Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen: Overeenkomsten in symptomen en paramedische interventies 978-90-313-5272-2, 978-90-313-6609-5 [PDF]

Zitiervorschau

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen Overeenkomsten in symptomen en paramedische interventies

Frans van der Brugge

Bohn Stafleu van Loghum Houten

 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5272 2 NUR 894 Ontwerp omslag: Houdbaar, Deventer Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

1 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4 1.5 1.6

2

2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2

9

Inleiding

10

Symptomatologie in de praktijk na een CVA Inleiding Vroegtijdige signalering, oorzaken en risicofactoren Symptomatologie na een CVA Sensomotorische stoornissen Primaire motorische stoornissen Secundaire motorische symptomen Sensorische stoornissen Herstel van sensomotorische stoornissen Communicatieve stoornissen Cognitieve en gedragsmatige veranderingen Disbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek

14 14

Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson Inleiding Oorzaken, beloop en fysiologie Symptomatologie bij de ziekte van Parkinson Tremor Rigiditeit Bradykinesie Houdingsregulatie en balans Sensomotorische stoornissen Primaire motorische stoornissen Secundaire motorische stoornissen

14 15 17 18 29 30 34 34 36

41

43 43 43 47 47 48 48 50 50 50 52

6

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

2.3.3 2.4 2.5 2.6

3 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.3 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.5.6 3.6 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

5

Sensorische stoornissen Communicatieve stoornissen Cognitieve- en gedragsmatige veranderingen Disbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek

54 54 55

Symptomatologie in de praktijk bij dementie Inleiding Diagnose dementie Verschillende vormen van dementie Alzheimerdementie Vasculaire dementie Lewy-body-dementie Mengbeeld van dementie¨le beelden Herkenning van de diverse dementiee¨n Inzicht in de verschillende fasen van de dementie Benaderingsstrategiee¨n bij dementie Stimuleren van een actieve leefstijl en trainen van spierkracht en UHV Realiteitsorie¨nterende benaderingswijze (ROB) Validation Warme zorg Passiviteiten van het dagelijks leven (PDL) Van de Rakt-methode Paratonie

59 59 60 60 60 63 65 66 66

Symptomatologie in de praktijk bij MS Inleiding Oorzaken van MS Prevalentie, diagnostiek en classificatie van MS Verschillende vormen van MS Symptomatologie bij MS Disbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek

83 83 83 84 85 87

Overeenkomsten van de verschillende CNA in schema

57

66 67 69 70 71 75 77 80 81

94

97

7

Inhoud

6

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 6.7 6.7.1 7 7.1 7.1.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 9 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.2 9.3 9.3.1

Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie Inleiding Mobiliteit Kracht Trainen van uithoudingsvermogen Sensibiliteit Balans Tonusdisregulatie Spasticiteit Rigiditeit Paratoniee¨n Cognitieve revalidatie Inhoud cognitieve revalidatie

1 00 1 00 1 00 1 04 1 06 1 09 111 1 12 1 13 1 17 1 17 1 18 1 23

Vermoeidheid bij CNA Inleiding Vermoeidheid Hypothetische oorzaken van vermoeidheid Biopsychosociaal model Beı¨nvloeding van vermoeidheid bij CNA Belasting en belastbaarheid Centraal neurologische benadering van vermoeidheid

1 32 1 32 1 32 1 33 1 35 1 37 1 37

Motorische controlemodellen Inleiding Hie¨rarchisch model Heterarchisch model Model van actie Taak- en omgevingsmodel Biopsychosociaal model

1 49 1 49 1 49 151 1 52 1 54 1 56

Functioneel oefenen en motorisch leren Inleiding Motorisch leren Motivatiemodellen Communicatie Feedback Verschillende fasen in motorisch leren Verschillende motorische leerstrategiee¨n Expliciteren

1 57 1 57 1 57 1 58 161 1 63 1 65 1 65 1 65

141

8

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.3.5 9.3.6 9.3.7 9.3.8

Visueel leren Perceptueel leren Zelf oplossingen zoeken binnen het eigen bewegingsrepertoire (hands-off) Grenzen opzoeken binnen de eigen (on)mogelijkheden Auditieve of visuele cues Feedforward-feedback Leerstrategiee¨n om de invloed van cognitieve problematiek te reduceren

1 66 1 67

Literatuur

171

1 67 1 67 1 68 1 68 1 69

Bijlage 1 Observatieformulier Centraal Neurologische Aandoeningen Mobiliteit Sensibiliteit Tonus Klinimetrie Uithoudingsvermogen patie¨nt Algehele motoriek gezien vanuit het motorisch controlemodel Motorisch leren Cognitief functioneren Belasting en belastbaarheid Hulpvraag patie¨nt en direct-betrokkenen Werkhypothese

1 77 1 77 1 78 1 79 1 79 1 80

Bijlage 2 Spiermobiliserende oefeningen en neurogene rektechnieken

181

Dankwoord

1 93

Personalia

1 94

Register

1 95

1 74 1 74 1 74 1 75 1 76 1 77

Voorwoord

Dit boek heeft als doel de overeenkomsten aan te geven bij verschillende centraal neurologische aandoeningen (CNA) met betrekking tot de symptomatologie. Neurorevalidatie wordt op deze manier in een breder perspectief geplaatst, waardoor de paramedische begeleiding van mensen met een CNA een specialisme wordt. In mijn werk als fysiotherapeut ontdekte ik dat bij de begeleiding van mensen met een CNA het NDT-concept (neurodevelopmental treatment) niet de methode was, maar een methode. Er zijn ten aanzien van de paramedische invulling vele wegen die naar Rome leiden. Het is de kunst om samen met de patie¨nt het juiste pad te bewandelen. Om deze weg te gaan, moet je op de hoogte zijn van alle mogelijkheden die voorhanden zijn om de patie¨nt met een CNA optimaal te laten functioneren in zijn directe omgeving. In de cursussen die ik verzorg, merk ik dat het voor paramedici niet vanzelfsprekend is om neurorevalidatie als een geheel te zien. Gaandeweg de cursus wordt dit echter steeds duidelijker en vindt men het een meerwaarde om op zoek te gaan naar de overeenkomsten tussen de verschillende CNA en de daarbij passende paramedische interventies. Hierdoor ontstond bij mij het idee alle gegevens betreffende ‘neurorevalidatie bij CNA’ te bundelen en vorm te geven in een overzichtelijk en praktisch boek. Ik hoop dat het bijdraagt aan het vinden van de meest geschikte paramedische interventie, met als doel de patie¨nt beter te laten functioneren in zijn directe omgeving. Carpe diem.

Inleiding

Het aantal mensen met een centraal neurologische aandoening (CNA) in Nederland is enorm en zal de komende jaren fors toenemen vanwege de ‘dubbele vergrijzing’. Op dit moment zijn er zo’n 210.000 mensen met een dementie¨le aandoening en leven er ruim 120.000 patie¨nten in Nederland met de gevolgen van een CVA (cerebrovasculair accident). De verwachting is dat het aantal Parkinsonpatie¨nten in 2015 opgelopen zal zijn tot 70.000 en momenteel zijn er zo’n 15.000 gediagnosticeerde MS-patie¨nten (multipele sclerose). De genoemde pathologiee¨n zijn de meestvoorkomende CNA. Het bekendste internationale behandelconcept de afgelopen decennia dat zich richtte op een CNA is ongetwijfeld het NDT-concept (neurodevelopmental treatment) geweest. Het was in zijn geheel op de CVApatie¨nt afgestemd. Gezien de titel van dit boek zou neurorevalidatie betekenen: revalidatie van verschillende CNA. Dit vereist inzicht in de specificiteit van de betreffende pathologiee¨n (hoofdstuk 1 t/m 4). Bij bestudering van de verschillende CNA zie je dat er veel overeenkomsten zijn. Dit zijn aangrijpingspunten om neurorevalidatie in een breed perspectief te plaatsen (hoofdstuk 5 en 6). Alvorens de weg te bewandelen van de neurorevalidatie, is het goed de geschiedenis te kennen waarin het NDT-concept leidraad was in de begeleiding van mensen met een CNA. De invloed van het NDT-concept op het behandelen van patie¨nten met een CNA is de afgelopen decennia zeer groot geweest. Niet alleen in Nederland, maar ook in veel andere landen was (en is) het NDTconcept de leidraad voor het behandelen van CVA-patie¨nten. Het werk van De Bobaths en Pat Davies (Davies, 2001) is van groot belang geweest en heeft veel paramedici een handvat geboden in de complexe symptomatologie na een beschadiging van het brein. De doelstellingen van het NDT-concept werden als volgt geformuleerd:

Inleiding

– abnormale houding- en bewegingspatronen voorkomen; – uitlokken van normale motoriek op basis van een normale tonus; – nastreven van een zo groot mogelijke zelfstandigheid en participatie in de maatschappij, met een optimale inschakeling van de hemiparetische zijde. We zullen bovenstaande doelstellingen eens kritisch bekijken: – Het voorkomen van abnormale houdings- en bewegingspatronen werd binnen het NDT-concept nagestreefd. Men verkeerde in de veronderstelling dat bewegen in de ontstane stereotiepe patronen zou leiden tot een ongewenste structurele toename van de tonus. Dit blijkt geen goede insteek te zijn. Het is namelijk aangetoond dat er ten aanzien van de aanspanningspatronen van de musculatuur, met behulp van elektromyogram (emg) gemeten, geen veranderingen plaatsvinden tot een halfjaar na het CVA (Den Otter et al., 2006). Ondanks (of dankzij) deze stabiliteit in de aanspanningspatronen werd wel een vooruitgang gemeten in functionele vaardigheden. Deze bevindingen zijn van groot belang, omdat de in de afgelopen decennia gewonnen vooruitgang in het functioneren grotendeels werd toegeschreven aan verbetering in aanspanningspatronen van de musculatuur (Davies, 2001). Dit blijkt niet zo te zijn. Een interpretatie van deze gegevens zou kunnen zijn dat het beter is geen moeite te besteden aan normalisering van bewegingspatronen. Het is wellicht beter te investeren in stabilisering van ontwikkelde bewegingspatronen, door juist een beroep te doen op ontstane ‘abnormale’ houdings- en bewegingspatronen. Dit leidt tot adaptatie aan de veranderde situatie en geeft een beter functioneren. – Het uitlokken van normale motoriek op basis van een normale tonus is ontstaan vanuit de gedachtegang dat de CVA-patie¨nt een motoriek laat zien gelijkend op die van een baby in ontwikkeling. We moeten echter niet vergeten dat da´t brein in rijping is. Bij de patie¨nt met een CNA is er sprake van een defect. Empirie laat ons zien dat de overgrote meerderheid van de mensen met een CNA beweegt in stereotiepe patronen. We kunnen ons dus afvragen of het ree¨el is om normale motoriek na te streven. Optimale zelfstandigheid van de patie¨nt moet het doel zijn van de revalidatie. De kwaliteit van de motoriek is weliswaar belangrijk, maar staat in de schaduw van de te bereiken zelfstandigheid. – Het doel te komen tot een zo’n groot mogelijke zelfstandigheid en participatie in de maatschappij, waarbij men de hemiparetische

11

12

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

zijde optimaal inschakelt, blijft een voornaam streven in de paramedische begeleiding van mensen met een CNA. Twee van de drie doelstellingen van het NDT-concept houden geen stand meer met de kennis die we nu hebben. Maar wat moeten we dan doen met het NDT-concept en de ontwikkelde technieken, zoals inhiberen, stimuleren, faciliteren en fu¨hren, die ten doel hebben de patie¨nt normale motoriek te laten ervaren teneinde dit zelf te kunnen generaliseren in zijn eigen handelen? Het antwoord is inzicht hebben in dit concept wanneer je voor deze sensomotorische leerstrategie kiest. Het is niet het maar een onderdeel van de neurorevalidatie en hierover is kennis vereist. Beter dan het af te breken. Afgezien van deze sensomotorische leerstrategie zijn er nog tal van andere motorische leerstrategiee¨n. Inzicht hierin blijkt een onontgonnen terrein binnen de paramedische begeleiding van mensen met een CNA. Afstemmen van de motorische leerstrategie op de revalidant of een bewuste keuze van de motorische leerstrategie, rekening houdend met de neuropsychologische functiestoornissen, blijkt in de praktijk te weinig toegepast te worden. Paramedici hebben veelal een eigen manier van werken. De leerstrategie afstemmen op de voorkeur van leren van de patie¨nt kan vele malen effectiever zijn bij het oefenen van motorische vaardigheden. Inzicht in motorische leerprocessen en de verschillende leerstrategiee¨n kan hierbij helpen (hoofdstuk 8 en 9). Bij het aanbieden van leerstrategiee¨n is bekend dat vermoeidheid een beperkende factor is. Vermoeidheid is een veelvoorkomend symptoom bij CNA (Horstenbach & Mulder, 1997) en wordt door patie¨nten als een van de meest beperkende factoren gezien met betrekking tot het algehele functioneren. Behandelinterventies ter beı¨nvloeding van vermoeidheid bij CNA worden niet (bewust) geı¨mplementeerd binnen behandelprotocollen. Vanwege de grote gevolgen die de vermoeidheid heeft op het algehele functioneren wordt in hoofdstuk 7 stilgestaan bij mogelijke behandelinterventies ter reductie van de ervaren vermoeidheid. Dit boek stelt u in staat neurorevalidatie in een breder perspectief te zien. De intentie van dit boek is niet een gedetailleerde weergave te geven van denkmodellen. Het doel is door middel van beschrijving van de symptomatologie, herkenning van overeenkomsten en veel

Inleiding

praktijkvoorbeelden bij te dragen aan het inzichtelijk maken van deze theoretische denkmodellen.

13

Symptomatologie in de praktijk na een CVA

1

Inleiding Voorafgaand aan de beschrijving van de symptomatologie na een cerebrovasculair accident (CVA) worden in dit hoofdstuk de symptomen aangegeven die een signaal kunnen zijn voor het ontstaan van een CVA. Nu invoering van de directe toegankelijkheid tot de fysiotherapie een feit is, moet de paramedicus in staat zijn in een vroeg stadium symptomen te herkennen. Tevens komen in het hierna volgende de oorzaken en risicofactoren van een CVA aan de orde. Bij herkenning daarvan is het mogelijk gericht acties te ondernemen om de kans op een CVA te reduceren. 1.1

Vroegtijdige signalering, oorzaken en risicofactoren

Uit onderzoek blijkt dat mensen die een CVA krijgen, hieraan voorafgaand vaak TIA’s (transient ischaemic attacks) hebben gehad. Als je de acute symptomen en eventueel optredende verschijnselen bij een TIA herkent, kun je besluiten de patie¨nt door te verwijzen voor uitgebreider onderzoek. De huidige campagne van de Nederlandse Hartstichting richt zich op vroegtijdige signalering van symptomen volgens het systeem van FAST: F

Face

staat de mond nog recht?

A

Arm

kan de patie¨nt beide armen gestrekt houden?

S

Speech

spreekt de patie¨nt nog duidelijk en samenhangend?

T

Time

aanvangstijd van de klachten?

In tabel 1.1 zijn de symptomen weergegeven waarop men alert moet zijn. Bij vroegtijdige signalering van acute symptomen en optredende ver-

15

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

Tabel 1.1

Acute symptomen en eventueel optredende verschijnselen van een TIA

acute symptomen

eventueel optredende verschijnselen

duizeligheid en/of evenwichtsstoornissen

eenzijdige verlamming

ernstige hoofdpijn

verhoogde reflexen aan de paretische kant

vaak blauw, gezwollen gelaat

eenzijdige gevoelsstoornissen

bewusteloosheid

eenzijdige gezichtstoornissen

langzame en snurkende ademhaling

slikstoornissen

eventueel wijde, lichtstijve pupillen

mogelijke afasie (woordvindingsproblemen)

schijnselen kan binnen drie uur na het ontstaan trombolyse worden verricht in het ziekenhuis. Dit gebeurt als er sprake is van een herseninfarct veroorzaakt door een bloedstolsel. Hierdoor wordt de ernst van de blijvende gevolgen duidelijk gereduceerd. Is het niet mogelijk binnen drie uur actie te ondernemen, dan is een snelle opname op de stroke-unit alsnog geı¨ndiceerd. Aan een cerebrovasculair accident kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen: – herseninfarct (80%); – hersenbloeding (waaronder ook subarachnoı¨dale bloedingen) (20%). Als je de oorzaken kent die kunnen leiden tot een CVA, biedt dat mogelijkheden om deze factoren positief te beı¨nvloeden. In preventieve zin is het dus belangrijk de oorzaken (O), maar ook de risicofactoren (RF) te kennen. Risicofactoren kunnen namelijk leiden tot een oorzaak (zie tabel 1.2). 1.2

Symptomatologie na een CVA

De restverschijnselen ten gevolge van een herseninfarct of hersenbloeding zijn direct afhankelijk van de omvang en van de lokalisatie van de laesie. De restverschijnselen zijn per individu zeer uiteenlopend van aard. De volgende primaire stoornissen ten gevolge van een letsel in het brein kunnen optreden: 1 sensomotorische stoornissen; 2 communicatieve stoornissen; 3 cognitieve en gedragsmatige veranderingen;

16

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Tabel 1.2

Herseninfarct, hersenbloeding en subarachnoı¨dale bloeding: oorzaken en risicofactoren

herseninfarct

hersenbloeding

subarachnoı¨dale bloeding

arteriosclerose (O)

arteriosclerose (O)

arterioveneuze malformatie (O)

ruimte-innemend proces (O)

ruimte-innemend proces (O)

aneurysma (O)

hoog cholesterol (RF)

aneurysma (O)

hoge bloeddruk (RF)

hartritmestoornissen (RF)

gebruik anticoagulantia (RF)

i.c.m. gebruik orale anticonceptie (RF)

operatie (RF)

aangeboren bloedingsneiging (RF)

diabetes mellitus (RF)

diabetes mellitus (RF)

hoge bloeddruk (RF)

hoge bloeddruk (RF)

4 disbalans in het belasting- en belastbaarheidmodel ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek. Figuur 1.1 bevat een weergave van de neurale organisatie van ons brein en geeft inzicht in de relatie tussen de lokalisatie van de laesie enerzijds en de optredende symptomatologie ten gevolge van die laesie anderzijds. sulcus centralis pariëtale kwab sulcus parietooccipitalis

occipitale kwab

frontale kwab

incisura pre occipitalis sulcus lateralis temporale kwab

Figuur 1.1 De verschillende hersenkwabben, cerebellum en hersenstam

Hieronder volgt een simplistische weergave van de neurale organisatie van ons brein. Het geeft inzicht in de relatie tussen de lokalisatie van

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

de laesie enerzijds en de optredende symptomatologie ten gevolge van die laesie anderzijds. Frontaal kwab

Denkvermogen, executieve functies, gedrag, blikcentrum, gedeelte van de spraak (Broca-afasie)

Occipitaal kwab

Verwerking van visuele prikkels, gezichtgewaarwording

Parie¨taal kwab

Ruimtelijke ordening, motoriek en sensibiliteit

Hersenstam

Vitale functies, zoals bloeddruk, ademhaling, temperatuur etc.

Cerebellum

Bewegingsopeenvolgingen (sequentie), tonusregulatie en coo¨rdinatie van bewegen

Temporaal kwab

Geheugen, concentratie, smaak en een gedeelte van de spraak (Wernicke)

Limbisch systeem

Zie hoofdstuk 7

Uit bovenstaande valt op te maken dat een laesie in het cerebellum geen uitvalsverschijnselen met zich meebrengt, maar dat coo¨rdinatieverlies op de voorgrond staat. Dit heeft te maken met de neurale organisatie in het brein en het is goed hiervan op de hoogte te zijn, om in staat te zijn de geobserveerde symptomatologie te relateren aan de laesie in het brein. De eerdergenoemde primaire stoornissen die kunnen optreden ten gevolge van een CVA komen hierna aan de orde. Hoewel deze stoornissen zelden geı¨soleerd voorkomen en ze elkaar beı¨nvloeden, is het noodzakelijk ze onafhankelijk van elkaar te beschrijven. Het cree¨ert duidelijkheid en biedt handvatten om de complexiteit van de symptomen enigszins te kunnen ontrafelen. 1.3

Sensomotorische stoornissen

Het begrip ‘sensomotorisch’ is een samenvoeging van sensorisch en motorisch. Sensomotorische stoornissen leiden tot een verminderd motorisch functioneren. Met deze term wordt de verbondenheid aan-

17

18

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

gegeven tussen sensoriek en motoriek, ook wel sensomotorische integratie genoemd. Het meest voorkomende sensomotorische beeld ten gevolge van CVA is een spastische hemiparese en gevoelsverlies. Die uit zich aan de heterolaterale zijde van waar de laesie heeft plaatsgevonden. Met andere woorden, een infarct in de linkerhemisfeer veroorzaakt een hemiparese aan de rechterzijde van het lichaam. Afhankelijk van de lokalisatie kunnen gelaat, arm, been en romp erbij betrokken zijn. Het is bekend dat proximaal de extremiteiten bilateraal worden geı¨nnerveerd vanuit de corticospinale banen (Ghez, 1991) en dat er meer distaal in de extremiteiten sprake is van unilaterale innervatie. Hierdoor is er distaal een verminderde neurale restcapaciteit met betrekking tot plasticiteit en heeft de CVA-patie¨nt een verminderde kans op volledig herstel. De unilaterale innervatie is tevens een verklaring voor het feit dat een sterke motorische uitval van de pols- en vingerextensoren en van de voetheffers zo frequent voorkomt bij CVA-patie¨nten. Bij de meeste CVA-patie¨nten is geen forse uitval van de rompspieren te zien. Dat komt doordat deze fundamentele spiergroepen bilateraal geı¨nnerveerd worden. Dit is essentieel, gezien het feit dat deze spiergroepen moeten fungeren als goed ‘ophangingssysteem’ voor de organen en tevens een ondersteunende functie hebben bij de ademhaling. Er is wel frequent sprake van een verminderd adaptief vermogen van de rompmusculatuur (zie verderop onder ‘Verminderd adaptief vermogen van de romp’). 1.3.1 primaire motorische stoornissen Wanneer er sprake is van een CVA, maakt men onderscheid in primaire en secundaire motorische symptomen. De primaire motorische symptomen kunnen op basis van tonus worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen Spasticiteit Tonusdisregulatie is kenmerkend voor een CNA. Spasticiteit is een uitingsvorm van tonusdisregulatie die we vaak zien ten gevolge van een CVA. Er is sprake van spasticiteit wanneer er een verhoogde weerstand wordt gevoeld bij passief bewegen in combinatie met een verhoogde myotatische reflexactiviteit (Lance, 1980).

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

Spasticiteit wordt negatief beı¨nvloed door vermoeidheid, pijn, snelheid en stress. De spasticiteit zal onder invloed van deze stressoren prominenter aanwezig zijn en het functioneren nadelig beı¨nvloeden. Spasticiteit is te meten met behulp van de schaal van Ashworth en de Tardieu. De schaal van Ashworth is een test waarbij op passieve wijze de tonus manueel onderzocht wordt. De test houdt geen rekening met de relatie tussen de verhoogde tonus enerzijds en de uitgangshouding van de patie¨nt en de daarbij behorende geassocieerde spierreacties anderzijds. Dit geeft beperkingen met betrekking tot de betrouwbaarheid van de test. Bij de test wordt gebruikgemaakt van een 5-puntsschaal: 1 niet verhoogde tonus; 2 licht verhoogde tonus: een catch gevolgd door een minimale weerstand gedurende de rest van de range of motion (ROM); 3 matig verhoogde tonus: een duidelijke weerstand gedurende de ROM; 4 fors verhoogde tonus: een sterke weerstand en passief bewegen is moeilijk; 5 rigiditeit: passieve redressie is nagenoeg onmogelijk. Bij de Tardieu meet men de stretchsnelheid in relatie tot de musculaire reactie, ook wel ‘catch’ genoemd. Hiermee wordt de dynamische component van de spierlengte bepaald. R1 is de catch die gevoeld wordt bij snel bewegen en R2 is de catch die gevoeld wordt bij langzaam bewegen (zie Praktijkvoorbeeld 1.1). Deze klinimetrische bevinding is klinisch relevant, omdat het snelheidsafhankelijke effect wordt meegenomen in de test. Van spasticiteit is bekend dat snelheid een negatieve invloed kan hebben op de mate van spasticiteit.

Praktijkvoorbeeld 1.1 Luuk krijgt een injectie met botulinetoxine, vanwege de hoge spanning in zijn kuitmusculatuur. Om objectieve gegevens te verzamelen, wordt onder andere de mate van spasticiteit met behulp van de Tardieu bepaald. Bij het langzaam redresseren van de voet naar dorsaalflexie komen we tot 5 graden dorsaalflexie (= R2). Wanneer de snelheidsafhankelijke component erin gebracht wordt (de voet wordt snel naar dorsaalflexie gebracht) gaat de

19

20

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

voet niet door de nulstand, maar vindt de ‘catch’ plaats bij 5 graden plantairflexie (= R1). Het verschil tussen R1 en R2 is de mate van spasticiteit, in dit geval dus 10 graden.

Spasticiteit komt vaak in stereotiepe patronen voor. Om ze te kunnen herkennen, is hieronder van de patronen vermeld hoe ze zich na een CVA vaak uiten in de extremiteiten. Bovenste extremiteit: – schouder: retractie, endorotatie en depressie; – elleboog: flexie en pronatie; – pols: palmairflexie en ulnairdeviatie; – vingers: flexie; – duim: adductie en flexie. Onderste extremiteit: – heup: retractie, endorotatie en elevatie; – knie: extensie en endorotatie; – enkel: plantairflexie en inversie; – tenen: klauwen ofwel flexie. Inzicht in deze spastische patronen maakt het niet alleen makkelijker de pathologische motoriek te herkennen, het biedt ook aangrijpingspunten voor paramedische interventies als je kiest voor het ‘voelend’ herleren van motorische vaardigheden (zie hoofdstuk 9). Hyperreflexie Hyperreflexie is een verhoogde myotatische activiteit die je kunt diagnosticeren door de reflexen op te wekken. De meest gebruikte tests zijn de APR, de KPR en de reflex van de bicepspees van de arm. In sommige gevallen is deze verhoogde myotatische activiteit zo prominent aanwezig, dat je de verhoogde reflex al waarneemt als je iemand bijvoorbeeld een klopje op het bovenbeen geeft. Deze overmatige myotatische activiteit leidt tot ongecontroleerde aanspanning van alle spiervezels. Hierdoor kan er geen adequate reactie plaatsvinden wanneer zich bijvoorbeeld een onverwachte situatie voordoet.

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

Praktijkvoorbeeld 1.2 Mevrouw Van M. heeft een infarct gehad in haar linkerhemisfeer. Gedissocieerd bewegen is voor haar erg moeilijk. Tijdens de ganganalyse is een circumductie van het been waarneembaar gedurende de zwaaifase. De voet wordt bij de landing in midstance geplaatst. Er is sprake van enige dissociatie, maar zodra er iets onverwachts gebeurt (ze wordt bijvoorbeeld ingehaald door iemand of er is een vreemd geluid waarvan ze schrikt), dan verstijft haar gehele rechterbeen. Uit onderzoek blijkt dat er onder andere sprake is van een hyperreflexie in haar rechterbeen. In haar ADL wordt ze hier regelmatig door gehinderd. Ze schrikt bijvoorbeeld als de voordeurbel gaat of de telefoon. Gevolg is dat ze haar rechterbeen niet onder controle heeft en daardoor zichzelf uit balans brengt. Een keer is ze hierdoor gevallen. Tijdens de therapie wordt hier aandacht aan besteed. Het lopen wordt in een prikkelarme ruimte geoefend en de loopvormen worden steeds moeilijker. Dit wordt uitgebouwd naar een prikkelrijke omgeving. Ten slotte wordt er situatief geoefend door middel van badminton. Haar balans is gee¨valueerd met de Berg Balans Schaal.

Hypertonie Hypertonie is een verhoogde basisspanning in de musculatuur, zonder dat er sprake is van een verhoogde weerstand bij passief bewegen en een verhoogde myotatische reflexactiviteit (bijvoorbeeld een verhoging van de tonus in de musculus trapezius descendens bij stress op het werk). In de praktijk worden hypertonie en spasticiteit wel eens als synoniem beschouwd, maar dit is dus niet correct. De beı¨nvloedbaarheid van hypertonie door middel van paramedische interventie is goed, dit in tegenstelling tot spasticiteit. Rigiditeit Rigiditeit is een vorm van tonusdisregulatie die zich manifesteert door middel van een verhoogde tonus in zowel de agonist als de antagonist. Van deze uiting van tonusdisregulatie is dikwijls sprake bij subcorticale laesies. Een kenmerkend gevolg van rigiditeit is een vertraagde en verminderde souplesse van de motoriek.

21

22

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Clonus Een clonus is een serie van elkaar snel opvolgende spiersamentrekkingen, opwekbaar door een snelle rek op de musculatuur (bijvoorbeeld de kuitspier). Er treedt dan een langzaam al dan niet uitdovende aan- en ontspanning in de musculatuur op.

Praktijkvoorbeeld 1.3 Meneer Van V. heeft een partie¨le dwarslaesie en wordt gehinderd door een forse clonus. Hij geeft aan dat die hem parten speelt tijdens het traplopen, met name bij het omhoog gaan. Als hij zijn voet plaatst, begint zijn voet te trillen, waardoor hij het gevoel heeft naar achteren geduwd te worden. Bij de analyse van het traplopen zien we dat de clonus veroorzaakt wordt door de belasting op de bal van zijn voet. Bij het gewicht naar voren verplaatsen krijg je eerst een dorsaalflexie in de voet. Hierdoor ontstaat er een druk op de bal van de voet en vindt er een rek op de kuitmusculatuur plaats. Deze factoren provoceren de clonus. De aanwezigheid van de clonus is niet te beı¨nvloeden, dus er moest gezocht worden naar een strategie, waardoor de mate van clonus gereduceerd wordt. Er is gekozen voor het plaatsen van de gehele voet op de volgende trede. Hierdoor is de mogelijkheid tot dorsaalflexie in de voet verkleind. Er is dan minder rek op de achillespees en de clonus wordt zodoende minder geprovoceerd. Traplopen is sindsdien geen angstige aangelegenheid meer.

Ontremming van de tonische reflexen 1 Asymmetrische tonische nekreflex (ATNR). Als de ATNR positief is, ontstaat bij het maken van een rotatie in de nek rechtsom een buiging in de linkerarm en een strekking van de rechterarm. Bij rotatie linksom in de CWK strekt de linkerarm en buigt de rechterarm. 2 Symmetrische tonische nekreflex (STNR). Als de STNR positief is, is bij flexie of extensie in de nek sprake van een verhoging van de tonus in de extremiteiten. Bij flexie in de nek zie je flexie in de armen en extensie in de benen. Is er sprake van een overdreven extensie in de nek, dan ontstaan extensie in de armen en flexie in de benen.

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

Praktijkvoorbeeld 1.4 Mevrouw J. ligt in het ziekenhuis na een infarct in de linkerhemisfeer. Het CVA is acht dagen geleden. Ze wordt goed verzorgd, de verpleegkundigen geven haar regelmatig wat kussens onder het hoofd. Ze heeft een parese aan de rechterkant en aangezien ze rechtshandig is, ervaart ze nu al functionele problemen. Daarom oefent ze goed en doet ze regelmatig zelf oefeningen. Haar rechterarm kan ze niet strekken. Dat vindt ze vreemd, want als de fysiotherapeut komt kan ze de arm wel strekken. Het enige wat hij doet is een paar kussens onder haar hoofd vandaan halen!

3 Positieve steunreactie. Bij de positieve steunreactie ontstaat bij prikkeling van de bal van de voet een overmatige strekking in het been. Net als in praktijkvoorbeeld 1.3 kan bij het traplopen de bal van de voet zodanig worden geprikkeld dat er een toename van tonus ontstaat van de extensoren van het been. 4 Gekruiste strekreflex. Bij aanwezigheid van een gekruiste strekreflex wordt een toename van extensietonus waargenomen in het hemiparetische been, wanneer het niet aangedane been gebogen wordt in knie en heup. Dit zou van invloed kunnen zijn bij bijvoorbeeld de verzorging in bed. Om dit te voorkomen en de verzorging dus gemakkelijker te laten verlopen, moet eerst het aangedane been worden gebogen, zodat de toename van extensietonus in dit been niet kan optreden.

Praktijkvoorbeeld 1.5 De verpleegkundige ziet dat de fysiotherapeut het paretische been van een patie¨nt heel makkelijk kan buigen bij de patie¨nt die op bed ligt. Zelf heeft ze daar bij de verzorging altijd moeite mee. Het is haar opgevallen dat hij altijd eerst het aangedane been buigt. Ze vraagt waarom hij dat doet. Na zijn uitleg probeert ze het zelf en ervaart dat het paretische been gemakkelijker buigt. Ze implementeert dit in de verzorging en noteert het in het zorgplan. Iedereen probeert dit consequent toe te passen en anders herinnert de patie¨nt hen eraan. De verzorging verloopt vanaf die tijd wat gemakkelijker.

23

24

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Negatieve symptomen Hypotonie Hypotonie wil zeggen dat er een verlaagde spanning in de musculatuur aanwezig is. Hierbij wordt een normale tonus gedefinieerd als een lichte constante spanning in gezonde spieren.

Praktijkvoorbeeld 1.6 Het is precies acht weken geleden dat mevrouw Van H. een herseninfarct heeft gehad in haar rechterhemisfeer. Ze hebben haar verteld dat veel mensen in de beginfase een slappe arm hebben. Geleidelijk aan zal er wat meer spanning in komen. Bij haar is dit helaas nog steeds niet het geval, terwijl ze van anderen heeft gehoord (maar ook zelf gezien) dat er activiteit in terugkwam. Mevrouw Van H. kan met haar arm nog steeds niets; hij is slap, voelt loodzwaar aan, trekt aan haar schouder en bungelt altijd in de weg. De fysiotherapeute heeft verbaasd gekeken na haar vraag: ‘Wanneer kan ik er weer eens wat mee?’ Zij vertelt dat de kans groot is dat er waarschijnlijk geen enkele activiteit meer in terug zal komen. Ze heeft het over de richtlijnen van de Hartstichting. Maar hoe kon mevrouw dat nou weten? Misschien heeft ze meer tijd nodig dan anderen.

Hyporeflexie Wanneer er sprake is van een hyporeflexie is er bij het oproepen van de reflexen, geen enkele reactie opwekbaar. Parese Een parese is een onvolledige verlamming, waardoor er een duidelijk waarneembare zwakte is van de musculatuur. Bij inspectie zie je een opvallende atrofie en bij de inzet van een beweging zie je een afname van kwaliteit van de beweging. Bij een hemiparese is er overigens geen sprake van een totale verlamming van een lichaamszijde. Is dit wel het geval, dan spreekt men van een paralyse. Spierzwakte en verlies van willekeurige bewegingen Uit onderzoek is gebleken dat er zowel bij spastisch als bij paretisch spierweefsel een daadwerkelijk spierkrachtverlies aanwezig is (Kwakkel, 1995a).

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

Ten gevolge van het CVA is er sprake van een verlies in het rekruteren van fast-twitch (type 2) spiervezels. Hierdoor treedt een disbalans op tussen de slow-twitch (type 1) en fast-twitch vezels, waardoor er dus minder kracht gegenereerd kan worden. Spierkrachtverlies bij spastisch spierweefsel kan verschillende oorzaken hebben. Er wordt gesproken van reduced output parese en subtraction parese. – Bij reduced output parese gaat men ervan uit dat er door een verminderde aansturing vanuit centraal een verminderde rekrutering van spiervezels plaatsvindt. Hierdoor ontstaat spierkrachtverlies. – Bij subtraction parese gaat men ervan uit dat een verhoogde spanning van de antagonist verantwoordelijk is voor het niet kunnen functioneren van de agonist. Dit schijnbare spierkrachtverlies is de gedachtegang achter NDT geweest. Daarom paste men inhiberende technieken toe, waarna de agonist in de mogelijkheid werd gesteld om normale motoriek te leveren. Onderzoek geeft echter aan dat er wel degelijk sprake is van spierkrachtverlies van de agonist (Kwakkel, 1995a) en dat heeft uiteraard consequenties voor de mogelijke paramedische interventies (hoofdstuk 6).

Praktijkvoorbeeld 1.7 ‘Ik moet een gangbeeldanalyse laten maken,’ vertelt Henrieke in de klas. ‘Ze gaan kijken of ik een injectie met botulinetoxine krijg of niet.’ De reden van de gangbeeldanalyse is te bekijken of Henrieke aanspanningsmogelijkheden heeft in de musculus tibialis anterior. Een tweede reden is de spanning te meten in de musculus triceps surae. Ze hebben deze meting al bij veel kinderen gedaan en hierdoor zijn er normwaarden beschikbaar. Ze maken bij de analyse gebruik van emg en video-opnamen. Bij voldoende aanspanningmogelijkheid in de m. tibialis anterior is er sprake van een subtraction parese. Injectie van de m. triceps surae met botulinetoxine kan dan een effectieve interventie zijn, omdat men ervan uitgaat dat deze spastische antagonist de werking van de tibialis anterior verhindert. Door de kunstmatige verlamming van de triceps surae wordt het voor Henrieke mogelijk de voetheffers te trainen. Dat was een paar jaar geleden wel anders. Dan rekte ze de kuitspieren totdat ze ontspannen waren en vervolgens moest ze de

25

26

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

andere spieren oefenen door middel van allerlei evenwichtsoefeningen. Nu heeft ze daar zeker zo’n drie maanden de tijd voor. Dan is de injectie uitgewerkt.

De onderverdeling van de primaire motorische symptomen op basis van tonus in positieve en negatieve symptomen is schematisch weergegeven in tabel 1.3. Tabel 1.3

Primaire motorische symptomen: positieve en negatieve symptomen

positieve symptomen

negatieve symptomen

spasticiteit

hypotonie

hyperreflexie

hyporeflexie

hypertonie

parese

rigiditeit

spierzwakte

clonus ontremming tonische reflexen

Verminderd adaptief vermogen van de romp Adaptief vermogen wil zeggen dat de romp in verschillende situaties met diverse exogene verstoringen adequaat het evenwicht kan waarborgen. Het is niet zo dat het adaptieve vermogen van de romp van wezenlijk belang is voor een optimaal functioneren, maar zoals Johan Cruijff zegt: ‘Als je aan de top zit (lees hier: motorisch plafond) en je wilt verbeteren, dan gaat het om het trainen van details.’ Of het nu gaat om het anticiperen op het wedstrijdverloop of het adaptieve vermogen van de romp, je moet in alle situaties adequaat kunnen reageren en dan gaat het om details. De functie van de romp is onder andere adaptief reageren op bewegingen elders in het lichaam en dit moet zo veel mogelijk gestimuleerd worden. Het is dan ook niet noodzakelijk dat de rompbalans optimaal is, alvorens over te gaan op bijvoorbeeld lopen of fietsen. Het adaptieve vermogen van de romp draagt er ook toe bij meer activiteit in bijvoorbeeld de hemiparetische arm te verwerven. Davies en Raadsen (1992) beschrijven gedetailleerd hoe de romp zo goed mogelijk kan worden getraind. Een optimale training van de romp laat verbeteringen zien in de extremiteiten. De praktijkvoorbeelden 1.8 en

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

1.9 zijn twee voorbeelden waarin de invloed van de romp op de extremiteiten wordt verduidelijkt.

Praktijkvoorbeeld 1.8 Meneer P., 56 jaar, heeft een infarct gehad in de linkerhemisfeer waardoor een spastische hemiparese is ontstaan van de rechterzijde. In de acute en subacute fase was er sprake van een amnetisch afasie, die in de postacute fase geleidelijk aan is verbeterd. De eerste weken van de revalidatie is meneer P. voor de grotere afstanden in de kliniek rolstoelgebonden, maar na verloop van tijd neemt de belastbaarheid toe en is hij in staat zich zelfstandig en veilig met behulp van een enkel-voetorthese (EVO) lopend te verplaatsen. Hij kan ook steeds beter dingen verwoorden en cognitief functioneert hij weer op premorbide niveau. Het karakter van meneer is zodanig positief dat hij altijd bereid is zich voor de volle honderd procent in te zetten om weer een stapje verder te komen in zijn algehele functioneren. Na afronding van de poliklinische fase kan hij ongelimiteerd lopen, op wat voor ondergrond dan ook, en is hij weer in staat te fietsen, ondanks de spastische parese van de rechterarm. Hij kan ermee bewegen, maar daar is alles mee gezegd. Gedissocieerd bewegen is niet mogelijk. Bij een nieuwe formulering van de hulpvraag is zijn doel winst te boeken met betrekking tot de arm om die beter in te kunnen schakelen in de ADL. De volgende meetinstrumenten worden gebruikt: de Motricity Index en de visueel analoge schaal (VAS). Op de VAS (met een schaalverdeling van 0 tot 10) scoort hij 5,5 bij de vraag: ‘Hoe tevreden ben je nu over de arm?’ (0 = absoluut niet; 10 = zeer tevreden.) De therapie bestaat uit trainen van het adaptieve vermogen van de romp. De gedachtegang hierachter is de volgende. Ten gevolge van het herseninfarct zijn niet alleen de extremiteiten aangedaan, maar uiteraard ook de buikspieren. Aangezien deze met de pezige linea alba links en rechts met elkaar verbonden zijn, kunnen we spreken van een bilaterale vermindering van functie van de buikmusculatuur. Ander punctum fixum van de buikmusculatuur zijn de ribben, waaraan de m. serratus anterior aanhecht. Gevolg van de uitval van de buikmusculatuur is dus een

27

28

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

minder stabiel insertiepunt voor de m. serratus anterior, met als gevolg een actieve insufficie¨ntie van deze spier. Meneer P. functioneert op een hoog niveau gezien zijn mogelijkheden. Dat is de reden om op een gedetailleerde wijze het adaptieve vermogen van de romp te beı¨nvloeden en zodoende een verbetering in functioneren van de bovenste extremiteit (BE) te bewerkstelligen. Na tien weken training in een frequentie van tweemaal per week laat de Motricity Index geen vooruitgang zien (hierbij mogen we natuurlijk de kanttekening plaatsen of de Motricity Index responsief genoeg is om kleine veranderingen te meten); de VAS daarentegen ging van 55% naar 75%. Meneer geeft aan het gevoel te hebben gemakkelijker zijn arm te kunnen inschakelen bij onder andere het aan- en uitkleden en bij het eten kan hij de arm beter inschakelen als ‘helping hand’. Gedissocieerd bewegen blijft zeer moeizaam.

Praktijkvoorbeeld 1.9 Mevrouw K. heeft een CVA gehad in de rechterhemisfeer. Ze is 46 jaar en ze werkt als kapster in loondienst. Ten gevolge van het CVA heeft ze een hemiparese aan de linkerzijde, waarbij het kenmerkend is dat zowel in de bovenste als de onderste extremiteit proximaal in de periferie een redelijke selectiviteit van bewegen aanwezig is. Distaal in de periferie is dit verminderd. Hierdoor is het voor haar noodzakelijk da ze een EVO gebruikt voor het lopen van lange afstanden. Er zijn wel typische rechterhemisferische neuropsychologische functiestoornissen aanwezig, zoals een verminderd ziekteinzicht, impulsief handelen en veel praten maar moeilijk to the point kunnen komen. Haar hulpvraag is haar werkzaamheden op te kunnen pakken. Hierbij is het belangrijk om te weten dat ze rechtshandig is en daar dus mee knipt. De linkerhand moet gebruikt kunnen worden als helping hand. Uit onderzoek is onder andere gebleken dat er een forse hypertonie in de lumbale erector trunci (LET) aanwezig is, maar die is

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

zeer goed te inhiberen. Echter, tijdens staande taken neemt deze hypertonie in de LET weer toe, waardoor de buikmusculatuur als het ware buitenspel wordt gezet. Origo en insertie liggen immers verder uit elkaar en zijn daardoor actief insufficie¨nt. Men spreekt dan van een pseudoparalyse. Doel van de behandeling is na inhibitie de romp in zijn adaptiviteit te trainen, waardoor er een verbetering van de buikmusculatuur optreedt. Hierdoor zal er enerzijds voor de musculatuur die aan de ribben hecht (o.a. m. serratus anterior en m. latissimus dorsi) een beter punctum fixum zijn en zodoende meer stabiliteit rondom het schoudergewricht. Anderzijds zullen de buikspieren bij verbetering in functie beter weerstand kunnen bieden aan de hypertonie van de LET. In dit geval zal deze verbeterde stabiliteit kunnen bijdragen in een verbeterde functie distaal in de periferie, waardoor links beter als helping hand kan worden ingezet. Behandeling vindt plaats in tien weken in een frequentie van eerst driemaal (4 weken) en daarna tweemaal per week. De behandeling wordt gee¨valueerd met behulp van de Motricity Index. Hoewel mevrouw op de MI een duidelijke vooruitgang laat zien en de linkerhand ook daadwerkelijk beter als helping hand kan functioneren, wordt de uiteindelijke hulpvraag niet gerealiseerd. Vermoedelijke oorzaak hiervan is dat belasting en belastbaarheid in disbalans zijn. Mevrouw geeft veel vermoeidheidsklachten aan en op basis van deze vermoeidheid functioneert haar linkerhand minder goed. Bovendien is knippen en praten tegelijk voor haar geen automatisme meer; dat kost haar veel inspanning.

1.3.2 secundaire motorische symptomen De secundaire motorische stoornissen zijn een indirect gevolg van het CVA. Je zou ook kunnen stellen dat het een direct gevolg is van de primaire stoornissen van het CVA. De volgende secundaire stoornissen kunnen aanwezig zijn. – Verminderde richt- en evenwichtreacties in zit en stand ten gevolge van de tonusdisregulatie en het aanwezige spierkrachtverlies. Hierdoor ontstaan er problemen met de algehele balans. – Verminderd respiratoir vermogen ten gevolge van een verzwakte buikmusculatuur. Door het CVA ontstaat niet alleen aan de hemiparetische zijde een verzwakking van de buikmusculatuur. Vanwege

29

30

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

de aanhechting van de buikspieren in een niet-ossale structuur (linea alba) is er bij verzwakking van e´e´n zijde geen punctum fixum meer. Hierdoor zal de musculatuur aan de andere zijde vanzelfsprekend ook in functie afnemen. De buikspieren zullen als geheel verzwakken en daardoor een minder ondersteunende rol bij de ademhaling spelen. Andere functies van de buikmusculatuur zijn stemgeving en kracht ontwikkelen om goed te kunnen ophoesten. Bij CVA-patie¨nten die bedlegerig zijn is er bij een verzwakking van de buikmusculatuur een ree¨le kans op het ontstaan van een longontsteking. – Verminderd uithoudingsvermogen ten gevolge van een verminderd respiratoir vermogen en een verminderde actieradius. Als gevolg van de primair geringere kracht veroorzaakt door de CNA treedt een reductie van activiteiten op. Hierdoor zal het algehele uithoudingsvermogen afnemen, waardoor een nog verdere afname van spierkracht optreedt. Het gevolg is dat de patie¨nt nog minder activiteiten gaat ontwikkelen en zo belandt in een vicieuze cirkel. – Veranderde visco-elastische eigenschappen in de musculatuur, waardoor spierstijfheid en contracturen kunnen ontstaan (zie hoofdstuk 6). Er kunnen biomechanische veranderingen optreden (Kwakkel, 1995a) die gepaard gaan met krachtverlies. Men dient immers meer dan de halve lengte van de spier te kunnen gebruiken om een optimale krachtgeneratie te bewerkstelligen. Het onderhoud van de spierlengte is aangrijpingspunt van de paramedische interventie. 1.3.3 sensorische stoornissen Het sensorische systeem bestaat uit sensoren die informatie opvangen en vertalen. Sensoren zijn gespecialiseerde orgaantjes aan de uiteinden van afferente vezels. Ze zijn gevoelig voor bepaalde prikkels, zoals mechanische, thermische, chemische, enzovoort. Iedere sensor vertaalt de prikkel in een reeks actiepotentialen die via de afferente vezels naar het centrale zenuwstelsel geleid worden. De afferente vezels kunnen intreden in het ruggenmerg, de hersenstam of direct in de hersenen (nervus opticus = zien, nervus olfactorius = reuk) en geven daar hun informatie af. Vervolgens komt via efferente banen informatie terug die invloed heeft op bijsturing van bijvoorbeeld motoriek of gedrag.

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

Kader 1.1 Invloed van geur op gedrag Vandaag stond in de krant dat ze op een politiebureau in Rotterdam hebben gee¨xperimenteerd met de invloed van geur op gedrag. In de cellen van de gevangenen verspreiden ze een sinaasappelgeur. Deze geur komt rechtstreek via de n. olfactorius de hersenen binnen en heeft invloed op het limbisch systeem, dat gedrag en emoties reguleert. Het effect van de sinaasappelgeur was dat het gedrag van de gevangenen rustiger en minder agressief werd. Het experiment vindt navolging in andere grote steden in Nederland. Wie weet wordt het in de toekomst op psychogeriatrische afdelingen van verpleeghuizen ingezet om de nachtelijke onrust bij dementerenden te reduceren.

Naar ligging kunnen drie hoofdgroepen sensoren worden onderscheiden: – exterosensoren zijn gevoelig voor prikkels uit de omgeving. Ze bevinden zich in of op het lichaamsoppervlak en worden gerepresenteerd door reuk, gezicht, gehoor, smaak en het gevoel. Exteroceptieve sensibiliteit wordt onderverdeeld in de gnostische, herkennende sensibiliteit (zoals vibratie, discriminatiegevoel en propriocepsis) en de vitale sensibiliteit. Dit is de waarschuwende sensibiliteit zoals pijn, hitte, sterke druk en jeuk; – propriosensoren liggen in het bewegingsapparaat (spieren, pezen en gewrichten) en geven informatie over de stand van de gewrichten. Ze zijn gevoelig voor mechanische prikkels, zoals een toegenomen spanning in de musculatuur, lengte en versnelling; – interosensoren liggen in de inwendige organen, bijvoorbeeld reksensoren in de longen. Motoriek, en dus beweging, leidt tot prikkeling van bovengenoemde sensoren en die geven op hun beurt informatie, die wordt gebruikt voor het bijsturen van bewegingen en het oproepen van nieuwe motorische activiteit. Dit noemt men feedback. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen: – re-afferente informatie: de informatie is het gevolg van de eigen motoriek (intrinsieke feedback); – ex-afferente informatie: de prikkels komend van buitenaf worden geregistreerd (extrinsieke feedback).

31

32

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

De interactie tussen sensoriek en motoriek wordt sensomotorische integratie genoemd. Sensomotorische integratie vindt plaats op verschillende niveaus binnen het centrale zenuwstelsel en speelt een zeer voorname rol bij het bewust en vooral onbewust (her)leren van vaardigheden en het uitvoeren van handelingen. De sensomotorische integratie geeft namelijk continu feedback over de activiteit waarmee men bezig is. Zonder feedback is men niet in staat om te leren (zie hoofdstuk 9).

Praktijkvoorbeeld 1.10 Klaas tennist op hoog niveau en slaat de bal met veel gevoel over het net. Hij weet precies hoe hij hem geraakt heeft. Hij weet dus wat de bal aan andere kant van het net gaat doen en waar die terecht zal komen (re-afferente informatie). Deze slag is in de opbouw van een punt. Hierdoor maakt hij aanstalten om naar het net te lopen en vervolgens het punt te maken. Hij ziet echter vanuit zijn ooghoeken dat zijn tegenstander tot iets onmogelijks in staat is. Hij probeert met de backhand nog de bal over Klaas heen te spelen. Klaas heeft het echter door (ex-afferente informatie) en loopt niet naar het net maar blijft staan. Hierdoor kan hij gemakkelijk de bal smashen en is het punt alsnog voor hem.

Sensibiliteitstoornissen kunnen optreden ten gevolge van een hersenletsel waarbij de gyrus postcentralis (primaire somatosensorische schors) of de banen die hierop projecteren zijn beschadigd. Gevolg is een uitval, een vermindering of een vermeerdering van het waarnemen van prikkels. Net als bij de motorische stoornissen ten gevolge van een CVA spreken we hier ook over positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen – Hyperesthesie: versterkte gewaarwording bij aanraking; – dysesthesie: spontane of opgewekte abnormale onaangename sensaties; – synesthesie: modaliteiten worden verward (aanraking wordt bijvoorbeeld als warmte ervaren); – allesthesie: prikkel wordt op een andere plaats gevoeld dan waar deze wordt gegeven.

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

Negatieve symptomen Hypo-esthesie met betrekking tot de exterocepsis Hypo-esthesie kan tot gevolg hebben dat voorwerpen op de tast niet of minder goed worden herkend of dat de gecoo¨rdineerde fijne motoriek is verstoord. Dit kan leiden tot verminderd gebruik van de aangedane extremiteit. Tevens kan de grove motoriek verstoord raken, bijvoorbeeld het slepen van de voet over de grond, struikelen over randen, problemen bij lopen in het donker enzovoort. Bij uitval van het oppervlakkige gevoel is het gevaar op verwondingen groot. Hypo-esthesie met betrekking tot de propriocepsis Praktijkvoorbeeld 1.11 Meneer D. heeft een infarct in de rechterhemisfeer gehad en een van de sensomotorische stoornissen die hij heeft opgelopen is een totale uitval van de propriocepsis van de linkerarm. Als hij aan tafel zit, stoot hij regelmatig wat om, hangt zijn arm naast de tafel en tot overmaat van ramp wordt hij ’s nachts wel eens in paniek wakker omdat hij zijn arm kwijt is. Als het licht aangaat, ziet hij hem gelukkig weer liggen. Hij heeft zichzelf aangeleerd dat als hij zijn linkerarm inschakelt, hij dit altijd visueel controleert. Een andere strategie is dat hij regelmatig met zijn niet aangedane arm over de hemiplegische arm wrijft. Dit geeft informatie over waar de arm zich bevindt en stelt hem gerust.

Extinctie Extinctie wil zeggen dat als men alleen de hemiplegische zijde test op het oppervlakkige gevoel, de patie¨nt adequaat scoort. Worden echter beide zijden getest, dan overheerst de niet-aangedane zijde en worden aan de hemiplegische zijde geen prikkels meer waargenomen. Bij het testen van de sensibiliteit wordt altijd uitgegaan van hetgeen de testpersoon aangeeft. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld het testen van de spierkracht, waarbij de waarde wordt genoteerd die gevoeld wordt door degene die de test uitvoert. Het is niet makkelijk goede meetinstrumenten te ontwikkelen die als doel hebben de mate van sensibiliteitsverlies adequaat in kaart te brengen. Evalueren wat het effect is van de interventies wordt hierdoor dus moeilijk.

33

34

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

1.3.4 herstel van sensomotorische stoornissen Volgens de KNGF-richtlijnen kan qua tijdsfasering na het CVA grofweg de volgende indeling gemaakt worden: – acute fase: week 1; – subacute fase: week 2 tot en met week 4; – postacute fase: week 5 tot en met maand 6; – chronische fase: na 6 maanden. Na een CVA neemt het gemiddelde neurologisch functieherstel zo’n 5 tot 17 weken in beslag. Volgens de richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting is ten aanzien van arm-handmotoriek na vijf weken al een betrouwbare functionele prognose te maken. Is er na vijf weken namelijk geen verandering waar te nemen, dan zal de uiteindelijke prognose ten aanzien van het arm-handgebruik somber zijn. Herstel van functionele vaardigheden wordt echter niet uitsluitend bepaald door de motorische (on)mogelijkheden. Cognitieve factoren en leerbaarheid spelen mede een rol bij het herleren van motorische vaardigheden. De patie¨nt leert omgaan met zijn beperkingen en kan daarom in zijn algehele functioneren vooruitgaan, ondanks dat de beperkingen hetzelfde zijn gebleven. Het functionele herstel na een CVA is verder afhankelijk van de mate van plasticiteit. Dit zal individueel bepaald zijn, maar wordt ook gestimuleerd door de actieve zoektocht van de patie¨nt naar het (her)leren van nieuwe vaardigheden en het aangaan van uitdagingen. Voor de neurorevalidatie geldt dat men in staat moet zijn de patie¨nt te motiveren op zoek te gaan naar deze uitdagingen en hem daarin te begeleiden. 1.4

Communicatieve stoornissen

Er wordt een onderscheid gemaakt in linker- en rechterhemisferische taalstoornissen. Op basis van een linkerhemisferisch infarct kan een afasie ontstaan. Een afasie is een niet-aangeboren taalstoornis die in het algemeen alle taalmodaliteiten betreft, dat wil zeggen spreken, begrijpen, lezen en schrijven. De afasie wordt wereldwijd onderverdeeld in verschillende categoriee¨n, die naar ernst als volgt onder te verdelen zijn: – amnestische afasie: er zijn met name woordvindingstoornissen; – broca-afasie: het begrip is redelijk maar de expressie is slecht; – wernicke-afasie: de expressie is redelijk maar het begrip is slecht; – globale afasie: alle modaliteiten van de taal zijn verstoord.

35

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

Tabel 1.4

Afasiestoornissen

afasiestoornis amnestisch

wernicke

broca

globaal

laesieplaats

divers

temporaal

frontaal

front-temp-pari

veel spreken

gewoon

(te) veel

weinig

weinig tot niets

taalbegrip

vrij goed

slecht

redelijk

slecht

naspreken

vrij goed

slecht

slecht

slecht

dysartrie

nee

nee

ja

ja

ziekte-inzicht

goed

slecht

goed

matig

Bron: NHS, 2001

Praktijkvoorbeeld 1.12 Meneer P. heeft een broca-afasie. Omdat het, met name in het begin, nogal lang duurde voordat hij iets duidelijk kon maken kreeg hij een taalzakboek. Hij heeft er eigenlijk een hekel aan. Picto’s aanwijzen, terwijl hij precies weet wat hij wil zeggen. Het laatste duurt alleen wat langer. In het vertrouwde revalidatiecentrum heeft hij het taalzakboek niet meer nodig. De mensen kennen hem en hij kan precies aangeven wat hij bedoelt, zonder daarvoor zijn taalzakboek te raadplegen. Hij wordt gecomplimenteerd en wordt door de verschillende disciplines geprezen om zijn doorzettingsvermogen en ‘vooruitgang’. Meneer P. is zelf ook tevreden. Het kan echter een valkuil zijn. Bij het zelfstandig naar de bakker gaan liep zijn zelfvertrouwen een deuk op. De zaak stond vol en plots moest hij zeggen wat hij wilde. Hij kwam er niet uit, de bakker werd ongeduldig evenals de mensen in de zaak. Hij nam genoegen met hetgeen de bakker had aangewezen en betaalde. Thuis aangekomen was hij teleurgesteld. Het viel niet mee. Zijn vrouw zei nog tegen hem: ‘We eten toch nooit witbrood.’ Zij wist immers niet wat zich had afgespeeld.

Op basis van een rechterhemisferisch letsel kunnen dus ook taalproblemen ontstaan. De incidentie hiervan is niet bekend, omdat deze

36

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

symptomen vaak over het hoofd worden gezien. De volgende symptomen kunnen optreden bij een rechterhemisferisch taalprobleem: – niet kunnen onderscheiden van hoofd- en bijzaken; – problemen in zinsopbouw; – monotone spraak; – geen inlevend vermogen ten aanzien van de gesprekspartner; – de humor van taal niet in kunnen zien; – moeite met figuurlijke taal, zoals spreekwoorden, beeldspraak enzovoort; – heel bloemrijk zijn maar niet to the point kunnen komen.

Praktijkvoorbeeld 1.13 Judith is een meisje van 9 jaar met een rechterhemisferisch letsel. Ze is wat apraktisch en daarom maakt ze bij opdrachten waarbij overzicht nodig is gebruik van de ‘beertjesmethode’. Er zijn vier beertjes en elk beertje heeft een bepaalde betekenis. Beertje 1 staat voor: ‘Wat ga je doen?’, beertje 2 betekent: ‘Hoe ga je dat doen?’, beertje 3 staat voor: ‘Wat heb je ervoor nodig?’ en het laatste beertje is voor het evalueren, namelijk: ‘Hoe is het gegaan?’ Judith heeft deze beertjesmethode vaak nodig,’s morgens vroeg al bij het aankleden. De beertjes begeleiden haar hierin. Niemand weet het en als je het zou vertellen, dan zou niemand het geloven. Ze is immers verbaal zo sterk. Ze kan praten als brugman. Mensen denken altijd dat ze meer kan dan ze laat zien.

1.5

Cognitieve en gedragsmatige veranderingen

Cognitieve en gedragsmatige veranderingen ten gevolge van een CVA komen zeer frequent voor. Ten aanzien van de cognitieve problematiek wordt er een onderscheid gemaakt in linker- en rechterhemisferisch letsel. Dit is een kunstmatige indeling, omdat de problematiek zelden geı¨soleerd voorkomt. Het is efficie¨nter te beschrijven wat je ziet en onder welke omstandigheden en, indien mogelijk, onder welke omstandigheden niet. Ondanks dat worden de cognitieve stoornissen die kunnen optreden ten gevolge van een CVA geı¨soleerd beschreven, om zodoende de complexiteit van deze symptomatologie inzichtelijk te maken. Dit is nodig om cognitieve functiestoornissen te kunnen herkennen gedurende de observatie van de patie¨nt.

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

De neuropsychologische functiestoornissen worden door de neuropsycholoog in kaart gebracht. Dit heeft verschillende doeleinden: 1 informatieverstrekking betreffende stoornissen in cognitie, emotie en gedrag aan patie¨nt en directbetrokkenen; 2 aanvulling op of indicatiestelling voor verder onderzoek; 3 beschrijving van de beleving van de stoornissen; 4 advisering met betrekking tot behandeling; 5 evaluatie van behandeling, van natuurlijk herstel of van progressief toenemende retardatie; 6 bijdrage aan de prognose. De middelen waar de neuropsycholoog gebruik van maakt zijn een (hetero)anamnese, neuropsychologisch onderzoek en observaties gedurende het consult of observaties bij de verschillende paramedische disciplines. De volgende cognitieve functies komen bij neuropsychologisch onderzoek aan bod: aandacht, geheugen, cognitief tempo, ruimtelijke orie¨ntatie, taalbegrip en -expressie, waarneming en handelen. – Gerichte, verdeelde en volgehouden aandacht.

Praktijkvoorbeeld 1.14 Meneer K. heeft een fors infarct opgelopen in de rechterhemisfeer. Naast de ernstige hemiplegie werd het motorisch leren nog eens extra beperkt door de cognitieve functiestoornissen die zich openbaarden na het infarct. Naast een beperkt ziekte-inzicht is er sprake van een beperking in de gerichte en volgehouden aandacht. Tevens zijn er geheugenproblemen. Dit heeft een beperkende invloed op het aanleren van vaardigheden. Bij het traplopen is hij snel afgeleid door prikkels om hem heen en als het eindelijk rustig is, slaat de vermoeidheid toe. Er is hem aangeleerd zichzelf verbaal te begeleiden waardoor de aandacht beter gericht is op het traplopen. Vanwege de geheugenproblemen is het voor hem wel moeilijk om twee dagen later te reproduceren wat er geoefend is. Na veel geduld en consequent aanbieden van dezelfde strategie is het doel bereikt. Hij kan veilig traplopen.

37

38

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

– Korte- en langetermijngeheugen. – Cognitief tempo: vertraagde informatieverwerking (mentale traagheid).

Praktijkvoorbeeld 1.15 Mevrouw P. heeft in de zomer van 2005 een ernstig auto-ongeluk gehad, waarbij zij een whiplash heeft opgelopen. Een jaar later is ze op zodanig niveau dat ze het idee heeft dat ze weer volledig kan participeren binnen het gezin. Dat is ook zo, mits de voorwaarden goed zijn, dat wil zeggen gestructureerd en voorspelbaar. De daginvulling wordt nauwgezet vastgelegd. In een-opeengesprekken kan ze zich goed focussen en is er niets te merken aan mevrouw. Op feestjes ogenschijnlijk ook niet. Dit gaat geruime tijd goed en ze besluit weer eens groots haar verjaardag te vieren. Voor de whiplash had mevrouw P. een groot sociaal netwerk om zich heen en gelukkig is deze groep haar trouw gebleven. Alle genodigden zijn gekomen en het was erg gezellig. De volgende dag valt haar man op dat ze erg vermoeid is, maar vooral dat ze zich van de gevoerde gesprekken weinig meer kan herinneren. Omdat ze in het middelpunt van de aandacht stond, wilde iedereen haar spreken en dat is te veel van het goede geweest. Ze moet er een paar dagen van bijkomen, maar het is absoluut de moeite waard geweest.

– Ruimtelijke orie¨ntatie, in tijd, plaats en persoon. – Taalbegrip en -expressie, afasie (zie paragraaf 1.4). – Waarneming (gnosis), tactiel, visueel, auditief, interne voorstellingen en motorisch.

Praktijkvoorbeeld 1.16 Mevrouw De L. heeft een bloedig CVA gehad in de rechterhemisfeer. Motorisch gezien is ze prima hersteld. Op neuropsychologisch gebied kan ze veel verbloemen, want ze is verbaal sterk en daar weet ze goed en op ree¨le wijze gebruik van te maken. Opvallend is wel dat ze een stuk angstiger geworden is. In het begin viel het niet op, maar na verloop van tijd wordt het steeds duidelijker. De reden van de angst ligt in het feit dat er sprake is van visuele waarnemingsproblemen. Personen die vanaf

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

de linkerkant haar gezichtsveld binnenkomen, worden niet opgemerkt en dat leidt elke keer tot schrikreacties. Ze wordt er nerveus en vermoeid van. Daarom hebben we haar directe omgeving geı¨nstrueerd. Nu houdt iedereen in haar omgeving rekening met deze verstoorde waarneming. Uiteraard geeft het in een andere omgeving nog regelmatig problemen, maar ze heeft zichzelf intussen aangeleerd eerst de gehele omgeving te scannen. Ook gaat ze, als het even kan, met haar linkerkant bij de muurzijde zitten. Dat scheelt aanzienlijk.

– Handelen (praxis), apraxie.

Kader 1.2 Apraxie Er worden verschillende vormen van apraxie onderscheiden: – Ideatore apraxie. Betrokkene heeft geen idee meer hoe de activiteit uitgevoerd moet worden. De volgorde van handelingen klopt niet of voorwerpen worden niet goed gebruikt. Bijvoorbeeld iemand heeft moeite met aankleden en doet eerst zijn schoenen aan en vervolgens probeert hij zijn sokken hierover aan te trekken. – Ideomotorische apraxie. Betrokkene heeft problemen met het uitvoeren van bewegingen die niet spontaan verlopen maar gevraagd worden in de oefensessie. Iemand is bijvoorbeeld niet in staat om afwisselend met de linker- en rechterhand op de tafel te tikken als dat gevraagd wordt. Het zou kunnen dat je diezelfde persoon later dit wel ziet doen als hij ritmisch zit mee te slaan op de muziek die aan staat. – Constructieve apraxie. Het ruimtelijke aspect van een handeling is verstoord waardoor iemand bijvoorbeeld niet goed kan tekenen of iets in elkaar zetten, zoals een puzzel (dit noemt men ook wel het performale vermogen). Naast bovenstaande indeling is nog een aantal andere vormen van apraxie te onderscheiden: – een vorm van apraxie waarbij iemand vooral een wat onhandige, ‘klungelige’ indruk maakt. De bewegingen verlopen niet vloeiend en soepel;

39

40

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

– apraxie van het mondgebied waardoor iemand moeite heeft met het vormen van onder andere (spraak)klanken; – wanneer iemand te lang doorgaat met een handeling of deze blijft herhalen, spreekt men van perseveratie. Apraxie is over het algemeen beperkend bij het (her)leren van vaardigheden. Je behandelt niet de apraxie, maar de vaardigheid. Hier zijn verschillende manieren voor (zie paragraaf 6.7.1, punt 3).

– Executieve functies, initiatief nemen, plannen, organiseren, structureren en anticiperen.

Praktijkvoorbeeld 1.17 Na de revalidatie van een infarct in de prefrontale hersenschors is meneer Van de L. goed opgeknapt. Hij is wel een beetje veranderd als persoon, maar verder mag hij niet klagen. Na een paar maanden thuis begint zijn directe omgeving zich wel eraan te ergeren dat hij zo weinig onderneemt. Vroeger was hij de kartrekker en als hij met het een nog niet klaar was, dan was hij met het andere al weer begonnen. Nu dus niet meer. Zijn omgeving vraagt zich af of hij verdrietig is, gedemotiveerd of misschien wel gedeprimeerd. Er wordt besloten contact op te nemen met de neuropsycholoog en deze weet te vertellen dat een verminderde initiatiefname vaker gezien wordt bij mensen met een CVA in de prefrontale hersenschors. Ze heeft tal van bruikbare tips gegeven (plannen van activiteiten, agendagebruik, aansluiten bij een hobbyclub) en nu gaat het beter. Alleen al het feit dat bekend is dat het een gevolg is van een hersenbeschadiging geeft voldoende rust.

Gedragsveranderingen en cognitief disfunctioneren zijn vaak situatief gebonden. Het is van belang erachter te komen in welke situaties dit optreedt, maar ook in welke situaties niet. Inzicht hierin kan een positieve bijdrage leveren aan het functioneren in de ADL. Tabel 1.5 bevat een schematische weergave van een onderzoek (Horstenbach & Mulder, 1997) waaruit blijkt dat neuropsychologische

41

1 Symptomatologie in de praktijk na een CVA

functiestoornissen zeer frequent voorkomen. In datzelfde onderzoek zijn ook gedragsveranderingen en emotionele veranderingen negen maanden na het CVA gemeten. Daaruit blijkt dat gedrags- en emotionele veranderingen frequent voorkomen na een CVA. Tabel 1.5

Uitkomsten van een onderzoek naar neuropsychologische functiestoornissen na een CVA

neuropsychologische functiestoornissen

aanwezig

gedrags- en emotionele problemen

aanwezig

geheugenstoornissen

61%

emotionele labiliteit

43%

mentale traagheid

56%

passiviteit

50%

moeite met schrijven

56%

prikkelbaar, versnelde irritatie

57%

moeite met lezen

48%

depressiviteit

45%

concentratieproblemen

55%

veranderde persoonlijkheid

57%

verdeelde aandacht

53%

Bron: Horstenbach & Mulder, 1997

Uit het onderzoek kwam ook naar voren dat vermoeidheid een enorm belastende factor is met betrekking tot het algeheel functioneren en tevens welbevinden van de CVA-getroffenen. Zij ervaren het als een zeer lastige lichamelijke klacht ten gevolge van het CVA. Bij 74% van de patie¨nten is negen maanden na het infarct vermoeidheid nog steeds een beperkende factor. Vermoeidheid heeft een negatieve invloed op tal van bovenstaande items, bijvoorbeeld op prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, aandacht en depressiviteit. Vermoeidheid wordt bij de andere beschreven CNA in dit boek ook aangegeven als een beperkende factor ten aanzien van het algehele functioneren. Hoofdstuk 7 is in zijn geheel gewijd aan de ervaren vermoeidheid en de beı¨nvloeding daarvan. 1.6

Disbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek

Ten gevolge van de impact die een CVA heeft op zowel de getroffene als de directe omgeving kan er een disbalans ontstaan in de belasting en belastbaarheid van dit systeem. De belastbaarheid van de getroffene neemt af in de eerste periode en de belasting voor diens omgeving wordt hoger. Vragen betreffende de prognose, de inrichting van de toekomst, de hulpbehoevendheid van de getroffene enzovoort spelen

42

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

gedurende het revalidatieproces een rol. Na zo’n drie maanden – dit is uiteraard voor iedere patie¨nt anders – is er een periode waarin het motorische herstel stagneert. De patie¨nt begint zich te realiseren dat hij met restverschijnselen verder zal moeten gaan in het leven. Dit kan leiden tot gedemotiveerdheid en/of gedeprimeerdheid. Hierdoor zal de belastbaarheid afnemen en vaak wordt dit door de directe omgeving als een belasting gezien. Voor de paramedici is het goed om hier kennis van te hebben. Gedurende deze periode is intensieve therapie noodzakelijk – de revalidant moet immers voorbereid worden op het functioneren thuis – hoewel dat in discrepantie kan zijn met het belasting- en belastbaarheidmodel. Empathie voor de gevoelens van de revalidant draagt meestal al bij aan een grotere bereidheid zich in te zetten gedurende de therapie. In hoofdstuk 7 wordt uitgebreid stilgestaan bij belasting en belastbaarheid. Samenvatting » Een CVA is een zeer ingrijpende gebeurtenis. Plotseling, van de ene op de andere seconde, kun je een halfzijdige verlamming hebben, afatisch zijn of ervaren dat de wereld om je heen in zo’n hoog tempo gaat dat je er geen touw aan kunt vastknopen. » De afgelopen decennia is de zorg voor de CVA-patie¨nten enorm verbeterd en is er veel expertise opgebouwd betreffende inzicht in de stoornissen ten gevolge van een CVA. Deze opgebouwde expertise is te transponeren naar de andere CNA die in dit boek beschreven zijn. Er zijn namelijk veel overeenkomsten en dit biedt de mogelijkheid neurorevalidatie in een breder perspectief te plaatsen.

2

Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

Inleiding ‘Bij de eerste ontmoeting zien we een voorover gebogen persoon die de nek in de lucht steekt om iets te kunnen zien. Hij loopt met schuifelende pasjes, waarbij de armen strak langs het lichaam hangen. Als hij een bocht maakt, lijkt het alsof er een schaatser de bocht omgaat. Gedurende de conversatie zie je weinig mimiek, wat niet veroorzaakt wordt door een desinteresse in wat jij te vertellen hebt. Als hij tegen je spreekt is dat met zachte stem met een monotoon stemgeluid. Met name de eerste keer is het goed mogelijk dat er forse tremoren aanwezig zijn, die een tweede maal misschien wel eens minder dominant aanwezig kunnen zijn. Mensen maken in het algemeen bewegingen die zodanig voorgeprogrammeerd zijn dat ze automatisch verlopen. Bij de Parkinson-patie¨nt gaat dit helaas niet vanzelf. Het functioneren op de automatische piloot lukt niet meer, en wanneer hij het gesprek wil bee¨indigen en opstaat vanuit de stoel, zal het niet de eerste keer zijn dat hij terugvalt in diezelfde stoel.’ Als je in wat voor situatie dan ook wel eens met Parkinson-patie¨nten in aanraking bent geweest, moet bovenstaande tot je verbeelding spreken. 2.1

Oorzaken, beloop en fysiologie

In de literatuur is een aantal oorzaken te vinden voor het ontstaan van de ziekte van Parkinson. Ze berusten slechts op veronderstellingen. De volgende hypothetische oorzaken worden genoemd: – degeneratie van hersencellen en daardoor dus een verminderde aanmaak van de neurotransmitter dopamine. Pas bij een vermin-

44

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Figuur 2.1 Ziekte van Parkinson: gebogen houding, armen voor het lichaam, kleine passen

dering van 80% van de productie zullen verschijnselen optreden van Parkinson; – verminderde aanleg van dopamine bij de geboorte; – versneld verouderingsproces; – verloren gaan van dopamine doordat zich een radicaal zuurstof aan de membraan hecht. In tegenstelling tot een CVA is de ziekte van Parkinson (evenals de pathologiee¨n die in de volgende twee hoofdstukken worden beschreven) een progressieve CNA. Het tempo waarin hij zich ontwikkelt is per individu verschillend en is deels afhankelijk van de mate van het activiteitenniveau van de Parkinson-patie¨nt zelf (KNGF, 2004). De ziekte van Parkinson is volgens de Hoehn en Yahr-classificatie in te delen in verschillende fasen. Binnen deze fasen wordt een 5-puntsschaal gebruikt. Vroege fase Middenfase Late fase

45

2 Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

1

beginstadium met lichte symptomen aan een lichaamszijde

11=2

eenzijdig met beginnende axiale problemen

2

tweezijdig, geen balansproblemen. Mogelijk een licht kyfotische houding, traagheid en spraakproblemen. Houdingsreflexen intact

21=2

matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest

21=2

matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest

3

matig tot ernstige ziekteverschijnselen, enkele houdings- en balansproblemen, lopen is aangedaan, maar mogelijk zonder hulp, fysiek onafhankelijk

4

ernstige ziekteverschijnselen, gedeeltelijke hulpbehoevendheid, lopen en staan is aangedaan, maar nog mogelijk zonder steun

5

eindstadium, volledige invaliditeit, lopen en staan zonder hulp onmogelijk, continue verpleegkundige zorg noodzakelijk

De ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door een verstoring in de substantia nigra. Deze is gelokaliseerd in de basale kernen en maakt deel uit van het extrapiramidale systeem. Hier wordt dopamine geproduceerd en vervolgens getransporteerd naar het corpus striatum (figuur 2.2). input sensomotore en premotore cortex

thalamus

basale ganglia (corpus striatum) hersenstam en ruggenmerg

effectoren (musculatuur)

Figuur 2.2 Normale inputverwerking

46

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

De geproduceerde dopamine ligt opgeslagen in het uiteinde van de axonen. Een axon is een onderdeel van een zenuwcel, die buiten het cellichaam zelf uit twee onderdelen bestaat, namelijk: – axon: kabelvormig deeltje dat het elektrische signaal vervoert van het cellichaam naar het uiteinde. Het axon is geı¨soleerd met een stof die myeline heet. Zo blijft een prikkel die van je vinger getransporteerd wordt naar de premotore cortex beter behouden. – dendrieten: uitsteeksels aan het uiteinde van het cellichaam. Deze uitsteeksels staan in contact met de uiteinden van de axonen van andere cellen. Vergelijk het met elektriciteit: de dendriet is het stopcontact voor het tegenoverliggende axonuiteinde, in deze beeldspraak dus de stekker. In het uiteinde van het axon zitten blaasjes met een speciale stof: de neurotransmitter. In dit geval hebben we het over de neurotransmitter dopamine. Maakt de dendriet nu contact met het tegenoverliggende axonuiteinde, dan is dat het signaal waarop de neurotransmitter vrijkomt. Dit proces herhaalt zich talloze malen en zo verspreidt het signaal zich verder. Wordt er nu in de substantia nigra minder dopamine geproduceerd, dan zal de bovenbeschreven signaaloverdracht tussen de uiteinden van de axonen stagneren. De informatiestroom tussen de globus pallidus en de thalamus verloopt hierdoor minder goed (figuur 2.3). Hierdoor zal het extrapiramidale systeem, via de globus pallidus, dominanter aanwezig zijn. Dit heeft als gevolg dat inhibitie de excitatie gaat overheersen en dit leidt tot de stereotiepe symptomen die we bij de ziekte van Parkinson kunnen constateren.

input sensomotore en premotore cortex nucleus caudatus (complexe info)

corpus striatum putamen (motore info)

globus pallidus (indirect systeem)

thalamus (direct systeem)

Figuur 2.3 Verstoorde inputverwerking ten gevolge van ziekte van Parkinson

2 Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

Dit wordt pas manifest als er sprake is van meer dan 80% vermindering van productie van dopamine. Het putamen zal als eerste van minder dopamine worden voorzien en daarna pas de nucleus caudatus. Dit zou een verklaring kunnen zijn dat eerst motorische problemen optreden en pas in een latere fase cognitieve problemen. In de praktijk pleit dit voor het vroegtijdig aanleren van strategiee¨n. Want zodra de nucleus caudatus van minder dopamine wordt voorzien, is het aanleren van motorische vaardigheden minder eenvoudig. 2.2

Symptomatologie bij de ziekte van Parkinson

De diagnose ziekte van Parkinson wordt gesteld op basis van klinische bevindingen. Er moet sprake zijn van bradykinesie in combinatie met een van de volgende primaire symptomen: tremor, rigiditeit of de aanwezigheid van balansproblemen niet veroorzaakt door specifieke disfuncties. 2.2.1 tremor We onderscheiden bij de ziekte van Parkinson twee verschillende typen tremoren: – intentietremor, die ca. 6 tot 12 cycli per seconde aanhoudt; – rust- of alternerende tremor, die 3 tot 5 cycli per seconde aanhoudt. De tremoren kunnen zich over het gehele lichaam uitbreiden, maar manifesteren zich meestal het eerst in de bovenste extremiteiten. De tremor verdwijnt als de patie¨nt slaapt en kan verergeren in stresssituaties.

Praktijkvoorbeeld 2.1 Als een van de gastsprekers mocht ik aanwezig zijn tijdens een symposium dat georganiseerd werd door Papaver (Parkinson Patie¨nten Vereniging). Een van de sprekers was een Parkinsonpatie¨nt met een stimulator in de subthalamische nucleus. Bij deze operatieve ingreep wordt subcutaan ter hoogte van het sleutelbeen een stimulator geı¨mplanteerd. Van daaruit worden verbindingen gemaakt met de subthalamische nucleus. Met een magneet kon hij de stimulator bedienen. Doel van de stimulator is de invloed van zowel rigiditeit, traagheid als de tremoren te reduceren. Vooral het laatste was goed zichtbaar.

47

48

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Opvallend waren de momenten dat hij niet goed op zijn woorden kon komen. De tremoren werden dan weer zichtbaar, ondanks het gebruik van de stimulator. Dit was voor mij een extra bevestiging dat stress een negatieve invloed heeft op onder andere de tremoren.

2.2.2 rigiditeit Rigiditeit is een vorm van tonusdisregulatie en manifesteert zich in zowel de agonist als de antagonist. Er is sprake van een hogere tonus in de flexoren dan in de extensoren. De rigiditeit is waar te nemen bij passief bewegen, we spreken dan over het tandradfenomeen. Wat de invloed van rigiditeit is op het actieve bewegen, is in wetenschappelijk onderzoek niet vastgesteld, maar er zijn wel hypothesen over, bijvoorbeeld het trager zijn in motorische vaardigheden. Met name als de Parkinson-patie¨nt op tempo moet werken, wordt de traagheid in handelen geprovoceerd. Evenals de tremoren kan ook de rigiditeit toenemen onder invloed van stressoren. 2.2.3 bradykinesie Bradykinesie is een vertraging in het beginnen en de uitvoering van een activiteit, die onafhankelijk is van de rigiditeit. Het is een vermindering van de automatische en spontane motoriek. Het is bekend dat bradykinesie, voor wat betreft de beı¨nvloedbaarheid van de primaire symptomen, veruit het belangrijkste aangrijpingspunt van de paramedische interventie is. De tremor en de rigiditeit zijn namelijk met behulp van paramedische interventie nauwelijks te beı¨nvloeden. De patie¨nt inzicht geven in stressoren die de tremor en rigiditeit negatief beı¨nvloeden en strategiee¨n aanleren hiermee om te gaan zijn doorgaans niet heel effectief. De bradykinesie is met behulp van paramedische begeleiding wel gunstig te beı¨nvloeden.

Kader 2.1 Alternatieve bewegingsstrategiee¨n Uit wetenschappelijk onderzoek (Kamsma, 2004) is gebleken dat met behulp van alternatieve bewegingsstrategiee¨n (ABS) significante verbeteringen in de motorische prestaties geboekt kunnen worden. Het onderzoek verliep als volgt.

2 Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

In een gestandaardiseerde setting werd met behulp van emg het volgende onderzocht: – Zo snel mogelijk duim en wijsvinger naar elkaar toebrengen. Conclusie: De Parkinson-patie¨nt doet dit langzamer en de beweging zal op een gegeven moment uitdoven, maar er is geen significant verschil met de controlegroep waar te nemen. – Wijsvinger en duim naar elkaar toebrengen en vervolgens flexie in de elleboog maken. Conclusie: Er is een significante vertraging waarneembaar ten opzichte van de controlegroep. Hieruit werd geconcludeerd dat er bij Parkinson-patie¨nten een vertraagde beweging waarneembaar wordt: – onder invloed van de snelheid van bewegen; – onder invloed van de complexiteit van de vaardigheid; – als de vaardigheid sequentie van bewegen vereist en een nauwkeurige tonusregulatie gewenst is. Betekenis voor de fysiotherapeutische benadering Als we dit vertalen naar de paramedische begeleiding van de Parkinson-patie¨nt, heeft dit een aantal consequenties. De vaardigheid moet aangeleerd worden onafhankelijk van: – snelheid; – complexiteit; – nauwkeurige tonusregulatie; – automatische uitvoering. Het laatste punt is zeer relevant omdat we juist bij de Parkinsonpatie¨nt een vaardigheid op bewust niveau moeten inslijpen; het automatisme van handelen is namelijk verstoord. Alternatieve bewegingsstrategiee¨n kenmerken zich door de vaardigheid stap voor stap aan te leren, aanleren in deelvaardigheden en in een rustig tempo. Er moet ook een appel gedaan worden op strategiee¨n die het bewust inslijpen bevorderen, bijvoorbeeld door de patie¨nt de vaardigheid te laten verbaliseren gedurende de activiteit. Uit een enqueˆte onder deze patie¨ntenpopulatie blijkt er behoefte te bestaan om de basale motorische vaardigheden te verbeteren (o.a. opstaan vanuit een stoel en uit bed komen), om zodoende de kwaliteit van leven te verbeteren. Genoemde vaardigheden lenen zich uitstekend voor deze benadering.

49

50

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

2.2.4 houdingsregulatie en balans Bij Parkinson-patie¨nten zien we houding- en balansproblemen die niet veroorzaakt worden door stoornissen in propriocepsis, visus of in het vestibulaire systeem. Het is zeer aannemelijk dat het een rechtstreeks gevolg is van spieractivatiestoornissen vermeld in paragraaf 2.3.1. Als er een exogene balansverstoring plaatsvindt, dan is er te veel tijd nodig om de tonus zo te reguleren dat het evenwicht gehandhaafd kan worden. Het anticipatoire vermogen neemt af en daardoor ontstaan problemen in de houding- en balanshandhaving.

Praktijkvoorbeeld 2.2 Mevrouw De J. heeft al jaren Parkinson en de klachten worden steeds erger. Na het overlijden van haar echtgenoot lijkt het nog sneller achteruit te gaan. Vroeger kon ze nog wel eens twee dingen tegelijk, maar tegenwoordig moet ze haar best doen om haar evenwicht te bewaren als ze een praatje staat te maken met iemand. Laat staan dat ze zich dan kan concentreren op het gesprek. Laatst vroeg iemand haar of ze soms vergeetachtig was geworden. Ze bedoelde zeker of ze aan het dementeren was. Zo gek is het toch niet dat de concentratie op het gesprek minder is, als je alle zeilen bij moet zetten om te kunnen blijven staan? Er ontgaat je dan wel eens wat, maar dan ben je nog niet dementerend.

2.3

Sensomotorische stoornissen

In deze paragraaf komen de stoornissen aan de orde die direct een gevolg zijn van de Parkinson, ofwel de primaire stoornissen. Tevens zullen de secundaire motorische en sensorische stoornissen besproken worden. 2.3.1 primaire motorische stoornissen Een aantal specifieke basisstoornissen zijn een direct gevolg van de aandoening en worden daarom geclassificeerd als de primaire motorische stoornissen. Spieractivatiestoornissen Er bestaan typische afwijkingen in de spieractivatiepatronen. Aangetoond is dat de Parkinson-patie¨nt meer tijd nodig heeft om de tonus zodanig te reguleren dat een bepaalde activiteit uitgevoerd kan wor-

2 Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

den. Tevens blijft gedurende de activiteit de tonus op een lager niveau steken dan gewenst (Kamsma, 2004). Dat geldt niet alleen voor de activatie maar tevens voor de relaxatie van bewegingen. Dit heeft als gevolg dat bepaalde bewegingen kunnen uitdoven en dit zou een verklaring kunnen zijn voor de kenmerkende ‘micrografie’ die we bij Parkinson-patie¨nten zien. Op basis van deze verklaring is het niet aan te raden om per definitie te oefenen op alternerend bewegen en op snelheid van handelen. De Parkinson-patie¨nt heeft meer tijd nodig om de tonus adequaat te reguleren. Complexe bewegingen en motorplanning Het integreren van een aantal deelhandelingen tot een samenhangende activiteit geeft problemen voor de Parkinson-patie¨nt (Benecke et al., 1986). Bepaalde synergiee¨n, zoals de armzwaai tijdens het gaan, verdwijnen. De sequentie van de ene handeling die overgaat in de andere raakt eveneens verstoord. Hieruit kunnen we concluderen dat dubbeltaken voor de Parkinson-patie¨nt problemen veroorzaken.

Praktijkvoorbeeld 2.3 Mevrouw O. heeft moeite met de basale vaardigheden, zoals uit bed komen en gaan staan en zitten op een stoel. Als ze eenmaal op gang is, gaat het goed. In spelvormen reageert ze adequaat. Zeker met balspelen. De bal wordt gegooid en ze vangt hem bijna altijd, ook als de bal niet precies in haar handen wordt gegooid. Haar echtgenoot kijkt altijd mee en vindt het onbegrijpelijk. Met dit balspel doet ze het zo goed, maar als ze op een stoel moet gaan zitten valt ze bijna. Mevrouw O. heeft moeite met het gaan zitten in een stoel. Ze loopt richting de stoel en is dan nog zo met het ‘aanlopen’ bezig dat ze niet precies weet wat ze moet doen als ze bij de stoel is aangekomen. Ze pakt dan maar snel, als ze met haar gezicht richting de stoel staat, de leuningen vast en draait zich als het ware in de stoel. Gelukkig gaat het nog steeds goed. Bij de ergotherapie wordt deze vaardigheid op bewust niveau aangeleerd. Als ze naar de stoel loopt, moet ze verbaliseren wat te doen. Als ze voor de stoel staat zegt ze ‘stop’ en vervolgens ‘draaien’. Ze moet zodanig gaan staan dat ze de stoel in haar knieholten voelt en mag dan pas gaan zitten. Na veel herhaling en consequent toepassen gaat het op een stoel gaan zitten naar

51

52

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

wens. Het moet op bewust niveau gedaan blijven worden, want een automatisme kan het niet worden.

Freezing Freezing wil zeggen dat iemand zichzelf niet in beweging krijgt. Men spreekt ook wel over het off-fenomeen. Cues, zoals een lijn op de grond, een commando geven of jezelf ritmisch begeleiden, kunnen een effectieve bijdrage leveren om de beweging op gang te brengen (Nieuwboer et al., 2004).

Praktijkvoorbeeld 2.4 Meneer Van W. heeft veel last van off-momenten. Hij heeft dit besproken met de neuroloog en er is besloten dat meneer Van W. apomorfine in zijn buikholte gaat spuiten. Apomorfine is een stof die ervoor zorgt dat de gebruikte dopaminerge medicijnen beter opgenomen worden. Het zorgt er namelijk voor dat de receptoren die dopamine opnemen gevoeliger worden. Meneer Van W. gebruikt de medicatie tijdscontingent, dat wil zeggen altijd op vaste tijdstippen. Het is ongelofelijk wat deze stof doet. Doordat de stof meteen in de bloedbaan terechtkomt, zie je binnen luttele minuten meneer Van W. veranderen van een man die zeer stijf is, moeilijk spreekt en weinig mimiek meer heeft in een normaal functionerende man. Hij heeft hier lang plezier van, maar uiteindelijk, na zo’n anderhalf jaar, als ik hem weer zie, is hij ten gevolge van de bijwerkingen van de medicatie zeer overbeweeglijk geworden.

2.3.2 secundaire motorische stoornissen De secundaire motorische stoornissen zijn een gevolg van de directe, primaire motorische stoornissen.

2 Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

Bewegingsbeperkingen De stereotiepe houding die een Parkinson-patie¨nt gaat ontwikkelen, is als volgt. Bovenste extremiteit Schouder: protractie Elleboog: flexie Hand: vaak duim en wijsvinger naar elkaar toe Onderste extremiteit Heup: flexie Knie: flexie Enkel: plantairflexie Romp In de romp ontstaat een kyfose en er is weinig rotatiemogelijkheid in de wervelkolom. Daardoor is weinig armzwaai tijdens het gaan mogelijk. De stereotiepe houding die een Parkinson-patie¨nt gaat ontwikkelen is aangrijpingspunt voor paramedische interventie. Het doel is het ontstaan van deze specifieke houding te vertragen door middel van oefening in een vroeg stadium. Mocht het mogelijk zijn deze ontwikkeling te vertragen, dan heeft dat tevens een positieve invloed op de verminderde vitale capaciteit en het verminderde uithoudingsvermogen. Verminderde vitale capaciteit Ten gevolge van de stereotiepe houding die kan gaan ontstaan bij Parkinson-patie¨nten worden de longen een kwetsbaar onderdeel in het systeem van de Parkinson-patie¨nt. De kyfotische houding zorgt ervoor dat de longen minder ruimte hebben om te kunnen inspireren. Hierdoor worden de longen minder geventileerd en kan er een pneumonie ontstaan. Bij een verdere progressie van de ziekte van Parkinson kunnen door de nog verder toegenomen kyfotische houding en de anteropositie van het hoofd slikproblemen optreden. Hierdoor kan er een slikpneumonie ontstaan. Verminderd uithoudingsvermogen Door de zich ontwikkelende stereotiepe houding zal het cardiorespiratoire systeem niet optimaal functioneren en hierdoor onder andere bijdragen aan een verminderd uithoudingsvermogen. Tevens is het zo dat de Parkinson-patie¨nt een verminderde initiatiefname heeft om in beweging te komen en dit heeft uiteraard ook zijn invloed op het

53

54

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

uithoudingsvermogen. Deze verminderde initiatiefname is een gevolg van de Parkinson en zal toegelicht worden in paragraaf 2.5. Verminderde kracht Door verstoring in de initiatiefname is het activiteitenniveau van de Parkinson-patie¨nt laag. Hierdoor zal de algehele kracht afnemen. Er ontstaat bewegingsarmoede met als gevolg een nog verdere afname van het activiteitenniveau. Hij belandt in een neerwaartse spiraal. Uiteraard geldt dit niet voor alle Parkinson-patie¨nten. Deze neerwaartse spiraal moet wel doorbroken worden met behulp van paramedische begeleiding. Men moet proberen de ‘weerzin’ in bewegen om te buigen in ‘weer zin in bewegen’. Dit komt het algeheel welbevinden van de Parkinson-patie¨nt ten goede en leidt tot een reductie van de progressie van de ziekte (KNGF, 2004). 2.3.3 sensorische stoornissen Sensibiliteitsstoornissen treden op ten gevolge van een laesie waarbij de gyrus postcentralis (primaire somatosensorische schors) of de banen die hierop projecteren zijn beschadigd. Hierdoor is er sprake van een uitval, een vermindering of een vermeerdering van het waarnemen van prikkels. Bij de ziekte van Parkinson is hier geen sprake van omdat de stoornissen ontstaan vanuit de basale kernen. Bij deze ziekte zien we in de praktijk zelden problemen in de sensoriek zoals beschreven in paragraaf 1.3.3. 2.4

Communicatieve stoornissen

Communicatieve stoornissen treden frequent op bij Parkinsonpatie¨nten en zijn van verschillende aard. Er zijn namelijk problemen in zowel de verbale als non-verbale communicatie. Uiteraard kan dit als een probleem ervaren worden door de patie¨nt zelf, maar dit geldt ook voor diegene tegen wie gesproken wordt (ontvanger). Dit is afhankelijk van hoe de Parkinson-patie¨nt hiermee omgaat en tevens hangt het af van het inzicht van de ontvanger in de stoornissen. De volgende verbale en non-verbale communicatieve stoornissen kunnen optreden bij de ziekte van Parkinson: – monotone spraak, dat wil zeggen een verhaal vertellen zonder in staat te zijn een enkele intonatie daarin aan te brengen; – door de monotone spraak is het moeilijker verstaanbaar wat de Parkinson-patie¨nt zegt en moet je regelmatig vragen: ‘Wat zegt u?’ – een langzame spraak ten gevolge van de vertraagde informatieverwerking;

2 Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

– langzame reacties op hetgeen gezegd wordt, eveneens een gevolg van de vertraagde informatieverwerking; – verlies aan mimiek, waardoor het verhaal als zeer saai kan worden ervaren. Het kan ook tot gevolg hebben dat wanneer de Parkinsonpatie¨nt de ontvanger is, hij de indruk wekt niet geı¨nteresseerd te zijn; – speekselvloed, wat sociale acceptatieproblemen tot gevolg kan hebben. Communicatie speelt een belangrijke rol in de interactie tussen mensen. Zoals hierboven aangegeven ontstaan er veel problemen op dat gebied. Hierdoor zou de Parkinson-patie¨nt in een sociaal isolement terecht kunnen komen. Voorlichting en informatie hierover zijn relevante items binnen de paramedische begeleiding van de Parkinsonpatie¨nt. 2.5

Cognitieve- en gedragsmatige veranderingen

In een latere fase krijgt de Parkinson-patie¨nt te maken met problemen bij complexe taken. Dit is het gevolg van optredende cognitieve functiestoornissen. Ten gevolge van de ziekte van Parkinson kunnen problemen voorkomen met betrekking tot de volgende cognitieve aspecten. Informatieverwerking Vrijwel ieder Parkinson-patie¨nt heeft moeite het tempo van informatievoorziening te volgen. Hier dient rekening mee te worden gehouden en daardoor moet het tempo op allerlei gebied aangepast worden, onder andere bij het leren van een vaardigheid, het overschakelen van de ene activiteit naar de andere en bij het aanbieden van informatie en voorlichting. Geheugen De Parkinson-patie¨nt heeft moeite met het aanleren van nieuwe informatie, maar niet met het ophalen van oude informatie (langetermijngeheugen). Dit betekent dat men geduldig moet zijn bij het aanleren van vaardigheden. Zoals eerder vermeld moet de leerstrategie hierop worden aangepast. Aandacht De gerichte aandacht is goed, maar de verdeelde aandacht geeft problemen. Dit is onder andere te wijten aan een vertraagde informatie-

55

56

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

verwerking. Tevens speelt een verminderde mentale flexibiliteit hierin een rol. Men noemt dit ook wel proactieve interferentie. Dit betekent dat als men met iets bezig is, en er moet overgegaan worden naar een andere deelvaardigheid binnen die activiteit, dit niet vloeiend zal verlopen. De Parkinson-patie¨nt is zo gefocust op wat hij aan het doen is, dat hij niet in staat is om vloeiend over te gaan naar de andere deelvaardigheid binnen diezelfde activiteit. Dubbelopdrachten of vaardigheden waarbij planningsvaardigheden vereist zijn, verlopen vanwege deze proactieve interferentie minder goed.

Kader 2.2 Verkeersdeelname In de praktijk is het opvallend dat er maar weinig Parkinsonpatie¨nten zijn die autorijden of fietsen. Deelname aan het verkeer lijkt een niet te nemen drempel. Het verkeer vereist een continu anticiperen op veranderende situaties en zoals hierboven beschreven heeft de Parkinson-patie¨nt daar moeite mee. Dit in tegenstelling tot CVA- of MS-patie¨nten die ondanks behoorlijke fysieke problemen in staat zijn deel te nemen aan het verkeer. Uiteraard met de nodige aanpassingen aan auto of fiets. Het vergroot wel de actieradius en daarmee heeft het een positieve invloed op de sociale participatie. Vanuit dit gegeven, evenals bij de communicatieve vaardigheden, neigt de Parkinsonpatie¨nt naar een sociaal isolement. Als de Parkinson-patie¨nt met een scootmobiel aan het verkeer zou kunnen deelnemen, is dit een goede optie om wat grotere afstanden te kunnen overbruggen. Het zou de onafhankelijkheid ten goede komen.

Executief handelen Het executief handelen bestaat uit initiatief nemen, plannen, organiseren, structureren en anticiperen op veranderende situaties. Vanwege de verwevenheid van de basale kernen met de prefrontale cortex (Kamsma, 2004) is het zeer aannemelijk dat de problemen in de executieve functies (zie paragraaf 1.5) veroorzaakt worden ten gevolge van een verstoring in de prefrontale cortex. Stemmingsregulatie Depressieve gevoelens kunnen een reactie op de pathologie zijn, maar kunnen ook veroorzaakt worden door organische veranderingen in het brein. Hier moet (indien mogelijk) een onderscheid in gemaakt

2 Symptomatologie in de praktijk bij de ziekte van Parkinson

worden, want bij organische veranderingen in het brein is met medicinale interventie positief resultaat te behalen. Uit onderzoeken blijkt dat 25 tot 50% van de Parkinson-patie¨nten kampt met depressieve klachten (Taylor et al., 1986). Dit heeft uiteraard een impact op de motivatie die nodig is bij het aanleren van bewegingsstrategiee¨n. Op neuropsychologisch gebied ontstaan problemen bij de Parkinsonpatie¨nt. Hier moeten we ons bewust van zijn, dat wil zeggen dat we binnen de paramedische begeleiding rekening moeten houden met het cognitief functioneren van de Parkinson-patie¨nt. Dit betekent dat we de leerstrategiee¨n bij deze patie¨ntenpopulatie bewust moeten inzetten, om zo veel mogelijk leerrendement te behalen uit de paramedische begeleiding. 2.6

Disbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek

De ziekte van Parkinson is in tegenstelling tot een CVA een progressieve aandoening en daarom spelen hier ten aanzien van sociaalemotionele problematiek andere factoren een rol. De omgang met de sociaal-emotionele problematiek is afhankelijk van de copingvaardigheden van de patie¨nt en zijn directe omgeving: hoe gaat men om met situaties die verandering vragen. Bij een progressieve aandoening is er tijd om je in te stellen op bepaalde toekomstige gebeurtenissen die eventueel kunnen gaan komen. Dat is enerzijds prettig, omdat je de tijd en de mogelijkheid hebt zaken te bespreken die in de toekomst relevant zouden kunnen zijn. Anderzijds word je meerdere malen geconfronteerd met een verlies aan zelfstandigheid, waardoor de motivatie om zaken weer op te pakken in gevaar kunnen komen. Inzicht in factoren die motivatie kunnen beı¨nvloeden (hoofdstuk 9) draagt bij aan beı¨nvloeding van de motivationele problemen die kunnen ontstaan in het verloop van de paramedische begeleiding. Samenvatting » De ziekte van Parkinson is een progressieve aandoening, waarvan verondersteld wordt dat een actieve leefstijl en structurele fysieke inspanningen bijdragen aan het reduceren van die progressiviteit (KNGF, 2004). Tevens weten we dat door de verwevenheid van het extrapiramidale systeem met de frontale kwab het executieve functioneren van de Parkinson-patie¨nt verstoord is. Op basis van deze cognitieve beperking zal de Parkinson-patie¨nt minder initiatieven

57

58

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

nemen om tot activiteiten over te gaan. Inzicht hierin is zowel voor de paramedische begeleiding als voor de patie¨nt en zijn directe omgeving erg belangrijk. Hierdoor weet men de reden waarom de Parkinson-patie¨nt weinig initiatief neemt tot activiteit en wordt het niet toegeschreven aan onwil of demotivatie. Het geeft tevens aan dat er eventuele externe motivatoren nodig zijn om de Parkinsonpatie¨nt in beweging te krijgen. Dit kan zijn directe omgeving zijn, maar bijvoorbeeld ook een agenda waarin genoteerd wordt wat er wekelijks gaat gebeuren. » In figuur 2.4 is schematisch aangegeven wat er ten gevolge van Parkinson op motorisch, cognitief en emotioneel gebied verandert.

Ziekte van Parkinson: Degeneratie van dopaminerge cellen en disfunctioneren van de basale kernen

Sturingsstoornissen: - spieractivatie - complexe beweging - bewegingsinitiatie - balansregulatie

Secundaire stoornissen: - bewegingsbeperkingen - vitale capaciteit - uithoudingsvermogen

Functionele beperkingen: - motorische vaardigheden zoals transfers en lopen - complexe vaardigheden - spraak

inactiviteit

Cognitief en stemming: - geheugen - informatieverwerking - aandacht - executieve functies - stemmingsregulatie

Functionele beperkingen: - (motorisch) leren - communicatie - planning en uitvoering van gedrag

Beperkingen in: - ADL - werk - hobby’s - ontspanning - sociale activiteiten Beperkingen in onafhankelijk functioneren

Reductie van kwaliteit van leven

Figuur 2.4 Disablement process-model van Verbrugge en Jette (1994)

3

Symptomatologie in de praktijk bij dementie

Inleiding Dementie is een pathologie waar de fysiotherapeut in toenemende mate mee in aanraking zal komen. De voorspellingen zijn dat er in het jaar 2010 circa 210.000 dementerende ouderen zullen zijn. In datzelfde jaar zullen 28 patie¨nten per huisartsenpraktijk de diagnose dementie hebben. Hiervan wonen 18 patie¨nten nog thuis. Het aantal dementerenden zal volgens de voorspellingen in 2050 bijna verdubbeld zijn. Voorheen werden dementerenden meestal opgenomen in een verpleeghuis, maar de huidige generatie ouderen wil het liefst zo lang mogelijk in de eigen omgeving blijven wonen. Dit, in combinatie met de toename van het aantal dementerenden, heeft als gevolg dat in de toekomst zowel fysiotherapeuten in de eerste lijn als in revalidatiecentra te maken krijgen met dementerende ouderen. Inzicht in deze pathologie is enerzijds vereist om goede interventies te kunnen verrichten en anderzijds om een signalerende functie te hebben bij het vermoeden van een zich ontwikkelende dementie. Dementie is een progressief verlopende pathologie waarbij met name de cognitieve functies achteruitgaan. Om de dementerenden het contact met de omgeving zo veel mogelijk te laten behouden, zijn voor de verschillende fasen in de progressie specifieke benaderingsstrategiee¨n ontwikkeld. Dit is de reden waarom dit hoofdstuk anders opgebouwd is dan de voorgaande twee. Eerst wordt aangegeven wanneer men van de diagnose dementie mag spreken. Daarna volgt een beschrijving van de verschillende dementie¨le beelden en het verloop daarvan. In paragraaf 3.3 is in tabel 3.1 in een schematisch overzicht weergegeven hoe je de verschillende vormen van dementie kunt herkennen. Tevens wordt het belang aangegeven van inzicht in deze verschillende vormen.

60

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Ten slotte worden specifieke benaderingsstrategiee¨n beschreven die men in de diverse fasen van de dementie kan inzetten en wordt het begrip paratonie toegelicht. 3.1

Diagnose dementie

Dementie is een klinisch syndroom waarbij de diagnose gesteld wordt als een aantal symptomen gelijktijdig voorkomen. Ze mogen niet een gevolg zijn van psychiatrische stoornissen, moeten optreden bij helder bewustzijn en hebben een belemmerende invloed op de sociale participatie van de patie¨nt (APA, 1994). De symptomen die optreden zijn: – geheugenproblemen; – verstoorde orie¨ntatie; – stoornissen in de hogere corticale functies, zoals spraak, waarnemen, handelen en problemen in de executieve functies (bijvoorbeeld plannen en organiseren). 3.2

Verschillende vormen van dementie

Er zijn verschillende vormen van dementie: 1 alzheimerdementie (50 tot 60%); 2 vasculaire dementie (10 tot 20%); 3 Lewy-body-dementie (20%); 4 mengbeeld van dementie¨le beelden (10%). 3.2.1 alzheimerdementie Alzheimerdementie komt het meest voor. Kenmerkend voor deze aandoening is dat er een opeenhoping plaatsvindt van amyloı¨de plaques tussen de zenuwcellen in de hersenen. Amyloı¨de is een eiwitfragment dat door het lichaam zelf wordt aangemaakt en normaliter in de hersenen wordt afgebroken. Bij alzheimerpatie¨nten is deze afbraak verstoord en vindt juist een cumulatie van deze eiwitfragmenten plaats. Deze opeenhoping van eiwitfragmenten nestelt zich tussen de zenuwcellen. Gevolg is dat er een verstoring in de informatieverwerking plaatsvindt tussen de zenuwcellen in de hersenen. De zenuwcellen in de hersenen bestaan onder andere uit neurofibrillaire tangles, een onoplosbaar kluwen vezels gevormd door voornamelijk het tau-eiwit. Dit eiwit zorgt voor het transport van voeding ten behoeve van de zenuwcellen. Bij alzheimerdementie zien we verande-

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

ringen met betrekking tot dit eiwit. De structuur van de neurofibrillaire tangles is veranderd en hierdoor is de transportfunctie van voeding verstoord. Ook dit heeft invloed op de informatieverwerking die plaats moet vinden tussen de zenuwcellen in de hersenen. In het begin van de ziekte van Alzheimer staan cognitieve problemen op de voorgrond, zoals geheugen- en orie¨ntatieproblemen. Echter, problemen in de motoriek treden eerder op dan in het algemeen wordt aangenomen. Deze motorische problemen uiten zich met name op vaardigheidsniveau ten gevolge van problemen met het plannen van activiteiten of een lichte vorm van apraxie. De paramedicus moet hiervan op de hoogte zijn, omdat een combinatie van motorische stoornissen en geheugen- en orie¨ntatieproblemen een signaal kan zijn van een beginnende alzheimerdementie. Dit is namelijk niet alleen toe te schrijven aan normale veroudering.

Intermezzo Ik wil het haar nog vragen, maar ze is de kamer al uit. Tien minuten. De grote wijzer staat nu op de zeven. Als hij op de negen staat zijn de tien minuten om. Maar wat dan? Wat moet er dan gebeuren? Ik sla het boek dicht en schuif het van me af. Ik staar naar de zwarte wijzers van de goudkleurige wandklok. Er zit geen secondewijzer op. Het lijkt alsof de klok stil staat. Het is een moderne, hij tikt niet. Ik loop naar de keuken, ga aan de keukentafel zitten en kijk naar de felrode plastic keukenklok aan de muur, een elektrische met een goudkleurige secondewijzer, die met lichte schokjes de wijzerplaat rondgaat. Ik laat mijn ogen er geen moment van afdwalen. Ik ben altijd een man van de klok geweest. Punctueel. Dat kun je van anderen niet zeggen. Nu nog een keer en de grote wijzer zal op de negen staan. Dan zijn er tien minuten voorbij. Het is zover. Ik sta op en loop de kamer binnen. ‘Vera’, roep ik, ‘het is zover.’ Ik loop door de kamers de gang in. ‘Vera, Vera, de tien minuten zijn om’, roep ik zo rustig mogelijk. Dan hoor ik haar antwoord uit de slaapkamer komen. ‘Zet de oven dan even uit als je wilt.’ Ik weet niet hoe snel ik terug moet lopen en die opdracht uitvoeren. Als ik het suizende gasgeluid hoor ophouden, ga ik zuchtend van opluchting aan de keukentafel zitten. Alleen dank-

61

62

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

zij haar heb ik deze opdracht kunnen uitvoeren. Anders had ik niet geweten wat ik had moeten doen. Dat je plotseling zo los kan slaan van de meest alledaagse handelingen verontrust me. Ik heb er geen verklaring voor. Uit: Hersenschimmen ª 1992 by Bernlef

Verloop Voordat geheugenstoornissen bij de alzheimerdementie duidelijk worden, geven zowel de patie¨nt als de directbetrokkenen aan dat er een afname in interesses is. Men vermoedt dat er sprake is van een onderliggende depressie. De patie¨nt zelf kan eigenlijk niet goed aangeven wat er precies speelt. Zolang de patie¨nt in het dagelijks leven normaal of hooguit wat dubieus blijft functioneren, kan de diagnose dementie niet gesteld worden (APA, 1994). Een vergeetachtigheid die afwijkt van de biologische veroudering en een licht euforisch gevoel kunnen aanwijzingen zijn van een beginnende dementie. Normaliter kunnen we zo’n zeven dingen opslaan in ons kortetermijngeheugen en vervolgens reproduceren. Bij dementerenden is dat beperkt tot twee of drie. In zo’n geval is er sprake van een milde geheugenstoornis (mild cognitive impairment; MCI) (World Health Organization). Mensen met MCI zijn niet dement, maar hebben wel een vijf- tot zesmaal verhoogd risico op dementie (Chertkow, 2002). Wanneer iemand met MCI uit zijn directe omgeving wordt gehaald, bijvoorbeeld bij een plotselinge opname in het ziekenhuis, zie je dat het functioneren verslechtert. Dit wordt ook wel cascadebreakdown genoemd. De geheugenklachten kunnen ineens veel duidelijker naar voren komen en een beperkende invloed hebben op het dagelijks functioneren. Schijnbaar is er sprake van een acute dementie, echter in de praktijk waren de geheugenklachten al aanwezig maar niet als zodanig herkend. Wordt betrokkene uit zijn vertrouwde omgeving gehaald, dan zijn pas duidelijk de beperkingen in de ADL te zien. Dit bewijst dat een veilige vertrouwde omgeving bijdraagt aan een beter functioneren. Naarmate de progressie vordert, zal taal problemen gaan geven, niet alleen met betrekking tot het begrip maar ook zal de taalverwerking extra tijd vergen. Een verkeerd antwoord op een vraag wordt door de patie¨nt zelf niet opgemerkt en hij probeert met allerlei uitvluchten en

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

smoesjes een antwoord op de vraag te vermijden. Men noemt dit ‘fac¸adegedrag’. Dit komt regelmatig voor bij alzheimerdementie. Bij toenemende progressie raakt de patie¨nt de regie over zijn leven kwijt. Familie of thuiszorg moet steeds vaker inspringen en handelingen zoals koken, aankleden en wassen gaan steeds moeilijker. Vervolgens ontstaat er een desorie¨ntatie in tijd, plaats en persoon. Deze desorie¨ntatie kan leiden tot dwalen of onrust en in sommige gevallen leidt dit tot gevaarlijke situaties. (Blijven) wonen in de vertrouwde omgeving gaat veel energie kosten van de directbetrokkenen. In weer een latere fase zal de patie¨nt gehinderd worden door afatische problemen. Hij kan niet meer op namen van bekenden of voorwerpen komen. De woordenschat neemt af en de zinsopbouw laat te wensen over. Geruststellen wordt niet meer begrepen en de onrust neemt toe. Als de nachtelijke onrust gaat toenemen, leidt dit tot onhoudbare situaties en is opname geı¨ndiceerd. Aan het besluit tot opname gaat een heel proces vooraf maar dan nog blijft het een zeer ingrijpende beslissing. Opname in een beschermende omgeving, zoals kleinschalig wonen of in het verpleeghuis, betekent een definitief afscheid van het dagelijks leven. Het is een moeilijke beslissing die je voor een ander neemt. De progressie van de dementie gaat door, de patie¨nt wordt steeds stijver en er ontstaat een foetale houding (zie paragraaf 3.5.6). Vaak kan hij zijn hoofd niet meer optillen en is hij van de verzorging afhankelijk voor eten en drinken. Urine en ontlasting kan de patie¨nt niet meer ophouden en uiteindelijk is hij zo verzwakt dat hij komt te overlijden. 3.2.2 vasculaire dementie Aan vasculaire dementie liggen verschillende processen ten grondslag. Het kan ontstaan op basis van een arteriosclerotisch proces, door multipele infarctjes of door een lek in een van de kleine bloedvaatjes. Naarmate deze processen toenemen, gaan hersencellen disfunctioneren en worden geheugenstoornissen duidelijk zichtbaar. Dit in combinatie met andere hogere corticale functies die verstoord raken, zoals spraak, waarnemen, handelen en problemen in de executieve functies. Behalve de hersencellen zelf worden de verbindingen tussen de hersencellen onderling ook verstoord. Deze verbindingen bestaan uit lange zenuwuiteinden die geı¨soleerd worden door myeline. Ten gevolge van biologische veroudering neemt de kwaliteit van deze isolatie af (Eulderink, 2004). Dit proces noemt men demyelinisatie. Biologi-

63

64

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

sche veroudering is een geleidelijk proces. Als de demyelinisatie opvallend sneller verloopt, kan dat een signaal zijn van een beginnende vasculaire dementie. Vasculaire dementie komt vaker voor bij mensen met hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed, bij roken en bij hyperhomocysteı¨nemie. Dit laatste is een stofwisselingsziekte die versterkt wordt door een tekort aan vitamine B12, B6 en foliumzuur. Dit is een van de redenen waarom bij patie¨nten met dementie een bloedonderzoek moet plaats vinden. Blijkt er een tekort aan vitamine B12, B6 en foliumzuur te zijn, dan kan dat medicinaal worden ondersteund. Verloop De stoornissen bij vasculaire dementie zijn afhankelijk van de aard, uitgebreidheid en de lokalisatie in de hersenen waar de schade heeft plaatsgevonden. In de beginfase hoeven geheugenproblemen bij deze vorm van dementie niet op de voorgrond te staan. Traagheid in handelen en spreken zijn in de beginfase duidelijk aanwezig. Problemen met het vinden van woorden of moeilijk overschakelen van het ene onderwerp naar het andere wordt in de praktijk met regelmaat aangegeven. Van het falen op cognitief en motorisch niveau is de patie¨nt zich meer bewust dan diegene die lijdt aan de ziekte van Alzheimer. Vaak ontstaan mede door dit behoud van ziektebesef gedragsstoornissen met wisselende stemmingen, die kunnen leiden tot depressiviteit. In een latere fase ontstaan er geheugenproblemen, een symptoom dat aanwezig dient te zijn wil men de diagnose dementie stellen. Op een MRI of CT-scan van de hersenen zijn beschadigingen te zien in de hersenen, zoals infarcten en wittestofafwijkingen. Deze afwijkingen nemen in het verloop van de ziekte toe. Het verloop van de vasculaire dementie is niet zo geleidelijk als dat van de alzheimerdementie. Het is vaak grillig, stapsgewijs, met momenten van verslechtering en daarna weer gedeeltelijke verbetering. Bij lichamelijk onderzoek kan men afwijkingen vinden in reflexen en spierkracht. De algehele conditie is slechter in vergelijking met die van de alzheimerpatie¨nt. Mede door deze zwakke algemene conditie wordt een patie¨nt met vasculaire dementie in het algemeen eerder opgenomen in een verpleeghuis. De gemiddelde duur van zo’n opname ligt voor deze patie¨nten een aantal jaren lager dan voor patie¨nten met de ziekte van Alzheimer.

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

Bij verdere progressie van de vasculaire dementie neemt het verschil in symptomen in vergelijking met die van alzheimerdementie af. Het wordt moeilijk een onderscheid te maken tussen de verschillende dementiee¨n. Uiteindelijk zal ook de patie¨nt met vasculaire dementie overlijden op basis van een zeer slechte algehele homeostase. 3.2.3 lewy-body-dementie Bij patie¨nten met Lewy-body-dementie worden verspreid over de gehele hersenen abnormale eiwitneerslagen gevonden. De arts die deze vorm beschreef was dokter Lewy. De lewylichaampjes worden ook gezien bij patie¨nten met de ziekte van Parkinson, maar bij hen zijn ze uitsluitend gelokaliseerd in de basale kernen. Vanaf 1961 is Lewy-body-dementie als apart ziektebeeld herkend. Deze vorm onderscheidt zich door de aanwezigheid van de volgende symptomen: wisselende verwardheid, hallucinaties en loopstoornissen zoals die zich ook openbaren bij de ziekte van Parkinson (zie hoofdstuk 2). Verloop Bij Lewy-body-dementie worden evenals bij alzheimerdementie de eerste symptomen van verwardheid gekenmerkt door geheugen- en orie¨ntatiestoornissen. Opvallend is de wisselende volgehouden aandacht, de onrust en het ‘plukken’ aan dekens of kleding. Andere symptomen zijn flauwvallen, depressie, slaapstoornissen en gehoorshallucinaties. Het laatste jaar heeft onderzoek aangetoond dat patie¨nten met Lewybody-dementie goed reageren op middelen die geregistreerd zijn om de ziekte van Alzheimer te vertragen (rivastigmine, galantamine en donepezil). Patie¨nten worden helderder, de aandacht verbetert en zij zijn minder verward. Hoe lang het effect van deze medicatie aanhoudt en wat het voor de progressie van de ziekte betekent, is niet bekend. Vanwege het feit dat deze vorm van dementie nog niet zo lang bekend is, is het beloop minder duidelijk te beschrijven. Evenals bij de Parkinson-patie¨nt treden eerst de motorische problemen op (schuifelende pas en een verhoogde valkans) en dan pas de cognitieve stoornissen. Het lijkt erop zodra de psychiatrische symptomen, zoals de hallucinaties en de wisselende aandacht, meer opvallen de dementie vaak snel in ernst toeneemt. Dat wil zeggen dat patie¨nten binnen enkele maanden tot een jaar van

65

66

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

betrekkelijk gezonde mensen, kunnen veranderen in iemand die in een rolstoel zit en ernstig dement is. Als de loopfunctie verloren is en de patie¨nt bedlegerig wordt, is het einde snel in zicht. 3.2.4 mengbeeld van dementie¨ le beelden Er bestaan ook mengbeelden van dementiee¨n. Hierdoor is het onmogelijk dit mengbeeld in het schematisch overzicht van tabel 3.1 te plaatsen. Bij sommige patie¨nten met een vasculaire dementie treft men amyloı¨de plaques in de hersenen aan. Men spreekt dan van een ‘mengbeelddementie’. Bij een aangetoonde alzheimerdementie wordt de diagnose van een mengbeelddementie waarschijnlijker, indien de patie¨nt een voorgeschiedenis heeft van hoge bloeddruk, hart(ritme)stoornissen, een te hoog cholesterolgehalte, insulineafhankelijke suikerziekte en TIA’s. Bij verdere progressie neemt het verschil in symptomen tussen de verschillende dementiee¨n af en is het moeilijk een onderscheid te maken tussen de verschillende beelden. 3.3

Herkenning van de diverse dementiee¨n

Tabel 3.1 geeft een schematisch overzicht betreffende de vroegtijdige symptomatologie bij de verschillende dementiee¨n. Hierdoor ben je wellicht in staat om in het beginstadium van dementie de verschillende vormen te herkennen. 3.4

Inzicht in de verschillende fasen van de dementie

Dementie heeft een gefaseerd verloop en er vindt een geleidelijke achteruitgang plaats van zowel het cognitieve als het motorische functioneren. In al deze fasen kan de fysiotherapeut van meerwaarde zijn bij het begeleiden van deze patie¨ntenpopulatie. Hij moet wel op de hoogte zijn van de verschillende benaderingsstrategiee¨n. Enerzijds moet hij weten welke benaderingsstrategiee¨n er zijn en wanneer hij deze kan inzetten. Dit betekent dat hij ook wordt geacht de verschillende fasen bij dementie te herkennen. Aan de hand van het verloop zoals dat bij veel alzheimerpatie¨nten plaatsvindt, is een indeling gemaakt in zeven fasen. Inzicht in deze fasen geeft het multidisciplinaire team de mogelijkheid daar de benaderingsstrategiee¨n op af te stemmen.

67

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

Tabel 3.1

Schematisch overzicht van de symptomatologie van de verschillende dementiee¨n

symptomen

alzheimerdementie

vasculaire dementie

Lewy-body-dementie

geheugen

geheugenstoornissen (mild) die toenemen

in het begin niet op de voorgrond

vertraagd ophalen van informatie

spraak

intact, maar soms kluts kwijt

vertraagd, woordvindingsproblemen

monotoon en hypofonie

orie¨ntatie

raakt verstoord

niet per definitie

goed

motoriek

lijkt intact, maar praxis ;

praxis en plannen van handelen ;

motoriek gelijkend op die van Parkinsonpatie¨nt

initiatief nemen

verminderd op basis van interesseverlies

verminderd op basis van depressie

in beginstadium niet verstoord

depressie

normaal, soms zelfs euforisch

aanwezig door goed ziekte-inzicht

onbekend

ziekte-inzicht

verminderd aanwezig

in beginstadium goed

in beginstadium goed

tonus

in begin normotonus

tonusdisregulatie

rigiditeit

beloop

geleidelijk

grillig verloop met ups en downs

snel progressief

Global deterioration scale (GDS) volgens Reisberg In tabel 3.2 is de GDS volgens Reisberg weergegeven, met daaraan toegevoegd welke benaderingsstrategie past bij de betreffende fase. In tabel 3.2 staan in de eerste kolom de omschrijvingen ‘de bedreigde ik’, ‘de verdwaalde ik’ en ‘de verzonken ik’. Dit betreft een andere indeling van de verschillende fasen van de dementie. De terminologie bedreigd, verdwaald en verzonken geeft iets aan over de gemoedstoestand van de dementerende. In tabel 3.1 is ‘de bedreigde ik’ gerelateerd aan fase 3 en 4, ‘de verdwaalde ik’ aan fase 5 en ‘de verzonken ik’ aan fase 6 en 7. In de laatste kolom zijn de verschillende benaderingsstrategiee¨n vermeld die geschikt zijn om in die fase te implementeren. 3.5

Benaderingsstrategiee¨n bij dementie

In deze paragraaf worden de belangrijkste kenmerken van de verschillende benaderingsstrategiee¨n beschreven die veelvuldig worden ingezet bij de verschillende fasen van de dementie.

68

Tabel 3.2

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Global deterioration scale volgens Reisberg

stadium

verlies van vaardigheden

benaderingsstrategie

Fase 1 geen cognitieve achteruitgang en normaal functioneren

niet van toepassing

– stimuleren van een actieve leefstijl

Fase 2 zeer lichte cognitieve achteruitgang. De patie¨nt zelf ervaart achteruitgang, omgeving niet

– vergeetachtigheid m.b.t. namen, afspraken, of waar bezittingen zijn weggelegd – subjectief ervaren woordvindingsproblemen – geen objectief bewijs voor problemen in complexe activiteiten, zoals werk

– stimuleren van een actieve leefstijl – trainen van spierkracht en UHV (= uithoudingsvermogen)

Fase 3 lichte cognitieve achteruitgang ofwel het begin van dementie

– waarneembare problemen in werkzaamheden – orie¨ntatieproblemen in onbekende omgeving – routinematig handelen intact (bijvoorbeeld koken)

– stimuleren van een actieve leefstijl – trainen van spierkracht en UHV – ROB (realiteitsorie¨nterende benaderingswijze)

Fase 4 matige cognitieve achteruitgang en een beginnende alzheimerdementie

– waarneembare problemen in ADL zoals boodschappen doen, koken en iets organiseren – zelfverzorging intact

– – – –

Fase 5 matig tot ernstige cognitieve achteruitgang en een verder gevorderde alzheimerdementie

– moeite met eenvoudige onderdelen van de zelfverzorging – met stimulans en incidentele hulp is zelfverzorging toereikend

– bewegingsactiveringsprogramma (BAP) – validation – warme zorg

– zelfverzorging gaat in fasen achteruit (zie hieronder) – problemen met aankleden (praxis) – hulp nodig bij in en uit bad – onvermogen tot zelfstandig toiletbezoek – incontinentie voor urine en ontlasting

– validation – warme zorg – PDL

‘De bedreigde ik’

trainen van spierkracht en UHV ROB validation warme zorg

‘De verdwaalde ik’ Fase 6 ernstige cognitieve achteruitgang en een vergevorderde alzheimerdementie ‘De verzonken ik’

69

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

stadium

verlies van vaardigheden

benaderingsstrategie

Fase 7 zeer ernstige cognitieve achteruitgang en eindstadium van dementie

– spreken en eenvoudige motorische vaardigheden nemen af – ontstaan foetale houding

– warme zorg – PDL – Van de Rakt-methode

doorgaans in onderstaande volgorde: – woordenschat < 6 woorden – begrijpelijke woordenschat hooguit 1 woord – verlies van de loopfunctie – kan niet meer rechtop zitten – verdwijnen van het vermogen tot (spontane) expressie – hoofd niet meer rechtop kunnen houden

3.5.1

stimuleren van een actieve leefstijl en trainen van spierkracht en uhv Uit onderzoeken is gebleken dat een actieve leefstijl bijdraagt aan het reduceren van de kans op dementie. Omgekeerd geldt dat mensen die inactief zijn, meer kans hebben op het ontwikkelen van een dementie (Heyn et al., 2004; Larson et al., 2006; Friedland et al., 2001; Churchill et al., 2002). Driemaal per week of vaker een fysieke inspanning levert 32% reductie op van de kans op dementie. Meta-analyses laten bij 48 studies de effecten zien van beweging op cognitie (Colcombe & Kramer, 2003). Fysieke activiteit heeft een direct positief effect op het cognitief functioneren (Chertkow, 2002). Dit is gevonden bij zowel cognitief gezonde personen als bij personen met MCI ten opzichte van de verschillende controlegroepen. Fysieke activiteit lijkt alleen een directe verbetering van de cognitie te geven tijdens en vlak na de trainingsperiode. Het executief functioneren is het meest getest. Deze functie heeft te maken met het initie¨ren van doelgericht gedrag, anticiperen op nieuwe situaties, stellen van prioriteiten en het oppakken respectievelijk benutten van signalen omtrent het eigen gedrag. Het executief functioneren blijkt uit diverse onderzoeken het meest positief beı¨nvloed te kunnen worden door fysieke activiteit (Churchill et al., 2002; Colcombe & Kramer, 2003; Scherder & Eggermont, 2006). Kortom, ouderen stimuleren een actieve leefstijl aan te houden of aan te nemen is een doelstelling die deel behoort uit te maken van de paramedische begeleiding.

70

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

realiteitsorie¨ nterende benaderingswijze (rob) Dementerenden die het meest gebaat zijn bij een realiteitsorie¨nterende benaderingswijze hebben symptomen die passen bij de fasen 3 en 4, zoals beschreven in tabel 3.2. Dit stadium kenmerkt zich door een beginnende dementie waarbij verwardheid optreedt. Betrokkene heeft het idee dat de werkelijkheid hem regelmatig ontglipt en hij wil graag geholpen worden in het vasthouden van de hedendaagse werkelijkheid. Bij de toepassing van deze benaderingswijze is het zaak te weten of wordt voorzien in een behoefte van de dementerende. Zo ja, dan is het mogelijk deze methode ondersteunend aan te bieden. Zo niet, dan kan de dementerende het als te confronterend ervaren en wordt het terugbrengen in de hedendaagse werkelijkheid beangstigend. Hierdoor kan onrust ontstaan. 3.5.2

Met de realiteitsorie¨nterende benaderingswijze wordt beoogd verwarde personen te stimuleren en te activeren om het verloren contact met de werkelijkheid terug te vinden (zij zijn ‘bedreigd’, maar nog niet ‘verdwaald’) en op deze manier het dementeringsproces te vertragen. Een karakteristiek principe van realiteitsorie¨ntatie is dat er een appel wordt gedaan op de intacte functies van de dementerende oudere, ervan uitgaande dat verwardheid en desorie¨ntatie beı¨nvloedbare factoren zijn. Middelen zijn het herhaaldelijk aanbieden van realistische informatie over tijd, plaats en persoon en het stimuleren en aanmoedigen van zelfstandig gedrag.

Intermezzo ‘Waar blijven de kinderen toch?’ ‘De kinderen? Waar zouden die anders zijn dan in Nederland.’ ‘Nee, ik bedoel die van hier.’ Ik wijs naar buiten. ‘De kinderen van Cheever, van Robbins en Toms Richard.’ ‘Maar Maarten, het is zondag vandaag. Kom, je thee wordt koud.’ Dat ik dat vergeten was. En thee? Ik zou toch zweren dat het ochtend was. Maar nu ik door het andere raam in de richting van de zee kijk zie ik wel dat het later moet zijn. Achter de grijze damp schuilt een bleek zonnetje. Het moet door de mist komen dat ik me heb vergist. Mist houdt licht tegen. Voor ik ga zitten sla ik vlug een blik op de wandklok. Drie uur geweest. Uit: Hersenschimmen ª 1992 by Bernlef

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

Voor de orie¨ntatie in tijd maakt men gebruik van duidelijk leesbare klokken en borden, waarop bijvoorbeeld dag, datum en dagprogramma staan vermeld. De orie¨ntatie in de ruimte kan worden ondersteund door wegwijzers. Van belang is dat de dementerende er met regelmaat op gewezen wordt. Door het regelmatig zien van deze bewegwijzering ontstaat ‘mentale dooroefening’, dat wil zeggen dat het onbewust opgeslagen wordt en zij op den duur de weg zelfstandig kunnen vinden. Orie¨ntatie in persoon wordt ondersteund door spiegels, naambordjes en foto’s (bijvoorbeeld van familieleden). Een ander onderdeel van de realiteitsorie¨nterende benadering is het aanbieden van een gestructureerd dagprogramma. Dit kenmerkt zich door structuur en voorspelbaarheid. Hiermee probeert men een gevoel van veiligheid te cree¨ren. Een realiteitsorie¨nterende benaderingswijze kan een gerechtvaardigde methode voor de beginnende dementerende zijn, mits men goed geobserveerd heeft of het in een behoefte voorziet. Het moet dus ondersteunend zijn en bijdragen aan een betere grip op de situatie. Zo niet, dan kan beter voor een andere benaderingsstrategie worden gekozen. NB. Voorheen sprak men van realiteitsorie¨ntatietraining (ROT) waarbij de focus lag op training van cognitieve functies (geheugen en orie¨ntatie). In de praktijk is deze benadering niet effectief gebleken, omdat betreffende getrainde functies niet verbeterden (Fassoti, 2005). De middelen die men toepast bij de realiteitsorie¨nterende benadering hebben veel overeenkomsten met onderdelen uit de cognitieve revalidatie (zie hoofdstuk 6). 3.5.3 validation De term ‘validation’ is afgeleid van het Latijnse woord ‘valor’, dat waarde betekent. Het grondbeginsel van validation is dan ook dat iedere mens waardevol is en dat elk menselijk gedrag een betekenis heeft, ongeacht de mate van desorie¨ntatie ten gevolge van dementie. De validerende benadering is primair gericht op het verlichten van stress en het herstellen van het gevoel van identiteit en eigenwaarde van gedesorie¨nteerde dementerenden. Het doel is innerlijke rust na te streven. Dit kan een gunstige invloed hebben op het behouden van het contact met de omgeving. Door aan te sluiten bij de belevingswereld heeft de dementerende het gevoel serieus genomen te worden. Daardoor kan hij zich minder

71

72

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

bedreigd en eenzaam voelen. Om aan te kunnen sluiten bij de door de dementerende waargenomen werkelijkheid moet je als paramedicus over een grote mate van empathie beschikken. De validerende benadering, die in de psychogeriatrische zorg veel wordt toegepast, is in de jaren zestig van de vorige eeuw ontwikkeld door Naomi Feil. Zij verwerkte een aantal psychologische principes in deze benadering (Feil, 1989). Om te bepalen of de validerende benadering in een specifieke fase doeltreffend is, wordt ingegaan op het proces van verwarring bij dementie. Feil onderscheidt bij dementie namelijk vier stadia van verwarring. Die varie¨ren van mild tot zeer ernstig. De volgende indeling wordt gehanteerd: – lichte verwardheid en slecht georie¨nteerd zijn; – verwarring in tijd; – voortdurende of telkens herhaalde beweging; – vegeteren. Men gebruikt ten aanzien van bovenbeschreven stadia de volgende terminologie: De bedreigde ik ? De verdwaalde ik ? De verzonken ik. Het eerste stadium: desorie¨ntatie Bij de validerende benadering maakt men een onderscheid tussen ‘disorientation’ en ‘time confusion’. In de beginfase van het dementeringsproces is er sprake van inprenting- en geheugenstoornissen. Deze leiden tot desorie¨ntatie en confabulatie (een verhaal vertellen gebaseerd op valse herinneringen). De tijd behoudt echter nog zijn structurerende karakter. In de fase van disorientation is de dementerende zich bewust van de optredende verwardheid en hij klampt zich vast aan het heden omdat de dementerende zich bewust is van deze verwardheid, maakt hem dat angstig. In dit stadium wil hij geholpen worden bij het grip houden op de hedendaagse realiteit. Zijn ‘ik’ is nog onaangetast. Door middel van confabuleren en het decorum op te houden verdedigt het ‘ik’ zichzelf. Het oordeelt en ontkent dat er iets aan de hand is.

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

Intermezzo ‘Waar was je?’ ‘Bij dokter Eardly’. Ik schrik. ‘Er is toch niets met je.’ Ze legt haar handen op de mijne. ‘Ik ben voor jou geweest, Maarten. Je bent de laatste tijd zo onrustig. Je doet dingen die je je even later niet meer herinnert. Vreemde dingen. Ik ben er eens met dokter Eardly over gaan praten.’ ‘Ik voel me kerngezond. Vreemde dingen? Wat voor vreemde dingen dan?’ ‘Toen ik thuis kwam lag de hele keuken vol afgekloven kippenbotjes.’ ‘Robert’, zeg ik aarzelend. ‘Een halve kip Maarten. ’s Morgens op je nuchtere maag heb je een halve kip op zitten eten. En een blikje leverpastei. En een stuk of wat ananasschijven en een rol koekjes.’ ‘Een gezonde eetlust voor een oude man, ik kan niet anders zeggen.’ ‘Het is niet om te lachen Maarten, maar dokter Eardly heeft gezegd dat we er samen iets aan kunnen doen. En voor ’s nachts heb ik tabletten meegekregen.’ ‘Ik slaap anders uitstekend.’ ‘Soms sta je midden in de nacht op. Kleed je je aan. Dan weet je het verschil tussen dag en nacht niet meer.’ ‘Die verdomde rotwinter ook’, mompel ik. Ik kijk haar doordringend, bijna streng aan, alsof ik haar wil overtuigen. Maar eigenlijk smeek ik haar om begrip voor iets dat ik zelf ook niet begrijp. Uit: Hersenschimmen ª 1992 by Bernlef

In een verdere fase van het dementeringsproces gaat de tijd zijn structurerende functie verliezen en geraakt de dementerende in een tijdloze algemeenheid. Deze tijdloze algemeenheid wordt ook wel ‘time confusion’ genoemd. Het tweede stadium: verwarring in tijd In deze tweede fase valt het oordelende en defensieve ‘ik’ weg. De dementerende staat meer open voor communicatie. Met name de communicatie over herinneringen heeft een sterke, emotionele com-

73

74

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

ponent en komt in deze fase vaak associatief naar boven. De dementerende heeft geen gevoel van tijd meer en aansluiten bij de belevingswereld van de dementerende, die zijn eigen innerlijke realiteit cree¨ert door middel van fantasie, geeft hem het gevoel serieus genomen te worden. Het derde stadium: voortdurende of telkens herhaalde beweging In dit stadium trekt de dementerende zich steeds meer terug en de verbale vermogens verdwijnen geleidelijk. Woorden worden vervangen door bewegingen en ritmische herhalingen. In dit stadium sluit hij zich af en is aandacht voor iets anders moeilijk. Non-verbale communicatie gaat overheersen, dat wil zeggen aanraking, een warme stem en oogcontact. Evenals bij het vorige stadium is het mogelijk mee te gaan in zijn perceptie van de werkelijkheid. Uit bovenstaande blijkt dat dementerenden in zowel het tweede als in het derde stadium volgens Feil, baat hebben bij de validerende benadering. In deze stadia hebben zij zich teruggetrokken in de innerlijke realiteit. Door aan te sluiten bij deze belevingswereld kunnen herinneringen de ruimte krijgen om opgehaald te worden. Een van de middelen om herinneringen op te halen bij dementerenden is reminiscentie. Bij deze methode worden geuren, muziek en foto’s gebruikt als hulpmiddel.

Intermezzo Vera legt haar wijsvinger op mannen- en vrouwengestaltes en noemt er namen bij. Kitty, Janet, John, Fred. Drie jaar geleden, in Rockport. Ik zwijg. ‘Je moet je beter concentreren’, zegt ze. ‘Je weet het allemaal nog wel, maar je moet er wel je best voor doen.’ Ze tikt even zachtjes met een glanzend gelakte nagel tegen mijn voorhoofd. Ik trek het album naar me toe en blader terug. Dan is het alsof er een mist optrekt. ‘Dit is een foto vanuit het raam thuis. Waar je al die kassen en houten huisjes ziet liggen, daar begon een andere wereld, een waterwereld vol punters, platschuiten, vlonders en witte kippenbruggetjes over de sloten. En ’s winters kon je daar eindeloos schaatsen. Friese doorlopers. Voel je ze nog knellen met die strakke bontgekleurde schaatsbanden en die stugge leren hiel?’

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

Ik kijk Vera aan. Ze knikt. ‘Ik herinner me dat ook nog allemaal’, zegt ze. ‘Ik ging vaak genoeg met je mee.’ Ik ben zo blij dat ze dat zegt dat ik verder wil vertellen, los van die foto’s. Uit: Hersenschimmen ª 1992 by Bernlef

Het vierde stadium: vegeteren In dit stadium sluit de dementerende zich geheel af van de wereld om zich heen. Familieleden en verzorgende worden niet meer herkend en hij reageert niet op aanraking, stem of oogcontact. De dementerende in stadium vier is niet meer gebaat bij een validerende benadering. Een empathische en liefdevolle manier van verzorgen blijft van belang.

Intermezzo Niemand. Misschien is iedereen weggegaan. Laten ze me hier op bed rotten. Ik hoor water stromen. Straks loopt de boel onder en kan ik mijn bed niet uit. Ik trap om me heen. Het bed kraakt maar de riemen geven geen centimeter mee. Er gaat ergens in de ruimte een deur open. Ik durf niet te kijken omdat ik geen idee heb wie er binnenkomt. En omdat ik me schaam. Als een beest lig ik hier in mijn eigen mest. Ik houd mijn ogen stijf gesloten. Ik hoor iemand kokhalzen. Voel hoe handen de pyjama van mijn lichaam stropen. Ze willen dat ik mij voort ga bewegen. Moet mijn ogen wel opendoen nu en zie een oude man in de spiegel, een oude man met een slap gerimpelde buik vol strontvegen. Ik glimlach opgelucht. Dat ben ik tenminste niet! Twee vrouwen tillen me in een bad, een oude en een jonge. Net alsof ik geen lichaam meer heb in dit water. Alleen waar ze mij aanraken, mij wassen, ontstaat het weer even. Uit: Hersenschimmen ª 1992 by Bernlef

3.5.4 warme zorg Evenals bij validation staat bij warme zorg de beleving van de dementerende centraal. Het doel van warme zorg is een sfeer te cree¨ren waarin hij zich veilig voelt, waardoor angsten en onzekerheden verminderen of verdwijnen.

75

76

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Deze visie is gebaseerd op de gehechtheidtheorie. Ieder individu, geredeneerd vanuit de geboorte, heeft behoefte aan een of meer personen aan wie hij zich kan hechten om zich veilig te voelen in zijn omgeving. Afbraak van het geheugen leidt bij dementerenden tot handelingsonbekwaamheid. Dit leidt tot een situatie van afhankelijkheid, die vergelijkbaar is met de situatie van een jong kind dat nog vele vaardigheden en handelingen moet aanleren. De verschijnselen die dementie met zich meebrengt (zoals dreiging, angst en onveiligheid) zorgen ervoor dat het gehechtheidgedrag weer geactiveerd wordt. Ten gevolge hiervan gaat de dementerende op zoek naar een veilige basis en warmte. Bij deze benadering is het hele team van hulpverleners betrokken, dat wil zeggen arts, psycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, activiteitenbegeleiding, verzorgende en verpleegkundige. Hanteert men de indeling van dementie volgens de ‘Ik-classificering’, dan kan warme zorg in elke fase van de dementie toegepast worden. De methodiek bestaat uit een aantal karakteristieke aandachtspunten: nabijheid, herkenbaarheid, huiselijkheid, vrijheid en familie. Nabijheid Voor de dementerende is het van belang dat de hulpverlener weinig afstand neemt en niet bang is voor lichamelijk contact, zoals een knuffel. Tevens is het van belang dat de hulpverlener meegaat in de wereld van de patie¨nt en aansluit bij die beleving. Herkenbaarheid De omgeving van de dementerende dient vertrouwd en rustgevend te zijn. Om de afdeling zo min mogelijk op een ziekenhuisafdeling te laten lijken, worden meubels zo uitgekozen dat er een huiselijke sfeer gecree¨erd wordt. Het is van belang dat de verzorgenden geen uniform dragen maar eigen kleding. Kleine zorgteams rond een vaste groep bewoners bevorderen de band tussen hulpverlener en patie¨nt. Huiselijkheid Op een psychogeriatrische afdeling dienen zo weinig mogelijk regels te zijn. Dagelijks wordt er wel een herkenbare dagindeling gemaakt. Dit houdt niet in dat het elke dag hetzelfde moet zijn, maar dat er wel vaste punten in de dagindeling zijn. Een voorbeeld hiervan is het gezamenlijke ontbijt ’s ochtends in de

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

huiskamer aan tafel, waarbij de patie¨nt de gelegenheid krijgt zijn boterhammen zelf klaar te maken. Een ander voorbeeld is het verzorgen van huisdieren. Deze kunnen het gevoel van huiselijkheid versterken. Bij deze activiteiten is het van belang dat de bewoner de ruimte krijgt om zijn eigen tempo te bepalen. Vrijheid Voor mobiele bewoners is het van belang dat ze vrijheid ervaren door onbeperkt rond te kunnen lopen. Om dit te kunnen bereiken is er bij de bouw rekening mee gehouden, door een loopcircuit inpandig te maken. De dementerende moet zo min mogelijk ervaren dat hij in zijn vrijheid wordt beperkt en daarom dienen er zo min mogelijk gesloten deuren te zijn. Er is uiteraard sprake van een gesloten afdeling, maar door de bouw wordt een gevoel van vrijheid gecree¨erd. Familie De familie speelt een belangrijke rol bij het contact van de patie¨nt met de werkelijkheid. Er is binnen de warme zorg alle ruimte voor contact tussen patie¨nt en familie. Er zijn geen vaste bezoektijden. Voor de familieleden is het van belang dat er gelegenheid is om mee te helpen bij de verzorging, dat zij mee kunnen eten en zo nodig kunnen blijven slapen. Kleinschalig wonen is gefundeerd op basis van bovenbeschreven items en is op dit moment voor dementerenden een actueel onderwerp. 3.5.5 passiviteiten van het dagelijks leven (pdl) Normaliter is een van de doelen van therapie de activiteiten van het dagelijks leven te verbeteren of door middel van aanpassingen deze activiteiten mogelijk te maken. Bij PDL accepteert men juist de tekortkomingen in de ADL en worden de zorgtekorten overgenomen. De definitie van PDL luidt als volgt: een complex van handelingen, maatregelen en voorzieningen die bijdragen aan een optimale begeleiding, verzorging en verpleging van mensen bij wie zelfzorgtekorten niet meer zijn op te heffen. Uit deze definitie blijkt dat men ervan uitgaat dat de verloren ADLfuncties niet meer terugkomen. Training van deze functies is geen behandeldoel en men accepteert de situatie en de zelfzorgtekorten die zijn ontstaan. Uit onderzoek blijkt dat verzorgenden, verpleegkundi-

77

78

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

gen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten binnen de PDL de grootste rol hebben (De Graaf & Tromp, 2006). Doelstelling van de PDL-methode is de negatieve effecten van de ontstane passiviteiten zo veel mogelijk te reduceren. Negatieve effecten zijn pijn, ongemak bij de dagelijkse verzorging (zowel bij de zorgvrager als verlener), contracturen, decubitus enzovoort.

Praktijkvoorbeeld 3.1 Mevrouw P. is 85 jaar, woont in het verpleeghuis en heeft alzheimerdementie. De laatste weken is ze fors achteruitgegaan. Er is geen sprake meer van een sta- en loopfunctie. Ze geeft de laatste dagen tijdens de zorg veel pijn aan en de verzorging wordt gehinderd door de aanwezige paratonie. Het rechtop zitten in de stoel wordt steeds moeilijker. Uiteindelijk ontstaat een bedlegerige patie¨nt met een dusdanig verhoogde spierspanning dat zelfs in ruglig het hoofd los boven het hoofdkussen zweeft. De verzorging van mevrouw P. gaat gepaard met pijn en ze wordt er onrustig van. Op de PDL-observatielijst scoort ze 28 punten. Dit is een reden om PDL te implementeren bij de verzorging van mevrouw P. Spasme-inhibitie, een goede bedhouding en consequente afspraken over de transfers zijn een onderdeel van de implementatie. Tevens wordt een korrelmatras aangevraagd en ze komt te zitten in een Kelvin (PDL-stoel). Na drie weken wordt gee¨valueerd: mevrouw P. geeft minder pijn aan tijdens de zorg en haar lighouding is veranderd. De mate van paratonie is verminderd, waardoor de verzorging gemakkelijker verloopt. Het lijkt of mevrouw het prettiger vindt op deze manier. Ze is in ieder geval rustiger.

In onderzoek zijn de effecten van PDL gee¨valueerd. Tabel 3.3 geeft aan wat de effecten zijn van implementatie van PDL. Er is nog weinig wetenschappelijke evidentie voor de PDL. Kwalitatief onderzoek leverde de volgende conclusies op. PDL heeft een positieve invloed op het welbevinden van psychogeriatrische hulpvragers. De kans op overbelasting van de hulpvrager is nihil, omdat er geen verwachtingen zijn voor wat betreft de ADL. Dit resulteert in een toename van ontspanning. Door deze non-verwachtingen en de rustige omgeving zijn de om-

79

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

Tabel 3.3

Effecten van implementatie van PDL

Nederland

Belgie¨

totaal

effecten op patie¨nten

n = 50

n = 23

n = 73

minder spanning

98%

91%

96%

hogere tevredenheid/welzijn

90%

87%

89%

beter functioneren, positieve gedragsveranderingen

60%

48%

56%

minder decubitus

38%

83%

52%

minder contracturen

44%

65%

51%

minder medicatie

28%

17%

25%

meer greep op het dagelijks leven

8%

13%

10%

anders

16%

9%

14%

Bron: Van Dijk, 2006

standigheden zodanig dat de hulpvragers niet hoeven te reageren met angst. Hierdoor wordt de kans op onrust gereduceerd. In figuur 3.1 zijn de conclusies schematisch weergegeven.

ontspanning

angst

onrust

Figuur 3.1 Schematische weergave van de conclusies van kwalitatief onderzoek naar PDL

PDL-hulpmiddelen dragen bij aan vermindering van lichamelijke en geestelijke belasting van hulpverleners. Het toepassen van PDL heeft ook op hen een positief effect. Binnen de PDL is een indeling gemaakt die bestaat uit zeven aandachtsgebieden, de verzorgingsmomenten binnen de 24 uurszorg: – liggen; – zitten; – gewassen worden; – gekleed worden; – verschoond worden; – verplaatst worden; – gevoed worden.

80

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Bij toepassing van deze benaderingswijze en de daaraan gerelateerde werkwijze, is inzicht vereist in: – spasme-inhiberende technieken; – ongewenst optredende reflexen; – efficie¨nt de transfers kunnen begeleiden; – optimale houdingen en ondersteunende maatregelen. De fysiotherapeut heeft bij invoering van deze verzorgingsmomenten een instruerende rol. 3.5.6 van de rakt-methode In het eindstadium van de dementie treedt totale bedlegerigheid op, met als opvallend verschijnsel de foetale houding. Deze is beschreven door Van de Rakt (2001). Er zijn twee typen. Het ene heeft een overwegende flexiecomponent in zowel benen als armen. Het tweede type kenmerkt zich door een overheersende flexie in de armen en extensie in de benen (figuren 3.2 en 3.3).

Figuur 3.2 Flexiecomponent

Binnen de traditionele behandelvormen zijn de interventies in deze stadia gericht op de symptomen, dat wil zeggen met name contractuurbestrijding en preventie van decubitus. Van de Rakt pleit echter voor behandeling van de mogelijke oorzaak. Hij stelt dat het ontstaan van een foetale houding veroorzaakt wordt door een perceptieprobleem (Van de Rakt, 2001; Van de Rakt & Louter, 2006). Dit is een reactie op een gebrek aan onder andere stabiliteit en tactiele input,

3 Symptomatologie in de praktijk bij dementie

Figuur 3.3 Extensiecomponent

waardoor men op zoek gaat naar interne input. Dit wordt bereikt door zo veel mogelijk interne spanning op te bouwen. De behandeling is vervolgens gericht op reductie van de opgebouwde interne spanning. Met behulp van harde matrassen en flexie abductiekussens kan men stabiliteit en tactiele input geven (zie figuren 3.2 en 3.3). Dit heeft als gevolg dat de interne input gereduceerd kan worden en er meer contact met de dementerende mogelijk is. 3.6

Paratonie

Paratonie komt bij dementie in de laatste fase voor en wordt gekenmerkt door het onbewust mee- of tegenwerken van de patie¨nt bij elke vorm van passief bewegen. Paratonie wordt beschreven als een vorm van hypertonie (MiddelveldJacobs & Boogerd, 1986) die bij passief bewegen aan de volgende criteria voldoet: – toename van de spiertonus tijdens passief bewegen van de extremiteiten, het hoofd en de romp. Deze toename treedt zowel op bij flexie en extensie, onafhankelijk van de uitgangspositie van de gewrichten. – Bij snel bewegen neemt de weerstand toe. – Bij langzaam bewegen is de weerstand gering. – De mate waarin de weerstand optreedt, varieert van licht tot zeer hevig.

81

82

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

In het licht van dementie als een CNA kunnen de paratoniee¨n gezien worden als een centrale tonusdisregulatie. Met bepaalde technieken kan ontspanning bewerkstelligd worden. Gaat men echter uit van een vorm van hypertonie (Middelveld-Jacobs & Boogerd, 1986), dan moet men deze door lokale technieken (bijvoorbeeld massage) terug kunnen brengen tot een structurele normotonie. In de praktijk is dit niet het geval. Er blijft onder invloed van passief bewegen een tonustoename waar te nemen. Dit pleit voor paratonie als uitingsvorm van een centrale tonusdisregulatie. Paratonie is mede verantwoordelijk voor een afname van de kwaliteit van leven. Paramedische beı¨nvloeding van paratoniee¨n moeten daarom kritisch bekeken worden (zie hoofdstuk 6). Samenvatting » Dementie is een pathologie waarmee de fysiotherapeut in toenemende mate in aanraking zal komen. De voorspellingen zijn dat er in het jaar 2010 circa 210.000 dementerende ouderen zullen zijn. In datzelfde jaar zullen 28 patie¨nten per huisartsenpraktijk de diagnose dementie hebben. Hiervan wonen 18 patie¨nten nog thuis. Het aantal dementerenden zal volgens de voorspellingen in 2050 bijna verdubbeld zijn. » Dementerenden worden door de dubbele vergrijzing een grote behandelgroep in onze samenleving. Een goed inzicht in de pathologie is noodzakelijk om deze patie¨nten te kunnen begeleiden. Tevens is het zaak op de hoogte te zijn van de benaderingsstrategiee¨n die zijn ontwikkeld voor deze patie¨ntenpopulatie. » Buiten deze specifieke strategiee¨n geeft inzicht in de overeenkomsten tussen de verschillende CNA meer mogelijkheden in het begeleiden van dementerenden. Dit komt in hoofdstuk 6 uitgebreid aan de orde.

4

Symptomatologie in de praktijk bij MS

Inleiding Evenals in hoofdstuk 3 zal in dit hoofdstuk afgeweken worden van de indeling zoals die gehanteerd is in hoofdstuk 1 en 2. De reden is dat er bij multipele sclerose (MS) geen indeling te maken is in primaire stoornissen. De symptomatologie is namelijk in zijn geheel afhankelijk van waar de sclerotische haarden zich manifesteren. Als we naar de symptomatologie kijken, zien we veel overeenkomsten met de andere CNA. Het hoofdstuk is als volgt opgebouwd; eerst zullen de oorzaken van MS besproken worden en vervolgens prevalentie en diagnostiek. In paragraaf 4.3 komen de verschillende vormen van MS aan bod en vervolgens de symptomatologie bij MS. Tot slot wordt in paragraaf 4.5 de disbalans in het belasting- en belastbaarheidmodel ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek belicht. 4.1

Oorzaken van MS

Multipele sclerose (MS) is een auto-immuunziekte. Kenmerk van een auto-immuunziekte is dat het afweersysteem eigenlijk te goed werkt. Door ontstekingen in het myeline raakt dit beschadigd. Myeline zorgt ervoor dat informatie zonder ruis geleid wordt door de zenuwen. Het is te vergelijken met het ontvangen van zenders op de televisie. De coaxkabel geeft de informatie door, waardoor de zenders haarscherp ontvangen kunnen worden. Op het moment dat de isolatielaag breuken gaat vertonen en daardoor de draadjes beschadigd raken, zal er een wazig beeld je woonkamer binnenkomen. Dit vindt ook plaats bij MS. De informatiestroom verloopt in eerste instantie zonder problemen, maar door de demyelinisatie ontstaat er ruis in de zenuwgeleiding en wordt de informatie niet geheel vlekkeloos doorgegeven. Uit onderzoek is bovendien gebleken dat bij MS-patie¨nten niet alleen de myeli-

84

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

neschede beschadigd is, maar dat op den duur de zenuwen zelf ook aangetast raken. Dit noemt men axonale schade. Vaak is dat het signaal dat een relapsing-remitting MS overgaat in de secundair progressieve vorm (Teunissen & Vereijken, 2007).

Figuur 4.1 en 4.2 Ontstekingen aan het myeline en het ontstaan van sclerotische haarden Bron: R. van Hoof

Op de plek waar de ontsteking het myeline heeft aangetast, ontstaan harde sclerotische haarden (figuur 4.2). Dit heeft een verminderde zenuwgeleiding als gevolg. Wereldwijd wordt veel onderzoek gedaan naar de oorzaken van MS, maar tot nu toe werden alleen ‘stukjes van de puzzel’ gevonden. Mogelijk spelen virussen en erfelijke aanleg een rol in het ontstaan van deze auto-immuunziekte. Wel wordt steeds duidelijker dat door vroege behandeling de schade aan het lichaam kan worden beperkt (zie paragraaf 4.4). 4.2

Prevalentie, diagnostiek en classificatie van MS

MS treft mensen meestal tussen het twintigste en veertigste levensjaar. Vrouwen hebben twee keer zoveel kans om MS te krijgen dan mannen. In Nederland lijden meer dan 15.000 mensen aan MS. Per jaar komen er zo’n 560 nieuwe MS-patie¨nten bij. Het geschatte aantal mensen met MS ligt driemaal zo hoog. Reden is dat het vaak jaren duurt voordat de symptomen van MS worden herkend. Zodoende gaat er een lange weg aan vooraf voordat de diagnose MS wordt gesteld. Er bestaat geen test waarmee direct te zien is of er sprake is van MS. Het stellen van de diagnose gebeurt op basis van de ziektegeschiedenis, de symptomen en de presentatie van de klachten. Behalve deze klinische gegevens bevestigen MRI-onderzoek, liquoronderzoek of visuele evoked potentials (hierbij wordt de reactiesnel-

4 Symptomatologie in de praktijk bij MS

85

heid gemeten op een visuele prikkel en dat geeft informatie over de functie van de oogzenuw) uiteindelijk de diagnose MS. De volgende uitgangspunten zijn van wezenlijk belang: – De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg. – De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het centrale zenuwstelsel. – De klachten en afwijkingen dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een halfjaar progressief zijn geweest. – De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak verklaard kunnen worden (hiervoor is vaak aanvullend onderzoek nodig). Een fysiotherapeut moet van bovenstaande klinische diagnosestelling op de hoogte zijn. In de praktijk krijgt hij geregeld patie¨nten met deze klachtenpresentatie. Bij herkenning van bovenstaande symptomen, die zich vaak in een bepaalde chronologie voordoen (zie paragraaf 4.4), kan de fysiotherapeut besluiten door te verwijzen naar een specialist. Patie¨nten met MS worden geclassificeerd volgens de EDSS (Expanded Disability Status Score). De indeling is als volgt: 0.

normale neurologische bevindingen

1

geen invaliditeit, minimale verschijnselen in e´e´n functioneel systeem

2

minimale invaliditeit in e´e´n functioneel systeem

3

matige invaliditeit in e´e´n functioneel systeem, wel nog mogelijk om zonder hulp te wandelen (volledig ambulant)

4

stapt 500 meter zonder hulp, maar heeft ernstige invaliditeit in e´e´n functioneel systeem (geleidelijke overgang naar de secundair progressieve vorm)

5

ambulant zonder hulp of rustpauze voor 200 meter, maar invaliditeit is te ernstig om nog voltijds te kunnen werken

6

heeft wandelstok, kruk of rek nodig om 100 meter te kunnen gaan, met of zonder rustpauze

7

niet in staat meer dan 5 meter te gaan, zelfs met hulp; zelfstandige beweging met en in/uit een rolstoel

8

bed- of stoelafhankelijk, goed gebruik van de armen maar heeft hulp nodig bij transfer van/naar stoel/bed

9

hulpbehoevende bedpatie¨nt, kan communiceren en eten

10

dood ten gevolge van MS (zelden)

86

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

De EDSS biedt de mogelijkheid om het verloop van de MS op de langere termijn te kunnen beoordelen. 4.3

Verschillende vormen van MS

Ondanks de variatie in en de onvoorspelbaarheid van de symptomen, is bij MS toch sprake van een zekere regelmaat in de manier waarop de ziekte zich over een lange periode gedraagt. MS wordt traditioneel in vier categoriee¨n onderverdeeld: benigne, relapsing-remitting, secundair progressieve en primair progressieve MS. Benigne MS (milde vorm; ca. 20%)

Figuur 4.3 Schematische weergave van het verloop van de benigne vorm van MS

Bij de benigne vorm van MS zullen slechts enkele exacerbaties optreden en is er geen sprake van blijvende handicaps. In de periodes dat de lijn omlaag gaat, is er een exacerbatie, maar na het herstel van deze periode komt de patie¨nt weer op het oude niveau terug. Relapsing-remitting MS (20 tot 30%)

Figuur 4.4 Schematische weergave van het verloop van relapsing-remitting MS

Kenmerkend voor deze vorm van MS is dat er frequent exacerbaties optreden en dat de patie¨nt helaas op een steeds minder hoog niveau van functioneren terugkomt. Secundair progressieve MS (ca. 40%) Opvallend aan figuur 4.5 is dat hij identiek is aan die van de relapsingremitting MS (figuur 4.4), maar dat op het einde een chronisch progressief verloop ingezet wordt. Dit is te verklaren doordat na verloop

4 Symptomatologie in de praktijk bij MS

Figuur 4.5 Schematische weergave van het verloop van secundair progressieve MS

van tijd axonale schade optreedt (Teunissen & Vereijken, 2007) en hierdoor de adaptatieruimte afneemt. Dat wil zeggen dat de axonale schade en de daarmee gepaarde gaande verminderde adaptatieruimte ervoor zorgen dat de MS geleidelijk progressief wordt. Deze vorm van MS ontstaat aansluitend aan de relapsing-remitting MS en heet de secundair progressieve vorm van MS. Er is namelijk ook een vorm van MS, die vanaf de eerste exacerbatie geleidelijk aan progressief is. Deze vorm noemt men dan ook de primair progressieve MS. Primair progressieve MS (10 tot 20%)

Figuur 4.6 Schematische weergave van het verloop van primair progressieve MS

In de primair progressieve vorm verergert de ziekte voortdurend en gaan bepaalde functies en mogelijkheden uiteindelijk permanent verloren. Bij deze groep patie¨nten ontstaan in korte tijd ernstige en meerdere stoornissen. 4.4

Symptomatologie bij MS

Aangezien de ontstekingletsels schade kunnen toebrengen aan het myeline op verschillende plaatsen in het centraal zenuwstelsel, is de verscheidenheid aan symptomen bij MS bijzonder groot. De volgende symptomen kunnen optreden: exacerbaties, visusproblemen, sensibiliteitsstoornissen, krachtsverlies, coo¨rdinatiestoornissen, spasticiteit, vermoeidheid, pijn, problemen met de blaasfunctie en cognitieve functiestoornissen.

87

88

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Exacerbaties Exacerbaties zijn zeer kenmerkend voor MS. Aan de hand van deze exacerbaties worden de verschillende vormen van MS ingedeeld. Een exacerbatie wordt omschreven als het optreden van nieuwe of het duidelijk toenemen van bestaande neurologische symptomen niet gepaard gaande met koorts, met een minimale duur van 24 uur. Ze worden ook wel shub of relaps genoemd. Na het optreden van deze exacerbaties wordt het niveau van functioneren bedreigd. Er is veel onderzoek gedaan naar de beı¨nvloedbaarheid van exacerbaties. Uitlokkende factoren zijn infecties en hormonale veranderingen (bij vrouwen na de menstruatie). Overgewicht, slechte nachtelijke rust, stress en oververmoeidheid lijken exacerbaties te provoceren. De MSpatie¨nt moet met het indelen van zijn dagen leefregels inbouwen, zodat bovengenoemde factoren tot een minimum gereduceerd worden.

Praktijkvoorbeeld 4.1 Mevrouw de J. heeft sinds zes jaar de diagnose MS. De laatste tijd nemen de shubs in frequentie toe, ondanks de medicatie die ze hiervoor heeft. Dit jaar had ze maar liefst driemaal een forse terugval. Elke keer moet ze wat inleveren. Ze heeft een relapsingremitting vorm van MS. Omdat ze goed is voorgelicht, weet ze dat het hoog tijd wordt dat de leefregels geı¨mplementeerd worden in haar ADL. Ze is gemotiveerd om dit te gaan doen, want anders zou de MS wel eens over kunnen gaan in een secundair progressieve MS. Dat betekent dat het progressieve karakter van de MS, uiteraard individueel bepaald, kan toenemen. De leefregels PRET, zoals die ook worden gehanteerd binnen de cognitieve revalidatie bij CVA, staan voor: Pauzeren: om oververmoeidheid zoveel mogelijk te voorkomen Regelmaat: om zowel op goede als minder goede dagen je routine te handhaven Een ding tegelijk: om zo veel mogelijk stress te voorkomen Tempo aanpassen: om zowel stress als oververmoeidheid te reduceren. Het valt voor mevrouw de J. niet mee om zich hier aan te houden, maar ze doet erg haar best en blijft gemotiveerd. De reden daarvan is dat ze merkt dat het haar wat oplevert, ze heeft bijvoor-

4 Symptomatologie in de praktijk bij MS

beeld meer energie. Soms loopt ze op dagen dat ze zich goed voelt nog wel eens in zeven sloten tegelijk. Ze moet hier dan wel een paar dagen voor boeten, maar dat heeft ze er dan wel voor over.

De preventie van exacerbaties kan ook medicinaal ondersteund worden. Het is bekend dat de aanvalsfrequentie met gemiddeld 30% vermindert door gebruik te maken van immunomodulerende therapie (Filippini et al., 2003). Dit zijn middelen die de ontstekingsreacties ten gevolge van de abnormale werking van het immuunsysteem bij MS onderdrukken. Hierdoor zal er minder beschadiging van myeline plaatsvinden. Interferon-be`ta en glatirameeracetaat worden hiervoor aangewend. Mitoxantron, dat vooral gebruikt wordt bij kankertherapie, onderdrukt het immuunsysteem en wordt voorbehouden voor ernstig verlopende vormen van MS, zoals de primair progressieve MS. Verder is het van groot belang om gedurende een exacerbatie snel en adequaat te intervenie¨ren. Wanneer zich een opflakkering voordoet, kan men proberen het herstel positief te beı¨nvloeden door gebruik te maken van corticosteroı¨den. Deze beı¨nvloeden niet de mate van herstel, maar wel de snelheid waarmee verbetering wordt verkregen. Exacerbaties leiden zowel bij relapsing-remitting MS als secundair progresieve MS tot een verminderd functioneren. Na elke exacerbatie moet de patie¨nt de motivatie opbrengen om wederom het hoogst haalbare niveau te bereiken. Dit tot aan de volgende exacerbatie, enzovoort. Inzicht hebben in motivatiemodellen is ook hier van belang, omdat de paramedicus iemand keer op keer moet begeleiden na een verlies van een functionaliteit.

Praktijkvoorbeeld 4.2 ‘Ik kwam voor het eerst in aanraking met multipele sclerose op een zonnige dag in juni. Ik werd heel moe tijdens het tennissen en kon plotseling niet meer goed zien met mijn linkeroog. Sommige dingen zag ik helemaal niet meer en kleuren werden dof en vaag. Als ik opzij keek, voelde ik een stekende pijn achter mijn oog. Ik ging naar de dokter, die mij uiteindelijk doorverwees naar een neuroloog in het ziekenhuis. Die vertelde mij dat ik neuritis optica

89

90

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

(ontsteking van de gezichtszenuw) had en dat ik mijn gezichtsvermogen weer helemaal zou terugkrijgen. Ik zocht het op in een medisch handboek en ontdekte dat neuritis optica het eerste symptoom kan zijn van MS. Bij een volgende afspraak met de neuroloog vroeg ik hem hiernaar. Hij bevestigde dat de kans bestond dat ik MS zou ontwikkelen, maar dat ik voor hetzelfde geld geen verdere klachten zou krijgen. Wat ik in het boek had gelezen over MS was uitgesproken deprimerend en toen ik naar huis ging, was ik erg bang en voelde ik me erg alleen met mijn angst. Ik hield mezelf voor dat er verder niets met me zou gebeuren. Voor de buitenwereld deed ik alsof er niets aan de hand was, maar van binnen was ik doodsbang om MS te krijgen en invalide te worden. Ik wilde niet weten dat ik MS had en ik ging dan ook niet meer naar de dokter. Ongeveer vier jaar na de eerste oogklachten kon ik mijn rechterhand en -arm niet meer gebruiken. Ik merkte dat ik bijvoorbeeld mijn autosleutels niet meer kon vasthouden en ze met regelmaat liet vallen. Ook kostte het me moeite met mijn rechterhand een kop koffie vast te houden. Als ik er niet naar keek, morste ik. Ik schaamde me en kwam liever niet meer onder de mensen, uit angst mezelf belachelijk te maken. Toen de symptomen verergerden, ging ik weer naar de neuroloog en hij stelde de diagnose: MS. Eerlijk gezegd was ik opgelucht dat ik eindelijk zeker wist wat er met me aan de hand was. Ik moest met mijn ziekte leren leven. Dat was niet eenvoudig, maar het lukte en ik voelde me beter. Ongeveer een jaar later raakte ik heel neerslachtig toen ik, na weer een terugval, merkte dat ik niet meer goed kon lopen. Opnieuw een tegenslag. Ervaringsverhaal mevrouw de B.

Visusproblemen Zoals in Praktijkvoorbeeld 4.2 werd aangegeven, zijn visusproblemen (neuritis optica) vaak het eerste symptoom en blijken ze een voorteken te zijn van de uiteindelijke diagnose MS. Het optreden van een ontsteking en demyelinisatie ter hoogte van de nervus opticus liggen aan

4 Symptomatologie in de praktijk bij MS

deze klachten ten grondslag. De visusproblemen verdwijnen weer, maar worden gevolgd door andere symptomen van de MS. Sensibiliteitsstoornissen – Meer gnostische stoornissen dan vitale uitval; – paresthesiee¨n, zoals branderigheid en jeuk; – opvallend bij MS: teken van Lhermitte. Hierbij ontstaat bij flexie van de nek een gevoel alsof er een elektrische stroom door de rug naar de benen loopt. In veel gevallen dienen bovenstaande symptomen (visusproblemen en sensibiliteitsstoornissen) zich als eerste aan in combinatie met een nooit eerder ervaren vermoeidheidsgevoel. Het wordt beschreven als een algehele vermoeidheid en een zwaar gevoel in de benen. Als bovenstaande twee symptomen zich als eerste manifesteren, is de prognose gunstiger dan wanneer de ziekte zich aanmeldt met initie¨le klachten gerelateerd aan hersenstam of cerebellum. Het verloop is dan agressiever. Krachtsverlies Krachtsverlies van spieren komt bij mensen met MS frequent voor. Bij bijna de helft begint de ziekte met spierzwakte, afgezien van de eerdergenoemde symptomen. Vooral bij de primair progressieve vorm staat dit op de voorgrond. Soms ontstaat het abrupt, meestal geleidelijk. Het vangt aan met een moe gevoel in de benen en later verlopen normale dagelijkse zaken zoals lopen en fietsen moeizamer. In een latere fase zou zelfs een paralyse kunnen ontstaan. Meestal is er sprake van een parese en dan blijft er de mogelijkheid de spieren aan te spannen. Dit is bij het maken van de transfers van essentieel belang. Coo¨rdinatiestoornissen Wanneer de ziekte zich aanmeldt met initie¨le klachten gerelateerd aan hersenstam of cerebellum is de prognose minder gunstig. Coo¨rdinatiestoornissen zijn vaak een uiting van het aanwezig zijn van sclerotische haarden in het cerebellum of hersenstam.

Praktijkvoorbeeld 4.3 Mevrouw van G. heeft eigenlijk nog nooit klachten gehad. Ze heeft zich altijd op en top gezond gevoeld. Totdat ze op een moment een paar dagen lang een zwaar gevoel in haar arm heeft. In die paar dagen evolueerde het zich naar een situatie waarin ze

91

92

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

haar arm niet goed meer kan sturen. Bij het eten prikt ze met haar vork wel eens in de lip en als ze iets van tafel moet pakken, stoot ze met regelmaat een glas om. Iets wat haar vroeger nooit overkwam. Het lopen gaat na twee weken ook niet meer zo goed. Ze kan overal zelfstandig komen maar ze moet goed opletten en kijken om haar benen juist weg te zetten. Het blijken de eerste klachten van MS te zijn, waarvan de eerste symptomen vanuit het cerebellum komen. Binnen een jaar tijd is ze atactisch en loopt ze met een rollator. In huis loopt ze zonder rollator, maar ze kent de route en weet waar ze zich aan vast kan houden. Ze heeft aangepast bestek voor het eten. Haar stem is ook niet meer wat hij geweest is. Er zit een kraak in en het praten gaat vele malen langzamer dan voorheen. Haar relatie is helaas op de klippen gelopen, ze staat er nu alleen voor.

Spasticiteit Het patroon van spierzwakte ten gevolge van MS gaat regelmatig gepaard met spasticiteit en spierstijfheid. Deze spasticiteit is het gevolg van een stoornis in de passage van prikkels tussen de motorische cellen in het ruggenmerg enerzijds en die in de hersenen anderzijds. Er treden vervolgens primitieve ruggenmergreflexen op, die kunnen leiden tot een enorme toename van spanning in de extremiteiten. Dit treedt met name op in de benen. Dit in tegenstelling tot de spasticiteit of paratoniee¨n die we zien bij respectievelijk CVA en dementie. Deze vormen van tonusdisregulatie worden veroorzaakt vanuit een laesie in het brein. De mogelijkheden spasticiteit en spierstijfheid te beı¨nvloeden komen in hoofdstuk 6 aan bod. Vermoeidheid Vermoeidheid is een groot probleem bij CNA en ook bij MS. Veel patie¨nten geven aan hierdoor beperkt te worden in hun functioneren. Vermoeidheid wordt tevens aangegeven als een provocator van exacerbaties. Positieve beı¨nvloeding hiervan is dus een belangrijk aangrijpingspunt van de paramedische interventie. Het invoeren van leefregels (zie Praktijkvoorbeeld 4.1) is een voornaam instrument om vermoeidheid te beı¨nvloeden. Andere aangrijpingspunten worden in hoofdstuk 7 besproken.

93

4 Symptomatologie in de praktijk bij MS

Tabel 4.1

Symptomen van MS en de mate waarin patie¨nten een symptoom (als voornaamste zorg) ervaren

Aantal patie¨nten dat dit symptoom ervaart (n = 316)

Aantal patie¨nten dat dit symptoom als voornaamste zorg ervaart (n = 316)

blaas- of darmproblemen

59 (19%)

18 (6%)

cognitieve problemen

16 (5%)

–

depressie

155 (49%)

7 (2%)

gezichtsvermogen ;

173 (55%)

24 (8%)

59 (19%)

18 (6%)

mobiliteit ;

279 (88%)

114 (36%)

pijn

316 (100%)

110 (35%)

40 (13%)

2 (1%)

6 (2%)

1 (< 1%)

vermoeidheid

spasmen slikklachten overige

46 (15%)

Pijn Pijn is een gegeven bij MS. In het onderzoek dat ten grondslag ligt aan tabel 4.1 geeft 100% het aan als aanwezig symptoom. In andere studies worden andere getallen aangegeven. We mogen concluderen dat het een veelvoorkomend symptoom is bij MS. Er is een relatie tussen de pijn en de mate van aanwezige spasticiteit.

Praktijkvoorbeeld 4.4 Mijnheer de V. heeft een blaasontsteking opgelopen. Hij heeft zichzelf de laatste dagen, vanwege een feest en twee overnachtingen elders niet goed gekatheteriseerd. Hij baalt enorm, want de gevolgen van de blaasontsteking zijn erg groot. Hij heeft pijn, de spasticiteit in de benen is hierdoor toegenomen en tot overmaat van ramp lukt daardoor de transfer uit bed niet meer. Het aankleden verloopt moeizamer en de uiteindelijke transfer vanuit bed naar zijn rolstoel lukt nog maar net, maar is zeker niet zonder gevaar. Deze gehele situatie maakt hem afhankelijk van zijn echtgenoot en die moet gewoon werken. Dat betekent dus vroeg uit bed, en

94

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

dat gaat ten koste van zijn broodnodige rust. Kortom, hij baalt er enorm van dat hij niet goed heeft gekatheteriseerd.

Problemen met blaasfunctie Afwijkingen in de blaasfunctie vinden hun oorsprong in een gestoorde controle vanuit de hersenen op centra in het ruggenmerg. De sluitspier van de blaas is een willekeurige spier. Bij een toename van de spasticiteit van de benen is soms ook de sluitspier van de blaas hierbij betrokken. Dat betekent dat deze spier zich moeilijker kan ontspannen. Het plassen wordt daardoor bemoeilijkt en er ontstaat urineretentie. Dit geeft een verhoogde kans op een blaasontsteking, en dat kan vervelende consequenties met zich meebrengen (zie Praktijkvoorbeeld 4.4). Een andere uitingsvorm van een gestoorde blaasfunctie is dat tijdens het urineren de straal vaak onderbroken wordt. Dit komt door het fluctueren van het spasme van de sluitspier. Met medicinale beı¨nvloeding van de spasticiteit kan een betere lediging van de blaas worden verkregen. Dit geeft een aanzienlijke reductie van blaasontstekingen. Cognitieve functiestoornissen Cognitieve functiestoornissen, zoals geheugenproblemen, vertraagde informatieverwerking en een verminderde gerichte aandacht worden in verband gebracht met MS. Het is echter afhankelijk van waar de sclerotische haarden zich manifesteren. Bovengenoemde cognitieve functiestoornissen geven zeer waarschijnlijk niet een compleet overzicht van wat er zoal kan spelen op dit gebied bij de MS-patie¨nt. Een goed inzicht in de functiestoornissen die kunnen ontstaan op basis van een letsel in de hersenen (zie hoofdstuk 1) is noodzakelijk. Het is een voorwaarde om cognitieve functiestoornissen te kunnen herkennen. Bij een verdenking van aanwezige cognitieve stoornissen is het mogelijk met beeldvormende technieken een bevestiging van het vermoeden te visualiseren. 4.5

Disbalans in belasting versus belastbaarheid ten gevolge van sociaal-emotionele problematiek

Evenals de ziekte van Parkinson en dementie is MS een progressieve aandoening. Toch spelen hier ten aanzien van sociaal-emotionele problematiek andere factoren een rol. De MS-patie¨nt is namelijk over

4 Symptomatologie in de praktijk bij MS

het algemeen jonger en heeft een ander toekomstperspectief. De Parkinson-patie¨nt heeft over het algemeen al een werkzaam leven achter de rug, terwijl dat voor diegene met MS nog voor de deur staat. Dit leidt er vaak toe dat deze groep een stap extra moet zetten om op de arbeidsmarkt aantrekkelijk voor een werkgever te zijn. Dit heeft onherroepelijk zijn invloed op het belasting-belastbaarheidmodel en leidt in de praktijk vaak tot moeilijke situaties.

Praktijkvoorbeeld 4.5 Mevrouw de B. heeft een leuke baan. Ze werkt als administratief medewerkster bij een groot garagebedrijf, alle dagen van 9.00 uur tot 14.00 uur. De laatste tijd wordt het echter steeds drukker en blijft er werk liggen. Ze kunnen niemand erbij nemen, want dat is te duur. Mevrouw de B. wordt benaderd om iets meer te gaan werken. Ze besluit het te doen en tegenwoordig werkt ze van 8.30 tot 16.00 uur. De eerste weken lukt het aardig, maar als ze thuis komt is ze zeer vermoeid. Ze heeft geen puf meer om te koken en gaat steeds vroeger naar bed. Haar echtgenoot begint erover te klagen. Op het werk is vanwege de drukke werkzaamheden de sfeer niet meer zoals voorheen. Er moet stevig aangepoot worden en er is weinig tijd voor een bakje koffie en een praatje. Het kost haar steeds meer moeite op tijd uit bed te komen en het werk wordt echt een belasting. Als ze thuis komt is ze prikkelbaar. Dit geldt ook voor haar echtgenoot. Hij heeft ook een drukke baan en loopt op zijn laatste benen. Al weken doet hij alle boodschappen, kookt en runt de rest van het huishouden. De belasting is voor beiden te hoog en de belastbaarheid neemt steeds meer af. Na vier maanden krijgt mevrouw de B. een shub en komt in de Ziektewet. Na drie weken is ze weer enigszins hersteld en kan ze weer beginnen. Ze heeft voor haar gevoel wel wat moeten inleveren. Het liefst zou ze weer haar oude werktijden terugkrijgen, maar haar baas wil dat ze van 8.30 tot 16.00 uur blijft werken. Ze staat voor een lastige keuze, misschien heeft ze straks weer een shub en moet ze opnieuw inleveren.

De onvoorspelbaarheid van het optreden van de exacerbaties en de frequentie daarvan maken het voor de MS-patie¨nt lastig zich in te

95

96

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

stellen op een bepaalde toekomstverwachting. Zal hij namelijk veel aan functionaliteit moeten inleveren na zo’n exacerbatie of juist niet. Het zorgt voor onrust en spanning. Hoe hij omgaat met deze onzekere toekomst hangt af van het karakter van de persoon en zijn copingvaardigheden. Zeker bij deze progressieve aandoening is het continu zoeken om belasting en belastbaarheid op elkaar af te stemmen. Samenvatting » De lokalisaties van de sclerotische haarden zijn bepalend voor de symptomatologie die zich gaat uiten ten gevolge van de MS. Het is een beeld met een grote diversiteit aan symptomen. Kenmerkend voor MS is het optreden van exacerbaties. Deze kunnen zich in een wisselende frequentie aandienen. Het is belangrijk om behandelinterventies te introduceren die een positieve invloed hebben op reductie van genoemde exacerbaties. Medicatie en een goede afstemming van belasting en belastbaarheid geven een reductie van het aantal exacerbaties. » Verder zien we bij deze pathologie veel overeenkomsten met de andere CNA, zoals spasticiteit, vermoeidheid, vertraagde informatieverwerking, depressiviteit enzovoort. Dit geeft uiteraard aangrijpingspunten voor uniforme behandelinterventies bij CNA, zonder daarbij het unieke van het individu uit het oog te verliezen. In hoofdstuk 5 worden de overeenkomsten in een schematisch overzicht weergegeven en in hoofdstuk 6 zijn aangrijpingspunten beschreven voor behandelinterventies.

5

Overeenkomsten van de verschillende CNA in schema

De titel van dit boek, Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen impliceert onder andere dat er gemeenschappelijke paramedische doelstellingen zijn binnen de verschillende CNA. Deze worden opgesteld op basis van behandelbare grootheden. Zoals al eerder aangegeven zijn er veel overeenkomstige symptomen bij de verschillende CNA. Dit maakt het mogelijk uniforme behandelinterventies op te stellen bij de verschillende CNA. Hierdoor is de naam neurorevalidatie (= revalidatie bij neurologische aandoeningen) gerechtvaardigd. In tabel 5.1 wordt de symptomatologie aangegeven die men frequent ziet bij CNA. Als er een plus (+) staat, geeft dit aan dat er stoornissen kunnen zijn in het benoemde item. Dat wil dus niet zeggen dat wanneer er een plus staat, het ook bij elke patie¨nt met die pathologie aanwezig moet zijn. NB. In tabel 5.1 staan bij functies, hogere functies, activiteiten en vermoeidheid verwijzingen naar de hoofdstukken c.q. paragrafen waarin betreffende onderdelen uitgewerkt worden. Uit tabel 5.1 is op te maken dat er veel overeenkomsten zijn tussen de verschillende CNA. Deze overeenkomsten zijn aangrijpingspunten voor behandeling van beı¨nvloedbare functies en het beleid ten aanzien van cognitieve revalidatie. Dit betekent dat met betrekking tot neurorevalidatie een uniform beleid van toepassing is op genoemde verschillende CNA. Welke mogelijkheden er zijn, wordt uiteengezet in het volgende hoofdstuk.

98

Tabel 5.1

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Symptomatologie van centraal neurologische aandoeningen

symptomatologie

CVA

ziekte van Parkinson

dementie

MS

functies – mobiliteit (6.1)

+

+

?+

+

– spierkracht (6.2)

+

+

?+

+

– uithoudingsvermogen (6.3)

+

+

?+

+

– sensibiliteit (6.4)

+

– balans (6.5)

+

+

?+

+

– tonusregulatie (6.6)

+

+

?+

+

– aandacht

+

+

+

+

– orie¨ntatie

+

+

– waarneming

+

+

– geheugen

+

+

+

+

– taal/spraak

+

+

+

+

– executieve functies

+

+

+

– praxis

+

+/-

+

– informatieverwerking

+

+

+

+

– zelfverzorging

+

+

+

+

– transfers

+

+

+

+

– lopen

+

+

+

+

sociale participatie

+

+

+

+

?+

+

+

hogere functies (6.7)

activiteiten (9)

diversen – pijn

+

– vermoeidheid (7)

+

+

+

+

– depressie

+

+

+

+

? = latere fase

Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

6

Inleiding In dit hoofdstuk komen de mogelijkheden ter beı¨nvloeding van de symptomen die kunnen optreden ten gevolge van een CNA aan de orde. In hoofdstuk 5 is aangegeven dat er veel overeenkomsten zijn tussen de verschillende beelden. Wat hieronder beschreven wordt, is dus van toepassing op de in dit boek beschreven CNA. 6.1

Mobiliteit

Mobiliteitsbeperkingen komen bij CNA vaak voor. Uit onderzoek blijkt dat er bij mensen met een CVA na een jaar een gemiddelde stijfheidtoename van 50% in de hemiplegische zijde was waar te nemen (Kwakkel, 1995a, 1995b), alsmede een stijfheidtoename in de nietparetische zijde. Verantwoordelijk voor de toegenomen stijfheid zijn veranderde contractiliteitseigenschappen tussen actine en myosine en een veranderde lengte van de sarcomeren. Dit zijn beperkingen op myogeen niveau. Een veranderde visco-elasticiteit e´n vorming van adhesies van nietcontractiele elementen, zoals pezen, fascie en ligamenten zijn ook verantwoordelijk voor de toegenomen stijfheid. Dit noemt men de collagene beperkingen. Bij de beschreven pathologiee¨n kan sprake zijn van tonusdisregulatie (spasticiteit, rigiditeit en paratoniee¨n) en daardoor is het voor patie¨nten lastig de eindstanden van de gewrichten op te zoeken. Dientengevolge is de kans op myogene en collagene contracturen duidelijk aanwezig. Dit heeft een invloed op het algehele functioneren. De perifere stijfheid is door middel van paramedische interventie beter te beı¨nvloeden dan de centraal gereguleerde spasticiteit. Voorkomen van spierstijfheid is aangrijpingspunt voor paramedische interventie. Ten slotte kunnen er neurogene beperkingen ontstaan. Overprikkeling

101

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

van deze structuren veroorzaakt pijnklachten, waardoor de eventueel aanwezige spasticiteit toeneemt. In tabel 6.1 worden de verschillende beperkingen aangegeven en manieren om te differentie¨ren welke structuur verantwoordelijk is voor de beperking en wat de beı¨nvloedbaarheid daarvan is. Tabel 6.1

Mobiliteitsbeperkingen en mate van beı¨nvloedbaarheid

structuur

eindgevoel

beleid

myogene contracturen

door de ‘catch’ heen en verend eindgevoel

een aantal malen per dag op lengte brengen

collagene contracturen

volledige lengte niet haalbaar en stug eindgevoel

6 uur achtereen op rek, 200 dagen (dus spalken)

neurogene beperkingen

herkenbaar aan mobiliteitsverlies in combinatie met prikkelingen elders

een aantal malen per dag op lengte brengen

ossale beperkingen

forse contracturen en hard eindgevoel

operatieve ingrepen indien noodzakelijk

Myogene contracturen Myogene contracturen zijn goed te beı¨nvloeden. Een aantal malen per dag op lengte brengen is voldoende om invloed uit te oefenen op de visco-elastische eigenschappen van de myogene structuren. Spiermobiliserende bedhoudingen (binnen het NDT-concept wordt gesproken over spasme-inhiberende bedhoudingen) kunnen bijdragen aan het voorkomen van myogene beperkingen. Dit is een voornaam doel omdat bij functieherstel voldoende spierlengte nodig is om kracht te kunnen genereren. In de acute en subacute fase bij een CVA dienen spiermobiliserende bedhoudingen en oefeningen deel uit te maken van de paramedische begeleiding. In die fase treden namelijk de eerste problemen op in de myogene structuren. Het merendeel van de patie¨nten heeft in die fase geen functionele mogelijkheden in de arm. De fysiotherapeut is verantwoordelijk voor het beleid ter preventie van myogene beperkingen. In de postacute fase worden automobiliserende oefeningen aangeleerd, die een aantal malen per dag (zie Bijlage 2) uitgevoerd worden door de patie¨nt zelf. Aangezien bij patie¨nten met de ziekte van Parkinson, MS en dementie (latere fase) tevens sprake is van tonusdisregulatie, is het opzoeken van myogene eindstanden ook bij deze patie¨ntenpopulatie van belang. Doel is de toename van contracturen te voorkomen. Er zit namelijk

102

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

een hie¨rarchie in de ontstaanswijze van contracturen, en wel de volgende: myogeen ? collageen ? neurogeen ? osteogeen

Kader 6.1 De praktijk Een goed behandelbeleid is geen garantie voor preventie van contracturen. Het is wel een legitimering van je handelen In de prakrijk zie je met regelmaat bij de een wel contracturen ontstaan en bij de ander niet, ondanks hetzelfde behandelbeleid. Kennelijk zijn er intrinsieke factoren aanwezig die medebepalend zijn voor het ontstaan van deze contracturen. Voor het behandelend team is het belangrijk conform de ‘wetten’ te handelen. Daardoor wordt namelijk inzichtelijk dat alles is gedaan ter optimalisering van de mobiliteit, die nodig is om tot een goede functionaliteit te komen.

Collagene contracturen Collagene structuren zijn moeilijker te beı¨nvloeden dan myogene contracturen. Beı¨nvloeding is afhankelijk van consequente en langdurige maatregelen die genomen moeten worden. Een mobiliserend effect op collagene structuren treedt op als een beleid wordt gevoerd waarbij gedurende 200 dagen 6 uur achtereen rek wordt aangebracht op de structuren die men wil verlengen. Nachtspalken zijn een optie. Deze dienen geleidelijk aan een steeds groter mobiliserend effect te hebben tot de gewenste mobiliteit bereikt is. Vervolgens zullen enkel-voetorthesen (EVO’s) worden aangemeten om de behaalde mobiliteit te behouden. De invloed van centraal neurologisch letsel is immers levenslang. Alvorens deze maatregelen te treffen, is het zaak de doelstellingen met de patie¨nt goed door te spreken, omdat het een langdurig en belastend behandelbeleid betreft. Neurogene beperkingen Neurogene beperkingen treden onder andere op als er myogene en collagene beperkingen zijn. Door deze mobiliteitsbeperkingen ontstaan er geleidelijk aan anatomische aanpassingen van de neurogene structuren. Preventie hiervan is belangrijk, omdat neurogene beperkingen pijn en paresthesiee¨n kunnen veroorzaken. Om verkorting van deze structu-

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

ren te voorkomen, moet men een aantal malen per dag (zie tabel 6.1) de zenuwen op rek brengen. Door verkorting of inklemming van deze neurogene structuren treedt overprikkeling op, met als gevolg een uitstralende pijn in het verloop van de zenuw. Inklemming of verkorting van dit systeem is herkenbaar doordat de tensietests positief zijn. De volgende perifere zenuwen zijn gevoelig voor veranderingen en worden op lengte getest (zie Bijlage 2): – nervus ischiadicus; – nervus medianus; – nervus ulnaris; – nervus radialis. Ossale beperkingen Als er ossale beperkingen zijn, is een operatie de enige effectieve interventie. Het is van wezenlijk belang de voor- en nadelen van een operatief ingrijpen goed tegen elkaar af te wegen, want bij deze patie¨ntenpopulatie brengt dit extra risico’s met zich mee.

Praktijkvoorbeeld 6.1 Meneer S. heeft een motorongeluk gehad en is daarna vijf weken comateus geweest. Wanneer hij bijkomt, blijken er forse centraal neurologische beschadigingen te zijn. Uiteraard zijn er ook mobiliteitsbeperkingen in de gewrichten opgetreden. In beide heupen is een flexiecontractuur ontstaan van 15 graden, waardoor de transfers en het lopen fors worden gehinderd. Na een aantal maanden revalidatie wordt uiteindelijk besloten de ontstane PAO’s (periarticulaire ossificatie) te verwijderen middels een operatie. Reden om dit pas in dit stadium te doen is afwachten wat de effecten zijn van fysiotherapie. Bovendien is een operatie niet geheel risicoloos gezien het comateuze verleden. Het resultaat van de ingreep is positief. Door meer extensiemogelijkheid in zijn heupen verlopen de transfers gemakkelijker en het lopen heeft aan effectiviteit gewonnen.

103

104

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

6.2

Kracht

Krachttraining was lange tijd een contra-indicatie bij CNA. Reden was dat men veronderstelde dat door krachttraining de mate van spasticiteit zou toenemen. Gedurende de training is sprake van geassocieerde reacties en bewegingen in synergistische patronen. Na gedane arbeid verdwijnen ze weer onmiddellijk. Onderzoeken hebben echter aangetoond dat spasticiteittoename ten gevolge van krachttraining niet aan de orde is (Teixeira-Salmela & Olney, 1999). Er trad niet alleen functieverbetering op, maar ook op functioneel niveau scoorde men beter. Een toegenomen loopsnelheid en verbeteringen ten aanzien van de souplesse tijdens het gaan kwamen als resultaat uit hetzelfde onderzoek. Kracht is een goed beı¨nvloedbare functie, maar waar moet krachttraining aan voldoen? Is de opzet spierkracht te verbeteren, dan moet minimaal een krachtsprikkel worden toegediend van 50% van 1 RM, dat is het maximale gewicht dat iemand e´e´n keer kan heffen. Omdat dit zeer lastig te bepalen is, komt een aantal herhalingen overeen met een bepaald percentage van 1 RM (figuur 6.2). Hoe minder herhalingen de patie¨nt kan maken, hoe nauwkeuriger de inschattingstest is. In tabel 6.2 kun je aflezen wat het maximale gewicht zou zijn dat iemand e´e´n keer kan heffen. Op basis van deze waarden kun je een trainingsprogramma opstellen. Bij ouderen werk je toe naar een krachtsprikkel van 75 a` 80% van 1 RM (Bemt & Mechelen, 1998a).

Praktijkvoorbeeld 6.2 Uit onderzoek is gebleken dat de kracht bij ouderen enorm kan toenemen. De reden hiervan is dat ouderen vaak vanuit een lagere uitgangspositie beginnen. Stel je voor dat je een topsporter moet trainen; die heeft er al zo’n trainingsarbeid op zitten dat hij waarschijnlijk aan zijn motorisch plafond zit. De oudere niet, en al zeker niet als er sprake is van een CNA. Meneer P. is 74 jaar en heeft een CNA. Hij heeft nooit aan sport gedaan en sinds hij bekend is met de CNA is hij minder actief. Hulpvraag van meneer P. is het lopen verbeteren. Met behulp van de leg press wordt 1 RM van de quadriceps bepaald. Hij kan een gewicht van 50 kg 8 keer wegduwen. Als we

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

in tabel 6.2 kijken, komen 8 herhalingen overeen met 80% van 1 RM. Als we verder kijken in de tabel, zou 1 RM overeenkomen met 63 kg. Bij het opstellen van een trainingsprogramma begin je bij ouderen altijd met een gewenningsperiode van twee weken. Dit doe je omdat ze dan aan de techniek kunnen werken op de leg press. Bij de training start je op 50% van 1 RM, dat wil zeggen met een gewicht van 30 kg. Je maakt 3 series van 12 herhalingen. Vervolgens ga je dit per twee weken geleidelijk opbouwen, dat wil zeggen 55%, 60% ... tot en met 75-80% van 1 RM. Tussendoor is het belangrijk te evalueren wat de 1 RM op dat moment is, omdat je ervan uit mag gaan dat de kracht toeneemt. Op deze wijze trainen geeft een verbetering van de functie. Het is belangrijk of de patie¨nt functionele vooruitgang ervaart. Evalueren kan met behulp van de Vragenlijst PSK (patie¨ntspecifieke klachten) en de VAS (visueel analoge schaal). Daarbij geeft de patie¨nt drie activiteiten aan die hij graag verbeterd zou zien. Met de VAS wordt gescoord wat bij aanvang de tevredenheid is van betreffende activiteiten. Na zes weken mag een verbetering van de functie worden verwacht en kan worden gemeten wat de vooruitgang is op de 1 RM en op de PSK.

Drie redenen om krachttraining te implementeren in het behandelplan 1 Ten gevolge van biologische verouderingsprocessen neemt de kracht af. Tussen het 30e en 70e levensjaar neemt de kracht af met 30%. Na het 70e levensjaar gaat dit sneller en wel met 10% per decennium. Omdat de meeste mensen met een CNA ouderen zijn, spelen deze processen een rol in het ontstaan van spierkrachtverlies (Bemt & Mechelen, 1998a). 2 Mensen met een CNA hebben over het algemeen een minder grote drive om tot activiteiten over te gaan. Hierdoor ontstaat een versnelde afname van spierkracht. 3 Aangetoond is dat spastisch spierweefsel verzwakt is. Er zijn namelijk minder fast-twitch vezels (type 2) die gerekruteerd kunnen worden, waardoor er daadwerkelijk sprake is van spierkrachtverlies (Kwakkel, 1995a, 1995b). Op basis van deze drievoudige negatieve invloed op de spierkracht enerzijds en de goede beı¨nvloedbaarheid van spierkracht anderzijds, is

105

106

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

100%

95%

90%

1

2

3-5

85%

80% 75%

70%

65% 60%

55%

5-7

8-11 11-16

12-22

16-26 20-30

30

50%

40

herhalingsmaximum

aantal herhalingen

Figuur 6.1 Hulpmiddel voor het opstellen van een programma voor krachttraining

training van spierkracht een aangrijpingspunt voor de behandeling van mensen met een CNA. Zeker nu aangetoond is dat er geen nadelige invloed op spasticiteit is en training mede leidt tot verbeteringen op activiteitenniveau (Teixeira-Salmela & Olney, 1999). 6.3

Trainen van uithoudingsvermogen

Trainen van het uithoudingsvermogen (UHV) heeft, evenals het trainen van kracht, lange tijd niet in de belangstelling gestaan. De reden hiervan was dat men veronderstelde dat training van het UHV te intensief zou zijn en dat daardoor de spasticiteit zou toenemen. Onderzoek heeft aangetoond dat dit niet het geval is (Teixeira-Salmela &

107

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

Tabel 6.2

Tabel ten behoeve van het opstellen van een programma voor krachttraining

aantal herhalingen

3-5 herhalingen & 90% van 1 RM

8-11 & 80% van 1 RM

12-22 & 70% van 1 RM

20-30 & 60% van 1 RM

testgewicht in kg

dus staat 100% gelijk aan

dus staat 100% gelijk aan

dus staat 100% gelijk aan

dus staat 100% gelijk aan

5

6

6

7

8

10

11

13

14

17

15

17

19

21

25

20

22

25

29

33

25

25

31

38

42

30

33

38

43

50

35

39

44

50

58

40

44

50

57

67

45

50

56

64

75

50

56

63

71

83

55

61

69

79

92

60

67

75

86

100

65

72

81

93

108

70

78

88

100

117

75

83

94

107

125

80

89

100

114

133

85

94

106

121

142

90

100

113

129

150

95

106

119

136

158

100

111

125

143

167

105

117

131

150

175

110

122

138

157

183

Olney, 1999). De intensiviteit van trainen van het UHV is vaak nog een drempel. In de praktijk blijkt namelijk dat men ervan uitgaat dat intensief trainen te belastend is. Uit de Richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting (NHS, 2001) blijkt dat een opbouwende training van het uithoudingsvermogen een positief effect heeft op het aerobe vermogen, de bloeddruk en de spierkracht.

108

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Uithoudingsvermogen is een goed beı¨nvloedbare functie, maar waar moet training aan voldoen? Ook hiervoor geldt dat een prikkel van 50% van de Heart Rate Reserve (HRR) van Karvonen een trainingsprikkel is. Dit wordt bij ouderen opgebouwd tot 75 a` 80% van de HRR (Bemt & Mechelen, 1998b). Een instrument om de VO2max (maximale zuurstofopname) vast te leggen, en zodoende te beoordelen wat de uitgangspositie is en of je na ¨ strand-test. de trainingssessie vooruitgang hebt geboekt, is de A

Praktijkvoorbeeld 6.3 Mevrouw K. is 66 jaar en zij heeft de ziekte van Parkinson. De hulpvraag is het uithoudingsvermogen verbeteren. Op de ¨ strand-test scoort ze 23, wat overeenkomt met een matige conA ditie. De eerste twee weken staan in het teken van gewenning aan het fietsen met hartslagmeter. In deze periode doen we dat op een hartslag van 40% van Karvonen. Dit wordt als volgt berekend: Hf in rust is 73 Maximale hartslag is 220 – 66 (is leeftijd), dat komt overeen met 154 40% van Karvonen betekent dan 73 (Hf in rust) + 40% van (154 – 73) = 105 We gaan dit geleidelijk aan opbouwen naar 75% van Karvonen en een duur van 20 minuten per training. De hartslag wordt opgevoerd met behulp van het opdraaien van de weerstand. ¨ strand-test en Na 8 weken trainen doen we opnieuw de A mevrouw K. scoort nu 28, wat overeenkomt met een redelijke conditie. Dit motiveert haar om verder te gaan, want behalve de betere score laat ze op de PSK gemeten met behulp van de VAS ook verbeteringen zien. Ze is minder snel vermoeid en onderneemt daardoor meer.

Redenen om trainen van het uithoudingsvermogen op te nemen in het behandelprogramma Op basis van biologische verouderingsprocessen neemt de VO2max vanaf het 30e tot aan het 50e levensjaar af met 1% per jaar. Na het

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

50e levensjaar gaat dit harder. Door goede training is dit met circa 15% te verbeteren (Bemt & Mechelen, 1998b). Mensen met een CNA hebben over het algemeen een minder grote drive om tot activiteiten over te gaan. Hierdoor ontstaat een versnelde afname van het uithoudingsvermogen. Onderzoek bij CVA-patie¨nten laat zien dat training van het UHV leidt tot een minder hoge bloeddruk en tot spierkrachtverbetering (NHS, 2001). Trainen van het UHV heeft een positieve invloed op de aerobe capa¨ strand-test citeit, gemeten met de A Vanwege de goede beı¨nvloedbaarheid van het uithoudingsvermogen is training hiervan een aangrijpingspunt voor de behandeling van mensen met een CNA. 6.4

Sensibiliteit

Sensibiliteit, zowel oppervlakkig als diep is een zeer voornaam informatiesysteem (zie hoofdstuk 1), dat ons in staat stelt vaardigheden te leren. Zonder sensorische feedback is het lastiger om te komen tot leren van een motorische vaardigheid. Als er sensorische problemen zijn ten gevolge van een CNA, is het belangrijk deze sensoriek zo veel mogelijk te prikkelen. Het draagt bij aan de sensomotorische integratie van de gestimuleerde gebieden. Over de effecten van training van de sensoriek is tot op heden niet veel bekend, dit in tegenstelling tot kracht en uithoudingsvermogen. Een zoektocht op PubMed met als zoektermen ‘stroke and somatosensory therapy’ en ‘CVA and somatosensory therapy’ gaf de volgende resultaten. Johansson et al., 2001 Een groep van 150 CVA-patie¨nten werd 5-10 dagen na het CVA geselecteerd en verdeeld in drie groepen. – Groep 1 kreeg acupunctuur en elektroacupunctuur. – Groep 2 werd sensorisch gestimuleerd met laagfrequente TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) met hoge intensiteit waardoor spiercontracties plaatsvonden. – Groep 3 was de controlegroep en kreeg hoogfrequente elektrostimulatie met een lage intensiteit.

109

110

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Alle patie¨nten werden twintig keer behandeld in tien weken tijd. Er werd gekeken naar de verschillen in veranderingen in motorische functie, ADL, loopmogelijkheden, sociale activiteiten en de mate van tevredenheid over de behandelingen. Er blijkt geen voordeel te zijn van een behandeling middels acupunctuur of TENS ten opzichte van de controlegroep. Noot: Er zijn geen sensorische resultaten gemeten! Cambier et al., 2003 Een groep van 23 CVA-patie¨nten werd in twee groepen verdeeld. – De experimentele groep (n = 11) kreeg naast de standaard fysiotherapeutische behandeling intermitterende pneumatische compressietherapie (10 series van 3 min) van de hemiplegische arm. – De controlegroep (n = 12) kreeg naast de standaard fysiotherapeutische behandeling een placebobehandeling, namelijk kortegolftherapie op de hemiplegische schouder voor de duur van 30 minuten. De somatosensoriek (onderzocht middels de Nottingham Sensory Assessment Scale) verbeterde na de behandeling bij beide groepen. Bij de experimentele groep verbeterde deze echter meer (p = 0,036). Noot: Kleine onderzoeksgroep! Voller et al., 2006 Bij patie¨nten met somatosensorische beperkingen na een CVA werd een zenuwblokkade toegepast aan de goede hand. Bij gezonde proefpersonen had dit een verbetering van de tactiele discriminatieve vaardigheden van de andere hand tot gevolg. Dit resultaat was ook te meten bij de CVA-patie¨nten. Bij de voet had een zenuwblokkade geen verbetering van de sensibiliteit tot gevolg. Noot: Er is geen beschrijving van het aantal onderzochte personen en tevens ontbreekt een beschrijving van de gebruikte sensorische test. Conclusie kan zijn dat er weinig goed onderzoek is gedaan naar de effecten van gerichte sensibiliteitstraining. Veel somatosensorische onderzoeken zijn gericht op motorische uitkomsten en niet op de sensoriek. De onderzoeken die gericht zijn op sensorische uitkomsten zijn uitgevoerd bij kleine onderzoeksgroepen.

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

In de Ergotherapierichtlijn Beroerte 2005 wordt aangegeven dat er weinig studies zijn gedaan naar de prevalentie van de somatosensorische problematiek in combinatie met de betekenis ervan in de praktijk. Veronderstelde oorzaken van het geringe aantal uitgevoerde studies gericht op verbetering van sensibiliteit bij CNA zijn: – een gebrek aan valide en betrouwbare meetinstrumenten waarmee op klinisch eenvoudige wijze de sensibiliteit kan worden onderzocht bij patie¨nten met een CNA; – onderzoek van de sensibiliteit kan bemoeilijkt worden door eventueel aanwezige problemen in de waarneming, het begrip of in de communicatie; – vermoeidheid en verminderde concentratie kunnen een rol spelen en een negatieve invloed hebben op de tests; – wellicht is de interpretatie van de onderzoeker op de reactie van de clie¨nt niet juist. Uit de onderzoeken die verricht zijn, kan geconcludeerd worden dat de toegepaste interventies hebben bijgedragen aan stimulatie van de sensomotorische integratie. Aangezien dit feedbacksysteem zeer relevant is voor het verwerven of controleren van vaardigheden, loont het de moeite energie te steken in het stimuleren van de sensoriek. 6.5

Balans

Balans is het vermogen het evenwicht te handhaven in veranderende situaties. Dit is nodig om goed te kunnen functioneren in het dagelijks leven. Uit onderzoek is gebleken dat mensen met een CNA na een intensieve periode van revalidatie achteruitgaan in hun ADL. Dit is mede te wijten aan het feit dat het activiteitenniveau in de periode zonder revalidatie minder groot is. Ten gevolge daarvan nemen onder andere spierkracht, uithoudingsvermogen en balans af (Leroux, 2005). Periodiek behandelen van deze patie¨ntengroep zou een achteruitgang van functioneren kunnen voorkomen.

Kader 6.2 Onderzoeken met betrekking tot functionele winst Bij onderzoek onder 1.197 NAH-patie¨nten (niet-aangeboren hersenletsel) laat 95% functionele winst zien in de eerste twaalf weken. Daarna treedt er echter een vermindering van functioneren op ten gevolge van een verminderde fysieke activiteit (Leroux, 2005). Dit verminderde functioneren betreft met name balans,

111

112

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

lopen en ADL-vaardigheden. Dit had een negatieve invloed op de ervaren life satisfaction. Bij een onderzoeksgroep waarvan het NAH minimaal een jaar geleden was, werd een oefenprogramma van acht weken opgestart. Dit bestond uit tweemaal per week e´e´n uur werken aan kracht, balans, mobiliteit, coo¨rdinatie en ROM. Het resultaat was dat na acht weken een significante vooruitgang had plaatsgevonden op de TUG (timed get up and go)-test, de BBS (Berg Balance Scale) en de SIAS (stroke impairment assessment set). Tevens had het een positieve invloed op de ervaren life satisfaction. Bij onderzoeken van NAH-patie¨nten in een chronische fase, bij wie de interventie gericht was op beı¨nvloeding van de bovenste extremiteit zijn dergelijke uitslagen ook bekend.

6.6

Tonusdisregulatie

Tonusdisregulatie ten gevolge van een CNA uit zich in verschillende verschijningsvormen. Bij MS- en CVA-patie¨nten zien we spasticiteit als uitingsvorm van de aanwezige tonusdisregulatie, bij Parkinson-patie¨nten is dat rigiditeit en bij patie¨nten met dementie noemen we het paratoniee¨n. Spasticiteit is in het tijdperk van het NDT-concept het belangrijkste item geweest binnen de revalidatie van CVA-patie¨nten. Jarenlang heeft men inhibitie van spasticiteit nagestreefd, met als doel normale motoriek te genereren. Op basis van empirie weet men intussen dat door middel van paramedische interventies de aanwezige spasticiteit structureel niet te beı¨nvloeden is. Nu we weten dat spasticiteit en de daarmee gepaard gaande veranderde bewegingspatronen door paramedische interventie niet te beı¨nvloeden zijn (Den Otter et al., 2006), moeten we ons afvragen welke plaats spasticiteit inneemt binnen de revalidatie van mensen met een CNA. De mate van spasticiteit heeft namelijk we´l een beperkende invloed op het algehele functioneren. De volgende aspecten zijn van belang bij de overweging om spasticiteit te beı¨nvloeden: – haalbaarheid van functionele winst; – pijnreductie;

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

– optimaliseren van verzorgbaarheid; – optimalisering van de nachtrust. 6.6.1 spasticiteit Er zijn verschillende manieren om spasticiteit te beı¨nvloeden. Hieronder volgt een beschrijving van de behandelmogelijkheden. Fysische technieken Het gebruik van een polsorthese met elektrostimulatie is een fysische techniek, waarbij door middel van elektroden elektrische impulsen worden gegeven. Hierdoor is sprake van een wisselende aan- en ontspanning van de extensoren van vingers en pols. Het doel hiervan is de spieren uit het spastische patroon te bewegen en zodoende een positief effect te verkrijgen op de mate van spasticiteit. Door de opgewekte spiercontracties vinden er lokale processen plaats met als gevolg een preventief effect op het verergeren van aanwezige contracturen. Door de contracties zullen de contractiliteitseigenschappen van de musculatuur gestimuleerd worden en wordt de kans op een collagene beperking aanzienlijk kleiner (zie paragraaf 6.1). Orale medicatie Spasmolytica worden voorgeschreven met als doel ongewenst hoge spasticiteit te beı¨nvloeden. Nadeel van deze vorm is dat het middel in de bloedbaan komt en dus in het gehele lichaam wordt opgenomen. Hierdoor heeft het niet alleen effect op de plaats die men wil beı¨nvloeden, maar zijn er ook elders in het lichaam effecten waar te nemen. Deze neveneffecten kunnen algehele vermoeidheid en spierzwakte elders in het lichaam veroorzaken. Dit kan het dagelijkse functioneren beı¨nvloeden.

Praktijkvoorbeeld 6.4 Mevrouw V. heeft MS. Onderzoek laat een ernstige vorm van spasticiteit zien van romp en benen. Ze heeft een enorm doorzettingsvermogen. Ze is in staat om zelf de transfers te maken en binnenshuis te lopen met een wandelstok. Het is niet zonder gevaar maar voor haar is het een gevecht tegen de achteruitgang. Na een doorgemaakte griep is ze zwakker geworden en niet meer in staat te lopen met een wandelstok. De spasticiteit is ongewijzigd, maar vanwege de verzwakking krijgt ze haar benen nau-

113

114

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

welijks meer verplaatst. Er wordt voorgesteld om de spasticiteit met orale medicatie te beı¨nvloeden, zodat ze in staat zal zijn tijdens het gaan meer selectiviteit in de OE te hebben. Men veronderstelt dat ze hierdoor makkelijker de benen zal kunnen verplaatsen. Na twee weken orale medicatie lukt het nog steeds niet. Sterker nog, het kost haar meer moeite. Bijvoorbeeld de wandelstok in haar hand vasthouden en er gewicht op nemen gaat al moeizaam. Ze voelt zich algeheel verzwakt. Er wordt besloten de medicatie af te bouwen en te stoppen. Na vijf weken oefenen, oefenen en nog eens oefenen van het lopen met een wandelstok heeft ze haar doel bereikt. Ze is in staat binnenshuis met wandelstok te lopen. Ze heeft dit keer het gevecht tegen de functionele achteruitgang gewonnen.

Intrathecaal toegediende medicatie De groep die in aanmerking komt voor intrathecale toediening van medicatie (ITB) bestaat uit patie¨nten met een ernstige gegeneraliseerde vorm van spasticiteit van romp en benen. Zij hebben geen positieve effecten van orale spasmolytica ervaren. Door de spasticiteit worden zij gehinderd in hun algehele functioneren. Onder de buikwand wordt een pomp geplaatst en gevuld met baclofen die gedoseerd in het vocht rondom het ruggenmerg (intrathecale ruimte) komt. Met deze lokale toediening wordt een positief effect op de spasticiteit bereikt. Er treedt een verbetering op in de verzorgbaarheid van betrokkene en in het maken van (zelfstandige) transfers. Neurochirurgische behandeling Selectieve dorsale rizotomie (SDR) is een operatie waarbij selectief delen van de zenuwwortels in de rug doorgesneden worden. Bij forse spasticiteit van de benen wordt bijvoorbeeld een deel van de gevoelszenuwen die verantwoordelijk zijn voor het laten aanspannen van deze spieren tijdens een operatieve ingreep doorgesneden, waardoor de spasticiteit afneemt. De operatie vindt plaats aan de onderrug. Het is een forse ingreep die 4-6 uur duurt en met regelmaat bij kinderen wordt uitgevoerd. Bij volwassenen minder vaak en hierdoor is er weinig bekend over de effecten van SDR bij de verschillende CNA.

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

Orthopedische ingrepen Binnen het kader van spasticiteitbehandeling is de SPLATT-operatie (split anterior tibialis tendon transfer) een nieuwe ontwikkeling. Bij deze vorm van peestranspositie wordt de helft van de nog actieve musculus tibialis anterior losgemaakt van de aanhechtingspunten, os metatarsale I en os cuneiforme mediale. Vervolgens verplaatst men deze naar de buitenkant van de voet, het os cuboideum of de musculus peroneus tertius. Hierdoor ontstaat er een correctie van de varuskanteling en dit geeft een verbetering van het looppatroon. In Heidelberg heeft men veel succes geboekt met deze operaties en in Het Roessingh in Nederland willen ze hier ervaring mee gaan opbouwen. Indicaties waar de patie¨nt aan moet voldoen om voor deze operatie in aanmerking te komen, zijn: – spierkracht 4 van de musculus tibialis anterior in het patroon gemeten; – varuskanteling van de voet gedurende de zwaaifase; – voldoende passieve mobiliteit in het enkelgewricht. Zenuw- en spierblokkades Bij zenuwblokkades wordt fenol geı¨njecteerd en daarom spreekt men over fenolisatie. Deze stof wordt in de perifere zenuw gespoten of in het motorische eindpunt. Het doel van de injectie is ervoor te zorgen dat de zenuw zijn informatie niet meer doorgeeft en daardoor een verlammende invloed heeft op de spastische musculatuur. Een injectie met botulinetoxine (BTX) is een interventie die selectiever is. Bij deze methode spuit men een stof (afgeleid van Clostridium botulinum) in de spier die men wil beı¨nvloeden. Hierdoor treedt een blokkade op voor acetylcholine. Deze stof is nodig voor de prikkeloverdracht om een spiercontractie te kunnen bewerkstelligen. Door de blokkade treedt een verlammend effect op van de spastische musculatuur. De patie¨nt zal dan de agonistische spieren beter kunnen benutten, en door oefening een beter looppatroon of een betere handfunctie verkrijgen. De mogelijkheden om spasticiteit te beı¨nvloeden, varie¨rend van lokaal naar gegeneraliseerd en van reversibel naar irreversibel, zijn schematisch weergegeven in figuur 6.2. Uit figuur 6.2 blijkt dat er veel interventiemogelijkheden zijn ter beı¨nvloeding van tonusdisregulatie. Idealiter wordt de keuze in multidisciplinair verband genomen. Na spasticiteitbehandeling is namelijk vaak

115

116

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

gegeneraliseerd medicatie SRD ITB reversibel

irreversibel fenol peestransposities

BTX lokaal

Figuur 6.2 Mogelijkheden om spasticiteit te beı¨nvloeden

nabehandeling noodzakelijk, waarbij zowel ergotherapie als fysiotherapie is betrokken.

Kader 6.3 BTX en gipsredressie Binnen de kinderrevalidatie wordt injectie met botulinetoxine (BTX) al een aantal jaren toegepast ter beı¨nvloeding van spasticiteit. Aansluitend aan de botuline-injecties kan worden overgegaan op gipsredressie beiderzijds gedurende een termijn varie¨rend van 2-6 weken. Het doel is de structuren rondom de enkel te beı¨nvloeden. Het is loopgips en de opdracht voor de kinderen gedurende de gipsperiode is lopen, lopen en nog eens lopen. Er wordt op deze manier vanuit een gecorrigeerde stand van de voeten een appel gedaan op de proprioceptieve informatie. Na verwijdering van het gips volgen minimaal viermaal per week fysiotherapie- en tweemaal per week ergotherapiebehandelingen gedurende 10 weken. Na deze periode wordt overgegaan op een lagere frequentie. De fysiotherapeut bewaakt de behaalde ROM en traint kracht, balans en uithoudingsvermogen. De ergotherapeut richt zich op het toepassen van het geleerde in functionele situaties, zoals bij het aan- en uitkleden, de transfers, buiten lopen enzovoort. In de toekomst zal botulinetoxine-injectie mogelijk zijn binnen de neurorevalidatie bij CNA.

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

6.6.2 rigiditeit Rigiditeit is een vorm van tonusdisregulatie die zich manifesteert in zowel de agonist als de antagonist. Er is sprake van een hogere tonus in de flexoren dan in de extensoren. De rigiditeit is waar te nemen bij passief bewegen, er is een weerstand naar zowel flexie als extensie, het lodenpijpfenomeen. Door versneld te bewegen wordt de tonusdisregulatie geprovoceerd en is er een meer schoksgewijze weerstand te voelen, het tandradfenomeen. De invloed van rigiditeit op het actieve bewegen is in wetenschappelijk onderzoek niet vastgesteld. De expertise hieromtrent is gebaseerd op empirie. Men veronderstelt dat rigiditeit oorzaak is van de traagheid in handelen. Rigiditeit kan toenemen onder invloed van stressoren, zoals snelheid, vermoeidheid, pijn en stress. Deze moeten zo veel mogelijk voorkomen worden. Dit lijkt vooralsnog de enige optie om een positief effect te bereiken ten aanzien van de rigiditeit. 6.6.3 paratoniee¨ n Paratonie komt bij dementie in de laatste fase voor en wordt gezien als een vorm van hypertonie, die gekenmerkt wordt door het onbewust mee- of tegenwerken van een patie¨nt bij elke vorm van passief bewegen (Middelveld-Jacobs & Boogerd, 1986). Het kan ook gezien worden als een vorm van tonusdisregulatie ten gevolge van een CNA (zie hoofdstuk 3). In de literatuur worden verschillende oorzaken aangegeven van deze paratoniee¨n. – Gedacht wordt aan een mogelijke perceptiestoornis, waardoor een hoge tonus wordt opgebouwd, met als doel meer informatie te genereren (zie hoofdstuk 3). – Een neurofysiologische verklaring luidt dat de paratonie een gevolg is van een stoornis in de basale kernen, in de frontaalkwabben of een combinatie hiervan. – Paratoniee¨n kunnen gezien worden als een rechtstreeks gevolg van een beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Intussen is bekend dat dit gepaard kan gaan met spierstijfheid en verandering van spierlengtes die mede verantwoordelijk zijn voor de gestoorde houdingsregulatie. Deze veranderingen worden vooral gezien bij stoornissen die langer dan een jaar bestaan. Onderzoek heeft aangetoond dat biomechanische veranderingen zoals spierstijfheid een rol spelen binnen de paratonie (Hobbelen, 2004; Hobbelen et al., 2003).

117

118

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Tot op heden is er weinig onderzoek voorhanden dat aantoont dat fysiotherapeutische interventies effectief kunnen zijn met betrekking tot het verloop van de paratoniee¨n. Wel zijn er aanwijzingen dat passief bewegen en goed ondersteunende kussens effect hebben op de mate van paratonie. Conclusie De vormen van tonusdisregulatie die worden veroorzaakt door een CNA, vertonen een aantal overeenkomsten. Zowel bij spasticiteit, rigiditeit en paratoniee¨n zijn er stressoren aan te wijzen die een nadelige invloed hebben op de mate van tonusdisregulatie. Deze stressoren zijn onder andere vermoeidheid, snel bewegen, stress en pijn. Herkenning van de stressoren biedt aangrijpingspunten voor positieve beı¨nvloeding van tonusdisregulatie ten gevolge van een CNA. Met andere woorden, rustig bewegen, stresshantering, pijnreductie en een goede uitgangshouding kiezen zijn sleutelwoorden in het beı¨nvloeden van de mate van tonusdisregulatie. De tonusdisregulatie zelf blijft een kenmerkend symptoom bij een CNA, dat door paramedische interventie structureel nauwelijks te beı¨nvloeden is. 6.7

Cognitieve revalidatie

Cognitieve revalidatie is niet meer weg te denken bij het begeleiden van patie¨nten met een CNA. De cognitieve functies en stoornissen, evenals de emotionele en gedragsmatige problemen, zijn een belangrijk onderdeel van de revalidatie-interventie. Die heeft als doel de opgelopen cognitieve beperkingen tot een minimum te reduceren. Dit doel kan onder andere worden bereikt door bij blijvende functiestoornissen het inzicht van de patie¨nt en zijn systeem te vergroten. Verder kan geprobeerd worden een positieve invloed uit te oefenen op het dagelijks leven van de patie¨nt met een CNA door hem strategiee¨n aan te leren en hem hulpmiddelen aan te bieden. Alvorens binnen de cognitieve revalidatie een behandelbeleid op te stellen, dient met neuropsychologisch onderzoek te worden vastgesteld wat er speelt. Neuropsychologisch functieonderzoek omvat de volgende onderdelen: informatieverstrekking over stoornissen in cognitie, emotie en gedrag, aanvulling op of indicatiestelling voor verder onderzoek en beschrijving van de beleving van de stoornissen.

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

Informatieverstrekking aan patie¨nt en directbetrokkenen betreffende stoornissen in cognitie, emotie en gedrag Inzicht in iemands (on)mogelijkheden maakt de kans op onder- of overvragen kleiner. Dit kan onnodig grote spanningen wegnemen. Informatieverstrekking heeft tot doel het inzicht bij de patie¨nt en het systeem te bevorderen. Hierdoor is het bijvoorbeeld gemakkelijker het gedrag dat iemand laat zien te plaatsen. In de praktijk is gebleken dat door middel van eenmalige informatieverstrekking het inzicht niet verbeterd kan worden. Frequent herhalen en er met regelmaat op terugkomen is noodzakelijk. Checken of patie¨nt en directbetrokkenen het hebben begrepen geeft relevante informatie of de boodschap is overgekomen of niet. Aanvulling op of indicatiestelling voor verder onderzoek Praktijkvoorbeeld 6.5 Meneer C. heeft gedurende circa 15 maanden een loopfunctiestoornis. Die is ontstaan na een val van de fiets op een mooie zomerse dag. De volgende ochtend was hij overal beurs en had hij een forse hoofdpijn. Het atypische looppatroon is na intensieve fysiotherapie niet verbeterd en uiteindelijk wordt hij doorverwezen naar een orthopeed. Deze constateert een afwijkend looppatroon, maar kan geen oorzaak aangeven. Er wordt gedacht aan ziektewinst, want meneer zit sinds die val in de Ziektewet. Hij is steigerbouwer en met een loopfunctiestoornis vertrouwt hij zichzelf niet. De psycholoog wordt ingeschakeld en deze constateert een cognitieve problematiek, te relateren aan linkerhemisferisch letsel. Een vertraagde informatieverwerking, lichte woordvindingsproblemen en een verminderde gerichte aandacht komen aan het licht. Uit de heteroanamnese blijkt dat er na de val sprake is geweest van een kortdurende afasie. Na neuropsychologisch onderzoek wordt een postcontusioneel beeld vastgesteld. Dit geeft een andere visie op de therapeutische benadering van deze klachten.

Beschrijving van de beleving van de stoornissen De beleving van cognitieve beperkingen is medebepalend voor het algehele functioneren van betrokkene en is van belang voor het opstellen van de behandeldoelen en de leerstrategie die men kiest. Iemand die zichzelf overschat zal afgeremd moeten worden.

119

120

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Patie¨nten met cognitieve beperkingen kunnen zichzelf ook onderschatten en zichzelf hierdoor beperken in het functioneren. Een goed zicht op welke functies intact zijn is essentieel, het geeft aan wat de aanwezige potentie¨le capaciteit is. Hier kan de patie¨nt dan op worden aangesproken en dat kan motiverend werken.

Praktijkvoorbeeld 6.6 Mevrouw Van H. heeft een fors, diffuus infarct gehad. De symptomatologie is zeer uitgebreid. Er is onder andere sprake van een hemianopsie, de propriocepsis van de rechterzijde is verstoord en er zijn waarnemingsstoornissen. De aanwezigheid van woordvindingsstoornissen vindt ze het lastigst en hierdoor komt ze niet graag buiten. Stel je voor dat ze iemand tegenkomt en ze komt weer eens niet uit haar woorden. Bij de logopedie oefent ze veel, maar het spontaan op woorden komen verbetert niet echt. Wel als er associaties bij gemaakt worden, zoals non-verbale gebaren of het voelen van het voorwerp met haar rechterhand. Dan kan ze op de woorden komen. Foto’s werken eveneens ondersteunend en dat is wat in de praktijk toegepast gaat worden. Er wordt een taalzakboek gemaakt. Foto’s van bakkersproducten, vleeswaren, melkproducten enzovoort worden erin geplakt. Als ze er niet uitkomt, kan ze een associatie maken met de foto en kan ze het toch vertellen. Dit blijkt, na veel oefenen met de ergotherapeut, een goed hulpmiddel om zelfstandig een boodschap te doen. Alle begin is moeilijk, maar ze ervaart het als positief. Het gaat goed en geleidelijk aan komt mevrouw weer regelmatig buitenshuis. Haar actieradius is uitgebreid en ze heeft weer de nodige sociale contacten.

Advisering met betrekking tot behandeling De adviezen zijn gebaseerd op concrete onderzoeksgegevens, verkregen uit neuropsychologisch functieonderzoek. Binnen de verschillende CNA zijn er op cognitief gebied veel overeenkomstige stoornissen die kunnen optreden. Daarom is het zinvol op de hoogte te zijn van een aantal globale adviezen die het functioneren van de patie¨nt met cognitieve problematiek kunnen verbeteren. In tabel 6.3 zijn de globale adviezen weergegeven. Meestal komen de cognitieve beperkingen gemengd voor en kunnen ze niet onafhankelijk van elkaar

121

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

worden gezien. Daarom is het van belang te observeren of de patie¨nt met zijn kenmerkende problematiek gebaat is bij de gegeven adviezen. Tabel 6.3

Globale adviezen om het functioneren van patie¨nten met cognitieve problematiek te verbeteren

cognitieve beperkingen

globale adviezen

aandachtsproblemen

– prikkelarme omgeving – vraag iemand bij de les te blijven – wees je bewust van de ruis op de achtergrond en vermijd die zo veel mogelijk – een-op-eensituaties cree¨ren – oogcontact houden

verminderd geheugen

– – – – –

gebruik geheugensteuntjes informatie opschrijven voor de patie¨nt herhaling van informatie agendatraining checken of informatie begrepen wordt en onthouden

vertraagde informatieverwerking/ taal en afasie

– – – –

korte en eenvoudige zinnen gebruiken controleer of iemand het kan volgen en/of heeft begrepen op tijd rustpauzes inlassen iemand rustig laten uitspreken en niet zelf aanvullen

executieve functies

– een gestructureerde dagindeling ondersteunt het ondernemen van activiteiten – agendagebruik met daarin de ‘verplichtingen’ van de dag – feedback geven op succeservaringen

vermoeidheid

– is geen cognitieve beperking, maar versterkt de aanwezige cognitieve stoornissen – probeer te achterhalen wanneer iemand het best functioneert – hanteer PRET, zie verderop onder ‘Taak- en omgevingsaanpassing’

Het succes van de adviezen wordt mede bepaald door het inzicht van zowel de patie¨nt als diens omgeving in de aanwezige problematiek. Evaluatie van behandeling, van natuurlijk herstel of van progressief toenemende retardatie Herhaald neuropsychologisch functieonderzoek geeft bij een CVA een indicatie over het herstel van functies. Het kan ook informatie geven over de mate van progressie van de aandoening. Dit met betrekking tot MS, dementie en de ziekte van Parkinson, die progressief van aard zijn.

122

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Bijdrage aan de prognose Goede voorlichting en het inzicht verbeteren van het directe systeem maken de kans op spanningen binnen dit systeem kleiner. Dit is een belangrijke factor ten aanzien van het algehele functioneren van de persoon met een CNA. In de regel is de relatie van een echtpaar of de gezinsband beter bestand tegen een fysieke beperking (bijvoorbeeld een amputatie) dan tegen cognitief disfunctioneren. Bij deelname aan het arbeidsproces kan inzicht in de neuropsychologische functiestoornissen bij de werkgever en de collega’s een belangrijke rol spelen in het functioneren van degene met neuropsychologische functiestoornissen. Het kan bijdragen aan het normaliseren van een te hoog verwachtingspatroon van werkgever en collega’s.

Praktijkvoorbeeld 6.7 Meneer L. heeft een prima werkgever. Hij is diverse keren op gesprek geweest bij de neuropsycholoog. Hij wil de situatie op het werk zodanig inrichten dat de kans op succes groter is bij herintreding van meneer L. in het arbeidsproces. Meneer L. is jarenlang een zeer waardevolle kracht geweest voor het bedrijf. Het meest beperkend is de vertraagde informatieverwerking van meneer. Het bijwonen van vergaderingen zal hierdoor problemen gaan geven. Besloten wordt om na de vergadering een individueel gesprek te voeren om zodoende de belangrijkste items nog eens te herhalen. De volgende dag krijgt hij de uitgewerkte notulen, zodat hij alles nog eens rustig kan doornemen en zijn visie kan geven. Een ander restverschijnsel van het CVA is de sneller optredende vermoeidheid. Er wordt besloten elke dag een uur rust in te bouwen. Tevens is op maandag al bekend wat er de rest van de week op het programma staat. Hierdoor wordt geprobeerd zo veel mogelijk stress te vermijden en de sneller optredende vermoeidheid niet te provoceren. Het is een succes geworden en meneer L. is ondanks zijn cognitieve beperkingen nog steeds van waarde voor het bedrijf. Nu, na anderhalf jaar, kan hij soms van vaste gewoonten afwijken zonder daar hinder van te ondervinden.

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

6.7.1 inhoud cognitieve revalidatie Een belangrijk onderdeel van de cognitieve revalidatie is cognitieve training. Cognitieve training kenmerkt zich door een planmatige aanpak die gericht is op het zo goed mogelijk omgaan met de beperkingen die een direct gevolg zijn van de cognitieve stoornissen. Met andere woorden, er wordt geen cognitief functieherstel nagestreefd. Cognitieve revalidatie bestaat uit de volgende items: voorlichting en informatie, cognitieve functietraining, vaardigheidstraining, strategietraining, gedragsmodificatie en taak- en omgevingsaanpassing. Voorlichting en informatie Voorlichting en informatie aan de patie¨nt en zijn directe systeem zijn onontbeerlijk in een goed revalidatieproces. Op de eerste plaats heeft voorlichting ten doel inzicht te geven in de consequenties van de cognitieve problemen. Zonder dit inzicht zullen er namelijk geen oplossingen komen voor problemen veroorzaakt door de verminderde cognitieve prestaties. Op de tweede plaats kan met voorlichting en informatie worden bereikt dat men van elkaar geen te hoge of te lage verwachtingen heeft. Zonder goede informatie kan er namelijk sprake zijn van over- of onderschatting, hetgeen tot onnodige spanningen kan leiden en zodoende niet bijdraagt aan een gunstige prognose. Cognitieve functietraining Cognitieve functietraining met als effectmaat een verbetering in het dagelijks functioneren blijkt tot op heden nogal teleurstellend te zijn (Fassoti, 2005). Vaak wordt als trainingsmiddel gebruikgemaakt van de computer. Men ziet dan soms dat iemand beter scoort op de getrainde functie, maar generalisatie van het geleerde naar de ADL treedt niet op. Een voordeel van de cognitieve functietraining is dat de patie¨nt gaandeweg deze computertraining inzicht krijgt in de beperkingen die hij heeft. Zoals onder ‘Voorlichting en informatie’ beschreven, is dat een voorwaarde om u¨berhaupt tot een succesvolle cognitieve revalidatie te komen.

Kader 6.4 Cognitieve functietraining In enkele gevallen is cognitieve functietraining wel effectief. In de Sint Maartenskliniek wordt een scanningtraining aangeboden

123

124

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

aan mensen met een neglect. De patie¨nt zit dan achter een groot scherm van 3 bij 2 meter. Hierop staan 48 posities, 4 verticaal en 12 horizontaal. Er wordt ergens een cijfer geprojecteerd en de patie¨nt moet zo snel mogelijk een knop induwen. Op die manier wordt de reactiesnelheid gemeten. De trainingsopbouw is van rechts naar links en in de loop van de training worden de prikkels steeds minder voorspelbaar. De training vindt plaats gedurende 6 weken, en duurt e´e´n uur per dag, in totaal dus 30 uur. Het resultaat is dat visuele scanningtraining de neglect vermindert en een generalisatie laat zien naar de ADL. Scanningtechnieken kunnen in de praktijk worden toegepast. Dit betekent dat de patie¨nt gestimuleerd moet worden de omgeving te scannen voordat hij een activiteit start. Deze strategie moet geautomatiseerd worden.

Vaardigheidstraining Bij vaardigheidstraining accepteert men het cognitieve onvermogen en probeert men door herhaaldelijke training de patie¨nt de vaardigheid te leren middels een planmatige aanpak. Voor de vaardigheidstraining zijn de volgende technieken beschikbaar. – Errorless learning Als een patie¨nt geen toegang heeft tot het expliciete geheugen, is errorless learning aan te raden. Eenmaal aangeleerde fouten zijn moeilijk uit te bannen. Dit in tegenstelling tot het leren van fouten; dan ga je er immers van uit dat er voldoende feedback op het eigen handelen is en dat de patie¨nt middels het geheugenspoor in staat is van fouten te leren. Foutloos leren elimineert de kans op het maken van fouten tijdens de training en dat geeft een succeservaring en draagt bij aan de eigenwaarde en motivatie van de patie¨nt. Gestreefd wordt naar automatisering van vaardigheden door een perfecte uitvoering van de deelhandelingen na te streven, ‘overlearning’. Pas als een deelhandeling perfect beheerst wordt, gaat men over naar de andere. Al deze deelhandelingen tot een vloeiende vaardigheid trainen noemt men chunking. .

.

.

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

– Chaining Voorwaarts ketenen wil zeggen de eerste deelhandeling door de patie¨nt uit te laten voeren en de andere deelvaardigheden over te nemen. Dit totdat stap 2 beheerst wordt enzovoort. Achterwaarts ketenen wil zeggen dat de patie¨nt de laatste stap zelf doet. Met andere woorden, hij maakt de vaardigheid zelf af en zodoende wordt de succeservaring benadrukt. Vervolgens de laatste twee stappen enzovoort. Op deze manier is het mogelijk om bepaalde vaardigheden langzaam in te slijpen. .

.

.

Strategietraining Strategietraining heeft als doel stoornissen te leren compenseren en functieherstel niet na te streven. Men accepteert het verlies van cognitieve functies en gaat op zoek naar strategiee¨n met als doel de stoornissen die tot falen leiden te omzeilen. Bij een goed ziektebesef en inzicht in de eigen cognitieve beperkingen is het resultaat beter.

Praktijkvoorbeeld 6.8 Mevrouw P. heeft een beginnende dementie die zich kenmerkt door problemen in haar kortetermijngeheugen. Deze processen spelen zich af in de hippocampus, die betrokken is bij het opslaan van nieuwe herinneringen die betrekking hebben op feiten of gebeurtenissen. Dit wordt ook wel declaratief geheugen genoemd. Prikkels die interessant of belangrijk voor iemand zijn worden opgeslagen in de cortex (langetermijngeheugen). Dit proces wordt consolidatie genoemd. Bij problemen met het kortetermijngeheugen kunnen de gebeurtenissen of afspraken die je maakt geen plaats krijgen in de cortex. Hierdoor is het onmogelijk ze later op te roepen. Mevrouw P. wordt hier vaak mee geconfronteerd en vindt dat heel vervelend. Ze heeft zichzelf een strategie aangeleerd. De belangrijke dingen schrijft ze meteen op in een agenda. Dit kan varie¨ren van dingen die ze heeft meegemaakt tot afspraken die ze heeft gepland. Het vereist wel discipline, maar door het consequent toe te passen wordt het een automatisme. Hierdoor is ze in staat haar echtgenoot op de hoogte te brengen wat er die dag allemaal heeft plaatsgevonden.

125

126

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Voorbeelden van effectieve interventies (Van Heugten, 2006) zijn: – Agendatraining bij geheugenproblemen. – Scanning- en visualisatietechnieken (NHS, 2001) wanneer er sprake is van een neglect (zie kader 6.4). – Bij een verminderde volgehouden aandacht is de zelfinstructie volgens Meichenbaum een strategie die leidt tot een verminderde afleidbaarheid. Door de patie¨nt gedurende de opdracht zichzelf verbaal te laten begeleiden, verbetert de aandacht voor de taak. Hierdoor kan een effectievere uitvoering van de vaardigheid worden bewerkstelligd. – Strategietraining bij een apraxie (Van Heugten, 2006).

Kader 6.5 Strategietraining bij apraxie Wanneer er sprake is van een apraxie, is het zaak de leerstrategie (hoofdstuk 9) af te stemmen op observaties. Als bijvoorbeeld een apraxie bij het aankleden gezien wordt, is het belangrijk om te achterhalen of die is gebaseerd op: – visueel ruimtelijke problemen. In dat geval is het mogelijk gebruik te maken van achterwaarts ketenen (zie hiervoor onder ‘Vaardigheidstraining’), of – een verminderde gerichte aandacht. In dat geval kan ervoor worden gekozen de patie¨nt te laten verbaliseren wat hij moet doen. De taakgerichtheid is dan groter. De leerstrategie afstemmen op observaties is het meest effectief bij apraxie. Je behandelt niet de apraxie, maar je traint de vaardigheid.

– Time pressure management is een strategie die tot het repertoire van de cognitieve revalidatie behoort en wordt ingezet bij aandachtsproblemen en een vertraagde informatieverwerking.

Kader 6.6 Time pressure management Time pressure management is een strategie waarbij tijdsdruk zo veel mogelijk vermeden wordt. Dit is voor patie¨nten met een CNA een meerwaarde, omdat bij hen mentale traagheid vaak voorkomt. Snel beslissingen nemen, ook wel situatief handelen genoemd, is voor hen vaak lastig.

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

Aan de hand van beslissingen in het verkeer wordt duidelijk gemaakt op wat voor niveaus beslissingen genomen kunnen worden. Operationeel Stel, degene die voor je rijdt remt ineens af. Hier moet je snel op reageren; dat is dus een beslissing met hoge tijdsdruk. Tactisch Je bent aan het rijden en het begint plotseling te regenen. Je zet de ruitenwissers aan en mindert langzaam vaart. Dit is een beslissing met minder tijdsdruk. Strategisch Je moet op de fiets ergens naartoe. Van tevoren bedenk je al hoe je gaat rijden om bijvoorbeeld drukke kruispunten te omzeilen. Dit is een beslissing zonder tijdsdruk. Voor mensen met een vertraagde informatieverwerking zijn aanpassingen op tactisch en strategisch gebied van groot belang. Hierdoor ontstaan gunstige voorwaarden om adequaat situatief te kunnen handelen. Voor de meeste mensen is het normaal om al fietsend in het verkeer te kletsen met elkaar. Voor iemand met een CNA is het beter dit niet te doen en vooruit te kijken. Hierdoor cree¨ert hij tijd om te reageren als er iets onverwachts gebeurt. Het is voor hem raadzaam om altijd afstand te houden (tactisch), zodat er meer tijd is om te anticiperen. Time Pressure Management is een strategie die goed inzetbaar is en effectief blijkt te zijn bij CNA.

Gedragsmodificatie Gedragsmodificatie heeft als doel ongewenst gedrag te reduceren en gewenst gedrag te laten toenemen. Dit wordt bereikt door ongewenst gedrag te negeren en gewenst gedrag positief te bekrachtigen. Dat noemt men operante conditionering.

127

128

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Kader 6.7 Agendatraining Agendatraining bij geheugenproblemen is een effectieve strategie gebleken, die in groepsverband kan worden aangeleerd. De inclusiecriteria voor de deelnemers zijn de volgende: – De deelnemer kan lezen. – De deelnemer is georie¨nteerd in tijd, plaats en persoon. – De deelnemer moet zijn aandacht kunnen richten en enigszins vasthouden. – De deelnemer moet enige mate van ziekte-inzicht hebben. – Er moet sprake zijn van enige mate van leerbaarheid. Doel van de agendatraining is dat de deelnemers regelmatig hun agenda checken om te zien welke activiteiten op het programma staan. Zij zijn in staat een kernachtige samenvatting te geven van wat er is gedaan, besproken of afgesproken. In de praktijk merkten we dat de deelnemers de meerwaarde inzagen van het agendagebruik, maar dat zij niet consequent waren in het gebruik van die agenda. We hebben hier een beloningssysteem aan verbonden. Als zij lieten zien dat de agenda op elke dag van de week adequaat gebruikt was, kregen zij een fiche. Degene die drie fiches inleverde, mocht op vrijdag naar de markt om ingredie¨nten te halen voor zijn favoriete maaltijd. Deze werd dan bereid bij de Activiteitenbegeleiding (AB). Sinds de invoering van dit beloningssysteem werden de agenda’s beter gebruikt.

Taak- en omgevingsaanpassing Wanneer er geen winst meer valt te behalen in de intrinsieke mogelijkheden van de patie¨nt, moet gekeken worden naar externe factoren die van invloed kunnen zijn op het functioneren. Taak en omgeving van de patie¨nt kunnen aangrijpingspunten zijn voor interventie. Men beoordeelt of beı¨nvloeding van een van deze twee factoren of beide kan leiden tot een beter functioneren van diegene in zijn omgeving. Het is zaak bij de taakeisen die worden gesteld aan de patie¨nt met cognitieve problemen rekening te houden met PRET, ofwel pauzeren, rustige omgeving, een ding tegelijk en tempo aanpassen.

129

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

intrinsieke mogelijkheden zoals conditie, kracht, geheugen, motivatie enz.

taakeisen die men aan iemand stelt

omgeving

Figuur 6.3 Taak- en omgevingsaanpassing

Bij de omgeving dient men rekening te houden met onderstaande aspecten, waarvan bekend is dat mensen met cognitieve problemen hier profijt van hebben. – Prikkelarmoede, rustgevende omgeving en weinig ruis (mensen die binnenlopen, achtergrondmuziek, telefoons enz.); – Structuur, onder andere steeds dezelfde personen die begeleiden en vaste therapietijden; – Voorspelbaarheid, elke dag dezelfde rituelen (bijvoorbeeld eten, dan afwassen en dan rust). Voor wat betreft taak- en omgevingsaanpassing is veel winst te behalen door hier bewust en creatief mee om te gaan. Bovendien is het nodig te beschikken over een groot empathisch vermogen.

Praktijkvoorbeeld 6.9 Meneer R. is dementerend en heeft een verstoorde orie¨ntatie in tijd, plaats en persoon. We proberen door middel van structurele externe prikkels hem informatie te geven over het hier en nu.

130

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Desorie¨ntatie in tijd Hier kun je op verschillende manieren op inspelen. Om te beginnen zou je elke dag datum en jaartal op een soort schoolbord kunnen zetten. Benoem bijvoorbeeld de seizoenen waarin we zitten. Je zou hem een horloge kunnen geven dat elk halfuur piept en hem zodoende op de tijd attendeert. Neem met hem de feiten door, bijvoorbeeld te beginnen met trouwen, kinderen, zijn werkverleden en vervolgens het hier en nu. Desorie¨ntatie in plaats De omgeving moet zodanig worden ingericht dat de beperking die meneer R. heeft gereduceerd wordt. Je kunt denken aan het gebruikmaken van kleuren, bewegwijzering, pictogrammen om de functie van de ruimtes aan te geven en zorgen voor ruimtes die goed verlicht zijn. Het is mogelijk dat meneer R. op den duur de weg zelfstandig weet te vinden naar de verschillende ruimtes. Dit noemt men mentale dooroefening. Dat wil zeggen dat er door herhaalde oefening op onbewust niveau processen plaatsvinden waardoor de route wordt opgeslagen. Een valkuil is dan te denken dat hij op een andere afdeling ook de weg weet. Desorie¨ntatie in persoon Hierbij moet je denken aan het gebruikmaken van naamplaatjes, herhaaldelijk de namen laten benoemen, bij groepsactiviteiten spelvormen verzinnen waarbij de naam genoemd moet worden enzovoort.

Samenvatting » In dit hoofdstuk zijn de behandelbare grootheden, en dus aangrijpingspunten voor neurorevalidatie, beschreven. Zowel bij patie¨nten met CVA, de ziekte van Parkinson, MS en dementie kunnen beschreven items een beperkende factor zijn voor het functioneren. » Interventies met betrekking tot mobiliteit, spierkracht, uithoudingsvermogen, sensoriek, balans, spasticiteit en cognitieve revalidatie zijn een vertrekpunt voor de paramedische behandeling en begeleiding van de patie¨nt met een CNA. » De paramedische begeleiding moet bijdragen aan een verbeterd algeheel welbevinden en een verbeterd functioneren van de patie¨nt in zijn directe omgeving of de maatschappij. » Om de paramedische begeleiding die je hebt aangeboden te evalu-

6 Beı¨nvloedbare functies en cognitieve revalidatie

eren moet je die meetbaar kunnen maken. Klinimetrie is een belangrijk item binnen de paramedische begeleiding van patie¨nten. Klinimetrische instrumenten die op dit moment bij patie¨nten met een CNA veel gebruikt worden, zijn: – Barthel-index: ADL – FAC (Functional Ambulation Categories): zelfstandigheid van het lopen – 10-meter looptest: loopvaardigheid en ADL – Motricity Index: krach – 6-minuten wandeltest: uithoudingsvermogen – Berg Balance Scale (BBS): balans en valgevaar – Quality of Life Test: algeheel welbevinden – Vragenlijst PSK (patie¨ntspecifieke klachten) en VAS (visueel analoge schaal): hulpvraaggericht, gemeten met de VAS » In Bijlage 1 is een observatieformulier opgenomen, speciaal ontwikkeld voor patie¨nten met een CNA. Hier komen de beschreven items aan bod die in dit boek zijn beschreven. » Vermoeidheid is als beı¨nvloedbare functie niet beschreven in dit hoofdstuk. Omdat vermoeidheid zeer vaak voorkomt bij CNA (Horstenbach & Mulder, 1997) en een grote impact heeft op andere functies, is het volgende hoofdstuk in zijn geheel gewijd aan dit symptoom. Het wordt door mensen met een CNA als zeer beperkend ervaren.

131

Vermoeidheid bij CNA

7

Inleiding Vermoeidheid is een frequent voorkomend symptoom bij CNA. Tevens is aangetoond dat het een grote beperkende factor is met betrekking tot het algehele functioneren en dat het een negatieve invloed heeft op eventueel aanwezige neuropsychologische functiestoornissen. Daarom is het goed stil te staan bij deze aanwezige vermoeidheid en te weten welke mogelijkheden er zijn om dit symptoom te beı¨nvloeden. In dit hoofdstuk wordt eerst aangegeven wat vermoeidheid is en wat de hypothetische oorzaken daarvan zijn. Vervolgens worden twee mogelijkheden vanuit de biopsychosociale visie gegeven die in de paramedische begeleiding van de patie¨nt met een CNA geı¨mplementeerd kunnen worden. Dit hoofdstuk heeft niet de pretentie volledig te zijn, maar heeft als doel de beı¨nvloeding van vermoeidheid een structureel onderdeel van de paramedische begeleiding te laten zijn. 7.1

Vermoeidheid

Vermoeidheid is een groot probleem bij mensen met een CNA. Op de eerste plaats omdat het voor hen niet prettig is dat zij zich structureel vermoeid voelen. Op de tweede plaats vanwege de impact die het heeft op de andere aanwezige stoornissen ten gevolge van de CNA. Door de structurele vermoeidheid is de adaptatieruimte bij mensen met een CNA klein. Dit kan leiden tot het cascadebreakdownfenomeen, dat wil zeggen dat door een relatief kleine verstoring het wankele evenwicht verstoord raakt en een snelle achteruitgang plaatsvindt.

7 Vermoeidheid bij CNA

Praktijkvoorbeeld 7.1 Mevrouw De J. heeft de ziekte van Parkinson en zit volgens de Hoehn en Yahr-classificatie in fase III. Ze woont in een serviceflat en is zelfstandig in haar ADL. Ze loopt een lichte verkoudheid op. Door haar kyfotische houding is ze minder krachtig bij het ophoesten. Na twee weken heeft ze nog steeds last van diezelfde verkoudheid. Uiteindelijk ontaardt die vanwege geen klaring van sputum in een luchtweginfectie. Het kost haar veel energie. Ze heeft dan ook dagelijks hulp nodig, omdat ze het huishouden niet meer voor elkaar krijgt. Ze moet veel meer rusten en dit leidt tot een vermindering van haar uithoudingsvermogen. Uiteindelijk is vanwege deze lichte verkoudheid de thuiszorg niet meer bij haar weggeweest. Ze zit nu in fase IV.

De literatuur laat geen eenduidige definities zien van het begrip ‘vermoeidheid’. Hieronder volgen de definities van normale en pathologische vermoeidheid. – Normale vermoeidheid: staat van algemene vermoeidheid die ontstaat na inspanning en die weer verbetert in rust. – Pathologische vermoeidheid: staat die zich kenmerkt door vermoeidheid die niet is gerelateerd aan voorafgaande inspanning, en die niet herstelt in rust. Uit onderzoek is gebleken dat vermoeidheid veel voorkomt bij CNA. Bij een onderzoek negen maanden na het CVA geven zowel de partners (83%, n = 143) als de getroffenen (74%, n = 172) aan dat dit symptoom aanwezig is en een grote beperkende factor is voor het algehele functioneren. Voor de andere CNA geldt dit eveneens. 7.1.1 hypothetische oorzaken van vermoeidheid Er wordt gesproken over hypothetische oorzaken, omdat er geen aantoonbare afwijkingen zijn die het ontstaan van vermoeidheid kunnen verklaren. Men noemt dit substraatloze klachten, dat wil echter niet zeggen dat de klachten niet ree¨el zijn. Er is aangetoond dat iemand die afgewezen wordt of in de steek gelaten is, daadwerkelijk pijn voelt (Eisenberger et al., 2003). Het geeft een ontregeling in de limbische gebieden waardoor de adaptieve interacties tussen de mentale activiteit en de viscerale toestand verstoord raken en psychosomatische verschijnselen

133

134

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

kunnen ontstaan. Dit is een bevestiging dat substraatloze klachten kunnen leiden tot subjectief ervaren symptomen.

Praktijkvoorbeeld 7.2 Bij specifieke gebeurtenissen is het goed om in je achterhoofd te houden dat deze invloed kunnen hebben op het limbisch systeem. Het volgende voorbeeld illustreert dat: Een vrouw is zes jaar geleden in Parijs van haar tas beroofd en onzedelijk betast. Ze had het intussen wel verwerkt, dacht ze. Ze woont immers in Amsterdam en wat haar is overkomen is daar dagelijkse kost. Ondanks dat had ze er geen problemen mee om alleen op straat te gaan, ook ’s avonds. Tot die keer dat ze weer naar Parijs ging. Het was op klaarlichte dag. Ze liep door het steegje waar het gebeurd was. Ze begon sneller te lopen, haar hart bonkte, ze had het warm en keek voortdurend om zich heen. Totdat ze het steegje uit was, toen ging het weer wat beter.

In de literatuur worden als mogelijke hypothetische oorzaken van vermoeidheid aangegeven: – lichamelijke veranderingen, zoals een veranderde voedingstoestand, biochemische abnormaliteiten, systeemziekten en een verminderde mobiliteit; – een combinatie van de CNA en de psychosociale stress die deze met zich meebrengt. Het leren omgaan met de plotselinge gezondheidsbedreiging, het verlies van functionele mogelijkheden en een intensief en langdurig revalidatieproces; – slaapstoornissen, zoals slapeloosheid, hypersomnia (pathologische slaperigheid en een vergrote neiging om te gaan slapen) en apneu (tijdelijk stoppen van de ademhaling tijdens de slaap); – verminderd cognitief functioneren, zoals geheugen en concentratie; – overvraging (intern of extern) en daardoor het gevoel hebben altijd op de grens van het functioneren te moeten presteren; – compensatie van stoornissen; kost veel energie. Vermoeidheid kan ook een indirect gevolg zijn van andere aanwezige factoren, bijvoorbeeld: – medicatie;

7 Vermoeidheid bij CNA

– verminderd energieniveau en een verstoord evenwicht van belasting versus belastbaarheid; – gevoel weinig grip te hebben op eigen situatie (externe locus of control); – somberheid/depressie. Uit een eerdergenoemd onderzoek (Horstenbach & Mulder, 1997) bleek dat depressie een veelvoorkomend probleem is bij CVA-patie¨nten. Negen maanden na het CVA geven zowel de partners (50%; n = 143) als de getroffenen (45%; n = 172) aan dat er sprake is van depressieve stemmingen. Ook bij de andere CNA is dit een bekend gegeven. De aanwezigheid van een depressie bij CNA kan een organische oorzaak hebben of een reactie zijn op de pathologie. Dit is relevant voor de behandelinterventie. Organisch bepaalde depressieve stemmingen zijn namelijk medicamenteus goed te beı¨nvloeden. Vermoeidheid en depressie hebben een sterke relatie met elkaar, maar komen ook onafhankelijk van elkaar voor. – vermoeidheid en aanwezigheid depressie: 39%; – vermoeidheid en afwezigheid depressie: 38%. Vanwege deze sterke relatie kan behandeling van de depressie bijdragen aan het reduceren van de ervaren vermoeidheid. Het signaleren van een depressie bij een patie¨nt met CNA dient derhalve onderdeel te zijn van de multidisciplinaire begeleiding gedurende de revalidatie. 7.2

Biopsychosociaal model

Binnen de (para)medische wereld wordt veel met modellen gewerkt (zie hoofdstuk 8). Doel hiervan is de complexiteit van het menselijk lichaam inzichtelijker te maken. Een van die modellen is het biopsychosociale model. Vanuit medisch onderzoek worden klachten veelal volgens het biomedische model verklaard, dat wil zeggen dat een ziekte of aandoening medisch verklaard is of kan worden. Bijvoorbeeld een afwijking in de alvleesklier zorgt ervoor dat de bloedsuikerspiegel ontregeld is. Naast dit biomedische model wordt ook het psychosociale model toegepast: de ziekte of aandoening wordt verklaard door een verstoring in het psychosociale functioneren. Bijvoorbeeld iemand heeft het te druk op zijn werk en moet noodgedwongen ’s avonds werkzaamheden verrichten. Hij kan dientengevolge zijn sociale contacten niet onderhouden en na drie weken ontstaan bij hem hoofdpijnklachten.

135

136

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Worden bovenstaande modellen onafhankelijk van elkaar gezien – psyche en somatiek worden gescheiden – dan spreekt men van dualistische modellen. Ziet men bovenstaande modellen daarentegen als onlosmakelijk met elkaar verbonden, dan is er sprake van een holistisch model. De mens wordt gezien als een biopsychosociale eenheid, dat houdt in dat iemand ten gevolge van een aandoening op verschillende vlakken minder goed kan functioneren. Er zijn meerdere factoren aanwezig die de ontstane problematiek in stand houden. ‘Bio’ staat voor orgaanniveau (bijvoorbeeld de alvleesklier), ‘psyche’ voor het persoonsniveau en ‘sociaal’ voor de mens en zijn omgeving, geplaatst binnen de maatschappelijke en culturele context.

Praktijkvoorbeeld 7.3 Meneer W. heeft een aandoening aan de alvleesklier en daardoor is zijn suiker ontregeld (biomedisch). Opvallend is dat de ontregeling van de suiker, ondanks de gestructureerde dagindeling, opkomt als een donderslag bij heldere hemel. Dit maakt het allemaal wat onzeker, want bij een hypo raakt hij buiten bewustzijn. Een aantal jaren is de frequentie van het aantal hypo’s niet zo hoog en komen ze meestal voor in de nacht. Zijn buurman komt hem dan helpen. Het afgelopen jaar daarentegen wordt hij ook wel eens midden op de dag overvallen door een hypo. Meneer W. besluit daarom geen auto meer te rijden met als gevolg dat hij minder op pad kan gaan (sociaal). Hij baalt daar enorm van en het gaat notabene ook nog eens slecht op zijn werk. Hij werkt namelijk bij een grote bank en daar wordt de ene reorganisatie na de andere doorgevoerd. Hij vreest dat hij ook nog wel eens aan de beurt zal komen. Enerzijds is hem door de medici geadviseerd in de WAO te gaan, maar anderzijds ligt zijn hart bij het werk. Maar ja, als hij aan de beurt komt, gaat hij er op de lange termijn financieel wel op achteruit. Hier is hij veel mee bezig en het zit hem niet lekker (psyche). De hypo’s nemen in frequentie toe, tot die ene, waarbij hij in coma raakt... In memoriam Roland

7 Vermoeidheid bij CNA

7.3

Beı¨nvloeding van vermoeidheid bij CNA

Hieronder volgen twee mogelijkheden die ertoe moeten bijdragen de aanwezige vermoeidheid te reduceren. Ze zijn ontstaan vanuit een biopsychosociale visie op de mens en zeer relevant, omdat bij succes indirect een positieve invloed is waar te nemen op andere stoornissen ten gevolge van de CNA (spasticiteit, depressie, cognitieve stoornissen enz.). 7.3.1 belasting en belastbaarheid Gezondheid wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie als volgt omschreven: ‘een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte’. Daarnaast is het van belang dat een persoon het vermogen heeft zich te handhaven in een bestaande toestand en zich weet aan te passen aan veranderingen. Gezondheid is een dynamisch evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. – Belasting is het geheel van factoren die bepalen wat een individu in het dagelijks leven moet of wil verrichten. – Belastbaarheid is het geheel van factoren die bepalen wat een individu kan verrichten. Kijken we naar de beı¨nvloedbaarheid van beide, dan kunnen we concluderen dat zowel belasting en belastbaarheid te beı¨nvloeden is. Met betrekking tot een CNA is het gemakkelijker de belasting te reduceren dan de belastbaarheid te vergroten. De hypothetische oorzaken van vermoeidheid zijn te plaatsen onder de belastende factoren. Vervolgens is de vraag of ze beı¨nvloedbaar zijn. Zo ja, dan moeten de interventies hierop worden afgestemd. Door de hypothetische oorzaken schematisch weer te geven (tabel 7.1), is het mogelijk het behandelbeleid inzichtelijk te maken. Bovendien geeft het een overzicht van wie er verantwoordelijk is voor het uit te voeren beleid. De belastbaarheid is ook te beı¨nvloeden en daarmee kan indirect invloed worden uitgeoefend op de ervaren belasting. Daarom is het een aangrijpingspunt voor het vinden van een goede balans tussen belasting en belastbaarheid. Trainen van uithoudingsvermogen en kracht of het aanleren van een positief copinggedrag kan hiertoe bijdragen.

137

138

Tabel 7.1

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Overzicht van hypothetische oorzaken van vermoeidheid, beı¨nvloedbare factoren en beleidsverantwoordelijke(n)

hypothetische oorzaak

beı¨nvloedbare factor

lichamelijke veranderingen

ja, onder andere door middel van voorlichting en informatie en revalidatie (die¨tist, fysiotherapeut)

CNA en de psychosociale stress

ja, onder andere door middel van voorlichting en informatie en gesprekstherapiee¨n (psycholoog)

slaapstoornissen

ja, onder andere door middel van medicatie (arts) of ontspanningsoefeningen

verminderd cognitief functioneren

ja, onder andere door middel van aanleren van goede strategiee¨n (ergotherapeut)

overvraging, intern of extern

ja, door middel van voorlichting en informatie en adviezen hoe ermee om te gaan (maatschappelijk werker)

compensatiestrategiee¨n

nee, want deze zijn nodig om op een hoger niveau te functioneren. Kosten inderdaad energie, maar leveren ook op

medicatie

ja, het gevaar van polyfarmacie ligt vaak op de loer en hier moet continu kritisch naar gekeken worden (arts)

somberheid/depressie

ja, onder andere door middel van medicatie, fysieke inspanning en gesprekstherapiee¨n (diverse)

In de praktijk is gebleken dat er frequent sprake is van een disbalans in belasting en belastbaarheid. Bij een CVA-patie¨nt verloopt het in de praktijk vaak als volgt. Acute fase, week 1 In de acute fase staat vooral de schrik op de voorgrond. Er is een ziekenhuisopname en er is nog geen sprake van een disbalans tussen belasting en belastbaarheid. Subacute fase, week 2 tot en met 4 Kenmerkend voor de subacute fase is het spontane herstel en de daarmee gepaard gaande mogelijkheden. Men is vaak zeer gemotiveerd. Het thuisfront ziet dat er vooruitgang geboekt wordt en hoopt op een voorspoedige revalidatie. In deze fase is er nog geen sprake van een disbalans in belasting en belastbaarheid. Postacute fase, week 5 tot en met maand 6 De postacute fase kenmerkt zich door een stagnatie in het spontane herstel. Dit wil niet zeggen dat de vooruitgang in het functioneren daarmee ook beperkt wordt. De patie¨nt ervaart deze fase als zeer

7 Vermoeidheid bij CNA

confronterend. Hij begint zich namelijk te realiseren dat de restverschijnselen die nog aanwezig zijn blijvend zijn. Er kan een periode van rouw ontstaan en in deze fase van verwerking kan er een disbalans in belasting en belastbaarheid gaan ontstaan.

Kader 7.1 Rouw Rouw is een risicofactor voor de gezondheid. Een belangrijk verlies verstoort het afweersysteem en brengt het hormonale evenwicht uit balans. De kans op ziekte en lichamelijke kwalen neemt toe. Er is onder meer een vergrote kans op hersenbloedingen, hartaanvallen (‘broken heart’) en aandoeningen aan organen. Voor mensen met een wankele homeostase en daardoor weinig adaptatiemogelijkheden kan bijvoorbeeld het verlies van de partner het laatste zetje betekenen. Wat betreft de revalidatie betekent dit dat een afweging moet worden gemaakt tussen enerzijds de belastbaarheid en anderzijds de voordelen die revalidatie kunnen opleveren. Gezocht kan worden naar manieren om het wankele evenwicht te ondersteunen, zowel ten aanzien van het verlies van functies, maar ook begeleiding in het vinden van afleiding en nieuwe zingevende activiteiten. Een goede motivatie van de patie¨nt is natuurlijk een pre voor behandeling. Bij rouw gaat het om een balans tussen enerzijds het bezig zijn met het verlies en anderzijds afleiding bieden en het vinden van nieuwe mogelijkheden. Wat het laatste aangaat kan de paramedicus van grote waarde zijn bij het zoeken naar nieuwe mogelijkheden.

De belastbaarheid kan afnemen en het revalideren wordt dan als een belasting gezien. Dat betekent aan beide kanten inleveren. Personen in de directe omgeving zullen ook gaan inzien dat er restverschijnselen zullen blijven bestaan, dat er veel geregeld moet gaan worden. Voor de directe omgeving zal dus de belasting gaan toenemen. Deze fase is zeer relevant. Empathie tonen naar zowel de patie¨nt als de directe omgeving kan als zeer waardevol worden ervaren. Goede voorlichting en informatie zijn in deze fase van belang.

139

140

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Chronische fase, na 6 maanden Heeft de patie¨nt eenmaal het niveau gehaald dat hij naar huis kan, dan is dat uiteraard een reden voor blijdschap. Hij ziet ernaar uit en de eerste periode zal het prima verlopen. Naarmate de tijd vordert, zal de patie¨nt echter ervaren wat de restverschijnselen van het CVA betekenen voor het functioneren in de ADL. Als dit tegenvalt, gaat het vaak gepaard met depressieve gevoelens en dat heeft invloed op de balans in belasting en belastbaarheid.

Kader 7.2 Samen verder Het is een bekend gegeven dat een patie¨nt na ontslag uit een revalidatiecentrum in een gat valt. De eerste periode thuis is het natuurlijk feest, maar na een tijdje komt hij erachter wat de restverschijnselen betekenen in het dagelijks leven. Jarenlang heb ik gewerkt voor de patie¨ntenvereniging ‘Samen Verder’ en ik hoorde deze trieste verhalen. Teleurstellingen, weinig omhanden hebben, vermoeidheid, prikkelbaarheid en depressieve gevoelens waren frequent besproken items. Ze droegen niet bij aan de draagkracht van zowel de getroffene als de partner, immers ... ze moeten samen verder. De belastbaarheid van het systeem werd steeds geringer. Deze verhalen en ervaringen leidden tot zelfreflectie binnen de instelling, waar men tot de conclusie kwam dat de nazorg die geboden werd na een intensieve revalidatie minimaal was. De laatste twee `a drie jaar wordt hier meer in geı¨nvesteerd. Voorlichtingsbijeenkomsten en het uitwisselen van ervaringen onder begeleiding van een gespreksleider nemen intussen een structurele plaats in binnen de begeleiding na ontslag van patie¨nten met een CNA.

Bovenstaande is een schets van hoe het vaak verloopt bij een CVApatie¨nt en geeft inzicht in waar men alert op moet zijn in de verschillende fasen. Het bewust stilstaan bij belasting versus belastbaarheid draagt daaraan bij. Een CVA is een stabiel beeld en daarom zal er op den duur een homeostase ontstaan in de belasting en belastbaarheid. Daarentegen worden aandoeningen als MS, ziekte van Parkinson en dementie gekenmerkt door progressiviteit en het daarmee gepaard gaande verlies aan functies en functioneren. Bij deze CNA is het een gegeven dat

7 Vermoeidheid bij CNA

vaker moet worden gezocht naar balans. De patie¨nt stimuleren een positief copinggedrag aan te leren kan bijdragen aan het sneller vinden van deze balans in belasting en belastbaarheid. 7.3.2

centraal neurologische benadering van vermoeidheid Vanuit de biopschychosociale visie is een centraal neurologische verklaring gevonden voor het ervaren van chronische vermoeidheid, namelijk de limbische verklaring. Neurowetenschappelijk onderzoek toont aan dat de psyche en de centraal neurologische functies in relatie staan tot elkaar. De psyche heeft organische wortels in het brein, en is net zoals taal een hersenfunctie. Volgens de sensitisatiehypothese van Ursin en Eriksen (2004) bewerkstelligen stressoren cognitieve activatie, met name in het limbisch systeem. Van de somatische factor interleukine-1 is bijvoorbeeld bekend dat die postoperatieve vermoeidheid veroorzaakt en depressieve gevoelens en zou in deze gebieden actief kunnen zijn als gevolg van aanhoudende stressoren. Hierdoor ontstaat sensitisatie van het limbisch systeem, wat een verklaring zou kunnen zijn voor het ontstaan van vermoeidheid (Ursin & Eriksen, 2004). Dit is verder uitgewerkt in een stressor-sensitisatiemodel en vanuit dat model geeft men een verklaring voor het ontstaan van chronische substraatloze lichamelijke klachten, waaronder depressiviteit en vermoeidheid. Om dit te begrijpen is inzicht in de functie van het limbisch systeem en in de verbindingen vanuit dit systeem naar andere hersengebieden noodzakelijk. Anatomie van het limbisch systeem Het limbisch systeem is evolutionair gezien het oudste deel van de menselijke hersenen. Een van de functies van het limbisch systeem is het ontvangen van informatie uit het lichaam (spieren, viscera) en vanuit het brein (cognities, percepties). Op basis daarvan worden gedrag en emotie bepaald.

Kader 7.3 Leren door ervaringen Het limbisch systeem leert door ervaringen. Als baby huil je als je honger hebt en als kleuter huil je als je op je knie valt. Als kind ben je boos als je maar vier boterhammen krijgt en als puber raak je geı¨rriteerd als je ouders interesse tonen in je liefdesleven.

141

142

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Daarentegen kun je als volwassene je hongergevoelens gemakkelijk uitstellen, vloek je als je op de knie valt, wil je geen vier boterhammen eten omdat je dan te dik wordt en ervaar je het als interesse wanneer iemand belangstelling toont in je liefdesleven. Al doende leert het limbisch systeem en reguleert het je emotionele reacties op gebeurtenissen.

Het limbisch systeem is gelegen tussen de hersenstam (vitale functies) en de hersenschors (complexe functies). Het systeem ligt als een ring rond de hersenholten. Tevens is er sprake van een paralimbisch circuit in engere zin. Dit wil zeggen dat er onderlinge verbindingen zijn tussen het limbisch systeem met onder andere de hippocampus, de hypothalamus en een gedeelte van de thalamus.

gyrus cinguli septum pellucidum fornix

corpus callosum diencephalon gyrus parahippocampalis

Figuur 7.1 Het limbisch systeem en zijn verbindingen

Het limbisch systeem is dus niet e´e´n afzonderlijk deel van de hersenen, maar staat voortdurend in contact met de andere hersengebieden. Hierdoor hebben de verschillende gebieden invloed op elkaar: – hypothalamus; vanuit dit gebied worden neuro-endocriene functies aangestuurd zoals temperatuur, waterhuishouding en het slaapritme; – thalamus; nociceptieve prikkels verlopen via de tractus spinothalamicus en hebben een verbinding met het limbisch systeem. Als dit chronisch is, kan er sensitisatie optreden in het limbisch systeem. Bij een dergelijke chroniciteit spreken we van pijnbeleving. Chronische pijn en de beleving daarvan zijn dus onder andere via het limbisch systeem te beı¨nvloeden; – hippocampus; hier vinden voornamelijk geheugenprocessen plaats. Wanneer deze processen gekoppeld zijn aan emoties hebben ze een

7 Vermoeidheid bij CNA

grotere impact. Het is bekend dat bij dementerenden emotionele gebeurtenissen beter beklijven en opgeslagen worden. Vermoeidheid vanuit de limbische visie In paragraaf 7.1 is aangegeven wat normale vermoeidheid is en wat pathologische vermoeidheid. Vanuit de limbische visie wordt vermoeidheid als volgt gedefinieerd: ‘Het vermoeidheidssyndroom is geen inbeelding en het gaat niet vanzelf over. Het is een ree¨el klachtenbeeld dat multifactorieel bepaald wordt en ook als zodanig benaderd moet worden. De behandeling concentreert zich op de gevolgen.’ Culturele factoren spelen een belangrijke rol in het multifactorie¨le klachtenbeeld. Daarbij gaat het om de verwachtingen, opvattingen en denkbeelden van de patie¨nt. Wat voor visie heeft hij zelf over de vermoeidheid, de prognose en hoe denkt hij dat die positief te beı¨nvloeden is?

Praktijkvoorbeeld 7.4 Meneer Van C. heeft zes maanden geleden een CVA opgelopen. Omdat aangetoond is dat het trainen van het uithoudingsvermogen leidt tot een verbetering van het cardiorespiratoire systeem, een verbetering geeft van de aerobe capaciteit en een verlaging van de bloeddruk, stel ik voor dit te gaan trainen. Meneer Van C. heeft hier een heel andere voorstelling van, want de neuroloog heeft hem gezegd het vooral rustig aan te doen. Na doorvragen geeft meneer Van C. aan dat hij denkt dat door inspanning de bloeddruk toeneemt en dat daardoor de kans op een recidief vergroot wordt. Een ree¨le angst, ingeval de bloeddruk inderdaad zou toenemen. Omdat aangetoond is dat conditietraining juist leidt tot een verbetering van de bloeddruk wordt een afspraak gemaakt bij de arts om dit te bespreken. Vervolgens wordt een aantal malen voor en na de conditietraining de bloeddruk gemeten; deze blijft stabiel. Dit is nogmaals een bevestiging voor meneer Van C. Zijn angst voor inspanning is weggenomen en bij bee¨indiging van het acht weken durende conditieprogramma geeft hij aan beter in zijn vel te zitten. Zijn activiteitenniveau thuis is ook verbeterd.

Een evenzo belangrijke rol bij het beı¨nvloeden van vermoeidheid is weggelegd voor de omgeving en de reacties van die omgeving. Hier-

143

144

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

mee wordt de patie¨nt dagelijks geconfronteerd. De omgeving gebruikt met regelmaat termen als psychisch, aandachttekort, secundaire ziektewinst, inbeelding en ‘het zit tussen de oren’. Dit is geen serieuze benadering van een ree¨el klachtenbeeld.

Praktijkvoorbeeld 7.5 Meneer S. heeft een tumor in de hersenen gehad die twee jaar geleden is verwijderd. Hij functioneert op motorisch en op cognitief niveau goed en eigenlijk zie je helemaal niets aan hem. Voor zijn directe omgeving vallen wel een aantal zaken op. Als hij vermoeid raakt, begint hij te hakkelen en komt moeilijker uit zijn woorden. Vermoeidheid is een groot probleem en daarom heeft hij zijn werktijden zodanig aangepast, zodat hij ’s avonds in staat is zijn sociale contacten enigszins te kunnen onderhouden. Hij is productiemedewerker in een grote fabriek en zijn collega’s vinden het eigenlijk maar onzin. ‘Er is toch niets aan hem te zien’, en ‘ik ben ook wel eens moe’ zijn herhaaldelijk terugkomende pesterijtjes. Meneer S. probeert elke keer weer uit te leggen dat zijn vermoeidheid anders is maar vindt geen gehoor. Hij voelt zich door zijn collega’s niet serieus genomen en voelt zich daar niet prettig bij.

Deze culturele factoren worden gezien als klachten in stand houdende stressoren van het limbisch systeem. Hierdoor ontstaat sensitisatie en verkeert het limbisch systeem in een continu verhoogde arousal. Het is zeer belangrijk de invloed van de stressoren te reduceren en het behandelbeleid hierop te richten. Stressoren van het limbisch systeem Negatieve emotie Negatieve emotie kan bewust of onbewust aanwezig zijn. Als die emotie bewust aanwezig is, spreekt de patie¨nt er makkelijk over. Wanneer dit niet het geval is, heeft hij een defensieve of ontkennende houding. Negatieve emoties kunnen zijn: ontkenning, verdriet, boosheid (‘waarom heb ik een CNA’), afwijzing, het gevoel er niet meer bij te horen enzovoort.

7 Vermoeidheid bij CNA

Negatieve cognitie Verkeerde denkbeelden en irrationele gedachten hebben negatieve associaties. Dit kunnen negatieve cognities worden. Het komt bijvoorbeeld geregeld voor dat iemand met MS denkt dat inspanning de oorzaak is van een shub. Hierdoor zou hij belemmerd kunnen worden in het ondernemen van activiteiten. Dat levert weer negatieve emotie op. Het denkbeeld ‘inspanning en shub’ moet vervangen worden door ‘activiteit en ontspanning en dus minder stress’. Dat is minder bedreigend en positief geformuleerd. Dit noemt men omzetten en herkaderen van overtuigingen. Negatief copinggedrag Een volhardende instelling die telkens weer op een teleurstelling uitloopt, noemt men negatieve coping. Dit heeft als resultaat negatieve emoties. Voorbeelden hiervan zijn: meer willen dan je daadwerkelijk kunt, blijven zoeken naar externe hulpmiddelen, jezelf te groot voordoen, afhankelijk gedrag enzovoort. Het is mogelijk bovengenoemde stressoren met cognitieve gedragstherapie te beı¨nvloeden, zowel intern (patie¨nt) als extern (omgeving). Deze aanpak is bij substraatloze klachten effectief gebleken (Wiefferink et al., 2001; Wessely et al., 1999; Li & Neugebauer, 2004; Zambreanu et al., 2005). Communicatie is in deze benadering een voorname factor die mede bepaalt of de limbische benaderingsstrategie succesvol zal zijn (zie paragraaf 9.1.2). Het lukt echter niet altijd de patie¨nt door cognities tot inzicht te brengen. Daarom moet er ook aandacht zijn voor psychosomatiek binnen de paramedische begeleiding. Het lichaamsbewustzijn voor stresssignalen is bij sociaal-cognitief ingestelde personen vaak slecht ontwikkeld. Met behulp van fysiotherapie kan hieraan worden gewerkt. De aanpak verloopt in twee fasen. 1 Fase 1: – uitsluiten van een organische verklaring, zoals een longinfectie, een virus enzovoort; – bespreken dat vermoeidheid zich kan ontwikkelen. Gezien de percentages bij CNA is het een serieuze overweging waard dit te implementeren binnen een protocol; – voorlichting en informatie betreffende gedragskenmerken die vermoeidheid in stand kunnen houden;

145

146

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

– op zoek gaan naar gedragsdeterminanten en stressoren die een negatieve invloed hebben op de ervaren vermoeidheid; – begeleiden in gezond gedrag door middel van positief bekrachtigen van gewenst gedrag en positief formuleren van opgedane ervaringen; – omzetten en herkaderen van inadequate overtuigingen. Bovenstaande items zijn onderdeel van de cognitieve gedragstherapie.

Kader 7.4 Cognitieve gedragstherapie De cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat gedachten, gevoelens en gedrag op een bepaalde manier met elkaar verbonden zijn. Negatieve gedachten zoals ‘ik ben niks waard’ of ‘ik kan dat toch niet’ kunnen psychische problemen veroorzaken of versterken. De cognitieve gedragstherapeut zal samen met de patie¨nt nagaan welke ideee¨n hij heeft over zichzelf en anderen, hoe over hem gedacht wordt, wat hij eigenlijk zou moeten doen en/of kunnen enzovoort. Vervolgens zal de therapeut met de patie¨nt in gesprek gaan over de mate waarin zijn ideee¨n op realiteit berusten. Het accent ligt op het aanleren van andere, meer positieve gedachten. Via het beı¨nvloeden van denkbeelden kan de patie¨nt zijn gevoelstoestand in gunstige zin veranderen. Daardoor verandert zijn gedrag in positieve zin en verminderen zijn klachten.

– opbouwende fysieke schema’s; – psychosomatische fysiotherapie, waarbij het accent ligt op lichaamsbewustzijn en alert zijn op stressoren die een negatieve invloed hebben op vermoeidheid. 1 – – –

Fase 2: na 6 maanden cognitieve gedragstherapie; opbouwende fysieke schema’s; psychosomatische fysiotherapie.

Kader 7.5 Graded activity Een combinatie van cognitieve gedragstherapie en opbouwende fysieke oefenschema’s wordt in de praktijk door patie¨nten als

7 Vermoeidheid bij CNA

prettig ervaren. Door middel van positieve herformulering van gedachten en het verbeteren van het copinggedrag ontstaat er een andere perceptie van de klachtenbeleving. Tevens merkt de patie¨nt dat gedoseerde opbouw in het verrichten van fysieke arbeid niet leidt tot een toename van vermoeidheid. Dit motiveert en nodigt uit het activiteitenniveau thuis ook uit te breiden. Een opbouwend schema kan er als volgt uitzien. Stel samen met de patie¨nt een aantal oefeningen op. Laat bijvoorbeeld iemand fietsen op een hometrainer met de instructie: ‘Doe je best, maar forceer niets.’ Stel vervolgens een programma op op 70% van het geleverde resultaat. Dat wil zeggen, als hij maximaal 6 minuten kan fietsen met een weerstand van 25 watt, neem je als uitgangssituatie 4 minuten met een weerstand van 25 watt. Ga het schema daarna gedoseerd opbouwen en laat de patie¨nt alles bijhouden in door jou gemaakte grafiekjes. Dan maak je de vooruitgang zichtbaar en dit kan motiveren. Dit wordt ook wel graded activity genoemd.

Als deze interventies geen resultaat hebben, is er (mede gezien de tijd) mogelijk sprake van het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Er is een gericht traject doorlopen en zodoende krijgen de patie¨nten de erkenning die zij nodig hebben voor dit onzichtbare symptoom bij CNA. Patie¨nten zullen dan verder begeleid worden in het zo goed mogelijk omgaan met de ervaren vermoeidheid. Samenvatting » Vermoeidheid is vanuit de biopsychosociale visie goed te behandelen. Inzicht in belasting en belastbaarheid en de patie¨nt handvatten bieden om de balans te hervinden maken onderdeel uit van de paramedische begeleiding. » Vanuit dezelfde holistische visie is het ook mogelijk het limbisch systeem zodanig te beı¨nvloeden dat de subjectieve beleving van vermoeidheid gereduceerd wordt. Het doel is de invloed van de stressoren (negatieve emotie, negatieve cognitie en een negatief copinggedrag) zo veel mogelijk te reduceren, waardoor desensitisatie van het limbisch systeem optreedt. Positief herformuleren en herkaderen van negatieve denkbeelden dragen bij aan de reductie van de ervaren vermoeidheid.

147

148

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

» Het begeleiden en aanleren van een positief copinggedrag kan bijdragen aan het bereiken van structurele veranderingen. » Desensitisatie van het limbische systeem leidt tevens tot minder sensitisatie van de paralimbische hersengebieden, waardoor er ook sprake is van een positieve invloed op de functies die gereguleerd worden vanuit die gebieden, zoals geheugen, slaap en stemming. » Het is bekend dat vermoeidheid zeer frequent optreedt bij CNA. Gezien de impact van dit symptoom op het algehele functioneren en de andere aanwezige stoornissen, zal behandeling hiervan bijdragen aan een beter algeheel welbevinden. Hierdoor zal de patie¨nt beter functioneren in zijn directe omgeving.

8

Motorische controlemodellen

Inleiding Kennis van de verschillende motorische modellen draagt bij aan het kunnen interpreteren van de geobserveerde motoriek. Ze geven een verklaring of hypothese waarom iemand beweegt of handelt op de manier die hij laat zien. Hieronder volgt de beschrijving van een aantal motorische controlemodellen. Het is niet de intentie om ze tot in detail te beschrijven. Het doel is de modellen inzichtelijk te maken aan de hand van praktijkvoorbeelden. 8.1

Hie¨rarchisch model

Inzicht in het hie¨rarchisch model is relevant, omdat het een aantal decennia bepalend is geweest voor de invulling van behandelplannen ten aanzien van patie¨nten met een CNA. Het hie¨rarchisch model, waar het NDT-concept op gebaseerd was: de hogere delen van de hersenen die de lagere delen controleren. Gevolg van een laesie in de hogere functies is een verminderde controle vanuit de gebieden in de onderliggende niveaus. Primitieve reflexen krijgen volgens dit model de overhand bij een letsel in de cortex. Bij een verstoring op paleoniveau (figuur 8.1) kunnen er problemen ontstaan in de spontane motoriek, zoals bij de ziekte van Parkinson. In dit model wordt het optreden van gestoorde oprichtreacties, primitieve reflexen en spasticiteit verklaard vanuit een hie¨rarchische indeling van de hersenen. De therapeutische interventies zijn de afgelopen decennia afgestemd op deze veronderstelde indeling van het brein. Door middel van manuele interventies probeerde men de tonus te inhiberen en vervolgens normale motoriek na te streven. Uit empirie is intussen duidelijk geworden dat de behaalde tonusnormalisatie geen structurele effecten heeft. Kortdurende tonusnormalisatie kan echter wel doel zijn van interventie. Bijvoorbeeld bij het maken van een transfer of bij de

150

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

neo

paleo

archi

Figuur 8.1 Hie¨rarchisch model

persoonlijke verzorging van de patie¨nt die gehinderd wordt door spasticiteit.

Praktijkvoorbeeld 8.1 Meneer P. heeft MS en ervaart problemen met het uit bed komen vanwege de forse spasticiteit in beide benen. Hem wordt geadviseerd voordat hij de transfer van ruglig naar zijlig maakt, eerst de armen in de lucht te steken en tegelijkertijd van links naar rechts te bewegen. Hierdoor ontstaan er rotaties in de romp en zodoende wordt de spasticiteit in de benen geı¨nhibeerd. Als hij eenmaal op de rand van het bed zit, moet hij de voeten goed op de grond zetten en langzaam, door middel van het gewicht herhaaldelijk zijwaarts en vervolgens van voor naar achter te verplaatsen, druk nemen op de voeten. Op deze manier wordt de steunfunctie gefaciliteerd, waardoor hij makkelijker tot stand kan komen. Deze transfer geeft hem veel problemen. Met name als hij lang heeft gezeten en als hij de transfer moet maken in een drukke ruimte.

8 Motorische controlemodellen

Praktijkvoorbeeld 8.1 geeft een hie¨rarchische benadering aan van een casuı¨stiek. Voorheen werd aangenomen dat er structurele veranderingen plaats zouden vinden met betrekking tot de spasticiteit. Daarom werden de transfers op deze wijze aangeboden en mocht er niet te veel van afgeweken worden. Intussen is gebleken dat er door deze benaderingswijze geen structurele invloeden zijn op de aanwezige tonusdisregulatie. Andere benaderingswijzen zijn daarom een aanvulling, want elke manier die de zelfstandigheid van de patie¨nt doet toenemen, is optimaal. Verderop wordt dezelfde casuı¨stiek vanuit een ander motorisch model beschouwd. 8.2

Heterarchisch model

Het heterarchisch verklaringsmodel gaat ervan uit dat het brein een informatieverwerkend systeem is in contact met zijn omgeving. Hogere en lagere delen werken naast en niet onder elkaar. In de praktijk wil dat zeggen dat spasticiteit niet alleen het gevolg is van het wegvallen van de controlerende functie van de hogere delen. Het betekent dat spasticiteit ook beı¨nvloed wordt door de informatieverwerking die moet plaatsvinden. De mate van spasticiteit kan hoger zijn als iemand bijvoorbeeld in een drukke straat loopt, en dus van alles om zich heen in de gaten moet houden. In zijn vertrouwde omgeving is dit niet het geval en zal de mate van spasticiteit verminderd aanwezig zijn.

Praktijkvoorbeeld 8.2 Meneer P. (praktijkvoorbeeld 8.1) heeft moeite met de transfer van zit naar stand, met name als deze moet plaatsvinden als hij lang heeft gezeten of in een drukke ruimte. Dit laatste is aangrijpingspunt vanuit de verklaring via het heterarchisch model. De transfer wordt eerst geoefend in een rustige ruimte. Alle aandacht kan gericht worden op de transfer zonder dat meneer het gevoel heeft dat iedereen hem op de vingers kijkt. De transfer wordt op cognitief niveau aangeboden (zie hoofdstuk 9). Na twee weken oefenen beheerst meneer P. de transfer volledig en gaan we op zijn kamer oefenen met andere stoelen (associatieve fase). Er wordt gevarieerd in hoogte en met een andere onderlaag. Vervolgens gaat meneer P. de transfer oefenen bij de activiteitenbegeleiding. Omdat hij de transfer beheerst, ervaart hij

151

152

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

ondanks de aanwezigheid van anderen een minder grote hinder van de spasticiteit dan voorheen in drukke ruimtes. Na drie weken verloopt de transfer van zit naar stand, ondanks dat de mate van spasticiteit in beide benen onveranderd is gebleven, zonder problemen. Automatisering onder alle omstandigheden heeft plaatsgevonden.

8.3

Model van actie

Het model van actie beschrijft de stappen die nodig zijn om van een intentie of een uitlokking tot bewegen, uiteindelijk te komen tot een feitelijke uitvoering van de beweging (Smits-Engelsman, 1994). Motoriek kan vanuit deze gedetailleerde beschrijving worden beschouwd als motorisch gedrag van de mens in wisselwerking met zijn omgeving. Het model is ontwikkeld vanuit een heterarchische visie, namelijk op basis van informatieverwerking. Binnen dit model gaat men uit van de continue anticipatie, ‘tuning’ en feedback die op motoriek plaatsvindt. Tuning wil zeggen het optimaal inzetten van de parameters (kracht, bewegingsuitslag, coo¨rdinatie), met als doel zo efficie¨nt en economisch mogelijk de beweging te maken. De stappen die beschreven zijn, kunnen als een hulpmiddel dienen om te observeren waar het misgaat in de uiteindelijke totstandkoming van motoriek. De volgende stappen vinden plaats: – actieplanning cognitief niveau – motorplanning – motorprogrammering – parametrisatie

motorisch niveau

– motorische initiatie – perifere zenuwtransmissie effectueringsniveau – krachtgeneratie – feedback

cognitief niveau

8 Motorische controlemodellen

Praktijkvoorbeeld 8.3 Meneer G. heeft een infarct in het cerebellum gehad en ten gevolge daarvan is hij atactisch in het bewegen. Hij neemt onder andere deel aan groepsbehandelingen. De opdracht is vanuit zit de bal naar diegene te gooien die naast hem zit. Meneer G. gooit de bal naar zijn buurvrouw, maar wel zo hard dat die zijn doel voorbijschiet. Typisch bij een cerebellaire aandoening, want parametrisatie (ofwel een adequate tonusaanpassing bij een beweging) is een functie van het cerebellum. De opdracht is de afstand nogmaals in te schatten en rustiger te gooien dan hij denkt dat nodig is (visuele en cognitieve strategie). Wanneer hij een tweede keer gooit, gaat het al beter en bij de derde is het foutloos. Hij kan de bal zodanig naar zijn buurvrouw gooien dat zij hem kan vangen. De feedback over zijn handelen kan hij omzetten in een juiste parametrisatie. Het model geeft ons in dit geval dus inzicht in welke factoren van invloed zijn op de uiteindelijke motoriek (parametrisatie en feedback).

Praktijkvoorbeeld 8.4 Mevrouw T. is licht dementerend. Motorisch bezien kan ze alles, maar toch gaat er vaak iets mis. Bijvoorbeeld toen ze een tijdje geleden op een mooie, maar koude winterse dag naar buiten wilde (actieplanning). Ze stond op om naar de schuur te gaan (motorplanning), om haar fiets te pakken. Ze pakte de fiets en reed de poort uit. Ze voelde dat het koud was en ging terug om haar jas te pakken (motorprogrammering). Het aantrekken van de jas verliep niet gemakkelijk, maar ze wist niet waarom (feedback). Ze had eerst haar wanten aangedaan en probeerde vervolgens de knopen van de jas dicht te maken (motorprogrammering). Ze kreeg het niet voor elkaar. Gelukkig was haar echtgenoot thuis en hij wees haar op het feit dat knopen dichtmaken met wanten nagenoeg onmogelijk is. Het fietsen was heerlijk en na een halfuurtje kwam ze thuis en voelde ze zich een stuk beter. Haar man bevestigt dit. Het lijkt erop dat ze beter functioneert, nadat ze zich fysiek heeft ingespannen. In dit praktijkvoorbeeld laat het model ons zien dat er problemen

153

154

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

zijn in de motorprogrammering en in de feedback over haar eigen handelen.

In praktijkvoorbeeld 8.4 is er geen feedback over het eigen handelen. Dit in tegenstelling tot praktijkvoorbeeld 8.3 van meneer G. Wanneer je geen informatie over het eigen handelen krijgt, moet je een strategie aanleren waardoor je die wel krijgt. Als we naar de intrinsieke mogelijkheden van mevrouw T. gaan kijken, zouden we ervoor kunnen kiezen om haar de vaardigheid stap voor stap te laten verbaliseren. Mocht dit te hoog gegrepen zijn, dan is het mogelijk te bezien welke externe hulpmiddelen ingezet kunnen worden. Er zou gebruikgemaakt kunnen worden van foto’s, waarop de vaardigheid stap voor stap is afgebeeld. Een andere mogelijkheid is een memorecorder die stap voor stap de vaardigheid begeleidt. Deze keuze hangt af van de vraag welk systeem (visueel, auditief enz.) het best ontwikkeld is bij de patie¨nt. 8.4

Taak- en omgevingsmodel

Het taak- en omgevingsmodel is ook in paragraaf 6.7.1 beschreven. Wanneer er geen winst meer valt te behalen in de intrinsieke mogelijkheden van de patie¨nt, moet gekeken worden naar externe factoren die van invloed kunnen zijn op het functioneren. Taak en omgeving van de patie¨nt kunnen aangrijpingspunten zijn voor interventie. Men beoordeelt of beı¨nvloeding van een van deze twee factoren of beide kan leiden tot een beter functioneren van diegene in zijn omgeving. Beı¨nvloeding van taak en omgeving kan vanuit verschillende invalshoeken plaatsvinden. Praktijkvoorbeeld 8.5 maakt dat duidelijk.

Praktijkvoorbeeld 8.5 Mevrouw P. komt de laatste tijd wat moeilijker op gang en het lopen gaat niet meer zoals voorheen. Soms lijkt het alsof haar voeten vastgeplakt zitten aan de grond. Haar hand trilt, maar als ze iets wilt pakken, verdwijnt het. Haar huisarts vertelt dat ze een beginnende ziekte van Parkinson heeft en legt uit dat het een progressieve aandoening is. Hij voegt eraan toe dat het beeld

155

8 Motorische controlemodellen

intrinsieke mogelijkheden zoals conditie, kracht, geheugen, motivatie enz.

taakeisen die men aan iemand stelt

omgeving

Figuur 8.2 Taak- en omgevingsmodel

ondanks het progressieve verloop jarenlang op hetzelfde niveau kan blijven. Haar wereld en die van de directe omgeving stort in. Na een paar weken krabbelt ze weer op en ervaart dat iedereen heel zorgzaam voor haar is geweest. Eigenlijk heeft ze er wel van genoten, van alle aandacht, de zorgzaamheid. Haar partner deed veel meer in het huishouden. Dat vindt ze prettig, want de laatste jaren heeft ze zich het vuur uit de sloffen gelopen. Na een tijdje wordt de aandacht wat minder. Iedereen is aan het idee gewend en gaat weer over tot de orde van de dag. Mevrouw P. vindt dat jammer en probeert de situatie weer terug te draaien. Ze heeft immers nog steeds Parkinson. Het lukt haar en na een jaartje is het zover dat de aandacht die ze kreeg, de zorgzaamheid van anderen en de taken die voor haar werden verricht door iedereen als vanzelfsprekend worden ervaren. Hierdoor heeft mevrouw P. niet veel meer omhanden en ontstaat onbewust de gedachte bij mevrouw P en de directe

156

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

omgeving dat het goed is om het rustig aan te doen. De Parkinson verslechtert namelijk niet. Een jaar later gaat het achteruit en komt ze terecht bij de fysiotherapeut. Die doet er van alles aan om haar te motiveren in beweging te komen. Hij probeert haar te laten inzien dat activiteiten thuis, zoals stofzuigen en boodschappen doen, bijdragen aan haar welbevinden. Maar hoe hij ook zijn best doet, het lukt niet om haar in beweging te krijgen.

8.5

Biopsychosociaal model

Het biopsychosociaal model is beschreven in paragraaf 7.2. Vanuit dit model wordt de relatie gelegd met vermoeidheid, wat door veel patie¨nten met een CNA aangegeven wordt als een symptoom dat hen in grote mate beperkt in het algehele functioneren. In hoofdstuk 7 zijn tevens eventuele interventies aangegeven die kunnen worden aangewend om grip te krijgen op de ervaren vermoeidheid. Samenvatting » Door motorische problemen vanuit verschillende invalshoeken te bekijken, is het mogelijk een behandelbeleid vast te stellen, waarmee je denkt het optimale resultaat te bereiken. Vervolgens is het zaak te beoordelen of het eventueel te volgen beleid ook aansluit bij de patie¨nt en zijn directe omgeving. Zo ja, dan is elk gelegitimeerd beleid dat bijdraagt aan de zelfstandigheid van de patie¨nt het optimale behandelbeleid. » Toepassen van de in dit hoofdstuk beschreven modellen kan bijdragen aan het formuleren van een multidisciplinair behandelbeleid. Daarna is het van belang vast te stellen welke leerstrategie het beste aansluit bij de patie¨nt met een CNA. In hoofdstuk 9 wordt inzicht gegeven in motorische leerprocessen en wordt aangegeven (aan de hand van praktische voorbeelden) wanneer je voor welke leerstrategie kiest.

9

Functioneel oefenen en motorisch leren

Inleiding De laatste jaren is er een tendens ontstaan om functioneel te oefenen. Ten gevolge daarvan is het trainen van functies meer naar de achtergrond geraakt. In hoofdstuk 6 is onder andere duidelijk geworden dat het trainen van functies in de begeleiding van patie¨nten met centraal neurologische aandoening een overweging waard is, zeker gezien de onderzoeken die hier naar gedaan zijn en de positieve effecten daarvan. Functioneel oefenen en het oefenen van functies Functietraining is het trainen van onderdelen uit het intrinsieke systeem (zie figuur 8.2), met andere woorden alles wat zich in het menselijke systeem bevindt, zoals spierkracht, het cardiorespiratoire systeem, aandacht enzovoort. De motoriek wordt verder ook bepaald door taak en omgeving. Wil je functioneel oefenen dan dienen taak en omgeving erbij te worden betrokken. Bijvoorbeeld het lopen op een lopende band is functietraining. Daarentegen is lopen in een andere omgeving met als doel orie¨ntatie functioneel oefenen. Bij het functioneel oefenen van vaardigheden is inzicht in motorische leerprocessen een vereiste. Het gaat er tenslotte om iemand een motorische vaardigheid aan te leren. We spreken dan van motorisch leren. 9.1

Motorisch leren

Motorisch leren wil zeggen het verwerven van een motorische vaardigheid op een voor het individu kenmerkende manier (Nijhuis-van der Sanden, 2006). Er is sprake van een kenmerkende manier, omdat de leerstrategie die iemand hanteert individueel bepaald is. De een leert skie¨n door stap voor stap een analyse te maken van de

158

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

skivaardigheid voordat hij zich op de piste waagt. De ander leert het door de latten onder te binden en gewoon naar beneden te gaan. Bij de eerste manier spreken we van expliciet leren, ook wel knowledge of performance genoemd (KP). In het tweede geval spreken we van impliciet leren, ofwel bewegingservaring opdoen door middel van trial and error. We spreken dan over de knowledge of results (KR).

Kader 9.1 Impliciet en expliciet leren Impliciet leren gebeurt dagelijks. Het is een kwestie van bewegingservaring opdoen en leren van de feedback die je erover krijgt. In de kindertijd hebben we de transfers en lopen geleerd, maar er is nooit iemand geweest die het ons heeft uitgelegd. Het was een kwestie van draaien en keren en vallen en opstaan, ofwel trial and error. Dit is een typisch voorbeeld van impliciet leren. Dit gebeurt dagelijks, tot het moment dat we iets moeten leren dat volgens onze perceptie moeilijk lijkt of gevaarlijk is. Dan gaan we het analyseren en willen we misschien wel dat iemand het eerst voordoet. Bijvoorbeeld abseilen. Als je dit nog nooit hebt gedaan, denk je niet: Laat ik het maar gewoon doen en zien waar het schip strandt. Je gaat het stap voor stap doen, de route bepalen en je laat je uitleggen wat handig is. Dit noemen we expliciet leren.

In de praktijk hebben paramedici een eigen stijl van werken. Zij leren de patie¨nt vaardigheden en de keuze van de leerstrategie hangt af van de werkwijze van de therapeut. Het is effectiever de patie¨nt vaardigheden aan te leren op een manier die bij hem past. Dit betekent dat hij moet achterhalen wat de leerstrategie van de patie¨nt is. Wil de therapeut dit in de praktijk brengen, dan moet hij inzicht hebben in verschillende strategiee¨n van motorisch leren en op de hoogte zijn van de processen die verantwoordelijk zijn om tot een effectief leerrendement te komen. Binnen het motorisch leren zijn drie onderdelen van essentieel belang, namelijk motivatie, communicatie en feedback. 9.1.1 motivatiemodellen Motivatie is een voorwaarde om te komen tot prestaties. Patie¨nten met een CNA zullen vaardigheden moeten gaan beheersen die niet meer routinematig verlopen. Zij moeten een prestatie leveren om die vaardigheid te gaan beheersen. Om tot een bepaald leerrendement te

9 Functioneel oefenen en motorisch leren

komen, zal de patie¨nt gemotiveerd moeten zijn. Als hij dat niet is, moet de begeleider dit voor zijn rekening nemen. Dat betekent dat hij in de begeleiding van patie¨nten met een CNA met regelmaat in de situatie zal geraken dat hij de motivator is om tot een optimale prestatie te komen. Inzicht in het motivatiemodel van Atkinson laat zien welke factoren bepalend zijn voor de mate van motivatie. Inzicht hierin biedt de mogelijkheid deze uitkomst te beı¨nvloeden (Geelen & Soons, 1995). Perceptie over de kans op succes X De waarde van het succes Motivatie = De kosten om het succes te behalen

Figuur 9.1 Motivatiemodel

Praktijkvoorbeeld 9.1 Meneer Van der B. wil heel graag een marathon lopen. Het is iets dat hij altijd al wilde, de uitdaging spreekt hem enorm aan (intrinsieke motivatie). Hij heeft al een aantal halve marathons gelopen en hiervoor hoefde hij niet al te veel te trainen. Zijn lichaam is kennelijk zo samengesteld dat hij een halve marathon eigenlijk ongetraind kan lopen in een respectabele tijd, 1 uur en 38 minuten. ‘De marathon lopen is echter wat anders, hiervoor moet je echt trainen’, aldus meneer Van der B. (perceptie over de kans op succes). ‘Je zult toch heel wat kilometers moeten maken (kosten om succes te behalen), wil je een beetje behoorlijke tijd op de marathon neerzetten (extrinsieke motivator).’ Hij denkt door te trainen de marathon uit te kunnen lopen en ook nog een behoorlijke tijd neer te zetten. Ofwel: – perceptie over de kans van het succes: hoog; – waarde van het behaalde succes: hoog. Tot dusver is er een gunstig klimaat om aan te nemen dat de marathon gelopen gaat worden, maar we hebben de kosten nog niet op een rijtje gezet. Zoals boven aangegeven heeft meneer in zijn hoofd zitten dat er intensief getraind dient te worden (kosten), omdat hij ook nog eens een behoorlijke tijd wil neerzetten (extrinsieke motivatie).

159

160

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Hij is echter vader en heeft drie jonge kinderen. Doordeweeks heeft hij een gewone fulltime baan en op de vrijdagavond speelt hij in een bandje. In de weekeinden vindt hij zijn sociale leven belangrijk en heeft regelmatig feestjes. Hij wil uiteraard ook tijd doorbrengen met zijn gezin. Hierdoor worden de kosten om te gaan trainen zeer hoog. Ofwel: – kosten om het succes te behalen: zeer hoog. Conclusie: Ondanks de hoge score boven de streep (de kans op succes en de waarde van dat succes) heeft meneer Van der B. nog geen marathon gelopen.

In praktijkvoorbeeld 9.1 is sprake van intrinsieke en extrinsieke motivatie. De intrinsieke motivatie haal je vanuit jezelf, maar hij kan onder andere bepaald worden door extrinsieke factoren. Vanuit hier kan een link worden gelegd naar een ander motivatiemodel, namelijk de behoeftepiramide van Maslow (1943).

zelfontplooiing

Behoefte aan waardering en erkenning Behoefte aan sociaal contact Behoefte aan veiligheid en zekerheid

Lichamelijke behoeften

Figuur 9.2 Behoeftepiramide van Maslow

De behoeftepiramide van Maslow is een hie¨rarchisch opgebouwde piramide waarin te zien is dat er een overlap zit tussen intrinsieke en extrinsieke motivatoren. Bijvoorbeeld behoefte aan waardering en erkenning is iets dat in jezelf zit, maar kan ook bepaald worden door

9 Functioneel oefenen en motorisch leren

externe factoren. De erkenning van een voor jou zeer belangrijk persoon kan je misschien wel meer motiveren dan dat je dat zelf kunt. Kortom, waarom worden patie¨nten door bepaalde personen meer gemotiveerd en waarom door anderen weer niet?

Praktijkvoorbeeld 9.2 Mevrouw De J. heeft een hersenbloeding gehad. Tot en met de postacute fase had ze een hemiparetisch arm en been, daarna begon ze goed te herstellen. Er is nog littekenweefsel geresorbeerd waardoor het ruimte-innemende proces kleiner is geworden en er sprake is van terugkeer van functies. Mevrouw De J. ervaart dat ze goed vooruitgaat en dit motiveert haar enorm. Helaas krijgt ze nog geen vijf maanden na de eerste bloeding een TIA. Ze hoeft gelukkig nauwelijks in te leveren, maar geschrokken is ze wel. Na weer twee maanden krijgt ze er een infarct overheen. Ze ziet het niet meer zitten, een bloeding, een TIA en vervolgens een infarct. Haar motivatie is gedaald, want elke keer moet ze opnieuw inleveren Tot het moment dat haar zoon komt vertellen dat ze (voor het eerst) oma wordt. Hierdoor wordt ze enorm gemotiveerd en ze gaat tot het uiterste. Ze vertelt dat ze zelf niet optimaal heeft kunnen genieten van de kinderen vanwege haar drukke werkzaamheden. Haar zoon, die nu dus vader wordt, heeft haar een paar jaar geleden daarop aangesproken en zijn ongenoegen geuit. Ze zal nu eens laten zien dat ze een goede oma is. Erkenning van haar zoon is erg belangrijk voor mevrouw De J. en ze wil volop van haar kleinkind kunnen genieten.

Stilstaan bij deze modellen en bewust proberen in te zoomen waarom iemand wel of niet gemotiveerd is, is belangrijk om de juiste motivatietechnieken te kunnen inzetten. Op die manier is het mogelijk meer leerrendement te genereren van de paramedische begeleiding. Voor zowel het motivatiemodel van Atkinson als de behoeftepiramide van Maslow geldt dat communicatie een belangrijk onderdeel is dat invloed heeft op de mate van motivatie. 9.1.2 communicatie Communicatie kan de motivatie bij anderen beı¨nvloeden, zowel positief als negatief. Het belang van communicatie inzien is een voornaam

161

162

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

aspect binnen de paramedische begeleiding van patie¨nten. Aan de hand van de vier sociale leerstijlen volgens Kolb (Hendriksen, 2005) wordt op een praktische wijze toegelicht wat van belang is bij de communicatieve interactie gedurende de paramedische begeleiding. De vier sociale stijlen van Kolb vormen slechts een van de manieren om communicatie te belichten. Hierna volgt een beknopte weergave van deze stijlen. Het doel van deze summiere beschrijving is de relevantie van communicatie aan te geven binnen de paramedische begeleiding van patie¨nten. Het gebied betreffende communicatie is te breed om in zijn geheel te beschrijven. De leerstijlen volgens Kolb 1 Doener De doener is iemand die graag nieuwe uitdagingen zoekt en altijd volop ideee¨n heeft. Hij is praktisch ingesteld en leert al doende. Hij is gevoelig voor erkenning. 2 Dromer De dromer is iemand die de zaken vaak in een breder verband ziet. Hij hecht veel waarde aan het harmonieuze en is een echte ‘teamplayer’. Hij vindt het prettig om erbij te horen en sociaal contact is van groot belang. 3 Beslisser De beslisser is iemand die resultaatgericht is en snel. Hij neemt beslissingen op basis van in de praktijk verworven kennis. Hij hecht veel waarde aan duidelijke en haalbare doelen. Hij is gevoelig voor waardering op basis van behaalde resultaten. 4 Denker De denker is iemand die aan de hand van theoretische analyses beslissingen neemt. Gevolgde procedures zijn belangrijk voor hem. Hij vindt het belangrijk om de details te overzien en hecht waarde aan veiligheid en zekerheden. Als je deze indeling hanteert en wilt toepassen bij het afstemmen van je communicatie, is het goed te weten dat mensen deze stijl gedurende hun leven hebben ontwikkeld. Het is de stijl waar zij zich het prettigst bij voelen en zij zullen hier niet snel van afwijken. Als je de leerstijl van iemand kunt herkennen, heb je de mogelijkheid je communicatie daarop af te stemmen. Dit kan een extra impuls zijn om de motivatie positief te beı¨nvloeden (Ampect Consultants). Aan de hand van praktijkvoorbeeld 9.3 wordt aangegeven hoe de benadering van de verschillende leerstijlen zou kunnen zijn als de indeling volgens Kolb wordt gehanteerd.

9 Functioneel oefenen en motorisch leren

Praktijkvoorbeeld 9.3 Meneer P. heeft te horen gekregen dat hij MS heeft. Hij weet dat er in de toekomst motorische problemen kunnen ontstaan, en daarom wil hij onder begeleiding van een fysiotherapeut gaan trainen. Hieronder wordt vermeld welke informatie belangrijk is, wanneer meneer P. de betreffende sociale stijl zou hebben: Doener: Hij hoeft niet alles over MS te weten, maar wil in de praktijk aan de gang. Door nu alvast te gaan trainen zal hij eens laten zien waartoe hij in staat is, ondanks de MS. Dromer: Hij weet wat MS inhoudt en maakt zich vooral druk over wat dat betekent voor zijn vrouw en voor zijn collega’s. Om die reden is hij nu alvast aan het trainen geslagen, want dan kan hij zo lang mogelijk goed functioneren en zodoende zijn vrouw en collega’s ondersteunen. Beslisser: Hij heeft zich goed geı¨nformeerd en wil medicatie om exacerbaties te reduceren. Hij wil gaan trainen en over zes weken meten of hij hier baat bij heeft. Zo niet, dan wil hij in kaart hebben waarom niet. Vervolgens gaat hij op zoek naar andere middelen om zijn doel te bereiken. Denker: Hij heeft alles uitgezocht en wil een goed onderbouwd programma aangeboden krijgen. Hij wil weten of er in de training voldoende rustpauzes worden ingelast, omdat opgelopen vermoeidheid een invloed kan hebben op het ontstaan van exacerbaties.

In praktijkvoorbeeld 9.3 is goed te zien hoe de verschillende stijlen met het probleem zouden omgaan. Als de paramedicus hier inzicht in heeft, kan hij aansluiten bij datgene wat voor die patie¨nt belangrijk is. Dit kan een extra impuls zijn om een positieve invloed te hebben op de motivatie gedurende de paramedische begeleiding. 9.1.3 feedback Feedback bepaalt naast motivatie in grote mate of leerprocessen succesvol zijn of niet. Zonder adequate terugkoppeling van informatie verlopen leerprocessen vele malen moeizamer. Het is essentieel om tot leren te komen. Zonder feedback is het niet mogelijk informatie over het slagen dan wel falen van de motorische vaardigheid te krijgen. Het

163

164

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

stelt ons in staat de motorische vaardigheid zodanig bij te sturen, dat die bij een volgende poging het gewenste resultaat oplevert. Feedback verkrijgt men op basis van zintuiglijke waarneming. De volgende systemen kunnen worden aangesproken: – auditieve systeem; – visuele systeem; – extero- en proprioceptieve systeem; – geur; – cognitieve systeem. Bij patie¨nten met CNA is dikwijls sprake van stoornissen in een van deze feedbacksystemen. Onderzoek geeft informatie over welk systeem wel adequaat is. Hier kan de leerstrategie dan op worden afgestemd. De kans op succes bij het leren van een motorische vaardigheid is hierdoor aanzienlijk groter. De feedback die men verkrijgt kan intrinsiek of extrinsiek zijn: – Intrinsiek: de patie¨nt met CNA is in staat zelf feedback over het handelen te krijgen. – Extrinsiek: de begeleider geeft feedback over de motorische vaardigheid.

Praktijkvoorbeeld 9.4 Menno wil leren tennissen. Hij heeft jarenlang gevoetbald en is sportfanaat. Hij heeft ook veel naar tennis gekeken. Op basis daarvan, gecombineerd met zijn balgevoel vanuit het voetballen, heeft hij besloten het gewoon te gaan doen (doener) en dus geen les te nemen (impliciet leren). Op de tennisbaan aangekomen begint hij met serveren. Hij heeft op tv gezien hoe dit moet (visuele systeem) en probeert het na te doen. De eerste keer gaat de bal in het net en de tweede keer over het net maar niet in het vak. De derde keer gaat het goed. Hij is namelijk in staat om vanuit de feedback (proprioceptief, exteroceptief en visueel) die hij krijgt de parameters zodanig aan te passen dat de derde keer de bal succesvol geserveerd wordt. Maar ... nog niet effectief genoeg, hij moet er nog te veel bij nadenken (cognitieve fase). Na een aantal weken tennissen gaat het veel beter, de service gaat negen van de tien keer goed (autonome fase) en zodoende kan hij zich al veel beter voorbereiden op de return. Het grappige is dat

9 Functioneel oefenen en motorisch leren

als hij de bal niet goed serveert, hij het vaak van tevoren al weet (associatieve fase).

9.2

Verschillende fasen in motorisch leren

In het voorbeeld van Menno wordt duidelijk dat er verschillende fasen in het motorisch leren te onderscheiden zijn: – Cognitieve fase: je moet nadenken bij wat je doet. – Associatieve fase: in deze fase wordt het verschil duidelijk tussen een foute en goede uitvoering van de vaardigheid. Dit gebeurt op basis van interne feedback. – Autonome fase: het is geautomatiseerd en fouten kunnen gedurende de activiteit worden hersteld. Eventueel kunnen dubbelopdrachten aangeboden worden. Het aanleren van motorische vaardigheden verloopt bij elk individu verschillend. De een heeft meer tijd nodig dan de ander. Motivationele aspecten spelen hierbij een belangrijke rol. Het leren van een motorische vaardigheid wordt mede bepaald door de gekozen leerstrategie (zie paragraaf 9.3). 9.3

Verschillende motorische leerstrategiee¨n

Hieronder volgt een overzicht van de vele verschillende motorische leerstrategiee¨n. Het is de kunst ze bewust in te zetten, om zodoende het rendement van het motorische leren zo effectief mogelijk te maken. Met praktijkvoorbeelden wordt duidelijk gemaakt waarom voor een bepaalde leerstrategie wordt gekozen. 9.3.1 expliciteren Expliciteren wil zeggen door middel van zelfinstructie de vaardigheid op een bewust niveau proberen in te slijpen. Dat bewust geı¨mplementeerde leerstrategiee¨n effectief kunnen zijn, is in onderzoek aangetoond, bijvoorbeeld bij Parkinson-patie¨nten die de transfers opnieuw aanleren (Kamsma, 2004). De transfers werden opgedeeld in deelhandelingen (zie hoofdstuk 2). De deelhandelingen werden stap voor stap aangeleerd en de patie¨nt moest daarbij zelf de stappen verbaliseren. Op deze manier werd de transfer bewust ingeslepen, dus onafhankelijk van automatisme. In vergelijking met de controlegroep bleek deze aanpak effectiever.

165

166

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Deze strategie was mogelijk, omdat de patie¨ntengroep cognitief in staat was de stappen te reproduceren. Buiten de zelfinstructie is het ook een cognitieve strategie. 9.3.2 visueel leren Visueel leren is leren door middel van plaatjes, spiegel, voordoen enzovoort. Mensen leren onder andere door te kijken hoe anderen het doen. Dit is vaak eenvoudiger dan uitleggen hoe een vaardigheid verloopt. Paramedici zijn geneigd veel verbale informatie te geven. Onderzoek laat echter zien dat dit minder effectief is (Nijhuis-van der Sanden, 2006). Ramachandran maakte gebruik van een spiegel met als doel reductie van fantoompijn bij amputatiepatie¨nten. Door gebruik van de spiegel dacht de amputatiepatie¨nt dat hij toch beschikte over het been. Het brein werd als het ware gefopt. Dankzij deze interventie werd de fantoompijn gereduceerd of verdween zelfs in zijn geheel.

Praktijkvoorbeeld 9.5 Meneer Van T. heeft een neglect ten gevolge van een herseninfarct in de rechterhemisfeer. Hij heeft een goede selectiviteit van bewegen in de arm, maar deze wordt niet ingezet vanwege het overwegende motorische neglect. We besluiten de spiegel te gebruiken. Tijdens het oefenen met de spiegel is er sprake van een soort ‘leren-door-imitatiestrategie’. Dat betekent dat de patie¨nt in de spiegel de beweging van zijn (virtuele) verwaarloosde arm ziet. Hierdoor ontvangen de hersenen een positieve visuele feedback over dit bewegen. De patie¨nt ervaart hoe de beweging eruit zou kunnen zien. Door de bewegingsvoorstelling (virtual reality) worden netwerken geactiveerd die bij het leren van de beweging een belangrijke rol spelen. De parie¨tale cortex, de supplementaire motorische cortex en zelfs spinale netwerken worden door deze virtual reality geactiveerd. In deze gebieden vindt zowel de integratie van de bewuste voorstelling plaats als de onbewuste voorbereiding op en uitvoering van het motorprogramma (mental imagery). We hebben zes weken lang, driemaal in de week geoefend en de behandelsessie gee¨valueerd met de VAS. We hebben zijn echtgenoot een score gevraagd op de volgende vraag: Hoe vindt u dat

9 Functioneel oefenen en motorisch leren

uw partner zijn arm inzet? 0 is totaal niet en 10 is een optimale inzet onder alle omstandigheden. Ze scoorde een 3. Na zes weken oefenen was de score tussen een 5 en 6. Kortom, het was de moeite waard. Meneer Van T. ervoer er zelf niet veel van.

9.3.3 perceptueel leren Perceptueel leren wil zeggen voelend leren (hands-on). Voelend leren is met name geschikt wanneer de patie¨nt de beschikking heeft over adequate proprio- en exteroceptieve feedback. Je laat iemand sensomotorische ervaring opdoen vanuit de gedachtegang dat hij dit later kan reproduceren. Bij mensen met een laesie in bijvoorbeeld het cerebellum is vooral de tonusregulatie verstoord. De hands-onmethode is dan een goede strategie om het bewegingsgevoel positief te beı¨nvloeden en zodoende een betere kwaliteit van bewegen na te streven. Technieken uit de NDT, zoals fu¨hren en faciliteren, kunnen toegepast worden om dit bewegingsgevoel te optimaliseren. 9.3.4

zelf oplossingen zoeken binnen het eigen bewegingsrepertoire (hands-off) Wanneer iemand een goed ziekte-inzicht heeft en een actieve zoeker is binnen zijn eigen mogelijkheden, is het zaak hier gebruik van te maken. De veiligheid moet uiteraard gewaarborgd zijn en de grenzen bewaakt worden. Tevens moet hij beschikken over een toereikend intrinsiek feedbacksysteem, om adequate sturing aan zijn eigen handelen te kunnen geven. Een goed functionerend declaratief geheugen is noodzakelijk, zodat het geleerde in de cortex opgeslagen kan worden en het een volgende keer gereproduceerd kan worden. 9.3.5

grenzen opzoeken binnen de eigen (on)mogelijkheden Iemand moet gestimuleerd worden grenzen op te zoeken binnen zijn eigen (on)mogelijkheden. Voor deze benadering kan om verschillende redenen worden gekozen. – Er kan sprake zijn van een onderliggende depressie waardoor iemand niet tot activiteiten komt (depressies komen vaak voor bij CNA, zie hoofdstuk 5). – Er is op basis van de CNA een verminderde initiatiefname waardoor hij een externe motivator nodig heeft om tot activiteiten te komen.

167

168

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

– Iemand kan angstig zijn vanwege de verminderde motorische mogelijkheden die hij tot zijn beschikking heeft ten gevolge van de CNA. 9.3.6 auditieve of visuele cues Naar de inzet van auditieve en visuele cues bij Parkinson-patie¨nten is veel onderzoek gedaan (Benecke et al., 1986; Nieuwboer et al., 2004). Van het inzetten van auditieve cues bij Parkinson-patie¨nten is bekend dat dit gedurende de auditieve prikkels een positief effect heeft op loopsnelheid, stapfrequentie en paslengte. De hoop is dat door middel van oefening bovenstaande positieve effecten beklijven. Het is ook mogelijk de patie¨nt de strategie aan te leren zichzelf auditief te begeleiden, zodat bovenstaande effecten behouden blijven. In de praktijk blijkt dit tegen te vallen. Van visuele cues, zoals een lijn op de grond of de aandacht op een voorwerp vestigen, is bekend dat dit startproblemen bij Parkinsonpatie¨nten kan verminderen. 9.3.7 feedforward-feedback Feedforward-feedback is een strategie waarbij je door middel van feedforward iemand voorafgaand aan de activiteit laat benoemen wat er moet gebeuren. Aan de hand van feedback krijgt hij een reflectie over het eigen handelen. Dit kan praktisch worden ingevuld door de patie¨nt zichzelf steeds de volgende vragen te laten stellen: – Wat ga je doen? – Hoe ga je het doen? – Wat heb je daarvoor nodig? – Hoe is het gegaan? Deze cognitieve strategie kan worden ingezet als iemand op basis van neuropsychologische stoornissen moeite heeft een juiste handelingsvolgorde aan te brengen in zijn activiteiten. Hij kan ook toegepast worden als iemand het overzicht mist in complexe vaardigheden. Deze strategie vergt veel discipline van zowel diegene die moet uitvoeren als van de begeleider. Kanttekening daarbij is dat het toepassen van deze strategie niet automatisch generaliseert naar vaardigheden die niet zijn geoefend in de therapiesetting.

9 Functioneel oefenen en motorisch leren

Praktijkvoorbeeld 9.6 Stefan is een jongetje dat moeite heeft met het aanbrengen van structuur in zijn handelen. Bij de knutselles maakt hij er een puinhoop van, aankleden thuis lukt met begeleiding maar duurt heel lang en netjes eten verloopt zeer moeizaam. Bij de knutselles op school is besloten de ‘beertjesmethode’ in te voeren. Stefan krijgt vier picto’s met een beer erop. Elk picto heeft een nummer. De nummers staan voor: wat ga ik doen (1), hoe ga ik het doen (2), wat heb ik daarvoor nodig (3) en hoe is het gegaan (4). Na zes weken consequent toepassen van deze strategie is het resultaat zichtbaar. Het resultaat van de knutselles is beter en na de les is het een minder grote puinhoop. Thuis daarentegen blijft hij met aankleden en eten dezelfde problemen houden. Ook hier moet opnieuw de beertjesmethode ingevoerd worden.

leerstrategiee¨ n om de invloed van cognitieve problematiek te reduceren Leerstrategiee¨n inzetten om de invloed van cognitieve problematiek te reduceren is een effectieve methode. Daarvoor is het nodig eerst een beoordeling te maken van de neuropsychologische stoornissen die het meest beperkend zijn voor de uitvoering van de motorische activiteit. Vervolgens kan daar de leerstrategie op worden afgestemd. Praktijkvoorbeeld 9.7 maakt dat duidelijk.

9.3.8

Praktijkvoorbeeld 9.7 Meneer Van de B. heeft een rechterhemisferisch letsel. Er is een forse spastische hemiparese en op basis van neuropsychologisch onderzoek zijn er onder andere de volgende problemen vastgesteld: – impulsiviteit; – beperkt ziekte-inzicht; – verminderde gerichte aandacht; – waarnemingsproblemen. Ondanks de forse hemiparese wordt het traplopen geoefend. Op basis van bovenstaande neuropsychologische problematiek kiezen we bewust voor de volgende leerstrategie:

169

170

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

– feedforward-feedback; – zelfinstructie tijdens het traplopen. Er is bewust voor deze leerstrategie gekozen omdat feedforwardfeedback en de zelfinstructie van het traplopen ervoor zorgen dat er meer taakgerichtheid is. Tevens wordt het motorisch handelen zo verbaal begeleid in plaats van alleen visueel. Met behulp van deze motorische leerstrategie reduceren we bovenstaande problematiek, om zodoende tot een optimaal leerklimaat te komen.

Samenvatting » Motorisch leren wil zeggen het verwerven van een motorische vaardigheid (Nijhuis-van der Sanden, 2006) op een voor het individu kenmerkende manier. Dit is individueel bepaald. In de praktijk hebben paramedici een eigen stijl van werken. De patie¨nt worden vaardigheden aangeleerd op een manier die bij hem past. » Het is effectiever de werkwijze aan te passen aan het motorisch leergedrag van de patie¨nt. Bewust aansluiten bij de specifieke leerstijl van de patie¨nt en zijn specifieke symptomatologie geeft meer leerrendement. » Bij patie¨nten met CNA is frequent sprake van informatieverwerkingsproblemen ten aanzien van bijvoorbeeld auditieve prikkels, waarnemingsproblemen en gevoelsstoornissen. Via onderzoek kan men achterhalen welk leersysteem nog intact is. De leerstrategie hierop afstemmen draagt bij aan de effectiviteit bij het (her)leren van een motorische vaardigheid. Uiteraard spelen motivationele en communicatieve aspecten hierbij ook een rol.

Literatuur

Ampect Consultants. Uit het programma ‘Communicate and Win’. Laren: Ampect Consultants. APA (2004). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association. Bemt, C.J. & Mechelen, W. (1998a). Effectiviteit van trainingsprogramma’s voor ouderen ter verbetering van de spierkracht. Geneeskunde en Sport, 31, nr. 1. Bemt, C.J. & Mechelen, W. (1998b). Effectiviteit van trainingsprogramma’s voor ouderen ter verbetering van het maximaal ae¨roob uithoudingsvermogen. Geneeskunde en Sport, 31, nr. 3. Benecke, R., Rothwell, J.C. et al. (1986). Performance of simultaneous movements in patients with Parkinson’s disease. Brain, 109, 739-759. Cambier, D.C., De Corte, E. et al. (2003). Treating sensory impairments in the poststroke upper limb with intermittent pneumatic compression. Results of a preliminary trial. Clinical Rehabilitation, 17(1), 14-20. Chertkow, H. (2002). Mild cognitive impairment. Current Opinion in Neurology, 15, 401407. Churchill, J.D., Galvez, R. et al. (2002). Exercise, experience and the aging brain. Neurobiology of Aging, 23, 941-955. Colcombe, S. & Kramer, A.F. (2003). Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study. Psychological Science, 4(2), 125-130. Davies P.M. (2001). Hemiplegie deel 1: Handleiding voor behandeling van de volwassen patie¨nt met een hemiplegie (2e dr.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Davies, P.M. & Raadsen, H.P. (1992). Hemiplegie deel 2: De romp centraal (1e dr.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Dijk, G. van (2006). Wetenschappelijk onderzoek naar PDL. http/www.stichtingpdl.nl/ congres_2006.htm. Eisenberger, N.I., Lieberman, N.D. & Williams, K.D. (2003). Does rejection hurt? An fMRI study of social exclusion. Science, 302, 290-292. Eulderink, F. (2004). Inleiding gerontologie en geriatrie (4e dr.). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Fassoti, L. (2005). Cognitieve revalidatie: varen zonder kompas? Oratie. Nijmegen: Radboud Universiteit. Feil, N. (1989). Validation. Een nieuwe benadering in de omgang met dementerende bejaarden. Almere: Versluys. Fillippini, G., Munari, L., Incorvaia, B., Ebers, G.C., Polman, C.P., d’Amico, R. & Rice, G.P.A. (2003). Interferons in relapsing remitting multiple sclerosis: a systematic review. The Lancet Review, 361, 545-552. Friedland, R.P., Fritsch et al. (2001). Patients with Alzheimer’s disease have reduced

172

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

activities in midlife compaired with healthy control-group members. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 98, 3440-3445. Geelen, R. & Soons, P. (1995). Rehabilitation, an everyday motivation model. New York: Elsevier. Ghez, C. (1991). The control of movement. In E.R. Kandel, J.H. Schwartz & T.M. Jessell (eds). Principles of neural science (pp. 533-547). New York: Elsevier. Graaf, G. de & Tromp, N. Wanneer je niet meer kunt... http/www.Stichtingpdl.nl/ Congres 2006. Hendriksen, J. (2005). Cirkelen rond Kolb. Soest: Nelissen. Heugten, C. van (2006). Cognitieve revalidatie in Nederland: verleden, heden en toekomst. Neuropraxis, nr. 6. Heyn, P., Abreu, B.C. et al. (2004). The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(10), 1694-1704. Hobbelen, J.S.M. (2004). Paratonie en fysiotherapie, Stimulus, 23, nr. 2. Hobbelen, J.S.M., Bie, R. de & Rossum, E. van (2003). Het effect van passief bewegen op de mate van paratonie, een partieel geblindeerde gerandomiseerde klinische trial. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 113(6), 132-137. Horstenbach, J. & Mulder, T. (1997). De neuropsychologie van het CVA. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 75, nr. 8. Johansson, B.B. Haker, E. et al. (2001). Acupuncture and transcutaneous nerve stimulation in stroke rehabilitation: a randomized, controlled trial. Stroke, 32, 707-713. Kamsma, Y.P.T. (2004). Implicaties van motorische en cognitieve stoornissen voor het handelen en de bewegingsbehandeling van patie¨nten met de ziekte van Parkinson. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 114, 59-62. KNGF (2004). Richtlijnen Parkinson. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Kwakkel, G. (1995a). De pathofysiologie van spasticiteit: veranderde inzichten in de pathofysiologie van de spastische parese na een UMN-Syndroom. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 105, 144-159. Kwakkel, G. (1995b). Spasticiteit in relatie tot functies en vaardigheden. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 105, 114-122. Lance, J.W. (1980). Symposium synopsis. In Spasticity: disordered motor control (pp. 485495). Year Book of medical Publishers. ISBN 978-0883721285. Larson, E.B., Wang, L. et al. (2006). Exercise is associated with the reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Annals of Internal Medicine, 144, nr. 2. Leroux, A. (2005). Exercise training to improve motor performance in chronic stroke: effects of a community-based exercise program. International Journal of Rehabilitation Research, 28, 17-22. Li, W. & Neugebauer, V. (2004). Block of NMDA and non-NMDA receptor activation results in reduced background and evoked activity of central amygdala neurons in a model of arthritic pain. Pain, 110, 112-122. Maslow, A.H. (1943). A Theory of Human Motivation. Psychological Review, 50, 370-396. Middelveld-Jacobs, I.M. & Boogerd, M.E.C.P. (1986). Paratonie een vorm van hypertonie in het psychogeriatrisch verpleeghuis. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 96, 85-87. NHS (2001). Richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. Nieuwboer, A., Willems Chavret, A., Jones, F, Rochester, D., Kwakkel, G. & Wegen,

Literatuur

E.E.H. van (2004). Effecten van auditieve cues op het gangpatroon van Parkinsonpatie¨nten met en zonder freezing. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 114, 88-92. Nijhuis-van der Sanden, R. (2006). Motorisch leren, herleren of adapteren. Utrecht: Keypoint. Otter, A.R. den, Geurts, A.C.H., Mulder, T.H. & Duysens, J. (2006). Gait recovery is not associated with changes in the temporal patterning of muscle activity during treadmill walking in patients with post-stroke hemiparesis. Clinical Neurophysiology, 117, 4-15. Rakt, J. van de (2001). Het Rakt Concept. Fysio & Ouderenzorg, nr. 2, 22-33. Rakt, J. van de & Louter, P. (2006). Als zelfs liggen in bed te moeilijk is. Vakblad Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie. Scherder, E. & Eggermont, L. (2006). Exercise, cognition and Alzheimer’s disease: more is necessarily better. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 30, 562-575. Smits-Engelsman, B. (1994). Motorische controlemodellen als hulpmiddel fysiotherapeut. FysioPraxis, nr. 8. Taylor, A.E., Saint-Cyr, J.A. et al. (1986). Parkinson’s disease and depression, a critical re-evaluation. Brain, 109, 279-292. Teixeira-Salmela, L.F. & Olney, J. (1999). Muscle strengthening and physical conditioning to reduce disability in chronic stroke survivors. Archives of Physical Medical Rehabilitation, 80, 1211-1218. Teunissen, Ch. & Vereijken, E. (2007). Axonale schade bij multiple sclerose: oorzaken en biologische markerstoffen. Neuropraxis, nr. 2. Ursin, H. & Eriksen, H.R. (2004). The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology, 29, 567-592. Verbrugge, L. & Jette, A. (1994). The disablement process. Social Sciences and Medicine, 38, 1-14. Voller, B., Floe¨l, A. et al. (2006). Contralateral hand anesthesia transiently improves poststroke sensory deficits. Annals of Neurology, 56, 206-212. Wessely, S., Nimnuan, C. & Shaepe, M. (1999). Functional somatic syndromes: one or many? The Lancet, 354, 936-939. Wiefferink, C.H. et al. (2001). Een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van systeeminterventie bij patie¨nten met onbegrepen lichamelijke klachten. Huisarts en Wetenschap, 12, 530-536. Zambreanu, L. et al. (2005). A role for the brainstem in central sensitisation in humans. Evidence from fMRI. Pain, 114, 397-407.

173

Bijlage 1 Observatieformulier Centraal Neurologische Aandoeningen

Naam: Geboortedatum: Medische diagnose: Datum van observatie:

Mobiliteit myogeen

arm

links/rechts

schouder elleboog pols

been

links/rechts

heup knie enkel

Sensibiliteit Exterocepsis:

collageen

artrogeen

Bijlage 1 Observatieformulier Centraal Neurologische Aandoeningen

Propriocepsis:

Extinctie:

Tonus Hypertonie:

Hypotonie:

175

176

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Is er sprake van tonusdisregulatie (spasticiteit, rigiditeit of paratonie)?

Is deze hinderlijk aanwezig (bijvoorbeeld pijn, subtraction parese) en is deze manueel, medicinaal of invasief te beı¨nvloeden?

Klinimetrie Barthel-index Datum Score 0-4 = zeer ernstig beperkt 5-9 = ernstig beperkt 10-14 = matig beperkt 15-18 = licht beperkt 19-20 = ADL zelfstandig

Bijlage 1 Observatieformulier Centraal Neurologische Aandoeningen

Berg Balance Scale Datum Score Een score van < 45 punten wil zeggen dat er sprake is van een verhoogd valrisico.

Motricity Index Datum Score

10-meter looptest Datum Score

Uithoudingsvermogen patie¨nt ¨strand-test Score A Datum Score

Score 6-minuten looptest Datum Score

Algehele motoriek gezien vanuit het motorisch controlemodel Binnen welke facetten uit het motorisch controlemodel zie je problemen en welk daarvan wordt het belangrijkste aangrijpingspunt voor behandeling?

177

178

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Op cognitief niveau

– actieplanning – motorplanning

Op motorisch niveau

– motorprogrammering – parametrisatie – motorische initiatie

Op effectueringsniveau

– perifere zenuwtransmissie – krachtsgeneratie

Cognitief

– feedback op eigen handelen

Motorisch leren Welke manier van motorisch leren sluit naar jouw idee het beste aan bij de leerstrategie van deze unieke persoon? Expliciet leren (knowledge of performance; KP) Bij deze vorm van motorisch leren geeft de therapeut aan wat en hoe het moet gebeuren. Welk feedbacksysteem spreek je hierbij aan om de patie¨nt optimaal van jouw instructies te laten profiteren? Impliciet leren (knowledge of results; KR) Bij deze vorm van motorisch leren gaat de patie¨nt op zoek naar eigen oplossingen binnen zijn adaptieve vermogen. Welk feedbacksysteem spreek je nu aan om de patie¨nt optimaal te laten profiteren van zijn eigen leerrendement. Feedback Welk feedbacksysteem is het beste aan te spreken? – exteroceptief – proprioceptief – auditief – visueel – cognitief Cognitief functioneren Geef in onderstaand schema je eerste indruk weer over eventueel aanwezige cognitieve functiestoornissen.

179

Bijlage 1 Observatieformulier Centraal Neurologische Aandoeningen

Impulsief

Geen bijzonderheden

Initiatiefverlies

Aandachtig

Geen bijzonderheden

Snel afgeleid

Is zich bewust van omgeving

Geen bijzonderheden

Leeft in eigen wereld

Kan zich verbaal goed uiten

Geen bijzonderheden

Komt niet to the point

Geheugen is in orde

Geen bijzonderheden

Problemen met onthouden

Logische volgorde van handelen

Geen bijzonderheden

Handelingsvolgorde verstoord

Anticipeert op veranderingen

Geen bijzonderheden

Blijft dezelfde fouten maken

Kun je met de door jou gekozen leerstrategie de eventueel aanwezige cognitieve functiestoornissen zo veel mogelijk reduceren?

Belasting en belastbaarheid Hoe verhouden belasting en belastbaarheid zich ten opzichte van elkaar? Plaats dit binnen het beı¨nvloeden van vermoeidheid.

Hulpvraag patie¨nt en direct-betrokkenen

180

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Werkhypothese

Bijlage 2 Spiermobiliserende oefeningen en neurogene rektechnieken

Meneer P. heeft een infarct gehad in de linkerhemisfeer en heeft daardoor een hemiplegie aan de rechterzijde.

Stereotiep spastisch patroon met adductie en enige endorotatie in de schouder, flexie in de elleboog en flexie van de vingers met adductie duim

Stereotiep bewegingspatroon bij handhaving evenwicht op de niet-aangedane zijde

182

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Geassocieerde reacties en het bewegen in totaalpatronen bij het maken van de transfer van lig naar zit

De kniee¨n van links naar rechts bewegen geeft inhibitie van spasticiteit en kan als voorbereiding worden gedaan op een transfer

Inhiberende technieken ten behoeve van de bovenste extremiteit

Bijlage 2 Spiermobiliserende oefeningen en neurogene rektechnieken

183

Oefenvormen voor de bovenste extremiteit na inhiberende technieken

Oefenvormen ten behoeve van de rompbalans. Hier valt duidelijk op dat de rompverlenging aan de hemiparetische zijde verminderd is

184

Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen

Eenhandige en tweehandige activiteiten

Zenuwrektest van de nervus radialis

Zenuwrektest van de nervus medianus

Zenuwrektest van de nervus ulnaris

Zenuwrektest van de nervus ischiadicus

Bijlage 2 Spiermobiliserende oefeningen en neurogene rektechnieken

Ondanks de hemiparese is nog veel mogelijk

185

Dankwoord

Ik wil het Revalidatiecentrum Breda bedanken voor het feit dat ik daar de afgelopen veertien jaar veel kennis en kunde heb mogen opdoen. In het bijzonder wil ik Luc ’t Jonck, Veronique van Voorthuysen en Marco van Woensel bedanken. Zij hebben een bijdrage geleverd aan de totstandkoming van dit boek. Ook wil ik alle patie¨nten bedanken die ik in die periode heb mogen begeleiden. Van hen heb ik enorm veel geleerd.

Personalia

Frans van der Brugge is als geriatriefysiotherapeut inhoudsdeskundige en coo¨rdinator van de opleiding tot geriatriefysiotherapeut van Avansplus te Breda. Daar verzorgt hij post-HBO-cursussen Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen. Eerder heeft hij veertien jaar in Revalidatiecentrum Breda gewerkt en zich gespecialiseerd in de neurologie, zowel met volwassenen als kinderen. Tevens heeft de auteur neurologie gedoceerd op de Hogeschool voor Fysiotherapie in Breda.