Niet meer door het lint: Handleiding [1 ed.] 978-90-313-7300-0, 978-90-313-7301-7 [PDF]

Zitiervorschau

Niet meer door het lint - handleiding

Niet meer door het lint Handleiding

A. van Dam, C.A. van Tilburg, P. Steenkist en M. Buisman

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7300 0 NUR 777 Ontwerp omslag: Nanja Toebak, Den Bosch Ontwerp binnenwerk:TEFF Typography Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, Maharashtra, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord Hoe dit boek te gebruiken?

VII XI

DEEL 1 ACHTERGRONDEN EN BEHANDELING VAN AGRESSIEPROBLEMATIEK

1

1

Agressie: definities en omvang

3

2

Verschillende typen agressieve mannen

7

3

Behandelmogelijkheden

11

4

Doelgroep, diagnostiek en indicatiestelling

15

5

Benadering van cliënten, motivatie en gespreksvoering 19

6

Behandeling

23

7

Relatiegesprekken

27

8

Groepsbehandeling

29

9

Groepsprocessen

37

10

Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling

43

11

Ketensamenwerking en juridische aspecten

59

DEEL 2 HANDLEIDING BIJ HET WERKBOEK

65

In- en uitstroommomenten

67

12

VI

Niet meer door het lint - Handleiding

13

Wb 1 Inleiding

71

14

Wb 2 Motivatie

75

15

Wb 3 Veranderingsdoelen

83

16

Wb 4 Bewustwording

87

17

Wb 5 Agressiescenario’s

91

18

Wb 6 Technieken om agressie te voorkomen

95

19

Wb 7 Gedachtetraining

99

20

Wb 8 Probleemoplossen

103

21

Wb 9 Communicatie

105

22

Wb 10 Assertiviteit

107

23

Wb 11 Communicatie met leidinggevenden

111

24

Wb 12 Emoties, verleden, relaties en gezin

113

25

Wb 13 Terugvalpreventie

125

Literatuur

127

Over de auteurs

133

Voorwoord

Huiselijk geweld komt in onze samenleving helaas veel voor. Bijna de helft van onze bevolking heeft op enig moment als slachtoffer te maken met meer dan incidentele vormen van huiselijk geweld. Als kind, als jongere tijdens het experimenteren met relaties en seks, als volwassen partner, als ouder die door een van haar kinderen mishandeld wordt en in de laatste levensfase door partner of volwassen kind. Deze cijfers moeten we dan eigenlijk nog aanvullen met die over plegers en getuigen binnen gezin en familie. Naderen we dan de 80-90%? Als ik het zoals nu weer eens allemaal op een rij zet, slaat de schrik mij weer om het hart! Zijn alleen gezinnen die in de literatuur bekend staan als ‘gezonde gezinnen’, waarin op een respectvolle manier met conflicten wordt omgegaan, vrij van huiselijk geweld? Is huiselijk geweld echt zó ‘normaal’? Ik weet het niet. Misschien wil ik het ook liever niet weten, er niet te lang bij stilstaan. Ik richt me eigenlijk liever op de oplossingen die er zijn. Daarvoor kijk ik altijd graag naar de procesmatige kant: hoe ontstaat huiselijk geweld en waarom duurt het voort? Een van de dingen die we dan tegenkomen is intergenerationele overdracht. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die in hun jeugd getuige zijn van huiselijk geweld een drie keer zo grote kans lopen om later zelf pleger of slachtoffer te worden. Mensen die als kind mishandeld zijn lopen een twee keer zo grote kans om (nogmaals) slachtoffer of pleger te worden van huiselijk geweld. Een onderzoek van Feld en Strauss uit 1989 liet zien dat na verloop van een jaar: − 57% van de meest gewelddadige mannen nog steeds ernstig geweld gebruikt; − 10% van deze mannen hun vrouw nog steeds mishandelt, maar minder ernstig; − 33% van de meest gewelddadige mannen een jaar later niet gewelddadig meer is; − 10% van de mannen die geen geweld gebruikten doet dit nu wel, 7% niet ernstig, 3% ernstig geweld. Uit diverse internationale studies komt naar voren dat 80% van alle vormen van familiaal geweld gaat over uit de hand gelopen conflicten en ruzies

VIII

Niet meer door het lint - Handleiding

(inclusief opvoedingsconflicten), waarbij alcoholgebruik eveneens een grote rol speelt. Bij 20% gaat het om psychiatrische problematiek als achtergrond, inclusief alcoholmisbruik en -afhankelijkheid. Ook blijkt dat mannen en vrouwen getalsmatig niet voor elkaar onderdoen als het gaat om het plegen van huiselijk geweld. Wel blijkt dat mannen die huiselijk geweld plegen dit langduriger doen en ernstiger geweld gebruiken. Is het echt waar wat ik jaren geleden mijn publiek nog wel eens provocerend voorhield met de vraag: ‘Wat is het onderscheid tussen normale relaties en gewelddadige relaties?’. Diep nadenken, allerlei ingewikkelde antwoorden. Totdat ik zei: ‘Het geweld.’ Ik zei het ook ter verklaring van het feit dat heel veel vrouwelijke slachtoffers na hun opname in de vrouwenopvang binnen korte of langere tijd toch weer naar hun partner teruggaan om opnieuw mishandeld te worden. Het bleek zelfs dat als er een norm was onder het personeel of de andere bewoners dat je geen contact hoorde te zoeken met je partner, dit stiekem toch gebeurde met de mobieltjes die toen net in opkomst waren. De vraag vanuit de vrouwenopvang in Overijssel was toen: hoe kunnen we de mannen betrekken bij de hulpverlening? Dat was in 1997. We zijn nu ruim tien jaar verder en er is een reeks aan nieuwe benaderingswijzen ontwikkeld. Gelukkig ook voor de plegers. Want als we het intussen over één ding gelukkig aardig eens zijn geworden is het dat we huiselijk geweld het beste kunnen stoppen en voorkomen door de plegers aan te pakken. Hoewel uit een studie van De Ruiter en Veen (2005) blijkt dat er nog het nodige hapert aan de behandelprogramma’s voor plegers, ben ik geweldig blij met mensen die zich inzetten om nieuwe programma’s te ontwikkelen en verbeteringen aan te brengen daar waar oude tekortschieten. En met mensen die het uitgangspunt ‘what works’ omarmen. U bent er als lezer van deze handleiding getuige van dat het mogelijk is om op basis van wetenschappelijk onderzoek én praktijkervaringen een behandelprogramma voor plegers te ontwikkelen dat werkt. Niet in álle gevallen, maar wel in veel gevallen. De makers van dit programma hebben goed gekeken naar recente resultaten van wetenschappelijk onderzoek, hebben het nodige gedaan met de beperkingen en kritieken op bestaande programma’s. Zo baseren ze zich, ondanks de kritiek die er in de Verenigde Staten op is, op een systeemgerichte wijze van kijken en werken rond huiselijk geweld. Ze gebruiken motiverende gespreksvoeringstechnieken om mannelijke plegers de juiste keuzes te laten maken, omdat gebleken is dat deze technieken werken. En ze hebben samenwerking gezocht binnen én buiten de ggz om de hulpverlening zelf, de toeleiding en de terugvalpreventie na afloop van de behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen. Maar deze handleiding, of beter dit handboek, biedt méér aan ‘wetenschappelijk bewijs’ en ‘wat werkt’. Aan de hand van een groot aantal voorbeeldinteracties laten de auteurs niet alleen zien dát het werkt, maar ook hóe het werkt. En hebben ze het behandelprogramma voor uiteenlopende plegers toegankelijk gemaakt met een verscheidenheid aan werkvormen en invalshoeken om te leren! Het is een prachtig boek dat, hoop ik, veel navolging zal krijgen in de ggz, in de samenwerking tussen ggz en amw en anderen als voorbeeld zal dienen

Voorwoord

in de totale hulpverlening aan plegers van huiselijk geweld. Ik hoop ook dat het programma ‘Niet meer door het lint’ een inspiratiebron zal zijn voor de ontwikkeling van nóg effectievere programma’s. Nico van Oosten, senior-adviseur MOVISIE huiselijk en seksueel geweld

IX

Hoe dit boek te gebruiken?

De handleiding voor therapeuten bij het werkboek Niet meer door het lint bestaat uit twee delen. Het eerste deel geeft een beknopt overzicht van de achtergronden van agressieproblematiek, behandelmogelijkheden, assessment, methoden van gespreksvoering, ketensamenwerking en waar informatie over juridische aspecten rondom de behandeling en ketensamenwerking te vinden is. Dit zijn onderwerpen die voor alle onderdelen van de behandeling van agressieve cliënten van belang zijn, zowel individuele behandeling als systeemgesprekken of groepstherapie. De aanpak van agressie is immers een meersporenaanpak (zie hoofdstuk 6) waarvan de groepsbehandeling voor daders een belangrijk onderdeel is. De opbouw van het programma ‘Niet meer door het lint’ dat hier beschreven wordt, geeft weer hoe het programma wordt uitgevoerd binnen GGZ Westelijk Noord Brabant. Momenteel is er nog geen eenduidig evidence-based behandelprotocol voorhanden (De Ruiter & Veen, 2005; Concept richtlijn Familiaal huiselijk geweld, 2008). Het hier beschreven programma dient daarom als mogelijkheid tot behandeling gezien te worden, weliswaar zo veel mogelijk onderbouwd vanuit de literatuur en gebaseerd op jaren klinische ervaring, maar niet als standaard: op grond van inhoudelijke argumenten kan men afwijken van de beschrijving van het programma. Dit kan zeker gelden voor hoofdstuk 11 waar ketensamenwerking aan de orde komt, omdat deze qua betrokken partijen, inzet en structuur per regio kan verschillen. Het tweede deel van deze handleiding sluit direct aan op het werkboek voor cliënten Niet meer door het lint. De hoofdstukken geven een toelichting bij de hoofdstukken en opdrachten in het werkboek. Bij ieder hoofdstuk worden kort de achtergronden beschreven van het hoofdstuk. Voorts worden de doelen, werkwijzen en mogelijke valkuilen van de verschillende opdrachten beschreven. De instructies en valkuilen in de handleiding zijn geschreven voor het gebruik van het werkboek in een groepsbehandeling en lopen parallel met het gebruik van het werkboek. Het werkboek kan uiteraard ook in individuele sessies behandeld worden.

XII

Niet meer door het lint - Handleiding

Het werkboek is opgezet aan de hand van het ‘stages of change’-model van Prochaska en DiClemente (1984). Dit model onderscheidt een aantal fasen in de motivatie voor gedragsverandering: 1 een voorbeschouwingsfase (waarin men zich nog niet bewust is van een probleem en niet overweegt om zijn gedrag te veranderen) (precontemplatie); 2 een overpeinzingsfase (waarin men de voor- en nadelen afweegt en overweegt om (binnen zes maanden) het gedrag te veranderen (contemplatie); 3 een beslisfase (waarin men zich voorneemt om (binnen een maand) wat aan het gedrag te doen) (voorbereiding); 4 een uitvoerfase (waarin men het nieuwe gedrag vertoont) (actie); 5 een volhoudfase waarin men het nieuwe gedrag (al zes maanden) heeft volgehouden (consolidatie); 6 een terugvalfase. De fasen zijn in de vorm van een cirkel gezet omdat de meeste mensen in het proces van gedragsverandering wel eens terugvallen. Ook kunnen mensen de fasen in verschillende richtingen doorlopen. Iemand heeft bijvoorbeeld besloten zijn gedrag te veranderen maar merkt in de uitvoeringsfase dat het zoveel moeite kost dat hij opnieuw gaat overwegen of hij wel wíl veranderen. Therapeuten kunnen hun interventies afstemmen op de fase waarin iemand zit. In fase 1 en 2 kunnen therapeuten helpen met het maken van kostenbatenanalyses van het gedrag. In fase 3 kan er een behandelplan gemaakt worden, in fase 4 kan geoefend worden met nieuw gedrag en in fase 5 kan gewerkt worden aan een terugvalpreventieplan waar ook rekening gehouden wordt met terugval. In fase 6 kan dan de terugval gerelativeerd worden door disfunctionele cognities over terugval aan te pakken. De hoofdstukken van het werkboek corresponderen met de verschillende fasen van het ‘stages of change’-model (Prochaska & DiClemente, 1984). Het hoofdstuk Motivatie past in de contemplatiefase en de precontemplatiefase. In dit hoofdstuk worden de voor- en nadelen van agressie en gedragsverandering bewust gemaakt. De hoofdstukken Doelstellingen, Bewustwording en Agressiescenario’s sluiten aan bij de voorbereidingsfase. In deze hoofdstukken leert de cliënt welke factoren leiden tot agressie en welke signalen aangeven dat spanning aan het oplopen is. In de actiefase worden eerst de technieken uit hoofdstuk 6 aangeleerd om de agressie te stoppen. In een later stadium van deze fase worden de technieken uit de hoofdstukken 7 t/m 11 geoefend om vaardigheden en alternatieve copingstrategieën aan te leren, om te voorkomen dat spanning hoog oploopt en uitmondt in een agressieuitbarsting. Hoofdstuk 12, Emoties, verleden, relaties en gezin, sluit aan bij de consolidatiefase. Het agressieve gedrag is afgenomen en er wordt aandacht besteed aan de kwaliteit van leven door uit te leggen hoe op een goede manier om te gaan met belangrijke anderen, belangrijke levensgebeurtenissen en de eigen levensgeschiedenis. De reden hiervoor is dat problemen op deze levensgebieden op termijn weer kunnen zorgen voor spanningsopbouw en mogelijk agressie. In hoofdstuk 13, Terugvalpreventie, wordt aandacht besteed aan het omgaan met dreigende terugval.

Hoe dit boek te gebruiken?

Het kan vóórkomen dat een cliënt die bezig is met het uitvoeren van zijn behandelplan toch weer gaat overwegen of hij wel wil veranderen. Wanneer je als therapeut aansluit bij deze fase door weer opnieuw kosten-batenanalyses van gedragsverandering te maken, voeg je in bij de fase waarin de cliënt zit en voorkom je dat de therapie stagneert. Het kan dan verstandig zijn om een cliënt weer een opdracht te laten maken uit een eerder hoofdstuk. Een cliënt kan in de loop van de behandeling een andere beleving van de voor- en nadelen van gedragsverandering ervaren. Het is zinvol om hierop in te gaan en de cliënt te vragen opdrachten uit het hoofdstuk Motivatie te maken en uit te zoeken hoe de balans nu voor hem uitvalt. De volgorde van het werkboek hoeft dus niet strikt te worden aangehouden. Afhankelijk van de fase waarin een cliënt zit kan er teruggegrepen worden op vorige hoofdstukken. In het groepsproces kan dat betekenen dat de groep als geheel weer terugkijkt naar een eerder behandeld hoofdstuk, namelijk als er in de groep discussie ontstaat over de wenselijkheid en mogelijkheden van gedragsverandering. In het geval dat deze twijfel ontstaat bij een of enkele deelnemers kan een individuele cliënt ook gevraagd worden nog eens aandacht te besteden aan een eerder hoofdstuk. Agressie komt zowel voor bij mannen als bij vrouwen. In dit boek wordt vooral gesproken in de hij-vorm, maar waar ‘hij’ staat kan in de meeste gevallen ook ‘zij’ gelezen worden. Voor uitgebreide casusbeschrijvingen van interventies in deze vorm van groepsgedragstherapie verwijzen we naar Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer (Van Dam & Van Tilburg, 2007) uit de reeks psychotherapie in praktijk.

XIII

Deel 1 Achtergronden en behandeling van agressieproblematiek

1

Agressie: definities en omvang

Wanneer gesproken wordt over agressie, dan wordt daarmee bedoeld: ieder gedrag dat op een ander individu gericht is en als onmiddellijk doel heeft de ander schade te berokkenen. De dader moet hierbij geloven dat zijn gedrag de ander schade toebrengt en het slachtoffer moet gemotiveerd zijn om deze schade te voorkomen (Anderson & Bushman, 2002). Hieronder vallen de volgende vormen van gedrag: fysieke agressie, verbale agressie en materiële agressie. Onder fysieke agressie wordt verstaan: alle lijfelijke, op een andere persoon gerichte uitingen van agressiviteit. Hieronder vallen onder meer slaan, schoppen, verwonden, opsluiten en gedwongen seksuele intimiteit. Verbale agressie omvat op de persoon gerichte bedreigingen, kleinerende opmerkingen, chantage en scheldpartijen (Van Dijk e.a., 1997). Onder materiele agressie wordt verstaan alle geweld gericht tegen goederen. Stalking kan ook als een vorm van geweld opgevat worden. Er zijn verschillende typen geweld. In navolging van de beleidsnota ‘Geweld op straat’ (1998) onderscheiden we huiselijk geweld en publiek geweld (Beke, De Haan & Terlouw, 2001). Wanneer zowel huiselijk als publiek geweld gebruikt wordt, zal in navolging van Lünnemann en Bruinsma (2005) de term ‘algemeen geweld’ gebruikt worden.

Huiselijk geweld

Huiselijk geweld wordt omschreven als fysieke, mentale of seksuele mishandeling, waarbij inbreuk wordt gedaan op de persoonlijke integriteit van het slachtoffer door een persoon uit de directe sociale kring van het slachtoffer. Het kan hierbij gaan om de (ex-)partner, directe familie, of om vrienden (van de familie) van het slachtoffer (Van Dijk e.a., 1997). De term ‘huiselijk’ in ‘huiselijk geweld’ slaat niet op de locatie waar het geweld plaatsvindt, maar op de personen die erbij betrokken zijn. Het betreft personen die dicht bij het slachtoffer staan in het dagelijkse leven. Huiselijk geweld wordt overwegend gepleegd door mannen en komt voor in alle sociaal economische klassen en binnen alle culturen in de Nederlandse samenleving. Het is de meest voorkomende geweldsvorm in onze samenleving. Een derde van de moord- en doodslagincidenten vindt plaats in de familie- en relatiesfeer (Zoomer, 2001).

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

4

Niet meer door het lint - Handleiding

De precieze omvang van huiselijk geweld is moeilijk te bepalen. Dit komt omdat er nog steeds een maatschappelijk taboe op rust en slachtoffers het moeilijk vinden om met het probleem naar buiten te komen. Het aantal gevallen van huiselijk geweld dat is geregistreerd door politie, opvanginstellingen en steunpunten ligt daarom aanzienlijk lager dan het werkelijke aantal gevallen. Geschat wordt dat slechts twaalf procent van de huiselijk geweldsincidenten wordt gemeld bij de politie. Bij schattingen van het werkelijke aantal gevallen variëren de getallen van 296.000 tot 500.000 gevallen per jaar (Van Egten, 2005). Er worden drie vormen van huiselijk geweld onderscheiden: partnergeweld, kindermishandeling en oudermishandeling. Cijfers over de omvang van huiselijk geweld worden bijgehouden op www.huiselijkgeweld.nl.

Publiek geweld

Publiek geweld is geweld dat zich op straat en in semipublieke ruimten afspeelt, exclusief het geweld tussen (ex-)partners, gezinsleden, familieleden en huisvrienden (Lünnemann & Bruinsma, 2005). Ook hier kan het zowel materieel, verbaal, seksueel als fysiek geweld betreffen. Onderzoek naar de omvang van publiek geweld beperkt zich vaak tot de bij de politie geregistreerde incidenten. De totale omvang van publiek geweld is niet bekend, maar er wordt op grond van steekproeven door de overheid geschat dat in 2002 8,4 geweldsdelicten per 100 inwoners van 15 jaar en ouder plaatsvonden. Meer dan de helft van deze geweldsdelicten bestond uit bedreigingen (625.000), het aantal gerapporteerde mishandelingen bedroeg bijna een kwart (215.000) (ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en ministerie van Justitie, 2003). Publiek geweld komt met name voor in de woonwijk (35%), in het verkeer (24%) en in uitgaansgelegenheden (19%). De overige 22% vindt plaats in winkelcentra, op scholen, in het openbaar vervoer, bij sportevenementen of elders (Terlouw e.a., 1999). Bij publiek geweld signaleren Beke e.a. (2001) dat er in twee derde van de gevallen sprake is van een interactieproces tussen de betrokkenen, waarbij beiden zowel dader als slachtoffer zijn. Het gaat vaak om impulsieve en ondoordachte acties. In een derde van de gevallen is de actie eenzijdig, waarbij een willekeurig persoon slachtoffer wordt.

Prevalentie

De prevalentie van agressief gedrag wordt meestal berekend vanuit het standpunt van veiligheid en maatschappelijke overlast. Vandaar dat we in de vorige paragrafen wel cijfers konden geven over slachtoffers maar niet over daders. Aangezien daders meerdere slachtoffers kunnen maken, zal het aantal daders lager liggen dan het aantal slachtoffers. In ieder geval kunnen we stellen dat het probleem ‘agressie’ een grote maatschappelijke relevantie heeft. Overigens richten we ons alleen op mannen, omdat daders van zowel

1 Agressie: definities en omvang

huiselijk als publiek geweld voornamelijk van het mannelijk geslacht zijn (Hakkert, 2002). Exacte cijfers van geweld door vrouwen zijn in Nederland niet bekend. Op grond van Amerikaanse statistieken kan geconcludeerd worden dat slechts een klein deel van geweldsdelicten voor rekening van vrouwen komt, dat de intensiteit gemiddeld minder is en dat het geweld vaker gericht is tegen de eigen kinderen (Transact, 2006).

5

2

Verschillende typen agressieve mannen

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen verschillende typen daders omdat deze een verschillende aanpak vragen en ook een andere prognose hebben. In de literatuur komen we verschillende typologieën van agressieve mannen tegen. Holtzworth-Munroe en Stuart (1994) komen op grond van een meta-analyse van zowel empirisch onderzoek naar typologieën als een overzicht van theoretische gefundeerde indelingen tot een indeling in drie typen gewelddadige mannen. De eerste dimensie waarop zij een onderscheid maken is of het geweld alleen binnen de relatie plaatsvindt of ook daarbuiten. Vervolgens verdelen ze de groep mannen die zowel gewelddadig is binnen de relatie als daarbuiten onder in emotioneel labiele mannen en psychopathische mannen. Op grond van later onderzoek komt ook uit de groep daders van relationeel geweld een consistente tweedeling naar voren, namelijk de narcistische en de geremde dader (Warnaar & Wegelin, 2003). Zowel bij de daders van algemeen geweld als van relationeel geweld kan narcisme voorkomen. De aard van het narcisme is bij algemeen geweld echter pathologischer dan bij daders van uitsluitend relationeel geweld (Warnaar & Wegelin, 2003).

Daders van relationeel geweld

Daders van relationeel geweld gebruiken geweld alleen binnen de relatie. Het geweld is over het algemeen minder ernstig (duwen, dreigen, materiële schade toebrengen) dan bij daders die zich ook schuldig maken aan algemeen geweld (Holtzworth-Munroe & Stuart, 1994; Warnaar & Wegelin, 2003). Binnen deze groep zijn twee subgroepen te onderscheiden: geremde mannen en narcistische mannen. Geremde mannen

Deze groep mannen kenmerkt zich door ontwijkende of passief-agressieve persoonlijkheidstrekken en beperkte coping- en sociale vaardigheden. Zij zijn geneigd conflicten uit de weg te gaan en irritatie en ergernissen op te potten. Soms kunnen dan op een vaak voor de omgeving onverwacht

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

8

Niet meer door het lint - Handleiding

moment de frustratie en agressie zich ontladen. Deze mannen reageren meestal goed op behandeling. Zij zijn vaak goed gemotiveerd en kunnen in een groepsbehandeling profiteren van feedback van groepsgenoten. Het vergroten van sociale vaardigheden en inzicht in menselijke relaties zijn belangrijke elementen in hun behandeling. Narcistische mannen

Dit type dader heeft kenmerken van of voldoet helemaal aan de DSM-IV-TRcriteria van de narcistische persoonlijkheidsstoornis (APA, 2000). Deze groep mannen is egocentrisch, heeft een opgeblazen gevoel van eigenwaarde en voelt zich snel gekrenkt of afgewezen. Zij gebruiken vaak controlerende en intimiderende machtsstrategieën om krenking en afwijzing te voorkomen. Het geweld dat ze daarbij gebruiken kan instrumenteel van aard zijn. Zij zijn vaak defensief ingesteld en daarom moeilijker te motiveren voor behandeling. Behandeling kan aanslaan, zeker als de onderliggende gevoelens van onzekerheid en angst bespreekbaar zijn.

Daders van algemeen geweld

Daders van algemeen geweld passen zowel geweld toe binnen hun relatie als daarbuiten. De aard van het geweld is meestal ernstig. Ook binnen deze groep onderscheiden we twee subgroepen: de emotioneel labiele mannen en de psychopathische mannen. Emotioneel labiele mannen

Deze groep heeft over het algemeen een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (Warnaar & Wegelin, 2003) en heeft kenmerken van of voldoet helemaal aan de DSM-IV-TR-criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis of de narcistische persoonlijkheidsstoornis (APA, 2000). Centrale kenmerken zijn: angst om door intimi afgewezen of verlaten te worden, emotionele labiliteit, dichotoom denken, snelle krenkbaarheid en een wisselend zelfbeeld. Hoewel er geen exacte cijfers bekend zijn noemen verschillende auteurs (bijv. Dutton & Golant, 2000) dat mishandeling en emotionele verwaarlozing vaak in de voorgeschiedenis van deze groep mannen voorkomen, hetgeen overeenstemt met onze ervaringen. Agressie ontstaat bij deze mannen meestal als reactie op een vermeende bedreiging van het gevoel van eigenwaarde of op angst voor verlating of afwijzing. Op emoties zoals jaloezie, verlatingsangst en vernedering wordt gereageerd met woede. Door agressief optreden wordt controle over de situatie herwonnen en het zelfbeeld hersteld. Meestal ontstaan er na de agressie-uitbraak negatieve emoties zoals angst voor verlating of somberheid. Dit resulteert in het geval van partnergeweld meestal tot de behoefte om de relatie te herstellen. Er zijn goede voornemens en het geweld blijft uit tot het zelfbeeld opnieuw bedreigd wordt. De eigen verantwoordelijkheid voor

2 Verschillende typen agressieve mannen

het geweld wordt door deze mannen vaak weggerationaliseerd. Vaak voelen ze zich zelf slachtoffer en was het in hun beleving onmogelijk om geweld te voorkomen. Ze hadden hem maar niet zo kwaad moeten maken, een ander had moeten weten dat hij zich niet zo laat behandelen, of hij kreeg ineens een waas voor zijn ogen (Dutton & Golant, 2000). Deze groep mannen vormt de grootste groep die zich aanmeldt bij de ambulante ggz voor behandeling vanwege problemen met agressie (Ter Berg, 2006). Naast agressieproblemen zien we bij deze groep ook nogal eens depressieve klachten en (para)suïcidaal gedrag. De motivatie is vaak van korte duur. Wordt in deze korte periode echter een goed behandelcontact gelegd, dan is de kans op ‘compliance’ redelijk en zijn er goede behandelmogelijkheden, die leiden tot een afname van agressie en een verbeterde controle over het uiten van emoties (Ter Berg, 2006). Psychopathische mannen

Het begrip psychopathie zoals ontwikkeld door Hare (1991) omvat twee factoren. De eerste factor is een afwijkende affectieve en interpersoonlijke stijl die zich kenmerkt door onder meer een gebrek aan empathie en berouw, een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, een oppervlakkig affect en een oppervlakkige charme. De tweede factor bestaat uit sociaal afwijkende gedragingen zoals impulsiviteit, een parasitaire levensstijl, prikkelhonger en onverantwoordelijk gedrag. Psychopathie is een dimensionaal begrip en kan worden gemeten met de PCL-R (Psychopathy Checklist – Revised, Hare, 1991; Vertommen e.a., 2002). Als iemand een hoge score heeft op de PCL-R spreekt men van een psychopaat. Psychopathische mannen hebben kenmerken van of voldoen helemaal aan de DSM-IV-TR-criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis (APA, 2000). Psychopathie omvat meer kenmerken dan de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze vertoont vooral overeenkomsten met de tweede factor van psychopathie. Het begrip psychopathie biedt een aantal voordelen ten opzichte van het begrip antisociale persoonlijkheidsstoornis omdat het beter recidive voorspelt en een graduele afbakening met de normale populatie eenvoudiger maakt. Psychopathische mannen voelen weinig tot geen empathie voor hun slachtoffers of schuldgevoelens over hun daden. Dit proberen zij vaak te verbloemen door zich sociaal wenselijk en aangepast te presenteren. Vaak is er sprake van een uitgebreide voorgeschiedenis van allerlei crimineel gedrag. Dit begint meestal al in de jeugd en uit zich in bijvoorbeeld diefstal en mishandeling van dieren of mensen. Geweld kan door deze groep ook instrumenteel worden gebruikt. Er zijn vooralsnog geen behandelingen bekend die het empathisch vermogen bij psychopathische mannen kunnen vergroten (Gezondheidsraad, 2006). Behandeling gericht op inzicht in menselijke emoties en behandeling in een groep is volgens sommige auteurs zelfs gecontra-indiceerd voor psychopathische mannen. Reden hiervan is dat de kans groot is dat zij van elkaars ervaringen leren en de kennis die zij van elkaar opdoen over emoties gebruiken om hun manipulatieve en misleidende vaardigheden aan te

9

10

Niet meer door het lint - Handleiding

scherpen en te misbruiken bij toekomstige slachtoffers (Hornsveld e.a., 2004; De Ruiter & Veen, 2005; Gezondheidsraad, 2006). Uit een meta-analyse van D’Silva, Duggan en Mc Carthy (2004) blijkt hier echter geen overtuigend bewijs voor te zijn, door de methodologische gebreken van de onderzoeken waaruit dit geconcludeerd werd. Op grond van de theorie lijkt het een aannemelijke hypothese dat psychopaten slechter kunnen worden van bepaalde vormen van behandeling maar dit (of het tegendeel) is nog niet overtuigend aangetoond. Er zijn aanwijzingen dat met farmacotherapie en cognitieve gedragstherapie wel iemands agressie, impulsiviteit en eventuele verslaving verminderd kunnen worden (Gezondheidsraad, 2006). Gezien de bovenstaande bevindingen is het raadzaam om de behandeling van psychopathische mannen vooral te richten op gedragsverandering en niet op inzicht in emoties en menselijke relaties: daar profiteren zij niet van en zouden er mogelijk, zoals boven gesteld, zelfs slechter van kunnen worden.

3

Behandelmogelijkheden

Behandelsettings

Agressieve mannen worden behandeld in verschillende behandelsettings. De belangrijkste behandelsettings zijn de forensische behandelcentra en de reguliere ggz. Een belangrijk verschil tussen deze twee behandelsettings is dat behandeling die in de forensische setting plaatsvindt opgelegd is door justitie en dat behandeling in de reguliere ggz vaak zonder dwang vanuit justitie plaatsvindt. Dit verschil kan een aantal consequenties hebben voor de behandeling. De mate van vrijwilligheid en daarmee samenhangend de motivatie is bij de reguliere ggz mogelijk groter, maar het justitiële kader binnen de forensische setting kan ook dienen als een stok achter de deur en zo bijdragen aan (externe) motivatie. Dit boek is geschreven door hulpverleners uit de reguliere ggz. Mogelijk is een aantal voorbeelden of aanbevelingen minder van toepassing op de forensische setting vanwege verschillen in doelgroep en randvoorwaarden. Omgang met motivatie en compliance-problemen binnen de verschillende settings heeft overigens ook veel overeenkomsten (zie bijv. Bernard e.a., 2003), waardoor het boek voor medewerkers uit beide settings herkenbaar en nuttig kan zijn. Een ander verschil is dat het binnen de reguliere ggz mogelijk moeilijker is om alle informatie over de dader zoals delicten, processenverbaal en strafblad te verkrijgen, waardoor een goede risicotaxatie lastiger is.

Behandelmogelijkheden

De Ruiter en Veen (2005) hebben onderzoek verricht naar de effectiviteit van interventies bij relationeel en algemeen geweld en stellen vast dat er nog relatief weinig bekend is over de werkzaamheid van de verschillende behandelingen en behandeltechnieken van agressief gedrag. Hoewel er aanwijzingen zijn dat sommige interventies effectiever zijn dan andere, is er nog geen eenduidig evidence-based behandelprotocol. De behandeling van agressief gedrag bevindt zich dus nog deels in een experimenteel stadium. Om die reden bestaan er nog veel verschillende behandelprotocollen die variëren in

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

12

Niet meer door het lint - Handleiding

methode, behandelduur en mate van theoretische onderbouwing. Zij vonden verschillen in effectiviteit tussen programma’s voor algemeen geweld en partnergeweld die wel richtinggevend kunnen zijn voor de ontwikkeling van behandelprogramma’s voor agressief gedrag. Behandelprogramma’s voor algemeen geweld bevatten cognitief-gedragstherapeutische technieken zoals stimulusherkenning, het leren onderscheiden van emoties, het bijstellen van cognitieve vertekeningen van het gedrag van anderen en van het onnodig verhogen van de spanning, probleemoplossingvaardigheden en sociale vaardigheden. Deze methoden blijken effectief te zijn en te resulteren in een afname van agressief gedrag. Onderzoek naar de relatie tussen type dader en effectiviteit is nog wel gewenst (De Ruiter & Veen, 2005). De meeste behandelprogramma’s voor relationeel geweld bestaan uit psycho-educatie met betrekking tot sekserolpatronen en macht- en controlestrategieën en cognitief-gedragstherapeutische technieken zoals het aanleren van gedragsalternatieven, het versterken van communicatievaardigheden, empathietraining en het leren nemen van verantwoordelijkheid. De effectstudies naar deze behandelingen zijn vooral uitgevoerd in de forensische setting en laten over het algemeen een gering effect zien (De Ruiter & Veen, 2005). Mogelijk heeft dit te maken met het accent dat er in deze trainingen gelegd wordt op het verkrijgen van inzicht in relaties door middel van psycho-educatie en empathietraining. Deze abstracte vorm van leren sluit wellicht niet aan bij de impulsieve stijl van deze cliënten. Daarom is het aan te bevelen om ook bij relationeel geweld interventies te gebruiken die in de programma’s voor algemeen geweld toegepast worden. Het trainen van vaardigheden sluit waarschijnlijk meer aan bij de behoefte aan concrete handvatten bij deze populatie dan relatief abstracte informatie. De Ruiter en Veen (2005) concluderen verder op grond van literatuuronderzoek en meta-analyses van effectstudies dat de in Nederland veel uitgevoerde kortdurende interventies van bijvoorbeeld acht sessies waarvoor geen empirische evidentie is, niet zinvol zijn. Het is beter maatwerk toe te passen en daarbij dus vooral gebruik te maken van interventies die werkzaam zijn gebleken, zoals de bovengenoemde technieken uit de behandelprogramma’s voor algemeen geweld. Daarbij merken zij op dat het geduld en tijd vraagt om ingesleten gedragspatronen bij mensen met vaak forse persoonlijkheidsproblematiek, soms gecombineerd met middelengebruik, te veranderen.

‘What works’-principes

In een onderzoek naar de forensische behandeling van delinquenten stelden Andrews e.a. (1990) in hun zogenoemde Psychology of Criminal Conduct op basis van literatuuronderzoek dat behandelingen effectiever zijn naarmate ze meer voldoen aan de volgende principes, de ‘what works’-principes: − Risicoprincipe: de intensiteit van de behandeling moet worden aangepast aan het recidiverisico van de betreffende persoon. Bij een hoger risico zal een langere of intensievere behandeling geïndiceerd zijn.

3 Behandelmogelijkheden

− Behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op verandering van de veranderbare risicofactoren van de individuele cliënt, dat wil zeggen onderdelen uit de risicotaxatie die te beïnvloeden zijn. (Het verleden is niet te beïnvloeden, maar bijvoorbeeld verslaving wel.) − Responsiviteitsprincipe: dit houdt in dat de behandeling moet worden aangepast aan de leermogelijkheden van de cliënt. − Behandelingsintegriteitsprincipe: hiermee wordt bedoeld dat behandelingen alleen maar werken als de behandelaars ook daadwerkelijk doen wat ze volgens het model moeten doen, en als daar voldoende controle op is door het voortdurend evalueren van de effecten van de behandelingen. Als je volgens deze principes werkt wil dat ook zeggen dat je maatwerk levert, aangepast aan de kenmerken van de cliënt, en dat je behandelprogramma dus enige flexibiliteit moet hebben.

13

4

Doelgroep, diagnostiek en indicatiestelling

Naast de reguliere groepen voor mannen met agressieproblemen geven wij er de voorkeur aan ook een groep voor allochtone daders en een groep voor vrouwelijke daders op te zetten. De redenen hiervoor zijn dat de achtergronden, thematiek en instandhoudende factoren bij deze doelgroepen tamelijk specifiek zijn. Mannen en vrouwen hebben een andere socialisatie en een andere leergeschiedenis ten aanzien van thema’s zoals geweld en seksualiteit. Voor beiden geldt dat er gemakkelijker en vrijer gepraat wordt over de problemen met de andere sekse als groepen homogeen zijn samengesteld en dat de herkenbaarheid op andere thema’s zoals werk, ouderrol en vriendschappen onder seksegenoten groot is (o.a. Snijders, 2006). Hoewel het praten met leden van de andere sekse tijdens een groepsbehandeling kan bijdragen aan een beter begrip voor elkaar, zou dit in het kader van een behandeling gericht op agressiebeheersing afleiden van het hoofddoel van de behandeling en dus vertragend werken. Een deel van de allochtone cliënten heeft een beperkte kennis van de Nederlandse taal. Hierdoor is het voor hen moeilijk om de gesprekken tijdens de groepstherapie te volgen. Voor een ander deel geldt dat culturele aspecten nogal eens beleefd worden als bepalende factoren in het agressieve gedrag (Busto & Steenkist, 2006; Steenkist & Busto, 2006). In deze gevallen kan in overleg met de betrokken cliënt besloten worden om deel te nemen aan de groep voor allochtone cliënten. Ook hier geldt dat cliënten zich vrijer kunnen voelen om onder elkaar te spreken over bijvoorbeeld culturele aspecten en dat er meer herkenning is. Naarmate cliënten zich meer thuis voelen in een groep is de kans op drop-out kleiner. Een substantieel deel van de allochtone cliënten wordt behandeld in het reguliere programma.

Aanmeldingen

De meeste verwijzingen naar het programma komen via de huisarts. Naar aanleiding van geweld is een crisis ontstaan en de dader zoekt meestal hulp om te voorkomen dat zijn partner hem verlaat, hij met justitie in aanraking komt of zijn werk verliest. Deze motivatie is vaak van korte duur. Het is van

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

16

Niet meer door het lint - Handleiding

belang om zo kort mogelijk na de aanmelding deze mannen uit te nodigen en in te laten stromen in het programma. Lange wachttijden, bureaucratische intakeprocedures en contacten met verschillende hulpverleners maken de kans op drop-out bij deze groep groot. Een tweede stroom verwijzingen komt via motiveringsgesprekken op het politiebureau. De politie meldt incidenten van huiselijk geweld in het Veiligheidshuis (zie ook hoofdstuk 11). Dit is een samenwerking tussen gemeenten, politie, justitie en hulpverlenende instellingen. In een casusoverleg met de politie en de verschillende hulpverleningsinstanties kan besloten worden het regionale Meldpunt huiselijk geweld in te schakelen. Deze nodigt de dader uit op het politiebureau, waar hij een gesprek krijgt met een hulpverlener van het agressieprogramma en een politieagent met als doel hem te motiveren voor behandeling. Een nieuwe groep verwijzingen komt via casemanagers van het steunpunt huiselijk geweld na het instellen van een tijdelijk huisverbod (zie hoofdstuk 11). Een deel van de aangemelde cliënten is al binnen de eigen instelling in behandeling voor een andere klacht. Het agressieprobleem kan secundair zijn. Soms blijkt de aanmeldklacht niet de primaire klacht te zijn en komt deze juist voort uit de bestaande agressieproblematiek. Agressieproblemen kunnen ook verborgen problemen zijn die ergens in een behandeltraject zichtbaar worden. Ten slotte vinden er verwijzingen plaats via de reclassering, de verslavingszorg, het maatschappelijk werk en andere ggz-instellingen.

Diagnostiek en indicatiestelling

In de intakefase wordt aan de hand van gesprekken met de dader en zijn eventuele partner een beeld gevormd van welk type dader er sprake is (zie hoofdstuk 2), wat voor soort geweld er wordt gebruikt in welke situaties, of er nog andere problemen zijn en wat de motivatie voor behandeling is. Er wordt tevens een aantal vragenlijsten afgenomen met als doel gegevens uit de gesprekken te ondersteunen en als ‘baseline’ te gebruiken voor therapieevaluatie. Het doelgedrag van de behandeling kan gemeten worden met de Buss-Durkee Hostility Inventory – Dutch (BDHI-D) (Lange, Dehghani & De Beurs, 1995), het algemene klachtenniveau wordt gemeten met de Symptom Checklist-90 (SCL-90) (Arrindell & Ettema, 1986) en coping wordt gemeten met de Utrechtse Copinglijst (UCL) (Schreurs e.a., 1993). Als er aanwijzingen zijn voor psychopathie kan dit geobjectiveerd worden met behulp van de Psychopathy Check List revised (PCL-R) (Hare, 1991). Om de kans op recidive te objectiveren kunnen risicotaxatie-instrumenten zoals de Historical Clinical Riskmanagement-20 (HCR-20) (Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997) en de Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk (B-Safer) (Kropp, Hart & Belfrage, 2004) worden gebruikt (zie verderop in dit hoofdstuk). Geïndiceerd voor het behandelprogramma zijn plegers van zowel huiselijk geweld als publiek geweld die enige motivatie hebben. Veel deelnemers

4 Doelgroep, diagnostiek en indicatiestelling

ervaren naast de agressieproblematiek ook andere klachten, zoals angst- en stemmingsstoornissen. Het programma is gecontra-indiceerd als het geweld uitsluitend plaatsvindt onder invloed van middelen, er sprake is van ernstige psychiatrische klachten zoals psychose of acute suïcidaliteit, een ernstige stoornis in het autismespectrum of van matige tot diepe zwakbegaafdheid. Het gebruik van middelen dient goed uitgevraagd te worden en waar mogelijk gecheckt bij anderen. Middelengebruik kan een belangrijke factor zijn in het ontstaan van agressie. Als geweld uitsluitend ontstaat onder invloed van middelengebruik ligt het voor de hand om eerst het middelengebruik aan te pakken bij een daarin gespecialiseerde instelling. Als het geweld zowel onder invloed van middelen als ook in situaties zonder middelenmisbruik plaatsvindt, is het van belang om het middelengebruik veel aandacht te geven in de behandeling. Een deel van de verwijzingen die we krijgen betreft cliënten met een stoornis in het autismespectrum. Bij een ernstige stoornis in dit spectrum is de hier beschreven behandeling weinig effectief en is het raadzamer om het systeem (familie, werk) om te leren gaan met iemand met deze stoornis. Voor psychopathische daders die hoog scoren op de factor ‘afwijkende affectieve en interpersoonlijke stijl’ van de PCL-R die zich kenmerkt door onder meer een gebrek aan empathie en berouw is groepsbehandeling gecontra-indiceerd en een individuele behandeling aangewezen. Onze behandeling richt zich meer op gedragsverandering dan op inzicht in menselijke emoties en zou daarom niet per definitie gecontra-indiceerd hoeven te zijn voor dit type psychopathische mannen. De ervaring heeft echter geleerd dat er in de groepsbehandeling wel een zekere loyaliteit en vriendschap tussen de deelnemers ontstaat en dat dit type psychopathische mannen dit proces sterk kan ontregelen, wat zijn weerslag heeft op het groepsklimaat en de behandeling. Het is echter lastig om de exacte grens te bepalen van de mate van psychopathie die nog te hanteren is in de groep. Met de PCL-R kan de mate van psychopathie vastgesteld worden, maar vaak is in de reguliere ggz de PCL-R niet helemaal te scoren vanwege het ontbreken van volledige collaterale informatie, dat wil zeggen informatie van derden zoals van justitie (een strafblad), familieleden, (ex-)partners en overheidsinstanties. In deze situaties wordt de (contra)indicatie gesteld aan de hand van klinische indrukken en een inventarisatie van de items van de PCL-R waarop wel gescoord kan worden. Gedurende de behandeling wordt deze indicatie meerdere malen geëvalueerd. Hierbij dient men wel te beseffen dat behandelaars geneigd zijn hun cliënten positiever te beoordelen dan onafhankelijke onderzoekers zouden doen (De Vogel & De Ruiter, 2003). De afgelopen jaren is het verschillende keren voorgekomen dat een groepsbehandeling werd gestopt en een individueel traject werd aangeboden vanwege psychopathische trekken bij een cliënt. De volgende redenen hebben (soms in combinatie) daar wel eens een rol in gespeeld: − Impulsiviteit/prikkelhonger: sommige cliënten zijn zeer snel verveeld en zeer snel afgeleid. Dit kan zich uiten in anderen niet uit laten spreken en onrustig of verveeld non-verbaal gedrag als een ander aan het woord

17

18

Niet meer door het lint - Handleiding

is. Vaak gaat dit samen met te laat komen, ondanks de afspraken toch de mobiele telefoon aan laten staan en grappen maken op ongepaste momenten. − Opgeblazen gevoel van eigenwaarde: er zijn cliënten geweest die tijdens groepsbijeenkomsten opmerkingen maakten als: ‘Ik zal de mensen die hier zitten niet uitlachen hoor, maar in vergelijking met mij zijn het net kindertjes’. Als deze visie niet voor correctie vatbaar is en voortdurend herhaald wordt, vaak in combinatie met voortdurend de aandacht naar zichzelf toetrekken, is dit belemmerend voor het groepsproces. − Anderen kwetsen: cliënten die bij herhaling anderen kwetsen en zich daar niet op aan laten spreken vormen een directe bedreiging voor de veiligheid in de groep. Een voorbeeld is dat een groepslid vertelt dat zijn angst voor verlating gevoed wordt door het feit dat zijn vrouw een keer vreemd is gegaan en dat de cliënt met psychopathische trekken daar regelmatig op het verkeerde moment grappen over maakt, of de angst dat hij weer bedrogen wordt aanwakkert door uitspraken als ‘als een vrouw een keer vreemd is gegaan kun je haar nooit meer vertrouwen’ of ‘misschien komt ze wat tekort’ en daar vervolgens zichtbaar van geniet. Uiteraard geldt hier: voorkomen is beter dan de behandelkeuze moeten bijstellen. In de intakefase proberen we zicht te krijgen op de mogelijkheid dat dit soort gedrag binnen de groep ontstaat. Meestal lukt dit. Zeker impulsiviteit, prikkelhonger en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde uiten zich vaak ook in de eerste gesprekken met de intaker. Het genoegen om anderen te kwetsen is in de intake niet altijd goed zichtbaar.

B-Safer als risicotaxatie en evaluatie-instrument

Het verdient aanbeveling om, als er sprake is van huiselijk geweld, voor het begin van de behandeling de Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk (B-Safer) (Kropp, Hart & Belfrage, 2004) te gebruiken als risicotaxatieinstrument. De B-Safer is gebaseerd op de Spouse Assault Risk Assessment Guide (SARA) (Kropp, Hart, Webster & Eaves, 1998) en bevat de tien items die het beste recidive voorspellen. Daarnaast is ook een aantal kwetsbaarheidfactoren van het slachtoffer opgenomen. Het profiel op de B-Safer geeft aanwijzingen over, op welke elementen interventies zich het beste kunnen richten en over de ernst van de dreigende recidive. Het verdient overigens aanbeveling om de B-Safer niet in het eerste gesprek af te nemen maar in het tweede of derde. De doelstelling van het eerste gesprek is het motiveren voor behandeling, wat op gespannen voet kan staan met het doorlopen van een (confronterende) vragenlijst. In het tweede gesprek vormt dit meestal geen probleem. Behalve voor het opstellen van een interventieplan en inschatting van de ernst kan de B-Safer ook gebruikt worden als evaluatie-instrument. Doel van behandeling is immers beïnvloeding van het risicoprofiel. De B-Safer kan aan het eind of in de loop van de behandeling gescoord worden om te beoordelen of het interventieplan bijgesteld moet worden en/of om te beoordelen of de behandeling al dan niet gecontinueerd moet worden.

5

Benadering van cliënten, motivatie en gespreksvoering

Van veel cliënten die aangemeld worden voor het programma, via de huisarts, motivatiegesprekken op het politiebureau, na instelling van het tijdelijk huisverbod of via de reclassering, is de motivatie om in behandeling te gaan ambivalent. De motivatie is veelal extern bepaald en van korte duur. De kans op actieve deelname aan de behandeling kan worden vergroot door aandacht te hebben voor de volgende punten:

Snelle actie

Als een cliënt wordt aangemeld is het van belang deze zo snel mogelijk te zien voor een gesprek. Als de verwijzing via de huisarts komt is er klaarblijkelijk op dat moment enige motivatie voor behandeling. Als er veel tijd zit tussen de verwijzing en de start van de behandeling, is de kans groot dat de motivatie van de cliënt is veranderd doordat de omstandigheden zijn veranderd; het gaat bijvoorbeeld alweer een week goed in de relatie. Motivatiegesprekken op het politiebureau dienen zo snel mogelijk na het agressie-incident te worden ingepland. De kans dat de cliënt zich kort na het incident geconfronteerd voelt met de negatieve consequenties van zijn gedrag is groot: er is een relatiecrisis, mogelijk worden er door justitie stappen ondernomen, enzovoort. Als er meer tijd is verstreken kunnen de omstandigheden weer gewijzigd zijn. De crisis is over en daarmee ook de motivatie om iets aan het probleem te doen. Veel cliënten zijn er dan van overtuigd dat het nooit meer zal gebeuren en dat hulp niet meer nodig is.

Continuïteit

Naast de snelheid van interveniëren is ook de continuïteit van de behandeling van belang. Wisselingen van hulpverleners en soorten behandeling moeten zo beperkt mogelijk worden gehouden, want iedere wisseling is een potentieel afbreukmoment in de behandeling. Er moet dus met zo min mogelijk hulpverleners gewerkt worden waarbij het uitvoeren van intake en behandeling door dezelfde therapeuten de voorkeur heeft.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

20

Niet meer door het lint - Handleiding

Methode van gespreksvoering

Een benadering voor het beïnvloeden van motivatie is cliënten te helpen bij het verhelderen en oplossen van hun ambivalentie voor verandering. Een bekende en succesvol gebleken methode (Schippers & De Jonghe, 2002; Van Dam & Mulder, 2008) is de motiverende gespreksvoering ontwikkeld door Miller en Rollnick (1991; 2005). Motiverende gespreksvoering gaat uit van samenwerking, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van gedragskeuze en stoelt op twee principes: onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. Het principe van onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de hulpverlener het gedrag niet veroordeelt, ook al is het zelfdestructief. Het gedrag waar we hier op doelen is het al of niet deelnemen aan de behandeling. Als hulpverlener help je de cliënt de voor- en nadelen van de behandeling op een rij te zetten (zie hoofdstuk 2 van het werkboek), maar je laat de beslissing om al of niet deel te nemen aan de cliënt. Wat betreft het gewelddadige gedrag moet onderscheid worden gemaakt tussen de emotie en de manier waarop de emotie werd geuit. Als hulpverlener kun je begrip opbrengen voor de emotie van de cliënt, maar maak je ook duidelijk dat de manier waarop de emoties geuit werden voor de cliënt zelf nadelig is, en voor de hulpverlener en vermoedelijk veel andere mensen te ver gaat. De cliënt moet zich door de hulpverlener niet als persoon veroordeeld voelen, maar gesteund in het op een acceptabele manier bereiken van doelen en uiten van emoties (Bernard, Appelo, Scholing & Kok, 2003). Constructieve zelfconfrontatie houdt in dat cliënten geconfronteerd worden met tegenstrijdigheden in zichzelf ten aanzien van hun gedrag. De basishouding van de therapeut is empathisch. Hij leeft zich in, toont begrip en gaat niet in discussie met de cliënt over wat wel of niet goed voor hem is. Daarbij confronteert hij de cliënt wel als bepaalde gedragingen in strijd lijken te zijn met bepaalde levensdoelen. Een man die bijvoorbeeld een goede vader wil zijn maar ook regelmatig zijn vrouw slaat waar de kinderen bij zijn, wordt geconfronteerd met deze tegenstrijdigheid. Motiverende gespreksvoering plaatst het probleemgedrag in het perspectief van doelen en waarden in iemands leven, een benadering die ook zijn intrede heeft gedaan in de derde generatie gedragstherapieën (Hayes, Stosahl & Wilson, 1999). Een andere benadering die daarbij aansluit is de ‘Good-Lives’ rehabilitatiebenadering van Ward en Maruna (2007). Volgens deze benadering is delictgedrag het gevolg van een verkeerde aanpak van biopsychosociale behoeften en/of een gebrek aan vaardigheden om deze sociaal acceptabel te bereiken. Cliënten zou daarom geleerd moeten worden om deze behoeften op een adequate wijze te bevredigen zodat delictgedrag niet meer nodig is. Deze houding ten aanzien van de cliënt werkt over het algemeen motivatiebevorderend maar strookt niet altijd met de realiteit, omdat delictgedrag op zich bij sommige patiënten lust oplevert en niet te vervangen is door sociaal geaccepteerde alternatieven.

5 Benadering van cliënten, motivatie en gespreksvoering

Vertrouwen in de behandeling genereren

Uit onderzoek van Drieschner (2005) bleek dat bij forensische patiënten de belangrijkste voorspeller voor het meewerken aan de behandeling was het vertrouwen dat patiënten in de behandeling hadden. Lijdensdruk speelde nauwelijks een rol en druk vanuit justitie leidde er alleen toe dat patiënten weliswaar behandeling volgden, maar niet dat ze zich ervoor inzetten. Voor de hulpverlener is het daarom van belang met de cliënt vooral te focussen op wat hij met de behandeling zou kunnen winnen. De behandeling moet voor de cliënt geloofwaardig en haalbaar zijn. Naast het bespreken van de voordelen die een cliënt met de behandeling kan behalen, is het belangrijk dat de therapeut zijn kennis, ervaring en deskundigheid op het gebied van de problematiek etaleert en helpt de self-efficacy (de overtuiging dat je iets aan je gedrag kunt veranderen) van cliënten te vergroten. Het vergroten van de self-efficacy kan worden bewerkstelligd door de aandacht te richten op situaties waarin het wél gelukt is de zelfbeheersing niet te verliezen of ander gedrag te kiezen. Een gespecialiseerd aanbod voor de behandeling van agressieproblemen op zich kan het vertrouwen van de cliënt in het effect van de behandeling doen toenemen. Voor uitgebreide beschrijvingen van motivatiegesprekken met agressieve clienten verwijzen we naar: Van Dam & Van Tilburg (2007), Van Tilburg (2008) en Busto-Puertas & Steenkist (2008).

21

6

Behandeling

De behandeling van agressie zal veelal een meersporenaanpak moeten zijn. Vaak spelen er problemen op meer dan één gebied: financieel, psychisch, relatie, opvoeding, misbruik van middelen. Op grond van een zorgvuldige probleeminventarisatie en risicotaxatie (zie hoofdstuk 2) worden vaak verschillende sporen tegelijk met soms meerdere instanties ingezet. Het is dan van belang om goed af te spreken wie dan de regie over de totale behandeling heeft (zie ook hoofdstuk 11 over ketensamenwerking).

Meersporenaanpak

Een meersporenaanpak is in ieder geval geïndiceerd als er sprake is van huiselijk geweld, omdat bij huiselijk geweld per definitie altijd meer partijen betrokken zijn die ieder aandacht behoeven. Het behandelprogramma ‘Niet meer door het lint’ is daarom een meersporenaanpak. Vaste onderdelen van het programma zijn relatiegesprekken en een groepsbehandeling voor agressieve mannen. De redenen waarom wij altijd zowel relatietherapie als een groepsbehandeling gericht op agressiebeheersing aanbieden zijn de volgende. Ten eerste is relatietherapie pas goed mogelijk als de agressie onder controle is. In relatietherapie worden cliënten immers geconfronteerd met verschillen in behoeften en beleving tussen hen en hun partner, kritiek en boosheid. Dit vraagt een zekere frustratietolerantie. Men moet dit kunnen verdragen zonder agressief te worden wil de relatietherapie effect sorteren (Warnaar & Wegelin, 2005). Alleen het beheersen van de time-out-procedure (zie hoofdstuk 6 van het werkboek) is daarvoor niet voldoende. Met de time-out-procedure wordt escalatie voorkomen, maar wordt niet noodzakelijkerwijs de frustratietolerantie verhoogd. Daarnaast zien we dat de agressieproblemen zich zelden uitsluitend binnen de relatie afspelen. Of het nu gaat om agressie door opgekropte frustratie ten gevolge van subassertiviteit, krenking, een fragiel gevoel van eigenwaarde of impulsiviteit, de problemen spelen zich af op meerdere levensterreinen, zoals omgang met vrienden en familie, werk en relatie. Een benadering alleen gericht op de relatie zou te beperkt zijn. Andersom kan de relatiedynamiek een belangrijke instandhoudende factor zijn doordat

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

24

Niet meer door het lint - Handleiding

de partner bijvoorbeeld ook niet goed in staat is om impulsief gedrag te beheersen, weinig communicatievaardigheden heeft of (onbedoeld) emoties oproept bij de partner. Uiteraard is er ook de zorg over het welzijn van de partner en eventuele kinderen. Uit diverse onderzoeken blijkt bovendien dat agressiebehandelingen waar de partner bij betrokken wordt effectiever zijn dan behandelingen waarbij dat niet het geval is (Lange, 2006). Extra modules

Daarnaast zijn er modules die eventueel toegevoegd kunnen worden. Dit zijn: − (Echt)parencommunicatietraining: een training waarin drie tot vijf (echt)paren volgens de methode Goldstein voor paren in 16 sessies oefenen met de vaardigheden: praten en luisteren, samen overleggen, uiten van boosheid en uiten van genegenheid. − Een groep voor getraumatiseerde vrouwen: partners van agressieve mannen leren hier om te gaan met PTSS-verschijnselen en krijgen psycho-educatie over geweld in relaties. − Individuele gesprekken: aan cliënten of hun partner kan ook een serie individuele gesprekken worden aangeboden, gericht op bijvoorbeeld de verwerking van trauma’s. − Medicamenteuze behandeling: cliënten met ernstige depressieve klachten, slaapproblemen, (rand)psychotische symptomen of ADHD worden verwezen voor een psychiatrisch consult en zo nodig op medicatie ingesteld; − Psychomotorische therapie (PMT): PMT-sessies zijn een vast onderdeel van de groepsbehandeling. De psychomotorisch therapeut richt zich op de problematiek die naar voren komt in bewegingsgedrag, lichaamstaal, lichamelijke spanningen, lichaamshouding, lichaamssensaties en lichaamsbeleving. Binnen het programma ‘Niet meer door het lint’ heeft PMT onder andere tot doel: − Het leren herkennen van sensaties die te maken hebben met opkomende woede. Een balspel wordt gebruikt om de groep tot een fysieke inspanning te brengen. Na afloop wordt aan de deelnemers gevraagd stil te staan bij de eigen lichamelijke sensaties en deze te benoemen. − Het leren herkennen en erkennen van eigen en andermans grenzen. Ook hier is een balspel een middel om te oefenen. De groep heeft inspraak in de ‘spelregels’. De voor- en nadelen van bepaalde spelregels worden besproken. Een andere oefening is dat er in tweetallen gewerkt wordt met denkbeeldige grenzen. De een moet door vragen te stellen uitzoeken waar de ander zijn denkbeeldige grenzen heeft getrokken in de ruimte. Door deze oefening leren de deelnemers te vragen waar de grenzen van de ander liggen en om hun grenzen te benoemen. − Leren omgaan met gevoelens van macht en onmacht. Tijdens een balspel mag een deel van de groep de spelregels wijzigen.

6 Behandeling

− Voor kinderen met psychische klachten (ten gevolge van het geweld thuis) wordt contact met de sector Jeugd opgenomen waar het speciaal ontwikkelde programma voor ouders en kinderen ‘let op de kleintjes’ uitgevoerd wordt.

25

7

Relatiegesprekken

Doelen

De relatiegesprekken hebben meerdere doelen. Ten eerste hebben ze als doel meer informatie te verkrijgen over het probleemgedrag. Vaak herkent de partner al in een eerder stadium dan de geweldpleger zelf dat een situatie mis kan lopen. Hierdoor ontstaat meer zicht op de delictketen. Ook kan duidelijk worden welke gedragingen van de partner escalerend of de-escalerend werken. Een ander doel is de partner te informeren over het doel en de werkwijze van de behandeling. Verwachtingen van elkaar en van de behandeling kunnen uitgesproken worden en eventueel worden bijgesteld. Tijdens de relatiegesprekken kan ook beoordeeld worden of de partner en de eventuele kinderen zelf hulp nodig hebben. Soms is er sprake van psychische klachten ten gevolge van het geweld, soms is er ook sprake van andere psychische klachten. Ook kan een indruk worden verkregen van de stabiliteit van de relatie. Het komt nogal eens voor dat het mogelijke vertrek van de partner de reden voor behandeling is. Dit kan een goede motivatie zijn om in behandeling te gaan.

Time-out-procedure

Een belangrijk onderdeel is het aanleren van een time-out-procedure. De time-out-procedure (Groen & Van Lawick, 2003; Kik en Baars, 2000) is een techniek die is bedoeld om geweld tussen de partners te voorkomen. De eerste stap is dat partners signalen van oplopende agressie herkennen om vervolgens bij een bepaald niveau van opgelopen agressie de situatie te verlaten. Het is van belang dat door beide partners het nemen van een time-out positief gelabeld wordt en dat ze verantwoordelijkheid voor hun eigen gedrag aanvaarden in plaats van de situatie te ontvluchten. De time-out-procedure dient gedetailleerd doorgesproken te worden. Welke activiteiten worden ondernomen tijdens de time-out, wie neemt het initiatief voor herstel van het contact, hoe lang duurt de time-out, enzovoort. Voor een uitgebreide beschrijving verwijzen we naar hoofdstuk 6 van het werkboek en naar Van

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

28

Niet meer door het lint - Handleiding

Dam en Van Tilburg (2007) waar aan de hand van casuïstiek de praktische toepassing van de procedure en de bespreking ervan in een relatiegesprek wordt beschreven. Tot slot kan afgesproken worden om gezamenlijk de voortgang te evalueren en dat in gevallen van crisis of twijfel aan de behandeling contact opgenomen wordt met de behandelaars. In de eerste fase van de behandeling zijn de relatiegesprekken bij voorkeur wekelijks. Als na (gemiddeld) 2 tot 5 sessies de time-out-procedure goed kan worden toegepast wordt de frequentie verlaagd naar 1 sessie per drie maanden met als doel periodiek de voortgang met beide partners te evalueren. Als daar aanleiding toe is, worden er tussendoor afspraken gemaakt of nemen cliënten deel aan een communicatietraining voor echtparen.

Partnerkenmerken

De kenmerken van de partners van deze mannen kunnen sterk uiteenlopen. Er is een groep vrouwen die vooral angstig en onderdanig reageert op hun partner en er is een groep die zelf ook kan reageren met agressie en een belangrijke rol speelt in de escalatie van de conflicten. Deze vrouwen lijken qua persoonlijkheidsdynamiek soms sterk op de emotioneel labiele mannen (zie hoofdstuk 2). De verschillende soorten dynamiek tussen de partners vragen een andere aanpak in de behandeling. Bij de eerste groep is het van belang om de vrouw veiligheid te bieden door haar niet te forceren om informatie te onthullen in het bijzijn van haar man, omdat dat later thuis represailles van zijn kant tot gevolg kan hebben. De vermijding van deze vrouwen is meestal gebaseerd op eerdere ervaringen met bestraffing door haar man vanwege kritische uitingen. Het vermijden is dan een begrijpelijke manier van coping met deze dreigende situatie. Het is dan aan te bevelen om te proberen de vrouw eerst apart te spreken te krijgen, bij voorkeur in een gesprek met een andere hulpverlener, om de ernst van de problematiek goed in te schatten. Om geen argwaan bij de man te wekken noemen we als reden niet altijd het huiselijk geweld maar bijvoorbeeld de angst, slaap of depressieve klachten van de partner. Bij de tweede groep is het raadzamer om bij beide partners naar zowel slachtoffer- als daderaspecten van hun gedrag te laten kijken en beiden te leren een time-out te nemen. Het kan dan zinvol zijn om problemen direct te bespreken en bij oplopende spanning ook in de sessie zelf met de-escalatietechnieken zoals de time-out te oefenen. Voor een beschrijving van de dynamiek bij slachtoffers in een gewelddadige relatie verwijzen naar Mastenbroek (1995) en Roodvoets (2003).

8

Groepsbehandeling

Om redenen die in hoofdstuk 3 genoemd zijn bestaan er verschillende behandelprotocollen voor de groepsbehandeling van agressief gedrag. Deze varianten zijn in tweeën te splitsen, een tweedeling die een essentieel verschil in aanpak duidelijk maakt. Beide varianten baseren zich voornamelijk op gedragstherapeutische principes en worden meestal groepsgewijs georganiseerd, maar verschillen in organisatie en duur van het programma. De ene variant is cursorisch van opzet en heeft een vast aantal sessies met voor alle deelnemers een duidelijk begin en eind (bijvoorbeeld de cursus ‘Held Zonder Geweld’ van Hornsveld, 2004), de andere variant is opgezet volgens het carrouselmodel. Een programma wordt volgens een vaste structuur in een bepaalde cyclus herhaald en cliënten kunnen op vaste momenten in- en uitstromen (Deneer, 2001, 2004; Hakstege, 2004). Wij hebben gekozen voor het carrouselmodel, omdat behandeling van agressie in de regel langduriger moet zijn en maatwerk vereist (De Ruiter, 2007) en het carrouselmodel meer mogelijkheden biedt om binnen het groepsproces maatwerk te leveren en de duur van de behandeling aan de individuele cliënt aan te passen. Groepsbehandeling biedt belangrijke voordelen ten opzichte van individuele behandeling bij deze groep cliënten (Deneer, 2001; Warnaar & Wegelin, 2005). Deneer noemt als voordelen dat het functioneren in een groep op zich al een oefening in sociale vaardigheden is. Daarnaast biedt het de therapeuten de mogelijkheid om verschillende rollen aan te nemen. Als de groepsleden een deelnemer bekritiseren of confronteren kan de therapeut deze steunen of andersom. Therapieondermijnend gedrag zoals liegen en informatie achterhouden, wordt door de andere groepsleden aan het licht gebracht. Dit wordt van groepsleden beter geaccepteerd dan van de therapeuten. Ook adviezen met betrekking tot gedragsveranderingen worden van groepsleden eerder overgenomen dan van de therapeuten. Nadelen van groepsbehandeling zijn dat de drempel om deel te nemen voor een deel van de mannen door schaamte hoog is. Ook kan het gebeuren dat iemand een bepaalde bijeenkomst weinig aan bod komt of dat er iets wordt behandeld wat op enkele personen minder van toepassing is. Onze ervaring is echter dat de voordelen in sterke mate opwegen tegen de nadelen.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

30

Niet meer door het lint - Handleiding

Structuur

De groepssessies vinden wekelijks plaats en bestaan uit twee onderdelen van een uur. Het eerste uur van de bijeenkomst wordt gebruikt om eerst het huiswerk te bespreken en vervolgens voor een rondje waarin ieder groepslid vertelt of er de afgelopen week incidenten zijn geweest waarin men zich agressief gedragen heeft, of er agressie is opgebouwd of dat er juist een risicovolle situatie is geweest waarin geen geweld is gebruikt. De ervaringen van de groepsleden worden geplaatst in de hun bekende agressieketen en er worden alternatieven besproken hoe deze te onderbreken. Tijdens het tweede uur kan één van deze situaties gedetailleerd worden uitgewerkt in een delictscenario en worden gedragsalternatieven besproken en/of geoefend. Het tweede uur kan door de therapeuten ook gebruikt worden om vaardigheden te oefenen of een thema te behandelen. De keuze van het onderwerp wordt bepaald door de therapeuten op grond van actuele thema’s. De onderwerpen worden altijd zó behandeld dat ze voor iedereen relevant zijn. Zo kan bijvoorbeeld het thema ‘communiceren met leidinggevenden’ voor mensen die geen werk hebben vertaald worden als ‘communiceren met mensen die een machtspositie hebben’. Omdat de cliënten op verschillende momenten ingestroomd kunnen zijn, komt het voor dat sommigen een thema al eens eerder behandeld hebben. Dat is zelden een probleem. Meestal is er bij de mannen die de module al eens hebben gehad behoefte om de kennis en vaardigheden weer eens op te frissen. Daarnaast wordt het door de mannen die geen problemen (meer) hebben met het betreffende thema als prettig ervaren anderen van advies te kunnen voorzien. Ook wordt het thema door de wisselende groepssamenstelling iedere keer net op een andere manier bediscussieerd of uitgewerkt (Hakstege, 2004) en levert het zo voor mannen die het onderwerp al eens behandeld hebben steeds nieuwe elementen op. Iedere vierde sessie staat in het teken van PMT (zie ook hoofdstuk 6). Deze bijeenkomst vindt plaats in een sportzaal en wordt geleid door een psychomotorisch therapeut. De PMT-sessie leert niet alleen vaardigheden aan, zij draagt ook aanzienlijk bij aan het vergroten van de groepscohesie. Iedere drie maanden kunnen er nieuwe mannen in de groep instromen en kunnen mannen die willen stoppen afscheid nemen. Door dit halfopen karakter van de groep nemen ervaren én minder ervaren groepsleden deel. Dit biedt de mogelijkheid om nieuwe groepsleden te laten leren van ervaren groepsleden, wat ervaren groepsleden ook een gevoel van status geeft. Dit kan voor mannen met een kwetsbaar gevoel voor eigenwaarde een heilzame ervaring zijn. Een nadeel van een halfopen groep is dat de groepsleden iedere drie maanden moeten wennen aan de nieuwe groepsleden. Dit weegt naar onze mening echter niet op tegen het voordeel dat de ‘groepscultuur’ wat betreft werkwijze, omgangsvormen en cohesie in stand blijft en niet iedere keer opnieuw opgebouwd hoeft te worden. Ook wordt eens per drie maanden geëvalueerd of het verstandig is om te stoppen of voor een periode van weer drie maanden mee te doen. De evaluatie vindt plaats aan de hand van de ervaringen van de cliënt en zijn partner, de bevindingen van de therapeuten en de uitslag op vragenlijsten. Het door ons

8 Groepsbehandeling

gehanteerde criterium om te stoppen is dat de agressie al langere tijd (minstens 2 maanden) onder controle is en dat er vaardigheden zijn aangeleerd om anders met stressvolle situaties en emoties om te gaan. Om te beoordelen of deze criteria behaald zijn worden de indrukken van de cliënt, de eventuele partner, de hulpverleners en de gegevens uit de vragenlijsten met elkaar vergeleken. Als er twijfel is over de duurzaamheid van de verandering en de cliënt toch wil stoppen kunnen er vervolg-evaluatieafspraken ingepland worden, zodat er voor de zekerheid een vinger aan de pols kan worden gehouden. De behandelduur kan zodoende variëren van 3 maanden tot 2 jaar. Gemiddeld blijven cliënten een jaar in behandeling. Gezien de ernst en de hardnekkigheid van de klachten is deze termijn niet verwonderlijk. Zeker niet omdat ook het risico vermeden dient te worden dat cliënten te snel stoppen en terugvallen met gevolgen voor dader en slachtoffer(s). De verantwoording van therapeuten bij het afsluiten of afbouwen van een behandeling ligt bij dit type problematiek anders dan bij stoornissen waar de lijdensdruk alleen bij de cliënt ligt. Bij deze problematiek moet ook altijd het risico op schade bij anderen in overweging genomen worden als criterium om een behandeling af te bouwen of te beëindigen. Naast kosteneffectiviteit dienen ook het maatschappelijk belang en veiligheid van derden criterium te zijn in overwegingen over behandelduur. Onze ervaring is dat we cliënten die volgens onze criteria te vroeg zijn gestopt nogal eens terugzien wegens een terugval. Onze indruk is dat dit bij cliënten die de behandeling afgerond hebben minder vaak voorkomt. We kunnen deze gegevens nu nog niet objectiveren. De meeste regionale Meldpunten huiselijk geweld zijn bezig met het ontwikkelen van een registratiesysteem voor huiselijk geweld, waardoor onderzoek naar recidive na behandeling in de toekomst mogelijk is. De groep wordt begeleid door een mannelijke en een vrouwelijke therapeut. We hebben de indruk dat de groepsleden zich meer op hun gemak voelen bij een mannelijke therapeut en ook gemakkelijker – soms na enige machtsstrijd – autoriteit van een mannelijke therapeut aanvaarden. Dit heeft mogelijk te maken met het gegeven dat de meeste van deze mannen op het werk en in hun privéleven vooral met andere mannen optrekken. Het functioneren binnen een groep mannen is hun bekend en vertrouwd. Het kost ze soms moeite om zich in te leven in de motieven en belevingswereld van vrouwen. De vrouwelijke therapeut kan daar psycho-educatie over geven en als voorbeeld fungeren. De therapeuten hebben een directieve houding tijdens de groepssessies. De therapeuten kunnen afwisselend individueel met een cliënt werken in het bijzijn van de groepsleden en de groepsleden op elkaar laten reageren. De nadruk ligt op de individuele benadering binnen de groep. De therapeuten zijn verantwoordelijk voor het groepsproces en grijpen in wanneer zij het proces niet meer therapeutisch achten. De groepsleden krijgen bij aanvang het werkboek Niet meer door het lint.

31

32

Niet meer door het lint - Handleiding

Behandelfilosofie

Het behandelprogramma zoals dat bij ggz-Westelijk Noord Brabant wordt uitgevoerd is gebaseerd op het terugvalpreventiemodel van Marlatt en Gordon dat onder andere in de verslavingszorg en de forensische psychiatrie wordt gebruikt (Mulder, 1995; Marlatt & Gordon, 1980). De term terugvalpreventie is van toepassing omdat bepaald gedrag zoals verslavingsgedrag of agressief gedrag in principe gestopt is met het besluit dit gedrag te stoppen, maar dat het moeilijk is in bepaalde omstandigheden niet terug te vallen in oud gedrag. Agressief gedrag levert op de korte termijn, net als bij verslaving, bevrediging op. Naast gevoelens van schuld en schaamte (op de wat langere termijn) kan het op korte termijn gevoelens van macht en controle oproepen of leiden tot spanningsontlading, en in sommige gevallen ook lustgevoelens oproepen. Daardoor krijgt de dader de neiging het gedrag te herhalen en ontstaat het gevoel dat hij er geen controle over heeft. Doel van het terugvalpreventiemodel is de dader zich ervan bewust te maken dat er aan de agressieve uitbarsting een keten van andere gedragingen en beslissingen voorafgaat. De agressie-uitbarsting is de laatste schakel in de keten. Door eerder in de keten alternatieve gedragingen te kiezen kan de agressie-uitbarsting voorkomen worden (Mulder, 1995). Centraal in deze aanpak is de delictscenario-procedure (Mulder, 1995; van Beek, 1999). Het delictscenario is vergelijkbaar met een holistische theorie, zoals die in de gedragstherapie gebruikt wordt (zie o.a. Orlemans e.a., 1995); hierin worden uitlokkende stimuli, gedragingen, gedachten, gevoelens en instandhoudende factoren beschreven van het delictgedrag. In de behandeling spreken we in plaats van delictscenario van agressieketen omdat de term delict justitiële vervolging impliceert en die is er niet altijd. De procedure houdt in dat alle facetten die tot het probleemgedrag leiden en het in stand houden in kaart worden gebracht en dat vervolgens met de cliënt onderzocht wordt op welke momenten in de gedragsketen alternatief gedrag kan worden toegepast zodat de keten niet meer uitmondt in het problematische gedrag. De keten van gebeurtenissen en gedragingen die leidt tot een gewelddadige uitbarsting heeft voor iedere cliënt een specifiek karakter. Vaak spelen in verschillende situaties wel dezelfde soort gedachten, gedragingen en aanleidingen een rol. Daarom kan de agressieketen, als hij eenmaal in kaart is gebracht, voor nieuwe probleemsituaties weer worden gebruikt. Er zijn verschillende varianten op de delictketen (Deneer, 2001; Mulder, 1995). De varianten verschillen in mate van gedetailleerdheid. Een zeer uitgebreide keten heeft als voordeel dat er veel verschillende elementen in kaart worden gebracht, maar als nadeel dat het tijdrovend kan zijn de keten helemaal uit te werken. Wij kiezen er daarom voor om te werken met twee varianten. Wij gebruiken in de eerste fase van de behandeling een uitgebreide vorm gebaseerd op de keten zoals die beschreven wordt door Mulder (1995) en Deneer (2001), om een goed inzicht te krijgen in de verschillende elementen die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van agressief gedrag. Als voor de cliënt en therapeuten duidelijk is welke elementen een rol spelen in het agressieve gedrag maken we om redenen van efficiëntie gebruik

8 Groepsbehandeling

van een kortere, samenvattende keten om geweldsincidenten te bespreken. Mochten er nog onduidelijkheden zijn dan kan altijd de meer uitgebreide versie weer gebruikt worden. Beide varianten worden hierna beschreven. De uitgebreide keten (afbeelding 1) begint met het in kaart brengen van de achterliggende factoren die aan de agressie ten grondslag liggen. Hier kunnen elementen uit de leergeschiedenis en levensomstandigheden van de cliënt in kaart gebracht worden. De elementen ‘kijk op de wereld’ en ‘kijk op jezelf’ betreffen cognities ten aanzien van anderen, omgangsvormen en zelfbeeld. Voorbeelden van een cognitie bij kijk op de wereld kunnen zijn ‘je kunt niemand vertrouwen’, ‘in de wereld geldt het recht van de sterkste’. Voorbeelden van een cognitie bij kijk op jezelf kunnen zijn ‘ik ben altijd de pineut’, ‘ik kan niet tegen onrecht’. Bij ervaringen kunnen trauma’s of leerervaringen thuishoren, bijvoorbeeld dat er in het ouderlijk gezin ook sprake was van huiselijk geweld. Onder leefsituatie vallen leefomstandigheden die van invloed kunnen zijn op het spanningsniveau van cliënten, zoals financiën en huisvesting. Ten slotte is er de invloed van een netwerk of gezin dat al of niet steunend en rustgevend kan zijn. De ontlokker verwijst naar de stimulus die de agressie opriep. Het kan gaan om (vermeend) onrecht, een opmerking, een verkeerde inhaalmanoeuvre van een medeweggebruiker enzovoort. Daarna volgt de opbouwfase waarin remmers, ontremmers en gedachten een rol spelen. Onder remmers en ontremmers vallen alle factoren die geweld stimuleren of afremmen. Het kan dan gaan om middelengebruik, zoals van alcohol, of de aanwezigheid van anderen die aanmoedigen tot geweld of juist proberen de gemoederen te kalmeren. Ook gedachten kunnen een kalmerende of juist agressieverhogende invloed hebben. Voorbeelden van agressieverhogende gedachten zijn ‘een ander heeft het recht niet mij zo te behandelen’, ‘ik kan er niet tegen als iemand zo tegen mij doet’, ‘ze zijn erop uit om me kapot te maken’, enzovoort. Gedrag kan ook een rol spelen in de opbouwfase: een ander provoceren of beledigen, vuil kijken, enzovoort. Vervolgens kan een verhoogd-risicosituatie ontstaan doordat er omstandigheden zijn die de kans op agressie vergroten, zoals aangesproken worden door iemand of gefrustreerd worden bij de uitvoering van taken. De aanwezigheid van middelen, de beschikbaarheid van een wapen, kan van invloed zijn op het ontstaan van agressie. Een ander belangrijk onderdeel is de zogenoemde ‘schijnbaar onbelangrijke beslissing’ (SOB). Dit zijn kleine beslissingen om handelingen uit te voeren die op zichzelf niet zo belangrijk lijken, maar die de cliënt stuk voor stuk verder van een structurele oplossing en dichter bij een delict kunnen brengen (Mulder, 1995). Voorbeelden zijn: iets gaan drinken in een café waar waarschijnlijk mensen zijn met wie je een conflict hebt of zo langzaam gaan rijden op de linker rijbaan dat de kans op bumperkleven door een ander vergroot wordt. Tot slot wordt nagegaan wat de positieve en negatieve consequenties van de geweldsuitbarsting waren op de korte en lange termijn. Ook de eigen gevoelens en gedachten naar aanleiding van het voorval kunnen hier beschreven worden.

33

34

Niet meer door het lint - Handleiding

Achterliggende factoren 1 Kijk op de wereld 2 Kijk op jezelf 3 Ervaringen 4 Leefsituatie 5 Netwerk/gezinssituatie

Ontlokker Gebeurtenis die de agressie triggert, zoals een verkeerde opmerking, onrecht, autoritair gedrag

Opbouwfase Remmers en ontremmers Gedachten Gedrag

Verhoogd-risicosituatie Schijnbaar onbelangrijke beslissingen (SOB’s) Omstandigheden Middelen

Geweldsuitbarsting Verbaal, materieel, fysiek

Terugblik op de uitbarsting Gedachten Gevolgen Gevoel

Afbeelding 1 Uitgebreide agressieketen.

8 Groepsbehandeling

35

De kortere agressieketen (afbeelding 2), gebaseerd op onder anderen Walker (1979), presenteren we in de vorm van een cirkel. Op deze manier wordt het cyclische aspect van geweld benadrukt. Het onderdeel na de geweldsuitbarsting wordt de ‘kater’fase genoemd. De geweldsuitbarsting heeft meestal op langere termijn meer nadelen dan voordelen opgeleverd. Veel mannen nemen zich dan voor om het voortaan niet meer zo te laten escaleren. De cirkel maakt duidelijk dat zij net als iedereen ook weer onaangename dingen (ontlokkers) zullen meemaken en dat als zij daar niet anders mee om kunnen gaan weer op een geweldsuitbarsting zullen afstevenen.

ontlokkers kater

agressieuitbarsting

opbouwfase point of no return

Afbeelding 2 Kortere agressieketen.

Aanvullend wordt gebruik gemaakt van onderdelen die gebaseerd zijn op de Aggression Replacement Training (ART) (Goldstein, Glick & Gibbs, 1998; Hornsveld, 2004). Meerdere onderzoekers vonden empirische ondersteuning voor dit model, dat uitgaat van een relatie tussen agressie en gebrekkige coping zoals gebrekkige sociale vaardigheden en mogelijkheden om emoties te hanteren (Hornsveld, 2004). Inzicht in de eigen agressieproblematiek, het vergroten van vaardigheden in communicatie door middel van rollenspel en in het dagelijks leven en het leren hanteren van boosheid blijken effectief in de behandeling van agressie (De Ruiter & Veen, 2005). Tijdens de behandeling wordt gebruik gemaakt van rollenspelen om alternatief gedrag te oefenen en worden eventuele spanningen of conflicten tussen cliënten aangegrepen om het nieuw geleerde sociale gedrag in praktijk te brengen. Ook worden ontspanningstechnieken aangeleerd om opkomende spanning ten gevolge van niet te vermijden ontlokkers (bijvoorbeeld moeten wachten in een wachtkamer) tegen te gaan. De behandeltechnieken die voortkomen uit de hierboven beschreven theoretische kaders komen vooral uit de literatuur over behandeling van algemeen geweld. Gebruikt worden onder andere stimulusherkenning en het leren onderscheiden van emoties gericht op het vroegtijdig herkennen van

36

Niet meer door het lint - Handleiding

ontlokkers; het bijstellen van cognitieve vertekeningen van het gedrag van anderen en het onnodig verhogen van de spanning gericht op het ombuigen van de opbouwfase; probleemoplossingvaardigheden en sociale vaardigheden als alternatieven voor agressie. Onze ervaring is dat deze technieken ook goed werken bij daders van partnergeweld.

9

Groepsprocessen

In de literatuur over cognitieve gedragstherapie in groepen wordt onderscheid gemaakt tussen de technieken die in een groep worden aangeleerd en het groepsproces (Bieling, McCabe & Antony, 2006). Het groepsproces wordt gevormd door de invloed die de groepsleden met hun eigen klachten en persoonlijkheden op elkaar hebben in interactie met de invloed van de therapeuten op de cliënten en op elkaar. Factoren als afwezigheid, drop-out, tevredenheid over de therapie, groepscohesie en vertrouwen beïnvloeden de interacties tussen de groepsleden.

Processen

Bieling, McCabe en Antony (2006) beschrijven dat sommige van de door Yalom (1995) geformuleerde groepsprocessen die tot verandering kunnen leiden ook voor cognitieve gedragstherapie in groepen gelden. De volgende processen worden door hen genoemd: − Optimisme: Optimisme over de effectiviteit van de behandeling kan gecreëerd worden door informatie van hulpverleners, maar vooral door positieve ervaringen van groepsleden. Zij zijn het levende bewijs dat verandering mogelijk is. − Inclusie: De ervaring dat anderen dezelfde problemen hebben kan opluchting geven en het gevoel ergens bij te horen. − Groepsleren: De groep biedt groepsleden de mogelijkheid om op verschillende niveaus van elkaar te leren, zoals door het elkaar verstrekken van informatie, feedback, kritische vragen, voorbeeldgedrag (‘modeling’), rollenspel en blootstelling aan sociale situaties. − Modificeren van disfunctionele interacties: Cliënten worden zich bewust van hun specifieke manieren van interacteren met anderen. Ze kunnen zo meer inzicht krijgen in het effect van hun gedrag op dat van anderen, feedback krijgen over de betrouwbaarheid van hun interpretaties van het gedrag van anderen en experimenteren met nieuwe vormen van sociaal gedrag.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

38

Niet meer door het lint - Handleiding

− Veranderen van focus: Door niet alleen gericht te zijn op de eigen problemen, maar ook in staat te blijken anderen te helpen kan een gevoel van eigenwaarde worden versterkt. − Groepscohesie: Als mensen zich prettig voelen in een groep kan dat een aanvullende motivatie zijn om aan de behandeling deel te nemen. Een bijzonder aspect van groepscohesie is altruïsme. Sommige cliënten worden zich in de loop van de behandeling steeds meer bewust van de door hen aangerichte schade na eerdere agressie-uitbarstingen. Zij hebben een behoefte om iets ‘terug te doen’ om de onderliggende schuldgevoelens te kunnen hanteren. Door goed voorbeeldgedrag in de groep en de nieuwe deelnemers te steunen kunnen ze een deel van deze behoefte vervullen. − Emoties uiten in de groep: Door de interactie met anderen kunnen emoties opgeroepen worden, waardoor problemen duidelijker worden en relevante therapeutische doelen gekozen kunnen worden.

Fasen in het groepsproces

Daarnaast spelen in een groepstherapie verschillende fasen. De volgende fasen worden door Bieling, McCabe en Antony (2006) onderscheiden: Initiële fase: De initiële fase van de groep bestaat uit de eerste bijeenkomsten waarin groepsleden aan elkaar, de therapeuten en de groep moeten wennen. Het is in deze fase van belang om structuur te bieden door afspraken te maken en groepsregels te bespreken, maar ook ruimte te bieden aan het bespreken van gevoelens over hoe het is om in de groep te zijn. De therapeuten kunnen in deze fase onzekerheid en spanning bij de deelnemers normaliseren en interacties tussen hen stimuleren. Transitiefase: In de transitiefase voelen cliënten zich meer op hun gemak en worden er binnen de groep meer posities bepaald. Kwesties rondom leiderschap, dominantie en gevoelens ten opzichte van elkaar kunnen in deze fase leiden tot spanningen. Ook kan het stilstaan bij de eigen problemen en het geconfronteerd worden met de problemen van anderen leiden tot meer gevoelens van stress. Werkfase: In deze fase is de groep redelijk stabiel en kan in de groep gewerkt worden aan de hand van huiswerkopdrachten of materiaal dat door de groepsleden wordt ingebracht. Het is in deze fase van belang om de beschreven groepsprocessen te gebruiken en feedback tussen de groepsleden te stimuleren Eindfase: In deze fase wordt stilgestaan bij wat de groepsleden geleerd hebben, wat ze aan elkaar hebben gehad en hoe ze na de groep verder gaan. De vraag is hoe deze fasen zich verhouden binnen het carrouselmodel van ‘Niet meer door het lint’. In deze half-open constructie stromen namelijk

9 Groepsprocessen

iedere drie maanden nieuwe groepsleden in en nemen groepsleden die klaar zijn afscheid. Dit levert voor de verschillende fasen voor- en nadelen op die we hieronder bespreken in relatie tot de beschreven groepsprocessen. Initiële fase

Het is voor zittende groepsleden soms lastig dat zij opnieuw moeten wennen aan nieuwe groepsleden. Een voordeel van deze halfopen constructie is echter dat deze fase betrekkelijk kort duurt. Omdat er meer ervaren cliënten in de groep zitten kan direct gebruik worden gemaakt van de factor optimisme: nieuwe groepsleden maken direct kennis met groepsleden die iets bereikt hebben. Dit kan bij de ervaren groepsleden leiden tot verandering van focus, waardoor het gevoel van eigenwaarde toeneemt, omdat zij nu iemand anders die nog niet zo ver is als zijzelf iets kunnen leren. Ook is er waarschijnlijk al meer groepscohesie, waardoor cliënten gemakkelijker opgenomen worden in de groep. Transitiefase

In de transitiefase moeten de verhoudingen binnen de groep weer vastgesteld worden. Als er veel ‘oudgedienden’ in de groep zitten verloopt dit meestal snel maar kan wel tot gevolg hebben dat groepsleden wat terug lijken te vallen omdat zij bijvoorbeeld hun positie (dominantie of status) binnen de groep willen bevestigen ten opzichte van de nieuwkomers. Werkfase

Deze fase zal hetzelfde verlopen maar wordt onderbroken, wat als hinderlijk kan worden ervaren. Eindfase

Het feit dat sommigen afscheid nemen en anderen doorgaan heeft verschillende effecten. Ten eerste kan het optimisme oproepen bij de groepsleden die doorgaan omdat het iemand gelukt is om voldoende te verbeteren. Het kan ook onzekerheid of frustratie oproepen over het feit dat ze zelf nog niet zo ver zijn. Het is van belang om hier in de groep aandacht aan te schenken en de groep te laten onderzoeken waar dit aan kan liggen met als doel perspectief op verbetering voor deze cliënten te laten ontstaan

Co-therapie

De groep ‘Niet meer door het lint’ wordt, zoals reeds gezegd, begeleid door een therapeutenkoppel bestaande uit een mannelijke en een vrouwelijke therapeut. De indruk bestaat dat de groepsleden zich vooral op hun gemak voelen bij een mannelijke therapeut. Een vrouwelijke therapeut kan inzicht

39

40

Niet meer door het lint - Handleiding

verschaffen in de belevingswereld van vrouwen. Een ander voordeel van cotherapie is dat de therapeuten ervoor kunnen kiezen (tijdelijk) een andere rol aan te nemen ten aanzien van een cliënt of probleem. Het splitsen van rollen door de therapeuten, waarbij de een de confronterende is en de ander de ondersteunende, kan een empathische confrontatie bevorderen. Het groepslid leert weerstand te bieden aan confrontatie op een positieve manier (Levine, 1990). Wanneer cliënten moeilijk een keuze kunnen maken in een bepaalde probleemstelling, kunnen de beide therapeuten daarin een rol spelen. De therapeuten beschouwen dan ieder een andere kant van de zaak en ze laten de groep meekiezen in voor- en tegenstanders van een argument. Zoals gebruikelijk in groepstherapieën laten beide therapeuten elkaar in hun waarde en werken complementair (Snijders, 2006). Bepaalde valkuilen die in een groepstherapie aan de orde kunnen zijn, kunnen ook in deze groep een rol spelen. Bij twee therapeuten is er veel meer zichtbaar dan bij een individuele therapeut; co-therapeuten kunnen elkaar aanvullen en corrigeren (Van der Maas, 1994). De groep zal het dus ongetwijfeld kunnen waarnemen wanneer er iets speelt tussen twee therapeuten. Een goede voor- en nabespreking zijn dan ook onontbeerlijk. Wanneer je als therapeutenkoppel voor het eerst met elkaar gaat samenwerken is het van belang elkaar goed te leren kennen (wat wel even kan duren), om van elkaar te weten waar je sterke en zwakke punten liggen; de groepsleden zullen deze immers ook feilloos aanvoelen. Idealiter wordt in een goedwerkende co-therapiesituatie aan een aantal eisen voldaan (Jongerius, 1993): − gelijke deskundigheid; − symmetrische relatie, even ‘rijp’ zijn; − gelijk referentiekader, karakterologische overeenkomsten en tegelijkertijd complementair zijn; − stabiele relatie met elkaar ten tijde van de co-therapie. Aangezien ook de relatieontwikkeling van een therapeutenkoppel in fasen verloopt, kan supervisie in de eerste samenwerkingsperiode ondersteunend zijn (Neeleman & Van Hoeve, 1999). Een probleem dat zeker bij deze doelgroep op de loer ligt is concurrentie tussen beide therapeuten (Van der Maas, 1994). Groepsleden zullen bij hetgeen zij bij de therapeuten waarnemen geneigd zijn dat in te delen in ‘goed’ en ‘slecht’, waarbij deze doelgroep met name de vrouwelijk therapeut vaak als ‘de slechte’ zal aanduiden. Belangrijk is dat de vrouwelijke therapeut zich gesteund ziet door de mannelijke therapeut en dat zij elkaar wederzijds moeten waarderen en zich niet afhankelijk hoeven maken van de groep voor het krijgen van waardering. Wanneer een therapeutenkoppel wat langer met elkaar samenwerkt en de groep verder gevorderd is, kunnen de co-therapeuten laten zien dat het mogelijk is om openlijk van mening te verschillen zonder dat dit tot conflicten leidt (Van der Maas, 1994). Deze vorm van modeling is belangrijk, omdat cliënten een verschil van mening in hun eigen leven of relatie vaak ervaren als bedreigend en/of schadelijk en dat de frustratie die dat met zich meebrengt vaak leidt tot agressie.

9 Groepsprocessen

Kortom: kies een co-therapeut in wie je vertrouwen hebt, die je goed kent of wilt leren kennen en zorg ervoor dat je weet wat je aan elkaar hebt. Neemt de tijd om de zittingen goed voor te bereiden en geef aandacht aan het nabespreken ervan. Val elkaar niet af tijdens een zitting, maar bespreek achteraf met je co-therapeut wat je dwarszit.

41

10

Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling1

‘Ouwe jongens krentenbrood’

Vaak1komt het in groepen voor dat de herkenbaarheid van de problematiek een sterke cohesie laat ontstaan tussen de groepsleden. Dit komt een groepsbehandeling ten goede, omdat de veiligheid in de groep toeneemt en daarmee de mogelijkheden om kritisch tegenover elkaar te kunnen en mogen zijn (Rose, 1989). Sterke groepscohesie kan in een groep voor agressieve mannen echter ook leiden tot gezellig gepraat over voetbal en auto’s in plaats van het bespreken van problemen. Wanneer de therapeuten iets ter sprake willen brengen of het gesprek willen verdiepen, wordt dit door de groep dan vaak afgedaan met een geintje. Onze ervaring is dat veel groepsleden al vóór de zitting begint bij elkaar komen en onder het genot van een kopje koffie met elkaar bijpraten. Tijdens de groepszitting wordt dan steeds teruggekomen op de gesprekken die in de pauze of voorafgaand aan de groep worden gevoerd. Wanneer de ‘praatjespot’ vaker voorkomt kan dit leiden tot een gezamenlijke vermijding van het onder ogen zien en serieus nemen van het geweld. Geweld kan dan worden vergoelijkt en worden afgedaan met oneliners als ‘goed gedaan, jongen!’. Een voorbeeld: Gerard:

1

Ik wilde in de stad mijn auto parkeren en ik had al drie keer een rondje gereden. Toen zag ik dat er iemand wegging, dus ik zette mijn knipperlicht uit en wachtte om op die plek te gaan staan. Toen die auto uit het gaatje kwam, ging er zo’n wijf uit een auto achter mij op die plek staan. Maar dat liet ik niet over mijn kant gaan, wat denkt zo’n wijf wel, ik stond vóór haar in de rij. Dus ik ben gewoon op gaan trekken en ben gewoon tegen haar schenen aan gereden.

Dit hoofdstuk is een bewerking van hoofdstuk 7 van Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer (Van Dam & Van Tilburg, 2007) en het artikel ‘Groepsbehandeling van agressie, valkuilen en hoe daarmee om te gaan?’ (Van Dam & Van Tilburg, 2008).

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

44

Niet meer door het lint - Handleiding

Martin (lachend): Joris (lachend):

Goed gedaan jongen, laat je niet kennen. Zou ik ook gedaan hebben hoor. Die vrouw hoeft de rest van de week geen panty met een motiefje meer aan te trekken.’(rest van de groep barst in lachen uit).

Hoe om te gaan met humor die te ver doorslaat in de groep is mede afhankelijk van hoe een vorige groepsbijeenkomst is verlopen. Wanneer er in de voorgaande sessie veel beladen onderwerpen aan bod zijn geweest, dan verloopt de volgende sessie vaak een stuk luchtiger en hebben de deelnemers als het ware wat ademruimte nodig. In dat geval is het goed om dit even toe te staan. Wanneer er een structureel patroon lijkt te ontstaan van vermijding en bagatellisering is het belangrijk dit als therapeutenkoppel even toe te laten om in te voegen bij de deelnemers en contact te houden met de groep, maar om daarna verbaal noch non-verbaal meer te reageren op de grappen. Daarmee zou je het gedrag immers bekrachtigen en dus in stand houden. Vervolgens kun je het geweld dat aan bod komt nog eens aan de orde stellen in een agressieketen (zie hoofdstuk 1). Door dit te doen en met name ook door het bespreken van de consequenties maak je het geweld tot serieus onderwerp van gesprek en kun je de situatie verder uitdiepen.

Geweld als status in de groep

Hoewel de groepen voor agressieve mannen als doel hebben agressie te verminderen, zien we vaak dat geweld en het gebruiken van geweld een bepaalde status opleveren in de groep. Tegen mannen die kleurrijke anekdotes over gebruik van geweld kunnen vertellen of mannen die wapens bezitten of gebruiken wordt vaak opgekeken door andere groepsdeelnemers. Wanneer er een instroommoment is in de groep en er nieuwe deelnemers bijkomen, heeft het etaleren van geweld vaak de functie van het vormen van een nieuwe hiërarchie onder de groepsleden. In dat geval hoef je als therapeutenkoppel niet in te grijpen, maar is het iets wat vanzelf weer wegebt (mits je het niet bekrachtigt door er aandacht aan te schenken). Het doel van de groepsbehandeling is immers het reduceren van agressief gedrag en niet het bespreken van groepsprocessen. Soms komt het voor dat cliënten op gaan scheppen over geweld of wapengebruik. Er ontstaat dan een soort baas-boven-baas-dynamiek in de groep. Je kunt deze beweging keren door een kosten-batenanalyse te maken van het gebruik van geweld, waarbij je als therapeutenkoppel de groepsleden zo veel mogelijk zelf de analyse laat invullen. Wanneer je merkt dat de cliënt niet bereid is zich hierin te verdiepen (bijvoorbeeld: iemand noemt geen eventuele nadelen) is het raadzaam om over te stappen op een meer gedragstherapeutische en extern structurerende techniek. Geschikt hiervoor is het aandacht besteden aan groepsleden die situaties inbrengen waarin ze zichzelf in

10 Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling

de hand hebben weten te houden of controletechnieken hebben toegepast, en je aandacht voor mensen die praten over geweld of wapens zo veel mogelijk te beperken. Een voorbeeld: Joop:

Joop:

Ik heb een aardig honkbalknuppeltje bij de deur staan, dus als die gozer bij mij aan de deur komt, heeft ie ’m zo in z’n nek liggen. Dat heb ik ook hoor, zo’n ding, je weet maar nooit wanneer je het nodig hebt. Je moet je toch kunnen verdedigen. Mij pakken ze niet hoor!’ Laten we eens kijken wat het je oplevert om een wapen te gebruiken en wat het je kost.’ (schrijft kopje kosten en kopje baten op het bord). Wat levert het je op om een wapen in huis te hebben? Mij zullen ze niet pakken, ik sla als eerste.

Wim:

Je kan je gezin verdedigen.

Rob:

Je voelt je veilig.

T:

Zijn er ook nadelen aan het gebruiken van een wapen?

Wim:

T:

Het blijft stil in de groep. Kees:

‘Je bent wel strafbaar natuurlijk….’

Joop: T:

Ze durven toch geen aangifte te doen, dan kunnen ze er nog een extra pak slaag bij krijgen. Maar stel nou dat er toch aangifte wordt gedaan?

Kees:

Dan staat de politie aan je deur.

Joop:

Die kunnen toch niks, het is zijn woord tegen het mijne, laat ie het maar eens bewijzen. Maar stel je voor dat er getuigen zijn.

Kees:

In dit voorbeeld komt er geen einde aan de discussie en wordt de man die het geweld rechtvaardigt bekrachtigd. Je zou er als therapeut voor kunnen kiezen om te zeggen: ‘Dus als ik het goed begrijp zie je vooral voordelen van je gedrag. Waarom zou je er dan vanaf willen?’, in de hoop dat de cliënt zelf nadelen gaat noemen. Het risico is echter dat de cliënt geen gezichtsverlies wil lijden in de groep en zijn imponeergedrag versterkt met risico op afhaken en slecht voorbeeldgedrag voor de andere groepsleden. Het is dan zaak om als therapeut de discussie te stoppen en de aandacht te verleggen naar een deelnemer met een constructievere inbreng, zodat constructief gedrag van cliënten door de therapeuten beloond wordt met aandacht en de kans op imitatie van het adequate gedrag door andere groepsleden toeneemt (Rose, 1989). Je geeft zelf iemand het woord en je kiest voor iemand van wie je vrij zeker bent dat die constructieve inbreng heeft.

45

46

Niet meer door het lint - Handleiding

T:

Ik merk dat hier het laatste woord nog niet over gesproken is, het zal in volgende zittingen zeker nog wel aan de orde komen. Ik stel voor dat we gezien de tijd iemand anders nog aan bod laten komen. Jan, jij gaf aan het begin van de zitting aan dat je iets wilde inbrengen.

Tips voor een voorspoedige loopbaan in de criminaliteit

Soms leidt het bespreken van situaties tot het uitwisselen van tips en adviezen over hoe bijvoorbeeld de politie of de verzekering te misleiden, waar je aan wapens kunt komen of hoe je uitkeringsfraude kunt plegen. Met andere woorden: de cliënten leren soms van elkaar in de groep crimineel gedrag aan. Wij denken dat dit iets is wat niet helemaal kan worden voorkomen, we weten immers niet wat er voor of na de groep en in de pauzes besproken wordt. Als het tijdens de groepszitting zelf gebeurt, is het zaak dit zo snel mogelijk af te kappen. Het werkt meestal het beste om dit met wat humor te doen, bijvoorbeeld door te zeggen ‘daar zitten we hier niet voor’ of ‘dat bewaar je maar voor in de pauze’. Als je er te serieus op ingaat of gaat moraliseren, zal het uitwisselen gewoon doorgaan, alleen heb je er dan geen zicht meer op. Bovendien zal het ook een negatieve uitwerking hebben op het vertellen van andere problemen in de groep, cliënten worden terughoudender en kunnen het gevoel krijgen dat er een verbod of taboe ligt op het bespreken van bepaalde onderwerpen. Wanneer iets besproken wordt in de groep is het beïnvloedbaar, wanneer problemen überhaupt niet meer aan de orde komen heb je er als therapeut ook geen greep meer op. Een hiermee samenhangend gevaar dat door sceptici genoemd wordt is dat cliënten die deelnemen vooral ‘slechter’ zouden worden van de groep; dit is echter nooit aangetoond (D’Silva, Duggan & Mc Carthy, 2004). Er worden juist veel voordelen gezien van groepsbehandeling vergeleken met individuele behandeling (Deneer, 2001) en dit mogelijke nadeel weegt daar niet tegen op.

Drop-out en therapietrouw

Gezien de broze motivatie van deze groep cliënten is de kans op drop-out groter dan bij de gemiddelde ggz-populatie. Er worden cijfers gerapporteerd van tussen 30 en 40% (Warnaar & Wegelin, 2005; Ter Berg, 2005). Gezien de maatschappelijke overlast die deze cliënten veroorzaken vraagt dit enerzijds van de therapeut het onderwerp motivatie als aandachtspunt in de behandeling te houden en begrip te tonen voor het dilemma van de cliënt dat hij eigenlijk vindt dat er niets mis is met hem maar dat als hij niet verandert, hij problemen krijgt met vrouw, werk of justitie. Anderzijds moet het voor beiden ook duidelijk zijn dat de verantwoording voor drop-out bij de cliënt ligt. Het heeft geen zin om eindeloos in discussie te gaan over deel-

10 Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling

name. Als cliënten geen enkel nadeel van hun gedrag ondervinden zullen ze niet bereid zijn om inspanning te leveren om hun gedrag te veranderen. Daarnaast vraagt deze groep gezien de eerder genoemde maatschappelijke overlast die zij veroorzaken meer aandacht bij wegblijven uit de behandeling dan de gemiddelde cliënt. Deze cliënten hebben nogal eens de neiging weg te blijven als ze zijn teruggevallen. Vaak is er dan sprake van schaamte. Ook is het mogelijk dat ze boos zijn om iets wat er in de therapie is gebeurd. Wegblijven is dan een vorm van inadequate coping. Therapeuten doen er verstandig aan om cliënten die wegblijven actief te benaderen en te proberen duidelijk te krijgen wat de werkelijke reden voor drop-out of afwezigheid is. Het heeft weinig zin het wegblijven te veroordelen, wel kan het wegblijven besproken worden in functie van de doelstellingen van de cliënt, met de vraag of wegblijven hiervoor de effectiefste methode is. Hieronder volgt een fragment uit een telefoongesprek tussen een therapeut en een cliënt nadat de betrokken cliënt de afgelopen zitting zonder bericht niet verschenen is.

T:

T:

We hebben je gemist afgelopen bijeenkomst. Waarom ben je niet geweest? Ik had het te druk. Ik had natuurlijk moeten bellen, dat ben ik vergeten. Zijn er nog andere redenen waarom je er niet was?

Rien:

Hoezo?

T:

Tijdens de vorige sessie heeft een aantal groepsleden zich nogal kritisch tegen je geuit. Ik kan me voorstellen dat dat niet makkelijk voor je is. (boos) Nou, het is anders heel makkelijk. Als mensen denken dat ze me op zo’n manier in de zeik kunnen nemen dan kunnen ze allemaal oprotten! Ik begrijp dat je boos bent. Het is niet niks wat je allemaal voor je kiezen hebt gekregen. Dat kun je wel zeggen, ja!

Rien:

Rien:

T: Rien: T: Rien: T: Rien: T: Rien:

Ik vraag me alleen af wat je ermee opschiet om weg te blijven. Ik laat me gewoon niet zo behandelen! Dat begrijp ik, maar ik vraag me af of wegblijven een goede manier is om dat duidelijk te maken. Wat moet ik dan? We zouden eens kunnen kijken hoe je dat de volgende keer in de groep duidelijk kunt maken. Oké.

47

48

Niet meer door het lint - Handleiding

Discriminatie

Bij de groepsbehandeling van autochtone mannen met agressieregulatieproblemen is discriminatie van allochtonen een veelvoorkomend probleem. Vaak is de groep het roerend eens en worden diverse anekdotes opgedist om het vooroordeel te onderstrepen. Onze ervaring is dat hierop ingaan als therapeut aanleiding geeft tot het opdiepen van nog meer bewijs om discriminatie te rechtvaardigen, waarbij de groepsleden het steeds meer met elkaar eens worden en het ongewenste gedrag alleen maar bekrachtigd wordt (Rose, 1989). De groepsleden zijn over het algemeen niet bereid om hun vooroordelen nader te onderzoeken. Door niet op discussies over dit onderwerp in te gaan negeer je het gedrag en zal dit in de groep uitdoven. Wat overigens niet betekent dat discriminatie in de groep wordt gerechtvaardigd of toegestaan. Waar het om gaat is of mensen geweld gebruiken of niet, de boodschap die je als therapeut probeert mee te geven is dat, ook al heeft iemand een hekel aan een ander, het gebruik van geweld nooit gerechtvaardigd is. Je verlegt dus de focus van de ander naar de persoon zelf en diens belangen.

Dominante groepsleden

In iedere groep komen dominante groepsleden voor. Hiermee bedoelen we mensen die steeds aan het woord zijn en verhalen van anderen voortdurend op zichzelf betrekken of er een aanleiding in zien om een eigen anekdote in te brengen. Er zijn maatregelen die dit kunnen voorkomen of bijsturen: − Voorafgaand aan de groepen, tijdens het kennismakingsgesprek, groepsregels stellen, onder meer dat iedereen evenveel tijd krijgt om zaken aan de orde te stellen en dat de therapeuten dit mede zullen bewaken. − Aan het begin van iedere zitting een rondje maken waarin geïnventariseerd wordt wie iets wil inbrengen, zodat duidelijk is hoeveel mensen er aan het woord willen komen en hoe de tijd moet worden ingedeeld. − Structureren wanneer nodig, soms op een directieve manier. Een voorbeeld: Piet:

Henk: T:

Ik was in het café, loopt er iemand langs me en die stoot me aan. Ik kijk hem aan en hij zegt ‘wat moet je van me’. Dan komt de stoom bijna uit mijn oren. Dat heb ik nou ook altijd, het lijkt wel of er op mijn voorhoofd staat ‘pak me’. Vorige week nog……. Ik wil even teruggaan naar het verhaal van Piet, die was aan het woord.

− Ingaan op non-verbaal gedrag vanuit de groep. Op die manier kan de groep betrokken worden bij het structureren van een deelnemer en is het effect sterker dan wanneer de therapeut de ingreep doet. Een voorbeeld:

10 Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling

Martin vertelt een verhaal met veel omhaal, neemt er uitgebreid de tijd voor. Een paar mensen zitten te fronsen en elkaar aan te kijken.

T: Jaap:

T: Jaap: Martin:

Ik zie een aantal mensen bedenkelijk kijken, wat is er aan de hand, wie wil er wat over kwijt? Ik vind het een beetje lang duren allemaal en ik weet dat Peter ook nog wat kwijt wil vandaag en straks komt die niet meer aan het woord. Misschien moet je dat even tegen Martin zeggen. Hou het een beetje kort, dan kunnen we de tijd gelijk verdelen, anders vind ik het niet eerlijk. Prima, ik zal het kort houden.

− Een invalshoek als deze kies je vooral in een gevorderde groep waarin veel veiligheid bestaat en waarin de deelnemers enige frustratie van elkaar kunnen verdragen. Een bijkomend voordeel van deze techniek is dat je een subassertief groepslid zo een positieve leerervaring kunt laten opdoen. − Als therapeut inzoomen op een individuele cliënt wanneer nodig, maar ook uitzoomen naar de groep wanneer mogelijk.

De wonderbaarlijke genezing

Cliënten melden soms onverwacht en onaangekondigd in de groep dat ze hun agressie helemaal in de hand hebben en dat ze een heel ander mens zijn geworden. Over de therapie en de groep worden dan vaak lovende woorden gesproken, gevolgd door de mededeling dat de betrokkene wil gaan stoppen met de groep. Meestal doet dit zich voor in de beginfase van het behandeltraject. Om dit fenomeen te verklaren hebben wij de volgende hypotheses gevormd: − De omstandigheden zijn veranderd waardoor de triggers voor agressief gedrag zijn weggevallen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als er een relatiebreuk heeft plaatsgevonden. − Er is sprake van een voorbarig optimisme omdat het al een aantal weken goed gaat (dat wil zeggen dat er al een aantal weken geen agressieve uitbarstingen meer zijn voorgevallen). Daarnaast kan er een oprecht voornemen zijn om geen geweld meer te gebruiken, wat door de cliënt verward wordt met het hebben van controle over agressieve impulsen. − Een cliënt heeft een praktische reden om de groep te willen verlaten, bijvoorbeeld werkomstandigheden, en wil de groep beëindigen zonder gezichtsverlies.

49

50

Niet meer door het lint - Handleiding

− Gebrekkige motivatie, dus er wordt verbetering ‘gefaked’. − Hoop op een ‘bewijs van goed gedrag’ (de groepsbehandeling is met goed gevolg doorlopen) om bijvoorbeeld aan justitie te kunnen laten zien. In het algemeen evalueren we met cliënten die willen stoppen het behandelingsverloop samen met de partner of in sommige gevallen een ander lid van het systeem, om te achterhalen of de vooruitgang door alle partijen wordt waargenomen. Standaard wordt na het afsluiten van de deelname aan de groep een follow-up-periode gekoppeld van 4 maanden, waarna je met hetzelfde gezelschap de drie maanden na het stoppen met de groep evalueert. Zo kun je een terugval opmerken en de cliënt zo nodig opnieuw motiveren voor de groep. Wanneer iemand zelf wil stoppen, maar je vindt als therapeut dat hij te weinig vaardigheden heeft ontwikkeld, is het van belang dit uit te spreken tegen de cliënt en desnoods een verlenging van 3 maanden in de groep aan te bieden ‘voor de zekerheid’. Indien de eerste of de tweede hypothese van toepassing is, tracht je de cliënt te motiveren voor verdere behandeling door uitleg te geven over de klachten en de herhalingskans in gelijkvormige situaties in de toekomst te belichten. Het kan nuttig zijn om de groep hierbij te betrekken door bijvoorbeeld een groepslid dat al langer in de groep zit zijn ervaringen op dit gebied te laten vertellen.

Agressief gedrag tijdens de groepssessie

Het kan vóórkomen dat groepsleden tijdens de groepssessie agressief worden. Het is belangrijk voor de veiligheid en daarmee het keerproces in de groep dat de therapeuten dit gedrag tijdig begrenzen door het te bespreken. Ze kunnen dit doen door te benoemen wat het gedrag van de cliënt bij hen oproept: ‘Ik merk dat ik steeds meer aarzeling krijg om nog verder door te vragen omdat ik bang ben dat je zo door het lint gaat.’ Afhankelijk van de reactie van de cliënt kun je vervolgens verschillende interventies doen. Als een cliënt zich niet bewust is van zijn gedrag, kun je hem confronteren met de effecten van zijn gedrag door te vragen of andere groepsleden ook merken dat ze voorzichtig met hem omgaan. Vervolgens kun je vragen of het zijn partner dat misschien ook zo voelt en wat hij daarvan vindt. Als een cliënt agressief wordt tegen een medegroepsgenoot of een therapeut zal aan de betrokken cliënt worden voorgesteld een time-out te nemen. Op die manier leert de groep aan de hand van directe ervaring om een escalatie te stoppen. Als de cliënt daar geen gehoor aan wil geven kan overwogen worden om met de groep als geheel een time-out te nemen. In het voorbeeld hierna is René boos op de therapeuten omdat ze het niet goed vinden dat hij de groepssessie voortijdig zal verlaten. Hij is duidelijk opgewonden. Hij kijkt boos, spant zijn spieren aan en tandenknarst.

10 Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling

René: T:

René:

T:

Stom wijf! Ik denk dat het verstandig is om nu een time-out te nemen. Ik stel voor dat je nu even naar buiten gaat en dat we er zo weer op terugkomen. Je bekijkt het maar! Ik ga niet weg omdat jij dat wilt! Ik heb zin om zo die stoel naar je hoofd te gooien. (René staat op en pakt de stoelleuning vast) Goed, dan nemen wij een time-out. We gaan nu allemaal naar buiten en komen over 10 minuten weer terug.

Het is voor de veiligheid binnen de groep belangrijk dat daarna in de groep besproken wordt wat er is voorgevallen en wat dat met iedereen gedaan heeft. Ook dit is weer een leerervaring. Tijdig een time-out nemen en vervolgens de meningsverschillen niet uit de weg gaan maar op een andere manier bespreken laat cliënten zien dat agressie te voorkomen is en problemen op een andere manier op te lossen zijn. De therapeuten dienen als rolmodel en laten zien dat ze zorg dragen voor de veiligheid in de groep. Bij herhaaldelijk grensoverschrijdend en niet corrigeerbaar gedrag zal de betrokken cliënt in het uiterste geval moeten stoppen met de groepsbehandeling. Er zal dan een meer passende setting gezocht moeten worden voor de betrokkene.

De grenzen aan de socratische dialoog

De cognitieve gedragstherapie gaat traditioneel uit van een aantal vooronderstellingen, die vaak niet opgaan voor cliënten met persoonlijkheidsproblematiek. Zo hebben cliënten met persoonlijkheidsproblematiek vaak minder toegang tot hun cognities en emoties, zijn ze vanwege een gecompliceerde motivatie minder gemotiveerd om zich aan (huiswerk)afspraken en procedures (zoals een behandelprotocol) te houden, leren ze vanwege hun rigiditeit minder gemakkelijk van logisch redeneren, empirische analyse en experimenteren en zijn ze minder in staat om binnen een korte periode een samenwerkingsrelatie met een therapeut aan te gaan (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Dit gaat ook op voor velen van de cliënten met agressieproblematiek die vaak zowel persoonlijkheidspathologie hebben als een grotendeels extern bepaalde motivatie. Ook de binnen de cognitieve therapie gebruikte socratische gesprekstechniek veronderstelt onder andere de bereidheid bij een cliënt om na te denken over zijn beeld van de wereld en van anderen en de juistheid van zijn redeneringen. De motivatie tot verandering bij deze groep cliënten is meestal extern bepaald en daarmee ook de motivatie om uitgebreid stil te staan bij beweegredenen en motieven voor gedrag. De kans dat de socratische dialoog

51

52

Niet meer door het lint - Handleiding

stopt met een weigering van de cliënt om de cognitie verder te onderzoeken is daarom groot. In het voorbeeld hieronder staat een gespreksfragment beschreven waarin de cliënt heeft aangegeven de komende week wraak te gaan nemen op een kennis door wie hij zich beledigd voelt door hem in elkaar te slaan. Ad: Als mensen je voor lul zetten moet je ze een lesje leren. T: Waarom vind je dat? Ad: Dat is gewoon zo T:

Maar kun je uitleggen waarom jij vindt dat dat moet?

Ad: Dat vind ik gewoon zo. T:

Wat wil je ermee bereiken?

Ad: Dat hij zijn verdiende loon krijgt. T:

Kun je uitleggen waarom je een pak slaag een passende straf vindt voor een belediging? Ad: Dat vind ik gewoon zo.

Op deze manier komt er geen socratische dialoog tot stand omdat cliënt weigert zijn ideeën over de rechtvaardiging van geweld te onderzoeken. Door de cliënt te confronteren met de consequenties van zijn gedrag (Burger, 1994) kan het gedrag van de cliënt worden beïnvloed met als doel de belonende consequenties van disfunctioneel operant gedrag te verminderen en de nadelige consequenties van dit gedrag te benadrukken. T: Ad:

Laten we eens verder kijken naar consequenties van je gedrag. Wat levert het je op? Hij zit mij in elk geval niet meer dwars.

T:

Zitten er nog meer voordelen aan je gedrag?

Ad:

Ik heb de zaak onder controle als ik hem pak.

T:

Laten we eens naar het eerste voordeel kijken. Weet je zeker dat hij je in de toekomst niet meer dwars zal zitten? Wat denken anderen? Michel: Misschien heeft hij wel een enorm bord voor zijn kop en doet hij het de volgende keer weer. Ab: Misschien wordt hij nog vervelender tegen je. T:

Het is dus nog niet zeker dat hij je niet meer dwars zal zitten voortaan.

De therapeut vat de opmerkingen van de groepsleden samen in de constatering dat de redenering van Ad niet zonder meer hoeft op te gaan. Afhankelijk van de bereidheid van de cliënt om alsnog zijn redeneringen te onderzoeken kan de therapeut vragen wat hij van de opmerkingen van de groepsleden

10 Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling

vindt. Als een cliënt dat vervolgens weer weigert, is het raadzamer om deze te confronteren met de alternatieve redeneringen. Dit is wellicht minder elegant omdat we nu niet precies weten wat de cliënt met de informatie doet. Het is wel effectiever, omdat de cliënt op deze manier wel geconfronteerd wordt met informatie die in strijd is met zijn opvattingen en dit het beeld dat hij van de situatie had kan beïnvloeden. Op grond van eerdere ervaringen met Ad in dit soort situaties waarin Ad de neiging heeft om een machtsstrijd aan te gaan door geen centimeter toe te geven besluit de therapeut in deze situatie te confronteren in plaats van te onderzoeken. Ad:

T:

Laat mij maar mijn gang gaan, ik weet gewoon zeker dat hij me niet meer dwars zal zitten. Nee, dat weet je niet zeker. Je kunt niet in de toekomst kijken en zoals Michel en Ab zeiden is het ook mogelijk dat hij zich er niets van aantrekt of dat het nog erger wordt. (zwijgt en kijkt voor zich uit met een flauwe glimlach om zijn mond) Wat heeft die kennis nou precies gedaan dat jij zo erg vindt?

Ad:

Hij heeft me in de zeik gezet waar anderen bij waren.

T:

Wat zei hij dan precies?

Ad:

Dat ik poppenzaad heb omdat ik twee dochters heb.

T:

Wat vonden de mensen die erbij waren daarvan?

Ad:

Ik heb geen idee.

T:

Laten we het eens in de groep voorleggen, wat zouden jullie ervan vinden als er zo’n opmerking geplaatst wordt? Ik zou het belachelijk vinden van degene die dat zegt. Die is toch stom om zoiets te zeggen, niet degene over wie het gaat. Ik zou denken dat hij het als grap bedoelt en niet om jou te pesten. Dus misschien is het wel niet bedoeld om jou te vernederen, maar maakt hij een grap – of hij staat zelf voor paal. Je noemt dat je de zaak onder controle hebt als je hem pakt. Hoe lang zou je dat gevoel hebben? Net zolang tot er weer wat gebeurt.

T:

Ad:

Corné: Ab: T:

Ad: Corné: T:

Dat geloof ik niet, als er drie weken niets gebeurt, blijf jij je heus niet drie weken koning voelen. Het gevoel is dus tijdelijk?

Ad:

Dan wel ja.

T:

Levert deze manier van problemen oplossen altijd een gevoel van controle op? Ik dacht van wel

Ad:

Michel: Heb jij dan nooit een tik op je bek gehad? Ad:

Dat is wel eens gebeurd, ja.

53

54

Niet meer door het lint - Handleiding

T:

Ad:

Het gevoel van controle is dus misschien van kracht in deze situatie, maar hoeft dat in andere situaties niet op te leveren, dat heb je al eens ervaren. Het is dus niet een manier van problemen oplossen die je in iedere situatie een gevoel van controle geeft. Kleven er ook nadelen aan je gedrag? Ik zou het niet weten.

Ab:

Misschien dat je vrouw ook wel bang van je wordt als ze dit hoort, of je dochtertjes. Michel: Of de andere kennissen die erbij waren, die willen niets met je te maken hebben of blijven bij je uit de buurt omdat ze bang voor je zijn. Ad: Ik moet zorgen dat ze er niet achter komen. T:

Zou dat lukken?

Ad:

Ik weet het niet.

Belangrijk is om niet alleen te wijzen op de negatieve consequenties van het ongewenste gedrag maar ook een gedragsalternatief aan te bieden waarmee de cliënt wel zijn doel kan bereiken maar de gevreesde negatieve consequentie uitblijft (Burger, 1994). Je zou dit kunnen doen door ook hier de groep erbij te betrekken: T:

Ab: Corné: T: Ad: Michel: Corné:

T:

We hebben zojuist gezien dat er nadelen kleven aan het in elkaar slaan van je kennis. Blijft wel het feit dat je met gevoelens van boosheid zit naar die ander toe en daar moet je natuurlijk wat mee om te voorkomen dat je verder in de opbouwfase terecht komt. Hebben anderen misschien een idee hoe Ad dit zou kunnen doen? Misschien kan je een gesprek met hem aangaan en zeggen dat je boos bent. Of je zou hem een brief kunnen schrijven als je bang bent je niet te kunnen beheersen waar hij bij is. Zijn er alternatieven bij die je aanspreken? Ik voel me wel een beetje een mietje als ik het alleen maar ga uitpraten. Liever een mietje dan een boeman wat mij betreft. Ik vind het juist moedig als je je weet in te houden, ik heb gemerkt dat dat veel moeilijker is dan je laten gaan. Kan je trots zijn op jezelf. Zou je het willen proberen?

10 Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling

In het eerder genoemde voorbeeld kunnen de volgende consequenties worden onderscheiden in een functieanalyse: ~S-: De kennis valt cliënt in de toekomst niet meer lastig. +S+: Gevoel van macht en controle. +S-: Vrouw en kinderen worden bang van cliënt. -S+: Andere kennissen zoeken cliënt niet meer op. De therapeut kan de ~S- ontkrachten en bederven door aan te geven dat client er niet zeker van is dat de bewuste kennis hem in de toekomst niet meer zal lastigvallen (eerste teken van de ~S-; Kernkamp & Korrelboom, 1993). Ook kun je hierbij de vraag stellen wat er dan zo erg is aan het gedrag van die kennis, met als doel de negatieve interpretatie te nuanceren (tweede minteken van de ~S-). De therapeut kan de +S+ ontkrachten en bederven door aan te geven dat het gevoel van macht slechts tijdelijk is en misschien minder sterk dan client had gehoopt (eerste + teken van de +S+). Bovendien is er in deze situatie een gevoel van macht en controle, maar is dat er niet in andere situaties, bijvoorbeeld als iemand in conflict raakt met een andere gewelddadig persoon (tweede + teken van de +S+). Vervolgens moet uitgebreid worden stilgestaan bij negatieve consequenties van het gedrag zoals het feit dat de partner of de kinderen van cliënt bang voor hem worden (+S-) of dat andere kennissen afstand van hem nemen en hem minder opzoeken (-S+).

Niet aansluiten op de motivatie van de cliënt

Een belangrijk aspect van de behandeling van deze groep cliënten is de motivatie. De motivatie van deze cliënten is vaak extern bepaald, bijvoorbeeld door een dreigende relatiebreuk, ontslag of problemen met justitie. Doordat de externe omstandigheden kunnen veranderen – de partner dreigt bijvoorbeeld niet meer met scheiding – kan ook de motivatie veranderen. De cliënt zal dan minder geneigd zijn zich in te spannen voor de behandeling (zie ook de paragraaf over drop-out). Volharding van de therapeut in het aanbieden van opdrachten en vragen om inzet kan bij zowel de cliënt als de therapeut leiden tot frustratie. Als er motivationele problemen zijn, is het van belang die (opnieuw) onderwerp van behandeling te maken. Het hiervoor beschreven transactionele model van motivatie van Prochaska en DiClemente is hierbij behulpzaam. (zie ook hoofdstuk 2 van het werkboek).

Morele verontwaardiging

Het gedrag en de moraal van deze groep cliënten kunnen sterk indruisen tegen de normen en waarden van de therapeuten. Het uiten van deze morele verontwaardiging kan averechts werken omdat er cliënten zijn die zich schamen over hun gedrag en angstig zijn om veroordeeld te worden. Deze gevoelens kunnen in samenhang met de vaak toch al broze motivatie leiden

55

56

Niet meer door het lint - Handleiding

tot drop-out. Daarom moet worden voorkomen dat de cliënt zich als persoon veroordeeld voelt. Dit is te bereiken door begrip te tonen voor zijn emoties maar niet voor zijn gedrag, positieve elementen uit zijn gedrag te benadrukken en waar mogelijk positief te etiketteren. Onder positief etiketteren wordt verstaan: het (probleem)gedrag in een zo gunstig mogelijke context plaatsen (Van der Velden, Van der Hart & Van Dijck, 1980; Lange, 1980). Agressief gedrag wordt bijvoorbeeld gezien als (een zij het te ver doorgeschoten) manier om het gezin te beschermen. Ook levert het in de beginfase van de behandeling meer op om stil te staan bij wat de cliënt met zijn gedrag wilde bereiken dan wat hij precies gedaan heeft (Bernard e.a., 2003). De normen en waarden van cliënten komen meestal voort uit de leergeschiedenis (Ehrensaft e.a., 2006). Door hier in de behandeling aandacht aan te besteden kan de therapeut een verklaringsmodel vormen voor het agressieve gedrag en de bijbehorende opvattingen van de cliënt. Het kunnen verklaren van het gedrag kan de morele verontwaardiging van de therapeut verminderen zonder dat daarbij meteen begrip hoeft te ontstaan voor het gedrag.

Angst bij de therapeut

Bepaalde uitingen of gedrag van deelnemers in de groep kunnen aanleiding geven tot angstgevoelens bij de therapeut. Cliënten zeggen bijvoorbeeld: ‘Ik zag je zaterdag nog bij de supermarkt, je mag weleens gedag zeggen. Dus jij woont bij mij in de buurt…..’ of ‘Alle vrouwen zijn altijd hetzelfde, die moet je hard aanpakken en laten zien wie er de baas is…..’ of ‘Worden jullie nou ook zo moe van die man (de therapeut), ik erger me dood aan hem, (richt zich tot de therapeut) ik zit me helemaal op te fokken over jou…..’ De therapeut kan zich hierdoor bedreigd voelen of angstig worden. Dit kan een hulpverlener belemmeren in de groep, zo kan iemand bang worden om een deelnemer te structureren of om kritiek te uiten. In een dergelijk geval is het belangrijk angstgevoelens uit te spreken tegen de collega met wie men de groep leidt, zodat de collega eventuele ‘moeilijke’ interventies kan plegen. Ook is het delen van gevoelens en beleving met collega’s en andere naasten bij dergelijke behandelingen van groot belang. Beschikken over een veilig team en werken in een therapeutenkoppel zijn voorwaarden om een groepsbehandeling voor agressieve mannen te kunnen geven. Of het verstandig is om deze gevoelens ook tegenover de bedreiger zelf te uiten is afhankelijk van de inschatting wat die ermee zal kunnen. Bij cliënten

10 Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling

die onbedoeld anderen bang maken kan confrontatie met de angstgevoelens die zij bij een van de therapeuten hebben opgeroepen inzicht geven in de effecten van hun gedrag. Bij cliënten met psychopathische trekken is het niet verstandig, omdat zij dit gedrag later wellicht instrumenteel in gaan zetten. Om dezelfde reden is het ook niet verstandig om deze gevoelens te uiten tegen een bedreiger van het eerstgenoemde type als er in de groep andere psychopathische cliënten zitten. Wanneer angstgevoelens zo sterk zijn dat ze de kwaliteit van de behandeling in gevaar brengen kun je als hulpverlener om wat voor reden dan ook gevoelig (ge)worden (zijn) op dit gebied. Je kunt jezelf dan afvragen of het geven van een dergelijke therapie in je takenpakket past. Ook is het mogelijk dat de aard van het geweld zeer fors is en de dreiging door beide therapeuten als reëel ervaren wordt. Dan is een andere behandeling geïndiceerd, bijvoorbeeld in een forensisch circuit. Overigens tekenen we hierbij aan dat het in alle jaren dat in onze instelling dergelijke groepen worden gegeven nog nooit is voorgekomen dat er daadwerkelijk geweld heeft plaatsgevonden of dat er aanleiding is geweest om aangifte te doen van een incident. Wel zijn deelnemers soms ter plekke zo kwaad of dreigend geworden tegenover de therapeuten of tegenover andere groepsleden, dat er in de groep een time-out genomen moest worden. In deze situaties proberen ook de andere groepsleden een escalatie te voorkomen door het dreigende groepslid te kalmeren of hete hangijzers te parkeren tot een ander moment.

Secundaire traumatisering

Therapeuten die met deze groep cliënten werken worden blootgesteld aan vele verhalen over geweld en mishandeling. Dit kan leiden tot secundaire traumatisering. Gevoelens van angst en onveiligheid kunnen toenemen of bepaalde verhalen blijven levendig voor je geestesoog verschijnen. Een teamcultuur waarin hier openlijk over gesproken kan worden en een wisselende caseload kunnen daarbij tegenwicht bieden (Buijssen & Buis, 2003; Van Gael, 1999). Een voorbeeld:

Via een reclasseringsambtenaar komt het therapeutenkoppel te weten dat een cliënt in de groep een klein kind (niet zijn eigen kind, maar een kind van een kennis) ernstig heeft mishandeld. Hoewel de therapeuten niet bekend zijn met het slachtoffer en het voorval in de groep niet is behandeld, zorgt hun fantasie voor allerlei beelden van de situatie, een fenomeen dat ook buiten de groep plaatsvindt. Ook merken ze dat ze het lastiger vinden hun eigen kind alleen buiten te laten spelen, uit angst dat het iets zou kunnen overkomen. Ze merken dat ze negatieve gevoelens krijgen ten opzichte van de betrokken cliënt en hem niet meer neutraal tegemoet kunnen treden. Ze besluiten het voorval te bespreken met collega’s uit het team en bekijken samen met hen hoe om te

57

58

Niet meer door het lint - Handleiding

gaan met het groepslid en dit ‘geheim’ dat in de groep niet bekend is. De collega’s adviseren het ‘geheim’ met de betrokken cliënt in een evaluatiegesprek te bespreken; dit in de groep doen zou confronterend kunnen zijn voor de cliënt. Door toch open en transparant te zijn tegenover de cliënt (ook aan te geven waar de therapeuten de informatie vandaan hebben) kan een en ander worden uitgesproken en voelen de therapeuten zich niet langer belast met een ‘geheim’. De therapeuten merken bij zichzelf dat hun angst door die te bespreken in intervisie of teamoverleg minder wordt en kan worden gerelativeerd.

Demoralisatie bij de therapeut

Bepaalde fenomenen die zich voordoen in de behandeling van agressieve mannen kunnen ertoe leiden dat de therapeut die deze behandeling toepast gedemoraliseerd raakt. Ten eerste is het drop-outpercentage bij deze behandelvorm en doelgroep hoog. Vaak vallen cliënten al uit in de assessmentfase, voordat ze daadwerkelijk in de groep zijn beland. De cliënten die wel deelnemen verschijnen, zeker in de beginfase van de groep, vaak niet op bijeenkomsten zonder daarvan vooraf bericht te geven. Het voorgaande impliceert dat je als therapeut veel achter de deelnemers aan moet bellen en afspraken vaak meerdere keren moet plannen. Ten tweede komen bepaalde thema’s steeds terug in de groep, zoals geweld als middel om je doel te bereiken. Dit wordt ingegeven door het halfopen karakter van de groep, maar ook doordat probleemoplossen zonder geweld door de deelnemers per situatie wordt ingeschat en meestal geen generaliserend effect heeft. Hetzelfde geldt vaak ook voor het veranderen van cognities: ook hier wordt niet altijd een verandering in de onderliggende basisschema’s bereikt, waardoor cognities alleen situationeel en op een tamelijk oppervlakkig niveau worden veranderd. Dit betekent dat je bij een andere situatie vaak samen met de cliënt een ‘bekende’ cognitie weer van voren af aan moet gaan onderzoeken. Demoralisatie kan worden tegengegaan door het bijstellen van je eigen verwachtingen als therapeut. Er van voren af aan op rekenen dat je veel zult moeten herhalen en veel achter de cliënten aan moet zitten kan teleurstelling of frustratie voorkomen. Met het model van Prochaska en DiClemente (1984) in gedachten kun je meer begrip opbrengen voor de wisselende stadia van motivatie. Bovendien: iedere klap is er één te veel; iedere geweldsuiting die door deelname aan de therapie kan worden voorkomen is winst.

11

Ketensamenwerking en juridische aspecten

De aanpak van huiselijk geweld was in het verleden voornamelijk het domein van de vrouwenhulpverlening (lees: slachtofferopvang). De laatste jaren zijn er steeds meer maatschappelijke organisaties en zorginstellingen die zich richten op de aanpak van huiselijk en publiek geweld. Continuïteit in de hulpverlening werd tot voor kort belemmerd doordat informatie, mede omwille van de privacy, niet gedeeld kon worden. Door een eenzijdige benadering bleven resultaten achter en was het recidivepercentage hoog. Slachtoffers werden tijdelijk opgevangen in een ‘blijf-van-mijn-lijfhuis’, maar keerden vaak weer terug bij de gewelddadige partner. Veel plegers en slachtoffers kwamen überhaupt niet in beeld bij de hulpverlening. Politie en justitie waren nog niet actief in het opsporen en straffen van geweldplegers. Wat achter de voordeur gebeurde bleef achter de voordeur. Het ministerie van Justitie stelde in haar nota ‘Privégeweld – publieke zaak’ (2002), dat ‘huiselijk geweld, ook los van de gevolgen die het voor kinderen heeft, onder alle omstandigheden, jegens wie ook gepleegd, altijd onaanvaardbaar is’. Deze stellingname betekende een omwenteling in het denken over verantwoordelijkheid en aanpak van huiselijk geweld. Het heeft er mede toe geleid dat deze aanpak tot speerpunt werd gemaakt bij tal van maatschappelijke organisaties. De invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2006 gaf gemeenten de regie over de openbare geestelijke gezondheidszorg. Dit bood de mogelijkheid een samenhangend beleid te ontwikkelen op het gebied van de problematiek rond huiselijk geweld. Met dit beleid wordt gestreefd naar een sluitende aanpak, waarbij zowel de centrale als de decentrale overheid én uitvoerende organisaties samen een rol spelen. Onder een sluitende aanpak wordt verstaan een aanpak die alle denkbare doelgroepen bereikt, zoals slachtoffers (waaronder kinderen), geweldplegers en getuigen, die diverse functies bevat, zoals bewustwording, vroege signalering en preventie, crisisinterventie, strafrechtelijk optreden en nazorg, en verschillende methodieken bevat, zoals outreachend en systeemgericht werken, meersporenaanpak, strafrechtelijke aanpak en maatwerk (Janssen, 2006). Inmiddels heeft de landelijke overheid een nieuwe nota, Plan van aanpak huiselijk geweld 2008 tot 2011, geschreven, waarin de hulpverlening aan geweldplegers en aan de slachtoffers nog meer wordt benadrukt.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

60

Niet meer door het lint - Handleiding

De Nederlandse gemeenten worden vanaf 1 januari 2009 bij het realiseren van hun taken rondom de preventie en aanpak van huiselijk geweld ondersteund door de Wet tijdelijk huisverbod bij huiselijk geweld. Deze nieuwe wet verschaft de burgemeester de bevoegdheid een huisverbod op te leggen aan personen van wie een dreiging van huiselijk geweld uitgaat. De bevoegdheid kan in de praktijk worden overgedragen aan een (hulp)officier van justitie. Het huisverbod kan, in de vorm van een beschikking, worden opgelegd voor een termijn van tien dagen, met de mogelijkheid van verlenging tot maximaal vier weken. Het doel van het huisverbod is tweeledig: − voorkomen van escalatie van huiselijk geweld; − vroegtijdig stoppen van huiselijk geweld. Aan het opleggen van het huisverbod zal een risicotaxatie door een hulpofficier van justitie vooraf gaan. Hiertoe is het RIHG (risicotaxatie-instrument huiselijk geweld) ontwikkeld. Bij een verhoogd risico zal een beschikking tot uithuisplaatsing afgegeven worden. De casus moet vervolgens direct kunnen worden overgedragen aan de hulpverlening.

Ketensamenwerking

Ketensamenwerking maakt zichtbaar welke hulpverleners betrokken zijn in een keten rond een systeem en wie daarbij welke verantwoordelijkheid draagt. Werkwijze en interventiemethoden worden daarbij zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. De deelnemende instellingen hebben de afspraken veelal vastgelegd in convenanten, waarin onder andere werkprocessen en procedures over gegevensuitwisseling zijn uitgewerkt. Ketenpartners zijn onder andere: politie, openbaar ministerie, gemeente, reclassering, vrouwenopvang, jeugdzorg, Raad voor de kinderbescherming, maatschappelijk werk, geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Om de toegang tot de verschillende ketenpartners te verbeteren is er een landelijk dekkend netwerk van advies- en steunpunten huiselijk geweld (ASHG) gekomen. Het ASHG biedt een integrale aanpak van huiselijk geweld door preventie, opvang, hulpverlening en nazorg. Het vormt een frontoffice ten behoeve van slachtoffers en plegers van huiselijk geweld. Beide groepen worden doorgeleid naar de professionele hulpverlening of opvang, die tot het backoffice gerekend worden. Verder kunnen mensen die zijdelings of beroepsmatig bij problemen van huiselijk geweld betrokken zijn, zoals omstanders en professionals, bij de steunpunten om advies vragen. Sinds enkele jaren hebben diverse gemeenten de beschikking over een Veiligheidshuis. De voorloper van het Veiligheidshuis werd in 1999 in Eindhoven opgericht onder de naam Frontoffice Eindhoven. In een Veiligheidshuis werken vertegenwoordigers van maatschappelijke organisaties samen in de bestrijding van criminaliteit en vormen van maatschappelijke overlast. Gestreefd wordt naar een gezamenlijke aanpak, waarin straf en hulp parallel lopen en waarbij hiaten in de hulpverlening worden opgevuld. De bedoeling

11 Ketensamenwerking en juridische aspecten

is dat er in de toekomst een landelijk dekkend netwerk van in totaal 36 Veiligheidshuizen zal zijn. De ketenpartners streven daarbij naar: − met elkaar delen van informatie; − verhogen van effectiviteit door snelheid en samenwerking; − over de grenzen van organisaties denken en werken. De samenwerking tussen de ketenpartners is onder meer zichtbaar in diverse casuïstiekbesprekingen. Het overleg over huiselijk geweld in het veiligheidshuis is een casuïstiekbespreking die periodiek plaatsvindt in een Veiligheidshuis. De politie verstuurt vooraf aan alle ketenpartners een overzicht van de meldingen en aangiften van huiselijk geweld over een periode. Ketenpartners worden zo in de gelegenheid gesteld om te checken of slachtoffers en plegers momenteel bekend zijn binnen hun organisatie. Tijdens het overleg wordt deze informatie gebundeld zodat er een overzicht ontstaat in hoeverre er hulp aanwezig is voor de pleger, de partner en de kinderen. Ook kan bekeken worden of de actuele hulpverlening voldoende is. Er worden vervolgens afspraken gemaakt over het al dan niet proactief benaderen van de verschillende betrokkenen. Reeds aanwezige hulpverleners worden benaderd zodat ook zij op de hoogte zijn van de melding c.q. aangifte. Hierdoor worden zij in de gelegenheid gesteld om de melding of aangifte bespreekbaar te maken met hun cliënt. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat een melding niet per definitie betekent dat er ook werkelijk sprake is geweest van huiselijk geweld. Ook zijn de rollen van de verschillende partijen in het incident niet zeker. Bij een melding gaat het immers vaak om een eenzijdig verhaal zonder wederhoor. Tegenover het voordeel dat alle meldingen en aangiften in beeld komen en getoetst worden op de aanwezigheid van hulpverlening, staat als nadeel dat het zonder meer verspreiden van de vaak vertrouwelijke informatie nieuwe escalaties tot gevolg kan hebben. Er dient dan ook uiterst voorzichtig omgesprongen te worden met deze informatie.

Motiveringsgesprekken

Om geweldplegers sneller toe te leiden naar de vrijwillige hulpverlening plant het ASHG zogenoemde motiveringsgesprekken. Een geweldpleger komt door een motiveringsgesprek in contact met een hulpverlener.

De heer B. ontvangt een schriftelijke uitnodiging van het Advies- en Steunpunt Huiselijk geweld voor een motiveringsgesprek wegens zijn betrokkenheid bij huiselijk geweld. Aanleiding hiervoor is een uit de hand gelopen ruzie. De echtgenote van dhr. B. heeft enige tijd geleden echtscheiding aangevraagd. Een ruzie over de boedelscheiding liep uit de hand, waarbij dhr. B. uit boosheid met spullen ging gooien. De ruzie was dermate luidruchtig dat de buren de politie alarmeerden. Dhr. B. gaf tegenover de politie toe dat het de laatste tijd al eens vaker uit de hand is gelopen. Op advies van de politie verlaat hij de

61

62

Niet meer door het lint - Handleiding

woning. Er volgt geen aangifte of aanhouding. Dhr. B. blijkt al eens eerder hulp te hebben gezocht voor zijn te korte lontje. In het motiveringsgesprek overlegt de hulpverlener met dhr. B. of een nieuw hulpaanbod wenselijk en noodzakelijk is. Dhr. B. wijst het aanbod in eerste instantie af. Wanneer de hulpverlener hem wijst op het belang van een betere controle, mede vanwege de omgang met de kinderen, besluit hij alsnog om een vervolggesprek te plannen met de hulpverlener.

Motiveringsgesprekken vinden in principe plaats op het politiebureau en doorlopen de onderstaande stappen: 1 De geweldpleger wordt geselecteerd aan de hand van twee criteria: a het huiselijk geweld incident is door de politie vastgesteld; b de geweldpleger wordt niet (meer) justitieel vervolgd vanwege het gepleegde delict. 2 Het Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld overlegt met de ketenpartners welke instantie het motiveringsgesprek zal voeren. De inhoud van de casus is daarbij richtinggevend. 3 De geweldpleger ontvangt een uitnodiging van het Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld voor een motiveringsgesprek naar aanleiding van het geweldsincident. De pleger is niet verplicht om naar het gesprek te komen. Wel wordt medegedeeld dat, indien er sprake is van het mogelijk getuige zijn van kinderen, er standaard een melding wordt gedaan bij het Adviesen Meldpunt Kindermishandeling (AMK). 4 De geweldpleger wordt ontboden op het politiebureau. Een politiefunctionaris opent het gesprek, stelt de geweldpleger op de hoogte van het doel van het gesprek en introduceert de hulpverlener. De politiefunctionaris verwoordt de juridische kaders rondom huiselijk geweld: het is strafbaar en leidt tot vervolging. 5 De politiefunctionaris verlaat het gesprek, waarna de hulpverlener in gesprek gaat met de geweldpleger. Hierbij staan de onderstaande vragen centraal: a Wat is het verhaal van de pleger met betrekking tot deze melding? b Is er eerder sprake geweest van (huiselijk) geweld? c Wat zijn de gevolgen geweest van deze melding? d Heeft de betrokkene kinderen en in welke vorm werden zij geconfronteerd met het incident? e Heeft betrokkene eerder getracht of zich voorgenomen geen geweld meer te gebruiken? f Is er eerder hulp gezocht/geboden voor deze problematiek? g Heeft de pleger zelf een hulpvraag? 6 Het gesprek eindigt met een conclusie: a de geweldpleger stemt in met een vervolggesprek waarin de problematiek verder geëxploreerd wordt door middel van een reguliere intake b of

11 Ketensamenwerking en juridische aspecten

c de geweldpleger wil geen hulp en op grond van het motiveringsgesprek zijn er onvoldoende aanwijzingen voor een verhoogde kans op recidive d of e de geweldpleger wil geen hulp, terwijl er argumenten zijn voor een verhoogde kans op recidive. 7 De politiefunctionaris voegt zich weer bij het gesprek. In geval er geen vervolggesprek is gepland en er wel een verhoogde kans op recidive is, zal de politiefunctionaris de mogelijke consequentie van recidive vermelden. De keuze van de pleger wordt vastgelegd in het politiedossier.

Juridische aspecten, valkuilen en dilemma’s

Ketensamenwerking betekent onder meer dat cliënteninformatie uitgewisseld wordt. De individuele hupverlener heeft echter zijn beroepsgeheim. De hulpverlener kan van dit beroepsgeheim in voorkomende gevallen afwijken. Kennis van de juridische aspecten met betrekking tot ketensamenwerking is daarbij noodzakelijk. In de praktijk kan de hulpverlener geconfronteerd worden met valkuilen en dilemma’s. Het beschrijven van de bestaande wettelijke regelingen in dit hoofdstuk voert te ver. Wel willen we de lezer op weg helpen door aan te geven waar relevante informatie te vinden is. Iedere casus vraagt steeds om een zorgvuldige afweging welke informatie wel of niet gedeeld wordt en waarom. Deze afweging dient opgenomen te worden in het cliëntendossier.

Informatiebronnen

Relevante informatie is te vinden in de volgende publicaties. GGD Nederland, ggz Nederland en KNMG (2007), Handreiking gegevensuitwisseling in de bemoeizorg. Een brochure waarin de juridische aspecten rondom bemoeizorg en het uitwisselen van gegevens in een ketenaanpak uitgebreid beschreven zijn. Kruijff, M.S. & Keus, R. (2007). Horen, zien en zwijgplicht? Wegwijzer huiselijk geweld en beroepsgeheim. Amsterdam: Tekstbureau Alpha. Deze wegwijzer biedt een overzicht van de juridische mogelijkheden tot gegevensuitwisseling bij de aanpak van huiselijk geweld. Baeten, P. & Willems, J. (2004). De maat van kindermishandeling. Amsterdam: SWP. In de meldcode kindermishandeling wordt beschreven hoe beroepskrachten horen te handelen bij (vermoedens van) kindermishandeling. De meldcode biedt houvast bij de stappen die de professional kan zetten. www.huiselijkgeweldenberoepsgeheim.nl Via deze website is het instrument Digitale wegwijzer huiselijk geweld en beroepsgeheim beschikbaar waarmee per beroepsgroep in een aantal stappen inzichtelijk wordt welke informatie met anderen gedeeld mag worden en wanneer.

63

64

Niet meer door het lint - Handleiding

www.hulpgids.nl Een website over de geestelijke gezondheidszorg met informatie over onder meer psychische en psychiatrische ziektebeelden, medicatie, wettelijke regelingen en therapievormen. Ooyen-Houben, M. van, Roeg, D., Kogel, C.H. de & Koeter, M. (2008). Zorg onder dwang en drang; een verkenning van mogelijkheden en grenzen. Jusititiële verkenningen. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Informatieblad geheimhouding van medische gegevens. College bescherming persoonsgegevens. Ministerie van Justitie en ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2008). Eergerelateerd geweld en ernstige dreiging, privacyaspecten bij de aanpak van eergerelateerd geweld en ernstige dreiging. Den Haag: ministerie van Justitie en ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Helpdesk Privacy ministerie van Justitie (2007). Toelichting bij Modelconvenant gegevensuitwisseling aanpak huiselijk geweld. Den Haag: ministerie van Justitie. Baeten, P. & Janssen, L. (2007). Samenwerking en beroepsgeheim. Amsterdam: Uitgeverij SWP.

Deel 2 Handleiding bij het werkboek

In deel 2 van de therapeutenhandleiding behandelen we de hoofdstukken van het werkboek Niet meer door het lint. ‘Wb 1’ correspondeert met hoofdstuk 1 van het werkboek (Wb), ‘Wb 2’ met hoofdstuk 2, enzovoort. We beschrijven kort op grond van welke redenen een hoofdstuk met bijbehorende opdrachten is opgenomen in het werkboek en op welke bronnen de stof in het werkboek is gebaseerd. Daarna geven we adviezen over hoe de opdrachten tijdens de bijeenkomsten uit te voeren en tips om met eventuele valkuilen om te gaan. We geven suggesties voor lezers die zich nog meer in de achtergronden van een onderwerp willen verdiepen. We beginnen deel 2 met een overzicht van aandachtspunten voor de driemaandelijkse in- en uitstroommomenten in de groep. De hoofdstukken van het werkboek corresponderen met de verschillende fasen van het ‘stages of change’-model (Prochaska & DiClemente, 1984) en hoeven niet in de volgorde van het werkboek behandeld te worden. Zie hiervoor ‘Hoe dit boek te gebruiken?’.

12

In- en uitstroommomenten

Zoals beschreven in deel 1 van deze handleiding wordt het programma ‘Niet meer door het lint’ uitgevoerd volgens het carrouselmodel met eens per drie maanden een in- en een uitstroommoment. Hieronder volgt een overzicht van de aandachtspunten rondom dit moment.

Twee weken voor het uitstroommoment x

x

Vragenlijsten afnemen bij deelnemers aan de groep. Om het beloop van de behandeling te evalueren worden behalve de rapportage van de cliënt en zijn partner en de klinische indrukken van de therapeuten ook vragenlijsten gebruikt. Deze moeten dus op tijd worden afgenomen. Het verdient de voorkeur om de lijsten ter plekke in te laten vullen, omdat het indien de vragenlijsten worden meegegeven niet zeker is of de cliënt zelf de lijsten invult en omdat de respons dan lager is. In het kader van het programma ‘Niet meer door het lint’ worden de volgende lijsten afgenomen: agressie wordt gemeten met de Buss-Durkee Hostility Inventory – Dutch (BDHI-D, Lange, Dehghani & De Beurs, 1995), het algemene klachtenniveau wordt gemeten met de Symptom Checklist-90 (SCL-90; Arrindell & Ettema, 1986) en coping wordt gemeten met de Utrechtse Copinglijst (UCL; Schreurs e.a., 1993). Evaluatiegesprek plannen met de eventuele partner erbij.

Een week voor het uitstroommoment x

Evaluatie tijdens de groepsessie. In deze groepssessie worden in ‘een rondje’ aan alle deelnemers de volgende vragen gesteld: − Wat heb je tot nu toe bereikt? − Wat heeft je geholpen dit te bereiken of wat heeft je belemmerd om verder te komen? − Wat wil je nog bereiken? − Wil je stoppen of nog een keer drie maanden meedoen?

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

68

Niet meer door het lint - Handleiding

x

Vervolgens vragen we de andere groepsleden om te reageren op de evaluatie van hun medegroepslid. Daarna reageren de therapeuten. Is er overeenstemming over de resultaten en de wenselijkheid van het al dan niet beëindigen van de behandeling is er geen probleem. Het kan echter ook voorkomen dat de deelnemer er anders over denkt dan de therapeuten. Er kunnen zich dan twee situaties voordoen. Het kan vóórkomen dat de therapeuten vinden dat de cliënt nog niet klaar is en nog een ronde mee moet doen, maar dat de cliënt vindt dat hij genoeg bereikt heeft. De eerste interventie die de therapeuten kunnen plegen is groepsleden vragen hierop te reageren. Soms kunnen groepsleden (met hun eigen ervaring ten aanzien van vorderingen en terugval) de deelnemer confronteren met hun zorg en twijfel over (de stabiliteit van) de behaalde resultaten. Als dit geen effect op de deelnemer heeft of als de groep niet reageert of instemt met de deelnemer, kunnen de therapeuten hun zorg en twijfel uitspreken. De keuze om al dan niet nog een ronde mee te doen blijft echter bij de cliënt. De therapeuten kunnen hem helpen de voor- en nadelen van stoppen of doorgaan naast elkaar te zetten. Stoppen tegen advies in kan voor cliënten met een juridische maatregel inhouden dat aan de reclassering gerapporteerd zal worden dat de behandeling tegen het advies van de behandelaren in is beëindigd. In bepaalde gevallen kan zorg rondom de kinderen aanleiding zijn om een melding te doen bij het AMK. De methode van gespreksvoering blijft echter de motiverende gespreksvoering volgens Miller en Rollnick (2005) en de keuze voor behandeling blijft bij de cliënt (zie ook Bernard e.a., 2003). Soms komt het ook voor dat een cliënt door wil gaan maar dat de therapeuten het tijd vinden om te stoppen. Redenen hiervoor kunnen zijn dat er al langere tijd geen sprake meer is van agressie, maar dat de cliënt bang blijft voor terugval, of dat hij moeite heeft met het afscheid nemen van de groep. In beide gevallen is het van belang dit te bespreken en een plan te maken hoe de behandeling goed af te ronden. In het eerste geval door het terugvalpreventieplan nog eens goed door te nemen en af te spreken dat de cliënt zich bij terugval altijd opnieuw kan aanmelden. In het tweede geval door bijvoorbeeld met de cliënt te onderzoeken hoe hij binnen zijn eigen netwerk steun en vriendschap kan vinden. Evaluatiegesprek met de eventuele partner. In een gesprek met de partner erbij wordt het beloop van de behandeling geëvalueerd. Het doel hiervan is om te verifiëren of de indrukken die aan de hand van de evaluatie met de cliënt en uit de vragenlijsten worden opgedaan overeenkomen met de ervaringen van de partner. Aan de hand hiervan kan het al of niet stoppen heroverwogen worden of kunnen mogelijkheden voor vervolgbehandeling besproken worden zoals echtpaarcommunicatietraining of traumabehandeling. Het is ook raadzaam om bij dit gesprek de B-Safer (Kropp, Hart & Belfrage, 2004) opnieuw te scoren om te zien of het recidiverisico is veranderd.

12 In- en uitstroommomenten

Het uitstroommoment x

Afscheid van de vertrekkende groepsleden. Tijdens deze bijeenkomst wordt er ruimte gemaakt voor de vertrekkende groepsleden om nogmaals aan te geven wat ze aan de behandeling hebben gehad, hoe ze het contact met de andere groepsleden en therapeuten hebben ervaren en hoe ze verder gaan na de groep. De medegroepsleden krijgen ruimte om hierop te reageren.

Het instroommoment

Deze bijeenkomst wordt door zowel de zittende als de nieuwe groepsleden als een spannende bijeenkomst beschouwd. Het is daarom van belang dat de therapeuten deze bijeenkomst sterk structureren zodat de deelnemers in een veilige context, waarin ze zich afwachtend op kunnen stellen, aan elkaar kunnen wennen. De volgende onderdelen komen achtereenvolgens aan de orde: x De therapeuten benoemen dat een eerste bijeenkomst altijd onwennig is, dat er daarom eerst iets aan de kennismaking wordt gedaan en dat er doorgesproken zal worden op welke manier er in de groep met elkaar samengewerkt wordt. x De therapeuten vragen of er mensen in de groep zijn die elkaar ook kennen van buiten de therapie. Als dit zo is wordt besproken of dit een probleem is. In dat geval zal één van de twee deelnemers in een andere groep het programma gaan volgen. Mochten beide groepsleden aangeven geen probleem te hebben met elkaars deelname, dan wordt besproken hoe ze met de privacy van elkaar en de andere groepsleden omgaan (zie ook groepsregel 1). Mocht één van beiden in een later stadium toch last krijgen doordat hij zich niet vrij voelt om vrijuit te praten, dan wordt dit in de groep besproken en wordt opnieuw overwogen om één van de groepsleden in een andere groep het programma te laten volgen. Als de therapeuten in een later stadium de indruk hebben dat het belemmerend werkt, bespreken ze dit ook. x Aan een van de langerzittende groepsleden wordt gevraagd om de groepsregels te bespreken. De andere groepsleden en therapeuten vullen aan. Wij hanteren de volgende regels: − Privacy. Iedereen moet zich vrij voelen om te vertellen wat hij wil en ervan uit kunnen gaan dat die informatie niet buiten de groepssessies om bij anderen terechtkomt of dat andere groepsleden daar buiten de sessies om met elkaar over praten. Het kan soms goed zijn om dingen die in de groep besproken zijn met je partner te delen, maar dat mag alleen zonder namen te noemen. Als iemand merkt dat er toch gepraat wordt buiten de sessies om, dan bespreekt hij dit in de groep. − Aanwezigheid. Iedereen wordt geacht elke sessie aanwezig te zijn. Ben je verhinderd, dan laat je dit weten aan de therapeuten.

69

70

Niet meer door het lint - Handleiding

x

x

x

x

− Respect. Er wordt gevraagd respectvol met elkaar om te gaan en elkaar zo veel mogelijk te helpen bij het veranderen. Kritiek op elkaar dient daarom zo veel mogelijk opbouwend te zijn. − Aandacht. Het is de bedoeling dat iedereen aan bod komt. Dat betekent dat sommige deelnemers aangemoedigd zullen worden hun verhaal te doen en anderen wel eens zullen worden afgeremd. − Agressie. Mocht je om een of andere reden tijdens de bijeenkomst kwaad worden en bang zijn jezelf niet meer in de hand te hebben, neem dan een time-out, ga tien minuten naar buiten en kom dan weer terug. − Pauzes. In de pauzes kan er buiten worden gerookt en koffie worden gedronken. Tijdens de sessies is dit storend. Tijdens de sessies moeten ook mobiele telefoons uitgezet worden. − Huiswerk. Iedere bijeenkomst wordt huiswerk opgegeven en moeten de deelnemers hun werkboek bij zich hebben. − Structuur van de sessies. Er wordt uitgelegd dat het eerste uur het huiswerk wordt besproken en de afgelopen week geëvalueerd wordt. Waren er de afgelopen weken incidenten, is er sprake van spanningsopbouw of zijn er juist dingen goed gegaan? Het tweede uur wordt besteed aan het behandelen van onderwerpen uit het werkboek of het uitwerken van een ingebrachte situatie. Er volgt een voorstelronde waarin alle groepsdeelnemers (de langerzittende deelnemers eerst) vertellen wie ze zijn, wat ze in het dagelijks leven doen en waarom ze aan deze groep deelnemen. De ‘oudgedienden’ vertellen ook wat ze er tot nu toe aan gehad hebben. Een van de langerzittende groepsleden wordt gevraagd om de agressiecirkel op het bord te teken en uit te leggen aan de nieuwe leden. Zo nodig vullen andere groepsleden en therapeuten aan. De therapeuten leggen nogmaals uit wat het doel van de behandeling is en leiden een groepsgesprek over wat de verschillende deelnemers herkennen in de agressiecirkel. Aan het einde van de bijeenkomst wordt aan de nieuwe deelnemers gevraagd hoe ze deze bijeenkomst hebben ervaren, zodat een indruk kan worden verkregen in welke mate ze het gevoel hebben op hun plaats te zijn in deze groep. Eventuele twijfel moet serieus genomen worden. Soms hebben cliënten het idee dat hun problematiek toch anders is of zijn ze geschrokken van de verhalen van anderen en zijn ze bang dat ze daarover gaan piekeren. De therapeuten kunnen aangeven dat meer cliënten dat gevoel hebben na de eerste bijeenkomst, maar dat het later verdwijnt omdat ze merken dat achter de verschillende problemen dezelfde mechanismen schuilgaan en dat ze ook kunnen leren afstand te nemen van de verhalen van anderen. Zij kunnen ook de langerzittende groepsleden vragen of zij dat gevoel ooit ook hebben gehad en daar dan iets over te vertellen. De therapeuten doen er ook goed aan af te spreken om er later op terug te komen, zodat serieus bekeken kan worden of iemand inderdaad op zijn plek zit. Veelal echter zullen cliënten veel in elkaar herkennen en zal het uitspreken daarvan de groepscohesie bevorderen.

13

Wb 1 Inleiding

Het geven van psycho-educatie vormt een belangrijk onderdeel in de behandeling van agressieve mannen. Psycho-educatie wordt gegeven in de kennismakingsgesprekken die aan de groepsbehandeling voorafgaan, maar wordt gedurende de groepsbehandeling herhaald. Psycho-educatie betekent het geven van informatie over klachten en problemen, zodat een cliënt weet wat er met hem aan de hand is en dit in een voor hem begrijpelijk kader kan plaatsen. Doordat de cliënten hun kennis over bepaalde onderwerpen vergroten, is er een basis om het gedragsrepertoire uit te gaan breiden. Een breder gedragsrepertoire leidt tot alternatieve strategieën om problemen op te lossen in plaats van met agressie (Van Dam & Van Tilburg, 2007). De cijfers over het vóórkomen van geweld zijn gebaseerd op de nulmeting aanpak huiselijk geweld (Van Egten, 2005) en de jaarrapportage Veiligheid (2003) van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Actuele cijfers zijn te vinden op www.huiselijkgeweld.nl. Gedragsverandering is moeilijk. Realistische verwachtingen over de moeite die verandering gaat kosten vergroot de kans dat die ook volgehouden wordt (Marlatt & Gordon, 1980). Daarnaast gaat het erom dat er doelen worden gekozen waarop de cliënten zelf invloed hebben. Agressie kan voortkomen uit frustratie ten gevolge van irreële verwachtingen van anderen en over de eigen mogelijkheden. Veel clienten met agressieproblematiek hebben eisen ten aanzien van de omgeving en willen hun regels opleggen aan anderen. Als anderen hier niet aan voldoen kan dit leiden tot woede en agressie. Ook het willen onderdrukken van eigen gevoelens en gedachten kan leiden tot spanning en agressie. Op gedachten die in je opkomen en de opvattingen van anderen heb je geen invloed, op je eigen gedrag en de keuzes die je maakt wel (Hayes, Stosahl & Wilson, 1999; Ellis & Dryden, 1997). Opdracht 1.3 is gebaseerd op een oefening in Boosheid de baas van Eifert, Fosyth & McKay (2006). Cliënten met agressieproblematiek zijn zich meestal maar in beperkte mate bewust van spanningsopbouw, waardoor het voor hen lijkt alsof agressie-uitbarstingen plotseling opkomen. Als cliënten beter in staat zijn om te differentiëren tussen verschillende niveaus van spanning zullen zij ook beter in staat zijn om te beoordelen of zij zich in een risicovolle situatie bevinden en kunnen zij maatregelen nemen om een escalatie te voorkomen.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

72

Niet meer door het lint - Handleiding

Als de kans op geweld in de nabije toekomst groot is, is het goed om cliënten (en hun partner) al bij aanvang van de behandeling handvatten te geven om escalaties te voorkomen. Het is daarom zinvol om ook al aan het begin van de behandeling de time-out te bespreken. Zie voor een uitgebreide beschrijving van de time-out 6.1.

Opdracht 1.1

Wat voor soort agressie gebruik ik? Doel

Psycho-educatie over de functie van emoties waaronder boosheid en agressie heeft als doel om duidelijk te maken wanneer boosheid of agressie functioneel is en wanneer disfunctioneel. Het doel van de psycho-educatie over verschillende soorten boosheid is cliënten inzicht te geven in de verschijningsvormen van (hun) agressie, de manier waarop die ontstaat en hun leergeschiedenis met agressie. Werkwijze

De therapeuten leggen in de groep uit wat de functies en verschijningsvormen van agressie zijn. Daarna wordt de groepsleden gevraagd om in 10 minuten opdracht 1.1 in te vullen. Na 10 minuten wordt plenair besproken wat de cliënten hebben ingevuld. Het is de bedoeling dat er discussie tussen de groepsleden ontstaat over de gepastheid van het agressieve gedrag in die situatie. De discussie kan gestimuleerd worden door de groepsleden uit te nodigen op elkaar te reageren. Valkuilen

Sommige cliënten rechtvaardigen (een deel) van hun agressie door in opdracht 1.1 aan te geven dat hun agressie niet doorgeschoten is. Probeer in de groep discussie hierover te laten ontstaan door anderen uit te nodigen hier op te reageren. Probeer als therapeut niet om een cliënt te overtuigen van jouw mening, maar tracht onderscheid aan te brengen tussen wat de cliënt als doorgeschoten agressie beschouwt en wat niet.

Aanbevolen literatuur en films

Dutton, D.G., & Golant, S.K. (2000). De partnermishandelaar, een psychologisch profiel. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Documentaire ‘Geslagen jaren’, Anne-Mieke van den Berg (2009). Movedmedia, www.filmgeslagenjaren.nl Docudrama ‘Als ik hem was’, Saadet Metin (2008). Stichting Ada Awareness

13 Wb 1 Inleiding

Film ‘Zingen in het donker’, met Carice van Houten, Frank Lammers e.a. (2008). Venlo, Mutsaersstichting. Video ‘Gevaarlijke liefde’ van J. Graenitz (2005). Boschfilm.

Opdracht 1.2

Mijn geschiedenis met agressie Doel

Agressie kan in het verleden een overlevingswaarde hebben gehad, bijvoorbeeld om zich staande te houden in het gezin of als reactie op pesten. Er kan dan met de cliënt onderzocht worden of agressief gedrag nog steeds die overlevingswaarde heeft. Werkwijze

Opdracht 1.2 wordt meegegeven als huiswerk en in de volgende bijeenkomst plenair besproken, waarbij ook een gesprek tussen de cliënten gestimuleerd wordt. Valkuilen

Als cliënten aangeven van nature agressief te zijn en er dus niets aan te kunnen doen, maak dan duidelijk dat er een verschil is tussen snel opgewonden zijn en agressief gedrag. Het kan zijn dat je door je temperament snel opgewonden of geprikkeld bent, maar je kunt kiezen of je dan gaat slaan of een rondje gaat lopen.

Opdracht 1.3

Waar heb ik invloed op? Doel

Cliënten laten beseffen dat gedragsverandering moeite kost en er dus enige frustratietolerantie nodig is. Duidelijk maken dat het enige wat ze zelf kunnen veranderen hun eigen gedrag is. Werkwijze

Geef opdracht 1.3 mee als huiswerk en bespreek de opdracht plenair op de volgende bijeenkomst.

73

74

Niet meer door het lint - Handleiding

Valkuilen

Soms vinden cliënten het moeilijk om het idee op te geven dat ze ergens invloed op hebben, zoals gedachten en gevoelens. Je kunt dan een vergelijking maken met dromen. Je kunt de vreemdste dingen dromen, daar heb je geen invloed op. Zo is dat ook met gedachten en gevoelens. Je hebt wel invloed op wat je vervolgens naar aanleiding van die gedachten en gevoelens gaat doen. Over sommige stellingen blijft discussie mogelijk. Door je op een bepaalde manier op te stellen beïnvloed je wel de kans dat anderen op een bepaalde manier over je denken maar je hebt er geen absolute controle over. Het kritisch bevragen kan het beste door groepsgenoten gebeuren. De rol van de therapeuten is dan het op gang brengen van de groepsdiscussie door cliënten uit te nodigen hun mening te geven en op elkaar te reageren.

Aanbevolen literatuur

Eifert, G., Fosyth, J. & McKay, M. (2006). Boosheid de baas. Zaltbommel: Thema.

Opdracht 1.4

Spanningsthermometer Doel

Cliënten zich bewust laten worden van variaties in spanningsniveau. Werkwijze

Geef opdracht 1.4 mee als huiswerk en bespreek de opdracht plenair op de volgende bijeenkomst. Valkuilen

Sommige cliënten blijven het moeilijk vinden om iets tussen 0 en 10 te scoren. Je kunt cliënten helpen differentiëren door veel situaties op het bord te schrijven, waaronder ook alledaagse, zoals kijken naar een voetbalwedstrijd, in een file staan, of vissen.

14

Wb 2 Motivatie

Een ambivalente houding tan aanzien van gedragsverandering komt veel voor bij cliënten met agressieproblemen (Van Dam & Van Tilburg, 2007; Van Dam, 2009; Van Tilburg, 2008; Warnaar & Wegelin, 2005). Om gedragsverandering te bereiken is het van belang dat de interventies van de therapeuten aansluiten bij de motivatie van de cliënt. In kaart brengen van de motivatie en de door de cliënt verwachte voor- en nadelen helpt om de verwachtingen en doelstellingen van therapeut en cliënt op elkaar af te stemmen (Velasquez, Maurer, Crouch & DiClemente, 2006). Expliciet bespreken van de motivatie biedt ook gelegenheid om de motivatie positief te beïnvloeden (Miller & Rolnick, 2005; Van Dam & Mulder, 2008). Het transtheoretisch model van Prochaska en DiClemente (1984) is een bruikbare manier om fasen in het veranderingsproces te beschrijven. De verschillende fasen vragen ieder om hun eigen aanpak (Velasquez, Maurer, Crouch & DiClemente, 2006). 1 Voorstadium (precontemplatie): mensen ervaren geen probleem wat hun gedrag betreft. Cliënten kunnen verwezen zijn voor behandeling omdat de omgeving daarvoor motieven had in plaats van zijzelf. Interventies kunnen zijn: a psycho-educatie over de gevolgen van agressie voor cliënten en hun omgeving; b het gedrag plaatsen binnen de waarden, doelen, wensen en ambities die iemand in het leven heeft en wijzen op discrepanties. 2 Overwegen (contemplatie): mensen beseffen dat er voor- en nadelen zitten aan hun gedrag. a psycho-educatie over de gevolgen van agressie voor cliënten en hun omgeving; b het gedrag plaatsen binnen de waarden, doelen, wensen en ambities die iemand in het leven heeft en wijzen op discrepanties; c kosten-batenanalyses maken van het probleemgedrag en alternatieve gedragsmogelijkheden. 3 Beslissen (preparatie): iemand neemt de beslissing om zijn gedrag te veranderen en er is een plan om het gedrag te veranderen. a sociale steun genereren. Nodig is dat belangrijke anderen in de sociale omgeving van de cliënt op de hoogte zijn van het voornemen tot veran-

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

76

Niet meer door het lint - Handleiding

dering en de cliënt aanmoedigen en steunen bij dit voornemen. In de (evaluatie)gesprekken met een partner kan de hulpverlener als rolmodel voor de partner en/of eventuele anderen de cliënt prijzen en steunen in zijn voornemen. Een belangrijke bron van sociale steun kan gevormd worden door de leden van de behandelgroep; b self-efficacy vergroten. De door Bandura (1977) geïntroduceerde term self-efficacy staat voor de overtuiging dat je iets aan je eigen toestand en gedrag kunt veranderen. Als cliënten wel willen veranderen maar niet geloven dat ze in staat zijn tot bepaald gedrag omdat ze daarvoor onvoldoende mogelijkheden of vaardigheden bezitten, zullen ze daar ook niet aan beginnen. Als hulpverlener kun je proberen om met behulp van cognitieve interventies, het stilstaan bij dingen die wel gelukt zijn in het leven van een cliënt of met het nemen van kleine stappen met een grote kans op een succes, de self-efficacy van iemand positief te beïnvloeden; c de cliënt helpen bij het formuleren van realistische doelen. Zie het volgende hoofdstuk voor een uitwerking hiervan. 4 Uitvoeren: iemand verandert actief zijn gedrag. a aanleren van vaardigheden, zoals time-out, communicatievaardigheden en het onderzoeken van de eigen gedachten; b sociale steun genereren; c self-efficacy vergroten; d uitgebreid stilstaan bij successen. Als cliënten een situatie op een constructievere manier hebben aangepakt dan anders, bespreek dan uitgebreid hoe dit gelukt is en hoe ze dit hebben ervaren. Dit kan leiden tot gevoelens van opluchting en bevrijding die de motivatie voor verandering verder versterken (Prochaska & DiClemente, 1984). 5 Volhouden: er wordt geprobeerd terugval te voorkomen. a aandacht besteden aan elementen in het leven van de cliënt die mogelijk een bron van spanning vormen zoals gezins- en familieverhoudingen, trauma’s en psychosociale problemen zoals financiën en huisvesting. In hoofdstuk 12 wordt hier nader op ingegaan; b sociale steun genereren; c self-efficacy vergroten; d uitgebreid stilstaan bij successen. 6 Terugval: iemand valt terug in het oude gedragspatroon. a psycho-educatie: terugval komt vaker voor, maar dit betekent niet dat alles voor niets is geweest of dat het nooit zal lukken; b onderzoeken wat er geleerd kan worden van de terugval; c onderzoeken in welke fase van motivatie iemand na de terugval zit en bij deze fase aansluiten. Duidelijkheid en overeenstemming tussen cliënt en therapeut over de fase waar de cliënt zit ten aanzien van een probleem creëren de voorwaarde om passende interventies te kiezen. Het is daarom aan te bevelen regelmatig met cliënten te bespreken in welke fase ze zich op een bepaald moment ten aanzien van een bepaald probleem bevinden. Binnen de verslavingszorg zijn er

14 Wb 2 Motivatie

ook goede ervaringen met het bespreken van deze stadia binnen een groepssetting (Velasquez, Maurer, Crouch & DiClemente, 2006). Om de fase in het veranderingsproces te bepalen kan eventueel ook gebruik gemaakt worden van een daarvoor ontwikkelde vragenlijst zoals de Readiness to Change Questionnaire (RCQ; Rollnick, Heather, Gold & Hall, 1992), de University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA; McConnaughy, DiClemente, Prochaska & Velicer, 1989) of de eenvoudigere Bereidheidsschaal (Velasquez, Maurer, Crouch & DiClemente, 2006). Een benadering voor het beïnvloeden van motivatie is cliënten te helpen bij het verhelderen en oplossen van hun ambivalentie voor verandering. Een bekende en succesvol gebleken methode (Schippers & De Jonghe, 2002; Van Dam & Mulder, 2008) is de ‘motiverende gespreksvoering’, ontwikkeld door Miller en Rollnick (1991; 2005). Deze methode gaat uit van samenwerking, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van gedragskeuze en stoelt op twee principes, te weten onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. Het principe van onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de hulpverlener het gedrag niet veroordeelt, ook al is het zelfdestructief. Constructieve zelfconfrontatie houdt in dat cliënten geconfronteerd worden met tegenstrijdigheden in zichzelf ten aanzien van hun gedrag. De basishouding van de therapeut is empathisch. Hij leeft zich in, toont begrip en gaat niet in discussie met de cliënt over wat wel of niet goed voor hem is. Daarbij confronteert hij de cliënt wel als bepaalde gedragingen in strijd lijken te zijn met bepaalde levensdoelen. Een man die bijvoorbeeld een goede vader wil zijn maar ook regelmatig zijn vrouw slaat waar de kinderen bij zijn, wordt geconfronteerd met deze tegenstrijdigheid. Motiverende gespreksvoering plaatst het probleemgedrag in het perspectief van doelen en waarden in iemands leven, een benadering die ook haar intrede heeft gedaan in de derde generatie gedragstherapieën (Hayes, Stosahl & Wilson, 1999). Een belangrijke component die zij aan het gebruik van waarden toevoegen is dat het leven naar je waarden impliceert dat je bereid bent om daarvoor moeite te doen en ongemak te verdragen. Als je als waarde hebt een betrouwbare echtgenoot te zijn, betekent dit dat je dat óók bent als je ruzie hebt, niet goed in je vel zit, geen zin hebt, angstig bent of wanneer je partner iets doet wat je niet leuk vindt. Mensen met psychische klachten zijn soms geneigd dit om te draaien en bijvoorbeeld te zeggen ‘ik kan pas een goede echtgenoot zijn als ik niet meer zo depressief ben’. Volgens de Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, Stosahl & Wilson, 1999) is het beter als deze mensen hun depressieve gevoelens verdragen en doen wat zij vinden dat een goede echtgenoot hoort te doen. Opdracht 2.5, Hoe bereik ik mijn doelen?, is gebaseerd op een oefening in Uit je hoofd in het leven van Hayes en Smith (2007).

Opdrachten 2.1-2.3

Welke voor- en nadelen zijn er voor jou met betrekking tot agressie? Welke voor- en nadelen zijn er voor jou als je therapie volgt? Met welke motivatie wil ik gaan werken aan mijn agressieprobleem?

77

78

Niet meer door het lint - Handleiding

Doel

Het doel van de opdrachten 2.1-2.3 is de cliënt duidelijkheid te verschaffen wat de voor- en nadelen zijn van gedragsverandering. Opdracht 2.1 brengt de voor- en nadelen van agressiegedrag in kaart. Om een realistische verwachting te hebben van gedragsverandering moeten cliënten zich niet alleen realiseren dat ze een aantal nadelige gevolgen van hun agressieve gedrag zullen kwijtraken, maar ook bereid zijn om een aantal voordelen op te geven. Bij opdracht 2.2 gaat het om de voor- en nadelen van therapie. Hier betekent een realistische verwachting dat de cliënten enerzijds hulp en steun zullen krijgen, anderzijds dat zijzelf zullen moeten investeren. Met opdracht 2.3 somt de cliënt de belangrijkste redenen op om aan behandeling mee te werken. Werkwijze

Geef opdracht 2.1-2.3 mee als huiswerk en bespreek de opdracht plenair op de volgende bijeenkomst. Schrijf bij opdracht 2.1 en 2.2 alle voor- en nadelen die door de verschillende groepsleden naar voren worden gebracht op het bord en vraag na afloop wat het voor de cliënten betekent. De uitkomst van opdracht 2.3 dient voor cliënten en therapeuten als houvast om therapiedoelen vast te stellen en de koers van de behandeling te bepalen. Valkuilen

Sommige cliënten vinden het moeilijk om voordelen van agressief gedrag te benoemen. Door de antwoorden van alle groepsleden op het bord te zetten krijgen cliënten zicht op voordelen die ook voor hen gelden. Het kan helpen om recente agressieve incidenten te bespreken en te onderzoeken wat daar de positieve en negatieve consequenties van waren. Als cliënten door confrontatie met de voordelen van agressie en de nadelen van therapie juist gaan twijfelen aan gedragsverandering, sluit daar dan op aan door niet in discussie te gaan en nog uitgebreider de voor- en nadelen te bespreken in combinatie, met paragraaf 2.6 en opdracht 2.5.

Opdracht 2.4

In welke fase zit ik? Doel

Cliënten leren wat de verschillende fasen inhouden en in welke fasen zij zitten ten aanzien van hun problemen.

14 Wb 2 Motivatie

Werkwijze

Leg de cliënten uit wat de verschillende fasen inhouden en vraag hun vervolgens in welke fase zij zich ten aanzien van hun agressieproblematiek bevinden. Bij het bepalen van de motivatie is het van belang om sociaal wenselijke antwoorden te voorkomen omdat interventies die daarmee in lijn zijn niet aansluiten, wat resulteert in een stagnerende behandeling. De gesprekstechniek van Miller en Rollnick (2005) is een effectieve manier om sociaal wenselijke antwoorden onnodig te maken en te vermijden (zie paragraaf 2.6). Omdat motivatie sterk kan fluctueren is het belangrijk om regelmatig met een cliënt de fase van motivatie te onderzoeken, zodat de therapeut zijn keuze van interventies aan kan passen. Een bij uitstek geschikt moment om de motivatie te bespreken is tijdens het evaluatiegesprek na een cyclus van drie maanden groepstherapie. Valkuilen

Cliënten kunnen ten aanzien van verschillende gedragingen in verschillende fasen zitten. Zoals in het werkboek beschreven is kan iemand bijvoorbeeld proberen vol te houden dat hij zijn partner niet meer slaat en erover twijfelen of hij ook in het voetbalstadion minder agressief wil zijn. Ook kan het zijn dat cliënten ten aanzien van hetzelfde gedrag in verschillende fasen tegelijk zitten. Ze zijn bijvoorbeeld bezig met een actieplan, maar twijfelen ook nog. Maak daar als therapeut geen probleem van. Het belangrijkste is om er samen achter te komen hoe de motivatie van iemand op dat moment in elkaar zit zodat daar adequaat (met de juiste oefeningen en technieken) op ingespeeld kan worden. Een ander probleem kan zijn dat tijdens een evaluatiegesprek de partner de cliënt niet gelooft: betwijfelt of de cliënt in een bepaalde fase zit, of wil dat de cliënt in een verder stadium zit dan hij eigenlijk is. De therapeut kan zich in die gevallen het beste beperken tot het verhelderen van de standpunten van zowel cliënt als partner en beiden de opdracht geven om erover na te denken wat dat voor hen betekent. Wat betekent het voor de partner als de cliënt niet wil veranderen? Zitten daar consequenties aan? Wat vindt de cliënt van die consequenties? Beïnvloedt dat zijn motivatie? Deze gesprekstechniek wordt ook wel socratisch motiveren genoemd en is helder beschreven door Appelo (2007).

Aanbevolen literatuur

Appelo, M. (2007). Socratisch motiveren. Amsterdam: Boom. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2005). Motiverende gespreksvoering. Een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem: Ekklesia. Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1984). The transtheoretical approach. Homewood, IL: Dow Jones Irwin.

79

80

Niet meer door het lint - Handleiding

Velasquez, M.M., Maurer, G.G., Crouch, C. & DiClemente, C.C. (2006). Groepsbehandeling bij middelenmisbruik. Stap voor stap veranderen op basis van het transtheoretische model. Amsterdam: Harcourt.

Opdracht 2.5

Hoe bereik ik mijn doelen? Doel

Cliënten bewust maken van waarden in hun leven en onderzoeken of keuzes voor gedragingen die ze laten zien al dan niet in strijd zijn met deze waarden. Werkwijze

De therapeut legt kort uit dat het, als je wilt weten of je met bepaald gedrag wilt stoppen of niet, kan helpen om eerst duidelijk te krijgen wat je op lange termijn met je leven wilt. Daarnaast wordt uitgelegd wat het verschil is tussen waarden en doelen. Een waarde is een doel waar je nooit mee klaar bent, bijvoorbeeld een goede vader zijn of betrouwbaar zijn. Een waarde stuurt je bij het maken van keuzes. Vraag de groepsleden om de eerste vraag van opdracht 2.5 te beantwoorden. Maak een rondje en schrijf van ieder groepslid de waarden op het bord. Maak daarna een rondje waarin je met de groepsleden bespreekt hoe agressie zich verhoudt tot de waarden die ze net hebben benoemd. Schrijf als therapeut deze waarden ook op zodat je er later bij andere oefeningen en het bespreken van incidenten op terug kunt komen. Daarna kun je de andere onderdelen van opdracht 2.5 als huiswerk meegeven en een volgende keer plenair bespreken. Valkuilen

Cliënten vinden het soms moeilijk om hun waarden te formuleren en noemen dan een aantal sociaal wenselijke waarden om ervan af te zijn. Je kunt dit als therapeut gedeeltelijk voorkomen door goed na te vragen hoe ze hun waarden tot nu toe een rol hebben laten spelen in hun leven en waarom. Als cliënten daarvan geen enkel voorbeeld kunnen noemen, vraag dan zonder te oordelen hoe dat komt. Het kan constructief zijn om met de cliënt na te gaan hoe hij dat in het vervolg wél kan doen; twijfel daarbij niet openlijk aan zijn oprechtheid. Het gaat er tenslotte om het gedrag van de cliënt in de goede richting te krijgen en niet om hem in te wrijven dat hij tot nu toe niet volgens zijn waarden heeft geleefd. Als cliënten niet met waarden komen maar met doelen of gedrag waar ze trots op zijn, probeer dan samen met de cliënt de waarde daarachter te ontdekken. Als een cliënt bijvoorbeeld noemt dat hij er altijd voor heeft gezorgd dat er brood op de plank was, zou dat kunnen duiden op de waarde betrouwbaarheid/zorgzaamheid.

14 Wb 2 Motivatie

Ten slotte is het belangrijk om, als cliënten op een later moment in de therapie hun waarden loslaten omdat het veel moeite kost ze vast te houden, hen te confronteren met deze inconsequentie. Als je alleen een goede vader bent als je dat goed uitkomt of alleen een betrouwbare echtgenoot als de ander precies doet wat je zegt, leef je niet volgens je waarden en ben je niet degene die je zou willen zijn.

Aanbevolen literatuur

A-Tjak, J. & Groot, F. de (2008). Acceptance and Commitment Therapy. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hayes, S. & Smith, S. (2007). Uit je hoofd in het leven. Amsterdam: Nieuwezijds. Luoma, J.B., Hayes, S. C., & Walser, R.D (2009). Leer ACT. Vaardigheden voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2005). Motiverende gespreksvoering. Een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem: Ekklesia.

81

15

Wb 3 Veranderingsdoelen

Bij het formuleren van behandeldoelen staat de hulpvraag van de cliënt centraal. De hulpvraag is echter niet per definitie hetzelfde als de klacht waarmee men zich tot de hulpverlening wendt. Korrelboom en Ten Broeke (2004) schrijven dat ‘het een valkuil is om vanuit de klacht automatisch een hulpvraag te formuleren’. Ook zij stellen dat de hulpvraag moet aansluiten bij de behoeften en doelstellingen van de cliënt. Bovendien moet het gestelde doel ook haalbaar en realistisch zijn. Dit betekent dat de cliënt zich bewust moet zijn van de consequenties van gedragsverandering. Hij moet bereid en in staat zijn tot investeren hierin. Onrealistische doelen zullen daarom al snel leiden tot frustratie en drop-out. Enerzijds hebben we te maken met cliënten die niet of hooguit extern gemotiveerd zijn. Anderzijds zal de aanpak van het agressieprobleem pas vruchten kunnen afwerpen als de betrokken cliënt voor zichzelf haalbare doelen kan stellen. Murphy en Eckhardt (2005) stellen dat ‘in de behandeling van geweldplegers cliënten de doelstellingen van de behandeling moeten begrijpen en omarmen, alsmede de therapeutische interventies waarmee deze doelen behaald kunnen worden. De eenvoudigste manier om dat te bereiken is de cliënt volledig en actief bij het opstellen van de behandeldoelen betrekken’.

Opdracht 3.1

Mijn plan van aanpak Doel

Cliënten leren in dit hoofdstuk reële doelen te stellen die haalbaar voor hen zijn. Zij worden gestimuleerd om kleine stappen te zetten, zodat zij snel succeservaringen kunnen opdoen. Op termijn kunnen zij evalueren of de doelstellingen behaald zijn.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

84

Niet meer door het lint - Handleiding

Werkwijze

Om cliënten te stimuleren aan het plan van aanpak te werken, wordt afgesproken wie er in de volgende sessie zijn plan van aanpak presenteert. Dit biedt tevens de gelegenheid om de gestelde doelen te toetsen op haalbaarheid en concreetheid. De cliënt wordt daarbij uitgenodigd om zijn plan van aanpak op het bord uit te werken en mondeling toe te lichten. De groep krijgt de ruimte om hierop in te gaan. Soms kan het noodzakelijk zijn om in voorkomende gevallen de cliënt opnieuw te vragen naar het plan van aanpak te kijken. Is de motivatie tot verandering verminderd, dan kan het helpen om met de betrokken cliënt te kijken wat zijn doelstellingen waren. Het plan van aanpak is tevens een middel om de complexiteit van de problematiek overzichtelijk te maken. In het geval dat iemand overspoelt dreigt te raken door zijn problemen kan het overzicht en structuur geven. Het bespreken van een plan van aanpak in de groep heeft tot doel dat de groep ook het individuele groepslid feedback kan geven over de wenselijkheid en haalbaarheid van de doelen. Opdracht 2.5 kan als inspiratiebron dienen voor het formuleren van positieve doelen. Een betrokken vader gaat bijvoorbeeld regelmatig met zijn kinderen iets doen en een betrouwbare partner komt afspraken na, ook als hij boos is. Doelen worden zo veel mogelijk beschreven aan de hand van de zogenoemde SMART-methode. Door een doel SMART te formuleren wordt de cliënt gedwongen na te denken over de wijze waarop hij zijn doel wil laten slagen. Smeijsters (2003) beschrijft SMART als: S M A R T

Specifiek: het geeft precies aan wat er gemeten wordt. Meetbaar: het resultaat is meetbaar. Er is objectief te zien of te horen (in gedrag en uitspraken) dat het doel gehaald is. Acceptabel: volgens gangbare normen en waarden en passend bij de context van de cliënt. Realistisch: het moet realistisch zijn binnen de hulpvraag en/of het therapieaanbod. Tijd: voorzien van een tijdsplanning.

Valkuilen

Bij het schrijven van het plan van aanpak zien we soms dat cliënten te hoge verwachtingen van zichzelf hebben. Dit komt tot uiting in irreële doelen. Veel deelnemers aan de groepsbehandeling hebben een gering gevoel van eigenwaarde en stellen de eisen aan zichzelf en de omgeving dan (te) hoog. De kans op een mislukking stijgt als een doel onrealistisch hoog gesteld is, waardoor het negatieve zelfbeeld bevestigd kan worden. In extreme gevallen kunnen cliënten op deze manier hun veranderingsproces volledig ondermijnen. De cognitie ‘ik ben een mislukking en stel niets voor’ wordt hiermee bevestigd. De therapeuten kunnen dit patroon duiden indien de client over voldoende introspectieve vermogens beschikt. Ook is het belangrijk

15 Wb 3 Veranderingsdoelen

dat er uitvoerig wordt stilgestaan bij het plan van aanpak. Er kunnen risicofactoren in het spel zijn die een verhoogde kans geven op recidive in gewelddadig gedrag, maar die door een cliënt niet erkend of zelfs ontkend worden. Algemeen wordt aangenomen dat bijvoorbeeld misbruik of afhankelijkheid van middelen een factor is die behandeling behoeft, wanneer geweldproblematiek aan de orde is. Wanneer er sprake is van (een vermoeden van) middelenmisbruik, zal de cliënt ook tot de aanpak van dit probleem gemotiveerd moeten worden en zal het middelengebruik onderdeel moeten zijn van het plan van aanpak. Andere risicofactoren kunnen bijvoorbeeld ernstige psychische stoornissen of schuldproblemen zijn. Soms vertonen deelnemers weerstand tegen het noemen van een tijdstip bij het onderdeel planning omdat dat onmogelijk zou zijn. Dit heeft vaak te maken met het te algemeen of vaag geformuleerd zijn van een doel. Help de cliënt dan bij het herformuleren van het doel tot een gedrag waar hij zelf invloed op heeft en wat haalbaar is. Dus bijvoorbeeld ‘stoppen met geweld’ herformuleren tot ‘als ik moe ben geef ik dat aan mijn partner aan.

85

16

Wb 4 Bewustwording

Achtergrond

Cliënten met agressieproblematiek ervaren hun agressie-uitbarstingen als onvoorspelbaar doordat zij zich niet goed bewust zijn van spanningsopbouw en triggers van geweld (Bernard, 2002; Dutton & Golant, 2000). Ook zijn zij zich vaak niet bewust van het cyclische karakter van geweld (Dutton & Golant, 2000). Een voorwaarde voor het toepassen van technieken zoals time-out en ontspanning is het zich bewust zijn van oplopende spanning. De agressiecirkel die in hoofdstuk 4 wordt beschreven is gebaseerd op onder anderen Walker (1979) en Dutton en Golant (2000). Het cyclische aspect van geweld wordt ermee benadrukt. Het onderdeel na de geweldsuitbarsting wordt de ‘kater’fase genoemd; de geweldsuitbarsting heeft meestal op langere termijn meer nadelen dan voordelen opgeleverd. Veel mannen nemen zich dan voor om het van dan af aan niet meer zo te laten escaleren. De cirkel maakt duidelijk dat zij net als iedereen opnieuw onaangenaamheden (ontlokkers) zullen meemaken en dat zij, als zij daar niet anders mee om kunnen gaan, weer op een geweldsuitbarsting zullen afgaan.

Opdrachten 4.1 en 4.2

Wat zijn jouw ontlokkers? Signalen van spanningsopbouw Doel

Inzicht krijgen in de triggers van agressie en de wijze waarop spanningsopbouw verloopt, zodat voor cliënten duidelijk wordt in welk stadium zij maatregelen moeten nemen om agressie te voorkomen. Werkwijze

De therapeuten tekenen de agressiecirkel op het bord of laten dit doen door een van de langerzittende groepsleden. Begin bij het uitleggen van de nor-

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_16, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

88

Niet meer door het lint - Handleiding

male fase en vervolgens wat een ontlokker is. Vraag de groepsleden op te noemen wat voor hen ontlokkers zijn en schrijf die op het bord. Bespreek vervolgens de opbouwfase en maak hierbij onderscheid tussen lichamelijke signalen, gedachten en gedrag (waaronder SOB’s). Vraag de groepsleden op te noemen wat voor signalen zij opmerken in de opbouwfase en schrijf die op het bord. Maak hierbij ook weer onderscheid tussen lichamelijke signalen, gedachten en gedrag. Leg vervolgens het ‘point of no return’ uit aan de hand van de straat van geweld (afbeelding 4.4 van het werkboek). De straat van geweld is een metafoor die kan worden gebruikt om aan te geven dat de opbouwfase waarin in de richting van een uitbarsting wordt gegaan en de spanning steeds verder wordt opgebouwd, te vergelijken is met een steeds nauwer wordende, doodlopende straat, waarin je na het point of no return niet meer kunt omkeren en alleen nog maar tegen de muur kan knallen (de uitbarsting). Voordat het point of no return wordt bereikt, zijn er echter nog diverse zijstraten te nemen om te voorkomen dat je zover komt. De zijstraten staan symbool voor technieken die kunnen worden gebruikt om een uitbarsting te voorkomen of oplopende spanning te verlagen, zoals de time-out of ontspanningsoefeningen. Het uitleggen van het point of no return is belangrijk omdat het het punt aangeeft waar een time-out genomen kan worden. Na het point of no return zijn mensen niet meer goed in staat naar anderen te luisteren, hun eigen gedachten te relativeren of hun gedrag bij te sturen. Geef opdracht 4.1 en 4.2 mee als huiswerk en bespreek deze de volgende bijeenkomst plenair. Het leren herkennen van signalen kan gestimuleerd worden door de cliënt bloot te stellen aan de signalen met een exposure-oefening. De groep wordt gevraagd een oefening te doen waarvoor een flinke inspanning nodig is. Na de oefening wordt alle deelnemers gevraagd de aandacht te richten op wat er in hun lichaam gebeurt. Wat doet het ‘ontspannen’ met hun lichaam? Herkennen zij de signalen? Welke signalen treden op bij boosheid? Valkuilen

De opbouwfase duurt bij sommige cliënten lang (een aantal weken) en bij andere heel kort (enkele minuten). Voor cliënten met een korte opbouwfase kan het soms lijken of een agressie-uitbarsting uit het niets komt. Vaak beweren zij stellig dat er bij hen geen sprake is van een opbouwfase. Door een incident gedetailleerd na te vragen komen meestal toch gedragingen, gedachten en sensaties tussen het optreden van de ontlokker en de uitbarsting aan het licht (zie voor voorbeelden Van Dam & Van Tilburg, 2007). Soms geven cliënten aan dat bepaalde situaties de ene keer wel een ontlokker zijn maar op andere momenten niet, omdat ze bijvoorbeeld als ze moe zijn minder kunnen hebben dan wanneer ze fit zijn. Pas dan de beschrijving van de ontlokker aan door die met vermoeidheid te combineren. In de agressieketen van hoofdstuk 5 is rekening gehouden met de situationele omstandigheden en kan ‘moe’ bij situatie ingevuld worden. Het gegeven dat de opbouwfase als kort ervaren wordt betekent ook dat de cliënt juist heel alert moet zijn op sig-

16 Wb 4 Bewustwording

nalen. Hier maken we gebruik van de metafoor dat men in een auto met een defecte rem beter te langzaam dan te snel kan rijden zodat er op tijd gestopt kan worden. Een andere valkuil kan zijn dat cliënten in de katerfase niets kunnen invullen omdat ze geen nadelen ervaren. Probeer het perspectief van de cliënt wat breder te maken en ook te kijken naar consequenties van deze uitbarsting op de wat langere termijn. Stel ook hardop de vraag waarom de cliënt in behandeling is. Mocht het zo zijn dat cliënten bij bepaalde vormen van agressie geen nadelen ondervinden, ga daar dan niet over in discussie (‘blijkbaar ervaar je bij dit soort incidenten geen kater’) en probeer te differentiëren van welke vormen van geweld de cliënt wél af wil en van welke niet.

89

17

Wb 5 Agressiescenario’s

Centraal in de aanpak van agressief gedrag staat de delictscenarioprocedure (Mulder, 1995; Van Beek, 1999). Het delictscenario is vergelijkbaar met een holistische theorie, gebruikt in de gedragstherapie (zie o.a. Orlemans e.a., 1995), waarin uitlokkende stimuli, gedragingen, gedachten, gevoelens en instandhoudende factoren worden beschreven van het delictgedrag. In de behandeling spreken we in plaats van delictscenario van agressieketen omdat de term delict justitiële vervolging impliceert en daar niet altijd sprake van is. De procedure houdt in dat alle facetten die tot het probleemgedrag leiden en het in stand houden in kaart worden gebracht en dat vervolgens met de cliënt onderzocht wordt op welke momenten in de gedragsketen er alternatief gedrag kan worden toegepast, zodat de keten niet langer uitmondt in het problematische gedrag. De keten van gebeurtenissen en gedragingen die leidt tot een gewelddadige uitbarsting heeft voor iedere cliënt een specifiek karakter. Vaak spelen in verschillende situaties wel dezelfde soort gedachten, gedragingen en aanleidingen een rol. Daarom kan de agressieketen als hij eenmaal in kaart is gebracht bij nieuwe probleemsituaties weer worden gebruikt. Er zijn verschillende variaties op de delictketen (Deneer, 2001; Mulder, 1995). Deze verschillen zitten vooral in de mate van gedetailleerdheid. Een zeer uitgebreide keten heeft als voordeel dat er veel verschillende elementen in kaart worden gebracht, maar als nadeel dat het tijdrovend kan zijn de keten helemaal uit te werken. Wij werken daarom met twee varianten. Wij gebruiken een uitgebreide vorm gebaseerd op de keten beschreven door Mulder (1995) en Deneer (2001). De verkorte keten is de agressiecirkel beschreven in hoofdstuk 4.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_17, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

92

Niet meer door het lint - Handleiding

Opdracht 5.1

De agressieketen Doel

Cliënten inzicht laten krijgen in alle factoren die leiden tot een uitbarsting en die agressie in stand houden. Op grond van deze analyse kan vervolgens een plan worden opgesteld om agressief gedrag in de toekomst te voorkomen. Werkwijze

Het behandelen van de agressieketen kan het best gebeuren aan de hand van een door één van de cliënten beschreven agressie-uitbarsting, bij voorkeur een van de heftiger uitbarstingen. Werk plenair een voorbeeld uit op het bord. Neem hier de tijd voor, bijvoorbeeld het hele tweede uur. Laat de groepsleden actief meedoen door degene die het incident inbrengt actief te bevragen en mee te denken over waar de verschillende factoren ingevuld moeten worden. Vraag na afloop aan de cliënt en de medegroepsleden wat ze van het in kaart brengen hebben geleerd. Welke mogelijkheden zijn er om in de toekomst escalatie te voorkomen? Opdracht 5.1 kan als huiswerk meegegeven worden. Vraag dan ook om een van de heftiger uitbarstingen in het schema te plaatsen. Omdat een heftige uitbarsting meer indruk heeft gemaakt is het vaak gemakkelijker om alle factoren die hebben meegespeeld in de herinnering te brengen. Het bespreken verloopt het beste plenair met behulp van het bord omdat het voor veel cliënten moeilijk is om het hele schema zelf in te vullen. Vul eerst de onderdelen in die voor de cliënt zelf duidelijk zijn. Probeer daarna in interactie met de groep de andere onderdelen in te vullen. Vraag na afloop aan de cliënt het schema van het bord over te schrijven zodat hij er later nog eens naar kan kijken. Iedere cliënt moet tijdens de behandeling een keer een representatief incident uitwerken zodat inzicht kan worden verkregen in alle factoren die bij deze cliënt tot agressie leiden en de agressie in stand houden. Valkuilen

Veel cliënten vinden het moeilijk om alle relevante factoren in kaart te brengen, zeker de soms wat meer schaamtevolle factoren zoals de SOB’s. Vul daarom eerst de onderdelen in die voor de cliënt zelf duidelijk zijn om daarna te proberen in interactie met de groep de andere onderdelen in te vullen. Als er onderdelen nog niet ingevuld zijn omdat de cliënt zelf niets kan bedenken en ook suggesties van de therapeuten en medegroepsleden niet herkent, laat ze dan voorlopig open en kom er later op terug.

17 Wb 5 Agressiescenario’s

Aanbevolen literatuur

Dam, A. van & Tilburg, C.A. van (2007). Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer. Reeks Psychotherapie in Praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Deneer, B. (2001). Groepstraining in agressiebeheersing. Handboek Groepspsychotherapie, 14.3-14.36. Mulder, J. (1995). Het terugvalpreventiemodel als behandelingsmethode in een forensische dagbehandelingskliniek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 21, 119-133.

93

18

Wb 6 Technieken om agressie te voorkomen

In dit hoofdstuk worden technieken aangeleerd die tot doel hebben escalatie van agressie te voorkomen. Een belangrijk onderdeel is het aanleren van een time-out-procedure (Groen & Van Lawick, 2003; Kik & Baars, 2000). De eerste stap is dat partners signalen van oplopende agressie herkennen om vervolgens bij een bepaald niveau van opgelopen agressie de situatie te verlaten. Het is van belang dat beide partners het nemen van een time-out positief labelen en de verantwoordelijkheid voor hun eigen gedrag op zich nemen in plaats van de situatie ontvluchten. In situaties waarin het niet goed mogelijk is een time-out te nemen (bijvoorbeeld in de file) of in situaties waarin cliënten zich steeds opwinden kunnen ontspannings- en ademhalingsoefeningen helpen om het spanningsniveau te verlagen.

Opdracht 6.1

Hoe neem ik een time-out? Doel

De time-out-procedure is een techniek die is bedoeld om geweld tussen partners maar ook in andere situaties te voorkomen door tijdelijk de situatie te verlaten. Werkwijze

De time-out-procedure dient tijdens een relatiegesprek gedetailleerd te worden doorgesproken. Welke activiteiten worden er ondernomen tijdens de time-out, wie neemt het initiatief voor herstel van het contact, hoe lang duurt de time-out, enzovoort. Beide partners dienen het met de afspraken eens te zijn. Evalueer op korte termijn met de partners of het lukt om van de time-out gebruik te maken. Blijf dit volgen net zo lang tot het lukt. Ook in de groep wordt de time-out opnieuw doorgenomen. De therapeut tekent de agressiecirkel op het bord. Een van de deelnemers wordt gevraagd om de verschillende onderdelen van de cirkel op het bord te schrijven. De

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_18, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

96

Niet meer door het lint - Handleiding

therapeut trekt een verticale lijn van boven naar onder, midden door de cirkel (afbeelding 3). De linkerzijde van de cirkel wordt groen gearceerd en de rechterzijde zwart of rood. Met deze splitsing wordt zichtbaar gemaakt welke fasen tot de ‘oefenzone’ behoren en welke fasen tot de ‘gevarenzone’. De therapeut benadrukt dat wanneer iemand in de gevarenzone komt, er nog maar één maatregel genomen kan worden: een time-out. In het oefengebied kunnen deelnemers experimenteren met technieken om een uitbarsting te voorkomen. Situaties waarin het niet lukte om een time-out te nemen worden in de groep besproken, waarbij de betrokken cliënt uitgenodigd wordt te onderzoeken wat de reden is dat er geen time-out werd genomen. Zo kunnen weerstanden en belemmeringen zichtbaar worden gemaakt en worden bewerkt.

Afbeelding 3 Oefenzone en gevarenzone.

De time-out-procedure kan ook in andere situaties worden toegepast, zoals in werksituaties of bij familiekwesties. Ook dit kan in de groep besproken worden. Bij het bespreken van een incident waarbij agressie is gebruikt, kan onderzocht worden of het mogelijk was geweest een time-out te nemen en doorgesproken worden hoe dit de volgende keer te doen. Voor een uitge-

18 Wb 6 Technieken om agressie te voorkomen

breide beschrijving verwijzen we naar Van Dam en Van Tilburg (2007), waar aan de hand van casuïstiek de praktische toepassing van de procedure wordt beschreven.

Valkuilen

Een time-out gaat meestal mis als een van beide partners zich niet aan de afspraken houdt, bijvoorbeeld niet aankondigt dat hij of zij een time-out neemt, de vertrekkende partner nog iets naroept of een activiteit onderneemt waar een van beiden het niet mee eens is. Als therapeut neem je dan opnieuw de afspraken door en check je of er onduidelijkheden zijn. Een andere valkuil is dat de time-out te laat wordt genomen en de agressie al te hoog is opgelopen. Beschouw dat als een leermoment en spreek af bij welke signalen (lichamelijke sensaties, gedrag, gedachten) de time-out de volgende keer het beste genomen kan worden. Soms zullen cliënten en/of hun partner aangeven dat door de time-outs de problemen niet opgelost worden. Bevestig dit en maak duidelijk dat de timeout alleen bedoeld is om agressie te voorkomen. Als het lukt om een time-out te nemen kan er vervolgens gewerkt worden aan bijvoorbeeld de verbetering van communicatievaardigheden.

Aanbevolen literatuur

Dam, A. van & Tilburg, C.A. van (2007). Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer. Reeks Psychotherapie in Praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Groen, M. & Lawick, J. van (2003) Intieme oorlog; over de kwetsbaarheid van familierelaties. Amsterdam: Van Gennep. Kik, H. & Baars, J. (2000). Systeemtherapeutisch behandelen van fysiek geweld in partnerrelaties. Tijdschrift voor Systeemtherapie, 12(2), 162-179.

Ontspanningsoefeningen Doel

Spanning reduceren, waardoor de kans op controleverlies kleiner wordt. Werkwijze

Onze ervaring is dat de meeste cliënten de voorkeur geven aan korte en concrete oefeningen. Een korte variant op de progressieve relaxatietraining past hierbij beter dan de zelfsuggestieve methode (Grol & Orlemans, 1983). In de groep kunnen korte oefeningen worden gedaan en cliënten kunnen thuis oefenen met een ontspannings-cd.

97

98

Niet meer door het lint - Handleiding

Ontspanningsoefeningen worden bij voorkeur in de groep geoefend door ze direct toe te passen in situaties die spanning oproepen. Als een groepslid bijvoorbeeld een verhaal vertelt en daarbij spieren aanspant en steeds opgewondener gaat praten, kunnen de therapeuten hem vragen op zijn ademhaling te letten, spieren los te laten, weer tegen de stoelleuning te gaan zitten en het effect daarvan op zijn spanningsniveau te benoemen. Valkuilen

Thuis ontspanningsoefeningen doen vergt discipline. Kom er daarom tijdens de groepssessies op terug en bespreek wat het moeilijk maakt om thuis de oefeningen te doen.

19

Wb 7 Gedachtetraining

Cliënten met agressieproblemen hebben vaak specifieke cognitieve schema’s die boosheid versterken of rechtvaardigen (Beck, 1999; Dutton & Golant, 2000; Murphy & Eckhardt, 2005). Cognitieve therapie is behulpzaam bij het inzichtelijk maken en corrigeren van disfunctionele gedachten. Het bespreken van deze veelvoorkomende cognities (paragraaf 7.5) en de kritische kanttekeningen (tegengif) die je daarbij kunt maken is een relatief snelle manier om disfunctionele gedachten bespreekbaar maken. Een alternatieve methode om de destructieve invloed van agressieve gedachten te verminderen is gebaseerd op oefeningen uit de Mindfulnessmethode (Segal, Williams & Teasdale, 2004) en uit de Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, Stosahl & Wilson, 1999).

Opdracht 7.1

Observeren en interpreteren Doel

Leren onderscheiden van observaties en interpretaties. Een voorwaarde voor het kunnen werken met cognitieve therapie is dat cliënten observaties van interpretaties kunnen onderscheiden (Ellis & Dryden, 1997). Werkwijze

Laat cliënten de literatuur thuis lezen en leg die tijdens de bijeenkomst nog een keer uit. Laat thuis of tijdens de bijeenkomst opdracht 7.1 invullen en bespreek de opdracht plenair door de cliënten om de beurt hun antwoord toe te laten lichten. Probeer discussie te stimuleren door steeds te vragen of de groepsleden het eens zijn met het antwoord van het betrokken groepslid. Probeer de discussie scherp te krijgen met behulp van kleine variaties op de zinnen. Bijvoorbeeld: ‘Zou het uitmaken als uitspraak 6 met “omdat” zou beginnen in plaats van “toen”, dus “Toen ik binnenkwam, ging hij gauw weg”?’

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_19, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

100

Niet meer door het lint - Handleiding

Valkuilen

Soms denken cliënten dat ze van mensen die ze goed kennen precies weten wat ze van plan zijn of wat er in ze omgaat. Leg uit dat naarmate je iemand langer kent je meestal inderdaad steeds beter weet hoe iemand denkt of reageert. Het is dan waarschijnlijk dat je interpretatie klopt. Maar: het blíjft een interpretatie en je kunt er dus naast zitten.

Opdracht 7.2

Kies een situatie van kort geleden waarin je overmatig hebt gereageerd en werk die uit in een gedachteschema Doel

Methoden aanleren om manieren van denken inzichtelijk te maken en disfunctionele gedachten te corrigeren. Werkwijze

Laat cliënten de stof thuis lezen en leg deze vervolgens tijdens de bijeenkomst uit aan de hand van een voorbeeld van een van de deelnemers. Het is dan verstandig om een niet al te heftige situatie uit te kiezen, zodat de aandacht gemakkelijker bij de techniek gehouden kan worden in plaats van bij het incident. Maak bij het uitwerken van het incident de principes van cognitieve therapie duidelijk: dat het niet de situatie is die maakt dat je je op een bepaalde manier voelt en gedraagt, maar je manier van denken óver de situatie. Benadruk ook dat een manier van denken is aangeleerd door eerdere ervaringen en dat die manier van denken in eerdere situaties begrijpelijk en misschien functioneel was, maar dat dit nu anders kan zijn. Probeer de uitleg simpel en gestructureerd te houden door cliënten attent te maken op de tips en de vragen in de blokken. Het benoemen van de emoties kan in het begin eenvoudig gehouden worden door cliënten te laten kiezen uit de vier primaire emoties (de 4 B’s): boos, bang, bedroefd en blij. Bij de universele hoofdemoties horen formeel ook nog walging of weerzin en verbazing. Deze worden in de praktijk weinig gebruikt omdat ze voor veel clienten moeilijker te conceptualiseren zijn en ook vaker worden verward met gedachten. Dit geldt ook voor de secundaire of sociale emoties zoals schuld, schaamte en jaloezie en achtergrondemoties zoals vermoeidheid, opwinding, spanning en energie (Damasio, 1994). Als cliënten goed kunnen differentieren tussen gedachten en verschillende emoties kunnen deze categorieën emoties ook gebruikt worden. Bespreek in een sessie daarna één voor één de in paragraaf 7.5 beschreven gedachten en vraag plenair of de groepsleden deze gedachten wel eens hebben en waar dat toe leidt. Bespreek vervolgens

19 Wb 7 Gedachtetraining

wat je kunt doen als je deze gedachten hebt (tegengif) en vraag ook weer naar de ervaringen van de groepsleden. Valkuilen

Het grootste probleem met cognitieve therapie bij cliënten met agressieproblemen is dat sommigen in slechts zeer beperkte mate bereid zijn om de eigen gedachten te onderzoeken, waardoor de socratische gesprekstechniek minder effectief is (Van Dam & Van Tilburg, 2007). De cognitieve gedragstherapie gaat traditioneel uit van een aantal vooronderstellingen, die vaak niet opgaan voor cliënten met persoonlijkheidsproblematiek. Zo hebben cliënten met persoonlijkheidsproblematiek vaak minder toegang tot hun cognities en emoties, zijn ze vanwege een gecompliceerde motivatie minder gemotiveerd om zich aan (huiswerk)afspraken en procedures (zoals een behandelprotocol) te houden, leren ze vanwege hun rigiditeit minder gemakkelijk van logisch redeneren, empirische analyse en experimenteren en zijn ze minder in staat om binnen een korte periode een samenwerkingsrelatie met een therapeut aan te gaan (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Dit gaat ook op voor veel van de cliënten met agressieproblematiek die vaak zowel persoonlijkheidspathologie hebben als een grotendeels extern bepaalde motivatie. Ook de in de cognitieve therapie gebruikte socratische gesprekstechniek veronderstelt onder andere de bereidheid bij een cliënt om na te denken over zijn beeld van de wereld en van anderen en de juistheid van zijn redeneringen. De motivatie tot verandering bij deze groep cliënten is meestal extern bepaald en daarmee ook de motivatie om uitgebreid stil te staan bij beweegredenen en motieven voor gedrag. De kans dat de socratische dialoog stopt met een weigering van de cliënt om de cognitie verder te onderzoeken is daarom aanwezig. Het kan dan zinvoller zijn om andere groepsleden suggesties te laten doen of als therapeut zelf actief suggesties te doen over wat de cliënt denkt en of dat functioneel is (zie voor voorbeelden Van Dam & Van Tilburg, 2007). Je kunt daarbij meestal ook gebruik maken van de gedachteschema’s in paragraaf 7.5.

Aanbevolen literatuur

De werkwijze van de cognitieve therapie is uitgebreid beschreven in onder andere: Bögels, S.M. & Oppen, P. van (1999). Cognitieve therapie: theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Broeke, E. ten, Heiden, C. van der, Meijer, S. & Schurink, G. (2004). Cognitieve therapie. de basisvaardigheden. Nijmegen: Cure & Care Publishers. Ellis, A. & Dryden, W. (1997). The practice of rational emotive behavior therapy (2nd ed.). New York: Springer. Cognitieve therapie specifiek bij agressieproblematiek is o.a. beschreven door: Beck, A.T.(1999). Prisoners of Hate: The Cognitive Basis of Anger, Hostility, and Violence. New York: HarperCollins.

101

102

Niet meer door het lint - Handleiding

Dam, A. van & Tilburg, C.A. van (2007). Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer. Reeks Psychotherapie in Praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Murphy, C.M. & Eckhardt, C.I. (2005). Treating the abusive partner, an indivualized cognitive-behavioral approach. New York: The Guilford Press.

Opdracht 7.3

Ontspanningsoefening Doel

Cliënten zich minder laten identificeren met hun (agressieve) gedachten. Werkwijze

Opdracht 7.3 kan het beste plenair met behulp van een door de therapeut geleide imaginatieopdracht geoefend worden. Vraag na hoe iedereen de opdracht ervaren heeft en benadruk dat het tijd en oefening kost om het onder de knie te krijgen. Bekrachtig bij ieder groepslid de vorderingen, hoe miniem ook. Het kan voorkomen dat in een groep veel deelnemers goed weten te profiteren van de cognitieve therapie uit het eerste deel van dit hoofdstuk en dat slechts een enkeling daar niet mee uit de voeten kan. Het is dan ook mogelijk om dat groepslid buiten de groepssessies om een aparte module Mindfulness aan te bieden. Valkuilen

Over het algemeen vinden veel cliënten deze opdrachten moeilijk en lukt het niet meteen. Het is het beste dit te normaliseren. Veel cliënten met agressieproblematiek zijn snel afgeleid. Houd de opdrachten daarom kort en bekrachtig de vorderingen door cliënten positieve feedback te geven.

Aanbevolen literatuur

A-Tjak, J. & Groot, F. de (2008). Acceptance and Commitment Therapy. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Eifert, G. Fosyth, J. & McKay, M. (2006). Boosheid de baas. Zaltbommel: Thema. Hayes, S. & Smith, S. (2007). Uit je hoofd in het leven. Amsterdam: Nieuwezijds. Luoma, J.B., Hayes, S.C., & Walser, R.D (2009). Leer ACT. Vaardigheden voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

20

Wb 8 Probleemoplossen

Veel cliënten ervaren problemen in hun leven, bijvoorbeeld met instanties, complexe sociale relaties en werk. Sommigen verliezen het overzicht over hun problemen, vaak ook onder druk van de directe omgeving, en weten niet goed wat aan te pakken. Dit kan resulteren in vermijdende en palliatieve coping en zo leiden tot spanningsopbouw en agressie. In het hoofdstuk probleemoplossingvaardigheden proberen we cliënten overzicht over en grip te geven op hun problemen. Eerst proberen we aan de hand van de schalen van de Utrechtse Coping Lijst (UCL) (Schreurs e.a., 1993) cliënten inzicht te geven in manieren waarop je met problemen om kunt gaan. Vervolgens bieden we de deelnemers een model, gebaseerd op D’Zurilla en Goldfried (1971), waarmee ze stap voor stap een probleem op kunnen lossen.

Opdracht 8.1

Mijn eigen copingstijlen Doel

Cliënten inzicht geven in de manieren waarop zij geneigd zijn problemen op te lossen en inzicht geven in alternatieve strategieën. Werkwijze

Vraag de cliënten om de casus van Jan te lezen en bespreek vervolgens plenair welke manieren van probleemoplossen ze herkend hebben. Vraag ze vervolgens opdracht 8.1 in te vullen en bespreek de uitkomsten plenair. Je kunt de cliënten feedback geven door hun scores op de UCL bij de bespreking te betrekken. Laat de groepsleden ervaringen uitwisselen over hun manieren met problemen omgaan.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_20, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

104

Niet meer door het lint - Handleiding

Valkuilen

Cliënten kunnen ten onrechte het idee hebben dat er één juiste manier is om met problemen om te gaan. Leg uit dat iedere manier andere voor- en nadelen heeft en dat dit per situatie kan verschillen. Soms hebben cliënten ook het idee dat ze het niet anders kunnen omdat ze ‘nu eenmaal zo zijn’. Zoek in hun verleden naar situaties waarin ze het anders hebben gedaan dan gewoonlijk en benadruk dat ze niet als persoon veranderen als ze meer keuzemogelijkheden hebben om met een probleem om te gaan.

Opdracht 8.2

Een probleem oplossen Doel

Leren om op een gestructureerde manier een probleemoplossingsstrategie te kiezen. Werkwijze

De therapeuten geven uitleg over het model en vervolgens wordt er in de zitting door de deelnemers mee geoefend. Werk een voorbeeld uit op het bord. Laat de groepsleden op elkaar reageren door suggesties te doen voor alternatieven en de voor- en nadelen van de verschillende alternatieven te bespreken. Kom in volgende bijeenkomsten terug op deze opdracht om te evalueren of het gewerkt heeft. Valkuilen

Soms hebben cliënten te weinig geduld om uitgebreid bij de verschillende alternatieven stil te staan. Bespreek dan met ze of snel beslissen hun tot nu toe veel heeft opgeleverd. Als dat niet zo is, is het wellicht verstandig om er langer bij stil te staan, al is dat niet prettig. Wees als therapeut in ieder geval wel directief en houd het tempo van de groepsdiscussie hoog.

21

Wb 9 Communicatie

Een belangrijk deel van de groepsbijeenkomsten wordt gebruikt voor het oefenen van communicatievaardigheden. Goede communicatievaardigheden kunnen namelijk een alternatief bieden voor agressief gedrag om een probleem op te lossen. Ook draagt het niet-uiten van gevoelens nogal eens bij aan spanningsopbouw die weer kan leiden tot agressie (Murphy & Eckhardt, 2005). In dit hoofdstuk wordt eerst gewerkt aan de voorwaarden voor een goede communicatie en assertiviteit, dat wil zeggen bewustzijn van verschillende aspecten van communicatie en actief luisteren.

Opdracht 9.1

Luisteren Doel

Cliënten bewust maken van verbale en non-verbale aspecten van communicatie en leren actief naar anderen te luisteren. Dit voorkomt miscommunicatie en agressie. Werkwijze

Leg kort de stof van hoofdstuk 9 uit en loop de opdracht samen met de groepsleden door. Trek tijd uit om er bij stil te staan dat communicatie niet gemakkelijk is. Haal ook het onderwerp communicatie naar de groep toe door te vragen wat hun opvalt in de gesprekken in de groep. Is dat voor verbetering vatbaar? Welke communicatieregels zouden hierbij behulpzaam kunnen zijn? Doe vervolgens een rollenspel om de luistervaardigheden te oefenen. Laat iedereen kort aan bod komen. Valkuilen

De ervaringen van cliënten over hoe communicatie verloopt en hun rapportages kunnen behoorlijk verschillen van de werkelijkheid. Cliënten hebben

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_21, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

106

Niet meer door het lint - Handleiding

soms het idee duidelijker of agressiever te zijn geweest dan ze in werkelijkheid waren. Dit kan alleen ondervangen worden door in de groep te oefenen. Sommige cliënten zeggen dat het in werkelijkheid anders gaat dan in een rollenspel en willen daarom niet oefenen. Beaam dat de werkelijkheid anders is en dat rollenspelen altijd iets kunstmatigs hebben, maar dat het kan helpen om het ‘in het echt’ anders aan te pakken. Vaak zit er achter de weerstand om een rollenspel te doen een zekere sociale angst. Door altijd te beginnen met positieve feedback op het rollenspel kan deze angst gereduceerd worden. De groepsbehandeling zelf is uiteraard ook een situatie waarin communicatie ervaren wordt. Bespreek daarom hoe de deelnemers de onderlinge communicatie ervaren en wees als therapeut actief in het bewaken van een goede communicatie in de groep. Het laten voortbestaan van negatieve communicatie onderling of van niet naar elkaar luisteren is slecht voor het groepsproces, maar zal ook de communicatie buiten de groep niet bevorderen. Het groepsproces is hier van groot belang en dat begint direct bij de eerste zitting. De groepsregels – elkaar uit laten praten, iedereen evenveel tijd gunnen, opbouwende kritiek uiten tegenover elkaar – moeten door de therapeuten bewaakt worden. Er kunnen groepsleden zijn die zich niet voldoende gezien of gehoord voelen. Dit moet in de groep worden besproken omdat groepsleden anders kunnen afhaken. Als aan het non-verbale gedrag van groepsleden te zien is dat ze afhaken wanneer een bepaald groepslid aan het woord is, bespreek dat dan ook. Laat de groepsleden op een assertieve manier (zie hoofdstuk 10) tegen elkaar uiten wat ze graag anders zouden willen in het contact met elkaar.

Aanbevolen literatuur

Oomkes, F.R. & Garner, A.(2003). Communiceren. Amsterdam: Boom Onderwijs.

22

Wb 10 Assertiviteit

Zoals ook al gezegd bij hoofdstuk 9 wordt een belangrijk deel van de groepsbijeenkomsten gebruikt voor het oefenen van communicatievaardigheden. Goede communicatievaardigheden kunnen immers een alternatief bieden voor agressief gedrag om een probleem op te lossen. Ook draagt het niet uiten van gevoelens nogal eens bij aan spanningsopbouw die weer kan leiden tot agressie (Murphy & Eckhardt, 2005). In dit hoofdstuk worden vaardigheden geoefend gebaseerd op de methode van Goldstein (Goldstein e.a., 1998) zoals ook beschreven in de Aggression Replacement Training (Hornsveld, 2004).

Opdracht 10.1

Hoe assertief ben ik? Doel

Cliënten zich bewust laten worden van hun stijl van communicatie op het assertieve spectrum. Dit vergroot hun zelfrespect en zelfvertrouwen. Werkwijze

Geef uitleg over de begrippen assertief, subassertief en agressief met de bijbehorende voor- en nadelen en laat cliënten zichzelf scoren bij opdracht 10.1. Vraag hun te beargumenteren hoe ze tot die keuze zijn gekomen. Vraag hun vervolgens of ze de score herkennen. Valkuilen

Assertief gedrag is meestal situatiegebonden en geen persoonlijkheidskenmerk. Maak duidelijk dat je per situatie anders kunt scoren en dat het ook wenselijk is meerdere alternatieven van reageren tot je beschikking te hebben.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_22, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

108

Niet meer door het lint - Handleiding

Opdrachten 10.2-10.6

Een verzoek doen Een verzoek weigeren Onderhandelen Kritiek geven Reageren op kritiek Doel

Communicatievaardigheden en assertiviteit vergroten. Werkwijze

Per bijeenkomst kan één van de onderwerpen behandeld worden: een verzoek doen, een verzoek weigeren, onderhandelen, kritiek geven, reageren op kritiek. Het onderwerp wordt ingeleid door een van de therapeuten die uitleg geeft over de valkuilen bij dit onderwerp en de aandachtspunten bij de uitvoering op het bord schrijft. Vervolgens worden er actuele situaties geoefend aan de hand van de opdrachten 10.2-10.6 waarin een groepslid de betreffende sociale vaardigheid wil gebruiken. De rollenspelen worden strak geregisseerd door de therapeuten. Als het rollenspel en de feedback erop te lang duren vinden veel deelnemers het moeilijk hun aandacht erbij te houden of de belangrijke elementen eruit op te pikken. Er wordt dus kort geoefend. Als een deelnemer er moeite mee heeft om in het rollenspel de techniek goed te oefenen, wordt het rollenspel onderbroken en krijgt de deelnemer tips van de therapeuten en groepsleden om verder te gaan. Omdat veel cliënten opzien tegen rollenspelen is het goed om na een rollenspel eerst positieve feedback te geven. Bestaan er binnen de groep conflicten, dan vormen die het onderwerp van oefening. De therapeuten zullen dan de deelnemers vragen die conflicten of irritaties aan de hand van de aandachtspunten die op het bord staan te bespreken. Op die manier wordt het nieuwe gedrag ter plekke in een ‘echte’ situatie geoefend. Dit biedt de mogelijkheid na te gaan in hoeverre het de cliënt al lukt de geleerde vaardigheden toe te passen, het nieuwe gedrag te bekrachtigen en waar nodig tips te geven, die meteen weer in praktijk gebracht kunnen worden. Valkuilen

Omdat cliënten vaak tegen rollenspelen opzien, hebben zij soms de neiging om veel te praten over de situatie in plaats van te gaan oefenen. Ga daar als therapeut niet in mee en begin snel, want de weerstand tegen oefenen neemt met de tijd meestal alleen maar toe. Soms vinden cliënten een rollenspel te ver van de realiteit staan. Leg uit dat dat niet zo belangrijk is. Het gaat erom een gesprekstechniek te oefenen. Cliënten hebben wel meer aan het rollenspel als hun tegenspeler het hun niet

22 Wb 10 Assertiviteit

te gemakkelijk maakt. Als het tegenspel te ‘gemakkelijk’ is zijn cliënten vaak niet in staat om in de werkelijke situatie assertief gedrag te vertonen. Als het in een moeilijkere situatie lukt, geeft dat meer vertrouwen voor de gemakkelijkere werkelijke situatie (Murphy & Eckhardt, 2005). Als het groepsleden niet lukt om goed tegenspel te bieden kan een van de therapeuten die rol op zich nemen.

Aanbevolen literatuur

Dam-Baggen, C.M.J. van & Kraaimaat, F.W. (2000). Sociaalvaardigheidstherapie, cognitief-gedragstherapeutische groepsbehandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hornsveld, R. (red.) (2004). Held zonder geweld. Behandeling van agressief gedrag. Amsterdam: Boom. Smith, M.J. (1999). Als ik nee zeg, voel ik me schuldig. Amsterdam: Ambo.

109

23

Wb 11 Communicatie met leidinggevenden

Een veelvoorkomend probleem bij cliënten met agressieproblematiek is de omgang met autoriteiten, bijvoorbeeld met leidinggevenden, en met (vertegenwoordigers van) officiële instanties, zoals de politie en uitkeringsorganen. Als interacties met autoriteiten snel escaleren in een (per definitie ongelijke) machtsstrijd kan het behulpzaam zijn om cliënten te leren onderscheid te maken tussen het willen winnen van een machtsstrijd of het bereiken van een bepaald doel. Om een doel te bereiken is het van belang dat er in een ongelijke machtssituatie strategisch gecommuniceerd wordt. Hierbij is enig inlevingsvermogen in de positie van de autoriteit een voorwaarde. Alhoewel in het werkboek alleen gesproken wordt over leidinggevenden zijn de opdrachten ook van toepassing op communicatie met andere autoriteitsfiguren.

Opdracht 11.1

Iets veranderen met (be)hulp van je baas Doel

Mogelijkheden en beperkingen van communicatie bij een ongelijke machtsverhouding leren begrijpen en daar strategisch mee om leren gaan. Werkwijze

Laat cliënten het hoofdstuk thuis lezen en de opdrachten maken. Bespreek de stof de volgende keer kort en bespreek de opdrachten plenair. Het is dan beter één voorbeeld uitgebreid te bespreken dan meerdere kort. Laat de groep meedenken over hoe dit probleem aan te pakken en sluit eventueel af met een rollenspel waarin de strategie uitgeprobeerd wordt. Valkuilen

Voor sommige cliënten voelt strategisch communiceren aan als slijmen bij de baas, wat indruist tegen hun normen en waarden van ‘recht door zee’ zijn. Je

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_23, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

112

Niet meer door het lint - Handleiding

kunt als therapeut het beste niet met deze cliënten in discussie treden over die normen en waarden, maar kosten-batenanalyses maken van de verschillende communicatiestrategieën ten aanzien van de autoriteitsfiguur en de keuze bij de cliënt zelf laten.

Aanbevolen literatuur

Leeuw, F. de & Dam, A. van (2004). In spanning. Aanpakken van stress op het werk. Amsterdam: Harcourt. Mulder, R. & Feenstra, J. (1997). Nooit meer verbaasd over je baas. Lisse: Swets & Zeitlinger.

24

Wb 12 Emoties, verleden, relaties en gezin

De onderwerpen die we in dit hoofdstuk behandelen hebben niet direct verband met agressie, maar gaan over onderwerpen die grote invloed hebben op het welbevinden van mensen en daarom indirect wel samen kunnen hangen met spanning en agressie. Het verleden, relaties, sekseverschillen, seksualiteit, opvoeding en emoties vormen voor cliënten met agressieproblematiek nogal eens een bron van spanning (Dutton & Golant, 2000; Murphy & Eckhardt, 2005). Dit komt voor een deel doordat cliënten met agressieproblematiek zelf nogal eens mishandeling en emotionele verwaarlozing in hun jeugd hebben ervaren en als gevolg daarvan problemen hebben met het aangaan van relaties en het omgaan met emoties (Dutton & Golant, 2000). Voor een ander deel heeft dit waarschijnlijk te maken met het socialisatieproces en de beperkte communicatievaardigheden van een aantal van de cliënten met agressieproblematiek. De onderwerpen in dit hoofdstuk kunnen het beste aan het eind van de ronde van drie maanden aan de orde komen, met als doel de kwaliteit en stabiliteit van het leven te verhogen. De keuze en timing van het onderwerp kunnen in de groepsbehandeling ook bepaald worden doordat een onderwerp actueel is of meer leeft. Soms lopen meerdere cliënten rond met problemen rondom opvoeding of seksualiteit. Ook kan het bespreken van een traumatische ervaring van een van de deelnemers bij andere groepsleden herinneringen aan een trauma oproepen. Dit kan aanleiding zijn om een deel van de tijd daaraan te besteden. Als de agressie tot een acceptabel niveau is afgenomen en een cliënt blijkt op een van de genoemde levensgebieden ernstige problemen te hebben die zijn kwaliteit van leven aantasten, kan het raadzaam zijn hiervoor door te verwijzen naar een andere therapie. Wijs dan ook op de informatie achteraan in het werkboek. Veel van de cliënten in het agressieprogramma hebben in hun jeugd te maken gehad met geweld, onveiligheid en verwaarlozing. Ze hebben zich in deze situatie leren redden door het ontwikkelen van bepaalde overlevingsmechanismen: zich afsluiten, anderen in bescherming nemen, controle houden over situaties, dominant gedrag en geweld. Dit geweld heeft zich vaak gericht tegen leeftijdgenoten maar soms ook tegen de ouders. Door hun leergeschiedenis ten aanzien van geweld te bespreken, krijgen cliënten zicht op

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_24, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

114

Niet meer door het lint - Handleiding

de overlevingswaarde van hun agressieve gedrag; bijvoorbeeld: als mensen geen zwakke kanten van je kennen, kunnen ze je daar ook niet op pakken. Aan een dergelijk (sterk ontwikkeld) overlevingsmechanisme zitten echter ook nadelen. Als mensen je niet echt kennen, kunnen ze ook geen rekening houden met je gevoelens en geen intieme relatie met je aangaan. Aan dit laatste is vaak een sterke behoefte, net als aan veiligheid. In de groep wordt het moeilijk samengaan van de twee, de overlevingsmechanismen enerzijds en de behoefte aan intimiteit en veiligheid anderzijds, besproken en dat mensen, als ze meer intimiteit willen, zich ook kwetsbaarder op moeten stellen. De therapeuten nodigen de cliënten uit hiermee te experimenteren binnen de veiligheid van de groep door bijvoorbeeld tijdens de bijeenkomsten gevoelens te tonen. Stressklachten ten gevolge van meegemaakte trauma’s hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en kunnen leiden tot tal van symptomen, waaronder prikkelbaarheid en agressie (Meijer, 2002; Herman Lewis, 2005). Aan de hand van de voorbeelden in paragraaf 12.3 van het werkboek kan het onderwerp besproken worden. Het is van belang om onderscheid te maken tussen situaties waarin vooral het omgaan met het trauma het probleem vormt, zoals in het voorbeeld van Kees in het werkboek, en situaties waarin waarschijnlijk sprake is van PTSS, zoals in het voorbeeld van Geert in het werkboek. In het eerste geval kan de problematiek binnen de groepstherapie voor agressie behandeld worden, in het tweede geval is doorverwijzing voor specifieke PTSS-behandeling meer op zijn plaats. Een ander aandachtspunt is dat veel mannen die deelnemen aan het behandelprogramma er moeite mee hebben om beweegredenen en motieven van hun partner te begrijpen. Dit kan aanleiding geven tot irritatie met als mogelijk gevolg een geweldsuitbarsting. Vaak worden vrouwen gezien als zeurpieten voor wie het nooit goed genoeg is. Ook geven de deelnemers vaak aan dat ze hun vrouw verbaal niet de baas zijn, wat leidt tot gevoelens van machteloosheid, boosheid en (uiteindelijk) woede. Wanneer deze onderwerpen aan de orde komen is het met name een taak van de vrouwelijke therapeut om enige uitleg te geven over hoe vrouwen in het algemeen in elkaar zitten en wat vrouwen van mannen verwachten. Uiteraard put de vrouwelijke therapeut daarbij uit haar eigen ervaringen en vrouw-zijn. De voorbeelden in paragraaf 12.4 kunnen dienen als gespreksstof. Een leidraad die eveneens kan worden gebruikt is het boek Je begrijpt me gewoon niet van Tannen (2006). Bij het thema man-vrouwverschillen komen relatieproblemen vaak ter sprake. De cliënten voelen zich vaak niet begrepen door hun partner of hebben het idee dat zij heel andere wensen of verwachtingen hebben in de relatie dan hun partner. Om hierover meer duidelijkheid te verschaffen wordt in de groep geregeld gebruik gemaakt van een door Van Oosten, Van der Vlugt en Brants bewerkte versie van de Genderdialoog (Groen & Van Lawick, 2003). De Genderdialoog is een schema waarin door middel van twee cirkels duidelijk gemaakt kan worden in welke fase een relatie zich bevindt. De bewerkte versie is minder seksestereotiep dan de oorspronkelijke versie. Beginnende partners idealiseren elkaar vaak en doen zich ook vaak beter voor dan ze eigenlijk zijn. Dit is tot op zekere hoogte een normaal verschijn-

24 Wb 12 Emoties, verleden, relaties en gezin

115

Zijn en haar romantisch ideaal Waarnemen van verschillen Barsten in het ideaal

Partners proberen de relatie te veranderen en het evenwicht te herstellen

Ontspanning, herstel van de romantische mythe

Partners voelen zich bekritiseerd en uiten kritiek of trekken zich terug

Angst voor verwijdering, hernieuwde herstelpogingen

Toenemende frustraties en klachten; (bedekte) woede

Zich terugtrekken, angst; toenemende controle en geweld

Gevoel van verraad en rouw om het verlies van het romantisch ideaal

Man voelt zich falen en raakt gefrustreerd (woede), eerste geweld

Toenemende conflicten en onvrede Ontbreken van wederzijdse waardering; escalatie Afbeelding 4

116

Niet meer door het lint - Handleiding

sel. Na deze eerste periode komen er barsten in deze beelden en verwachtingen en zullen ze aan de realiteit moeten worden aangepast. Kenmerkend voor problematische partnerrelaties is dat een of beide partners blijven vasthouden aan hun eerste verwachtingen. Problemen om deze verwachtingen bij te stellen kunnen te maken hebben met verwaarlozing of huiselijk geweld in het gezin van herkomst (Roodvoets, 2006). Deze factoren kunnen ertoe leiden dat mensen in hun latere relaties compensatie zoeken voor wat ze in hun jeugd tekort gekomen zijn met als gevolg hooggespannen, niet realistische verwachtingen van relaties. Mastenbroek (1995) heeft beschreven dat bepaald gedrag van plegers, zoals overdreven attent zijn en in hoog tempo samen willen wonen, trouwen, enzovoort, gezien moeten worden als een signaal van (ongezonde) afhankelijkheid. Vrouwen interpreteren dit gedrag soms ten onrechte als liefde en aandacht. Afhankelijkheid kan ook leiden tot vanzelfsprekend dominant gedrag van de andere partner waardoor de ongelijkheid in de relatie kan toenemen. Wil de partner uit die rol stappen dan gaat dat niet zomaar. Een ander voorbeeld is dat een van de partners de ander wil gaan ‘redden’ en zichzelf daarbij volledig wegcijfert. Meestal spelen onrealistische verwachtingen van de relatie bij een of beide partners dus een rol in het ontstaan van frustratie en geweld. In een gewelddadige relatie is met name de onderste (destructieve) cirkel aan de orde, die bij toenemend geweld en relatieproblemen de vorm krijgt van een negatieve spiraal. De cirkels kunnen voor ieder paar anders worden ingevuld en ook kunnen de termen man en vrouw worden verwisseld. Patronen en reacties worden uitgevraagd, zodat van beide partners duidelijk wordt in welke fase zij zich bevinden en waarom reacties van elkaar kunnen verschillen. Tijdens de groepsbijeenkomsten speelt het thema seksualiteit vaak een rol. Er worden door de deelnemers geregeld grappen over gemaakt en soms speelt seksualiteit een rol in de agressieketen van een cliënt. Wanneer de partner niet ingaat op seksuele verlangens van de cliënt kan dit een ontlokker zijn. Vaak is er schroom om serieus te spreken over problemen op seksueel gebied. Aan de hand van opmerkingen of grappen van groepsleden nodigen de therapeuten de deelnemers uit om over het onderwerp door te praten. De therapeuten geven uitleg over seksualiteit en wat daarin gebruikelijk of ‘normaal’ is. Het boek Sekscounseling in de psychosociale hulpverlening van IJff (2006) kan daarbij behulpzaam zijn. Sommige cliënten hebben vanuit hun eigen achtergrond een vertekend beeld van seksualiteit en de meeste zijn niet gewend er met hun partner over te praten. De opvoeding van kinderen is een veel terugkomend thema in de groep. Er zijn met de partner vaak conflicten over de opvoeding van de kinderen en geregeld voelen de deelnemers spanning in het contact met de kinderen. Dit leidt er niet zelden toe dat de mannen zich niet met de kinderen bezighouden of dat ze zich juist erg controlerend en dominant opstellen tegenover de kinderen. De meeste mannen rapporteren zelf slechte ervaringen met hun vader, in de vorm van verwaarlozing of agressie, en hebben zich voorgenomen zelf anders te zijn, maar komen erachter dat zij juist daardoor dezelfde fouten maken als hun vader. Uit onderzoek blijkt dat fysieke mishandeling en

24 Wb 12 Emoties, verleden, relaties en gezin

geweld tussen de ouders voorspellers zijn voor agressief gedrag op volwassen leeftijd (Ehrensaft e.a., 2006). Tijdens de bespreking van het thema opvoeding tijdens het tweede uur geven de therapeuten uitleg over modeling (Bandura, 1977). Door agressief op te treden in het bijzijn van de kinderen geven ouders hun kinderen mee dat agressie een manier is om problemen op te lossen. Daarnaast leren ze hun kinderen ook om bang te worden dat de agressie zich ook tegen hen kan richten. Een ander onderwerp bij opvoedingsproblemen is welke plezierige activiteiten de cliënten met hun kinderen kunnen ondernemen. Vaak spelen ze net als hun eigen vader vooral de rol van politieagent tegenover hun kinderen, waarbij ze alleen aandacht geven als het kind iets verkeerd doet en niet als het goed gaat. De cliënten bespreken dan met elkaar de verschillende activiteiten die ze met hun kinderen kunnen ondernemen. Ook geven de therapeuten uitleg over de verschillende levensfasen waarin kinderen zich kunnen bevinden en welke activiteiten en verwachtingen daarbij aansluiten, met als doel meer inzicht in en begrip voor de kinderen te kweken zodat frustraties en teleurstellingen worden voorkomen.

Opdracht 12.1

Verschillende soorten gevoelens Doel

Bij het invullen van registratieformulieren en het invullen van gedachteschema’s blijkt geregeld dat cliënten slecht kunnen differentiëren tussen verschillende gevoelens. Ze zeggen bijvoorbeeld: ‘ik voel me rot’ en kunnen vervolgens niet duidelijk maken of dit rot voelen een variant is van boosheid, verdriet of somberheid. Soms blijkt dat boosheid andere gevoelens wegdrukt. Uit een gedachteschema blijkt dat er bijvoorbeeld gedachten zijn die aanleiding geven tot verdriet of angst, maar dat er toch alleen boosheid ervaren wordt. Boosheid kan dan als functie hebben de ongewenste emotie niet te voelen. Doel van opdracht 12.1 is daarom: onderscheid leren maken tussen verschillende gradaties van boosheid en een aantal andere emoties. Werkwijze

De therapeuten kunnen in het tweede uur van een bijeenkomst uitleg geven over verschillende soorten emoties en hun functie met als doel dat cliënten deze beter leren onderscheiden en dat het taboe op het hebben van emoties zoals verdriet en angst minder wordt. Agressie en boosheid hebben de functie zichzelf en dierbaren te beschermen. Angst heeft als functie gevaar te voorkomen en verdriet heeft als functie troost en steun bij anderen op te roepen (Frijda, 1988). Vervolgens wordt duidelijk gemaakt dat iedereen alle emoties

117

118

Niet meer door het lint - Handleiding

heeft, maar dat sommige bij iemand meer ontwikkeld kunnen zijn dan bij anderen. De opdracht wordt als huiswerk meegegeven en tijdens de volgende sessie plenair besproken. De verschillende woorden voor boosheid worden op het bord geschreven. De deelnemers wordt gevraagd wat ze eronder verstaan en een situatie te noemen waarin ze die emotie zo ervaren hebben, wat ze toen gedaan hebben en of ze dat passend en verstandig vinden. Valkuilen

Soms vinden cliënten het moeilijk om tussen verschillende vormen van boosheid te differentiëren of reageren ze op alle verschillende vormen van boosheid op dezelfde manier. Probeer aan de hand van situaties uit het verleden of ervaringen van andere groepsleden toch enige differentiatie in de gevoelsbeleving aan te brengen. Kom er later op terug als het niet direct lukt. Sommige cliënten hebben meer tijd nodig om differentiatie in hun gevoelsleven te ervaren.

Opdracht 12.2

Positieve en negatieve gevoelens Doel

Onderzoeken in hoeverre cliënten in staat zijn verschillende soorten gevoelens te ervaren met als doel meer soorten gevoelens toegankelijk te maken. Werkwijze

Bespreek deze opdracht plenair en vraag na hoe het komt dat groepsleden bepaalde gevoelens wel ervaren en andere niet. Heeft dit te maken met omstandigheden? Voelen ze bepaalde emoties liever niet? Voelen ze zich liever boos dan verdrietig? Zijn sommige emoties lastiger te uiten? Nodig de groepsleden actief uit om elkaar te bevragen en van feedback te voorzien. Valkuilen

Sommige cliënten blijven het moeilijk vinden om bepaalde emoties te ervaren of te verwoorden. Dring niet aan, maar kom er tijdens volgende sessies op terug als je meent dat er op dat moment mogelijk een ander gevoel speelt. Neem een onderzoekende houding aan en probeer een cliënt niet te ‘betrappen’ op een ander soort emotie: dit zou weer kunnen leiden tot het verhullen van voor hem moeilijke emoties.

24 Wb 12 Emoties, verleden, relaties en gezin

Opdracht 12.3

Gedachteschema Doel

Onderzoeken of cliënten meer gevoelens kunnen differentiëren dan enige tijd geleden. Werkwijze

Geef deze opdracht als huiswerk mee als je denkt dat cliënten in het verleden moeite hadden om bij de gedachteschema’s al hun gevoelens te benoemen, een jaloerse cliënt bijvoorbeeld die alleen boosheid kon benoemen en nu waarschijnlijk kan benoemen dat hij ook angstig was. Het benoemen van angst zal in dit geval ook andere cognities toegankelijk maken voor onderzoek. Valkuilen

Niet bij iedereen zullen in oude gedachteschema’s andere emoties te ontdekken zijn. Geef deze opdracht alleen als je vermoedt dat dit wel het geval is en dat het meer mogelijkheden oplevert voor therapeutische interventies, bijvoorbeeld cognitieve herstructurering.

Opdracht 12.4

Verleden Doel

Cliënten zicht laten krijgen op hun leergeschiedenis en hen vervolgens laten onderzoeken of ze tevreden zijn met de door hen ontwikkelde mechanismen om hiermee om te gaan. Werkwijze

Bespreek het voorbeeld in het hoofdstuk plenair en geef opdracht 12.4 op als huiswerk. Bespreek de volgende bijeenkomst in een groepssessie wat de cliënten is opgevallen, wat dat voor hen betekent en wat ze hier verder mee willen doen. Valkuilen

Als cliënten een beperkte of eenzijdige visie hebben op hun verleden en dat niet laten bijstellen door feedback van groepsleden, zijn zij er blijkbaar (nog)

119

120

Niet meer door het lint - Handleiding

niet aan toe om dit verder te onderzoeken. Hiertoe aandringen is dan weinig zinvol.

Aanbevolen literatuur

Roodvoets, C. (2006). Niemandskinderen. Haarlem: Aramith.

Opdracht 12.5

Trauma’s Doel

Onderzoeken of er trauma’s zijn in het verleden van de cliënt die klachten (waaronder mogelijk agressie) veroorzaken. Werkwijze

Geef opdracht 12.5 mee als huiswerk. Vraag de volgende bijeenkomst of iemand hier iets over kwijt wil. Bespreek in grote lijnen het trauma, hoe dat het leven van de cliënt beïnvloedt en hoe hij daarmee omgaat. Probeer gezonde coping, zoals erover praten en hulp zoeken, te bevorderen. Schat in of het om een ernstig trauma gaat dat aparte behandeling behoeft of dat het kan worden meegenomen in de behandeldoelen binnen het programma ‘Niet meer door het lint’. Valkuilen

De groepsbehandeling voor agressie is geen geschikte plaats voor traumabehandelingen. Een traumabehandeling vergt voldoende tijd en aandacht voor de individuele cliënt. In de groep probeer je in te schatten of er voor het trauma aparte hulp nodig is. Is dit het geval dan verwijs je door naar een op PTSS gerichte behandeling.

Aanbevolen literatuur

Gersons, B.P.R. & Olff, M (2005). Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen, 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Minnen, A. van & Verbraak, M.J.P.M. (2006). Psychologische interventies bij posttraumatische stressstoornis. Amsterdam: Boom.

24 Wb 12 Emoties, verleden, relaties en gezin

Opdracht 12.6

Verschillen tussen man en vrouw Doel

Cliënten zich bewust laten worden van verschillen in behoeften en manieren van communiceren tussen hen en hun partner en handvatten bieden om met die verschillen om te gaan. Werkwijze

Laat de cliënten de voorbeelden in paragraaf 12.4 lezen. Vraag vervolgens plenair wat ze herkennen en hoe ze hiermee omgaan. Geef opdracht 12.6 mee als huiswerk en bespreek deze op de volgende bijeenkomst plenair. Vraag de cliënten in de groep te vertellen wat ze hebben ingevuld. Bevorder de herkenning tussen de groepsleden en laat hen elkaar helpen om handvatten te zoeken hoe met de andere sekse om te gaan. Valkuilen

Soms kan het praten over relatieproblemen uitmonden in een gemeenschappelijke klaagzang over vrouwen. Probeer dit te doorbreken door het gesprek te brengen op hoe ze met die ‘moeilijke’ partners om kunnen gaan. De vrouwelijke therapeut kan vertellen over hoe vrouwen bepaalde dingen ervaren en hoe mannen daarmee om zouden kunnen gaan.

Aanbevolen literatuur

Brizendine, L. (2007). De vrouwelijke hersenen. Amsterdam: Sirene. Lawick, J. van & Groen, M. (1998). Intieme oorlog. Amsterdam: Van Gennep. Mastenbroek, S. (1995). De illusie van veiligheid. Utrecht: Uitgeverij Jan van Arkel. Roodvoets, C. (2003). Het monsterverbond. Haarlem: Aramith. Tannen, D. (2006). Je begrijpt me gewoon niet. Amsterdam: Bert Bakker.

Opdracht 12.7 Gezond ruzie maken per brief Doel

Als cliënten het moeilijk vinden om met hun partner problemen te bespreken kan het behulpzaam zijn om de wensen of kritiek eerst schriftelijk te verwoorden. De cliënten kunnen zich dan goed voorbereiden en er is minder kans dat ze impulsief de verkeerde dingen zeggen of dichtslaan.

121

122

Niet meer door het lint - Handleiding

Werkwijze

Als blijkt dat een van de groepsleden regelmatig problemen heeft met zijn partner en het lukt niet goed om dit op een goede manier te bespreken, vraag dan of hij dit per brief wil doen volgens de richtlijnen van opdracht 12.7. Vraag de cliënt om de brief, voordat hij deze aan de partner laat lezen, eerst in de groep te bespreken zodat de groepsleden en therapeuten feedback kunnen geven. Valkuilen

De grootste valkuil is dat de brief door de partner als een aanklacht wordt ervaren en niet als een poging om de relatie te verbeteren. Laat daarom de laatste versie van de brief, vóórdat hij door de cliënt aan zijn partner wordt gegeven, nog een keer de groep passeren.

Opdracht 12.8

Praten over seks Doel

Cliënten zich bewust laten worden van verschillen en overeenkomsten in behoeften op seksueel gebied tussen hen en hun partner en hun handvatten bieden om hier samen over te communiceren. Werkwijze

Bespreek de vragen van opdracht 12.8 plenair in de groep. Laat de groepsleden zelf bepalen hoeveel ze willen vertellen. Laat de groepsleden elkaar ondersteunen door suggesties te geven over hoe ze met hun partner over seksualiteit kunnen communiceren. Valkuilen

Het onderwerp seksualiteit geeft soms aanleiding tot lacherigheid in de groep, omdat sommige mannen zich ongemakkelijk voelen bij dit onderwerp. Geef de groepsleden ruimte om hier eerst wat grappen over te maken, maar kom er dan serieus op terug en begin met een wat minder bedreigende vraag zoals ‘spreek je wel eens met je partner over seks?’. Vragen over wat cliënten en hun partner prettig vinden hoeven in de groep niet te worden beantwoord maar wel vragen over of ze dat van elkaar weten en hoe. Een andere valkuil kan zijn dat sommige cliënten het prettig vinden om met hun seksuele belevenissen andere cliënten in de groep te imponeren. Maak als therapeut duidelijk dat het bij de bespreking van dit onderwerp niet gaat om

24 Wb 12 Emoties, verleden, relaties en gezin

het vertellen van zo veel mogelijk ervaringen maar dat het gaat om het leren communiceren over seks met hun partner.

Aanbevolen literatuur

IJff, M. (2006). Sekscounseling in de psychosociale hulpverlening. Assen: Van Gorcum.

Opdracht 12.9

Hoe voed ik op? Doel

Cliënten meer bewust maken van hun stijl van opvoeden en van discrepanties met hoe ze graag zouden willen opvoeden. Werkwijze

Geef opdracht 12.9 mee als huiswerk en bespreek de volgende bijeenkomst plenair wat het beantwoorden van de vragen voor hen betekende en wat dat voor consequenties heeft. Laat de groepsleden elkaar ondersteunen in hoe ze beter in hun rol van opvoeder kunnen functioneren. Valkuilen

Sommige cliënten worden zich bij deze opdracht bewust van het in hun ogen tekortschieten als opvoeder. Dit kan tot somberheid leiden maar kan ook gebruikt worden ter motivatie om dat van nu af aan anders te gaan doen. Een andere valkuil is dat de groep een irreëel verwachtingspatroon uitspreekt ten aanzien van kinderen. Veel mannen hebben moeite om aan te sluiten bij het niveau van hun kinderen. De rol van de therapeut kan hier die van voorlichter zijn.

Aanbevolen literatuur

Vogels, D. (2008). Mishandelde kinderen. Esch: Quirijn. Webster-Stratton, C. (2007) (vertaling). Pittige jaren. Praktische gids bij het opvoeden van jonge kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

123

25

Wb 13 Terugvalpreventie

Terugval in oud gedrag is iets wat vaak voorkomt bij gedragsverandering (Prochaska & DiClemente, 1984). Na afsluiting van de behandeling kan er door bepaalde omstandigheden een vergrote kans zijn op terugval. Het kan cliënten en hun partner/familieleden helpen als ze weten hoe ze een dreigende terugval kunnen herkennen en weten wat ze dan kunnen doen.

Opdracht 13.1

Het terugvalpreventieplan Doel

Een terugvalpreventieplan opstellen zodat cliënten na afsluiting van de behandeling een dreigende terugval kunnen herkennen en weten wat ze dan kunnen doen. Werkwijze

Cliënten die hebben aangegeven dat ze de behandeling gaan afronden wordt gevraagd om opdracht 13.1 te maken en zowel in de groep als in het evaluatiegesprek met hun partner te bespreken. Feedback van therapeuten, groepsleden en de partner wordt ook in het terugvalpreventieplan verwerkt. Wijs cliënten ook op de aanbevolen literatuur achteraan in het werkboek. Valkuil

Begin niet te laat met het opstellen van een terugvalpreventieplan. Het maken en het bespreken met anderen kost tijd.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7_25, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

Literatuur

American Psychiatric Association (2000, revised edition). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association. Anderson, C.A. & Bushman, B.J. (2002). Human aggression. Annual Review of Psychology, 53, 27-51. Appelo, M. (2007). Socratisch motiveren. Amsterdam: Boom. Arrindell, W.A. & Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90: Handleiding bij een multidimensionale psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger. A-Tjak, J. & Groot, F. de (2008). Acceptance and Commitment Therapy. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Baeten, P. & Janssen, L. (2007). Samenwerking en beroepsgeheim. Amsterdam: SWP. Baeten, P. & Willems, J. (2004). De maat van kindermishandeling, Amsterdam: SWP. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New York: General Learning Press. Beck, A.T. (1999). Prisoners of Hate: The Cognitive Basis of Anger, Hostility, and Violence. New York: Harper Collins. Beek, D.J. van (1999). De delictscenario-procedure bij seksueel-agressieve delinquenten. Arnhem: Gouda Quint. Beke, B.M.W.A., Haan, W.J.M. de & Terlouw, G.J. (2001). Geweld verteld. Daders, slachtoffers en getuigen over geweld op straat. Onderzoeksnotities 2001/7. Den Haag: ministerie van Justitie, WODC. Berg, J. ter (2006). Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij agressiviteit. Doctoraalscriptie. Universiteit van Tilburg. Bernard, J., Appelo, M., Scholing, A. & Kok, F. (2003). De periodieke explosieve stoornis: richtlijnen voor behandeling. Directieve therapie, 23, 9-25. Bieling, P.J., McCabe, R.E. & Antony, M.M. (2006). Cognitive behavioral therapy in groups. New York: The Guilford Press. Bögels, S.M. & Oppen, P. van (1999). Cognitieve therapie: theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bosch, W. van den (2005). De borderline persoonlijkheidsstoornis: emoties, cognities en preoccupaties. Directieve therapie, 25, 151-164. Brizendine, L. (2007). De vrouwelijke hersenen. Amsterdam: Uitgevrij Sirene. Broeke, E. ten, Heiden, C. van der, Meijer, S. & Schurink, G. (2004). Cognitieve therapie. de basisvaardigheden. Nijmegen: Cure & Care Publishers. Burger, A.W. (1994). Functie-analyse van neurotisch gedrag, een handleiding voor gedragstherapeuten. Amsterdam: Van Rossen.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009

128

Niet meer door het lint - Handleiding

Busto Puertas, A. & Steenkist, P. (2006). Groepsbehandeling van allochtone geweldplegers. SoziO, vakblad voor sociale en pedagogische beroepen, 73, 28-33. Busto Puertas, A. & Steenkist, P. (2008). Motiveringsstrategieën bij allochtone geweldplegers. In A. van Dam & C.L. Mulder (red.) (2008). Motivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen (p. 11-26). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Buijsen, H. & Buis, S. (2003). Uit de praktijk. Indringende ervaringsverhalen van artsen en een gids voor zelfhulp en nazorg na incidenten. Tilburg: Tred. Dam, A. van (2009). Hoe motiveer ik een cliënt die niet mee wil werken? Psychopraxis, 11(2), 40-45. Dam, A. van & Mulder, C.L. (2008). Motivatie: theorieën en strategieën. In A. van Dam & C.L. Mulder (red.) (2008). Motivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen (p. 11-26). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Dam, A. van & Tilburg, C.A. van (2007). Groepsgedragstherapie bij agressie. Gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer. Reeks Psychotherapie in Praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Dam, A. van & Tilburg, C.A. van (2008). Groepsbehandeling van agressie, valkuilen en hoe daarmee om te gaan? Psychopraxis, 10(3), 105-109. Dam-Baggen, C.M.J. van & Kraaimaat, F.W. (2000). Sociaalvaardigheidstherapie, cognitief-gedragstherapeutische groepsbehandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Damasio, A.R. (1994). Descartes’ error: Emotion, reason, and the human brain. New York: Putnam. Deneer, B. (2001). Groepstraining in agressiebeheersing. Handboek Groepspsychotherapie, 14.3-14.36. Deneer, B (2004). Gevaarlijke groepen. Groepsbehandeling in de ambulante forensische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Drieschner, K.H. (2005). Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment: Development of two instruments. Proefschrift. Radboud Universiteit Nijmegen. D’Silva, K., Duggan, C. & Mc Carthy, L. (2004). Does treatment really make psychopaths worse? A review of the evidence. Journal of personality disorders, 18(2), 163-177. Dijk, T. van, Flight, S., Oppenhuis, E. & Duesmann, B. (1997). Huiselijk geweld. Aard, omvang en hulpverlening. Den Haag: ministerie van Justitie, dienst Preventie, Jeugdbescherming en Reclassering. Dutton, D.G. & Golant, S. K. (2000). De partnermishandelaar. Een psychologisch profiel. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. D’Zurilla, T.J. & Goldfried, M.R. (1971). Problem Solving and Behavior Modification. Journal of Abnormal Psychology, 78(1), 107-126. Egten, C. van (2005). Nulmeting aanpak huiselijk geweld. Den Haag: SBGO,Onderzoeksen adviesbureau van de Vereniging van Nederlandse gemeenten. Ehrensaft, M.K., Cohen, P., Brown, J., Smailes, E., Chen, H. & Johnson, J.G. (2006). Intergenerationele overdracht van partnergeweld: een prospectief onderzoek van 20 jaar. Gezinstherapie, 17(3), 253-287. Eifert, G. Fosyth, J. & McKay, M. (2006). Boosheid de baas. Zaltbommel: Thema. Ellis, A. & Dryden, W. (1997). The practice of rational emotive behavior therapy (2nd ed.). New York: Springer. Feld, S.L. & Strauss, M.A. (1989). Escalation and desistance of wife assault in marriage. Criminology, 27(1), 141-161.

Literatuur

Frijda, N. H. (1988). De Emoties. Een overzicht van onderzoek en theorie. Amsterdam: Bert Bakker. Gael, M. van (1999). Als de chirurg in eigen vingers snijdt… Over de grenzen van de psychische draagkracht van de psychotherapeut. Tijdschrift voor Psychotherapie, speciale uitgave, december. Gersons, B.P.R. & Olff, M. (2005). Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stressstoornissen (2e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Gezondheidsraad (2006). Preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatie nr 2006/07. GGD Nederland,ggz Nederland en KNMG (2007). Handreiking gegevensuitwisseling in de bemoeizorg. Goldstein, A.P., Glick, B. & Gibbs, J.C.(1998). Aggression Replacement Training; A comprehensive training for aggressive youth. Champaign, IL: Research Press. Groen, M. & Lawick, J. van (2003) Intieme oorlog; over de kwetsbaarheid van familierelaties. Amsterdam: Van Gennep. Grol, R. & Orlemans, J. (1983). Ontspanningsoefeningen. Handboek Gedragstherapie, B.2-1-B.2-44. Hakkert, A. (2002). Huiselijk geweld en straatgeweld. Een verkenning naar de relatie tussen beide geweldsvormen. Den Haag: ministerie van Justitie, dienst Jeugd en Criminaliteitspreventie. Hakstege, B. (2004). Het leed gaat keurig gekleed over straat. Groepsbehandeling van Plegers van relationeel geweld. In B. Deneer (2004), Gevaarlijke groepen. Groepsbehandeling in de ambulante forensische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hare, R.D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist - Revised. Toronto, Ontario: MultiHealth Systems. Hayes, R., Stosahl, K.D. & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: an experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press. Hayes, S. & Smith, S. (2007). Uit je hoofd in het leven. Amsterdam: Nieuwezijds. Heide, W. van der & Eggen, A.Th.J. (red.) (2003). Criminaliteit en rechtshandhaving 2001: ontwikkelingen en samenhangen. Meppel: Boom Juridische uitgevers. Herman Lewis, J. (2005). Trauma en herstel. De gevolgen van geweld – van mishandelingthuis tot politiek geweld. Amsterdam: Wereldbibliotheek. Holtzworth-Munroe, A. & Stuart, G.L. (1994). Typologies of male batterers: three subtypes and the differences among them. Psychological Bulletin, 116, 476-497. Hornsveld, R. (red.) (2004). Held zonder geweld. Behandeling van agressief gedrag. Amsterdam: Boom. Janssen, H. (2006). Geweld achter de voordeur: aanpak van huiselijk geweld. Amsterdam: Boom. Jongerius, P. (1993). De duur van de groepspsychotherapie. Praktijkboek groepspsychotherapie, 90-98. Amersfoort: Academische uitgeverij. Kandel-Englander, E. (1992). Wife battering and violence outside the family. Journal of interpersonal violence, 7(4). Kik, H. & Baars, J. (2000). Systeemtherapeutisch behandelen van fysiek geweld in partnerrelaties. Tijdschrift voor systeemtherapie, 12(2), 162-179. Korrelboom, C. & Kernkamp, J. (1993). Gedragstherapie. Muiderberg: Coutinho. Korrelboom, C. (2000). Cliëntenboek Module Impulscontrole SFP. Den Haag, Interne uitgave Parnassia.

129

130

Niet meer door het lint - Handleiding

Korrelboom, C.W. & Broeke, E. ten (2004): Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie; handboek voor theorie en praktijk. Muiderberg, Coutinho. Kropp. P., Hart, S., Webster, C. & Eaves D. (1999). Spousal Assault Risk Assessment Guide User’s Manual. Toronto, Ontario: Multi-Health Systems/B.C. Institute Against Family Violence. Kruijff, M.S. & Keus, R. (2007). Horen, Zien en Zwijgplicht? Wegwijzer huiselijk geweld en beroepsgeheim, Amsterdam: Tekstbureau Alpha. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz. (2008). Multidisciplinaire richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen. Utrecht: Trimbos-instituut. Lange, A. (1980). Positief etiketteren; een aanvulling. In K. van der Velden, Directieve therapie deel 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (2006). Verstoorde gezinsverhoudingen, psychische stoornissen en gezinstherapie. De stand van zaken in onderzoek. Directieve therapie, 26, 66-97. Lange, A., Dehghani, B. & Beurs, E. de (1995). Validation of the Dutch Adaptation of the Buss-Dark Hostility Inventory. Behaviour Research and Therapy, 33(2), 229-233. Leeuw, F. de & Dam, A. van (2004) In spanning. Aanpakken van stress op het werk. Amsterdam: Harcourt. Levine, B. (1990). Group Work with the Emotionally Disabled. New York: Haworth Press. Luoma, J.B., Hayes, S.C. & Walser, R.D (2009). Leer ACT.Vaardigheden voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Lünnemann, K.D. & Bruinsma, M.Y. (2005). Geweld binnen en buiten. Aard, omvang en daders van huiselijk en publiek geweld in Nederland. Den Haag: ministerie van Justitie, WODC. Maas, J. van der (1994). Co-therapie in de groepspsychotherapie: casuïstiek. Handboek Groepspsychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1980). Determinants of relapse: Implications for the maintenance of behavior change. In P.O. Davidson & S.M. Davidson (eds.), Behavioral medicine: Changing health lifestyles (p. 410-452). New York: Brunner/Mazel. Mastenbroek, S. (1995). De illusie van veiligheid. Utrecht: Uitgeverij Jan van Arkel. McConnaughy, E.A., DiClemente, C.C., Prochaska, J.O. & Velicer, W.F. (1989). Stages of change in psychotherapy: A follow-up report. Psychotherapy: Theory, Research, & Practice, 26, 494-503. Meijer, M.E. (2002). Posttraumatische Stressstoornis bij Nederlandse militairen en veteranen. Utrecht: de Tijdstroom. Miller, W.R. & Rollnick, S. (eds.) (1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: The Guilford Press. Miller, W.R. & Rollnick, S. (red.) (2005). Motiverende gespreksvoering. Een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem: Ekklesia. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en ministerie van Justitie (2003). Jaarrapportage veiligheid, 2003. Den Haag: ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Ministerie van Justitie (2002). Nota privé geweld - publieke zaak. Den Haag: ministerie van Justitie. Ministerie van Justitie, Helpdesk Privacy (2007). Toelichting bij Modelconvenant gegevensuitwisseling aanpak huiselijk geweld, Den Haag: ministerie van Justitie.

Literatuur

Ministerie van Justitie en ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, (2008). Eergerelateerd geweld en ernstige dreiging, privacyaspecten bij de aanpak van eergerelateerd geweld en ernstige dreiging. Den Haag: ministerie van Justitie en ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Ministerie van Justitie (2008). Nota Plan van aanpak Huiselijk geweld 2008-2011. Den Haag: ministerie van Justitie. Minnen, A. van & Verbraak, M.J.P.M. (2006). Psychologische interventies bij posttraumatische stressstoornis. Amsterdam: Boom. Mulder, J. (1995). Het terugvalpreventiemodel als behandelingsmethode in een forensische dagbehandelingskliniek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 21, 119-133. Mulder, R. & Feenstra, J. (1997). Nooit meer verbaasd over je baas. Lisse: Swets & Zeitlinger. Murphy, C.M. & Eckhardt, C.I. (2005). Treating the abusive partner, an indivualized cognitive-behavioral approach. New York: The Guilford Press. Neeleman, A. & Hoeve, M. van (1999). Samen sterk? Een co-therapierelatie in groep en supervisie. Groepstherapie, 33(1), 49-58. Oomkes, F.R. & Garner, A.(2003). Communiceren. Amsterdam: Boom Onderwijs. Oosten, N. van, Vlugt,I. van der & Brants, L. (2009). Seksespecifieke hulpverlening voor maatschappelijk werkers. Muiderberg: Coutinho. Ooyen-Houben, M. van, Roeg, D., Kogel, C.H. de & Koeter, M. (2008). Zorg onder dwang en drang; een verkenning van mogelijkheden en grenzen. Justitiële Verkenningen. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Orlemans, J. (red.) (1995). Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C. (1984). The transtheoretical approach. Homewood, IL: Dow Jones Irwin. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. & Norcross, C.J. (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47(9), 1102-1114. Rollnick, S., Heather, N., Gold, R. & Hall, W. (1992) Development of a short ‘readiness to change’ questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. British Journal of Addiction 87, 743-754. Roodvoets, C. (2003). Het monsterverbond. Haarlem: Aramith. Roodvoets, C. (2006). Niemandskinderen. Haarlem: Aramith. Rose, S.D. (1989). Working with adults in groups, integrating cognitive-behavioral and small group strategies. San Francisco/London: Jossey-Bass. Ruiter, C. de & Veen, V.C. (2005). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: Werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut. Ruiter, C. de & Veen, V.C. (2006). Voorkomen van recidive bij geweldsdelinquenten: Wat werkt? Directieve therapie, 26, 105-125. Scheurs, P.J.G., Willige, G. van de, Brosschot, J.F., Tellegen, B. & Graus, G.M.H. (1993). De Utrechtse Coping Lijst: UCL. Omgaan met problemen en gebeurtenissen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Schippers, G.M. & Jonghe, J. de (2002). Motiverende gespreksvoering. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 57, 250-265. Segal, Z.V., Williams, J.M.G. & Teasdale J.D. (2004) (vertaling). Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie. Een nieuwe methode om terugval te voorkomen. Amsterdam: Nieuwezijds.

131

132

Niet meer door het lint - Handleiding

Smeijsters, H. (2003). Handboek creatieve therapie. Bussum: Coutinho. Smith, M.J. (1999). Als ik nee zeg, voel ik me schuldig. Amsterdam: Ambo. Snijders, H. (2006). Interventies in behandelgroepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Steenkist, P. & Busto, A. (2006). Plegerhulpverlening aan gewelddadige allochtone mannen vanuit een cultureel perspectief. In: M. Cen & A. Snijdewind, Culturen zonder muren. Badhoevedorp: Mension Medical Refresher. Tannen, D. (2006). Je begrijpt me gewoon niet. Amsterdam: Bert Bakker. Terlouw, G.J., Haan, W.J.M. de & Beke, B.M.W.A. (1999). Geweld gemeld en geteld. Een analyse van aard en omvang van geweld op straat tussen onbekenden. Arnhem: Advies en Onderzoeksgroep Beke. Tilburg, C.A. van (2008). Niet meer door het lint: Motivatie bij een groepsbehandeling van mannen met agressieproblemen. In A. van Dam & C.L. Mulder (red.), Motivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen (p. 11-26). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Transact (2005). Training stop partner geweld. Publicatie Transact. Transact (2006). Factsheet huiselijk geweld: feiten en cijfers. Publicatie Transact. Velden, K. van der, Hart, O. van der, Dijck, R. van (1980). Positief etiketteren. In K. van der Velden, Directieve therapie deel 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Velasquez, M.M., Maurer, G.G., Crouch, C. & DiClemente, C.C. (2006). Groepsbehandeling bij middelenmisbruik. Stap voor stap veranderen op basis van het transtheoretische model. Amsterdam: Harcourt. Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de. & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bij de herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist [Manual of the Dutch version of Hare’s Psychopathy Checklist-Revised]. Lisse: Swets Test Publishers. Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2003). Verschillen tussen onderzoekers en behandelaars in het inschatten van het risico van gewelddadig gedrag. Directieve therapie, 23, 43-63. Vogels, D. (2008). Mishandelde kinderen. Esch: Quirijn. Walker, L.E. (1979). The battered woman. New York: Harper and Row. Ward, T. & Maruna, S. (2007). Rehabilitation. London: Routledge. Warnaar, B. & Wegelin, M. (2003). Behandeling van partnermishandelaars. Directieve therapie, 23, 63-82. Warnaar, B. & Wegelin, M. (2005). Behandeling van daders van relationeel geweld. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (red.), Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Webster-Stratton, C. (2007). Pittige jaren. Praktische gids bij het opvoeden van jonge kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Webster, C., Douglas, K., Eaves, D. & Hart, S. (1997). HCR-20 Assessing Risk for Violence: Version II. Burnaby, British Columbia: Mental Health, Law & Policy Institute, Simon Frazier University. IJff, M. (2006). Sekscounseling in de psychosociale hulpverlening. Assen: Van Gorcum. Yalom, I.D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4th ed.). New York: Basic Books. Young, J.E, Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie. Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Zoomer, O.J. (2001). Huiselijk geweld. Den Haag: ministerie van Justitie, WODC.

Over de auteurs

Drs. Arno van Dam is klinisch psycholoog/psychotherapeut en bij GGZ Westelijk Noord Brabant werkzaam als behandelaar en hoofd van het behandelprogramma klachtgerichte behandeling, hoofd wetenschappelijk onderzoek en hoofd van het Kenniscentrum Psychiatrie en Maatschappelijke Overlast. Hij is supervisor voor de Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapie VGCt en heeft zich gespecialiseerd in burn-out en agressieproblematiek. Eerder publiceerde hij over groepsgedragtherapie bij agressie, motivatie, werkstress en burn-out. Drs. Carola A. van Tilburg is gz-psycholoog/psychotherapeut en bij GGZ Westelijk Noord Brabant werkzaam als behandelaar in het behandelprogramma klachtgerichte behandeling en in het regionaal diagnostisch centrum. Daarnaast geeft zij supervisie en doet zij wetenschappelijk onderzoek. Zij is lid van de Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapie VGCt. Eerder publiceerde zijn over kortdurend behandelen en agressiebehandeling. Peter Steenkist is sociaal-psychiatrisch verpleegkundige en bij GGZ Westelijk Noord Brabant werkzaam als behandelaar en coördinator van het agressieprogramma binnen het behandelprogramma klachtgerichte behandeling. Daarnaast heeft hij een eigen praktijk. Hij publiceerde eerder over huiselijk geweld bij allochtonen en werkte mee aan het docudrama ‘Als ik hem was’ en de documentaire ‘Geslagen jaren’. Daarnaast schreef hij mee aan de Multidisciplinaire richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen. Margreet Buisman is groepstherapeut en systeemtherapeut. Ze is lid van de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (NVRG) en de Interactie-Academie in Antwerpen. Ze was tot voor kort werkzaam bij GGZ Westelijk Noord Brabant binnen onder andere het agressieprogramma van het behandelprogramma klachtgerichte behandeling en het behandelprogramma persoonlijkheidsproblematiek.

A. van Dam et al., Niet meer door het lint, 10.1007/978-90-313-7301-7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009