Nutricion, Diagnostico y Tratamiento - Escott [PDF]

Zitiervorschau

utrici ón, diagn óstico y tratamiento N

sÉprlMA

Sylaia Escott-Stump,

EDICIÓN

MA, RD, LDI{

Dietetic Internship Director East Carolina Universiry Greenülle, North Carolina Consulting Dietitian Nutritional Balance Winterville, North Carolina 2071-2012 President

American Dietetic Association

*

Y:,,,J.rs

Kluwer tippincott Wittiams & Witkins I

$-

Wotters Ktuwer I Liooincott Wittiams & Witkins

t"

Av. Carrilet, 3, 9.4 planta - Edificio D 08902 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18

Fax:9334447

76

e-mail: [email protected] Traducción

Dra. Martha Elena Araiza Médico cirujano

confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. Se han adoptado las medidas oportunas para

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyight. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproduci¡ plagia¡ distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español @ 2012 Wolters Kluwer Health, S.4., Lippincott Williams

&Wilkins ISBN edición en español: 97&8.115419-82-2 Depósito legal: M-I3799-201 2

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Nutrition and Diagnosis-fulated 7th edition, de Sylüa Escott-Stump publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright @ 2011 Lippincott Williams & Wilkins Two Commerce Square 2001 Market Street

Philadelphia, PA 19103 USA ISBN edición original: 97&l-60831-01 7-3

Composición: Eric Federico Aguirre Gómez

Impresión: RR Donnelley-Willard Impreso en Estados Unidos

PRÓLOGO

libro

un recurso valioso para los nutriólogos certificados, estudiantes de nutrición y otros profesionales de la salud participantes o interesados en la terapia nutricional médica. Este

es

Dadas las demandas temporales crecientes que enfrentan los

profesionales de la salud, la organización eficiente del tiempo es esencial para ofrecer atención de salud de alta calidad al paciente. El ambiente siempre cambiante de la atención a la

salud exige que los nutriólogos certificados mantengan de manera eficiente y efectiva su alto nivel de habilidades para la práctica. Por lo tanto, el libro es aún ügente como un recurso clave para priorizar Ia atención del paciente y planear en forma apropiada la terapia nutricional. La guía que proporciona Nutrición, diagnóstico 1 tratamiento tiene enorme valor para seguir de cerca la evolución clínica de cada individuo, sobre todo en situaciones clínicas que no forman parte de la práctica

habitual del profesional. Esta obra es una compilación breve y completa de información nutricional. Su principal atributo es que la información relacionada que requieren los nutriólogos se presenta en una sola fuente. Esto simplifica notablemente el desarrollo de los planes de atención nutricional. Por consiguiente, suministra a los profesionales de la nutrición una gran guía que pueden usar para mantener magníficas habilidades de práctica. Este manual es un recurso que puede ayudar aalcanzar la excelencia en la práctica dietética. Penny Kris-Etherton, PhD, RD Pennsylvania State University Karen Kubena, PhD, RD

TexasA&MUniversity

TII

PREFACIO

Los profesionales de la salud deben identificar todos los elementos de la atención al paciente capaces de modificar el estado y los resultados nutricionales. El nutriólogo certificado debe ofrecer atención nutricional en forma práctica, eficiente, oportuna y efectiva en cualquier institución. Varias situaciones ameritan consideraciones singulares y especiales. El nutrió logo perspicaz es sensible al estado actual del paciente en el continuo de la atención y adapta el plan de atención nutricio. nal en forma meticulosa. La comunicación entre el personal de distintas instituciones ahorrará tiempo para las detecciones y valoraciones, y favorecerá la implementación de intervenciones terapéuticas. Con los registros electrónicos de salud es posible compartir los datos y resúmenes clínicos entre los profesionales al tiempo que se conserva la confidencialidad. Nutrición, diagnóstico y tratamiento ha evolucionado desde 1985 para complementar otros libros y referencias, además de asimilar con rapidez e instituir la terapia médica nutricional (TMN). Esta guía puede usarse para ay'udar a redactar protocolos, establecer prioridades en la atención nutricional, demostrar tratamientos rentables y clasificar los trastornos en los que las intervenciones nutricionales pueden reducir las complicaciones, la morbilidad adicional, la mortalidad o las estancias prolongadas en el hospital. La intervención nutricional adecuada produce a menudo ahorros financieros para el paciente, su familia y el sistema de salud. En realidad, el conocimiento actual reafirma el papel de la nutrición como tratamiento, no sólo como apoyo adjunto. La séptima edición ac¡taliza la guía en TMN e incorpora comentarios sobre genética nutricional y conceptos del proceso de atención nutricional para cada trastorno. El formato de la obra hace posible, de manera adicional, una búsqueda sencilla para obtener información con rapidez. El Apéndice A resume los nutrimentos, sus principales fuentes alimentarias y sus funciones. El Apéndice B promueve el uso del Proceso de atención nutricional aprobado para la profesión de los nutriólogos. Contiene muestras de formatos, incluido el lenguaje relacionado con el pensamiento crítico señalado con A-D-I (apreciación [valoración], diagnóstico nutricional, intervenciones) y M-E (monitoreo y evaluación) para la documentación de seguimiento. En el Apéndice C se encuentra la Escala

de intensidad de la intervención nutricional para servicios nutricionales. El contenido que antes se encontraba en los apéndices D y E se trasladó al texto. El uso de las guías para práctica basadas en evidencia de la Amnican Dietetic Associationy el empleo de este manual pueden mejorar la terapia nutricional en cualquier institución. La profesión de la nutriología sigue en evolución y desarrolla una comprensión más profunda de la importancia de la nutrición en la promoción de la salud y la atención de la enfermedad

bioquímica, farmacoterapia básica e interpretación de datos bioquímicos para comprender las abreüaturas, objetivos e intervenciones incluidos en este libro. 2. Es indispensable una revisión individualizada de los antecedentes farmacológicos, ya que en esta obra sólo se listan

unos cuantos medicamentos. 3. Se incluyen plantas medicinales, productos boránicos y suplementos dietéticos porque muchas veces se usan sin consulta preüa con el nutriólogo o el médico; tienen efectos colaterales, además de beneficios reales o percibidos.

4.Para la educación del paciente, el lector debe proporcionar los folletos, materiales impresos y herramientas de enseñanza adecuados a fin de preparar al paciente para su

funcionamiento independiente. El asesor en nutrición debe compartir la información relevante que considere pertinente con el paciente y sus allegados. El educador debe identificar los momentos propicios para la enseianza y compartir la información necesaria para la situación. Son muy recomendables las intervenciones de seguimiento para valorar los cambios conductuales exitosos del paciente. 5. Los profesionales deben dar prioridad a los diagnósticos nutricionales que pueden manejarse en el marco temporal disponible. Con participación en centros ambulatorios, instituciones de cuidados prolongados, tiendas de comestibles, páginas de Internet, instituciones de rehabilitación y atención domiciliaria, el continuo "perfecto" ofrece a los nutriólogos certificados la posibilidad de establecer relaciones de por vida con los pacientes, un aspecto que favorece la vigilancia, seguimiento y evaluación más efectivos. 6. La sección Indicadores clínicos para cada trastorno lista

pruebas, marcadores de enfermedad y pruebas bioquímicas frecuentes que revisan los médicos o nutriólogos para la enfermedad en cuestión. Dado que se dispone de pocas pruebas de laboratorio en instituciones no hospitalarias para la ügilancia del estado nutricional, el apetito y los cambios ponderales son los factores de detección más viables. Los cambios físicos y los signos de malnutrición son importantes para la valoración y deben identificarse. 7. Deben utilizarse un manual dietético ügente y un texto de TMN para adquirir listas de modificación dietética; en este libro no se incluyen listas exhaustivas. 8. Deben emplearse guías basadas en eüdencia de la American Dietetic Associationpara determinar los tipos predecibles de intervenciones en múltiples visitas, sobre todo con referencia al reembolso. Hay que usar el sitio de Internet www.

eatright.org para seleccionar los lineamientos para la práctica vigentes.

CONSIDERACIONES ACERCA DEL LECTOR En este libro se hicieron las siguientes presuposiciones: 1.

IV

El lector tiene una base adecuada en ciencias de

la nutrición, fisiología, fisiopatología, terminología médica,

9. Excepto cuando se señale de manera específica para los niños, los planes de terapia nutricional son para personas mayores de l8 años. 10. Los suplementos de vitaminas y minerales son necesarios en casos de deficiencia documentada o probable. Sin embargo, en grandes dosis pueden producir interacciones

PREFACIO V

ingredientes alimentarios funcionales, como antioxidantes. Una dieta variada y bien equilibrada utiliza el US

entre fármacos y alimentos. Deben planearse las comidas y nutrimentos con cuidado a fin de evitar la necesidad de indicar suplementos individuales. 11. El empleo de un suplemento multivitamínico y mineral general puede ser beneficioso para muchos adultos; debe vigilarse con cuidado la ingestión de todas las fuentes alimentarias y suplementarias. Los atletas, mujeres, ancianos vegetarianos tienden a tomar suplementos de ütaminas y minerales más a menudo que otras personas ¡ sin la ügilancia adecuada, tienen riesgo de sobredosis.

y

12. La mayor parte de la evidencia señala los beneficios de los

Departmtnt of Agriculture (USDA) System

Mfiramid

Food Cruidance

y varias guías de alimentos étnicos, vegetarianos,

pediátricos, geriátricos o para diabéticos en la planeación y diseño de menús. 13.

En todo momento deben considerarse y aplicarse

los aspectos étnicos, la sensibilidad cultural y la preocupación por los derechos del paciente. Cuando se conozcan, deben seguirse los deseos e instrucciones anticipadas del paciente. Esto puede evitar el uso agresivo de la nutrición artificial.

obtener los nutrimentos de una dieta balanceada en la

de Internet interesantes y variados para que el lector obtenga más información sobre las distintas enfermedades, trastornos e intervenciones nutricio-

mayor medida posible. Es muy recomendable el uso de

nales.

alimentos completos para obtener los fitoquímicos y sustancias aún desconocidas. Las personas saludables deben

14. Se incluyeron sitios

(

RECONOCIMIENTOS Gracias a todos los revisores que hicieron valiosas sugerencias para introducir los nuevos cambios. Quiero agradecer a John Larkin, Samir Roy y Shelley Opremcak, RD, LDN, así como a otros colegas, por sus valiosas sugerencias, conocimientos y correcciones. Este libro est'á dedicado a mi familia y a mis estudiantes, residentes y colegas. Sylüa Escott-Stump, MA, RD, LDN

VI

ABREVIATURAS COMUNES AACR

aminoácidos de cadena ramificada

DMCF

ACTH ADA ADA

hormona adrenocorticotrópica

DMD

Americ an Diab ete s A s s o ciation

DMED DMFEH

ADH

hormona antidiurética

AEC AGE

anemia de la enfermedad crónica ácido graso esencial ácidos grasos monoinsaturados ácidos grasos poliinsaturados compuesto activo relacionado con hexosa antiinfl amatorios no esteroideos ácido linolénico y prueba para aminotransferasa de alanina monofosfato de adenosina cíclico apnea obstructiva durante el sueño

American Di.etetic Association

AGMI AGPI

AHCC AINE ALG

ALI AMPc AOS APACHE

II

Acute Ph.ysiologl and Chronic Health Eaaluation

AR

artriüs reumatoide

AREDS AS

Age-Rtlated Eye Disease Study

ASS

alimentación por sonda liasa de argininosuccinato sintetasa de argininosuccinato

AST

aminotransferasa de aspartato

ATM

articulación temporomandibular trifosfato de adenosina Alcohol Use Disorders ldmtification Tbst

ASL

ATP

AUDIT AVGS

A\M A\? BASPEN

BHC CAD C"{RO CBS

CDC CG

CHO CPC

CPIT

CTX DACM DAJ

DASH DBP DCCT DD DES

DHA DHACL

DNA

disuofi a muscular fascioescapulohumeral diabetes mellitus gestacional densidad mineral ósea distrofi a muscular oculofaíngea degeneración macular senil

dimetilsulfóxido ácido desoxirribonucléico desnutrición proteicocalórica

DPC DPP

D iab etes Preu

DR

Dietista registrado

DSHEA

Dietary Supplnnmtation Health and Ed.ucation Act defectos del tubo neural educación para el autocontrol de la diabetes

DTN EACD EAG EBV ECA ECN ECV EEE

ention Pro gram

enfermedad por almacenamiento de glucógeno ürus de Epstein-Barr enzima convertidora de angiotensina electrocardiografía enterocolitis necrosante enfermedad cardiovascular gasto calculado de energía (EEE, esti.mated energy expznd,iture)

electroencefalograma

EEG EGF

factor de crecimiento epidérmico

EGIV EH

emulsiones grasas intravenosas enfermedad de Hirschsprung

EHH EHM EHNA

estado hiperglucémico hiperosmolar

cetoacidosis diabética capacidad de absorción de radicales de oxígeno

EMG

electromiografía enfermedad de orina con olor a miel de arce

cistationina Centers for Disease Control and Prevention

EOP EOPQ

carga glucémica hidratos de carbono

EPA EPI EPOC

autovigilancia de glucosa sanguínea ácido vanililmandélico arginina vasopresina British Association for Enteral and Parentnal

Nutrition biometría hemática completa

cardiopatía coronaria cortocircuito portosistémico intrahepático transyrrgular telopéptidos con enlaces cruzados C deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena mediana diabetes del adulto enjóvenes Dietary Approaches to Stop Hypertension displasia broncopulmonar Diabetes Control and, Com,plications

Tiial

EOMA

ERN ERO

ET FAD FALCPA

FAO FDA

FIL

distrofia muscular distal dietilestilbestrol

FITS FOM

ácido docosahexaenoico deficiencia de deshidrogenasa de 3-hidroxiacilCoA de cadena larga

FQ

DMB DMC DMCE

distrofi a muscular congénita distrofia muscular de cinturón de extremidad

DMl

DMS DMSO

ECG

dehidroepiandrosterona distrofia miotónica distrofia muscular diabetes mellitus tipo 1 distrofia muscular de Becker

DHEA DM DM

DMG DMO DMOF

distrofia muscular congénita de Fukuyama distrofia muscular de Duchenne distrofia muscular de Emery-Drefus

FP

FSH

GAI GABA

GDH GEB GEG GEP GER

encefalopatía hepática mínima esteatohepatitis no alcohólica

enfermedad ósea de Paget enfermedad de ovarios poliquísticos ácido eicosapentaenoico enfermedad pulmonar intersticial enfermedad pulmonar obstructiva crónica especies reactivas de nitrógeno especies reactivas de oxígeno equivalentes de Trolox dinucleótido de adenina-fl aüna Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act Food and Agriculture Organization Food and Drug Administration factor inhibidor de la lactancia Feeding Infants and Toddlers Study falla orgánica múltiple falta de progreso fibrosis quística hormona estimulante del folículo acidemia glurárica tipo 1 ácido aminobutírico y deshidrogenasa de glutamato gasto energético basal grandes parala edad gestacional gastronomía endoscópica percuránea gasto energético en reposo

VII

VIII

ABREVIATURASCOMUNEs

GET GGT

gasto energético total glutamiltransferasa y

N\,'E

GH

hormona del crecimiento gastropatía hipertensiva portal

OMS OTC PA PAN

HAULC

gastrointestinales glutamato monosódico glucosa plasmática en aluno $transferasas Ml del glutatión hemoglobina y hematócrito Hazard Analysis and Critical Control Point HQatitis C Antiuiral Long-Tbrm Treatmmt Against

PCS

HAV

Cinhosis virus de la hepatitis A

HBIG HBV

inmunoglobulina para HBV ürus de la hepatitis B

HC HC

hidratos de carbono

GHP

GI GMS GPA

GSTMl

H&H HACCP

HCI HCV

HDL HDUD

hiperinsulinismo congénito clorhidrato ürus de la hepatitis C lipoproteínas de alta densidad herramienta de detección universal de desnutrición (Malnutrition Uni.aersal

OA

RCIU RED

RQ Screening

interleucina-6

IMC

índice de masa corporal

INI LEC

índice normalizado internacional imagen por resonancia magnética líquido extracelular

LES

lupus eritematoso sistémico

LH

hormona luteinizante líquido intracelular

IDR IG IGF

IRM

LIC

PCR

RAST

IL-6

IBP

PC

PMBN PTGO

IHA

IAR

PBN

PINI

encefalopatía hepática virus del papiloma humano ingestión alimentaria recomendada inhibidores de la bomba de protones ingestión dietética de referencia índice glucémico factor de crecimiento similar a la insulina insufi ciencia hepática aguda

HPV

PBE

PCT PFH

Tbol)

HE

PB

medicina complementaria alternativa masa corporal magra músculo-ojocerebro, enfermedad de MOC methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA reductasa de metilentetrahidrofolato MTHFR MTTP o MTP proteína microsómica de transferencia de MCA

MCM

triglicéridos

SAF

SAM SCT

SDOM SFM

SIADH

SNP SPM SRIS

SZE

TAG TAR TC TCC

TCM TDPM TDR TFG TGF

VAP

NPO NPT

nada por Ia boca (nil per os)

VDR

nutrición parenteral total

VGS

NRTI

inhibidores nucleósidos de la transcriptasa

\¡IH

NTX

telopéptidos con enlaces cruzados N nitrógeno ureico en sangre

inversa

inversa

NUS

de choque tóxico de disfunción orgánica múltiple de fibromialgia de secreción inadecuada de hormona

síndrome de inmunodefrciencia adquirida síndrome de insufi ciencia respiratoria síndrome de insuficiencia respiratoria aguda sistema nervioso central polimorfismos de nucleótido indiüdual síndrome premenstrual síndrome de reacción inflamatoria local o síndrome de \A¡alker-Warburg síndrome de Zollinger-Ellison tolerancia anormal a la glucosa terapia antirretroüral tomografía computarizada terapia cognitiva conductual triglicéridos de cadena mediana trastorno disfórico premenstrual Técnico en dietética registrado tasa de

filtración glomerular

microgramo(s)

nutrición parenteral nutrición parenteral central

Survey

síndrome síndrome síndrome síndrome

Zn

NP NPC

NEMl

$adenosilmetionina

pc

inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa

NC"{A

prueba de tolerancia a la glucosa oral prueba de radioalergosorbencia restricción del crecimiento intrauterino requerimientos energéticos diarios cociente respiratorio síndrome alcohólico fetal

factor de crecimiento transformante tejido linfoide relacionado con el intestino tasa metabólica basal terapia médica nutricional factor de necrosis tumoral o tiempo de protrombina hormona estimulante de la tiroides unidades de cuidados intensivos ácido ursodesoxicólico unidades internacionales U.S. Department of Agriculture neumonía relacionada con respirador receptor para vitamina D valoración global subj etiva ürus de inmunodeficiencia humana Programa Women-Infants-Children zinc

NNRTI

NAGS

peso muy bajo al nacer

sistémica SWW

NGF NHANES

NADH

proteína C reactiva peso corporal saludable pancreatitis calcifi cada tropical pruebas de función hepática Indice Pronóstico Inflamatorio y Nutricional

antidiurética sida SIR SIRA SNC

muestreo de vellosidades coriónicas dinucleótido de nicotina y adenina sintetsa de Nacetilglutamato National Collegiate Athletic Association neoplasia endocrina múltiple tipo I factor de crecimiento nervioso National Health and Nutrition Examination

MVC

vómito del embarazo osteoartritis Organización Mundial de la Salud transcarbamilasa de ornitina presión arterial poliarteritis nodosa perímetro de brazo peritonitis bacteriana esponánea peso bajo al nacer parálisis cerebral

náuseas y

TLRI TMB

TMN TNFo TP TSH

UCI UDCA

UI USDA

\,!1C

LISTA DE TABLAS 1 SECCIÓN 2 1-1 Salud pública: diez logros y diez servicios 2 2-l Ingestión de plantas medicinales, productos boáni 7-2 Sistemas de lineamientos dietéticos 3 cos y suplementos dietéticos 77 1-3 Valoraciones del riesgo prenatal e indicadores de 2-2 Plantas medicinales, productos boánicos, especias, resultados adversos potenciales 6 comentarios y efectos adversos 7l 7-4 fupectos especiales en el embarazo 10 2-3 Prácticas alimentarias religiosas frecuentes 86 1-5 Campaña March of Dimes para disminuir los partos 2-4 Posibles complicaciones de una dieta vegetariana 89 prematuros 11 1-6 Contenido nutrimental de la leche materna 2-5 Nutrimentos necesarios para la síntesis adecuada de tejidos bucales y el cuidado dental 97 madura 13 1-7 Problemas frecuentes del amamantamiento y razones 2-6 Problemas dentales, tratamiento y prevención 98 que llevan a las mujeres a suspenderlo 15 2-7 Nutrimentos para la salud üsual 108 1-8 Problemas especiales de la alimentación infantil 27 2-8 Cambios cutáneos por el envejecimiento y etapas l-9 Alimentación del lactante durante el primer año de de las úlceras por presión 115 edad 24 2-9 Resumen de deficiencia vitamínicas 119 1-10 Calorías calculadas diarias y raciones recomendadas 2-10 Principales alergenos alimentarios y consecuencias nutricionales 125 en niños y adolescentes 30 1-11 Recomendaciones dietéticas generales para niños 2-11 fupectos relacionados con el procesamiento de alimentos 126 de dos años de edad y mayores 32 7-72 Consideraciones especiales para niños: intoxicación 2-12 fupectos específicos de las alergias alimentarias 727 con plomo y sarampión 32 2-13 Consejos de educación acerca de las alergias 1-13 Consejos para alentar a los niños a disfrutar la alimentarias 131 nutrición y la actividad física 32 2-14 Síntomas, fuentes y patógenos que causan 7-74 Consideraciones especiales para el embarazo en la enfermedades transmitidas por alimentos adolescentes 36 contaminados 132 1-15 Determinaciones de la International Society of Spmts 2-15 Manipulación segura de los alimentos y directrices de seguridad de los alimentos 134 Nutrition 39 l-16 Esrándares de porcentaje de la grasa corporal 40 2-16 Almacenamiento recomendado de alimentos en refrigerador 135 l-17 Proteína para los atletas 40

SECCIÓN

1-18

Lineamientos para planear las comidas de

atletas

1-19

atletas

7-20 7-21 1-22

4l

Suplementos usados con frecuencia por

42

los

Principales causas de muerte e implicaciones nutricionales para varones en Estados Unidos 44 Trastornos y genes relacionados 45 Aspectos nutricionales especiales para las mujeres

adultas

48

1-23 Lista de alimentos e ingredientes funcionales 50 7-24 Fármacos de uso frecuente entre varones y mujeres y

adultos

52

7-25 Consejos para la comer más frutas y verduras 53 1-26 Nutrimentos clave en frutas y verduras 54 1-27 Términos en las etiquetas de alimentos 55 1-28 Declaraciones de salud 55 1-29 Herramientas de valoración nutricional del anciano

60

62 Fármacos con efectos colaterales indeseables potenciales en ancianos 64 l-32 Thbla de peso (en kilogramos) para varones de 70 años de edad y mayores 65 1-33 Tábla de peso (en kilogramos) para mujeres de 70 años de edad y mayores 65 l-34 Fórmula para calcular la talla con base en la altura hasta la rodilla 66 1-30 1-31

Ingestión dietética de referencia para ancianos

SECCIÓN 3

Yl

y2 3-3 3-4 Yb Y6 y7 &.8

&9 3-10

Valoraciones útiles en pediatría 138 1A: Ejemplos de trastornos de un gen individual en adultos 741 Riesgos nutricionales relacionados con algunos trastornos pediátricos 143 Medicamentos para el TDAH aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) 747 Signos de parálisis cerebral 155 Medicamentos para la cardiopatía congénita 159 Ritmos de crecimiento normales por talla y peso en niños 164 Gradación y tratamiento de la enterocolitis relacio, nada con la enfermedad de Hirschsprung 171 Enfermedades por almacenamiento de glucógeno: (EAG) 776 Deficiencias nutricionales en el lactante prematuro o con peso bajo al nacer 187 Necesidades nutrimentales de lactantes

prematuros

3-11 3-72

188 Necesidades de vitaminas y minerales parenterales en lactantes prematuros 188 Tipos e intervenciones nutricionales para la

enfermedad de orina con olor a miel de

3-13 3-14

arce

190

Complicaciones de la obesidad infantil 198 Cuándo iniciar una dieta para pérdida de peso en

niños

199

IX

X

LIsTA DE TABLAS

3-15

Componentes de la pérdida ponderal exitosa en

3-16

Factores de riesgo para la restricción del crecimiento

niños 201 intrauterino

3-17 Trastornos

210

en el ciclo de la urea

(TCU)

214

SECCTÓN 4 Partes del cerebro y sus funciones 220 Pares craneales y nervios que influyen de manera específica en la masticación y la deglución 227 Tiastornos de la salud mental (DSM-IV 222 Neurotransmisores y su relevancia nutricional 224

+l +2 +3 M +5 +6

Nutrimentos para la salud cerebral 225 Fármacos para la enfermedad de Alzheimer y sus

+7

posibles efectos colaterales 230 Consecuencias de omitir alimentos y líquido en

+8 +9 410 +17 +12 +13 +14 +15 +76 +17 ,Ll8 +19 +20 +27 +22

pacientesterminales

238 Fármacos usados en la epilepsia 241 Alimentos referidos en varios tipos de cefalea 247 Tipos de esclerosis múltiple 249 Fármacos para la enfermedad de Parkinson y sus posibles efectos colaterales 255

Nivel funcional anticipado en la sección de la médula espinal 257 Síntomas más frecuentes del accidente vascular

&3 G4 &5 &6 G7 &8 &9 &10 Gl1 G12

&13 Gl4 Gl5 Gl6 Gl7

moda"

268 Consejos para a1'udar a los pacientes con trastornos de alimentación 272 Valoración de las manifestaciones bucales de la bulimia nerviosa 273 Otros patrones de alimentación anormales 274 El espectro bipolar y sus síntomas 279 Fármacos antipsicóticos y efectos adversos potenciales 283 Fármacos para la depresión y los trastornos del estado de ánimo y sus efectos adversos

potenciales 284 Adicciones frecuentes y sus problemas 288

5-2 5-3 5-4 l5 5-6 5-7 5-8 5-9

dad pulmonar 292 Cociente respiratorio (RQ) y nutrimentos 292 Signos tempranos de advertencia del asma 293 Nutrimentos y posibles mecanismos en el asma 294 Fármacos administrados para el asma 296 Consejos para agregar calorías a la dieta 302 Consejos para agregar proteínas a la dieta 303 Cuidado nutricional para la fibrosis quística 309 Fármacos suministrados en la fibrosis quística (FQ)

desnutrición en pacientes con enferme-

y efectos adversos

Tipos de

Niveles de la mejor evidencia en las recomendaciones dietéticas para la enfermedad cardiaca 337 Influencias y factores clave v factores relacionados con la enfermedad cardiaca 338 Plantas medicinales y productos boánicos usados con frecuencia en la enfermedad cardiaca 340 Fuentes principales de folato, potasio, calcio y magnesio, y principios de la dieta DASH 341 Signos del síndrome metabólico (cualesquiera tres de los siguientes) 344 Fármacos que afectan el metabolismo de las

lipoproteínas

potenciales

310

neumonía 374

insuficiencia respiratoria 319 Etapas de alimentación en la dependencia Causas de la

ventilatoria 320 Fármacos suministrados en pacientes sometidos a

trasplantepulmonar 329 Fármacos administrados en la

tuberculosis 332

350

Contenido de sodio en alimentos típicos 359 Consejos para reducir el sodio de la dieta 359 Fármacos usados en la insuficiencia cardiaca 361 Fármacos administrados después del trasplante 364 Categorías para la presión arterial en adultos (18 años de edad y mayores) 367 Contenido de sodio y potasio de sal, sustitutos de sal y sazonadores de plantas medicinales 370 Fármacos para la hipertensión 371 Factores de riesgo para infarto miocárdico 373 Complicaciones después del infarto miocárdico 373 Sitios en los que la enfermedad arterial periférica produce síntomas 377 Causas de tromboflebitis 380

SECCIÓN 7

7-7 7-2 7-3

Trastornos gastrointestinales que pueden producir

desnutrición

384

Nutrición enteral, prebióticos, probióticos y simbióticos en la función gastrointestinal 385 Alteraciones que pueden beneficiarse del uso de

combustiblesintestinales 385

7-4 Conocimiento y capacidades de los nutriólogos las alteraciones GI 385 7-b Preguntas regulares en la evaluación de la 7-6 7-7

disfagia

7-9 7-10 7-71 7-12 7-73 7-14 7-15 7-76 7-77 7-18 7-79 7-20 7-21

en

387

Causas frecuentes de

disfagia

387

Contenido típico de cafeína en bebidas y fárma-

cos

408

7-8 Fármacos

Causas de

5-14

G2

Medidas empleadas para prevenir accidentes vasculares cerebrales 261 La mujer promedio frente a la "mujer de

5-1

5-13

&1

cerebral 260

SECCIÓN 5

5-10 5-11 5-12

SECCIÓN 6

usados en la enfermedad por úlcera 409 Granos y féculas usados sin restricción en la enfermedad celiaca 416 Fármacos para el estreñimiento 420 Diarrea: causas, comentarios y diagrama fecal de Bristol 421 Escala fecal de Bristol 422 Tratamiento de rehidratación oral de la UNICEF/ oMS 423 Cómo comer más fibra 426 Heces alteradas y trastornos relacionados 428 Estudio de grasa fecal 428 Triglicéridos de cadena mediana (TCM) 429 Fármacos administrados después de un trasplante intestinal 442 Tipos de malabsorción de lactosa 445 Lactosa y sustitutos en alimentos comunes 447 Tipos frecuentes de colostomías 450

péptica

LISTA DE

7-22 7-23 7-24

Procedimientos de ileostomía 453 Implicaciones de las resecciones intestinales 456 Preocupaciones por la malabsorción en el síndrome de asa

7-25 7-26 7-27

corta

457 Fármacos usados en el síndrome de intestino corto 459 Incontinencia fecal: causas y comentarios 463 Contenido de fibra en alimentos comunes 465

8-l 8-2

8-3

lismo

474

West

8-7

8-8

Haven

de

488

491

&11

saludables

491

Lineamientos nutricionales posteriores al trasplante de hígado o páncreas 495 Fármacos administrados después del trasplante de

hígado

8-12 8-13 8-14 8-15

496 Fármacos administrados en la pancreatitis 498 Antioxidantes y sus fuentes 499 Calificación de la capacidad de absorción de radicales de oxígeno (C,A,RO) de los alimentos 503 Fármacos administrados después del trasplante de páncreas 510

SECCIóN

9

9-1 Clasificación etiológica de la diabetes mellitus 521 9-2 Tipos de diabetes en niños y adolescentes 521 9-3 Evaluación de la diabetes 522 9-4 Complicaciones potenciales de la diabetes 522 9-5 Conceptos clave en el tratamiento de la 9-6 9-7 9-8

9-9 9-10 9-11 9-12 9-13

9-74 9-15 9-16

diabetes 526 Visitas recomendadas para el tratamiento médico nutricional de la diabetes tipo I b29 Sinopsis de los azúcares y edulcorantes 532 Inicio, picos y duración del efecto de la 533 Plantas medicinales y complementos en el tratamiento de la diabetes 534 Índice glucémico y carga glucémica 535 Lineamientos generales de la Amsrican Diabetes Associationpara regular el ejercicio 536 Fármacos utilizados después del trasplante de células de los islotes 538 Clasificación y pruebas en la prediabetes 542 Número de üsitas para el tratamiento médico nutricional recomendadas para la diabetes tipo 2 545 Fármacos usados para la diabetes tipo 2 547 Pruebas de glucosa para la diabetes mellitus gestacio-

(DMG)

553

579

Catecolaminas 587

9-23

Resultados de pruebas

9-24

Síntomas de hipotiroidismo por etapa de Información sobre el fósforo 598

q_96

10-3

l0-4 l0-5 10-6 10-7 10-8 10-9

tiroideas

589

vida

592

acerca de la nutrición insufi602 Preocupaciones acerca de la alimentación excesila 603 Indicaciones para calcular el peso y el índice de masa corporal (IMC) 604 Cálculo de los límites del peso corporal ideal 606 Thbla de índice de masa corporal para adultos 607 Métodos breves para calcular las necesidades energéticas 608 Pesos sugeridos para iniciar la asesoría sobre el control del peso 610 Cálculo de gramos de grasa 611 Descripción y cuestionario para el síndrome de ali-

10-12

mentación nocturna 611 Escala del poder del alimento 672 Fármacos que provocan aumento de peso 616 Fármacos usados para la pérdida de peso en Estados

l0-13

Ajuste de porciones en comparación con objetos

10-10

10-l

I

Unidos

617

cotidianos 10-14 10-15

l0-16 10-l 7

l0-18 10-19

l0-20 10-21

70-22

618

Equivalentes de actiüdad física 618 Control de peso para la apnea del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad 619 Abandono del tabaquismo y aumento de peso 619 Comparaciones de programas dietéticos 620 Consejos de fortalecimiento 623 Complicaciones derivadas de los trastornos de la nutrición de los sistemas corporales 627 Indicadores de desnutrición 628 Herramienta de detección universal de la desnutrición (Malnutrition (Jniuersal Saeming Tbol, HDUD) 629 Algunos cambios bioquímicos observados en la des-

nutrición proteicocalórica grave

631

10-23

Mal pronóstico y consecuencias de no alimentar a un

t0-24

paciente 632 Trastornos en los que hay alto riesgo de síndrome

insulina

nal

561

9-22

lG2

8-9 Lista de prebióticos, probióticos y alimentos &10

(EHH)

ciente

Relaciones de los nutrimentos en la insuficiencia hepática y la encefalopatía hepática 490 Fármacos administrados para la encefalopatía

hepática

Fuentes rápidas de glucosa 563 Otros trastornos endocrinos 569 Síntomas de un trastorno hipofisario 571 Causas del síndrome de secreción inadecuada de

10-1 Preocupaciones

480

8-4 Causas de desnutrición en la cirrosis 484 8-5 Fármacos administrados en la cirrosis 486 8-6 Etapas de la encefalopatía hepática: Clasificación

9-18 9-19 9-20

SECCION IO

Síntomas, transmisión y tratamiento de la hepati-

tis

Criterios diagnósticos para la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar

hormonaantidiurética

Funciones del hígado, vesícula biliary páncreas 473 Etapas de los efectos relacionados con el alcoho-

XI

9-17

9-21

SECCIÓN 8

TABLAS

por realimentación 633 SECCIÓN I1

11-1 11-2

Tiastornosreumáticosautoinmunitarios 638 Fitoquímicos y factores dietéticos que afectan a los

trastornosreumáticos 640 1

1-3

t7-4 11-5

Recomendaciones para evitar la osteoporosis 642 Causas adquiridas de hiperuricemia 645 Tipos de distrofia muscular e implicaciones nutricio-

nales 1

1-6

653 Fármacos administrados con regularidad para la osteoartritis 660

XII

LISTA DE IABLAS

ll-7 1l-8 ll-9 11-10 11-11

Efectos adversos de las plantas medicinales de uso frecuente para la artritis 661 Nutrimentos y salud ósea 665 Factores de riesgo de la osteoporosis 667 Consejos sobre los complementos de calcio 669 Fármacos de uso frecuente en la atención de la

670

osteoporosis

l1-12 1l-13 11-14

Características de la artritis reumática 671 Formas diversas de la artritis reumatoide 677 Fármacos administrados para la artritis

reumatoide SECCIÓN

l2-l

l2-2

72-3

l2-4 l2-5

12-6 72-7

13-13

Riesgos y factores protectores para el cáncer

13-14

Factores clave en diferentes tipos de cánceres de cabezay cuello 764 Riesgos del cáncer gástrico 767 Riesgos del cáncer hepático 770

colorrectal 760

l3-15 13-16 13-17 13-18

Estadificación del cáncer mamario 783 Factores alimentarios preventivos para el cáncer

prosrático 789 13-19 Vínculo del color con los antioxidantes 13-20 Diversas formas de leucemia 793

679

1&21

12

13-22

Fármacos para las leucemias Fármacos para las leucemias

790

agudas 793

crónicas 794

Factores nutricionales en la forrnación de la

sangre 689 Definiciones 689

SECCIóN

689

Pruebas de hierro Signos y síntomas generales de anemia Signos y síntomas de la anemia aplásica y de

689 Fanconi

(AI) 696

l2-8

Síntomas de insuficiencia y anemia por cobre Fuentes alimentarias de cobre 700 Afecciones y fármacos que agotan el ácido

12-9

Fuentes de ácido

fólico 702

699

fólico 704

12-10 Tipos de anemia hemolítica 705 12-11 Etapas de la deficiencia de hierro 707 12-12 Distribución normal del hierro en el cuerpo 707 12-13 Factores que modifican la absorción de hierro 707 12-14 Fármacos para corregir la anemia ferropénica 709

141 7+2 1+3 l+4 l+5 l+6 l+7 l+8 l+9

14 Fases posoperatorias en

dos

800

801

Medición del gasto energía en la enfermedad

grave

802

El intestino delgado después de cirugía 803 Control de los desequilibrios electrolíticos 806 Fármacos herbarios y recomendaciones para suspender su uso antes de la operación 808 Porcentaje de peso corporal en amputaciones 808 Cirugías, nivel de interr¡ención nutricional y recomendaciones nutricionales 809 Consejos parala dieta después de una derivación

gástrica

l2-15

nutrición

Tiempo requerido para que las reseryas corporales de nutrimentos se agoten en sujetos bien nutri-

814

Deficiencias de micronutrimentos en las anemias SECCIóN 15 parasitarias, como el paludismo 712 l2-16 Riesgos y causas de la anemia perniciosa o la anemia l5-1 Funcionamiento del sistema inmunitario 820 por deficiencia de ütamina 812 713 l5-2 Inmunocompetencia y preocupaciones 12-17 Ecuación para anticipar las necesidades de energía inmunitarias 823 en adolescentes con drepanocitemia 719 l5-3 Factores nutricionales y del hospedador en la 12-18 Factores de la coagulación sanguínea relacionados inmunidad 823 con la nutrición 722 1,5-4 Factores de importancia en los cuidados intensi12-19 Fuentes alimentarias de ütamina K 723 vos 824 72-20 Puntos clave de la hemocromatosis 725 l5-5 Infecciones y trastornos febriles e implicaciones nutricionales 825 SECCIóN 13 15-6 Aumento de la ürulencia por hierro 829 13-1 Definiciones del cáncer 732 l5-7 Estadificación clínica de la OMS paralainfección l3-2 Fitoquímicos, ingredientes alimentarios funcionales por \¡IH/sida en adultos y adolescentes 830 y cáncer 734 l5-8 Lineamientos para el tratamiento nutricional en el

13-3 Factoresderiesgoparaelcáncerporsitio 737

lU

l3-5

Uso del apoyo nutricional en pacientes

cáncer

738

con

13-6

Efectos adversos del tratamiento y problemas frecuentes del cáncer 739 Fármacos y quimioterapéuticos suministrados para

l3-7

Agentes antineoplásicos: nombres genéricos y

13-8

Plantasmedicinales, complementosalimentarios

l3-9

y cáncer Consejos generales para la educación

cáncer ciales

744

el

l5-i

1

comer- 15-13

13-10

Directrices para una dieta neutropénica

13-l

Fármacos de uso frecuente en el de médula ósea o células primordiales

lG4

1

13-12

750

Tipos de tumores

754 trasplante 755 cerebrales 757

831

VIH

quemaduras

841

Parásitos intestinales y tratamientos 845 Etapas de la sepsis 851 Escala del Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) 855

SECCIÓN 16

l&1 l\z lG3

paciente

del

controldelainfecciónpor\¡IH

Fármacos utilizados para las infecciones por y sida 834

15-10 Tratamiento farmacológico para las 15-12

745

746

l5-9

Funciones del riñón humano 860 Abreviaturas en nefrología 861 Etapas, síntomas y medidas preventivas para la enfermedad renal crónica (ERC) 865 Desnutrición proteicocalórica (DPC) en pacienres

nefrópatas

867

LISTA DE TABLAS

lG5 lG6 lG7 I

&8

Especias y condimentos como sustitutos de sal 869 Consejos para controlar el potasio y el fósforo de la dieta 870 Fármacos usados en pacientes con enfermedad renal crónica y diálisis 872 Consejos para controlar la sed y restricciones

de

16-9

lG10

líquido

873

Tratamiento nutricional para pacientes con

diálisis

nutricionales

Dq

878

l&13 l&14 1Gl5

Causas de los cálculos renales y factores de predispo-

sición

882

Tratamiento alimentario para los tipos específicos de cálculos renales 884 Complicaciones posteriores al trasplante renal 891 Fármacos inmunosupresores usados después del trasplante renal 893

SECCIÓN 17 l7-l Definición de ASPEN de los términos relacionados con el apoyo nutricional 899 l7-2 Etica para la terapia de apoyo nutricional y atención

77-3

l7-4 \7-5

al final de la vida 900 Declaración de consecuencias: no alimentar a un residente,/paciente cuando el consumo oral es

inadecuado

904

Directrices de práctica clínica para el apoyo

nutricional

905 Muestras de los tipos de

fórmulas

951

R3

Cuestionario de antecedentes nutricionales en el

B-4

Valoración física para la detección de signos clínicos de desnutrición 954 Cálculo de los requerimientos energéticos del

adulto

B-5

adulto

952

955

8-6

Cálculos para los requerimientos de proteínas en

B-7 B-8 B-9

Valoración nutricional pediátrica 957 Interpretación de los valores de laboratorio 958

adultos

B-10 1 Rl2 B-l

B-13 B-14

957

Referencia rápida: interacciones fármacos-alimentos 970 Muestra de una hoja de trabajo para usar la terminología nutriológica estandarizada 971 Revisión y verificación de caso clínico 973 Consejos para la educación del adulto y aseso-

ría

974

Modelos de intervención para promover la salud 976 Muestra de vigilancia y revisiones para evaluar la educación del paciente 980

906

17-6

Aspectos fundamentales de la nutrición ente-

l7-7

908 Lista de verificación de puntos de control críticos para alimentación con sonda 910

17-8

Fuentes alimentarias de ácido fólico 942 Fuentes alimentarias de vitamina B¡2 942 Fuentes alimentarias de vitamina C 943

APÉNDTCE B B-l Muestra del campo de servicios del departamento de nutrición en un hospital 948 B-2 Valoración de la ingestión alimentaria y antecedentes

877

Reposición de ütamina

16-11 Función del nutriólogo en la atención del paciente con diálisis 878

lGl2

A-15 A-16 A-17

XIII

ral

Adultos aptos para nutrición parenteral central

APÉNDICE C Gl Intensidad nutricional y preguntas de la encuesta relacionadas con el diagnóstico médico 983 C-2 Intensidad de la participación del nutriólogo en los

diagnósticosmédicos 983

(NPC)

77-9

l7-10

e12 Muestra de requerimientos diarios básicos de NPC para adultos 914 Complicaciones de la nutrición parenteral 915

APÉNDICEA

A-1

A-2

Hidratos de carbono y fibra 920 Fuentes alimentarias de fibra dietética 921 Grasas 922

A-3 A-4 Aminoácidos 924 A-5 Valor biológico de las proteínas l\-6 Fuentes de proteínas 927 A-7

A-8 A-9

A-10 A-11 A-12 A-13 A-14

926

Fuentes lácteas de calcio 928 Fuentes alimentarias de magnesio 929 Fuentes alimentarias de potasio 930 Fuentes alimentarias de hierro 932 Fuentes alimentarias de vitamina A 935 Fuentes alimentarias de ütamina D 936 Fuentes alimentarias de ütamina E 938 Fuentes alimentarias de vitamina K 938

APÉNDICE D Ingestión alimentaria de referencia (IAR): ingestión recomendada para indiüduos, vitaminas 992 Ingestión alimentaria de referencia (lAR): ingestión recomendada para individuos (elementos) 993 Ingestión alimentaria de referencia (IAR): límite superior (LS) tolerable para la ingestión de vitami-

nas

994

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): límite superior (LS) tolerable para la ingestión de elemen-

tos

995

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): requerimientos estimados de energía (REE) para varones y mujeres de 30 años de edad 996 Ingestión alimentaria de referencia (tAR): límites de distribución aceptables de macronutrimentos 996 Ingestión alimentaria de referencia (lAR): ingestión recomendada para indiüduos (macronutrimen-

tos)

997

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): recomendaciones adicionales de macronutrimentos 997 Ingestión alimentaria de referencia (IAR): requerimientos promedio estimados por grupos 998

CONTENIDO

n

III

Prótogo

Trastornos cutáneos, útceras por decúbito y deficiencias ütamínicas 110

Prefacio IV Reconocimientos VI

Trastornos cutáneos 110 Úlce.as por decúbito ll4

Abreviaturas comunes VII

Deficienciasütamínicas

Lista de

tabtas

Alergia atimentaria y síndrome de Méniére 122 Alergias e intolerancias alimentarias 122

IX

Lista atfabética de

118

temas XVIII

Síndrome de Méniére (enfermedad autoinmunitaria de oído

interno)

128

Enfermedades transmitidas por alimentos 130 Enfermedades transmitidas por alimentos 130

SECCION 1 ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 1 Embarazo y tactancia Embarazo 5 Lactancia 72

SECCIóN 3

5

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOs Y TRASTORNOS ADQUIRIDOS 737

Lactancia, infancia y adotescencia 19

GENÉTICOS Y

Lactante, normal (cero a seis meses) l9 Lactante, normal (seis a l2 meses) 22

Abetalipoproteinemia 144 Tiastornos por déficit de atención 145

Infancia

Tiastorno del espectro del autismo 148

27

Adolescencia

33

Atresia

Condicionamiento fisico y etapas de [a üda

Nutrición deportiva Edad

adulta

adutta

38

38

44

Nutrición geriátrica 58

biliar

150

Displasiabroncopulmonar 152 Trastornos en el metabolismo de hidratos de Parálisis cerebral 158 Labio y paladar hendidos (hendiduras

Cardiopatíacongénita

163

Cistinosis y síndrome de

Fanconi

carbono

bucofaciales)

155 161

165

Y DIVERSOS 69

Síndrome de Down 167 Falta de progreso 169 Trastornos de la oxidación de ácidos grasos 172 Síndrome alcohólico fetal ),73 Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito) 175 Infección pediátrica por VIH 177

Nutrición complementaria o integradora 70 Nutrición complementaria o integradora 70

Lactante grande para la edad gestacional (macrosomía infantil) 182

SECCIÓN 2

PRACNCAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS. ALERGIAS. TRASTORNOS CUTÁNEOS

Patrones alimentarios culturates, vegetarianismo, prácticas

retigiosas 84 Patronesalimentariosculturales 84 Vegetarianismo 88 Prácticas dietéticas religiosas orientales 91 Prácticas dietéticas religiosas occidentales 93 Prácticas dietéticas religiosas del Medio Oriente 95 Trastornos bucofaciales 96 Dificultades dentales y trastornos bucales 96 Enfermedad periodontal y gingiütis 102

Disfunción de la articulación temporomandibular 104 Probtemas para [a atimentación independiente: pérdida de la üsión, coordinación, masticación, audición 106 Problemas parala alimentación independiente: pérdida de la visión, coordinación, masticación, audición 106

xIv

Homocistinuria

180

Leucodistrofias

184 Peso bajo al nacer o premadurez 186

Enfermedad de orina con olor a miel de Enterocolitis necrosante 792 Defectos del tubo neural: espina bífida y mielomeningocele 794 Obesidad infantil 197 Otitis media 202

arce

189

Fenilcetonuria 2OZ Síndrome de Prader-Willi 206 Raquitismo 208 Lactante pequeño para la edad gestacional y retraso del

crecimiento intrauterino 210 Tirosinemia 212 Trastornos del ciclo de la urea 213 EnfermedaddeWilson (degeneración hepatolenticular) 276

CONTENIDO

SECCION 4 TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS

219

Ateroesclerosis, enfermedad coronaria, dislipidemia 347 Caquexia cardiaca 352 Miocardiopatías 354

Insuficienciacardiaca

357

Trastornos neurotógicos 227 Enfermedad de Alzheimer y demencias 227 Esclerosis lateral amiotrófica 232

Trasplante cardiaco o trasplante de corazón y

Traumatismo cerebral 234 Aneurisma cerebral 236 Coma o estado vegetativo persistente 238 Epilepsia y trastornos convulsivos 240 Síndrome de Guillain-Barré 242 Enfermedad de Huntington 244 Migraña 245 Esclerosismúltiple 248

Hipertensión 367 Infarto miocárdico

Miastenia grave y trastornos de la unión neuromuscular 251

Enfermedad de Parkinson 253 Lesión de la médula espinal 256 Accidente vascular cerebral (apoplejía) 259 Discinesia tardía 263 Neuralgia del trigémino 265 Trastornos psiquiátricos-trastornos de [a atimentación 266

Anorexia nerviosa 266 Trastorno por ingestión compulsiva 269 Bulimia nerviosa 270

otros bipolar 273

Trastornos mentales:

Trastorno

273

pulmón

363

Cardiopatíasvalvulares 365 372

Pericarditis y taponamiento cardiaco 375 Enfermedad arterial periférica 377

Thomboflebitis 379

SECCIÓN 7 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 383 Tubo digestivo superior: esófago 386 Disfagia 386 Estrechamiento o espasmo esofágico, acalasia o divertículo de Zenker 390

Traumatismo esofágico 392 Varices esofágicas 393 Esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia hiatal 395

Estómago 397

Depresión 277 Esquizofrenia 281 Trastornos del sueño y el ritmo circadiano 285 Trastornos por consumo de sustancias y adicción 287

Dispepsiar/indigestión o formación de Gastrectomía y vagotomía 399 Gastritis y gastroenteritis 401 Gastroparesia y retención

Ménétrier SECCIÓN 5

gástrica

bezoar

397

403

Gastritis hipertrófica gigante y enfermedad de 405

Enfermedad por úlcera

péptica

407

Vómito pernicioso 410

TRASTORNOSPULMONARES 297

Asma 293 Bronquiectasias

XV

Tubo digestivo inferior: trastornos Síndromecarcinoide 412

intestinales 472

celiaca 414 Estreñimiento 418 Enfermedad

297

Bronquitis (aguda) 298 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 300

Quilotórax 304 Cardiopatíapulmonar Fibrosis quística 307 Enfermedad pulmonar

305

intersticial

Diarrea, disentería y diarrea del üajero 421 Enfermedades diverticulares 425 Síndrome de malabsorción de grasa 42? Enfermedad intestinal inflamatoria: enfermedad de

Crohn 311

Neumonía 313 Embolia pulmonar 315 Síndrome de insuficiencia respiratoria 317 Insuñciencia respiratoriay dependencia del respirador 319 Sarcoidosis 322 Apnea durante el sueño 324 Empiema torácico 326 Trasplante pulmonar 327

Tuberculosis 330

rectales 463 Incontinenciafecal 463 Hemorroides 466 Proctitis 467

Trastornos TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 335

pecho

Arteritis

345

343

ulcerativa

434

Megacolon 448 Estomas:colostomía 450 Estomas:ileostomía 452 Peritonitis 454

Síndrome de intestino corto 456 Esprue tropical 460 Enfermedad de Whipple (lipodistrofia

sEccroN 6

Angina de

430

Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis Fístula intestinal 437 Linfangiectasia intestinal 439 Tiasplante intestinal 440 Síndrome de intestino irritable 443 Mala digestión de lactosa 445

intestinal)

46L

XVI

coNTENIDo

Gtándutas suprarrenates

SECCIóN 8

Hiperaldosteronismo

TRASTORNOS

H

EPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Y BILIARES 477 hepáticos 474 Enfermedad hepática alcohólica 474 Ascitis y ascitis quilosa 477 Hepatitis 479 Cirrosis hepática 483 Trastornos

Insuficiencia hepática, encefalopatía y coma 487

Trasplante de

hígado

493

(corteza)

585

585

Glánduta suprarrenat (méduta) 586 Feocromocitoma 586

Tiroides 589 Hipertiroidismo 589 Tiroides 591 Hipotiroidismo 591 \ Glándulas paratiroideas 594 Hipoparatiroidismo e hipocalcemia 59ó Hiperparatiroidismo e hipercalcemia 596

Trastornos pancreáticos 497

Pancreatitis

aguda

Pancreatitiscrónica

sEccIoN 10

497 501

Insuficiencia pancreática 507 Trasplante de páncreas 509 Síndrome de Zollinger-Ellison 5l

Tnstornos Cirrosis

MALNUTRICIÓH: OETSTDAD Y DESNUTRICIóN 601

I

biliares 572

biliar

Sobreatimentación 609 Sobrepeso y

obesidad 609

Peso bajo y trastorno de [a nutrición 622 Peso bajo y pérdida ponderal involuntaria 622

572

Colestasis 514 Enfermedad vesicular 516 SECCIóN 9

Nutrición insuficienteydesnutrición proteicocalórica 626 Síndrome de realimentación 633 SECCIóN 11

TRASTORNOS ENDOCRINOS 579

TRASTORN OS M USCU LOESQU ELÉTICOS

Diabetes mellitus, compticaciones y trastornos

Y DE LA COLÁGENA 637

retacionados 528 Diabetes mellitus tipo

Espondilitis anquilosante (espondiloartritis) 643

I

528 Trasplante de páncreas o células de los islotes 537 Síndrome metabólico 539 Prediabetes 542 Diabetes tipo 2 en adultos 544 Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes 549 Diabetesgestacional 552 Preeclampsia e hipertensión inducidas por el embarazo 556 Gastroparesiadiabética 558 Cetoacidosisdiabética 560 Estadohiperglucémicohiperosmolar 563

Hipoglucemia

565

Hiperinsulinismo e hipoglucemiaesponánea 567

Hipófisis 577 Hipopituitarismo 571 Hipófisis(anterior) 573 Acromegalia 573 Hipófisis (anterior) 575 Síndrome de Cushing 575 Hipófisis(posterior) 577 Diabetes

insípida

577

Síndromes de dolor miofascial: fibromialgia y polimialgia

reumática 656

Osteoartritis y enfermedad articular degenerativa 658 Osteomielitis 662 Osteomalacia 664 Osteopenia y osteoporosis 666 Enfermedad de Paget (osteítis deformante) 672 Poliarteritisnodosa 673 Rabdomiólisis 675

Artritisreumatoide 677 Rotura de disco intervertebral 683 Esclerodermia (esclerosis sistémica)

684

SECCIÓN 12

HEMATOLOGÍR: R¡ITUIRS Y TRASTORNOS

SANGUÍNEOS 687

Anemias 690

Síndrome de secreción inadecuada de hormona

(sraon)

579

Ovarios 580 Enfermedad por ovarios poliquísticos 580 Gtándutasuprarrenal (corteza) 582 Insuficiencia de la corteza suprarrenal y enfermedad de

Addison

645

Inmoülización 647 Lupus 649 Distrofia muscular 652

Anemia de enfermedad crónica 690

Hipófisis 579 antidiurética

Gota

582

Anemias en recién nacidos 692 Anemia de las nefropatías 694 Anemia aplásica y anemia de Fanconi 696 Anemia por deficiencia de cobre 698 Anemia por deficiencia de ácido fólico 701 Anemias hemolíticas 705 Anemia ferropénica 706 Paludismo y anemias parasitarias 710

CONTENIDO

Anemias megatobtásticas: perniciosa o por deficiencia de vitamina Br, 773 Anemia sideroblástica 775

XVII

Infecciones por parásitos intestinales 845 Síndrome de disfunción orgánica múltiple 847 Sepsis y síndrome de reacción inflamatoria sistémica 850

Traumatismo 854

Hemogtobinopatías 777 Anemia drepanocítica 717

Tálasemias 720

SECCIÓN 16

Otros trastornos sanguíneos 722

Trastornos hemorrágicos: hemorragia y hemofilia 722 Hemocromatosis y sobrecarga de hierro 724 Policitemia vera 726 Trombocitopenia 728

TRASTORNOS RENALES 859 Nefropatías por colágena IV: síndrome de Alport y nefropatía por membrana basal glomerular delgada 862 Nefropatía crónica e insuficiencia renal 864

Diálisis

874 Enfermedades renales glomerulares

SECCIÓN 13

y

cÁncrn 731 Prevención y reducción del riesgo del

cáncer

733

Tratamiento det cáncer y consejos para una supervivencia de largo ptazo 738 Cáncer: directrices terapéuticas 738 Cáncer óseo y osteosarcoma 757 Tiasplante de médula ósea o células primordiales hematopoyéticas 753 Tümor cerebral 756 Cáncer colorrectal 759 Cánceres esofágico, de cabeza y cuello, y tiroideo 763 Cáncer gástrico 767 Cáncer hepático 769 Cánceres renal, vesical y de las vías urinarias 772 Cáncer pulmonar 774 Cáncer pancreático 777 Cánceres

cutáneos 780

Cáncereshormonales 782 Cáncer

autoinmunitarias 879

Cálculos renales 882 Síndrome nefrótico 885 Trastornos metabólicos renales: raquitismo hipofosfatémico y enfermedad de Hartnup 887

Nefropatía poliquística 889 Tiasplante renal 891 Infecciones de las vías

894

SECCIÓN 17

TRAÍAMIENTOS NUTRICIONALES ENTERALES

Y PARENTERALES 897 Nutrición enteral 902 Nutrición parenteral 911 APÉNDICE A Reüsión

mamario 782

urinarias

nutricional 919

Aporte alimentario recomendado e ingestión alimentaria

Coriocarcinoma 786

de referencia 919

Cáncer prostático 788

Macronutrimentos 919

hematológicos 797 Leucemias 791 Linfomas 795 Mieloma 797

Micronutrimentos 923 Vitaminas 935

Cánceres

APÉNDICE B SECCIóN 14

Proceso, formatos y consejos para ta asesoría nutricio-

nat

ALTERACIONES QUIRÚRGICAS 799

Directrices quirúrgicas generales 800

Cirugía

para la documentación 948

800

Cirugías gastrointestinales 872 Cirugía bariátrica y derivación gástrica Cirugía intestinal 816

945

Introducción a la práctica de la nutrición 945 Proceso de atención nutricional, formatos y herramientas

812

APÉNDICE

C

Intensidad de [a intervención para servicios nutricionales y mapa conceptual 983

SECCIÓN 15

APÉNDICE D

SIDA E INMUNOLOGÍR, QUTMIOURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMO 819 Sida e infección por VIH 829

Ingestión atimentaria de referencia 997

Quemaduras (lesión Fracturas 842

Índice atfabético de materias 999

térmica)

838

LISTA ALFABETICA DE TEMAS Deficienciasütamínicas

Abetalipoproteinemia 144 Accidente vascular cerebral

Acromegalia Adolescencia

Adultez

(apoplejía)

259

573

33

44

Alergia e intolerancias alimentarias 122 Anemia aplásica y anemia de Fanconi 696 Anemia de enfermedad crónica 690 Anemia de enfermedades renales 694 Anemia drepanocítica 717 Anemia ferropénica 706 Anemia por deficiencia de ácido fólico 701 Anemia por deficiencia de cobre 698 Anemia sideroblástica 715 Anemias en recién nacidos 692 Anemias hemolíticas 705 Aneurisma cerebral 236 Angina de pecho 343 Anorexia nerviosa 266 Apnea durante el sueño 324

Arteritis 345 Artritisreumatoide 677 Ascitis y ascitis quilosa 477 Asma 293 Ateroesclerosis, enfermedad coronaria, dislipidemia 347 Atresia biliar 150

Bronquiectasia

297

Bronquitis (aguda) 298 Bulimia nerviosa 270 Cálculos renales 882 Cáncer colorrectal 759 Cáncer gástrico 767 Cáncer hepático 769 Cáncer mamario 782 Cáncer óseo y osteosarcoma 757 Cáncer pancreático 777 Cáncer prosático 788 Cáncer pulmonar 774 Cánceres culáneos 780 Cánceres esofágico, de cabeza y cuello, y tiroideos 763 Cánceres renal, vesical y de vías urinarias 772

Caquexia cardiaca 352

Cardiopatíacongénita

163

Cardiopatíapulmonar 305 Cetoacidosis diabética 560 Cirrosis Cirrosis

biliar

5L2 hepática 483 Cirugía 800 Cirugía bariátrica y derivación gástrica 812 Cirugía intestinal 816 Cistinosis y síndrome de Fanconi 165

Colestasis 514 Coma o estado vegetativo persistente 238 Coriocarcinoma 786 Defectos del tubo neural: espina bífida y mielomeningocele 794

XVIII

118

Depresión 277 Diabetesgestacional 552 Diabetes insípida 577 Diabetes mellitus tipo 1 528 Diabetes tipo 2 en adultos 544 Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes 549 Diálisis 874 Diarrea, disentería y diarrea del viajero 427 Dificultades dentales y trastornos bucales 96 Discinesia tardía 263

Disfagia 386 Disfunción de la articulación temporomandibular 104 Dispepsia/indigestión o formación de bezoares 397 Displasia

broncopulmonar 152

Distrofia muscular 652

Embarazo 5 Embolia pulmonar 315 Empiema torácico 326 Enfermedad arterial periférica 377 Enfermedad celiaca 414 Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad

de orina con olor a miel de

arce

189

de Alzheimer y demencias 227 de Hirschsprung (megacolon

congénito)

175

de Huntington 244 de Paget (osteítis deformante) 672 de Parkinson 253 de Whipple (lipodistrofia de Wilson (degeneración

intestinal)

461

hepatolenticular) 216 Enfermedad hepática alcohólica 474 Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis ulcerativa 434 Enfermedad intestinal inflamatoria: enfermedad de

Crohn

430

Enfermedadováricapoliquística 580 Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad

periodontal y gingiütis 102 por úlcera péptica 407 pulmonar intersticial 311 pulmonar obstructiva crónica 300

Enfermedad renal poliquística 889 Enfermedad vesicular 516 Enfermedades diverticulares 425 Enfermedades renales glomerulares y

autoinmunitarias 879

Enfermedades transmitidas por

alimentos

130

Enterocolitis necrosante 792 Epilepsia y trastornos conmlsivos 240 Esclerodermia (esclerosissistémica) 684 Esclerosis lateral amiotrófica 232 Esclerosismúltiple 248 Esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia

hiatal

395

Espondilitisanquilosante (artritisespinal) 643 Esprue

tropical

460

Esquizofrenia 281 Estadohiperglucémicohiperosmolar

563

LISTA ALFABÉTICA DE

Estoma: Estoma:

Miastenia grave y trastornos de la unión

Estrechamiento o espasmo esofágico, acalasia o divertículo de Zenker 390

Estreñimiento 418 Falta de progreso 169 Fenilcetonuria 203 Feocromocitoma 586 Fibrosis quística 307 Fístula intestinal 437 Fracturas 842 Gastrectomía y vagotomía

399

Gastroparesiadiabética 558

gástrica 403

Obesidad infantil 797 Osteoartritis y enfermedad articular degenerativa 658 Osteomalacia 664

Glándulas paratiroideas 594 645

Hemocromatosis y sobrecarga de

hierro

724

Osteomielitis 662 Osteopenia y osteoporosis 666

Hemorroides 466 Hepatitis 479 Hiperaldosteronismo 585 Hiperinsulinismo e hipoglucemiaespontánea 567 Hiperparatiroidismo e hipercalcemia 596 Hipertensión 367 Hipertiroidismo 589 Hipoglucemia 565 Hipoparatiroidismoehipocalcemia 595 Hipopituitarismo 571 Hipotiroidismo 591 Homocistinuria 180 Incontinenciafecal 463 Infancia 27 Infarto miocárdico 372

HIV

media 202 Paludismo y anemias parasitarias 710 Pancreatitis aguda 497 Pancreatitis crónica 501 Otitis

Parálisis

Peritonitis

Policitemia vera 726 Prácticas dietéticas religiosas del Medio Oriente 95 Prácticasdietéticas religiosas occidentales 93 Prácticas dietéticas religiosas orientales 9l

Prediabetes 542

582

coma

487

Preeclampsia e hipertensión inducida por el embarazo 556 Prevención de cáncer y reducción de riesgo 733 Problemas para la alimentación independiente: pérdida de la visión, coordinación, masticación, audición 106 Proceso de atención nutricional, formatos y herramientas para documentación 948

Insuficiencia respiratoria y dependencia del ventilador 319 Introducción a la práctica de la nutriología 945 Labio y paladar hendidos (hendiduras bucofaciales) 161

Proctitis

Lactancia

Rabdomiólisis 675

72

(macrosomía)

Lactante pequeño para la edad gestacional y retraso

del crecimiento intrauterino 210 Lactante, normal (0-6 meses) 19 Lactante, normal (6-12 meses) 22 Lesión de la médula espinal 256

Leucemias 79), Leucodistrofias

Macronutrimentos 919

lactosa

Raquitismo

445

térmica)

838

208

Recomendaciones dietéticas e ingestión dietética de

referencia

disco

919 683

Sarcoidosis

322 Sepsis y síndrome de reacción inflamatoria 829 Sida e infección por

HIV

Síndrome alcohólico

Linfomas 795 Lupus 649 Mala digestión de

182

467

Quemaduras (lesión Quilotórax 304

Rotura de

184

Lineamientos para el tratamiento del Linfangiectasia intestinal 439

375

Poliarteritis nodosa 673

357

Lactante grandeparalaedadgestacional

pericárdico

454

Peso bajo al nacer o premadurez 186 Peso bajo y pérdida ponderal involuntaria 622

Insuficiencia de la corteza suprarrenal y enfermedad de

Addison

158

Pericarditis y taponamiento

177

Insuficiencia hepática, encefalopatía hepática y Insuficiencia pancreática 507

cerebral

Patronesalimentariosculturales 84

Infecciones intestinales parasitarias 845 Infecciones urinarias 894

Inmoülización 647 Insuficiencia cardiaca

864

Neumonía 313 Neuralgia del trigémino 265 Nutrición complementaria o integral 70 Nutrición deportiva 38 Nutrición en el envejecimiento 58 Nutrición enteral 902 Nutrición insuficiente y desnutrición proteicocalórica 626 Nutrición parenteral 911

405

Infección pediátrica por

renal

Nefropatías por colágena-fV: síndrome de Alport y nefropatía por membrana basal glomerular delgada 862

Gastritis y gastroenteritis 401

Gota

neuromuscular 251

Micronutrimentos 923 Mieloma 797 Migraña 245 Miocardiopatías 354 Nefropatía crónica e insuficiencia

Gastritis hipertrófica gigante y enfermedad de

Gastroparesia y retención

XIX

Megacolon 448

colostomía 450 ileostomía 452

Ménétrier

TEMAS

cáncer 738

fetal

sistémica 850

773

Síndromecarcinoide 412 Síndrome de Cushing 575 Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome

de disfunción orgánica múltiple 847 de Down 767 de Guillain-Barré 242 de insuficiencia respiratoria 317

XX

LISTA ALFABÉTICA DE TEMAS

Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome

oído

de de de de

intestino intestino

corto 456 irritable 443

malabsorción de grasa 427 Méniére (enfermedad autoinmunitaria del

interno)

128

Síndrome de Prader-Willi 206 Síndrome de realimentación 633 Síndrome de secreción inadecuada de hormona

antidiurética

579

Síndrome de Zollinger-Ellison 511 Síndrome metabólico 539 Síndrome nefrótico 885 Síndromes de dolor mioaponeurótico: fibromialgia y

polimialgiareumática 656 Sobrepeso y obesidad 609 Sueño y trastornos del ritmo circadiano 285 Tálasemias 720

Traumatismocerebral 234 Traumatismo esofágico 392 Trombocitopenia 728

Tirosinemia 212 Trasplante cardiaco o de corazón-pulmón 363 Trasplante de hígado 493 Tiasplante de médula ósea o de células primordiales

hematopoyéticas 753 Trasplante de páncreas 509 Trasplante de páncreas o células de los

Trasplanteintestinal 440 Trasplante pulmonar 327

Trasplante renal 891 Trastorno bipolar 273 Trastorno del espectro del autismo 148 Trastorno por ingestión compulsiva 269 Trastornos cutáneos 110 Trastornos del ciclo de la urea 213 Trastornos de la oxidación de ácidos grasos 772 Trastornos hemorrágicos: hemorragia y hemofilia 722 Trastornos metabólicos de hidratos de carbono 155 Trastornos metabólicos renales: raquitismo hipofosfatémico y trastorno de Hartnup 887 Trastornos por consumo de sustancias y adicción 287 Trastornos por déficit de atención 145 Traumatismo 854

Tromboflebitis 379 Tuberculosis 330 Tumor cerebral 756 Úlcera por decúbito 714 Valvulopatías cardiacas 365 Varices esofágicas 393

islotes

537

Vegetarianismo

88

Vitaminas 935 Vómito pernicioso 410

Etapas normales de lavida orrrccróH NUTRIcToNAL Y FAcroREs DE VALORACION PRINCIPALES Las medidas de salud púbtica se estabtecen para promover e[ bienestar

y reducir

[a

enfermedad en todas las edades; véase [a Tabla 1-1.

o

Factores prioritarios: pérdida de peso no intencional con cambios en e[ apetito

en aduttos, deficiencia proteicocalórica o retraso de crecimiento en niños.

o

Grasa corporal

y masa muscutar: peso, tatta, índice de masa corporal' (IMC),

porcentaje de peso corporal satudable (PCS) para [a tatla, pérdida de masa corporal magra (MCM), percentiI o curya de peso previos, cambios en e[ peso, perímetro abdominat, mediciones de pliegues cutáneos, proteínas üscerates, gasto energético basal catcutado, equitibrio del nitrógeno.

¡

Anatfabetismo o bajo nivel educativo: estado socioeconómico bajo, inseguridad atimentaria.

o . o

Peto o uñas: cambios, exantemas,

prurito, lesiones, turgencia, petequias, patidez.

0jos: anteojos, visión borrosa, gtaucoma, cataratas o degeneración macutar. Oídos, nariz: pérdida de audición, otitis media crónica, alteración del sentido del otfato, obstrucción nasa[, sinusitis.

o

I

Dental y boca: dentaduras maI ajustadas, dientes flojos o faltantes, caries, encías sangrantes, enfermedad grave de [a encía, higiene bucal deficiente,

alteraciones gustativas, disfagia.

o

Neurotógico: cefatea, convutsiones, habta atterada, parátisis, marcha anormat, ansiedad, pérdida de memoria, alteraciones de patrones del sueñ0, depresión,

I

ilI Iffi I

abuso de sustancias, motivación baja, fatiga, debitidad, fiebre o escatofrí0,

transpiración excesiva, temb[or. Corazón: dotor torácico, djsnea, sibi[ancias, tos, hemoptisis. apoyo del ventitador, nivetes de gases sanguíneos atterados, presión arteriaI anormat, desequi[ibrio de etectrólitos, cianosis, edema, ascitis, gasto cardiaco bajo.

a Sangre: anemias, atteración de [a frecuencia cardiaca, arritmias, pérdida sanguínea. a Gastrointestjnat (GI): caquexia, anorexia, náusea. diarrea, vómito, ictericia,

estreñimiento, indigestión, úlceras. hemorroides, metena, atteración de las características feca[es. intoterancia aI gtuten, insuficiencia de [actasa. Tratamientos: radiación, quimioterapia, terapia fisica, diátisis. cirugía u

I reffi,.#

hospitatizaciones recientes.

o

Urinario o renat: hematuria, requerimientos de líquidos, densidad específica

o

urinaria. infecciones urinarias. enfermedad o cálcutos renates. Equitibrio hormonat: atteración de [a gtucosa sanguínea, hipertiroidismo hipotiroidismo, bocio, jntoleranc'ia a [a gtucosa o síndrome metabótico.

o

Inmunidad: atergia o intoterancias atimentarias, sensibitidades, inmunidad cetu[ar, VIH u otras infecciones crónicas, inflamación.

o

2

ruurnIcIóru,

olncróstlco

Y TRATAMIENT0

TABLA

1-1

Satud púbtica: 10 servicios y 10 logros

10 Logros de la solud púbtico en el siglo XX

. . * . .

Desarrotto de vacunas.

Aumento de [a seguridad en los vehículos automotores. Sitios de trabajo más seguros. Control de las enfermedades infecciosas. Descenso de las muertes por enfermedad coronaria y accidente vascutar

cerebra[.

r . ' n '

Atimentos más seguros y satudables. Madres

y lactantes más sanos.

Mejor ptanificación fumitiar. Ftuoración deI agua potab[e.

Reconocimiento del tabaco como un petigro de salud.

70 seruicios esenciales de lo solud público

. r .

o Sistema musculoesquetético:

. dotor, artritis, entumecimiento,

muscu[ar disminuida.

o

Fenotipo o genotipo (véase e[ contenido sobre nutrición del adutto en esta sección).

o

suptementos de vitaminas/minerates/p[antas medici na[es/

botánicos, medicamentos disponibtes en mostrador y de prescripción, conocimiento sobre atimentos y nutrición.

Coordinar a las asociaciones comunitarias para reconocer

y resotver pro-

Desarroltar directrices y planes que apoyen los esfuerzos de salud duates y comunitarios. Reforzar las leyes y regulaciones que protegen [a satud

indiü-

y garantizan

[a

seguridad.

Vincular a las personas con los servicios de salud personal necesarios y asegurar e[ suministro de atención a [a satud cuando no está disponibte de

otra manera,

. . r

Vatoraciones específicas por etapa de vida

o

. .

Nutrición: cuatquier dieta especial o apoyo nutricionat, patrón dietético, ingestión típica de atimentos y atcohot, uso de

Diagnosticar e investigar problemas y riesgos de satud en [a comunidad. Informar, educar y trasladar e[ poder a las personas en relación con los temas de salud. b[emas de sa[ud.

.

amputaciones, amptitud de movimiento [imitada, fuerza

Vigitar e[ estado de sa[ud para identificar probtemas de salud comunitaria.

Asegurar [a fuerza laboral competente para [a satud púbtica de [a satud persona[. Evaluar [a efectiüdad, accesibitidad sonal y pobtacionat.

y [a atención

y catidad de [os servicios de satud per-

Investigar nuevas perspectivas y sotuciones innovadoras para los probtemas de satud.

Embarazo: patrón de alimentación vegano o desordenado; presencia de diabetes, hepatitis B, hipotiroidismo, obesidad, sida o infección por VIH, fenilcetonuria, infecciones de transmisión

Adaptado a partir de: Centers for Disease Control and Prevention, htlp://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtmy00056796.htm y American Public HeaLth Association, disponib[e en: http://www.heatth.gov/phfunctions/public.htm, con acceso e[ 11 de enero de 2009.

sexual, consumo de isotretinoína, alcohot, uso de ant'icoagutantes

o antiepitépticos; ingestión deficiente de fotato; fatta de

o

inmunjdad contra rubéota; tabaqujsmo (March of Dimes, 2009).

r

Mujeres que amamantan: ingestión materna

y prácticas

reporte del uso de plantas medicinates, alcoho[, suptementos;

de

patrones inusuales de trabajo, como cambios de turnos; patrón

amamantamiento; cant'idad que ingiere e[ lactante; [a composición de [a leche varía con e[ consumo de fármacos.

.

Adultos: anatfabetismo; reportes sesgados o fatsos; fatta de

de a[imentación vegano o desordenado.

o

Lactantes: leche materna; ingestión de fórmuta; atimentación mixta

Ancianos: recuerdo [imitado de [o ingerido; [imitaciones

auditivas o visuates; atguna enfermedad crónica puede afectar [a ingestión; potifarmacia; ingestión monótona o [imitada.

con otros atimentos; patrones de atimentación desordenados,

inctuida [a complementación con nutrimentos o atimentos.

o

Niños preescotares: [a ingestión varía de un día a otro; periodos

o

con ingestión de un soto producto; anemia. Niños escolares: capacidad [imitada para recordar los alimentos

Para

exposición aI ptomo.

o

Adotescentes: [a ingestión cambia con rapidez en los episodios

r o

American Dietetic Association Fact Sheets http://www.eatright.orglcps/rd e / xchg/ ada/ }ls.xsl / nutrition-350_ENU_HTML. htm Food and Nutrition Information Center (FNIC) http://www.nal. usda. govlfnic/about.shtml

.

FNIC-Dietary guidance ttp: //grande.nal.usda. govl nal-display/ index.php?tax_level : 1 &info_cen ter : 4&tax_subj ect: 256 h

de crecimiento aceterado; omisión de comidas; dietas para

perder peso; ayuno; a[imentación desordenada; abuso de drogas, alcohot, diuréticos, fármacos por prescripción, laxantes.

infarmatión sobre el Sisferrro de Guía Alimentaria /os Sister¡as de guía alinrcntaria, aéarce los

lineamientos dietéticas de lct Thbla 1-2.

ingeridos; capacidad atenuada de atención; administración de cualquier fármaco o tratamientos especiales; anemia,

¡nás

Myhrumid |

.

MyPlramid Food Guidance System Tools h

ttp: //www.mlpyramid.

govl

SECCIÓN

1-2

TABLA

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 3

Sistemas de lineamientos dietéticos

La Food ond Agiculture lrgonization (FA0) y [a Organización Mundial de ta Sal.ud (0MS) han reunido con frecuencia a científicos y expertos en agricultura para tratar [a nutrición y [a desnutrición. Los Lineamientos dietéticos ofrecen asesoría dietética a [a población para favorecer eI bienestar nutricionaI generat. Como consecuencia, muchos países estabtecieron lineamientos dietéticos basados en sus a[imentos. Aquí se incluyen varios principios y lineamientos.

Fuente: http://www.fao.org/docre p/v77 00t/v7

7

00t02.htñ

Energío

. . .

Las directrices nutricionales deben enfocarse en

eütar las consecuencias de [a deficiencia o e[ exceso de calorías.

Las directrices dietéticas basadas en alimentos deben fomentar [a ingestión catórica apropiada a[ promover las etecciones adecuadas de atimentos, incluido el

equitibrio de los atimentos que contienen hidratos de carbono, grasas. proteínas, vitaminas y minerales. También debe subrayarse [a función de [a actividad fisica en [a ecuación det equitibrio energético.

Proteínas En cuanto a las proteínas de atta catidad, los requerimientos de [a mayoría de las personas pueden cubrirse con [a administración de 8 % a 10 % del totaI de calorías en [a forma de proteínas. olo a 72 % en conPara las dietas mixtas con predominio de vegeta[es, frecuentes en países en vías de desarrot[o, se sugiere que las proteínas representen 70

sideración de [a menor digestibiLidad y ta mayor incidencia de enfermedades diarreicas' En e[ caso de Los ancianos que tienen ingestión caLórica baja, [a proteína debe representar de 72olo a 14

o/o

deL

totaI de catorías.

Grasa

. . . r .

En genera[, los adultos deben obtener aI menos 15 % de su ingestión energética en forma de grasas dietéticas y aceites. o/o pdrd nspsurar una ingestión apropiada de los ácidos grasos esenciales necesarios para et Las mujeres en edad reproductiva deben obtener a[ menos 20

desarrolto cerebral fetat e infanti[. Las personas activas sin obesidad pueden consumir hasta 35 % de tas catorías en forma de grasa, siempre que las grasas saturadas no representen más de 10 o/o de [a ingestión energética. Los individuos sedentarios deben [imitar e[ consumo de grasa a no más de 30 % de La ingestión catórica. o/o de [a ingestión. Los ácidos grasos saturados deben [imitarse a menos de 10

Hidratos de corbono

. r r

Los hidratos de carbono son La principal fuente de energía en ta dieta (> 50 %) para [a mayoría de las personas. Los productos de cereates, tubérculos, raíces y algunas frutas son ricos en hidratos de carbono comptejos. Por Lo general es necesario cocerlos para que sean digeribl.es deI todo. Los azúcares casi siempre aumentan ta aceptabitidad y densidad energética de [a dieta; [a ingestión totaI de azúcar guarda a menudo una relación inversa con ta ingestión de grasa totaL. La ingestión moderada de hidratos de carbono es consistente con una dieta variada y nutritiva; en e[ informe no se propone un límite específico para e[ consumo de azúcar.

Micronutrimentos

r r

Las

ütaminas y minerates inctuyen compuestos con actiüdades metabólicas muy diversas y son esenciates para e[ crecimiento y desarrolto normates, asi como

para [a salud óptima. Los micronutrimentos también son importantes para eütar enfermedades infecciosas y crónicas. Los estudios epidemiológicos, ctínicos y experimentates ayudan a definjr La función de los atimentos y los nutrimentos específicos en e[ desarrotto y prevención de las enfermedades.

Lí nea

ni entos di etéti cos estado

u

ni den ses

los Dietary Guidelines for Amencans (Nicktas et at., 2005). Los [ineamientos se actualizan cada cinco años. En 2010, estas disposiciones se mejoraron para describir [a necesidad de un enfoque Dietético Tota[. No existe una sota dieta'tstadounidense" u "occidenta[". Según ta Natíonot Heolth and Nutition Examinaüon Survey (NHANES), los estadounidenses consumen demasiadas calorías y grasas sÓtidas, azúcares añadidos, granos refinados y sodio. Además, los estadounidenses consumen muy poca fibra dietética, vitamina 0, ca[cio. potasio y ácidos grasos no saturados (en particutar omega-3), y otros nutrimentos importantes que se encuentran sobre todo en verduras, frutas, granos enteros, leche baja en grasa, productos para obtener recomendaciones basadas en eüdencia. l.ácteos y pescados. Véase e[ portaI en Internet en http://www.cnpp.usda.gov/DGAs2010-DGACReport.htm

Se

utitiza una conducta científica basada en evidencia para las actuatizaciones de

Eoui[ibrar los nutrimentos con las catorías

Ingerir diversos alimentos y bebidas ricos en nutrimentos de todos y cada uno de los grupos básicos de alimentos. Etegir atimentos que [imiten ta ingestión de grasas saturadas y trans, cotesterol, azúcares agregados, sal y alcohot. Cubrir Los consumos recomendados dentro de las necesidades energéticas mediante ta adopción de un patrón alimentario equitibrado, como e[ de [a U.5. Department of Agiculture (USDA) Food Guide o el deL Dietary Approaches to Stop Hypeftension (DASH) Eating Plan (PLan de Atimentación DASH). Controlar e[ peso para mantener e[ peso corporat en un intervato satudabl.e, deben equitibrarse las catorías de alimentos para

y bebidas con las calorías gastadas.

eütar e[ aumento graduat de peso con et paso det tiempo, deben hacerse pequeños decrementos de las calorías de atimentos y bebidas e incrementos

de

[a actividad fisica.

Mantener [a actiüdad fisica Realizar actividad fisica regular y disminuir actividades sedentarias para promover [a satud, e[ bienestar psicológico y e[ peso corpora[ saludable. para disminuir e[ riesgo de enfermedades crónicas en [a edad adutta, realizar a[ menos 30 minutos de actividad fisica de intensidad moderada, además de [a actividad habituat, en e[ trabajo o en casa [a mayor parte de tos días de [a semana. Para casi todas las personas, los mayores beneficios para [a salud se

obtienen con [a actiüdad fisica más vigorosa o prolongada. para ayudar a controtar e[ peso corporat y evitar eI aumento de peso graduaI y poco saludabte en [a edad adutta, deben realizarse alrededor de 60 minutos de actividad moderada a vigorosa [a mayoría de Los días de [a semana, mientras no se excedan los requerimíentos de [a ingestiÓn catórica. (continúo)

4

nurnrcróu, otnctósrtco y

TABLA

1-2

TRATAMIENT0

Sistemas de [ineamientos dietéticos (continuoción)

Para mantener ta pérdida de peso en [a edad adutta, hay que efectuar aI menos 60 a 90 minutos de actiüdad fisica diaria. Para lograr e[ acondicionamiento fisico, debe incluirse ejercicio cardiovascutar, ejercicios de estiramiento para obtener flexibitidad y ejercicios de resistencia o

catistenia para fomentar [a fuerza y resistencia muscutares. Gruoos a[imentarios importantes

lz taza de frutas y verduras aL día (dos tazas de fruta y 2.5 tazas de verdura para una ingestión catórica de referencia de 2 000 catorías). Elegir diversas frutas y verduras cada día. En particular. seleccionar de los cinco subgrupos de verduras (de cotor verde oscuro. color anaranjado. leguminosas, verduras con atmidón y otras verduras) varias veces a [a semana. Consumir 90 g o más aI día de productos de cereales integrales y e[ resto de los cereates recomendados en forma de productos enriquecidos o integra[es. En generat, a[ menos [a mitad de los cereales debe obtenerse en forma de granos integrales. Consumir tres tazas aI día de leche sin grasa o baja en grasa, o productos lácteos equivatentes. Consumir nueve raciones de

Ingerír las grasas correctas Obtener 20

olo

d 35

olo

del total de catorías de grasas en su mayor parte de fuentes potiinsaturadas

y monoinsaturadas, como pescado, nueces y aceites vegetales.

Consumir menos de 10 % de las catorías en forma de grasas saturadas y menos de 300 mg a[ día de cotesterol; mantener e[ consumo de grasas trans [o más bajo posibte. Cuando se elija y prepare carne. po[[0, frijotes

y leche o productos tácteos, deben preferirse las opciones magras, bajas o [ibres de grasa.

Los hidratos de carbono son importantes Hay que elegir frutas, verduras y granos integrales ricos en fibra. Oeben preferirse

y prepararse atimentos y bebidas con pocos azúcares agregados o edutcorantes ca[óricos, como las cantidades sugeridas por la

USDA Food

Guide y el Plan de Alimentación DASH. Consumir con menor frecuencia atimentos y bebidas con azúcar y almidón para mantener [a higiene bucal adecuada. Menos sodio

y más ootasio

Consumir menos de 2300 mg (alrededor de una cucharadita de sat) de sodio aI día. Elegiry preparar a[imentos con poca sat. lngerir más atimentos ricos en

potasio, como frutas y verduras. Moderación con las bebidas atcohólicas Los que deciden consumir alcoho[, deben hacerto con moderación, hasta una bebida aL día para [as mujeres y dos para [os varones. Atgunas personas no deben consumir bebidas atcohóticas, como aquetlos que no pueden [imitar su consumo, mujeres en edad reproductiva que podrían iniciar una gestación, embarazadas y mujeres que amamantan, niños y adotescentes. sujetos que toman fármacos capaces de interactuar con et aLcohoL y los que padecen trastornos médicos específi cos. Los individuos que realizan actividades que requieren atención, habil.idad o coordinación, como conducir un vehículo u operar maquinaria, deben evitar las

bebidas alcohóticas. Mantener los atimentos seguros Lavarse las manos

y las superficies que entran en contacto con los alimentos, frutas y verduras. La carne y eI pollo no deben [avarse ni enjuagarse. Mantener y los tistos para comer a[ comprarlos, prepararlos o atmacenarlos.

separados los atimentos crudos, los cocidos

Cocinar los alimentos a una temperatura segura para destruir los microorganismos.

Refrigerar [a comida perecedera a [a brevedad y descongetar de manera apropiada los alimentos preparados. Evitar La Leche cruda (no pasteurizada, bronca) o cuatquier producto hecho con esta leche; los huevos crudos o parcialmente cocidos; y alimentos que contengan huevo crudo, carne o aves crudos o poco cocidos, jugos no pasteurizados y germinados crudos. Fuentes: Lineamientos dietéticos, disponibte en http://www.heatth.gov/DietaryGuidetines/; Kris-Etherton PM, Weber JA. Dietary GuideI.ines 2005: contributions of registered dietitians to the evotution and dissemination of the guidetines. J Am Diet Assoc. 705:7362,2005; y NickLas TA, et aL. The 2005 Dietary Guidel.ines Advisory Committee: devetoping a key message. J Am Diet Assoc.705:7478,2005. Dietary Guidelines 2010, disponibte en http://www.cnpp.usda.gov/ DGAs2010-DGACReport.htm. Guía olimentaia de Conadú para la alimentación saludable

. . r . r r * .

Suministrar ta cantidad de catorÍas consistente con

eL

mantenimiento det peso corporal en e[ interva[o recomendado.

Incluir nutrimentos esenciales en las cantidades especificadas por las ingestiones nutrimentales recomendadas. Incluir no más de 30 % de [as calorías en forma de grasa (33 9/1000 kcal o 39 g/5000 kJ) y no más de 10 o/o como grasas saturadas (11 g/1 000 kcat

o

13 s/5000 kJ) Aportar 55 % de [a energía en hidratos de carbono (138 g/1000 kcal o 165 g/5000 kJ) de diversas fuentes. Contenido reducido de sodio.

Incluir no más de 5 % de [a energía total en forma de a[coho[, o dos bebidas a[ día. to que resulte menor. No inctuir más cafeína del equivatente a cuatro tazas de café regutar aI día. Usar los suministros comunitarios de agua que contengan flúor.

Fuente: Heatth Canada, disponibte en http://www.hc-sc.gc.cafn-an/food-guide-atiment/index-eng.php Chinese

. ¡ , ¡ . '

Nutition Society: Pagodo del bolance díetético

Ingerir alimentos variados, con cereates como atimento

base.

Consumir más verduras, frutas y tubércutos.

Ingerir [eche y leguminosas, así como sus derivados, todos los días. Aumentar en forma apropiada eI consumo de pescado, potlo, huevos, o carne magra, y disminuir e[ consumo de carne grasosa o grasa anima[. Mantener eL equilibrio entre [a cantidad de alimento consumido y [a actividad fisica para conservar un peso corporal satudable. Ingerir una dieta con menos grasa/aceite y

sa[' (continúa)

SECCI0N

TABLA

o r

1-2

1.

ETAPAS NORMALES DE LA

V]DA

5

Sistemas de lineamientos dietéticos (continuación)

Para los que consumen atcoho[, moderación.

No comer alimentos en mal estado o descompuestos.

Fuente: Chinese Nutrition Socie§, disponib[e en: http://www.cnsoc.org/asp-bin/EN/?page=8&ctass=g2&id=144

Dírectices dietéticas sudafriconas

¡ o . r r . . o . t

Disfrutar alimentos variados; esto es difici[, pero necesario en [os países en desarrolto. Mantenerse activo. Hacer de los alimentos con almidones [a base de ta mayor parte de las comidas.

Ingerir abundantes verduras y frutas todos los días. Consumir más leguminosas para una mejor satud general. Los alimentos de origen animal pueden comerse todos los días.

Ingerir pocas grasas, que tienen efectos en [a salud y [a enfermedad. Consumir poca sat: ¡espotvorear, no verterl Beber agua, un nutrimento soslayado. En caso de beber alcohot, hacerlo con moderación.

Fuente: http://www.saheatthinfo.org/nutrition/safoodbased. htm

EmsRnMo Y LAcTANcIA

EM BARAZO ESCALA DE INTENSIDAD DE

tA INTERVENCI0N NUTRICI0NAL: NIVEL 1 (N0 C0MPUCAD0); NIVEL 3 (ALT0 RIESGC DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Ganancia ponderal total 11.4-15.9 kg

Reservas maternas 1.8-4.3 kg

r5 r/^

Las mujeres interesadas en iniciar un embarazo necesitan una "valo-

Mamas 0.7-1 .4 kg

útero

I \ttr! )

,[Y

1.1 kg Feto 3.2-3.4 kg Placenta 0.5-0.7 kg Líquido amniótico 0.9 kg

o

-3 o f a

§

f (()

-' o o

b, I

b

x (o Líquido extravascula 1.6-2.3 kg

Reimpreso con autorización de: Weber

J RN, EdD and Keltey J RN, PhD.

Heolth Assessment in Nursing, 2nd ed. PhitadeLphia: Lippincott Wil.tiams

& Wilkins, 2003.

ración del riesgo anterior a la concepción" (March of Dimes, 2009). Deben conocer los biomarcadores genéticos personales que pueden causar problemas de infecundidad, durante el embarazo o el parto, o enfermedades crónicas. El embarazo es un estado anabólico que afecta los tejidos maternos mediante hormonas sintetizadas para sostener una gestación exitosa. La progesterona induce la acumulación de grasa para aislar al feto, favorece las resenas energéticas y relaja el músculo liso, lo cual da lugar a una disminución de la motilidad intestinal para aumentar la absorción de nutrimentos. El estrógeno experimenta un enorme incremento durante el embarazo para promover el crecimiento, la función uterina y la retención de agua. La progesterona y el estrógeno secretados de manera combinada durante la gestación también preparan una lactancia exitosa. El aumento de peso adecuado es necesario para asegurar el resultado fetal óptimo. El peso b{o se relaciona con lactantes pequeños para la edad gestacional y partos prematuros. Los costos energéticos del embarazo varían con el índice de masa corporal (IMC) de la madre (Butte et a1.,2004). Crecimiento de tejidos en el embarazo: mamas, 0.5 kg; placenta, 0.6 kg; feto, 3 a 3.5 kg; líquido amniótico, I kg; útero, I kg; aumento del volumen sanguíneo, 1.5 kg; y líquido extracelular, 1.5 kg. No son deseables las pérdidas o ganancias rápidas de peso durante el embarazo. El peso materno elelado antes del embarazo aumenta el riesgo de muerte fetal tardía, aunque protege contra el nacimiento de un lactante pequeño para la edad gestacional. La obesidad se relaciona con

6

Hurn¡ctóru, otncHósrtco Y

TRATAMIENTo

un mayor riesgo de abortos en el primer trimestre o abortos recurrentes y la necesidad de parto por cesárea; siempre que sea posible, la obesidad debe corregirse antes de la concepción (Rasmussen yYaktine, 2009). Algunas mujeres obesas solicitan una cimgía bariátrica para mejorar su fecundidad. Las pacientes sometidas a estas operaciones casi siempre tienen un resultado positivo (Maggard et al., 2008). Un inten'alo corto entre una gestación y otra o un embarazo temprano en los dos años siguientes a la menarquia elevan el riesgo de parto prematuro o lactantes con retraso del crecimiento; la insuficiencia nutrimental materna energética y proteínica conduce a un estado nutricional materno deficiente al momento de la concepción, con alteración de los resultados del embarazo. La deficiencia materna de hierro y folato se relaciona con partos prematuros y retraso del crecimiento intrauterino, dos resultados para los que tienen riesgo elevado las mujeres con embarazos tempranos o próximos entre sí. El desarrollo cerebral comienza durante el embarazo y continúa hasta la edad adulta. La deficiencia de varios micronutrimentos tiene implicaciones de largo plazo en el desarrollo cognitivo (Benton, 2008). Algunas enfermedades importantes, como la cardiopatía, hipertensión y la diabetes tipo 2, pueden originarse en el crecimiento y desarrollo intrauterinos anormales como consecuencia de una agresión durante un periodo crítico y sensible. Es posible que las personas que son pequeñas o desproporcionadas (delgadas o de talla b{a) al nacer desarrollen más tarde cardiopatía coronaria, presión arterial alta, concentraciones elevadas de colesterol y alteraciones del metabolismo de la glucosa e insulina, cualquiera que haya sido la duración de la gestación (Godfrey y Barker, 2000). Las deficiencias nutricionales durante el embarazo son graves. Se ha descubierto que viür con una seguridad alimentaria marginal se relaciona con un mayor aumento de peso, más complicaciones y diabetes gestacional (Laraia et al., 2010). Por lo general, los embarazos

TABLA

1-3

planeados tienen los resultados más favorables. La vigilancia dietética continua de las mujeres y adolescentes embarazadas es esencial, sobre todo con respecto al calcio, folato, hierro; y las ütaminas A, C, Bo y Brz (ACOG, 2009). Otros nutrimentos imPortantes son magnesio, fibra, zinc, vitamina D y biotina (Zempleni et al., 2008). La Tabla 1-3 lista las valoraciones de riesgo y los indicadores de resultados adversos potenciales maternos y fetales. Muchos defectos cardiacos pueden prevenirse con el uso materno de multivitamínicos durante el periodo periconcepcional. Para prevenir el nacimiento de lactantes pequeños para la edad gestacional debe alentarse a la madre a no fumar, tratar cualquier enfermedad cardiaca o trastornos como la presión arterial alta y ganar peso suficiente. Las

mujeres positilas al ürus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden experimentar una pérdida ponderal indeseable (\tllamore, 2004). La bulimia nerviosa durante el embarazo puede causar aborto, aumento inadecuado de peso (excesivo o insuficiente), parto complicado, peso bajo al nacer, premadurez, malformaciones infantiles, calificaciones de Apgar bajas y otros problemas; las mujeres con fenilcetonuria no tratada también pueden mostrar malos resultados reproductivos. La prevención incluye inicio de una dieta baja en fenilalanina antes de la concepción o desde etapas tempranas de la gestación, con control metabólico e ingestión suficiente de calorías y proteínas. Pam los embarazos gemelares y múltiples, las consultas quincenales, la ingestión calórica suficiente, la complementación con minerales

múlüples y la educación de la pacientes reducen las complicaciones, así como el peso b{o al nacer y la morbilidad neonatal (Luke et al., 2003). La Amnican Di¿tetic Associatiorz sugiere tres üsitas para terapia nutricional médica en los embarazos de alto riesgo. Es posible que la paciente necesite más consultas si tiene factores de riesgo complejos o múltiples, como diabetes y enfermedad celiaca.

Vatoraciones det riesgo prenatal e indicadores de resultados adversos potenciales

Antes del embarazo

* ' r .

Adolescencia (hábitos atimentarios deficientes, mayores necesidades para e[ crecimiento de [a adolescente y e[ feto).

Antecedente de tres o más embarazos en los úttimos dos años, sobre todo abortos espontáneos. Antecedente de desempeño obstétrico o fetal deficiente. Sobrepeso y obesidad, que representan un mayor riesgo de diabetes gestacionat, preeclampsia, ectampsia, cesárea y nacimiento de un lactante con macrosomía.

Antes o durante el embarazo

Privación económica. Adopción de dietas de moda; tabaquismo, consumo de drogas/alcohot; práctica de pica con deficiencias retacionadas de hierro o zinc; anorexia nerviosa o butimia. Dieta modificada para enfermedades crónicas sistémicas, como diabetes. enfermedad cetiaca, fenilcetonuria. Peso anterior a[ parto menor a 85 % o mayor de 120 % det peso corporal ideal. Esto puede reflejar [a incapacidad para atcanzar e[ peso adecuado o hábitos dietéticos deficientes. o/o) con diagnóstico médico de anemia. Deficiencia de hemogtobina (menos de 11 g) o hematócrito (menos de 33 Cuatquier pérdida de peso durante e[ embarazo o aumento menor a 900 g/mes en tos últimos dos trimestres; deshi-

dratación; hiperemesis. Riesgo de toxemia (aumento de 900 g o más por semana). a

Dieta vegetariana mal manejada, sobre todo dieta vegana sin complementación.

a

Ingestión deficiente de nutrimentos o energía durante e[ embarazo. Ingestión deficiente de magnesio, zinc, catcio, hierro, folato, ütamina A, vitamina

C

y otros nutrimentos ctave.

SECCIÓN

VAL0RACIÓU, VTGTLANCIA

Y

1

.

ETAPAs NORMALES DE LA

VIDA

7

MUESTRA I}EL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Y EVALUACION

Ingestión proteínica insuficiente para embarazo múltiple Dotos de valoroción: recuerdo dietético que indica consumo bajo de atimentos ricos en proteínas; pruebas de laboratorio. como atbúmina, NUS y H & H; velocidad insuficiente de ganancia ponderal en [a gráfica prenatat.

Marcadores genéticos: cada indir,iduo tiene un perfil genético y un fenotipo únicos. Como ambos padres aportan genes y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de utilidad.

Diagnóstico nutricionol (PfS): ingestión insuficiente de proteínas respecto de tas necesidades de un embarazo gemelar, como [o muestran los registros de ingestión dietética (60 o/o det ideat) y crecimiento lento en la gráfica de crecimiento prenatat,

La epigenética describe los cambios heredados en la cromatina y el DNA que influyen en las enfermedades humanas, incluidos los trastornos inflamatorios y los cánceres; los factores nutricionales pueden tener un efecto profundo en la expresión génica (Wil-

Intervención: educación acerca de las proteínas y kitocalorías

necesidades jndividuales, hábitos de bocaditlos. recetas, consejos para reducir [a náusea y actividad fisica.

son,2008). Ctínica/antecedentes

Gestas (número de embarazos)

Partos (número de partos)

Abortos (número de abortos) Talla Peso anterior al embarazo (Vo esrándar) Gráfrca de peso o

IMC prenatal (19.8 a 20.0) Peso actual para la

edad gestacional Peso deseado al tér-

mino Presión arterial ¿Embarazo múltiple? ¿Diabetes u otra

enfermedad crónica?

Antecedentes de nacimientos con defectos del tubo

prematuro, partos múltiples Anomalías uterinas o cerlicouterinas Antecedentes dietéticos, incluido el consumo de

alcohol Tabaquismo, uso de plantas medicinales, productos botánicos y drogas

Exposición a isotretinoína, dietilestilbestrol (DES), anticoagulantes,

antiepilépticos Náusea o vómito (frecuencia,

duración, efecto en la ingestión)

Vigiloncia y evaluoción: cambios en [a ingestión dietética, mejoria en parámetros de taboratorio, mejor aumento de peso en ta gráfica de crecimiento prenatal y resultados exitosos det embarazo.

Pruebas de

Iaboratorio

Aumento de peso rápido en e[ embarazo

Hemoglobina y hematócrito (H

Datos de voloroción: los antecedentes dietéticos reflejan ingestión

Hierro sérico

etevada de atimentos ricos en catorÍas; las dectaraciones de La paciente reflejan información equivocada; e[ peso y [a velocidad de incremento ponderaI rebasan eI ritmo recomendado.

Nitrógeno ureico

Diognóstico nutricionol (PfS).' ingestión calórica excesiva por mata

Glucosa (para las 24

información sobre las necesidades nutricionales durante e[ embarazo, como to muestra un recuerdo dietético que revela ingestión diaria de atimentos attos en calorías, aumento de 1500 g por semana durante et segundo trimestre e incremento de 9 kg a [a mitad del segundo tri-

&H)

a 28 semanas)

ca2*, Mg2*

AIbúmina Transferrina

mestre.

Intervención: educación sobre las necesidades alimentarias y nutrimentates durante e[ embarazo. Referencia al Programa Women-InfantsChíLdren (WIC), si sus condiciones financieras y médicas [a hacen

Ceruloplasmina T3, T4, TSH

Nitrógeno ureico en

etegibl.e.

sangre (NUS)

Vigiloncia y evoluación: üsitas mensuates; inctuir historiaI dietético y ritmo/magnitud de incremento ponderal.

Creatinina Homocisteína

Colesterol (puede estar elevado) Fosfatasa alcalina (puede estar elevada)

deben observar un incremento de peso de 7 a ll kg. Las mujeres > 30) deben ganar menos de 7 kg; la obesidad es un factor de riesgo importante para los defectos del tubo neural (Rasmussen yYaktine, 2009; Scialli, 2006). Promover un ritmo adecuado de incremento ponderal: 900 a 1800 g en el primer trimestre; 4.5 a 5 kg en el segundo trimestre; y 5.5 a 6 kg en el último trimestre. El aumento de peso debe ser mayor si la paciente se halla por debajo de su peso ideal antes de iniciar el embarazo; esto es válido sobre todo para mujeres jóvenes. Las adolescentes tienen un riesgo elevado de ganar una cantidad.excesiva de peso durante el embarazo y deben ügilarse de obesas (IMC

Pica,'creencias dañinas o Patrones Capacidad total de alimentarios alteunión con hierro rados

para

ahorrar proteínas durante e[ embarazo gemetar. Asesoría sobre las

(a menudo elevada en el emba-

razo avanzado)

neural, parto

Aportar nutrimentos y calorías adicionales (el costo neto del embarazo varía entre 20000 y 80000 calorías en total). Las mujeres que procrean más de un feto deben agregar más kilocalorías

INTERVENCION

.a-

3

oBJETrvos

Mantener la duración adecuada de la gestación y eütar el parto prematuro. Generar un incremento de peso adecuado durante el embarazo; prevenir el nacimiento de lactantes con peso bajo al nacer. Las mujeres con peso bajo (IMC < 18.5) deben ganar 13 a 18 kg. Las mujeres con peso normal (IMC : 19 a24.9) deben aumentar I I a 16 kg en total. Las mujeres con sobrepeso (IMC : 25 a29.9)

a o

a a

para apoyar el nacimiento múltiple. Impedir o corregir la hipoglucemia y la cetosis. Suministrar aminoácidos suficientes para sostener el crecimiento fetal y placentario. Se sintetizan cerca de 950 g de proteína para el feto y la placenta. La ingestión insuficiente de proteínas puede derivar en un perímetro cefálico reducido en el lactante. Promover el desarrollo del sistema inmunitario fetal apropiado. Impedir o corregir las deficiencias de hierro, que son frecuentes en 50 Vo a 75 Vo d,e los embarazos. La deficiencia de hierro produce peso bajo al nacer y parto prematuro (Luke, 2005).

8 a

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

desarrollo de la salud y la enfermedad apenas empiezan a com-

La deficiencia de folato y la concentración elevada de homocisteína pueden causar aborto, pie equino, cardiopatía estructural, anencefalia y defectos del tubo neural (Wilson et a1., 2008). La l,ulnerabilidad es aún mayor en una mujer con antecedente de aborto esponáneo en el embarazo inmediato anterior y un intervalo corto entre gestaciones. El L-metilfolato es Ia forma natural acti del folato usada para la reproducción del DNAy regulación

prenderse (Waterland y Michaels, 2007). Analizar la importancia de una dieta prenatal de alta calidad. La desnutrición fetal predispone a la hipercolesterolemia y determina preferencias alimentarias más aterogénicas (Lussana et al., 2007). Las mujeres deben ingerir abundantes líquidos para permanecer

bien hidratadas (Klein, 2005).

El embarazo múltiple impone nuevos desafíos y magnifica

de la concentración de homocisteína. Es posible que las mujeres con alteraciones alélicas genéticas no tengan suficientes enzimas

metilentetrahidrofolato (MTHFR) Para usar el ácido fólico en

a a

a a

nacimiento de un lactante prematuro o con peso bajo al nacer (Klein, 2005; Luke, 2005). Para los gemelos, el aumento de peso debe reflejar el periodo de gestación y el IMC anterior al parto; a menudo se recomienda un incremento de 16 a 20 kg para el

forma adecuada; estas pacientes se benefician con el uso de suplementos prenatales especiales, como N¿¿uo@. Si la concentración de homocisteína es alta, también son necesarias las ütaminas Bo I Brz. La deficiencia de ütamina A tiene una relación importante con la depresión del sistema inmunitario y con incremento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, como sarampión, diarrea e infecciones respiratorias. Por otro lado, las dosis de 10000 a 30000 unidades internacionales (UI) al día pueden provocar defectos congénitos. Eütar las deficiencias de zinc, vitamina D o calcio. El suministro de yodo debe ser suficiente (250 ¡rg) para eütar el cretinismo, con retraso mental y fisico (Angermayr y Cla¡ 2004) . Se recomienda el uso sistemático de suplementos de yodo, sobre todo si las mujeres reducen su consumo de sal yodada (Glinoer, 2007). Limitar la ingestión de bebidas con cafeína a dos tazas diarias' Debe proscribirse el consumo de alcohol. Las madres que ingieren cantidades relativamente altas de alcohol alrededor del momento de la concepción poseen mayor riesgo de tener fetos con hendiduras bucofaciales y espina bÍfida. Apoyar a la paciente indiüdual; las mujeres embarazadas que están fatigadas, sometidas a estrés y ansiosas tienden a consumir más macronutrimentos y menores cantidades de micronutrimen-

embarazo gemelar y de 23 kg para el embarazo triPle. Se ügilan la presión arterial y la glucosa sanguínea con regularidad para impedir o identificar complicaciones como preeclamp sia o diabetes gestacional. Vigilar o tratar otms complicaciones, como la náusea y el vómito del embarazo, y la hiperemesis gravídica. Véanse las entradas referentes a los trastornos.

S

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Incluir en la dieta: 1 g de proteína/kg de peso corporal al día (o l0 a 15 g por arriba de las recomendaciones dietéticas para la edad). Adolescentesjóvenes: 11 a 14 años, 1.7 g/kg; 15 a l8 años, 1.5 g/kg; mayores de 19 años, 1.7 g/kg; alto riesgo, 2 g/k1. Calorías: en mujeres con peso normal, los requerimientos energéticos aumentan en forma mínima durante el primer trimestre, en

350 kcal al día en el segundo trimestre y en 500 kcal diarias durante el tercer trimestre (Butte et al., 2004). Se agregan más o menos calorÍas según sea el nivel de actiüdad física. A las adolescentes se las evalúa en forma individual de acuerdo con su edad y peso anterior al embarazo. En caso de embarazo gemelar, tal vez sea necesaria una prescripción dietética de 3000 a 4000 kcal al día (Luke et al., 2003). Véase el diagrama de nutrimentos.

tos (Hurley et aI.,2005). Deben desarrollarse o mejorarse los buenos hábitos alimentarios para impedir o retrasar el inicio de problemas crónicos de salud después del nacimiento. Se ha descubierto que la interacción entre los genes, nutrición y estímulos ambientales produce cambios permanentes en el metabolismo; estos orígenes en el

Recomendaciones para mujeres embarazadas

Nutrimento

Edad:

Energía

1"'

18 años o menos

tri = +0 kcal/dia; tri = +34okcaL/dia;

2do

3"'

ln

g/dia

Proteína

71

Catcio

1

Hierro

27

Fo[ato

600

= +452 kcal./día

300 mgldía

ng/dia

w/dia ng/dia

Edadl

tri = +0 kcal/dia; tri = +340 kcal/dia; 3"' l¡i = +452 kcaLr/día 1"'

1"'

2do

2do

77 1

g/dia

000 mgldía

27

ng/dia

700

750 Ug

770 pg

Vitamina

85

1.4 mg/dia

7.4 mg/dia

Riboflavina

7.4

1.4 mg/dia

Niacina

78

ng/dia ng/dia

18

= +452 kcal./día

000 mgldía

ng/dia pg/dia

700 mgldía 770 pg

ng/dia ng/dia 1.4 ng/dia 18 ng/dia

85

7.4

ng/dia

Institute of Medicine. Dietory reference

g/dia

600

ng/dia

80 mgldía

Tiamina

ti

77

27

ng/dia

Fósforo

tri = +0 kcal/dia; tri = +34okcal/dia;

3"' 1

600 pgldía

Vitamina A

Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board,

Edad:31 a 50 años

19 a 30 años

7250

C

las

necesidades nutricionales (Luke, 2005). Existen más riesgos de resultados adversos, incluidos diabetes, hipertensión, eclampsia,

intokes

for

energy, carbohydrate, Jibe¡

ocids, cholesterol, protein, ond omíno acids (mocronutier¿Jr. washington, DC: National Academy Press, 2002.

fot, Jatty

SEccIÓN 1

. . o

. ¡

. ¡

¡

r r

La dieta y la complementación deben incluir 27 mg de hierro en forma ferrosa (dieta más complementos) y un incremento de 5 mg de la ingestión de zinc, fácil de obtener en las carnes o leche. Hay que promover el consumo de alimentos con ütamina C y ricos en hierro o un complemento de sulfato ferroso. Consumo de ütaminas A y D según la ingestión diaria recomendada para la edad; eütar la hipervitaminosis que puede ocasionar daño fetal. Debe ügilarse con cuidado el consumo de complementos dietéticos y alimentos fortificados. Hay que asegurar el consumo de sal yodada, pero debe eütarse el consumo de sal mayor al recomendado para los adultos sanos. Patrón deseable de ingestión alimentaria: dos a tres raciones del grupo de lácteos (leche, yogut queso, para el aporte de calcio y proteína); 180 g de carne o sus[ituto proteínico (proteína, hierro, zinc); tres raciones de fruta y cuatro de verduras, incluidos cítricos (ütamina C) y fuentes ricas en ütamina A y folacina; nueve racio nes de cereales y pan, tres de las cuales deben ser panes/sustitutos integrales o enriquecidos (hierro, calorías); tres raciones de grasa. Eütar el alcohol. Disminuir la ingestión de cafeÍna al equivalente de dos tazas de café por día; esto incluye la ingestión de bebidas de cola, chocolate y té. Consumir cereales, nueces, frlioles negros, verduras verdes y mariscos para obtener magnesio adicional. El magnesio parece participar en la prevención o corrección de la presión arterial elevada en las mujeres susceptibles; seguir la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypert¿nsion, conductas dietéticas para revertir la hipertensión) siempre que sea posible. Los ácidos grasos esenciales, como los derivados del aceite de maíz o aceite de cártamo y nueces, deben equivaler al 1 % a2 % de las calorías diarias. El ácido araquidónico y el ácido docosahexaenoico (DHA) son esenciales para el crecimiento cerebral y el desarrollo cognitivo; la complementación apoya un coeficiente intelectual más alto en los niños pequeños (Helland et al., 2008). Debe fomentarse el consumo de pescados y mariscos (p. ej., atún, macarela, salmón), por su contenido de ácidos grasos omega-3, dos veces a la semana si se consideran las alergias y precauciones sobre la ingestión de mercurio. Se necesitan cantidades adicionales de vitamina 86 y cobre. Son fáciles de obtener con una dieta bien planeada y un suplemento prenatal. Véase la Tabla 1-4, que presenta una descripción de los problemas especiales del embarazo.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o r

r r

¡

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 9

probable que se requiera insulina si la glucemia se mantiene constante sobre 120 mg/100 ml; se ügila la ingestión excesiva. Pueden emplearse antieméticos para controlar la náusea y el vómito del embarazo, e incluyen ondansetrón, ciclizina, buclizina, metoclopramida, meclizina, proclorperazina, prometazina o antihistamínicos como la difenhidramina. Los efectos colaterales son variables, pero incluyen sedación, mareo, cambios en la presión arterial o taquicardia. Las mujeres con enfermedades crónicas, como epilepsia, trastornos tiroideos, diabetes y enfermedades cardiacas, necesitan consumir los medicamentos con la supervisión cuidadosa del médico. Las mujeres que sufren trabajo de parto prematuro se tratan a menudo con uno de varios fármacos (tocolíticos) para detenerlo. Estos compuestos incluyen antagonistas de los conductos del calcio, terbutalina, ritodrina, sulfato de magnesio, indometacina, cetorolac y sulindac. Se utilizan por un periodo corto y sus efectos colaterales no son significativos. Existen suplementos prenatales que contienen 1.13 mg de L-metilfolato en sal de calcio; pueden usarse en mujeres con alelos MTHFR Es

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

Las embarazadas no deben consumir plantas medicinales, comple-

mentos botánicos

¡

o

ni

tés herbales. No existen estudios científicos

rigrrrosos sobre la seguridad de los complementos dietéticos durante el embarazo y la Tlratol,og Soceef ha señalado que no debe asumirse que son seguros para el embrión o el feto (Marcus y Snodgrass, 2005). Las mujeres que utilizan tales complementos deben suspenderlos de inmediato cuando descubren que esrán embarazadas. Las embarazadas no deben tomar complementos que contengan aloe, semilla de albaricoque, cimicifuga racemosa, borraja, calén-

dula, chaparral, moras de agnocasto, consuelda, dong quai, efedra, euforbio, matricaria, digital, genciana, ginseng, sello dorado, espinera, marrubio, enebro, raíz de regaliz, ortiga, bananera, hierba carmín, fresno espinoso, trébol rojo, ruibarbo, sasafrás, palma enana, senna, escutelaria, hierba de San Juan, tanaceto, dauco, sauce, 4jenjo, milenrama o yohimbe (American Dietetic Association, 2002). La corteza de sauce, que contiene salicilina, puede causar óbito, embarazo posmaduro y peso bajo al nacer. El jengibre puede ser un tratamiento efectivo para la náusea y el vómito en el embarazo (Borrelli et al., 2005). Los sorbos de §ngn ab (gaseosa dejengibre) o el uso de pequeñas cantidades dejengibre al cocinar pueden ser útiles. Sin embargo, hay que eütar su empleo cuando se toman anticoagulantes o la paciente se prepara para una inter-vención quirúrgica.

Después del cuarto mes hay que promover el consumo de un com-

plemento básico de ütaminas y minerales entre las comidas (con líquidos distintos de la leche, café o té) para su mejor utilización. Los complementos son muy diversos; deben leerse las etiquetas con cuidado. Debe explicarse la relelancia de los niveles superiores de ingestión tolerable con base en la referencia más reciente de ingestión dietética de la National Acadzry of Seiznecs. Estos niveles se establecieron para proteger a las personas contra cantidades excesivas de cualquier nutrimento en la dieta y complementos dietéticos. El hierro es el único nutrimento que no puede suministrarse en cantidades suficientes sólo con la dieta (se requieren 30 mg después del primer trimestre). Hay que eütar el consumo de complementos de hierro con antiácidos. La hora de acostarse es un buen momento para tomar el complemento de hierro. Debe omitirse el uso de la isotretinoína, ácido llcisretinoico o vitamina A en dosis de 10000 UI o más, sobre todo en el primer trimestre, ya que puede ocasionar defectos congénitos.

EDUCACIóN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Describir un patrón y ritmo adecuados de aumento ponderal en el embarazo, con explicación de las razones. Debe individualizarse con base en los objetivos (p. ej., las mujeres de talla pequeña

deben aumentar la cantidad menor del intervalo). Un incremento mayor de 2.9 kg en un mes después de las 20 semanas es excesivo. Un aumento inferior a 900 g cada mes después del primer trimestre indica ingestión insuficiente. Fomentar la ingestión adecuada de calcio. Determinar qué hacer en caso de alergia o intolerancia a los lácteos y la lactosa y sugerir alimentos alternativos y maneras para incluir calcio. Desalentar las dietas popularizadas, los alimentos con baja densidad de nutrimentos y el hábito de omitir el desa¡rno. Explicar la

10

NUTRICIóN. DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA

1-4 Probtemas especiates en e[ embarazo Consideraciones

Trastornos Alergias, personales o dente

famitiar

antece-

(Kramer y La evitación de los alergenos alimentarios comunes durante e[ embarazo no previene las alergias en los hijos Kakuma, 2003). Es probabl.e que las mujeres deseen

tomar probióticos para estimu[ar los microbios que favorecen [a salud deI feto y retrasar

et inicio de eccema y atergias (Kukkonen et at., 2007; Wickens et at., 2008). Hiperemesis (vómito intratab[e

con deshidratación)

Esto afecta a[ 20 o/o de los embarazos en e[ primer trimestre. La mitad de estas pacientes tiene atguna disfunción hepática (Hay, 2OO8). Atgunas veces es necesaria ta hospitatización temprana con alimentación por sonda (Paauw et at., 2005; se toman QuinLa y Hitt, 2OO3). La metoc[opramida puede ser útiL. Cuando es posibLe [a atimentaciÓn orat, Los líquidos entre las comidas; pueden ser provechosas las vitaminas det comptejo B y [a vitamina C adicionates, a[ igual que e[ consumo bajo de grasa. Son frecuentes et peso bajo aI nacer

y [a estancia más protongada en e[ hospita[ (Paauw et at.,

2005). Evitar desequitibrios etectrotíticos. Disfunción hepática, como

hepatitis viral, cálculos bitiares o colestasis intra-

Con prurito, aumento de ácidos biüares en [a segunda mitad det embarazo, concentraciones altas de aminotransferasas e ictericia [eve, atgunas veces es preciso e[ parto inmediato (Hay, 2008).

hepática en e[ embarazo Embarazo múltipte

PuedesermuyútiLunrégimencatóricocon20%deproteína,40olodehidratosdecarbonoy40o/odegrasa(1uke,2005)' Complementar con catcio, magnesio y zinc, además de multivitamínicos y ácidos grasos esenciales (Luke, 2005).

Náusea y vómito del embarazo (NVE)

Et

tratamiento iniciat de [a náusea y

eL

vómito debe ser conseryador, con cambios dietéticos. apoyo emocional y tal vez jen-

gibre (Quinta y Jitt, 2OO3). La NVE afecta at 80 % de los embarazos. Es razonabte sospechar presencia de H. pyloi (Goldberg et at., 2007). Deben consumirse comidas pequeñas y frecuentes, separadas de los líquidos. Ofrecer bocadiltos ricos en proteína, como queso o carne magra. No acostarsejusto después de las comidas ni omitir [as comidas. No forzar [a ingestión; chupar trozos de hieto u otros productos congetados y reponer las catorías omitidas más tarde. Ingerir las comidas y bocadittos en áreas bien ventitadas, sin otores; eütar condimentos y aromas fuertes. Comer y beber [entamente y descansar después de las comidas. Intentar limonadas y frituras de papa o galletas satadas. Evitar [as comidas grandes, muy du[ces, condimentadas o ricas en grasa, si no se toteran. Comer gal[etas secas antes de Levantarse por [a mañana. Si es necesario, ingerir tíquidos entre las comidas y no durante éstas. Los suptementos muttivitamÍnicos y minerales también pueden desencadenar NVE; en ocasiones es útit intentar una marca distinta. Minimizar los olores desagradabtes. La rehidratación puede ser esencial. La NVE a menudo cede hacia [a semana 17" del embarazo.

Pica (ingestión de sustancias

no nutritivas)

Trastornos gastrointestinates graves

Ingestión de hieto, escarcha del refrigerador, bicarbonato de sodio, potvo para hornear, atmidón de maí2, almidón de lavandería, tatco para bebé. arcitta o tierra. Como [as prácticas de pica tienen una retación significativa con concentraciones más bajas de hemogtobina a[ momento det parto, e[ programa WIC y los consejeros prenatales deben conocer e[ probtema. La reüsión de estas prácticas debe estar Libre dejuicios, ya que [a pica tiene algunas veces notabtes implicaciones culturaLes. Los deseos intensos y avers'iones por algunos atimentos ceden después del parto' Considerar ta nutrición parenteraI totaI con típidos suficientes (10 %-20 % de las ca[orías) para eI feto, así como proteínas e hidratos de carbono. Revisar [a gtucemia con regularidad. Ingerir líquidos suficientes con base en las necesidades catculadas. Las complicaciones incluyen bacteriemia, disminución de [a función renal en caso de enfermedad preexistente, hipo-

gtucemia neonatal o trombosis de [a vena subctavia. Dieta vegana

Algunas veces se necesitan suplementos de ütamina Brr, zinc, calcio y ütamina

Concentraciones altas de cito-

Hipoperfusión placentaria y tendencia a [a preeclampsia (LaMarca et a[., 2007). Hay nuevas pruebas y tratamientos en proceso de investigación.

cinas inflamatorias Parto previo de lactante con defecto del tubo neural o

D.

Realizar prueba para los alelos vinculados con e[ ácido fótico, considerar e[ uso de suptementos con L-metilfotato o 600 pg de fotato a[ dÍa durante todo e[ embarazo.

anencefatia Preectampsia

Realizar prueba para los atelos vinculados con e[ ácido fólico, considerar e[ uso de suptementos con L-metilfo[ato o 600 Ug de folato aI día durante todo e[ embarazo (KLein, 2005).

cetosis causada por concentraciones bajas de glucosa y su efecto en el feto (p. ej., desarrollo cerebral). Alentar la ingestión de nutrimentos de alta densidad, sobre todo entre las mujeres con obesidad anterior a la concepción, ya que sus dietas tienden a ser de menor calidad (Laraia et al., 2007). Procurar que las horas de comida sean placenteras, con un apetito saludable. Promover la atenuación del estrés, el cual tiene

efecto en el nitrógeno y el calcio. Alentar el amamantamiento. Explicar las razones Para hacerlo (p. ej., beneficios inmunitarios, vinculación y estabilización del peso). Las madres positivas para \{IH deben considerar el tratamiento antirretroviral de actividad intensa, que reduce en forma drástica el riesgo de transmitir el ürus; la profilaxis en el lactante también disminuye la tasa de transmisión (Slater et al., 2010).

En caso de aumento excesivo de peso, el objetivo debe ser restaurar los patrones de alimentación para equipararlos con una curva de crecimiento normal. Hay que evitar la restricción calórica intensa; se requieren al menos 175 g de hidratos de carbonos. Se requiere una ingestión equilibrada de flúor y yodo del agua, sal de mesa y mariscos. Debe er,'itarse el exceso. Analizar los efectos del consumo del tabaco y las drogas (cocaína, alcohol y marihuana), así como el peso bajo al nacer y las malformaciones congénitas. Las mujeres elegibles deben referirse para participar en el Programa Women-Infants-Children (WIC), sobre todo para reducir los casos de peso bajo al nacer. Muchas barreras impiden a las mujeres con bajos ingresos inscribirse en los programas de educación nutricional, incluidas la falta de transporte o la atención infantil.

sEcCIÓN 1

TABLA

1-5

Campaña March of Dimes para disminuir los

partos prematuros

. . i

Consumir un muttiütamínico que contenga 400 pg de [a vitamina B ácido fó[ico antes y en los primeros meses del embarazo. Las mujeres que

. . ¡

requieren L-metilfotato deben recibir esa formulación especial. Suspender e[ tabaquismo, consumo de alcohoL y drogas itega[es; eütar fármacos por prescripción o disponibles en mostrador (incluidas las preparaciones herbales), a menos que [o indique un médico consciente del embarazo. Una vez embarazada, [a mujer debe recibir atención prenatal regular, inge-

rir una dieta batanceada con calorías suficientes (alrededor de 300 más de las habituales para [a mujer) y aumentar peso suficiente (casi siempre 11 a 16 kg).

"

Habtar con e[ médico acerca de los signos del trabajo de parto prematuro

y las medidas a tomar si aparecen tales sígnos de advertencia.

Fuente: http://www.marchofdimes.coñ/pnhec/240_48590.asp; acceso e[ 2 de enero de 2009.

. o

VIDA T7

ETAPAS NORMALES DE LA

No deben ingerirse leche sin pasteurizar ni productos preparados con ésta. Es necesario eütar la ingestión de jugos no pasteurizados y germinados crudos. Las embarazadas no deben comer tiburón, pez espada, macarela rey y lofoátilo (tilapia). Estos peces grandes de üda prolongada contienen las concentraciones más altas de metilo de mercurio, que puede dañar el sistema nervioso del feto. Las embarazadas deben elegir otras especies diversas de pescado, como mariscos, pescado enlatado, pescados marinos más pequeños y pescados de criaderos. Es segura la ingestión de 360 g de pescado cocinado a la semana, con raciones comunes de 90 a 180 g. Los pescados y mariscos deben mantenerse refrigerados o congelados hasta su consumo.

Para

r

.

¡nás

informcción

American Association of Birth Centers http: //w.birthcenters. org,/

American College of Nurse-Midwives (ACNM) http://www. midwife. org American Academy ofPeriodontology in pregnancy

http:,2/w.perio.orglconsumer/mbc.baby.htm

Pueden ser de utilidad las revisiones facilitadas, los grupos de apoyo, las clases de cocina y un sitio en internet. En caso de estreñimiento se recomiendan fibra, actiüdad física y líquidos adicionales (35 a 40 mllkg). Debe eütarse el empleo de laxantes. En caso de edema de los tobillos, manos y piernas, debe incrementarse la actiüdad física; se eüta el exceso de sal en la mesa, pero sin restricción marcada de dicho condimento. Para la pirosis deben hacerse comidas más pequeñas y frecuentes, comer lentamente y reducir los alimentos condimentados o altos en grasa. Evitar los antiácidos, a menos que estén aprobados por el médico. Todas las infecciones son motivo de preocupación entre las embarazadas porque implican un riesgo para la salud de su h!jo. Las prostaglandinas pueden estimular el trabajo de parto prematuro y derivar en el nacimiento de un lactante con peso bajo al nacer. Las mujeres deben someterse a una evaluación periodontal para descartar enfermedad gingival y eliminar alguna infección. Deben analizarse las preocupaciones después del parto, incluida la actiüdad física, lact¿ncia natural, anemia y control de la hiperglucemia. Algunas veces el cumplimiento de las directrices dietéticas es limitado en las puérperas con b4los ingresos por la negligencia en el cuidado perconal, desconcierto por el peso, imagen corporal negatira, estrés y síntomas depresivos (C,eorge et al., 2005). La atención a las necesidades psicosociales a),uda a mejorar la ingestión dietética. March of Dimes lanzó una campaña para reducir las tasas de parto prematuro; véase la Tábla 1-5.

Educación de la paciente: seguridad olimentoria Debe sospecharse la infección por Heücobaeter plhtricomo una causa posible de náusea y vómito (Goldberg et al., 2007). La hepatitis A, Salmanelkl Shigelh, Escherichia coli y Cryptosporidium son causas frecuentes de diarrea durante el embarazo (American Dietetic Association, 2002). Se recomienda el larado cuidadoso de las manos. Hay que eütar los quesos suaves, como el Feta, Brie, Camembert, Roquefort y queso fresco; pueden estar contaminados con Listeria, que puede ocasionar muerte fetal o trabajo de parto prematuro. Deben omitirse los huevos, pescados o mariscos y carnes, crudos

o poco cocidos, por la posibilidad de enfermedades transmitidas por estos alimentos.

¡ ¡ . . ¡ . .

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¡

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12

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Diarrea,

sugiere riesgo

incontinencia intestinal Infecciones o

incontinencia urinarias CirugÍas reciente o frecuentes Índice Pronóstico

Inflamatorio y Nutricional (PrNr) Escala de Norton: condición física,

(nutrición,

2-8 Cambios cutáneos

LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOs

Cambios en el apetito, anorexia,

il

Ctínica/antecedentes Exudado, infección o septicemia, Tálla

DE

elevado

Y DIVERSOS

1T5

Albúmina, transtiretina, proteína de unión con

retinol (casi siempre baja) Balance de N,

transferrina Pruebas de

Recuento total de

[aboratorio

linfocitos Tiempo de protrombina o Indice Normalizado Internacional

Glucosa PCR

Colesterol sérico NUS, creatinina

K séricos ca2*, Mg2t Nan,

H & H, Fe sérico, ferritina sérica

(INI) Zinc sérico 812

sérica

por e[ envejecimiento y etapas de ta úlcera por presión

Cambio cutáneo

Consecuencias

Adetgazamiento de [a epidermis

Aumenta [a vutnerabitidad a[ traumatismo y [os desgarros cutáneos

Menor protiferación epidérmica

Producción más tenta de célutas cutáneas nuevas epidérmicas

Atrofia de [a dermis

EL

Disminución de [a vascularidad dérmica

Equimosis y lesiones fáciles; menor crecimiento de capilares en heridas

Compromiso de [a reacción vascular

Reacciones inmunitarias e inflamatorias atteradas

Fragitidad

Equimosis y desganos fáciles

Sospecha de lesión tisular profunda

Área locatizada de pieL intacta de cotor púrpura o marrón, o ampotla [[ena de sangre por e[ daño deI tejido btando subyacente secundario a [a presión o cizattamiento. Es posible que antes de este cambio et tejido se encuentre dotoroso, firme, pastoso, blando, más catiente o más frío que e[ tejido adyacente.

tejido subyacente es más vutnerabte a [a lesión; menor contracción de heridas

EstadiJicación*

Etapa

I

intacta con enrojecimiento que no desaparece en una zona de l.a piet casi siempre situada sobre una prominencia ósea. Es posibte que pieI oscura no tenga btanqueamiento visibte; su cotor difiere respecto de ta pieI circundante. EL área puede ser dolorosa, firme, btanda, más caliente o más fría que eL tejido adyacente. La etapa I puede ser dificil. de detectar en personas de pieI oscura. Puede identificar a las personas "con riesgo" (un signo que anuncia riesgo).

Piel.

La

Etapa

II

Pérdida parciaL del grosor de [a dermis que se manifiesta como úlcera abierta poco profunda con lecho de cotor rosa o rojo, no cenagosa. También puede ser una ampotta [[ena de suero, intacta o rota. Se manifiesta como una útcera britlante o seca, poco profunda, sin secreción ni equimosis. Esta etapa no debe usarse para describir desgarros cutáneos, quemaduras por cinta adhesiva, dermatitis perinea[,

Etapa

III

Pérdida tisutar de grosor

maceración o excoriación. La equimosis indica sospecha de lesión det tejido profundo.

Etapa IV

totat. Es posibl.e que se vea [a grasa subcutánea, pero no se exponen tendones, músculo ni hueso. Puede tener un fondo cenagoso, pero que no oculta ta profundidad de La pérdida tisuLar. Atgunas veces hay socavación o formación de túneles. La profundidad de [a úlcera en etapa IIi varía según sea La LocaLización anatómica. E[ puente nasat, las orejas, occipucio y mateotos no tienen tejido subcutáneo y es posibte que las útceras en etapa III sean poco profundas. En contraste, las áreas con adiposidad considerabte pueden desarro[[ar útceras por presión en etapa III muy profundas. No son visibtes ni palpabtes huesos ni tendones. pérdida tisutar de espesor

total con exposición de hueso, tendón o múscu[0. Puede haber un fondo cenagoso o escara en atgunas partes

deL techo de La tesión. A menudo hay socavación o formación de túneles. La profundidad de una úlcera por presión en etapa IV varía de

acuerdo con [a locatización anatómica. E[ puente nasat, las orejas, occipucio y mateolos no tienen tejido subcutáneo y estas útceras pueden ser poco profundas. Las úlceras en etapa IV pueden extenderse aI múscu[o y estructuras de soporte (p. ej', fascia, tendón o cápsuta articutar), to que genera [a posibitidad de osteomielitis. Hay hueso o tendón visibtes o patpabtes de manera directa.

Inestadificable

totat; La base de [a úlcera está cubierta por un Lodo amari[to, bronceado, gris. verde o café, o una escara (bronce, café o negra). Hasta que se retire [a base cenagosa o [a escara para exponer [a base de [a herida, no es posibte determinar [a profundidad reaL de [a Lesión y por tanto [a etapa. Una escara estab[e (seca, adherente, intacta, sin eritema o fluctuación) en los ta[ones sirve como "cubierta natural (biológica) del cuerpo" y no debe retirarse.

Pérdida tisutar de espesor

*Adaptado a partir de: National Pressure Utcer Advisory PaneL, 2007 staging. Con acceso a[ sitio de internet eL 1 de abrit de 2009, en http://www.npuap.org/.

176

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAM]ENTO

con peso ba1o. Aún es objeto de controversia si las úlceras por decúbito pueden impedirse o no, pero la eliminación de las defi-

UUTSTN¡ DTt'PROtE§O DE ATENCIóN NUTRICIONAL

ciencias nutricionales es un elemento esencial (Thomas, 2006).

Úlcera por presión

Administrar pequeñas comidas frecuentes si la ingestión oral

Datos de valoración: registros alimentarios, registros de peso, necesi-

dad de nutrición entera[ o asistencia para ta alimentación, informes del equipo sobre una úlcera por presión, otras evaluaciones nutricionales y medición de riesgo. Reüsar que e[ personal de enfermería gire y cambie de posición a[ paciente cada dos horas y ofrezca líquidos. Diognásticos nutricionoles (PES): consumo insuficiente de proteína por apetito e ingestión deficientes, como [o muestran [as nuevas ú[ceras por presión sacras en etapas 2 y 4 aparecidas en e[ mes previo; [os registros de ingestión muestran consumo limitado de proteínas en leche, huevos, queso y ptatos principates; valores nutricionales de laboratorio bajos (H & H, transtiretina) y PCR elevada.

Intervención: educación del paciente, personal o familiares acerca del papel de [a nutrición en [a cicatrización de las heridas. Asesoría sobre las fuentes aceptabtes de proteína y e[ refozamiento de los e[ementos del menú con proteína en polvo o suplementos l.íquidos, Atentar e[ uso

de suptementos orales con las tomas de medicamentos; [a ingestión adecuada de Líquido se catcuta en 30 mL,/kg. Catcular con cuidado los requerimientos de Líquidos, proteÍna y catorías según sea [a etapa de las úlceras; repetir e[ cátcuto en caso necesario, si no cicatrizan las lesiones. Proüsión de micronutrimentos con un suplemento de ütaminasy minerales que cubran et 100 % de [a ingestión de referencia diaria y las recomendaciones dietéticas para zinc. cobre, ütaminas A y C. Wgilancio y anluoción: cicatrización de las útceras por presión 14 días después de iniciar e[ tratamiento; mejor ingestión de atimentos con proteína para cubrir las necesidades elevadas. Mejor comprensión por parte det paciente, su familia o el personal sobre [a importancia de alimentos densos en nutrimentos o fórmul¿s. Los registros de ingresos y egresos indican aporte suficiente de proteína y catorías. Recuperación en [os vatores de laboratorio para H & H, atbúmina y proteína C reactiva.

inclusión de aI menos 2 Vo delas calorías en forma de lípidos. Seguir el algoritmo que se presenta en la pág. 117.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

r

,*,

oBJETrvos

Vigilar el perfil farmacológico para reconocer efectos colaterales potenciales, deficiencia de proteínas séricas y nutrimentos formadores de sangre. Las categorías de fármacos que pueden afectar la piel incluyen antibacterianos, antihipertensivos, analgésicos, anti-

INTERVENCIÓN

*

es

deficiente, cuatro a seis veces al día. Complementar la dieta con un producto multiütamínico y mineral general para aportar las cantidades adecuadas de ütaminas A, B y C, zinc y cobre; los excesos se desperdician y no siempre aceleran el proceso de cicatrización; más aún, pueden alterar el sistema inmunitario. Un suplemento proteínico hidrolizado de colágena concentrado y fortificado puede ser provechoso para los residentes de instituciones de cuidados prolongados que tienen úlceras por presión (Lee et al., 2006). Alimentar por sonda en caso necesario. En presencia de una ücera por presión grande en la región sacra, la nutrición parenteral central puede ser la única forma de alimentación si eúste incontinencia intestinal. Deben evitarse deficiencias de ácidos grasos esenciales mediante la

depresivos tricíclicos, antihistamínicos, antineoplásicos, antipsicóticos, corticoesteroides, diuréticos e hipoglucémicos. Tal vez se requieran antibióticos, si hay sepsis. Si es necesario, recomendar un estimulante del apetito. La pérdida de peso involuntaria puede corregirse con dronabinol o canabinoides, acetato de megestrol, oximetolona.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos probable que el paciente consuma plantas medicinales y productos boánicos; hay que identificar y ügilar los efectos colaterales, así como las posibles interacciones farmacológicas. Asesorar sobre el uso de tés herbarios, sobre todo respecto de los ingredientes que pueden ser tóxicos o inefectivos. Es

Restaurar el estado nutricional saludable. Corregir la desnutrición proteicocalórica; esto es crucial. Vigilar las calificaciones de las escalas de valoración del riesgo. Los riesgos nutricionales valoran el patrón habitual de la ingestión de alimentos; es conveniente conocer la ingestión de tres a cinco días. Mejorar las infecciones leves, fiebre, diarrea y vómito. Apoyar el sistema inmunitario del paciente para impedir la sepsis. Curar la(s) úlcera(s) por presión y prevenir la lesión adicional del tejido. Valorar la cicatrización con una escala adecuada, como la escala PUSH del National Pressure Ul¡er Aduisory Panel enhttp:/ / www. npuap. orglPDF/ push3. pdf.

T

EDUCACTóN NUTRTCToNAI, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r r

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Instruir al personal de enfermería y a los familiares del paciente acerca de la importancia de la nutrición adecuada para la cicatrización de los tejidos. Analizar la importancia de mantener la piel saludable e intacta. La piel debe mantenerse limpia y seca; eütar los masajes sobre prominencias óseas.

Proporcionar una dieta con proteína de alta calidad (Mathus-Miegen,2004). Las directrices para el tratamiento de las úlceras por presión (2006) recomiendan 1.0 a 1.5 g de proteína por kilogramo de peso corporal. Una úlcera profunda o las úlceras en múltiples sitios requieren l.b a 2 g/kg. Tal vez sea necesario agregar polvos de proteína a las bebidas, guisados, alimentación por sonda y complementos líquidos para alcanzar la cantidad adecuada. Es probable que el consumo de proteína mayor de 2 g/kgde peso corporal no se metabolice para incrementar la síntesis de proteína. Las concentraciones calóricas recomendadas para la cicatrización de heridas varían de 25 a 35 kcallkg de peso corporal; usar las más bqjas para los pacientes obesos y las más altas para los indiüduos

Proporcionar información sobre dietas altas en proteínas y las cantidades adecuadas de calorías y líquidos. Siempre que sea posible, mejorar la ambulación y la circulación en todos los tejidos. El ejercicio también ayuda a mejorar el apetito. Explicar el papel de la nutrición en la cicatrización de heridas: la colágena y los fibroblastos requieren proteína, zinc y vitamina C para su formación apropiada; además de ritaminas A y K y del complejo B para mantener la salud de nerlios y músculos. Analizar el grado de asistencia necesaria durante las comidas y aportar ideas sobre dispositivos de autoa¡rda a fin de incrementar la ingestión general (un paño húmedo bajo el plato, cubiertos curvos, taza con dos asas y otro equipo de adaptación, si es necesario).

SECCIÓN

2.

PRÁCT]CA5 NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTos, ALERGIAS, TRAsToRNoS cUTÁNEo5 Y

DIVERsOs

PLAN DE ATENCóN NUTRICIONAL INTERD¡SCIPLINARIA Ulcera por presión Nombre del paciente: DETECCóN úlcera por presión

(tiempo deseado).

D Mantener o mejorar el estado nutricional en

I

Fecha:

_

ú Múlt¡ples úlceras por presión f, Úlcera por presión etapas lll o lV tr Recepción de apoyo nutricional enteral o parenteral PesdlMC

-

--

D Conegir causas de pérdida involuntaria de peso cuando sea posible en (tiempo deseado).

-

f

VALORAR (marcar cualquiera/todas)

-

Mantener o mejorar el estado de hidratación para prevenir deshidratac¡ón en (tiempo deseado).

Peso tr mantenido, o D pérdida/ tr

gananciade-kg en-

I

O lnfección (urinaria, respirator¡a superior) Síntomas de pobre consumo oral D lndicación d¡etética compleja Náusear'vómito

D Apetito deficiente/saciedad temprana D Problemas para masticar o deglutir J Depresión/ans¡edad Molestia Gl

f

Fecha:

(tiempo deseado).

(tiempo deseado).

O Apoyar la curación de la úlcera por presión en

D Cambio de peso >1.5 kg/semana, >5 o/o/mes o >10 7o16 meses tMc 27

J

Fecha:

OBJETIVOS (marcar cualquieraAodos):

Diagnóst¡co de detecc¡ón nutricional

Firmado

lniciado por:

#l

-

INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO (m arcar cu alqu i era/todas ) Compactar la d¡eta ¡ndicado y expl¡cado D Registro de alimentos entregado y explicado D Alentar la ingest¡ón de líquidos o Expl¡car la atención de la her¡da Obtener las indicaciones málicas necesarias: D Consultar notas del diet¡sta f, Vio¡lar el oeso cada: Suplemento multivitamín¡co/mineral tr Suplementos dos o tres veces al día

f

I

J

Otro:-

(Véanse las notas con respecto a la documentación.)

INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO ( m a rc a r c u al q u i e ra/tod as )

Fecha:

f, Compactar la dieta, ind¡cado

y expl¡cado D Reg¡sfo de alirriento§, entregado y explicado

tr Resaltar la ¡ngestión de líquidos

Obbner las ind¡cac¡ones rÉri€s necesarias: D Referencia al nutriólogo para visitas domiciliarias el peso D V¡g¡lar ingresos y egresos cada: o Suplemento multivitamínico/mineral f, Suplementos dos o tres veces al día D Alimentación por sonda

tr Vigilar

cada:-

-

I Otro:''-_-

(Véanse las notas con respecto a la documentación.)

VALORAR RESPUESTA (m arcar cu al q ui e raltod os)

tr

RESULTADOS LOGRADOS D Úlcera por pres¡ón mejorada D Peso mantenido o mejorado tr Estado de hidratac¡ón mantenido o mejorado tr Desarrollo de múltiples úlceras por presión

Cambio de peso no apropiado para el objetivo

O Deshidratación tr Desarrollo de úlcera por presión en etapas lll o lV D Desarrollo de múltiples úlceras por presión tr ln¡c¡o de infecc¡ón nueva Síntomas de ingestión deficiente

f,

I

tr

tr Otros: (véanse las notas con respecto a la documentación.)

(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Repetir la detección de riesgo nutricional días en

-

Fecha:

-

RESULTADOS LOGRADOS D Úbera por presión mejorada D Peso mantenido o mejorado 3 Estado de hidratación mantenido o mejorado E Desarrollo de múltiples úlceras por presión

VALOBAR LA RESPUESTA arcar cu alqu i era/todas ) D Úlcera por presión en etapas lll o lV O Múltiples úlceras por pres¡ón D Camb¡o de peso no adecuado para el objetivo oAgravación de infección D Deshidratación cont¡nua D Síntomas continuados de ingestión oral deficiente

Fecha:

(m

E

tr

Otros:-

tr

(Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.) días Repet¡r la detección de riesgo nutr¡cional en

f Otros:-

(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Fecha:

-

Fecha:

-

NO SE OBTUVIERON RESULTADOS Reevaluarfualorar la necesidad de nutrición enteral/parenteral (ref¡érase al Plan de nutr¡ción con alimentación por sonda). Documentar el formato de Seguimiento de variación nutric¡onal

Adaptado con el permiso de www.RD411 .com, lnc.

I77

118

NUTRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTO

Educación del pociente: seguridad de los olimentos

.

El lalado manual es importante para los pacientes, cuidadores y enfermeras, antes y después de las comidas.

?arct nuí.s i r$onna ción

.

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Centers for Medicare and Medicaid Services http://www.cms.hhs. gov/

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r

National Pressure Ulcer Advisory Panel http://www.npuap.orgl

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úlcrRR PoR DEcúBrro:

tml

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Braden B. Using the Braden scale for predicting pressure sore risk. Supput

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D

EFICI EN CIAS VITAPIÍNICAS

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES EncefalopatÍa de Wernicke

Dilatación card¡aca,

insuficiencia de gasto alto

Pérdida de peso

Las ütaminas son parte de una dieta saludable. Si una persona ingiere

alimentos variados es menos probable que haya alguna deficiencia. Sin embargo, es posible que los indiüduos que adoptan una dieta restringida no reciban cantidades suficientes de uno o más nutrimentos particulares. Las deficiencias pueden ser primarias (inducidas por el sujeto mismo con una dieta inadecuada) o secundarias a alguna enfermedad. Son muy frecuentes en alcohólicos, sujetos que üven solos y comen poco, así como en aquellos que siguen modas alimentarias restrictivas. Los vegetarianos también son susceptibles, en especial a la deficiencia de ütamina B¡2. El Apéndice A presenra más detalles sobre las ütaminas y sus fuentes, efectos tóxicos y deficiencias. La Tábla 2-9 resume las preocupaciones y los signos fisicos de deficiencia.

vALORACTÓry, VTGTLAN CrA

Y EVALUACION

Neuropatía periférica

Atrofia muscular

€tínica/antecedentes Talla Edema

Peso

IMC Antecedentes dietéticos Cambios neurológicos, hepáticos o renales Adaptado a partir de Rubin E MD and Farber JL MD. Pothology, 3rd ed. Phil.adel.phia: Lippincott Wittiams & WiLkins, 1999.

Signos de desnutri-

ción (véase Tabla 2-9 y Apéndice

A)

Pruebas de

Vitamina A: retinol


l mes Heces color arcilla Prueba nuclear de ácido hepatoi-

mino diacético (HIDA) Gammagranma o biopsia hepática Pruebas de

laboratorio

Albúmina Transtiretina

H&H Fosfatasa alcalina

Colesterol

en sangre (NUS) Aminotransferasa de aspartato (AST) Aminotransferasa de alanina

(AUr)

Preopercttorios

r

o c r

Deficiencia de anti-

tripsina-l TP o INI Zinc sérico Cobre sérico

Triglicéridos Transferrina Nitrógeno ureico

INTERVENCIÓN

o r r

r

I

rÉ

oBJETIVoS

Preoperatorios

I .

Corregtr la malabsorción y aliviar la esteatorrea por falta de bilis' Correglr la deficiencia de vitaminas liposolubles y zinc. Prevenir el raquitismo, trastornos üsuales, neuropatía periférica y coagulo'

o r

Los lactantes necesitan 1.5 a 3 g de proteína/kg de peso seco para evitar el catabolismo proteínico, dependiente de la fuente enteral o parenteral. Esto se traduce en2 a2.5 g/kg para la nutrición parenteral y 2.5 aZ g/kgparala enteral; 1 a 1.5 g si hay encefalopatÍa. Buscar productos enriquecidos con aminoácidos de cadena rami-

ficada. Son convenientes las comidas frecuentes y pequeñas. Aportar una dieta b{a en grasa total. Complementar con aceite rico en triglicéridos de cadena mediana. Agregar ácidos grasos esenciales, según sean la edad y el tamaño corporal. A veces son necesarias las fórmulas elementales para reducir la ingestión de fibra y prevenir la hemorragia en cualquier parte del tubo digestivo. En caso de edema, limitar la ingestión de sodio a I a 2 g al dia. Complementar con ütaminas A, D, E y K En ocasiones es necesaria la complementación intravenosa; pueden usarse formas miscibles. Suministrar antioxidantes, ya que las concentraciones séricas de minerales como el selenio, zinc y hierro tienden a ser bajas. Eütar el uso de cobre en la nutrición parenteral total (NPT) o suplementos para evitar la acumulación tóxica. Recurrir a la alimentación por sonda, sobre todo si hay hemorragia GI recurrente o prolongada. Si la alimentación nasogástrica (NG) no es tolerable, puede usarse una sonda de gastrostomía percuánea. La deficiencia nutricional obliga a iniciar un apoyo intensivo (Utterson et al., 2005).

Posoperatorios

o

patías.

Evitar las hemorragias por presión arterial elevada, si existe hipertensión portal. Preparar para una operación o el trasplante.

Apoyar la cicatrización adecuada de heridas mediante la proüsión de todos los nutrimentos necesarios (p. ej., ütamina C, zinc) con el método de alimentación apropiado y tolerado. Fomentar el crecimiento y desarrollo normales. Hacer valoraciones nutricionales regulares para evaluar el progreso y la mejoría o el deterioro. Reducir la inflamación, que puede continuar incluso después de la operación (Asakawa et al., 2009).

ALIMENTOS Y NUTRICION

Marcadores genéticos: se ha identificado

Ctínica/antecedentes

757

o

Controlar sodio, proteínas y otros nutrimentos sólo si es necesario por síntomas como edema e insuficiencia renal. Vigilar con cuidado los requerimientos de ütaminas y minerales' Es necesario usar antioxidantes para reducir los procesos inflamatorios (Asakawa et al., 2009).

752 t

NUTRrcróN, DIAGNósrrco

y

TRATAMIENTo

Para el crecimiento de recuperación necesario puede ser conveniente la alimentación por sonda. Asegurar la inclusión de todos los nutrimentos clave a largo plazo.

. ¡

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r

r

El ursodiol promueve el flujo biliar y puede suministrarse después de la intervención quirúrgica. Los efectos adversos son mínimos.

A menudo se administran fenobarbital y colestiramina para controlar la hiperlipidemia y el prurito de este tftstorno. Hay que incrementar la ingestión de ütamina D y calcio, así como la de ütamina 812 y folato. Pueden ocasionar estreñimiento. Algunas veces son necesarios los corticoesteroides para estimular el flujo biliar independiente. El uso a largo plazo puede agotar las

¡ t

r

con sulfametoxazol para tratar la colangitis, que es frecuente después del procedimiento de Iksai. Es probable que haya anorexia, náusea o vómito. El uso de acidófilos y productos probióticos aliüa la pérdida de bacterias intestinales. La hormona del crecimiento aJuda a promover el crecimiento de recuperación.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

. r

No se recomiendan las plantas medicinales ni los productos botánicos en este trastorno, dado que el hígado no es capaz de realizar la función de desintoxicación. Es probable que sean útiles los probióticos, pero se requieren más estudios.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

Enseñar a los padres sobre la alimentación y los complementos. Señalar los alimentos que aportan antioxidantes, incluidas las ütamina C y E y el selenio.

Debe enseñarse que las ütaminas liposolubles A, D, E y K pueden utilizarse sólo cuando se unen con grasa. En ocasiones es importante tomar complementos orales.

Educoción del paciente: seguridod de los olimentos

o ¡

reservas de calcio y fósforo y en ocasiones incrementa la glucosa y

produce detención del crecimiento o aumento de peso. Pueden suministrarse diuréticos; ügilar la aparición de deficiencia de potasio, magnesio, calcio y folato. Puede haber anorexia. Algunas veces son necesarios los antibióticos como trimetoprim

Si el flujo biliar mejora después de la operación o trasplante, puede adoptarse una dieta regular, aunque el uso continuo de aceite de TCM puede ser más tolerable por un tiempo.

. r

jabón y agua caliente antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Se recomienda el lavado de las manos con

Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula u ofrecer como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el potencial

riesgo de botulismo.

Pars

¡ o o

más inJi»mación

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DISPLASIA BRONCOPU LMONAR NIVELES 3 A 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Adaptado a partir de Cagte

Pl

MD. Color Atlas ond Text of Pulmonary PothoL-

ogy. Phil.adetphia: Lippincott Wil.Liams & Witkins, 2005.

La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crónica con crecimiento anormal de los pulmones, casi siempre después del síndrome de dificultad respiratoria de la premadurez. Entre un tercio y la mitad de todos los lactantes nacidos con menos de 28 semanas de gestación desarrollan DBP y al parecer los reguladores inflamatorios participan en la patogenia fetal (Cohen et al., 2007). Es frecuente la aspiración crónica del contenido gástrico; la medición de pepsina es un marcador de este problema (Farhath et al., 2008). Aunque el uso de oxígeno complementario es necesario, puede agravar el trastorno (Bancalari y Claure, 2006).

SEccIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOs coNGÉNITOS Y IRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Los lactantes con peso muy b{o al nacer que desarrollaron enfermedad respiratoria grave tienen requerimientos nutrimentales especiales para intensificar la utilización de nutrimentos en la repanción celular epitelial y apolar el crecimiento de recuperación. Los lactantes con peso muy b{o al nacer deben recibir la atención nutricional adecuada (p. ej., nutrición entera.l o parenteral, restricción de líquidos) desde el primer día de edad para fomentar el crecimiento y minimizar la morbilidad respiratoria (Biniwale y Ehrenkranz, 2006). La insuficiencia respiratoria, uso de oxígeno complementario, ventilación mecánica, intubación endotraqueal y cardiopatía congénita son parte de las causas (D'Angio y Maniscalco, 2004). El crecimiento es lento y son frecuentes los problemas para la alimentación. Es necesaria la atención crónica prolongada. Los lactantes con DBP se benefician con la nutrición integral y la terapia de alimentación, que aPorta las calorías adecuadas, además del apoyo y educación de los padres y la evaluación alimentaria (Biniwale y Ehrenkranz, 2006). Entre l0 Vo y 25 % de los lactantes prematuros con DBP tiene desnutrición después de los dos años de edad, y 30 % a 60 % de ellos continúa con obstrucción persistente de la vía respiratoria o asma (Bott et al', 2004). La glutamina es la principal fuente energética pulmonar; el inositol es necesario para la síntesis del factor tensoactivo; la vitamina E y el selenio tienen efectos antioxidantes (Bott et al., 2004). La vitamina A beneficia a estos pacientes (Biniwale y Ehrenkranz, 2006; Spears et aL,2004). Algunas veces se usan ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y la terapia de reemplazo del factor tensoactivo para prevenir la DBP en lactantes susceptibles (D'Angio y Maniscalco, 2004), pero se requieren estudios controlados para verificar su eficacia (Biniwale y Ehrenkranz, 2006) '

MUESÍRA DEL PROCESO DT ATTNCIÓN NUTRTCIONAL Sobreatimentación Dotos de voloración: diagramas de peso y crecimiento, presencia de reflujo gastroesofágico o vómito, concentraciones séricas bajas de potasio y cloro.

Diognósticos nutricíonoles (PES): ingestión oral excesiva de fórmula

en lactante con peso muy bajo a[ nacer relacionada con djficuttad respiratoria y disptasia broncoputmonar, como [o muestra e[ vómito después de [a mayor parte de las comidas y reftujo gastroesofágico. Intervención: educar a los padres sobre [a necesidad de cantidades adecuadas de fórmula, consejos de atimentación para ritmo apropiado de crecimiento y aumento ponderat.

A

colestasis (Robinson y Ehrenkranz, 2008). Alcanzar el crecimiento deseable. Los lactantes con DBP tienden a sufrir retraso del desarrollo (Bott et al., 2004). Las necesidades energéticas altas persisten (aumento de 25 Vo a 50 % sobre lo normal). Corregir la desnutrición y anorexia por dificultad respiratoria y apoyo del respirador. Aportar cantidades óptimas de proteínas para el crecimiento lineal, desarrollo y resistencia a la infección. Aumentar la masa

I

corporal magra, si está disminuida'

Ahorrar proteínas mediante la proüsión calórica adicional de grasa e hidrato de carbono. Los excesos de hidratos de carbono pueden incrementar el CO2 e impedir la extubación; hay que cal-

Ctínica/anteceden- esándisponi Colesterol,trigli-

bles)

Edad gestacional

I ongitud Indice de masa corporal (IMC) Gráfica de crecimiento para talla y peso (para Peso bajo al nacer y peso muy b{o al nacer) Támaño para la edad gestacional (usar gráficas de de

crecimiento intrauterino,

Antecedentes dietéticos,/ inges-

tión Vómito Patrón fecal Gasto

urinario

Presión arterial

Hipertensión pulmonar Pruebas de

[aboratorio

H&H Concentración de pepsina

si

pH

céridos K+ y Cl- (tienden a se. J)

a

)

Na* Albúmina

.

Fosfatasa alcalina Recuento de leu-

.

cocitos Glucosa Niveles de saturación de oxígeno Presión parcial de dióxido de car-

bono (pCO2) Presión parcial de

oxígeno (pO2) ca2*, Mg2* Densidad específica urinaria

oBJETIVos

Aumentar la ingestión calórica para mejorar el crecimiento y la función respiratoria mediante la corrección de las rleficiencias nutricionales (Lai et al., 2006)' Corregir el reflujo gastroesofágico. Asegurar la colocación cuidadosa del lactante, si se alimenta con fórmula. Eütar la sobrealimentación parenteral, que puede ocasionar

Marcadores genéticos: la expresión génica en la sangre del cordón umbilical del recién nacido muestra vías de remodelación de cromatina en los lactantes Prematuros con displasia broncopulmonar (Cohen et al., 2007) '

Perímetro cefálico

egreso a casa,

INTERVENCION *,

Y EVALUACION

tes

eL

Vigitancio y evaluación: registros de peso, disminución del vómito y episodios de reflujo gastroesofágico, vatores normatizados de potasio y cloro. así como de otros parámetros de laboratorio.

vALORACIÓU, VIGILANCIA

I! ñ tI

153

cular las necesidades con cuidado. Reponer los electrólitos perdidos, en especial el cloro, cuya deficiencia puede causar la muerte si no se corrige. Prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales. Prevenir complicaciones, como la neumonía por aspiración o el atragantamiento durante la alimentación. Algunas veces es necesaria la restricción de líquidos en caso de retención de éstos; ügilar de cerca. Eütar la enfermedad ósea metabólica mediante la inclusión de calcio y ütamina D suficiente en la dieta.

Ó

ALIMENTos Y NurRIcIóN

Los requerimientos energéticos son 25 Vo mayotes de Io normal; la ingestión debe ser 120 a 160 kcal/kg paraalcanzar el peso óptimo' En los primeros días de edad t¿l vez sea necesaria la NPT o alimentación por sonda, si es posible. Inicial: 70 (parenteral) o 95

(enteral) kcal/kg, Para aumentar a 130 a 180 kcallkg cuando ceda el cuadro agudo. Es probable que los requerimientos de proteínas sean un Poco más altos de lo habitual. Es preciso el manejo cuidadoso de la

754

NUTRrcróN. DrAGNósTIC0

y

TRATAMTENT0

fórmula; La soluciónlrophaminees adecuada (Blau et a1.,2007). Usar al principio 2.0 g de proteína/kg, aumentar a 2.5 a3.5 g/kg. Disminuir la ingestión total de hidrato de carbono si hay intolerancia a la glucosa; ügilar la glucemia.

EDUCACTÓN NUTRrCroNAl, A5E50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Aportar al menos las recomendaciones normales de antioxidantes y otros nutrimentos importantes. Incluir ütaminas A, D y E (usar fuentes miscibles en agua si es necesario); suministrar cantidades adecuadas de calcio, fósforo y hierro si es preciso. Algunas

veces se requieren fórmulas infantiles enriquecidas con nutrimentos o calorías para el crecimiento de recuperación. Tal vez sea necesario limitar la ingestión de líquido (a menos de 150 mllkg al día) y sodio si hay edema pulmonar o hipertensión. Si hay disminución de la capacidad para succionar y deglutir, algunas veces la alimentación por sonda es más tolerable. Los lactantes toleran la mayor parte de las fórmulas. [.a alimentación por sonda durante la noche puede ser útil, sobre todo si hay deficiencia de crecimiento. En caso de reflujo gastroesofágico (GE), una sonda de gastrostomía para alimentación puede ser más cómoda que la sonda nasogástrica. En caso de dificultad respiratoria, incrementar el índice entre grasa e hidratos de carbonos. Para cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales, iniciar con 0.5 a 1 g/kg y progresar aZ g/kg. Se ha sugerido el uso de ácidos grasos omega-3, selenio, inositol y vitamina A y E en lactantes con insuficiencia pulmonar crónica (Biniwale y Ehrenkranz, 2006; Bou et al., 2004). Cuando el paciente esá listo para progresar a la dieta oral, en ocasiones son más tolerables los sólidos que los líquidos. Si es necesario, espesar los líquidos o la fórmula (p. ej., con cereal para lactantes u otros espesantes). Mantener en posición supina para eütar la broncoaspiración.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales El tratamiento esteroide exógeno (dexametasona o metilprednisona) se limita a mejorar la distensibilidad pulmonar en lacranres prematuros con ventilación mecánica (Grier y Hallida¡ 2005). Esto puede comprometer el estado de la ütamina A, restringir el crecimiento somático y la mineralización ósea. Los efectos colaterales frecuentes son retención de sodio, anorexia, edema, hipertensión y pérdida de potasio. Administrar con alimentos para disminuir los efectos GI. Usar más proteína y menos sodio; incrementar el potasio en caso necesario. Los antibióticos son necesarios durante las infecciones. El uso de bacilos acidófilos y productos probióticos aliüa la pérdida de flora intestinal. Pueden indicarse broncodilatadores o cafeína para la apnea de la premadurez. Es posible que haya anorexia. Algunas veces son necesarios los diuréticos para reducir el edema pulmonar. Mantenerse ügilantes si se utilizan los que agotan el potasio, como furosemida. Thmbién es posible que se reduzcan el magnesio, calcio y folato; en ocasiones disminuyen el apetito. Pueden usarse cisteína, N-acetilcisteína o cistina combinados con cloro.

. ¡ . . ¡

t a dieta debe reelaluarse en forma periódica para adaptarse al crecimiento y proceso patológico. Asegurar la adecuación de ütaminas y nutrimentos relacionados para la salud pulmonar (p. ej., ütaminaA). Asegurar la densidad nutrimental de todos los alimentos y bebidas. Los alimentos nuevos pueden introducirse en forma gradual; espesarlos en caso necesario para eütar la aspiración. La ingestión de líquido debe ser suficiente para cubrir las necesidades, pero no excesiva. Explicar los signos de sobrehidratación y deshidratación a los padres o cuidador. Es probable que el desarrollo de las habilidades orales y motoras se retrase por el uso prolongado del ventilador; explicar al cuidador cómo hacer los {ustes.

Educoción del paciente: seguridod de los olimentos

r ¡ o o

Se recomienda el aseo manual

conjabón y agua caliente antes de preparar la fórmula o las comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua corriente para preparar la fórmula o suministrar como bebida, dejar correr el agua del grifo por 2 min para eliminar cualquier plomo que pudiera haber en la tubería. Seguir la regla de las dos horas; desechar cualquier bebida o alimento que haya permanecido a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de los lactantes para disminuir el riesgo de botulismo.

Para más información

r

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¡

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Plantas mediciflalet productos botánicos y comptementos No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para DBP porque los pulmones no son capaces de realizar su función para la oxigenación celular. El uso de bacilos acidófilos y productos probióticos puede ser útil en el tratamiento antibiótico crónico.

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SECCIÓN

3

.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y fRASTORNOS GENÉIICOS Y ADQUIRIDOS

755

TRASTORNOS EN EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO DE INTENSIDAD DE LA

NUTNICIONAL: NIVEL 4

Trastorno que afecta a miembros de una familia

La intolerancia a la fructosa se Produce Por un defecto en la enzima que conüerte la fructosa en glucosa (l-fosfofructaldolasa)' Se hereda como enfermedad autosómica recesila, es muy frecuente y se obsena hasta en uno de cada 20000 penonas en algunos países europeos. La intolerancia a la fmctosa causa molestia GI, náusea, malestar y falta de crecimiento. La ingestión de fructosa Produce hipoglucemia profunda; sin tratamiento conduce a la enfermedad hepática progresira. La galactosemia (defi ciencia de galactosa-l-fosfato uridiltransferasa IGAII]) provoca cataratas, hepatomegalia y retraso mental. Se observa en uno de cada 60 000 recién nacidos' Los sujetos con galactosemia son incapaces de metabolizar por completo el azúcar simple galactosa. Es factible que la enzima galactocinasa participe en la patogenia (Holden et al., 2004). Es probable que haya concentraciones altas del alcohol de azicar galactttol. Con la ingestión de leche se observa falta de progreso, vómito, diarrea, ictericia y enfermedad hepática. Es posible que la densidad ósea disminuya con el tiempo (Panis et al., 2004). El trastorno causa cataratas, encefalopatía y muerte por infección con E. eoü (Berry 2008). En las mujeres, la concentración sérica de hormona estimulante del folículo (FSH) esá elevada y la insuficiencia ovárica primaria impide un embarazo

exitoso (Berry 2008). Las enfermedades hepáticas por almacenamiento de glucógeno son trastornos genéticos raros en los que el glucógeno no se metaboliza a glucosa en el hígado por deficiencias enzimáticas. EI glucógeno es la forma de almacenamiento de glucosa, se encuentra en el hígado y los músculos; también hay una pequeña cantidad en los riñones y el intestino. En los casos graves de enfermedades por almacenamiento de glucógeno es preciso el trasplante hepático' La Tabla 3-8 lista los diversos tipos de estas enfermedades. La intolerancia a la sacarosa se Presenta raÍa vez como defecto genético u ocurre como tra§torno transitorio después de un episodio

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Las anomalías en el metabolismo de la glucosa son los defectos más frecuentes del metabolismo de los hidratos de carbono; las causas incluyen factores genéticos y ambientales, y casi siempre conducen a alguna de las

formas de diabetes (cap. 9). En las células intestinales y renales, la glucosa se transporta a través de las membranas celulares por transPorte activo facilitado por el sodio; en las otras células el proceso requiere de la familia de transportadores GLUT (Brown, 2000). El diagnóstico de "malabsorción de hidratos de carbono" se establece durante la lactancia o la infancia por la presencia de hipoglucemia, hepatomegalia, creci-

miento físico deficiente y perfiles bioquímicos alterados. La malabsorción congénita de glucosay galactosa (glucosuria renal congénita) es un trastorno autosómico recesivo raro en extremo' Existe diarrea profusa y acuosa por la deficiencia del cotransporte de glucosa y galactosa acoplado con sodio en la mucosa intestinal' No es

iurable, pero la eliminación de la lactosa, sacarosa y glucosa reduce los síntomas. El síndrome por deficiencia del transportador de glucosa tipo I (Glutl) genera un tra§torno comulsivo con concentración b{a de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, retraso en el desarrollo y microcefalia adquirida (Wang et al" 2004). La deficiencia de Glut4

de gastroenteritis o trastorno por intestino irritable' Es posible que haya deficiencia simulánea de sacarasa y maltasa, se manifiesta por diarrea osmótica. La intolerancia a la lactosa se describe en la Sección 7; la deficiencia autosómica recesiva esá codificada en el gen de la lactasa en el cromosoma 2; su incidencia en los seres humanos es de 5 Vo a90 Vo' TABLA

3-4

Signos de parálisis cerebral

Dificuttad para desarrotlar habitidades motoras finas: manejo de tijeras, uso de crayones, abotonar una camisa y muchas otras tareas que requieren el uso de tas manos y [os dedos. Dificuttad para desarrotlar habitidades motoras amptias: caminar, montar un tricicto, patear una petota y otros moümientos que requieren e[ uso de piernas y manos. Dificuttad para sentarse erguido; se requiere un tono muscular considerabte para sentarse sin caerse a[ frente. Se agita mucho o experimenta sacudidas incontrolabtes en las piernas, brazos y tronco. Múscutos débiles. Temblores corporates. babeo, músculos faciates débiles; puede perder el con-

trot de [a lengua. Dificuttad para cambiar de una posición a otra. Dificuttad para [a succión.

causa el síndrome de Fanconi-Bickel, que se Parece a la enfermedad

por almacenamiento de glucógeno tipo I (Brown, 2000)'

Fuente: http://www.cerebra[patsy.org/what-is-cerebralpalsy/symptoms/'

756

NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTo

La vía de !a pentosa y síntesis de glutatión GSH (glutatión oxidado); GSSG (glutatión reducido)

Glucosa Hexocinasa (HK)

{ R-o-oH

R-oH + xro

2GSH

\r/ rAr

orro

\

/r

-A*

runoe

a\cT::'.'""::". (G6PD)

NAD'H

/deshidrosenasa 6-Fosfoglucon0-6-lactona

I

v

O-fosfogtuco-lactonasa (6PGL)

.:;"> I 000 g al nacet pero

no para los más pequeños (Alfaleh y Bassler, 2008). Los Lactobaci-

¡

llus aridophilus y Bifid,us infantis pueden ser provechosos. No deben consumirse plantas medicinales ni productos botánicos para la ECN.

ENTEROC0LITIS NECROSANTE: REFERENCIAS Agostoni C, et al. Preparation and handling of powdered infant fomula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition...ilPadlatr G6tmmterul Nutr. 39 :320, 200 4.

Alfaleh K Bassler D. Probiotics for prevention ofnecrotizing enterocolitis in preterm i¡fants. Cochrane Database Syst Rn 23(1 ):CD005496, 2008. CapleJ, et al. Randomized, controlled trial of slow versus rapid feeding volume advancement in preterm i¡fants, Pediatrics. 774:7597 ,2004. Hall NJ, et al. Hyperglycemia is associated with increased morbidity and mortality rates in neonates with necrotizing enterocolitis. J Ped,iatr Szrg'. 39:898, 2004.

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!. ASE50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Alentar el amamantamiento o el uso de leche materna de donadora. Cuando se usa fórmula, asegurar que la madre (padre) o el cuidador comprenda las diferencias entre las fórmulas listas para usar y las concentradas, que son soluciones hipertónicas. Si fue necesaria la intervención quirurgica y hay evidencia de síndrome de asa corta, en ocasiones es necesaria la NPT de largo plazo. Es

importante la ügilancia cuidadosa del crecimiento. Aparte de

las secuelas intestinales, los lactantes con PMBN que sobreüven a

Hay WW Jr. Strategies for feeding the preterm infant. Neonatolng. 94:245, 2008_

Henry MC, Moss RL. Current issues in the management of necrotizing enterocoli¡is. Smin PrinatoL 28:221, 2004. Kenton AB, et al. Severe thrombocytopenia predicts outcome in neonates with necrotizing enterocolitis. ¡IPainatol. 25:14, 2005. Reber KM, Nankervis CA. Necrotizing enterocolitis: preventative strategies. Clin PninatoL 3l : I 57, 2004. Sharma R, et al. Neonatal gut barrier and multiple organ failure: role ofendotoxin and proinflammatory cltokines in sepsis and necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg. 42:454,2007. Updegrove K Necrotizing enterocolitis: the evidence for use of human milk in prevention and treatment. rl Hum Lact. 20:335,2004. Yeh TC, et al. Necrotizing enterocolitis in infants: clinical outcome and influence on growth and neurodevelopment. J Formos Med Assoc.7O3:767,2004Zambrano E. Total parenteral nutrition induced liver pathology: an autopsy series of24 newborn cases. PediatrDn PathoLT:426,2004.

794

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: ESPINA

BIFIDA Y MIELOMENINGOCELE DE INTENSIDAD DE LA Los DTN se relacionan con concentraciones bqjas de metiltransfe(BHMT) y de colina (Boyles et al., 2006;

rasa de betaína-homicisteína

Innis et al., 2007; Shaw et al .,2004). La betaína (trimetilglicina) se forma a partir de colina o se obtiene de la dieta (mariscos, gernen de trigo, sahado y espinaca). Los riesgos son más altos cuando la cifra de

ütamina

b{a (ran der Linden

et al., 2006). Como los resultados r,arían de una población a otra, se requieren estudios para dilucidar cómo responden las distintas poblaciones a la betaína y la colina en la dieta o en B¡2 es

suplementos.

t

""pi*

bífida incluye cualquier defecto congénito que implique

cierre espinal insuficiente (casi siempre las liíminas vertebrales). [.a mayor parte de los defectos se produce en la región lumbar inferior o la sacra (las regiones más b{as de la espalda) porque esta zona es la última pane de la columna vertebral en cerrarse. t-a espina bífida ocr¡lta es la falta de cierre completo de las vértebras, pero la médula espinal y las meninges permanecen en su sitio; la piel cubre el defecto. t a espina bífida quí*ica es más grave. fa anencefalia se produce cuando el segmento cerebral del tubo neur¿l no se cierra; el lactante carece de paftes del cerebro, cráneo o piel cabelluda; puede ser sordo, ciego y casi nunca progresa.

En los meningoceles, las meninges (membranas que cubren la

Reimpreso con autorización de: Pittitteri A. Moternal and Child HeaLth Nursing,4th ed. Phjl.adeLphia: Lippincott Witl.iams & Witkins, 2003.

El tubo neural se pliega y cierra durante la tercera y cuarta semanas de gestación para dar origen al cerebro y la médula espinal (Li et al., 2006). Los defectos del tubo neural (DTN) son anomalías congénitas graves de la columna vertebral (espina bífida) y el cerebro (anencefalia); afectan a cerca de 3000 embarazos cada año en Estados Unidos. Las mujeres con riesgo de tener un hijo con DTN son de origen inglés,/irlandés o hispano, proüenen de un estrato socioeconómico más bajo, tienen diabetes mellitus, son obesas, tienen hábitos dietéti cos deficientes o toman fármacos que son antagonistas del folato.

Los folatos naturales son sustancias con inestabilidad química y con baja biodisponibilidad, en contraste con la forma química, el ácido fólico (Scott,2009). El consumo de ácido fólico (400 mg al día) antes y después de la concepción reduce la incidencia de DTN en 50 Vo a 70 Vo (Centers for Disease Control and Preventio¡,2004; Hamner et al., 2009). No más de la quinta parte de las mujeres toma los suplementos de manera efectiva, sobre todo porque más de la mitad de los embarazos no son planeados (Scott, 2009). Un éxito notable de la epidemiología fue la demostración a finales del siglo XX de que la espina bífida y la anencefalia se debían sobre todo a [,A deficiencia de folato (Oakle¡ 2009). Los polimorfismos genéticos de MTHFR pueden causar malabsorción congénita de folato, deficiencia grave de MTHFRy deficiencia de formiminotransferasa (\4'hitehead, 2006). En estos casos, las dietas deficientes en folato zo influyen en la incidencia o gravedad de los DTN; los polimorfismos de nucleótidos indiüduales en los genes del ciclo del ácido fólico y metionina alteran los efectos de la dieta (Boyles et al., 2006).

médula espinal) sobresalen a través del defecto vertebral, pero la médula espinal permanece en su sitio. Es probable que también hala pie equino, luxación de cadera, escoliosis y offas deformidades musculoesqueléticas. El mielomeningocele es una de las formas más graves de los defectos congénitos del cerebro y la médula espinal. Representa casi 75 % de los casos de espina bífida y afecta a I de cada 800 lactantes. Es probable que las embarazadas con fletos afectados tengan una concentración anormal de fetoproteína o en la triple prueba prenatal de detección. El conducto

medular está incompleto. Esto produce disminución o falta funcional de las regiones corporales controladas por los nervios al nivel o distales al defecto. Es probable que hala parálisis parcial o completa de las piernas, pérdida parcial o total de sensibilidad, pérdida del control de los esfínteres intestinal y vesical, meningitis, hidrocefalia y luxación de cadera. En ocasiones, la intervención quirurgica para la médula espinal trabada o para corregir la hidrocefalia mejor¿ la calidad de üda. Los pacientes con mielomeningocele casi siempre esrán confinados a una silla de ruedas y usan abrazaderas o muletas. La obesidad aumenta la probabilidad de úlceras por presión o dificulta más la ambulación y la cirugía.

É"

vALo RACIo ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el estado del folato es un factor determinante del riesgo de DTN; participan la variación genética, nutri-

o genómicas específicas (Beaudlin y Stover, 2007). Las mujeres con un alelo anormal de reductasa de metileno-tetrahidrofolato (MTHFR) tienen mayor riesgo de dar a luz un lactante con DTN. Es probable que las ción con folato y vías metabólicas

sEccIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFEcTOs CoNGÉNITO5 Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

mujeres hispanas/latinas del Reino Unido e Italia tengan este alelo y deben someterse a análisis antes del embarazo. Clínica/antecedentes Defecto vertebral Radiografías o Talla, peso TC espinales Peso/talla al nacer Diarrea o estreñiPercentil de creci-

miento Cambios en el peso

Dieta/antecedentes de ingestión (folato, colina, 812,

betaína)

Temperatura Ingresos y egresos

miento Incontinencia Integridad curánea Hidrocefalia

a a a

Hemoglobina y hematócrito

Conservar la función cerebral, en la medida de lo posible. Corregir los problemas de deglución (por la malformación cere-

Colesterol

Na*, K* Acido fólico sérico

r

Homocisteína B12, ácido metilma-

laboratorio

lónico séricos

Glucosa

ü .

Albúmina, transtiretina

.*_

oBJETrvos

Indiüdualizar la dieta con nutrición adecuada para alcanzar un

kcal,/cm para favorecer la pérdida de peso; por lo general, las necesidades equivalen al50 Va de lo normal. Suministrar la cantidad adecuada de proteína, ácido fólico, ütaminas del complejo B, colina, betaína, zinc y otros nutrimentos

Tratar los problemas de alimentación, que son frecuentes. Asegurar la posición apropiada en todas las comidas. Ncanzar y mantener un índice de masa corporal ideal para la edad. Las necesidades energéticas son menores por la talla baja y la moülidad limitada. La obesidad es frecuente. Reducir el efecto del trastorno. Alentar cualquier posible ambulación o actiüdad posibles.

adecuados para la edad. Los bocadillos bajos en calorías pueden ser los únicos refrigerios que se permitan entre las comidas. Proporcionar los nutrimentos apropiados parala cicatnzación de heridas si se practicó una operación. Para la cicatrización de cualquier úlcera por presión se necesitan cantidades adecuadas de

zinc, ütamina A, ütamina C y proteína. En las mujeres en edad reproductiva, poner atención en la ingestión de ácido fólico, colina, ütamina Brz I betaína. Debe reco

iIUESÍRA DEL PROCESO Dt ATTXCION NUTRICIONAL

mendarse un multiütamínico con minerales para los que no

Ingestién inadecuada de ácido fótico Dotos de valoración: aumento de peso prenatat, registros dietéticos y anátisis de nutrimentos, aLeto

ALIMENTOSY NUTRICIóN

peso deseable y ügilar con cuidado. Disminuir las calorías para controlar el peso. Usar gráficas de crecimiento especiales. Las gráficas esrándar de los CDC resultan irrelevantes. Para los niños menores de ocho años de edad con actividad mínima, suministrar 9 a l1 kcal,/cm o 50 % menos calo rías de las recomendadas para un niño de la misma edad (Lucas, 2004, pág.41). Los adolescentes mayores y adultos requieren 7

INTERVENCIÓN

3

bral de Arnold-Chiari). Iniciar tratamiento o intervención quirurgica, según sea apropiado.

¿Alelo MTHFR?

Pruebas de

Tiatar las infecciones; prevenir o corregir sepsis y rilceras por presión. Corregir deficiencias nutricionales. Modificar Ia dieta para prevenir o corregir el estreñimiento, obesidad e infecciones de vías urinarias. Mejorar la independencia y las capacidades para el cuidado personal.

Fe sérico

9r'o,Mg'*

795

tienen dietas variadas.

fuegurar la ingestión suficiente de fibra y líquido para prevenir o corregir problemas de diarrea o estreñimiento.

MTHFR.

Diagnóstícos nutricionoles (PfS): NI 54.2. Ingestión jnadecuada de vitamina (ácido fótico) con base en tos antecedentes dietéticos y aumento de las necesidades durante e[ embarazo, como se muestra en e[ recuerdo dietético con ingestión de fotato mucho menor a las necesidades en e[ embarazo (600 ¡rq) y parto preüo de un tactante con defecto del tubo neurat.

Las personas con espina bífida suelen ser alérgicas al látex; es

pro'

bable que requieran una dieta que limite el uso de manzanas, aguacate, plátano, pimiento, cerezas, avellana, kiwi, mandarinas, durazno, ciruelas, papa y tomate.

Intervención: Suministro de atimentos y nutrición:

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

ND 1.3. Agregar fuentes naturales de folato a [a dieta: jugo de naranja,

r

zanahorias, verduras verdes. ND

1.3. Ingerir cereat de desayuno fortificado y granos enteros, como

avena, arroz integral.

3.2. Recomendar suplemento de ácido fóLico de 400 pg at día. Educac'ión: fuentes atimentarias ricas en folato; importancia de tomar un suptemento muttivitamínico diario.

.

ND

¡

Asesoría: investigar [a necesidad de L-metitfotato durante e[ embarazo debido a un ateto anormal.

Vigitoncío y evaluoción: registros de peso y satud. Atencjón prenatal e ingestión de ácido fótico comptementario. Valorar [a disposición a cump[ir con las recomendaciones.

.

Si el paciente desarrolla sepsis, se requieren antibióticos. El empleo de acidófilos y productos probióticos puede aliviar la pérdida de bacterias intestinales.

Eütar la administración parenteral de zinc y hierro en caso de nutrimentos bacterianos. han usado inyecciones de toxina botulínica en casos de hiperactiüdad neurógena del músculo detrusor Para tratar algunos casos de incontinencia urinaria (Leippold et al', 2003). De lo contrario, algunas veces se indican fármacos para la incontinencia urinaria; vigilar los efectos colaterales. Es posible que los medicamentos prescritos afecten la utilización del folato : anticoniulsivos (p. ej., fenitoína), metformina, sulfasalazina, triamtereno y metotrexato. Otros fármacos agotan importantes nutrimentos para la etapa prenatal, como antibióticos,

sepsis; son Se

antihipertensivos, catárticos, corticoesteroides, estimulantes, sul-

196 e

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

fonamidas y tranquilizantes. Se requieren ütaminas y minerales para compensar la alteración nutrimental específica. Las sulfonamidas se cristalizan con la vitamina C en la vejiga; tal vez se necesiten cantidades adicionales de vitamina C, proteína, hierro y folato.

. I

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que esnlieran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo potencial de botulismo.

Para mds información

r Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o r

No deben usarse plantas medicinales y productos boránicos porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia en ninguno de los problemas relacionados. El uso dejugo de arándano bajo en calorías aluda a disminuir las infecciones urinarias.

Association for Spina Bifida and Hydrocephalus www.asbah.org

¡

CDC-Spina Bifida htrp: / / www.cdc.govlncbddd,/birthdefects/

e

CDC Folic Acid National Campaign http://www.cdc. govlncbddd/Folicacid

.

Management of Myelomenigocele Study http://www.spinabifi damoms.comlenglish/index.html

SpinaBiñda.htm

¡ NIH-Spina

Bifida http://www.ninds.nih. govldisorders,/spina-bifi dalspina-bifi da.htm

EDUCACTÓN N UTRICI0NA!-, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

modificación del comportamiento, la preparación de alimentos y refrigerios bajos en calorías y la actiüdad,/ ejercicio con los padres y cuidadores. Se han usado listas de alimentos con artículos verdes ("siga"), alimentos rojos ("alto") y Es preciso reüsar la

otros amarillos ("precaución") con éxito para el control del

o

. I

Peso.

Discutir trastornos médicos potenciales, como las fracturas, conrulsiones, estrabismo, pubertad temprana y alergia al látex. La salud ósea y las alergias pueden tratarse con algunas intervencio nes nutricionales. Algunas veces es necesaria la asesoría familiar como preparación para futuros embarazos. La referencia a la oficina local de March of Dimes puede ser provechosa. Incluso con la fortificación se debe recomendar a las mujeres en

edad reproductiva que tomen un suplemento con ácido fólico todos los días (Schuabi et al., 2008). Támbién deben incluirse colina, betaína y ütamina B12.

Educoción del pociente: seguridod de los alimentos

r .

jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de emplear agua del grifo para preparar la fórmula o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Se recomienda el lavado de las manos con

¡

Pregnancy Planning http: //www.cdc. govlncbddd/pregnancy

¡

Spina Bifida Association http://www.sbaa.org

/

ESPINA AÍHOE Y DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: REFERENCIAS Beaudlin AE, Stover PJ. Folate-mediated oneG polymorphism is a maternal risk factor for spinabiñda. J Mol Med. 84(12) :7047, 2006. Whitehead \/I\{. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children. Br J HematoL 734(2) :725, 2006.

SECCIÓN

3

.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRAsTORNOS GENÉT]cOS Y

ADQUIRIDos

I97

OBESIDAD INFANTIL NUTRICIONAL: NIVELES 3 A 4

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

, .

,t.it,.. l ..$, .,r'f'

"d

Riesgos de salud relacionados con la obesid Si usted es obeso, tiene mayor riesgo de desarrollar problemas de salud graves. Si pierde peso, el riesgo se reduce. La siguiente es u¡a liota de enfermedades y trastomos que pueden ser

resultado de la obesidad. g'¡¡

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Cerebro I1?:,:IP: autesuma. rydóqicos d@1610n),

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de lá obesidad incluyen cáncer endomekial, m¡ma¡io tiirp¡$tático; saltrd.reproductiva femenina deficiente (irrc¡Iularidades menstru¿les, infecundidad, ovulación irregular, complic¿ciones del emb¿razo) v muerte prrmatura

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

198

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

§

La preralencia de sobrepeso es cada vez mayor en niños y adolescentes en Estados Unidos. El "riesgo de sobrepeso" se define, de acuerdo con la edad y el sexo, como una cifra en el percentil 85" o más en las gráficas de los CDC o del IMC para la edad. El sobrepeso u obesidad se definen como un peso en el percentil 95" o más de las cartas de creci-

miento o el IMC para la edad. El IMC aumenta durante el primer año de edad y luego disminuye; comienza a elerarse de nuela cuenta a los 6 a 6.5 años de edad. Las tablas del IMC no son útiles antes de los dos años; son una herramienta de detección y no son un buen reflejo de la composición corporal. Aunque las tablas del IMC tienen limitaciones, se consideran una herr¿mienta razonable para comenzar; un aumento de tres o cuatro unidades en el IMC es razón para hacer una investigación más profunda.

El patrón de aumento de peso preferido en la infancia es el siguiente: el lactante duplica su Peso al nacer a los seis meses de edad y los triplica a los 12. La triplicación del peso al nacer antes del primer año de edad se relaciona con un riesgo más alto de obesidad. En el segundo año, el incremento es de 3.5 a 4.5 kg; en el tercero, de 2 a 3 kg; después de esa edad, el aumento anual es cercano a 2 a 3 kg. Hasta los seis años de edad, el número de células adiposas aumenta (hiperplasia). Después de los seis años, se incrementa el tamaño de las células adiposas (hipertrofia). En este proceso participan las hormonas. La leptina, insulina y adiponectina regulan el metabolismo de los lípidos.

TABLA

3-13

Complicaciones de [a obesidad

Psicosociates

infantil

Baja autoestima Ansiedad Depresión Trastornos de [a atimentación

Aistamiento sociaI Menores [ogros educativos Neurotógicas

Seudotumor cerebraI

Endocrinas

Resistencia a [a insutina Diabetes

tipo

La obesidad es una epidemia. Las tasas de peso corporal no saludable entre niños y adolescentes se han triplicado desde la década de 1980. Los tres periodos críticos para prevenir la obesidad en el adulto son: entre los cinco y siete años de edad, en la adolescencia y durante el embarazo. Es relevante la interacción entre los genes del feto y la

sobrealimentación o desnutrición maternas; las mujeres obesas deben intentar alcanzar un peso saludable antes de iniciar un embarazo (American Dietetic Association, 2009). Debe alentarse a las mujeres a amamantar. Después del nacimiento, la sobrealimentación para lograr el crecimiento de recuperación en un lactante prematuro o con peso bajo al nacer puede contribuir a Ia obesidad; el aumento de peso es demasiado r:ípido con respecto al crecimiento lineal. t¿ sobrenutrición, derilada del peso alto al nacer o de la diabetes gestacional, también se relaciona con obesidad ulterior en el niño. Muchos trastorros de inicio en el adulto aparecen ahora en los niños obesos; véase la Tábla &13. La investigación sugiere que los ftalatos de los plásticos suaves afectan a las glándulas endocrinas y alteran las hormonas que regulan las funciones corporales; es posible que la exposición crónica contribuya a la obesidad. Además de los factores genéticos y ambientales, los factores sociales durante la infancia también tienen una influencia marcada en la obesidad adulta. Los padres deben dar acceso a los niños a alimentos y bebidas densos en nutrimentos, y altos en fibra; reducir su acceso a bebidas y alimentos altos en calorías y pobres en nutrimentos, tanto en casa como en restaurantes; eütar la restricción excesiva de los alimentos; no usar la comida como recompensa; y alentar a los niños a desayunar todos los días (Ritchie et al., 2005). Puede usarse una Lista de !'erificación de Estilo de Vida para identifrcar los problemas que tienen los padres para manejar el comportamiento de sus hijos y su confianza al hacerlo (West y Sanders, 2009). El control de la obesidad antes de la adolescencia parece más exitosa cuando se inicia en la edad preescolar. La asesoría debe distinguir entre la "obesidad simple" y la obesidad grave o "mórbida" en el niño, asÍ como los trastornos concomitantes. A menudo se requieren grandes cambios en la actitud de los padres o cuidadores cuando un niño llega a la fase grave o mórbida. La Thbla 3-14 presenta consejos para los planes de pérdida ponderal.

2

Pubertad precoz 0varios po[iquísticos

f

..:,.

VALORACTÓry, VIGILANCIA Y EVALUACION

Hipogonadismo (varones) Cardiovascu[ares

Dis[ipidemia Hipertensión

IHDICADORES CLINICOS

Coagutopatía

Inflamación crónica Disfunción endoteliaI Putmonares

Apnea durante e[ sueño Asma

Intoterancia a[ ejercicio Gastrointestinates

Reflujo gastroesofágico Esteatohepatitis Cá[cutos bitiares Estreñimiento [omerutoescterosis

Rena[es

G

Musculoesqueléticas

Deslizamiento epifisario de [a cabeza femoral Enfermedad de Btounto Fractura de antebrazo Dotor de espatda Pies p[anos

oLa

enfermedad de Btount es un trastorno del crecimiento de [a tibia que genera un ánguto interno de [a pierna (tibias varas).

Marcadores genéticos: estudios en gemelos muestran que 40 % a 70 Vo en la variación del IMC es hereditaria. La genética de la obesidad apenas está en estudio; véase el sitio http://obesitygene.pbrc.edu/. La investigación sugiere una relación entre

mO, MC3R,

siete genes más y el sobrepeso.

C[ínica/antecedentes Peso

actual

nuo hasta la

peso

edad adulta Diabetes gestacional Dieta/antece- IMC> 95 % : materna dentes de inges- sobrepeso con Edad gestacional al necesidad de tión nacer valoración detaIMC 85 Vo a94 Vo = Talla al nacer, peso llada con riesgo de al nacer sobrepeso contiTálla

Evolución del

sECCIÓN

TABLA

3-14

Cuándo

Niños de dos a siete años de edad

3

.

PEDIATRÍA: DEFECfos c0NGÉNrTos

y

TRAST0RN0s GENÉTrcos

y ADQUIRID0s

799

iniciar una dieta para pérdida de peso en niños IMC en percentites 85o a 94o; IMC mayor det percentil 95o sin complicaciones

Mantener e[ peso

IMC mayor del percentil 95o con compticaciones leves (hipertensión [eve, dis[ipidemia. resistencia a [a insulina)

Se recomienda [a pérdida gradual de pes0

Pacientes con complicaciones agudas como seudotumor cerebral, apnea durante eL sueñ0, síndrome de hipoventitación por obesidad o problemas

Referencia a un centro de obesidad

pediátrica

ortopédicos Niños de siete años de edad

y

más

IMC en percentites 85o a 94o sin compticaciones

Mantener e[ peso

Si el. IMC está entre los percentites 85" y 94o con compticaciones leves o e[ IMC es iguaI o mayor aI percenti[ 95o

Se recomienda pérdida gradual de peso

Fuente: Marcason W. At what age shoutd an overweight chitd fo[[ow a catorie-restricted diet? J Am Diet Assoc, 704i834,2004.

Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria, diabetes mellitus, hiperten-

sión, sobrepeso/ obesidad Amamantado o alimentado con fórmula u otra

leche (niño pequeño) Presión arterial

Acantosis nigricans Tiempo frente al

Colesterol, triglicé-

teleüsor ;Estilo de üda inac-

Homocisteína sérica

tivo?

ridos ¿(t)? Glucosa Fosfatasa alcalina

¿Omite comidas?

AIbúmina ca2*, Mg2*

Pruebas de

Nat, K*

laboratorio

Pruebas de función

Hemoglobina y hematócrito, Fe

.

Explicar consejos que sean fáciles de manejar para el dietista; referir los casos complejos a un especialista en comportamiento. Desalentar el uso de dulces y alimentos para recompensar el comportamiento. Eütar la teoría del "plato limpio", pero tener cuidado de no limitar demasiado el alimento, que puede tener el efecto contrario.

MUESTRA DTL PROCESO DE ATTNCION NUTRICIONAL

hepática

Insulina sérica

sérico

Sobrepeso

Dqtos de voloración: gráficas de peso y crecimiento, patrón de actividad fisica que muestra estito de vida sedentario y actividad mínima (s'in receso, única actiüdad en exterior, uso de columpio), IMC > 85

percentil para [a edad. n utri ci o n o les (PfS).' i n gesti ó n ca [ó ri ca excesiva ( N 1 - 1. 5 o N1-2.2) en retación con e[ bajo njvel de actividad fisica y [a ingestión de refrigerios attos en catorías. como resulta evidente en los registros de dieta y actividad.

Di og n ósü cos

INTERVENCIóN l.

3

oBJErrvos

Recomendaciones de salud (American Academy of Pediatrics, 2009) r Identificar y seguir a los pacientes con riesgo a causa de antecedentes familiares, peso al nacer o factores socioeconómicos, étnicos, culturales o ambientales. Calcular y graficar el IMC una vez cada año para todos los niños y adolescentes; usar el cambio en el IMC para identificar un ritmo excesivo de aumento ponderal respecto del crecimiento lineal. Desarrollar un plan para mantenimiento o pérdida de peso indiüdualizado para el niño. . Alentar a los padres y cuidadores a promover los patrones de alimentación saludables mediante bocadillos saludables, como verduras y frutas, alimentos bajos en grasa y cereales integrales; fomentar la autonomía de los niños para autorregular de la ingestión de alimentos y establecer límites apropiados en las elecciones, además de modelar elecciones alimentarias saludables. r Promover siempre la actividad física, incluido el juego estructurado en casa, la escuela, las guarderías y en toda la comunidad. Recomendar la limitación del horario para televisión y üdeos a un máximo de dos horas al día. , Reconocer y vigilar la aparición de factores de riesgo, como hipertensión, dislipidemia, hiperinsulinemia, tolerancia anormal a la glucosa, síndrome metabólico, pubertad temprana, enfermedad

hepática, trastornos de la alimentación, infecciones cutáneas, alergias alimentarias, asma y apnea durante el sueño.

Intervención: Suministro de atimentos y nutrimentos: ND 1.1, Dieta saludabte generat; estabtecer patrones regulares de comjda

(tres comidas a[ día con dos refrigerios) que sigan [a herramienta de plato satudabte, con incorporación de fibra en [a dieta (más granos enteros, más frutas y verduras). aumento a cerca de 26 g/dia, ND 1.3. Atimentos y bebidas específicos (refrigerios saludabtes y bebidas bajas en calorÍas).

Educación:

E 1. Educación nutricional inicia/breve sobre lectura de eüquetas, tamaños de las porciones de atimentos e ingestión de fibra. Educar a los padres acerca de cómo aumentar los niveles de actiüdad con juegos, baiLe, juego a[ aire libre. y sobre refrigerios y bebidas más satudables, con menos calorías. Asesoría: C 2. Terapia cognitiva-conductual retacjonada con [a nutrición, con uso de entrevistas motivacionales para determinar [o que quieren cambiar los padres y e[ paciente, y si están dispuestos a trabajar con respecto a los alimentos altos en grasa y azúcar en casa, consumo frecuente de comidas rápidas e ingestión inadecuada de fibra. Coordinación de [a atención: RC 1. Referencia a una agencia o dietista que conduzca las compras de víveres para ayudar a etegir mejor los alimentos.

Vigilancia y evoluación: registros de peso. gráfica de crecimiento que muestra mejoría en [a proporción de ta ta[[a para e[ peso (debajo det percentil 85 de IMC) para [a edad.

2OO

.

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Ayudar al niño a "encontrar" el cuerpo adecuado para é1. Fomentar Ia identificación personal de señales de hambre (p. ej., dejar de comer al sentirse "lleno").

Objetiuos tle ayttda

t r

A),udar a los padres, maestros, entrenadores y otros que influyen en el niño a revisar los hábitos saludables, no la constitución corporal, como parte de sus esfuerzos para controlar el sobrepeso y la obesidad. Incluir a los encargados de las directrices de organizaciones locaIes, estatales y nacionales, así como de las escuelas, para promover

un estilo de üda saludable para todos los niños que incluya una

c .

r

dieta apropiaday Ia oportunidad de realizar actiüdad fisica regrlar.

.

Asegurar que la familia tenga una protección adecuada con flúor, ya que es frecuente la caries dental.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates Desalentar el uso de fármacos para perder peso; ningún fármaco "de dieta" es seguro en los niños menores de 16 años. La adición de sibutramina a un programa integral de comportamiento en adolescentes puede inducir una pérdida de peso significativa. Algunas veces se prescriben antidepresivos para la depresión infantil, que es frecuente. Los efectos colaterales, como los cambios en el metabolismo y apetito, pueden contribuir a la obesidad en algunos niños. Tanto la depresión como la ansiedad infantiles se relacionan con aumento del IMC; Ia psicopatología infantil es un factor imPortante que debe ügilarse con cuidado (Rofey et al', 2009) '

Las organizaciones responsables de la atención a la salud y su financiamiento deben ofrecer cobertura para las medidas preventivas y terapéuticas efectivas contra la obesidad' Alentar el uso de recursos públicos y privados para dirigir los fondos a la investigación sobre estrategias efectilas para prevenir el sobrepeso y la obesidad, y para maximizar los recursos limitados Ptantas medicinales, productos botánicos y Comptementos de la familia y la comunidad. No deben usarse plantas medicinales ni productos boánicos para Apoyar y defender la mercadotecnia social enfocada en fortalecer las la obesidad infantil; no hay estudios controlados que demuestren elecciones alimentarias saludables v el aumento de la actividad fisica. su eficacia o seguridad. Los médicos pueden pedir a los dietistas que analicen las plantas ALIMENTOSY NUTRICIÓN medicinales, productos boánicos, ciclo de vida y una guía sobre alguna enfermedad específica y sobre la obesidad a sus pacientes. Apoyar las necesidades del niño según su edad y sexo: 70 Va a 35 % de proteÍna, 25 Vo a40 Vo de grasay 45 Vo a65 % de hidratos de carbono (Institute of Medicine,2002). Planear una dieta con EDUCACIóN NUTRICI0NA!, ASES0RÍA calorías basales más las correspondientes a la actiüdad y la proba-

Ó

bilidad de episodios de crecimiento rápido' Por lo general se recomienda la pérdida de Peso para niños mayores de siete años o para los más jóvenes que tengan problemas de salud relacionados; la pérdida debe ser lenta y constante, desde 500 g,/semana hasta 500 g,/mes (Mayo Clinic, 2009).

Para la educación familia¡ explique cambios conductuales fáciles. Hacer menos énfasis en la cantidad específica de calorías que en los tamaños de las porciones adecuadas para el niño. Usar la herramienta Mylramid para niños. Hacer énfasis en los alimentos bajos en grasa y colesterol. Incluir estanoles y esteroles vegetales en la dieta. Reducir el consumo calórico mediante disminución de la densidad energética de los alimentos, aumento de frutas frescas y verduras sin almidón, uso de las versiones bajas en calorías de los productos. Disminuir el uso de dulces como refrigerios o postre' Reducir el uso de cualquier alimento grasoso o frito. Incluir fuentes de hierro, ütaminas del complejo B, ütamina C y proteína, si son necesarias para corregir la anemia. Limitar la leche a una cantidad diaria razonable según la edad. Asegurar el consumo de otros alimentos además de la leche. Emplear leche bqja en grasa o desgrasada después de los dos años de edad. Limitar el jugo a 180 ml en niños pequeños. Limitar las bebidas

endulzadas cortazúcar en general. Los azúcares agregados en alimentos y bebidas deben representar menos del 25 Vo del total de calorías consumidas. Controlar los refrigerios entre las comidas; ofrecer fruta fresca o verduras, galletas saladas, pretzels, palomitas de maíz simples, rebanadas de huevo cocido, fruta o jugos de fruta sin endulzar y cubo, áe queso bajos en grasa. So., impo.tartes los refrigerios adecuados para la edad; evitar palomitas de maíz y otros alimentos que puedan causar atragantamiento en los niños pequeños. Servir raciones pequeñas, permitir el consumo de raciones pequeñas hasta que el niño se sienta "lleno"' Explicar las "señales de hambre" y las "señales de saciedad".

Y MANEJO DE LA ATENCION

Las responsabilidades deben ser compartidas; los padres son responsables de mantener un ambiente emocional apropiado y ofrecerlo a sus hijos; el niño es responsable de los alimentos y la cantidad que come (Satter, 2005). El énfasis radica en apoyr el crecimimto normal d.e cada niño (Satter, 2009). La Tabla 115 presenta más consejos. La intervención debe iniciar pronto y enfocarse en la familia, no en el niño. Educar a los padres acerca de los peligros de las com-

plicaciones médicas.

Explicar las porciones y refrigerios apropiados para la edad. Muchos padres sobrealimentan a sus hijos de manera inadvertida; enseñarles los platos y utensilios adecuados para los niños con muestras del tamaño de las porciones.

Intentar eliminar un "problema alimentario" por üsita (p. ej., gaseosas regulares o bebidas de fruta endulzadas con azicar). Pueden ser muy útiles las medidas como diluir el jugo, sustituir por bebidas con menos calorías y dar consejos sobre el número de calorías ahorradas. La lectura de las etiquetas también puede ser una medida útil para evaluar los productos y revisar el contenido energético y la calidad nutrimental. Ajustar el tratamiento y los esfuerzos Preventivos a cada persona. Las intervenciones interactivas y la autoügilancia son claves para el éxito en muchas personas (Lombard et al., 2009). Las sesiones de entrenamiento por Internet pueden ser muy útiles, 1a que pueden adaptarse a las necesidades y preocuPaciones indiüduales (Block et al., 2008).

Integrar estrategias adecuadas a la cultura de la familia. Tál vez se requiera de profesionales bilingües para ay'udar a desarrollar un programa que respete los aspectos culturales.

Alentar las comidas familiares regulares, siempre que sea posible; limitar los bocadillos no planeados o habituales' Entre las comidas puede ofrecerse agua helada como recompensa especial en

SEccIÓN

TABLA

3-15

3.

pEDIATRÍA: DEFEcTos c0NGÉNITos

y

TRAsToRNos GENÉTrcos

y ADouIRrD0s

20l

Componentes de ta pérdida ponderal exitosa en niños

Componente

Comentario

0bjetivo razonable para [a pér-

At principio, un ritmo de 500 g at mes, si eI IMC

es.

95o y

r

85o percentites con morbitidad concomitante, según [a edad.

dida de peso ControI dietético

Guiar las etecciones familiares, en lugar de obtigartas; atentar a[ niño a comer cuando tenga hambre y lentamente. Promover las comidas familiares. Eütar e[ uso de atimentos como recompensa o su omisión como castigo. Beber abundante agua y

limitar las bebidas endulzadas con azúcar. Planear refrigerios saludabtes. Inctuir cinco raciones de frutas y verduras a[ día. Favorecer un desayuno satudable todos los días. Consumir leche con [a cena, en [ugar de gaseosas.

Actiüdad fisica

Comenzar de acuerdo con e[ nivel de condición fisica del niño, e[ objetivo finaI es 60 minutos de actividad moderada aI día.

Modificación deI comportamiento

Enseñar [a autovigilancia, educación nutricionat, control de indicios, modificación de hábitos alimentarios, actividad fisica, cambio de actitud, reforzamientos y recompensas.

Participación familiar

Reüsar [a actiüdad famitiar y los patrones de uso det televisor; inctuir a los padres en [a asesoría nutricionat.

Dietetic Association, 2004.

r

r .

r

r

lugar de bebidas endulzadas. Es indispensable que los padres presenten un modelo adecuado. Mantener la autoimagen del niño mediante el reforzamiento positivo. Analizar la relación de alimentos, peso y equilibrio energético. Es posible que la tasa metabólica sea baja mientras se observa la teleüsión. Cuando se rab{e con familias para prevenir o tratar problemas de peso infantil, debe considerarse el tiempo que el niño pasa frente a las pantallas, la frecuencia de las comidas en familia y las percepciones de los padres sobre la seguridad del vecindario para que los niñosjueguen afuera (Gable et al., 2007). Limitar el tiempo frente a Ia teleüsión y en juegos de computadora no productivos a menos de dos horas al día (American Academy of Pediatrics, 2009). Alentar la actiüdad como el trote, juegos de pelota, natación, ciclismo y actiüdades fisicas escolares, )a que muchos niños que llegan a la adolescencia con sobrepeso se conüerten en adultos con sobrepeso u obesos. Los üdeos de baile son fáciles de seguir en casa, sobre todo para los niños que se avergüenzan frente a otros. Desalentar los esquemas o prácticas para control de peso que pueden ser peligrosos. Puede usarse un sistema de alimentos con "luces de semáforo" para los niños más pequeños: verde ("siga") para los alimentos libres, amarillo ("precaución") para los alimentos de cuidado y rojo ("alto") para los alimentos prohibidos. Los padres que practican la restricción alimentaria con sus hijos tienden a ser demasiado indulgentes después (a1uno,/festín); el resultado es una ansiedad crónica. [¿ alimentación puede volverse muy controlada, inconsistente y emocional. Subrayar los logros no relacio nados con los alimentos; eütar los regaños por la dieta o alimentos. En caso de obesidad extrema, algunas veces es necesaria la cirugía

bariátrica. Por lo general mejora la calidad de üda de los adolescentes (Murra¡ 2008). Sin embargo, existen implicaciones profundas y riesgos que difieren de los adultos; es posible que tengan una mayor recuperación de peso y no cumplan el tratamiento después de la operación (Leütsky et al., 2009). Continúa la investigación sobre los tratamientos no quirurgicos.

Educoción del paciente: seguriddd de los olimentos

r o r

Se recomienda el

larado de las manos con jabón y agua caliente

antes de preparar las comidas. Antes de usar agua del grifo para bebe¡ dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tuberÍa. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperan-rra ambiente por dos horas o más.

Para ¡nás irfonnacién

r

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-

OTITIS

M

EDIA '*

VALORACTÓN, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Conducto semicirculares

Marcadores genéticos: es posible que haya una tendencia familiar de susceptibilidad a infecciones.

Tímpano abultado

Pruebas de

Ctínica/antecedentes ¿Irritabilidad, Talla

nacer nacer

Longitud al Peso al

Trompa de Eustaquio cerrada por inflamación

Peso actual

Dieta/antecedentes de ingestión

malestar? i r¡.xposlclon al

humo del tabaco?

Colesterol, triglicéridos Glucosa

Albúmina Na*, K* IgE sérica y pruebas de alergias

Ingresos y egresos ¿Fiebre?

aguda (infección aguda del oído medio) se produce cuando existe una infección bacteriana o viral en el líquido del oído medio que conduce a la generación de pus, exceso de líquido e incluso hemorragia del oído medio. [,a trompa de Eustaquio se obstruye. En los niños, esta estructura es más cortay con menor pendiente que en los adultos, lo que permite que las bacterias y ürus lleguen con más facilidad al oído medio. La presión de los líquidos acumulados en la otitis media puede perforar la membr¿na timpánica. Las infecciones óticas se desarrollan a menudo junto con infecciG nes respiratorias (como por H. influatza¿) o Por obstrucción de los senos paranasales y las trompas de Eustaquio a causa de alergias. La otitis media con derrame puede producir pérdida auditi considerable en niños si no recibe el tratamiento adecuado. Los factores etioló gicos incluyen enfermedad reciente de cualquier tipo e inmunidad deprimida; hacinamiento o condiciones insalubres de vivienda; facto res genéticos; clima frío y altitud considerable; y alimentación de los lactantes con biberón (posibilidad de que el líquido se acumule en la laringe, cerca de la trompa de Eustaquio). Es probable que los lactantes con peso b{o al nacer sean proclives a infecciones óticas repetidas. El amamantamiento tiene un mayor efecto Protector que la alimentación con fórmula (Ip et al., 2007).La leche materna contiene lactoferrina y varios factores antiinflamatorios más (Hanson, 2007).

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

AU(Iromerla

Antecedentes familiares de asma y alergias

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

laboratorio

t¿ otitis media

La prevalencia de OM de inicio temprano y la afección repetida siguen en aumento entre los niños preescolares; un factor preocupante es el incremento de la prevalencia de trastornos alérgicos entre los niños pobres (Auinger et al., 2003).

TNTERVENCIÓN *.

A .

oBJETrvos

el amamantamiento durante seis meses o más.

Promover

de neonatos, de

preferencia

alimentan con formula, los lactantes deben colocarse en posición semisedente para que el líquido flu1a hacia ab{o al estómago y no se deslice a la caüdad nasal y por las trompas de Eustaquio. Colocar siempre al lactante con la cabeza un poco más alta que el estómago. En los niños mayores, ügilar la densidad nutrimental de la dieta pam mantener un sistema inmunitario saludable. Algunas veces es necesario incluir un complemento multiütamínico y mineral para los que comen poco o aceptan un solo tipo de alimento por cierto tiempo. Prevenir la otitis media supurativa crónica y la pérdida auditiva. Si se

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

o

Establecer las recomendaciones dietéticas para el grupo de edad

del niño: calorías, proteína y otros nutrimentos. Planear un patrón de menús razonable. Preferir los alimentos que contienen cantidades suficientes de hierro, vitaminas A, D3 y C y zinc para apoyar un sistema inmuno-

SECCION

3 o PEDIATR]A:

DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOs GENÉTlcos Y

. i{UESTRA DEL PROCTSO D§ ATTNCIÓN NUIRI'CIONAL

Ingestión de alimentos inseguros Dotos de valoracíón: antecedentes dietéticos y de ingestión, pruebas de laboratorio recientes que indican atergia a la [eche y los huevos, infecciones de oído frecuentes; e[ tactante no fue amamantado después de las tres semanas de edad.

Diognósticos nutricionates (PES): ingestión de atimentos inseguros re[acionada con [a identificación reciente de atergias atimentarias específicas (l.eche, huevos), con evidencia por seis infecciones óticas en los dos años previos.

Intervención: educar a los padres acerca de los alimentos que deben ingerir/preparar; etiquetas de los atimentos; elecciones en restaurantes, escuelas. Asesorar sobre [a adaptación de recetas y comidas de

¡ . r

cetebracjones que se adapten a [a famiüa.

y evaluación: alivio de las respuestas a los alergenos atimentarios, mejoría o etiminación de reacciones atérgicas a los atimentos en casa, [a escueta y restaurantes. Mejor ca[idad de vida nutricionat, según observación de [os padres. Vigil.ancia

r

o

Explicar a los padres que la sobrealimentación puede agrarar el asma, que muchas veces se desencadena por episodios de otitis media. Si es necesario, enseñar los principios para atender las alergias alimentarias y el asma. Los lactantes mayores no deben llevarse el biberón Revisar la función de la nutrición y la inmunidad.

Otros factores problemáticos son el uso de chupones, la alergia a la leche de vaca, el humo o el moho ambiental. Se necesitan má estudios clínicos para confirmar el mejor consejo.

categorías alimentarias grandes.

.

National Speech and HearingAssociation http://wwwasha.orglpublic/hearing/disorders/

.

NIH Health and Hearing

Muchas veces se prescriben fármacos como la penicilina para las infecciones bacterianas; los efectos colaterales incluyen exantema, vómito y diarrea. Las infecciones ürales deben evolucionar

por sí solas. Existen vacuna§ contra algunas de las bacterias que causan otitis media.

El xilitol puede tener factores antiadherentes para disminuir las infecciones, pero no se han valorado los productos disponibles.

e

ala cama.

La recurrencia crónica debe derilarse a un otorrinolaringólogo para prevenir la pérdida auditiva y el retraso del lenguaje. No debe fumar cerca del niño (Kuiper et a1., 2007) .

Para más informaci(tn

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.

EDUcAcróN NUTRTcToNA!. AsEsoRiA Y MANEJO DE LA ATENcIóN

lógico saludable que combata las infecciones. Hay estudios en proceso para determinar si los alimentos ricos en antioxidantes producen alguna diferencia en la curación. Si el niño tiene alergias alimentarias, analizar las opciones para mantener una dieta saludable, sobre todo si deben eliminarse

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

o r

203

Los probióticos en alimentos como el yogur ayudan a reponer la flora intestinal y fortalecen la salud inmunitaria.

á 17 .

ADQUIRIDos

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r

I-tonsil

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FENILCETON U RIA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La fenilcetonuria es un raro trastorno hereditario que ocurre en I de cada 10000 recién nacidos. La fenilalanina no se metaboliza hasta

tirosina debido a una mutación en Phe hidroxilasa. Los lactantes se someten a pruebas para este trastorno después de nace¡ tras la primera alimentación y de nueva cuenta si las concentraciones de fenilalanina son mayores al límite normal (> 6 mg/100 ml). Si se adopta una dieta muy estricta de forma temprana y continua, son posibles el

desarrollo y la esperanza de üda normales. Los niños con fenilcetonuria que siguen la dieta especial toda la vida tienen menos deficiencias intelectuales y neurológicas; no suspender la dieta a ninguna edad. Referir a un dietista especializado en metabolismo o a programas especiales del Estado. Las concentraciones séricas deseables de fenilalanina son menores de 10 mg/100 ml. Las concentraciones más altas se relacionan con declive del coeficiente intelectual. Existe un consenso internacional acerca de que los pacientes con niveles de fenilalanina < 360 pM con

204

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENfO

dieta libre no requieren tratamiento dietéüco para reducir la fenilalanina, pero sí los sujetos con concentraciones mayores de 600 ¡rM. Sin embargo, en general la regla es la "dieta de por vida", sobre todo en mujeres con fenilcetonuria que consideran un embarazo. La tirosina es un aminoácido esencial en pacientes con fenilcetonuria por la conversión limitada de fenilalanina en tirosina. El tratamiento con complementos de aminoácidos neutros grandes a1udaa corregir las concentraciones sanguíneas bajas o deficientes de tiro' sina y triptófano, que son los precursores de dopamina y serotonina (Koch et al., 2003). A las personas que siguen dietas bajas en proteínas naturales se les debe recomendar que tomen suplementos de selenio y hierro (Acosta et al., 2004). Los lípidos séricos casi siempre se mantienen bien controlados por el tipo de dieta vegetariana necesaria para la fenilcetonuria (Schulpis et al., 2003). No obstante, es posible que haya deficiencia de ácido fólico y ütaminas Bo y Br:, y además es posible el riesgo de enfermedad coronaria. La tetrahidrobiopterina (BH4) es el cofactor natural que impulsa la actiüdad de la enzima hidroxilasa de fenilalanina (PAII). Cuando se administra BH4 por vía oral a algunas personas con fenilcetonuria, mejora la actividad de la PAH mutante; esta es la "fenilcetonuria con respuesta a BH4", en la que se logra un descenso de 30 % de la fenilalanina (Michals-Malaton, 2008; Michals-Malaton et al., 2007). Esto representa una alternativa terapéutica nueva e interesante para la fenilcetonuria en las personas que responden a esta medida.

VALORACTÓU, VIGILAN CIA

s

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: mutación

Peso al nacer Peso actual

Crecimiento (%) Dieta/antecedentes de ingestión Retraso en el desa-

rrollo ¿Retraso?

Olor mohoso de la orina y el sudor

Longitud/talla

Ingestión inadecuada de algunos tipos de aminoácidos Datos de valoroción: registros de ingestión dietética, valores de feni[atanina de [aboratorio séricos, educación previa sobre [a dieta adecuada para e[ tratamiento de [a feniLcetonuria; respuesta negativa a [a administración de BH4. Diognósticos nutricionates (PES): ingestión inadecuada de aminoácidos a causa del desconocimjento del ptan de atención nutriciona[, como se demuestra por una concentración de fenilatanina sérica de L2 ng/lr}O m[, cuando , 8 mg/100 mI indica pérdida del control dietético en [a fenilcetonuria.

Intervención: asesoría sobre [a dieta de fenjtatanina, uso de fórmuLas y productos especiales, referencia at Departamento de Satud Estatal para obtener recursos y apoyo financiero, referencia a clínicas de salud infuntil..

Vigilancia y evoluación: informes de fenilalanina sérica. cambios en e[ estado de [a satud mental y e[ estado de aterta.

cuada de fenilalanina por edad es la siguiente: lactantes de cero a tres meses, 60 a 90 mg,zkg; lactantes de cuatro a seis meses, 40 mg/kg; lactantes de siete a nueve meses, 35 mg/kg; lactantes de l0 a 12 meses, 30 mglkg; niños de uno a dos años, 25 mglkg; y

niños mayores de dos años, 20 mglkg. Proporcionar una dieta que alude al crecimiento y desarrollo con un índice más alto entre calorías y proteína para ahorrar proteínas. Introducir sólidos y texturas a las edades habituales. Promover la alimentación independiente, siempre que el lactante pueda hacerlo. Establecer una actitud positiva hacia la dieta en los padres o cuidadores y el niño. Vigilar si hay deficiencia de nutrimentos, como DHA, vitamina B12, ácido fólico, selenio y hierro.

en el gen de la hidroxilasa de

fenilalanina (PAH). [[ínicafantecedentes

HUEJTRA DEL PROCESO'DT ¡TE}ICIÓN NUTNITÍON¡I

Ó Piel seca o dermati-

Fenilalanina plas-

tis Pelo más claro que los hermanos

Fenilalanina urina-

Electroencefalogramas (EEG)

Conlulsiones

mática

ria Tirosina plasmática

H&H, Fe sérico, ferritina Piridoxina, ütamina ácido fólico

Pruebas de

B12,

laboratorio

séricos

Respuesta a una dosis de 10 mg/

kg de BH4

Carnitina sérica (puede ser baja) Zinc y selenio séricos

ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN

Mantener una dieta baja en fenilalanina. Usar sustitutos especiales de leche elaborados con hidrolizado de caseína, aceite de maí2, jarabe de maí2, almidón de tapioca, minerales y vitaminas. Pueden suministrarse fórmulas especiales, Phenyl-free o Maxamaid XP. Phenyl-free no cubre todas las necesidades nutricionales. Phlexy-I0 está disponible en SHS North America. Al principio debe valorarse la tolerancia del lactante en forma indiüdual y el tratamiento debe desarrollarse en consecuencia. Se usa una pequeña cantidad de leche y 85 Vo a 100 % de una fórmula especializada para cubrir las necesidades del lactante. Se resta la fenilalanina de la fórmula a las necesidades totales (la diferencia es la que puede suministrarse en alimentos sólidos).

El glucomacropéptido es una proteína intacta formada a partir

del suero de queso; contiene cantidades mínimas de fenilalanina y puede complementarse con los aminoácidos limitantes como TNTERVENCIÓN OBJETIVOS

una alternativa muy aceptable a los aminoácidos sintéticos como fuente principal de proteína en la fenilcetonuria (van Calcar et al., 2009).Ahorase reconoce que laproporciónfenilalanina:tirosina influye en la función ejecutiva en la fenilcetonuria, por lo que

Impedir la acumulación tóxica de metabolitos anormales. Eütar

debe tenerse cuidado de planear la dieta en forma adecuada

el retraso mental. Fomentar el desarrollo intelectual y social normal. Establecer el requerimiento diario del niño para fenilalanina, proteínas y calorías de acuerdo con su edad. La ingestión ade-

(Sharman et al., 2009). Investigar si los niveles séricos de hierro, ütamina B12, ácido fólico, selenio u otros nutrimentos son bajos y modificar la dieta o usar un complemento multivitamínico y mineral en caso necesario.

SECCIÓN

.

r

3.

PEDIATRÍA: DEFECToS cONGÉNIfOs Y TRAsToRNos GENÉIIco5 Y ADQUIRIDOs

Para agregar calorías, pueden intentarse jalea, mermelada, azicar, miel, melazas, jarabes, almidón de maíz y aceites libres de fenilalanina. Pueden agregarse sabores a la fórmula para continuar su uso como bebida. Pueden emplearse suplementos de aceite de pescado para repG ner el DHA faltante en la dieta sin fenilalanina; esto aluda a mejo-

Educoción del paciente: seguridad de los olimentos el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar Se recomienda

como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir Ia regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o

rar el desarrollo neurológico y la coordinación motora fina (Beblo, 2007). Se desconoce la cantidad exacta de DHA que se necesita (Koletzko et al., 2009).

más.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Hay una formulación comercial de dihidrocloruro de sapropterina, una sal sintética de la tetrahidrobiopterina natural. l,as penonas con fenilcetonuria pueden elaluarse para determinar si pueden beneficiarse con este fármaco (MichalsMatalon, 2008; Tiefz et al., 2009).

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r r

No se recomienda el consumo de plantas medicinales ni productos boánicos en Ia fenilcetonuria. Los suplementos de aceite de pescado pueden ser de utilidad (Koletzko et al., 2009; Beblo, 2007).

205

No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo potencial de botulismo.

Para md's itfmmación

¡

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PKU News

wm.pkunews.org Save babies

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, A5E50RIA Y MANEJO DE LA ATENCION

http: //www.savebabies. org/diseasedescriptions,/pku. php

FENILCETONURIA: REFERENCIAS Como la aceptación inicial de la fórmula puede ser bqja debido a su fuerte sabor, la madre debe tener cuidado de no expresar su propio disgusto. Recomendar recetas y recetarios apropiados. Vigilar el cáIculo de la fenilalanina en la dieta. Eüta¡ artículos endulzados con aspartame (NutraSweet), incluidas las gaseosas dietéticas. Las dificultades escolares varÍan, pero la dieta mantiene un control adecuado en la mayor parte de los casos (Filiano, 2006). Es posible que se manifieste trastorno por déficit de atención conforme el niño crece. El control independiente debe iniciar hacia los siete a ocho años de edad, al menos para la preparación de la fórmula. Para los 12 años, el niño debe empezar a calcular su propia ingestión de fenilalanina en los alimentos. Las mujeres con fenilcetonuria tienden a dar a luz lactantes con microcefalia, retraso mental, cardiopatía congénita y retraso del crecimiento intrauterino. Por lo tanto, el control metabólico hacia el final del tercer trimestre es un objetivo importante: El tratamiento en cualquier momento del embarazo reduce la gravedad del retraso en el desarrollo. Es muy recomendable la referencia a un dietista especializado en metabolismo.

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206

NUTRIcIóN, DIAGNósrlco Y

TRATAMIENTo

SINDROME DE PRADER-WILLI Pirámide al¡mentar¡a para elsíndrome de Prader-Willi

Usar en forma ocasional

2 raciones al día 1-2 rac¡ones al día, de 60 g cada una

4 raciones al día 3-5 raciones al día

6-8 raciones al día

Prader-Willi Food Pyramid http:,//www.pwsausa.orglsyndrome/ foodpvramid.htm.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El síndrome de Prader-Willi (SPW) es un trastorno causado por anormalidades en el DNA del cromosoma 15. Las principales características son hipotonía infantil, hipogonadismo, retraso mental (el IQ promedio es de 70), manos y pies pequeños, rasgos faciales atÍpicos y obesidad por apetito insaciable en la infancia temprana. La talla baja es parte del síndrome y no es de

El tratamiento dietético temprano a partir del segundo año de edad y continuado hasta los 10 años de edad permite eütar el aumento de peso excesivo en estos pacientes, pero causa una talla más baja; la hormona del crecimiento puede ser efectiva (Eiholzer y Whitman,2004; Schmidt et a1.,2008). Las personas con SPW son incapaces de controlar sus comportamientos subrepticios de comer, sustraer y abusar de la comida. Como son difíciles de maneja¡ casi 75 % de los pacientes üve en hogares grupales. Thmbién es importante distinguir los problemas conductuales de las enfermedades psiquiátricas (Goldstone et al., 2008).

origen nutricional.

La incidencia de SPW es de 1 por cada l0 000 a l6 000 nacimientos en Estados Unidos. Comienza desde el nacimiento, pero los síntomas aparecen entre el primero y cuarto años de edad. Los lactantes con

SPW presentan a menudo ausencia de llanto, succión deficiente, letargo y tono muscular disminuido (hipotonía). El desarrollo motor se retrasa. La hiperfagia causa obesidad marcada con alto riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares (Schmidt et al., 2008). Los trastornos concomitantes de porüda incluyen osteoporosis, diabetes tipo 2, trastornos respiratorios y falla cardiorrespiratoria a causa de la obesidad e hipotonía (Allen y Carrel, 2004). El desarrollo sexual es incompleto; casi todas las personas con SPW son infecundas. Los individuos con SPW tienen concentraciones elevadas de grelina (DelParigi et al., 2002). Se produce sobre todo en el estómago, pero también en la hipófisis, hipoálamo, tubo digestivo, pulmones, corazón, páncreas, riñones y testículos. La grelina estimula Ia secreción de hormona del crecimiento; el apetito y la ingestión de alimentos; el depósito de grasa y el aumento de peso; la motilidad gástrica y la secreción ácida; tiene efectos cardiovasculares y antiinflamatorios; modula la proliferación celular; influye en la secreción pancreática endocrina y exocrina; y participa en el metabolismo de la glucosa y los lípidos.

*

VALO RACIóry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el gen OCA2 relacionado con el SPW está en el brazo largo del cromosoma l5 (región l5qll-ql3). En99 % de los casos de SPW, el niño tiene dos regiones cromosómicas

heredadas de la madre; el DNA paterno del cromosoma ausente (Isaacs y Zang, 2007).

l5

esrá

Ctínica/antecedentes rápido de peso Desarrollo mental

Talla peso al nacer '^--'^ :"-": lalta de progreso, luego aumento

entre uno y seis

-lñot -IMC

de

edad

lento

ojos de forma almendrada

SECcIÓN

Áreas irregulares en la piel (bandas, franias o líneas)

Hiperfagia

Cabeza, manos y

Pruebas de

pies pequeños

Apnea durante el sueño

Pelo v ojos claros

laboratorio Pruebas diagnósticas de

¿Asma?

Hipotonía, extremidades laxas Boca inclinada

DNA del

cromosoma 15

Concentración alta de grelina en

hacia abajo

sangre

3.

PEDIATRÍA: DEFEcTos coNGÉN]To5 Y TRAsToRNoS GENÉTICO5 Y ADQUIRIDOS

Glucosa, prueba de tolerancia a la glucosa

T

207

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

A menudo, estos niños comienzan con falta de progreso y luego se l'uelven obesos alrededor de los seis años; hay que identificar en qué punto de este continuo se encuentra el paciente. Algunas

AIbúmina Presión arterial Colesterol, triglicé-

veces es necesario sobrealimentar a los lactantes.

Adoptar una dieta b{a en calorías para reducir el peso: l0 a l1 kcal/cm de talla para mantenimiento; 8.5 kcal,/cm para pérdida

ridos Pruebas de función hepática, pCO2,

lenta de peso (Lucas, 200a, p. 41). Para los adolescentes mayores, reducir el consumo calórico total a 7 a 8 kcal/cm para la pérdida de

Poz

peso (o l0 a 14 kcal/cm para mantenimiento). L-as necesidades de los pacientes se aproximan al 60 Vo de las de sujetos sin el síndrome. Asegurar que la dieta suministre cantidades adecuadas de proteína

H&H Fe sérico

y nutrimentos, de acuerdo con los requerimientos dietéticos para la edad.

INTERVENCIóN

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

t.

*

r

oBJETrvos

Reducir el peso excesivo. Vigilar el peso cada semana. a En niños preescolares, evitar la obesidad. a Mantener la ingestión dietética recomendada para todos los nutrimentos y proteína a fin de promover el crecimiento y desarrollo. a Proporcionar asistencia alimentaria en caso necesario. a Eütar complicaciones, como cardiopatía coronaria, hipertensión, diabetes mellitus, apnea durante el sueño, problemas dentales y neumonía. Corregir los lípidos séricos si están elevados. Minimizar los comportamientos inusuales de búsqueda de alimento, como ingerir alimentos del basurero o comer combina-

No se ha demostrado que los productos para perder peso sean útiles en esta población. Es posible que los fármacos reaccionen en forma distinta, por lo que no se recomiendan. Puede usarse hormona del crecimiento para corregir la talla baja y el reemplazo hormonal para mejorar los signos de osteopenia u osteoporosis (Allen y Carrel, 2004; Schmidt et al., 2008). Los antagonistas de la grelina eslán en desarrollo. La concentración máxima de grelina se relaciona con los patrones alimentarios habituales y tienden a elevarse como anticipación a la comida, en lugar de inducir la alimentación (Frecka y Matters, 2008).

a

ciones de alimentos inapropiadas

o de sabor desagradable.

Corregir la pica y las deficiencias nutricionales relacionadas, en particular la de hierro.

o ¡

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

e

Es factible que las personas con SPW sean más sensibles y las dosis bqjas de plantas medicinales y fánnacos pueden inducir una reacción más intensa que en otras personas (véue http:/ /www.pwsausa.org/syndome/herbal.htm). Por lo tanto, no deben usarse

Fomentar un programa de ejercicio.

plantas medicinales ni productos boánicos. MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

á lf

Sindrome de Prader-Willi Datos de voloroción: antecedentes dietéticos, ponderales y de dad fisica.

EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA

v

MANEJo DE LA ATENcTóN

actiü-

Diognósticos nutricionoles (PES).' obesidad causada por ia ingestión excesiva de nutrimentos, como [o muestra et IMC de 35 y e[ antecedente nutricional con consumo de 2 900 kcal a[ día o refrigerios entre

o r

las comidas.

Intervención: Suministro de alimentos y nutrimentos: ND 1.3. Uso de [a pirámide de alimentos de Prader-Wili para ptanear las comida. ND 5.7. Ajustar ta disponibitidad y localización de alimentos en ta casa para minimizar [a ingestión subrepticia.

¡

Revisar las prácticas alimentarias y los factores de actividad física.

Alentar la actiüdad diaria. La modificación del comportamiento es parte importante del tratamiento. Hay que a¡rdar al paciente a perder peso con técnicas específicas para modificar el comportamiento. Los sistemas efectivos promueven el método de verde/amarillo/rojo (siga,/precaución/alto) para elegir los alimentos. Por lo general es mejor llevar un registro y recuento de calorías. El objetivo principal es controlar la ingestión excesila; tal vez sea necesario colocar candados en el refiigerador y las alacenas de casa.

r Un abordaje

multidisciplinario es

útil

(Eiholzer y Whitman,

2004). Es preciso atenuar la culpa y la depresión. La autoügilancia es un objetivo final.

Educación:

2.5, Enseñar las porciones con base en [a pirámide de atimentos para y refrigerios basados en las raciones totates de los grupos de atimentos; mostrar ejemptos de las activi-

Para mas infonnación

dades fisicas apropiadas para [a edad.

r

E

SPW. Presentar ejemptos de comidas

Asesoría:

Ingestión adecuada de nutrimentos, aumento de actividad fisica y mantenimiento de bitácoras. Usar sistema de "Siga-precaución-alto" con código de colores del semáforo. Vigiloncia y evoluoción: programar e[ regreso del paciente después de un mes para vatorar e[ peso y reüsar ta dieta y los registros de actiüdad.

Heimlich Maneuver-for choking http://www.heimlichinstitute.orglhowtodo.html#chokingAnchor

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ghr. nlm.nih. govlcondition = praderwillisyndrome/show/ NIH *Publications

o

Prader Willi Pyramid

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¡

Prader-WilliSyndromeAssociation http://www. pwsausa.org/

208

NUTRICIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENT0

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Prader-Willi slndrome.

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Clin End'otinol

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87:5461,2002.

RAQUITISMO ESCALA DE radiológica de raquitismo y fracturas (Pawley y Bishop, 2004). Con menor frecuencia, la deficiencia de calcio o fósforo contribuye al raquitismo. En los adultos, el rastorno se conoce como osteomalacia. Como la luz solar es esencial para la producción cutánea de vitamina D, en sitios con exposición limitada es más probable la deficiencia. La prevención y tratamiento de la deficiencia de vitamina D se logra mediante la exposición solar regulada y la complementación con ritamina D (Edlich et a1.,2009). Las concentraciones de ütamina D natural, las que se encuentran en personas que viven en ambientes soleados, son de 40 a70 ng/ml (Cannell y Hollis, 2008). El raquitismo se detecta en 30 Vo a 70 % de los lactantes prematuros, con peso b4jo al nacer y con peso muy b{o al nacer; también se obseña en niños amamantados provenientes de nacimientos múltiples y en lactantes de piel oscura que viven en grandes latitudes. Una cantidad mayor de niños sufre raquitismo porque más mujeres de raza negra amamantan, menos lact¿ntes reciben suPlementos de ütamina D y porque las madres y los niños se exponen menos a la luz solar. El raquitismo también puede desarrollarse en el síndrome de malabsorción de grasa, esteatorrea, consumo de anticoNulsivos, insuficiencia renal o cirrosis biliar. Una consecuencia adversa del raquitismo por deficiencia de ütamina D no tratado es la miocardiopatía dilatada (Brown et al., 2009). Por lo tanto, es importante identificar y tatar la deficiencia de ütamina D.

r

¡'l

L

o

;ilt

VALORACIÓ ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Adaptado a partir de: Becker KL, Bitezikian JP, Brenner WJ, et at. Pnncíples and Practice of Endocinology and lt4etobolism, 3rd ed. PhiLadeLphia: Lippincott WiLtiams & Witkins, 2001.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Por lo general, el raquitismo se debe a la filtz de calcificación de la sustancia osteoide durante los periodos de crecimiento. La ütamina D3 (colecalciferol) se forma en la piel a partir de colesterol con la estimulación de la luz ultraüoleta B. El calcitriol es una hormona esteroidea que tiene efectos en más de I 000 genes humanos (Edlich et al., 2009). [,a insuficiencia de ütamina D y la deficiencia durante el embarazo producen menor aumento de peso materno y alteración de la homeostasis esquelética del lactante, con menor mineralización ósea, eüdencia

Marcadores genéticos: el raquitismo hipofosfatémico ligado a X relaciona con el gen PHEXy es la causa más frecuente de raqui tismo resistente a ütamina D. se

Ctínica/antecedentes Tálla Peso

Crecimiento (7o) Dieta/antece-

dentes de inges-

tión Crecimiento lineal disminuido Esteatorrea Espasmo muscular

Signo de Chvostek (espasmo facial) Acidosis metabólica DEXA para valorar densidad ósea Radiografías de muñeca Radio-

SECCIÓN

grafías de fractu-

Pruebas de

ras

laboratorio

Piernas arqueadas,

incapacidad para caminar o ponerse de pie Convulsiones o irri-

tabilidad

ciente 30 ngl = ml; deficiente 20

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

dea (alta) Mg2*, Na*, K*

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

nglml

urinario (1)

¡

Cuando se diagnostica el raquitismo, se administra una dosis alta de vit¿mina D; 2000 a 7000 UI de ütamina D al día deben ser suficientes (Cannell y Hollis, 2008). r En caso de esteatorrea, revisar las concentraciones séricas de vitamina D y calcio, administrar los suplementos adecuados. o El raquitismo puede ser secundario al uso prolongado de antiácidos, anticonlulsivos o furosemida; es necesario un suplemento de

(1)

INTERVENCION

ütamina D.

oBJETrvos Corregir el est¿do mineral óseo; eütar problemas y deformidad

a a

ütamina D2 (calcidiol o 25-hidroxicolecalciferol) y circula en el plasma. La forma acti% se hidroxila en los riñones hasta colecalciferol (calcitriol o l,25dihidroxicolecalciferol). Nótese que él hígado y los riñones deben estar sanos para obtener la forma activa de la ütamina.

menudo J) Hormona paratiroi-

Fosfatasa alcalina

*

adicionales. La vitamina D participa en la homeostasia ósea, regulación de la expresión génica y diferenciación celular. Complementar el tratamiento farmacológico con una dieta apropiada. Prevenir o corregir la hipocalcemia, caries dental y fracturas óseas. Favorecer el crecimiento, ya que puede ocasionar talla baja si el tratamiento no es lo bastante temprano.

-n

Usar leche fortificada con ütamina D si no hay alergia a la leche o intolerancia a la lactosa. Usar alimentos que contienen calcio, como quesos, yogur, jugo fortificado y helado, si no se tolera la leche

líquida. El consumo de alimentos fortificados con vitamina D mejora las concentraciones de 25(OH)D. Los pescados grasosos oceánicos son mejores fuentes que la mayoría de los otros alimentos; por lo tanto, en las generaciones anteriores se solía administrar aceite de hígado de bacalao a los niños. Si la dieta es inadecuada en nutrimentos específicos, asegurar la ingestión de un nivel apropiado para la edad y el sexo. Eütar el exceso de fitatos en las dietas altas en fibra. Seguir los lineamientos para la exposición solar cuidadosa y la ütamina D complementaria; una dosis de 800 a 1000 UI al día es razonable (Holick, 2008). Las formas curáneas de ütamina D usan 5-dihidrotaquisterol, que luego se hidroxila en el hígado

ATENCIéN

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡ o

La luz solar, la luz ultraüoleta B (IJVB) artificial y un suplemento de ütamina D3 son fuentes de esta ütamina (Cannell y Hollis, 2008). No se conoce con certeza el daño de largo plazo con dosis más altas de vitamina D (Cranney et al., 2008). No debe tomarse una dosis mayor al límite superior recomendado.

á

ALTMENTos Y NUTRrcróN

¡¡§esrm DtL pR0e§0,'tlr

209

hasta

25(OH)D:sufi-

=

.

¿Hipofosfatemia? n2+ . , ua senco (a

Concentraciones de

Ca2+

3

|t o . .

.

Ingestión inadecuada de vitaminas Dotos de valorocíón:25(0H)D3 sérica baja, antecedente de ingestión

r

o

en niños pequeños, radiografias. Diagnósllcos nutricionates (PES): ingestión inadecuada de vitamina D retacionada con eI consumo escaso de alimentos fortificados, incluidos

r

los [ácteos, como [o muestran [a concentración sérica baja, radiografias que revelan piernas arqueadas y raquitismo. Intervención: educar a [a madre acerca del uso de ütamina D3 en a[imentos fortificados, incluidos leche y cereales a diario. Explicar [as

mentos y registros de ingestión que muestran mejoría en de vitaminas y minerales.

La

ingestión

jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar Se recomienda el lavado de las manos con

como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.

No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo potencial de botulismo.

Parct más infomtacién

¡

American Academy of Family Physicians

http://familydoctor.org,/ online/famdocen/ hom e / childr en parents/special/ bone/902.printerview.html

fuentes adecuadas de los nutrimentos de apoyo (cal.cio, etc.) Vigitancia y evaluación: radiografias, 25(0H)D3 sérica, diario de a[i-

Analizzr las alteraciones de la dieta junto con el tratamiento farmacológico. La postura y posiciones correctas son aspectos esenciales del tratamiento. Es posible que la ingestión recomendada de ütamina no sea suficiente, sobre todo para niños de piel oscura y los que viven en latitudes septentrionales (Misra et al., 2008;Ward et al., 2007). Explicar el papel de la luz solar en el metabolismo de laütamina D. Es probable que los lactantes que llevan dietas veganas tengan ingestión baja de vitamina D.

Educoción del pociente: seguridod de los alimentos

o

xÜin:c¡oml

EDUcAcróN NurnrcroNA!, AsEsoRiA Y MANEJO DE LA ATENCIóN

¡ NlH-Medline ¡

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27O

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

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Holick

LACTANTE PEQUENO PARA LA EDAD GESTACIONAL Y RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE INTENSIDAD

NUTRICIONAL:

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Los lactantes con peso menor al 10" percentil Para la edad gestacional son "pequeños para la edad gestacional" (PEG). Cada año nacen alrededor de 40 000 lactantes PEG en Estados Unidos y tienen riesgo de parto prematuro, asfixia perinatal, aspiración de meconio e hipoglucemia (Zaw eta1.,2003). Otro término que describe a los lactantes PEG es restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) ' Por 1o general, los lactantes PEG tienen una ganancia de peso muy variable después del nacimiento. Las causas no genéticas pueden retrasar el crecimiento intrauterino, pero no suelen ser evidentes antes de las 32 a 34 semanas de gestación. El retraso del crecimiento debido a factores no genéticos puede ocasionar desnutrición al tiemPo que conserva el crecimiento cerebral y el de los huesos largos. Algunos trastornos genéticos e infecciones congénitas producen retraso del crecimiento total, en el que la talla, el peso y el perímetro cefálico se afectan por igual. La RCIU es resultado de la insuficiencia placentaria. Esta insuficiencia puede deberse a enfermedades maternas (hiperemesis, preeclampsia, hipertensión primaria, enfermedad renal o diabetes);

infecciones como citomegaloürus, rubeola o Tbxoplasma gond,ii; \a adicción materna a narcóticos o cocaína; o el consumo intensivo de alcohol o tabaco (Dodds et al., 2006) (Tábla &16). El feto necesita glucosa, aminoácidos y oxígeno para crecer en forma normal. Si el RCIU fue resultado de la desnutrición placentaria crónica, es probable que los lactantes PEG tengan un crecimiento de recuperación notable en los primeros dos a tres años de edad, si reciben la nutrición adecuada. El ritmo de crecimiento de recuperación varía por muchos factores, incluidos el peso al nacer, edad ges-

tacional, tamaño de los padres, adecuación del crecimiento intrauterino, daño neurológico, evolución clínica y nutrición (Carver,2005). El factor de crecimiento similar a la insulina tiene un papel crítico en el crecimiento fetal y posnatal. (Randhawa y Cohen, 2005). Las complicaciones frecuentes en lactantes PEG incluyen hipoglucemia, asfixia perinatal, aspiración de meconio, policitemia, síndrome de insuficiencia respiratoria y enterocolitis necrosante (Dodds et a1.,2006). El pronóstico es muy grave para lactantes con asfixia perinatal o trastornos congénitos.

É

3-16 Factores de riesgo para [a restricción del crecimiento intrauterino

VALORACTóry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

TABLA

Los embarazos que poseen cualquiera de las siguientes condiciones tienen mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino: Peso materno menor de 45 kg

Nutrición deficiente durante e[ embarazo

Marcadores genéticos: el tamaño pequeño para la edad gestacional no tiene origen genético.

Defectos congénitos o anomalías cromosómicas Consumo de drogas, cigarriltos o atcohol

Hipertensión inducida por e[ embarazo Alteraciones placentarias Anomalías deI cordón umbitical Embarazo múttiple Diabetes gestacionaI

Cantidad baja de Líquido amniótico (otigohidramnios) Fuente: portaI de American Pregnancy Web http://www.americanpregnancy.org/pregnancycomplicationsfugr.htm, con acceso e[ 10 de mayo de 2009.

CtÍnica/ interrogato- ¿Aspiración de meconio? rio , Ingresos v egresos

LcograllaPrenatal prlsiónu.,..iut

Longitud, p.t",^^ Temperarura Crecimiento '" Delgado. pálido ""'""''"'.;,' ((- 10'

P:r.."n,|l

)..

^ Crecimiento lineal disminuido

;piel floja?

Pruebas de

laboratorio Glucosa

NUS, creatinina Fósforo sérico Ca2* sérico ¿Policitemia?

SECCION

3o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

t

. Desnutrición

Dotos de vqlorqción: gráficas de peso y crecimiento que muestran cifras < 10o percentiI para [a edad gestaciona[. Di agnósticos nutricionates

(

277

PEDIATRIA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

P

ES)

: desnutrición relacionada con restric-

ción del crecimiento intrauterino, mostrada por percentites de peso y longitud en 9 o/o y tamaño pequeño para [a edad gestacional at nacer. Intervención: educar a [a madre acerca del amamantamiento frente a [a atimentación con fórmuta. [a necesidad de crecimiento de recuperación gradual sin sobreatimentación y e[ apoyo a [a inmunidad sa[udable.

El tratamiento con hormona del crecimiento para mejorar la talla de estos niños esá aprobado por la FDA; promueve la aceleración del crecimiento y la normalización de la talla durante la infancia. Las dosis altas afectan el metabolismo de los hidratos de carbono y producen hiperglucemia.

Ptantas medicinates. productos botánicos y comptemento§

r

No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos en niños.

Vigitancia y evaluación: registros de peso, ritmo de crecimiento para recuperación, estado de satud (menos infecciones y enfermedades con et paso del tiempo).

EDUCACTÓN NUTRICT0NA!, AsES0RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

, INTERVENCIóN

,*.

* ¡ ¡ ¡ r

¡ .

oBJETrvos Corregrr el estado mineral corporal; eütar los problemas y la deformidad adicionales. Complementar cualquier tratamiento farmacológico necesario con la dieta adecuada. Vigilar con cuidado la aparición de efectos

¡

o

colaterales.

Identificar y tratar los problemas congénitos subyacentes. Promover el crecimiento de recuperación, ya que la talla puede ser b{a si no se trata en fase temprana. El crecimiento compensatorio puede continuar hasta la adolescencia y edad adulta (Carver,2005). Si es demasiado rápido en los primeros seis meses, es probable que los niños sean obesos hacia los tres años de edad (Taveras et al., 2009).

Evitar o corregir la hipoglucemia, morbilidad perinatal y otras complicaciones. Impedir las consecuencias de largo plazo, como hipertensión, resistencia a la insulina y síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular, talla baja y síndrome de ovarios poliquísticos (van Weissenbruch et al., 2005).

Aludar a las familias a {ustarse a los requerimientos especiales de su hijo. Es posible que el niño tenga diabetes y otras consecuenpor su carácter de PEG al nacer. Los niños PEG sin crecimiento de recuperación posnatal tienen talla más b{a y peso más alto que los niños de la misma edad y sexo. Además, la nutrición insuficiente durante los primeros tres años de edad se relacionan con resultados deficientes en el neurodesarrollo (Belfort et al., 2008). Explicar la importancia de la nutrición adecuada en la lactancia. Preparar para embarazos futuros mediante la explicación de la necesidad de eütar el alcohol y el tabaco. cias crónicas

Educoción del pociente: seguridad de los alimentos

r o r

Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali-

mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o

¡

más.

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

ALIMENTOS Y NUTRICION Promover el amamantamiento exclusivo siempre que sea posible para favorecer el desarrollo cognitivo. Se requieren al menos seis se prescriben fórmulas enriquecidas con nutúmentos que aportan 22 kcal/or,za para lactantes prematuros PMBN después del egreso del hospital, lo cual posibilita tasas más elevadas de crecimiento de recuperación y aumentos del perímetro cefálico, los estudios no son tan claros con respecto a los lac-

Aunque a menudo

tantes pequeños para la edad gestacional (Carver, 2005).

Proporcionar una dieta equilibrada y apropiada para los niños mayores. Incluir bocadillos razonables con valor nutricional de alta calidad. Si la dieta es inadecuada en nutrimentos específicos, asegurar la ingestión de una cantidad suficiente de ütamina D, calcio y fósforo para la edad y el sexo.

Para más infonnación

o

Intrauterine Growth Retardation http: / / family d,octor.org/online/famdocen/hom pregnancy/fetall3 I 3.html

e

/ w omen

/

LASÍANTE PEOUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL: REFERENCIAS Belfort MB, et al. Infant growth and child cognition at 3 years ofage.

Pediatrics.

122:689, 2008.

CanerJD. Nutrition for preterm infants after hospital discharge. Adu

Ped.intr.

52:23,2005. Dodds L, et al. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidartm. Obstet C,1necoL 107 :285, 2006. Randhawa R, Cohen P. The role of the insulin-like growth factor system in prenatal growth. Mol Gnet Metab.86:84, 2005. Taveras EM, et al. Weight status in the first 6 months of life and obesity at 3 years. Pediatrics. 123:7177, 2009. ran Weissenbruch MM, et al. Fetal nutrition and timing of puberty. EndoctDeu. 8:15,2005.

212

NUTRrcróN,

orrcHósrtco Y TRATAMIENTo

TIROSIN EMIA DE INTENSIDAD INTERVENCIóN .t_

DEFTNICIONES Y ANTECEDENTES La tirosinemia hereditaria tipo I es una enfermedad grave que afecta sobre todo al hígado v se produce por deficiencia de hidrolasa de fumarilacetoacetato (FAH). Se acumulan tirosina, fenilalanina y

*

Restringir la fenilalanina y tirosina de la dieta para promover el crecimiento y desarrollo normales para la edad. Suministrar cantidades adecuadas de ütamina C para los proce-

metionina. El trastorno es agudo y a menudo causa la muerte en el primer año de üda. El tipo I de esta enfermedad debe tratarse con dieta de por üda y es mucho más grave que los otros tipos. Esta enfermedad ocasiona insuficiencia hepática o cirrosis nodular grave con compromiso tubular renal. Esta forma es frecuente en Quebec,

I de cada 100000 individuos. La acumulación de tirosina puede agravarse por la deficiencia de vitamina C, una dieta rica en proteínas o inmadurez hepática. Es posible establecer el diagnóstico prenatal con la medición de succinilacetona en el líquido amniótico, o de FAH en las células del líquido amniótico, lo que permite ofrecer asesoría genética. Algunas veces es necesario el trasplante de hígado. La tirosinemia tipo II se debe a la deficiencia de la enzima amino transferasa de tirosina (TAI) y afecta a los ojos, que presentan lagrimeo

oBJETIvos

sos de conversión.

Prevenir el daño grave al hígado, riñones y sistema nervioso, así como el raquitismo (facobs,2006).

Canadá; afecta a

N

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Al principio, alimentar al lactante con hidrolizado de fenilalanina/ tirosina, con adición de pequeñas cantidades de leche para aportar los requerimientos mínimos de tirosina y fenilalanina. Pueden utilizarse los productos de MeadJohnson TYROS y 320GAB; el producto de Ross Maxamaid XPHEN, TYR; o TYROMEX-I o TYREX de SHS. Si las concentraciones sanguíneas de metionina esán elevadas,

excesivo y fotofobia; se identifican dolor y enrojecimiento oculares; lesiones cuáneas dolorosas en las palmas y plantas; y discapacidad intelectual. El tipo III de la enfermedad se debe a una deficiencia de la

intentar con PFD1 o PFD2 (MeadJohnson). Suministrar complementos de hidratos de carbono, vitaminas y minerales.

enzima 4hidroxifenilpirur,ato dioxigenasa (HPD) y se manifiesta con conrulsiones, ataxia intermitente y rastornos intelectuales.

La dieta baja en tirosina,/fenilalanina limita alimentos como la leche de vaca y la fórmula regular; eütar carne, huevos y queso. También deben limitarse la harina regular, frijoles, nueces y mantequilla de cacahuate. La dieta se enfoca en frutas, verduras y en

VALORACIÓ ry, VIGI LAN CIA

Y EVALUACION

o

la fórmula especial.

Complementar con vitaminas C v D adecuadas a la edad del paciente.

Marcadores genéticos: la deficiencia de FAH, la última enzima en el catabolismo de la tirosina, conduce a la acumulación del sustrato tóxico fumarilacetoacetato (F.dA) en los hepatocitos,v las células del túbulo proximal renal (facobs, 2006). Las mutaciones en los genes HPD y MT causan los tipos I v IL EI gen se rastreó en la banda l5q2$q25. Se han informado cerca de 30 mutaciones para el tipo I.

C[ínica/antecedentes Irritabilidad Peso al nace¡ peso

actual

Crecimiento (%) Dieta/antecedentes de ingestión Distensión abdominal

Hiperpigmentación Dermatitis Olor "parecido a la col" Olor similar a la mantequilla rancia (tipo I) Falta de progreso

Ictericia Diarrea, heces sanguinolentas TC o IRM anual del hígado

Metionina Hemoglobina y hematócrito Tirosina plasmática Pruebas de función hepática (t)

Bilirrubina

laboratorio

Fosfato

naria de succinil acetoacetato (alta)

FAH (¿muy h) Fenilalanina plasmática

r

La nitisinona reduce los efectos tóxicos de la tirosina cuando se usajunto con las restricciones dietéticas (Santra et al., 2008). Por fortuna, con este fármaco es probable que no sea necesario el trasplante hepático y el carcinoma hepático puede retrasarse.

,MUITNN DrL

PROCTSO DT

Á'TNüóN

NUTRITTONAL

Fe sérico

Pruebas de

Concentración uri-

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

(t)

Glucosa (¿J?)

Albúmina (a menudo J) Concentración de nitisinona

Función gastrointestinat anormal Dotos de valoración: pruebas de función hepática atteradas, irritabitidad, olor corporal parecido a [a col, diarrea sanguinotenta.

Diagnósticos

nuticionotes (PfS)r función GI atterada por falta

de

enzima FAH, manjfestada en diarrea sanguinotenta, apetjto disminuido, pruebas de función hepática atteradas.

Intervención: educar a los padres acerca de [a fórmuta especial y [a dieta para e[ control de [a tirosinemia. Referir a asesor genético si desean tener más hijos.

y evatuación: peso y crecimiento normales, pruebas de función hepática y desarrotlo intelectuat normales después de seguir [a VigiLancia

dieta y tomar e[ medjcamento. Sin signos de raquitismo.

SECCIÓN

. r

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Algunas veces se requieren antibióticos para corregir infecciones. El uso de acidófilos y productos probióticos puede aliüar la pérdida de bacterias intestinales. Es necesaria la ütamina D en caso de raquitismo.

273

Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

más.

o

No usar miel en las dietas de los lactantes para disminuir el riesgo de botulismo.

No deben consumirse plantas medicinales ni productos botánicos para la tirosinemia porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.

Para mtís información

EDUCACIÓN NUTRTCT0NA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

. . r r

Aportar fuentes de tirosina y fenilalanina en la dieta adecuadas para la edad y el tamaño corporal. Ajustar el consumo de calorías y nutrimentos de acuerdo con la edad del paciente. Analizar la ingestión deseable de proteínas (eütar los excesos) y fomentar el consumo adecuado de ütamina C para cubrir los niveles recomendados. Se recomienda la asesoría genética para los familiares (Scott, 2006).

¡

American Liver Foundatiorr http:,/www.liverfoundation.org/

e

Medscape-Tposinemia http:,/emedicine.medscape.com,/article/9498 I &overview

r

Save Babies

http:,/www.savebabies.org/diseasedescriptions/tposinemia,php

I

University of Washington http: //deps.washington.edu/ qros/abouttyr.htm

TIROSINEMIA: REFERENCIAS Jacobs SM, et al. Kidneys of mice with hereditary tposinemia tlpe I are extremely sensitive to c¡otoxicity. Pediatr Rts.59:365, 2006. Santra S, et al. Renal tubular function in children with tyrosinemia tJpe I treated with nirtsinone.J Inhait Metab Dis.31:399, 2008. Scott CR. The genetic qrosinemias. AmJ Med. Gmtt C Setnin Med Cma. 142:l2l,

Educoción del paciente: seguridad de los olimentos

r

Se recomienda el lavado de las manos con.iabón y agua caliente

antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula.

2006.

TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA 2A

ESCALA DE

CITRULINA

o Ácroo RspÁnlco

N-ACETIL GLUTAMATO N-acet¡l-glutamato sintetasa

AMP+P-

t ORNITINA

I

Acetil-coA+Glutamato

Áctoo

A

f

\o

UREA

\

RRG

rrrr

ltrrosucciNrco

enorrurruosuccrNAsA

/ ARGTNTNA

,q.

r"

FUMÁRrco

214

G

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

I de cada 25000 recién nacidos. La Tabla 3-17 describe los trastornos del ciclo de la urea y su tratamiento. La deficiencia de transcarbamilasa de ornitina (OTC) es el trastorno más frecuente. La detección neonatal estatal no siempre incluye estos trastornos, pero su detección es importante si existen antecedentes familiares de ellos. Los trastornos en el ciclo de la urea se manifiestan más a menudo en el neonato entre el primero y el quinto días de edad; muchas veces se cree al principio que presentan sepsis. Cuando el inicio es tardío, los indiüduos tienen deficiencias enzimáticas parciales que se reconocen después de un episodio clínico meses o años más tarde. Cuando se presenta en la infancia, adolescencia y edad adulta, muchas veces hay falta de progreso, vómito persistente, retraso del El conjunto de trastornos del ciclo de la urea ocurre en

La dieta es una de las principales medidas terapéuticas en estos trastornos; la ingestión de proteínas debe ajustarse según sea el defecto metabólico, gravedad, edad del paciente, ritmo de crecimiento y preferencias (Wilcken, 2004). El apetito deficiente, problemas nutricionales y catabolismo crónico son frecuentes y difíciles de tratar (Wilcken ,2004) . Cualquier paciente con una dieta baja en proteínas debe mantenerse bajo vigilancia clínica, con pruebas de laboratorio adecuadas y un plan de emergencia; algunas veces es necesaria la hemodiálisis' La mayoría de los pacientes, salvo aquéllos con deficiencia de arginasa, necesitan suplementos de arginina, pero aún no se confirma el valor de otros suplementos, como el citrato y la carnitina (Wilcken, 2004). La terapia génica y el trasplante hepático son tratamientos prometedores.

desarrollo, cambios conductuales, hiperamonemia, irritabilidad,

vALORACTÓIl, VTGTLANCIA

somnolencia, conlulsiones y coma; sin tratamiento rápido es posible el daño neuronal irreversible. El diagnóstico de un trastorno en el ciclo de la urea debe considerarse en cualquier Paciente con trastor-

Y EVALUACION

nos neurológicos y psiquiátricos inexplicables, con anorexia selectiva, coma sin causa eüdente con edema cerebral y alcalosis respiratoria. Es factible que algunos casos de síndrome de muerte súbita infantil se relacionen con trastornos en el ciclo de la urea. La hiperamonemia que se produce tiene un efecto neurotóxico letal. La hiperamonemia crónica también incrementa los metabolitos del Ltriptófano, incluida la serotonina. Las concentraciones de amoniaco mayores de 60 pmol/L producen anorexia, irritabilidad, letargo, vómito, somnolencia, desorientación, asterixis, edema cerebral, coma y muerte (Cohn y Roth, 2004).

TABLA

3-17

Trastornos del cicto de ta urea (TCU) Enzima deficiente

TCU

Hiperamonemia

Defi

Marcadores genéticos: las deficiencias de las enzimas CPS I, ASS, ASL, NAGS y ARG se heredan en forma autosómica recesiva. La deficiencia de OTC se hereda como rasgo ligado a X. Todas son enfermedades genéticas relacionadas con lalta de proteína o actir.idad enzimática en el ciclo de la urea.

tipo

1

ciencia de sintetasa

de rV-acetitqlutamato

Hiperamonemia tipo

2

Sintetasa

I

fato

I)

de carbamoi[fos-

Tratamiento

En 24 a 72 horas después del nacimiento, e[ [ac-

Arginina que activa [a sintetasa de il-aceti [gtutamato

tante muestra letargo, requiere estimutación para alimentarse, vomita, e[ letargo aumenta, hay hipotermia e hipoventitación; si no se mide [a concentración sérica de amoniaco y se realiza [a intervención apropiada, e[ lactante muere

ntetasa de rV-acetitgtutamato (NAGS)

Hiperamonemia grave, coma profundo, acidosis, diarrea recurrente, ataxia, hipogtucemia, hiperornitinemia

Glutamato de carbamoíto para activar la

Transcarbamilasa de orni-

El. TCU más frecuente, e[ único vinculado a X; amoniaco y aminoácidos séricos elevados, aumento del ácido orótico sérico porque e[ carbamoitfosfato mitocondrial ingresa a[ citosol y se incorpora en los nucleótidos de pirimidina, [o cuaI conduce a [a producción excesiva y, por consiguiente, a[ exceso de los productos catabóticos

Dieta alta en hidratos de carbono, baja en proteína, desintoxicación de amoniaco con fenilacetato de sodio o benzoato de sodio

Hiperamonemia episódica; hay vómito. letargo, ataxia. convutsiones y a[ fina[ coma

Administración de arginina para aumentar [a excreción de citru[ina; también benzoato de sodio para eliminar e[ amoniaco

Si

tina

Citrutinemia común

(CPS

Síntomas/comentarios

(0TC)

Sintetasa de argininosucci-

nato

(ASS)

citruli-

Liasa de argininosuccinato (argininosuccinasa) (ASL)

Síntomas episódicos similares a los de [a

nica

Hiperargini nemia

Argi nasa

Es un TCU raro; causa cuadriplejía espástica progresiva y retraso mentat, concentraciones elevadas de amoniaco y arginina en líquido cefatorraquídeo y suero; nivetes urinarios altos de arginina, [isina y ornitina

Aciduria argininosuccí-

CPS

I

Arginina y benzoato de sodio

nemia común, aumento del argininosuccinato en plasma y líquido cefaLonaquídeo

Adaptado de: http://themedicalbiochemistrypage.org/nitrogen-metabolism.htmtflctinica[.

Dieta de aminoácidos esenciales con exctusión de arginina, dieta baja en proteína.

SECCIÓN

nace¡ peso

actual

Crecimiento (%) Dieta/antecedentes de inges-

desarrollo Pruebas de

laboratorio Concentraciones aminoácidos

FP

Vómito

(específicas del

Irritabilidad

trastorno)

Somnolencia Letargo, conlulsiones o coma

Hiperamonemia: 150 ¡rgl100

ml

en recién nacidos; 70 ¡rgl100

275

fórmulas aportan cerca del 50 Vo de la recomendación diaria de proteína; algunos pacientes necesitan complementación de aminoácidos de cadena ramificada indiüduales. Thmbién se requieren L 50 % de Las neuronas en e[ cerebro liberan gtutamato. E[ gtutamato puede usarse para sintetizar gtutamina mediante

E[ neurotransmisor más importante para [a función cerebral normat;

[a captación de amoniaco; esto reduce las concentraciones excesivas de amonjaco en el cerebro y es importante en enfermedades como [a encefatopatía hepática. La "sat sódica"

del ácido glutámico. e[ glutamato monosódico (GMS), genera uno de los cinco sabores básicos del sentido del gusto humano, e[ umami; e[ GMS se usa mucho como aditivo en los atimentos. No hay precursores dietéticos específicos. Se sintetiza sobre todo en e[ cerebro a partir de cetoglutarato cr y gtucosa. E[ gtutamato es un precursor det GABA.

Monoaminas

Aspartato

Excitatorio

Es

Dopamina

Excitatorio

Un neurotransmisor monoamina se concentra en los gangLios basates. Tiene una distribución amptia en e[ cerebro, las vías nigroestriada, mesocorticotímbica y tuberohipofisaria. La

biogénicas

anátogo ácido de [a asparagina. No hay precursores dietéticos específicos. Se sintetiza sobre todo a partir de glutamato.

concentración baja de dopamina contribuye a [a enfermedad de Parkinson, mientras que eI aumento de [a concentración de dopamina participa en [a psicosis. Se sintetiza a partir de fenilatanina y tirosina. Amina

biogénica

AcetilcoLina

Excitatorio

Neurotransmisor principal en e[ sistema nervioso parasimpático, controta [a frecuencia cardiaca, digestión, secreción satival y función vesicat. Los fármacos que influyen en [a actividad colinérgica modifican estas funciones corporates. Influencia de [a colina en [a dieta (huevos, frijoL de soya). Algunos antidepresivos actúan mediante el' bloqueo de los receptores cotinérgicos; esta actividad anticotinérgica es una causa importante de [a xerostomía. En e[ botulismo se suprime [a liberación de acetilcotina y [a nicotina incrementa los receptores para acetitcolina. A[ parecer, [a enfermedad de Alzheimer se retaciona con [a disfunción de este neurotransmisor.

(continúa)

sECCIÓN

4-4

TABLA

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS

225

Neurotransmisores y su relevancia nutricional (contínuación)

Tipo

Neurotransmisor

Efecto postsináptico

Funciones y relevancia nutricional

Adrenatina

Excitatono

Influye en

Noradrenatina

Excitatorio

Se

Serotonina

Excitatorio

se sintetiza a partir deL triptófano de [a dieta. Influye en e[ control de[ estado de ánimo, regulación del sueño, percepción deL dotor, temperatura corporat, presiÓn arterial y actividad hormonat. También influye en los sistemas digestivo y cardiovascular'

Histamina

Excitatorio

Potente agente, se cree que interviene en los cictos de sueño y vigilia y atergia.

Las reacciones de pelea o huida; se secreta en mayor cantidad en episodios de ira y temor, con e[ aumento consecuente de [a frecuencia cardiaca y [a hidrótisis de gtucÓgeno en g[ucosa. Se usa como estimutante en e[ paro cardiaco, como vasoconstrictor en e[ choque, como broncoditatador en e[ asma y para reducir [a presión intraocular en e[ gtaucoma. Secretada por [a méduta suprarrenal.

sintetiza a partir de fenitatanina y tirosina. Un neurotransmisor monoamina que participa en [a reacción de "petea o huida", [a atención, et despertar y [a presión arteriaL.

Tomada de http://www.brainexpLorer.org/neurotogicat-contro/Neurotogica[-index.shtm[, con acceso e[ 13 de mayo de 2009.

TABLA

4-5 Nutrimentos

para ta satud cerebrat

y mantieLas dietas que aportan cantidades adecuadas de hidratos de carbono complejos, grasas esenciales, aminoácidos, vitaminas, minerates agua nen un estado de ánimo balanceado. La dieta es parte del rompecabezas en [a promoción de [a buena satud mental (Mentat Health Foundation, 2009). Nutrimento o factor

Función en et cerebro

Gomentarios

Precursores de serotonina, dopamina y

E[ aumento det

PROTEINAS

Aminoácidos aromáticos tófano, tirosina y

(trip-

fenilata-

noradrenalina.

nina)

triptófano cerebral por ingestión de una comida rica en hidratos de carbono y pobre en proteína produce incrementos paraletos de [a cantidad de serotonina Liberada hacia Las sinapsis. E[ triptófano puede inducir sueño por las comidas ricas en hidratos de carbono (CH0); tas comidas ricas en proteína tienden a intensificar e[ estado de alerta.

Hormona Liberadora de

cotropina

corti-

Los periodos de estrés causan trastornos en

e[ eje hipotá[amo-hipófisis-suprarrenat.

A menudo se suprime La ingestión durante e[ estrés por los efectos anorexígenos de [a hormona liberadora de corticotropina; aumenta durante [a recuperación det estrés por los estimutantes del apetito del cortisol. E[ síndrome de ingestión nocturna se relaciona con las concentraciones de cortiso[.

Citocinas

Antioxidantes

dietéticos

Influyen en e[ sueño y comportamientos de atimentación; participan en diversas enfermedades infecciosas, inflamatorias, neoptásicas, metabóticas y degenera6vas.

Intervienen en trastornos depresivos y de ansiedad; trastornos esquizofrénicos (crónicos y agudos), autista. de [a atimentación y obsesivo-compulsivo.

Mejoran [a función cognitiva.

Frutas, verduras, café y té. Existe una marcada retación inversa entre e[ consumo de café y et riesgo de suicidio (fakeda, 2004). La querceüna (en manzanas rojas con cáscara, cebottas, arándanos, arándanos ácidos, fresas) parece proteger contra et daño en célutas cerebrates (SiLva et at., 2004)'

LÍPIDOS En

doca

n a

bi noides

Ácidos grasos esenciales (AGE)

Tipo de típidos que incluyen amidas, ésteres y éteres de ácidos grasos poliinsaturados de cadena [arga (Battista et at., 2004). Se activan con un agonista del receptor CB2, araquidonoilgticerol y con [a concentración endógena elevada de endocanabinoides (Van Sickte et at., 2005).

Anandamida (N-araquidonoitetanotamina, AEA) y 2-araquidonoitg[iceroI son [os principates agonistas endÓgenos de los receptores canabinoides, capaces de simutar varios efectos farmacotógicos det detta(9)-tetrahidrocanabinot, eI

Fl.uidez de [a membrana neuronal. síntesis y

La barrera hematoencefática determina I'a biodisponibilidad. E[ proceso de mielinización determina [a eficiencia de tas funciones cerebrates y retinianas de los AGE. Dado que deben obtenerse de [a dieta, una menor biodis-

funciones de neurotransmisores cerebrates, integridad del sistema inmunológico (Yehuda et at., 200s).

Ácidos grasos omega-3 *DHA, EPA

Controtan procesos inflamatorios y autoinmunitarios; son parte de las membranas tipídicas del cerebro. La deficiencia de DHA produce pérdidas de [a función neurona[ (Lim et at., 2005).

principat componente activo de las preparaciones con Cannabís sotivo como et hachís y [a marihuana (Battista et at., 2004). Son posibtes las intervenciones terapéuticas no psicotrópicas con aumento de las concentraciones de endocanabinoides en áreas localizadas del cerebro (Van Sickte et at', 2005)'

ponibil.idad induce trastornos graves (Yehuda et al'., 2005). Útites en depresión, trastorno bipotar, escterosis múltipte y otros trastornos neurológicos. Es probabte que el. DHA y e[ ácido araquidónico (AA) no se distribuyan regularmente en e[ cerebro' Hay cambios regionales inducidos por ta edad en [a composición de ácidos grasos de los fosfotÍpidos cerebrates. El. DHA, uridina (monofosfato de uridina) y [a cotina se encuentran en [a leche materna y se incluyen en [a mayoría de las fórmulas infantites; estas sustancias son parte de un mecanismo regutador por e[ cual [a composición plasmática influye en e[ desarrotlo cerebral (Wurtman, 2008)' (continúo)

226

NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

4-5

Nutrimentos para [a salud cerebral (continuoción)

Ácidos grasos omega-6 potii

Parte de las membranas lipídicas cerebrates.

Útites en [a anorexia nerviosa y varios trastornos neurotógicos. Pueden reducir e[ riesgo de enfermedad de Parkinson (De Lau et a1.., 2005).

Se requieren cantidades normales para ta

La suficiencia de hieno previene [a anemia. La deficiencia causa roturas en eI DNA (UC Davis, 2009).

nsaturados

ALA, GLA MINERALES Hierro

o/o

de [a población general y 19 o/o de las mujeres de 12 a 50 años tienen deficiencia (UC Davis, 2009).

función saludab[e; 7

Partes de Estados Unidos y China tienen

Setenio

Tinc

áreas con suelo deficiente en selenio.

Sus propiedades antioxidantes protegen a[ cerebro y los nervios del daño. Las nueces de Brasil son una buena fuente.

E[ 18 o/o de [a pobtación de Estados Unidos

E[ zinc funciona como parte de [a molécula de insutina y de cientos de enzi-

tiene deficiencia (UC Davis, 2009).

mas. La deficiencia causa daño a[ DNA con roturas cromosómicas; esto genera disfunción cerebral e inmunitaria (UC Davis, 2009).

VITAiIINAS Et 2 % de [a población general

Niacina

tiene defi-

ciencia (UC Davis, 2009). Vitaminas Bu, B, y ácido fól.ico

Reduce [a concentración de homocisteína. Et 10 % de [a población podría tener

deficiencia de Bu, e[ 4 % de Br, (UC Daüs, 2009). Vitaminas

C

y

E

Estas dos vitaminas actúan como antioxi-

La deficiencia impide [a reparación det DNA (poti-ADP-ribosa); esto causa daño neurológico y pérdida de memoria (UC Daüs. 2009).

Participan en muchos trastornos neurotógicos. Son necesarias las formas metitadas en personas con genotipo anormal de MTHFR. La deficiencia de Bp causa daño neurotógico (UC Davis, 2009). Los efectos antioxidantes son protectores.

dantes.

Vitamina

D

La

ütamina

D retrasa e[ inicio de [a esclerosis múttipte y los efectos de [a depresión (sobre todo det trastorno afectivo estacionat). Se estudia en [a esquizofrenia.

La

vitamina 0 tiene receptores hormonales nucteares que regulan [a expresión génica y e[ desarrotto del sistema nervioso.

OTROS

oUridina

Un nucleósido de pirimidina que se forma

cuando e[ uracito se une con un anillo de ribosa. 'Co[ina

Nutrimento que mejora e[ ambiente de las cétulas cerebrales (ZeiseL, 2004).

Componente del RNA. Sus nucleótidos participan en [a biosíntesis de los compuestos potisacáridos. Los atimentos que contienen uridina ayudan a ativiar [a depresión (Carlezon et at., 2005). La co[ina es un nutrimento que se encuentra en [as yemas de huevo, Leche, nueces, pescado, hígado, carnes y en La leche materna. Es etemento esenciaI de [a acetitco[ina y tiene un papel vitaI en [a formación de fosfotípidos en las membranas cetutares. Las embarazadas deben incluír una buena fuente en su dieta diaria.

neurotransmisores (Wurtman et at, 2009). REFERENCIAS

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sECCróN

TRnsroRnos

N

4

.

TRASToRN0s

NEUR0PsIQUIÁrucos

227

ruRolóotcos

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y DEMENCIAS células cerebrales. Támbién se obserr"¿ metabolismo energético cerebral alterado y actiüdad de la deshidrogenasa de pirurato (Martin et al., 2005) '

La insulina y las moléculas de señalización relacionadas empiezan del cerebro durante las fases tempranas de la E{, lo que desaparecer a sugiere una forma de "diabetes üpo 3". La deficiencia de insulina y la resistencia a Ia insulina median la neurodegeneración tipo EA; en realidad, la diabetes cerebral experimental es tratable con fármacos que en la actualidad se usan para la diabetes mellitus úpo 2 (De la Monte y Wands, 2008). La función alterada de la sintasa cinasa-3 de glucógeno (GSK-3),las concentraciones séricas b4ias del factor de crecimiento I semejante a la insulina (IGF-I) y la ateroesclerosis carotídea son factG res de riesgo independientes para la enfermedad de Alzheimer (Les-

ter{oll

et al., 2006; Wantanabe et al., 2005). La apolipoproteína E (ApoE) es un factor determinante del metabolismo de la lipoproteína y el riesgo por daño oxidativo (Dietrich et al., 2005). Debido que la ApoE también influye en la función y dete-

rioro cognitivos, la prevención de la enfermedad

cardiovascular puede disminuir el inicio de EA (I(ang et al., 2005). Como también participan las citocinas proinflamatorias relacionadas con el envejecimiento, existe un menor riesgo de EA en los usuarios de antiinflamatorios no esteroideos (Staehelin, 2008). Es probable que hala inestabilidad del estado de ánimoyaumento de la tendencia a la distacción, irritabilidad, agitación y sueño irregular' Son fiecuentes los cambios conductuales, como el comportamiento agresivo, psicosis e hiperactividad, y determinan la necesidad de internamiento en una insti¡rción o el uso de estabilizadores del estado de ánimo. En realidad, la EA puede ir precedida por toda unaüda de depresión Adaptado a partir de Raphaet Rubin, David S. Strayer, Rubin's Pathology: Clinícopathologic Foundotíons of Medicine. 5th ed. Phil'adetphia: Lippin-

cott Wittiams & Wil.kins, 2008.

DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES Las demencias incluyen múltiples defectos cognitivos con pérdida de memoria; a menudo se observan afasia, apraxia, agnosia y trastorno

del funcionamiento diario. Los factores de riesgo incluyen diabetes, enfermedades cardiovasculares, accidente vascular cerebral, hipertensión, lesión encefálica, envejecimiento, depresión y antecedentes familiares. Entre más de 50 demencias, la enfermedad de Alzheimer

(F-{) es la más frecuente con deterioro progresivo de intelecto, memoria, personalidad y cuidado personal. Hay otros trastornos que deben desiartarse por Ia eraluación médica. Las etapas iniciales de la EA se manifiestan con pérdida de memoria a corto plazo; problemas para encontrar la palabra adecuada; formular las mismas Preguntas una y otra vez; dificultad Para tomar decisiones y planear con anticipación; suspicacia; cambios en los sentidos del olfato y gusto; negación; depresión; pérdida de iniciativa; cambios de la personalidad, y problemas para el pensamiento abstracto. t¿ EA se caracteriza por depósito de placas neuríticas extracelulares que contienen péptido amiloide p en las regiones corticales cerebrales, y presencia de marañas de neurofibrillas intr¿celulares en las neuronas cerebrales (fthliebs, 2005) ' En especial se afectan las neuro rr^ qrr" contienen acetilcolina. En condiciones normales, la acetilcolina iniciá h degradación de una proteÍna Precursora del amiloide p en las

pi*-iaa..

corregine (Or,vnby et al', 2006; Rapp et al., 2006) ' El descenso del índice de masa corporal tiene un marcado víncuIo con el riesgo de desarrollar EA (Buchman et a1., 2005). La acidosis metabólica favorece la atrofia muscular; por lo tanto, las dietas ricas en proteína y cereales productores netos de ácido en relación con su contenido de frutas y verduras Productoras netas de álcali pueden contribuir a la reducción de la masa magra en los ancianos (DawsonHughers et al., 2008). Lo, putror", circadianos de ingestión de alimentos cambian y los put o.r., de alimentación se alteran, con selección inapropiada de macronutrimentos y preferencia por los hidratos de carbono (Greenwood et al., 2005). Muchos estudios de observación demuestran una relación posi-

y debe

tiva entre una elevada ingestión de antioxidantes y mejor función cognitiva en los ancianos (Staehelin, 2008) ' Es crucial el uso de nutri-Crto, que incrementan la concentración de catecolaminas cerebrales y protegen contra el daño oxidativo; deben suministrarse ütaminarC y E, zinc, hierro, cobre y selenio (Squitti et al', 2005) ' Los antioxidantes en alimentos como los arándanos, arándanos ácidos, fresas, berza y espinaca también mejoran la función cognitiva; las personas que beben café tienden a tener menores tasas de EA a una edad auat iada (Eskelinen et a1., 2005). Existe eüdencia epidemiolG gica sustanciai de varios estudios que demuestran un efecto protec-

tor de ácidos

grasos omega-3, como

el ácido docosahexaenoico

(DHA), en la EA y el deterioro cognitivo (Morris, 2009)' Por último, deben usarse las ütaminas B6, 812 y folato para reducir la concentración de homocisteína. El tratamiento integral de la EA requiere apoyo integral del cuidador y el uso considerado de fármacos paia mejorar la función cognitira, brindar neuroprotección y corregir

228

NUTRTcIóN, DrAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

la agitación. Aunque el pronóstico de la EA es mejor cada vez, lo más frecuente es que la muerte ocurra por complicaciones renales, pulmonares o cardiacas entre dos y 20 años después del inicio de los síntomas. La neumonía es una causa frecuente de morbilidad y muerte; se relaciona con la disfagia, aspiración, movilidad disminuida, deterioro del estado nutricional y decremento de la respuesta inmunitaria.

&

oBJETrvos

Para aumentar de manera efectiva la ingestión, las intervenciones deben adaptarse a las necesidades cambiantes y patrones de consumo (Young et al., 2005). Deben eütarse la pérdida de peso por

alteración del grado de actiüdad, los hábitos de alimentación deficientes, la depresión, la alteración de la memoria y la dificul-

vALORACIóry, VIGILANCTA

'r'

INTERVENCIóN

Y EVALUACION

tad para alimentarse a sí mismo. Mantener la actividad para conservar la función. Caminar 90 min por semana ayuda a mantener la masa corporal magra y tal vez ayude a aliviar la anorexia.

Eütar el estreñimiento o impacción; favorecer la continencia Marcadores genéticos: el alelo e-,1 de ApoE es un gen con parricipación confirmada en la enfermedad de Alzheimer. La hipometilación del gen precursor de amiloide A4v la hiperhomocisteinemia

contribuyen a la fisiopatología de la EA (Abdolmaleky et al., 2004; Aisen et al., 2008). Los biomarcadores del líquido cefalorraquídeo amiloide-B 42 (AP42), T:r 1, P-r pueden identificar la EA en etapa temprana (Mattson et al., 2009). Ctínica/antecedentes Miniexamen del estado mental Tálla, peso Batería de daño Pérdida sutil de peso

Cambios porcentuales del IMC actual Antecedentes dieté-

ticos/de inges-

tión Ingresos y egresos Anorexia e inges-

tión deficiente

grave y Escala

del Deterioro Global Escala de Calificación de la Demencia de Mattis Trastornos conduc-

trico Náusea, vómito Función conducDiarrea tual: Escala de Incontinencia intesCalificación Psitinal Electroencefalograma (EEG) Pérdida del sentido del olfato

;Antecedente de

cogeriátrica de Londres

Cobre sérico Aminotransferasa de alanina

(Arr) de aspartato

(ASr) Dopamina Concentraciones de piruvato y lactato en líquido cefa-

lorraquídeo

Nitrógeno ureico

rraquídeo (ABa2, T+ y P-t) Actiüdad de acetil-

minuido)

metiltetrahidrcF folato (MTHFR) Vitamina Bl2 sérica Zinc sérico

laboratorio

sión?

(a menudo dis-

reductasa de

Pruebas de

Biomarcadores en líquido cefalo-

Tomografía computarizada (TC) Imagen por resc. nancia magnética (IRM) del cerebro Espesor del lóbulo temporal medial

centración de

(LCR) Nan, K*

síndrome de Down o depre-

transferasa de

colina (Ctr,{T) ProteÍna C reactiva Colesterol (puede estar elevado) Glucosa

Homocisteína sérica (¿elevada?)

con los dedos y artículos fáciles de consumir sin utensilios. Prevenir o corregir la deshidratación, las úlceras por decúbito y otros signos de deterioro nutricional. Preservar la masa muscular.

Folato sérico, con-

tuales: inventario Aminotransferasa

neuropsiquiá-

intestinal o vesical mediante una programación apropiada. Promover la alimentación independiente a las horas de las comidas el mayor tiempo posible. Iniciar con alimentos para tomar

sanguíneo (NUS)

Creatinina Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Albúmina o transtiretina

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIéN },IUTRICIONAL

Dificultad para atimentación independiente Dotos de valoración: registros de atimentos que indican ingestión deficiente; pérdida de peso; se olvida [a forma de alimentarse a sí mismo. Requiere atimentación totat. Anorexia y quejas de cambios gustativos, pérdida det sentido del otfato. Los resultados de laboratorio muestran concentraciones bajas de atbúmina y transtiretina. Deshidratación e infección de vías urinarias recientes. Diognósticos nutricionoles (PfS).. dificuttad para [a aLimentación independiente re[acionada con [a incapacidad para usar utensitios (tenedor, cuchara) en etapa avanzada de [a enfermedad de Atzheimer, lo que se traduce en pérdida de peso, ingresos y egresos con deshidratacjón reciente. reg'istros de ingestión que muestran e[ consumo de 25 olo a 50 % de las comidas servidas.

Intervenciones: Suministro de aümentos y nutrimentos: ND 1.3 Atimentos,/bebidas específicos: atimentos para tomar con tos dedos y dieta densa en nutrimentos. ND 3.1.1. Suptemento [íquido comercia[. una [ata dos veces aI día. ND 3.2.1 Suplemento de muttivitaminas

y minerales, una vez a[ día.

ND 4.5 Ayuda para [a atimentación. alimentado por e[ personat.

Educación: educar a los cuidadores sobre [a introducción de atimentos para tomar con los dedos. disminuir distracciones durante [a comida, programar las comidas para dar estructura, uso de refrigerios frecuentes y portátites durante todo e[ día para mejorar ta ingestión de nutrimentos y calorías. Reforzar las estrategias de alimentación segura entre los cuidadores para evitar [a aspiración.

Asesoría: C-2.2 Estabtecimjento de objetivos: mejorar [a ingestión, prevenir aspiración, recuperar e[ peso perdido. Prevenjr e[ estreñimiento, deshidratación e impacción. Coordinación de atención nutricional: RC-1.1 Reunión de equipo con

e[ personal de enfermería. servicios sociates, terapia del

tenguaje,

terapia recreativa. Vigilancio y evoluación: mejoría en teína viscerat; menos

eL peso

agitación.

y concentracjones de pro]

SECCIÓN

Vigilar la aparición de disfagia, acumulación de alimentos o aspiración. Usar alimentación por gastrostomía, sobre todo en las etapas iniciales. Aunque la etapa terminal de la EA casi siempre esrá señalada por la incapacidad para degluti¡ el beneficio de la alimentación enteral (AE) es limitado en esa etapa. Adoptar formas de alimentación creativas. Ofrecer bocadillos frecuentes, incluso por la noche, si se desean. Proteger a los pacientes contra lesiones y suministrar apoyo emocional tanto al paciente como a su familia. Ayudar a resolver los problemas conductuales relacionados con la alimentación; existen muchos consejos. Por ejemplo, en caso de falta de atención, dirigirse al paciente en forma verbal durante el proceso de alimentación; hacer visibles el alimento y el líquido. Suministrar un alimento alavez; ofrecer bocados pequeños. Servir alimentos blandos para disminuir la necesidad de masticarlos. Mantener rutinas sencillas y un ambiente consistente. Minimizar las distracciones a la hora de la comida. Disponer un ambiente tranquilo. Si la comida en grupo se dificulta, servir las comidas en la habitación o sólo con un compañero. Usar alimentos que se tomen con los dedos y tazas con tapa o pico, si el paciente camina de un lado a otro.

.

I r r r

229

verduras en juliana y brownies (en lugar de tarta), son más fáciles de comer y ayudan a mantener el peso. [¿ proüsión de alimentos ricos en hidratos de carbonos en la comida principal aumenta la ingestión en las etapas a nzadas de la enfermedad; esto refleja la preferencia por alimentos ricos en hidr¿tos de carbonos (Young et al., 2005). Planear los menús en consecuencia; ofrecer postres densos en nutrimentos, como tartas de fruta, budines con fruta encima y natillas. Alimentar por sonda o usar alimentos con textura modificada con líquidos espesados, según sea necesario, para compensar la disfagia. La colina puede ser beneficiosa, consumir alimentos como soya o huevos (Michel et al., 2006). Es indispensable el consumo adecuado de líquido. Ofrecer en forma regular agua, jugo, leche y otros líquidos para eütar la des-

hidratación.

Limitar

las grasas saturadas, las cuales elevan las concentraciones del amiloide p. Omitir los productos lácteos altos en grasa, comida rápida, alimentos fritos y alimentos procesados.

Véase la Tábla 46.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

¡ r ¡ e

reducir la concentración de homocisteína, deben consumirse

a

TRASToRNOs NEURoPSIoUIÁTRICOS

ALIMENToS Y NUTRICIÓN

Asegurar una dieta saludable que incluya proteÍnas y aumento de las calorías de acuerdo con edad, sexo y actividad, en especial para los "vagabundos" y los caminantes. Es posible que las personas con EA requieran 35 kcal/kg de peso corporal o más. Cantidades adecuadas de vitamina E (en nueces, aderezos para ensalada cremosos). Incluir alimentos densos en nutrimentos que sean altos en antioxidantes. EI café, cacao y üno tinto contienen flavonoles que aumentan el flujo sanguíneo al cerebro; puede incluirse una porción de üno al día. Suministrar más pescado grasoso (salmón, hipogloso, trucha y atún) como fuente de ácidos grasos omega-3. No se ha demostrado que las cápsulas de aceite de pescado sean tan efectivas. Los ácidos grasos omega-6 también pueden ser provechosos, como los de aceites vegetales. EI ácido fóüco adicional puede reducir el deterioro de la función cognitiva; ofrecer verduras de hoja,jugo de naranja, brócoli. Para

a

.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

Ó

4

ácido fólico, ütaminas B y B¡2 (Zhou y Practico, 2009). Evitar excesos de vitamina B12 en came roja y productos lácteos altos en grasa. Consumir frutas y verduras de colores intensos (arándanos, arándanos ácidos, fresas, espinaca,berza, brócoli, naranjas y otras frutas cítricas). La ingestión más abundante de alimentos ricos en potasio, como las frutas y verduras, favorece la conservación de la masa muscular (Dawson-Hughes et a1., 2008). Los alimentos ricos en cobre incluyen hígado, riñones, ostiones, nueces, frijoles secos y leguminosas, cacao, huevo, ciruelas y papas. Ofrecer las comidas en horarios regulares y constantes todos los días. Dar tiempo suficiente para comer. Ofrecer un plato alavez (primero ensalada, luego el plato fuerte y después un postre de fruta) para eütar la confusión; incluir música suave de fondo. También son útiles las indicaciones para comer. Usar platos sin diseños; el blanco es una buena opción. Mantener una disposición sencilla y un solo utensilio para comer. Utilizar un tazón parafacllitar el uso de la cuchara y cucharas especiales o el equipo de adaptación necesario. Servir la sopa en tarros. Los alimentos para tomar con las manos, como emparedados cortados en cuatro partes, cubos de queso, panqueques o waffles cortados en trozos pequeños, huevos duros en mitades, tiras de pollo,

La concentración de alopregnenolona sérica (un metabolito de la progesterona) es b{a en el suero, plasma y cerebro de los ancianos con enfermedad de Alzheimer; los investigadores evalúan su posible aplicación (Wang et al., 2008).

Los remedios chinos son prometedores en combinaciones; se encuentran en estudio el musgo garrote cbino (Lycopodium),gingko biloba y ginseng (Fu y Li, 2009). Los suplementos de coenzima Q10 y colina esrán en estudio. El curry curcumina y cúrcuma pueden bloquear la formación de la placa amiloide B en el cerebro y pueden sugerirse como condi mentos. Los suplementos de ácido fólico, vitamina Bs y Blz no reducen el ritmo de declive cognitivo de la demencia, pero sí la concentración de homocisteína (Aisen et al., 2008; Malouf et al., 2003). Existen preparaciones que contienen N-acetilcisteÍna (NAC) y L-metilfolato. En caso de polimorfismos de MTHFR, es necesario

administrar la forma activa del folato (metiltetrahidrofolato)

.

o

. r

(Mischoulon y Raab, 2007). el deterioro cognitivo perrnanezcan latentes hasta el declive nutricional en la vejez, lo que sugiere la importancia de la intervención temprana con suplementos dietéticos clave (incluidos ácido lipoico-ct [ALA] u DHA) para retrasar el avance del deterioro cognitivo Es posible que los factores de riesgo genéticos para

relacionado con el envejecimiento (Suchy et al., 2009). El gingko biloba interactúa con los anticoagulantes y antiplaquetarios como el ácido acetilsalicílico, warfarina y dipiridamol. Los estudios clínicos no han mostrado efectividad cuando se usa solo (Birks et al., 2009). Se han sugerido la centinodia, romero, diente de león, procaína, salüa y lecitina, pero los estudios de largo plazo no confirman su

utilidad. Se sabe que los ácidos grasos omega-3 reducen las citocinas y luego reducen el riesgo de EA (Fotuhi et al., 2009; Morris, 2009;

Staehelin, 2008).

'

Algunos estudios muestran la eficacia del panax ginseng (Lee et a1.,2009).

230

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

4-6

Fármacos para ta enfermedad de Atzheimer y sus posibtes efectos cotaterates

Fármaco

Efectos colaterales

Antidepresivos

Se han observado mejorÍas mínimas. La mirtazapina puede ser útiL en et tratamiento de síntomas concomitantes de pérdida de peso. insomnio y ansiedad, un reflejo de [a intensificación de [a neurotransmisión serotoninérgica y

noradrenérgica en e[ cerebro. Se requieren estudios extensos, aleatorizados y controtados.

y otanzapina para e[ tratamiento de síntomas psicóticos está demostrada en estudios a[eatorizados controtados y extensos con enfermedad de Atzheimer.

Antipsicóticos atípicos

La eficacia de risperidona

Cerefotin@

Contiene Br2 y ácido fótico metilados, además de N-acetitcisteína.

Coenzima Q10

Por ahora no son concluyentes los estudios. Las personas que toman estatinas necesitan un suplemento para reducir

Estabitizadores del estado de ánimo

Las dosis bajas pueden ser útil.es cuando se combinan con

los efectos cotaterates, como [a rabdomiólisis.

antipsicóticos.

E[

litio reguta e[ procesamiento de [a pro-

teína precursora del amiloide beta (Su et at., 2004).

(titio)

Las personas que toman estatinas tengan concentraciones más bajas de colesterol y menor incidencia de enfermedad de Atzheimer. Es probable que tengan [a capacidad de degradar [a proteína amiloide formadora de p[aca.

probabte que

Estatinas

Es

Hidergina

Alivia los síntomas del deterioro de [a capacidad mentaL. Son frecuentes náusea y molestias gastrointestinales (GI).

Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos

Es probabte que disminuyan e[ desarrotto de [a enfermedad de Alzheimer a[ reducir e[ proceso

Inhibidores de [a colinesterasa

Pueden disminuir [a agitación

donepezito, ga[antamina, rivastigmina

inflamatorio.

y [a progresión de [as deficiencias funcionates en [as etapas tempranas de [a enfermedad de Atzheimer a[ bloquear [a degradación de [a acetitcotina. Mejoran [a función cognitiva, e[ comportamiento y e[ funcionamiento diario. Pueden causar náusea, diarrea, insomnio, fatiga y pérdida de apetito.

Insutina

Si [a enfermedad de Atzheimer se relaciona con diabetes, es importante asegurar e[ mantenimiento de las concentraciones adecuadas de insu[ina en e[ cerebro.

Laxantes

Para controtar e[ estreñimiento. 0frecer alimentos ricos en fibra

y tíquido suficiente. y

Memantina

Regula [a actividad del gtutamato. un mensajero que participa en e[ aprendizaje

Setegitina

No debe usarse selegi[ina con ginseng, ma huang (beLcho). yohimbe o hierba de San Juan.

Tacrina

Se usa en [a EA leve a moderada. Puede causar náusea, vómito o daño hepático. Hoy en día se usa con menor

La memoria.

frecuencia. Vitamina

E

En las pubticaciones se registran resultados mixtos con e[ uso del tocoferot-o (Petersen et at., 2005).

http://wwuatz.org/nationa/documents/topicsheet_treatments.pdf,

I

con acceso e[ 1 de septiembre de 2009.

La Sadenosilmetionina como suplemento facilita la utilización de glutatión y acetilcolina (Chan et al., 2008). Se requie-

e

.a

_'h 97

ren estudios más prolongados. Repetir la prueba de ütamina B12 cada dos años. Cuando haya deficiencia, tratar y prevenir las consecuencias neurológicas y hematológicas con la administración de la ütamina (Prodan et al., 2009).

EDUCACToN NUTRICIoNA!, ASESoRIA

Y MANEJO DE LA ATENCION

Un programa de educación nutricional dirigido a los cuidadores de pacientes con EA puede tener efectos positivos en el peso y la función cognitira de los enfermos. Cada vez hay más eüdencia de posibles factores de riesgo dietéticos en el desarrollo de la EA y el declive cognitivo con el envejecimiento, como los nutrimentos antioxidantes, pescado, grasas dietéticas y vitaminas B (Morris, 2009). Debe alentarse el uso de las dietas mediterránea o DASH. Fomentar el uso de frutas como

arándanos y otras bayas. El ejercicio y una dieta rica en antioxidantes pueden tener un efecto protector contra el declive cognitivo adicional. Fomentar las rutinas como comidas regulares y cuidado bucal adecuado. Reducir las distracciones en las comidas. Referir a familiares o cuidadores a grupos de apoyo. En alguna O*0" ser necesaria la atención prolongada o atención en

:if

Algunas veces se requieren métodos especiales de alimentación. Si el paciente debe alimentarse con cuchara, la sujeción suave de su nariz le obliga a abrir la boca. Los complementos líquidos pueden aportar calorías y proteína adicionales sin un gasto excesivo. La preparación de galletas o bocadillos nutritivos aumenta el consumo calórico y considera la necesidad de estimulación sensorial. Usar vajilla y utensilios irrompibles para eütar las lesiones. Es conveniente dar al paciente los alimentos ya cortados y preparados. Los hijos de los sujetos afectados deben valorarse para descartar hipertensión, con tratamiento en caso necesario; también deben evaluarse los genes de las citocinas proinflamatorias y los genes ApoE (van Exel et al., 2009).

4

SECCIÓN

Educación del paciente: enfermedades tronsmitidos

¡

NEUROPSIQUIÁrnlcos

237

IbngJH, et al. Apolipoprotein E, cardiovascular

disease and cognitive function in aging women. Neurobiol Aging.26:475,2005. Lee Sl et al. Panax ginseng enhances cognitive performance in Alzheimer

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Lo mismo se aplica al lavado de las manos, sobre todo en caso de

Lester-Coll N, et al. Intracerebral streptozotocin model of qpe 3 diabetes:

incontinencia. Se recomienda usar toallitas húmedas para las

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manos antes de las comidas.

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TRASTORNoS

por oli mentos contominodos

Para más información

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232

NUTRICIóN, DIAGNósTico Y TRATAMIENTo

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRO FICA INTENSIDAD DE LA Célula nerviosa y músculo afectados por ELA

Célula nerviosa y músculo normales

Cuerpo celular

Cuerpo celular

Núcleo

Núcleo

Dendritas

Dendritas

Axón

Axón

Músculo

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Músculo atrof¡ado

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La esclerosis lateral amiotrófica (EtA) es una enfermedad progresiva de la neurona motora del adulto que destruye las células nerviosas, desde la médula espinal hasta las células musculares, de ahí su nombre: "falta de nutrición muscular". Los síntomas incluyen deterioro y atrofia muscula¡ babeo, pérdida de reflejos, infecciones o insuficiencia respimtorias, marcha espastica y debilidad. La insuficiencia respiratoria ocurre como resultado de la pérdida de neuronas motoras bulbares, cervicales y torácicas, que afecta a los músculos respiratorios' Afecta lo mismo a varones que a mujeres. con aproximadamente 20 000 personas en Estados Unidos. La Et A casi siempre ocurre después de los 40 años de edad y también se conoce como atrofia muscular espinal progresiva o enfermedad de Lou Gehrig. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria incluye medidas para limitar la neumonía por aspiración, disminuir las secreciones, colocar al paciente en una posición que ofrezca la mayor ventaja mecánica y usar ventilación con presión positiva no invasiva. La desnutrición se agrava por las necesidades metabólicas elevadas y el trastorno de la deglución por disfunción del conjunto inferior de los nervios craneales. La desnutrición produce debilidad neuromuscular y afecta la calidad de vida del paciente. En las últimas etapas de la enfermedad es necesaria algunas veces la alimentación por gastrostomía endoscópica percuránea (GEP). Sin embargo, deben considerarse las preferencias del paciente y las instrucciones anticipadas; las personas tienen derecho a aceptar o rechazar el tra-

tamiento (American Dietetic Association, 2008). No siempre mejora la calidad de vida (Langmore et al., 2006). Se sospecha que los elementos dietéticos son factores de riesgo para la E[,A. El licopeno y el magnesio son nutrimentos importantes (Oyanagi et al., 2006). La exposición ambiental al arsénico agota la Sadenosilmetionina (SAM), sobre todo cuando hay insuficiencia de las neuronas motoras y es posible que se relacione con la progresión más rápida de la E[,A (Zoccoletta et al., 2008). Sin embargo, por ahora no hay una cura conocida y los pacientes con esta enfermedad casi siempre tienen dificultad respiratoria, ansiedad, dolo¡ atragantamiento o neumonía al final de la vida.

folato (Dubey y Shea, 2007). La homocisteína elevada daña

VALORACTóU, VIGTLAN CrA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: las mutaciones en el gen c-l (SOD-I) causan esclerosis lateral amiotrófica familiar. Se han identificado más de 135 mutaciones en las diversas formas de esclerosis lateral

amiotrófica.

SECCIÓN

CtÍnica/antecedentes Electromiograma (EMG) Tálla Reflejo nauseoso Peso Escala de calificaCambios en el peso

IMC (< 18.5 indica trastornos de la

nutrición) Antecedentes dietéticos,/ingestión Diñcultad para

deglutir Temperatura, ¿fiebre? Ingresos y egresos

Na*, K* ca2*, Mg2* Albúmina, transtiretina ción funcional Tiansferrina ELA (ALSFRSR) NUS, creatinina ¿Dependencia venti- Equilibrio de nitrólatoria?

geno Glucosa

Pruebas de

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Proteína C reactiva Homocisteína Folato, 812, 86 séri-

o

r r t o ¡

cos

pCO2, pO2

r

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS

233

La dieta debe incluir 2 a 3 L de agua al día. Espesar los líquidos en caso necesario con espesantes comerciales, polvo de gelatina u hojuelas de puré de papa. Los sorbos de líquido son más tolerables entre los bocados de alimento. Colocar el alimento en un lado de la boca e inclinar la cabeza hacia el frente para facilitar la deglución, cuando sea posible. Aumentar la ingestión de calorías (Vaisman et al., 2009). Hay que programar cinco a seis comidas pequeñas al día. Aumentar la ingestión de proteína para contrarrestar la atrofia. La dieta y los complementos deben aportar antioxidantes como l'itaminas E y C y selenio; zinc, magnesio, potasio, folato, ácidos grasos omega-3, licopeno y fósforo. Los alimentos deben humedecerse, no ser secos ni desmoronables. Los pasteles y galletas no deben servirse solos; el yogur, puré de manzana y natillas casi siempre son aceptables. La colocación de una sonda por GEP o yelunostomía endoscópica percuránea (PEJ) es tolerable con disfagia.

INTERVENCIÓN ¡.

ff

oBJETrvos

Mantener una nutrición adecuada para eütar más complicaciones. Cubrir los requerimientos energéticos adicionales (Vaisman et al., 2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡ r

dificuitades para masticar y deglutir. Vigilar el reflejo

ffÍ:.jlj-

a

Disminuir el temor de broncoaspiración del enfermo; probar los reflejos de deglución con agua y alimentar con lentitud. Minimizar la probabilidad de infección urinaria y estreñimiento. Corregir el equilibrio negativo de nitrógeno y las deficiencias

.

Aliüar los síntomas para mantener la independencia el mayor

.

Reducir la fatiga por el proceso de alimentación; alimentar a un ritmo lento para eütar el atragantamiento.

a

T r

a ¡

nutricionales. tiempo posible.

nce. La adición de ütamina E a este tratamiento no Parece ofrecer alguna mejoría (Graf et al., 2005) . Los estudios sugieren que podrían ser beneficiosos la eritropoyetina recombinante, magnesio, litio, ralproato, licopeno o fármacos antiinflamatorios. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

.

Aunque no hay plantas medicinales y productos boránicos especÍficos con eficacia demostrada, es frecuente el uso de suplementos en esta población.

ALIMENTOS Y NUTRICTÓN En las etapas iniciales, adoptar una dieta blanda. Debe fomentarse el consumo de pescado rebanado, carnes molidas y guisados, junto con alimentos humedecidos con jugos y salsas.

[¿ ceftriaxona altera el glutamato y se ha obsenado que prolonga la supervivencia en modelos animales de esclerosis lateral amiotrófica. Se ha usado el riluzol (un inhibidor de la liberación de glutamato y estabilizador de membrana) para bloquear la destrucción de las células nerviosas. Al parecer reduce el ritmo, pero no frena el

u

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!. AsEsoRÍA dL t' Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Proporcionar una cantidad adecuada de fibra en la dieta, tal vez importante la asesoría dietética, pero la ingestión oral se r,uelve insuficiente pronto, y puede ser necesario el apoyo nutricional enteral. Analizar un plan de atención frente al paciente; incluirlo

Es

con Benefiber o psilio cuando ya no se toleran alimentos fibrosos. MUESTRA

DTt

PROCESO DT ATTNCIÓN NUTRICIONAT

Dificuttad para degtutir Dotos de valoración: registros de aümentos que indican ingestión deficiente; pérdida de peso; parálisis de los músculos faríngeos con difi cuttad para degtutir.

Diognósticos nutricionales (PfS).' dificuttad para deg[utir por parátisis de los músculos faríngeos, [o que resutta evidente en [a pérdida de peso y registros de ingestión dietética que muestran consumo de 20 oá a 25 % de las comidas. Intervenciones: educación del paciente y ta familia sobre comidas estructuradas, uso de [íquidos toterabtes y atimentos en puré para mejorar [a ingestión de nutrimentos y calorías, y prevenir pérdida de peso adiciona[. Vigitancia y evatuación: mejoría det peso; retraso de [a necesidad de atimentación por sonda o inicio en etapa temprana de [a enfermedad, sj e[ paciente to desea así.

al tomar decisiones.

a a

En las etapas iniciales, reüsar la adición de fibra a la dieta para impedir el estreñimiento y señalar los alimentos que contienen fibra' Planear pequeñas comidas bien equilibradas. Vigilar con cuidado la pérdida de peso; es frecuente una pérdida

del l0 7o. Los utensilios ligeros son convenientes. Se recomienda una referencia al terapeuta ocupacional. Minimizar la masticación, pero evitar el consumo de alimentos para lactantes. Preparar alimentos para adultos en puré, en esPecial los alimentos preferidos sazonados de la manera habitual para el indiüduo. En las etapas avanzadas, decidir la utilización de la nutrición enteral. Si la atención se ofrece en casa, enseñar a los familiares el mejor modo de alimentar a la persona.

234

NUTRICIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

Educación del pacíente: enlermedodes trsnsmítidos

por alimentos contominados

o

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como la limpieza de la superficie de trab4io antes y después de preparar los alimentos para sonda a fin de eütar la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información acerca del manejo seguro de la fórmula en casa y en Es

instituciones.

Para más informaci(tn

o

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TRAUMATISMO CEREBRAL DE INTENSIDAD DE DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Existen dos tipos de lesión cerebral: traumática y no traumática. La lesión cefálica no traumática se desarrolla con lentitud por artritis, cáncer, infecciones o degeneración \€rtebral. La lesión cerebral traumática (LCT) se debe a un tmumatismo en accidentes automovilÍsticos o indus. triales, caídas, peleas, explosiones y heridas por proyectil de arma de fuego (el consumo de alcohol inten'iene en 40 Vo). El término lesión cerebral traumática no se usa para personas que nacen con alguna lesión ni para anomalías que ocurren durante el proceso de nacimiento. Cualquier impacto o golpe súbito en la cabeza (con o sin inconciencia) puede ocasionar una LCT y dos tercios de los pacientes con estas anomalías mueren antes de llegar al hospital. El flujo sanguíneo cerebral y la presión de perfusión cerebral se relacionan con mal pronóstico (White y Venkatesh, 2008). Los signos inmediatos de concusión (se reconocen en segundos o minutos) inclu,ven cualquier pérdida de la conciencia, atención alte-

rada, mirada perdida, respuestas tardías, incapacidad de enfocar, habla farfullante o incoherente, falta de coordinación, desorientación, reacciones emocionales inusuales y problemas con la memoria. La clasificación depende de su localización, efecto y gravedad. Las lesiones hipotalárnicas pueden promover la hiperfagia. Las lesiones laterales

implican afasia y caquexia. El daño en el lóbulo frontal puede producir pérdida del control motor voluntario v afasia de expresión. El daño en el lóbulo occipital afecta la üsión. El daúo del lóbulo temporal resulta de afasia de recepción y alteraciones auditivas. Horas, días, o incluso semanas después de la lesión encefálica, el paciente puede presentar cefalea persistente, mareo con vértigo, falta de atención o concentración, problemas de memoria, náusea o vómito, fatiga fácil, irritabilidad, intolerancia a las luces brillantes o ruidos intensos, ansiedad, depresión y sueño alterado. En el largo plazo, los pacien-

tes

con LCT presentan algunas veces disnea, r,értigo, alteración de la

conciencia, conrulsiones, vómito, presión arterial anormal, debilidad o panílisis, afasia y problemas para el control motor de manos, cabeza o cuello con dificultad consecuente para alimentarse por sí mismos. La Iesión cefálica causa a menudo problemas para comprender palabras,

aprender y recordar cosas, enfocar la atención, resolver problemas, pensar en temas abstractos, hablar, comportarse, camina¡ ver y oír. El traumatismo cerebral se acompaña de alteraciones regionales en el metabolismo del cerebro, reducción general de las tasas metabó licas y crisis metabólica persistente (Vespa et al., 2005). La actividad

enzimática del complejo de deshidrogenasa de piruvato (PDHC) se pierde en la isquemia cerebral (Martin et al., 2005). Las lesiones cefálicas graves también se relacionan con balance negativo del nitrógeno. En caso de lesión cefálica grave (calificación de 8 en la Escala del Coma de Glasgow), hav una mayor tendencia a la regurgitación del contenido gástrico hacia la vía respiratoria; es importante mantener a estos pacientes en posición vertical y con reüsión de residuos. Es menos probable que haya aspiración luego de alimentación yeyunal. Si no puede usarse el tubo digestivo para lograr los objetivos nutricionales en tres días, se inicia la nutrición parenteral total (NPT) en24a 48 horas. Las nuevas neuronas se originan en células progenitoras que se mantienen durante toda la edad adulta; se incrementan con factores de crecimiento, fármacos, neurotransmisores y ejercicio físico, y se suprimen con el envejecimiento, estrés y glucocorticoides (Elder et a1.,2006). Se ha estudiado la terapia con células primordiales para posible aplicación en lesiones cerebrales.

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Marcadores genÉticos: el traumatismo cerebral es adquirido.

Clínica/antecedentes Antecedentes

T^,,^ tztta ft:: Indice de masa corporal

dieté-

Examen de campo

ticos/ingestión r.isual Presión arterial Escala del Coma de Temperarura Glasgow ¿Disfagia?

SECCIÓN

Cambios en el peso bono (pCO2) y Presión intracraneal presión parcial Tomografía compude oxígeno (po') tarizada Radiografías del crá- Albúmina, transtireneo tina Gammagrama cere- Excreción urinaria bral de nitrógeno

Angiografía cerebral

ureico (UUN)

linfocitos Transferrina Hemoglobina y hematócrito

Fosfatasa alcalina

Biometría hemática

Etanol sérico

dióxido de car-

bral) Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

(ETOH)

INTERVENCIóN L

*

235

ALIMENTOS Y NUTRICION

ca2*, Mg2* AST (aumenta con necrosis cere-

Á.ido fólico completa

NEUROPSIQUIÁIRlcos

Después de estabilizar al paciente, adaptarse a los daños residuales.

Na*, K*

laboratorio Presión parcial de

TRASTORNOs

Fe sérico

Pruebas de

Ingresos y egresos

.

Evitar o disminuir la actiüdad conr,ulsiva y el edema intracraneal, ademá de la sobrecarga de líquido (en particular con NPT).

Recuento total de

(muestras de 24 h) Glucosa (aumenta con isquemia cerebral) Proteína C reactira

EEG

4

oBJETrvos Impedir las complicaciones que ponen en riesgo la üda, como neumonía por broncoaspiración, meningitis, sepsis, infecciones

. o

urinarias, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipertensión, úlceras por decúbito, úlcera de Cushing y hemorragia gastrointestinal. Valorar con regularidad las necesidades de sustrato para eütar la desnutrición, caquexia o sobrealimentación. Esrá indicada la calorimetría indirecta para determinar el cociente respiratorio y el gasto energético en reposo dos veces a Ia semana. Con base en la magnitud de la pérdida de nitrógeno y el efecto ahorrador de nitrógeno de la alimentación, para el séptimo día se debe instituir la reposición nutricional completa. Eütar o corregir la hiperglucemia mediante la regulación cuidadosa del consumo de glucosa e insulina. Aportar la proteína suficiente para mejorar el equilibrio del nitrógeno (la albúmina sérica tiende a ser b{a, sobre todo en sujetos comatosos, y las pérdidas urinarias pueden ser hasta el doble de lo normal). Vigilar la hidratación; eütar tanto la deshidratación como la sobrehidratación. Corregir la alimentación independiente, problemas respiratorios y de la deglución. Favorecer la recuperación del cuidado personal independiente, siempre que sea posible.

necesidades energéticas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o o

o r o

Diognósücos nutricionales (PES).'ingestión de atimentos y bebidas inadecuada a causa del estado de coma secundario a una tesión cerebral traumática, con necesidad de alimentación por sonda para cubrir los requerimientos catóricos etevados.

Vigiloncia y evaluoción: toterancia de la nutrición enteral; sin signos fisicos de desnutrición; mejorÍa de [a función cognitiva o resolución det coma en un periodo de recuperación.

Elitar el uso de la fenitoína con aceite de onagra, gingko biloba y

,

§ ry o r

;

provisión de nutrición enteral para cubrir los requerimientos de calorías, proteínas, glucosa, l.ípidos y micronutrimentos, y prevenir [a pérdida de peso.

de tnínsito y atenuar el riesgo de broncoaspiración. Las fibras solubles o mixtas (complementos de fibra soluble) o los laxantes contribuyen con frecuencia a aliviar el estreñimiento. Sin embargo, pueden causar distensión, náusea, diarrea o vómito.

kala.

MUE§TRA DEL PROCTSO DT ATENCION NUTRICIONAT

deficiente; paciente comatoso; requiere alimentación por sonda.

el dolor. Es posible que deban prescribirse antiácidos o famotidina para prevenir el inicio de úlceras por estrés. Algunas veces son necesarios los anticonlulsivos para reducir la actiüdad conr,ulsiva; estos fármacos pueden reducir las concentraciones de ácido fólico y otros nutrimentos. La presencia de alimento reduce la efectividad de la forma líquida de fenitoína. Ajustar la dosis de fenitoína en lugar de detener la alimentación. Se utiliza insulina cuando hay hiperglucemia. Puede suministrarse metoclopramida para promover la motilidad en individuos alimentados con sonda, a fin de mejorar el tiempo Se usan analgésicos para aliviar

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

o Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas Dotos de voloroción: registros de aImentos que indican ingestión

La alimentación enteral (AE) debe iniciarse en cuanto el paciente manteng'a la estabilidad hemodinámica; se intenta aportar 35 a 45 kcal,/kg con un consumo de proteína de 2.0 a2.5 g/kgen cuanto sea posible. La alimentación por sonda es preferible; si persiste la malabsorción, algunas veces es útil un curso de NP complementaria. La necesidad de cirugÍa o ventilación influye en la capacidad de avanzar a la ingestión oral. Los pacientes inmóviles por mucho tiempo pierden en ocasiones l0 Vo de su peso, por disminución de la tasa metabólica. Es necesario modificar el consumo energético de manera consecuente. Es posible un aumento de las pérdidas urinarias de zinc. Vigilar los requerimientos de potasio, fósforo y magnesio; Ias pérdidas suelen ser elevadas. De lo contrario, debe bastar con un suplemento multiütamínico y mineral. Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral. El consumo de probióticos (como yogur o suero de leche) puede ayudar a mantener la integridad gastrointestinal e inmunidad. Con el tiempo, el paciente puede aumenlar mucho de peso si la lesión cerebral afecta al hipoálamo. Algr.rnos sujetos olvidan que comieron y refieren hambre constante. Vigilar con cuidado las

a a

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRTA

Y MANEJO DE LA ATENCION

Alentar al paciente a masticar y deglutir lentamente, cuando sea capaz de ingerir sólidos. Reenseñar de forma gradual las técnicas para la alimentación independiente. Tener cuidado con las temperaturas extremas de los alimentos, si el paciente se ha ruelto muy sensible al calor y el frÍo. Servir comidas coloridas y atractivas para mejorar la aceptación. El abord{e en equipo es provechoso, con ayuda de terapeutas ocupacionales, terapeutas del lenguaje, psicólogos y fisioterapeutas para el diseño de los planes del tratamiento.

236 ¡

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENT0

ñías que fabrican las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.

Pueden ser útiles protectores para platos, utensilios de mango largo y otros dispositivos de adaptación para la alimentación. Es

. o

o

necesario comentarlo con el terapeuta ocupacional' Promover un patrón alimentario saludable y el uso de alimentos como yogur por los probióticos. Los cambios emocionales son frecuentes después de una lesión encefálica. La familia debe estar preparada para enfrentar los cambios relacionados con horarios de comidas, patrones de ali' mentación, control del peso y la necesidad de mantener una con-

o

Brain and Spinal Cord http:,/www.brainandspinalcord.org/

r

Brain InjuryAssociation http: //www.biausa.org

r

Muchos pacientes con lesiones cerebrales no reciben asesoría sobre los efectos de largo plazo de la lesión. Proporcionar instruc-

Ed ucoción

Brain Trauma Foundation

http:,/www.braintrauma.org,/

¡

sistencia y estructura.

ciones escritas para reüsarlas después.

National Institute ofNeurological Disorders and Stroke http://www.ninds.nih.govl

TRAUMATISMO CEREBRAL: REFERENCIAS

del paciente: enfermedodes tronsmitidos

por oli mentos contomi nados

e .

Para más infon¡tació¡t

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Limpiar la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación' Las compa-

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1

07:979, 2008'

AN EU RISMA CE REB RAL ESCALA DE

2

DE LA

Arteria comunicante anterior

Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media

Arteria comunicante posterior

Aneurisma

Arteria carót¡da ¡nterna

Arteria cerebral posterior

Arteria cerebelar superior Arteria cerebelar inferior anterior

Arter¡a cerebelar ¡nrerior posterior

Arter¡a vertebral Arteria espinal anterior

Arteria basilar

A3

a review.

SECCIÓN

4

.

TRASTORNOS NEUROPS]QUIÁTNTCOS

237

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Un aneurisma cerebral sada por la

es la dilatación de una arteria cerebral caudebilidad de la pared vascular. Los síntomas incluyen alte-

Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas Dqtos de volorsción: estado semiconsciente, incapacidad para comer. Diagnósticos nutricionoles (PES)I ingestión inadecuada de ahmentos y bebidas por lesión cerebral traumática en un accidente automovilístico, con evidencia de deficiencias cognitivas y riesgo atto de aspira-

ración del estado de conciencia, somnolencia, confusión, estupor o coma, cefalea, dolor facial, dolor ocula¡ visión borrosa, vértigo, acúfenos, hemiparesia, elevación de la presión arterial y midriasis. Los aneurismas pueden romperse, lo que produce una hemorragia. La evidencia epidemiológica sugiere que la mayor parte de los aneurismas intracraneales no se rompe. Para identificar las lesiones que deben repararse, es importante reconocer qué aneurismas no rotos tienen mayor riesgo de rotura (Wiebers et al., 2004). Una hemorragia intracr¿neal es el sangrado dentro del cráneo, usualmente por un traumatismo encefálico. La hemorragia dentro del cerebro es intracerebral. La que se sitúa entre el cerebro y el espacio subaracnoideo se denomina hemorragia subaracnoidea; la que se localiza entre las meninges es una hemorragia subdural, y la que se halla entre el cráneo y la cubierta del cerebro es la hemorragia epidural. Es posible que haya accidente vascular cerebral hemorrágico. Después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma, casi la mitad de los pacientes muere; la mitad que sobrevive sufre daño cerebral irreversible (Chen et a1., 2004).

ción y neumonía.

Intervenciones.' nutrición enteral porque [a vía oral no es segura ni factibLe. Calcutar los requerimientos de proteína, calorías y tíquido, así como e[ ritmo y objetivo de [a ingestión. Vigitoncio y evoluación: toterancia de [a nutrición enteral; vatores de [aboratorio de glucosa, preatbúmina, electrótitos estab[es. Retorno gradual a [a dieta orat, de ser posibte.

Preparar para la intervención quirúrgica, si es posible y seguro. Reducir la fiebre antes de la operación (Todd et al., 2009). Promover la alimentación independiente gradual.

N o

vALORACTÓN, VTGTLANCTA

Y EVALUACION

r el síndrome de Alagille es un trastorno multisistémico hereditario en forma dominante que afecta al Marcadores genéticos:

hígado, corazón, ojos, cara y esqueleto; se debe a la mutación en el gen Jagged /. Una de sus complicaciones y causa de mortalidades es la hemorragia intracraneal. Por lo demás, la mayor parte de los aneurismas no es de origen genético.

r o

r

Angiografía Análisis de líquido cefalorraquídeo

r

Índice de masa corporal Cambios en el peso Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Ingresos v egresos

Presión arterial (f) Resonancia magnética cerebral

¿Neumonía? ¿Fiebre?

Na*, Kt Hemoglobina y hematócrito Fe sérico pCO2, pO2

o r

Pruebas de

[aboratorio

Colesterol (lipoproteínas de b4ja y

alta densidad)

Efectuar la modificación adecuada en la ingestión de fibra dietética. Ofrecer alimentos antioxidantes y ácidos grasos omega-3 suficien-

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

Glucosa

Mantener un a)'uno absoluto, a menos que se indique lo contrario; deben suministrarse las soluciones intravenosas adecuadas. Cuando mejora el estado cognitivo, puede indicarse alimentación por sonda o inicio de la dieta. Limitar los líquidos, sodio, grasas saturadas y el colesterol en la dieta, si es necesario. Aumentar el potasio, si es preciso.

tes siempre que sea apropiado.

ClÍnica/antecedentes Resultados de tomo- Tiiglicéridos grafía compuAlbúmina, transtireThlla tina farizada Peso

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

En algunos casos puede administrarse ácido acetilsalicílico en dosis de 150 a 300 mg al día.

Casi siempre se indican fármacos cardiovasculares de acuerdo con parámetros significativos. Ajustar la ingestión dietética en consecuencia.

En ocasiones se administran diuréticos. Si se prescribe furosemida, vigilar la reposición de potasio. La nimodipina se utiliza paratrafar síntomas causados por hemo. rragia mediante el aumento del flujo sanguíneo al tejido cerebral. La papaverina se usa para mejorar el flujo sanguíneo mediante la relajación de los vasos sanguíneos en pacientes con problemas circulatorios.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

No se han usado plantas medicinales y productos boránicos específicos para el aneurisma cerebral en estudios clínicos.

INTERVENCIÓN t-

3 I a

a a

oBJETIVos limitar los líquidos para atenuar el edema cerebral. El reposo es esencial. Eritar el estreñimiento y no pujar durante la

# A

EDucAcróN NUTRTcToNA!, AsESoRÍA

v MANEJo

DE LA ATENcIóN

Si es necesario,

defecación. Disminuir o tratar la hipertensión. Impedir las complicaciones adicionales v los problemas neuroló gicos prolongados.

Si es preciso continuar la nutrición enteral en casa, el cuidador deben aprender las técnicas apropiadas y seguras. Reüsar las fuentes de fibra dietética. Los alimentos como el jugo de ciruela o salrado agreg'ados al cereal aludan a aliviar el estreñimiento. Asesorar acerca de técnicas de alimentación independiente.

238 ¡

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Analizar la función de la nutrición para evitar problemas cardiolasculares o neurológicos adicionales.

r

Brain Aneurysm Foundation

r

National Institute ofNeurological Disorders and Stroke http:,/www.ninds.nih.govldisorders,/cerebral-aneurysm/

http:,/w.bafound.orgl

Educoción del p aci ente: enlermedodes tro nsmíti das por a li m entos contomi n odos

¡ o

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Desinfectar las superficies o área de trabajo antes y después de preparar el alimento para administrar por sonda a fin de prevenir la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información acerca del manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones. Es

Para más infurmacián

¡

detail_cerebral-aneurysm.htm

AmericanAssociation ofNeurological Surgeons http://www.aans.org/

AN EURISMA CEREBRAL: REFERENCIAS Chen PR, et al. Natural history and general management of unruptured intracranial aneurysms. Nzumsurg Focrc. 77:e7,2004. Todd MM, et al. Perioperative fever and outcome in surgical patiens with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Nzurosurgery. 64:897, 2009. Uhl E, et al. Intraoperative computed tomography with integrated naügation system in a multidisciplinary operating suite. Nzurcsurgery.64:651, 2009. Wiebers DO, et al. Pathogenesis, natural history and treatment of unruptured intracranial aneurysms. May Clin Pmc. 79:1572,2004.

COMA O ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE NIVEL

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El coma es el estado inconsciente en el que el sujeto no responde a estímulos verbales ni dolorosos. La alteración de la conciencia o coma puede ser resultado de accidente vascular cerebral, traumatismo encefálico, meningitis, encefalitis, sepsis, falta de oxígeno, convulsión epiléptica, efectos tóxicos del alcohol o drogas, insuficiencia hepática o renal, hiperglucemia, hipoglucemia o alteración de la temperatura corporal. Por lo general, el coma sólo dura unas cuantas semanas y la mayoría de las personas se recupera por completo. El personal médico usa la Escala del Coma de Glasgow para establecer el pronóstico. A menudo, los resultados obtenidos al primer mes con herramientas como la Disability Rating Scab (DRS) y la Escala del Coma de Glasgow ayudan a predecir el estado que se alcanza seis meses después de la lesión (Pastorek et al., 2004). El apoyo nutricio-

TABLA

4-7 Consecuencias de omitir atimentos y lÍquido

en pac¡entes terminates

nal se relaciona con mejor supervivencia en el coma. La mayoría de los pacientes se alimenta por sonda porque es más seguro y práctico que la alimentación manual. Los factores de atención clínica, como el retraso temporal para las indicaciones y el acceso enteral, son

impedimentos para suministrar la nutrición enteral en la primera semana de enfermedad neurológica crítica (Zarbock et al., 2008). Un paciente en estado vegetativo Permanente no tiene la capacidad para solicitar o rechazar tratamiento. El médico establece el diagnóstico de este problema. Según la posición de la Am.erican Diete' tic Assoeiation (2008) , la definición de muerte cerebral es central para el dilema de alimentar de manera pernanente a los pacientes inconscientes. Los dietistas tienen un papel sustancial junto con otros miembros del equipo para desarrollar e implementar lineamientos éticos para alimentar a los pacientes (American Dietetic Association, 2008). La Tabla 47 lista las consecuencias de la omisión de alimento y líquido a pacientes cuyas instrucciones anticipadas indican que no se practiquen "medidas heroicas". VALO RACIÓ N, VIGILAN CIA

P

Y EVALUACION

Ni [a nutrición ni [a hidratación en pacientes terminales aumentan su comodidad ni su catidad de vida. La adaptación fisiotógica permite a los pacientes no sufrir por [a ausencia de atimentos de [a siguiente manera:

1. 2. 3.

4.

Dos tercios de los pacientes que no se atimentan ni hidratan a[ ñnal de [a vida no sienten hambre. Casi siempre pierden e[ apetito y disfrutan menos del atimento.

y [a boca seca son frecuentes a[ principio. Usar trozos de hielo, lubricar los labios y administrar pegueñas cantidades de alimento y agua para disminuir las sensaciones de sed por [a deshidratación. La sed

fina[, [a deshidratación causa hemoconcentración e hiperosmolalidad, con hiperazoemia, hipernatremia e hipercalcemia consecuentes. Estos cambios tienen un efecto sedante en e[ cerebrojusto antes de morir. AL

La omisión o minimización de [a hidratación atenúan las secreciones bucales y bronquiates incómodas, [a necesidad de micción frecuente y [a tos porque reducen [a congestión pulmonar.

Adaptado a partir de American Dietetic Association. Position of the American Dietetíc Association: ethical and [ega[ issues in nutrition, hydration, and feeding. J Am Diet ,4ssoc. 108:879, 2008.

Marcadores genéticos: por lo general, el coma es resultado de un accidente u otra lesión cefálica. Algunos trastornos genéticos pueden conducir al coma si no se diagnostican o no se tratan.

C[ínica/antecedentes Inconclencla Puntuación en la Talla Escala del Coma Peso de Glasgow , --. Indice "'"'" de masa cor-

:-

Poral

oeso ' (uso de báscula ' de cama) Antecedentes clletecambios en el

tlcos/ rngestlon

(> 13 reve; ( 8 grave) I Para

respuestas oculares. motoras y verDales

rresron artenal

Ingresos y egresos

TC o resonancia magnética Pruebas de

[aboratorio

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico pCO2, pO2

SECCIÓN

Nitrógeno ureico Colesterol, perfil sanguíneo, creacompleto de lípitinina dos (HDL, LDL) Triglicéridos Albúmina

Pruebas urinarias de sustancias

químicas, glu-

Glucosa

Concentración sérica de etanol

¡

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS

239

Los anticonvulsivos, como la fenitoína, reducen el ácido fólico con el tiempo. Eütar su administración junto con aceite de ona-

homocisteína

co§a

.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Concentración de Ácido fólico sérico Vitamina B¡2 sérica

4

gra, gingko biloba y kava. En ocasiones son necesarios los antiácidos para eütar las úlceras

¡

por estrés.

¡ e

Los calárticos se usan con frecuencia. Vigilar la aparición de des-

equilibrios electrolÍticos. Algunas veces se usan esteroides. Sus efectos colaterales incluyen retención de sodio; incremento de las pérdidas de potasio, calcio y magnesio, y aumento de la deficiencia de nitrógeno.

INTERVENCIÓN

.t-

¡} o a

oBJETrvos

Mantener los esándares relacionados con el trastorno primario. Cuando sea posible, elevar la cabeza para evitar la broncoaspiración durante el proceso de alimentación. Valorar los requerimientos diarios de energía y líquidos. La inges tión calórica adecuada se relaciona con un mejor pronóstico (Zarbock et al., 2008). Eütar o tratar úlceras por presión, estreñimiento y otras complicaciones de la inmoülidad. Para pacientes terminales, cumplir sus deseos según lo establecieron en las instrucciones anticipadas.

N

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Administrar de inmediato glucosa intravenosa hasta que se identifique la causa. También son adecuados los líquidos parenterales

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos No se han usado plantas medicinales ni productos boránicos específicos en pacientes comatosos en estudios clínicos. Si se administra fenitoína, no debe usarse con aceite de onagra, gingko biloba y kava.

á !f ¡ ¡ ¡

en esta etapa.

a

I

Alimentar por sonda para cubrir los requerimientos calóricos y proteínicos elelados cada dos a tres horas o según indique el médico. Si se usa la alimentación por sonda, una fórmula con fibra ayuda a prevenir o aliüar el estreñimiento; aseg'urar también el suministro suficiente de líquido. La nutrición parenteral total puede ser adecuada para algunas personas después de la evaluación del trastorno original, sepsis y otros factores que compliquen la situación. Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral. Para pacientes terminales es adecuado el retiro gradual de ali-

EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA

v

MANEJo DE LA ATENcIóN

Analizar con el cuidador o los familiares cualquier medida necesaria instituida para suministrar una nutrición adecuada. Explicar la importancia de eütar las complicaciones como la broncoaspiración. Evaluar la posibilidad de alimentación independiente con el tiempo. Una pulsera de alerta médica u otra identificación son útiles para personas con trastornos que pueden causar inconciencia.

Educación del pociente: enfermedodes transmiüdos

por dlimentos contominodos

o ¡

mentos y líquidos, si esá indicado en las instrucciones anticipadas

del paciente.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Los cuidadores deben lavarse las manos antes de iniciar el proceso de

alimentación por sonda, NPT o alimentación oral. Limpiar la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de eütar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.

Parut más información

¡ IIIUTSTRA DTL PROCESO DE ATENüÓN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de calorias Dotos de voloroción: incapacidad para comer. [o que deriva en ingresos deficientes. Cambios en e[ peso; porcentaje det peso corporal habi-

.

Coma http://www. neuroskills.com/coma.shtml Glasgow Coma Scale

http://www.neuroskills.com/ glasgowshtml

o

Neurology Channel

http://www.neurologychannel.com/coma/index.shtml

tuat. Diagnósücos n utricíonoles (PES).' ingestión jnadecuada de catorías por coma e incapacidad para comer o masticar; [a ingestión cubre menos del 10 % de los requerimientos catculados.

Intervenciones: nutrición enteraI para cubrir las necesidades catcu[adas de energía y nutrimentos. Vigiloncia y evaluación: estado del peso, estabilización de parámetros de [aboratorio, mejoría en e[ ingreso de catorías.

COMA: REFERENCIAS American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: ethical and legal issues in nutrition, hydration, and feeding. J Am Dbt Assoc. 108:879,2008. Pastorek NJ, et al. Prediction ofglobal outcome üth acute neuropsychological testing following closed-head injury. J Int Nzurcprychol Soc.lO:807,20O4. Zarbock SD, et al. Successful enteral nutritional support in üe neurocritical

care unit. Neurccrit Care.9:210, 2008.

240

NUTRICIÓN, D]AGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EPILEPSIA Y TRASTORNOS CONVU LSNOS NUTRICIONAL: NIVEL

DE INTENSIDAD DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La epilepsia es un trastorno del sistema neruioso central con conr,ulsiones recurrentes, pérdida de la conciencia, actividad motora o alte-

raciones del comportamiento. Las conrulsiones se deben a las descargas neuronales excesivas en el cerebro. Una crisis tiPo gran mal incluye un aura, una fase tónica y una fase clónica. Una crisis de pequeño mal implica pérdida momentánea de la conciencia. Una sola conr.ulsión no supone epilepsia. Hay muchas formas de epilepsia, cada una con sus propios síntomas. En dos tercios de los casos no se encuentra alguna anormalidad estructural. La incidencia es de dos a seis por cada 1000 personas. Aproximadamente 45000 niños menores de 15 años de edad desarrollan epilepsia cada año; es frecuente en la parálisis cerebral y la espina bífida. Debe considerarse una dieta cetógena en caso de epilepsia refractaria (Papandreou et al., 2006; Vaisleib et al., 2004). La cetosis crónica modifica el ciclo del ácido tricarboxílico, aumenta la síntesis de GABA en el cerebro, limita la generación de especies reactivas de oxígeno y refuerza la producción de energía en el tejido cerebral; estos cambios estabilizan la función sináptica y aumentan la resistencia cerebral a las coruulsiones (Bough y Rho, 2007). Una dieta cetogénica contiene 70 % a90 Vo de grasa, el resto de las caloías se cubre con proteína e hidratos de carbono. Una dieta con triglicéridos de cadena mediana (TCM) elimina algunos de los obstáculos de obsenancia y aceptación. Aunque la restricción calórica general puede mejorar la eficacia de la dieta cetogénica (Cheng et al., 2004), es probable que esta dieta enlentezca el crecimiento (Peterson et al., 2005). Una dieta alternatira que no es tan estrict¿ utiliza un tratamiento con índice glucémico b4jo, con ingestión más libre del total de los hidratos de carbono (Pfeifer y Thiele, 2005). Los fármacos antiepilépticos afectan la salud ósea, alteran las enzimas hepáticas del citocromo P450, disminuyen el metabolismo de la ütamina D, producen resistencia a la hormona paratiroidea, inhiben la secreción de calcitonina y alteran la absorción de calcio (Fitzpatrick, 2004).

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

ttínica/antecedentes Antecedentesdieté- TomografíacomPu-

Peso

; Indice "'-'"' de :" masa corporal

[:Íffi::'::. Presión

arterial

Ingresos y

egresos

Nat, K* Albúmina, transti retina

Hemoglobina y hematócrito Fosfatasa alcalina

Colesterol, triglicéridos Folato sérico Calcio urinario

Ácido úrico

INTERVENCION

t-

¡}

oBJETrvos

Minimizar las comulsiones con fármacos, dieta cetógena o extirpación de la lesión. Si el tratamiento farmacológico no funciona (como en caso de conlulsiones mioclónicas o acinéticas intratables del lactante), puede adoptarse una dieta cetógena (Neal et a1.,2008). Revertir el índice habitual entre colesterol y grasa. Suministrar una dieta que eüte el exceso de hidratos de carbono. No hacer cambios abruptos en la dieta, es preferible una conducta gradual. Cuando hay signos de hiperuricemia o hipercalciuria, se aumenta la ingestión de líquidos y se considera el uso de diuréticos. Corregir deflciencias nutricionales por el uso prolongado de anticonlulsivos (trastornos de la vitamina D, calcio y metabolismo óseo). El tratamiento con fenitoína reduce a la mitad el folato sérico, lo cual eleva el riesgo de deficiencia. Vigilar la posible aparición de problemas cardiacos de largo plazo o deterioro de la salud ósea.

MUTSTRAiDtL pR0eɧ0 DE ATn¡CtóN NUÍ,UCI0NAL

Marcadores genéticos: el riesgo de epilepsia entre los familiares cercanos (padres, hermanos, hermanas e hijos) de las personas con epilepsia generalizada es casi cuatro veces más alto que en la población general. En los familiares cercanos de pacientes con epilepsia parcial, el riesgo es dos veces más alto que en la población general.

rh,,a -""

Imagen por DEXA Pruebas de (absorciomelaboratorio tría de rayos X Acetona urinaria de doble ener(concentraciogía) nes matutinas) ca2*, Mg2* séricos

*o'il1'.11á o. cráneo EEG

Ingesüón inadecuada de ácidos grasos Datos de voloroción: convulsiones frecuentes, a menudo resistentes al tratamiento en niños; dificuttad para ta atimentación independiente. Diognósticos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de ácidos grasos relacionada con et consumo etevado de hidratos de carbono, con convutsiones frecuentes y una dieta regutar. Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: modificar [a dieta o [a alimentación por sonda para aumentar [a proporción entre lípidos e hidratos de carbono para obtener un efecto cetogénico. Educación deI paciente o cujdador sobre eI papeI de Los l.ípidos en [a satud cerebrat y [a preparación de una dieta cetogénica; consecuencias del uso prolongado de anticonvulsivos para [a satud ósea y e[ estado del folato. Vigiloncío y evoluoción: dismjnución de [a frecuencia de las convutsiones, tolerancia de [a dieta cetogénica. crecimiento suficiente o mantenimiento deI crecimiento, densidad ósea adecuada.

SECCIÓN

.

TRASTORNoS NEUROPSIQUIÁTNTCOS

241

Tomar abundante fibra y líquido suficientes para resolver el estre-

N

ALIMENToS Y NUTRTCIÓN

ñimiento.

Ofrecer una dieta apropiada para la edad y la actiüdad del paciente. La proteína debe cubrir las necesidades básicas, 0.8 a I g/kg de peso corporal. La dieta Atkins, rica en grasa, alta en proteínas y baja en hidratos de carbonos, es la que tiene cierto carácter cetógeno y puede ser útil en el trat¿miento de la epilepsia resistente a fármacos (Kossoffy Rho, 2009). La dieta cetógena es b{a en hidratos de carbono, con cantidades adecuadas de proteína y alta en grasa que simula el ambiente bioquÍmico del estado de aluno y se ha usado con éxito para tratar las conrulsiones durante 85 años (Huffman y Kossoff, 2006). Sin embargo, es posible que la dieta tenga un sabor desagradable; tiene una proporción 3:1 o 4:l entre grasas e hidratos de carbono y proteínas. Los triglicéridos de cadena mediana (TCM) tienen mayor efecto cetógeno y su metabolismo y absorción son más rápidos. Los TCM aportan 60 Vo de las kcal (el resto de la dieta consiste en l0 Vo d,e otras grasas, l0 Vo de proteína y 20 Vo de hidratos de carbono). Por lo general no se recomiendan los estimulantes como el té, café, bebidas de cola y alcohol durante la dieta cetogénica. Si la dieta cetogénica pura no es tolerable, se modifica con alimentos de bajo índice glucémico (Pfeifer y Thiele, 2005). Algunas veces se requieren complementos, sobre todo calcio, vitamina D, ácido fólico, ütamina 86 y ütamina B12.

TABLA

4

4-8

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

Los expectorantes, laxantes y otros fármacos contienen altas cantidades de hidratos de carbono; hay que ügilar las interacciones

con la dieta. Los anticonlulsivos comunes y sus efectos colaterales potenciales se listan en la Tabla 48. El tratamiento anticon\ulsivo interfiere con el metabolismo de la ütamina D, lo que altera el balance del calcio, y causa raquitismo u osteomalacia. Se recomienda el t¡afamiento con ütamina D3.

o

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

o

La ütamina 86 se relaciona con la función neuronal. Eütar dosis altas de piridoxina con fenobarbital o fenitoína porque puede afectarse el control de las conl'ulsiones. Si se agrega vitamina 86 a cualquier régimen farmacológico, debe mantenerse la dosis efectiva más baja y ügilar las concentraciones séricas. La hierba de San Juan no debe usarse con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la proteasa de HIV, teofilina, warfarina o antagonista de los canales del calcio, como amlodipina, diltia-

Fármacos usados en [a epilepsia

Nombre genérico

Nombre comercial

Posibtes efectos secundarios

Carbamazepina

Carbatrol, Teqretot XR, Tegretol

Boca seca, vómito, náusea, anorexia, recuentos bajos de eritrocitos

y leucocitos.

Ktonopin

Anorexia, pérdida o ganancia de peso, aumento de sed.

Diazepam

Diazepam Inteso[, Diastat, Vatium

Anorexia, pérdida o ganancia de peso, aumento de sed.

Etosuximida

Zaronti n

Molestia gastrointestinat, anemia y pérdida de peso. Tomar con alimentos o leche.

Fetbamato

Fe[batoI

Estreñimiento, náusea, vómito y anorexia.

Fenitoína

Ditantin

Hiperplasia de encías e intolerancia a hidratos de carbonos. Se une con proteínas reduce fo[ato, vitaminas B12 y C, así como [a absorción de magnesio. Vigitar [a Bu; los excesos disminuyen [a efectiüdad del fármaco. Suspender atimentación sonda 30 min antes y después de administrar e[ fármaco; tal vez sea necesario ta ingestión nutricional para 2! y no para 24 h.

Ctonazepam

séricas y

vitamina por catcutar

Bn, Bu, fotato y calcio. Puede haber náusea, vómito, estreñimiento, sedación y anorexia. Limitar consumo de cafeína y alcohot. Puede elevar con-

FenobarbitaI

LuminaI

Disminuye vitaminas D, K,

Fosfenitoína

Cerebyx

Fenitoína hidrosoluble. Atgunas veces requiere ütamina D, catcio, tiamina, magnesio.

Gabapentina

Neuronti n

Aumento de peso y apetito. Tomar con 2 h de separación del complemento de magnesio.

Lamotrigi na

LamictaI

Anorexia, pérdida de peso, náusea y vómito, dolor abdominat.

centraciones séricas de cotesterot.

Levetiraceta m

Keppra

Anorexia, cefalea.

0xcarbazepi na

TriteptaI

Limitar líquidos en caso de hiponatremia.

Primidona

Mysoline

Molestia gastrointestinat, anemia y pérdida de peso. Tomar con alimentos o leche. La primidona es similar a un barbitúrico, puede causar vómito.

Tiagabi na

Gabitrit

Puede haber úlceras bucales, náusea y vómito.

Topiramato

Topamax

Son frecuentes pérdida de peso y anorexia.

Valproato, ácido va[proico, divalproex sódico

Depacon, Depakote, Depakene, Depakote ER

Náusea, vómito, anorexia, aumento de peso o pérdida de peto.

Vigabatri na

Sabri I

Puede haber pérdida del campo visual.

Zonisamída

Zonegra n

Son frecuentes anorexia y pérdida de peso.

242

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENT0

zem o verapamilo. Eütar el uso con benzodiazepinas, como alpra-

r r

zolam, clonazepam, diazepam y midazolam. Psilio y ginseng no deben utilizarse con divalproex sódico y litio. Cuando se administre fenitoína, hay que eütar el uso de aceite de onagra, gingko biloba y kava.

del pociente: enfermedodes transmití dos r a li m entos contomi n odos

Ed ucación po

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. El Iavado de manos también es esencial.

Para mas información

r

á t!

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

cantidad de jugo de fruta aluda a aliüar los síntomas. Es indispensable la vigilancia regular de la dieta. Se recomienda una identificación, como una pulsera de alerta médica. Para aumentar los TCM, se agrega crema ácida, crema batida, mana los guisados, postres u

http://aesnet.org

o

Epilepsy Foundation http: //www.EpilepsyFoundation.org

Las dietas cetógenas pueden causar náusea y vómito; una pequeña

tequilla, margarina o aceites

Arnerican Epilepsy Society

otros alimentos.

A fin de usar los TCM, pueden agregarse a los aderezos Pam ensaladas,jugo de fruta, guisados y preparaciones untables para emparedados. Puede hacerse algo semejante a un helado con crema batida congelada y saboizzda. Las mujeres con epilepsia que desean concebir necesitan asesorÍa sobre los fármacos y sus posibles efectos colaterales. El embarazo mismo puede elevar la frecuencia de las convulsiones; los lactantes pueden tener peso bajo al nacer, retraso del desarrollo y epilepsia (Yerby et al., 2004).

EPILEPSIA Y TRASTORNOS CONVULSWOS: REFERENCIAS Bough KJ, RhoJM. Anúconrulsant mechanisms of the ketogenic diet. Epilepsia. 48:43,2007. Cheng CM, et al. Caloric restriction augments brain glutamic acid decarboxylase$5 and -67 expression../'Nzrosci Rcs. 77:270, 2004. Fitzpatrick LA. Pathophysiology ofbone loss in patients receiving anticonrulsant therapy. Epilcpry Behau 5:S3, 2004. HuffmanJ, Kossoff EH. State of the ketogenic diet(s) in epilepsy. Cun Nzurol Nrurcsci R¿P. 6:332, 2006.

Kossoff EH, Rho JM. Ketogenic diets: eüdence for short-term and long-term effrcacy. Neumtherapeutics. 6:406, 2009. Neal EG, et al. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled fnal. Lancet Nzurol. 7:500,2008. Papandreou D, et al. The ketogenic diet in children with epilepsy' BrJ Nutr 95:5, 2006. Peterson SJ. Changes in growth and seizure reduction in children on the ketogenic diet as a treatment for intractable epilepsy../Am Diet Assoc. 105:718, 2005.

En ürtud de la posibilidad de pérdida de la densidad mineral ósea, hay que analizar la inclusión de más alimentos ricos en calcio y ütamina D. Algunas veces se recomienda un complemento multiütamínico y mineral. Debe eütarse el consumo de alcohol.

Pfeifer HH, Thiele EA. Low-glycemic-index treatment: a liberalized ketogenic diet for treatment of intractable epilepsy. Neumlog.65:1810, 2005. Vaisleib II, et al. Ketogenic diet: out patient initiation, without fluid, or caloric restrictions. Pediatr N2rc1. 31 :198, 2004. Yerby MS, et al. Risks and management of pregnancy in women with epilepsy. Cbue Clin J Med.. 7 l:526 , 2004.

SINDROME DE GUILLAIN-BARRE : NIVEL 3

DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuroPatía desmielinizante inflamatoria aguda con debilidad de progresión rápida, dolor y parálisis de las piernas, brazos, tronco, cara y músculos respiratorios. A menudo se desarrolla después de una infección por influenza o Campylobactn jtjuni;los síntomas iniciales son diarrea sanguinolenta, fiebre, calambres y cefalea. En general, se ha subestimado en gran medida el papel de C. jeiuni (Schmidt-Ott et al., 2006)' El SGB puede progresar hasta la insuficiencia respiratoria; parálisis de las extremidades inferiores o cuadriplejía; presión arterial inesta-

ble; aspiración; disfagia; febrícula; taquicardia; pérdida de peso; anorexia; infecciones urinarias. En ocasiones se requiere asistencia ventilatoria. La mayoría de las personas se recupera por completo del SGB, pero algunas necesitan cuidados intensivos seguidos de asistencia de una silla de ruedas. No hay un tratamiento efectivo del todo. Casi todos los Pacientes se recuPeran en unas cuantas semanas, aunque algunos tienen efectos residuales por años.

,

VALORACTóU, VTGILAN CIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: se cree que el síndrome de Guillain-Barré es resultado casi siempre de una infeccióny no tiene causas genéticas.

Ctínica/antecedentes ¿Diarrea sanguinoTálla Peso

Índice de masa corporal Cambios en el peso Antecedentes dietéticos,/ingestión Presión arterial Temperatura Disfagia

Vómito

lenta? Fatiga y debilidad Prueba de velocidad

de conducción nerviosa Pérdida de refleios (rodillas, etc.)

Pruebas de labontorio

Biometría hemática completa

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

AIbúmina pO2, pCO2

Punción lumbar para medir pro. teínas en LCR

Glucosa

sECCIÓN

Diognósticos nutricionales (PES).' ingestión de alimento inseguro contaminado con C. jejuni; diagnóstico de Guiltain-Bané, manifestado con síntomas GI y dianea sanguinolenta, debitidad y fatiga.

Intervenciones: educación sobre [a manipulación apropiada de a[imentos y e[ consumo de alimentos bien cocinados hasta ta temperatura interna deseada. Vigilancia y evaluoción: mejoría de los síntomas y avance gradual de [a cal.idad de üda; mejor comprensión del manejo de los alimentos y

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRTCOS

243

Los esteroides se usan pocas veces, salvo para la polineuropatía recurrente crónica; con el tiempo, sus efectos pueden ser nocivos, sobre todo para la salud ósea.

MUE§TRA DEL PROCTSO DE ATEilCIÓN §UTRICIONAT

Ingestión de alimento inseguro Dotos de voloración: antecedentes dietéticos que indican ingestión de polto poco cocido en una competencia deportiva, seguido de diarrea sanguinolenta, fiebre y vómito.

4

Algunas veces se usan vasopresores.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

¡ r

No deben tomarse dosis altas de piridoxina (86) con fenobarbital o fenitoína. Mantener la dosis efectiva mrís baja y ügilar las concentraciones séricas. No se han realizado estudios acerca de la eficacia de las plantas medicinales o productos botánicos en el síndrome de GuillainBarré.

aspectos de seguridad atimentaria.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar la propiedad del consumo de energía y proteínas para mejorar el estado de salud y la salud nutricional. Eütar enfermedades transmitidas por alimentos, infecciones res-

INTERVENCIÓN

.t-

*

oBJETrvos Cubrir los requerimientos energéticos adicionales por la fiebre y pérdida de peso. Ajustar la dieta o el método de alimentación a los problemas de

a a

|l

masticación y deglución. En cuanto sea posible, separar del respirador. Mejorar la función neurológica y el pronóstico general.

del paciente: enfermedodes transmítidas por olimentos contominodos

Ed ucoción

. ALIMENTOSY NUTRICIóN Aguda: se necesitan soluciones intravenosas. Algunas veces son necesarias la alimentación por sonda o la NPT durante la fase aguda de la enfermedad. Tal vez se requiera un mayor consumo de energía y proteínas; incrementar el aporte de lípidos para disminuir la producción de dióxido de carbono cuando se usa el respirador. Progresión: en algunos sujetos con disfagia es conveniente una dieta en forma de puré. Cuando sea tolerable y seguro, el paciente puede recibir una dieta blanda o general. Complementar la ingestión oral con bocadillos frecuentes, como malteadas o ponche de leche y huevo, en caso de pérdida de peso involuntaria. Un complemento de ütaminas y minerales es adecuado, en especial si la ingestión ha sido deficiente.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r ¡ r

r

Thl vez se requieran antibióticos para infección urinaria' Puede administrarse globulinaautoinmunitaria. Se administran analgésicos para disminuir el dolor y la inflamación.

piratorias superiores y exposición a otras afecciones. Eütar el estreñimiento con frutas, verduras, salvado triturado, jugo de ciruela y la ingestión adecuada de líquido. Alentar la alimentación independiente, si es posible. Disponer de utensilios de alimentación especiales, en caso necesario.

¡ .

C. jejuni es la causa bacteriana más frecuente diagnosticada en la gastroenteritis humana en Estados Unidos. Debe eütarse el consumo de leche sin pasteurizar; carne, mariscos o aves crudos o poco cocidos; tofu o verduras crudas sin lavar. El lavado de las manos es importante. Hay que lalarse las manos con jabón antes de manipular alimentos crudos. Prevenir la contaminación cruzada en la cocina. Támbién son indispensables la refrigeración y limpieza adecuadas.

Para más infonnación

o

CDC: Seasonal Flu and GBS

http:,/ww.cdc.

¡ ¡

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244

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EN FERM

EDAD DE

,):

HU

NTINGTON NUTRICIONAL: NIVEL 3

DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Pruebas de

laboratorio

Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo genético que se transmite en forma autosómica dominante.

La enfermedad de

Existe un gen defectuoso que causa la muerte microscópica de algunas neuronas (Arrasate eta1.,2004; Zhang et al., 2008). En condiciones normales, la proteína huntingtina se elimina mediante el sistema ubicuitina proteasoma, en el cual las proteÍnas que no son necesarias o esrán mal plegadas se marcan para su degradación por acción de la ubicuitina (HDSA, 2009). La actividad de la transglutaminasa (TG asa) esá aumentada en las regiones afectadas del cerebro. La EH se desarrolla entre la madurez y la vejez con movimientos involuntarios, espasmódicos e irregulares (corea), degeneración cerebral, declinación cognitiva y dificultades con el habla. La EH diflere de la enfermedad de Alzheimer en que se pierde el control de

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina Glucosa sérica

* .

N

Un segmento del DNA con repeticiones del trinucleótido CAG y tres bloques de construcción de DNA (citosina, adenina y guanina), que se repite muchas veces en línea, casi siempre 10 a 35. El segmento CAG se repite 36 a 120 veces en la enfermedad de Huntington (NIH, 2009).

Cambios en el peso Antecedentes dieté-

ticos/ingestión

deglutir Ingresos y egresos

TC cerebral Estado de ánimo

deprimido, irritabilidad

el aumento de peso resulta problemático en las etapas ar,anzadas, cambiar la dieta. Adoptar una dieta en puré espeso o picada, según sea adecuado. Alimentar de forma lenta para eütar el atragantamiento. Se sugieren comidas pequeñas y frecuentes. Incluir líquido suficiente, ya que es frecuente la deshidratación. Alimentar por sonda cuando sea necesario; por lo general se tolera la alimentación en bolo. Aportar la cantidad adecuada de fibra (p. ej.,jugo de ciruela pasa o alimentación por sonda que contenga fibra) para promover la evacuación normal. Administrar un complemento multiütamínico y mineral; el ácido fólico y otras ütaminas del complejo B tienen importancia particular. es necesario

Marcadores genéticos: el gen defectuoso en el brazo corto del cromosoma 4 produce una expansión anormal del gen de la poliglutamina dentro de la proteína huntingtina (HT'f).

masticar o

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Aportar una dieta que contenga suficientes energía y proteína para evitar las úlceras por decúbito y otras secuelas. Por lo general se requieren I a 1.5 g/kg de proteína. Es probable que un paciente con enfermedad de Huntington requiera hasta 5 000 kcal al día. Si

a

Índice de masa corporal

sea

posible. Los problemas de deglución son significativos (véase Disfagia en la Sección 7). Evitar la broncoaspiración de sólidos y líquidos. Si existe enfermedad celiaca, tratar la intolerancia al gluten.

a

solo

Fomentar el estado nutricional normal a pesar de la degeneración tisular. Es importante el consumo de energía adicional (Trejo et al., 2004).

vALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

Dificultades para

oBJETIVos

Alentar al paciente a alimentarse por sí solo hasta que ya no

yWenning,2006).

Peso

vitamina 86

INTERVENCIóN

los moümientos voluntarios. Los cambios en el comportamiento

Ctínica/antecedentes Capacidad para alimentarse por sí Talla

Concentración de

homocisteína Proteína C reactiva Folato sérico Concentraciones de Vitamina B12 acetilcolina y Concentraciones dopamina séricas de fosfato Albúmina, transtirede piridoxal o

tina

comienzan l0 años antes del trastorno del moümiento, el cual puede iniciar entre los 35 y 40 años de edad. La nutrición tiene un papel importante. El ácido fólico influye en la metilación del DNA; la coenzima QlO y los ácidos grasos insaturados tienen un papel sustancial en la protección neurológica (Bonelli La terapia de remotivación aumenta la conciencia personal, eleva la autoestima y mejora la calidad de üda. La duración habitual de la EH es de 13 a 15 años antes de la muerte, que a menudo se debe a neumonía o una caída. El trasplante de células primordiales es un tratamiento prometedor; utiliza RNAsi (ácido ribonucleico pequeño de interferencia) para prevenir la replicación de las proteínas mutantes.

Hemoglobina y hematócrito

Obsesivo y compulsivo

Demencia Gesticulación Movimientos involuntarios (corea) Untfied Huntington's Disease Rating Scal¿

MUESTRA DEL PROCESO IOT ATENCION NUTRICIONAL

Dificuttad para [a degtución Dotos de valoroción: cambios en el peso y dificul.tad para comer. disfagia, falta de coordinación muscuLar. Diognósticos nutricionales (PES); NC 1.1 DificuLtad para degtutir relacionada con disfagia y fatta de coordinación muscutar, evidente por atragantamiento durante las comidas y con líquidos [igeros, con pérdida reciente de 5 kg.

Intervenciones.'educación del cuidador sobre e[ espesamiento de los tíquidos para hacer más segura [a deglución, posibte uso de atimentación por sonda de gastrostomía percutánea en caso necesario. Vigilancia y evoluoción: sin episodios de atragantamiento; toterancia de los tíquidos espesados o nutrición enterat. Mejoría en eI peso.

sECCIÓN

.

Si hay intolerancia al gluten, se omite de la dieta con la eliminación de productos y harinas de trigo, cebada, centeno y avena. Es

indispensable leer las etiquetas.

r r

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I

. o . ¡ .

Complementar con vitamina E, antioxidantes y ácidos grasos omega-3 para atenuar la inflamación; el ácido fólico y las vitaminas B12 y 86 reducen la concentración de homocisteína, si está

.

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

245

es indispensable agregar proteínas y calorías mediante complementos o alimentos densos en nutimentos. Si el paciente o la familia desean omitir la alimentación por sonda y la hidratación, el dietista debe explicar todas las posibles consecuencias de la desnutrición, incluidas la deshidratación y las úlceras por presión. Aconsejar la asesoría genérica; cada hiio de una persona afectada tiene una probabilidad de50 % de heredar la enfermedad.

Algunas veces

elevada.

minociclina reduzca el ritmo de progresión de la enfermedad,,va que el fármaco bloquea el ingreso de caspasas al cerebro, Se ha usado el riluzol con cierto éxito y pocos efectos colaterales como un estabilizador de membrana e inhibidor de la liberación de glutamato. La tetrabenazina reduce la corea y en Estados Unidos se aprobó en 2008. Puede causar insomnio o náusea. En ocasiones también se usan neurolépticos y benzodiazepinas. Los fármacos contra el parkinsonismo, como la carbidopa,/ levodopa, mejoran la hipocinesia y la rigidez. Es posible que la

Hay un nuevo fármaco en proceso de prueba, denominado ACR16, que estabiliza las concentraciones cerebrales de dopamina, 1o que influye en los cambios motores, cognitivos y psiquiátricos.

Educación del pociente: enfermedodes tronsmitidas

por olimentos contaminodos

¡ o

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Desinfectar las superficies o áreas de trabajo antes y después de preparar el alimento que se administra por sonda a fin de prevenir la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula para alimentación por sonda en casa y en instituciones. Es

Para más infonnación

r

Huntington's Disease Society of America

http://wwwhdsa.orgl

.

Huntington's National Research Roster http: //hdroster.iu.edu/index.asp

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r '

Eütar grandes dosis de ütamina 86. No hay estudios clínicos que prueben la eficacia de las plantas medicinales y los productos boránicos.

EDUCACTÓN NUTRTCIONA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

e

Los alimentos semisólidos pueden ser más fáciles de deglutir que los líquidos ligeros. Enseñar la maniobra de Heimlich a la familia o los cuidadores para enfrentar episodios de atragantamiento.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON: REFERENCIAS Arrasate M, et al. Inclusion body formation reduces levels of mutant huntingtin and the risk of neuronal dea¡h. Nature.431:805,2004. Bonelli RM, Wenning GIL Pharmacological management of Huntington's disease: an eüdence-based review Cun Pham D es. 12:27 01, 2006. HDSA. Accessed May 21, 2009, at http://www.hdsa.org/research,/news,/ acetylation.html. NIH. Accessed May21,2009, athttp://ghr.nlm.nih.govlcondition:huntington disease.

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MIG RAÑA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES t a migraña es un proceso neurológico del sistema trigeminolascular. Implica ataques paroxísticos de cefalea, espasmo lascular y aumento de la coagulación, a menudo precedidos Por trastomos üsuales. Puede haber náusea, vómito e hipenensibilidad aguda a la luz o al sonido. Estas cefaleas afectan al127a de la población adulta (28 millones de penonas) en Estados Unidos y üenen un efecto económico significativo por pérdida de productiüdad. En las mujeres puede tener un vínculo hormonal (Martin et al., 2006). ta falta de alimento o sueño, los trastornos de la melatonina, la exposición alaluz, ansiedad, estrés, fatiga y las irregularidades menstmales pueden desencadenar un ataque de migraña' Además, un descenso de la serotonina o el estrógeno, o la ingestión de

rasodilatadores en algunos alimentos pueden hacer que los lasos sangrlíneos se distiendan y agraven las migranas. Hay estudios que ünculan la migraña con la epilepsia, trastornos del sueño, problemas auditivos y vértigo (Eggers, 2007). Ademrís, es probable que contribuya la concentración eler,ada de homocisteína. Se recomienda un suplemento ütamínico de complejo B que incluya riboflaüna, ácido fólico, ütamina 86 y B¡2. Muchas veces las reacciones a los alimentos se presentan 24 horas

el alimento o bebida nocivos. El tratamiento comienza con un diario de cefalea y alimentos, así como la omisión selectila de alimentos que se consideran desencadenantes de los ataques; no se recomienda la eliminación de todos los posibles desencadenantes. Es infrecuente la alergia alimentaria mediada por inmunoglobulina E. después de consumir

246

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La enfermedad celiaca puede manifestarse con síntomas neuroló gicos, incluidas las migrañas. Otra causa de la migraña es la alteración del endotelio neurovascular por concentraciones elevadas de homocisteína (Lea et al., 2009). La reducción de la homocisteína mediante complementación vitamínica reduce la discapacidad por migraña en algunas personas (Lea et al., 2009). La toxicidad vascular por amina produce una rápida elevación de la presión arterial cuando se consumen alimentos altos en tiramina, como queso, üno, cen'eza, habas y col ácida, combinados con fármacos como los inhibidores de la monoaminooxidasa. Limitar la tiramina a 25 mg al día; proporcionar instrucciones a los pacientes que toman estos medicamentos. El ejercicio, la relajación, el masaje, biorretroalimentación y otros tratamientos limitan la molestia en el tratamiento de la migraña. Las

Í.{UESTRA DEL PROCESO DT ATENCIó}¡ NUTRICIONAL Matas elecciones alimentarias Datos de valoración: registros atimentarios que indican ingestión deficiente de frutas y verduras, pescado y aceite de oliva, con consumo de grandes cantidades de tocino y manteca; cefateas migrañosas frecuentes.

Diognósticos nutricionqles (PES).' matas elecciones atimentarias en re[ación con [a densidad nutrimental., según [o muestran [as cefateas migrañosas frecuentes (> 2 por semana) e ingestión diaria de tocino y manteca, sjn inclusión de pescado, aceite de oliva, frutas y verduras. Intervenciones.' ed ucación sobre [a densidad nutri mental en ati mentos y estímulo para aumentar e[ consumo de frutas, verduras, pescado y aceite de otiva, con disminución de otras grasas.

migrañas pueden disminuirse con la ingestión de ácidos grasos

Vigiloncia y evaluoción: menos cefateas migrañosas, mejor catidad de vida, reducción det uso de fármacos para [a migraña.

omega-3 en pescado y el consumo de aceite de oliva. La profilaxis farmacológica es adecuada después de descartar los factores desencadenantes de la cefalea, incluidos los factores dietéticos. Es esencial mejorar la higiene del sueño, moderar el consumo de cafeína, realizar ejercicio regular e identificar los factores desencadenantes, como el estrés, alimentos y presiones sociales. Las personas con tendencia a la migraña tienen riesgo alto de sufrir accidente vascular cerebral y deben vigilarse con cuidado.

'

E

Adoptar una dieta equilibrada, con espaciamiento adecuado de las comidas para eütar el ayuno o la omisión de comidas. La obesidad es un factor en algunas cefaleas diarias crónicas; está indicada la pérdida de peso. Mejorar la calidad de üda. Reducir la intensidad y duración de las migrañas. Disminuir la frecuencia de las migrañas y aumentar la respuesta al tratamiento. Prevenir complicaciones, como el accidente vascular isquémico.

VALORACTóU, VTGTLAN CIA

Y EVALUACION

f| Marcadores genéticos: la migraña puede ser resultado de anomalías hereditarias. La homocisteína elevada favorece la discapaci-

dad por migraña en un subgrupo de pacientes con genotipo

r r

MTHFRC677 T (Lea et al., 2009). Ctínica/antecedentes Enfermedades recientes Talla

;Deshidratación o

Peso

Indice de masa corporal Antecedentes dietéticos,/ingestión Síntomas de cefalea y su duración

edema? Migraine Disability Assessm¿nt Score

¿Migraña con aura? Pruebas de

zado internacio-

nal (INI) Na*, K*+ séricos ca2*, Mg2* Glucosa

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

glutaminasa tisular sérica

r

laboratorio

.

r TNTERVENCIÓN ¡-

oBJETIVos

Eliminar los factores de estrés y desencadenantes (multitudes, luces brillantes y ruidos). Reducir o eliminar el consumo de alimentos que causan migraña en las personas.

Pueden prescribirse antieméticos cuando hay náusea o vómito frecuentes. El ffatamiento con toxina botulínica tipo A puede ser una alternati útil para pacientes con cefalea que no cumplen bien con los regímenes profilácticos orales (Cady y Screiber, 2008). Es probable que se administren fármacos para aliüar el dolor y restaurar la función durante los ataques. Pueden usarse fármacos como almotriprán, eletripán, naratriprán, rizatriptán, sumatrip rán y zolmitriptán para intensificar los efectos de la serotonina

lares

o

Favorecer los horarios de comida regulares, ejercicio cotidiano y la relajación adecuada. Los datos acerca del papel de ciertos alimentos y sustancias en el inicio de las cefaleas son controversiales, pero ciertos pacientes son sensibles a la feniletilamina, tiramina, aspartame, glutamato monosódico, nitratos, nitritos, alcohol y cafeína (Sun-Edelstein y Mauskop, 2009). Limitar los alimentos sensibles específicos para la persona (Tabla 49).

Anticuerpos IgA contra la trans-

Alimentos ingeridos Histamina sérica en las 24 h preTiempo de pro. vias; al día trombina (TP) o Antecedente de índice normalireacciones simi-

&

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

¡

con efectos adversos leves. Los fármacos diseñados para reducir la presión arterial también pueden evitar cefaleas, como tiazidas, bloqueadores p, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) e inhibidores del receptor para angiotensina II. Si no se encuentran fármacos efectivos para tratar la cefalea en su inicio, algunas veces se indican fármacos preventivos diarios. Pue-

den incluirse anticonlulsivos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno, antidepresivos tricíclicos y agentes serotoninérgicos.

sEccróN 4

TABLA

4-9 Alimentos

.

TRAsToRN0s NEURoPsIQUIÁrnlcos

247

referidos en varios tipos de cefatea

Alimento

Descripción

ALcohoI

La champaña y e[ vino

Alimentos con histamina

Pescado escómbrido ([igeramente descompuesto).

Atimentos fermentados

Hígado de polto, queso maduro como et Cheddar, vino tinto, arenque en satmuera, chocotate, haba y cerveza contienen tiramina (no hay una retación ctara con ta migraña).

Cafeína, productos

Café, té y bebidas de cota pueden desencadenar cefalea por abstinencia de cafeína a causa de las metit-xantinas (tuego de 18 h de abstinencia); reducir en forma graduat. E[ café es [a principaI fuente de cafeína en [os aduttos; las gaseosas son [a principaI fuente en niños y adolescentes (Frary et a1.., 2005).

Carnes procesadas

Salchichas, tocino, jamón y satami contienen nitritos.

Chocotate

Et chocolate contiene

Frutas

Plátano, higos, pasas; atgunos cítricos.

tinto contienen fenotes y tiramina; también es posible que los sulfitos participen como desencadenantes. La cerveza es otro problema posible. Bebidas atcohóticas: limitarse a dos bebidas de tamaño normat, como whisky Cutty Sark, whisky Seagram's V0, vino Riesli n g (Notrono L H e ad ach e Fou nd oti on, 2070).

fenitetilamina (no hay una relación clara con [a migraña).

Gluten

La enfermedad celiaca se ha vinculado con [a migraña (Bushara, 2005).

He[ado

Algunas personas son sensibles a[ frío.

Nueces, cacahuates

Atgunos contienen vasodilatadores. Evitar tas nueces y crema de cacahuate, si es preciso.

Queso y tiramina

Se han referido los quesos maduros que contienen tiramina. Quesos maduros: Cheddar. Emmentat, Stitton, Brie y Camembert.

Sulfitos

Atgunas personas responden a [os sutfitos de camarones, productos de papa empacados.

Verduras

Cebottas, chícharos en vaina, ejotes.

o ¡

La melatonina puede ser útil en las cefaleas migrañosas (Masruha et al., 2008; Vogler et al., 2006). No debe emplearse el ácido acetilsalicílico en niños menores de 15 años por la posibilidad de causar el síndrome de Reye'

.

Alentar al paciente para identificar los desencadenantes indiüduales. Enseñar al paciente cómo llevar un diario de alimentos preciso para identificar sensibilidades alimentarias. Leer las etiquetas de los alimentos y eütar artículos que contengan ingre-

r

Vigilar los fármacos que se toman para trastornos sublacentes,

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

. ¡

.

o

r

Aunque la capsaicina del chile puede usarse como alivio para las cefaleas en cúmulos, no alivia las migrañas. Los siguientes suplementos pueden contribuir al tratamiento preventivo de la migraña, en orden de preferencia: magnesio, Petasites hlbridus, matricaria, coenzima Q10, riboflavina y ácido lipoico

c

(Sun-Edelstein y Mauskop, 2009). La matricaria y la riboflavina no son muy eficaces (Tepper, 2008). Los efectos colaterales de la matricaria incluyen disminución de la agregación plaquetaria si se usa con warfarina, ácido acetilsali cílico y ticlopidina. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ibuprofeno, indometacina) disminuyen la acción antiinflamatoria de la planta: no usarjuntos. Cuando hay sensibilidad entre alimentos y plantas (melón-ambro sía, zanahoria-papa, manza;fla-abedul, trigo-pastos, ambrosía-brotes de diente de león), el polen de abejas y la equinácea pueden causar una reacción alérgica. Se han recomendado Ia onagra, pimiento rojo, sauce yjengibre; no hay estudios que demuestren su eficacia. Asesorar sobre los tés herbales, sobre todo si contienen ingredientes tóxicos.

o '

dientes que causan problemas.

como asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, hipertensión, glaucoma y problemas óticos. Analizar la posibilidad de "cefalea por abuso de fármacos" o las cefaleas de rebote después de ingerir cafeína en alimentos o medicamentos. La psicoterapia puede ser útil para problemas mentales y emocionales. Es necesario mantener patrones regulares de sueño; elaluar si existen problemas como insomnio y apnea durante el sueño. Las terapias de medicina conductual basada en evidencia incluyen educación del paciente, terapia cognitiva conductual, biorretroalimentación, entrenamiento para rel{ación y manejo del estrés (Andrasik et al., 2009). Algunos especialistas también recomiendan la acupuntura.

Educoción del pociente: seguridod olimentario

. .

El almacenamiento de los alimentos es un problema importante. Los tiempos de espera prolongados, sobre todo con alimentos ricos en proteínas, representan un problema. Enseñar la manipulación segura de los alimentos, aseo manual y

oras púcticas. Para mcis infonnación

EDUCACTóN NUTRICIONA!. ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

r

,A.merican Council for Headache Education

http://w.achenet.org

r American Headache

Society

http://ww.ahsnet.org

o

El ayuno incrementa la probabilidad de cefalea. Es importante mantener los horarios de las comidas.

¡ Medline:

Headache http: //ww.nlm.nih. govl medlineplus/headache'html

248 o

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

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ESCLEROSIS M U LTIPLE : NIVEL 2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Dendritas

Cuerpo celular Axón Vaina de mielina

Nodos de Ranvier

Desmielinización Terminales axónicas

Imagen proporcionada por Anatomicat Chart

Co.

La esclerosis múltiple (EM) implica la cicatrización y pérdida de la vaina de mielina, el material aislante que rodea a las fibras neñiosas. La enfermedad causa degeneración nerviosa progresiva o episódica y discapacidad. La insuficiencia de vitamina D, tiene una participación; tienen una mayor tendencia las personas que viven en climas fríos con menor exposición al sol (Kantarci y Wingerchuk, 2006). La EM tiene una incidencia mucho más alta entre los caucásicos respecto de cualquier otra razay afecta a las mujeres con una frecuencia dos o tres veces más alta que a los varones. Esta enfermedad afecta a más de 400000 personas en Estados Unidos y a 2.5 millones en todo el mundo. La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmunitaria. Las citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF)-o, instruyen al sistema inmunitario de adaptación (células T y B, otras células y proteínas) para lanzar un ataque y suprimir al "invasor". Las células T ThlT son un tipo de célula inmunitaria que parricipa en el inicio de la EM. Por lo general, el inicio ocurre entre los 20 y 40 años de edad (promedio, 27 años). Los síntomas incluyen hormigueo; entumecimiento en brazos, piernas, tronco o cara; visión doble; fatiga; debilidad; torpeza; temblor; rigidez; daño sensitivo; pérdida de la sensación de posición, y problemas respiratorios. Puede haber disfagia. Támbién son frecuentes la espasticidad y la disfunción de la vejiga. Después del diagnóstico, el 70 7o de las personas con EM se mantiene tan activo como siempre. La EM con recaídas y remisiones muestra recaídas claras con cierta recuperación entre ellas; afecta a casi el 80 % de todos los pacientes con EM. El 10 Vo de los indiüduos con la enfermedad tiene la forma primaria progresiva, sin recaídas. La Tábla 410 presenta una descripción de los tipos de esclerosis múltiple.

sEccróN 4

TABLA

4-10

Tipos de esclerosis múltipte

recaídas

y remisiones

pérdida de fuerza en tas manos, depende de asistentes. Diognósticos nutricionales (PES).' dificuttad para atimentarse por sí mismo, por fuerza 'insuficiente en las manos y EM, con incapacidad

peración; estable entre los ataques.

(EMRR)

progresecundaria

Escterosis múltipte

siva

para usar tos utensitios regutares.

Segunda fase de [a EMRR, agravación progresiva de los síntomas, con o sin recaídas

Intervenciones; modificación de ta consistencia del atimento y uso de

agregadas; los tratamientos pueden retra-

utensilios de adaptación a fin de ajustar y mejorar su capacidad para alimentarse por sí solo; atimentos para tomar con los dedos, siempre que sea posibl.e, como verduras en juliana. emparedados cortados en tiras. sopa en un tarro. Vigilancia y evoluoción: capacidad para sujetar artículos durante [a comida; mayor habitidad para comer en parte por sí solo, con alimentos para tomar con los dedos, menor dependencia de [a ayuda del

sar esta fase.

progreprimaria Benigna Esclerosis múltipte

siva

Acumutación graduat, pero constante de problemas neurotógicos desde e[ principio' Pocos ataques y sin discapacidad después de

20 años.

progresiva con recaídas

Esclerosis múttipte

249

Dificuttad para [a atimentacién independiente Datos de voloroción: dificuttad para [a alimentación independiente,

Agravaciones sintomáticas seguidas de recu-

Esclerosis múltipte con

TRASToRN0s NEUR0PSIQUIÁrRtcos

MÚESTRA DÉL PROCESO DT ATENCIóN I{UTRICIOI.IAL

Caracteristicas

Nombre

.

Evolución progresiva desde e[ principio, combinada con agravaciones sintomáticas agu-

persona[.

das ocasionales. Esclerosis múltipte

ma[igna

Evolución progresiva y rápida.

o futminante Multiple Sc[erosis Association of America, http://www.msassociation.org/aboutmultiple-scterosis/commontypes,

acceso e[ 25 de mayo de 2009.

Durante la inflamación crónica del sistema nervioso central (SNC) se alteran las concentraciones de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) mediante citocinas derivadas de los linfocitos T cooperadores Th1; se ha sugerido el uso de dosis farmacológicas de precursores de NAD sin triptófano (Penberthy y T§unoda, 2009). Se sugiere también el uso de magnesio, vit¿mina 86, ütamina Btr, zinc, vitamina D3, ütamina E, selenio y ácidos grasos omega-3. La

ütamina 812 es importante para la mielinización apropiada de la médula espinal (Montanha-Rojas et al., 2005).

INTERVENCIóN ,-

I e

. .

vALORACIót!, VIGILANCIA

oBJETIVos Durante la fase crónica de la enfermedad, el tratamiento se centra en reducir la incidencia de infecciones respiratorias y urinarias, problemas intestinales, esPasmos musculares, contracturas, úlceras por decúbito, estreñimiento e impacciones fecales. Ajustar la ingestión energética para eütar el aumento excesivo de peso, si resulta un problema. Mantener un buen estado nutricional. Puesto que la vitamina D3 participa al parecer en la autoinmunidad, complementar la dieta con 800 UI al día. Reducir la fatiga relacionada con las comidas' Las comidas pequeñas y frecuentes son más tolerables que las grandes. Durante la fase activa de la enfermedad pueden administrarse corticoesteroides Para atenuar los síntomas. Alterar la dieta en

Y EVALUACION

concordancia. Impedir las enfermedades crónicas, como la cardiopatía coronaria u osteoporosis, que pueden ser un problema con la inmoülización.

múltiple tiene tendencia familiar. Los genes alterados en el antígeno leucocítico humano (HIA) del cromosoma 6; de los receptores para interleucinas Marcadores genéticos: la esclerosis

e IL7M, y el gen que codifica la cinesina (KIF1B) favorecen el inicio de la esclerosis múltiple.

IL2M

CtÍnica/antecedentes Pruebas de laboratorio Thlla Peso

Albúmina

Índice de masa corporal

Colesterol

Antecedentes dietéticos,/ingestión Presión arterial Ingresos y egresos

Edema Temperatura

Triglicéridos (la concentración puede ser ,| en trastornos auto-

inmunitarios) Na*, K* D3 sérica

Fosfatasa alcalina

Hemoglobina y hematócrito

Fe sérico Glucosa

Ó

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Se recomienda el consumo de cantidades normales de proteínas

Resonancia magnética Prueba de potencia-

e hidratos de carbonos. Incluir en la dieta aceite de oliva y de pescado (ácidos grasos omega-3) con mayorfrecuencia. Aportar la cantidad adecuada de ütaminas, sobre todo las vitami-

les evocados

LCR (leucocitos y gammaglobulina

a

Los alimentos laxantes y los líquidos mejoran el estreñimiento.

aumentados)

a

Controlar la ingestión de sodio durante el tratamiento esteroide. De lo contrario, el sodio participa significatiramente en el transporte de lípidos y proteínas en el tejido mielinizado. Las comidas pequeñas y frecuentes son más tolerables que las grandes. Si aumentan las dificultades para la deglución y disminuye la coordinación, tal vez sea necesario licuar los alimentos o alimentar por sonda.

EEG

Índice lecitina:esfingo-

mielina

nas D3 y B12.

250 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMTENTo . El jugo de arándano es muy efectivo para eütar las infecciones urinarias (Raz et al., 2004). Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Un retinoide sintético (AM80) preüene los síntomas tempranos de la enfermedad autoinmunitaria porque bloquea la función de las células

r

.

¡ ¡ r o

o

á t' r r

T Thl7.

Los fármacos modificadores inmunitarios deben tener aprobación de la FDA. Las inyecciones de interferón son útiles. El interferón-pla puede causar náusea, diarrea, daño hepático, síntomas gripales, cefalea, infecciones o anemia. El interferónBlb puede causar cambios en el peso, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, fiebre, cefalea, hipertensión o taquicardia. Los corticoesteroides no esán aprobados por la FDA para uso en la EM. Cuando se usan es necesario controlar la ingestión de sodio. Puede haber intolerancia a la glucosa, el balance negativo del nitrógeno y el descenso de las concentraciones de zinc, calcio y potasio. Una combinación de TC y una dosis subterapéutica de l,zf (OH) (2)D3 suprime la encefalitis autoinmunitaria sin causar hipercalcemia (Becklund et al., 2009). Se requieren más estudios. Los fármacos que reducen la espasticidad, como el baclofeno, pueden ocasionar náusea, diarrea y estreñimiento. Si se usa

levodopa/carbidopa, eütar las dosis altas de ütamina 86. EI inmunosupresor azatioprina reduce las lesiones cerebrales nuevas en la EM con recaídas y remisiones (Massacesi et al., 2005). Su empleo todavía es experimental. Los canabinoides son inmunosupresores v antiinflamatorios potentes; el receptor canabinoide I (CBl) se expresa en las células del SNC y el receptor canabinoide 2 (CB2) lo hace en las células inmunitarias; influyen en la apoptosis y suprimen la producción de citocina y quimiocina (Rieder et al., 2009). Existe una lista completa de fármacos en http:/,/www.msassG. ciation.org,/about_multiple sclerosis,/medications,/types,/

r . . ¡

r r

EDucAcIóN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENcTÓN Enseñar al paciente cómo controlar la ingestión energética, sobre

todo si se encuentra inactivo.

Explicar el papel de la grasa y la ütamina E en la formación y mantenimiento de la laina de mielina, y cuáles son las fuentes de ácido linoleico y ácidos grasos omega-3 en la dieta. Mostrar al paciente los alimentos ricos en fibra.

Eütar la inactiüdad total. La terapia fisica puede ser provechosa. Alentar la exposición moderada alaltz solar para obtener ütamina D. Usar métodos de preparación de alimentos y equipo sobre una mesa para evitar el levantamiento de objetos. Los utensilios con mangos largos pueden ser útiles para preparar la comida y alimentarse. Es necesario cortar los alimentos antes de servirlos. Las dietas libres de alergenos, gluten, pectina, con restricción de fructosa, los alimentos crudos y las dietas líquidas son inefectivos. Eütar el tabaquismo.

Educoción del pociente: enÍermedodes transmiti das

por

r

ol¡ mentos

contominodos

importante la manipulación cuidadosa de los alimenros, tanto como la limpieza de la superficie de trab{o anres y después de preparar alimentos para sonda con la finalidad de eütar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena información acerca del manejo seguro de la f,órmula en Es

casa y

en instituciones.

Para mds ir{omtación

¡ r r

Consortium of Multiple Sclerosis Centers http://www.mscare.org Multiple Sclerosis Association of America http://www.msaa.com/ National MS Society

http:,/w.nmss.org/ Plantas medicinates, productos botánicos y complementos Muchos pacientes con EM buscan terapias alternativas para el dolo¡ fatiga y estrés. Estas incluyen dieta, suplementos de ácidos grasos esenciales (AGE), suplementos de ütaminas y minerales, homeopatía, productos boránicos (Shinto et aL.,2004), ejercicio, terapia herbal, canabis, masaje v acupuntura (Olsen, 2009).

Con base en la eüdencia disponible, el uso profiláctico de la ütamina D es una opción üable como adjunto de la medicina convencional (Kimball et a1.,2007; Namaka et al., 2008) . No debe usarse la hierba de SanJuan con inhibidores de la MAO, antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la proteasa de HlV, teofilina, warfarina o bloqueadores de los conductos del calcio como amlodipina, diltiazem o verapamilo. No se han realizado estudios sobre la eficacia en pacientes con esclerosis múltiple. Se han recomendado ortiga urticante, piña, casís y verdolaga para EM, pero no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia. A pesar de los efectos beneficiosos relacionados con los suplementos no herbales, como AI-A, luteolina, aceite de onagra y las vitaminas como 812, la falta de eüdencia no apoya su uso profiláctico (Namaka et al., 2008).

ESCLEROSIS

MÚMPI¡:

REFERENCIAS

Becklund BR, et al. Enhancement of 1,25-dihydroryvitamin Dymediated sup pression of experimental autoimmune encephalomyelitis by calcitonin. Proc Natl Acad Sci USA. 706:5276,2009, Kantarci O, Wingerchuk D. Epidemiology and natural history of multiple sclerosis: new insights. Cum Opin Nzurol. l9:248, 2006. Kimball SM, et al. Safety of vitamin D3 in adults with multiple sclerosis. Am

J Clin Nutr 86:645,2007 . Massacesi L, et al. Efficacy of azathioprine on multiple sclerosis new brain lesions elaluated using magnetic resonance imaging. Arch Neuml.62:1843, 2005. Montanha-Rojas EA, et al. Myelin basic prorein accumulation is impaired in a model of protein deficienry during development. Nut¡ Nrumsci.8:49, 2005. Namaka M, et al. Examining the eüdence: complementary adjunctive therapies for multiple sclerosis. Nzuml R¿s.30:710, 2008. Olsen SA. A reüew of complementary and alternative medicine (CAM) by people with multiple sclerosis. Occup Thu Int. l6:57, 2009. Penberty WT, Tsunoda I. The importance of NAD in multiple sclerosis. C¿r Pharm Des. l5:64, 2009. Raz R, et al. Cranberryjuice and urinary racr infection. Clin Infect Dls. 38:1413,

2004. Rieder SA, et al. Cannabinoid-induced apoptosis in immune cells as a pathway to immunosuppression. [published online ahead of print May 18, 200g] Immunobiolog. 2 15:598, 2009. Shinto L, et al. Complementary and alrernarive medicine in multiple sclerosis: survey of licensed naturopaths.rl Akem Complcmmt Med. 10:891,2004.

sEccróN 4

.

TRAsToRNos NEURoPsIQUIÁrnlcos

257

*

MIASTENIA GRAVE Y TRASTORNOS DE LA UNION N EU ROM USCU

LAR

administra edrofonio; este fármaco de acción muy corta impide la degradación de la acetilcolina. La disponibilidad de la acetilcolina por un periodo corto mejora la función muscular, muchas veces en la región ocular.

VALORACIóry, VTGILANCIA

r!,, .:ta¡l:.

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: en la miastenia grave, la expresión de los receptores para acetilcolina (AChR) en el timo están bajo el conAdaptado a partir de: Tasman W, Jaeger E. The Wills Eye HospitaL AtLas CLinicoL lphthalmology, 2a ed. Lippincott Wiltiams & Wil.kins, 2001.

#

of

DEFINIcIoNEs Y ANTE.EDENTE'

La miastenia grave (MG) es un trastorno autoinmunitario causado por autoanticuerpos dirigidos contra el receptor nicotínico Para acetilcolina en la membrana postsináptica de la unión neuromuscular (Thanü y Lo,2004). La unión neuromuscular se encuentra fuera de la protección de la barrera hematoencefálica y es muy I'ulnerable al ataque mediado por anticuerpos. Las personas con MG seronegativa tienen autoanticuerpos contra recePtores para acetilcolina y cinasa específica del músculo (MuSK), que Participa en la señalización celu-

lar (NINDS,2009). Pocos tipos son congénitos; casi todos son adquiridos. Los trastornos adquiridos de la unión neuromuscular incluyen botulismo, MG

trol de la proteína reguladora autoinmunitaria (AIRE). Los polimorfismos en el AChR favorecen el inicio temprano de la enfermedad. La miastenia congénita y el síndrome miasténico congénito se producen por genes defectuosos. Clínica/antecedentes Prueba de edrofo-

nio

Talla Peso

IMC Antecedentes dietéticos,/de inges-

tión Ingresos y egresos Cambios en el peso

TC torácica para detectar timoma ¿Apnea durante el sueño?

Prueba de anticuerpos contra acetil-

colina EMG Glucosa ca2*, Mg2*

Albúmina Pruebas de

H&H

laboratorio

Fe sérico

Ptosis

Na*, K*

Diplopía

Presión arterial

T3, T4, TSH

PCR

autoinmunitaria, MG inducida por fármacos' La inmunosupresión general es primaria. Están en desarrollo tratamientos que reducen el daño mediado por complemento o que inhiben la unión de anticuerpos patógenos (NINDS, 2009). La enfermedad se relaciona a menudo con anomalías morfológicas del timo; la extirpación del timo funciona en casi 70 % de los casos (Juel y Massey, 2005). Los síntomas y signos de la MG incluyen párpados caídos (ptosis),

üsión doble (diplopía), fatiga, debilidad general, disfagia, voz débil,

mÚrsr¡¡

DEL PROCɧO DE ATENCióN NÜTRICIONAL

incapacidad para camlnar sobre los talones, neumonía o paro respiratorio. En las personas con MG son frecuentes diabetes, apnea del sueño y problemas tiroideos y debe mantenerse una ügilancia cuida-

Disfagia

dosa.

torno neuromuscutar (MG), evidente por [a aspiración putmonar

Cerca de 18000 personas en Estados Unidos tiene MG. La incidencia comienza con el primer pico en la tercera década y se observa un segundo en la sexta década (Thanü y Lo, 2004) ' La plasmaféresis puede usarse durante una crisis para eliminar los anticuerpos anormales. Una crisis miasténica se define como la necesidad de apoyo ventilatorio mecánico, casi siempre después de debilidad progresiva y síntomas bucofaríngeos (Bershad et al., 2008). Cuando se sospecha MG, se realiza una prueba de edrofonio, en la que se introduce un pequeño catéter intravenoso por el cual se

Dotos de valoración: estudio de deglución, cambios en e[ peso, IMC

17.

Diagnósticos nutricionales (PfS).' dificuttad para degtutir por trasde

atimentos y Líquidos en ta evaluación de ta degtución y pérdida de peso (IMC actual., 17). Intervencíones.' tíquidos espesados y atimentos en puré a toterancia; cotocación de sonda de gastrostomía endoscópica percutánea y nutrición enteral por [a noche para recuperar e[ peso perdido. Vigiloncia y evaluación: aumento de peso, sin incidentes adicionales de aspiración. tolerancia de tíquidos espesados y atimentos en puré, y de [a atimentación enteral en caso necesario.

252

NUTRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTo

INTERVENCIÓN

.t-

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡

A

oBJETrvos

No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medicinales o productos botánicos en pacientes con miastenia grave.

Aumentar la probabilidad de obtener la nutrición adecuada EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, A§ESORÍA

mediante la modificación de la consistencia de los alimentos. Esto es necesario cuando hay debilidad de los músculos de la masticación y deglución. Trab{ar con el terapeuta del lenguaje. Las comidas deben ser pequeñas para disminuir la fatiga. Proporcionar el tiempo suficiente para completar la comida. Eütar el daño estructural neuromuscular permanente durante las

Y MANEJO DE LA ATENCION

crisis.

Prevenir o tratar la insuficiencia respiratoria. r Alentar la participación en un programa de rehabilitación.

a a

r ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

¡ r . ¡ r

Mostrar al paciente la forma de preparar alimentos y bebidas denen nutrimentos, con una licuadora, en caso necesario. Indicar el modo de tomar el fármaco con alimento o leche. Explicar los efectos colaterales potenciales. Eütar el alcohol. Los alimentos y utensilios deben estar al alcance del paciente; es preferible usar utensilios ligeros. Los profesionales de rehabilitación de discapacidad y salud del International Classification of Functioning (ICJ) es un modelo aceptado en el mundo para establecer un idioma universal en la descripción y clasificación del funcionamiento (Rauch et al., 2008). sos

La dieta debe incluir comidas frecuentes y pequeñas de alimentos fáciles de masticar.

Suministrar alimentación por sonda cuando sea necesario. Si los corticoesteroides son parte del tratamiento, adoptar una dieta baja en sodio. Aportar complementos de potasio adecuados. Diseñar una dieta alta en energía si hay pérdida de peso, lo cual es frecuente. Evitar la administración de fármacos con líquidos ligeros, como café ojugo; administrar con leche y galletas saladas o pan.

Educación del pociente: enfermedodes transmiüdos

por alímentos contaminodos

.

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de eütar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instiruciones. Es

Para nuís iníbrmación Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

.

.

La prednisona casi siempre se inicia en dosis altas todos los días, luego se disminuye y administra en días alternos. En caso de efectos colaterales intolerables o fracaso terapéutico, pueden usarse otros inmunosupresores, las más de las veces azatioprina. Son posibles molestias GI, náusea, vómito y anorexia. El control sintomático transitorio puede lograrse con el inicio de piridostigmina que bloquea la degradación de la acetilcolina en la unión neuromuscula¡ lo que incrementa el nivel de acetilco. lina con mejoría de la respuesta muscular a la estimulación nerüosa. La piridostigmina es un tratamiento sintomático temporal y no reüerte la evolución de la enfermedad. Hay que limitar la ingestión de sodio. Puede causar anorexia, cólicos abdominales, diarrea y debilidad. Si la debilidad matutina es persistenre, se requieren cápsulas de acción prolongada. El consumo prolongado de antiácidos afecta el metabolismo del calcio y el magnesio.

r ¡

Myasthenia Graüs Foundation of America

http://w.

myasthenia.orgl

National Institute ofNeurological Disorders and Stroke http:,/w.ninds.nih. gov/disorders/myasthenia_graüs/ detail-myasthenia-gravis.htm

t

NeuromuscularJunctionDisorders http://www. neuro.wustl.edu/ neuromuscular/synmg. html

MIASTENIA GRAVE Y TRASTORNOS DE LA UNIóN N EUROM USCU LAR: REFERENCIAS Bershad EM, et al. Myasthenia graüs crisis. South MedJ. 101:63, 2008.

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for rehabilitation management in clinical

practice. Eur J Phys Rehabil. 44:329, 2008. Thanü BR, Lo TC. Update on myasthenia gravis. Postgrad Medl 80:690, 2004.

sECCróN

4

.

TRAsT0RNos NEURoPsIQUIÁrucos

253

ENFERMEDAD DE PARKINSON Concentrac¡ones de dopamina

..§

Normal

Lau et al., 2005). Es importante la ingestión adecuada de ütaminas del complejo B y la medición de las concentraciones séricas de ütamina 812. La concentración sérica eler,ada de vitamina Bl2 se relaciona con menor riesgo de discinesia (Camicioli et al', 2009), mientras que el tratamiento con folato no parece muy protector (Chen et al', 2004). En general, es deseable mantener la protección neurológica. El estrés oxidativo inicia o favorece la degeneración de las neuronas; Ios antioxidantes pueden tener un efecto protector' El resveratrol deljugo de ura y el vino tinto, y la quercetina del té verde, son dos polifenoles naturales con cualidades preventiras en la EP (Bournilal et al., 2009). La ingestión de cuatro a cinco tazas de café al día y de alimentos ricos en ütaminas E y Ds también puede resultar protectora (Evatt et al., 2008)'

Disminuida

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

VALoRACIoU, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo relacionado con el envejecimiento que afecta del 1 Vo al 2 Vo de las personas de 60 años de edad o más (Olanow et al., 2009) ' Existen concentraciones bqjas de dopamina en los ganglios basales del cerebro, lo que causa temblor de las manos, brazos, mandíbula y cara; rigidez de las

extremidades y tronco; lentitud de la marcha; falta de coordinación; problemas para masticar; disfagia; dificultad para hablar. Una prueba para valorar la progresión de la EP incluye de declive de la capacidad para oler y la rapidez de los movimientos de la muñeca. Támbién puede haber depresión y síntomas relacionados con demencia. Debe administrarse levodopa. Aunque la levodopa se mantiene como el esrándar de referencia para la eficacia, su uso crónico se relaciona con complicaciones motofis que pudieran ser discapacitantes (Poewe, 2009)' Cerca de 24 trastornos se clasifican como EP' El problema afecta de I a 1.5 millones de personas, con una frecuencia un poco más alta en varones. La esperanza de üda es de 12.5 años después del diagnóstico. No obstante, las causas y la fisiopatología no se comprenden del todo. El estrés oxidativo contribuye a la muerte apoPtósica de las neuronas dopaminérgicas (Bournival et a1., 2009)' La exposición prolongada al manganeso, herbicidas y Pesticidas o la ingestión elevada de hierro con manganeso puede inducir síntomas de EP (Ascherio et al., 2006; Fisanakis et al., 2006). Algunos medicamentos, como los tranquilizantes mayores o la metoclopramida también causan síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson. Son frecuentes las alteraciones motorn§ esofágicas y el estreñimiento. Ést se p...enta unos 10 a 20 años antes que los síntomas motores (Ueki y Otsuka, 2004).La pérdida de peso no intencional es frecuente, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad. La pérdida de peso se debe al aumento del gasto energético por el temblor, discinesias y rigidez; ingestión calórica disminuida por disfunción olfatoria, daño cognitivo, depresión, disfagia y discapacidad; y por efectos colaterales de los fármacos, entre ellos xerostomía, náusea/vómito, pérdida de apetito, anorexia, insomnio, fatiga y ansiedad. La EP es progresila. El alance de la enfermedad se acompaña de aparición de moümientos detenidos, caídas y demencia que no se controlan bien con los ratamientos dopaminérgicos (Olanow et al., 2009)' El aumento de la homocisteína plasmática acelera la muerte selectira de las células dopaminérgicas, fenómeno sublacente a la EP (De

Marcadores genéticos: existe una variación significatira en la prevalencia de la enfermedad de Parkinson en distintas poblaciones. Las tasas son más altas en poblaciones de origen europeo. Los (MCIT) se relacionan genes del receptor para melanocortina con pelo rojo y piel clara (Han et al',2006); el riesgo de EP

I

parece mayor entre aquellos con este genotiPo Cys/Cys (Gao et al., 2009). Existen muchos otros genes Propuestos en la etiopato' genia de la EP: sinucleína-cr, DJ-I, PINK-I (cinasa) y UCHL1. Se requieren dos copias mutadas del gen Parkinpata la rara forma autosómica recesiva de la enfermedad, con inicio temprano en la cuarta década de edad.

Hemoglobina y hematócrito ral Fe sérico DEXA para densidad mineral ósea AIbúmina, transtiretina Insomnio Dopamina Marcha encorvada, Noradrenalina con los pies Nitrógeno ureico arrastrados

Ctínica/antecedentes Inestabilidad postuTalla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos,/ingestión Presión arterial Ingresos y egresos

Disfagia Temblores Bradicinesia Dificultad para

Unified Parkinson

Rating Srala (UPDRS)

Disease

levantarse de

una silla

Enlentecimiento actividades de

sanguíneo, creaPolaquiuria y urgentinina cia urinaria Evaluación curánea, Aminotransferasas de alanina y ¿melanoma?

de la

pruebas de

laboratorio

rida diaria Depresión, anorexia 25-hidroxir'itamina D (25[OH]D) Estreñimiento

Micrografia Disminución del balanceo de los brazos

Plasmática

Na*, Kn

Equilibrio de nitrógeno

asPartato

Glucosa Urato plasmático ca2*, Mg2* Manganeso sérico Homocisteína sérica Folato y B12 séricos

254

ruurRrcrón, DrAGNósTrco y

MUE§TRA

}TL

TRATAMTENT0

PRO(TSO DT ATE},¡TIéN NUTR¡CIONAL

Deshidratación Dotos de voloroción: pérdida de peso, ingestión deficiente de atimentos y líquidos, dificuLtad para degtutir, fatiga fácil. durante las comidas y saciedad temprana, tos después de [a deglución, turgencia de La piet disminuida.

Diognósticos nutricionales (PfS): ingestión inadecuada de tíquidos por dificultad para degtutir e ingestión disminuida. evidente en tos registros de ingresos y egresos que muestran consumo del 25 o/o de tas necesidades catcutadas y disminución de ta ingestión de líquidos Ligeros por tos y saciedad temprana. Intervenciones.'evatuación de [a deglución (terapia del [enguaje) con selección de los lÍquidos espesados apropiados o atimentos en puré y de [as formas en que pueden agregarse líquidos a [as comidas; uso de [íquidos IV según se requiera. Vigilancio y evolusción: mejoría de ingresos y egresos con respecto a[ tiquido en atimentos y bebidas; mejoría de ta turgencia de [a pieL; retorno a[ peso previo.

INTERVENCIÓN

,¡-

3

oBJETrvos

ensa-

lada, nueces, té verde, café, cúrcuma y frutas y verduras ricas en antioxidantes. Si es necesario, seguir la dieta limitada en tiramina: eütar carnes fermentadas y maduradas, embutidos y salamis; arenque en salmuera; carne, aves y pescado en malas condiciones o mal conservadas con cambios de coloración, olor o moho; hÍgado animal descompuesto o mal almacenado; ejotes; col ácida; quesos envejecidos; ünos tintos y todas las variedades de cerveza de barril y cervezas no pasteurizadas; suplementos de venta libre que contienen tiramina; extracto de levadura concentrado; productos de soya, como salsa de soya y tofu.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Se han observado concentraciones plasmáticas elevadas

consecuencia.

pacientes con EP tratados con levodopa. Tál vez se requieran estrategias nuevas para el tratamiento de la enfermedad en personas con alelos MTHFR (Caccamo et a1.,2007; Camicioli et al., 2009; Todoroüc et al., 2006). La Tabla 411 presenta fármacos específicos usados en la EP.

(Carne et al., 2005).

Mejorar la capacidad para comer. Consumir alimentos semisólidos en lugar de líquidos si los reflejos de succión y deglución esrán atenuados. La sialorrea puede ser un problema. Solicitar a un terapeuta del lenguaje una evaluación de la deglución para determinar la consistencia adecuada de los alimentos (véase Disfagia en la Sección 7). Proporcionar la energra adecuada para eütar la pérdida de peso e impedir la ganancia de peso excesiva. Mantener la hidratación adecuada, sobre todo cuando se requieren líquidos espesados. El café es una buena opción. Corregir las alteraciones de la función GI (esto es, aumento del tiempo de tránsito, pirosis y estreñimiento). Conservar la función; retrasar la discapacidad cuanto más sea posible. Cuando se usan inhibidores de la MAO, suministrar una dieta limitada en tiramina para prevenir cefaleas intensas, visión borrosa, dificultad cognitiva, conlulsiones, dolor torácico o síntomas de un accidente vascular cerebral. Disminuir la concentración de homocisteína, cuando sea necesario (Caccamo et al., 2007).

¡

2007;Grimble, 2006).

Preferir alimentos como aceites vegetales, aderezos para

Suministrar dopamina al cerebro; ügilar la dieta terapéutica en Mantener la salud física y emocional óptima. Es probable que el ejercicio tenga un efecto protector, sobre todo en los varones

r

Planear la dieta segrin los resultados de la evaluación de la deglución. Cortar, moler o suavizar los alimentos, según sea necesario. Si es preciso, optar por comidas pequeñas y frecuentes. Para aumentar la fibra, agregar salvado al cereal caliente o intentar eljugo de ciruela. Un complemento multivitamínico y mineral puede ser provechoso, sobre todo con respecto a las ütaminas C, E y vitaminas del complejo B. El folato y las ütaminas Bo I Brz son importantes para reducir la concentración elevada de homocisteína (Biselli et al.,

en

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos Como el sistema cinasa de creatina/fosfocreatina tiene un papel significativo en el SNC con la demanda energética elevada y fluctuante, los suplementos de creatina tienden a reducir la pérdida de neuronas (Andres et al., 2008). La coenzima Ql0 podría ser beneficiosa, pero se requiere más investigación. Hay otras terapias de medicina alternativa y complementaria (MAC), pero los pacientes no siempre informan a su médico. Debido a las interacciones potenciales con los medicamentos y costos excesivos, debe alentarse a los pacientes a discutir su empleo con el médico antes de tomar cualquier forma de medicina alternativa. No se ha comprobado la efectiüdad del uso de onagra, hierba de SanJuan, pasionaria, trijol terciopelo o gingko. Los pacientes con EP no deben tomar kava ya que disminuye la efectividad de los fármacos. No deben usarse ginseng, ma huang (belcho), yohimbe ni hierba de SanJuan con inhibidores de la MAO, incluida la selegilina.

ALIMENT,' Y NUTRI.IÓN El consumo alto de proteínas reduce la efectividad de la levodopa; suministrar 0.5 g/kg de peso corporal. Si hay pérdida de peso no planeada, tal vez se requiera más energía adicional de I al.5 g/kg. En algunos casos se prepara una dieta con redistribución de proteína (es deci¡ desayuno y cena bajos en proteína, con la comida principal y un bocadillo altos en proteína). Esta dieta no siempre es efectila, a menudo aporta proteína insuficiente. Debe ügilarse el momento de administración de Ia levodopa para eütar las respuestas inconsistentes a la proteína durante las comidas.

Ó l'r'lt[j3p' gTiroNA!.

AsEsoRÍA

Son esenciales educación para el paciente y su familia, acceso a grupos de apoyo, ejercicio regular y nutrición adecuada. Proporcionar consejos sobre alimentos antioxidantes como arándanos, té verde o café. Explicar la forma de moler los alimentos y aumentar la densidad nutrimental de alimentos y bebidas, en caso necesario.

sEccIóN 4

TABLA

4-11

.

TRASToRN0s

NEUR0PsIQUIÁrntcos

255

Fármacos para la enfermedad de Parkinson y sus posibles efectos colaterales

Fármaco

Efectos colaterates

Anüdepresivos

Puede causar aumento de peso, xerostomía o náusea.

Anticolinérgicos

Confusión, agitación. mareo, sedación, euforia, taquicardia, hipotensión, xerostomía, estreñimiento, náusea, retención urinaria y üsión borrosa.

Benztropina, tri hexifenidi[o, etopropazina

estreñimiento, mareos, insomnio, visión borrosa, depresión, ataxia, confusión, fatiga, edema de piernas y tobittos, atucinaciones, ansiedad y livedo reticular (cambio de [a cotoración de ta piet).

Los efectos adversos posibtes incluyen anorexia, xerostomía, náusea,

Antiüral Amantadina

Inhibidores de ta catecol-0meültransferasa

Estos fármacos ententecen [a degradación de ta dopamina, Pueden causar dianea, hipotensión ortostática, aluc'inaciones, trastornos del sueño, discinesia, catambres musculares y sueños vívidos. Deben reüsarse en forma regular las pruebas de función hepática mientras se usan estos fármacos'

Totcapona, entacapona

Agonistas de [a dopamina Bromocripti na, pramipexot,

ropiniroI

Estimutan los receptores para dopamina. Pueden causar edema, psicosis, náusea, cefatea, fatiga, confusión, somnolencia y "ataques de sueño". El. ropirinol tiene menos efectos cotaterates, como discinesia. Atgunos estudios sugieren que los agonistas de ta dopamina deben ser e[ tratamiento sintomático inicial en [a enfermedad de Parkinson,

Ctorhidrato de apomorfi na

no [a levodopa. Aprobado para e[ tratamiento de episodios de hipomovitidad intermitente aguda retacionados con [a enfermedad de

Ibuprofeno

Los consumidores det ibuprofeno tienen menor probabitidad de desarroltar enfermedad de Parkinson que los no

Parkinson avanzada.

usuarios.

Levodopa/carbidopa Sinemet, Sinemet CR, Atamet, Madopar

Inhibidor de ta MAO tiPo Setegilina, rasagi[ina

Náusea, vómito, debitidad, atucinaciones, confusión mentat, hipotensión ortostática, fatiga, inicio de sueño súbito grandes durante e[ día, insomnio, aumento de gtucosa y homocisteína séricas, anemia. Los aminoácidos neutrates preparacioLas hematoencefática. [a barrera como en btoquean [a absorción de La levodopa, tanto en e[ intestino nes de levodopa deben tomarse 30 a 60 min antes de las comidas; ta ingestión de ütamina 86 debe limitarse a [a ingestión dietética recomendada. Pueden tomarse hasta 15 mg de vitamina 86 a[ día, en atimentos o suplementos. Lai preparaciones actuates combinan levodopa y carbidopa. Aumentar e[ consumo de alimentos ricos en vitamina Brr, folato y ütamina C.

B

Insomnio, xerostomía, confusión, hipertensión, dol.or abdominaty pérdida de peso' No debe usarse selegitina con ginseng, ma huang (betcho), yohimbe o hierba de San Juan. Si se usa rasagilina, [a dieta debe ser baja en tiramina.

Ayudar al paciente a controlar el peso, el cual puede fluctuar tanto por la disminución de actividad como por la incapacidad de ingerir cantidades sufi cientes. Colocar todos los alimentos al alcance del paciente. Las abrazaderas a¡rdan al paciente a controlar los temblores intensos a la hora de la comida. La musicoterapia, el tai chi y el yoga ayudan a aliviar la depresión y mejorar el equilibrio. Explicar el modo de resolver problemas como pérdida de peso,

estreñimiento, osteopenia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, efectos colaterales de los fármacos, xerostomía y deshidratación. La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico es prometedora. Eústen dos dispositivos nuevos que pueden usarse en pacientes con EP para controlar los temblores: Actira RC yActila PC' Mantener la densidad mineral ósea, ya que son frecuentes las fracturas de cadera. La densidad mineral ósea se relaciona con la fuerza de los músculos de Ia pierna (Pang y Mak, 2009).

Educocíón del paci ente: enfermedades tronsmitidas por oli mentos contamínodos

r

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones' Es

Para más infunnaciótt

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LESIÓN DT LA IIqÉNULA ESPINAL ESCALA DE INTENSIDAD DE

NUTRICIONAL: NIVEL Compresión, hemorragia, edema e inflamación en el sitio de lesión Médula espinal

Esófago

lnflamación Hemorragias m¡croscópicas en el cerebro (corteza cerebral) Globo ocular

Imagen proporcionada por Anatomicat Chart

Co.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La lesión de la médula espinal (LME) se produce a menudo por accidentes de tránsito, caídas, accidentes en clavados, lesiones deportivas o heridas por proyectil de arma de fuego. Las deficiencias parciales o totales en el cuidado personal dependen de la parálisis resultante o la pérdida de sensibilidad distal al sirio de la lesión. Por lo general, la clasificación incluye la causa, dirección de la lesión, nivel de la lesión, estabilidad de la columna vertebral y grado de compromiso medular. Véase la Tabla 4-12. La mayoría de las lesiones causa discapacidad permanente o pérdida del moümiento (parálisis) y de la sensibilidad distal al sitio de la lesión. La parálisis que afecta la mayor parte del cuerpo, incluidos los brazos y piernas, se llama cuadriplejía o tetraplejía, ocasionada por una lesión entre el primero v octavo segmentos cervicales de la

médula espinal. Las personas con paraplejía tienen lesiones en las regiones torácica, lumbar o sacra de la médula espinal. El sistema nervioso de un paciente con traumatismo neurológico es rulnerable a variaciones en el oxígeno, glucosa y otros nutrimentos. La calorimetría indirecta es el mejor método para conocer los requerimientos energéticos (Shepherd, 2009). Las úlceras por presión son muy frecuentes en esta población; véase la Sección 2. Los pacientes con LME e índice de masa corporal (IMC) > 22 deben considerarse en riesgo de obesidad (Laughton et al., 2009). Después de la inmovilidad prolongada, los sujetos con LME requieren en ocasiones pérdida de peso mediante diversas intervenciones psicosociales, conductuales y dietéticas (Chen et al., 2006). El tratamiento con células primordiales fetales tiene implicaciones profundas en la recuperación de la población con LME. Hay investigación en proceso.

SECC]ÓN

TABLA

4-12

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS

257

Nivel funcional anticipado en [a sección de ta méduta espinal

Cuadriplejía

Paraptejía

c1-c3

T1-T6

Dominio vagat del corazón, respiración, vasos sanguíneos. todos los órganos por debajo de [a lesión. Moümiento en e[ cuet[o y más arriba, pérdida de inervación del diafragma,

Inervación simpática at corazón, dominio vagal del resto. Inervación completa de las extremidades superiores, espatda, múscutos intrínsecos esenciates de las manos; fuerza compteta y destreza en [a prensión; estabitidad del tronco disminuida; menor reserva respiratoria'

ausencia de función respiratoria independiente. Capacidad para imputsar una si[[a de ruedas equipada con respirador portátil mediante un controI para mentón o de sorber y soplar, fatta de controI

intestinaI y vesica[. c4 Dominio vagat de[ corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de [a lesión. SensibiLidad y movimiento por arriba del cuelto. Capacidad para impulsar una sitla de ruedas con controI del mentón o de sorber y soplar, fatta de control jntestinaI y vesica[. c5 Dominio vagat det corazón, respiración, y todos los vasos y Órganos debajo de [a lesión. Compteta en cuetlo, parcial en hombro, espatda y bíceps; regutar en codo, incapacidad para rodarse o usar las manos; reserva respiratoria disminuida. Capacidad para imputsar una sitta de ruedas con soportes móütes para manos, capacidad para usar férulas en las manos (algunos pacientes), fatta de con-

tro[ intestinal y vesicat. c6 Dominio vagat del. corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de [a lesión. Abducción det hombro y parte superior de [a espatda, rotación del hombro, flexión compteta de bíceps a codo, extensión de muñeca. prensión débil con putgar. reserva respiratoria disminuida. Capacidad para ayudar a[ traslado y realizar parte del cuidado personal, se alimenta por sí so[o con auxiliares manua[es, empuja [a sitla de ruedas en superficies tisas y planas; carece de control intestinal y vesicat. c7

Independencia compteta para eI cuidado personaI y e[ uso de [a silta de ruedas, capacidad para conducir un automóül con controles manuales ([a mayoría de Los pacientes), capacidad para usar una abrazadera corporal totaI para el. ejercicio, pero no para [a ambu[ación funciona[, falta de con-

trol intestinaI y vesicat. T6-Tt2 Dominio vagat sólo en los vasos de las piernas, gastrointestinales y genitouri narios. Múscutos torácicos y de [a parte superior de [a espatda estabtes e íntegros; intercostales funcionates, l'o que permite una mayor reserva respiratoria. Uso independiente completo de La sitLa de ruedas; capacidad para ponerse de

pie erguido, con abrazadera corporal totat, caminar con mutetas y balanceo (aunque [a marcha es dificil.); incapacidad para subir escateras; falta de control intestinal y vesical. L1-12 Dominio vagal en los múscutos de las piernas. Controt variabte de las piernas y petvis. inestabitidad de [a parte inferior de la espatda. Buen equitibrio para sentarse. uso compteto de sitta de ruedas.

L3-14 Dominio parciat de los vasos de las piernas, gastrointestinates y genitourinarios, Cuadríceps y flexores de [a cadera, ausencia de función en los múscutos de [a

corva, tobitlos frágites. Ambutación independiente con abrazaderas cortas para piernas y bastones, incapacidad para permanecer de pie por tiempo protongado, continencia vesicaI e intestina[.

Dominio vagat det corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de [a lesión. Extensión det codo por e[ tríceps compteta, extensores y flexores de los dedos, buena prensión con cierta disminución de fuerza. reserva respintoria disminuida. Capacidad para trastadarse a una sitla de ruedas, rodary sentarse en [a cama, empu-

jarse en casi todas las superficies; realizar la mayor parte del cuidado personal; uso independiente de la sitla de ruedas; capacidad para conducir un automóvit con controtes manuates (aLgunos pacientes); fatta de control intesünal y vesical.

Potenciales somatosensitivos evocados

vALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Mielograma IRM oTC DEXA Pliegue cuáneo del

por lo general, una lesión de la médula

Marcadores genéticos:

espinal no es genética. Ctínica/antecedentes Calorimetría indirecta (rePoso 30

Talla Peso

Indice de masa

Poral

min antes)

cor-

Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Ingresos y egresos

Presión arterial

(tiende a estar elevada)

Radiografías cervicales

Fe sérico

Albúmina Concentración de transtiretina en serie

Na*, K* Creatinina (al final J) tríceps Perímetro del brazo Nitrógeno ureico sanguíneo Edema pulmonar Glucosa Neumonía

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito (J)

Cociente respirato-

rio

(si es

Hipercalciuria Hormona paratiroidea (tal vez J)

2lhidroxivitamina D3

Equilibrio de nitró geno Velocidad de eritrosedimentación (ESR)

pCO2, pO2 Pruebas de

TP o INR ca2*, Mg2*

>

1.0,

descartar sobre-

alimentación)

Proteína C reactiva

(t) B12 séúca

258

rurnrcróru, ollcHósnco y

TRATAMTENTo

. II4UESTRA

Prevenir la cardiopatía. Aunque las mujeres con paraplejía tienden a mantener una dieta más saludable (es decir, menor ingestión de calorías y grasa, mayor densidad nutrimental, menor sobrepeso), las personas con tetraplejía tienden a tener sobrepeso u obesidad (Groah et al., 2009).

DgL PROCISO DE ATEHCIóN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de proteína Datos de valoración: lesión de [a méduta espina[ seis meses antes; ingestión deficiente de atimentos con proteínas. Di ag nósti cos n utri ci o n o les (PES).' in gestión i nadecuada de proteÍna por consumo deficiente de atimentos altos en proteína, evidente en e[ recuerdo dietético y [a lesión cutánea temprana.

$

Intervenciones: cambio en [a indicación dietética para aportar atimentos altos en proteína que sean densos en nutrimentos. Educar a[ paciente acerca de [a función de [a proteína en [a protección de

Vigilancia

y

La

Administrar al paciente soluciones intravenosas lo más pronto posi-

piet.

evoluación: mejoría de [a ingestión de proteína; mejor

catidad de vida por aumento de [a capacidad de participar en las terapias fisica y ocupacionat.

INTERVENCIóN

.

ü

t_

3

oBJETrvos

Inmediatos

. o r

r . r I o

Vigilar los equilibrios acidobásico y electrolítico. Valorar las nece-

.

paciente en posición supina. Iniciar la alimentación por sonda en las 24 a 48 horas siguientes al ingreso a la unidad de cuidados

.

intensivos (Shepherd, 2009). La nutrición enteral temprana es deseable para cubrir las demandas del cerebro y los nervios. Si es necesario, usar nutrición parenteral cuando no se tolera la vía enteral, como en presencia de residuo gástrico alto o aspi-

. I

.

r

o .

o

. .

nas y calorías.

Aumentar las oportunidades de rehabilitación mediante la vigilancia de los cambios de peso; es frecuente la pérdida del l0 % al 30 Vo en el primer mes. Eütar las infecciones urinarias, íleo paralítico, neumonía, desnutrición, úlceras por decúbito, estreñimiento, úlcera por estrés e impacción fecal. Nótese que la proteína C reactiva (PCR) elerada se relaciona con infecciones de vías urinarias o úlceras por presión antes de un año (Gibson et al., 2008; Morse et al., 2008).

I)r lauto plazc

r

r

sidades al ingreso y luego todos los días. Mantener la glucosa sanguínea en 140 mg/100 ml o menos en la fase crítica (ADA, 2009). Si el paciente está conectado al ventilado¡ mantener la glucemia entre 80 y 110 mgl100 ml. Para reducir el peligro de aspiración, no alimentar porvía oral al

ración. Asegurar el consumo adecuado de líquido y calcio para impedir la formación de cálculos renales. Disminuir la velocidad de pérdida de peso y cualquier atrofia muscular progresila mediante el suministro suficiente de protei

Moülizar, eütar las complicaciones y recuperar la mayor independencia posible. Participar en la estimulación por übración mus. cular I'otras terapias, siempre que sea posible. Vigilar el aumento de peso, ya que la ganancia excesiva favorece las úlceras por presión y dificulta más las transferencias del paciente. Mantener el peso corporal ideal, con IMC de 18 a 22 (Laughton et al., 2009). Fomentar el crecimiento y la supervivencia neuronales, alentar la formación de sinapsis, intensificar la producción de mielina y restaurar la capacidad de conducción para restablecer los circuitos comprometidos en la médula espinal dañada. Prevenir la osteoporosis y el riesgo de fracturas. Manejar los problemas de largo plazo en la motilidad intestinal con fibra, líquidos y laxantes (Shepherd, 2009).

ALIMENTOSY NUTRICIóN

ble después de la lesión. Revisar las mediciones de gases sanguíneos y química sanguínea. Una vez que se recupere el peristaltismo, el paciente puede alimentarse por sonda. Si es posible, elerar a 45" la cabecera de la cama para evitar la broncoaspiración (ADA, 2009). Determinar las necesidades energéticas mediante calorimetría indirecta. Los pacientes con paraplejía requieren 28 kcal/kg al día; los parapléjicos, 23kcal/kg al día (Shepherd, 2009). Al principio, los parapléjicos necesitan 1.5 a1.7 g/kgde proreína. Progresar a la ingestión normal, a 0.8 g/kg, cuando se recupere el equilibrio del nitrógeno después de varias semanas. Los pacientes con grandes úlceras por presión requieren un aumento de la proteína, con suministro de 1.5 g/kg. Asegurar la ingestión adecuada de hidratos de carbonos y grasa; incluir al menos 1 Vo a2 % de ácidos grasos esenciales (AGE).

Alentar el consumo adecuado de líquidos

(l

ml/kcal/día);

aumentarlo en caso de fiebre o úlceras por presión. Incluir suficiente fibra (15 g/día). Tener cautela con los alimentos formadores de gas; vigilar la tolerancia. Asegurar la ingestión adecuada de tiamina, niacina, ütamina 86, ütamina B12, ütamina C y aminoácidos. Vigilar las reservas de hierro y ajustar la dieta como sea necesario. Aportar ingestión adecuada de ütamina D3 y calcio. En caso de hipertensión, la dieta DASH puede ser útil (los aumentos de calcio, potasio y magnesio son provechosos). Aumentar la ingestión de alimentos ricos en antioxidantes y ácidos grasos omega-3 (DFIA) para favorecer la protección neurológica (King et al., 2006). Debe preferirse la alimentación por sonda sobre la parenteral siempre que sea posible (ADA, 2009). Puede recomendarse una fórmula reforzadora de inmunidad, pero no siempre es esencial. No recomendar el uso de pigmento antl para detectar aspiración

(4DA,2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r r . r

. o

Los corticoesteroides, como la prednisona, se emplean para evitar la inflamación. El uso prolongado puede ocasionar hiperglucemia y pérdidas de nitrógeno, calcio y potasio. Hay retención de sodio.

Los analgésicos para aliüar el dolor (p. ej., ácido acetilsalicílico, salicilatos) prolongan el tiempo de sangría y al final pueden causar hemorragia GI. Algunas veces se usan laxantes; en lugar de éstos promover el consumo de fibra y líquidos. Para un régimen intestinal, a veces se prescriben eritromicina, metoclopramida, un ablandador fecal y un laxante estimulante

(Shepherd, 2009). No hay contraindicaciones para el uso de agentes que favorecen la motilidad (ADA, 2009). Los esteroides anabólicos (oxandrolona) a¡rdan a aliviar la anorexia y pueden ser útiles en el tratamiento de las úlceras por presión. Para proteger contra fracturas, los bisfosfonatos aludan a preve-

nir la pérdida

ósea aguda; usar la vía intravenosa en lugar de la oral para reducir el reflujo.

sECCIÓN

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

. . r . .

minerales, vitaminas y proteínas. Explicar los riesgos de la cardiopatía alargo plazo. Alentar la realización de ejercicio con carga de peso para disminuir la pérdida de calcio y el riesgo de fractura u osteoporosis.

Educación del paciente: enfermedades tronsmiüdas por dlimentos contomin ddos o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.

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Almdar a fomentar una rutina de alimentación estructurada. Alimentar con lentitud (durante 30 a 45 min); los bocados deben ser pequeños. La mayoría de las personas con LME se beneficia de la asesoría nutricional para prevenir el desarrollo de trastornos secundarios (Groah et al., 2009; Tomey et al., 2005)' Establecer medidas para controlar el peso a fin de que la rehabilitación sea exitosa (Chen et al., 2006). Enseñar a los pacientes las fuentes adecuadas de hierro y otros

.

Dermatome Chart

EDUCACTÓN NUTRICIONA!. A5E50RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

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ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (APOPLEJIA) DEFINICION ES Y ANTECEDENTES por completo; otros sufren discapacidad grave o mueren. La Tábla El accidente rascular cerebral (AVC) (apoplejía) se produce por el daño en una porción del cerebro consecutivo a la pérdida del suministro sanguíneo por un espasmo, un coágulo o la rotura de un vaso sanguíneo. Puede haber accidentes lasculares cerebrales esporádicos, pero la mayoría tiene un comPonente genético, poligénico. El 80 % de los AVC son isquémicos. Los ataques isquémicos transitorios son episo dios breves de pérdida de la irrigación cerebral a causa de un coágulo o embolia; l0 % de las víctimas tiene un AVC mayor antes de un año' Los pacientes con AVC necesitan atención médica antes de 60 min para iniciar el tratamiento adecuado' Algunas pemonas se recuPeran

,113 lista los síntomas iniciales urgentes.

La hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, fibrilación auricular y uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo clave para el AVC. Puede haber inconciencia, parálisis y otros Problemas, se8ún sean el sitio y la extensión del daño cerebral' El AVC izquierdo afecta con frecuencia la üsta y la audición, e incluso la posibilidad de ver los alimentos en un plato o bandeja. Los individuos con AVC en el hemisferio derecho, bilateral o en el tallo encefálico, tienen problemas significativos para la alimentación y deglución de alimentos; también hay problemas en el habla.

260

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTIco Y IRATAMIENTo

4-13 Síntomas más frecuentes del accidente vascutar cerebral

TABLA

o " . .

Entumecimiento y debiLidad súbitos de [a cara, brazo o pierna, sobre todo en un Lado deI cuerpo.

Ctinica/antecedentes Reflejo nauseoso

Confusión súbita, dificultad para habtar o comprender.

Probtemas súbitos para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o coordiCefalea repentina intensa sin causa conocida.

Las deficiencias neurógenas incluyen déficis motores con debilidad muscular de la lengua y los labios; daño nervioso con falta consecuente de coordinación; apraxia; deficiencias sensitilas con incapacidad

para percibir el alimento en la boca. Los déficits cognitivos incluyen dificultad para mantener la atención, deficiencia en la memoria a corto plazo, problemas del campo üsual, impulsiüdad, afasiay problemas de juicio, como no saber cuánto alimento comer o qué hacer con é1 una vez que llega a la boca. Los AVC representan 10 Vo de todas las muertes en Estados Unidos. Un patrón dietético con mayor consumo de carnes rojas y procesadas, granos refinados, dulces y postres incrementa el riesgo de AVC, mientras que la dieta con abundancia de frutas, verduras, pescado y granos integrales tiene efecto protector contra el AVC. La ingestión de crucíferas, verduras de hojas verdes, frutas cítricas y carotenoides puede tener un efecto protector. Entre los ancianos, el consumo de atún u otros pescados asados u horneados se relaciona con un menor riesgo de AVC isquémico, mientras que el pescado frito se üncula con un mayor riesgo (Mozaffarian et al., 2005). Tánto el pescado como los ácidos grasos omega-3 parecen evitar los AVC trombóticos. La asesoría dietética individualizada para las personas con cardiopatía

coronaria puede reducir la mortalidad y morbilidad por AVC, aunque a menudo los médicos pasan esto por alto (Spence, 2006). I,as conchxio nes de los estudios controlados con suplementos de ütaminas C o E para disminuir los riesgos no han sido consistentes. t¿ ütamina E influye en la

actiüdad de las enzimas PKC, PP2 A, COX-2, llipooxigenasa, sinrasa de óxido nítrico, oúdasa de NADPH, dismutasa de superóxido y la fosfolipasa A,2, y modula la expresión génica. t as concenraciones de ütamina C tienden a ser menores entre los pacientes con AVC, tal vez por la relación con la inflamación y el estrés oxidativo. La reducción de la concentración alta de homocisteína sérica es otro factor importante. Por ejemplo, la homocistinuria es un trastomo metabólico que es un factor de riesgo que amenaza la vida por AVC isquémico. La deficiencia de folato y la hiperhomocisteinemia incrementan el daño oxidativo del DNA y el tamaño de la lesión isquémica en indiüduos con AVC (Endres et al., 2005). El consumo de folato y vitaminas Bo y Btz debe mantenerse en poblaciones de alto riesgo.

?'.r,r'"

lausente?

Talla

Dificuttad repentina para ver, con uno o ambos ojos. nació n.

.

2009), mientras que los genes MTHFR C677 T, F-Fg-alí A/G, B-Fg-a8 T/C, PAI-1 4G/5G yApoE e2-4 se ünculan con el AVC isquémico (Xu et al., 2008).

VALORACIóN, VIGILAN CIA

Peso

Índice de masa cor, poral Indice entre cintura y cadera Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Imagen por TEP Apnea durante el sueño Capacidad de masticación

Coordinación manoboca

M U

Presión arterial Temperatura Examen de campo

risual EEG

Ecografía carotídea TC o resonancia magnética Ingresos y egresos Pruebas de

laboratorio Proteína C reactiva TP

INR: deseable, 2.0 a 4.0

Na*, K* caz*, Mg2* Colesterol (total,

HDL, LDL) Triglicéridos Homocisteína Folato sérico

Ferritina Hemoglobina y hematócrito Glucosa (a menudo 1) Fosfocinasa de crea-

tina Ácido úrico sérico

TSTRA DEI. PROCESO DE ATEN CIéN.I NUTRICIONAL

Desbalance de nutrimentos Datos de valoración: registros de atimentos que indican ingestión alta de sodio y consumo timitado de frutas y verduras como suministro de catcio. magnesio y potasio.

Diognósticos nutricionoles (PfS): desbaLance de nutrimentos por [a ingestión dietética de aHmentos procesados y attos sobre todo en sodio, con pocas frutas, verduras y lácteos, según [o reve[an los antecedentes dietéticos.

Intervenciones.'educación sobre e[ uso de [a dieta DASH (atta en frutas. verduras y [ácteos bajos en grasa) y granos enteros.

Vigiloncio y evoluoción: mejoría de [a presión arteriat; sin más ataques isquémicos transitorios ni AVC; mejor batance entre sodio y otros minerates (ca[cio, potasio. magnesio). Difi cul.tad para

degtutir

Datos de valoroción: resuttados del estudio de deglución y radiografias, diario de atimentos. y probtemas con tipos específicos de alimentos/tíquidos; estudios de degtución y conferencias con et terapeuta del lenguaje; e[ paciente tiene afasia. Diognósticos nutricionales (PES)..dificul.tad para [a deglución para e[ consumo de una dieta generat después de AVC, evidente en [a tos después de [a ingestión de [íquidos [igeros.

Y EVALUACION

Inte¡yención: modificar [a dieta para espesar los líquidos en todas las comidas, refrigerios, consumo de medicamentos, eventos especiates, comidas afuera. Suministrar recetas para e[ uso de tíquidos espesados en las comidas diarias.

Marcadores genéticos! los polimorfismos de genes proinflamatorios se relacionan con la cardiopatía coronaria v el accidente vas-

cular cerebral. Las alteraciones en el cromosoma 9p2l

se

relacionan con el AVC ateroesclerótico (Gschwendtner et al.,

Vigilancio y evoluación: menor incidencia de tos después de ingerir sin hospitatización por neumonía. Capaz de comunicarse a pesar de [a afasia con movimientos de cabeza y ojos para comunicar sus preferencias y etecciones. Líquidos;

SECCIÓN

Ó

INTERVENCION a-

A ¡ ¡

r o . ¡ r

oBJETrvos

para aplicar medidas que salven la vida. Tratamiento en curso: mejorar los efectos residuales, como disfagia, hemiplejía y afasia. Corregir los efectos colaterales como estreñimiento, infecciones urinarias, neumonÍa, cálculos renales y úlceras por decúbito. Si el paciente tiene sobrepeso excesivo es necesario reducir el peso para abatir la presión arterial alta o los lípidos y atenuar la carga de trabajo del sistema cardiovascular. [¿ masticación debe minimizarse en caso de disfagia; hay que eütar el aragantamiento. No deben usarse sorbedores si hay disfagia. Disminuir los lípidos séricos elevados; intentar mejorar las concentraciones de colesterol HDL. Fomentar la autosuficiencia, autoestima e independencia. Prevenir AVC adicionales, que son habituales. Véase la Tabla 414. Dado que es posible que la inflamación se deba a la respuesta a lipoproteínas de baja densidad oxidadas, infección crónica u otros factores, debe vigilarse la proteína C reactiva.

4'14 Medidas empteadas para prevenir accidentes vasculares cerebrates Presión arterial de 720/80 mmHg o menor. Tabaquismo, [o mejor es eliminarto.

aceitunas.

Ejercicio moderado diario a[ menos por 30-60 minutos. E[ de mayor efecto protector es [a marcha enérgica (5.5 km/h), pero cuatquier caminata es buena. Dosis alta de estatina, dosis baja a estándar de antihipertensivos, ácido aceti lsaticílico, rehabilitación cardiaca ( Robi nson y Maheshwari, 2005). Ltevar una dieta batanceada que inctuya frutas, verduras, granos integra[es, productos lácteos bajos en grasa para

obtener más potasio, vitamina C, catcio, magnesio. Inctuir en forma regular alimentos con ácidos grasos omega-3 (pescado grasoso, semilla de linaza, nueces de Castitta). Puede usarse aceite de pescado con omega-3. Inctuir fuentes naturates de ácidos grasos y vitamina E, como mayonesa, aderezos para ensatada cremosos, margarina y nueves.

vitamina

K puede

impedir [a calcificación vascutar; quizá

se requieran 500 ¡tg. Tomar diariamente un suplemento muttivitamínico y minerat, sobre todo con ácido fólico, ütaminas Bo V Brz, para redu-

cir [a concentración de homocisteína y ayudar a disminuir [a presión arteria[. Atcanzar

y mantener e[ peso corporal en e[ intervato de

IMC

adecuado para [a tatta. Mantener o etevar el colesterol HDL a > 60. Ingerir bebidas alcohólicas sóto con moderación (una bebida

aI día para las mujeres, dos para los varones). E[ atcoho[ eteva las HDL y puede reducir [a formación de coágu[os.

tostados, carnes fibrosas,

panes blandos son difíciles de deglutir. Cuando la salivación es escasa, humedecer

Ingestión calórica: eütar [a obesidad.

La

o

pescado con espinas, carnes difíciles de masticar, crema de cacahuate o plátanos pegqjosos, alimentos en puré que se aspiren con facilidad, mezcla de alimentos de consistencia variable, bebidas o frutas ácidas demasiado dulces que intensifican la sialorrea, verduras crudas). Para algunos pacientes, el puré de papas y los

Mantener et cotesterol sérico en 200 o menos; LDL en 100 o menos; trigticéridos en 150 o menos.

Elevar

26L

ALTMENTOS Y NUTRICIÓN

mentos ácidos, alimentos secos

Limitar e[ sodio en e[ satero, carnes procesadas, encurtidos y

0BJETIV0:

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRTCOS

alimentación por sonda y la cabecera de la cama se eleva al menos 30" a 45' durante la alimentación para impedir la broncoaspiración. Recuperación: el tratamiento debe avanzar de ayuno total a líquidos. La alimentación en bolos pequeños puede mejorar el aporte de nutrimentos y el estado nutricional de pacientes con AVC que no tienen dificultad para la deglución con líquidos. Aportar la cantidad apropiada de energía (el peso del paciente se reüsa con frecuencia). Vigilar los niveles de actiüdad del paciente. Es probable que se necesiten 25 a 45 kcal/kg y 1.2 a 1.5 g/kg de proteÍnas, según sean el peso y la pérdida de masa corporal magra. Debe modificarse la textura para compensar la disfagia a fin de reducir el riesgo de atragantamiento o broncoaspiración. En ocasiones se requieren purés espesos o una dieta blanda mecánica. Los líquidos pueden espesarse con geles. Comenzar siempre con pequeñas cantidades de alimento. Se incluyen alimentos fáciles de masticar y cuchara en lugar de ali mentos que necesitan tenedor. Progresar de forma gradual. En caso de disfagia, prescindir de los alimentos que causen atragantamiento o que sean dificiles de manejar (p. ej., jugos y ali-

TABTA

Reducir

.

Tratamiento inicial: aluno estricto con soluciones intravenosas durante 24 a 48 horas. Eütar la hidratación excesira. En ocasiones es necesaria la alimentación por sonda, sobre todo por gastrostG' mía o yeyunostomía. Si el paciente esrá postrado, es precisa la

Tiatamiento inmediato: mantener el equilibrio hidroelectrolítico

OBJETIVO:

4

a a

los alimentos con pequeñas cantidades de líquido. Emplear Productos esPesantes para transformar sopas, bebidas, jugos y licuados en semisólidos. Valorar la deglución en forma periódica. Cuando sea factible, es conveniente usar unajeringa o faza entrenadora. La cantidad de ácidos grasos saturados y trans en la dieta debe ser menor del l0 Vo de las calorías totales; la ingestión de colesterol dietético debe ser menor de 300 mg al día. Una recomendación útil consiste en disminuir la cantidad de grasa en 20 Vo a 25 %, reducir las grasas animales y la cantidad de sal que se agrega a la comida durante la reparación o en la mesa. Sustituir la grasa saturada por fuentes monoinsaturadas; usar más aceites de oliva, soya y canola y oleaginosas, como nueces de Castilla, almendras, nuez macadamia, nuez pacana y pistaches. Las nueces de Castilla contienen ácido linolénico a; las almendras son buena fuente de ütamina E. Las nueces también contienen flavonoides, fenoles, esteroles, saponinas, ácido elegiaco, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. La dieta mediterránea es conveniente; en ésta, las grasas saturadas se sustituyen casi del todo por insaturadas y se prefiere el consumo de frutas y verduras (Spence,2006). Incluir esteroles y estanoles vegetales, como los de margarinas y productos relacionados. Aumentar los ácidos grasos omega-3 de pescado. Usar productos lácteos descremados siempre que sea posible. La grasa de la leche tiene una relación adversa con ciertos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

262 o

o

o o ¡

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Aumentar el potasio para reducir el riesgo de AVC adicionales. Evitar el uso de diuréticos ahorradores de potasio en caso de nefropatía terminal. Las frutas y verduras son las mejores fuentes de potasio (naranjas, plátanos, ciruelas, papas horneadas); la leche también es una fuente adecuada. Deben incluirse magnesio, ütamina E, ácido fólico y vitaminas Brz y Bo en cantidades suficientes para cubrir al menos los requerimientos diarios mínimos. Usar el plan dietético DASH (véase la Sección 6). Debe administrarse líquido en cantidad suficiente, si es tolerable; calcular las necesidades en 30 ml,/kg y aumentar a 35 mllkg si hay deshidratación. Administrar bebidas orales al final de la comida para incrementar la ingestión de alimentos sólidos en pacientes con saciedad temprana o fatiga durante la comida. La dieta debe suministrar fibra suficiente de jugo de ciruela, salvado, panes y cereales de granos integrales, avena, germen de trigo, palomitas de maí2, arroz integral. Tener precaución con la ütamina C complementaria; el exceso puede favorecer la oxidación. Los flavonoides como los que hay en eljugo de toronja, té verde y vino tinto son útiles si el paciente tolera los líquidos ligeros.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

¡

o

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r o

.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor para angiotensina pueden causar diarrea y molestia GI. El candesarrán, eprosarrán, irbesarán, losarrán, olmesarán, terlmisartán y el valsarrán deben administrarse con una dieta baja en sodio y calorías. Pueden ocasionar anemia o hiperpotasemia. Debe tenerse cuidado con los sustitutos de sal; leer el contenido con cautela. Para eütar la tromboembolia, los anticoagulantes como la warfarina requieren una cantidad controlada de ütamina K Hay que ügilar los productos para alimentación por sonda y complementos. Muchos pacientes que toman warfarina pueden ügilar su INR en casa y {ustar los fármacos en consecuencia. Vigilar los complementos que contengan ütaminas A, C y E cuando se administran estos fármacos, por los posibles efectos colaterales. No tomar junto con dong quai, fenogreco, hierba de Santa María, 4jo en exceso, jengibre, gingko y ginseng. A menudo se usa el ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetario para prevenirAVC (casi siempre una tableta al día). Vigilar la aparición de hemorragia GI o la pérdida oculta de sangre. Este fármaco es más seguro que la warfarina e igual de efectivo para tratar las arterias cerebrales obstruidas (Korosheu, 2005). El jugo de toronja atenúa el metabolismo farmacológico en el intestino (por inhibición de P45GCYP3A4) y afecta a los fármacos hasta 24 horas después. No tomar con alprazolam, buspirona, cisaprida, ciclosporina, estatinas, tacrolimus y muchos otros. Los productos que contienen fenilpropanolamina (PPA) suponen riesgo de AVC. La PPA se ha retirado del mercado, pero es posible que se encuentre todavÍa en medicamentos para la tos en las casas. Las estatinas se prescriben con frecuencia. Los efectos colaterales frecuentes son náusea, dolor abdominal y otros efectos GI. No tomar con jugo de toronja ni hierba de SanJuan. Vigilar las enzi-

. o o o o

El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos herbarios sin comentarlo antes con el médico. La coenzima QlO no debe usarse con gemfibrozilo, antidepresivos tricíclicos o warfarina. Es probable que la coenzima Q10 actúe de manera similar a la ütamina K No debe tomarse niacina (ácido nicotínico) con estatinas, fármacos antidiabéticos y carbamazepina, por los riesgos graves de mio. patía y alteración del control de la glucemia. No deben tomarse dosis altas de ütamina E con warfarina porque es posible que aumenten la hemorragia. Eütar dosis mayores de 400 UI al día. Se han recomendado el ajo, sauce, cenizo, gingko y onagra; no hay estudios que demuestren su eficacia.

Ó l',,'l$[i8 H ilTilt,tfo'r, o"so . ¡

. .

¡ .

o

o

mas hepáticas.

RÍA

Ayudar al paciente a simplificar la preparación de las comidas. Disponer los alimentos y utensilios al alcance. Explicar el uso apropiado de los dispositivos de asistencia. Señalar por qué las fuentes nutricionales adecuadas no agravan la condición del paciente. Explicar acerca de grasa, colesterol, sodio, potasio, calcio, magnesio, vitaminas específicas y otros nutrimentos en la dieta DASH. Relacionar con el tratamiento farmacológico. Ayudar al paciente a que la hora de la comida sea segura y placentera. Fomentar los bocados pequeños y la masticación lenta y adecuada.

Explicar formas de eütar AVC futuros; es probable que el ácido linolénico de las nueces de Castilla, aceites de canola y soya tengan efecto protector, al igual que el mayor consumo de frutas y verduras. La terapia fÍsica es muy importante en las etapas iniciales después de un AVC, sobre todo para recuperar el uso de las extremidades. Controlar la depresión, que es frecuente después de un AVC. Los tratamientos incluyen terapia y educación del paciente y su familia, restablecimiento del patrón de sueño, mejoría de la dieta, actiüdad física regular y medicamentos. Deben enseñarse medidas profrlácticas futuras al paciente y su familia. Los factores de riesgo modificables incluyen hipertensión, exposición al humo del cigarrillo, diabetes, fibrilación auricular y ciertos trastornos cardiacos más, dislipidemia, estenosis carotídea, drepanocitosis, tratamiento hormonal posmenopáusico, dieta deficiente, inactividad física, obesidad y distribución de la grasa corporal (Goldstein et al., 2006). Los factores de riesgo

modificables incluyen síndrome metabólico, consumo de alco hol, uso de anticonceptivos orales, migraña, hiperhomocisteinemia e inflamación (Goldstein et al., 2006). La Am¿rican Heart Association,la Amtrican Cancu SocieE y la American Diabetes Associationconaterdan en que los cambios en el estilo de üda son indispensables para prevenir el AVC y la discapacidad que implica.

Es probable que se empleen ablandadores fecales. Se puede usar

alimentación por sonda con una mezcla de fibra soluble e insoluble. Si se utiliza una fórmula de residuo bajo, puede mezclarse un complemento de fibra, como goma guar con agua para adminis-

¡

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

trarse por un puerto en Y. En ocasiones se requieren diuréticos tiazídicos, como furosemida, y pueden agotar el potasio.

Educación del paciente: enfermedades tronsmiüdas por o li m entos contomi n ados

.

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Si es necesaria la alimentación por sonda, explicar la limpieza adecuada de superfrcies de trabajo durante la preparación. Es

SECCIÓN

¡

El lavado de las manos es importante, sobre todo para los cuidadores si el paciente es incapaz de alimentarse por sí mismo.

Prn"a míx infitrmación

r r

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DISCIN ESIA TARNÍN

ffi

NUTRICIONAL: NIVEL 2 DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

dopamina, serotonina, glutamina y GABA) v genotipos compuestos de 10 enzimas que metabolizan fármacos. Ningún marcador indir.idual o relación de haplotipo alcarzó relevancia estadística después de hacer los ajustes para las comParaciones mílltiples.

La discinecia tardía (DT) es un trastorno del moümiento caracterizado por movimientos involuntarios bucofaciales, de las extremidades y el tronco (Tsai et al., 2009). Casi siempre se debe al uso de fármacos que bloquean los receptores para dopamina (antagonistas

del receptor para dopamina [ARD]). Por lo regula¡ la DT se produce por el uso prolongado de fármacos para tratar la esquizofrenia que actúan mediante el bloqueo de los receptores para dopamina. La DT ocurre en 20 Vo a 40 % de todos los pacientes que reciben fármacos antipsicóticos por tiempo prolongado. A menudo se trata

C[ínica/antecedentes Abnormal Inuoluntary Fe sérico Mouement Seal¿ Homocisteína sérica Tá1la Folato sérico Temblores Peso Prolactina sérica Índice de masa cor(a

de ancianos y personas residentes de instituciones. Se ha conjeturado que la sensibilidad a la fenilalanina es la causa de la DT. Los fármacos que agotan las aminas, como la reserPina y la

Antecedentes dietéticos,/ingestión Presión arterial Corea, atetosis, dis-

poral

tetrabenazina, agotan la dopamina, noradrenalina y serotonina' El Tarvil, un alimento médico con gran cantidad de aminoácidos de cadena ramificada, corrige el exceso de fenilalanina y tiene Pocos

tonÍa

VALORACTÓU, VIGILANCIA

[aboratorio Proteína C reactiva

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

Tics o gestos faciales Hemoglobina y

hematócrito

efectos colaterales.

Y EVALUACION

Pruebas de

menudo T) Nivel de acetilcolina Glucosa

Albúmina, transtiretina Ceruloplasmina Cu sérico

Fenilalanina sérica

INTERVENCIóN

*

oBJETrvos Impedir o corregir la desnutrición, pérdida de peso y otros PrG blemas.

Marcadores genéticos: se han realizado estudios en un número considerable de genes con posible Participación. Se estudió un total de 128 genes en 710 sujetos; se eligieron 2 580 SNP en 1lB genes propuestos en las publicaciones (p. ej., genes de las vías de

Identificar y ayudar a resolver problemas, como tirar de los labios dificultad para succionar y comer. Restaurar en la medida de lo posible la capacidad de comer. Modificar las texturas en caso necesario (los problemas de alimentación son raros o aparecen en fases avanzadas del trastorno).

y o a

264

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

r

Dificuttad para [a alimentacién independiente Dotos de voloración: ingestión esporádica de alimentos por dificuttad para atimentarse por sí mismo; pérdida de peso.

üagnósticos nufficionoles (P6); dificuttad para alimentarse por sí solo por discinesia, evidente en [a ingestión < 75 olo de [a cantidad deseabte de alimento y pérdida de 5 kg en los últimos tres meses, IMC de 18.

También se sabe que la DT se desarrolla en pacientes tratados con trastornos digestivos y GI con fármacos como la metoclopramida. La tetrabenzina, un fármaco que reduce las concentraciones de dopamina, tiene cierta utilidad para los síntomas de la discinesia tardía. Al parecer, se obtiene cierto beneficio con fármacos antiparkinsonianos, como donepezilo y pramipexol.

Intervenciones: intensificar [a ingestión de nutrimentos y ofrecer a intervatos frecuentes atimentos para tomar con [os dedos. fácites de maniputar. Educar sobre [a densidad nutrimental. Asesorar sobre maneras de aumentar [a ingestión catórica para mejorar e[ peso. Vigiloncio y evoluoción: mejoría en et estado del peso. Mayor capacidad para ingerir cantidades suficientes de kitocatorías y etecciones densas en nutrimentos con atimentos para tomar con los dedos y comidas o refrigerios frecuentes.

para tratar la depresión. No se sabe si los inhibidores de la MAO y los fármacos tricíclicos producen discinesia tardía. Es conveniente disminuir el consumo del fármaco que causa la DT. Se recomienda el cambio a un agente distinto, como un antipsicótico atípico. Los pacientes con antipsicóticos deben valorarse en forma regular.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

e

No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medicinales o productos botánicos en la discinesia tardía.

Ó . o r ¡ r r r

ALIMENTOs Y NUTRICIóN

Ofrecer la dieta usual con texturas blandas para reducir la masticación, en caso necesario. Disminuir el aporte energético si el paciente es obeso; aumentar la ingestión si el peso es insuficiente. Es frecuente el deseo apremiante de hidratos de carbonos. Vigilar la ingestión total de dulces u ofrecer lariedades densas en nutrimentos para reducir la hiperglucemia. Aumentar la colina en la dieta en alimentos como huevos, frliol de soya, cacahuates e hígado. Humedecer los alimentos con jugos, salsas y líquidos si existe xerostomía. Modificar la ingestión de fibra en caso necesario para eütar o corregir el estreñimiento. Asegurar la ingestión adecuada de antioxidantes y ácidos grasos omega-3 (frutas y verduras coloridas, nueces, pescado y mariscos).

ó f r .

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA DE LA ATENcIÓN

y MANEJo

Reüsar los principales problemas relacionados con la nutrición, prácticas para la alimentación independiente y humectación de alimentos; usar equipo adaptador en caso necesario. Explicar las fuentes alimentarias que contienen aminoácidos ramificados y la forma de obtener los alimentos médicos que pueden usarse.

Educoción del pociente: enfermedodes tronsmitidas

por olimentos contdminodos

¡

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para

meís

infonnttciótt

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

.

r

NINDS-TardiveDyskinesia http: //www.ninds.nih. gov/disorders/ tardive/ tardive.htm

¡

Tárdive Dyskinesia http: / / w.tar divedyskinesia.coml

NIMH http:,7www. nimh.nih.gov/index.shtml

Los trastornos psiquiátricos se tratan a menudo con fenotiazinas, butirofenonas, dibenzodiazepinas, indolonas, difenilbutilpiperidinas y tioxantenos. Es más probable que estos fármacos causen DT que los antipsicóticos más recientes. r La incidencia de DT con el uso de los antipsicóticos atípicos nuevos, como clozapina, olanzapina, risperidona y quetiapina, es muy baja (Case¡ 2006). La risperidona parece generar síntomas de DT con mayor frecuencia que los otros antipsicóticos atípicos nuevos. ¡ Los fármacos distintos a los habituales en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas también bloquean a los receptores de dopamina. Estos agentes incluyen anticolinérgicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, que se usan

¡

We

Move-Tardive Dyskinesia

http://www.wem ove.org/

td

/

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sEccróN 4

N TU

RALGIA

.

TRAsToRNos NEUR0psIQUIÁrnrcos

265

DEL IRIG EMINO NUTRICI0NAL: NIVELES 1 A 2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

INTERVENCIÓN l,

La neuralgia del trigémino o tic doloroso se manifiesta como un trastorno del quinto par craneal y se caracteriza por paroxismos de dolor intensÍsimo de tipo ardoroso. Los periodos dolorosos alternan con otros libres de dolor. La frecuencia de los paroxismos varía desde unos cuantos hasta cientos de ataques al día; la remisión puede durar meses o años, pero tienden a acortarse con el tiempo (Zakrewska y Linske¡ 2009). Este trastorno es raro antes de los 40 años de edad y es más frecuente en ancianas. Afecta más a menudo el lado derecho de la cara;

el dolor puede ser incapacitante. Los odontólogos participan

posible que se pierda el sentido del gusto después de la operación. El uso reciente de la radiocirugía o un procedimiento con bisturí y tienen resultados promisorios.

a

Controlar el dolor con fármacos, sobre todo antes de las comidas.

a

Suministrar asesorÍa y asistencia adecuadas para la consistencia de las comidas (alimentos y bebidas). Individualizar según las preferencias y tolerancias. Mantener el peso corporal en un intervalo deseable. Traur la enfermedad celiaca, si existe.

a a a

Ó

ALIMENTos Y NUTRICIÓN

Adoptar una dieta normal según sea la tolerancia, tal vez con cambio a alimentos blandos o en puré si fuera necesario. Omitir el gluten si se diagnostica enfermedad celiaca.

vALORACTór!, VIGTLAN CrA

Las comidas pequeñas y frecuentes pueden ser más tolerables que

Y EVALUACION

las abundantes. Algunas veces es preferible ingerir los líquidos con sorbedor. Es necesario individualizar. Evitar los extremos de temperatura. Consumir alimentos en nutrimentos densos si hay pérdida de peso.

a a

Marcadores genéticos: aún no se determina si la neuralgia del trigémino se relaciona con la enfermedad celiaca.

Clinica/antecedentes Presión arterial Temperatura Thlla EEG Peso EcografÍa carotídea IMC TC o IRM Antecedentes dietéIngresos y egresos ticos,/de inges-

tión Tomografía por emisión de positrones (TEP) Capacidad para masticar

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

ca2*, Mg2* Colesterol (total, HDL, LDL) Triglicéridos Ferritina

fenitoína o carbamazepina. Es frecuente que haya diarrea, náusea y vómito (He et al., Se usan anticonlulsivos como topiramato,

2006). Asegurar la ingestión adecuada de folato. administrar antiinflamatorios no esteroideos o narcó ticos para aliriar el dolor. Los analgésicos opioides ofrecen el mejor alivio. En algunos casos se ha usado toxina botulínica A. El baclofeno puede ayudar a comer cuando el movimiento de la mandíbula tiende a agravar los síntomas. Se pueden

H&H Glucosa

Pruebas de

taboratorio PCR

Na*, K* Folato

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

r fiUE§TRA DEt PROIEso DT ATENCIÓÑ ÑÚTN¡C¡OXII. Dificuttad para masticar Datos de voloroción: problemas por pérdida de peso, dolor durante [a ingestión, dificuttad para masticar sólidos. Diognósti cos n utri ci on oles (PES).' i n gesti ón i nadecuada de ati mentos y bebidas relacionada con la dificuttad para masticar, evidente en e[ diagnóstico de neuratgia del trigémino con dotor intensÍsimo, sobre todo con los sótidos. Intervenciones: educación del paciente acerca de alimentos en puré y licuado de comidas para reducir [a masticación; etecciones de atimentos y bebidas densos en nutrimentos. Vigilancio y evaluación: recuperar e[ peso perdido, sin nuevas que-

jas de dolor con [a masticación, mejoría de [a ingestión de nutrimentos.

oBJETrvos

a

menudo en la identificación de este trastorno (Bagheri et al., 2004). Es

ff

o

No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medicinales o productos botánicos en la neuralgia del trigémino. Con los anticonvulsivos como la fenitoína debe eütarse el uso de aceite de onagra, gingko biloba y kava.

EDUCACIóN NUTRTCIONA,L. ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Huy que subrayar la importancia de la higiene bucal y dental, incluso con dolor. Utilizar los analgésicos de acuerdo con las instnrcclones, Debe alentarse al paciente para no comer cuando esté tenso o nervioso.

La terapia de rel4jación, pueden ser provechosos.

yoga,

tai chi v biorretroalimentación

266

NUTRrcróN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

¡

Educacíón del paciente: enlermedades tronsmíti dos

por olimentos contaminados

o

Es importante

la manipulación cuidadosa de los alimentos,

así

como el lalado de las manos.

Para

r .

¡nás

Neuropathic Facial Pain http: //www.endthepain.orgl

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: REFERENCIAS

infonnación

MayoClinic-TrigeminalNeuralgia http: //www.mayoclinic. com/health/ trigeminal-neuralgia/DS00446 NIH-TrigeminalNeuralgia http://www.ninds.nih.govldisorders/trigeminal-neuralgia/ detail_trigeminal-neuralgia.htm

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TnlsroRnos Ps¡ou¡Árnlcos: TRAsroRNos Dr Ln A¡.ImrnrncIÓN

ANOREXIA

N

ERVIOSA DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la alimentación (TA) en el cual el paciente muestra un acusado rechazo al alimento, lo que da lugar a pérdida grave de peso, tasa metabólica basal b{a y agotamiento. Alrededor del 6 al75 Va de la población está afectado. La AN es más frecuente en mujeres, en especial justo después del inicio de la pubertad, con un pico máximo a los 12 a 13 y 19 a 20 años de edad,

pero puede ocurrir también a cualquier edad.

los signos incluyen la búsqueda implacable de la delgadez, percep ción anormal de la imagen corporal y alimentación restringida, ingestión compulsira o purgas (véanse los apartados sobre bulimia y trastorno por ingestión compulsira). En general, los casos se diüden en tipos "restrictivos" o de "ingestión compulsira-purga": anoréxico restrictivo (AN-R) y anoréxico bulímico (AN-B). En la AN son frecuentes el temor a la gordura y una üsión codependiente fuer¿ de la persona misma. El intenso temor a engordar (que no disminuye conforme progresa la pérdida de peso) no tiene una causa fisica conocida. Los pacientes con TA pueden tener manifestaciones dermatológicas secundarias a la inanición; la identificación de estos signos puede conducir al diagnóstico y tratarniento. El peso es del 85 % o menos del peso preüo y casi siempre hay amenorrea. La duración de la amenorrea, la exposición estrogénica (edad menos la edad de la menarca menos los años de amenorrea) y el peso corporal tienen efectos independientes en la densidad ósea; por lo tanto, la osteopenia es habitual. Las secuelas a largo plazo pueden incluir enfermedad de Cushing y osteoporosis. Sin tratamiento puede llevar a la muerte, casi siempre por arritmias cardiacas. Los problemas incluyen perfeccionismo, negación, control de los

impulsos, comportamiento manipulador, problemas de confianza, poder y mala información en la familia, b{a tolerancia al cambio y nuelas situaciones, temor a crecer y asumir responsabilidades de adulto. Las personas con AN dependen demasiado de los padres o su familia, son obsesivo-compulsivas, meticulosas, introvertidas, de emo ciones reservadas, inseguras en ámbitos sociales, con pensamiento

el tratamiento y pueden causar desnutrición. La educación en grupos para padres puede ser muy Estos comportamientos prolongan

útil (Zucker

et al., 2006). Algunas profesiones promueven un cuerpo delgado paraalcanzar el éxito (p. ej., modas, üajes aéreos, entretenimiento y deportes). Muchas mujeres atletas luchan con un trastorno de la alimentación. La principal preocupación es el consumo insuficiente de energía (Gabel, 2006). Los estudios sugieren que las personas con AN tienen concentraciones de ácidos grasos poliinsaturados menores a las óptimas (incluidos el ácido aminoler,ulínico y el ácido linolénico y). La presencia de dos o más menstruaciones esponáneas consecutivas implican la reanudación de la menstruación; esto depende del peso corporal, pero no de la grasa corporal. La recuperación del peso en la AN se relaciona con aumento de la concentración sérica de leptina (Mauler et al., 2009). El factor de crecimiento I semejante a insulina (IGFJ) es un marcador bioquímico de la desnutrición y un índice sensible de la reposición nutricional en pacientes con trastornos de la alimentación. Por fortuna, la mayoría de los pacientes con estos trastornos se recupera por completo. Los nutriólogos deben ser capaces de identificar y referir a los pacientes con TA. La muerte por suicidio ocurre en un porcentaje desproporcionado de personas con AN (Zucker et al., 2007). Aun así, la eüdencia del tratamiento exitoso es débil (Bulik et a1.,2007). Cuando se acepta, la alimentación por sonda aytda a aumentar el peso y mejorar la función cognitiva y fisica. La terapia nutricional médica para los trastornos de la alimentación es una especialización que requiere entrenamiento superior al básico. La American Dietetic Associationrecomendó ocho visitas de nutrición médica por un profesional entrenado para las personas con trastornos de la alimentación.

VALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

demasiado rígido, con negación de sÍ mismas y demasiado complacientes. [-as personas con AN mantienen una constricción intensa, limitación de la expresiüdad afectira y emocional, anhedonia y ascetismo; la restricción del consumo de alimento se conüerte en un reforzamiento

importante porque brinda un aliüo temporal a la disforia (I(aye,2009). Como los pacientes niegan la gravedad de la enfermedad, retrasan la búsqueda del tratamiento psiquiátrico. Los adolescentes con TA recurren a menudo a subterfugios para dar la impresión de que cooperan con los planes terapéuticos, cuando en realidad no es así.

Marcadores genéticos: es posible que un componente genético participe en la determinación de la susceptibilidad de una persona a la anorexia. En la actualidad, los investigadores intentan idenüficar el gen o genes particulares que pudieran afectar la

SECCIÓN

tendencia de un sujeto a desarrollar el trastorno. Es posible que el gen aguú influva en la anorexia neniosa. Clínica/antecedentes Peso actual

habitual

Peso reciente

Porcentaje de cam-

bio ponderal Indice de masa corporal (con fre-

,

cuencia < 17.5) Objetivos de peso y

tiempo Antecedentes dieté-

ticos/ingestión ¿Bulimia o vómito? Erosión o caries dentales ¿Abuso de laxantes o diuréticos? Presión arterial (¿hipotensión?)

(ECG)

Colesterol (¿J?)

¿Arritmias? Parental Authoritl

Hemoglobina y hematócrito

Inuentory-2

(EDr-2)

Fe sérico

Eating Attitudcs

Test

(EAF26) Perfeccionismo,

compulsiüdad

¿Sangre en heces? Resonancia magnética o TC para

crecimiento ventricular por des-

nutrición Absorciometría por rayos X de energía dual (después de seis

lante de la tiroides (TSH) Recuento total de copenia?

laboratorio Respuesta de la hor-

tropina (GnRH)

Edema

Hormona estimu-

linfocitos, ¿leuPruebas de

amarillenta Atrofia muscular

Glucosa sanguÍneo (¿h)

(PAQ) EatingDisorfurs

Piel manchada o Lanugo

Triglicéridos Nitrógeno ureico

Questionnaire

mona luteinizante (LH) a la hormona liberadora de gonado-

Amenorrea

.

TRASTORNOS NEUROPSIOUIÁTRTCOS

267

INTERVENCIÓN ¿

A

oBJETrvos

meses de peso

bqio)

Tálla Peso

Albúmina, transtiretina, equilibrio Electrocardiograma de nitrógeno

4

Hormona foliculoestimulante (FSH) IGF-I Estradiol sérico (J) Cortisol sérico (t)

Cortisol urinario (1) Globulina para unión de hormonas sexuales

(SHBG)

Na+, ClK* (¿hipopotasemia?)

Amilasa sérica (con

vómito) ca2*, Mg2* séricos Fósforo sérico Pruebas de función

hepática Concentraciones de

leptina *Concentración de grelina *Aumento de la concentración plasmática de

grelina antes de las comidas y

descenso marcado después de éstas

IdUESTRA DTL PROCESO OE ATENCIÓN NUTRICIONAL Creencias nocivas sobre tos alimentos

y ta nutrición

Dotos de valoración: gráficas de IMC y peso actual frente a[ deseable para e[ peso; medición de grasa corporat. n utri ci on ales ( P ES) : palr ón ali mentario atterado, derivado de quejas de "estar muy gordo", como se observa en e[ peso actua[ de 37 kg e ingestión dietética autorrestringida de 450 kcat at

Di agnósti cos

día, según e[ análisis de nutrimentos.

Intervenciones¡ suministrar comjdas apropiadas para e[ protocolo de realimentación; educación y asesoría sobre e[ tamaño corporat, peso e IMC adecuados; establecimiento de objetivos para e[ manejo personal. Vigiloncio y evoluoción: mejoría en e[ peso y la ta[[a para [a edad; registros de ingestión; discusión sobre las percepciones de las comidas

y [a alimentación, imagen corporat.

Restaurar la actiüdad fisiológica normal mediante la corrección de la inanición y sus cambios relacionados, incluidos desequilibrio electrolítico, bradicardia e hipotensión. Revisar el peso o gráficas de crecimiento para establecer la diferencia y establecer obietivos. Fomentar un aumento de peso de 500 a 1500 g cada semana (pacientes internados) y 250 a 500 g cada semana (pacientes ambulatorios) para llegar a un peso más cercano al IMC saludable. Promover la psicoterapia adecuada y el uso de fármacos para prG teger al corazón y el equilibrio hidroelectrolítico, que son los más importantes. Obtener los antecedentes dietéticos para valorar la presencia de bulimia, vómito y uso de diuréticos o laxantes. No forzar la alimentación; el rechazo al alimento es parte de la enfermedad. En lugar de ello, promover un comportamiento de alimentación normal. Aumentar la ingestión en forma gradual hasta un consumo normal o alto en energía para reducir la probabilidad de edema y otras consecuencias de la desnutrición. En las mujeresjóvenes, fomentar los ciclos menstruales normales. El estrógeno parece relacionarse con la función cognitiva (Chui et al., 2008). Disipar la preocupación por el peso y la comida. Deben corregirse las percepciones erróneas de lo "normal". Favorecer la autoestima adecuada. Referir para atención apropiada en c¿rso de enfermedades psiquiátricas y trastornos concomitantes, sobre todo diabetes mellitus dependiente de insulina. Coordinar la educación y asesoría nutricionales con el plan general del equipo. LaTabla4"l4 muestra la comparación de las mujeres promedio con las "mujeres de moda"; es necesario 4justar la asesoría a la percepción que cada peniona tenga de sí misma.

Ó

ALTMENT,SY NUTRICIÓN

Servir comidas atractivas y apetitosas en pequeñas cantidades, con observación de las preferencias. Son útiles las comidas pequeñas y frecuentes. Favorecer la variedad. Limitar los alimentos voluminosos durante las etapas iniciales del

tratamiento; es probable que la intolerancia gastrointestinal Persista mucho tiempo. Hay que asegurarle al paciente que el estreñimiento desaparecerá. La dieta debe llamarse "dieta baja en calorías para anorexia nerviosa" a fin de convencer al paciente de las buenas intenciones del teraPeuta. Según los eslándares establecidos por la Amnican Psychiatric Asso'

ciation (2005), iniciar con 30 a 40 kcal/kg (alrededor de 1000 a 1600 kcal/día) y aumentar conforme sea posible. Promover un aumento de peso semanal mediante el logro del consumo hasta de 70 a 100 kcal/kg en algunos pacientes. Para el mantenimiento de peso tal vez se requieran 40 a 60 kcal,/kg de peso. El reinicio de proteínas requiere mucho tiempo. Es posible que la reposición no se complete hasta que el peso regrese a la normalidad. \tgilar la mejoría de los resultados bioquímicos (NUS, albúmina). \tgilar la concenüación sérica de colesterol; las concentraciones b{as se han ünculado con la tendencia suicida (Fararo et al., 2004).

268 .

.

¡ . r

NUTRTcIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

Aunque no es el método preferido, puede recurrirse a la alimentación por sonda en caso necesario (es decir, sólo si el paciente pesa el 40 7o del límite inferior del IMC normal). La alimentación nocturna por sonda puede ser especialmente útil. A),udar al sujeto a reanudar los hábitos de alimentación normales. Hacer que el indiüduo pese y registre la ingestión de alimentos al principio; luego se reduce de manera gradual el énfasis en los

alimentos. Una dieta "sin sal añadida" reduce la retención de lÍquidos. Algunas veces es conveniente eütar la cafeína por su efecto estimulante y diurético. Tal vez se necesite un complemento de vitaminas y minerales para reponer zinc y otros nutrimentos.

e

alimentación y el estado nutricional (American Dietetic Association,2006). Véase la Tabla 415.

Ed ucación

del pociente: enfermedodes tronsmíti dos

por dlimentos contominddos

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, además de la limpieza de la superficie de trab4jo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena informa-

ción sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.

Pan'a más infonnación

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

o

El fatamiento farmacológico no siempre tiene éxito en la AN. La olanzapina ha producido cierto beneficio, con disminución de la depresión y la ansiedad. Los efectos colaterales más frecuentes son xerostomía y estreñimiento. Algunas veces se prescriben antidepresivos, los efectos colaterales nutricionales deben ügilarse con cuidado. Los ISRS se consideran más efectivos. Sin embargo, no se ha demostrado que la

¡ r

:

¡

Eating Disorders Anon)mous http: //www.eatingdisordersanonltnous.org/

¡

Eating Disorder Recovery

http:,2/wwwaddictions.net/

.

International Association of Eating Disorders Professionals (IAEDP) http://www. iaedp.com/

¡

National Association of Anorexia Nenosa and Associated Disorders

fluoxetina tenga efecto protector contra la recaída de la AN

o

(Walsh et al., 2006).

En ocasiones se usan antiepilépticos. La carbamazepina y el valproato pueden ser efectivos para pacientes con AN cuando se usan para mejorar algún trastorno del estado de ánimo o conlulsivo relacionado (McElroy et al., 2009).

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

.

No se han usado plantas medicinales ni productos boánicos para la AN en estudios clínicos.

EDUCACTÓN NUTRICIONA!, ASEs0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

:

Lamayoría de los tratamientos se basa en el consenso, más que en

o

eüdencia (Gowers,2008). Por ahora, la eüdencia es mayor para la terapia familiar en la AN (Keel y Haedt, 2008). El dietista certificado tiene una calificación única para brindar terapia nutricional médica a fin de normalizar los patrones de

Academy for Eating Disorders http: //www.aedweb.org Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders (ANRED) http / / www. anr e d.c om /

(ANAD)

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r

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TABLA

4-15

La mujer promedio frente a [a "mujer

de moda" Mujer promedio Talta

160 cm

Peso

66 kg

Tatla de vestido

77-74

Muñeca "Barbie" 180 cm 46 kg 46

180 cm

86 cm

Maniquí de

tienda No disponibte

Busto

97-94 cn

99 cm

Cintura

73-78 cm

48 cm

58 cm

Caderas

102 cm

84 cm

86 cm

Anorexía Nervosa and Re[ated Eating Disorders. "Statistics: How many people have eating disorders?" http://www.anred.com/stats.html //Vff . 2005, con acceso e[ 1 de jutio de 2008.

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sEccIÓN 4

.

TRAsToRNOS NEURoPSIoUIÁTRICOS

269

TRASTORNO POR INGESTIÓN COM PULSIVA DE LA

DE

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La ingestión de alimentos y el balance energético esán regulados por dos impulsos complementarios: la vía homeosrática aumenta la moüración para comer cuando se agotan las reservas energéticas y lavía hedonista (basada en recompensa) acentúa el deseo de consumir alimentos de sabor agradable durante los periodos de abundancia (Lutter y Nestle¡ 2009). El trastorno por ingestión compulsira (TIC) se manifiesta por episodios recurrentes de ingestión en un periodo corto de una cantidad de comida mayor a la que la mayoría de la gente comería en ese mismo tiempo; una sensación de falta de control sobre los episodios de ingestión; ingestión nípida o secreta; culpa y vergüenza. El TIC es mucho más frecuente que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. El DSM-V incluye el TIC como un diagnóstico oficial, con frecuencia y duración de una vez por semana durante tres meses (Wilfrey et al., 2007). Los episodios algunas veces incluyen tres o más de los comportamientos sigrientes: comer con mayor rapidez de la normal; comer hasta llegar a la incomodidad; comer sin hambre ffsica; ingerir estos alimentos en soledad y sentirse disgustado, culpable o deprimido. [.os vegetarianos adolescentes y adultosjóvenes tienen mayor riesgo de ingestión compulsila con pérdida de control (Robinson0'Brien, 2009). La ingestión compulsiva es un problema grave en un subgrupo de los obesos. Los ciclos ponderales se refieren a la pérdida de peso seguida de recuperación de éste, junto con sufrimiento psicológico. El uso crónico de dietas reductivas predispone a las personas rulnerables a la ingestión compulsiva, alcoholismo y abuso de sustancias. Muchos indiüduos con este problema tienen un antecedente personal o parental de abuso de sustancias. Las personas con TIC tienden a estar deprimidas y tener sobrepeso. Es posible que participen un solo episodio faumático, larios años de estrés o dolor inusual, un periodo prolongado de dolor emocional o un trastorno del estado de ánimo. Cualquiera que sea el peso real, estas personas experimentan un sufrimiento psicológico intenso (Didie y Fitzgibbon, 2005). El perfeccionismo "clínico" incluye la búsqueda determinada de esrándares autoimpuestos y una evaluación personal vulnerable en extremo.

Patrón y frecuencia de ingestión compulsiva

EatingDisordns

Socially Pracribed Per-

Eating Aüitud¿s

lectionism Scab Parental Authority

Na*, K*, clNitrógeno ureico

Inurntuy-2 (EDr-2)

sanguíneo, creaTbst

(ElG26)

Questionnaire

Pruebas de

(PAQ]

laboratorio

tinina Glucosa

Acetona urinaria Colesterol, triglicéridos

Cortisol sérico (¿t?)

INTERVENCIóN a

3

oBJETrvos

Apoyar la asesoría y terapia individuales para identificar las causas del trastomo por ingestión compulsira. Aludarles a seguir un plan escalonado con registros de ügilancia personal; patrones regulares de comida para desplazar la ingestión compulsiva; comportamientos alternativos para poder resistir el apremio por comer.

Educar acerca de alimentos, alimentación, forma corporal y patrones de peso. Eliminar todos los aspectos de la alimentación restringida. Desarrollar habilidades para enfrentar las dificultades que desencadenaron los episodios pasados. Identificar y poner a pnreba los pensamientos problemáticos. Considerar los orígenes del problema alimentario y en seguida eraluar los factores familiares y sociales que pueden modificarse. Planear para el futuro. Tener expectativas realistas y medidas preparadas para la aparición de problemas. Fomentar un regreso a la alimentación que esté bajo el control del indiüduo. Corregir cualquier desequilibrio que exista como resultado de los episodios de ingestión compulsila (p. ej., peso, desequilibrio elec-

trolítico). Apoyar la terapia, sobre todo si existe un diagnóstico doble, como abuso de sustancias.

VALORACIÓry, VTGILANCIA

Y EVALUACION

MUESTRA DEL PROCESO DE ATTNC¡óN NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de alimentos y bebidas Dotos de voloroción: los registros atimentarios indican periodos de inges-

Marcadores genéticos: es posible que las personas con este tras-

torno tengan una predisposición genética a pesar más que el ideal cultural, por lo que comen poco, sienten hambre y luego comen en forma compulsiva como respuesta al hambre. C[ínica/antecedentes Índice de masa Talla Peso

cor-

poral Porcentaje de cam-

bio ponderal

Antecedentes dieté-

ticos/ingestión

tión computsiva dos veces a [a semana durante tos úttimos ocho meses. Diagnósticos nutricionoles (PES)I ingestión excesiva de atimentos y bebidas por episodios de ingestión compulsiva, según to muestran e[ diario de atimentos y [os registros de ingestión, que revelan episodios de consumo computsivo por razones emocionates en periodos de estrés.

Intervenciones; educación sobre los petigros de las purgas y [os beneficios de ingerir porciones saludabtes y a[imentos densos en nutrimentos. Coordinación de [a atención con et psicoterapeuta para controlar e[ estrés mediante yoga, terapia cognitiva conductual y un nivel adecuado de actiüdad fisica. Vigiloncio y evoluoción: reportes de menos episodios con cictos de ingestión computsiva y purga; mejor catidad de üda; peso en e[ intervalo deseable de IMC.

27O

NUTRrcróN. oIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

Ó

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

. .

¡

Debe planearse una dieta equilibrada con los principios de los lineamientos dietéticos y la Guía Alimentaria My\ramid" de acuerdo con la edad, el sexo y los objetivos para el índice de masa corporal. La ingestión de proteínas un poco más alta de la habitual ayuda a

r ¡

reducir el comportamiento de ingestión compulsiva, aumenta la

o

saciedad y reduce la ingestión total de alimentos.

Modificar la dieta de acuerdo con los fármacos, tratamientos, recomendaciones médicas y el plan de atención interdisciplina-

Educación del pociente: enfermedodes tronsmitidas

ria. Algunas veces, esto incluye restricción de hidratos de carbonos, proteÍnas, grasa, sodio u otros nutrimentos en consecuencia.

¡

Fármacos de uso frecuente y efectos colaterales potenciates

o o

El tratamiento farmacológico es a menudo provechoso, además de la psicoterapia. Los antidepresivos pueden ser útiles; debe ügilarse la aparición de sus efectos secundarios específicos. Algunas veces, el topiramato puede ser un tratamiento efectivo en

el trastorno por ingestión compulsiva; tiene efectos colaterales

o

Comentar el ejercicio y su efecto en la sensación de bienestar; las compras, días festivos y causantes de estrés. Tratar el tema de no abstenerse del desaluno ni la comida. Esto puede conducir a un episodio de ingestión compulsiva en la tarde o por la noche. Enfocarse en la eficacia personal y la asertiüdad apropiada para enfrentar las causas del estrés.

pérdida de peso, que son deseables. La sibutramina reduce en forma significativa el comportamiento de ingestión compulsiva y el peso corporal en indiüduos con trastorno por ingestión compulsila. leves, como

por olimentos contominodos

.

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como el lalado de manos. Detectar cualquier comportamiento inusual, como pica, y reüsar los aspectos de seguridad alimentaria, si es relevante. Es

Paramás información

¡

Academy for Eating Disorders

http://www.aedweb.org

¡

Mayo Clinic

http:,/www.mayoclinic.com/ health/binge-eatingdisorder/ DS00608

r

National Eating Disorders Association http://www.edap.org/

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

o

No se han usado plantas medicinales ni productos boránicos especÍficos para la ingestión compulsiva en estudios clínicos.

á U .

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, ASEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Alentar el uso de un diario de alimentos para regisrar la hora, luga¡ alimentos ingeridos, indicios, sentimientos relacionados y

LIMIA

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otras anotaciones.

BU

TRASTORNO POR INGESTIÓI.¡ COMPU STVR: REFERENCIAS

N

ERVIOSA A4

DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES l-a bulimia nerviosa es un trastorno de la alimentación con adicción a la comida como principal mecanismo para enfrentar situaciones. Los

Adaptado a partir de: Langlais RB Mitl.er Diseoses. Phil.adel.phia: Lea

CS. Color Atlos

& Febiger, 1992.

of Common 0rol

criterios para el diagnóstico incluyen episodios recurrentes de inges tión compulsiva; sensación de falta de control; autoevaluación demasiado influida por el peso o la forma corporal, un comportamiento compensador recurrente e inapropiado dos veces a la semana durante tres meses o más (vómito, uso de laxantes o diuréticos, ayuno. ejercicio excesivo). En la bulimia nerviosa, los episodios repetidos aumentan la capacidad gístrica, lo cual retrasa el raciamiento, amortigua la liberación de colecistocinina (CCK) y afecta la respuesta de saciedad. De la proporción del 5 Vo al 30 7o de la población con bulimia, hasta 85 7o corresponde a mujeres con educación universitaria. Es posible que el peso sea normal o casi normal. Cuando no comen en forma compulsila, las personas con bulimia nerviosa tienden a llevar dietas restrictilas; cuando sienten hambre es posible que coman en forma compulsila y se purguen de nuela cuenta. Tienden a relacionar

sECCróN

lalía personal con su delgadez. Los pacientes bulímicos más restringidos tienen el mayor deseo de perder peso (Lowe et al., 2007).

4

.

TRAST0RN0s

NEURoPsIQUIÁrnlcos 27 7

su

La patogenia de la bulimia nerviosa sugiere alteraciones funcionales en el sistema neural para el control de la autorregulación, lo cual puede contribuir a la ingestión compulsiva y otros comportamientos impulsivos (Marsh et al., 2009). Es posible que los bulímicos experimenten soledad, irritabilidad, pasividad, tristeza, patrones de comportamiento adictivo o comportamiento suicida. Es posible que roben en tiendas, sean promiscuos y abusen del alcohol, drogas o tarletas de crédito. Es factible que la alimentación sea desordenada tiempo antes que aparezcan los problemas con drogas o alcohol. Como los trastornos en los sistemas neuronales modulan la alimentación, estado de ánimo y control de impulsos, las concentraciones alteradas de serotonina contribuyen a la alimentación desordenada. Un hecho significativo es que el impulso por buscar la delgadez y la insatisfacción con el propio cuerpo se relacionan con la percepción que el sujeto tiene de su padre como "autoritario" (Enten y Golan, 2009). Los bulímicos usan el alimento como un mecanismo para enfrentar situaciones. La codependencia es un patrón disfuncional de relación con los sentimientos. Las personas con bulimia se enfocan en otros o en cosas fuera de ellos mismos y niegan sus sentimientos. El temo¡ vergüenza, desesperación, ira, rigidez, negación y confusión son parte integral del trastorno. Debido a la baja autoestima, disfunción cognitiva o uso del alimento o sustancias para mitigar la ansiedad o depresión, secretismo, aislamiento social y negación, la psicoterapia es crucial. Es mejor que el abordaje en equipo lo coordinen el médico, un nutriólogo y un profesional en salud mental.

MUTSTRA

Dotos de valoración: registros atimentarios; comportamientos de ingestión computsiva-purga, señatados en los diarios de aümentos. Diagnósticos nuticionales (PES): patrón de atimentación alterado por ideas nocivas sobre los alimentos y [a nutrición (es decir, que [as calorías no quedan disponibtes después de vomitar o usar taxantes), como [o muestran los comportamientos de purga después de un episodios de ingestión computsiva.

Intervenciones.' educar y asesorar sobre tos alimentos y su absorción después de las comidas, tos peligros del vómito y los laxantes para controlar e[ peso. Asesorar sobre e[ manejo del estrés y mecanismos para enfrentar situaciones mediante [a bjonetroatimentación. yoga u otras técnicas, en lugar de usar [a comida.

Vigilancio y evaluoción: mejoría en los registros de alimentos; menor uso del vómito o laxantes como medida para controtar e[ peso; mejoría en ta autoestima y [a catidad de v'ida.

INTERVENCION

.*-

I a a

Marcadores genéticos: las alteraciones en el receptor para serotonina (5-HT) 24, se relacionan con impulsividad conductual y

a a

bulimia nerviosa. Existen trastornos en la función de la serotonina durante las enfermedades y persisten después de la recuperación (I(aye,2009).

habitual Índice de masa corporal

Cambios porcentuales de peso Antecedentes de abuso de laxan-

diuréticos Presión arterial tes y

Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Problemas bucales/ dentales Erosión del esmalte

dental (perimólisis)

Nudillos con piel áspera

les

Pruebas de

laboratorio Amilasa sérica (t) Colesterol, triglicéridos Gastrina

Uso excesivo del baño (para vomiHormonas luteinitar) zante y folicuPerfeccionismo, loestimulante carácter obse(tal vez J) sivo-compulsivo, Glucosa

disforia

Parmtal Authmity Questionnaire

(PAQ)

Inrmtory-2 (EDr-2) Eating Attitudcs (EAT-26)

Albúmina Na*, K*, Cl Cortisol sérico Folato sérico Presión arterial Hemoglobina y

EatingDismders

Tbst

oBJETIVos Corregir los desequilibrios de líquidos y electrólitos' Indiüdualizar el plan de atención para considerar los antecedentes de peso, los periodos de dietas restrictivas y los episodios de ingestión compulsiva, comportamientos de purga, Patrones de comidas y de ejercicio. Alentar el control efectivo del pesojunto con el manejo del estrés.

Y EVALUACION

Peso

PROCESO DE ATTNCIéN NUTRICIONAL

Patrón alimentario alterado

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

C[ínica/antecedentes Vasos sanguíneos rotos en el ojo Tálla Inflamación de Peso actual glándulas saliva-

D§t

hematócrito

Establecer un peso deseado acorde al peso actual, el IMC deseable, a un marco temporal razonable para la recuperación y factores relacionados. La restricción calórica modesta no favorece la ingestión desordenada (Wadden et al., 2004). Corregir o eritar el edema. Contrarrestar la tasa metabólica baja con una dieta equilibrada y ejercicio. Impedir los problemas de salud bucal por el vómito y los hábitos alimentarios deficientes. Casi un tercio de las personas con este trastorno tiene erosión. La Tabla'116 detalla las manifestaciones bucales y problemas en la bulimia nerviosa.

ALIMENTOS Y NUTRICION

¡ o r o

Usar porciones controladas de una dieta regula¡ casi siempre con tres comidas y dos bocadillos. Cubrir las necesidades energéticas basales más 300 a 400 calorías como etapa inicial. Disminuir el consumo de azírcar y alcohol, al tiempo que se enfatiza la importancia de otros nutrimentos clave. Resaltar la densidad nutrimental y su efecto en la salud, apariencia y energía. Fomentar el ejerciciojunto con la dieta y la psicoterapia. El ejercicio mejora el estado de ánimo negativo y los trastornos de la alimentación y favorece una mayor pérdida de peso (Fossati et al., 2004) .

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

El anticonlulsivo topiramato ha tenido buenos resultados en los síntomas de ingestión compulsila y en los de purga; causa síntomas anoréxicos y pérdida de peso.

272

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

TABLA

4-16

y

TRATAMIENTo

Consejos para ayudar a los pacientes con trastornos de [a alimentación

0bjetivo

Acción sugerida

Participación total, sobre todo intrahospitataria

Manejar los trastornos por ansiedad. que pueden preceder a los trastornos de [a alimentación. Los pacientes con anorexia nerviosa del tipo ingestión computsiva/purga tienen una probabitidad mucho menor de completar e[ tratamiento intrahospita[ario.

y personalidad evasiva pueden suspender e[ tratamiento pronto.

Manejar e[ estito de personalidad evasivo

Los pacientes con anorexia nerviosa

Convertirse en una persona efectiva, con funcionamiento independiente

Transmitir principios en lugar de'teg[as" rígidas para no favorecer los rituales computsivos del paciente, su preocupación por [a comida y e[ perfeccionismo.

Hábitos regutares y positivos

Et

Dieta ba[anceada

Explicar cómo [a dieta batanceada afecta los objetivos para e[ peso. A[entar los refrigerios saludables. La terapia nutricional médica y [a educación son [a base del tratamiento. Analizar las señates de hambre y saciedad.

Identificar señates de hambre Relaciones famitiares positivas

contrato conductual es úti[.

y manejo

La dinámica

positivo de confl.ictos

familiar es influyente. Inctuir a los famitiares en las sesiones de educación y asesoría. En caso de con-

flicto en e[ manejo, apoyar [a individuatidad y las opiniones personales; [a discusión de las emociones es parte de [a terapia.

Asertividad satudab[e y autoefi cacia

Por [o general. hay un comportamiento codependíente anormat. Ayudar a[ individuo a desarrottar nuevas retaciones saludables y [a asertividad. Puede ser útil La asesoría psicosocial por computadora (Low et at., 2006).

Considerar [a presión social para ser

Las acciones preventivas durante los años en [a escueta preparatoria pueden ser

Prevenir [a recaída, que es frecuente

La

tipo

1

Para las personas de mayor

inanición y las dietas restrictivas autoimpuestas pueden dar lugar a episodios de consumo desmedido una vez que hay atimento disponibte. Son frecuentes [a preocupación por [a comida y na[, disforia y tendencia a [a distracción.

Vigitar a los pacientes con diabetes

útiles.

edad. [a discusión abierta de estos probtemas también puede servir.

de[gado

l.a

atimentación, labitidad emocio-

Vigitar para detectar [a fatta de controt, bulimia, omisión de comidas, hipogtucemia, hiperglucemia y compticaciones. Los trastornos de [a atimentación son frecuentes en [a diabetes tipo 1.

tratamiento exitoso inctuye e[ patrón apropiado de aumento de peso, disminución de comportamientos de ingestión compulsiva y purga¿ y lactantes con peso normal a[ nacer. Se requiere una guía especiaI para lograr resultados fetates positivos. Usar una estrategia en equipo.

Apoyar embarazos exitosos

E[

Alentar nivetes saludables de actividad

Explicar los objetivos a[ individuo. Atgunas veces e[ ejercicio es e[ objetivo por sí mismo; quizá se requiera tratamiento para resolver este aspecto junto con los problemas de alimentación. Son frecuentes e[ ejercicio excesivo y [a hiperactividad.

fisica

r

¡ ¡

¡

Pueden usarse antidepresivos como la sertralina (O'Reardon et al., 2004). Vigilar los efectos colaterales, como los cambios en la glucemia, xerostomía, estreñimiento, aumento de presión arterial, cólicos abdominales y cambios de peso. Eütar el uso con ma huang (efedra), hierba de SanJuan y gingko biloba porque estas plantas pueden intensificar el efecto y causar inquietud. La fluoxetina ayuda a reducir los comportamientos de ingestión compulsiva y purga (Shapiro et al., 2007). El abuso de laxantes y diuréticos puede producir paro cardiaco y otros problemas. Debe desalentarse su empleo.

r e r

. .

cente.

depresión y ansiedad (Fossati et al., 2004).

Aludar al paciente a redescubrir la capacidad de estar solo sin

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

sucumbir al apremio de comer en forma compulsiva. El entrenamiento para la asertiüdad puede ser muy provechoso. La información también fomenta mejores hábitos, como los textos básicos de nutrición. Explicar los resultados del desequilibrio electrolítico, como espasmos musculares, problemas renales o paro cardiaco. Confirmar que no existe "cosa alguna como alimentos prohibidos". Explicar la forma de controlar el ciclo de la bulimia: desesperación o ansiedad que conducen a una comilona, 1o que lleva al temor de la gordura y esto al vómito o abuso de fármacos, lo que deriva en la liberación del temo¡ pero también en la culpa,

Y MANEJO DE LA ATENCION

etcétera.

Esta población consume con frecuencia medicinas alternativas; hay muchos productos disponibles que pueden causar efectos tóxicos, sobre todo píldoras para perder peso y diuréticos. Ma huang (belcho), hierba de SanJuan y gingko biloba intensifican los efectos antidepresivos y provocan inquietud. En presencia de anticonvulsivos, eütar el consumo de aceite de onagra, gingko biloba y kava.

.

Esablecer un vínculo terapéutico de confianza con el adoles-

Incorporar a la familia en el tratamiento. Adoptar un abord4je interdisciplinario en equipo. La combinación de terapia cognitiva percentil 90 o/o para [a edad; quejas de pirosis y reflujo gastroesofágico después de tas comidas; asma desencadenada por atergias; los antecedentes dietéticos muestran ingestión frecuente de refrigerios attos en azúcar entre las comidas. Diognósticos nutricionoles (PES): sobrepeso derivado de [a ingestión catórica excesiva en forma de hidratos de carbono con asma, como [o muestra e[ IMC > percentil 90 o/o para [a edad, reflujo gastroesofágico y antecedentes dietéticos que revetan ingestión de refrigerios attos en hidratos de carbono durante todo e[ día.

Intervenciones: educación acerca del papet del control de peso y e[ asma; revisión de cuatquier alergia atimentaria conocida; expticación sobre [a ingestión ca[órica adecuada para [a edad y [a actividad. Asesoría sobre refrigerios atternativos que contengan una mezcta de proteínas, hidratos de carbono y grasa.

y

evaluoción: IMC más próximo a[ intervalo deseable; menos quejas de reflujo gastroesofágico; mejor toterancia al tratamiento farmacotógico para los episodios asmáticos; ingestión de comiy refrigerios de mejor caLjdad.

das

ALTMENTos Y NurRrcróN

Los lactantes deben exclusivamente amamantarse para reducir el riesgo de asma en las familias susceptibles. Proporcionar comidas pequeñas y equilibradas, densas en nutri-

mentos (proteínas de alta calidad, ütaminas y minerales), para reducir el riesgo de infecciones. Si es necesario, perder peso con menor consumo calórico (Oddy

a a

TRASTORNOS PULMONARES

295

(Nagel y Linseisen, 2005).

Sobrepeso

n

.

Los ácidos grasos saturados y el ácido oleico (en la margarina) pueden contribuir al inicio clínico del asma; limitar su consumo

MUESTRA OEL PROCTSO DE ATTI{CIóN NUTRICIONAL

Vigiloncio

5

e¡a1.,2004; Sutherland et al., 2009). Fomentar la ingestión de líquidos adicionales, a menos que esté contraindicado. La teobromina del cacao tiende a incrementar el flujo sanguíneo al cerebro y aliüar la tos; usar con frecuencia. Consumir menos sodio (Mickleborough y Gotshall, 2004). Aumentar el consumo de alimentos ricos en vitaminas A y C, magnesio y zinc. Incluir más brócoli, toronja, naranjas, pimientos, kiwi, jugo de tomate y coliflor para aportar ütamina C. Debe incluirse el consumo de quercetina en manzanas, peras, cebollas, naranjas y moras (cinco o más raciones por semana). Deben incluirse otros nutrimentos que apoyan la competencia

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

e Un sistema

de renina-angiotensina en las vías respiratorias

se

activa con liberación de renina de los mastocitos; la angiotensina II es un factor crítico para los nuevos fármacos en el tratamiento de la enfermedad de la vía respiratoria (Kano et al., 2008; Reid et

o

a1.,2007). Véase la Thbla 5-5.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r o

Muchos pacientes asmáticos adoptan terapias alternativas. Los antioxidantes y los remedios antiinflamatorios e inmunomoduladores naturales pueden ser beneficiosos. En China se usa una combinación de tres extractos herbales (ASHMI) contra el asma (Wen et al., 2005). El alga marina se emplea para tratar el asma en las culturas üetnamita y otras orientales (Dang y Hoang, 2004). Los ácidos grasos dietéticos, como el ácido linolénico y (aceite de borraja), modulan los mediadores inflamatorios endógenos sin efectos colaterales (Ziboh et al., 2004).

La efedra (ma huang) es un broncodilatador efectivo, pero produce una elevación significativa de la presión arterial. Támbién puede causar problemas con la glucosa sanguínea, arritmias, aumento de la frecuencia cardiaca y estimulación del sistema nervioso central (SNC). La Food and Drug Ad.mi.nistration (FDA) lo retiró del mercado, pero todavía hay algunas formas disponibles. No se ha reportado eficacia con el uso de ortiga urticante, regaliz, ginkgo y anís; deben evaluarse sus efectos colaterales. La hierba de SanJuan inhibe la efectiüdad de la teofilina.

EDUCACTÓN NUTRICIONA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

inmunitaria.

Omitir los alergenos alimentarios específicos para los niños, si se identifican: leche, huevos, mariscos, nueces, cacahuates, pescado, trigo o soya. Las alergias a las nueces, cacahuates, pescado y mariscos tienden a persistir en los adultos. Los sulfitos y salicilatos tienden a agravar el asma en 5 Vo de esta población, sobre todo adultos con enfermedad grave. Deben eütarse los alimentos y bebidas que contienen sulfitos. La sensibilidad al salicilato es frecuente en 5 Vo a 20 Vo de los asmáticos que son sensibles al ácido acetilsalicílico. Muchas frutas contienen salicilatos. Si se tolera el pescado, el consumo dos o tres veces a la semana

y algunas verduras

ayuda a reducir la síntesis de leucotrieno (Wong,2005). Si las nueces son tolerables, obtener selenio en nueces de Brasil y vitamina E de la mayor parte de las nueces. Se ha sugerido el consumo de ácidos grasos omega-3 de los aceites de pescado, nueces de Castilla y semillas de linaza. Algunos estudios sugieren que el ácido eicosapentaenoico (EPA) es más útil que el docosahexaenoico (DFIA) (Mickleborough et al., 2009), mientras que otros sugieren lo contrario (Weldon et al., 2007). La eüdencia aún no es clara.

¡ si no se trata, puede causar una exacerbación aguda. La espera para introducir alimentos sólidos en la dieta del lactante no siempre protege contra el inicio del asma y alergia (Zutavern et al., 2004). El asma crónica leve puede ser una advertencia

El uso temprano de un suplemento multivitamínico y mineral puede desencadenar asma en niños susceptibles; se desconocen las razones exactas (Milner et a1.,2004). En lugar de ello debe consumirse una dieta saludable y densa en nutrimentos. Todos los fármacos deben tomarse de acuerdo con las instrucciones del médico. Debe portarse un estuche de emergencia en todo momento que contenga un inhalador de rescate y, si es necesario, un dispositivo para inyectar adrenalina y una tableta masticable de antihistamínico. Trabajar con el paciente y su familia para eütar factores desencadenantes. Reducir la exposición a desencadenantes como caspa de mascotas, alergenos alimentarios y humo secundario. Considerar el ejercicio, reposo y nutrición. El mas4je favorece la relajación, disminuye la ansiedad y favorece la función pulmonar adecuada.

296

NUTRICIóN. DIAGNósTlco

TABLA

5-5

y

TRATAMIENTo

Fármacos administrados para e[ asma

Fármaco

Descripción

Adrenatina

Atgunas veces es necesaria en urgencias. La administración intravenosa de adrenatina induce un incremento prolongado deI gasto energético en reposo (REE) medido por e[ cociente respiratorio (RQ); e[ combustib[e para elto es

eI aumento de [a oxidación de los hidratos de carbono.

liso que rodea a las vías respiratorias. Los efectos colaterales inctuyen tembtor, taquicardia, nerüosismo y gtucemia etevada. E[ metaproterenol puede atterar e[ sentido del gusto y causar náusea o vómito. E[ albuterol ejerce efectos co[aterates cardiacos y puede provocar náusea o diarrea.

Agonistas P (metaproterenot, atbuterol. tevatbutero[, satbumo[)

ReLajan et múscuto

Antibióticos

EL

Anticoti nérgicos

Fármacos para e[ ativio rápido det asma. La xerostomía es un efecto secundario frecuente'

Broncoditatadores: teofi tina

Ya no es e[ fármaco de primera etección para e[ asma. La náusea,

Complementos de ácidos grasos omega-3

Es posibte que los suplementos de ácidos grasos omega-3 atenúen [a inflamación

Corticoesteroides (meti [prednisotona)

Tienen muchos efectos colaterates, como retención de líquido, potasio sérico bajo, motestia gastrointestinat, retención excesiva de sodio, hipergtucemia y otros probtemas. Vigitar con cuidado, sobre todo si se requieren por periodos prolongados. La flunisotida contiene un esteroide antiinflamatorio y se inha[a; puede ocasionar náusea, vómito o diarrea. La densidad mineral ósea disminuye a menudo después del uso protongado de los corticoesteroides inhalados.

Expectorantes

E[

Fármacos para control de largo ptazo

Antiinmunoglobutina

uso protongado puede causar diarrea

y otros problemas. La penici[ina no debe tomarse con jugos de frutas.

vómito e insomnio pueden ser un problema. E[ metabolismo de [a teofitina se afecta por [a disponibitidad de proteínas e hidratos de carbono; eütar cambios extremos en e[ consumo de proteínas e hidratos de carbono. Dado que es una metilxantina, eütar cambios extremos en [a ingestión común de atimentos con cafeína. La teofitina disminuye [a concentración de vitamina 86. Además. las concentraciones de lípidos (cotesterot, HDL y LDL) son más attas en niños que toman teofitina.

y mejoren [a función pulmonar en adultos con asma, pero no hay evidencia conctuyente. Los ácidos grasos omega-6 tienden a aumentar [a inflamación y agravar [a función respiratoria.

yoduro de potasio puede influir en problemas tiroideos ya existentes.

E: reduce [a [iberación de histamina, puede ser útit en las atergias asmáticas. Tratamiento combinado: [a combinación de un corticoesteroide inhalado y un agonista B2 de acción prolongada parece producir ativio consistente en los asmáticos. E[ cromogticato sódico y nedocromito son fármacos inhalados que pueden ser útites en e[ asma desencadenada por

ctima frío, ejercicio y alergias. Esteroides nasates inhatados: flunisolida, triamcinotona. fluticasona, budesonida y beclometasona HFA. Evitan y reducen [a inflamación dentro de las vías respiratorias; también disminuyen [a producción de moco.

Modificadores del leucotrieno: retajan e[ músculo tiso atrededor de [a vía respiratoria y también atenúan [a inflamación. E[ xinafoato de salmetero[, e[ propionato de fluticasona con satmeteroI en polvo para inhatar y et fumarato de formoterol en inhalador pueden agravar e[ asma o causar [a muerte. E[ formoterol puede reducir e[ potasio y causar patpitaciones.

Educoción del pacíente: enfermedad tronsmitido por alimentos contami nodos

I

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

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B RO

TRASTORNOS PULMONARES

297

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NUTRICIONAL:

50 mm Hg

.

Pruebas de

Albúmina, transtiretina Nitrógeno ureico

.

laboratorio Glucosa

Na*, K* caz*, Mg2* Fe sérico

Hemoglobina

--*- --*

Detectar y corregir cualquier desnutrición. Como hay menos oxígeno disponible para la producción de energía, el paciente es menos activo y tiene menor flujo sanguíneo hacia tubo digestivo y músculos. La desnutrición incrementa la probabilidad de infecciones. Suministrar terapia nutricional médica (TNM) enfocada en la prevención y la corrección de la pérdida de peso y trastornos relacionados, en especial en pacientes con peso b{o (ADA,

¡

matutina Hematócrito Anorexia, depresión > 48 % refleja hipoxemia Presión arterial Radiografía torácica crónica

qyrye: :-

.

VALORACIÓN, VIGILANCIA

un marcador del pronóstico de corto y largo plazos en pacientes con EPOC que requieren hospitalización (Stolz et a1., 2007). Además, es probable que

EPOC

Diognósticos nutricionales (PES): pérdida invotuntaria de peso retacjonada con saciedad temprana; probtemas para respirar y deglutir; e ingestión inadecuada de atimentos densos en calorías, según [o muestran ta pérdida de 9 kg y La fatiga durante las comidas.

Y EVALUACION

INDICADORES CLÍNICOS

y

Datos de voloroción: registros de ingestión de aümentos, peso, a[imentos preferidos. Saciedad temprana y problemas para la coordinación de [a respiración y [a degtución.

sanguíneo Proteína C reactiva Colesterol

2009). abundantes alimentos antioxidantes. Corregir la anorexia derivada de la peristalsis y la digestión lentas. El letargo del paciente, la falta de apetito y la ulceración gástrica se producen por aporte insuficiente de oxígeno al tubo digestivo. Mejorar la ventilación antes de las comidas con respiración con presión positila intermitente, así como el acondicionamiento físico general para fortalecer los músculos respiratorios. Reducir los esfuerzos para el trabajo mediante la pérdida de peso, si fuera necesario.

Evitar las infecciones respiratorias o la acidosis respiratoria por descenso de la eliminación de CO2. Atenuar la dificultad para masticar o deglutir relacionada con la disnea. Los pacientes con EPOC tienen coordinación alterada entre la respiración y la deglución, con riesgo de aspiración (Gross et al., 2009). Deben respirar con cuidado, comer despacio terminar la comida. Eütar o corregir la deshidratación, la cual espesa el moco. Eütar el estreñimiento y prevenir el pujo durante la defecación.

y descansar al

Eütar la distensión por comidas abundantes o alimentos productores de gas. Comer sentado para disminuir la incomodidad. Asegurar el sabor adecuado de los alimentos, porque a menudo se minimiza (Wardwell, et al., 2009). Considerar el apoyo nutricional para prevenir la pérdida de peso progresiva, ya que algunas veces no es posible restaurar la masa corporal magra y adiposa (Anker et al., 2009). Los suplementos alimentarios médicos deben depender más de la preferencia del paciente que de factores nutricionales, como el porcentaje de grasa o hidratos de carbono, ya que hay poca eüdencia que apoye

Triglicéridos

el consumo de una composición particular de macronutrimentos

r

(4D4,2009), Valorary ayudar a mejorar la calidad de üda de las personas con EPOC, sobre todo en lo referente a su capacidad para obtener,

302

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

preparar y consumir alimentos que cubran sus necesidades nutricionales; es frecuente que las actividades diarias estén alteradas

(ADA,3oo9).

N

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

corregir la desnutrición. Aportar 1.2 a 7.7 g proteína,/kg y calorías suficientes para el anabolismo (iniciar con 30 a 35 kcal/kg, según sea el peso actual). Usar el cambio en el IMC y el peso para valorar el estado ponderal, composición corporal y necesidades calóricas (ADA,2009). Es conveniente una dieta sin alimentos duros ni fibrosos, así como un régimen antirreflujo. Las verduras productoras de gas pueden causar molesüa a algunos indiüduos.

Es necesaria una dieta alta en proteínas y calorías para

Es conveniente aumentar el uso de ácidos grasos omega-3 en ali-

mentos como salmón, bacalao, caballa, atún y otros pescados

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r r

a1.,2005).

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r r

(ADA, 2009; Romieu et al., 2005). Alentar una dieta que cubra las recomendaciones dietéticas para las ütaminas antioxidantes A, C y E (ADA, 2009). Para enriquecer la dieta con antioxidantes, consumir más frutas cítricas, granos enteros y nueces. La fruta y quizá la ütamina E tienen un efecto Protector. El consumo de líquidos debe ser elevado, sobre todo si el paciente tiene fiebre. Como regla general, incluir I ml,/kcal. Esto puede representar ocho tazas o más de líquido al día. En caso de molestia, tomar los líquidos entre las comidas para aumentar la capacidad de consumir alimentos densos en nutrimentos a la hora de la comida. Limitar la ingestión de sal. El exceso de sodio puede producir retención de líquido o edema periférico, el cual interfiere con la respiración. La fibra debe aumentarse en forma gradual, tal vez con el uso de psilio, salvado triturado, jugo de ciruela pasa o frutas y verduras adicionales. Administrar comidas pequeñas y concentradas a intervalos frecuentes para disminuir la fatiga. Por ejemplo, el ponche de leche y huevo y las malteadas pueden ser útiles entre comidas. La matutina puede ser la mejor comida del día para muchos pacientes con EPOC. Las Táblas 5-6 y 5-7 presentan formas para agregar proteína o calorías a la dieta. La nutrición parenteral (NP) se reserva para pacientes con malab' sorción documentada y en los que falla la nutrición enteral (Anker et al., 2009).

TABLA 5-6

diluir secreciones, tratar infecciones y dilatar los bronquios. Pueden causar irritación y ulceración gístrica. En ocasiones se administran antibióticos, esteroides, expectorantes, antihistamínicos, diuréticos, anticolinérgicos y otros fármacos. Vigilar los efectos colaterales pertinentes. Los corticoesteroides orales o parenterales reducen en forma significativa la falla terapéutica y la necesidad de tratamiento médico adicional; son probables las reacciones adversas (Wood-Baker et Se administran broncodilatadores para

r

No hay estudios clínicos que comprueben la eficacia del gordolobo, camucamu, regaliz, chile rojo, menta y eucalipto. La efedra (ma huang) es un broncodilatador efectivo, pero produce una elevación significativa de la presión arterial. Eütar su consumo con digoxina, agentes hipoglucémicos para diabetes, antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), antihipertensivos, oxitocina, teofi lina, cafeína y dexametasona. Puede haber problemas con presión arterial, glucosa sanguínea, arritmias, aumento de la frecuencia cardiaca y estimulación del sistema nervioso central. La ütamina D complementaria puede ser provechosa para prevenir las infecciones respiratorias superiores Ginde et al., 2009).

EDUCACTóN NUTRTCToNA!. ASESoRiA

Y MANEJO DE LA ATENCION La detección temprana, prevención y tratamiento oportuno de la pérdida de peso involuntaria suponen poner más énfasis en el cambio dietético (Brug et a1.,2004; Weekes et al., 2009) . Explicar cómo concentrar las proteínas y calorías en cinco a seis comidas

pequeñas aldíay no en tres grandes. Conservar energía mientras se preparan alimentos en casa y elegir alimentos fáciles de preparar. Tratar de programar la comida principal temprano para tener más energía más tarde. Fomentar una ingestión lenta y periodos de reposo antes y después de las comidas. a o

Alentar al paciente para hacer comidas pequeñas y atractivas. Explicar que los alimentos demasiado calientes o fríos pueden ocasionar accesos de tos a algunas personas.

Consejos para agregar calorías a ta dieta

Alimento

Consejo

Grasas

Mantequitta o margarina, crema, crema ácida, satsas, aderezos para ensatadas y margarina untabte. Mezctar mantequitla en los alimentos calientes como sopas y verduras, puré de papas, cereates cocidos y arroz. Servir pan catiente con abundante mantequilla denetida. Puede agregarse mayonesa a las ensaladas o emparedados. La crema ácida o e[ yogur pueden usarse sobre verduras como papas, frijoles, zanahorias o calabaza (amaritl.a). Intentar e[ uso de crema ácida o yogur en salsas o aderezos para ensatada que se agreguen a [a fruta. La crema batida tiene 60 kcaI por cucharada; agregar a tartas, frutas, pudín. chocotate catiente. getatina, ponche de leche y huevo, otros postres. Freír e[ platitlo principal (p. ej., potto, carne, pescado) y verduras salteadas en mantequitta o aceite.

Untarjalea o miel sobre pan tostado o cereal; agregar miel a[ té. Agregar malvaviscos a[ chocotate catiente.

Dutces Bocadi

[os

Bebidas

Contar con bocadi[[os listos para comer, como nueces, frutas secas, dutce, patomitas de maíz con mantequilta, gattetas satadas con queso. granota, hetado y patetas de carameto. Consumir matteadas preparadas con abundante hetado, altas en catorías y proteínas. Incluir bebidas endutzadas con azúcar, como bebidas carbonatadas, café con crema batida y azúcar, bebidas con jugo de fruta endutzadas con azúcar.

sEccIÓN 5

TABLA 5-7 Consejos para agregar proteínas a [a

TRAsTORNOs PULMONARES

303

dieta'

Alimento

Consejo

Carnes y

Agregar carne picada o motida a sopas y guisados. SeMr una ensatada "det

sustitutos de carnes

.

chef' con queso, jamón, pavo y huevo rebanado.

Puede untarse crema de cacahuate en galtetas saladas, manzanas, apio, peras y plátanos. Las nueces son un buen bocadiLto con grasa y proteínas. Productos [ácteos

Añadir leche en polvo a cereates fríos o catientes, huevos revue[tos, puré de papas, sopas, satsas, carnes motidas (p. ej., hamburguesas, atbóndigas, pastel de carne), guisados y atimentos horneados. Sustituir toda e[ agua o [a mitad de elta por leche para preparar sopas, cereates, pudines instantáneos, chocotate y sopas entatadas. Agregar queso o trozos de queso a salsas, verduras, sopas, guisados, pasta catiente de cangrejo y puré de papas. Agregar queso adicional a [a pizza. Usar yogur como satsa para frutas o agregar yogur a las satsas.

Leche en potvo

Agregar teche descremada en polvo a [a canüdad regular de leche usada en recetas o como bebidas. Para obtener leche con concentnción dobte, agregar 1 taza de leche en polvo a 1 litro de leche tíquida, dejar reposar por una noche; aporta 286 kcaI y 15 g de proteína.

Agregarpotvodeproteínaaguisados,sopas,satsas,malteadasyponchedelecheyhuevo.Unamedidacontiene4o5gde

Bebidas

proteína, según sea [a marca. Algunas presentaciones no se disuetven tan bien como otras; a[gunas se disuetven mejor en atimentos catientes. Comprar mezclas para desayuno instantáneo y usartas en lugar de leche con las comidas o bocadittos; un vaso de 240 mI aporta 280 kcal.. Los productos en fórmuta rica en proteínas son útites como comptementos, con o entre las comidas, o con [a ingestión de fármacos en una institución. Etegir recetas de postres que contengan huevo. como paste[es, natilta de huevo, pudín de pan y de arroz.

Postres

olas proteínas pueden agregarse a muchos atimentos sin necesidad de aumentar e[ número de atimentos ingeridos.

r r . ¡ . . r

Limitar el consumo de líquido con

las comidas para disminuir la saciedad temprana y la reducción consecuente del consumo de alimentos. Programar los tratamientos para moülizar el moco (dren{e postural, tratamiento con aerosol) una hora antes y después de las comidas para eütar la náusea.

Mejorar el acondicionamiento fisico con ejercicios planeados, sobre todo ejercicios de fortalecimiento y baile. El consumo de un complemento oral puede ser beneficioso para apoyar el ejercicio. Si se usa oxígeno, asegurar que la cánula se emplee durante y después de las comidas. La ingestión y la digestión requieren energía y oxígeno. Mantener una atmósfera relqiada para hacer las comidas placenteras.

Promover la higiene bucal adecuada; la enfermedad periodontal es frecuente. La TNM debe coordinarse con el equipo médico para integrar elementos de rehabilitación al sistema de automanejo del paciente, además de ejercicio regular (ADA, 2009).

Educación del pociente: enÍermedad tronsmitido por oli m entos conta mi n odos

o

Es importante la manipulación adecuada de alimentos, tanto como el lavado de las manos.

Para más irrformación

.

AARC-COPD

r

American Thoracic Society

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304

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

QUILOTÓRAX

t

ESCALA DE DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

I{UESTRA DEt PROCTSO N§,IAÍINCIÓN NI'TRICIONAL

El quilotórax implica la acumulación de linfa clara (quilo) en el espacio pleural o torácico. Puede ser esponáneo o causado por amiloidosis; factores congénitos; injerto de revascularización coronaria; vómito üolento, linfoma, compresión de la c{a torácica después de reanimación cardiopulmonar, traumatismo de conducto torácico u operación, sarcoidosis o tuberculosis. El quilotórax se produce por procedimientos quirúrgicos en casi la mitad de los casos (Maldonado

Ingestión inadecuada de algunos tipos de grasas Dotos de voloroción: quitotórax con concentraciones p[eurates altas de trigticéridos en e[ lactante.

Diagnósticos nutricionales (PES).' i ngestión i napropiada de atgunos tipos de ácidos grasos, retacionada con quilotórax, según [o muestra [a concentración pleura[ de trigticéridos de 120 mg/100 mt. Intervenciones: uso de leche materna o fórmula oteosa con TCM para [actantes.

et al., 2009). Los derrames quilosos tienen aspecto lácteo. Como el quilo es el producto de la absorción directa de grasa en los vasos quilíferos del

intestino delgado, es rico en triglicéridos. El tratamiento del quilotórax puede incluir la institución de nutrición parenteral total (NPT), nutrición enteral baja en grasa, toracocentesis para extraer quilo o ligadura quirúrgica del conducto torácico (Suddaby y Schiller,2004). En la forma congénita, deben usarse leche materna o fórmula infantil regular antes de incluir una fórmula rica en triglicéridos de cadena media (TCM). Puede considerarse la cirugía cuando el tratamiento consewador falla. Es necesaria la intervención quirúrgica en la atención de lactantes pequeños con quilotórax masivo, con un gasto diario mayor de 50 mllkg, por ejemplo (Cleveland et al., 2009).

Vigiloncio

dados. a

t

Y EVALUACION

Alcanzar un equilibrio positivo del nitrógeno. Respaldar la participación de un equipo de apoyo nutricional quirúrgico, lo cual se relaciona con mejor atención del paciente y reducción de las indicaciones inapropiadas de NPT (Saalwachter et al., 2004).

N Marcadores genéticos: el quilotórax congénito es la principal causa de derrame pleural en recién nacidos, pero no es de origen genético. Ctínica/antecedentes Thlla Peso

Índice de masa corporal Cambios en el peso Temperatura Ingresos y egresos

Radiografía

pulmonar Análisis de triglicéridos en líquido

r

r

Taquipnea

r

Glucosa

Disminución de rui- ca2*, Mg2* dos respiratorios Na*, K* Proteína C reactiva Pruebas de

laboratorio

Albúmina, transtiretina

.

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

sola o con un producto elemental. Algunos pacientes toleran una fórmula baja en ácidos grasos de cadena larga como alimentación por sonda (Cormack et al.,

2004).

La NPT esrá indicada algunas veces en pacientes sin sepsis; hay que tener cuidado para no agravar el trastorno. Reponer las pérdidas en exudados de nutrimentos como ütamina A y zinc. Reüsar las concentraciones séricas y, en caso necesario, reponer con concentraciones más altas que la ingestión recomen-

pCO2, pO2

Colesterol

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

oBJETrvos Considerar el drenaje continuo con sonda torácica para disminuir el quilo torácico.

En ocasiones se administra octreótido como tratamiento médico conservador (Paget-Brown et al., 2006; Suver et al., 2004). Puede producir náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y flatulencia.

Usar con dieta baja en grasa para disminuir los efectos GI

¿

r

Disminuir el aporte enteral de grasa en los pacientes que se alimentan por sonda. Para sujetos que se alimentan por vÍa oral, reducir la ingestión de grasa hasta que se resuelva el trastorno; en

dada.

tinina

INTERVENCIÓN

I

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

estos pacientes también puede aportarse una dieta baja en grasa,

Triglicéridos > 110 mgl100 ml Capacidad pulmonar total (J) Disnea pleural

evaluación: disminución de trigticéridos pleurates y los

El drenaje del quilo del tórax o abdomen causa pérdida de peso rápida y caquexia profunda. Disminuir las consecuencias nutricionales o inmunológicas del drenaje (p. ej., sepsis, trastornos nutricionales proteicocalóricos, disminución de linfocitos). Reducir la pérdida de grasa, proteína y micronutrimentos en exu-

VALORACTóry, VIGTLAN CrA

7

y

signos de quitotórax.

.

colaterales. Se administran fármacos según sea

la causa. Vigilar los efectos

adversos correspondientes, sobre todo en trastornos como tuberculosis o cáncer, en los que hay muchos efectos colaterales por el tratamiento farmacológico.

SECCIÓN

.

Algunas veces se usan broncodilatadores, Es posible que causen náusea y vómito.

5

.

TRASTORNOS PULMONARES

305

Para más infonn«ciótt

r

E-medicine

http://www.emedicine.com/med/topic38 l.htm

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡

¡

Medscape http://emedicine.medscape.com

/ arttcle /

17

2527 -over"'tew

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del consumo de plantas medicinales o productos boránicos en el quilotórax.

QUILOTÓRAX: REFERENCIAS EDUCACTóN NUTRICIoNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCI§N

. t

Analizar la importancia de la nutrición adecuada en la recuperación. Explicar las intervenciones apropiadas para los trastornos y diagnósticos.

Cleveland

et al. Massive chylothorax in small babies.;f Ped,iatr Swg. 44:546,

K

2009.

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Saalwachter AR, et al.

Educación del pociente: enfermedod tronsmitída por oli mentos contami n odos

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

CARDIOPATÍA

surgeons

2004.

PU LMONAR :NIVELES2A4

ESCALA DE DETINICION ES Y ANTECEDENTES

w flf

La cardiopatía pulmonar aguda (insuficiencia ventricular derecha) ocurre cuando los aumentos relevantes de la resistencia vascular pulmonar rebasan los mecanismos compensatorios. La cardiopatía pulmonar puede ser aguda, subaguda o crónica. La forma aguda casi siempre se debe a insuficiencia respiratoria aguda o embolia pulmonar. La cardiopatía pulmonar es efecto de la enfermedad pulmonar (como enfisema en etapa terminal, silicosis); hay hipertrofia cardiaca y al final insuficiencia. Los ventrículos cardiacos secretan péptido natriurético tipo B (BNP) como respuesta al estiramiento y la sobrecarga de volumen; esto contrarresta la lasoconstricción que se produce como mecanismo compensatorio (Prahash y Lynch, 2004). La exposición prolongada a la contaminación aérea con Partículas finas derivadas de la combustión es un factor de riesgo. La hiper-

y la

cardiopatía pulmonar pueden afecfar a pacientes con EPOC o fibrosis quística. Los niños con síndrome de Prader-Willi también pueden experimentar cardiopatía pulmonar

tensión pulmonar

A nutrition support team led by general

decreases inappropriate use of total parenteral nutrition on a surgical servce. Am Surg. 70:7707, 2004. Suddaby EC, Schiller S. Management of chylothorax in children. Pediatr Nurs. 30:290, 2004. Suver DW, et al. Somatostatin treatment of massive lyrnphorrhea following excision of a lymphatic malformation. IntJ Pedintr Otúrhinolaryngol.6S:845,

secundaria a la obesidad (Stevenson et al., 2004).

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

INDTCADO*ES CLÍNICOS Marcadores genéticos: los genes importantes para el desarrollo pulmonar temprano también lo son para determinar el riesgo

del adulto de desarrollar EPOC y sus consecuencias (Bush, 2008). La resistencia a los glucocorticoides puede relacionarse con citocinas, activación excesiva de la proteína I activadora del factor de transcripción, expresión disminuida de desacetilasa-2 de histona (HDAC2) y aumento de la salida del fármaco mediada por glucoproteína P (Barnes y Adcock, 2009).

Clínica/antecedentes Talla

l"ii ,

¿Obesidad? Antecedentes

dieté-

r,*:'"',';resresos Indice de masa cor- - : ..'''"" Edema de pies y :" Poral tobillos

Radiografía torácica Ecocardiografía

t'"[!lo1l'l#u",,

306

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dolor en el

cua-

drantesuperior

¿Apnea del sueño? Cianosis

Hemoglobina y hematócrito

Hepatomegalia derecho Disnea Distensión de venas Pruebas de cervicales laboratorio

Fe sérico

!iq:*iu i,,is,, ;"il,iá"a

pco2 (1)

Srbrlancras- tos

Dedos en oalillo

'K

BNP

A]trúmina

Nitrógeno ureico sangr,ríneo, crea-

tinina poz (J) Proteína C reactiva

.

ca2*, Mg2'

INTERVENCIÓN j-

oBJETIVos

nuir la sobrecarga cardiaca. a a

r

sus propiedades

2009). Los suplementos nutricionales o la alimentación por sonda permiten mantener o aumentar el aporte nutricional cuando la ingestión usual es insuficiente.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r . . o o

En ocasiones se administran bosenrán o sildenafilo por vía oral, Algunas veces se usan antagonistas de los conductos del calcio y anticoagulantes. Vigilar los efectos colaterales de los fármacos específicos. Los diuréticos tiazídicos pueden causar deficiencia de potasio. La farmacoterapia anabólica puede mejorar el estado nutricional

función (Anker et al., 2006). Para revertir la resistencia a los glucocorticoides, la ütamina D puede restaurar la respuesta de la interleucina l0; también se recomienda el uso de antioxidantes (Barnes y Adcock, 2009).

y la

Plantas medicinales, productos botánicos y complemento§

¡

Ó

dietz Dietary Approaches to Stop Hlpertensioz (DASH).

antioxidantes (Barnes y Adcock, 2009). Controlar el consumo de hidratos de carbono, en caso necesario. También es frecuente la resistencia a Ia insulina (Zamanian et al.,

Impedir el daño adicional a los tejidos cardiaco y respiratorio. Mejorar los niveles calóricos y la energía. Algunas veces se requiere oxígeno complementario, incluso durante las comidas. Apoyar la función pulmonar adecuada con concentraciones más altas de antioxidantes.

Proporcionar cantidades adecuadas de potasio y magnesio con la

r

Mejorar la capacidad del paciente para comer sin ejercer presión

incremente el trabajo cardiaco. Reducir o evitar la retención de líquidos y el edema para dismi-

bajos en ácido.

Incluir cantidades adecuadas de ütaminas C, D y E y selenio por

sobre el diafragma.

Corregir la desnutrición, pero eütar el aumento de peso que

Umitar el sodio o {ustar la rest¡icción de líquido, según se requiera. Incluir alimentos que reducen la probabilidad de irritación gástrica y reflujo. Por ejemplo, consumir frutas, verduras y jugos

r

de :l:

:1i:::'1 manos y Pres

*

r r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del uso de plantas medicinales o productos boánicos en la cardiopatía pulmonar.

Recomendar comidas pequeñas y frecuentes o complementos orales en lugar de tres comidas abundantes (Anker et al., 2006). Aportar una dieta densa en nutrimentos con fuentes de proteína concentrada. La leche de potencia doble, los alimentos con Ieche

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

en polvo agregada, los complementos ricos en calorías y la adición de salsas a las comidas son útiles cuando la cantidad de alimento debe mantenerse al mínimo por la disnea.

MUESTRA

D§t

PROCESO OE ATENCIÓN TUTRICIONAL

.

disnea.

Ingestión excesiva de sodio Datos de valoración: antecedentes dietéticos que revetan ingestión de 8-10 g de sodio aI día. ingest'ión baja de potasio, catcio y magnesio; edema de pies y tobit[os, disnea. Diognósticos nutricionoles (PfS).' ingestión excesiva de sodio derivada de Los hábitos dietéticos, con hipertensión de larga evolución, presión arterial de 27?/700 mm Hg, BNP e[evado e ingestión dietética baja de potasio, calcio y magnesio.

Intervenciones.'ofrecer educación sobre [a dieta DASH y modificar l.a dieta para aumentar e[ consumo de frutas, verduras y productos [ácteos bajos en grasa. Vigil.ar La ingestión de sodio y ofrecer atternativas para las recetas y planeación del menú. Asesorar sobre las comidas fuera de casa y en [os viajes. Evaluar si hay efectos cotaterales nutri-

Planear comidas pequeñas y atractivas que sean densas en nutrimentos. Si es preciso limitar los líquidos y el sodio, proporcionar consejos para ello. Recomendar refrigerios densos en nutrimentos y altos en proteínas, pero que no aporten sodio excesivo. Subrayar la importancia de comer con lentitud para reducir la Algunas veces es necesaria la pérdida de peso (Olson y Zwillich, 2005). Vigilar los soplos cardiacos en niños para identificar riesgos potenciales o la necesidad de cirugía. Sin tratamiento, la cardiopatía pulmonar puede causar insuficiencia cardiaca derecha y muerte.

Educoción del pociente: enfermedad transmitida por olim entos contomi n ddos

.

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lalado de las manos.

cionates de los medicamentos.

Para ilru¡ ittfor»ruciit n

Vigiloncio y evoluación: mejoría de [a presión arterial y menos incidentes de disnea; alivio del edema. Mejoría en [a concentracjón de

o Medline

BNP

y menos signos de insuficiencia cardiaca.

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Merck Manual

http: //w*w.merck.com/mmpe/

sec07

/

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1

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sEcCIÓN 5

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PU

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FIBROSIS QUISTICA DE INTENSIDAD DE LA

;

Pulmones Aumento del moco e infecciones que conducen a la destrucción pulmonar.

Hígado Los pequeños conductos bil¡ares se obstruyen, lo que impide la digestión. La función hepática se allera en cerca del 5 o/o de los pac¡entes.

lntestino delgado Las heces espesas pueden obstruir el intest¡no. Cerca

Páncreas 0clusión ductal que impide la disponibilidad de las enzimas digestivas para la digest¡ón.

del 1 0 % de los recién nacidos con fibros¡s quíst¡ca requiere cirugía.

Aparato reproductor

Poro de la glándula sudorÍpara

Cerca del 95 % de los varones es ¡nfecundo por ausencia de

espermatozoides maduros. Las mujeres pueden ser infecundas a causa de un tapón mucoso que impide la llegada de espermatozoides al útero.

Glándula sudorípara ecrina

Piel Disfunción de las glándulas sudoríparas para la secreción de cloruro de sodi0.

Imagen proporc'ionada por Anatomica[ Chart

Co,

307

308

#

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En algunos casos, la enfermedad se diagnostica en la edad adulta;

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La fibrosis quística (FQ), una enfermedad hereditaria autosómica recesiva que limita la üda, se caracteriza por producción de moco espeso e infecciones pulmonares frecuentes. Existe disfunción general

de las glándulas exocrinas productoras de moco; concentración alta de sodio y cloruro en la salila, Iágrimas y sudor; y secreciones muy viscosas en páncreas, bronquios, conductos biliares e intesúno delgado. El íleo por meconio es un signo típico en los recién nacidos con FQ el meconio es más espeso de lo usual y se eracua con más lentitud. La FQ afecta a cerca de 30 000 niños y adultos en Estados Unidos. La presenta I de cada 3 200 caucásicost2 Vo a5 7o de los caucásicos porta el gen FQ. La enfermedad se diagnostica antes de los tres años de edad en la mayoría de los pacientes, pero casi l0 Vo de los casos no se diagnostica hasta los l8 años de edad o más. La mediana de esperanzade üda para los sujetos con FQes de 33 años. El sistema CFTR controla la salida de aniones de importancia

fisiológica, como glutatión (GSH) y bicarbonato, así como cloruro (Hudson, 2004).La interleucina 8 y las citocinas también participan en la patogenia de la FQ (Augarten et al., 2004). Se recomiendan tratamientos antiinflamatorios y antioxidantes, incluido el empleo de ácidos grasos omega-3 y selenio (Innes et al., 2007). Los alimentos ricos en lecitina, colina, betaína y DHA pueden recomendarse en

forma segura para disminuir los efectos del estrés oxidativo en la fibrosis quística. El porcentaje de niños con FQ desnutridos varía; los indicadores basados en el peso subestiman en gran medida la magnitud. Ya se estableció un vínculo entre el grado de desnutrición y la gravedad de la enfermedad. Son frecuentes la ingestión inadecuada, Ia malabsorción y el aumento de los requerimientos energéticos. El seguimiento cuidadoso, el conocimiento de los requerimientos energéticos, la asesoría dietética y la intervención nutricional aludan a optimizar el crecimiento de estos pacientes.

Un objetivo primordial es mantener un buen estado nutricional porque mejora la supervivencia a largo plazo. El diagnóstico temprano de FQy la terapia nutricional intensiva son importantes para eütar la falta de crecimiento y la desnutrición (Farrell et al., 2005). Cuando es adecuado, puede considerarse el trasplante pulmonar. F,n 80 Vo a90 Vo de los pacientes con FQ hay insuficiencia pancreá¡tca;85 % presenta retraso del crecimiento. La malabsorción intestinal es grave en todas las personas con FQ. Son relelantes la deficiencia de enzimas pancreáticas, deficiencia de bicarbonato, alteraciones en las sales biliares y transporte en la mucosa, y los cambios estructurales anatómicos. El tratamiento de restitución pancreática adecuado, combinado con fármacos para corregir la mayor acidez en el intestino, permite alcanzar una absorción casi normal en muchos indiüduos. Los pacientes con FQ tienen densidad ósea disminuida y aumento del riesgo de fracturas. Los problemas nutricionales, hipogonadismo, inactiüdad, uso de corticoesteroides y las citocinas contribuyen a la masa ósea baja. El tratamiento puede incluir calcio, vitamina D3, ütamina K bisfosfonatos y ejercicio. Los pacientes con FQ también pueden presentar diabetes (más a menudo en personas mayores),lo que refleja daño de la función de células beta, que tal vez esté determinado por factores genéticos. El inicio de la diabetes relacionada con FQ se üncula a menudo con declive de la salud y el estado nutricional. Es probable que los requerimientos energéticos sean más altos de lo habitual para pacientes con FQ. Las complicaciones microvasculares son frecuentes en la diabetes relacionada con FQ; la microalbuminuria es un indicador sensible de progresión a nefropatía diabética en la diabetes no relacionada con FQ pero es menos sensible en los pacientes con fibrosis quística (Dobson et al., 2005).

los pacientes diagnosticados como adultos difieren mucho de los sobreüüentes de FQ prolongada diagnosticados en la infancia (Nick y Rodman, 2005). Aunque los síntomas respiratorios no son tan graves y el pronóstico es más favorable, la pancreatitis es más frecuente (Nick y Rodman, 2005). La enfermedad pulmonar progresiva relacionada con la infección bacteriana e inflamación crónicas es la principal causa de morbilidad y mortalidad; las concentraciones de proteína C reactiva (PCR) e IgG

son indicadores de la gravedad (Ler,'y et al., 2007). En caso de anemia por inflamación crónica, tratar la inflamación subyacente, en lugar de administrar suplementos de hierro (Fischer et al., 2007).

En general, los pacientes con FQ que reciben nutrición óptima tienen mejor crecimiento, mantienen mejores reservas nutricionales y tienen mejor función pulmonar que los sujetos con FQ con nutrición deficiente (Hart et al., 2004). La respuesta metabólica e inmunitar\a ala infección, así como el mayor trabajo respiratorio, elevan los requerimientos calóricos. La investigación apoya los beneficios potenciales de la terapia génica; se usa DNA compactado para llerar genes saludables a las células de la FQ. Algunas veces es necesario el trasplante pulmonar. Otros tratamientos incluyen el uso de antibióticos para las infecciones y fármacos inhalados para dilatar las vías respiratorias. Como no hay una estrategia individual que funcione para todos los pacientes, debe mantenerse una ügilancia estrecha del crecimiento, síntomas y cambios en el estado respiratorio. La Amnican Dietetic Association recomienda un mínimo de cuatro üsitas de TNM para los pacientes con fibrosis quística.

ü

VALORACTÓry, VIGTLANCTA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la fibrosis quística es una enfermedad genética y se hereda cuando ambos progenitores son portadores del gen FQ. Existen cientos de mutaciones génicas, por 1o que los síntomas de cada persona son únicos. El regulador de conductancia transmembranal FQ (CFTR) es una molécula importante para el cloro que influye en el transporte de sodio, líquido y manejo de iones. El CFIR también se expresa en las neuronas de la médula espinal humana. Clinica/antecedentes Absorciometría TálIa, peso

Gráfica de crecimiento para talla

.

y peso

Indice de masa corporal Antecedentes dietéticos Heces fétidas

pH Radiografía torácica o tomografía computarizada Pruebas de función

pulmonar

radiográfica de energía dual para valorar la densidad ósea

(DEXA) Serie radiográfica GI superior o de intestino delgado Pruebas de

[aboratorio Prueba de iontoforesis de pilocarpina en sudor

(>

60

mEq/L)

pCO2, pO2

Colesterol, triglicé-

ridos (¿elevados?)

Na-, K*, ClAlbúmina Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa)

Recuento de leucocitos Tiempo de protrombina (TP)

Índice normalizado internacional

SECCIÓN

Vitamina K sérica

ca2*, Mg2*

Glucosa

Prueba de estimulación con secre-

Proteína C reactiva

Concentración sérica de caro-

teno

5

.

TRASTORNOS PULMONARES

Elastasa-l fecal en heces

TABLA 5-8 Cuidado nutricional para [a fibrosis quística

Cu sérico

Atención habituaI

Dentro del IMC deseado

Guía anticipada

En e[ 90 olo a 95

olo

del IMC deseado

Intervención de apoyo

En et 85 % a 90

o/o

de[ IMC deseado

Atención de rehabititación

En e[ 75 o/o a 85

o/o

det IMC deseado

Atención de reanimación o patiativa

Debajo del.75 % del. IMC deseado

tina Tripsina o quimio. tripsina en heces

INTERVENCIóN

309

.-

A

a a

oBJETrvos

Determinar el nivel de atención necesario (Tabla 5{). El tratamiento efectivo debe permitir dieta normal, control sintomático, corrección de la malabsorción y logro de un estado nutricional y crecimiento normales. Lograr o mantener el IMC deseable. El percentil de IMC es una mejor elaluación que el porcentaje del peso corporal ideal en pacientes con FQ; el porcen@e del peso corporal ideal subestima la gravedad de la desnutrición en niños con talla baja y la sobreestima en niños con talla alta (Zhangy Lai, 2004). Corregir la anorexia por dificultad respiratoria. Aportar cantidades óptimas de proteínas para el crecimiento, desarrollo y resistencia a la infección. Aumentar la masa corporal magra, si esá disminuida. Ahorrar proteínas mediante el aporte hasta de dos veces la cantidad normal de calorías en hidratos de carbono y grasas respecto de los planes dietéticos frecuentes. La detención de crecimiento requiere proteínas adicionales, como las obtenidas mediante alimentación por sonda (Geukers et al., 2005). Disminuir las pérdidas de electrólitos en vómito y esteatorrea. Reponer los electrólitos perdidos. Lograr la restitución adecuada de enzimas para obtener una digestión casi normal. Reducir las pérdidas excesivas de nutrimentos por mala digestión y malabsorción. Suministrar ácidos grasos esenciales en la forma que se tolere. Reducir el uso de ácido araquidónico para disminuir la cascada inflamatoria. Incluir ácidos grasos omega-3 y antioxidantes, como selenio y ütaminas C y E. La vitamina E puede ser muy importante para mejorar la función cognitiva (Koscik et al., 2004). Favorecer la masa ósea adecuada, ya que es probable que la concentración sérica de vitaminas D y K sea baja (Grey et al., 2008). Corregir el edema, diarrea, anemia, esteatorrea y eliminación fecal de compuestos azoicos. Eütar la enfermedad pulmonar progresiva o las complicaciones, como intolerancia a la glucosa, obstrucción intestinal, cirrosis y enfermedades pancreática o cardiaca.

UUESÍRA OEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIOI{AT Catidad de vida nutricionat deficiente Dotos de volotoción: IMC bajo, anorexia, polifarmacia, depresión.

Diognósticos nutricionoles (PES): calidad de vida nutricional deficiente por motestia GI con las comidas y potifarmacia, según se manifiesta por depresión, IMC bajo y anorexia. Intervenciones.' ofrecer alimentos densos en nutrimentos. Cotaborar con e[ equipo médico para corregir ta depresión y [a potifarmacia. Asegurar [a ingestión de enzimas pancreáticas con las comidas para disminuir [a motestia gastrointestinat. Vigiloncia y evoluoción: mejoría en e[ apetito y [a ingestión; IMC más cerca de[ intervato normat; mejor catidad de vida nutricionat.

o

Mejorar los resultados de la función pulmonar con mejor nutrición y menos infecciones crónicas (McPhail et al., 2008).

ALIMENTOS Y NUTRICION El gasto energético puede ser hasta 199 % de lo esperado en pacientes con FQ. Algunas veces, los enfermos con FQ requieren 120 Vo al50 % más calorías que los controles de la misma edad y género; esto representa 3 000 a 4 000 kcal para los adolescentes. Debe diseñarse un plan que aporte 45 Vo a 65 Vo e¡ forma de hidratos de carbono y 20 % a 30 Vo de grasa. Las personas con enfermedad aguda no toleran el almidón y la grasa, a menos que se proporcionen cantidades adecuadas de enzimas pancreáticas. La ingesüón calórica debe ser cercana a 150 kcal/kg en los niños y 200 kcal/kg en los lactantes. Las intervenciones específicas para aumentar el consumo energético total en pacientes con FQ son función del nutriólogo (Powers et al., 2004). Se dispone de muchos complementos de costo bajo o nulo para el paciente. Controlar las concentraciones de glucosa si se desarrolla FQy diabetes mellitus. Son importantes el tratamiento intensivo con insulina y el recuento de hidratos de carbono. La proteína debe proporcionar l0 % a35 Vo de las calorías totales. Esto puede representzr 4 g/kg para lactantes, 3 g/kg para niños, 2 g/kgpara adolescentes y 1.5 g/kg para adultos. Aumentar la proporción grasa:hidratos de carbono en caso de dificultad respiratoria. Las fórmulas respiratorias especiales pueden ser útiles en esas ocasiones y también puede ser conveniente el uso de TCM y aceite de cártamo. Asegurar la programación de la ingestión de acuerdo con el uso y tipo de enzimas pancreáticas. Alentar el consumo de ácidos grasos omega-3 (DHA y EPA), selenio, betaína y colina para disminuir la inflamación y reforzar la

inmunidad. Complementar la dieta con el doble de la RDA (recomendación dietética diaria) normal de vitaminas liposolubles A, D y E (usar fuentes miscibles en agua). Reponer la ütamina K en caso necesario; reüsar la concentración con regularidad. Las dosis de I mg o 5 mg de ütamina K aludan a reponer las concentraciones b{as (Drury et al., 2008). Usar riboflavina adicional si hay queilosis; incluir las otras ütami nas del complejo B y ütamina C en las cantidades recomendadas. Asegurar que la ingestión de hierro, zinc, cobre y selenio sea la adecuada.

Usar cantidades liberales de sal para reponer las pérdidas en la transpiración. Es frecuente la intolerancia a la lactosa. Abstenene de la leche durante los periodos de diarrea, si persiste la intolerancia a la lactosa. Es posible que haya intolerancia a los alimentos productores de gas y dulces concenrados; modificar los planes dietéticos en consecuencia. Los alimentos blandos son útiles cuando la masticación causa fatiga'

310 NUTRrcróN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo . La ingestión de líquido debe ser irrestricta, a menos ¡ o

o

que esté contraindicada. t¿ adición de cúrcuma y comino a los alimentos puede ser beneficiosa para los pacientes con FQ (Berger et al., 2005). La investigación continúa para determinar el carácter práctico de su empleo. Los lactantes toleran casi todas las fórmulas (en ocasiones requieren 24 kcal/onza) y productos comerciales que incluyen algún aceite con TCM. No agregar enzimas pancreáticas a la fórmula porque es probable que no se consuman completas las cantidades deseadas o que las enzimas obstruyan el orificio del chupón del biberón. La alimentación nocturna por sonda es adecuada si hay falta de crecimiento. Con reflujo, algun¿rs veces es tolerable una sonda para alimentación por gastrostomía (Oliver et al., 2004). No se reco mienda la nutrición parenteral por el alto riesgo de infección.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o o

En ocasiones se administra hormona del crecimiento para iniciar la pubertad en los niños prepúberes con FQ (Vanderwel y Har-

din,2006). Los nuevos tratamientos en aerosol son prometedores; la Tabla S9 presenta alternativas terapéuticas.

o

o

Estudios interesantes sugieren que la curcumina podría estimular en forma directa los conductos CFTR del cloro (Berger et al.,

2005). El uso de cúrcuma y curcumina en los alimentos de estos pacientes puede tener beneficios terapéuticos. El uso de suplementos dietéticos es frecuente entre los niños con FQ. Debe identificane el uso de suplementos no prescritos por sus efectos desconocidos en el crecimiento y desarrollo, y por la posibilidad de interacciones adversas con los fármacos (Ball et al., 2005). La persona con FQdebe rabajar con el nutriólogo para mantener una dieta saludable antes de considerar la adición de terapias herbales. Hay que leer con cuidado la etiqueta de cada comple-

TABLA

5-9

EDUCACIÓN NUTRTCIONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

.

La dieta debe reelaluarse en forma periódica para reflejar el crecimiento y el proceso patológico. Los alimentos nuevos pueden introducirse en forma gradual. Puede realizarse una intervención conductual y nutricional con los niños para aumentar el ritmo de aumento en peso y talla (Powers et al., 2005). Para fluidificar las secreciones debe asegurarse el consumo adecuado de líquidos. Explicar los signos de deshidratación y la forma de eütarlos o corregirlos. Algunas veces es necesario el drenaje broncopulmonar tres veces al día. Planear las comidas una hora antes o después de la terapia. Asegurar que todos los alimentos y bebidas tengan densidad

o

Cuando sea necesario, analizar aspectos relacionados con la

¡ ¡ o r

nutrimental. fecundidad (la mayoría de los varones con FQ

o

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

o

mento; algunos ingredientes pueden ser tóxicos para las personas con FQ.

o r

es infecunda, pero no las mujeres). En los adultos con FQ 40 % padece cierta intolerancia a la glucosa. Explicar el modo de controlar la diabetes en esos c¿rsos. Explicar los aspectos de reembolso para alimentación por sonda

y bombas.

La depresión es frecuente y debe tratarse en forma adecuada (Quittner et al., 2008). La hipnosis puede ser útil para reducir el dolor por las inyecciones intravenosas frecuentes u otros procedimientos terapéuticos.

Educoción del paciente: enfermedod transmiüdo por a li m entos co ntomi n odos

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así

como el lavado de las manos.

Fármacos suministrados en [a fibrosis quística (FQ) y efeAos adversos potenciales

Fármaco

Descripción y efectos colaterates

Ácido ursodesoxicó[ico

Se usa para íteo por meconio y enfermedad hepática retacionada con FQ (Lamireau et a[.. 2004).

Antibióticos

Son necesarios durante las infecciones. Vigilar si existe deficiencia de magnesio.

Antibióticos en aerosoI

La solución de tobramicina para inhatación puede apticarse en dosis más concentrada directamente en e[ sitio de infección putmonar en [a FQ y carece de conservadores.

antibiótico efectívo en personas con

con infección pulmonar crónica por Pseudomonas aeruginosa.

Azitromicina

Es un

Bisfosfonatos

Algunas veces se emplean para aumentar [a densidad ósea.

Broncoditatadores

5e usan para abrir las vías respiratorias. Vigilar [a aparición de efectos cotatera[es.

Enzimas pancreáticas (pancretipasa)

5e usan gránutos pancreáticos para mejorar [a digestión y absorción. Las preparaciones entéricas actúan en et duodeno, por to que se administran antes de las comidas; para [a toma nocturna se administran antes, durante y después de [a alimentación. Eütar [a mezcta con [eche o hetado. 5i se usa una cantidad excesiva, puede causar anorexia y estreñimiento. La recuperación de un apetito voraz y e[ aumento del volumen fecal sugieren una dosis inadecuada. La dosis debe basarse en pruebas fecales de malabsorción.

Gtutatión (GSH)

E[ GSH amortiguado se ha vatorado en atgunos pacientes con F0. E[ GSH nebutizado amortiguado puede atenuar

l-Arginina

La l-arginina orat (200 mg) puede disminuir las concentraciones de óxido nítrico, [o cual es nocivo (Grasemann

Mucotítico

Los mucolíticos, como e[ yoduro de potasio, fluidifican las secreciones.

Putmozym

Fármaco que fluidifica e[ moco; está demostrado que reduce e[ número de infecciones putmonares

FQ

[a enfermedad; se requieren estudios más grandes

y protongados con

GSH inhatado (Bishop

et

a1..,

2005).

et at., 2005). Se necesitan más estudios.

función pu[monar NoTA: a menudo es necesario e[ uso de 40 a 60 pastiltas a[ día en la ñbrosis quística.

y mejora

[a

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EDAD PU LMONAR INTERSTICIAL t

)).'1il-!.,

'J ,t, 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es un término general que incluye varios trastornos pulmonares crónicos; algunas veces también se conoce como "fibrosis pulmonar intersticial". En este trastorno se daña el tejido pulmonar y las paredes alveolares se inflaman y al final hay cicatrización (fibrosis) en el intersticio (tejido entre los alveolos). El pulmón adquiere rigidez. Aunque los patrones histológicos de Ia EPI en niños y adultos com-

Adaptado a partir de: Cagl.e PT, MD. Color AtLos and Text of Pulmonary Pathology. Phitadetphia: Lippincott Wil.tiams & Wil.kins, 2005.

parten lz§gos similares, existen diferencias imPortantes en la causa, manifestaciones clínicas y pronóstico (Young et al., 2008). Las causas de la EPI del adulto incluyen exposición ambiental a Polvo inorgánico (como silicio) o polvo orgánico (como proteínas animales o bacterianas); y la exposición a gases, vaPores o tóxicos, o trastornos médicos como sarcoidosis, esclerodermia, artritis reumatoide y lupus. Los trabajadores agrícolas también Pueden desarrollar esta enfermedad por heno mohoso que provoca reacciones alérgicas en un trastorno conocido como pulmón de granjero. La disnea durante el ejercicio y la tos seca pueden ser los primeros síntomas. Otros síntomas tienen intensidad variable. Casi siempre se recomiendan pruebas adicionales para identificar el tipo

372

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

específico de EPI que tiene el indiüduo; en algunos casos hay causas conocidas, pero en otros no (idiopática). La evolución de estas afecciones es impredecible. Algunas EPI mejoran con fármacos si se tratan cuando se produce la inflamación. La inflamación de estas regiones pulmonares se cura o evoluciona en cicatrización pernanente del tejido pulmonar. La fibrosis produce cicatrización y pérdida perrnanente de la capacidad de este tejido de transportar oxígeno. El nivel de discapacidad de una persona depende de la cantidad de tejido cicatrizado. En ocasio nes se requiere oxígeno complementario; algunos pacientes lo necesitan todo el tiempo, otros sólo durante el sueño y el ejercicio. A menudo se recomienda un programa de rehabilitación pulmonar para educación, acondicionamiento con ejercicio, reentrenamiento respiratorio, técnicas ahorradoras de energía, terapia respiratoria, asesoría nutricional y apoyo psicosocial. El trasplante pulmonar se ha convertido en una opción para algunos pacientes.

INTERVENCIóN l-

A a a a

oBJETrvos

Son necesarios la identificación temprana y el tratamiento intensivo para disminuir la inflamación y evitar el daño pulmonar. Eliminar la fuente del problema, si se conoce. Disminuir el efecto de las complicaciones.

Mantener la inmunidad nutricional cuanto sea posible. Mejorar las deficiencias.

Mejorar la reposición nutricional antes de una intervención quirúrgica, si esrá programada.

1

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN contraindicado, ofrecer 3 a 3.5 L de líquido al día para fluidificar las secreciones y aludar a disminuir la temperatura. Se recomienda una dieta blanda alta en calorías, sobre todo si se usa oxígeno complementario. Son convenientes las comidas Si no esrá

w

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

pequeñas y frecuentes. Explicar la forma de hacer rel{adas las comidas, sobre todo si se requiere oxÍgeno al mismo tiempo. Programar más tiempo para la comida, en consecuencia.

Un complemento multivitamínico y mineral puede ser prove-

Marcadores genéticos: la prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial es b{a en niños. Entre 10 % y 16 % de los casos es familiar, con mutaciones en las proteínas del factor tensoactivo o los genes SFTPCy ABCAi (Nogee,2006). C1ínica/antecedentes

Talla, peso Gráfica de crecimiento para talla

.

y Peso

Indice de masa corporal Antecedentes dietéticos Estudio de grasa fecal

pH Lavado broncoalveolar Biopsia pulmonar

Radiografía o TC del tórax Pruebas de función

pulmonar Prueba funcional en ejercicio Dedos en palillo de tambor

miento. La alimentación por sonda en la noche puede ser provechosa, si la ingestión es deficiente dur¿nte el día. Algrrnas veces es conveniente una sonda de alimentación por gastrostomía o transpilórica.

Fe sérico

[aboratorio

zado internacio-

pCO2, pO2

(Card et al., 2003). Asegurar la ingestión adecuada de potasio, por ejemplo a partir de frutas yjugos. Cuando sea posible, agregar más fibra para evitar el estreñi-

Na*, K*, ClAlbúmina Hemoglobina y hematócrito

Pruebas de

Cianosis

nuye la magnitud del daño pulmonar en algunos tipos de EPI

Colesterol, triglicéridos

Recuento de leucc¡ citos Tiempo de protrombina o índice normali-

Tos seca

choso, en particular para ütaminas A, C y E. La ütamina E dismi-

Fármacos de uso frecuente y efertCIs adversos potenciales

r r

nal Glucosa

ca2*, Mg2*

Peso bajo

¡

Dotos de volorocíón: ingestión dietética insuficiente, peso bajo para [a tatta. Diagnósticos nutricionoles (PES).' peso bajo (NC 3.1) por ingestión ca[órica inadecuada, eüdente en e[ peso bajo para ta tatta, et percentil 30 % en [a gráfica de crecimiento, e ingestión catculada de casi 500 kcal menor a las necesidades preüstas.

Intervenciones.'aumentar [a ingestión con [a adición de proteínas y catorías a los guisados y atimentos. Educar acerca de la densidad nutrimental y e[ aumento de las catorías. Asesorar con consejos para comer con tentitud y frecuencia. Vigilancio y evoluoción: aumento de peso, más cercano a[ IMC deseado; mejoria de [a ingestión de calorías y nutrimentos.

Con frecuencia, la prednisona oral o la metilprednisona son los primeros fármacos administrados para atenuar la inflamación. Puede suministrarse ciclofosfamida si el tratamiento esteroideo falla o es imposible. Este fármaco atenúa la inflamación porque destruye algunas células inflamatorias y suprime su función. En ocasiones se necesitan hasta seis meses o más para obsenar una respuesta al tratamiento. En algunos casos se emplea una combi-

nación de prednisona y ciclofosfamida con buenos resultados. Los efectos colaterales incluyen irritación GI, inflamación vesical, supresión de la médula ósea, infección y trastornos sanguíneos. Se usa azatioprina cuando hay problemas para tolerar los efectos adversos de los fármacos mencionados. No es tan efectiva como la ciclofosfamida, pero los efectos colaterales son más tolerables. Los efectos adversos incluyen fiebre, exantema, irritación GI y

o

trastornos sanguíneos. El interferón se valora en estudios clínicos con ciertos resultados alentadores.

Ptantas medicinales, produstos botánicos y complementos

r

No deben consumirse plantas medicinales ni productos boránicos para la EPI porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.

sECCIÓN

EDUCACTóN NUTRICIONA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Explicar la forma en que una dieta equilibrada apoya la inmunidad y el estado de salud generales. Enseñar los principios de la

o r o

\ramidy los lineamientos dietéticos. Enseñar el modo de incorporar antioxidantes y nutrimentos relacionados con la dieta, sobre todo si el consumo calórico es b{o por falta de apetito. Se recomienda la vacuna contra la influenza y neumococo para las personas con enfermedad pulmonar intersticial. Los programas de rehabilitación y educación ayudan a algunas personas. Los grupos de apoyo locales benefician a las personas con EPI, sus familiares y amigos. Food Guifu

Educoción del paciena: enfermedod trunsmitido

Wr olimentos

contaminodos

o

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. El lavado de las manos también es clave.

N

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ENFERMEDAD PULMONAR INTERSNCIAL: REFERENCIAS Card.]W, et al. Attenuation of amiodarone-induced pulmonary fibrosis byütamin E is associated üth suppression of transforming growth factor-betal gene expression but not prevention of mitochondrial dysfunction...¡l'Páarmacol Exp Thm 304:277,2003. Nogee LM. Genetics of pediatric interstitial lung disease. 18:287, 2006' Young LR, et al. Usual interstitial pneumonia in an adolescent with ABCA3 mutations. Chest. 134:192, 2008.

EUMONÍA

ESCALA

§

5.

142

DE LA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La neumonía implica inflamación aguda de los espacios alveolares en el pulmón. El tejido pulmonar se consolida conforme los alveolos se llenan con exudado, casi siempre después de un resfriado o gripe. Para suministrar protección contra la neumonía es importante la atención a la salud dental y bucal. Los gérmenes de la placa dental pueden inhalarse y dar origen a la neumonía; se recomiendan cepillado dental regular, uso de hilo dental y revisiones dentales (El-Solh et al., 2004). La tos productila, dolorosa e incesante (casi siempre con esPuto verde/amarillo que cambia a rosa, café o color óxido) sugiere el diagnóstico. La neumonía puede clasificarse como adquirida en la comu-

nidad, intrahospitalaria o atípica. La Tábla

Í10

pueden ser beneficiosos. Sin embargo, la sola complementación no preüene la neumonía en ancianos bien nutridos (Merchant et al., 2004). La alimentación enteral aporta nutrimentos a los Pacientes que requieren cánula endotraqueal y ventilación mecánica. Se presume

que el riesgo de neumonía relacionada con respirador (VAP)

se

eleva con la alimentación por sonda, pero esto no siempre es así. La neumonía causada por la supresión del sistema inmunitario y el daño de membrana inducido por el estrés oxidativo sugieren que la ingestión suficiente de ácidos grasos puede ayudar a la reposición nutricional de tales pacientes con neumonía. La Am¿rican Di¿tetic Associationha recomendado tres üsitas de tratamiento médico nutricional para las personas con neumonía.

describe los tipos

frecuentes de neumonía. La forma más frecuente es la neumonía neumocócica adquirida en la comunidad. Con tratamiento, casi todos los tipos de neumonía bacteriana pueden curarse en una o dos semanas; la neumonía üral puede durar más tiempo. La neumonía por micoplasma se resuelve en cuatro a seis semanas. Antes de los antibióticos,

VALORACTóN, VIGILANCIA

Y EVALUACION

la neumonía causaba muchas muertes en ancianos; ahora ocupa el sexto lugar entre las causas de muerte en Estados Unidos. Las personas con riesgo alto de neumonía incluyen a los ancianos; indiüduos muyjóvenes; personas con EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, anemia drepanocítica, sida o asma; e indiüduos que reciben tratamiento para cáncer o trasplante orgánico. Los residentes de asilos tienen trastornos médicos que los conducen a una "descompensación" gradual del estado funcional, estado nutricional y limpieza pulmonar. Los ancianos con peso corporal

Marcadores genéticos: es posible que los genes que codifican mol& culas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral, interleucina l0 y la enzima convertidora de angiotensina, participen en la susceptibilidad a la neumonía. Se requieren estudios poblacionales'

bajo e hipoalbuminemia tienen mayor probabilidad de morir por

C[ínica/antecedentes Índice de masa

neumonía que los sujetos sanos. La inflamación puede reducir la concenración de albúmina en muchos pacientes con neumonía. El glutatión es el principal antioxidante que recubre el espacio alveolar; el selenio y las ütaminas E y C

Tálla Peso

cor-

poral

Ingresos y

egresos

Antecedentes dietéticos Presión arterial

374

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

TABLA

5-10

y

TRATAMIENT0

Tipos de neumonía

Tipo

Descripción

Atérgico

Por sensibitidad a[ potvo o polen.

Broncoaspiración

Por degtución de una sustancia extraña. Et vo[umen gástrico que predispone a [a broncoaspiración es mayor de 30 mt (Katinowski y Kirsch, 2004). Sóto unas horas de ayuno ayudan a preparar para [a operación porque eI riesgo de

aspiración es menor de [o previsto. La neumonía relacionada con e[ respirador, una compticación de pacientes graves que necesitan respirador, se produce por neumonía más de 48 h después de [a intubación endotraqueal (Parkery Heytand, 2004). Es efecto de [a microaspiración de secreciones bucofaríngeas o gastrointestinales contaminadas hacia las vías respiratorias (Parker y HeyLand, 2004). Por bacterias que sueten encontrarse en boca y faringe. Inicio rápido con fiebre alta y respiración rápida. Diversas bacterias pueden ser relevantes. Streptococcus pneumoniae causa casi 25 olo de las neumonías bacterianas. tlyco-

Bacteriano

plasma provoca neumonía ambutatoria, notoria. por faringitis y cefatea, además de los sÍntomas habituales; produce cerca det 20 0/o de todos los tipos de neumonía. Cuando [a neumonía se debe a tos ferina. existen accesos protongados de tos, con cianosis por fatta de ventitación y un ruido "estridente" típico aI tratar de respirar. Haemophilus ínfluenzae tipo b (Hib) es [a causa estadounidense más frecuente de meningitis bacteriana; también ocasiona neumonía. Por inhatación accidentaI de vapores

Químico

y sustancias tóxicas, a menudo en un sitio de trabajo o cuando se usan [impia-

dores como btanqueador en un espacio cerrado. Neumonía relacionada con atención

Neumonía en cualquier paciente hospitatizado dos o más días en Los 90 días previos; residentes de un asito o insütu-

ción de cuidados protongados; receptores recientes de tratamiento antibiótico, quimioterapia o atención a una herida en los úttimos 30 días; o pacientes que acudieron a una ctínica para diátisis.

a [a satud

En personas postradas. casi siempre ancianos.

Hipostático Por Pneu n ocysti s

co

Causada por un hongo, por [o regutar en pacientes con sida.

ri nií

Et más frecuente; representa cerca det 50 o/o de los casos de neumonía. Los síntomas aparecen en forma más gradual;

Viral

menos grave que [a forma bacteriana. Las sibilancias son frecuentes en este tipo de neumonía. Las infecciones adenoürates afectan a menudo a lactantes y niños pequeños. Otros virus que pueden ocasionar neumonía inctuyen rinoürus, influenza, ürus sincitial respiratorio y virus de [a parainfluenza (crup).

Escalofrío, fiebre (39" a 41 'C),

delirio Dolor pleurítico Respiración dolo, rosa y

dificil

Disnea, estertores, roncos Broncoscopia

Fatiga, debilidad

Taquipnea, taquicardia Anorexia, malestar Distensión abdominal Ansiedad, inquietud Cianosis en lechos ungueales

Tos productiva

(purulenta, verde, herrumbrosa)

Frecuencia respira-

(t)

toria

Na*, K* ca2*, Mg2* Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Transferrina

¡

Glucosa Pruebas de

laboratorio Leucocitos (1)

Ó

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

pCO2, pO2

o

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Si no hay contraindicación, ofrecer 3 L o más de líquido al día para fluidificar las secreciones y aludar a disminuir la temperatura elevada. Si es tolerable, progresar a una dieta alta en calorías. Si hay sobrepeso, permitir el consumo de calorías normal para edad y sexo. La alimentación enteral temprana, administrada con propiedad, puede disminuir la intolerancia GI y la neumonía intrahospitalaria (Kompan et al., 2004). Se toleran mejor las comidas pequeñas y frecuentes, y una dieta blanda. Un complemento multivitamínico y mineral puede ser provechoso, en especial si incluye selenio, ütamina E y vitamina C. La vitamina A es necesaria para mantener saludables las mucosas.

INTERVENCIóN |_

3

oBJETrvos

a

Evitar o corregir la deshidratación.

a

Aliüar la dificultad y molestia para respirar. Oxigenar todos

los

tejidos. a a

Eütar la pérdida de peso por el estado hipermetabólico. Mantener una dieta con cantidad adecuada de antioxidantes y alimentos densos en nutrimentos. Impedir infecciones adicionales, sepsis y sÍndrome de disfunción orgánica múltiple. En estado de convalecencia, eütar el estreñimiento.

Ingestión inadecuada de tÍquido Datos de voloroclón: deshidratación, respiración rápida, turgencia cutánea disminuida, registros de ingresos y egresos. Dl og n ósticos n utrlc¡onales (Pá5).' i n gestión i nadecuada de l.íquidos por fiebre de 40 'C y neumonía, eüdente en [os signos de deshidratación y los ingresos y egresos bajos. Intervenciones: alentar la ingestión de Líquidos en todas las comidas y entre ettas. Mantener a[ alcance agua o atguna bebida. Vlgllanclo y anluoclón: mejoría de tos registros de ingresos sos; descenso de [a fiebre, turgencia cutánea normat.

y egre-

SECCIÓN

r

Cuando sea posible, agregar más fibra para impedir el estreñi-

.

miento. Asegurar la ingestión adecuada de potasio, obtenido por ejemplo dejugos y frutas.

r r . o

A menudo se administran cefalosporinas para la neumonía adquirida en un asilo (Muder et al., 2004). Puede usarse ceftobiprol

contra MRSA,

Entemcoccus faecalis, Enterobacteriaceae

Pneumocystis carinii.

Proteger a las personas con neumonía de oras con infecciones respiratorias, como el resfriado común.

Educoción del pociente: enfermedod transmiüda por alí m entos contomi n ados

. .

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. El lavado de las manos también es clave, sobre todo después de Es

estornudar y toser y antes de comer.

y Pszud,omonas

amtginosa.

Para más inforutaciítn

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

315

enfermedades crónicas, como trastornos cardiacos y pulmonares, incluida el asma. Es probable que los lactantes prematuros requieran protección contra el virus sincitial respiratorio (RSV). Los indiüduos con infección por MH necesitan protección contra

Un curso de siete días con infusión de hidrocortisona en dosis bajas acelera la recuperación de la neumonía adquirida en la comunidad y preüene las complicaciones por sepsis (Confalonieri et al., 2005). En la neumonía bacteriana se usan antibióticos, como la claritromicina. Puede causar náusea, diarrea y dolor abdominal' La telitromicina se emplea en el tratamiento de infecciones secundarias a bronquitis, sinusitis bacteriana y neumonía adquirida en la comunidad. Se usan analgésicos para disminuir el dolor y se utilizan antipiréticos para reducir la fiebre.

TRASTORNOS PULMONARES

También se aplican vacunas contra el neumococo (PCV), una causa habitual de neumonía bacteriana. Aunque la vacuna neumocócica de polisacárido no preüene la neumonía adquirida en la comunidad, aún puede mejorar los resultados en los pacientes que desarrollan la enfermedad (Johnstone et a1., 2007)' Se recomiendan las vacunas contra la influenza en per§onas con

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

5.

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de las plantas medicinales o productos botánicos, como equinácea, madreselva, ajo, diente de león, tragacanto y escutelaria china en pacientes con neumonía.

American Lung Association-Pneumonia http://www.lungusa.org/diseases/lungpneumoni.html KidsHealth http: //kidshealth.org,z kid/ill-injure/sick/Pneumonia.html

Medicine Net http:,/www.medicinenet.com/pneumonia,/article.htm

NEUMONÍA: REFERENCIAS EDUCACTóN NUTRTCI0NA!, ASESORIA Y MANEJO DE LA ATENCION Explicar Ia función de la dieta e ingestión de líquidos en la recuperación. La pérdida de la función deglutoria puede causar deshidratación, desnutrición, neumonía y mala calidad de üda en los ancianos; puede recomendarse el aumento de la fuerza de los músculos de la cabeza y cuello (Ney et al., 2009). En la neumonía hipostática es provechosa la terapia ocupacional o fisica. Los jugos de fruta y verdura, que agregan calorías, líquido y algunas veces fibra a la dieta, pueden mantenerse disponibles junto a la cama.

Existen inmunizaciones disponibles contra H aemophilus inJlumzae y tos ferina desde los dos meses de edad. La inmunización contra la tos ferina es la "P" de las vacunas habituales DtaP v DTP.

EM

BOLIA

ESEATA

Confalonieri M, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized srudy Am J Respir Crit Con Med. 777242,2005. El-Solh AA, et al. Colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders. Ch¿st. 126:1575,2004. Johnstone J. Effect of pneumococcal vaccination in hospitalized adults with community-acquired pneumonia. Arch Intan Med.. 167:1938, 2007' Kalinowski CP, KirschJR. Strategies for prophylaxis and treatment for aspira-

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PU LMONAR DE

tA

DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES La embolia pulmonar se produce por la oclusión parcial o completa de una arteria pulmonar con un coágulo sanguíneo proveniente de otra parte del cuerpo que se desplazó hasta el pulmón. Este trastorno puede poner en peligro la üda. Puede causar dolor retroesternal agudo y súbito, disnea, cianosis, palidez, desmayo, fiebre, hipoten-

:

NI-VELE§

142

sión y sibilancias, algunas veces seguidos por insuficiencia cardiaca derecha. Cerca del l0 Vo de los Pacientes sufre alguna forma de muerte tisular o infarto pulmonar. La trombosis venosa casi siempre se origina en las venas de la pantorrilla y se desplaza al pulmón. La trombosis en las venas se genera por estasis venosa, aumento de la coagulabilidad e inflamación de la pared vascular (triada de Virchow).

316

NUTRIcIóN, DrAGNósTrco y

TRATAMTENTo

Las causas frecuentes incluyen cirugía reciente, fracturas, inmoülidad, quemaduras, obesidad, quimioterapia, vejez, insuficiencia cardiaca, policitemia, colitis ulcerativa, homocisteinemia e incluso el embarazo. En realidad es una de las principales preocupaciones durante el embarazo (Stone y Morris, 2005). El tratamiento de restitución hormonal ya no se recomienda en las mujeres después de la menopausia por el riesgo de sufrir embolia pulmonar (Hillman et

aI.,2004). La embolia pulmonar masiva causa hipotensión, con presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg; la mortalidad varía entre 30 % y 60 %. Cuando la embolia pulmonar no es masiva, la presión arterial sistólica es de 90 mm Hg o más y es mucho más frecuente. Siempre se inicia el tratamiento con oxígeno, y el tratamiento fibrinolítico es la principal forma de tratamiento. Se han realizado estudios interesantes para evaluar el papel de la dieta en la embolia. En el estudio de la cohorte de Iowa en mujeres de edad avanzada, la ingestión más elevada de alcohol se relacionó con menor riesgo de incidentes tromboembólicos; no se identificaron relaciones con los patrones dietéticos "occidentales" o "prudentes", con la ingestión de frutas, verduras, lácteos, carne, granos refinados, granos enteros, gaseosa regula¡ ütamina E, ütamina 86, ütamina B,2, folato, ácidos grasos omega-3 o grasa saturada (Lutsey et al., 2009). En el estudio Longitudinal Inaestigation of Thromboembolism Etiology, se observó que la mayor ingestión de pescado, fruta y verduras es provechosa (Steffen et al., 2007). Es claro que se requiere más investigación.

vALo RACIo ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

zado

internacio- Hemoglobina

nal

Leucocitos (1) Troponina (¿t?)

y

hematócrito,

Pruebas de función

Fe

sérico ¿BNP elevado?

hepática

Homocisteína Concentraciones de ácido fólico y B12

INTERVENCIÓN

.

§_..

I

oBJrrrvos

r o

Eütar la insuficiencia cardiaca derecha, atelectasias y hemorragia. Estabilizar el tiempo de protrombina y el índice normalizado internacional si se usa warfarina. Mantener la función pulmonar con concentraciones más altas de

o

antioxidantes.

. r . r

Normalizar la temperatura corporal si hay fiebre. Reponer los nutrimentos agotados por la dificultad respiratoria. Oxigenar los tejidos.

Eliminar el edema cuando existe.

fl

nu¡¡rNros y HurnroóH

.

Proporcionar una dieta regular o alta en calorías; diseñar una

. .

Aumentar la ingestión de líquidos según sea la tolerancia. Controlar la ütamina K de la dieta si el tiempo de protrombina

.

no se puede estabilizar. Talvez se requieran comidas pequeñas.

dieta baja en sodio para pacientes con edema.

IñIDI(ADORES Marcadores genéticos; los factores hereditarios que producen un estado hipercoagulable incluyen deficiencia de antitrombina III; deficiencia de proteínas C o S; factor V de Leiden; anomalías en

el plasminógeno o fibrinógeno. Las concentraci 16,/min)

Taquicardia (frecuencia cardiaca

> 100/min)

(fiebre)

Gammagrafía de

perfusión Angiografía pulmonar por TC Cianosis

Ingresos y egresos

Dolor torácico

Pruebas de

agudo Electrocardiograma Ecocardiografía Ecografía Doppler Soplo cardiaco Palpitaciones Saturación baja de oxígeno

laboratorio

(hipoxia)

Albúmina, transtiretina Na*, K* ca2*, Mg2* Tiempo de protrombina o índice normali-

Pérdida involuntaria de peso Datos de voloroción: ingestión oral deficiente y pérdida de peso de 7 kg en seis meses; dificuttad para [a degtución; dismjnución del apetito y tos frecuente durante las comidas.

Diagnósücos nutricionoles (PES): pérdida involuntaria de peso por ingestión deficiente, tos durante las comidas y diñcuLtad para ta degtución. según [o muestra ta pérdida de 7 kg de peso en seis meses.

Intervenciones: ND 4.5. Et paciente usa oxígeno por cánula nasal durante las comidas para mejorar [a respiración y vas de energía. E

La

degtución, además de mejorar tas reser-

2.2. Educación básica sobre e[ manejo de [a incomodidad relacionada

con [a disnea, con suminjstro de cinco o seis comidas pequeñas durante eL día fácites de preparar; consumir [a comida principaI a una hora temprana; beber tíqu'idos entre [as comidas; agregar proteína y catorías a las comidas. RC

2.2. Referir a[ programa local l,leals on Wheels para entrega

de

comidas a domicitio cinco días por semana.

Vigiloncia y evaluoción: mejoría de [a ingestión oral y e[ estado de peso; menos quejas de fatiga durante [a comida; mejor apetito.

SECCIÓN

.

Aportar antioxidantes suficientes, como vitamina C, ütamina E y selenio. Puede sugerirse una dieta que incluya más alimentos vegetales, alcohol y pescado, y menos carnes rojas y procesadas (Lutsey et al., 2009; Steffen et al., 2007).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

"

r r

El riaroxabán es un nuevo inhibidor directo del factor Xa que se administra por vía oral como profiláctico en el reemplazo total de rodilla y cadera; tiene pocos efectos colaterales y baja probabilidad de interacciones con alimentos (Chen y Lam, 2009). Deben reüsarse las enzimas hepáticas durante su empleo. La heparina disminuye el ritmo de progresión del coágulo y el riesgo de que se formen nuevos coágulos. La warfarina incrementa el tiempo de coagulación. Si es dificil estabilizar el TP, es necesario controlar la ütamina K; usar cantidades estables de verduras de hoja y pescado. El tratamiento fibrinolítico es indispensable. Por lo general, la alteplasa se infunde durante varias horas. También se cuenta con el activador tisular del plasminógeno (tPA) como trombolítico. Los anticonceptivos que contienen estrógeno y el tratamiento de reemplazo hormonal puede inducir una embolia en mujeres susceptibles. Se recomienda la ügilancia médica estrecha.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

No se han efectuado estudios clínicos que demuestren la eficacia de las plantas medicinales o los productos boránicos en la embo lia pulmonar.

SÍru DROM E DE INSU

t f! r .

5

.

TRASTORNOS PULMONARES

3T7

EDUcAcIóN NUTRICIoNA!, AsEsoRiA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN Explicar las fuentes de ütamina K en la dieta. El tratamiento continúa casi siempre por tres a seis meses. Las personas que realizan viajes prolongados en avión deben intentar alguna actiüdad física para prevenir la embolia.

Educoción del paciente: enÍermedod transmiüdo por olimentos contomi nddos

.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

Pc¡ra mas intttrnmción

¡

E-medicine

http://www.emedicine.com/EMERG,/topic490.htm

r ¡

Mayo Clinic

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FICIENCIA RESPIRATORIA DEFINICTONES Y ANTECEDENTES El síndrome de insuficiencia respiratoria (SIR) puede ser parte del síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SRIS), que afecta a casi 70Vo de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda se desarrolla en 24 a 48 horas en pacientes con sepsis o estado crítico, choque o lesiones graves. Otras causas incluyen neumonía infecciosa, aspiración pulmonar de alimentos, varias transfusiones sanguíneas, embolia pulmona¡ lesión torácica, quemaduras, casi ahogamiento, procedimiento de derilación cardiopulmonar, pancreatitis, sobredosis de fármacos como heroína,

Fase 1. La lesión reduce el flu.io sanguíneo pulmonar. Las plaquetas se agregan y liberan histamina (H), serotonina (S) y bradicinina (B).

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

metadona y ácido acetilsalicílico. El sÍndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tiene tres etapas patológicas: exudativa, proliferativa y fibrótica' Los pacientes a menudo muestran edema pulmonar, Pero con presiones auricular izquierda y venosa pulmonar normales. En los lactantes, el síndrome de insuficiencia respiratoria se desarrolla en lactantes Prematuros o de b{o peso al nacer, como los que tienen enfermedad por membrana hialina. Con frecuencia estos lactantes son hijos de mujeres diabéticas. El tratamiento con factor tensoactivo puede ser beneficioso en los recién nacidos con compromiso respiratorio (Finer,. 2004).

318

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICo Y TRATAMIENTO

Una de las causas más frecuentes de SIRA en los adultos es la sepsis. En este caso, una dieta o fórmula alta en grasa con EPA puede ser conveniente. En el SIRA se establece una reacción inflamatoria abrumadora que daña las unidades endoteliales-alveolares, lo que reduce la difusión de oxígeno y aumenta el trabajo pulmonar (Singer y Shapiro, 2009). t as fórmulas enterales especializadas pueden ser un tratamiento adjunto benéfico, ya que reducen la inflamación pulmonar y mejoran la oúgenación (Malik y Zaloga, 2010; Priestley y Helfaer, 2004).

INTERVENCIóN .ó_

A

Identificar la causa y eliminar cualquier agresión ügente. Promo ver la recuperación rápida y la oxigenación de los tejidos; estií indicada la asistencia con respirador.

Eütar las recaídas. Impedir las agresiones secundarias mediante ügilancia inmunitaria intensiva, nutrición integral y suministro

La calorimetría indirecta (CI) permite hacer un cálculo preciso del gasto energético del paciente; esto aluda al equipo de salud cuando falla la separación gradual del ventilador.

oBJETIVos

a a a

VALORACTóry, VIGILAN CIA

Y EVALUACTON

adecuado de oxígeno. Contrarrestar los efectos colaterales de los fármacos indicados. Reponer ácidos grasos esenciales, carnitina y otros nutrimentos. Prevenir la desnutrición, que deprime la señal del sistema nervioso central para el impulso ventilatorio. La inanición reduce el deseo de respirar, lo que causa un patrón respiratorio anormal, neumG nía y atelectasias. La masa muscular (incluido el diafragma) r.aría según sea el peso corporal y la realimentación puede tomar dos a tres seman¿§.

Eütar la alimentación excesiva (disfunción hepática, hígado

Marcadores genéticos! es posible que el SIRA tenga relación con

el factor de necrosis tumoral (TNF)-o, interleucina-b (IL-b), IL-10 y molécula I de adhesión intercelular soluble (sICAM-1). C[ínica/antecedentes Presión arterial Temperatura Talla Cociente respirato Peso rio (RQ) indice de masa cor-

Fe sérico,

poral Perfil de crecimiento

Tianstiretina Na*, K*

dieté-

Antecedentes

ticos Calorimetría

recta

indi-

Pruebas de

[aboratorio

Biometríahemática completa pH sanguíneo bajo

Ingresos y egresos

(acidez)

a a

Hemoglobina y hematócrito

ferritina

Transferrina

graso y producción excesiva de CO2) o deficiente (morbilidad, mortalidad y menor respuesta al tratamiento). Eütar el síndrome de realimentación. Impedir la sobrecarga de líquidos. Respaldar la función pulmonar, la cual es mejor con el mayor consumo de antioxidantes (Singer et al., 2006). Una dieta inmunomoduladora complementada con fructooligosacáridos mejora el pronóstico de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos médicos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,/sepsis y SIR1{ (Marik y Zaolga,2010) .

pCO2, pO2

ALIMENTOS Y NUTRICION

ca2*, Mg2* Fósforo sérico

Aportar líquidos parenterales y oxígeno de acuerdo con las nece-

Nitrógeno ureico

sidades.

sanguíneo, crea-

Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral. Usar nutrición parenteral total (NPT) sólo si el tubo digestivo no es funcional. La NPT induce cambios en la producción de CO2 si es

tinina

excesiva (Plurad et al., 2009).

Aportar 30 a 35 kcal/kg. F,\ 50 Vo de las calorías no proreÍnicas debe provenir de glucosa y el 50 % de lípidos. Tál vez sea necesario aumentar la grasa para normalizar el cociente respiratorio (RQ). La grasa también aporta energía adicional y da mejor sabor a la dieta. Asegurar la proüsión adecuada de EFA. Las concentraciones bajas de ácido linoleico en lactantes graves con SIR exigen algunas veces

MU§TRA DEL PROCESO DT ATTNCION NUTRICIONAL Nutrición enteral excesiva

Dotos de voloroción: dependencia del ventitador por dificuttad respiratoria aguda. Ingreso a [a unidad de cuidados intensivos, incapa-

infusión intravenosa con adición de una emulsión de lípidos. Incrementar el consumo de ácidos grasos omega-3, sobre todo EPA y ácido linolénico y (Singer et al., 2006). La administración enteral de aceite de pescado, antioxidantes y arginina mejora la oxigenación y los resultados clínicos (Singer y Shapiro, 2009). Suministrar ütaminas C y E, y selenio en cantidades un poco mayores a los requerimientos dietéticos. Si es necesario, administrar las ütaminas liposolubles en forma miscible en agua. La complementación con inositol promueve la supervivencia de lactantes prematuros con SIR (Howlett y Ohlsson, 2003).

cidad para ingerir atimentos y bebidas; [a UCI indica necesidades de 1400 kcaL/dia; indicación vigente de atimentación por sonda de 2

000 kcat.

Diognósticos nutricíonales (PES).. nutrición enteral excesiva, con sobrealimentacjón de 2000 kcat, cuando [a UCI sugiere que 1400 kcal son suficientes.

Intervenciones.' la prescripción nutricjonaI debe cambiar para equipararse a las necesidades energéticas. Informar aI equipo de apoyo nutricionaI sobre los resultados de ta UCI (1 400 kcaL frente a [a indicación actual de 2000 kcat). Sugerir fórmuta para dieta inmunomodutadora comp[ementada con fructooligosacáridos.

Vigilancia y evoluación: mejoría de los gases sanguíneos arteriates; fórmuta de nutrición enteral toterada; capaz de separarse en forma graduaI del ventitador.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

. r

probable que se usen heparina o warfarina como anticoagulantes. Los pacientes quirúrgicos dependientes de respirador que reciEs

ben oxandrolona tienen cursos prolongados de ventilación

SECCIÓN

mecánica; la oxandrolona intensifica el depósito de colágena y fibrosis en las etapas avanzadas del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, por lo que retrasa la recuperación (Bulger et

at.,2004).

Plantas medicinales, productos botánicos y comptemento§

o

El uso de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se dirige a la reacción inflamatoria en el SIRA (Singer y Shapiro, 2009).

.

5

TRASTORNOS PULMONARES

319

Para más infomrución

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Acute Respiratory Distress Clinical Network

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ar

ticle / 80357 }-overview

sÍNoROMT DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: REFERENCIAS

EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

o o ¡ r

Bulger EM, et al. Oxandrolone does not improve outcome of ventilator

Explicar la función de la ingestión de grasa en los requerimientos respiratorios. La grasa reduce la producción de dióxido de carbono. Las comidas pequeñas y frecuentes pueden ser provechosas. Se necesita un control estricto de la glucosa. Se recomienda la posición prona, sobre todo para las comidas.

Educoción del pociente: enÍermedad tronsmiüdo por olimentos contomi nddos

.

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

dependent surgical patients. Ann Surg. 240 :47 2, 2O04. Finer ÑN. Surfactant use for neonatal lung injury: beyond respiratory distress syndrome. Paed.iatr Pospi.r Rn.5:5289, 2004. Howlette A, Ohlsson A. Inositol for respiratory distress ryndrome in preterm i¡fants. Cochrane Database Syst Reu.4:CD000366, 2003. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high-risk surgical patiens: a systematic reviéw and analysis of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 34:378,2010. Plurad D, et al. A Gyear reüew of total parenteral nutrition use and association with late-onset acute respiratory distress syndrome among ventilated trauma victims. Injury. 40:577, 2009. Priestley MA, Helfaei MA. Approaches in the management of acute respiratory failure in children. Cun Opin Pediatr. 16l.293,2004. Singer P, et al. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid ánd gamma-linolenic acid in ventilated patiens with acute lung injury. Crit Care Med..34:f 033, 2006.

Singer P, Shapiro H. Enteral omega-3 in acute respiratory distress sJ'ndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 12:123,20o9.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y DEPEN DENCIA DEL RESPIRADOR es la ausencia aguda

\y

de respiraciones, con confusión o falta de res-

puesta y falla del mecanismo de intercambio gaseoso pulmonar. La falla respiratoria aguda puede ser resultado de una enfermedad pulmonar o una lesión aguda; requiere ventilación mecánica.

t

TABLA 5-11 Causas de [a insuficiencia respiratoria Sintoma

Causa

Obstrucción de vías respiratorias

Bronquitis crónica, enfisema, bronquiectasia, fibrosis quistica, asma, bronquiotitis, partícutas inhatadas, estenosis subgtótica, tumor, edema [aríngeo

Respiración

deficiente

Adaptado a partir de: Springhouse. Lippincott's Visuol Enqclopedia Ctínical Skills. Phil.adel.phia: Wolters Ktuwer Heatth, 2009.

§

of

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La insuficiencia respiratoria se refiere al intercambio gaseoso inefectivo en los pulmones. La medición de gases sanguíneos arteriales debe usarse para determinar la presencia de insuficiencia respiratoria; la Tabla 5-1 I lista las causas frecuentes. La falla respiratoria aguda

Enfermedad neuromuscutar

Obesidad, apnea durante e[ sueñ0, intoxicación farmacoLógica, traumatismo, hipotiroidismo

Miastenia grave. distrofia muscular, potio. síndrome de Guitl.ain-Bané, botutismo, polimiositis. accidente vascutar cerebrat, esctergsis lateral amiotrófica, lesión de [a médula esPinaI

Anorma[idad det tejido pulmonar

Insuficiencia respiratoria aguda, reacción farmaco[ógica, fibrosis putmonar, alveolitis fibrosante, tumores extendidos, radioterapia, sarcoidosis,

Anormatidad de [a pared torácica

Cifosco[iosis, herida torácica

quemaduras

320

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTIco Y TRATAMIENTo

La ventilación mecánica puede aplicarse con una sonda plástica que se inserta por la nariz o la boca hasta la tráquea. Una traqueosto. mía es más segura y cómoda para la ventilación prolongada, ya sea con oxígeno puro o una mezcla de oxígeno y aire. Las hormonas anabólicas y catabólicas, el trabajo muscular y el estado nutricional afectan la masa muscular esquelética y la fuerza muscular. El sustrato más el trabajo muscular estimulan la síntesis de proteínas. Estudios controlados aleatorizados que compararon el uso intensivo temprano de la nutrición enteral con el uso tardío y menos agresivo de la nutrición enteral sugieren que la nutrición enteral agresiva temprana favorece mejores resultados clínicos (Stapleton et a1.,2007). En la inanición, los músculos respiratorios se degradan para cubrir necesidades energéticas; la realimentación ayuda a la respuesta ventilatoria. La alimentación enteral iniciada en 24 a 48 horas disminuye la duración del uso del ventilador. Se recomienda la valoración diaria de los pacientes con ventilador, seguida de pruebas de respiración espontánea. El proceso de separación gradual tarda varios días y requiere realimentación apropiada. La tabla 5-12 identifica las etapas de alimentación con dependencia del ventilador. La duración de la dependencia del ventilador se relaciona con la ingestión de calorías e hidratos de carbono. La vigilancia inmunitaria estricta, el apoyo nutricional y el manejo de líquidos son cruciales (Michaels, 2004). Los pacientes de mayor edad tienen riesgo de falla respiratoria y es probable que sea más difícil separarlos del ventilador (Sevranzky y Haonik, 2003). Debe prestarse atención a factores como los electrólitos, infecciones, anemia, insuficiencia cardiaca, medicamentos o hipotiroidismo (Datta y Scalise, 2004). El uso de un protocolo de apoyo nutricional basado en evidencia incrementa la probabilidad de cubrir los requerimientos nutricionales (Mackenzie et al., 2005). Los pacientes con insuficiencia respiratoria tienen a menudo un aumento del 30 Vo o más en los requerimientos de oxígeno. El exceso de oxígeno puede ser dañino, por lo que se requiere una vigilancia estrecha. La función pulmonar mejora con cantidades más altas de antioxidantes.

p

vAL0RACIory. VIGILANCIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: las mutaciones en el transportador ABC,A3 se han vinculado con la enfermedad respiratoria en la infancia; participan el factor tensoactivo, una mezcla de fosfolípidos, colesterol y proteínas hidrófobas (Fitzgerald et a1.,2007; Shulenin et

aI,.,2004). C[ínica/antecedentes Presión arterial

Temperatura (;fie-

Tálla

bre?)

Peso

Capacidad vital forÍndice de masa corzada (FVC) poral Grosor del pliegue Gasto energético en cutáneo reposo por calo

rimetría ind! recta Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

Frecuencia respira-

Pruebas de

[aboratorio

Hipofosfatemia (puede causar

falla respiratoria aguda) Glucosa Glucosa urinaria Transtiretina (J)

toria Cociente

Capacidad pulmonar total (J)

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Na*, K* ca2*, Mg2* Leucocitos (t) Colesterol, triglicéridos

Transferrina Pruebas tiroideas Proteína C reactiva

pH (acidemia menor de 7.4, alcalemia mayor de 7.4)

respiratorio

TABLA 5-12 Etapas de atimentación en [a dependencia

ventilatoria Etapas

Objetivos y acciones

Intubación/

Reponer las reservas de gLucógeno muscutar

y revertir e[

catabolismo. Nutrición enteral a[ tercer día; parenteral eI séptimo si eI tubo digestivo no es funciona[.

fase aguda

Mantener eL batance positivo de nitrógeno, mejorar las reservas üscerates de proteína, mejorar [a masa

Antes de separación graduaI

corporal magra, favorecer e[ aumento de peso. Medir concentración de atbúmina o prea[búmina.

Separación graduat,

1-4 semanas

Proporcionar sustratos energéticos para cubrir las necesidades de los múscutos respiratorios que trabajan más; minimizar ta producción de COr. Tener cuidado de no sobreatimentar. Medir concentraciones de preatbúmina y ügitar ta fatiga. Obtener una evatuación del terapeuta del lenguaje respecto de [a deglución. Vatorar si se requiere gastrostomía.

Reh

abititació

n

Cubrir las necesidades de nutrimentos a pesar de [a; anorexia o disfagia; respatdar e[ anabolismo. Mantener la nutrición enteraI por [a noche hasta que se cubran las necesidades con [a vía orat. Si persiste e[ riesgo de aspiración, continuar ta gastrostomía.

.

MUESTRA OEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIOI{AL

Ingestión excesiva de hidratos de carbono Datos de voloroción: [a UCI indica necesidad de 1675 kcal. aL dia. La nutrición por sonda proporciona 65 % de hidratos de carbono. 20 % de típidos y 15 o/o de proteínas, para un total de 2300 kcat. Fa[[a respiratoria aguda con dependencia del ventitador después de accidente automoütístico. fMC, 24. Concentración de glucosa sérica de 350, 250 y 301 mgl100 mt en tres días. Diagnósticos nutricionales (PfS).' i ngestión excesiva de h idratos de carbono, con cifras etevadas de hidratos de carbono y calorÍas en [a fórmuta de nutrición por sonda, como [o muestra [a dependencia det ventitador,

C02 etevado e

incapacidad para separarse del ventilador.

Intervenciones: evaluar las necesidades enterales y elegir un producto para nutrición enteral que tenga menos hidratos de carbono. Catcutar las necesidades de calorías. proteínas y Líquidos con un producto nuevo; suministrar por goteo continuo aI ritmo y cantidad adecuados para cubrir 1675 kcal. at día. Vigitar e[ uso de insulina y ajustar de acuerdo con la gtucosa sérica.

Vigiloncio

y evaluqcíón: separación gradual del ventitador. Mejoría de

los gases sanguíneos y menor producción de C0r. Mantenjmiento del Fuentes: Detmore BA. Levine's framework in long-term ventilated patients during the weaning course. Nurs Sci Q. 79:247, 2006. Matarese LE, Gottschtich M. Contemporary nutrition support practice: a clinical guide. St Louis: Elseüer, 2003:398-399.

peso; IMC que permanece en 24. Gtucosa sérica en interva[o aceptabte.

sECCIÓN

INTERVENCIóN

.

*-

*

oBJETrvos Fomentar la ingestión nutricional normalizada, a pesar del estado hipermetabólico del paciente y la prohibición de la ingestión oral por la cánula endotraqueal. Oxigenar tejidos y aliüar la disnea; disminuir la producción de dióxido de carbono. Vigilar las sensaciones de apetito, ya que los pacientes son incapaces de comunicar su hambre y sed. Evitar la disfunción de músculos respiratorios mediante la nutri-

ción adecuada. Brindar apoyo metabólico intensivo con insulina, un objetivo apropiado para la glucemia, valoración del riesgo nutricional, nutrición enteral o enteral y parenteral combinada temprana y ügilancia nutricional estrecha (Mechanick y Chiolero, 2008). Contrarrestar la hipotensión causada por ventilación con presión positiva, acidosis o ambas. Suministrar sustratos nutricionales que mantengan la producción de factor tensoactivo y la masa corporal magra. Alcanzar o mantener el peso; nótese que no todos los pacientes están desnutridos. Eütar atelectasias, infección pulmona¡ sepsis, intolerancia a glucosa o lípidos, síndrome de disfunción orgánica múltiple y broncoaspiración. Aliüar las complicaciones GI, que son una preocupación en el sujeto con ventilación mecánica. Son frecuentes la hipomotilidad y la diarrea. La separación del respirador guiada por un protocolo reduce el uso de la ventilación mecánica (Dries et a1.,2004; Graham y Kirbey, 2006). Ajustar los objetivos en consecuencia. Mantener medidas flexibles según sean las necesidades del paciente. Los suplementos nutricionales que contienen selenio, vitaminas y antioxidantes pueden brindar el apoyo necesario para cambiar del estado catabólico al anabólico, reducir los radicales libres y aliüar la inflamación (Meltzer y Moitra, 2008) '

o

.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Iniciar la nutrición del enfermo lo más pronto posible para desconectar al sujeto del respirador. Iniciar la alimentación por sonda de baja osmolalidad con lentitud para eütar la retención gástrica o la diarrea. Avanzar en forma gradual y hacer administraciones continuas, a menos que haya una contraindicación. No agregar pigmento a los alimentos para detectar la aspiración en las secreciones traqueales (Ibttelman et al., 2006). Los adultos ambulatorios requieren alrededor de 30 kcal,/kg al día. En la unidad de cuidados intensivos se busca el obietivo de 2G25 kcal/kg; si no puede cubrirse, debe considerarse la nutri-

ción enteral y parenteral combinada para reducir el riesgo de

ácidos grasos esenciales con algunos ácidos grasos omega-3. Aunque el metabolismo elevado y la desnutrición son frecuentes,

no hay necesidad de nutrición parenteral complementaria para

TRASTORNOS PULMONARES

327

aporte de sodio, según sea necesario. Incluir la cantidad de pro teínas apropiada en la dieta para impedir la retención adicional de líquido a causa de la presión coloidosmótica baja.

Complementar

la dieta con un suplemento multiütamínico.

E, selenio, carotenoides y vitamina C. Es probable que se requieran fósforo y magnesio, si las reservas esán agotadas.

Incluir alimentos ricos en antioxidantes: ütamina

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

. .

Algunas veces se requieren broncodilatadores antibióticos, diuréticos o corticoesteroides. Vigilar los efectos colaterales. En caso de diarrea, el tratamiento depende de la causa. En presencia de infección por Clostridium dfficib debe suspenderse el tratamiento antibacteriano, si es posible; se inicia metronidazol oral (Mutlu et al., 2003).

Ptantas medicinates, productos botánicos y comPlementos

r

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas medicinales ni productos boánicos en la insuficiencia respiratoria.

EDUCACTÓN

N

UTRTCT0NA!. ASESoRiA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r . o ¡

Thl vez sea necesario contar las calorías diarias para valorar el estado nutricional del paciente. El mayor peligro de la nutrición enteral es la broncoaspiración. indispensable suministrar productos de baja osmolaridad, ade-

más de elevar la cabecera de la cama. Analizar la saciedad temprana, distensión, fatiga, disnea, en relación con el alimento o la alimentación por sonda. El suministro de la nutrición enteral en pacientes con ventilación mecánica se interrumpe por los procedimientos necesarios para

la atención de estos pacientes (O'Meara et al., 2008). Lo ideal es planear el regreso a casa del paciente con ventilador.

Educocíón del paciente: enfermedod tronsmiüdo por o li m entos co nto mi n a dos

r

complicaciones y la duración de la estancia (Scurlock y Mecha-

nick,2008). La respiración laboriosa aumenta los requerimientos; ügilar mediante calorimetría indirecta. Puede recomendarse el uso de productos especializados, como Pulmocare y Respalor, pero no siempre son necesarios. Incluir 2 Vo dela Srasa total en forma de

.

aumentar el suministro calórico en la fase inicial de la enfermedad crítica (Stapleton et al., 2007). Vigilar con cuidado la nutrición parenteral total (NPT) para evitar complicaciones como neumonía, síndrome por realimentación por una carga calórica elevada y aumento de la producción de dióxido de carbono. En los individuos con edema pulmonar es preciso reducir el

Es

T

5

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, a§í como el lalado de las manos.

Para miis itrfonnación

r

Merck Manual-Respiratory Failure

http:,/www.merck.com/mmhe/ sec} 4 / ch055 / chO55a.html

:

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r

t

/ rnain / art.asp?articlekey:

RespiratoryFailure http://www.med-help.netlAcuteRespiratoryFailure.html

I 0698

322

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

tion targets in the adult intensive care unit...7PEN J Parmtr Entnal Nutr

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y DEPENDENCIA DEL RESPIRADOR: REFERENCIAS Datta D, Scalise P. Hypothyroidism and failure to wean in patiens receiüng

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SARCOIDOSIS Formación de tejido granulomatoso

En los niños, el daño renal de la sarcoidosis casi siempre es resul-

tado de la hipercalcemia que causa nefrocalcinosis o de nefritis intersticial, con o sin granulomas (Thumfart et a1.,2005). El síndrome de Lofgren es un conjunto típico de signos y síntomas que incluyen fiebre, crecimiento de ganglios linfáticos, artritis de los tobillos o eritema nodoso. El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos, y casi toda la sarcoidosis cede por sí sola en tres años. En 70 Va de los casos, el trastorno se \.uelve crónico. La sarcoidosis provoca daño orgánico en casi un tercio de las personas diagnosticadas; afecta los pulmones, cotazón o cerebro. Es probable la hipercalcemia en personas con enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, a menudo relacionada con concentraciones séricas altas de l,2Sdihidroxiütamina D (Falk et al., 2007).La defensa antioxidante endógena se reduce en forma significativa y el estrés oxidativo explica la fisiopatología de esta enfermedad (Boos et al., 2009).

Á

Y

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

INDICADORES CLINICO§

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La sarcoidosis es una enfeÍnedad de origen indeterminado con par-

ches diminutos de inflamación (granulomas) en casi cualquier órgano. Los efectos pulmonares son los más frecuentes. Se desarrolla más a menudo entre los 20 y 40 años de edad y es más común en mujeres que en varones y entre suecos, daneses y estadounidenses de razanegra. La sarcoidosis es más prevalente en los no fumadores que en los fumadores.

VALORACIÓry, VTGTLAN CrA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: en la sarcoidosis, las células T CD4+ son las

principales generadoras de las respuestas sistémicas. El gen de hidroxilasa-lc influye en los macrófagos ah,eolares y en trastornos del metabolismo del calcio.

Clinica/antecedentes Talla Peso

Índice de masa cor- Antecedentes dieté-

poral

¿Pérdida de

ticos

peso?

Presión arterial

SECCIÓN a

Fiebre Tumoraciones rojas sensibles en las espinillas o tobillos Lupus pernio (úlceras dolorosas en la cara) Granulomas

Crecimiento de hígado o bazo Uveítis Disnea, tos Transpiración noc-

turna Dolor óseo o articu-

Hipertensión pulmonar o cardiopatía pulmonar

frecuente la anemia) Fe sérico, ferritina

Dedos hipocráticos,

Albúmina (J)

hipoxemia Iritis, glaucoma,

Proteína C reactiva

(t)

Fosfatasa alcalina ceguera Equilibrio del nitró Dolor torácico, geno incluso la insuficiencia cardiaca Transferrina Radiografía torácica Globulina (a menudo t) Biopsia Ca2* sérico (1) Gammagrafía con ^ 0¿ I l) en onna (¿ ^-. L:a'' galio Prueba para descar- Vitamina D3 sérica Na*, K* tar tuberculosis Pruebas de función

lar Anorexia, debilidad, doloridas Dolor abdominal, linfadenopatía Quistes óseos en manos y pies

(t)

Fosfato

articulaciones Pruebas de

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito (es

t

Si es necesario,

limitar la

sal en caso de insuficiencia cardiaca o si

administran corticoesteroides. Es conveniente una dieta con 2

a3gdesodio. Diseñar una dieta que contenga cantidades adecuadas a elevadas de potasio (a menos que se usen fármacos) ' Es probable que los pacientes se beneficien con antioxidantes como la quercetina (Boots et al., 2009). Deben consumirse más frutas y verduras.

Prueba de Kveim Velocidad de eritro. sedimentación

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

. r r o

INTERVENCIóN

.*.

*

323

ALIMENTOsY NUTRICIÓN

se

r

TRASTORNOS PULMONARES

Impedir o corregir la retención de líquido. Es probable que se alcancen concentraciones elevadas de calcio en sangre y orina. Vigilar la aparición relacionada de náusea, anorexia, vómito, sed, micción excesiva o insuficiencia renal'

T ¡

.

Mg'* Ácido úrico

pulmonar

a

5

I oBJETIvos j

suprimir los síntomas graves, como disbalance del nitrógeno y otros camlos electrólitos, nea. Vigilar bios. El tratamiento puede requerir varios años. El metotrexato funciona mejor en el tratamiento de la sarcoidosis que afecta los pulmones, ojos, piel o articulaciones. Puede haber Se usa prednisona para

deficiencia de ácido fólico (Low et al., 2008). Algunas veces se administran agentes quelantes del calcio, si la hipercalcemia persiste. La nefritis intersticial granulomatosa sarcoidea responde en ocasiones al infliximab (Thumfart et a1.,2005). Al parecer, el fármaco actúa contra el factor de necrosis tumoral (TNF) elevado. En caso de dolor o fiebre, pueden ser útiles los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno.

r

Disminuir la insuficiencia cardiaca, bronquiectasias y problemas

relacionados.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

a

Corregir la pérdida de peso, anorexia, fiebre y dolor abdominal. Mejorar la capacidad para respirar y comer en forma normal' Evitar el deterioro adicional de las funciones orgánicas en todos

.

a a

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de las plantas medicinales o los productos boánicos en la sarcoidosis.

los sistemas orgánicos afectados.

,á ¡¡l

EDUcAcróN NuTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ArENctóN

MUESTRA DEL PROCESO DE AIENCIéN NUTRICIONAT

dos para disminuir los efectos GI colaterales. Verificar con el

Desbatance de nutrimentos

Datos de voloroción: parámetros de laboratorio atterados, aumento det ácido úrico y veLocidad de eritrosedimentación (VES); uveítis, sibi[ancias. tos, diagnóstico de sarcoidosis; antecedentes dietéticos que muestran ingestión mínima de vitaminas

y minerales.

o .

Diognósticos nutricionoles (PES).' desbatance de nutrimentos por ingestión mínima de ácidos grasos omega-3, vitaminas y minerates, según to muestran [a inflamación crónica y los datos de laboratorio anormales (ácido úrico, VES,

PCR).

Intervenciones: modificar

[a ingestión dietética para aumentar

antioxidantes de frutas, verduras, granos integrales y nueces, así como ácidos grasos omega-3 en satmón, atún, sardinas. Suministrar un suptemento muttivitamínico y minerat. Educar acerca del pape[ natural de [a dieta para disminuir [a inflamaciÓn' Vigítoncia y evoluación: mejoría det batance de nutrimentos con [a dieta y suptementos; datos de laboratorio, incluidos PCR, VES y ácido

úrico, normatizados.

médico. Reüsar la función de la dieta en el mantenimiento de la comPetencia inmunitaria y la mejoía de la tolerancia a otros tratamientos' Vigilar el uso de suplementos de calcio y vitamina D para evitar la

hipercalcemia e hipercalciuria prolongadas. Si es necesario, eütar los aceites de pescado y la exposición solar excesiva.

Educoción del pociente: enfermedad transmitido por

oli mentos contomínados

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos' El lavado de las manos también es clave'

Para más información

¡ .

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324

NUTRTcIóN. DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

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APNEA DURANTE EL SUEÑO NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA D¡eta

Expanslón d6controlada de la cludad

Genética

La apnea obstructiva durante e[ sueño (A0S) puede conducir a [a enfer-

medad crónica, como ta enfermedad cardioputmonar.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Alrededor del 4% de los varones y ZVo de las mujeres en edad madura sufren apnea obstructiva durante el sueño (AOS) . La AOS afecta a l2

a 18 millones de estadounidenses y

se relaciona con irritabilidad,

somnolencia excesiva durante el día, incapacidad para concentrarse, depresión, cefaleas matutinas y disminución del desempeño laboral en adultos. La apnea durante el sueño no tratada también puede elevar el riesgo de infarto miocárdico, hipertensión arterial, diabetes, accidente vascular cerebral y accidentes automoülísticos. A menudo, la AOS no se diagnostica y es un factor contribuyente importante para el desarrollo de hipertensión esencial. La apnea durante el sueño ocurre en ambos géneros y en personas de todas las edades, pesos y grupos étnicos. Ciertos factores de riesgo se relacionan con una mayor incidencia, como exceso de peso u obesidad (IMC > 25); antecedente familiar de apnea durante el sueño; sexo masculino; cuello grueso (> 43 cm en varones, > 40 cm en mujeres); mentón retraído; anormalidades físicas en la nariz, faringe o estructura de la lía respiratoria superior; edad avanzada; tabaquismo; consumo de alcohol o pastillas para dormir; grupo étnico (los indiüduos d,e raza negra, los provenientes de Oceanía y los hispanos parecen tener mayor riesgo); y ronquidos.

La apnea durante el sueño puede presentarse en cualquier paciente que tenga algún trastorno endocrino o que reciba ciertos tratamientos hormonales. El aumento de la duración habitual del sueño se relaciona con aumentos de la PCR e IL-6, mientras que la reducción de la duración del sueño se üncula con concentraciones altas de TNF-cr; la activación de vías proinflamatorias puede ser un mecanismo por el cual los hábitos de sueño extremos afectan la salud (Patel et al., 2009). Las concentraciones de IL-6, TNF-o e insulina se elevan en la apnea durante el sueño, de manera independiente de la obesidad; la grasa üsceral es el principal parámetro ünculado con la apnea durante el sueño (Vgontzas,2008). La valoración y manejo efectivos de la apnea obstructiva durante el sueño (AOS) puede derivar en la disminución de la resistencia a la insulina y la hipertensión, así como otros marcadores de riesgo lascular en pacientes con síndrome metabólico (Yee et al., 2004). La AOS grave no tratada eleva la concentración de PCR y los riesgos cardiovas culares. Los médicos deben estar conscientes del problema. Tánto la ateroesclerosis como la AOS se ünculan con disfunción endotelial; aumento de PCR, IL6, fibrinógeno e inhibidor tisular del plasminó geno; y actiüdad fibrinolítica disminuida. La AOS también se ha ünculado con mayor actiüdad y agregación plaquetarias, y con la adhesión de los leucocitos a las células endoteliales (Parish y Somers, 2004). La respiración irregular obstructiu durante el sueño es frecuente en niños (3 % a 12 % de los niños ronca); y entre 1 Vo y l0 Vo de los niños presenta apnea leve durante el sueño (Chan et al., 2004). Los factores de riesgo en los niños con mayor probabilidad de AOS son anormalidades fisicas de cara o cráneo, parálisis cerebral, distrofia mus cular, síndrome de Down, drepanocitosis, obesidad y respiración bucal. Las consecuencias de la AOS no tratada incluyen falta de progreso, enuresis, trastomo de déficit de atención, problemas de comportamiento, desempeño académico deficiente y enfermedad cardiopulmo nar (Chan et al., 004). Incluso es posible que la prilación de sueño y la apnea durante el sueño se relacionen con casos de síndrome de muerte súbita infantil; tal vez contribuyan la obstmcción de la vía respiratoria superior y la menor capacidad para ser despertado del sueño (Franco et al., 2004).

El tratamiento incluye uso de presión positiva continua en la vía respiratoria (eontinuous positiae airuny pressure, CPAP), pérdida de peso en niños obesos o adenoamigdalectomía. El dispositivo de CPAp puede usarse durante el sueño. Este aparato mantiene la vía respira-

toria abierta mediante el paso continuo de aire a elevada presión por

la cavidad nasal. La CPAP a¡uda a los pacientes que reciben tratamiento médico para la insuficiencia cardiaca y otros trastornos cardiovasculares. Además, algunos dispositivos dentales pueden colocar

la lengua o mandíbula de tal manera que la vía respiratoria permanece abierta mientras el paciente duerme, lo que prer,'iene la apnea.

SECCIÓN

5

.

TRASTORNOS PULMONARES

325

septoplastia' amigdaTámbién existen alternatiras quirurgicas, como y urulopalatofaringoplastia asis

TiUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRISONAL

tida por láser.

Obesidad y síndrome metabótico años de edad' IMC de 31' Dotos de voloroción: varón divorciado, 45

f..to*iu, uwlopalatofaringoplastia

irp.[.*iá.

.iónica, adiposidad centrat' antecedente de

apnea

210; [os antecedentes durante e[ sueño con ronquidos; HDL 20, LDL a ocho veces por seis casa de fuera que come dietéticos muestran dos o tres ingiere habitidaúes ni interés para cocinar; bebidas alcohólicas a[ día.

VALORACIÓU, VIGILANCIA

Y EVALUACION

,.*i.., ,i,

gesti ó n utrici o n o les (PES) : obesi dad re lacio n ada co n i n como [o muestran et IMC de en'catorías' densos atimentos A. .-.átirá

Di o g n ósti cos n

il,'ñip.J*iion, en la apnea durante el sueño se elevan

Marcadores genéticos:

Ctínica/antecedentes Polisomnografía (estudio del Talla sueño) Peso Hipopnea (resPiraÍndice de masa cormenor a la

ción normal) Índice aPnea-hiPog

¿Adiposidad abdominal? ¿Síndrome de ova- Índice de trastorno rios respirarorio

poliquísticos? Epwmih sbePiness Antecedentes dieté- .Scak trcos

que sean densas en Intervenciones.'educar acerca de comidas sencittas de grasa y atcohot; consumo e[ reducir y Ú.j., .n catorías. hacer las compras o comer en restaurantes' acerca de l¡li.ti.t.t de Cooperative Extensíon or Heolth Depaftment del sueño' si Referencia a ta ctínica de trastornos

;;i;;;.t*

IL-6, TNF-a e insulina'

poral

(cintura apnea durante e[ sueño y adiposidad central

de 117 cm).

arterial

Presión pruebas de Radiografía torácica laboratorio

Insulina sérica Biometría hemática completa

Hemoglobina Y hematócrito (es frecuente la anemia) Fe sérico,

;ü;.i*.;.á..rád., p.t

;.*lJ.

p.t.

unoi.

está interesado. mejoría y Viailancia v evaluoción: e[ecciones de comidas al.imentos; arteriat, tÍquidos; menor probtema.de ronquidos v árt..,. e[ sueño. Participación en [a evaluación de [a ctínica para trastornos del sueño.

;i'ñ;;Jó; .pt*

ferritina

Proteína C reactiva

Homocisteína Albúmina, ffanstiretina

potenciales Fármacos de uso frecuente y efectos adversos

ca2*, Mg2*

r

o exace.rbarse por los efecLa AOS puede inducirse, identificarse (ain y Dhand' y-anestésicos to, d. u!.nt s sedantes, analgésicos recomiendan' se no dormir para 2004). E; general, los fármaós

Na*, Kn pCO2, pO2

Glucosa

de depresión o trastorAlgunas veces es necesario el fatamiento que toman neurolépticos no's en el estado de ánimo' En pacientes control del peso es muy el en forma crónica para esquizofrenia'

.

importante. INTERVENCION .l-

I

oBJETIvos

,sielPacienteesobeso,lapérdidadepesoesprovechosa.Laobe.

r

como hipertensidad se relaciona con morbilidad concomitante el sueño que durante apnea y sión pulmonar, hipoventilación 2009) et al" (Porier ' y muerte prr.ai .""tu. discapacidad y falta de progreso' los el sueño duiante apnea con niños En los a aliüar el problema ffatamientos médiios o quirurgicos a¡rdan Es posible que estos recuperación' de haya crecimienio

;;0".

¡ .

la vía respiratoria niños tengan tono muscular disminuido en de sueño de etapas las durante todo sobre ;;;;.;, E'idente 2009)' al" *áü*i"rr,o, oculares rápidos (Eckert et

posible' Reducir la resistencia a la insulina' si es salud existentes; la AOS de o médicas Tratar ot.as complicaciones hipertensión o puede coexistir ion enfermedad cardiovascula¡ síndrome metabólico'

Ó

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

la pérdida de 500 a Disminuir el consumo calórico para inducir 1500 g a Ia semana, si es Posible'

ü;Áf;.;. el plan dietético si es necesario Para tratar diabetes' drepinocítica u otros trastornos subyacentes

ASf"Tia

y comptementos Ptantas medicinales, productos botánicos

.

eficacia de plantas No hay estudios clínicos que demuestren la

durante el sueño' medicínales o productos bltánicos en la apnea

f--f, EDucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA !? Y MANEJO DE LA ATENCION con apnea durante Por lo general, a los pacientes diagnosticados alcohol' sedantes se les recomienda no consumir tabaco' "it""¡?, que relajen las vías respiratorias o reduzcan la función

;;;;;"t

respiratoria.

suje-

algunos il I¡"..i.i. regular y la reducción de peso aludan aaminimizar los el sueño durante moderada á ;;r:;;;p"."ieve síntomas.

la espalda' si es posible' También se recomienda no dormir sobre p;;;; ,., útil el uso de almohadas y otros dispositivos que hagan nosible dormir en posición lateral' la AOS con hiperten§i.-, p.*ir., debe explicarse la relación de cardiovascular' y enfermedad ,iO.r, L.i¿"n,e rascular cerebral la la obesidad, en cz§o necesario' sobre todo

A;á"t

a reducir

aáiposidad central (Schwaru et al', 2008) ' y reflujo gasiltp..*".r" conjunta de tos, AoS' rinosinusitis LOS' rhino (cough' CORE síndrome .-^-.^rári¡n sp .rlno(.e como sinusitis, esophageal reJlux) (Arter et al., 2004).

326

NUTRrcróN. DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

Educoción del pociente: enlermedod tronsmitído por

o

alimentos contomí nodos

Eckert DJ, et al. The influence of obstructive sleep apnea and gender on genioglossus actiüty during rapid eye -ou"-"'.t ileep. Cnei. 135:954,

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como el lalado de las manos.

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PIEMA TORÁCICO DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Clínica/antecedentes Ingresos y egresos bina y Disnea, ortopnea hematócrito Tálla Dolor tonícico locali- Fe sérico Peso zado consante Glucosa Índice de masa corTáquicardia, taquip Na*, K* poral nea Ca2*, Mg2* ¿Pérdida de peso? Tomografía compu- pO2 (a menudo J) Anorexia, fatiga tanzada PCoz Antecedentes dietéti-

El empiema torácico es la acumulación de pus en la caüdad pleural y puede ser una complicación de la neumánía. Las complicáciones

incluyen choque séptico, falla orgánica múltiple, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal en etapa terrninal. puede colocarse una sonda torácica (toracocentesis) para drenar la infección. En la lesión diafragmática, el empiema es una complicación rara, pero grave, que puede generar estancia§ prolongadas en el hospital o en la unidad de cuidados intensivos; a menuJo hay traumatismo gástrico relacionado (Bramparas et al., 2009). Algunas veces se pres_ cribe el uso profiláctico de antibióticos. Se ha observado un aumento de la incidencia de empiema en niños, y a menudo se desconoce el patógeno causante (Sagiani et al., 2005). Staphylococcus aureus es un micro;rganismo frecuente aislado en los cultivos bacterianos, al igual qte Mycobactnium tuberculnsis (Ozel et a1.,2004). Con la incidencia ireciente de S. aarazs,

cos

Presión anerial Temperatura (¿fiebre?) Examen pleural Tos productir,a

Ecografía

Transferrina

¿Thquicardia?

Proteína C reactiva

Pruebas de

taboratorio

Albúmina, transdretina Hemoglo

sobre

todo cepas resistentes a la meticilina, el uso de toracoscopia con asistencia de üdeo reduce la duración de Ia fiebre y la estancia en el hospital (Schultz et al., 2004).

üUESTRA OET PROCESO DT ATENCIÓil ilUTRICIONAT

tngestión inadecuada de alimentos y bebidas v!l!:ación: y dotor torácico, fatiga y anorexia con | ?!*d", .t9.s.crónica perdrda

I VALORACIÓN, VIGILANCIA

Y EVALUACIÓN

de 5.5 kg en e[ úttimo mes. Fiebre de 39 oC en toiúltimos tres días. Ofl,n.A,sficils nutricionoles (pfs).. ingestión inadecuada de atimentos I y DeDldas por anorexia, fiebre, taquicardia, tos crónica y dotor torácico I I por empiema torácico, como se observa en La pérdida de peso de 5.5 I kg en et último mes.

I

I

I

l-nterve n es... ed uca r 7o.n .acerca de co m idas y ref rige rios senci ttos, den _ sos-en nutnmentos y calorías. Asesorar sobre las formas para disminuir l.a

Marcadores genéticos¡ la mayor parte de los casos de empiema se

debe a neumonía o traumatismo. La ürulencia observada de la enfermedad neumocócica invasiva después de la introducción de la vacuna dio lugar a presuponer la resistencia a los antibióticos en algunos sujetos.

fatiga en [a preparación de

Las

comidas. CoordinaiL atención con

comidas entregadas a domiciLio o asistencia para las de salir det hospital..

Vigiloncio

.orpr.,

después

y

anluoción: mejoría en La ingestión de atimentos y bebi_ das, según to señatan et diario de atimenás Oet paciente v [a recuoe_ ración de 2.5 kg en tres semanas después d. quejas de anorexia o mata catidad de üda nutric"ion.t.

- --- f,l.i.L, '' "'" "g;.;;;;;;"

l I

SECCIÓN

a-

oBJETrvos Disminuir la fatiga, fomentar un mayor bienestar.

a

Reducir la fiebre. Evitar sepsis, falla org:ínica y otras compücaciones. Corregir la pérdida de peso. Controlar y disminuir la anorexia. Favorecer la capacidad para la cicatrización de las heridas, si fuera

a a

necesaria la intervención quirúrgica.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Aportar la dieta de acuerdo con las indicaciones. El paciente tal vez necesite alimentos ricos en calorías y proteínas a intervalos frecuentes. Algunas veces se requieren 2 L o m:ís de líquidos al día, a menos que haya una contraindicación. Las comidas deben servirse en forma atractiva para estimular el apetito. Un complemento multivitamínico y mineral puede ser de utilidad.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r A menudo .

se administran antibióticos, como la estreptocinasa (Cameron y Daües, 2004). Vigilar los efectos adversos correspondientes. Vigilar los efectos de otros fármacos prescritos.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r

TRASTORNOS PULMONARES

327

Y MANEJO DE LA ATENCION

a

a

.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!. ASESoRÍA

INTERVENCIÓN

*

5

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas medicinales o productos botánicos en el empiema torácico.

. r

Explicar el cometido de la nutrición en la enfermedad y la recuperación, sobre todo si se relaciona con la competencia inmunitaria.

Explicar a la familia los signos que deben detectarse en caso de problemas o recaídas.

Educoción del pociente: enfermeddd tronsmitido por o li m e n tos co n td mi n o d os

.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

Para ntás infonnación

.

Empyema http://emedicine.medscape.com

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TRASPLANTE PU LMONAR ESCALA DE INTENSIDAD DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El trasplante pulmonar es un tratamiento aceptado para las enfermedades parenquimatosas y vasculares pulmonares terminales. Es un procedimiento bien tolerado y efectivo para la insuficiencia respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial, fibrosis quística o EPOC. La International Society fm Heart and Lung Transplantation y l.tt Cysti.c Fibrosis Foundation tienert lineamientos uniformes para seleccionar a los sujetos aptos para el trasplante. Se han practicado más de l3 000 trasplantes pulmonares en todo el mundo (Tynan y Hasse, 2004). La nutrición adecuada tiene una función clave en la preparación para el trasplante pulmonar. Por lo tanto, el nutriólogo es determinante y debe entreüstarse con el paciente de manera inicial. Hay que revisar peso e historial ponderal, alimentos habituales y apetito. Un peso en el intenalo ideal para la talla aluda a aseg'urar una buena condición fÍsica para la rehabilitación pulmonar antes del trasplante y para el trasplante mismo. Ciertos pacientes con enfermedad pulmonar avanzada son incapaces de comer lo suficiente para mantener el peso ideal por el incremento de las demandas metahólicas v la

disnea durante la comida. En tales situaciones es recomendable algunas veces colocar una sonda de alimentación por gastrostomía endos-

cópica percuránea. La nutrición adecuada es crucial para maximizar la probabilidad de trasplante exitoso. En ocasiones, la inclusión en la lista de espera para el trasplante se retrasa hasta que mejora el estado nutricional del sujeto. La reducción de la masa corporal magra se relaciona con hipoxemia más grave, menor distancia de marcha y mortalidad más elevada. Tánto la desnutrición como la obesidad deben manejarse con cuidado antes de la intervención quirúrgica. La diabetes es un problema frecuente después del trasplante pulmonar en pacientes con FQ aunque la calidad de üda muestra una mejoría notable. (Hadjiliadis, 2007). Tal y como ocurre con otros tipos de trasplante, la resistencia del hospedador ante el injerto y la sepsis son las principales preocupaciones del trasplante pulmonar. Las infecciones son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en recePtores de trasPlante pulmonar. El tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides contribuye a la degradación de proteÍnas. El equilibrio del nitrógeno

328

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

del trasplante pulmonar es negativo por los altos requerimientos de glucocorticoides; son necesarios una intervención nutricional intensiva y el aumento de la ingestión de nitrógeno para reducir las pérdidas proteínicas en estos individuos. La infección cró nica (síndrome de bronquiolitis obliterante) es la causa más frecuente de muerte después del trasplante (Quattrucci et al', 2005). después

I4UESTRA'DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAT

Ingestión inadecuada de proteínas Dotos de voloración: IMC de 18, pérdida reciente de 9 kg, fatLa pulmonar con trasplante ptaneado. atbúmina sérica baja. Diognósücos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de proteína relacionada con pérdida de masa corporal magra e ingestión insuficjente, como [o muestran [a atbúmina de 2.1 y los antecedentes dietéticos que revetan bajo consumo de carne y leche.

VAL0RACIOl.!, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Intervenciones.' reforzar las comidas con [a adición de leche en potvo a las recetas, como puré de papa y guisados; ofrecer pudines, ponche de huevo y suptementos orales entre las comidas; agregar proteína en polvo a los licuados o sopas. Educar a[ paciente y su familia acerca de ta importancia de [a proteína para mantener [a masa corporal magra y [a cicatrización de heridas. Vigilancio y evoluocíón: mejoría de [a ingestión de alimentos ricos en proteína. Cicatrización exjtosa de heridas después de [a operación. Mejoría en e[ peso y e[ IMC a to largo de varios meses.

ffi

E

Marcadores genéticos: los especialistas en trasplante de órganos usan cada vez más micromatrices génicas para identificar patrones específicos de expresión génica que anticipen y caractericen el rechazo agudo y crónico. El aumento de la expresión de genes participantes en la inflamación, apoptosis y activación y proliferación de células T podría influir en el rechazo de un trasplante (Lande et al., 2007).

C[ínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Tá11a

Peso

Índice de masa corporal Cambios en el peso Antecedentes dietéticos Cociente respirato-

rio Apoyo del respira-

dor

Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

Transferrina Colesterol, triglicéridos

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Glucosa

Ingresos y egresos

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

o .

lar, osteoporosis, dislipidemia, diabetes, hiperglucemia, síndrome metabólico e hiperpotasemia (Tynan y Hasse, 2004).

Na*, K* ca2*, Mg2* Fosfato

Aminotransferasas de alanina y aspartato Lactato Capacidad pulmo. nar total Proteína C reactiva

|| r

pCO2, pO2

INTERVENCIÓN

*

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Pn:operatorio

. .

Separar del respirador o el oxígeno cuando sea posible.

Tratar trastornos concomitantes, como enfermedad cardiovascu-

.

a-

oBJETrvos

Preparar al paciente desde el punto de üsta nutricional para mejorar la desnutrición como anticipación (Inouye et al., 2004). La nutrición enteral o parenteral en casa puede ser de utilidad. Fomentar la ingestión adecuada de calorías (25 a 30 kcallkg) y proteínas (l g/kg de peso corporal). Tratar los problemas coexistentes, como diabetes, enfermedad cardiaca e hipertensión con una dieta adecuada, como la dieta DASH.

Preoperatotios

Posopcratorio

r

r

o r

Como es muy frecuente la deficiencia nutricional en prospectos para trasplante pulmonar, debe hacerse una valoración precisa antes y después del procedimiento. Debe intentarse aumentar la masa corporal magra, y revertir la caquexia y las deficiencias de vitaminas y minerales antes del trasplante. Preparar para el procedimiento quirurgico. La mayoría de los pacientes requiere restricción de sodio o líquidos; ügilar también el potasio sérico. Permitir una pérdida ligera de peso con una dieta planeada, si el sujeto es obeso y hay tiempo para hacerlo.

o

1.3 a 1.5 g/kg de proteínas (§nan y Hasse, 2004). Recurrir a Ia alimentación por sonda rica en nitrógeno cuando sea necesario,

r

Posopcratorios

r Evitar que ocurran infección, ¡ o r r

complicaciones quirúrgicas, rechazo del órgano e insuficiencia orgánica. Promover la cicatrización de heridas. Apoyar el mantenimiento del peso ideal y la masa corporal magra. Reducir las pérdidas proteínicas, apoyar el equilibrio de nitrógeno y corregir la hipoalbuminemia. Evitar la broncoaspiración.

Regresar a la ingestión oral 48 a72 horas después de la operación, cuando sea posible. Limitar los hidratos de carbono simples cuando haya signos de hiperglucemia (Tynan y Hasse, 2004). Promover el consumo calórico adecuado (30 a 35 kcal/kg) y de

¡

r

pero no alimentar en exceso y vigilar para detectar cambios en los electrólitos en los datos de laboratorio. Suspender la alimentación por sonda cuando la ingestión cubra > 60 Vo de las necesidades preüstas (Tynan y Hasse ,2004) . Pueden suministrarse soluciones parenterales si el intestino no es funcional (Tynan y Hasse, 2004). Deben considerarse las opciones densas en calorías si es necesario restringir los líquidos. Tener cuidado con las cargas altas en calorías por el cociente respiratorio; mantener el aporte suficiente de grasa para eütar la producción excesiva de CO2 por la ingestión abundante de hidratos de carbono. Si es necesario, limitar el sodio y el potasio para mejorar el estado cardiaco y renal.

sEccIÓN 5

TABLA

5-13

.

TRASTORNOS PULMONARES

329

Fármacos suministrados en pacientes sometidos a trasptante pulmonar

Fármaco

Descripción

Azatioprina

Puede causar leucopenia, trombocitopenia, ú[ceras bucates y esofágicas, anemia macrocítica. pancreatitis, vómito.

dianea y otros efectos cotaterales complejos. Atgunas veces es necesaria [a comptementación con folato y otras [a modificación dietética (dieta l.íquida o btanda, uso de comptementos orates). E[ fármaco actúa mediante [a reduccjón de linfocitos T; a menudo se prescribejunto con prednisona para producir inmunosupresión convencionat.

proteínico, equitibrio nitrógeno negativo, hiperfagia, útceras, disminución de [a toterancia a [a gtucosa. retención de sodio, retención de líquido, absorción anormal de calcio y osteoporosis. Pueden causar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia muscutar y aumento de [a secreción gástrica. Se requiere un aporte más alto de proteínas y más bajo de hidratos

Corticoesteroides (como prednisona, hidrocortisona)

Se emplean como inmunosupresores. Los efectos cotaterates incluyen aumento del catabolismo

Cic[ospori na

No provoca tanta retención de sodio como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las

deL

de carbono simp[es. orales. Los efectos cotaterates son náusea, vómito y dianea. También puede haber hiperlipidemia, hipertensión e hiperpotasemia; disminuir e[ sodio y e[ potasio en caso necesario. Atgunas veces se elevan gtucosa y lípidos. Et fármaco también es nefrotóxico; es provechosa una dieta controlada para eI trastorno renat. Inmunosupresores (muromonab y gtobutina antitimocito)

Menos nefrotóxicos que [a cictosporina, pero pueden causar náusea, anorexia, dianea y vómito. Vigitar con cuidado.

Diuréticos

Los diuréticos como [a furosemida producen hipopotasemia. Está indicada una dieta baja en sodio y calorías.

También puede haber ñebre y estomatitis; modificar ta dieta según sea necesario. La espironotactona ahorra potasio.

Tacro[imus

¡ r

Suprime [a inmunidad por [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cictosporina, por to que se requieren dosis más bajas. Los efectos cotaterates inctuyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hiperglucemia. E[ tratamiento con tacrolimus ha participado en e[ éxito del trasptante putmonar y se ha convertido en e[ agente inmunosupresor más usado (Fan et a[., 2009; Garrity y Mehra, 2004). Atgunas veces se requiere una dieta baja en potasio para evitar arritmias cardiacas (Tynan y Hasse, 2004).

parar los alimentos al horno, a la parrilla, asados o al vapor; en vez de aceite, usar aerosol antiadherente libre de grasa o salsas. Es importante el consumo adecuado de fibra (frutas frescas, verdura y cereales integrales). Es esencial el regreso gradual a la actiüdad. Ingerir una cantidad mínima de sal, alimentos procesados y bocadillos. Usar plantas medicinales y especias para sazonar en lugar

Reducir la ingestión calórica e incrementar la actiüdad si hay aumento de peso o diabetes después del uso prolongado de corticoesteroides (Tynan y Hasse, 2004). Eütar la osteoporosis con el aporte adecuado de calcio y ütamina D. Aportar magnesio yütaminas suficientes para la cicatrización y favorecer el estado nutricional adecuado.

de sal.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

La administración de tacrolimus como inmunosupresor primario en el receptor del trasplante pulmonar produce una supervivencia comparable y menos episodios de rechazo respecto de la ciclosporina (Fan et al., 2009). La Thbla 5-13 presenta miís información.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas medicinales o productos boánicos después del trasplante pulmonar.

Agregar calcio mediante la ingestión de alimentos ricos en este mineral, como lácteos bajos en grasa y verduras de hoja verde, o con complementos de calcio. Eütar el consumo de alcohol y los fármacos que no estén prescritos.

Educación del paciente: enfermedod transmiüda por oli m entos contomi n d dos

. r

importante eütar Ia infección después de una operación de trasplante. El lavado de las manos es crucial. Es importante la manipulación adecuada de los alimentos. Es muy

Pc¡ru más infornnción EDUCACTóN NUTRTCTONA!, A5ESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Cystic Fibrosis-Transplantation http: //www.cff o rg / tr eatments / LungTransplantation/ Fast Facts about Transplants

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r r r

Explicar sobre las concentraciones adecuadas de calorías y proteína. La proteína aluda a la cicatrización después del trasplante. Ingerir agua abundante hasta que se indique la restricción. Algunas veces es útil disminuir el consumo de grasa saturada y colesterol para reducir el riesgo cardiaco y evitar el aumento de peso indeseable, que es frecuente. Leer las etiquetas de los alimentos y vigilar las porciones con cuidado. Elegir condimentos como mostaza, en lugar de mayonesa o aderezo para ensalada. Elegir métodos de preparación saludables. En lugar de freír, pre-

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ESCALA DE INTENSIDAD DE LA §

LT

B

I

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er

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

se relaciona con una disminución significativa del

La tuberculosis (TB) es efecto de la invasión pulmonar por un bacilo tuberculoso (Mycobactnium tuberculosis) con establecimiento de un

proceso inflamatorio. La cicatrización ocurre con calcificación de la cavidad tuberculosa. La TB provoca pérdida del apetito, fatiga constante, caquexia, agotamiento, hemoptisis, tos que dura tres semanas o más con esputo ocasional teñido de sangre, fiebre o escalofrÍo, transpiración nocturna profusa y pérdida de peso. La forma aguda se asemeja a la neumonía; la crónica causa febrícula. Casi un tercio de la población mundial esá infectado con M. tuberculosis (Pai et al., 2006). En 2007 se notificaron más de 9 millones de casos nuevos, muchos de ellos .r, r(f.ica. Es posible que el aumento de la tuberculosis en Estados Unidos se relacione con la falta de observancia del tratamiento farmacológico, con infecciones recién adquiridas o con infecciones latentes reactivadas. Entre los ciudadanos nacidos en Estados Unidos, los afroamericanos, los de origen mexicano y las personas que viven en la pobreza tienen el riesgo más alto de desarrollar tuberculosis (Bennett et al., 2008). Los

indiüduos inmunocomprometidos son más lulnerables a los efectos de la tuberculosis, sobre todo los sujetos infectados con \rlH. Al parecer, el metabolismo intensificado participa en el proceso caquéctico en pacientes infectados con

flujo proteínico

total, lo que se agrega al deterioro nutricional si también existe

MH

y tuberculosis. La infección con

VIH

tuberculosis (Paton et al., 2003). La señalización de la ütamina D dentro de los macrófagos hace posible que éstos respondan y destruyan a los bacilos tuberculosos (Bikle, 2008; Shapira et al., 2009). Este es un sistema intracrino-autocrino-paracrino de la ütamina D y acaba de descubrirse (Adams et al.,2007) . La TB activa comienza en los pulmones, pero a menudo se disemina por la corriente sanguínea como tuberculosis extrapulmonar. Puede haber fatiga, sensibilidad abdominal, micción dolorosa, cefalea, disnea, síntomas parecidos a la artritis, daño renal y dolor en la columna vertebral y otros huesos. La meningitis tuberculosa es una complicación muy grave, sobre todo en los ancianos. Muchos pacientes con tuberculosis tienen reingresos al hospital tempranos no planeados y a menudo requieren asistencia con las actividades de la vida diaria. Es posible que haya complicaciones farmacológicas, necesidad de un régimen farmacológico no esándar y otras enfermedades. A la luz de la elevada prevalencia de des-

nutrición, un índice de utilización relativamente bajo de servicios nutricionales y el efecto potencial de las reacciones adversas por los fármacos es necesario prestar mucha atención a esta población de pacientes.

SECCIÓN

5.

TRASTORNOS PULMONARES

331

VALORACTÓU, VTGTLANCTA

Y EVALUACION Pérdida involuntaria de peso Dotos de valoración: análisis de ta ingestión catculada inferior a las necesidades preüstas.

INDICADORES CLÍNICOS

Diognósticos nutricionoles (PES): pérdida de peso invo[untaria por ingestión insuficiente y accesos de tos frecuentes, síntomas GI relacionados con fármacos, como to muestra La pérdida de 7 kg desde e[ diagnóstico de tubercutosis meses antes.

Marcadores genéticos: se sospecha que la tuberculosis tiene relaciones con la alergia. Los pacientes con esta infección tienen concentraciones elevadas de IgE, IL-6 e interferón (IFN)-1 contra

Intervenciones.' sum j nistro de ati mentos y nutri mentos con prog ramación cuidadosa de las comidas y refrigerios en retación con [a administración de medicamentos y episodios de tos. Pequeñas comidas frecuentes y suptementos ora[es.

distintos alergenos inhalables; el tratamiento exitoso reduce sus cifras (Ellersten, 2009). Además, los polimorfismos del gen que codifica al receptor para ütamina D (\'DR) influyen en la respuesta del hospedador a Mycobacterium tuberculosis (Roth et

Vigiloncio y evoluación: ügil.ar y evatuar los cambios de [a ingestión y e[ peso; toterancia de los medicamentos; mejor catidad de vida nutri-

a1.,2004). La bioconversión de 25-hidroxiütamina Dq en 1,25dihidroxiütamina D3 bioactiva da lugar a la activación de VDR y estimula la actividad antimicrobiana contra el bacilo tuberculoso intracelular (Ikuzik et al., 2008). Ctínica/antecedentes Biopsia o prueba en esputo para M. Talla tuberculosis Peso Temperatura, fiebre Índice de masa coro escalofrÍo poral Transpiración nocAntecedentes dietéturna ticos Anorexia Presión arterial Punción lumbar Prueba cutánea de para prueba de Mantoux reacción en Prueba QuantiFEcadena de la RON@. TB GOId polimerasa Prueba T:SPOT@ TB (RCP) Radiografías toráciIngresos y egresos cas (áreas blancas irregulares Pruebas de sobre un fondo laboratorio oscuro) Albúmina, transtireBroncoscopia tina Esputo teñido de Proteína C reactiva sangre ProteÍna de unión con retinol

cionat.

Capacidad pulmonar total ¿Linfopenia?

Hemoglobina y hematócrito

Reponer las pérdidas de nutrimentos por hemorragia pulmonar, si existe. I

ferritina

a

¿Anemia normocí-

a

Fe sérico, tica?

a

Piridoxina sérica

Equilibrio de nitrógeno

Colesterol (J) Na*, K* ca2*, Mg2* Folato sérico

Ó

Transferrina Nitrógeno ureico sanguÍneo, crea-

tinina Pruebas de función

hepática (por consumo de fármacos) a a

INTERVENCION

.a-

3

Promover la cicatrización de la caüdad. Contrarrestar la neuritis por isoniazida (INH), cuando se utilice. Estimular el apetito, que es casi siempre escaso. Evitar la deshidratación. Impedir infl amación pulmona¡ infecciones y complicaciones.

oBJETrvos

¡

ALIMENT,SY NUTRICIÓN

Suministrar una dieta bien equilibrada que contenga cantidades de proteínas y calorías suficientes. Algunas veces es conveniente calcular las necesidades en 35 a 45 kcal/kg si la pérdida de peso es considerable. Proporcionar cantidades adecuadas de líquido (35 mllkg o 2 L), a menos que haya contraindicaciones. Agregar más ácidos grasos omega-3; pueden mejorar la ingestión de alimentos, restaurar los patrones normales de alimentación y prevenir la pérdida de peso corporal (Ramos et al., 2004). Asegurar que la dieta aporte suficiente calcio y ütamina D. Se necesitan hierro y ütamina C para la formación normal de hemoglobina y la cicatrización de heridas. Las ütaminas del complejo B, sobre todo la 86, son necesarias para contrarrestar el tratamiento con isoniazida. Usar la ütamina A complementaria en forma de caroteno, ya que la conversión es deficiente. No debe consumirse alcohol para reponer calorías o mejorar el

apetito

"-,.-.*@ebre.Latasa metabólica basal es 20 Vo a30 Vo mayor de lo normal para contrarrestar la fiebre de 39"C o mayor. Normalizar las concentraciones séricas de calcio y ütamina D3; puede haber hipocalcemia o hipercalcemia. La tuberculosis coincide muchas veces con deficiencias nutricionales; los suplementos de micronutrimentos pueden mejorar el pronóstico de los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso (Villamor et al., 2008).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Aunque los tratamientos farmacológicos actuales para la tuberculosis son efectivos, se acompañan de efectos colaterales y son

r

limi-

tados para erradicar las cepas resistentes a múltiples fármacos (Shapira et al., 2009). La Tabla 5-14 presenta más tratamientos farmacológicos.

332

NUTRICIóN, DIAGNósTICo Y TRATAMIENT0

TABLA

5-14

Fármacos administrados en [a tuberculosis

Fármaco

Descripción

Ácido aminosaticítico

Interfiere con [a absorción de vitamina B2 y fotato. Son frecuentes náusea y vómito.

Quimioterapia

La quimioterapia eleva las concentraciones det calcio sérico.

Etionamida

Requiere un complemento de vitamina Bu. Puede causar anorexia, sabor metático, náusea, vómito, dianea, pérdida de peso e hipogtucemia.

EtambutoI

Puede causar motestia GI, náusea o anorexia. No debe usarse más de dos meses porque puede dañar los ojos.

Inmunoterapia

Según tos Centers

Isoniazida (INH)

Puede provocar neuriüs por deficiencia de ütamina Bo; [a dosis usual es de 300 mg de isoniazida con 50 mg de piridoxina. E[ sabor desagradabte puede ocuttarse en puré de fruta ojalea para hacerto tolerable, sobre todo para niños. También se agotan [a niacina, catcio y ütamina 812. Son frecuentes [a náusea, vómito, cótico gástrico y xerostomía. La isoniazida

for Dísease Control and Prevention (2004): ta TB es una reacción adversa potenciaI deI tratamiento con los antagonistas del. factor de necrosis tumoral a (TNF-a) infliximab, etanercept y adalimumab. Estos productos bloquean eL TNF-o, una citocina inflamatoria, y están aprobados para e[ tratamiento de artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunitarias. E[ bloqueo de TNF-cr permite [a activación de TB a partir de una infección latente por Mycobacteium tuberculosis. Los profesionales de [a satud deben tomar medidas para eütar [a TB en pacientes inmunocomprometidos y mantenerse vigitantes para TB como causa de fiebre inexplicabte.

debe tomarse por nueve meses para erradicar [a enfermedad por compteto.

Pirazinamida (PZA)

Puede ocasionar anorexia, náusea y vómito. Tiene efecto hepatotóxico.

Rifampicina

Tiene efectos colatera[es, como anorexia

Estreptomicina

Uno de los primeros fármacos empteado para tratar [a TB. Se aptica por inyección. Et uso por más de tres meses puede afectar e[ equilibrio y [a audición.

y molestia GI.

N0TA: e[ esquema incluye siempre dos o más fármacos por e[ prolongado tiempo de tratamiento necesario.

Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos

r o

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del uso de eucalipto, equinácea, ajo, regaliz, madreselva o forsitia en el tratamiento de la tuberculosis. Son frecuentes las deficiencias de múltiples nutrimentos en países en vías de desarrollo o donde la tuberculosis es frecuente; los resultados son mejores con la administración de micronutrimentos múltiples respecto de cuando sólo se suministran uno o dos (Allern et al., 2009). Son importantes los suplementos de ütami-

Educoción del paciente: enfermedod transmitído por o li m entos co ntomi n ddos

.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Los

empleados del servicio de comidas expuestos a los sujetos con riesgo de TB activa deben someterse a pruebas con regularidad. Las personas corren riesgo y deben someterse a pruebas si: o Tienen síntomas de TB activa. r Se expusieron a un indiüduo (familiar, amigo, compañero de trab{o) con TB activa. o Tienen infección por VIH, diabetes o insuficiencia renal cró

nasD,Eyselenio.

r EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASEsoRÍA

r I

Agregar proteína o leche descremada en polvo a bebidas, guisados, sopas y postres para aumentar el consumo de proteína y calcio, a menos que haya contraindicaciones. Alentar la preparación de comidas pequeñas y apetecibles. Planear periodos de reposo antes y después de las comidas. Proporcionar consejos para el control de la ansiedad relacionada

con la pérdida de peso, transpiración nocturna, pérdida

.

. r .

enfermedades crónicas. Viven o trabajan en un refugio para indigentes, prisión, hospital, asilo u otra institución grupal similar. o Se mudaron poco antes de una región con tuberculosis activa (Africa, Asia, el Caribe, Europa del Este y Latinoamérica). Cuando se preparen alimentos: r Separar la carne cruda de los alimentos cocidos o listos para comer. No usar la misma tabla de picar o el mismo cuchillo carne cruda y alimentos cocidos o listos para

r

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

nica.

Toman esteroides u otros fármacos inmunosupresores para

de

fuerza, fiebre elevada y anomalías en las radiografías torácicas. Explicar la contagiosidad de la TB. Se deben obtener radiografías torácicas y otras pruebas de familiares y personas que üven cerca del paciente. Cerca del 5 % de las exposiciones produce TB en un año; otras permanecen latentes hasta que otros trastorno las activan, como infección por MH, diabetes o leucemia. Fomentar la rehabilitación adecuada si el paciente es alcohólico. Promover la mayor calidad de üda posible; a menudo se soslaya esto (Marra et al., 2004). Existe una cuna para la tuberculosis. La vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin) para la tuberculosis no se emplea de forma extensa en Estados Unidos, pero sí en otros países donde es frecuente la enfermedad.

¡

¡ r o

o .

::A:."Pu.u. No manipular alimentos crudos o cocidos sin lavarse las manos entre unos y otros. No colocar carne cocida de nueva cuenta en el mismo plato o superficie donde estuvo antes de cocerse. Todos los productos de aves deben cocerse bien, incluidos los huevos. La yema de huevo no debe estar líquida. Como los ürus de la influenza se destruyen con el calo¡ la temperatura de cocción para las aves debe alcanzar 70 "C. Lavar los cascarones de huevo con agua yjabón antes de manipularlos y cocinarlos; lavarse las manos después. huevos crudos ni mal cocidos en alimentos que

);;":j;ir

SECCIÓN 5 O TRA5TORNOS PULMONARES

o

Después de manipular aves o huevos crudos, lalarse las manos y larar todas las superficies y utensilios con agua yjabón.

¡

No comeraves ni sus productos crudos o poco cocidos, incluidos los alimentos con sangre.

CDC

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JAMA-Patient

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Para mds infonnación

¡

333

N

Trastorno s cardiovasculare

s

pRINcIpALEs FAcToRES DE vRLoRRc¡óH a Edad: varones >45 años y mujeres >55 años o Consumo de atcoho[ (ninguno, moderado, excesivo) a Angiografi as, etectrocardiograma, ecocardiograma o Ascitis, edema a Presión arteriaI a Choque cardiógeno: presión arterial sistótica baja, piet húmeda y fría, disminución del gasto urinario, edema putmonar, taquicardia, pulsos débites a Dotor torácico a Colesterol y perfites de típidos (tas concentraciones más attas de HDL tienen

efecto protector, [a LDL pequeña densa es aterógena) a Consumo de anticonceptivos o menopausia o Concentraciones de proteína

C

reactiva (PCR) y coenzima Q10

a Disminución del gasto cardiaco: arritmias, fatiga, respiración laboriosa, palidez, estertores, vértigo

o Diabetes o Patrón dietético con ingestión etevada de grasa saturada o Equitibrio de etectrótitos a Patrones de ejercicio

o Antecedentes fami[iares (utitización de [ineamientos de ATP III) y enfermedad cardiovascutar en un hermano(a) a Consumo de ptantas medicinates o productos botánicos a Homocisteinemia y atelos predisponentes para cardiopatías

@t

II @I

a Índice Normatizado InternacionaL (INI) de coagulación o Concentracjones de deshidrogenasa de ácido láctico, fosfocinasa de creatina

a Fármacos o 0besidad o Tabaquismo y consumo de tabaco

a Personatidad tipo A, estito de üda con estrés o Concentraciones séricas de vitamina D, a Xantomas

'il I

336

NUTRTcIóN, DIAGNósTIco

y

TRATAMIENTo

SINOPSIS: DIETA EN LAS ENFERMEDADES CARDIACAS

-

Arteria pulmonar

Aorta

-

-

Aurícula izquierda

Aurícula derecha

*Ventrículo Ventrículo

izquierdo

de¡echo

Adaptado a partir de: MichaeI W. MuLhoLl.and, Ronal.d V. Maier et a[. GreenJieLd's Surgery Scientific PrincipLes And Proctíce,4th ed. PhiLadeLphia: Lippincott WiLLjams & WiLkins, 2006.

LÍPIDos La enfermedad cardiovascular (ECV) incluye hipertensión, cardiopatía coronaria (CPC), insuficiencia cardiaca (IC), defectos cardiacos congénitos y accidente vascular cerebral; la CPC causa miles de muertes cada año. La CPC representa casi 50 % de todas las muertes en países industrializados. Los cálculos del año 2006 señalan que 80 millones de personas en Estados Unidos tienen una o más formas de

ECV (American Heart Association, 2009). A pesar del marcado descenso de la mortalidad de las últimas tres décadas, la CPC es todavía la principal causa de muerte y discapacidad. Las tasas de mortalidad en las mujeres no han disminuido tanto como en los varones. Los factores de riesgo cardiovascular lpicos son frecuentes, pero mundo (Bhatt et al., 2006). El 70 Va de los casos de ECV puede prevenirse o retrasarse con las elecciones alimentarias y modificaciones del estilo de üda (Forman y Bulwe¡ 2006). Existen 12 factores de riesgo dietéticos, del estilo de vida o de aspectos metabólicos modificables: glucosa sangr.rínea, colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) y presión arterial altos; sobrepeso u obesidad; consumo dietético alto de ácidos grasos trans y sal; consumo dietético b{o de ácidos grasos poliinsaturados, ácidos grasos omega-3 (mariscos), frutas y verduras; inactividad fÍsica; consumo de alcohol; y tabaquismo (Danaei et al., 2009). De estos factores, el tabaquismo y la presión arterial alta son factores para la mayoría de las causas de muerte en Estados Unidos. Muchos pacientes con factores de riesgo tÍpicos de ECV pueden lograr objetivos de reducción del riesgo sin consumir fármacos en tres meses después de adoptar cambios terapéuticos en el estilo de üda. Estos cambios terapéuticos incluyen ejercicio, asesoría nutricional y otras intervenciones adecuadas en el estilo de vida basadas en larios modelos de cambio conductual bien establecidos. Los beneficios de la prevención primaria de la ECV son mayores para las personas con múltiples factores de riesgo. La prevención secundaria es provechosa para pacientes con riesgo alto y bajo. El reporte Adult Treatment Panel 111 (ATP III) proporciona eüdencia científica para el tratamiento de la dislipidemia. Aunque la dislipidemia con pequeñas moléculas densas de LDL tiene efecto aterogénico, el colesterol dietético es sólo uno de muchos factores que forman parte de la etiología de la enfermecasi nunca se ffatan ni controlan en muchas regiones del

dad cardiaca. El colesterol se produce con facilidad a partir de acetato en todos los tejidos animales y tiene muchas funciones en el cuerpo. En niños y adolescentes no esrájustificada la detección difundida del colesterol, salvo cuando existen antecedentes de morbilidad y mortalidad cardiovascular temprana en familiares de primer grado. Existe una marcada relación independiente entre la deficiencia de ütamina

D3 [25(OH)D] (concentración < 20 nglml) y la ECV prevalente en una muestra grande de la población adulta de Estados Unidos; esto tiene implicaciones para la angina y el infarto miocárdico (IM) (Kendrick et al., 2009). Otros nutrimentos también participan. Los estudios muestran un vínculo entre la ingestión de fruta, verduras y granos enteros, y la protección contra CPC debido a su contenido de fibra, ütaminas, minerales y fitoquímicos. El folato; las ütaminas 86, Brz, E y C; los flavonoides, fitoestrógenos; y un patrón dietético integral puede tener efecto protector. En un análisis específico de dieus "bajas en grasa", no se obsenaron efectos significativos en la incidencia de accidente vascular cerebral y cardiopatía coronaria, pero sí reducciones pequeñas de la concentración del colesterol LDL y total, presión arterial diastólica y concentración del factor \4Ic (Howard et a1., 2006). Se obtienen beneficios indirectos de una dieta con menor contenido de grasas saturadas y trans, mayor consumo de verduras y frutrs, consumo de tipos específicos de grasa que incluyen aceites de pescado, además de pescado, y tal vez restricción calórica (Anderson, 2006). Los datos epidemiológicos sugieren que los ácidos grasos omega-3 provenientes del aceite de pes. cado reducen la ECV (Marik y Valon 2009). El EWerb Dtutary Intux (EDI, Indice dietético del anciano) aluda a lalorar los factores de riesgo para EC\y' en pacientes geriátricos (Kourlaba et al., 2009). Como la enfermedad renal es un factor de riesgo para la mortalidad y ECV en ancianos, la concentración alta de cistatina C y la albuminuria son factores de riesgo independientes graduados para ECV y mortalidad (Rifkin et a1., 2009). La asesoría nutricional debe ser prioritaria, tanto en el adiestramiento médico como en la atención del paciente, sean varones o mujeres (I(rummel, 2008) . La Amnican Dietetic Assoeiation calcula qrue los ahorros en costos por cada caso cardiovascular se aproximan a 2500 dólares cada año con la asesoría nutricional, lo que reduce la necesidad de administrar muchos fármacos. Los elementos clave de la asesoría incluyen: (1) disminución del consumo calórico; (2) descenso de grasa total, grasa saturada, grasa trans y colesterol, con incrementos proporcionales de grasas monoinsaturadas, ácidos grasos omega-3 y omega-6; (3) aumento de fibra dietética, frutas y verduras; (4) incremento de micronutrimentos (p. ej., folato, vitaminas 86 y Bu); (5) aumento de la proteína vegetal en lugar de la animal; (6) porciones menores de alimentos muy procesados; (7) adopción de un patrón dietético mediterráneo; (8) aumento de la actividad física; y eliminación del tabaquismo (Forman y Bulwe¡ 2006). La Tabla Gl presenta eüdencia de las recomendaciones dietéticas en la enfermedad cardiaca. El Wom¿n's Nutrition Intenuntion Studyusó un plan de alimentación b4jo en grasa que sirve como modelo para implementar una intervención dietética de largo plazo en la práctica clínica (Hoy et al., 2009). La Tábla G2 lista otros factores determinantes en la dieta y su relación con la enfermedad cardiaca. En el futuro será importante el desarro llo de alimentos funcionales que contengan ingredientes que aporten beneficios preventivos. Serán populares los productos que contengan té verde con galato-3 de epigalocatequina (EGCG), ácidos grasos omega-3, folato, ütaminas C y E, flavonoides como la quercetina, o eritadenina de los hongos (Ferguson, 2009). La Tábla G3 presenra una lista de plantas y productos boránicos usados con frecuencia en la enfermedad cardiaca.

SECCIÓN

TABLA

6-1

Nivel de evidencia

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

337

Nivel de eüdencia

Recomendación dietética

Ácídos grosos omego-3

Antioidontes

Una dosis cercana a 1 g diario de ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) en suptemento o pescado

p complementario (60 a 200 mg/día) no disminuye e[ riesgo de muerte cardiovascutar o infarto miocár-

E[ caroteno

secundaria. complementaria. ya sea en forma natural o sintética, en dosis de 30 a 600 mg/día o 400 a 800 UI/día, sota o combinada con otros anüoxidantes, no es dañina, pero no se ha E

E[ consumo regutar de dos raciones en promedio de pescado

II

ütamina

E complementaria

(100

40 % det riesgo de muerte por episodios cardiacos.

II

a

u

grasoso a [a semana (atrededor de 100 g por porción; alto en EPA y DHA) se retaciona con una disminución det 30 % a

demostrado que reduzca e[ riesgo de muerte cardiovascular o IM. No se ha demostrado que [a

II

reduce et riesgo de morir por episodios cardiacos en pacientes con cardiopatía.

dico (IM) no letat en situaciones de prevención primaria o

ütamina

.

Niveles de [a mejor evidencia en las recomendaciones dietéticas para [a enfermedad cardiaca

Recomendación dietética

La

6

E[ aumento de [a concentración plasmática

y tejido adiposo, y

II

tas concentraciones de éster de colesterol 200 mg/100 m[ y en sujetos con diabetes varían y mueso/o tran un descenso de 0 o/o a 20 % det cotesterol total; 0 a 20

o/o

de los triglicéridos; 4

olo

a 24

o/o

del colesteroI

LDL.

Las dietas que contienen hasta 30 g de proteína de soya

II

(como suplemento) at día se toteran bien. Fíbra E[ consumo de una djeta atta en fibra

Estatinos, estonoles y esteroles

totat (17 a 30 g/día) y

Los esterotes y estanoles son agentes hipocotesterotémicos potentes. E[ consumo diario de 2 a 3 g (en margarina, yogur bajo en grasa, jugo de naranja, panes y cereates) reduce [as

fibra sotubte (7 a t3 g/dia) como parte de una dieta baja en grasa saturada y cotesterol puede reducir aún más el cotesterol total en 2 olo á 3 olo, y e[ cotesterol LDL en 7 %. Las dietas attas en

fibra dietética total (> 25 g/día) se reta-

cionan con un menor riesgo de cardiopatía coronaria

y enfermedad cardiovascutar

concentraciones de cotesterol total en forma dependiente de ta dosis sin cambiar las concentraciones de HDL o triaci[gticerot.

I1

(CPC)

(ECV)

Para los pacientes que reciben tratamiento con estatina, los estanotes vegetates reducen más e[ colesterol LDL y total. Los efectos reductores del colesterol LDL y

Reducción del colesterol LDL o/o

o/o y e[ Los esterotes reducen e[ cotesterol total en 6 % a 11 colesteroI LDL en 7 olo a 75 olo, Los estanoles disminuyen el colestero[ total en 4 olo d 70 olo y e[ cotesterol LDL en 7 % a

reduce las concentraciones séricas de colesterol total y

cotesteroI LDL en 9 patía coronaria.

olo

a

\6

olo,

y atenúa e[ riesgo de cardio-

74

ingestión de 2 a 3 g de esteroles y estanotes vegetates a[ día parece segura.

descenso del cotesterol LDL.

I

de eüdencia, evidencia sólida de estudios ateatorizados controtados; nivel

II

II

olo,

En generat, ta

La susütución isocalórica de ácidos grasos saturados con ácidos grasos monoinsaturados y potiinsaturados se üncuta con

nive[

totaI de los estanotes

y esteroles son evidentes inctuso cuando éstos se consumen como parte de una dieta para reducir e[ colesterot.

de grasa total, < 7 % a 35 Una dieta consistente en 25 de grasa saturada y grasas trans, y < 200 mg de colesterol olo

de eüdencia, evidencia moderada.

II

338

NUTRICIóN, DIAGNósTIc0 Y TRATAMIENTo

TABLA

6-2

Inftuencias clave y factores retacionados con [a enfermedad cardiaca

Influencia

Descripción

Ácido acetil.sal.icíl.ico y saticitatos

Et

Ácido fól.ico

Las dietas bajas en

Ácido Linoténico a (ALA)

Et ALA de [a [inaza, nueces de Castilta

Ácido nicotínico

La niacina tiene un potente efecto en [a concentración del cotesteroI HDL. Los datos sobre [a reducción en [a tasa de episodios cardiovascu[ares son [imitados.

Ácidos grasos omega-3 (Tabta 6-1)

Tanto e[ ácido eicosapentaenoico (EPA) como e[ ácido docosahexaenoico (DHA) en atimentos y suptementos disminuyen [a síntesis de mediadores inflamatorios. Los ácidos grasos omega-3 pueden reducir [a tasa de episodios de CPC. Japón tiene [a tasa más baja de cardiopatía en e[ mundo; eI pescado es parte primordiaI de [a dieta japonesa. La prueba eritrocítica con 15N es un biomarcador de[ consumo de EPA y DHA; es rápida y barata (0'Brien et at., 2009).

Ácidos grasos trans

Los ácidos grasos trans tienen una fuerte retación con [a inflamación sistémica en pacientes con enfermedad cardiaca. Las etique-

Atcohot

E[ consumo moderado de vino

ácido acetilsalicílico (casi siempre 80 mg/dia) y otros salicitatos inhiben La producción de enzimas que influyen en [a [iberación y agregación de ptaquetas, en [a vasoconstricción y [a vasoditatación. Los sa[icitatos üenen propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Se encuentran de manera natural en muchos alimentos, como plantas medicinates, especias, frutas y tomates.

fotato y carotenoides (caroteno B, luteína. zeaxantina) contribuyen a un mayor riesgo de mortaLidad coronaria. y aceite de canola protegen contra [a muerte súbita cardiaca y las arritmias cardiacas.

tas en los atimentos deben listar [a cantidad de estos compuestos.

tinto puede acompañarse de cambios deseabtes en e[ cotesterol HDL. La "paradoja francesa" sugiere que [a ingestión de üno y e[ tipo de grasa consumido tienen efecto protector.

Apolipoproteína (Apo)

E,

E[ genotipo ApoE modifica [a respuesta de los [Ípidos séricos a los cambios en [a

ingestión de grasa dietética y cotesterot. Las hipercolestero[emias hereditarias son trastornos frecuentes caracterizados por concentraciones altas de colesteroI LDL y cardiopatía coronaria prematura.

fenotipo Carga glucémica atta

La carga gtucémica alta derivada del consumo elevado de hidratos de carbono refinados tiene una relación directa con eL riesgo de CPC, independiente de otros factores de riesgo conocidos.

Cobre

Las concentraciones attas de cobre sérico

Colesterot sérico

total

Et

tienen un potente efecto que favorece [a oxidación. No se recomienda [a complementación; [a relación entre eI cobre y eI zinc es compteja y no son deseables los excesos. NHLBI postula como deseable una cifra < 200 ng/700 mt; 200 a 239 ñ9/700 m[ se considera limítrofe alto; > 240 mg/100 m[ es atto. La edad, los hábitos de estito de üda (tabaquismo, IMC atto) y las concentraciones altas de cotesterol sérico tienen una relación consistente con [a mortatidad por CPC. EI reporte de ATP I]I encontró que incluso los ancianos con CPC establecida pueden obtener beneficios del tratamiento reductor de LDL. factor de riesgo independiente para [a muerte cardiovascu[ar; una cifra de HDL < 40 ng/100 m[ es baja e indeseabte; una > 60 mg/100 ml. es alta y mejor. En las mujeres, los cambios en las concentraciones de cotesterol HDL y trigLicéridos son buenos factores predictivos de riesgo coronario.

Cotesterot, HDL

Las concentraciones bajas de cotesterol HDL son un

Cotesterot, LDL (Tabta 6-1)

Iniciar cambios terapéuticos en e[ estito de vida si e[ cotesteroI LDL es superior aI deseado; éste es un objetivo primario det tratamiento. Lo ideal es que e[ colesterol LDL sea < 100 mg/100 mt; 100 a 729 ng/700 m[ está cerca del óptimo; 130 a 159 mg/100 m[ está en e[ límite a[to; 160 a 189 mg/100 m[ es atto; y > 190 mg/100 m[ es muy a[to. Las estatinas ayudan a reducir [a con-

Diabetes

La presión arteriaI sistótica y diastótica elevada, [a concentración alta de colesterol sérico, e[ índice de masa corporaI elevado, [a pre-

centración de colesterol LDL. sencia de diabetes y e[ tabaquismo son factores de riesgo clave para [a CPC. Sustituir

La

grasa saturada por [a monoinsaturada.

Dieta mediterránea

La dieta mediterránea tiene efecto protector. Mantiene un batance más satudabte entre los ácidos grasos omega-3 y omega-6. No inctuye mucha carne (atta en ácidos grasos omega-6); hace énfasis en los granos enteros, frutas y verduras frescas, pescado,

Ejercicio

E[

Estrógeno

Los

aceite de otiva, ajo y vino. acondicionamiento fisico deficiente es frecuente entre los adolescentes y adultos de Estados Unidos y se retaciona con una mayor prevatencia de CPC. Et aumento de[ ejercicio se acompaña de un descenso del perímetro abdominal y concentraciones más attas de cotesteroI HDL. Las personas inactivas se benefician incluso con un incremento ligero de [a actividad fisica. como caminar.

trigticéridos plasmáticos elevados son un factor de riesgo independiente para

CPC. E[

tratamiento de reemptazo hormonal

puede proteger más a las mujeres jóvenes que a las de mayor edad. Fibra y granos enteros (Tabta 6-1)

Los granos enteros y eI consumo elevado de fibra en cereates, verduras y frutas protegen contra La CPC. La fibra tiene un efecto protector porque reduce el cotesterol sanguíneo (fibra soLubl.e), disminuye los triglicéridos en sangre (sobre todo [a fibra sotu-

bte), reduce [a hipertensión (todas [as fibras) y normaliza [a glucemia posprandial (todas [as fibras).

Es

importante e[ consumo

total de fibra. Fitoesterotes y estanotes (Tabta 6-1)

Los estanoles o ésteres de esterol vegetates son fitoesterotes que se encuentran en atimentos como eI maí2, soya y otros aceites vegeta[es. Los ésteres de estano[ vegetales btoquean [a absorción intestinaI de colesteroI dietético y bitiar. No tiene un efecto

significativo en las vitaminas liposolubtes. Las semiltas de girasol, los pistaches, las semiLtas de sésamo y e[ germen de trigo son fuentes adecuadas. F[avonoides

Hasta ahora se conocen más de 6 000. EI chocolate reduce [a presión arteriaI y favorece e[ flujo sanguíneo. EI chocolate amargo también mejora [a sensibilidad a [a insutina. La proteína aislada de soya y eI té verde tienden a reducir los riesgos de ECV. Los flavonoides del vino tinto, jugo de uva, toronja, té, cebotlas, manzanas, clavo, regaliz y satvia son beneficiosos.

Grasas saturadas

Los ácidos grasos saturados tienen un mayor efecto que [a ingestión de cotesterol en [a concentración de cotesterol totat y cotesteroI LDL, así como en e[ riesgo de CPC, sobre todo en [as mujeres.

Grasas, monoinsaturadas

Las nueces son una

(TabLa 6-1)

Hidratos de carbono

fuente adecuada de ácidos grasos monoinsaturados. La sustitución de las grasas saturadas por aceite de otiva extra virgen no sólo reduce los ácidos grasos saturados, sino que también proporciona fitoquímicos.

Los atimentos con alto índice gtucémico deben estudiarse más para conocer sus efectos en [a enfermedad cardiaca.

(continúa)

SECCIÓN

TABLA

6-2

6

.

TRASÍORNOS CARDIOVASCULARES

339

Inftuencias ctave y factores retacionados con [a enfermedad cardiaca (continuoción)

lnfluencia Hierro

Descripción La

ingestión etevada de hierro hem incrementa et riesgo de

CPC. mientras que [a anemia daña a[ corazón. La recomendación segura

es mantener un batance cuidadoso del consumo de hierro.

Homocisteína

Las concentraciones attas de homocisteína se retacionan con un riesgo etevado de enfermedad cardiaca. accidente vascutar cerebra[ y enfermedad arterial periférica. E[ tratamiento con ácido fóLico y vitaminas Bu y Br2 disminuye [a concentración de homo-

cisteína ptasmática. Son útites los cereates para desayuno fortificados que contienen 200 ¡.rg de ácido fótico. La diela Dietary Approaches to Stop Hypeftension (DASH) también ayuda a disminuir las concentraciones de homocisteína; esta dieta incluye grandes cantidades de frutas, verduras, tácteos bajos en grasa, granos integrates, aves, pescado y nueces.

Huevos Lácteos Lipoproteína

Limitar a ingestión a no más de un huevo entero a[ día, sobre todo entre los diabéticos. Los productos tácteos bajos en grasa son una fuente abundante de vitaminas

p[asmática

tlp(a)l Metionina Nueces y semiltas (Tabta 6-1) gbesidad

La concentración ptasmática al.ta de Lp(a) es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiaca. Existen diferencias

étnicas en [a concentración ptasmática de [a lipoproteína.

(a)

proteína

C

reactiva

soya (TabLa 6-1)

proteína de

y minerates.

La metionina se encuentra en carnes rojas

y puede contribuir a ta acumulación de ptaca por su retación con [a homocisteína etevada.

para e[ Las nueces y semittas proporcionan grasa monoinsaturada, vitamina E natural, magnesio y otros nutrimentos satudabtes corazón. Las nueces de Castitta y las almendras son muy efectivas para reducir los típidos.

tienen mayor riesgo de hospitatización y mortalidad por CPC. Un objetivo primordial de [a prevención y tratamiento dietéticos es alcanzar y mantener e[ peso en e[ intervalo satudabte. La disminución de las catorías y excesivas y [a grasa totat; La adición de fibra; l"a reducción deI consumo excesivo de hidratos de carbono refinados; e[ aumento del ejercicio ayudan a lograr este objetivo.

Las personas obesas de edad madura

La

es importante en [a ateroesclerosis. La PCR es una de las proteínas de fase aguda que aumentan durante [a inflamación sistémica. Los factores dietéticos y eL estito de üda que disminuyen [a concentración de PCR inctuyen pérdida de peso, ALA. dieta vegetariana y consumo moderado de alcohol.

inflamación

La FDA permite etiquetar los productos con alto contenido de soya como útiLes para reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca; los productos deben contener a[ menos 6.25 g pot porción. E[ tofu contiene 3 g de proteína de soya en una porción de 120 g; una g hamburguesa de soya contiene 70 a 7? g de proteina; !+ de taza de semiLl.as de soya y lz taza de tempeh contienen 19 de

proteína cada una. que deben incluirse en [a dieta. Las Quercetina y antioxidantes Las verduras, frutas cítricas. semi[tas, aceite de otiva, té y especias son a[imentos antioxidantes protege contra [a CPC y [a hipertenquercetina (en manzanas, cebotla) que protector La verduras. las frutas tienen mayor efecto de frutas y sión. La granada puede reducir [a síntesis de colesterol y las especias y ptantas medicinates suprimen las vías inflamatorias.

verduras

Satud

bucat

La salud bucal. deficiente es un

factor de riesgo para

CPC; te mejoría de[ estado periodontal

influye en [a inflamación sistémica

retacionada. Síndrome

metabótico

y La disLipidemia aterogénica se caracteriza por tres alteraciones en los [ípidos: trigticéridos altos, pequeñas partícutas LDL colese[ síncomprenden glucosa y central obesidad [a a [a presión [a intoterancia atta, arteriat [a La disLipidemia, tero[ nDL bajo. y drome metabó[ico. La prevención inctuye (1) corregir e[ sobrepeso mediante [a reducción de [a densidad catórica de [a dieta, grasa saturada de [a reducción mediante [a y relacionadas metaból.icas las anomatías insulina a [a (2) mejorar La sensibilidad Olát¿tii., que se sustituye sobre todo por ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. E[ consumo leve a moderado de atcohol es protector, pero e[ consumo excesivo es nocivo'

Tabaquismo

Tanto e[ tabaquismo activo como [a exposición secundaria se retacionan con progresión de [a cardiopatía ateroesclerótica. E[ tabaquismo es más preocupante aún entre las personas con diabetes e hipertensión, o entre las que consumen cantjdades etevadas de alcohol (Cutten et aL., 2009).

TrigLicéridos

grasa La concentración etevada de trigLicéridos es un factor de riesgo independiente para muerte cardiovascular. Una dieta baja en es de utilidad.

Vetocidad de

eritrosed.i-

La VES es un marcador de

inflamación, pero aún no se comprueba si es un marcador independiente par [a enfermedad cardiaca.

mentación (VES) C (Tabta

6-1)

La

Vitamina E (Tabl.a

6-1)

Et tocoferot

Vitamina

Vitamina

K

C participa en e[ metabotismo del cotesterol y afecta [a concentración de colesterol LDL. Los varones, fumadores, ancianos y personas con diabetes o hipertensión tienden a mostrar concentraciones más bajas de ácido ascórbico sérico y mayor riesgo de cardiopatía.

vitamina

o reduce [a peroxidación de típidos y ta agregación plaquetaria, y funciona como antiinflamatorio potente. Estudios prospectivos con tocoferol o no muestran su efectividad para reducir e[ riesgo de cardiopatía coronaria. ctínicos

La

vitamina

K

influye en [a satud vascular. Consumir hojas verdes oscuras o Lechuga de hojas rojas para aumentar [a ingestión

vitaminas A Y

K.

Cutten MW, et at. No interaction of body mass index and smoking on diabetes meltitus risk

in e[derty women.

Prev Med. 48t74,2009.

de

340

NUTRrcróN, DrAGNósrlco

TABLA

6-3

Ácidos grasos

y

TRATAMTENTo

Plantas medicinales y productos botánicos usados con frecuencia en ta enfermedad cardiaca

omega-3

Ajo

Algunos estudios apoyan et papet det DHA y et EPA en [a prevención de La insuficiencia cardiaca, pero no con una dieta atta en grasas (Shah et aL., 2009). Las cápsutas de aceite de pescado pueden causar hipervitaminosis A y D s'i se toman en dosis a[tas. Evitar su empleo en eI embarazo y en mujeres lactantes. No consumirjunto con warfarina, ácido acetiLsaticítico y otros antiplaquetarios porque eleva e[ riesgo de equimosis o hemorragia. E[

ajo puede tener efectos de corto ptazo en los lípidos sanguíneos.

Evitar e[ uso en grandes cantidadesjunto con warfarina, ácido acetitsalicílico y otros antiplaquetarios porque eleva e[ riesgo de hemorragia o equimosis. También puede aumentar [a concentración de insutina, con hipoglucemia consecuente; vigitar con cuidado a Los pacientes diabéticos. Coenzima Q10

(CoQ10,

ubicuinona)

Las estatinas bLoquean [a síntesis de pirofosfato de

farnesilo, un intermediario en [a síntesis de La ubicuinona. Como [a CoQ10 y estatinas comparten una vía simiLar, pueden tomarse aI mismo tiempo (Mabuchi et at., 2005; Strey et at., 2005). Aunque no hay eüdencia suficiente para demostrar e[ papel de [a deficiencia de CoQ10 en [a miopatía retacionada con estatinas, no se conocen riesgos específicos de este suplemento. No tomar con gemfibrozi[o, antidepresivos tricícticos ni warfarina. Las

En ocasiones se usa e[ cromo para [a

Cromo

dislipidemia. No deben emplearse excesos de cromo con insutina o fármacos hipogtucémicos

porque e[ cromo puede inducir un descenso excesivo de [a gtucemia. Danshen

Se usa para [a cardiopatía isquémica. Evitar eL empleo de grandes cantidades con warfarina, ácido acetitsaticílico y otros fármacos antiptaquetarios, ya que puede incrementar e[ riesgo de hemorragia o equimosis.

Espino común

Esta ptanta se utitiza para [a insuficiencia cardiaca en Atemania. No debe tomarse con digoxina, inhibidores de [a enzima convertidora de angiotensina (ECA) ni otros fármacos cardiovasculares,

Fenogreco

Esta ptanta puede mejorar un poco las concentraciones séricas de lípidos. No tomar con diuréticos.

Gugu[, gugutípido

Esta resina amaritlenta obtenida del árbol de mirra (Commiphora mukul) se usa en La medicina ayurvédica de India. Reduce [a LDL y aumenta [a HDL por su contenido de esterotes vegetates; también estimu[a [a tiroides, es antiinflamatorio y actúa como

antioxidante.

La forma más segura es eI gugutípido, pero se requiere una dosis aLta. Puede causar molestia gastrointestjnat. No debe tomarse con propranotol ni dittiazem, tampoco durante e[ embarazo o [a Lactancia.

L-Arginina Niacina (ácido

A[ parecer, [a arginina reduce [a endotetina, una proteína que causa constricción vascutar y se encuentra en grandes cantidades en pacientes con insuficiencia cardiaca; evitar su empleo en e[ infarto miocárdico (SchuLman et a[., 2006).

nicotínico)

No

tomar con estatinas, antidiabéticos ni carbamazepina por e[ riesgo de miopatía que puede ser grave y porque attera e[ control de [a glucemia.

y LDL; [a evidencia es

Psi[io

Se usa para reducir [a concentración de cotesteroI totaI

Toronja

El.jugo de toronja atenúa e[ metabotismo farmacológico en et intestino (por inhibición de P450-CYP3A4) e influye en los fármacos hasta 24 horas más tarde. La consistencia de su consumo es más importante que [a cantidad total. Evítese su consumo con alprazo[am, buspirona, cisaprida, cictosporina. estatinas, tacro[imus y otros fármacos cardiotógicos.

Vitamina

E

débiL.

No tomar con warfarina por [a posibitidad de aumentar [a hemorragia. Evitar dosis mayores de 400 UI al. día.

Vitaminas C y E, caroteno No tomar con combinaciones farmacológicas de sinvastatina-niacina porque [a conjunción con estos antioxidantes podría reducir e[ cotesterol HDL2, una fracción beneficiosa del colestero[ HDL. B y selenic REFERENCIAS

Mabuchi H, et a[. Reduction of serum ubiquinol-l0 and ubiquinone-l0 levets by atorvastatin in hypercholesterotemic patients. J Atheroscler Thromb.

t2:t77,

ZOO5.

print Ju[ 13, 20091. Hypeftension. 54:65, 2009. Strey CH, et aL. Endothetium-ametiorating effects of statin therapy and coenzyme Q10 reductions in chronic heart faiture. Atherosclerosis, 779i?01,2005.

SODIO Y OTROS MINERALES La mayorta de los estadounidenses mayores de 60 años de edad tiene presión arterial alta, con esperanza de vida más corta. La hipertensión arteria-l afectza más de 73.6 millones de personas en Estados Unidos (American Heart Association, 2009). La hipertensión incrementa el riesgo de cardiopatía coronaria (CPC), IM, accidente r,ascular cerebral, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. Es indispensable conceder mucha atención a la hipertensión en personas de todas las edadesyambos sexos. Los indiüduos deraza negrayorigen hispano o caribeño tienden a mostrar una mayor prelalencia de hipertensión. La ütamina D participa en la salud cardiaca (Martins et al., 2007). Algunas veces está indicado aumentar la exposición solar o usar un suplemento (Scragg et al., 2007). Támbién se obtienen muchos beneficios al reducir la ingestión de sodio al tiempo que se aumenta la de porasio, calcio, magnesio y granos integrales. La Tábla &4 señala los nutrimentos clave (ácido fólico, potasio, magnesio y calcio), y presenta elecciones alimentarias saludables para el corazón basadas en los principios dietéticos de la Dictarl Approaeh n &op Hypertmsion (DASH) . El consumo excesivo de alcohol es una de las principales causas de pérdida de magnesio de varios tejidos, incluido el corazón; la pér-

dida de magnesio puede ser un factor predisponente para trastornos inducidos por el etanol, incluidos el accidente vascular cerebral y la

miocardiopatía (Romani, 2008). Las fuentes con abundancia de magnesio incluyen nueces y semillas, frijol de soya, tofu, chocolate, verduras de color verde oscuro, leguminosas, yogur, germen de trigo y lácteos. Aunque el uso de suplementos puede aludar a cubrir la ingestión dietética recomendada (IDR) de calcio, üramina C y magnesio, es posible que la complementación no funcione para el potasio y sea demasiado elevada para otros

nutrimentos (Burnett-Hartman

et al., 2009). En 2004, el Institute of Medicine of the National Acad.ery of Seiences publicó recomendaciones para la ingestión de agua y electrólitos que incluyen las siguientes sugerencias:

. .

.

CLORURO:

2 300 mg al día en adultos para reponer las pérdidas en la transpiración. POTASIO: se necesitan 4 700 mg para disminuir la presión arterial y reducir el riesgo de cálculos renales y pérdida ósea en la mayoría de los adultos. No se establece límite superior. Esto puede benefi-

ciar a personas de raza negra. Las mejores son las fuentes naturales. SODIO: 1500 mg para adultos de 19 a 50 años; 1300 mg para adultos de 50 a 70 años; I 200 mg para adultos de 71 años y más. Las

SECCIÓN

TABLA

6-4

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

34I

Fuentes principates de folato, potasio, calcio y magnesio, y principios de [a dieta DASH Microgramos (pg)

Fuentes de folato

Microgramos (pg)

Fuentes de folato

400

Aguacate crudo. todas las variedades, rebanado, lz taza de rebanadas

Hígado de res, cocido, estofado, 90 g

185

Cacahuates, de todo

Frijol. de careta (caupí), inmaduro, cocido, hervido, Vz taza

105

Lechuga romana, ¡ebanada,

100

Germen de

100

Cereales para desayuno fortificados con 1OO %

del valor diario (DV),

3Á taza

Cereates para desayuno, fortificados con 25

o/o

del

DV,

3/¿

taza

lz taza

tipo, asados, 30

45

40

g

lz laza

40

trigo, crudo, 2 cucharadas

40

Jugo de tomate, entatado, 180 m[

35

90

Jugo de naranja, frí0, inctuye concentrado, % taza

35

85

Germinado de nabo, congelado, cocido, hervido, 1z taza

30

Arroz btanco, grano largo, precocido, enriquecido, cocido, 1z taza

65

Naranja, todas las variedades comerciales, fresca. 1 chica

30

Frijoles horneados, enlatados, 1 taza

60

Pan blanco, 1 rebanada

?5

Espinaca, cruda, 1 taza

60

Pan

Ejotes, congetados, hervidos,

50

Huevo entero, crudo, fresco, 1 grande

25

50

Metón, color naranja, crudo, % mediano

25

Espinacas, congetadas, cocidas, hervidas,

Frijotes blancos, hervidos,

Vz taza

Espárragos. hervidos, 4 taltos

Vz taza

Brócoli, cortado, congelado, cocido,

lz taza

integrat, 1 rebanada

25

Tallarines cocidos, enriquecidos,

Vz taza

50

Papaya cruda, Vz taza en cubos

25

Bróco[i crudo, 2 taLtos (12.5 cm

c/u)

45

Plátano crudo, 1 mediano

20

Page, con acceso e[ 7 de

julio de 2009 en http://www.nal.usda.govfnic/cgi-bin/nut-search.p[.

Fuentes de potasio

Microgramos

(pg)

Microgramos (pg)

Fuentes de potasio

473

Albaricoque, 3 medianos

272

Jugo de naranja, 240 ml

Alcachofa cruda, 1 taza

644

Papaya, 1 entera

Aguacate Jerusalén, 1 mediano

976

Papa horneada con cáscara, mediana

Ptátano, 1 taza

537

Calabaza, 1 taza, cocida

564

787 1 081

Cirueta pasa, 1 taza, estofada

796

Germinado de betabel, hervido, % taza

653

Jugo de cirueta pasa, 1 taza

707

Brócoti picado, 1 taza

457

Pasas,

1 189

Frijoles, btancos entatados, 1 taza

362

7/3 taza

Metón chino, 1 taza

427

Frijotes refritos, enlatados, 1 taza

673

Jugo de uva, endulzado, 1 taza

405

Espinaca, 1 taza, cocida

574

Hipogloso, cocido, 1á fitete

976

Camote, entatado, 7 laza

796

Frijo[es, 1 taza

773

Tomate, 1 mediano

426

Kiwi, 1 mediano

252

Jugo de tomate, 180 m[

Judías cocidas, 1 taza

955

Puré de tomate, % taza

Leche descremada, 7 taza

382

Satsa de tomate, 1 taza

940

Leche con choco[ate, 1 taza

425

Mezcla de frutas secas, 1 taza

993

Matteada, 480 mt, sabor vainitta

579

Jugo de verduras, entatado, 1 taza

467

Nectarina, 1 mediana

273

Calabaza (color naranja), 1 taza

896

237

Yogur, bajo en grasa, 240 m[

443

Naranja, 1 mediana Para más información, véase e[

sitio de Internet, con

tuentes de calcio

acceso e[ 7

jutio de 2009, en

ht1rp

477

t

328

/ /www.nal.usda.gov/fnicfoodcomp/Data/5R77 /wtrank/sr17w306.pdf.

Mitigramos (mg)

Mitigramos (mg)

Fuentes de catcio

Brócoli cocido, 1 taza

756

CoI rizada cocida, 1 taza

Queso Cheddar, 30 g

204

Ponche de leche

Satsa de queso, 1 taza

756

Enchitada con queso,

Queso suizo, 30 g

?24

Leche, entatada evaporada, 1 taza

y huevo, 1 taza

7 olo, 7

1

taza

Sopa de atmeja, de Nueva Inglaterra, 1 taza

186

Leche tíquida,

Leche con chocotate, baja en grasas, 1 taza

288

Tofu hecho con catcio, % del btoque

266 330 324 742

290 764

(continúo)

342

NUTRrcróN, DIAGNósTlco

TABLA

6-4

y

TRATAMiENTo

tuentes principates de folato, potasio, catcio y magnesio, y principios de ta dieta Miligramos

Fuentes de calcio

457 772 70? 669 267

Matteada espesa sabor vainitla, 330 mI Melaza, "Franja negra", 1 cucharada Pudín sabor choco[ate,

listo para servirse, 120

g

Requesón, semidescremado, 1 taza

Frijotes de soya, inmaduros, cocidos, 1 taza sitio de Internet, con

Para más información, véase e[

acceso e[

Frijotes btancos entatados, 1 taza Brócoti cocido, 1 taza Cereat A[[-Bran, 1á taza Chocotate semiamargo, 1 taza

Hipogtoso cocido, 1á fitete Nueces de Brasit, 6-8 Salvado de avena, 1 taza

Quingombó, cocido, 1 taza sitio de Internet, con

DASH

5 día

Cereal marca

total,

3/¿

7 704

taza

Sardinas entatadas con espinas, 120 g

325

Espinaca enlatada, 1 taza

272

Germinado de nabo. congetado, cocido, 1 taza

249

Yogur bajo en grasa, con fruta, 1 taza

345

Mitlgramos (mg)

Fuentes de calcio Plátano crudo, 1 mediano

66

Semiltas de calabaza, 30 g (142 semiltas)

757

Frijoles de soya, maduros, cocidos, 1 taza

748

Espinaca cocida, 1 taza

163

Pasta de tomate, 1 taza

110

Mezcta de chispas de chocolate, semittas, nueces

235

y frutos secos, 1 taza Harina de trigo entero. 1 taza

766

acceso e[

Tjutio de 2009, enhüp://www.nat.usda.govfnic/foodcomp/Data/5R77/wtrank/sr77w304.pdf.

Comida Zanahorias, camotes, calabazas (color naranja). calabazas (de inüerno) Verduras de hoja verde (brócoLi, berza, etc.), frijoles verdes

Verduras, etegir 4 a

porciones at

Miligramos (mg)

Fuentes de calcio

94

Para más información, véase e[

dieta

(mg)

758 734 33 109 193 170 707 ZZI

Cebada perla, cruda, 1 taza

Principios de ta

(continuación)

Tjutio de 2009, en http://www.nal.usda.govfnicfoodcomp/Data/5R77/wtank/st77w301.pdf,

Miligramos

Fuentes de magnesio

(mg)

DASH

Satsas de tomate, raciones de 180 g Frutas, etegir 4 a 5 porciones

día

a[

dejugo de tomate u otrosjugos de verduras

Frutas frescas, inctuidos manzanas, plátanos, metón (varios), moras Uvas rojas o negras; jugo de uva (una taza a[ día) Toronja, en especiaI rosa (40 o/o más caroteno B) Frutas secas, sobre todo atbaricoques, dátiles y ciruelas Granada (roja) y otros jugos antioxidantes (iugo de arándano, üno tinto, jugo de naranja, jugo de arándano ácido, té verde)

proteína, menos

Alimentos ricos en etegir 2 porciones o

Pol.to magro y pechuga de pavo Satmón y otros pescados

Carnes magras o desgrasadas Lácteos bajos en grasas. 2 a

día Comidas bajas en grasa

3

porciones a[

Leche y yogur descremados (240 mt) Quesos bajos en grasa (30 a 45 g por porción) Satsas de tomate con pasta

Pizza casera con ingredientes bajos en grasa (potto. verduras, queso bajo en grasas) Granos, elegir 7 a 8 porciones

día

Nueces, semitlas y frijotes

etegir 4 a 5 porciones

secos,

por

semana porciones

Aceites, 2 a 3

llota:

a[

Avena, trigo desmenuzado; cereales altos en fibra y bajos en azúcar Hojuetas y tortittas horneadas de trigo entero Panes integrales y pastas, germen de trigo Cacahuates, nueces de Castitta, atmendras. pistaches, otras nueces con moderación Semitlas de catabaza, semiltas de girasot, semittas de sésamo Guisados y saLsas (dips) que contengan frijoLes y garbanzos

Sustituir otros aceites por aceite de otiva y canota Aderezos para ensalada y satsas (dips) con crema ácida sin grasa o yogur hecho en

casa

[a mayor parte de estos atimentos se recomienda en las dietas DASH y mediterránea. sitio de Internet, con acceso e[ Tjutio de 2009, enhttp://www.nhlbi.nih.gov/heatth/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf.

Para más información, véase e[

SECCIÓN

.

personas muy activas pueden necesitar más. Si hay sensibilidad al sodio, el consumo debe ser quizá menor. El límite superior se establece en 2.3 g de sodio al día y miís del 95 % del público estadounidense consume miís del límite superior sobre una base regular. AGUA 2 700 ml al día para mujeres y 3 750 ml al día para larones; más en climas cálidos o con actiüdad física. Casi siempre es suficiente la ingestión de líquidos con y entre las comidas según sea la sed, aunque es probable que los ancianos pierdan la sensación de la sed. Las bebidas proporcionan el 80 % de la ingestión diaria; 20 % del líquido proüene de los alimentos.

Para más información

¡ .

American Association of Cardiovascular Pulmonary Rehabilitation http'. / / www.azctpr. or g

/

American Heart Association http: / / www.americanheart.org/

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

343

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Marik

¡-ÍPIOOS: REFERENCIAS

of

Hypffíms20:713,2007.

ANGINA DE PECHO diaco anormalmente engrosada afecta la actiüdad de bombeo del corazón y causa angina durante o poco después del ejercicio. La angina estable (típica) ocurre después del esfuerzo y se aliüa con reposo y vasodilatación; dura 3 a 5 min. La angina intratable (progresiva) produce dolor precordial crónico que no se resuelve con el tratamiento médico. La angina variante es un trastorno mixto' Si se diagnostica en fase temPrana, existe una probabilidad de al menos 50 % de viür más de l0 a 12 años. Una dieta muybaja en grasa (es decir, 10 % de las calorías en Srasa) tiene un efecto sustancial (Griel y Kris-Etherton,2006). Además, está indicada la provisión de

#

{F

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La angina de pecho se refiere al dolor o la molestia torácicos retrdes-

ternales por la disminución del flujo sanguíneo al miocardio, con aporte bajo de oxígeno (a menudo durante los esfuerzos). Los factores de riesgo habituales incluyen consumo de tabaco, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, estilo de üda sedentario, dieta aterógena; proteína C reactiva (CRP) de alt¿ sensibilidad' lipoproteína (a) y homocisteína elevada. La angina también puede Producirse por anemia, hipertiroidismo, estenosis aórtica o espasmo vascular. En la miocardiopatía hipertrófica, un área de músculo car-

ütamina D por la exposición solar o un suPlemento cuando la concentración sérica es menor de 20 ng/L (Kendrick et al.' 2009). Un enfoque "ABCDE" es efectivo: "A" por tratamiento antiplaquetario, anticoagulación, inhibición de ECA y bloqueo del recePtor para angiotensina; "B" para el bloqueo y control de la presión arterial (blood pressure); "C" para la corrección del colesterol y eliminación de cigarrillos; "D" para el tratamiento de la diabetes y dieta; y "E" para el ejercicio (Gluckman et al', 2005) . También se recomienda la corrección de los factores que conducen al síndrome metabólico (Tabla &5). La rehabilitación cardiaca a)'uda a mejorar la capacidad para el ejercicio aeróbico, funcionamiento físico y depresión mental. Los tratamientos invasivos para la angina estable crónica sólo son necesarios en un pequeño número de pacientes (Kirwan et al., 2005). En la actualidad, el uso de la intervención coronaria percutánea (ICP) mejora la calidad de üda Porque alivia la angina en pacientes con CPC estable (Brar y Stone, 2009).

344

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

w

vALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

6-5 Signos del síndrome metabólico (cuatesquiera tres de los siguientes)

TABLA

Factor de riesgo

Marcadores genéticos: existen vías genéticas compartidas para la angina de pecho ,v la muerte pol cardiopatía coronaria en ambos sexos; la angina de pecho es un factor de riesgo para la muerte

por cardiopatía coronaria (Zdravkovic et al., 2007). C[ínica/antecedentes Electrocardiograma (ECG) Tálla Imágenes con Peso

Índice de masa corporal Perímetro abdominal Cambios recientes en el peso (p. ej.,

aumento) Antecedentes dietéticos Dolor torácico Disnea Transpiración, náusea, vértigo

Dolor en el cuello, mandíbula, oído Sensaciones de

entumecimiento o ardor Pulso (normal = 60 a 100

radionúclidos Presión arterial Ingresos y egresos Prueba de esfuerzo

Angiografía coronaria

Homocisteína Proteína C reactiva

(cRP) Concentración sérica de

coenzima Ql0

(CoQl0)

Folato sérico Glucosa

Hemoglobina y hematócrito

[aboratorio

Fe sérico,

HDL y total Pruebas avanzadas de lípidos: tamaño de la

partícula de lipoproteína Triglicéridos Deshidrogenasa láctica

0besidad abdomina['

Perímetro de [a cinturab

Varones

>

Mujeres

>88cm

Trigticéridos

>

150 mgl100 m[

Varones


>

50 mgl100

102 cm

Cotesterol HDL

Pruebas de

Colesterol: LDL,

NiveI definitorio

ferritina

Capacidad total de unión con hierro Aminotransferasa de aspartato Aminotransferasa de alanina

Transferrina Na*, K* ca2*, Mg2* Fosfatasa alcalina

latidos/

min)

Presión arterial Glucosa en ayuno

Institute. Portal de Internet con acceso e[ 7 de jutio de 2009, en http://www.nhtbi.nih.govlguide[ines/chotestero/atgtance. htm#Step1.

y [a obesidad se relacionan con resistencia a [a insutína y e[ síndrome metabó[ico. La obesidad abdominal tiene mayor relación con [os factores de riesgo metabólicos que et IMC a[to. Se recomienda [a simple medición del perímetro abdominal

"E[ sobrepeso

para identificar eI componente deI peso corporat. bAlgunos pacientes

masculinos desarro[[an múttiptes factores de riesgo metabótico cuando e[ perímetro abdominal muestra sólo un aumento marginal, por ejempto 94 a 102 cm. Es probabte que estos sujetos tengan una notoria contribución genética para resistencia a [a insulina. Deben beneñciarse de los cambios en los hábitos de vida.

.§-

ü r ¡ I ¡

Mantener periodos adecuados de reposo. Mantener el peso o reducirlo, en caso de obesidad. Una intervención dietética ordinaria con pérdida de peso a)'uda a disminuir la frecuencia del dolor. Reducir los sÍntomas del síndrome metabólico cuando existan (Tabla G5). Eütar el estreñimiento con pujo. Controlar la presión arterial y reducir el colesterol sérico elevado.

T

Datos de valoración: IMC > percentil 90 para [a edad; quejas de pirosis

r

0iognósticos nutricionoles (P85,): sobrepeso retacionado con ta inges-

tión calórica excesiva, demostrada por IMC de 28 y actiüdad fisica limitada.

Intervenciones.'educación sobre e[ papet det peso en [a enfermedad cardiaca, incluida [a angina. Asesoría sobre [a ingestión catórica deseabte para [a edad y nivel de actividad; maneras de aumentar [a actividad fisica en forma graduat. Vigíloncia y evaluocíón: IMC más cercano aI intervato deseabte; toterancia de ta actividad ñsica; tratamiento farmacológico adecuado para ta ang'ina.

oBJETrvos

Aliüar el dolor precordial. Mejorar la circulación cardiaca. Aumentar la actiüdad sólo hasta la tolerable. Incrementar el ejercicio en forma gradual, sobre todo a través de programas de rehabilitación cardiaca.

Sobrepeso

dotor torácico; los antecedentes dietétjcos muestran ingestión de casi 600 kcal adicionates aL día e IMC de 28.

La

INTERVENCIóN

r r

y

110 mg/100 mI

Tomado de: Nationat Heart, Lung, and Btood

r

MU E§TRA:.I}EL PROCESO DE ATENCIÓN ÍiIUTRICIONA L

ml.

730/> 85 mm Hg

ALIMENTOS Y NUTRICTON

Están indicadas las comidas pequeñas y frecuentes en lugar de tres comidas abundantes. Aumentar la fibra de acuerdo con la tolerancia e incluir una cantidad adecuada de líquido. Incremenrar la ingestión de frutas. Restringir las grasas saturadas, el colesterol y el sodio de la dieta, según sea el perfil indiüdual. Una dieta muy baja en grasa puede ser muy efectira (Griel y Ikis-Etherton, 2006). Limitar los estimulantes como la cafeína a menos de cinco tazas de café o su equivalente al día. Las bebidas energizantes pueden contener 50 a 500 mg de cafeína. Promover el control de las calorÍas si hay sobrepeso; modificar de acuerdo con la edad y el sexo. Si la concentración de homocisteína es alta, agregar más alimento con ácido fólico, üt¿mina 86 y ütamina B,, a la dieta.

SECCIÓN

Una dieta mediterránea, rica en ácido linolénico o,' es efectiva (Estruch et al., 2006). Es prudente incrementar el consumo de aceites de oliva, soya y canola, semillas y nueces, incluidas las nueces de Castilla, almendras, nuez macadamia, nuez pecana, caca-

huates y pistaches. Las nueces de Castilla contienen

ácido

linolénico; las almendras son una buena fuente de ütamina E. Las nueces también contienen flavonoides, fenoles, fitoesteroles, saponinas, ácido elágico, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. Los pistaches, semillas de calabaza, ajonjolí y germen de trigo son los que tienen mayor contenido de fitoesteroles; incluir

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

345

o

Revisar la función de la

¡

otros nutrimentos y cafeína. Analizar la importancia de controlar el peso para rerlucir los ries-

nutrición en el mantenimiento del bienestar y la enfermedad cardiovascular. Explicar en particular lo relativo a fibra, ingestión de grasa total, Potasio, sodio, calcio,

gos cardiovasculares.

¡

Elevar la cabecera de la cama 30" a 45' para aumentar la comodi' dad.

r

La angina inestable es peligrosa y debe tratarse como una emergencia potencial; la molestia torácica nueva, más intensa o persistente debe valorarse en la sala de urgencias del hospital o en una unidad de dolor precordial, y ügilarse con cuidado para descartar infarto miocárdico (ataque cardiaco), arritmia cardiaca grave o paro cardiaco que lleve a la muerte súbita. La disnea es un factor clave y debe corregirse (Arnold et al., 2009).

con lrecuencia. En realidad, los complementos de caroteno p aumentan al parecer la angina. Las fuentes dietéticas de carotenoides son una

opción más saludable. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

se obriene alivio con fármacos tricíclicos, bloqueadores B,

estati-

,6;;i:il

inhibidores de la EC,A (Bugiardini y Brtr., úII;, isosorbida puede causar náusea, vómito o mareo; tomar con el estómago vacío. El nadolol es un bloqueador p y algunas veces causa debilidad. La disopiramida puede producir dolor abdominas o

nal, náusea o estreñimiento. Se prescribe tratamiento antiplaquetario o anticoagulante. Debe vigilarse la ingestión de ütamina K durante el uso de warfarina. Los bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo, nicardipina o diltiazem) se usan para dilatar las arterias coronarias y dis-

minuir los impulsos nerviosos hacia el corazón, 1o que incrementa el flujo sanguíneo. Los efectos colaterales posibles son náusea, edema o estreñimiento. Tomar con el estómago vacío. Estos fármacos también pueden producir insuficiencia cardiaca o mareo; eütar su empleo con aloe, corteza y moras de cambrón, cáscara sagrada y hoja de senna. Con la nifedipina puede haber náusea' debilidad, mareo y flatulencia; tomar después de las comidas'

Educación del pociente: enfermeddd tronsmitido

por dlimentos contaminodos

o

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para más información

r o

American HeartAssociation-Angina http: //www.americanheart.orgl piesenterjhtml?id en¡frer Medicine Net-angina http: //www.medicinenet.com/angina/article.htm

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447 2

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.

Estruch É,

El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos boránicos sin comentarlo antes con el médico. Véase la Tabla G3.

changing philosophy. JAMA. 293:477, 2005.

á ¡. ¡ff"is

óf

,

M"dit"totean-style diet on cardiovascular risk

factors: a randomized trial. Ann

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,

#b T7

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA V MANEJO DE LA ATENCION

. El paciente

necesita control del estrés, actiüdad

y

educación

severity. Int J Cardiol. 98:299, 2005. Zdravkoviá S, et al. Genetic influences on angina pectoris and its impact on coronary heart disease. Eur J H um Gma. 15:87 2, 2007 .

acerca de los hábitos alimentarios apropiados.

ARTERITIS DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La arteritis es la inflamación de las paredes arteriales con disminución del flujo sanguíneo. La arteritis cr¿neal (arteritis temporal o de células gigantes) produce inflamación crónica de las arterias temporales,

con engrosamiento del recubrimiento y reducción del flujo sanguíneo; este trastorno se relaciona con polimialgia reumática' Las mujeres mayores de 55 años de edad tienen una probabilidad dos veces mayor de presentar este trastorno que las demás personas' El mayor peligro es la ceguera permanente o un accidente vascular cerebral'

346

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTlco Y TRATAMIENTO

La enfermedad de Buerger es una forma de arteritis que causa MUESTNA DEL PROCTS0 DT ATTNTIÓN

dolor y entumecimiento en las extremidades. t a periarteritis nudosa es una enfermedad autoinmunitaria que puede afectar a cualquier arteria del cuerpo. Una forma rara es la arteritis de Tiakayasu que afecta la arteria mesentérica y produce isquemia local; es probable que intervenga la interleucina 8. Los pacientes con arteritis de células gigantes tienen riesgo de desarrollar inflamación de vasos grandes extracraneales. [,a arteritis de células gigantes es una emergencia médica con complicaciones neurooftámicas y pérdida permanente de la visión hasta en la quinta parte de los pacientes (Borg y Dasgupra, 2009).

Disfagia

Datos de voloroción: pérdida de peso, disfagia y dotor mandibular, cefatea putsátit. Di agn ósticos

n

utríci onales (PES); disfa gia retacionada

degtución para determinar las texturas adecuadas y e[ espesamiento de líquidos. Asesoría sobre [a posición durante las comidas para disminuir La probabil.idad de aspiración. Wgilancia

y anluoción:

menos quejas de dificuttad

r

Marcadores genéticos: el factor de necrosis tumoml (TNF) parece influir en la susceptibilidad y los antagonisras del receptor para

r

interleucina (IL)-l parecen participar en la patogenia. Hay otros marcadores genéticos en estudio.

Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos

Presión arterial Temperatura (¿febrícula?) Cefalea intensa, pul-

sátil (sienes, parte Posterior de la cabeza)

Arteria temporal roja, dilatada y dolorosa

Anorexia, pérdida de peso Sensibilidad en la piel cabelluda Disfagia

¡ CoQl0 sérica Nan, K* ca2*, Mg2+

Dolor mandibular

Glucosa

Dolores musculares Resultado anormal de la biopsia

Albúmina o transtiretina Tiansferrina

tis necrosante

Colesterol: to|al,

con proliferación granuloma-

HDL, LDL Triglicéridos Hemoglobina y hematócrito (a menudo J)

tosa)

Fe sérico,

laboratorio

Concentraciones de homocisteína Folato y B,2 séricos

citos

(t)

r

¡ o

r

55 mm,/h

Proteína C reactiva

INTERVENCION .¿_

.

de intolerancia a la glucosa. Los ácidos glilsos omega-3 pueden ser útiles para disminuir el proceso inflamatorio. Incluir salmón, atún, sardinas, caballa, nueces de Castilla y alimentos relacionados.

El tratamiento con complementos de ácido fólico, ütaminas B6 y B12 reducen las concentraciones incrementadas de homocisteína.

oBJETIvos

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.

Eütar un accidente vascular cerebral y ceguera, que son complicaciones potenciales. Reducir la inflamación. a Promover el aumento del flujo sanguíneo en los vasos afectados. a Modificar la ingestión de acuerdo con los requerimientos y problemas coexistentes, como la hipertensión. a

Seguir una diet¿ común, con aumento de calorías si el paciente muestra falta de peso o disminución calórica si es obeso. Reducir el consumo excesivo de sodio y el de grasas totales; ügilar en forma regular. Aumentar el consumo de frutas. Tal vez sea necesario que el sujeto inclula carnitina en la dieta. Aunque no se ha demostrado, puede ser razonable incluir en la dieta más fuentes de ütaminas E, 86, Br2, riboflaüna y ácido fólico o utilizar un multiütamínico que contenga cantidades suficientes. Si se administran esteroides, en ocasiones es necesario disminuir la ingestión de sodio y elelar la de potasio. Támbién se requieren cantidades adecuadas a eleradas de proteína. Vigilar la aparición

Los corticoesteroides todavía son la base del tratamiento (Borg y Dasgupta, 2009). Las dosis altas de prednisona controlan el pro ceso inflamatorio. Los efectos colaterales incluyen aumento de la glucosa sanguínea y disminución de la concentración de nitró geno, sobre todo con el uso prolongado. El metotrexato está en evaluación, pero se necesita más investigación. Algunas veces se recomienda ácido acetilsalicílico en dosis b{as.

.

3

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Velocidad de eritrosedimentación

>

mejoría en [a ingestión de comidas y refrigerios; pan la degtución. Sin pérdida de peso adicionat.

ferritina

Pruebas de

Recuento de leuco-

r

Cinasa de creatina

arterial (vasculi-

Ecografía

n arteritis,

Intervenciones: educación para licuar los atimentos y simptificar e[ ptan de [as comidas a fin de aumentar [a ingestión. Evatuación de [a

VALORACTóry, VIGILAN CIA

visuales

co

con dolor mandibutar; manifestada por pérdida de peso, dificuttad para degtutir sótidos, atragantamiento con [íquidos [igeros.

Y EVALUACION

Ctínica/antecedentes Problemas auditivos o cambios Talla

TÚ'NICIOÑÁI

El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Véase la Thbla G3.

,

NUTRICT0NAJ-, ASESoRÍA ,{.5 YEDUCACIoN MANEJO DE LA ATENCIÓN

ry

.

Explicar la función de la nutrición en el mantenimiento de la salud en caso de una enfermedad cardiovascular.

SECCIÓN

¡ o o

.

TRASÍORNOS CARDIOVASCULARES

Analizar los efectos de los fármacos en el estado nutricional y el

Para más información

apetito. Si hay disfagia, analizar las maneras de modificar las texturas o la consistencia de los líquidos. Si se usa prednisona por mucho tiempo, vigilar la aparición de osteoporosis, cataratas, equimosis fáciles e hiperglucemia.

¡

American Autoimmune Association http: / / www. aar da. org/

¡

Emedicine: Temporal arteritis

Ed ucaci ón

po r

r

6

Es

del

o li m

paci ente: enfermedod transmiü do

entos conto mi n o dos

347

http://emedicine.medscape.com/article/809492-overview

o

Giant Cell Arteritis

r

TakayasuArteritis Foundation http : //www takayasus. orgl

http://www.mayoclinic.com/health/ giant-cell-arteritis/DS00440

ARTERITIS: REFERENCIAS

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

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Bat

hact

R¿s

Clin Rh.eumatoL 23:325, 2009.

ATEROESCLEROSIS, EN FERM EDAD

CORONARIA, DISLIPIDEMIA ESCALA DE INTENSIDAD

NUTRICIONAL: NIVEL 3 más afectadas son las arterias del corazón, cerebro y piernas. El sín-

Arteria normal

drome metabólico es preralente (Tabla G5). La obesidad genera un estado proinflamatorio y protrombótico que potencia la ateroesclerosis (Moller y Ibufman, 2005). t^a acumulación de lípidos y la inflamación vasculares son marcas distintilas de la ateroesclerosis. Como precursores de las prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, lipoxinas y resolünas, los ácidos grasos esenciales (AGE) tienen impli-

Capa externa

caciones clínicas significativas en la hipertensión, CPC y ateroesclero-

Ateroesclerosis Una consecuencia del colesterol

Capa muscular

Recubrimiento

Cuando la concentración de colesterol en la sangre es normal, las paredes arteriales permanecen lisas y no adherentes

Arteria obstruida Colesterol de lipoproteína de baia densidad Célula espumosa Placa

Cuando la concentración de colesterol es elevada, el exceso de éste se acumula en las paredes de las arteriat lo que reduce el flujo sanguíneo.

sis (Das, 2006). L-a agresión inicial en la inflamación adiposa esá mediada por la atracción de macrófagos y la activación endógena de receptores tipo toll,lo que se perpetúa por la secreción de quimio cina, la retención adiposa de macrófagos y la generación de adipoci

tocinas proinflamatorias (Shah et al., 2009).

La ateroesclerosis es el estrechamiento progresivo de las arterias, lo que da origen a vasos colaterales. Se acumulan depósitos de grasa; las

los

mulación de placa en las paredes internas o el recubrimiento de las arterias. El flujo sanguíneo al corazón se reduce conforme la placa estrecha las arterias coronarias y disminuye el suministro de oxígeno al músculo cardiaco. La CPC es frecuente y casi siempre se produce por tabaquismo, hipertensión, colesterol HDL bajo, antecedentes familiares de CPC temprana y la edad (las Thblas Gl y G2 Presentan

una larga lista de factores dietéticos y otros factores relevantes). La obesidad, diabetes y resistencia a la insulina también son riesgos. La homocisteína plasmática es un factor de riesgo independiente y un fuerte factor predictivo de mortalidad en pacientes con CPC (Ntaios es seguray tan efectila como la cirugía de relascularización con injerto para el tratamiento de la cardiopatía coronaria. La isquemia es la defrciencia local y transitoria de sangre causada por obstrucción, como ocurre en la trombosis. Las personas con cardiopatía isquémica se benefician con dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA), ácidos grasos omega-3, cereales integrales, vitamina E, üno, verduras y frutas.

et al., 2010). La angioplastia

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

A continuación,

episodios inflamatorios adiposos paracrinos y endocrinos inducen un estado inflamatorio sistémico resistente a la insulina que favorece la dislipidemia y la ECV (Shah et al., 2009). La cardiopatía coronaria se produce cuando las arterias coronarias que irrigan al músculo cardiaco se endurecen y estrechan por la acu-

348

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y

TRATAMIENTo

La disüpidemia implica hipertrigliceridemia y concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína de alta densidad. Estos desequilibrios en los componentes lipídicos individuales contribuyen a elevar

el riesgo de CAD. La reducción de lípidos sanguíneos disminuye el riesgo de CAD; por cada reducción del I Vo en el colesterol sérico, disminuye 2 Vo el riesgo de CAD. Se recomienda la detección del colesterol, incluso en los ancianos. Con tratamiento, el riesgo disminuye en forma significatira; por lo tanto, es benéfica la intervención nutricional temprana. Además del IMC, usar el perímetro abdominal o el índice cintura

40 mgl100 ml en varones y

>

50 mgl100 ml Br2 sérica y urinaria 86 sérica

en mujeres Colesterol LDL: objetivo < 100

Hemoglobina y hematócrito

mgl100 ml

Fe sérico

Pruebas avanzadas

Na*, Kt

de lípidos: tamaño pequeño de las partículas Homocisteína:

Ca2*, Mg2n

sérica y

urinaria

Glucosa Aminotransferasas de alanina y aspartato Cobre sérico

Folato sérico y

urinario

de la ateroesclerosis.

Un programa de modificación terapéutica del estilo de üda

es

efectivo. Las intervenciones nutricional y de actiüdad física tienen la capacidad de atenuar en gran medida los riesgos. La asesoría dietética y la educación por parte de un nutriólogo se relacionan con mejores resultados vinculados con la dieta; en la rehabilitación cardiaca debe planearse el tiempo suficiente para la consulta con un nutriólogo (Locklin Holmes et al., 2005). Se recomienda la referencia a un dietista certificado para terapia nutricional médica (TNM) siempre que una persona tenga un perfil de lípidos anormal o CPC, con una üsita inicial planeada que dura 45 a 90 minutos y al menos dos a seis üsitas de seguimiento con duración de 30 a 60 minutos cada una (ADA Eüdence Analysis Library 2009).

,

INTERVENCIÓN

I

VALORACIóry, VIGILANCIA

en los lípidos tienen una

base poligénica. [,os antecedentes familiares son el

principal factor

de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. En el Muhi-Ethnic Study of Athenscbosü (MESA), las rariaciones en la reductasa de HMGCoA (HMGCR) relacionadas con los lípidos tuüeron grandes diferencias entre los grupos étnicos (Chen et al., 2009). Otro estudio identificó 30 /¿rru distintos con variantes en la concentración de lipoproteína (Iküiresan et al., 2009). Los genes de la ApoE y la lipasa de lipoproteína (LPL) se conocen desde hace tiempo. Además, las concentraciones plasmáticas altas de homocisteína pueden ser consecuencia de errores genéticos, incluidos los polimorfismos C677T y Al298C de la reductasa de metilenetetrahidrofolato (MTHFR) (Freitas et al., 2008). Son necesarias las pruebas genéticas en los grupos poblacionales de alto riesgo (Olthof y Verhoef, 2005). C[Ínica/antecedentes Perímetro abdominal ) 102 cm en Thlla Peso

Índice de masa corporal

)88cmen

Antecedentes dietéticos Presión arterial ;Pancreatitis?

mujeres

.:Xantomas?

varones y

oBJETrvos Mantener un abordaje en equipo para apoyar los mejores resultados posibles: médicos, enfermeras, nutriólogos y otros terapeutas. Mejorar las concentraciones de colesterol LDL y HDL para impedir la formación de nuevas lesiones. Reducir las cifras elevadas de colesterol (> 200 mgl100 ml) y triglicéridos (> 200 mg/100 ml) con la dieta TLC del National Heart, Lung, and Blood Institute. Corregir los triglicéridos elevados si la cifra es mayor de 150 mg/100 ml. Intensificar el control del peso y aumentar la actiüdad fisica. Si la concentración de triglicéridos es > 200 mgl100 ml des. pués de alcanzar la meta para el colesterol LDL, establecer un objetivo secundario para el colesterol no HDL (colesterol total menos HDL) 30 mgl100 ml más alto que el objetivo del colesterol LDL.

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: las alteraciones

a-

MUESTRA DEL PROCESO DE ATTNCIóN NUTRICIONAL

Distipidemia Datos de voloración: recuerdo de frecuencia atimentaria y registros de gestión; a nátisis nutrimental por com putadora.

in

Diagnósticos nutricionales (PfS).' ingestión inadecuada de grasas alimentarias por fatta de conocimiento sobre los atimentos y [a nutrición; evidente por e[ consumo diario de tocino, embutidos, mantequitta y hetado; ingestión de grasa saturada de[ 15 o/o deI totaI de kcal; colesterol total de 220 ng/700 mt, cotesterol LDL de 165 mgl100 ml. y cotestero[ HDL de 30 mg/100 mt.

Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: aclarar [a indicación de [a dieta actual para no inctuir atimentos fritos, tocino. embutidos y cremas o natiltas. Proporcionar Cheerios o avena en et desayuno para ayudar a reducir e[ cotesterot. Agregar esterotes o estanotes vegeta[es. Educación: identificar fuentes alternativas de grasas más convenientes para tas comidas y los refrigerios.

Vigilancia y evaluación: repetir los análisis de laboratorio después de tres a seis meses; recuerdo dietético. 0bjetivo: colesterol total menor de 200 mgl100 ml..

SECCIÓN

a

las

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

349

tra la ECV (ADA Eüdence Analysis Library 2009). Consumir flavonoides como té, arándanos, cebollas amarillas, vino tinto, jugo de uva, manzanas, chocolate con leche, chocolate oscuro, productos como CocoaVia. El consumo de granada aumenta los antioxidantes y reduce el colesterol LDL (Arias y Ramon-Laca, 2005). También se recomiendan la canela, clavo,

6 pmol/L). Incluir más flavonoides, fitoquímicos, productos de soya, frutas y

Corregir

.

cubran al menos las concentraciones de IDR. Los antioxidantes complementarios solos o combinados con otros antioxidantes pueden actuar como prooxidantes y no brindan protección con-

Tratar el síndrome metabólico. Corregir las causas subyacentes (sobrepeso,/obesidad e inactiüdad física). Iniciar y mantener la pérdida de peso en caso de sobrepeso. En particular, es importante corregir la obesidad con perímetro abdominal grande, tanto en varones como en mujeres. La restricción moderada de hidratos de carbono y el control de peso ay'udan a mejorar la dislipidemia. a

6

concentraciones eleradas de homocisteína (>

regaliz y salüa. Consumir una dieta abundante en fibra total (17 a30 g/ día) y fibra soluble (7 a 13 g/ día) como parte de una dieta bqia en grasa saturada y colesterol. Las fuentes adecuadas de fibra soluble incluyen avena, cereal alto en fibra, ciruelas pasa, salvado de avena, sah'ado de maí2, manzanas y leguminosas. Los factores de riesgo relacionados con la presión arterial, subclases de lipoproteína y tamaños de partículas, resistencia a la insulina, glucosa posprandial, IM letal o no letal, o con accidente lascular cerebral disminuyen conforme

verduras.

Tratar la hipertensión; si es adecuado, usar ácido acetilsalicílico para los pacientes con CPC a fin de reducir el estado que favorece la trombosis.

Vigilar los efectos del genotipo MTHFR (Ilhan et al., 2008). Esto puede ayudar a predecir el desarrollo de cardiopatía coronaria prematura, sobre todo en adolescentes hipertensos (Koo et al., 2008) y los que tienen diabetes tipo I (Wiltshire et al., 2008).

aumenta la ingestión de fibra dietética (ADA Eüdence Analysis

Ó

Library 2009).

ALIMENTOsY NUTRICIÓN

Consumir 2 a 3 g de esteroles y estanoles vegetales (en margarina,

yogur bajo en grasa,jugo de naranja, panes y cereales) todos los días para reducir el colesterol total y LDL, incluso con es[atinas' Las margarinas que contienen estanol pueden consumirse al

No existe un lineamiento que se adapte a todos; hay que combinar la dieta con el ejercicio y otros cambios en el estilo de üda. La dieta mediterránea tiende a ser muy aceptable para la mayoría de las personas y es efectiva para reducir los factores de riesgo coronarios; alienta el uso de aceite de oliva, vino tinto, pescado, frutas y verduras. La Eui.dznce Analysis Library de la Amniean Di'etetit Associatiun tec¡> mienda la dieta del "estilo de vida terapéutico", consistente en25 Vo a35

Vo

de las calorías en grasa total,


400 ng/700

ReIativa: TG

Ácido nicotínico

TG

mI

> 200 mgl100 mt

Absotutas:

HipergIucem ia

Enfermedad hepática

Hiperuricemia (o gota) Motestia GI superior Hepatotoxicidad o PFH alteradas Vómito, dianea

crónica Gota grave

(1-2 s)

Retativas: Diabetes

Hiperuricemia Enfermedad por útcera

péptica Acidos fibricos

Gemfibrozilo (600 mg c/12 h) LDL-C, J5 %-20 % (puede aumenFenofibrato (200 mg) tar en pacientes con TG attos) Ctofibrato (1 000 mg c/12 h) HDL-C, +70 olo-20 olo TG,

!20

olo-50.1"

Dispepsia

Absolutas:

Cálculos bitiares

Enfermedad renaI gfave

Miopatía Aumento de peso Diarrea, náusea

"Cictosporina, antibióticos macrótidos, varios antimicóticos e inhibidores de citocromo P450 (tos fibratos y [a niacina deben usarse con cautela).

Enfermedad hepática grave

SECCIÓN

El ácido fólico reduce la homocisteína plasmática en25 Vo, como máximo, ya que el 5-metiltetrahidrofolato es un donador de gru-

pos metilo en la remetilación de la homocisteÍna a metionina (Olthof yVerhoef,2005). En el estudio NORVIT, los investigado res concluyeron que los suplementos con ácido fólico podían cau-

o ¡

sar más daño que beneficio si se administran con suplementos de

vitamina B12 (Bonaa et al., 2006). Sin embargo, la betaína en dosis altas (6 g/día y más) disminuyen con rapidez la homocisteína elevada hasta en 50 Vo después de una carga de metionina, mientras que el ácido fólico no tiene efecto (Olthof yVerhoef, 2005)' Este hecho ha participado en el resultado de estudios recientes con ácido fólico en los que Albert y colaboradores (2008), y Ebbing y colegas (2008) observaron que el uso prolongado de suplementos de ácido fólico, B,, y 86 para reducir la homocisteína no impidió

o

los incidentes cardiacos. Han demostrado su eficacia las plantas medicinales y productos

.

boránicos, como angélica, espino común, canola, chinchona, valeriana, sauce, uva, cenizo y achicoria. Analizar las plantas medicinales y productos botánicos con el médico; véase la Tabla G3'

.

EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, ASES0RÍA

Explicar la función de la herencia, ejercicio y hábitos de estilo de üda. La presión arterial, colesterol, obesidad y diabetes se modifican con los patrones dietéticos; es posible ejercer cierto control' La observancia de los 2005 Dietary Guid,elines for Amnicans (DGA) tiene una relación significativa con el avance más lento de la ateroesclerosis y reducción del síndrome metabólico (Fogli-Cawley eta1.,2007; Imamura et al., 2009). Los alimentos de origen vegetal no contienen colesferol' Alentar una dieta basada en vegetales' Señalar los alimentos que son fuente de grasas saturadas y ácidos grasos trans. Identificar alimentos que contienen grasas poliinsaturadas y grasas monoinsaturadas (aceites de oliva y cacahuate)' Un primer paso sencillo consiste en cambiar a productos de leche descremada en lugar de leche entera. Las dietas bajas en grasa tienen distintos sabores y texturas' Si se cambia la dieta con demasiada rapidez, puede parecer seca y de sabor desagradable. Sugerir el cambio gradual. Enseñar nuevas ideas para humedecer los alimentos sin exceso de grasa (p' ej'' puré de maiflzanaen lugar de aceite en algunos platillos horneados). Proporcionar listas de recursos, como recetarios, gráficas, muestras de productos o cuPones. Describir las fuentes alimentarias de MUFA, PUFA y colesterol; explicar los usos de los aceites de oliva, soya, nuez de Castilla y caiahuate. Aludar al paciente a hacer sustituciones adecuadas' Aunque los huevos contienen colesterol en la yema, pueden incluirse en el plan dietético tres a cuatro veces a la semana' El consumo de vino tinto parece Protector, pero se necesitan más estudios para verificar sus efectos en la hemodinámica (Karatzi et al., 2009). El pescado debe incluirse varias veces a la semana. Los ácidos grasos omega-3 se

encuentran en pescados más grasosos, como sal-

món, arenque, atún, caballa y otros mariscos' Las fuentes de fibra soluble (goma gua¡ pectina) incluyen manzanas, leguminosas y salvado de avena y maíz' Incluir otros alimentos de granos enteros para obtener fibra insoluble; ambos tipos de fibra son útiles.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

351

Alentar la lectura de las etiquetas de los alimentos; explicar la forma de identificar varios ingredientes en la etiqueta, como "libre, bajo, reducido" en colesterol. Son necesarios el ejercicio aeróbico, la pérdida de peso. la eliminación del tabaquismo y los cambios en el estilo de vida. Proporcionar ideas, estrategias para enfrentar situaciones, factores motivacionales y barreras ambientales. Son útiles los programas de rehabilitación cardiaca que usan una estrategia mente{uerpo' Para las personas con el alelo MTHFR alterado, es conveniente discutir las medidas dietéticas o complementarias (Klerk et al', 2002; Koo et al., 2008; Wiltshire et al., 2008). Las fuentes de ütamina 86 incluyen huevos, carnes' pescado, verduras, leladura, trigo integral y leche. Las fuentes de ütamina B,r incluyen hígado, carne, huevos, lácteos y pescado. La Tabla &4 lista fuentes adecuadas de golato.

r Y MANEJO DE LA ATENCION

6o

.

Explicar los métodos para cocinar con poca 8rasa, como hornear, asal cocer a la flama, asar a la parrilla, marina¡ escalfa¡ rostizar, ahumar o cocer al vapor. Olestra, un sustituto de grasa, disminuye la absorción de grasa dietética. Usar cantidades moderadas para prevenir la diarrea' Esá demostrado que el ayuno periódico habitual reduce el riesgo de CPC (Horne et al., 2008). Es probable que deban mantenerse los cambios intensivos en el estilo de vida durante cinco años o más. Una dieta baja en grasas estricta puede aludar a revertir la ateroesclerosis. Medir los lípidos séricos al menos cada año.

del paciente: enfermedad transmitído por olimentos contaminddos

Ed ucación

o

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

Pard más infonnación

¡

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o

Dyslipidemia

er

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352

NUrRrcróN, DrAGNósTrco y

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CAQU

EXIA CARDIACA

Anorexia

Exceso

,

:rli

\

,^uÁiiriooi"^e

\l

Congestión hepática

Cinética de catecolaminas alterada

SEcCIÓN

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

TRASfORNOS CARD]OVASCULARES

353

MUESTRA DEL PR0C[S0 DE AT[Í,¡CI0N NUTRICIOi'IAL

La caquexia cardiaca se presenta con insuficiencia cardiaca de tal gravedad que los pacientes no pueden comer lo suficiente para mantener el peso. Representa una pérdida mayor del l0 % de la masa corporal magra, y en clínica puede definirse como la pérdida del 7'5 % del peso corporal seco preüo en un periodo mayor de seis meses. Por lo general, el tmstorno sigue a la insuficiencia cardiaca (moderada a grave), con cierto compromiso valr,'ular cardiaco. Las más de las veces, las alte-

raciones nutricionales afectan gravemente al músculo cardiaco y la anomalía puede ser significativa. Aunque no se conocen las alteracio nes fisiopatológicas que conducen a la caquexia cardiaca, es probable que hala anormalidades metabólicas, neurohormonales e inmunitarias. Los pacientes con insuficiencia cardiaca caquéctica tienen concentraciones plasmáticas altas de adrenalina, noradrenalina, cortisol, renina y aldosterona. Los sujetos con caquexia cardiaca experimentan pérdida general de tejido adiposo, tejido magro y tejido óseo' Las concentraciones b{as de colesterol, no las elevadas, se relacionan con un mal pronóstico clínico en pacientes con IC crónica. I-a insuficiencia cardiaca crónica se reconoce cadavez más como enfermedad multisistémica con alteraciones de la morfología, permeabilidad y absorción intestinales que causan inflamación crónica (Sandek et a1., 2009). t a caquexia relacionada con la IC crónica es un factor predictivo independiente de mortalidad. La pérdida de Peso corporal o de masa muscular esquelética es frecuente en ancianos y precede a un mal resultado; la inanición conduce a la pérdida de grasa corporal y de masa no adiposa por la ingestión inadecuada de Proteína y calorías; la sarcopenia implica disminución de la masa y fuerza muscular (Thomas, 2007). La caquexia cardiaca como etapa terrninal de la IC crónica posee un mal pronóstico (von Haehling et al', 2009).

Pérdida de peso no intencional Dqtos de valoroc¡ón: IMC < 18, insuficiencia cardiaca y disnea, pérdida de 9 kg en 12 meses. jntencional retaDiagnósücos nutricionoles (PES).' pérdida de peso no cionada con ingestión deficiente, como to muestra ta pérdida de 9 kg en e[ año preüo e IMC de 17.5. Intervenciones.'educación sobre maneras para aumentar la densidad ca[órica y nutrimenta[ de las comidas y bocadittos.

Vigitancia y evolusción: el. IMC es > 19 luego de tres meses; mejor ingestión de atimentos y bebidas densos en catorías.

Transferrina Na*, K* Ca2n, Mg2t

Homocisteína

Folato v ritamina Creatinina B¡, séricos Nitrógeno ureico en sangre

INTERVENCION

3 . r

.

VALORACIó ry, VIGILANCIA

?,,,,,..

6.

oBJETIVos Mejorar el estado hipóxico y el funcionamiento cardiaco. Corregir la desnutrición, caquexia, malabsorción y esteatorrea' Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen dificultad para respirar, fatiga, náusea, pérdida de apetito, sensación temprana de plenitud o ascitis que tienden a reducir la ingestión' Optimizar la función cardiaca mediante el equilibrio de los fár-

Y EVALUACION

macos, antioxidantes, líquidos y electrólitos. Reducir el efecto de las citocinas inflamatorias. Cubrir el estado hipermetabólico con la ingestión calórica adecuada. Evitar infección o sepsis, sobre todo si es necesaria la traqueostomía.

Marcadores genéticos:

la grelina (péptido gástrico lil¡erador

Realizar una reposición gradual para evitar la sobrecarga en un sujeto con deficiencias graves. Tratar el estreñimiento o la diarrea, según sea necesario.

de

honnona del crecimiento) participa en la caquexia; se requieren más estudios. Es posible qtle pafticipe el factor de necrosis tumoral (Anker et al., 2004). Adernás, la adiponectina participa al parecer en el proceso de atrofia. Clínica/antecedentes Pérdida de masa muscular Tálla Atrofia muscular Peso actual supraclaücular Peso seco

Índice de masa corporal Perímetro abdominal, ¿ascitis?

Anorexia, ¿pérdida ponderal? Edema Presión arterial Fatiga Disnea Esteatorrea o dia-

rrea

Grasa fecal (en

esteatorrea) Y

temporal

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Pnrebas de función Pruebas de

taboratorio Colesterol: total (¿J?)

Triglicéridos Proteína C reactiva (¿1¡) CoQlO sérica Glucosa

hepática

Hormona estimulante de la tiroides (TSH) Recuento total de

linfocitos Insulina sérica Albúmina, transtiretina Tiamina sérica

T

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Las necesidades energéticas pueden calcularse en 50 Vo por

arriba

de las necesidades básicas.

La proteína debe calcularse en 1.0 a 1.5 g/kg, con aumento o descenso según sea el estado renal o hepático. Ofrecer alimentación por sonda o nutrición parenteral, si es adecuado. Algunas veces Ia alimentación por sonda no es tolerable

por el acceso a la caüdad torácicay el flujo sanguíneo reducido en el tubo digestivo. Los productos altos en calorías y bajos en volumen tienen una gran densidad calórica; son apropiados para personas con limitación del aporte de líquido, pero hay que vigiIar en caso de insuficiencia renal o hepática.

Administrar comidas pequeñas y frecuentes para eütar la sobrecarga con cifras elevadas de glucosa o 8rasa. Una dieta alta en grasa saturada en realidad podría ser beneficiosa (Berthiaume et a1.,2010).

Aportar tantos alimentos preferidos como sea posible para mejorar el apetito y la ingestión.

354 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo . Los antioxidantes pueden ser provechosos. Es segura la recomen-

r

.

dación de alimentos densos en nutrimentos que contienen ácidos grasos omega-3. Incluir más alimentos como pescado, frutas, canela, cacao, té verde, bayas, nueces y alimentos que contienen flavonoles. Usar la dieta DASH lo más posible (Leütan et al., 2009). En ocasiones es necesario limitar el sodio a I a2 g al día. En los ancianos quizá sea suficiente una cifra más tolerante de 4 a 6 g. Modificar la ingestión de potasio segrin sea conveniente. La dieta DASH es de utilidad. Talvez sea necesaria una dieta alta en folato, magnesio, zinc, hierro (según las concentraciones séricas), ütaminas E, 86 y 812. Debe incluirse tiamina para aliüar el beriberi cardiaco, que es común.

.

.

Debe señalarse la importancia de la dieta en la salud cardiovascular; sin embargo, debe impedirse la rápida pérdida de peso. Los

individuos con IMC b4jo tienen mayor riesgo después de un procedimiento cardioquirúrgico que los enfermos obesos. El ejercicio bajo supervisión puede ser provechoso para recuperar la masa corporal magra.

Educación del pociente: enfermedod transmitido por o li m e n tos co n ta mi n o d os

r

importante la manipulación cuidadosa de alimentos. El lavado de las manos también es clave. Es

Para más información Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Las estrategias terapéuticas incluyen estimulantes del apetito como acetato de megestrol, acetato de medroxiprogesterona y canabinoides (von Haehling et al., 2009).

r

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Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

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EDUCACIóN NUTRTCTONA!, ASES0RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

. .

Equilibrar con cuidado los fármacos, líquidos y electrólitos. Los complementos pueden ser provechosos entre las comidas para mejorar el consumo calórico total (p. ej., malteadas).

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MIOCARDIOPATIAS DE LA

NIVEL

#,

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

DEFrNrcroNEs Y ANTE.EDENTE'

Las miocardiopatías pueden ser efecto de muchas enfermedades conocidas o de ninguna causa conocida. Son trastornos progresivos que afectan la estructura o función de la pared muscular de las cámaras inferiores del corazón. La ecocardiografía aluda a demostrar las anormalidades cardiacas. En la miocardiopatía restrictiva, las cámaras cardiacas son incapaces de llenarse en forma apropiada con sangre debido a la rigidez del corazón. Las causas frecuentes son la amiloidosis y la esclerodermia. En Estados Unidos, la miocardiopatía congestira dilatada (MCD) casi siempre se debe a cardiopatía coronaria. La MCD también puede ser consecuencia de una infección üral, por ejemplo por virus coxsackie B, de diabetes o enfermedad tiroidea, o bien del consumo excesivo de alcohol, cocaína o antidepresivos. Raras veces, el embarazo o la artritis reumatoide también pueden desencadenar la MCD. Como la miocardiopatía dilatada prenatal también puede ser el primer signo de la deficiencia de cobalamina, deben considerarse los defectos congénitos en el metabolismo por el efecto potencial del diagnóstico en el tratamiento y las opciones reproductivas futuras (De Bie et al., 2009). Los primeros síntomas de MCD son disnea de esfuerzo y fatiga fácil; algunas veces aparecen fiebre y síntomas similares a los de la gripe, si la

sECCIÓN

causa es viral. En algunos sujetos se han reconocido deficiencias en la

regr.rlación del calcio y el potasio (Olson et al., 2005). El músculo cardiaco restante se estira par¿ compensar la pérdida de la actiüdad de bomba y, cuando el estiramiento )a no compensa lo suficiente, sobreviene la MCD. La sangre se estanca en el corazón dilatado y es probable que se formen coágulos sobre las paredes de las cámaras. Hxta7} Vo de

los individuos con MCD muere en los cinco años sigr.rientes al inicio de los síntomas, y el pronóstico empeora conforme las paredes se r"uelven más delgadas y las váhulas cardiacas empiezan a tener fugas. Por consiguiente, la MCD es la causa más frecuente de trasplante cardiaco' La miocardiopatía hipertrófica (MCH) puede aparecer como un trastorno congénito o como resultado de acromegalia (exceso de hormona del crecimiento), un feocromocitoma o neurofibromatosis. Támbién hay enfermedad por almacenamiento de glucógeno en algunos cirsos de miocardiopatía (Arad et al., 2005). El engrosamiento de la pared cardiaca produce elevación de la presión arterial, hipertensión pulmonar y disnea crónica. Existen lipotimia, dolor torácico, latidos cardiacos irregulares y palpitaciones, además de insuficiencia cardiaca con disnea. Las concentraciones altas de homocisteína prc ducen quelación del cobre y afecta las enzimas dependientes de este mineral; por lo tanto, es probable que sea necesario un suplemento de cobre (Hughes et al., 2008). La MCH es una causa posible de muerte súbita cardiaca; se limita sobre todo a personasjóvenes, aunque puede ocurrir en forma súbita a cualquier edad. La mayoría de los pacientes con hipertrofia leve tiene riesgo b{o. Las opciones terapéuticas para los enfermos con MCH obstructiva incluyen fármacos, colocación de marcapasos, ablación miocárdica transluminal percutánea del tabique, reemplazo de váh,ula mitral y resección quirúrgica del músculo obstructivo. La reducción septal no quirúrgica también es un tratamiento efectivo para los pacientes sintomáticos con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Algunas veces esá indicado el trasplante cardiaco.

6.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Cobre sérico Insulina sérica Albúmina, transtire-

Nitrógeno ureico

tina Transferrina

¿Vitamina D sérica b{a o raqui-

sanguíneo, crea-

tinina

355

Ácido metilmaló nico urinario ¿Homocistinuria? Homocisteína sérica Folato y 81, séricos

tismo?

INTERVENCIóN . l-.

A o e .

oBJETIvos

Mejorar el estado hipóxico y el funcionamiento cardiaco. Corregir la desnutrición, malabsorción y esteatorrea. El crecimiento deficiente es un problema clínico considerable en niños con miocardiopatía; casi un tercio de estos niños tiene cierto grado de deficiencia en el crecimiento (Miller et al., 2007). Optimizar la función cardiaca mediante el equilibrio de fárma-

.

cos, líquidos y electrólitos.

. r

Cubrir el estado hipermetabólico con las calorías suficientes. Aportar una reposición gradual para impedir la sobrecarga en el

o o

paciente con deficiencias graves. Tratar el estreñimiento o la diarrea en caso necesario. Preparar para intervención quinirgica, si se planea.

§

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Las calorías deben calcularse hasta en 50 7o por arriba de las necesidades Habituales. Es necesaria la ingestión óptima de macronutri-

mentos y antioxidantes que Protegen contra el daño por radicales libres (Mitler et al., 2007). Las proteínas deben calcularse en 1.0 a 1.5 g/kg, con aumento o

vALORACIÓt!, VIGILANCIA Y EVALUACION

descenso según sea el estado renal o hepático.

Administrar comidas pequeñas y frecuentes para eütar la sobrecarga con cifras elevadas de glucosa o infusión rápida de grasa' Suministrar tantos alimentos preferidos como sea posible para mejorar el apetito y la ingestión. Marcadores genéticos: cerca del 90 7o de los casos de miocardiopatía hipertrófica es familiaE con tnutaciones en el gen MYBPC)

que codifica la pr«:teína C de unión con miosina cardiaca (ran Dljk et al., 2009). Los factores genéticos también pueden causar la mitad cle los casos de miocardiopatía dilatada. Clinica/antecedentes Ecocardiografía ECG Tálla Cateterización Peso actual cardiaca

Triglicéridos Proteína C reactira

CoQl0 sérica

Tiempo de protrombina Índice de masa Índice internacional Disnea corporal normalizado Fatiga y baja toleranPerímetro abdominal (INR) cia al ejercicio

Peso seco

Antecedentes dietéticos

Soplo cardiaco

Temperatura

Ascitis o edema

ca2*, Mg2* Pruebas de

¿Fibrilación auricular? taboratorio

Presión arterial (normal o baja)

Na*'K*

Colesterol: total,

HDL, LDL

Glucosa

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

MUT§iRA DTL PROCTSO DE ATTNCIÓN NÚTRICIONAL Ingestión excesiva de tíquidos Dotos de vqloroción: registros de ingestión dietética; registros de ingresos y egresos. Presencia de edema btando 1+' Signos de insuficiencia cardiaca con estertores pulmonares. Diognósticos nutricionoles (PES): ingestión excesiva de tíquidos derivada de tas elecciones alimentarias y preferencias. sobre todo por sopas y Líquidos [a mayor parte de tos días de [a semana, como [o muestran e[ edema, presión arteriaI baja y fatiga fácil'. Intervenciones: educaciÓn y asesoría sobre los [ímites de líquidos con uso de un diario de alimentos, gráfica para catcutar los líquidos, regis-

tros de ingresos y egresos. Vigilancia y evoluación: mantenimiento de[ peso, ya sin fluctuaciones; mejoría de los registros de ingestión y diarios de alimentos que reflejan manejo exitoso del consumo de [íquidos. Menos síntomas de insufi ciencia cardiaca y mejoría respiratoria.

356 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTIco Y TRATAMIENTo . Seguir las intervenciones dietéticas del cambio terapéutico del o

. r

estilo de üda. Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y germen de trigo son ricos en fitoesteroles; incluir con frecuencia. La dieta DASH es de utilidad. Tál vez sea necesaria una dieta rica en calcio y potasio (Olson et al., 2005); también es probable que se requieran folato, magnesio, cobre, zinc y hierro, de acuerdo con las concentraciones séricas. El aumento de las ütaminas E, 86 y 8,, también puede ser provechoso. Debe incluirse tiamina para aliviar el beriberi cardiaco. Algunas veces es necesario limitar el sodio a 2 a 4 g al día; modificar la ingestión de potasio como convenga según sean las concentraciones séricas. Ofrecer alimentación por sonda o nutrición parenteral, si es adecuado. Algunas veces la alimentación por sonda no es tolerable por la proximidad a la caüdad torácica y el flujo sanguíneo reducido en el tubo digestivo. Los productos elevados en calorías y bajos en volumen tienen una gran densidad calórica; son apropiados para personas con limitación del aporte de líquido, pero hay que vigilar en caso de insuficiencia renal o hepática.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

¡

r ¡

tratamiento anticoagulante para eütar la formación de coágulos que causen infarto miocárdico, accidente lascular cerebral y otros problemas. Si se usa warfarina, incluir cantidades controladas de vit¿mina K y reüsar los productos para alimentación por sonda y los complementos. Limitar los alimentos ricos en ütamina K a una ración al día. Los alimentos con alto contenido de vitamina K incluyen mayonesa, aceites de canola y soya, coles de Bruselas, coles, endiüa, espinaca, berros, lechuga morada, col, bró coli, berza y perejil. Fármacos anticoagulantes: los ácidos grasos omega-3 pueden acentuar los efectos anticoagulantes de ácido acetilsalicílico o warfarina. Aunque la combinación de ácido acetilsalicílico y ácidos grasos omega-3 puede ser en realidad útil en ciertas circunstancias (como en la cardiopatía), sólo deben ingerirse juntos bajo lagúay supervisión de un profesional de la salud. Tener precaución con el uso de complementos que contengan ütaminas A y C cuando se utilizan estos fármacos; los efectos adversos pueden ser nocivos. La ütamina E no debe tomarse con warfarina por la posibilidad de aumentar la hemorragia; deben eütarse las dosis mayores de 400 UI al día. No deben administrarsejunto con dong quai, fenogreco, hierba de Santa María, exceso de ajo,jengibre, ginkgo y ginseng por sus efectos. Los bloqueadores B y bloqueadores de los canales del calcio se usan algunas veces para reducir la fuerza de las contracciones carEs necesario el

diacas.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

El polvo de ura para mesa contiene fitoquímicos importantes;

¡

una dieta con polvo de uva puede reducir el daño por oxidación, aumentar el glutatión cardiaco, reducir la presión arterial, mejorar la función cardiaca, disminuir la inflamación sistémica, aminorar la hipertrofia y la fibrosis cardiaca (Seymour et a1., 2008). Analizar las plantas medicinales y los productos boránicos con el médico. Véase la Thbla &3. La coenzima Q10 puede tener un efecto protector. La efedra y el aderol se relacionan con miocardiopatía y deben

I

evitarse.

EDUCACIóN NUTRrCroryAL, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

o . r ¡ r .

Es indispensable el reposo adecuado. Thmbién es

importante eütar el estrés. Equilibrar con cuidado los fármacos, líquido y electrólitos. Los complementos pueden ser provechosos entre las comidas para mejorar el consumo calórico total (p. ej., malteadas). Debe señalarse la importancia de la dieta en la salud cardiovascular. Quizá sea conveniente una restricción calórica moderada. En ürtud del riesgo elevado de muerte súbita en pacientes con MCH, debe desaconsejarse su participación en deportes de alta competencia. Para las formas hereditarias de MCH, la asesoría genética es útil si se planea formar una familia.

Educoción del pociente: enfermedod tronsmítido por olimentos contomi n odos

.

Es importante

la manipulación cuidadosa de los alimentos,

así

como el lavado de las manos.

Par« mds información

r

Cardiomyoparhy http: //www. americanheart. org/presenterjhtml?identifi er

¡

Cardiomyopathy in the Young

:

4468

http:,/www.cardiomyopathy.org/Cardiomyopathy-in-the-Young.html

¡ Hpertrophic cardiomyopathy http: / / vww. car diomyopathy. orgl

MIOCARDIOPMÍRS: REFERENCIAS

Diuréticos: los efectos colaterales incluyen deficiencia de potasio; revisar los tipos suministrados y modificar la dieta en consecuencia. Algunos diuréticos ahorran calcio y protegen la salud

Arad M, et al. Glycogen storage diseases presenting as hlpertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med,. 352:362, 2005. De Bie I, et al. Fetal dilated cardiomyopathy: an unsuspecred presenration of

ósea.

Diagn. 29:266,2009. Hughes WM, et al. Role of copper and homocysteine in pressure overload heart failure. Cardiouasc Tbxicol. 8:137, 2008. Miller TL, et al. Nutrition in Pediatric Cardiomyopathy. Prcg pediatr CardioL 24:59,2007. Olson TM, et al. Sodium channel murarions and susceptibility to heart failure and atrial ñbrillation.rIA,444. 293:447, 2005. Se)¡rnour EM, et al. Chronic intake of a phytochemical-enriched diet reduces cardiac fibrosis and diastolic dysfunction caused by prolonged salt-sensitive hlpertension.J Gtruntol A Biol Sci Med Sci.63:1034, 2008. van Dijk SJ, et al. Cardiac myosin-binding protein C mutations and hlpertro. phic cardiomyopathy: haploinsufficienc¡ deranged phosphorylation, and cardiomyocyte dysfunction. Circulation. I 19:1473, 2009.

.

Digoxina: ügilar con cuidado el consumo o la deficiencia de potasio, sobre todo cuando se combina con diuréticos. Evitar el consumo excesivo de fibra y salvado de trigo. Está contraindicada con espino común, cardo lechero, goma guar y hierba de San

.

Juan. En ocasiones es necesaria la insulina si el sujeto tiene diabetes o presenta hiperglucemia. Modificar los horarios de comida en consecuencia.

methylmalonic aciduria and hlperhomocystinuria, cblC qpe. prmat

sECcIÓN

6 o TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 357

INSU FICIENCIA CARDIACA 3

DE INTENSIDAD DE

. Insuficiencia

cardiaca Los hidratos de carbono mantienen el equilibrio del sodio y el líquido. La deficiencia de hidratos de carbono favorece la pérdida de sodio y agua; lo que puede afectar la presión arterial y la función cardiaca, si no se corrige.

a la IC leve muestran susceptibilidad al exceso de sodio. [¿ eüdencia sugiere que la IC aranzada es un síndrome metabólico multifactorial que puede conducir a la caquexia cardiaca, que suPone un pronóstico muy malo. No se conocen los mecanismos sublacentes a esta relación. Es posible que las citocinas inflamatorias participen en la patogenia. La IC

II en sangre, lo que produce contracción lascular y presión arterial elelada, además de atrofia muscular. Los estudios analizan la participación de otros factores' Los nutrimentos presentes en los lácteos (calcio, pousio y magnesio) tienen un efecto reductor de la presión arterial, como lo muestran se acompaña de concentraciones altas de angiotensina

estudios que prueban la efectiüdad de la dieta DASH (Leütan et al',

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES es la principal causa de EC'V y muerte relacionada, con casi cinco millones de casos en Estados Unidos. La IC pro voca menor eficiencia de bombeo cardiaco en las dos cámaras

La insuficiencia cardiaca

inferiores, con menor circulación sangr,rínea hacia los tejidos corporaIes; congestión en la circulación pulmonar o sistémica; edema de tobiIIos; dolor abdominal, ascitis, congestión hepática; distensión de la vena lugular; y dificultad para respirar. En el miocardio de los pacientes con insuficiencia cardiaca se altera la capacidad de las mitocondrias para sintetiza¡ AIP a partir de ADP y fosfato inorgánico por la vía oxidatira. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga; la insuficiencia ventricular derecha produce acumulación de líquido periférico y abdominal. La IC es un diagnóstico frecuente en pacientes hospitalizados y se han identificado cuatro etapas (Hunt et al., 2005):

r . . .

La etapa A tiene síntomas leves, sin limitación de la actiüdad física. La etapa B incluye enfermedad estructural cardiaca, pero sin signos o síntomas de IC. La etapa C comprende signos y síntomas de IC estructural. La etapa D se refiere a la IC refractaria que requiere intervenciones especializadas.

La IC puede ser resultado de cardiopatía coronaria, infarto miocárdico previo, antecedente de miocardiopatía, enfermedad pulmonar como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), anemia grave, consumo excesivo de alcohol o función tiroidea deficiente. El sexo masculino, nivel bajo de educación, inactiüdad física, tabaquismo, sobrepeso, diabetes, hipertensión, cardiopatía vahular y cardiopatía coronaria son factores de riesgo independientes. La principal causa de IC en países occidentales es la cardiopatía isquémica. Por lo tanto, el tratamiento intensivo para detener la progresión de Ia ateroesclerosis coronaria puede tener un efecto mayor en el control o curación de la insuficiencia cardiaca. El péptido natriurético B (BNP) se produce en los ventrículos cuando la presión dentro del corazón asciende. La coenzima Ql0 (CoQ10) se ha identificado como un factor a considerar; los pacientes con IC tienen concentraciones plasmáticas bajas de CoQl0, un cofactor esencial para el transporte electrónico mitocondrial y el suministro de energía miocárdica (Molyneux et al., 2008). Las concentraciones plasmáticas bajas de colesterol total también se vinculan con una mayor tasa de mortalidad en la IC; es posible que la relación entre las concentraciones de CoQ10 y colesterol LDL contribuya a esto (Molyneux et al., 2008). Con frecuencia, el flujo renal esrá disminuido; es posible que el nitró geno ureico sanguíneo (NUS) esté ele do. l,as adaptaciones temPranas

2009). La concentración baja de calcio elera el calcio intracelular, lo que intensifica la actiüdad de la l,25dihidroxiütamina D3 y la hormona paratiroidea (PTH); esto induce la entrada de calcio a Ias células musculares lisas lasculares e incrementa Ia resistencia lzscular (KrisEtherton et al., 2009). Es factible que los péptidos de los lácteos actúen como inhibidores de la ECA, lo que bloquea el sistema renina-angiotensina, con la rasodilatación consecuente (IkisEüerton et al., 2009). Aunque la restricción de sodio y los diuréticos son medidas terapéuticas básicas, el tratamiento también puede incluir la implantación de un marcapasos, incluso de trasplante cardiaco. Se necesita el esfuerzo conjunto de cardiólogos, endocrinólogos, inmunólogos y dietistas certificados para desarrollar estrategias terapéuticas efectivas. Es necesaria la referencia al dietista para iniciar la TNM. Para una persona con IC, una üsita inicial planeada y al menos una a tres üsitas planeadas de seguimiento pueden mejorar el patrón dietético y la calidad de vida; disminuir el edema y la fatiga; optimizar el tratamiento farmacológico; y reducir los ingresos al hospital (American Dietetic Association, 2009).

VALORACTÓry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

?t,:,,''

Marcadores genéticos: activación crónica del factor nuclear kB (Nf-kB) en los tniocitos cardiacos; el polimoffismo de inserción NFKBl-94/deleción AITG se relaciona con miocardiopatía dilatada (Zhou et a1.,2009). C[ínica/antecedentes Tos seca, áspera o sibilancias Tálla Piel cianótica o Peso

Índice de masa cor, poral Indice cinturacadera ¿Cambios en el peso?

Antecedentes dietéticos

Presión arterial f)isnea

pálida

ciencia cardiaca derecha) Edema pulmonar, estertores, disnea (insuficiencia cardiaca

Ruidos respiratorios anormales izquierda) Aumento de la frecuencia cardiaca; Tása de filtración glomerular pulso > 80 lati-

dos/min Temperatura Edema blando,

fatiga (insufi-

Oliguria Confusión, alteración del pensa-

miento Radiografía torácica

358

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Ecocardiografía ECG

Presión parcial de dióxido de car-

bono (pCOr)

Cateterización cardiaca

Presión parcial de

Pruebas de

Densidad específica

oxígeno (pO2) [aboratorio Proteína C reactiva

CoQl0 sérica Concentración de BNP o NT:proBNP

Ácido úrico Oximetría

(t) Colesterol: total,

HDL. LDL Triglicéridos Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

HomocisteÍna Folato sérico 81, sérica

Na*, K*

Glucosa Zinc sérico Fosfatasa alcalina Albúmina, transtire-

sanguíneo, crea-

tinina TP o INR Deshidrogenasa lác-

tica

(t)

Equilibrio de nitró geno Aminotransferasas de alanina y aspartato

t"

r

Prevenir el choque cardiógeno, tromboembolia e insuficiencia

o r . r

oBJETrvos Reducir las demandas cardiacas y restaurar la estabilidad hemodinámica.

¡

rexia, náusea, vómito y sepsis. Corregir las deficiencias nutricionales. Asegurar la ingestión adecuada de productos lácteos, a tolerancia (lkis-Etherton et al., 2009). Como la anemia se acompaña de un mayor riesgo de mortalidad, tanto en la IC sistólica como en la diastólica, deben aplicarse estrategias para aumentar la concentración de hemoglobina cuando sea necesario (Groenveld et al., 2008). Alentar el uso de ácidos grasos omega-3 con ingestión baja a moderada de grasa (Shah et al., 2009). Impedir las úlceras por decúbito causadas por las bajas concentraciones de actiüdad y circulación deficiente. Alentar el uso de la dieta DASH y de granos integrales (Leütan et al., 2009; Nettleton et al., 2009). Además, favorecer la pérdida de peso, actividad física, restricción de sodio dietético y consumo excesivo de alcohol como métodos para reducir la presión arterial.

tina Nitrógeno ureico

INTERVENCIóN

*

Eütar o corregir la caquexia card\aca, abatir la presión arterial, apatía, pulso débil por diuréticos perdedores de potasio, ano-

ca2n, Mg2*

renal. Mantener la presión arterial < 140,/90 mm Hg en todos los pacientes, o < 130,/80 mm Hg en los enfermos con diabetes o nefropatía crónica (Khan et al., 2009). Eliminar o reducir el edema. Impedir la distensión y elevación del diafragma, que reducen la capacidad ütal. Eütar la sobrealimentación de los pacientes caquécticos para prevenir el síndrome por realimentación. Alcanzar IMC e índice entre cintura y cadera convenientes para disminuir los requerimientos de oxígeno y las demandas tisulares de nutrimentos. Reponer la masa co¡poral magra, en caso necesario.

T

Las recomendaciones basadas en evidencia que deben seguir los dietistas certificados para proporcionar terapia nutricional a personas con insuficiencia cardiaca incluyen (American Dietetic Association, 2009) : . Ingestión apropiada de proteÍna para los pacientes estables; los sujetos con IC tienen necesidades de proteínas mucho mayores que las personas sin esta enfermedad. . Ingestión de I 440 a 1 900 ml de líquido al dÍa, según la fatiga y la

. r .

¡ IIUESTNA DEL PROCESO DT ATEI{CION NUTRICIONAL

r

Interacciones de los nutrimentos con plantas medicinales y medicamentos

r

Datos de valoroción: recuerdo de [a frecuencia de los atimentos y registros de ingestión; prescripción médica por warfarina. Uso de dosis attas de suplementos ateatorios de vitamina K y hierba de San Juan (300 mg c/1.2 h) para "[a tristeza".

r

Diagnósticos n utricionales (PfS,).' ingestión excesiva de sustancia bioactiva (N1-4.2) por falta de conocimiento, eüdente por et INi sub-

.

terapéutico de 1.2.

Intervenciones¡ educación sobre [a interacción entre suptemento y fármaco, y [os efectos de [a vitamina K durante e[ uso de warfarina. Asesoría para suspender [a hierba de San Juan y considerar asesoría

.

psicotógica. Coordinar [a atención y referencia para asesoría.

Vigilancio y evoluación: repetir e[ INI cada semana hasta atcanzar [a dosis terapéutica. Vatorar [a observancia con suspensión de [a hierba de San Juan y e[ uso aleatorio de suplementos de vitamina K. Valorar ta comprensión de los riesgos del uso de ptantas medicinales o suplementos cuando se toma warfarina.

nLrurNros Y r,¡urnrcrór.¡

. ¡ r

disnea.

Ingestión de menos de 2 g de sodio al día para mejorar los síntomas y la calidad de vida.

Consumir folato en alimentos o un suplemento combinado con Bu, B,, y folato.

Alentar la dieta DASH con cantidades adecuadas de potasio, calcio y magnesio (Gums, 2004). La Tabla &7 lista el contenido de sodio de alimentos usuales. La Tábla G8 proporciona consejos alternativos para reducir el sodio de la dieta. Si se usa alimentación por sonda, optar por un producto bajo en sodio y aumentar el volumen de manera gradual. Cuando se usa nutrición parenteral total, asegurar el suministro adecuado de todos los micronutrimentos y macronutrimentos. Proporcionar antioxidantes, como ütamina E, hasta cubrir la IDR; no hay eridencia de que una cantidad mayor sea beneficiosa. Es seguro consumir más productos de granada, arándano y uva. Si el paciente es obeso, puede recomendarse una dieta con control calórico. Un patrón vegano puede ser de utilidad, con suministro de cinco o seis comidas pequeñas al día. Limitar la cafeína sólo si es necesario; la evidencia al respecto no es definitiva (Ahmed et al., 2009). Los frljoles, col, cebollas, coliflor y coles de Bruselas pueden causar pirosis o flatulencia; eütar si es preciso. Según el estudioARIC, los granos integrales reducen el riesgo de IC, mientras que los huevos y los lácteos altos en grasa contribuyen a ella (Nettleton et al., 2009). Agregar fibra soluble a la dieta con manzanas o salvado de avena. Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y germen de trigo tienen alto contenido de fitoesteroles; incluir con frecuencia. La concentración de tiamina tiende a ser baja. Los problemas cardiovasculares pueden relacionarse con beriberi. Limitar el consumo de alcohol; en las mujeres a una bebida al día, dos para los varones, a lo sumo.

sECcIÓN

6-7

TABLA

6.

TRASTORNOS cARDIOVASCULARES

Contenido de sodio en alimentos típicos Mitigramos (mg)

Alimento

Alimento

Carne, aves y pescado

Mitignmos (mg)

Productos lácteos

Bistec de Lomo (90 g)

53

Mantequi[ta con sal (1 cda)

776

Satmón horneado (90 q)

55

Leche (1 taza)

722

Pechuga de potl.o (90 g)

64

Crema ácida (1 taza)

7?3

Hamburguesa de carne motida (120 g)

87

Margarina (1 cda)

734

frita

794

Pudín de chocolate (1 taza)

180

Atún enlatado (90 g)

468

Natilta horneada (1 taza)

209

Hot dos (1)

504

Suero de leche (1 taza)

257

Satami (2 rebanadas)

607

Queso parmesano (1ie de taza)

465

Hamburguesa de comida rápida (120 g)

761

Queso Cheddar (1 taza)

707

Carne curada (90 g)

802

Queso cottage, cremoso (1 taza)

Jamón, enlatado (90 g)

908

Salsa de queso preparada de una receta (1 taza)

Píerna de poLto,

(75 g)

971 1 198

7 446

Bocadi[los, bebidas, condimentos y postres

Emparedado "Submarino" (1 baguette de 15 cm, curado)

7 651

Jugo de naranja (1 taza)

Sa[món ahumado (90 g)

7 700

Cacahuates sin sa[ (1 taza)

22

Camarón empanizado y

frito de comida rápida (6 a 8 camarones)

2

Bombón de chocotate (30 g)

54

Manzana (1)

0

Soda dietética, con sacarina

75

Pl"átano (1)

1

Agua mineral (360 mt)

78

fritas (10)

94

Sopas, verduras y frutas

64

Verduras mixtas, congeladas (1 taza)

Papas

Mostaza (1 cda)

243

Verduras mixtas, entatadas (1 taza)

Satsa cátsup (1 cda)

729

156 (1 taza)

Sopa de pollo con fideos, entatada (1 taza)

1 106

Satsa de tomate enlatada (1 taza)

7 482

Pretzet duro (1)

1 560

Galtetas dulces (2)

300

Tarta de manzana (1 rebanada)

476

CoL

agria (1 taza)

Panes y granos Pan de

106

trigo (1 rebanada)

Avena cocida (1 taza)

2

258

Cacahuates con sa[ (1 taza)

626

Jugo de verduras (1 taza)

883

776

Pepinil.tos (1)

928

Rosquitla satada (1)

?45

Pretzets (torcidos pequeños) (10)

966

Panqué ingtés (1)

378

Base para tarta. 1 pieza

Pan

359

italiano (1 rebanada)

Consomé de res en cubos (1 paquete)

3 180

Pan molido (1 taza)

976 1 019

REFERENCIA USDA

Nutrient Database. Sitio de Internet, con acceso et 7 de jutio de 2009, en http://www.na[.usda.govfnic/foodcomp/Data/SR14/wtrank/sr14w307'pdf.

TABLA

6-8

Consejos para reducir et sodio de [a dieta Elegir menos a menudo

Elegir más a menudo Verduras frescas, congetadas, naturates o entatadas "sin sal agregada".

Estómago de cerdo, cosüllas y menudencias (tripas).

Aves, pescado y carne magra frescos, en lugar de entatados o procesados.

Carnes ahumadas o curadas, como tocino, mortadela, salchichas, jamón, carne

Arroz. pasta y cereates catientes cocidos sin sa[. Reducir arroz, pasta y mezclas de cereates instantáneos o con sabores, que casi siempre tienen sal adicionat. Alimentos "de conveniencia" bajos en sodio. Eliminar cenas congeladas, pizza, mezctas empacadas, sopas o caldos enlatados y aderezos para ensatadas. que a menudo tienen mucho sodio. Alimentos entatados, como atún, drenados y enjuagados para eliminar parte del

cunda, carnes frías y embutidos. a

Pescado enlatado, como atún, satmón, sardinas y caba[[a.

a

Suero de leche.

a

La mayor parte de [os quesos y quesos para untar.

t

Frituras, nueces, pretzets y chicharrones de cerdo satados.

a

Atgunos cereales fríos (listos para comer) con mayor contenido de sodio, cereates ca[ientes instantáneos.

sodio. !

Versiones de los alimentos bajas o reducidas en sodio, o sin sal agregada.

a

Cereales para desayuno que sean más bajos en sodio, como

ettrigo

Arroz de cocción rápida y fideos instantáneos, mezclas empacadas como aroz, papas gratinadas, macarrones con queso y atgunas comidas congeladas, pastel de carne con pasta y piza.

desmenu-

zado a

Enjuagar los frijotes enlatados antes de usar.

a

Verduras enlatadas reguLares.

Ptantas medicina[es, especias y mezclas sazonadoras sin sal para cocinary en [a mesa. Para hacer una mezcta de especias, mezctar una cucharada de cada uno: comino motido, cebolta en potvo, semi[[as de apio molidas, atbahaca motida, mejorana motida. orégano molido, tomitlo motido, cilantro motido, romero tri-

a

A[imentos encurtidos, como arenque, pepini[tos, condimentos y coI agria.

turado, ajo en polvo y páprika. Una cucharadita contiene 10 mg de sodio y 46 mg de potasio.

Sopas enlatadas regu[ares. sopas instantáneas.

Mantequi[a, manteca y pelta satada. t

Satsa de soya, satsa para carnes, aderezos para ensalada. salsa cátsup, salsa para

asados (barbecue), sal con ajo, sat con cebotla, sates sazonadas, como pimienta con [imón, cubos de consomé, ab[andadores de carne y glutamato monosódico (MSG).

360 '

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La siguiente figura sugiere un plan interdisciplinario de atención de la nutrición.

PLAN DE ATENCÉN NUTRICIONAL INTERDISCIPLINAR¡A lnsuficiencia cardiaca congestiva (lCC) Nombre del paclente:

Iniciado por:

#:

DETECCóN

rcc

Diagnóst¡co de detecc¡ón nutricional:

Fechal:_

Firmado:

Fecha:

OBJETIVOS (marcar cualquieraftodos): (tiempo deseado).

E Mantener o mejorar el estado nutricional en

tr lngerir las comidas/refrigerios sin experimentar -- disnea VALORAR (marcar cualquiera/todas) Disnea durante O Alimentaclón

I

tr Realizar las actividades de la vida diaria

en

-

(tiempo deseado).

con disnea mínima en

(tiempo deseado).

Activ¡dades de la vida diaia

PesdlMC

I

IMC < 20 (riesgo alto)

DIMC 1.5-2,5 kg/semana Estado de hidratac¡ón

OEdema

tr1+ O2+ l3+

tr Restricción de líquidos

INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO ( m arcar cu alq u i era/tod as ) tr Comer b¡en con lCC, indicado y explicado J Registro de alimentos, entregado y expl¡cado tr Cómo leer las etiquetas y énfasis en la vigilancia del consumo de sod¡o Obtener las ¡nd¡cac¡ones máricas nec€sarias: Consultar notas del nutriólogo J Vigilar el peso cada Suplementos dos o tres veces al dia

Toleranc¡a al e¡erc¡cio

I Fatiga

I

lnquietud

f, Medicamentos J Preoperator¡o o posoperator¡o Síntomas de ingestión deficiente

J

lndicación dietética compleja

tr

tr

Náusea,¡vóm¡to Poco apetito/saciedad temprana

3

Problemas para masticar/deglutir Depresión/ansiedad

I

O Molest¡a Gl Q Anorexia Firmado:

Fecha:

I

_

I

J Otro: (Véanse las notas con respecto a la documentación.)

_

L*a.,l

Fecha:

INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO (m arcar cu alq u ¡e ra/tod as) f, Comer bien con lCC, indicado y explicado D Reg¡stro de alirnentos, entregado y explicado D Cómo leer las etiquetas y énfasis en la v¡g¡lanc¡a del consumo de sodio Obtener las ¡ndicaciones nÉlicas necesarias: tr Referencia al nutriólogo para visilas

I

dom¡c¡liarias

_

Vigilar el peso cada J Vigilar ingresos y egresos cada Suplemento multivitamínico/mineral tr Suplementos dos o tres veces al día

I I

Otro:

_

_

(Véanse las notas con respecto a la documentación) Fecha: Firmado:

VALORAH RESPUESTA (m arcar cu alq u ie ra^odas ) Disnea durante Al¡mentación tr Activilades de la vida diaria tr Fluctuaciones de peso D Disminuc¡ón de la tolerancia al e.jercicio DAumento de fatiga Estado de h¡dratación tr tr Desh¡dratación D Otros: (Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.)

f

Edema

F¡rmado:

RESULTADOS LOGRADOS

D Disminución de disnea

tr Peso mantenido o mejorado D Tolerancia al ejercic¡o manten¡da o mejorada D Estado de hidratac¡ón manten¡do o mejorado D Estado nutricional mantenido o mejorado

J

Otros:_

(véanse las notas con respecto a la documentación.) D Repetir la detecc¡ón de riesgo nutricional en días Firmado: Fecha:

_

Fecha:

_

-

VALORAR LA RESPUESTA (marcar cualquieraltodas) D¡snea durante J Al¡mentación tr Act¡v¡dades de la vida d¡aria tr Fluctuación continua de peso o Estado de hidratación f, Edema pers¡stente o aumentado

f,

Desh¡dratac¡ón

O Presenta síntomas de ingestión oral deficiente

J

Otros:_

(Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.) Fecha:

RESULTADOS NO OBTENIDOS Reevaluar/valorar la necesidad de nutrición enteral/parenteral (refiérase al Plan de nutrición con alimentac¡ón por sonda). Documentar el formato de segu¡miento de variación nutric¡onal

RESULTADOS LOGRADOS O Disminución de disnea tr Peso mantenido o melorado a¡ Tolerancia al ejercicio mantenida o mejorada tr Estado de hidratación mantenido o mejorado O Estado nutricional manten¡do o mejorado

J

Otros:_

(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Repetir la detección de riesgo nutricional en días Firmado: Fecha:

I

_

-

Adaptado con autor¡zación a partir de www. RD41

1

.com, lnc.

SECCIÓN

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

La mayoría de los pacientes con IC necesita tratamiento combinado que incluye un diurético, un inhibidor de la EC,A, un blo queador del receptor para angiotensina II, bloqueadores p, antagonistas de la aldosterona y marcapasos implantables especializados. Una vez que se controla la presión arterial, debe considerarse el uso del ácido acetilsalicílico (I(ahn et al., 2009).

TABLA

6-9

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Puede usarse nesiritida, una forma recombinante de BNP, en la IC aguda (Waldo et al., 2008). Como la obesidad se relaciona con concentraciones disminuidas de BNP en personas sanas y en aquéllas con IC congestiva crónica, interpretar con cautela las concentraciones de este péptido (Krauser et al., 2005). Enseñar la forma de controlar la ingestión de ütamina K si se usa warfarina. Véase la Tábla G9.

tármacos usados en [a insuficiencia cardiaca

Fármaco

Inhibidores de ta

ECA

Benazeprito

Captoprito Ena[aprito Fosinopri [o

Descripción

Fármaco

Descripción

Los inhibidores de [a ECA bloquean [a

Btoqueadores adrenérgicos

Los bloqueadores B adrenérgicos reducen e[ gasto cardiaco porque compiten con

sistémicos

angiotensina II y disminuyen [a liberación de aldosterona, Lo que reduce [a retención de sodio y agua. Vigi[ar [a aparición de hiperpotasemia, náusea, vómito, mareo y dotor abdomina[.

los sitios receptores disponibles; disminuyen [a estimutación simpática del corazón. Cuando se usan por primera vez, favorecen [a fatiga y retención de

Bloqueadores B Atenotot BisoproLoI CarveditoI

l.íquido.

Metopro[oI

Lisi noprito

PropranotoI

Moexipri[o

Los digitálicos pueden reducir e[ potasio, sobre todo cuando se toman con furosemida. Debe tenerse cuidado con e[ salvado de trigo en exceso, que puede

Glucósidos cardiacos

0igitat

Perindoprito

Digoxina

Quinaprito Ramiprito

reducir las concentraciones séricas del fármaco. Pueden causar anorexia o

Trandotapri[o

Btoqueadores deI receptor de

angiotensina Candesartán

náusea.

Los efectos adversos frecuentes incluyen

hipotensión y mareo, una preocupación

Diuréticos

cuando también hay visión borrosa o agravación de [a función renal.

Hidroctorotiazidaep[erenona, yohimbe'A[gunosdiuréticosahorran furosemida,

Eprosartán

asa

Diuréticos de

Losartán

Bumetanida, furosemida,

mida

0[mesartán

Evitar e[ uso con fenogreco, ginkgo y

espirono[actona

Irbesartán

Bloqueadores de aldosterona

Diuréticos tiazídicos

Epterenona, Espironotactona No consumir alimentos ricos en más de una vez a[ día.

ütamina

K

Los aLimentos con a[to contenido de vita-

mina K incluyen: espinaca, brócoti, cotes de Brusetas, col verde cruda, hojas de nabo, hojas de mostaza. hojas de co[, perejit, cebo[letas, lechuga, endivia, berros, cáscara de pepino, berza, aceite de cano[a, aceite de soya, ceboltín crudo, cebollas verdes, alga marina, guisantes verdes, hígado, acetga.

Evitar tomar con dong quai, fenogreco, matricaria, jengibre, gingko, ginseng, excesos de jengibre, semitla de anÍs, apio, jugo de arándano, diente de león, regaliz, cebotla, pasionaria o corteza de sauce. La coenzima Q10, té verde, hidrastis, hierba de San Juan y ta mil enrama disminuyen [a efectjvidad de [a warfari na.

REFERENCIAS

La mayor parte de los diuréticos de asa agota el potasio y,magnesio; las concentraciones de calcio también decrecen. Puede atenuarse [a toterancia a [a gLucosa; son posibtes anorexia, náusea

o vómito. Aportar una dieta baja en sodio. Evitar su empteo con antiinflamatorios no esteroideos.

Valsartán

Anticoagutantes

catcio y protegen [a salud ósea'

torse-

Te[misartán

Warfarina

361

Hidroctorotiazida Ctortatidona

Indapamida Metotazona

Diuréticos ahorradores de potasio

Casi todas las tíazidas reducen e[ potasio,

que debe reponerse, ya sea con [a dieta o un comptemento. Puede haber hiperpotasemia con los diuréticos ahorradores de potasio si no se vigilan con cuidado los valores de laboratorio. Usar alimentos y jugos ricos en potasio, comojugo de naranja, ptátanos, papas. Vigilar La aparición de signos de deshidratación. No se requiere potasio adicionat.

Amitorida Espi ronoLactona

Triamtireno

Sustitutos de sal

Por [o general., los sustitutos de saI contienen cloruro de potasio. 5u empleo puede causar hiperpotasemia si e[ régimen dietético'inctuye diuréticos ahorradores de potasio.

Estatinas

Las estatinas pueden usarse

si e[ probtema subyacente se relaciona con cardiopatía coronaria o dis[ipidemia.

362

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

¡

Ptantas medicinales, productos botánicos y

comptementos

.

El paciente no debe consumir plantas medicinales ni productos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Es importante resaltar que ningún complemento o dieta puede curar la insuficiencia cardiaca. No se ha documentado que la taurina, espino común, magnesio y otros suplementos sean efectivos. Las Tablas

.

6-3 y G9 presentan más detalles.

.

La deficiencia de CoQlO es nociva para el pronóstico de la IC de

I

largo plazo (Molyneux et al., 2008). La complementación con CoQl0 y creatina puede ser útil en la insuficiencia cardiaca, aunque se necesitan más estudios. La complementación con ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido

¡

docosahexaenoico (DHA) proveniente de aceite de pescado puede prevenir la IC mediante la reducción del ácido araquidó nico proinflamatorio y el tromboxano 82 urinario; las dietas altas en grasa (60 Vo de grasa) obstruyen estos efectos en el miocardio sometido a estrés crónico. Es seguro el consumo de granada (Punica granatum), la uva y otros jugos ricos en antioxidantes.

.

C .::#L

Y

de la sal.

Congelar pequeñas porciones de comida para simplificar su preparación. Referir a los programas locales de comidas congregadas o investigar sobre la entrega de comidas a domicilio, de ser preciso; muchos programas entregan comidas bajas en sodio si se las solicita. La implantación de dispositivos para asistencia circulatoria, como alternativa perrnanente para el trasplante cardiaco (tratamiento de destino), se emplea en pacientes con IC que no responden a los fármacos. F,l HeartMate Lefi Ventricuha Assist System es el dispo sitivo aprobado por la Food and Drug Administration.

del pociente: enferm edod tronsmiti d a por olimentos contominados

Ed ucoci ón

r

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para más informaci(»t

EDUCACION NUTRICIONA!, ASESORIA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Identificar la etapa de disposición al cambio en la que

Reüsar el suministro de agua para utilizar agentes ablandadores. Vigilar los fármacos, dentífricos y enjuagues bucales que contienen sodio. Analizar las especias y sazonadores como alternativas

:

Heart Failure

.

National Heart, Lung, and Blood Institute

http:,/w.hearthope.com/learn.html se

encuen-

tra el paciente. Los cambios más difíciles en el estilo de üda incluyen eliminación del tabaquismo, pérdida de peso y restricción del sodio dietético (Paul y Sneed, 2004). La intervención nutricional

.

http://w.

nhlbi.nih. govlhbp/ hbp/effect/heart.htm

http://m.

nhlbi.nih. govlhbp,/prevent/ h_eating/ h_eating. htm

Spices and Semonings

http://www. nhlbi.nih. govlhbp/preven t/sodium/fl avor.htm

supervisada es muy importante (Colin Ramirez et al., 2004). Ayudar al indiüduo a planear la ingestión de líquidos; casi siem-

pre 75 7o con las comidas y 25 7o con los fármacos o entre las comidas.

La sensación de congestión puede disminuir el apetito. Ofrecer pequeños refrigerios o comidas apetecibles frecuentes. Cuando sea necesario, usar suplementos bajos en volumen y altos en calorías para aumentar la densidad nutrimental. Nunca obligar al paciente a comer; permitir el descanso antes y des pués de las comidas. Las siestas son buenas para la salud cardiaca. Algunas veces es necesario incluso el reposo en cama. A fin de reducir la congestión pulmona¡ debe elelarse la parte superior del cuerpo. Paralamayoría de los pacientes es mejor descansar en un sillón que acostarse en una cama. Son importantes la rel4jación y contracción de los músculos de las piemas para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. Conforme el paciente mejora, se reco mienda una acúüdad fisica cada vez mayor. La IC se relaciona con apnea durante el sueño, en la que los tejidos de la parte posterior de la faringe se colapsan en forma perió dica y bloquean la vía respiratoria, lo que hace que el sujetojadee para inhalar. La apnea durante el sueño se relaciona con menor supervivencia de pacientes con IC. Un dispositivo de presión positiva continua en la vía respiratoria (continuous positiue aintal pressure, CPAP) mejora al parecer la fracción de expulsión; véase la Sección 5.

Leer las etiquet¿s de los alimentos y ofrecer consejos para la preparación fácil de comidas. Elegir artículos que indiquen: libre de sodio, muy bajo en sodio, b4jo en sodio, reducido en sodio, ligero en sodio o sin sal. No consumir de forma excesiva sopas enlatadas, carnes curadas o ahumadas y salsas comerciales. Muchas comidas congeladas son altas en sodio; elegir las marcas más saludables.

INSUFICIENCIA CARDIACA: REFERENCIAS Ahmed HN, et al. Coffee consumption and risk of heart failure in men: an analysis from the Cohort ofSwedish Men. Am HeartJ. l58:667, 2009. American Dietetic Association. Heart Failure Eüdence-Based Nutrition Practice Guideline. Accessed July 13, 2009, at http://www.adaeüdencelibrary. com/topic.cfm?cat

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SECCIÓN

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6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

363

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Zhou B, et al. Functional pollmorphism of the NFKB1 gene promoter

is

related to the risk of dilated cardiomyopathy. BMC Med Gmet. 70:47,2009.

TRASPLANTE CARDIACO O TRASPLANTE DE CORAZÓN Y PU LMÓN : NIVEL 4

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

r*

&

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

El trasplante cardiaco se practica casi siempre en caso de insuficiencia cardiaca terminal, a menudo con miocardiopatía. Por 1o general, el trasplante es unJarvik-7 o un corazón de donador (cadavérico). La detección incluye evaluaciones de enfermedad crónica concomitante, estabilidad psicosocial y estado cardiaco normal o reversible. Los individuos más elegibles son menores de 55 años de edad con función hepática y renal normales, sin diabetes mellitus y problemas pulmonares, úlcera péptica y trastornos vasculares periféricos. El trasplante de corazón y pulmón es raro, como en los complejos casos de fibrosis quÍstica, fibrosis pulmonar, enfisema, síndrome de Eisenmenger e hipertensión pulmonar primaria. La resistencia injerto-hospedador y la sepsis son las principales preocupaciones. Las tasas de supervivencia después del trasplante son cada vez mejores. La diabetes anterior al trasplante, Ia edad del donador y las incidencias de infección y rechazo en los dos años siguientes al Procedimiento predicen la supervivencia a largo plazo (> l0 años) (Radovancevic et al., 2005). Las principales causas de muerte temprana después del trasplante son rechazo, falla inespecífica del órgano e insuficiencia ventricular derecha por hiPertensión pulmonar (Bauer et al., 2005). La implantación de dispositivos de asistencia circulatoria como alternativa permanente al trasplante cardiaco es una opción para los pacientes que no son prospectos para el procedimiento (Lietz y Miller, 2005). Ahora es muy frecuente el uso de dispositivos de asistencia ventricular. A últimas fechas, la reparación celular cardiaca con células primordiales embrionarias humanas rePresent¿ una fuente atractiva de miocitos cardiacos (Zhu et al., 2009). Los factores de riesgo habituales, el estrés oxidativo elevado y las defensas antioxidantes disminuidas participan en la patogenia de la ateroesclerosis, sobre todo en corazones trasplantados. Las medidas dietéticas son importantes. El chocolate oscuro rico en flavonoides induce vasodilatación coronaria, mejora la función vascular coronaria y reduce la adhesión plaquetaria (Flammer et a1., 2007). Los ácidos grasos omega-3 disminuyen las concentraciones de colesterol, mejoran la función endotelial y pueden reducir el riesgo de muerte súbita en receptores de trasplante cardiaco (Harris et al., 2004; Wenke, 2004). Por último, la obesidad, dislipidemia, hipertensión y diabetes mellitus son frecuentes después del trasplante cardiaco. Por 1o tanto, es necesaria la intervención dietética para alcanzar el control metabólico y ponderal después del trasplante a fin de reducir el colesterol total, triglicéridos, glucosa plasmática y peso corporal (Guida et al., 2009).

VALORACIÓry, VTGTLANCIA

;

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: es posible que se necesite trasplante cardiaco para la miocardiopatía diiatada idiopática, que es hereditaria en casi un tercio de los casos. Además, los polimorfisrnos cn el sistema

renina-angiotensina-aldosterona del receptor se relacionan con un mavol riesgo de rechazo, expresión de citc¡cinas en el injerto, disfunción del injerto y ma,vor tasa de moltalidad después del trasplante cardiaco (Auerbach et al., 2009).

(tínica/antecedentes

Biometría hemática Prueba cardiopulcompleta monar Ecografía Talla Nitrógeno ureico de abdomen y Peso sanguíneo, creavasos sanguíneos Índice de masa cortinina Cateterización carporal Aminotransferasas diaca Perímetro abdominal de alanina y Antecedentes dietéaspartato Pruebas de ticos ECG laboratorio Edema pCO2, pO2 Na* urinario Presión arterial Albúmina, transtirePrueba de esfuerzo Na*, Kn tina Radiografía torácica Ca2*, Mgz* Colesterol: total, Proteína C reactiva ECG Angiograma

nario

coro-

Ecocardiograma

Hemoglobina Y hematócrito Fe sérico

Transferrina

HDL, LDL Triglicéridos Glucosa

Homocisteína Folato y

B12

séricos

INTERVENCIÓN

.l-

*

oBJETIvos Promover la cicatrización adecuada; eütar o corregir la dehiscencia de la herida. Normalizar la función cardiaca; evitar la morbilidad y la muerte. Controlar la infección y el rechazo durante los primeros dos años después del trasplante para mejorar Ia supervivencia.

364

NUTRrcróN, DIAGNósTIC0

}.IUEsTBA OTL

y

TRATAMIENT0

PROCESO, DE ATENCIÓN

rada de ateroesclerosis en corazones trasplantados, una de las complicaciones tardías más importantes del trasplante y el factor indi. üdual más limitante de la supervivencia a largo plazo (Wenke, 2004).

NUTRICIONAL

lngestión inadecuada de sustancias bioactivas Dotos de voloroción: recuerdo de [a frecuencia de aUmentos y registros de ingestión; análisis nutrimental por computadora que no mues-

§

tra ingestión de alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 o chocolate. Consume carnes sólo en restaurantes de comida rápida. Concentración baja de HDL y atta de LDL. Antecedente reciente de trasplante cardiaco por cardiopatía ateroescterótica e hipertensión.

Antcs del trasplante

Controlar las calorías, proteínas, sodio, potasio, grasa y colesterol según sea adecuado para el trastorno subyacente (véanse los seg-

Diagnósticos nutricionqles (PfS).' ingestión inadecuada de sustancias bioactivas (flavonotes) por dieta deficiente. según [o muestran los antecedentes dietéticos y [a ingestión diaria de comida rápida.

Interuencionq: educación sobre e[ papel de los atimentos ricos en antioxidantes y ácidos grasos omega-3 en [a cardiopatía cardiaca, sobre todo después del tnsptante cardiaco. Asesoría sobre las opciones atimentarias, además de comer diariamente en restaurantes de comida rápida, y [a forma de incluir chocol¡te, cacao, nueces y semillas como refrigerios sencillos.

a a

Vigiloncio y evaluación: repetir los análisis de laboratorio después de tres a seis meses; recuerdo dietético indicativo del consumo de sustancias bioactivas a[ menos una vez a[ día y menos comidas en restaurantes de comida rápida.

Controlar los efectos colaterales del tratamiento esteroide

a a

6-10

mentos apropiados). Mantener presente la función de los nutrimentos necesarios para la cicatrización de la herida, incluido el consumo calórico apropiado. Debe evitarse la sobrecarga de líquidos; limitar a I L diario, con un producto denso en nutrimentos, si fuera necesario. Abstenerse del alcohol, que agrava las miocardiopatías. Reducir los estimulantes cardiacos (p. ej., cafeína) hasta la recuperación total.

Posterior al trasplante

o

Aumentar Ia dieta a tolerancia y según sea adecuado para el

r

estado. Hacer las modificaciones necesarias. Incluir concentraciones apropiadas de calcio, magnesio, potasio y fibra; la dieta DASH es provechosa. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 de pescado y

e

inmunosupresor. Impedir complicaciones como insuficiencia hepática o renal y diabetes mellitus. Mantener o mejorar el estado nutricional y el equilibrio de líquidos. Proteger contra la hiperlipidemia posterior al trasplante, hipertensión y lasculopatía coronaria en el injerto. Esta es una forrna acele-

TABLA

num¡Hros Y Nurnrcrón

r

aceites de pescado. Incrementar el uso de agentes cardioprotectores, como vitaminas E, 86, Br2 y ácido fólico. También es prudente utilizar aceites de oliva, soya y canola.

Fármacos administrados después de[ trasptante

Fármaco

Descripción

Ana[gésicos

Los anatgésicos se utilizan para disminuir et dotor. E[ uso protongado puede afectar nutrimentos como ütamina C y fotato; vigitar con

cuidado respecto de cada fármaco específico. Agentes cardiológicos Algunas veces se usan antihipertensivos, agentes para disminuir hiperlipidemia. diuréticos y complementos de potasío. Vigilar los efectos colaterates pertinentes. Algunos diuréticos ahorran catcio y protegen [a salud ósea. Azatiopri na

La azatioprina puede causar leucopenia. trombocitopenia, úlceras bucales

y esofágicas, anemia macrocítica, pancreatitis, vómito, dia-

rrea y otros efectos adversos comptejos. A[gunas veces se requieren complementación con fotato y otras modificaciones dietéticas

(dieta tíquida o b[anda, uso de complementos ora[es). menudo se prescribe

Corticoesteroides

[infocitos T;

a

Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se usan como inmunosupresores. Los efectos colaterales inctuyen aumento

hidrocortisona) (prednisona,

CicIosporina

E[ efecto del fármaco es [a disminución del número de

junto con prednisona para producir inmunosupresión convencionat.

del catabotismo proteínico, equitibrio negativo de nitrógeno, hiperfagia, útceras, menor tolerancia a [a gtucosa, retención de sodio, retención de líquido y alteración de [a absorción de catcio. con osteoporosis. Pueden causar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia muscular y aumento de [a secreción gástrica. Tat vez sea necesario un mayor consumo de proteínas y menor ingestión de hidratos de carbono simptes.

La ciclosporina no induce tanta retención de sodio como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las ora-

[es. Los efectos colaterales frecuentes son náusea, vómito y dianea. También puede haber hiper[ipidemia, hipertensión e hiperpotasemia; es necesario disminuir e[ consumo de sodio y potasio. Atgunas veces se etevan [a gtucosa y los lípidos. E[ fármaco también es nefrotóxico; es conveniente una dieta controtada para trastornos renates. E[ consumo de ácidos grasos omega-3 durante eL tratamiento con ciclosporina puede reducir los efectos cotaterates tóxicos (como [a presión arteria[ elevada y e[ daño renat) relacionados con este fármaco en receptores de trasptante.

Diuréticos

Los diuréticos, como furosemida, pueden ocasionar hipopotasemia. Por [o regutar, [a espironolactona ahorra e[ potasio; cuidado Los cambios del fármaco. En general, evitar e[ suminístro con fenogreco, yohimbe y ginkgo.

Inmunosupresores

Los inmunosupresores como muromonab y gtobulina antitimocito (ATG) tienen menor efecto nefrotóxico que La cictosporina, pero pueden causar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar con cuidado. También puede haber fiebre y estomatitis; modificar [a

Estatinas

Atgunas veces se usan estatinas para tratar [a enfermedad coronaria o distipidemia.

Tacrotimus

E[

ügilar con

dieta según sea necesario. tacrotimus suprime [a inmunidad de tos [infocitos T; es 100 veces más potente que ta ciclosporina, por [o que se requieren dosis más bajas. Los efectos adversos incluyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia.

sEccIÓN 6

r

r ¡

Las nueces contienen flavonoides, fenoles, esteroles, saponinas, ácido elegiaco, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. Las nueces de Castilla tienen ácido linolénico o; las almendras son una buena fuente de ütamina E. Las nueces de macadamia, nuez pecana y pistaches también son benéficos. Incluir chocolate y cacao con frecuencia. Para la alimentación por sonda, infundir un producto bajo en sodio y a nzar en forma gradual.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I

.

365

médico nutricional es limitado.

Educación del pociente: enÍermedad transmiüdo

por olimentos contaminados

.

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para m¿is infantación

r Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

TRASTORNoS CARDIOVASCULARES

útil, sobre todo en áreas rurales en que el acceso al tratamiento

r

Véase la Tabla GlO.

.

American Heart Association http: / / www. americanheart. org/ HeartTransplantation http://www.pbs. org/ wgbh / nova/eheart/ transplant.html

El paciente no debe consumir plantas medicinales ni productos

TRASPL¡NTE CARD.IACO O TRASPLANTE DE C0RAZ0N Y PULMON: REFERENCIAS

botánicos sin comentarlo antes con el médico.

Auerbach SR, et al. Recipient genoq?e is a predictor of allograft cytokine expression and outcomes after pediatric cardiac transplantation. J Am Coll

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Cardio L 53:).909, 2O09.

BauerJ, et al. Perioperative management in pediatric heart transplantation.

Explicar el cometido de la nutrición en cicatrización de heridas, competencia inmunitaria y salud cardiovascular. Especificar los nutrimentos con función protectora conocida. Explicar la forma en que el ejercicio influye en el consumo de las calorías.

Cuando sea apropiado, revisar el consumo de fibra y las fuentes de grasa y colesterol. Resaltar Ia importancia de mantener una dieta adecuada para reducir los riesgos de enfermedad cardiaca adicional y complicaciones. La enfermedad coronaria en el trasplante alanza a un ritmo acelerado; este procedimiento no es una cura definitila. Para mejorar la calidad de vida de los indiüduos sometidos a trasplante, la asesoría y apoyo por Internet pueden tener una función vital en la atención de seguimiento, así como en la adaptación de los pacientes y su familia (Dew et 21.,2004). Este tipo de apoyo es

Thmac Card,ioaasc Szqg. 53:5155, 2005. Dew MA, et al. An internetiased interoention to improve psychosocial outcomes in heart transplant recipiens and family caregivers: development and eraluation...¡l Heart Lung Transplant. 23:7 45, 2004. FlammerAJ, et al. Dark chocolate improves coronaryvasomotion and reduces platelet reactiüty. Circulntion. 116:2376, 2007. Guida B, et al. Role of dietary interoention and nutritional follow-up in heart transplant recipients. Clin Trarcplant. 23:101, 2009. Harris WS, et al. Omega-3 fatty acids in cardiac biopsies from heart transplantation patients: correlation with er¡hrocytes and response to supplementatson. Cireulation. 110:\645, 2004. Lietz I! Miller LW. Will left-ventricular assist deüce therapy replace heart transplantation in the foreseeable future? Cun Opin Card,iol.20:132,2005. Radovanceüc B, et al. Factors predicting lGyear suruilal after heart transplantaiton. J Heart Lung Transplnnt. 24:156,20O5. Wenke K Management of hlperlipidaemia associated wiü heart transplantation. Drugs. 64:1053, 2004. ZhuWZ, et al. Human embryonic stem cells and cardiac repair, Transpla,nt Rer.23:53,2O09.

CARDIO PATIAS VA LVU LARES 'li

DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El corazón tiene cuatro váhulas (tricúspide, pulmonar, aórtica

y

mitral). La inflamación de cualquiera o varias de estas váhulas puede ocasionar estenosis con engrosamiento (que estrecha la abertura) o incompetencia (con distorsión e incapacidad para cerrar por completo). Si la váhula miral no funciona en forma adecuada por lesión o enfermedad, la sangre se escapa y regresa (regurgita) a la aurícula izquierda cuando el ventrículo izquierdo se contrae y refluye hacia los pulmones. Dado que parte de la sangre que bombea el ventrículo izquierdo regresa hacia la aurícula izquierda, se bombea menos sangre hacia la aorf;ay a todo el cuerpo. El corazón compensa esto mediante el aumento del tamaño del ventrículo izquierdo para incrementar la cantidad de sangre que bombea y mantener un flujo adecuado de sangre a todo el cuerpo. Infortunadamente, la compensación deriva al final en deterioro de la capacidad del ventrículo izquierdo para contraerse, lo que produce más retroceso de sangre hacia los pulmones.

El prolapso de la válvula mitral es la causa más frecuente de insuficiencia mitral grave en Estados Unidos. El pronóstico general es excelente, pero un pequeño subgrupo de pacientes desarrolla complicaciones graves, como endocarditis infecciosa o muerte cardiaca súbita (Hayek et al., 2005). La ecocardiografia permite establecer el diagnóstico; el tratamiento es la reparación de la váh'ula mitral. Con los avances en la ICP, algunos pacientes se benefician con una técnica mixta que incluye ICP inicial electiva, seguida de cirugía valvular, en lugar de la operación convencional con lRVC/reparación vahular (BJrne et al., 2005). La estenosis mitral (estrechamiento) puede provocar congestión

pulmonar, disnea de esfuerzo o, en posición horizontal, hemoptisis, infecciones bronquiales, dolor torácico e insuficiencia cardiaca derecha. La mayoría de los pacientes que tuvo cardiopatía reumática desarrolla luego estenosis mitral. La estenosis aórtica produce manifestaciones de angina, vértigo, desmayo por esfuerzo e insuficiencia cardiaca izquierda. La estenosis tricuspídea incrementa el riesgo de

366

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMiENT0

IC. La estenosis puünonar es rara y sólo representa 2 % de los trastor-

MUESTRA DTL PROCESO

nos vah'ulares.

En los pacientes con alto riesgo de enfermedad vahular hay que descartar la hiperhomocisteinemia; como prevención, deben suministrarse un complemento multiütamínico que incluya vitaminas 86 y B12 y folato.

ü

ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de ütamina K Datos de valoración: registros de ingestión atimentaria; anátisis nutrimental por computadora que muestra ingestión de vitamina K en suptemento mu[tivitamínjco y bebidas nutricionates fortificadas que rebasan e[ 150 oá de las cantidades recomendadas durante e[ uso de

INI, 1.0 a 1.5.

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

warfarina;

Y EVALUACION

Díognósticos nutricionoles (PES).'ingestión de vitamina K en exceso por e[ consumo de suptementos orales y preparación muttivitamínica, evidente por e[ INI bajo con tratamiento anticoagulante. Intervenciones.'educar a[ paciente y su familia acerca de [as cantidades adecuadas de vitamina K. Asesorar sobre un suptemento y una etección de bebida apropiados con menor contenido de vitamina K. Vígiloncio y evoluoción: ingestión más baja de suplementos multivitamínicos y orales con respecto a los requerimientos diarios de vitamina K; mejoría det INI y tiempo de sangría.

Marcadores genéticos: los defectos cardiacos congénitos son causa de algunas vahulopatías, pero la mayor parte es adquirirla.

Ctínica/antecedentes Ingresos y egresos Cateterización Talla carolaca

Peso :.""

Indice de- masa corooral Indice cinturacadera Antecedentes '"'::"'-"^""

-. ECG

vertlgo :Disnea después de

esluerzol

dieté*''"' ^Palpitaciones

tlcos

Pulso

plii,i*.¿u

Presión Gasto

r

r.iu

".r".ál(J)

urinario

. o

car-

tinina Na*, K* ca2*, Mg2* Glucosa

de

[aboratorio Proteína C reactiva

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Folato sérico

.

81, sérica

Albúmina, transtiretina

o r

oBJETrvos Eütar la insuficiencia cardiaca (derecha o izquierda), endocarditis bacteriana, embolia o fibrilación auricular y muerte súbita. Prevenir el accidente lascular cerebral; la calcificación anular mitral es

a a

síntomas.

Corregir o tratar la ateroesclerosis.

a a

r .

un factor predictivo independiente de accidente vascular cerebral. Si es necesario, preparar para la operación de sustitución vahular. Impedir o corregir el choque cardiógeno con taquicardia y otros

Ó

yen los beneficios de los ácidos grasos omega-3 (Shah et al., 2009). Controlar la ingestión de ütamina K cuando se usa warfarina. Los

Homocisteína

INTERVENCIÓN

*

Fomentar el consumo adecuado de ácidos grasos omega-3. Sin embargo, deben eütarse las dietas altas en grasa, ya que disminu-

cambios en la ingestión dietética de ütamina K (filoquinona) contribuyen a las variaciones marcadas en el INI de los pacientes en tratamiento anticoagulante con warfarina, lo que puede tener consecuencias graves (Couris et al., 2006).

sanguíneo, crea-

o'"u'

cambios en el oeso ^. ulsnea ' Edema en abdomen, tobillos, pies pruebas

Hemoglobina y hematócrito Ferritina sérica Colesterol: total, HDL, LDL Triglicéridos Nitrógeno ureico

ALTMENTOS Y NUTRICIÓN

Evitar el exceso de calorías, sodio y líquido (según sea apropiado para el paciente). En algunos sujetos con vértigo, las restricciones de sodio y agua pueden ser en realidad nocivas. Si hay pérdida de peso, agregar calorías y bocadillos adicionales para recuperar un peso corporal más conveniente. Utilizar cantidades adecuadas de ütaminas E, 86, B12 y ácido fólico. La dieta DASH es útil. Alentar el consumo de flavonoides, como en el chocolate, cacao ojugos de granada o uva, manzanas, cebollas, té o üno tinto, cuando sea posible. Los flavonoides ayudan a reducir la formación de coágulos sanguíneos.

.

A menudo se administran anticoagulantes. Vigilar el consumo de alimentos ricos en vitamina K; no emplear más de uno al día (sobre todo verduras de hoja verde). Si se consume ácido acetilsalicílico, ügilar los efect 100 g/L) Fosfatasa alcalina (> ll0 urll-)

394

uurnlctóH, otncnósrtco Y TRATAMIENTo Bloqueadores; el propranolol reduce el riesgo de hemorragia, en especial en pacientes cirróticos (Suzuki et al., 2005). Sin embargo, la combinación de bloqueadores B con mononitrato de isosorbida es mejor que el bloqueo p solo (Ikavetz,2007). Son útiles los agentes vasoactivos, como los análogos de somatos' tatina y terlipresina. Es probable que se necesite ütamina K para favorecer la coagula-

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL Consumo excesivo de alcohot Dotos de voloroción: [os antecedentes revetan ingestión deficiente de alimentos densos en nutrimentos y omisiones frecuentes de comidas con consumo de 750 mt de ron a[ día durante más de 12 años. Los resuttados de [aboratorio muestran concentración atta de amoniaco, sangre en heces, anemia documentada con H&H bajos.

Diognósücos nutricionales (PES)I ingestión excesiva de alcohot, con consumo de ron en [ugar de comida, evidente en [a hemorragia y varices, antecedentes dietéticos, datos de funciÓn hepática alterados. Intervenciones: aumentar [a ingestión oral u ofrecer atimentación por sonda de gastrostomía endoscópica percutánea. Impedir e[ acceso a[ al.cohol y coordinar [a atención para su referencia a un centro de reha-

ción.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

sumirse sin consultarlo con el médico'

bititación cuando sea posibte. Vigiloncio y antuocíó¡: sin una nueva hemorragia. Ingestión adecuada en atimentación por sonda y progresión lenta a [a dieta orat. Mejoría en e[ consumo de macronutrimentos y micronutrimentos, mejoría en parámetros de laboratorio. Anemia corregida.

-a

S U

INTERVENCIÓN

.¿-

A

oBJETIVos

o

¡ o

Promover la curación y recuperación. Prevenir una nueva hemorragia por varices, que es una complicación muy frecuente y grave en pacientes cirróticos (Ikavetz,

o .

Elitar el estreñimiento y el pujo durante la evacuación. Impedir o corregir encefalopatía hepática o coma; véase la

Ó ¡

o . ¡

Sec-

n¡:mrxros Y nurnlctótl

Por lo general, a menos que el paciente esté comatoso, puede tolerar cinco a seis raciones pequeñas de alimentos blandos. Evitar alimentos como tacos, frituras de maíz o piezas grandes de frutas crudas y verduras. Adecuar la ingestión de hidratos de carbono, proteínas y grasa de acuerdo con la función hepática y el estado de conciencia. Vigilar las necesidades de micronutrientes, como el hierro, si el sujeto esá anémico. Proporcionar líquidos adecuados tanto como se requiera. Para prevenir el estreñimiento y el pujo, usar alimentos como el jugo de ciruela pasa o fórmulas con fibra agregada. Considerar el uso de fórmula de aminoácidos para la cirrosis.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

roucAcloN NUTRIcIoNA!,

ASESoRIA

V MANEJO DE LA ATENCIÓN

Ponderar la importancia de una buena nutrición con adecuada consistencia. Indicar al paciente que eüte alimentos duros o crujientes que son fibrosos o con bordes agudos, y que mastique muy bien antes de deglutir. Si se requiere gastrostomía, analizar el control del proceso de alimentación. Comentar con el paciente y su familia el efecto del alcohol en el proceso de la enfermedad. Aconsejar la abstención de enjuagues bucales,jarabes para la tos y otros productos que contienen alcohol.

2007).

ción 8.

o

Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-

Los antiácidos pueden ser benéficos Para contrarrestar la acidez gástrica. Su uso a largo plazo puede provocar tr¿stornos en el pH alterar el uso de minerales y nutrientes y otra§ modificaciones.

Educoción del pociente: enfermedod transmitido por olimentos contomi nados

¡

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más información

¡

EsoPhageal Varices

http://www.nlm. nih.govlmedlineplus/encylarticle/000268.htm

VARICES ESOTÁGICAS: REFEREN CIAS Amitrano L, et al. Coagulation abnormalities in cirrhotic patients with portal vein thrombosis. Clin Lah.53:583, 2007.

Kraveu D. Prevention of recurrent esophageal variceal hemorrhage: reüew and current recommendations. J Clin Gastromtnol 41:3185, 2007. LataJ, et al. Factors participating in the development and mortality ofvariceal bleeding in portal hypertension-possible effects of the kidney damage and malnutrition. Hepatogutmmterobg. 53:420, 2006. Smith MM. Emergency: Variceal hemorrhage from esophageal varices associated with alcoholic liver disease. Am.l Nun.l10:32, 2010' Suzuki A, et al. Diagnosúc model of esophageal varices in alcoholic liver disease. Eur J Gutomterol Hepatol. 17 :307, 2O05. Toubia N, Sanlal {f. Portal hypertension and rariceal hemorrhage. Med. Clin North Am.92:551, 2008.

Vanbiervliet G, et al. Serum fibrosis markers can dercct large oesophageal rarices with a high accurary. EurJ Gastromtnol Hepatol. l7:333, 2005.

SECCiÓN

7o

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

395

HERNIA HIATAL, ESOFAGITIS Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 2A

DE INTENSIDAD DE LA

I

El esófago de Barrett es una alteración que afecta más a los varones y su efecto es mayor también en este género (Falk et al., 2005). También es más frecuente en caucásicos y en sujetos mayores de 50 años. Sus síntomas son similares a los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pero es más probable que el esófago de Barrett preceda al cáncer esofágico. Algunas veces son necesarias la endoscopia superior y las biopsias de ügilancia (Liu y Saltzman,

troesofágico (ERGE), infecciones, neoplasias malignas, enfermedades vasculares de la colágena, hipersensibilidad y enfermedad intestinal inflamatoúa (Gupte y Draganov, 2009). Se relaciona en

2006). Los antioxidantes (vitaminas C, E y caroteno B) son factores protectores importantes (Kubo et al., 2008), mientras que la obesidad y la dieta occidental favorecen el cáncer. La ERGE y la úlcera péptica son más comunes entre ancianos que en otros grupos de edad. La ERGE afecta a unos 19 millones de personas en Estados Unidos; su prevalencia es hasta de un 80 % entre sujetos asmáticos. La prevalencia de esofagitis por reflujo es mucho más alta en personas infectadas con Helicobacter p)kri de cualquier edad o sexo (Moon et al., 2009). El cáncer esofágico distal se relaciona con enfermedad por reflujo gastrointestinal (GI) sintomático y esófago de Barrett; los programas de vigilancia han identificado a pacientes con adenocarcinoma esofágico temprano, curable (Demeester,2006). En lactantes, la ERGE se resuelve habitualmente entre los seis y 12 meses de edad. Su control incluye alimentos espesos y posiciones adecuadas. El enfoque recomendable para lactantes con regurgitación no complicada es la educación para los padres acerca de la naturaleza fisiológica de la regurgitación excesiva y las recomendaciones dietéticas para la alimentación con fórmula. Los síntomas de la ERGE pediátrica incluyen cólico, llanto incontrolable, sialorrea o vómito frecuentes, rechazo al alimento, falta de progreso, pirosis, dolor estomacal, faringitis crónica, problemas respiratorios crónicos, asma y apnea. El diagnóstico de ERGE en niños mayores requiere revisar los trastornos del tracto GI superior, alergia a la leche de vaca, o alteraciones metabólicas, infecciosas, renales o del sistema nerüoso central. Los lineamientos terapéuticos consideran cambios en el estilo de üda, tratamiento enfocado en el paciente (sin prescripción), supresión del ácido, promoción de la motilidad, üatamiento de mantenimiento y cirugía antirreflujo (DeVault y Castell, 2005). La ERGE intratable amerita a veces cirugía menor para fortalecer el esfínter débil. La cirugía antirreflujo laparoscópica es muy efectiva como tratamiento de largo plazo para la enfermedad por reflujo gastroesofáfico. La hernia hiatal se debe a la protrusión de una parte del estómago a través del diafragma, el cual separa el tórax del abdomen. Esto causa una gran abertura diafragmática (hiato) a través de la cual el esófago se une con el estómago. El aumento en el índice de masa corporal (IMC) se relaciona con una prevalencia más alta de hernia hiatal, lesión mucosa esofágica y complicaciones por el incremento de la presión intragástrica y el aumento del gradiente de presión gastroesofágica (Fass, 2008). La hernia hiatal puede ser asintomática o presentar pirosis, dificultad para la deglución, reflujo o vómito sanguíneo. La corrección quirurgica de la hernia hiatal esrá encaminada a reparar anatómicamente el daño fisiológico (Stylopoulos y Rattne¡

grado notable con la enfermedad atópica.

2005).

ry

Imagen proporcionada por Anatomicat Chart

§

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Se produce esofagitis cuando

eljugo gástrico

es

propulsado hacia el

esófago desde el estómago. La lesión esofágica causada por píldoras

puede ocurrir con el uso de ácido acetilsalicílico, tetraciclina, vitamina C, sulfato ferroso, cloruro de potasio o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos fármacos deben tomarse con abundante líquido. La esofagitis eosinofílica es una alteración caracterizada por una grave

infiltración eosinofílica aislada del esófago que no responde al

bloqueo intensivo de ácido, pero no responde a la eliminación de antígenos en la dieta (Liacouras et a1.,2005). Por 1o general, los pacientes adultos se presentan con disfagia, impacción de alimento y síntomas semejantes al reflujo (Gupte y Draganov, 2009). Las causas conocidas de eosinofilia tisular incluyen enfermedad por reflujo gas-

396

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIO

w

INTERVENCIÓN

VALORACIó ry, VIGILANCIA

],

Y EVALUACION

3

En la etapa 1, las modificaciones en el esülo de vida pueden ser efectilas: elevar la cabecera de la cama, üsminuir la ingestión de grasa, eliminar el consumo de tabaco, perder el exceso de peso, eütar las comidas abundantes y no comer tres horas antes de acostarse. f,as comidas copiosas aumentan la presión gástrica y alteran la presión sobre el esfinter esofágico inferior (EEI), lo que pennite el refl{o o la aspiración. Evitar Ia ropa muy {ustada alrededor del abdomen.

Marcadores genéticos: los inhibidores de la bomba de protones

(IBP), como el omeprazol, lansoprazol y rabeprazol

,se

metaboli-

zan mediante C,\?2C19 en el hígado; existen diferencias genéti-

en la actividad de esta enzima (Furuta et a1.,2010). Estas diferencias genotípicas influven en el ritmo de curación y erradicación de ERGE e infección por H. pllmi (Furuta et al., 2010). La patogenia de la esofagitis eosinofílica afecta a muchos tejidos, tipos celulares y genes, y se origina en factores genéticos y ambientales complejos (Blanchard y Rothenberg, 2008). cas

Clinicalantecedentes Ataques de atraganTalla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Cambios en el peso Endoscopia GI

superior Esofagoscopia PillC,AM (visualización no invasiva)

Manometría Dificultades de alimentación en niños

Vómito recurrente Enfermedad reactiva de vías respiratorias o asma

nocturna

tamiento Erosión dental o caries Pruebas de

taboratorio

Hemoglobina y hematócrito Volumen corpuscular promedio (VCM)

Na*, K* ca2*, Mgz*

En la etapa 2 se agregan tratamientos farmacológicos, como blo queadores del receptor para histamina o antiácidos. En la etapa 3 con esofagitis erosiva, tal vez sea preciso agregar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) como tratamiento de primera línea. En la etapa 4, tratamiento de mantenimiento, se utiliza la dosis más baja posible de los fármacos para controlar los síntomas. En la etapa 5 grave tal vez se necesite la intervención quirurgica. Esto podría incluir funduplicación de Nissen laparoscópica.

Colesterol

Triglicéridos Transferrina Capacidad total de unión de hierro

N

plasmático Prueba de Bernstein: se gotea una solución de HCI en el esó fago distal; una prueba positiva imita los síntomas del paciente

paciente. Valorar la ingestión de grasa, alcohol, especias y cafeína. En caso necesario, debe prescribirse una dieta b{a en calorías para perder peso. Durante los episodios agudos, proporcionar pequeñas y frecuentes cantidades de alimentos blandos. La dieta debe ser hiperproteínica para estimular la secreción de gastrina y elevar la presión del LES. No consumir alimentos que reduzcan la presión del LES, incluidos chocolate, menta, cebolla, ajo y yerbabuena. Usar menos alimentos fritos, salsas con crema, salsas, carnes grasosas, productos de repostería, nueces, frituras de papa, mantequilla y margarina. La dieta rica en fibra y el ejercicio pueden aludar. El aumento de la ingestión de fibra aporta beneficios en varios trastornos GI, incluida la ERGE (Anderson et al., 2009). La ingestión de fibra dietética en niños y adultos debe calcularse en 14 g/l 000 kcal. Evitar alimentos que puedan irritar al esófago, como jugos cítricos, tomates y salsa de tomate. Otros alimentos condimentados deben suspenderse según la experiencia de cada persona. Si hay esofagitis eosinofílica, puede ser útil una dieta por eliminación y añadir un alimento alavez para identificar posibles alergenos (Liacouras et al., 2005). Pueden tomarse líquidos entre las comidas si su consumo atenúa la distensión y las molestias abdominales. Los lactantes prematuros se benefician con alimentación transpilórica, si tienen signos sugestivos de reflujo y apnea (Malcolm et

Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva ¿Infección por 1L

lUlufr

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Valoración: conocimiento de [a función de La dieta en [a ERGE; alimentación diaria; periodo de los atimentos y síntomas relacionados. Uso de antjácidos con cada comida y a[ acostarse. PES; etección de atimentos inadecuados por mata información respecto

Intervención: educar/aconsejar acerca de cambios en [a dieta que mitigan los síntomas de ERGE y posiblemente evitan complicaciones; insistir en cambios fisicos y conductuates, como pérdida de peso. ropa entattada y posturas durante y después de las comidas. Vigilancio y evoluoción: informar sobre aliüo de síntomas. Sin comERGE. Reducción gradual en [a necesidad de antiácidos y medicamentos. p[icaciones de ta

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Suministrar una dieta individual que cubra las necesidades del

Glucosa Gastrina

de la función de [a dieta sobre los síntomas de ta ERGE y sus compticaciones, como [o evidencia e[ consumo frecuente de dietas ricas en grasas, bebidas atcohólicas y las consecuentes atteraciones GI.

oBJETrvos

a1.,2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Los antiácidos se usan para neutralizar los contenidos gástricos; destruyen la tiamina y pueden aportar sodio en exceso al organismo. Reüsar cuidadosamente la etiqueta. Si contienen calcio (p. ej., Tums, que contiene carbonato de calcio), el exceso de calcio puede hacer disminuir las concentraciones de magnesio y fós-

foro. El hidróxido de aluminio reduce el fósforo, lo cual

es

aceptable en ciertos pacientes con nefropatÍa, pero en otros casos deben ügilarse las cifras de este elemento. Cuando se prescribe un

SECCIÓN

antiácido, el bicarbonato de sodio puede disminuir la absorción de hierro y causar retención de sodio; administrar con precaución. El glicerofosfato de calcio es útil en ocasiones para aliüar la piro sis al neutralizar el ácido en los alimentos; es de venta libre. Los inhibidores de la bomba de protones (PPI), como lansoprazol, omeprazol y esomeprazol, son tratamientos populares. Cuando hay Helicobactrr p1bri, resistente a la claritromicina (CRHP), los PPI tienden a inhibir el crecimiento y motilidad del CRHP. EI omeprazol es útil en la esofagitis por reflujo refractaria. Como los genotipos Cl"2clg influyen en la tasa de recurrencia de síntomas de ERGE durante el tratamiento de mantenimiento con IBP, es preciso establecer una terapéutica 4justada al genotipo (Furuta et al., 2010;

. ¡

.

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

397

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Pat'a más información

¡

International Foundation for Gastrointestinal Disorders

http:,/w.aboutgerd.orgl

¡ r r

Heartburn and Regurgitation Algorithm http:,/www.uwgi.orgl guidelines,/ch-03/ch03.htm National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) http://digestive.niddk.nih. govldiseases/pubs/ gerd/

Prelief http://www.akpharma.com/prelief/preliefi

ndex.html

Saitoh et al., 2009).

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Para este ffastorno se han recomendado manzanilla, menta, hinojo, cardamomo, canela, eneldo y regaliz, pero no hay pruebas clínicas que prueben su eficacia.

.

EDUCACIóN NUTRTCIoNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

. ¡ o r r

Alentar al paciente para que eüte las comidas y refrigerios nocturnos tardíos, y para que no se acueste, duerma o nade poco después de una comida para prevenir el reflujo. Enseñar medidas apropiadas para controlar el peso, incluida la ingestión de pequeñas cantidades, aunque frecuentes, de alimento' Instruir al paciente sobre las modificaciones en el estilo de üda listadas en los Objetivos. Es probable que los pacientes con pirosis no deban dormir en una cama de agua. La goma de mascar sin azúcar después de los alimentos puede atenuar el reflujo de alguna forma debido a la producción de saliva. Es necesaria una comunicación más efectiva y la educación del paciente para aumentar el consumo de fibra en alimentos o suplementos (Anderson et al., 2009).

Educación del paciente: enlermedad tronsmiti do

por dlimentos contominodos

.

Manipular en forma adecuada los alimentos y lavarse las manos

HERNIA HIATAL, ESOFAGITIS Y ENFERMEDAD POR REFLUJ0 GASTROESOFAGICO: REFERENCIAS Anderson JW, et al. Health benefits of dietary fiber. Nutr Reu. 67: 188, 2009. Blanchard C, Rothenberg ME. Basic pathogenesis ofeosinophilic esophagitis. Gutrointest End,osc Clin N Am.18:133, 2008. Demeester SR. Adenocarcinoma of the esophagus and cardia: a reüew of the disease and its treatment. Ann Surg Oncol. 1 3: 12, 2006. DeVault § Catell D. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. AmJ GastrmbmL 100:190, 2005. Falk GW, et al. Bamett's esophagus in women: demographic features and pro gression to high-grade dysplasia and cancer. Clin Gastromtercl Hepatol. 3:1089, 2005.

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2009.

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Stylopoulos N, Rattner DW. The history of hiatal hernia surgery: from Bowditch to laparoscopy. Ann Surg. 241: 185, 2005.

antes de comer son recomendaciones útiles.

Esróunco

DISPEPSIA/INDIGESTIÓN Y FORMACIÓN DE BEZOARES a

G

NIVELES 7 A 2

DE LA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La indigestión (dispepsia) puede ser secundaria a otros trastornos sistémicos, como la cardioPatía ateroesclerótica, hipertensión, enfermedad hepática o enfermedad renal. Támbién es factible que tenga causas psicógenas, como ocurre durante Periodos de ansiedad. Los síntomas se gradúan desde leves hasta graves Para cada Paciente individual. La hipersensibilidad gástrica es un factor imPortante.

En casos raros, un paciente puede mostrar signos de formación de bezoares, por ejemplo después de una oPeración gástrica o con el uso crónico de fármacos que no se disuelven con facilidad. Un bezoar (acumulación de materia extraña) puede comPonerse de material orgánico, fármacos u objetos extraños deglutidos. El paciente se queja de dolor abdominal vago o indigestión y puede presentar náusea y vómito. Una radiografía GI puede dilucidar el diagnóstico.

398

Hurnrcró¡r, orncHósrrco y

3/

TRATAMIENTo

N

VALORACION,VIGILANCIA

.

La dieta debe incluir alimentos bien cocinados que sean adecuados en cantidad pero no demasiado sazonados. Eraluar la posibilidad de alergias alimentarias y controlarlas en

.

consecuencia,

¡ Marcadores genéticos: en la indigestión, los factores genéticos se relacionan con la enfermedad primaria.

CtÍnica/antecedentes Náusea o vómito Dolor o ardor epiTalla gástrico Peso Prueba con barosCambios en el peso tato gástrico IMC Endoscopia Antecedentes dietéIngresos y egresos ticos ¿Formación de Sensación ardorosa bezoar? gástrica Distensión, pirosis, pruebas

ferritina

(VCM)

Es

.

mctos, vomlto

r

posprandial Anorexia

y las raciones pequeñas son

mejor

.

Si la dispepsia tiene origen orgánico, puede funcionar una dieta baja en grasas. Si también hay colon irritable, considerar la fibra, en especial frutas y verduras (American Dietetic Association, 2008). El salvado

o

no siempre es tolerable. Si el indiüduo tiene una obstrucción o bezoar, puede servir una dieta líquida hasta que el problema se resuelva.

Albúmina, transtiretina PCR

NUS, creatinina

Na*, K*

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

ca2*, Mg2*

o o

taDoratono

Saciedadtempana, Glucosa plenitud

útil una atmósfera relajante,

toleradas.

de

nausea -t

Fe sérico,

Volumen corpuscular medio

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Infección por.ÉL Pyl.ori

son frecuentes.

¡

H&H

Antiácidos: precaución con los efectos nutricionales adversos resultantes de su uso crónico o dependencia. Los fármacos antisecretores son útiles (Suzuki et al., 2006). Pueden suministrarse inhibidores de la bomba de protones, en especial si también hay reflujo. Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol Los antiinflamatorios no esteroideos son inhibidores no selecti(COX-I) y la COX-2 y pueden relacio narse con dispepsia. Otros fármacos antiinflamatorios como ibuprofeno, ácido acetilsalicílico y naproxeno pueden irrit¿r el estómago. El paracetamol es una mejor elección para el dolor.

vos de la ciclooxigenasa-l

INTERVENCIÓN ¡,

A

oBJETrvos

Determinar si el origen del problema es psicológico u orgánico. No subestimar las molestias del paciente. Si el paciente tiene un bezoa¡ modiñcar las consistencias de alimentos y bebidas. En caso de intestino irritable u otro trastorno GI, hay que trabajar en estrecha colaboración con el equipo médico para hacer cambios dietéticos y reducir el uso excesivo de fármacos.

Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos

.

Las plantas medicinales y los complementos botánicos no deben

r

consumirse sin consultarlo con el médico. Con frecuencia se usa el jengibre contra la náusea. No consumir dosis elevadas de warfarina, ácido acetilsalicílico, otros fárma-

cos antiplaquetarios, antihipertensivos

r Dispepsia Datos de valoroción: peso, IMC, cirugía GI reciente por enfermedad ulcerosa péptica; antecedente de infección por H. pyloi, pirosis con cada comida y queja de indigestión. Di og nósticos

n

utrícion ales (PfS) ;

in

GI, como es evidente en [a pérdida de peso no planeada, informes de pirosis e indigestión con las comidas. Intervenciones.' modificar los alimentos para reducir e[ uso de alimentos ácidos o estimulantes, como bebidas con cafeína y alcohot. Educar acerca de [a simptificación de las comidas y refrigerios pequeños para aumentar la ingestión. Asesoía sobre etecciones a[imentarias y cambios en eI estilo de vida para mejorar [a ingestión y disminuir [a mo[es-

Los

su eficacia.

gestión i nadecuada de ali mentos

y bebidas por episodios frecuentes de indigestión después de cirugía

e hipoglucémicos.

efectos aditivos pueden ocasionar cambios impredecibles en la presión arterial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación plaquetaria, así como aumentar un sangrado. La ceweza de jengibre tiene pocos efectos adversos. Se han recomendado manzanilla, menta piperita, pimiento rojo, angélica y cilantro, pero no hay estudios clínicos que confirmen

,

*t t' a a

EDUcAcróN NUTRTcToNA!. AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ATENcIÓN

Alentar al paciente para que coma en un ambiente relajado. El yoga y otros cambios en el estilo de üda para aliüar la tensión pueden ser benéficos. Analizar la función de la fibra para mantener la regularidad intes-

tia.

tinal.

Vigilancio y evaluación: mejoría en [a ingestión de comidas y refrigerios. Menos quejas de dispepsia. Sin pérdida de peso adiciona[. Menor necesidad de uso de antiácidos para [a pirosis.

Analizzr consejos para preparar comidas que sean bajas en ácido, estimulantes y otros irritantes.

SECCIÓN

n del paci ente: enlermedad transmiü do por olimentos contominados

Ed ucació

.

'

Es importante manipular en forma adecuada los alimentos y lavarse las manos antes de comer para evitar la introducción de patógenos a la dieta. La preparación y el almacenamiento también son esenciales. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-

¡

mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

399

DyspepsiaAlgorithm http:,//www.uwgi.org,/guidelines

/ ch-02 / ch02.h¡m

DISPEPSIA/IN DIGESNóN: REFERENCIAS American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber.rI Am Diet Assoc. 108:1716, 2008. Suzuki H, et al. Therapeutic strategies for functional dyspepsia and the introduction of the Rome III classification.J Gastroentuol.4l:513, 2006'

Para más infunnación

o

DYsPePsia http : / / f amily do ctor. or g / 47

4.xml

GASTRECTOMIA Y VAGOTOMIA A

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA Fondo

Vagotomía Se extirpa el

antro gástrico

r-l.-

fl^t---

Antrectomía

Duodeno

Estómago

suturado al yeyuno

Anastomosis yeyunal Nervio vago

Yeyunal

,..

Fondo

Vagotomia r.r\

(Nl;rir*'dj Antrectomía

N't-"

Resección del 75 "/" a 80 o/" dél

estómago

lncisión

alineada

Anastomos¡s Ciene transversal

duodenal

en sentido transversal

Adaptado a partir de Nettina, Sandra M., MSN, RN, CS, ANB The Lippincott Manual of Nursing Practice, 7th ed. Lippincott, Witl'iams & Witkins, 2001.

#

{F

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

a{ii¿..

La gastrectomía y la vagotomía son procedimientos quirurgicos que se practican para el cáncer gástrico, cuando falla el tratamiento médico de la úlcera péptica o en caso de perforación' La frecuencia con la cual se efectúan las intervenciones gástricas electivas ha disminuido en los últimos 20 años en la medida en que los fármacos se han luelto más eficaces para tratar las úlceras. La gastrectomía asistida por laparoscopia es un procedimiento cada vez más frecuente para el cáncer gástrico, con pocos efectos adversos (Mochiki et al., 2005).

El Billroth I (gastroduodenostomía) es una anastomosis entre el estómago y el duodeno después de retirar la porción distal del estó mago. El Billroth II (gastroyeyunostomía) es una anastomosis entre el estómago y el yeluno después de retirar dos tercios a tres cuartos del estómago; es posible la pérdida de hierro. Aunque los procedimientos Billroth I y II se han usado parala reconstrucción después de una gastrectomía distal por cáncer gástrico, cada vez se practica más la reconstrucción en Y tipo Roux para prevenir el reflujo duodenogástrico (Hoya et al., 2009).

400

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

y

TRATAMIENTo

La vagotomÍa es un procedimiento en el que se cort¿ el nervio vago para disminuir el dolor. Se requiere mucha menos intervención nutricional para la vagotomía que para los otros dos procedimientos. Sin embargo, la gastrectomía o la vagotomía pueden llerar a la hipoglucemia, la cual reduce la glucosa plasmática a cifras tan bajas como 30 a 40 mg/100 ml, debido a una rápida digestión y absorción de los alimentos, en especial de hidratos de carbono. La velocidad de vaciamiento gástrico para sólidos puede aumentar en algunos pacientes. Sin embargo, en la mayoría permanece normal o puede estar disminuida.

INTERVENCIÓN

.¡-

*

Preo.peratorios

r r

¡ VALORACIó ry, VIGI LANCIA

oBJErrvos

Vaciar el estómago y los intestinos superiores. Asegurar la ingestión de calorías para almacenar glucógeno y mantener el peso, o ganar peso en caso necesario. Asegurar un adecuado almacenamiento de nutrimentos para promover la curación posoperatoria de la herida. Mantener líquidos normales y equilibrio electrolítico.

Posoperatorios

Y EVALUACION

Eütar la distensión y el dolor. Disminuir la posibilidad del síndrome de vaciamiento rápido: náusea, vómito, distensión abdominal, diarrea, malestar general, sudación profusa, hipoglucemia, hipotensión, aumento de ruidos intestinales y vértigo. Pueden

resultar útiles la fibra fermentable y la soya; la pectina líquida puede prolongar el periodo de vaciamiento gástrico y disminuir el inicio del raciamiento rápido. Compensar la pérdida de almacenamiento/retener el espacio y disminuir el raciamiento rápido de grandes cantidades de quimo dentro del duodeno,/yeluno a un mismo tiempo. Subsanar los efectos del gasto hormonal disminuido (secretina, pancreozimina

Marcadores genéticos: la gastrectomÍa y vagotomía son procedimientos quirúrgicos. Cualquier relación genética se establecerÍa con el problema original.

C[ínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Tálla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Presión arterial Temperatura, fiebre Electrogastrograma (EGG)

Absorciometría radiográfica con energía dual

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico, Glucosa

ferritina

Prueba de tolerancia a la glucosa Colesterol, triglicé-

ridos Tiempo de protrombina (TP) o Índice normalizado internacio-

nal (INI)

Na*, K*,

cl-

Prueba de guayaco Acetona en orina Leucocitos NUS Albúmina, transtire-

y colecistocinina).

Superar el equilibrio negativo de nitrógeno posterior a la operación; restaurar el estado nutricional sano. Impedir o corregir Ia malabsorción de hierro; esteatorrea, malatr sorción de calcio y ütamina B12, o anemias por folacina. Evitar o tratar osteopatías metabólicas, las cuales pueden ocurrir al paso del tiempo. Impedir o tratar problemas como bezoares, estasis gástrica o gastroparesia.

tina Amilasa sérica 812 sérica ca2*, Mg2* Folato sérico Capacidad total de

combinación de hierro plasmá-

n

tico

Preoperatorios

o .

MUESTRA O,EL PROCESO DT ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión inconsistente de hidratos de carbono Datos de vdloroción: pérdida de peso, vómito frecuente después de las comidas, glucemia inegutar con hipogtucemia reactiva varias veces a

r

r

Intervenciones: (ND-1). Indicar dieta baja en grasa, alta en proteína, sin dulces concentrados. Educar acerca de los alimentos ricos en hidra-

tos de carbono simples y los complejos. Asesorar para comer despacio e ingerir bebidas entre las comidas. Vigilancia y evoluoción: mejoría en [a ingestión de comidas y refrigerios; menos quejas de síndrome de vaciamiento rápido. 5in pérdida de peso adicionat.

Adoptar una dieta blanda alta en calorías con suficientes proteí-

nasyvitaminasCyK Volver a la dieta blanda con líquidos abundantes y después aJuno durante ocho horas antes de la operación.

Posoperatorios

[a semana.

Diagnósticos nutricionoles (PfS)l ingestión inconsistente de hidratos de carbono por [a falta de conocimiento sobre [a nutrición después de gastrectomía. evidente en [a pérdida de peso, quejas de transpiración profusa, diarrea y vómito después de comidas ricas en hidratos de carbono y concentraciones de glucosa sanguínea que varían con episodios de hipogtucemia reactjva.

ALIMENTOS Y NUTRICION

r .

Dentro de lÍmites de cantidad, la ingestión de hidratos de carbono complejos como pan, arroz y verduras puede ser libre (50 Vo a 60 Vo). Para disminuir la carga hiperosmolar, destinar sólo 0 Va a1,5 % d,e la dieta a alimentos que contengan sacarosa, fructosa y glucosa. La dieta inicial puede necesitar 20 ml de un complemento nutricional líquido con regularidad (horas) y avaÍzar según la tolerancia. Los pacientes con gastrectomía tienen como limit¿ción el tamaño del estómago remanente. Con cada comida debe incluirse un alimento rico en proteínas. Alimentos como huevos, queso, alubias o chícharos secos, carne suave o blanca, pescado sin espinas, yogut crema de cacahuate, nueces, tofu y queso cott¿ge son buenas opciones. La intolerancia a la lactosa es frecuente en pacientes con estas alteraciones; consumir menos leche u omitirla en caso necesario. Vigilar estrechamente la ingestión de calcio. Es recomendable una dieta moderada en grasa (cerca de un tercio de la ingestión de energía). En caso necesario, los triglicéridos de

sECCIÓN

o .

cadena media pueden ser benéficos cuando hay indigestión por grasas, y en algunos casos pueden requerirse enzimas pancreáticas. [¿ dieta también debe proporcionar adecuadas cantidades de cromo, ütamina 812, riboflaüna, hierro, folacina, calcio yütamina D. Puede requerirse un complemento líquido multiütamínico y mineral. Si la pérdida de peso es un problema, un complemento líquido puede ser útil entre comidas y puede sorberse a lo largo del día y la noche.

¡ o . o

La dieta debe proporcionar una ingestión moderada de sodio; el exceso de sal sustrae líquido del duodeno. Si hay diarrea, puede haber pérdida de sodio a través de las heces. Los líquidos deben tomarse una hora antes o después de los alimentos, en vez de acompañarlos; asegurarse de tomar una cantidad suficiente de líquidos. Sentarse erguido durante las comidas. Aconsejar la masticación lenta y adecuada de todos los alimentos y bocadillos. La dieta debe consistir en comidas frecuentes y porciones pequeñas. Eütar las temperaturas extrema§ en los alimentos.

A I

o

o o .

o . o o o

Los antibióticos pueden prescribirse para controlar la proliferación bacteriana. Pueden ser útiles los antidiarreicos como loperamida y caolina. Pueden presentarse resequedad de boca, náusea, vómito y distensión. Recomendar líquidos abundantes. Para la hipoglucemia reactiva puede ser benéfico un inhibidor de la glucosidasa a, la acarbosa. Son frecuentes los efectos GI adversos.

Pueden ser útiles las enzimas pancreáticas; la dosis habitual es de dos a tres cápsulas con los alimentos. Si hay deficiencia de ütamina B12, puede ser necesario infundirla

por vía IM. Si ocurre pérdida de la densidad ósea, pueden prescribirse calcio,

vitamina D o bisfosfonatos, en dosis adecuadas.

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

40I

EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCTÓN

Destacar la importancia del autocuidado y el funcionamiento óptimo: qué hacer en la enfermedad, episodios de vómito, comer fuera de casa y cómo leer las etiquetas de alimentos acerca del contenido de los hidratos de carbono. Analizar el consumo de edulcorantes artificiales. Instruir al paciente para que coma lentamente, adopte una posición erguida y pernanezca asÍ unos minutos después de comer. Ayudar al paciente a superar su temor y negación a comer. Anali zar el síndrome de vaciamiento rápido y sus efectos sobre la nutrición, en caso que no se trate.

Educación del pociente: enfermedod tronsmitido

por dlimentos contominados

o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

7

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más infurmación

¡

Anti-Dumping Syndrome Diet http://www gicare.comlDiets/ Dumping.aspx

¡

Gastrectomy--§urgical Channel http://www.surgerychannel.com/ gasuectomy/ index.shtml

¡

Medline http://www.nlm. nih. govl medlineplus/encylarticle/002945'htm

GASTRECTOMÍI Y VNEOTOMÍR: RETERENCIAS

t et al. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer. Surg Tbday.39:647 ' 2009. Mochiki E, et al. Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric can-

Hoya

cer: Five years' experience. Surgery.

137 :317,

2005.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el del médico.

GASTRITIS Y GASTRO ENTERITIS á;

G

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La gastritis representa una inflamación del estómago. Los tipos de gastritis incluyen la bacteriana (por Helicobacterpylori), gastritis auto inmunitaria con anemia perniciosa, gastritis erosiva (por consumo de ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos), inducida por alcohol o reflujo biliar y gastritis atrófica. El trat¿miento de la gastritis depende de su causa; lo más útil es reducir el ácido del estó mago con fármacos. Helicobacter pllmiinfecta a la mitad de la población mundial, causa gastritis crónica (Shanks y El-Omar, 2009). Los factores bacterianos, ambientales y genéticos del hospedador se combinan para definir

el grado lesivo al estómago en la gastritis (Shanks y El-Omar, 2009)' La gastitis hemorrágica puede ser resultado del consumo crónico

dealcoholofármacos,enfermedaddeCrohn,infecciónporürusde

inmunodeficiencia humana (HtV) u otras causas. La gastritis atrófica es una inflamación crónica de la mucosa giístrica sin erosión, pero con hipoclorhidria o aclorhidria; es importante ügilar la ingestión de ütamina B¡2, calcio y hierro férrico. t a gastroenteritis es la inflamación del recubrimiento del estó mago y el intestino que puede ser consecuencia de la ingestión de toxinas quÍmicas en los alimentos (como en mariscos, hongos, arsénico o plomo), consumo excesivo de alcohol, enfermedad transmitida por alimentos contaminados, virus, catárticos u otros fármacos. [,a gas troenteritis produce malestar general, náusea, vómito, borborigmos' diarrea con o sin sangre y moco, y en ocasiones fiebre y postración' La gastroenteritis üral es contagiosa. Muchos virus distintos causan gastroenteritis, incluidos rotavirus o adenovirus. [,a infección por noroürus se relaciona con aproximadamente 90 % de las gastroenteritis agudas no bacterianas (Sala et al., 2005). Los mariscos contami-

402

HurnrcróH, orlcrósrtco y

TRATAMIENTo

nados y los ostiones crudos son los causantes principales. Las personas que contraen gastroenteritis üral casi siempre se recuperan por completo si consumen los líquidos necesarios para reponer los que pierden por diarrea y vómito. Como el epitelio intestinal constituye la barrera más grande e importante contra las toxinas, antígenos y flora entérica en la luz intestinal, su disfunción es un factor que contribuye en gran medida a la predisposición a enfermedades inflamatorias (Groschütz y Hogan, 2009). El síndrome de intestino irritable (SII) posterior posinfeccioso es un trastorno en el que los síntomas comienzan después de un episodio de gastroenteritis aguda con inflamación subclínica persistente, cambios en la permeabilidad intestinal y alteración de la flora intestinal (Thabane y Marshall, 2009). Algunos niños contraen trastornos GI funcionales después de un episodio de gastroenteritis bacteriana agudapor Salrnonella (54 %), Campylnbactero Shigelk (Saps et al., 2008). Otros problemas relacionados con la disfunción intestinal incluyen alergia alimentaria, enfermedad intestinal inflamatoria y enfermedad celiaca (Groschwitz y Hogan, 2009).

rg

VALORACIóry, VIGILANCIA

i{UESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAT Función GI anormat: dianea Dotos de voloración: diarrea, dotor abdominal. fiebre ligera; ingestión reciente de carne poco cocida y sushi durante un viaje.

Diognósticos nutricionoles (PfS): función GI atterada (NC-1.4) con enfermedad transmitida por alimentos contaminados. eüdente por diarrea, febrícuta (37.8'C) durante siete días y cultivo fecaI positivo para Escheríchio coli 0157:H7.

Intervencionu.'modificar [a dieta a toterancia; son aceptabtes [a dieta blanda o l.íquidos. Suministrar productos para rehidratación orat. Educar acerca de enfermedad transmitida por atimentos contaminados retacionada con E. colí 0757:H7, incluidas las fuentes alimentarias. Asesorar sobre procedimientos para manejo seguro de alimentos y mejores elecciones en restaurantes durante los viajes,

Vígiloncio y evoluoción: resotución de ta diarera. Cultivos fecates libres de E. colí 0L57:H7. Mejoría en e[ conocimiento sobre seguridad atimentaria, documentada por las respuestas correctas a las preguntas.

T

Y EVALUACION

r INDICADORES CLINICOS Marcadores genéticos: la gastroenteritis es adquirida, no genética.

r

Los factores genéticos del hospedador definen la gravedad y extensión de la gastritis inducida por 1L pylmi; participan los cúmulos génicos de la interleucina-l y el TNFa (Shanks y ElOmar,2009).

Ingresos y egresos

tación?

Pruebas de

H&H Fe sérico, ferritina VCM Folato sérico B12

.

sérica

Glucosa

Albúmina, transtiretina ca2*, Mg2* Prueba de hidró geno en aliento NUS, creatinina

laboratorio

¿Fiebre?

¡ .

o INTERVENCION ¿

o a a

oBJETrvos

.

Eütar o corregir deshidratación, choque, hipopotasemia e hiponatremra. Si hay hemorragia, se considera una urgencia médica. Permitir que reposen el estómago y el tracto GI. Vaciar el estó mago para permitir que la capa mucosa sane. Omitir la lactosa en caso de que no se tolere durante los episodios de gastroenteritis.

caso necesario. A medida que mejore la tolerancia, incorporar gradualmente alimentos con fibra. Pueden ser eficaces las soluciones para rehidratar. Gastritis crónica: administrar pequeñas porciones, pero frecuentes, de alimentos bien tolerados. Conforme se tolere, progresar a cantidades mayores de alimentos variados. Restringir la ingestión de grasa, la cual deprime la motilidad alimentaria, y el consumo de alcohol. Vigilar la intolerancia a la lactosa. Añadir alimenros con fibra si se toleran.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Na*, Kt, Cl-

3

Gastritis: abstenerse de los alimentos mal tolerados. Proporcionar una hidratación adecuada. La atrofia mucosa, en su forma crónica, puede llevar a deficiencias nutricionales (p. ej., anemia perniciosa, aclorhidria). En consecuencia, modificar la dieta. Gastroenteritis aguda: el paciente debe estar en afrno o con nutrición parenteral parcial durante las primeras 24 a 48 horas para dar descanso al estómago. Administrar hielo en trozos para calmar la sed. Puede ser útil la rehidratación por vía oral. Si es posible, progresar a una dieta blanda. Desaconseiar el alcohol.

Omitir la lactosa en

C[ínica/antecedentes Manometría esofágica Tálla Radiografía con Peso trago de bario IMC Endoscopia GI Antecedentes dietésuperior ticos Biopsia gástrica Anorexia, náusea Diarrea Molestia gástrica Cultivo fecal Hipo ¿Sangre en heces? ¿Signos de deshidra-

ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

. r -

Antiácidos: ügilar el estreñimiento causado por agentes que contienen aluminio y calcio; el magnesio puede provocar diarrea. Los antibióticos se usan en casos de infección. Si se administran durante un largo periodo, pueden agravar o causar gastroenteritis. Vigilar estrechamente y sugerir probióticos como el yogur con cultivos activos. El sucralfato puede ser útil; debe tomarse en forma separada de los complementos de calcio o magnesio por 30 min. Puede pnesentarse estreñimiento. La administración temprana de un inhibidor de la bomba de protones ha mostrado ser eficaz para evitar la gastritis posterior a la operación con corazón abierto (Hata et al., 2005). Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol son agentes de uso frecuente. Suprimir el ácido acetilsalicílico y otros agentes que pueden agravar la gastritis. Si la gastritis se debe a anemia perniciosa, se aplican inyecciones de vitamina B¡2.

SECCIÓN

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r r

o

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Productos como el jengi-

bre y la cerveza dejengibre pueden atenuar la náusea' Un nuevo prebiótico potencial de la cocina polinesia tradicional es el poi, una pasta feculenta elaborada con plantas taro (Brown et al., 2005). Puede ser útil como probiótico.

. o o o r

¡

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

403

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Para eütar la gastroenteritis, cocinar todos los alimentos a temperaturas adecuadas y lavar todo antes de cortar o comer; lalarse de forma cuidadosa las manos. Es

Gastritis http: //digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/gastritis/ Gastroenteritis

http://wwwcdc.govlncidod/dwd / revb / gastro/faq.htm

o

Merck manual

http://www.merck.comlmmpe/s ec02 / ch0l 3 /

chO1

3c.html

Eütar los agentes agresivos en trastornos crónicos: alcohol, cafeína y ácido acetilsalicílico. Los pacientes con gastritis crónica deben evaluar su folato y ütamina B12. La atrofia del estómago y la mucosa intestinal interfiere con la absorción del folato y Ia vitamina B12. Analizar las fuentes de calcio y riboflavina si se suspenden los pro ductos lácteos. Considerar la función de la fibra para alcanzar y mantener la integridad intestinal. Examinar la toxiinfección alimentaria y su prevención (p. ej., eütar el pescado crudo). La rehidratación oral se recomienda como tratamiento de primera línea en niños con deshidratación leve o moderada y gastroenteritis (Spandorfer et al., 2005).

GASTRITIS Y GASTROENTERITIS: REFERENCIAS Brown AC, et al. A nondairy probiotic's (poi) influence on changing the gastrointestinal tract's microflora enüronment. Altm Ther Health Med. 7l:58' 2005.

Groschwitz KR, Hogan SP. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease pathogenesis...ilA llng Clin ImmunoL 724:3, 2009. Hata M, et al. Prospective randomized trial for optimal prophylactic treatment ofthe upper gastrointestinal complications after open heart surgery. CircJ.69:337,2005. Sala M[, et al. An outbreak offood poisoning due to a genogroup I noroürus. Epidemiol InJect. 1 33:187, 2005. M, et al. Post-infectious functional gastrointestinal disorders in children. J Ped.iatr. 152:81 2, 2008. Shanks AM, El-Omar EM. Heticobacter pyloriinfection, host genetics and gastric cancer. J DigDis. l0:157, 2009. Spandorfei PR, et al. Oral versus intravenous rehydration ofmoderately dehydrated children: a randomized, controlled tial. Pediatrics. 1 15:295, 2005.

Saps

Thabane M, MarshallJK Post-infectious irritable bowel syndrome. Wmld,J Gas' troüúüol. I 5:359 1, 2009.

Educoción del pociente: enfermedad tronsmitído

por olimentos contaminodos

r

.

Para más informadón

. EDUCACIÓN NUTRTCIONA!, ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

7

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

GASTROPARESIA Y RETENCIÓN cÁsrnICA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Etiologías de la gastroPares¡a

§ Diabetes ld¡opática

SeudoobstrucciÓn Enfermedad de Parkinson

a o

I

(45 a 60 min de inactiintermitenperisuilticas üdad); fase II (30 a 45 min de contracciones y flase IV intensas); regulares, (10 contracciones min de III tes); fase (breve transición entre los ciclos). La retención gástrica se debe a una obstrucción parcial en el orificio de salida del estómago dentro del intestino delgado. La retención gástrica o gastroparesia pueden ser resultado de diabetes, hiperglucemia prolongada, neuroPatía vagal autónoma, esclerodermia, enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo, síndromes posürales, cirugía del estómago o insuficiencias vasculares' La gastroparesia es un trastorno crónico de la motilidad gástrique se caracteriza por retraso del vaciamiento gástrico de sólidos ca o líquidos en ausencia de obstrucción mecánica; la diabetes mellitus y los estados posoperatorios causan la mayor parte de estos problemas. Las complicaciones de la gastroparesia son cetoacidosis, infección y formación de bezoates 1F.ig".rbuum, 2006). Éstos hacen posible la formación de masas sólidas de alimentos que obstruyen aún más el flujo desde el estómago hasta el intestino delgado. La gastropaLas fases de la digestión normal incluyen: fase

resia es con frecuencia una complicación de una hepatopatía en

404

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

etapa terminal; la hipertensión portal interfiere con las funciones neuromusculares del estómago. Además, la gastroparesia idiopática se caracteriza por un vaciamiento gástrico de sólidos gravemente retrasado sin causa orgánica eüdente (Karamanolis et al., 2007). Como la grelina se produce en las células enteroendocrinas de la mucosa gástrica, la función vagal y la regulación de la grelina se alteran en la gastroparesia (Gaddipati et al., 2006; Leün et al., 2006). La gastroparesia grave puede causar hospitalizaciones recurrentes, desnutrición e incluso la muerte (McKenna et al., 2008). La gastroparesia es difícil de tratar. A menudo se usan fármacos procinéticos. Algunas veces el tratamiento incluye el uso de un dispo sitivo de estimulación eléctrica gástrica implantable o inyección endoscópica de toxina botulínica (Gumaste y Baum, 2008; Monnikes y van der Voort, 2006; Vittal y Pasricha, 2006). El procedimiento quirúrgico ha sido efectivo para reducir los síntomas en seis semanas (McKenna et al., 2008).

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATTNCION NUTRICIONAL

Fitobezoar Dotos de voloración: pérdida de peso. Dolor abdominat. La evatuación de La degtución muestra gastroparesia y obstrucción GI por fitobezoar.

Diagnósticos nutricionoles (PES).' función GI alterada (NC-1.4) por fitobezoat evidente en e[ retraso de[ vaciamiento gástrico. dolor abdominat y vómito; pruebas de laboratorio que muestran glucemia de 250 a 300 mgl100 ml.. Intervenciones: suministro de atimentos y nutrimentos: usar una dieta tíquida baja en residuo hasta que se resuetva e[ bezoar. Educación: licuar los atimentos para mejorar [a ingestión. Coordinar [a atención: insulina según se requiera para mejorar eI controt de ta gtucemia; intentar dosis de Coca Co[a para disotver e[ fitobezoar.

Vigilancia y evaluoción: mejoría en ta ingestión de comidas y refrigerios. Mejor manejo de [a glucosa. Sin dotor abdominal adicional ni vómito. Resotución del fitobezoar.

vAL0RACIotl, VIGILANCIA

,s

Y EVALUACION a

Eütar o corregir la formación de un bezoar de sólidos indigeribles.

a

Vigilar o eütar si es posible el uso de lármacos que causen estasis gástrica.

INI}I(*DORES CLÍNICOS Marcadores genéticos: no hav un trastorno genético específico que prediga el inicio de la retención gástrica o gastroparesia.

Ctínica/antecedentes Saciedad temprana Radiografías gástriThlla cas - EGG

Peso

Cambios en el peso

IMC Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos Náusea, vómito

Dolor abdominal después de

comer Pirosis

Eructos, distensión Flatulencia

Prueba de vaciamiento gástrico (con vacia-

miento lento de líquidos, sólidos o ambos) Pruebas de

laboratorio Glucosa (mal controlada, por

N .

arriba de 200 mgl100 ml?) Hemoglobina y hematócrito NUS, creatinina Albúmina, transtiretina

. .

ca2*, Mg2* Folato y B1r séricos

En casos de obstrucción mayor, recomendar dieta baja en fibra o sonda alimentaria y reüsar con frecuencia los residuos. Para problemas persistentes, puede estar indicada una sonda para yeyunostomía. Puede usarse temporalmente para corregir la des-

a.

a a a

Calcular los requerimientos de proteínas y energía de acuerdo

cedentes de bezoar). Si el paciente manifiesta resequedad de boca, añadir más líquidos y alimentos humedecidos a la dieta, con caldos o salsas. Para pacientes con una obstrucción menor del estómago, avanzar de forma gradual a una dieta mecánicamente blanda.

Grelina Na*, K*, Cl

Disminuir el volumen de los alimentos servidos. Usar líquidos o alimentos que se licuen a temperatura ambiente de tal modo que puedan pasar por la obstrucción parcial antes o durante la digestión. Derivar o corregir la obstrucción u otras causas de retención. Si hay diabetes, controlar la glucosa sanguínea. Diferenciar de la cetoacidosis, que tiene síntomas similares de náusea y vómito. Puede ocurrir vómito pernicioso; distinguir de la bulimia. Corregir la deshidrat¿ción y las alteraciones electrolíticas. Disminuir o controlar dolo¡ diarrea y estreñimiento. Asegurar una ingestión adecuada en la dieta para eütar la pérdida de peso y controlar la desnutrición.

mente que los hipertónicos. Seis pequeñas raciones pueden tolerarse mejor que las grandes comidas.

Modificar la ingestión de fibra de acuerdo con las necesidades (más para aliüar diarrea, estreñimiento; menos en caso de ante-

Proteína C reactiva Gastrina

oBJETrvos

Una dieta suave a líquida b{a en grasa puede eütar el retraso del raciado gástrico. Los líquidos isotónicos se vacían más rápida-

con el trastorno médico subvacente.

INTERVENCIÓN

A

ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

.

nutrición. Considerar si hay antecedentes de pérdida de peso significativa, náusea y vómito cíclicos u hospitalizaciones repetidas por gastroparesia. Asegurarse de que el paciente esté erguido durante las comidas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Los fármacos que pueden causar o agravar el r,aciado gástrico incluyen: alcohol, antiácidos que conrengan aluminio, anticolinérgicos, calcitonina, antagonistas de los canales del calcio, glucagon, inter-

leucina 1, levodopa, litio, octreótido, narcóticos, nicotina, sales de potasio, progesterona, sucralfato, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), incluidos

o

citalopram, paroxetina, fluoxetina y sertralina. Los antagonistas de la dopamina, como la metoclopramida y la domperidona, y la eritromicina, agonista del receptor para motilina, han sido las bases del tratamiento farmacológico en la gastro

SECCIÓN

paresia grave durante más de 10 años (Abrahamsson, 2007). Estos fármacos no son ideales (Gumaste y Baum, 2008). La metoclopramida se administra 30 minutos antes de las comidas para aumentar las contracciones gástricas y relajar el esfinter pilórico. Los efectos

Ed ucoción

TRASTORNOS GASIROINTESTINALES

405

del pociente: enfermedod tronsmiüdo

¡

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para mds infbrmacion

lina.

r

.

por olimentos contaminodos

colaterales incluyen xerostomía, somnolencia, ansiedad y náusea. Si hay hiperglucemia pueden ser necesarios agentes orales e insu-

¡

7

Los agonistas del receptor de grelina podrán desarrollarse en el futuro como agentes procinéticos (Leün et a1., 2006).

¡

Association of Gastrointestinal Motility Disorders, Inc. http:

//m.agmd-gimotility.org

o

Cyclic Vomiting Association

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

Gastroparesisand DysmotilitiesAssociation

r

o

http://m.osaonline.org

Productos como eljengibre y la cerveza dejengibre pueden atenuar la náusea. El uso de remedios herbarios es común entre la población hispana. Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Cuminum qminumes ampliamente usada en la medicina alurveda para el tratamiento de la dispepsia. Un ablandador de carne (una cucharadita en 240 ml de agua antes de cada comida durante siete días) proporciona papaína, una enzima proteolítica que es un tratamiento seguro para los bezoares (Baker et a1.,2007). Otras invesrigaciones sugieren el estudio de

t r

Coca Cola.

á !

EDUcAcIóN NuTRIcIoNA!. AsEsoRÍA V MANEJO DE LA ATENCIÓN a determinar un esquema dietético específico' optimizar el control de la glucemia.

Aludar al paciente Si es diabético, a a

Analizar métodos para fluidificar alimentos cuando se requiera' La formación de bezoares puede ocurrir después de comer naranjas, cocos,judías, manzanas, higos secos, cáscaras de papa, col de Bruselas, brócoli y chucrut.

http://gpda.net International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders

http://w.iffgd.org

GASTROPARESIA Y RETENCIÓN CÁSTMCR: REFERENCIAS Abrahamsson H. Severe gastroparesis: new treatment alternatives. Best Pract R¿s Clin Gast:roenwol. 21:645,2007 . Baker EL, et al, Resolution of a phytobezoar with Aldoph's Meat Tenderizer. Pharmacothera|). 27 :299, 2007. Feigenbaum K Update on gastroparesis . Gastroenlerol Nurs. 29:239,2006. Gaddipati I(V, et al. Abnormal ghrelin and pancreatic pollpeptide responses in gastroparesis. DigDis Sci.5l:1339, 2006. Gumasie V, BaumJ. Treatment of gastroparesis: an update. Digestion. TS:173, 2008.

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GASTRITIS HIPERTROFICA GIGANTE Y EN FERM EDAD DE M EN ETRIER DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Adaptado a partir de: Ronatd L. Eisenberg, An AtLos of DifferentiaL Diognosrs. 4th ed. Phitadetphia: Lippincott WitLiams & Wil'kins, 2003.

La gastritis hipertrófica gigante (GHG) es una alteración patológica con pérdida elevada de proteínas plasmáticas, que tiene como resultado hidrólisis por las enzimas proteolíticas intestinales. Las proteínas hidrolizadas se resorben entonces como aminoácidos. Puede ocurrir ascitis o edema si el hígado resulta incapaz de producir rápidamente la albúmina necesaria. Esta alteración puede preceder al cáncer gástrico. La enfermedad es rara y se diagnostica en pacientes con pliegues gástricos gigantes, síntomas dispépticos e hipoalbuminemia debida a pérdida de proteínas gastrointestinales. La enfermedad de Ménétrier se clasifica como una forma de gastropatía hiperplástica, y no como un tipo de gastritis, ya que la inflamación es mínima. La expresión excesiva del factor de crecimiento transformador (TGF)-o produce la expansión selectiva de las células mucosas superficiales en el cuerpo y fondo del estómago. La enfermedad de Ménétrier a menudo se relaciona con infección por ^ÉL

406

NUTRrcróN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

pllmi.La mayoría de los pacientes con esta enfermedad recibe trata-

a

miento no quirurgico con apoyo nutricional, antiácidos y analgésicos (Sanchez et aI.,2007). En caso necesario, la resección gástrica produce aliüo permanente.

a

||

vALo RACIo ry, VIGILANCIA Y EVALUACION

§

o

Antecedentes dietéticos Cambios en el peso

¿Ulceras gástricas?

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

PCR

o

Glucosa Na*, K+

ca2*, Mg2* Balance de nitró-

Iaboratorio

geno (N) Transferrina

Concentración de

Gastroscopia Biopsia gástrica Ecografía

pepsina Bacteria H.pJlori Albúmina, transtire-

tina Globulina

abdominal

puede requerirse un suplemento.

Índice albúmina: globulina

Pruebas de

Dolor abdominal Sangre en el vómito

Adoptar una dieta alta en calorías y proteínas, las cuales deben representar aproximadamente 20 Vo delas kilocalorías totales, a menos que haya contraindicaciones por problemas hepáticos o

. Omitir cualquier intolerancia a los alimentos. o Incluir fuentes adecuadas de micronutrimentos en la dieta;

Marcadores genéticos: la cepa de H. p¡loriinculada con la enfermedad de Ménétrier tiene expresión alta del RNAm para factor de crecimiento de los hepatocitos,v TNF-a en los fibroblastos gástricos (Ishikarva et al., 2008).

IMC

ALIMENTOs Y NUTRIcIóN

renales.

INDICADORES CLÍNICO§

Ctínica/antecedentes Prueba de sangre oculta en heces Thlla Esteatorrea Peso Edema generalizado

a

Ahorrar proteínas para síntesis y reparación tisular. Promover una dieta normal cuando se recupere la salud. De ser posible, retrasar o evitar el inicio de un cáncer gástrico

o .

H&H Fe sérico,

ferritina

Folato y B12 séricos NUS , creatinina

Un tratamiento efectivo para la enfermedad de Ménétrier es un anticuerpo monoclonal bloqueador específico (Coffey et a1., 2007). Esto reduce la frecuencia de náusea y vómito, y mejora Ia concentración de albúmina sérica y las alteraciones gástricas. Para la erradicación de IL pybri se prescriben dos semanas de tratamiento con un fármaco supresor de ácido (una vez al día), PeptoBismol (cuaúo veces al día) y antibióticos (tres a cuatro veces por día). En ocasiones este trat¿miento debe administrarse más de una vez. Otras combinaciones incluyen omeprazol, claritromicina y bismuto de ranitidina. Pueden prescribirse lansopraxol, omeprazol y esomeprazol. Si se usa prednisona por un periodo prolongado, debe ügilarse la aparición de cambios en la glucemia.

Ptantas medicinates. productos botánicos y comptementos

. INTERVENCIÓN

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico.

t-

* . ¡

oBJETrvos Reemplazar proteínas; mantener nitrógeno.

un equilibrio adecuado

EDUCACTÓN NUTRICToNA!, A5ES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

de

Eliminar los alimentos que agravan el trastorno en el paciente

Reducir el edema.

II.IUESTRA

DEt

particular.

PROCESO DE

ATENCIéil I.¡UTRICIONAL

Ingestión inadecuada de proteína Dotos de valoroción: diagnóstico de gastritis hipertrófica gigante con ptiegues gástricos gigantes, dispepsia, hipoatbuminemia (concentración sérica < 2.0). Diognósticos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de proteína (NI-52.1) con respecto a La pérdida de proteínas GI, como [o muestra [a albúmina sérica < 2.0

Educoción del paciente: enfermeddd transmitido

por olimentos contominados

o

9/700 nl.

Intervenciones.' modificar [a dieta para aumentar [a ingestión de proteína. aHmentación por sonda en caso necesario. Educar a[ paciente y su famitia sobre et papet de [a proteína para ativiar e[ edema y conegir [a concentración de atbúmina.

Vigiloncia y evoluación: mejoría de [a atbúmina sérica por [a dieta o transfusión (en caso necesario), La concentración de transtiretina mejoró luego de varias semanas. Reso[ución del edema y mejoría de [a calidad de vida.

Enseñar al paciente acerca del uso de proteínas de alto valor bioló gico para reponer las proteínas por las pérdidas gastrointestinales. Durante la recuperación, el uso de probióticos como el yogur con cultivos activos puede ser útil.

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más infomwción

¡ ¡

Giant hnertrophic gastriris http://www.cancer. govltemplates,/db_alpha.aspx?CdrID

:

5894 I 4

Medical tems on line

http:,/wwwmedicaltemsonline.org/index.php?section Gian t-hypertroph icgastritis

= pages&item

:

SECCIÓN

GASTBITJS HIPERTROTICA GIGANTE Y ENTERMEDAD DE MENETRIER: REFERENCIAS

\|, et al. Ménétrier disease and gastrointestinal stromal tumors: hlperproliferative disorders of the stomach. J Clin Inuest. ll7:70,2007.

Coffey

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

407

Ishikaua T, et al. Helicobacter pylori isolated from a patient with Ménétrier's disease increases hepatocyte gromh factor mRNA expression in gastric fibroblasts: comparison with Helicobacter pylori isolated from other gastric diseases. DigDis Sci.53:1785, 2008. Sanchez C, et al. Laparoscopic total gastrectomy for Ménétrier's disease. J Lapammtlosc Ada Surg Tbch A. 17:32, 2007.

ULCERA PEPTICA Sangre oscura, modificada, en la base de la úlcera

Pared muscular del estómago

Las personas con cirrosis, enfermedad pulmonar obstructira cró nica, insuficiencia renal y trasplante de órganos tienden a tener un riesgo más alto de enfermedad ulcerosa péptica (EUP). Las dietas blandas no curan las úlceras ni reducen la secreción de ácido gástrico. La farmacoterapia es eficaz para eütar la recurrencia de la úlcera ¡ en esencia, consiste en antibióticos y antiácidos. Hay vacuna en desarrollo para prevenir la infección por H. pyknL Mientras tanto, las cifras de vitamina 812 tienden a ser más b{as en Personas con úlcera péptica; debe ügilarse el desarrollo de anemia. El declive de la enfermedad ulcerosa duodenal y la relación establecida de la úlcera péptica con H. pybri eliminaron la necesidad de la cirugía electira para úlceras. Las opciones para la EUP resistente al tratamiento y complicada incluyen vagotomía y piloroplastia, vagoto' mía y antrectomía con reconstrucción gastroduodenal (Billroth I) o reconstrucción gastroyelunal (Billroth II).

,¡ Estómago

Y EVALUACION

Borde delineado de la úlcera

Adaptado a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature 0f Disease Pothology for the Heolth Professíons, Phitadetphia: Lippincott Wittiams & Wil.kins, 2007.

#

VALORACIÓN, VIGILAN CIA

,:

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Una úlcera péptica sugiere un desequilibrio entre las secreciones del estómago y del duodeno, con erosión por el ácido gástrico y la pep sina, con exposición de nervios. La mayoría de las úlceras se localiza en el duodeno, en los primeros 25 a 30 cm del intestino delgado. Uno de cada l0 estadounidenses sufre enfermedad péptica ulcerosa. La bacteria H. fuklritiele un papel etiológico er,75 Vo o más de las úlceras pépticas. Esta bacteria puede transmitirse de una Persona a otra a través del contacto directo, exposición al vómito o Por contaminación fecal-oral. Támbién puede encontrarse en agua de Pozo. Como este microorganismo es una de las especies bacterianas con mayor diversidad genética, más de la mitad de la población mundial, tanto en países industrializados como en desarrollo, esá infectada (Dube et al., 2009). Se la ha vinculado con el cáncer gástrico. El aseo manual es una medida preventiva importante' Además, el

sulforalano del brócoli es un bactericida potente contrz H. p)klri ffanaka et al., 2009) y la ingestión de productos de soya puede a1udar a reducir los efectos de los polimorfismos genéticos de IL-10 relacionados con la inflamación (Ko et al., 2009).

Marcadores genéticos: existe tendencia en algunas familias a la infección por H. pllori. Este patógeno sigue las vías de migración

humana; la población de H. p)lori mundial se dividió en seis poblaciones ancestrales, tres de Africa, dos de fuia y una de Europa (Tay et a1., 2009). Además, el gen de la interleucina.lB se identificó como un factor, sobre todo en los polimorfismos genéticos de IL-l0 relacionados con la inflamación.

Ctínica/antecedentes Talla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Cambios de peso y

apetito Dolor abdominal agudo y súbito

Dolor ardoroso y persistente (mejora con las

comidas, pero

Endoscopia

regresa)

Hemorragia GI o heces negras,

alquitranadas Náusea, vómito

Distensión frecuente

Urticaria idiopática

Pruebas de

laboratorio Recuento de eritrocitos Título de anticuerpo anti-H.

pykÍi (rgu)

crónica o dermaPrueba de aliento titis atópica de C-urea para Prueba fecal para H. fulori H. pllori

408

NUrRrcróN. DrAGNósrrc0 y

TRATAMTENT0

Colesterol, triglicéridos

Albúmina, transtire- Na*, K*, Cl-

Nitrógeno ureico

ca2*, Mg2*

sanguíneo, crea-

tinina

tina

Serum

Ca2*, Mg2*

r o o o r

oBJErrvos

Erradicar cualquier infección por l/. plkni.Tomar fáÍnacos como se indique. Descansar dur¿nte los periodos asintomáticos. Aliviar el dolor. Eütar la distensión resultante de grandes comidas.

Diluir el contenido gástrico y ejercer una acción amortiguadora. anemia, corregirla. La deficiencia de ütamina B12 se corige con frecuencia después de un tratamiento eficaz contra H. p1lmi. Vigilar esteatorrea, osteopatías, síndrome de vaciamiento rápido y otras complicaciones como perforación y obstrucción. Si hay

||

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Administrar raciones pequeñas, frecuentes si se prefiere. Incluir a.limentos ricos en proteínas y ütamina C para acelerar la curación. Eütar intolerancias personales. Losjugos cítricos pueden causar dolor durante las exacerbaciones. Si hay un alimento particular

a a

que resulte molesto para el paciente, debe eütarse. Usar brócoli y verduras crucíferas con frecuencia para aumentar la quimioprotección de la mucosa gástrica contra el estrés oxidativo inducido por H. plkni (Yanaka et al., 2009). Alentar la ingestión de frijol de soya (Ko et al., 2009). Limitar los estimulantes gástricos si no se toleran, como cafeína, alcohol, canela, pimienta, ajo, clavo y chile en polvo. Ésta es una dieta "blanda libre". Véase la Tabla 7-7, qte presenta el contenido de cafeína en bebidas v medicamentos.

Contenido típico de cafeína en bebidas y

Cafeina (mg)

Bebidas/fármacos

Medida

Café preparado

150 mI

Café instantáneo

150 m[

Café helado

240 ml

Café expreso

30 m[

Café descafeinado

150 mt

Té negro preparado

150

Té negro preparado. importado

150 m[

25a60

Té instantáneo

180 m[

28a30

Bebidas de cola

350 m[

36a47

Bebida de chocotate comercial

235 ml

0

Mountain Dew (refresco cítrico)

350 mt

54

Bebida de cocoa

235 m[

3 a 32 (promedio. 6)

Leche con chocotate

235 m[

2a7(promedio,5)

Hetado de café

115 g

28

Chocotate b[anco

3og

1 a 15 (promedio, 6)

Chocolate oscuro

30g

5 a 35 (promedio, 20)

TIBC

{

7-7

fármacos

B12

INTERVENCION

A

TABLA

65 a 720 (promedio. 85) 60 a 85 (promedio, 75) 83

30 a 50 (promedio,40)

2a4 20a50

ml.

Chocolate para hornear

3og

26

Jarabe de chocolate

30g

4

Antigripat

1 tabteta

30

30a66

Ana[gésico

1 tabteta

7-Up o Sprite

350 mt

0

Ovaltine

240 ml

0

Datos tomados de Leonard T, et at. The effects of caffeine on various body systems: review. J ¡4m Diet Assoc, 87i7048, 7987.

Usar menos grasas saturadas y más grasas poliinsaturadas si se encuentran concentraciones alteradas de lípidos. Es probable que los metabolitos del ácido araquidónico participen en la patogenia de la enfermedad ulcerosa péptica.

Vigilar el suministro de agua como fuente potencial de H. pylmi.

MUESTRA

DEt

PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Elecciones atimentarias indeseabtes

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales (véase ta Tabta 7-8)

r

Dotos de voloroción: diario de alimentos y síntomas. Prueba de guayaco positiva. Resuttados de laboratorio atterados. 5in presencia de /1.

pyloi. Diagnósticos nutricionoles (PES); etección de alimentos indeseables que guardan relación con e[ consumo de a[cohol (cerveza y vino, 10 tragos por semana), según [o muestran ta náusea, molestias o dotor abdominales, heces negras alquitranadas y anátisis de laboratorio retacionados atterados. Intervenciones.' enseñar acerca de [a intervención del atcohol en el daño a [a mucosa GI. Asesorar sobre cambios en e[ estjto de üda que ayudan a ativiar eI do[or, Alentar [a ingestión de brócoLi por sus efectos quimioprotectores. Vigilancia y evolusción: informe de menor consumo de alcohot, menor motestia y dolor. Resotución de los síntomas de [a úlcera péptica; mejoría en los resuttados de [aboratorio. Sin evacuación de heces atquitranadas.

r

La mayoría de los pacientes con EUP debe eütar los AINE. Los analgésicos y corticoesteroides, cuando se toman a largo plazo, pueden causar hemorragia y ulceración GI y deben ingerirse con los alimentos. Las dosis altas de ibuprofeno, incluso durante unos cuantos días, pueden aumentar en grado significativo el riesgo de hemorragia GI. Para la erradicación de H. p1bri, se prescriben dos semanas de tratamiento con supresor de ácido (una vez al día), PeptoBismol (cuatro veces por día) y antibióticos (tres a cuatro veces al día). Un esquema de una a dos semanas de tratamiento para erradicación de H. pll.ories eficaz (Ford et al., 2006); el tratamiento triple es más común que el de un solo fármaco. También se ha analizado el tratamiento cuádruple (Feng et al., 2005). Algunas combinaciones aprobadas por la FDAincluyen omeprazol, claritromicina

y bismuto de ranitidina. Otros

antibióricos son amoxicilina,

metronidazol y tetraciclina. Se sugiere administrar un probiótico, como el yogur con cultivos activos, con la antibioticoterapia.

SECCIÓN

TABLA

7-8

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

409

Fármacos usados en [a enfermedad por úlcera péptica Fármacos esPecíficos

Tipo de fármaco

Descripción

Antiácidos

Los antiácidos que contienen aluminio y magnesio pueden

ser

Gaviscon contiene magnesio y atuminio y puede disminuir [a absorción de

neutralizar

üamina, fosfato y vitamina A.

La gastritis a[ tos ácidos gástricos. Estos fármacos son baratos y seguros.

útites pan aLiüar los síntomas de

Los iones de atuminio inhiben ta contracción de[ músculo

por

Lo

que impiden et vaciamiento

gástrico.

En caso de hemorragia GI superior se administran

que contengan

tiso,

antiácidos

átuminio.

Getusil conüene magnesio, atuminio y simeticona; puede tener efectos adversos similares a [os del Gaviscon.

Mytanta y AmphogeL (hidróxido de atuminio) pueden causar náusea, vómito y menor absorción de ütamina A, calcio y fosfato. Se toman entre comidas, seguidos de agua.

Los anüácidos con magnesio y atuminio se usan para

La teche de magnesia (hidróxido de magnesio) es un antiácido-laxante y al fina[ puede disminuir e[ fósforo y e[ catcio.

eütar

cambios en [a funciÓn intestinat'

magatdrato disminuye [a ütamina A sérica, pero puede usarse en una

El.

dieta baja en sodio. receptores H2 de histamina de las cétulas parietales Estos fármacos inhiben ta acción de ta histamina en Las cétutas La cimeüdina inhibe tos gástricas, [o que hace disminuir [a secreción de ácido gástrico, e[ votuparietates, [o que suprime [a secreción de ácido. Los

Antagonistas de receptores

fárma-

H2

cos de esta ctase son eficaces por igua[ y están

disponibtes

men gástrico y las concentraciones de hidrógeno.

para venta libre como tratamiento de [a pirosis.

los receptores H, de histamina de Los btoqueadores H2 de histamina deben tomarse con atimentos. La famotidina inhibe competitivamente gástas célul.as parietates gástricas, [o que reduce [a secreción de ácido Oebido a que [a secreción de ácido y e[ dolor ulceroso hidrógeno' de y gástrico concentraciones las e[ volumen trico, más prevaientes durante [a noche, iuede ser útiI tomar

son Zan-

tac o Tagamet antes de acostarse. Estos fármacos pueden elevar AST/ALT y creaünina, [o que

voca confusión en ancianos, ademái de dianea,

miento o

pro-

estreñi-

La nizatidina (Axid) inhibe competitivamente los receptores H, de histamina de tas cétutas parietates gástricas, to que disminuye [a secreción de ácido gástrico, e[ votumen gástrico y las concentraciones de hidrógeno.

urticaria.

H2 de histamina de las cétutas parietates gástricas, [o que reduce ta secreción de ácido gástrico, e[ votumen gástrico y las concentnciones de hidrógeno' La ran'iüdina

nnitidina inhibe competitivamente los receptores

La

puede causar náusea, estreñimiento y absorción deficiente de ütamina 812; puede atterar las concentnciones séricas de hieno'

Inhibidores de [a bomba de protones (PPI)

(Prevacid) disminuye [a secreción ácida gástrica a[ Los ppl se unen a [a bomba de protones de Las cétul.as parietates E[ lansopnzot H+/K+ ATP de las células parietales. de bomba e inhiben [a secreción de iones hidrógeno dentro de [a

inhibir

la

luz

gástrica.

cunn las útceras pépticas en menos tiempo que los antagonistas H2. Los fáimacos de est¿

Los ppl atiüan et dol.or y

son iguaimente

eficaces.

Todos los ppl disminuyen las concentraciones séricas de cos que requieren acidez gástrica para su absorción,

ketoconazol e

EL

ctase

fárma-

omeprazol (Pritosec) reduce [a secreción de ácido gástrico a[ inhibir [a bomba de H+/lc ATP de tas cétutas parietales. Pronto perderá su patente y será un fármaco genérico'

E[

S del omeprazot' Reduce [a secreción parietales' ácida gástrica at inhibir ta bomba de tl+/x+ ATP de cétutas puede aumentar [a absorción de digoxina; puede disminuir [a absorción

esomepnzol (Nexium) es e[ isómero

como

itraconazot.

de hieno. Los PPI se administran hasta cuatro semanas para

üar

tatar y a[i-

EL

los síntomas de úlceras duodenales activas. Et médico

prescribe hasta ocho semanas para tratar todos los grados

gásrabeprazot (Aciphex, Atfence, Pariet) disminuye [a secreción de ácido parietates' trico por inhibición de La bomba de H+/C ATP de tas cétulas y Se usa por corto tiempo (cuatro a ocho semanas) en e[ tntamiento

aliüo sintomático de la gastriüs.

de esofagiüs erosiva

inhibir [a E[ pantoprazol (Protonix) reduce [a secreción ácida gástrica a[ periobomba de H+/K+ ATP de cétutas parietal'es. Se administn durante sintomáüco y tratamjento como semanas), (cuatro a ocho breves dos alivia [a gastritis. Agentes gastrointestina[es

Estos agentes son eficaces en e[ tratamiento de las úlceras ticas y para eütar recaídas. Su mecanismo de acción

incierto.

Se requieren dosis múttiptes

como otras

protector ácido

gástrico

pép-

es

opciones.

subsaticitato de

bismuto

Adaptado de shayne p. Gastritis and peptic ulcer disease,

y no son tan

EL

sucratfato (carafate) se une con proteínas de carga positiva en exudados y forma una sustancia adhesiva üscosa que protege [a mucosa GI contn pepsina, ácido péptico y sates bitiares. Se usa como tntamiento breve para las úlceras. Como efecto adveno, produce estreñimiento'

eficaces

pafa proteger [a E[ bismuto es un componente del Pepto-Bismoty se usa

http://www.emedicine.com/emers/tor,.rrr.,::t:t:'::""

- ,,t" ,.'",o ::':'*"*'*'n

4t0

NUTRICIóN, DIAGNósrrco

y

TRATAMTENTo

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

I

Las plantas medicinales y complementos

r

sumirse sin consultarlo con el médico. Eljengibre puede usarse contra la náusea. No administrar grandes dosis de warfarina, ácido acetilsalicílico u otros fármacos anti-

plaquetarios, antihipertensivos

boánicos no deben con-

e hipoglucémicos. Los

efectos

aditivos pueden causar cambios impredecibles en la presión arterial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación plaquetaria y

por tanto empeorar una hemorragia. La cerueza de jengibre

¡

r

se

usa con frecuencia y tiene escasos efectos adversos.

El regaliz puede recomendarse para úlceras gástricas y duodenales. No debe consumirse con digoxina, ya que puede provocar pérdida de potasio e intoxicación por digoxina. El regaliz puede potenciar los efectos de los esteroides, sobre todo hidrocortisona, progesterona y estrógenos. Tampoco debe tomarse con diuréticos tiazídicos y antihipertensivos, ya que elevan el sodio y la retención de líquidos, además de que pueden producir hipopotasemia; la espironolactona es especialmente antagonista con el regaliz. No hay estudios que prueben la eficacia del plátano, ajo, col y la Xanthorhiza simplicissima. El brócoli y los productos de sola pueden ser beneficiosos.

Educoción del pociente: enfermedod tronsmitido

por olimentos contomínodos

.

o

importante la manipulación adecuada de los alimentos. Es primordial el larado cuidadoso de las manos, a fin de reducir la proliferación de H. p1lmi. Siempre deben lavarse las manos antes de Es

comer y después de ir al baño. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para tnás i*form.ación

o

Centers for Disease Control and Prevention-Peptic Ulcer

¡

http: //w.cdc. govlulcer/md. htm Foundation for Digestive Health

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r ¡ ¡

HelicobacterFoundation http://www.heli co.com

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EDUCACIÓN NUTRICToNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

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Feng

ulcer: a randomized double-blind clinical trial. World

Conforme lo requiera el paciente, ofrecer guías acerca de modificaciones dietéticas que puedan ser de utilidad. Analizar la necesidad de completar tratamientos para erradicar H. hlrri, cuando esté presente. Por lo general, un solo tratamiento no basta. Sugerir el aumenro de la ingestión de brócoli y productos de soya. Disminuir la ingestión de bebidas alcohólicas; cesar el tabaquismo y rigilar antecedentes familiares de enfermedad ulcerosa para actuar lo antes posible. Como medida preventiva, recomendar la endoscopia en una fase temprana para pacientes de 45 a 50 años de edad con disfagia, vómito recurrente, pérdida de peso o hemorragia.

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and

humans. Cancs Preu R¿g 2:353,2009.

VOMITO PERNICIOSO DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El vómito pernicioso (incontrolable) puede

ocurrir en muchas alteraciones, incluidos contusión o traumatismo encefálico, meningitis o encefalitis, obstrucción intestinal, cefaleas migrañosas, tumor cerebral u otras formas de cáncer, toxiinfección alimentaria, gastroparesia y embarazo (hiperemesis gravídica, véase el apartado de embarazo en la Sección l). La hiperemesis gravídica supone cam-

bios hormonales inducidos por

el

embarazo, relacionados

a

menudo con infección por Helicobacter pylmi.La presencia de signos y síntomas como pérdida de peso, hemorragia gastrointestinal, fie-

bre persistente, diarrea crónica intensa y vómito significativo se üncula con una elevada prevalencia de enfermedad orgánica en niños y debe estudiarse de forma cuidadosa (American Academy of Pediatrics, 2005). El riesgo inmediato mayor del vómito pernicioso es la deshidrata_ ción, en la que las pérdidas de agua, potasio y sodio pueden afectar cerebro, riñones y corazón. Vigilar signos como sequedad de membranas bucales, labios resecos, ojos hundidos, pulso rápido pero débil, taquipnea, manos y pies fríos, y confusión y dificultad para reaccionar. En caso de que se prolongue el vómito son factibles defi_ ciencias nutricionales.

SECCIÓN

w -§

Ó

VALORACTÓU, VIGI LAN CIA Y EVALUACION

.

Ctínica/antecedentes ¿Hipotensión ortos-

Nitrógeneo ureico

tática?

Talla Peso

Cambios en el peso

IMC Antecedentes dietéticos

Temperatura (¿fiebre?)

¿Deshidratación?

. sanguíneo, crea-

¿Hemorragia GI?

tinina Equilibrio de N

Pruebas de

Glucosa

Iaboratorio

Hemoglobina y hematócrito

Na*, K*, clca2*, Mg2* Albúmina, transtiretina

Fe sérico,

ferritina

Folato sérico y

miento gástrico

¡ o

¡

INTERVENCION . t_.

. a a a

oBJETIVos Corregir desequilibrios de líquidos y electrólitos y la pérdida de peso no intencional. Modificar la ingestión oral hasta que el vómito se resuelva. Distinguir síntomas que pueden relacionarse con bulimia. Si existe hiperglucemia o diabetes, normalizar la glucosa tan pronto como sea posible; puede requerirse insulina. En pacientes con cáncer, la intervención nutricional debe ser indiüdualizada y dependiente del tipo de tratamiento (curativo o paliativo); puede incluir suPlementos orales, nutrición enteral o parenteral total (Marin Caro et a1.,2007).

durante 24 horas y glucosa por vía intravenosa. Puede requerirse rehidratación por vía oral. (Véase el aPartado sobre diarrea.) Si se tolera, puede colocarse una sonda para alimentación de gas-

Administrar líquidos entre comidas ("dieta seca"). Abstenerse de jugos de frutas y vegetales ácidos si no se toleran. Eütar los alimentos que retrasen el vaciado gástrico (alimentos ricos en grasa, hipertónicos o con alto contenido de fibra). En forma gradual, el paciente debe regresar a una dieta normal, pero disminuir la grasa si no se tolera.

. , .

Los antieméticos pueden estar indicados para diversas alteraciones. Pueden prescribirse meclizina o ciclizina; son antihi§tamíni cos y agentes potentes contra la náusea. Los antagonistas selectivos de recePtores de 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3) serotonina han probado ser seguros para náusea y vómito posoperatorios; éstos incluyen dolasetrón, granisetrón, ondansetrón y tropisetrón, los cuales se unen a receptores lHT3 y bloquean uniones de serotonina en los aferentes lagales del intestino y en las regiones del SNC encarg-adas del vómito (Gan, 2005)' Si hay diabetes, también pueden ser necesarios hipoglucémicos orales o insulina. En caso de gastroparesia, pueden prescribirse agentes perisrálticos'

El consumo crónico de canabinoides puede producir hiperemesis. Éstos incluyen marihuana oral para el cánce¡ esclerosis múltiple y otras alteraciones, así como para uso social.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Las plantas medicinales y comPlementos

boánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico.

.

jengibre se usa con frecuencia contra la náusea' No administrar grandes dosis con warfarina, ácido acetilsalicílico y otros fármacos antiplaquetarios, antihipertensivos e hipoglucémicos' Los efectos aditivos pueden ocasionar cambios impredecibles en la presión arterial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación plaquetaria, y con ello aumentar el sangrado. Laraíz dejengibre también se utiliza con frecuencia y tiene pocos

El

}{IJE§TRA DTL PROCI§O DE ATTNCIéN N!{riICIONAL Funcién GI anorma[: vómito Dotos de valoración: registro de atimentos, informes de consumo y gasto, esquema y frecuencia de quimioterapia. Vómito incontrolable ires o cuatro veces a[ día durante ta úl'tima semana. Signos de deshi-

aumrHros v HurructóH

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

3

477

cuentes,

r

B12

sérica Pruebas de vacia-

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

trostomía o yelunostomía. Es recomendable una fórmula isotónica para disminuir los desequilibrios entre solutos y solventes. Si se prolonga el trastorno, debe considerarse la nutrición parenteral total' A medida que el paciente progrese a una dieta por vía oral, pueden ser útiles losjugos claros como el de arándano o caldos ligeros de came. De manera gradual se incluye pan tostado, ga[etas saladas, jalea y hidratos de carbono simples en raciones pequeñas, pero fre-

un síntoma de un

Marcadores genéticos: el vómito pernicioso trastorno subyacente, no es genético.

.

Para pacientes con un trastorno agudo, es habitual establecer NPO

o es

7

.

efectos adversos.

dratación. Diognósticos nutricionales (PES): aLimentos y bebidas inadecuados retacionados con jntoterancia a ta dieta oraI y quimioterapia, que se evidencian por náusea y vómito posteriores a [os alimentos y pérdida de peso mayor de 2.5 kg en [a semana preüa.

Intervención: adecuar eL patrón de aLimentos según sean los fármacos y periodos para quimioterapia, revisar et tiempo de ingestión de Líquidos en retación con las comidas. Ofrecer sorbos de líquido cada una a dos horas durante [a vigitia. Vigitoncia y evoluación: registro de a[imentos, informes de ingresos y egresos, recuperación del peso. Resotución de los episodios de vómito.

,

m I'

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AstsoRIA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Explicar por qué los líquidos deben tomarse entre las comidas' Determinar la cantidad de líquidos a consumir por día. Pueden tolerarse sorbos de 30 a 60 ml en lapsos de horas; pueden ser de agua, bebidas deportivas, gelatina y consomé claro'

Están disponibles varios productos de rehidratación oral en las farmacias. Analizar los productos apropiados para cada caso.

472

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICo Y TRATAMIENTO

¡

No forzar la ingestión. Comer y beber en forma pausada; detenerse al sentirse lleno. Dejar el cuidado de las calorías para otro momento. Comer alimentos en un área bien ventilada, sin olores. No acostarse durante dos horas después de las comidas. No comer

a a

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para mtís infunnacién

en demasía. Analizar la función de los hidratos de carbono y la fibra para mantener las cifras de glucosa sanguínea. Explicar los casos en que debe buscarse atención médica de inme-

r ¡

Medicine Net http: //www.medicinenet.com/nausea_and_vomiting/article.htm NauseaandVomitingAlgorithm http:,u/www.uwgi.orglguidelines,/ ch_0 1,/ch0 I txt.htm

diato, como dolor abdominal intenso, cefalea intensa, rigidez del cuello, fiebre mayor de 38.3"C, vómito de sangre, respiración o pulso rápidos.

VóM¡IO PERNICIoso: REFERENcIAS

En la atención paliativa, el apoyo nutricional busca mejorar la calidad de vida del paciente mediante el control de síntomas como náusea, vómito y dolor relacionado con la ingestión de alimentos (Marin Caro et al., 2007).

American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology, and Nutrition. Chronic abdominal pain in children . Ped,iatrics. 115:370, 2005. Gan TJ. Selective serotonin 5-HT(3) receptor antagonists for postoperative nausea and vomiting: are they all the same? CNS Drzgs. 19l.225,2005.

Marin Caro MM, et al. Nutritional intervenrion and quality of life in adult

del pociente: enÍermed od tra nsmitído por ali mentos contami n odos

Ed ucación

*

oncology patien¡s. Clin Nutr. 26:289,2007

.

La manipulación adecuada de los alimentos y el lavado de las manos son importantes para evitar la introducción de patógenos toxiinfecciosos a la dieta del paciente.

Apnnrro GnsrnorxrrsflNAr

I

N

FERToR: TRAsroRNos INTEsTTNALES

SÍIUDROME CARCINOIDE ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

ái

§

: NIVEL 3

N

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Los tumores carcinoides son parte de un grupo de tumores endocrinos GI y pancreáticos que secretan hormonas, serotonina, taquicininas y otros mediadores (Druce et al., 2009). Un crecimiento neuroendo crino raro que se desarrolla en la pared intestinal, habitualmente se descubre por rayos X o durante una operación practicada por otn§ razones. Los tumores carcinoides g'astrointestinales son difíciles de diagnosticar (Gore et al., 2005). Los pacientes con síndrome carcinoide üenen a menudo concentraciones altas de serotonina o su precursor, 5-hidroxitriptófano (Shah et al., 2005). El gammagrama con octreótido tiene una sensibilidad del90 Vo para detectar el tumor primario (Northrup y Lee, 2007). Los tumores carcinoides Gi comprenden 90 Vo de todos los tumores carcinoides y todos tienen potencial maligno (Northrup y Lee, 2007) . En ocasiones, el crecimiento ocurre en la región del apéndice. Los crecimientos pueden agrandarse de tal forma que causan obstnrcción intestinal; algunos de éstos producen merástasis al hígado y crean tumores productores de hormonas con signos que incluyen hiperemia de cara y cuello (por lo general como efecto del ejercicio o consumo de alcohol). Los síntomas de la hiperemia pueden durar larias horas y son consecuencia de la liberación de sustancias vasoacti!?s, como serotonina, histamina y prostaglandinas. Otros síntomas incluyen ojos inflamados o llorosos, diarrea explosira, cólico abdominal, sibilancias, disnea y sínromas parecidos a los de la insuficiencia cardiaca. Thmbién es posible que haya lesiones cardiacas; hasta un tercio de los pacientes desarrolla vahulopatía cardiaca y mejoran con el reemplazo r¡ah.ular. Si hay compromiso hepático, algunas veces es necesaria la resección o el trasplante del hígado. Ocurre una desviación de la síntesis de triptófano a 5-hidroxitrip tamina (5-HT), lo que resulta en una menor síntesis de triptófano a proteína y nicotinamida. Pueden presentarse pelagra y síntomas psiquiátricos debido a un agotamiento del triptófano, el cual es consu-

mido por el tumor carcinoide para la síntesis de serotonina (van der Horst-Schrivers et al., 2004). Lo síntomas psiquiátricos deben evaluarse con todo cuidado. El sÍndrome carcinoide maligno se produce por los mediadores neuroendocrinos circulantes producidos por el tumor y ocurre en menos del 70 Vo d,e los pacientes (Bell et al., 2005). La intervención quirurgica se combina con bioterapia continua con análogos de la somatostatina de acción prolongada e interferón, que puede aliüar los síntomas y disminuir la progresión (Akerstrom et al., 2005). La supervivencia varía entre tres y 20 años después del diagnóstico.

ry

vALoRACIory, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la fibrosis de un tumor carcinoide es una respuesta fibrótica impulsada por las células estrelladas y mediada

por CTGF,zTGF-9 (Kidd et al., 2007). Ctínica/antecedentes Diarrea, rubor, respiración sibiTálla lante (síndrome Peso

IMC Antecedentes dietéticos

carcinoide) Disnea

Número de evacuaciones, consistencia

Biopsia Endoscopia Gammagrama con

octreótido Radiografías del tracto GI

SECCIÓN

Cambios dérmicos (¿esclerodermia, pelagra?)

¡Síntomas psiquiátricos?

Imagen por resonancia magné-

tica (IMR)

Pruebas de

Iaboratorio Prueba de 5-HIAA

(SHIAAurinaria) Histamina sérica Serotonina sérica (elevada)

Albúmina, transtiretina Tiansferrina Recuento total de linfocitos Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

413

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

El tratamiento habitual incluye inyecciones subcuáneas del análogo de somatostatina octreótido; es costoso y el tratamiento puede durar muchos años. Los nuevos análogos de somatostatina (como lanreótido) se hallan en fase de estudio. Otros vasoconstrictores, interleucina o fármacos citotóxicos pueden usarse Para controlar los efectos adversos.

.

La caolina y otros fármacos pueden administrarse para la diarrea' El estreñimiento Puede ser un efecto adverso. Pueden suministrarse broncodilatadores para controlar la respi-

Na*, K*, ca2*, Mg2*

7 o TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

r

ración sibilante. Revisar el tipo específico de fármaco para valorar sus efectos adversos potenciales.

INTERVENCION *-

t3 r r

oBJETIvos

Aliüar los síntomas de diarrea secretora y atenuar el dolor'

P[antas medicinates, productos botánicos y complementos

.

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-

.

Vigilar los efectos colaterales cuando se toman dosis altas de nia-

sumirse sin consultarlo con el médico. cina.

Disminuir la progresión de la enfermedad, la cual no es curable por medio de la resección. Controlar los efectos adversos de los fármacos.

r r r

EDUTACIÓN NUTRICIoNA!, ASESoRiA

Reemplazar las pérdidas de líquidos y electrólitos. Corregrr la deficiencia de niacina. La deficiencia bioquímica de niacina es frecuente entre los pacientes con síndrome carcinoide recién diagnosticado (Shah et al., 2005).

T

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar medidas específicamente diseñadas para el estado y los niveles de tolerancia del paciente' Sugerir formas para hacer más apetitosas las comidas, si el apetito

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

es

deficiente.

Describir técnicas para el control de la diarrea, dolor abdominal o cólico mediante la reducción del consumo de fibra y grasa durante los episodios de exacerbación Los probióticos como la leche acidófila y el yogur con cultivos

Disminuir el consumo de fibra durante los episodios agudos de diarrea. Añadir pectina y asegurar una ingestión adecuada de líquidos durante estos lapsos. Eütar bebidas alcohólicas. Limitar la cafeína a cantidades contro-

üvos pueden ser útiles en la dieta.

ladas.

Durante los estudios, omitir alimentos que contengan 5-HIAA: aguacate, piña, plátano, kiwi, ciruela, berenjena, nuez y Pecana' Los ácidos grasos omega-3 pueden ser útiles en esta alteración porque reducen la inflamación; incluyen peces como salmón, sar-

dina, atún y arenque. Como el triptófano no se conüerte de manera adecuada en niacina, se sugiere un suplemento diario con el equivalente a la ingestión dietética recomendada (IDR)' Eütar los excesos'

Educación

o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para ntás i*for¡nación

¡

MUEST§A

DEt

PROCESO I}E ATTNCIÓ§ NUTRICIONAL

Función GI atterada Dotos de valoración: diarrea exptos'iva, rubor. temor a comer' Diognósticos nutricionoles (PfS).' función GI alterada por tiberación de zustancias vasoactivas, como [o muestra [a dianea exptosiva y los parámetros de laboratorio atterados con diagnóstico de síndrome carcinoide. Intervenciones: educación acerca de los aUmentos o a[coho[ que pueden agravar los síntomas. Asesoria sobre [a curación después de una intervánción quirúrgica, si es necesaria. Anatizar e[ uso de probióticos, Líquidos adecuados, fuentes de ácidos grasos omega-3' Evitar el. atcohol si agrava [os síntomas. Vigilancia y evoluoción: menos quejas de djarrea, rubor, mo[estia GI y temor a comer.

del pacíente: enfermedod tronsmiüdo

por alimentos contdminodos

Carcinoid Syndrome http://www.emedicine'com/med/topic2649.htm

SÍNONOUE CARCINOIDE: REFERENCIAS Akerstrom G, et al. Management of midgut carcinoids'..¡l Szrg Oneol' 89:161' 2005.

Bell HK, et al. Cutaneous manifestations of the malignant carcinoid

syn-

drome. Br J Dermatol. 152:7 l, 2O06. Druce M, et á. Fibrosis and carcinoid s1'ndrome: from causation to future therapy. Nat R¡u Endocrinol. 5:276,2009. Go.e RIrl, et al. GI carcinoid tumours: appearance of the primary and detecting metastases. Best Pract R¿s Clin Endocrinol Metab' 19:245'2005' Kidd ü, et al. CTGF, intestinal stellate cells and carcinoid fibrogenesis' Wmld

J

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414

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

EN FERM

y

TRATAMTENTo

EDAD CELIACA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NIVEL 4 DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La enfermedad celiaca

es

una alteración común, por toda la üda,

auto

inmunitaria y de base genética, que causa inflamación del intestino delgado proximal (See y Murra¡ 2006). Se caracteiza por una reacción inmunitaria al consuno de gluten del trigo y proteínas relacionadas de centeno y cebada que produce inflamación, atrofia vellosa e hipe¡plasia folicular en el intestino delgado. Se reduce la cantidad de vellosidades intestinales, con menor superficie de absorción y menos enzimas. Las criptas se alargan mucho, lo que causa malabsorción. Otros nombres con los que se conoce a la enfermedad son: esprue celiaco, enteropatía por gluten o esprue no tropical. Un panel de consenso mayor determinó qr,s,e 1 Va de la población de raza blanca en Estados Unidos (unos tres millones de personas) puede sufrir enfer-

medad celiaca (See y Murra¡ 2006). Aunque la detección sugiere que I de cada 133 personas la tiene, es probable que Ia frecuencia esté más cerca de I por cada 100; la enfermedad celiaca parece haber aumentado mucho en Estados Unidos durante los últimos 50 años (Rubio Tápia et al., 2009).

El diagnóstico puede presentarse en cualquier etapa de la üda

Célula epitelial del intestino

(desde la infancia hasta la ancianidad) y con frecuencia ocurre después de un periodo de estrés, embarazo o infecciones virales. Los lac-

delgado

o_9 :Q)

tantes pueden presentar trastornos del crecimiento, diarrea, pica, distensión abdominal, palidez, edema o vómito. En los niños puede haber evacuaciones frecuentes de olor muy intenso, pálidas y espumo sas, diarrea, irritabilidad, distensión abdominal, fatiga f,ícil, palidez, pérdida de peso. vómito y anemia. El aumento de la permeabilidad intestinal es parte de la patogenia en varias enfermedades autoinmunitarias, incluida la enfermedad celiaca y la diabetes tipo 1 (Visser et al., 2009). La gliadina también participa en la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 (Visser et al., 2009). Todas las personas con síntomas GI deben evaluarse para descartar enfermedad celiaca, al igual que los pacientes con diabetes tipo l, anemia ferropénica inexplicable, concentraciones altas de transaminasas, trastornos tiroideos, talla bqja, pubertad tardía, pérdida fetal y los familiares de pacientes con enfermedad celiaca (Thompson, 2005). Los estudios de detección revelan que la enfermedad celiaca puede ser asintomática en adultos (Niewinski, 2008) o puede tener episodios de diarrea nocturna, flatulencia, distensión abdominal similar al síndrome de intestino irritable, esteatorrea, pérdida de peso, estomatitis recurrente, anemias y neuropatía periférica. La tr¿nsglutaminasa tisular es el principal antígeno para los anticuerpos antiendomisiales usados para el diagnóstico de la enfermedad celiaca. [,os anticuerpos contra gliadina desaminada han tenido resulta-

Células linfoides de la lámina propia

I RESPUESTA INMUNITARIA

Lesión

dos alentadores como marcadores serológicos de la enfermedad celiaca

celular

(Setty et al., 2008). Es posible obrener resukados negarivos falsos en niños menores de dos años y en pacientes que han seguido una dieta sin gluten durante un mes o más. Los criterios diagnósticos para la enfermedad celiaca deben reevaluarse; el resultado positivo a los anticuerpos del

epitel¡al

I cEUACO vellosa,

Adaptado a partir de: Rubin

E MD

and Farber JL

MD. PathoLogy,

Phil.adetphia: Lippincott WiLl.iams & Witkins, 1999.

3rd ed.

endomisio sin atrofia pertenecen al espectro de intolerancia genética al gluten y exigen tratamienro dietético (KurppaJ, et al., 2010). El diagnóstico temprano y el tratamiento, junto con visitas regulares de seguimiento, son la base para asegurar la adecuación nutricional y prevenir la desnutrición, con seguimiento de la dieta de por vida (Niewinski, 2008). La exposición más prolongada al gluren incrementa el riesgo de oü?s enfermedades autoinmunitarias, incluidos el linfoma no Hodgkin o linfoma intestinal, cáncer epidermoide del esó

7o

SECCIÓN

fago, diabetes tipo l, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, enfermedad de Addison, lupus, cirrosis biliar primaria, osteoPorosis, psoriasis,

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Los polimorfismos en nucleótidos individuales (SNP) en la región cromosómica 4q27 que contiene los genes para lL-2 e IL-21 se relacionan con la enfermedad celiaca; esto es similar a otras enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide, la diabetes tipo 1, enfermedad de Graves, artritis psoriásica

síndrome de Sjógren y artritis reumatoide (National Institutes of Health,2004). La dermatitis herpetiforme es la manifestación dérmica con lesio nes papulovesiculares intensamente pruriginosas que ocurren en Ia superficie de codos, rodillas, piernas, nalgas, tronco, cuello o cuero cabelludo. Es eüdente una biopsia anormal, aunque no haya signos GI. Puede haber depósitos de inmunoglobulina (IgA) alrededor de las Iesiones, y una ingestión considerable de yodo puede desencadenar

y colitis ulcerosa (Glas et al., 2009)'

brotes de dermatitis herpetiforme.

Peso

Cuando se consumen granos de trigo, centeno y cebada, éstos dañan Ia mucosa del intestino delgado y lleran al final a la malabsorción de los nutrimentos. Pueden consumirse cantidades moder¿das de avena. Sin embargo, algunas marcas comerciales de harina de avena pueden estar contaminadas con gluten de trigo y debe alertarse de ello a los nuevos pacientes.

Es posible que la respuesta a las dietas sin gluten en los niños con

autismo se deba a la corrección de la deficiencia nutricional causada por la sensibilidad al gluten no diagnosticada. Por 1o tanto, se recG mienda la valoración para enfermedad celiaca a todos los niños con problemas del desarrollo neurológico (Genius y Bouchard, 2009) ' Los .riñor y adolescentes con síntomas o riesgo elelado de la enfermedad celiaca deben someterse a la prueba sanguínea pare anticuerpos contra transglutaminasa tisular (TTG)' Los que tengan cifra altas de TTG deben referine a un gastroenterólogo pediatra para realizar una biop sia intestinal, cuyo resultado positivo obliga a la dieta sin gluten' El gastroenterólogo debe realizar el seguimiento de todos los pacientes

Ctínica/antecedentes Múltiples biopsias de intestino deL Talla gado con vellosidades aplanadas

IMC Antecedentes dietéticos Falta de progreso o pérdida de peso Estomatitis aftosa Fatiga, lasitud, depresión

Tomografía comPutarizada (TC) o IRM del abdomen Endoscopia por

Dolor abdominal recurrente, dis-

cápsula

Biosia del intestino delgado Pruebas de

tensión Iaboratorio Heces de olor intenso, pálidas y Anticuerpos transglutaminasa espumosas (TTG)- IgA e Abdomen disten(95 Vo a lgG dido

Irritabilidad, pali-

Anticuerpos antien-

crónica Dermatitis herpetiforme Defectos del

domisiales-IgA, especificidad de 100 %, sensibilidzd > 90 7o

Debido a que el defecto es permanente, la dieta sin gluten

Osteopenia, ¿dolor

curativa y debé ser un cambio definitivo. Las células superficiales de la mucosa se sustituyen cada cinco días; la inflamación se reduce en 14 días y las vellosidades mejoran en seis meses y hasta cinco años' Es indispensable la consulta con un nutriólogo profesional conocedor de la enfermedad celiaca. Es mejor una estrategia individualizada en equipo porque los sÍntomas cambian con el tiempo'

VALORACIóN, VIGILANCIA Y EVALUACION

tes Permanentes ¿Cefalea? óseo?

Infecundidad, ¿abortos frecuen-

folato?) Homocisteína sérica Caroteno sérico para vitamina A Vitaminas séricas D,

EyK Cobre sérico (dismi

nuido) Fósforo sérico (dis-

minuido) nuido) Ca2* 1a menudo bajo)

Na*, K*

Mg'* Albúmina, transtiretina

100 % sensibles y Proteína C reactiva específicos)

con enfermedad celiaca. Como el estrés oxidativo tiene un papel importante en el proceso inflamatorio de esta enfermedad, se recomienda aumentar el consumo de licopeno, quercetina y tirosol (DeStefano et al', 2007)' Las nuelas formas de tratamiento proponen el uso de enzimas para degradar el gluten, que se ingieren con las comidas, el desarrollo de granos sin gluten por modificación genética, el uso de sustmtos que regulen U pármeafinaad intestinal para impedir el paso de gluten a través del epitelio y distintas formas de inmunoterapia (Setty et al', 2008) '

esmalte en dien-

Anemia macrocítica (ritamina B12 o

Zinc sérico (dismi-

dez Esteatorrea, diarrea

es

475

Haplotipo HL{DQ2 v H[A-DQ8

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico y ferritina (es común la

anemia)

tes?

Transferrina,

TIBC Deshidrogenasa láctica ácida (8) Absorción de xilosa

Absorciometría radiográñca de energía dual

Quimiotripsina fecal Estudio de grasa en heces Pruebas de función

hepática (levemente

¡Talla corta?

anormales)

INTERVENCIóN

.t-

*

oBJErIvos

El panel de consenso identifica seis elementos para la atención de esta

Marcadores genéticos: como la enfermedad intestinal inflamatoria, la gliadina se presenta con las moléculas de antígeno leucocí-

tico humano DQZ o DQ8 de las células presentadoras de antígeno a las células T cooperadoras, lo que induce una respuesta de las células T cooperadoras I que causa daño a través de citocinas proinflamatorlas e interleucinas (Festen et al', 2009; Visser et al" i009). La enfermedad celiaca es más frecuente entre las Personas con otros trastornos genéticos, incluido el síndrome de Down'

alteración (Thompson, 2005):

1. Consultar a un nutriólogo experimentado' Es muy recomendable alentar la terapia nutricional médica (TNM) a cargo de un dietista certificado y mejora el automanejo (American Dietetic Association, 2009). 2. Educación acerca de la enfermedad. 3. Seguir una dieta sin gluten. Retirar las proteínas dañinas (fácción gliadina) de la dieta; Ia glutenina es peligrosa' La mejoríi es notoria entre los cuatro y cinco días'

476

NUTRrcróN. DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

TABLA

MU§STRA DEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL

7-9

Granos y féculas usados sin restricción en [a

enfermedad celiaca

Utitización de nutrimentos atterada: enfermedad celiaca Dotos de valoroción: pérdida de peso en e[ úl.tjmo año. Registros de ingresos y egresos; patrones y frecuencia fecates; distensión abdominat; dermatitis herpetiforme. Las biopsias revetan enfermedad ceLiaca; prueba de tTG positiva. n utri ci o n o les (PES).. uti ti za ci ó n de n utri m e ntos a ltera da por aptanamiento de las vettosidades intestinates a causa de enfermedad celiaca, evidente en las biopsias y prueba de tTG positivas, presencia de dermatitis herpetiforme, episodios frecuentes de distensión abdominat, diarrea y pérdida de peso.

Di o g n ósti cos

ALmidón de papa, harina de papa

Pan sin gtuten

Amaranto

Papa

Anocilto indio

Quinoa

Arroz

Sémota gruesa de maíz

Arroz sitvestre Arruruz

Soya

partido Frijol (negro, garbanzo, atubia, del

Tef

Caupí, lentejas,

Intervenciones.'educación

sobre [as fuentes de gluten en ta dieta, en atimentos y productos no atimentarios. Provisión de recetas para manejo de una dieta sin gtuten. Suministrar recursos de alimentos y harinas o productos de cereates sin gluten. Asesorar sobre las fuentes de tíquido y tas formas de incorporar tíquidos a las comidas y nutrición.

frijot

norte, pinto) Hoja de betel

Sorgo

Tapioca

Trigo sarraceno Yuca

Hojuetas de poha Maí2, harina de maí2, haba marina

Consejos para planeación de comidas para [a famitia.

Montina

Vigilancia y evoluoción: mejoría en los registros de ingresos y egresos, aumento de peso. Patrones y frecuencia fecales normatizados. Menos quejas de motestia GI, distensión y diarrea vincutadas con [a comida. Sin signos de desnutrición proteicocatórica.

ceno, ulrls rojas, brócoli y cebollas moradas. El trigo sarraceno contiene rutina (quercetina-3O-nrtinósido), que produce un catabolito

4. Identificar y tratar carencias nutricionales.

¡ o r o o

Las deficiencias de hierro, folato, calcio y vitamina D pueden encontrarse. Reemplazar los nutrimentos perdidos por diarrea o esteatorrea. Corregr Ia desmineralización ósea, hipoalbuminemia e hipo-

r

protrombinemia. Es frecuente la degradación de proteÍnas en todo el organismo en la enfermedad celiaca, lo que contribuye a una desnutrición marcada de proteÍnas30) necesita sólo 15 a 25 kcal/kg. Estimar las necesidades al lÍmite alto de lo normal en lactantes o niños en crecimiento. Con estenosis o fístulas, administrar una dieta baja en fibra que sea alta en energía, con un contenido elevado proteínico de I a

Diognósticos nutricionoles (PES): falta de conocimiento vincutado con los alimentos y [a nutricjón (NB 1.1) retacionado con e[ tratamiento de [a enfermedad de Crohn, evidente por e[ diagnóstico nuevo y La solicitud de información del paciente y ta famitia. Función GI atterada (NC 1.4) derivada de [a inflamación en [a enfermedad de Crohn de diagnóstico reciente, evidente por [a diarrea durante dos semanas. dolor abdominaI y cótico después de las comidas.

1.5

necesario.

Coordinar [a atención: referir aI dietista especiatizado en gastroenterotogía para e[ seguimiento ambutatorio.

Vigiloncía y evaluación: mejorar ingestión y tipo de alimentos; los síntomas mejoran o desaparecen. Vigil.ar ta mejoría en hemogtobina, atbúmina, Na*, K. durante [a hospitatización; peso de mantenimiento con recuperación finaI deI peso corporaI usua[; satud intestinaI con respecto aI ativio del cótico y [as dianeas después de las comidas.

a a

corta y glutamina para favorecer la curación. Eütar peritonitis, obstrucción, cálculos renales y fístulas. Promover el aumento de peso o impedir pérdidas por exudados o ingestión inadecuada. Prepararse en caso de operaciones (por falla del tratamiento médico, obstrucción, fístula o peritonitis). Puede ser necesaria una colectomía total o una ileocolectomía del lado derecho. Promover el crecimiento en los niños. Después de una ganancia sostenida de peso se activa el crecimiento. Reducir el proceso inflamatorio; la ingestión de aceite de pescado puede disminuir la gravedad de los sÍntomas. Vigilar con cuidado las concentraciones de minerales y oligoelementos para asegurar su adecuación. El hierro tiende a estar disminuido. Debe aumentarse la ingestión de antioxidantes. Eütar o corregir osteopatías metabólicas (p. ej., osteopenia, artropatías) causadas por la misma enfermedad, malabsorción de

nutrimentos, efectos adversos de los fármacos o factores del estilo

omega-3.

Complementar la dieta con multivitamínicos

menos trombóticos.

y minerales,

en

especial tiamina, folacina, r.itamina B12, vitamina E, zinc, ütamina D, calcio, magnesio y hierro. Las vitaminas A y K deben adminis-

trarse en dÍas alternados. En una resección mayor de 200 cm, el selenio puede ser deficiente; ügilar de manera estrecha. Disminuir el consumo de lactosa si no se tolera. Reüsar las tolerancias a trigo y gluten. Vigilar estrechamente los progresos; los pacientes pueden estar muy sensibles y ser quejumbrosos. Las raciones pequeñas y frecuentes pueden tolerarse mejor.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Los tratamientos para la enfermedad de Crohn casi siempre incluyen aminosalicilatos y antibióticos (para la enfermedad mucosa leve), terapia nutricional (incluidas fórmulas elementales o poliméricas), corticoesteroides (para la enfermedad moderada) e infliximab para la enfermedad resistente a esteroides o con fístulas

(Rufo y Bousvaros, 2006). El tratamiento esrándar con ácido 5-amie inmunosupresores tiene efectos adversos que pueden ser graves (Krygier et al., 2009). Los fármacos antiinflamatorios son la primera elección, con mesalamina en ácido 5-aminosalicílico o sulfasalazina. Los efectos colaterales incluyen náusea, vómito, pirosis, diarrea, cefalea, deficiencia de folato. Los antibióticos reducen el crecimiento bacteriano excesivo. Es pro bable que se requiera ütamina K en caso de fistulas. f¿s elecciones frecuentes son ampicilina, sulfonamida, cefalosporina, tetr¿ciclina o metronidazol. El metronidazol puede usarse cuando existe compro miso anal; puede causar náusea, vómito, anorexia o diarrea. Son necesarios los antidiarreicos como difenoxilato, loperamida y codeína. Los corticoesteroides como la budesonida se usan en dosis altas, al principio. Son más efectivos cuando hay compromiso colónico. Es necesaria una dieta con restricción de sodio y cantidades adicionales de proteína, calcio y potasio. Los corticoesteroides son más efectivos que la nutrición enteral (Zachos et al., 2007).

nosalicílico, antibióticos, corticoesteroides

r

r

o

de vida.

Como la producción de homocisteína en la mucosa intestinal puede contribuir a la reacción inflamatoria y la disfunción de las células endoteliales, tratar la deficiencia de folato y vitamina B12, además de los polimorfismos de la reductasa de metilenotetrahidrofolato (MTHFR) (Pe,vrin-Biroulet et al., 2007). Prevenir fenó

g/kg.

Para algunos pacientes puede ser útil añadir glutamina en la sonda de alimentación. Son aceptables las fórmulas poliméricas, y no se requieren productos elementales. Estudios aleatorios controlados han mostrado que la nutrición enteral es eficaz. La nutrición parenteral perioperatoria puede mejorar la inmunidad humoral, invertir la desnutrición y facilitar la rehabilitación (Yao et al., 2005). Si se requiere NPT después de la colectomía, utilizar calorimetría indirecta para calcular las necesidades. Una dieta relativamente alta en grasas puede mejorar el equilibrio energético. Limitar el consumo de grasas sólo si hay esteatorrea, en cuyo caso los MCT (triglicéridos de cadena media) pueden ser mejor tolerados. Están indicados los ácidos grasos

Pérdida de peso invotuntaria (NC 3.2) relacionada con [a dianea e incapacidad para consumir y digerir las kilocatorías adecuadas diarias, con pérdida de 7 kg en los úttimos 60 días. Intervenciones.'suministro de aUmentos y nutrimentos (ND 3.2.1): suptemento muttivitamínico y mineral. Líquidos claros y avanzar a una dieta baja en residuo antes del egreso. Educar acerca de ta dieta baja en residuo, uso de atimentos probióticos y comidas pequeñas frecuentes con alimentos sin lactosa. en caso

Promover la curación; reposo intestinal de los agentes nocivos. Suministrar alimentos que contengan ácidos grasos de cadena

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

o

sECCIÓN

r

o

¡ r

útil el tratamiento anti-TNF-c. El infliximab fue el primer fármaco aprobado en particular para reducir la inflamación en la enfermedad de Crohn. Los fármacos anti-TNF-a son efectivos para inducir y mantener la remisión en la enfermedad de Crohn luminal y fistulosa; su uso temprano con inmunosupresores puede modificar la progresión de la enfermedad y prevenir las complicaciones tardías (Foyge. et al., 2009). Algunos péptidos neurorreguladores actúan como factores inmunitarios endógenos con efectos antiinflamatorios; hay algunos análogos peptÍdicos selectivos en desarrollo como estrategias novedosas para los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria (Motiha

.

TRASToRNOS GASTROINTESTINALES

433

inducir remisión de la enfermedad de Crohn activa (ohnson et al., 2006; Newby et al., 2005).

Es

Educación del pociente: enfermedod transmitida

por olimentos contamínodos

o .

et al., 2008).

El ácido retinoico y la vitamina D esán en estudio por sus posibles efectos en la inmunidad intestinal y la enfermedad de Crohn (O'Sullivan, 2009). En los polimorñsmos de MTHFR es útil el uso de L-metilfolato.

7

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos son importantes para evitar la introducción de patógenos alimentarios, que pueden ocasionar diarrea y molestias relacionadas.

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Par« ntás inJirnaúí»t

. o

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Ptantas medicinate¡, productos botánicos y complementos

r

El consumo de la medicina complementaria es frecuente en esta población (Langhorst et al., 2005). Los ácidos grasos omega-3 pueden ser útiles para atenuar los síntomas de la enfermedad de Crohn. El ácido linoleico o (AIA) funciona mejor cuando se dis-

minuye la inflamación intestinal en comparación con el EPA (ácido eicosapentaenoico) y el DHA (ácido docosahexaenoico). Los complementos de aceite de pescado pueden tener efectos

I

adversos, como flatulencia y diarrea.

Los fitoquímicos como la cúrcuma (curcumina), pimiento rojo (capsaicina) , clavo (eugenol), jengibre (gingerol) , comino, anís e hinojo (anetol), albahaca y romero (ácido ursólico), ajo (sulfuro de dialilo, Salilmercaptocisteína, ajoeno) y granada (ácido elágico) pueden suprimir algunas vías inflamatorias (Aggarwal y

.

Shishodia, 2004).

Los probióticos pueden ser provechosos; se requieren estudios clínicos para confirmar las bacterias específicas recomendables. Se han realizado estudios con diversos antioxidantes, glutamina, ácidos grasos de cadena corta y prebióticos.

o

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¡

HealingWell Crohn's Disease Resource Center http://www.healingwell.coml ibd/

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r

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EBUCACTéN NUTRTCT0NA!. A5E50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Alentar al paciente para que coma. Analizar fibra, líquidos y complementos. La asistencia periódica o nuela valoración del nutriólogo pueden ser útiles para determinar la dieta. Erradicar temores relacionados con los momentos de comida. Asegurarse de que las fuentes de potasio se aumenten durante los periodos de diarrea. Instruir al paciente para que mastique bien los alimentos y eüte la

deglución de aire. Debe ügilarse la densidad ósea cada año (Sylvester et al., 2007). Incrementar el consumo de calcio y ütamina D, y analizar las fuentes alternas cuando no puede usarse la leche. Alentar también el ejercicio. La alimentación por sonda nocturna ha servido para recuperar peso o favorecer el crecimiento. La nutrición enteral total con una fórmula líquida puede suprimir la inflamación intestinal e

for the inducible production of recombinant human

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434

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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Yang

EDAD IN FLAMATORIA INTESTINAL: U

LCEROSA

INTENSIDAD DE

tA

NUTRICIONAL: NIVEL 4

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa del colon. I¿s complicaciones incluyen artritis, dermatosis graves, endocarditis, cirrosis, esplenomegalia y estomatitis. Los pacientes

con CU tienen rasgos histológicos como inflamación microscópica del íleon, gastritis histológica, inflamación periapendicula¡ compromiso histológico en parches y recto con normalidad relati al momento del diagnóstico (North American Society for Pediatric Gastroenterology, 2oo7). La CU habitualmente inicia en el colon o recto sigmoide. Cuando afecta sólo el recto se la conoce como proctitis ulcerosa. Si afecu sólo el lado izquierdo del colon, se la llama colitis distal; y si afecta todo el colon se la denomina paricolitis. Con frecuencia, la alteración es una

lesión inexorable y progresiva del colon con cierto compromiso del íleon terminal. No daña la capa total del intestino ni el intestino delgado. La CU puede ser aguda, leve o crónica. La colitis indeterminada se diagnostica cuando hay manifestaciones de CU y enfermedad de Crohn; esto se conoce como colitis de tipo o etiología incierta (Geboes et al., 2008). La patogenia es compleja e incluye factores ambientales, genéti cos, microbianos e inmunitarios. La CU inicia casi siempre entre los 15 y 35 años de edad. Hay un segundo periodo menos importante entre los 50 y 70 años. La isquemia microvascular casi siempre precede al inicio de la CU (Ibrahim et al., 2009). La sangre en las heces es el síntoma más frecuente (Beattie et al., 2006), pero los niños con CU también pueden tener falta de crecimiento. La enfermedad tiene remisiones y es posible que haya largos periodos entre las exacerbaciones. Los episodios agudos a menudo incluyen síntomas no GI, como artritis, uveítis y espondilitis anquilosante. Como existe un riesgo mayor de cáncer de colon en la enfermedad más extensa, los sujetos con CU deben iniciar un programa de ügilancia por colonoscopia cuando la enfermedad tenga ocho a l0 años de evolución (Rufo y Bousvaros, 2006). Las mezclas bacterianas probióticas brindan alivio en la CU leve a moderada, reducen el número de bacterias "nocilas", disminuyen la inflamación, aumentan la capa mucosa del intestino e incrementan las moléculas antiinflamatorias intestinales (Bibiolni et al., 2005). Los investigadores consideran la alteración genética de Bactnoid¿s luatus, ún residente natural del intestino, para que secrete el factor de crecimiento humano KGF-2 cuando se expone a\ azicar xylan y cure el daño causado por la inflamación (Hamady et al., 2008). Esto podría ayudar a mitigar el daño causado por la inflamación.

Tanto las deficiencias como los excesos nutrimentales afectan las respuestas GI y modifican la susceptibilidad a la inflamación y otras enfermedades. El aumento de algunos micronutrimentos es un fac-

tor determinante de la inmunidad y el tratamiento de los efectos colaterales en la CU (Scrimgeour y Condlin, 2009). Cerca del 15 Vo de los pacientes con CU desarrolla una exacerbación grave que exige hospitalización (Doherty y Cheifiz, 2009). Si el tratamiento médico falla, la colectomía para extiryar el colon y el recto es curatila. [-a válwla ileocecal debe conservarse siempre que sea posible. La colectomía con creación de una anastomosis entre el saco ileal y el ano (bola enJ) es el procedimiento esrándar para los pacientes con colitis resistente al tratamiento o grave; mejora la calidad de üda en la mayor parte de los casos (Rufo y Bousaros, 2006).

r

VALoRACIo N, VIGI LANCIA

Y EVALUACION

INDICAI}ORES CLiNICOS Marcadores genéticos: la enfermedad intestinal inflamatoria se relaciona con la herencia de varios SNP específicos y variantes génica que alteran los mecanismos de homeostasis bacteriana (Ferguson et al., 2007) y favorecen la trombosis venosa (Bernstein et al., 2006). El gen ECMI se encuentra en la colitis ulcerosa $urg y Hugit, 2009). La sintasa de metionina y MTHFR C677 T también se relacionan con la extensión de la CU (Chen et al., 2008). La microflora en la luz intestinal y el sistema inmunitario innato alterado inducen una respuesta de las células T cooperadoras 2, lo que genera citocinas e interleucinas proinflamatorias (Festen et al., 2009). La citocina relacionada con IL-l2, designada IL-23, establece la inflamación crónica y el desarrollo de un subgrupo de células T cooperadoras que producen IL-l7, designados

Thl 7 (Boniface et al., 2008; Shih y Tárgan, 2008).

Clinica/antecedentes Antecedentesdieté- Dolorabdominal Tálla Peso

Índice de masa corporal

ticos cólico Temperatura Expulsión de pus o Muestras de heces moco entre las Diarrea con sangre evacuaciones y explosiva Anemia, fatiga

SECCIÓN

Anorexia

Bilirrubina

Biopsia Sigmoidoscopia Colonoscopia Endoscopia con cápsula para descartar enfermedad de Crohn

Colesterol, triglicé-

Pruebas de

taboratorio Proteína C reactiva ESR

Anticuerpos citoplásmicos perinucleares

antineutrofílicos (pANCA) Anticuerpos antiSaccharomyces cne-

uisiae (ASCA)

ridos Na*, K*, cl Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina Albúmina, RBP ca2*, Mg2*

Prueba genética para ECM1 y

MTHFR Hemoglobina y hematócrito Hierro sérico, ferritina Glucosa

Biometría hemática

Fósforo sérico, fosfatasa alcalina TP o INI

completa, velocidad de eritrose-

Homocisteína sérica Folato sérico Prueba de Schilling

fecal

dimentación Transferrina, capaci- Leucocitos dad de unión Prueba de hidrógeno en aliento total a hierro Estudio de grasa Equilibrio de N

yvitamina B¡2 sérica

7

.

TRAsToRNoS GASTRoINTESTINALEs

435

Reponer los depósitos agotados y corregir el estado nutricional deficiente, el cual puede tener relación con decremento de la ingestión por anorexia, náusea o vómito, dolor abdominal, dietas restrictivas, efectos adversos de fármacos, pérdidas proteínicas por lesiones ulceradas de la mucosa, pérdida de sangre o requerimientos para la cicatrización de la herida, proliferación bacteriana o malabsorción. Eütar una irritación mayor del intestino mediante la administración adecuada de fibra. Un gran volumen fecal distiende el intestino y puede producir obstrucción. Corregir diarrea, esteatorrea, obstrucción y anemias relacionadas. Administrar suficientes antioxidantes y ácidos grasos omega-3, los cuales desempeñan una función en el proceso inflamatorio. Los pacientes con colitis ulcerosa pueden recibir dosis de esteroides, y conseguir un buen control de los síntomas, mediante bebidas nutricionalmente equilibradas de aceite de pescado, fibra soluble y agentes antioxidantes. El uso a largo plazo de corticoesteroides, la deficiencia de calcio y ütamina D y un IMC bajo son algunos de los posibles factores que contribuyen a Ia osteopatía en indiüduos con enfermedad intestinal inflamatoria. Reponer en t¿nto resulte necesario. Es factible que la producción de homocisteína dentro de la mucosa intestinal contribuya a la respuesta inflamatoria y la dis-

función celular endotelial; tratar la deficiencia de folato y ütaINTERVENCIÓN

3

oBJETrvos

En los estados agudos, permitir que el intestino sane y recomendar productos que incluyan ácidos grasos de cadena corta y glutamina, a fin de evitar una declinación del estado nutricional. Corregir des

equilibrios de líquidos y electrólitos. Desarrollar un régimen óptimo de tratamientos farmacológicos, manejo nutricional, apoyo psicológico y cirugÍa bien programada (cuando sea necesaria) para mantener la remisión de Ia enfermedad; minimizar el trastorno y los efectos colaterales de los fánnacos; y optimizar el crecimiento y el desarrollo (Rufo y Bou*aros, 2006).

MUTSÍRA DTL PROCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de nutrimentos Dotos de voloroción: IMC 19, pérdida de peso reciente de 50 kg en tres meses, dolor abdominal y dianea sanguinotenta at menos una vez a[ día durante dos semanas. Los antecedentes dietéticos revelan intolerancia a las frutas y verduras attas en fibra e ingestión deficiente de a[imentos ricos en proteínas. Di og n ó sti cos n ut ri ci o n o les (PfS).' i n gesti ó n'i n adecuada de n utri me n tos por molestia GI y mala digestión, evidente en ta pérdida de 5 kg de peso en tres meses, intolerancia de frutas y verduras, ingestión defi-

ciente de alimentos ricos en proteína. Inte¡venciones.'suministro de atimentos y nutrimentos: cambiar [a dieta a una baja en residuo durante [a exacerbación. Educar acerca del papel. de [a dieta en e[ atiüo de [a inflamación; agregar ácidos grasos omega-3 y un suplemento multiütamínico y mineral Llna vez a[ día. Asesorar sobre atimentos ricos en fibra y cuándo eütartos (p. ej., durante episodios de molestia GI). Expticar e[ uso de comidas pequeñas frecuentes y [a ingestión de jugos de fruta y verdura. Proporcionar consejos para agregar proteína y calorías a [a dieta a fin de recuperar e[ peso perdido. Explicar [a opción de usar fuentes alimentarias probióticas. Vigilancia y evoluoción: estado del peso; los antecedentes dietéticos revelan mejoría en [a ingestión de todos los grupos alimentarios; menos incidentes de molestia GI con la dieta baja en residuo, suplementos de ácidos grasos omega-3 y medicamentos apropiados.

mina

B12, así

como los polimorfismos de MTHFR, antecedente de

resección intestinal o tratamiento con metotrexato (Peyr-inBiroulet et al., 2007). Prevenir fenómenos trombóticos.

Ó

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

Para los requerimientos de energía en los adultos, estimar las necesidades según eI IMC actual. Un IMC

b{o

(
30) necesita sólo 15 a 25 kcal/kg. Calcular las necesidades al límite alto de lo normal en lactantes o niños para el crecimiento y la reparación de tejidos. Para tratar la alteración en su etapa aguda es necesaria una dieta baja en fibra a fin de minimizar el volumen fecal. Un complemento nutricional que contenga aceite de pescado, fibra soluble y antioxidantes resta seguridad a los tratamientos tradicionales y

disminuye la necesidad de iniciar la administración de corticoesteroides (Seidner et al., 2005). Las personas con esta alteración sufren con frecuencia intolerancia a lactosa, trigo o gluten. Según sea la situación de que se trate, debe modificarse la dieta. Los cambios sugeridos en la dieta incluyen menor consumo de carnes rojas, productos lácteos, endulzantes artificiales y cafeína. Se requieren más estudios clínicos controlados para confirmar la eficacia de estos cambios. La dieta debe excluir nueces, semillas, verduras y abundantes granos integrales. Es posible que no se toleren frutas y hortalizas frescas si contienen mucha fibra; ügilar de forma estrecha. Una dieta baja en residuos puede ser útil durante las exacerbaciones. La NPC es útil, cuando se precisa, a menudo durante dos semanas o más en las etapas agudas. En ocasiones se necesita por periodos prolongados, si existe síndrome de intestino corto. En relación con la mejoría del paciente, se recomienda una dieta rica en proteínas (l a 1.5 g,/kg), con ingestión alta de energía, en seis pequeñas comidas. En pacientes con nefropatía es posible que deban restringirse las proteínas.

436 .

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Complementar la dieta con multiütamínicos y minerales, en especial zinc, tiamina, ácido fólico, ütamina B12, ütamina E, ütamina D, calcio, magnesio y hierro. Las ütaminas A y K deben tomarse en días alternados. En resecciones mayores de 200 cm,

r r

macos habituales para facilit¿r la observancia del paciente (Pastroelli et al., 2009). Deben resolverse los aspectos del sistema y la frecuencia de administración (Tindall, 2009).

Puede ser necesario un complemento de ütaminas y minerales.

puede haber deficiencia de selenio; ügilar de manera estrecha. Los MCT pueden ser útiles. Recomendar más fuentes con ácidos grasos omega-3, como salmón, macarela y atún; los complementos también pueden ser benéficos. Después de colectomía con ileostomía: debe continuarse la alimentación intravenosa durante uno a dos días. La dieta debe cambiar progresivamente a una con poca fibra, rica en proteínas y alta energía, ütaminas y minerales (en especial sodio y potasio). El paciente necesita inyecciones de vitamina 812 y líquidos adecuados. Puede requerirse NPT si la evolución es lenta. Una vez que se toleran, los alimentos se añaden uno a la vez. Eütar ali-

mentos que produzcan

gurses

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

. o

o

pueden ser útiles los productos reductores de gases.

. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales Los principales tratamientos médicos para inducir la remisión de la CU son aminosalicilatos en la enfermedad leve, corticoesteroides en la moderada y ciclosporina en la grave (Rufo y Bousvaros, 2006). Los trat¿mientos de mantenimiento que se usan Para prevenir la recaída incluyen aminosalicilatos, mercaptop:urina y aza-

tienen ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) y disminuyen la inflamación. Es necesario tomar abundantes líquidos para eütar la formación de cálculos renales, anorexia, náusea, vómito y molestias GI. Támbién pueden requerirse complementos de ácido fólico. Los antibióticos como metronidazol y ciprofloxacina a¡rdan a controlar la enfermedad intestinal inflamatoria al disminuir las bacterias intestinales y suprimir directamente el sistema inmunitario del intestino. Deben usarse con probióticos, como yogur con cultivos vivos y activos. Los corticoesteroides (prednisona, metilprednisolona y budesonida) se prescriben para pacientes con enfermedad moderada a grave para reducir la inflamación. Aunque los esteroides pueden ser eficaces a corto plazo en episodios agudos de colitis (exacerba-

tan la prevención o el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria. Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Cebolla, uña de gato, boswellia, madreselva, menta, valeriana y té se han recomendado para esta alteración, aunque no hay estudios clínicos que confirmen su eficacia. Los ácidos grasos omega-3 pueden atenuar los síntomas de la CU. El ácido deltaaminolerulínico (AI-A) funciona mejor para disminuir la inflamación intestinal que el EPA (ácido eicosapentaenoico) y el DFIA (ácido docosahexaenoico). Los complementos con aceite de pescado pueden causar flatulencia y diarrea.

EDUCACIóN NUTRTCI0NA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

. ¡

. ¡ r .

ciones), no se recomiendan a largo plazo debido a sus efectos adversos. Pueden producir equilibrios negativos del nitrógeno y calcio. Valorar la necesidad de ütaminas y minerales adicionales. Los inmunomoduladores, incluidos azatioprina, mercaptopurina 6 (CMP), tioguanina 6 (GTG) y ciclosporina, alteran la interacción celular inmunitaria con el proceso inflamatorio. Se prescriben cuando no funcionan los aminosalicilatos y corticoesteroides. Azatioprina y GMP pueden ser útiles para atenuar Ia dependencia de los corticoesteroides y mantener la remisión en algunos casos. Estos fármacos requieren varios meses antes de que sus efectos po sitivos puedan advertirse. Los laxantes con psilio pueden ayudar con el estreñimiento y la diarrea. Su consumo de largo plazo altera los electrólitos. Son posibles fl atulencia o esteatorrea. El agente neutralizante de TNF, infliximab, es al parecer una opción eficaz para pacientes con CU que no responden al tratamiento habitual. Los tratamientos en investigación incluyen tacrolimus y fármacos biológicos nuevos. Sin embargo, existe un desafío para resolver problemas potenciales de seguridad; deben desarrollarse más fár-

La medicina complementaria es frecuente en esta población (Langhorst et al., 2005). Por ejemplo, se necesitan estudios adicionales para determinar si el glutatión o la coenzima QlO afec-

y puedan aumentar la peristalsis;

tioprina (Rufo y Bousvaros, 2006). Los aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y sulfasalazina) con-

Los probióticos pueden ser benéficos. Se ha sugerido que la inulina y la oligofructosa aumentan la flora intestinal natural.

Asegurarse de que el sujeto eüte alimentos que causan diarrea. Eütar temperaturas extremas en alimentos y bebidas. Hacer placenteras las comidas es parte importante del tratamiento. Alimentos pequeños y frecuentes pueden incrementar la ingestión nutricional total. No comer nada dos a tres horas antes de acostarse.

Eütar bebidas heladas o carbonatadas, que pueden estimular la peristalsis en momentos de molestia.

Instruir al paciente para que coma lentamente y mastique los alimentos de forma adecuada. Analizar sus temores respecto de las comidas. Puede ser útil una consulta frecuente con el nutriólogo. Se ha observado que las mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria tienden a no tener hljos o a tener menos. Sin embargo, deben analizarse los temores, ya que no son frecuentes los problemas reproductivos (Mountifield et al., 2009).

Educoción del pociente: enfermedod transmiti do

por alimentos contomínodos

r

r o

La manipulación adecuada de los alimentos y el lavado de manos son importantes para eütar la introducción de patógenos alimentarios, ya que el paciente puede experimentar diarrea y molestias relacionadas. Eütar el uso excesivo de desinfectantes manuales, ya que el intes tino saludable tiene algunas bacterias. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para mds infornmciótt

r

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FISTU LA INTESTINAL ESCAIA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES Una fístula intestinal es una comunicación indeseable de los intestinos hacia otros órganos (p. ej., la vejiga) . Las fistulas externas se loca-

lizan entre el intestino delgado y el exterior (p. ej., la piel). Las internas se hallan entre dos órganos internos. La mayor parte de las fístulas ocurre en forma secundaria a una operación abdominal y una gran proporción se presenta en relación con enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer o traumatismo intestinal. En pacientes con sospecha de fístula, la tomografía computarizada (TC) seguida a una colonoscopia a),udan a descartar la entidad. El apoyo nutricional puede favorecer el cierre espontáneo de la fistula. Si no se produce el cierre espontáneo (no quirúrgico) en cinco a seis semanas, es improbable que suceda y será necesaria la cirugía (Osborn y Fischer, 2009). Las fístulas GI cutáneas figuran entre los trastornos quirúrgicos más complejos, con mortalidad de 6 Vo a20 %, incluso has¡ade 40 % (Osborn y Fischer, 2009). Gran parte de la morbilidad se relaciona con las grandes pérdidas de líquido y electrólitos, y los trastornos metabólicos; la mortalidad casi siemPre se debe a sepsis y desnutrición (Slate¡ 2009). La hipertrigliceridemia (266 mgl100 ml) es frecuente en caso de fÍstulas enterocuráneas; se relaciona con infección, una fístula del intestino delgado de gasto alto, nutrición parenteral y enfermedades primarias de origen inflamatorio (Visschers et al.,

cuatro a seis meses de tratamiento médico. La fistuloclisis es un procedimiento en el que se suministra nutrición por una sonda de alimentación enteral colocada en la luz distal de una fistula de gasto alto (Slater, 2009). El factor determinante de la mortalidad después de la reparación de una fístula enterocuánea es la operación fallida que conduce a la recurrencia de la fístula, sobre todo en caso de enfermedad intestinal inflamatoria, fístula situada en el intestino delgado, cuando hay un intervalo de 36 semanas o más entre el diagnóstico y la operación, y en caso de resección con anastomosis engrapada (Brenner et al., 2009).

*

vALORACTÓN, VTGILANCTA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: una fístula es un trastorno adquirido en la mayor Parte de los casos.

Clinica/antecedentes Tálla

2009).

Peso

La cirugía laparoscópica es un procedimiento seguro y efectivo (Laurent et a1.,2005), pero la operación sólo se realiza después de

Pérdida de peso

Índice de masa

cor-

poral Antecedentes

ticos

dieté-

Temperatura (,:fiebre?) Ingresos y egresos

Dolor, sensibilidad Malestar

438

NUTRIcIóN, DIAGNósTIco Y lRATAMIENT0

Hierro sérico, ferri-

TC Fistulograma Colonoscopia Endosonografía Pruebas de

tina Folato sérico Equilibrio de N Albúmina, transtire-

creatinina Nat, K*, Cl Transferrina

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r .

ca2*, Mg2*

r

tina RBP

[aboratorio

Hemoglobina y hematócrito

Nitrógeno ureico sanguíneo,

Por lo regular se prescriben antibióticos. El metronidazol y la ciprofloxacina son útiles. El infliximab se ha usado con cierto éxito para Ia curación de fistulas en la enfermedad intestinal inflamatoria. El octreótido (análogo de la somatostatina) inhibe las secreciones endocrinas/exocrinas y la excesiva motilidad GL Sólo se usa por vía parenteral y puede ocasionar náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y flatulencia.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos TNTERVENCIÓN

*

oBJErIVos

.

Las plantas medicinales y complementos bolánicos no deben con-

.

sumirse sin consultarlo con el médico. Los probióticos y los prebióticos pueden ser de utilidad.

Promover reposo y curación, minimizar el drenaje de la fístula y eütar un daño orgánico por sepsis. Vigilar el tipo de dieta según sean la localización de la fistula y el tratamiento, médico o quirurgico. Las medidas adjuntas después de la operación casi siempre incluyen una gastrostomíay tn catéter de yelunostomía (Osborn y Fischer, 2009). Corregir desequilibrios de líquidos y electrólitos. Tratar la desnutrición e infecciones por medio de un apoyo nutri-

a a

EDUCACTóN NUTRTCT0NA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Definir las fórmulas dietéticas puede favorecer un cierre espontáneo en aproximadamente cuatro a seis semanas. Si no ocurre el cierre, la operación se beneficia de un buen estado nutricional. Instruir al paciente en relación con el contenido de fibra de los ali-

cional intensivo. Promover un equilibrio positivo de nitrógeno. Thl vez se requiera una operación adicional para drenar una

mentos. Analizar la cantidad que debe incluirse durante los perio dos de exacerbación y la forma de aumentar de modo gradual la fibra hasta alcanzar el objetivo frazado para cada caso.

infección.

T

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Educocíón del pacíente: enÍermedod tronsmitida La yelunostomía aluda a la curación de una fístula duodenal. Se requiere un suministro de proteínas más alto del usual. El uso de una fórmula elemental también puede ser provechoso por un periodo prolongado para apovar la recuperación del tubo digestivo. Usar la NPC en caso de fístulas yeyunales. Mantener una vigilancia estrecha para detectar hipertrigliceridemia. Progresar hasta una dieta baja en residuos, blanda o normal, conforme se tolere.

por alimentos contaminodos

r r

¡ iIUESTRA DEI. PROCESO OE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Datos de voloroción: fistula del intestino detgado con gasto atto, trigticéridos etevados (> 300 mgl100 mt), NPC por 10 días, pérdida de 7 kg de peso por enfermedad de Crohn e ingestión deficiente en e[ último añ0. IMC 19.

Diagnósticos nutrícíonoles (PES).'ingestión excesiva por NP por et intento de resolver una fistuta de intestino detgado de gasto atto con NPC supe-

rior a las necesidades durante 10 días. Intervenciones.'cátcuto de las necesidades actuates de proteina, ca[orías y típidos para reducir [a concentración de trigticéridos sin afectar [a reparación de [a fistuta.

Vigiloncia y evoluoción: peso corpora[, valores de [aboratorio (sobre todo gtucosa o trigticéridos), curación gradual de la fistuta durante cuatro a seis semanas sin cirugía. Mejoría lenta del índice de masa corpora[.

por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

American Society of Colon and Rectal Surgeons http://www.fascn.org/patiens/conditions/anal-abscess-fi

stula/

Anal fissure http://www. gicare.com/diseases/Anal-fi ssure.aspx

r

Nutricién parenteral excesiva

[o muestran los trigticéridos elevados y e[ uso de

pacientes. Si es necesaria la alimentación

Para mas infurmacion

¡

NPC, como

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos son importantes para eütar la introducción de patógenos en estos

Fisnrla http: //www.nlm. nih. gov,/medlineplus/ encylarticle,/002365.htm

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in patients with

sEccróN 7

.

TRASToRNos GASTRoINTESTINALEs

439

LIN FAN GI ECTASIA INTESTINAL

ti DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

§

Na*, K*

Recuento total de

Glucosa

H&H

linfocitos (linfocitopenia) Hipogammaglobuli-

ca2* 1b4o¡

Fe sérico,

La linfangiectasia intestinal es una rara enteropatía perdedora de proteínas (EPP). Se obsena sobre todo en niños y la edad promedio al momento del inicio es de 11 años. Thmbién puede desarrollarse en

forma secundaria a trastornos como enfermedad de Crohn, esclerodermia, mesenteritis esclerosante, enfermedad de Crohn, lupus, fistula linfentérica, pericarditis constricti\'? o pancreatitis. La linfangiectasia intestinal puede ser mortal si no se diagnosticay tra.ta en forma apropiada (McDonald y Bears, 2009). Existe una elevación de la presión linfática intestinal con dilatación vascular y salida de líquido hacia la luz intestinal, el cual se digiere luego por las enzimas intestinales y se resorbe. Se produce retención masira de líquido por la obstrucción de vasos linfáticos, sobre todo en el abdomen y la caüdad pleural. Aunque existen malabsorción y EPP, en la mayor parte de los casos la pérdida de proteínas es marginal. Las características clínicas de esta alteración incluyen edema, malabsorción de grasas, linfopenia e hipoalbuminemia. Como resultado hay náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. Los problemas de largo plazo incluyen linfoma, osteomalacia u osteoporosis. La base del tratamiento médico es una dieta baja en grasa con suplementos de triglicéridos de cadena mediana (Vignes y Bellanger, 2008). Al parecet la necesidad de control dietético es perrnanente' ya que las manifestaciones clínicas y bioquímicas reaParecen cuando se suspende la dieta baja en grasa (Vignes y Bellange¡ 2008).

ferritina

Transferrina (disminuida)

Ma2*

NUS, creatinina

nemia

INTERVENCIÓN

A a a

oBJETrvos

Identificar y corregir la causa (p. ej., pericarditis constrictora). Atenuar los síntomas y promover la recuperación. Minimizar el edema periférico. Disminuir la ingestión de lípidos de cadena larga,ya que forman quilomicrones y estimulan el flujo linfático hacia el intestino. Usar triglicéridos de cadena mediana Porque son más solubles en agua y pueden absorberse por la vena porta, en lugar del sistema linfático. Satisfacer todas las necesidades nutricionales según sean el género y la edad. Vigilar la absorción de ütaminas liposolubles; asegurar la idoneidad de la dieta o fuentes complementarias.

ALIMENTOS Y NUTRICION VALORACIóry, VIGILANCIA

'

Y EVALUACION

r

Reducir la ingestión de ácidos grasos de cadena larga' Es conveniente una fórmula o dieta baja en grasa con alta concentración de triglicéridos de cadena mediana. Adecuar las proteínas y calorías según sean las necesidades de cada

Marcadores genéticos: la linfangiecusia intestinal primaria (LIP) es un trastorno raro, casi siempre diagnosticada antes de los tres años de edad; también se llama enfermedad de \Ahldman (Vignes y Bellanger, 2008). Tres genes, FI'74 (l'F.Gfn:), !'OXC2y SOXIS' causan formas variables de linfedema

indiüduo.

Pueden requerirse ütaminas liposolubles en forma hidrosoluble, para una apropiada absorción' También se requiere un suplemento de calcio.

primario (Finegold et al"

2008).

Ctínica/antecedentes Diarrea Talla

¿Ascitis quilosa?

Radiografías de Peso intestino delIMC gado con doble Pérdida de peso, contraste incapacidad para Ecografía o TC ganar Peso Biopsia yeyunal ¿Detención de crecimiento? Pruebas de Antecedentes dieté- laboratorio ticos

Fatiga

Dolor abdominal Esteatorrea Edema periférico

Biopsia yelunal (conductos quilí feros dilatados) Albúmina (dismi-

nuida) Transtiretina 25-OH-r,itamina D séricas v r.itaminas liposolubles (¿bajas?)

Deficiencia de metales traza

Concentración fecal Colesterol (normal de antitripsina-a1 o bajo) (> 56 ccldía con Triglicéridos diarrea)

I,IU ESTRA

§Et PNOCESO DE ATENCIéN NUTRICIOTIAL ,

Ingestión de tipos inadecuados de grasa Dotos de vqlorqción: edema periférico, pérdida de peso, diarrea, antitripsina-a1 fecat > 60 ccldía, aLbúmina baja (3.0 9/100 mt)' Diagnósticos nutricionales (PES).' ingestión inadecuada de ácidos graios (cadena Larga) por intoterancia de ácidos grasos de cadena [arga á IL, evldente por [a diarrea, pérdida de peso, parámetros de laboratorio atterados (atbúmina, antitripsina-o1).

Intervenciones: suministro de aümentos y nutrimentos: reducjr [a ingestión de ácidos grasos de cadena larga y usar trigticéridos de caáena mediana en su lugar. Educación: enseñar principios djetéticos' Asesorar sobre ta dieta para manejar e[ trastorno permanente' Vigitancia y evoluoción: mejoría en e[ edema, parámetros de laboratoiio y diarrea después de seguir [a dieta y tomar el medicamento apropiado.

440

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

y

TRATAMIENT0

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r .

¡

Es

inútil reducir la ingestión de

sal o usar

diuréticos en este tras-

torno. Puede usarse octreótido. Es un inhibidor potente de la hormona del crecimiento, glucagon e insulina; también suprime la liberación de gastrina, motilina, secretina y polipéptido pancreático. Los remedios de venta libre (agentes para aumentar el volumen fecal, antidiarreicos) pueden ser útiles.

Ed ucoci ón

del poci ente: enferm edod tronsmiti da

por olimentos contominodos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

Para mds inJbrmacién

:

Las plantas medicinales y complementos

r

sumirse sin consultarlo con el médico. Casi siempre se prescriben suplementos de vitaminas y calcio.

boánicos no deben con-

¡ ¡

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Medscape

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¡ EDUCACIóN NUTRICIONA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

a a

I 08691 7-overoiew

Merck Manual

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Analizar la función de la grasa en la digestión, además de la necesidad de MCT en la dieta diaria. Considerar en la dieta las ütaminas liposolubles y sus fuentes. Para minimizar el edema periférico, puede recomendarse la eleración de las extremidades sobre el nivel de la cabeza para disminuir la celulitis y linfangitis. Además, se sugiere el uso de un sillón reclinable o medias elásticas de soporte.

LIN FANGIECTASIA INTESTINAL: REFERENCIAS

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TRASPLANTE INTESTINAL é

s

DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

El trasplante intestinal es una intervención difícil que busca salvar la vida; se reserva para pacientes con falla intestinal irreversible (Varga et al., 2009). La falla intestinal conlleva la incapacidad para mantener el balance calórico, hídrico, electrolítico y de micronutrimentos cuando se suministra una dieta normal a causa de una enfermedad GI. El trasplante es una opción efrcaz para el tratamiento de pacientes con insuficiencia intestinal en etapa terminal, que no pueden tolerar la nutrición parenteral (NP) (Grant et al., 2005). El procedimiento debe considerarse antes del desarrollo de falla de la Np (Matarese et a1.,2007). La enfermedad hepática relacionada con la nutrición parenteral, la sepsis recurrente relacionada con un catéter y \a amenaza de pérdida del acceso venoso central son las principales razones para el trasplante. El síndrome de intestino corto, cáncer, enteritis por radiación, traumatismo, enfermedad de Crohn y otras enfermedades intestinales también pueden ameritar trasplante

intestinal. El trasplante del intestino delgado restablece la calidad de vida de receptores que tienen injertos funcionales. Deben considerarse los trasplantes intestinales al inicio de la insuficiencia intestinal, en pacientes que desarrollan daño hepático, a fin de evitar un daño irreversible que obligaría simultáneamente a considerar un trasplante hepático (Fryer, 2005). Medicare paga el trasplante en pacientes en los que falla la NP en casos específicos. El trasplante con donador üvo es una opción, si se cuenta con un donado¡ el cual no debe tener antecedente de enfermedad hepática ni trastornos intestinales mayores.

La capacidad absorbente de hidratos de carbono y aminoácidos del intestino trasplantado se normaliza en varios meses, mientras que la absorción de grasa se recupera meses más tarde. La morbilidad y mortalidad consecutivas al trasplante intestinal son mayores respecto de las que siguen al trasplante hepático o renal, pero la sobreüda a largo plazo es mejor. Las enteritis infecciosas pueden presentarse en receptores de trasplante intestinal; los agentes ürales son los causales en la mayoría de los casos (Ziring et al., 2005). Con los nuevos protG. colos inmunosupresores, las tasas de supervivencia a un año del injerto y del paciente han mejorado. Deben manejarse la cirugía y la inmunosupresión en dosis altas. La radiación al intestino delgado antes del trasplante y administración ulterior de células primordiales de la médula ósea del donador pueden reducir el rechazo. A menudo se crea una ileostomía de asa para la endoscopia futura. Los pacientes con trasplante intestinal requieren seguimiento experto y aten-

ción cuidadosa. Una complicación grave del trasplante intestinal es el daño al injerto ye1'unal (Varga et al., 2009). El rraramienro de inducción, combinado con los avances en la técnica quirúrgica y el manejo clínico, ha mejorado la supervivencia del paciente y del injerto (Vianna Se recomienda una esrraregia multidisciplinaria organizada para el seguimiento de largo plazo. La alimentación enteral temprana y progresiva con una fórmula polimérica es segura y efectiva después del trasplante exitoso, para al final continuar con una dieta oral irrestricta (Matarese eta1.,2007\. Esta modalidad de tratamiento es una alternativa a la Np, sobre todo para los pacientes con mala calidad de üda como resultado de la nutrición parenteral (Middleton, 2007).

y Mangus, 2009).

SECCIÓN

Y EVALUACION a

¡

Complementar

un procedimiento quirur-

actual

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Presión arterial Ingresos y egresos

Temperatura Endoscopia inalámbrica con cáp sula

Colonoscopia CT para vigilar fístula u obstruc-

ción Ecografía Doppler Biopsia hepática

Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva Biometría hemática Perfil de coagula-

ción Estado

deantÍgeno

leucocítico

r

de

sanguíneo, crea-

tinina

ALIMENTOS Y NUTRICION

Velocidad de filtra-

ción glomerular

La dieta puede iniciarse cuando se restablece la función GI, indicada por la disminución en el retorno por la sonda G y aumento de gas y contenido entérico en la ileostomía' Se alanza según la tolerancia para suministrar apoyo nutricional completo. Se ügiIan el estado del líquido y se ajusta según se requiera' La ingestión diaria de proteínas debe ser apropiada para la edad y el sexo; 1.5 g/kg pueden ser necesarios bajo la administración de esteroides. Las calorías se calculan en 30 a 35 kcal/kg' En casos de hiperglucemia, controlar la ingestión de CHO y alentar el consumo de granos integrales, verduras y frutas. Para eütar el desarrollo de ascitis quilosa, al principio puede usarse una dieta baja en grasa. Se aumenta la ingestión de grasa en forma gradual hasta 25 Vo a 30 % del total de kilocalorías' El consumo diario de sodio debe ser de 2 a 4 g hasta que el

Leucocitos,

recuento total de linfocitos Glucosa

Colesterol, triglicé_

i,"i,".ii,*,

."Jlflii,"o"ou Mgl2oFosfatasa alcalina, Na*, K' fósfbro Hemoglobina Y A*irorransferasa ht*uj9ttt': de aspartaro --. Hierro sérico, ferri(AST), amino trna transferasa de Folacina sérica alanina (AL