Observation Médicale en Néonatologie Ok [PDF]

Zitiervorschau

Observation médicale en Néonatologie Pr Eliane Kuissi Département de Pédiatrie - USS

Introduction

• Intérêt de recueillir des informations utiles • Indispensable pour le suivi du patient • Différentes rubriques obligatoires • Valeur médico-légale

• Nécessaire pour des travaux futurs

Plan I. II. III. IV. V.

Etat Civil Motif d’hospitalisation Etude des antécédents Histoire de la grossesse Histoire de l’accouchement (+ Histoire de la maladie) VI. Examen Clinique VII.Résumé syndromique VIII.Hypothèses diagnostiques IX. Discussion diagnostique X. Diagnostic retenu XI. Traitement XII.Pronostic XIII.Conclusion

Etat Civil

• • • •

Nom et prénom (souvent celui de la mère) Date de naissance (âge en heure ou en jour) Sexe Adresses complet des parents

Motifs de consultation / hospitalisation

• Différents symptômes • Diagnostics évoqués antérieurement • Nature du référent

Etude des ATCD familiaux • Mère : – Age – Gs Rh – Consanguinité – ATCD obstétricaux : Parité, évolution des grossesses

précédentes, – ATCD médicaux : personnel et maladies familiales – Situation maritale – Situation socio économique et niveau d’instruction

Etude des ATCD familiaux • Père – Age – Gs Rh – ATCD médicaux : personnel et maladies familiales – Situation socio économique et niveau d’instruction

• Etat de santé de la fratrie • Habitudes et mode de vie des parents

Histoire de la grossesse • Spontané ou induite • Nombre de fœtus • Suivie : – Nombre de visites (contact), – Examens complémentaires : • Sérologies : Syphilis, Rubéole, Toxoplasmose IgHBs, HIV • Échographies (1er Trimestre +++), • Autres examens

Histoire de la grossesse • Pathologies acquises pendant la grossesse : Date de début

– Décompensation au cours de la grossesse : diabète et HTA anciens – Infectieuse : infections génitale, urinaire, … – Toxique : tabac, alcool, drogue, … – Autres

• Pathologie gravidiques : Date de début – Toxémie : TA, œdèmes, albuminurie – Hémorragie au cours de la grossesse – MAP, RPM, HRP, ARCF, …

Histoire de la grossesse

• Médicaments reçus pendants la grossesse – Anticonvulsivant – Antidépresseurs – Autres … • Hospitalisation : germe nosocomial

Histoire de l’accouchement • Lieu : hôpital, domicile ou autre • Durée du travail et de l’ouverture de la poche des eaux • Mode d’accouchement : basse, césarienne

• Présentation • Durée de l’expulsion • Manœuvre et instruments utilisées et leurs indications

• Mode d’anesthésie et médicaments utilisés • État des annexes : placenta (1/6ème PN), cordon, liquide amniotique (aspect, odeur et quantité) • Etat maternel et critères de risque d’IMF

Histoire de l’accouchement : Naissance • Adaptation à la vie extra utérine : – score d’Apgar à : 1min, 5min et 10min

• Poids, taille et PC • Réanimation (durée, type de geste, médicament)

• Résultat des gestes effectués • Soins effectués (vitK1, collyre, autres …)

• Émission du méconium et des urines

Suites post natales immédiates…

• Résultats des observations recueillies depuis la naissance : – Apparition secondaire d’éventuelle troubles respiratoire, neurologique, digestive ou hémodynamique – Température – Autres …

• Transport : – Modalités et durée – Etat de l’enfant au cours du transport

Histoire de la Maladie (si admission après retour à domicile) • Depuis le début … • Les signes fonctionnels positifs et négatifs • Les itinéraires thérapeutiques • Résultats des examens complémentaires • Y compris automédication, traitement à base de plantes, et autres …

Examen Clinique : Examen général • Appréciation global immédiate – – – – – – – – – – –

Conjonctives, coloration Hydratation Conscience (Réactivité – tonicité – cri) Confirmer : Poids, taille, PC (courbe) Apprécier la croissance post natal température, TA FC et de sa régularité FR Sao2 Dextro

Examen Clinique : examen morphologique • Recherche des éventuelles malformations congénitales et/ou anomalies visibles : – Segment par segment : crane, de la face, cou, tronc et membres • Apprécie les signes de maturité : – Mamelon, bourses, plis plantaires ……

Examen Clinique : somatique appareil par appareil Respecter les 4 temps de l’examen : inspection, palpation, percussion, auscultation • Examen pulmonaire : – Inspection : • Symétrie thoracique… • Indice de rétraction S. de Silvermann : B – B – Tir – En – Geignant • Respiration nasale (en dehors des cris), thoracoabbominale, – Palpation ??? – Percussion : peu utilisée (+++ pneumothorax ou pneumo médiastin) – Auscultation

Examen Clinique : somatique appareil par appareil Respecter les 4 temps de l’examen : inspection, palpation, percussion, auscultation

• Examen cardiovasculaire : – Inspection : jugulaires, pulsatile des vaisseaux – Palpation : TRC, pouls fémoraux, radiaux et huméraux (égalité de pulsation entre les 2 membres) – Auscultation

Examen Clinique : somatique appareil par appareil • Examen abdominal • Examen des organes génitaux • Examen spleno-ganglionnaire • Examen ostéo-articulaire : luxation congénital de la hanche, arthrogrypose, … • Examen cutané : – Ictère (date d’apparition), Milium, Erythème toxi- allergique, pustulose transitoire – Ecchymoses, Sclérème, Erythème, œdèmes, Eruption papules bulles pustules – Autres …

Examen Clinique : examen neurologique Enfant réveillé, à distance de la tétée • Tonus de base (passif) : trouble de la tonicité (Membres) – Posture en flexion, – Foulard, – Angles de flexions

• Tonus actif : redressement et automatisme primaire (reflexes archaïques) : – Tiré-assis, marche automatique, enjambement de l’obstacles, allongement croisé, – Moro, grasping, succion et point cardinaux

Examen Clinique : examen neurologique Enfant réveillé, à distance de la tétée • Mobilité active spontanée : – Gesticulation – Succion

• Sensorielle : vision, audition

Résumé syndromique

Hypothèses diagnostiques

Du plus probable au moins probable

Discussion diagnostique = diagnostic différentiel Du moins probable au plus probable Sur la base des données cliniques (y compris l’anamnèse) et des examens complémentaires

Arguments +

Arguments –

Diagnostic retenu = diagnostic positif

Diagnostic de retentissement = complications En fonction du diagnostic retenu • • • • • •

Respiratoire Neurologique Hémodynamique Hématologique Métabolique ………

Diagnostic de terrain En fonction du diagnostic retenu • GS - RH • VIH • > 3 j de vie – Rénal, – Hépatique – Glycémie

• …….

Traitement Peut être Curatif, Préventif, promotionnel • But • Moyens – Généraux, urgents, … – Symptomatiques – Curatifs – Préventifs

• Indications • Médicaments en DCI, posologies, fréquence, voie d’administration, durée, …

Traitement Surveillance • Les éléments de surveillance – Cliniques – Paracliniques

• Surveillance proprement dite (évolution)

Conclusion

• Regard global sur le dossier • Tient compte des aspects sociaux, économiques, environnementaux • Ouverture sur les conseils ….

Merci !!!