in de wereld. NRC Handelsblad, 12 april. Leest, J. (2004). Gevoelige zaken. Tijdschrift voor herstelrecht, 4, 1, 38-47. Lembcke, J. (1998). The spitting image. New York: The New York University Press. Meeuse, P. (2003). Booming business, over de explosie als symptoom en symbool. De Gids, sept., 772-789. Moene, F.C, (1991). Aanvalsgewijs optredende dissociatieve klachten. In O.van der Hart (Red.), Trauma, dissociatie en hypnose (273-291). Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger. Van Montfoort, A. (1994). Het topje van de ijsberg. Utrecht: SWP. McNeill, W. (2004). Weapons of Mass Destruction. The New York Review of Books, april 8, 6-10. McNeill, J.R. & McNeill, W.,(2003). Het menselijk web - de wereldgeschiedenis in vogelvlucht. Utrecht: Het Spectrum. Mooij, A. (2002). De langste schaduw - het denken over psychische oorlogsgevolgen. In C. Kristel (Red.), Binnenskamers, terugkeer en opvang na de Tweede Wereldoorlog, besluitvorming (261-291), Amsterdam: Bert Bakker. Nussbaum, M. (2004, eerste druk 2001). Oplevingen van het denken - over de menselijke emoties. Amsterdam: Ambo. Pfohl, S.J. (1977). The ‘Discovery’ of Child Abuse. Social Problems, 24, 310-323. Piekaar, P. (1994). Seksueel misbruik van jongens: een nieuw sociaal probleem? Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 21, 2, 30-50. Van der Ploeg, R. (2004). Het nieuwe zorgstelsel wordt een compleet fiasco. NRC Handelsblad, 13 oktober. Pollock, D.e.a. (1990). Estimating the number of suicides among Vietnam veterans. American Journal of Psychiatry, 147, 772-776. Porter, R. (2002). Waanzin, een korte geschiedenis. Amsterdam: Nieuwezijds. Porter, R. (2001). Nervousness, Eighteenth and Nineteenth Century Style: From Luxury to Labour. In M. Gijswijt-Hofstra (Ed.), Cultures of Neurasthenia from Beard to the First World War (31-47). Amsterdam/New York: Rodopi. Post, P.e.a. (2003). Disaster Ritual, explorations of an emerging ritual repertoire. Leuven: Peeters. Prager, J. (1998). Presenting the Past, Psychoanalysis and the Sociology of Misremembering. Cambridge: Harvard Unviversity Press. Putnam, F. (1999). Trauma verandert de biologie. NRC Handelsblad, 30 oktober. Raftery, J. (1997). Doing better than the media: ethical issues in trauma research (www.massey.ac.nz/~ trauma). Rinnooy Kan, A. (2004). Waartoe wetenschap. In De Gids, 4, april, 277-278. Rorty, R. (1992). Contingentie, Ironie en Solidariteit. Kampen: Kok Agora. Ritsema, B. (2001). Blinden zijn nog barmhartig. NRC Handelsblad, 16 februari. Sargant (1957). http://ishkbooks.com/battle_for_the_mind.pdf. Saris, F. (2004). Waartoe wetenschap. In: de Gids, 4, april, 263-269.

177

178

Op zoek naar bescherming

Schnabel, P. (1995). Een groep van gelijken, het gelijk van de groep. In P. Schnabel, De weerbarstige geestesziekte (150-176). Nijmegen: SUN. Schnabel, P. (Red.) (1999). Individualisering en sociale integratie. Nijmegen: SUN. Schuyt, C. (1995). Tegendraadse werkingen. Amsterdam: Amsterdam University Press. Scott, W. (1990). PTSD in DSM-III: a case in the politics of diagnosis and disease. Social Problems, 37, 3, 294-310. Shay, J. (1994). Achilles in Vietnam, Combat Trauma and the Undoing of Character. New York: Touchstone book, Simon & Schuster. Shay, J. (2002). Odysseus in America, Combat Trauma and the Trials of Homecoming. New York: Scribner. Shephard, B. (2000). A War Of Nerves. London: Jonathan Cape. Showalter, E. (1985). The Female Malady, Women, Madness and English Culture, 1830-1980. New York: Pantheon Books. Slob, M. (2004). Het verlangen naar beeld, interview met A. Smelik. de Volkskrant, 15 mei. Slijkhuis, J. (1998). De Nederlandse discussie over de meervoudige Persoonlijkheidsstoornis. Psychologie en Maatschappij, 85, 330-342. Snelders, S.A.M. (1999). LSD en de Psychiatrie in Nederland. Amsterdam: Vrije Universiteit (proefschrift). Sociaal en Cultureel Rapport (2004). In het zich van de toekomst. Den Haag: SCP. Spier, F. (1999). Geschiedenis in het groot, een alomvattende visie. Amsterdam/Leuven: Amsterdam University Press. De Swaan, A. (2003). Collectieve aspecten van fatsoen en onfatsoen. de Gids, 10, 921-929. De Swaan, A. (2002). Woorden van de wereld, het mondiale talenstelsel. Amsterdam: Bert Bakker. De Swaan, A. (2000). Weerwoord. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 27, 3, 380- 382. De Swaan, A. (1999). De maatschappelijke verwerking van oorlogsverledens. In De draagbare de Swaan, samengesteld en ingeleid door Johan Heilbron en Geert de Vries (42-54). Amsterdam: Prometheus. De Swaan, A. (1998). Recepten tegen het medelijden, slachtoffercultuur vlak voor het millennium. NRC Handelsblad, 7 november. De Swaan, A. (1995). De sociologische studie van de transnationale samenleving. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 1, 16-35. De Swaan, A. (1994). Identificatie in uitdijende kring. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 20, 3, 6-23. De Swaan, A. (1989). Zorg en de staat. Amsterdam: Bert Bakker. De Swaan, A. (1984). Nood en deugd: over altruïsme en collectieve actie. De Gids, 4, 139-151. De Swaan, A. (1977). Over de sociogenese van de psychoanalytische setting. In De Swaan, A., De mens is de mens een zorg (51-80). Amsterdam: Meulenhoff. De Swaan, A. (1982). Het concentratiekampsyndroom als sociaal probleem. In De Swaan, A., De mens is de mens een zorg (140-150). Amsterdam: Meulenhoff,. De Swaan, A. (1982). Over de verstatelijking van verzorgingsarrangementen. In De Swaan, A., De mens is de mens een zorg (31-50). Amsterdam: Meulenhoff. Tas, J. (1968). Ingezonden brief. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 112, 325-326. Van Tilburg, W. (2001). Condities voor empathie. Tijdschrift voor humanistiek, 2 (5). (www.human.nl/humanistiek/nummer5/artikel_1.htm). Vandereycken, W. (1996). Reflecties over dissociatie. Tijdschrift voor psychiatrie, 38, 2, 85-93. Vandermeersch, P. (1992). Over psychose, seksualiteit en religie. Nijmegen: SUN.

Literatuur

Op den Velde, W. & Kolk, B. van der (1999). Neurobiologie en trauma. In P. Aarts & W. Visser (Red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (69-84). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Velthuis, O. (2004). Hoezo onbetaalbaar? de Volkskrant, 23 oktober. Verrijn-Stuart, H. (1997). Seksueel geweld en strafrecht: de obsceniteit van de macht. In: Sociaal tekort. Amsterdam: De Balie. De Vries, G. (2001). De kwetsbare samenleving. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 28, 2, 141184. De Vries, G. & Gerritsen, J. (1994). Hinderkracht en ondernemerschap. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 21, 3-29. De Vries, G. (1992). Nederland verandert. Amsterdam: Het Spinhuis. Vijselaar, J. (2001). De magnetische geest: het dierlijk magnetisme 1770-1830. Nijmegen: SUN. Van der Wal, J. (1988). De nasleep van suïcides en dodelijke verkeersongevallen, een onderzoek naar de psychische gevolgen voor nabestaanden. Leiden: DSWO Press. Walgrave, L. (2004). Op zoek naar de ethiek van het herstelrecht. Tijdschrift voor herstelrecht, 4,1, 48-51. Willems, J. (1998). Wie zal de opvoeders opvoeden? Kindermishandeling en het recht van het kind op persoonsvorming. Den Haag: T.M.C. Asser Press. Wilterdink, N. (2004). Vluchten hoeft niet meer. NRC Handelsblad, 29 oktober. Wilterdink, N. & Van Heerikhuizen, B. (2003). Samenlevingen. Groningen: WoltersNoordhoff. Wilterdink, N. (2002). Mondialisering, groei en ongelijkheid - antwoord aan Hans Visser en Robert Went. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 29, 4, 552-559. Wilterdink, N. (2001). Cultuurpessimisme - bespreking van O.Bennett. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 28, 4, 534-537. Wilterdink, N. (2000). De ontwikkeling van sociaal-economische ongelijkheid in de wereld, evolutionaire trends en mechanismen. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 27, 1/2, 164-198. Wilterdink, N. (1998). De schuld van het kapitaal. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 25, 2, 185-195. Wilterdink, N. (1993). De inkomensverschillen nemen internationaal toe. NRC Handelsblad 14-9, 8. De Wind, E. (1993, eerste druk 1949) Confrontatie met de dood, psychische gevolgen van vervolging. Utrecht: Icodo. Winkel, F. (2002). Slachtofferhulp bij hardnekkige klachten. www.sass.nl/sass/filelibrary/ oratie.pdf. Withuis, J. (2002). Erkenning, van oorlogstrauma naar klaagcultuur. Amsterdam: De Bezige Bij. Van Wolferen, K. (2003). De ondergang van een wereldorde. Amsterdam/Antwerpen: Contact. Wouters, C. (1990). Van minnen en sterven. Amsterdam: Bert Bakker. Wouters, C. (1998). Het luide roepen om een harde hand. Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 25, 4, 606 - 614. Wouters, C. (1995). Stoeptegel tegen de stilte bij sterven. NRC Handelsblad, 19 november. Wouters, C. (1990). Sterven en Voortleven in Nederland vanaf 1930; de regulering van macht en emoties aan het levenseinde. In C. Wouters (Red.), Van minnen en sterven (208233). Amsterdam: Bert Bakker. Wijsenbeek-Olthuis, T. (1997). Ziekte en tegenslag - ziektebeleving in de hoogste kringen van de Republiek in de zeventiende eeuw. In M. Gijswijt-Hofstra & F. Egmond (Red.), Of bidden helpt? (71-86). Amsterdam: Amsterdam University Press.

179

180

Op zoek naar bescherming

Yehuda, R. (2003). Changes in the concept of PTSD. Psychiatric Times, april, Vol XX. Issue 4. Young, A. (1995). The Harmony of Illusions. Princeton: Princeton University Press. Zürcher, E.J. (1998). Turkije: een erfenis van nomadisme, vlucht en migratie. In J.J. Heins & H.L.M. Kox (Red.), Mensen op drift: Migratie en ontwikkeling (37-45). Amsterdam: VU. Zwaan, T. (2001). Civilisering en decivilisering - studies over staatsvorming en geweld, nationalisme en vervolging. Amsterdam: Boom.

Register

afhankelijkheid afhankelijkheidsrelaties angst

38 3, 117 152

angstreacties

153

animisme

108

antroposfeer

106

arena, publieke

27, 42

associatie, vrije

130

beheersen beleid, strategisch beschavingsachteruitgang

4 74 121, 127

beschavingsoffensief, penitentiair

136

bescherming

107

-, emotionele

10

bewustzijnsverruiming, medicijnen voor

150

brandgevaar

110

celstraf

137

civilisering

118

collectieve verantwoordelijkheid

26

collectivisering van de zorg concentratiekamp cultuurverandering

15 164 71

decorumverlies

62

definitiemacht

47

dekolonisatieproces

97

desintegratie

132

dienstverlening, manager in zorg en

73

dissociatieve identiteitsstoornis

89

doelmatigheid dramatiseren

F. Hermans, Op zoek naar bescherming, DOI 10.1007/978-90-313-9392-3, © 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

70 42, 44, 169

182

Op zoek naar bescherming

Eerste Wereldoorlog -, extreme oorlogsomstandigheden effecten, externe

142, 144 146 16

emancipatie van emoties

38, 61

emoties, emancipatie van

38, 61

emotioneel proces

12

emotionele bescherming

10

emotionele orde epidemie erkenning

63 111, 113 39, 76, 162

-, medische

46

externe effecten

16

flexibiliteit

72

flirtmechanisme

39

gebeurtenissen, ingrijpende

37

gedrag, impulsief

4

geheim, pathogene

127

geloofwaardigheid

89

georganiseerd geweld

13

-, monopolie op geweld

14

gevoeligheid, psychologische gevolgen, langdurige

72, 131 87

-, traumatische

11

geweld, georganiseerd

13

-, zinloos

43

gezondheidswinst

70

godsdiensten

113

grenservaringen

44

hechting herinneringen, hervonden

6, 8, 79 55

hersenontwikkeling

81

herstelrecht

58

hervonden herinneringen

55

holocaust

157

hypnose

124

hysterie

125, 132

identificatie identiteitsstoornis, dissociatieve ijkpunt, moreel

8 89 167

impulsief gedrag

4

individualisering

17, 19, 29

industrialisering

14

ineenstorting, morele

82

Register

informalisering

183

17, 41

ingrijpende gebeurtenissen

37

instituties, totale

62

justitiële maatregelen

53

kindermishandeling kinderverwaarlozing klaagcultuur kostenbewustzijn kwetsbaarheid

51, 87 48 11, 159 72 10, 37

kwetsbare samenleving

21

langdurige gevolgen

87

levenssfeer, persoonlijke

38

maatregelen, justitiële maatschappelijke verwerking macht magisch wereldbeeld magnetisme management in de zorg manager in zorg en dienstverlening

53 158 5 115 122, 123 72 73

marktwerking

31, 65

medicalisering

34, 58

medicijnen voor bewustzijnsverruiming medisch regime mentaliserend vermogen militaire psychiaters misbruik, seksueel

150 64 79, 131 143, 145 54, 82

misdrijven

56

-, slachtoffers van

56

mishandeling, kinder-

51, 87

mondialisering

9, 30, 94

moreel ijkpunt

167

morele ineenstorting

82

narcosynthese

149

neurasthenie

127

omgeving, strategische

40

onderhandelingshuishouding

18

ondraaglijke pijn

77

ontkenning ontvouwing

165 6

oorlogservaringen

82

oorlogsvoering

141

184

Op zoek naar bescherming

-, extreme oorlogsomstandigheden

146

-, moderne industriële

143

opvoedingsondersteuning

87

orde, emotionele

63

overlevingsmechanismen

52

pathogene geheim

127

penitentiair beschavingsoffensief

136

penthotal

152, 163

persoonlijke levenssfeer

38

pijn, ondraaglijke

77

posttraumatische stressstoornis privatisering

75, 77, 168 30, 32

proces, emotioneel

12

productiviteit

32

professionaliseringsproces

26

-, professionele elite

28

-, protoprofessionalisering psychiaters, militaire psychologische gevoeligheid psychologisering psychotherapeutisering publieke arena railway spine rampen rationalisering

34 143, 145 72, 131 4, 41, 116 63 27, 42 135 97 4, 16, 116

reformalisering

18

regime, medisch

64

risicogroepen

88

ritueel, mediarituelen

85 45, 85, 108

rouwproces

59

-, rouwtaken

60

samenleving, kwetsbare

13, 21

seksueel misbruik

54, 82

slachtofferbeweging

39, 56

slachtofferhulp solidariteit

57 27, 28

strategisch beleid

74

strategische omgeving

40

stress stressstoornis, posttraumatische survivor

81 75, 77, 168 12, 166

Register

185

toenemende vervlechting

16

toewijzingsmacht

47

totale instituties

62

traumatische gevolgen

11

treinongeluk

134

Tweede Wereldoorlog

147

verandering, cultuur-

71

verantwoordelijkheid

86

-, collectieve verlies vermogen, mentaliserend

26 59, 61 79, 131

vernedering

65, 85

vervlechting

4, 16, 30, 69

-, nationale

29

verwaarlozing, kinder-

49

verwerking, maatschappelijke verzorgingsstaat -, expansie van de

158 23, 31 24

voorzieningen, vraag naar

33

vraagsturing

65

vrije associatie vuurbeheersing walging welzijnswinst

130 107, 110 7 70

wereldbeeld, magisch

115

Wereldoorlog, Eerste

142, 144

Wereldoorlog, Tweede

147

winst, gezondheids-

70

-, welzijns-

70

zelfbeheersing

20, 80

zenuwziekte

120, 122

ziektelast

70, 100

ziekterol

162

zinloos geweld

43

zondebokken

112

zorg en dienstverlening, manager in

73

zorg, collectivisering van de

15

-, management in de

72

zorgarrangementen

25

zorgvragen

36

-, vraagsturing zwijgcultuur

35 159, 161