Onderzoek en behandeling van lage rugklachten [2 ed.] 978-90-368-1818-6, 978-90-368-1819-3 [PDF]

Zitiervorschau

Orthopedische casuïstiek

Onderzoek en behandeling van lage rugklachten Tweede, herziene druk Serieredactie: Koos van Nugteren Dos Winkel Met medewerking van: Bert Bruggeman Gerben Geerdink Henk Jan Kooke Jef Michielsen Piet van Loon Ingrid Vrenken Ellen Hendrickx

Orthopedische Casuïstiek Koos van Nugteren, Beek-Ubbergen, Nederland  Serieredacteur Dos Winkel, Schoten, België  Serieredacteur

Deze uitgave Onderzoek en behandeling van lage rugklachten is een onderdeel van de reeks Orthopedische Casuïstiek. Orthopedische Casuïstiek

In de boekenreeks van Orthopedische Casuïstiek wordt ieder onderwerp besproken aan de hand van patiëntencasuïstiek uit de dagelijkse praktijk. De tekst is rijk geïllustreerd met educatieve tekeningen en foto's. De bijlagen achterin het boek tonen handige overzichten van tests en oefeningen die van belang zijn voor de behandeling. Het boek is in het bijzonder bestemd voor fysiotherapeuten, kinesitherapeuten, oefentherapeuten, huisartsen, orthopeden en neurologen. Bestellen

De uitgaven uit deze reeks zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: 7 www.bsl.nl Serieredactie:

De redacteur van Orthopedische Casuïstiek is Koos van Nugteren.

Serieredactie: Koos van Nugteren Dos Winkel

Onderzoek en behandeling van lage rugklachten Tweede druk Met medewerking van: Bert Bruggeman Gerben Geerdink Henk Jan Kooke Jef Michielsen Piet van Loon Ingrid Vrenken Ellen Hendrickx

ISSN 2468-6425 Orthopedische Casuïstiek ISBN 978-90-368-1818-6 DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

ISSN 2468-6433 (electronic) ISBN 978-90-368-1819-3 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2006, 2017 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij ­elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder ­voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die ­eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 894 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord In 2006 verscheen het boek Onderzoek en behandeling van lage rugklachten voor het eerst. Het boek beschreef de voor die tijd recente inzichten over de oorzaken en behandelmethoden bij lage rugpijn. De wetenschappelijke ontwikkelingen gaan echter snel en inmiddels zijn er weer nieuwe inzichten die van belang zijn voor (para)medici. Het werd dus tijd voor een nieuw boek met geactualiseerde informatie. De belangrijkste aanvullingen en veranderingen in vergelijking met de eerste uitgave zijn: 4  Er wordt bijzondere aandacht besteed aan rugklachten bij kinderen. Dit omdat ­rugklachten steeds vaker gezien worden bij jonge mensen. 4 Recidiverende acute lumbago ofwel spitaanvallen komen veel voor. Er wordt veel gepubliceerd over de oorzaken en de beste behandeling ervan. Voor een deel moet de patiënt in het dagelijkse leven leren omgaan met een zwakke rug. Het boek besteedt uitgebreid aandacht aan veilig ruggebruik bij het zitten, tillen en andere ADL-­ activiteiten. 4 Er is een hoofdstuk toegevoegd over de mogelijkheden van zenuwblokkade als ­behandeling van rugpijn die door andere typen van conservatief beleid niet verdwijnt. 4 Er is een casus toegevoegd met informatie over lumbale wervelfracturen. 4  Sinds enkele jaren vermoedt men dat infectie van de discus en de aangrenzende ­wervels een rol kan spelen bij rugpijn. De achtergrond van deze theorie komt ter sprake in een van de hoofdstukken. 4  Recent zijn verschillende proefschriften en publicaties verschenen over ­spondyloartritis, een reumatische aandoening die gekenmerkt wordt door een ­combinatie van verschijningsvormen, waaronder rugpijn, bilpijn en beenpijn. Bij jonge mensen ( Geleidelijk, zonder voorafgaand trauma, kreeg een 13-jarige, vrij sportieve middelbare scholier lage rugpijn. Hij voelde een zeurende pijn na meer dan twintig minuten pianospelen, of als hij meer dan een half uur zat te gamen op zijn computer. Als hij stopte met pianospelen of gamen en andere dingen ging doen, verdwenen de klachten vrij snel. Aangezien hij heel graag pianospeelde en gamede, accepteerde hij de rugklachten als een onvermijdbaar gevolg ervan. Toen echter na een paar maanden ook rugpijn ontstond op school en als hij zich omdraaide in bed, besloten zijn ouders een kinderfysiotherapeut te raadplegen. Rugpijn op zo’n jonge leeftijd vonden zij heel erg vreemd.

z Status praesens

Op het moment van het onderzoek heeft de patiënt geen pijn. Hij heeft die dag immers nog niet achter de computer of achter de piano gezeten. Bij verdere navraag over de locatie van de pijn wijst de patiënt naar het onderste deel van de lumbale wervelkolom. Pijn treedt op tijdens langdurig zitten en verdwijnt als hij weer in beweging komt. 2.1

Inspectie in stand

4 Het is een slanke, goed geproportioneerde jongen. 4 De rug ziet er symmetrisch uit en er is geen sprake van een gibbus bij vooroverbuigen. 4 Er is sprake van een vrij sterke kyfolordose. 4 De patiënt staat in een wat slappe houding: het bekken bevindt zich voor de schoudergordel. Dit wordt ook wel sway back-houding genoemd. 4 Opvallend is de anteropositie van het hoofd. 4 De schouders staan te ver naar voren. 4 Lichaamslengte: 160 cm. 2.2

Functieonderzoek

4 Actieve flexie en extensie van de wervelkolom in stand provoceren geen pijn. 4 Bij flexie in stand valt op dat de hamstrings sterk verkort zijn. Zijn handen komen bij vooroverbuigen niet verder dan zijn knieën. Hij kan ook niet met gestrekte benen rechtop zitten op de behandelbank. 4 Straight leg raise-test is negatief. Wel valt op hoe sterk de hamstrings verkort zijn: gestrekt heffen van de benen is mogelijk tot circa 50°. 4 De rest van het functieonderzoek is volledig negatief. 2.3

Palpatie

Palpatie van de lage rug levert geen aanvullende informatie op.

19 2.4 · Interpretatie

flexie

. Figuur 2.1  Langdurig krom zitten veroorzaakt naast tractie van de dorsale ligamenten ook een dorsaal gerichte kracht van de nucleus pulposus op de uitgerekte achterste anulaire vezels van de disci

2.4

Interpretatie

Het functieonderzoek levert nauwelijks informatie op, behalve dat de patiënt geen mooie houding heeft. Bij het diagnosticeren van een orthopedische klacht is het van belang te weten hoe de pijn ontstaan is, waar de pijn zit en wanneer de pijn optreedt. In dit geval is duidelijk dat de pijn optreedt na langdurig zitten en gelokaliseerd is laag in de lumbale wervelkolom. Dit wijst op overbelasting van de lumbale disci ten gevolge van langdurige kyfose onder belasting. Ik vraag de patiënt mij voor te doen hoe hij thuis achter de pc en achter de piano zit. Hij toont mij de houding die ik al verwachtte. Hij gaat zitten met een sterk kyfotische wervelkolom, ook lumbaal. Op een stoel zit hij spontaan wat onderuitgezakt. Dit is precies de houding waarin de lumbale disci verkeerd worden belast. Kortdurend flecteren van de lumbale wervelkolom is geen enkel probleem; daar is een rug op gemaakt. De tussenwervelschijven zijn er om bij beweging ingedrukt te worden en door hun veerkracht de extensie snel en goed te laten verlopen. Langdurig krom zitten veroorzaakt naast tractie van de dorsale ligamenten ook een dorsaal gerichte kracht van de nucleus pulposus op de uitgerekte achterste anulaire vezels van de disci (. fig. 2.1). Hoe langer de houding wordt volgehouden, des te groter wordt de dorsaal gerichte kracht. Dit komt doordat de nucleus pulposus wat taai van consistentie is en traag reageert op krachten die erop worden uitgeoefend. Uiteindelijk ontstaat vanzelf pijn door prikkeling van de rijk geïnnerveerde achterzijde van de lumbale discus. Dit type lage rugpijn is bij kinderen, in tegenstelling tot wat nog vaak wordt gedacht, een veelvoorkomend probleem dat in de afgelopen decennia fors is toegenomen (zie 7 H. 3).

2

20

Hoofdstuk 2 · Lage rugpijn bij een 13-jarige scholier

2

. Figuur 2.2  Karakteristieke schrijfhouding van een jonge scholier in de klas

Discusdegeneratie bij kinderen Lund et al. (2011) [1] onderzochten met MRI de kwaliteit van de disci bij kinderen. De MRI-beelden toonden bij 40 % van de kinderen degeneratieve veranderingen van de disci. Bij veel kinderen was dit al ruim voor het twintigste jaar het geval. Een gedegenereerde discus is kwetsbaar, met als gevolg dat op latere leeftijd sneller klachten kunnen optreden, zoals lage rugpijn of hernia nuclei pulposi.

De toename van rugpijn bij kinderen komt onder andere doordat kinderen en tieners van nu veel meer activiteiten zittend uitvoeren dan kinderen in het verleden. Denk hierbij aan de opkomst van (spel)computers, tablets, mobieltjes en het verdwijnen van de ergonomisch ontworpen schoolbanken met een schuin schrijfen leesblad. Dit type schoolbanken werd tot in de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw nog standaard in schoolklassen gebruikt. Nu zitten schoolkinderen gemiddeld meer dan acht uur per dag, en de meesten zitten daarbij in een kyfotische houding (. fig. 2.2). Het is heel lastig om rechtop te zitten bij schrijven en lezen als je materiaal op een vlakke tafel ligt. In veel westerse landen komt daar nog bij dat er steeds minder speelruimte voor kinderen buitenshuis te vinden is. De speelruimte voor kinderen heeft in de afgelopen halve eeuw in veel gevallen plaatsgemaakt voor woon- en verkeersvoorzieningen. Vaak ook is de fysieke speelruimte vervangen door virtuele speelplekken. Diagnose     |         |

Overbelasting van de dorsale zijde van de lumbale disci bij een matige houding.

21 2.5 · Therapie

. Figuur 2.3  Hoe lager men zit, des te sterker flecteren de heupen, kantelt het bekken ­achterover en flecteert de lumbale wervelkolom (stippellijnen)

2.5

Therapie

De behandeling bestaat uit: 1. Uitgebreide houdingsinstructies, waarbij nadruk gelegd wordt op het ­vermijden van pijnprovocerende houdingen, zoals langdurig met een ronde rug zitten. 2. Oefentherapie. 3. Fysieke activiteiten stimuleren. 2.5.1

Houdingsinstructies

In dit geval bezoek ik de patiënt thuis en bekijk ik zijn houding, terwijl hij achter de PC en achter de piano zit. Hij zit in beide gevallen veel te krom. Duidelijk is dat de stoel voor de piano te hoog staat ten opzichte van de pianotoetsen. In overleg met de vader van de patiënt wordt de piano iets opgehoogd. Een lagere stoel is in dit geval niet handig: als de jongen op een lagere stoel zit, flecteren de heupen meer en kantelt het bekken achterover, wat leidt tot een nog sterkere kyfose (. fig. 2.3). Verder bekijk ik de houding achter de computer. De monitor dient hoger te worden geplaatst en de lumbale kyfose moet worden gecorrigeerd. Hiervoor zijn drie mogelijkheden (zie ook 7 H. 3): 1. Netjes en actief rechtop zitten op de voorzijde van een stoel of kruk. Dit is de voorkeurshouding, maar soms houdt het kind deze houding niet lang vol. 2. Rechtop zitten op een stoel met een wigkussen op de zitting. De heupen flecteren hierbij minder sterkt, wat rechtop zitten gemakkelijker maakt (. fig. 3.2b). 3. Op een stoel met rugleuning zitten waarbij de rug enigszins achterover helt, bijvoorbeeld door een kussen onder tegen de rug te plaatsen (. fig. 3.2a). De wervelkolom dient hierbij een fysiologische kyfolordose te hebben. De thoracale wervelkolom wordt bij deze licht achteroverhellende houding deels gedragen door de schuine rugleuning. Nadeel: dit is een passieve houding die niet bevorderlijk is voor de spierkracht van de rompspieren van het kind. In geval van oogafwijkingen is soms een speciale computerbril nodig om nog scherp te kunnen blijven zien nu de monitor wat verder weg staat. Dit geldt echter vooral voor oudere personen.

2

22

Hoofdstuk 2 · Lage rugpijn bij een 13-jarige scholier

2

. Figuur 2.4  Iemand met sterk verkorte hamstrings kan onmogelijk op de grond zitten met een gestrekte lumbale wervelkolom

Het is van belang dat de patiënt ook op school denkt aan een goede houding van de rug, vooral tijdens lezen en schrijven. Als de oorzaak van het probleem in het ­dagelijks leven niet wordt weggenomen, hebben oefeningen of het anderszins ­activeren van de patiënt minder effect. 2.5.2

Oefentherapie

De oefentherapie bestaat uit: 4 Diverse romp-, schouder- en beenspieroefeningen. 4 Rekoefeningen voor de hamstrings, bij voorkeur uitgevoerd met een gestrekte rug. Iemand met sterk verkorte hamstrings kan namelijk onmogelijk op de grond zitten met een gestrekte lumbale wervelkolom (. fig. 2.4). Bovendien is bukken of werken in een gebukte houding met verkorte hamstrings vrijwel alleen mogelijk door de lumbale wervelkolom te flecteren, en daarmee worden de disci extra belast. 4 Oefeningen om de rug beweeglijk te houden. Een sterke kyfolordose verstijft sneller dan een normaal gebouwde wervelkolom. 4 Passieve strekoefeningen voor de thoracale wervelkolom om te voorkomen dat de kyfolordose verder toeneemt. De eenvoudigste manier om de thoracale wervelkolom passief te strekken is: dagelijks gedurende vijf minuten op de rug liggen met een klein kussen of rol dwars onder de thoracolumbale wervelkolom (bijlage V). 4 Actieve strekoefeningen, in zit en in stand, voor de thoracale wervelkolom. De belangrijkste aanwijzing voor het kind is dat het zich zo lang mogelijk moet maken zonder omhoog te kijken. Tijdens gamen en lezen kan de patiënt het best op de buik gaan liggen; hierdoor wordt eveneens de wervelkolom gestrekt.

23 Literatuur

2.5.3

Fysieke activiteiten stimuleren

Het is bijna altijd nodig om de patiënt te activeren: stimuleer dat de patiënt voldoende dagelijkse lichaamsbeweging heeft of aan sport doet. Bij voorkeur kiest hij een sport waarbij tijdens de training ook aandacht wordt besteed aan het rekken van verkorte structuren. 2.6

Follow-up

De patiënt volgt de houdingsinstructies zeer trouw op en voert de oefeningen dagelijks uit. Lichaamsbeweging heeft hij al genoeg. Hij hoeft niet gestimuleerd te worden om nog meer te gaan sporten. Drie zittingen kinderfysiotherapie blijken bij deze patiënt voldoende om de nodige instructies en oefeningen duidelijk te maken. Zijn de houdingsafwijking ernstiger, dan zijn er meestal veel meer zittingen nodig, en moeten er daarna laagfrequente vervolgafspraken gemaakt worden om de motivatie te stimuleren en te voorkomen dat de patiënt in slechte gewoontes terugvalt. Vanaf het moment dat deze patiënt zijn houding aanpast aan de piano en achter de computer, en ook het aantal uren achter de computer vermindert, nemen de klachten snel af. Enkele weken na de laatste afspraak heb ik nog even telefonisch contact met zijn ouders: hij is dan klachtenvrij. Zij zullen in geval van een recidief direct weer contact opnemen. 2.7

Bespreking

Deze casus beschrijft een relatief onschuldige rugklacht, die echter bij ongewijzigd gedrag in de loop van maanden tot jaren gemakkelijk kan toenemen. Niet zelden vormt de hier beschreven symptomatologie het begin van een chronisch rugpijnprobleem dat een leven lang voortduurt. Het is dan ook van groot belang in een vroeg stadium dit type klachten op te merken en op de juiste manier te behandelen. Nog beter zou het zijn als er voldoende preventieve maatregelen worden genomen op scholen en door ouders en de houdingsontwikkeling en spierlengte goed in de gaten worden gehouden, zodat rugpijn bij tieners minder vaak ontstaat. 7 H. 3 gaat dieper in op het onderwerp lage rugklachten bij tieners. Literatuur 1

Lund T, Klemetti E, Lohman M, et al. Lumbar disc changes on MRI and low back pain. A prospective long-term study in healthy volunteers from childhood to maturity. Paper #P20. Presented at the International Society for the Study of the Lumbar Spine Annual Meeting; 2011 June 14–18. Gothenburg, Sweden.

2

25

Addendum: lage rugklachten bij tieners Piet van Loon en Koos van Nugteren

Samenvatting Kinderen spelen steeds minder vaak buiten. Zij spelen steeds vaker in een virtuele wereld van computergames en dergelijke. En deze manier van spelen wordt vrijwel altijd zittend gedaan. Daar komt bij dat kinderen ook op school bijna voortdurend zitten. De vraag is of dit consequenties heeft voor de houding van het lichaam en de kwetsbaarheid van de rug. Dit addendum gaat dieper op deze vraag in. Verder worden aanbevelingen gedaan voor een juiste zithouding met de minste risico’s op het ontstaan van lage rugklachten.

3.1 Inleiding – 26 3.2 Oorzaken – 26 3.3 Therapie – 27 3.4 Preventie – 28 3.5 Het risico van zitten – 28 3.5.1 De juiste zithouding – 28

Literatuur – 30

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_3

3

26

Hoofdstuk 3 · Addendum: lage rugklachten bij tieners

3.1

3 Prevalentie

Inleiding

Lage rugklachten komen tegenwoordig veel voor bij tieners en jongvolwassenen [1]. Op korte termijn betekent dit soms een onderbreking van sportactiviteiten en absentie van school [2]. Op lange termijn kunnen recidieven optreden, die gekenmerkt worden door meer pijn en een meer uitgebreide symptomatologie, zoals uitstraling in een been of neurologische symptomen. In de verschillende studies over rugklachten bij jongeren bestaan enorme verschillen in prevalentiepercentages. De vermelde prevalenties variëren van 1,1 % [3] tot 66 % [4], afhankelijk van de onderzoeksgroep, de leeftijd en de criteria die gesteld worden aan het begrip lage rugklachten. Het werkelijke percentage ligt ergens in het midden. De prevalentie neemt toe met de leeftijd [5, 8]. Verder tonen de recentste studies de hoogste prevalentiepercentages [1]. Dit wijst erop dat het aantal tieners met lage rugpijn toeneemt. De kans dat een kind met lage rugklachten ook als volwassene rugklachten krijgt, is zeer groot [6, 7]. Men moet zich hierbij realiseren dat de definitieve vorm van de wervelkolom vast komt te staan tijdens de tienerjaren, als het kind nog groeit. Niet zelden vormt zich tijdens deze periode een versterkte kyfolordose. Als de thoracale kyfose al te sterk wordt, spreekt men van de ziekte van Scheuermann1, waarvan is aangetoond dat dit verhoogd risico geeft op lage rugklachten voor de rest van het leven. Volwassenen hebben frequenter dan tieners lage rugklachten. De toename van rugproblemen bij kinderen zal in de toekomst leiden tot nog meer chronische rugpatiënten bij volwassenen dan nu reeds het geval is. Aangezien dit hoge maatschappelijke kosten met zich meebrengt als gevolg van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, verdient het aanbeveling om lage rugklachten bij kinderen in een vroeg stadium te diagnosticeren en te behandelen [8, 9]. Nog beter is het om preventieprogramma’s te ontwikkelen, bijvoorbeeld voor scholen, om de huidige trend van een toename van lage rugklachten bij kinderen en volwassenen te stoppen [2]. 3.2

Oorzaken

Verschillende factoren worden vermeld als oorzaak van lage rugklachten bij kinderen en tieners. De belangrijkste beïnvloedbare factoren zijn [10]: 4 Foute zithouding, bijvoorbeeld tijdens tv-kijken of gamen [11]. Een foute zithouding wordt gekenmerkt door een kyfotische wervelkolom: ideaal is als de wervelkolom een fysiologisch gevormde kyfolordose heeft [12]. De natuurlijke curve van de wervelkolom vertoont op de thoracolumbale overgang een lordose. Vaak is hier echter sprake van een kyfose met pas laag lumbaal compensatoir een extreme lordose. Er hoort slechts een lichte kyfose te bestaan met apex tussen de schouderbladen. 4 Foute houding tijdens staan. De juiste houding in stand wordt eveneens gekenmerkt door een fysiologische kyfolordose van de wervelkolom. Bij actief staan moet er een rechte lijn getrokken kunnen worden vanaf de ooringang door de schouderkop, midden over trochanter major, door het midden van de knie naar de malleoli van de enkel. 1

Meer informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van de thorax, H. 3 en 4.

27 3.3 · Therapie

. Figuur 3.1  Beter dan zitten is op de buik liggen voor lezen, tv-kijken en gamen

4 Het aantal uren dat het kind besteedt aan computergames, schrijven, laptopgebruik enzovoort. 4 Het gebrek aan goede gymnastische oefeningen om de passieve leefstijl te compenseren. 4 Overgewicht. 4 Een schooltas die over een schouder hangt of een tas die asymmetrisch wordt gedragen. Een gewone rugzak die symmetrisch op twee schouders wordt gedragen, heeft waarschijnlijk geen nadelig effect [10]. Hoe beter de houding, hoe makkelijker de mens rugzakken en tassen kan dragen zonder nadelige effecten. 3.3

Therapie

De behandeling van lage rugklachten bij jongeren bestaat uit [7, 13]: 4 Lifestyleadviezen: 5 Een slechte houding corrigeren door actief te zitten en houdingsoefeningen opgeven. Beter dan zitten is op de buik liggen voor lezen, tv-kijken en gamen (. fig. 3.1). 5 Ergonomische adviezen. 5 Reductie van het aantal uren dat besteed wordt aan computergames en dergelijke. 4 Rugscholing, waarbij aandacht besteed wordt aan veilig ruggebruik (bijlage IV). 4 Het doen van oefeningen; een sterk en soepel lichaam is minder kwetsbaar: men kan hierbij denken aan spierversterking, mobilisering van de wervelkolom, extensieoefeningen, rotatieoefeningen en het rekken van verkorte spieren met een gestrekte romp. 4 Het stimuleren van lichaamsbeweging of extra gymnastiek.

3

28

Hoofdstuk 3 · Addendum: lage rugklachten bij tieners

3.4

3

Preventie

Preventieve maatregelen zijn min of meer gelijk aan de behandeling van lage rugklachten [7]: 4 Houdingsinstructies. Uren achter elkaar zitten wordt afgeraden. Verder wordt afwisseling van houding geadviseerd. 4 Spierversterkende en mobiliserende oefeningen, evenals oefeningen tijdens gymlessen om de musculatuur op lengte te houden. 4 Stimuleren van lichaamsbeweging in het algemeen. Sporten, waar veel veelzijdig bewogen en gestrekt wordt, zoals handbal, korfbal, volleybal en zwemmen, hebben een groter preventief effect dan voetbal, hockey of wielrennen. 3.5

Het risico van zitten

Iemand die frequent en langdurig zittend werk verricht (of studeert), heeft een grotere kans om lage rugklachten op te lopen, vooral wanneer hij of zij daarbij op een gewone stoel zit. Wanneer twee houdingen, zitten en staan, met elkaar worden vergeleken, dan blijkt dat bij zitten de druk in de tussenwervelschijven onderaan hoger is dan bij staan. De oorzaak daarvan is dat zelfs bij rechtop zitten de lumbale wervelkolom de beschermende lordose verliest. De kyfosering laag lumbaal voorkomen, ofwel een lumbale lordose handhaven, is dan ook van groot belang, zowel uit preventief als uit curatief oogpunt. Wanneer we veranderen van de staande naar de rechtop zittende positie, is de gedachte vaak dat wij 90 % buigen in onze heupen. De beweging is echter gecompliceerder. De heupen hoeven veel minder te buigen, omdat de lumbale wervelkolom wordt afgevlakt en het bekken achterover kantelt bij zitten [14]. Eigenlijk kan bijna niemand in zit op een rechte stoel een fysiologische lordose lang volhouden; hiervoor moeten langdurig de rugspieren contraheren. Bij een fysiologische lordose wordt het gewicht van de romp gelijk verdeeld over het oppervlak van de lumbale discus. Circa 16 % van het gewicht wordt daarbij gedragen door de facetgewrichten [15]. Tijdens zitten wordt vooral de voorzijde van de discus axiaal belast, terwijl de facetgewrichten juist ontlast worden. Axiale belasting van de voorzijde van de discus resulteert in een dorsaalgerichte kracht van de nucleus pulposus (. fig. 2.1). Extreme, ongelijke belasting van een discus, of zeer langdurige, matige belasting, kan resulteren in beschadiging van de d ­ iscus en uitmonden in een discushernia. De incidentie van de hernia nuclei pulposi neemt de afgelopen vijftien jaar toe en komt bovendien steeds vaker voor bij jonge ­mensen. 3.5.1

De juiste zithouding

Om de lumbale wervelkolom tijdens zitten te lordoseren (of minder sterk te kyfoseren) zijn er verschillende mogelijkheden. Bijna allemaal zijn deze gebaseerd op het minder hoeven flecteren van de heupgewrichten. Deze mogelijkheden zijn door jongeren maar ook door volwassenen in de werksituatie te gebruiken.

29 3.5 · Het risico van zitten

. Figuur 3.2  a Zitten met de romp achterover en het onderste deel van de rug ondersteund door een kussen. De zwarte pijl wijst naar een schuin plateau om het scherm van de laptop te verhogen. b Zitten met een wigkussen op de zitting van de stoel: de heupgewrichten zijn nu iets minder gebogen

4 De romp achterover laten hellen, bijvoorbeeld door de leuning van de (auto) stoel achterover te kantelen. Bijkomend voordeel is dat een deel van het gewicht van de romp rust op de leuning, de nek een gunstige verticale positie inneemt en de houding in het algemeen als comfortabel wordt ervaren. Een hoek van circa 120° wordt hierbij aanbevolen [12], evenals een klein kussen ter hoogte van de thoracolumbale wervelkolom. De houding is geschikt voor ontspannen autorijden, televisiekijken, op het scherm van de computer kijken en dergelijke (. fig. 3.2a). 4 De zitting van de stoel voorover laten kantelen. Dit wordt ook wel tilted chair genoemd. Hetzelfde effect kan bereikt worden met een wigkussen (. fig. 3.2b). De heupen hoeven hierbij minder te buigen en het bekken hoeft minder achterover te kantelen. Niet iedereen ervaart dit als een comfortabele zithouding omdat het zitvlak de neiging heeft naar voren te schuiven. 4 Op een zadelkruk zitten: als de kruk hoog genoeg staat, worden de heupgewrichten minder gebogen en kantelt het bekken minder achterover (. fig. 3.3a). 4 Op de voorste rand van een stoel of kruk gaan zitten met de voeten onder de stoel en de bovenbenen min of meer afhangend naar beneden. Of, nog beter, een kruk met een ronde bovenkant gebruiken, zodat bij voldoende hoogte de bovenbenen vanzelf schuin naar beneden staan en de heupen minder zullen flecteren (. fig. 3.3b). Men zit hierbij dus op de beide zitbeenknobbels. 4 Een kleine lendensteun ter hoogte van de thoracolumbale wervelkolom met voldoende ruimte daaronder zodat een fysiologische thoracolumbale en ­lumbale lordose mogelijk is. Indien mogelijk probeert men de leer- of werkomgeving zodanig in te richten, dat men zo min mogelijk op een vlak tafelblad hoeft te kijken. Naar beneden kijken

3

30

Hoofdstuk 3 · Addendum: lage rugklachten bij tieners

3

. Figuur 3.3  a Op een zadelkruk zitten, links zeer hoge stand, rechts iets minder hoog. b Een kruk met een ronde bovenkant; bij voldoende hoogte zullen de bovenbenen vanzelf schuin naar beneden staan, de heupen minder flecteren en zal het bekken minder achterover kantelen (Zamikruk, speciaal ontwikkeld om achteroverkanteling van het bekken en dus ook flexie van de lumbale wervelkolom tijdens zitten te verminderen)

nodigt namelijk uit tot kyfoseren. Gebruik van een lessenaar of een standaard voor lectuur kan hierbij helpen. Om te voorkomen dat men achter een computer op het toetsenbord moet kijken, verdient het aanbeveling om jongeren al snel blind te leren typen. Een desktopcomputer met monitor is veel beter dan een laptop. De bovenrand van de monitor hoort op ooghoogte te zijn afgesteld als men rechtop zit. Als toch een laptop wordt gebruikt, zet de laptop dan op een schuin plateau, zodat het scherm hoger staat (. fig. 3.2). Literatuur 1 Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Prevalence of low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Pediatr. 2013 Jan 26;13:14. 2 Moncer R, Jemni S, Frioui S, Toulgui E, BelHadjYoussef I, Khachnaoui F. Cross-sectional study of low-back pain (LBP) in children and adolescents: Prevalence and risk factor. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Sep;59S:e96. 3 Taimela S, Kujala UM, Salminen JJ, Viljanen T. The prevalence of low back pain among ­children and adolescents. A nationwide, cohort-based questionnaire survey in Finland. Spine. 1997;22:1132–6. 4 Sjolie AN. Low-back pain in adolescents is associated with poor hip mobility and high body mass index. Scand J Med Sci Sports. 2004;14:168–75. 5 Yao W, Mai X, Luo C, Ai F, Chen Q. A cross-sectional survey of nonspecific low back pain among 2083 schoolchildren in China. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 15;36(22):1885–90. 6 Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Manniche C. The course of low back pain from ­adolescence to adulthood: eight-year follow-up of 9600 twins. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Feb 15;31(4):468–72.

31 Literatuur

7 Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Feb 2;14:55. 8 Shah SA, Saller J. Evaluation and diagnosis of back pain in children and adolescents. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jan;24(1):37–45. 9 Loon PJM van, Erve RHG van, Oostendorp RAB. De gameboyrug in opkomst. Fysiotherapie moet rol in de groeibegeleiding weer oppakken. FysioPraxis juli/augustus 2016. 10 Minghelli B, Oliveira R, Nunes C. Postural habits and weight of backpacks of Portuguese ­adolescents: are they associated with scoliosis and low back pain? Work. 2016 Apr 7;54(1):197–208. 11 Loon PJM van, Grotenhuis JA, Weinans H, Soeterbroek A. Gameboy-generatie verleert gezonde houding. Med Contact. 2013 aug 1:1602–4. 12 Harrison DD, Harrison SO, Croft AC, Harrison DE, Troyanovich SJ. Sitting biomechanics part I: review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 1999 Nov–Dec;22(9):594–609. 13 Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Preventive physiotherapy interventions for back care in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Aug 21;13:152. 14 Keegan JJ. Alterations of the lumbar curve related to posture and seating. J Bone Joint Surg Am. 1953 Jul;35-A(3):589–603. 15 Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Disc space narrowing and the lumbar facet joints. J Bone Joint Surg Br. 1984 Nov;66(5):706–10.

3

33

Frequent optredende nek- en rugklachten bij een 23-jarige hockeyster Koos van Nugteren

Samenvatting Een 23-jarige vrouw heeft rugklachten sinds haar vroege tienerjaren. Zolang ze in beweging is, vallen de klachten wel mee. Langdurig staan en langdurig zitten roepen de pijn op. Bij inspectie valt op dat zij een opmerkelijk sterke kyfolordose heeft. Wat is er aan de hand?

4.1 Inspectie – 34 4.2 Functieonderzoek – 34 4.3 Specifieke palpatie – 34 4.4 Interpretatie – 34 4.5 Therapie – 36 4.6 Follow-up – 37 4.7 Bespreking – 37 Literatuur – 38

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_4

4

34

4

Hoofdstuk 4 · Frequent optredende nek- en rugklachten bij een 23-jarige hockeyster

> In haar vroege tienerjaren kreeg deze – nu 23-jarige – vrouw last van haar rug. De pijn voelde zij thoracaal en lumbaal. Zij speelde destijds fanatiek hockey. Tijdens het sporten waren er vrij weinig klachten. Toch hadden zij en haar ouders de indruk dat het sporten te belastend was voor haar rug. Daarom stopte zij op 16-jarige leeftijd met hockey. De klachten werden iets minder, maar verdwenen niet. Op 18-jarige leeftijd kreeg zij acuut nekpijn met eenzijdige bewegingsbeperking. Zij werd hiervoor fysiotherapeutisch behandeld. De nekpijn herhaalde zich in de jaren die volgden nog driemaal. Eén keer voelde zij daarbij ook uitstralende pijn, tintelingen en krachtsverlies in de linkerarm. Na enkele weken verdween de nekpijn steeds weer. Op 20-jarige leeftijd besloot zij opnieuw te gaan hockeyen. Dit deed zij weer behoorlijk fanatiek: zij speelde eenmaal per week een wedstrijd, trainde driemaal per week en ging ook nog eenmaal per week hardlopen. Geleidelijk ontstond opnieuw vooral cervicale en lumbale pijn. Daarbij ontstond ook vage thoracale rugpijn. De patiënte doet zittend werk.

z Status praesens

De patiënte krijgt nek- en rugpijn als zij langdurig in dezelfde houding zit. Verder ontstaat lage rugpijn bij langdurig staan en slenteren. Zolang zij in beweging is, zijn er weinig problemen. Tijdens het sporten lijkt het alsof zij alles vergeet; er zijn dan nauwelijks klachten. Na zware trainingen en wedstrijden nemen de klachten juist toe. 4.1

Inspectie

Er is sprake van een toegenomen thoracale kyfose en compensatoir een lumbale hyperlordose en een cervicale anteropositie van het hoofd. Dit is zowel in stand als in lig (. fig. 4.1) waarneembaar. Verder zijn er geen bijzonderheden. 4.2

Functieonderzoek

Het functieonderzoek is volledig negatief. 4.3

Specifieke palpatie

Er is drukpijn ter plaatse van de processus spinosi van L5–S1. Verder zijn de ­nekspieren enigszins gevoelig. 4.4

Interpretatie

Voor het inschatten van een diagnose moeten we het bij deze patiënte voornamelijk hebben van het verhaal. Zij is in staat zeer intensief te sporten en ervaart geen pijn tijdens het sporten. Zij heeft juist rugpijn bij langdurig staan en slenteren.

35 4.4 · Interpretatie

4

. Figuur 4.1  Een versterkte thoracale kyfose en lumbale lordose

a

b

. Figuur 4.2  a Hyperlordose van de lumbale wervelkolom veroorzaakt verhoogde compressie op de facetgewrichten tijdens staan en slenteren, met als gevolg toenemende lokale pijn. b Als men vervolgens gaat zitten, kyfoseert de lumbale wervelkolom, de facetgewrichten worden daardoor ontlast (pijlen) en de pijn verdwijnt

Dit suggereert dat er eerder sprake is van lumbale overbelasting door de hyperlordose dan van een letsel. De hyperlordose ontstaat vanzelf door de versterkte thoracale kyfose. Tijdens langdurig staan en slenteren ontstaat verhoogde compressie van de facetgewrichten en het achterste deel van de discus. Dit is het geval bij een ­versterkte lordose (. fig. 4.2). De compressie op de facetgewrichten wordt nog groter als de tussenliggende disci niet zeer stevig en versmald zijn. Vervorming of

Staan en slenteren

36

Hoofdstuk 4 · Frequent optredende nek- en rugklachten bij een 23-jarige hockeyster

i­nzakking van een discus vermindert tevens de stabiliteit tussen twee wervels; hierdoor rust de bovenliggende wervel in nog sterkere mate op facetten van de onderliggende wervel. Dit geeft lokale pijn die langzaam toeneemt naarmate men langer staat of slentert. Als men vervolgens gaat zitten, kyfoseert de lumbale wervelkolom. Dit lucht op: de facetgewrichten worden ontlast en de pijn verdwijnt. Langdurig kyfoseren moet echter worden afgeraden vanwege het risico op discusprotrusies (kader).

4

Kyfoseren en lordoseren Kortdurend met een ronde rug zitten na langdurig staan of slenteren is voor veel mensen prettig omdat de facetgewrichten en de achterzijde van de lage lumbale disci worden ontlast. Langdurig zitten met een ronde rug kan echter ook lage rugpijn veroorzaken. Dit komt omdat de nucleus pulposus bij een kwalitatief slechte discus de neiging heeft naar achteren uit te puilen. Het is dus verstandig om staan en zitten regelmatig af te wisselen.

De acute nekklachten uit het verleden wijzen op een gering intern discusletsel. De anteropositie van het hoofd ten gevolge van een versterkte kyfose versterkt dit risico. Men kan zich afvragen of er sprake is van een lichte vorm van de ziekte van Scheuermann. Per definitie spreekt men van deze aandoening als drie opeenvolgende wervelniveaus een hoek met elkaar maken van ieder 5° of meer. De aandoening wordt veroorzaakt door wigvormige afplatting van de wervellichamen en door degeneratie van de aangrenzende disci. Een hoek die iets kleiner is dan 5° valt weliswaar beneden de norm voor de ziekte van Scheuermann, maar een sterkere kyfose dan gemiddeld kan oorzaak zijn van diepe thoracale rugpijn. Zware kyfotische belasting van de thoracale wervelkolom tijdens de tienerjaren, zoals intensief met een gebogen rug sporten (hockey) en langdurig met een gebogen rug zitten, vormen een risicofactor. Bij deze patiënte was (en is) hiervan duidelijk sprake. Diagnose     |         |

Facet- en discusoverbelasting door een versterkte kyfolordose.

4.5

Therapie

De therapie bestaat uit een combinatie van maatregelen. 4 Vermindering van sportactiviteiten waarbij de wervelkolom langdurig wordt gebogen. Intensief sporten in een voorovergebogen houding is belastend voor de lumbale wervelkolom en de lumbale disci. Bovendien wordt ook de anterieure zijde van de thoracale wervels hierbij sterk belast. Hockey is dus niet zo’n geschikte sport voor deze patiënte.

37 4.7 · Bespreking

. Figuur 4.3  Strekoefeningen van de thoracale wervelkolom

4 Krachttraining van de rompspieren (vooral de extensoren) en beenspieren. De patiënte krijgt hiervoor fitnessachtige oefeningen in de vorm van squats die verzwaard worden met dumbells. Daarbij krijgt zij grondoefeningen voor de rompspieren. 4 Strekoefeningen van de thoracale wervelkolom (. fig. 4.3, en bijlage VI). 4 Houdingsinstructies voor de nek in verband met de anteropositie van het hoofd. 4 Houdingsinstructies voor de lage rug in verband met de lumbale hyperlordose (bijlage VI). 4 Rekoefeningen van de mm pectorales major en minor. De spierversterkende oefeningen dienen minimaal drie maanden dagelijks te worden uitgevoerd. Daarna kan men de frequentie verminderen naar twee keer per week, om de opgebouwde kracht te onderhouden. Voorgaande maatregelen kunnen de situatie verbeteren, maar zullen de vorm van de wervelkolom niet meer veranderen. Vooral statische belastingen kunnen weer leiden tot rug- en/of nekpijn. Bekend is dat mensen met een versterkte kyfose ten gevolge van de ziekte van Scheuermann op latere leeftijd meer risico lopen rugpijn te krijgen [1, 2]. 4.6

Follow-up

De patiënte moet kort na aanvang van de therapie naar het buitenland. Er is geen follow-up mogelijk. 4.7

Bespreking

Men kan zich afvragen of deze klachten voorkomen hadden kunnen worden. Het vermoeden bestaat dat langdurige kyfotische houdingen tijdens de tienerjaren kunnen leiden tot een versterkte kyfose van de thoracale wervelkolom. Dit komt doordat langdurige compressie op de anterieure zijde van nog niet volgroeide thoracale wervels een wigvorm kunnen veroorzaken (. fig. 4.4).

4

38

Hoofdstuk 4 · Frequent optredende nek- en rugklachten bij een 23-jarige hockeyster

Th 7

Th 7

4

compressie a

b

. Figuur 4.4  Langdurige compressie op de anterieure zijde van nog niet volgroeide thoracale wervels kan uiteindelijk leiden tot een wigvorm en hyperkyfose

Een versterkte kyfose die radiologische kenmerken heeft van de ziekte van Scheuermann, komt tegenwoordig vrij veel voor. In een onderzoek van Liu et al. (2014) [3] worden prevalenties gemeld van 18 % tot 40 % van de bevolking. Deze hyperkyfosegroep heeft gemiddeld meer lage rugpijn, die progressiever van karakter is.

Tussen 2001 en 2011 is de prevalentie van nek- en rugklachten in Nederland gestegen: voor mannen met 21 % en voor vrouwen met 35 %.1 Het is aannemelijk dat deze toename een gevolg is van een afname van fysieke activiteiten die in de afgelopen vijftig jaar heeft plaatsgevonden. Verder wordt tijdens de tienerjaren sinds enkele decennia weinig aandacht besteed aan een goede lichaamshouding (7 H. 2 en 3). In de tienerjaren krijgt de wervelkolom zijn definitieve vorm. Het is van belang te voorkomen dat de wervelkolom in deze groeifase van het skelet een te kyfotische vorm krijgt. Dit heeft namelijk consequenties voor de manier waarop in de rest van het leven de thoracale en ook lumbale disci belast worden. En dit heeft weer gevolgen voor de mate en snelheid van discusdegeneratie. Het volgende hoofdstuk gaat dieper in op degeneratie van de lumbale disci in de loop van een mensenleven. Literatuur 1 2 3

1

Ristolainen L, Kettunen JA, Heliövaara M, Kujala UM, Heinonen A, Schlenzka D. Untreated scheuermann’s disease: a 37-year follow-up study. Eur Spine J. 2011 Nov 22;21(5):819–24. Murray PM, Weinstein SL, Spratt KF. The natural history and long-term follow-up of Scheuermann kyphosis. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(2):236–48. Liu N, Guo X, Chen Z, Qi Q, Li W, Guo Z, Zeng Y, Sun C, Liu Z. Radiological signs of Scheuermann disease and low back pain: retrospective categorization of 188 hospital staff members with 6-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Sep 15;39(20):1666–75.

RIVM: Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu.

39

Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren

Samenvatting Dit hoofdstuk beschrijft de anatomie, fysiologie en pathologie van de discus intervertebralis. Aan bod komen de manier waarop de discus zijn voeding krijgt, hoe hij geïnnerveerd wordt en welk typen letsel in de loop van een mensenleven kunnen ontstaan. Verder beschrijft het hoofdstuk de consequenties van een discusdegeneratie voor omringende weefsels, zoals de eindplaten van de wervellichamen, de facetgewrichten en de weefsels binnen het wervelkanaal. Begrip van deze mechanismen is van belang voor een juiste diagnose na de anamnese en het klinisch onderzoek van een rugpatiënt.

5.1 Inleiding – 41 5.2 Voeding van de discus: vascularisatie en diffusie – 41 5.3 Innervatie – 41 5.4 Terminologie – 43 5.5 Hernia nuclei pulposi – 44 5.6 Biomechanica van de discus – 44 5.6.1 Vloeistofpomp – 45

5.7 Pathogenese van de discusdegeneratie – 46 5.8 De facetgewrichten – 48 5.9 Anterolisthesis – 49 5.10 Retrolisthesis – 50

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_5

5

5.11 Discusdegeneratie: veranderingen in het bewegingssegment – 51 5.12 Discusdegeneratie: predisponerende factoren – 53 5.13 Psychosociale factoren – 54 5.14 Evolutie van lage rugpijn ten gevolge van discuslijden – 55 Literatuur – 55

41 5.3 · Innervatie

5.1

Inleiding

Gedurende een mensenleven ondergaat een tussenwervelschijf leeftijdsgerelateerde veranderingen die degeneratief van karakter zijn. Dit proces van degeneratie begint al in de tweede decade van het leven [1]. Als gevolg daarvan kunnen gemakkelijk afwijkingen in de directe omgeving van de discus ontstaan, zoals instabiliteit en facetgewrichtsartrose. Men gaat ervan uit dat discusdegeneratie het begin is van een langdurig proces dat kan leiden tot lage rugpijn [2]. De mate van beschadiging en de exacte lokalisering van het letsel binnen een discus kunnen enorm variëren. Dat geldt ook voor secundaire veranderingen die plaatsvinden in de aangrenzende wervels. Dit maakt dat er veel variatie bestaat in de symptomatologie die patiënten presenteren. Enige kennis over de vascularisatie, innervatie en biomechanica van de discus is van belang om het mechanisme te begrijpen dat leidt tot het ontstaan van discusdegeneratie en pijngewaarwording bij een patiënt met discusgerelateerde klachten. 5.2

Voeding van de discus: vascularisatie en diffusie

In het eerste levensjaar wordt de intervertebrale discus nog in zijn geheel gevasculariseerd vanuit de aangrenzende wervels. Gedurende de groei van het skelet wordt de vascularisatie geleidelijk beperkt tot de periferie van de discus. Men vermoedt dat door het groeien van de discus de afstanden waarover voedingsstoffen aangevoerd moeten worden te groot worden. Onvoldoende voeding treft dan ook het eerst de kern van de schijf: de nucleus pulposus [1]. Op volwassen leeftijd komt de voeding van de nucleus pulposus en de binnenste anulaire vezels uitsluitend nog tot stand door diffusieprocessen: de voedingsstoffen worden aangevoerd vanuit de aangrenzende wervels, die gedurende het hele leven goed gevasculariseerd blijven. Een barrière vormt de 0,6 mm dikke (af)dekplaat van hyalien kraakbeen (. fig. 5.1). Deze bevindt zich tussen de discus en de wervel. Zolang deze zogeheten eindplaat kraakbenig van structuur is, kan diffusie gemakkelijk plaatsvinden. In de loop van een mensenleven vindt echter voortschrijdende verbening plaats van de dekplaat. En daardoor kunnen voedingsstoffen steeds moeilijker passeren [4]. Schade aan de dekplaat verstoort de fysiologische diffusieprocessen naar het centrum van de discus nog sterker [3]. De randen van de discus blijven gevasculariseerd. Wanneer intern discusletsel optreedt dat doordringt tot in het gevasculariseerde deel van de discus, ontstaat er een zeer uitbundige capillarisering in het beschadigde gebied van de tussenwervelschijf [4]. 5.3

Innervatie

Er bestaat onder normale omstandigheden geen innervatie in de kern van een gezonde tussenwervelschijf. Het buitenste een derde deel wordt daarentegen wel geïnnerveerd1 [1, 4]. De posterieure anulaire vezels en het ligamentum longitudinale 1

Innervatie vindt plaats via de ramus ventralis en van de nervus sinuvertebralis (ook wel nervus recurrens genoemd) van het betreffende segment, maar ook van de vertakkingen van de daarboven en daaronder liggende segmenten.

5

42

Hoofdstuk 5 · Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

5 . Figuur 5.1  Voeding van de nucleus pulposus en de binnenste anulaire vezels vindt plaats door diffusieprocessen vanuit de goed gevasculariseerde wervellichamen

rijk gevasculariseerd granulatieweefsel vult de scheuren die van het centrum van de discus tot in de periferie doorlopen vrije zenuwuiteinden groeien door het granulatieweefsel tot in het centrum de discus . Figuur 5.2  Intern discusletsel

posterius worden beide zeer goed geïnnerveerd en zijn medeverantwoordelijk voor de intense pijngewaarwording bij een achterwaarts gerichte protrusie van de nucleus pulposus als gevolg van intern discusletsel. Deze structuren beschermen de kwetsbare bundel van zenuwwortels die zich direct erachter bevindt: de cauda equina. De innervatiedichtheid van deze structuren blijkt toe te nemen in het geval van een discusdegeneratie. In dat geval ontstaat meestal ook innervatie tot in het centrum van de discus [5]. Bij intern discusletsel vormt zich granulatieweefsel in de ontstane scheuren. In dit granulatieweefsel vindt ingroei van vrije zenuwuiteinden plaats, die tot in het centrum van de discus kunnen doordringen (. fig. 5.2). Deze vrije zenuwuiteinden vormen de zintuigjes die bij discusletsel gemakkelijk pijn gewaarworden. Vrije zenuwuiteinden dringen vooral door in radiale scheuren die vanuit het centrum van de discus tot in de dorsale periferie lopen [6, 7]. Verder kan pijngewaarwording optreden vanuit de durale zak die zich om de cauda equina bevindt, en vanuit de – zich op elk niveau aftakkende – durale mouw, die de spinale zenuw tot in het foramen intervertebrale omhult. Een pijnlijke straight leg raise-test toont betrokkenheid van de dura wat de pijngewaarwording betreft. Het voorste deel van de durale zak wordt – evenals het ligamentum longitudinale posterius en de achterwand van de discus (. fig. 5.3) – geïnnerveerd vanuit verschillende segmentale niveaus. De durale mouw wordt daarentegen vanuit

43 5.4 · Terminologie

discusachterwand lig. longitudinale posterius dura mater cauda equina

. Figuur 5.3  Illustratie van een kleine discusprotrusie waarbij de discusachterwand en het ligamentum longitudinale posterius worden geïrriteerd. (Op de illustratie is een scherpe begrenzing zichtbaar tussen de nucleus pulposus en de anulus fibrosus. Deze begrenzing is in werkelijkheid – op volwassen leeftijd – minder abrupt en vervaagt naarmate men ouder wordt

één niveau geïnnerveerd. Daarom kan een dorsale protrusie extrasegmentaal2 gevoeld worden en wordt een posterolaterale protrusie tegen de durale mouw segmentaal gevoeld. Overgangsvormen zijn, afhankelijk van de exacte lokalisatie van de protrusie, uiteraard mogelijk. De dura wordt overigens pas geprikkeld wanneer de discus uitpuilt tot in het wervelkanaal of tot in het foramen intervertebrale. In het laatste geval wordt de durale mouw geprikkeld. Ten slotte is de zenuwvoorziening van de eindplaten van de aangrenzende wervels van belang. Bij het optreden van een discusdegeneratie vindt er nieuwe ingroei plaats van bloedvaatjes en begeleidende zenuwen in de eindplaten van de aangrenzende wervels. Men vermoedt dat proliferatie van bloedvaatjes plaatsvindt om de voeding van het getroffen (gedegenereerde) gebied te verbeteren3. De toegenomen innervatie van de eindplaten van de wervels kan bijdragen aan het ontstaan van pijn bij lage rugklachten [8, 9]. 5.4

Terminologie

Verschillende vormen van discopathie zijn afgebeeld in . fig. 5.4. Bulging disc: De discus is nog intact (niet ingescheurd), maar door compressie van de discus puilt de zijkant uit tot buiten de normale fysiologische grenzen van de discus. Protrusie: De nucleus pulposus dringt door de anulaire vezels heen naar achteren. De discus puilt wel uit, maar de wand is nog intact (. fig. 5.3). Prolaps: De nucleus pulposus is deels buiten de normale fysiologische omvang van de discus getreden doordat de wand van de discus is uitgescheurd. De discus is als het ware lek. Men noemt dit ook wel extrusie van de nucleus pulposus. De literatuur is overigens niet eenduidig over de term prolaps.

2 3

Extrasegmentale pijn is pijn die wordt gevoeld in meerdere huidsegmenten. Hetzelfde mechanisme wordt aangetroffen bij een gedegenereerde achillespees. Men vermoedt dat ook hier pijn tot stand komt door prikkeling van de zenuwen die de prolifererende bloedvaatjes begeleiden.

5

44

Hoofdstuk 5 · Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

bulging disc

5 prolaps

protrusie

prolaps met sekwesters

. Figuur 5.4  Verschillende vormen van discopathie

Sekwester: Afgekapseld stukje kraakbeen. In deze context wordt bedoeld: uitgetreden nucleus pulposusmateriaal dat geen contact meer maakt met de discus. 5.5

Hernia nuclei pulposi

De term hernia nuclei pulposi wordt voor veel vormen van discusuitpuilingen gebruikt. Meestal wordt pas gesproken van een hernia nuclei pulposi wanneer de uitpuiling ook neurologische verschijnselen in een of beide benen veroorzaakt. Dat is soms al het geval bij een minimale uitpuiling, maar het kan ook pas optreden na een massale uittreding van de nucleus pulposus tot buiten de discus. In dat laatste geval bestaat er een open verbinding tussen de binnen- en buitenzijde van de discus ten gevolge van volledige inscheuring van de anulus fibrosus. Als de anulus fibrosus te hard trekt aan de randen van de posterieure eindplaat, scheurt deze eveneens af (. fig. 5.5) [10]. Dit gebeurt in circa twee derde van de gevallen. Daarom worden tijdens herniaoperaties vaak delen van de eindplaat teruggevonden in het weggenomen discusmateriaal. 5.6

Biomechanica van de discus

De intervertebrale discus verbindt de wervels onderling met elkaar. De complexe bouw van de discus zorgt ervoor dat de wervelkolom bestand is tegen trekkrachten en tegen compressie (schokdemping). De stevige anulusvezels aan de periferie van

45 5.6 · Biomechanica van de discus

. Figuur 5.5  Als de anulus fibrosus te hard trekt aan de randen van de posterieure eindplaat, scheurt deze af (pijl). Naar: S. Rajasekaran (2013) [10]

de discus hebben ligamentaire eigenschappen: zij vangen trekkrachten op die ontstaan door grote bewegingsuitslagen van de wervelkolom. De schokdempende eigenschap van een discus wordt tot stand gebracht door een wisselwerking tussen de nucleus pulposus en de anulus fibrosus. Dit geheel kan vergeleken worden met een autoband: de buitenzijde van de discus, waarin zich stevige parallel verlopende collagene vezels type I4 bevinden, komt overeen met de band zelf en de nucleus pulposus met de samengeperste lucht in de band. De nucleus pulposus is sterk hydrofiel: deze aantrekkingskracht op water zorgt ervoor dat de discus steeds op spanning staat. Compressiekrachten worden door de nucleus naar opzij afgebogen en omgezet in trekkrachten op de anulus fibrosus. Een gezonde discus bestaat voor 80 tot 90 % uit water. De hydrofiele eigenschap van de nucleus pulposus wordt tot stand gebracht door moleculen die zich in de matrix van het kraakbeen bevinden, de proteoglycaanaggregaten (. fig. 5.6). 5.6.1

Vloeistofpomp

De avasculaire nucleus pulposus kan beschouwd worden als een vloeistofpomp. Vloeistof wordt aangezogen door kleine perforaties in de eindplaten van de erboven- en eronderliggende wervel in de richting van de discus. Onder belasting van de discus zal de vloeistof in tegenovergestelde richting de discus weer verlaten. Als de belasting op de discus weer verdwijnt, kan door de hydrofiele eigenschappen van de nucleus pulposus de vloeistof vervolgens geleidelijk weer aangezogen worden. Dit mechanisme zorgt voor de aanvoer van voedingsstoffen en het verwijderen van afvalstoffen. Een goed metabolisme van de discus is afhankelijk van het al of niet functioneren van deze vloeistofpomp. Afwisseling van rugbelasting is volgens deze redenatie een manier om het metabolisme van de discus te stimuleren.

4

Collageen type I is goed bestand tegen trekbelasting. Het vormt een belangrijk bestanddeel van pezen, gewrichtsbanden en kapsels.

5

46

Hoofdstuk 5 · Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

proteoglycaanaggregaat

collagene vezels

5 chondrocyt

. Figuur 5.6  Indruk van de opbouw van kraakbeen binnen een nucleus pulposus. De chondrocyt zorgt voor productie van de extracellulaire kraakbeenmatrix. Die bestaat uit: (1) ketens met proteoglycanen en (2) collagene vezels. De proteoglycanen (de ‘borsteltjes’ op de tekening) zijn in staat om grote hoeveelheden water aan zich te binden. De collagene vezels en proteoglycanen hebben een tegengestelde elektrische lading. De chondrocyt is in staat om ladingsveranderingen (die door wisselende belasting plaatsvinden!) binnen het kraakbeen te detecteren en reageert hierop met een verhoogde productie van vezels en proteoglycanen. Afwisseling van rugbelasting is volgens deze redenatie een manier om de productie van extracellulaire kraakbeenmatrix te stimuleren. Naar: F. van den Berg [4]

5.7

Pathogenese van de discusdegeneratie

De allereerste verschijnselen van discusdegeneratie zijn een verminderd vermogen water op te nemen en een afname van de hoeveelheid proteoglycanen in de nucleus pulposus. MRI is goed in staat de afname van de hoeveelheid water in de discus weer te geven nog voordat er sprake is van discusversmalling en degeneratieve veranderingen op röntgenfoto’s [11]. Op MRI ziet men dan een zwartverkleuring van de discus (. fig. 5.7). Als de hydrofiele eigenschappen van de nucleus pulposus verminderen, wordt er minder vocht aangezogen, vermindert de intradiscale druk en zal ook de spanning op de anulaire vezels verminderen. Dit leidt bij compressie van de discus tot een inadequate krachtsoverbrenging naar opzij. Verder kunnen zijwaarts gerichte schuifbewegingen optreden binnen de discus, wat uiteindelijk kan leiden tot beschadiging van de anulaire vezels binnen de ‘uitgedroogde’ discus. Aangezien de discus nauwelijks gevasculariseerd wordt en zijn voeding ontvangt door diffusie, neemt men aan dat de nodige reparatieprocessen te traag verlopen om microen macrorupturen te herstellen [12]. Dit fenomeen van geleidelijke beschadiging (lees: degeneratie) is een normaal fysiologisch proces binnen de discus die hoort

47 5.7 · Pathogenese van de discusdegeneratie

. Figuur 5.7  MRI-opname van een 43-jarige man met chronische lage rugpijn en daarbij frequent recidiverende aanvallen van acute lumbago. Te zien is een zwartverkleuring en protrusie van de disci L4–5 en L5–S1

bij de leeftijd [2] en niet altijd hoeft te leiden tot rugklachten. Naarmate men ouder wordt, neemt de mate van discusdegeneratie toe. Röntgenfoto’s tonen dit als een toenemende versmalling van de discus (3 % per jaar). Verder bestaat er een ­toename van osteofytvorming (4 % per jaar) [13]. Lage rugpijn en begeleidende artrose van heup en knie blijken risicofactoren voor een versneld verloop van een discusdegeneratie [13]. Het degeneratieproces van de discus begint al voor het twintigste levensjaar, als de bloedvoorziening naar de nucleus pulposus stopt [14]. Wanneer klachten zullen optreden, is niet helemaal duidelijk. Dit is waarschijnlijk afhankelijk van de mate en de locatie van de beschadiging, van de belasting die de discus ondergaat in het dagelijks leven en van de pijnperceptie van de patiënt. Opmerkelijk is dat de mate van degeneratie zoals die gezien wordt op MRI-opnamen in veel gevallen niet overeenstemt met de ernst van de symptomen waarmee de patiënt zich presenteert [15–17]. Ook röntgenonderzoek blijkt voor deze vorm van pathologie nauwelijks enige waarde te hebben (zie 7 H. 10). Herhaald onderzoek vanaf de jaren vijftig van de twintigste eeuw heeft aangetoond dat er geen relatie bestaat tussen de klinische symptomen en de mate van degeneratie zoals die gezien wordt op röntgenfoto’s [18]. Het is dan ook onverstandig om patiënten de uitslag van een röntgenfoto te geven als een diagnose voor hun rugklachten. Als patiënten te horen krijgen dat zij een versleten rug hebben (degeneratieverschijn-

5

48

Hoofdstuk 5 · Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

selen op de foto), kan dit gemakkelijk leiden tot depressie en de overtuiging dat er niets meer aan te doen is. Zij zijn niet geholpen met deze misleidende informatie [19]. Wel kan een röntgenfoto relevant zijn voor het aantonen van andere vormen van pathologie, bijvoorbeeld een spondylolisthesis [20]. Waarschijnlijk ontstaat rugpijn niet bij een bepaalde graad van degeneratie maar door intern discusletsel in de zin van scheuren, vorming van granulatieweefsel en innervatie van de beschadigde discus. Deze zaken zijn (nog) niet goed waarneembaar op röntgenfoto’s en MRI-scans. Belasting op de lumbale wervelkolom

5

De krachten die op een lumbale wervelkolom worden uitgeoefend, kunnen bijzonder hoog zijn. Tijdens het wandelen wordt de lumbale L3–L4-discus belast tot 2,5 maal het eigen lichaamsgewicht [21]. Bij het tillen van een voorwerp van 14 tot 27 kg ontstaat een belasting op de lumbale wervelkolom van 560 tot 700 kg bij een persoon met een lichaamsgewicht van 70 kg. De voor-achterwaartse krachten worden daarbij geschat op 110–150 kg [22]. Ongeveer 84 % van het gewicht dat in stand op een gezonde lumbale wervelkolom rust, wordt gedragen door de disci. De resterende 16 % rust op de facetgewrichten [23]. Degeneratie van de intervertebrale discus resulteert in een veel hogere belasting van de facetgewrichten [12]. Zowel overbelasting als onderbelasting heeft een nadelige invloed op de disci van de lumbale wervelkolom. Overbelasting leidt tot kleine of grote intradiscale fissuren, die traag herstellen. Onderbelasting leidt tot verzwakking van het discusweefsel en dus tot een verlaagde belastbaarheid [24]. Het is niet verwonderlijk dat veilig ruggebruik (7 bijlage IV) en goed gedoseerde training (7 bijlage V) een gunstige invloed hebben op rugklachten, terwijl passiviteit het herstel juist vertraagt.

5.8

Extensie

De facetgewrichten

De facetgewrichten spelen een belangrijke rol bij het bewegen en stabiliseren van de lumbale wervelkolom. Als de discus door degeneratie minder in staat is om gewicht te dragen en om zijwaartse krachten te absorberen, dan zullen de facetgewrichten hoger belast worden. Enige kennis omtrent de functie van de facetgewrichten is van belang voor het begrijpen van een van de mogelijke symptomen bij discusdegeneratie, namelijk het ontstaan van facetgewrichtspijn. Bij het strekken van de lumbale wervelkolom (LWK) ontstaat compressie op de facetgewrichten. Dit mechanisme treedt vooral op in stand, aangezien de lumbale wervelkolom daarbij in lordose staat en de achterzijde van de lumbale wervels (inclusief facetgewrichten) elkaar hierbij naderen. Pijn als gevolg van een te hoge belasting van een facetgewricht wordt gewoonlijk pas gevoeld als men – gedwon-

49 5.9 · Anterolisthesis

5

. Figuur 5.8  Een bewegingssegment waarvan de discus versmald is en de wervels in extensie staan. Het facetgewricht wordt zwaar belast

. Figuur 5.9  Flexie: facetgewrichten worden ontlast, de discus wordt extra belast en de nucleus pulposus ondergaat een naar dorsaal gerichte kracht

gen – gedurende een lange tijd moet staan of tijdens langdurig slenteren. Dit effect wordt sterker naarmate de discus smaller is (. fig. 5.8). De lumbale wervels staan dan immers dichter op elkaar en de facetten van twee aangrenzende wervels worden dan krachtiger op elkaar gedrukt. Het buigen van de LWK ontlast de facetgewrichten (. fig. 5.9) terwijl de discus juist meer belast wordt. Facetgewrichtspijn die optreedt door langdurig staan, vloeit direct weg als men met een gebogen rug gaat zitten. Langdurig met een gebogen rug zitten wordt echter afgeraden vanwege de ongunstige statische belasting op de voorzijde van de discus. De nucleus pulposus wordt daarbij immers langzaam naar de kwetsbare achterzijde van de discus geperst. 5.9

Anterolisthesis

Bij voorwaarts gerichte krachten op een lumbale wervel ontstaat er eveneens compressie in de facetgewrichten. Dit geldt vooral voor niveau L5–S1, waar de facetgewrichten een frontale oriëntatie vertonen. Als de oriëntatie van de facetgewrichten tussen twee wervels meer sagittaal gericht is – en dat is vooral boven L5 het geval – verliezen deze wervels een deel van hun stabiliteit en dreigt er een voorwaarts afschuiven (anterolisthesis) van de bovenliggende wervel (. fig. 5.10).

Flexie

50

Hoofdstuk 5 · Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

5

. Figuur 5.10  Tekening en röntgenfoto van een degeneratieve spondylolisthesis. De stabiliserende eigenschap van de gedegenereerde discus intervertebralis is gering en daarbij zijn de tussenliggende facetgewrichten onvoldoende in staat om afschuifkrachten op te vangen. Deze situatie treedt eerder op wanneer de facetgewrichten in een sagittaal vlak staan

Vooral in het geval van een discusdegeneratie ontbreekt de nodige ondersteunende stabiliteit van de discus en kan een degeneratieve spondylolisthesis optreden. Voorwaarts gerichte krachten ontstaan vooral in stand wanneer de lumbale wervelkolom een hyperextensie vertoont. Pijn ontstaat (zoals eerder vermeld) na lange tijd staan en bij langdurig slenteren. Wanneer een gedegenereerde discus onvoldoende gewicht draagt en onvoldoende voor-achterwaartse stabiliteit kan geven, worden de lumbale facetgewrichten extra belast. Het belang van de intervertebrale facetgewrichten bij het opnemen van afschuifkrachten blijkt ook uit het risico van een voorwaartse verplaatsing van een wervellichaam bij het aanwezig zijn van een bilaterale spondylolyse [25]. 5.10

Retrolisthesis

Een retrolisthesis ontstaat als de facetten in een facetgewricht in elkaar schuiven tengevolge van versmalling van de ertussen liggende discus. Vooral op lumbosacraal niveau treedt dit fenomeen op. Dit komt door de frontale oriëntatie van de facetgewrichten: L5 steunt als het ware op de facetten van S1. (. fig. 5.11). De pijn die hierbij optreedt, ontstaat onder meer door de hoge belasting op de L5–S1-facetten.

51 5.11 · Discusdegeneratie: veranderingen in het bewegingssegment

. Figuur 5.11  Retrolisthesis: bij een discusversmalling tussen L5 en S1 wordt het facetgewricht dat zich ertussen bevindt op elkaar geperst. Hierdoor ontstaat een kleine achterwaartse verplaatsing van L5 ten opzichte van S1

5.11

 iscusdegeneratie: veranderingen in het D bewegingssegment

De volgende veranderingen kunnen plaatsvinden in het bewegingssegment5 bij degeneratie van de discus: 4 De intradiscale druk gaat omlaag als gevolg van dehydratie (uitdroging) van de discus. Dit is een direct gevolg van het slecht functioneren van de nucleus pulposus als vloeistofpomp. Er bestaat een omgekeerd evenredige relatie tussen de mate van discusdegeneratie en de intradiscale druk [26]. 4 Na verloop van tijd treedt een versmalling van de discus op. Deze versmalling is zichtbaar op conventionele röntgenfoto’s: de aangrenzende wervels staan op de röntgenfoto dicht bij elkaar. 4 Er kunnen intradiscale anulaire scheuren ontstaan die de biomechanica van de discus verstoren. Acute scheuren die een protrusie veroorzaken van de nucleus pulposus tot aan de rijkgeïnnerveerde achterwand van de discus, geven het beeld van een acute spitaanval, al of niet met een deviatie van de (gefixeerde) wervelkolom. 4 Bij grote intradiscale anulaire scheuren kunnen uitpuilingen ontstaan tot buiten de normale omtrek van de discus. Deze protrusies kunnen optreden in de richting van het wervelkanaal, het foramen intervertebrale, of in de richting van de eindplaten van de aangrenzende wervels. Soms kan de nucleus pulposus uit de discus treden (extrusie). In het laatste geval bestaat er een open verbinding tussen de kern en de buitenzijde van de discus: de ‘autoband’ is als het ware lek. Gewoonlijk wordt dit een hernia nuclei pulposi genoemd.6 Een protrusie zal in een ruim wervelkanaal minder snel een wortelcompressie veroorzaken dan in een smal wervelkanaal. Aangezien zich in het wervelkanaal een groot aantal zenuwwortels bevindt (de cauda equina) en de mate van de afsluiting verschilt per individu, kan de symptomatologie nogal variëren. Er kan een beeld ontstaan van een lichte wortelcompressie, maar ook dat van een volledig cauda-equinasyndroom. 5 6

Bewegingssegment: hiermee wordt de discus bedoeld inclusief de beide aangrenzende wervels. De terminologie is nogal verwarrend: soms wordt een lichte uitpuiling zonder anulaire rupturen al een hernia genoemd. Meestal wordt de term ‘hernia’ gebruikt als door extrusie van nucleair materiaal een of meer zenuwwortels worden gecomprimeerd en hierdoor uitvalsverschijnselen bestaan. Het nucleaire materiaal is bij een extrusie buiten de discus getreden.

5

52

Hoofdstuk 5 · Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

L3

wortel L3 prolaps

L4

5 wortel L4 L5

gecomprimeerde wortel L5

S1

. Figuur 5.12  Een prolaps van de discus L4–L5. Hierbij wordt de wortel L5, die tussen L5 en S1 uittreedt (donkergroen weergegeven), gecomprimeerd

NB: Een naar dorsolateraal uitpuilende L4–L5-discus geeft meestal compressie van de wortel van L5 (die tussen L5 en S1 uittreedt, . fig. 5.12), en eventueel ook van S1 en S2. Een protrusie/prolaps van de L5–S1-discus comprimeert gewoonlijk de wortel(s) S1 en/of S2. Het niveau van de discushernia komt dus meestal niet overeen met het niveau waar de gecomprimeerde zenuwwortel de wervelkolom verlaat. Ernstige compressie van een zenuwwortel of van de cauda equina geeft uiteindelijk neurologische uitval. Achtereenvolgens kunnen optreden: extrasegmentale pijn (door prikkeling van de dura), tintelingen, een doof gevoel, spieruitval en reflexvermindering. De uitgebreidheid hiervan is afhankelijk van het aantal gecomprimeerde zenuwwortels. Bij een uitpuiling in de richting van het (nauwe) foramen intervertebrale kan gemakkelijk compressie van één zenuwwortel optreden. De door patiënt gevoelde pijn (door duramanchetcompressie) en neurologische uitval zijn in dat geval segmentaal qua lokalisatie. De neurologische symptomen kunnen variëren van lichte paresthesie tot ernstig krachtsverlies. Alle symptomen komen in dit geval steeds overeen met het segment (bijvoorbeeld L5) van de gecomprimeerde zenuwwortel. 4 Een verminderde schokdemping van de discus leidt ertoe dat grotere krachten opgevangen moeten worden door de wervellichamen. Er kunnen inflammatoire en degeneratieve veranderingen optreden in de eindplaten van de wervellichamen [12, 27]. Deze kunnen eveneens verantwoordelijk zijn voor door de patiënt gevoelde rugpijn. 4 De facetgewrichten worden meer dan normaal belast door versmalling van de discus en doordat het stabiliserende vermogen van een gedegenereerde discus vermindert. Zijwaarts en voor-achterwaarts gerichte krachten binnen het

53 5.12 · Discusdegeneratie: predisponerende factoren

bewegingssegment moeten in verhoogde mate opgevangen worden door de facetgewrichten. 4 Consequentie van een langdurig verhoogde belasting van facetgewrichten is een facetartrose. Het facetgewricht is een ‘normaal’ synoviaalgewricht dat bij artrose dezelfde veranderingen ondergaat als ieder ander gewricht: het kraakbeen wordt dunner en raakt beschadigd. Een gewricht dat onder hoge belasting staat, zal zich op den duur aanpassen aan die hoge belasting door zich te verbreden. Op de röntgenfoto is dit zichtbaar als osteofytvorming. Verder zal door langdurige irritatie van het gewricht kapselzwelling optreden. Deze veranderingen kunnen weer consequenties hebben voor de uittredende spinale zenuw (zie volgende punt). Facetgewrichtsartrose doet zich vooral voor op oudere leeftijd. 4 De verbreding van het facetgewricht en het ontstaan van kapselzwelling zijn te beschouwen als heel geleidelijk toenemende, ruimte-innemende processen. Dit gaat ten koste van de ruimte in het foramen intervertebrale en van de recessus lateralis. Hierdoor kan achtereenvolgens compressie optreden van de dura/ duramanchet en vervolgens van de zenuwwortel of – indien het wervelkanaal vernauwd wordt – van de cauda equina. Dit fenomeen staat bekend als een kanaalstenose (zie bijlage VIII). Aangezien zowel het foramen intervertebrale als het wervelkanaal extra vernauwd worden wanneer de lumbale wervelkolom sterk in lordose staat, voelen patiënten die hieraan lijden een geleidelijk optredende pijn in een of twee benen tijdens langdurig staan, maar vooral tijdens lopen (neurogene claudicatio). Als de zenuwwortels sterk worden gecomprimeerd, zullen ook neurologische symptomen optreden. Als de patiënt met een ronde rug gaat zitten, verdwijnt de klacht snel. De hier beschreven veranderingen binnen het bewegingssegment kunnen voorkomen in allerlei variaties. Daarom zal iedere patiënt een eigen symptomatologie te zien geven. De een heeft meer facetgewrichtsklachten, de ander meer verschijnselen van protrusie en wortelprikkeling met segmentaal uitstralende pijn. Ook is het mogelijk dat een slechte stabiliteit van de discus in combinatie met intradiscale scheuren (met dreigende protrusies) de patiënt het gevoel geven dat de rug voortdurend op scherp staat: bij iedere onverwachte beweging dreigt de patiënt ‘door de rug’ te gaan. Daarbij merkt de patiënt dat het steeds moeilijker wordt om gedurende enige tijd stil te staan wegens een geleidelijk toenemende rugpijn. De door de patiënt gepresenteerde symptomatologie geeft zo een afspiegeling van de afwijkingen die bestaan in het aangedane bewegingssegment. 5.12

Discusdegeneratie: predisponerende factoren

z z Genetisch

Tweelingenonderzoek [28] toont dat discusdegeneratie, zichtbaar op MRI, voor bijna tweederde een gevolg is van genetische aanleg. Deze visie wordt ondersteund door het gegeven dat herniapatiënten bepaalde aangeboren weefselkenmerken bezitten [29]. Hierbij moet wel de kanttekening gemaakt worden dat bij eeneiige tweelingen niet alleen de genetische factoren overeenkomen maar vaak in belangrijke mate ook de omgevingsfactoren.

5

54

Hoofdstuk 5 · Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

z z Zware lasten tillen

Epidemiologische studies wijzen op een duidelijke relatie tussen het belasten van de rug en het ontstaan van discusdegeneratie [30]. Repeterend tillen en het tillen van lasten in onhandige houdingen zijn duidelijke risicofactoren. Flexie in combinatie met rotatie geeft de grootste drukverhoging in de anulus fibrosus aan de dorsolaterale zijde van de discuskern [31]. Deze locatie is dan ook vaak aangedaan in het geval van discuslijden. z z Langdurig zitten en vibratie

5

Langdurig in dezelfde houding zitten leidt tot een versnelde discusdegeneratie, wat op zijn beurt weer leidt tot discusprotrusies [30]. Het beroep van chauffeur en bijvoorbeeld straaljagerpiloot geven nog eens een extra groot risico op het krijgen van lage rugklachten wegens de continue vibratie die hierbij optreedt. Een goede lumbale rugsteun en regelmatig van houding wisselen worden aangeraden. z z Een spondylodese van twee of meer wervels op een hoger of lager niveau

Hoewel gedegen studies ontbreken, ziet het ernaar uit dat een spondylodese nadelig is voor aangrenzende tussenwervelschijven [12, 32]. Men vermoedt dat deze extra zwaar belast worden na een intervertebrale fusie op een hoger of lager niveau. z z Sagittaal gerichte facetten

De oriëntatie van de facetgewrichten in de ruimte kan individueel vrij sterk verschillen. Ook kan er per individu verschil bestaan in oriëntatie van het linker- en rechterfacet. Vrij veel onderzoek is gedaan naar de relatie tussen de oriëntatie van de facetgewrichten en het ontstaan van een discusdegeneratie. Hoewel de resultaten elkaar soms tegenspreken, lijkt het niet uit te maken of er asymmetrie bestaat tussen het linker- en rechterfacetgewricht [33–36]. Wel is het volgens de meeste onderzoeken van belang of de facetgewrichten meer in een sagittaal vlak of in een frontaal vlak staan. Een wervel waarvan de onderliggende facetgewrichten meer in een sagittaal vlak staan, zal eerder de neiging hebben om voorwaarts van de onderliggende wervel af te glijden. Het risico op een degeneratieve spondylolisthesis blijkt dan groter te zijn [33, 37]. z z Psychische factoren

Vergelijkend biomechanisch onderzoek [38] toont dat veel mentale denkprocessen tijdens tilwerkzaamheden een nadelige invloed hebben op de belasting van de rug. Zij veroorzaken slechter gecontroleerde bewegingen en een sterkere cocontractie van rompmusculatuur, wat resulteert in een verhoogde belasting van de wervelkolom. Deze bevindingen verklaren dat een verhoogde psychosociale stress op het werk de kans op rugklachten vergroot. 5.13

Psychosociale factoren

Iedere arts, specialist, fysio- en kinesitherapeut zal rekening moeten houden met de manier waarop de patiënt met zijn of haar klacht omgaat. Onvrede op het werk, catastrofering van de klacht vanuit de omgeving van de patiënt, bewegingsangst, werkeloosheid et cetera zijn van grote invloed op de manier waarop een rugklacht wordt gepresenteerd. Bij veel patiënten zal een puur biomechanische benadering van de rugklacht vaak niet voldoende zijn. Bij verdenking van psychosociale problematiek moet men zeer terughoudend zijn met operatieve behandeling.

55 Literatuur

a

b

c

. Figuur 5.13  Een discogene rugklacht kan in de loop van jaren evolueren: a Interne discusbeschadiging. b Versmalling van de discus, instabiliteit (retrolisthesis) en facetgewrichtspijn. c Vernauwing van het foramen intervertebrale en van het wervelkanaal door enerzijds discusversmalling en anderzijds osteofytvorming aan facetgewrichten en aan de wervellichamen

5.14

Evolutie van lage rugpijn ten gevolge van discuslijden

Naarmate een patiënt ouder wordt, treedt er bij een patiënt met discusletsel vaak een verschuiving op in het type rugklachten: 4 Eerst zijn er de acute lumbago’s: . fig. 5.13a. 4 Daarna ontstaan verschijnselen van instabiliteit (subacute lumbago’s) en facetgewrichtspijn: . fig. 5.13b. 4 Weer later kan het spinale kanaal vernauwen (stenose) evenals de foramina intervertebralia met soms als gevolg: geleidelijk toenemende beenpijn tijdens langdurig wandelen: . fig. 5.13c. Literatuur 1 Lebkowski WJ. Ageing and degeneration of human lumbar intervertebral discs. Pol Merkuriusz Lek. 2002;13(75):234–7. 2 Sagi HC, Bao QB, Yuan HA. Nuclear replacement strategies. Orthop Clin North Am. 2003;34(2):263–7. 3 Rajasekaran S, Babu JN, Arun R, Armstrong BR, Shetty AP, Murugan S. ISSLS prize winner: a study of diffusion in human lumbar discs: a serial magnetic resonance imaging study documenting the influence of the endplate on diffusion in normal and degenerate discs. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Dec 1;29(23):2654–67. 4 Berg F van den. Toegepaste fysiologie: bindweefsel van het bewegingsapparaat. Utrecht: Lemma BV; 2000. pag. 109–25. 5 Coppes MH, Marani E, Thomeer RT, Groen GJ. Innervation of “painful” lumbar discs. Spine. 1997 Oct 15;22(20):2342–9; discussion 2349–50. 6 Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 15;31(18):2151–61. 7 Videman T, Nurminen M. The occurrence of anular tears and their relation to lifetime back pain history: a cadaveric study using barium sulfate discography. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Dec 1;29(23):2668–76. 8 Antonacci MD, Mody DR, Heggeness MH. Innervation of the human vertebral body: a histologic study. J Spinal Disord. 1998;11(6):526–31. 9 Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, Redfern DR, Batten JJ, Crock HV, Hughes SP, Polak JM. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(1):147–53.

5

56

5

Hoofdstuk 5 · Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

10 Rajasekaran S, Bajaj N, Tubaki V, Kanna RM, Shetty AP. ISSLS prize winner: the anatomy of failure in lumbar disc herniation: an in vivo, multimodal, prospective study of 181 subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Aug 1;38(17):1491–500. 11 Pearce RH, Thompson JP, Bebault GM, Flak B. Magnetic resonance imaging reflects the chemical changes of aging degeneration in the human intervertebral disk. J Rheumatol Suppl. 1991;27:42–3. 12 Huang RC, Sandhu HS. The current status of lumbar total disc replacement. Orthop Clin North Am. 2004;35:33–42. 13 Hassett G, Hart DJ, Manek NJ, Doyle DV, Spector TD. Risk factors for progression of lumbar spine disc degeneration: the Chingford Study. Arthritis Rheum. 2003;48(11):3112–7. 14 Brown MD, Tsaltas TT. Studies on the permeability of the intervertebral disc during skeletal maturation. Spine. 1976;1:240. 15 Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(3):403–8. 16 Buirski G, Silberstein M. The symptomatic lumbar disc in patients with low-back pain. Magnetic resonance imaging appearances in both a symptomatic and control population. Spine. 1993 Oct 1;18(13):1808–11. 17 Borenstein DG, O’Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, Wiesel SW. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict lowback pain in asymptomatic subjects: a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(9):1306–11. 18 Splithoff CA. Lumbosacral junction; roentgenographic comparison of patients with and without backaches. J Am Med Assoc. 1953 Aug 22;152(17):1610–3. 19 Ombregt L, Bisschop P, Veer HJ ter. A system of orthopaedic medicine. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2003. pag. 703–937. 20 Magora A, Schwartz A. Relation between low back pain and X-ray changes. 4. Lysis and olisthesis. Scand J Rehabil Med. 1980;12(2):47–52. 21 Cappozzo A. Compressive loads in the lumbar vertebral column during normal level walking. J Orthop Res. 1984;1(3):292–301. 22 Granata KP, Marras WS, Davis KG. Variation in spinal load and trunk dynamics during repeated lifting exertions. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1999;14(6):367–75. 23 Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Disc space narrowing and the lumbar facet joints. J Bone Joint Surg Br. 1984;66(5):706–10. 24 Stokes IA, Iatridis JC. Mechanical conditions that accelerate intervertebral disc degeneration: overload versus immobilization. Spine. 2004 Dec 1;29(23):2724–32. 25 Snijders CJ, Nordin M, Frankel VH. Biomechanica van het spier-skeletstelsel. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 1995. pag. 275–312. 26 Panjabi M, Brown M, Lindahl S, Irstam L, Hermens M. Intrinsic disc pressure as a measure of integrity of the lumbar spine. Spine. 1988;13(8):913–7. 27 Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166(1 Pt 1):193–9. 28 Sambrook PN, MacGregor AJ, Spector TD. Genetic influences on cervical and lumbar disc degeneration: a magnetic resonance imaging study in twins. Arthritis Rheum. 1999;42(2):366–72. 29 Ala-Kokko L. Genetic risk factors for lumbar disc disease. Ann Med. 2002;34(1):42–7. 30 Pope MH, Goh KL, Magnusson ML. Spine ergonomics. Annu Rev Biomed Eng. 2002;4:49–68. 31 Steffen T, Baramki HG, Rubin R, Antoniou J, Aebi M. Lumbar intradiscal pressure measured in the anterior and posterolateral annular regions during asymmetrical loading. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1998;13(7):495–505. 32 Balderston RA, Albert TJ, McIntosh T, Wong L, Dolinskas C. Magnetic resonance imaging analysis of lumbar disc changes below scoliosis fusions. A prospective study. Spine. 1998 Jan 1;23(1):54–8. 33 Boden SD, Riew KD, Yamaguchi K, Branch TP, Schellinger D, Wiesel SW. Orientation of the lumbar facet joints: association with degenerative disc disease. J Bone Joint Surg Am. 1996 Mar 1;78(3):403–11.

57 Literatuur

34 Vanharanta H, Floyd T, Ohnmeiss DD, Hochschuler SH, Guyer RD. The relationship of facet tropism to degenerative disc disease. Spine. 1993 Jun 15;18(8):1000–5. 35 Ko HY, Park BK. Facet tropism in lumbar motion segments and its significance in disc herniation. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(11):1211–4. 36 Yu H, Hou S, Wu W, Zhou B. The relationship of facet orientation to intervertebral disc protrusion and lateral recess stenosis in lower lumbar spine. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1998;36(3):176–8. PubMed: 31. 37 Dai LY. Orientation and tropism of lumbar facet joints in degenerative spondylolisthesis. Int Orthop. 2001;25(1):40–2. 38 Davis KG, Marras WS, Heaney CA, Waters TR, Gupta P. The impact of mental processing and pacing on spine loading: 2002 Volvo Award in biomechanics. Spine. 2002 Dec 1;27(23):2645–53.

5

59

Acute lumbago bij een 26-jarige fysiotherapeut die leidde tot chronische lage rugklachten: een follow-up van 35 jaar Koos van Nugteren

Samenvatting Dit hoofdstuk beschrijft het natuurlijke beloop van een niet-behandelde, ­recidiverende, acute lumbago die uiteindelijk ontaardt in een chronische ­lumbago. Het veranderende karakter van de symptomatologie wordt ­verklaard met illustraties en tekst. De bijzonder lange follow-up geeft een goede indruk van wat er kan gebeuren als een patiënt niet de juiste informatie en ­behandeling krijgt.

6.1 Inleiding – 61 6.2 Interpretatie – 61 6.3 Follow-up – 63 6.4 Interpretatie – 63 6.5 Verdere follow-up – 65 6.6 Inspectie – 65 6.7 Palpatie – 65 6.8 Functieonderzoek – 66

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_6

6

6.9 Palpatie – 66 6.10 Interpretatie – 66 6.11 Therapie – 67 6.12 Follow-up – 67 6.13 Interpretatie – 68 6.14 Verdere follow-up – 70 6.15 Interpretatie – 71 6.16 Bespreking – 72 Literatuur – 72

61 6.2 · Interpretatie

6.1

Inleiding

Deze casus beschrijft het natuurlijk beloop van een frequent recidiverende, acute lumbago bij een patiënt die zelf fysiotherapeut van beroep is. De patiënt volgt het tot 2013 in Nederland gehanteerde protocol voor acute lage rugpijn: dit protocol behelsde: ‘niet in behandeling nemen’ ofwel ‘afwachtend beleid’ omdat de aandoening in vrijwel alle gevallen binnen enkele weken vanzelf zou genezen. In de bespreking van deze casus worden aanbevelingen gedaan voor een betere benadering van deze veelvoorkomende vorm van pathologie van de lage rug. > Op 26-jarige leeftijd (1981) ging een sportieve man voor het eerst door zijn rug. Het gebeurde tijdens een badmintonwedstrijd: hij moest ver voorwaarts reiken naar de shuttle, wist deze nog net terug te slaan vlak voordat de shuttle de grond raakte, maar kon vervolgens geen stap meer verzetten: zijn rug weigerde eenvoudig om nog enige beweging toe te laten zonder hevige lumbale pijn. Heel voorzichtig lopend tussen twee medesporters werd hij met veel moeite thuis gebracht. In stand bestond er een forse deviatie van de romp naar links. De eerste dagen moest hij noodgedwongen plat op bed doorbrengen: alleen liggend op bed had hij geen pijn. Rechtop staan en lopen werden door de rug niet verdragen en leidden tot hevige pijnscheuten op laag lumbaal niveau. Ondanks het zeer invaliderende karakter van het letsel herstelde de situatie daarna vrij snel: binnen een week was hij weer in staat normaal te functioneren en zijn werk voort te zetten. Na twee weken speelde hij ook weer badminton.

6.2

Interpretatie

Acute spitaanvallen wijzen op het inscheuren van anulaire vezels van de discusachterwand. De nucleus pulposus dringt zich in de scheur en veroorzaakt pijn door prikkeling van de rijkgeïnnerveerde achterwand van de discus. Een eerste inscheuring ontstaat door eenmalig hoogbelaste, eindstandige flexie van de lumbale wervelkolom [1], zoals ook bij deze casus het geval was (. fig. 6.1), of door zeer frequent of langdurig volhouden van eindstandige lumbale flexie. Denk hierbij aan zeer langdurige autoritten waarbij men in een gebogen houding in de auto zit. In de ontstane scheur zal zich een reparatieproces voltrekken, zoals in ieder gelaedeerd bindweefsel. Tijdens een zeer pijnlijke ontstekingsfase zal zich rijk geïnnerveerd granulatieweefsel vormen in het gelaedeerde deel van de discus. De pijnlijke inflammatie in de discus dooft uit en de beschadigde kraakbenige anulus fibrosus herstelt zich slechts deels: van volledige regeneratie is geen sprake. Er blijft een open scheur bestaan, in het beste geval vormt zich een litteken. De discus blijft in een verzwakte toestand achter. Het risico op een recidief wordt daarom na iedere aanval van acute lumbago groter.

6

62

Hoofdstuk 6 · Acute lumbago bij een 26-jarige fysiotherapeut die leidde tot …

discusachterwand lig. longitudinale posterius dura mater cauda equina

6

. Figuur 6.1  Zijaanzicht en bovenaanzicht van een discus na een acute lumbago. Een dorsale discusprotrusie kan pijn veroorzaken door beschadiging en/of compressie van achtereenvolgens: de discusachterwand, het lig. longitudinale posterius en de dura mater. Als de cauda equina wordt gecomprimeerd, ontstaan er eveneens verschijnselen van neurologische aard

flexie

extensie

. Figuur 6.2  Bij flexie van de wervelkolom dreigt de nucleus pulposus zich door het anulaire ­ letsel heen te dringen (links) en bij extensie van de wervelkolom wordt het gescheurde ­inflammatoire weefsel (de pijnlijke wond) ingeklemd tussen de aangrenzende wervels (rechts). Beide situaties zijn extreem pijnlijk. Daarom wordt de rug door de rompmusculatuur gefixeerd in die houding waarbij de minste pijn ervaren wordt

Preventieve maatregelen In 1981 bestond het idee dat acute lumbago in 90 % van de gevallen vanzelf overgaat. Een deel van de resterende 10 % ‘herstelt’ gewoonlijk op langere termijn. Er zouden dus geen bijzondere maatregelen nodig zijn [2]. Nu weten we dat het verstandig is om eindstandige flexiebelasting te voorkomen, omdat deze recidieven kunnen veroorzaken (. fig.  6.2). In dit stadium was het dus verstandig geweest de patiënt te wijzen op het gevaar van maximale flexiebelastingen. Onderhavige patiënt, fysiotherapeut van beroep, maakte zich echter geen zorgen en hield geen rekening met de manier waarop hij zijn rug belastte. Aanwijzingen voor de juiste behandeling en veilig ruggebruik zijn te vinden in 7 H.  8 en bijlage IV.

63 6.4 · Interpretatie

6.3

Follow-up

In de volgende tien jaar kreeg patiënt nog vier keer een acute lumbago. Meestal ging hij ‘door de rug’ bij onbeduidende bewegingen, zoals plotseling uit een stoel opstaan, snel bukken als een van zijn kinderen dreigde te vallen, of naar zijn agenda reiken. Steeds was hij enkele dagen volledig uitgeschakeld (bedrust). Aangezien de felle rugpijn consequent binnen twee weken verdwenen was, maakte hij zich er niet veel zorgen over, temeer omdat hij steeds na enkele dagen – met enige moeite – alweer kon gaan werken. Uitstralende pijn naar de benen had hij nooit. Wel merkte hij dat hij in de loop van de jaren meer moeite kreeg met langdurig staan, liggen op de buik en lange wandelingen. Bij deze activiteiten ontstond steeds een langzaam toenemende, zeurende pijn onderin de rug. Als hij ging zitten, verdween deze pijn direct. Ook viel het hem op dat deze klachten niet optraden als hij een framerugzak droeg – hij maakte graag bergtochten – hoewel hij dan veel gewicht meedroeg.1 Verder had hij steeds, na zijn wekelijkse partijtje badminton, gedurende enkele dagen lichte lage rugpijn, die daarna weer verdween. De klachten namen langzaam toe, hetgeen hij toeschreef aan zijn drukke leven: inmiddels had hij drie kleine kinderen, werkte als fysiotherapeut en deed daarbij regelmatig aan sport: badminton en langeafstandhardlopen. 6.4

Interpretatie

Bij iedere acute lumbago raakt een discus meer beschadigd. Zoals eerder vermeld, wordt een dergelijke beschadiging gevolgd door een partieel reparatieproces. Er volgt dus geen volledige regeneratie. Het eindresultaat van het ‘genezingsproces’ is dus minder goed dan de situatie zoals die was voordat de acute lumbago optrad. Het ‘herstelde weefsel’ binnen de discus wordt dus steeds zwakker. Na een aantal aanvallen van acute lumbago scheuren er steeds meer anulaire vezels (. fig. 6.3) en de nog staande vezels verliezen hun stevigheid, waardoor verschijnselen ontstaan van instabiliteit. Ook laag belaste eindstandige flexie, zoals plotseling opstaan uit een stoel, kan al een nieuw intern discusletsel, ofwel een acute lumbago, veroorzaken. De discus vormt normaliter een stevige verbinding tussen de aangrenzende wervels. Een zwakke verbinding resulteert in een ongewenste beweeglijkheid tussen de aangrenzende wervels. Ook kan de discus door vochtverlies smaller worden, vooral na langdurig belasten. De niet-acute, meer chronische pijn ontstaat vooral bij langdurig staan, slenteren, en op de buik liggen. Deze houdingen veroorzaken een hoge druk op de facetgewrichten en soms ook een translatoir bewegen van de wervels ten opzichte van elkaar. Verder ontstaat er een drukbelasting op de kwetsbare achterzijde van

1

Bij een framerugzak wordt het gewicht voornamelijk via een heupband door het bekken gedragen.

6

64

6

Hoofdstuk 6 · Acute lumbago bij een 26-jarige fysiotherapeut die leidde tot …

. Figuur 6.3  Een discus die in het verleden beschadigingen heeft opgelopen. Steeds meer scheuren van de concentrische anulaire lamellen en zwak overblijvend anulair materiaal zijn ­verantwoordelijk voor een beginnende instabiliteit en een steeds grotere kans op een recidief

. Figuur 6.4  Facetgewrichtspijn treedt op als abnormaal veel gewicht gedragen wordt door de facetgewrichten. Het in elkaar schuiven van de facetgewrichten kan een retrolisthesis van de erboven liggende wervel tot gevolg hebben. De achterzijde van de discus is ‘ingezakt’

de discus (. fig. 6.4). Compressie binnen de facetgewrichten veroorzaakt een geleidelijk optredende, zeurende pijn onderin de rug. Bij het gaan zitten of anderszins delordoseren van de lumbale wervelkolom wordt de druk op de facetgewrichten opgeheven. Problemen ontstaan meestal wanneer men door omstandigheden gedwongen wordt om lang te blijven staan of te slenteren: denk hierbij aan staande recepties, museumbezoek en dergelijke. NB: Hoewel zitten dit type rugpijn opheft, moet men zich wel realiseren dat bij langdurig zitten de discus een ongunstige belasting ondergaat, vooral als de lumbale wervelkolom zich daarbij in een gebogen stand bevindt: langdurig zitten wordt dan ook afgeraden. Regelmatig afwisselen van houding (en beweging) is de beste manier om zowel de discuspijn als de facetgewrichtspijn te voorkomen. Het is tevens een manier om op lange termijn verdere verzwakking van het bewegingssegment tegen te gaan.

65 6.7 · Palpatie

6.5

Verdere follow-up

Ongeveer tien jaar na de eerste spitaanval veranderde de situatie drastisch: de patiënt ging weer door zijn rug, ditmaal terwijl hij stond af te wassen aan het aanrecht. Weer was er een forse deviatie van de wervelkolom en moest hij noodgedwongen bedrust houden. Hoewel het na enkele dagen (met moeite) weer mogelijk was het bed te verlaten verdween tot zijn verbazing en schrik de rugpijn ditmaal niet meer. De patiënt begon zich steeds meer zorgen te maken, zeker toen hij na zes weken nog steeds niet in staat was om te werken en er geen enkele verandering meer merkbaar was. z Status praesens na zes weken

De patiënt fixeert de rug in een gedevieerde stand om pijnscheuten te voorkomen. Alle bewegingen gebeuren heel behoedzaam. Pijn bestaat alleen onderin de rug (L5–S1) met hooguit enige uitstraling gluteaal. Er zijn geen neurologische verschijnselen. De patiënt heeft het gevoel dat zijn rug op scherp staat: ieder moment kan weer een acute lumbago optreden. Bukken is niet mogelijk. Het is voor de patiënt daarom nauwelijks mogelijk om zijn kousen en schoenen aan- of uit te trekken; hij doet dit liggend op bed. Hoesten en niezen ervaart hij als zeer riskant: hij moet daarvoor in een goed gefixeerde houding gaan zitten. Staan en lopen worden al pijnlijk binnen vijf minuten. Bedrust doet de klachten direct verdwijnen, echter na enkele uren liggen treedt er langzaam een zeurende pijn op die door van houding te veranderen slechts korte tijd vermindert. Gedurende de nacht gaat de patiënt dan ook steeds vaker draaien. Uiteindelijk helpt dit ook niet meer. In de vroege ochtenduren heeft de patiënt een continu zeurende pijn onderin de rug. 6.6

Inspectie

4 De patiënt heeft een vrij sterke kyfolordose. 4 Er is een anteropositie van het hoofd. 4 Lichte deviatie naar rechts. Soms bestaat er een deviatie naar de links aldus de patiënt. 6.7

Palpatie

Algemene palpatie toont sterk hypertone lumbale musculatuur.

6

66

Hoofdstuk 6 · Acute lumbago bij een 26-jarige fysiotherapeut die leidde tot …

6.8

Functieonderzoek

4 Lumbale rugbewegingen zijn nauwelijks uit te voeren. De lumbale wervelkolom wordt gefixeerd gehouden. 4 Straight leg raising is goed mogelijk totdat er rugbewegingen optreden door het heffen van het been. Er zijn geen duratekens. 4 Sensibiliteit, reflexen en spierkracht zijn in orde. 6.9

Palpatie

Specifieke palpatie van de rug in buiklig toont forse drukpijn op de processus ­spinosus van L5 en vlak daaronder. Verder is de diepe lumbale musculatuur gevoelig bij palpatie.

6

6.10

Beeldvorming

Interpretatie

De patiënt toont nog steeds het beeld van interne discusbeschadigingen (waarschijnlijk L5–S1) die zo uitgebreid zijn, dat de nucleus pulposus niet meer de normale fysiologische positie kan innemen. De achterste anulaire banden zijn zo verzwakt (. fig. 6.5) na al die spitaanvallen, dat ook geringe flexiebelastingen, zoals iets voorover staan, sokken aantrekken, stofzuigen, al een recidief veroorzaken. De rug duldt nu geen onveilig ruggebruik meer. Extrusie van de nucleus pulposus tot in het wervelkanaal is niet waarschijnlijk en de buitenste anulusvezels zijn waarschijnlijk nog steeds intact: er bestaan immers geen verschijnselen van wortelprikkeling. Het wervelkanaal en de foramina intervertebralia zijn, afgezien van mogelijk een lichte bulging, nog vrij van discusmateriaal. De pijn die optreedt na korte tijd staan en na enige tijd liggen, wijst op hypermobiliteit en facetoverbelasting als gevolg van een of meer zwakke en versmalde disci. Beeldvorming in de zin van röntgenfoto’s of MRI-opnamen hebben in dit ­stadium niet zo veel zin. Röntgenfoto’s kunnen de discus niet in beeld brengen en MRI zal alleen in het geval van sterke prolapsen kunnen tonen of er een operatie-indicatie bestaat. Daarvan is hier geen sprake.2 Het klinische beeld geeft nog de meest betrouwbare informatie over de toestand van de wervelkolom. Toch worden vaak röntgenfoto’s gemaakt, zo ook in dit geval.3 De röntgenfoto (. fig. 6.6) toont, afgezien van een lichte retrolisthesis van L5 ten opzichte van S1, geen bijzonderheden. Een lichte retrolisthesis kan gemakkelijk plaatsvinden in het geval van een zwakke discus. Toch mag men niet te veel waarde hechten aan deze uitslag, aangezien een lichte retrolisthesis ook symptoomloos kan voorkomen.

2

3

De afwezigheid van duidelijke afwijkingen op MRI en röntgenfoto’s heeft ertoe bijgedragen dat dit type rugklachten in Nederland onder fysiotherapeuten gewoonlijk wordt ingedeeld bij de aspecifieke lage rugklachten (=zonder duidelijke oorzaak). Bij verdenking van een spondylolisthesis is een röntgenfoto wel zinvol; hiervoor moet dan een driekwartopname gemaakt worden.

67 6.12 · Follow-up

. Figuur 6.5  Een discus die al veel beschadigingen heeft opgelopen. De nucleus pulposus bevindt zich nog binnen de discuswand

. Figuur 6.6  De laterale opname toont een lichte retrolisthesis van L5 ten opzichte van S1

Diagnose     |         |

Recidiverend intern discusletsel: symptomatische discusdegeneratie van discus L5–S1.

6.11

Therapie

De therapie die patiënt zichzelf voorschreef, bestond aanvankelijk uit afwisselend bedrust gedurende enkele weken. Vervolgens onderging hij enkele behandelingen manuele therapie, deed lordoserende oefeningen volgens McKenzie en oefende hij zijn rompspieren voor zover dat mogelijk was. Deze therapie had echter geen effect op de symptomen. 6.12

Follow-up

De situatie zoals die geschetst werd zes weken na de laatste acute lumbago, veranderde in de maanden erna niet wezenlijk. Soms ging de patiënt weer acuut en soms subacuut door zijn rug. Steeds moest hij bewust zijn romp in een bepaalde stand fixeren om dreigende aanvallen van rugpijn te voorkomen. Flexie van de lumbale

6

68

Hoofdstuk 6 · Acute lumbago bij een 26-jarige fysiotherapeut die leidde tot …

wervelkolom was soms met enige pijn mogelijk, maar moest gecombineerd worden met een deviatie die soms naar links en soms naar rechts uitgevoerd werd. Staan en wandelen bleven pijnlijk, tenzij hij liep met een framerugzak, bij voorkeur op heuvelachtig terrein. Tot zijn eigen verbazing kon hij zonder veel problemen met tien tot vijftien kilogram op zijn rug lopen, maar ging het weer direct mis zodra hij de rugzak afdeed. Zo kwam het dat hij enkele maanden na de laatste (beschreven) lumbago een bergtocht succesvol uitliep met een zware rugzak, maar dat hij zodra hij de rugzak afdeed direct weer dezelfde klachten had als voorheen. Voor zijn omgeving en voor vakgenoten was dit maar moeilijk te begrijpen. 6.13

6

Interpretatie

Patiënten met facetgewrichtspijn door langdurig staan en dergelijke, vinden vaak wonderlijke trucs om minder (snel) pijn te hebben. Essentie van de trucs is een houding vinden waarbij de lumbale wervelkolom gedelordoseerd kan worden zonder dat de discus langdurig overbelast wordt. Enkele mogelijkheden: 4 De framerugzak. Een framerugzak (. fig. 6.7) wordt gedragen op het bekken, niet op de rug. De extra belasting die de lumbale wervelkolom ondergaat, valt dus erg mee. Iemand die een zware framerugzak draagt, zal wat voorover moeten lopen om niet achterover te vallen en zal daardoor de lumbale wervelkolom delordoseren. De facetgewrichten en de achterzijde van de discus worden hiermee ontlast. Heuvel op- of aflopen versterkt het delordoserende effect. Bovendien is de belasting hierbij niet continu hetzelfde. 4 Met de rug tegen een muur gaan staan. Als men met de rug tegen een muur gaat staan en de voeten worden naar voren geplaatst dan buigt de heup enigszins. Hierdoor kan de rug gedelordoseerd worden (. fig. 6.8a). 4 Half zitten op de leuning van een stoel. Als bij staande recepties en feesten nog een stoel te vinden is, kan men door op de leuning van de stoel te zitten, min of meer staand de rug delordoseren (. fig. 6.8b). 4 Regelmatig even op de hurken gaan zitten en daarbij de rug buigen (. fig. 6.8c). 4 Fietsen in plaats van wandelen. Tijdens het fietsen kan de lumbale wervelkolom gemakkelijk gebogen of gestrekt worden, afhankelijk van de voorkeur van de fietser. Voorwaarde is wel dat het zadel in een horizontale positie staat. Een achterover hellende zadel leidt tot meer kyfosering en een vooroverhellend zadel tot meer lordosering. Salai et al. (1999) [3] toonde het belang van een juiste zadelhoek bij het bestrijden van lage rugklachten tijdens fietsen. In het algemeen kunnen patiënten met dit type rugklachten beter fietsen dan ­wandelen.

69 6.13 · Interpretatie

. Figuur 6.7  De aan het bekken gefixeerde rugzak trekt via de schouderbanden de licht geflecteerde romp naar achteren (rode pijl). De facetten en de kwetsbare achterkant van de discus worden ontlast door de verminderde lordose (blauwe pijlen)

. Figuur 6.8  Houdingen waarbij de lumbale facetgewrichten min of meer ontlast worden

6

70

Hoofdstuk 6 · Acute lumbago bij een 26-jarige fysiotherapeut die leidde tot …

6 . Figuur 6.9  De MRI-opname links toont een zwartverkleuring van de discus L3–L4 en in mindere mate van L4–L5. De transversale doorsnede (rechts) van de discus L5–S1 toont geen afwijkingen

6.14

Verdere follow-up

Zijn werk als fysiotherapeut kon de patiënt na twee maanden weer oppakken, maar hij moest daarbij voortdurend op zijn hoede zijn voor verkeerde bewegingen. Regelmatig was er nog sprake van deviatie van de rug. Badminton en hardlopen moest hij opgeven. Fietsen en lopen met een rugzak werden zijn sportactiviteiten. Verder moest hij zich in het dagelijkse leven aanpassen bij de uitvoering van allerlei activiteiten. Riskante bezigheden waren: voorover staand werk zoals koken en afwassen, langdurig zitten (autorijden), tuinwerkzaamheden, stofzuigen, de stoep vegen enzovoort. Na twee jaar zijn de klachten nog vrijwel onveranderd aanwezig. De patiënt besluit daarom alsnog een orthopeed te raadplegen. Er wordt een driekwart röntgenopname van de lumbale wervelkolom gemaakt met de bedoeling om een spondylolisthesis uit te sluiten. Deze blijkt inderdaad niet aanwezig. Verder wordt een MRI gemaakt (. fig. 6.9). Hierop zijn geen duidelijke protrusies waarneembaar. Wel is discus L3–L4 en L4–L5 zwart verkleurd, hetgeen wijst op dehydratie (uitdroging) van de betreffende disci. Opvallend is dat de discus tussen L5 en S1 deze zwartverkleuring niet toont.4 Bovenstaande bevindingen geven eigenlijk geen nieuwe gezichtspunten. Conservatief beleid blijft het minst slechte alternatief. In de volgende twintig jaar komt er heel geleidelijk enige verandering in de situatie: de acute momenten van lumbago nemen enigszins af. Geleidelijk wordt het weer mogelijk de rug te buigen en te strekken zonder dat er pijnscheuten laag lumbaal optreden. Na ongeveer vijf jaar heeft de patiënt weinig last meer van acute

4

Zwartverkleuring op MRI wijst weliswaar op ‘uitdroging’ van de discus maar zegt niets over de mate van beschadiging. Daarom geeft een dergeljk MRI-beeld vaak bedrieglijke informatie over de lokalisatie van de aandoening.

71 6.15 · Interpretatie

lumbago’s zolang hij maar zeer goed rekening houdt met de manier waarop hij zijn rug belast. De eerdergenoemde riskante activiteiten leiden nog wel steeds tot terugkeer van zijn klachten. Hij is begonnen met krachttraining in een sportcentrum, wat hem het gevoel geeft toch nog een sterk lichaam te hebben. Hij kan geleidelijk zwaardere activiteiten uitvoeren (op de juiste manier tillen!) dan voorheen het geval was. Op 55-jarige leeftijd begint hij weer met hardlopen, samen met zijn vrouw, in laag tempo. Zolang hij rustig hardloopt, met relatief kleine passen en niet te lang (een half uur), is dit geen probleem. Op deze manier joggen provoceert zelfs minder snel rugpijn dan wandelen. De zeurende pijn tijdens lang staan (langer dan vijftien minuten) en – in mindere mate – lang wandelen (langer dan twintig minuten) blijven tot 33 jaar na de eerste acute lumbago vrijwel onveranderd aanwezig. De krachttraining heeft op deze klachten geen invloed op gehad. Zijn (parttime) fysiotherapeutische werk heeft hij steeds zonder onderbreking kunnen voortzetten. Hij moet daarbij zijn houding tijdens het werk wel steeds afwisselen. Momenteel is hij nog steeds werkzaam. Hij heeft intussen goed geleerd hoe de belasting op zijn rug aan te passen aan de belastbaarheid (bijlage IV). Dit heeft er mede toe geleid dat de symptomen van acute lage rugpijn nog maar zelden optreden. 6.15

Interpretatie

In de loop van tientallen jaren is de kern van een tussenwervelschijf, de nucleus pulposus, steeds minder in staat om water vast te houden. De kleinere en stuggere nucleus kan zich dan minder snel verplaatsen binnen de discus en zal dus ook minder snel een protrusie veroorzaken. Acute lumbago treedt daardoor minder frequent op. Wel blijft de anulus fibrosus zwak. Verschijnselen van instabiliteit van de aangrenzende wervels ten opzichte van elkaar zullen dus voorlopig aanhouden. Ook de druk op de facetgewrichten blijft hoog, aangezien de discus naarmate hij minder vocht kan vasthouden ook smaller wordt. Meer gewicht wordt dan gedragen door de facetgewrichten. Dit verklaart waarom de pijn tijdens staan en lang lopen bij deze patiënt onverminderd voortduurt. Tijdens het joggen met kleine passen wordt vaak minder pijn gevoeld dan tijdens hardlopen met lange passen. Vaak is zelfs de pijn minder dan tijdens wandelen. Dit komt doordat het bekken bij het joggen met kleine passen verder achterover gekanteld kan worden, met als gevolg dat de lumbale lordose afvlakt en de facetgewrichten minder gewicht dragen (. fig. 6.10).

6

72

Hoofdstuk 6 · Acute lumbago bij een 26-jarige fysiotherapeut die leidde tot …

6 hardloper lange passen

a

b

jogger korte passen

. Figuur 6.10  Bij hardlopen met korte passen kantelt het bekken minder voorover dan bij ­hardlopen met lange passen. Hierdoor vermindert de lumbale lordose (pijlen), wat de ­facetgewrichten ontlast

6.16

Bespreking

Deze casus toont een patiënt die vier keer een acute lumbago krijgt die vanzelf ‘geneest’. De casus toont echter ook dat een acute lumbago een belangrijke waarschuwing hoort te zijn voor de patiënt: de aangedane lumbale discus wordt immers na iedere spitaanval iets zwakker. Het bedrieglijke hierbij is dat een acute-lumbagopatiënt meestal na enkele weken klachtenvrij is en zijn activiteiten zonder problemen kan voortzetten. Zelfs de patiënt uit deze casus – fysiotherapeut van beroep – maakte zich weinig zorgen over een spitaanval meer of minder. Uiteraard was het verstandig geweest als hij in het dagelijkse leven riskante bezigheden uit de weg was gegaan. De rugpijn van de hier besproken patiënt zou vermoedelijk minder chronisch zijn geworden als hij al direct na de eerste episode van acute lumbago een, volgens de huidige inzichten, juiste behandeling had gekregen. De volgende twee hoofdstukken gaan dieper in op de behandeling van dit type rugklachten. Literatuur 1

2 3

Wade KR, Robertson PA, Thambyah A, Broom ND. How healthy discs herniate: a biomechanical and microstructural study investigating the combined effects of compression rate and flexion. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Jun 1;39(13):1018–28. Faas A. Oefentherapie bij acute lage rugpijn. Een interventieonderzoek in 40 huisartsenpraktijken. Oldenzaal: Offsetdruk Oldenzaal; 1992. Salai M, Brosh T, Blankstein A, Oran A, Chechik A. Effect of changing the saddle angle on the incidence of low back pain in recreational bicyclists. Br J Sports Med. 1999;33(6):398–400.

73

Recidiverende acute lumbago bij een schaatsliefhebber Henk Jan Kooke, Bert Bruggeman en Gerben Geerdink

Samenvatting De hier besproken casus lijkt veel op de hieraan voorafgaande: weer betreft het een recidiverende lumbago, maar nu bij iemand die op de juiste manier ­behandeld is; een voorbeeld van hoe het beter kan.

7.1 Follow-up – 74 7.2 Interpretatie – 75 7.3 Therapie – 76 7.4 Follow-up – 77 7.5 Bespreking – 77 Literatuur – 77

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_7

7

74

7

Hoofdstuk 7 · Recidiverende acute lumbago bij een schaatsliefhebber

> Al enkele maanden had een 25-jarige schaatsliefhebber moeite om rechtop te komen uit de gebogen schaatshouding (. fig. 7.1). Hij voelde bij het rechtop komen steeds een pijnlijke stijfheid onderin de rug. Hij besteedde er niet veel aandacht aan en dacht dat dit ongemak er nu eenmaal bij hoorde. Op een ochtend zakte hij echter bij een geringe beweging tijdens het tandenpoetsen acuut door de rug. Hij kon niet meer bukken, de sokken niet meer aantrekken en zelfs niet meer zitten. Hij had geen andere keus dan op bed te gaan liggen en zich te laten verzorgen door zijn vrouw. Hij en zijn vrouw waren beiden fysiotherapeut van beroep. Hij liet zich dan ook enkele keren masseren, wat op zich wel prettig was maar geen duidelijk effect had op zijn klachten. Na enkele dagen verbeterde de situatie geleidelijk en na twee weken kon hij weer fulltime gaan werken. Hij was echter niet volledig van de pijn af: bukken, sokken aantrekken, zitten, uit bed komen en dergelijke bleven problematisch, vooral in de ochtend. Verder speelden zijn klachten op bij schaatsen, gebukt voorover staan en zitten op een bankstel. Verschillende manueeltherapeutische technieken liet hij door collegae uitvoeren, zonder resultaat. Hij besloot derhalve te stoppen met schaatsen en zich op andere sporten te richten zoals fietsen, tennis en squash. Heel geleidelijk in de loop van bijna een jaar verdwenen de klachten.

7.1

Follow-up

Een jaar na de eerste acute lumbago recidiveerde de aandoening met dezelfde symptomen: moeite met uit bed komen, zich wassen, aankleden enzovoort. De man stond dan met de rug in een antalgische houding: er was een deviatie naar rechts bij linkszijdige lage rugpijn. Hij liet een collega tracties uitvoeren op de lumbale wervelkolom, weer zonder resultaat. Langzaam, in de loop van maanden trok de pijn weer weg. Alleen gebukt voorover staan en zitten in een bankstel provoceerden rugpijn. In de daaropvolgende jaren kreeg hij nog drie spitaanvallen, de ene keer door een hoestbui, de andere keer door werkzaamheden in de tuin en weer een andere keer tijdens het strikken van zijn schoenveters. Het beloop was steeds hetzelfde. Na een zesde, hevige spitaanval besloot hij zich intensief door een gerenommeerde manueeltherapeut te laten behandelen. Deze paste harde, imponerende manipulaties toe op het sacro-iliacale gewricht, rotatiemanipulaties op de lumbale wervelkolom, manipulaties op de thoracale wervelkolom en ook op cervicale wervelkolom, vaak voorbij de grens van draaglijkheid. Hoewel hij zeer onder de indruk was van de gebruikte manuele aanpak, leverde de therapie alleen maar meer pijn op. Het idee was dat het eerst erger moest worden voordat het beter werd. Het werd echter niet beter. Vijf jaar na de eerste aanval van acute lumbago bezocht hij als fysiotherapeut een cursusdag over lage rugpijn waar acute lumbago werd uitgelegd als een intern discusletsel, goed onderbouwd met voor die tijd recent wetenschappelijk onderzoek, inmiddels weliswaar langer geleden uitgevoerd, maar nog steeds geldend als degelijke wetenschappelijke literatuur op gebied van biomechanica.

75 7.2 · Interpretatie

. Figuur 7.1  Langdurig schaatsen in een gebogen houding kan lage rugklachten veroorzaken

De discus en lumbago: onderzoekers van het eerste uur 4 Nachemson et al. [9–12] deden in-vitro- en in-vivo-onderzoeken naar de intradiscale drukwaarden in verschillende lichaamshoudingen bij ADL-activiteiten. 4 Adams, Hutton en Dolan [1–4] onderzochten het ontstaan van hernia’s door zware en/of langdurige belastingen in flexieposities van de rug bij verschillende veel voorkomende ADL-handelingen. 4 Grubb, Sachs en Vanharanta [6, 13] onderzochten discusbeschadigingen met discografie en de relatie ervan met rugklachten. 4 Cyriax [5] beschreef het back hollow-principe als oplossing voor rugklachten door flexieoverbelasting. 4 Ook Keegan en McGill [7, 8] wijzen op het gevaar van maximale lumbale flexie voor de dorsale anulus fibrosus.

Tijdens de studiedag werd nadrukkelijk gewezen op het gevaar van maximale flexie van de lumbale wervelkolom voor de dorsale anulus fibrosus van de discus (zie 7 H. 6.2). Als ervaringsdeskundige fysiotherapeut begreep deze patiënt direct dat dit verhaal paste bij zijn eigen rugklacht. Enigszins verdoofd bleef hij na afloop van de studiedag zitten in de collegezaal. Hij had nauwelijks kennis over de werking van de tussenwervelschijf, terwijl hij fysiotherapeut was, kennelijk zelf al jaren discogene rugpijn had en regelmatig patiënten met dit type klachten moest behandelen. 7.2

Interpretatie

Deze casus is karakteristiek voor een recidiverend intern discusletsel naar dorsaal, een letsel dat ontstaat door flexie van de lumbale wervelkolom. De nucleus pulposus wordt daarbij met grote kracht naar dorsaal gedrukt. Hoewel meerdere

7

76

Hoofdstuk 7 · Recidiverende acute lumbago bij een schaatsliefhebber

7 . Figuur 7.2  Een gordel met een ventrale orthese die flexiebelastingen moet voorkomen

factoren het risico op het ontstaan van een discusletsel beïnvloeden, is het de mechanische druk van de nucleus pulposus naar achteren die uiteindelijk het letsel veroorzaakt. De verse wond binnen de discus geneest weer min of meer, maar er resteert een verzwakte discus met verhoogd risico op een recidief. Omdat acute lumbago veroorzaakt wordt door intern discusletsel, zijn passieve therapieën zoals massages, manipulaties, tracties en dergelijke zinloos: zij hebben immers geen effect op het fysiologische genezingsproces van de laesie. Dat deze fysiotherapeut destijds (1989) niet op de hoogte was van de rol van de discus bij dit type rugklachten, is geen schande: nog steeds wordt in Nederlandse fysiotherapierichtlijnen acute lumbago gezien als aspecifieke rugpijn, ofwel als een vorm van rugpijn waarvan de oorzaak onbekend is. Diagnose     |         |

Recidiverend intern discusletsel.

7.3

Therapie

De therapie (zie ook 7 H. 8, bijlage IV en bijlage V) is er vooral op gericht riskante belastingen op de lumbale disci te voorkomen. Dat betekent eindstandige flexie in het dagelijkse leven voorkomen. De patiënt bestelt direct een gordel met een ­ventrale orthese die flexiebelastingen moet voorkomen (. fig. 7.2), puur bedoeld als hulpmiddel voor veilig ruggebruik, dus niet bedoeld als steun voor de rug1. Verder leert hij buk- en tiltechnieken waarbij eindstandige flexie van de rug niet optreedt. Bovendien merkt hij, nu hij de oorzaak van zijn rugpijn weet, precies wanneer 1

Een brace of corset die gedragen wordt om de rug te ondersteunen, heeft volgens de huidige richtlijnen geen effect.

77 Literatuur

hij in een riskante houding zit of staat. Bij langdurig zitten gebruikt hij steeds een rugsteun die een lordose accentueert. Hij blijft actief in het dagelijks leven en zorgt ervoor dat zijn lichaam in goede conditie blijft, maar houdt daarbij altijd rekening met zijn rug. Hij begint met krachttraining in een fitnesscentrum, fietst regelmatig, doet aan bokstraining en is in staat met veilig ruggebruik grote hoeveelheden hout te kloven en te zagen, alles zonder problemen. Na verloop van tijd hoeft hij niet meer na te denken over veilig ruggebruik; het gaat vanzelf. 7.4

Follow-up

Afgezien van een paar ‘minirecidiefjes’, bijvoorbeeld na lange autoritten, is er zelfs na 25 jaar geen sprake meer geweest van een echte spitaanval. De patiënt werkt nu als fysiotherapeut in een organisatie die zich richt op preventie van fysieke aandoeningen zoals rugklachten. 7.5

Bespreking

Deze casus lijkt sterk op de casus van de fysiotherapeut met rugpijn uit 7 H. 6. Het is duidelijk dat afwachtend beleid, zoals toegepast in de casus uit het vorige ­hoofdstuk, niet verstandig is. Goede voorlichting aan de patiënt over de achtergrond van de aandoening, adviezen over veilig ruggebruik evenals het aanleren van veilig ruggebruik, en daarbij ook voldoende lichaamsbeweging zijn essentieel bij de behandeling en de preventie van acute lumbago. Hoe eerder de patiënt hiermee ‘behandeld’ wordt, des te groter is de kans op goed resultaat. Ieder ­recidief leidt immers tot verdere verzwakking van de discus met op lange termijn vaak secundaire problemen, bijvoorbeeld van de facetgewrichten en wervellichamen, ­waarover meer in latere hoofdstukken. Literatuur 1 Adams MA, Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc. A hyperflexion injury 1981 Volvo Award in Basic Science. Spine. 1982;7(3):184–91. 2 Adams MA, Hutton WC. The mechanical function of the lumbar apophyseal joints. Spine. 1983;8(3):327–30. 3 Adams MA, Hutton WC. Gradual disc prolapse. Spine. 1985;10(6):524–31. 4 Adams MA, Dolan P, Hutton WC. Diurnal variations in the stresses on the lumbar spine. Spine. 1987;12(2):130–7. 5 Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine, diagnosis of soft tissue lesions. 7th ed. London: Ballière Tindall; 1978. 6 Grubb SA, Lipscomb HJ, Guilford WB. The relative value of lumbar roentgenograms, metrizamide myelography, and discography in the assessment of patients with chronic low-back syndrome. Spine. 1987;12(3):282–6. 7 Keegan JJ. Alteration of the lumbar curve related to posture and seating. J Bone and Joint Surgery. 1953;35‐A(3):589–603. 8 McGill SM, Norman RW. The Volvo Award for 1986: partitioning of the L4/L5 dynamic moment into disc, ligamentous and muscular components during lifting. Spine. 1986;11(7):666–78. 9 Nachemson AL. Disc pressure measurements. Spine. 1981;6(1):93–7.

7

78

Hoofdstuk 7 · Recidiverende acute lumbago bij een schaatsliefhebber

10 Nachemson A. Lumbar intradiscal pressure. Experimental studies on post‐mortem material. Acta Orthop Scand. 1960; suppl 43:1–104. 11 Nachemson A, Morris JM. In vivo measurements of intradiscal pressure. J Bone Joint Surg [Am]. 1964;46:1077–92. 12 Nachemson A, Elfstrom G. Intravital dynamic pressure measurements in lumbar discs. A study of common movements, maneuvers and exercises. Scand J Rehabil Med Suppl. 1970;1:1–40. 13 Sachs B, Vanharanta H, et al. Dallas discogram description, a new classification of CT/discography in low-back disorders. Spine. 1987;12(3):287–94.

7

79

Recidiverende lumbago: conservatieve behandeling en preventie Koos van Nugteren

Samenvatting Dit hoofdstuk beschrijft het beleid na een episode van acute lumbago evenals de instructies over wat een patiënt kan doen ter preventie van een recidief. Op het eind van het hoofdstuk wordt een opsomming gegeven van veel toegepaste behandelingen die geen zin blijken te hebben. Samen met bijlage IV en V is dit een belangrijk hoofdstuk met informatie over wat men kan doen bij patiënten met recidiverende aanvallen van lage rugpijn.

8.1 Beleid na een eerste episode van acute lumbago – 80 8.2 Preventie van recidivering – 81 8.3 Werkhervatting – 83 Literatuur – 83

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_8

8

80

Hoofdstuk 8 · Recidiverende lumbago: conservatieve behandeling en preventie

8.1

8

Beleid na een eerste episode van acute lumbago

Een patiënt die voor het eerst een acute lumbago1 ervaart, is meestal zeer bezorgd over de toestand van de rug. Een acute lumbago is zeer pijnlijk en invaliderend, vooral de eerste paar dagen. Toch is het beloop meestal gunstig. De pijn en het functieverlies verdwijnen gewoonlijk spontaan binnen enkele weken. Veel invloed heeft therapie niet op dit beloop. Wel zijn er preventieve maatregelen mogelijk om recidivering van de aandoening te voorkomen. Het beleid bij een patiënt met acute lumbago is als volgt: 4 De patiënt geruststellen. Het is van belang dat de patiënt zich realiseert dat een acute lumbago geen ernstige aandoening is en veel voorkomt. Een minder bezorgde patiënt zal eerder zijn bezigheden weer oppakken. Het catastroferen van de aandoening (door therapeut of omgeving) leidt tot bewegingsangst en zal een snel herstel in de weg staan. Dit punt verdient extra aandacht als er psychosociale factoren in het spel zijn, zoals onvrede op het werk, sociaal isolement of (arbeids)conflicten. 4 Duidelijk maken wat er precies aan de hand is. Patiënten willen (onder andere) een duidelijke diagnose en duidelijke informatie over de oorzaak van de pijn [1]. Bijlage VII toont illustraties met relevante informatie voor de patiënt. 4 Duidelijk maken hoe patiënt zich in het vervolg het best kan gedragen teneinde een recidief te voorkomen. Veilig ruggebruik is hierbij essentieel. Als de patiënt vervalt in oude gewoontes, is de kans zeer groot dat ondanks alle andere therapeutische maatregelen, er toch weer een recidief optreedt. Zie de volgende paragraaf en bijlage IV voor concrete instructies. 4 Er is sterk bewijs dat het advies actief te blijven effectiever is dan bedrust bij patiënten met acute lage rugpijn [2, 4]. Zodra het mogelijk is moet de patiënt het bed verlaten en proberen zijn activiteiten weer op te pakken2. Meestal is dat na een of twee dagen weer mogelijk, afhankelijk van de ernst van de klachten. Enige pijn hierbij belemmert het herstel niet. Normaal bewegingsgedrag leidt het snelst tot functioneel weefselherstel. Ook als de klachten langer blijven bestaan, is het verstandig actief te blijven en de belasting op te bouwen: revalideren op geleide van de pijn blijkt daarbij minder werkzaam (langer te duren) dan revalideren waarbij men consequent iedere dag iets meer probeert te doen [3, 4] (graded activity program3). 4 Voorschrijven van pijnmedicatie is zinvol ter vermindering van pijnklachten en als ondersteuning van een activerend beleid. Eerste keus is paracetamol. Tweede keus zijn de NSAID’s: hierbij moet men de afweging maken of de effectiviteit ervan belangrijker is dan de bijwerkingen. Er is sterk bewijs dat NSAID’s effectiever zijn dan placebo bij acute lage rugpijn. Ook spierverslappers (derde

1 2

3

Een of enkele zittingen fysiotherapie/kinesitherapie zijn gewoonlijk voldoende om de patiënt te informeren/instrueren. Dit komt overeen met de algemene principes voor weefselherstel na een letsel. Na een pijnlijke ontstekingsfase door intern discusletsel is het belangrijk de belasting weer op te bouwen en daarbij functioneel te bewegen teneinde een normale fysiologische opbouw van collagene vezels te bewerkstelligen. Graded activity is een stapsgewijs opgebouwde training waarbij de opbouw niet afhankelijk is van de door de patiënt ervaren pijn.

81 8.2 · Preventie van recidivering

keus) blijken effectief voor wat de pijnreductie betreft [4]. Bij voldoende pijnreductie zal de patiënt eerder geneigd zijn om in beweging te komen, wat weer gunstig is voor optimaal weefselherstel. Vooral patiënten met een lage pijn­ drempel zullen hier profijt van hebben. 4 Wanneer klachten langer dan vier tot zes weken duren, dreigt de acute lumbago chronisch te worden en is actieve oefentherapie aan te raden evenals extra aandacht voor veilig ruggebruik. 8.2

Preventie van recidivering

Veilig ruggebruik (bijlage IV) is het belangrijkst ter voorkoming van recidivering van discogene lage rugpijn. De volgende adviezen worden gegeven na een episode van acute lumbago en aan patiënten die in het stadium van chronische rugpijn beland zijn en nog niet eerder dergelijke adviezen gehad hebben. Huiswerkoefeningen zijn te vinden in bijlage V. 4 Repeterend tillen met een ronde rug en het tillen van lasten in onhandige houdingen worden afgeraden: dit zijn duidelijke risicofactoren [5]. Het is van belang de patiënt te leren tillen in niet eindstandige flexie. 4 Stress tijdens tilwerkzaamheden [6]. Veel mentale denkprocessen tijdens tilwerkzaamheden hebben een nadelige invloed op de belasting van de rug. Zij veroorzaken slechter gecontroleerde bewegingen. Acute lumbago ontstaat eerder in stressvolle situaties. 4 Langdurig in dezelfde houding zitten wordt afgeraden. Langdurig zitten met een ronde rug wordt nog sterker afgeraden: deze houding veroorzaakt compressie van de voorzijde van de discus en geeft tractie aan de dorsale anulaire vezels. Dit leidt tot een verzwakking van anulaire vezels en interne discuspro­ trusies [7]. Beroepschauffeurs zijn dan ook extra gevoelig voor lage rugklachten. Een goede lumbale rugsteun (fysiologische lordose) wordt aangeraden, evenals een rugleuning die achterover helt; de romp rust hierdoor deels op de leuning en de lumbale lordose is gemakkelijker vol te houden dan bij een verticale rugleuning. 4 Langdurig voorover staan met een gebogen rug wordt eveneens afgeraden. De nucleus pulposus ‘verschuift’ hierbij naar dorsaal met een snelheid van 0,6 mm per minuut gedurende de eerste drie minuten en deze beweging zet zich heel langzaam voort gedurende het daaropvolgende uur. Door het lordoseren van de lumbale wervelkolom verplaatst de nucleus zich weer langzaam naar de oorspronkelijke positie [8]. Als men gedwongen wordt om werkzaamheden met een gebogen rug uit te voeren, is het zinvol om deze houding regelmatig te onderbreken en de rug te strekken. De belangrijkste bescherming tegen een dorsale protrusie van de nucleus pulposus is de fysiologische lumbale lordose. 4 De m. transversus abdominis aanspannen. Er zijn publicaties die erop wijzen dat er een preventief effect uitgaat van het aanspannen van diepe buik- en rugspieren zoals de m. multifidus en de m. transversus abdominis [9]. Het bewust selectief aanspannen van de m. multifidus is voor een patiënt zeer lastig

8

82

8

Hoofdstuk 8 · Recidiverende lumbago: conservatieve behandeling en preventie

uit te voeren. Het aanspannen van de m. transversus abdominis is daarentegen vrij eenvoudig. Het wordt dan ook aanbevolen de patiënt te leren de m. transversus abdominis aan te spannen tijdens bewegen en tijdens oefeningen4. Het effect van de oefeningen is volgens recente inzichten vermoedelijk niet groter dan het uitvoeren van reguliere fitnessoefeningen [10]. 4 Oefeningen uitvoeren. Dit kan – eventueel na goede instructie door de fysio-/ kinesitherapeut – gedaan worden in de vorm van huiswerkoefeningen, door het trainen in een fitnessclub of door bijvoorbeeld aerobics te beoefenen [11]. Er is sterk bewijs dat iemand met een getraind lichaam minder snel lage rugpijn krijgt [4]. Het is aannemelijk dat het effect niet zozeer het gevolg is van het verminderen van spierzwakte maar eerder het gevolg van een verandering in de perceptie van pijn en functieverlies [11]. Enkele suggesties voor oefeningen zijn te vinden in bijlage V. Vooral de squat en de sumosquat worden aangeraden omdat hierbij dezelfde beweging wordt uitgevoerd als bij veilig tillen van zware voorwerpen met twee handen. De voor-achterwaartse lunges zijn vooral functioneel voor het juist tillen van voorwerpen naast het lichaam (bijlagen IV en V). De behandelende (para)medicus moet zich goed realiseren dat het belangrijk is dat de patiënt zo snel mogelijk het medische circuit verlaat en de oefeningen en lichaamsbeweging beschouwt als gezonde sport en niet als therapie. Mini-interventie Onderzoek van Karjalainen [12, 13] toont het nut aan van een zogenaamde mini-interventie van 2,5 uur door een fysiotherapeut bij patiënten met subacute lage rugklachten. Het betrof patiënten die als gevolg van lager rugklachten vier tot twaalf weken niet hadden kunnen werken. De mini-interventie bestond onder meer uit: 4 evaluatie van de ziektegeschiedenis en van de inzichten die de patiënt hierover had; 4 informatie verstrekken over de aandoening; 4 adviseren over houding en eventueel noodzakelijke aanpassingen op het werk; 4 huiswerkoefeningen uitleggen en aanbevelen; 4 de patiënt activeren. Conclusie van dit onderzoek na één jaar follow-up: mini-interventie reduceert de symptomen van lage rugpijn en het aantal dagen ziekteverlof op het werk. De patiënt leert zich beter aan te passen aan de pijn [12]. Het reduceert (na twee jaar follow-up) de kosten die gerelateerd zijn aan lage rugklachten [13]. Het onderzoek toonde geen toegevoegde waarde aan van een – extra – bezoek aan de werkplek van de patiënt.

4

Mogelijke uitvoering: Het ‘intrekken’ van de navel: de buik moet hierbij als het ware los komen van de ‘broekriem’. Dit tien keer herhalen. vaak uitvoeren in verschillende houdingen, maar ook tijdens lopen en bij belastende activiteiten.

83 Literatuur

8.3

8

Werkhervatting

Direct na een acute lumbago zijn vrijwel alle werkzaamheden onmogelijk. Soms kan de patiënt gedurende de eerste paar dagen alleen nog maar in bed liggen om hevige pijn te voorkomen. Afhankelijk van het type werk en de ernst van de lumbago is het in de meeste gevallen echter binnen twee weken weer mogelijk om, voorzichtig, de werkzaamheden weer op te pakken. Lang niet altijd leidt een chronische rugklacht tot (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid. Dit is mede afhankelijk van de mogelijkheid, bereidheid en creativiteit van de patiënt om de rug veiliger te belasten, en de bereidheid van zijn werkgever om de nodige ergonomische maatregelen te nemen. Af te raden behandelingen De NICE-richtlijn5 van november 2016 doet 41 aanbevelingen voor het beleid en de conservatieve behandeling van lage rugklachten, al of niet met uitstraling in een been. Deze ruim 800 pagina’s tellende richtlijn is bedoeld voor patiënten van zestien jaar en ouder. Naast de behandelingen die worden aanbevolen, worden ook veel behandelingen afgeraden omdat niet aangetoond is dat ze enig nut hebben, of omdat is aangetoond dat ze de duur en/of ernst van de rugklachten nadelig beïnvloeden. Behandelingen en onderzoeken die worden afgeraden zijn: 4 Korsetten of braces die bedoeld zijn om de rug te ondersteunen. 4 Inlegzooltjes of anderszins schoenaanpassingen. 4 Tractie. 4 Manuele therapie als enige therapie. 4 Acupunctuur. 4 Ultrageluid. 4 TENS (transcutane elektrische neurostimulatie). 4 Interferentie stromen. 4 Paracetamol als enige pijnstiller. 4 Injecties bij lage rugpijn. 4 Epidurale injecties bij centrale kanaalstenose. 4 Implantatie van een discusprothese bij mensen met lage rugpijn. 4 Spondylodese bij lage rugpijn.

Literatuur 1 Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J. Patient expectations of treatment for back pain: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Spine. 2004;29(20):2309–18. 2 Tulder MW van, Koes BW. Evidence based handelen bij lage rugpijn. Epidemiologie, preventie, diagnostiek, behandeling en richtlijnen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. 3 Staal JB, et al. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;140(2):77–84. 4 Tulder MW van. Treatment of low back pain: myths and facts. Schmerz. 2001;15(6):499–503.

5 NICE = National Institute for Health and Care Excellence.

Acute lumbago

Chronische lumbago

84

Hoofdstuk 8 · Recidiverende lumbago: conservatieve behandeling en preventie

5 Steffen T, Baramki HG, Rubin R, Antoniou J, Aebi M. Lumbar intradiscal pressure measured in the anterior and posterolateral annular regions during asymmetrical loading. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1998;13(7):495–505. 6 Davis KG, Marras WS, Heaney CA, Waters TR, Gupta P. The impact of mental processing and pacing on spine loading: 2002 Volvo Award in biomechanics. Spine. 2002;27(23):2645–53. 7 Pope MH, Goh KL, Magnusson ML. Spine ergonomics. Annu Rev Biomed Eng. 2002;4:49–68. 8 Ombregt L, Bisschop P, Veer HJ ter. A system of orthopaedic medicine. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2003. p. 709–10. 9 Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-­ episode low back pain. Spine. 2001;26(11):E243–8. 10 Saragiotto BT, et al. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016. 11 Mannion AF, Müntener M, Taimela S, Dvorak J. Comparison of three active therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with one-year follow-up. Rheumatology (Oxford). 2001;40(7):772–8. 12 Karjalainen K, et al. Mini-intervention for subacute low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2003;28(6):533–40; discussion 540–1. 13 Karjalainen K, et al. Mini-intervention for subacute low back pain: two-year follow-up and modifiers of effectiveness. Spine. 2004;29(10):1069–76.

8

85

Hevige lumbale rugpijn met uitstraling in beide benen die niet verdwijnt in lig bij een 47-jarige vrouw Koos van Nugteren

Samenvatting De patiënt van dit hoofdstuk heeft behalve lage rugpijn ook uitstralende pijn aan de achterzijde van beide benen. Er is sprake van deviatie van de rug en de straight leg raise-test is positief. Kennelijk is hier meer aan de hand dan alleen intern discusletsel.

9.1 Inspectie – 86 9.2 Functieonderzoek – 86 9.3 Palpatie – 86 9.4 Interpretatie – 86 9.5 Therapie – 88 9.6 Follow-up – 88 9.7 Interpretatie – 90 9.8 Verdere follow-up – 90 9.9 Bespreking – 90 Literatuur – 91

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_9

9

86

Hoofdstuk 9 · Hevige lumbale rugpijn met uitstraling in beide benen die niet …

> In de loop van enkele dagen kreeg een 47-jarige vrouw lage rugklachten met uitstralende pijn aan de achterzijde van beide benen, links meer dan rechts. Zij kon zich geen exact moment herinneren waarop de pijn begonnen was. Zij werkt in een spoelkeuken van een restaurant waar zij langdurig voorovergebogen staat. Verder doet zij veel huishoudelijk werk. Een paar dagen na het begin van haar klachten wordt de pijn zo hevig, dat ze onmogelijk nog kan gaan werken. Zij raadpleegt haar huisarts die haar doorverwijst voor fysiotherapie. Familieanamnese: de ziekte van Crohn komt voor in de familie.

z Status praesens

Rugpijn en pijn aan de achterzijde van de benen, uitstralend tot in de voet (S1/ S2-dermatoom). Ze beschrijft het gevoel in de linkervoet als ‘branderig’. Het maakt voor de pijn weinig uit wat ze doet: ook in lig blijft de pijn aanwezig. Eigenlijk loopt ze nog het liefst wat door de kamer te ijsberen. 9.1

9

Inspectie

De patiënte staat iets gedevieerd naar rechts. 9.2

Functieonderzoek

4 Alle bewegingen zijn beperkt. De rug staat gefixeerd in lichte flexie en rechtsdeviatie. 4 Straight leg raise-test: links 30º en rechts 40º. De test is pijnlijk en beperkt. 4 De omgekeerde straight leg raise-test is beiderzijds positief: alleen al het flecteren van de knieën in buiklig veroorzaakt pijn in de rug en in de voorzijde van de benen. 4 De pijnprovocatietest van de sacro-iliacale gewrichten is positief: deze is echter moeilijk te beoordelen aangezien de test ook een heel lichte beweging veroorzaakt in de rug. Iedere kleine beweging in de rug provoceert namelijk al pijn. 4 Sensibiliteit en spierkracht zijn in orde. 9.3

Palpatie

Er bestaat forse drukpijn op L3, L4 en L5. 9.4

Interpretatie

Waarschijnlijk hebben we hier te maken met een discusprolaps (. fig. 9.1) waarbij vooral de wortels van S1 en mogelijk ook S2 worden gecomprimeerd, aangezien de pijn aan de achterzijde van de benen wordt gevoeld. Welke discus het betreft, is

87 9.4 · Interpretatie

. Figuur 9.1  Illustratie van een discusprolaps met sekwesters

moeilijk te zeggen. Discus L4–L5 kan namelijk bij een dorsaal gerichte prolabs de meer caudaal uittredende zenuwwortels comprimeren (. fig. 5.12). Een belangrijk gegeven is dat liggen nauwelijks helpt tegen de pijn. Bij een protrusie (de perifere vezels van de anulus fibrosus zijn daarbij nog intact) is ruglig met de benen opgetrokken meestal pijnloos mogelijk aangezien de druk op de discus hierbij opgeheven wordt. Bij een prolaps is de nucleus pulposus echter buiten de discus getreden: liggen helpt dan meestal niet of nauwelijks; patiënten hebben veel pijn en kunnen geen houding vinden waarin de pijn verdwijnt. De pijn vermindert vaak pas na maanden, zodra het nucleus pulposusweefsel zich verspreidt of wordt geresorbeerd, zodat de compressie verdwijnt. Dit proces is behalve door beweging van de rug moeilijk te beïnvloeden. In uitzonderlijke gevallen verspreidt het weefsel van de nucleus pulposus zich te traag en veroorzaakt het een dusdanige compressie van zenuwwortels, dat een operatieve ingreep noodzakelijk wordt. Soms wordt een deel van de uitgetreden nucleus pulposus ingekapseld en is dan jaren later op de MRI nog zichtbaar als een sekwester. Differentiaaldiagnostisch zou men bij deze patiënte nog kunnen denken aan een ernstige sacro-iliitis beiderzijds. Er bestaat immers (nog) geen neurologische uitval, pijn is continu aanwezig en de pijnprovocatietest is positief. Verder wordt de ziekte van Crohn (die in haar familie voorkomt) soms aangetroffen in combinatie met artritiden. Een sacro-iliitis wordt echter het meest gevoeld in de vroege ochtenduren, nog voordat de patiënt opstaat uit bed. Dat is bij deze patiënt niet het geval. De dagen na het fysiotherapeutische onderzoek wordt de pijn eerder erger dan minder. Gedurende een halve dag voelt de voet van de patiënte doof aan. Bij sensibiliteitstests van haar voeten blijkt dat de sensibiliteit in haar linkervoet verminderd is ten opzichte van rechts, vooral voor scherpe sensaties. Deze neurologische uitval maakt in ieder geval duidelijk dat de klachten veroorzaakt worden door een prolaps en niet door een sacro-iliitis. Deze laatste aandoening kan immers geen perifere neurologische symptomen veroorzaken.

9

88

Hoofdstuk 9 · Hevige lumbale rugpijn met uitstraling in beide benen die niet …

Klinische diagnose     |         |

Discusprolaps1

9.5

9

Therapie

4 De patiënt goede uitleg geven over de stand van zaken. Belangrijk hierbij is om patiënt duidelijk te maken dat hoewel de pijn lang kan duren, het probleem zich bijna altijd vanzelf oplost. Hoewel in deze gevallen vaak herniaoperaties worden toegepast, kan men dit type rugklachten ook conservatief behandelen. Een herniaoperatie vermindert de pijn weliswaar sneller, maar er bestaat ook risico op complicatie. Na anderhalf jaar is het resultaat gemiddeld hetzelfde. Bij afwachtend beleid zal het probleem zich pas oplossen zodra het uitgetreden nucleus pulposusweefsel zich verspreid heeft of geresorbeerd is. 4 De patiënt stimuleren om vooral in beweging te blijven en niet langdurig te zitten. 4 Oefenen in ruglig en in kruiphouding met de bedoeling enige beweging in de lage rug te krijgen vanuit een niet belaste positie. 4 De patiënt stimuleren – zover de pijn het toelaat – de rug te strekken; dit om te voorkomen dat discusmateriaal verder uittreedt. Dat kan gedurende de eerste weken nog gemakkelijk gebeuren en zal er dan voor zorgen dat de pijn en de eventuele neurologische uitval nog sterker worden. 4 Eindstandige flexie van de lumbale wervelkolom tijdens dagelijkse bezigheden voorkomen (bijlage IV). 4 In een later stadium, als de ergste klachten verdwenen zijn, wordt het belangrijk om krachttraining te geven van romp- en beenspieren. Dit is vooral bedoeld om de patiënt duidelijk te maken dat het lichaam weer sterker wordt en de normale functies weer terugkeren. Specifieke spierversterkende oefeningen van de m. transversus abdominis hebben een preventief doel. Deze oefeningen voorkomen in belangrijke mate dat een recidief van discusletsel zal optreden. Suggesties voor oefeningen zijn te vinden in bijlage V. 9.6

Follow-up

De pijn wordt de eerste week alleen maar erger, wat de patiënte ernstig verontrust. Zolang er geen duidelijke motorische uitval bestaat, heeft conservatief behandelen de voorkeur. Het al of niet doorsturen naar een specialist blijft een steeds terugkerend dilemma, aangezien de patiënt altijd het gevoel heeft dat er ‘iets moet

1

De auteur pleit ervoor om alleen dit type uitstralende rugklachten (als gevolg van een prolaps) een hernia te noemen. De nucleus pulposus is namelijk volledig door de wand van de discus ‘geherniëerd’. Daarom is deze aandoening veel hardnekkiger dan de meestal snel genezende discusprotrusie.

89 9.6 · Follow-up

. Figuur 9.2  De T1- en T2-gewogen MRI-opnamen tonen bulging van de disci L4–L5 en L5–S1

gebeuren’. Alleen pijn is echter geen absolute operatie-indicatie voor dit type rugklachten. Pas bij duidelijk motorische uitval wordt doorverwijzing naar neuroloog of orthopeed noodzakelijk. Twee weken na het begin van de klachten ontstaat dan toch enig controleverlies over beide voeten. De patiënte is slecht in staat de diverse weerstandstests uit te voeren, hetgeen een week daarvoor nog wel mogelijk was. De straight leg raise-test is door de pijn nauwelijks nog uit te voeren. Verder vertelt de patiënte dat zij vaker naar het toilet gaat omdat zij minder goede controle heeft over de blaas. Dit laatste gegeven en de motorische uitval maken doorverwijzing alsnog noodzakelijk. Na overleg met de huisarts wordt de patiënte doorverwezen naar de neuroloog, bij wie zij pas een maand later een consult kan krijgen. De neuroloog komt na klinisch onderzoek van de patiënte tot dezelfde diagnose: hier is sprake van een discusprolaps ofwel een hernia. Er wordt een operatieve ingreep overwogen. MRI-onderzoek is noodzakelijk om de locatie en de ernst van de prolaps te bepalen. Pas twee maanden later kan de MRI worden gemaakt. Gedurende deze maanden nemen de klachten van de patiënte enigszins af. Enkele weken na de MRI hoort zij de uitslag. Tot verbazing van de neuroloog en nog meer van haarzelf zijn er op de MRI-opname geen duidelijke aanwijzingen te zien voor een hernia (. fig. 9.2).2 Het rapport van de radiodiagnost meldt: ‘De disci zijn normaal van hoogte. Er is enige bulging te zien van de disci L4–L5 en L5–S1. Geen aanwijzingen voor HNP. Normale diameter van het spinale kanaal.’ De neuroloog heeft geen verklaring voor deze bevinding. Misschien heeft er – aangezien de MRI maanden na het letsel is gemaakt – resorptie van ­discusmateriaal plaatsgevonden. Aangezien de exacte lokalisatie van de (dubieuze) hernia niet bepaald is en de klachten van de patiënte niet meer zo hevig zijn als voorheen, wordt besloten tot conservatief beleid.

2

Bij de T2-gewogen opnamen worden vloeistoffen en pathologische veranderingen van weefsel weergegeven met een hogere signaalintensiteit (lichter op de afbeelding). Daarom wordt het wervelkanaal hierbij lichter afgebeeld (onderste rij foto’s).

9

90

Hoofdstuk 9 · Hevige lumbale rugpijn met uitstraling in beide benen die niet …

De voor- en nadelen van lange wachttijden Voor een patiënt met bijna ondraaglijke pijn in rug en/of benen is het onverteerbaar als er erg lange wachttijden bestaan voor een afspraak bij de neuroloog, orthopeed of voor het maken van een MRI-opname. De patiënt heeft vaak het gevoel dat er zo snel mogelijk geopereerd moet worden. Hoewel een operatie kan leiden tot snelle pijnvermindering is een dergelijke ingreep meestal niet absoluut noodzakelijk. Een wachttijd van enkele maanden heeft dikwijls tot gevolg dat spontaan pijnvermindering optreedt. Niet zelden leidt dit uitstellen van een operatie tot afstel. Voor die patiënten die wel een duidelijke operatie-indicatie hebben, zijn lange wachttijden uiteraard niet wenselijk.

9

Na bijna vier maanden onderbreking komt de patiënte weer terug voor fysiotherapeutische behandeling. Zij heeft pijn onderin de rug en een gevoel van kramp in het linkerbeen. Soms voelt zij ook tintelingen in de linkervoet. Het functieonderzoek toont nu: 4 Extensie van de lumbale wervelkolom in combinatie met links lateroflexie provoceert pijn in haar linkerbeen. 4 De straight leg raise-test provoceert pijn in de rug en in het linkerbeen bij 70º (rechts) en 60º (links). 4 De weerstandstests tegen eversie tonen beiderzijds licht krachtsverlies. 9.7

Interpretatie

Nog steeds zijn er verschijnselen van wortelprikkeling. Klinisch onderzoek levert dus nog steeds dezelfde diagnose op. 9.8

Verdere follow-up

Een half jaar na het begin van de klachten is de kracht van de mm peronei weer in orde. De straight leg raise-test is dan alleen nog positief aan de linkerzijde bij 70°. De patiënte traint inmiddels in een fitnesscentrum en heeft nog maar weinig klachten. 9.9

Bespreking

Bij een hernia nuclei pulposi is langdurig afwachtend beleid gemiddeld even effectief als een operatie. Na ongeveer een jaar blijkt er geen verschil te bestaan tussen wel geopereerde en niet-geopereerde patiënten [1]. Een operatie heeft als voordeel dat de pijn sneller verdwijnt, maar het nadeel is dat er complicaties kunnen optreden. Hoewel patiënten de eerste maanden zeer veel pijn en hinder van een hernia hebben, is de prognose bij afwachtend beleid in de meeste gevallen gunstig. In enkele gevallen verdwijnen de pijn en neurologische symptomen echter niet en

91 Literatuur

moet men de patiënt alsnog opereren. Dat is een risico van afwachtend beleid. In circa een vijfde van de gevallen blijven klachten onverminderd bestaan, zowel bij afwachtend beleid als na een operatie [2]. Als afwachten niet helpt, wil dat dus nog niet altijd zeggen dat een operatie wel zal helpen. In deze casus kon de patiënte zonder geopereerd te zijn geleidelijk het normale leven weer oppakken. Deze casus toont hoe de bevindingen van klinisch onderzoek kunnen afwijken van het beeldvormend onderzoek. Men moet zich realiseren dat het klinische onderzoek belangrijker is dan de beeldvorming bij het bepalen van de diagnose en de therapie. Beeldvorming kan hierbij zeer misleidend zijn. 7 H. 10 gaat uitgebreid in op de waarde van beeldvormend onderzoek bij discogene aandoeningen. Literatuur 1 Peul WC, Houwelingen HC van, Hout WB van den, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW, Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):2245–56. 2 Lequin MB, Verbaan D, Jacobs WC, Brand R, Bouma GJ, Vandertop WP, Peul WC, Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group., WCP., BWK., RTWMT., WBvdH., RB. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica: 5-year results of a randomised controlled trial. BMJ Open. 2013 May 28;3(5).

9

93

Addendum: de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen Koos van Nugteren en Dos Winkel

Samenvatting Als men na klinisch rugonderzoek een diagnose stelt, is men geneigd om deze te laten bevestigen met beeldvormende technieken. Dit hoofdstuk maakt duidelijk dat wat bij klinisch onderzoek gevonden wordt, lang niet altijd bevestigd kan worden door beeldvorming. De beeldvormende technieken zijn hier vaak niet geschikt voor. Daar komt nog bij dat regelmatig zaken gevonden worden die geen verband houden met de symptomen van de patiënt. Ten slotte blijkt dat vroege beeldvorming leidt tot een langere duur en ernst van de aandoening vanwege bezorgdheid van de patiënt en onnodige behandelingen.

10.1 Inleiding – 94 10.2 Röntgenfoto’s – 94 10.3 MRI van de discus – 94 10.4 MRI van de wervels – 95 10.5 Discografie – 97 10.6 Kliniek en beeldvorming – 98 10.7 Catastroferen – 100 10.8 Conclusie – 100 Literatuur – 101

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_10

10

94

Hoofdstuk 10 · Addendum: de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen

10.1

Inleiding

Röntgenfoto’s, waartoe ook functieopnamen behoren, CT-scans, MRI- opnamen en discografieën kunnen behulpzaam zijn bij het beoordelen van pathologie van de lumbale wervelkolom. Met name MRI kan weke delen en kraakbeen goed in beeld brengen. Veel studies hebben echter aangetoond dat de ernst van discopathie zoals die gezien wordt bij beeldvorming vaak niet overeenkomt met de ernst van de symptomen zoals de patiënt die ervaart [1–4]. 10.2

Hoogte van de discus

10

Listhesis Instabiliteit

Facetgewrichten

Röntgenfoto’s

Op een röntgenfoto kan men niet de discus intervertebralis beoordelen, want deze is niet zichtbaar op de foto. Aangezien vooral de discus een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van lage rugpijn is het maken van een röntgenfoto hiervoor niet zinvol. Alleen indirect kan men vanaf een röntgenfoto iets zeggen over de hoogte van de discus door de afstand tussen twee aangrenzende wervels te meten; deze zijn immers wel goed zichtbaar. Aangezien versmalling van een discus ook asymptomatisch kan voorkomen (. fig. 10.1) is deze bevinding van betrekkelijk weinig betekenis. Op een röntgenfoto is wel te beoordelen of er positieverandering heeft plaatsgevonden tussen de wervels onderling. Zo kan men zien of er sprake is van een anterolisthesis, retrolisthesis al of niet in combinatie met een spondylolysis. Bij het vermoeden van instabiliteit van de lumbale wervelkolom, kunnen conventionele röntgenfoto’s in de vorm van functieopnamen gemaakt worden [5]. Voor evaluatie van het structureel te ‘los’ zitten van wervels onderling, zijn laterale röntgenopnamen nodig die gemaakt worden in eindstandige flexie en extensie [6]. Verder zijn degeneratieve veranderingen van de wervels en de facetgewrichten goed zichtbaar te maken met röntgenfoto’s. Men moet zich hierbij realiseren dat deze bevindingen lang niet altijd verantwoordelijk zijn voor de rugpijn van de patiënt. Degeneratieve veranderingen van de wervels worden namelijk frequent bij volledig klachtenvrije personen aangetroffen en vrijwel altijd bij ouderen. 10.3

MRI van de discus

Een MRI-opname toont duidelijk de discus intervertebralis. Afwijkingen in de vorm van de discus, zoals bulging, protrusie en prolapsen zijn dan ook uitstekend in beeld te brengen. Toch blijkt er weinig verband te bestaan tussen de mate van op MRI zichtbare afwijkingen en de ernst van de symptomen van de rugpatiënt. Boden et al. [1] maakten MRI-opnamen van 67 personen die nog nooit rugklachten hadden gehad. Drie radiodiagnosten die geen weet hadden van de afwezigheid van klinische symptomen vonden onafhankelijk van elkaar opmerkelijk veel discogene pathologie. Twintig procent van de personen jonger dan zestig jaar en 36 % van de zestigplussers bleek een hernia te hebben. Verder had 21 % van de zestigplussers een spinale stenose. Bij 35 % van de relatief jonge personen (tussen 20 en 39 jaar) bleek een bulging disc of een andere vorm van degeneratie te bestaan op minstens één niveau.

95 10.4 · MRI van de wervels

. Figuur 10.1  Röntgenfoto met een duidelijk zichtbare discopathie bij een 78-jarige vrouw: versmalling L5–S1. De patiënte had geen rugpijn

Medische richtlijnen adviseren een MRI te laten maken in geval van ‘rode vlaggen’, zoals infectie, kanker of cauda-equinasyndroom [7]. MRI wordt afgeraden in geval van recidiverende discogene lage rugpijn. Zelfs in geval van een symptomatologie wijzend op hernia nuclei pulposi, inclusief radiculopathie wordt afgeraden om direct een MRI-scan te laten maken. In de helft van de gevallen verminderen de symptomen van een hernia spontaan [8]. Alleen als na een maand conservatieve therapie geen verbetering optreedt, kan men overwegen een MRI te laten maken, vooral als er nog sprake is van pijn bij zitten, hoesten, niezen en persen, en een positieve straight leg raise-test [8]. Ondanks voorgaande, wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen worden steeds vaker MRI-scans gemaakt bij patiënten met rugklachten. Niet zelden gebeurt dit omdat patiënten erom vragen. Het probleem is dat kleine, irrelevante afwijkingen vaak ten onrechte in verband gebracht worden met de aanwezige symptomatologie. Een gevolg is dat de patiënt zich nog slechter gaat voelen. Een ander gevolg is dat na de constatering van irrelevante afwijkingen vervolgonderzoeken plaatsvinden en soms onnodige behandelingen, waaronder operaties. 10.4

MRI van de wervels

Regelmatig wordt op MRI-scans een abnormaal beeld gezien in de wervellichamen die zich boven en onder de aangedane discus bevinden. Deze zogeheten modicveranderingen1 (. fig. 10.2) ontstaan in het beenmerg dat grenst aan de eindplaat, die tussen wervellichaam en discus ligt. Dit fenomeen wordt vrij vaak aangetroffen bij patiënten met lage rugklachten (18–58 %) en soms bij asymptomatische personen (12–13 %) [9].

1

Michael Modic: radioloog in Cleveland, Ohio, Verenigde Staten.

10

96

10

Hoofdstuk 10 · Addendum: de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen

. Figuur 10.2  MRI van de lumbale wervelkolom, sagittale doorsnede. De pijlen tonen modicveranderingen van L4 en L5. Er is zwartverkleuring en versmalling zichtbaar van de ertussenin gelegen discus

Infectie

Modicveranderingen kunnen wijzen op verschillende vormen van pathologie, zoals fracturen, discushernia, ernstige discusdegeneratie, acuut ontstane schmorlnoduli (. fig. 1.5) en spondylodiscitis. Vermoedelijk leidt discusdegeneratie tot te grote krachten op de eindplaat, zodat er microfracturen ontstaan. Het gevolg is beenmergoedeem en inflammatie. Soms dringt er discusmateriaal via de fractuurlijnen door in het wervellichaam. Meer recentelijk vermoedt men dat, indien modicveranderingen aanwezig zijn, er sprake kan zijn van een bacteriële infectie van de discus en de aangrenzende wervel. De bacterie betreft meestal de propionibacterium acnes2 en minder frequent andere typen bacteriën. Ten gevolge van een discushernia zou een bacterie door de scheur in de anulus fibrosus kunnen doordringen tot in het discusmateriaal, waarbij tekenen van ontsteking in de directe omgeving ontstaan. Deze zijn als modicveranderingen zichtbaar op MRI. Modicveranderingen op MRI

2

P. acnes: een stafylokok die bij iedereen vanaf de geboorte aanwezig is op de huid. Een onschuldige uitingsvorm is acne ofwel jeugdpuistjes. De bacterie kan echter ook postoperatieve infecties van kunstgewrichten of hartkleppen veroorzaken.

97 10.5 · Discografie

. Figuur 10.3  Voorbeeld van een discogram

worden echter ook regelmatig aangetroffen bij niet-infectieuze degeneratieve veranderingen van de wervelkolom en zelfs bij circa 6 % van de klachtenvrije personen [10]. 10.5

Discografie

Vaak vertonen MRI-opnamen en röntgenfoto’s weinig afwijkingen bij patiënten met intern discusletsel. Om een intern discusletsel te beoordelen is een discografie mogelijk (. fig. 10.3). Deze onderzoeksmethode heeft echter ook zijn keerzijde: aangezien discografie vooral een pijnprovocatietest is, kan de uitslag ervan beïnvloed worden door de pijnbeleving van de patiënt. Na het injecteren van het contrastmiddel wordt een röntgenfoto gemaakt van de betreffende discus. De verkregen afbeelding wordt een discogram genoemd. Hoewel hierop niet duidelijk fissuren zichtbaar zijn, ziet men op het discogram wel de mate van verspreiding van het contrastmiddel. Op grond hiervan kan met een inschatting maken van de mate van discusdegeneratie en het al of niet aanwezig zijn van een totale ruptuur van de perifere anulaire vezels: in dat geval lekt het contrastmiddel weg uit de discus. Als pijnprovocatietest blijkt de discografie een grotere waarde te hebben dan als beeldvormend diagnosticum. Aangezien de vaardigheid van de prikker van invloed is op de uitslag van het onderzoek, mag men een discografie niet vertrouwen als het enige middel ter diagnosticering van een intern discusletsel.

10

98

Hoofdstuk 10 · Addendum: de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen

a

b

c

d

. Figuur 10.4  Op deze MRI-opnamen is een bulging (a, b) en een herniatie (c, d) van discusmateriaal te zien. De mate van vernauwing van het wervelkanaal is het sterkst op afbeelding (d)

Pijngedrag bij discografie

10

Carragee et al. [11] pasten discografie toe bij 26 klachtenvrije personen. Voordat de discografie werd uitgevoerd, bepaalde zij de manier waarop deze personen in het dagelijks leven met pijn omgingen. Een aantal van hen had een afwijkend pijngedrag. Vooral deze personen beoordeelden de discografie als pijnlijk, hoewel zij geen rugklachten hadden voordat de discografie werd toegepast. Bij veel van deze (aanvankelijk klachtenvrije) personen ontstonden direct na de discografie lage rugklachten. Voor personen met een normale pijnbeleving bleek de discografie overigens een betrouwbaar diagnostisch medium: anulaire rupturen leidden bij hen tot een subjectieve pijnbeleving tijdens de discografie [12]. Men concludeerde dat de waarde van discografie mede afhankelijk is van de persoonlijkheid van de patiënt [13]. Het is om deze reden verstandig om de discografie op verschillende niveaus uit te voeren. De betrouwbaarheid neemt aanzienlijk toe wanneer de patiënt bijvoorbeeld op twee niveaus geen enkele pijn voelt en op één niveau de voor hem herkenbare pijn wel waarneemt.

10.6

Kliniek en beeldvorming

De discushernia is een veelvoorkomende oorzaak van lage rugpijn en beenpijn. Een hernia wordt dan ook dikwijls aangevoerd als de oorzaak van radiculaire uitstralende pijn in het been, al of niet met neurologische uitvalsverschijnselen. Mechanische druk van de discus op de zenuwwortel vormt een heldere en begrijpelijke verklaring voor zowel de therapeut als de patiënt. Het is dan ook onbevredigend te moeten constateren dat ook dit mechanische model lang niet altijd door beeldvorming wordt ondersteund. Zo is het mogelijk dat een op MRI zichtbare discusprotrusie en discusprolaps (. fig. 10.4) symptoomloos blijven, terwijl bij

99 10.6 · Kliniek en beeldvorming

patiënten met ernstige rug- en beenpijn niet of nauwelijks waarneembare afwijkingen te zien zijn op röntgen- of MRI opnamen. Het verband tussen de beeldvormende opnamen en de kliniek is ook in geval van een hernia nuclei pulposie vaak ver te zoeken. Het zal duidelijk zijn dat vooral het klinische beeld belangrijk is voor het stellen van de juiste diagnose en het bepalen van de te volgen procedure. De kliniek geeft altijd de doorslag bij de beslissing om al of niet te opereren. Beeldvormend onderzoek – zoals MRI of röntgenfoto – moet beschouwd worden als een steuntje in de rug en kan gebruikt worden om een indruk te krijgen van de mate van discusdegeneratie, de locatie ervan en de aanwezigheid van eventuele andere afwijkingen. Alleen beeldvormend onderzoek mag in geval van discopathieën nooit de reden zijn voor een operatie. Het grote verschil tussen beeldvorming en kliniek kan op meerdere manieren verklaard worden. We geven hierna enkele verklaringen. z z Intern discusletsel is moeilijk in beeld te brengen

Met röntgenfoto’s en MRI-opnamen is een intern discusletsel niet of nauwelijks goed in beeld te brengen. De huidige kwaliteit van de beeldvorming is te gering is om alle interne discusbeschadigingen (fissuren) duidelijk te detecteren. z z Andere ruimte-innemende processen bepalen mede de symptomatologie

Niet alleen een discushernia maar ook andere ruimte-innemende processen kunnen druk op een zenuwwortel veroorzaken. Zo kunnen ook vergrote facetgewrichten, een van nature nauw wervelkanaal of foramen intervertebrale, instabiliteit, wekedelenzwelling, tumoren en dergelijke de oorzaak zijn van een stenose (vernauwing) van de doorgang van de spinale zenuw (bijlage VIII). Al deze factoren kunnen, evenals de discusprolaps, beschouwd worden als ruimte-innemende processen. In geval van een vernauwde doorgang is een kleine bulging van de discus soms al voldoende om compressie van de spinale zenuw te veroorzaken. Wanneer er echter van nature zeer veel ruimte voor de spinale zenuw bestaat, kan ook een grote discushernia (vrijwel) symptoomloos verlopen. z z MRI wordt in lig gemaakt

Aangezien MRI-opnamen in lig worden gemaakt, zal er tijdens de opname geen gewicht op de discus rusten. Het is heel goed mogelijk dat een bulging disk of discusprotrusie in lig minder uitgesproken zal zijn dan in stand of in zit. Dit blijkt ook uit het feit dat patiënten met rugpijn als zij gaan liggen geen last hebben. z z Innervatie van de discus

Gebleken is dat de mate van innervatie van de discus individueel verschilt, afhankelijk van eerder doorgemaakte beschadigingen. In pijnlijk gedegenereerde disci vindt men een uitgebreidere ingroei van zenuwen. Deze ingroei kan zelfs tot in het centrum van de discus doordringen. Deze mate van zenuwingroei is op beeldvorming niet waarneembaar, maar zal uiteraard wel zijn weerslag hebben op de zintuiglijke waarneming van de rugpatiënt.

10

100

Hoofdstuk 10 · Addendum: de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen

z z Ligamenten en musculatuur

De sterkte van de lumbale wervelkolom wordt niet alleen bepaald door de disci, maar ook door een uitgebreid ligamentair systeem. Zo wordt L5 door uiterst sterke ligamenten vrijwel onbeweeglijk verankerd aan S1 en vormt hiermee in gezonde omstandigheden vrijwel één geheel. Verder wordt de wervelkolom omgeven door een enorm spierkorset dat mede zorgdraagt voor stabilisatie van de wervelkolom. Vooral de centraal gelegen kleine spieren, zoals de mm. multifidi hebben hierin een belangrijke functie, maar ook de buikspieren, met name de mm. transversus abdomini spelen een belangrijke rol. Disfunctie van ligamenten of musculatuur kan leiden tot abnormale belasting van een zwakke discus, met als gevolg: pijn of een nieuw letsel. z z Getraindheid

Het is denkbaar dat een relatief zwak en ongetraind lichaam een slechte invloed heeft op de belasting van de disci. Het zal bovendien voor de beleving van de rugpijn en de beperkingen die de patiënt ervaart belangrijk zijn of de patiënt zich ondanks zijn rugklachten anderszins sterk voelt. Zo kan de subjectieve beoordeling van een rugklacht bij een sportieve patiënt betrekkelijk goed zijn, terwijl de beeldvorming toch een fors gedegenereerde lumbale wervelkolom laat zien. z z Psychologische factoren

10

Een arts, fysiotherapeut, kinesitherapeut, orthopeed of neurochirurg zal er rekening mee moeten houden dat psychologische factoren van invloed zijn op de subjectieve pijnbeleving van de patiënt. Er bestaat een duidelijk verband tussen lage rugpijn enerzijds en stress, angst, stemming, emoties, cognitief functioneren en pijngedrag anderzijds [14]. Deze factoren zijn onder andere medebepalend voor het al of niet chronisch worden van een acute rugklacht. 10.7

Catastroferen

De beschikbare informatie over beeldvorming maakt duidelijk dat het zonder meer fout is om een rugklacht op grond van beeldvorming te catastroferen, zelfs wanneer er ernstig degeneratieve veranderingen zichtbaar zijn. Soms bestaan er immers forse afwijkingen op röntgen- of MRI-opnamen bij volledig klachtenvrije personen. Wanneer een patiënt of iemand die klachtenvrij is te horen krijgt dat zijn of haar rug ernstig versleten is, kan dit leiden tot een ongezonde bewegingsangst en een verlaging van de pijndrempel. 10.8

Conclusie

Een goede anamnese en een gedegen klinisch onderzoek van de lumbale wervelkolom (zie bijlage I) geven tot dusverre nog de meest betrouwbare informatie over eventueel aanwezige pathologie en het te volgen beleid bij patiënten met rug- en/ of beenklachten. Het klinische beeld van de patiënt is bepalend bij de beslissing van de chirurg om al of niet te opereren. Als besloten wordt tot operatief ingrijpen, kan beeldvorming zinvol zijn voor het exact lokaliseren van het bij klinisch

101 Literatuur

onderzoek gevonden rugletsel. In de nabije toekomst zal men, door de verbetering van de kwaliteit van de beeldvorming, het gelaedeerde weefsel steeds beter kunnen detecteren. Literatuur 1 Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(3):403–8. 2 Buirski G, Silberstein M. The symptomatic lumbar disc in patients with low-back pain. Magnetic resonance imaging appearances in both a symptomatic and control population. Spine. 1993 Oct 1;18(13):1808–11. 3 Splithoff CA. Lumbosacral junction; roentgenographic comparison of patients with and without backaches. J Am Med Assoc. 1953 Aug 22;152(17):1610–3. 4 Borenstein DG, O’Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, Wiesel SW. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict lowback pain in asymptomatic subjects: a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(9):1306–11. 5 Pitkanen M, Manninen H. Sidebending versus flexion-extension radiographs in lumbar spinal instability. Clin Radiol. 1994;49(2):109–14. 6 Schmidt H, Freyschmidt J. Borderlands of normal and early pathological findings in skeletal radiography. 4th ed. In: Kohler, Zimmer (ed.). New York: Thieme Medical Publishers Inc; 1993. pag. 585. 7 Webster BS, Bauer AZ, Choi Y, Cifuentes M, Pransky GS. Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Oct 15;38(22):1939–46. 8 Vroomen PC, Krom MC de, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119–23. 9 Albert HB, Kjaer P, Jensen TS, Sorensen JS, Bendix T, Manniche C. Modic changes, possible causes and relation to low back pain. Med Hypotheses. 2008;70(2):361–8. 10 Fisher TJ, Osti OL. Do bacteria play an important role in the pathogenesis of low back pain? ANZ J Surg. 2015;85(11):808–14. 11 Carragee EJ, Chen Y, Tanner CM, Hayward C, Rossi M, Hagle C. Can discography cause longterm back symptoms in previously asymptomatic subjects? Spine. 2000 Jul 15;25(14):1803–8. 12 Carragee EJ, Tanner CM, Khurana S, Hayward C, Welsh J, Date E, Truong T, Rossi M, Hagle C. The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms. Spine. 2000 Jun 1;25(11):1373–80; discussion 1381. 13 Carragee EJ, Alamin TF. Discography. A review. Spine J. 2001 Sep–Oct;1(5):364–72. 14 Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine. 2000 May 1;25(9):1148–56.

10

103

Chronische progressieve lage– rugpijn met uitstraling in twee dermatomen bij een 44–jarige havenarbeider Jef Michielsen

Samenvatting Deze casus toont het kenmerkende verhaal van een patiënt die al jaren last heeft van zijn rug. Het begint met een acute spitaanval. In de loop van de jaren gebeurt dit meerdere malen. Na tien jaar straalt de pijn ook uit in het been. Dan krijgt hij opeens problemen met wandelen: het looppatroon is verstoord door krachtsverlies in het been.

11.1 Inspectie – 104 11.2 Functieonderzoek – 104 11.3 Aanvullend onderzoek – 104 11.4 Interpretatie – 106 11.5 Therapie – 106 11.6 Follow-up – 107 11.7 Bespreking – 107 Literatuur – 108

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_11

11

104

Hoofdstuk 11 · Chronische progressieve lage–rugpijn met uitstraling in twee …

> Een 44–jarige havenarbeider had een voorgeschiedenis van chronische, laaglumbale rugklachten met acute episoden, waarbij sinds enkele jaren de pijn progressief was. De pijn werd steeds lokaal onderin de lumbale wervelkolom gevoeld. Na circa tien jaar van wisselende lokale rugpijn ging de pijn ook uitstralen naar de linkerbilregio, het posterieure aspect van het bovenbeen, tot in de kuit. De uitstraling werd begeleid door een gevoel van paresthesieën. Ongeveer vier maanden na het begin van de uitstralende rugpijn merkte de patiënt dat het lopen op de hielen lastig werd. Hij kreeg al geruime tijd fysiotherapie, echter zonder enig resultaat. Medicatie in de vorm van analgetica en niet-steroïde antiflogistica verminderde de pijn enigszins.

11.1

Inspectie

We zien een stevig gebouwde man. Lichte (antalgische?) deviatie naar links. Het looppatroon is verstoord. Er is sprake van een klapvoet links. 11.2

11

Functieonderzoek

4 Lopen op de hiel is links onmogelijk. 4 Op de tenen lopen is echter normaal. 4 Bij vooroverbuigen ontstaat een grote uitwijkbeweging naar links. De beweging is tevens pijnlijk en fors beperkt. 4 Extensie is pijnlijk maar nauwelijks beperkt. 4 Er is een positieve test volgens Lasègue bij 60° met pijn in het posterieure aspect van het linkerbovenbeen. 4 De test volgens Bragard (voet in extensie tijdens het gestrekt heffen van het been) doet de pijn toenemen (. fig. 11.1). 4 Het bowstring sign is positief: op het moment dat de pijn tijdens het gestrekt heffen van het been ontstaat, wordt de knie licht geflecteerd om de pijn te verminderen. Dan wordt met een vinger de n. tibialis in de knieholte aangehaakt en daardoor gerekt, waardoor de radiculaire pijn weer gereproduceerd wordt. 4 Weerstandstests tonen een duidelijk verminderde kracht van de extensie van de grote teen links (kracht 2+), terwijl de eversiekracht vrijwel afwezig is (1+). 4 Sensibiliteitsonderzoek toont een hypo-esthesie van de dermatomen L5 én S1. De reflexen zijn overigens normaal. 11.3

Aanvullend onderzoek

4 Conventionele radiografie van de lumbale wervelkolom toont een geringe vernauwing van de tussenwervelruimten L4–L5 en L5–S1.

105 11.3 · Aanvullend onderzoek

4 Computertomografisch onderzoek toont een grote posterolaterale discushernia links, op het niveau L4–L5 met een opstijgende component achter het wervellichaam van L4 en met compressie van de wortel L5. Er is tevens een afdalende component achter het wervellichaam van S1 met compressie van de wortel van S1 (. fig. 11.2 en 11.3).

. Figuur 11.1  De test volgens Bragard

a

b

. Figuur 11.2  a Computertomografie van L4–L5 toont een grote posterolaterale discushernia links, waardoor de wortel L5 ernstig gecomprimeerd wordt. b Computertomografie L5–S1 toont de afdalende component van de gesekwestreerde discusprolaps L4–L5, waardoor tevens de wortel S1 gecomprimeerd wordt

11

106

Hoofdstuk 11 · Chronische progressieve lage–rugpijn met uitstraling in twee …

. Figuur 11.3  Sekwesters afdalend tot achter het wervellichaam van S1 bij een L4–L5-discushernia

11

11.4

Interpretatie

De patiënt heeft een motorische uitval van de wortel van L5 links, die zich vooral manifesteert in een parese van de m. extensor hallucis longus en van de eversoren van de voet. Diagnose     |         |

Gesekwestreerde discushernia van discus L4–L5 met compressie van de spinale zenuw L5 en S1.

11.5

Therapie

Omdat er twee wortels gecomprimeerd werden, in combinatie met de heftige pijn, besloot men tot een operatieve behandeling. Op de klassieke manier werd een microdiscectomie (. fig. 11.4) uitgevoerd, waarbij de sekwestratie werd bevestigd en volledig verwijderd.

107 11.7 · Bespreking

. Figuur 11.4  Microdiscectomie: via een tube wordt de endoscoop en ander operatiegereedschap naar het operatiegebied gebracht. De sekwesters worden verwijderd

11.6

Follow-up

De pijnklachten ter hoogte van het been zijn de dag na de operatie volledig verdwenen. Wel blijft er laaglumbaal lichte lokale pijn bestaan, die echter goed draaglijk is en die vooral optreedt bij lichte rotatiebewegingen. Drie maanden na de operatie is de kracht van de musculatuur volledig normaal. Er bestaat nog een lichte hypo-esthesie in het L5-gebied. 11.7

Bespreking

Deze casus toont hoe een betrekkelijk onschuldige rugpijn kan evolueren tot een ernstige discushernia. Interessant hierbij is hoe de symptomen in de loop van de tijd veranderen. Eerst is er sprake van lokale rugpijn gevolgd door acute spitaanvallen, vervolgens wordt na tien jaar de pijn ook gevoeld in de bil, dan in het been en ten slotte ontstaat een verlamming van beenmusculatuur. Als de zenuwcompressie operatief verholpen wordt, kunnen er toch nog lage rugklachten blijven bestaan of later weer terugkeren, aangezien de kwaliteit van de discus door de operatie niet verandert: de discopathie blijft bestaan. Revalideren of niet? Niet alle chirurgen verwijzen patiënten door voor postoperatieve revalidatie. Bij patiënten die wel worden doorverwezen, zijn er grote verschillen in de wijze, intensiteit en duur van de revalidatie. De beste formule voor postoperatieve revalidatie na een herniaoperatie is dus onduidelijk. Uiteraard is het van belang de patiënt te wijzen op riskante houdingen en bewegingen (bijlage IV), voor zover dat in een eerder stadium nog niet is gebeurd. Promotieonderzoek en een Cochrane-review van Oosterhuis [1–3] tonen aan dat patiënten direct na een lumbale herniaoperatie niet standaard hoeven te worden verwezen naar een fysiotherapeut, kinesitherapeut of oefentherapeut voor revalidatie. Wel of niet revalideren direct na de operatie blijkt geen verschil te maken voor de mate van pijn en het functioneren van de patiënt in het dagelijks

11

108

Hoofdstuk 11 · Chronische progressieve lage–rugpijn met uitstraling in twee …

leven. Verwijzing na zes weken lijkt wel enig effect te hebben. De aanbeveling van de onderzoeker: ‘Alleen als na zes tot acht weken onvoldoende resultaat bereikt is, wordt doorverwijzing voor een revalidatieprogramma overwogen. Intensief oefenen wordt daarbij aanbevolen; angst voor pijn leidt voor sommige patiënten namelijk tot het vermijden van beweging in het dagelijks leven en tot minder oefenen.’

Literatuur 1 Oosterhuis T. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam; 2016. 2 Oosterhuis T, Costa LO, Maher CG, Vet HC de, Tulder MW van, Ostelo RW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 14;(3). 3 Oosterhuis T, Tulder M van, Peul W, Bosmans J, Vleggeert-Lankamp C, Smakman L, Arts M, Ostelo R. Effectiveness and cost-effectiveness of rehabilitation after lumbar disc surgery (REALISE): design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 5;14:124.

11

109

Toenemende pijnklachten in beide benen tijdens het lopen bij een 55-jarige jarige docent die vier jaar voordien een bypassoperatie onderging Koos van Nugteren

Samenvatting Twee jaar na een openhartoperatie kreeg een 55-jarige docent pijn in beide benen als hij ging wandelen. Ook kreeg hij beenpijn als hij lang voor de klas stond. Geleidelijk, in de loop een jaar, namen de klachten toe. Op een g ­ egeven moment ontstond al pijn na 50 meter wandelen. Zou er weer iets met de ­bloedvaten aan de hand zijn?

12.1 Inspectie – 110 12.2 Palpatie – 110 12.3 Functieonderzoek van de lumbale wervelkolom – 110 12.4 Interpretatie – 110 12.5 Aanvullend onderzoek – 111 12.6 Therapie – 112 12.7 Follow-up – 112 12.8 Interpretatie – 112

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_12

12

110

Hoofdstuk 12 · Toenemende pijnklachten in beide benen tijdens het lopen …

> Na twee hartinfarcten onderging een 51-jarige docent een hartoperatie waarbij vier bypasses gelegd werden. Hij herstelde hiervan goed, maar kreeg twee jaar later geleidelijk pijn in beide benen als hij lang moest lopen of lang voor de klas stond. De pijn was vooral aanwezig in beide bovenbenen. Tijdens de halfjaarlijkse controles bij de cardioloog en bij bezoeken aan zijn huisarts werd dit vaak gemeld, maar in eerste instantie werd hier niet op ingegaan. Drie jaar later werd toch actie ondernomen en de patiënt kreeg een algemeen gezondheidsonderzoek waarbij onder andere de doorstroming van beide benen werd gecontroleerd (doppleronderzoek). Eigenlijk kwam er weinig relevante informatie uit dit onderzoek. Wel werd er ouderdomsdiabetes geconstateerd. Omdat de klachten geleidelijk toenamen, raadpleegde de patiënt nog eens zijn huisarts. Deze constateerde dat de vaatpulsaties in de voet nauwelijks palpabel waren en besloot het doppleronderzoek te herhalen. Wederom toonde dit onderzoek geen afwijkingen. De huisarts vermoedde nu dat het mogelijk om een orthopedisch probleem ging en deed een onderzoek van rug en benen.

z Status praesens

Klachten ontstaan al als de patiënt 50 meter loopt of langer dan vijf minuten staat. Zolang hij zit, zijn er geen klachten. Ook fietsen geeft geen problemen. De patiënt heeft geen rugklachten. Wel vertelt hij dat hij vijf jaar voordien twee keer een spitaanval gehad heeft. Verder komen er wel veel rugklachten in zijn familie voor. Er zijn geen paresthesieën en er is geen krachtsverlies.

12

12.1

Inspectie

De patiënt staan licht voorover. Verder zijn er geen afwijkingen. 12.2

Palpatie

Beide voeten zijn warm. Pulsaties van de a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis zijn beiderzijds moeilijk palpabel. De pulsaties van de aa. femorales zijn wel goed te voelen. 12.3

Functieonderzoek van de lumbale wervelkolom

Extensie van de wervelkolom is beperkt maar niet pijnlijk. Verder zijn er geen bijzonderheden. 12.4

Interpretatie

Hoewel de voorgeschiedenis (bypasses) en de moeilijk palpabele arteriën in beide voeten een claudicatio intermittens van de benen suggereren, wijst het klachtenbeeld meer op een probleem van de lumbale wervelkolom: er lijkt eerder sprake

111 12.5 · Aanvullend onderzoek

. Figuur 12.1  De MRI-opname toont onder andere een bilaterale stenose van de recessus lateralis van L4–L5. Boven T2-gewogen opname. Onder T1-gewogen opname

van een neurogene (spinale) dan van een arteriële claudicatio. Stilstaan helpt immers niet; het verergert juist de klacht. Bij een vasculaire claudicatio intermittens verwacht men dat stilstaan juist wel helpt. Verder veroorzaakt fietsen geen klachten. De huisarts vraagt de patiënt om eens uit te proberen (na enige tijd staan of lopen) of de pijn verdwijnt als hij bukt. Dit blijkt inderdaad zo te zijn. De patiënt wordt vervolgens doorverwezen naar orthopedie. Hier besluit men om de lumbale wervelkolom in beeld te brengen met een röntgenfoto en MRI. 12.5

Aanvullend onderzoek

De MRI-opname (. fig. 12.1) toont een discopathie van de disci L3–L4 en L4–L5 met vrij fors hoogteverlies, en een bilaterale obliteratie (dichtgroeiing) van de recessus laterales van L4–L5 (links > rechts). Er bestaat verdenking op compressie van de wortel van L4 (links > rechts). Op L3–L4-niveau bestaat een vernauwing van het spinale kanaal. Hier is enig vet binnen het wervelkanaal aanwezig. Verder bestaat er bulging van L2–L3 links in het foramen intervertebrale. Wortelcompressie L2 aan de linkerzijde is niet uitgesloten.

12

112

Hoofdstuk 12 · Toenemende pijnklachten in beide benen tijdens het lopen …

Samenvattend zou men kunnen zeggen dat er diverse factoren bestaan die geleid hebben tot een vernauwing (stenose) van het wervelkanaal, de recessus laterales en het foramen intervertebrale op diverse niveaus tussen L2 en L5. Diagnose     |         |

Neurogene claudicatio als gevolg van stenose van het wervelkanaal, de recessus laterales en het foramen intervertebrale op diverse niveaus tussen L2 en L5 bilateraal.

12.6

Therapie

Er wordt besloten tot operatief ingrijpen: er wordt een partiële laminectomie toegepast van de laminae van L2 tot en met L5 teneinde de doorgang van de spinale zenuwen te verruimen. 12.7

12

Follow-up

Direct na de operatie voelt de patiënt het verschil. Als hij staat of loopt, ontstaat er geen pijn meer in de benen. Wel voelt hij aan de linkerzijde wat tintelingen in de kuit. Dit hindert hem echter niet bij het staan of lopen. Na de operatie voelt de rug nog wat stijf aan. Hij krijgt daarom fysiotherapie voorgeschreven. Deze bestaat uit lichte, mobiliserende en coördinatieve oefeningen. Aangezien voor een goede wondgenezing zes weken nodig is, mag men de belasting niet te snel opvoeren. De patiënt krijgt lichte huiswerkoefeningen en na vier weken is hij weer in staat enkele kilometers te lopen zonder pijn. Wel ontstaan in de daaropvolgende weken lichte rugklachten die gerelateerd zijn aan langdurig zitten en langdurig staan. Vooral na enige tijd zitten voelt de rug nogal stijf aan als hij daarna direct rechtop wil gaan staan. Klachten in de benen blijven daarbij uit. De rugklachten zijn overigens zeer gering in vergelijking met de klachten die hij voorheen had. Het functieonderzoek is volledig negatief. 12.8

Interpretatie

Waarschijnlijk is door de operatie zo veel weefsel verwijderd, dat dit enigszins ten koste gegaan is van de stabiliteit van de wervelkolom. Na een volledige laminectomie wordt om deze reden vaak een spondylodese toegepast. Bij deze patiënt was dat niet nodig. De klacht die de patiënt nu presenteert, komt overeen met die van een discusdegeneratie waarbij door langdurig zitten (lumbale kyfose) de nucleus pulposus zich te ver naar dorsaal kan verplaatsen. Dit veroorzaakt bij het opstaan een stijf gevoel in de rug; de nucleus moet zich dan immers weer langzaam naar

113 12.8 · Interpretatie

het centrum van de discus verplaatsen. Lang staan veroorzaakt – door de wat grotere beweeglijkheid van de wervels onderling – een compressie van de facetgewrichten met als gevolg: een langzaam optredende zeurende pijn in de rug. De patiënt krijgt uitgebreid informatie over deze vorm van discusdegeneratie, krijgt houdingsinstructie, huiswerkoefeningen en het advies vooral actief te blijven. Hij houdt zich goed aan de richtlijnen en is na enkele weken vrijwel klachtenvrij.

12

115

Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren

Samenvatting Dit hoofdstuk behandelt de kanaalstenose, een aandoening die frequent voorkomt bij ouderen maar vaak niet gediagnosticeerd wordt. Het hoofdstuk beschrijft de oorzaken, symptomen en de behandeling, zowel conservatief als operatief. Soms is het lastig te differentiëren tussen een neurogene en een vasculaire claudicatio. Een tabel met de verschillen in symptomen maakt het de onderzoeker gemakkelijker om deze twee op elkaar lijkende aandoeningen van elkaar te onderscheiden.

13.1 Etiologie – 116 13.2 Symptomatologie – 120 13.2.1 Lordose – 121

13.3 Neurogene en vasculaire claudicatio – 121 13.4 Beeldvorming – 122 13.5 Therapie – 123 13.5.1 Conservatieve behandeling – 123 13.5.2 Operatieve behandeling – 123 13.5.3 Conservatief versus operatief – 124

Literatuur – 124

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_13

13

116

Hoofdstuk 13 · Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

Een kanaalstenose1 is een vernauwing van het wervelkanaal die leidt tot compressie van een of meer zenuwwortels, die zich in het wervelkanaal, de recessus lateralis2 of in het foramen intervertebrale [1] bevinden. De symptomen kunnen segmentaal of extrasegmentaal van karakter zijn, afhankelijk van de exacte lokalisatie. In zeldzame gevallen gaat een lumbale stenose samen met een cervicale stenose. Na behandeling van de ene lokalisatie wordt meestal pas het tweede probleem duidelijk [2]. 13.1 Aangeboren

Verworven

13

Etiologie

Een nauw wervelkanaal kan van nature voorkomen. Bij deze vorm van stenose is de diameter van het wervelkanaal zonder aanwijsbare oorzaak kleiner dan normaal (. fig. 13.1). Van een absolute stenose spreekt men als de midsagittale diameter van het wervelkanaal van een volwassen persoon 10 mm is of minder. Wortelcompressie kan in dat geval al optreden zonder aanwezigheid van andere factoren die het wervelkanaal vernauwen. Men spreekt van een relatieve stenose als de diameter tussen 10 en 12 mm is. Neurologische symptomen kunnen in dit geval ontstaan door kleine afwijkingen van de wervelkolom: denk bijvoorbeeld aan osteofytvorming en lichte discusprotrusies. Meestal wordt een kanaalstenose veroorzaakt door degeneratieve veranderingen aan de wervelkolom. Deze ruimte-innemende processen ontstaan gewoonlijk ter plaatse van de discus en de facetgewrichten. Daarom heeft een stenotisch wervelkanaal tussen de verschillende segmentale niveaus meestal een normale diameter en bestaat er een insnoering ter hoogte van de disci. Verworven factoren die leiden tot vernauwing van het wervelkanaal, zijn: 4 Artrose met osteofytvorming van de facetgewrichten; dit resulteert in bredere (hypertrofische) gewrichten. 4 Discusprotrusie of discusprolabs (. fig. 13.2). De richting waarin de protrusie of prolaps plaatsvindt, bepaalt of het wervelkanaal, de recessus lateralis of het foramen intervertebrale wordt vernauwd. 4 Hypertrofie van het ligamentum flavum3. Dit ligament bevindt zich aan de dorsale zijde van het wervelkanaal (. fig. 13.3). Een gezond ligamentum flavum is elastisch. Zodra degeneratie optreedt van dit ligament, zwelt het, de kleur verandert naar witgrijs en het verliest zijn elastische vermogen [3]. Dit laatste heeft als consequentie dat het ligament zich zal plooien wanneer de lumbale wervelkolom in lordose gebracht wordt (. fig. 13.4). Dit plooien veroorzaakt verdere vernauwing van het wervelkanaal tijdens extensie van de wervelkolom. Het ligamentum flavum verliest zijn functie als op hoge leeftijd de wervelkolom verstijft. Dat kan gebeuren wanneer forse osteofytvorming aan de wervels plaatsvindt en aangrenzende osteofyten aan elkaar vastgroeien. Er ontstaan dan botbruggen tussen de wervels onderling. In dat geval is er sprake van een

1 Stenose  = vernauwing. 2 Recessus  = lege holte, nis. Met de recessus lateralis wordt het laterale deel van het wervelkanaal bedoeld. Het is de overgang van het wervelkanaal naar het foramen intervertebrale. 3 Flavum  = geel.

117 13.1 · Etiologie

. Figuur 13.1  Twee lumbale wervels waarvan de midsagittale diameter van het wervelkanaal verschillend is

. Figuur 13.2  MRI opname van een discusprolaps L2–L3, bij een 80-jarige vrouw, met als gevolg een forse vernauwing van het wervelkanaal en van de linker recessus lateralis. Ter hoogte van alle lumbale disci is een vernauwing (insnoering) van het wervelkanaal zichtbaar

natuurlijke spondylodese, die feitelijk het ligamentum flavum overbodig maakt: het ligament atrofieert, wat tot gevolg heeft dat het wervelkanaal weer ruimer wordt en de symptomen van een kanaalstenose verdwijnen. 4 Iatrogene stenose: na rugoperaties kan door bindweefselwoekering een vernauwing van het wervelkanaal ontstaan (peridurale fibrose). 4 Spondylolisthesis: Vooral als de facetgewrichten georiënteerd staan in een sagittaal vlak, kan anterolisthesis (. fig. 13.5b) optreden. NB: hierbij hoeft er geen sprake te zijn van een spondylolyse. De afschuiving ontstaat meestal op

13

118

Hoofdstuk 13 · Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

ligamentum flavum ligamentum longitudinale posterius dura cauda equina

. Figuur 13.3  Het ligamentum flavum bevindt zicht aan de achterzijde van het wervelkanaal

13

flexie

extensie

. Figuur 13.4  Flexie van de lumbale wervelkolom resulteert in het spannen van het ligamentum flavum. Extensie van de wervelkolom doet het ligament plooien wat een vernauwing van het wervelkanaal tot gevolg heeft

119 13.1 · Etiologie

a

b

. Figuur 13.5  a Een bewegingssegment waarvan de facetgewrichten in een frontaal vlak staan. Anterolisthesis (gele pijl) wordt geblokkeerd door de facetgewrichten (rode pijlen). b Als de facetgewrichten georiënteerd staan in een sagittaal vlak, kan gemakkelijker anterolisthesis (gele pijl) optreden omdat de facetoppervlakken langs elkaar heen kunnen glijden (paarse pijlen). (Naar: Bogduk [4])

een niveau boven de vijfde lumbale wervel, aangezien de facetten op de niveaus boven L5 zich meer in een sagittaal vlak bevinden. Een degeneratieve spondylolisthesis doet zich zes keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en ontstaat meestal op oudere leeftijd (>50 jaar). Het niveau L4–L5 is het meest frequent aangedaan. Als een anterolisthesis samengaat met andere factoren die het wervelkanaal vernauwen, kan een lichte afschuiving al voldoende zijn om de kanaalstenose manifest te maken: een minimale afglijding veroorzaakt immers een nog verder verkleinen van de diameter van het wervelkanaal. 4 Tumoren en infecties, zoals: gliomen, neurinomen, meningiomen, hemangiomen, lipomen en abcessen. Verder kunnen wervelkolommetastasen afkomstig van primaire tumoren elders in het lichaam het wervelkanaal vernauwen. Dit zijn vrij zeldzame fenomenen binnen het wervelkanaal in vergelijking met de eerder genoemde degeneratieve oorzaken. Deze ruimte-innemende processen zijn gewoonlijk zichtbaar te maken met MRI. 4 Traumatische oorzaken. Wervelfracturen (. fig. 13.6) kunnen gemakkelijk leiden tot vervorming van de benige ring die het wervelkanaal omsluit. Botfragmenten kunnen daarbij in het wervelkanaal terechtkomen. Vooral de impact- en compressiefracturen zijn hierom berucht. 4 Andere factoren en aandoeningen zoals: ziekte van Paget4, syndroom van Down, epidurale lipomatose, acromegalie, cystevorming in het wervelkanaal, hyperostose binnen het wervelkanaal, achondroplasie5, scoliose, amyloïdosis6, calcificatie van het ligamentum flavum en/of het ligamentum longitudinale posterius. Bijlage VIII toont overzichtelijk de diverse factoren die leiden tot vernauwing van het wervelkanaal.

4 5 6

ziekte van Paget = ostitis deformans: een chronische beenderziekte met botverweking, leidend tot deformiteiten van botweefsel. Groeistoornis van beenderen door gebrekkige functie van de epifysairschijven tijdens de groei. Ophoping van amyloïd (eiwitsubstantie).

13

120

Hoofdstuk 13 · Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

. Figuur 13.6  Wervelfracturen kunnen gemakkelijk leiden tot vervorming van de benige ring die het wervelkanaal omsluit. De laterale röntgenopname (links) en de CT-scan (rechts) tonen een impressiefractuur van L4 bij een 71-jarige man. De CT-scan toont de daardoor veroorzaakte vernauwing van het wervelkanaal

13.2

13

Symptomatologie

Patiënten van vijftig jaar en ouder die jarenlange houdings- en belastingsafhankelijke rugklachten hebben gehad, ondergaan geleidelijk een verandering van het klachtenpatroon. De rugpijn wordt meestal duidelijk minder en er treedt een vermoeidheidsgevoel in de benen op, dat vaak als ‘zwaar’ of ‘lam’ beschreven wordt. Naarmate de klachten toenemen, ontstaat een gevoel van pijn. In bepaalde gevallen kan acuut een neurogene claudicatio ontstaan. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer in een nauw wervelkanaal acuut een kleine discusprotrusie optreedt. Een patiënt met een symptomatische kanaalstenose heeft pijn in een of beide benen. Naarmate de compressie binnen het wervelkanaal sterker wordt, zullen meer neurologische symptomen optreden, zoals paresthesieën, doofheid, en krachtsverlies. Als de vernauwing alleen betrekking heeft op het wervelkanaal, zullen zich pijnklachten voordoen in beide benen. De pijn wordt dan gewoonlijk diffuus in de benen gevoeld en er bestaat geen duidelijke segmentale distributie van de pijn. Wanneer de vernauwing gelokaliseerd is in de recessus lateralis en/of in het foramen intervertebrale, zal de pijn (meer) unilateraal in het been gevoeld worden en

121 13.3 · Neurogene en vasculaire claudicatio

zal de pijndistributie (meer) segmentaal van karakter zijn. Overgangsvormen zijn uiteraard mogelijk. In sommige gevallen kunnen blaasstoornissen optreden. De mate van disfunctie van de blaas blijkt direct samen te hangen met de sagittale diameter van de dura. Een diameter van 8 mm is hierbij kritisch; een diameter van minder dan 8 mm blijkt een voorspellende factor voor blaasfunctiestoornissen [5]. 13.2.1 Lordose

Symptomen van een lumbale kanaalstenose doen zich voor als de lumbale wervelkolom in lordose staat. In die positie is de diameter van het wervelkanaal, de recessus lateralis en het foramen intervertebrale het kleinst. Bovendien heeft het ligamentum flavum de neiging zich op te stropen, wat een extra vernauwing teweegbrengt. De lumbale wervelkolom bevindt zich in lordose tijdens lopen en staan. De eerste symptomen van een wervelkanaalstenose treden dan ook op na enige tijd lopen of staan. Zitten met een ronde rug of bukken geeft voor de patiënt direct verlichting en doet de klachten meestal snel verdwijnen. Fietsen levert geen problemen op. Soms ontstaan er ’s nachts klachten; dit gebeurt als de patiënt de gewoonte heeft op zijn/haar rug of buik te slapen en de lumbale wervelkolom zich hierbij in een lordose bevindt. 13.3

Neurogene en vasculaire claudicatio

Een symptomatische wervelkanaalstenose wordt ook wel een neurogene claudicatio7 genoemd. Dit ter onderscheid van een vasculaire claudicatio, waarbij de bloedvoorziening tekortschiet in een been of in beide benen na enige tijd lopen. Differentiatie is meestal mogelijk door de gepresenteerde klacht goed te analyseren (. tab. 13.1). Het belangrijkste verschil tussen beide aandoeningen: bij de neurogene claudicatio (wervelkanaalstenose) kan de patiënt de pijn die na enige tijd lopen optreedt, alleen opheffen door de rug te buigen, bijvoorbeeld door te gaan zitten of door te bukken. Rechtop stil blijven staan helpt daarbij niet! Dit in tegenstelling tot de vasculaire claudicatio; hierbij helpt stilstaan wel: na enige tijd staan kan patiënt weer verder lopen. Een ander opvallend verschil: stijl bergop lopen wordt door patiënten met een neurogene claudicatio als minder pijnlijk ervaren dan op een vlakke weg lopen doordat de rug bij bergop lopen enigszins gebogen kan worden. Mensen met een vasculaire claudicatio ervaren bergop lopen juist als veel pijnlijker doordat bij deze inspannende activiteit de bloedvoorziening voor de beenspieren (vooral de kuitspieren) eerder tekortschiet.

7 Claudicatio  = mank lopen. Eigenlijk is dit niet zo’n geschikte term voor een neurogene en vasculaire claudicatio aangezien men meestal niet mank loopt als gevolg van deze aandoeningen, maar moet stoppen met lopen als gevolg van pijn en/of vermoeidheid in het been/de benen.

13

122

Hoofdstuk 13 · Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

. Tabel 13.1  Differentiatie tussen neurogene en vasculaire claudicatio [1, 6] neurogene claudicatio

vasculaire claudicatio

lokalisatie pijn

been, benen, vaak ook rug

meestal in de kuit(en) [7]

begin van de pijn

proximaal beginnend

distaal beginnend

paresthesieën

meestal aanwezig

afwezig

lopen

meer klachten

meer klachten

stilstaan

meer klachten

minder klachten

bukken

minder klachten

geen verschil

fietsen

geen klachten

wel klachten

op de buik liggen

wel klachten

geen klachten

pulsaties beenarteriën

aanwezig

afwezig of zwak

rugpijn

vaak aanwezig

gewoonlijk afwezig

mobiliteit rug

beperkt

normaal

pijnsensaties

zeurend, doofheid, tintelen

krampgevoelens

loopafstand

variabel

vast

bergop lopen

symptomen ontstaan later

symptomen ontstaan eerder

13.4

13

Röntgenfoto’s

CT-scan

MRI-opname

Beeldvorming

Beeldvorming moet beschouwd worden als ondersteuning van een diagnose die op grond van klinische symptomen en onderzoek is gesteld. Verder kan beeldvorming een indruk geven van de lokalisatie van de stenose. Röntgenfoto’s kunnen diverse degeneratieve veranderingen die het wervelkanaal vernauwen in beeld brengen. Zichtbaar zijn onder andere: een nauw foramen intervertebrale, hypertrofie van de facetgewrichten, osteofytvorming, discusversmalling, anterolysthesis, retrolysthesis en sagittalisatie van de facetgewrichten. Men moet zich hierbij goed realiseren dat deze degeneratieve afwijkingen gemakkelijk kunnen voorkomen bij mensen die volledig klachtenvrij zijn. Een CT-scan geeft een goede indruk van de afmetingen van het wervelkanaal. Nauwkeurig kan hiermee vastgesteld worden wat de sagittale diameter is van het wervelkanaal. Ook hiervoor geldt dat de klinische symptomen en het onderzoek meer waarde hebben dan de beeldvorming. MRI kan uitstekend weke delen in beeld brengen. Daarom geeft MRI een goede indruk van bijvoorbeeld ligamentum-flavumhypertrofie, peridurale fibrose, epidurale vetvorming (lipomatose) of de vorming van andere ruimte-innemende (weke delen) processen.

123 13.5 · Therapie

13.5

Therapie

Het is altijd verstandig om bij een door degeneratieve processen veroorzaakte stenose allereerst conservatief te behandelen. Als conservatief beleid niet helpt, kan in een later stadium altijd nog geopereerd worden. 13.5.1 Conservatieve behandeling

Conservatieve behandeling bestaat uit: 4 Instructies aan de patiënt die ervoor kunnen zorgen dat de lumbale wervelkolom in het dagelijks leven minder lordoseert (bijlage VI). 4 Medicamenteuze ondersteuning: NSAID’s kunnen voorgeschreven worden om inflammatoire reacties van bijvoorbeeld de facetgewrichten te remmen. 4 In geval van epidurale lipomatose (vetvorming in het wervelkanaal) en overgewicht: afvallen met de bedoeling de hoeveelheid epiduraal vet te verminderen. Bovendien betekent minder lichaamsgewicht ook dat er minder axiale belasting op de wervelkolom komt te staan. 4 Oefeningen die ervoor kunnen zorgen dat de lumbale wervelkolom minder lordoseert. Hierbij horen spierversterkende oefeningen voor de buikspieren, oefeningen ter verbetering of onderhoud van de extensiemogelijkheid van de heupgewrichten en strekoefeningen voor de thoracale wervelkolom. De conservatieve behandeling staan uitgebreid beschreven in bijlage VI. 13.5.2 Operatieve behandeling

Pas als conservatief beleid niet geholpen heeft, kan men overwegen om te opereren. Men bewerkstelligt een decompressie van de zenuwwortels vanaf dorsaal door toepassing van een laminectomie. Daarbij wordt behalve de lamina, vaak ook een deel van de vergrote facetgewrichten weggenomen, zodat het wervelkanaal meer ruimte krijgt. Dit gaat overigens wel ten koste van de stabiliteit van het bewegingssegment. Zodra de lamina van de wervel is verwijderd, ontplooit zich de onderliggende dura en/of duramanchet en de zich daarin bevindende zenuwwortels zijn vervolgens bevrijd van de hoge compressiedruk. Het voordeel van een laminectomie is dat de primaire oorzaak van de vernauwing niet altijd duidelijk hoeft te zijn; er wordt immers onafhankelijk van de oorzaak altijd meer ruimte gecreëerd voor de zenuwen die door het wervelkanaal verlopen. Het niveau van de vernauwing moet uiteraard wel duidelijk zijn alvorens te opereren. Of de patiënt na de operatie direct van zijn klachten verlost zal zijn, is afhankelijk van hoeveel schade al is aangericht aan het zenuwweefsel. Onderzoek met proefdieren heeft aangetoond dat als een lumbale zenuwwortel lange tijd (>24 uur) wordt gecomprimeerd, ook degeneratie plaatsvindt van het spinale ganglion. NB: Het spinale ganglion bevindt zich buiten het gebied van de compressie. Het is daarom raadzaam de patiënt duidelijk te maken dat direct na de operatie nog klachten aanwezig kunnen zijn [8].

13

124

Hoofdstuk 13 · Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

In enkele gevallen is het verstandig de laminectomie te combineren met een fusie van de beide betrokken wervels. Dit is verstandig in die gevallen waarbij er vóór de operatie al sprake was van duidelijke instabiliteit, bijvoorbeeld in de zin van een degeneratieve anterolysthesis [9, 10]. De beslissing al of niet een fusie van de betrokken wervels toe te passen zal ook afhankelijk zijn van de mate van instabiliteit die gecreëerd wordt door het wegnemen van dorsale werveldelen. 13.5.3 Conservatief versus operatief

Vergelijkend onderzoek van conservatieve behandeling versus operatieve behandeling laat vrijwel consequent betere resultaten zien van operatieve decompressie [11]. Dit geldt vooral voor het kortetermijneffect [12]. Bij een langere follow-up (vier jaar) wordt het voordeel van de operatieve behandeling kleiner ten opzichte van het conservatieve beleid. Ook op latere leeftijd (65–90 jaar) blijkt operatieve behandeling van een spinale stenose een succesvolle en relatief veilige methode te zijn, aldus Shabat et al. [13]. Van alle onderzochte patiënten blijkt 87 % tevreden met het resultaat van de operatie. Een vergelijking tussen personen van 65–74 jaar en personen ouder dan 74 jaar toont geen verschil in uitkomst van de operatie [14]. Tot op hoge leeftijd kan de operatie dus nog uitgevoerd worden. Uiteraard blijft de voorkeursbehandeling in eerste instantie conservatief beleid. Wanneer dit geen resultaat oplevert en de klachten invaliderend zijn voor de patiënt, is operatieve decompressie van het aangedane gebied een goed alternatief. Literatuur

13

1 Ombregt L, Bisschop P, Veer HJ ter. A system of orthopaedic medicine. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2003. pag. 787–97. 2 LaBan MM, Green ML. Concurrent (tandem) cervical and lumbar spinal stenosis: a 10-yr review of 54 hospitalized patients. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(3):187–90. 3 Nixon JE. Spinal stenosis. London: Edward Arnold; 1991. pag. 4–5. 4 Bogduk N. Clinical and radiological anatomy of the lumbar spine. 5th ed. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone; 2012. 5 Inui Y, Doita M, Ouchi K, Tsukuda M, Fujita N, Kurosaka M. Clinical and radiologic features of lumbar spinal stenosis and disc herniation with neuropathic bladder. Spine. 2004 Apr 14;29(8):869–73. 6 Bell GR. Office evaluation of patients with spinal stenosis. Semin Spine Surg. 1999;11:191–4. 7 Comerota AJ. The case for early detection and integrated intervention in patients with peri­ pheral arterial disease and intermittent claudication. J Endovasc Ther. 2003;10(3):601–13. 8 Kobayashi S, Yoshizawa H, Yamada S. Pathology of lumbar nerve root compression. Part 2: morphological and immunohistochemical changes of dorsal root ganglion. J Orthop Res. 2004;22(1):180–8. 9 Epstein NE. Surgical management of lumbar stenosis: decompression and indications for fusion. Neurosurg Focus. 1997 Aug 15;3(2):E3. 10 Fox MW, Onofrio BM. Indications for fusion following decompression for lumbar spinal stenosis. Neurosurg Focus. 1997 Aug 15;3(2):e2. 11 Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the maine lumbar spine study. Spine. 2000 Mar 1;25(5):556–62.

125 Literatuur

12 Chang Y, Singer DE, Wu YA, Keller RB, Atlas SJ. The effect of surgical and nonsurgical treatment on longitudinal outcomes of lumbar spinal stenosis over 10 years. J Am Geriatr Soc. 2005;53(5):785–92. 13 Shabat S, Leitner Y, Nyska M, Berner Y, Fredman B, Gepstein R. Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in patients aged 65 years and older. Arch Gerontol Geriatr. 2002;35(2):143–52. 14 Arinzon ZH, Fredman B, Zohar E, Shabat S, Feldman JS, Jedeikin R, Gepstein RJ. Surgical management of spinal stenosis: a comparison of immediate and long term outcome in two geriatric patient populations. Arch Gerontol Geriatr. 2003;36(3):273–9.

13

127

Een 58-jarige man met sinds tien jaar lage rugpijn en recentelijk met uitstraling in het rechterbeen Koos van Nugteren

Samenvatting Een verhaal van een patiënt met lage rugpijn die tijdens lange wandelingen ook gaat uitstralen naar een been. In zit verdwijnt de pijn vrijwel direct. Eerst wordt deze patiënt specialistisch behandeld met een speciale vorm van ­pijnbestrijding. Als dat onvoldoende helpt, overweegt hij zich te laten opereren. Toch raadpleegt hij voor de zekerheid eerst nog een fysiotherapeut.

14.1 Inspectie – 128 14.2 Functieonderzoek – 128 14.3 Interpretatie – 128 14.4 Aanvullend onderzoek – 129 14.5 Interpretatie – 129 14.6 Therapie – 130 14.7 Follow-up – 131 14.8 Fysiotherapeutisch beleid – 132 14.9 Follow-up – 132

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_14

14

128

Hoofdstuk 14 · Een 58-jarige man met sinds tien jaar lage rugpijn …

> Heel geleidelijk ontstonden lage rugklachten tijdens lange wandelingen bij een 48-jarige man. De pijn ontstond pas nadat hij meer dan 10 km had gelopen, werd in eerste instantie onderin de rug gevoeld, rechts meer dan links, en was vaag van karakter. In de loop van de daaropvolgende tien jaar ontstond de pijn steeds sneller, soms al na enkele kilometers lopen. De pijn nam langzaam toe naarmate hij verder liep. Als hij vervolgens ging zitten, verdween de pijn vrijwel direct weer. Hij merkte dat langdurig staan en slenteren eveneens pijn provoceerden. Toen behalve lage rugpijn er ook een doffe uitstralende pijn in het been ontstond tijdens langdurig staan en lopen, besloot hij een arts te raadplegen. Deze stuurde hem naar het ziekenhuis waar hij gezien werd door een orthopeed.

z Status praesens

Na langdurig lopen wordt lage rugpijn gevoeld, iets rechts van het midden. Bij verder wandelen ontstaat ook vage beenpijn. Fietsen is geen enkel probleem. Op het moment van het onderzoek wordt geen pijn gevoeld. 14.1

Inspectie

Er is een rechtsconvexe thoracolumbale scoliose waarneembaar. 14.2

Functieonderzoek

4 De wervelkolom is tamelijk rigide; er is bewegingsbeperking in alle richtingen. 4 Extensie van de lumbale wervelkolom provoceert in geringe mate herkenbare pijn. Tegelijk uitgevoerde lateroflexie naar rechts provoceert iets meer pijn, die ook enigszins uitstraalt in het rechterbeen. 4 De rest van het rugonderzoek is negatief.

14

14.3

Interpretatie

Het verhaal van de patiënt wijst op: 1. rechtszijdige facetgewrichtspijn: de facetgewrichten ondergaan tijdens staan en wandelen immers een grote belasting. Kyfoseren, zoals tijdens zitten, elimineert de compressie en de pijn verdwijnt. De rechtszijdige pijn en de rechtsconvexe scoliose suggereren facetpijn lumbosacraal rechts; 2. stenose van het rechter foramen intervertebrale, vermoedelijk ook op ­lumbosacraal niveau. Hierdoor ontstaat een neurogene claudicatio: vage ­extrasegmentale pijn door irritatie van de dura en duramanchet in het ­vernauwde foramen intervertebrale.

129 14.5 · Interpretatie

. Figuur 14.1  De röntgenfoto toont een thoracolumbale scoliose met een cobbhoek van 19°. L5 staat enigszins scheef op het sacrum: het rechterfacetgewricht aan de onderzijde van L5 staat lager dan het linkerfacetgewricht. De pijl toont het rechterfacetgewricht

14.4

Aanvullend onderzoek

De orthopeed laat röntgenfoto’s en een MRI van de rug maken. 4 De röntgenfoto (. fig. 14.1) toont een thoracolumbale scoliose met een cobbhoek van 19 graden. L5 staat enigszins scheef op het sacrum: rechts staat lager. Mede hierdoor lijkt de scoliose te worden veroorzaakt. Verder zijn de disci L4– L5 en L5–S1 versmald. Er is geen listhesis (. fig. 14.2). 4 MRI toont naast de scoliose en de discusversmallingen, enige hypertrofie van het ligamentum flavum en een rechtszijdige laterale herniatie van de discus L5– S1 waardoor het rechter foramen intervertebrale is vernauwd. 14.5

Interpretatie

De scheefstand van L5 veroorzaakt naast forse compressie van het rechterfacetgewricht van L5–S1 ook vernauwing (stenose) van het rechter foramen intervertebrale van L5–S1. De rechtszijdige laterale herniatie van de versmalde discus L5–S1 versterkt dit probleem.

14

130

Hoofdstuk 14 · Een 58-jarige man met sinds tien jaar lage rugpijn …

. Figuur 14.2  De disci L4–L5 en L5–S1 zijn versmald. Er is geen listhesis

Diagnose     |         |

Stenose van het rechter foramen intervertebrale L5–S1 en facetgewrichtspijn L5–S1.

14 14.6

Therapie

De patiënt wil nog heel graag zonder pijn lange wandelingen maken en vraagt de behandelend specialist te doen wat mogelijk is. Hij wordt behandeld met een zenuwblokkade. Hiervoor krijgt hij eerst een proefinjecties onder röntgendoorlichting en vervolgens een PRF-behandeling1 ter plaatse van het aangedane facetgewricht (. fig. 14.3). Hierbij worden de pijngeleidende vezels van de facetinnerverende zenuw geblokkeerd. Het gevolg is dat pijn die gegenereerd wordt in het facetgewricht niet meer gevoeld kan worden. De ­procedure hiervoor wordt beschreven in 7 H. 15.

1 PRF  = puls radiofrequente stroom.

131 14.7 · Follow-up

. Figuur 14.3  De patiënt wordt behandeld met een zenuwblokkade door middel van een proefinjectie onder röntgendoorlichting en een PRF-behandeling ter plaatse van het facetgewricht

14.7

Follow-up

De PRF-behandeling heeft in een bevredigend resultaat: gedurende een half jaar functioneert de patiënt goed. Hij kan zonder problemen lange afstanden lopen. Daarna nemen de klachten echter weer toe en wordt de procedure herhaald. De situatie verbetert weer, maar in de daaropvolgende jaren recidiveert de aandoening. Zes jaar na de eerste injectie herhaalt men opnieuw dezelfde procedure, een jaar later nogmaals en weer een jaar later nogmaals. De laatste injectie heeft echter een vrij kortdurend effect. Hoewel hij nog steeds in staat is tien kilometer te lopen, provoceert dit na enkele kilometers pijn in de rug en na langer doorlopen vage pijn in het rechterbeen. Hij krijgt minder vertrouwen in het herhaaldelijk injecteren van de rug, is bang dat de situatie slechter zal worden naarmate hij ouder wordt en overweegt zich nu te laten opereren. Eerst consulteert hij een fysiotherapeut. De bevindingen van de fysiotherapeut bij het functieonderzoek zijn vrijwel identiek aan die van het onderzoek dat de orthopeed circa tien jaar voorheen uitvoerde. In geringe mate zijn nu ook neurologische symptomen aanwezig: de sensibiliteit van het been (dermatoom L5) is rechtszijdig iets verminderd. Op de hakken lopen is rechtszijdig iets zwakker dan links.

14

132

Hoofdstuk 14 · Een 58-jarige man met sinds tien jaar lage rugpijn …

14.8

14

Fysiotherapeutisch beleid

Eigenlijk is de situatie vrij stabiel te noemen en de mate van pijn valt mee zolang de patiënt geen al te lange afstanden wandelt en ook niet te lang achter elkaar stilstaat. Het is belangrijk dat de patiënt zich realiseert dat de aandoening niet gevaarlijk is en soms vanzelf ook weer kan verdwijnen. Op oudere leeftijd verstijft de rug vaak doordat zich tussen de wervels botbruggen vormen. Zo kan een natuurlijke spondylodese ontstaan zonder dat een operatie nodig is. Ligamenten – zoals ook het ligamentum flavum – atrofiëren na een dergelijke verstijving van de rug. Hierdoor ontstaat meer ruimte in het wervelkanaal en het foramen intervertebrale. De patiënt krijgt de nodige aanwijzingen hoe hij het best rugpijn kan v­ ermijden in het dagelijks leven: 4 Niet lang staan en niet langdurig achter elkaar wandelen. Regelmatig even gaan zitten. 4 Als er ook sprake is van een discogene component, zoals bij deze patiënt het geval is, niet langdurig krom staan en krom zitten teneinde protrusie van de discus en daarmee ook progressie van de stenose van het foramen intervertebrale te voorkomen. 4 Tijdens het wandelen kleine passen maken. Grote passen zorgen voor een ­sterkere lordose. 4 Eventueel tijdens het wandelen een dagrugzak dragen; dan wordt de lumbale wervelkolom minder gelordoseerd. De wandelaar loopt dan immers iets voorover. 4 Indien mogelijk tijdens het staan en wandelen de lumbale wervelkolom delordoseren. 4 Extensieoefeningen voor de heup. Hoe beter de heup kan strekken, des te ­minder de rug hoeft te lordoseren. 4 De m. rectus femoris rekken. Deze kantelt immers het bekken voorover tijdens wandelen en versterkt zo de lordose van de lumbale wervelkolom. 4 Strekkingsoefeningen voor de thoracale wervelkolom: hoe minder krom de thoracale wervelkolom is, des te minder hol hoeft de lumbale wervelkolom te zijn. 4 Buik- en bilspieroefeningen: deze spieren hebben onder andere als functie het bekken achterover te kantelen. 4 Eventueel voor een wandeling NSAID’s gebruiken om eventuele zwelling door inflammatie rond het facetgewricht te voorkomen of te verminderen. Concrete patiënteninformatie en oefeningen zijn eveneens te vinden in bijlage VI. 14.9

Follow-up

De patiënt besluit zich voorlopig nog niet te laten opereren en geeft conservatief beleid een kans. Over drie maanden hoopt hij te kunnen vertellen of dit voldoende resultaat heeft opgeleverd. Verdere follow-up ontbreekt nog.

133

Addendum: injecties en zenuwblokkade bij lage rugklachten Ellen Hendrickx en Koos van Nugteren

Samenvatting Als oorzakelijke therapie niet mogelijk is of niet helpt, kan men overwegen om pijngeleidende zenuwen stil te leggen: dan is de pijn ook weg. In de loop van vele jaren zijn er talloze technieken uitgeprobeerd om met injecties of anderszins de pijn te blokkeren. Er werd niet alleen geïnjecteerd met het doel de pijn te bestrijden, maar bijvoorbeeld ook om inflammatie uit te doven of de ­wervelkolom te ‘verstijven’. Dit addendum maakt duidelijk welke ­methoden – min of meer – achterhaald zijn en welke niet.

15.1 Inleiding – 134 15.2 Facetgewrichten – 134 15.3 Proefinfiltratie – 135 15.4 Definitieve denervatie – 136 Literatuur – 137

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_15

15

134

Hoofdstuk 15 · Addendum: injecties en zenuwblokkade bij lage rugklachten

15.1

Inleiding

In het verleden en soms ook nu nog behandelt men subacute en chronische lage rugpijn met injecties. Het type injectie en de exacte locatie waarin geïnfiltreerd wordt, zijn zeer divers. Men infiltreert in het algemeen daar waar de pijn gegenereerd wordt (zie 7 H. 1) Enkele voorbeelden: 4 Infiltratie van het facetgewricht met onder andere corticosteroïden: dit kan intra-articulair of peri-articulair. 4 Injecties bij discogene pijn. 4 Injecties in het wervelkanaal bij verdenking van kanaalstenose. 4 Botoxinjecties. 4 Scleroserende1 injecties met als doel de wervelkolom te ‘verstijven’. 4 Injecties met hyaluronzuur. Een geactualiseerd Cochraine-review [1] toonde geen duidelijk effect van injectiemethoden in het algemeen. Alle typen injecties werden in het onderzoek echter op dezelfde manier beoordeeld en er werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende subvormen van rugpijn en evenmin tussen de verschillende behandelmethoden. Het kan daarom niet worden uitgesloten dat specifieke subgroepen van patiënten toch goed reageren op een specifieke vorm van injectietherapie [1]. Een redelijk goed onderbouwde therapie is denervatie of zenuwblokkade van een aangedaan facetgewricht [2]. Voorwaarde is wel dat men er zeker van is dat het facetgewricht de belangrijkste oorzaak is van de door de patiënt ervaren pijn. Niet zelden is namelijk ook de achterzijde van de discus aangedaan. Een selectieve proefblokkade met een locaal anestheticum helpt bij de differentiaaldiagnose. Gewoonlijk wordt de behandeling uitgevoerd door een anesthesioloog, bijvoorbeeld op een pijnpoli. 15.2

15

Facetgewrichten

Facetgewrichtspijn wordt onder andere veroorzaakt door degeneratie van het gewricht in combinatie met abnormale bewegingen. Verder is, analoog aan artritiden in perifere gewrichten, een pijnlijke artritis van een of meer facetgewrichten mogelijk. Rek op een inflammatoir facetgewrichtskapsel provoceert daarbij pijn. Ten slotte kan hypertrofie van de facetgewrichten compressie van zenuwwortels veroorzaken [3]. Niet zelden is ook de discus aangedaan: het zal duidelijk zijn dat de facetgewrichten onder een hogere druk komen te staan als de discus tussen beide wervels is versmald. Een lumbale hyperlordose versterkt dit effect (. fig. 15.1). Patiënten met facetgerelateerde lage rugpijn vertonen daarom meestal symptomen bij het lordoseren van de rug. De volgende bevindingen kunnen aanwezig zijn bij het klinisch onderzoek. 4 Pijn bij langdurig staan of slenteren. Denk hierbij aan museumbezoek, staande recepties en dergelijke. Er bestaat dan gedurende lange tijd een licht verhoogde druk op de laaglumbale facetgewrichten.

1

Scleroseren: verharden.

135 15.3 · Proefinfiltratie

lordoseren

delordoseren

. Figuur 15.1  Door een lumbale hyperlordose komen de facetgewrichten onder een hogere druk te staan. Delordoseren ontlast de facetgewrichten

4 Pijn bij hyperextensie van de wervelkolom. Er bestaat hierbij kortdurend een sterk verhoogde druk op de lumbale facetgewrichten. 4 De test van Kemp provoceert lokale rugpijn en soms gerefereerde pijn in het been. Hierbij wordt eenzijdig nog eens extra hoge druk gegenereerd op een facetgewricht. 4 De patiënt ligt niet graag op de buik vanwege hyperlordose. 4 Soms is er lokale drukpijn. 4 Als er sprake is van uitstralende rugpijn, wordt de pijn meestal gevoeld in de bil of in bijzondere gevallen tot aan de knie. De pijn bevindt zich dan posterolateraal op het bovenbeen [3]. Dit is het belangrijkste verschil met radiculaire pijn, die meestal tot onder de knie, in het dermatoomgebied wordt waargenomen. 15.3

Proefinfiltratie

Wanneer er een sterk vermoeden bestaat dat facetgewrichten de rugpijn veroorzaken, kan men besluiten de zenuwen die de facetgewrichten innerveren uit te schakelen. Voordat men definitief hiertoe overgaat, wordt eerst een proefinfiltratie gegeven. Dit kan op twee manieren: 1. Infiltratie van het aangedane facetgewricht met een anestheticum. Als de pijn in de uren erna sterk afneemt, kan met er vrij zeker van zijn dat dit ­facetgewricht de pijn veroorzaakt.

15

136

Hoofdstuk 15 · Addendum: injecties en zenuwblokkade bij lage rugklachten

spinale zenuw

ramus anterior

ramus posterior -laterale tak -mediale tak opstijgend deel afdalend deel

. Figuur 15.2  De zenuw die het facetgewricht innerveert: de mediale tak van de ramus dorsalis van de spinale zenuw

2. Infiltratie met een anestheticum van het gebied rond de zenuw die het ­facetgewricht innerveert: dit is de mediale tak van de ramus dorsalis van de spinale zenuw (. fig. 15.2). Deze proefblokkade gebeurt onder röntgendoorlichting en zorgt ervoor dat de zenuw tijdelijk geen pijn kan geleiden. Waarschijnlijk is een tijdelijke zenuwblok de beste methode om te voorspellen of een definitieve denervatie succes zal hebben [4]. Men beschouwt een ­proefblokkade als de gouden standaard om aan te tonen dat rugpijn afkomstig is van de facetgewrichten. Belangrijk is dat er enkel een lokaalanestheticum, en geen ­corticoïden, wordt toegediend in zeer kleine volumes (0,5–1 ml). Dit is nodig om systemische effecten of blokkade van andere zenuwen door spoiling of overloop te vermijden. 15.4

15

Definitieve denervatie

De ‘definitieve’ denervatie2 wordt uitgevoerd met behulp van een elektromagnetisch veld. Dit wordt ook wel een RF-3 of PRF-behandeling4 genoemd. Hierbij worden via een dunne naald gedurende enkele minuten elektrische stromen toegediend aan de pijngeleidende zenuw. Na de behandeling kan gedurende enkele dagen tot twee weken lokale pijn, gering krachtsverlies en uitval van gevoel ontstaan. Dit is echter tijdelijk. Als alles goed verlopen is, wordt uiteindelijk alleen de geleiding van pijnprikkels geblokkeerd, zonder dat motorische of sensorische uitval optreedt.

2

De definitieve denervatie is eigenlijk een langdurig werkende blokkade die niet definitief is. Pijngeleiding kan op langere termijn dus weer plaats gaan vinden. 3 RF  = Radiofrequente stroom. 4 PRF  = Puls radiofrequente stroom.

137 Literatuur

De discus Men kan zich afvragen of ook discogene pijn behandeld kan worden door de innerverende zenuw te blokkeren. Van Tilburg et al. [5] vergeleken twee groepen patiënten met discogene rugklachten. Een groep kreeg een PRF-behandeling van de innerverende zenuw: de nervus communicans. De andere (placebo)groep kreeg een nepbehandeling. Er waren geen significante verschillen in het resultaat van de behandeling tussen de beide groepen. Dit betekent dat deze behandeling, volgens dit onderzoek, geen effect heeft bij discuslijden.

Literatuur 1

2 3 4

5

Staal JB, Bie RA de, Vet HC de, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapyfor subacute and chronic low back pain: an updated Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jan 1;34(1):49–59. Colini-Baldeschi G. Evaluation of pulsed radiofrequency denervation in the treatment of ­chronic facetjoint pain: an observational study. Anesth Pain Med. 2012;1(3):168–73. Bykowski JL, Wong WH. Role of facet joints in spine pain and image-guided treatment: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(8):1419–26. Cohen SP, Moon JY, Brummett CM, White RL, Larkin TM. Medial branch blocks or intra-articular injections as a prognostic tool before lumbar facet radiofrequency denervation: a multicenter, case-control study. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):376–83. Tilburg CW van, Stronks DL, Groeneweg JG, Huygen FJ. Randomized sham-controlled, ­double-blind, multicenter clinical trial on the effect of percutaneous radiofrequency at the ramus communicans for lumbar disc pain. Eur J Pain. 2017;21(3):520–9.

15

139

Een 71-jarige man met hevige pijn en stijfheid in het rechterbeen na een val van een ladder Koos van Nugteren

Samenvatting Een 71-jarige man valt van een ladder, op zijn rechterheup. Direct heeft hij hevige pijn in zijn rechterbeen. De huisarts vreest een heupfractuur, echter het onderzoek van de heup is negatief. Pijnstillers en afwachtend beleid hebben na tien dagen nog geen resultaat opgeleverd. Wat is er mis?

16.1 Inspectie – 140 16.2 Palpatie – 140 16.3 Functieonderzoek – 140 16.4 Onderzoek van de lumbale wervelkolom – 141 16.5 Interpretatie – 141 16.6 Aanvullend onderzoek – 141 16.7 Therapie – 141 16.8 Follow-up – 142 16.9 Bespreking – 143 Literatuur – 147

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_16

16

140

Hoofdstuk 16 · Een 71-jarige man met hevige pijn en stijfheid in het …

> Een 71-jarige man klom op zijn ladder om de dakgoot schoon te maken. Hij zette de ladder echter iets te ver van het huis en terwijl hij omhoogklom, schoof de ladder onder hem weg, waardoor hij recht naar beneden viel, met zijn rechterheup op de ladder. Direct ontstond hevige pijn en hij was nauwelijks in staat zelfstandig het huis in te gaan. De huisarts onderzocht hem thuis. Hij lette vooral op symptomen van een heup- of femurfractuur. Het heupgewricht en het femur bleken echter niet gebroken. Hij vermoedde een kneuzing, gaf de patiënt pijnstillers en het advies om het voorlopig rustig aan te doen. De patiënt bleef echter veel pijn houden, vooral in zijn rechterbeen. ’s Morgens had hij de grootste moeite uit bed te komen. Toen hij na tien dagen nog steeds veel pijn had, bezocht hij opnieuw de huisarts, die vervolgens de fysiotherapeut belde met het verzoek om hem intensief te behandelen.

z Status praesens

Als de patiënt mijn praktijk binnenkomt, valt het op dat hij nogal moeizaam loopt. Van zijn gezicht is de pijn af te lezen. Overdag gaat het nu redelijk, maar ‘s nachts, en het meest bij het opstaan, heeft hij vreselijke pijn. Het kost hem zeker anderhalf uur (!) om uit bed te komen, zich aan te kleden en op de been te geraken. En dat ondanks de sterke pijnstillers die hij van zijn huisarts heeft gekregen. ‘s Nachts heeft de patiënt vooral pijn in zijn rechterbeen, in het bijzonder ter hoogte van de trochanter major. Hij heeft dan het gevoel dat het been verkrampt. Overdag heeft hij ook klachten in de gluteusregio, rechts erger dan links. De patiënt heeft vrijwel geen last van zijn rug. 16.1

Inspectie

De patiënt staat nogal voorovergebogen, maar volgens eigen zeggen staat hij niet anders dan anders, dus kan het ook zijn gewoontehouding zijn. Er zijn twee forse hematomen zichtbaar, een lateraal onder de rechterbilplooi en een iets boven de knieholte. 16.2

16

Palpatie

De huidtemperatuur is normaal. 16.3

Functieonderzoek

Het onderzoek van de benen (heupen en knieën) is negatief. Er bestaat ook geen asdrukpijn.

141 16.7 · Therapie

16.4

Onderzoek van de lumbale wervelkolom

4 Tenengang is met enige moeite mogelijk. Tenenstand is normaal. Er is dus geen uitval van de kuitspieren. Hielgang is rechts duidelijk moeilijker dan links: het lukt niet de rechtervoet opgetrokken te houden. 4 De hakvaltest is negatief. 4 Flexie in stand is licht pijnlijk ter hoogte van de rechter trochanter. De overige bewegingen zijn niet pijnlijk. 4 Straight leg raise-test is negatief. 4 In lig is de kracht van de musculatuur normaal: de patiënt kan nu ook de voet krachtig optrekken. 4 De kniepeesreflex is rechts duidelijk zwakker dan links. Als ik dit opmerk, zegt hij dat dit mogelijk nog een gevolg is van een vroeger doorgemaakte ‘ischias’. 4 Er zijn geen sensibiliteitsstoornissen. 16.5

Interpretatie

De forse pijnklachten tien dagen na een val lijken in geen verhouding te staan tot de minimale bevindingen bij het klinisch onderzoek. De grote hematomen wijzen naar mijn mening op wekedelenletsel. Er is immers geen asdrukpijn. Asdrukpijn wijst op een fractuur. Er zijn wel lichte neurologische verschijnselen waar enige logica in zit: de (in stand) verzwakte m. tibialis anterior en de verminderde kniepeesreflex kunnen wijzen op een probleem van de wortel van L3 en/of L4. Mogelijk dat aanvullend onderzoek in de vorm van röntgenfoto’s ons nu verder kan helpen. 16.6

Aanvullend onderzoek

Een week na patiënts eerste bezoek wordt conventioneel röntgenonderzoek van de lumbale wervelkolom (LWK) verricht (. fig. 16.1). Dit toont een forse compressiefractuur van L4. Er is geen dislocatie en de LWK heeft zijn normale vorm behouden. Diagnose     |         |

Compressiefractuur van L4.

16.7

Therapie

Aangezien hier sprake was van een stabiele fractuur (geen dislocatie) kon een conservatief beleid worden gevolgd: bij veel pijn bedrust. Op geleide van de pijn uit bed komen en datgene doen wat de pijn toelaat. Het is in deze gevallen van

16

142

Hoofdstuk 16 · Een 71-jarige man met hevige pijn en stijfheid in het …

. Figuur 16.1  Deze conventionele röntgenopname toont een forse compressiefractuur van L4

belang vooral de stand van de lumbale wervelkolom te behouden gedurende het ­genezingsproces, dat ongeveer drie maanden duurt. Om de bedrust te minimaliseren is een korset te overwegen. Deze patiënt ziet daarvan af. 16.8

16

Follow-up

In de weken daarna verbetert de situatie geleidelijk. De patiënt slaapt beter en heeft vooral ook minder problemen met opstaan. De pijn in het been wordt minder, maar nu ontstaat geleidelijk meer pijn en stijfheid in de lage rug. Als hij lang op is, treedt weer enige pijn op in zijn rechterbil en -bovenbeen, zonder dat hierbij een duidelijk dermatoom kan worden aangegeven. Ongeveer twee maanden na de val komt de patiënt in gesprek met iemand die in zijn straat woont, een neuroloog. Deze bekijkt de eerder gemaakte röntgenfoto’s en raadt de patiënt aan toch nog een CT-scan te laten maken. De CT-scan (. fig. 16.2) toont duidelijk de complexiteit van de fractuur van het wervellichaam van L4 en een verplaatsing van enkele fragmenten naar dorsaal, waardoor het wervelkanaal enigszins vernauwd wordt. Dit biedt tevens een verklaring van het neurologische beeld en de pijn in het been tijdens het lopen: de dura en de zenuwwortel L4 worden geprikkeld door botfragmenten die zich richting wervelkanaal verplaatst hebben.

143 16.9 · Bespreking

16

. Figuur 16.2  Computertomografie toont duidelijk de ernst van de L4-compressiefractuur en een verplaatsing van enkele botfragmenten naar dorsaal, waardoor het wervelkanaal vernauwd wordt

Het therapeutische beleid wordt niet veranderd, gezien de voorspoedige v­ ermindering van de klachten. Na tien maanden bel ik de patiënt nog eens op om te horen hoe het gaat. Hij heeft geen beenpijn meer. Wel is er een gevoel van stijfheid blijven bestaan in de lage rug. De patiënt heeft zelf getest of hij weer op zijn hielen kan lopen, hetgeen moeiteloos gaat. Hij is zeer tevreden. 16.9

Bespreking

Compressiefracturen kunnen een traumatische oorzaak hebben of spontaan optreden. Spontane compressiefracturen ziet men vrijwel alleen bij ouderen en bij mensen die om een of andere reden een zeer kwetsbaar skelet hebben. De traumatische compressiefractuur komt ook wel voor bij jongeren. Meestal wordt deze veroorzaakt door een letsel met hoge impact, zoals een verkeersongeval of een ongelukkige val bij het sporten. Een traumatische compressiefractuur van een wervel ontstaat meestal door een val op het zitvlak of een axiaal trauma via de cervicale wervelkolom. Spontane compressiefracturen komen meestal voor bij oudere mensen. Vooral vrouwen met osteoporose en prednisongebruikers lopen een verhoogd risico (. fig. 16.3). Spontane wervelfracturen ontstaan meestal in de wervellichamen van de thoracale en/of hooglumbale wervelkolom. Meestal ontstaat daarbij een versterkte kyfose omdat de wervellichamen inzakken terwijl de facetgewrichten intact blijven. Vaak gaat het inzakken zo geleidelijk, dat er niet of nauwelijks klachten optreden. Als een wervel echter plotseling inzakt, ontstaat hevige pijn en functieverlies. Het klinische beeld hiervan lijkt sterk op dat van een acute lumbago ­(spitaanval) zoals dat bekend is bij veel jongere mensen. Meestal is de locatie van de pijn bij een wervelinzakking echter hoger: thoracaal of thoracolumbaal. Bij een forse inzakking kunnen pijn en functieverlies maanden blijven bestaan, veel langer dan bij de acute spitaanval het geval is. Kloppijn op de processus spinosi van de aangedane wervels kan helpen om de juiste diagnose te stellen.

Trauma Spontane fractuur

144

Hoofdstuk 16 · Een 71-jarige man met hevige pijn en stijfheid in het …

. Figuur 16.3  Spontane compressiefractuur aan de anterieure zijde van het wervellichaam van L1 bij een 88-jarige vrouw die langdurig prednison gebruikt: er ontstaat een versterkte kyfose. (Deze patiënt staat beschreven in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, 7 H.  1.)

Stress shielding [1]

16

Als de intervertebrale disci versmald zijn, dragen zij in het dagelijks leven minder gewicht, terwijl de facetgewrichten juist meer gewicht dragen. Rondom de facetgewrichten past het bot zich aan en wordt sterker. De wervellichamen daarentegen dragen minder gewicht – vooral in stand en tijdens wandelen – en worden zwakker. De wervellichamen passen zich aan de verminderde belasting aan door verlies aan botmassa en een slechtere architectuur van de botspalkjes, vooral aan de voorzijde. Men noemt deze aanpassing ook wel stress shielding, een term die vaak gebruikt wordt als heupprothesen delen van het femur te veel ondersteunen en andere delen te weinig, waardoor botverlies ontstaat (. fig.  16.4). Als de verzwakte voorzijde van het wervellichaam toch sterk wordt gecomprimeerd, zoals bij eindstandig bukken om iets zwaars op te tillen of door een val op het zitvlak in kyfose, ontstaat gemakkelijk een compressiefractuur aan de voorzijde.

145 16.9 · Bespreking

. Figuur 16.4  Links: door discusversmalling ontstaat verhoogde druk op de facetgewrichten (rode pijlen) met als gevolg: sterkere facetgewrichten maar vermindering van botmassa aan de voorzijde van de relatief gering belaste wervellichamen (het lichtgele deel). Men noemt dit stress shielding. Rechts: de discus heeft een normale hoogte. Het gewicht wordt nu gedragen door de discus en de aangrenzende wervellichamen (paarse pijlen)

. Figuur 16.5  Ernstige kyfose ten gevolge van meerdere compressiefracturen (pijlen) in de thoracale en lumbale wervelkolom. (Meer informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, 7 H.  2.)

16

146

Hoofdstuk 16 · Een 71-jarige man met hevige pijn en stijfheid in het …

normale wervelhoogte

milde deformiteit (graad 1) 20% - 25% inzakking

voor

achter

midden

matige deformiteit (graad 2) 25% - 40% inzakking

voor

achter

midden

ernstige deformiteit (graad 3) > 40% inzakking

voor

16

wigvormige deformiteit voorzijde

achter

midden

biconcave deformiteit

wigvormige deformiteit achterzijde

. Figuur 16.6  Verschillende gradaties van wervelinzakkingen. Naar Genant et al. [2, 3]

147 Literatuur

In geval van meerdere compressiefracturen kan de wervelkolom ernstig vervormen (. fig. 16.5). Er ontstaat dan een zeer versterkte kyfose met allerlei functionele beperkingen voor de patiënt: het wordt onmogelijk om nog naar boven te kijken en soms zelfs moeilijk om naar voren te kijken. Vaak ontstaan evenwichtsproblemen, met als gevolg daarvan het risico om te vallen. Verder wordt de romp korter, waardoor interne organen minder ruimte hebben. Niet zelden ontstaat er contact tussen ribben en bekken met pijn als gevolg: dit noemt men een costo-iliacaal compressiesyndroom1. Men maakt onderscheid tussen inzakkingen aan de voorzijde, in het midden en aan de achterzijde van het wervellichaam. De mate van inzakking bepaalt de gradatie, ­die kan worden bepaald op een conventionele röntgenfoto. . Figuur 16.6 toont verschillende typen compressiefracturen. Literatuur 1

2 3

1

Pollintine P, Dolan P, Tobias JH, Adams MA. Intervertebral disc degeneration can lead to “stress-shielding” of the anterior vertebral body: a cause of osteoporotic vertebral fracture? Spine (Phila Pa 1976). 2004 Apr 1;29(7):774–82. Genant HK, Wu CY, Kuijk C van, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res. 1993;8(9):1137–48. Genant HK, Jergas M, Palermo L, Nevitt M, Valentin RS, Black D, Cummings SR. Comparison of semiquantitative visual and quantitative morphometric assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis. The study of osteoporotic fractures research group. J Bone Miner Res. 1996;11(7):984–96.

Meer informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van de thorax, 7 H.  11.

16

Classificatie

149

Een 38-jarige man met steeds terugkerende nachtelijke rugen bilpijn die sterk vermindert in de loop van de ochtend Koos van Nugteren

Samenvatting Een 38-jarige man met hevige lage rug- en bilpijn die spontaan ontstaat in de nacht, in de loop van de dag wegtrekt en vervolgens ‘s nachts weer terugkeert. Dit is een merkwaardig beeld dat niet direct een orthopedisch probleem lijkt te zijn. Belasting van rug en benen lijkt de situatie namelijk te verbeteren, terwijl rust de pijn oproept. Kan dit iets ernstigs zijn of misschien iets reumatisch?

17.1 Algemene palpatie en inspectie – 150 17.2 Functieonderzoek – 150 17.3 Interpretatie – 150 17.4 Toegevoegde tests – 151 17.5 Interpretatie – 151 17.6 Aanvullende anamnese – 152 17.7 Aanvullend bloedonderzoek – 152 17.8 Therapie – 152 17.9 Follow-up – 153 Literatuur – 153

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_17

17

150

Hoofdstuk 17 · Een 38-jarige man met steeds terugkerende nachtelijke rug …

> In de loop van de nacht kreeg een 38-jarige man lage rug- en bilpijn, aan de rechterzijde. De pijn was zo hevig, dat het hem moeite kostte om ’s morgens uit bed te komen. Toen hij echter gedoucht en ontbeten had, verminderde de pijn sterk en, hoewel hij niet pijnvrij was, kon hij die dag zijn werkzaamheden goed verrichten. In de daaropvolgende nachten herhaalde hetzelfde probleem zich steeds weer. Hij besloot een arts te raadplegen. Deze stuurde hem door naar een fysiotherapeut voor nader onderzoek.

z Status praesens

Het is vroeg in de ochtend en de patiënt heeft vrij veel pijn. De pijn wordt onderin de rug gevoeld en bovenin zijn rechterbil. Vooral steun nemen op het rechterbeen provoceert pijn in de rechterbil. De patiënt heeft in het verleden twee keer een acute spitaanval gehad, maar deze rug- en bilpijn voelt heel anders. 17.1

Algemene palpatie en inspectie

Geen bijzonderheden. 17.2

Functieonderzoek

4 Flexie van de lumbale wervelkolom is mogelijk maar provoceert pijn. 4 Extensie is pijnlijk, vooral in combinatie met rechts lateroflexie. 4 Hakvaltest is positief. 4 Straight leg raise-test: doortesten in de eindstand van de anteflexie provoceert pijn in de rechterbil. 4 Het teken van Neri (. fig. 17.1) is negatief. 4 Heupbewegingen zijn pijnlijk bij het doortesten in de eindstanden van het heupgewricht. De pijn wordt dan rechtsonderin de rug gevoeld. 4 De distraction-test van het bekken is positief. Herkenbare pijn treedt op ­rechtsbovenin de bil. 4 Kniepeesreflexen en achillespeesreflexen (bijlage I) zijn normaal. 4 Sensibiliteit van beide benen is normaal. 4 Er is geen krachtsverlies in de beenspieren.

17

17.3

Interpretatie

Nachtelijke pijn die geleidelijk vermindert na het opstaan is ongebruikelijk bij een discogeen letsel. Ook het ontstaan van de pijn in de nacht wijst eerder op een inflammatoir proces. Nachtelijke pijn kan – in zeldzame gevallen – ook wijzen op een tumor. Klachten ten gevolge van tumoren vertonen echter meestal een zeer geleidelijk toenemend beeld. Bij deze patiënt ontstonden veel klachten in een enkele nacht. De locatie van de pijn wijst op het rechter sacro-iliacaal gewricht en vermoedelijk ook op de facetgewrichten. Uit het onderzoek blijkt dat vooral de

151 17.5 · Interpretatie

. Figuur 17.1  Teken van Neri. De test is positief als tijdens de straight leg raise-test flexie van de nek (meer) herkenbare rug- of beenpijn provoceert

tests waarbij het bekken meebeweegt, pijn provoceren. Met name de distractiontest wijst op een probleem van het rechter sacro-iliacale gewricht. Ook de ­hakvaltest kan wijzen op sacro-iliacale pathologie. 17.4

Toegevoegde tests

De pijnprovocatietests van het sacro-iliacaal gewricht (bijlage II) zijn, naast de ­distraction-test en de hakvaltest die in het functieonderzoek al zijn uitgevoerd: 4 Thigh thrust-test ofwel posterior pelvic pain provocation (PPPP). 4 FABER-test (flexie-abductie-exorotatie). 4 Gaenslen’s test ofwel pelvic torsion test. 4 Active straight leg raise-test. Vrijwel alle klinische tests voor pathologie van het sacro-iliacale gewricht provoceren herkenbare bilpijn bij deze patiënt. De PPPP is zelfs extreem pijnlijk. 17.5

Interpretatie

De bevindingen wijzen op sacro-iliitis en mogelijk ook facetartritis van de laaglumbale wervelkolom. De belangrijkste oorzaak van spontane inflammatie van deze gewrichten is de axiale spondyloartritis, een verwarrende naam voor een reumatische ziekte die verschillende verschijningsvormen kent. Spondyloartritis wordt gekenmerkt door een combinatie van ontsteking van de wervelkolom, de sacro-iliacale gewrichten, ontsteking van de perifere gewrichten, extra-articulaire

17

152

Hoofdstuk 17 · Een 38-jarige man met steeds terugkerende nachtelijke rug …

symptomen en structurele schade door vorming van nieuw bot [1]. Beruchte extra-articulaire symptomen zijn: psoriasis, uveïtis (inwendige oogontsteking), en chronische darmontsteking. Vaak zijn enkele van deze kenmerken aanwezig bij de patiënt of bij de familie van de patiënt. Een beruchte articulaire verschijningsvorm is de spondylitis ankylopoetica ofwel de ziekte van Bechterew. Bij de meeste spondyloartritispatiënten is in het bloed een genetische factor aantoonbaar: de HLA-B27-factor. 17.6

Aanvullende anamnese

Verdere navraag levert de volgende aanvullende gegevens op: 4 De patiënt had een maand geleden een oogontsteking aan beide ogen. Hiervoor werd hij behandeld met corticosteroïddruppels. Hij was net gestopt met druppelen van zijn ogen toen de rug- en bilpijn ontstond. 4 De jongere zus van de patiënt lijdt al jaren aan een chronische darmontsteking. 4 Een oudere broer (50 jaar) heeft al jarenlang onbegrepen rugklachten en ­kniepijn. Onlangs is bij hem op een röntgenfoto beginnende knieartrose ­geconstateerd aan beide knieën. 17.7

Aanvullend bloedonderzoek

Bloedonderzoek toont dat de HLA-B27-factor aanwezig is. Diagnose     |         |

Spondyloartritis met als verschijningsvorm: uveïtis, facetartritis en sacro-iliitis.

17.8

NSAID’s

17 TNF-alfablokkers

Therapie

De behandeling van een spondyloartritis is afhankelijk van de ernst van de aandoening. Ontstekingsremmers in de vorm van NSAID’s zijn in de eerste lijn de medicamenteuze behandeling van spondyloartritis. Zij hebben een sterk remmende invloed op de ontsteking en daarmee ook op de pijn. Een recente bevinding is dat continu gebruik van NSAID’s nieuwvorming van bot1 kan tegengaan. Mede hierom is gebruik van deze medicijnen aan te raden [1]. In een later stadium is toediening van een ander type medicijn mogelijk, een zogeheten biological’ of TNF-alfablokker. Dit vrij dure medicijn wordt per infuus toegediend, meestal eens per maand of eens per twee maanden. Het medicijn is effectief bij circa twee derde van de patiënten. Het effect van een eerste infuus kan

1

Bij de ziekte van Bechterew ontstaat overmatige botvorming in de wervelkolom, die hierdoor verstijft en het beeld krijgt van een bamboo spine.

153 Literatuur

spectaculair zijn: in een of enkele dagen tijd verdwijnen de symptomen van de ­aandoening soms nagenoeg volledig. Bij chronische axiale spondyloartritis wordt oefentherapie gegeven om te voorkomen dat de wervelkolom op lange termijn in een flexiestand vastgroeit. Dagelijkse huiswerkoefeningen, waarbij de nadruk ligt op strekking van de rug, zijn hiervoor noodzakelijk. Verder is het verstandig om lichaamsbeweging waarbij de wervelkolom gestrekt wordt, te stimuleren. Denk hierbij aan zwemmen, volleybal en badminton. 17.9

Follow-up

De patiënt uit deze casus slikt gedurende een maand NSAID’s. Al na twee weken worden de klachten duidelijk minder en na een maand zijn de ontstekingen uitgedoofd. Hij bouwt de medicatie langzaam af. Enkele maanden later ontstaat weer een oogontsteking, waarvoor hij opnieuw corticosteroïd oogdruppels krijgt. Hiermee neemt de pijn snel af, maar toch is die pas na een maand helemaal verdwenen. Daarna is hij volledig klachtenvrij. De kans is echter groot dat vaker een van de verschijningsvormen van de spondyloartritis zijn leven zal beïnvloeden. Verdere follow-up ontbreekt nog. Het hoofdstuk volgend op deze casus gaat dieper in op deze reumatische ­aandoening. Literatuur 1

Bijlsma JWJ, van Laar JM. Leerboek reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2013.

17

Oefentherapie

155

Addendum: spondyloartritis Koos van Nugteren

Samenvatting Spondyloartritis is een vrij veel voorkomende aandoening, die vaak niet wordt herkend door (para)medici. Dit komt omdat er veel verschijningsvormen van bestaan die niet direct op eenzelfde probleem lijken te wijzen. Dit hoofdstuk probeert duidelijkheid te geven over de oorzaken van de spondyloartritis, hoe de aandoening wordt gediagnosticeerd en hoe deze kan worden behandeld.

18.1 Inleiding – 156 18.2 Prevalentie – 157 18.3 Etiologie – 158 18.4 Classificatie – 159 18.4.1 Classificatiecriteria voor axiale spondyloartritis – 159 18.4.2 Classificatiecriteria voor perifere spondyloartritis – 160

18.5 Diagnosticering – 160 18.5.1 Anamnese – 160 18.5.2 Inspectie en klinisch onderzoek – 161 18.5.3 Beeldvormend onderzoek – 161 18.5.4 Bloedonderzoek – 162

18.6 Therapie – 162 18.6.1 Fysiotherapie – 162 18.6.2 Medicijnen – 162 18.6.3 Operatie – 163

Literatuur – 163

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_18

18

156

Hoofdstuk 18 · Addendum: spondyloartritis

18.1

Inleiding

Spondyloartritis is de op een na meest voorkomende inflammatoire aandoening van het bewegingsapparaat en wordt gekenmerkt door een combinatie van ontsteking van de wervelkolom, ofwel axiale spondyloartritis, ontsteking van de perifere gewrichten, extra-articulaire symptomen en structurele schade door vorming van nieuw bot [1]. De term spondyloartritis (letterlijk: ontsteking van wervelgewrichten) is nogal verwarrend omdat niet altijd rugklachten op de voorgrond staan maar bijvoorbeeld ook de perifere artritiden. Een combinatie van de volgende verschijningsvormen kan worden aangetroffen bij een spondyloartritispatiënt: 1. Spondylitis ankylopoetica of ziekte van Bechterew 2. Facetartritiden van de wervels. 3. Psoriasis. 4. Perifere artritiden. 5. Reactieve artritis: dit is een inflammatoire artritis die ontstaat na een infectie elders in het lichaam, zoals een bacteriële enteritis1 of urethritis2. 6. Uveïtis3. 7. Inflammatory bowel disease (IBD) zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. In alle subtypen worden soms de volgende afwijkingen gevonden: 4 Inflammatoire insertietendinopathieën ofwel enthesitis, met name bij de achillespeesinsertie en de fascia plantaris ter plaatse van de calcaneus. Er is hierbij sprake van ontstekingssymptomen: rubor, dolor, calor en tumor. 4 Overmatige vorming van bot in de wervelkolom (bamboo spine, . fig. 18.1) of rond de hiervoor genoemde peesinserties. 4 Dactylitis, ook wel worstvinger of worstteen genoemd. Het betreft een artritis van drie teen- of vingergewrichten in combinatie met een tenosynoviitis. 4 Sternocostale pijn en zwelling. 4 Pijn en zwelling van de sternoclaviculaire gewrichten.

18

Alle subtypen moeten eigenlijk beschouwd worden als verschillende verschijningsvormen van een en dezelfde aandoening; deze aandoening wordt spondyloartritis genoemd. Soms is er slechts een en soms zijn er verschillende verschijningsvormen mogelijk bij dezelfde patiënt. Zo kan een sacro-iliitis ontstaan bij iemand die in het verleden een oogontsteking heeft gehad, of axiale rugpijn door facetartritis bij iemand die ook psoriasis heeft. Verschillende subtypen van spondyloartritis worden vaak aangetroffen binnen dezelfde familie. Het is belangrijk dit goed uit te vragen bij een rugpatiënt. De chronische darmontsteking van een familielid wordt door een rugpatiënt met facetartritis immers niet snel in verband gebracht met zijn eigen rugpijn. Toch zijn de darmontsteking en facetartritis verschijningsvormen van dezelfde aandoening: spondyloartritis. 1 2 3

Enteritis: ontsteking van de ingewanden zoals de dunne darm. Urethritis: ontsteking van de plasbuis. Uveïtis: een ontsteking in de oogbol.

157 18.2 · Prevalentie

. Figuur 18.1  Deze conventionele röntgenfoto toont het beeld van een bamboo spine

Niet zelden ontstaan bij dezelfde patiënt achtereenvolgens diverse subtypen van spondyloartritis. Iemand heeft bijvoorbeeld al sinds zijn tienerjaren psoriasis, krijgt tien jaar later chronische darmontstekingen en kort daarna bilpijn ten gevolge van een sacro-iliitis. 18.2

Prevalentie

De prevalentie4 van spondyloartritis wordt geschat op ongeveer 1 %. Een derde daarvan betreft een axiale spondyloartritis, een derde een psoriatrische artritis en ongeveer een derde betreft de rest van de spondyloartritispatiënten. De eerste symptomen ontstaan meestal tussen 18 en 40 jaar. Daar zijn echter uitzonderingen op. Als tieners de aandoening krijgen, spreekt men van juveniele spondyloartritis.

4

Prevalentie: het aantal of percentage gevallen in een populatie waarbij op een bepaald tijdstip een bepaalde ziekte of een bepaald verschijnsel aanwezig is.

18

158

Hoofdstuk 18 · Addendum: spondyloartritis

In 5 % van de gevallen ontwikkelt de ziekte zich na het 45ste jaar [1]. Bij patiënten met chronische rugklachten moet men altijd rekening houden met een mogelijke spondyloartritis. In het bijzonder geldt dit als de patiënt jonger is dan 45 jaar. Geschat wordt dat ongeveer een vijfde van hen rugklachten heeft op basis van axiale spondyloartritis [2]. Onderdiagnosticering Onderzoek van Feldtkeller et al. [3] in 2003 toonde aan dat na de eerste symptomen van spondyloartritis het gemiddeld nog circa tien jaar duurt voordat de aandoening wordt gediagnosticeerd. Patiënten met een HLA-B27-factor krijgen de diagnose sneller (gemiddeld na 8,5 jaar) en patiënten zonder deze genetische factor een paar jaar later (gemiddeld na 11,4 jaar). Een proefschrift van Van Onna (2015) [4] toont dat in veel gevallen de huisarts geen juiste diagnose stelt bij een patiënt met spondyloartritis. Chronische rugpijn komt veel voor en in slechts 5 % van de gevallen is sprake van een spondyloartritis. Echter, als de patiënt jonger is dan 45 jaar en chronische rugpijn heeft, blijkt er na verwijzing naar de reumatoloog in circa een kwart van de gevallen sprake te zijn van spondyloartritis [4]. In deze leeftijdsgroep dient men dus extra alert te zijn. Behalve voor huisartsen ligt hier ook een taak voor fysiotherapeuten/kinesitherapeuten omdat zij deze patiënten in de dagelijkse praktijk vaak in behandeling krijgen. Kennis over de aandoening is hierbij essentieel.

18.3

Erfelijkheid

18

Mechanische belasting

Etiologie

Men vermoedt dat spondyloartritis een auto-inflammatoire ziekte is die vooral ontstaat bij patiënten met een genetische predispositie voor de aandoening, waarbij de symptomen uitgelokt worden door cellulaire stress [1]. De oorzaak van spondyloartritis is slechts voor een deel bekend. Voor een deel is er een genetische oorzaak. De voornaamste genetische factor is HLA-B27. In Europa heeft ongeveer 9 % van de bevolking deze genetische factor, terwijl circa 60 % van de patiënten met spondyloartritis deze genetische factor heeft. Bij patiënten met spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew), een subtype van spondyloartritis, is dit percentage circa 85 %. Dit betekent dat iemand met de ziekte van Bechterew bijna tien keer zoveel kans heeft deze reumatische factor te bezitten. Men moet zich echter goed realiseren dat de ziekte zich bij het overgrote deel van de mensen met een HLA-B27-factor niet ontwikkelt, immers: 9 % van de totale bevolking heeft de factor, terwijl de prevalentie van de ziekte circa 1 % is. Dit betekent dat ongeveer 89 % van de mensen met een HLA-B27-factor de ziekte spondyloartritis niet krijgt. Inflammatie van gewrichten vindt meestal plaats in gewrichten die frequent of zwaar belast worden, zoals rug, sacro-iliacaal gewricht, heup en knie. Ook ontwikkelt zich relatief vaak een enthesitis (inflammatie van de peesaanhechting) in structuren die zwaar belast worden, zoals de achillespees en/of de fascia plantaris.

159 18.4 · Classificatie

Dit wijst erop dat inflammatie ten gevolge van auto-immuunprocessen, sneller optreedt op die plaatsen waar de cellen mechanisch worden belast. Cellulaire stress in de vorm van een bacteriële infectie kan een inflammatoire auto-immuunontsteking elders uitlokken: voorbeeld is de reactieve artritis na een bacteriële urethritis. 18.4

18

Infectie

Classificatie

Zoals eerder vermeld: spondyloartritis heeft diverse verschijningsvormen met ieder zijn eigen symptomen. Niet altijd is duidelijk of de symptomen een onderdeel zijn van een spondyloartritis of dat er sprake is van een op zichzelf staande aandoening. Zo hoeft een uveïtis niet altijd een verschijningsvorm van spondyloartritis te zijn; een uveïtis kan ook op zichzelf staan. De internationale ASAS-werkgroep heeft criteria ontwikkeld om een spondyloartritis te kunnen vaststellen. De werkgroep maakt daarbij onderscheid tussen een axiale spondyloartritis en een perifere spondyloartritis. 4 Axiale spondyloartritis: hiertoe behoort de klassieke spondylitis ankylopoetica (Bechterew), die goed diagnosticeerbaar is met een röntgenfoto. Door overmatige vorming van bot in de wervelkolom is op de röntgenfoto het beeld van een bamboo spine zichtbaar (. fig. 18.1). Tot de axiale spondyloartritis behoort echter ook de ‘niet-röntgenologische’ spondyloartritis die wel gekenmerkt wordt door sacro-iliitis en facetartritis, maar niet door overmatige vorming van bot: er is dus geen bamboo spine zichtbaar op de röntgenfoto. 4 Perifere spondyloartritis: hiertoe behoren de perifere artritis, dactylitis, enthesitis en sternocostale pijn. Perifere artritis bevindt zich meestal eenzijdig in een heup, knie of enkel. Dit in tegenstelling tot de klassieke reumatische artritis waarbij de artritiden meestal tweezijdig voorkomen. Bij de psoriatische artritis zijn relatief vaak de vingergewrichten aangedaan, voornamelijk de DIP- en PIP-gewrichten. 18.4.1 Classificatiecriteria voor axiale spondyloartritis

Men kan men, uitgaande van de ASAS-classificatiecriteria, de diagnose axiale spondyloartritis stellen als de patiënt meer dan drie maanden rugpijn heeft en de klachten ontstonden voor het 45ste levensjaar. Verder is er een sacro-iliitis waarneembaar op beeldvorming (röntgen en/of MRI) in combinatie met minstens één bijkomend sponyloartritiskenmerk, of de patiënt is HLA-B27-positief en er zijn minstens twee bijkomende spondyloartritiskenmerken. Spondyloartritiskenmerken zijn: 4 ontstekingspijn van de rug; 4 artritis; 4 enthesitis; 4 uveïtis; 4 dactylitis; 4 psoriasis; 4 inflammatoire darmziekte;

ASAS

160

Hoofdstuk 18 · Addendum: spondyloartritis

4 goede respons op NSAID’s; 4 spondyloartritis in de familie; 4 HLA-B27-positief; 4 verhoogde CRP5. 18.4.2 Classificatiecriteria voor perifere spondyloartritis

Er is sprake van een perifere artritis of enthesitis of dactylitis als er minstens één van de volgende kenmerken aanwezig is: 4 uveïtis; 4 psoriasis; 4 inflammatoire darmziekte; 4 voorafgaande infectie; 4 HLA-B27-positief; 4 sacro-iliitis op beeldvorming (röntgen en/of MRI). Ook is er sprake van perifere spondyloartritis als er minstens twee van de volgende kenmerken aanwezig zijn: 4 perifere artritis; 4 enthesitis; 4 dactylitis; 4 ontstekingspijn van de rug, nu of in het verleden; 4 spondyloartritis in de familie. 18.5

Diagnosticering

Men diagnosticeert een spondyloartritis vrijwel uitsluitend op grond van een goede anamnese en klinisch onderzoek. Dit geldt in het bijzonder voor een spondyloartritis in het beginstadium. Een röntgenfoto is alleen zinvol als er duidelijke ossale veranderingen in het sacro-iliacale gewricht aanwezig zijn. Dit is echter lang niet altijd het geval. Als er wel ossale verandering zijn, bestaat de aandoening gewoonlijk al enkele jaren. 18.5.1 Anamnese

18

Aangezien er veel verschijningsvormen van spondyloartritis bestaan, dient men voorafgaand aan het onderzoek veel zaken goed uit te vragen. Denk hierbij aan niet-acuut ontstane rugpijn en/of bilpijn die toeneemt in rust en afneemt bij bewegen, pijn in de vroege ochtenduren, ochtendstijfheid, perifere gewrichtsontsteking, oogontsteking, darmproblemen, psoriasis, pijn rond de hiel, worstvingers, sternocostale pijn, goed reageren op NSAID’s, enteritis of urethritis, en natuurlijk het al of niet voorkomen in de familie van bovenstaande symptomen.

5 CRP  = C-reactieve proteïne. Dit is een eiwit dat in de lever wordt aangemaakt en snel vrijkomt bij een ontsteking en bij weefselbeschadiging.

161 18.5 · Diagnosticering

18

18.5.2 Inspectie en klinisch onderzoek

De volgende bevindingen zijn mogelijk: 4 Distractietest en compressietest van het bekken zijn pijnlijk. 4 Andere tests van een of beide sacro-iliacaalgewrichten kunnen positief zijn. 4 Een verminderde lordose van de lumbale wervelkolom. 4 Een versterkte thoracale kyfose. 4 Anteropositie van het hoofd. 4 Verminderde schobertest. 4 Verminderde thoraxexpansie. 4 Verminderde cervicale rotatie. 4 Capsulair patroon met al of niet pijnlijke bewegingsbeperkingen van een of enkele perifere gewrichten. 4 Pijn, warmte en zwelling de calcaneus ter plaatse van de achillespeesaanhechting of de oorsprong van de fascia plantaris. 4 Eventueel: inspectie van huid (psoriasis) en ogen (uveïtis). 18.5.3 Beeldvormend onderzoek

Afwijkingen van het sacro-iliacaal gewricht zijn zeer suggestief voor een spondyloartritis. In het beginstadium zijn er echter nog weinig veranderingen te zien op een röntgenfoto. Geen afwijkingen op de röntgenfoto zegt dus nog weinig over het al of niet aanwezig zijn van de aandoening. Het kan vier jaar duren voordat de eerste sacro-iliacale afwijkingen zichtbaar worden. Soms, bij de niet-röntgenologische axiale spondyloartritis, ontwikkelt zich nooit bot en blijft de röntgenfoto negatief. Wanneer men bij een negatief röntgenbeeld de patiënt toch verdenkt van een spondyloartritis, is het zinvol een CT-scan of MRI te laten maken. Naast afwijkingen van de sacro-iliacaalgewrichten zijn er op een röntgenfoto vaak veranderingen te zien van de wervels. Dikwijls vormt zich bot in de ligamenten rondom de lumbale en later ook de thoracale wervels. Dergelijke afwijkingen worden syndesmofyten6 genoemd. Zij groeien verticaal naar de aangrenzende wervels, totdat deze fuseren. Dit leidt tot blokwervels en uiteindelijk tot het beeld van een bamboo spine. Ook bij perifere gewrichten kan bot ontstaan in de ligamenten. Dit bot is eveneens zichtbaar op een conventionele röntgenfoto. Uiteindelijk kunnen op dezelfde wijze ook perifere gewrichten volledig verstijven. MRI kan weke delen in beeld brengen. Dit maakt het mogelijk om inflammatoire verschijnselen zichtbaar te maken nog voordat er ossale veranderingen opgetreden zijn. In een vroeg stadium van de aandoening valt MRI-onderzoek te overwegen indien röntgenonderzoek geen afwijkingen laat zien, maar klinisch onderzoek toch wijst op een spondyloartritis. Er zijn recent criteria ontwikkeld die tonen dat vroege diagnostiek van een sacro-iliitis met hulp van MRI goed mogelijk is [5].

6

Syndesmofyt: een botachtig uitgroeisel van een ligament. NB: osteofyten bij artrose groeien horizontaal.

Röntgenfoto’s

MRI

162

Hoofdstuk 18 · Addendum: spondyloartritis

18.5.4 Bloedonderzoek

Bloedonderzoek wordt gedaan om een eventuele HLA-B27-factor aan te tonen of uit te sluiten. Verder wordt vaak gekeken naar een eventueel verhoogde bezinking of een verhoogde CRP. Dit heeft echter niet zoveel zin aangezien deze waarden slechts in een derde van de gevallen verhoogd zijn. 18.6

Therapie

De behandeling van een axiale spondyloartritis bestaat uit fysiotherapie, medicatie en, in uitzonderlijke gevallen, een operatie. 18.6.1 Fysiotherapie

Bij aantasting van de wervelkolom door spondyloartritis is fysiotherapie geïndiceerd. Doel van de behandeling is een te grote kyfose van de rug te voorkomen, zo lang mogelijk een goede mobiliteit in stand houden en het lichaam in conditie houden. De fysiotherapeut heeft hiervoor diverse middelen: 4 Houdingsinstructies. Langdurig zitten gebeurt met de leuning van de stoel wat achterover en een kussen in de rug. Vooral in de auto en achter de pc is dit van belang. In een gebogen houding staan of werken wordt afgeraden. Denk hierbij aan werkzaamheden in de tuin of in de keuken. 4 Men raadt de patiënt aan om dagelijks tien minuten plat op de rug te gaan liggen met een klein kussen onder het hoofd. Ook slapen in deze houding wordt aangeraden als de patiënt dit kan. Tien minuten liggen op de buik is nog intensiever, maar niet altijd meer mogelijk. 4 Strekoefeningen in stand, zit en lig. 4 Maximaal in- en uitademen ten einde de thoraxexpansie te behouden. 4 Krachttraining, vooral van de rompspieren. Grote belastingen op gewrichten worden afgeraden. 4 Regelmatig sporten waarbij strekking van de rug gevraagd wordt. Denk hierbij aan badminton, volleybal, zwemmen en dergelijke. Kyfoserende sporten zoals wielrennen, hockey en dergelijke worden afgeraden. 18.6.2 Medicijnen NSAID’s

18 Biologicals

Corticosteroïden en DMARD’s

Spondyloartritis reageert goed op NSAID’s. Deze medicijnen dempen de ontsteking en hierdoor dus ook de pijn. Daarnaast hebben zij vermoedelijk ook een remmend effect op de nieuwvorming van bot. Verstijving van de wervelkolom verloopt dus trager bij regelmatige inname van NSAID’s. TNF-alfablokkers, ook wel biologicals genoemd, hebben bij twee derde van de patiënten met spondyloartritis een goed tot uitstekend effect. Dit gunstige effect beperkt zich niet tot de wervelkolom, maar is ook aanwezig in geval van een enthesitis, psoriasis, uveïtis en chronische darmontsteking zoals de ziekte van Crohn. Corticosteroïden (prednison) en DMARD’s (zoals methotrexaat) zijn weinig effectief bij de behandeling van axiale en perifere spondyloartritis.

163 Literatuur

a

flexiestand heup en wervelkolom

b

compensatie: extensie heup

. Figuur 18.2  Als de heup en de wervelkolom een extensiebeperking hebben, kan men moeilijk rechtop staan (a). Herstel van de heupextensie (paarse cirkels) door plaatsing van een nieuwe heup resulteert in een meer rechtopstaande houding (b)

18.6.3 Operatie

In geval van ernstige artritis/artrose van heup of knie kan een heup- of knieoperatie zinvol zijn. Dit geldt in het bijzonder voor een artrotische heup met een extensiebeperking in combinatie met een kyfotische rug door spondyloartritis. Plaatsing van een nieuwe heup zorgt ervoor dat de patiënt weer rechterop kan staan dan voorheen het geval was (. fig. 18.2) en dat rechtuitkijken weer mogelijk wordt. Een operatie van de wervelkolom is alleen zinvol in uitzonderlijk ernstige gevallen waarbij de kyfose van de rug zo extreem is, dat de patiënt niet meer recht naar voren kan kijken en hierdoor ernstig sociaal beperkt wordt. Literatuur 1 Bijlsma JWJ, Laar JM van. Leerboek reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2013. 2 Hoeven L van, Luime J, Han H, Vergouwe Y, Weel A. Identifying axial spondyloarthritis in Dutch primary care patients, ages 20–45 years, with chronic low back pain. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(3):446–53. 3 Feldtkeller E, Khan MA, Heijde D van der, Linden S van der, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2003;23(2):61–6. 4 Onna M van. Identifying patients with axial spondyloarthritis: On a mission to achieve timely recognition. Proefschrift. 2015. 5 Hooge M de, Berg R van den, Navarro-Compán V, Reijnierse M, Gaalen F van, Fagerli K, Landewé R, Oosterhout M van, Ramonda R, Huizinga T, Heijde D van der. Patients with chronic back pain of short duration from the SPACE cohort: which MRI structural lesions in the sacroiliac joints and inflammatory and structural lesions in the spine are most specific for axial spondyloarthritis? Ann Rheum Dis. 2016;75(7):1308–14.

18

165

Pijn en controleverlies in beide benen bij een 76-jarige man Koos van Nugteren

Samenvatting Deze 76-jarige adipeuze man verliest regelmatig de controle over zijn benen, vooral als hij een tijdje heeft gelopen. Dit wordt zo erg, dat hij zijn huis nauwelijks meer uit durft te gaan. De oorzaak van het probleem lijkt op grond van de symptomen op een ernstige kanaalstenose met neurogene claudicatio. Toch is na beeldvormend onderzoek de diagnose vrij verassend.

19.1 Inspectie – 166 19.2 Functieonderzoek – 166 19.3 Interpretatie – 166 19.4 Aanvullend onderzoek – 167 19.5 Interpretatie – 167 19.6 Therapie – 168 19.7 Follow-up – 169 19.8 Bespreking – 169 Literatuur – 169

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3_19

19

166

Hoofdstuk 19 · Pijn en controleverlies in beide benen bij een 76-jarige man

> Geleidelijk ontstond pijn in beide benen bij een destijds nog 70-jarige, alleenstaande man. Hij had de pijn alleen als hij zijn wekelijkse wandeling maakte. Het enige dat hielp was even gaan zitten. Daarom koos hij voor zijn wandeling altijd een route waarbij hij de mogelijkheid had om af en toe te gaan zitten. In de loop van de jaren nam de pijn toe en de loopafstand af. Op 76-jarige leeftijd zakte hij door zijn benen tijdens een langdurige rondleiding in een grottenstelsel in België. Hij verloor tijdens de wandeling alle kracht in de benen en viel op de grond. Met een rolstoel werd hij terug naar de auto gebracht. Omdat de kracht vrijwel direct daarna terugkwam, beschouwde hij dit als een eenmalig incident. Een half jaar later gebeurde hetzelfde, tweemaal achter elkaar tijdens een wandeling in zijn woonplaats. Nu bezocht hij zijn huisarts.

z Status praesens

De patiënt heeft geen pijn als hij op een stoel zit. Als hij echter een korte afstand wandelt, bijvoorbeeld honderd meter, ontstaat pijn en controleverlies in beide benen. Even staan nadat hij gezeten heeft, is geen probleem. Hij gaat nooit ergens langdurig staan en weet dus ook niet of dit pijn provoceert. Nadat de pijn eenmaal is opgetreden, helpt het niet om even te blijven stilstaan. De patiënt is tamelijk wanhopig. Hij durft bijna niet meer de straat op te gaan om boodschappen te doen. 19.1

Inspectie

De patiënt is zwaar (hij weegt bijna 100 kg), heeft een dik rood gezicht en ademt met hoge frequentie bij lichte inspanning. 19.2

Functieonderzoek

Het rugonderzoek toont alleen lichte beenpijn bij extensie van de lumbale wervelkolom in stand. 19.3

19

Interpretatie

Het verhaal van de patiënt wijst op neurogene claudicatio, veroorzaakt door een lumbale kanaalstenose. Het controleverlies van de benen wijst wel op een heel forse compressie van de zenuwwortels. Differentiaaldiagnostisch wordt dan ook gedacht aan polyneuropathie: de man dronk vrij veel alcohol, ongeveer een fles wijn per dag, hetgeen predisponeert voor polyneuropathie. De patiënt wordt voor nader onderzoek verwezen naar de neuroloog.

167 19.5 · Interpretatie

. Figuur 19.1  De MRI-opname, links een sagittale doorsnede, rechts een transversale doorsnede van het niveau dat links aangegeven is door de rechte lijn. De opnamen tonen een forse epidurale lipomatose in het wervelkanaal. De pijlen tonen de geringe voor-achterwaartse doorsnede van de dura. Dit komt doordat de dura door epiduraal vet tegen de voorkant van het wervelkanaal gedrukt wordt

19.4

Aanvullend onderzoek

De patiënt krijgt een MRI-onderzoek om de toestand van de lumbale wervelkolom – en met name het wervelkanaal – te beoordelen. De MRI-opname toont een forse epidurale lipomatose in het wervelkanaal (. fig. 19.1). 19.5

Interpretatie

Epidurale lipomatose is een vetophoping in het wervelkanaal. Het wordt vaak gezien in combinatie met prednisongebruik [1] of na een serie injecties met corticosteroïden in het wervelkanaal [2]. De patiënt gebruikt echter geen prednison en heeft dit ook in het verleden niet gebruikt. In zeldzame gevallen kan er ook sprake zijn van het syndroom van Cushing [3, 4], een aandoening waarbij het lichaam te veel corticosteroïden aanmaakt. Een van de symptomen is een vollemaansgezicht. Onderzoek naar het cortisolgehalte in het bloed levert echter geen afwijkingen op. Diagnose     |         |

Epidurale lipomatose

19

168

Hoofdstuk 19 · Pijn en controleverlies in beide benen bij een 76-jarige man

. Figuur 19.2  Links: de eerste MRI-scan. Rechts: anderhalf jaar later: de MRI-scan toont een vermindering van de hoeveelheid vet rondom de lumbale dura en dus een vergroting van het volume in het wervelkanaal dat beschikbaar is voor de intradurale zenuwwortels (pijlen)

19.6

19

Therapie

Operatieve therapie bestaat uit het verwijderen van het overtollige vetweefsel uit het wervelkanaal [5]. Het vet bevindt zich echter op alle lumbale niveaus. De chirurg durft niet te opereren, vanwege het risico op complicaties. Dus blijft conservatief behandelen over. In principe is de conservatieve therapie hetzelfde als bij iedere andere vorm van kanaalstenose. De behandeling is beschreven in bijlage VI. Omdat bij deze patiënt erg snel pijn optreedt tijdens wandelen en er bovendien een valrisico bestaat vanwege het controleverlies in de benen, krijgt hij een speciale wandelstok met een zadel, zodat hij, als hij het gevoel krijgt controle te verliezen even kan gaan zitten. Anders dan andere patiënten met kanaalstenose krijgt deze man het dringende advies af te vallen. Lipomatose is vetvorming. Men kan zich voorstellen dat door af te vallen vet uit het lichaam verdwijnt. Een kleine hoeveelheid minder vet in het wervelkanaal kan al een gunstige invloed hebben op de weefseldruk binnen het wervelkanaal. Veel calorieën krijgt hij binnen door een fles wijn per dag te drinken.

169 Literatuur

19.7

Follow-up

Ogenblikkelijk vermindert de patiënt drastisch zijn alcoholgebruik. Twee maanden later stopt hij volledig met wijn drinken. Het eetpatroon blijft ongeveer hetzelfde. In een jaar valt hij tien kilo af. In dezelfde tijd nemen ook zijn klachten – tot zijn eigen verbazing – spectaculair af. Na een ruim jaar is hij zelfs vrijwel klachtenvrij. Hij weegt dan 88 kg. Hij dringt erop aan opnieuw een MRI te laten maken: hij is namelijk heel benieuwd of nu ook de lipomatose verminderd is. Anderhalf jaar na het eerste onderzoek wordt opnieuw een MRI gemaakt (. fig. 19.2, rechts). Deze toont, naast een afname van de subcutane vetlaag, een duidelijke vermindering van de hoeveelheid epiduraal vet en dus een v­ ergroting van het volume in het wervelkanaal dat beschikbaar is voor de intradurale zenuwwortels. Dit is een verrassende ontwikkeling, zowel voor hemzelf als voor de neuroloog. De verdere follow-up is minder gunstig: de patiënt voelt zich zeker een half jaar vrijwel klachtenvrij, maar valt vervolgens terug in zijn oude gewoonte: een fles wijn per dag. Dit is een direct gevolg van zijn privéomstandigheden, aldus de patiënt. Binnen een jaar is hij weer twaalf kilo zwaarder geworden en zijn ook zijn symptomen van neurogene claudicatio volledig teruggekeerd. Er is nog geen nieuwe MRI gemaakt, maar waarschijnlijk is de lipomatose ook weer teruggekeerd. 19.8

Bespreking

De hier beschreven casus is niet uniek: er worden meer gevallen beschreven van epidurale lipomatose ten gevolge van overgewicht [6, 7]. Gewichtsreductie heeft vaak goed resultaat en voorkomt een operatie. Adipeuze patiënten met symptomen van kanaalstenose doen er dus extra goed aan om af te vallen. Literatuur 1 Fessler RG, Johnson DL, Brown FD, Erickson RK, Reid SA, Kranzler L. Epidural lipomatosis in steroid-treated patients. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(2):183–8. 2 McCullen GM, Spurling GR, Webster JS. Epidural lipomatosis complicating lumbar steroid injections. J Spinal Disord. 1999;12(6):526–9. 3 Sivakumar K, Sheinart K, Lidov M, Cohen B. Symptomatic spinal epidural lipomatosis in a patient with cushing’s disease. Neurology. 1995;45(12):2281–3. 4 Dumont-Fischer D, Rat AC, Saidenberg-Kermanac’h N, Laurent S, Cohen R, Boissier MC. Spinal epidural lipomatosis revealing endogenous cushing’s syndrome. Jt Bone Spine. 2002;69(2):222–5. 5 Payer M, Schaeybroeck P van, Reverdin A, May D. Idiopathic symptomatic epidural lipomatosis of the lumbar spine. Acta Neurochir (Wien). 2003;145(4):315–20. 6 Borstlap AC, Rooij WJ van, Sluzewski M, Leyten AC, Beute G. Reversibility of lumbar epidural lipomatosis in obese patients after weight-reduction diet. Neuroradiology. 1995;37(8):670–3. 7 Beges C, Rousselin B, Chevrot A, Godefroy D, Vallee C, Berenbaum F, Deshays C, Amor B. Epidural lipomatosis. Interest of magnetic resonance imaging in a weight-reduction treated case. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Jan 15;19(2):251–4.

19

171

Bijlagen Bijlage I: Het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom – 173 Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten – 179 Bijlage III: Innervatie van de huid van het been en de voet – 187 Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik – 191 Bijlage V: Recidiverende lumbago: oefeningen ter preventie – 205 Bijlage VI: Patiënteninformatie ­kanaalstenose of ­facetgewrichtsover­belasting – 209 Bijlage VII: Patiënteninformatie discusletsel – 215 Bijlage VIII: Patiënteninformatie kanaalstenose – 219 Eerder verschenen delen uit de serie Orthopedische Casuïstiek – 221 Register – 223

173

Bijlage I: Het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

174

Bijlage I: Het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom

a Actieve extensie. b Actieve lateroflexie links en rechts

a Lateroflexie in combinatie met extensie. b Actieve flexie. In combinatie met flexie van het hoofd (niet afgebeeld) wordt de dura gerekt en zal, in geval van duraprikkeling, de pijn toenemen

175 Bijlage I: Het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom

a Spierkracht m. triceps surae: op de tenen staan of lopen. b Distractietest voor de sacro-iliacale gewrichten (zie ook 7 bijlage II)

a Straight leg raise-test. In combinatie met dorsaalflexie van de voet: test van Bragard. In combinatie met nekflexie op het einde van de beweging is dit een duraprovocatietest: teken van Neri. Uitvoering aan de contralaterale zijde: gekruiste straight leg raise-test. b Passieve flexie heup

176

Bijlage I: Het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom

a Passieve endorotatie heup. b Passieve exorotatie heup

a Weerstand flexie heup. b Weerstand dorsaalflexie voet

a Weerstand eversie voet. b Weerstand extensie grote teen

177 Bijlage I: Het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom

a Voetzoolreflex. b Kniepeesreflex

a Achillespeesreflex in buiklig. b Weerstand extensie knie

178

Bijlage I: Het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom

a Weerstand flexie knie. b N. femoralis rektest (L3- en L4-rek) ofwel reverse straight leg raise-test

Palpatie van de lumbale wervels

179

Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten Koos van Nugteren

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

1

180

Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten

De volgende klinische tests kunnen worden gebruikt bij verdenking op sacro-­ iliacale pathologie [1, 2]. Hoe meer tests positief zijn, des te waarschijnlijker wordt het dat er sprake is van sacro-iliacale pathologie, zoals sacro-iliitis of bekkeninstabiliteit. zz Thigh thrust-test ofwel PPPP (posterior pelvic pain provocation)

Thigh thrust-test (PPPP)

Uitgangshouding De patiënt ligt in ruglig op de behandelbank met aan de aangedane zijde de heup 90° gebogen. De knie is geflecteerd. Het femur is licht geadduceerd. Uitvoering De behandelaar geeft vervolgens axiale druk op de knie in de richting van de heup. Als herkenbare pijn wordt aangegeven aan de achterzijde van het bekken, is de test positief. Hiermee worden de dorsale sacro-iliacale ligamenten getest. Het bekken schuift hierbij van anterior naar posterior ten opzichte van het sacrum.

181 Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten

zz FABER-test 1 ofwel Patrick’s sign

FABER-test

Uitgangshouding Met de patiënt in ruglig beweegt de onderzoeker de aangedane heup in flexie, abductie en exorotatie. Uitvoering De onderzoeker fixeert de contralaterale spina Iliaca anterior superior (SIAS), zodat de lumbale wervelkolom in een neutrale positie blijft. De voet van het aangedane been wordt op de contralaterale knie gelegd. Hierbij maken de benen een ‘4-teken’. De knie van de aangedane heup wordt naar beneden richting behandelbank gebracht, waarbij de onderzoeker lichte overdruk op de knie van de patiënt geeft. De test is positief als de herkenbare pijn geprovoceerd wordt. zz Gaenslen’s test ofwel pelvic torsion-test

Gaenslen’s test (pelvic torsion-test)

1 FABER staat voor Flexion, Abduction, External Rotation. De FABER-test wordt ook wel Patrick’s test genoemd.

182

Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten

Uitgangshouding De patiënt ligt in ruglig met het te onderzoeken been aan de rand van de bank. Uitvoering De onderzoeker brengt de beide knieën naar de borst, fixeert het been aan de niet-aangedane zijde en brengt vervolgens het te onderzoeken been langzaam naar volledige extensie. De onderzoeker geeft vervolgens lichte overdruk in extensierichting. De test is positief als herkenbare pijn geprovoceerd wordt. zz Modified Trendelenburg’s test

Modified Trendelenburg’s test

Uitgangshouding Stand. Uitvoering De patiënt brengt het niet-aangedane been in 90° heup- en knieflexie. De patiënt staat hierbij op één been. Om het evenwicht te bewaren kan de patiënt, zo nodig, met één hand iets losjes vasthouden. Als de bekkenhelft aan de niet-aangedane zijde naar beneden beweegt (pijl), wordt de test als positief beschouwd.

183 Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten

zz Active straight leg raise-test

Dit is de belangrijkste functionele test om bekkeninstabiliteit aan te tonen of uit te sluiten.

Active straight leg raise-test

Uitgangshouding De patiënt ligt in ruglig met de benen 20 cm uit elkaar. Uitvoering De onderzoeker vraagt de patiënt afwisselend de benen 20 cm omhoog te tillen met de knie gestrekt. Heffen van het been gaat aan de aangedane zijde moeilijker dan aan de gezonde zijde. Soms is het zelfs onmogelijk. Dit lukt vervolgens wel als men de beide bekkenhelften tegen elkaar aan drukt, manueel of door middel van een bekkengordel. Deze testmethode is een betrouwbaar hulpmiddel voor het diagnosticeren van bekkeninstabiliteit. zz Distraction-test

Distraction-test [2]

184

Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten

Distraction-test, alternatieve uitvoering

Uitgangshouding Ruglig. Uitvoering De onderzoeker geeft manueel een posterieur gerichte druk op de spina iliaca anterior superior beiderzijds. Dit gebeurt met de armen niet gekruist [2]. Deze druk wordt vijf seconden aangehouden en vervolgens wordt kort overdruk gegeven. Alternatieve uitvoering Met gekruiste armen wordt druk gegeven op de beide spinae naar posterolateraal. Vooral bij tengere personen is deze uitvoering goed mogelijk. Het doel is om distractie van de voorzijde van de sacro-iliacale gewrichten te verkrijgen. De test is positief als herkenbare pijn wordt geprovoceerd.

185 Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten

zz Hakvaltest

Hakvaltest

Uitgangshouding Stand. Uitvoering De patiënt gaat op de tenen staan en brengt het lichaam boven het been van de aangedane zijde. Vervolgens ‘valt’ de patiënt op de hiel, waarbij de aangedane zijde de grootste kracht te verduren krijgt. De test is positief als herkenbare pijn optreedt.

186

Bijlage II: Pijnprovocatietests van de sacro-iliacale gewrichten

zz Palpatietest

Palpatietest

Drukpijn op de dorsale sacro-iliacale ligamenten komt vaak voor bij sacro-­iliacale gewrichtspijn. Deze ligamenten bevinden zich caudaal van de spina iliaca posterior superior. Drukpijn op de symfysis pubis kan eveneens wijzen op sacro-iliacale pathologie.

187

Bijlage III: Innervatie van de huid van het been en de voet Koos van Nugteren

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

188

Bijlage III: Innervatie van de huid van het been en de voet

T11 T12 L1

L1 L2 L3

L1 L2

S3 S4

L4

T10

L2

S3

S2

L3

S1

L1

S3

L4

L5

S3

S2 L2

S2

S1

L3

L3 S2

L5

L4

S1

S2 S1

L5 L4

L5 S1

L5 S1

S2 achter

voor

S2 L4

S2

mediaal

lateraal

L4

L1 L2

5L L5

L3

S1

L4 L5

L5 S1 S2

Segmentale innervatie van de huid van het been en de voet. Let op de mate van overlapping met ­aangrenzende dermatomen

189 Bijlage III: Innervatie van de huid van het been en de voet

n. obturatorius

n. cutaneus femoris posterior (n. ischiadicus)

n. cutaneus femoris anterior (n. femoralis)

n. cutaneus femoris lateralis

n. cutaneus surae medialis (n. tibialis) n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus)

n. saphenus n. suralis (n. tibialis + n. peroneus)

n. suralis (n. tibialis + n. peroneus)

n. peroneus superficialis n. peroneus profundus nn. plantaris lat. en med. (n. tibialis posterior)

Innervatie van de perifere huidzenuwen van het onderbeen en de dorsale zijde van de voet

n. saphenus

Bijlage III: Innervatie van de huid van het been en de voet

n. saphenus n. suralis n. plantaris medialis n. plantaris lateralis n. plantaris calcaneus

n. tibialis posterior

190

Innervatie van de perifere huidzenuwen van de plantaire zijde van de voet

n. ischiadicus

n. peroneus communis n. tibialis

n. cutaneus surae lateralis n. peroneus profundus

n. cutaneus surae medialis

n. peroneus superficialis ramus communicans n. suralis

n. tibialis posterior

Het verloop van de zenuwen van het been; achteraanzicht

191

Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik Bert Bruggeman en Gerben Geerdink

Chapter title Chapter subtitle chapter author Hans-Herbert Ebersbacher

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

192

Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

De volgende voorbeelden van veilig en onveilig ruggebruik laten zien hoe in het dagelijks leven een ronde rug onder zware belasting kan worden voorkomen. De afgebeelde tiltechnieken zijn gebaseerd op de drie zogeheten gewichtheffers­ technieken: GHT I, II en III: 4 GHT I wordt vaak gebruikt om zware voorwerpen met een of twee handen op te tillen en om veilig te gaan zitten en weer op te staan. Een functionele spierversterkende oefening voor het uitvoeren van deze tiltechniek is de sumosquat (7 bijlage V). 4 GHT II wordt veel gebruikt om voorwerpen met één hand op te tillen. Deze techniek kan worden uitgevoerd met of zonder met de andere hand op het been te steunen. Als men niet steunt, plaatst men een been naar achteren en tilt men het voorwerp met de heterolaterale hand. Een functionele spierversterkende oefening voor deze tiltechniek is de voor-achterwaartse uitvalspas (7 bijlage V). 5 GHT III wordt onder meer gebruikt om lichte voorwerpen te pakken die zich tussen knie- en heuphoogte bevinden, zoals een kopje van een ­bijzettafeltje. Ook deze techniek kan vergelijkbaar met GHT II met of ­zonder steunen worden toegepast.

Drie manieren van tillen, alle juist uitgevoerd

193 Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a FOUT: Zitten met te ronde rug. b GOED: Actieve zit met rug recht

a FOUT: Lezen met te ronde rug. b GOED: Lezen met de rug recht

194

Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a GOED: De rug goed gesteund tegen de rugleuning, de rug blijft recht. b GOED: De rug goed gesteund tegen een zitsteun, de rug blijft recht

a FOUT: Opstaan uit zit met de rug rond. b GOED: Opstaan uit zit met gewichthefferstechniek I, afgesteund en de rug recht

195 Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a FOUT: De rugleuning staat bijna verticaal: de heupen buigen te veel, het bekken kantelt ­achterover en de rug is rond. b GOED: De rugleuning staat achterover, de heupen zijn minder gebogen er is een zitsteun onder in de rug geplaatst en de rug blijft recht

a GOED: Uit auto stappen fase 1, draai op de stoel, voet naar buiten plaatsen, rug opstrekken en armen op afdrukpunten plaatsen. b GOED: Uit auto stappen fase 2, afdrukken met de armen en de achterste voet, en de rug goed opgestrekt houden

196

Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a FOUT: Mond spoelen na tanden poetsen met een ronde rug. b GOED: Mond spoelen na tanden poetsen met ­gewichthefferstechniek I en een rechte rug

a FOUT: Iets uit de koelkast pakken met een ronde rug. b GOED: Iets uit de koelkast pakken met gewichthefferstechniek I, afgesteund en met een rechte rug

197 Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a FOUT: Stofzuigen met een ronde rug. b GOED: Stofzuigen met gewichthefferstechniek II en een rechte rug

a FOUT: Bukken met een ronde rug. b GOED: Bukken met gewichthefferstechniek I en een rechte rug

198

Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a FOUT: Vegen met een ronde rug. b GOED: Vegen met gewichthefferstechniek II en een rechte rug

a FOUT: Veters strikken, kousen aandoen met een ronde rug. b GOED: Veters strikken, kousen aandoen met ­gewichthefferstechniek II en een rechte rug

199 Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a FOUT: Veters strikken, kousen aandoen met een ronde rug. b GOED: Kousen aandoen in lig

a FOUT: Zwaar tillen met rechte knieën en een ronde rug. b FOUT: Zwaar tillen, de lastarm is groot, met sterk gebogen en gesloten knieën en een ronde rug

200

Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a FOUT: Zwaar tillen met sterk gebogen en gespreide knieën, de lastarm is weliswaar iets kleiner en de rug is iets rechter, maar dit is nog steeds veel te zwaar. b GOED: Zwaar tillen met gewichthefferstechniek I, de rug blijft recht en de knieën zijn beperkt gebogen, de lastarm is klein

a FOUT: Een licht voorwerp pakken met ronde rug. b GOED: Een licht voorwerp pakken met gewichthefferstechniek III en een rechte rug

201 Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

a FOUT: Een koffer optillen met een ronde rug. b GOED: Een koffer optillen met ­ ewichthefferstechniek II en een rechte rug g

a GOED: Manier om tillen met gewichthefferstechnieken en een rechte rug aan te leren, een stok wordt onder in de broek gestoken en bovenaan vastgehouden. b GOED: Manier om tillen met gewichthefferstechnieken en een rechte rug aan te leren, een ‘backpack’ die als een rugzak kan worden aangetrokken en die beide handen vrijlaat

202

Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

zz Veilige manier om uit bed op te staan bij lage rugpijn

a Draai eerst op de zij. b Breng de onderbenen buiten het bed en duw tegelijkertijd af met de hand en de elleboog

c Ga goed rechtop en gesteund zitten. d Sta op met gewichthefferstechniek I, steun op de knieën en houd de rug recht

203 Bijlage IV: Voorbeelden van (on)veilig ruggebruik

zz Drie fietshoudingen

a

b

c

a GOED: de heupgewrichten worden minder dan 90° gebogen omdat het zadel hoog genoeg staat. De rug blijft hierdoor gemakkelijker recht. b FOUT: de rug is rond. Meestal ontstaat deze houding als het zadel achterover gekanteld staat. De mate van belasting valt echter wel mee omdat een deel van het gewicht op de handen steunt. c GOED: de heupgewrichten zijn weliswaar gebogen, maar de fietser houdt de rug recht. Bovendien rust een deel van het gewicht op de handen. NB: deze houding is gemakkelijker vol te houden als het zadel licht voorover gekanteld staat.

205

Bijlage V: Recidiverende lumbago: oefeningen ter preventie Koos van Nugteren

Chapter title Chapter subtitle chapter author Hans-Herbert Ebersbacher

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

206

Bijlage V: Recidiverende lumbago: oefeningen ter preventie

De volgende oefeningen kunnen worden uitgevoerd zodra de ergste pijn van de acute lumbago verdwenen is. Ze zijn ook als vast oefenprogramma te gebruiken: aanvankelijk een keer per dag. Na enkele maanden 2 à 3 keer per week.

Oefening 1: dwarse buikspieren aanspannen. Vaak doen, verspreid over de dag en bij allerlei ­ bezigheden. Probeer de navel naar binnen en naar boven te ‘trekken’. Niet persen! Na drie ­maanden heeft het lichaam ‘geleerd’ deze spieren op het juiste moment te gebruiken

Oefening 2: voor de schuine en rechte buikspieren Ruglig, benen licht gebogen en gespreid. Handen in de nek. Vervolgens het hoofd en de schouders optillen en weer terug. Afwisselend wijst de linkerelleboog naar de rechterknie en vervolgens de rechterelleboog naar de linkerknie. De voeten moeten stevig op de grond blijven staan. Niet proberen te gaan zitten! 4 series van 20 herhalingen

207 Bijlage V: Recidiverende lumbago: oefeningen ter preventie

Oefening 3: a squatten (kniebuigen tot zithouding) met gebruikmaking van een stoel om het aan te leren. Bij neiging tot achterovervallen de hielen op een kleine verhoging plaatsen. Steeds goed uitstrekken in stand. 2 series van 15 herhalingen b zwaarder squatten door dumbells in de handen te houden

Oefening 4: sumosquats: squatten met de benen in forse spreidstand. De voeten wijzen verder naar buiten. De handen worden tussen de benen naar beneden bewogen. Ook deze oefening is te zwaarder te maken door dumbells in de handen te houden. Dit is een functionele oefening voor het tillen van voorwerpen met gewichthefferstechniek 1 (7 bijlage IV). 2 series van 15 herhalingen

208

Bijlage V: Recidiverende lumbago: oefeningen ter preventie

Oefening 5: a zijwaartse uitvalspassen (schaatsbewegingen), eventueel te verzwaren door de passen groter te maken en/of dumbells in de handen te houden. Tijdens de oefeningen worden de dwarse buikspieren aangespannen. 1 serie van 30 herhalingen (15 links en 15 rechts) b Oefening 6: uitvalspassen voor-achterwaarts. Ook hierbij worden de dwarse buikspieren aangespannen. Dit is een functionele oefening voor het tillen van voorwerpen met ­gewichthefferstechniek 2 (7 bijlage IV). 1 serie van 30 herhalingen (15 links en 15 rechts)

Oefening 7: de thoracale wervelkolom strekken (in geval van hyperkyfose). Ruglig op de grond met een klein kussen onder het lage deel van de thoracale wervelkolom. Deze houding minimaal vijf minuten volhouden

209

Bijlage VI: Patiënteninformatie ­ kanaalstenose of  ­facetgewrichtsover­belasting Chapter title

Koos van Nugteren Chapter subtitle

chapter author Hans-Herbert Ebersbacher

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

210

Bijlage VI: Patiënteninformatie ­kanaalstenose of ­facetgewrichtsover­belasting

Afvlakken van de lage rug in stand of tijdens wandelen is zinvol in de volgende gevallen: 4 Als er sprake is van kanaalstenose of stenose van een foramen intervertebrale. Hierbij ontstaat beenpijn bij langdurig staan of slenteren. 4 Als er sprake is van te forse compressie van de facetgewrichten waarbij lokale lage rugpijn ontstaat door langdurig staan of slenteren. zz Informatie en instructies voor de patiënt

4 Kanaalstenose en facetgewrichtsoverbelasting zijn geen gevaarlijke aandoeningen. Een prognose is moeilijk te geven. De loopafstand kan steeds minder worden vanwege de pijn, maar het is ook mogelijk dat op lange termijn de symptomen verdwijnen. Dit gebeurt als de wervelkolom verstijft: de lage rug kan vervolgens tijdens wandelen minder hol trekken, waardoor er minder snel pijn zal optreden. Bovendien atrofiëren, na verstijving van de wervelkolom, de gewrichtsbanden binnen het wervelkanaal omdat zij geen functie meer hebben. De banden worden hierdoor dunner, zodat er meer ruimte overblijft in het wervelkanaal. Ook hierdoor kan de pijn verminderen. 4 Probeer pijn te vermijden door niet te ver te lopen en niet te lang te staan. Als de weefsels in het wervelkanaal vaak geïrriteerd raken, kunnen ze opzwellen en dus tot verdere vernauwing van het wervelkanaal leiden. Af en toe gaan zitten tijdens een wandeling of tijdens een museumbezoek wordt dus aangeraden. 4 Loop vrij snel maar met relatief kleine passen. Bij lange passen wordt de rug sneller hol getrokken. Dit geldt nog sterker bij hardlopen. 4 Probeer tijdens het wandelen eens uit of het helpt om een ‘framerugzak’ te dragen. Een framerugzak draagt men via een heupband op het bekken. De rug vlakt daarbij enigszins af omdat de romp iets voorover helt (. fig. B6.1a). Er treedt dan minder snel pijn op. 4 Soms helpt het om ontstekingsremmende medicijnen te gebruiken (NSAID’s). De weke delen in het wervelkanaal zullen dan minder zwellen bij irritatie. 4 Vooral voor ouderen en mensen die slechts een kleine afstand pijnvrij kunnen lopen, is een wandelstok met een (opvouwbaar) zitje te overwegen (. fig. B6.1b). Ze zijn vooral handig als er tijdens een wandeling geen mogelijkheid is om te gaan zitten. 4 Gebruik trucs om bij staande recepties en dergelijke de onderrug af te vlakken (minder hol te houden). Mogelijkheden hiervoor zijn: 5 Ga tegen een muur staan, met de voeten naar voren, van de muur af (. fig. B6.1c). 5 Ga op de leuning van een stoel ‘staand zitten’ (. fig. B6.1d). 5 Zet een voet op een flinke verhoging als dit mogelijk is (. fig. B6.2). 4 In geval van een lipomatose binnen het wervelkanaal is afvallen aan te raden. Minder vet in het wervelkanaal betekent meer ruimte en minder pijn. Een lager lichaamsgewicht betekent ook minder axiale belasting op de lumbale wervels.

211 Bijlage VI: Patiënteninformatie ­kanaalstenose of ­facetgewrichtsover­belasting

. Figuur B6.1  a Als je een framerugzak draagt, vlakt de lordose enigszins af omdat de romp iets voorover helt. b Een wandelstok die ook gebruikt kan worden als een zitje. c De rug vlakt af door tegen een muur te gaan staan met de voeten iets naar voren. d ‘Staand zitten’ op de leuning van een stoel

212

Bijlage VI: Patiënteninformatie ­kanaalstenose of ­facetgewrichtsover­belasting

. Figuur B6.2  Met een voet op een flinke verhoging gaan staan om de rug af te vlakken

zz  Oefeningen die de lordose kunnen verminderen

Buikspieroefening in ruglig. Benen licht opgetrokken en gespreid. Handen in de nek om het hoofd te ondersteunen. Til het hoofd en de schouders op van de grond en ga weer liggen. Tijdens het omhoog komen wijst de rechterelleboog naar de linkerknie en bij de volgende keer omhoog komen wijst de linkerelleboog naar de rechterknie. De voeten blijven tijdens de oefening rustig op de grond staan. 4 series van 15 herhalingen.

Rekoefening voor de m. rectus femoris. Buig de rechterknie en pak met de rechterhand de ­rechterenkel, of als dit te veel moeite kost, pak de broekspijp ter plaatse van de rechterenkel. Beweeg dan de knie naar achteren en blijf zo minstens een halve minuut staan. Bij verkorte spieren moet men dit vele malen op een dag doen, bijvoorbeeld ieder uur.

Oefening ter verbetering van de extensie van het heupgewricht: schuttershouding of ­schredestand. Beweeg het bekken samen met de romp naar voren. Het achterste been wordt h ­ ierdoor in de heup gestrekt. NB: de oefening kan kortdurend klachten provoceren omdat de l­umbale wervelkolom wordt gelordoseerd

213 Bijlage VI: Patiënteninformatie ­kanaalstenose of ­facetgewrichtsover­belasting

Dagelijks maximaal strekken van de thoracale wervelkolom: ruglig met de knieën opgetrokken. Men ligt daarbij met de laagthoracale wervelkolom gedurende minimaal vijf minuten op een klein kussentje. Hoe minder ‘rond’ de thoracale wervelkolom is, des te minder hol de lumbale ­wervelkolom hoeft te zijn. De oefening is vooral bedoeld om verder inzakken van de thoracale wervelkolom te voorkomen.

Bekkenkantelen in stand: leer te staan met het bekken iets achterover gekanteld

215

Bijlage VII: Patiënteninformatie discusletsel Koos van Nugteren

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

216

Bijlage VII: Patiënteninformatie discusletsel

gezonde discus

bulging disc licht verzwakte tussenwervelschijf de patiënt kan een ‘zeurende’ pijn ervaren bij langdurig staan of slenteren; vaak asymptomatisch

intern discusletsel interne discusbeschadiging; alleen als daarbij een protrusie (uitpuiling) bestaat, kan uitstraling van pijn optreden dit beeld wordt aangetroffen bij iemand met een acute lumbago de pijn verdwijnt meestal binnen twee of drie weken

discusprolaps volledige annulaire ruptuur met extrusie van de nucleus pulposus mogelijke symptomen: hevige pijn met uitstraling in een been wordt meestal gediagnosticeerd als een hernia (HNP) herstel kan maanden duren

217 Bijlage VII: Patiënteninformatie discusletsel

Fle xie

10 kg

flexie Langdurig voorover staan of zitten met een ronde rug veroorzaakt compressie aan de voorzijde van de discus en tractie aan de achterzijde; hierdoor wordt de nucleus pulposus met kracht tegen de strakgespannen achterste discuswand geperst. Deze illustratie toont een nog gezonde discus

219

Bijlage VIII: Patiënteninformatie kanaalstenose Koos van Nugteren

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

220

Bijlage VIII: Patiënteninformatie kanaalstenose

normale wervel

een van nature klein wervelkanaal

dorsale discusprotrusie

facethypertrofie

hypertrofie van het ligamentum flavum

anterolysthesis bij sagittaal georiënteerde facetten

status na wervelfractuur

a

epidurale lipomatose

b

een aantal degeneratieve factoren tegelijk

c

a discusprotrusie. b discusversmalling en retrolysthesis. c verbreding van de facetgewrichten. De foramina intervertebralia vernauwen zich steeds meer (paarse cirkels)

221

Eerder verschenen delen uit de serie Orthopedische Casuïstiek

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 K. van Nugteren et al., Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, Orthopedische Casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-1819-3

222

Eerder verschenen delen uit de serie Orthopedische Casuïstiek

4 De kwetsbaarheid van het jeugdige skelet: onderste extremiteit 4 Onderzoek en behandeling van lage rugklachten 4 Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen: tendinose 4 Onderzoek en behandeling van de hand: het polsgewricht 4 Onderzoek en behandeling van de schouder 4 Onderzoek en behandeling van de heup 4 Onderzoek en behandeling van spieraandoeningen en kuitpijn 4 Onderzoek en behandeling van de knie 4 Onderzoek en behandeling van artrose en artritis 4 Valkuilen in de orthopedische diagnostiek 4 Onderzoek en behandeling van de voet 4 Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers 4 Onderzoek en behandeling van anterieure kniepijn 4 Onderzoek en behandeling van elleboog en onderarm 4 Onderzoek en behandeling van de nek 4 Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen 4 Onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit 4 Onderzoek en behandeling van het bekken 4 Onderzoek en behandeling van de thorax 4 Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder 4 Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand 4 Onderzoek en behandeling van zenuwcompressie 4 Kunstgewrichten: de heup 4 Kunstgewrichten: knie en enkel 4 Kunstgewrichten: bovenste extremiteit Nadere informatie over ‘Orthopedische Casuïstiek’ is te vinden op de website van: 4 de uitgever: 7 www.bsl.nl 4 de redactie van Orthopedische Casuïstiek: 7 www.orthopedischecasuistiek.nl Literatuur 1

2 3

Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the ­diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794–819. Epub 2008 Feb 8. Laslett M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther. 2008;16(3):142–52. Kingma I, Faber GS, van Dieën JH. How to lift a box that is too large to fit between the knees. Ergonomics. 2010 Oct;53(10):1228–38.

223

Register

224

Register

A active straight leg raise-test  151, 183 acute lumbago  80 anterolisthesis  49 anulus fibrosus  3, 45 arteriële claudicatio  111 artritis  159 ASAS-classificatie  159 aspecifiek  15 axiale spondyloartritis  159

B bacteriële infectie  96 bamboo spine  156 Bechterew, ziekte van  156 beeldvorming  94, 98 bekkenkantelen  213 bowstring sign  104 brace  76 buikspieroefening  212 bulging disc  43 bypass  110 bypassoperatie  110

C C-reactieve proteïne (CRP)  160 chondrocyt  46 chronische lumbago  81 compressiefractuur  141, 147 computergame  27 computertomografie  105 corset  76 corticosteroïde  162 costo-iliacaal compressiesyndroom  147 CT-scan  94

D dactylitis  156, 159 darmprobleem  160 degeneratie  41 degeneratieve spondylolisthesis  50 delordoseren  68 denervatie  134 diffusie  41 discografie  10, 94, 97 discogram  11 discus  7 discusdegeneratie  41, 46

discushernia  5, 6, 105 discuslaesie  11 discusletsel  12 discusoverbelasting  36 discusprolaps  88 disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)  162 distraction-test  183

E eindplaat  43, 96 enteritis  160 enthesitis  156, 159 epidurale lipomatose  167 extra-articulair symptoom  156 extrusie  43

F FABER-test  151, 181 facet  54 facetartritiden  156 facetartrose  56 facetgewricht  7, 48 facetgewrichtsoverbelasting  210 facetgewrichtspijn  134 fietshouding  203 foramen intervertebrale  112, 116 framerugzak  68, 210 functieopname  94

G Gaenslen’s test  151, 181 genetische factor  10, 53 gesekwestreerde discushernia  106 gesekwestreerde discusprolaps  105 gewichthefferstechniek  192 gradaties van wervelinzakkingen  147 graded activity program  80 granulatieweefsel  42

H hakvaltest  185 hernia nuclei pulposi  90 histologie  11 HLA-B27-factor  158 HLA-B27-positief  160 hockey  34 houding  21

I infectie  10 inflammatoire darmziekte  159 injectie  134 innervatie  41 innervatie van de perifere huidzenuwen  189 instabiliteit  55 intern discusletsel  42, 67, 99 intern discusletsel, recidiverend  76 intradiscale laesie  8

K kanaalstenose  116, 210 –– conservatieve behandeling  123 –– operatieve behandeling  123 kraakbeenmatrix  46 kyfolordose  26 kyfoseren  36

L laminectomie  112 lifestyleadvies  27 ligament  100 ligamentum longitudinale posterius  3 lipomatose  210 lordoseren  36 lumbago  3 –– acuut  80 –– chronisch  81 –– recidiverend  81 lumbago, recidiverend  81

M m. rectus femoris  212 magnetic resonance imaging (MRI)  70, 89, 95 manipulatie  74, 76 manueeltherapeutische techniek  74 massage  76 matrix  45 methotrexaat  162 mini-interventie  82 mm. multifidi  100 mm. transversus abdomini  100 modicverandering  10, 95 modified Trendelenburg’s test  182 MRI-opname  94 MRI van de wervels  95 musculatuur  100

225 Register

N neovascularisatie  11 neurogene claudicatio  112, 121, 166 nociceptieve lokale rugpijn  3 non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s)  160 nucleus pulposus  45, 62

P palpatietest  186 Patrick’s sign  181 pelvic torsion test  181 perifere artritiden  156 perifere artritis  159, 160 perifere spondyloartritis  159, 160 pijngedrag  98 polyneuropathie  166 posterior pelvic pain provocation  151, 180 posterolaterale discushernia  105 PPPP  151, 180 prednison  162 PRF-behandeling  130, 136 proefblokkade  134 proefinjectie  130 prolaps  43 propionibacterium acnes  96 proteoglycaan  46 proteoglycaanaggregaat  45 protrusie  43 psoriasis  156, 159 psoriatische artritis  159 psychische factor  54 psychosociale factor  54

R radiculaire pijn  5 radiculopathie  6 reactieve artritis  156 recessus lateralis  112, 116 retrolisthesis  50 revalidatie  107 RF-behandeling  136 röntgenfoto  94

S sacro-iliacaalgewricht  161 sacro-iliitis  87, 156, 160 Scheuermann, ziekte van  26, 36 schmorlnoduli  8

scoliose  129 segmentale innervatie  188 sekwester  44 somatische referred pain  4 spinale zenuw  106 spitaanval  61 spondylitis ankylopoetica  156, 158 spondyloartritis  152, 156, 163 spondylodese  112 spondylolyse  50 spontane compressiefractuur  143 stenose  55 –– cervicaal  116 –– lumbaal  116 sternoclaviculair gewricht  156 sternocostale pijn  156, 159, 160 straight leg raise-test  86 stress shielding  144 sumosquat  192 symptomatologie  14 syndroom van Cushing  167

T teken van Neri  151 thigh thrust-test  151, 180 thoracolumbale overgang  26 tiltechniek  192 TNF-alfablokker  152 tractie  76 traumatische compressiefractuur  143 tussenwervelschijf  7

U urethritis  160 uveïtis  156, 159

V vasculaire claudicatio  121 vascularisatie  41 veilig ruggebruik  192 ventrale orthese  76 vrij zenuwuiteinde  42

W wervelfractuur  143 worstteen  156 worstvinger  156, 160

Z zenuwblokkade  130, 134 zenuwen van het been  190 zenuwwortel  3 zithouding  28 zitten  28 zwartverkleuring  46

A– Z