Ondernemen in de zorg [3rd ed] 978-90-368-1622-9, 978-90-368-1623-6 [PDF]

Zitiervorschau

Ondernemen in de zorg

Ondernemen in de zorg kennis en kunde bij het opzetten van een paramedische praktijk

Henny van Lienden en Marije van der Poel

Eerste druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2005 Tweede druk, Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam 2010 Tweede druk, tweede oplage, Reed Business Education 2013 Derde (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 ISBN 978-90-368-1622-9 DOI 10.1007/ 978-90-368-1623-6

ISBN 978-90-368-1623-6 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 183 Omslagontwerp, basisontwerp binnenwerk en schema’s met bolletjes: Mariël Lam bno, ’s-Hertogenbosch Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

Een volledig herziene uitgave van het boek Ondernemen in de zorg, daar houd je als auteur vooraf geen rekening mee. Maar toen de uitgever ons belde om te vertellen dat Ondernemen in de zorg aan een tweede druk toe was, vonden we het tijd om kritisch naar de inhoud te gaan kijken. In vijf jaar tijd zijn er veel zaken veranderd. Daar waar we in 2005 schreven dat marktwerking in de zorg voor velen nog wennen was, is dat in 2010 een algemeen gege‑ ven. Ook het strikte onderscheid tussen conceptuele en generieke competenties in een competentiegericht leerboek lijkt in 2010 achterhaald. En een marketinghoofdstuk waarin met geen woord gerept wordt over de mogelijkheden van online marketing, kan in 2010 echt niet meer. Een herziene en geactualiseerde uitgave is daarom gepast. Een groot verschil met de eerdere uitgave in 2005 is het uitgangspunt. Namelijk dat de acht competenties waarover een ondernemer moet beschikken om een goede kans van slagen te hebben, sterk met elkaar verbonden zijn in een dynamisch proces. Immers, wanneer je in de omgevingsanalyse hebt gemerkt dat er een groeimarkt is voor een bepaalde dienst, en je hebt berekend in je afzetprognose (marketing) dat daar voor jouw praktijk behoefte aan bestaat, dan pas je de financiële verwachtingen hierop aan. Hierin neem je uiteraard mee dat de uitvoering van de nieuwe dienst past binnen het geldende juridische kader voor jouw paramedische beroep en dat wordt voldaan aan de kwaliteitseisen waar je je aan gecommitteerd hebt. Ook denk je na over mogelijke ethi‑ sche dilemma’s die de nieuwe dienst met zich mee kan brengen, en zorg je ervoor dat de nieuwe dienst administratief verwerkt kan worden. Van het één komt het ander. De dynamiek van dit ondernemingsproces is een gegeven dat wij in dit boek willen benadrukken. Het is niet zo dat je één keer in je leven een marketingplan schrijft en vervolgens overgaat tot de orde van de dag. En het is ook niet zo dat een administra‑ tief systeem, eenmaal geïmplementeerd, tot in lengte van dagen blijft voldoen aan de eisen van de praktijk. Integendeel, als ondernemer word je vrijwel dagelijks gecon‑ fronteerd met bevindingen die van invloed zijn op je ondernemerschap. En daar zul je als ondernemer op moeten anticiperen. Dit kun je als ondernemer of als paramedicus niet leren; dit maak je je alleen maar eigen door ervaring. In het eerste hoofdstuk (Competenties) wordt het dynamische ondernemingsproces uitgelegd. We benoemen de competenties en leggen uit hoe de dynamiek tussen de

competenties werkt. Om de dynamiek te illustreren gebruiken we een bollenmodel. In de hoofdstukken 2 t/m 9, waarin per hoofdstuk een conceptuele en een generieke competentie centraal staan, laten we zien hoe de ene competentie samenhangt met de andere. De bedoeling is dat eenieder aan het einde van het boek voldoende bagage heeft opgedaan om een ondernemende paramedicus te worden. Toch is het niet de bedoeling dat de lezer het boek Ondernemen in de zorg van voor naar achter doorneemt en het vervolgens weer weglegt. In het boek staan een flink aantal modellen, theorieën, voorbeelden en verwijzingen naar meer informatie, die een starter wellicht beter gaat begrijpen en aanvoelen wanneer hij of zij al een tijdje met zijn onderneming bezig is. We raden dan aan het boek nog even in de kast te laten staan. Wellicht dat je over een jaar of wat ineens nieuwe inspiratie krijgt, als je het weer doorleest. Het herschrijven en actualiseren van Ondernemen in de zorg was voor ons een uitda‑ gende en inspirerende ervaring. Vele discussies zijn gevoerd waarbij verschillende visies soms verrassende inzichten opleverden. Het is bijzonder om opnieuw te merken dat je samen tot meer in staat bent dan allebei apart. In dit voorwoord willen we nog vier mensen specifiek bedanken voor hun bijdragen: • Hanke Timmermans van het CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan / Kwaliteitsinsti‑ tuut voor de gezondheidszorg) en Agnes Kasander (Hogeschool Utrecht) voor hun enorme inzet om het hoofdstuk Werken aan Kwaliteit te actualiseren. • En dank aan John Langendam van Proderma die zijn computerprogramma voor huidtherapeuten in dit boek wilde presenteren, waardoor het hoofdstuk over administratie een stuk aan kracht heeft gewonnen. • David Uijl van de Kamer van Koophandel voor het beschikbaar stellen van zijn schema ‘Het financiële plan’ (zie hoofdstuk 5). • En niet te vergeten Renate Zondag, die al die middagen dat wij bij elkaar zaten voor de herziening van dit boek, ons voedde met verse broodjes!

Wij wensen je een ondernemende geest en heel veel succes met je eigen praktijk! Nijmegen / Abcoude, voorjaar 2010 Henny van Lienden Marije van der Poel

Inhoud

1

2

3

4

Competenties of wat een ondernemer moet kennen, kunnen en zijn 1.1 Inleiding 1.2 Competenties: definitie 1.3 Bespreking van de conceptuele competenties 1.4 Bespreking van de generieke competenties 1.5 De beroepsproducten 1.6 Ondernemen is een dynamisch gebeuren waarbij alles met alles samenhangt!

11 11 11 13 15 17

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 2.1 Inleiding 2.2 Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 2.3 Het POP als product 2.4 Het POP als systematiek: de POP-cyclus 2.5 Ondersteunende instrumenten 2.6 Nulmeting POP-test 2.7 Het persoonlijk ontwikkelplan in het ondernemingsplan Lerend vermogen en reflectie

21 21 22 23 23 26 27 32 34

Het analyseren van de omgeving 3.1 Inleiding 3.2 De terugtredende overheid en marktwerking 3.3 De gezondheidsmarkt: marktwerking en concurrentie 3.4 De DESTEP en hoe ermee te werken 3.5 Betekenis van een goede omgevingsanalyse 3.6 Relatie met het ondernemerschapsschema: vooruitblik op de volgende hoofdstukken Verder lezen Anticiperend vermogen

39 39 40 43 47 55

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 4.1 Inleiding 4.2 Wat is marketing? 4.3 Wie is eigenlijk mijn klant – marktanalyse 4.4 Wat bied ik mijn klanten aan – productanalyse 4.5 Visie, missie en business definition 4.6 Wat gebeurt er binnen mijn praktijk (micro-omgeving)?

63 63 64 65 71 73 78

17

56 60 61

5

6

7

8

9

  4.7 Wat gebeurt er om me heen (externe omgeving)?   4.8 Waar ga ik me op focussen?   4.9 Marketingstrategie 4.10 Marketingmix 4.11 Marketingplan 4.12 Internet 4.13 Afstemmen van vraag en aanbod in het ondernemingsplan Verder lezen Commercieel denken en handelen

81 89 95 99 104 105 106 108 110

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 5.1 Inleiding 5.2 Exploitatiebegroting 5.3 Openingsbalans 5.4 Liquiditeitsbegroting 5.5 Terugkijken Creativiteit

113 113 115 126 130 132 134

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 6.1 Inleiding 6.2 Theorie 6.3 Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid in het ondernemingsplan Probleemoplossend vermogen en flexibiliteit

137 137 137

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm   7.1 Inleiding   7.2 Natuurlijke personen en rechtspersonen   7.3 Een rechtsvorm kiezen   7.4 De eenmanszaak   7.5 De maatschap   7.6 De besloten vennootschap (de bv)   7.7 De personenvennootschap   7.8 De coöperatie   7.9 Stappenplan voor het kiezen en onderhouden van een rechtsvorm 7.10 Het kiezen van een rechtsvorm in het ondernemingsplan Samenwerken en onderhandelen

155 155 155 156 156 159 167 168 169 170 171 173

Het voeren van een administratie 8.1 Inleiding 8.2 Overzicht houden over de administratie 8.3 Aanmelden bij instanties 8.4 Verzekeringen 8.5 Het voeren van een administratie in het ondernemingsplan Doorzettingsvermogen

175 175 176 180 181 181 183

Omgaan met ethische vraagstukken 9.1 Over bedrijfsethiek, professionalisering, bedrijfscodes en richtlijnen 9.2 Professionalisering en normatieve professionaliteit

201 201 202



152 154



9.3 De bedrijfscode en het gebruik ervan 9.4 Ontwerpen van een protocol 9.5 Omgaan met ethische vraagstukken in het ondernemingsplan Sociale oriëntatie

204 206 211 213



Bijlage 1  Literatuur

215



Bijlage 2  Internetadressen

219



Over de auteurs

221



Register

222

1

Competenties of wat een ondernemer moet kennen, kunnen en zijn

1.1

Inleiding

In dit boek over ondernemerschap staan competenties centraal. Kort gezegd, is een competentie een kwaliteit, een vermogen van een persoon waardoor deze in staat is te doen wat het ondernemerschap van hem vraagt. ‘Wat moet je kunnen als ondernemer?’, is dan de vraag. Competenties en competentiegericht leren zijn zaken waar al enkele jaren in het Nederlandse onderwijs veel over is gesproken en geschreven. Wat competenties zijn en hoe je competenties definieert, wordt niet overal hetzelfde opgevat. In dit hoofdstuk wordt daarom begonnen met een plaatsbepaling en afbakening van de begrippen.

1.2

Competenties: definitie

Er zijn veel verschillende definities van wat een competentie is. In dit boek wordt de definitie van Schlusmans e.a. (1999) gevolgd: ‘Een competentie is een cluster van vaardigheden, attitudes, kenniselementen en karaktereigenschappen dat iemand in staat stelt om zijn functie of rol te vervullen. Een competentie is bijvoorbeeld “het verlenen van zorg” of “het geven van begeleiding”.’ Het gaat dus om iemands vaardigheden, houding, kennis en karakter. Belangrijk is dat deze vier elementen niet los van elkaar kunnen worden gezien. Het karakter (bijvoorbeeld de mate waarin iemand geduldig is en een flexibele geest heeft) bepaalt mede of en hoe iemand vaardigheden kan leren en of iemand kennis steeds gemakkelijk kan gebruiken. Het geheugen bepaalt mede of iemand zichzelf gemakkelijk kennis eigen maakt, en of iemand die over een paar jaar nog steeds kan gebruiken. Binnen elke competentie spelen steeds vaardigheden, de houding, de kennis en het karakter een rol. En alle vier de elementen spelen steeds allemaal tegelijkertijd een rol. De meeste

12 Ondernemen in de zorg

boeken over ondernemerschap behandelen vooral de kennisaspecten die van belang zijn. Andere boeken behandelen de vaardigheden en houdingsaspecten; daarin wordt bijvoorbeeld beweerd dat ondernemen een geestesgesteldheid is en dat het daarbij vooral gaat om doorzettingsvermogen. Onze opvatting is dat deze vier elementen niet los van elkaar kunnen worden gezien en dat ze in een boek dus eigenlijk ook niet apart moeten worden behandeld. We zullen dat in dit boek ook zo min mogelijk doen. Toch maken ook wij wel een onderscheid. Elk hoofdstuk zal uit twee delen bestaan: een deel waarin we met name de kennisaspecten zullen behandelen, en een tweede deel waarin we vooral de houdingsaspecten en de vaardigheden aan de orde zullen stellen. We maken dit onderscheid uit didactische overwegingen. Kennisaspecten laten zich gemakkelijk apart behandelen, net als houdingsaspecten die steeds nauw samenhangen met vaardigheden. De kennisaspecten zullen we hierna ‘conceptuele competenties’ noemen en vaardigheden en houdingsaspecten zullen we scharen onder de noemer ‘generieke competenties’. Karaktereigenschappen zullen we met name in hoofdstuk 2 behandelen. Verder komen karaktereigenschappen op verschillende plaatsen in het boek terug. Voor het ondernemerschap onderscheiden we acht conceptuele competenties, zoals het schrijven en implementeren van een marketingplan en het schrijven van een financieel plan. De conceptuele competenties vormen simpel gezegd de vakkennis die iemand in huis moet hebben om een succesvolle ondernemer te kunnen zijn. De hoofdstukken in dit boek behandelen steeds één van deze conceptuele competenties. Generieke competenties beschrijven vaardigheden en houdingen en in mindere mate persoonskenmerken die bepalend zijn voor de effectiviteit van het handelen op hbo-niveau. We hebben het hier over competenties zoals doorzettingsvermogen, commercieel denken en handelen enzovoort. Bij de generieke competenties gaat het om de mate waarin iemand in zijn optreden effectief is. Het gaat hier om persoonlijke effectiviteit. Bij één conceptuele competentie kunnen verscheidene generieke competenties van belang zijn en vice versa. Bijvoorbeeld, voor de conceptuele competentie ‘het afstemmen van vraag en aanbod (marketing)’ is de generieke competentie ‘commercieel denken en handelen’ van belang, maar ‘samenwerken en onderhandelen’, ‘probleemoplossend vermogen en flexibiliteit’ en ‘initiatief en doorzettingsvermogen’ zijn dat ook. Andersom geldt hetzelfde: de generieke competentie ‘commercieel denken en handelen’ wordt waarschijnlijk het meest aangesproken bij de conceptuele competentie ‘het afstemmen van vraag en aanbod (marketing)’, maar ook bij ‘het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen’. In tabel 1.1 zijn de competenties opgenomen die het meest van belang zijn voor een ondernemer met een paramedisch beroep. Deze indeling is voor een deel gebaseerd op de door het BOC-project geleverde competenties (zie Verboon 2005). Daarnaast is creatief gebruikgemaakt van verschillende versies van competentieprofielen van de opleiding Small Business en Retail Management in Amersfoort (onderdeel van de Hogeschool van Utrecht).

Competenties of wat een ondernemer moet kennen, kunnen en zijn 13

Tabel 1.1  Belangrijkste competenties voor een ondernemer in de paramedische beroepsgroep. Conceptuele competenties (vakkennis van de ondernemer)

Generieke competenties (persoonlijke effectiviteit)

Het maken van en werken met een persoonlijk ontwikkelplan (POP)

Lerend vermogen Reflectie

Het analyseren van de omgeving

Anticiperend vermogen

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing)

Commercieel denken en handelen, waaronder wordt verstaan: omgevingssensitief, vraaggericht, doelgericht, besluitvaardig met financieel inzicht

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen

Creativiteit Innovatief vermogen

Toepassen van juridisch kader en kwaliteitsbeleid

Probleemoplossend vermogen Flexibiliteit

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm

Samenwerken Onderhandelen

Het voeren van een administratie

Initiatief Doorzettingsvermogen Overtuigingskracht

Omgaan met ethische vraagstukken

Sociale oriëntatie

1.3

Bespreking van de conceptuele competenties

In deze paragraaf worden de conceptuele competenties uit tabel 1.1 kort behandeld en uitgelegd.

Het maken van en werken met een persoonlijk ontwikkelplan (POP) Ondernemerschap bestaat uit een aantal verschillende competenties. Niet iedereen heeft een natuurlijke aanleg voor al deze competenties. Er zal dan aan moeten worden gewerkt om deze ontbrekende competenties niet het struikelblok voor het ondernemerschap te laten zijn. Hierbij zal de startende ondernemer zich bewust moeten zijn van zijn sterke en zwakke kanten. Met betrekking tot zijn sterke kanten zal hij moeten beoordelen hoe hij deze in het ondernemerschap het best uit de verf kan laten komen. Met betrekking tot zijn zwakke kanten zal hij moeten bedenken hoe en wanneer hij deze kan verbeteren. De startende paramedicus kan deze sterkte­zwakteanalyse maken door het gebruik van een POP.

Het analyseren van de omgeving Een ondernemer heeft te maken met maatschappelijke en politieke ontwikkelingen. Het gaat bijvoorbeeld om kabinetsbesluiten om de zorg anders te structureren. Of om demografische veranderingen, zoals een langzame vergrijzing van de bevolking. Maar ook ontwikkelingen als een economische malaise kunnen van grote betekenis zijn. Om

14 Ondernemen in de zorg

goed te kunnen reageren op dergelijke ontwikkelingen, is het van belang dat een ondernemer zich bewust is van politieke en maatschappelijke ontwikkelingen. Het instrument dat de startende paramedicus hierbij kan gebruiken, is de omgevingsanalyse.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) Een ondernemer bepaalt welke producten hij wil gaan aanbieden en op welke markten. We noemen dit het afstemmen van vraag en aanbod. Indien voldoende duidelijk is hoe dit eruit moet gaan zien, wordt een en ander opgeschreven in een marketingplan. Hiertoe verricht hij een marktanalyse. De ondernemer onderzoekt met welke concurrentie hij te maken krijgt, en hoe hij deze concurrentie denkt aan te pakken. Verder stelt de ondernemer in het marketingplan vast wat hem nu zo uniek maakt ten opzichte van andere aanbieders en hoe hij ervoor kan zorgen dat hij klanten krijgt en behoudt. Een marketingplan is slechts een plan op papier; veel interessanter is het wanneer de plannen uitgevoerd gaan worden en eventueel worden bijgesteld als de realiteit anders blijkt te zijn dan de ondernemer op papier heeft bedacht. Bij het schrijven van een marketingplan is commercieel denken en handelen cruciaal. Het gebeurt vaak genoeg dat een marketingplan van internet wordt geplukt en met wat toegevoegde mooie woorden tot ‘eigen’ plan wordt benoemd. Dit is de beste garantie voor mislukking. Een ondernemer moet een eigen opvatting over zijn producten hebben, waarom die producten voorzien in de behoefte van klanten, waarom dat winst op kan leveren. En ga zo maar door.

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen Als ondernemer gaat het uiteindelijk ook altijd om geld. Als dat niet voldoende binnenkomt, is alle andere inspanning vergeefs. Het gaat erom goede inschattingen te maken van alles wat met financiën te maken heeft en er daarna voor te zorgen dat die verwachtingen worden waargemaakt. We behandelen hiertoe in hoofdstuk 5 de exploitatiebegroting, de investeringsbegroting, de financieringsbegroting en de liquiditeitsbegroting als instrumenten om greep te krijgen op de eigen financiële situatie. Daarnaast wordt de kostprijsberekening behandeld.

Toepassen van juridisch kader en kwaliteitsbeleid De paramedische ondernemer heeft te maken met wetgeving en regulering. De ene wet zal meer impact op hem hebben dan de andere en de ene wet zal stringenter nageleefd moeten worden dan de andere. Om goed te kunnen anticiperen op het juridische kader dat voor de individuele ondernemer geldt, zal hij op de hoogte moeten zijn van het bestaan van de wet- en regelgeving, deze moeten begrijpen, interpreteren en op zijn eigen situatie van toepassing laten zijn. Zo schrijft de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) voor dat bestanden met patiëntgegevens gemeld moeten zijn bij het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP). Voordat de ondernemer dit kan doen, moet hij op de hoogte zijn van de wet en moet hij deze begrijpen en kunnen interpreteren. Dan zal hij de wet moeten kunnen vertalen naar zijn eigen situatie en bedenken welke handelingen van hem worden verwacht om aan de wet te voldoen.

Competenties of wat een ondernemer moet kennen, kunnen en zijn 15

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm Voordat een ondernemer zijn onderneming kan beginnen, zal hij een keuze moeten maken welke rechtsvorm het best bij zijn ondernemersplannen en persoonlijke keuzes past. Om een goede keuze te maken moet hij op de hoogte zijn van de verschillende mogelijkheden en de voor- en nadelen daarvan. Een gekozen rechtsvorm kan lang gehanteerd blijven, toch zullen er zich in de loop der tijd ontwikkelingen voordoen waardoor de ondernemer opnieuw de voor- en nadelen van de gekozen rechtsvorm tegen elkaar zal moeten afwegen. Er komt bijvoorbeeld personeel in dienst, de ondernemer zoekt een zakenpartner of staat op het punt een grote investering te doen. De ondernemer zal in staat moeten zijn deze ontwikkelingen als aanleiding tot herziening van de rechtsvorm te herkennen en hierop doelbewust te reageren. Wanneer de ondernemer kiest voor een partnerschap (bijvoorbeeld in een maatschap), zal hij onderlinge afspraken moeten kunnen maken met betrekking tot de organisatie, de financiën, de verantwoordelijkheden en de aansprakelijkheid.

Het voeren van een administratie Bij het runnen van een eigen bedrijf hoort ook het opzetten en bijhouden van verschillende administraties: een patiëntenadministratie (waarin niet alleen de anamnese en het behandelplan worden vastgelegd, maar ook de financiële gegevens van de patiënt), een btw-administratie, een financiële administratie enzovoort. Over het algemeen worden deze zaken nogal saai gevonden. Toch is hier een hoop goed werk te doen, waar je veel plezier van hebt als je het slim aanpakt. Hoe saai ook, een goede administratie is goud waard.

Omgaan met ethische vraagstukken Iedere zorgverlener krijgt ooit te maken met ethische dilemma’s: een vraag van een klant om de administratie te veranderen, een patiënt die niet in staat is om de rekening te betalen terwijl jij vindt dat hij de behandeling echt nodig heeft ... Het is absoluut zinvol om hierop voorbereid te zijn door van tevoren na te denken over de normen en waarden van de beroepsgroep en de eigen normen en waarden als paramedicus én als ondernemer.

1.4

Bespreking van de generieke competenties

In de vorige paragraaf zijn de conceptuele competenties kort aangeduid die in de volgende hoofdstukken zullen worden behandeld. In deze paragraaf worden de generieke competenties verder uitgewerkt.

Lerend vermogen en reflectie Onder lerend vermogen en reflectie verstaan we het vermogen naar het eigen gedrag te kunnen kijken, daarvan te leren en om wat geleerd is ook toe te kunnen passen.

16 Ondernemen in de zorg

Anticiperend vermogen Anticiperend vermogen is het vermogen om belangrijke veranderingen van tevoren te zien aankomen en daarop tijdig in te spelen, ongeacht wat deze veranderingen inhouden en op welk moment deze prikkels komen.

Commercieel denken en handelen Onder commercieel denken en handelen groeperen wij de vaardigheden: • omgevingssensitiviteit – feeling hebben met wat er om je heen gebeurt en wat anderen hiervan vinden om daarmee zelf tot een weloverwogen oordeel te komen; • vraaggerichtheid – in staat zijn om rekening te houden met de wensen, behoeften en verlangens van patiënten, doorverwijzers en anderen; • doelgerichtheid – het einddoel niet uit het oog verliezen en streven naar het behalen van dit doel, is het niet linksom, dan wel rechtsom; • financieel inzicht – het vermogen om bepaalde ontwikkelingen snel te kunnen doorrekenen naar de financiële consequenties ervan; • besluitvaardigheid/daadkracht – het kunnen overzien van situaties en snel besluiten kunnen nemen wanneer dit gewenst is.

Creativiteit en innovatief vermogen Bij creativiteit en innovatief vermogen gaat het om het in staat zijn nieuwe werkwijzen of nieuwe oplossingen te bedenken voor situaties waarvoor geen standaardoplossingen beschikbaar zijn. Onder creativiteit verstaan wij ook het vermogen om na het falen van een gekozen oplossing de gevolgde gedachtegang los te laten en nieuwe oplossingen te bedenken.

Probleemoplossend vermogen en flexibiliteit Met probleemoplossend vermogen bedoelen we het in staat zijn een probleem te herkennen en hiervoor een oplossing te bedenken. Met flexibiliteit bedoelen we het in staat zijn een andere weg in te slaan dan het aanvankelijk gekozen pad.

Samenwerken en onderhandelen Met samenwerken bedoelen we het in staat zijn samen te werken met andere betrokkenen om gestelde doelen te bereiken, ook wanneer het persoonlijk belang (in)direct in het geding is. Met onderhandelen bedoelen we het handhaven en eventueel verbeteren van een positie ten opzichte van anderen, door het tonen van inzicht in en gevoel voor machtsverhoudingen en belangentegenstellingen.

Initiatief, doorzettingsvermogen en overtuigingskracht Met initiatief bedoelen we het in staat zijn tot actie over te gaan, kansen te herkennen en ernaar te handelen, liever zelf te beginnen dan af te wachten. Met doorzettingsvermogen bedoelen we het in staat zijn doelgericht te werken, ongeacht tegenslag, tegenwerking en kritiek. Met overtuigingskracht bedoelen we het in staat zijn anderen met argumenten te overtuigen.

Competenties of wat een ondernemer moet kennen, kunnen en zijn 17

Sociale oriëntatie Een ondernemer moet goed met mensen kunnen omgaan. Je moet kunnen communiceren, en dat geldt niet alleen voor met de mensen die net als jij een paramedische opleiding hebben. Je moet ook kunnen omgaan met de lastige telefoonmonteur, de interieurverzorgsters en niet in de laatste plaats met klanten die er in allerlei soorten en maten zijn. Je moet ook een aantal netwerken kunnen opbouwen en onderhouden.

Opdracht 1.1

Nu de begrippen en de competenties zijn uitgelegd, is het de bedoeling dat je zelf aan de slag gaat. Begin met het POP (zie hoofdstuk 2) en stel vast over welke competenties – en in welke mate – je al beschikt en welke nog aandacht behoeven. Aan het eind van dit boek wordt gevraagd het POP opnieuw uit te voeren. We zijn benieuwd wat er dan is veranderd.

1.5

De beroepsproducten

Deze acht conceptuele competenties in combinatie met de acht generieke competenties zullen resulteren in een aantal beroepsproducten. Beroepsproducten zijn alle zaken die een startende ondernemer ontwikkelt en waarmee hij werkt. Beroepsproducten zijn tastbare producten met kop en staart. Hiernavolgend vind je een opsomming van de beroepsproducten die bij het ondernemerschap in de gezondheidszorg komen kijken. Deze lijst is niet uitputtend: het ligt er maar net aan welke aspecten van het ondernemerschap je meer of minder belangrijk vindt. Zo zal de ene ondernemer meer waarde hechten aan het opstellen van een kostprijsberekening (en deze dus wel uitvoeren) dan aan bijvoorbeeld een bedrijfscode. Het marketingplan, het financiële plan en de omgevingsanalyse zijn wat ons betreft de pijlers van een ondernemingsplan (zie figuur 1.1).

1.6

Ondernemen is een dynamisch gebeuren waarbij alles met alles samenhangt!

Wie de zojuist aangehaalde indeling ziet, kan in de verleiding komen te denken dat het schrijven van een marketingplan iets is wat je maar één keer doet en dat een marketingplan min of meer losstaat van een financieel plan. Niets is minder waar! Een marketingplan is meestal eigenlijk al min of meer verouderd op het moment dat het af is. De samenleving is immers voortdurend in beweging, je concurrenten zitten niet stil, en de voorkeuren van je potentiële klanten veranderen ook steeds. Bovendien, de meeste elementen die we hiervóór hebben genoemd en die vaak in een ondernemingsplan voorkomen, hebben een duidelijke relatie met elkaar.

18 Ondernemen in de zorg

Competentie

Deelcompetentie

Producten

maken van een omgevingsanalyse

omgevingsanalyse / beschrijving speelveld

afstemmen van vraag en aanbod

marketingplan actieplan

formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen

de exploitatiebegroting kwaliteitsplan

toepassen van juridisch kader en kwaliteitsbeleid

kwaliteitsjaarverslag protocollen huishoudelijk reglement

ondernemerschap kiezen en actueel houden van een rechtsvorm

aanwezigheid van een beargumenteerde rechtsvorm

voeren van een administratie

patiëntenadministratie personeelsadministratie financiële administratie (incl. facturering en budgetoverzichten) btw-administratie

werken aan persoonlijke vaardigheden

persoonlijk ontwikkelingsplan (POP)

omgaan met ethische vraagstukken

schriftelijke beschrijving van bedrijfsethische onderwerpen / beschrijving oplossing/protocol bedrijfscode

Figuur 1.1  Beroepsproducten.

In deze paragraaf benaderen we het dynamisch karakter van het runnen van een eigen praktijk. Ter illustratie van dit dynamische karakter gebruiken we het volgende model. 1 Allereerst is daar de ondernemer zelf: een echte ondernemer leert voortdurend bij, een echte ondernemer weet dat wat vandaag waar is, morgen een verouderde wijsheid kan blijken te zijn. Vandaar dat het bij de tijd blijven van de ondernemer zelf de allergrootste prioriteit heeft. Wij reiken daarvoor het instrument van het persoonlijk ontwikkelplan (POP) aan. 2 In de binnencirkel zijn de drie centrale activiteiten te zien waarop elke onderneming is gebaseerd: – het afstemmen van vraag en aanbod (marketing); – het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen (financiën);

Competenties of wat een ondernemer moet kennen, kunnen en zijn 19

– het analyseren van de omgeving (het zien van kansen, bedreigingen en aandachtspunten). Deze drie activiteiten hangen nauw met elkaar samen. Je kunt pas succesvol zijn als je weet wat er in de samenleving aan de hand is, als je weet hoe de voorkeur van klanten daardoor wordt bepaald en veranderd, en als je vervolgens kans ziet een kwalitatief goed dienstenaanbod te realiseren dat je voldoende klanten en daarmee omzet oplevert. We behandelen deze drie activiteiten in drie aparte hoofdstukken, maar in feite zijn ze niet los van elkaar te zien. Ze vormen de kern van wat je als ondernemer doet. Dat deze drie activiteiten niet los van elkaar zijn te zien, kunnen we niet genoeg benadrukken. En zoals ook al gezegd, op alle drie de terreinen is er voortdurend van alles in beweging. We zullen in dit boek bij de behandeling van de verschillende onderdelen hierop ook steeds wijzen. Een voorbeeld. Als een bepaald fitnessapparaat, waar veel patiënten graag op oefenen, op grond van recente wetenschappelijke inzichten opeens toch niet zo’n grote bijdrage tot de gezondheid blijkt te leveren als iedereen dacht, heb je als ondernemer meteen een probleem. Het kan onmiddellijk jouw praktijk in een ongunstig daglicht stellen, wanneer je toevallig van die apparaten in huis hebt. Patiënten kunnen dan van de ene op de andere dag wegblijven, en dat heeft onmiddellijk financiële consequenties. Zo hangen de drie punten in de binnencirkel heel sterk met elkaar samen. Deze sterke samenhang betekent tevens dat bepaalde ontwikkelingen (zie hoofdstuk 3) na het werken aan het marketingverhaal opeens in een ander daglicht kunnen komen te staan. Een bepaalde ontwikkeling die eerst niet zo belangrijk leek, kan opeens allerlei kansen bieden als je beter weet op welke doelgroepen je je gaat richten. Een ondernemingsplan wordt – kortom – in verschillende rondes gemaakt. Een conceptondernemingsplan is nuttig om je gedachten te bepalen, daarna ga je dieper op allerlei zaken in en kom je tot ‘voortschrijdend inzicht’. Als je meer weet en zaken beter snapt, kun je betere analyses maken. Geef jezelf de tijd om dit te doen, en accepteer dat je soms anders over zaken gaat denken. Sterker nog, dat is heel goed. Een mooi voorbeeld is het laserapparaat dat tegenwoordig veel bij ontharen wordt gebruikt. Laser is oorspronkelijk ontwikkeld ten behoeve van de ruimtevaart. Degene die op het idee is gekomen deze techniek te gebruiken voor ontharing, heeft ongetwijfeld veel geld verdiend; de huidtherapeuten en schoonheidsspecialisten die als eersten met het apparaat aan het werk gingen, zijn er ook niet slechter van geworden. Wie het best de kansen ziet en benut die de technische ontwikkeling ons biedt, heeft altijd een voorsprong. (De lasertechniek maakt overigens nog steeds een sterke ontwikkeling door. Ongetwijfeld kunnen op termijn ook nieuwe doelgroepen worden bediend.) 3 In de buitencirkel zien we vervolgens een aantal randvoorwaarden waarmee je bezig moet zijn om de onderneming in stand te houden: – werken aan kwaliteit (het toepassen van een juridisch kader); – het kiezen en actueel houden van een rechtsvorm;

20 Ondernemen in de zorg



– het voeren van een administratie; – omgaan met ethische vraagstukken. Deze activiteiten staan iets minder centraal in je dagelijkse activiteiten als ondernemer, maar ze zijn wel een absolute voorwaarde voor het voortbestaan van de onderneming. Als je de wetgeving niet naleeft en in die zin geen kwaliteit levert, houd je het niet lang vol. Als je de boeken niet goed bijhoudt, krijg je onvermijdelijk een keer grote problemen met de belasting. En zonder een fatsoenlijke manier van omgaan met de omgeving lukt het uiteindelijk ook niet. Ook hier geldt weer de onderlinge samenhang tussen de onderwerpen en het feit dat er steeds van alles verandert.

2

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP)

2.1

Inleiding

Er was eens een fysiotherapeut die het goed voorhad met de mensen die aan zijn zorg werden toevertrouwd. Hij zorgde goed voor zijn patiënten. Hij vond dat iedere patiënt recht had op 110% van zijn aandacht en méér. Hij nam daarom volop de tijd voor iedere patiënt, was in plaats van een half uur soms wel een uur met ze bezig of nog langer. Zodat de patiënten in de wachtkamer lang moesten wachten en in een enkel geval zelfs helemaal niet meer aan de beurt kwamen. Toch was iedereen tevreden, want hij zorgde goed voor zijn patiënten. Hij had dat immers zo geleerd tijdens zijn opleiding – goed zorgen voor mensen. Hij was attent, vriendelijk en heel erg goed in zijn vak. En ... hij ging failliet. Failliet? Jazeker, want hij behandelde maar weinig patiënten en kon maar weinig ­rekeningen naar de zorgverzekeraar sturen. Zo weinig rekeningen dat hij niet in staat was zijn huur te betalen en zijn gas, water en licht.

Dit is een extreem voorbeeld van hoe een goede paramedicus niet vanzelfsprekend een goede ondernemer hoeft te zijn. Een goede paramedicus zal moeten groeien, hij zal het ondernemerschap moeten leren. Dit zal in dit hoofdstuk dan ook centraal staan. De omslag van een oriëntatie op zo goed mogelijk zorg verlenen naar een zakelijke benadering, zodanig dat het behandelen van patiënten óók voldoende inkomsten oplevert, is een van de belangrijkste zaken die een paramedicus moet leren. Maar ook op andere punten is leren van belang. Iedere ondernemer is immers weer anders en iedere onderneming is anders. Een ontwikkeling doormaken naar ondernemerschap zal voor de meeste studenten een zeer persoonlijke ontwikkeling zijn. Natuurlijk wordt er vanuit de opleiding een hoeveelheid basiskennis en -vaardigheden aangereikt en getoetst, maar zoals gezegd verschilt iedere ondernemer, en is geen enkele beginsituatie hetzelfde. De een wil een eenmanszaak beginnen en anderen zijn van plan samen een groepspraktijk op te zetten. De een wil alle soorten patiënten gaan behandelen, de ander wil zich gaan specialiseren. De een heeft van nature al commercieel inzicht, de ander heeft dat minder. De ene persoon heeft een groter doorzettingsvermogen, en weer een ander geniet van een flinke dosis creativiteit. Het

22 Ondernemen in de zorg

ligt dus voor de hand om een plan te maken waarin de beginnende ondernemer voor zichzelf vaststelt welke competenties hij al in huis heeft en welke niet, en hoe hij ervoor kan zorgen dat de al aanwezige competenties worden onderhouden en de ontbrekende competenties worden aangevuld. Dit plan noemen wij een persoonlijk ontwikkelplan (POP).

2.2 Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) Voor het POP baseren we ons op het boek Werken met persoonlijke ontwikkelplannen van Van den Berg en Kanters (2003).1 In een instelling bevat een POP een aantal afspraken met de leidinggevende. De ondernemer maakt in het POP een aantal afspraken met zichzelf, en dat maakt het wel iets anders. Het veronderstelt de discipline om voldoende aan bepaalde zaken te werken die je nog niet helemaal beheerst (meestal vind je ze om die reden ook minder leuk). Bovendien gaat het vaak om zaken die even buiten het dagelijkse werk liggen, terwijl de dagelijkse werkzaamheden ook door moeten gaan. Genoeg redenen om dit soort zaken enigszins te laten liggen. Maar de kern van ondernemerschap is juist dat het allemaal van jezelf afhangt, dus ook dit werken aan een POP. Het POP kan – mits goed gehanteerd – een belangrijk instrument zijn om de ­toekomst van de onderneming veilig te stellen, doordat de ondernemer zelf een ontwikkeling doormaakt op punten die voor hemzelf en voor de onderneming wezenlijk zijn. 1 Een POP is in de eerste plaats een plan waarin de conceptuele en generieke competenties stuk voor stuk worden behandeld en waarin wordt aangegeven hoe en op welke termijn bepaalde lacunes zullen worden opgeheven. 2 In een POP worden zowel kortetermijn- als langetermijnontwikkelingsaspecten beschreven. 3 Het POP is een op maat gesneden plan en veronderstelt de nodige zelfkennis. Van den Berg en Kanters (2003) geven de volgende definitie. ‘Wij onderscheiden POP als product en als systematiek. • Een POP als product is een geschreven document met afspraken over de professionele en de persoonlijke ontwikkeling, op de kortere en langere termijn, in relatie tot de organisatie waarin iemand werkt. We willen hierbij aantekenen dat in dit boek het POP vooral wordt beschreven als een plan voor werknemers binnen een kleinere of grotere organisatie. Als je in een organisatie werkt, kan het zijn dat de doelstellingen van die organisatie niet helemaal stroken met die van jezelf. Zolang je een eenmanszaak hebt, heb je dat probleem dus niet. Je bent of wordt je onderneming; je doelstellingen zijn identiek aan die van je bedrijf. En mocht je in een maatschap verzeild raken, dan geldt dit – normaal gesproken – nog steeds, alhoewel het misschien iets minder het geval kan zijn.

1

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 23

• POP als systematiek bevat de cyclus van voorbereiding op, gesprek over totstandkoming van het document, het monitoren van gemaakte afspraken en het evalueren om vervolgens weer een nieuwe cyclus aan te gaan.’ Tijdens de opleiding tot paramedicus/ondernemer kunnen docenten helpen bij het tot stand komen van een POP en het uitvoeren ervan. Als de paramedicus na zijn studie meteen als ondernemer aan het werk gaat, kan hij een coach in de arm nemen om met name het systematische karakter van het proces te helpen bewaken. In de praktijk doet bijna niemand dat omdat er hoge kosten aan verbonden zijn, maar het kan wel heel nuttig zijn. Het werken aan een POP is een activiteit die reflectie met zich meebrengt; reflectie is vaak erg lastig zonder hulp van anderen die als spiegel kunnen fungeren.

2.3 Het POP als product Een paramedicus die als ondernemer aan de slag wil, doet er goed aan een POP te schrijven. Concurrentie in de zorg is – anders dan vroeger – een door de overheid gewenst fenomeen. Het werken als ondernemer in de zorg vereist dan ook andere kwaliteiten dan twintig jaar geleden. Een bank kan bijvoorbeeld vragen hebben bij je kwaliteiten als ondernemer, over bijvoorbeeld de mate van doortastendheid of over het commercieel inzicht waarover je beschikt. Doortastendheid is niet terug te vinden in een marketingplan, terwijl ze in de implementatie daarvan wel essentieel is om succesvol te zijn. Met een POP breng je alle kwaliteiten die nodig zijn in beeld en ben je beter voorbereid op mogelijk lastige vragen van een bank. Hoewel het mogelijk is ondernemer te worden zonder POP, staat het naar onze mening centraal in het proces van ondernemer worden. Het helpt je systematisch te werken aan allerlei kwesties die je niet zomaar in de vingers hebt. De inhoud van het POP staat vast: het is een inventarisatie van je competenties (zowel conceptueel als generiek), het bepaalt welke competenties je wel en welke je niet voldoende in huis hebt, en het beschrijft hoe je gaat werken aan ontbrekende competenties en aanwezige competenties gaat onderhouden.

2.4 Het POP als systematiek: de POP-cyclus ‘POP als systematiek bevat de cyclus van voorbereiding op, gesprek over totstandkoming van het document, het monitoren van gemaakte afspraken en het evalueren om vervolgens weer een nieuwe cyclus aan te gaan.’ (Van den Berg & Kanters 2003) In figuur 2.1 is de POP-cyclus schematisch weergegeven. In de paragrafen erna worden de afzonderlijke stappen van de POP-cyclus beschreven.

24 Ondernemen in de zorg

Stap 1 Koers bepalen Stap 6 Evalueren en bijsturen

Stap 2 Ontwikkelbehoeften vaststellen

Staap 5 POP uitvoeren

Stap 3 POP-gesprek voeren Stap 4 POP-plan opstellen

Figuur 2.1  POP-cyclus.

2.4.1

Koers bepalen

Deze stap heeft een oriënterend karakter. De te ontwikkelen competenties zijn in het vorige hoofdstuk al beschreven, dus er is in belangrijke mate een kader aanwezig waarbinnen aan competenties kan worden gewerkt. Maar elk bedrijf is weer anders, elk bedrijf wil iets anders uitstralen en de daarbij behorende kwaliteiten kunnen dus ook per bedrijf verschillen. We zien dat het POP geschreven moet worden in nauwe samenhang met de andere producten waaraan wordt gewerkt tijdens het opstarten van de onderneming. Vooral het marketingplan (met vragen als: ‘Wat zijn mijn persoonlijke kernwaarden? Zijn deze dan ook de kernwaarden van mijn bedrijf waarop ik mijn missie kan baseren?’) is van belang, maar ook het financiële plan (met vragen als: ‘Ga ik de administratie zelf doen of besteed ik deze uit?’). Verder is het in deze fase van belang niet alleen de korte termijn, maar ook de langere termijn van het voeren van een onderneming onder de loep te nemen. Vragen daarbij zijn: Waar wil ik me uiteindelijk verder in bekwamen, en hoe ga ik daar op termijn iets mee doen binnen mijn bedrijf? Tot slot moet voor alle competenties worden vastgesteld hoe je gaat meten of de vereiste competenties ook daadwerkelijk zijn bereikt. De koers bepalen houdt dus in: • de samenhang met andere producten bepalen; • de korte termijn en de lange termijn van elkaar onderscheiden; • de gewenste vorm van meten vaststellen.

2.4.2

Ontwikkelbehoeften vaststellen

Het POP is richtinggevend voor je leeractiviteiten. Als eerste is een inventarisatie van de eigen deskundigheid nodig. In deze stap wil je nagaan welke competenties binnen je bedrijf nodig zijn en in welke mate je die bezit. Daarmee kun je vaststellen aan welke competenties moet worden gewerkt. Ook moet je vaststellen of alle faciliteiten aanwezig zijn. Te denken valt aan tijd, geld, ondersteuning, coaching en begeleiding. Omdat je niet in een bedrijf werkt, is dit een punt van belang. In elk geval is het van groot belang dat iemand je ondersteunt

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 25

bij het werken met het POP. Dit kan een goede vriend zijn, je echtgenoot of echtgenote of een professionele begeleider. Wanneer je binnen het kader van een opleiding aan een ondernemingsplan werkt, zal de school voor begeleiding zorgen.

Opdracht 2.1

Ga na welke conceptuele en generieke competenties uit hoofdstuk 1 je bezit en in welke mate. Stel vast hoe je gaat werken aan competenties die je niet of onvoldoende beheerst. Laat dit aan een vriend of vriendin lezen en stel het plan zo nodig bij. Het geschreven POP is richtinggevend voor de ­manier waarop je aan het ondernemingsplan gaat werken. Loop elke competentie apart na en stel jezelf de volgende vraag: ‘Hoe ziet mijn huidige gedrag eruit?’ • Noem een situatie waarin je vooral die competentie benut. • Noem je taak in deze situatie. • Beschrijf wat je doet in die situatie. • Vertel wat het resultaat is van je handelen in deze situatie. • Hoe beoordeel je die competentie, nu dit zo op een rijtje is gezet? • Hoe wil je dat je toekomstige gedrag eruitziet, bijvoorbeeld over een jaar? Beschrijf voornamelijk wat je dan doet en welk resultaat je behaalt. Welke obstakels zijn er te overwinnen om de toekomstige situatie te r­ ealiseren? • In hoeverre zijn er belemmeringen door anderen? • Wat kun je veranderen, wat niet en hoe kun je daarmee leren omgaan? • In hoeverre zijn er belemmeringen in de situatie? • In hoeverre zijn er belemmeringen in jezelf? Wat wil, kun en durf je te veranderen? Hoe doe je dat? • Wat wil, kun en durf je niet te veranderen, en hoe kun je daarmee leren omgaan?

2.4.3

Het POP-gesprek voeren

Met de persoon die jou bij het werken aan het POP ondersteunt, zul je geregeld de stand van zaken bespreken. In deze stap gaat het om het gezamenlijk definitief vaststellen van je ontwikkelbehoefte.

2.4.4

Het POP opstellen

De volgende zaken moeten in een POP worden opgenomen. • Alle competenties, conceptueel en generiek. Welke moeten worden verbeterd? • Wat zijn de prestatie-indicatoren? • Welke leeractiviteiten worden ontplooid, op school, in je huidige werk (volgen van een training)? • Welke situatie creëer je om bepaald gedrag, bepaalde kennis en bepaalde vaardigheden te oefenen of toe te passen? • Welke faciliteiten (tijd, geld) zijn nodig? Hoe maak je die beschikbaar?

26 Ondernemen in de zorg

• Hoe vindt verwerking van de leeractiviteiten plaats (integreren van leeractiviteiten)? • Welke ondersteuning wordt gerealiseerd en door wie? • Welke termijnen worden gehanteerd om de verbeterpunten te realiseren? • Hoe monitor je het proces? • Wat zijn de evaluatiemomenten? Formuleer de doelstellingen SMART. Dit betekent dat de leerafspraken en afspraken als volgt zijn geformuleerd. • Specifiek: het leerdoel is concreet. • Meetbaar: in termen van gedrag en output – kwalitatief en kwantitatief. • Acceptabel: voor jezelf, de omgeving en klanten. • Realistisch: qua investering in tijd, geld en eventuele andere middelen. • Traceerbaar: in de tijd, wanneer ga je het doen?

2.4.5

Het POP uitvoeren

Dit is de beslissende stap en tegelijk ook de moeilijkste. Zelfkennis is lastig te verwerven, maar soms is het nog lastiger om iets te doen met de verworven kennis. Hier is discipline van belang. Maak een aantal – niet te veel – mensen deelgenoot van je voornemens en laat je erop aanspreken. Zorg dat ‘je zegt wat je doet, en doet wat je zegt’.

2.4.6

Evalueren en bijsturen

In deze stap wordt beoordeeld in welke mate de gewenste competentieontwikkeling ook daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Op grond daarvan wordt vastgesteld welke competenties – dezelfde of nieuwe – van nu af aan het hoogst op de prioriteitenlijst staan. Hierna wordt weer opnieuw begonnen bij stap 1.

2.5

Ondersteunende instrumenten

Je kunt op allerlei manieren informatie verzamelen over je eigen kwaliteiten. De Kamer van Koophandel, diverse banken en andere instellingen hebben op hun website complete tests waarmee een ondernemende mentaliteit en dito kwaliteiten kunnen worden gemeten. De kwaliteit van de tests kan verschillen, maar met een beetje handigheid brengt iedere test je weer een stapje verder. Aan instrumenten kan er dus nooit een gebrek zijn. Kijk voor websiteadressen in bijlage 2 achter in dit boek. Maar zinnige ondersteuning kan ook zeer nabij worden gevonden. Je kunt bijvoorbeeld een collega, een medestudent, een vriend of een vriendin vragen hoe zij

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 27

bepaalde competenties van je waarderen. Omdat iedereen zijn eigen blinde vlekken heeft, kan zo’n objectievere blik van groot belang zijn. Het is goed om regelmatig na te gaan hoever je bent; dat kan door regelmatig gesprekken met je coach te hebben of door een logboek of portfolio bij te ­houden. In paragraaf 2.6 bespreken we een instrument waarmee op een eenvoudige manier is na te gaan waar je staat aan het begin van je ondernemerscarrière.

2.6

Nulmeting POP-test

In de test in deze paragraaf staan de competenties die we in hoofdstuk 1 hebben ­aangemerkt als van belang voor ondernemers. De test is eenvoudig van opzet. De ­competenties zijn onderverdeeld in een aantal deelcompetenties. Om de deelcompetenties te verduidelijken hebben we, naast een toelichting, ook een voorbeelduitspraak eraan toegevoegd. Deze voorbeelduitspraak is weliswaar niet helemaal dekkend voor de deelcompetentie, maar zal er in de meeste gevallen wel toe leiden dat een antwoord kan worden gegeven. We willen benadrukken dat er veel meer tests zijn, met heel andere competentie-indelingen. Een zeer bekende test – de zogenoemde E-Scan – kun je op internet vinden (zie bijlage 2 achter in dit boek). Dit is een uitstekende test waarmee je kunt meten in hoeverre de genoemde ondernemerscompetenties bij je passen. Een nadeel van deze test is dat hij erg lang is (111 vragen) en dat het eindrapport geld kost. Je krijgt daarvoor wel een compleet rapport van 25 bladzijden over je kwaliteiten, met aanbevelingen die zeer nuttig kunnen zijn.

Opdracht 2.2

Vul de onderstaande test in naar alle eerlijkheid. Bedenk daarbij: je doet dit voor jezelf, niet voor de docent, coach, bank of iemand anders. Loop, na het invullen, de test nog een keer na en kies uit beide delen drie deelcompetenties die je als ‘goed’ hebt beoordeeld en drie die je als ‘minder/ niet zo goed’ hebt beoordeeld. Beschrijf van de gekozen deelcompetenties eerst uitgebreid waarom je daar (niet zo) goed in bent. Geef voorbeelden daarvan. Geef van de deelcompetenties die je niet goed beheerst aan hoe je deze denkt te kunnen verbeteren. Wees zo concreet mogelijk. Houd de deelcompetenties in de loop van het werken aan het ondernemingsplan goed in de gaten. Ben je er inderdaad zo goed in als gedacht? Ben je in staat zwakke competenties te verbeteren? Blijf concrete situaties beschrijven. Bedenk als je je eigen gedrag niet adequaat vond: er is altijd een andere mogelijkheid.

28 Ondernemen in de zorg

De hiernavolgende vragen zijn ‘open vragen’. Je bent dus vrij om te antwoorden zoals je dat zelf wilt. Test Nulmeting POP-test Deel 1. Het analyseren van de omgeving Welke ervaringen heb je met het schrijven van een omgevingsanalyse? Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) Welke ervaringen heb je met marketing? Wat heb je theoretisch met marketing gedaan (bijvoorbeeld een vak commerciële economie gevolgd of iets dergelijks)? Wat heb je praktisch met marketing gedaan (bijvoorbeeld ooit een persbericht geschreven of een marketingplan opgesteld)? Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen Wat weet je van financiële rekenmodellen? Wat heb je ooit wel eens gedaan met de financiën van een onderneming? Het kiezen en actueel houden van een rechtsvorm Welke verschillende rechtsvormen voor een onderneming ken je? Wat zijn de inhoudelijke verschillen tussen deze rechtsvormen? Toepassen van juridisch kader en kwaliteitsbeleid Welke wetten ken je waaraan je je als paramedicus moet houden? Welke verplichtingen hebben ondernemers in de zorg volgens deze wetten? Het voeren van een administratie Welke administratieve handelingen komen kijken bij het voeren van een administratie? Omgaan met ethische vraagstukken Kun je twee ethische dilemma’s noemen waar je als ondernemer in de zorg mee te maken zou kunnen krijgen?

Test Nulmeting POP-test Deel 2. Deelcompetentie

Past helemaal

Past een beetje

Neutraal

Past niet

Past helemaal niet

Lerend vermogen en reflectie Openheid (openstaan voor leermomenten, staat open voor kritiek) Voorbeelduitspraak: ‘Als iemand mij kritiek geeft, vind ik dat niet altijd even leuk, maar ik kan er wel van leren!’ Reflectief vermogen (in staat zijn van eigen fouten te leren en zichzelf bij te sturen) Voorbeelduitspraak: ‘Ik maak nooit twee keer dezelfde fout. ’

>>

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 29

>>

Deelcompetentie

Past helemaal

Past een beetje

Neutraal

Past niet

Past helemaal niet

Anticiperend vermogen Anticipatie (het kunnen voorzien van ontwikkelingen in de omgeving die van invloed zijn op de positie en kansen van de onderneming, en daar tijdig op inspelen) Voorbeelduitspraak: ‘Ik weet vaak van tevoren al wat er gaat gebeuren.’ Alertheid Voorbeelduitspraak: ‘Ik ben gespitst op wat er om mij heen gebeurt en kan hier snel en accuraat op reageren.’ Commercieel denken en handelen Omgevingssensitiviteit (feeling met wat er om je heen gebeurt, wat anderen vinden en dan zelf een oordeel kunnen vormen) Voorbeelduitspraak: ‘Ik heb altijd goed in de gaten wat er allemaal om mij heen gebeurt.’ Vraaggerichtheid (openstaan voor de wensen en behoeften van de klant en daarop willen anticiperen) Voorbeelduitspraak: ‘Ik stem mijn ideeën af op de wensen van anderen.’ Doelgerichtheid (doelen vaststellen en deze constant voor ogen houden) Voorbeelduitspraak: ‘Ik ga altijd door totdat ik mijn doel heb bereikt.’ Financieel inzicht (in staat zijn snel te berekenen/realiseren wat de kosten zijn en of deze in verhouding staan tot de verwachte opbrengsten) Voorbeelduitspraak: ‘Ik wil altijd waar voor mijn geld en ik doe nooit een slechte koop.’ Besluitvaardigheid/daadkracht (situaties kunnen overzien en snel besluiten kunnen nemen wanneer dit gewenst is) Voorbeelduitspraak: ‘Ik vind het niet moeilijk om een beslissing te moeten nemen of een beslissing te forceren.’

>>

30 Ondernemen in de zorg

>>

Deelcompetentie

Past helemaal

Past een beetje

Neutraal

Past niet

Past ­helemaal niet

Voorbeelduitspraak: ‘Ik wil altijd waar voor mijn geld en ik doe nooit een slechte koop.’ Besluitvaardigheid/daadkracht (situaties kunnen overzien en snel besluiten kunnen nemen wanneer dit gewenst is) Voorbeelduitspraak: ‘Ik vind het niet moeilijk om een beslissing te moeten nemen of een beslissing te forceren.’ Samenwerken en onderhandelen Compromiszoekend (zoeken naar winwinoplossingen waarbij beide partijen tevreden naar huis gaan) Voorbeelduitspraak: ‘Ik zoek altijd gezamenlijk een uitweg uit een probleem waarbij iedereen tevreden is.’ Standvastigheid (het eigen standpunt in de gaten houden en dit kunnen verdedigen) Voorbeelduitspraak: ‘Ik geef nooit zomaar toe als er een ­meningsverschil is.’ Empathisch vermogen (vermogen zich te kunnen inleven in de gevoelens en argumenten van anderen) Voorbeelduitspraak: ‘Ik luister naar anderen en probeer mijzelf te verplaatsen in hun argumenten.’ Samenwerken (met anderen kunnen werken aan één en hetzelfde doel) Voorbeelduitspraak: ‘Ik vind het prettig om samen met anderen aan een opdracht te werken.’ Probleemoplossend vermogen en flexibiliteit Praktische instelling (situaties en gebeurtenissen snel kunnen doorzien en kunnen vertalen naar de praktijk) Voorbeelduitspraak: ‘Ik weet altijd snel wat er moet gebeuren.’ Stressbestendigheid (kunnen werken onder druk) Voorbeelduitspraak: ‘Ik ben op mijn best als ik snel iets af moet hebben.’ Probleemanalyse (problemen doorzien en hiervoor op zoek gaan naar een oplossing) Voorbeelduitspraak: ‘Ik zie snel de kern van het probleem.’

>>

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 31

>>

Deelcompetentie Flexibel zijn (in staat zijn dingen anders aan te pakken dan ze oorspronkelijk waren voorzien) Voorbeelduitspraak: ‘Als het niet kan zoals het moet, moet het maar zoals het kan.’ Creativiteit en innovatief vermogen Creativiteit (vaak nieuwe ideeën hebben) Voorbeelduitspraak: ‘Ik ben altijd bezig met het bedenken van nieuwe plannen.’ Inventiviteit (vernieuwend) Voorbeelduitspraak: ‘Als een oplossing niet blijkt te werken, bedenk ik gewoon een andere oplossing.’ Initiatief, doorzettingsvermogen en overtuigingskracht Initiatief (liever zelf beginnen dan af te wachten) Voorbeelduitspraak: ‘Als ik een mogelijkheid zie, ga ik er meteen op af.’ Doorzettingsvermogen (door kunnen gaan, ongeacht tegenslagen) Voorbeelduitspraak: ‘Als het een lange tijd tegenzit, kan ik nog steeds mijzelf oppeppen om door te gaan.’ Overtuigingskracht (overtuigd zijn van het eigen kunnen en dit ook kunnen uitdragen) Voorbeelduitspraak: ‘Ik zorg er in gesprekken vaak voor dat mensen van mening veranderen.’ Sociale oriëntatie Communicatie (in staat zijn duidelijk te maken wat je wilt) Voorbeelduitspraak: ‘Ik kan gemakkelijk uitdrukken wat ik wil zeggen, en mensen begrijpen mij ook eigenlijk altijd.’ Sociale instelling (om kunnen gaan met allerlei soorten mensen) Voorbeelduitspraak: ‘Op een feestje praat ik graag met iedereen.’ Netwerken (mensen gebruiken om een eigen doelstelling te behalen) Voorbeelduitspraak: ‘Ik stap gemakkelijk op mensen af van wie ik iets gedaan wil krijgen, ook al ken ik ze niet.’

Past helemaal

Past een beetje

Neutraal

Past niet

Past helemaal niet

32 Ondernemen in de zorg

Met het maken van opdracht 2.2 heb je een eerste versie van het POP gemaakt. Lees het geregeld na, schrijf belevenissen op en zorg ervoor dat het POP actueel blijft!

2.7

Het persoonlijk ontwikkelplan in het ­ondernemingsplan

Het POP is geen vast onderdeel in het ondernemingsplan zoals een marketingplan, een financiële onderbouwing en een omgevingsanalyse dat wel zijn. Geen bank zal ooit om een POP vragen, maar een bank zal wel scherp kijken naar de persoon die om een lening komt vragen ten behoeve van een onderneming. De bank zal zich afvragen of daar een echte ondernemer zit. De persoonlijke ontwikkeling die je hebt doorgemaakt, zal dus in een aantal gevallen bij de bank de doorslag geven bij het al dan niet verstrekken van een lening. Zoals we in dit hoofdstuk hebben gezien, kun je aan die persoonlijke ontwikkeling heel goed werken. Daarmee is een POP wat ons betreft een fundament onder elk ondernemingsplan en dus ook onder elke onderneming. Een persoonlijk ontwikkelplan is – zoals de term al aangeeft – een beschrijving van de persoonlijke ontwikkeling. Dit is niet statisch. Je kennis zal continu vergroot worden door de ervaringen die je opdoet. En je vaardigheden zullen veranderen naarmate je meer routine krijgt of juist nieuwe dingen probeert. Elke ervaring die je ondergaat, draagt bij tot je persoonlijke ontwikkeling. En die persoonlijke ontwikkeling heeft consequenties voor de manier waarop je in het ondernemerschap staat. Stel dat je in je POP hebt vastgesteld dat je meer wilt leren over het formuleren van financiële verwachtingen en dat je jezelf een informatief gesprek met een financieel adviseur gunt, dan zul je je kennis op dit vlak vergroten. De kans is aannemelijk dat je tot andere, misschien betere inzichten komt en dat je het als een uitdaging gaat zien om datgene wat je hebt geleerd toe te passen op je eigen financiële plannen. Als je hiermee aan de slag bent, zou het wel eens kunnen gebeuren dat je tot het inzicht komt dat het aanbieden van bepaalde behandelingen financieel helemaal niet interessant voor jouw praktijk is. Aha! Dat betekent dat je je productenaanbod gaat aanpassen. Dus, het werken aan je persoonlijke ontwikkeling heeft in dit voorbeeld niet alleen gevolgen voor je financiële verwachtingen, maar ook voor je afstemming van vraag en aanbod (marketing). Kortom, het POP heeft een centrale plek in de dynamiek van het vormgeven van je eigen onderneming. Je eigen persoonlijke ontwikkeling met het POP als instrument daartoe vormt het fundament, waarop de onderneming wordt gebouwd.

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 33

Lerend vermogen en reflectie

Overdenkingen van een oude leraar ‘“Reflecteren” is Latijn en betekent letterlijk “terugbuigen”. Bij ons heeft het de betekenis gekregen van “weerspiegelen”, in de zin van het terugbuigen van de zonnestralen. Als je reflecteert, zie je jezelf als in een spiegel. De meeste jongelui weten niet eens wat het woord betekent en de activiteit van het reflecteren vinden ze ook iets overbodigs: je denkt toch altijd na over wat je doet, moet je er dan ook nog eens over gaan reflecteren? Nou, volgens mij is het helemaal niet zo dat de jongeren van tegenwoordig echt nadenken over wat ze doen, laat staan dat ze erover reflecteren. Ze doen maar wat, ze kijken naar MTV, apen na wat anderen doen en willen via een extreme make-over vooral een ander zijn en niet meer zichzelf. En dat moet een zelfbewust jong mens voorstellen. Op een ander willen lijken, laat me niet lachen. Ik zeg altijd maar naar een oude filosoof: “Het leven wordt voorwaarts geleefd en achterwaarts begrepen.” Je kunt best iets leren over jezelf, maar het kost wel enige moeite, je moet er wel voor openstaan, je moet naar jezelf durven kijken en conclusies durven verbinden aan wat je ziet. Want laten we eerlijk zijn, we zijn niet perfect als mensen, en als je naar een ander kijkt, zie je heel gemakkelijk allerlei minder goede eigenschappen. En dat gaat nog verder, we kunnen een ander ook heel goed vertellen wat deze moet doen om die slechte eigenschappen te verbeteren. Maar bij ons zelf, nee, daar hebben we meestal geen zin in. Een veranderingsproces is langdurig en vaak pijnlijk, zelfkennis wordt niet alleen achterwaarts – dus terugkijkend – verkregen, maar het kost ook een hoop moeite. En “daar gaan we niet voor”, zeggen de jongelui dan in een krom soort Engels/Nederlands. Volgend jaar ga ik met pensioen en het wordt tijd. Naar mij luistert allang niemand meer. Doe ik iets verkeerd?’

Hoeveel je ook weet, je weet nooit genoeg. Kennis veroudert snel en ontwikkelingen veranderen voortdurend de omgeving waarin jij je bedrijf wilt opbouwen. Het is dus een must om je te blijven ontwikkelen. Leren, leren en nog eens leren, dat is misschien wel de belangrijkste competentie van een ondernemer. Inzicht in hoe je zelf functioneert, is essentieel. Er bestaan verschillende tests en theorieën die gericht zijn op het vergroten van het zelfinzicht. Eén daarvan – de theorie over kernkwadranten van Daniel Ofman – komt

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 35

in het volgende uitgebreid aan de orde. Daarna bespreken we in het kort een selectie uit overige bruikbare theorieën.

Kernkwadranten van Daniel Ofman In het boek Bezieling en kwaliteit in organisaties (2006) spreekt Daniel Ofman van kernkwaliteiten van mensen. Hij laat zien dat de kwaliteiten van mensen altijd samenhangen. Hij doet dit op een originele manier die voor alle mensen in organisaties leerzaam kan zijn. Weliswaar gaat zijn boek vooral over leiderschap, maar het is hier bruikbaar omdat het uitgaat van nauwkeurig zelfonderzoek naar ieders kwaliteit in een werksituatie, of je nu alleen werkt of samen met anderen. ‘Een kernkwaliteit,’ zo stelt Ofman, ‘kleurt een mens; ze is de specifieke sterkte waar we bij deze persoon direct aan denken. Voorbeelden van kernkwaliteiten zijn daadkracht, zorgzaamheid, zorgvuldigheid, moed, ontvankelijkheid, ordelijkheid, invoelingsvermogen en flexibiliteit.’ Ofman definieert kernkwaliteiten niet als eigenschappen waar men onmiddellijk gebruik van kan maken, maar als de mogelijkheden die iemand ter beschikking staan en ‘waar je je op af kunt stemmen’. Kernkwaliteiten kunnen en moeten dus ontwikkeld worden om er optimaal gebruik van te kunnen maken. Vervolgens stelt Ofman dat elke kernkwaliteit haar schaduwzijde (de valkuil) heeft. Als een kernkwaliteit te ver doorschiet, is er sprake van vervorming en dan kan zo’n kwaliteit zich tegen je gaan keren. Elke kernkwaliteit draagt dus valkuilen in zich. Zo is behulpzaamheid een prima eigenschap, maar deze kan doorschieten naar bemoeizucht. Flexibiliteit kan te ver doorschieten en wispelturigheid worden, en een daadkrachtige manager kan al snel als drammerig worden ervaren. Terecht merkt Ofman op dat kernkwaliteiten en valkuilen bij elkaar horen, sterker nog, onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn (zie figuur 2.2a). kernkwaliteit behulpzaamheid

te veel van het goede

valkuil bemoeizucht

Figuur 2.2a  Valkuilen van kernkwaliteiten.

Doorredenerend kom je onvermijdelijk op de uitdaging waartoe de kernkwaliteit en de valkuilen leiden (zie figuur 2.2b).

kernkwaliteit behulpzaamheid

te veel van het goede

valkuil bemoeizucht positief tegenovergestelde uitdaging loslaten

Figuur 2.2b  Valkuilen van kernkwaliteiten.

36 Ondernemen in de zorg

Het gaat er bijvoorbeeld niet om een daadkrachtig persoon nu opeens een overmaat aan geduld te laten opbrengen, want dan zou daadkracht als kwaliteit verloren gaan. Er moet daarentegen naar een balans worden gezocht waarin de daadkracht optimaal tot zijn recht komt en niet meer doorschiet naar of wordt ervaren als ­drammerigheid. In het vierde kwadrant van de vierhoek staat de allergie. Wanneer je je eigen kernkwaliteit bij een ander terugziet, zul je dit meestal waarderen. Wanneer het tegenovergestelde het geval is, zal dit juist niet het geval zijn. Het negatief tegenovergestelde van een kernkwaliteit is de allergie. Een overmaat van passiviteit bij een ander kan bij de daadkrachtige manager zijn eigen valkuil (drammerigheid) oproepen.

kernkwaliteit behulpzaamheid

te veel van het goede

valkuil bemoeizucht positief tegenovergestelde

allergie onverschilligheid

negatief tegenovergestelde

uitdaging loslaten

Figuur 2.2c  Valkuilen van kernkwaliteiten.

De kernkwaliteit, de valkuil, de uitdaging en de allergie vormen een vierhoek die door Ofman ‘kernkwadrant’ wordt genoemd. Ofman brengt de vier elementen van het kwadrant met elkaar in verband. In de loop van zijn boek breidt hij dit model verder uit, maar het voert te ver om dat nu op deze plek verder te bespreken. Niet iedereen zal even gecharmeerd zijn van het soms wat ‘new-age-achtig’ gepresenteerde verhaal van Ofman. Hoe het ook zij, Ofman vraagt aandacht voor een belangrijke zaak: mensen moeten doen waar ze goed in zijn, en dat is niet voor iedereen hetzelfde. Het ontwikkelen van je kernkwaliteiten vraagt tijd en aandacht – aandacht voor bezieling, voor het belang van plezier in je werk zonder anderen tekort te doen, voor sfeer op een werkplek. Geen enkele beroepsbeoefenaar komt eronderuit voor dit soort zaken zijn eigen oplossing te vinden.

Andere theorieën Er bestaan tientallen theorieën over het vergroten van zelfkennis. Een aantal daarvan noemen we. • Leerstijltest van Kolb. Kolb (Rijkers 2004) onderscheidt in leerstijlen vier typen: – de doener; – de denker; – de beslisser; – de bezinner. We gaan hier niet in op de precieze totstandkoming van deze indeling. Wel stellen we vast dat er in de gezondheidszorg veel doeners rondlopen, veel mensen die

Het persoonlijk ontwikkelplan (POP) 37

onmiddellijk ‘zien’ dat er iets moet gebeuren en dat dan ook gaan doen. Achteraf denken ze dan pas na of dat inderdaad de juiste handelwijze was. Het terugkijken op en waarnemen van de eigen bekwaamheden (reflectie) is een vaardigheid die veel doeners zich maar met de nodige moeite eigen maken. Ook ondernemers zijn veelal doeners; ze willen aan het werk, en leren al doende. • Myers-Briggs Type Indicator (MBTI). De MBTI (Briggs e.a. 1980) is onder andere uitgewerkt in de Typegids (2001), gebaseerd op de theorie van psychoanalyticus Carl Gustav Jung. Hij maakte een typologie van mensen op basis van vier dualiteiten. • Het boek Reflectie in de verpleegkundige beroepsbeoefening van Koetsenruijter e.a. (2003) is zeer bruikbaar voor alle paramedische beroepen en behandelt reflectie in al haar aspecten.

Tot slot Het is nuttig een aantal van de eerdergenoemde tests en theorieën toe te passen omdat ze inzichten op kunnen leveren over je eigen manier van aanpakken, over je manier van leren en over je sterke en zwakke punten. Sommige mensen leren dingen door gewoon te beginnen, anderen gaan liever eerst een tijdje in een hoekje zitten nadenken voordat ze ook maar een vinger uitsteken. De ene manier van aanpakken is niet beter dan de andere, maar wel is de ene stijl in de ene situatie effectiever dan de andere. Het is van groot belang dat je je hiervan bewust bent. Het vermogen om dingen te leren en om te leren van je fouten hangt voor een belangrijk deel af van het vermogen om naar het eigen functioneren te kijken (reflectie). Reflecteren op jezelf is niet gemakkelijk. ‘Een vis in het water weet niet dat hij in het water leeft’, is een veelgehoorde kreet in dit verband. Mensen zijn gewoon op een bepaalde manier zo, en het valt ze vaak niet eens op dat ze zo zijn. Dat ze een deel van de problemen die ze tegenkomen min of meer veroorzaken door hun eigen gedrag, is een inzicht dat moeizaam verkregen wordt. Uit de boeken die hier besproken zijn, spreekt een optimisme over de mogelijkheden van mensen om echt naar zichzelf te leren kijken, om echt te leren van fouten. Wij weten niet of dat optimisme terecht is, sterker nog, wij hebben er grote twijfels over. De ervaring leert dat mensen, ondanks de aandacht voor reflectie, steeds opnieuw dezelfde fouten maken. Maar we weten wel dat de personen die de moeite hebben genomen het moeizame proces van het vergroten van zelfkennis te beginnen, degenen zijn die over het algemeen succesvollere ondernemers zijn dan zij die dat niet deden. We geven één tip: maak tijd vrij om systematisch na te denken over je eigen gedrag als ondernemer. Ga na waarom je in bepaalde situaties al dan niet succes had en ga bij een ontkennend antwoord na welke mogelijkheden er zijn om het beter te doen. Kortom: reflecteer. Als dit lukt, kom je zonder twijfel een stap verder met je bedrijf.

3

Het analyseren van de omgeving

3.1

Inleiding

Ondernemerschap wordt door veel mensen graag als ‘vrij’ getypeerd. Dat is niet helemaal ten onrechte: een ondernemer is vrij om te beslissen wat hij voor producten wil aanbieden, wat voor klanten hij wil bedienen en hoeveel hij wil investeren. Maar totale vrijheid bestaat niet, daarom moeten ook ondernemers rekening houden met de omgeving waarin zij leven en de eisen die de omgeving stelt. Maar de omgeving – de steeds veranderende omgeving, de hele maatschappij, de overheid – stelt niet alleen eisen, maar biedt ook voortdurend nieuwe mogelijkheden. Het is de kunst die mogelijkheden te onderkennen en er goed op in te spelen. De ondernemer moet anticiperen op bedreigingen en mogelijkheden. Hiervoor is een grondige kennis en analyse van die omgeving noodzakelijk. Een goede ondernemer houdt alles in de gaten wat voor hem van belang kan zijn. Dat betekent niet alleen aandacht hebben voor de dingen die vandaag en morgen aan de orde zijn, maar ook en vooral voor zaken die pas over een jaar of een paar jaar actueel zijn. Dat betekent dat de ondernemer goed op de hoogte moet zijn van diverse onderwerpen. Vooral die zaken die nog niet onmiddellijk klanten opleveren of doen verliezen, maar dat misschien over een paar jaar wel doen, behoeven aandacht. Typische kenmerken voor het ondernemerschap zijn: vooruitzien, anticiperen, dingen zien en handelen voordat anderen dat doen. We kunnen in dit boek niet alle onderwerpen behandelen die hierbij van belang zijn, juist omdat het om steeds wisselende factoren gaat. Let dus op! Misschien zijn er wel externe omstandigheden of ontwikkelingen die alleen voor een specifieke beroepsgroep gelden of slechts voor een paar ondernemers in spe. Het gaat erom dat je gevoelig wordt voor de omgeving en leert signalen te herkennen. In dit hoofdstuk behandelen we allereerst een aantal belangrijke algemene ontwikkelingen. Deze bieden het kader waarbinnen je als ondernemer zult moeten werken. De zorg is een nog sterk door de overheid gereguleerde sector, vandaar dat we daarmee beginnen. Tegelijk wil de overheid minder zelf regelen en meer aan de markt overlaten. Marktwerking is daarmee een tweede onderwerp dat aandacht verdient. Kennis van deze twee onderwerpen is absoluut onontbeerlijk voor een ondernemer, omdat de wetgeving en de marktomstandigheden vaak direct van invloed zijn op hoe

40 Ondernemen in de zorg

de praktijk moet worden ingericht. Tegelijk biedt de ontwikkeling naar meer marktwerking vaak ook weer nieuwe mogelijkheden voor de ondernemer, of er kunnen juist nieuwe bedreigingen door optreden. Daarna behandelen we in dit hoofdstuk een model dat een handvat biedt om de externe omgeving van de eigen praktijk verder te analyseren. Dit model wordt het DESTEP-model genoemd. DESTEP is een afkorting voor demografische, economische, sociaal-culturele, technologische, ecologische en politiek-juridische factoren. Het DESTEP-model is geen theorie, het geeft de ondernemer een opsomming van alle factoren waar je naar kunt kijken als je de externe omgeving in kaart probeert te krijgen. We zullen al die factoren behandelen waarvan we vrij zeker zijn dat ze over tien jaar nog steeds een rol spelen. Een goede DESTEP leidt tot een rijtje met kansen, bedreigingen en aandachtspunten. Met al deze punten moet je aan het werk (nu al meteen of over een tijdje) bij het werken aan het verdere ondernemingsplan. Deze zaken spelen dus ook weer een rol in de volgende hoofdstukken.

3.2

De terugtredende overheid en marktwerking

Na de Tweede Wereldoorlog zijn de kosten voor de gezondheidszorg eigenlijk elk jaar gestegen. Sinds het eind van de jaren zeventig van de twintigste eeuw heeft de overheid een beleid gevoerd waarin geprobeerd werd voorwaarden te scheppen om meer en betere zorg te realiseren. Tegelijkertijd werd geprobeerd de kosten niet al te sterk te laten stijgen. In deze paragraaf behandelen we de bemoeienis van de overheid met het verzekeringsstelsel. Bij dit laatstgenoemde punt wordt ook een stukje geschiedenis beschreven. Tot slot komen de principes van marktwerking aan de orde, omdat marktwerking en concurrentie in de nabije toekomst steeds belangrijker zullen worden. In 2006 is, als sluitstuk van een discussie die tientallen jaren heeft geduurd, de algemene Zorgverzekeringswet (Zvw) ingevoerd. Met deze invoering is het aloude en welbekende onderscheid tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden verdwenen. Iedereen in Nederland is nu verplicht verzekerd voor een aantal voorzieningen waar de Zorgverzekeringswet in voorziet. Iedereen die het verstrekkingenpakket niet voldoende vindt, kan zich vrijwillig bijverzekeren. De tandarts en de fysiotherapeut behoren in principe niet tot de verstrekkingen die in de basisverzekering zitten; de meeste mensen in Nederland hebben zich daarvoor dan ook bijverzekerd. De financiering is er wel anders uit komen te zien. Iedereen betaalt een vaste – dat wil zeggen een inkomensonafhankelijke – premie aan de eigen ziektekostenverzekeraar, maar die premie kan natuurlijk wel per verzekeraar verschillen. Er moet immers gecon­curreerd worden. De oude solidariteit die in het ziekenfonds bestond tussen mensen met een laag en met een hoog inkomen is verdwenen. Mensen voor wie de premie te hoog is, kunnen een beroep doen op een aanvullende uitkering, ‘zorgtoeslag’ genoemd. De AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) blijft voorlopig als aparte voorziening bestaan.

Het analyseren van de omgeving 41

Het voordeel van een enkele algemene verzekering voor de burgers is dat de verzekeringen die nu in de particuliere sfeer nogal van elkaar verschilden gemakkelijker vergelijkbaar worden. Iedereen kan dan overstappen naar de verzekeraar die hem of haar het best bevalt, bijvoorbeeld de goedkoopste of degene met de meeste service. De verzekeraar mag niemand weigeren. De concurrentie neemt in deze redenering sterk toe, omdat te dure verzekeraars of verzekeraars met een slechte service verzekerden zullen verliezen. De bedoeling is dat de concurrentie in de zorg toeneemt en dat er meer vraagsturing komt, maar tegelijk is vastgelegd dat de kosten niet bovenmatig mogen stijgen. Het budgettaire kader zoals dat al heel lang geldt, blijft voor de gezondheidszorg bestaan. Dat zal een enorme druk geven om de productiviteit en de efficiency op te schroeven. Twee andere ontwikkelingen zijn van belang. • Een deel van de zorg die in de AWBZ was ondergebracht, wordt overgeheveld naar een nieuwe wet, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), die door de gemeenten wordt uitgevoerd. De huishoudelijke verzorging (voorheen dus de AWBZ) wordt naast een groot aantal voorzieningen uit de Welzijnswet, de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) en de Wet Publieke Gezondheid (WPG) in deze nieuwe Wmo ondergebracht. Belangrijk kenmerk van deze wet is dat deze geen verzekering is. Burgers kunnen niet zonder meer recht doen gelden op voorzieningen op grond van de wet. Zoals de naam als zegt, ondersteunt de gemeente met behulp van deze wet de burgers bij het tot stand brengen van zorg, welzijn en voorzieningen. De te verlenen zorg wordt aanbesteed, dat wil zeggen dat instellingen die zorg willen gaan aanbieden, hiertoe een offerte moeten uitbrengen bij de gemeente, die dan op basis van de prijs of de prijs-kwaliteitverhouding een keuze maakt. • Een andere belangrijke ontwikkeling is het streven naar ketenvorming. Veel instellingen werken langs elkaar heen. In de thuiszorg bijvoorbeeld is een heel scala aan hulpverleners actief die allemaal hun eigen manier van werken hebben. Gescheiden financiering maakt dan het op elkaar afstemmen van zorg vaak niet eenvoudiger. Daarom heeft de overheid voor diabeteszorg een keten-dbc

aanvullende verzekering aanvullende verzekering

algemene zorgverzekeringswet

AWBZ

Figuur 3.1  De situatie met betrekking tot de zorgverzekeringen in Nederland na 1 januari 2006.

42 Ondernemen in de zorg

(ketendiagnose-behandelcombinatie) in het leven geroepen waarmee ­verschillende hulpverlenende instanties gezamenlijk worden betaald. Dit kan leiden tot een betere afstemming van de werkzaamheden. Ook is het mogelijk zelf een nieuwe vorm van samenwerking in de zorg te realiseren, waarvoor dan financiering kan worden aangevraagd.

Financieel beleid voor de komende jaren Beheersing van de kosten zal de komende jaren een belangrijke doelstelling van de overheid zijn. Een vermoedelijk voor de komende jaren richtinggevende studie is die van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg: ‘Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg’ (2008). Hiernavolgend worden enkele belangrijke punten uit dit advies genoemd. • Het is onvermijdelijk dat de kosten in de zorg de komende jaren zullen stijgen. De RVZ acht een toename van de uitgaven in de gezondheidszorg van tweemaal de economische groei het maximaal haalbare. • De technologische ontwikkeling zorgt voor gezondheidswinst maar ook voor sterk toegenomen kosten. Daarnaast is er de vergrijzing en komt de informele zorg meer en meer onder druk te staan. Dit zijn ook oorzaken van kostenstijgingen. Tegelijk neemt de productiviteit in de zorg niet zo sterk toe als zou kunnen. Daarmee is de zorg relatief duur. • De Raad ziet de volgende mogelijkheden om het kostenniveau te beïnvloeden. 1 Doelmatigheid in een concurrerende omgeving: het stelsel moet zo veel mogelijk worden uitgevoerd in een concurrerende omgeving. Hierdoor ontstaan veel kansen op verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid. 2 Verzekeraars moeten meer risico gaan lopen: zorgverzekeraars moeten de vrijheid krijgen kwaliteit en doelmatigheid te stimuleren, maar dan ook meer financieel risico gaan dragen. Dit pleit ervoor de regeling die dat in de weg­ staat – de ex-postverevening – versneld af te bouwen. Bij het bevorderen van doelmatigheid is het mogen kwijtschelden van eigen risico voor verzekerden als ze zich laten sturen naar doelmatige vormen van zorg een goede mogelijkheid. 3 De overheid houdt toezicht en stelt grenzen: de overheid heeft een beperkte maar stevige rol. Zij stelt regels voor de toewijzing van financiële middelen, het vaststellen van het pakket voor verzekerden en het bepalen van het niveau van de solidariteit. Kosten voorkomen, niet afwentelen: de RVZ vindt het niet aantrekkelijk om een snelle groei van de zorgkosten af te wentelen op de burgers en zorggebruikers door bepaalde behandelingen niet meer te vergoeden. In de langdurige zorg kunnen cofinanciering en remgelden wel een grotere rol spelen. De woonkosten in de ouderenzorg moet iedereen in principe voor zijn eigen rekening nemen. 4 Meer evenwicht tussen verantwoordelijkheden en risico’s: op dit moment hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars ruime mogelijkheden de financiële gevolgen van hun handelen af te wentelen op belasting- en premiebetalers. Dit moet worden ingeperkt. Als deze partijen meer financieel risico

Het analyseren van de omgeving 43

gaan lopen, gaan ze vanzelf doelmatiger handelen. Het preferentiebeleid bij de geneesmiddelen van de apotheek, en het individueel houden van een persoonsgebonden budget zijn hier goede voorbeelden van. 5 En bevoegdheden: als deze partijen meer risico gaan lopen, moeten ze ook de instrumenten hebben om het risico te beperken. Dat hoeven geen financiële instrumenten te zijn.

Advies van de Raad De Raad adviseert vooral: • verzekeraars meer speelruimte te geven en meer financiële armslag; • de arbeidsproductiviteit per sector te stimuleren; • meer professionals op te leiden; • mensen zelf te laten betalen voor services en luxe en ook voor hulp bij levensproblemen (bijvoorbeeld relatieproblematiek); • dat de overheid duidelijk moet aangeven welke prioriteiten zij stelt, en ze moet ook zorgen dat het geld beschikbaar is en blijft voor die prioriteiten en niet weglekt naar allerlei tegenvallers. De Raad verwacht dat als langs deze lijn het beleid gaat worden uitgezet, dit zal leiden tot meer doelmatigheid en meer dynamiek. De doelmatigheidswinst zal zeker 0,50% per jaar bedragen.

3.3

De gezondheidsmarkt: marktwerking en concurrentie

‘Marktwerking betekent dat meerdere rivaliserende partijen als vragers en aanbieders op een markt actief zijn. Het prijsmechanisme zorgt ervoor dat al hun activiteiten op elkaar worden afgestemd totdat uiteindelijk een optimale verdeling van goederen en diensten resulteert. De totale welvaart, voorzover bepaald door de allocatie van verhandelbare goederen en diensten, is dan maximaal (pareto-optimum).’ (Bomhoff 2002) Op een goed werkende markt maakt de klant de dienst uit. Een klant die bijvoorbeeld een Blu-rayspeler wil kopen, gaat in verschillende winkels kijken. Hij neemt wat folders mee naar huis, vergelijkt de prijzen en beoordeelt de kwaliteit. Uiteindelijk besluit hij het apparaat te kopen in de winkel waar hij de prijs het gunstigst vindt, gegeven de kwaliteit die hij wil hebben. Hij kiest op grond van de voor hem gunstigste prijs-kwaliteitverhouding. De klant kan ook besluiten een apparaat juist niet te kopen; hij vindt de prijs te hoog, de kwaliteit bevalt hem niet of hij verwacht dat het apparaat binnenkort voordeliger zal worden. Hoe het ook zij, de klant beslist zelf wat hij wil, de keuzevrijheid van de klant staat centraal. ‘Consumentensoevereiniteit’ wordt dat genoemd in de economie.

44 Ondernemen in de zorg

De belangrijkste kenmerken die gelden als voorwaarden voor consumentensoevereiniteit zijn: • vrije prijsvorming: de prijzen moeten vrij omhoog en omlaag kunnen (er moeten dus geen monopolies of kartels zijn); • er moeten veel vragers en veel aanbieders zijn van uiteenlopende aard; • zowel vragers als aanbieders moeten goed geïnformeerd zijn; • vragers en aanbieders moeten gemakkelijk toe kunnen treden tot de markt; • de aangeboden goederen en diensten moeten onderling goed vergelijkbaar zijn. Als aan al deze voorwaarden is voldaan, werkt een markt perfect. Dan treedt de situatie op die aan het begin van deze paragraaf is geschetst en die door Bomhoff met het pareto-optimum is aangeduid. Deze ideale situatie komt in de praktijk eigenlijk nooit voor, maar toch zijn veel economen zeer gecharmeerd van dit ideaal. Dat is ook logisch, want als aan al deze voorwaarden zou worden voldaan en markten perfect zouden werken, zou dat bijvoorbeeld betekenen dat de vraag en het aanbod door veranderingen in de prijs snel aan elkaar gelijk worden. Het zou ook betekenen dat er geen tekorten en geen overschotten zijn. Er wordt geen geld verspild, de klant kiest immers de optimale combinatie van prijs en kwaliteit. Aanbieders die te duur zijn of te slechte kwaliteit leveren, prijzen zich vanzelf uit de markt. Geen enkele aanbieder kan de prijzen zelfstandig bepalen, hij moet zich aanpassen aan wat ‘de markt doet’. En alle aanbieders moeten voortdurend hun best doen om in de gunst van de klant te blijven. Want een ontevreden klant loopt weg en zoekt een andere aanbieder. Met dit ideaalbeeld in het achterhoofd zijn veel economen er voorstander van meer marktwerking in te voeren. Als we met dit idee in het achterhoofd gaan zorgaanbieders

zorgverleningsmarkt

patiënten/ verzekerden

Figuur 3.2  De zorgmarkten.

bekostigingsmarkt

verzekeringsmarkt

verzekeraars

Het analyseren van de omgeving 45

kijken naar de gezondheidszorg, wordt snel duidelijk dat deze sector bij lange na niet voldoet aan dit ideale beeld. In de gezondheidszorg is, afgezien van een terugtredende overheid, sprake van drie partijen: aanbieders, vragers en verzekeraars. Er is dus ook sprake van drie markten: 1 de zorgverleningsmarkt tussen (zorg)aanbieders en vragers (patiënten); 2 de verzekeringsmarkt tussen verzekerden en verzekeraars; 3 de bekostigingsmarkt tussen aanbieders en verzekeraars. De aanbieders zijn lange tijd de partij geweest met verreweg de meeste invloed. En die invloed hebben ze nu nog steeds, alhoewel hun machtspositie niet meer zo sterk is als in het verleden. Het duidelijkst zien we dit terug in het enorme overwicht dat artsen en specialisten hebben op patiënten, op de zorgverleningsmarkt. Hun gebrek aan kennis en hun onzekerheid maakt patiënten tot een ongelijkwaardige gesprekspartner. De door de overheid erkende instellingen waren in veel gevallen monopolist. Een goed voorbeeld hiervan was de kruisvereniging. Er was tot tien jaar geleden per stad of regio steeds maar één kruisvereniging en de klant die niet tevreden was over het aanbod kon nergens anders heen. In zo’n situatie maken de aanbieders de dienst uit. Ook op de bekostigingsmarkt hadden de aanbieders lange tijd het initiatief. Per regio opereerde slechts één ziekenfonds dat verplicht was met alle aanbieders zaken te doen. De rekeningen van beginnende specialisten die, eenmaal geaccepteerd door een maatschap van beroepsgenoten, hun diensten aan patiënten gingen aanbieden, moesten worden geaccepteerd en betaald door de verzekeraars. De voorgaande voorbeelden geven aan dat in de gezondheidszorg niet de vragers (cliënten, patiënten, bewoners, pupillen enzovoort) de dienst uitmaken, maar de aanbieders. Dit ondanks de ontwikkeling in onze samenleving van een toenemende mondigheid van de burger, een ontwikkeling die ook in de gezondheidszorg is doorgedrongen. Voor een goede marktwerking moeten de vragers dus veel meer invloed krijgen. Vragers en aanbieders moeten veel meer als gelijkwaardige partijen tegenover elkaar komen te staan. Er zijn de laatste tien jaar alle mogelijke maatregelen getroffen om de positie van de patiënten te versterken. Zo werd extra subsidie gegeven aan allerlei patiëntenplatforms en aan de landelijke patiënten/consumentenbeweging en werd ondersteuning geboden aan klachtenopvang. Voorbeelden van succesvolle pogingen om de positie van de vragers te versterken zijn het persoonsgebonden budget (PGB) en de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) die in 1995 van kracht is geworden. Maar de gezondheidszorg is een markt waarin de klant wat betreft kennis toch wel vaak een achterstandspositie zal blijven houden. Bovendien kan de klant – in de ­onzekerheid waarin zieke mensen vaak verkeren – lang niet altijd op een goede manier een besluit nemen over wat voor soort behandeling hij nodig heeft.

46 Ondernemen in de zorg

Om de positie van de klant toch te versterken is volgens economen een grote rol aan de verzekeraars toebedacht. Zij moeten, als pleitbezorgers van de patiënt, voor een deel de belangen van de patiënt gaan behartigen tegenover de machtige aanbieders. Al sinds het plan-Simons uit het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw is geprobeerd van de verzekeraars een echte marktpartij te maken: de verzekeraars kregen een budget uit de AWBZ- en ziekenfondskassen en konden met dat budget zorg gaan inkopen. Dat betekent dat ze niet langer iedere specialist hoefden te accepteren die zich aandiende. In principe kan men beroepsbeoefenaren die onvoldoende kwaliteit leveren in de toekomst weigeren. De beroepsbeoefenaren zijn pas weer zeker van een inkomen als ze kans zien met de verzekeraars een contract te sluiten en voldoende klanten te trekken. Ook in de richting van de instellingen wordt de positie van de verzekeraars versterkt. In de loop van de jaren negentig zijn tal van wettelijke belemmeringen opgeheven en worden de zorgverzekeraars steeds vrijer om te kiezen met welke instellingen zij in zee willen gaan. Met echte concurrentieverhoudingen is het immers ondenkbaar dat er een verplichting bestaat bij een enkele aanbieder diensten in te kopen.

Overdenkingen van een oude leraar ‘Marktwerking ... ja, dat is een van mijn favoriete onderwerpen. Het is altijd leuk om te zien hoe enthousiast studenten kunnen raken als ik ze de theorie van de marktwerking vertel. Nou, het is een mooi verhaal, en het is ook logisch dat veel economen verkikkerd zijn op die theorie. Er ontstaat volgens de theorie altijd vanzelf een evenwicht tussen vraag en aanbod. Het probleem is alleen dat de werkelijkheid niet altijd meewerkt. Je moet echt als student jezelf de theorie van marktwerking eigen maken, je moet je echt dit stukje economisch denken eigen maken, anders kun je als ondernemer nooit slagen. En vervolgens analyseren, analyseren, analyseren. Je moet leren goed te kijken naar de eigen omgeving, waar werkt de markt wel goed, waar niet en hoe komt dat. Als je lang genoeg kijkt, zie je dat, maar je moet daar wel de tijd voor nemen. Je ziet dan ook mogelijkheden, je ziet dat op bepaalde markten de klanten wel min of meer vanzelf komen. Kun je erachter komen hoe dat komt, en kun je dat overplaatsen naar je eigen situatie? Dat is van belang. Transfer is misschien wel het moeilijkste wat er is. Ze kunnen niet meer zelf nadenken, ze willen alles in hapklare brokken aangeleverd krijgen en zeggen: “Vertel ons maar wat we moeten leren en dan leren we dat.” En dan denken ze dat ze iets geleerd hebben. Onzin, als ze dat denken, hebben ze niets geleerd. Het overheidsingrijpen is een van de onderwerpen waar veel studenten van denken dat het niet met hen te maken heeft. Niets is minder waar, het heeft heel direct invloed op hun eigen situatie als ondernemer (ook als werknemer, trouwens, maar minder). Ze moeten zelf leren nadenken. Wat betekent het overheidsingrijpen voor mijn bedrijf? De overheid wil zich minder met de zorg bemoeien, dat betekent dat je als ondernemer meer kansen krijgt. “Hoe kan ik gebruikmaken van de kansen die de overheid mij biedt?”, is dan de vraag. Dat zijn allemaal zaken waar ieder voor zich over na moet denken. Want voor de

>>

Het analyseren van de omgeving 47

>>

ene onderneming is een bepaalde maatregel een kans terwijl diezelfde maatregel voor de andere onderneming een enorme bedreiging kan zijn, dat hangt er maar net van af. Dat zien ze niet. Analyseren, wat is er eigenlijk aan de hand? Wat zullen de consequenties zijn van die maatregel? Als ik zeg dat iets zo is, geloven ze dat ook zomaar, maar ik heb toch ook de wijsheid niet in pacht? Ik zie het ook wel eens verkeerd. Een oude wijsgeer heeft ooit gezegd: “Je moet niet iets geloven omdat ik het zeg, je moet iets geloven omdat je denkt dat het waar is.” En zo is het maar net. Zelf nadenken dus, zelf je conclusies trekken, en dat begint bij erachter komen hoe bepaalde dingen werken, hoe het in elkaar zit. Het belangrijkste is dat je leert te begrijpen hoe een overheid werkt. Het begint ermee dat je weet dat het helemaal niet gemakkelijk is beleid te maken, dat het vaak lang duurt, dat er allerlei belangengroepen een rol spelen, dat er politieke spelletjes worden gespeeld, dat er beloftes worden gedaan die vaak niet worden nagekomen en soms opeens dan toch wel. En heel belangrijk: het is de kunst om tussen alle plannen die niet worden uitgevoerd de grote lijn te zien, datgene wat de komende jaren steeds opnieuw terug zal komen. Mijn opvatting over dit alles is: het gaat erom te zien dat de overheid echt van plan is zich minder met de zorg te bemoeien. Er zal minder en minder in het pakket van de algemene verzekering zitten. De kwaliteit van de zorg zal in een aantal gevallen dalen, de kans dat niet iedereen meer gebruik van zorg kan maken, neemt steeds verder toe. Mooie verhalen over dat het niet goed is, iets waar beroepsorganisaties zo goed in zijn, zullen niet meer voldoen. Je zult moeten leren leven met het feit dat de overheid niet meer alles betaalt via de zorgverzekering. We hebben dat gezien met de fysiotherapie die toen uit het ziekenfonds is gehaald. Het is niet goed dat het zo is, ongetwijfeld zal de gezondheid van mensen er schade door oplopen. Maar ook in een situatie waarin niet alles meer wordt vergoed, kun je in veel gevallen nog goede zorg leveren. De direc te toegankelijkheid levert ook weer mogelijkheden op. Maar misschien zie ik het wel helemaal verkeerd.’

3.4

De DESTEP en hoe ermee te werken

De informatie die je verzamelt door alle elementen van de DESTEP langs te lopen, moet je natuurlijk gebruiken. Maar het is niet altijd onmiddellijk duidelijk hoe je bepaalde informatie gaat gebruiken. Daarom is het verstandig met de DESTEP goed geïnformeerd te raken over wat er allemaal in de wereld rondom de zorg aan de hand is en pas daarna te beslissen wat je hiermee gaat doen. Wat ons betreft, is het slim zo snel mogelijk bij alles wat je tegenkomt na te gaan wat dit voor je praktijk betekent. Als je denkt dat je een bepaalde ontwikkeling kunt gebruiken ten gunste van je praktijk, spreken we van een kans. Als een bepaalde ontwikkeling nadelig kan uitwerken, spreken we van een bedreiging. En dan zijn er nog ontwikkelingen die niet onmiddellijk een kans of een bedreiging zijn, maar waar je wel aandacht aan moet besteden. Dat heet dan een aandachtspunt. Een verder onderscheid kan worden gemaakt wat

48 Ondernemen in de zorg

betreft de ‘voldragenheid’ van je denken over de ontwikkelingen. Soms weet je meteen zeker dat een bepaalde ontwikkeling kansen in zich draagt, soms weet je dat pas als je ook andere zaken hebt onderzocht. Denk dus niet dat je een ondernemingsplan kunt maken door daar een middagje over na te denken. Een ondernemingsplan is hard werken en komt in verschillende ronden tot stand. En ook als je je praktijk hebt geopend, moet je hierover blijven nadenken. Het is precies om deze reden dat het lerend vermogen, dat in het vorige hoofdstuk is behandeld, zo belangrijk is. Overigens heb je de onderdelen die je nu verzamelt ook weer nodig in de volgende hoofdstukken, met name in hoofdstuk 4.

3.4.1

Demografie

Demografie betekent letterlijk ‘beschrijving van de bevolking’. Dat kan van alles zijn, maar veelal gaat het om cijfers met betrekking tot de opbouw van de bevolking wat betreft de leeftijd, het geslacht, de culturele achtergrond, de opleiding, het vóórkomen van ziekten enzovoort. Er zijn verschillende demografische ontwikkelingen die van belang zijn voor de ondernemer in de zorg. We zullen er een aantal van behandelen. • De laatste decennia wordt en passant aandacht besteed aan het feit dat de bevolking vergrijst. En dat wordt dan gedaan op een manier dat iedereen meteen moet snappen wat dat precies betekent voor de beroepsuitoefening. Het bijzondere is dat het helemaal niet zo vanzelfsprekend is wat precies de gevolgen van vergrijzing zijn. Wie op internet surft naar de site van het Centraal Bureau voor de Statistiek en op het dossier ‘Vergrijzing’ klikt, ziet daar een mooie animatie van hoe de bevolkingsopbouw van Nederland zich vanaf 1950 tot nu heeft ontwikkeld en hoe deze ontwikkeling tot 2050 zal verdergaan. Dat is heel nuttig om te zien (www.cbs.nl). Als je dat hebt gedaan, moet je je dus als ondernemer gaan afvragen wat de algemene trend van vergrijzing nu specifiek voor jouw onderneming betekent. Dat hangt er vooral van af hoeveel oudere mensen er in de directe omgeving van jouw praktijk wonen en of dat aantal gaat stijgen of dalen. Verder is het van belang of in je eigen praktijk oudere mensen een redelijk groot aandeel hebben in het klantenbestand. Dus je bent er niet met de bewering dat ‘de bevolking vergrijst’. Daarvoor zul je als ondernemer op zoek moeten naar veel specifiekere informatie. Je kunt voor meer informatie veelal terecht bij de gemeentelijke instanties die de demografie van de eigen gemeente in kaart hebben gebracht. Waar je naar kunt zoeken, is dus niet van tevoren helemaal duidelijk. Het is wel duidelijk dat ouderdom gebreken met zich meebrengt. Diabetes is een typische ouderdomsziekte, net als dementie en kanker. Maar tegelijkertijd komt diabetes ook veel meer voor bij mensen met overgewicht. Levert dat kansen op voor jouw praktijk? • De keerzijde van vergrijzing is ontgroening. Dat is een fenomeen dat ook gevolgen kan hebben voor jouw onderneming. Daarnaast is er nog het gegeven van mensen met een andere culturele achtergrond. Vergeet daarbij niet dat de grootste ­aantallen mensen met een buitenlands paspoort uit landen komen van binnen

Het analyseren van de omgeving 49

de Europese Unie. Wist je bijvoorbeeld dat er in 2009 ruim 119.000 mensen in Nederland woonden die in Duitsland geboren zijn en dat dit aantal de laatste jaren steeds is toegenomen? Zeker in een grensstreek kunnen Duitsers best een interessante groep zijn om je op te richten.

Opdracht 3.1

Maak een lijst van demografische onderwerpen die van belang kunnen zijn voor jouw praktijk. • Het kan gaan om de bevolkingssamenstelling en de prognose daarvan in de komende vijf jaar in jouw gemeente (liefst per wijk). • De prevalentie van bepaalde ziekten en comorbiditeit; als je kunt, moet je dit doorvertalen naar de aantallen mogelijke patiënten die zich de komende jaren als mogelijke klant bij jouw praktijk zullen aandienen. Deze gegevens kunnen duidelijk maken dat hier een kans ligt voor jouw praktijk, of dat er sprake is van een bedreiging. Ook is het mogelijk dat je nog niet precies weet wat dit gegeven voor jouw praktijk gaat betekenen; dan is er sprake van een aandachtspunt. Dit lijstje met punten ga je gebruiken in hoofdstuk 4. Met deze gegevens ga je verder aan het werk. Op zeker moment kun je hieruit kansen distilleren, of bedreigingen of zaken waarover je later nog verder wilt nadenken. Je kunt onderscheid maken tussen volledig uitgewerkte kansen, ­bedreigingen en aandachtspunten; deze kun je rood maken. De nog minder ver uitgewerkte kansen, bedreigingen en aandachtspunten blijven voorlopig groen. De tijd zal ervoor zorgen dat de gedachten hierover vanzelf rijper worden.

3.4.2

Economie

Bij de economische factoren geldt hetzelfde als bij demografische. Anno 2010 is er nog steeds sprake van een economische crisis, ook wel kredietcrisis genoemd. Dat betekent dat er in Nederland minder geld wordt verdiend en dat mogelijk ook jóúw klanten minder te besteden hebben. Maar je moet wel goed in de gaten houden dat het vooral mensen zijn die hun baan kwijtraken die echt geraakt worden door de economische teruggang. Mensen die hun baan houden, hebben er veelal niet zo veel last van, hooguit zijn ze wat voorzichtiger met hun uitgaven omdat ze onzeker zijn over de toekomst. Maar het staat helemaal niet vast dat veel mensen gaan bezuinigen op datgene wat jouw praktijk te bieden heeft. Daarnaast is het natuurlijk ook nog zo dat heel veel van de diensten die mensen in de zorg afnemen, door de zorgverzekeraar worden betaald. En het is algemeen bekend dat mensen andere afwegingen maken wanneer ze bepaalde diensten die ze gaan afnemen niet zelf hoeven te betalen in vergelijking met wanneer ze deze wél zelf moeten betalen. Kortom, de economische ontwikkeling is een belangrijke factor, maar wat de economische teruggang precies betekent voor jouw praktijk, is nog maar helemaal de vraag.

50 Ondernemen in de zorg

Opdracht 3.2

Denk na over de economische ontwikkelingen in Nederland en in je eigen regio. Welke kansen en bedreigingen zie je hierin? Welke aandachtspunten zie je? Trouwens, aan elke crisis komt een eind. Heb jij dan de voorbereidingen getroffen om datgene te gaan aanbieden waar de consumenten dan wel weer geld aan uitgeven? Je kunt goede ideeën voor nieuwe producten en diensten hebben waar mogelijk pas over een paar jaar vraag naar is. Noteer deze bij de aandachtspunten.

Figuur 3.3

‘Lekker bruinen tijdens de crisis’

Bron: nrc next, 1 juli 2009

Het analyseren van de omgeving 51

3.4.3

Sociaal-cultureel

De maatschappelijke werkelijkheid is voortdurend in beweging. Het denken over zorgverlening is ook continu in beweging. Zo is een belangrijke ontwikkeling dat in de komende jaren de overheid zichzelf een minder belangrijke rol gaat toedichten en de bevolking gaat stimuleren om meer en meer een aantal zaken zelf te regelen. Dit is een belangrijke doelstelling van de Wet maatschappelijke ondersteuning. In deze ontwikkeling past ook dat burgers mondiger worden en nadrukkelijker hun wensen gaan voorleggen aan hulpverleners. Een goede manier van omgaan met mensen is dan van belang als zorgverlener; de betuttelende houding die in de zorg twintig jaar geleden vanzelfsprekend was, past hier niet bij. Ook willen mensen niet voor een behandeling naar veel verschillende zorgverleners. Een groep zorgverleners die zegt in staat te zullen zijn alle zorg rondom de patiënt te kunnen verlenen, zal sterk in het voordeel zijn ten opzichte van de ouderwetse monodisciplinaire praktijk met een of twee zorgverleners. Het ontwikkelen van diensten in de vorm van ketenzorg is iets wat de komende jaren ongetwijfeld grote vormen zal aannemen. Ook hier zijn weer kansen en bedreigingen te identificeren. Een ander belangrijk item is het feit dat er in Nederland verschillende sociale milieus bestaan. Je hebt rijke mensen en arme mensen, maar ook tussen rijke mensen bestaan

Keten-dbc’s Een ontwikkeling waarin verschillende elementen van de DESTEP bij elkaar ­komen, is de totstandkoming van de keten-dbc’s (ketendiagnose-behandelcombinaties). De demografische ontwikkelingen leiden ertoe dat er steeds meer ­oudere mensen komen die ook steeds vaker chronische ziekten hebben. Met name diabetes, depressie, COPD en hartfalen zijn ziekten waar groepen mensen in Nederland aan lijden. De politiek reageert daarop door een nieuwe financieringsvorm in het leven te roepen, de keten-dbc. Een keten-dbc is een financieringsvorm waarmee een samenwerkingsverband van verschillende disciplines (huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut, diëtist) wordt betaald dat een keten vormt rondom een patiënt met een van de eerdergenoemde aandoeningen. De keten is dan verantwoordelijk voor alle zorg die voor die patiënt nodig is met betrekking tot zijn specifieke aandoening. Eén partij is de hoofdaannemer – vaak betreft het de huisarts(engroepen), maar dat hoeft niet. Deze sluit het ­contract met de zorgverzekeraar en deze hoofdaannemer betaalt dan de ­andere disciplines die meedoen in de keten. De bedoeling is om hiermee zorg op maat te leveren, te zorgen dat patiënten zo veel mogelijk hun eigen leven kunnen blijven leiden. Voor een ondernemer is het natuurlijk van het grootste belang om deel uit te gaan maken van de zorggroep die deze ketenzorg gaat leveren. De keten-dbc’s zijn een volstrekt nieuwe vorm van financiering die in 2010 van kracht is geworden. Bron: Visiedocument Functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen (www.nza.nl).

52 Ondernemen in de zorg

hoog kosmopolieten 10% nieuwe conservatieven 8%

postmaterialisten 10% opwaarts mobielen 13%

midden moderne burgerij 22%

postmoderne hedonisten 11%

traditionele burgerij 16% gemaksgeoriënteerden 10%

status>

laag

waarden> traditioneel behouden

modern bezitten - verwennen

postmodern ontplooien - beleven

Figuur 3.4  Sociale milieus. 1 Traditionele burgerij: de moralistische, plichtsgetrouwe en op de status-quo gerichte burgerij die vasthoudt aan tradities en materiële bezittingen. 2 Gemaksgeoriënteerden: de impulsieve en passieve consumenten die in de eerste plaats streven naar een onbezorgd, plezierig en comfortabel leven. 3 Moderne burgerij: de conformistische, statusgevoelige burgerij die het evenwicht zoekt tussen traditie en moderne waarden als consumeren en genieten. 4 Nieuwe conservatieven: de liberaal-conservatieve maatschappelijke bovenlaag die alle ruimte wil geven aan technologische ontwikkeling, maar zich verzet tegen sociale en culturele vernieuwing. 5 Kosmopolieten: de open en kritische wereldburgers die postmoderne waarden als ‘ontplooien’ en ‘beleven’ integreren met moderne waarden zoals ‘maatschappelijk succes’, ‘materialisme’ en ‘genieten’. 6 Opwaarts mobielen: de carrièregerichte individualisten met een uitgesproken fascinatie voor sociale status, nieuwe technologie, risico en spanning. 7 Postmaterialisten: de maatschappijkritische idealisten die zichzelf willen ontplooien, stelling nemen tegen sociaal onrecht en opkomen voor het milieu. 8 Postmoderne hedonisten: de pioniers van de beleveniscultuur, waarin experiment en het breken met morele en sociale conventies doelen op zichzelf zijn geworden. Bron: Zorgmarketing in de praktijk (Van Leeuwen 2007)

weer grote verschillen, ook al valt dat armere mensen vaak niet zo op. Mensen kunnen ook verschillen wat betreft hun opvattingen, mentaliteit en status. Hiernavolgend wordt een indeling in sociale milieus gegeven op basis van de status en het waardepatroon. Je zult merken dat in jouw praktijk mensen binnenkomen die soms bepaalde kenmerken gemeenschappelijk hebben. Als je dat goed in beeld hebt, kun je daar gebruik

Het analyseren van de omgeving 53

van maken door je in de marketing speciaal op deze groep te richten. Misschien kun je dit op basis van de indeling in de volgende figuur, maar vermoedelijk niet; dan moet je je eigen indeling maken. Je zult dan je eigen criteria moeten vinden. Wees overigens voorzichtig met stereotypering: mensen houden er niet van in hokjes gestopt te worden! Terecht overigens.

3.4.4

Technologie

Het gebruik van apparatuur is een wezenlijk onderdeel van de paramedische en verpleegkundige beroepsuitoefening. En dan gaat het niet over de scharen en tangetjes, maar vooral om apparaten die vaak veel kosten. Nieuwe apparaten kunnen je ­praktijk een voordeel geven boven andere aanbieders, maar de aanschaf ervan vereist een goede inschatting van de mate waarin dat apparaat inderdaad iets toevoegt aan wat er nu gebeurt en ook of het apparaat lang genoeg kan worden benut om de gemaakte kosten terug te verdienen. Je zou de eerste niet zijn die een laserapparaat van 50.000 of 60.000 euro aanschaft om na een paar jaar vast te stellen dat er veel betere en goedkopere apparaten op de markt zijn gekomen. Dan heb je wel een probleem als je het apparaat nog niet hebt afbetaald. De ontwikkelingen in de technologie kunnen snel gaan. Maar het kan ook zijn dat het werken met bepaalde apparatuur helemaal verdwijnt. Dat klinkt raar, maar een jaar of tien geleden werkten heel wat fysiotherapeuten met elektroapparatuur en dat komt nu bijna niet meer voor. Denk tevens na over medicijnen. Ook medicijnen zijn een vorm van (toegepaste) technologie. In deze sector gaan de ontwikkelingen eveneens snel.

3.4.5

Ecologie

Normaliter staat binnen het DESTEP-model de ‘E’ voor ‘ecologie’, maar wij zijn geneigd de ‘E’ voor ‘ethiek’ te gebruiken. Het ethisch verantwoord ondernemen (ook wel maatschappelijk verantwoord ondernemen) is de laatste jaren sterk in opmars. Dit begrip kent allerlei invullingen. Volgens sommigen gaat het om het zorgvuldig omgaan met de hulpbronnen die de Aarde ons ter beschikking heeft gesteld; het zuinig omgaan met energie en het zo min mogelijk gebruiken van vervuilende materialen zijn belangrijke items in dit verband. Dat zijn op zichzelf belangrijke zaken waar je goed over moet nadenken. Wat ons betreft, gaat het ook om het zorgvuldig en bewust omgaan met je omgeving, dus dat betekent dat je netjes met je personeel omgaat, dat je een goede relatie opbouwt met de wijk waarin je praktijk staat, en zo is van alles te noemen wat niet direct ondernemerschap kan worden genoemd maar wel direct kan bijdragen tot een goede relatie van de praktijk met de directe omgeving. Dit heeft ook in marketingtechnisch opzicht een nuttige functie, namelijk het krijgen en houden van klanten – zoals we later zullen zien. Het sponsoren van een sportvereniging levert veel goodwill op, en daarmee bekendheid en dus potentiële klanten. Voor meer informatie over ethiek in de gezondheidszorg, zie hoofdstuk 9.

54 Ondernemen in de zorg

3.4.6

Politiek-juridisch

De politiek is een belangrijke factor die in de zorg heel specifiek uitwerkt. Daarom is er aan het begin van dit hoofdstuk apart aandacht aan besteed. Daarnaast zijn er enkele wetten voor de zorg van toepassing die eigenlijk allemaal punten opleveren waaraan voortdurend aandacht moet worden besteed. Daarom worden ze apart behandeld, en wel in hoofdstuk 6. Het ligt voor de hand dat de strakke regulering van de kant van de overheid de komende jaren verder zal verminderen en dat marktpartijen meer zaken zelf of met elkaar kunnen regelen. Zo levert de mogelijkheid voor patiënten direct naar een fysiotherapeut te gaan, de zogenoemde directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF), minder afhankelijkheid van huisartsen op en ontstaat daarmee misschien de mogelijkheid het aantal klanten positief te beïnvloeden. De strikte maximumtarieven zijn losgelaten; je zou dus als ondernemer meer kunnen gaan vragen voor de behandeling als je daarvoor goede argumenten hebt. Maar het is de vraag of die vrijheid ook inderdaad zo veel groter zal worden. Immers, fysiotherapie is niet een verstrekking via de zorgverzekering; mensen moeten zich daarvoor aanvullend verzekeren en daarmee worden de verzekeraars een partij van belang. Verzekeraars onderhandelen in de nieuwe situatie met alle paramedici over de vrijere tarieven en over de voorwaarden waaronder zij de kosten van hun verzekerden bij de fysiotherapeuten gaan betalen. Vooralsnog zijn de geluiden die daarover te horen zijn niet bepaald positief. Verzekeraars zouden eenzijdig aan fysiotherapeuten (en ook aan andere paramedici trouwens) voorwaarden opleggen. Over de tarieven zou maar amper onderhandeld kunnen worden. Wordt de vrijheid van paramedici nu groter, of komen ze nu gewoon aan de leiband van de verzekeraars, waar ze vroeger door de overheid kort werden gehouden? Dat valt allemaal nog te bezien. Wel is het zo dat door een fenomeen als directe toegankelijkheid minder afhankelijkheid ontstaat van de verwijzers en meer afhankelijkheid van de verzekeraars, en dat heeft weer gevolgen voor de in te zetten marketinginstrumenten, iets waar we in het volgende hoofdstuk verder op in zullen gaan. Naar aanleiding van de vraag of de marktwerking de ondernemer meer vrijheid biedt, willen we nog het volgende zeggen. De Mededingingswet die in Nederland in een nieuwe variant nu een aantal jaren van kracht is, geldt ook voor de zorgsector. De Mededingingswet moet ‘concurrentieruimte’ garanderen. Zo is het verboden als regionale club van paramedici onderling afspraken te maken waardoor men bijvoorbeeld een hoger tarief van de verzekeraars zou kunnen afdwingen. Ook mogen geen onredelijke belemmeringen worden opgeworpen om nieuwe ondernemers van de markt te weren. Ook allerlei afspraken zoals die vroeger werden gemaakt tussen regionale vertegenwoordigers en de verzekeraars (de zogenoemde Uitkomsten van Overleg), zijn goeddeels verboden. Praktijken tot acht paramedici (met een gezamenlijke omzet van minder dan 908.000 euro) mogen overigens wel samenwerkingsverbanden aangaan en gezamenlijk met verzekeraars onderhandelen. Er mogen wel afspraken worden gemaakt als beroepsgroep over de kwaliteit, en ook afspraken met andere beroepsgroepen zijn in principe niet verboden. Twee andere aspecten die we onder politiek-juridisch kunnen scharen, komen hiernavolgend aan de orde.

Het analyseren van de omgeving 55

• Professionalisering. Hoe zit het eigenlijk met de ontwikkelingen binnen de beroepsgroep? Een veelgehoorde klacht is dat de beroepsorganisaties zich nogal vastgebeten hebben in het zo groot mogelijk houden van het aantal via ziektekostenverzekeringen vergoede verstrekkingen. Is zo’n beroepsgroep wel voorbereid op een ­toenemende marktwerking? Wat kun je daarvan verwachten als ondernemer? Of moet je zelf in het bestuur gaan zitten van zo’n club om de zaak eens flink wakker te schudden? • Europa. Door het wegvallen van de grenzen, door het vrije verkeer van mensen en goederen en door de invoering van de euro kunnen patiënten gemakkelijker over de grens zorg inkopen. Ook wordt het eenvoudiger om als buitenlander in Nederland zorg aan te bieden. Of om als Nederlander elders in Europa zorg aan te bieden. Welke consequenties heeft dit? En hoe zullen zorgverzekeraars hiermee omgaan? Biedt dit nieuwe mogelijkheden of komen er bedreigingen bij?

3.5

Betekenis van een goede omgevingsanalyse

Een omgevingsanalyse maken betekent op de hoogte zijn. Het betekent een brede ­oriëntatie, ook op zaken die niet onmiddellijk met het eigen bedrijf te maken hebben, het betekent vooral de krant lezen en het blad van de eigen beroepsgroep, het betekent praten met iedereen, het betekent eigenlijk vooral een zeer brede algemene ontwikkeling opbouwen, zaken met elkaar in verband brengen die niet iedereen direct met elkaar in verband brengt. In de eerste plaats bevat een omgevingsanalyse een systematisch en consistent overzicht van alle omgevingsfactoren die voor de ondernemer van belang zijn, en ook vooral van de mate waarin bepaalde factoren in de toekomst belangrijk kunnen worden. Er kunnen dus ook factoren in vermeld worden die hiervóór nog niet zijn genoemd doordat ze erg specifiek zijn of juist doordat ze nog niet helemaal zijn uitgekristalliseerd. Ze moeten een beoordeling bevatten van de mate waarin ze de onderneming of het werk van de ondernemer (gaan) beïnvloeden en vooral wat de ondernemer daar zelf aan kan doen, eventueel met behulp van zijn beroepsgroep of andere instanties die hij te hulp kan roepen. Bij het maken van strategische keuzes in het marketingplan wordt de omgevingsanalyse gebruikt als referentiepunt. Een omgevingsanalyse gaat dus vooraf aan het marketingplan. Een omgevingsanalyse wordt regelmatig geactualiseerd. Heel concreet leidt een goede DESTEP-analyse tot een rijtje met kansen, bedreigingen en aandachtspunten. Deze kansen bieden mogelijkheden om als je daar slim op inspeelt, geld te verdienen, doordat je meer klanten werft, doordat je goedkoper je producten kunt aanbieden of doordat je andere producten gaat aanbieden. Bedreigingen zijn zaken waarop je heel goed moet letten en waarop je ook zorgvuldig actie moet ondernemen om te zorgen dat je geen klanten kwijtraakt doordat je concurrenten je te slim af zijn. En aandachtspunten zijn zaken waarvan je nog niet precies weet wat je ermee moet doen, maar waarnaar je wel geregeld moet kijken. Op zeker moment kan een aandachtspunt een kans worden of juist een bedreiging. Dit kan bijvoorbeeld gelden voor de nieuwe financiering bij de keten-dbc’s. Je kunt nu denken: ‘Nou, dat zal wel niet zo’n vaart lopen.’ Dan moet je het in gedachten houden. Over een jaar kun je misschien denken: ‘Als ik alles goed overzie, wordt het toch tijd dat ik deel ga uitmaken van zo’n club die uit keten-dbc’s wordt betaald.’

56 Ondernemen in de zorg

Tips • Laat je niet verleiden tot het doen van algemene uitspraken: ‘De beroepsgroep moet sterker worden’, is een waarheid als een koe waarmee iedereen het eens zal zijn. Maar wat heb je eraan als je niet zegt waar nu precies het gebrek aan kracht ligt, hoe dat verbeterd kan worden en wat voor situatie je wilt of zou moeten bereiken. Een goede analyse is goud waard! • Concentreer je op datgene wat werkelijk door jou, collega’s en/of de beroepsgroep kan worden beïnvloed. • Informatie kan overal vandaan worden gehaald. Iedere patiënt heeft een verhaal, iedere patiënt is een informatiebron. Het zal niet de eerste keer zijn dat een patiënt meer bruikbare informatie aanlevert dan een hooggeleerde academicus. Dit geldt helaas niet voor alle patiënten, dus het komt erop aan of je kunt luisteren en de juiste informatie eruit kunt filteren (analyse en transfer).

3.6

Relatie met het ondernemerschapsschema: vooruitblik op de volgende hoofdstukken

De bekende Amerikaanse econoom en Nobelprijswinnaar Douglass North heeft eens geschreven dat het succes van ondernemers afhangt van ‘the ability to decipher the environment’ (North 1990), oftewel het vermogen de omgeving te ontcijferen. En dat is eigenlijk wel een mooie manier om te omschrijven waar het in dit hoofdstuk om gaat. Het is niet zomaar te zien welke ontwikkelingen er precies aan de gang zijn, welke ontwikkeling over vijf jaar bepalend zal blijken te zijn geweest. Achteraf kun je dat precies zien, maar vooraf natuurlijk niet. Alle kansen en bedreigingen die je in dit hoofdstuk hebt gevonden, zijn voorlopig. Wat vandaag een kans lijkt (de aanschaf van een mooi nieuw apparaat waarmee je veel klanten denkt te kunnen trekken), is morgen misschien een bedreiging (als te veel concurrenten ook zo’n apparaat aanschaffen en je de aflossing ervan moeilijk meer kunt betalen). Alles wat je nu hebt gevonden, is om twee redenen van belang. 1 In vrijwel alle hoofdstukken, maar zeker in de volgende twee hoofdstukken, zul je merken dat je gebruik moet maken van de kansen, bedreigingen en aandachtspunten uit dit hoofdstuk en dat je daarop moet voortborduren. 2 Alles wat je in dit hoofdstuk hebt bedacht, is voorlopige wijsheid. Je kunt het je dus niet permitteren op te houden hierover na te denken.

Het analyseren van de omgeving 57

Praktijkcase: Tandartspraktijk Van Steenis Binnen elke branche zijn er omgevingsfactoren waarop een ondernemer nauwelijks invloed kan uitoefenen. Ook tandartspraktijk Van Steenis heeft ­hiermee in de dagelijkse praktijk te maken. In een interview met de eigenaar, Adrie van Steenis, gaan we in op de DESTEP-factoren die invloed hebben op zijn onderneming. Volgens Van Steenis zijn er diverse demografische ontwikkelingen die voor zijn praktijk een belangrijke rol spelen. Zo is er in Doorwerth, waar zijn grootste klantenkring is gevestigd, sprake van een toenemende vergrijzing. Er is een vast bestand van patiënten, mensen die al jaren patiënt zijn. De aanwas van nieuwe patiënten is beperkt en van de ouderen dragen steeds minder patiënten een kunstgebit. Uit diverse brancheonderzoeken is dan ook gebleken dat deze oudere generatie een boring business is voor tandartspraktijken in de toekomst. Maar ook de jonge leeftijdscategorie biedt kansen voor Van Steenis. Zo ­hebben kinderen gemiddeld vier keer zo vaak ongelukken, waarbij een gebitsbeschadiging nogal eens voorkomt. Jongens bijvoorbeeld hebben vier keer zo veel kans op gebitsschade als meisjes omdat jongens veel wilder spelen dan meisjes, en hierdoor veel vaker botsen, stoten en vallen. Bij de jongvolwassenen komen

>>

58 Ondernemen in de zorg

>>

in het uitgaansleven vooral na veel alcoholgebruik wel vechtpartijen voor, met eventueel gebitsschade als gevolg. Ook de economische factoren zijn volgens Van Steenis duidelijk merkbaar in zijn praktijk. Zo wordt er in economisch slechte tijden voor gekozen duurdere behandelingen uit te stellen. Voorbeelden van behandelingen die worden uitgesteld, zijn het plaatsen van kronen en implantaten. Aan de andere kant kiest men er binnen de tandartsbranche bij de vervaardiging van kronen en implantaten steeds vaker voor dit in lagelonenlanden als Thailand of andere Aziatische landen te laten doen. Zo zijn er al zorgverzekeraars die kortingen geven aan polishouders die kiezen voor kronen uit dit soort landen. Wanneer we naar de sociaal-culturele factoren kijken, zijn er volgens Adrie van Steenis een paar opvallende ontwikkelingen. Zo valt het hem op dat vrouwen vaker naar een tandarts gaan dan mannen. En bij de jongere leeftijdscategorie valt het hem op dat kinderen tot achttien jaar regelmatig de tandarts bezoeken; dit neemt in de categorie 18 tot 30 jaar echter sterk af. Een mogelijke verklaring is volgens hem dat zodra jongeren op kamers gaan, de sociale druk van een regelmatige controle vaak wegvalt. Daarnaast zijn er binnen deze leeftijdscategorie ook minder klachten van het gebit. Ook een rol speelt dat tandartsbehandelingen bij patiënten jonger dan 18 jaar volledig door de zorgverzekering worden vergoed. Daarna wordt een eigen bijdrage gevraagd. Deze leeftijd is overigens m.i.v. 2008 opgetrokken tot 22 jaar. Een culturele factor is zeker dat veel allochtonen in het land van herkomst niet bekend zijn met preventieve tandheelkundige zorg, en nu ze in Nederland wonen hiervan ook geen gebruik maken, ook niet voor hun kinderen. Ze komen alleen wanneer ze pijn hebben. Dit is vooral in de grote steden een probleem, minder in het kleine dorp Doorwerth. Uit diverse bronnen blijkt dat de tandtechnische branche op dit moment dynamischer is dan ooit. Vooral wanneer we naar de technologische ontwikkelingen kijken, komen er van alle kanten grote veranderingen op de tandartsbranche af. De een ziet daarbij kansen, de ander grote bedreigingen. Toch ervaart Van ­Steenis dat tot nu toe de voor hem belangrijke ontwikkelingen geleidelijk hebben plaatsgevonden. Een belangrijke ontwikkeling van de laatste jaren is ­bijvoorbeeld dat tandartspraktijken steeds minder amalgaamvullingen gebruiken. Kwikvullingen worden steeds minder toegepast, en worden niet meer onderwezen aan aankomende tandartsen, aldus Adrie van Steenis. Daarnaast worden steeds meer composietmaterialen gebruikt, ofwel de witte vulling. Het gebruik van dit materiaal en de technologische ontwikkelingen daarin bieden nieuwe kansen voor de branche. Maar volgens Van Steenis zijn er ontwikkelingen in het verleden geweest die niet het verwachte resultaat opleverden. Zo is gebruik van laserapparatuur om te boren in Nederland jammerlijk mislukt. Uiteindelijk bleek de gewone boor een effectiever en nauwkeuriger instrument te zijn. De politiek (politiek-juridische factoren) kan met haar maatregelen een belangrijke invloed uitoefenen op de tandartsbranche. Volgens Van Steenis was bij voorbeeld goed merkbaar dat in 1996 de tandheelkundige zorg uit het ziekenfondspakket was gehaald: het gemiddelde bezoek aan de tandarts nam af. Door veranderingen in de wet- en regelgeving heeft de overheid dus veel invloed. Bron: Roes 2009.

Het analyseren van de omgeving 59

www.euphix.org EUPHIX is een Engelstalige website (in ontwikkeling) met informatie over volksgezondheid in Europees perspectief.

www.gezondheidsachterstanden.nl De Monitor Gezondheidsachterstanden geeft informatie over actuele verschillen en trends in verschillen in gezondheid tussen sociaaleconomische groepen.

www.gezondheidszorgbalans.nl De Zorgbalans schetst een beeld van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg in 2004 aan de hand van 125 indicatoren.

www.kiesbeter.nl KiesBeter.nl is het startpunt voor al uw vragen op het gebied van zorg en gezondheid, via de website en de telefoonlijn 0900-1237890 (€ 0,30 per minuut, werkdagen 9.00-18.00 uur).

www.kostenvanziekten.nl Op de Kosten van Ziekten website vindt u een volledig overzicht van de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg in 2003 onderverdeeld naar zorgsector en-functie, ziekte, leeftijd, geslacht en financiering.

www.monitorgezondheid.nl De Lokale en Nationale Monitors Gezondheid bundelen gezondheidsgegevens die verzameld zijn door GGD-en en thuiszorgorganisaties.

www.nationaalkompas.nl Het Nationaal Kompas Volksgezondheid is de actuele digitale wegwijzer voor elke professional die meer wil weten over gezondheid, ziekte, risicofactoren, zorg en preventie in Nederland.

www.VTV2006.nl De website Volksgezondheid Toekomst Verkenningen 2006 biedt de digitale versie van het samenvattende VTV-rapport ‘Zorg voor gezondheid’.

www.zorgatlas.nl De Nationale Atlas Volksgezondheid geeft een geografisch beeld van de volksgezondheid en de gezondheidszorg in Nederland.

Kijk ook eens op ... Bron: RIVM

60 Ondernemen in de zorg

Verder lezen Boot, J.M.D., Organisatie van de gezondheidszorg. Van Gorcum, Assen 2007. Boot, J.M.D. & M.H.J.M. Knapen, De Nederlandse gezondheidszorg. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2010. Borgt N. van der, Oteman M., De essentie van duurzaamheid; de kracht van bewust zijn. Koninklijke Van Gorcum, Assen 2010. Frampton, S.B. & P. Charmel, De patiënt op de eerste plaats. Mensgerichte zorg volgens Planetree. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Lee F., Als Disney de baas was in Uw ziekenhuis, 9,5 dingen die U anders zou doen, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Mackenbach, J.P. & P.J. van der Maas, Volksgezondheid en gezondheidszorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2008. Rosendal H., Ahaus K., Huijsman R., Ketenzorg, praktijk in perspectief, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009.

Anticiperend vermogen

Wat is anticiperend vermogen? Regeren is vooruitzien, is een bekende kreet. Er wordt vooral mee bedoeld dat je niet naar de korte termijn moet kijken, maar dat je ook – en misschien wel vooral – naar de lange termijn moet kijken. Als je op de fiets zit en er rolt een bal de straat op, weet je dat er een kind achter aan kan komen hollen en dan anticipeer je erop. Je remt af, je let extra op en trapt pas weer echt op de pedalen als je zeker weet dat het veilig is. Dan is anticipatie eenvoudig, alhoewel nog lang niet iedereen dat doet – met af en toe vervelende gevolgen. Anticiperend vermogen definiëren wij als het voorzien van ontwikkelingen die, direct of indirect, van invloed zijn op de positie en kansen van de onderneming en daar tijdig op inspelen. In feite bevat deze definitie drie elementen: 1 het voorzien van ontwikkelingen; 2 invloed op de eigen onderneming; 3 tijdig inspelen op de voorziene ontwikkelingen. Ad 1. Het voorzien van ontwikkelingen In de eerste plaats moet je je realiseren dat ontwikkelingen plaats kunnen vinden op alle mogelijke terreinen. Anticiperend vermogen komt juist aan de orde bij de omgevingsanalyse, want in je omgeving gebeurt voortdurend van alles waar je je goed op moet oriënteren en waar anticipatie nodig is. Maar ook binnen je eigen praktijk kunnen zich zaken afspelen die wat dit punt betreft je aandacht vragen. Het voorzien van ontwikkelingen betekent dat je heel goed in de gaten hebt en houdt wat er op dit moment aan de hand is. Allerlei ontwikkelingen hebben hun eigen dynamiek.

Een paar voorbeelden In de eerste editie van dit boek werd ‘marktwerking’ als een ontwikkeling aangekondigd die van groot belang zou zijn voor de zorgsector. Vanuit de economische theorie kon met een redelijke mate van zekerheid worden voorspeld dat vrije prijzen een ontwikkeling zouden zijn die zich zou aandienen. Dat dit scenario inderdaad heeft plaatsgevonden, is niet vanwege de helderziendheid van de schrijvers, maar dit lag voor de hand omdat de theorie van de marktwerking nu eenmaal stelt dat marktwerking pas optimaal functioneert als de prijzen vrij zijn. Hier helpt de theorie je bij het kijken in de toekomst. Iets dergelijks geldt bij de theorie van de professionalisering: een beroepsgroep die nog niet zo lang BIG-erkend is, zal anders opereren dan een beroepsgroep

>>

62 Ondernemen in de zorg

>>

die al langer bestaat. Als je net begint, ben je klein, ken je iedereen, is iedereen vaak goed bevriend met elkaar en kun je nog lekker ‘padvinderen’ met elkaar. Maar word je erkend, dan moet je opeens op bezoek bij het ministerie en bij de verzekeraars, dan word je groter en dan is de kans veel groter dat er meningsverschillen ontstaan over de te volgen koers. De belangen die op het spel staan, zijn dan groter. De overgang van een club goedwillende amateurs naar een club professionals is een overgang die vaak gepaard gaat met conflicten. Tenzij er krachtige visionaire leiders zijn die een dergelijk proces in goede banen kunnen leiden. Het zijn wel dit soort zaken die ervoor zorgen dat je als paramedicus al dan niet een krachtige landelijke vereniging achter je hebt staan bij het tot stand brengen van de projecten die jij in gedachten had.

Ad 2. Invloed op de eigen onderneming Het is moeilijk belangrijke ontwikkelingen te onderkennen. Nog moeilijker kan het zijn te bepalen wat de invloed van die ontwikkeling op jouw onderneming precies zal kunnen zijn. Hiervoor heb je een soort fingerspitzengefühl nodig. Het is precies dit zakelijke gevoel dat iemand tot een goede en succesvolle ondernemer maakt. Ad 3. Tijdig inspelen op de voorziene ontwikkelingen Wat je moet doen, hangt natuurlijk af van de ontwikkeling die je voorziet. Hier is het belangrijk om niet op één paard te wedden. Je bent geen helderziende. Van een aantal zaken kan men vermoeden dat die een rol gaan spelen, maar zolang je het niet zeker weet, is het risicovol er bijvoorbeeld al geld in te gaan investeren. Maar je kunt wel relatief eenvoudig een aantal zaken regelen. Je kunt bijvoorbeeld alvast een domeinnaam laten registreren voor een onderneming die je misschien ooit gaat oprichten als de tijden zich gunstig ontwikkelen. Als de prijzen in de eigen sector vrij worden, hoe hoog moet jouw tarief dan zijn? Je kunt alvast eens met een korte berekening uitdokteren hoeveel kosten je hebt aan een bepaald nieuw product dat je zou kunnen aanbieden (zie ook hoofdstuk 5).

Anticiperen, kun je dat leren? Iedereen kan leren anticiperen, maar het is wel hard werken. Wat ons betreft komt het neer op veel luisteren, veel praten en vooral verder denken. Iedere situatie is nieuw, maar vaak zijn er wel parallellen te trekken met situaties die je kent. Een voorbeeld: toen staatssecretaris Simons aan het begin van de jaren negentig aankondigde dat er meer concurrentie moest gaan ontstaan in de intramurale zorg (zie paragraaf 3.3), was het gevolg niet dat instellingen ook inderdaad voorbereidingen gingen treffen om meer te gaan concurreren. Nee, ze gingen juist precies het tegenovergestelde doen, namelijk fuseren om de voor hen negatieve gevolgen teniet te doen. Het is goed eens een weddenschap af te sluiten: ‘Volgens mij gaat dit of dat gebeuren.’ Dat dwingt je goed na te denken over waarom je iets denkt, het dwingt je om argumenten te formuleren.

4

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing)

4.1

Inleiding

Als ondernemer in een paramedisch beroep of als ondernemende paramedicus is het goed uitvoeren van het paramedische beroep het belangrijkst. Daarnaast zijn er nog een heleboel andere zaken waar je rekening mee moet houden: de financiën, belastingen, kwaliteitszorg én marketing. Bij marketing wordt dan nagedacht over essentiële vragen zoals: • ‘Wie zijn mijn klanten?’ • ‘Hoe kan ik mijn klanten het best van dienst zijn?’ • ‘Hoe kan ik ervoor zorgen dat mensen klant bij mij worden én blijven?’ • ‘Welke producten of diensten wil ik aanbieden?’ • ‘Welke concurrentie kan ik als ondernemer verwachten en hoe kan ik daar het best mee omgaan?’ • ‘Waarom zouden klanten naar mij toegaan en niet naar mijn concurrent? En hoe kan ik dit beïnvloeden?’ Het marketingplan geeft antwoorden op al deze vragen. Daarmee zorgt een goed ­marketingplan voor gefundeerde keuzes voor de totale bedrijfsvoering: een heldere visie, een ondernemingsstrategie, een goede positionering enzovoort. In een marketingplan wordt een analyse gemaakt van de interne en externe omgeving van de onderneming om uiteindelijk tot weloverwogen keuzes te komen. Is het bijvoorbeeld voor mij zinvol om naast de fysiotherapeutische ook een ergotherapeutische praktijk te beginnen? Waarmee onderscheid ik me eigenlijk van mijn concurrenten? Hoe kom ik aan voldoende klanten? Een goed marketingplan is een basis waarop je altijd kunt terugvallen, zelfs nog vele jaren na de oprichting van de onderneming. Bij marketing gaat het erom dat je zoekt naar de manier waarop je het best kunt aansluiten bij de wensen van je klant. In dit hoofdstuk krijg je verschillende begrippen, theorieën, modellen, aandachtspunten en tips om een begin te maken met marketing voor je eigen praktijk. Niet alleen voor het opstellen van een plan, maar juist ook voor het voortdurend hebben en hanteren van de juiste marketinggedachte. Wil je meer de

64 Ondernemen in de zorg

diepte in met marketing in de zorg, dan is er voldoende literatuur te ­vinden. Achterin dit boek is een lijst met boeken opgenomen waarin je meer informatie kunt vinden.

4.2

Wat is marketing?

Veelal wordt bij het begrip ‘marketing’ gedacht aan reclame, folders, telemarketing of direct mail. Hoewel dit geen marketing is, zijn het wél allemaal marketinginstrumenten – instrumenten om te bereiken dat er gemakkelijk een ruiltransactie tot stand kan komen tussen de aanbieder en de afnemer. Een ruiltransactie is de verkoop van een product of dienst: de klant wil een televisietoestel, de winkelier wil het geld. Een ruiltransactie is ook het leveren van zorg: de patiënt heeft een aandoening, de zorgverlener behandelt de klachten, de zorgverzekeraar betaalt de rekening. Als alle betrokken partijen het eens zijn over de behandelmethode, de behandelduur en de kosten die ermee gemoeid zijn, kan worden overgegaan tot een ‘ruiltransactie’. Marketing probeert deze ruiltransactie te vergemakkelijken. Door bijvoorbeeld in een folder te vertellen wat de therapie inhoudt, zodat de patiënt weet wat hij kan verwachten. Of door op een website een filmpje van de behandeling te tonen. Folders en websites zijn marketinginstrumenten om de ruiltransactie te vergemakkelijken. Maar marketing is meer. Veel meer. Marketing betreft alle activiteiten die erop gericht zijn de wensen en behoeften van de klant centraal te stellen in het totale proces van de bedrijfsvoering. Uiteindelijk kunnen alleen de doelstellingen van de organisatie worden bereikt wanneer de behoeften van de afnemers optimaal worden bevredigd. Want alleen dan zal geregeld een ruiltransactie plaatsvinden. Marketing is het huiswerk dat de ondernemer moet maken om te ontdekken aan welke producten en diensten behoefte bestaat, hoe de klanten aan de producten en diensten kunnen komen, wat ze zouden kosten om winstgevend te zijn en hoe dit allemaal zo goed mogelijk aan de (potentiële) klant kan worden verteld. In elke onderneming speelt marketing in mindere of meerdere mate een rol van betekenis, door nieuwe klanten te zoeken en bestaande klanten tevreden te houden, door diensten en de service te verbeteren, door duidelijk te communiceren en door ervoor te zorgen dat de kwaliteit hoogstaand is en blijft.

Definitie marketing Marketing betreft alle activiteiten die erop gericht zijn de wensen en behoeften van de klant centraal te stellen in het totale proces van de bedrijfsvoering.

Weten wat de cliënt nodig heeft en weten hoe je die cliënt straks kunt bereiken om te vertellen wat je voor hem of haar kunt betekenen, dat is marketing. Er zijn heel veel factoren die invloed hebben op ‘weten wat de cliënt nodig heeft’ en ‘weten hoe je die cliënt straks weet te bereiken’, zoals bepalen wie je cliënten zijn, welke behandelmethoden je in je praktijk wilt toepassen, uitzoeken wie je concurrenten zijn, nadenken over hoe je je van die concurrenten kunt onderscheiden, en nog veel meer.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 65

4.3

Wie is eigenlijk mijn klant – marktanalyse

Het lijkt een open deur, maar de basis van een ondernemer ligt in diens kennis en begrip over zijn ‘cliënt’. Iedere ondernemer heeft min of meer voor ogen wie zijn klant is, voor wie hij zijn producten of diensten bedoelt. Echter, gedegen kennis van de behoeften, de attitude en het gedrag van de klant – dat heeft niet iedere ondernemer. Kennis van de klant is belangrijk bij het nemen van allerlei strategische beslissingen. Het is zinloos nieuwe behandelmethoden te introduceren, als hier geen behoefte aan is. Ook is het zinloos oefeningen online aan te bieden aan mensen die niet goed met computers kunnen omgaan. Als ondernemer wil je zo veel mogelijk weten van je klant, zodat je zo goed mogelijk kunt inspelen op zijn wensen en behoeften. Dit geldt ook voor ondernemers in de zorg. De tijd dat de wachtkamer toch wel vol zat, is voorbij. Ook ondernemers in de zorg moeten nadenken over hoe ze hun klanten zo goed mogelijk kunnen bedienen, hoe ze aan nieuwe klanten kunnen komen en hoe ze bestaande klanten tevreden houden, zeker in een tijd waarin de overheid zich terugtrekt en het spel van vraag en aanbod (marktwerking) in de gezondheidszorg kansen biedt (voor meer uitleg over de marktwerking in de zorg, zie hoofdstuk 3). Daarom beginnen we dit hoofdstuk met de vraag: ‘Wie is eigenlijk mijn klant?’

4.3.1

Klant, klantgroep, doelgroep en markt

Klanten zijn de afnemers van je producten of diensten. Een patiënt bijvoorbeeld, die met een zorgvraag bij een zorgverlener komt. Maar het kan ook een bedrijf zijn dat een preventief ergonomieplan afneemt of een mytylschool die logopedie-uren voor leerlingen inkoopt. Zo heeft elke zorgondernemer verscheidene én diverse klanten.

Definitie klant Een klant is een afnemer van een product of dienst.

Vaak kun je klanten met min of meer dezelfde kenmerken apart benoemen. Bijvoorbeeld mensen met een hernia of borstkankerpatiënten met littekenweefsel. Dat is handig omdat je ervan uit kunt gaan dat deze klanten waarschijnlijk dezelfde behoeften hebben. Homogene groepen klanten noemen we ook wel klantgroepen. Een klant en een klantgroep zijn al klant bij je. Maar waarschijnlijk zijn er nog veel meer mensen die nog geen klant van je zijn. Als je deze ook als klant wilt hebben en daar eventueel marketingactiviteiten voor wilt verrichten, noem je dit een doelgroep. Doelgroepen zijn homogene groepen mensen die je als groep kunt onderzoeken of benaderen, waardoor je je marketingactiviteiten beter kunt focussen. Je kunt bijvoorbeeld een speciale webpagina maken met handige tips voor herniapatiënten om de rug tijdens dagelijkse bezigheden te ontzien. Of contact zoeken met een oncoloog uit een naburige gemeente om te kijken of je kunt samenwerken. Dan verricht je doelgroepgerichte marketingactiviteiten.

66 Ondernemen in de zorg

Definitie doelgroep De doelgroep is een homogene groep waar je je als ondernemer op richt en die je met marketingactiviteiten apart kunt benaderen.

In marketing wordt ook vaak het begrip ‘markt’ gebruikt. Een markt is het geheel van vragende partijen naar bepaalde producten of diensten. De markt van herniapatiënten bijvoorbeeld, of de markt van borstkankerpatiënten met littekenweefsel. Het verschil tussen een markt en een doelgroep is dat je gericht marketingactiviteiten gaat plannen op een doelgroep. Een markt is een gegeven; een doelgroep is een keuze. Van een markt kun je een doelgroep maken.

Definitie markt In de marketing is een markt het geheel van vragende partijen naar bepaalde producten of diensten.

In de economie wordt het begrip ‘markt’ breder gebruikt. Daar is het de verzameling van alle vragers en aanbieders van een bepaald product of een bepaalde dienst, in een bepaalde periode en een bepaald gebied. Wanneer er wordt gesproken over ‘marktwerking’ of ‘de markt z’n werk laten doen’, wordt ‘markt’ in deze brede betekenis bedoeld. Het gaat dan om alle zorgvragers en zorgaanbieders samen, ongeacht welke zorg ze willen. We hebben in hoofdstuk 3 gelezen dat een zorgverlener te maken heeft met verschillende typen (hoofd)markten waarbinnen verschillende partijen een rol spelen: de zorgverlenersmarkt waar het gaat om de groepen afnemers van zorg, de bekostigingsmarkt waar het gaat om de groepen betalers van zorg, en de verzekeringsmarkt waar het gaat om groepen verzekeringsnemers en verzekeringsaanbieders – de markt zoals de economie het bedoelt. De markten waar we het in dit hoofdstuk verder over zullen hebben, betreffen met name de markten met groepen afnemers, cliënten en potentiële cliënten – de markt zoals de marketing het bedoelt.

4.3.2

Marktanalyse

In een marketingplan ligt een zwaar belang bij de marktanalyse en de doelgroepbepaling. In een marktanalyse beschrijf je de verschillende markten en bereken je de omvang van die markten. Op basis van de marktomvang bepaal je de marktpotentie: hoeveel klanten uit deze markt kun je redelijkerwijs verwachten. Deze informatie bepaalt of je wel of niet de stap neemt om de praktijk op te zetten zoals je van plan bent. Stel, je wilt je gaan specialiseren op bekkenbodemproblematiek en zwangerschapsbegeleiding. Uit je marktanalyse blijkt echter dat je gevestigd bent in een

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 67

gebied waar de markt van zwangere vrouwen relatief klein is. Dan zul je misschien moeten beslissen om je ergens anders te vestigen waar er wel een markt voor is, of je zult een ander productenaanbod moeten kiezen. Wat zijn de stappen in een marktanalyse? 1 Afbakening van de markt(en). De eerste stap betreft het vaststellen van welke afnemerscategorie(ën) er sprake is. Elke markt zal goed moeten worden afgebakend. Gaat het om mensen of om organisaties? Gaat het om directe afnemers of om tussenschakels? Wat zijn hun specifieke kenmerken? De kenmerken worden beschreven in termen als ‘leeftijd’, ‘geslacht’, ‘woongebied’, ‘nationaliteit’, ‘huidskleur’, ‘lichaamskenmerken’, ‘levensstijl’, ‘behoeften’, ‘hulpvraag’ of ‘ziektebeeld’. Let hierbij op dat hoe specifieker de afbakening is, hoe kleiner de markt wordt. Dat kan in sommige gevallen gunstig zijn, maar in sommige gevallen ook belemmerend werken. Het bepalen van je markt heeft alles te maken met de producten en diensten die je aanbiedt. Huishoudens met rioleringsproblemen zijn bijvoorbeeld een markt, maar daar heeft een fysiotherapeut geen producten voor. Het is daarom zinvol het bepalen van je markt op hetzelfde moment te doen als het bepalen van je producten. In paragraaf 4.4 wordt de productanalyse uitgelegd. 2 Bepaling van geografische grenzen. De tweede stap in een marktanalyse is het bepalen van de geografische grenzen van onze markt(en). Praten we over heel Nederland of over een bepaald gebied? Hoe groot is dit gebied? Het heeft geen enkele zin om als algemeen logopedist de gehele Nederlandse bevolking als markt te definiëren. Friezen gaan toch niet naar Utrecht voor logopedie. Het gebied waarbinnen je je markt definieert, noemen we het spreidingsgebied. Het bepalen van je geografische grenzen heeft ook te maken met je product(en) aanbod. Een specialist heeft een groter spreidingsgebied dan een generalist. 3 Bereken de marktomvang. De derde stap is het berekenen van de marktomvang. Uit hoeveel eenheden (mensen of organisaties) bestaat de markt? Het bepalen van deze marktomvang is vaak lastig; waar haal je die informatie vandaan? Veel informatie is te vinden via internet, via gemeentegidsen of via demografische rapporten en gezondheidszorgrapporten. Maar het berekenen van de marktomvang is ook lastig omdat je de gevonden informatie vaak creatief moet combineren. Je zult heel moeilijk specifieke cijfers vinden over het aantal herniapatiënten in de gemeente X. Maar je kunt wel te weten komen hoeveel inwoners gemeente X heeft en hoeveel procent van de Nederlanders een hernia heeft. Deze gegevens kun je vervolgens combineren en het landelijke percentage loslaten op het aantal inwoners. Zo kun je bij ­benadering toch nog uitrekenen hoeveel herniapatiënten er in gemeente X zullen zijn. Er zijn enkele organisaties die veel gegevens verzamelen. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (www.cbs.nl) is zo’n organisatie. Bij het CBS kun je heel veel demografische gegevens vinden. En het Nivel (www.nivel.nl) rekent demografische gegevens door voor de gezondheidszorg, evenals het RIVM (www.rivm.nl).

68 Ondernemen in de zorg

Deze marktomvang wordt ook wel de totale marktomvang genoemd. Wat e­ igenlijk interessanter is, is de omvang van de specifieke vraag naar jouw ­producten en diensten, de potentiële marktomvang, dus hoeveel van de mensen die je als markt hebt benoemd, gaan straks daadwerkelijk cliënt bij jou worden (stap 4). 4 Bereken of schat de omvang van de vraag naar jouw producten en diensten. De laatste stap is het berekenen hoeveel klanten je uit deze markt(en) kunt verwachten. Niet iedere herniapatiënt gaat ook daadwerkelijk naar een fysiotherapeut. Voor een ­individuele cliënt zijn er wellicht alternatieve behandelingen die ook voldoen. Of de cliënt voelt helemaal niet de noodzaak om behandeld te worden. Misschien dat de cliënt er de voorkeur aan geeft naar een ander spreidingsgebied (regio) te gaan, bijvoorbeeld een naburige gemeente. Wat de beweegredenen van individuele cliënten zijn om wel of niet cliënt te worden, kom je niet gemakkelijk te weten. Wel kun je putten uit ervaringscijfers van anderen om hiermee in te schatten hoe groot de vraag naar jouw producten en diensten zal zijn. Een gevestigde fysiotherapeut in een vergelijkbare gemeente kan best goed aangeven hoeveel herniapatiënten hij op jaarbasis krijgt. Ook een huisarts kan redelijk aangeven hoeveel patiënten hij gemiddeld ­doorverwijst. Het bepalen van de potentiële marktomvang is voor startende ondernemers vaak nog lastiger dan het bepalen van de totale marktomvang. Waar haal ik dit soort specifieke informatie vandaan? Hoe weet ik hoeveel mensen behoefte hebben aan mijn behandelmethoden? Een paar ideeën: • zoek in gemeentegidsen op hoeveel inwoners de plaats van vestiging heeft; • kijk in het telefoonboek of er intramurale instellingen in de buurt zijn waaruit misschien klanten te verwachten zijn; • zoek op internet uit hoeveel mensen jaarlijks last krijgen van een bepaalde aandoening; • vraag aan een gevestigde paramedicus hoeveel behandelingen een cliënt gemiddeld krijgt; • ga eens naar een huisarts en vraag hoeveel patiënten hij wekelijks ongeveer naar een paramedicus doorverwijst; • schrijf een enquête uit en verspreid deze huis aan huis. Met een beetje creativiteit en inventiviteit kun je ook met dit soort analyses een heel eind komen. Wanneer de potentiële marktomvang ook werkelijk de marktomvang blijkt te zijn, noemen we deze de feitelijke marktomvang. In een schema zien de totale en de potentiële/feitelijke marktomvangen er als volgt uit. Voor de liefhebbers onder ons: het marktaandeel is het percentage van de totale markt dat jij bereikt. Stel, er zijn 900 herniapatiënten in jouw regio (totale omvang) en er komen er 45 in jouw praktijk (feitelijke marktomvang), dan is jouw marktaandeel 45 : 900 × 100% = 5%.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 69

totale marktomvang

potentiële/ feitelijke marktomvang

Figuur 4.1  Marktomvang.

4.3.3

De zin van marktanalyse

De feitelijke omvang van de markt kun je over het algemeen niet beïnvloeden, maar wel de vraag die uit die markt voortvloeit. De markt van herniapatiënten is een gegeven, maar de vraag vanuit deze markt naar advies en behandeling is niet altijd even groot. Deze kan groeien doordat mensen te weten komen dat behandeling goede resultaten oplevert of doordat patiënten worden doorverwezen (zie paragraaf 4.3.4). Door een afgebakende markt als doelgroep te benoemen en hierop marketingactiviteiten te richten kun je de vraag vergroten. Een speciaal artikel in een huis-aan-­huisblad over het verhelpen van rugpijn en hernia kan een groep patiënten informeren en enthousiasmeren en extra vraag naar behandeling en advies opleveren. Dat betekent dat de uiteindelijke vraag zoals je deze geschat had naar aanleiding van ervaringscijfers van een collega-fysiotherapeut, vergroot is. Als je van tevoren weet welke marketingactiviteiten je voor welke markten of doelgroepen gaat uitvoeren, kun je dit ook meenemen in je marktanalyse om zodoende tot een zuiverder omvang van de vraag naar jouw producten of diensten te komen. De geschatte omvang van de vraag is weer een uitgangspunt voor je financiële plan. Als je ongeveer weet hoeveel cliënten je kunt verwachten, kun je ook berekenen hoeveel inkomen je kunt verdienen en of het (financieel) interessant voor je is om je te vestigen op de plek die je van plan bent, met het productenaanbod dat je voor ogen hebt.

70 Ondernemen in de zorg

De uitkomsten van je marktanalyse staan in het marketingplan. De cijfers hebben van alles te maken met het bepalen van het productenaanbod, het vaststellen van de concurrentiestrategie, de resultaten uit de SWOT-analyse en de financiële onderbouwing van je plannen. De cijfers zijn daarom ook niet statisch: ze kunnen wijzigen indien tijdens het opstellen van het marketingplan, of tijdens het ondernemen zelf, blijkt dat een strategische beslissing tot andere gegevens leidt.

4.3.4

Decision making unit (DMU)

Nu is het zo dat cliënten vaak niet alléén besluiten om gebruik te maken van zorg en bij wie. Veelal worden cliënten hierin geadviseerd door een doorverwijzer (huisarts of een specialist) of een patiëntenvereniging, of ze worden gestimuleerd door een verzekeraar. De verschillende rollen die betrokken zijn bij het keuzeproces noemen we een decision making unit (DMU). De DMU is oorspronkelijk bedacht voor de industrie waar inkopers een verantwoordelijke en bepalende plek hebben. De rollen zoals ze in de industrie bepaald zijn, passen (deels) ook bij het besluitvormingsproces in de zorg. De verschillende rollen worden hierna opgesomd. • De beïnvloeders, oftewel de doorverwijzers zoals de huisarts en specialist. In de zorgsector is dit een heel belangrijke groep. Immers, niet alleen ligt de kennis bij de beïnvloeders, ook worden behandelingen vaak pas vergoed door de verzekeraar als er sprake is van een doorverwijzing. Maar ook familieleden, vrienden, patiëntenverenigingen en anderen met wie de patiënt in contact is en over zijn klachten praat, zijn beïnvloeders. • De koper, degene die de behandeling betaalt. Meestal is dit de zorgverzekeraar, maar het kan uiteraard ook de cliënt zelf zijn, het bedrijf of de school. De zorgverzekeraar bepaalt of een behandeling in een verzekeringspakket zit en of er een contract is met de zorgverlener. In de praktijk merk je dat als een behandeling niet in het basis- of aanvullende ziektekostenpakket zit, er aanzienlijk minder cliënten voor deze behandeling komen. • De gebruiker, de cliënt zelf, die de zorg afneemt. Meestal is het de zorgvrager, de cliënt, die bepaalt of hij behandeld wil worden en uiteindelijk door wie. • De beslisser, in de meeste gevallen is de beslisser ook tegelijk de gebruiker. Maar soms is het een andere persoon (bijvoorbeeld een familielid) of een instantie, omdat de gebruiker zelf niet meer kan beslissen. Of het gaat bijvoorbeeld om een verpleeghuis dat bepaalde contracten met leveranciers afsluit. • De gatekeeper, dit zijn de mensen die vooraf informatie inwinnen en deze doorspelen aan de beslisser. De gatekeeper is in staat informatie te filteren om zodoende het beslisproces te beïnvloeden. Dit zou een familielid kunnen zijn dat op internet een en ander uitzoekt, een patiëntenvereniging die informatie over de aandoening en de zorgaanbieders verschaft. Of mogelijkerwijs een instantie die het initiatief neemt om de zorgdienst te organiseren; denk hierbij bijvoorbeeld aan een verpleegster die voor een cliënt een pedicure bestelt. Inzicht in het DMU kan je ideeën geven welke doelgroepen je dient te formuleren en daarmee ook welke marketingactiviteiten je dient te ontwikkelen. Je kunt ervoor

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 71

kiezen om intensieve contacten met de verzekeraars (de kopers) te onderhouden, om huisartsen te informeren (beïnvloeders) of om patiëntenverenigingen (gatekeepers) bij je productontwikkeling te betrekken.

4.4

Wat bied ik mijn klanten aan – productanalyse

Een product is een goed of een dienst, dat een ondernemer aan een klant levert. Een product is een brood, een laptop, een vat onbewerkte olie enzovoort. Maar een product is ook een gelegd terras, een financieel advies, een acnetherapie en lichaamshoudingadvies. Deze laatste voorbeelden noemen we vaak diensten. In de marketing vallen ze ook onder het begrip product.

Definitie product Een product is een goed of een dienst die een ondernemer aan een klant ­levert.

Meestal biedt een onderneming niet één enkel product, maar diverse producten. Deze kunnen complementair aan elkaar zijn. Complementair houdt in dat de producten logisch met elkaar te maken hebben, elkaar aanvullen, bijvoorbeeld een knieblessurebehandeling en een sportadvies, een lijst met spierversterkende oefeningen en een tijdelijke brace. Dat is handig, want zo kun je de cliënt beter van dienst zijn en een zogenoemd totaalpakket aanbieden. Soms hebben deze verschillende producten die ondernemers aanbieden minder met elkaar te maken. Zo kan dezelfde fysiotherapeut naast knieblessure- ook lagerugpijnbehandelingen geven, wandeltochten organiseren en sportmassage aanbieden. Dit zijn allemaal producten voor verschillende patiënten met een verschillende zorgvraag die niet per definitie in elkaars verlengde liggen. Welke producten je als paramedicus aanbiedt, bepaal je als ondernemer grotendeels zelf. Uiteraard houd je bij het bepalen van je productenpakket rekening met wat ­cliënten/patiënten of de beroepsgroep logischerwijs van je verwachten. Maar het staat je vrij om het traditionele totaalpakket van producten aan te bieden of om te kiezen voor een specialisatie in bepaalde behandelmethoden. Je kunt het productenpakket ook uitbreiden met heel andere producten en diensten. Iets wat steeds vaker gebeurt – de fysiotherapeut die de oefenruimte ’s avonds gebruikt om conditietraining te geven, of de huidtherapeut die het kostbare laserapparaat ook inzet voor ­cosmetisch ontharen. Een productanalyse is een opsomming en beschrijving van de producten die je aanbiedt. Je kunt ervoor kiezen je producten stuk voor stuk te benoemen. Dat is handig als je heel gespecialiseerd bent en slechts een paar producten hebt. Maar wanneer je meer dan vijf à zes verschillende producten aanbiedt, is het wellicht handiger om deze te clusteren. Bijvoorbeeld de volgende indeling: diagnosestelling, behandeling, advies/consult en sportspecifieke training. Of de indeling: fysiotherapie, manuele ­therapie, (sport)revalidatie en massage. Welke keuze je ook maakt, het is de bedoeling

72 Ondernemen in de zorg

dat het overzichtelijk en helder is. Niet alleen voor jezelf, maar ook indien je straks een praktijkfolder of een website wilt maken, is het handig dat klanten en potentiële klanten begrijpen welk productenaanbod je hebt.

4.4.1

Product-marktcombinatie (PMC)

Een product-marktcombinatiematrix (PMC-matrix) geeft een beeld van de markten en de doelgroepen en welke producten jij aanbiedt aan deze markten en doelgroepen. In de kolommen (verticaal) staan de markten, in de rijen (horizontaal) staan de producten. In de cellen op de kruispunten van de kolommen en rijen kun je diverse informatie kwijt – in het eenvoudigste model of het product voor die betreffende markt bestemd is. De PMC-matrix voor een fysiotherapeut zou er (in zeer beperkte vorm) uit kunnen zien zoals in tabel 4.1. Tabel 4.1 Mogelijke PMC-matrix voor een fysiotherapeut Eigen patiënten Behandeling

Sporters

Ex-patiënten

Bedrijven

X

X

X

Advies/consult

X

X

Sportspecifieke training

X

X

Preventieve individuele training

X

X

Het voordeel van een dergelijke matrix is dat er snel inzicht wordt verkregen in de belangrijkste activiteiten die de desbetreffende persoon van plan is te ondernemen. Daarnaast wordt ook duidelijk welke markten minder goed worden bediend of welke producten aan een beperkt aantal markten worden aangeboden. Bij deze laatste constatering is het belangrijk even stil te staan bij de vraag of het wel zo handig is om dat product aan te bieden of om die markt als doelgroep te beschouwen. Je zou er ook voor kunnen kiezen om het product te laten vervallen of om te kijken of het product ook aan andere markten kan worden aangeboden. In de cellen op de kruispunten van de kolommen en rijen kun je ook andere informatie plaatsen, bijvoorbeeld afzetgegevens of (verwachtingen ten aanzien van) het aantal klanten. Een voorbeeld van zo’n PMC-analyse met afzetprognose staat in tabel 4.2. Tabel 4.2 Afzetprognose naar het aantal zittingen voor een fysiotherapiepraktijk Eigen patiënten Behandeling

Sporters

Bedrijven

162 = 5%

162 = 5%

Sportspecifieke training

129 = 4%

388 = 12%

Preventieve individuele training

65 = 2%

679 = 21%

258 = 8%

647 = 20% 517 = 16%

129 = 4% 1.841 = 57%

Totaal 1.550 = 48%

Advies/consult

Totaal

Ex-patiënten

1.550 = 48%

65 = 2%

388 = 12%

517 = 16%

646 = 20%

3.231 = 100%

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 73

Toelichting: in de cellen waar de producten en markten elkaar kruisen, plaats je de afzetverwachting voor die betreffende PMC. Dus men verwacht in dit geval jaarlijks 1550 behandelingen te kunnen geven aan eigen patiënten. Dit is 48% van het totale aantal zittingen.

4.4.2

De zin van een PMC-matrix

In een PMC-matrix zie je in één oogopslag dat bepaalde cellen leeg zijn of, in een PMC met de omzetprognose, welke cellen verantwoordelijk zijn voor slechts een klein deel van je totale omzet. In het aangehaalde voorbeeld zie je dat preventieve individuele training voor sporters slechts voor 4% bijdraagt aan de totale omzet. Als ondernemer kun je je nu gaan afvragen of je dit product nog wel aan deze markt wilt aanbieden. Het antwoord zal voor iedere ondernemer anders zijn. Dat heeft immers te maken met diverse vragen. Wat zijn de kosten van dit product? Moet je er veel tijd en geld in steken? Past het in het totale plaatje van de ondernemer? Wordt het product aan andere markten aangeboden en is het daardoor vrij eenvoudig om het ook voor deze markt beschikbaar te maken? Is het een product waar groei in zit, of vind je het gewoon superleuk om dit product aan te bieden? Daarnaast kun je als ondernemer op basis van gegevens uit een PMC-matrix meer gefundeerd strategische beslissingen nemen over welke kant je met je praktijk uit wilt. Wil je een totaalpakket blijven aanbieden of wil je je liever gaan specialiseren? Ook al loopt de praktijk al enige jaren goed, het is altijd handig op regelmatige basis een PMC-matrix met bijvoorbeeld omzetprognoses te maken en hiermee strategische besluiten te nemen. De PMC staat in je marketingplan. De keuzes in je PMC hebben invloed op je financiële plan en de keuze die je maakt voor een concurrentiestrategie. Resultaten uit je SWOT (zie paragraaf 4.8.1) zouden kunnen betekenen dat je de PMC gaat aanpassen. De PMC is dus allerminst statisch; een goede ondernemer staat er altijd voor open om nieuwe producten toe te voegen of om nieuwe markten te vinden voor bestaande producten.

4.5

Visie, missie en business definition

Het nemen van strategische besluiten wordt niet alleen gebaseerd op uitkomsten uit een marktanalyse, een PMC-matrix of de omzetprognose. Er zijn nog veel meer modellen die input leveren om het nemen van strategische besluiten te vergemakkelijken, zoals een concurrentieanalyse, groeimodellen, een SWOT-analyse enzovoort. In de volgende paragrafen komen de belangrijkste modellen aan bod. Maar alle strategische besluiten moeten passen binnen de visie, missie en cultuur van de organisatie of praktijk. Daar gaat deze paragraaf over. De begrippen ‘visie’ en ‘missie’ worden te pas en te onpas gebruikt. Het zijn wat abstracte begrippen waarvan de betekenis en toepassing dicht tegen elkaar aanliggen. We doen een poging het onderscheid duidelijk te maken, zodat je ze zelf kunt formuleren en gebruiken.

74 Ondernemen in de zorg

Definitie visie Bij de visie gaat het om een drietal ingrediënten: 1 de fundamentele reden waarom een organisatie of praktijk bestaat, het toekomstperspectief (in brede zin) en de rol die deze wil spelen; 2 de cultuur van de praktijk, het samenspel van regels, normen en waarden; 3 de missie van de praktijk.

4.5.1

Fundamentele bestaansreden

Tot de fundamentele redenen waarom een organisatie bestaat, behoort niet ‘het maken van winst’ of ‘ik wil gewoon lekker met mijn vak bezig zijn’. Dit zijn namelijk organisatiedoelstellingen. Het bestaansrecht van een praktijk heeft meer te maken met het op een unieke wijze voorzien in de behoeften van een doelgroep. Ben & Jerry’s, bijvoorbeeld, valt op tussen alle andere ijsmerken omdat dit merk bijzondere smaakcombinaties heeft, met grote brokken chocola, fruit of noten. Zelfs het vanille-ijs, een smaak die vrijwel alle andere ijsmerken ook hebben, smaakt voller en rijker. Ben & Jerry’s heeft als fundamentele bestaansreden dat men het eten van ijs een smaakbeleving wil laten zijn. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam is opgericht om ervoor te zorgen dat in Amsterdam goede medische zorg zou komen voor iedereen, ‘zoowel der armen als der meer gegoeden’. Het OLVG is nog steeds een ziekenhuis midden in de stad dat toegankelijk is voor alle inwoners van Amsterdam en omstreken. Het VU medisch centrum komt voort uit een christelijke traditie en koppelt het geloof aan zorg en behandeling. Een fundamentele bestaansreden geeft antwoord op de vraag: wat zouden de wereld, de markt of de cliënten missen als deze organisatie niet meer zou bestaan? Dat hoeven niet altijd de grootste en nobelste overwegingen te zijn. Het kan ook net dat verschil zijn waardoor cliënten liever naar jouw praktijk willen dan naar een andere. Wil een praktijk bestaansrecht hebben, dan moet je voor jezelf scherp zicht hebben op de toekomst. Je moet voor jezelf weten hoe de toekomst er voor jou uitziet en welke rol je daarin wilt spelen. De bestaansreden is de basis van het ondernemerschap: waarom ga je een eigen praktijk beginnen? Wat heeft dat voor toegevoegde waarde voor de zorgverlening in Nederland? Als je echt toegevoegde waarde kunt leveren, kun je je ook onderscheiden van andere zorgaanbieders en gemakkelijker de concurrentie weerstaan. Let wel op: de bestaansreden is enigszins statisch; deze verandert niet zo snel. Het is namelijk het fundament van je praktijk en aan je fundament moet je niet te veel zagen, want anders dreigt het om te vallen ...

4.5.2

Organisatiecultuur

De cultuur van de organisatie speelt een belangrijke rol in de visie. Het gaat dan om de regels, normen en waarden binnen de praktijk die zich uiten in de manier waarop

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 75

er met elkaar of met klanten wordt omgegaan, in de managementstijl, in onderlinge afspraken en werkprocessen, in de protocollen en het naleven daarvan enzovoort. Deze cultuur wordt bepaald door de kernwaarden van de organisatie. Wat vind je belangrijk om na te streven? Wat motiveert de organisatie? Waar gaat het eigenlijk om? Welke zaken zijn nu echt belangrijk? Het zijn waarden die stevig in de organisatie verankerd liggen en door de mensen die in de organisatie werken, gedeeld en nageleefd worden. Kernwaarden zijn bijvoorbeeld: - teamgeest

- kwaliteit

- onafhankelijkheid

- reputatie

- zelfstandigheid

- tevredenheid

- professionaliteit

- eerlijkheid

- klantvriendelijkheid

- integriteit

- expertise

- vertrouwen

Organisaties die geen visie hebben of nooit over kernwaarden hebben nagedacht, kunnen plotsklaps geconfronteerd worden met niet-acceptabel gedrag, bijvoorbeeld het gebruik van producten die op dieren zijn getest, of een medewerker die creatief boekhoudt. Wanneer andere medewerkers binnen de organisatie hier problemen mee hebben (‘Dat kán toch gewoon niet!’), moet de praktijk een stapje terug en de kernwaarden goed formuleren. De kernwaarden zijn bepalend voor de praktijk. Andere vergelijkbare praktijken hebben andere kernwaarden. Zodoende verschillen de praktijken ook van elkaar en geven deze verschillen bestaansrecht aan de praktijk. De kernwaarden zijn op dit moment punten waarmee organisaties zich van elkaar kunnen onderscheiden en zichzelf daarmee positioneren. Kernwaarden hangen nauw samen met de fundamentele bestaansreden. Ze zijn handig bij het positioneren van de praktijk en daarmee bij het onderscheidend maken van de praktijk ten opzichte van andere zorgaanbieders.

Definitie organisatiecultuur De organisatiecultuur bestaat uit de regels, normen en waarden binnen de praktijk die zich uiten in de manier waarop er met elkaar of met klanten wordt omgegaan, in de managementstijl, in onderlinge afspraken en werkprocessen, in de protocollen en het naleven daarvan enzovoort.

4.5.3

Missie (mission statement)

De missie omschrijft de rol en de ambities van een onderneming. De missie reflecteert de bedrijfsfilosofie en de bedrijfscultuur. Ze geeft aan welke functie de onderneming op de markt wil en kan vervullen. De missie geeft antwoord op de vraag wat de organisatie is en hoe ze zou moeten zijn. Eigenlijk moeten missies gebaseerd zijn op sterke

76 Ondernemen in de zorg

punten in het heden, terwijl ook aangegeven moet worden wat men in de toekomst wil bereiken. Om een goede missie te kunnen geven moet je de markt en je eigen aanbod goed kennen.

Voorbeelden van missies Fysiotherapie Konings beoogt de dienstverlening naar de patiënten zo optimaal mogelijk te realiseren door zorg te dragen voor de kwaliteit vanuit de eigen organisatie en de patiënten zo goed mogelijk te bedienen in hun hulpvraag. Bron: www.fysiotherapiekonings.nl Wij zijn een eerstelijnspraktijk voor fysiotherapie, gekenmerkt door het aanbieden van optimale patiëntenzorg in de zin van preventie, curatieve zorg en ­re-integratie. Wij bieden zorg aan in een persoonlijke sfeer waarbij alle therapeuten up-to-date geschoold zijn. In onze praktijk staat de patiënt centraal. ­Samen met de patiënt wordt gekeken naar de beste behandeling en begeleiding van zijn klachtenbeeld, eventueel in samenwerking met collega-therapeuten, de huisarts of specialist. De praktijken bieden een omgeving waarin de patiënt zich prettig voelt en actief kan werken aan zijn herstel. Bron: www.fysiotherapiewillems.nl Wij zien logopedie als een onderdeel van ketenzorg. Waar samenwerking nodig is, gaan wij samenwerken. In ons multidisciplinair team betrekken wij eenieder die een bijdrage kan leveren aan het dichterbij brengen van een oplossing van uw communicatieprobleem. Als het moet, gaan wij door met zoeken naar oplossingen, daar waar anderen allang gestopt zouden zijn. Door gebruik te maken van de modernste apparatuur en de kennis van onze logopedisten, stottertherapeut, orthopedagoge en remedial teachers kunnen wij u de beste zorg geven. In het Logopedisch Centrum staat u centraal. U mag zeggen wanneer u vindt dat de zorg beter kan. Wij doen ons best, u doet uw best. Want door een sterke samenwerking kunnen wij uw doel bereiken: u beter laten communiceren. Bron: www.logopedie.nu Medic Skincare biedt professionele huidtherapeutische zorg en dienstverlening binnen een intramurale instelling. Dit betekent dat de behandelingen vakkundig, verantwoord, doelgericht en innovatief zijn. Door samenwerking met verschillende zorgaanbieders wordt een behandeling die gericht is op de zorgvraag van de individuele patiënt, gegarandeerd. Transparantie ontstaat doordat patiënten worden geïnformeerd over hun aandoening en de behandelmogelijkheden, waarna samen met de patiënt het juiste behandeltraject wordt opgesteld. Bron: www.medicskincare.nl

Een goede missie beschrijft de bestaansreden van de onderneming. Een goede missie verwoordt wat de organisatie graag wil zijn, wat zij wil bereiken. En een goede missie heeft ook een betekenis voor de betrokkenen – voor het personeel, de klanten, doorverwijzers en geïnteresseerden. En als de missie ook nog eens mooi geformuleerd is, zou ze zelfs ingelijst in de wachtkamer kunnen hangen. Het is raadzaam een missie samen met anderen, bijvoorbeeld een collega of partner, te formuleren. Dat verkleint de kans om in stereotypen te vervallen en dwingt je om na te denken over wat een

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 77

bepaalde formulering nu echt voor je betekent. Want een missie die niet authentiek is, is gedoemd te mislukken. Ook de missie neemt in het marketingplan een belangrijke plaats in. Alle strategische besluiten die worden genomen, moeten passen binnen de missie van de praktijk. Zo niet, dan gaat de schoen wringen en komt het bestaansrecht van de onderneming onder druk te staan.

4.5.4

Business definition

De business definition is de beschrijving van in welke business we eigenlijk opereren. In de business definition wordt de vraag beantwoord: ‘What business are we in?’ In eerste instantie lijkt dit heel eenvoudig: we geven toch gewoon paramedische zorg? Dan beschrijf je je business uitsluitend productgeoriënteerd en mis je de mogelijkheden om andere markten te betreden of andere producten aan te bieden. Derek Abell (1980) heeft een model ontwikkeld dat helpt om de business definition te omschrijven. Uitgangspunt in dit model is de PMC (zie paragraaf 4.4.1 en 4.4.2). In deze eenvoudige PMC worden twee dimensies opgevoerd: ‘product’ en ‘markt’. Abell noemt deze de ‘probleemdimensie’ en de ‘marktdimensie’. Tevens voegt Abell nog een derde dimensie eraan toe, de ‘technologiedimensie’. • Probleemdimensie (P). Wat wil de afnemer? In welke behoefte wordt voorzien? Welke problemen worden opgelost? Welke factoren bepalen het al dan niet aanschaffen? (het ‘wat’). • Marktdimensie (M). Wie wordt bediend? Dus welke markten onderscheiden we (zie paragraaf 4.3.2) (het ‘wie’). • Technologiedimensie (T). Op welke wijze wordt in de afnemersbehoeften voorzien? Technologie moet niet al te letterlijk worden gezien, het gaat meer over alternatieven waarmee aan afnemersbehoeften wordt voldaan (het ‘hoe’). Als voorbeeld om het model te verduidelijken definiëren we het domein van een instelling in de geestelijke gezondheidszorg: Het Eikenbosch. De afnemersgroep (M, van marktdimensie) bestaat uit ‘jongeren’, ‘volwassenen’ en ‘ouderen’. Deze hebben behoefte aan ‘verblijf’, ‘behandeling’, ‘activerende begeleiding’ enzovoort (P, van probleemdimensie). Het Eikenbosch levert de producten met namen ‘ambulant’, ‘deeltijd’ en/of ‘klinisch’. De kubus in de tekening is de business definition van Het Eikenbosch. Hoe kan Het Eikenbosch dit model gebruiken? In één oogopslag is voor iedereen duidelijk waar Het Eikenbosch voor staat. Medewerkers, klanten, doorverwijzers – iedereen ziet direct waar de business plaatsvindt. Als je hetzelfde bij een concurrerende instelling zou doen en deze kubus naast die van Het Eikenbosch zou plaatsen, zie je direct waar de concurrenten zich bevinden. Waar is de overlap? En waar het verschil? En als laatste kan dit model inspiratie geven voor groei. Er is een denkraam ontstaan waarin je nieuwe mogelijkheden voor de organisatie kunt bedenken. 1 Welke nieuwe doelgroepen met dezelfde behoeften als de bestaande doelgroepen bedienen we nog niet (marktdimensie).

78 Ondernemen in de zorg

functie huishoudelijke verzorging persoonlijke verzorging verpleging

ondersteunende begeleiding activerende begeleiding behandeling verblijf ambulant deeltijd klinisch

jongeren volwassenen ouderen

afnemer groepen

technologie

Figuur 4.2  Business definition van Het Eikenbosch.

2 Welke behoeften bij bestaande doelgroepen vervullen we nog niet (probleemdimensie). 3 Kunnen we andere technieken inzetten om in dezelfde behoeften bij bestaande doelgroepen te voorzien (technologiedimensie).

4.6

Wat gebeurt er binnen mijn praktijk (micro-omgeving)?

De productanalyse, de omzetprognose en de vaststelling van de visie en de missie zijn allemaal strategische stappen binnen de organisatie zelf, de interne organisatie. Als ondernemer wil je daarnaast graag weten wat je sterke en zwakke punten zijn, je wilt inzicht hebben in de capaciteit van je organisatie. Ook weer met het doel om deze te verbeteren. De zwakke punten wil je versterken en de sterke punten wil je benutten. Maar voordat je dit kunt, zul je daar eerst inzicht in willen verkrijgen. Vaak hebben zowel ondernemers als werknemers wel een soort fingerspitzengefühl hoe het met de organisatie is gesteld. Waar de organisatie goed in is, en waar ze telkens weer tegenaan loopt. Vooral dat laatste is een dankbaar onderwerp van gesprek tijdens de koffie. Maar met een fingerspitzengefühl kun je er behoorlijk naast zitten. Het is beter een gestructureerde interne analyse te maken. In hoofdstuk 3 zagen we dat er voor een externe analyse een ezelsbruggetje kan worden gebruikt om alle aspecten de revue te laten passeren: het DESTEP-model

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 79

(demografische, economische, sociaal-culturele, technologische, ecologische en politiek-juridische factoren). Voor de interne analyse bestaat er ook zo’n ezelsbruggetje: FOETSIE. De letters staan dan voor de volgende factoren: • financieel; • organisatorisch; • economisch; • technologisch; • strategisch en sociaal; • juridisch (de ‘I’ in FOETSIE staat voor ‘Iustitia’ ofwel ‘Justitia’); • ethisch en ecologisch. Het valt je wellicht op dat er factoren tussen staan die ook in DESTEP aan de orde kwamen. Dat klopt. De bedoeling van DESTEP is dat je de factoren bekijkt vanuit een extern standpunt: je kijkt naar ontwikkelingen die buiten je organisatie om plaatsvinden, waar je als individuele praktijk niets aan kunt doen; je kunt er alleen maar op reageren. Bij FOETSIE bekijk je de factoren vanuit de interne organisatie. De factoren benoemd in FOETSIE bieden straks handvatten in de SWOT-analyse. Immers, in de SWOT-analyse benoem je de sterke en zwakke kanten van je praktijk. Dit zijn interne factoren. Weet je ze niet direct op te noemen, dan gebruik je FOETSIE als ezelsbruggetje om overal aan te denken!

Financieel Bij het financiële element gaat het om de beoordeling van de financiële positie van de organisatie: het vermogen, de winst vóór en de winst ná belastingen, de omzet, de kosten. Is de organisatie financieel gezond? Kunnen de lonen en rekeningen worden betaald? Blijft er dan nog wat winst over? Zijn er mogelijkheden om te investeren? Voor meer informatie over de financiële situatie, zie hoofdstuk 5.

Organisatorisch Organisatorische elementen zijn de verdeling van taken en verantwoordelijkheden en de werkprocessen in de organisatie. Hoe efficiënt zijn die? Is het eigenlijk wel handig dat de fysiotherapeut eerst handmatig aantekeningen maakt in een patiëntendossier, waarna de secretaresse deze in het elektronisch dossier zet? Zou het niet efficiënter zijn om vrijdag met een werkbespreking de week te eindigen in plaats van maandagochtend de week ermee te beginnen? Is het wel handig dat de verantwoordelijkheid voor het personeelsbeleid bij de officemanager ligt? En hebben we niet te veel werkoverleggen?

Economisch Economische elementen zijn de kosten, kostprijzen, bezettingsgraden enzovoort. Hoe economisch is de praktijk? Wordt er volledig uitgehaald wat erin zit om het hoogste winstpercentage te behalen? Als je standaard 45 minuten per klant bezig bent (inclusief het vastleggen van de behandelgegevens) terwijl de ziektekostenverzekeraar slechts 27 minuten vergoedt, kun je je afvragen of je praktijk wel zo economisch is.

80 Ondernemen in de zorg

Als je een telefoniste/receptioniste fulltime in dienst hebt om vijftien telefoontjes per dag te laten beantwoorden, kun je bekijken of je haar ook administratief of boekhoudkundig werk kunt laten doen.

Technologisch Technologische elementen zijn onder meer de ontwikkelingen op het gebied van behandeltechnieken, innovaties, licenties en octrooien, samenwerkingsvormen en apparatuur. Is het laserapparaat nog wel van deze tijd? Zijn er niet allang weer nieuwe massagetechnieken? Kunnen wij die wel toepassen of moeten we eerst een opleiding volgen? Misschien zijn de inzichten van toen we de opleiding afrondden inmiddels door de wetenschap achterhaald en moeten we onze diagnosen herzien. Ook het opleidingsniveau valt hieronder: zijn we nog wel geschoold genoeg? Beroepen die geregistreerd staan in het BIG-register zijn verplicht om aan bij- en nascholing te doen. Voldoen we hieraan? En is dit voldoende om concurrerend te zijn?

Strategisch en sociaal Belangrijke strategische elementen zijn de marktpositie en het marktaandeel van de praktijk (zie paragraaf 4.3.2), de concurrentiepositie, de kwaliteit van de marketing, het imago enzovoort. Onder de sociale elementen vallen de opleidingsfaciliteiten, de managementstijl, het personeelsbeleid (als dat er is) en de secundaire arbeidsvoorwaarden.

Juridisch Voldoen we aan alle wettelijke verplichtingen (BIG-registratie, Wet bescherming persoonsgegevens, WGBO, zie verder hoofdstuk 6)? Ook gaat het hier om de regels die door de beroepsorganisatie zijn gesteld, zoals de kwaliteits- en klachtenprotocollen en het jaarlijks bijhouden van de periodieke educatie (de PE-punten). En niet te vergeten onze eigen protocollen en kwaliteitseisen. Hoewel deze niet juridisch zijn vastgelegd, is het wel belangrijk ze te evalueren!

Ethisch en ecologisch Hierbij kijken we vooral naar de in de organisatie bestaande normen en waarden. Handelen we hier nog naar? Wat vinden we daarvan? Met name in kleinere organisaties kan een verschuiving van de normen en waarden plaatsvinden wanneer er een nieuwe collega binnenkomt. Ook onderwerpen als recycling en milieubelasting komen hier aan de orde.

Het belang van FOETSIE FOETSIE is een methode, een handvat waarmee gestructureerd naar verschillende interne elementen wordt gekeken. Ze is een soort checklist of je alle elementen in je analyse hebt meegenomen bij het bepalen van een nieuwe strategie of de beoordeling van een oplossing dan wel optie op haalbaarheid en uitvoerbaarheid. Je kunt je ­analyses van de elementen in woorden beschrijven, maar je zou er ook een rapportcijfer aan kunnen geven. Met dit laatste wordt inzichtelijk welk belang je aan de uitkomsten hecht.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 81

Voorbeeld van een uitgewerkte FOETSIE Als starter beschrijft Karin van Dijk haar huidtherapeutische praktijk als volgt. • Financieel: slecht. Karin is juist een lening aangegaan om haar praktijk te starten en er is nog geen cent terugverdiend. • Organisatorisch: uitermate goed. Ze heeft goede afspraken met haar compagnon over wie welke taken voor zijn of haar rekening neemt, de protocollen liggen nog warm van de printer klaar en haar kennis van het boekhoudsysteem is uitstekend. • Economisch: beroerd. Karin moet nog beginnen. Er zijn dus nauwelijks inkomsten, maar de kosten zijn torenhoog. Over winst nog maar niet te spreken. De verwachtingen zoals opgesteld in het ondernemingsplan zijn wel zodanig dat ze binnen vijf jaar winst gaat maken. • Technologisch: uitstekend. Karin heeft de nieuwste materialen aangeschaft en omdat ze net van de opleiding komt, is haar kennis van het vak zeer actueel. • Strategisch en sociaal: Karin heeft nog geen marktpositie en marktaandeel, mensen kennen haar nog niet • Juridisch: tja, Karin begint net. Er is een klachtenprotocol, het administratiesysteem is ingericht zodat het voldoet aan de Wbp. Karin moet er wel aan denken dat ze haar permanente educatie bijhoudt en zich niet verliest in de hectiek van een startend bedrijf. • Ecologisch en ethisch: van tevoren hebben Karin en haar compagnon enkele hypothetische cases besproken: hoe zouden ze handelen bij een bepaalde ontstane situatie. Ze hebben ze echter nog niet bij de hand gehad.

Net zoals de uitkomsten van DESTEP input opleveren voor de kansen en bedreigingen voor de praktijk, leveren de uitkomsten van FOETSIE input voor de bepaling van de sterke en zwakke punten van de onderneming. De sterkten en zwakten (interne elementen) en de kansen en bedreigingen (externe elementen) zijn van essentieel belang in de SWOT-analyse (zie paragraaf 4.8.1), waarin je de sterkten en zwakten van de praktijk combineert met de kansen en bedreigingen voor dezelfde praktijk om zo het centrale probleem op tafel te krijgen en met een logische strategie als oplossing te komen.

4.7

Wat gebeurt er om me heen (externe omgeving)?

In de vorige paragraaf kwam de interne omgeving van de praktijk aan de orde: de producten en diensten – de interne factoren uit het FOETSIE-model. De interne omgeving van een praktijk of onderneming noemen we de micro-omgeving.

Definitie micro-omgeving Met micro-omgeving wordt de interne omgeving bedoeld en dus in principe de direct of op wat langere termijn te beheersen factoren. Deze hebben betrekking op de praktijk zelf, zoals op het marketingbeleid, op het ontwikkelingsbeleid of op het organisatorische niveau.

82 Ondernemen in de zorg

Goed ondernemerschap heeft alles te maken met het goed managen van de microomgeving, maar ook met alertheid op wat er om je heen gebeurt. Een onderneming of praktijk opereert immers nooit alleen en staat altijd onder invloed van de dingen die eromheen gebeuren: economische vooruitgang, veranderende politieke en maatschappelijke visies, demografische veranderingen enzovoort. Deze externe omgeving is besproken in hoofdstuk 3 en daar werd geleerd haar te analyseren volgens de DESTEP-methode. De externe omgeving van een praktijk of onderneming noemen we de macro-omgeving.

Definitie macro-omgeving Met de macro-omgeving wordt de externe omgeving bedoeld, vanuit de maatschappij waarin de praktijk opereert. Het zijn voor de individuele ondernemer onbeheersbare factoren, zoals demografische veranderingen en economische en politieke ontwikkelingen.

Dichterbij dan de macro-omgeving zijn er ook externe factoren die van grote invloed zijn op het functioneren van de praktijk: de bedreiging van concurrenten, de meewerkzaamheid van leveranciers, de gunsten van doorverwijzers enzovoort. Deze factoren noemen we de meso-omgeving. Ze zijn weliswaar extern, maar treffen met name de eigen organisatie en in mindere mate of helemaal niet een soortgelijke organisatie in een andere regio.

Definitie meso-omgeving De markt, de bedrijfstak of marktsector waarin de organisatie werkzaam is, wordt de meso-omgeving genoemd. Het gaat dan om de leveranciers, de intermediairs, de concurrenten, relevante patiëntenverenigingen enzovoort.

In deze paragraaf wordt deze meso-omgeving nauwkeuriger onderzocht.

4.7.1

Concurrentie

Hoe kijk je naar andere paramedici? Zijn zij concurrenten of collega’s? De kennis en kunde van collega’s en branchegenoten kunnen heel gunstig zijn; misschien dat zij slimme oplossingen hebben bedacht voor problemen die jij ook ondervindt, of valt er te leren van de manier waarop zij met doorverwijzers en/of verzekeraars omgaan. Paramedici vormen samen een beroepsgroep en ieder afzonderlijk is verantwoordelijk voor het imago van het beroep. Op deze manier zijn het collega’s. Aan de andere kant kunnen andere paramedici bedreigend zijn. Cliënten en doorverwijzers kiezen misschien liever voor een concurrent en dat kost klanten. En klanten zijn inkomsten.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 83

Als je meer weet van de concurrenten, weet je ook beter waar je eigen sterke en zwakke kanten liggen en wat de sterke en zwakke kanten van de concurrenten zijn. Met meer kennis is het gemakkelijker in te schatten hoe je jezelf van de concurrenten kunt onderscheiden. Een concurrentieanalyse verschaft hier inzicht in. Een concurrentieanalyse is niets anders dan een systematische vergelijking van de eigen onderneming met andere ondernemingen uit de directe omgeving waarvan mogelijkerwijs concurrentie te verwachten is. Definitie concurrentieanalyse Een concurrentieanalyse is een systematische vergelijking van de eigen onderneming met andere ondernemingen uit de directe omgeving waarvan mogelijkerwijs concurrentie te verwachten is.

Er zijn verschillende redenen voor het uitvoeren van een concurrentieanalyse. • Een onderneming opereert nooit alleen op de markt. Dat betekent dat je altijd rekening moet houden met wat de anderen doen, omdat dit effect heeft op het eigen bestaan. • Een concurrentieanalyse levert inzichten op over mogelijke gaten in de markt. Deze gaten kunnen kansen voor de eigen praktijk betekenen. • Kennis van de concurrentie kan een basis zijn voor strategische beslissingen voor de eigen onderneming. Om iets heel anders te gaan doen of juist hetzelfde. • Een vergelijking kan helpen bij het maken van keuzes in de positionering. (Voor meer informatie over positionering, zie paragraaf 4.9.2.) Het maken van een concurrentieanalyse bestaat uit verschillende stappen.

Stap 1: verzamelen van informatie Je probeert een antwoord te zoeken op vragen als: ‘Wie zijn eigenlijk de concurrenten?’ ‘Welke producten of diensten leveren ze?’ ‘Welke doelgroepen bedienen ze? En tegen welke prijs doen ze dat?’ ‘Hebben ze strategische samenwerkingspartijen?’ ‘Hoe presenteren zij zich?’ Bedenk hierbij dat concurrentie niet alleen bestaat uit andere paramedici. Voor een cliënt zijn er misschien ook andere alternatieven, zoals de sportschool, schoonheidsspecialist, drogist, internet en how-to-do-boeken.

Stap 2: beoordelen van informatie Je gaat nu die informatie beoordelen op welke punten concurreren anderen met jou? Waar zijn ze goed of beter in? En waar zijn ze slecht(er) in? Hebben ze veel/weinig klanten? Wat vinden de klanten van hen?

Stap 3: ordenen informatie De gevonden informatie wordt categorisch en overzichtelijk genoteerd in een matrix of een schema, zie bijvoorbeeld tabel 4.3 en tabel 4.4.

84 Ondernemen in de zorg

Tabel 4.3 Schema van een huidtherapeutische concurrentieanalyse Mw. Baarslag, Weesp

Mw. Pastoor, AMC, Amsterdam-ZO

Producten: elektrisch ontharen, ontharen met laser, lymfpress, lymftaping

Producten: alles, behalve acnebehandeling en litteken- en bindweefselmassage

Samenwerking: dr. Doorn, huisarts, mw. Hogedijk, schoonheidsspecialiste

Samenwerking: AMC, afdeling Dermatologie

Locatie: centraal, goed bereikbaar met openbaar vervoer

Locatie: in het AMC

Presentatie: professioneel en hygiënisch

Presentatie: professioneel

Specialisatie: onbekend

Specialisatie: ‘moeilijkere’ gevallen en oncologische patiënten

Sterkten: bestaat al 25 jaar, professionele presentatie

Sterkten: vaste doorverwijzers, hiermee verzekerd van patiënten

Zwakten: geen totaalpakket

Zwakten: geen massage

Tabel 4.4 Matrix van een huidtherapeutische concurrentieanalyse Wij

Baarslag, Weesp

Pastoor, AMC

Mondriaan, Amsterdam

Elektrisch ontharen

x

x

x

x

Ontharen met lasertechniek

x

x

x

x

Zwachtelen

x

x

x

Lymftaping

x

x

x

Littekenmassage

x

x

Acnetherapie

x

x

Locatie

In woonwijk

Centraal, goed bereikbaar

In ziekenhuis

Centraal, goed bereikbaar

Presentatie

Professioneel

Professioneel

Professioneel

Beetje rommelig

Sterkten

Totaalpakket

Goede samenwerkingspartners

Goede relatie met dermatologen

Totaalpakket [Toevoeging, RED]

Zwakten

Nieuw

Geen totaalpakket

Geen massage

Weinig service

x

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 85

Het maakt niet uit welke manier van noteren wordt gebruikt, als deze maar overzichtelijk is. Met behulp van deze wijze van ordenen is in één oogopslag de eigen positie ten opzichte van die van de concurrenten duidelijk.

Stap 4: conclusies formuleren Dit is de belangrijkste stap, want het draait natuurlijk om de conclusies. Wat betekent dit alles nu voor jou? Hoe ga je hierop reageren? Wat kun je doen om de macht van de concurrent niet te groot te laten worden? Hoe kun je je eigen positie versterken? Welke concurrentiestrategie wordt ingezet? In paragraaf 4.7.3 wordt een aantal basisconcurrentiestrategieën besproken. Maar eerst wordt een model besproken dat de concurrentie in een breder perspectief plaatst dan in voorgaande gevallen: het Vijfkrachtenmodel van Porter.

4.7.2

Vijfkrachtenmodel van Porter

Michael Porter heeft een belangrijke bijdrage geleverd in de theorievorming rondom de concurrentieanalyse en concurrentiestrategieën. Hij gaat ervan uit dat concurrentie niet alleen voortkomt uit bedrijfstakconcurrenten (aanbieders van exact dezelfde producten en diensten), maar dat er ook andere vormen van concurrentie zijn. In zijn boek Concurrentievoordeel (1993) onderscheidt hij vijf afhankelijkheidsrelaties waaromheen een onderneming zich beweegt. Dit zijn afhankelijkheidsrelaties die concurrentie (kunnen) betekenen. Zie voor het model figuur 4.2. In het midden staan de bestaande ondernemingen of bedrijfstakconcurrenten. Hier gaat het om ondernemingen die hetzelfde doen als jouw onderneming: een nabijgelegen fysiotherapeut, logopedist of huidtherapeut. We hebben in de vorige paragraaf over concurrentieanalyse deze concurrenten geanalyseerd. We weten wat hun sterke kanten en hun zwakke kanten zijn en hebben deze vergeleken met onze sterke en zwakke kanten. We hebben dus een goed beeld van wat hun macht als concurrent is. De bedoeling van het vijfkrachtenmodel is om nu aan te geven of de rivaliteit hoog of laag is. Over het algemeen beïnvloeden concurrenten elkaar sterk (en is de rivaliteit

nieuwe toetreders bedreiging nieuwe toetreders onderhandelingspositie van bedrijfstakconcurrenten leveranciers rivaliteit tussen bestaande leverancier onderhandelingsbedrijven positie van kopers/klanten bedreiging van substituutproducten substituten

Figuur 4.3  Vijfkrachtenmodel van Porter.

kopers

86 Ondernemen in de zorg

dus groot). Deze beïnvloeding kan variëren van uiterst felle concurrentie tot volledig negeren. De factoren die onder andere de mate van rivaliteit bepalen, zijn: • het aantal ongeveer even grote en niet-machtige aanbieders; • de marktgroei: hoe kleiner de groei, hoe groter de rivaliteit – immers, om als onderneming zelf te groeien terwijl de markt niet groeit, zul je klanten van de concurrent moeten wegkapen; • de mogelijkheden om te differentiëren: indien er nauwelijks mogelijkheden zijn om substantieel anders te zijn dan je concurrent in het product, de promotie of de presentatie, is de onderlinge rivaliteit groter. Boven in het model staan de mogelijke nieuwe toetreders. Dit zijn bijvoorbeeld praktijken in oprichting, van studenten van een opleiding van wie wordt verwacht dat zij ook een eigen praktijk zullen starten, of van buitenlandse ondernemingen die dankzij open grenzen kunnen toetreden. Geef aan hoe groot die dreiging is: aanzienlijk of gering. De dreiging wordt bepaald door onder andere: • het opleidingenaanbod: hoe meer opleidingen en hoe meer studenten op die opleiding, hoe hoger straks de instroom wordt van nieuwe vakmensen (en dus ook nieuwe ondernemingen/praktijken); • de instapkosten: hoe kostbaar is het om een nieuwe praktijk te beginnen?, hoe hoger de kosten, hoe minder aantrekkelijk het is voor starters, en dus hoe lager de bedreiging is dat er inderdaad nieuwe toetreders zullen komen; • de marktgroei: als er nog groei in de markt zit, zullen nieuwe ondernemers eerder een praktijk starten, dan wanneer er nauwelijks meer groei te verwachten is. Onderaan in het vijfkrachtenmodel zijn de substituten geplaatst. Het gaat hier om het aanbod van andere producten en diensten die aan dezelfde vraag voldoen, de vervangende producten. Hierbij kun je denken aan alternatieve geneeswijzen, andere typen behandelingen die door andere paramedici worden aangeboden of aan medicijnen. Ook kan het gaan om producten die vrij verkrijgbaar zijn bij de apotheek of drogist, een thuismassage, kuuroorden, aanbiedingen via thuiswinkelorganisaties, internet of televisie enzovoort. Er zijn vele producten die patiënten kunnen gebruiken om aan hun vraag naar genezing, behandeling of advies te voldoen. Het gaat er niet om dat je een oordeel hebt over de kwaliteit van deze substituten (‘Dat is niet echt bedreigend, want het is een slecht product’), het gaat erom dat de klant deze producten als een vervanging ervaart, dat een product hem óók kan helpen in zijn zorgvraag. De bedreiging van substituten wordt bijvoorbeeld groter: • naarmate er meer keuze is aan substituten; • naarmate de prijs van substituten lager ligt; • naarmate de verwachting van de resultaten van het substituut hoger wordt; • naarmate de tevredenheid van klanten over jou minder wordt, als klanten minder tevreden zijn, zullen ze eerder naar substituten zoeken. Rechts in het model staan de kopers. Deze bestaan uit twee belangrijke groepen. • De eerste groep afnemers, de klanten, heeft een bepaalde onderhandelingspositie naar de ondernemer; zij moeten namelijk wel bereid zijn de producten af te

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 87

­ emen tegen de condities waaronder de ondernemer ze aanbiedt. Zij kunnen er n ook voor kiezen naar een ander te gaan, een substituut te nemen of helemaal niets te doen. De onderhandelingspositie van een individuele klant is wellicht niet zo groot (als één klant naar een ander gaat, is dat niet zo erg), maar kan sterker worden als klanten zich gaan verenigen in een belangengroep of een patiëntenorganisatie. Klanten worden steeds mondiger en kritischer en zijn ook steeds vaker in staat jouw producten te vergelijken met die van collega’s (of concurrenten). Met de enorme hoeveelheden informatie die via internet beschikbaar zijn, kan een klant een gelijkwaardige gesprekspartner worden! Daarnaast moet je de kracht van negatieve mond-tot-mondreclame niet onderschatten. Eén ontevreden klant kan, als hij wil, een praktijk behoorlijk veel schade berokkenen. • De andere groep afnemers betreft de zorgverzekeraars. Hun invloed is over het algemeen ook niet gering te noemen. Zij bepalen of behandelingen of producten al dan niet in het basispakket of aanvullende pakket worden opgenomen. Dat betekent voor sommige behandelingen dat de cliënt zelf moet (mee)betalen, met alle consequenties van dien. De macht van verzekeraars kan ook groot zijn in de contractonderhandelingen. Als eenling in zo’n onderhandeling kun je wat verloren raken, maar als je je daarentegen groepeert en samenwerking zoekt met andere paramedici, kun je je eigen onderhandelingspositie vergroten (en daarmee die van de verzekeraar verkleinen). Als laatste worden in het vijfkrachtenmodel de leveranciers genoemd. Ook zij hebben een onderhandelingspositie. Leveranciers zijn bijvoorbeeld doorverwijzers. Als huisartsen besluiten een andere behandeling voor te schrijven, kan dit het einde betekenen van jouw productenaanbod! Andere leveranciers zijn bijvoorbeeld leveranciers van producten en materialen. Zij kunnen de prijzen plotseling verhogen, of besluiten aan zogenoemde selectieve distributie (levering aan een beperkte groep afnemers) te gaan doen waardoor je niet meer geleverd kunt krijgen. De onderhandelingspositie van leveranciers wordt groter: • naarmate je meer afhankelijk van ze bent – als de huisarts die niet meer wil doorverwijzen, slechts één van in totaal twintig huisartsen is, ben je niet zo afhankelijk van hem, maar als het de enige doorverwijzende huisarts is, heb je wel een probleem; • naarmate de leverancier minder afhankelijk van jou is – een huisarts die geen alternatief in de regio kan voorschrijven, is afhankelijker van jouw diensten dan een huisarts die keuze genoeg heeft. Door dit vijfkrachtenmodel te gebruiken bepaalt een organisatie voor zichzelf hoe haar concurrentiespeelveld eruitziet. Hiermee wordt een basis gelegd voor het uitzetten van een concurrentiestrategie.

Gebruik van het vijfkrachtenmodel De bedoeling van het model is om nadat de krachten zijn benoemd, een zwaarte aan de kracht toe te kennen. Is de onderhandelingspositie gunstig of ongunstig? Is de macht aanzienlijk of gering? Op basis van deze oordelen kan de concurrentiestrategie worden

88 Ondernemen in de zorg

bepaald. Voor de ene groep zal dit wellicht anders zijn dan voor de andere groep. Het vijfkrachtenmodel van Porter biedt zodoende niet alleen inzicht in de ­verschillende krachtenvelden waarin de ondernemer zich bevindt. Het levert – ­belangrijker – een bijdrage tot het bepalen van de uiteindelijke concurrentiestrategie. Stel, de onderhandelingspositie van leveranciers is bijzonder groot. Dat komt doordat er slechts een beperkt aantal doorverwijzers is en er een ‘substituut’ aankomt in de vorm van een gezondheidscentrum. Dit kan een bedreigende situatie betekenen voor de praktijk. Je moet nu een strategie bedenken die ertoe leidt dat de onderhandelingspositie van die doorverwijzers verslechtert. Door jezelf bijvoorbeeld goed te profileren en duidelijk te maken wat de benefits (voordelen) van jouw behandeling zijn. Je zorgt ervoor dat ze liever naar jou doorverwijzen, omdat jij goede resultaten levert. Hiermee verstevig je je eigen onderhandelingspositie en verzwak je de onderhandelingspositie van de doorverwijzer. In het vijfkrachtenmodel beoordeel je stuk voor stuk de vijf concurrentiekrachten. En per concurrentiekracht bepaal je wat je antwoord op de situatie is; wat ga je doen om je eigen onderhandelingspositie te versterken of om de bedreiging af te weren. Zodoende krijg je een goed beeld van welke krachten er in het spel zijn en onderneem je strategische stappen om deze krachten te beheersen. Concurrentie is een belangrijke externe factor waarmee je rekening dient te houden. In een marketingplan wordt daarom altijd iets over concurrenten geroepen. Het vijfkrachtenmodel is handig om hierbij als leidraad te hanteren omdat het concurrentie in een breder perspectief plaatst. Concurrentie kan in de loop der tijd veranderen. Er komen concurrenten bij of er vallen concurrenten weg. Zeker wanneer je gericht een concurrentiestrategie voert. Wees hierop alert!

4.7.3

Concurrentiestrategieën

Porter zegt nu dat er, strikt gezien, drie basisstrategieën zijn om concurrentie aan te gaan. a Kostenleiderschap. Je kiest ervoor je te profileren als kostenleider binnen de branche of regio: altijd de goedkoopste. Vaak is dit alleen te realiseren door schaalvergroting (meer samenwerken met andere paramedici). Kostenleiderschap komt in de gezondheidszorg aanzienlijk minder vaak voor dan in de voedingsindustrie, bouw of detailhandel (om maar een paar branches te noemen). Dit komt doordat de kosten voor de eindafnemer (de klant) vaak niet van doorslaggevend belang zijn om wel of juist niet een bepaalde behandeling te kiezen; immers, in een revalidatieproces is een fysiotherapeut noodzakelijk, of deze nu 20 of 25 euro per 20 minuten kost. En ook doordat het concurreren op kosten wellicht ten koste zou kunnen gaan van de kwaliteit van zorg. b Differentiatie. Je kiest ervoor om je te profileren als unieke aanbieder binnen de branche of regio. Gebieden van differentiatie kunnen zijn: product (unieke behandelmethoden), distributie (korte doorlooptijd of verkorte wachtlijst), kwaliteit (best behaalde resultaten), patiënttevredenheid of imago. Deze strategie wordt in

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 89

de zorg vaker ingezet. Je ziet bijvoorbeeld dat zorgaanbieders transparanter worden over hun resultaten, of dat een zorgaanbieder met glossy folders benadrukt hoe professioneel hij is. c Focus. Je kiest ervoor om je te specialiseren op bepaalde deelgebieden van het totale aanbod. Focussen kun je op een bepaalde doelgroep (allochtonen, hogere inkomensgroepen, kinderen) of op producten (alleen sportfysio of de paramedische dienst in combinatie met wellness en schoonheid). Focusstrategieën zijn bijvoorbeeld concentratie (één product op één marktsegment) en specialisatie (één product op meer markten of meer producten op één markt). Naast deze drie basisstrategieën kun je kiezen voor gerichte strategieën op bepaalde bedreigingen. We noemen er een aantal. • Meegaan met de concurrenten. Net zo gaan werken als de concurrenten, dus ook sportbegeleiding aan gaan bieden als de concurrerende fysiopraktijk daarmee begint. • Juist niet meegaan en gaan variëren met marketinginstrumenten: andere producten aanbieden, extra service, reclame maken of aan pr doen enzovoort. • Concurrentie vermijden door deze te negeren of door een samenwerking aan te gaan en afspraken te maken. (Let op: volgens de Mededingingswet zijn niet alle vormen van afspraken toegestaan; je mag bijvoorbeeld geen prijsafspraken maken!) • Vaste afspraken maken met bijvoorbeeld leveranciers. (Let op: ook hierbij hanteren sommige beroepsverenigingen eigen regels en afspraken. Het is bijvoorbeeld niet toegestaan dat een huisarts slechts één naam van een zorgaanbieder noemt; de huisarts moet altijd de indruk wekken onpartijdig te zijn en dus verscheidene keuzes aanbieden als deze er zijn.) • Kiezen voor nieuwe markten of producten, bijvoorbeeld een ergotherapeut bij de praktijk betrekken. Welke strategie ook wordt gekozen, ze moet wel een logisch vervolg zijn op de concurrentieanalyse en mogelijkheden bieden om succesvol te ondernemen.

4.8

Waar ga ik me op focussen?

Als (startend) ondernemer heb je nu aardig wat nagedacht en geanalyseerd. Je hebt een externe analyse gemaakt in je macro-omgeving (hoofdstuk 3), je hebt een interne analyse gemaakt binnen de micro-omgeving (paragrafen 4.3 tot en met 4.6) en een analyse gemaakt van je concurrenten in de meso-omgeving. Er zijn veel gegevens verzameld en conclusies getrokken. Op verschillende niveaus zijn strategische besluiten genomen en beleidslijnen vastgesteld. Het is nu zaak helder te krijgen wat de belangrijkste sterkten en zwakten zijn en welke kansen en bedreigingen de meeste invloed hebben. Dat betekent dus focussen.

90 Ondernemen in de zorg

4.8.1

SWOT-analyse

Een goede methode om te focussen is de SWOT-analyse. SWOT staat voor Strengths (sterkten) en Weaknesses (zwakten) versus Opportunities (kansen) en Threats (bedreigingen). De SWOT-analyse is een methode om de interne factoren te combineren met de externe factoren en zodoende te zoeken naar de beste strategie. De SWOT-analyse geeft inzicht in de plaats van de onderneming of praktijk en maakt helder wat nu eigenlijk het centrale ‘probleem’ is en, belangrijker, waar de centrale ‘oplossing’ ligt. Vaak is een SWOT-analyse een handige methode wanneer je als ondernemer het niet meer ziet zitten omdat er zo veel op je afkomt. Met de SWOT-analyse wordt duidelijk waar het eigenlijk om gaat en welke kant je uit wilt. De SWOT-analyse bestaat uit vijf stappen: 1 benoem de belangrijkste sterkten en zwakten (interne factoren); 2 benoem de kansen en bedreigingen waar de praktijk mee te maken heeft (externe factoren); 3 ‘kruis’ de sterkten en zwakten met de kansen en bedreigingen in een confrontatiematrix; 4 benoem de issues; 5 creëer een aantal strategische opties die in de toekomst kunnen worden uitgevoerd. Ad 1. Benoem de belangrijkste sterkten en zwakten (interne factoren) Met een interne analyse worden de sterkten en zwakten van de praktijk vastgesteld (zie paragraaf 4.6). Sterkten zijn factoren die een praktijk een goede positie geven: een sterke financiële positie, een sterke organisatie, een goed geoliede klachtenprocedure enzovoort. Zwakten zijn factoren die de praktijk een slechte positie geven: een slechte financiële positie, een zwakke organisatie, een haperende klachtenprocedure enzovoort. Let op: het gaat bij sterkten en zwakten om interne factoren. Dit zijn factoren die beheersbaar zijn door de praktijk zelf, waar je dus zelf iets aan kunt doen. Je kunt de FOETSIE-uitwerking er nog even op naslaan om te kijken wat je bij de interne analyse allemaal als positief of negatief hebt benoemd. Ad 2. Benoem de kansen en bedreigingen waar de praktijk mee te maken heeft (externe factoren) Externe factoren zijn factoren die buiten de organisatie zijn veroorzaakt, waar je niets anders mee kunt doen dan erop reageren. Je hebt de ontwikkeling ervan niet zelf in de hand. Kansen zijn externe factoren die voor de onderneming een kans betekenen: concurrentie die wegvalt, de bouw van een nieuwe woonwijk, een aanpassing van de lokale infrastructuur waardoor er extra parkeergelegenheid voor de praktijk komt enzovoort. Bedreigingen zijn externe factoren die voor de praktijk bedreigend kunnen zijn: een nieuwe concurrent die zich in de buurt vestigt, een woonwijk die langzaam maar zeker verpaupert, verbreding van de straat waardoor er nauwelijks meer parkeerruimte overblijft enzovoort.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 91

Let op: kansen zijn iets anders dan opties. Een optie is iets wat je als praktijk zou kunnen doen: een nieuwe vestiging openen in een nieuw te bouwen wijk. De kans is aanwezig dat er een nieuwe wijk wordt gebouwd. Je kunt er voor kiezen wel of niet iets met deze mogelijkheid te doen. Er is een groot verschil tussen kansen en opties. Opties horen in elk geval niet thuis in de SWOT-analyse. Hoewel deze twee stappen op het eerste gezicht vrij eenvoudig lijken, loopt het in de praktijk wel eens spaak. Een paar tips: • Houd interne en externe factoren goed uit elkaar. Het gebeurt te vaak dat een sterkte wordt gezien als een kans of een zwakte als een bedreiging. Bij het invullen wordt duidelijk waarom het zo belangrijk is deze uit elkaar te houden. Ook wordt het dan pijnlijk zichtbaar indien kansen en bedreigingen op de verkeerde plaats staan. • Vermijd opties. Opties zijn al benuttingen van kansen. Het gaat er bij de SWOT juist om dat je nieuwe opties vindt, die minder voor de hand liggen. Tijdens het ­invullen van de confrontatiematrix komen onmiddellijk opties bovendrijven omdat je hier niet logisch mee kunt ‘kruisen’. • Om door de bomen het bos nog te kunnen zien, beperk je jezelf tot drie à vier sterkten, zwakten, kansen en bedreigingen. Wanneer analyses dieper gaan, zul je ook meer sterkten, zwakten, kansen en bedreigingen vinden. Probeer deze te clusteren tot een paar grote lijnen. • Kies de aspecten die prioriteit hebben. Als je meer dan drie à vier aspecten hebt gevonden en clusteren niet lukt, kies dan de aspecten die wat jouw praktijk betreft een hogere prioriteit hebben. Andere aspecten kunnen ooit later nog worden ­opgepakt. • Probeer evenveel sterkten als zwakten en evenveel kansen als bedreigingen te ­noteren. Met name in een situatie waarin een ondernemer zich ernstig bedreigd voelt, kan de weegschaal doorslaan naar veel bedreigingen en weinig kansen. Toch is het van groot belang evenveel kansen te benoemen. In de SWOT-analyse vormen die namelijk de basis voor de strategische keuzes. • Wees specifiek en verlies jezelf niet in algemene termen. Algemene termen zoals ‘veranderende internationale wetgeving op het gebied van de registratie van persoonsgegevens’ kunnen scherper worden verwoord: welke veranderingen treffen dan jouw praktijk? Wat wordt er dan exact veranderd? Een betere formulering zou zijn: ‘veranderende internationale wetgeving op het gebied van de persoonsregistratie vergt een nauwkeuriger registratie in het patiëntendossier’. • Voorkom doemdenken. Door de bank genomen bestaat de neiging om vooral de negatieve aspecten te benoemen. We zien vaak hele lijsten met bedreigingen en zwakten, waar dan slechts een enkele kans en sterkte tegenover staan. Dit is vaak niet waar, alleen zien we de kansen en sterkten minder snel. Dwing jezelf om net zo veel kansen als bedreigingen te noemen. En net zo veel sterkten als zwakten. • Doe de SWOT bij voorkeur met collega’s samen. Samen zie je meer dan alleen. En je kunt elkaar kritische vragen stellen: ‘Waarom is dat een bedreiging?’ ‘Hoe zie je dit aspect als een zwakte?’

92 Ondernemen in de zorg

Tabel 4.5a  Kansen en bedreigingen. Kansen 1 Sterkten

Bedreigingen 2

3

1

2

Totaal 3

1 2 3

Zwakten

1 2 3

Totaal

• Gebruik eerder gedane interne analyses (FOETSIE, productanalyse) en externe analyses (DESTEP, concurrentieanalyse, vijfkrachtenmodel) als input. Ad 3. ‘Kruis’ de sterkten en zwakten met de kansen en bedreigingen in een confrontatiematrix Een confrontatiematrix ziet er als volgt uit. Op de horizontale as staan de kansen en bedreigingen, de externe factoren. De nummers 1, 2 en 3 corresponderen met de nummers 1, 2 en 3 van de kansen en bedreigingen. Op de verticale as staan sterkten en zwakten. Om het model verder uit te leggen werken we een voorbeeld uit van een startende logopedist in een eenmanszaak. De sterkten van deze praktijk zijn: 1 de logopedist heeft jarenlange ervaring binnen een allroundlogopedistenpraktijk; 2 de logopedist heeft een breed netwerk opgebouwd onder huisartsen, scholen, tandartsen en orthopedische en opvoedkundige centra; 3 de logopedist beschikt over een mooie, centraal gelegen praktijkruimte. Als zwakten zijn benoemd: 1 de logopedist heeft nog weinig ervaring met het runnen van een eigen praktijk; 2 de logopedist geniet nog weinig bekendheid; 3 zijn financiële positie is zwak vanwege de zeer recente investeringen. Als kansen zijn gedefinieerd: 1 logopedie speelt een steeds belangrijker en doorslaggevender rol in de diagnostiek van gedragsstoornissen, en hierover zijn de laatste jaren veel publicaties in de vakliteratuur geweest; 2 de scholen in de omgeving zijn samen gaan werken met een en dezelfde onderwijsadviesdienst waar de logopedist nauw mee heeft samengewerkt; 3 de logopedistenpraktijk waarin de starter voorheen werkzaam was, heeft een wachtlijst voor jonge kinderen.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 93

De bedreigingen zijn: 1 omwille van kostenbesparingen worden steeds meer handelingen uit het basisverzekeringspakket gehaald en neemt het eigen financiële risico van de burger toe; 2 een andere logopedist wil zich in de directe omgeving gaan vestigen – er wordt stevige concurrentie verwacht; 3 de onderwijsadviesdienst waar de scholen mee gaan samenwerken, werkt ook samen met andere logopedisten. Nadat de sterkten, zwakten, kansen en bedreigingen zijn benoemd, gaan we beoordelen in hoeverre deze met elkaar in verband staan. In de confrontatiematrix zie je dat de kansen en bedreigingen respectievelijk de sterkten en zwakten tegenover elkaar geplaatst zijn. Er zijn vier kwadranten. Bij het invullen van de kwadranten wordt een antwoord gezocht op de vraag die voor het betreffende kwadrant geldt. Het antwoord op de gestelde vragen bestaat uit een weging. Deze weging kan bestaan uit cijfers waarbij het antwoord op de vraag een 1 (ja, een klein beetje), een 3 (ja, hoor, dat kan), een 5 (ja, heel erg) of leeg wordt gelaten (geen verband). Een weging kan ook bestaan uit plussen en minnen waarbij +++ staat voor ‘ja, in zeer positieve zin’ (meestal in het eerste kwadrant), een 0 staat voor ‘hebben niets met elkaar te maken’ en --- staat voor ‘ja, in zeer negatieve zin’ (meestal in het vierde kwadrant). Tabel 4.5b  Kansen en bedreigingen. Kansen

Bedreigingen

1 Sterkten

1 2

2

3

1

2

3

Kan deze sterkte deze kans benutten?

Kan deze sterkte deze bedreiging afweren?

Verhindert deze zwakte het benutten van deze kans?

Verhindert deze zwakte het afweren van deze bedreiging?

3 Zwakten

1 2 3

Tabel 4.5c  Kansen en bedreigingen. Kansen Sterkten

Zwakten

Totaal

Bedreigingen

Totaal

1

2

3

1

2

3

1

3

5

0

0

3

3

14

2

3

5

3

0

3

3

17

3

0

0

0

0

3

3

 6

1

0

3

0

3

3

3

12

2

0

5

0

0

5

3

13

3

0

0

0

0

3

3

 6

6

18

3

3

20

18

94 Ondernemen in de zorg

Tabel 4.5d  Kansen en bedreigingen. Kansen 1 Sterkten

1

Bedreigingen 2

3

1

2

3

Aanvallen en uitbuiten

Benadrukken van de sterkten Verdedigen

Zwakten verbeteren Versterken

Turn-around Confrontatie aangaan Stop de risico’s

2 3 Zwakten

1 2 3

In ons voorbeeld van de logopedist kan de confrontatiematrix er als volgt uit komen te zien. In de cellen die helemaal rechts achteraan staan en helemaal onderaan, kunnen de scores worden opgeteld. Hiermee wordt inzichtelijk welk belang aan de sterkte, zwakte, kans of bedreiging wordt gehecht. De hoogste score verdient de hoogste ­prioriteit. Ad 4. Benoem de issues De issues die uit de confrontatiematrix naar voren komen, zijn de issues met de hoogste scores: de vijven. Bij die kruispunten liggen de strategische aandachtspunten. In de basis zullen de strategische reacties op de issues vallen binnen één van de volgende vier mogelijkheden. In ons voorbeeld gaat het om de hiernavolgende issues. • De scholen in de omgeving gaan allemaal samenwerken met een en dezelfde onderwijsadviesdienst. Hier heeft de logopedist eerder mee samengewerkt. Doordat de logopedist eerder jarenlang bij een gevestigde allroundlogopedistenpraktijk heeft gewerkt en daar de nodige ervaring heeft opgedaan, heeft hij niet alleen een ingang, maar ook een sterke positionering in de richting van deze onderwijsadviesdienst voor een intensieve doorverwijsrelatie. • De logopedist mag dan wel een sterk netwerk hebben, buiten dit netwerk is hij nog onbekend. Dit maakt het moeilijk straks een positie in te nemen ten opzichte van de mogelijke nieuwe logopedist die gaat toetreden. Ad 5. Creëer een aantal strategische opties die in de toekomst kunnen worden uitgevoerd Het doel van een SWOT-analyse is natuurlijk dat je goede en gefundeerde strategische besluiten neemt op basis van deze analyse. In tabel 8.1d staat per kwadrant aangegeven welk type strategie doorgaans wordt gevoerd. ‘Aanvallen en uitbuiten’ houdt in dat je optimaal gebruik gaat maken van je sterkten en dat je de kansen gaat benutten die komen. ‘Benadrukken van de sterkten’ houdt in dat je de sterke kanten van de organisatie gaat versterken en inzetten om de bedreigingen die op komst zijn het hoofd te bieden. ‘Zwakten verbeteren/versterken’ betekent

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 95

dat de zwakten worden onderkend en worden verbeterd, waardoor er efficiënter op kansen kan worden gereageerd. Bij ‘turn-around/confrontatie aangaan/stop de risico’s’ gaat het erom dat je op de zwakten verbetert en de confrontatie met bedreigingen aan durft te gaan. In onze praktijk zou het erop neerkomen dat er goed gebruik moet worden gemaakt van de bestaande netwerkcontacten. Niet alleen naar de onderwijsadviesdienst maar ook naar de individuele scholen. Het is van belang dat onze logopedist binnen deze groep een naam krijgt waarin hij dezelfde betrouwbaarheid heeft als bij de doorverwijzers waar hij in de eerdere (loondienst)situatie mee heeft samengewerkt. De logopedist kan via de onderwijsadviesdienst in contact treden met de remedial teachers en interne begeleiders van de betreffende scholen om kennis te maken en een relatie op te bouwen. Wanneer hij hier snel actie op onderneemt, kan hij een voorsprong opbouwen ten opzichte van de mogelijke nieuwe logopedist. De SWOT-analyse is een uitermate handig instrument om issues boven tafel te krijgen, prioriteiten te stellen en met creatieve oplossingen te komen. In dit model komen alle analyses samen. Omdat met name kansen en bedreigingen snel kunnen veranderen, is het zeer aan te bevelen één keer per jaar in teamverband een SWOT-analyse te maken.

4.9

Marketingstrategie

4.9.1

Strategische keuzes

Een ondernemer maakt voortdurend keuzes. Waar ga ik me vestigen, welke producten bied ik aan, hoe reageer ik op concurrentie? Sommige keuzes zijn strategisch, hebben effecten op de lange termijn en beïnvloeden andere keuzes. Het zijn keuzes die de richting bepalen, keuzes die een onderneming een kleur geven, die ervoor zorgen dat de onderneming is zoals ze is. Strategische keuzes zijn keuzes die de praktijkvoering op langere termijn beïnvloeden. Een vestigingsplaats kiest de ondernemer meestal voor zeer lange tijd, en dit is dus een belangrijke strategische keuze. Maar ook het aanbieden van een nieuwe dienst, of de keuze om te gaan sponsoren in plaats van te gaan adverteren is een keuze voor de langere termijn. Strategische keuzes zijn keuzes die andere beslissingen beïnvloeden en consequenties hebben voor overige aspecten van het ondernemen. De keuze voor vestiging in het centrum van een drukke stad betekent bijvoorbeeld dat er een oplossing moet worden gevonden voor mogelijke parkeerproblemen van cliënten. De keuze voor een nieuwe dienst vereist wellicht nieuwe investeringen en aangepaste promotieactiviteiten. In de afgelopen paragrafen over marketing heb je al aardig wat keuzes gemaakt. Er zijn markten geformuleerd en doelgroepen gekozen, er is een productenaanbod samengesteld, er is een concurrentiestrategie gekozen op basis van de concurrentieanalyse en er zijn beslissingen genomen die logisch zijn gebleken vanuit de SWOT-analyse.

96 Ondernemen in de zorg

De echt strategische keuzes zijn de keuzes die gebaseerd zijn op een combinatie van een flink aantal afwegingen. Op kansen en bedreigingen die je hebt gesignaleerd en de sterke en zwakke kanten van je organisatie. We hebben gezien dat de SWOT­analyse een mooi instrument is om strategische keuzes op te baseren. Hierin wordt op een gestructureerde manier naar de materie gekeken, er worden logische verbanden gelegd en conclusies getrokken. Wanneer bijvoorbeeld blijkt dat er helemaal nog geen huidtherapeut in een bepaalde omgeving gevestigd is, neemt een nieuwe huidtherapeut andere strategische besluiten dan wanneer hij erachter komt dat er nog twee andere aanbieders in de onderzochte omgeving zitten – strategische besluiten over bijvoorbeeld het productenaanbod (veelzijdig aanbod versus gespecialiseerd aanbod) of over de manier waarop mogelijke doorverwijzers benaderd gaan worden (informerend versus overtuigend). Het besluit om zich ergens te vestigen heeft onmiddellijk consequenties voor de andere strategische besluiten. In eerdergenoemd voorbeeld zal de ene huidtherapeut zich voorbereiden op concurrentie en een concurrentiestrategie uitzetten. Hij zal hiermee in de afzetprognose rekening houden en de financiële verwachtingen erop afstemmen. De andere huidtherapeut zal zich meer gaan concentreren op het uitleggen van het beroep ‘huidtherapeut’ in het algemeen en op het informeren van huisartsen, specialisten en paramedici. Op de begroting zal waarschijnlijk geld worden gereserveerd voor voorlichtingsbijeenkomsten en foldermateriaal. Bij het maken van strategische keuzes gebruik je dus de uitkomsten van de interne en externe analyses (omgevingsanalyse, marktanalyse, productanalyse, concurrentieanalyse), met hulp van de SWOT-analyse. In de praktijk worden strategische beslissingen veelal gestart met een onderbuikgevoel, maar het werkelijk overgaan tot de uitvoering van een beslissing is wel onderbouwd door deze analyses: als uit een concurrentieanalyse blijkt dat er nog geen aanbieders zijn van een laserbehandeling, en als uit de SWOT-analyse blijkt dat je daarin erg sterk bent, is het logisch deze behandeltechniek in het productenaanbod op te nemen. In de strategische keuzes probeer je al je kennis, ervaring en vaardigheden mee te nemen en te combineren. Het is belangrijk een keuze vanuit een breder perspectief te maken. Een voorbeeld: een leverancier komt met verbeterde verbandmiddelen. Dit lijkt misschien een goede keuze, maar is onderzocht wat de consequenties ervan zijn dat deze nieuwe middelen 8% duurder zijn dan de oude? Terwijl de verzekeraar deze stijging niet vergoedt? Kun je de kosten doorberekenen naar jouw klanten? Is het dan nog steeds een goede keuze? Hoe ontevreden zijn de patiënten met de oude middelen? Is er één heel erg ontevreden of zijn velen een beetje ontevreden? Weegt deze ontevredenheid op tegen de extra kosten die gemaakt gaan worden? Verwacht je klanten te verliezen als je de oude verbandmiddelen blijft gebruiken? Een simpele vraag van de leverancier is hiermee een strategische keuze voor jouw praktijk geworden, waaruit blijkt dat met aardig wat aspecten rekening moet worden gehouden. De strategische besluiten, samen met de missie en de visie op de onderneming, noemen we de strategie van de praktijk. Een goede strategie omvat een klein ­aantal

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 97

strategische besluiten, bijvoorbeeld over de vestigingsplaats, over het te behalen marktaandeel en over hoe om te gaan met doorverwijzers. Het gaat bij strategie om de wijze waarop de praktijk de eigen langetermijndoelstellingen probeert te bereiken, rekening houdend met belangrijke interne en externe ontwikkelingen. Alle strategische besluiten worden meegenomen in het marketingplan en het ondernemingsplan. Let hierbij wel op dat een genomen besluit niet altijd betekent dat er geen ommekeer meer mogelijk is! Er veranderen continu zaken die het aanpassen van strategische besluiten noodzakelijk maken.

4.9.2

Positionering

Een van de meest voorkomende – en misschien ook wel de meest noodzakelijke – strategische keuzes (marketingstrategie) is die van de positionering. Deze kwam ook aan de orde bij de bespreking van de concurrentiestrategieën in paragraaf 4.7.3. Bij positionering gaat het erom dat je je met je praktijk of met een specifieke dienst of specifiek product van jouw praktijk onderscheidt van je concurrenten. Met positionering realiseer je bewust een bepaalde positie in de perceptie van cliënten ten opzichte van concurrenten. Positionering wordt dan ook door drie elementen bepaald: 1 de positie van de praktijk of het product (oftewel, waarmee ben je onderscheidend); 2 deze positie in de beleving van de (potentiële) klant; 3 deze positie ten opzichte van de concurrent. In de consumentenmarketing is positionering overal aanwezig. Als iemand vertelt een nieuwe BMW te hebben gekocht, bestaat er een ander beeld over de auto én de persoon die deze gekocht heeft dan wanneer iemand een Kia of Opel heeft gekocht. BMW positioneert zichzelf als gepassioneerd, comfortabel, luxueus en duurzaam. Kia positioneert zichzelf als degelijk en goedkoop, voor jan modaal. Dat zie je terug in de auto zelf, de folders, de showrooms van de dealers, de plekken waar de auto’s worden gepromoot, overal. Zo kun je talloze voorbeelden bedenken van consumentengoederen waarbij sprake is van positionering. Kijk maar eens om je heen in een winkelstraat, of in een winkel zelf waar verschillende producten naast elkaar staan. Nog beter is de positionering te zien in reclameblokken op televisie of in advertenties in tijdschriften. Bij het zich positioneren probeert de ondernemer ‘waarden’ aan het product of de onderneming te geven, waarbij hij hoopt dat klanten deze waarden gaan herkennen en beleven. Dit doet hij met het product, de prijs, de communicatie, de presentatie, de promotie enzovoort. De ondernemer kan nooit forceren dat de omgeving de waarden ook overneemt, maar zolang hij authentiek en consequent is en lang genoeg dezelfde waarden blijft communiceren, kan hij de omgeving wel beïnvloeden. Het ergste wat bij positionering kan gebeuren, is dat de klanten het tegenovergestelde ervaren van wat de ondernemer graag wil dat ze ervaren. Er ontstaan discrepanties

98 Ondernemen in de zorg

tussen de positionering en de beleving. Helaas gebeurt dit maar al te vaak. De positionering wordt niet consequent doorgevoerd of is niet authentiek. De onderneming zegt dit, maar doet dat. En als dat ook nog in het nieuws komt, of wanneer mensen onderling gaan praten, heb je een imagoprobleem. Dan heb je in de beleving van anderen een imago dat je eigenlijk niet wilt hebben. Voor ondernemingen in de gezondheidszorg is positionering relatief nieuw. Immers, de wachtkamers zaten toch altijd wel vol. De doorverwijzers reikten een continue stroom nieuwe klanten aan en bij sommige praktijken gold een wachtlijst. Nu is dat allang niet meer zo. Met de intrede van marktwerking in de zorg zijn paramedici meer met elkaar gaan concurreren. En een van de meest gebruikte concurrentiestrategieën is die van positionering: het onderscheidend zijn ten opzichte van de rest. Het positioneren is een analytisch en creatief proces. Afhankelijk van de concurrentie (en de kosten) kun je je praktijk neerzetten als hip, classy, traditioneel, gezellig, familiair, allround, gespecialiseerd, professioneel, innovatief enzovoort. Hoe gaat zo’n proces in z’n werk? Eerst zorg je dat je heel duidelijk voor ogen hebt wat je de klant aanbiedt: je productenpakket. Maar dan wel je productenpakket in de breedste zin, niet alleen dat je littekenmassage geeft, maar dat je littekenmassage geeft met behulp van de beste kwaliteit littekenzalf en volgens de allernieuwste inzichten. Of dat je als logopedist weliswaar het normale pakket van behandelingen aanbiedt, maar dat je ook aan huis of op school komt. Je zoekt dus naar de extra ‘waarden’ die je aan je product geeft, die het product anders maken dan dat van concurrenten. Eigenlijk zoek je bij het scherpstellen naar unique buying reasons (zie paragraaf 4.9.3), redenen voor je klanten om bij jou te komen in plaats van naar de concurrent te gaan. Daarnaast is een scherpe definiëring van je doelgroep essentieel. Immers, wat heb je eraan een goed product te hebben met sterke benefits (voordelen), als je doelgroep helemaal niet op dat product of op die benefits zit te wachten. Ook dit heeft weer alles te maken met unique buying reasons. Om je zo goed mogelijk te positioneren probeer je zo veel mogelijk over degenen in jouw doelgroep te weten te komen. Hoe oud zijn ze? Zijn het mannen of vrouwen? Wat vinden ze van zorg? Met wat voor zorgvraag komen ze? Hebben ze ook onuitgesproken zorgvragen? Vervolgens bepaal je met welke waarden je jouw specifieke doelgroep het best kunt overtuigen om bij jou te komen. Denk aan waarden zoals professionaliteit, deskundigheid, innovatie, klantvriendelijkheid, behulpzaamheid, snelheid, betaalbaarheid, tevredenheid, doelgerichtheid, efficiëntie, discretie enzovoort. Als ondernemer kun je je producten of praktijk op verschillende manieren positioneren: • op basis van producteigenschappen, door de nadruk te leggen op het product of de techniek (‘ontharen met de modernste lasertechnieken’, ‘de nieuwste manier om bekkeninstabiliteit te voorkomen’, ‘door professionele en hooggekwalificeerde paramedici’); • op basis van de expressieve eigenschappen (‘behandeling in een rustige en ontspannen omgeving’, ‘in onze hippe sportschool waar de fysiotherapeuten continu aanwezig zijn’);

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 99

• op basis van het gebruik of de toepassing (‘inclusief gratis nabehandeling’); • op basis van de gebruiker, passend bij een bepaalde persoon (‘gespecialiseerd in de behandeling van littekens die door chirurgische ingrepen zijn veroorzaakt’, ‘voor en door vrouwen’); • op basis van een vergelijking met de concurrent (‘in 2010 in de top tien van de beste ziekenhuizen’).

4.9.3

Unique buying reasons

Een belangrijk hulpmiddel bij het positioneringsproces zijn de onderscheidende voordelen: de unique buying reasons (UBR’s). Het gaat hierbij – zoals de term al aangeeft – om redenen voor de klant om juist jouw product af te nemen of bij jou klant te worden. UBR’s zijn voordelen voor een (potentiële) klant. Deze voordelen moeten niet alleen door een klant worden herkend, maar ook resulteren in een aanschaf. De klant moet de voordelen dan ook werkelijk als voordeel ervaren. UBR’s zijn factoren die concurrentievoordeel opleveren, die onderscheidend zijn ten opzichte van concurrenten. Het zijn factoren die in de ogen van de klant meerwaarde bieden – bij wijze van ­spreken datgene wat hij bij anderen als reden opgeeft waarom hij naar jouw praktijk toe gaat. Er zijn drie basiseisen te formuleren waaraan UBR’s moeten voldoen: 1 ze zijn belangrijk, onderscheidend en betaalbaar; 2 ze zijn communicabel (je wilt de UBR’s kunnen communiceren in een folder, op een website of iets dergelijks) en door een concurrent moeilijk te imiteren; 3 ze moeten leiden tot klanten – klanten moeten ook de meerwaarde ervan ervaren. Enkele voorbeelden van unique buying reasons: • ‘mijn massage is gebaseerd op de allernieuwste inzichten’; • ‘om te zwachtelen kom ik bij u thuis, dat is wel zo gemakkelijk’; • ‘ik werk zowel op scholen als vanuit mijn eigen praktijk, zodoende kan ik de kinderen extra in de gaten houden en kan ik flexibeler afspraken inplannen’; • ‘met mijn jarenlange ervaring weet ik precies hoe lagerugpijn voor iedereen anders kan zijn’. Positionering en unique buying reasons komen tot uitdrukking in de marketingmix. Hier wordt definitief vorm gegeven aan de praktijk.

4.10

Marketingmix

Een ondernemer beschikt over diverse marketinginstrumenten die kunnen ­worden ingezet om de verkoop (ruil) te vergemakkelijken. Het inzetten van de instrumenten wordt aangeduid als de marketingmix. De marketingmix onderscheidt ­traditioneel vier of vijf instrumenten, vaak aangeduid met de vier (of vijf) P’s. Dit laatste omdat de instrumenten met de letter P beginnen (in de loop der tijd

100 Ondernemen in de zorg

zijn er overigens verscheidene P’s bij bedacht). De instrumenten staan niet los van elkaar; het ene instrument beïnvloedt het andere. Zo hangt de positionering van een product af van de kwaliteit, het prijsniveau, de verkrijgbaarheid, de communicatieboodschap en de dienstverlening van het personeel. De feitelijke inzet, combinatie en afstemming van product-, prijs-, plaats-, promotie- en personeelsinstrumenten worden respectievelijk de productmix, prijsmix, plaatsmix, promotiemix en personeelsmix genoemd. Het totaal van de instrumentmixen is dan de marketingmix. Zo kan een marketingmix er als volgt uitzien: ‘gespecialiseerd productenpakket bestaande uit alleen mensendieck en vriendelijke service, prijsstelling gebaseerd op algemeen geldende vergoedingen vanuit de ziektekostenverzekeraars, selectieve promotie via doorverwijzers en doelgroepreclame en selectieve distributie, namelijk alleen aan de praktijk’. Hierna volgt een uitleg van de vijf instrumenten. • Product. Het gaat hierbij zowel om de fysieke eigenschap van het product of de dienst (een manuele rugmassage) als om de toegevoegde producteigenschappen (na afloop een kopje koffie en een gezellig praatje). In de gezondheidszorg is product (in vergelijking met de andere instrumenten) erg belangrijk. Klanten komen speciaal voor het product of de dienst naar de zorgverlener. Doorverwijzers kiezen voor de zorgverlener vanwege het product dat geleverd wordt, en pas in veel mindere mate voor de prijs of communicatie. In de productmix wordt de algemeen bepaalde productstrategie gegeven (specialisatie versus breed assortiment) en beschreven hoe deze is uitgewerkt: welke producten worden aangeboden, welke toegevoegde producteigenschappen worden ingezet. Binnen de productmix speelt kwaliteit weer een grote rol. Voor meer informatie over het begrip ‘kwaliteit’, zie hoofdstuk 6. • Prijs. De prijs is vooral in de consumentenmarketing een sterk instrument. Een hoge prijs wordt als ‘duur’ en ‘kostbaar’ ervaren en dus als ‘van goede kwaliteit’ of ‘exclusief’. Door ondernemers wordt goed nagedacht over een bepaalde prijsstelling. In de gezondheidszorg is prijs een moeilijk variabel instrument. Vaak bestaat er voor bepaalde behandelingen een vaste prijs, door verzekeraars of door de branchevereniging vastgesteld. En misschien wel belangrijker: de klanten van zorgproducten (patiënten) zijn over het algemeen minder ‘prijsgevoelig’, omdat: - zij vaak zelf de rekening niet hoeven te betalen; - de kwaliteit en de gezondheid belangrijker worden gevonden dan de prijs; - zij zich nauwelijks bewust zijn van de kosten van zorg. In de prijsmix wordt de algemeen bepaalde prijsstrategie beschreven: zijn behandelingen opgenomen in de zorgverzekeraarspakketten of niet? Als de behandeling niet wordt vergoed of slechts via aanvullende verzekeringen wordt vergoed, hoe wordt de prijsstelling dan? Daarnaast wordt bepaald of de prijs als promotie-instrument wordt ingezet, zoals het gebruiken van ‘tienrittenkaarten’, spaarpunten, dal- versus piekurentarieven enzovoort.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 101

• Plaats/distributie. Bij dit instrument gaat het om de verkrijgbaarheid van producten. In de consumentenmarketing kan hiermee worden gevarieerd, zodat een positionering aan een product wordt meegegeven. Een voorbeeld: Pickwick-thee is in elke supermarkt en avondwinkel te krijgen; de thee van Simon Lévelt is alleen te krijgen in de winkels van Simon Lévelt en in delicatessenzaken. Hierdoor heeft deze laatste thee een exclusiever imago gekregen. Exclusiever is voor sommige mensen beter, lekkerder, duurder. Voor diensten is dit instrument moeilijker te beïnvloeden. Diensten als de gezondheidszorg en de persoon die de dienst levert, zijn permanent met elkaar verbonden. De praktijkruimte is dus vaak het enige verkoopkanaal dat in deze positionering kan worden gebruikt. Eventueel valt nog te denken aan een behandeling aan huis of in een instelling, of behandelingen de ene dag op locatie A en de andere dag op locatie B. Overigens zien we steeds vaker creatieve toepassingen binnen de plaats/distributiemix, zoals de rijdende tandartsbus, preventief huidadvies op het strand en kantoormassage. Maar meestal wordt alleen de praktijkruimte ingezet in de plaats/distributiemix. In de plaats/distributiemix wordt bepaald waar de producten en diensten worden aangeboden, maar tevens hoe. Ook via de inrichting van de praktijk (of de rijdende tandartsbus) kun je waarden meegeven die de positionering beïnvloeden: kleurstelling, meubilair, wachtkamer, balie enzovoort. • Promotie/communicatie. Bij dit instrument gaat het om de communicatie met de klant. Je kunt hierbij denken aan reclame, voorlichting, public relations, sales promotion, direct mail, free publicity, displaypresentatie, reputatie, sponsoring enzovoort. In de gezondheidszorg is dit een instrument dat steeds meer een rol gaat spelen, hoewel niet elke vorm van promotie/communicatie geschikt is voor producten in de gezondheidszorg. Meer over promotie/communicatie lees je in het kader ‘Promotie en communicatie’. In de promotiemix wordt de algemene communicatiestrategie beschreven: kiezen we voor persoonlijke, semipersoonlijke of niet-persoonlijke communicatie, of voor een combinatie hiervan. Doen we aan selectieve communicatie of aan massacommunicatie (of aan een combinatie hiervan). Daarnaast wordt ook een keuze gemaakt voor de communicatieboodschap, het communicatiekanaal, de communicatiedoelstelling enzovoort. • Personeel. Als personeel ook direct contact heeft met de klant, heeft dit invloed op de ‘verkoop’. Personeel is op zo’n moment ook een marketinginstrument. In de zorgsector is personeel een vrij belangrijk instrument omdat het (behandelend) personeel rechtstreeks contact heeft met de klant en daardoor direct invloed heeft op het product. De kwaliteit van het product wordt vaak afgemeten aan de kwaliteit van de ‘verkoper’ (het behandelend personeel). Als het personeel ondeskundig of onzorgvuldig handelt, straalt dit direct uit naar de hele praktijk. In de personeelsmix wordt de personeelsstrategie beschreven: werken we alleen met deskundig en hoogopgeleid personeel, bieden we ruimte aan stagiair(e)s dan wel starters, besteden we werkzaamheden uit aan externen (bijvoorbeeld de facturering of de patiëntenadministratie). Hoeveel personeelsleden willen we, en worden ze ‘partners’ of komen ze in dienst? Hoe staan we tegenover parttimers?

102 Ondernemen in de zorg

De zojuist beschreven marketingmix komt voor rekening van Jerome McCarthy. Oorspronkelijk benoemde hij vier P’s, later is daar de vijfde P van personeel aan toegevoegd. Het model van McCarthy is vele malen uitgebreid en aangepast. Met andere P’s welteverstaan, want die taalvondst kan ver worden doorgevoerd. • Presentatie. Hierbij gaat het om de uitstraling, het vóórkomen van jou als persoon en zorgverlener en om de inrichting van de praktijkruimte. Presentatie bepaalt mede het imago. Welke sfeer wil je creëren? Hoe doe je dat via de praktijkruimte (verlichting, muziek, planten enzovoort)? Presentatie betreft ook je eigen persoon. Juist in de zorg omdat hierin het product en de persoon direct met elkaar verbonden zijn. Presentatie is bijvoorbeeld hoe je gekleed bent, hoe je klanten benadert en jouw spreek- en schrijfstijl. Ook de huisstijl hoort bij presentatie. Met een huisstijl (briefpapier, gevelbelettering, visitekaartjes) ben je herkenbaar en onderschrijf je je imago. • Publiciteit. De manier waarop het publiek via massamedia met de onderneming kennismaakt: via persberichten, artikelen, recensies, klantenbeoordelingen enzovoort. Voor kleine startende ondernemingen is publiciteit een belangrijk instrument om in korte tijd bij een grotere groep mensen bekendheid te krijgen. • Public relations. Het onderhouden van contacten met (belangen)groepen, zoals patiëntenverenigingen, brancheverenigingen, omwonenden enzovoort. Met name ziekenhuizen en grote zorginstellingen hebben een aparte pr-afdeling om alle belangrijke relaties goed en gestructureerd te onderhouden en te beïnvloeden. • Persoonlijke verkoop/persoonlijke relaties. De persoonlijke contacten tussen een onderneming en de klant. In de zorg een heel belangrijk instrument (zie Personeel). • Verpakking (in het Engels Packaging). Hierbij gaat het om de communicatie via de verpakking. Doen we een papieren zak of een luxe cellofaan? Komt er nog informatie op de verpakking? • Partners. Steeds meer ondernemingen gaan partnerschappen met elkaar aan. Deze kunnen van invloed zijn op de positionering en het imago. Ga je (strategische) partnerschappen aan en zo ja, kun je daar dan ook over gaan communiceren? Wat straalt zo’n partnerschap op jouw bedrijf af?

Promotie en communicatie In tegenstelling tot een jaar of vijftien geleden wordt in de gezondheidszorg het instrument promotie steeds vaker ingezet. Niet elke vorm van promotie is even geschikt in de zorg en niet elke vorm kan zomaar worden gebruikt. In elk geval geldt wel dat promotie zonder een van tevoren vastgestelde doelstelling per definitie weggegooid geld is. Bepaal dus eerst je communicatiedoelstelling. Enkele veelgebruikte doelstellingen zijn: • naamsbekendheid; • verbeteren of veranderen van imago; • werven van nieuwe klanten; • klantenbinding of behoud van bestaande klanten; • vergroten van de omzet per klant;

>>

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 103

>>

• informeren; • volgen van concurrentie. Promotie heeft veel verschillende vormen. Hierbij een opsomming van de verschillende vormen, met enkele voorbeelden. 1 Free publicity: – versturen van persberichten; – houden van persconferenties; – schrijven van een artikel; – verzorgen van een column; – ingezonden brieven; – geven van een interview; – aanwezigheid bij gelegenheden waarbij pers aanwezig is; – open dag/receptie/informatiebijeenkomst; – opvallend gedrag; – mond-tot-mondreclame (probeer deze te beïnvloeden door iets extra’s voor bestaande klanten te doen); – geven van een lezing of een les (bijvoorbeeld op een congres). 2 Betaalde publiciteit: – reclame; – adverteren (lokaal, regionaal, landelijk); – sponsoren van activiteiten; – organiseren van een evenement; – beurzen en congressen; – foldermateriaal. 3 Persoonlijke benadering: – gesprekken en bezoeken; – persoonlijke mailing; – telemarketing. 4 Onpersoonlijke benadering: – huis-aan-huisfolders; – catalogi; – incentives (cadeaus voor klanten of doorverwijzers). 5 Promotiemateriaal: – displays; – point-of-sale-materiaal (bijvoorbeeld in de wachtruimte een vitrine met producten die via de praktijk te koop zijn); – etalage. 6 Sales promotions (tijdelijk verbeteren van de prijs-waardeverhouding) – uitdelen of weggeven van monsters; – kortingsacties; – wedstrijden en prijsvragen.

>>

104 Ondernemen in de zorg

>>

7 Onlinepromotie: – website; – banners en buttons; – e-mail; – zoekmachinemarketing (zorgen dat je gevonden wordt door de zoekmachines); – blog; – aanwezigheid op Hyves, Twitter en andere sociale media. Check voordat je met het instrument promotie aan de slag gaat de regels hieromtrent bij de brancheorganisatie. Sommige brancheorganisaties staan bepaalde vormen van promotie niet toe of willen juist dat hun logo bij de promotie wordt gebruikt. Verder is het belangrijk dat je een goede doelstelling formuleert en kiest voor een promotievorm die past bij deze doelstelling. Misschien hoef je het instrument promotie helemaal niet te gebruiken om toch jouw doel te bereiken!

4.11

Marketingplan

Een marketingplan is het stapsgewijs analyseren van de eigen praktijk (de interne omgeving) en de marktsituatie (de externe omgeving), en vaststellen wat de consequenties van deze analyses zijn. Er worden zo veel mogelijk feiten en cijfers verzameld die kunnen bewijzen dat je ideeën het waard zijn om uit te voeren en aanleiding kunnen zijn voor nieuwe ideeën. De interne en externe analyses samen zijn een basis voor een goed inzicht in de mogelijkheden en de onmogelijkheden van de onderneming. Na de analyses worden de (on)mogelijkheden desgewenst bijgesteld, waarop een nieuwe situatie ontstaat. De interne omgeving (de onderneming zelf) verandert geregeld: cliënten willen niet meer komen (of juist wel), er komt personeel bij met nieuwe ideeën, je wilt misschien minder gaan werken enzovoort. Dit zijn veranderingen die de ondernemer zelf kan beïnvloeden. De externe omgeving (de marktsituatie) verandert ook telkens: er komen nieuwe aanbieders in de regio (concurrenten), de wet- en regelgeving wijzigen, de economische groei stagneert enzovoort. Dit zijn veranderingen die de individuele ondernemer niet zelf in de hand heeft, maar die wel van grote invloed zijn op de bedrijfsvoering. Hierop is in hoofdstuk 3 al ingegaan aan de hand van het DESTEPmodel. Omdat de interne en externe omgeving niet statisch zijn, zijn de interne en externe analyses in het marketingplan ook niet statisch. Integendeel, ze zijn constant aan verandering onderhevig. Dit betekent dat een ondernemer altijd alert moet zijn op veranderingen in de praktijk én in de omgeving, en op dat hij hier al dan niet bewust op reageert. Deze alertheid wordt bij een goede ondernemer gevoed door commercieel denken: hij kan veranderingen direct vertalen naar kansen voor de onderneming. Het oorspronkelijke marketingplan wordt dan aangepast.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 105

Tijdens het maken van het marketingplan wordt veel informatie verzameld: informatie over de markt, over (potentiële) klanten, concurrenten, doorverwijzers en leveranciers, over de kosten enzovoort. Dat is niet altijd eenvoudig. Informatie is er in overvloed, maar het vinden van de juiste en betrouwbare informatie is een kunst op zich. De gevonden informatie kan onvolledig zijn of tegenstrijdig met eerder gevonden gegevens. Bij het opstellen van een marketingplan wordt een beroep gedaan op het analytische vermogen van de ondernemer. Een startende ondernemer gaat bij zichzelf te rade: wat wil ik precies, waarom, en hoe zie ik dat voor ogen? Er moeten keuzes worden gemaakt: hoe wil ik bij cliënten overkomen, welk logo past bij me, hoe komen mijn folders en visitekaartjes eruit te zien? Hierbij wordt er creativiteit, inventiviteit en initiatief bij de ondernemer verondersteld.

4.11.1 Onderdelen marketingplan In een marketingplan voor een ondernemer in de paramedische zorg staan de volgende onderdelen, die allemaal in dit hoofdstuk zijn behandeld: 1 locatieanalyse, vaststelling locatie; 2 een marktanalyse, productanalyse en product-marktcombinatie (PMC); 3 een concurrentieanalyse; 4 het vijfkrachtenmodel van Porter; 5 een SWOT-analyse; 6 missie en strategische keuzes; 7 positionering; 8 de invulling van de marketingmix; 9 een actieplan.

4.12

Internet

Omdat internet de laatste jaren een hoge vlucht heeft genomen als (strategisch) marketinginstrument, is het nu niet meer weg te denken in het marketingplan. Dat je vandaag de dag als ondernemer iets met internet moet doen, is evident. De vraag is alleen wat en hoe? Er zijn verschillende niveaus waarop internet een rol kan spelen in je marketingactiviteiten. 1 Als communicatie-instrument, waarbij een website voornamelijk dient om informatie te verstrekken en als verwijzing naar de eigen praktijk. Op de website staat bijvoorbeeld wie je bent, wat je doet en waar (potentiële) cliënten je kunnen vinden. De website is een soort folder, en net als bij folders is het van belang dat de site gevonden wordt. Een goede en passende URL is onontbeerlijk. En om gevonden te worden zul je iets aan zoekmachinemarketing en search engine optimization (SEO) moeten doen. 2 Als promotie-instrument, waarbij een website gebruikt wordt om je als zorgverlener te positioneren. Om te vertellen wat de unique buying reasons van je onderneming

106 Ondernemen in de zorg

zijn. Hierbij is het essentieel dat (potentieel) geïnteresseerden je website weten te vinden. Niet alleen via de zoekmachines, maar ook via vergelijkingssites, discussiesites en forums, consumentensites en sites van patiëntenverenigingen en belangenbehartigers. Hier zul je veel tijd en aandacht aan moeten besteden, bijvoorbeeld met gerichte zoekmachinemarketingactiviteiten, met search engine optimization (SEO), met het leveren van content via bijvoorbeeld blogs of deelname aan onlineforums, of met (strategische) onlinesamenwerkingsverbanden. 3 Als verkoopkanaal, waarbij je via je website producten en/of diensten te koop aanbiedt. Cliënten hoeven niet meer naar de praktijk te komen voor een behandelingszalf, een skippybal of een boek, maar kunnen het product ook online bestellen. Wellicht behoort een behandeling of via internet of advies tot de mogelijkheden. 4 Internet kan ook in mindere of meerdere mate een integraal onderdeel van de bedrijfsvoering zijn. Dan wordt de website gebruikt om het ondernemingsproces te vergemakkelijken: cliënten kunnen zelf online bij de planning om een afspraak te maken, cliënten krijgen online nieuwe oefeningen toegestuurd of sturen de zorgverlener een vorderingenstatus toe, via een chatfunctie op de website kan advies gevraagd en gegeven worden of een eenvoudige indicatiediagnose worden gesteld enzovoort. Hoe je als ondernemer in de zorg internet gaat inzetten, is aan jezelf en aan je visie op je praktijk, op onlinemedia en op de beschikbare technische kennis. Maar dát je tegenwoordig op de een of andere manier iets met internet moet doen, moge duidelijk zijn.

4.13

Afstemmen van vraag en aanbod in het ondernemingsplan

Marketing gaat over het afstemmen van vraag en aanbod. Als je dit doet zoals hiervóór is beschreven, resulteert dit in: • een afzetprognose waarin wordt geanalyseerd wie je klanten zijn, wat je aanbod is en wat je aan afzet kunt verwachten op basis van de door jou gekozen PMC; • strategische keuzes die gebaseerd zijn op goede externe en interne analyses, waarbij kansen worden benut, bedreigingen worden tegengegaan met sterkten, en zwakten worden verbeterd; • een marketingplan waarin de strategische keuzes worden uitgewerkt in concrete acties. Bij het afstemmen van vraag en aanbod gebruik je informatie die je hebt verzameld uit je omgevingsanalyse en je financiële verwachtingen. Daartegenover staat dat de strategische keuzes, de afzetprognose en het marketingplan je omgevingsanalyse in een ander daglicht kunnen plaatsen of je financiële verwachtingen kunnen beïnvloeden. Immers, wanneer je in je omgevingsanalyse hebt opgemerkt dat er een ­groeimarkt is voor elektrisch ontharen, in je afzetprognose hebt berekend dat hier een rendabele

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 107

markt voor bestaat, en je de strategische keuze hebt gemaakt je hierop te focussen, zul je je financiële verwachtingen hieraan moeten aanpassen. Zodra een concurrent zich meldt (omgevingsverandering), zul je opnieuw je strategische keuzes in overweging moeten nemen, met de financiële consequenties die horen bij een aanpassing van deze strategie. Het afstemmen van vraag en aanbod, het analyseren van de omgeving en het formuleren van financiële verwachtingen zijn afhankelijk van elkaar. Dit wordt gevisualiseerd in de volgende tekening.

4.13.1 Relatie met de rest van het boek Op grond van dit hoofdstuk kun je vraag en aanbod op elkaar afstemmen. Dit leidt tot een gerichte keuze van producten en diensten die je gaat aanbieden, en tegelijk weet je precies aan wie je deze producten wilt gaan aanbieden. Daarmee kun je een afzetprognose gaan maken. Het nadenken over sterkten en zwakten leidt tot strategische keuzes. En het nadenken over wat voor onderneming je eigenlijk wilt, leidt tot helderheid over de missie en de visie van de onderneming. Daarnaast maak je op basis van alle gemaakte keuzes een actieplan dat je gaat uitvoeren om de onderneming van de grond te krijgen en steeds beter te laten draaien.

Terugkijken

Kijk eens terug naar je bevindingen uit hoofdstuk 3. Overigens: mogelijk heb je in dit hoofdstuk nieuwe kansen en bedreigingen gevonden. Is het zinvol je conclusies uit hoofdstuk 3 nog eens te heroverwegen? Wellicht denk je nu ook anders over de aandachtspunten die je daar hebt geformuleerd. Bij nader inzien kan zo’n aandachtspunt best een bedreiging blijken te zijn, of juist een kans! Vooruitkijken

Je hebt in dit hoofdstuk een afzetprognose geformuleerd. Besef je dat je die nodig hebt om te kunnen bepalen hoeveel omzet je kunt gaan realiseren? Afzet (totaal aantal behandelingen) maal het tarief (de prijs van een behandeling) is immers de omzet. Die omzet betreft jouw inkomsten. In het volgende hoofdstuk wordt hierop verder ingegaan.

108 Ondernemen in de zorg

Verder lezen Alsem, K.J., Strategische marketingplanning. Theorie, technieken, toepassingen. Noordhoff Uitgevers, Groningen / Houten 2009. Burk Wood, M., Het marketingplan. Pearson Education, Amsterdam 2009. Engelsen, B. den, C. van Beek & G. Blijham, Marketing voor zorgverleners. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2007. Kleverlaan, E. en F. van Wijck, Marketing en communicatie in de zorg. Het begint met een zesje…. Kluwer, Amsterdam 2008. Kotler, P. & G. Armstrong, Marketing de essentie. Pearson Education, Amsterdam 2009. Leeuwen, S. van, Zorgmarketing in de praktijk. Succesvol invoeren van marketing in de gezondheidszorg. Van Gorcum, Assen 2007. Roes, M., Marketingplan voor ondernemers in het MKB. Noordhoff Uitgevers, Groningen / Houten 2009. Romme, K., Calimeromarketing, Waar kleine bedrijven groot in kunnen zijn. Scriptum, Schiedam 2004.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 109

Schiphorst, E., Productmanagement. Een praktijkboek. Pearson Education, Amsterdam 2008. Oyen, F.G.P.H. & G.F.A. De Schuyteneer, Marketing voor de zorg. Een praktische handleiding: het marketingconcept als hulpmiddel voor strategieontwikkeling. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2009. Vels, F. & M. Boere, Zorg voor een merk. Merkenbeleid in zorginstellingen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2005. Verhage, B., Grondslagen van de marketing. Noordhoff Uitgevers, Groningen / Houten 2009. Verstegen, M.C.G., Mede mogelijk gemaakt door …. Het complete werk over sponsoring en fondsenwerving in de non-profitsector. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2009.

Commercieel denken en handelen

Commercieel denken en handelen zijn, zoals eerder al gemeld, lange tijd niet noodzakelijk geweest voor een ondernemer in een paramedisch beroep. Immers, de wachtkamer zat toch wel vol en de rekeningen werden toch wel betaald. Met de juiste papieren, de juiste contracten bij de zorgverzekeraar en het voldoen aan de eisen van de beroepsgroep, kon je als fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist of verloskundige een praktijk beginnen en draaiende houden. Rond het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw is hier verandering in opgetreden. Van overheidswege is de wens geuit dat ook in de gezondheidszorg (te beginnen in de paramedische zorg!) een zekere marktwerking zou moeten optreden (zie hierover paragraaf 3.2). Dit betekent niet alleen een omslag in de structuur en organisatie van de gezondheidszorg, maar ook in het denken en handelen van de ondernemende paramedici. Ze zijn niet meer automatisch verzekerd van klandizie, ze zijn er ook niet meer van verzekerd dat de rekeningen worden betaald. Marktwerking betekent grote veranderingen: paramedici stellen zelf hun productenaanbod samen, doen aan presentatie en promotie, beginnen samenwerkingsverbanden, privéklinieken enzovoort. Met andere woorden, zij zorgen er zelf voor dat de wachtkamers vol zitten en dat de rekeningen worden betaald. Dit alles houdt in dat een paramedicus meer als ondernemer is moeten gaan functioneren. Hij ervaart dat commercieel denken en handelen nodig zijn om de tent draaiende te houden. Om commercieel te denken en te handelen: • overziet de ondernemer op langere termijn activiteiten en consequenties en denkt hier op strategisch niveau over na; • kan de ondernemer belanghebbenden overtuigen; • neemt de ondernemer snel en efficiënt beslissingen; • zal de ondernemer omzet genereren; • wil de ondernemer klanten werven en behouden; • herkent de ondernemer kansen en vertaalt hij deze naar activiteiten; • berekent de ondernemer wat de kosten en baten zijn – hoeveel energie, tijd en geld kost een activiteit, en weegt dit op tegen de verwachte opbrengst. Maar bovenal: commercieel denken en handelen zijn niet zozeer losstaande ‘vaardigheden’, maar eerder een state of mind, een continu bewustzijn dat je als paramedicus niet alleen een zorgtaak vervult, maar ook een ondernemerstaak.

Het afstemmen van vraag en aanbod (marketing) 111

Kun je commercieel denken en handelen leren? Commercieel denken en handelen moet je wel een beetje in het bloed zitten. Niet ieder kind legt met Koninginnedag een kleedje buiten om oude stripboeken te verkopen. En het is slechts een handjevol kinderen dat met deze stripboeken echt wínst wil gaan maken. Het zijn doorgaans niet de doorgewinterde commercieel denkenden die de zorg in willen. Integendeel, in de zorg ziet men relatief veel mensen die commercieel denken en handelen juist niet in zich hebben en er liever niets mee te maken willen hebben. Maar ook hier treedt verandering op. Steeds meer paramedische studenten realiseren zich dat de zorg niet alleen een roeping is, maar dat ze in de zorg ook hun brood moeten kunnen verdienen en dus commercieel moeten kunnen denken en handelen. En dat dit best leuk is. Als commercieel denken en handelen je niet in het bloed zit, kun je er wel aan werken en het ontwikkelen. Door bijvoorbeeld na te denken over hoe je patiënten werft en behoudt. Door na te denken over het verschil tussen collega’s en concurrenten. Door te praten over de veranderende relatie tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Door doelgerichtheid na te streven. Door besluitvaardig te zijn en daadkracht te tonen. En dit te doen zonder vooroordelen dat commercie vies en eng is. Blijf de situatie gewoon realistisch benaderen met de gedachte dat iedereen tenslotte een boterham moet verdienen. De beslissing ligt bij jou: ben je een ondernemende paramedicus of een ondernemer in een paramedisch beroep?

5

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen

5.1

Inleiding

In hoofdstuk 4 is aandacht besteed aan het maken van een marketingplan. Daarin kwamen onder andere de omzetprognose aan de orde en de verwachting van de totale opbrengst die de ondernemer in een bepaald jaar denkt te kunnen halen. We zien hier een duidelijk voorbeeld van de verwevenheid van datgene wat bij marketing aan de orde is met het werken aan het formuleren van financiële verwachtingen en het waarmaken ervan. Er zijn vier soorten vragen die in dit hoofdstuk centraal staan; deze vormen samen het financiële plan, dat aan je bedrijf ten grondslag ligt. • Wat zijn de kosten en opbrengsten van mijn bedrijf? Het antwoord op deze vraag wordt beschreven in de exploitatiebegroting. Hierin schrijf je zo goed mogelijk op welke kosten en opbrengsten je in een bepaald jaar denkt te zullen hebben. Als het jaar voorbij is, ga je na welke kosten en opbrengsten zich feitelijk hebben voorgedaan en dat noemen we het exploitatieresultaat (of de exploitatierekening). Een afgeleide problematiek is de vraag wat een enkel product (bijvoorbeeld een fysiotherapiebehandeling) nu precies kost. Deze zal aan het eind van het hoofdstuk worden behandeld. • Welke investeringen moet ik doen om mijn bedrijf van de grond te krijgen? Het gaat hier dus om alle investeringen die moeten worden gedaan en waarvoor in veel gevallen geld zal moeten worden geleend. • Hoe kom ik aan het geld om investeringen te betalen? Hier ga je na of je zelf al geld achter de hand hebt en hoe je de rest van het benodigde geld bij elkaar gaat krijgen. Lenen – in wat voor vorm dan ook – is hier natuurlijk het antwoord. De investeringsbegroting en de financieringsbegroting vormen samen de beginbalans. • Heb ik steeds voldoende geld om alles wat moet worden betaald, op tijd te betalen? Als je veel patiënten kunt behandelen, heb je een hoge omzet, dat wil zeggen dat je veel rekeningen kunt sturen. Toch duurt het vaak lang voordat die klanten (of hun verzekeraar) betalen. Dat is lastig, en dat betekent dat je je financiën goed in beeld moet hebben zodat je tijdig maatregelen kunt nemen. Wanneer je geld precies binnenkomt, wanneer je je rekeningen moet betalen en of beide met elkaar in overeenstemming zijn, schrijf je op in de liquiditeitsbegroting.

Figuur 5.1  Het financiële plan.

voorspelling van je banksaldo

LIQUIDITEITSBEGROTING

Momentopname 1

‘Debiteuren’ staan straks wel op de balans als je ze hebt, maar je hoeft ze niet ‘voor te financieren’.

Vlottende activa Voorraden Kas/bank/giro Levensonderhoud Voorfinanciering btw Aanloopkosten Onvoorzien

Eigen vermogen Spaargeld Inbreng activa

Vaste activa (>1 jr & > € 450) Inventaris Computer Waarborgsom Goodwill

>>Tijd>>>

WINST NAAR BALANS

Kosten Allerhande kosten Afschrijvingen (de waarde van de vaste activa op de balans daalt) Rentekosten

Omzet Toename debiteuren (Bij betaling: afname debiteuren en toename bank) Afname voorraad

Winst en verliesrekening (op basis van exploitatiebegroting)

De rente over een lening staat in de winst- en verliesrekening, de aflossing betekent en vermogensverschuiving op de balans, dat is dus geen kostenpost

WINST

Foto 2

Vlottende activa Voorraden Debiteuren Kas/bank/giro

EV Spaargeld Inbreng activa

Vaste activa Inventaris Computer Waarborgsom Goodwill

VV Rekening courant Flexibel krediet Lening lang Te betalen btw

Credit

Debet

Eindbalans

verschil met de winst- en verliesrekening: 1. verschil tussen opbrengsten (factuur versturen) en inkomsten (factuur cashen) 2. verschil tussen kosten (afschrijving) en uitgaven (computer, aflossen lening)

Vreemd vermogen Rekening courant Flexibel krediet Langlopende rekening

Financieringsplan

Investeringsbegroting

Openingsbalans

114 Ondernemen in de zorg

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 115

Zo zijn dus de exploitatiebegroting (5.2), de investeringsbegroting en de financieringsbegroting (samen de openingsbalans, 5.3), en tot slot de liquiditeitsbegroting (5.4) de financiële basis van je bedrijf. We zullen deze vier begrotingen in de komende paragrafen verder uitwerken. We hebben dit allemaal zodanig opgeschreven dat je eenvoudig zelf met een Excelbestand deze begrotingen voor je eigen bedrijf kunt maken. Na afloop van het eerste jaar ga je na of de verwachtingen die je had ook zijn uitgekomen en dan maak je met behulp van deze begrotingen de rekening op. Dat wordt dan je financiële jaarverslag. In de volgende figuur zie je dit schematisch weergegeven. Overigens: de in dit hoofdstuk beschreven onderwerpen zijn een inleiding in het financiële denken, die je in staat stelt de benodigde begrotingen te maken. Als je als ondernemer echt aan het werk gaat, zul je hier dieper op in moeten gaan; dan is dit basisverhaal niet voldoende. Aan het eind van dit hoofdstuk kun je enkele titels vinden van boeken die deze verdieping mogelijk maken.

5.2

Exploitatiebegroting

De exploitatiebegroting is een schatting vooraf, die achteraf altijd in mindere of meerdere mate blijkt af te wijken van het exploitatieresultaat.

5.2.1

Exploitatie: begroting en resultaat

In paragraaf 4.4.1 hebben we gezien dat de ondernemer in spe denkt een zekere afzet in zijn eerste jaar te kunnen behalen, gebaseerd op een aantal behandelingen die hij heeft geprognosticeerd in zijn product-marktcombinatiematrix (PMC-matrix). We zullen deze prognose nu verder uitbreiden naar een prognose voor een aantal jaren. Immers, in het eerste jaar zal de aanloop van klanten nog niet zo groot zijn, en het aantal klanten zal in latere jaren naar verwachting toenemen.

Tabel 5.1  Afzetmatrix. PMC

Verwachte aantal behandelingen in jaar 1

Verwachte aantal Verwachte aantal Verwachte aantal behandelingen in behandelingen in behandelingen in jaar 2 jaar 3 jaar 4

Behandeling Adviesconsult Sportspecifieke training Preventieve individuele training

480 316 844

600 400 1.000

800 600 1.200

1.000 700 1.400

105

200

400

500

Totaal

1.745

2.200

3.000

3.600

116 Ondernemen in de zorg

Tabel 5.2  Omzet. Verwachte omzet in jaar 1

Verwachte omzet in jaar 2

Verwachte omzet in jaar 3

Verwachte omzet in jaar 4

1.745 × € 25,- = € 43.625

2.200 × € 25,- = € 55.000

3.000 × € 25,- = € 75.000

3.600 × € 25,- = € 90.000

Laten we er vooralsnog van uitgaan dat al deze activiteiten vallen onder het kopje ‘fysiotherapie’ en dat de fysiotherapeut met de verzekeraar een tarief van 25 euro per behandeling heeft afgesproken. We kunnen dan vaststellen wat de verwachte omzet zal zijn. De omzet is immers het aantal verwachte behandelingen maal het tarief (in meer economische termen: afzet × prijs = omzet). Het aantal uren dat je werkt, is natuurlijk ook bepalend voor het aantal uren dat je een ruimte nodig hebt. We gaan er hier van uit dat de ondernemer een ruimte huurt. 1745 behandelingen betekent 872 uur werk. Bij 45 weken werk per jaar betekent dit dat de ondernemer 2,5 dag per week een ruimte zal moeten huren. 45 weken werk per jaar is niet onlogisch, omdat de ondernemer ook vakantie nodig heeft en verder ook geregeld op cursus zal moeten. Voor jaar 2 komen 2200 behandelingen uit op 3 dagen werk, voor jaar 3 komen 3000 behandelingen uit op 4 dagen werk en 3600 behandelingen zijn een fulltimebaan. We zullen overigens zien dat er verschillende tarieven kunnen zijn voor verschillende producten, zoals ook niet voor elk soort brood hetzelfde moet worden betaald. De functie van een bedrijfs- of praktijkplan is na te gaan of een bedrijf of praktijk rendabel kan worden opgezet. Hiertoe is natuurlijk een schatting van de omzet niet voldoende. Een schatting van de kosten is hierbij ook noodzakelijk. Wat zijn de verschillende kosten die de fysiotherapeut in het voorbeeld voor zijn praktijk heeft? Deze opsomming van kosten en opbrengsten levert ons een eerste schatting van de totale brutowinst. Deze brutowinst is het bedrag waar de ondernemer van moet leven. Het is in feite zijn inkomen en wordt door de Belastingdienst als vertrekpunt genomen bij de berekening van de te betalen belasting. Als de ondernemer tot de conclusie komt dat hij belasting zal moeten betalen, is hij verplicht dit te melden bij de Belastingdienst. Deze zal een voorheffing opleggen. Na afloop van het belastingjaar worden dan de feitelijke bedragen vastgesteld en volgt een definitieve heffing. Let wel: als je een te laag bedrag opgeeft aan de Belastingdienst en een lage voorheffing krijgt, is dat plezierig, maar achteraf moet je dan natuurlijk wel flink bijbetalen. Hiermee kun je jezelf flink in de vingers snijden, want je moet ook rente betalen, en soms zelfs een boete, als je je inkomen te laag hebt opgegeven, terwijl je al wist dat dit hoger zou zijn. De vaste elementen van de exploitatiebegroting zijn dus de kosten, de opbrengsten, de brutowinst en de nettowinst. De verwachtingen die je hebt voor de komende jaren kun je in een tabel uitwerken, zoals is gedaan in tabel 5.5.

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 117

Box 5.1 Toelichting op de toename van de kosten en de wijziging van de ­tarieven. De kosten nemen toe naarmate de ondernemer meer uren werkt, maar niet alle kosten nemen toe. De accountant die je één keer per jaar inhuurt om het jaarverslag te maken, doet er niet korter of langer over als je meer verdient. De leningen voor de investeringen moet je afbetalen, maar de afbetaling wordt niet hoger als je meer uren maakt. We hebben het hier natuurlijk over de vaste lasten. Een deel van de kosten stijgt wel naarmate de ondernemer meer uren maakt, zoals die van de huur van de ruimte. Van 2,5 dag naar 5 dagen werk betekent twee keer zo veel huurkosten, meer rekeningen betekenen meer portokosten, en meer klanten betekenen normaal gesproken meer telefoontjes. Dit soort kostenstijgingen is nooit helemaal precies in te schatten, maar met gezond verstand en wat rondvragen is het meeste wel te bepalen. En verder kun je leren van foute schattingen die je ongetwijfeld zult maken. Overigens zijn in dit soort berekeningen meestal niet de kostenstijgingen opgenomen die het gevolg zijn van prijsstijgingen. Prijsstijgingen incalculeren is meestal zo’n slag in de lucht dat je het beter achterwege kunt laten. Beter is het de prijsstijgingen pas in de berekening op te nemen als je er zeker van bent dat ze ook inderdaad op zullen treden. Wel kun je voor het totale bedrag een prijsstijgingspercentage opnemen, bijvoorbeeld het prijsindexcijfer (het gemiddelde van de stijging van alle kosten van levensonderhoud). Over twee aparte posten in tabel 5.5 nog het volgende. 1 Kortdurende ziekte: bij ziekte moet soms betaalde vervanging worden ­geregeld. 2 Interestvordering heeft betrekking op het feit dat rente moet worden ­betaald voor rekeningen die nog niet zijn betaald. Een vordering is een ­bedrag dat je nog van een klant tegoed hebt.

In box 5.1 is uitgegaan van een vast tarief voor alle producten. Dit is een situatie die bij de paramedici lange tijd zo is geweest. Maar zoals we in paragraaf 3.3 hebben gezien, is dit nu juist aan het veranderen. Per 1 januari 2005 zijn de tarieven voor de ­fysiotherapeut losgelaten, voor de huidtherapeut is al niet eens meer een landelijk geldend tarief vastgesteld door de NZa. Houd er dus rekening mee dat je op termijn met andere tarieven te maken kunt krijgen! Bij de fysiotherapeut heeft de vrije prijsvorming weliswaar geleid tot hogere tarieven, maar de stijging is lang niet zo sterk geweest als men had verwacht. Tegelijkertijd streven de overheid en de verzekeraars met behulp van marktwerking en concurrentie juist naar lagere tarieven. En een verlaging of verhoging van je tarief met bijvoorbeeld 10% heeft flinke gevolgen voor je inkomen. Reken het maar eens uit.

5.2.2

Van begroting naar resultaat

Een van de interessantste fenomenen in de economie is dat voorspellingen over de kosten, de opbrengsten, de omzet en het uiteindelijke resultaat vaak niet blijken

118 Ondernemen in de zorg

uit te komen. Veel mensen hebben daardoor de neiging economen die dergelijke schattingen maken en achteraf altijd min of meer fout blijken te zitten, denigrerend af te schilderen als een soort weermannen, die immers ook vaak fout zitten. Dit is niet terecht. Afwijkingen van gemaakte schattingen zullen zich altijd voor blijven doen, simpelweg omdat we niet in staat zijn de toekomst te voorspellen. Je kunt in ­marketingonderzoek wel vragen aan mensen of ze een bepaald product zullen kopen en daarop je omzetprognose baseren. Dat levert vaak een redelijke mate van zekerheid op, maar het is nooit helemaal zeker dat mensen die zeggen iets te zullen kopen, dat ook daadwerkelijk zullen doen als het moment daar is. Hetzelfde geldt voor de kosten die je moet maken. Kijk maar naar de dagelijks fluctuerende benzineprijs of naar het fenomeen dat niet elke winter even streng is. Verrassingen zullen er dus altijd blijven, maar door de kosten en opbrengsten goed in de gaten te houden en ze regelmatig te bestuderen, wordt de kans erop veel kleiner. Bovendien ben je dan veel beter in staat tijdig bij te sturen in de door jou gewenste richting. In het vervolg zullen we uitgaan van de – inderdaad niet helemaal realistische – veronderstelling dat de geschatte kosten en opbrengsten ook werkelijkheid zullen worden. We moeten tenslotte ergens van uitgaan. De Belastingdienst doet dat ook, en die is bij financiële kwesties een zeer belangrijk referentiepunt. De Belastingdienst wil overigens niet op de stoel gaan zitten van de ondernemer. Het is dus aan jou om te beslissen welke kosten je maakt in je bedrijf. Wel zal de Belastingdienst vraagtekens plaatsen bij kosten die je ook in de privésfeer ten goede komen. Denk aan een auto of mobiele telefoon. Of het koffiezetapparaat in de keuken als je een praktijk aan huis hebt. In een dergelijk geval zal de Belastingdienst je toestaan om slechts een deel van de betreffende kosten in het bedrijf op te voeren. Bij twijfel kun je altijd de Belastingtelefoon bellen (0800-0543). Een oriënterend gesprek bij de Kamer van Koophandel zal ook helpen dit soort ondernemersvragen helder te krijgen.

5.2.3

De (niet) te betalen belasting

We hebben in paragraaf 5.2.1 voor de verschillende jaren verschillende bedragen aan winst gezien, maar hoeveel belasting moet nu daarover worden betaald? Als voldaan wordt aan de criteria (zie box 5.2) die de Belastingdienst stelt voor acceptatie als onderneming, is er een aantal voordelen in vergelijking met een baan in loondienst. Met name de zelfstandigenaftrek en de startersaftrek (zie box 5.2) bieden belangrijk belastingvoordeel. De zelfstandigenaftrek was in 2010 bijvoorbeeld € 9251 als de winst lager was dan € 13.960. Bij een hogere winst daalt de zelfstandigenaftrek steeds ­verder; bij een winst van € 59.450 is de aftrek nog maar € 4574. Overigens daalt de aftrek dan niet verder. De startersaftrek, die maximaal drie jaar mag worden toegepast, bedroeg in 2010 € 2110. Na aftrek van de zelfstandigenaftrek en de startersaftrek kun je opnieuw je winst berekenen. Van dit bedrag mag je de MKB-winstvrijstelling afhalen. In 2009 was dit 10,5% en in 2010 bedraagt deze vrijstelling 12%.

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 119

Box 5.2 De ondernemer en de Belastingdienst. Omdat de overheid ondernemerschap belangrijk vindt, stelt zij belastingfaciliteiten ter beschikking aan ondernemers. De belangrijkste daarvan zijn de zelfstandigenaftrek en de startersaftrek. (Voor de andere aftrekmogelijkheden verwijzen we naar het Handboek ondernemen dat de Belastingdienst elk jaar uitgeeft. Dit boek is een absolute must voor een ondernemer. Daarnaast heeft de Belastingdienst tegenwoordig een uitstekende website waar steeds de actueelste informatie te vinden is.) We behandelen hier alleen de zelfstandigen- en startersaftrek. Om voor de zelfstandigenaftrek in aanmerking te komen moet een ondernemer aan een aantal voorwaarden voldoen (zie www.belastingdienst.nl). 1 De ondernemer moet aannemelijk maken dat hij per jaar 1225 uur aan zijn bedrijf besteedt. Dit wordt het urencriterium genoemd. Die 1225 uur kunnen in de eerste jaren van je bedrijf wel eens een probleem zijn, als je nog niet zo veel klanten hebt. Maar gelukkig is het zo dat bij deze 1225 uren ook de uren kunnen worden gerekend voor het doen van de boekhouding, activiteiten in het kader van marketing en acquisitie, reistijd en tijd voor het volgen van bij- en nascholing. Ook wanneer je een artikel schrijft of een lezing geeft over je vak, kan de hieraan bestede tijd worden meegenomen. Voor alle duidelijkheid: er mag niet stiekem sprake zijn van een dienstverband. Veel mensen starten een onderneming door bij hun oude baas weg te gaan en een soort mondelinge afspraak te maken over dat ze toch nog voor die oude baas blijven werken. Zo’n baas verwacht soms dat je op kantoor komt als hij dat wil. Dat is een situatie die de Belastingdienst niet accepteert en de UWV, de instelling die de sociale verzekeringswetten uitvoert, trouwens ook niet. Er moet echt sprake zijn van zelfstandigheid en dat betekent dat de ondernemer zelf zijn eigen tijd kan indelen. Is dat niet zo, dan is er in feite sprake van een ‘gezagsverhouding’ en die verdraagt zich niet met het ondernemerschap. De UWV controleert hier streng op. Bij een feitelijk dienstverband moet immers de werkgever sociale premies afdragen. Is de ondernemer echt een ondernemer, dan moet hijzelf premies afdragen voor de verschillende verzekeringen die hij wil afsluiten. 2 De ondernemer moet de onderneming feitelijk zelf drijven. 3 De ondernemer mag nog geen 65 jaar zijn als het onderhavige belastingjaar begint. Deze criteria worden door de Belastingdienst zelf genoemd. In vorige versies van het Handboek ondernemen werden ook genoemd: het streven naar winst, de doelstelling een duurzaam bedrijf op te bouwen, en ook het hebben van minstens drie klanten. De criteria voor het wel of niet ondernemer zijn, zijn niet helemaal 100% helder. Zeker is wel dat de Belastingdienst bepaalt of de ondernemer ook echt als ondernemer wordt aangemerkt. Een van de eerste zaken die in dit verband plaatsvinden, is een kennismakingsbezoek. Een belastinginspecteur komt langs en neemt alle zaken die met het bedrijf te maken hebben met je door en maakt afspraken over eventuele verbeteringen van de boekhouding, registratie, btw-afdracht enzovoort. Het opbouwen van een goede relatie is de beste tip die we in dit verband kunnen geven, want het betekent dat een aantal zaken veel eenvoudiger zal verlopen. Je verzandt dan veel minder snel in eindeloze procedures, de teruggave van eventueel te veel betaalde belasting verloopt eenvoudiger enzovoort.

120 Ondernemen in de zorg

Tabel 5.3  Inkomensschijven belastingen (belastingjaar 2010). Schijf

Inkomen

Inkomstenbelasting en premie volksverzekeringen

1

tot en met € 18.218

33,45%

2

van € 18.219 tot en met € 32.738

41,95%

3

van € 32.739 tot en met € 54.367

42%

4

vanaf € 54.368

52%

Tabel 5.4  Belangrijkste heffingskortingen (belastingjaar 2010). Algemene heffingskorting (tot 65 jaar)

€ 1.987

Arbeidskorting (tot 57 jaar) lage inkomens

€ 1.489

Arbeidskorting (tot 57 jaar) hoge inkomens

€ 1.433

De ondernemer mag van zijn winst dus eerst enkele bedragen afhalen en vervolgens moet hij de inkomstenbelasting gaan berekenen aan de hand van de hiernavolgende inkomensschijven. Het aldus berekende bedrag mag vervolgens nog met een aantal heffingskortingen worden verminderd. Een heffingskorting is een korting op de heffing (het te betalen bedrag aan belasting). De belangrijkste heffingskortingen staan in tabel 5.4. We hebben in het voorgaande de verwachte omzet behandeld. We kunnen nu de verwachte kosten in kaart gaan brengen, teneinde de exploitatiebegroting compleet te maken.

5.2.4

Tarief en kostprijs

In een sterk gereguleerde sector als de zorgsector is het lange tijd gebruikelijk geweest dat de overheid vaststelde wat voor tarief de zorgverleners mochten vragen voor hun behandeling. We hebben gezien dat bij fysiotherapie dit vaste tarief per 1 januari 2005 is afgeschaft, maar voor veel beroepsgroepen blijft het nog wel een aantal jaren van belang, zie hoofdstuk 3. Een tarief is het bedrag dat de zorgverleners mogen rekenen voor het doen van een behandeling. De overheid is langzamerhand bezig niet langer dwingend deze tarieven voor te schrijven maar ze meer en meer over te laten aan de beroepsbeoefenaren en de verzekeraars. In overleg tussen deze partijen wordt dan het tarief vastgesteld. Hierbij treedt het interessante fenomeen op dat een fysiotherapeut verschillende tarieven kan hebben. In veel gevallen heeft een fysiotherapeut een contract met een zorgverzekeraar; in dat geval geldt een tarief dat veelal door de zorgverzekeraar wordt vastgesteld zonder dat hierover veel overleg mogelijk is. Is zo’n contract er niet, dan kan de fysiotherapeut zelf zijn tarief vaststellen en dat is dan in veel gevallen hoger. De rekening gaat dan naar de patiënt, die de rekening

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 121

Tabel 5.5  Exploitatiebegroting. Jaar 1

Jaar 2

Jaar 3

Jaar 4

3.640

5.200

6.500

7.800

Huisvestingskosten Huur Afschrijving Verwarming/elektra

600

700

1.200

1.500

Schoonmaken

1.400

1.400

2.000

2.600

Algemene inrichting 20%

510

510

510

510

Meubilair 10%

282

282

282

282

Praktijkapparatuur 12,5%

3.671

3.671

3.671

3.671

Afschrijving

Praktijkkosten Onderhoud apparatuur

p.m.

p.m.

p.m.

p.m.

Verzekeringen

p.m.

p.m.

p.m.

p.m.

Bedrijfskleding/linnengoed

350

350

500

600

Wasserij

300

300

450

600

Vervoer

800

1.000

1.300

2.000

Portokosten/telefoon

300

350

500

700

Financiële administratie/boekhouding

1.100

1.100

1.100

1.100

Overige algemene kosten

800

900

1.200

1.500

Kortdurende ziekte

540

600

800

1.000

Automatisering

1.700

1.700

1.700

1.700

Interestinvestering

1.647

1.647

1.647

1.647

Interestvordering

200

250

300

400

Interest

Totaal

17.840

19.960

23.660

27.610

Omzet

43.625

55.000

75.000

90.000

Totale kosten

17.840

19.960

23.660

27.610

Brutowinst (winst uit onderneming)

25.785

35.040

51.340

62.390

25.785

35.040

51.340

62.390

Berekening te betalen belasting winst uit onderneming zelfstandigenaftrek

7.222

7.222

7.222

4.574

startersaftrek

2.110

2.110

2.110

0

gecorrigeerde winst

16.453

25.708

42.008

57.816

MKB-winstvrijstelling 12%

1.974

3.085

5.041

6.938

belastbaar inkomen

14.479

22.623

36.967

50.878

>>

122 Ondernemen in de zorg

>>

te betalen belasting 1e schijf 33,45%

4.843

6.276

6.276

6.276

te betalen belasting 2e schijf 41,95%

0

1.847

6.090

6.090

0

1.775

7.618

4.843

8.123

14.141

19.984

te betalen belasting 3e schijf 42% totaal heffingskorting + arbeidskorting

3.420

3.420

3.420

3.420

te betalen belasting

1.423

4.703

10.721

16.564

netto-inkomen

24.362

30.337

40.619

45.826

zelf moet betalen en bij de verzekeraar kan declareren. De verzekeraar betaalt dan niet in alle gevallen het volledige tarief aan de patiënt terug. Deze wat merkwaardige constructie kan verklaard worden door het feit dat de overheid eigenlijk overleg en ­tariefafspraken tussen de beroepsbeoefenaren en verzekeraars wil stimuleren. Maar tegelijk wil men niet dat een patiënt niet meer voor een bepaalde beroepsbeoefenaar kan kiezen, ook al heeft de verzekeraar geen contract meer met de betreffende zorgverzekeraar. Gaat het bij een tarief dus om de opbrengsten, bij een kostprijs gaat het om de kosten. Over wat een kostprijs is, bestaan overigens nogal wat misverstanden. Er zijn veel ­studenten die desgevraagd roepen dat een kostprijs de prijs is die een product kost voor een klant, dus eigenlijk de prijs in de winkel als je dit product koopt. Dat is onjuist. Bij het begrip ‘kostprijs’ gaat het om de kosten die de producent moet maken om het product te realiseren; meer specifiek gaat het bij de kostprijs om de kosten voor één enkel product. Aangezien een producent meestal verscheidene producten tegelijk maakt, moet je om de kostprijs te berekenen de totale kosten van de productie berekenen en die dan delen door de totale productie. Dus de formule voor de kostprijs = totale kosten : totale productie. Stel, je hebt € 1000 aan vaste lasten zoals huisvesting en € 1000 aan variabele lasten, bijvoorbeeld het salaris van een freelancemedewerker. De totale lasten zijn dan € 2000. Bij het maken van 500 producten is de kostprijs € 4. Dat betekent dat je het product dus voor meer dan € 4 moet verkopen om winst te kunnen maken. Deze manier van het berekenen van de kostprijs noemen we integrale kostprijsberekening. Maar wat doe je als je verscheidene producten maakt? De vaste lasten stijgen niet, wel de variabele lasten met € 1000, terwijl je 100 producten maakt. De kostprijs van het product is dan € 2,10. De vaste lasten komen dan helemaal voor rekening van ­product 1. Dit is wel heel verstandig wanneer je voor product 2 niet zo’n hoge prijs kunt vragen vanwege grote concurrentie. Dit is een veelvoorkomend fenomeen en wordt differentiële kostprijsberekening genoemd. In dit geval worden alleen de verschillen berekend (difference) met de vroegere situatie. De vraag of dit reëel is, is een tweede. In feite worden de vaste lasten geheel op de rekening van product 1 gezet. De toerekening van de vaste lasten is een lastig probleem, en er zijn nog een paar andere oplossingen voor gevonden. • De direct costing: hierbij worden alleen de variabele lasten bij de kostprijs meegenomen en wordt een opslag op deze kostprijs berekend door middel van een

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 123

­ ercentage. Uit dit percentage worden dan de vaste lasten betaald. Dus in ons geval p is bij product 1 de kostprijs op basis van de variabele lasten € 2. Je kunt dan een opslag van 25% op deze kostprijs doen om de vaste lasten te dekken. Bij product 2 kun je ook een opslag doen en bij een eventueel derde product kan dit ook weer. Zolang je in zijn totaliteit maar zorgt dat de totale vaste lasten ergens aan worden toegerekend. Maar deze methoden zijn toch altijd vrij grof, want is het nu zo dat je ook feitelijk veel vaste kosten voor een bepaald product moet maken of juist weinig. Daar heeft men lange tijd geen oplossing voor gevonden. Totdat de manier van activity-based costing, ook wel abc-methode genoemd, werd uitgevonden, wat een heel zuivere manier van het berekenen van de kostprijs is. • Bij activity-based costing wordt een kostprijs berekend op basis van de concrete activiteiten die worden gedaan om een bepaald product te realiseren. Deze vorm van kostprijsberekening kan in je eigen praktijk zinvol zijn wanneer je wilt nagaan wat de kosten van een bepaald nieuw product per behandeling of dienst zijn, en hoe die zich verhouden tot de te verwachten opbrengsten per behandeling. De activitybased costing wordt in paragraaf 5.2.5 verder behandeld. Overigens kun je op bijvoorbeeld de website van het KNGF (www.kngf.nl) een model vinden waarmee je kostprijsberekeningen kunt doen. Veel beroepsverenigingen bieden een dergelijke service. In het gebruikte model verschilt overigens de systematiek hier en daar wel enigszins.

5.2.5

Activity-based costing (abc-methode)

Activity-based costing levert een handvat om op een reële manier kosten toe te rekenen aan verschillende producten. Dit gebeurt door concrete activiteiten in een praktijk als uitgangspunt te nemen. In deze paragraaf geven we een voorbeeld van een abcmethode, die stap voor stap leidt tot het gewenste resultaat: de kostprijsbepaling van verschillende producten op basis van concrete activiteiten. De berekening verloopt in verschillende stappen: 1 vaststellen met welke productiemiddelen de productie moet worden geleverd; 2 vaststellen van welke productie er sprake is; 3 inschatten welke activiteiten moeten worden verricht om de verschillende producten geleverd te krijgen; 4 verdelen van de productiemiddelen over verschillende activiteiten; 5 de verschillende activiteiten toerekenen aan de verschillende producten; 6 tot slot het berekenen van de kostprijs voor de verschillende producten. De stappen worden hierna afzonderlijk besproken.

Stap 1: wat zijn de productiemiddelen? In dit voorbeeld is er sprake van: • drie fysiotherapeuten, € 90.000; • één eigenaar-directeur, € 20.000.

124 Ondernemen in de zorg

Er zijn drie fysiotherapeuten actief voor de producten die hierna worden genoemd. De eigenaar-directeur heeft ook nog een praktijk als fysiotherapeut en steekt slechts de helft van zijn tijd in deze activiteit. De overige kosten (zoals huisvesting) zijn voor de eenvoud van het voorbeeld weggelaten. Vaak zal dit in werkelijkheid ook kunnen omdat we in veel gevallen alleen geïnteresseerd zijn in de kosten die direct met het product te maken hebben. Verderop zullen we zien dat deze kosten ook weer aan de berekening kunnen worden toegevoegd.

Stap 2: wat is de productie? De producten zijn hier groepszittingen voor mensen die een verwijzing hebben en voor wie een rekening naar de verzekeraar kan worden gestuurd, en training voor mensen die de kosten zelf betalen of voor wie het bedrijf de kosten voor zijn rekening neemt. In ons voorbeeld gaan we uit van: • 15.000 groepszittingen, uren waarvoor rekeningen naar verzekeraars kunnen worden gestuurd; • 5000 uren training die door bedrijven of door klanten zelf worden betaald.

Stap 3: wat zijn de relevante activiteiten? In ons voorbeeld gaan we ervan uit dat dit de belangrijkste activiteiten zijn: • het leveren van begeleiding; • het leveren van specifieke begeleiding; • vergaderen en rapporteren. Er kunnen ook andere activiteiten worden toegevoegd, maar deze maken de berekening niet wezenlijk anders en wel minder inzichtelijk.

Stap 4: de verdeling van de productiemiddelen over de activiteiten In deze stap is het van belang te weten te komen hoeveel tijd de verschillende mensen kwijt zijn aan verschillende activiteiten. Hiervoor zal de een of andere vorm van tijd schrijven nodig zijn; de gegevens kunnen ook worden ontleend aan een werklastmeting. Hoe deze gegevens ook worden verkregen, het is wel van belang regelmatig na te gaan of de gebruikte percentages nog overeenkomen met de feiten. Als de percentages bekend zijn, kunnen ook de bijbehorende bedragen worden ingevuld, zoals hierna is gedaan. In ons voorbeeld is uitgegaan van begeleidingsactiviteiten die in groepszittingen bij alle klanten nodig zijn, en van specifieke begeleiding die alleen bij mensen nodig is die op grond van een verwijzing worden begeleid; hier hebben de fysiotherapeuten Tabel 5.6  Verdeling van productiemiddelen over activiteiten. Fysiotherapeuten

Leidinggevende Fysiotherapeuten Leidinggevende

Fysiotherapeuten

Begeleiding

60%

€ 6.000

30%

€ 54.000

Specifieke begeleiding

20%

–

€ 18.000

–

Vergaderingen/rapportages

20%

70%

€ 18.000

€ 14.000

Totaal

100%

100%

€ 90.000

€ 20.000

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 125

Tabel 5.7  Verdelen van de activiteiten naar productie (percentages). Begeleiding

Specifieke begeleiding

Vergaderingen

Rapportages

Zittingen op basis van verwijzing

75%

100%

90%

Zittingen bedrijven of eigen initiatief

25%

Zittingen op basis van verwijzing

€ 45.000

€ 18.000

€ 28.800

Zittingen bedrijven en eigen initiatief

€ 15.000

–

€ 3.200

Totaal

€ 60.000

€ 18.000

€ 32.000

10%

meer werk aan. Vergaderen en rapporteren gebeuren ook vooral ten behoeve van de patiënten die verwezen zijn.

Stap 5: het verdelen van de activiteiten naar productie Als we weten hoeveel tijd de verschillende functionarissen besteden aan de verschillende activiteiten, moet worden vastgesteld ten behoeve van welke producten deze activiteiten worden gepleegd. Ook dit zal binnen de instelling op de een of andere manier moeten worden bijgehouden. Een mogelijke uitkomst van dit onderzoek wordt in tabel 5.7 in percentages weergegeven.

Stap 6: het berekenen van de abc-kostprijs Als we weten welke kosten ten behoeve van de verschillende producten worden gemaakt, kan de activity-based kostprijs worden berekend. Hiertoe moeten de totale kosten die voor een bepaald product worden gemaakt, worden gedeeld door de totale productie van dat product. Zoals uit het voorbeeld duidelijk wordt, kunnen op basis van activity-based costing vrij precies de kostprijzen van verschillende producten worden berekend. Allerlei andere kosten kunnen nog aan de berekening worden toegevoegd. De kosten van huisvesting en dergelijke kunnen ook in de berekening worden opgenomen, alhoewel dit ingewikkelder wordt naarmate de gemaakte kosten minder duidelijk in activiteiten behorend bij een bepaald product zijn uit te drukken. Toch zal ook hier in de meeste gevallen een adequate oplossing voor kunnen worden gevonden.

Tabel 5.8 Activity-based kostprijs. Begeleiding

Specifieke begeleiding

Vergaderingen/rapportages

Totaal

Kostprijs per uur, zittingen op basis van verwijzing

€ 45.000/15.000 = € 3,-

€ 18.000/15.000 = € 1,20

€ 28.800/15.000 = € 1,92

€ 6,12

Kostprijs per uur, training

€ 15.000/5.000 = € 3,-

-

€ 3.200/5.000 = € 0,64

€ 3,64

126 Ondernemen in de zorg

5.3

Openingsbalans

5.3.1

De investeringsbegroting en de financieringsbegroting: de openingsbalans

Bij het starten van een onderneming horen een investeringsbegroting en een financieringsbegroting. Deze twee samen vormen de balans van een onderneming; bij een startend bedrijf wordt deze de openingsbalans genoemd. In deze paragraaf wordt behandeld hoe deze balans tot stand komt. Vervolgens wordt de balans als fenomeen nog uitgebreider behandeld. In de exploitatiebegroting die we hebben opgesteld, hebben we diverse keren kosten van investeringen opgevoerd. In tabel 5.9 staan de investeringen die de fysiotherapeut heeft gedaan. Tabel 5.9  Investeringen. Inrichting totaal

2.550

Meubilair

2.820

Praktijkapparatuur

29.368

Automatisering

5.007

Totaal

39.745

Dit zijn de totale kosten van de investeringen. Met dit soort investeringen doet de ondernemer langer dan een jaar, dus de kosten die deze investeringen met zich meebrengen, worden niet ten laste gelegd van één enkel jaar. Daarom hebben we in de exploitatiebegroting een percentage van deze bedragen als afschrijving opgevoerd. In technische zin zijn afschrijvingen dus de kosten van de waardevermindering van de gedane investeringen in een bepaald jaar. En deze mogen wel in de exploitatiebegroting worden opgenomen. Naast investeringen zal de ondernemer een aantal voorraden moeten hebben. Hij heeft eerst ook kosten gemaakt tijdens de voorbereidingen voor de start, en hij moet de eerste tijd ook zelf leven. Dit zijn allemaal zaken die horen bij zijn ­investeringen om het bedrijf te kunnen starten. We komen dan uit op een bedrag van ruim € 70.000. Het is mogelijk dat onze ondernemer dit bedrag zelf op de bank heeft staan. Hij kan dan beslissen dat geld te gebruiken om het bedrijf te starten. Maar heeft hij dat niet, dan zal hij het moeten lenen. Van familie, vrienden of de bank. Laten we ervan uitgaan dat de ondernemer € 10.000 zelf op tafel legt, € 50.000 van de bank leent en met de bank afspreekt dat hij maximaal € 10.000 rood mag staan (rekening-courant). We kunnen dan de openingsbalans invullen, bijvoorbeeld per 1 januari 2010. Als de ondernemer succesvol is, zullen we in de komende jaren langzaam maar zeker de schulden zien afnemen (die worden immers afbetaald) en het eigen vermogen zien groeien.

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 127

Tabel 5.10  Openingsbalans. Activa

Passiva Eigen vermogen

Vaste activa

10.745

Inrichting totaal

  2.550

Schulden op korte termijn

Meubilair

  2.820

- rekening-courant

Praktijkapparatuur

29.368

Schulden op lange termijn

Automatisering

  5.007

- lening bij de bank

45.000

Totaal vast

39.745

Totaal passiva

65.745

10.000

Vlottende activa Voorraden

  1.000

Aanloopkosten

10.000

Vier maanden levensonderhoud

10.000

Kas/bank/giro

  5.000

Totaal vlottend

31.000

Totaal activa

65.745

5.3.2

De balans uitgebreider behandeld

Op een balans vind je de investeringen aan de activakant, het gaat hier immers om die zaken die actief zijn of worden gebruikt om je bedrijf te runnen. Ook voorraden, debiteuren en kas-, bank- en girosaldo zijn activa. Kenmerkend voor de activakant is dat hier de vraag wordt beantwoord: ‘Wat heb ik allemaal gedaan met mijn geld?’ De passivakant omvat zaken die de vraag beantwoorden: ‘Hoe kom ik aan mijn geld?’ Dat kunnen dus schulden zijn, maar ook het geld dat je zelf hebt ingebracht. Schulden worden vreemd vermogen genoemd, het eigen geld wordt omschreven als eigen vermogen.

Het investeringsplan Wil je je bedrijf echt flink laten groeien en moet je daarvoor geld lenen, dan zul je een investeringsplan moeten opstellen. Op basis van dit investeringsplan gaat de bank vaak beoordelen of ze bereid zijn je het benodigde geld te lenen. Op een investeringsplan kunnen de volgende zaken zijn opgenomen (zie tabel 5.11).

5.3.3

Het financieringsplan

In het financieringsplan vul je in waar je het bedrag vandaan gaat halen dat je bij de investeringsbegroting hebt berekend. In principe zijn er twee mogelijkheden: je hebt het geld of je leent het. Het zijn ook precies deze twee zaken die je terugvindt op de passivakant van de balans, in de vorm van eigen vermogen of vreemd vermogen. Geld lenen kan op allerlei manieren, zoals we zullen zien (tabel 5.12).

128 Ondernemen in de zorg

Tabel 5.11  Totale financieringsbehoefte. Vaste activa Onroerend goed

€

Verbouwing

€

Inventaris

€

Vervoermiddelen

€

Machines, apparaten en gereedschappen

€

Goodwill

€

Diversen

€

Totaal vaste activa

€ 150.000

Vlottende activa Voorraden

€

Werk onder handen

€

Voorfinanciering btw

€

Totaal vlottende activa

€   25.000

Liquide middelen Kas

€

Bank

€

Giro

€

Totaal liquide middelen

€     5.000

Aanloopkosten Vooruitbetaalde kosten

€

Voorfinanciering levensonderhoud vier maanden

€

Totaal aanloopkosten

€   20.000

Totaal investeringen

€ 200.000

Vaste activa: zaken waar het bedrijf langer mee doet dan een jaar (duurzame goederen). Onroerend goed: grond en gebouwen. In geval van huur niets invullen. Verbouwing: ook voor een huurpand. Het gaat hier om alles wat nagelvast komt te zitten. Vraag een gedetailleerde offerte! Inventaris: het gaat hier om de totale bedrijfsinrichting. Maak een nauwkeurige schatting van wat je nodig denkt te hebben. Vervoermiddelen: alleen in te vullen als de auto tot het zakelijk vermogen wordt gerekend; dit moet in overleg met de financieel adviseur worden vastgesteld. Machines, apparaten en gereedschappen: als je gaat investeren in fitnessapparatuur, zal dit een grote post worden. Vraag offertes aan. Denk aan de afschrijvingstermijn. Goodwill: het bedrag dat je betaalt voor de goede naam van de zaak die je overneemt en de klanten die je daarmee (hopelijk) krijgt. Vlottende activa: dit zijn middelen die binnen een jaar weer in contant geld kunnen worden omgezet. Voorraden: de waarde van de benodigde startvoorraad. Werk onder handen: de waarde van de aan de klanten geleverde, maar nog niet gefactureerde producten. Dit zal bij een beginnend bedrijf niet vaak voorkomen. Debiteuren: het bedrag aan rekeningen dat aan klanten is gestuurd, maar dat nog niet betaald is. Feitelijk schiet je dit dus voor. Voorfinanciering btw: als je net begint, zul je meer betalen aan btw dan je moet afdragen, dus dit zal meevallen. Liquide middelen: gelden die onmiddellijk beschikbaar zijn en die je ook nodig hebt voor directe uitgaven. Kas/bank/giro: schat dit niet te laag in; het is erg onhandig om in onverwachte situaties even niet te kunnen betalen.

>>

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 129

>>

Aanloopkosten: dit is het deel van de (vaste) lasten dat je niet onmiddellijk kunt betalen, omdat je daarvoor in het begin te weinig omzet hebt. Vooruitbetaalde kosten: kosten die je al moet maken voordat je überhaupt bent begonnen. Voorbeelden: de notaris, Kamer van Koophandel, vooruitbetaalde huur. Voorfinanciering levensonderhoud vier maanden: je zult mogelijk een aantal maanden moeten leven van geleend geld, omdat het even duurt voordat je rekeningen kunt gaan sturen en voordat die worden betaald.

Tabel 5.12  Financieringsplan. Totale financieringsbehoefte

€ 200.000

Eigen middelen Inbreng bedrijfsmiddelen (maak een lijst!) Spaargeld Achtergesteld vermogen Tante Agaathlening* Totaal eigen inbreng

€   50.000

Kort vreemd vermogen

€   50.000

Leverancierskrediet** Vooruit ontvangen betalingen Kortlopende lening Lang vreemd vermogen

€ 100.000

Rekening-courantkrediet Middellang bedrijfskrediet Staatsgegarandeerd krediet Hypothecaire lening BZ-krediet*** Borgstellingskrediet MKB**** Totaal vreemd vermogen

€ 150.000

Totaal geïnvesteerd vermogen

€ 200.000

* Tante Agaathlening: als je een particuliere geldschieter wilt betrekken bij je bedrijf, kun je met deze persoon een lening afsluiten. Je brengt dit geld vervolgens in alsof het je eigen vermogen is. De geldschieter kan op een aantal voordelen rekenen als je de lening inkleedt als een Tante Agaathlening. Meer informatie is te vinden op www.tanteagaath.nl. ** Leverancierskrediet: met leveranciers die de ondernemer goederen of diensten leveren, kan worden afgesproken dat de betaling ervan enige tijd wordt uitgesteld totdat bij de ondernemer zelf het geld van betaalde rekeningen begint binnen te komen. *** BZ-krediet: dit is de Bijstandsregeling Zelfstandigen. Dit is een regeling voor uitkeringsgerechtigden die een bedrijf willen starten. Zij kunnen een lening aanvragen van maximaal € 20.000,- aan bedrijfskapitaal. **** Borgstellingskrediet MKB: een lening die bij een bank te krijgen is op basis van een regeling die de rijksoverheid in het leven heeft geroepen. De regeling geldt onder andere voor beginnende ondernemers die wel een goed ondernemersplan hebben, maar te weinig eigen geld. De overheid staat garant; het geld wordt geleend van een bank.

130 Ondernemen in de zorg

Het eigen vermogen minus het bedrag van de totale financieringsbehoefte is het bedrag waarvoor financiering moet worden gevonden. Dit wordt de kredietbehoefte genoemd. Zoals gezegd, vormt de eigen inbreng door middel van goederen en geld het eigen vermogen. Ook wordt het achtergestelde vermogen tot het eigen vermogen gerekend. Dit zijn geleende gelden van bijvoorbeeld familie of vrienden onder gunstige voorwaarden; bij een eventueel faillissement worden deze schulden echter pas het laatst afgelost. Bij een bv horen uitgegeven aandelen natuurlijk ook tot het eigen vermogen, als risicodragend kapitaal. Aandeelhouders zijn mede-eigenaar, ook als ze niet direct in de bedrijfsvoering meedoen. Een rekening-courantkrediet is een afspraak met de bank dat je kortlopend voor een bepaald bedrag rood kunt staan. Middellang bedrijfskrediet is bedoeld voor de financiering van bedrijfsmiddelen die een korte periode meegaan. Een lange – vaak hypothecaire – lening loopt langer dan tien jaar en is bedoeld voor de financiering van onroerend goed. Als je het onroerend goed als onderpand aan de bank geeft, spreken we van een hypotheek. Hoe langer de looptijd, hoe lager de rente die je betaalt.

Zekerheden Voordat een bank een lening geeft, zal worden gevraagd om zekerheden, voor het geval dat het bedrijf voortijdig moet stoppen. De bank wil natuurlijk de zekerheid dat het geleende geld weer terugkomt – desnoods via de verkoop van de eigendommen van het bedrijf. Naast het in onderpand geven van eigendommen is het mogelijk dat er iemand garant staat (dat wordt een ‘borgstelling’ genoemd) of dat de overheid via een garantiestelling het risico van de bank afdekt. ‘Cessie van debiteuren’ is een andere mogelijkheid; dan krijgt de bank het recht de schulden bij debiteuren te innen.

5.4

Liquiditeitsbegroting

Een beginnende fysiotherapeut zal de eerste tijd geen inkomsten hebben. Stel dat hij na zes wekelijkse behandelingen een rekening stuurt naar de patiënt. De patiënt stuurt die rekening dan door naar zijn verzekeraar; dat kan een paar weken duren, waarna de verzekeraar ook altijd nog even wacht met betalen. Voordat de behandelaar zijn geld heeft, gaan er algauw drie of soms wel vier maanden overheen. Meestal kan hij er wel zeker van zijn dat het geld komt, maar toch zit hij drie maanden feitelijk zonder inkomsten. We hebben in de investeringsbegroting rekening gehouden met een bepaalde periode zonder inkomsten en het geld ervoor is er dus wel. Maar het is handig van tevoren een precieze schatting te maken van wanneer er geld binnenkomt en wanneer je zaken moet betalen. Zo kun je de financiële boekhouding nog beter in de gaten houden en weet je ook beter wanneer er iets niet gaat zoals verwacht. Een dergelijk overzicht wordt de liquiditeitsbegroting genoemd. In tabel 5.13 is een voorbeeld van zo’n liquiditeitsbegroting opgenomen. Je kunt ervan uitgaan dat de meeste kosten maandelijks ongeveer hetzelfde zijn. We hebben in deze liquiditeitsbegroting

45.000

54.345

-9.345

10.745

  1.400

A: ontvangsten totaal

B: uitgaven totaal

totaal A-B

saldo beginperiode

saldo eindperiode

januari

-2.200

1.400

-3.600

3.600

     0

februari

Tabel 5.13  Liquiditeitsbegroting

-2.800

-2.200

  -600

3.600

3.000

maart

-3.300

-2.800

  -500

3.600

3.100

april

  -900

-3.300

2.400

1.100

3.500

mei

1.500

-900

2.400

1.100

3.500

juni

4.600

1.500

3.100

1.100

4.200

juli

7.500

4.600

2.900

1.100

4.000

augustus

11.500

  7.500

  4.000

  1.100

  5.100

september

15.500

11.500

  4.000

  1.100

  5.100

oktober

20.525

15.500

  5.025

  1.100

  6.125

november

25.425

20.525

  4.900

  1.100

  6.000

december

73.945

88.625

totaal

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 131

132 Ondernemen in de zorg

alle gedane investeringen in de maand januari opgevoerd. De kosten voor levensonderhoud zijn gespreid over 4 maanden. Daarnaast zijn de in paragraaf 5.5 berekende reguliere kosten (afgerond) gesteld op maandelijks € 1100.

5.5

Terugkijken

Geld is een doel en een middel bij het zakendoen. Je wilt geld verdienen, dat is je doel en tegelijkertijd is geld ook een middel om allerlei zaken geregeld te krijgen. We hebben in dit hoofdstuk de exploitatiebegroting, de investeringsbegroting, de financieringsbegroting en de liquiditeitsbegroting behandeld. Dit zijn onmisbare instrumenten om je financiële verwachtingen weer te geven en om tot de ­realisatie ervan te kunnen komen. Er is een duidelijke relatie tussen dit hoofdstuk en de hoofdstukken 3 en 4. Zoals je gezien hebt, is de overheid een bepalende factor bij jouw financiële situatie: ze stelt de belastingtarieven vast, de hoogte van de ­zelfstandigenaftrek enzovoort. Daarmee is het overheidsbeleid een factor die voortdurend van invloed is op jouw bedrijf, zowel in positieve als in negatieve zin. Heb je na dit hoofdstuk een beter beeld van hoe de overheid tegen het ondernemerschap aankijkt? Dat is dan iets waarmee je nog eens terug kunt kijken naar hoofdstuk 3. Hoe zal de overheid ondernemers in de komende jaren gaan behandelen? Mogelijk wordt het urencriterium verlaagd, dan wordt het gemakkelijker voor je om er ook een baan in loondienst op na te houden. Wat kun je zelf nog bedenken? Daarnaast heeft dit hoofdstuk van alles te maken met de zaken die in hoofdstuk 4 werden behandeld. We hebben in dit hoofdstuk geld gezien als een factor die marketingactiviteiten mogelijk maakt. Maar wat ga je doen als uit je financiële overzichten blijkt dat een bepaalde activiteit niet zo veel geld oplevert als je had gepland? Ga je dan je marketinginspanningen vergroten om meer klanten te krijgen of moet je maar ophouden met het aanbieden van dit product? Zo kan financiële informatie je aan het denken zetten over je marketingactiviteiten.

Verder lezen Beek, Th. A van, Praktijkgericht financieel management. Noordhoff Uitgevers, Houten, 2009. Borsboom, M., H.J. Dekker en H.P.M. Huls, Financiering in het MKB. Wolters-Noordhoff, Houten 2006. Brouwers, M.P., W.G.H. van Hulst en P.A.M de Keijzer, Bedrijfseconomie voor de dienstensector. ­Wolters-Noordhoff, Houten 2008. Heezen, A.W.W. en F.H. Wittenberg, Ondernemingsplan en financiële besturing. Wolters-Noordhoff, Houten 2007. Heezen, A.W.W, Bedrijfseconomie voor het besturen van organisaties. Noordhoff Uitgevers, Houten 2009.

Speciaal voor kleine ondernemers Heezen, A.W.W. en A.C.L. Kroot, Financieel management voor het MKB. Wolters-Noordhoff, Houten 2007.

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 133

Creativiteit

En als we het nu eens zo doen

Iedereen was stil, verbluft. Wekenlang hadden ze als groep nagedacht over de handigste manier om de zeer complexe zorgvraag van de oude mevrouw Doornman aan te pakken. Er waren te veel factoren waar rekening mee moest worden gehouden: eerdere mislukte behandelingen, complicaties, de psychische gesteldheid van mevrouw, de (on)mogelijkheden van adequate nazorg. En dan opeens ziet iemand hoe het moet. De oplossing is eenvoudig maar uiterst effectief. Ze hadden het zelf kunnen bedenken. Waarom hadden ze dat eigenlijk niet gedaan?

In het kader is een situatie geschetst die iedereen wel kent. Er is een lastig probleem, en je weet niet hoe je het aan kunt pakken zonder allerlei nieuwe problemen te krijgen. En opeens is er iemand die een manier weet die alle problemen lijkt op te lossen. Dat is creativiteit: iets nieuws verzinnen en toepassen in een bepaalde situatie. Creativiteit komt veelzeggend genoeg van het Latijnse werkwoord creare, dat ‘scheppen’ betekent. Iets maken, iets bedenken wat er niet was, dat is creativiteit. Eerst is het er niet, en dan is het er wel. Nu we het zo opschrijven, klinkt het komisch, maar het is eerder een van de wonderlijkste zaken in ons leven. Een ondernemer komt voor alle mogelijke situaties te staan, situaties waarvoor hij soms niet onmiddellijk een oplossing weet. Dan moet je creatief zijn. ‘Tom Poes, verzin een list’, zegt Ollie B. Bommel altijd in zo’n situatie. En zo is het maar net. Creatiefzijn wordt vaak gekoppeld aan muziek, kunst en theater. Op die gebieden worden inderdaad vaak dingen gemaakt die we nog nooit eerder hebben gezien. ‘Ik ben niet creatief’, zeggen veel mensen vaak, en dan bedoelen ze dat ze niet kunnen zingen, beeldhouwen, tekenen, toneelspelen enzovoort. Dat mag zo zijn, toch vergissen de meeste mensen zich als ze zeggen dat ze niet creatief zijn; de meeste mensen komen wel degelijk af en toe of zelfs geregeld met een nieuwe manier van kijken naar dingen en met nieuwe oplossingen. Naar onze mening is de kern van creativiteit: op een originele manier naar dingen kijken en er iets nieuws van maken. Dat kan de vorm, maar zeker ook de inhoud betreffen. Een ondernemer moet creatief met

Het formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen 135

dingen kunnen omgaan. Creativiteit is een competentie die alle andere competenties ­overstijgt. Ze is een onderdeel van commercieel inzicht: zo kun je opeens een idee voor een nieuw product krijgen als je allerlei minder goed functionerende producten op een rijtje ziet. Creatief zijn is ook een onderdeel van doorzettingsvermogen. Als het linksom niet lukt om je zin te krijgen, lukt het misschien wel rechtsom of bovenlangs. Creativiteit is een onderdeel van onderhandelen. Overal is creativiteit van belang. Iedereen kan een zekere creativiteit leren. Het is ongetwijfeld zo dat sommige mensen creatiever zijn dan anderen, maar iedereen kan deze eigenschap ontwikkelen. Overigens, als je vindt dat je onvoldoende creatief bent, is het verstandig je te laten omringen met mensen die dat wel zijn. Praat met hen regelmatig de bedrijfsprocessen door en vraag hun om advies. Maar laten we nog even kijken naar wat je er zelf aan zou kunnen doen.

Creatiever worden? • Creativiteit is het vermogen jezelf over iets te verwonderen. De krant lezen, naar school lopen, praten met collega’s of medestudenten – we vinden dat allemaal vanzelfsprekend. En dat is het niet, want over tien jaar is alles anders. Normaal gesproken gaan die veranderingen zo langzaam dat we het niet merken. Wanneer echter iemand plotseling overlijdt, schrikken we omdat het opeens niet meer vanzelfsprekend is dat iemand er is. Creativiteit ontstaat daar waar we de werkelijkheid niet meer als vanzelfsprekend accepteren, als we inzien dat de werkelijkheid ook anders had kunnen zijn. Creativiteit ontstaat als we kunnen en durven zien dat we zelf de werkelijkheid – al is het maar een beetje – kunnen veranderen. Inzien dat de wereld voortdurend verandert, is een begin om zelf de wereld te veranderen naar eigen inzichten; dat is een ondernemende spirit. • Creativiteit is het vermogen je de wereld anders voor te stellen dan ze is. Creativiteit is het hebben van ideeën, en ideeën zijn essentieel in een bedrijf. De meeste ideeën blijken achteraf niet zo goed werkbaar, maar om op een goed idee uit te komen zijn veel ideeën nodig. Dus wees niet bang ideeën te hebben en daarover te praten. Veel ideeën die achteraf goed bleken te zijn, zijn bijna in de prullenmand beland omdat niemand echt de moeite nam het opgeschreven idee eens goed te lezen of er eens goed over na te denken. Veel ideeën zijn verloren gegaan omdat de bedenker ervan de moed niet had ze uit te spreken. Dus koester alle ideeën die je hebt: er zitten altijd goede invallen bij. • ‘Creativiteit is 90% transpiratie en 10% inspiratie.’ Veel mensen denken dat creativiteit een vorm van inspiratie is die zomaar opkomt of wegblijft, een fenomeen dat niet valt te sturen. Uit onderzoek blijkt dat dit niet zo is. Creativiteit komt als je er de tijd voor neemt, als je er hard aan werkt en er bewust mee bezig bent. Als de dagelijkse zaken al je energie opslorpen, kun je niet verwachten dat je nieuwe ideeën ontwikkelt. Neem daarom de tijd en zorg ervoor dat je hoofd leeg is. • Creativiteit betekent goed op de hoogte zijn. Ideeën moeten precies passen in de bestaande situatie, mogen niet in strijd zijn met regels enzovoort. Zorg dus dat je op de hoogte bent van wat er speelt, van wat er kan en wat er niet kan, en waarom dingen verkeerd gaan. Pas dan kun je iets nieuws verzinnen wat wel werkt. Creativiteit is studeren, observeren, praten met mensen, de krant lezen. Kortom, het is hard werken om tot iets nieuws te komen.

6

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid In samenwerking met H. Timmermans

6.1

Inleiding

Kwaliteit is een begrip waarmee iedereen dagelijks te maken heeft. Of het nu gaat om brood, de krant, de service van de bank of het onderwijs: iets is goed of het is minder van kwaliteit dan we hadden verwacht. De laatste 25 jaar is de aandacht voor kwaliteit in de gezondheidszorg bij alle betrokkenen sterk toegenomen. De overheid schrijft notities over de kwaliteit van zorg en legt de kaders vast in kwaliteitswetgeving. De veranderende rol van de patiënt komt tot uiting in termen als ‘patiënt centraal’ en ‘zorg op maat’. Zorgverleners werken volgens richtlijnen en doen aan intercollegiale toetsing om de professionele kwaliteit te waarborgen. Zorgverzekeraars maken afspraken met zorgaanbieders over de gewenste prijs-kwaliteitverhouding en leggen die vast in de kwaliteits(stimulerings)paragraaf van contracten. De paramedisch ondernemer heeft te maken met deze wetgeving en regulering. De ene wet zal meer impact op hem hebben dan de andere en de ene wet zal stringenter nageleefd moeten worden dan de andere. Om goed te kunnen anticiperen op het juridische kader dat voor de individuele ondernemer geldt, zal de ondernemer eerst op de hoogte moeten zijn van het bestaan van de wet- en regelgeving, deze begrijpen, interpreteren en op de eigen situatie van toepassing laten zijn. Zo schrijft de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) voor dat bestanden met patiëntgegevens gemeld moeten zijn bij het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP). Voordat de ondernemer dit kan doen, moet hij eerst op de hoogte zijn van de wet en moet hij deze begrijpen en kunnen interpreteren. Daarna zal hij de wet dus moeten kunnen vertalen naar zijn eigen situatie en bedenken welke handelingen van hem worden verwacht om aan de wet te voldoen.

6.2

Theorie

6.2.1

Kwaliteitswetten

Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw staat kwaliteitszorg op de beleidsagenda. Er is sprake van een terugtredende overheid, zelfregulering en een eigen verantwoordelijkheid van de ‘marktpartijen’.

138 Ondernemen in de zorg

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet-BIG) en de Kwaliteitswet zorginstellingen vormen de kaders van de overheid om kwaliteit te reguleren. Daarnaast zijn de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) voor beroepsbeoefenaren van belang.

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet-BIG) De Wet-BIG heeft als doelstelling de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken, en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. De wet spitst zich toe op de individuele gezondheidszorg: het beoordelen, bewaken, beschermen of herstellen van iemands gezondheid. De wet is in november 1993 door de Eerste Kamer aangenomen en in 1997 in werking getreden. De Wet-BIG is een zogeheten kaderwet. Dat wil zeggen dat de overheid de verantwoordelijkheid voor het verlenen van kwalitatief goede zorg bij de beroepsbeoefenaren zelf legt en zich beperkt tot het regelen van een aantal algemene voorwaarden. Via een aantal Algemene Maatregelen van Bestuur (AMvB’s) is een meer gedetailleerde invulling aan onderdelen van de wet gegeven. De Wet-BIG verdeelt de beroepen in de individuele gezondheidszorg in een ‘zware’ regeling (artikel 3-beroepen) en een ‘lichte’ regeling (artikel 34-beroepen). De lichte regeling houdt in dat de beroepen in deze regeling een wettelijk beschermde titel krijgen. Met uitzondering van de fysiotherapie vallen de paramedische beroepen onder de lichte regeling. Onder de zware regeling vallen artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, verloskundigen, tandartsen, apothekers, psychotherapeuten en gezondheidszorgpsychologen. In de zware regeling is naast titelbescherming nog een aantal zaken geregeld. Dit zijn het wettelijk regelen van eventuele specialisaties, de verplichte registratie en herregistratie van gekwalificeerde beroepsbeoefenaren, de zelfstandige bevoegdheid om voorbehouden handelingen te verrichten en het tuchtrecht. We lichten de kernpunten uit de Wet-BIG kort toe.

Titelbescherming Kern van de wet is dat iedereen zich op het terrein van de gezondheidszorg mag begeven, maar dat alleen beroepsbeoefenaren die deskundig zijn op een bepaald terrein van de gezondheidszorg de desbetreffende wettelijk erkende titel mogen voeren. Voor alle in de wet geregelde beroepen zijn de opleidingseisen en het deskundigheidsgebied vastgesteld. Het voeren van de titel geeft patiënten en andere belanghebbenden de waarborg dat de beroepsbeoefenaar deskundig is. Voor artikel 3-beroepen geldt dat ook voor specialisaties binnen het beroep het deskundigheidsgebied en de opleidingseisen bij wet geregeld moeten zijn, wil er sprake zijn van een beschermde titel als specialist. Voor artikel 34-beroepen geldt de lichte regeling. Het mogen voeren van de titel vloeit automatisch voort uit het met succes afronden van de opleiding. Voor deze beroepen wordt geen BIG-register bijgehouden.

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 139

Registratie en herregistratie Voor artikel 3-beroepen is de titelbescherming verbonden aan het succesvol afronden van de opleiding én aan de verplichte registratie in het zogenoemde BIG-register. Deze registratie moet elke vijf jaar worden herhaald. Voor herregistratie geldt dat de beroepsbeoefenaar aantoonbaar zijn deskundigheid heeft onderhouden, bijvoorbeeld blijkend uit het feit dat men minstens 2080 uur in het beroep heeft gewerkt (werkervaringseis) en/of uit deelname aan intercollegiale toetsing en bij- en nascholing (scholingseis). De overheid stelt de eisen voor herregistratie vast in overleg met de beroepsgroep. De eisen worden zo geformuleerd dat herregistratie aan patiënten en andere belanghebbenden de zekerheid biedt dat de geregistreerde de bij de titel behorende deskundigheid op peil houdt. Ze zijn vergelijkbaar met, maar minder zwaar dan, de eisen voor opname in het Kwaliteitsregister Paramedici die beschreven staan in paragraaf 6.2.2.

Voorbehouden handelingen Voorbehouden handelingen zijn handelingen waarbij de patiënt ernstige risico’s loopt indien deze door een ondeskundige worden uitgevoerd. Het gaat om zaken als chirurgische ingrepen, narcosetoediening, puncties, injecties, radioactieve straling enzovoort. De Wet-BIG regelt in artikel 36 en volgende wie zelfstandig bevoegd wordt geacht deze handelingen uit te voeren. In een aantal gevallen kan de handeling ook worden gedelegeerd. Voorwaarde is dan wel dat deze persoon handelt in opdracht en volgens de instructies van een zelfstandig bevoegde en zelf bekwaam is de handeling uit te voeren. De vuistregel is: onbekwaam betekent onbevoegd. Volgens de Wet-BIG ontstaat bekwaamheid door gerichte scholing en praktische ervaring.

Tuchtrecht Wanneer een patiënt meent dat de behandelaar onzorgvuldig of ongepast handelt, kan hij een klacht indienen. In eerste instantie doet de patiënt dat natuurlijk bij de behandelaar zelf of via de klachtenregeling van de beroepsvereniging. De Wet-BIG biedt voor de artikel 3-beroepen tevens de mogelijkheid een klacht in te dienen bij het tuchtcollege. Daarvoor is een uitgebreide tuchtrechtprocedure vastgelegd in de wet. In principe kunnen niet alleen patiënten of hun familie een klacht indienen, maar ook minder direct belanghebbenden, zoals collega’s die zich in hun belangen geschaad voelen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg of de zorgverzekeraar. Onzorgvuldigheid kan betrekking hebben op de zorgverlening zelf, zoals een onjuiste diagnose of behandeling, gebrekkige informatie, ongewenste intimiteiten of grove nalatigheid. Maar het kan ook gaan om onzorgvuldigheid in de praktijkvoering, zoals onjuiste declaraties, een onveilige inrichting van de praktijk of onzorgvuldig optreden in de pers waardoor het publiek wordt misleid of collega’s in een negatief daglicht komen te staan. Wanneer de klacht gegrond wordt verklaard, kan het tuchtcollege een maatregel opleggen. Deze kan variëren van een waarschuwing of berisping tot een boete, schorsing of gedeeltelijke of gehele ontzegging van de beroepsuitoefening. In het ergste geval wordt de registratie in het BIG-register doorgehaald en mag de beroepsbeoefenaar de beroepstitel niet meer gebruiken.

140 Ondernemen in de zorg

In artikel 40 van de Wet-BIG (bedoeld voor beroepsbeoefenaren die niet in een instelling werkzaam zijn) staat dat de beroepsbeoefenaar zelf verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorgverlening en deze op systematische wijze moet bewaken, beheersen en verbeteren. Daarmee sluit de wet op dit punt precies aan bij de Kwaliteitswet zorginstellingen.

Kwaliteitswet zorginstellingen De Kwaliteitswet zorginstellingen is op 1 april 1996 in werking getreden en geldt voor alle beroepsbeoefenaren die samenwerken binnen een organisatorisch verband (instelling) dat zorg aanbiedt. Het doet er niet toe hoe groot dat verband is, zodra er door twee of meer beroepsbeoefenaren wordt samengewerkt, is de wet van kracht – het gaat dus niet alleen om ziekenhuizen, verpleeghuizen of revalidatiecentra, maar ook om groepspraktijken fysiotherapie of een extramuraal samenwerkingsverband van een ergotherapeut met een logopedist. De wet gaat ervan uit dat de kwaliteit van zorg in een instelling grotendeels samenhangt met de wijze waarop de zorgverlening is georganiseerd en functioneert. De kern van de Kwaliteitswet zorginstellingen is dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg aanbiedt. Dat wil zeggen: zorg, die doelmatig, doeltreffend en patiëntgericht wordt verleend. Ook vraagt de wet van zorgaanbieders dat zij de kwaliteit van zorg systematisch bewaken, beheersen en verbeteren. Hoe instellingen dat doen, schrijft de wet niet voor. Wel geeft de wet een aantal aanwijzingen. Instellingen moeten: • voldoende en goed gekwalificeerd personeel in dienst nemen; • de taken en verantwoordelijkheden duidelijk verdelen; • de zorg zo organiseren dat dit redelijkerwijs leidt tot verantwoorde zorg. Voor het bewaken en verbeteren van de zorg moeten instellingen: • op systematische wijze gegevens over de zorg verzamelen en registreren; • de zorggegevens evalueren en beoordelen of er sprake is van verantwoorde zorg; • zo nodig verbeteringen aanbrengen in de zorgverlening. Ten slotte bepaalt artikel 5 van de wet dat zorginstellingen jaarlijks een openbaar verslag over het door hen gevoerde kwaliteitsbeleid uit moeten brengen. Met deze wet legt de overheid de verantwoordelijkheid voor de zorg duidelijk bij de zorginstellingen. De overheid houdt wel toezicht. De rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is belangrijker geworden. Deels betreft het toezicht op afstand: de Inspectie beoordeelt de kwaliteitsjaarverslagen van de instellingen. Daarnaast blijft de Inspectie ook locatiebezoeken uitvoeren, steekproefsgewijs maar ook als zij aanwijzingen heeft dat er onvoldoende zorgvuldig wordt gewerkt. De inspecteur mag overal in de zorginstelling rondkijken en de gegevens inzien. Als de inspecteur meent dat er onvoldoende sprake is van verantwoorde zorg, kan hij een schriftelijke aanwijzing geven. Daarin staat op welke punten de zorginstelling de zorgverlening moet verbeteren. Inmiddels hebben de meeste ziekenhuizen een werkend kwaliteitssysteem waarmee intern aangestuurd wordt op het aanbieden van verantwoorde zorg. Een externe beoordeling van het kwaliteitssysteem leidt tot een kwaliteitswaarborg: accreditatie (Nederlands

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 141

Instituut voor Accreditatie in de Zorg, NIAZ) of certificatie (Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector, HKZ). Deze activiteiten en de resultaten ervan worden jaarlijks verantwoord in het kwaliteitsjaarverslag. Voor zelfstandig gevestigde praktijken geldt dat zij meestal niet beschikken over een kwaliteitssysteem, maar de omstandigheden waaronder en de wijze waarop de zorg wordt verleend wel systematisch bewaken en verbeteren. Daarvoor gebruiken ze vaak de kwaliteitsinstrumenten die de eigen beroepsvereniging heeft ontwikkeld. In paragraaf 6.2.2 wordt hier nader op ingegaan.

Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) De WGBO vormt een van de pijlers in het beleid van de overheid dat gericht is op versterking van de positie van de patiënt of consument. In de wet zijn de rechten en plichten van de patiënt en de hulpverlener vastgelegd die voortvloeien uit de overeenkomst tot een geneeskundige behandeling. De wet is van toepassing op alle handelingen op het gebied van de geneeskunst, dat wil zeggen alle verrichtingen, inclusief onderzoek en advies, die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en tot doel hebben diens gezondheid te verbeteren of te bewaken. De belangrijkste rechten van de patiënt die in de wet zijn geregeld, zijn: • informatieplicht; • toestemmingsvereiste; • inzagerecht; • privacybescherming. De eerste twee rechten hangen nauw samen. Alleen een goedgeïnformeerde patiënt kan immers verantwoord toestemming geven voor een behandeling of onderzoek. De wet is op 1 april 1995 in werking getreden. Onder informatieplicht wordt verstaan dat de behandelaar de patiënt informeert over de bevindingen uit het onderzoek, motiveert welke behandeling hij wil geven en aangeeft welke resultaten de patiënt daarvan kan verwachten. Het toestemmingsvereiste bepaalt dat de patiënt expliciet moet instemmen met het behandelvoorstel. Tegenwoordig is het accent hierbij aan het verschuiven onder invloed van de wens om meer vraaggericht te werken in de zorg. In de praktijk komt het erop neer dat de behandelaar samen met de patiënt bepaalt hoe het behandelplan eruit zal zien op basis van zijn bevindingen en de prioriteiten in de hulpvraag van de patiënt. Het inzagerecht regelt dat iedere patiënt het recht heeft desgewenst zijn dossier in te zien. De patiënt kan vragen om bepaalde gegevens door te halen als hij die niet ter zake doende of onnodig bezwaarlijk vindt. De gegevens moeten conform de wet vijftien jaar worden bewaard. De privacy van de patiënt moet daarbij goed worden beschermd. Anderen mogen geen toegang hebben tot de gegevens. Het dossier dient achter slot en grendel bewaard te worden; op de computer opgeslagen gegevens moeten met een wachtwoord zijn beveiligd.

Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) De Wbp heeft tot doel de privacy van mensen te beschermen. In de relatie met een zorgverlener geeft de patiënt veel informatie over zichzelf prijs. Voor die informatie geldt

142 Ondernemen in de zorg

een geheimhoudingsplicht voor alle beroepsbeoefenaren: het beroepsgeheim. De Wbp sluit hierbij aan. Gegevens mogen alleen worden verzameld in het kader van een (behandelings)overeenkomst. Voor de registratie en voor het doorgeven van gegevens aan derden moet de betrokkene toestemming geven. Hierin is de WGBO meer expliciet dan de Wbp. Het doorgeven van geregistreerde gegevens mag alleen voor zover dat nodig is in het kader van de behandeling. Dit betekent dat het uitwisselen van gegevens tussen de behandelaar en doorverwijzer of andere medebehandelaars is toegestaan. Ook mag de behandelaar gegevens doorgeven aan de zorgverzekeraar ten behoeve van de declaratie. Voorwaarde is dat de behandelaar alleen die gegevens doorgeeft die van belang zijn in het kader van de behandeling of het contract met de zorgverzekeraar. Overigens heeft de patiënt het recht om te verzoeken gegevens te verbeteren of te verwijderen wanneer hij meent dat deze incorrect, onvolledig of niet ter zake doende zijn. Wanneer je een praktijk begint, moet je aan het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) melden dat je gegevens registreert en wat het doel en de aard van de registratie zijn. Verdere informatie hierover vind je op de website van het CBP (www. cbpweb.nl).

Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) De WKCZ voorziet in een wettelijke basis om het individuele klachtrecht van de patiënt te regelen. De wet verplicht instellingen en beroepsbeoefenaren een regeling te treffen voor het behandelen van klachten. Over alle aspecten van de hulpverlening kan een klacht worden ingediend. Te denken valt aan bejegening, tekortschietende voorlichting, inbreuk op de privacy of het gebruik van ondeugdelijke apparatuur. De wet is op 1 november 1995 in werking getreden. In de praktijk zal een patiënt eerst klagen bij zijn behandelaar. Als deze naar de mening van de patiënt onvoldoende aandacht besteedt aan het bezwaar, kan een klacht worden ingediend bij de instelling of bij de beroepsvereniging. Ook deze wet is een kwaliteitswet, omdat een klacht beschouwd kan worden als een gratis advies ter verbetering van de dienstverlening. Een adequate klachtenregeling hoort thuis in een kwaliteitssysteem.

6.2.2

Kwaliteitsbeleid beroepsvereniging

De wens het vak zo goed mogelijk uit te oefenen is kenmerkend voor professionals. Om hun leden hierbij te ondersteunen ontwikkelen paramedische beroepsverenigingen sinds meer dan vijftien jaar kwaliteitsbeleid. Daarin ontwerpen ze methoden en instrumenten die paramedici kunnen gebruiken om de kwaliteit van hun werk te bewaken en te verbeteren. Elke beroepsvereniging legt daarbij eigen nadrukken, maar in grote lijnen besteden ze allemaal aandacht aan de volgende zaken: • normen voor goede zorg, zoals richtlijnen, een beroepscode en een beroepsprofiel; • activiteiten ter verbetering van de zorg, zoals bij- en nascholing, intervisie en intercollegiale toetsing; • behoud van het goede niveau, zoals visitatie en herregistratie; • externe verantwoording, zoals het kwaliteitsjaarverslag.

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 143

De methoden en instrumenten, die ook wel kwaliteitsdeelsystemen worden genoemd, zijn gebaseerd op (delen van) de zogeheten kwaliteitscirkel. De kwaliteitscirkel bestaat uit vier fasen en begint met het vaststellen van wat goede zorg is: het formuleren van de eisen of normen waaraan de zorg moet voldoen en het bedenken van een plan om het te kunnen uitvoeren (plan). Vervolgens wordt de zorg verleend zoals vastgesteld (do) en wordt de werkelijk geleverde zorg gemeten of geregistreerd. De verleende zorg wordt vergeleken met de vastgestelde normen (check) waarna wordt vastgesteld of de zorg heeft geleid tot het gewenste resultaat. De uitkomst van de vergelijking bepaalt of er vervolgens acties moeten worden ondernomen (act) om aan de gestelde normen te voldoen, en zo ja, welke acties dit zijn. De meeste kwaliteitsdeelsystemen betreffen de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Deze worden in dit boek niet verder behandeld. We bespreken hier de instrumenten die voor ondernemers in de zorg van belang zijn.

ACT

PLAN

CHECK

DO

Figuur 6.1  De kwaliteitscirkel

Onderzoeken van de waardering van patiënten Er zijn veel redenen te bedenken voor het onderzoeken van de waardering van patiënten. Het is bijvoorbeeld van belang vanuit marketingoverwegingen, het betrekt patiënten bij het beleid van de praktijk en het geeft informatie waarmee een patiëntgerichte praktijkvoering kan worden nagestreefd. Grote zorginstellingen stellen hiervoor vaak een patiëntenadviesraad of cliëntenraad in. Voor kleinere instellingen zoals vrijgevestigde praktijken is dit meestal minder praktisch. Zij kunnen echter wel de mening van patiënten peilen door middel van gestructureerde interviews, zoals focusgroepen, of via patiëntenenquêtes. Vanuit de beroepsorganisatie van fysiotherapeuten, het KNGF (Koninklijk ­Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie), wordt bijvoorbeeld een actief beleid gevoerd om continu de kwaliteit van de fysiotherapie te verhogen. Hiertoe heeft zij een klanttevredenheidsonderzoek ontwikkeld dat door alle aangesloten fysiotherapeuten kan worden gebruikt. De resultaten van de individuele fysiotherapeuten en fysiotherapiepraktijken worden vergeleken met het landelijke gemiddelde en weer teruggekoppeld naar de individuele fysiotherapeut of de fysiotherapiepraktijk in kwestie. Het KNGF verzamelt zodoende landelijke informatie over de klanttevredenheid, en de individuele fysiotherapeut of de fysiotherapiepraktijk in kwestie krijgt informatie over de waardering van de eigen praktijk in vergelijking met andere praktijken.

144 Ondernemen in de zorg

De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)1 heeft ‘Algemene Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief’ ontwikkeld waarin de wensen en behoeften van patiënten expliciet zijn vastgelegd. Naast deze algemene kwaliteitscriteria zijn ook beroepsspecifieke kwaliteitscriteria ontwikkeld en uitgebracht in de reeks ‘De kwaliteit van de gezondheidszorg in patiëntenperspectief. In deze reeks zijn verschenen: kwaliteitscriteria voor de huisarts, het ziekenhuis, de alternatieve geneeswijzen, de fysiotherapeut, de diëtist, de cesaroefentherapeut, de radiodiagnostisch laborant, de radiotherapeutisch laborant, de ergotherapeut, de mondhygiënist en de podotherapeut. De kwaliteitscriteria bestaan uit een aantal thema’s, waaronder zaken als bejegening, informatieverstrekking, hygiëne en samenwerking. Aan de hand van deze kwaliteitscriteria kan een patiëntenvragenlijst worden samengesteld. De uitkomsten van de enquête kunnen worden gebruikt om de praktijkvoering en het professioneel handelen meer in overeenstemming te brengen met de wensen en behoeften van patiënten/ cliënten en een (nog) betere patiëntenzorg na te streven.

Het Centrum Klantervaring Zorg en de CQ-index Het Nederlandse overheidsbeleid is erop gericht het zorgstelsel meer vraaggericht te maken. In december 2006 is met subsidie van de overheid het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ) opgericht, een onafhankelijke stichting zonder winstoogmerk. Het CKZ zorgt ervoor dat de ervaringen van consumenten met de gezondheidszorg de komende jaren systematisch in kaart worden gebracht en op een betrouwbare, wetenschappelijk verantwoorde wijze worden gemeten en openbaar gemaakt. Hierbij geldt een landelijke meetstandaard, de CQ-index (Consumer Quality Index, CQI). Dit is een gestandaardiseerde methodiek om klantervaringen in de zorg te meten, te analyseren en te rapporteren. De CQ-index kan zich richten op een instelling of afdeling, een discipline (fysiotherapie, huisarts), een aandoening (borstkanker, reumatoïde artritis) of een verrichting (staaroperatie). In 2009 is de CQIndex fysiotherapie ontwikkeld. Het onderzoek naar ervaringen van klanten vindt plaats in alle sectoren van de zorg. Bijvoorbeeld in verpleeg- en verzorgingshuizen, in instellingen voor verstandelijk en/ of lichamelijk gehandicapten, in de geestelijke gezondheidszorg en in ziekenhuizen. Het onderzoek levert informatie op over de kwaliteit van de zorg vanuit patiëntenperspectief. Deze informatie kan worden gebruikt door: • Consumenten zelf, bij het kiezen van een zorgverzekeraar of zorgaanbieder, ­website www.kiesbeter.nl. • Patiënten- en cliëntenorganisaties die de belangen van hun leden behartigen • Zorgverzekeraars die kwalitatief goede zorg willen inkopen • Zorginstellingen die de kwaliteit van hun zorg willen verbeteren • De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), die toezicht houden op de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg • Het ministerie van VWS, dat de effectiviteit en patiëntgerichtheid van de zorg in de gaten houdt. Samenwerkingsverband van organisaties die de belangen van patiënten en consumenten in de gezondheidszorg behartigen.

1

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 145

Door het gestandaardiseerd meten van zorgervaringen beschikken alle partijen over dezelfde informatie. Op basis daarvan kunnen ze met elkaar in gesprek gaan. Iedereen die klantervaringen in de zorg wil meten, kan de vragenlijsten van de CQindex op deze website downloaden. Aan het gebruik daarvan zijn geen kosten verbonden. Wie in aanmerking wil komen voor het keurmerk CQI, moet echter wel aan voorwaarden voldoen. Dat keurmerk is nodig als de resultaten van de meting moeten worden gebruikt voor de maatschappelijke verantwoording of voor www.kiesbeter.nl.

Het bieden van transparante informatie over de zorg Al enige jaren wordt door verschillende sectoren in de gezondheidszorg gewerkt aan het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de geleverde zorg. Kwalitatief goede zorg is zorg die patiëntgericht, effectief, veilig en op tijd is en die toegesneden is op de behoeften van de individuele patiënt en cliënt. Het zichtbaar maken van de kwaliteit van de zorg en van verschillen in kwaliteit is essentieel voor de werking van het nieuwe zorgstelsel. De kern van het nieuwe zorgstelsel is dat de patiënt en consument in staat wordt gesteld om geïnformeerd te kiezen; kiezen op het niveau van de instelling en aandoeningen. Daarvoor is vergelijkbare en betrouwbare informatie nodig over de prestaties van zorgaanbieders. Om de kwaliteit van de gezondheidszorg transparant te maken, hebben de deelnemende partijen in de verschillende sectoren de handen ineen geslagen. In elke sector werken verzekeraars, zorgaanbieders, PGO-organisaties en de IGZ samen om dit doel te bereiken. Zij stellen gezamenlijk vast over welk aanbod de kwaliteit zichtbaar moet worden en zij zien er op toe dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Het resultaat is dat er in iedere sector een breed gedragen set openbaar gepubliceerde informatie over kwaliteit van de geleverde zorg wordt vastgesteld.

Programma Zichtbare Zorg Om de zorgsectoren te ondersteunen bij het bereiken van deze ambitieuze doelstelling heeft de IGZ in opdracht van het ministerie van VWS het programma Zichtbare Zorg opgericht. Het programma ondersteunt de sectoren en verbindt de ontwikkelingen. Daarnaast zet het programma zich in om maximaal te waarborgen dat de gepubliceerde informatie valide, betrouwbaar en daadwerkelijk vergelijkbaar is. Alleen dan kunnen cliënten, verzekeraars, inspectie en overheid varen op de informatie en kunnen de zorgaanbieders er op vertrouwen dat zij op basis van echt vergelijkbare informatie met elkaar vergeleken worden. Zichtbare Zorg Fysiotherapie is onderdeel van het sectorbrede programma Zichtbare Zorg. Zichtbare Zorg Fysiotherapie spant zich in om de kwaliteit van Fysiotherapie zichtbaar te maken door het ontwikkelen van kwaliteitsinformatie, ook wel kwaliteitsindicatoren of prestatie-indicatoren genoemd. Deze kwaliteitsinformatie kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt: • keuze-informatie voor cliënten • inkoopinformatie voor zorgverzekeraars

146 Ondernemen in de zorg

• toezichtinformatie voor de IGZ • spiegel- en sturingsinformatie voor zorgverleners voor het verbeteren van de eigen prestaties • beleidsinformatie In 2009 is in een landelijke pilot voor de eerste keer deze kwaliteitsinformatie verzameld door een groot aantal fysiotherapeuten in de eerste lijn. De kwaliteitsinformatie betreft de organisatie van de zorg door de praktijk, het professioneel handelen van de fysiotherapeut en de ervaringen van patiënten van de fysiotherapeut. Voor dit laatste onderdeel wordt de informatie verzameld met behulp van de eerder genoemde de CQ-index fysiotherapie.

Kwaliteitsjaarverslag Een kwaliteitsjaarverslag is een gestandaardiseerd document waarin zorgaanbieders jaarlijks verantwoording afleggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid. Het kwaliteitsjaarverslag kan integraal deel uitmaken van het algemene jaarverslag of separaat worden gepubliceerd. Het dient jaarlijks vóór 1 juni te worden toegezonden aan de regionale inspecteur van de gezondheidszorg, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de regionale patiënten- en consumentenplatforms (RPCP’s). Op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft het Verwey-Jonker Instituut2 een programma van eisen voor het kwaliteitsjaarverslag samengesteld. Dit omvat de essentie (met nadruk op de resultaten) van het kwaliteitsbeleid. De volgorde van de verschillende thema’s van het programma van eisen volgt de eerdergenoemde kwaliteitscirkel. De volgende thema’s komen achtereenvolgens aan de orde. • De visie op kwaliteit, de daaruit voortvloeiende langetermijndoelen van het kwaliteitsbeleid van de instelling en de doelstellingen voor het verslagjaar. • Kwaliteitssysteem: de kwaliteitsbevorderende maatregelen waarmee de doelen worden gerealiseerd, in welke fase van implementatie bevindt het systeem zich en hoe vindt externe beoordeling plaats. • Betrokkenheid van professionals bij en beschikbaarheid van middelen en materialen voor kwaliteitsbevordering. • Systematische betrokkenheid van de patiënt/cliënt bij de kwaliteit van zorg, inbreng van de cliëntenraad of patiëntenadviesraad ten aanzien van het vaststellen, toetsen en evalueren van de doelstellingen van het kwaliteitsbeleid, en de gevolgen daarvan voor het primaire proces. • Gemeenschappelijke kwaliteitsbewaking met andere onderdelen van de zorgketen. • Uitkomsten van het kwaliteitsbeleid: per algemene doelstelling concreet beschrijven waaraan de kwaliteit van zorg wordt afgemeten, welke indicatoren worden gebruikt en de daaruit verkregen managementinformatie en externe beoordeling (inclusief resultaten) van het kwaliteitsbeleid door een patiënten- of consumentenorganisatie. Verwey-Jonker Instituut, Kwaliteit verantwoord, naar een standaard voor kwaliteitsjaarverslagen. ­September 2002.

2

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 147

• Klachten en kwaliteit: het aantal bemiddelde en formeel afgehandelde klachten, conclusies met betrekking tot de aard van structurele klachten en de aangebrachte verbeteringen in de geleverde zorg naar aanleiding van structurele klachten. • Stimulerende en belemmerende factoren bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg. • Consequenties (in concrete afspraken) van het overleg over de kwaliteit van zorg met externe partijen. • Conclusies over de geplande en gerealiseerde verbeteracties in het verslagjaar, redenen voor het niet behalen van de gewenste resultaten, de wijze waarop de gerealiseerde verbeteringen in de organisatie zijn geborgd, welke verbeteringen nog niet zijn geborgd en de reden hiervan. • Doelstellingen voor het lopende jaar. Het primaire doel van het kwaliteitsjaarverslag is te verantwoorden wat op het gebied van de kwaliteitsbevordering is gerealiseerd. Het rapport vermeldt onder meer hoe patiënten of consumenten bij het kwaliteitsbeleid betrokken zijn, hoe is omgegaan met de ontvangen klachten en meldingen, hoe binnen de instelling de kwaliteitsbeoordeling heeft plaatsgevonden en welke verbeterprojecten zijn uitgevoerd. Maar voor de ondernemer zelf leidt het terugblikken op de inspanningen van het afgelopen jaar ook tot zelfreflectie en bewustwording van de sterke en minder sterke kanten van de praktijkvoering. Een aantal beroepsverenigingen, waaronder het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar & Mensendieck (VvOCM), heeft een model voor het kwaliteitsjaarverslag ontwikkeld ten behoeve van hun leden.

Kwaliteitsregister Paramedici Voor artikel 34-beroepen is de registratie van gekwalificeerde beroepsbeoefenaren niet verplicht. De paramedische beroepen hebben in 2000 wel gezamenlijk het zogenoemde Kwaliteitsregister Paramedici geopend. Dit bestaat uit een basisregister, waarin alle beroepsbeoefenaren zich kunnen laten inschrijven als zij hun diploma hebben behaald. Voor herregistratie na vijf jaar in het Kwaliteitsregister stelt elke beroepsvereniging specifieke aanvullende eisen. Voor de periode 2010-2015 is een nieuwe set aanvullende eisen afgesproken. Sinds 2005 zijn de eisen gelijkgetrokken voor alle twaalf de deelnemende paramedische beroepen: ergotherapeuten, diëtisten, huidtherapeuten, logopedisten, MBB’ers (medisch beeldvormer en bestralingstherapeut) (de nieuwe beroepsnaam voor radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten, medisch-nucleaire werkers), mondhygiënisten, cesar- en mensendieckoefentherapeuten, optometristen, orthoptisten en podotherapeuten. Herregistratie is mogelijk wanneer je minimaal acht uur per week het beroep uitoefent en voldoende punten (160 punten in de registratieperiode van vijf jaar) hebt behaald. Die punten verzamel je door het volgen van bij- en nascholing of deelname aan kwaliteitsbevorderende activiteiten, zoals intercollegiale toetsing, visitatie en/of (het meewerken aan)

148 Ondernemen in de zorg

wetenschappelijk onderzoek. Informatie over de puntentoekenning is verkrijgbaar bij de eigen beroepsvereniging of via de website van het Kwaliteitsregister Paramedici (zie bijlage 2 achter in dit boek).

6.2.3

Kwaliteitsparagraaf zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars maken afspraken met zorgaanbieders voor de zorg aan hun verzekerden. Deze afspraken beschrijven de wederzijdse rechten en plichten van de zorgverzekeraar en het ziekenhuis of de praktijkhouder. Deze afspraken worden vastgelegd in het contract. Primair gaan die afspraken over de omvang van en het budget voor de verrichtingen van de contractant. Met de invoering van de Kwaliteitswet zorginstellingen en het vervallen van het Besluit Inrichtingseisen worden ook vaak afspraken over de minimale inrichting van de praktijk vastgelegd. De laatste jaren leggen zorgverzekeraars meer nadruk op de kwaliteit van het zorgaanbod en worden ook afspraken gemaakt om het gewenste kwaliteitsniveau te waarborgen. Deze afspraken worden in samenspraak met de vertegenwoordigers van de beroepsbeoefenaren vastgesteld in de commissie van overleg (CVO) en vormen de kwaliteitsparagraaf van het contract. De inhoud van de afspraken kan per regio verschillen. Soms worden specifieke ei sen gesteld aan de deskundigheidsbevordering of de intercollegiale toetsing, soms algemenere eisen zoals deelname aan het kwaliteitsbeleid van de beroepsvereniging of inschrijving in het Kwaliteitsregister. De afspraken die gelden voor de regio waarin de praktijk is gevestigd, zijn op te vragen bij de collega-leden van de CVO. Voor fysiotherapie zijn per 2005 de tarieven vrijgegeven. Dit betekent dat contractanten individueel met de zorgverzekeraar afspraken kunnen maken over de gewenste prijskwaliteitverhouding. Deze afspraken zijn primair nog gebaseerd op het product ‘zitting’, maar zullen in de toekomst worden verbonden aan een vijftal omschreven producten die variëren van een eenmalig consult tot kortdurende en langduriger behandeltrajecten. Daarnaast zijn er signalen dat zorgverzekeraars belang hechten aan schaalvergroting en samenwerking bij contractanten. Schaalvergroting wil zeggen dat deskundigheden worden gebundeld, dus dat bijvoorbeeld in een fysiotherapiepraktijk zowel algemeen praktiserende fysiotherapeuten als kinderfysiotherapeuten, bekkentherapeuten en manueel therapeuten werken. Samenwerking wil zeggen dat verscheidene disciplines in georganiseerd verband met elkaar samenwerken ten behoeve van hun gezamenlijke patiënten. Dus bijvoorbeeld een fysiotherapeut, huisarts en logopedist ten behoeve van CVA-patiënten, of een diëtist, internist en podotherapeut ten behoeve van diabetespatiënten. Indien praktijken aan deze voorwaarden voldoen, kunnen zij wellicht voor hun diensten hogere tarieven afspreken. Een nieuwe ontwikkeling sinds de intrede van marktwerking in de zorg is de zogenoemde directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF): vanaf 1 januari 2006 kan een patiënt zich direct melden bij een fysiotherapeut indien dat nodig is. Er is dus geen

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 149

verwijzing van een arts meer vereist om bij de fysiotherapeut terecht te komen. De meeste verzekeraars vergoeden de directe toegankelijkheid op dezelfde manier als de normale, door de arts verwezen therapie. Voorwaarde is dan wel dat de betreffende fysiotherapeut staat ingeschreven in het BIG-register en in het Centrale Kwaliteitsregister van het KNGF, en zich houdt aan de richtlijnen.

Inrichtingseisen Voordat de Wet-BIG in werking trad, bestond er voor fysiotherapiepraktijken het Besluit Inrichtingseisen Fysiotherapie, waarin vrij precies werd aangegeven waar een praktijk aan moest voldoen wat betreft de inrichting, apparatuur en materialen. De Wet-BIG – die een kaderwet is, zoals we zagen – is daar veel minder uitgesproken over. Deze wet bepaalt slechts dat beroepsbeoefenaren hun werk zo moeten uitoefenen dat dit leidt tot verantwoorde zorg. In zijn algemeenheid kan dus worden gesteld dat paramedici niet van overheidswege wordt voorgeschreven aan welke eisen hun inrichting moet voldoen. In deze veel vrijere situatie is het nu wel zo dat verzekeraars de neiging hebben zich te gaan bemoeien met de manier waarop praktijkhouders hun praktijk inrichten; ze verwijzen daarbij naar het feit dat in de tariefopbouw altijd een deel is opgenomen voor praktijkkosten. De Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten – bang voor een te grote invloed van de verzekeraars op dit punt – heeft daarom eigen inrichtingseisen ontwikkeld waaraan elke praktijk in principe moet voldoen. Het ligt overigens voor de hand dat dit punt de komende jaren nog veelvuldig onderwerp van discussie zal zijn. De verzekeraars stellen zich meer en meer op het standpunt dat zij via het in het tarief opgenomen kostendeel meebetalen aan de inrichting van de praktijk en dat ze er daarom ook eisen aan mogen stellen. Tevens vragen ze in een aantal gevallen om een verantwoording van de bedragen die zij (mee)betalen aan de praktijkkosten. Vanaf medio 2005 zijn er landelijk ROS’en (Regionale Ondersteuningsstructuren) werkzaam om de eerstelijnszorg te ondersteunen en te verstevigen. Het initiatief voor het ontstaan van de ROS’en lag bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en bij Zorgverzekeraars Nederland. Eind 2003 heeft dit ministerie besloten tot een gerichte investering in een evenwichtige en integrale ondersteuning van de eerstelijnsgezondheidszorg. De zorgverzekeraars kregen de taak contracten te sluiten met organisaties die deze ondersteuning vormgeven, de ROS’en. De ROS’en ondersteunen de formatie van zorggroepen. Een zorggroep is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders die gezamenlijk in een regio uitvoering geven aan de zorg. Een zorggroep omvat zowel de gehele eerstelijns gezondheidszorg als de gehele intra- en semi-murale zorg aan chronisch zieken en ouderen. Een zorggroep regisseert per aandoening het volledige integrale zorgaanbod zoals dat is vastgelegd in de zorgstandaard. Het is de bedoeling dat de zorgverzekeraar een contract sluit met de zorggroep tegen een vaste prijs per aandoening: functionele (integrale) bekostiging.

150 Ondernemen in de zorg

6.2.4

Overige eisen

Wettelijke vereisten Hiernavolgend zal in het kort een aantal overige wettelijke vereisten worden behandeld. • Inschrijving bij de Kamer van Koophandel. Per 1 juli 2008 zijn ook de paramedische beroepsbeoefenaren verplicht zich in te schrijven in het Handelsregister. • Op de meeste panden die in gebruik worden genomen ten behoeve van een bedrijf is een bestemmingsplan van kracht. Het is van belang te weten of de door jou uitgeoefende activiteiten passen binnen dat bestemmingsplan. • Vestigingswet: nagegaan moet worden of de activiteiten die worden uitgevoerd een vestigingsvergunning vereisen. Je kunt dit nagaan bij de Kamer van Koophandel. De vestigingswetgeving is ingewikkeld en navraag is dus beslist noodzakelijk. Het Besluit Inrichtingseisen Fysiotherapie geldt voor alle fysiotherapeutische inrichtingen en is vastgesteld op 27 april 1970 en gewijzigd per 6 maart 1973. In zijn algemeenheid is over vestigingsvergunningen het volgende op te merken. De vestigingswetgeving (Vestigingswet 1954) is bedoeld om ervoor te zorgen dat mensen die een bepaald bedrijf gaan starten aan zekere vereisten voldoen. ­Tegelijkertijd is de overheid al lange tijd bezig deze wetgeving te vereenvoudigen, zodat het gemakkelijker wordt een bedrijf te starten; dat betekent dat je op grond van de vestigingswetgeving in veel gevallen niet aan speciale vereisten hoeft te voldoen of speciale papieren nodig hebt om een bedrijf te starten. Om je fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist, huidtherapeut, logopedist, MBB’er, mondhygiënist, cesar- of mensendieckoefentherapeut, optometrist, orthoptist of podotherapeut te mogen noemen, moet je wel altijd aan de vereisten voldoen die de Wet-BIG stelt. Daarna kun je zonder meer een praktijk openen; de Vestigingswet zal je zoals gezegd geen eisen opleggen. Wel moet je, zoals we hiervoor hebben gezien, rekening houden met de beroepscode van jouw beroepsgroep. Je valt bijvoorbeeld wel onder de Vestigingswet als je alcohol wilt gaan schenken in je sportschool. Dan ga je feitelijk een bar openen en daarvoor had je tot 1 januari 2000 een Algemene Ondernemers Vaardighedendiploma (AOV-diploma) nodig, de opvolger van het aloude middenstandsdiploma. De verplichting om dit AOV te hebben is dus vervallen en vervangen door een aantal algemenere vereisten op het terrein van de sociale hygiëne. Desondanks kan het hebben van het AOV geen kwaad. Je zult bij het openen van een bar ook met de gemeente te maken krijgen, die uitvoering geeft aan de Drank- en Horecawet. Je zult dan in elk geval moeten voldoen aan de eisen van de sociale hygiëne. Als je een bepaald pand wilt betrekken, is ook van belang dat je hiervoor toestemming moet hebben van de gemeente waar je actief wilt zijn. Dit is dus ook een soort vestigingsvergunning, maar dan van lokale aard. De gemeente zal je aanvraag bekijken op grond van lokale regels en zeker ook het geldende bestemmingsplan in de beschouwingen betrekken.

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 151

Tips Hier volgen enkele tips om te voldoen aan een juiste kwaliteitsbewaking volgens de eerdergenoemde wetten en regelingen.   1 Zorg dat je voldoet aan de opleidingseisen zoals deze in de Wet-BIG zijn vastgesteld. Je voldoet aan de opleidingseisen indien je in het bezit bent van een getuigschrift, diploma of verklaring van vakbekwaamheid van een erkende opleiding.   2 Fysiotherapeuten vallen (net als artsen, verpleegkundigen, verloskundigen, tandartsen, apothekers, psychotherapeuten en gezondheidspsychologen) onder de zogenoemde artikel 3-beroepen (‘zware’ regeling, zie ­paragraaf 6.2.1). Dit betekent dat een fysiotherapeut zich moet ­registreren in het BIG-register. Aan inschrijving in het BIG-register zijn rechten en plichten verbonden waar je bewust voor moet kunnen kiezen. Je moet daarom zelf het initiatief nemen om je voor inschrijving aan te melden. Op de website www.bigregister.nl vind je een aanmeldingscoupon en verdere instructies. De ­inschrijving in het BIG-register kost in 2010 € 80,-. Het moment van de eerste herregistratieronde is nog niet voor iedereen vastgesteld, de criteria (onder andere 2080 uren werkzaam in het betreffende beroep) voor herregistratie zijn dat ook nog niet. Je krijgt automatisch bericht over herregistratie via het BIG-register.   3 Voorzie klachten van patiënten en probeer deze voor zover mogelijk te vermijden. Indien je toch klachten verwacht, probeer deze dan in eerste instantie samen met de patiënt op te lossen, en daarmee inmenging van het tuchtcollege te vermijden. Overigens is inmenging van het tuchtcollege alleen van toepassing bij fysiotherapeuten.   4 In het kader van de Kwaliteitswet moeten zelfstandig gevestigde praktijken de kwaliteit van de verleende zorg systematisch bewaken en verbeteren. De beroepsvereniging heeft meestal kwaliteitsinstrumenten hiervoor ontwikkeld. Vraag hiernaar bij je beroepsvereniging. Een lijst met webadressen van de beroepsverenigingen vind je achter in dit boek.   5 Informeer de patiënt altijd over het onderzoek, de behandeling en de resultaten. Je bent hiertoe volgens de WGBO verplicht.   6 Zorg ook dat je altijd toestemming hebt van de patiënt voor de voorgestelde behandeling. Als je twijfelt, vraag dan desnoods om een schriftelijke toestemming. Hiermee voorkom je dat je later vervelende verwijten krijgt.   7 Bewaar de patiënt- en behandelgegevens minstens vijftien jaar, en zorg er ­tevens voor dat deze (verouderde) gegevens door anderen niet in te zien zijn.   8 Vergeet niet om het College Bescherming Persoonsgegevens te melden dat je patiëntgegevens registreert en met welk doel. Dit kun je online doen op www.cbpweb.nl.   9 Het is raadzaam om een klachtenplan te hebben. Hierin staat hoe je om wilt gaan met klachten. Een dergelijk klachtenplan is niet alleen handig voor ­jezelf (je hebt hiermee immers nagedacht over de afhandeling van eventuele klachten), het is ook een document dat je aan patiënten kunt geven die hierom vragen of die op het punt staan een klacht in te dienen. In 2004 is de Klachtenrichtlijn Gezondheidszorg verschenen, waarin je veel informatie

>>

152 Ondernemen in de zorg

>>

vindt over het managen van klachten. De richtlijn is te bestellen via www. richtlijnonline.nl. 10 Attendeer je patiënten op de mogelijkheid van ondersteuning bij een eventuele klacht door Zorgbelang Nederland. Zorgbelang Nederland is voor patiënten en hun naasten via een landelijk telefoonnummer ­bereikbaar. Een beller met dit landelijke nummer wordt na het intoetsen van de eigen postcode direct doorgeschakeld naar een Informatie- en ­Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) in de eigen regio, voor informatie, advies en zo nodig ondersteuning. Zorgbelang Nederland is telefonisch te bereiken op (0900) 243 70 70 (€ 0,10 per minuut) en online via de website ­­www.zorgbelang-nederland.nl. 11 Maak elk jaar een jaarplan, waarin staat wat je gaat investeren in de verbetering van je praktijk(organisatie), in de deskundigheidsbevordering en in de samenwerking met anderen. Maak een planning van de bijbehorende activiteiten en houd maandelijks of per kwartaal bij of je qua tijd en inhoud op schema zit. Je kunt dan bijtijds bijsturen in het geval van een dreigende vertraging of mislukking. De verzamelde gegevens gebruik je in je kwaliteitsjaarverslag. 12 Benut de mogelijkheid van een gezamenlijke verantwoording van het gevoerde kwaliteitsbeleid voor het deel dat je samen met andere praktijkhouders uitvoert, bijvoorbeeld in een intercollegiale overleggroep. Verwerk activiteiten en resultaten tot een gezamenlijke paragraaf in het kwaliteitsjaarverslag.Definitie concurrentieanalyse

6.3

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid in het ondernemingsplan

Het is de bedoeling dat het voeren van een praktijk plaatsvindt binnen het juridische kader dat gesteld is door de Nederlandse overheid. Doe je dat niet, dan raak je in de problemen en ben je binnen korte tijd heel wat euro’s aan boete armer en is je wellicht je beroepsuitoefening ontzegd. Dat betekent niet dat het juridische kader vervelend, belastend en belemmerend is. Integendeel, het juridisch kader is bedoeld om ervoor te zorgen dat iedereen de juiste zorg van de juiste zorgverleners ontvangt op de juiste manier. En dat is niet alleen positief voor de cliënt maar zeker ook voor de zorgverlener. Het toepassen van het juridisch kader en kwaliteitsbeleid begint bij het kennis nemen van de wetten, waarna je deze gaat implementeren. Dat klinkt ingewikkelder dan het in werkelijkheid is. Vaak kom je met een gezond verstand, een normaal ethisch besef en een klantvriendelijke instelling al een heel eind. In het ondernemingsplan moet je wel al nadenken over hoe je gaat implementeren, welke stappen je gaat ondernemen en op welke termijn. Daarna is het de bedoeling om de wetgeving nauwlettend in de gaten te houden. Vaak speelt de beroeps- of

Toepassen juridisch kader en kwaliteitsbeleid 153

­ ranchevereniging hierin een rol en zullen zij bijtijds waarschuwen als er wijzigingen b in wetten en regels gaan optreden of nieuwe kwaliteitseisen worden vastgesteld en wat dit voor je al betekenen. Het toepassen van het juridisch kader en kwaliteitsbeleid staat direct in relatie met de externe omgeving. Immers, zodra wet- en regelgeving door de Nederlandse overheid, Europa, of de brancheorganisatie zelf al worden aangepast, heeft dit direct invloed op jouw praktijk. Ook staat het toepassen van het juridische kader in relatie met marketing. Bijvoorbeeld wanneer je besluit om nieuwe diensten aan te gaan bieden, of wanneer je promotie wilt maken voor je praktijk. En wat dacht je van je financiële administratie?

Probleemoplossend vermogen en flexibiliteit

Een flexibel mens weet zich gemakkelijk aan te passen aan veranderende omstandigheden. Flexibiliteit wil dus zeggen: veranderbaar, soepel. Flexibel zijn de mensen die in staat zijn hun meningen, besluiten en plannen te herzien wanneer de situatie dat vereist. Een situatie vereist een flexibele houding wanneer een doel beter of sneller wordt bereikt door aanpassing, herziening of heroverweging dan door een star vasthouden aan de eigen opstelling. Dat wil dus niet zeggen dat mensen die met alle winden meewaaien, flexibel zijn. De situatie vereist niet in alle gevallen dat men zich aanpast en meningen herziet, besluiten terugdraait en zich van zijn plan laat afhouden. Dat zou besluiteloos en onstandvastig zijn. Nee, het gaat juist om het vinden van een goede balans tussen meebuigen en pal staan. In staat zijn tot bijstellen. Niet ten koste van iets, maar ter verrijking en in het belang van. Flexibiliteit is een karaktereigenschap die je hebt of niet hebt. Natuurlijk is zo’n karaktereigenschap gevormd door opvoeding, omgevingsinvloeden, situaties en gebeurtenissen waardoor je hebt geleerd je al dan niet flexibel op te stellen. Van nature flexibel zijn, kan prettig zijn. Niet alleen voor jezelf omdat je met je flexibiliteit oplossingsgericht bent, maar ook voor anderen omdat je dan gemakkelijk in de omgang bent. Je laat met je flexibiliteit namelijk blijken respect te hebben voor andere zienswijzen en toont je bereid daar het beste van over te nemen. Inflexibiliteit kan lastig zijn. Je kunt dan behoorlijk vastlopen omdat het moeilijk is van je plannen af te wijken wanneer deze niet de beste blijken te zijn. Anderen kunnen jouw inflexibiliteit als koppig ervaren, waardoor samenwerken wordt bemoeilijkt. Kun je flexibeler worden? Als je eenmaal niet-flexibel van aard bent, zul je nooit flexibel worden, maar je kunt wel flexibeler worden door te relativeren. Vraag jezelf af: waar draait het nu eigenlijk om? In wiens belang is het om wel of niet flexibel te zijn? Hoe belangrijk is het dat jij je zin krijgt? Gemakkelijker gezegd dan gedaan, maar er komen dagelijks situaties op je af waarbij je kunt ‘oefenen’ met relativeren. Iemand vóór laten gaan bij de kassa, bijvoorbeeld. In een file de schouders ophalen en een broodje gaan eten. De keuze van een restaurant waar je eigenlijk geen zin in had met een glimlach accepteren. Er zijn genoeg situaties te bedenken waarin je kunt proberen jouw eigen mening, plan of besluit te relativeren.

7

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm

7.1

Inleiding

Een startende ondernemer kan uit verschillende mogelijkheden kiezen wanneer hij zijn bedrijfsvoering juridisch wil vastleggen in een rechtsvorm. De keuze voor een rechtsvorm wordt voornamelijk bepaald door de wens om het alleen of samen te willen doen, het financiële risico dat de ondernemer bereid is te lopen, de aansprakelijkheid die hij wenst te dragen en de manier waarop hij met belastingen wil omgaan. Het maken van de keuze begint met het kennisnemen van de verschillende mogelijkheden en het begrijpen van de voor- en nadelen van de verschillende rechtsvormen. Met wat inventiviteit en probleemoplossend vermogen zullen de kennis en het begrip vertaald moeten worden naar de persoonlijke situatie, wensen en toekomstverwachtingen. Als eenmaal gekozen is voor een bepaalde rechtsvorm, moet er inhoud aan worden gegeven; er worden bijvoorbeeld onderlinge afspraken gemaakt tussen de partners in de maatschap, of er wordt een notariële akte gemaakt waarin de doelstellingen van de onderneming zijn verwoord. De gekozen rechtsvorm kan vaak langere tijd gehandhaafd blijven. Toch kunnen zich in de loop der tijd ontwikkelingen voordoen waardoor de ondernemer opnieuw de voor- en nadelen van de gekozen rechtsvorm tegen elkaar zal moeten afwegen. De onderneming groeit bijvoorbeeld als een speer, er komt personeel in dienst, of de ondernemer wil alsnog nauw met een collega gaan samenwerken. Veranderende situaties en veranderende wensen vragen om anticiperend vermogen om opnieuw het proces van het kiezen van de juiste rechtsvorm te doorlopen.

7.2

Natuurlijke personen en rechtspersonen

Voordat we gaan uiteenzetten wat de verschillende rechtsvormen zijn en wat ze inhouden, leggen we eerst uit wat de onderliggende basis van de verschillen tussen de rechtsvormen is. Dat maakt het straks gemakkelijker om de verschillen te begrijpen. In de rechtsvormen wordt verschil gemaakt tussen natuurlijke personen en rechtspersonen. Simpel gezegd, kan het verschil als volgt worden uitgelegd: als je de ­onderneming zelf drijft of samen met anderen en je zelf aansprakelijk bent

156 Ondernemen in de zorg

voor de schulden van de onderneming, spreek je van een ‘natuurlijke persoon’. Een ­eenmanszaak en een ­maatschap zijn beide zogenoemde natuurlijke personen. Er is geen onderscheid tussen het privévermogen en dat van de onderneming. Dat betekent dat als het goed gaat en de onderneming winst maakt, het privévermogen van de ondernemer ook groeit. Maar ook dat als het slecht gaat met het bedrijf, het eigen vermogen kan ­worden aangesproken. Het risico om als privépersoon failliet te gaan als de praktijk bijzonder slecht loopt, is dus bij deze rechtsvormen aanwezig. Bij rechtspersonen is dat anders. Bij rechtspersonen is de juridische vorm aansprakelijk. Hier bestaat dus wel een duidelijke scheiding tussen de portemonnee van de privépersoon en de kas van het bedrijf waarin de ondernemer een hoeveelheid geld heeft geïnvesteerd. De mogelijke rechtsvormen die rechtspersoon kunnen worden genoemd, zijn de besloten vennootschap (bv), de naamloze vennootschap (nv), de stichting of vereniging, en de coöperatie. In dit boek zullen we voor de rechtsvormen met rechtspersonen alleen de bv en de coöperatie behandelen, omdat deze twee – de bv meer dan de coöperatie – in de zorg worden gebruikt.

7.3

Een rechtsvorm kiezen

Welke rechtsvorm het best past bij jouw onderneming hangt af van jouw individuele situatie en wensen. Bijvoorbeeld of je alleen gaat ondernemen of samen met anderen. Ook de aansprakelijkheid en fiscale overwegingen spelen een rol bij het kiezen van een rechtsvorm. De rechtsvorm die je kiest, bepaalt namelijk hoe de aansprakelijkheid bij schulden geregeld is en welke belastingregelingen gelden. Bij het kiezen van een rechtsvorm spelen de volgende argumenten een rol. • Aansprakelijkheid en privévermogen. Bij bepaalde rechtsvormen, bijvoorbeeld de eenmanszaak, ben je als ondernemer met je gehele privévermogen aansprakelijk voor schulden van je praktijk. Kies je voor een rechtsvorm met rechtspersoonlijkheid, zoals een bv, dan ben je alleen in bepaalde gevallen met je privévermogen aansprakelijk. • Belastingen. Als je kiest voor een rechtsvorm zoals de eenmanszaak of de maatschap (de zogenoemde natuurlijke personen), betaal je inkomstenbelasting. Je kunt daarbij vaak profiteren van aftrekregelingen. Een bv en andere rechtspersonen betalen vennootschapsbelasting over de winst. • Samen of alleen ondernemen? Als je samen met iemand anders gaat ondernemen, kan dat invloed hebben op je keuze voor een rechtsvorm, maar dat hoeft niet. Er zijn verschillende mogelijkheden om samen te ondernemen, bijvoorbeeld in een maatschap, in een bv of een coöperatie. Als je alleen wilt ondernemen, ligt een eenmanszaak of een bv voor de hand.

7.4

De eenmanszaak

Zoals de naam al aangeeft, drijft de ondernemer de eenmanszaak alleen. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer het beroep zelfstandig wordt uitgeoefend (zoals een huisarts

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm 157

of een logopedist) of wanneer de ondernemer helemaal alleen eigenaar is van zijn onderneming. Een eenmanszaak kan overigens wél personeel in dienst hebben. Het gaat erom dat alleen de ondernemer zélf de eigenaar is. Als je aan de eisen voor het ondernemerschap voldoet, ben je voor de inkomstenbelasting voortaan ondernemer. Je kunt dan gebruikmaken van speciale regelingen voor ondernemers. Ook voor de btw ben je zelf ondernemer en zijn de btw-regels van toepassing. Met personeel in dienst krijg je te maken met loonheffingen. In hoofdstuk 5 worden de eisen uitgelegd die de Belastingdienst aan het ondernemerschap stelt.

Aansprakelijkheid van een eenmanszaak In een eenmanszaak is de eigenaar ook persoonlijk aansprakelijk. Er is geen verschil tussen het ondernemings- en privévermogen. Dit betekent dat eventuele zakelijke schuldeisers aanspraak kunnen maken op privévermogen en omgekeerd. Wanneer de onderneming failliet gaat, kan de ondernemer gedwongen worden zijn huis, auto en andere privé-eigendommen te verkopen om de schuldeisers af te betalen. Als de ondernemer bijvoorbeeld in gemeenschap van goederen is getrouwd, vallen ook de bezittingen van de echtgeno(o)t(e) onder de aansprakelijkheid van de eenmanszaak. Met huwelijkse voorwaarden kan dit worden vermeden, hoewel financiële instellingen echtgenoten bij leningen meestal laten meetekenen. Hiermee wordt deze partner dan toch nog aansprakelijk. In het ergste geval kan de eigenaar van een eenmanszaak dus zijn huis en auto kwijtraken, maar ook de zeldzame postzegelverzameling van de partner. Een financieel adviseur of een notaris kan adviezen geven over de aansprakelijkheid en de eventuele huwelijkse voorwaarden.

Oprichting van een eenmanszaak Een eenmanszaak hoeft niet bij de notaris opgericht te worden. Wel is het verplicht de eenmanszaak in te schrijven bij de Kamer van Koophandel. Voor alle vrije beroepen (waar de paramedische beroepen onder vallen) is dit tegenwoordig verplicht. De eenmanszaak moet ook bij de Belastingdienst worden aangemeld, omdat er belasting zal worden geheven over de winst van de onderneming.

Belastingdienst en de eenmanszaak Omdat bij de eenmanszaak winst uit het bedrijf tegelijkertijd persoonlijk inkomen is, moet hierover inkomstenbelasting worden betaald. De Belastingdienst hanteert een aantal fiscale voordelen voor de eenmanszaak. Zo kan een startende ondernemer maximaal drie keer in de eerste vijf jaar van het ondernemerschap in aanmerking komen voor een startersaftrek van € 2110,-. De Belastingdienst kan alle informatie geven over de belastingregelingen waar een eenmanszaak recht op heeft, maar stelt wél een aantal eisen voordat zij een onderneming erkent als eenmanszaak en laat profiteren van fiscale voordelen van het ondernemerschap. Hierover lees je meer in hoofdstuk 5 of op de website van de Belastingdienst.

158 Ondernemen in de zorg

Omzetbelasting (btw) en de eenmanszaak Voor de ondernemer in een eenmanszaak gelden de regels van de btw (omzetbelasting). Dit betekent dat over de diensten die een eenmanszaak levert, btw moet worden geheven aan de klant. Het leveren van paramedische diensten is vrijgesteld van btw, dus hierover hoeft geen percentage geheven te worden, maar bij het verkopen van (para)medische medicijnen en/of hulpmiddelen moet wel 6% btw worden berekend. Hiertegenover staat dat alle btw die je zelf betaalt voor aanschaffen ten behoeve van de bedrijfsvoering, bijvoorbeeld printerpapier, massageolie en een bureaustoel, mag worden afgetrokken van de btw die je zelf weer moet afstaan. De btw die door de leverancier van deze producten en diensten wordt geheven, hoef je dan dus niet te betalen.

Voor- en nadelen van de eenmanszaak De eenmanszaak heeft een aantal voordelen. • Het starten ervan is gemakkelijk: er hoeven geen onderlinge afspraken te ­worden gemaakt en de onderneming hoeft niet door de notaris te worden ­vastgelegd. • Er hoeven geen kosten gemaakt te worden voor bijvoorbeeld de oprichting en de accountantscontrole. • Je bent zelf de enige die bepaalt hoe de onderneming eruit komt te zien. Je bent helemaal eigen baas en hoeft aan niemand verantwoording af te leggen.

‘Drie jaar geleden ben ik voor mezelf begonnen. Ik werkte al een aantal jaren in loondienst bij een kleine schoonheidssalon en heb in deeltijd huidtherapie gestudeerd in Utrecht. Ik wist bij voorbaat al dat ik zelfstandig ondernemer wilde worden. Ik heb een kleine praktijkruimte ingericht bij mij thuis in een kamer die toch leegstond. Daar heb ik mijn behandeltafel en laserapparatuur geplaatst. Op afspraak behandel ik patiënten. Daarnaast word ik één dag in de week ingehuurd door het regionale ziekenhuis hier in de stad. Als freelancer. Het leek mij het handigst de combinatie van eigen klanten en de freelanceactiviteiten in het ziekenhuis onder te brengen in een eenmanszaak. Ik heb hierdoor geen kosten hoeven te maken voor een notariële akte. Omdat mijn investeringen toch niet zo groot zijn, kan ik het persoonlijk financieel risico goed dragen. En ik heb alle vrijheid! Als ik minder uren wil gaan draaien, hoef ik dat niet te overleggen. Dat geeft een heel prettig gevoel.’ – Marion Timmer, Amersfoort

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm 159

De eenmanszaak heeft de volgende nadelen. • De eigenaar is persoonlijk aansprakelijk voor alle handelingen en financiële aangelegenheden. In sommige gevallen is de huwelijkspartner ook aansprakelijk. • Alleen is maar alleen. Natuurlijk kun je personeel in dienst nemen en een ‘sparringpartner’ vinden binnen je familie- of vriendenkring, maar dat is anders dan een echte partner waarmee je van gedachten kunt wisselen.

7.5

De maatschap

In een maatschap zijn twee of meer ondernemers (‘maten’) samen werkzaam en samen verantwoordelijk, bijvoorbeeld in een praktijk voor fysiotherapie of in een gezondheidscentrum. Alle partijen brengen iets in (arbeid, geld of goederen) en alle partijen delen mee in de winst die gemaakt wordt. Wie wat inbrengt en wie welk deel van de winst ontvangt, wordt door de partners onderling besloten.

Aansprakelijkheid van een maatschap Iedere partner is evenveel verantwoordelijk en aansprakelijk als de andere. Dit betekent dat iedere partner met een derde partij (bijvoorbeeld een leverancier) een overeenkomst kan sluiten namens alle andere partners. Dat betekent dat alle partners hiervoor aansprakelijk zijn! Een maatschap is in dit opzicht dus ook een ‘natuurlijk persoon’. Dit kan bijvoorbeeld heel voordelig zijn in acquisitietrajecten waarbij één maat een overeenkomst met een zorgverzekeraar heeft waar alle maten gebruik van kunnen maken. Maar het kan ook erg nadelig zijn. Als een van de maten een medische fout maakt en daarvoor aansprakelijk wordt gesteld, zijn alle andere maten (financieel) medeaansprakelijk.

Oprichting van een maatschap De oprichting van een maatschap is in principe vormvrij. Er hoeft geen notariële akte voor opgemaakt te worden. De maatschap dient wél geregistreerd te worden bij het Handelsregister (Kamer van Koophandel). Het is belangrijk de onderlinge afspraken schriftelijk vast te leggen in een maatschapovereenkomst. Hierbij kan een accountant of juridisch adviseur nuttig advies geven. In een maatschapovereenkomst wordt bijvoorbeeld vastgelegd: • wat de inbreng is van de partners (in geld, in arbeid en in goederen); • hoe de winst verdeeld wordt; • hoe de bevoegdheden verdeeld zijn; • hoe partners kunnen uitstappen en hoe nieuwe partners kunnen instappen; • hoe je om wilt gaan met bijscholing; • hoe je om wilt gaan met ziekte, zwangerschap en langdurige vrijwaring van bedrijfsdeelname van een van de partners.

160 Ondernemen in de zorg

  Maatschapscontract De ondergetekenden: 1…………………………………… , geboren, wonende te ………………………. nader te noemen partij A en 2…………………………………. , geboren, wonende te ……………………. nader te noemen partij B verklaren, dat zij met elkaar hebben aangegaan een maatschap, onder de volgende voorwaarden en bepalingen: Art. 1 De maatschap is gevestigd te ……………………………………………………... Art. 2 Het doel der maatschap is ………………………………. en al wat daarmee in de meest ruime zin des woords samenhangt. Art. 3 a De maatschap is aangegaan op …………. voor onbepaalde tijd. b Ieder der maten heeft het recht de maatschap te beëindigen met inachtneming van een opzeggingstermijn van …………. maanden. Deze opzegging moet plaatsvinden aan de andere vennoot per aangetekend schrijven of deurwaardersexploot. Art. 4 a Door partij A wordt ingebracht het tot …………. door hem uitgeoefende bedrijf/beroep conform de aan deze akte gehechte en daarvan onderdeel uitmakende balans per …………. en zijn volle arbeid en vlijt. b Door partij B wordt ingebracht zijn/haar volle arbeid en vlijt. c Voorts worden door ieder der maten ingebracht zijn kennis, en voorzover van belang zijn relaties. d Bij het aangaan der vennootschap aanwezige stille reserves met betrekking tot het bedrijf/beroep blijven voorbehouden aan partij A. Mitsdien zal, indien bij vervreemding of andere wijze van verzilvering van gemeld ingebracht bedrijf/beroep, c.q. van de in de hiervoor genoemde balans per …………. voorkomende bedrijfsmiddelen/beroepsmiddelen, een verschil optreedt ten opzichte van de in meergenoemde balans voorkomende waarde, dit verschil, voor zover het de bij het aangaan van de maatschap aanwezige stille reserves niet overtreft, uitsluitend aan partij A toekomen. e Ook ten aanzien van de, op het moment van het aangaan van de maatschap, aan het bedrijf/beroep toe te rekenen goodwill behoudt partij A zich alle rechten voor. Figuur 7.1  Maatschapscontract.

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm 161

f Met inachtneming van het vorenstaande wordt A in de balans van de maatschap op zijn kapitaalsrekening gecrediteerd voor de inbreng van genoemd bedrijf/beroep voorzover deze inbreng in eigendom geschiedt. Art. 5 a Ieder der maten is bevoegd om voor de maatschap te handelen en te tekenen, gelden voor haar uit te geven en te ontvangen, de maatschap aan derden en derden aan de maatschap te verbinden. b De medewerking van beide maten zal vereist zijn voor: 1 het verkrijgen, vervreemden of bezwaren van onroerende goederen; 2 het aangaan van pacht-, huur- of huurkoopovereenkomsten van onroerende goederen; 3 het aangaan van overeenkomsten met derden tot het voor rekening van die derden doen uitvoeren van werkzaamheden, liggend op het werkterrein van de maatschap, indien met deze overeenkomst een bedrag groter dan ­€ ………. gemoeid is; 4 het tekenen voor borgtocht; 5 het verpanden of tot zekerheid in eigendom overdragen van roerende zaken of vorderingen; 6 het voeren van rechtsgedingen, het berusten in rechtsvorderingen en het aangaan van dadingen, compromissen of akkoorden of overeenkomsten tot arbitrage, met uitzondering van het nemen van rechtsmaatregelen die geen uitstel kunnen lijden, zoals korte gedingen, conservatoire beslagen; 7 het aangaan van rechtshandelingen, indien het beloop daarvan € ………. te boven gaat; 8 het in dienst nemen van personeel en het verlenen van procuratie. Art. 6 Het is ieder der maten verboden tijdens de duur der maatschap zich privé als borg te verbinden of zonder schriftelijke toestemming van de andere maat goederen in eigendom of in gebruik behorende tot het bedrijfs/beroepsvermogen te vervreemden of te bezwaren dan wel privé-goederen voor schulden van derden bezwaren. Hij, die deze bepaling overtreedt, verbeurt aan de andere maat een dadelijk opeisbare boete van € ………. per gebeurtenis. Art. 7 a Geen der maten zal bevoegd zijn tijdens het bestaan der maatschap alleen of met anderen werkzaam te zijn of geldelijk of in welke andere vorm ook, rechtstreeks of zijdelings deel te nemen in een soortgelijk bedrijf/beroep als het door de maatschap uitgeoefende, tenzij met schriftelijke toestemming van de andere maat. b In geval van overtreding zal ten behoeve van de andere maat dadelijk verschuldigd zijn een boete van € ………. voor elke overtreding, welke dan zal zijn verbeurd door de enkele overtreding alleen en onverminderd het recht van de andere maat op die grond de beëindiging van de maatschap te vorderen, met vergoeding van kosten, schaden en interessen. Figuur 7.1  Vervolg

162 Ondernemen in de zorg

c Het is ieder der maten verboden zijn aandeel of zijn rechten in de maatschap aan derden over te doen, of te eigen behoeve te beschikken over zaken, goederen of gelden, aan de maatschap toebehorende, behoudens het in artikel 11 bepaalde. Art. 8 Het boekjaar loopt van ………. tot en met ……….. Het eerste boekjaar loopt van ………. tot en met ……….. Art. 9 Jaarlijks wordt over het kapitaal van ieder der maten, zoals dat is bepaald in de laatst vastgestelde balans, ….. procent rente vergoed. Art. 10 a De winsten alsmede de verliezen worden, na verrekening van de in artikel 9 bedoelde rentevergoeding, door partijen als volgt genoten en gedragen: Partij A. ….. % Partij B. ….. % b Onder jaarlijks(e) winst of verlies wordt verstaan ……….. c Uiterlijk .... maanden na afloop van elk boekjaar, zomede bij beëindiging van de maatschap in de loop van enig boekjaar, worden een balans en een verlies- en winstrekening opgemaakt, welke stukken binnen één maand na dagtekening,­ ten bewijze van hun goedkeuring en wederzijdse décharge door beide partijen moeten worden ondertekend. Indien één der maten met de inhoud van gemelde stukken niet akkoord gaat, zal hij binnen één maand na dagtekening der stukken, zijn bezwaren daartegen bij aangetekend schrijven aan de andere maat kenbaar moeten maken, bij gebreke waarvan bedoelde stukken worden beschouwd als onherroepelijk beide maten bindend en tussen hen vastgesteld. Mochten de maten niet binnen veertien dagen na verzending van de hiervoren bedoelde brief tot overeenstemming komen, dan zal de beslissing worden opgedragen aan een daartoe, op verzoek van de meest gerede partij, door de Kantonrechter te ………………… te benoemen register-accountant. Art. 11 Partijen hebben het recht maandelijks, in mindering op hun winstaandeel, uit de kas der maatschap een bedrag op te nemen als privé-opname, onder de verplichting het eventueel teveel opgenomene te restitueren op eerste verlangen van de andere partij Partij A. € ………. Partij B. € ………. Art. 12 De werkzaamheden zullen door de maten in onderling overleg worden geregeld. Ieder der maten heeft te allen tijde het recht inzage te nemen of te doen nemen van alle boeken en bescheiden en van de kas der maatschap. In geval van ziekte of andere gegronde reden van ontstentenis van één der ­maten dient de andere maat zijn werkzaamheden waar te nemen, zonder hiervoor op enige vergoeding aanspraak te kunnen maken, behoudens dat ­ingeval Figuur 7.1  Vervolg

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm 163

van ziekte aan de maatschap dient te worden afgedragen, datgene wat de wegens ziekte afwezige maat ontvangt aan uitkeringen ziekteverzekering; de bedingen van de polis(sen) van de ziekteverzekering worden in onderling overleg vastgesteld door de maten; mocht de verzekering in een bepaald geval in werkelijkheid hoger of lager zijn dan onderling tussen de maten is overeengekomen, dan moet toch hetgeen overeengekomen was tussen de maten worden uitgekeerd aan de ­maatschap. Indien overneming van de taak langer dan een jaar noodzakelijk zou zijn, zal na afloop van dit jaar in onderling overleg een nadere gedragslijn worden vastgesteld, onverminderd het recht van opzegging der overeenkomst als bedoeld in artikel 3 sub b. Art. 13 De maatschap eindigt: a in geval van opzegging, met ingang van de dag, waartegen rechtgeldig is opgezegd; b bij aanvraag tot surséance van betaling door één der maten; c door faillissement of onder curatelestelling van één der maten; d indien een verzoek van één der maten door de rechtbank wordt ingewilligd tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ex art. 284 Fw.; e door de benoeming van een bewindvoerder krachtens enige wetsbepaling voor één der maten; f door overlijden van één der maten. leder der maten heeft het recht onmiddellijke ontbinding der maatschap te vorderen, indien de andere maat enige bepaling van deze akte niet nakomt, daarmede in strijd handelt of overtreedt, tenzij het gaat om een relatief geringe overtreding c.q. wanprestatie. Art. 14 Bij het eindigen der maatschap is ieder der maten in het vermogen der maatschap gerechtigd voor het bedrag, waarvoor hij in de boeken is gecrediteerd, vermeerderd of verminderd met zijn aandeel in de winst of het verlies, gemaakt of geleden in het laatste boekjaar, blijkens de balans en verlies- en winstrekening, opgemaakt overeenkomstig het in artikel 10 en artikel 15 bepaalde en met inachtneming van het in artikel 4 bepaalde. a Indien de maatschap eindigt door overlijden, faillissement, aanvraag tot surséance van betaling, doordat het verzoek van een der maten tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling wordt ingewilligd, door onder curatelestelling of onder bewindstelling van één der maten, heeft de andere maat het recht het bedrijf/beroep alleen of met anderen voort te zetten, mits hij zijn verlangen daartoe binnen ……….. maand(en) bij aangetekend schrijven of deurwaardersexploit te kennen geeft aan de erfgenamen van de overleden maat, de andere maat of diens vertegenwoordiger. b Indien de maatschap eindigt door opzegging door één der maten, heeft eveneens voortzetting van het bedrijf/beroep door de andere maat plaats, indien deze opzegging is geschied op grond van lid 2 van artikel 13 en de opzeggende, niet wanpresterende maat zijn wens daartoe bij de opzegging te kennen geeft Figuur 7.1  Vervolg

164 Ondernemen in de zorg

of bij aangetekend schrijven of deurwaardersexploit binnen …. maand(en) na de opzegging. c Indien de maatschap op een andere wijze eindigt dan tengevolge van de sub a bedoelde gevallen, dan wel anders dan tengevolge van wanprestatie van één der maten kan voortzetting van het bedrijf/beroep door een der maten plaatshebben, indien zij daartoe in onderling overleg besluiten. Ingeval één der maten na beëindiging der maatschap het bedrijf/beroep (der maatschap) voortzet zal ten aanzien van het bedrijfs/beroepsvermogen het volgende geschieden: a de goederen en zaken betrekking hebbende op gemeld bedrijf/beroep, welke mede-eigendom zijn van de maten worden toebedeeld aan de voortzettende maat. b de goederen en zaken, welke privé-eigendom zijn van de uittredende maat, maar economisch tot het bedrijfs/beroepsvermogen behoren zullen worden overgenomen door de voortzettende maat, onder overname van de daarop eventueel rustende hypothecaire schulden c.q. schulden waarvoor deze goederen al dan niet bezitloos zijn verpand; bij dit laatste zal omslag plaatshebben, voorzover deze goederen slechts ten dele dienen tot zekerheid van de desbetreffende schulden of om andere redenen de omvang van de desbetreffende schuld niet in verhouding staat tot de (in vergelijking geringere) waarde van het desbetreffende goed. c indien er goederen en zaken zijn, die - privé-eigendom zijnde - van de ­uittredende maat door hem in gebruik in de maatschap zijn ingebracht, heeft de ­voortzettende maat het recht deze goederen en zaken ten behoeve van het voortgezette bedrijf/beroep van de uittredende maat te huren/ pachten tegen een redelijke huur/pachtsom, voor de periode dat hij deze ­goederen in redelijkheid voor het door hem voortgezette bedrijf/beroep ­nodig heeft. d de (contractuele) rechten, welke de uittredende maat op eigen naam heeft, doch die hij in de maatschap in genot of in eigendom heeft ingebracht, zullen door de voortzettende maat kunnen worden overgenomen, zullende de uittredende maat al het mogelijke doen – voor zoveel nodig – de wederpartij van deze desbetreffende contractuele verhouding accoord te doen gaan met deze overname. e alle overige rechten en verplichtingen behorende tot het maatschapsvermogen zullen door de voortzettende maat worden overgenomen en nagekomen c.q. gedragen. Voor zover bij de verdeling goederen in eigendom dienen te worden overgedragen aan de overblijvende maat of maten, is de uittredende maat verplicht tot die overdracht mede te werken. Onder overdracht is hier bedoeld zowel juridische als feitelijke overdracht en zowel het verrichten van feitelijke handelingen als van formaliteiten, alsook toedeling voor zover dit als overdracht wordt behandeld. De in dit artikel bedoelde overdracht en overname zullen ingeval van beëindiging ten gevolge van overlijden van een maat niet eerder plaatsvinden dan met ingang van de …. dag na de beëindiging der maatschap. Figuur 7.1  Vervolg

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm 165

Art. 17 Indien wordt gebruik gemaakt van het recht tot voortzetting en overname als bedoeld in de vorige artikelen, zal de voortzettende en overnemende maat de waarde van het door hem overgenomene, na aftrek van de door hem overgenomen verplichtingen, voorzover deze waarde aan de uittredende maat toekomt, aan de uittredende maat c.q. diens rechtverkrijgenden of ­rechtsvertegenwoordiger moeten uitkeren. Deze waarde zal worden vastgesteld in onderling overleg en zo dat geen resultaat mocht hebben aan de hand van een per de datum van eindigen der maatschap op te stellen balans, waarbij de bedrijfsmiddelen c.q. beroepsmiddelen op hun verkoopwaarde worden getaxeerd, terwijl de aan het bedrijf/beroep toe te kennen goodwill wordt gesteld op …………… . De voldoening geschiedt als volgt: a In geval van overname overeenkomstig artikel 15 en 16 dient de uitbetaling plaats te vinden in …. gelijke jaarlijkse termijnen, waarvan de eerste vervalt één jaar na beëindiging van de maatschap, de tweede twee jaar na beëindiging enzovoort. Over het (nog) niet uitbetaalde wordt een rente vergoed van ….. procent per jaar sedert de dag van beëindiging der maatschap. b De restant-overnamesom wordt zonder enige sommatie dadelijk in zijn geheel opeisbaar, indien en zodra ten aanzien van de voortzettende maat zich én der in artikel 13 onder b t/m e bedoelde omstandigheden voordoet. c De voortzettende maat zal tegenover de uitgetreden maat, diens erven en rechtverkrijgenden verplicht zijn hem of hen te vrijwaren tegen alle navordering wegens ten tijde van de eindiging van de maatschap bestaande schulden van de maatschap. Indien de rekening van de uitgetreden maat echter een debet-saldo heeft, is deze maat verplicht binnen drie maanden na het eindigen der maatschap het tekort aan te zuiveren. Art. 18 a In alle andere gevallen van eindiging van de maatschap dan genoemd in artikel 15, zomede indien van de in dat artikel toegekende bevoegdheid tot voortzetting van het bedrijf geen gebruik wordt gemaakt, zal zo spoedig mogelijk, in elk geval binnen drie maanden na eindiging der maatschap, tot vereffening van de zaken der maatschap worden overgegaan door de beide maten gezamenlijk of hun vertegenwoordigers of rechtverkrijgenden. b De liquidatie mag niet langer duren dan ……………… . c Binnen …. maand(en) na afloop van de sub b genoemde termijn moet aan ieder der maten of zijn rechtverkrijgenden het hem/hun toekomende worden uitgekeerd. Het ten opzichte van de fiscale waardering optredende verschil wordt door partijen genoten of gedragen overeenkomstig het bepaalde in artikel 10 onder a, met inachtneming van het bepaalde in artikel 4 lid d en e. d Gedurende de liquidatie blijft de onderhavige overeenkomst zoveel mogelijk van kracht. Art 19 Indien het beroep/bedrijf van de maatschap na beëindiging van de maatschap door één van de maten krachtens het hiervoren bepaalde wordt voortgezet, zal de andere maat het bepaalde in art. 7 in acht moeten blijven nemen gedurende …. jaar na beëindiging van de maatschap. Figuur 7.1  Vervolg

166 Ondernemen in de zorg

Art 20 Alle geschillen, ook die welke door één partij als zodanig worden beschouwd, welke zich mochten voordoen of tussen partijen in het vervolg mochten ­opkomen betreffende­ de uitleg van deze overeenkomst of haar uitvoering, waaronder ­waardebepaling, alsmede alle andere geschillen terzake van de maatschap, zullen worden onderworpen aan het oordeel van één of (indien een van de partijen dit verlangt) drie personen, op verzoek van de meest gerede partij te benoemen door de Kantonrechter te …………………………… welke uitspraak voor partijen als bindend advies zal gelden. In tweevoud getekend, ……………………….............. …………………………………… Partij A.

Partij B.

Figuur 7.1  Vervolg

Belastingdienst en de maatschap Voor de Belastingdienst geldt iedere maat als ondernemer. Iedere maat betaalt dus inkomstenbelasting over het eigen deel van de winst. En iedere maat kan op zijn beurt weer gebruikmaken van de speciale belastingvoordelen voor ondernemers zoals besproken bij de eenmanszaak.

Omzetbelasting (btw) en de maatschap Voor de maatschap gelden exact dezelfde regels voor de omzetbelasting als voor de eenmanszaak.

Voor- en nadelen van de maatschap De voordelen van de maatschap zijn helder. • Samen draag je het risico van investeringen en samen ben je aansprakelijk. • Het kan inspirerend en motiverend zijn om met anderen samen te werken. • Taken met betrekking tot het ondernemerschap kunnen onderling worden verdeeld: de één is beter in personeelsmanagement, de ander beter in financiële zaken. • Iedere maat brengt iets in. Als jij niet de beschikking hebt over bepaalde inbreng (bijvoorbeeld startkapitaal, een pand, specialistische kennis), heeft een partner deze misschien wel. Maar de maatschap heeft ook nadelen. • Er moeten van tevoren goede afspraken worden gemaakt. Ook al ben je de beste vrienden, toch moet je voorbereid zijn op mogelijke situaties waarin je niet meer zo vriendschappelijk tegenover elkaar staat. Het gebeurt helaas vaker dan je denkt ... • Wanneer een maatschap toch niet zo goed blijkt te werken, zal de onderneming evenredig verdeeld worden onder de partners, of een of meer partners moeten door de andere(n) uitgekocht worden.

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm 167

• In de bedrijfsvoering moet je altijd rekening houden met de maten. Je kunt niet zomaar beslissen om ineens een andere koers te gaan varen, meer of minder te gaan werken, wel of niet investeringen te doen enzovoort.

‘Mijn vader had een goedlopende fysiotherapiepraktijk waar ik direct na mijn studie aan de slag kon. Hij betrok mij steeds meer bij de algemene bedrijfsvoering. Al vrij snel nam ik de administratie over en beheerde ik de financiën. Daar ben ik beter in dan hij. Hij had hierdoor de tijd om eindelijk eens die reikiopleiding te doen en een kleine klantenkring hiervoor op te bouwen. Toen we op het punt stonden een nieuw pand te kopen waarin we ook een fitness- annex sportschool wilden beginnen, adviseerde onze financieel adviseur een maatschap met elkaar aan te gaan. Gedeeld risico en gedeelde aansprakelijkheid. Omdat we al zo lang nauw samenwerkten, waren de afspraken snel gemaakt. Eerlijkheidshalve moet ik bekennen dat mijn vader wel erg coulant naar mij is: hij heeft geen enkel probleem met mijn wensen tot parttimewerk en ouderschapsverlof!’ – Mabel Zwetsloot, Breda

7.6

De besloten vennootschap (de bv)

De bv is een ondernemingsstructuur die in de paramedische wereld niet zo vaak ­voorkomt. In de toekomst zouden meer paramedische ondernemers voor een bvstructuur ­kunnen kiezen, omdat marktwerking belangrijker wordt en omdat meer schaalvergroting optreedt waardoor het toch handiger is om aansprakelijkheid uit te sluiten via een bv. De bv biedt in sommige situaties interessante belastingvoordelen boven een maatschap. De bv is een constructie waarin het kapitaal in aandelen is verdeeld. Deze aandelen zijn in handen van een of meer aandeelhouders. Dit hoeven niet altijd de ondernemers zelf te zijn, het kunnen bijvoorbeeld ook de ouders, partners of vreemden zijn. De directeur van de bv is in dienst van de bv en ontvangt gewoon een salaris.

Aansprakelijkheid van een bv De aansprakelijkheid van de bv ligt bij de aandeelhouder(s) en dan alleen voor de bedragen waarmee zij in de bv meedoen. De betrokken directeur(en), commissaris(sen) en andere leidinggevende(n) zijn niet aansprakelijk met hun privévermogen. Omdat dit voordelig kan uitpakken bij moedwillige faillissementen zijn hiervoor wel antimisbruikwetten opgesteld. Een juridisch adviseur kan precies vertellen hoe de regelingen en wetten in elkaar zitten.

168 Ondernemen in de zorg

Oprichting van een bv Een bv moet altijd worden opgericht bij notariële akte. In deze akte worden de statuten vastgelegd. Het ministerie van Justitie zal de notariële (concept)akte beoordelen en deze een ‘verklaring van geen bezwaar’ verlenen. Een van de belangrijkste eisen bij de oprichting van een bv is dat er een minimumbedrag van € 18.000 in de onderneming moet worden gestopt door de aandeelhouder(s).

Belastingdienst en de bv Een bv kan fiscaal gezien een aantrekkelijke keuze zijn als rechtsvorm, als de winst maar niet wordt uitgekeerd aan de aandeelhouders maar in de bv blijft. Het voert te ver om daar nu over uit te wijden; een fiscaal adviseur kan je hierover meer ­vertellen.

Omzetbelasting (btw) en de bv Ook voor de bv gelden de eerdergenoemde regels voor de omzetbelasting.

Voor- en nadelen van de bv Dit zijn voordelen van de bv. • In principe zijn de betrokkenen (aandeelhouders, maar ook directeuren) niet met hun privévermogen aansprakelijk voor de schulden en fouten van de bv. • Een bv kan fiscaal aantrekkelijk zijn, omdat over de winst van de onderneming maximaal 35% vennootschapsbelasting wordt betaald. De bv heeft ook nadelen. • Er moet een oprichtingsakte worden opgemaakt en de financiën moeten door een deskundige worden beoordeeld. Hiervoor moeten dus kosten worden gemaakt. • Er moet een startkapitaal worden ingelegd van minimaal € 18.000. De bv is financieel pas aantrekkelijk wanneer de omzet een bepaalde hoogte heeft. Voor starters ligt deze rechtsvorm daarom niet direct voor de hand. Op de website van Esset (www.esset.nl, tabblad ‘Actualiteiten’, keuze ‘BV of eenmanszaak 2009’) kun je een berekening toepassen om te kijken of een bv iets voor jou is.

7.7

De personenvennootschap

In de toekomst komt er een nieuwe rechtsvorm die de maatschap zal gaan vervangen, de zogenoemde personenvennootschap. Deze rechtsvorm zal de maatschap en de vennootschap onder firma (VOF) gaan vervangen. Het wordt dan ook mogelijk een personenvennootschap vorm te geven alsof het een rechtspersoon is. Momenteel ligt in de Tweede Kamer een wetsvoorstel klaar waarin deze nieuwe rechtsvorm wordt gedefinieerd. Maar het is op dit moment nog niet duidelijk wanneer dit ingevoerd gaat worden. Kijk op de website van de KvK of de Belastingdienst, of vraag het aan je adviseur.

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm 169

7.8

De coöperatie

De coöperatie is een speciale vorm van de vereniging met volledige rechtsbevoegdheid. In tegenstelling tot de gewone vereniging mag het doel van de coöperatieve vereniging gericht zijn op financieel voordeel voor de leden zelf. De coöperatie als rechtsvorm is in de landbouw lange tijd erg populair geweest, bijvoorbeeld in de melkcoöperaties. We zien dat de coöperatie de laatste jaren ook in de zorg wordt toegepast, bijvoorbeeld een coöperatie van samenwerkende huisartsen of paramedici. Het idee is dat de activiteiten waar alle leden belang bij hebben via de coöperatie worden geregeld en dat alle leden hierover zeggenschap hebben. Een coöperatie wordt opgericht bij notariële akte, waarin ook de statuten zijn opgenomen. De notaris adviseert wat statutair kan worden geregeld.

Het voortbestaan van ziekenhuizen in Lelystad en Emmeloord lijkt gewaarborgd door de overname door de MC Groep van Loek Winter, en ziekenhuizen in Goes en Vlissingen worden wellicht gered door investeringen van de investeringsmaatschappij Orange Cure uit Deventer. Maar er is een ‘uitnemender weg’ en die wordt in Schiedam bewandeld: plaatselijke en regionale partijen geven hun gemeenschappelijk belang bij het voortbestaan van het Vlietland Ziekenhuis gestalte door het oprichten van een coöperatie. Deze coöperatie wordt eigenaar van het ziekenhuis, dat op dit moment nog is ondergebracht in een stichting. Dit initiatief past geheel in de coöperatieve filosofie dat samenwerking om bepaalde gemeenschappelijke doelen overeind te kunnen houden in een competitieve markt loont. Vlietland Ziekenhuis Het Vlietland Ziekenhuis is door problemen in het verleden in zwaar weer terechtgekomen. Lokale belanghebbenden hebben daarop de koppen bij elkaar gestoken, en in dat overleg hebben zeven partijen elkaar uiteindelijk gevonden. Het gaat om drie verpleeg- en verzorgingshuizen, om een regionale coöperatie van 185 huisartsen, om de in Schiedam gevestigde zorgverzekeraar DSW met 400.000 verzekerden, om de medisch specialisten bij Vlietland, en om de medewerkers van Vlietland. Samen krijgen zij elf stemmen in een coöperatie die eigenaar én enige aandeelhouder wordt van de ziekenhuis-bv. Het bestuur van de coöperatie vormt niet alleen de algemene vergadering van aandeelhouders (AVA) maar ook de raad van commissarissen van de bv – dat laatste samen met twee commissarissen die worden benoemd op voordracht van de ondernemingsraad en de cliëntenraad. Coöperatie Het bijzondere van deze constructie is dat niemand direct aandeelhouder is. Natuurlijk, er is sprake van een eigendoms- en financieringsrelatie: ze brengen samen 18 miljoen euro in. Maar van een ‘beleggingsrelatie’ is geen sprake. Er ligt het commitment dat de kapitaalvergoeding beperkt blijft tot een vaste

>>

170 Ondernemen in de zorg

>>

vergoeding (rente en eventuele risico-opslag) en dat eventuele winst wordt geïnvesteerd in innovatie en versterking van het eigen vermogen. Aandeelhouders Belangrijker echter zijn de zeggenschapsrelatie en de transactierelatie. Binnen de coöperatie doen alle leden zaken met het ziekenhuis en hebben ook alle leden zeggenschap. De essentie van die combinatie is betrokken toezicht: men zit samen in hetzelfde schuitje en er is geen sprake van aandeelhouders die er vrijblijvend uit springen als er elders méér valt te verdienen. Ziekenhuis-bv Meer in het bijzonder komt de indirectheid van het aandeelhouderschap tot uiting in het feit dat de coöperatie als geheel de enige aandeelhouder van de ­ziekenhuis-bv is. Het bestuur van de coöperatie vormt zoals gezegd de AVA. Dat betekent dat de AVA namens het collectief van de leden zal moeten ­optreden. En dat wil weer zeggen dat de leden het onderling eens zullen moeten worden. De zeggenschap over de bv en de keuze voor de te volgen strategie zullen dus in een onderlinge discussie binnen de coöperatie gestalte moeten krijgen. NPCF In de wereld van de coöperaties wordt dit fenomeen wel aangeduid als de ‘­interne markt’ van de coöperatie: een intern platform waarbij de specifieke doelen van de verschillende participanten op democratische wijze moeten ­worden ­afgewogen. Een coöperatie is dus meer dan slechts een ­principeverklaring tot samenwerking, maar maakt samenwerking ook noodzakelijk op straffe van het mislukken van het gezamenlijke project. Het is dan ook begrijpelijk dat ­bijvoorbeeld de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie dit initiatief een ‘geschenk uit de hemel’ noemde. Gert van Dijk Professor Social Venturing and Entrepreneurship Universiteit Nyenrode Bron: Zorgvisie.nl

7.9

Stappenplan voor het kiezen en onderhouden van een rechtsvorm

1 Neem kennis van de verschillende mogelijke rechtsvormen. 2 Bepaal de persoonlijke wensen, externe factoren, kansen en mogelijkheden die van invloed kunnen zijn op de keuze. 3 Signaleer mogelijke obstakels en bedenk welke invloed deze kunnen hebben op de keuze van een rechtsvorm (de bank wil bijvoorbeeld een persoonlijke garantiestelling bij een leningaanvraag).

Kiezen en actueel houden van een rechtsvorm 171

4 Weeg wensen, factoren, kansen, mogelijkheden en eventuele obstakels af tegen de mogelijke vormen en maak een voor jou logische keuze. 5 Bespreek de eerdergenoemde resultaten met een financieel adviseur. 6 In het geval van een maatschap: bedenk welke afspraken noodzakelijk zijn om te maken. 7 Bespreek de wensen ten aanzien van de afspraken met alle maten en inventariseer waar de meningsverschillen liggen. Onderhandel hierover (zie helemaal aan het eind van dit hoofdstuk). 8 Probeer tot een goed resultaat te komen waar alle betrokken partijen een goed gevoel over hebben. Bedenk hierbij: afspraken worden gemaakt om je eraan te houden. Maar je mag altijd terugkomen op een eerder gemaakte afspraak wanneer je achteraf toch ergens anders over denkt. 9 Stel een samenwerkingscontract of maatschapovereenkomst op. 10 Ook nadat gekozen is voor een bepaalde rechtsvorm: blijf alert op ontwikkelingen die een verandering van de rechtsvorm rechtvaardigen.

7.10

Het kiezen van een rechtsvorm in het ondernemingsplan

Hoewel de startende ondernemer niet in eerste instantie aan rechtsvormen zal denken op het moment dat hij voor het eerst plannen maakt voor de toekomst, zal hij dit onderwerp snel genoeg tegenkomen. Instanties zoals banken, de Kamer van Koophandel en de Belastingdienst, maar ook de brancheverenigingen en beroepsorganisaties, zullen graag willen weten hoe de ondernemer juridisch functioneert. Om tot een juiste keuze te komen zul je als starter helder moeten hebben welke factoren voor jou van belang zijn in het ondernemerschap. Welke persoonlijke voorkeuren heb je, wat is je financiële situatie, zijn er unieke kansen en mogelijkheden die ervoor zorgen dat een bepaalde keuze voor de hand ligt, speelt de persoonlijke situatie nog een rol? Hierbij komt een stukje creativiteit, inventiviteit en innovatief vermogen aan de orde. Je zult namelijk bepaalde factoren moeten herkennen, benoemen en beoordelen. De factoren die de startende ondernemer bij zichzelf herkent en benoemt, worden vergeleken met de verschillende mogelijkheden, waarbij gezocht wordt naar de best passende rechtsvorm. Hierbij is het raadzaam met deskundigen, bijvoorbeeld een financieel adviseur, een notaris of een adviseur vanuit de beroepsorganisatie, van gedachten te wisselen. Zij weten beter wat er allemaal bij ondernemerschap komt kijken en waarmee rekening moet worden gehouden in jouw persoonlijke situatie. Eenmaal gekozen voor een rechtsvorm, zul je alert moeten blijven op interne en externe factoren die de rechtvaardiging van de gekozen rechtsvorm kunnen veranderen. Bijvoorbeeld door de komst van personeel, door grote investeringen die moeten worden gedaan, door persoonlijke behoeften om samen te werken (let op, dit zijn dus interne factoren zoals beschreven en geanalyseerd in hoofdstuk 4), maar ook

172 Ondernemen in de zorg

v­ eranderende wetgeving, een ander politiek klimaat of belastingwijzigingen kunnen van invloed zijn op de gekozen rechtsvorm (en dit zijn dan weer externe factoren zoals besproken in hoofdstuk 3). Het is uiteraard niet de bedoeling frequent de rechtsvorm te wijzigen, maar het kan geen kwaad jaarlijks met een adviseur de situatie opnieuw te beoordelen en het stappenplan opnieuw (deels) te doorlopen.

Relatie met de rest van het boek Op grond van dit hoofdstuk kun je een passende rechtsvorm kiezen en actueel houden naar aanleiding van een verandering in je persoonlijke ontwikkeling, de externe omgeving of je interne organisatie. Ook je financiële verwachtingen ­spelen een rol bij het actueel houden van je rechtsvorm. Daarom plaatsen we deze in het ondernemerschapsmodel. Niet direct naast de drie grote pijlers. Immers, de dynamiek tussen de drie grote pijlers onderling (‘omgeving’, ‘vraag en aanbod’ en ‘financiën’) is veel groter dan hun dynamiek met het kiezen en actueel houden van een rechtsvorm.

Samenwerken en onderhandelen

‘Tijdens mijn studie fysiotherapie leerde ik Monica kennen. We konden het erg goed met elkaar vinden en werkten veel samen aan studieopdrachten. In het derde jaar kwamen we op het idee om samen een praktijk te gaan beginnen. Gewoon gezellig. Verder hebben we er eigenlijk niet over nagedacht. Alleen maar erover gefantaseerd. Na ons afstuderen zijn we op zoek gegaan naar een pandje en maakten we enthousiast plannen voor onze “groepspraktijk”. We vonden een prachtig pand, maar dat was erg kostbaar. Ik twijfelde, maar ­Monica ging er helemaal voor. Eigenlijk hebben we het toen pas voor het eerst over de financiën gehad. Het huurcontract voor vijf jaar moest echter snel ­ondertekend worden, want er waren kapers op de kust. We hebben het maar gedaan. Het pand moest volledig verbouwd en ingericht worden. Monica had hier heel andere ideeën over dan ik én ze had een heel ander budget in ­gedachten. Monica bracht wat geld in dat zij van haar ouders kreeg. Haar vader wilde het haar wel schenken en vroeg mij 7,5% rente. Ik had zelf nog wat geld en met deze lening erbij hoefde ik niet naar de bank. Al met al hebben we erg veel kosten gemaakt: de verbouwing, de huur, fitnessapparaten, spiegels, kantoor, computers, ­software, noem maar op. Het eerste jaar leverde nog weinig klanten op. Met zo veel kosten en zo weinig klanten sloten we het eerste jaar af met flink verlies. Nog steeds hadden we onderling geen duidelijke afspraken gemaakt. Eigenlijk durfde ik dat ook niet aan te kaarten. Het leek alsof de vader van Monica de enige was die zicht had op onze financiën, en om verantwoording vragen leek mij een blijk van wantrouwen. Weer anderhalf jaar verder hield Monica het voor gezien. Onze vriendschap stelde niet zo veel meer voor en ze had weinig vertrouwen in de toekomst van de praktijk. Ze wilde eruit en vroeg mij haar uit te kopen. Ik wist niet wat ik hoorde! We hadden enorme schulden en nu moest ik haar ook nog uitkopen! Dat kon ik absoluut niet ophoesten. Toen bleek ook pas hoe hoog onze schulden waren. Het was onontkoombaar: we hebben ons failliet moeten laten verklaren. De boel is verkocht en ik zit nog minstens tien jaar vast aan diverse afbetalingsregelingen. Hadden we nu maar van tevoren goede afspraken gemaakt ...’ – Francien de Goede, Doetinchem

Uit voorgaand voorbeeld blijkt hoe belangrijk het is om van tevoren goede afspraken te maken met elkaar. Hoe leuk, spannend en enthousiast iedereen ook is, de kans is aanwezig dat de situatie na verloop van tijd verandert. Net als in een huwelijk; statistisch blijkt één op de vier huwelijken stuk te lopen, terwijl geen enkel bruidspaar dit

174 Ondernemen in de zorg

van tevoren van plan was. Zakelijk partnerschap blijkt statistisch nog veel moeilijker te zijn om levenslang vol te houden. Des te belangrijker om ook bij zakelijk partnerschap afspraken vast te leggen, zodat er geen misverstanden kunnen ontstaan.

Samenwerken Samenwerken betekent dat er met een of meer personen aan een gezamenlijk doel wordt gewerkt. Alleen door goed met elkaar samen te werken kan het doel effectief en optimaal worden bereikt. Samenwerken betekent naar elkaar luisteren, respect hebben voor elkaar, rekening houden met elkaar en gebruikmaken van elkaars sterke kanten. Samenwerken is niet altijd even eenvoudig. Vooral niet als je moet samenwerken met iemand die andere ideeën heeft. Gelukkig dat je als zelfstandig ondernemer zelf beoordeelt met wie je wel of niet samenwerkt. Dat hoeft niet altijd je beste vriend(in) te zijn. Vaak is het zelfs beter om niet met je beste vriend of je partner te gaan samenwerken; in de praktijk vinden de meeste mensen het lastig werk en privé gescheiden te houden.

Onderhandelen In een maatschap zullen onderlinge afspraken gemaakt moeten worden die door alle betrokken partijen geaccepteerd en nageleefd worden. Hierover zal onderhandeld moeten worden, omdat bijvoorbeeld een van de partners deeltijd wil werken en de ander niet. Of omdat een van de partners eigen vermogen wil inbrengen. De bedoeling is dat er gewerkt wordt aan onderlinge afspraken waar alle partijen vrede mee hebben. Onderhandelen is de vaardigheid om op te komen voor je eigen belangen in een situatie waarin je afhankelijk bent van anderen. Je wilt samenwerken met je maat (afhankelijkheid), maar wel onder bepaalde voorwaarden (eigen belang). Bij onderhandelingen zijn minstens twee partijen betrokken met min of meer tegengestelde belangen. Het doel is een eindresultaat waar iedereen tevreden mee is. Dit doel bereik je alleen wanneer je goed weet wat je eigen wensen zijn. Dan tracht je te weten te komen wat de wensen van jouw partner zijn. Samen probeer je dan hier en daar ‘wisselgeld’ in te zetten: wat wil je inleveren zodat je partner kan bereiken wat hij wil, en wat wil je partner inleveren zodat jij kunt bereiken wat jij wilt? Onderhandelen is dus iets anders dan het onderste uit de kan willen halen. Het is veel meer zoeken naar compromissen die voor alle partijen zo gunstig mogelijk zijn en waarmee iedereen akkoord kan gaan. De beste resultaten ontstaan wanneer partijen stevig opkomen voor hun eigen belangen. Onderhandelen is dus iets anders dan samenwerken. Bij samenwerken heb je een gezamenlijk doel, bij onderhandelen heb je ook eigen belangen om na te streven. Van de ondernemer wordt verwacht dat hij beschikt over het vermogen tot samenwerken én kan onderhandelen. Ook al werkt de ondernemer alleen, toch zal hij moeten kunnen samenwerken en onderhandelen: hij heeft te maken met leveranciers, met multidisciplinaire overleggen, met doorverwijzers en ziektekostenmaatschappijen. Allemaal partijen met soms gezamenlijke doelen (samenwerken), maar vaak ook met eigen belangen in een afhankelijke situatie (onderhandelen).

8

Het voeren van een administratie

8.1

Inleiding

Administratie en financieel beheer zijn onderwerpen die in gesprekken met paramedici nogal eens voorkomen in combinatie met kreten als ‘ben ik niet goed in’, ‘saai’ of ‘houd ik niet van’. Toch is het van groot belang dat een ondernemer goed inzicht heeft in zijn eigen financiële situatie. De ondernemer is verantwoordelijk voor zijn inkomen, patiëntenregistratie en belastingafdracht. Natuurlijk kun je de administratie (deels) uitbesteden aan iemand die daar goed in is en er misschien zijn vak van heeft gemaakt, maar de verantwoordelijkheid voor de administratie kun je niet uitbesteden. En het is ook veel plezieriger wanneer je zelf goed weet wat er – naast het behandelen van patiënten – in jouw praktijk gebeurt. Wij kennen bijvoorbeeld een praktijk waarin men jaarlijks – als de accountant langskwam om de boeken te doen – een paar dagen liep te bibberen totdat bleek dat er ook de afgelopen periode toch wel weer voldoende was binnengekomen om de kosten te dekken. Deze onzekerheid was verleden tijd toen men een eenvoudig systeem ging gebruiken waarbij vrijwel van dag tot dag kon worden nagegaan wat de kosten en de opbrengsten waren. De kern van dit hoofdstuk is de stelling dat je wat betreft het voeren van een administratie niet alles zelf hoeft te doen (alhoewel dat best kan), maar dat je er wel voor moet zorgen dat je alles overziet en weet wat er binnenkomt en wat er uitgaat. Je moet een volwaardige gesprekspartner zijn voor de boekhouder of accountant en ook zeker voor de belasting. Want je zou de eerste niet zijn die een gezond bedrijf financieel in problemen bracht door niet te doen wat de belasting van je verwacht. En – helaas – dat is nogal wat. Bij wet is geregeld dat vanaf 2001 paramedici hun administratie elektronisch moeten voeren. In de bijlage aan het eind van dit hoofdstuk is een voorbeeld opgenomen van een softwareprogramma dat hierbij behulpzaam kan zijn. Er zijn verschillende softwareprogramma’s en -pakketten verkrijgbaar. We zullen enkele leveranciers noemen. Je moet zelf beoordelen welke leverancier het programma heeft dat het meest aan jouw wensen voldoet. In dit hoofdstuk zullen we een aantal administraties bespreken: • de financiële administratie waaronder ook de btw-administratie en de administratie ten behoeve van de inkomstenbelasting vallen; • de patiënten- c.q. zorgadministratie. Als laatste zullen we een aantal administratieve handelingen bespreken waar de startende ondernemer rekening mee moet houden.

176 Ondernemen in de zorg

8.2

Overzicht houden over de administratie

Er is maar één regel: zorg dat je alles in de gaten hebt en houdt wat met de administratie te maken heeft. Wanneer je de administratie uitbesteedt, bedenk dan dat je er altijd zelf verantwoordelijk voor blijft. Dit houdt bijvoorbeeld ook in dat wanneer je boekhouder een fout maakt, je daar dan voor moet opdraaien. Bekend is het voorbeeld van de boekhouder die vergat om bepaalde posten correct op te voeren, waardoor de ondernemer allerlei aftrekposten misliep en hij veel meer belasting moest betalen. De ondernemer stapte naar de rechter en die was van mening dat de boekhouder weliswaar een fout had gemaakt, maar dat de ondernemer die fout over het hoofd had gezien. De ondernemer had het financiële overzicht beter moeten controleren en de boekhouder hoefde naar de mening van de rechter niet op te draaien voor de nadelige gevolgen. De schadeclaim van de ondernemer werd afgewezen. Helderder kunnen we het niet zeggen. Je bent verantwoordelijk voor jouw onderneming, en als het de nodige moeite kost het financiële gedeelte in de vingers te krijgen, is dat toch een inspanning die je je zult moeten getroosten. Gelukkig zijn er ontwikkelingen die het boekhouden wat gemakkelijker maken. Zoals gezegd, is het vanaf 2001 verplicht met een computerprogramma de patiëntenadministratie ter hand te nemen. Elke keer wanneer een patiënt voor een zitting komt, kun je aan het begin en aan het eind vrij vlot de (veranderde) diagnose en de gepleegde interventies invoeren. Deze administratie moet leiden tot een goed inzicht in de patiëntenstroom en is tevens de basis van de facturering. Deze koppeling is verplicht. IntraMed voor fysiotherapie en bijvoorbeeld Prosoftware voor huidtherapie leveren dergelijke computerprogramma’s. In de bijlage na dit hoofdstuk worden de mogelijkheden van dergelijke programma’s weergegeven. Met deze programma’s kan de complete boekhouding worden gedaan. Er kunnen dus ook exploitatieoverzichten en de balans mee worden gemaakt.

8.2.1

De boeken

Alle gegevens en bewijsstukken met betrekking tot de bedrijfsmatige activiteiten moeten verzameld en geordend worden. Niet alleen de Belastingdienst kan hiernaar vragen; ook in gevallen dat bijvoorbeeld een klant beweert betaald te hebben nadat je hem een aanmaning hebt gestuurd, moet je de financiële situatie op orde hebben. Financiers zullen eveneens regelmatig ‘de boeken’ willen zien. Het kasboek (al dan niet bijgehouden met behulp van een computerprogramma), het bankboek en het giroboek – de zogenoemde dagboeken – liggen aan de basis van elke administratie. In het kasboek doe je verslag van alle financiële activiteiten die via een kas verlopen. Ook geld dat je – ten behoeve van de kas – haalt van of stort op een bank- of girorekening moet hier worden verantwoord. Bewijsstukken (bonnetjes en dergelijke) kun je het best genummerd bewaren. In het kasboek geef je dan hetzelfde nummer aan. De bewijsstukken moeten in dezelfde volgorde worden bewaard als ze in het kasboek worden opgeschreven. Let op: een saldo in een kasboek kan nooit negatief zijn!

Het voeren van een administratie 177

De bank- en giroboeken – de ‘afschrijvingen’ en ‘bijschrijvingen’ – dienen eveneens op volgorde te worden bewaard. Voor je bedrijf kun je uiteraard het best aparte rekeningen openen, zodat de financiën van het bedrijf administratief gezien strikt gescheiden zijn van die van je persoonlijke financiën. Dat is niet alleen voor de controleurs gemakkelijker, het geeft voor jezelf ook een beter overzicht van de bedrijfsmatige en persoonlijke uitgaven. Natuurlijk behoor je ook een debiteurenadministratie bij te houden. Hierin boek je alle verstuurde rekeningen, wanneer eventuele aanmaningen gestuurd zijn en wanneer ze betaald zijn. Bewaar van alle rekeningen die je verstuurt een kopie. Dit zijn weer bewijsstukken voor bijvoorbeeld klanten die beweren geen rekening te hebben ontvangen. Het is tevens mogelijk een crediteurenadministratie bij te houden, die op elk moment inzicht geeft in de nog openstaande en al betaalde rekeningen. Rekeningen van zowel debiteuren als crediteuren moeten overzichtelijk worden opgeborgen.

8.2.2

Omzetbelasting (btw)

De fiscus eist dat uit de administratie eenvoudig is af te lezen hoeveel btw je moet afdragen of tegoed hebt. Vraag dus bij elke zakelijke aankoop om een btw-bon en bewaar deze goed. Een btw-bon is niets anders dan een bon waarop staat welke aankoop je hebt gedaan, voor welke onderneming deze aankoop geldt (dus de naam van de onderneming; de Belastingdienst neemt overigens ook genoegen met de vermelding van het zakelijke rekeningnummer waarmee de aankoop is gedaan), wat het aankoopbedrag is en wat het btw-percentage is dat hierover wordt geheven. Btw, voor alle duidelijkheid, staat voor ‘belasting toegevoegde waarde’. Het is de omzetbelasting die de Nederlandse overheid over producten en diensten heft. Er gelden drie verschillende btw-tarieven: • het 0%-tarief (bijvoorbeeld goederen en diensten die geëxporteerd worden naar een ander EU-land); • het 6%-tarief (bijvoorbeeld medische hulpmiddelen, farmacie, diabetische hulpmiddelen enzovoort); • het 19%-tarief (alle andere goederen en diensten). Overigens zijn diensten in de gezondheidszorg over het algemeen vrijgesteld van btw. Maar dit is nog wel eens aan verandering onderhevig. De zorgsector wordt meer en meer een echte markt en dus is er geregeld een discussie of dit wel zo moet blijven. Ga dit daarom steeds goed na. Op de website van de Belastingdienst (www.belastingdienst.nl) is een lijst opgenomen met alle goederen en diensten en de btw-tarieven die hiervoor gelden. Voor alle geleverde diensten en goederen behoort de afnemer btw te heffen. Deze btw betaal je weer door aan de Belastingdienst bij de aangifte omzetbelasting. Het geld dat de afnemer jou aan btw betaalt, is dus niet voor jezelf maar voor de Belastingdienst. Alle

178 Ondernemen in de zorg

l­ everanciers die jou een dienst of product leveren, heffen ook btw. Deze kun je als ‘betaalde btw’ in mindering brengen bij de aangifte omzetbelasting.

8.2.3

Jaarrekening

Elk bedrijf is verplicht elk jaar een resultatenrekening en een balans op te maken. De hier besproken ‘boeken’ (kasboek, bankboek, giroboek, debiteurenadministratie, btwadministratie) vormen de basis voor het berekenen hiervan. Als je de jaarrekening wilt laten opmaken door een administrateur, moet je deze boeken aan hem ter beschikking stellen. De administrateur heeft daarbij ook de volgende gegevens nodig: • een overzicht van de aanwezige voorraad als je geen voorraadboek bijhoudt; • een overzicht van de bezittingen (inventarislijst bijvoorbeeld), waarop ook het aanschafjaar is vermeld en het afschrijvingspercentage.

8.2.4

Facturen

Een factuur moet bevatten: • de factuurdatum; • een uniek factuurnummer; • een btw-identificatienummer (je krijgt dit nummer van de Belastingdienst als je je onderneming aanmeldt; dit nummer moet worden vermeld bij de aangifte omzetbelasting en sinds 2004 ook op elke factuur die je verstuurt); • de naam en het adres van de onderneming; • de naam en het adres van de klant; • de hoeveelheid en de aard van de geleverde goederen of de omvang en de aard van de verrichte diensten; • de prijs exclusief btw; • het te betalen btw-bedrag; • het registratienummer bij de Kamer van Koophandel; • en niet onbelangrijk: hoe en waarheen het bedrag kan worden overgemaakt! In een debiteurenadministratie (een debiteur is iemand die jou geld schuldig is) staat aan wie je facturen hebt verstuurd en ter waarde van hoeveel. Kopieën van de facturen bewaar je als bewijsstukken voor jezelf, de debiteuren, de accountant en voor een eventuele controle van de Belastingdienst. Als je btw in rekening brengt, ben je deze verschuldigd aan de Belastingdienst op het moment dat je de rekening verstuurt. Voor een verleende dienst in april die je pas factureert in juni, draag je in juni btw aan de Belastingdienst af.

Wanbetalers Als je een contract hebt met een zorgverzekeraar, hoef je over het algemeen niet te vrezen dat de rekening niet zal worden betaald. Het enige waar je je zorgen over zou kunnen maken, is de betalingstermijn die zorgverzekeraars hanteren. Deze kan in sommige situaties behoorlijk lang zijn. In vrijwel alle andere gevallen loop je de kans dat je te maken krijgt met ‘dubieuze debiteuren’: klanten die wel graag producten willen afnemen, maar niet of niet snel

Het voeren van een administratie 179

genoeg betalen. Te voorkomen is dit probleem nooit helemaal, maar toch is er wel iets aan te doen om het niet zover te laten komen. • Maak in de eerste plaats een offerte. Dit kan vrijwel altijd. Laat de offerte tekenen voor akkoord. Begin in principe niet met een behandeling voordat een ondertekend contract binnen is. Een mondeling akkoord geldt weliswaar juridisch als een overeenkomst, maar dan moet je wel bewijzen dat de klant dat jawoord heeft gegeven en dat is meestal niet zo eenvoudig. • Zorg voor duidelijke betalingsvoorwaarden. De meeste beroepsgroepen beschikken over standaardbetalingsvoorwaarden die door de beroepsorganisatie zijn opgesteld. Stuur een kopie hiervan mee met de rekening. Het is ook altijd handig om op de ­factuur aan te geven welke betalingstermijn je als betalingsvoorwaarde hanteert. • Spreek – waar mogelijk – termijnen af voor betaling. Je kunt rustig vragen of een deel van de rekening vooraf kan worden betaald. Je moet immers ook kosten ­maken om te kunnen beginnen. • Stel een kortingsregeling in voor snelle betalers. Bijvoorbeeld door op de rekening te vermelden dat als men binnen een maand betaalt, er een klein percentage van het bedrag mag worden afgetrokken. Voor het goed laten verlopen van het betalingsverkeer geldt een aantal gouden regels. • Wacht niet te lang met het sturen van de rekening. • Vermeld de betalingstermijn duidelijk. • Stuur vlot aanmaningen. • Houd in de administratie de betaalde en niet-betaalde rekeningen goed uit elkaar. • Stel eventuele vaste klanten voor de rekeningen via automatische incasso te laten innen; je kunt hen daarvoor ‘belonen’ met een geringe korting. • Overweeg of je rekeningen samen met acceptgirokaarten zult versturen. Als de klant desondanks niet betaalt, staan de volgende mogelijkheden open. • Persoonlijk contact opnemen met de klant en eventueel een betalingsregeling voorstellen. • Bij geen resultaat kun je bij een plaatselijke of regionale deurwaarder terecht, een incassobureau of een advocaat. Zij kunnen je adviseren over de te nemen stappen. Bij het inschakelen van deurwaarders en advocaten is het wel raadzaam dat je je van tevoren goed laat informeren. Er zijn deurwaarders die een no-cure/no-paysysteem hanteren. Anderen vragen een percentage van het openstaande bedrag dat zij moeten binnenhalen en weer anderen heffen een standaardbedrag per handeling, ongeacht de resultaten. • Houd je handelingen goed bij: telefoontjes die je hebt gepleegd, data en kopieën van rekeningen enzovoort. Dit is allemaal bewijsmateriaal, mocht de situatie ooit volledig uit de hand lopen. Tip: soms kun je beter van tevoren afwegen wat het waard is om langdurig een wanbetaler achter de broek te zitten. Als het om een klein bedrag gaat, kunnen de kosten aan aanmaningen, deurwaarders en advocaten hoger zijn dan het bedrag dat geïnd moet worden. En dit geld krijg je niet altijd terug.

180 Ondernemen in de zorg

8.3 Aanmelden bij instanties De onderneming wordt concreter. Je hebt je goed laten informeren, een marketingplan gemaakt, financiële plannen gemaakt, en je hebt besloten welke rechtsvorm het best bij je onderneming past. Misschien heb je al een praktijkruimte op het oog en heb je allerlei ideeën over de gewenste inrichting. Je staat in de startblokken. Dan wordt het tijd dat je je bij een aantal instanties inschrijft.

8.3.1

Kamer van Koophandel

Sinds 1 juli 2008 moeten alle ondernemingen en rechtspersonen in Nederland zich inschrijven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel. Dit is een vrij grote verandering in vergelijking met de periode daarvoor, toen veel eenmanszaken en maatschappen die in de zorg actief waren zich niet hoefden in te schrijven. Nu moet dat dus wel. Een overzicht van vestigingen vind je op de website van de Kamer van Koophandel (zie bijlage 2 achter in dit boek).

8.3.2

Belastingdienst

Als startende ondernemer moet je je melden bij de Belastingdienst Ondernemingen. Aan de hand van de gegevens die je verstrekt, bepaalt de Belastingdienst of je inderdaad ondernemer bent. De regels die hiervoor worden gehanteerd, staan op de website van de Belastingdienst (zie bijlage 1 achter in dit boek). Deze regels kwamen ook in hoofdstuk 5 al aan bod. Aan de hand van deze bepaling wordt aangegeven welke belastingen je moet betalen. Het zal waarschijnlijk om de inkomstenbelasting en de omzetbelasting (btw) gaan. Aangiftebiljetten worden automatisch toegestuurd. Op basis van het verwachte inkomen wordt ook beoordeeld of je in aanmerking komt voor de verplichte ziekenfondsverzekering (ZFW). Wanneer dat niet het geval is, zul je zelf voor een ziektekostenverzekering moeten zorgen.

8.3.3

Uitvoeringsinstelling

Als je personeel in dienst neemt, moet je je aansluiten bij een uitvoeringsinstelling (UWV, Cadans, GUO). De werknemers zijn namelijk verplicht verzekerd voor de werknemersverzekeringen en jij moet de premies daarvoor inhouden en afdragen aan de uitvoeringsinstelling. De werknemersverzekeringen, zoals de Werkloosheidswet (WW) en de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO), geven werknemers recht op een uitkering of een voorziening wanneer dit noodzakelijk is. De meeste ­werknemersverzekeringen worden uitgevoerd door de uitvoeringsinstellingen. Ook hierover kan de Kamer van Koophandel meer informatie verschaffen, bijvoorbeeld bij welke uitvoeringsinstantie je je moet aansluiten.

8.3.4

Brancheverenigingen

Voor veel paramedici bestaat (min of meer) de verplichting om zich aan te sluiten bij een brancheorganisatie. Aansluiting houdt meestal in dat de paramedicus zich

Het voeren van een administratie 181

conformeert aan de regels van de organisatie en zal handelen en werken volgens hun waarden en standaarden. Deze aansluiting biedt veel voordelen: belangenbehartiging van de beroepsgroep en het beroep in het algemeen, belangenbehartiging van werkgevers en werknemers, individueel advies over juridische, financiële of personele zaken, ontwikkeling van kwaliteitsbeleid, kennis- en informatieoverdracht, wetenschappelijke ontwikkeling, educatie en praktische service, zoals ledendrukwerk, en gratis richtlijnen. Voor je marketing kan zo’n aansluiting een waardevolle bijdrage zijn: ze straalt per slot van rekening toch een bepaalde kwaliteit uit, patiënten ervaren haar als een waarborg of garantie. In elk geval maakt het voor patiënten wel uit of je al dan niet aangesloten bent, al was het alleen maar omdat sommige zorgverzekeraars niet uitbetalen aan paramedici die niet zijn aangesloten. In bijlage 2 achter in het boek hebben we de websites van een aantal namen van brancheorganisaties opgenomen.

8.4

Verzekeringen

Als ondernemer neem je risico’s. Dat is het spannende van ondernemen, maar ook het enge. Risico’s nemen hoort erbij, maar neem geen onnodige risico’s. Als ondernemer kun je je voor allerlei risico’s verzekeren: arbeidsongeschiktheid, overlijdensrisico, schade aan het bedrijfspand of de inventaris, rechtsbijstand, aansprakelijkheid, noem maar op. Sommige verzekeringen zijn verplicht, zoals een ziektekostenverzekering of een overlijdensrisicoverzekering bij het afsluiten van een hypotheek. Je zult zelf moeten beslissen waar je je allemaal tegen wilt verzekeren; in principe is alles mogelijk, maar er hangt wel een prijskaartje aan.

8.4.1

Denken aan later

Als zelfstandig ondernemer bouw je niet meer automatisch een pensioen op. Je zult dit zelf moeten regelen. Een twintigjarige staat er waarschijnlijk niet bij stil, maar iedereen wil ooit wel eens stoppen met werken en genoeg geld hebben om van rond te komen. Er zijn belastingtechnisch interessante manieren om een pensioen op te bouwen, bijvoorbeeld door het (gedeeltelijk) aftrekbaar te laten zijn. Vraag een financieel adviseur om meer informatie hierover.

8.5

Het voeren van een administratie in het ondernemingsplan

Het voeren van een administratie is geen vast onderdeel in het ondernemingsplan, het is eerder een vanzelfsprekende randvoorwaarde: geen administratie, geen onderneming. Niemand zal van je verwachten dat je in het ondernemingsplan iets roept over het voeren van een administratie, welk administratief cliëntenregistratieprogramma je uitkiest, dat je je inschrijft bij de Kamer van Koophandel enzovoort. Maar de verschillende onderdelen van het voeren van een administratie komen wel terug

182 Ondernemen in de zorg

in de andere onderdelen van het ondernemingsplan. Denk bijvoorbeeld aan je financiële verwachtingen; de aanschaf van administratiesoftware kan een kostbare aangelegenheid zijn. En de financiële controle van een administrateur of accountant zal ook betaald moeten worden. Of denk aan het marketingplan; het aansluiten bij een beroepsvereniging of branchevereniging kan een unique selling point zijn dat je wilt meenemen in je communicatie (in je folders bijvoorbeeld). Daarom nemen we het voeren van een administratie op in het ondernemingsplan. Het is de bedoeling dat je vooraf goed nadenkt over hoe je bepaalde zaken gaat aanpakken. Dat realiseer je je vast wel na het lezen van dit hoofdstuk. Echter, het voeren van een administratie is veel minder onderhevig aan verandering dan bijvoorbeeld het afstemmen van vraag en aanbod, de omgevingsanalyse en het hebben van financiële verwachtingen. Daarom staat dit onderdeel verder van de pijlers van het ondernemingsplan.

Doorzettingsvermogen

Een waar gebeurd verhaal ‘Na mijn studie fysiotherapie en mijn diensttijd als militair sportinstructeur wilde ik voor mezelf beginnen. Dus een redelijk groot, vooroorlogs woonhuis aangeschaft in een van de sociaal beste wijken van Leiden en op de benedenverdieping, in de voormalige woonkamer, een praktijkje opgericht. Na de opening van mijn praktijk kon ik me volop ontwikkelen (door middel van postacademische scholing) en me profileren als sportfysiotherapeut. Ik had al heel vlug meer dan genoeg werk. Al snel kon ik een collega aannemen als parttimemedewerker en binnen enkele jaren waren we met z’n vieren, goed voor tweeënhalve persoon fulltimebezetting. Fysiotherapie belandde in het verdomhoekje van politiek Den Haag en we werden het slachtoffer van diverse beperkende en bezuinigende maatregelen. Dit resulteerde in een landelijke protestactie van alle fysiotherapeuten en zelfs in een echte stakingsdag met een manifestatie in Amersfoort. In de auto op de weg terug overviel mij een gevoel van boosheid, machteloosheid: we kunnen met z’n allen protesteren, staken en boos zijn, het heeft helemaal geen enkel effect op het beleid in Den Haag. De verantwoordelijke politici, van welke kleur dan ook, bepalen het volstrekt eenzijdig. Alles ligt al lang van tevoren vast en wij moeten ons gewoon schikken! Zoals mijn collega het illustreerde: “De fysiotherapeut zit met z’n reet in een workmate.” Aan het ene einde de ziektekostenverzekeraars en aan het andere einde de minister, die samen die workmate strakker en strakker draaien, zodat de fysiotherapeut zich niet meer kan verroeren en helemaal vastzit. Tegelijk wilden wij ons verder ontplooien, verbeteren, professioneler worden, de kwaliteit verhogen. Maar “kwaliteit kent geen concessies” (was nog zo’n motto van ons in die tijd) en dat kost dus tijd en geld. Veel geld, voor dure cursussen, investeringen in de inventaris, ruimte enzovoort. Dat was het keerpunt in mijn denken. Zo zou dat nooit gerealiseerd kunnen worden, zonder geld kon ik dat wel vergeten. Dus creatief zijn. We blijven hetzelfde doen, noemen het anders (geen fysiotherapie meer) en vragen gewoon ons eigen tarief, zo was de eerste oplossing. Bijvoorbeeld bewegingstherapeut of blessureadviseur, een nieuw beroep, en dus waren we dan weer echt vrij ondernemer. De meest fantastische ideeën vlogen me tegemoet en ik was gegrepen. Ik ga een ideaal ontwikkelen, een nieuw ondernemingsplan maken zoals ik mijn toekomst zou zien, en ik ga er vervolgens alles aan doen om dat te verwezenlijken. Ik gaf mezelf op voorhand 50% kans van slagen en indien het niet zou lukken, zo besloot ik, zou ik saxofoon gaan leren spelen en dan maar daarin, naast mijn bestaande werk als fysiotherapeut, mijn energie stoppen. Ik wilde een

>>

184 Ondernemen in de zorg

>>

mooi, groot, professioneel centrum en ik wist ook al waar het moest komen te staan. In mijn wijk, een typische woonwijk, bestonden namelijk geen (vrije of lege te koop staande) gebouwen die hiervoor geschikt waren. Eerst eens mijn licht opgestoken hoe ik het aan moest pakken. Ik moest een zekere heer bij de gemeente hebben, de directeur grondzaken. Afspraak gemaakt en op pad. Een heel goed gesprek waarin ik alle ruimte kreeg voor een globaal plan. De man was snel enthousiast, riep dat hij wel elke dag zulke ondernemers wilde ontmoeten en zegde mij al zijn steun toe. Toen ik hem dan ook maar gelijk vertelde waar mijn centrum moest komen, keek hij even bedenkelijk en riep toen: “Vijftig meter verderop, dan ben ik akkoord!” Het bleek dat het college van burgemeester en wethouders juist de avond daarvoor besloten had tot toekomstige bebouwing van dat hoekje! “Heb je al een uitgewerkt plan?”, vroeg hij en hij bood direct hulp en bemiddeling aan van een bekende (beruchte) projectontwikkelaar uit de omgeving. Na in eerste instantie dit aanbod te hebben aangenomen, besloot ik, na advies van een patiënt die middag die architect was, dat ik het beter eerst zelf kon uitwerken alvorens met allerlei mensen in zee te gaan die het uiteindelijk allemaal voor geld deden. Ik kreeg een optie voor die grond en moest snel met een plan komen. Afgesproken! Ik ging aan de slag. Ik verbouwde eerst de zolder tot een redelijke werkkamer en sloot mezelf daar min of meer op met een computer, papier en een heel grote prullenbak. Daar zat ik elke avond en een groot deel van het weekeinde te fantaseren, te broeden, te typen, te deleten en opnieuw te beginnen. Stap voor stap en hoofdstuk voor hoofdstuk naar een heus ondernemingsplan, gewoon logisch nadenken, eens een boekje gekocht, wat ideetjes opgedaan en veel vallen en opstaan dus. Toen was het eerste concept klaar, ik printte het zo’n tien keer uit en liet het aan mijn drie collega’s en vrienden met kennis van zaken lezen en door hen bekritiseren. Al snel volgde de tweede verbeterde versie en daarna nog een derde. Een vriend die studeerde voor accountant had een soort spreadsheetprogramma op kantoor, waarmee je op één A4’tje de hele financiële bedrijfsvoering voor de komende vijf jaar kon weergeven, dus mooier kon het niet. Een goede kennis, een aannemer, stak me nog eens een hart onder de riem door te vertellen dat hij, sinds hij veel zakelijke leningen had afgesloten bij zijn bank, nooit meer in de rij voor het loket hoefde te staan wachten, maar door de filiaaldirecteur persoonlijk werd ontvangen met koffie en een sigaar. Op naar de bank! Op de hoek van de straat was een bijkantoor van mijn bank en ik mocht zowaar mijn verhaal komen doen voor de filiaaldirecteur en een deskundige van het plaatselijke kantoor. Vol trots overhandigde ik ieder een exemplaar van mijn lijvige ondernemingsplan en met heel veel gloed en enthousiasme vertelde ik hun van mijn visie, mijn plan en behoefte aan veel geld. Geld voor een nieuw, groot en professioneel centrum waar (toch maar) de bestaande fysiotherapiepraktijk gehuisvest zou

>>

Het voeren van een administratie 185

>>

worden, met een grote sportzaal, kleedkamers, doucheruimten, een bar, een ­receptie enzovoort enzovoort. Daar kon ik dan een nieuw bedrijf beginnen waar ik sporttrainingen zou gaan verzorgen voor verschillende omschreven doelgroepen ex-patiënten. De heren raakten geheel in de ban van mijn betoog en reageerden uitermate positief, en deden voorkomen dat het slechts een kwestie van even overleg zou zijn en wat papierwerk en dat wat hun betrof er geen vuiltje aan de lucht was. Thuisgekomen was ik al min of meer overtuigd van het succes en de bank zou zeker met me meedoen! Inmiddels was in mijn gesprekken met mijn collega’s in de praktijk duidelijk geworden dat zij het wel een heel erg grote onderneming vonden en dat zij geen enkel risico wilden of konden nemen. Het leek hun overigens wel heel leuk om op een andere wijze hun (vakinhoudelijke) steentje bij te dragen. Overigens bleek gedurende het uiteindelijke proces dat deze opstelling wel degelijk ook voordelen had. Snelle en doortastende besluiten kon ik gewoon zelf nemen zonder oeverloze discussies; het was gewoon mijn bedrijf, mijn risico en dus mijn koers, en wie mee wilde varen, bleef maar aan boord. Inmiddels had ik ook mijn licht opgestoken over de beste rechtsvorm. En tegen het dringende advies van mijn belastingadviseur in, louter op grond van het zo veel mogelijk beperken van risico’s ten aanzien van aansprakelijkheid, besloot ik tot de oprichting van een bv. Nee, sterker nog, het moesten er twee worden, één voor het onroerend goed en één voor mijn fysiotherapiepraktijk, die samen een fiscale eenheid moesten gaan vormen om niet met de verhuur van de praktijkruimte in de btw-problematiek te komen. Zo gezegd, zo gedaan. Ze werden beide opgericht en ik was plots twee keer directeur-grootaandeelhouder ofwel DGA. De bank belde! Leuk plan, maar helaas te weinig solvabiliteit (wou de betekenis ervan niet vragen, maar heb het later opgezocht). De bank kon geen financiering verstrekken en wenste me veel succes! Koude douche! Nou ja, dan maar eens naar een saxofoon gaan kijken. Het was een leuk projectje geweest. Wel balen dat zo’n bankmeneer je helemaal op het verkeerde been zet en dan vervolgens door zijn superieur wordt teruggefloten. Ik schreef in niet mis te verstane bewoordingen een zeer verontwaardigde brief hoe ik daarover dacht en stuurde een afschrift daarvan naar de regiodirecteur van de bank. Zo, frustratie van me afgeschreven! Twee dagen later komt Cobi in de praktijk: spiertje gescheurd bij tennis. We kenden elkaar al via haar man, ook een fervent sporter met vele blessures. Haar man deed iets op financieel gebied en had wel eens aangeboden dat hij best iets voor me wilde doen. Ik deed zo veel voor hem, vond hij. Dat schoot die ochtend tijdens de behandeling van Cobi door mijn hoofd. Ik rende spoorslags naar boven en pakte de laatste versie van mijn bedrijfsplan dat door iedereen met zo veel positieve kritiek was beoordeeld. “Wil je Ton vragen hier eens naar te kijken en me dan eens een keertje te bellen.” De volgende dag ging al de telefoon: “Peet, morgenavond wil ik met je tennissen en daarna bespreken we eventjes je plan.”

>>

186 Ondernemen in de zorg

>>

Natuurlijk heb ik hem laten winnen, leek me strategisch beter en des te sneller konden wij naar de bar. Ik kolkte van nieuwsgierigheid en vroeg direct zijn globale reactie. “Waardeloos plan”, zei hij duidelijk. “Zo krijg je nooit geld van iemand. Veel te veel vaagheden en twijfels worden beschreven in je plan, zo van: wellicht als, misschien dat en eventueel.” Nee, dat moest overtuigender worden herschreven. En dat financiële hoofdstukje was een lachertje, zelf gemaakt soms? Dat zal ik dan wel voor je herschrijven, het was toch pinksterweekeinde en er waren geen plannen! Het werd een Pinksteren van heel veel telefoontjes heen en weer met Ton, vier keer in de auto en direct komen, tot ’s nachts zitten praten. Uiteindelijk was mijn ondernemingsplan in plaats van een overzichtelijk A4’tje een financieel hoofdstuk van 19 pagina’s rijker, compleet met balans, winst-en-verliesschatting, 36 maandenoverzicht, btw-verrekeningen, tariefstructuur, financieringsbehoefte, overbruggingskrediet, alles, en alles compleet. Het enige nadelige was dat Ton tot de conclusie kwam dat we anderhalve ton meer geld nodig hadden. De volgende stap was met de herziene versie van mijn ondernemingsplan naar diverse financiers te gaan. Ton wilde ook hier zijn relatiekring voor aanspreken. Fantastisch. Na enkele bezoeken die nog niets hadden opgeleverd, werd ik op zekere dag gebeld. Het bleek Pieter te zijn, de vader van een vriendinnetje van mijn dochter. We kenden elkaar oppervlakkig, zo van: “Hallo, fijne vakantie gehad” en zo. Pieter vertelde mij dat hij mijn boze brief had ontvangen! Ik begreep het pas toen hij vertelde dat hij regiodirecteur was van de bank, wist ik veel! Hij vroeg hoe het ermee ging en ik vertelde dat ik inmiddels een adviseur had en een nieuw, verbeterd rapport. Nou, hij wilde er best nog eens naar kijken, dus als ik wilde ... Ik blufte dat er wel een paar gegadigden waren die op korte termijn zouden beslissen. Het beste was dat ik hem morgen even zou terugbellen, want mijn adviseur zou misschien al iets weten. ’s Avonds Ton gebeld, die direct zijn plan trok: die directeur belde niet zomaar, dit was een gunstig teken. Dus meldden we dat we inmiddels een hogere financieringsbehoefte hadden en dat we uitsluitend aanstaande vrijdag om 17.00 uur konden komen. Als Pieter hierop in zou gaan, was het een teken dat ze heel graag wilden, want een bankdirecteur zit normaliter vrijdag om 17.00 uur gewoon lekker thuis. En jazeker, we waren van harte welkom en hij had ook een paar deskundigen aan tafel. Ton deed het woord, ik vulde aan en nog diezelfde avond kreeg ik het verlossende telefoontje: ze deden het met plezier en overtuiging, hun geloof in mij en het plan waren doorslaggevend. Inmiddels had ik via mijn goede kennis, de aannemer, een architect ontmoet die op basis van mijn idee wel een voorlopige schets van het gebouw wilde maken en een globale berekening van de kosten. Ik zette een en ander op papier, mijn wensen en financiële mogelijkheden.

>>

Het voeren van een administratie 187

>>

Na enkele dagen komt hij met een aardige schets en vertelt dat het met die kubieke meters precies binnen de begroting past. Mooi, dat kon ik de bank dus ook vertellen. Ik moest de heer van grondzaken van de gemeente bellen om de optie op het stuk bouwgrond te verlengen. Hij reageerde op zijn beurt ook zeer tevreden en vertelde dat de wethouders het ook een prachtig plan vonden. Het liep plots op rolletjes en ik had allang die saxofoon uit mijn hoofd gezet, totdat ... de architect belde. Hij had een zeer grote fout gemaakt bij de berekening van het schetsontwerp en de begroting was aanzienlijk hoger dan gedacht. Paniek sloeg toe en spoedberaad vond diezelfde avond nog plaats met de ­architect, de aannemer alias goede bekende en Ton, mijn adviseur. Ton liet niets, maar dan ook niets heel van de architect en vond hem een grote minkukel en domme sukkel, hetgeen de aannemer en ik verbaal ondersteunden. Daarop maakte de man zich hard huilend en zich verontschuldigend uit de voeten. Diezelfde avond, we zaten nog wat na te praten over de eventuele consequenties en welke andere architect geschikt zou zijn, ging de telefoon. De partner van de verdrietige architect. Hij vertelde dat hij een en ander had vernomen en vroeg of hij nog even mocht komen. Hij bood diezelfde avond zijn excuses aan voor de fout van zijn partner, vertelde dat de man ernstig overspannen was en nu was ingestort en of hij de opdracht mocht voortzetten en dat hij natuurlijk op de hoogte was van mijn wensen en financiële mogelijkheden. Een week later had hij een nieuw eigen ontwerp gemaakt en was hij al bij de gemeentelijke commissie welstand geweest, die het prachtig vond. Nou, dat was het inderdaad, heel functioneel, heel mooi en gelukkig betaalbaar. Prima, we lagen weer op koers. Snel de verdere tekeningen en het bestek uitwerken. Hoe eerder we met de bouw konden beginnen, des te eerder was alles klaar en des te eerder kwam er geld binnen. Toen het bestek er was, ging de aannemer direct aan het rekenen en jawel hoor: tweeënhalve ton duurder dan begroot, je wilt het gewoon niet geloven, onbetaalbaar dus. Het mooie plan voorlopig in duigen of ... De aannemer en goede bekende had nog eens extra goed gerekend en ontdekt dat er wel heel veel dure oplossingen waren verwerkt die goedkoper konden. Met goedkopere materialen en veel goede wil kon hij uiteindelijk twee ton besparen. De belangrijkste besparing die hij voorstelde, was de architect voor een relatief gering bedrag af te kopen, onder bedreiging van een aanklacht wegens wanprestatie. Hij moest onmiddellijk alle tekeningen afmaken en inleveren, hoefde geen directie te voeren over de bouw en moest genoegen nemen met circa 15% van het oorspronkelijke, gebruikelijke honorarium. Na wat gesputter van zijn kant en een wat aangescherpte bedreiging over een aanklacht van onze kant, ging hij snel overstag. We hebben hem nooit meer gezien, maar wel alle tekeningen ontvangen. Uiteindelijk, na allerlei buurtprotesten en overspannen handtekeningenacties van omwonenden omdat hun het uitzicht op het park werd ontnomen, gevolgd door commissievergaderingen voorgezeten door de wethouder die het een mooi plan vond, ging uiteindelijk de eerste paal de grond in, geslagen door, wie anders dan, Ton.

>>

188 Ondernemen in de zorg

>>

Een zeer hectische periode volgde: van gewoon doorwerken (business is business, want de schoorsteen moet roken), de bouw kritisch volgen als pseudoarchitect (drie keer per dag even langs), wekelijks een bouwvergadering met de aannemer en uitvoerder waarbij ik elke afspraak notuleerde, het uitwerken van mijn vakinhoudelijke concept of formule van het gehele centrum met steun van collega’s, het ontwikkelen van een pr-plan waarin de hoofdrol werd toebedeeld aan een boekje ofwel imagobrochure, de oriëntatie en aanschaf van inventaris, trainingsapparatuur − een fantastische tijd op de toppen van je kunnen, ik genoot (bijna) van elke minuut. Overigens, het feit dat de aannemer en zijn rechterhand/uitvoerder ter plekke een toenemend verslechterende verstandhouding kregen, is voor mij ook zeer voordelig geweest. Bijna wekelijks fluisterde die uitvoerder me wel een paar zaken in het oor die ik beter anders kon laten doen, of dat een of ander voorstel van zijn baas helemaal niet zo gunstig voor mij was maar wel voor zijn baas. Ik maakte daar dankbaar gebruik van natuurlijk. De aannemer was geregeld verbaasd over zo veel kennis van zaken van zo’n gewone fysiotherapeut! Kort en goed, SportGezondheidsCentrum Visser werd geopend. Door het feit dat we vertragingen opliepen (door de buurtprotesten en de architect) en dus veel later openden dan gepland, het feit dat ik veel vreemd kapitaal nodig had en dus heel veel rente aan de bank moest betalen, en het feit dat er toch nog een aardige post ‘onvoorzien’ was ontstaan, zijn de eerste vijf jaar van de onderneming financieel heel zwaar geweest, met telkens hopen op begrip en vertrouwen van de bank. Ondanks het feit dat de formule van het centrum en het sportconcept bijzonder goed aansloegen, is het dus lang heel moeilijk geweest. Maar vanaf het eerste begin was het voor mij en mijn collega’s een feest om zo te mogen en kunnen werken. Persoonlijk verdiende ik, in dienst van mijn noodlijdende bv’s, aanzienlijk minder dan in de tijd daarvoor, in dat (in verhouding) kleine buurtpraktijkje. Echter, het gevoel van weer eigen ondernemer te zijn in een (ten dele) vrije markt (sport) waar kwaliteit in alle opzichten wordt nagestreefd en waar de professionaliteit van afstraalt, de manier van denken en werken – dit alles zorgde ervoor dat ik er nog nooit een minuut spijt van heb gehad. Een bekroning was voor mij de ontvangst van de NVFS-prijs voor sportfysiotherapie uit handen van Erica Terpstra, toenmalig staatssecretaris van Sport en Gezondheid (VWS), voor het concept dat inmiddels fysiosport werd genoemd en nu in talloze vergelijkbare centra in Nederland wordt aangeboden. Inmiddels heb ik een derde poot in het centrum ontwikkeld, namelijk de arbopoot, die aanvullende producten op het gebied van consultancyadvies en training biedt aan arbodiensten en bedrijven. Naast de geldstroom van het patiëntenzorgcircuit en die van zelf betalende klanten in de sport, nu ook bedrijven en schadeverzekeringen. Inmiddels een hele onderneming, maar ja, kwaliteit kent geen concessies!’ – Peter Visser, Leiden

Het voeren van een administratie 189

Is er iets vervelender dan het ontvangen van een blauwe envelop van de Belastingdienst? Ja, dat de brief in die envelop meldt dat je een heleboel moet betalen, en je er geen flauw benul van hebt waarom. Het consequent bijhouden van een goede administratie kan dit soort frustraties verminderen. Betalen moet je toch, zoals iedere ondernemer. Maar de frustratie dat je het niet begrijpt, is onnodig. Het consequent bijhouden van de administratie vergt nogal wat inspanning. Inspanning die voor veel paramedici best moeilijk is op te brengen. De meeste paramedici vinden het doen van de administratie niet de allerleukste bezigheid – anders hadden ze wel voor een administratief beroep gekozen – en ervaren het als een noodzakelijk kwaad. Dan kan het best een hoop inspanning kosten om toch consequent de administratie bij te houden. Deze inspanning wordt gevoed door doorzettingsvermogen en discipline. Net zoals andere dingen in het leven die niet zo leuk maar wel goed voor je zijn, zoals stoppen met roken of het volhouden van een dieet. Allan Carr schreef in 1985 een boek met een nieuwe methode om te stoppen met roken. Het boek sloeg in als een bom en honderdduizenden mensen in en buiten de Verenigde Staten stopten met behulp van zijn methode. Het was een heuse rage. De Carr-methode is vrij simpel: de meeste pogingen om te stoppen met roken mislukken doordat je probeert te stoppen en hoopt dat het zal lukken. Maar stoppen met roken kan alleen maar lukken als je stopt met roken. Punt. Carr schrijft: ‘Je hoeft maar twee dingen te doen: • neem het besluit om nooit meer te gaan roken; • ga niet zitten kniezen. Wees blij.’ (Carr 2002, p. 111) Zo simpel is het. Gewoon doen, en er niet over nadenken. En zo simpel is het consequent voeren van een administratie ook. Neem het besluit consequent te administreren en ga niet zitten kniezen. En natuurlijk heb je dan genoeg doorzettingsvermogen om dit te doen. En om het goed te doen. Doorzettingsvermogen heeft te maken met verantwoordelijkheid nemen voor jezelf, je eigen welzijn en welbehagen. Doorzettingsvermogen heeft te maken met kosten en baten: wat kost het me om het te doen en wat levert het me op? Zolang de balans nog steeds doorslaat naar meer opbrengsten dan kosten, zal het niet moeilijk zijn om door te zetten. En op het moment dat de kosten hoger lijken dan de baten, zul je de balans opnieuw moeten opmaken. Dat de ene persoon van nature meer doorzettingsvermogen heeft dan de andere, is waar, maar doorzettingsvermogen is ook zeker te trainen en te ontwikkelen. Gewoon, door te dóén en niet alleen te proberen.

190 Ondernemen in de zorg

Voorbeeld van praktijkautomatisering voor zelfstandig ­gevestigde ­paramedici: Prosoftware We willen u kennis laten maken met de mogelijkheden die er zijn om eenvoudig en doeltreffend uw praktijkadministratie te automatiseren. Dit doen we aan de hand van Prosoftware, dat speciaal is ontwikkeld voor paramedici. Prosoftware heeft voor elke beroepsgroep binnen de (para)medische wereld specifieke functies ingebouwd, die afgestemd zijn op wensen en eisen van de klant. Er zijn meerdere programma’s zoals deze op de markt, oriënteer uzelf dus goed voordat u tot aanschaf overgaat! Voorbereidingen en aanschaf Zoals bij elke automatisering van een administratief- en zorgproces, slaagt deze alleen als u eerst uw werkzaamheden goed organiseert en dan pas automatiseert. Let goed op bij de aanschaf van een computerprogramma: • Of het programma eenvoudig te bedienen is. U wilt niet dagenlange cursussen hoeven te volgen om uw administratieprogramma te begrijpen en te hanteren. • Of het programma overzichtelijk is. Alleen dat wat u als zorgaanbieder nodig heeft zou binnen handbereik of direct zichtbaar moeten zijn. Wat niet van belang is zou ook niet op het scherm moeten staan. Hierdoor wordt voorkomen dat u door de ‘bomen het bos niet meer ziet’ en het programma te complex wordt. • Of het programma blijft groeien in (digitale) functionaliteit. Mocht u later bepaalde functionaliteiten toe willen voegen (u breidt uit, krijgt personeel in dienst etc.), dan moet dit ook eenvoudig in het programma door te voeren zijn. • Of het programma voldoet aan de registratie-eisen van de Wet BIG, WGBO en de Wet op de Privacy. • Of het programma het burgerservicenummer(BSN)-keurmerk draagt. Zorgverleners kunnen, via een softwarepakket dat het BSN-keurmerk heeft, van elke patiënt het BSN opvragen, het BSN verifiëren, persoonsgegevens opvragen en het wettelijk identiteitsdocument controleren.

BSN-keurmerk

>>

Het voeren van een administratie 191

>>

Automatiseren betekent investeren in een product dat gedurende een langere periode mee moet gaan. Niet alleen de korte termijn is dus belangrijk. Naast het in ogenschouw nemen van de eenmalige licentiekosten, is het erg belangrijk om rekening te houden met de jaarlijks terugkerende kosten voor de onderhoudsen updateservice. Deze laatste kosten kunnen in de praktijk flink oplopen. Een goedkope aanschaf in het begin kan dan uiteindelijk veel geld kosten! Twee types software Bij het kiezen van uw softwarepakket staat u meteen voor het maken van een belangrijke keuze. Er zijn namelijk twee soorten software op de markt met elk zijn kenmerken. PC-georiënteerde applicatie Deze software gebruikt u alleen op de PC(’s) waarop het programma is geïnstalleerd, al dan niet in een netwerk, en is dus niet toegankelijk op andere PC’s. U beschikt daarnaast zelf over de licentie van de applicatie; deze blijft in uw eigen beheer. • Andere kenmerken: - Kan via het web benaderd worden via hosting. - Kan samenwerken met lokaal geïnstalleerde software zoals Word. Webbased applicatie (Software as a Service) Deze software is toegankelijk via internet. U logt in het programma in, waarna u direct toegang krijgt en uw gegevens kunt inzien en bewerken. Deze software wordt zeer sterk beveiligd, zodat uw gegevens niet voor onbevoegden toegankelijk zijn.

• Andere kenmerken: - Werkt in alle internetbrowsers (Internet Explorer, Firefox, Mozilla, Opera, etc.) en op alle systemen. - Altijd en overal vandaan kunnen werken door in te loggen op uw administratie. - Actueel – wijzigingen worden direct doorgevoerd. Back-ups worden automatisch gemaakt.

>>

192 Ondernemen in de zorg

>>

Ontwikkelingen in de Zorg Naast de keuze welk software type u wilt, is het aan te raden om goed te kijken naar trends en ontwikkelingen waar uw softwareapplicatie gereed voor moet zijn. Belangrijk zijn onder andere: • Aansluiting EPD - Met het elektronisch patiëntendossier (EPD) kunnen zorgverleners medische gegevens uitwisselen. Vanaf 2009 wordt een groot deel van de huisartsenposten, huisartspraktijken, apotheken en ziekenhuizen aangesloten op het landelijk EPD. Een zorgaanbieder mag het landelijk EPD alleen gebruiken als zijn informatiesysteem aan de eisen voor een goed beheerd zorgsysteem (GBZ) voldoet. • Multidisciplinaire zorg en Ketenzorg - Langdurige zorg betekent vaak ook: veel verschillende soorten zorg. Het kan voor cliënten goed uitpakken als deze verschillende soorten zorg op elkaar afgestemd zijn. Ketenzorg kan dan een belangrijk middel zijn. Bij ketenzorg bundelen de verschillende zorgaanbieders hun krachten. Daardoor kan het aanbod meer bepaald worden door de cliënt, en minder door de werkwijze van een instelling. Het is derhalve belangrijk dat uw software meerdere beroepsgroepen in de zorg ondersteunt. Het is tevens belangrijk dat uw software aangesloten kan worden op een lokaal keteninformatiesysteem, dat door steeds meer huisartsen wordt opgezet om de zorg voor patiënten met een chronische aandoening te kunnen monitoren. Wat zijn de mogelijkheden van automatiseren? In principe kunt u elk administratief onderdeel van het zorgproces automatiseren: 1 2 3 4

het zorginhoudelijke proces; het administratieve proces; het financiële proces; Het communicatieve proces.

Het zorginhoudelijke proces Het gaat hierbij om de patiëntendossiers die u elektronisch kunt administreren. Dit bent u volgens de wet verplicht om te doen. Het volgende kunt u zorginhoudelijk vastleggen: • • • •

het afnemen van een anamnese; de eventuele contra-indicaties; het behandelplan; de effecten van de zorg;

>>

Het voeren van een administratie 193

>>

• voortgangsregistratie; • rapportage; • evaluatie – het meten van de tevredenheid van de cliënt • De patiëntenkaart laat u in één opslag de belangrijkste gegevens van de patiënt zien. Ook kunt u met de Uzi-pas het opgegeven BSN van uw patiënt snel controleren. • Bij elke doorverwijzing krijgt u een helder overzicht van alle gegevens van verzekeraar en betaler.

Figuur 8.1  Voorbeeld van een patiëntenkaart.

>>

194 Ondernemen in de zorg

>> Figuur 8.1  Voorbeeld van een patiëntenkaart.

Figuur 8.2  Voorbeeld van een BSN-controle.

Het opvragen en verifiëren van het BSN is een dienst van de Sectorale Berichten Voorziening in de Zorg (SBV-Z). Andere diensten die ze aanbieden zijn: • Het faciliteren van het verifiëren van de geldigheid van het Nederlands identiteitsdocument. • Het ondersteunen van de zorgsector bij gebruik van de SBV-Z dienstverlening. • De SBV-Z  werkt samen met het ministerie van VWS, Nictiz en het UZIregister om de invoering van het BSN in de zorg en het landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) tot een succes te maken. Naast het opvragen van het BSN-nummer, kan de zorgverlener ook gebruik maken van VECOZO. VECOZO staat voor VEilige COmmunicatie in de ZOrg. Vanuit Prosoftware kunt u direct inloggen. Gebruikers met een VECOZO-certificaat kunnen via de VECOZO gebruikmaken van verschillende toepassingen: • raadplegen verzekerdengegevens van patiënten; • raadplegen AGB-codes van zorgverleners; • digitaal declareren.

Figuur 8.3  Voorbeeld van VeCoZo-check.

Op het moment van dit schrijven zijn er meer dan 31.000 zorgverlenerspraktijken en -instellingen bij VECOZO aangesloten. Hieraan zijn 109.900 gebruikers verbonden. Het aantal nieuwe zorgverleners dat gebruikmaakt van VECOZO neemt nog maandelijks toe. In Prosoftware maakt u een behandelplan aan. Het behandelplan is onderdeel van het dossier en wordt in overleg met de patiënt opgesteld. Hierna geeft de patiënt al dan niet toestemming voor de behandeling. In elk dossier is er de mogelijkheid

>>

Het voeren van een administratie 195

>>

om in een uitgebreide of beknopte anamnese de aantekeningen van de intake vast te leggen. Andere onderdelen zijn: • per beroepsgroep specifieke schermen voor het vastleggen van onderzoeksgegevens; • schermen voor documentenbeheer en het vastleggen van foto’s; • een scherm voor het maken van uitgaande correspondentie met behulp van Word of Writer; • een scherm voor het op digitale wijze kunnen ontvangen en versturen van beveiligde berichten van en naar huisartsen en/of doorverwijzer. Het dossier is weer gekoppeld aan het totale zorgtraject. In een zorgtraject legt u onder meer de aandoening/behandeling en de doorverwijzer vast, alsmede wie ervoor gaat betalen en wat het recht is dat de patiënt heeft voortvloeiend uit zijn verzekering. Hierdoor is de behandelaar in staat om goede hulpverlening te leveren en verantwoording hierover af te leggen.

Figuur 8.4  Voorbeeld van een zorgtraject.

Figuur 8.5  Voorbeeld van een verslag.

Het administratieve proces In het administratieve gedeelte kunt u bijvoorbeeld een elektronische agenda bijhouden. Een agenda die u kunt aanpassen aan de wijze van werken in de praktijk, bijvoorbeeld door het instellen van een tijdsinterval (tijd van een standaardbehandeling).

>>

196 Ondernemen in de zorg

>>

De agenda kan u in één oogopslag vertellen op welke datum, hoe laat, hoe lang de behandeling duurt en op welke locatie of in welke behandelkamer u een afspraak heeft met een patiënt. De agenda is in te delen in ‘per dag’, ‘per week’ of ‘per maand’, zodat u gemakkelijk door de agenda kunt bladeren, een nieuwe afspraak kunt maken of een bestaande afspraak op kunt zoeken. Wanneer u met meerdere collegae werkt, is het handig als u meerdere agenda’s naast elkaar kunt leggen. Hierdoor kunt u in één oogopslag de bezetting van de praktijk overzien. Vanuit uw agenda kunt u ­direct de gegevens van een nieuwe patiënt invoeren en na afloop van een ­afspraak u de werkelijke tijdsduur van het bezoek. Zodoende wordt de factuur automatisch aangepast aan de werkelijke bezoektijd. Door het invullen van de doorverwijzing, eventueel pas na afloop van het eerste bezoek, kunnen de gegevens van de verzekeraar en de machtigingsgegevens worden vastgelegd. Bovenstaande functionaliteiten geven een beeld hoe u, door de administratie goed en consequent bij te houden, daar in een later stadium een analyse op uit kunt voeren. De analysemogelijkheden zijn onder meer: • analyse van een aandoening versus behandelduur en resultaat; • een tevredenheidsoverzicht van de patiënten over de behandeling; • een bezettingsoverzicht van tijd, behandellocaties en behandelaar(s)

Figuur 8.6  Voorbeeld van een agenda.

Hiermee krijg u als zorgverlener goed zicht op het totale zorgproces en kunt u de kwaliteit (én kwantiteit) beter in de gaten houden. Daarnaast kan hierdoor onderbouwd verantwoording worden afgelegd naar overheid en verzekeraars. In de toekomst zullen dit steeds belangrijkere beleidsinstrumenten worden voor beroepsbeoefenaren. Het financiële proces Naast het zorginhoudelijke proces is het automatiseren van het financiële proces belangrijk. Prosoftware stelt automatisch uw facturen samen aan de hand van de patiëntendossiers en/of de agenda. De factuurgegevens worden

>>

Het voeren van een administratie 197

>>

gelijk weer geregistreerd in de financiële administratie: het rekeningenoverzicht, de debiteurenadministratie, de balans en de jaarrekening. Dit scheelt u een hoop tijd! Een meer voorkomend fenomeen tegenwoordig is factoring. Hierbij neemt een bedrijf (zoals Fa-med) het incasseren van uw vorderingen over. U heeft uw geld dan gegarandeerd binnen 14 dagen na declaratie binnen. Hiernaast heeft u binnen Prosoftware ook de optie tot het automatisch aanmaken van incassobestanden, die u snel en eenvoudig kunt importeren naar uw bank. Ook kunt u telebankbestanden inlezen in Prosoftware en die weer in uw boekhouding verwerken. Een niet onbelangrijk slotstuk van het financiële proces is de jaarrekening. Het voeren van een eigen boekhouding is geïntegreerd opgenomen in Prosoftware en is begrijpelijk en doeltreffend van opzet. Hierdoor kunt u zelf veel boekhoudkundige werkzaamheden verrichten. Dit bespaart u accountants- en boekhouderskosten en geeft uzelf dagelijks inzicht in uw financiële situatie. Zodoende kunt u weer bijtijds bijsturen, mocht dit noodzakelijk zijn. Bovendien kunt u de opmaak van uw facturen zelf bepalen.

Figuur 8.7  Voorbeeld van financiële overzichten.

>>

198 Ondernemen in de zorg

>>

Het communicatieve proces ZorgMail is een service waarmee zorgverleners op een veilige manier berichten (rapportages) met huisartsen en doorverwijzers kunnen uitwisselen. Informatie met een vertrouwelijk karakter (bijvoorbeeld patiëntgegevens) kunnen niet onbeveiligd over en weer worden verstuurd. • Overal in Nederland beschikbaar • Negentig % van alle elektronisch verzonden berichten in de zorgsector gaat via ZorgMail. Jaarlijks worden er op dit moment ca. 40 miljoen berichten verzonden door ruim 7.000 deelnemers. Het aantal deelnemers stijgt nog steeds en daar zijn we trots op! Naast de gebruikers van het eerste uur: ziekenhuizen, laboratoria en huisartsen, zijn ook bijna alle huisartsenposten deelnemer en komen er steeds meer apotheken, (para)medici, verloskundigen, GGD- en GGZ-instellingen en verpleeg- en verzorgingshuizen bij. • Rapportage via Word/Writer - Facturatie aan patiënten en rapportage aan huisartsen en doorverwijzers in uw eigen huisstijl m.b.v. een tekstverwerker die bij de meeste zorgverleners bekend is.

Figuur 8.8  Voorbeeld van ZorgMail.

>>

Het voeren van een administratie 199

>>

Hiernaast kunt u herinneringen versturen voor afspraken per e-mail en SMS, ­alsmede direct diverse producten bestellen bij leveranciers en internetapotheken. Doordat Prosoftware diverse koppelingen heeft, hoeft u geen gegevens dubbel in te voeren. Andere koppelingen met derden geven u de mogelijkheid tot benchmarking, het uitzetten van online vragenlijsten en het meten van patiënttevredenheid. Al uw benodigde gegevens hiervoor worden automatisch overgezet. Met dank aan Prosoftware voor het ter beschikking stellen van hun programma om het automatiseringsproces te verduidelijken.

9

Omgaan met ethische vraagstukken

9.1

Over bedrijfsethiek, professionalisering, bedrijfscodes en richtlijnen

Iedereen die een baan heeft, weet dat het niet ongebruikelijk is om op het werk af en toe een privételefoontje te plegen. Een afspraak maken met de dokter, even bellen naar het zieke kind dat alleen thuis is, melden dat je wat later thuiskomt, zo zijn er heel veel voorbeelden te bedenken waarvan de werknemer zelf zegt dat het moet kunnen en waarvan de werkgever ook geen probleem zal maken. Maar wat als een werknemer er een gewoonte van maakt om geregeld even naar haar ouders te bellen in Alaska, omdat dat aan de andere kant van de wereld is en je vanwege het tijdsverschil alleen kunt bellen op momenten dat je eigenlijk moet werken? Al snel zullen we dan vaststellen dat zoiets toch niet de bedoeling is. Maar waarom eigenlijk? Alleen maar omdat dat de baas meer geld kost? Gaat het alleen om het geld? Hier is meer aan de hand. De fundamentele vraag is: hoever ga ik bij het doorbreken van de grens tussen privé en werk? Het antwoord daarop is niet altijd even eenvoudig. Het gaat om opvattingen over ‘wat toch best kan’ tot ‘dat kun je niet meer maken’. Waar ligt de grens? Nog fundamenteler gaat het om vragen als: wat is eigenlijk fatsoenlijk gedrag, hoe gedraag ik mij ten opzichte van collega’s, van patiënten, van leveranciers en mensen die binnenlopen in een praktijk? Een ander voorbeeld is: mag ik mensen die ik persoonlijk ken voorrang geven als er in mijn praktijk een wachtlijst is? Het gebeurt voortdurend en we vinden het prima als we zelf ‘voor kunnen dringen’, maar als we zelf lang moeten wachten omdat anderen voorgaan, vinden we dat helemaal niet vanzelfsprekend. Er is kortom voldoende stof tot nadenken – filosoferen, zo je wilt – over wat je in jouw bedrijf nu wel en niet gewenst, normaal en goed, professioneel gedrag vindt. En ook hoe je ervoor zorgt dat dit gedrag zo veel mogelijk wordt vertoond door iedereen met wie je samenwerkt in je bedrijf. In dit hoofdstuk zullen we eerst kort de theorie van normatieve professionaliteit verkennen. Daarna behandelen we de veelgebruikte bedrijfscode en richtlijnen voor goed gedrag.

202 Ondernemen in de zorg

9.2

Professionalisering en normatieve professionaliteit

In deze paragraaf zal de theorie van normatieve professionaliteit als de ethische basis van het handelen van de paramedicus worden besproken. Vervolgens wordt behandeld hoe aan deze theorie vorm kan worden gegeven.

9.2.1

Professionalisering

Hoe moet een professionele paramedisch ondernemer zich eigenlijk gedragen? Dit is een ethische vraag omdat hij vragen impliceert als: wat is goed, wat is slecht, wat mag wel, wat mag niet? Grote delen van wat in dit hoofdstuk wordt besproken, gelden zowel voor de paramedicus als werknemer als voor de paramedicus als ondernemer, maar uiteindelijk zullen we bij de concrete voorbeelden vooral aandacht besteden aan de vraag hoe de ondernemer nu met dit soort vragen moet omgaan. De ondernemer moet de ethische omgang met collega’s en patiënten nu eenmaal zelf organiseren. Maar voordat we beginnen, zullen we eerst het begrip ‘professional’ afbakenen. Wat verstaan we precies onder een professional? De sociologie heeft dit vraagstuk bekeken en is gekomen tot een typering met de volgende kenmerken (Van der Krogt 1981). Een beroep kan een professie worden genoemd wanneer sprake is van de volgende kenmerken. 1 Er is sprake van een systematische theorie, mede gebruikt voor domeinafbakening. 2 De autoriteit van de professional wordt erkend door de cliënten, wier behoeften tevens door de professional worden bepaald. 3 De autoriteit wordt door de samenleving goedgekeurd en gesanctioneerd. 4 Een ethische code reguleert de relaties van de professionals met cliënten en collega’s. 5 Er is sprake van een professionele cultuur, ondersteund door formele beroepsorganisaties. Wie even over de eigen paramedische discipline nadenkt, kan allereerst vaststellen dat eigenlijk alle disciplines deze kenmerken tot op zekere hoogte bezitten. Veelal ligt er een centrale theorie aan het eigen paramedische beroep ten grondslag die samen met het aanwezige beroepsprofiel het domein afbakent. Cliënten vertrouwen de professional en accepteren zijn autoriteit. De samenleving erkent de autoriteit van de beroepsgroepen, onder andere door hen in de Wet-BIG op te nemen en de vergoeding veelal in de zorgverzekering of de aanvullende verzekering op te nemen. De beroepsgroepen beschikken allemaal over een ethische code en er is een professionele cultuur (hier komen we nog op terug), ondersteund door formele beroepsorganisaties. De mate waarin aan deze kenmerken wordt voldaan, kan per beroepsgroep verschillen; dat is wel belangrijk om vast te stellen. We kunnen eenvoudig constateren dat fysiotherapie de grote broer is van alle paramedische beroepen. Fysiotherapie werd als eerste paramedisch beroep opgenomen in het ziekenfonds dat in 1941 in Nederland is ingevoerd (al heette ze toen ­heilgymnastiek), het beroep is het bekendst bij het publiek en het heeft vermoedelijk

Omgaan met ethische vraagstukken 203

de meeste status, al was het maar vanwege die ruime bekendheid. Een tweede belangrijk punt is dat professionalisering een proces is. Een proces waarin een beroepsgroep zich zo goed mogelijk probeert aan te passen aan de eisen van de tijd en tegelijk probeert de belangen van de beroepsgroep zo goed mogelijk veilig te stellen. Zo is het domein van de verschillende beroepsgroepen voortdurend aan verandering onderhevig. Een relatief jonge en enthousiaste beroepsgroep als die van de huidtherapeuten gaat hier heel anders mee om dan de al wat oudere ‘grote broer’ fysiotherapie. De huidtherapeuten zijn nog steeds druk bezig hun domein af te bakenen ten opzichte van het domein van bijvoorbeeld de fysiotherapeuten, de schoonheidsspecialisten, de dermatologen en de verpleegkundigen. Tegelijkertijd zijn de fysiotherapeuten druk bezig zich af te vragen wat het feit dat hun verstrekkingen niet langer via de zorgverzekering worden vergoed, precies betekent voor hun maatschappelijke status. Hun inkomenspositie wordt ook bedreigd, en dat is ook niet onbelangrijk.

9.2.2

Normatieve professionaliteit

Opdracht 9.1

Ga na in welke mate jouw eigen beroepsgroep voldoet aan de kenmerken van een professie. Vergelijk jouw eigen beroepsgroep met die van een andere paramedische discipline.

Vastgesteld kan worden dat alle paramedische beroepsgroepen een ontwikkeling hebben doorgemaakt in de richting van professionalisering. In veel gevallen betekende dit dat men in de verschillende professies meer en meer aandacht ging besteden aan systematisch werken, richtlijnen en protocollen. Dit was een ontwikkeling die mede gestimuleerd werd doordat de overheid nadrukkelijker een financieel kader aan de zorgsector oplegde waar niet buiten mocht worden getreden. Efficiënter werken werd belangrijker (zuinig omgaan met de middelen), en je moest aantonen dat wat je deed zinvol was. Er was kortom veel aandacht voor de technische kant van het vak en er lag veel nadruk op de prestatie die werd geleverd. Het begrip ‘normatieve professionaliteit’ vraagt aandacht voor het feit dat er ook altijd een andere kant zit aan het uitoefenen van een professie, namelijk de persoonlijke kant. Als je iemand behandelt, is er altijd sprake van een persoonlijke relatie. De patiënt wil behandeld worden door iemand die goed is in zijn vak, maar daarbij wil hij ook behandeld worden door een ander mens. Niet alleen de prestatie van de professional is dus van belang, maar ook zijn presentie. Hoe je met een ander omgaat, laat zich maar zeer gedeeltelijk vangen in protocollen en richtlijnen; het veronderstelt dat je er als mens echt bent, het veronderstelt authenticiteit. Authenticiteit is trouwens ook een belangrijke voorwaarde voor een open en communicatieve en intercollegiale samenwerking. Kortom, een professionele paramedicus combineert ter zake kundig optreden (prestatie) met een echt persoonlijke omgang (presentie). Deze presentie strekt zich ook uit op het niveau van de instelling en het instellingsbeleid. Iemand die zich ‘met hart en

204 Ondernemen in de zorg

hoofd’ bezighoudt met zijn vak, merkt dat protocollen en richtlijnen vaak niet helemaal passen in de concrete situatie, of dat het toepassen ervan leidt tot morele dilemma’s. Dat kan alleen worden opgelost door jouw persoonlijke opvattingen op tafel te leggen en de discussie aan te gaan. In de volgende paragraaf zullen we hier verder op ingaan. Naast aandacht voor de prestatie en presentie vraagt normatieve professionaliteit aandacht voor de maatschappelijke verantwoordelijkheid. Men oefent een beroep niet in het luchtledige uit, maar in een maatschappelijke context. Hoe zelfstandig de mens ook is, hij blijft een sociaal wezen, er blijft altijd een wederzijdse afhankelijkheid met anderen bestaan. Een mens leeft nooit voor alleen zichzelf, maar altijd voor en met anderen. Het is van belang dat je je hiervan ook bewust bent in jouw beroep. Anders gezegd, de kwaliteit van professioneel handelen is van belang voor de kwaliteit van de samenleving. Er wordt als professional dus niet alleen van je verwacht dat je een prestatie levert, maar ook dat je je presenteert als mens voor een medemens. Dit kunnen we ‘presentie en prestatie’ noemen.1 Je doet je werk en je staat erachter (en dit laatste geldt zowel naar de patiënten als naar je collega’s en werknemers toe). Presentie betekent dat je steeds opnieuw je eigen opvattingen ontwikkelt, dat je je eigen beslissingen neemt, dat je durft af te wijken van gangbare opvattingen en dat je voorschriften en protocollen op zeker moment laat voor wat ze zijn en je eigen koers gaat varen. Normatieve professionaliteit vraagt kortom niet alleen een goede kennis van de technische kanten van het vak, maar ook een ontwikkeling van je eigen kritisch denken, een persoonlijke ontwikkeling van je opvattingen over je vak en de uitoefening ervan. Alle initiële opleidingen wijden een belangrijk deel van hun tijd aan prestatie (het aanleren van de basistechnieken) en presentie (het aanleren en verbeteren van de attitude van de professional). Die onderwerpen hoeven niet in een boek als dit uitgebreid te worden behandeld. Wel willen we hier aandacht besteden aan een klein onderdeel van presentie, namelijk het goede gedrag. Hoe gaat men binnen een bedrijf op een nette manier om met elkaar en met de klanten? Dit is iets waar je als ondernemer onvermijdelijk mee te maken krijgt, sterker nog: jij bent verantwoordelijk voor een goede gang van zaken. In veel bedrijven wordt gewerkt met een bedrijfscode om dit probleem aan te pakken. Dit gebeurt vanuit een richting in de filosofie die plichtethiek wordt genoemd.

9.3

De bedrijfscode en het gebruik ervan

Kaptein schrijft in zijn artikel over het nut van een bedrijfscode: ‘Een bedrijfscode is een document dat de basale verantwoordelijkheden jegens stakeholders aangeeft (de missie) en daarvoor een aantal waarden, normen of regels formuleert. De elementen die een bedrijfscode kan bevatten zijn weergegeven in onderstaand schema.’ (Kaptein 2000) 1

 en groot deel van deze paragraaf is ontleend aan het proefschrift met dezelfde titel van ­Jansen E (2005).

Omgaan met ethische vraagstukken 205

Missie Kernwaarden Normen Regels

Figuur 9.1  Opbouw en elementen van een bedrijfscode.

Ter toelichting: stakeholders zijn belanghebbenden. In het bedrijfsleven gaat het hier veelal om aandeelhouders die vooral een financieel belang hebben bij het bedrijf in kwestie. In de zorgsector, waar aandeelhouders meestal geen rol spelen, kunnen stakeholders zijn: patiënten en patiëntenverenigingen, verzekeraars, de ondernemer en de werknemers zelf. In de missie wordt de strategische doelstelling van de organisatie verwoord. Hier wordt een antwoord gegeven op de vraag waar de instelling voor staat. Het begrip ‘missie’ heeft hier een iets andere inhoud dan het begrip ‘missie’ dat in hoofdstuk 4 (over marketing) wordt gebruikt. Hier gaat het veelal om de ethische doelstellingen, bij marketing gaat het veelal om de economische doelstellingen. ‘Kernwaarden zijn de centrale maatstaven voor de onderneming en zijn sterk gerelateerd aan de bedrijfscultuur. Kernwaarden doen vooral een appèl op de werkinstelling van de medewerkers maar geven geen concrete aanwijzingen over hoe medewerkers zich dienen te gedragen.’ (Kaptein 2000) Normen bieden richtlijnen aan werknemers over hoe zij moeten handelen in situaties waarin zwart-witregels onmogelijk of onwenselijk zijn. Regels geven exact aan wat wel en wat niet kan. In een bedrijfscode komen al deze onderdelen aan de orde. Er worden zes interne functies voor bedrijfscodes onderscheiden. Een code: • vergroot het bewustzijn van de normen die gelden in het werk (oriënterende ­functie); • verschaft duidelijkheid over de verantwoordelijkheden die medewerkers dragen ­(expliciterende functie); • stelt een aantal verwachtingen die voor medewerkers gelden (sturende functie); • creëert ‘checks and balances’, doordat het management en de medewerkers elkaar kunnen aanspreken op de naleving van de code (intern corrigerende functie); • stimuleert betrokkenheid en loyaliteit van medewerkers bij het functioneren van de organisatie (enthousiasmerende functie); • stimuleert activiteiten gericht op de bescherming en verbetering van de identiteit en het imago van de organisatie (initiërende functie).

206 Ondernemen in de zorg

Naar buiten toe worden drie externe functies onderscheiden. Een code: • vergroot de herkenbaarheid van de organisatie naar buiten toe (onderscheidende functie); • vergroot het vertrouwen van mensen en groepen, bijvoorbeeld patiënten en patiëntenverenigingen, verzekeraars en de media (legitimerende functie); • creëert ‘checks and balances’, doordat zij mensen en groepen in de omgeving in staat stelt de organisatie op de naleving van de code te wijzen (extern corrigerende ­functie).

Opdracht 9.2

Ontwerp een bedrijfscode. Een bedrijfscode bestaat uit een mission statement, kernwaarden, richtlijnen en regels. Geef aan hoe de implementatie plaatsvindt en hoe de handhaving geschiedt. Geef een verantwoording. Waarom vind je dat er een bedrijfscode moet worden geschreven? Is er een concrete aanleiding? En welke doelen worden nagestreefd?

9.4

Ontwerpen van een protocol

Werkend aan ethische aspecten van de bedrijfsvoering kan een probleem opduiken dat niet past binnen de dagelijkse praktijk, iets waarvoor geen kant-en-klare oplossing bestaat. Je zult je er dan in moeten verdiepen en een richtlijn voor het eigen handelen moeten ontwerpen. Een dergelijke richtlijn wordt een protocol genoemd. Het ontwerpen van een richtlijn gaat langs de volgende stappen: 1 verkenning; 2 analyse; 3 conclusie. Hierna volgt een casus aan de hand waarvan studenten een richtlijn hebben ontworpen. De behandelde vraag is even eenvoudig als het antwoord erop moeilijk is om te formuleren. De vraag die de studenten moesten beantwoorden, luidde: ‘Je krijgt iemand in de praktijk die voor een behandeling komt die niet door de zorgverzekering wordt vergoed. Deze patiënte vraagt om de behandeling zodanig naar de verzekeraar te formuleren dat zij de behandeling wel vergoed krijgt. Wat doe je?’

Casus richtlijn ontwerpen Een vrouw (34 jaar) komt in de huidtherapeutische praktijk. Ze heeft last van overbeharing in het bikinilijngebied. Het gaat in dit geval echter om een ­zodanige overbeharing dat een groot deel van de bovenbenen (mediaal) ook

>>

Omgaan met ethische vraagstukken 207

>>

bedekt is met haar. Dit zorgt ervoor dat de patiënte gebukt gaat onder een grote sociale en psychische last. In de zomer durft ze bijvoorbeeld niet te zwemmen en ze heeft al langere tijd geen relatie omdat ze zich schaamt voor haar overbeharing. Ze is vrij wanhopig over dit probleem en ze heeft niet veel geld. Bij verzekeringsmaatschappijen wordt – over het algemeen – alleen overbeharing in het gelaat vergoed. Deze mevrouw zou graag een ‘deal’ willen maken met ons en willen doen alsof het gaat om overbeharing in het gelaat. Op deze manier zal de verzekering een groot gedeelte van de behandeling vergoeden. Het stappenplan 1: Verkenning Welke reactie roept bovenstaande gebeurtenis bij ons op? Onze reactie was: oké, vanuit de patiënte bezien een logische reactie. Maar scheppen wij, wanneer we hiermee akkoord gaan, geen precedent voor andere patiënten om hetzelfde te willen? Het morele probleem is: ‘Mag je de verzekering “oplichten” door aan te geven dat het een laserbehandeling van het gelaat betreft, terwijl je in feite een bikinilijn lasert?’ Welke handelingsmogelijkheden staan op het eerste gezicht open? 1 We behandelen de patiënte en geven bij de verzekering op dat het om een laserbehandeling van het gelaat gaat. 2 Net zoals 1, maar we vragen haar daarbij expliciet (en laten haar ook een formulier hiervoor tekenen) of ze dit niet aan andere mensen wil vertellen. Het blijft dus een onderonsje. 3 We komen overeen met de patiënte dat we dit niet kunnen doen, omdat andere patiënten dit dan ook gaan vragen. En wij voelen ons dan onprettig, omdat we de boel constant lopen te flessen. De patiënte besluit daarna of ze nog wil doorgaan met de laserbehandeling of niet. Hebben we voldoende informatie voor dit morele probleem? Ja, er is voldoende informatie voorhanden. Alleen is er ook nog een ander probleem aan de orde. Want zijn huidtherapeuten het ermee eens dat alleen laserbehandelingen in het gelaat worden vergoed? Waarom worden andere laserbehandelingen niet vergoed? Alleen omdat de verzekeringsmaatschappijen zeggen dat het een probleem is doordat het gelaat zichtbaar is voor de buitenwereld? En is de bikinilijn ook niet zichtbaar als je gaat zwemmen of een relatie hebt of wilt hebben?

>>

208 Ondernemen in de zorg

>>

2: Analyse De personen/instanties die betrokken zijn bij het probleem en hun perspectief • De huisarts: dit is de persoon die de diagnose stelt en hij is vervolgens de doorverwijzer van de patiënte naar de huidtherapeut. • De huidtherapeuten: de patiënte is doorgestuurd naar onze praktijk. Wij willen deze patiënte graag behandelen en haar van haar probleem a­fhelpen. Wij weten echter dat het een kostbare zaak is om minimaal vijf tot acht keer te laseren. We kunnen een klant kwijtraken, als we niet op haar vraag ingaan. Hierbij willen we echter ook verwijzen naar g­edragscode 29 van de NVH (Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten): ‘De huidtherapeut draagt er zorg voor, dat de patiënte de financiële consequenties van de behandeling kan overzien en geïnformeerd is over het toepasselijke tarief, de wijze van declareren en, voor zover mogelijk, de geraamde totaalkosten.’ We kunnen ook besluiten haar bikinilijn te laseren en bij de verzekeringsmaatschappij aangeven dat het om het gelaat gaat. Want we weten in welke precaire positie de patiënte zit, sociaal en psychisch gezien. Maar weten we zeker (ook al tekent de patiënte een formulier van geheimhouding) dat de patiënte dit niet gaat doorvertellen? Dus zullen andere patiënten ons niet hetzelfde vragen? En snijden we ons dan niet zelf in de vingers? • De patiënte: zij wil het liefst behandeld worden om van haar probleem af te komen. Tevens wil ze dat we de laserbehandeling bij de verzekeringsmaatschappij als een laserbehandeling van het gelaat aangeven, zodat de behandeling wordt vergoed. • De verzekeringsmaatschappij: als de verzekeringsmaatschappij e­rachter komt dat we de vergoeding gebruiken voor een andere laserbehandeling, zullen er sancties komen. Dit zal ongetwijfeld effect hebben op onze andere vergoedingen die we normaliter krijgen. Vanuit hun perspectief gezien is dit dus een belabberd plan, want het gaat hun geld kosten. Wie moet de beslissing nemen? Uiteindelijk zullen de huidtherapeuten de beslissing moeten nemen. De patiënte kan wel zeggen dat ze graag de verzekeringsvergoeding van het gelaat wil hebben, maar uiteindelijk beslissen wij of dat wel gebeurt of niet. Kunnen wij daarmee leven? Indirect zeggen we dan ook (wanneer we toestemmen) dat we het niet eens zijn met het vergoedingensysteem van de ziektekostenverzekeraar. Of hebben we meer oog voor de patiënte die duidelijk in een moeilijke positie zit, weinig geld heeft en door haar overbeharing een groot sociaal en psychisch probleem heeft?

>>

Omgaan met ethische vraagstukken 209

>>

Wat zijn de argumenten voor en tegen deze behandeling? Argumenten voor: 1 de patiënte zal meer zelfvertrouwen krijgen (principe van weldoen); 2 de patiënte zal zich niet meer schamen voor haar probleem en weer lekker kunnen gaan zwemmen en misschien een relatie aanknopen (principe van weldoen en niet-schaden); 3 de huidtherapeuten voelen zich goed omdat ze een patiënte van een groot probleem verlossen, terwijl de patiënte anders onvoldoende geld voor de behandelingen zou hebben (principe van weldoen). Argumenten tegen: 1 de verzekeringsmaatschappij zal veel geld kwijtraken aan de vergoedingen, terwijl de eigenlijke behandeling niet wordt gegeven (principe van rechtvaardigheid); 2 de patiënte kan een precedent voor andere patiënten scheppen (principe van rechtvaardigheid); 3 de patiënte zal verder met haar probleem blijven rondlopen en zal onder grote psychische en sociale druk blijven staan (principe van weldoen en rechtvaardigheid). Welke waarden en belangen zijn hier in het geding? 1 De huidtherapeut streeft in zijn algemeenheid gezondheid en welbevinden bij de patiënten na. In het kader van huidtherapie hebben we in ons beroep voornamelijk te maken met professionele waarden. Beginnen we überhaupt aan deze laserbehandeling, terwijl we weten dat we eigenlijk de verzekering voorliegen? Wat weegt dan zwaarder, het belang van de patiënte of het belang van de verzekeringsmaatschappij? Op welke manier zullen de huidtherapeuten het principe van weldoen en niet-schaden gaan hanteren? 2 De waarde: het principe van rechtvaardigheid is in het geding. Als we de patiënte echt willen helpen, gaan we haar, ondanks haar geldgebrek, toch laseren. Is dit wel eerlijk, want andere patiënten die ook overbeharing op het lichaam hebben, zullen het wel zelf moeten betalen? Is dit rechtvaardig en fair tegenover onze andere patiënten? De belangen van de huidtherapeut, de verzekeringsmaatschappij en de p­atiënte zijn in mindere of meerdere mate in het geding (zie ook de uitleg hiervoor in de voorgaande substukjes). Het morele probleem is onveranderd gebleven.

>>

210 Ondernemen in de zorg

>>

3: Conclusie Welk gewicht kennen wij bij deze situatie toe aan de verschillende argumenten en ­waarden? Het principe van rechtvaardigheid is hier het meest van belang. Maar elke waarde is eigenlijk belangrijk. Waarom hechten wij aan het principe van rechtvaardigheid zo veel belang? Omdat dit eigenlijk de kern van het probleem weergeeft. In ons beroep staat voorop dat je zo veel mogelijk mensen met onze behandelingen wilt helpen. Stel dat we nu iemand voortrekken die (sociaal, psychisch en financieel gezien) een groot probleem heeft; wat doen we dan bij onze andere patiënten? Vertellen we hun van deze mogelijkheid om zo veel mogelijk patiënten te helpen, of doen we dit niet? Of zorgen we ervoor dat we eenmalig over de schreef gaan, zodat ons later niets meer te verwijten valt? Wij zijn van mening dat dit moet kunnen. Dus de laservergoeding voor het gelaat willen wij in dit geval gebruiken voor de laserbehandeling van de bikinilijn. Omdat deze patiënte een grote sprong voorwaarts zal boeken, wanneer we dit doen. Anders heeft ze de financiële middelen niet om de behandeling te bekostigen. Wij kiezen daarbij ook voor het tekenen van een geheimhoudingsplicht. Daarbij leggen we de patiënte de reden hiervoor ook uit. Wij hopen − door deze uitleg − dat zij zich kan voorstellen in welke positie wij ons bevinden. Wij willen dan ook per voorkomend patiëntengeval bekijken of wij het op deze manier oplossen. Dan kijken we dus in eerste instantie vooral naar de omgevingsfactoren van de persoon. Omdat dit zulke lastige materie is, verdient het de voorkeur een protocol op te stellen voor dit probleem. Welke gedragslijn verdient op grond van deze afweging de voorkeur? De NVH heeft al gedragsregels (nr. 12 en nr. 13) opgesteld die veel met deze zaak te maken hebben, namelijk: ‘De huidtherapeut is bij zijn declaraties gehouden zich te conformeren aan de richtlijnen ter zake van de NVH. Van deze richtlijnen mag slechts afgeweken worden indien toepassing daarvan, alle omstandigheden in aanmerking genomen, tot een onaanvaardbaar resultaat, hetzij een onredelijk lage, hetzij een onredelijk hoge declaratie, zou leiden.’ En: ‘In die gevallen waarin de gedragsregels niet voorzien, ligt het binnen de verantwoordelijkheid van de huidtherapeut in de geest hiervan te handelen.’ De concrete stappen voor het nieuwe protocol We gaan uit van de morele vraag die vlak voor het begin van deze casus was gesteld. Dan wordt er gekeken naar wat de eventuele verzachtende omstandigheden zouden kunnen zijn om wel toe te geven aan het laseren van de bikinilijn, terwijl bij de verzekering overbeharing van het gelaat wordt gemeld. Bekijk per geval (als de patiënt daar zelf over begint) of je het ethisch gezien verantwoord vindt om zo’n beslissing te nemen. Hoe zit het met de omstandigheden waarin de patiënt zich bevindt? Hoe groot is de schaamte over het probleem? Als dit allemaal duidelijk is, kan er pas een beslissing worden genomen. Na deze stappen willen wij nu overgaan tot ons nieuwe protocol.

>>

Omgaan met ethische vraagstukken 211

>>

Ons nieuwe protocol luidt: ‘De huidtherapeut dient zich bij het maken van declaraties te houden aan de richtlijnen die zijn opgesteld door de NVH. Uitzonderingen hierop zijn, alle omstandigheden in ogenschouw genomen, dat patiënten op zodanige wijze in geestelijke, sociale en/of financiële problemen komen of gekomen zijn, dat besloten wordt hiervan af te wijken. Daarbij wordt van de huidtherapeut verwacht te handelen op een ethisch correcte manier.’ Welk gevoel roept deze conclusie op? Deze conclusie komt erg goed bij ons over en voelt goed aan.

Opdracht 9.3

Ga na op welke terreinen in jouw bedrijf ethische problemen een rol spelen of zouden kunnen gaan spelen. Werk een van deze problemen uit met behulp van de beschreven methode.

9.5

Omgaan met ethische vraagstukken in het ­ondernemingsplan

Ethische dilemma’s in de bedrijfsvoering, zoals een voorbeeld hiervan door studenten huidtherapie is uitgewerkt (zie de voorgaande casus), komen in de praktijk niet dagelijks voor. Toch is het wel handig om erop voorbereid te zijn. Je zult er maar plotsklaps mee geconfronteerd worden. Vaak komt een ethisch dilemma zomaar vanuit het niets, onaangekondigd. En als je er niet op voorbereid bent, reageer je meestal heel primair, vanuit je eerste gevoel. Dat is niet erg, want meestal zit je gevoel er niet ver naast. Toch blijkt uit het voorbeeld van de studenten dat het dilemma vanuit verschillende oogpunten er wezenlijk anders uitziet. Dit besef je pas wanneer je wat langer nadenkt over de vraagstelling. We raden dan ook iedereen aan al in het proces van het maken van plannen na te denken en uitspraken te doen over je ethische normen en waarden, en de protocollen die je wilt hanteren in je praktijk. Dit hoofdstuk en de uitwerking van het protocol door de studenten kunnen je hierbij helpen. De meeste branche- en beroepsverenigingen eisen van hun leden dat ze ofwel zelf protocollen opstellen, ofwel hun vak uitoefenen volgens de protocollen die de vereniging heeft opgesteld. Indien dit laatste het geval is, doe er dan je voordeel mee! Ook ethische dilemma’s zijn onderhevig aan externe ontwikkelingen. Denk dan aan veranderende normen en waarden in de maatschappij. Zo was het vijftig jaar geleden ondenkbaar dat je de behandelend arts tegensprak. Vandaag de dag is het vrij

212 Ondernemen in de zorg

normaal om door te vragen tijdens een consult en zelf opties en mogelijkheden aan te dragen. De relatie tussen de arts en de patiënt is veel meer tweerichtingsverkeer geworden. Indien je veranderingen signaleert in je omgevingsanalyse of veranderingen voorstelt in je marketingplan, denk dan ook nog even aan je protocollen en je ethische bedrijfscode.

Sociale oriëntatie

Iedereen is anders. Er is geen enkel mens op deze wereld precies hetzelfde. Over verschillen tussen mensen wordt veel gepraat. In de psychologie, in het bedrijfsleven, in de politiek. Er zijn ontelbare studies gedaan naar de aard van de mens, naar waarom mensen zijn zoals ze zijn. Er zijn vele modellen en theorieën om mensen in te delen in typen of groepen, om zodoende meer greep te krijgen op hun denken en doen. En mensen zelf zijn continu op zoek naar zelfontplooiing, zelfkennis en begrip van hun eigen wezen. Waarom zijn we zo geïnteresseerd in de verschillen tussen mensen? Voornamelijk omdat deze verschillen de oorzaken zijn van misverstanden en miscommunicatie. Verschillen in mensen komen door verschillen in beliefs. Een belief is een sterke persoonlijke overtuiging waarnaar wordt gedacht en gehandeld. Dit kan gevormd zijn door veel factoren, zoals het karakter, de opvoeding, het geslacht, de levenservaring, de leeftijd en de rol die de persoon vervult. Het belief is krachtig en is de drijfveer achter het denken en handelen van de persoon. Verschillen in beliefs veroorzaken dus verschillen in denken en handelen. Beliefs komen van heel diep. Zo diep, dat het kan gebeuren dat mensen elkaar in eerste instantie denken te begrijpen, maar later beseffen dat ze totaal verschillend zijn. Wij hoorden het verhaal van een familielid dat illustratief is: ‘Mijn collega vertelde mij dat zij het vroeger niet prettig vond om op school in groepsverband projecten te doen. Ik herkende dit bij mijzelf. Ik vond het vroeger ook niet prettig om in een groepje te moeten samenwerken. Ik voelde me verbonden met mijn collega omdat we kennelijk iets ‘gemeen’ hadden met elkaar. Maar toen ik doorvroeg waarom ze het onprettig had gevonden, gaf zij een uitleg waar ik mezelf niet in herkende. Zij had het gevoel dat ze rekening moest houden met de anderen en dat ze haar mening zou moeten bijstellen ten behoeve van het grotere geheel. Dát vond ze vervelend. Ikzelf dacht dat ik in een groep geen controle meer zou hebben op het eindproduct; er kon wel eens iets uitkomen wat niet aan mijn verwachtingen voldeed. Dat vond ík vervelend. Hoewel we dus als kind hetzelfde dachten over het samenwerken in groepjes, deden we dat vanuit andere beliefs. Ik vanuit het belief dat alles perfect moet zijn, mijn collega vanuit het belief dat het grotere geheel belangrijker is dan het individu.’ Het komt geregeld voor dat je de mening van een ander onzinnig of vreemd vindt. Dat is natuurlijk jouw goed recht. Jij bent anders en hebt andere beliefs. Maar je moet er wel rekening mee houden dat iemand anders naar diens eigen mening zal gaan handelen. Ongeacht het feit of jij dat onzinnig vindt. Om hier goed mee om te gaan is sociale oriëntatie van belang: van tevoren inschatten hoe een ander in de vraag of

214 Ondernemen in de zorg

situatie staat. En hierop kunnen anticiperen. Wil je rekening houden met een ander? Zo nee, verwacht dan tegenstand. Zo ja, hoever ga je hierin? Vaak zijn begrip en besef al de helft van de oplossing. Weten dat een ander anders denkt en daarmee dus ook anders handelt, geeft al een rustig gevoel. Hierna kun je voor jezelf besluiten of je dit andere denken of andere handelen accepteert of niet. In het geval van de bedrijfsethiek hebben we gezien dat er vragen en dilemma’s op een ondernemer af kunnen komen die onverwacht zijn. Misschien zijn dit vragen en dilemma’s die je onzinnig of belachelijk vindt. Maar ze zijn er wel. En van jou wordt verwacht erop te reageren. Een vraag bijvoorbeeld om te sjoemelen met de administratie. Er zijn mensen voor wie dit geen enkel probleem is; creatief boekhouden wordt het ook wel genoemd. Maar er zijn ook mensen die dit in alle omstandigheden absoluut onaanvaardbaar vinden. Het staat je altijd vrij te reageren zoals je dat goeddunkt. Maar houd wel in het achterhoofd dat een ander jouw mening ook wel eens onzinnig of belachelijk kan vinden. Besef, begrip en respect, daar draait het bij sociale oriëntatie om. Wanneer je probeert jezelf deze begrippen echt toe te eigenen, wordt het een stuk gemakkelijker een eigen weg te kiezen en zijn mensen ook in staat netjes met elkaar om te gaan. Wat betekent dit voor het ethische dilemma waar de studenten huidtherapie in de eerdergenoemde casus voor stonden? Hun werd gevraagd of ze een laserbehandeling anders wilden administreren dan in werkelijkheid, zodat deze door de zorgverzekering zou worden vergoed. De studenten laten zien dat ze over sociale oriëntatie beschikken. In eerste instantie hebben zij begrip voor de ogenschijnlijk onethische vraag van de patiënte. Zij kunnen zich goed indenken waarom de patiënte deze vraag stelt en neigen naar een positief antwoord. Maar eerst bedenken zij wat hun beroepsvereniging van een dergelijke situatie zou vinden. Zij hebben zich gecommitteerd aan de gedragslijn van de beroepsvereniging en willen zich daaraan houden. De studenten bedenken dat de NVH anders zou kunnen denken dan zij en de patiënt. Zelf hebben zij andere beliefs dan de patiënt (de studenten hebben het over ‘oplichten’ en ‘zouden zich onprettig voelen de boel constant te flessen’). Maar deze kunnen zij oplossen door bepaalde voorwaarden te creëren. De studenten houden dus rekening met de patiënt, zichzelf en de NVH. Als laatste plaatsen de studenten het dilemma ook nog eens in een grotere sociale context. Misschien is de houding van de zorgverzekeraar ten opzichte van het niet-vergoeden van de behandeling wel ongewenst? Hoewel ze op deze laatste kwestie niet verder ingaan, laten zij wel zien te beschikken over een hoge mate van sociale oriëntatie. Wij gaan je hier niet vertellen hoe je met mensen moet omgaan. Wel willen we je meegeven dat je als ondernemer te maken krijgt met heel veel verschillende mensen: patiënten, leveranciers, doorverwijzers, gemeenteambtenaren, financiers enzovoort. En al deze mensen hebben verschillende beliefs. Die zijn gevormd door hun karakter, hun opvoeding en andere factoren die jij niet kunt beïnvloeden, maar ook door hun hoedanigheid als patiënt, leverancier, doorverwijzer enzovoort. Een goede sociale oriëntatie begint bij het besef van en begrip en respect voor de verschillen in beliefs.

Bijlage 1  Literatuur

Abell, D.F., Defining the business starting point of strategic planning. Prentice-Hall, Engelwood Cliffs 1980. Barneveld, G.J., P. Kavelaars & P.T.M. van den Oord, De arts als ondernemer. Elsevier/Bunge, Maarssen 1998. Beek, T.A. van, Praktijkgericht financieel management. Noordhoff Uitgevers, Houten 2009. Berg, I. van den & T. Kanters, Werken met persoonlijke ontwikkelplannen. Een wegwijzer voor organisaties. Thema, Zaltbommel 2003. Beroepsethiek fysiotherapie (brochure). KNGF, Amersfoort 1998. Beroepsprofiel Fysiotherapeut, KNGF. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 1998. Bomhoff, E.J., Meer markt in de gezondheidszorg, mogelijkheden en beperkingen. RVZ, Zoetermeer 2002. Boot, J.M.D., Organisatie van de gezondheidszorg. Van Gorcum, Assen 2007. Boot, J.M.D. & M.H.J.M. Knapen, De Nederlandse gezondheidszorg. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2010. Borgt, N. van der & M. Oteman, De essentie van duurzaamheid; de kracht van bewustzijn. Koninklijke van Gorcum, Assen 2010. Borsboom, M., H.J. Dekker & H.P.M. Huls, Financiering in het MKB. Wolters-Noordhoff, Houten 2006. Briggs, L., I. Myers & P.B. Myers, Gifts differing: Understanding personality type. Davies-Black Publishing, Palo Alto 1980. Brouwers, M.P., W.G.H. van Hulst, P.A.M de Keijzer, Bedrijfseconomie voor de dienstensector. WoltersNoordhoff, Houten 2008. Carr, A., Stoppen met roken, de Carr-methode. Forum, Amsterdam 2002. Engelsen, B. den, C. van Beek & G. Blijham, Marketing voor zorgverleners. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2007. Fisher, R., W. Ury & B. Patton, Excellent onderhandelen, een praktische gids voor het best mogelijke resultaat in elke onderhandeling. Business Contact, Amsterdam/Antwerpen 2008. Frampton, S.B. & P. Charmel, De patiënt op de eerste plaats. Mensgerichte zorg volgens Planetree. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Handboek Ondernemen, een uitgave van de Belastingdienst, diverse jaren. Heezen, A.W.W., Bedrijfseconomie voor het besturen van organisaties. Noordhoff Uitgevers, Houten 2009. Heezen, A.W.W. & A.C.L. Kroot, Financieel management voor het MKB. Wolters-Noordhoff, Houten 2007. Heezen, A.W.W. & F.H. Wittenberg, Ondernemingsplan en financiële besturing. Wolters-Noordhoff, Houten 2007.

216 Ondernemen in de zorg

Hertog, C. den, Opdracht gevalsbespreking ethiek (niet gepubliceerd). Hogeschool Utrecht, Utrecht 2004. Het doe-het-zelf-ondernemingsplan. Bureau Klein Werk, Arnhem diverse jaren. Hoekman, P.H. & J. Houkes, Economie van de zorg en welzijnssector. Wolters-Noordhoff, Groningen 2004. Hoften, R.M.H. van (red.), Marketing Zakboek. Elsevier Bedrijfsinformatie, Doetinchem 2002. Janssen, M., Presentie & Prestatie. Basisbegrippen in een verpleegethiek. Utrecht 2005. Kaptein, M., De integere organisatie. Alphen aan den Rijn 2000. Kleverlaan, E. & F. van Wijck, Praktische lessen over marketing en communicatie in de zorg. Kluwer, Amsterdam 2008. Koetsenruijter, R., W. van der Heide & K. Wit, Reflectie in de verpleegkundige beroepsuitoefening. Lemma, Utrecht 2003. Kooij, C.R. van, ‘Praktische hulp bij het maken van keuzen; het hoe en waarom van marketing in de gezondheidszorg’. In: Het Ziekenhuis ( juli 1995). Kooij, C.R. van & N.H. Langerak, ‘Servicemanagement en strategie’. In: Gezondheidszorg en Management (september 1997). Kooij, C.R. van, J.M. Ravensbergen & N.J.M. Smet, Het marketingplan. Strategie en implementatie voor de dienstverlenende sector. Geheel herziene 5e druk, SWP, Amsterdam 2001. Kool, T., Naar een gezondheidsmarkt? Thesis Publishers, Amsterdam 1995. Krogt, T. van der, Professionalisering en collectieve macht – een conceptueel kader. Vugo, Den Haag 1981. Kubr, T., H. Marchesi & D. Ilar, Starting Up: Achieving success with professional business planning. McKinsey & Company, Inc., Zwitserland 1998. Kwaliteitswet zorginstellingen (brochure). Uitgave van het ministerie van VWS in samenwerking met het LISV, Directie Voorlichting en Communicatie, Rijswijk 1996. Lee, F., Als Disney de baas was in uw ziekenhuis. 91/2 dingen die u anders zou doen. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Leeuwen, S. van, Zorgmarketing in de praktijk. Succesvol invoeren van marketing in de gezondheidszorg. Van Gorcum, Assen 2007. Lienden, H.W. van, ‘Fysiotherapie en marktwerking’. In: Fysioscoop 27 (oktober/november 2001), pp. 12-15. Lienden, H.W. van & V.S. Lienden, Werken met een budget. Een leerboek voor de gezondheidszorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Mackenbach, J.P. & P.J. van der Maas, Volksgezondheid en gezondheidszorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2008. Mandour, Y., M. Bekkers & P. Waalewijn, Marketing- en strategiemodellen. Sdu Uitgevers, Den Haag 2006. Ministerie van VWS, Een toekomstige eerstelijnszorg. CZ/EZ - 2931 353 (www.minvws.nl). Mourik, W.A. van & V.L. Wiarda, Zorgvuldig handelen bij bijzondere en voorbehouden handelingen (brochure). KNGF, Amersfoort 1998. NimA marketing. Lexicon, begrippen, omschrijvingen. Wolters-Noordhoff, Groningen 1993. North, D., Institutions, institutional change and economic performance. Cambridge University Press, New York 1990. Ofman, D.D., Bezieling en kwaliteit in organisaties. Servire, Utrecht 2006.

Literatuur 217

Oyen, F.G.P.H. & G.F.A. De Schuyteneer, Marketing voor de zorg. Een praktische handleiding: het marketingconcept als hulpmiddel voor strategieontwikkeling. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Porter, M., Concurrentievoordeel: de beste bedrijfsresultaten behalen en behouden. Contact, Amsterdam 1993. Postma, P., Handboek Direct marketing 2.0. Kluwer 2007. Raad van Volksgezondheid en zorg. Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg. Den Haag 2008. Richtlijnen CTG. Rijkers, T., Succesvol werken aan je competenties. Een persoonlijk werkboek voor de baan die je wilt. Nelissen/Schouten, Soest 2004. Roes, M., Marketingplan voor ondernemers in het MKB. Noordhoff Uitgevers, Houten 2009. Romme, K., Calimeromarketing. Waar kleine bedrijven groot in kunnen zijn. Scriptum, Schiedam 2004. Rosendal, H., K. Ahaus & R. Huijsman, Ketenzorg – praktijk in perspectief. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Rustenburg, G. (red), Strategische en operationele marketingplanning. Wolters-Noordhoff, Groningen 2007. Schlusmans, K., R. Slotman, C. Nagtegaal & G. Kinkhorst (red.), Competentiegerichte leeromgevingen. Lemma, Utrecht 1999. Schrijvers, A.J.P., Een kathedraal van zorg. Elsevier, Utrecht 2001. Tariefbeschikkingen Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (CTG). Nummers 5800-1900-97-3, 5800-1900-99-2, op basis van artikel 17b, lid 3, Wet Tarieven Gezondheidszorg. Tuchtrecht in de Gezondheidszorg (brochure). Uitgave van het ministerie van VWS, Directie Voorlichting en Communicatie, Rijswijk 1997. Typegids. Uitgeverij Alfred Cornelis, Gorinchem 2001. Verboon, E., Nieuwe praktijken. Innovaties in het paramedisch onderwijs. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2005. Verwey-Jonker Instituut, Kwaliteit verantwoord, naar een standaard voor kwaliteitsjaarverslagen. September 2002. Voorlichtingscentrum Sociale Verzekering Utrecht, De kleine gids voor de Nederlandse sociale zekerheid, deel 1 en 2. Kluwer, diverse jaren. Zuurbier, J. & Y. Krabbe-Alkemade, Onderhandelen over DBC’S: een thematische benadering. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2004.

Bijlage 2  Internetadressen

Hoofdstuk 2 www.kvk.nl

Kamer van Koophandel

www.ondernemerstest.nl

Bevat een goede ondernemerstest (E-Scan)

www.rabobank.nl

Rabobank (Raiffeisen-Boerenleenbank)

www.myersbriggs.org

Over de Myers-Briggs Type Indicator

Hoofdstuk 3 www.cbs.nl

Centraal Bureau voor de Statistiek

www.eim.net

Kennissite MKB en Ondernemerschap

www.minvws.nl

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

www.nivel.nl

Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

www.nmanet.nl

Nederlandse Mededingingsautoriteit

www.nza.nl

Nederlandse Zorgautoriteit

www.paramedisch.org

Nederlands Paramedisch Instituut

www.rivm.nl

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

www.zorgatlas.nl

Encyclopedische site van het RIVM

Hoofdstuk 4 www.cbs.nl

Centraal Bureau voor de Statistiek

www.nivel.nl

Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg

www.rivm.nl

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

www.thebodyshop.nl

De missie van organisatie The Body Shop

Hoofdstuk 5 www.belastingdienst.nl

Belastingdienst

www.fysionet.nl Website van het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie), met een model om de kostprijs te berekenen www.tanteagaath.nl

Informatie over de Tante Agaathlening

220 Ondernemen in de zorg

Hoofdstuk 6 www.bigregister.nl

Informatie over het BIG-register

www.cbpweb.nl

College Bescherming Persoonsgegevens (CBP)

www.kwaliteitsregisterparamedici.nl

Het kwaliteitsregister voor paramedici

www.richtlijnonline.nl www.zorgbelang-nederland.nl

Zorgbelang Nederland

Hoofdstuk 7 www.esset.nl Op de website van Esset kun je uitrekenen of een bv iets voor jou is

Hoofdstuk 8 www.belastingdienst.nl

Belastingdienst

www.bigregister.nl

Informatie over het BIG-register

www.cbpweb.nl

College Bescherming Persoonsgegevens (CBP)

www.ergotherapienederland.nl

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

www.fysionet.nl

Koninklijk Nederlands Genootschap voor ­Fysiotherapie

www.huidtherapie.nl

Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten

www.kvk.nl

Kamer van Koophandel

www.kwaliteitsregisterparamedici.nl

Het kwaliteitsregister voor paramedici

www.mkb.nl

Midden- en Kleinbedrijf Nederland

www.mondhygienisten.nl

Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten

www.nvlf.nl

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

www.optometrie.nl

Optometristen Vereniging Nederland

www.proderma.nl

Prosoftware

www.uwv.nl

Uitvoeringsorganisatie werknemersverzekeringen

www.vvocm.nl Vereniging van Oefentherapeuten Cesar & ­Mensendieck De wettekst van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet-BIG) vind je op www.overheid.nl (klik op ‘Wet- en regelgeving’ en zoek op het woord ‘Wet-BIG’).

Over de auteurs

Drs. Henny van Lienden (1954) houdt zich al jarenlang bezig met het bestuderen van alles wat met economische aspecten van zorg te maken heeft. Het kan daarbij gaan over ‘ondernemerschap in de zorg’, het onderwerp van dit boek. Ook financieel management in de zorg is voor hem een belangrijk onderwerp; samen met Vincent van Lienden schreef hij hierover Werken met een budget. Daarnaast heeft hij een groot aantal bekende gezondheidseconomen een boek samengesteld over gezondheidseconomie Economie in de volksgezondheid. Henny van Lienden werkt voor de Hogeschool Utrecht waar hij verbonden is aan het lectoraat ‘Organiseren van Innovatie’ en is daar actief binnen de onderzoekslijn ‘economie, gezondheid en zorg’. Vanuit Bureau van Lienden geeft hij cursussen op alle terreinen tussen economie en zorg, ondersteunt hij mensen die als ondernemer in de zorg (verder) willen werken, en is hij projectmedewerker van Public Health Forum. Bureau van Lienden is bereikbaar onder [email protected] Website: www.hennyvanlienden.nl Drs. Marije van der Poel (1968) studeerde Communicatiewetenschap aan de Universiteit van Amsterdam. Na enkele jaren in het bedrijfsleven als marketeer werkzaam te zijn geweest, startte zij in 2000 haar eigen marketingadviesbureau Van der Poel/marketingprojecten. Haar werkwijze is om, naast het geven van marketingadvies, deze projecten ook bij haar klanten te implementeren en uit te voeren. Sinds 2002 is Marije van der Poel als gastdocent Ondernemerschap betrokken bij de faculteit Gezondheidszorg van de Hogeschool van Utrecht. Zij heeft een eigen marketinglesprogramma ontwikkeld om paramedische studenten voor te bereiden op een zelfstandig ondernemerschap. Marije van der Poel en/of Van der Poel/marketingprojecten is bereikbaar onder ­[email protected]

Register

aansprakelijkheid, 157 abc-kostprijs, 125 abc-methode, 123 administratie, 176 boeken, 176 facturen, 178 jaarrekening, 177 omzetbelasting (BTW), 177 administratie voeren, 15 afstemmen van vraag en aanbod, 18 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Zie AWBZ algemene Zorgverzekeringswet (Zvw), 40 analyseren van de omgeving, 19 anticiperend vermogen, 16, 61 AWBZ, 40, 41 balans, 127 bankboek, 176 bedrijfscodes, 201 bedrijfsethiek, 201 Belastingdienst, 119, 157, 180 beroepsproducten, 17 besloten vennootschap, 167 brancheverenigingen, 180 Centrum Klantervaring Zorg, 144 commercieel denken en handelen, 16, 110 competentie, conceptuele. Zie conceptuele competentie

competenties, 11, 13 competenties, generieke. Zie generieke competenties conceptuele competentie administratie voeren, 15 afstemmen vraag en aanbod, 17 omgaan met ethische vraagstukken, 15 persoonlijk ontwikkelplan, 13 rechtsvorm actueel houden, 15 formuleren, realiseren financieel plan, 12 toepassen juridisch kader, 14 toepassen kwaliteitsbeleid, 14 conceptuele competenties, 12, 13 concurrentieanalyse redenen uitvoeren van, 83, 85, 89 concurrentiestrategieën, 88 consumentensoevereiniteit kenmerken, 43 coöperatie, 169 CQ-index, 144 creativiteit, 16, 134 crediteuren, 177 Daniel Ofman, kernkwadrantentheorie, 35 debiteuren, 177 demografie, 48 DESTEP, 47 DESTEP-model, 40 directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF), 54

Register 223

doelgerichtheid, 16 doorzettingsvermogen, 16, 183 ecologie, 53 economie, 49 eenmanszaak, 156 ethische vraagstukken, omgaan met, 15 Europa, 55 Exploitatiebegroting, 121 facturen, 178 financieel plan, 12 financieringsbegroting, 126 financieringsplan, 127, 129 financiële verwachtingen, 113 flexibiliteit, 16 formuleren en waarmaken van financiële verwachtingen, 18 generieke competentie, 12 anticiperend vermogen, 16 commercieel denken en handelen, 16, 110 creativiteit, 16, 134 doorzettingsvermogen, 183 initiatief en doorzettingsvermogen, 16 lerend vermogen en reflectie, 15, 34 probleemoplossend vermogen en flexibiliteit, 16 samenwerken en onderhandelen, 16, 173, 174 sociale oriëntatie, 17, 213 generieke competenties, 12 gezondheidsmarkt, marktwerking en concurrentie, 43 giroboek, 176 Handelsregister, 159 heffingskortingen, 120 initiatief en doorzettingsvermogen, 16 Inkomensschijven, 120 innovatief vermogen, 16

instanties, 180 investeringen, 126 investeringsbegroting, 126 investeringsplan, 127 jaarrekening, 178 Kamer van Koophandel, 157, 180 kasboek, 176 kernkwadranten, 35 keten-dbc (ketendiagnosebehandelcombinatie), 42 ketendiagnose-behandelcombinaties, 51 ketenvorming, 41 Kolb, leerstijltest van, 36 kostprijsberekening, vormen van, 123 kwaliteitsbeleid, 14 kwaliteitsbeleid beroepsvereniging, 142 kwaliteitscirkel, 143 kwaliteitsjaarverslag, 146 Kwaliteitsregister Paramedici, 147 Kwaliteitswet zorginstellingen, 140 leerstijltest van Kolb, 36 lerend vermogen, 15, 34 liquiditeitsbegroting, 130 maatschap, 159 marketing, 63, 64, 66 marketingmix de vier P’s, 99 promotie, 101, 103, 104 marketingplan, 17 MBTI, 37 notaris, 157 Ofman, kernkwadranten van, 35 omgevingsanalyse, 55 omgevingssensitiviteit, 16 omzetbelasting (btw), 158, 177 onderhandelen, 16 ontgroening, 48

224 Ondernemen in de zorg

openingsbalans, 126 overheid marktwerking, 40 terugtredende, 40, 45 overtuigingskracht, 16 pensioen, 181 personenvennootschap, 168 persoonlijk ontwikkelingsplan. Zie POP persoonlijk ontwikkelplan, 13 persoonsgebonden budget. Zie PGB PGB, 45 PMC, 72, 73 politiek-juridisch, 54 POP, 22, 26 koers bepalen, 24 ontwikkelbehoeften, 24 opstellen, 25 POP-gesprek, 25 uitvoeren, 26 POP als product, 22 POP als systematiek, 23 POP-test nulmeting, 27 probleemoplossend vermogen, 16 product-marktcombinatie. Zie PMC professionalisering, 55, 201, 202 professionaliteit, normatieve, 203 Programma Zichtbare Zorg, 145 promotie, 102, 103 rechtsvorm, 156 rechtsvorm, kiezen en onderhouden, 15 reflectie, 15, 34 registratie en herregistratie, 139 richtlijnen, 201

samenwerken, 16 samenwerken en onderhandelen, 173 SMART, 26 sociaal-cultureel, 51 sociale oriëntatie, 17, 213 SWOT-analyse, 90 technologie, 53 titelbescherming, 138 transparante informatie, 145 Tuchtrechtt, 139 UBR’s, 99 uitvoeringsinstelling, 180 Unique buying reasons. Zie UBR’s vergrijzing, 48 verzekeringen, 181 voorbehouden handelingen, 139 vraaggerichtheid, 16 wanbetalers, 178 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), 141 Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), 142 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), 41 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet-BIG), 138 Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), 141 zorgverzekering, 54