Ocluzia Intestinala [PDF]

Zitiervorschau

Şcoala Postliceală Sanitară Carol Davila Târgovişte

LUCRARE DE LICENŢĂ

Calificarea profesională: asistent medical generalist

Coordonator: Asistent : Matei Elena

Absolvent: Pleşa Loredana

Anul III

Îngrijirea pacientului cu ocluzie intestinală

2

Motto Medicina este arta vindecării, care teoretic nu are nici o limita. “Petre Tutea”

3

Introducere Trăim într-o lume în continuă schimbare, iar pentru societatea de astăzi, multe din problemele individului tind să devină din ce în ce mai mult, probleme ale societăţii. Efectele extinse ale transformărilor care au loc în dinamica socială determină această schimbare de atitudine. În acelaşi timp, problemele majore ale societăţii se înscriu ca factori modelatori ai personalităţii individului. Respectarea individualităţii se conturează tot mai mult ca şi regulă esenţială a unei societăţi civilizate. În acest context, procesul de nursing, se defineşte ca un proces dinamic, adaptabil la cerinţele individului şi trebuinţele societăţii, mentinându-şi nealterat obiectivul principal, obţinerea unei mai bune stări de sănatate pentru individ, familie, comunitate. Astăzi procesul de nursing a căpătat valenţe noi, rolul asistentului medical a devenit mai complex, în sensul lărgirii sferei de activitate, una dintre îndatoriri fiind aceea "de a diagnostica şi stabili atitudinea terapeutică adecvată pentru răspunsul individului faţă de o problemă de sănătate actuală sau potenţială”. În centrul îngrijirilor de sănătate se află pacientul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce suferă de o anumita boală, ci este apreciat holistic ca o persoană cu necesităţi fizice, emoţionale, psihologice, intelectuale, sociale şi spirituale. Aceste necesităţi inter-relaţionează, sunt interdependente, de egală importanţă şi reprezintă fundamentul intervenţiilor asistentului medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de reacţii, manifestări, trăiri, relaţii interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagoniştilor implicaţi şi de specificul situaţiei concrete în care îşi desfăşoară activitatea. Este important ca asistentul medical să fie familiarizat cu aspectul complex al naturii psihice umane, să înţeleagă că indivizi diferiţi au reacţii diferite faţă de aceeaşi problemă urmare a structurii lor unice de personalitate. Există mai multe accepţiuni ale conceptului de personalitate, dar cea mai folosită este aceea ce defineşte personalitatea ca fiind "organizarea mai mult sau mai puţin durabilă a caracterului, temperamentului, inteligenţei şi fizicului unei persoane; organizare ce determină adaptarea sa unică la mediu” , (Eysenck). Suntem ceea ce suntem şi devenim ceea ce devenim, în mare parte, datorită contextului social în care existăm şi ne desfăşurăm activitatea. Socializarea se realizează

4

în interiorul diverselor grupuri umane (familie, şcoală, prieteni, colectiv de muncă). Grupul intermediază individului relaţia cu societatea şi cu sine. Individul dezvoltă concomitent şi continuu relaţii informaţionale cu lumea externă şi cu propria fiinţă, întreţinând la nivelul normalului, un echilibru între cunoaşterea de sine şi cunoaşterea realităţii. Fiecare ne naştem cu un potenţial uman care se valorifică şi se dezvoltă treptat pnn socializare, asimilarea valorilor şi comportamentelor sub forma unei învăţări continue. Conceptul holistic de apreciere a individului poate fi rezumat în câteva idei principale ce stau la baza susţinerii ştiinţifice a desfăşurării procesului de nursing: - individul este un tot unitar caracterizat prin integritate şi el reprezintă mai mult decât suma părţilor sale componente; - individul este în permanentă interacţiune cu mediul înconjurător, schimbând materie şi energie cu acesta; - evoluţia fiziologică a individului este ireversibilă şi unidirecţională în timp şi spaţiu; - individul uman se caracterizează prin capacitate de abstracţie, imaginaţie, senzaţii, emoţii. Toate aceste aprecieri subliniază evoluţia conceptului "îngrijirilor de sănătate" dea lungul timpului şi adaptarea acestuia la principiile de organizare actuală a sistemului sanitar, urmărind în principal rolul asistentului medical: - asistentul medical reprezintă un element important al echipei medicale; - asistentul medical desfăşoară o activitate autonomă, cu competenţe bine stabilite; - activitatea medicală nu vizează doar tratarea eficientă a îmbolnăvirilor, în prezent accentul se pune pe prevenirea bolilor şi promovarea stării de sănătate; - rolul asistentului medical intervine atât în îngrijirea individului cât şi a comunităţii (promovarea sănătăţii, educaţia pentru sănătate).

5

Cuprins

Motto Introducere Cuprins Capitolul I Anatomia şi fiziologia aparatului digestive Capitolul II Ocluzia Intestinală Simptome Tratament Investigaţii Tratament medical Forme de tramament nechirurgical Tratament chirurgical Tratament ambulatoriu Capitolul III Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu ocluzie intestinală Procesul de îngrijire.Noţiuni teoretice Asigurarea condiţiilor de mediu Rolul asistentei medicale în examinarea clinic a pacientului Supravegherea pacientului Pregătirea preoperatorie şi îngrijirea postoperatorie Pregătirea preoperatorie Îngrijirea postoperatorie Rolul asistentei medicale în alimentaţie Rolul asistentei medicale în educaţia pentru sănătate Rolul asistentei medicate în examinarea medical Rolul asistentei medicate în administrarea tratamentului Capitolul IV Prezentarea cazurilor Caz 1 Caz 2 Caz 3 Capitolul V Prezentarea tehnicilor Injecţia intravenoasă Aspiraţia gastric Ecografia Abdominală Anexe Bibliografie

6

Pag 7 Pag 11 Pag 11 Pag 13 Pag 14 Pag 14 Pag 15 Pag 16 Pag 16 Pag 17 Pag 17 Pag 19 Pag 20 Pag 24 Pag 26 Pag 26 Pag 28 Pag 32 Pag 33 Pag 34 Pag 36 Pag 38 Pag 38 Pag 50 Pag 62 Pag 76 Pag 76 Pag 82 Pag 84 Pag 87 Pag 88

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv (canalul alimentar sau tractul gastrointestinal), reprezintă ansamblul de organe cu rol de a transforma fizic şi chimic alimentele, în scopul asimilării lor şi de a elimina reziduurile ce nu au putut fi digerate. Aparatul digestiv este alcătuit dintr-un tub cilindric neregulat, numit tubul digestiv şi din structuri glandulare, care se dezvoltă în jurul lui, numite anexele tubului digestiv. Tubul digestiv este delimitate de orificiul bucal şi anal. Este alcătuit din: cavitatea bucală, faringe, esofag, stomac, intestin subţire şi intestin gros. Aparatul digestiv este alcătuit din: 1. Tractul gastrointestinal superior este format din:  cavitatea bucală, aici alimentele sunt mărunţite cu ajutorul dinţilor şi limbii şi sunt amestecate cu salivă. Cavitatea bucală este delimitata de 5 pereţi: unul anterior – buzele, doi laterali – obrajii, unul inferior – planşeul bucal şi unul superior – bolta sau valul palatin.  esofag, parte a tractului digestiv, esofagul este un tub musculomucos, lung de 25-30 cm cu funcţia de transport a hranei şi care leagă faringele de stomac. Pereţii săi musculari produc contracţii ondulatorii, care ajută la transportarea alimentelor.  stomac, aici hrana este transformată în pasta, cu ajutorul acizilor existenţi la nivelul stomacului 2. Tractul gastrointestinal inferior este format din:

7

 intestinul subţire - reprezintă segmentul aparatului digestiv, situat între stomac şi intestinul gros. Aici sunt absorbite majoritatea lichidelor şi mineralelor din mâncare. Prezintă o serie de inflexiuni, numite anse intestinale şi este format din 3 părţi:  duoden - segment iniţial al intestinului subţire cu lungime de 25 – 30 de cm şi formă de potcoavă deschisă, ce leagă stomacul de jejun. Aici începe procesul de digestie a mâncării, rolul duodenului fiind acela de de a neutraliza aciditatea din hrană;  jejun - partea centrală a intestinului subţire, fiind situat între duoden şi ileon. Rolul lui este de a absorbi substanţele nutritive;  ileon - ultima parte a intestinului subţire. Aici are loc absorbţia nutrienţilor rezultaţi în urma digestiei;  intestinul gros - parte a aparatului digestiv, cuprins între intestinul subţire şi anus. Aici are loc absorbţia apei şi a mineralelor neabsorbite. Intestinul gros este format din:  cecum (cecul) - prima parte a intestinului gros, situat între ileon şi colon. De cecum este ataşat apendicele. În cecum se află flora intestinală;  colon (colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon sigmoid) - aici este absorbită apa rămasă în alimente;  rect, canal cu pereţi musculoşi unde sunt depozitate materiile fecale;  anus, partea finală a rectului, folosit pentru eliminarea materiilor fecale. 3. Organe anexe - organele anexe aparatului digestiv au rol doar în digestie. Acestea sunt ficatul, vezica biliară şi pancreasul.  ficat - produce bila, neutralizează toxinele din organism, prelucrează şi depozitează numeroase vitamine şi o serie de microelemente esenţiale;  vezica biliară (colecistul) - rezervor temporar al bilei. Este unită cu ficatul, de unde primeşte bila, şi cu duodenul, unde eliberează bila, necesară digestiei grăsimilor;  pancreas - organ care îndeplineşte două funcţii majore: exocrină (produce sucul pancreatic care conţine enzime digestive) şi endocrină (produce mulţi hormoni importanţi,incluzând şi insulina). Deglutiţia sau înghiţirea constǎ în totalitatea actelor (contracţii musculare etc.), care fac ca bolul alimentar sǎ treacǎ din cavitatea bucalǎ, prin faringe, în stomac. Deglutiţia se desfǎşoarǎ în trei timpi: timpul bucal, timpul faringian şi timpul esofagian. Actul deglutiţiei apare la începutul declanşǎrii lui ca un act voluntar. Din momentul în care bolul alimentar atinge mucoasa faringianǎ, acest lucru devine involuntar, reflex.

8

Coordonarea tuturor actelor ce favorizeazǎ deglutiţia este fǎcutǎ de centrul deglutiţiei din bulb. Digestia alimentelor presupune: 1. Activitatea motorie a tubului digestiv realizată de fibrele musculare din pereţii tubului digestiv; 2. Digestia mecanică, fizică şi chimică a substanţelor organice din alimente, până se obţin substanţe cu molecule simple ce pot fi absorbite de celule. Digestia mecanică cuprinde trei categorii de fenomene:  Transformarea alimentelor ingerate în fragmente relativ mari şi solide, în particule mici şi moi, uşurând digestia chimică;  Amestecarea conţinutului tubului digestiv cu sucurile digestive, proces care favorizează transformările chimice şi absorbţia;  Progresia (transportul) alimentelor de-a lungul tubului digestiv şi eliminarea resturilor nedigerate. Digestia chimică cuprinde transformările chimice pe care le suferă substanţele alimentare în timpul tranzitului lor prin tubul digestiv. Aceste transformări de tip hidrolitic se datoresc acţiunii substanţelor prezente în sucurile digestive. Bolul alimentar îmbibat cu salivǎ este supus transformǎrilor chimice ale fermenţilor polivari pânǎ ce este desfǎcut şi pǎtruns în sucul gastric acid, moment când înceteazǎ activitatea amilazei salivare din cauza mediului acid inhibitor. 3. Metabolizarea în ficat a nutrimentelor: glucoză,aminoacizii, acizi graşi şi glicerina. Totalitatea transformărilor mecanice şi chimice pe care le suferă alimntele în cavitatea bucală poartă denumirea de digestie bucală. Transformările mecanice sunt realizate prin actul masticaţie, iar cele chimice prin acţiunea enzimelor existente în saliva. Digestia bucală se caracterizează indeseobi prin procese mecanice, datorită căror alimentele sunt fărâmiţate şi amestecate cu salivă. Saliva uşurează actul masticaţiei şi formarea bolului alimentar, contribuind astfel, prin enzimele care le conţine, la transformările chimice ale alimentelor. Aparatul digestiv are ca funcţie principală digestia şi absortia substanţelor alimentare, deci joacă un rol esenţial în nutriţia organismului. Prin digestie înţelegem totalitatea transformărilor mecanice, fizice şi chimice pe care le suferă alimentele în diferite segmente ale tubului digestiv. 9

Ca urmare a acestor transformări, moleculele complexe, insolubile ale alimentelor (glucide, lipide, proteine) sunt descompuse în molecule simple, solubile, care pot trece din tubul digestiv (mediul extern) în sânge sau limfa (mediul intern). În procesul de digestie intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv şi glandele anexe ale acestuia. Digestia se produce numai în acele segmente ale tubului digestiv în care se secretă enzime specifice şi anume în cavitatea bucală (digestia bucală), în stomac (digestia gastrică) şi în intestinul subţire (digestia intestinală). Prin absorţie se înţelege trecerea substanţelor nutritive din lumenul intestinal în sânge şi limfa. Procesul de absorţie are loc pe toată întinderea tubului digestiv, dar organul principal specializat pentru această funcţie este intestinul subţire. Alături de aparatul circulator şi respirator, aparatul digestiv asigura organismului materialul necesar funcţiilor vitale, acoperă pierderile energetice, înlocuieşte materialul uzat şi produce elementele necesare dezvoltării organismului. Bătăile inimii, digestia, urcatul unei scări, scrisul unei scrisori, menţinerea constantă a temperaturii corpului şi orice activitate se desfăşoară cu un consum de energie. Această energie provine din alimente şi este valorificata şi transformată în organism potrivit necesitaţilor. Sub marea lor diversitate, alimentele sunt combinaţii a trei substanţe nutritive complexe, numite substanţe nutritive sau nutrimente: glucidele (zaharurile), protidele (albuminele) şi lipidele (grăsimile). Acestea, la rândul lor, sunt compuse din combinaţii chimice mai simple ca: glucoză, zahăr cu 6 atomi de carbon, acizi amânaţi, constituenţi de bază ai protidelor şi, în sfârşit, acizi graşi şi glicerina, care intra în compoziţia lipidelor. Rolul nutrimentelor în organism este diferit. Glucidele şi lipidele sunt folosite ca sursa de energie propriu-zisă, fiind deci substanţe cu rol energetic. Spre deosebire de acestea, protidele au rolul de a repara uzura continuă a ţesuturilor care compun organismul, adică au un rol plastic. Este de la sine înţeles că hrana trebuie să aducă organismului tot atâta energie, cât consuma acesta. Când hrana este sub necesităţi, organismul, spre deosebire de o maşină în criză de combustibil, nu se opreşte. În aceste condiţii, organismul îşi menţine numeroasele funcţii, suplinind hrană cu propriile lui rezerve de combustibil, care sunt grăsimile acumulate în corpul nostru.

10

Capitolul II Ocluzia intestinală

Ocluzia intestinală este blocarea parţială sau completă a intestinului care împiedică propulsarea conţinutului acestuia. Blocarea poate avea loc în intestinul subţire. În cazurile severe, obstrucţia poate întrerupe alimentarea cu sânge a intestinului, acest proces fiind numit intestin ischemic sau strangulaţie intestinală şi necesită tratament de urgenţă. Ocluzia intestinală poate fi determinată de tumori, torsiuni sau îngustări la nivelul intestinului şi de formarea de ţesut cicatricial (adeziuni), acestea sunt numite obstrucţii mecanice. Ocluziile intestinale pot avea loc atunci când peristaltica intestinală (mişcările tubului digestiv provocate de musculatura acestuia, facilitând propulsarea conţinutului de la acel nivel) se opreşte din cauza inflamaţiei sau infecţiei sau ca urmare aunui efect advers la anumite medicamente. Obstrucţiile mecanice de la nivelul intestinului subţire sunt cel mai frecvent cauzate de formarea unui ţesut cicatricial (adeziuni). Alte cauze includ herniile, boala Crohn şi cancerul. În intestinul gros, ocluziile mecanice sunt determinate cel mai frecvent de cancer. Alte cauze sunt torsiunea intestinală, îngustarea lumenului datorită diverticulitei sau bolilor intestinale inflamatorii, constipaţia severă determinată de materii fecale întărite şi de telescopare, o porţiune a intestinului fiind cutata ca un telescop.

Simptome Ocluzia intestinului subţire poate determina: -crampe abdominale, care pot fi severe dacă alimentarea cu sânge este întreruptă (strangulaţie) -voma -distensie abdominală. Simptomele ocluziei intestinului gros includ: -durere abdominală, care poate fi severă dacă alimentarea cu sânge este întreruptă 11

(strangulaţie) -distensie abdominală. O obstrucţie parţială la orice nivel în intestine poate determina ocazional diaree. O obstrucţie completă produce constipaţie şi o lipsă notabilă de gaze eliminate. Simptomele ocluziei intestinale depind de localizarea acesteia. Ocluzia intestinului subţire are următoarele simptome: - durere abdominală. Majoritatea obstrucţiilor de la nivelul intestinului subţire produc crampe abdominale localizate în jurul ombilicului. Dacă obstrucţia se menţine o anumită perioadă de timp, durerea se poate ameliora din cauza faptului că intestinul nu se mai contractă. Durere severă continua în zona respectivă poate indica întreruperea fluxului sagvin la nivel intestinal. Acest proces este numit strangulaţie şi necesită tratament de urgenţă - vomă. Ocluzia intestinului subţire determina de obicei vomă. Culoarea vomei este verde dacă obstrucţia este în porţiunea superioară a intestinului subţire şi maro dacă obstrucţia este în porţiunea inferioară - tulburări de tranzit intestinal. Constipaţia şi inabilitatea eliminării gazelor sunt semne obişnuite de obstrucţie intestinală. Totuşi, în obstrucţia parţială, pot fi prezente diareea şi tranzitul unor mici cantităţi de gaze. În cazul ocluziei complete, tranzitul intestinal poate fi prezent dacă există materii fecale în aval de obstrucţie - distensie abdominală. Obstrucţiile pot determina distensie abdominală în abdomenul inferior. În obstrucţia completă, medicul poate să audă cu stetoscopul zgomote de tonalitate înaltă, ascuţite. Zgomotul scade în intensitate odată cu încetinirea tranzitului intestinal. Ocluzia intestinului gros are următoarele simptome: - durere abdominală. Obstrucţia intestinului gros determina dureri sub regiunea ombilicală, durerea variind în intensitate. Durerea constantă, severă se întâlneşte în întreruperea alimentării cu sânge a intestinului sau în cazul perforaţiei intestinale, acestea fiind urgenţe medicale şi medicul trebuie informat imediat - distensie abdominală. Distensia abdominală este localizată în jurul regiunii ombilicale şi în regiunea pelvina - diareea sau constipaţia. Oricare din acestea poate să apară, în funcţie de cât mult este obstrucţionat lumenul. Scaunul poate fi creionat 12

- vomă. Acest simptom nu este obişnuit în ocluzia intestinului gros (colonul). Dacă voma apare, acest lucru se întâmplă în stadiile tardive ale afecţiunii - obstrucţiile cauzate de cancer pot să determine apariţia unor simptome, cum ar fi sânge în scaun, slăbiciune, pierdere în greutate şi inapetenta. Ocluzia intestinală la nou-născuţi Semnele cheie ale obstrucţiei intestinale la nou-născuţi sunt voma de culoare verde şi lipsa apariţiei primului scaun, care este o substanţă negru-verde, groasă numită meconiu. Alte câteva afecţiuni pot determina aceleaşi simptome.

Tratament - Generalităţi Tratamentul pentru obstrucţia parţială de la nivelul intestinului subţire sau gros are loc de obicei în spital. Tratamentul implica monitorizarea atentă în aşteptarea posibilităţii rezolvării obstrucţiei de la sine. Pacientul nu are voie să consume alimente şi apă, acesta primind fluide intravenos pentru a menţine tensiunea arterială normală şi a preveni deshidratarea. Printr-un tub subţire numit sonda nazogastrica introdus prin nas şi care ajunge în stomac se scot lichidele şi gazul prezent la acest nivel, astfel ameliorându-se durerea şi presiunea. La ocluziile parţiale, mai întâi este încercat tratamentul nechirurgical. Acesta consta în folosirea lichidelor sau aerului (clisme),a tuburilor mici (stenturi, introduse în lumenul intestinal pentru a-l menţine deschis) sau de medicamente care să suprime obstrucţia. Tratamentul chirurgical este aproape întotdeauna necesar în cazul obstrucţiei complete a intestinului subţire sau gros sau în cazul în care alimentarea cu sânge e oprită (stragulatie). Obstrucţia poate reapare dacă nu este tratată cauza subiacenta.

Investigaţii Un medic de medicină internă, de medicină de familie, un pediatru, un gastroenterolog sau un chirurg pot diagnostica ocluzia intestinală prin: -anamneza şi examen obiectiv. Întrebările iniţiale adresate de medic pot da unele indicii despre un diagnostic posibil de ocluzie intestinală 13

-radiografia intestinala poate detecta obstrucţiile în intestinul subţire şi gros -examen computer tomografic al abdomenului. CT poate ajuta medicul să diferenţieze între o obstrucţie parţială şi una completă şi poate ajuta la diagnosticul majorităţii cancerelor. Pe CT se pot vedea semne care să arate prezenta strangulaţiei în porţiunea afectată a intestinului -tranzit baritat. Deşi nu este folosit la fel de des ca şi radiografia abdominală simplă şi CT în diagnosticul obstrucţiilor, acesta poate diferenţia ocluziile parţiale de cele complete. Când medicul suspicionează prezenţa unei perforaţii intestinale, va fi folosită o substanţă de contrast numită gastrografin în loc de bariu -echografia abdominală este tot mai des folosită în diagnosticul ocluziei intestinului subţire. Medici specialişti recomandaţi Medicii care pot diagnostica ocluzia intestinală sunt: -medic de medicină internă -medic de familie -pediatru -gastroenterolog -chirurg -asistent practician -medic rezident -medic de medicină de urgenţă. Medicul poate să ceară un test numit numărătoare completă de celule sangvine pentru a verifica prezenţa infecţiei sau deshidratării. Acest test nu ajută la diagnosticul obstrucţiei intestinale, fiind util medicului să determine cât de afectat este pacientul. Tratament medical În cazul unei obstrucţii intestinale parţiale sau totale, pacientul va fi internat în spital pentru a fi tratat. Tratamentul începe cu măsuri suportive, de exemplu fluide intravenos şi medicamente care să amelioreze simptomatologia, în aşteptarea posibilităţii rezolvării de la sine a ocluziei. Dacă aceste tratamente eşuează sau este diagnosticată o ocluzie completă de timpuriu, va fi necesar tratamnetul chirurgical pentru a îndepărta obstrucţia. Pacientul primeşte antibiotice intravenos pentru prevenţia infecţiei. Dacă pacientul a mai prezentat o ocluzie intestinală în trecut, poate să aştepte să vadă dacă simptomele se ameliorează. Totuşi, acest lucru se face numai în cazuri certe 14

sub supravegherea atentă a medicului. Pacientul va primi dieta cu lichide până la ameliorarea simptomelor: - fluide administrate intravenos. Administrarea fluidelor ajuta la menţinerea tensiunii arteriale la un nivel normal. Fluidele pot să conţină electroliţi care să echilibreze balanţa mineralelor în organism. Antibioticele pot fi de asemenea administrate intravenos pentru prevenţia infecţiei - sonda nazogastrica. Fluidele şi gazul se acumulează pentru că nu pot trece dincolo de obstrucţie. O sondă nazogastrica este trecută prin nas până în stomac pentru a elimina fluidele şi gazul şi pentru a ameliora durerea şi presiunea. Mai puţin obişnuit, un tub intestinal este folosit în locul sondei nazogastrice pentru eliminarea lichidelor din porţiunea superioară a intestinului subţire. Mişcările normale ale stomacului şi intestinului (peristaltica) împing tubul până în intestinul subţire de unde sunt îndepărtate lichidele şi gazul. Alte forme de tratament nechirurgical Alte forme de tratament nechirurgical pot fi încercate pentru ameliorarea simptomelor, îndepărtarea obstrucţiei, sau pentru a permite îmbunătăţirea stării generale a pacientului înainte de tratamentul chirurgical. Aceste tratamente pot fi: -clisme – folosind aer, bariu sau gastrografin, clismele pot îndepărta o obstrucţie care apare când o porţiune a intestinului alunecă în interiorul altei porţiuni ca un telescop (telescopare) -stenturi – în unele cazuri de obstrucţie determinate de cancere inoperabile, medicii pot introduce tuburi de metal expansibile numite stenturi în intestinul subţire sau gros pentru a permite tranzitul intestinal. Dacă tratamentul chirurgical este posibil, stentul poate fi introdus în ideea ameliorării stării generale a pacientului înainte de tratamentul chirurgical -medicamentele folosite pentru ameliorarea durerii, greţei şi vărsăturilor. Pot fi folosite anumite medicamente care să reducă secreţia gastrică. Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical este necesar când cel medicamentos eşuează în rezolvarea obstrucţiei. Tratamentul chirurgical este primul indicat în cazul ocluziei complete sau strangulaţie. În timpul operaţiei, chirurgul îndepărtează obstrucţia sau porţiunea de intestin blocată. Tratamentul chirurgical pentru ocluzia intestinală, inclusiv cea legată de diverticulita, boala Crohn, torsiunea intestinală şi unele cancere se face deseori 15

laparoscopic. După tratamentul chirurgical, poate fi necesară o colostoma (deschiderea alternativă a intestinului gros la nivelul peretelui abdominal creată pentru evacuarea materiilor fecale) temporară sau definitivă. O obstrucţie determinată de torsiunea intestinală poate fi tratată prin câteva metode, cum ar fi îndreptarea segmentului răsucit. Acest tratament poate fi realizat pentru a întârzia tratamentul chirurgical. Tratarea unei obstrucţii determinate de un cancer inoperabil se face de obicei cu stenturi alături de medicaţie care să scadă cantitatea de lichide digestive. Tratament ambulatoriu Când medicul instruieşte pacientul să aştepte rezolvarea de la sine a unei obstrucţii parţiale, se iau măsuri pentru tratamentul ambulator în vederea ameliorării disconfortului. Pacientul urmează instrucţiunile primite de la medic, de obicei dieta cu lichide pentru a evita obstrucţia completă. Pacientul va urmări apariţia simptomelor de obstrucţie completă, de exemplu: -reaparitia durerii abdominale – durerea constantă, severă se întâlneşte în întreruperea alimentării cu sânge a intestinului sau în cazul perforaţiei intestinale, acestea fiind urgenţe medicale şi medicul trebuie informat imediat -distensie abdominală -tranzit intestinal oprit pentru materii fecale sau gaze. În cazul tratamentului chirurgical pentru inalturarea unei obstrucţii, pacietul va fi monitorizat pentru semne de infecţie. Medicul va fi informat când pacientul face febră, zona din jurul plăgii chirurgicale este roşie şi fierbinte sau dacă se scurg lichide din plaga. Multe cazuri de obstrucţie intestinală nu pot fi prevenite. Totuşi, o dietă bogată în fibre vegetale şi apa poate preveni constipaţia şi posibil diverticulita, care poate determina îngustarea intestinului gros. Deşi este importantă evitarea constipaţiei, nu se vor folosi în exces laxative. Constipaţia persistenta şi excesul de laxative sunt asociate cu obstrucţia determinată de torsiunea colonului sigmoid sau cecului. Pacientul căruia i se practică o colostoma în urma unui tratament chirugical pentru obstrucţia intestinală va fi instruit cum să o îngrijească, să prevină infecţia şi ce dieta să urmeze pentru a evita surplusul de gaz.

16

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINALĂ "Unicul rol al asistentei medicale este de a ajuta individul sănătos sau pacient în realizarea acelor activităţi care contribuie la sănătatea sau recuperarea lui, la o moarte liniştită (activităţi pe care le-ar face neajutat, dacă ar avea puterea, voinţa sau cunoştinţele necesare). Deci, rolul asistentei este de a ajuta pacientul, de a ajuta individul să devină cât mai repede posibil independent de o astfel de asistenţă." (Virginia Henderson) PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICE Procesul de îngrijire reprezintă un set de acţiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie. Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient. Aceste etape sunt: 1. Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la internarea pacientului şi reprezintă primul contact cu pacientul care este foarte important pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia. Asistentul medical prin comportamentul său trebuie să-i creeze pacientului imaginea unei persoane competente şi să contribuie la îngrijirea să. 2. Analiza şi sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate. Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza problemei ca prin acţiunile proprii să acţioneze asupra acestei cauze. 3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele prescrise de medic. 4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă, de satisfacerea nevoilor.

17

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie de rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE MEDIU Îngrijirea pacientului cu ocluzie intestinală necesită o supraveghere şi îngrijire foarte atentă, de aceasta depinzând viaţa pacientului. De aceea pacientul cu ocluzie intestinală este internat de urgenţă şi amplasat în serviciul de terapie intensivă. Scopul acestei unităţi este restabilirea funcţiilor vitale ale organismului şi reechilibrarea hidroelectrolitică a pacientului, după care pacientul este transferat în secţia de specialitate de care aparţine. Unitatea de terapie intensivă are la bază saloane mari, divizate în încăperi mai mici cu 1-2 paturi, prin pereţi de sticlă sau panouri mobile. În acest fel, pacientul este ferit de aspectul nedorit al celorlalţi pacienţi gravi, în schimb asistenta medicală poate supraveghea în orice moment pe toţi pacienţii din salon. Este important ca în saloanele de terapie să se realizeze un microclimat optimal, care să reducă la minim eforturile de acomodare a pacientului; aer condiţionat, temperatura optimă de 20 – 22 grade, luminozitate indirectă, odihnitoare. Paturile trebuie să fie înconjurate de spaţiu pentru aparate şi personalul de îngrijire. În aceste saloane se utilizează diferite tipuri de paturi de terapie intensivă, prevăzute cu apărătoare, roţi pentru deplasare, somieră mobilă, dispozitive mecanice pentru schimbarea poziţiei pacientului şi anexe pentru perfuzii, transfuzii, pentru ca pacientul să fie transportabil în orice moment în sala de operaţie sau de explorări funcţionale, fără să fie scos din pat sau să se întrerupă tratamentul. Paturile vor fi prevăzute cu saltea antiescară. La fiecare pat sunt adaptate instalaţiile pentru administrarea de oxigen, pentru aspirarea secreţiilor. Înzestrarea camerelor de terapie intensivă se completează cu aparate electronice de supraveghere a pacienţilor, cu instrumentar şi materiale necesare pentru tratamente curente, pansamente, precum şi pentru cazurile de urgenţă. Sarcinile asistentei medicale în camera de terapie intensivă sunt legate în mare măsură de inventarul tehnic, pe care trebuie să-l întreţină în perfectă stare de funcţionalitate şi sterilitate. Dintre acestea unele sunt adunate în truse, pentru a fi la îndemâna medicului, în orice moment. Este absolut necesar să existe trusa pentru reanimare cardio-respiratorie şi reechilibrare circulatorie. Primirea pacientului în serviciul de terapie intensivă trebuie făcută operativ, fără pierdere de timp cu probleme administrative. 18

Medicul trebuie să fie ajutat deodată de mai multe asistente, pentru ca aprecierea momentană a stării pacientului, instituirea măsurilor terapeutice imediate şi recoltările de probe pentru efectuarea examenelor de laborator, să se facă deodată. Pacientul trebuie adus în poziţia adecvată cerută de medic, la nevoie dezbrăcat (câteodată prin tăierea hainelor), măsurat pulsul, TA., temperatura, respiraţia. Indicaţiile de supraveghere, recoltările, planul de hidratare, alimentare şi de medicaţie se consemnează în fişa de tratament intensiv. Poziţia pacientului în pat va fi determinată de starea lui momentană. Transportul la serviciile de diagnostic sau sala de operaţie va fi făcut împreună cu patul, continuând şi în timpul deplasării măsurile terapeutice de resuscitare, supraveghere a funcţiilor vitale, aspectul tegumentelor, aspiraţiei cu conştiinciozitate maximă. După ce pacientul a fost stabilizat, va fi condus/transportat în salonul pe care îl va ocupa pe perioada spitalizării. Este foarte important ca mediul spitalicesc să-i fie pacientului, dacă nu familiar, cel puţin securizant pentru că aceste probleme, care par minore în comparaţie cu motivul internării, vor cântări mult în evoluţia pacientului. Dacă nivelul de anxietate, teamă sau nemulţumire cauzate de impactul cu spitalul ale acestuia sunt ridicate, atunci vindecarea ar putea fi încetinită. De aceea, asistenta medicală trebuie să ţină cont întotdeauna de asigurarea condiţiilor optime de mediu. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A PACIENTULUI Asistenta medicală are îndatorirea de a observa starea generală a pacientului încă de la internarea să. Ea trebuie să ştie să evalueze starea de sănătate a pacientului pentru a transmite medicului date importante pentru stabilirea diagnosticului şi pentru stabilirea îngrijirilor de care are nevoie pacientul. De aceea, se recurge la examinarea clinică şi paraclinică, în care asistenta medicală joacă un rol important. Asistenta medicală, printr-o observaţie clinică justă şi susţinută asupra pacientului, are obligaţia să observe şi să consemneze aspectul general al pacientului, înălţimea şi greutatea să (pentru a determina obezitatea sau caşexia), vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii (care ajută la cunoaşterea stării de hidratare sau deshidratare a organismului), ţinuta, faciesul, mersul, starea psihică. De asemenea, se va urmări atent şi sistematic necesităţile pacientului şi manifestările de dependenţă generate de nesatisfacerea nevoilor, ca să poată stabili obiective evaluabile pentru o îngrijire pertinentă şi de calitate. Pacientul care suferă de ocluzie intestinală se prezintă la spital, în general, cu o stare generală alterată, stare evaluată în timpul examenului clinic. Asistenta va observa că pacientul prezintă distensie 19

abdominală, va constata prin interogarea pacientului că acesta prezintă dureri cu caracter colicativ, intense. Pacientul va putea declara că nu prezintă tranzit intestinal, că are vărsături abundente, toate aceste manifestări fiind apoi comunicate medicului de către asistenta medicală, ajutând la stabilirea cu certitudine a unui diagnostic. Cadrul medical mediu va avea grijă să ia la cunoştinţă situaţia globală în care se află pacientul şi, într-o manieră selectivă, să remarce detaliile importante, schimbările care apar în evoluţia lui şi utile pentru explorarea paraclinică sau preoperatorie. Este importantă culegerea datelor din diverse surse, sarcină revenită tot asistentei medicale: din foaia de observaţie, foaia de temperatură, de la familia pacientului, de la ceilalţi membrii ai echipei de îngrijire, însă principala sursă rămâne pacientul. Culegerea datelor trebuie să se facă cu mare atenţie şi minuţiozitate, pentru a nu se omite problemele importante şi pentru a se face o evaluare corectă a lor. Acesta trebuie interogat când a avut ultimul scaun, când au apărut vărsăturile, dacă a mai consultat alţi specialişti şi când s-a agravat starea să generală. Toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii acestuia se notează permanent în foaia de observaţie şi planul de îngrijire, pentru a obţine un tablou clinic exact, care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui nursing de calitate. Colaborarea la examinarea clinică a pacientului este una din sarcinile importante ale asistentei. Ajutorul acordat medicului şi pacientului în cursul examinării clinice degrevează pe acesta din urmă de eforturi fizice, îi previne o serie de suferinţe inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil între pacient şi medic, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l şi cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului în stare gravă la traumatismul examinărilor, în acest fel, ajutorul asistentei la examinările clinice este indispensabil în cazul pacientilor în stare gravă şi foarte utilă în cazul tuturor pacientilor. Sarcinile asistentei în pregătirea şi asistarea unui examen clinic medical sunt următoarele:  pregătirea psihică a pacientului;  adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar;  dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului;  aducerea pacientului în poziţiile adecvate examinărilor;  asigurarea iluminaţiei necesare la examinările cavităţilor naturale;  deservirea medicului cu instrumente;  ferirea pacientului de traumatisme şi răceală; 20

 aşezarea pacientului în pat după examinare şi facerea patului.  Pregătirea psihică a pacientului se încadrează în muncă de educaţie şi de liniştire pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie. Atitudinea ei faţă de pacient trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiată, constituie factorii importanţi ai unei bune pregătiri psihice, în preajma examinărilor de orice natură, asistenta trebuie să lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să se reducă la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manevre simple. Ţinând seama de simţul pudorii, asistenta va izola patul pacientului (în special la prima examinare), despărţindu-l cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce linişteşte pe mulţi pacienti.  Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinării clinice medicale. Pentru examenul clinic medical, obişnuit, asistenta pregăteşte următoarele: - o învelitoare uşoară de flanelă; - stetoscopul şi o bucată de tifon pentru auscultaţie directă; - spatule linguale sterile, eventual oglinda frontală; - tensiometrul cu fonendoscop propriu; - mănuşi sterile de cauciuc, vaselină; - ciocanul de reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase, ace şi esteziometrul (pentru cercetarea sensibilităţii pielii), o lanternă electrică (pentru examinarea reflexului pupilarşi cercetarea cavităţilor accesibile); - un termometru; -o tăviţă renală pentru depunerea mănuşilor, compreselor utilizate; - două prosoape curate şi săpun pentru spălarea mâinilor. Instrumentele vor fi verificate în ceea ce priveşte starea de funcţiune, apoi vor fi aşezate pe o tavă utilizată numai pentru acest scop şi învelite cu un şervet. Asistenta va sta în faţa medicului de cealaltă parte a patului. Tava cu instrumente o depune pe noptiera pacientului.  Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului se vor face după principiile arătate în capitolul "îngrijirile generale acordate pacientului". Pacientii trebuie dezbrăcaţi complet, cu ocazia examinării, însa dezbrăcarea nu trebuie făcută neapărat deodată. După terminarea examenului clinic, pacientul trebuie să fie îmbrăcat în rufăria de spital, îmbrăcarea şi dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca dureri sau mişcări inutile.  Aducerea pacientului în poziţia adecvată examinării şi sprijinirea lui uşurează mult, atât muncă medicului cât şi eforturile pacientului, în cursul examinării, pledurile şi plăpumile vor fi împăturite la capătul distal al patului. 21

Examinarea se începe prin luarea anamnezei. în acest timp, pacientul va sta în poziţia cea mai comodă pentru el. La examenul obiectiv însa, el trebuie adus totdeauna în poziţiile cele mai adecvate observaţiei. Astfel, inspecţia generală se va face aducând pacientul în decubit dorsal. La nevoie, asistenta va ajuta pacientul să se întoarcă, pentru a putea fi observate şi tegumentele de pe faţa posterioară a corpului. Examinarea organelor toracice la pacientul grav - deosebit de ordinea obişnuită a examinării clinice - se va începe în decubit dorsal. După terminarea feţelor anterioară şi laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziţie şezând. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aşeza pe marginea patului faţă în faţă cu pacientul şi îl va sprijini din regiunea omoplaţilor cu ambele mâini, ridicându-l în poziţie şezând. La nevoie, el va sprijini capul pe umărul asistentei. Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat după examinarea toracelui, asistenta aplică banda tensiometrului pe braţul pacientului. Examenul clinic al abdomenului este făcut de medic prin:  palparea abdomenului (dă o senzaţie de rezistenţă elastică);  percuţia abdomenului (evidenţiază timpanism difuz, exagerat, uneori cu matitate fixă pe flancuri - lichid stagnant în porţiunile intestinale declive);  auscultaţie abdominală (se aud zgomote hidroaerice, provocate de ansele care se contractă);  tact rectal (poate evidenţia o tumoare anală sau rectală ocluzivă; ampula rectală poate fi goală sau plină cu materii fecale);  tact vaginal (poate releva uneori formaţiuni în abdomenul inferior, care pot fi cauze determinante ale ocluziei). Examinarea organelor abdominale se face în decubit dorsal cu braţele întinse şi relaxate de-a lungul corpului, iar membrele inferioare să fie îndoite din genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale. În vederea acestui scop, se solicită pacientului să nu încordeze muşchii peretelui abdominal, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru tuşeul rectal, asistenta va aşeza pacientul în decubit lateral stâng, cu coapsele flectate pe abdomen sau, dacă starea generala a pacientului o permite, în poziţie genupectorală. Asistenta prezintă medicului mănuşă de cauciuc, îl ajuta la îmbrăcarea acesteia, lubrefiază cu vaselină degetul cu care urmează să facă tuşeul şi solicită pacientul să-şi relaxeze musculatura anală, respirând profund în cursul examinării. Pacientul va fi acoperit cu o învelitoare de flanelă, lăsând libere numai părţile strict necesare pentru examinare.

22

Este important ca ajutorul acordat de asistenta în cursul examenului clinic trebuie să ferească pacientul de traumatisme şi oboseală. Executarea unui examen nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi de aşezare / ridicare din pat, utilizarea forţelor sale fizice peste măsura, neglijarea sprijinirii pacientului în poziţiile necesare cerute de reuşita examenului, toate acestea obosesc repede pacientul, impunând întreruperea examinării, putând chiar provoca o agravare a bolii sale.

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI Ocluzia intestinală, indiferent de ce natură, este o afecţiune care evoluează rapid, alterând starea generală a pacientului, dacă nu se intervine rapid. În funcţie de sediul ocluziei, pacientul poate resimţi efectele scăderii peristaltismului intestinal fie mai lent, fie foarte precoce. Astfel, în cazul unei ocluziei intestinului subţire, debutul este brutal, cu dureri abdominale puternice şi vărsături precoce. Din această cauză, trebuie intervenit rapid, fie medicamentos, fie chirurgical, pentru a preveni o evoluţie defavorabilă spre dezechilibrare hidroelectrolitică puternică, care poate duce chiar la moartea pacientului. Rolul asistentei medicale în activitatea de supraveghere a pacienţilor cu ocluzie este deosebit. Supravegherea, observarea continuă a pacientului constituie o datorie de bază a asistentei medicale. Având un contact direct şi continuu cu pacientul, trebuie să sesizeze şi să înţeleagă toate modificările care pot apărea în evoluţia pacientului, în ceea ce priveşte aspectul general, starea de conştientă, durerea, agitaţia, pulsul, T.A., diureza, vărsăturile etc. Tensiunea, pulsul, temperatura, diureza, respiraţiile sunt normale, sau aproape normale. După un anumit timp însă (2—5 zile), se remarcă modificări foarte accentuate ale tuturor semnelor generale, care se înrăutăţesc apoi progresiv ajungând, dacă nu se iau măsuri terapeutice energice, la o stare de şoc grav, ireversibil. Este deci necesar ca în această perioadă de „echilibru" a organismului să se aplice tratamentul adecvat. Intr-un stadiu avansat, pacientul cu ocluzie este dispneic, oliguric, are sudori reci, pulsul este slab bătut şi rapid, tensiunea scade, pacientul este areactiv, necooperant. Este un stadiu în care practic, de cele mai multe ori, nu se mai poate face nimic. În funcţie de cantitatea de lichide aspirată, de pierderile de lichide şi electroliţi, considerate în baza examenului clinic şi de laborator, se apreciază necesarul de lichide şi de electroliţi, ca şi de proteine ce urmează a fi administrate. Aceasta se execută cu insistenţă şi exactitate, până la echilibrarea cel puţin parţială a stării generale a

23

pacientului, fapt demonstrat de îmbunătăţirea stării generale şi de reîntoarcerea la cifra aproape normală a constantelor umorale. Fără îndoială că prin acest tratament nu se va putea remedia cauza bolii şi reface complet constantele umorale; de aceea se aplică tratamentul numai atât cit este necesar pentru ca pacientul să poată fi operat în condiţii cât mai bune. O asistentă bună nu trebuie să se rezume la efectuarea corectă a îngrijirilor curente. Supravegherea pacientului cu ocluzie intestinală este sarcina fundamentală a asistentei medicale. Supravegherea este permanentă, în vederea depistării precoce a complicaţiilor. Asistenta medicală va urmări manifestările de dependenţă pentru evitarea apariţie unor complicaţii: Facies – modificarea lui în peritonite acute până la cel hipocratic (obraji subţi, nas ascuţit, buze uscate, ochi înfundaţi în orbite); Scăderea ponderală: apare la pacienţi cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stări febrile prelungite, vărsături sau diaree, anorexie prelungită. La aceşti bolnavi poate apare şi deshidratarea (pliu cutanat persistent, limbă prăjită). Trebuie menţionat că pacienţii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatică, litiaza biliară, pancreatite cronice, etc. Starea generală: este alterată în sindroame acute de tip: perforaţii digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc. Poziţia antalgică: poziţia culcat, nemişcat cu respiraţii superficiale, în peritonite acute, etc. Paloarea: apare după hemoragii postoperatorii fiind asociată cu anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teroasă apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc. Durerea este totdeauna prezentă într-o ocluzie şi se instalează de cele mai multe ori brusc, uneori fiind foarte intensă. De cele mai multe ori, după o oarecare perioadă de timp spasmul cedează, lumenul devine suficient pentru a trece prin el din nou conţinut intestinal. Tranzitul reluându-se, durerile dispar, pentru ca să reapară peste câtva timp, când conţinutul intestinal într-o cantitate mai mare sau de o consistenţă mai crescută, ori din cauza unui nou spasm, nu reuşeşte din nou să învingă obstacolul. Vorbim în acest caz de un sindrom subocluziv. Fenomenele se repetă astfel până la obstruarea completă a lumenului intestinal, de către tumoare. Din acest moment durerile sunt continue, deoarece s-a instalat ocluzia. 24

Durerile sunt extrem de puternice atunci când ocluzia se declanşează brusc, fiind cauzată de bride, încarcerări, volvulus etc., şi mai puţin intense atunci când ocluzia este determinată de tumori şi se instalează lent. Vărsăturile. În ocluziile intestinale, ca în orice sindrom abdominal, pot apărea vărsături chiar în momentul instalării ocluziei, datorită reflexelor nervoase pornite de la nivelul ocluziei. Este vorba de vărsături alimentare sau cu conţinut de secreţie gastrică. Dacă apar însă şi vărsături cu caracter de conţinut intestinal (vărsături poracee sau fecaloide), situaţia pacientului este foarte alarmantă. Astfel de vărsături apar precoce în ocluziile intestinale înalte (ocluzii cu obstacole pe primele anse intestinale) şi tardiv în cele joase (ocluzii cu obstacole pe ultimele anse ileale sau pe colonul gros). Este un simptom foarte grav şi este bine să se pună diagnosticul de ocluzie înainte de apariţia vărsăturilor fecaloide. Apariţia lor arată că ansele intestinale sunt pline cu conţinut intestinal şi că acesta, neputându-se evacua normal, se evacuează retrograd în stomac şi de aici afară, prin mişcări inverse (antiperistaltice), deoarece intestinul încearcă pe orice cale să evacueze cantitatea mare de lichid pe care o conţine. În caz că ocluzia este de mai lungă vreme, dacă stomacul şi ansele de deasupra obstacolului sunt pline de lichid care prin prezenţa lui menţine sau agravează starea de şoc, este absolut nevoie să se evacueze acest lichid, să se facă deci aspiraţie gastrică. În contrast cu semnele clinice şi subiective alarmante: durerea, vărsăturile, starea de agitaţie a pacientului, starea generală şi umorală nu se modifică în primele zile de la începutul ocluziei; mai ales în ocluziile pe intestinul gros.

25

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE Pregătirea preoperatorie cuprinde: 1. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului 2. Pregătirea generală: A. Bilanţ clinic B. Bilanţ paraclinic 3. Pregătirea pentru operaţie (îngrijiri preoperatorii) Pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un element major de prevenire a infecţiilor postoperatorii. De ea depinde reuşita operaţiei şi evoluţia postoperatorie. Astfel, se neutralizează sursele de suprainfecţie, cae au originea: la nivelul pielii (incizie); la distanţă (nazo – faringian, vezică urinară). De asemenea, se reduc posibilităţile de contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice şi se depistează şi semnalează unele leziuni cutanate, infecţii ORL sau urinare, recente sau vindecate, paraziţi externi, posibilităţi de alergie. 1. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului Ajunşi în secţia de chirurgie, pacienţilor trebuie să li se asigure confort fizic şi psihic. Pacienţii internaţi sunt agitaţi, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medicală are obligaţia, ca prin comportamentul şi atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găseşte pacientul înainte de operaţie: - să îl ajute pe pacient să-şi exprime gândurile, teama, grijile; - să-i insufle încredere în echipa operatorie; - să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului şi în sala de preanestezie; cum va fi aşezat pe masa de operaţie; când va părăsi patul; când va primi vizite; - să-l asigure că va fi însoţit şi ajutat. Asistenta medicală şi toată echipa de îngrijire trebuie să fie pregătită pentru un răspuns sigur şi încurajator la întrebarea inevitabilă: "Ce credeţi, mă mai fac bine?" Uneori, de acest răspuns va depinde starea lui de linişte ulterioară. Stările de tensiune din cadrul echipei de îngrijire trebuie să fie disimulate faţă de pacient. Asistenta medicală trebuie să răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranţă şi promptitudine la solicitările tuturor pacienţilor, încât aceştia să capete încredere în serviciul în care a fost internat. Prin atitudinea ei, nici distantă, dar nici familiară, nici dură, dar nici cu slăbiciune, binevoitoare, dar şi autoritară, va reuşi, cu siguranţă, să inspire încredere. 26

În general, pentru pacient nu există intervenţie chirurgicală minoră, o operaţie fiind o experienţă nouă, pe care o trăieşte pacientul. Teama îi face pe unii pacienţi să refuze operaţia, sub pretextul că ar dori să mai încerce cu tratament medicamentos, sau doresc o amânare pentru rezolvarea unei probleme personale. În acest sens, rolul asistentei este de a-l linişti pe pacient şi de a-i da încredere. Aceasta se realizează prin:  modul de a vorbi cu pacientul;  asigurarea că anestezia şi intervenţia sunt benigne;  exemple de reuşită a unui operat cu aceeaşi intervenţie;  menţinerea calmului, antrenând şi vecinii de salon. 2. Pregătirea generală Pregătirea generală cuprinde bilanţul clinic şi bilanţul paraclinic. Bilanţul clinic (examinarea clinică) cuprinde partea în care asistenta medicală realizează anamneza riguroasă a pacientului, controlul funcţiilor vitale şi vegetative şi se asigură că toate datele cu privire la starea de sănătate a pacientului vor fi transmise medicului. Bilanţul paraclinic completează examenul clinic şi permite o apreciere exactă a stării viitorului operat. Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul şi corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea produselor biologice şi patologice sau au pregătit pacientul pentru investigaţie. 3.Pregătirea pentru operaţie (îngrijiri preoperatorii) Pregătirea pentru operaţie se face în funcţie de timpul avut la dispoziţie şi de starea generală a pacientului. Pregătirea pacientului în urgenţe chirurgicale Dat fiind timpul foarte scurt avu la dispoziţie şi faptul că ocluzia intestinală reprezintă o urgenţă medico – chirurgicală, pregătirea pacientului se face în acelaşi timp cu pregătirea sălii şi a chirurgilor. Pregătirea constă în:  spălarea cu apă caldă şi săpun, numai a zonelor cu risc;  raderea, cu atenţie, pentru a nu provoca escoriaţii;  badijonarea zonei cu antiseptic colorat;  eventualele plăgi prezente se vor pansa şi se vor proteja foarte atent;  golirea conţinutului gastric, prin spălătură gastrică. Rolul pregătirii preoperatorii a pacientului deţine un loc important în prevenirea infecţiilor nosocomiale. Fiecare secţie este responsabilă de numărul şi frecvenţa eventualelor infecţii, precum şi de urmărirea, alături de asistentul de igienă, a executării corecte a modului de pregătire preoperatorie a pacientului. 27

Este necesară punerea în practică a unui protocol precis şi detaliat al diferitelor etape din această pregătire şi întărirea legăturilor dintre asistentele medicale din secţia de chirurgie, terapie intensivă şi cele care lucrează în sălile de operaţie şi anestezie. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE Supravegherea postoperatorie a pacientului începe din momentul terminării intervenţiei chirurgicale, deci înainte ca acesta să fie transportat în cameră. Din acest moment, operatul devine obiectul unei atenţii constante, până la părăsirea spitalului. O dată adus pacientul în salonul său sau în cel de terapie intensivă, asistentei medicale îi revine sarcina să-i acorde o atenţie deosebită. Ea nu trebuie să uite că pacientul reacţionează la actul operator în funcţie de tipul său reactiv. Trebuie să creadă şi să înţeleagă această reactivitate şi să caute să-i liniştească pe pacienţi, să-i asigure că totul se va desfăşura în continuare în mod normal. Asistenta medicală nu trebuie să uite că şi operaţia cea mai simplă poate să fie urmată de complicaţii grave, de aceea, ea trebuie să acorde atenţie oricărui semnal de alarmă pe care îl dă pacientul sau oricărui semn patologic pe care îl constată ea în starea generală a pacientului. De aceea, odată ajuns în salon, pacientul va fi luat în primire de asistenta medicală, care va ajuta ca el să fie pus în pat, se va îngriji să fie bine acoperit, să fie plasat comod. În general, pacientul este adus în cameră însoţit de medicul anestezist şi de asistenta de anestezie, care va urmări respiraţia, precum şi modul în care este transportat şi aşezat în pat. Transportul pacientului operat este indicat a se face cu patul rulant. Acesta va fi acoperit, pentru a fi ferit de curenţi de aer sau de schimbări de temperatură. Asistenta medicală care îl însoţeşte se va sigura că pacientul stă comod, că este în siguranţă şi că tubulatura (de dren, sonde, perfuzii) nu este comprimată. Patul va fi manevrat cu atenţie, ferit de smucituri şi de opriri sau porniri bruşte. Poziţia pe pat este de decubit dorsal, cu capul într-o parte pentru a nu-şi înghiţi eventualele vomismente. În timpul transportului, asistenta medicală va urmări: aspectul feţei (cianoza), respiraţia, pulsul şi perfuzia. Instalarea operatului se va face într-o cameră cu mobilier redus şi uşor lavabil, care va fi curată, bine aerisită, liniştită, în semiobscuritate, având temperatura cuprinsă între 18 şi 200 C (căldura excesivă deshidratează şi favorizează hipotermia), prevăzută cu instalaţii de oxigen montate în perete, cu prize în stare de funcţionare şi cu aparatură pentru aspiraţie. Patul trebuie să fie accesibil din toate părţile, iar aparatele de încălzit nu vor fi lăsate niciodată în contact cu pacientul adormit, pentru a se evita riscul unor arsuri grave. Căldura excesivă a patului produce transpiraţie, ceea ce duce la pierderi de apă, iar

28

senzaţia de frig duce la apariţia frisoanelor. De asemenea, patul trebuie prevăzut cu muşama şi aleză bine întinsă, fără pernă şi, dacă este cazul, salteaua va fi antiescară. Poziţia pacientului operat va fi de decubit dorsal, cu capul într-o parte. Pentru o mai bună siguranţă a plăgii operatorii, pacientului operat i se poate aşeza un sul sub genunchi pentru a favoriza relaxarea musculaturii abdominale – poziţia Fowler. Supravegherea operatului este sarcina fundamentală a asistentei medicale. Supravegherea este permanentă, în vederea depistării precoce a incidentelor şi complicaţiilor postoperatorii. Prezenţa permanentă lângă pacient permite asistentei medicale ca, pe lângă elementele de supraveghere indicate de chirurg şi anestezist, orice alte modificări şi acuze subiective (durere) şi să administreze, la timp, tratamentul prescris, evitând iniţiativele personale, fără a ţine cont de responsabilităţile celorlalţi membrii ai echipei. Supravegherea pacientului operat se bazează pe date clinice şi pe rezultatele examenelor complementare.  Date clinice:  asistenta medicală va urmări aspectul general al operatului: coloraţia pielii, sesizând paloarea şi cianoza; starea extremităţilor, paloarea sau răcirea nasului, urechilor, mâinilor şi picioarelor; starea mucoaselor – limba uscată sau umedă, saburală sau curată – indică starea de hidratare a operatului; starea de calm sau agitaţia – toropeala sau agitaţia extremă exprimă o complicaţie chirurgicală (hemoragie internă, peritonită postoperatorie);  asistenta medicală va monitoriza diferiţi parametrii fiziologici: tensiunea arterială se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele două ore după operaţie, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 de minute în următoarele şase ore şi din două în două ore pentru următoarele 16 ore, notând datele în foaia de reanimare; respiraţia: se notează frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea şi se sesizează medicul în caz de tuse sau expectoraţie. Cea mai mică modificare a respiraţiei va fi semnalată anestezistului, care, în funcţie de caz, va indica o aspiraţie pentru a îndepărta mucozităţile din faringe sau va recomanda administrarea de oxigen; temperatura: se măsoară dimineaţa şi seara şi se notează în foaia de reanimare;  asistenta medicală va urmări pierderile lichidiene sau anguine: urina: reluarea emisiei de urină în prima parte a zilei este un semn bun. La început, cantitatea nu este abundentă, dar în două zile revine la normal. Se măsoară cantitatea şi se observă aspectul. Dacă emisia de urină lipseşte, se practică sondajul 29

vezical, nu înainte de a folosi şi acţiuni specifice asistentei medicale şi anume: lăsarea robinetului de la chiuvetă să curgă, fluieratul unei melodii, căldură suprasimfizar. scaunul: se reia în următoarele 2 – 3 zile şi este precedat de eliminare de gaze. Acesta este un aspect important de urmărit deoarece sindromul ocluziv deja s-a manifestat, fiind cauza intervenţiei chirurgicale. Deci, va indica o evoluţie favorabilă în cazul în care acest parametru se reia normal. În cazul în care nu apar gazele, se foloseşte tubul de gaze care va preveni o nouă distensie abdominală, care va fi resimţită şi mai accentuat ca înainte datorită prezenţei plăgii operatorii şi poate cauza complicaţii grave; transpiraţia: dacă apare, se notează deoarece, în cazul în care este abundentă, poate antrena pierderi de apă importante; vărsăturile: se va nota cantitatea, aspectul şi caracterul (bilioasă, alimentară, sanguinolentă, fecaloidă – având în vedere că înainte de intervenţia chirurgicală astfel de vărsături erau un semn important în diagnosticul dat); De calitatea şi minuţiozitatea acestor îngrijiri depinde, în mare măsură, evoluţia postoperatorie şi absenţa complicaţiilor. Asistenta medicală va trebui să se asigure că pacientul evoluează favorabil încă din momentul trezirii şi până la ieşirea din spital a pacientului. Asistenta medicală va menţine operatul în decubit dorsal primele două ore şi îi va asigura confortul plasându-i bine perna, verificând de mai multe ori pe zi ca cearşaful să nu aibă cute. Se va asigura şi de igiena pacientului, având grijă ca lenjeria de corp şi de pat să fie schimbată zilnic sau ori de câte ori este nevoie. Bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blândeţe, după ce, în prealabil, au fost încălzite la temperatura corpului, iar după folosirea lor, se va face, obligatoriu, toaleta perineală. Va urmări ca atmosfera din jurul pacientului să fie calmă, să fie linişte, fără conversaţii zgomotoase, fără vizitatori mulţi. În următoarele zile postoperatorii, asistenta medicală va trebui să ţină cont de anumiţi factori importanţi care intervin în evoluţia pacientului şi care contribuie la starea generală de sănătate a acestuia. O deosebită importanţă trebuie dată luptei contra distensiei digestive. Fiind o intervenţie chirurgicală abdominală, poate fi urmată de pareze intestinale, cu retenţie de gaze şi lichide intestinale, care, suprapuse cu starea anterioară a pacientului, pot să ducă la complicaţii mult mai grave. Acestea sunt, de obicei, de scurtă durată, nedepăşind trei zile. Această distensie devine nocivă când se prelungeşte şi antrenează întârzierea tranzitului intestinal, practic se revine la o stare anterioară intervenţiei, împiedică o alimentaţie normală şi favorizează eviscerarea postoperatorie. Până la reluarea tranzitului, se practică tubul de gaze, se dau produse cu acţiune slabă care favorizează reluarea peristaltismului intestinal.

30

În acelaşi timp, trebuie avută în vedere şi combaterea stazei venoase. Cea mai eficientă metodă este mobilizarea precoce, indiferent de natura şi complexitatea operaţiei. Vârsta operatului nu constituie o contraindicaţie, la bătrâni vor fi astfel prevenite şi complicaţiile pulmonare şi cele de decubit. De asemenea, starea generală nu este o piedică, nici starea de slăbiciune, nici deshidratarea sau varicele deoarece pacientul este oricum sprijinit de asistenta medicală şi, totodată, la persoanele cu antecedente de flebită, plimbarea cât mai precoce este favorabilă. Dacă există dificultăţi, mobilizarea se poate face la pat prin exerciţii, mişcări active ale membrelor inferioare. Pacientul este susţinut să se ridice uşor la marginea patului, cu picioarele atârnând, apoi va fi încurajat să facă gimnastică respiratorie şi, apoi, pacientul va fi încurajat să se plimbe puţin prin salon, bineînţeles susţinut tot timpul. O altă sarcină deosebit de importantă a asistentei medicale este îngrijirea plăgii operatorii. Încă de la plasarea pacientului în salon, ea trebuie să supravegheze evoluţia pansamentului steril cu care pacientul soseşte din sala de operaţie. Trebuie, astfel, avut grijă ca pansamentul să fie curat, protejat, să nu prezintă scurgeri sanguine sau alte secreţii care ar duce la complicarea plăgii. Dacă observă modificări de aspect, de evoluţie, asistenta medicală are îndatorirea de a înştiinţa medicul chirurg care va evalua starea plăgii şi va interveni după caz. Acesta va lăsa instrucţiuni cu privire la felul în care se va realiza pansamentul în continuare, soluţiile antiseptice care se pot utiliza, instrucţiuni de care asistenta medicală trebuie să ţină cont în totalitate. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAŢIE Pacientul cu ocluzie intestinală, indiferent de cauză (mecanică sau dinamică) are dificultăţi în alimentaţie. Aceştia prezintă vărsături care le îngreunează alimentaţia şi le alterează starea generală. În urma acumulării de lichid intestinal de stază, funcţia gastrică este încetinită, pacientul nu se mai alimentează corespunzător sau chiar deloc, şi, astfel, gradul de nutriţie al acestuia scade. Este important, deci, ca unui pacient care suferă de o astfel de afecţiune, să i se asigure o alimentaţie adecvată, care, corelată cu tratamentul (medicamentos sau chirurgical), să ducă la vindecarea pacientului. Una din măsurile de urgenţă ale ocluziei intestinale este introducerea unei sonde nazo – gastrice de aspiraţie, care să golească tot conţinutul gastric şi intestinal se stază, care au consecinţe grave. Astfel, se poate încerca, după ce s-a aspirat acest lichid, şi dacă sonda rămâne pe loc, o alimentaţie pe sondă endonazală. Se poate încerca cu soluţii nutritive, ce ajung până la 3000 de calorii.

31

De exemplu: ou crud, lapte, zeamă de carne, carne mixată. În acest caz, se respectă anumite reguli: ritmul scurgerii lichidului trebuie să fie acelaşi ca la perfuzie, se testează, treptat, toleranţa la alimentele introduse, alimentele trebuie menţinute la temperatura corpului, iar, la sfârşit, se va introduce apă, atât pentru curăţirea sondei, cât şi pentru a administra necesarul de apă. Dacă pacientul se poate alimenta oral, atunci se va avea grijă ca alimentele ingerate să fie tolerate, să conţină toate suplimentele nutritive, care contribuie la echilibrarea hidroelectrolitică. Se vor da alimente uşor digerabile: supe, pireuri, în general, regim păstos şi semilichidian. Dacă pacientul a suferit o intervenţie chirurgicală (ocluzia intestinală mecanică), atunci alimentaţia trebuie reluată treptat. Pacienţii vor fi ţinuţi la regim absolut (lipsit şi de lichide) timp de 2 – 3 zile, urmând ca, apoi, treptat şi mai ales dacă semnele clinice arată o evoluţie favorabilă, să li se permită ingerarea de apă, apoi, după alte 2 – 3 zile, de alimente mai consistente, bogate în proteine. Aceste alimente, intrate în circuitul metabolic, au şi scopul de a ajuta cicatrizarea şi de a excita reluarea peristaltismului intestinal normal. Asistenta medicală trebuie să evalueze gradul de alimentaţie al pacientului, pentru a putea fi stabilite cu uşurinţă necesităţile nutriţionale ale acestuia. Ea trebuie să încurajeze pacientul pentru a avea o alimentaţie adecvată şi să îi explice importanţa nutriţiei în vindecarea să. De asemenea, asistenta medicală poate colabora şi cu membrii familiei pentru că aceştia au o mare importanţă pentru pacient. În general, toţi pacienţii sun anxioşi şi agitaţi, lucruri care contribuie într-o anumită măsură la renunţarea alimentării, ei se dau bătuţi, se descurajează şi, atunci, asistenta medicală intervine în reechilibrarea lor psihică.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE A PACIENŢILOR Pe lângă rolul terapeutic pe care îl are asistenta medicală în îngrijirea pacienţilor cu ocluzie intestinală, aceasta are şi un rol important în profilaxia afecţiunii, în educaţia sanitară a pacientilor. Pentru aceasta, asistenta trebuie să aibă cunoştinţe despre boală, despre tratamentul ei, dar şi despre pacient, în ceea ce priveşte obiceiurile lui, mediul în care locuieşte şi, de asemenea, pe parcursul spitalizării pacientul trebuie urmărit în vederea observării deprinderilor de igienă sau de alimentaţie. Pentru a preveni boala, asistenta medicală trebuie să le explice pacienţilor că este important să se evite anumite obiceiuri, cum ar fi consumul excesiv de cafea, constipaţia sau comoditatea în actul defecaţiei. Trebuie să le explice pacienţilor că aceste lucruri 32

contribuie la perturbarea tranzitului intestinal şi ar putea avea ca şi consecinţă o ocluzie intestinală. Este foarte important ca asistenta medicală să le explice pacientilor că trebuie să se prezinte la medic, fie şi pentru un control de rutină, în momentul în care au tulburări digestive de acest gen. De asemenea, asistenta medicală duce muncă de educaţie sanitară şi pacienţilor spitalizaţi, încurajându-i să semnaleze modificări în starea lor de sănătate, educându-i să aibă o igienă personală riguroasă pentru a preveni apariţia complicaţiilor. Pacienţii trebuie învăţaţi să aibă o alimentaţie echilibrată, bogată în proteine şi fibre alimentare, care să îi ajute să prezinte un tranzit intestinal normal. La externare, asistenta trebuie să se asigure că pacienţii beneficiază de toate recomandările necesare vindecării. Aceste recomandări nu ţin doar de regimul alimentare strict, impus de medic, ci şi de urmarea cu atenţie a tratamentului prescris la domiciliu, prezentarea la control medical periodic. În cazul în care pacienţii au fost supuşi la intervenţie chirurgicală, asistenta medicală trebuie să îl informeze cu privire la evoluţia plăgii, a importanţei pe care o are igiena locală în vindecarea acesteia şi a prezentării la serviciul de chirurgie în caz de modificări patologice. În educaţia sanitară pe care asistenta medicală o realizează înspre pacienţi, este necesară o atitudine convingătoare, amabilă, care să arate că este interesată de ceea ce se va întâmpla în continuare cu pacientul. Aceste atitudini încurajează pacientul să se intereseze şi mai mult despre evoluţia să, despre procedurile la care a fost supus şi ce trebuie să facă în continuare pentru a se vindeca în totalitate. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA PARACLINICĂ Asistenta medicală va recolta toate produsele de laborator indicate de medic şi se va îngriji să i se facă pacientului toate investigaţiile necesare şi să introducă în foaia de observaţie a acestuia buletinele obţinute prin examenele efectuate. Este indicat ca aceasta să cunoască rezultatele primite de la laborator şi să ştie să le interpreteze mai mult sau mai puţin complet. Examenele de laborator relevă, în funcţie de gravitatea ocluziei, date importante îndeosebi pentru următoarele constante: Examenele paraclinice completează examenul clinic şi permite o apreciere exactă a stării viitorului operat. Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul şi corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea produselor biologice şi patologice sau au pregătit pacientul pentru investigaţie.

33

Toate aceste tehnici trebuie bine stăpânite de către asistenta medicală deoarece de corectitudinea realizării lor depind rezultatele corecte ale acestor investigaţii. Asistenta va trebui să recolteze de la pacientul cu ocluzie intestinală sânge pentru determinarea:  hemoleucogramei: hemograma arată un număr mare de hematii şi un hematocrit crescut. Aceasta se datorează hemoconcentraţiei prin pierderea de plasmă, care iese din circulaţie în lumenul intestinal şi în cavitatea peritoneală. Poate apărea leucocitoza în cazul în care ocluzia intestinală se complică cu o peritonită;  V.S.H: pentru depistarea unor eventuale infecţii care se pot produce în cazul în care lichidele intestinale se varsă în cavitatea peritoneală şi, în combinaţie cu flora anală care devine hiperactivă, devin hipertoxice şi infectate;  ionogramei: apare hiperpotasemie, hipocloremie, hiperazotemie, în urma tulburărilor hidroelectrolitice masive;  proteinelor sangvine: care scad foarte mult în urma procesului ocluziv;  este obligatorie determinarea grupului sanguin şi a factorului Rh înaintea oricărei intervenţii chirurgicale; determinarea volumului sanguin care permite înlocuirea exactă a deficitelor de plasmă şi hematii şi previne riscurile şocului sau a altor complicaţii.Asistenta medicală va trebui să îi explice pacientului scopul recoltării acestor probe de sânge, va trebui să manifeste discreţie în comunicarea anumitor rezultate nefavorabile care ar putea altera starea psihică a pacientului, va trebui să asigure pacientul că nu există pericol în tehnica propriu-zisă a recoltării. De asemenea, pacientul necesită şi o pregătire fizică: se anunţă să nu mănânce în dimineaţa recoltării şi să păstreze repaus fizic.  Examenul sumar de urină se va face pentru a da informaţii asupra stării de funcţionare a rinichilor, de care depinde în mare măsură evoluţia postoperatorie. În acest caz, asistenta medicală va trebui să anunţe pacientul asupra necesităţii examenului, cum să utilizeze numai recipientul gol şi curat. Apoi, se va asigura că patul este protejat cu muşama şi aleză în cazul în care pacientul nu se poate deplasa, se va face toaleta organelor genitale externe.  Irigografia poate fi realizată şi ca tratament în cazul volvulusului sau invaginaţiei, deoarece insuflarea bariului şi a aerului poate debucla segmentul contorsionat.  Examenul abdominal de ansamblu sau „pe gol”- Examinarea abdominală simplă este indicată datorită prezenşei zonelor hidroaerice specifice din olcluzia intestinală. Deşi nu este folosit la fel de des ca şi radiografia abdominală simplă şi CT în diagnosticul obstrucţiilor, acesta poate diferenţia ocluziile parţiale de cele complete.

34

Când medicul suspicionează prezenţa unei perforaţii intestinale, va fi folosită o substanţă de contrast numită Gastrografin, în loc de bariu. Pregătirea psihică a pacientului: - explicarea necesităţii examinării în cameră obscură; - colaborarea în timpul examinării; Pregătirea fizică: - îndepărtarea obiectelor radioopace; - se aşează pacientul în poziţie ortostatică; Nu necesită îngrijiri ulterioare. Echografia abdominală este tot mai des folosită în diagnosticul ocluziei intestinului subţire. Pacientului i se va explica faptul că această tehnică nu presupune nici un fel de expunere la factori iritativi, i se va scoate în evidenţă faptul că trebuie să asculte de indicaţiile medicului examinator şi că nu trebuie să mănânce nimic în dimineaţa examinării ecografice. În cazul în care pacientul necesită intervenţie chirurgicală, asistenta medicală va avea în vedere realizarea unei electrocardiograme. Pacientul va trebui instruit să nu facă eforturi fizice intense, să asculte de indicaţiile din timpul efectuării testului (să respire normal, să nu se mişte, să fie calm) şi, de asemenea, se asigură pacientul de inofensivitatea examenului. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI Asistenta medicală trebuie să aibă cunoştinţele necesare pentru administrarea tratamentului prescris de medic. Ea trebuie să fie capabilă să execute tehnicile în mod eficient, corect astfel încât medicaţia prescrisă să aibă efectul dorit. Între asistentă şi medic trebuie să existe o strânsă colaborare în stabilirea priorităţilor ţi tratamentului. Având în vedere că ocluziile intestinale de orice natură evoluează rapid, asistenta medicală trebuie să acţioneze în grabă, dar o "grabă ordonată" pentru ca pacientul să se vindece fără complicaţii. Tratamentul în ocluzia intestinală este unul complex, de aceea cadrul medical mediu trebuie să fie foarte bine pregătit pe orice plan. Pacientul are nevoie, în primul rând de reechilibrare hidroelectrolitică pentru stabilizarea stării generale. Deci, asistenta trebuie să ştie cum să facă o injecţie, să monteze o perfuzie, să administreze orice alt medicament necesar recuperării. 35

Apoi, pacientului i se va recolta o serie de produse biologice care să ajute la diagnostic. Deci, trebuiesc cunoştinţele necesare recoltării unor astfel de produse (sânge, urină, vărsături). Pentru combaterea stazei intestinale, a vărsăturilor, asistenta medicală trebuie să cunoască tehnica sondajului nazo – gastric, intervenţie solicitată de medic de fiecare dată când se confruntă cu o astfel de afecţiune. Orice pacient cu ocluzie intestinală sau cu suspiciune de ocluzie trebuie internat de urgenţă într-un serviciu de chirurgie, pentru definitivarea diagnosticului. Se instalează o sondă de aspiraţie nazo – gastrică pentru combaterea stazei. Dacă este cazul se instituie primele măsuri de combatere a stării de şoc; perfuzii pentru menţinerea stării generale (cu Ser fiziologic, Dextran, Glucoză, Soluţie Ringer). Nu se administrează opiacee! Nu se administrează nimic peroral! Purgativele sunt categoric interzise! Tratamentul în ocluzia intestinală este unul foarte complex. Acesta trebuie să cuprindă o largă gamă de grupe de medicamente care să ducă la vindecarea pacientului. Se vor folosi astfel medicamente antispastice, analgezice, antiemetice, antimicrobiene. Una din sarcinile cele mai importante ale asistenţei medicale este administrarea medicamentelor, prescrise de medic. Reguli generale de administrare a medicamentelor 1. Respectarea întocmai a medicamentului prescris; 2. Identificarea medicamentelor administrate; 3. Verificarea calităţii medicamentelor administrate; 4. Respectarea căilor de administrare; 5. Respectarea dozajului prescris; 6. Respectarea orarului de administrare; 7. Respectarea somnului pacientului; 8. Evitarea incompatibilităţilor de medicamente. 9. Administrarea imediată a medicamentelor deschise; 10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor; 11. Luarea medicamentelor în prezenţa asistentei; 12. Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente; 13. Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti; 14. Lămurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise; 15. Raportarea imediată către medicul secţiei a greşelilor de administrare.

36

Acţiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor chimică, dar o importanţă aproape tot atât de mare o au şi doza administrată, precum şi calea de administrare.

37

CAPITOLUL IV PREZENTAREA CAZURILOR

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:MEDICIĂ INTERNĂ DOSAR DE INGRIJIRE 1

NUMELE:M VÂRSTĂ:50 DOMICILIU:Târgovişte STRADA:Aleea Sinaia nr 43 JUDEŢUL:Dâmboviţa

DATE DE IDENTIFICARE PRENUME:P SEX:F LOCALITATEA: Târgovişte

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2012 LUNA:09 ZIUA:07 ORA:19:44 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2012 LUNA:09 ZIUA:12 ORA:14:05 3.MOTIVELE INTERNĂRII: meteorism abdominal, dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate la nivelul hipogastrului. 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Ocluzie intestinala SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorită NR. COPII:2 SITUAŢIA SOCIALĂ:Bună PROFESIA:casnică CONDIŢII DE LOCUIT:Bune

NUME:M.D NUME:L.S

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA ADRESA: Târgovişte TELEFON: ADRESA: Târgovişte TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-nu are PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarhă la 14 qni -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţtii bune de viaţă 38

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta în vârstă de 50 de ani se prezintă la Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgovişte cu următoarele simtoome : meteorism abdominal, dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate la nivelul hipogastrului TEGUMENTE ŞI MUCOASE- normal colorate ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- normal SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nu se palpează SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR- funcţional APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat 16 r/min APARATUL CARDIO-VASCULAR- T.A. 145/75 mm Hg, puls 68 b/min APARATUL DIGESTIV- greţuri, vărsături bilioase, dureri cu caracter colicativ în hipocondrul drept cu iradiere în bară şi lombară dreaptă. APARATUL UROGENITAL- micţiuni fiziologice S.N.C. şi organe de simţ- în limite normale PRESCRIPŢII MEDICALE TRATAMENT: Algocalmin: 1 f/zi, Scobutil: 1f/zi, Papaverină: 1f/zi, fenobarbital 1 tb/seara, Glucoză 10% f/zi, Ser fiziologic 9℅ EXAMINĂRI (examene de laborator):- examen sânge: Hb ,leucocite, glicemie, amilaze, TGP, TGO - Echografie abdominală: ficat omogen, dimensiuni normale, colecist uşor destins, pancreas hiper ecogen. REGIM: minim 2 litri lichide, fructe şi legume proaspete, carne slabă fiartă, lactate OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME:1.86 cm GREUTATE: 70 kg T.A.:145/75 mm/Hg PULS:68 puls/min TEMPERATURĂ:37°C RESPIRAŢIE: 16 r/min VĂZ:bun AUZ:bun

39

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Independent 2.A MÂNCA:Dependent: anorexie, slăbiciune, scaune având ca sursă de dificultate, alterarea mucoaselor căilor digestiv 3.A ELIMINA:Dependent: absența tranzitului intestinal manifestată prin mteorism, crampe, având ca sursă de dificultate peristaltismului intestinal, anxietate, stres. 4.A SE MIŞCA:Dependent: imobilitatea manifestată prin dificultatea de deplasare având ca sursă de dificultate dezechilibre, durerea, greutatea, anxietate, stres. 5.A DORMI, A SE ODIHNI:Dependent: somn peturbat, având ca sursă de dficultate durerea, dezechilibre, anxietate. 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA:Dependent: dificultatea de a-și îmbrăca hainele, având ca sursă de dificultate diminuarea mobilității, durerea, dezechilibre. 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE:Independent 9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: vulnerabilitatea față de pericole manifestată prin predispoziție la accidente prezentând ca sursă de dificultate dezechilibru, fatigabilitate, plaga pratorie, risc de complicații. 10.A COMUNICA:Independent 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA:Independent 12.A SE RECREEA:Independent 13.A FI UTIL:Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent ALERGIC LA:NU ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:Normală 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: 4.PARTICULARITĂŢI: nu are

ALŢII:

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN:Târgovişte OCUPAŢII, LOISIRURI:PARTICULARITĂŢI:nu fumează, nu consumă băuturi alcoolice PROBLEME SOCIALE:nu are 40

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: A MÂNCA, A ELIMINA, A SE MIŞCA, A DORMI, A SE ODIHNI, A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA, A EVITA PERICOLELE POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:x 3.AGRAVARE: 4.DECES: OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:Satisfacerea celor 14 nei fundamentale OBIECTIVE SPECIFICE: - pacienta să beneficieze de o stare de bine fără dureri - pacienta să aibă transit intestinal în limite fiziologice - pacienta să fie echilibrată psihic. - pacienta să fie mobilizată corespunzător stării sale -pacienta să beneficieze de somn corespunzător calitativ și cantitativ - pacienta să prezinte tegumente și mucoase curate și integer COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pe toată perioada spitalizării pacienta a colaborat cu personalul medical MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII Nu au existat momente dificile internării EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Pacienta în vârstă de 50 de ani se prezintă în data de 7.09.2012 la Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgovişte cu urmatoarele simptome: meteorism abdominal, dureri abdominale difuze cu maxim de intensitate la nivelul hipogastrului.În urma internării pacientei i se administrează următorul tratament: Algocalmin: 1 f/zi, Scobutil: 1f/zi, Papaverină: 1f/zi, fenobarbital 1 tb/seara, Glucoză 10% f/zi, Ser fiziologic 9℅.În urma tratamentulu işi investigaţiilor pacieta a fost externată pe data de 12.09.2012 cu ameliorarea problemelor MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT:Propriu SALVARE 41

ALTUL:

- PRMA ZI Problema 1. Alimentație inadecvată prin deficit

Obiectiv - pacienta să beneficieze de o stare de bine fără dureri

Intevenții

Evaluare

- în urma tratamentului - asistenta așează pacienta în poziția în care crede că durerea se durerile persistă. ameliorează – poziția Fauler - asistenta administrează la indicația medicului: - Algocalmin: 1 f/zi - Scobutil: 1f/zi - Papaverină: 1f/zi

2. Absența tranzitului intestinal

- pacienta să aibă transit intestinal în limite fiziologice

- i se spune pacientei să ingere o cantitate mai mare de lichide

- tranzitul intestinal nu a fost reluat

- se anunță pacienta că i se va face clismă evacuatorie simplă seara - se urmărește și se notează frecvența și consistența scaunelor - pacienta să fie echilibrată psihic.

- dăm dovadă de înțelegere și răbdare cu pacienta - o liniștim și o încurajăm să-și 42

- pacienta vorbește clar despre boala să

exprime emoțiile și sentimentele în legătură cu boala să 3. Imobilitate

- pacienta să fie mobilizată corespunzător stării sale

- ajutăm pacienta să-și schimbe poziția la fiecare 2 ore, masăm regiunile care sunt predispuse la escare

- imobilitatea pacientei continuă

- suplinește pacienta în satisfacerea celorlalte nevoi; îl servește la pat cu cele necesare 4. Insomnie

-pacienta să beneficieze de somn corespunzător calitativ și cantitativ

- învață pacienta să practice tehnici de relaxare exerciții respiratorii înainte cu câteva ore de culcare

- insomnia persistă

- căutăm să găsim cauza anxietății care îi provoacă insomnia - la nevoie administrăm tratament medicamentos: fenobarbital 1 tb/seara 5. Carență de igienă

- pacienta să prezinte tegumente și mucoase curate și integer

- ajutăm pacienta să își facă duș pentru a avea păr curat și o piele curată

43

- TA a revenit la valoarea normală 160/90 mm Hg

6. Efectuarea analizelor

- rezultatul analizelor să fie normal

- i se recoltează sânge pacientei pentru VSH, hemoleucogramă, leucocite, trombocite, hemoglobină, urocultură

- pacienta nu prezintă probleme

- se supraveghează funcțiile vitale TA=145/75 mm Hg;

Problema 1. Alimentaţie inadecvată prin deficit

Obiectiv - pacienta să beneficieze de o stare de bine fără dureri

A DOUA ZI Intevenții - asistenta aşează pacienta în poziţia în care crede că durerea se ameliorează – poziţia Fauler - asistenta administrează la indicaţia medicului: - Algocalmin: 1 f/zi - Scobutil: 1f/zi - Papaverină: 1f/zi

- pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic și nutrițional

- alimentăm pacienta panteral cu Glucoză 10% f/zi - informăm pacienta asupra

44

Evaluare - în urma tratamentului durerile persistă.

importanței regimului alimentar - face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate 2. Absența tranzitului intestinal

- pacienta să aibe transit în limite fiziologice

- rugăm pacienta să ingere cât mai multe lichide

- tranzitul intestinal nu a fost reluat

- la indicația medicului administrăm laxative: Forlax 1 pliculeț la nevoie 3. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca

- pacienta să se poată îmbrăca - identifică capacitatea și și dezbrăca cu ușurință limitele fizice ale persoanei îngrijite

- pacienta să se îmbrace și dezbrace cu ușurință

- îi acordă timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca, i se recomandă dacă amțește să se așeze pe pat - i se spune să se îmbrace cu haine mai largi pentru a nu crea probleme circulției și respirației 4. Vulnerabilitate față de pericole

-pacienta să beneficieze de un - i se asigură condițiile de mediu fără accidente mediu adecvat, pentru a evita pericolele prin accidentare - amplasarea pacientei în salon 45

- pacienta se află în afara oricărui pericol

în funcție de starea sa, unde nu sunt obiecte care ar putea duce la accidente 5. Insomnie

-pacienta să beneficieze de somn corespunzător calitativ și cantitativ

Problema 1. Alimentație inadecvată prin deficit

Obiectiv - pacienta să beneficieze de o stare de bine fără dureri

- la nevoie administrăm tratament medicamentos: fenobarbital 1 tb/seara

A TREIA ZI Intevenții - asistenta administrează: - Algocalmin: 1 f/zi

- pacienta să beneficieze de un somn liniștit

Evaluare - în urma tratamentului durerile au mai scăzut

- Scobutil: 1f/zi - Papaverină: 1f/zi - pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic și nutrițional

- alimentăm pacienta panteral cu Glucoză 10% f/zi - i se dau cantități mici de lichide, I se explorează gusturile pacientei - face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate 46

- pacienta să fie echilibrată hidroeleclitic și nutrițional

2. Absența tranzitului intestinal

- pacienta să aibe transit în limite fiziologice

- la indicația medicului administrăm laxative: Forlax 1 pliculeț la nevoie

- tranzitul intestinal nu a fost reluat

3. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca

- pacienta să se poată îmbrăca și dezbrăca cu ușurință

- identifică capacitatea și limitele fizice ale persoanei îngrijite

- pacienta se îmbracă și dezbracă cu ușurință

- îi acordă timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca, i se recomandă dacă amețește să se așeze pe pat - i se spune să se îmbrace cu haine mai largi pentru a nu crea probleme circulției și respirației 5. Imobilitatea

-pacienta să fie mobilizată stării sale

- ajutăm pacienta să facă exerciții pasive de reflexieextensie a membrelor superioare și inferioare - se continuă cu exerciții active - pacienta este ajutată în satisfacerea celorlalte nevoi

47

- mobilitatea pacientei este reluate

-

Problema 1. Dureri abdominale

A PATRA ZI -

Obiectiv - combaterea durerii

Intevenții - la indicația i se administrează : o fiolă de Algocalmin, Scobutil, Papaverină și Ser fiziologic 9‰

- pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic și nutrițional

- alimentăm pacientă cu Glucoză 10% f/zi

Evaluare - în urma tratamentului pacienta nu mai prezintă dureri abdominale

- pacienta să fie echilibrată hidroeleclitic și nutrițional

- i se dau cantități mici de lichide, I se explorează gusturile pacientei - face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate 2. Absența tranzitului intestinal

- restabilirea tranzitului intestinal

- se aerisește salonul - se creează un mediu adecvat - se sprijină pacienta fizic și spihic

48

- tranzitul intestinal a fost reluat

Problema 1.Externarea pacientei

Obiectiv

A CINCEA ZI Intevenții

- externarea pacientei se face într-o stare de sănătate bună

- asistenta îi explică bolnavei că se află într-o stare bună și că va fi externuată - i se dau pacientei biletului de externare întocmit de către medic - i se explică tratamentul pe care-l va contiuna și importanța regimului alimentar - sfătuim bolnava să revină la control după 30 zile - este transportată de către fiul ei cu mașina propie

49

Evaluare - pacienta se externează într-o stare de sănătate bună și cu un EPS exeutat

SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:MEDICINĂ INTERNĂ DOSAR DE INGRIJIRE 2 DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:D PRENUME:A-M VÂRSTĂ: 60 SEX:F DOMICILIU:VIFORATA LOCALITATEA:ANINOASA STRADA:ALEEA SINAIA nr 132 JUDEŢUL:Dâmboviţa DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNA:02 ZIUA:02 ORA:15:30 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNA:02 ZIUA:04 ORA:12:56 3.MOTIVELE INTERNĂRII:absenţa tranzitului intestinal, diaforeză 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Ocluzia intestinală SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorită NR. COPII:3 SITUAŢIA SOCIALĂ:bună PROFESIA:pensionară CONDIŢII DE LOCUIT:bune

NUME:D.A NUME:L.P

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA ADRESA: VIFORATA TELEFON: ADRESA: ANINOASA TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-TATA-hipertensiv PERSONALE:- FIZIOLOGICE:menarha la 13 ani, 1 avort -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii bune de viaţă

50

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta în vârstă de 60 de ani se prezintă la Spitalul de Urgenţe Târgovişte cu următoarele simptome: absenţa tranzitului intestinal, diaforeza.Pe baza simptomelor prezentate pacienta se internează la secţia medicină internă pentru examene de specialitate şi investigaţii TEGUMENTE ŞI MUCOASE- normal colorate ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- în limite normale SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nu se palpează ganglionii SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru SISTEMUL MUSCULAR- funcţional APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat 20 r/min APARATUL CARDIO-VASCULAR- T.A. 130/70 mm Hg, puls 84 b/min APARATUL DIGESTIV- intoleranţă alimentară, greţuri, vărsături bilioase şi hemoragice, tranzit încetinit, dureri difuze. APARATUL UROGENITAL- normal, micţiuni cu striaţii hipocrome S.N.C. şi organe de simţ- orientat temporo-spaţial

PRESCRIPŢII MEDICALE TRATAMENT: Nospa: 1 f/zi, Scobutil: 1f/zi, Papaverină: 1f/zi, Glucoză 10%, Ser fiziologic, Ampicilină 1 g/6 ore, Gentamicină 1 f/12 ore. EXAMINĂRI (examene de laborator): - examen urină - Examen sânge: glucoză, uree, Hb, sodium, potasiu, hematocrit, amilaze - Examen radiologic: RX pulmonar REGIM: fructe proaspete, zarzavaturi, peşte, lactate şi iaurt OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME:1.67cm GREUTATE:63 kg T.A.:140/70 mm/Hg PULS:70 puls/min TEMPERATURĂ:37,5°C RESPIRAŢIE:16 resp/min VĂZ:bun AUZ:bun 51

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Independent 2.A MÂNCA:Independent 3.A ELIMINA:Dependent: diaforeza care apare postoperator manifestată prin cantitate mare de transpirație și miros având ca sursă de dificultate dezechilibru matabolic și electrolitic, situație de criză. 4.A SE MIŞCA:Dependent: imobilitatea manifestată prin dificultatea de deplasare având ca sursă de dificultate dezechilibre, dureri abdominale la nivelul plăgii operatori, dezechilibru, anxietate, stres. 5.A DORMI, A SE ODIHNI:Dependent: insomnia manifestată prin somn peturbat, având ca sursă de dficultate durerea, stres, anxietate. 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA:Dependent: dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca având ca sursă de dificultate plaga operatorie, durere, dezechilibru, diminuarea mobilității. 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE:Dependent: Problema actuală de dependență este carența de igienă manifestată prin piele puțin aspră, având ca sursă de dificultate plaga operatorie 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE:Independent 9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: vulnerabilitatea față de complicații 10.A COMUNICA:Independent 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent ALERGIC LA:Cefalosporine

52

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:normal 2.COMPORTAMENT:normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: 4.PARTICULARITĂŢI: nu are

ALŢII:

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL:Viforata URBAN: OCUPAŢII, LOISIRURI:petrece timpul liber la televizor PARTICULARITĂŢI:nu fumează PROBLEME SOCIALE:nu are INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: A ELIMINA, A SE MIŞCA, A DORMI, A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA, A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE, A EVITA PERICOLELE POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:X 3.AGRAVARE: 4.DECES: OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:satisfacerea celor 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE: - pacienta să beneficieze de o stare de bine fără dureri abdominale - pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic i nutri ional - pacienta să aibe o stare de bine, de confort fizic - pacienta să se poată îmbrăca i dezbrăca cu u urin ă - pacienta să beneficieze de somn corespunzător calitativ i cantitaiv - pacienta să beneficieze de de un mediu de siguran ă fără accidente i infec ii - pacienta să prezinte o evolu ie la nivelul plăgii fără complica ii

53

COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pe toată durata spitalizării, pacienta s-a comportat normal iar corpul său a raspuns puzitiv tratamentului şi investigaţiilor. MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII Nu au existat momente deosebite internării, pacienta colaborând cu cadrele medicale - pacienta să prezinte o evolu ie la nivelul plăgii fără complica ii EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Pacienta în vârstă de 60 de ani se prezintă la Spitalul de Urgenţe Târgovişte cu următoarele simptome: absenţa tranzitului intestinal, diaforeza.Pe baza acestor simptome pacientei i-a fost administrat următorul tratament: Nospa: 1 f/zi, Scobutil: 1f/zi, Papaverină: 1f/zi, Glucoză 10%, Ser fiziologic, Ampicilină 1 g/6 ore, Gentamicină 1 f/12 ore. După 3 zile de la internare, pacienta este externată cu ameliorare durerilor si satisfacerea nevoilor fundamentale. MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu SALVARE

54

ALTUL:

Problema 1. Alimentație inadecvată prin deficit

PRIMA ZI -

Obiectiv

Intevenții

- pacienta să beneficieze de - asistenta așează pacienta în poziția analgică – o stare de bine fără dureri poziția Fauler, este învățată să-ți susșinută plaga abdominale când se mișcă și strănută

Evaluare - în urma tratamentului durerile persistă.

- asistenta administrează la indicația medicului: - Nospa: 1 f/zi - Scobutil: 1f/zi - Papaverină: 1f/zi - pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic și nutrițional

- alimentăm pacienta panteral cu Glucoză 10% f/zi și Ser fiziologic 1 f/zi - informăm pacienta asupra importanței regimului alimentar - face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate

2. Diaforeză

- pacienta să aibe o stare de - ajut pacienta să aibă tegumentele curate și bine, de confort fizic uscate - lenjeria de pat și de corp este schimbată ori de câte ori este necesar - pacienta ese încurajată să-și exprime sentimentele în legătură cu problema de 55

- pacienta prezintă o stare de bine și confort fizic.

dependență 3. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca

4. Insomnia

5. Vulnerabilitate la pericole

- pacienta să se poată îmbrăca și dezbrăca cu ușurință

- identifică capacitatea și limitele fizice ale persoanei îngrijite

-pacienta să beneficieze de somn corespunzător calitativ și cantitaiv

- învățăm pacienta să practice tehnici de relaxare, - insomnia pacientei continuă exerciții respiratorii înainte de culcare

- ajutăm pacienta să se îmbrace și dezbrace cu grijă la plagă

- pacienta încă nu se îmbracă și dezbracă singură

- se administrează: Fenobarbital 1 tf/seară

- pacienta să beneficieze de - pacienta este stabilită într-un salon bine aerisit și cu receptivitate minimă la infecții de un mediu de siguranță fără accidente și infecții - se aleg procedurile de investigație și tratament cu risc minim de infecție

- pacienta se află în afara oricărui pericol

- la indicația medicului se administrează: - Ampicilină 1 g/6 ore - Gentamicină 1 f/12 ore - pacienta să nu devină sursă de infecție 6. Plagă operatorie

- pacienta să prezinte o evoluție la nivelul plăgii fără complicații

- asistenta medicală urmărește funcțiile vitale ale pacientei TA=130/60 mm Hg - puls regulat 65 b/min 56

- plagă este puțin sângerată

- se urmărește pansamentul dela nivelul plăgii care trebuie să fie curat și uscat, să nu fie sângerat - se urmărește permeabilitatea tubului de dren și se notează în foaia de observații, cantitatea eliminărilor la nivelul tubului - tegumentele din jurul plăgii se dezinfectează cu Betadină, se dezinfectează cu H2O2, plaga>3% și Rivanol 1‰, pansamentul care se prinde cu leucoplast

- A DOUA ZI -

Problema 1. Alimentație inadecvată prin deficit

Obiectiv - pacienta să beneficieze de o stare de bine fără dureri abdominale

Intevenții - asistenta așează pacienta în poziția analgică – poziția Fauler - asistenta administrează la indicația medicului: - Algocalmin: 1 f/zi - Scobutil: 1f/zi - Papaverină: 1f/zi 57

Evaluare - în urma tratamentului durerile persistă.

- pacienta să fie echilibrată - se administrează pacientei, panteral Glucoză 10% , 1f/zi 500 ml/zi, Ser fiziologic 1 f/zi, 500 hidroelectrolitic și ml/zi nutrițional - alimentația este reluată cu prudență, mai întâi ceai, supă strecurată alături de lichide dulci - după reluarea scaunului, brânză de vaci, iaurt, carne fiartă 2. Imoblitatea

- pacienta să fie moblizată corespunzător stării sale

- mobilizarea a fost realizată cât mai precoce întrucât diminuează frecvența complicațiilor venoase și a escarelor de decubit dorsal

- imobilitatea pacientei continuă

- bolnava este ridicată a doua zi din pat - asistenta suplinește pacienta în satisfacerea nevoilor, se fac exerciții pasive de flexieextensie și apoi exerciții pasive - pacienta să fie echilibrată - pregătim pacienta psihic în vederea oricărei psihic tehnici și investigații care i se vor face - redă încrederea pacientei că imobilitatea sa este o stare trecătoare și că își va relua mersul cu ușurință 3. Carența de igienă

- pacienta să prezinte tegumente cuețe și uscate

- pacienta este ajutată să-și facă baie - se spală cu grijă tegumentele din jurul plăgii și 58

- pacienta este mai liniștită în ceea ce privește boala să

- pacienta prezintă tegumente curate

tegumentele din spatele interdigitale 4. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca

- pacienta să se poată îmbrăca și dezbrăca cu ușurință

- identifică capacitatea și limitele fizice ale persoanei îngrijite - pacienta este ajutată să se îmbrace și dezbrace cu grijă la plaga operatorie

- pacienta poate să se îmbracă și dezbracă singură

- i se dau haine noi largi și ușor de îmbrăcat 5. Plagă operatorie

- pacienta să prezinte o plagă curată

- asistenta urmărește funcțiile vitale

- plagă este curată

- dimineața i se ia TA= 140/70 mmHg, T= 37,2°C - înainte de vizită se curăță plaga - se dezinfectează tegumentele din jurul plăgii cu Betadină, se aseptizează plaga cu H2O2 3%, din nou dezinfecția în jurul plăgii se absoarbe secrețiile și deasupra se pune pansament curat cu Rivanol, pansament uscat care se prinde cu leucoplast

6. Insomnia

-pacienta să beneficieze de somn corespunzător calitativ și cantitaiv

- învățăm pacienta să practice tehnici de relaxare - pacienta are un somn liniștit înainte de culcare - se administrează la indicația medicului: Fenobarbital 1 tf/seară

59

-

Problema 1. Alimentație inadecvată prin deficit

A TREIA ZI -

Obiectiv - pacienta să beneficieze de o stare de bine fără dureri

Intevenții - se continuă tratamentul cu: - Algocalmin: 1 f/zi

Evaluare - în urma tratamentului durerile au mai scăzut

- Scobutil: 1f/zi - Papaverină: 1f/zi - se administrează panteral pacientei, Glucoză 10% 1 f/zi, Ser fiziologic 1 f/zi 2. Imoblitatea

- pacienta să fie moblizată corespunzător stării sale

- bolnava se ridică singură din pat cu ajutorul unei fașe de pansament legată de pat - asistenta continuă exercițiile de flexie-extensie a mâinilor și picioarelor și apoi exercițiile pasive

- pacienta este mobilizată corespunzător

- pacienta este ajutată în satisfacerea celorlalte nevoi - pacienta să fie echilibrată psihic

- redă încrederea pacientei că imobilitatea sa este - pacienta să fie echilibrată hidroeleclitic o stare trecătoare și că își va relua mersul cu și nutrițional ușurință

60

- face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate 5. Vulnerabilitate față de pericole

- pacienta să se afle într-un - asigură condițiile de mediu adecvat pentru a mediu de siguranță evita pericolele prin accidentare

- pacienta se află în afara oricărui pericol

- asistenta urmărește plaga operatorie să nu devină sursă de infecție - pansamentul curat se schimbă în condiții de perfectă asepsie - se continuă tratamentul cu antibiotice la indicația medicului: - Ampicilină 1 g/6 ore - Gentamicină 1 f/12 ore 5. Plagă operatorie

- pacienta să prezinte o plagă curată

- asistenta urmărește funcțiile vitale: TA= 140/70 mmHg, T= 37°C, P= 65 b/min - se scoate tubul de dren deoarece plaga nu prezintă semne de infecție - plagă este acoperită cu pansament uscat și steril

61

- evoluție bună

SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:MEDICINĂ INTERNĂ DOSAR DE INGRIJIRE 3

NUMELE:S VÂRSTĂ:56 DOMICILIU:Târgovişte STRADA:Liniştii nr 76 JUDEŢUL:Dâmboviţa

DATE DE IDENTIFICARE PRENUME:A SEX:M LOCALITATEA: Târgovişte

DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNA:02 ZIUA:21 ORA: 19:32 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNA:02 ZIUA:26 ORA:14:00 3.MOTIVELE INTERNĂRII:dureri abdominale, lipsa tranzitului intestinal 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Ocluzie intestinală SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorit NR. COPII:2 SITUAŢIA SOCIALĂ:bună PROFESIA:professor CONDIŢII DE LOCUIT:bune

NUME: S.E NUME: S.L

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA ADRESA: Târgovişte TELEFON: ADRESA: Târgovişte TELEFON:

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-neagă PERSONALE:- FIZIOLOGICE: apendicită la 15 ani -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:condiţii bune de viaţă EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacientul în vârstă de 56 de ani se prezintă la Spitalul de Urgenţe Târgovişte cu următoarele simptome: absenţa tranzitului intestinal,dureri abdominale.Pe baza simptomelor prezentate pacienta se internează la secţia medicină internă pentru examene 62

de specialitate şi investigaţii TEGUMENTE ŞI MUCOASE- Normal colorate ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- Normal SISTEM LIMFOGANGLIONAR- Ganglioni nepalpabili SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- Integru SISTEMUL MUSCULAR- Funcţional APARATUL RESPIRATOR- Torace normal conformat 18 r/min APARATUL CARDIO-VASCULAR- TA= 130/60 mm Hg, puls 65 b/min APARATUL DIGESTIV- intoleranţă digestivă, greţuri, vărsături bilioase şi hemoragice, tranzit încetinit, dureri difuzee APARATUL UROGENITAL- normal, micţiuni cu striaţii hipocrome S.N.C. şi organe de simţ- orientat temporaro-spaţial PRESCRIPŢII MEDICALE TRATAMENT: Algocalmin, Papaverină, Scobutil şi Nospa., Glucoză 10%/zi şi 1 flacon Ser fiziologic 1f/zi EXAMINĂRI (examene de laborator) Echo. Abdominală = ficat mărit, lob drept la retord, colecist cu dimensiuni normale, fără coliculi, splină de volum normal, pancreasul nu se vede - Radiografie – abdominală simplă fără nivel hidroaeric - pleura-pulmonară: unghiul costo-diafragmatic drept obturat - Ex lab. : glucoză= 107, uree= 0,61 mg%, hemogramă= 15,3%, sodiu= 138, potasiu= 4,9, hematocrit=32,5 REGIM Vitamine, regin hidric: 2000 l/zi, fructe legume OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME:1.76 GREUTATE:76 T.A.:130/60 mm/Hg PULS:65 puls/min TEMPERATURĂ:37°C RESPIRAŢIE:18 resp/min VĂZ:bun AUZ:bun

63

NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Independent 2.A MÂNCA:Dependent: alimentația inadecvată prin deficit manifestată prin: slăbicune, semne de dezechilibru 3.A ELIMINA:Dependent: absența tranzitului intestinal 4.A SE MIŞCA:Dependent: imobilitatea manifestată prin dificultatea de deplasare având ca sursă de dificultate, dureri abdominale 5.A DORMI, A SE ODIHNI:Dependent:insomnia 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA:Dependent: durere, dezechilibru, diminuarea mobilității. 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE:Independent 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE:Independent 9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: vulnerabilitatea față de pericole manifestată prin predispoziție la accidente prezentând ca sursă de dificultate dezechilibru, fatigabilitate. 10.A COMUNICA: Independent 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent ALERGIC LA:Trombostop

ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:Bună 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: 4.PARTICULARITĂŢI: nu are 64

ALŢII:

ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE:X ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN:Târgovişte OCUPAŢII, LOISIRURI:joaca jocuri de noroc PARTICULARITĂŢI: nu are PROBLEME SOCIALE nu are INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:X 3.AGRAVARE: 4.DECES: OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:satisfacerea celor 14 noevoi OBIECTIVE SPECIFICE: - pacientul să aibă o stare de bine fără dureri abdominale - pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional - pacientul să aibe o stare de bine, de confort fizic - pacientul să aibe tranzit intestinal - pacientul să fie mobilizat corespunzător stării sale - pacientul să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Comportamentul pacientului a fost unul demn de urmat pentru oricare alt pacient MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII Nu au existat momente dificite, atât pacientul cât si carpul său au raspuns tratamentului şi investigaţiilor. EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Pacientul în vârstă de 56 de ani se prezintă la Spitalul de Urgenţe Târgovişte cu următoarele simptome: absenţa tranzitului intestinal, dureri abdominale.Pe baza acestor 65

simptome pacientei i-a fost administrat următorul tratament: Nospa: 1 f/zi, Scobutil: 1f/zi, Papaverină: 1f/zi, Glucoză 10%, Ser fiziologicDupă 5 zile de la internare, pacienta este externată cu ameliorare durerilor si satisfacerea nevoilor fundamentale. MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL: MIJLOC DE TRANSPORT:Maşină proprie SALVARE

66

-

PRIMA ZI -

Problema

Obiectiv

Intervenţii

Evaluare

1. Alimentaţie inadecvată prin deficit

- pacientul să aibă o stare de bine fără dureri abdominale

- ajutăm pacientul să stea în poziţia Fauler. Este învăţat să-şi susţină plaga când stânuţa sau se mişcă.

- durerile persistă

- la indicaţia medicului se administrează o fiolă de Algocalmin, Papaverină, Scobutil şi Nospa. - pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi nutriţional

- alimentăm pacientul parental perfuzie de 1 flacon Glucoză 10%/zi şi 1 flacon Ser fiziologic 1f/zi - conştientizarea pacientului asupra regimului alimentar

- pacientul este foarte slăbit din cauza echilibrului hidroelectrolitic

- face bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate 2. Diaforeză

- pacientul să aibe o stare de bine, de confort fizic

- ajutăm pacientul să aibe tegumentele curate şi uscate - lenjeria de pat şi de corp este schimbată ori de câte ori este necesar - pacientul este încurajat să îşi exprime 67

- pacientul prezintă o stare de bine şi de confort fizic

sentimentele în legătură cu problema de dependenţă 3. Absenţa tranzitului intestinal

- pacientul să aibe tranzit intestinal

4. Imobilitatea

- pacientul să fie mobilizat corespunzător stării sale

- administrăm pacientului în primele 2 zile după intervenţie numai lichide

- tranzitul intestinal nu a fost reluat

- urmărim şi notăm în foaia de observaţie consistenţa şi frecvenţa scaunelor - mobilizarea a fost realizată cât mai precoce întrucât diminuează frecvenţa complicaţiilor venoase, escarelor de decubit dorsal sau a pneumoniei

- imobilitatea pacientului continuă

- în prima zi este ajutat prin mişcări pasive de flexie-extensie ale degetelor de la mâini şi picioare, apoi prin mişcări active

5. Dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca 6. Risc de complicaţii

- pacientul să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur

- identifică capacitatea şi limitele fizice ale persoanei îngrijite

- pacientul încă nu se poate dezbrăca singur

- ajut pacientul să se îmbrace şi dezbrace dar este anunţată să aibă grijă la plagă - pacientul să prezinte funcţii vitale şi vegetative în limite normale

- i se măsoară TA, temperatura şi cantitatea de urină eliminată şi se notează în foaia de observaţie - pacientul are TA=36,5ºC, urina = 1200

68

- pacientul prezintă valori normale ale funcţiilor vitale

ml/24h 7.Risc de complicaţii

- pacientul să nu fie predispus complicaţiilor, pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţa fără aciidente şi infecţii

- pacientul este amplasat într-un salon curat, bine aerisit - alege şi suplinim pacientul în satisfacerea nevoilor organismului

- pacientul se află în afară oricărui risc de complicaţii

- aplicăm măsurile de prevenire complicaţiilor septice - la indicaţia medicului i se administrează tratamentul medicamentos: Ampicilină 1g/6h, Gentamicină 1fl/12h 8. Insomnia

- pacientul să beneficieze de - învăţăm pacientul s practice tehnici de somn corspunzător cantitativ relaxare, exerciţii respiratprii înainte de şi calitativ culcare

- insmonia pacientului persistă

- încercăm să găsim cauza anxietăţii a pacientului - administrează 1 tb Fenobarbital/seara 9. Plagă operatorie - pacientul să prezinte o -asistenta medicală urmăreşte funcţiile evoluţie favorabilă la nivelul vitale ale pacientului TA=130/60 mmHg, plăgii fără complicaţii puls regulat 65b/min - se urmăreşte pansamentul de la nivelul plăgii care trebuie să fie curat, să nu fie 69

- plagă este puţin sângerată

sângerat - se urmăreşte permeabilitatea tubului de dren şi se notează în foaia de observaţie - tegumentele din jurul plăgii se dezinfectează cu Betadină şi cu H2O2 3%plaga şi Rivanol 1‰, pansament care se prinde cu leuoplast

-

A DOUA ZI -

Problema

Obiectiv

Intevenții

Evaluare

1. Dureri abdominale

- pacientul să beneficieze de o stare de bine fără dureri abdominale

- așeazăm pacientul în poziția Fauler

- în urma tratamentului durerile persistă.

- asistenta administrează la indicația medicului: Algocalmin, Scobutil, Papaverină

2. Alimentație inadecvată prin deficit

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic și nutrițional

- se administrează pacientului Glucoză 10% , 1f/zi 500 ml/zi, Ser fiziologic 500 ml/zi, Scobutil 1f/zi

3. Absența tranzitului

- pacientul să aibe tranzit

- administrăm pacientului în primele 2 zile - tranzitul intestinal nu

70

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic și nutrițional

intestinal

intestinal

după intervenție numai lichide

a fost reluat

- urmărim și notăm în foaia de observație consistența și frecvența scaunelor 4. Carență de igienă

- pacientul să prezinte tegumente curate și uscate

- pacientul este ajutat să își facă baie

5. Imoblitatea

- pacientul să fie moblizată corespunzător stării sale

- a doua zi după intervenție ajutăm pacientul să se ridice în șezut, apoi cu picioarele la marginea patului, apoi este ajutat cu grijă să meargă

- pacientul este mobilizat corespunzător

4. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca

- pacientul să se poată îmbrăca și dezbrăca cu singur

- identifică capacitatea și limitele fizice ale persoanei îngrijite

- pacientul poate să se îmbrace și dezbrace cu ușurință

5. Insomnia

-pacientul să beneficieze de - învățăm pacientul să practice tehnici de somn corespunzător calitativ relaxare, exerciții respiratorii înainte de și cantitaiv culcare

- se spală cu grijă tegumentele din jurul plăgii și tegumentele din spațiile interdigitale

- i se dau haine noi largi și ușor de îmbrăcat

- pacientul prezintă tegumente curate

- pacientul are un somn liniștit

- se administrează la indicația medicului: Fenobarbital 1 tf/seară 6. Plagă operatorie

- pacientul să prezinte o

- asistenta urmărește funcțiile vitale ale 71

- plagă este curată

evoluție favorabilă

pacientului - dimineața i se ia TA= 130/60 mmHg,puls regulat 65 b/min, T= 37C - se urmărește pansamentul la nivelul plăgii să fie uscat, să nu fie sângerat - se urmărește permeabilitatea tubului de dren și se notează în foaia de observație - tegumentele din jurul plăgii se dezinfectează cu Betadină și plaga H2O2 și Rivanol 1‰, se absoarbe secrețiile din plagă și se pune pansament steril care se prinde cu leucoplast

-

A TREIA ZI -

Problema

Obiectiv

Intevenții

Evaluare

1. Dureri abdominale

- pacientul să beneficieze de o stare de bine fără dureri abdominale

- se continuă tratamentul cu:

- în urma tratamentului durerile persistă

- Algocalmin: 1 f/zi - Scobutil: 1f/zi 72

2. Risc de complicații

- pacientul să prezinte funcțiile vitale și vegetative în limite normale

- funcțiile vitale și vegetative se urmăresc zilnic, iar valorile sale se trec în foaia de observație

- valorile normale ale funcțiilor vitale și vegetative

- pacientul să nu devină sursă de infecție, să se afle într-un mediu de siguranță

- asigurăm condițiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare

- pacientul este în afara oricărui pericol

- urmărim plaga să nu devină sursă de infecție - se continuă tratamentul cu antibiotice: Ampicilină 1g/6h, Gentamicină 1f/12h

3. Plagă operatorie

- pacientul să prezinte o - pansamentul se schimbă în condiții de evoluție favorabilă la nivelul perfectă asepsie plăgii fără complicații - se scoate tubul de dren deoarece plaga nu prezintă semne de infecție - plagă este acoperită cu pansament uscat și steril

73

- evoluție bună a plăgii

-

A PATRA ZI -

Problema

Obiectiv

Intevenții

Evaluare

1. Dureri abdominale la nivelul plăgii

- pacientul să aibe o stare de bine fără dureri abdominale

- la indicația medicului i se administrează - durerile au mai scăzut în inesitate o fiolă de: - Algocalmin: 1 f/zi - Scobutil: 1f/zi - Papaverină: 1f/zi

2. Plagă operatorie

- pacientul să prezinte o evoluție favorabilă

- pansamentul se schimbă în condiții de perfectă asepsie - la inidicația medicului, firele de la nivelul plăgii se răresc - plagă este acoperită cu pansament uscat și steril

74

- evoluție bună a plăgii

-

A CINCEA ZI -

Problema

Obiectiv

Intevenții

Evaluare

1. Dureri abdominale la nivelul plăgii

- pacientul să aibe o stare de bine fără dureri abdominale

- se continuă tratamentul cu antalgice

- pacientul prezintă o stare de bine fără dureri

2. Plagă operatorie

- pacientul să nu prezinte probleme la nivelul plăgii

- i se scot firele de la nivelul plăgii în condiții de perfectă asepsie

- plagă este curată fără alte probleme

- plagă este curată și uscată - plagă este acoperită cu pansament uscat și steril 3. Externare

- externarea bolnavului să se facă în stare de sănătate bună

- i se înmânează un bilanț al îngrijirilor acordate - i se dă pacientului biletul de externare întocmit de către medic și se explică necesitatea respectării și continuării tratamentului și regimului alimentar, evitarea efortului fizic - sfătuim bolnavul să revină la control după 15 zile - pacientul este însoțit de familie și este transportat la domiciliu cu mașina proprie

75

- pacientul se externează într-o stare de sănătate bună și cu un EPS executat, fărăr dureri abdominale, cu plaga vindecată și eliminări normale

CAPITOLUL V PREZENTAREA TEHNICILOR

INJECŢIA INTRAVENOASĂ Injecţiile intravenoase se utilizează pentru introducerea unor substanţe direct în circulaţia sangvină. Avantajele acestei căi constau în aceea că nu se mai folosesc staţii intermediare (grăsimea, spaţiul intercelular, muşchii), soluţiile injectate ajungând rapid, pe calea sângelui, din vene în inimă şi apoi în artere, deci la locul de acţiune. Dintre toate căile de introducere parenterală a medicamentelor, calea intravenoasă este mai puţin dureroasă pentru pacient, cea mai puţin traumatizantă. Pe această cale, se pot introduce cantităţi mari de medicamente – 5 sau 6 litri de soluţie sau chiar mai mult, în 24 de ore, în ritm lent - perfuzie – fără ca, practic, regiunea anatomică (vena) să se resimtă. Pot fi introduse, de asemenea, o serie de substanţe care nu sunt tolerate de celelalte ţesuturi, mai ales dacă soluţiile nu sunt iritante şi pentru vene. Este, deci, după calea digestivă, modalitatea cea mai bună de introducere a medicamentelor. La ea trebuie apelat ori de câte ori felul medicamentelor care urmează a fi introduse o cere şi starea clinică a pacientului o permite. Însă, nu toate medicamentele pot fi introduse pe cale intravenoasă. Unele dintre ele: cele care trebuie suspendate într-o soluţie uleioasă, anumite produse biologice sau cele care trebuie absorbite încetul cu încetul trebuie să treacă neapărat printr-un filtru ţesutul pericelular, şi în consecinţă nu pot fi administrate intravenos. Scopul injecţiei intravenoase poate fi:  explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator;  terapeutic: - administrarea medicamentelor sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase; - recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale; - executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui; - sângerare 300 – 500 ml în edemul pulmonar acut, H.T.A. Locul puncţiei:  venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică);  venele antebraţului;  venele de pe faţa dorsală a mâinii;  venele subclaviculare;  venele femurale; 76

 venele maleolare interne;  venele jugulare şi epicraniene (mai ales la sugar şi copilul mic). Materialele necesare:  de protecţie: pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama, aleză;  pentru dezinfecţia tegumentului: tampon de vată îmbibat în alcool sanitar;  sterile: ace de 25 – 30 mm, diametru 6/10, 7/10, 10/10 mm (în funcţie de scop: cantităţi mici de soluţie, recoltare, perfuzii, transfuzii), seringi, mănuşi sterile, tampoane;  alte materiale: garou, eprubete sterile, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală. Acele pentru puncţia venoasă trebuie să aibă un bizou alungit (nu tăiat scurt), pentru că numai astfel de bizouri pot să fie bine ascuţite şi să ofere o înţepare fină, făcând puncţia mai sigură şi totodată fără traumatizarea importantă a venei. Pentru puncţia venei nu trebuie utilizate ace mai lungi de 5 – 6 cm, deoarece manevrarea acelor lungi este nesigură. Tehnica de lucru:  explicarea pacientului asupra necesităţii tehnicii,  aşezarea pacientului în poziţie confortabilă (decubit dorsal),  evaluarea calităţii şi stării venelor,  aşezarea braţului pe perniţă şi muşama,  încărcarea seringii,  dezinfectarea pielii se aplică garoul la 8 – 10 cm deasupra locului unde se face injecţia. Garoul trebuie strâns astfel încât să facă o bună stază venoasă, să scoată în relief vena, dar să nu oprească şi circulaţia arterială. Cu ajutorul garoului moderat strâns se opreşte întoarcerea sângelui venos către cord şi se lasă şi vină prin arteră sânge în segmentul respectiv de corp.  în cazul în care se puncţionează o venă de pe faţa posterioară a mâinii sau de pe cea anterioară a antebraţului sau a cotului, pentru a crea o turgescenţă mai mare a ei, cerem pacientului să facă mişcări de închidere şi deschidere a pumnului, mişcări prin care musculatura pompează sângele către vene.  cu degetul mare de la mâna stângă se imobilizează pielea la 2 – 4 cm sub locul unde se va face puncţia şi se ţine imobilizat membrul respectiv;  seringa la care este adaptat acul sau acul adaptat la perfuzor, se ţine în mâna dreaptă şi se înţeapă pielea şi vena astfel: în primul rând se înţeapă pielea deasupra locului care este fixat de policele stâng, se introduce acul uşor de-a lungul peretelui anterior al venei – câţiva milimetri, oblic, către venă, până când se simte că a fost înţepată vena; se pătrunde în lumenul venei, se "încarcă" vena pe ac şi se continuă înaintarea în lumenul ei încă 2 – 3 cm, având grijă ca acul să nu iasă prin peretele opus. 77

 controlul prezenţei acului în lumenul vasului se face trăgând uşor pistonul seringii. Dacă acul este în lumen, în seringă vine sânge. În cazul în care pacientul are o presiune venoasă mare, sângele poate intra singur în seringă sau în perfuzor.  după ce este sigur faptul că acul este introdus perfect în venă, se desface garoul, se apasă pe piston şi se introduce încet soluţia. Asistenta medicală urmăreşte ca în tot timpul injecţiei sau perfuziei acul să stea corect în venă. După ce se termină de introdus soluţia, se retrage acul cu un gest scurt şi rapid şi se aplică pe locul puncţiei un tampon de vată îmbibat cu alcool, care se ţine presat pe locul puncţiei un timp cu o bandă de leucoplast. Pentru cazurile în care se introduc soluţii iritante pentru ţesuturi (seruri clorurate hipertonice, clorură de calciu), introducerea lor trebuie să se facă lent, iar la sfârşitul injecţiei trebuie să se aspire în seringă puţin sânge, pentru a spăla acul de soluţia respectivă şi în felul acesta să nu existe riscul de a rămâne sub piele în timpul extragerii acului, vreo picătură din substanţa iritantă. Dacă pacientul se perfuzează, se desface clema care compresează tubul de perfuzie şi se lasă să curgă lichidul în ritmul necesar (de regulă, 60 de picături pe minut). Incidente şi accidente:  Defecţiuni tehnice, determinate de un ac neascuţit care sparge vena, sau pentru că acul a fost greşit manevrat şi a perforat vena, nepătrunzând în lumenul acesteia.  Introducerea de lichid iritant paravenos, care poate determina necroze locale, cu complicaţii mai mult sau mai puţin grave.  Introducerea de aer intravenos, care poate avea ca urmare o embolie gazoasă. Acest incident apare brutal în timpul transfuziei de sânge sau perfuziei de seruri, dacă aerul nu a fost scos din tubul de perfuzie sau transfuzie, înainte de a se introduce sângele sau serurile.  Neridicarea garoului. Introducerea lichidului face să se mărească orificiul prin care a intrat acul, iar lichidul se împrăştie paravenos.  Unele substanţe dau senzaţia de căldură sau dau o înroşire a tegumentelor. De aceea, este bine ca toate soluţiile intravenoase să fie introduse lent şi, în felul acesta, se evită senzaţii neplăcute.  Lipotimiile care pot apărea în timpul injecţiilor intravenoase se previn prin efectuarea injecţiilor numai după ce pacientul a fost aşezat în decubit dorsal.  După injectarea unor substanţe iritante, poate apărea o flebită, al cărei tratament este dificil şi de lungă durată.  Un alt incident, de obicei rar, este înţeparea arterei omonime în locul venei. În seringă pătrunde sânge roşu – deschis, sub presiune mare. În acest caz, se scoate acul

78

definitiv, se presează bine locul timp de 1 – 2 minute cu un tampon de vată cu alcool şi se puncţionează în alt loc.  Un incident neplăcut, datorită durerilor pe care le provoacă, este înţeparea unui nerv. În acest caz, acul trebuie retras sub piele şi căutată cu blândeţe şi atenţie vena.  Dacă nu a fost ţinut presat un timp suficient, prin orificiul de puncţionare al venei se poate scurge sânge, ceea ce creează un hematom local care multă vreme dă un aspect neplăcut tegumentului.

79

ASPIRAŢIA GASTRICĂ Aspiraţia gastrică = golirea stomacului de conţinut - prin intermediul unui tub introdus în stomac şi menţinerea stomacului gol, prin efectuarea unor manevre de aspiraţie. Indicaţii: sindromul de stază gastrică este o indicate maţoră; uzual, este efectuată în următoarele cazuri: - obstrucţie intestinală (ocluzie) - ileus paralitic - preoperator - în intervenţii chirurgicale abdominale, gastrice (ulcer gastric perforat, varice esofagiene sau gastrice) - postoperator (gastrectomie, colecistectomie) ■ Precizare: În afara de aşa-zisă aspiraţie activă, continuă, intubaţia gastrică de evacuare a conţinutului stomacal are următoarele indicaţii: - obstacol digestiv la nivelul stomacului, duodenului sau pilorului - hemoragie digestivă superioară, cu acumularea unor cantităţi mari de sânge în stomac - pareza gastrică în cadrul tubului digestiv, de stres Echipament necesar: - cărucior - sonda- nazo-gastrică; se folosesc, de obicei, sonde cu lumen mic, preferându-se, în ultimul timp, sonde de plastic cu vârf bont şi câteva orificii laterale = sonde Levin cu un singur lumen În lipsa unor astfel de sonde, ele pot fi improvizate din truse de perfuzie. Orice sondă de aspiraţie gastrică va trebui să aibă notate, înainte de a fi introdusă, dimensiunile de 50 şi 60 cm de la capătul distal. - materiale pentru protecţia pacientului şi a patului (serveţele, şorţuri, tăviţă renală, muşama, aleză) - recipient pentru proteza dentară, dacă este cazul - material necesar pentru curăţarea nărilor - la nevoie - lubrifiant - hidrosolubil - seringa de 20 ml 80

- recipient pentru lichidul de aspiraţie - hârtie de turnesol pentru testarea acidităţii - pensa hemostatică - la nevoie - pompa de aspiraţie sau seringa de calibru mai mare Efectuarea manevrei: Înainte de toate, asistenta: - explică pacientului scopul tubaţului, explică manevra, îi câştigă consimţământul şi cooperarea - asigură izolarea pacientului - asigură pacientului o poziţie cât mai confortabila şi relaxantă, îl informează asupra duratei intervenţiei - îndepartează proteza dentară - dacă există - într-un recipient etichetat cu nume - roagă pacientul să-şi sufle nasul, pe rând, fiecare nară sau curaţă nările dacă este necesar - întreabă pacientul dacă are defect nazal - măsoară, cu aproximaţie, distanţa de la nările pacientului la stomac şi notează pe tubul nazo-gastric sau măsoară distanţa de la nări la tragus, şi apoi de la nas la extremitatea inferioară a apendeicelui xifoid şi introduce sonda în stomac (vezi tubaţ gastric) - verifica dacă sonda a aţuns în stomac prin una din următoarele metode: - aspiră conţinutul gastric şi testează aciditatea cu hârtie de turnesol - introduce 20 ml de aer în stomac cu aţutorul unei seringi, în timp ce o a doua asistentă ascultă abdomenul cu aţutorul unui stetoscop; un vuiet va fi auzit în cazul plasării corecte a sondei în stomac - securizează sonda la nas sau faţă, cu bandă adezivă - aspiră conţinutul gastric printr-o aspiraţie continuă sau intermitentă, în funcţie de recomandarea medicului După suprimarea aspiraţiei gastrice asistenta: - se asigură că, după manevră, pacientul stă confortabil pe cât posibil - îndepartează materialele folosite - înregistrează tehnica efectuată - monitorizează pacientul pentru orice efecte post-manevra şi le raportează medicului

81

B. DE REŢINUT: • Aspiraţia continuă poate fi efectuată: cu aţutorul unei pompe sau prin introducerea capătului distal al sondei nazo-gastrice într-un recipient aşezat mai ţos decât stomacul pacientului. • Aspiraţia intermitentă: cu aţutorul unei pompe sau cu aţutorul unei seringi. Între aspiraţii, capătul sondei se închide. Aspiraţia intermitentă este folosită la sondele cu un singur lumen. • Dacă există suspiciunea unei astupări a sondei, ea va fi permeabilizată prin introducerea unor mici cantităţi de aer sau ser fiziologic (nu se folosesc soluţii hipertone). • Cantitatea lichidului de stază aspirată din stomac va fi măsurată cu exactitate şi calculată ca pierdere în cadrul bilanţului hidric. • Suprimarea aspiraţiei gastrice se face după o pensare prealabilă de circa 6 ore a sondei de aspiraţie, timp în care nu trebuie să apară semne de intoleranţă gastrică. • Comunicarea, în special cea verbală, poate fi redusă, o coala de hartie şi un creion, puse la îndemână, pot fi de un real ajutor pentru pacient. • Promovarea confortului - prevenirea lezării mucoaselor - securizarea sondei, la nas sau la faţă, atunci când aceasta a ajuns în stomac, de aşa manieră încât aceasta să nu preseze mucoasa nazală; restul sondei se fixează la pat sau la 82

hainele pacientului - lubrifierea sondei cu lubrifiant solubil în apă - păstrarea umedă a mucoaselor; se pot oferi pacientului bomboane tari ce trebuie supte şi care stimulează salivaţia - îngrijirea frecventă a cavităţii bucale şi nazale pentru a preveni uscăciunea lor din cauza prezenţei sondei - eliminarea excesului de secreţii din jurul nărilor şi aplicarea de lubrifiant hidrosolubil pentru a preveni consolidarea secreţiilor - modificarea frecventă a poziţiei pentru prevenirea presiunii exercitate de sonda asupra mucoasei faringiene Recipientul de colectare poate fi racordat la următoarele sisteme de aspiraţie: - aspirator electric - trompa de vid - care aspiră aerul din recipient în funcţie de intensitatea curentului de apa din reţea. În cazul în care aparatura nu poate fi racordată la reţeaua de apa, vidul necesar se realizează prin diferite mecanisme improvizate pe principiul vaselor comunicante.

83

Ecografia abdominală Ecografia este o investigaţie imagistică non-invaziva, care utilizează ultrasunetele reflectate de organismul uman. Este o analiză operator-dependenta: e nevoie atât de un aparat performant, cât şi de un ecografist cu experienţă. Este uşor de tolerat şi de acceptat de către pacient şi, din acest motiv, reproductibila ori de câte ori este necesar pentru diagnostic sau pentru monitorizarea evoluţiei unei afecţiuni. Până în prezent, studiile nu au demonstrat efecte nocive asupra ţesuturilor, cu unele menţiuni speciale pentru gravide. Astfel, un studiu suedez recent a demonstrat faptul că nou-născuţii gravidelor care au efectuat multiple ecografii în timpul sarcinii au o probabilitate mai mare de a fi stângaci decât copiii mamelor care nu şi-au monitorizat ecografic sarcina (date semnificative statistic). Pe baza acestor informaţii se poate presupune un efect potenţial nociv al ultrasunetelor asupra sistemului nervos al fătului; în plus, supraadăugarea explorării Doppler poate provoca o supraîncălzire a ţesuturilor, cu efecte negative asupra fătului. Avantaje - neinvazivitatea metodei şi accesibilitatea să extinsă; - este o tehnică de prima alegere în evaluarea iniţială a unei game largi de afecţiuni, dar şi în urmărirea ulterioară a acestora şi, în cazuri selecţionate, chiar şi în tratament; - este extrem de utilă şi de neînlocuit în multe situaţii clinice. Dezavantaje - printre limitele ecografiei se număra un aparat mai puţin sensibil sau un ecografist neexperimentat; - mai pot modifica rezultatele: prezenta de gaze în intestine (împiedica vizualizarea organelor situate profund în cavitatea abdominală, de exemplu, pancreasul); - ţesutul adipos în exces; - lipsa de cooperare a pacientului. Ce se afla prin ecografie? Prin explorarea ficatului se pot decela afecţiuni hepatice localizate (tumori benigne sau maligne) sau difuze (steatoza, ciroza). Vizualizarea colecistului permite identificarea litiazei biliare şi a complicaţiilor acesteia: litiaza de coledoc, colecistita acută sau neoplasmul de vezica biliară. 84

Ultrasonografia descrie diverse aspecte patologice pancreatice: pancreatita acută sau cronică, pseudochiste sau tumori, dar adesea este necesară tomografia computerizată, obligatoriu cu substanţa de contrast. Prezenţa adenopatiilor sau leziunile splenice se pot aprecia prin ecografie, metoda fiind complementara pentru diagnosticul bolilor hematologice, dar şi pentru metastaze hepatice sau ganglionare. În sarcina, ecografia are un rol major în aprecierea vârstei sarcinii, urmărirea evoluţiei şi identificarea malformaţiilor congenitale. Mărimea splinei corelată cu diametrele vaselor din sistemul port sunt deosebit de utile pentru definirea sindromului de hipertensiune portala, care apare cel mai frecvent în cadrul cirozei hepatice. Ecografia pelvina cu vezica urinară plină permite vizualizarea ecostructurii şi a dimensiunilor uterului (pentru tumori – fibrom uterin, sarcina sau alte aspecte patologice sau fiziologice), dar şi aprecierea ovarelor (pentru tumori benigne – chisturi, sau maligne – chistadenocarcinom). Ecografia de tub digestiv evidenţiază leziunile de perete, astfel încât se poate susţine diagnosticul de apendicită acută, se pot aprecia leziunile din bolile inflamatorii intestinale sau se remarcă ulcere şi stenoze. Explorarea ecografică a rinichilor permite evidenţierea litiazei renale, a malformaţiilor sau a tumorilor benigne sau maligne renale. Pentru iniţierea terapiei hepatitelor cronice virale cu interferon este necesară gradarea scorului necroinflamator (activitatea bolii) pe fragmentul de biopsie hepatică. Tumorile hepatice la pacienţi cu risc operator crescut pot fi tratate prin metode care includ ecografia, şi anume alcoolizarea (injectare de alcool absolut în tumora sub control eco), crioterapie, crioablatie şi altele. Drenajul diverselor colecţii pancreatice (pseudochisturi) sau septice (abcese), cel mai frecvent urmat de intervenţie chirurgicală, poate fi efectuat sub control ultrasonografic. Recent, s-au introdus “substanțe de contrast” specifice ecografiei, care asigură o caracterizare mai bună a tumorilor şi a altor leziuni .

85

86

Anexe

87

Bibliografie

1. Borundel Corneliu. - Manual de medicină internă pentru cadre medii – Ed. ALL, Bucureşti 1995

2. Titircă Lucreţia. - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2003

3. Titircă Lucreţia. - Urgenţele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medicală, Bucureşti 1998

4. Titircă Lucreţia.-Explorari functionale si ingrijiri speciale acordatebolnavului,Breviar Ed.Viata Medicala Romaneasca.Bucuresti 2008

88