Observation Médicale [PDF]

Zitiervorschau

Observation médicale Identité  : Il s’agit de Mr/Mme ………………………….. , âgé(e) de…...ans, célibataire/marié(e) et (père/mère) de …… enfants, originaire……………… et habitant à ………………….. , ……………………….de profession, ayant le …………………..comme couverture sanitaire. Motif d’hospitalisation  :…………………………………………………………………………………………….. ………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………… Antécédents  : *Personnels  : Médicaux : Exposition prolongée au soleil :…………………………………………….. -FDR de la maladie :……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… -FDR CVx : âge : …….. , sexe masculin : ……… , ménopause : ……… , diabète : …….. si oui : durée :……. , TRT : régime seul : …… , ADO :…..type :…………………….. , insuline : …..schéma :………… Complications dégénératives connues :cardiaques : ………., rétinopathie :…….,néphropathie :……, AVCI :….., AOMI :……., pied diabétique :………..., neuropathie :….. HTA :………….si oui durée :…..,TRT :……………………………………………………………….. Obésité :………(poids :………..), tabagisme :……….si oui actif/ passif, à raison de …………..PA Sédentarité :……………., dyslipidémie :………..,hérédité CVx : -FDR VHB/C/VIH : soins dentaires non médicalisés :……………,RSNP :………………. Saignée : …..., transfusion :…………, toxicomanie :………, tatouage :……….chirurgie :………..AES :…………. Autres : tuberculose pulmonaire :….,extrapulmonaire :……………, contage TBx récent :…………….. Cardiopathie :…………,uro-néphropathie :…infection urinaire à répétition :…, malformation :…, lombalgies :…, CN :…, sabliurie :…., lithiase :…, hématurie :…, urines mousseuses :……., hépatopathie : ………., pneumopathie :……., Néoplasie :………………, maladies de système :…. Chirurgicaux :………………………………………………………………………………date :……………………………. ……………………………………………………………………………………………………date :………………………………. ……………………………………………………………………………………………………date :…………………………………… Toxiques : Tabac :…………si oui actif/passif :………,à raison de ……………..PA, sevré /arrêté :……depuis :………………. Alcoolisme :………si oui type :……………,Nbr de verres/jr :…………….. Cannabisme :……si oui ………………g/jr Tabac à chiquer/mâcher :………si oui …….g/jr Toxicomanie IV :……………………………………………………. Autres substances :…………………………………………….. Plantes médicinales :……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..

Médicaments : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….Traumatiques : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Allergiques : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Gynéco-obstétricaux : date de ménarche :…., gestité :…., parité :…., accouchement par voie basse/ haute + motif si haute : ….MFIU :…, RCIU :…., FCS :…., prématurité :….., date de ménopause :…., contraception/ mode :… *Familiaux  : Cas similaires.................................qui ?......................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Néoplasie : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Diabète : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. HTA :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Histoire de la maladie  : Remonte à …………………….(le …/…./20.. )par l’installation de ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Le tout évoluant dans un contexte de fièvre (……°C ) /apyrexie et de CEG / AEG (Asthénie, Anorexie, AMG :……………kg pendant ……………………..)

Examen général  :

Trouve un patient ………………,………..,GCS=…/15, OMS=……., …………….sur le plan hémodynamique et respiratoire avec FC =……..bpm, TA =………/…………mmHg, FR =……..cpm, fébrile /apyrétique/hypotherme : T=…………….°C, pâleur :…………….,ictère :…………………… conjonctives : ……………………………………………… Taille :…………m, Poids :…………kg, soit un IMC =……………..kg/m² Sx de déshydratation : Extra C : pli cutané :…….., Yeux cernés :……….., sx de collapsus :……, oligurie :…….,constipation : ….., Intra C : soif :………, hypotonie des globes oculaires :………..,sécheresse des muqueuses :……, Tr de conscience :……, fièvre :………. Sx de dénutrition : IMC =…………….kg/m², périmètre brachial :…………, creux sus claviculaire enfoncé :………., OMI : ……….., amyotrophie :……………, AMG :………………………………pdt ……………………………… Indice de Buzby /NRI =(1.519*Alb)+(41.7*P actuel/P usuel)

Examen CVx  : Inspection : OMI :……, cyanose :…….,TVJ :…………..,palpitation :….., danse des carotides :……….. Palpation : 4 foyers :……………………………………thrill………………………………………………………………………… Choc de pointe :………………………………………………………………………………………………………. Sx de harzer :……………………………………………………………………………………. Creux sus sternal (battement) :…………………………………………….(anévrysme/coarctation) Eclat de B₂ (AP) /spulèvement :………………………………………………..(HTAP) HMG (systolique) :…………………………………………………….(IT) RHJ :………………………………………………………………………..(ICDte) Pouls :…………………………………………………. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………..

Auscultation : foyer Ao :……………………………………………………………………………………………………………… Pulm :……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mitral :……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tricuspidien :……………………………………………………………………………………………………………………………………. Souffle :…………………………………systolique/diastolique :…………………………………. Examen pleuro-pulmonaire  : Inspection : Morphologie du thorax :………………………,CVC :……………, cicatrice :………………, lésion cutanée :……… ampliation :…………………………..Respiration : hippocratisme digital, FR =………………cpm, dyspnée : ………………………………………… cyanose :…………………………………., Palpation :VV …………………………………………………………………………………………………………………………….. Percussion :……………………………………………………………………………………………………………………………………. Auscultation :……………………………………………………………………………………………………………………………… Examen abdominal  : Inspection : aspect de l’abdomen :……………. cicatrice :…….., voussure :………………, CVC : …………………,angiome stellaire :……………………,Orifices herniaire :……………………., lésions cutanées :………………………………………………….. Palpation : contracture/défense /sensibilité : …………………….. foie Dt :…………….., Foie Gche :……………………………………………… Rate :…………………………………………………… Dlr :………………………..où :……………………………… Masse :……………………….., siège :……………………………………… Percussion :..flèche hépatique :……………………………… cm Sonorité :…………………………………………………………………matité : ………………..où :………………………… Auscultation : BHA :…………………………………….,souffle :…………………………………………………… (aortique/rénal) Examen proctologique : Inspection : -fissure :……………………………………, orifices fistuleux :………………………………….. -hémorroïdes :……………………………………….., bourgeons :………………………lésions :…………… TR :-Palpation :-cris de Douglas :………………………………………………………………………………………………. - Tonicité sphinctérienne :………………………………………………………………………………. -fécalome :………………………………………………………………………………………………………… -bourgeon :………………………………………………………………………………………………………….. -prostate (chez l’homme) :…………………………………………………………………………………. Examen ganglionnaire  :

Examen dermatologique  : Cutané : Phototype :-couleur de la peau :…………………………………….. -couleur des cheveux :……………………………………… -couleur des yeux :……………………………………………. -effet de l’exposition au soleil : rougissement :…………, bronzage :…………………,coup de soleil :… ……………………………………………………………………………………………………………………. Lésions :

Phanères : Cheveux : -canitie :…………………………………………………………………. -Cuir chevelu : -alopécie andogénogénitique (classification Hamilton Norwood) :…………………………….. -plaques d’alopécie :…………………………………………Φ=………………………………siège :…………………………………

-lésions :…………………………………………........................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ongles : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Muqueuses :-oculaire :………………………………………………………………………………………………………………….. -nasale :……………………………………………………………………………………………………………………….. -buccale :…………………………………………………………………………………………………………………… -génitale :…………………………………………………………………………………………………………………. -recto-anale :-Inspection :…….………………………………………………………………………………………. -TR :…………………………………………………………………………………………………………..

Examen neurologique  : Conscience :…………GCS=…/15 orientation dans le temps et l’espace : …., coté dominant :…., Station debout :…………………………………………………………………………,sx de Romberg :……………… Marche :………………,équilibre :………………………… Coordination :…………………………………………………………………………………………………………………….. Forces musculaire :-globale : Barré :………………………. , Mangazzini :……………………… -segmentaire : MS Segment

Gp musculaire

Dt

Gche

Bras

Fléchisseurs

...../5

…../5

Extenseurs

...../5

…../5

Fléchisseurs

…../5

…../5

Extenseurs

…../5

…../5

Fléchisseurs

…../5

…../5

Extenseurs

…../5

…../5

Segment

Gp musculaire

Dt

Gche

Cuisse

Fléchisseurs

…../5

…../5

Extenseurs

…../5

…../5

Fléchisseurs

…../5

…../5

Extenseurs

…../5

…../5

Avant-bras

Main

MI :

Jambe

Pied

Fléchisseurs

…../5

…../5

Extenseurs

…../5

…../5

Tonus : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sensibilité :-profonde : signe de romberg :…………………………….. Localisation du gros orteil (les yeux fermés) :……………………………. -superficielle :-tactile :-épicritique :…………. -grossière :……………………. -thermo-algique :………………………… ROT : Dt

Gche

Bicipital Tricipital Cubital Radial Rotulien Achilléen Réflexes cutanés :-Babinski :………………………………………………………………………………………………………………… -abdominal :………………………………………………………………………………………………………… -………………………………………………………………………………………………………………………….. Examens des paires crâniennes : I :….II :….III :…IV :….V :…VI :…VII :…VIII :…IX :…X :….XI :…XII :….

Examen ostéo-articulaire  : Articulation périphériques : Inspection :-couleur :…………………………………………………………….. -déformation :……………………………….. Mobilisation : (active + passive )-Dlr provoquée :………………………………………………………….. -Amplitude des mvts :……………………………………………………………………………………. Palpation :-chaleur :……………………………………………………………………………………………………. -épanchement :…………………………………………………………………………………………………… -Dlr  :…………………………………………………………………………………………………………………………….

Rachis : Inspection :-courbure :……………………………………………………………………………………………………………………….. Mobilité : inclinaison : ……………., flexion :………………………………..,extension :………………………………….. Palpation :-apophyses épineuses :…………………………………….. -contractures musculaires :………………………………….

Examens des axes endocriniens  : a. Axe thyréotrope : HypoTH : myxœdème :…., sécheresse cutanée : ……, dépilation :…., hypoacousie :…., hypothermie :…., asthénie physique/psychique/ intellectuelle :…., assourdissement des bruits du cœur :…. HyperTH : tachyFC :…, polyphagie+AMG :…., manœuvre du Serment : ….., sx du Tabouret :…., ROT vifs :….., pas de psychique :…., transit accéléré :…, thermpophobie :…. examen physique cervical: Inspection : cicatrice :…, sx inflammatoire :…, tuméfaction :…., Palpation : corps de la thyroide :…, thrill :…., ADP :….si oui caractéristiques :…., Auscultation : souffle :… b. Axe corticotrope : Hyper : obesité faciotronculaire :…, hypercatabolisme :…., hyperandrogénie :…., Hypo :asthénie physique :…, hypoglycémie :…., AMG :…., hypoTA :… c. Axe somatotrope (GH ) : Hyper somatotropisme : syndrome dysmorphique :…, organomégalie : …., douleur articulaire diffuse :…., asthénie :…., paresthésies :…. Hyposomatotropisme : retard de croissance :…., sd. Dysmorphique :…. d. Axe gonadotrope : âge pubertaire :…., caractères sexuels IIr :…., troubles sexuels ( F/du cycle : …,F/H/ libido :….) e. Axe lactotrope : écoulement mammaire :…, gynécomastie :… f. Autres axes surrénaliens : Minéralocorticoïdes : hypo/hyperTA :… Cathécolamines : triade de Ménard :… Examen ophtalmologique  : bilatéral et comparatif : OD + OG OD AV

De loin

Avec correction Sans correction

De près

Avec correction Sans correction

Motilité oculaire : 9 directions

Annexes : paupières, cils, glandes

OG

lacrymales, Segment antérieur

Cornée Chambre antérieure Iris+ pupille Cristallin

Segment postérieur

Vitré Macula Papille Rétine

Tonus 

Parmi ces examens, certains auront besoins de la lampe à fente (LAF), tonomètre qui ne sont disponibles qu’au service d’ophtalmologie. Examen ORL  : a. Otologique : aspect du pavillon + traction douloureuse ou non :…., CAE : bouchon de cérumen :…., tympan (otoscope) :…, b. Rhinologique : narines :…., olfaction :…, écoulement :….., inflammation :…., végétations : …, déformation :…. c. état des dents :…., langue :…, parois : jugales/ palatine/ inf/frein de la langue :…., gencive :….., luette :….., amygdales :….., paroi post :….,