Naar een betere zorg voor zieke werknemers: Afstemmen van behandeling en werkhervatting 978-90-313-5289-0, 978-90-313-6619-4 [PDF]

Zitiervorschau

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

Naar een betere zorg voor zieke werknemers Afstemmen van behandeling en werkhervatting

In de reeks Trends in Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde is eerder verschenen: .

Praktijkdilemma’s voor bedrijfs- en verzekeringsartsen

.

Onverklaarde chronische klachten

.

Slechthorendheid in en door het werk

.

Herstelgedrag

Redactie TBV-reeks: Dr. J.W.J van der Gulden Dr. A.P. Nauta

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008

Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5289 0 ISSN 1871-9376 NUR 870 Ontwerp omslag: Boekhorst Design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF Typography Automatische opmaak: Pre Press b.v., Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

DEEL

1

A F S T E M M E N V A N B E H A N D E L I N G E N W E R K-

1

2

HERVATTING

1

Samenwerking, durft u het aan? Noks Nauta en Joost van der Gulden De opzet van dit boek Aandacht voor de clie ¨nt Literatuur

3

Ziek, zwak en mondig Gerard van der Veer, Lia van den Bosch en Kerst Zwart 1.1 Inleiding 1.2 De ziektegeschiedenis van Lia in het kort 1.3 Hulp en advies van alle kanten 1.4 Wat Lia hielp 1.5 De werknemer als regisseur 1.6 Geen panacee, maar een haalbaar ideaal 1.7 Afstemming van zorg en arbeidsre-integratie Literatuur

7

Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie Petra Verdonk en Angelique de Rijk 2.1 Inleiding 2.2 Vrouwen op de arbeidsmarkt 2.3 Werkkenmerken 2.4 Verzuim en verzuimbegeleiding 2.5 Verschillen tussen vrouwen onderling 2.6 Tot slot Literatuur

4 5 6

7 8 9 12 13 15 17 18

19 19 20 22 23 25 27 27

VI

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

DEEL

2

SAMENWERKEN MET DE EERSTELIJNSP S Y C H O L O O G O F M E T D E PA R A M E D I C U S

3

4

5

‘Samenwerking is alleen mogelijk wanneer je elkaars professionaliteit erkent’ Rietje van Vliet 3.1 Inleiding 3.2 Samen weet je meer 3.3 Het imago van de bedrijfsarts 3.4 Vertrouwen 3.5 Multidisciplinaire aanpak 3.6 Werksetting van de clie ¨nt De eerstelijnspsycholoog en arbeidsrelevante problemen Pieter Kop en Ad Vingerhoets 4.1 Inleiding 4.2 De eerstelijnspsycholoog 4.3 Wat gebeurt er in een behandeling? 4.4 Enkele vaak voorkomende arbeidsrelevante problemen 4.4.1 Angst- en stemmingsstoornissen 4.4.2 Burn-out 4.4.3 Chronische pijn 4.4.4 Onbegrepen lichamelijke klachten 4.5 Werkhervatting en re-integratie 4.6 Richtlijnen en samenwerking Literatuur Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen Chris Kuiper, Roelf Kolk, Alex Verhoeven, Nienke de HeusWiegersma en Noks Nauta 5.1 Inleiding 5.2 De fysiotherapeut 5.2.1 Werkwijze algemeen 5.2.2 Aanpak van casus 1 door de fysiotherapeut 5.2.3 Aanpak van casus 2 door de fysiotherapeut 5.2.4 Verwijzen naar een fysiotherapeut 5.3 De oefentherapeut 5.3.1 Werkwijze algemeen 5.3.2 Aanpak van casus 1 door de oefentherapeut 5.3.3 Aanpak van casus 2 door de oefentherapeut 5.3.4 Verwijzen naar een oefentherapeut

33

35 35 36 37 38 39 40

43 43 44 45 46 46 47 48 49 50 51 52 55

55 57 58 58 59 60 60 61 61 62 63

Inhoud

VII

5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.5

De ergotherapeut Werkwijze algemeen Aanpak van casus 1 door de ergotherapeut Aanpak van casus 2 door de ergotherapeut Verwijzen naar een ergotherapeut Vergelijking van de professies; naar wie verwijzen? Literatuur 6

Een pleidooi voor het gebruik van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in de arbozorg Yvonne Heerkens, Josephine Engels en Joost van der Gulden 6.1 Inleiding 6.2 Ontstaansgeschiedenis van de ICF 6.3 Opbouw van de ICF 6.4 Gebruik van ICF-terminologie in het kader van arbozorg 6.5 Toepassingsmogelijkheden van de ICF in de arbozorg 6.5.1 Communicatie met de werkgever 6.5.2 Communicatie binnen de arbodienst 6.5.3 Communicatie met behandelaars 6.6 Tot slot Literatuur DEEL

66 67

69 69 71 72 75 77 78 79 79 80 81

3

ENKELE VOORBEELDEN UIT DE PRAKTIJK

7

63 64 64 65 66

Arbeidsgerichte hulp aan werknemers met psychische klachten Jan Smid, Sjoerd Dijkstra en Janneke Valk 7.1 Inleiding 7.2 Arbeidshulpverlening 7.3 Werkwijze bij het Centrum voor Arbeid en Psyche 7.3.1 Diagnostiek 7.3.2 Behandeling 7.3.3 De bedrijfsarts 7.3.4 Het driegesprek 7.3.5 Coaching 7.4 Tot slot Literatuur

83

85 85 86 87 87 88 88 90 91 91 92

VIII

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

8

9

De bedrijfsarts in de eerste lijn Noks Nauta, Jos Manders en Andre´ Weel 8.1 Inleiding 8.2 De bedrijfsarts als extra voorziening in de eerste lijn 8.3 Samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts 8.4 Positionering van de bedrijfsarts in het zorgstelsel 8.5 Tot slot Literatuur Transmurale, arbocuratieve samenwerking bij de preventie van chronische pijnproblemen Theo Senden, Jacqueline Janssen, Robert van Dongen en Han Samwel 9.1 Inleiding 9.2 Wat kan beter? 9.3 Waarom heeft een multidisciplinaire, transmurale aanpak de voorkeur? 9.4 Beoogde aanpak 9.4.1 Acute fase 9.4.2 Subacute fase (zes tot twaalf weken) 9.4.3 Chronische fase 9.5 Transmurale samenwerking: mogelijkheden en belemmeringen Literatuur DEEL

93 93 94 97 99 100 101

103

104 105 106 107 107 107 108 108 109

4

SAMENWERKING IS EEN KWESTIE VAN VERTROUWEN

10

Risicoperceptie bepaalt de bereidheid tot samenwerking Ton van den Hout en Joost van der Gulden 10.1 Inleiding 10.2 Bekende faalfactoren bij samenwerking 10.3 Partnerselectie en risicoperceptie 10.3.1 Risicoperceptie 10.3.2 Relationeel risico 10.3.3 Uitvoeringsrisico 10.3.4 Voorspelbaarheid van samenwerkingsrisico 10.4 Samenwerkingsrelaties aangaan 10.4.1 Werkgever en arbodienst 10.4.2 Bedrijfsarts en behandelaar

111

113 114 115 117 117 117 118 118 119 119 122

Inhoud

IX

10.5 Tot slot Literatuur

124 125

Over de auteurs

127

Register

131

Deel 1 Afstemmen van behandeling en werkhervatting

Samenwerking, durft u het aan?

Noks Nauta en Joost van der Gulden

Wanneer je een wat serieuzer gezondheidsprobleem hebt, krijg je al vlug met verschillende artsen en andere zorgverleners te maken. Is er sprake van arbeidsverzuim dan is er eveneens contact met de bedrijfsarts en zo nodig ook met andere adviseurs op het vlak van arbeidsre-integratie. Ieder van hen probeert zorgvuldig te handelen. Toch lukt het bij complexere problematiek maar zelden om een diagnose- en behandeltraject te organiseren dat vlot verloopt en goed is afgestemd op het belang van tijdige werkhervatting. De clie¨nt voelt zich omringd door personen die hulp en advies bieden, maar die vanuit verschillend perspectief handelen, zonder hun aanpak op elkaar af te stemmen. De casus in hoofdstuk 1 is daarvan een duidelijke illustratie. Artsen en andere betrokken professionals vinden het dikwijls moeilijk om tot adequate samenwerking te komen. Een praktisch probleem is dat in veel gevallen onbekend is wie allemaal betrokken zijn bij de zorg voor een bepaalde clie¨nt en dat het dikwijls veel tijd kost om hen te bereiken. Maar ook gevoeligheden rond status, autonomie en (zelf)vertrouwen spelen een rol. Onder samenwerken verstaan we in dit boek het uitwisselen van relevante informatie en het afstemmen van behandeling en werkhervatting. Het gaat om samenwerking tussen professionals. De samenwerkingsrelatie tussen arts en clie¨nt – hoe belangrijk ook – wordt maar beperkt behandeld. Samenwerken kan verschillen in intensiteit. Dikwijls is het schriftelijk uitwisselen van medische informatie voldoende. In andere gevallen is persoonlijk contact gewenst om elkaars visie te leren kennen en werkafspraken te maken over een goede aanpak en taakverdeling. Welke vorm van samenwerking er in een bepaalde casus plaatsvindt, hangt af van de aard van de problematiek, de (financie¨le en logistieke) mogelijkheden, maar ook van de keuze van de betrokken professionals. En soms van de clie¨nt. Statusverschillen (‘pikorde’) die professionals uit verschillende disciplines voelen ten opzichte van elkaar kunnen een goede samenwerking in de weg staan. Hetzelfde geldt voor een gebrek aan vertrouwen. Geregeld persoonlijk contact is belangrijk voor het opbouwen van een vertrouwensband, een belangrijk (en, als het goed gaat, zichzelf versterkend) mechanisme bij samenwerken, zo is in onderzoek gebleken[1]. Gelet op de setting waarin de meeste

4

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

bedrijfs- en verzekeringsartsen werken, zal vooral sprake zijn van ‘samenwerking op afstand’ met een huisarts, medisch specialist, psycholoog of paramedicus, met wie dikwijls maar eenmalig contact wordt gelegd over een specifieke clie¨nt. Bij samenwerking op afstand is het opbouwen van vertrouwen lastiger. Bekend is dat de samenwerking beter verloopt wanneer het gemeenschappelijke doel voor de betrokkenen duidelijk is. Is dat doel minder duidelijk, of wordt het als minder belangrijk ervaren, dan zal men minder moeite doen om elkaar te informeren of te consulteren[2]. In het algemeen hebben collega’s in de curatieve sector nog weinig oog voor het belang van werkhervatting. Het is dus zaak de gesprekspartner kort uit te leggen waarom het relevant is om even samen af te stemmen over een gezamenlijke clie¨nt die maar moeilijk aan het werk komt. Contact met de behandelaar is lang niet altijd nodig. Daadwerkelijke samenwerking is met name aan te raden wanneer sprake is van langer durende, complexe problematiek (bijvoorbeeld een combinatie van lichamelijke, psychische en sociale problematiek) en bij de zorg voor kwetsbare mensen (chronisch zieken, mensen uit minderheidsgroepen). Bij het vermoeden van een dreigend langer durend probleem kan snelle afstemming wellicht langdurige uitval uit het arbeidsproces bekorten. Oplossen van problemen op het werk kan overigens ook bijdragen aan het verminderen van klachten en draagt dus bij aan herstel.

De opzet van dit boek Een boek over de noodzaak om de behandeling en verzuimbegeleiding beter op elkaar af te stemmen en om relevante informatie te delen zou overbodig moeten zijn: het ligt immers voor de hand dat artsen en professionals uit andere disciplines samenwerken in het belang van de clie¨nt. Op een of andere manier gaat hierbij echter nog veel mis. In de medische (vervolg)opleidingen is er tot nu toe relatief weinig aandacht voor samenwerken[3]. In het dagelijks werk zijn de randvoorwaarden voor samenwerking niet altijd optimaal. En misschien durven we soms ook niet goed, vanwege gevoeligheden rond status en positie en omdat afstemmen van zorg en arbeidsreintegratie zelden lukt zonder bepaalde concessies te doen. Dit boek beoogt bij te dragen aan het verbeteren van de samenwerking rond de beoordeling, behandeling en begeleiding van werknemers met gezondheidsklachten. Zoals van een uitgave in deze reeks mag worden verwacht, heeft dit boek een praktische insteek. Zo zijn er hoofdstukken opgenomen waarin drie paramedische disciplines en de eerstelijnspycholoog voor het voetlicht komen: professionals met wie de bedrijfs- en verzekeringsarts vaak in contact komt. Ook zijn er hoofdstukken waarin concrete samenwerkingsprojecten worden beschreven; daaruit valt het nodige te leren. Daarnaast bevat dit boek enkele hoofdstukken met nieuwe kennis en relevante theorievorming, die goed bruikbaar is in de dagelijkse praktijk. Het boek is naar onderwerp in vier delen gesplitst.

Samenwerking, durft u het aan?

Deel 1 bevat de hoofdstukken 1 en 2. Deze gaan over de clie¨nt: wat verwacht de (zieke) werknemer van de bedrijfsarts of verzekeringsarts? Wie schiet mogelijk tekort en waar? Daarover zo dadelijk meer. In deel 2, de hoofdstukken 3 tot en met 6, leren we de eerstelijnspsycholoog, de fysiotherapeut, de oefentherapeut en de ergotherapeut beter kennen. Een korte inleiding gaat aan deze hoofdstukken vooraf. Deel 3 bestaat uit de hoofdstukken 7 tot en met 9, met voorbeelden van samenwerkingsprojecten. Ook aan deze hoofdstukken gaat een korte inleiding vooraf. Het vierde en laatste deel bevat e´e´n hoofdstuk, hoofdstuk 10. Daarin wordt vanuit een bedrijfskundige invalshoek gekeken naar de samenwerking tussen een arbodienst en aangesloten bedrijven en die tussen de bedrijfs- of verzekeringsarts en de behandelaars van werknemers. Dit hoofdstuk wordt ook weer kort ingeleid.

Aandacht voor de clie ¨nt In deel 1 ligt het accent op de vraag wat clie¨nten van ons verwachten en wat hun ervaringen zijn in contacten met de bedrijfs- of verzekeringsarts. Hoofdstuk 1 is van de hand van Gerard van der Veer, Lia van den Bosch en Kerst Zwart, die nauw betrokken zijn bij het Breed Platform Verzekerden en Werk. In dit hoofdstuk wordt geschetst hoe een werknemer (Lia) tijdens haar ziekteproces te maken krijgt met een groot aantal personen in de zorg, de arbosector, bij het UWV en in het bedrijf waar zij werkt. Hoewel iedereen aan een oplossing probeert bij te dragen, gaat er toch veel mis. Lia vindt dat er slecht naar haar geluisterd wordt. Ze merkt dat de adviezen die ze krijgt vaak strijdig zijn en kennelijk niet goed worden afgestemd. Niemand lijkt de regie te voeren, al is er formeel wel een casemanager. De auteurs bepleiten daarom, de werknemer zelf een regiefunctie te geven in het proces van herstel en re-integratie, zodat de vragen, behoeften en wensen van de zieke werknemer (meer) voorop komen te staan. De betrokken professionals zouden de werknemer dan moeten helpen in het nemen en behouden van de eigen verantwoordelijkheid. De vraag is uiteraard of werknemers wel in staat zijn om zelf als regisseur op te treden rond hun behandeling en werkhervatting, en of ze dit ook willen. De auteurs menen van wel, mits de bedrijfsarts en andere professionals hiervoor openstaan en werknemers zo nodig steunen en adviseren. Ook hoofdstuk 2 gaat over de clie¨nt. In dit hoofdstuk wordt de grootste minderheidsgroep besproken die de arbeidsmarkt kent. In een uitgebreid literatuuronderzoek bespreken Petra Verdonk en Angelique de Rijk hoe het komt dat vrouwen een grotere kans hebben op ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid dan mannen. Verschillen in gezondheid en ziektebeleving tussen mannen en vrouwen vormen een gedeeltelijke verklaring. Daarnaast zijn verschillen in beroepskeuze van invloed: veel vrouwen werken in sectoren en beroepen met een hoog risico op arbeidsongeschiktheid, zoals de zorg en het

5

6

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

onderwijs. Besproken wordt hoe ook stereotypering en opvattingen over specifieke capaciteiten en eigenschappen van vrouwen en mannen een rol spelen. Stereotiepe beelden kunnen doorwerken in arbeidsverhoudingen en loopbaankeuzen, maar ook in de behandeling en advisering over de arbeidsre-integratie. Zo krijgen vrouwen vaker adviezen die een spoedige werkhervatting in de weg staan dan mannen. In dit soort gevallen is afstemming met de behandelende sector dringend gewenst.

Literatuur 1 Nauta AP. Een vertrouwenskwestie? Over het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen. Proefschrift. Heerlen: Open Universiteit Nederland, 2004. 2 Heideman JMC, Engels JA, Gulden JWJ van der. Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts. Wat staat noodzakelijke gedragsverandering in de weg? Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2002;80:185-191. 3 Bolhuis S. Multiprofessioneel samenwerken in de gezondheidszorg. Onderzoek naar educatieve interventies. Nijmegen: Afdeling Onderwijsontwikkeling en Onderzoek, UMC St Radboud, 2002.

j 1

Ziek, zwak en mondig Ervaringen met arbocuratieve dienstverlening

Gerard van der Veer, Lia van den Bosch en Kerst Zwart

Samenvatting .

In dit hoofdstuk wordt in een casus geschetst hoe Lia tijdens haar ziekteproces te maken krijgt met verschillende zorgverleners. Hoewel ze allemaal hun best doen om een oplossing te bereiken, kiezen ze vaak een aanpak die niet aansluit bij Lia’s verwachtingen en behoeften. Lia vindt dat ze slecht naar haar luisteren en heeft de indruk dat ze ook niet met elkaar communiceren. Na de casusbeschrijving wordt bepleit om de werknemer een regiefunctie te geven in het proces van herstel en re-integratie. Dit zou als groot voordeel hebben dat de vragen, behoeften, wensen en oplossingskracht van de werknemer (meer) voorop komen te staan. Het is wenselijk dat de bedrijfsarts en andere actoren de (zieke) werknemer maximaal ondersteunen in het nemen en behouden van eigen verantwoordelijkheid. Wanneer professionals beter luisteren naar de clie ¨nt wordt snel gesignaleerd dat de informatie en adviezen van verschillende zorgverleners strijdig zijn. Dit zal leiden tot betere afstemming van zorg. Tot slot wordt ingegaan op de vraag of werknemers wel in staat en bereid zijn om zelf als regisseur op te treden rond hun behandeling en werkhervatting. De auteurs menen dat dit doorgaans het geval is, mits zorgverleners hiervoor openstaan en werknemers hierbij zo nodig ondersteunen.

1.1 j

Inleiding

De Wet verbetering poortwachter (WVP) veronderstelt een actief samenspel tussen werkgever en werknemer, bedoeld om de zieke werknemer weer aan het werk te helpen. Bedrijfsartsen hebben een relatief bescheiden rol: zij proberen beide hoofdrolspelers te helpen bij het bereiken van een oplossing

8

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

door middel van hun probleemanalyse bij zes weken verzuim en via aanvullend advies op latere momenten. In het project ‘Ziek en Mondig’1 is eveneens bepleit om de zieke werknemer een actieve rol toe te bedelen, namelijk die van regisseur van zijn of haar herstel en re-integratieproces. Dit is een ‘taakomschrijving’ waarbij menig bedrijfsarts en verzekeringsarts vermoedelijk even de wenkbrauwen zal fronsen. Zijn werknemers daar wel toe in staat? En leert de ervaring niet dat lang niet iedereen tot snelle werkhervatting geneigd is? In dit hoofdstuk komt het regisseurschap van de werknemer nader aan de orde. Begonnen wordt echter met een uitgebreide casus waarin de ziektegeschiedenis en arbeidsre-integratie van Lia wordt beschreven. Deze casus is gebaseerd op de ervaringen van een van de auteurs2 en wordt gepresenteerd vanuit het perspectief van de zieke werknemer. Lia krijgt te maken met allerlei zorgverleners en adviseurs (onder wie de bedrijfsarts), maar hun adviezen zijn dikwijls strijdig. De wenselijkheid van afstemming en samenwerking tussen bedrijfsarts en behandelaar(s) – de centrale boodschap van dit boek – wordt door deze casus zeker onderstreept.

1.2 j

De ziektegeschiedenis van Lia in het kort

In januari meldt Lia, een fors belaste consultant, zich ziek. De diagnose luidt: ziekte van Pfeiffer. Maar de huisarts spreekt ook van ‘opgebrand zijn.’ Lia heeft geregeld contact met haar huisarts. Ze roept al snel ook de hulp van een psychotherapeut in. Haar gedachten draaien in cirkels rond. Ze hoopt dat de psychotherapeut haar kan helpen aan een beter begrip van wat er met haar aan de hand is. Zo kan ze ook haar vrienden ontlasten, want ze vreest dat ze hun steeds dezelfde verhalen vertelt. De psychotherapeut beaamt dat het niet alleen om Pfeiffer gaat: ‘Hoe je het ook noemen wilt: je hebt te hard gewerkt.’ Na een halfjaar verzuim voelt ze een knobbeltje in haar borst. Bij medisch onderzoek blijkt gelukkig dat er geen reden is tot ingrijpen. Verder heeft Lia aanhoudend last van haar ingewanden en van een blaasontsteking, gevoelige polsen en ‘moeheid in het hoofd.’ Het brengt haar ertoe hulp te zoeken bij een acupuncturist. Wanneer ze een jaar lang (gedeeltelijk) verzuim 1

Het project ‘Ziek en mondig’ is uitgevoerd in 2004 en 2005 door het Breed Platform Verzekerden en Werk, de Nederlandse Federatie van Kankerpatie¨ntenorganisatie en Stichting Pandora. Een resultaat van dit project is de ‘Reisgids voor de werknemer. Wat en hoe bij ziekte en werk.’ Het behandelt alle situaties die een werknemer kan tegenkomen tijdens het proces van ziek worden, herstellen of weer aan de slag gaan. In opdracht van het project ‘Ziek en Mondig’ heeft STECR de assist ‘De werknemer als regisseur’[1] voor arboprofessionals ontwikkeld (zie www.stecr.nl). Hierin staan tips voor hoe arboprofessionals regisseurschap van de werknemer kunnen ondersteunen. Meer informatie is te vinden op www.ziekenmondig.nl.

2

Lia van den Bosch beschreef haar ervaringen in ‘Beter worden. Ziek worden en beter worden doe je niet alleen’ (zie www.bergboek.nl). Om de voorbeeldwaarde van haar verhaal te vergroten, hebben we enkele feiten aangepast.

1 Ziek, zwak en mondig

achter de rug heeft, krijgt Lia antidepressiva van haar huisarts in verband met neerslachtigheid, met name veroorzaakt door de druk van haar werkgever. Lia heeft uiteraard ook contact met een bedrijfsarts en met haar manager. Verder heeft ze contact met een arbeidsdeskundige, een verzekeringsarts en de intaker van een re-integratiebedrijf. Vijf maanden na haar ziekmelding hervat Lia haar werk op therapeutische basis. Ze begint voor vier uur in de week en breidt dit stapsgewijs uit tot twintig uur aan het eind van het eerste ziektejaar. Ze verricht dan werkzaamheden op haar ‘gezonde niveau.’ Maar als de klus die ze doet klaar is, is er alleen een nieuwe opdracht op een flinke reisafstand. Lia aanvaardt de opdracht, met als consequentie dat het aantal werkbare uren niet wordt verhoogd. Haar manager wil haar dan via een re-integratiebureau elders aan het werk helpen. Kort daarop vindt ze een opdracht dicht bij huis. Over het zoeken van een baan elders wordt dan niet meer gesproken. Twee jaar na haar ziekmelding werkt ze weer fulltime.

In paragraaf 1.3 worden Lia’s ervaringen met ieder van de genoemde personen kort besproken.

1.3 j

Hulp en advies van alle kanten

Lia is een doener met een hoge arbeidsmoraal. Ze stelt strenge eisen aan zichzelf. Lia werkt voor een veeleisende organisatie. Lange werkweken zijn gewoon (gemiddeld vijftig uur) en ze leidt daarnaast een actief sociaal leven. De ziekte van Pfeiffer maakt hieraan abrupt een einde. Omgaan met mensen was zeer vermoeiend, zo vermoeiend dat me geen moeilijke vragen gesteld moesten worden: ik kon het antwoord echt niet geven. Ook het onderhouden van contacten viel me zwaar. Het moest echt van de ander komen. Mijn echte vrienden begrepen dat gelukkig. Anderen niet. Ik ging vaak wandelen. Ik ben graag buiten en kon zo ook in conditie komen. Een psychische klap kreeg ik de keer dat ik werd ingehaald door een oma met een rollator. Lia’s overheersende ervaring in de contacten met zorgverleners en betrokkenen op het werk is niet te worden gezien, gehoord en betrokken. Haar huisarts is een gunstige uitzondering. Lia beschouwt haar als deskundige op het gebied van herstel van de ziekte van Pfeiffer en zij beantwoordt aan die verwachting. Lia waardeert dat de huisarts haar steeds serieus neemt. Ze onderzoekt haar lichamelijke klachten en informeert ook hoe het verder met haar gaat. Ze geeft soms adviezen of tips, wijst bijvoorbeeld op valkuilen (‘niet te snel en te veel willen’), of ondersteunt keuzen van Lia. Als zeer waardevol heeft Lia de momenten ervaren waarop de huisarts haar een hoopvol perspectief voorhield in perioden dat ze er zelf sterk aan twijfelde ooit te zullen herstellen.

9

10

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

De omgeving van de zieke werknemer. Deze figuur, afkomstig uit het project ‘Ziek en mondig,’ maakt duidelijk hoeveel ‘adviseurs’ de zieke werknemer soms omringen en met de beste bedoelingen terzijde staan. De onderlinge communicatie is weergegeven door de lijnen. Over die lijnen gaat veel informatie heen en weer: zakelijke, emotionele en door een veelheid van belangen gekleurde informatie. De wolkjes vertegenwoordigen emoties, verwachtingen en door de werknemer ervaren bedreigingen.

Over de begeleiding door haar bedrijfsarts is Lia veel minder te spreken. Lia ervaart weinig steun en belangstelling van haar kant. Vroeg in de verzuimperiode reikt de bedrijfsarts haar een opbouwschema aan en zegt: ‘Zie maar. Als het niet lukt, dan pas je het zelf maar aan.’ Deze vage instructie valt slecht bij Lia. Zij zoekt wanhopig naar manieren om verbetering in haar toestand te brengen. Ze hoopt op tips en praktische adviezen, zoals ze die van de huisarts krijgt. Lia heeft niet het gevoel dat de bedrijfsarts haar wanhoop herkent of veel moeite doet om haar toestand te leren kennen. Uiteindelijk kaart Lia dit aan, gee¨rgerd door een terugval in conditie na een snelle uitbreiding van het aantal gewerkte uren op advies van de bedrijfsarts: Ze vroeg bij ieder bezoek hoe het met mij ging. Dan antwoordde ik: ‘Goed hoor.’ Dit keer zei ik dat ze te gemakkelijk met mijn antwoord omging. Ik vroeg haar of ze voortaan zou willen doorvragen: ‘Vraag bijvoorbeeld hoe het gaat in vergelijking met de maand ervoor, of ten opzichte van hoe het gaat als ik niet ziek ben.’ De dienstverlening van de bedrijfsarts is ook anderszins niet erg op Lia afgestemd. Zo moet ze voor ieder consult (van vijf minuten) twee autoritten van drie kwartier maken, een zware belasting. Ook houdt de bedrijfsarts zich niet aan afspraken. Nadat de frequentie van het spreekuurcontact is afge-

1 Ziek, zwak en mondig

nomen van eens in de drie weken naar eens in de anderhalve maand, stelt Lia voor verder telefonisch te overleggen. De bedrijfsarts stemt hiermee in, maar is op het afgesproken tijdstip niet altijd bereikbaar. Ze reageert niet op de berichten die Lia achterlaat. Lia spreekt haar zonder succes hierop aan. Los van deze concrete minpunten ontbreekt vanaf het begin bij Lia een ‘klik’ met haar bedrijfsarts. Achteraf gezien had ze graag van bedrijfsarts gewisseld, als ze geweten had dat dit kon. Leren luisteren naar haar lichaam blijkt belangrijk voor Lia in deze periode van herstel en re-integratie. Ze moet gaan beseffen, accepteren en leren hanteren dat eerder voor haar vanzelfsprekende activiteiten nu te veel energie kosten. Haar psychotherapeut raadt haar aan om haar energieniveau in relatie tot haar activiteiten bij te houden in een dagboekje. En een collega met Pfeiffer-ervaring leert Lia te letten op haar hartslag, lichaamstemperatuur en het verschijnen van een blos op haar gezicht als signalen dat ze toe is aan rust. Waardevol in de begeleiding door de psychotherapeut is voor Lia de mogelijkheid ‘ballast te droppen.’ Maar de werkwijze van de therapeut sluit niet geheel aan bij haar voorkeur voor het werken met gerichte, concrete opdrachten. Lia houdt ervan dingen tastbaar te maken en denkt dat zo’n werkwijze haar beter of sneller helpt om ineffectieve gedachten te bestrijden. Ze benijdt een vriendin die precies zo’n therapie volgt. Had Lia zich vooraf beter kunnen informeren? Het is niet zo gemakkelijk een geschikte therapeut te vinden: Bekenden kwamen alleen met namen van therapeuten ver van mijn woonplaats. Het is raar om maar wat telefoonnummers uit de Gouden Gids te draaien. Zoals gezegd, roept Lia op een bepaald moment ook de hulp in van een acupuncturist, als medisch onderzoek geen verklaring biedt voor haar vage lichamelijke klachten. De integrale werkwijze en diagnostiek (energiebanen) van de acupuncturist bevallen haar. Haar klachten krijgen een begrijpelijke verklaring. Dit contact eindigt echter – in goed overleg – op het moment dat Lia antidepressiva begint te slikken. Dit kan de acupuncturist niet in overeenstemming brengen met zijn werkwijze. Met de arbeidsdeskundige van de arbodienst heeft Lia enkele malen contact. Het eerste contact volgt kort nadat haar manager en de bedrijfsarts zinspelen op herplaatsing bij een andere werkgever. Lia wil helemaal niet weg en denkt haar oude niveau te kunnen bereiken. Ze vreest dat haar werkgever uit is op ontslag. Ze heeft op dat moment nog maar een halfjaar ontslagbescherming. Ze ontvangt de uitnodiging voor het gesprek met de arbeidsdeskundige pas kort voor de feitelijke afspraak, zodat ze nauwelijks tijd heeft om zich voor te bereiden. Het gesprek verloopt voor Lia onprettig. De arbeidsdeskundige informeert niet naar haar behoeften of wensen en overlegt niet met haar. De informatie die hij haar geeft blijft slecht hangen.

11

12

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

De arbeidsdeskundige zei meteen dat ik maar een ander vak moest kiezen, mogelijkheden genoeg. Ook werd de relevante wet- en regelgeving uitgelegd (‘rugzakjes’ bijvoorbeeld). Maar daarvan is me weinig bijgebleven: ik was te perplex van de mededeling dat ik ‘gewoon’ iets anders moest gaan doen. Ook viel het woord ‘arbeidshandicap’ voor de eerste keer. Ik vond dat geen prettig woord... Lia voelt zich een bepaalde richting opgeduwd. Ze vertelt haar bedrijfsarts en manager dat het gesprek haar slecht is bevallen en dat ze rust en nog wat tijd nodig heeft. Haar verwarring neemt toe als de verzekeringsarts enkele weken later een heel andere mededeling doet. Hij zinspeelt op de wens van haar werkgever om Lia te ontslaan, maar stelt haar dan gerust. Dat doet jouw werkgever altijd als mensen bijna twee jaar ziek zijn, maar jij reintegreert tot je oude niveau, dus ze hebben geen poot om op te staan. Zo te horen komt het weer helemaal goed met jou. Ga zo door! Lia bespreekt wat ze gehoord heeft met een collega die als ‘personal coach’ fungeert. Wat moet ze met de informatie van de verzekeringsarts aan? Ze besluit er niets mee te doen. Een laatste verwarrend advies volgt kort daarop van de intaker van het reintegratiebedrijf. Deze intaker bevestigt dat Lia op de goede weg is. Ze heeft bij het re-integratiebedrijf niets te zoeken. Haar werkgever moet nog wat geduld opbrengen.

1.4 j

Wat Lia hielp

Rode draad in de casus van Lia is tekortschietende communicatie over haar herstel en arbeidsre-integratie. De zorgverleners die Lia ontmoet, ontgaan geregeld welke zorgen zij zich maakt en wat haar bezighoudt. Ze vragen er niet naar en ze vervullen geen klankbordfunctie. Ze steunen Lia niet bij het verhelderen van wat er in haar omgaat of bij het toetsen van haar gedachten en plannen op realiteit en haalbaarheid. Een waardevolle rol in dat opzicht vervult een collega. Formeel heeft hij geen taak in de verzuimbegeleiding en re-integratie, maar feitelijk fungeert hij gedurende het hele traject als ‘personal coach.’ Lia bespreekt met hem wat op haar pad komt. Als kwaliteiten noemt zij zijn grote belangstelling voor mensen en mensenkennis. Een dergelijke klankbord- of coachrol is voor haar belangrijk. Zij denkt dat zij veel baat zou hebben gehad bij een ‘ziektebegeleider,’ die haar had kunnen helpen dingen op een rij te zetten, haar bijvoorbeeld de kern had kunnen vertellen van de op haar van toepassing zijnde wet- en regelgeving, en had gecoacht bij het nadenken over wensen en mogelijkheden en over werk dat bij haar past. Communicatie hapert niet alleen bij gebrek aan belangstelling. Ook belangen hebben hun invloed. Hoe ‘open,’ ‘eerlijk’ zijn mensen? Lia’s manager

1 Ziek, zwak en mondig

was ook haar WVP-casemanager. Achteraf vindt zij dit geen gelukkige combinatie. Naar Lia’s oordeel was hij te eenzijdig gericht op haar inzetbaarheid en te weinig op haar gezondheid. Ook Lia zelf is niet altijd open geweest. Zo heeft ze nooit met haar manager gesproken over haar ‘opgebrand zijn.’ Lia wist dat burn-out en vergelijkbare diagnosen maatschappelijk in een kwade reuk staan. Ze wilde vermijden het stempel ‘aansteller’ opgedrukt te krijgen. Pfeiffer is dan een prettiger, want neutrale diagnose. De huisarts is al eerder gewaardeerd om haar steun op momenten dat Lia er geen gat meer in zag. Dat contrasteert met de bedrijfsarts die in Lia’s beleving niet opmerkte hoe wanhopig ze zich voelde. Van de behandeling van de acupuncturist, benaderd voor specifieke, onbegrepen klachten, was de integrale aanpak een waardevol onderdeel. Hij had aandacht voor wat in Lia’s leven op dat moment spaak liep.

1.5 j

De werknemer als regisseur

Zoals al in de inleiding is aangegeven, zijn wij er voorstander van om de zieke werknemer als ‘regisseur’ te beschouwen van alles wat er gebeurt rond zijn of haar behandeling en werkhervatting. Met deze metafoor bepleiten wij het ernstig nemen van de ‘eigen verantwoordelijkheid’ van werknemers bij hun herstel en re-integratie. Dit lijkt een open deur. Allerwegen wordt immers om meer eigen verantwoordelijkheid gevraagd. De Wet verbetering poortwachter vraagt het specifiek op het gebied van de terugkeer uit verzuim. Ook in menig functieprofiel of schets van ‘de werknemer van de toekomst’ zijn de kwaliteiten ‘initiatiefrijk’ en ‘proactief’ te vinden. Maar naar onze mening wordt de werknemer nogal eens belemmerd bij het nemen van eigen verantwoordelijkheid bij verzuim en re-integratie. Het appel op ‘eigen verantwoordelijkheid’ blijft doorgaans te veel bij holle praat. De werknemer is in onze visie regisseur van een team van betrokken mensen, geen ‘consument’ die prinsjesgedrag kan vertonen (‘klant is koning’) en naar believen de ene dienstverlener voor de andere kan inwisselen. Het zorgteam heeft een gedeelde missie: streven naar een voorspoedig herstel en een gestage arbeidsre-integratie. Deze missie staat niet ter discussie. ‘Regisseurschap’ drukt de wenselijkheid uit de werknemer een gelijkwaardige, centrale rol te geven naast andere betrokkenen. Artsen en andere deskundigen handelen primair vanuit de problemen, behoeften, wensen, belangen en oplossingskracht van de werknemer; dat is het vertrekpunt van hun dienstverlening. Dit betekent dat, bij het nadenken over en kiezen van een interventie, niet alleen wordt gelet op de medisch-technische effectiviteit

13

14

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

ervan, maar ook op de gevolgen voor (de kwaliteit van) het leven van de werknemer.3 Zorgverleners zijn in deze benadering meer betrokken dan in de ‘informed consent’-werkwijze, zoals gecodificeerd in de WGBO. Daarin verstrekt de arts informatie over voors en tegens van behandelopties en maakt de zieke werknemer vervolgens zijn of haar autonome keuze. In de door ons beoogde rol van ‘klankbord’ zullen zorgverleners de werknemer soms weerspreken op basis van hun specifieke deskundigheid, maar dikwijls ook helpen bij het verwoorden van ‘wat de werknemer eigenlijk wil zeggen.’ ‘Bemoeienis’ van zorgverleners is soms zeer welkom.4 Beschouwen we het re-integratieproces als een film, dan wordt die film gemaakt door het zorgteam. De missie van het zorgteam, het streven naar herstel en re-integratie van de werknemer, legt de film een dwingend einde op. De vrijheid van het script zit in de weg daar naartoe. De leden van het zorgteam werken samen aan het script, met de werknemer als regisseur. Het zorgteam treedt op in de film, de werknemer is het hoofdpersonage. Het zorgteam stelt het script bij tijdens de verfilming. Arbocuratieve professionals kunnen de werknemer-regisseur vanuit een zorginhoudelijke invalshoek aanspreken op voorgenomen ondoelmatige plotwendingen. Het behoort bij hun functie de werknemer daarvoor te behoeden. Iedere film heeft een producent en een budget. Dat is het kader van de filmproductie. Bij re-integratie is de werkgever de producent. De handelingsvrijheid van de werkgever wordt gebonden door wettelijke minimumvereisten; diens optreden wordt voor het overige overgelaten aan goed werkgeverschap of het welbegrepen eigenbelang van een goed gezondheidsbeleid. De tekst in het kader bevat nog enkele aanvullende kanttekeningen bij het regisseurschap en de eigen verantwoordelijkheid van de werknemer.

Enkele kanttekeningen bij het regisseurschap van de werknemer Bij het uitzetten van een koers is de werknemer gebaat bij keuzeondersteunende informatie. Het is een belangrijke rol van zorgverleners om deze aan te dragen. Dit moet dan wel gebeuren vanuit het perspectief van de werknemer. Dat betekent onder andere dat deze tijdig wordt geı¨nformeerd over de rol van andere zorgverleners of professionals waarmee hij of zij te maken kan krijgen. Wat is bijvoorbeeld de taak van de arbeidsdeskundige met wie een afspraak 3

De zogenaamde zorgethiek reserveert hiervoor wel de term ‘responsiviteit.’ Een voorgestelde behandeling of begeleiding die niet aansluit op de behoeften van de werknemer en niet door hem/ haar gedragen wordt, is niet ‘responsief.’ De zorgethiek vat zorg op als een praktijk met vier analytisch te onderscheiden fasen: zich zorgen maken om (aandacht); zorg op zich nemen (verantwoordelijkheid); zorg verlenen (competentie); zorg ontvangen (responsiviteit).[2]

4

Zie onder andere ‘De werknemer als regisseur’ voor tips over hoe arboprofessionals het regisseurschap van de werknemer kunnen ondersteunen.[1]

1 Ziek, zwak en mondig

moet worden gemaakt? Een voorbeeld van bruikbare informatie zijn de ‘steuntjes in de rug’ voor werknemers, ontwikkeld in het project ‘Ziek en Mondig.’ Deze bevatten praktische informatie, oefeningen, checklists of doelijstjes, bijvoorbeeld rond het gesprek met de bedrijfsarts over de probleemanalyse. Alert zijn op de ontvangst van ‘informatie’ is onderdeel van informeren. Zo beklijfde bij Lia weinig van de uitleg van de arbeidsdeskundige over mogelijke vormen van ondersteuning bij re-integratie. Ze werd te veel in beslag genomen door het feit dat de arbeidsdeskundige haar een ‘arbeidshandicap’ toeschreef. Ook wilde ze op dat moment helemaal nog niet re-integreren bij een andere werkgever. ‘Eigen verantwoordelijkheid nemen’ veronderstelt verder dat er iets te kiezen en te sturen valt. In de praktijk zijn de keuzemogelijkheden voor een werknemer bij terugkeer uit verzuim beperkt. Een kleine verbetering zou bijvoorbeeld al zijn, zelf je bedrijfsarts te kunnen kiezen en een keuze te mogen maken uit een aantal WVP-casemanagers. Ook de betrokkenheid bij de opstelling van de probleemanalyse en het plan van aanpak in de procesgang van de WVP kan beter.

1.6 j

Geen panacee, maar een haalbaar ideaal

De belangrijkste twijfels van bedrijfsartsen en verzekeringsartsen bij de notie van een regisseurschap van de werknemer lijken ons: kunnen alle werknemers dat wel en willen alle werknemers dat wel? Het antwoord op de eerste vraag is: nee. Werknemers zijn meer of minder bekwaam in het vervullen van de regisseursfunctie. Gelukkig komen alle werknemers ‘een eind’ met goede ondersteuning. Ook kunnen werknemers groeien in hun regisseurschap. Hun re-integratie biedt zo indirect een bijdrage aan de vervulling van het maatschappelijk ideaal van mondigheid. Of aan het bedrijfsbelang van werknemers die proactief en initiatiefvol kunnen handelen. Het vermogen de regie te voeren kan door ziekte tijdelijk flink worden beperkt. De werknemer kan zich in zulke situaties beperken tot regie op hoofdlijnen. Lia heeft haar regisseurschap, toen ze het minst zelfredzaam was, volgens een eenvoudig principe ingevuld: ze bleef er alert op dat anderen niet apert tegen haar belang indruisten en vertrouwde er verder maar op met verantwoordelijke dienstverleners van doen te hebben of beschermd te worden door wettelijke regelingen en professionele standaarden. We hebben eerder benadrukt dat zorgverleners zich steeds weer op de hoogte dienen te stellen van de conditie en situatie van de zieke werknemer. Dit is mede van belang omdat ze zo hun opstelling kunnen aanpassen aan de mogelijkheden van de werknemer op dat moment. Ze belasten de ‘regisseur’ dan in die mate dat deze het aankan. De zieke werknemer moet erop kunnen vertrouwen dat de bedrijfsarts en anderen die hulp of advies bieden dat ook integer doen. Van de bedrijfsarts en verzekeringsarts mag worden verwacht

15

16

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

dat deze handelen volgens professionele standaarden, ethische uitgangspunten[3] en daarbij de uiteenlopende belangen van werknemer en werkgever zorgvuldig hanteren. Willen alle werknemers ook regisseur zijn? Deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden. ‘Eigen verantwoordelijkheid’ heeft vele betekenissen. Ee´n betekenis drukt het ideaal van rationele zelfbepaling uit. Dit ideaal stamt uit de verlichting en hoort bij de moderniteit. Het klinkt mee in de roep om ‘mondigheid.’ Een ideaal loopt voor op de werkelijkheid. Voor zover mondigheid een ideaal, een waarde is, is zij discutabel. Is werkelijk ieder mens ‘van nature’ uit op rationele zelfbepaling, en daar ook toe in staat? Zijn er andere, evenwaardige levenswijzen? Mondigheid is voor sommige werknemers een zware opgave. Waar mondigheid van werknemers gee¨ist wordt, verkeren zorgverleners in de dubbelzinnige positie de mondigheid te ‘moeten’ bevorderen. In sommige gevallen wı´l een werknemer liever geen regisseur zijn. Een goede coach vraagt de werknemer hoe hij of zij het script verder wil voeren. ‘Wat is je probleem, waar loop je tegen aan, wat gaat goed, hoe kun je verder komen, wat heb je nodig?’ De werknemer die geen regietaak wil, antwoordt: ‘Zegt u het maar, dokter. U hebt ervoor doorgeleerd.’ Een weg vinden in dit spanningsveld is naar onze mening de uitdaging voor zorgverleners. Aannemelijk lijkt dat in een flink aantal gevallen ondersteund regisseurschap mogelijk is en (al snel) de instemming van de werknemer heeft. Menig afhankelijk werknemer heeft een gering vertrouwen in eigen kunnen (gekregen). Positieve ervaringen versterken het zelfvertrouwen en daarmee de kans op succesvolle werkhervatting. Ondanks alle moeite van weerskanten, komt het een enkele keer toch tot een situatie die niet acceptabel is en het is goed dat de werknemer dan aan de bel kan trekken. Hoe dat kan staat in de tweede kadertekst.

Problemen of een conflict met de bedrijfs- of verzekeringsarts Het regisseurschap van de werknemer wordt, wanneer er dingen misgaan, versterkt door de mogelijkheid een ‘second opinion’ in te winnen of een klacht in te dienen. Alle betrokkenen dienen de werknemer te informeren over deze wettelijke mogelijkheden. Ook de individuele arts heeft hier een taak. Het is aan te bevelen schriftelijk informatiemateriaal in de spreek- of wachtkamer beschikbaar te hebben. In een situatie dat de werknemer ontevreden is kan de arts hem of haar op de volgende handelingsmogelijkheden wijzen: – Bij onvrede met de inhoud van een uitspraak van een bedrijfsarts, kan de werknemer het UWV vragen om een second opinion. Gaat het om een uitspraak van een verzekeringsarts, dan kan een bezwaarprocedure worden

1 Ziek, zwak en mondig

gestart bij het UWV en zal een bezwaarverzekeringsarts de zaak overnemen. – Bij een gedragsmatig probleem (bejegening bijvoorbeeld) of een conflict staan de werknemer verscheidene wegen open. Slechts zelden komen werknemers in actie. Het kost veel tijd en energie en de vrees voor de gevolgen doet werknemers er soms van afzien. Is bijvoorbeeld later contact met deze arts nog nodig, dan belast de begonnen klachtprocedure het verdere contact. Het is daarom wenselijk dat arbeidsorganisaties werknemers de mogelijkheid bieden om verder begeleid te worden door een andere bedrijfsarts. Bij een klacht zijn er vier mogelijkheden. Men kan een klacht bij meerdere instanties tegelijk indienen. – De werknemer kan het probleem direct bespreken met de arts. De werknemer kan contact opnemen met helpdesks vanuit werknemer- of clie ¨ntenperspectief, zoals het Landelijk Meldpunt Arbo- en re-integratiedienstverlening (het LMA van BPV&W), om zich op het gesprek voor te bereiden. – Wanneer overleg met de arts niet tot het gewenste resultaat leidt, is het indienen van een klacht een tweede mogelijkheid. Elke arbodienst heeft een klachtenregeling; bij zelfstandige bedrijfsartsen ontbreekt deze vooralsnog. Bij een probleem met een verzekeringsarts kan de werknemer gebruik maken van de klachtenregeling van het UWV. Ook kan de werknemer het probleem bij de eigen werkgever aankaarten. – De volgende stap, indien nodig, is een melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (zie www.igz.nl, ‘loket burgers’). De Inspectie zal beide partijen horen en zo nodig een uitspraak doen. – Is ook die stap onbevredigend of is het een zeer ernstig probleem of zijn er grote fouten gemaakt, dan kan de werknemer zich wenden tot het regionaal tuchtcollege. Het is raadzaam om hiervoor juridische bijstand te zoeken. Meer informatie is te vinden op de site van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

1.7 j

Afstemming van zorg en arbeidsre-integratie

Onderling overleg en afstemming tussen professionals over een zieke werknemer kan verschillende doelen hebben: van louter uitwisseling van informatie tot en met het goed afstemmen van behandeling en werkhervatting. Voor elke uitwisseling van privacygevoelige gegevens moet de werknemer toestemming geven, waarbij het doel van die uitwisseling moet worden gee¨xpliciteerd.5 Uit deze tekst zal duidelijk zijn geworden dat wij een goede 5

De KNMG heeft regels opgesteld voor deze vormen van uitwisseling en de NVAB en LHV hebben op basis hiervan een toepassing geschreven voor de uitwisseling van gegevens tussen huisartsen en bedrijfsartsen[4].

17

18

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

afstemming voorstaan. Tegenstrijdig advies van zorgverleners betekent immers een extra belasting voor de werknemer (welk advies moet je naleven?) en bemoeilijkt het vormgeven van een regisseurschap.

Literatuur 1 STECR. De werknemer als regisseur (assist). Hoofddorp: STECR, 2005. 2 Widdershoven G. Ethiek in de kliniek. Amsterdam: Boom, 2000. 3 Weel ANH, Kelder MJ, Nauta AP. Praktijkdilemma’s voor bedrijfs- en verzekeringsartsen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 4 NVAB/LHV. Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal-medische begeleiding van arbeidsverzuim. Utrecht: NVAB/LHV, 2002.

j 2

Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie

Petra Verdonk en Angelique de Rijk

Samenvatting .

Vrouwen hebben een grotere kans op ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid dan mannen. Dit heeft deels te maken met verschillen in gezondheid en ziektebeleving tussen mannen en vrouwen. Maar dat is niet de enige verklaring. Beroepen en sectoren zijn nog altijd in belangrijke mate naar sekse verdeeld, waardoor het werk van mannen en dat van vrouwen verschillende risico’s kent. Veel vrouwen werken in sectoren met een hoog risico op arbeidsongeschiktheid, zoals de zorg en het onderwijs. Daarnaast spelen stereotypering en opvattingen over specifieke capaciteiten en eigenschappen van vrouwen en mannen een rol. Stereotiepe beelden kunnen doorwerken in arbeidsverhoudingen, loopbaankeuzen, behandeling en arbeidsre-integratie. Het is belangrijk dat professionals, zoals de bedrijfsarts en verzekeringsarts, op de hoogte zijn van bestaande sekseverschillen en leren rekening te houden met de gevolgen van stereotypering. Zo krijgen vrouwen vaker dan mannen adviezen die een spoedige werkhervatting in de weg staan. Lijkt dit het geval, dan is afstemming met de huisarts of andere behandelaars gewenst.

2.1 j

Inleiding

Sinds 1996 raken in Nederland meer vrouwen dan mannen arbeidsongeschikt. Dit is om verschillende redenen opvallend: de vrouwen in de beroepsbevolking zijn gemiddeld jonger dan de mannen, minder vrouwen verrichten betaalde arbeid vergeleken met mannen, en vrouwen werken gemiddeld minder uren buitenshuis dan mannen. Bij de afname van het aantal arbeidsongeschikten ontstond er opnieuw een verschil: de instroom in de arbeidsongeschiktheidsregelingen is onder mannen eerder gedaald dan on-

20

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

der vrouwen[1]. Inmiddels is het aantal nieuwe arbeidsongeschikten sterk afgenomen, en het sterkst onder vrouwen. Met name het aantal vrouwen dat wegens psychische klachten arbeidsongeschikt raakt is gedaald[2]. Jonge vrouwen en oudere mannen zijn relatief vaak arbeidsongeschikt, en het verschil tussen mannen en vrouwen is het grootst bij de jongste leeftijdscategoriee¨n[3]. Deze verschillen zijn deels te verklaren doordat mannen en vrouwen in verschillende beroepen en sectoren werken. Maar achter deze cijfers gaat ook een praktijk schuil met seksestereotiepe rollen en opvattingen over (on)gelijkheid, zorg, en arbeid. Dit vergt van de bedrijfsarts en verzekeringsarts dat ze voldoende op de hoogte zijn van de bestaande verschillen om zowel vrouwen als mannen adequaat te begeleiden en te beoordelen. Het is van belang hierbij steeds opnieuw te wegen in hoeverre seksestereotypering van toepassing is. Met de stijgende arbeidsparticipatie van vrouwen is ook hun risico op arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten toegenomen. Maar waar komt de oververtegenwoordiging van vrouwen bij arbeidsongeschiktheid vandaan? Nederlandse vrouwen werken immers veelal parttime om de totale belasting door werk en zorg te beperken, parttimers worden minder aan ziekmakende factoren op het werk blootgesteld dan fulltimers, en bovendien zouden parttimers meer hersteltijd hebben dan fulltimers. Uit onderzoek blijkt dat de oververtegenwoordiging van vrouwen in de WAO/WIA wordt veroorzaakt door vele factoren. In dit hoofdstuk komen deze factoren aan bod. De rol van dubbele belasting, parttimewerk en sekseverschillen in werkkenmerken wordt achtereenvolgens besproken. Ook de vraag wat er mogelijk misgaat in de hulpverlening voor vrouwen met aan arbeid gerelateerde gezondheidsklachten komt aan de orde.

2.2 j

Vrouwen op de arbeidsmarkt

In Nederland is de arbeidsparticipatie van vrouwen lange tijd erg laag geweest vergeleken met mannen e´n vrouwen in andere West-Europese landen. Slechts 35% van de Nederlandse vrouwen werkte in 1987 buitenshuis in banen van meer dan twaalf uur per week. In 2003 was dit gestegen tot 55%[4]. Hoewel het idee heerst dat vrouwen pas sinds kort aan het arbeidsproces deelnemen, hebben vrouwen natuurlijk altijd beroepsarbeid verricht en is de twintigste eeuw tot de jaren zeventig een uitzondering. Deze voornamelijk ambachtelijke arbeid vond lange tijd plaats in en rondom de eigen woning en was kleinschalig van karakter. Bovendien was uitbesteding van huishouden en zorgtaken een vanzelfsprekendheid voor wie het zich kon veroorloven[5]. Aan het einde van de negentiende eeuw werd arbeid onpersoonlijker door de opkomende industrie, en zowel kerk als staat erkende de grote maatschappelijke problemen die hieruit voortkwamen. Om deze tegen te gaan werd de arbeidsspecialisatie – nuttig gebleken in de industrie – ook toegepast op de verdeling van arbeid tussen vrouwen en mannen. Vrouwen kregen het thuisdomein toegewezen en werden tevens hoofdverantwoordelijk gemaakt voor de kwaliteitsaspecten van de samenleving: het bevorderen

2 Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie

van gezondheid, opvoeding, welvaart en geluk. Door de toenemende welvaart in Nederland kon het kostwinnermodel, met een duidelijke taakverdeling tussen man en vrouw, ook daadwerkelijk in praktijk worden gebracht. Na de wederopbouw van de jaren vijftig in de vorige eeuw ontstond in veel Europese landen krapte op de arbeidsmarkt waarvoor verschillende oplossingen werden gezocht. Zo werken vrouwen in Scandinavie¨ sinds de jaren 1960 veelal fulltime, en wordt zorg daar uitbesteed aan hoogopgeleide professionals. In andere landen speelt de familie een grotere rol in de kinderopvang. Nederland werd echter Europees kampioen deeltijdwerk en op grote schaal is parttimewerk gecree¨erd om de arbeidsdeelname van vrouwen weer te stimuleren zo´nder dat hun kerntaak in het gezin in gevaar zou komen. De gezochte oplossingen kunnen vanzelfsprekend niet los worden gezien van de informele regels in een land. In Nederland wordt het krijgen van kinderen sterk als individuele keuze en verantwoordelijkheid beschouwd. Ouders worden dus geacht zelf verantwoordelijkheid te dragen voor de zorg voor hun kinderen. Het combinatiescenario waarin beide ouders werken in een grote deeltijdbaan en vaders ook betrokken zijn bij de zorg voor kinderen wordt door veel ouders als ideaal gezien. In de praktijk blijken vaders echter minder gevoelig voor dit zorgideaal dan moeders. Gevolg hiervan is dat de kwaliteit van de professionele kinderopvang is achtergebleven en de zorg voor kinderen nog steeds hoofdzakelijk een taak van de moeder is[6]. Het moederschapsideaal heeft hiermee in Nederland een nieuwe – parttime – invulling gekregen, waarbij opvang deels wordt uitbesteed en opvoeding een hoofdverantwoordelijkheid blijft van moeders. Het combineren van arbeid en zorg betekent dat vrouwen vaker dubbel belast worden dan mannen. Deze dubbele belasting wordt veelal gezien als verklaring voor het hoge arbeidsongeschiktheidsrisico van vrouwen. Maar dubbele belasting is geen sluitende verklaring voor arbeidsongeschiktheid bij vrouwen[7]. Kinderen belemmeren wel de arbeidsparticipatie van vrouwen, maar in het algemeen hebben zij een beschermend effect op arbeidsongeschiktheid bij vrouwen. Wel zijn (kleine) kinderen bij zowel mannen als vrouwen onder de 35 jaar een risicofactor voor verzuim[8]. Het hebben van kinderen is dus geen verklaring voor sekseverschillen in arbeidsongeschiktheid. Alleenstaand ouderschap is overigens wel een risicofactor, en vrouwen zijn vaker alleenstaand ouder dan mannen. Dubbele belasting leidt bij de vrouwen die nu participeren in betaalde arbeid niet vaker tot gezondheidsproblemen dan bij mannen. De vrouwen die nu werken zijn in wezen goed in staat om werken en zorgen te combineren. Er is namelijk sprake van een selectie-effect: alleen de fittere vrouwen met kinderen (blijven) werken (‘healthy worker effect’)[9]. Als de arbeidsparticipatie toeneemt – zowel in het aantal uren dat vrouwen werken als wat betreft het aantal werkende vrouwen – zullen ook die vrouwen blijven of gaan werken voor wie de combinatie arbeid en zorg mogelijk moeilijker is. Het moederschapsideaal speelt wellicht ook op andere wijze een rol. In Amerikaans onderzoek waarin stereotypen ten aanzien van jonge professi-

21

22

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

onals (mannen en vrouwen) met en zonder kinderen werden onderzocht, bleek dat zowel mannelijke als vrouwelijke professionals die kinderen krijgen als ‘warmer’ beoordeeld worden. Kortom, wie kinderen krijgt wordt aardiger gevonden. Voor vrouwen leverde deze positievere beoordeling echter niet veel op, want ze werden tegelijkertijd beoordeeld als minder competent in hun werk[10]. Voor mannen is dit niet of veel minder het geval. Stereotiepe beelden kunnen doorwerken in de bejegening en waardering van werkende vrouwen en daarmee in hun doorgroei- en ontplooiingsmogelijkheden. Dergelijke consequenties vormen we´l een risico voor arbeidsongeschiktheid bij vrouwen[11]. De combinatie van werken en zorgen leidt bij vrouwen dus doorgaans niet zozeer direct tot meer gezondheidsklachten dan bij hun werkende partners, maar veel meer via de negatieve beeldvorming. Verschillende rollen kunnen elkaar echter ook in positieve zin versterken[12,13] en het hebben van kinderen heeft, zoals al gezegd, ook een beschermend effect tegen arbeidsongeschiktheid. Het lijkt dus tijd voor een minder stereotiep beeld van de combinatie van werken en zorgen[13].

2.3 j

Werkkenmerken

Ondanks de voortschrijdende emancipatie zijn beroepen en sectoren nog in belangrijke mate naar sekse verdeeld. Als gevolg van deze seksesegregatie op de arbeidsmarkt staan mannen en vrouwen bloot aan verschillende risico’s, en ook spelen structurele verschillen en ongelijkheden tussen mannen en vrouwen een rol[14]. De verdeling van mannen en vrouwen over de typische mannen- en vrouwenberoepen wordt de ‘horizontale seksesegregatie’ van de arbeidsmarkt genoemd. Typische mannen- en vrouwenberoepen vinden we vooral op laag en middelbaar niveau. Bouw en techniek zijn nog steeds mannensectoren, en gezondheidszorg en administratieve beroepen trekken vooral vrouwen. De sectoren worden gekenmerkt door specifieke risico’s. Zo zijn ongelukken een belangrijke oorzaak van arbeidsongeschiktheid bij (mannelijke) werknemers in de bouw, leidt de hoge werkdruk in de gezondheidszorg eerder tot stressgerelateerde klachten en komen nek- en schouderklachten veel voor in de administratieve beroepen. De grootste groep arbeidsongeschikte vrouwen komt uit de gezondheidszorg en het onderwijs, en de grootste groep arbeidsongeschikte mannen uit de bouw. Over de gezondheidseffecten van arbeid bij vrouwen is nog relatief weinig bekend[14,15]. Wel is bekend dat in risicosectoren zoals de schoonmaak, de uitzendbranche en de (thuis)zorg, waar verhoudingsgewijs veel vrouwen werken, de arbeidsomstandigheden ongunstig zijn. Bovendien heeft de werkgever hier weinig zicht op de arbeidsomstandigheden van de werknemer. Dit wordt ‘onvolledig werkgeverschap’ genoemd. Vrouwen hebben vaker te maken met geweld en intimidatie in hun werk, wat mede te maken heeft met de beroepen waarin zij werkzaam zijn. Werkende vrouwen zijn gemiddeld jonger en hoger opgeleid dan wer-

2 Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie

kende mannen. Dit komt doordat hoger opgeleide vrouwen de arbeidsmarkt minder vaak verlaten als zij kinderen krijgen dan lager opgeleide vrouwen[16]. Daarom is de man-vrouwverdeling in de hogere en wetenschappelijke beroepen meer gelijk. Als we echter kijken naar functieniveaus, zien we daar ook nog steeds een sterke seksesegregatie: er zijn beduidend minder vrouwen aan de top. Dit wordt de ‘verticale seksesegregatie’ van de arbeidsmarkt genoemd ofwel het ‘glazen plafond.’ Hogere functieniveaus gaan in het algemeen gepaard met gunstiger werkkenmerken, zoals meer regelmogelijkheden en ontplooiingsmogelijkheden, dan lagere functieniveaus. De hogere instroom van vrouwen in arbeidsongeschiktheidsregelingen hangt dan ook in belangrijke mate samen met slechtere werkkenmerken van vrouwen, zoals minder doorgroei- en ontplooiingsmogelijkheden, een lagere beloning en minder regelmogelijkheden om het werk naar eigen inzicht in te delen[11]. Vrouwen hebben minder variatie in hun werk en doen werk dat slechter aansluit bij hun opleiding en ervaring. Sommige werkkenmerken komen bij vrouwen niet vaker voor, maar zijn voor vrouwen wel een grotere risicofactor, zoals een grote fysieke belasting. Geen plezier hebben in het werk en een slechte werksfeer vormen voor vrouwen eveneens risicofactoren. Het is echter moeilijk deze laatste bevindingen te interpreteren. Hangen ze samen met de eerder genoemde stereotypering of met een grotere relationele gerichtheid van vrouwen? Het is in elk geval bekend dat vrouwen vaker gediscrimineerd worden vanwege hun sekse. Ook worden vrouwen vaker dan mannen ongewenst seksueel bejegend[17]. Ten slotte vonden De Vries en collega’s[18] dat vrouwen die uiteindelijk in de WAO terechtkwamen langdurig hadden doorgewerkt onder een te hoge werkdruk zonder dit aan te kaarten of zonder dat er naar hun klachten geluisterd werd. Dit zijn allemaal redenen om niet te snel te veronderstellen dat vrouwen gevoeliger zouden zijn voor sfeer en daardoor sneller arbeidsongeschikt zouden worden. Samenvattend: zowel de seksesegregatie op de arbeidsmarkt als structurele verschillen en ongelijkheden tussen mannen en vrouwen spelen een rol bij sekseverschillen in arbeidsgerelateerde problemen. Sekseverschillen in werkkenmerken hangen voor een belangrijk deel samen met het hogere arbeidsongeschiktheidsrisico van vrouwen. Vrouwelijke werknemers staan gemiddeld genomen aan meer risicofactoren bloot dan mannelijke werknemers. Daarnaast spelen complexere processen als gevolg van stereotypering waarschijnlijk een rol.

2.4 j

Verzuim en verzuimbegeleiding

Uit onderzoek naar de oorzaken van sekseverschillen in ziekteverzuim blijkt dat de werkkenmerken niet op dezelfde wijze samenhangen met verzuim als met arbeidsongeschiktheid[19]. In de periode 1997-2000 verzuimden vrouwen gemiddeld iets meer dan mannen. Met name de als slechter ervaren gezondheid van vrouwen en een groter aantal uren huishoudelijke arbeid bleken de (iets) langere verzuimduur bij vrouwen te bepalen. Vrouwen mel-

23

24

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

den zich eerder dan mannen ziek bij problemen thuis[19]. Vrouwen zijn echter juist wel aanwezig als het druk is op het werk, wat voor mannen eerder aanleiding is om te verzuimen. Hierdoor werken vrouwen lang door in perioden waarin ze lichamelijk en psychisch zwaar worden belast[20]. In het algemeen worden vrouwen bij verzuim eerder opgeroepen door de bedrijfsarts dan mannen. Maar wanneer mannen psychische klachten hebben, worden zij eerder opgeroepen dan vrouwen[21]. Vrouwen werken vaker dan mannen in bedrijven met minder goede arbocontracten. Hierdoor zijn bedrijfsartsen minder goed op de hoogte van de arbeidssituatie en hebben zij minder mogelijkheden om bij te dragen aan een oplossing. Uit onderzoek blijkt dat ideee¨n over mannen en vrouwen ook anderszins een rol spelen bij de begeleiding; ook hier speelt stereotypering weer een rol. Bedrijfsartsen gaan er vrijwel steeds van uit dat vrouwen kinderen hebben en geen kostwinner zijn. Ze beoordelen de relatie tussen werk en prive´ voor vrouwen als wankel en vinden vrouwen iets passiever dan mannen. En als een vrouw actief is, is er sprake van een speciale vrouw die haar werk niet graag wil missen. Vrouwen wachten inderdaad zelf ook vaker dan mannen tot zij volledig hersteld zijn voordat zij het werk hervatten. Zij zoeken minder actief naar ander werk en onderhouden minder actief contact met de werkgever. Vrouwen gaan vaker uit zichzelf minder uren werken en hebben minder vaak dan mannen het idee dat de bedrijfsarts probeert hen uit de WIA te houden. Overigens worden passieve vrouwen minder gestimuleerd het werk te hervatten dan passieve mannen. Want vooral vrouwen krijgen van bedrijfsartsen het advies minder uren te gaan werken of het ‘rustig aan te doen’[22]. Overigens is hierbij niet vastgesteld wat hiervan de effecten zijn op de uiteindelijke werkhervatting. Wel is de vraag hoe dit gedrag van vrouwen en deze opvattingen van bedrijfsartsen op elkaar inwerken. In elk geval lijken vrouwen veel minder als een volwaardige werknemer te worden gezien. Uit onderzoek blijkt echter dat vrouwelijke werknemers helemaal niet minder gemotiveerd zijn voor werk dan mannelijke werknemers. Ook blijkt dat motivatie niet van invloed is op werkhervatting in het eerste ziektejaar, noch bij mannen, noch bij vrouwen[23]. Re-integratie wordt dus voor mannen belangrijker geacht dan voor vrouwen. Bovendien denken zowel werkgevers als bedrijfsartsen bij vrouwen vaker dat zij niet bij een andere werkgever e´n ook niet in ander werk aan de slag kunnen. Stereotiepe opvattingen over rollen, taken en capaciteiten van mannen en vrouwen spelen dus een rol bij verzuimbegeleiding en werkhervatting. Deze opvattingen vormen voor vrouwen een hogere werkhervattingsdrempel dan voor mannen. In het algemeen wordt in de curatieve zorg weinig aandacht besteed aan de rol van arbeid en aan werkhervatting. Een stereotiepe benadering van vrouwen speelt ook bij huisartsen en andere hulpverleners een rol. Artsen schrijven aan klachten van vrouwen eerder een psychosociale achtergrond toe, terwijl klachten van mannen eerder vanuit medisch perspectief worden bekeken[24]. Vrouwen komen vaker dan mannen bij de huisarts en andere

2 Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie

hulpverleners, maar de huisarts heeft bij vrouwen vaker een drempelverhogend effect op werkhervatting dan bij mannen[23]. Omdat de bedrijfsarts bij mannen een drempelverlagend effect heeft op werkhervatting, worden sekseverschillen door huisarts en bedrijfsarts versterkt. Bij vrouwen zou de bedrijfsarts dus nog meer dan bij mannen moeite moeten doen om curatieve zorg en verzuimbegeleiding op elkaar af te stemmen. Iets waarin mannelijke en vrouwelijke werknemers vaak wel sterk verschillen, is de ondersteuning thuis. Vrouwelijke werknemers kunnen doorgaans op minder ondersteuning, zowel praktisch als emotioneel, rekenen dan mannelijke werknemers. Groenendijk[12] en Wesseling[13] hebben overigens fraai aangetoond dat dit zeker niet voor alle werkende vrouwen geldt. Aan deze ondersteuning die belangrijk lijkt te zijn om de werkhervatting te laten slagen, lijkt weinig aandacht te worden besteed door de hulpverleners. Ook lijkt terugval, dus het mislukken van de werkhervatting, bij vrouwen vaker voor te komen dan bij mannen[23]. Het gaat bij de verzuimbegeleiding niet alleen om de interpretatie van het gedrag van vrouwen. Het gaat ook om de richting waarin de oorzaken worden gezocht. In de verzekeringsgeneeskundige rapportage bijvoorbeeld komt de arbeidsinhoud vaker aan bod bij mannen dan bij vrouwen. Bij vrouwen kwamen vaker werk en inkomen van de partner, samenlevingsverband, de organisatie van het huishouden en het dagverhaal aan de orde. Dit suggereert dat bij vrouwen werkgerelateerde problemen in de verzuimbegeleiding en de verzekeringsgeneeskundige beoordeling worden onderschat, terwijl bij mannen prive´problemen sneller over het hoofd worden gezien[25]. Samenvattend: er zijn duidelijke aanwijzingen dat hulpverleners er regelmatig nogal stereotiepe ideee¨n over werkende vrouwen op nahouden, waardoor de begeleiding minder gericht is op het werk zelf, op terugkeer naar werk en op het voorko´men van hernieuwde uitval. Dit lijkt nadelige effecten te hebben, maar deze zijn nog niet goed onderzocht. Wel kan worden geconcludeerd dat vrouwelijke werknemers wat meer steun nodig lijken te hebben bij de werkhervatting en om terugval te voorkomen. Gezien het onvolledige werkgeverschap waar vrouwen vaker last van hebben, is het overigens de vraag of het gebrek aan begeleiding de individuele professional aangerekend mag worden of een gevolg is van de wettelijke regelingen waardoor de werkgever veel verantwoordelijkheid krijgt.

2.5 j

Verschillen tussen vrouwen onderling

Ondanks deze globale sekseverschillen komen risicofactoren voor verzuim en arbeidsongeschiktheid natuurlijk niet bij alle vrouwen in dezelfde mate en met dezelfde effecten voor. Hoe lager de opleiding, hoe hoger het arbeidsongeschiktheidsrisico, ook bij vrouwen. Een kwart van de werkende vrouwen werkt in de zorg, waar de gemiddelde leeftijd relatief hoog is in vergelijking met andere sectoren. De fysieke arbeid, de hoge werkdruk en andere problemen in de sector dragen bij aan de

25

26

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

arbeidsongeschiktheidsrisico’s, met name wegens klachten aan het bewegingsapparaat en met stress samenhangende aandoeningen. Ziekteverzuim van de (vrouwelijke) werknemers veroorzaakt een domino-effect in de zorgsector. Op dit moment worden opnieuw personeelstekorten verwacht in de gezondheidszorg. De combinatie van deze personeelstekorten met de vergrijzing van het personeelsbestand vraagt om preventieve maatregelen. Allochtone werknemers, mannen e´n vrouwen, doen doorgaans werk onder slechtere omstandigheden dan autochtone werknemers. Turkse en Marokkaanse vrouwen werken echter nog vaker dan mannen met deze etnische achtergrond in sectoren met ongunstige arbeidsomstandigheden, zoals de uitzendbureaus, loonbedrijven of de schoonmaakbranche[26]. Turkse en Marokkaanse vrouwen worden gediscrimineerd wegens hun sekse e´n vanwege hun etnische achtergrond. Ook hier speelt stereotypering weer een complexe rol. Als sprake is van gewone, niet al te ingewikkelde verzuimproblematiek, maken bedrijfsartsen geen onderscheid tussen allochtone en autochtone werknemers. Loopt de verzuimbegeleiding wat minder soepel, dan worden culturele verklaringen voor de problemen gebruikt[27]. Zo’n stereotiepe culturele verklaring brengt de oplossing beslist niet naderbij omdat cultuur nu eenmaal moeilijk te veranderen is. Ten slotte stagneert de verzuimbegeleiding. Dit betekent overigens niet dat cultuur geen rol kan spelen. Van veel Turkse en Marokkaanse vrouwen wordt zowel betaald werk buitenshuis als een traditionele rol binnenshuis verwacht. Allerlei risico’s komen hier samen: culturele conflicten, sekserolconflicten, slechtere werkkenmerken, lagere opleiding, risicosectoren, en de negatieve gevolgen van stereotypen bij de begeleiding. De hoge uitval wegens psychische klachten van jonge hoger opgeleide vrouwen hangt samen met onvoldoende assertiviteit, onvoldoende begeleiding en het negeren van problemen op de werkvloer door werkgevers. Deze vrouwen werken hard, enerzijds uit faalangst, anderzijds door de verslavende kick van hard werken. Voor de werkgever zijn zij interessante werknemers en ze worden dan ook weinig tegen zichzelf in bescherming genomen[18]. Als ze uitvallen, is dat voor de vrouwen zelf maar soms ook voor de werkgever en de bedrijfsarts een duidelijke aanwijzing voor gebrek aan capaciteiten. Bovendien is het voor deze groep vrouwen niet altijd gunstig om eerst weer bij de eigen werkgever te proberen het werk te hervatten. De angst om weer in het oude, ziekmakende werkpatroon te vervallen is groot en niet onterecht: de vrouw zelf is inmiddels wel veranderd maar de werksituatie meestal niet. Daarnaast is er een groep hoger opgeleide vrouwen bij wie het (veelal parttime)werk slecht aansluit bij hun opleiding en ervaring. De mismatch tussen enerzijds iemands persoonlijke kwaliteiten en anderzijds de arbeidsinhoud, gebrekkige ontplooiings- en doorgroeimogelijkheden kan op de langere termijn tot ontevredenheid en arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten leiden. Vrouwen met klachten aan het bewegingsapparaat, zoals arm-nek-schouderklachten (CANS) en lage rugklachten, hebben een grotere kans op arbeidsongeschiktheid dan vrouwen met psychische klachten[23]. Per saldo zijn er wel meer vrouwen die verzuimen wegens psychische klachten dan wegens

2 Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie

klachten aan het bewegingsapparaat. Psychische arbeidsongeschiktheid bij vrouwen is in de laatste jaren enorm afgenomen[2].

2.6 j

Tot slot

Uit het voorgaande blijkt duidelijk dat vele factoren bijdragen aan het hoge arbeidsongeschiktheidsrisico onder vrouwen. Ongelijkheid op de arbeidsmarkt, blijkend uit horizontale en verticale seksesegregatie, het idee dat de zorg voor kinderen een individueel probleem is en de praktische gevolgen daarvan, minder zelfvertrouwen en minder assertiviteit, alsook de gevolgen van stereotypen in de verzuimbegeleiding door artsen en de bejegening door werkgevers brengen vrouwen vaker in problemen dan mannen. De relatie tussen arbeid en gezondheid is bij vrouwen ongunstiger dan bij mannen en kan gezien worden als een van de ‘losse eindjes’ aan de emancipatie[8]. Voor professionals betekent dit een balanceren tussen rekening houden met bestaande verschillen en oppassen voor het reproduceren van belemmerende vooroordelen. Hiervoor zijn geen standaardoplossingen te geven. Wel is het belangrijk dat professionals op de hoogte zijn van bestaande verschillen en tegelijkertijd open blijven staan voor zelfreflectie over hun handelen. Kennisuitwisseling tussen verschillende professionele groepen en intervisie tussen professionals onderling kunnen hieraan bijdragen.

Literatuur 1 Derks W, Rijk A de. WAO m/v: Actuele ontwikkelingen in Nederland. Kwartaalschrift Economie 2004;1:482-491. 2 Jehoel-Gijsbers G, redactie. Beter aan het werk. Trendrapportage ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en werkhervatting. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau/ Centraal Bureau voor de Statistiek/TNO Kwaliteit van Leven, 2007. 3 Beckers I. Arbeidsgehandicapten in Nederland. CBS Sociaal-economische trends 2005; 1:27-32. 4 Portegijs W, Boelens A, Olsthoorn L. Emancipatiemonitor 2004. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau/Centraal Bureau voor de Statistiek, 2004. 5 Poelstra J. Liefdewerk oud papier. Een eeuw uitvoerend huishoudelijk werk. In: Daalen R van, Gijswijt-Hofstra M, redactie. Gezond en wel. Vrouwen en de zorg voor gezondheid in de twintigste eeuw. Amsterdam: Amsterdam University Press, 1998, pp. 53-72. 6 Kremer M. Hoe verzorgingsstaten zorgen. Cultuur, gender en burgerschap. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2005. 7 Giezen AM van der, Geurts SAE. Feiten en ficties over vrouwen en de WAO. Economische Statistische Berichten 2001;86:540-543. 8 Bekker MHJ. Leiden man/vrouwverschillen in participatie in werk en zorg tot sekseverschillen in gezondheid, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid? Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2002;80:247-253.

27

28

Naar een betere zorg voor zieke werknemers 9 Thio V, Halbersma R, Vemer P, Jong P de. Arbeidsparticipatie en arbeidsongeschiktheid bij vrouwen. Den Haag: APE onderzoek, 2004. 10 Cuddy A, Fiske S, Glick P. When professionals become mothers, warmth doesn’t cut the ice. Journal of Social Issues 2004;60:701-718. 11 Giezen AM van der. Vrouwen, (werk)omstandigheden en arbeidsongeschiktheid. Amsterdam: LISV, 2000. 12 Groenendijk H. Werken en zorgen: de moeite waard. Een onderzoek naar het welbevinden van buitenshuis werkende moeders. Utrecht: Uitgeverij Jan van Arkel, 1998. 13 Wesseling L. Geleerde moeders. Amsterdam: de Balie, 2002. 14 Fagan C, Burchell B. Gender, jobs and working conditions in the European Union. Dublin: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 2002. 15 Bergman B, Hallberg LR. Women in a male-dominated industry: factor analysis of a Women Workplace Questionnaire based on a Grounded Theory Model. Sex Roles 2002;46:311-322. 16 Valk J van der, Boelens A. Vrouwen op de arbeidsmarkt. CBS Sociaal-economische trends 2004;3:19-25. 17 Smulders P, Klein Hesselink J. Agressie en geweld op het werk. In: Houtman ILD, Smulders PGW, Klein Hesselink DJ, redactie. Trends in Arbeid 1999. Alphen aan den Rijn: TNO Arbeid/Samsom, 1999:107-29. 18 Vries A de, Rijk A de, Klinge I, Verdonk P. Schipperen tussen werkeisen en eigen wensen. Verzuim en Re-integratie van jonge hoger opgeleide vrouwen. Maandblad Re-integratie 2005;6:19-24. 19 Jettinghof K, Vroome E de, Smulders P, Bossche S van den. Oorzaken van ziekteverzuim bij vrouwen: werk, persoon, gezondheid of thuissituatie? Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken 2004;20:140-151. 20 Vuuren T van, Smulders P, Smit A. Sekseverschillen in verzuimcultuur. Jaarlijkse nieuwsbrief van TNO Arbeid. Hoofddorp: TNO, 2003:4-5. 21 Joling C, Groot W, Janssen PPM. Waiting for the Doctor: Gender Differences in the Timing of an Intervention by the Occupational Physician. Journal of Occupational Rehabilitation 2003;13(1):45-61. 22 Cuelenaere B, Molenaar-Cox P. Begeleiding van mannen en vrouwen in het eerste ziektejaar. Amsterdam: Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen, 2001. 23 Rijk A de, Lierop B van, Janssen N, Nijhuis F. Geen kwestie van motivatie maar van situatie. Een onderzoek naar man/vrouwverschillen in werkhervatting gedurende het eerste jaar na ziekmelding. Doetinchem: Elsevier, 2002. 24 Meeuwesen L. Sekseverschillen in de communicatie tussen arts en patie¨nt. In: LagroJanssen T, Noordenbos G, redactie. Sekseverschillen in ziekte en gezondheid Nijmegen: SUN, 1997:63-77. 25 Bold IFD van den, Margry YM. Dossieronderzoek naar het verschil in einde wachttijd beoordeling WAO door de verzekeringsarts tussen mannelijke en vrouwelijke clie¨nten. TBS 2004;12:166-172. 26 Snel E. In de fuik. Turken en Marokkanen in de WAO. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut, 2002. 27 Meershoek A van, Krumeich A, Desain L. Arbeidsongeschiktheid, re-integratie en

2 Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie etniciteit. In opdracht van de Inspectie Werk en Inkomen. Maastricht: Universiteit Maastricht, sectie Gezondheidszorg en Wijsbegeerte, 2004. 28 WAHO. Verzuim – Tips voor hulpverleners. Stichting WAHO gezond werken voor jonge hoger opgeleide vrouwen, 2006 (www.waho.nl). 29 SZW. Minder vrouwen in de WAO! Hoe bedrijven kunnen voorkomen dat vrouwen arbeidsongeschikt raken. 10 voorbeelden. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 2003. 30 STECR. Vrouwen niet in de WAO (assist). Hoofddorp: STECR Platform Re-integratie, 2004. 31 NCvB. Signaleringsrapport Beroepsziekten ‘05. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, 2005.

29

Tips voor bedrijfsartsen en andere zorgverleners[8,18,28-31] Preventie 1 Weet dat dubbele belasting geen sluitende verklaring is voor arbeidsongeschiktheid en deeltijdwerk geen oplossing biedt voor arbeidsrelevante klachten. Bovendien: economische zelfstandigheid is belangrijk voor vrouwelijke werknemers (en hun familie). 2 Maak werk van arbocontracten. Vrouwen werken vaker dan mannen in bedrijven met minder goede arbocontracten. Wees extra alert in de typische vrouwensectoren. 3 Houd rekening met sekseverschillen in zelfbeeld en met beeldvorming. Vrouwen hebben gemiddeld een lager zelfbeeld en minder zelfvertrouwen dan mannen. Stel de beeldvorming over vrouwen in arbeidsorganisaties ter discussie. Verzuimbegeleiding 4 Houd rekening met sekseverschillen in klachtpresentatie en communicatiestijlen. Vrouwen presenteren hun klachten vaker probleemgericht, mannen vaker oplossingsgericht. Dit kan een valkuil zijn. Bij mannen wordt soms (te) snel over problemen heen gestapt; bij vrouwen wordt daar (te) veel bij stilgestaan. 5 Besteed bij vrouwen zeker ook aandacht aan werkaspecten en niet te veel aan prive´zaken. 6 Houd rekening met sekseverschillen in gezondheid en ziekte. Kennis over sekseverschillen in ziekte, gezondheid en arbeid is de laatste jaren toegenomen. 7 Houd rekening met seksueel en/of huiselijk geweld. Seksueel geweld in de voorgeschiedenis hangt samen met medisch niet te objectiveren aandoeningen en met psychische klachten. Hetzelfde geldt voor huiselijk geweld, dat zeer veel voorkomt. 8 Rust roest, ook bij vrouwen. Overweeg een interdisciplinaire aanpak, waarin aandacht is voor zowel psychosociale als somatische klachten. Dit

2 Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie

kan de tijd verkorten tot de diagnose wordt gesteld en de juiste behandeling door de juiste hulpverlener kan worden ingezet. Werkhervatting 9 Zorg dat de werksituatie voldoende veranderd is om herhaling van gezondheidsproblemen te voorkomen. Coaching kan soms gewenst zijn om risicovol gedrag af te leren en eigen grenzen beter te leren bewaken. Vrouwen lijken hier vaker behoefte aan te hebben dan mannen. 10Besteed bij vrouwen extra aandacht aan het werkhervattingsproces zelf. Stimuleer het mobiliseren van steun in de thuissituatie en voorkom terugval. Algemeen 11 Stereotiepe opvattingen over mannelijke en vrouwelijke werknemers belemmeren goede verzuimbegeleiding. Zoek een balans tussen gevoelig zijn voor verschillen en het vermijden van zwart-witopvattingen over die verschillen. Zelfreflectie op dit terrein draagt bij aan betere begeleiding van vrouwen en mannen. Samenwerking 12Bekend is dat huisartsen (en andere hulpverleners) bij vrouwen vaker dan bij mannen adviezen geven die een spoedige werkhervatting niet bevorderen. Zoek in zo’n geval contact met de behandelaar om de behandeling en arbeidsre-integratie beter op elkaar af te stemmen.

31

Deel 2 Samenwerken met de eerstelijnspsycholoog of met de paramedicus

Dit deel begint met een interview met een fysiotherapeut, een psycholoog, een huisarts en een hoogleraar paramedische wetenschappen. Zij hebben het over hun contacten met de bedrijfsarts of verzekeringsarts van een clie ¨nt. Positieve en negatieve ervaringen worden uitgewisseld en geanalyseerd. De auteur vroeg hen ook of zij belang hechten aan het afstemmen van behandeling en verzuimbegeleiding. Dat blijkt zeker het geval: alle gesprekspartners vinden het belangrijk dat de behandelaar en bedrijfsarts op e´´ en lijn komen, zodat ook hun aanpak en advies eensluidend zijn. Hiervoor is over en weer een open houding nodig, want intercollegiaal overleg dient in een sfeer van respect en vertrouwen te verlopen. Dit interview, in hoofdstuk 3, vormt een mooie introductie op de latere hoofdstukken in dit deel. Daarin leren we de eerstelijnspsycholoog, de fysiotherapeut, de oefentherapeut en de ergotherapeut beter kennen: professionals met wie de bedrijfsarts en verzekeringsarts geregeld te maken hebben. In hoofdstuk 4 is het thema de manier van werken van de eerstelijnspsycholoog in de behandeling van werknemers met veel voorkomende psychische problematiek: angst- en stemmingsstoornissen, burn-out, chronische pijn en onbegrepen klachten. De auteurs bespreken wat de overwegingen zijn voor deze aanpak. Ook hoe in de behandeling wordt gelet op werkgebonden factoren en hoe de eerstelijnspsycholoog probeert bij te dragen aan werkhervatting. Tot slot vergelijken zij de richtlijnen van de beroepsverenigingen van eerstelijnspsychologen en bedrijfsartsen en wijden zij enkele opmerkingen aan samenwerking. Ook andere psychologen – de A&O-psycholoog, de psycholoog voor arbeid en gezondheid, de neuropsycholoog – kunnen een rol spelen. Zij kunnen hier niet allemaal besproken worden. Wie geı¨nteresseerd is in de manier van werken van psychologen met een andere specialisatie wordt verwezen naar een toegankelijk handboek over dit onderwerp[1]. In hoofdstuk 5 komt aan de orde hoe de fysiotherapeut, de oefentherapeut en de ergotherapeut te werk gaan. Voor iedere discipline wordt aangegeven wat de aanpak zou zijn bij twee casussen: een individueel probleem en een vraag van een werkgever over arbeidsgebonden problemen. Deze opzet vereenvou-

34

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

digt een onderlinge vergelijking van de werkwijze van genoemde disciplines. Dit is handig wanneer men aarzelt tussen een verwijzing naar een fysiotherapeut, een oefentherapeut, of misschien toch een ergotherapeut. Behalve de casusbesprekingen bevat dit hoofdstuk ook een kader met enkele kerngegevens over ieder van de disciplines die wordt beschreven. Ook voor dit hoofdstuk geldt dat de omvang te beperkt is voor een uitputtende bespreking. Ter aanvulling wordt een handboek over arbeid en gezondheid voor paramedici aanbevolen[2]. Dit geeft een goede indruk van de manier van werken in de paramedische zorg en van de denkkaders, modellen en classificatiesystemen die hier gehanteerd worden. Een classificatiesysteem dat veel door paramedici wordt gebruikt is de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). De ICF wordt ook toegepast in de revalidatiegeneeskunde en de verzekeringsgeneeskunde, maar is nog betrekkelijk weinig bekend onder bedrijfsartsen. In hoofdstuk 6 wordt uiteengezet hoe de ICF te gebruiken is als een instrument om complexere gevallen goed in kaart te brengen. De ICF biedt een analyseschema en begrippenkader waarmee het (dis)functioneren van een persoon systematisch kan worden beschreven in relatie tot alle medische en nietmedische factoren die erop van invloed zijn. Gebruik van de ICF bevordert dus een integrale benadering van gezondheidsproblemen en arbeidsverzuim, die goed aansluit bij het multifactorie ¨le karakter van verzuimproblematiek. De auteurs achten een introductie van de ICF mede van belang omdat een gemeenschappelijk referentiekader ontstaat wanneer zowel arboprofessionals als behandelaars de ICF gebruiken. ‘Eenheid van taal’ kan bijdragen aan verbetering van de onderlinge samenwerking. Literatuur 1 Vingerhoets AJJM, Kop PFM, Soons PHGM. Psychologie in de gezondheidszorg. Een praktijkorie ¨ntatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. 2 Kuiper C, Heerkens Y, Balm M, Bieleman HJ, Nauta N. Arbeid en gezondheid: preventie, behandelen en re-integratie. Een handboek voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

j 3

‘Samenwerking is alleen mogelijk wanneer je elkaars professionaliteit erkent’

Rietje van Vliet

Samenvatting .

Een fysiotherapeut, een psycholoog, een huisarts en een hoogleraar paramedische wetenschappen bespreken hun ervaringen met het afstemmen van behandeling en verzuimbegeleiding in contacten met bedrijfsartsen. Alle gesprekspartners erkennen dat het van belang is dat de behandelaar en bedrijfsarts op ´ e´ en lijn komen, zodat hun aanpak en advies eenduidig is. Om dat te bereiken is over en weer een open contact nodig. Intercollegiaal overleg dient in een sfeer van respect en vertrouwen te verlopen. De behandelaar bevordert een vruchtbaar contact door mee te denken over een manier om werkhervatting te stimuleren. De bedrijfsarts door open te staan voor de visie van de behandelaar en deze te informeren over wat er op het werk speelt. Essentieel is dat behandelaars niet het gevoel krijgen dat het belang van hun clie ¨nt geschaad wordt wanneer ze hun aanpak afstemmen op die van de bedrijfsarts. Gebruik van het machtswoord (‘ik beslis hier over werkhervatting’) valt beslist verkeerd.

3.1 j

Inleiding

‘Als je er beter op let, kom je erachter dat gezondheidsklachten vaak te maken hebben met factoren in het werk.’ Daar zijn de behandelaars het allemaal over eens. Desondanks stuit hun samenwerking met bedrijfsartsen geregeld op problemen. Wat gaat er in die samenwerkingsrelaties goed? Hoe komt het dat de contacten soms moeizaam verlopen of zelfs uitmonden in een situatie waar geen van de betrokkenen, de clie¨nt incluis, tevreden over is? ‘Je wekt pas vertrouwen bij bedrijfsartsen als je in je relatie met hen ook zelf investeert.’

36

Naar een betere zorg voor zieke werknemers 3.2 j

Samen weet je meer

Drie jaar geleden kwam er een clie¨nte in de fysiotherapiepraktijk van Louis Nijhuis. Ze was toen 24 jaar, oogde gezond en had een baan als verzorgende in een tehuis voor mensen met verstandelijke beperkingen. Dat deed ze met veel plezier, maar doordat ze door de ziekte van Crohn flink was verzwakt, was ze in de ziektewet beland. ‘Ze klaagde over vermoeidheid, buikpijn en gebrek aan conditie,’ herinnert Nijhuis zich. Het oefenprogramma dat hij voor deze clie¨nte opstelde, had geen positief resultaat. Ze bleek niet trainbaar. Vijf minuten fietsen op een hometrainer was al te veel. Maar ze durfde ook niet goed. Dat was reden om een psycholoog mee te laten kijken. Louis Nijhuis werkt samen met psycholoog Davyenne Theunissen in de eerstelijnspraktijk In Balans, bedoeld voor interdisciplinaire, arbeidsgerichte zorg in Nijmegen. Zij gaan er in hun werkwijze van uit dat arbeidsrelevante klachten het beste behandeld kunnen worden wanneer er aandacht is voor zowel de lichamelijke component als voor belevings- en gedragsaspecten. In dit geval bleek het een goede aanpak. Want wat speelde? De clie¨nte van Nijhuis vreesde elke keer dat ze pijn in haar buik had, voor een begin van darmperforatie. Daarover had ze van haar internist gehoord. Goede en herhaalde uitleg over de betekenis van pijn was dus een voorwaarde om haar echt tot trainen te brengen. Ze durfde toen ook thuis weer het nodige te gaan doen. Bovendien was voorzichtige werkhervatting mogelijk. ‘Deze vrouw was echt geı¨nvalideerd door een onjuiste interpretatie van pijn,’ zegt Davyenne Theunissen. Toen helder was wat er aan de hand was, kon een behandelplan worden opgesteld waarin werkhervatting een duidelijke plaats had. Dit plan kwam tot stand in overleg met de werkgever en de bedrijfsarts. ‘Duidelijke afspraken waren nodig om te voorkomen dat ze in de WIA zou belanden.’ Want dat hing als een zwaard van Damocles boven haar hoofd. Het was een goed besluit om samen met de bedrijfsarts de handen ineen te slaan, zegt Nijhuis achteraf. ‘We hadden elkaar nodig om mijn oefenprogramma af te stemmen op de werkhervatting. Ook de inbreng van de psycholoog was essentieel. Alle´e´n had ik de angst voor bewegen nooit weg kunnen nemen.’ In Balans is vanwege deze interdisciplinaire aanpak door het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) aangewezen als voorbeeld van ‘best practice.’ De interdisciplinariteit gaat ver. ‘We proberen clie¨nten samen te zien. Maar je moet ook met de huisarts en bedrijfsarts op e´e´n lijn komen. Anders adviseert en handelt eenieder vanuit een eigen perspectief en dat werkt averechts.’ De contacten met de bedrijfsarts in de casus waarover Nijhuis zojuist sprak, waren uitstekend. Waar dat aan lag? Nijhuis: ‘Als fysiotherapeut neem je het in principe steeds op voor de clie¨nt. Snelle werkhervatting is niet ons primaire doel. Bij deze clie¨nte met de ziekte van Crohn heb ik de bedrijfsarts het hele probleem uitgelegd en gevraagd hoe we het zouden kunnen oplossen. Kennelijk kreeg de bedrijfsarts door de manier waarop ik hem benaderde vertrouwen in onze langetermijnaanpak.’

3 ‘Samenwerking is alleen mogelijk wanneer je elkaars professionaliteit erkent’

Theunissen valt hem bij. Het luistert nauw hoe behandelaars contact leggen met bedrijfsartsen. Dat gaat niet altijd naar wens, weet ze. ‘Veel behandelaars hebben een bepaald beeld van de bedrijfsarts. Zo van: die zal wel vooral uit zijn op snelle werkhervatting.’ Omgekeerd verwacht de bedrijfsarts dat een behandelaar zich defensief zal opstellen: ‘Blijf van mijn clie¨nt af, die moet eerst herstellen!’ Door dergelijke verwachtingen over en weer verloopt het contact soms stroef. ‘Wij merken dat ook, hoewel we terugkeer naar het werk willen bevorderen. Als je het netjes aanpakt, zoals Louis in deze casus deed, en je behandelplan wilt afstemmen op een geleidelijke werkhervatting, heb je het pleit al snel gewonnen. Je wekt pas vertrouwen bij bedrijfsartsen als je in je relatie met hen ook zelf investeert, door actief mee te denken over een oplossing rond het werk.’

3.3 j

Het imago van de bedrijfsarts

De laatste woorden van Davyenne Theunissen zijn tekenend voor de problematiek waar de discussie om draait: hoe kunnen de contacten tussen behandelaars enerzijds en bedrijfsartsen en verzekeringsartsen anderzijds verbeterd worden? Om erachter te komen op welke manier behandeling en verzuimbegeleiding het beste op elkaar kunnen worden afgestemd, zijn verschillende behandelaars uit de regio Nijmegen bijeengekomen in de praktijkruimte van In Balans. Ook Rob Oostendorp zit aan de discussietafel. ‘Iedereen vindt dat interdisciplinaire samenwerking mo´et,’ constateert hij, ‘maar in feite is de samenwerking tussen fysiotherapeuten en bedrijfsartsen slechts marginaal. Ze zoeken elkaar bepaald niet op.’ Oostendorp werkte jarenlang als fysiotherapeut en daarna als hoogleraar paramedische wetenschappen bij het UMC St Radboud in Nijmegen en als wetenschappelijk directeur van het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) in Amersfoort. ‘Veel bedrijfsartsen denken van fysiotherapeuten dat ze per definitie klachtgericht werken en dat ze clie¨nten almaar willen blijven behandelen. Deze vooringenomenheid is lastig te doorbreken.’ Oostendorp wijst echter ook naar zijn eigen beroepsgroep: ‘Fysiotherapeuten beschouwen bedrijfsartsen vaak nog als ‘controlearts,’ wat de samenwerking niet echt bevordert. Behandelaars moeten zich daarom meer openstellen voor de motieven van de bedrijfsarts, en omgekeerd natuurlijk ook.’ Huisarts Vera Lenglet uit Groesbeek herkent zich in het beeld dat Oostendorp schetst van de bevooroordeelde behandelaar. Omdat zij in haar groepspraktijk de enige vrouwelijke huisarts is, vragen veel vrouwelijke patie¨nten specifiek naar haar. Onder hen bevinden zich vrij veel patie¨nten die wegens arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten met een bedrijfsarts te maken hebben. ‘Van je vooroordelen ten aanzien van bedrijfsartsen ben je als huisarts moeilijk af te brengen,’ zegt ze, ‘want ook de clie¨nt spreekt over de controleur in plaats van over de bedrijfsarts.’ Zo’n uitspraak getuigt van grote argwaan. Omdat bedrijfsartsen voor werkgevers werken, hebben zij meer macht. Althans, zo ervaren de clie¨nten het. Lenglet: ‘Sommigen zijn

37

38

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

zelfs bang voor de bedrijfsarts en denken dat deze hun onvoldoende ruimte zal bieden om aan te geven waar het probleem zit.’ Desondanks is het professioneel gezien niet juist om zich bij het negatieve imago van bedrijfsartsen neer te leggen, erkent iedereen. Het is ook de vraag of clie¨nten hun verhaal over hun werkgever of bedrijfsarts soms niet wat aandikken om steun te krijgen. ‘Ze klampen zich soms aan je vast door af te geven op de ander.’ Negatieve opmerkingen over andere professionals moeten wat dat betreft naar waarde worden geschat.

3.4 j

Vertrouwen

Wat optimale samenwerking tussen behandelaar en bedrijfsarts eveneens in de weg staat, is het verschil in beroepstaal. Oostendorp legt uit wat hij bedoelt. ‘In hun communicatie met bedrijfsartsen spreken fysiotherapeuten alleen over de somatische problemen van de clie¨nt. Bij voorkeur in anatomische termen. Niets over cognities die een rol spelen, niets over emoties, niets over sociale aspecten. Op dat terrein voelen ze zich niet zeker genoeg. Het is wel verklaarbaar, maar de bedrijfsarts heeft meer informatie nodig om te begrijpen waarom een clie¨nt nog wat ruimte nodig heeft. Of nog wat aandacht moet krijgen om werkhervatting te bevorderen.’ Nijhuis knikt. Het is een kwestie van je kwetsbaar durven opstellen, is zijn ervaring. ‘Met uitspraken over cognities bijvoorbeeld begeef ik me als fysiotherapeut op een terrein waar ik niet voor 100% in thuis ben.’ Bovendien is het de vraag of je de clie¨nt niet dupeert als je je buiten je eigen competentiegebied begeeft. Voorwaarde is daarom dat de behandelaar zich veilig voelt in de samenwerkingsrelatie met de bedrijfsarts. Er is echter een praktisch probleem. ‘Soms weet je niet eens hoe de bedrijfsarts heet die je voor een van je clie¨nten wilt bellen. Je zou een band met een bedrijfsarts willen opbouwen, maar de herhaalde wisselingen van de wacht bij bedrijven en arbodiensten maken dat er niet gemakkelijker op.’ Voor huisartsen is dit eveneens een obstakel, weet Vera Lenglet. Wanneer haar clie¨nten zich ook nog eens negatief uitlaten over de bedrijfsarts, is het voor haar niet gemakkelijk om een open samenwerkingsrelatie met de bedrijfsarts aan te gaan. ‘Ik wil de clie¨nt niet afvallen,’ legt ze het dilemma uit. ‘Zelf moet ik in zo’n geval ook een drempel over om de bedrijfsarts te gaan bellen. Pas als ik voel dat er sprake is van vertrouwen, dan kan ik verder.’ Dat vertrouwen is geen vanzelfsprekendheid, vervolgt ze. ‘Bij psychosociale problemen wil ik de clie¨nt ondersteunen, maar als ik bij de bedrijfsarts arrogantie bespeur, wordt het lastig. Heel vervelend is een toon van: ik besluit hier over werkhervatting. Ik word dan zelf onzeker. En dat terwijl ik het gezin van de clie¨nt en de thuissituatie goed ken. In tegenstelling tot de bedrijfsarts, want die ziet alleen de clie¨nt. De bedrijfsarts staat wat dat betreft op afstand.’ De huisarts, fysiotherapeut en psycholoog leren elkaar veel beter kennen, al is het alleen maar om fysieke redenen, stelt Oostendorp nuchter vast. ‘Behandelaars kennen elkaar uit geregelde contacten. Ze werken in dezelfde

3 ‘Samenwerking is alleen mogelijk wanneer je elkaars professionaliteit erkent’

wijk of zelfs in e´e´n praktijkgebouw. Maar bedrijfsartsen zitten fysiek altijd op afstand. Die blijven niet alleen door hun andere rol een buitenbeentje.’ Dit alles neemt niet weg dat een goede samenwerking tussen hulpverleners en bedrijfsartsen van essentieel belang is, vindt Rob Oostendorp, zeker waar het gaat om arbeidsgerelateerde problemen. ‘Belastbaarheid hangt nu eenmaal sterk samen met context. Het kan met het werk te maken hebben, maar ook persoonlijke aspecten spelen een rol. Het verband tussen werkbelasting en belastbaarheid is daardoor moeilijk vast te stellen.’

3.5 j

Multidisciplinaire aanpak

De ervaring van Nijhuis en Theunissen is dat e´e´n en dezelfde clie¨nt hun niet e´e´n en hetzelfde verhaal vertelt. De accenten liggen anders. Bij de fysiotherapeut gaat het vooral over pijn en bewegingsbeperkingen, bij de psycholoog over angst en emoties. Is er contact met de huisarts of bedrijfsarts, dan blijkt die we´e´r een andere versie van het probleem te hebben. Dat onderstreept hoe belangrijk een multidisciplinaire aanpak is, concludeert Louis Nijhuis. ‘Dan krijg je meer begrip voor wat er speelt.’ In die multidisciplinaire aanpak hebben huisartsen een coo¨rdinerende rol, vindt Theunissen. Zij kunnen immers, dankzij de langdurige relatie die ze met hun clie¨nt vaak hebben, kleur geven aan het geheel. Voorwaarde is dan wel dat de huisarts in die rol erkend wordt door de andere behandelaars. Ook door de bedrijfsarts. Vera Lenglet vertelt in dit verband over een casus waarbij het de bedrijfsarts was die het initiatief nam om haar om raad te vragen. Het ging om een jonge vrouw in de huisartsenpraktijk van Lenglet. De clie¨nte had een moeilijke zwangerschap achter de rug en ook een bevalling die niet zonder complicaties was verlopen. Paniekaanvallen, gecombineerd met extreme moeheid, maakten het voor haar onmogelijk om weer aan het werk te gaan. Lenglet: ‘De bedrijfsarts vroeg hoe ik de situatie inschatte. Ik wist dat de clie¨nte tien jaar terug ook al eens in zo’n situatie had verkeerd en dat ze de kracht had om eruit te komen. Noodzakelijk was wel dat ze daarvoor tijd en ruimte zou krijgen. Die kreeg ze dan ook. Er werd zelfs een bedrijfsverpleegkundige ingeschakeld om haar te begeleiden.’ Erkenning van je professionele oordeel speelt in alle gevallen een belangrijke rol in de relatie met bedrijfsartsen, stelt Theunissen. Ze heeft zelf ervaren hoe averechts het kan uitpakken wanneer die erkenning wegblijft. ‘Een paar jaar geleden had ik een kapster in behandeling. Jong, geen gemakkelijk karakter, en al een tijdje op en af aan het werk. Door haar depressiviteit werd de situatie er niet beter op. Ik heb toen zelf contact gezocht met de bedrijfsarts, maar die bleek weinig oren te hebben naar wat ik zei. Althans, hij deed weinig met de informatie die ik over de vrouw had doorgegeven.’ Door die houding van de bedrijfsarts werd het bijna een botsing tussen ego’s. Aan de ene kant van de clie¨nte stond psycholoog Theunissen, aan de andere kant de bedrijfsarts. ‘De bedrijfsarts meende dat hij moest doorpak-

39

40

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

ken, zo noemde hij het. Dat leek hem beter dan wat geduld te hebben. Maar dat pakte helemaal niet goed uit. Uiteindelijk is de clie¨nte er erg beschadigd uit gekomen. En ontslagen.’ Misschien is de manier waarop je de bedrijfsarts hebt benaderd, onjuist geweest? wordt er geopperd als mogelijke oorzaak van de competentiestrijd. Maar haar collega Nijhuis, die de clie¨nte ook heeft gezien, wijst dit van de hand. ‘Deze bedrijfsarts was voor geen reden vatbaar,’ is zijn overtuiging. ‘En de huisarts, die in deze casus een bemiddelende rol had kunnen spelen, hield zich volledig op de vlakte.’

3.6 j

Werksetting van de clie ¨nt

‘De relatie tussen behandelaar en bedrijfsarts is erg persoonsgebonden,’ concludeert Rob Oostendorp. ‘Door een andere bedrijfsarts was deze clie¨nte waarschijnlijk beter opgevangen.’ Davyenne Theunissen, nog altijd verbolgen over de manier waarop de bedrijfsarts is opgetreden, is het daarmee eens. Maar haar ervaring is ook dat het voor bedrijfsartsen lastig is om een goede oplossingsstrategie te bedenken voor depressieve clie¨nten. ‘Achter problemen op het werk schuilt nogal eens een depressie of een angststoornis. De bedrijfsarts herkent die achterliggende oorzaak lang niet altijd. De casus laat nog eens zien hoe belangrijk het is dat de bedrijfsarts met de behandelaars overlegt! En dan ook werkelijk luistert.’ Gelukkig gaat het in het onderlinge contact veel vaker goed dan fout. Bedrijfsartsen zetten zelf ook in op een betere relatie met de behandelaars. Zo zijn bedrijfsartsen en bedrijfsfysiotherapeuten al ver gevorderd in het op een hoger plan brengen van hun samenwerking, weet Oostendorp. ‘Het gaat erom dat ze systematisch met elkaar communiceren over wat ze bij hun clie¨nten signaleren. Beide disciplines zijn goed op de hoogte van de werksetting waarbinnen de clie¨nt werkt. De bedrijfsfysiotherapeut komt regelmatig in het bedrijf waar de clie¨nt werkt en kan daardoor de werkbelasting beter inschatten.’ Dat laatste is een groot voordeel, want ook de huisarts, die toch van alle behandelaars de prive´situatie van de clie¨nt doorgaans het beste kent, heeft er nauwelijks een idee van hoe zwaar diens beroep is. ‘Eigenlijk zouden alle behandelaars een kijkje moeten nemen op de werkplek, want anders blijft het gissen naar de mate van belasting die het beroep van de clie¨nt met zich meebrengt, en naar de oorzaken van zijn klachten. En dat terwijl je als behandelaar wel gefundeerde adviezen moet geven.’ ‘Vreemd eigenlijk, dat we ons nauwelijks verdiepen in het werk van de clie¨nt,’ merkt een van de behandelaars rond de discussietafel op. ‘We vragen misschien wel naar een beroep, maar zelden naar wat iemand daar feitelijk doet.’ ‘Raar genoeg informeert de bedrijfsarts ons daar ook niet over wanneer die een clie¨nt verwijst of contact zoekt.’ Omgekeerd blijft de verslaglegging aan de bedrijfsarts doorgaans beperkt tot klinische informatie, terwijl een behandelplan of -verslag toch ook arbeidsrelevante gegevens zou moeten

3 ‘Samenwerking is alleen mogelijk wanneer je elkaars professionaliteit erkent’

bevatten. Geen wonder dat bedrijfsartsen die correspondentie wel eens naast zich neer leggen. Er is dus nog een hoop te verbeteren. Voor Louis Nijhuis, die naast zijn werk als vrijgevestigd fysiotherapeut als docent verbonden is aan de opleiding Fysiotherapie aan de Avans Hogeschool in Breda, is de conclusie duidelijk. Moeizame relaties met bedrijfsartsen zijn ook te wijten aan de behandelaars zelf, zegt hij. ‘We moeten bij onszelf en bij onze jonge collega’s een dusdanige attitude ontwikkelen dat we meer op de factor arbeid letten. Als we daar meer oog voor krijgen, wordt de afstemming met de bedrijfsarts gemakkelijker en meer vanzelfsprekend.’

41

j 4

De eerstelijnspsycholoog en arbeidsrelevante problemen

Pieter Kop en Ad Vingerhoets

Samenvatting .

Veel werknemers kampen met psychische problemen. De bedrijfsarts en verzekeringsarts hebben dus geregeld te maken met een clie ¨nt die behandeld wordt door een psycholoog. Voor een vruchtbare samenwerking is van belang dat professionals op de hoogte zijn van elkaars manier van werken. In dit hoofdstuk wordt daarom een overzicht gegeven van de rol en werkwijze van de eerstelijnspsycholoog naar wie een groot deel van de werknemers met psychische klachten wordt verwezen. Na een korte algemene introductie wordt deze bespreking toegespitst op de arbeidsrelevante klachten en stoornissen die het meest worden gepresenteerd: angst- en stemmingsstoornissen, burn-out, chronische pijn en onbegrepen klachten. Uitgelegd wordt hoe de eerstelijnspsycholoog clie ¨nten met deze klachten behandelt en wat de overwegingen zijn om het zo te doen. Hierbij komt aan de orde hoe in de behandeling gelet wordt op werkgebonden factoren die mogelijk van invloed zijn. Daarna wordt aandacht besteed aan de rol van de eerstelijnspsycholoog bij werkhervatting. Tot slot worden de richtlijnen van de beroepsverenigingen van eerstelijnspsychologen en bedrijfsartsen vergeleken en worden enkele opmerkingen gemaakt over de samenwerking tussen beide beroepsgroepen.

4.1 j

Inleiding

Jaarlijks verzuimt 2 tot 4% van de beroepsbevolking wegens psychische klachten. In veel gevallen duurt dit verzuim langer dan drie maanden. De instroom in de WIA komt voor naar schatting 30% op rekening van psychi-

44

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

sche klachten (waarvan depressies en burn-out de belangrijkste zijn). De kosten voor de samenleving bedragen ongeveer vier miljard euro per jaar. Omdat werknemers zo vaak kampen met psychische klachten is de psycholoog een belangrijke partner voor de bedrijfsarts en de verzekeringsarts. Samenwerking verloopt gemakkelijker wanneer professionals elkaars manier van werken kennen. Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van de rol en werkwijze van de eerstelijnspsycholoog bij wie een groot deel van de mensen met psychische klachten terechtkomt.

4.2 j

De eerstelijnspsycholoog

De eerstelijnspsycholoog is de eerst beschikbare werker in de geestelijke gezondheidszorg. Zijn plaats is vergelijkbaar met die van de huisarts: hij1 is de eerst aangewezene als men vindt dat een persoon met psychische klachten aandacht en/of behandeling verdient. Hij is direct beschikbaar, meestal via de huisarts of bedrijfsarts, maar de nieuwe zorgwetgeving voorziet ook in een onmiddellijk contact (21% van de clie¨nten komt op eigen initiatief). De eerstelijnspsycholoog behandelt alle psychische problemen die worden aangeboden, tenzij de problematiek te ernstig is voor een behandeling in de eerste lijn (ernstige psychiatrische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen). Hij houdt nauw contact met andere eerstelijnswerkers (de maatschappelijk werkende en de huisarts). Hun werkterreinen hebben raakvlakken en overlappen soms gedeeltelijk. Terugverwijzing naar de huisarts gebeurt vaak met een advies voor verwijzing naar een hulpverleningsinstantie in de tweede lijn. Eerstelijnspsychologen behandelen psychische problemen die het leven van mensen tijdelijk verstoren (dit betreft as 1 van DSM-IV, zie de tekst in kader). Zij zijn generalisten die zich bedienen van methoden en technieken die in de praktijk goed bruikbaar zijn gebleken. Dit betreft vooral de cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie of een combinatie van therapeutische methoden. De eerstelijnspsycholoog probeert gedragsverandering in gang te zetten en kiest een behandelvorm die past bij de problematiek en de mogelijkheden van de clie¨nt. De behandeling is van korte duur (gemiddeld acht en ten hoogste vijftien sessies). De werkwijze is gericht op actuele problematiek en veel minder op de oorzaak van psychische klachten. Omstandigheden die de klachten verergeren of juist minder erg maken en factoren die de klachten in stand houden krijgen aandacht in de behandeling. Arbeidsrelevante problematiek vormt een belangrijk onderdeel van het werkterrein van de eerstelijnspsycholoog. Uit onderzoek blijkt dat 11% van de aanmeldingsklachten waarmee volwassenen komen werk- of studieproblemen betreffen[1].

1

In veel gevallen gaat het om vrouwen; toch is voor het leesgemak gekozen voor ‘hij.’

4 De eerstelijnspsycholoog en arbeidsrelevante problemen

Classificatie van psychische stoornissen Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition (DSM-IV) geeft een classificatie van psychische stoornissen. Het doel van de DSM-IV is het geven van eenduidige heldere beschrijvingen van de diagnostische categoriee¨n om het voor behandelaars en onderzoekers mogelijk te maken diagnosen te stellen, erover te communiceren, onderzoek te doen en de verschillende psychische stoornissen te behandelen. Het classificatiesysteem heeft een aantal assen; elke as verwijst naar een kennisdomein dat kan helpen bij het opstellen van een behandeling. De indeling van de assen is als volgt: as 1: klinische stoornissen; as 2: persoonlijkheidsstoornissen; as 3: somatische aandoeningen; as 4: psychosociale en omgevingsproblemen; as 5: niveau van functioneren.

4.3 j

Wat gebeurt er in een behandeling?

Bij meer dan de helft van de clie¨nten vindt na een intakegesprek testonderzoek plaats. Meestal om aan de hand van vragenlijsten te inventariseren welke mogelijkheden de clie¨nt op dit moment heeft en hoe die optimaal kunnen worden ingezet. De eerstelijnspsycholoog bespreekt vervolgens zijn interpretatie van de testgegevens en zijn indrukken uit de anamnese met de clie¨nt. Samen met de clie¨nt probeert hij dan een behandeldoel en een daarop gericht behandelplan te formuleren. In veel gevallen zal de psycholoog metingen en registraties voorstellen die de clie¨nt zelf kan uitvoeren en aan de hand waarvan hij zichzelf en anderen kan verduidelijken hoe zijn herstel verloopt. Zo wordt zelfwerkzaamheid bevorderd en krijgt de clie¨nt meer greep op zijn situatie. In de visie van de eerstelijnspsycholoog is heel belangrijk dat de clie¨nt zijn lot weer in eigen hand neemt en niet afwacht tot verstrekte medicatie een heilzaam effect heeft of een hulpverlener een oplossing aanreikt. Bij een behandeling door een eerstelijnspsycholoog komt het probleem dus daar terecht waar het hoort: bij de clie¨nt. Door behandeling in de eerste lijn wordt voorkomen dat de problematiek nog verergert en in de tweede of derde lijn moet worden behandeld. Behandeling door een eerstelijnspsycholoog stigmatiseert minder, omdat hij bij de ‘normale’ hulpverleners hoort net als de huisarts, de fysiotherapeut en de maatschappelijk werker. Een praktisch voordeel is dat de eerstelijnspsycholoog geen wachtlijst kent.

45

46

Naar een betere zorg voor zieke werknemers 4.4 j

Enkele vaak voorkomende arbeidsrelevante problemen

Er zijn veel arbeidsrelevante aandoeningen die niet voor behandeling in de eerste lijn in aanmerking komen. Het spreekt voor zich dat ernstige psychiatrische stoornissen en ontwikkelingsstoornissen (bijvoorbeeld autisme), mentale of cognitieve beperkingen en zwakzinnigheid niet tot het werkterrein van de eerstelijnspsycholoog behoren. Verslaving aan alcohol of drugs is in de regel ook een uitsluitcriterium voor behandeling in de eerste lijn. Ook persoonlijkheidsstoornissen kunnen op dit niveau niet behandeld worden. Hieronder bespreken we kort veelvoorkomende klachten en problemen die wel vaak in de eerste lijn worden behandeld. Voor een uitgebreidere bespreking wordt verwezen naar recente handboeken[2,3]. 4.4.1 j

Angst- en stemmingsstoornissen

Angst, paniekklachten en stemmingsstoornissen zijn het dagelijkse werkterrein van de eerstelijnspsycholoog; gemiddeld 30% van zijn clie¨nten wil ervoor worden behandeld. Een angststoornis die vaak voorkomt bij werknemers is overdreven perfectionisme. De werknemer stelt eisen aan zijn eigen prestaties die niet overeenkomen met de doelstellingen van de werkgever en dat leidt tot conflicten. De taak van de psycholoog is dan vast te stellen wat er precies aan de hand is: is hier sprake van een dwangstoornis, een behandelbare stoornis die wellicht in de eerste lijn kan worden verholpen? Of is er sprake van een afwijkende karaktertrek van iemand die ook op andere terreinen niet in staat is grenzen te stellen, wellicht op basis van een persoonlijkheidsstoornis die ingrijpender maatregelen vereist? In dergelijke gevallen is belangrijk dat voorkomen wordt dat de clie¨nt zich mokkend terugtrekt en de ingehouden woede over de werkgever zijn leven laat beheersen. Conflictbeheersing en het aanleren van een vorm van open communicatie en feedback zijn dan ook een vast onderdeel van de behandeling. Stemmingsstoornissen zijn maar zelden het directe gevolg van iemands werk; ze overkomen iemand vaak zonder dat precies duidelijk is waarom, waardoor. Dat wil niet zeggen dat het werk geen invloed heeft op het beloop ervan en dat overleg met de werkgever over hoe om te gaan met een depressieve werknemer niet van belang is. Essentieel is dat depressies vroegtijdig worden opgespoord en adequaat worden behandeld. Een niet of niet goed behandelde stemmingsstoornis gaat weliswaar ook over, maar in veel gevallen komt de stoornis op een later tijdstip terug en meestal in ernstiger vorm. Veel stemmingsstoornissen kunnen in de eerste lijn goed worden behandeld; de clie¨nt leert dan wat de symptomen van depressie zijn en wat hij er zelf tegen kan doen. De behandeling bestaat er voor een belangrijk deel uit de clie¨nt te stimuleren om weer tot gerichte activiteiten te komen. Dat betreft niet alleen het werk, maar ook allerlei andere activiteiten die er vaak bij inschieten wanneer iemand depressief wordt, zoals het onderhouden van sociale contacten, hobby’s, klussen en vooral ook lichamelijke inspanning zoals wandelen, fietsen of zwemmen. Daarnaast zijn belangrijk een vaste dagindeling en uitvoering van een dagplan dat de dag tevoren nauwgezet is

4 De eerstelijnspsycholoog en arbeidsrelevante problemen

omschreven. Dat draagt ertoe bij dat de clie¨nt controle heeft over het verloop van de dag en niet hulpeloos is overgeleverd aan het demon dat depressie heet. Weer gaan werken en het leveren van prestaties kan bijdragen aan het herstel van een depressie. Overleg over werk en werkhervatting is vaak van cruciaal belang voor de clie¨nt. De bedrijfsarts heeft hier een belangrijke rol. In de fase van geleidelijke terugkeer naar het werk is van belang dat de clie¨nt volgens een vooraf vastgesteld schema werkt en niet van dag tot dag beoordeelt welke prestatie mogelijk is. Een echte depressie is een ingrijpende gebeurtenis in iemands leven; de duur ervan is moeilijk te voorspellen, maar vier tot acht maanden is niet uitzonderlijk. Over het voorschrijven van medicatie hebben psychologen formeel niets te zeggen, maar zij kunnen daarover wel in overleg treden met de behandelend arts, in veel gevallen de huisarts. 4.4.2 j

Burn-out

Bij burn-out gaat er meestal op twee fronten iets mis: iemand krijgt (opnieuw) last van een psychische stoornis (een depressie, een angststoornis of een vorm van somatisering), en er speelt iets op het werk (de werkplek verandert, er komt een nieuwe leidinggevende, er wordt bezuinigd, de samenwerking met een goede collega komt te vervallen, enzovoort). De clie¨nt heeft zich om de externe veranderingen onnodig druk gemaakt, slaapt en eet slecht en krijgt geen rust, iedereen gaat hem een beetje uit de weg en zelf is hij niet meer in staat goed contact met anderen te leggen. De eerste tekenen voor de clie¨nt zelf zijn dat er een berg werk voor hem ligt die nooit kleiner wordt. Hij heeft geen idee meer waar hij aan moet beginnen. Er is sprake van overbelasting en controleverlies. Daarbij horen vermoeidheid en al of niet gecontroleerde woede-uitbarstingen en emotionele ontregeling. Gebrek aan concentratie en vergeetachtigheid duiden op te grote mentale belasting. Daarnaast zijn er schuldgevoelens over het onvermogen het werk naar behoren te doen en apathie; doorgaans ook allerlei lichamelijke kwaaltjes en veelvuldig gebruik van palliatieve middelen (alcohol, roken, medicatie). Wat kan een eerstelijnspsycholoog doen bij burn-out? Een psycholoog zal de clie¨nt aan de hand van testgegevens en registraties uitleggen hoe een burn-out moet worden begrepen en kan worden aangepakt. Het gaat daarbij in de kern niet over vermoeidheid, maar over verkeerd aangewende energie. De psycholoog zal uitleggen dat al in de aanloop tot de burn-out sommige aspecten van het werk onvoldoende aan bod zijn gekomen, en dat ook andere terreinen van het leven al langere tijd zijn verwaarloosd. Zo wordt duidelijk dat moet worden gestreefd naar een ander evenwicht. Een herstelprogramma richt zich allereerst op het reduceren van het uitputtingssyndroom: de oververmoeidheid, de slechte conditie en de spanningsklachten. Clie¨nten zijn gemakkelijk vermoeibaar, ze hebben een verkeerd slaappatroon, ze zijn dysfoor en vertonen vage somatische klachten (hoofdpijn, maag- en darmklachten, spierpijn), cognitieve stoornissen (moeite met onthouden en aandacht erbij houden), mentale stoornissen (tobben en piekeren). Gedoseerde activering, ontspanningsoefeningen en conditieverbetering zorgen voor

47

48

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

verminderde vermoeibaarheid. De geleidelijke toename van de belasting, met behoud van een vaste dagstructuur, zorgt voor terugkeer van het gewenste activiteitenniveau zonder overbelasting. Stressmanagementtraining kan hierbij een belangrijke rol spelen; hieronder vallen relaxatie- en concentratieoefeningen. Het is belangrijk dat clie¨nten snel leren herkennen wanneer de spanning oploopt; de spierspanning is daarvan een belangrijke indicator en de clie¨nt moet leren om die binnen korte tijd weer naar beneden te brengen. Piekertraining, slaaphygie¨ne en aandacht voor stemmingsverbetering zijn veelal onderdeel van de behandeling. Cognitieve therapie biedt mensen de mogelijkheid te leren beter met zichzelf om te gaan. Ze leren met hulp van de psycholoog hoe hun karakter, hun aard, hun permanente psychische bagage eruitziet en ze leren daarvoor een soort gebruiksaanwijzing te schrijven. Ze leren zo de ‘tools’ waarmee ze het in hun dagelijkse leven moeten doen zo goed mogelijk te gebruiken. Zo’n cognitieve therapie is een onderneming die gewoonlijk meer tijd kost dan voor kortdurende behandelingen in de eerste lijn beschikbaar is. Maar het is een proces dat tijdens een eerstelijnsbehandeling in gang kan worden gezet, en dat na afloop door de clie¨nt voor een goed deel zelfstandig kan worden voortgezet. 4.4.3 j

Chronische pijn

Mensen met chronische pijn door bijvoorbeeld progressieve gewrichtsontstekingen, artrose, nek-/rugpijn, fibromyalgie, hebben meestal grote moeite aan het werk te blijven, ook al willen ze dat vaak heel graag. Pijn kan leiden tot vermijding en bewegingsangst, tot verhoogde spierspanning en tot verlies van conditie, waardoor de pijn nog verergert. Een beoordeling door een psycholoog kan dan nuttig zijn om vast te stellen tot welke arbeidsprestaties de clie¨nt nog in staat is en hoe een verdeling van inspanning en ontspanning kan worden bereikt die een optimaal prestatieniveau bevorderd[4]. De eerstelijnspsycholoog is goed in staat om pijngedrag te behandelen, met name als de sociale omgeving daarbij kan worden betrokken. Het voorko´men van het belonen van pijngedrag door ziektewinst is daarvan maar e´e´n aspect. Het komt nogal eens voor dat een clie¨nt aan de training ten behoeve van de pijnbeheersing te hoge eisen stelt, waardoor het prestatieniveau op het werk juist vermindert. Dit krijgt dan aandacht in de behandeling. Er zijn thans op diverse plaatsen pijnpoli’s opgezet, waar een multidisciplinair team van artsen, psychologen en fysiotherapeuten een geı¨ntegreerd behandelplan opstelt (zie ook hoofdstuk 9). Het beoogde resultaat van zo’n behandeling zou op de eerste plaats moeten zijn dat de clie¨nt ondanks de pijn een normaal leven kan leiden. De directe behandeling van pijn die door weefselschade wordt veroorzaakt, moet meestal aan de tweede lijn of gespecialiseerde instituten worden overgelaten. Ook de revalidatie van clie¨nten na ziekte of trauma vindt meestal plaats in ziekenhuisafdelingen voor revalidatie of in revalidatieklinieken, ook als de revalidatie poliklinisch plaatsvindt.

4 De eerstelijnspsycholoog en arbeidsrelevante problemen 4.4.4 j

Onbegrepen lichamelijke klachten

Onverklaarde of onbegrepen chronische klachten vormen een belangrijk probleem in de gezondheidszorg. Veel onbegrepen klachten verdwijnen na een geruststellend lichamelijk onderzoek of met de tijd, maar bij sommigen blijven de klachten langdurig bestaan en belemmeren ze het dagelijks functioneren. Deze clie¨nten zijn niet tevreden met een schouderklopje; ze gaan op zoek naar meer gespecialiseerde zorg. Dat leidt tot meer diagnostiek, vruchteloze behandelingen en hogere ziektekosten, maar niet tot een betere kwaliteit van leven en zeker niet tot hogere arbeidsproductiviteit. Er is weinig sociale erkenning voor onbegrepen klachten, en emotionele ontreddering en sociale isolatie zijn uiteindelijk het meest kenmerkend voor deze clie¨nten. Het probleem moet dan ook in een breder perspectief worden gezien[5]. De classificatie van deze klachten is allerminst eenvoudig. Ze kunnen onderdeel zijn van angststoornissen (hartkloppingen en hyperventilatie) of van een depressie (aanhoudende vermoeidheid en vage spierpijnen). Sommige klachten vallen onder de somatoforme stoornissen, zoals omschreven in DSM-IV. Het betreft dan fysieke klachten die in feite berusten op een psychische stoornis (somatisatiestoornis, hypochondrie, conversiestoornis, pijnstoornis en dysmorfofobie). Voor ongeveer de helft van de onbegrepen klachten waarmee de huisarts en de internist worden geconfronteerd is geen duidelijke oorzaak aan te wijzen. De hierboven genoemde aanduidingen vallen alle onder de term symptoomdefinitie, dat wil zeggen dat de definitie beschrijvend is aan de hand van een classificatiesysteem (hier DSM-IV). Procesdefinities (zoals ‘functionele klachten’) zijn minder gewenst, omdat er de veronderstelling aan ten grondslag ligt dat bij chronische klachten altijd sprake is van een onderliggend psychisch probleem; de clie¨nt wil daar absoluut niet aan. De vraag is bovendien of het juist is. De psycholoog in de eerste lijn kan een behandeling starten gebaseerd op de uitgangspunten van de cognitieve gedragstherapie[6]. Clie¨nten wordt daarbij geleerd dat zij de baas zijn over hun klachten. Uit hun registraties blijkt meestal dat ze goede en slechte dagen hebben en dat er vaak een samenhang bestaat met gebeurtenissen, activiteiten of gedachten. Ze zijn dus niet de weerloze speelbal van hun klachten. Meestal zijn clie¨nten wel bereid aan zo’n behandeling deel te nemen, zeker als de behandeling kan worden gepresenteerd als onderdeel van de behandeling met ook een lichamelijke component door bijvoorbeeld een internist of een fysiotherapeut[7]. Cognitieve gedragstherapie heeft vaak een gunstig effect, het werkt klachtenreducerend en/of het leert de clie¨nten beter met hun klachten om te gaan en ze te accepteren. De gunstige effecten zijn in het eerste jaar na de behandeling duidelijk aantoonbaar en er zijn sterke aanwijzingen dat ze ook op langere termijn beklijven.

49

50

Naar een betere zorg voor zieke werknemers 4.5 j

Werkhervatting en re-integratie

Goede voorbereiding naar een terugkeer in de werksituatie is van groot belang, vooral als de ziekte of klacht naar het oordeel van de direct betrokkenen in verband staat met het werk[8]. Dikwijls is tegen het werk of de onderdelen daarvan waaraan zieke werknemers het ontstaan van hun klachten toeschrijven, een aversie ontstaan en die aversie roept autonome afweerreacties op. Aspecten van het werk waartegen de clie¨nt een aversie heeft, moeten op de een of andere manier worden gedeconditioneerd. Dat kan gebeuren door blootstelling of door desensitisatie. Als deze procedures nauwgezet worden uitgevoerd (de exacte stimuli worden geı¨dentificeerd en de juiste mate van vermindering van de autonome reactie wordt afgewacht) kan dat binnen korte tijd effectief zijn. Beide procedures kunnen in vivo met imaginatie worden uitgevoerd. Voordat terugkeer naar de werkplek plaatsvindt moeten de belastende omstandigheden worden opgespoord, zodat de clie¨nt zich kan oefenen in het weerstaan van de stress die door zulke omstandigheden wordt opgeroepen. Assertiviteitstraining is soms nuttig, vooral als de ziekte wordt gekenmerkt door onnodige wrok tegen de werkgever of de werkomstandigheden. Het is goed als werknemers tijdig en op een nette manier ‘nee’ leren zeggen, dat ze in tijden van onzekerheid een beslissing met een goed argument leren uitstellen, dat ze zich niet voor het blok laten zetten, dat ze een verzoek leren doen en ook leren weigeren, dat ze complimentjes leren ontvangen en leren geven, dat ze aandacht voor zichzelf leren vragen en enige spreekvaardigheid opdoen. Het is heel belangrijk dat ze dit leren doen zonder de normale menselijke omgangsvormen op hinderlijke wijze te verstoren. Bij het formuleren van een schema voor werkhervatting moet er rekening mee worden gehouden dat de betrokkenen bijna allemaal veel spanning ervaren als ze voor het eerst weer op hun werkplek komen. Ze hebben dikwijls het gevoel (mede) te zijn afgebrand door hun werk. Door de gezondheidsproblematiek functioneerde vrijwel iedereen al minder goed in de periode voorafgaand aan de ziekmelding. De herinneringen aan het werk zijn daarom beladen en het vertrouwen in het eigen arbeidsvermogen en vakinhoudelijk functioneren heeft een flinke knauw gekregen. Terugkeer naar het werk kost ook veel energie (en dus extra hersteltijd), omdat men weer zelfvertrouwen moet opbouwen. Een voorzichtige start is mede daarom van belang. Aanvankelijk wordt vaak niet alleen de werkomvang, maar ook de taakinhoud beperkt, bijvoorbeeld om rekening te houden met concentratieproblemen. Dit betekent dat niet alleen de werktijd geleidelijk moet worden opgevoerd, maar ook de verantwoordelijkheid. De herintreder moet niet het gevoel krijgen slechts voor spek en bonen aanwezig te zijn. Het is van belang dat de werknemer al snel weer ervaart dat hij bepaalde taken naar behoren kan vervullen en dat men hem dat ook volledig en onvoorwaardelijk toevertrouwt. Aan te bevelen is dat de werknemer nog behandeld wordt in de fase van werkhervatting, zodat problemen waar hij op het werk tegen aanloopt met de psycholoog besproken kunnen worden.

4 De eerstelijnspsycholoog en arbeidsrelevante problemen

Over de snelheid waarmee een werknemer terugkeert in het bedrijf, en waarmee het re-integratieprogramma moet worden afgewerkt, is veel discussie. Maar er is een gouden regel: er valt niet veel te forceren en als men dat toch doet heeft dat zijn prijs. De meeste werknemers met psychische klachten overschatten hun krachten bij hervatting en er zijn er maar weinig die proberen hun ziekteperiode te verlengen. Tijdwinst wordt vooral geboekt met het zorgvuldig ontwerpen (en waar nodig bijstellen) van het re-integratieprogramma, en zelden door druk uit te oefenen. Afstemming tussen bedrijfsarts en eerstelijnspsycholoog draagt bij aan een beter verloop. Terugvalpreventie is een vast onderdeel van de begeleiding door de eerstelijnspsycholoog. Het voornaamste onderdeel daarvan is de signalering van klachten en belastende omstandigheden, zodat tijdig herkend wordt dat een eerdere ongunstige situatie weer aan het ontstaan is. Een tijdelijke ‘set back’ hoort altijd tot de mogelijkheden. Maar clie¨nten die daarop zijn voorbereid komen gemakkelijker over de terugval heen, wanneer zij de mate van terugval kunnen relativeren en ook tekenen van herstel hebben leren waarnemen. Registratie is een voorwaarde voor het tijdig waarnemen van relevante signalen die op terugval wijzen.

4.6 j

Richtlijnen en samenwerking

De Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LvE) heeft in 2005 samen met het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) een richtlijn Werk en psychische klachten opgesteld[9]. Tot de taak van de psycholoog behoort volgens deze richtlijn uitdrukkelijk het verkennen van de werksituatie (soort werk, intermenselijke verhoudingen op het werk, arbeidsvoorwaarden en omstandigheden) en het nagaan van de wisselwerking tussen klachten en werk. In de behandeling moet de clie¨nt gestimuleerd worden om de relatie met het werk te verbeteren en zijn belastbaarheid te vergroten. Daarbij kan zowel de werkomgeving (bijvoorbeeld door taakverandering) als de clie¨nt zelf (gedragsverandering, leren vermijden van irrationele cognities) betrokken zijn. De psycholoog legt uitsluitend contact met de werkomgeving met toestemming van en na voorafgaand overleg met de clie¨nt. Ook contacten met de bedrijfsarts of verzekeringsarts vinden uitsluitend plaats na toestemming van en overleg met de clie¨nt. Onderdeel van de interventie door de psycholoog kan ook een training zijn in de competenties die gewenst zijn voor de uitvoering van het werk of beroep. De rol van de psycholoog is het inschatten van de aanpassing die nodig is om herstel van functioneren te bereiken. Is er sprake van ziekteverzuim dan zal voorts het maken van een plan voor werkhervatting aandacht krijgen. In alle gevallen geeft de richtlijn aan dat de clie¨nt zelf een grote verantwoordelijkheid draagt voor de relatie met de werkgever: de psycholoog neemt geen taken over die de relatie met de werkgever betreffen, de clie¨nt blijft zelf verantwoordelijk. Nadrukkelijk doel van de behandeling is deze verantwoordelijkheid te bevorderen. In de richtlijn voor psychische klachten van de Nederlandse Vereniging

51

52

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) krijgen vooral de stressgerelateerde stoornissen, depressie en angstklachten aandacht[10]. Volgens deze richtlijn wordt van de bedrijfsarts een kordate en snelle aanpak verwacht die mede gebaseerd is op goede contacten met de behandelaars. De bedrijfsarts voelt zich verantwoordelijk voor een tijdige werkhervatting en richt daar zijn strategie op. In de richtlijn wordt overigens ook het belang van aandacht voor preventieve en werkgebonden maatregelen benadrukt. Vergelijken we beide richtlijnen met elkaar dan valt op dat de richtlijn van de NVAB uit 2000 meer nadruk legt op een tijdcontingente, reactiverende aanpak dan de LvE-richtlijn doet. In de geactualiseerde NVAB-richtlijn uit 2007 krijgen het procesmatige karakter van het herstelproces en de begeleiding meer accent: procescontingentie speelt nu een belangrijke rol naast tijdcontingentie. Deze benadering sluit beter aan bij die van de eerstelijnspsycholoog. Typerend voor een psychologische behandeling is namelijk dat die plaatsvindt aan de hand van geconstateerde vooruitgang: de vorderingen van de clie¨nt bepalen het tijdstip waarop een volgende stap in het behandelplan wordt gee¨ntameerd. Dit is vooraf niet van week tot week te voorspellen. Bovendien wordt in de behandeling rekening gehouden met de wensen en prioriteiten van de clie¨nt. Dit past bij de visie dat deze verantwoordelijk is voor het eigen herstelproces. De aanpak van psychologen en bedrijfsartsen verschilt soms wat, omdat de bedrijfsarts meer oog heeft voor het aspect van werkhervatting en rekening te houden heeft met het wettelijk kader. Psychologen ervaren het als voordeel dat ze minder met regels en wetten te maken hebben, bedrijfsartsen hebben het door deze regelgeving misschien iets gemakkelijker als het op motivering van de clie¨nt aankomt. Wanneer men begrip heeft voor elkaars rol en bijdrage in de hulpverlening zijn de aangestipte verschillen meestal wel te overbruggen. In overleg tussen bedrijfsarts, eerstelijnspsycholoog en clie¨nt lukt het doorgaans om een duidelijke strategie uit te zetten waarin behandelplan en werkhervatting goed op elkaar zijn afgestemd.

Literatuur 1 Petersen A van, Bolhuis P, Aalst M van der. Samen beter worden. Professionals over de begeleiding van zieke werknemers en arbeidsgehandicapten. Een onderzoek in opdracht van de Commissie het Werkend Perspectief. Leiden: Research voor beleid BV, 2004. 2 Vandereycken W, Deth R van. Psychotherapie; van theorie tot praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 3 Lamers E, Bosch F, Hinderink L, Verschuren C, redactie. Handboek psychologie in de eerste lijn. Kortdurende behandeling van veel voorkomende problemen. Amsterdam: Hartcourt Book Publishers, 2006. 4 Kieft P, Croughs I. Psychologische behandeling bij de re-integratie in het arbeidsproces. In: Vingerhoets AJJM, Kop PFM, Soons PHGM, redactie. Psychologie in de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002:237-251.

4 De eerstelijnspsycholoog en arbeidsrelevante problemen 5 Vingerhoets AJJM. Onbegrepen chronische klachten in een wisselend biopsychosociaal perspectief. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2004;82:358-363. 6 Winter F. Cognitieve gedragstherapie bij onbegrepen chronische klachten. In: Gulden JWJ van der. Onverklaarde chronische klachten. Verklaring, behandeling en begeleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006:91-97. 7 Gulden J van der, Theunissen D. Interdisciplinaire behandeling van onverklaarde chronische klachten in de eerste lijn. In: Gulden JWJ van der. Onverklaarde chronische klachten. Verklaring, behandeling en begeleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006:99-107. 8 Klink JJL van der, Terluin B. Psychische problemen en werk. Handboek voor een activerende begeleiding door huisarts en bedrijfsarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 9 NIP en LvE. Werk en psychische klachten. Richtlijnen voor Psychologen. Amsterdam: NIP en LvE, 2006. Zie www.psynip.nl. 10 NVAB. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische problemen. Utrecht: NVAB, 2000. Herziene versie: 2007. Zie www.nvab-online.nl.

53

j 5

Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen

Chris Kuiper, Roelf Kolk, Alex Verhoeven, Nienke de Heus-Wiegersma en Noks Nauta

Samenvatting .

In dit hoofdstuk wordt de manier van werken van de fysiotherapeut, de oefentherapeut en de ergotherapeut behandeld. Voor iedere discipline wordt aangegeven wat de aanpak zou zijn bij twee casussen. Deze gaan om een individueel probleem (een persoon die verzuimt vanwege rugklachten) en een vraag van een werkgever over arbeidsgebonden problemen, waar verschillende werknemers last van hebben. Daarnaast wordt per beroepsgroep in een tekstkader enkele kerngegevens gepresenteerd over onder andere de opleiding, de beroepsvereniging en het kwaliteitsbeleid van deze discipline. Zo leren we drie groepen paramedici beter kennen en wordt bovendien een vergelijking van de werkwijze van genoemde disciplines mogelijk. Dit is handig wanneer men aarzelt tussen een verwijzing naar een fysio- of een oefentherapeut, of misschien toch een ergotherapeut. Het hoofdstuk sluit af met enkele praktische tips bij verwijzing.

5.1 j

Inleiding

Paramedici kunnen een belangrijke rol spelen bij de behandeling en begeleiding van mensen met een arbeidsrelevante aandoening[1]. Bedrijfs- en verzekeringsartsen zijn dikwijls nog onvoldoende op de hoogte van wat deze professies te bieden hebben. Dit kan het verwijzen naar en de samenwerking met paramedici bemoeilijken. In dit hoofdstuk wordt daarom de mogelijkheid geboden nader kennis te maken met drie paramedische beroepsgroepen: de fysiotherapeuten, oefentherapeuten en ergotherapeuten. Dit gebeurt aan de hand van twee praktijkgevallen. Voor elk van de genoemde professies

56

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

wordt geschetst hoe men bij deze casus te werk zou gaan. Dit hoofdstuk is gebaseerd op eerdere publicaties over dit onderwerp in TBV[2-4].

Casus 1 Jolanda van Klingeren (34 jaar) is werkzaam als zorgcoo ¨rdinator in verpleeghuis De Tolbrug. Naast haar leidinggevende taken werkt ze gedurende de ochtenduren mee in de patie¨ntenzorg. Zij heeft sinds half januari last van rugpijn, opgelopen bij het opvangen van een bewoner die struikelde. Aanvankelijk nam zij haar overuren op om de klachten te kunnen hanteren, maar sinds een paar weken daarna is er sprake van volledig verzuim. In het verleden heeft Jolanda ook al enkele malen verzuimd vanwege rugpijn. Ze was geneigd om haar grenzen te overschrijden en almaar door te gaan. Ze zoekt nu naar een manier om met haar klachten en beperkingen om te gaan. Rustiger aan doen vormt daarbij een probleem: Jolanda ervaart de werkdruk als hoog, mede door een tekort aan personeel. Jolanda is getrouwd en heeft een zoon van vier jaar. Momenteel ondervindt zij beperkingen bij het autorijden, zitten, tillen en bukken. Geleidelijk probeert ze haar activiteiten uit te breiden. Ze is nu in staat om 30 minuten te lopen, 5 minuten te fietsen en trap te lopen. Huishoudelijke activiteiten worden voornamelijk door haar man verricht. De bedrijfsarts heeft in eerste instantie adviezen gegeven op basis van de NVAB-richtlijn Rugklachten. Nu (het is inmiddels eind april) het herstel niet vordert, wil zij Jolanda verwijzen, maar ze twijfelt tussen een fysiotherapeut, een oefentherapeut en een ergotherapeut.

Casus 2 De directeur van een basisschool met ongeveer 400 leerlingen wil advies over de (secundaire) preventie van rugklachten bij vier oudere leden van het onderwijzend personeel, die lesgeven in de onderbouw van de school. Zij legt dit voor aan de bedrijfsarts. Ook hier overweegt de bedrijfsarts een paramedische professional in te schakelen. Maar welke?

Wat zouden de verschillende professionals in casus 1 en in casus 2 te bieden hebben?

5 Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen 5.2 j

De fysiotherapeut

Beroepsgroep van fysiotherapeuten Er zijn in Nederland zo’n 20.000 fysiotherapeuten werkzaam van wie er ruim 13.000 extramuraal werken in ongeveer 4700 praktijken (gegevens NIVEL over 2005). De vierjarige hbo-opleiding vindt plaats aan een van de elf opleidingen in Nederland. De titel fysiotherapeut is wettelijk beschermd. Wie de studie fysiotherapie heeft afgerond en staat ingeschreven in het BIG-register, mag als fysiotherapeut zelfstandig clie¨nten behandelen. Daarnaast kan men zich (her)registreren in het Centraal Kwaliteitsregister wanneer men aan bepaalde kwaliteitseisen voldoet, zoals verplichte scholing, geaccrediteerde na- en bijscholing, werken conform richtlijnen en voldoende uren werkervaring per jaar. Informatie over tarieven is te vinden op www.ctg-zaio.nl. Het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, zie www. kngf.nl en www.fysiotherapie.nl) behartigt de belangen van circa 19.000 leden op beroepsinhoudelijk, sociaal en economisch gebied. Een van de kernactiviteiten is de voortgang en invoering van het kwaliteitsbeleid. Daarnaast wordt onder andere gewerkt aan het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapeuten (IOF) en het opzetten van overlegstructuren met andere zorgaanbieders, instellingen, zorgverzekeraars en patie¨ntenorganisaties. Binnen het KNGF is een aantal beroepsinhoudelijke verenigingen actief die zich richten op een specifiek terrein binnen de fysiotherapie, bijvoorbeeld manuele therapie, bekkenbodemproblematiek, hart- en vaatziekten, kinderfysiotherapie, sportgezondheidszorg en arbeids- en bedrijfsfysiotherapie. Er zijn op dit moment 19 richtlijnen die vanaf de site van het KNGF zijn te downloaden. Bedrijfsfysiotherapeuten vormden lange tijd een aparte groep. Sinds het voorjaar van 2006 is de Nederlandse Vereniging voor Bedrijfs- en arbeidsfysiotherapeuten (NVBF) een lidvereniging van het KNGF. Er zijn momenteel ruim 80 bedrijfsfysiotherapeuten. Zij hebben een driejarige post-hbo-opleiding afgerond. Men vindt ze – met woonplaats – op de website van hun beroepsvereniging: www.nvbf.nl. Bedrijfsfysiotherapeuten werken aan het voorko ´men van gezondheidsproblemen op de werkplek en zij behandelen aandoeningen van het bewegingssysteem. Ze ondersteunen waar nodig bij de re-integratie van (langdurig) zieke werknemers. Arbeidsfysiotherapeuten mogen zich zo noemen als ze met succes de eenjarige opleiding hebben gevolgd aan een van de drie post-hbo-opleidingen. De Stichting Registratie Bedrijfsfysiotherapie (SRBF) beheert het register voor zowel bedrijfs- als arbeidsfysiotherapeuten. Fysiotherapeuten die bij een re-integratiebedrijf een opleiding hebben gevolgd, mogen zich ook in dit

57

58

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

register inschrijven als arbeidsfysiotherapeut. Aan de hand van een procedure van Eerder Verworven Competenties wordt bepaald of ze aan de eisen voldoen.

5.2.1 j

Werkwijze algemeen

De fysiotherapeut concentreert zich op het bewegend functioneren van de clie¨nt. De werkwijze kenmerkt zich door een systematische, doelgerichte aanpak. Fysiotherapie is over het algemeen activerend van aard. Zo adviseren fysiotherapeuten om bij rugklachten en whiplash zo veel mogelijk de gewone dagelijkse activiteiten te blijven uitvoeren. Om dit te bevorderen krijgen clie¨nten praktische tips over bewegingen die zij wel of juist niet zouden moeten uitvoeren (zie www.fysiotherapie.nl). 5.2.2 j

Aanpak van casus 1 door de fysiotherapeut

De fysiotherapeut herkent een duidelijke relatie tussen het werk en de klachten waarmee Jolanda zich presenteert en zal hier dus in de anamnese en verder onderzoek extra aandacht aan besteden. Verder is sprake van recidiverende lage rugklachten, waarbij het herstel langer dan drie maanden op zich laat wachten. Dit is ongunstig voor de prognose. De interventie (adviezen en training) zou al in een veel vroeger stadium hebben moeten plaatsvinden, zeker omdat sprake lijkt van een trauma. De fysiotherapeut richt het onderzoek allereerst op stoornis-, beperkingen- en participatieniveau, een indeling ontleend aan het ICF-schema (zie hierover hoofdstuk 6). Vanuit een biopsychosociale invalshoek wordt de werkbelasting in kaart gebracht, rekening houdend met de (persoonlijke) belastbaarheid van de clie¨nt. De fysiotherapeut zal ook eventuele herstelbelemmerende factoren (‘gele vlaggen’1) in beeld brengen. Daarbij wordt ook gevraagd naar sportbeoefening en vrijetijdsactiviteiten. Wat betreft de werkbelasting maakt de fysiotherapeut gebruik van het ‘belasting-en-belastbaarheidsmodel’ en de indeling van de vier A’s (arbeidsvoorwaarden, arbeidsinhoud, arbeidsomstandigheden en arbeidsverhoudingen)[5]. Als duidelijk is komen vast te staan dat het fysieke aspect de voornaamste rol speelt, zal de fysiotherapeut in samenspraak met de clie¨nt een behandelplan maken waarbij het accent ligt op activiteitenniveau (‘workhardening’2) en participatieniveau (werkhervatting). Hierbij kan gekozen worden voor een programma dat bestaat uit een stapsgewijze opbouw van 1

Fysiotherapeuten en andere professionals werken nogal eens met het begrip ‘rode’ of ‘gele vlag.’ Rode vlaggen zijn signalen die mogelijk wijzen op een bijzondere oorzaak van de klachten (zoals een tumor). Gele vlaggen zijn signalen die kunnen wijzen op vermijdingsgedrag (bijvoorbeeld bewegingsangst), waardoor herstel wordt belemmerd.

2

De term ‘workhardening’ wordt door diverse beroepsgroepen gebruikt in het kader van revalidatie. Workhardening betekent dat men functiegericht traint en zo de belastbaarheid verhoogt.

5 Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen

belastende activiteiten (bijvoorbeeld ‘graded activity’), beginnend met stabiliserende oefeningen van de lumbale wervelkolom. Daarnaast beschikt de fysiotherapeut over specifieke vaardigheden om herstel op stoornisniveau (behandeling van weefsel) te bevorderen. De fysiotherapeut probeert verder het inzicht en het oplossingsvermogen van de clie¨nt ten aanzien van het ontstaan van recidiverende klachten te vergroten (dus de invloed van copingstijl, persoonlijkheid, werkdruk en leefstijl op het in stand houden van de klachten). Blijken de interventies (in de afgesproken tijd) tot onvoldoende resultaat te leiden, dan zal de fysiotherapeut contact zoeken met de bedrijfsarts om een gezamenlijk stappenplan af te spreken. Zo nodig kan dan worden afgesproken dat de fysiotherapeut gerichte houdings- en bewegingsadviezen geeft op de werkplek. Is een werkplekbezoek niet mogelijk dan kan de clie¨nt zelf een video-opname maken van de werkomgeving als uitgangspunt voor gericht advies. 5.2.3 j

Aanpak van casus 2 door de fysiotherapeut

De vraag om een advies te geven over secundaire preventie van rugklachten wordt niet vaak gesteld aan een (basis)fysiotherapeut in de eerste lijn. (Basis)fysiotherapeuten verrichten hun werkzaamheden voornamelijk in hun praktijk of de instelling waar zij werkzaam zijn en ze richten zich voornamelijk op het individu. De bedrijfsfysiotherapeut is meer gericht op het in kaart brengen van knelpunten of risico’s in de werkomgeving. Voorlichting, training en advies worden in het bedrijf gegeven. Ook de arbeidsfysiotherapeut werkt veelal vanuit een werksituatie en richt zich nadrukkelijk op advisering en training gericht op de werkeisen, zo nodig tijdens een bezoek op de werkplek (zie ook het kader.) Wat zijn de mogelijkheden voor een arbeidsfysiotherapeut bij een probleem zoals dat in casus 2? De arbeidsfysiotherapeut zal een gesprek voeren met de schooldirecteur en de individuele werknemers om na te gaan of de klachten al dan niet met het werk samenhangen. Daarna wordt vastgesteld wat de aard van het probleem is en of er sprake is van fysieke, mentale of omgevingsfactoren die (al dan niet gecombineerd) een rol spelen. Bij de beschrijving en interpretatie van de bevindingen wordt veelal gebruik gemaakt van een gezondheidsprofiel, dikwijls het ICF-schema. Voor zover het klachten op het fysieke vlak betreft, zal een observatie van houdingen, bewegingen en kracht tijdens de belastende werkzaamheden een aanknopingspunt geven. Vervolgens wordt geprobeerd om inzicht te geven in optimaal ruggebruik (bijvoorbeeld de juiste manier van tillen of bukken, maar ook de invloed van de leeftijd op het ontstaan van klachten). Ook is een functionele training mogelijk, gericht op stabilisering van de lumbale wervelkolom en verbetering van de houdings- en bewegingscoo¨rdinatie. Liggen de klachten meer bij de omgevingsfactoren (bijvoorbeeld het meubilair) of op het mentale vlak (werkdruk) dan zal de fysiotherapeut adviseren om hiervoor andere deskundigen in te schakelen.

59

60

Naar een betere zorg voor zieke werknemers 5.2.4 j

Verwijzen naar een fysiotherapeut

Fysiotherapeuten zijn sinds 1 januari 2006 direct toegankelijk. Dit betekent dat geen verwijzing van huisarts of bedrijfsarts meer nodig is voor fysiotherapeutische interventie. Als er geen verwijzing is zal een fysiotherapeut eerst een korte screening uitvoeren om te bepalen of het klachtenpatroon van de clie¨nt voor hem of haar een bekend patroon is. Is dit niet het geval dan zal de fysiotherapeut de clie¨nt adviseren contact op te nemen met de huisarts. Bij een verwijzing door een arts zal de fysiotherapeut direct overgaan tot het fysiotherapeutische onderzoek. In de in 2006 herziene richtlijn Rugklachten van de NVAB wordt op basis van wetenschappelijke kennis aanbevolen om bij aspecifieke rugklachten met ongunstige prognostische factoren te verwijzen naar een fysiotherapeut voor een eenmalig consult (onderzoek en advies). Bij stagnerend beloop kan worden verwezen voor een activerende therapie of eventueel een multidisciplinaire benadering (bijvoorbeeld fysiotherapie in combinatie met een psycholoog)[6].

5.3 j

De oefentherapeut

Beroepsgroep van oefentherapeuten In 2004 waren in Nederland ongeveer 900 oefentherapeuten Mensendieck en 940 oefentherapeuten Cesar actief (gegevens NIVEL). Ongeveer 90% werkt in een praktijk, 6% in een instelling en 4% in beide. De vierjarige hbo-opleiding wordt gegeven aan twee hogescholen in Nederland, de Hogeschool van Amsterdam en de Hogeschool Utrecht. Het beroep valt onder de Wet BIG. De titel oefentherapeut is wettelijk beschermd. Bijna alle oefentherapeuten staan ingeschreven bij het Kwaliteitsregister Paramedici. Informatie over tarieven is te vinden op www.ctg-zaio.nl. De Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) (www. vvocm.nl) vertegenwoordigt de belangen van 95% van alle oefentherapeuten. De beroepsvereniging maakt zich sterk voor sociaaleconomische belangen, maar ook voor deskundigheidsbevordering, kwaliteitsontwikkeling en beroepsinnovatie. De oefentherapeuten Mensendieck hebben vier richtlijnen, onder andere voor nek-schouderklachten en RSI. De oefentherapeuten Cesar hebben negen richtlijnen, waaronder voor de ziekte van Bechterew, bekkenklachten, scoliose en whiplash. De richtlijnen zijn te downloaden van de site van de VvOCM. De VvOCM kent, naast de reguliere curatieve zorg, diverse preventieve werkvelden: musici, ouderen, kinderen, zwangeren, sportoefentherapie,

5 Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen

psychosomatiek en bedrijfsoefentherapie. Er zijn tussen de 100 en 200 oefentherapeuten werkzaam als bedrijfsoefentherapeut. Zij hebben een posthbo-opleiding gevolgd (een samenwerkingsverband van de Vrije Universiteit en EXPres). Bedrijfsoefentherapeuten kunnen onder meer werkplekonderzoek verrichten, individuele en op maat gesneden adviezen geven, voorlichting geven aan individuen en groepen en preventieve trainingen verzorgen om houdings- en bewegingsproblematiek op de werkvloer te voorkomen.

5.3.1 j

Werkwijze algemeen

De oefentherapeut zorgt dat elke clie¨nt een behandeling op maat krijgt. Centraal in die behandeling staat het bevorderen van de eigen deskundigheid. Onder leiding van de oefentherapeut doorloopt de clie¨nt een individueel, zeer actief behandelprogramma. Dit programma is methodisch zo opgebouwd dat de clie¨nt de volgende zes stappen doorloopt: openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en volhouden. Dankzij een breed en gevarieerd aanbod van op maat gesneden oefeningen worden clie¨nten zich bewust van hun eigen specifieke bewegingspatroon en ontdekken zij hoe en op welke punten zij hun houding en bewegingen kunnen veranderen en verbeteren. Tijdens dit leerproces wordt de clie¨nt intensief begeleid door de oefentherapeut, die hem voortdurend instrueert, corrigeert en stimuleert. Na afloop van de behandeling is de clie¨nt in staat het nieuw aangeleerde houdings- en bewegingspatroon te integreren in het dagelijks leven. De clie¨nt heeft zo een gezond bewegingsgedrag geleerd dat (nieuwe) klachten in de toekomst voorkomt. In beginsel behandelen oefentherapeuten alle aandoeningen van het bewegingsapparaat, maar de meest voorkomende diagnosen waarmee clie¨nten bij de oefentherapeut Cesar/Mensendieck komen, zijn lage rugpijn, nek- en rugklachten, afwijkingen aan de wervelkolom, functiebeperkingen ten gevolge van zwangerschap en spanningsgerelateerde klachten, zoals surmenage en hyperventilatie. 5.3.2 j

Aanpak van casus 1 door de oefentherapeut

In de anamnese en het onderzoek door de oefentherapeut worden de dagelijkse activiteiten en het werk altijd meegenomen. Jolanda van Klingeren heeft al jaren recidiverende lage rugklachten. Deze keer zijn de klachten door een aanwijsbare oorzaak ontstaan, maar ze is zelf niet in staat deze klachten te beı¨nvloeden. Verder blijkt dat Jolanda een grote verantwoordelijkheid aanvaardt, waardoor ze regelmatig haar grenzen overschrijdt. Belasting en belastbaarheid zijn niet meer in evenwicht. Bij onderzoek wordt onder andere een passieve houding met versterkte fysiologische krommingen gevonden en hypertonie van de lumbale rugmusculatuur. Jolanda geeft aan dat ze na de zwangerschap van haar zoon, mede door de ervaren werkdruk, nauwelijks meer aan sport heeft gedaan.

61

62

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

In samenspraak met Jolanda wordt een behandelplan opgesteld met doelen die voor haar erg belangrijk zijn. In de behandeling wordt aandacht gegeven aan het herstellen van de spierbalans, het versterken van het spierkorset en de bewustwording van hoe zij zich in het dagelijks leven beweegt en zou moeten bewegen. Jolanda leert vaardigheden aan om vanuit een actievere basishouding te bewegen, thuis en op het werk. Ze ervaart dat dit zeker in het begin moeite kost, maar dat het veel prettiger is en de klachten doet verminderen. Om de puntjes op de i te zetten worden er, in overleg met de bedrijfsarts en de leidinggevende, instructies op de werkvloer gegeven om te zorgen dat ook de door Jolanda als zwaar ervaren werkzaamheden goed door haar zijn uit te voeren. Begin augustus is Jolanda volledig aan het werk, ze heeft haar sport weer opgepakt e´n ze beschikt over genoeg vaardigheden om de klachten voor te blijven. 5.3.3 j

Aanpak van casus 2 door de oefentherapeut

De bedrijfsoefentherapeut gaat, na een vraag als in casus 2, eerst voor een orie¨nterend gesprek naar de schooldirecteur. Het blijkt dat de leerkrachten van de onderbouw van oudsher gewend zijn om geregeld op een klein stoeltje bij de kinderen in de kring te gaan zitten. De kinderen doen hun knutselwerkjes altijd aan lage tafels, wat lastig is voor een leerkracht die ze wil helpen. Per klas is er voor elke leerkracht wel een bureaustoel en een werktafel op ‘volwassen hoogte’ aanwezig, maar deze worden vermoedelijk maar weinig gebruikt. Afgesproken wordt dat de bedrijfsoefentherapeut in de klassen gaat kijken welke werkzaamheden er worden gedaan, hoe de werkomstandigheden zijn en hoe de lichamelijke belasting daarbij is. Uit deze analyse blijkt dat de leerkrachten hun bureaustoel te weinig gebruiken. De leerkrachten werken veel op het zitniveau van het kind en laten de kinderen te weinig naar zich toe komen. Ook valt op dat ze, als ze op een laag stoeltje zitten, ook andere kinderen in een groepje helpen, waardoor er veel reikende bewegingen plaatsvinden, gecombineerd met rotatie en lateroflexie. Niet alle leerkrachten brengen de regel ‘laat het kind zo veel mogelijk zelf doen’ genoeg in praktijk. Bij leerkrachten in een duobaan geeft dit bij de kinderen ook veel onduidelijkheid. De bedrijfsoefentherapeut organiseert vervolgens een trainingstraject waarin de leerkrachten zelf ervaren dat een andere manier van werken veel minder fysieke belasting geeft en leren om een betere werkhouding aan te nemen. Geadviseerd wordt om onderling betere werkafspraken te maken. Als afsluiting van dit traject worden de leerkrachten individueel in hun klas bezocht en worden de knelpunten die ze ervaren besproken. Ze krijgen dan nog individuele aandachtspunten mee voor de komende periode. Tot slot wordt geadviseerd voor e´e´n groep jongste kleuters een unit hoog zitmeubilair aan te schaffen als proefopstelling, om te kijken of dit bevalt en bruikbaar is bij het knutselen. De directeur neemt dit serieus in overweging.

5 Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen 5.3.4 j

Verwijzen naar een oefentherapeut

Bedrijfsartsen kunnen verwijzen naar een oefentherapeut. Individuele behandelingen worden vergoed door de zorgverzekeraars, mits verwijzing plaatsvindt door een arts. Sinds 1 januari 2004 wordt oefentherapie niet meer vergoed vanuit de basisverzekering, behalve voor chronische patie¨nten en clie¨nten onder de 18 jaar. De meeste zorgverzekeraars hebben oefentherapie opgenomen in de aanvullende pakketten. Ook verwijzing voor een eenmalig onderzoek is mogelijk wanneer men wil weten of de therapie voor deze clie¨nt geschikt is. Voor een onderzoek met schriftelijke rapportage aan de arts is er een tarief (actuele tarieven zijn te vinden bij het CTG, zie kader). Er bestaat nog geen CTG-tarief voor een werkplekbezoek door een oefentherapeut. Op regionaal niveau kunnen echter afspraken worden gemaakt tussen zorgverzekeraars en oefentherapeuten over het vergoeden van werkplekbezoek. De beroepsgroep is bezig met de invoering van Directe Toegankelijkheid Oefentherapie (DTO). Bij invoering van DTO kan men zonder verwijzing naar een oefentherapeut. Over de vergoeding van bedrijfsoefentherapie worden afspraken gemaakt tussen de opdrachtgever en de bedrijfsoefentherapeut via een offerte. Trainingen door de bedrijfsoefentherapeut kunnen in aanmerking komen voor scholingsaftrek en branchegerichte subsidies.

5.4 j

De ergotherapeut

Beroepsgroep van ergotherapeuten Momenteel werken er ongeveer 3500 ergotherapeuten in Nederland, veelal in deeltijd. Ongeveer 15% heeft twee of meer werkplekken. De meeste ergotherapeuten werken in dienstverband in verpleeg- en verzorgingshuizen of revalidatiecentra, bij onderwijsinstellingen en gemeenten. Een aantal ergotherapeuten werkt extramuraal. Via de site van de NVE (www. ergotherapie.nl) kan men op postcode adressen van ergotherapeuten vinden die, op verwijzing van een arts, extramuraal werken. De vierjarige hbo-opleiding tot ergotherapeut vindt plaats aan vier opleidingen in Nederland. Deze opleidingsinstituten verzorgen ook nascholing. Het is te verwachten dat in de beroepsopleiding en tijdens nascholing toenemend aandacht zal worden besteed aan arbeid en gezondheid. Ergotherapie is geregeld in artikel 34 van de Wet BIG en kent geen wettelijk verplichte registratie. In overleg met zeven andere paramedische beroepsgroepen heeft de NVE gekozen voor vrijwillige registratie in het Kwaliteitsregister Paramedici als een van de instrumenten voor kwaliteitsbewaking.

63

64

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

Ergotherapie wordt als verstrekking uit de basisverzekering vergoed tot een maximum van 10 uur per jaar. De Nederlandse Zorgautoriteit bepaalt de tarieven. Vrijgevestigde ergotherapeuten mogen zelf met de verzekeraar onderhandelen over hun tarief. Enkelvoudige Extramurale Ergotherapie is sinds 2001 een verstrekking. De Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (NVE; www.Ergotherapie.nl) is de brancheorganisatie voor ergotherapeuten. De organisatiegraad van de vereniging is relatief hoog (de NVE heeft 3000 leden en aspirant-leden). Naast kwaliteitsinstrumenten heeft de vereniging diverse standaarden ontwikkeld.

5.4.1 j

Werkwijze algemeen

Bij werkgerelateerde klachten kan de ergotherapeut een handelings- en werkplekanalyse verrichten, gericht op de manier van werken of op belastende factoren in het werk die van invloed zijn op het ontstaan of voortbestaan van de klachten. Wordt een werkplekbezoek afgesproken dan wordt gelet op de taken en handelingen die de clie¨nt verricht en op de wijze waarop deze worden uitgevoerd. Verdere arbeidsrisico’s en beperkingen van de arbeidsomgeving waarin de clie¨nt werkt worden ook beoordeeld. Op basis van de bevindingen wordt gericht advies gegeven over werkplek- of taakaanpassing. Zo nodig wordt instructie gegeven voor een betere manier van werken. De ergotherapeut let ook op belastende en herstelbelemmerende factoren in het thuismilieu en de vrijetijdsbesteding. 5.4.2 j

Aanpak van casus 1 door de ergotherapeut

De ergotherapeut begint met kennismaken en het verzamelen van relevante gegevens. Jolanda van Klingeren oogt gezond. Ze blijkt ambitieus en houdt van aanpakken. Ook wordt duidelijk dat Jolanda zich onder tijdsdruk concentreert op het werk en contact probeert te vermijden. Het gevolg is dat ze haar clie¨nten zelden vraagt om bij wassen, aankleden of transfers actief mee te helpen; zelden of nooit vraagt ze hulp van een collega. Bij een werkbezoek blijkt sprake van een hoge werkdruk. Bovendien is er een schrijnend tekort aan transferhulpmiddelen en ontbreekt trouwens de kennis over hoe die te gebruiken. Gebukt werken komt veel meer voor dan nodig is en afgesproken is in de praktijkrichtlijnen. Wat betreft de andere levensgebieden is relevant dat het zoontje van Jolanda afgelopen jaar vier is geworden. Hij gaat sinds september naar de basisschool. Jolanda heeft de oppas opgezegd toen ze enkele weken verzuimde. In het kader van de behandeling overlegt de ergotherapeut, met toestemming van Jolanda, met de bedrijfsarts. In dat gesprek meldt de bedrijfsarts dat ze een zeer gewaardeerde collega is, die haar werk goed doet. Als aandachtspunt vertelt zij ook dat ze wat weinig overlegt met collega’s.

5 Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen

De ergotherapeut legt de bevindingen voor aan Jolanda en aan de verwijzer. Er is een indicatie voor ergotherapie. Jolanda is gebaat bij gericht advies ten aanzien van haar houding en bewegingsgedrag op het werk. Ook is er aandacht voor zelfmanagement: het zo leren omgaan met haar klachten dat ze er zo min mogelijk last van heeft. In dit geval zal verder aandacht worden besteed aan de praktijkrichtlijnen voor de zorg, afgesproken in het arboconvenant voor de zorg. Het advies kan bijvoorbeeld gericht zijn op doorbreken van de statische belasting, verminderen van repeterende handelingen of invoeren van minipauzes. Indien nodig wordt inzicht gegeven in gezond bewegingsgedrag en de mate waarin voorzichtigheid geboden is bij specifieke handelingen. Bij vaardigheidstraining op de werkplek worden de voor het werk noodzakelijke vaardigheden getraind in de specifieke werksituatie. Het advies omvat ook een plan om Jolanda weer aan het werk te krijgen. Dit is afgestemd op het re-integratieplan dat is opgesteld in het kader van de Wet verbetering poortwachter. In dit geval wordt bijvoorbeeld vastgelegd hoeveel uur Jolanda werkt, maar ook hoe vaak ze zich een pauze toestaat. Opgenomen is dat Jolanda instructie krijgt van de ergotherapeut over werktechniek en werkstrategie. Voor het implementeren van de adviezen wordt de ergo-coach van het verpleeghuis waar zij werkt ingeschakeld. Ten aanzien van de situatie thuis is afgesproken dat ze oppas voor haar zoontje gaat regelen, wordt besproken hoeveel tijd ze voor zichzelf claimt en wat ze dan gaat doen. Daarmee wordt de behandeling afgesloten. De bedrijfsarts wordt van de voortgang en het afsluiten van de behandeling op de hoogte gebracht. 5.4.3 j

Aanpak van casus 2 door de ergotherapeut

Casus 2 geeft een situatie te zien die langzamerhand steeds gewoner wordt. De werkgever kan, al dan niet op voorstel van de bedrijfsarts, advies vragen aan een ergotherapeut. Niet voor e´e´n werknemer met klachten, maar voor een groep werknemers met als doel klachten te voorkomen. Ook in deze situatie begint de ergotherapeut met een probleemanalyse: wat is het probleem, waarom, voor wie? Hoe groot is het, zijn er oorzaken aan te wijzen en zijn er krachten die het probleem in stand houden? De ergotherapeut plant daartoe gesprekken met de directeur en de betrokken medewerkers en observeert deze medewerkers tijdens hun werk. Bij de probleemdefinie¨ring blijkt dat een aantal factoren een rol speelt. Allereerst de werkhouding: het begeleiden van de leerlingen vraagt geregeld om langdurig hurken of voorovergebogen werken. Alle betrokkenen ervaren een hoge werkdruk met weinig regelmogelijkheden. Bovendien blijkt tijdens de gesprekken dat de leerkrachten een verschillende visie op onderwijs hebben. Verschillende docenten proberen om veranderingen door te voeren. Ze werken elkaar hierbij eerder tegen dan dat ze effectief samenwerken. De ergotherapeut stelt enkele oplossingen voor, gericht op verschillende probleemgebieden. Om gedragsverandering van de leerkrachten te bevorderen, is een rugscholing mogelijk. De leerkrachten verdienen een betere stoel, maar moeten ook zo gaan werken dat ze de leerlingen vaker naar hun eigen

65

66

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

werkplek laten komen. Verder wordt voorgesteld om in het teamoverleg ieders visie op onderwijs bespreekbaar te maken en zo een betere samenwerking te bevorderen. Het team wil de stoel die de ergotherapeut aanbeveelt wel uitproberen, maar deze wordt als niet prettig bestempeld. De leerlingen krijgen hun begeleiding nu vaker aan een hogere tafel. De leerkrachten geven aan dat dit de begeleiding en hun rug ten goede komt. Ook is een begin gemaakt met intervisie. Vooral over dit laatste is het team enthousiast. Bij een evaluatie enige tijd later geeft de directeur aan dat hij niemand meer hoort over rugklachten. 5.4.4 j

Verwijzen naar een ergotherapeut

De ergotherapeut behandelt op verwijzing van een arts. Directe verwijzing door een bedrijfsarts is mogelijk sinds 2004. Signalering van de behoefte aan ergotherapie geschiedt in de praktijk ook vaak door bijvoorbeeld bedrijfsfysiotherapeuten. Ergotherapie wordt vergoed vanuit de basisverzekering tot een maximum van 10 uur per kalenderjaar. In de tweede casus kan de schooldirecteur rechtstreeks een ergotherapeut om advies vragen. In dit geval is er geen verwijzing nodig en hoeft er ook geen afstemming met een bedrijfsarts plaats te vinden. Het verdient echter wel aanbeveling in dergelijke gevallen de bedrijfsarts of arbodienst te informeren over wat men heeft gedaan en hoe het advies van de ergotherapeut luidde. Men kan hier dan later zo nodig op terugkomen. De kosten van een dergelijk advies of van een interventie op groeps- of organisatieniveau worden in rekening gebracht bij de werkgever.

5.5 j

Vergelijking van de professies; naar wie verwijzen?

Als we de drie professies vergelijken valt op dat de verschillen in aanpak niet groot zijn. Ze werken wel elk vanuit een ander paradigma, waardoor de accenten verschillen. Hiermee moet rekening worden gehouden bij verwijzen. Ook is het belangrijk na te gaan of de betrokken professional werkplekkennis heeft en hier een speciale opleiding voor heeft gevolgd. Om een goede samenwerking met paramedici uit de genoemde disciplines tot stand te brengen, adviseren wij om met een aantal paramedici in de eigen regio contact te zoeken en een kennismakingsgesprek te voeren. Kijk of het ‘klikt’ in de werkvisie en op het persoonlijk vlak. Maak dan afspraken over hoe een verwijzing zal plaatsvinden en hoe informatie zal worden uitgewisseld. Selecteer zo enkele paramedici met wie collega’s goede ervaringen hebben. Is er een specifieke clie¨nt voor wie verwijzing wenselijk lijkt: – bedenk dan welke professional het beste past bij de clie¨nt die u wilt verwijzen; – formuleer de vraag duidelijk en maak het doel van de verwijzing helder; – bedenk of een werkplekbezoek c.q. -onderzoek zin heeft;

5 Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen

– besluit eventueel eerst tot een eenmalig consult; mogelijk leidt dat tot een behandeladvies, op basis waarvan besloten kan worden of een vervolg wenselijk is; – verwijs, indien er duidelijk sprake is van een combinatie van fysieke en psychische klachten, naar een multidisciplinaire praktijk (waar in elk geval ook een psycholoog aan verbonden is)[6]; – zoek na vijf of zes behandelingen die onvoldoende effect sorteren altijd contact voor overleg. Samenwerken van bedrijfsartsen en paramedici gaat niet altijd vanzelf. Wederzijds vertrouwen is daarvoor een voorwaarde. In hoofdstuk 10 staat hier meer over. Elkaar beter leren kennen en interesse in elkaars werk dragen bij aan dit vertrouwen.

Literatuur 1 Looijen S, Droeze E, Bieleman A. De paramedicus als zorgverlener en re-integratiedeskundige. In: Kuiper C, Heerkens Y, Balm M, Bieleman HJ, Nauta N. Arbeid en gezondheid: preventie, behandelen en re-integratie, een handboek voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005:313-346. 2 Kolk R, Wiarda V, Nauta N. Fysiotherapie en arbeidsrelevante aandoeningen: ‘bewegend functioneren.’ Tijdschrift voor Bedrijfs en Verzekeringsgeneeskunde 2003;11:310312. 3 Dijk M van, Kortland J, Nauta N. Oefentherapeuten en arbeidsrelevante aandoeningen: ‘de kwaliteit van bewegen.’ Tijdschrift voor Bedrijfs en Verzekeringsgeneeskunde 2003; 11:278-281. 4 Kuiper C, Nauta N. Ergotherapeuten en handelingsproblemen op het werk: ‘maatwerk in zelfstandigheid.’ Tijdschrift voor Bedrijfs en Verzekeringsgeneeskunde 2003;11:343345. 5 Heerkens Y, Kuiper C, Balm M. Modellen en terminologie. In: Kuiper C, Heerkens Y, Balm M, Bieleman HJ, Nauta N. Arbeid en gezondheid: preventie, behandelen en reintegratie, een handboek voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005: 145-187. 6 Gulden J van der, Theunissen D. Interdisciplinaire behandeling van onverklaarde chronische klachten in de eerste lijn. In: Gulden JWJ van der. Onverklaarde chronische klachten. Verklaring, behandeling en begeleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006:99-107.

67

j 6

Een pleidooi voor het gebruik van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in de arbozorg

Yvonne Heerkens, Josephine Engels en Joost van der Gulden

Samenvatting .

In de arbozorg is men nog weinig vertrouwd met de ICF, de International Classification of Functioning, Disability and Health. Dat is jammer, want de ICF is een geschikt hulpmiddel om complexere casussen goed in kaart te brengen. Dit classificatiesysteem biedt een analyseschema en een begrippenkader waarmee het (dis)functioneren van een persoon systematisch kan worden beschreven in relatie tot alle medische en niet-medische factoren die er invloed op uitoefenen. De Gezondheidsraad bepleit daarom de ICF als uitgangspunt te kiezen bij de behandeling, begeleiding en beoordeling van zieke werknemers. Gebruik van de ICF bevordert een biopsychosociale benadering van gezondheidsproblemen en ziekteverzuim, die beter aansluit bij het multifactorie ¨le karakter van verzuimproblematiek dan een strikt medische beoordeling. Wanneer zowel arboprofessionals als behandelaars de ICF gebruiken, ontstaat bovendien een gemeenschappelijk referentiekader dat kan bijdragen aan verbetering van arbocuratieve samenwerking. In dit hoofdstuk wordt de betekenis van de ICF voor de arbozorg besproken.

6.1 j

Inleiding

In 2003 signaleerde Van Lieshout in het adviesrapport ‘Sociale zekerheid en zorg’ dat de grenzen tussen curatieve zorg en arbozorg vervagen.[1] Mede onder invloed van wijzigingen in wet- en regelgeving zet deze gewenst geachte tendens zich voort. Hoewel arbozorg en curatieve zorg naar elkaar toe groeien, loopt de samenwerking tussen professionals uit de beide sectoren echter niet vlekkeloos. Er zijn allerlei verklaringen aangedragen waarom dat samenwerkings-

70

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

proces maar niet van de grond wil komen, varie¨rend van logistieke problemen (zoals tijdsdruk) tot sociaalpsychologische factoren (zoals gebrek aan vertrouwen en statusverschillen tussen bedrijfsarts en behandelaar). Maar ook politieke keuzen rond de sociale zekerheid, het zorgverzekeringsstelsel en de organisatie van de gezondheidszorg spelen een rol.[2-4] Nog weinig aandacht is er voor het gegeven dat professionals uit verschillende disciplines en sectoren werken vanuit een verschillend theoretisch kader en mede daardoor een andere ‘taal’ spreken. In een groot deel van de curatieve sector wordt gewerkt met de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).[5,6] In de ICF staat het functioneren van een persoon in zijn context centraal. Revalidatieartsen, paramedici en steeds meer ook verpleegkundigen gebruiken de ICF bij de ontwikkeling van meetinstrumenten en richtlijnen, bij hun verslaglegging en bij wetenschappelijk onderzoek.[7] In de arbosector is het gebruik van de ICF nog niet algemeen gangbaar. Bedrijfsartsen werken veelal met modellen zoals het belasting-en-belastbaarheidsmodel[8], maar verder vooral met een medisch begrippenkader (zoals de ICD-10 en de CAScodes).[9] In de verzekeringsgeneeskunde daarentegen werd al gewerkt met de ICIDH (de International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), de voorloper van de ICF[10], en is de ICF veel meer ingeburgerd. Ook bedrijfsfysiotherapeuten, bedrijfsoefentherapeuten en ergotherapeuten zijn bekend met de ICF. Daarnaast wordt het ICF-schema steeds vaker gebruikt als uitgangspunt voor wetenschappelijk onderzoek op het terrein van arbeid, bijvoorbeeld door Boot[11] en Van Nieuwenhuizen[12]. Wij menen dat een kennismaking met de ICF om verschillende redenen interessant is voor de arbosector. Allereerst ondersteunen wij een recent pleidooi van de Gezondheidsraad om de ICF nadrukkelijker als uitgangspunt te nemen in de behandeling en begeleiding van zieke werknemers, vanwege de integrale kijk op ziek zijn die aan de ICF ten grondslag ligt.[13] Deze kijk sluit goed aan bij het multifactorie¨le karakter van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Met de door de ICF geboden denkwijze en het bijbehorende begrippenkader kan het functioneren van een persoon systematisch beschreven worden in samenhang met alle factoren die er invloed op uitoefenen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de lichamelijke of psychische functies (negatief: stoornissen), activiteiten (of door het individu ervaren beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten) en de hiermee samenhangende (problemen in) maatschappelijke participatie. De ICF sluit daarmee aan op de benadering in de Wet verbetering poortwachter en in de WIA om primair op de functionele mogelijkheden van een werknemer te letten in plaats van op zijn ziekte of stoornissen. Implementatie van de ICF kan nog een bijkomend voordeel hebben. Wanneer alle betrokken professionals, bedrijfsarts, verzekeringsarts en behandelaar(s), zoals de Gezondheidsraad bepleit[13], het denkkader van de ICF als uitgangspunt voor hun handelen hanteren, is de kans op een geı¨ntegreerde aanpak aanzienlijk groter. Een gemeenschappelijk referentiekader kan arbocuratieve samenwerking en afstemming van behandeling en arbeidsre-integratie bevorderen.

6 Een pleidooi voor het gebruik van de ICF in de arbozorg

Dit hoofdstuk begint met een schets van de ontstaansgeschiedenis en het toepassingsgebied van de ICF. Dan volgt een introductie van de gebruikte terminologie, de classificaties en het bijbehorend denkkader, bedoeld om bedrijfsartsen en andere arboprofessionals met de ICF vertrouwd te maken. Vervolgens wordt toegelicht waarom de ICF ook voor arboprofessionals een aantrekkelijk instrument en benaderingswijze is.

6.2 j

Ontstaansgeschiedenis van de ICF

Tot de jaren zeventig van de vorige eeuw werden statistische gegevens over patie¨ntengroepen en de volksgezondheid verkregen door gebruik te maken van de ICD, de International Classification of Diseases.1 Met de ICD konden de prevalentie en incidentiecijfers van ziekten worden bijgehouden. Maar geleidelijk werd duidelijk dat met de ICD geclassificeerde gezondheidsgegevens tekortschoten om de inspanningen en de kwaliteit van de gezondheidszorg in beeld te brengen. Denk bijvoorbeeld aan een patie¨nt met een dwarslaesie: hoeveel zorg deze ook krijgt, de aandoening blijft bestaan. De mate waarin de zorg succesvol is, kan bij de dwarslaesiepatie¨nt dus niet worden afgemeten aan de aanwezigheid of ernst van de aandoening. Dat geldt ook voor andere patie¨nten met ‘blijvend’ letsel, voor veel chronisch zieken en voor kinderen met aangeboren aandoeningen. De ernst van de aandoening kan zelfs toenemen terwijl de zorg toch succesvol genoemd kan worden. Het is dan ook niet voor niets dat met name revalidatieartsen op zoek gingen naar andere beschrijvers van de gezondheid van hun patie¨nten. De revalidatiegeneeskunde richt zich niet op het genezen van ziekten en aandoeningen, maar tracht te bevorderen dat patie¨nten in het dagelijks leven zo goed mogelijk uit de voeten kunnen ondanks of met hun aandoening. Het gaat erom de patie¨nt met een dwarslaesie zelfredzaam te maken (bevordering van ADL en mobiliteit), om te zorgen dat de astmapatie¨nt aan het werk kan (blijven) en dat kinderen met aangeboren afwijkingen naar school gaan en zo veel mogelijk kunnen deelnemen aan het normale gezinsleven. Die beschrijvers van het ‘functioneren’ van de patie¨nt zijn opgenomen in de ICIDH, die de WHO in 1980 heeft gepubliceerd als aanvulling op de ICD. De ICIDH werd vervolgens al snel ook buiten de revalidatiewereld gebruikt. Toch ontbrak er nog iets aan de ICIDH: aan de omgeving van de patie¨nt en aan karakteristieken van de patie¨nt zelf die van invloed zijn op het functioneren werd geen aandacht besteed. De omgeving is alles buiten het individu, van woning of werkplek tot wet- en regelgeving. Een nat en koud klimaat beı¨nvloedt het functioneren van patie¨nten met longaandoeningen, het werken in een vochtige omgeving (zoals een spoelkeuken) ook. Naast de omgeving beı¨nvloeden kenmerken van de persoon zelf, zoals leeftijd, opleiding en leefstijl, zijn functioneren. Hierbij moet ook gedacht worden aan meer psy1

Op dit moment wordt gebruik gemaakt van de ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th version).

71

72

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

chologisch getinte karakteristieken, zoals de gezondheidsbeleving en copingstijl. Zowel de omgevingsfactoren (externe factoren) als de persoonlijke factoren zijn meegenomen bij het opstellen van de ICF. Op deze wijze is het mogelijk om met behulp van de ICF het functioneren van een persoon te beschrijven in zijn eigen context en is een bredere kijk op ‘gezondheid’ mogelijk dan de zuiver medische blik biedt.

6.3 j

Opbouw van de ICF

Voordat aan een bespreking van de waarde van de ICF voor de arbozorg begonnen wordt, volgt nu een korte beschrijving. De ICF bestaat uit een schema waarin de verschillende componenten van het menselijk functioneren en de factoren die daarop van invloed zijn, in beeld worden gebracht (zie de figuur) en vier classificaties. Dit schema moet niet worden opgevat als een ‘model’ dat wetenschappelijk is getoetst. Het beschrijft niet een samenhang die algemeen geldig wordt geacht, maar geeft slechts de mogelijke relaties aan tussen verschillende componenten die betrekking hebben op de gezondheid van een individu. Per individu kan de schakering van relevante factoren anders zijn. Het menselijk functioneren, het centrale deel van het ICF-schema, is opgedeeld in drie componenten. Deze componenten weerspiegelen drie perspectieven (zie de grijze blokken in de figuur): – het perspectief van het organisme (functies en anatomische eigenschappen); – het perspectief van het individu (activiteiten); – het perspectief van de maatschappij (participatie, deelname aan de samenleving). Negatief geformuleerd gaat het bij problemen op het vlak van het organisme om stoornissen, bij problemen van het individu bij het uitvoeren van bepaalde activiteiten om beperkingen en bij problemen ten aanzien van participatie om participatieproblemen. Op het functioneren zijn van invloed (zie de figuur): – ziekten/aandoeningen/syndromen (medische diagnose); – externe factoren (de fysieke en sociale omgeving waarin mensen leven); – persoonlijke factoren (de individuele achtergrond van een individu): individuele kenmerken die geen deel uitmaken van de functionele gezondheidstoestand (functioneren plus ziekte/aandoening). De invloed van externe en persoonlijke factoren op het functioneren kan negatief of belemmerend zijn, dan wel positief of stimulerend. In de Engelstalige titel van de classificatie is ‘functioning’ de overkoepelende term voor functies, anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. ‘Disability’ is de overkoepelende term voor stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. In het Nederlands is er geen goede vertaling voor ‘disability’ beschikbaar, vandaar dat wordt gesproken over problemen in het functioneren of functioneringsproblemen. De ICF kent een classificatie Functies, een classificatie Anatomische

6 Een pleidooi voor het gebruik van de ICF in de arbozorg

73

ZIEKTE/AANDOENING ziekte van Bechterew, misschien ook een depressie

FUNCTIONEREN (FUNCTIONERINGSPROBLEMEN)

FUNCTIES & ANATOMISCHE EIGENSCHAPPEN (STOORNISSEN)

ACTIVITEITEN (BEPERKINGEN)

PARTICIPATIE (PARTICIPATIEPROBLEMEN)

pijn, stijfheid, vermoeidheid, slaapstoornissen, verminderd energieniveau, overgewicht

problemen met langdurig zitten en autorijden, lopen, huishoudelijke activiteiten

dreigend verzuim, problemen met/in huishouden, sociale contacten, vrijetijdsbesteding

EXTERNE FACTOREN

PERSOONLIJKE FACTOREN

arbeidsgerelateerd arbeidsomstandigheden: werkplek mogelijk nog onvoldoende aangepast? arbeidsvoorwaarden: aangepaste werktijden arbeidsverhoudingen: -arbeidsinhoud: secretaresse, autonomie, langdurig zitten, grote hoeveelheid werk organisatie: bedrijf in de financiële dienstverlening

algemeen 44-jarige vrouw, doordouwer/gedreven, verkeerde voedingsgewoonten arbeidsgerelateerd hecht groot belang aan het werk, sterke arbeidsmotivatie, angst voor verlies baan

niet-arbeidsgerelateerd vriend kookt, familie klaagt dat ze te weinig langskomt

Invulling van het ICF-schema met de problemen genoemd in de casus. De termen uit de ICF staan in hoofdletters, de overige termen komen uit de casus.

eigenschappen, een gemeenschappelijke classificatie Activiteiten en Participatie en een classificatie Externe Factoren (zie de tekst in het kader). Er is geen classificatie Persoonlijke Factoren. In het tweede kader staat een beknopt schema van de externe en persoonlijke factoren die aandacht verdienen bij toepassing van de ICF in de arbozorg.

De classificaties die deel uitmaken van de ICF Om het functioneren van het individu te beschrijven zijn in de ICF opgenomen: – een classificatie Functies (negatief: ‘stoornissen’) die naast fysiologische en fysieke functies ook mentale functies (zoals geheugen en aandacht) bevat;

74

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

– een classificatie Anatomische Eigenschappen (negatief: ‘stoornissen’); – een gemeenschappelijke classificatie Activiteiten en Participatie (negatief: ‘beperkingen’ en ‘participatieproblemen’); – een classificatie Externe Factoren met de hoofdstukken ‘producten en technologie,’ ‘natuurlijke omgeving,’ ‘ondersteuning en relaties,’ ‘attitudes,’ ‘diensten, systemen en beleid.’ Werkgerelateerde externe factoren komen op dit moment slechts in algemene termen voor in de classificatie Externe Factoren van de ICF, maar kunnen wel worden gehanteerd als uitbreiding van deze algemene klassen. De ICF bevat geen classificatie voor ziekten/aandoeningen/syndromen. Om ze te klasseren wordt in ziekenhuizen gebruik gemaakt van de ICD-10 (of de voorganger, de ICD-9) en door huisartsen van de ICPC-2-nl (International Classification of Primary Care). Binnen het UWV en arbodiensten wordt hier gebruik gemaakt van CAS-codes (Classificaties voor Arbo- en Sociale-Verzekeringsgeneeskunde)[9] die zijn afgeleid van de ICD-10. Internationaal is er geen consensus over een indeling van persoonlijke factoren, maar in de ICF worden de volgende voorbeelden genoemd: leeftijd, ras, geslacht, opleiding, persoonlijkheid en karakter, bekwaamheden, andere aandoeningen, lichamelijke conditie in het algemeen, levensstijl, levensgewoonten, opvoeding, redzaamheid, sociale achtergrond, beroep en ervaringen uit heden en verleden. Omdat de ICF nog geen classificatie Persoonlijke Factoren kent, worden her en der eigen indelingen gebruikt. Voor alle genoemde factoren geldt dat ze waar nodig verder kunnen worden uitgewerkt. Zo ligt het voor de hand om – in het kader van arbozorg – het blokje ‘externe factoren’ uit de ICF in te delen in aan arbeid gerelateerde externe factoren en overige externe factoren (waaronder de situatie thuis).[14] Het RIVM heeft een Nederlandse versie uitgebracht van de ICF.[6]

Een uitwerking van de externe en persoonlijke factoren uit de ICF De externe factoren kunnen worden ingedeeld in: – aan arbeid gerelateerde externe factoren; – met de thuissituatie samenhangende externe factoren, bijvoorbeeld gezinssamenstelling, huisvesting, steun van dierbaren/familie, familiegebeurtenissen; – met de zorg samenhangende externe factoren, bijvoorbeeld wachttijden en behandeleffect; – overige externe factoren, zoals het hebben van voldoende financie¨le middelen, maar ook het klimaat.

6 Een pleidooi voor het gebruik van de ICF in de arbozorg

Persoonlijke factoren zijn op verschillende manieren in te delen. Een voor de arbozorg relevante indeling zou kunnen zijn: – persoonlijke gegevens, zoals naam, adres, leeftijd, geslacht; – medische factoren, zoals medicatie, medische (voor)geschiedenis, acceptatie van en adaptatie aan gezondheidsbeperkingen; – leefstijl: voedingsgewoonten, beweeggewoonten, gebruik van alcohol en drugs; – algemene en aan arbeid gerelateerde persoonlijke eigenschappen, zoals coping, ‘self-efficacy,’ arbeidsmotivatie, herstelbehoefte, betekenisverlening aan ingrijpende gebeurtenissen; – loopbaangegevens: aantal jaren werkzaam, beroep, loopbaanfase, verandering van baan; – competenties: opleidingsniveau, kennis, vaardigheden, attitude; – verzuimgegevens: verzuimbehoefte, verzuimgedrag, verzuimdrempel, verzuimgeschiedenis; – overige persoonlijke factoren, zoals fysieke en mentale belastbaarheid, kwaliteit van leven, arbeidsgeschiktheid.

6.4 j

Gebruik van ICF-terminologie in het kader van arbozorg

Om een beeld te geven van het gebruik van de ICF-terminologie gaan we uit van een casus.

Joke de Boer (44 jaar) heeft toenemend last van de ziekte van Bechterew. Ze vertelt dat de reumatoloog meer afwijkingen zag op recent gemaakte ro ¨ntgenfoto’s van haar rug in vergelijking met eerdere foto’s. Dat past bij de toename van pijn, stijfheid en vermoeidheid in de laatste twee jaar. Joke werkt op advies van haar bedrijfsarts zes uur per dag op de vier dagen dat ze is aangesteld. Haar reumatoloog vindt dat eigenlijk te veel, maar zegt: ‘Ik kan jou toch niet afremmen.’ Joke is secretaresse van een grote afdeling in een bedrijf in de sfeer van financie¨le dienstverlening. Langdurig zitten vormt een probleem. Ze notuleert daarom geen vergaderingen meer. Ten minste elk halfuur moet ze even van haar stoel om het een beetje vol te houden. Ze durft dan haar werkkamer niet af omdat de telefoon kan gaan. Ze loopt moeizaam en is bang te laat terug te zijn om de telefoon nog op tijd op te pakken. Een goede bereikbaarheid van de afdeling is een van haar verantwoordelijkheden. Wanneer er veel werk ligt heeft ze de neiging haar middagpauze over te slaan en wat langer door te werken, maar dan is ze kapot als ze thuiskomt. Ze wil echter geen ‘zeurtype’ zijn en vindt het daarom vervelend als er dingen blijven liggen. Ze is bovendien bang dat ze dan haar zelfstandige functie kwijtraakt en als ‘typ-Miep’ zal worden geplaatst op een groter secretariaat. Als dat gebeurt zal ze de kracht niet

75

76

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

meer kunnen opbrengen om, ondanks haar klachten, toch nog te komen werken, zo voorspelt ze. Ze durft daarom niet meer dan 25% te verzuimen, ook al loopt ze zich nu voorbij. ‘s Avonds doet ze alleen de belangrijkste dingen in het huishouden. Gelukkig vindt haar vriend het leuk om te koken. Toch blijft er veel liggen, zoals de strijkwas, en het huis wordt onvoldoende schoongemaakt. Ze gaat meestal vroeg naar bed. Om halftien ligt ze er vaak al in. Ze slaapt slecht (‘door de pijn en stijfheid word ik geregeld wakker’) en zegt ’s nachts ook veel te piekeren. Op haar vrije dag en in het weekend heeft ze nauwelijks energie voor ‘leuke dingen.’ Ze rust vooral uit. Haar vrienden en familie klagen dat ze zo weinig op bezoek komt. Maar na een autorit zijn de pijn en stijfheid aanzienlijk erger. Ook een dag winkelen met haar vriendinnen lukt haar niet meer. Haar sociale leven wordt zo behoorlijk kaal. Joke heeft daar steeds meer last van. Omdat ze de neiging heeft bij spanningen meer te gaan eten en ze nog maar zo weinig beweegt, heeft ze inmiddels een behoorlijk overgewicht. Hoewel ze heel goed begrijpt dat haar pijnklachten en mobiliteitsproblematiek hierdoor versterkt worden, lukt het haar niet om af te vallen.

Een werknemer die verzuimt of dreigt te verzuimen heeft in ICF-termen problemen met zijn arbeidsparticipatie.[14] Maar de ene casus is de andere niet. Het ICF-schema kan worden gebruikt om deze factoren voor een bepaalde werknemer in kaart te brengen. Laten we dat eens proberen voor Joke de Boer. – ziekte/aandoening: Joke de Boer lijdt aan de ziekte van Bechterew. Mogelijk speelt er nog wat anders waardoor ze zo weinig energie heeft. Zou ze misschien ook depressief zijn geworden? – functies en anatomische eigenschappen: ro¨ntgenfoto’s laten naar haar zeggen duidelijke afwijkingen zien. Bovendien nemen ze toe, evenals de pijn en de stijfheid. Om een beter beeld te krijgen van de ernst en progressie van de stoornis kan contact worden gezocht met de reumatoloog. Zijn er behandelvormen waarmee nog wat verbetering te bereiken is? – activiteiten: Joke heeft duidelijk problemen met het uitvoeren van een aantal activiteiten. Langere tijd zitten, lopen, uitvoeren van huishoudelijke taken lukt haar allemaal niet meer. Deze beperkingen lijken congruent met de aandoening en de daarmee gepaard gaande stoornissen, en niet vooral op bewegingsangst te berusten. – participatie: zowel thuis als op haar werk zijn er participatieproblemen. De kans op meer arbeidsverzuim lijkt aanzienlijk. Mogelijk biedt een kortere werkdag haar de ruimte om thuis wat meer te doen. Ze lijkt haar reserves nu vooral te benutten voor haar werk. Maar als verdere dagtaakreductie een gunstig effect heeft zal de drempel tot werkhervatting groot zijn. Bovendien wil zij zelf niet meer verzuimen uit angst haar functie te verliezen. Wat is hier wijsheid? – externe factoren: volgens het dossier van de bedrijfsarts heeft Joke al eerder een nieuwe stoel gekregen op haar werkkamer. Maar zou haar werkplek

6 Een pleidooi voor het gebruik van de ICF in de arbozorg

optimaal zijn aangepast? En zou haar vaste telefoon bijvoorbeeld niet kunnen worden doorgeschakeld naar een mobieltje? Inschakeling van een bedrijfsfysiotherapeut of een ergotherapeut voor nader advies valt te overwegen. De ergotherapeut zou haar ook kunnen adviseren over aanpassingen in de situatie thuis. Huishoudelijke hulp zou haar bijvoorbeeld kunnen ontlasten, maar wellicht zijn ook bepaalde ergonomische aanpassingen gewenst of zijn andere praktische oplossingen mogelijk. – persoonlijke factoren: de reumatoloog typeert Joke de Boer als iemand die niet is af te remmen. Ze doet haar werk graag optimaal, deels uit angst haar huidige functie kwijt te raken. Het lijkt van belang in het SMT voorzichtig na te vragen of die angst ree¨el is. Zo niet dan kan deze angst wellicht worden weggenomen. Joke lijkt haar grenzen geregeld te overschrijden. Met de huisarts of reumatoloog moet worden bekeken wie haar op dit punt het beste kan coachen: de reumaconsulent in het ziekenhuis, een psycholoog, de bedrijfsmaatschappelijk werker? Zou inderdaad sprake zijn van een depressie dan is ook dat een aandachtspunt voor dit overleg en voor de coaching die in gang gezet moet worden. Daarnaast speelt haar neiging te veel te eten een rol. Verwijzing naar een die¨tist lijkt aan te bevelen.

6.5 j

Toepassingsmogelijkheden van de ICF in de arbozorg

Een echte casus maakt een meer gedetailleerde uitwerking mogelijk dan in het voorbeeld hierboven. Maar ook dit voorbeeld laat al zien wat de waarde kan zijn van een beschrijving van een casus in ICF-termen. De charme van het ICF-schema is dat het een eenvoudig te hanteren overzicht biedt om beschikbare informatie over een specifieke werknemer te ordenen en om te analyseren wat voor dit individu de beste aanpak is. Dit overzicht laat onder andere zien met welke professional binnen of buiten de arbodienst nog afstemmingsoverleg moet worden gevoerd, of wie zou moeten worden ingeschakeld voor aanvullende hulp. Het ICF-schema biedt een denkkader dat goed aansluit bij de gangbare multifactorie¨le benadering van arbo- en verzuimproblematiek. Een gebruikelijke aanname is dat er problemen ten aanzien van het functioneren en/of de gezondheid kunnen ontstaan, wanneer de belasting door het werk te hoog (of juist te laag) is ten opzichte van de belastbaarheid van de individuele werknemer. Bij een dergelijke ‘misfit’ kan ernaar worden gestreefd om de belastbaarheid van de werknemer te verbeteren. Tegelijkertijd kan de belasting worden aangepakt. Hierbij wordt vaak gelet op de vier A’s als domein van mogelijke knelpunten: arbeidsomstandigheden, arbeidsvoorwaarden, arbeidsverhoudingen en arbeidsinhoud. De ICF kan worden gebruikt bij preventieve activiteiten. Bijvoorbeeld in een project voor gezondheidsmanagement van oudere werknemers, met als doel productiviteitsverlies ten gevolge van disfunctioneren of gezondheidsproblematiek te voorkomen door tijdig ingrijpen. In zo’n project zou periodiek een individuele analyse gemaakt kunnen worden voor elke vijftig-

77

78

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

plusser in het bedrijf. Het ICF-schema biedt een eenvoudig uitgangspunt voor een dergelijke analyse. Per werknemer zullen er externe en persoonlijke factoren zijn waarbij is aan te knopen voor interventie. Soms zal extra zorg nodig zijn om het functioneren te verbeteren. Bij werknemers die al verzuimen is zo’n analyse zeker ook van waarde, met name wanneer sprake is van frequent of langer durend verzuim. Hetzelfde geldt voor de re-integratie van mensen met een matige gezondheid die niet (meer) actief zijn in het arbeidsproces. In een re-integratieplan dienen alle relevante aspecten geı¨ntegreerd aan bod te komen. Met behulp van het ICF-schema kan in kaart worden gebracht welke participatiemogelijkheden of -problemen, externe factoren en persoonlijke factoren de terugkeer naar het werk bemoeilijken, of juist positief kunnen beı¨nvloeden. Van het inzicht dat zo ontstaat kan vervolgens gebruik worden gemaakt bij de begeleiding en eventuele behandeling. Als er problemen zijn met betrekking tot arbeidsgerelateerde externe factoren ligt het voor de hand om deze snel aan te pakken, of betrokkene (tijdelijk) ander werk aan te bieden. Zo nodig kan ook zorg aan betrokkene zelf worden aangeboden (zoals begeleiding door de bedrijfsmaatschappelijk werker, fysio-/oefentherapeut en/of die¨tist) of kunnen niet-arbeidsgerelateerde externe factoren worden aangepakt (bijvoorbeeld het regelen van kinderopvang of huishoudelijke hulp). Als het gaat om herplaatsing of terugkeer in betaald werk is het opleidingsprofiel een persoonlijke factor die zeker aandacht behoeft. Om- of bijscholing zal de oplossingsmogelijkheden vaak bevorderen. 6.5.1 j

Communicatie met de werkgever

De ICF kan worden gebruikt als gemeenschappelijk denkkader en analyseschema in contacten tussen bedrijfsarts en werkgever. Informatie beschikbaar bij het afdelingshoofd, de personeelsfunctionaris en de arbodienst zou (met toestemming van de werknemer) kunnen worden gedeeld om het ICFschema zo goed mogelijk in te vullen. De mogelijke bijdrage van de werkgever aan een oplossing van een participatieprobleem kan aan de hand van het schema worden uitgelegd. Verzuim wordt gemakkelijk gemedicaliseerd (tot een biomedisch probleem verklaard) waar het bedrijf geen greep op heeft. Dikwijls bestaat het gevoel dat maar moet worden vertrouwd op het resultaat van de geboden zorg. Op het verloop en het tempo daarvan is nauwelijks vat te krijgen. Een analyse aan de hand van het ICF-schema kan duidelijk maken dat de ziekte dikwijls niet het kernprobleem is. Er ontstaat bovendien perspectief op andere interventies die kunnen bijdragen aan een oplossing en die werkgever of arbodienst zelf in gang kunnen zetten. De biopsychosociale benadering in de ICF biedt een breder perspectief dat nadrukkelijk ook relevant is bij personeelsbeleid gericht op ‘disability management.’ Disability management wordt gedefinieerd als: managing people at work, making optimum use of their potentials, developing a positive company culture, managing human resources and organising tasks and res-

6 Een pleidooi voor het gebruik van de ICF in de arbozorg

ponsabilities. It is managing specific attention, need to rediscover and take benefit from the employability of employees with partial occupational disabilities.2 Volgens deze omschrijving gaat het bij disability management zowel om externe factoren (waaronder bedrijfscultuur, taken en verantwoordelijkheden) als om persoonlijke factoren, zoals ‘employability’ van werknemers met problemen in de arbeidsparticipatie. De vergrijzing, de noodzaak om werknemers langer te laten werken en de te verwachten krapte op grote delen van de arbeidsmarkt zullen de aandacht voor disability management doen toenemen. De ICF biedt een goed uitgangspunt om gesprekken in een SMT over individuele werknemers en de begeleiding die daaruit voortvloeit te structureren. 6.5.2 j

Communicatie binnen de arbodienst

Samenwerkingsproblematiek binnen arbodiensten krijgt tot dusver weinig aandacht. Toch is het onwaarschijnlijk dat alles vlekkeloos verloopt wanneer arboprofessionals uit verschillende disciplines en van verschillend opleidingsniveau in teamverband moeten samenwerken. Verschillen in professionele traditie, referentiekader en positie leiden gemakkelijk tot spanningen en een verschil in visie over de oplossingsrichting. In de casus van Joke de Boer ligt inschakeling van een externe ergotherapeut of psycholoog vast gevoelig. Want waarom kan de arbeidshygie¨nist niet even naar die werkplek kijken? Waarom kan de bedrijfsmaatschappelijk werker haar niet begeleiden? Een gemeenschappelijke analyse van beschikbare informatie vanuit e´e´n denkkader, de ICF, tijdens multidisciplinaire casusbesprekingen kan bijdragen aan een oplossing, al is dit natuurlijk geen wondermiddel. Hier valt zeker te leren van de ervaringen in de revalidatiewereld. Daar wordt in het multidisciplinair overleg gebruik gemaakt van het RAP (het Revalidatie Activiteiten Profiel)[15], een multidisciplinair communicatie-instrument gebaseerd op de ICIDH. Op basis van dit instrument wordt besloten welke zorgverleners worden ingeschakeld bij een bepaald revalidatietraject en worden zij op de hoogte gebracht van de effecten van de zorg. 6.5.3 j

Communicatie met behandelaars

Zoals in paragraaf 6.1 besproken wordt de ICF gebruikt door verschillende disciplines in de curatieve sector, met name door revalidatieartsen en paramedici. Een belangrijk pluspunt van implementatie van de ICF in de arbozorg zou zijn dat deze behandelaars en arboprofessionals dezelfde termen gaan gebruiken. ‘Eenheid van taal’ en achterliggend gedachtegoed kunnen een bijdrage leveren aan de beoogde arbocuratieve samenwerking. Gebruik van de ICF-terminologie maakt het eenvoudiger om aandacht te vragen voor 2

Deze omschrijving gaf de toenmalige minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, De Geus, in zijn ‘word of welcome’ tijdens het International Forum on Disability Management (IFDM) in Maastricht, september 2004.

79

80

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

het verminderen van beperkingen en (arbeids)participatieproblemen van een patie¨nt als (bijkomend) behandeldoel. In contacten met de huisarts en de eerstelijnspsycholoog – belangrijke partners voor de bedrijfsarts – is dit voordeel niet aan de orde, omdat de ICF nog niet overal in de zorg is ingeburgerd. Toch zou de ICF-benadering ook daar een handvat kunnen vormen voor een helderder communicatie. De bedrijfsarts zou kunnen uitleggen dat hij de maatschappelijke participatie wil bevorderen, als aanvulling op de behandeling van de stoornis en ter reductie van de door de patie¨nt ervaren beperkingen door de huisarts of psycholoog. Hoewel ‘een snelle terugkeer naar het werk’ of ‘voorkomen van verzuim’ niet als belangrijke behandeldoelen worden gezien in de curatieve sector[2,3], zal deze taakverdeling niet op weerstand stuiten en uitgangspunt kunnen zijn voor effectieve werkafspraken.3 Uit onderzoek naar communicatie tussen hulpverleners uit verschillende settings blijkt dat onduidelijkheid over ieders rol en over wat van de ander te verwachten een belemmering vormt voor goede samenwerking.[3] Die onduidelijkheid wordt op deze manier verminderd.

6.6 j

Tot slot

De kracht van de ICF is dat het een toegankelijk denkkader biedt waarin ‘ziekte,’ ‘functies/stoornissen,’ ‘activiteiten/beperkingen’ en ‘participatie/ participatieproblemen’ op een heldere manier worden onderscheiden. Bovendien biedt de ICF een structuur om niet-medische aspecten die een rol spelen bij participatieproblematiek, zoals verzuim of arbeidsongeschiktheid, systematisch te analyseren en te beschrijven. De ICF past daarmee goed in de biopsychosociale benadering die de Gezondheidsraad bepleit om het behandelen, begeleiden en beoordelen van zieke werknemers beter op elkaar af te stemmen.[13] De ICF wordt al door een groot aantal disciplines gebruikt en het is mede daarom aan te bevelen om dit classificatiesysteem ook te implementeren in de arbozorg. Hierbij kan worden geleerd van de positieve ervaringen in de verzekeringsgeneeskunde. Direct na verschijnen benoemden Croon et al[16] de ICF tot nieuwe ‘kapstok’ voor het beschrijven van de aanknopingspunten voor verzekeringsgeneeskundige zorg. Verhoeven beschreef de consequenties van de overgang van de ICIDH naar de ICF voor claimbeoordeling en concludeert dat het gebruik van de ICF een tijdcontingent re-integratiebeleid stimuleert.[17] Willems et al[18] bepleiten het gebruik van ICF-terminologie bij de bepaling van de belastbaarheid voor arbeid. Behalve verzekeringsartsen gebruiken ook bedrijfsfysiotherapeuten, bedrijfsoefentherapeuten en ergotherapeuten de ICF. Wij moedigen andere arboprofessionals, de bedrijfsartsen voorop, aan om de ICF eveneens te gaan gebruiken. 3

In contact met psychologen kan verwezen worden naar de richtlijn Werk en psychische klachten waarin psychologen worden aangemoedigd om de rol van werk en het belang van werkhervatting te betrekken in hun behandeling (zie hoofdstuk 4 of zoek op www.psynip.nl of www.lve.nl).

6 Een pleidooi voor het gebruik van de ICF in de arbozorg

Literatuur 1 Lieshout P van. Sociale zekerheid en zorg. Den Haag: SZW, 2003. 2 Heideman JMC, Engels JA, Gulden JWJ van der. Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts. Wat staat noodzakelijke gedragsverandering in de weg? Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2002;80:185-191. 3 Nauta AP. Een vertrouwenskwestie? Over het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen. Proefschrift. Heerlen: Open Universiteit, 2004. 4 Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: bestaande visies schieten tekort. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2005; 83:509-513. 5 WHO. ICF. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Organization, 2001. 6 RIVM. Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF. Bilthoven: RIVM, 2002. 7 Heerkens YF, Ravensberg CD van. Toepassingsmogelijkheden van de multiprofessionele International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in de paramedische zorg. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut; 2007. 8 Dijk FJH van, Dormolen M van, Kompier MAJ, Meijman TF. Herwaardering model belasting-belastbaarheid. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 1990;68:3-10. 9 Tica. Classificaties voor Arbo- en Sociale-Verzekeringsgeneeskunde. Classificatie van klachten, ziekten en oorzaken voor bedrijfs- en verzekeringsartsen. Utrecht: Tica, 1997. 10 Koten JW, Timmer M. Stoornissen en arbeid. Menselijke schade 19. Antwerpen/Apeldoorn: Maklu, 1990. 11 Boot CRL. Sick leave in asthma and COPD. The role of the disease, adaptation, work, psychosocial factors and knowledge. Proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit, 2004. 12 Nieuwenhuizen C van. Quality of life of persons with severe mental illness: an instrument. Proefschrift. Amsterdam: Thesis Publications, 1998. 13 Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen en begeleiden: Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005. 14 Heerkens Y, Engels J, Kuiper C, Gulden J van der, Oostendorp R. The use of the ICF to describe work-related factors influencing the health of employees. Disability & Rehabilitation 2004;26:1060-1066. 15 Bennekom CAM van, Jelles F, Lankhorst GJ. Revalidatie Activiteiten Profiel. Handleiding en beschrijving. Amsterdam: VU-uitgeverij, 1994. 16 Croon NHTh, Koten JW, Kroneman H. Paradigma’s in honderd jaar verzekeringsgeneeskunde. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde (TBV) 2001;9: 332-336. 17 Verhoeven JD. Van ICIDH naar ICF: consequenties voor claimbeoordeling en kansen voor re-integratie. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde (TBV) 2002; 10:328-331. 18 Willems JHBM, Koten JW, Croon NHTh. Bepaling belastbaarheid voor arbeid. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, redactie. Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005:I3;1-29. 19 Heerkens YF, Engels JA, Gulden JWJ van der. Een pleidooi voor het gebruik van de

81

82

Naar een betere zorg voor zieke werknemers ICF in de arbozorg. Eenheid van taal bevordert arbocuratieve samenwerking. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2006;84:337-347.

Een uitgebreidere literatuurlijst is te vinden in de twee publicaties waarop dit hoofdstuk is gebaseerd: de nummers 14 en 19 in de lijst.

Deel 3 Enkele voorbeelden uit de praktijk

Voorbeelden van succesvolle samenwerking kunnen inspirerend werken. In dit deel zijn daarom drie korte hoofdstukken opgenomen waarin samenwerkingsprojecten worden beschreven. In hoofdstuk 7 staat de ontwikkeling centraal van de Afdeling Arbeidshulpverlening van de GGZ Groningen. Ook elders zijn zulke afdelingen opgezet; een aantal daarvan werkt nu onder de naam Centrum voor Arbeid en Psyche. De auteurs beschrijven openhartig hoe in de loop van tien jaar een nieuwe manier van werken is ontwikkeld, ter begeleiding van mensen die vastlopen in hun werk. Het gaat niet langer om de diagnose, maar om de factoren die werkhervatting belemmeren. Is iemand depressief vanwege een arbeidsconflict, dan is het zinvoller om dat conflict aan te pakken dan de depressie te behandelen, is de visie van de auteurs. Hun ervaring is ook dat werkhervatting bijdraagt aan herstel. Problemen op het werk krijgen dus veel aandacht in de behandeling. En er is geregeld contact met de werkgever of de bedrijfsarts. Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk wordt verduidelijkt wat de essentie is van arbeidsgerichte zorg. In hoofdstuk 8 bespreken de auteurs hun ervaringen tijdens zeven pilotprojecten waarin een bedrijfsarts werkzaam was in een eerstelijnsgezondheidscentrum of in een huisartsenpraktijk. Het doel van deze projecten was een bezoek aan de bedrijfsarts mogelijk te maken voor mensen zonder betaald werk die vragen hebben over mantelzorg, vrijwilligerswerk of studie. In de projectfase werden ook werknemers voor een consult verwezen, zoals uit de gepresenteerde casus blijkt. In de tweede helft van het hoofdstuk volgt een korte beschrijving van het standpunt van de NVAB over de positie van de bedrijfsarts. Het hoofdstuk eindigt met enkele discussiepunten over de toekomstige positionering van de bedrijfsarts in het zorgstelsel. Hoofdstuk 9 betreft een samenwerkingsproject dat beoogt te voorkomen dat benigne pijnklachten een chronisch karakter krijgen en daarmee tot lang durend verzuim leiden. Hiervoor is een bedrijfsarts toegevoegd aan het pijnbehandelcentrum van het UMC St Radboud in Nijmegen. Bij onvoldoende herstel van klachten en functioneren circa zes weken na het begin van de

84

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

pijnklachten dienen de huisarts en bedrijfsarts samen de diagnose en het beleid te evalueren en factoren die de pijn in stand houden te inventariseren. Is er reden voor nadere monodisciplinaire diagnostiek door een medisch specialist, fysiotherapeut of psycholoog? Of heeft interdisciplinaire diagnostiek in het pijnbehandelcentrum de voorkeur om een integrale analyse en een behandeladvies te krijgen? Besproken wordt hoe de arbeidsgeneeskundige inbreng in het pijnteam ertoe bijdraagt dat de factor arbeid en het verdere maatschappelijk functioneren van de clie ¨nt meer betrokken worden in de diagnostiek en het behandelplan. Uit elk van deze hoofdstukken komt naar voren dat de deelnemers aan de beschreven projecten de samenwerking als inspirerend en leerzaam hebben ervaren. Men leert collega’s in andere disciplines beter begrijpen en meer waarderen, wat de samenwerking met hen eenvoudiger maakt.

j 7

Arbeidsgerichte hulp aan werknemers met psychische klachten

Jan Smid, Sjoerd Dijkstra en Janneke Valk

Samenvatting .

.

.

De GGZ Groningen heeft sinds een jaar of tien een afdeling Arbeidshulpverlening. Ook elders zijn zulke afdelingen opgezet. Een aantal daarvan is nu actief onder de naam Centrum voor Arbeid en Psyche. Dat is ook de naam die nu in Groningen wordt gebruikt. In dit hoofdstuk wordt de ontwikkeling van de arbeidshulpverlening besproken als een nieuwe manier van werken in de ggz. Dat gebeurt aan de hand van praktische voorbeelden. Kenmerkend voor de beschreven aanpak is dat er veel aandacht is voor het werk van de clie ¨nt en dat werkhervatting wordt gestimuleerd. De auteurs beschouwen werkhervatting als een krachtige therapeutische techniek: bij de clie ¨nten die zij behandelen is verzuim dikwijls een vlucht voor werkgebonden problematiek. Wordt het werk weer hervat, dan doorbreekt de clie ¨nt zijn vermijdingsgedrag en moet hij wel aan zijn problemen gaan werken. De behandeling komt dan ook beter tot zijn recht. Gesprekken met een clie ¨nt over de problemen op het werk tijdens verzuim hebben immers het karakter van ‘droogzwemmen.’ Aan de orde komt verder waarom psychologen en andere ggzmedewerkers vaak wat terughoudend zijn in hun contacten met de bedrijfsarts. De medewerkers van het Centrum voor Arbeid en Psyche stemmen juist geregeld af met de bedrijfsarts en zo nodig ook met de werkgever.

7.1 j

Inleiding

De reguliere geestelijke gezondheidszorg is niet gericht op re-integratie. Keuzenkamp, Kok en Van Setters[1] voeren daar verschillende redenen voor aan. E´e´n daarvan is dat hulpverleners in de ggz maar weinig belangstelling

86

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

hebben voor werkgerelateerde problemen. Zij richten zich doorgaans op het behandelen van de intrapsychische problematiek. Een andere reden is dat reintegratie ook door zorgverzekeraars niet van belang wordt geacht als behandeldoel. Behandelen van klachten en problemen wordt vergoed, maar arbeidsre-integratie valt buiten de verzekering. De gedachte van zowel hulpverleners als zorgverzekeraars is blijkbaar dat werkhervatting als vanzelf volgt op succesvolle behandeling. Die gedachte klopt niet, dat is gebleken. Arbeidsverzuim leidt na verloop van tijd tot gewenning. In geval van conflicten en overbelasting op het werk zijn de klachten mede een reden tot vermijding van de werksituatie. Die klachten zijn dan logischerwijs niet met succes te behandelen wanneer er niet ook doelgericht aan werkhervatting wordt gewerkt. De klachten staan immers in dienst van het vermijden van de werkproblemen. Door de reguliere aanpak in de ggz kwamen werknemers in het verleden vaak in de WAO terecht. Het gevolg was dat zij hulp moesten blijven vragen. In het kader van de ziekenrol moet de zieke werknemer immers blijven proberen om van de klachten af te komen. Maar dat zou ook betekenen dat hij zijn uitkering verliest – een bedreigende gedachte. Illustratief in dit verband is het onderzoek van Van Egmond[2] waaruit blijkt dat ruim 40% van de clie¨nten die zich voor psychiatrische behandeling aanmelden een dubbele agenda heeft. Men wil behandeling voor de klachten, maar ook steun van de psychiater voor het handhaven van de status quo, in de meeste gevallen het recht op een uitkering. Behandeling van clie¨nten met een dergelijk nevendoel heeft beduidend minder resultaat dan normaal, en dat is ook verklaarbaar. Een clie¨nt die een uitkering krijgt, moet – zoals gezegd – wel hulp vragen, maar zijn belang bij echt herstel is vanwege de kans op verlies van die uitkering beperkt. Zonder werkhervatting is de kans dus groot dat de clie¨nt eindeloos hulp vraagt of moet vragen. Dat hulpverleners daar eigenlijk geen oog voor hebben, bleek ook uit het genoemde onderzoek.[2] Slechts 6% van de behandelaars was zich bewust van het feit dat de clie¨nt een nevendoel had. Het onderzoek van Van Egmond is ook om een andere reden illustratief. Het geeft aan dat er binnen de ggz aandacht is ontstaan voor deze problematiek. Dit blijkt bijvoorbeeld ook uit de recent verschenen richtlijn van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LvE) over hoe te handelen bij arbeidsgerelateerde problemen (zie www.psynip.nl).

7.2 j

Arbeidshulpverlening

Bij de GGZ Groningen bestaat sinds een jaar of tien aandacht voor arbeidsgerelateerde problemen. Het project waarmee indertijd gestart werd, had als doel de belangstelling van de hulpverleners te wekken voor dat thema. Uit dat project zijn verschillende initiatieven voortgekomen. Ee´n daarvan is de afdeling Arbeidshulpverlening. Die afdeling (later het Centrum voor Arbeid

7 Arbeidsgerichte hulp aan werknemers met psychische klachten

en Psyche genoemd) kon worden opgezet met het geld dat vrijgemaakt werd om de wachtlijsten te verminderen. Interessant is dat die keuze toen zo is gemaakt. Zoals Schoemaker en Bijl[3] in hun artikel ‘Riagg-wachttijden als oorzaak van psychisch ziekteverzuim?’ al aangaven is het maar de vraag of het ziekteverzuim afneemt, als men de wachtlijsten oplost. Als de behandelaars niet gericht zijn op re-integratie en bijvoorbeeld vooral rust voorschrijven, dan wordt het ziekteverzuim niet minder[4]. In die gedachte kon men zich in Groningen en overigens ook elders wel vinden. Vandaar dat het specialisme arbeidshulpverlening ontstond. In dit hoofdstuk worden de ontwikkelingen bij het Centrum voor Arbeid en Psyche in Groningen beschreven.

7.3 j

Werkwijze bij het Centrum voor Arbeid en Psyche

De afdeling Arbeidshulpverlening werd opgericht om zich te specialiseren in behandelingen gericht op arbeidsre-integratie. Dat hield een andere manier van werken in dan gebruikelijk in de ggz. Zo kon er bijvoorbeeld niet langer gewerkt worden met een wachtlijst. De clie¨nt moest nu binnen vijf dagen worden gezien. Ook werd voortaan contact gelegd met de bedrijfsarts in plaats van met de huisarts. Maar dat waren uiteraard niet de enige verschillen. Ook de werkwijze en de manier van analyseren veranderen wanneer arbeidsre-integratie een prominente plaats krijgt in de behandeling. Die veranderingen worden hier toegelicht. 7.3.1 j

Diagnostiek

In de geestelijke gezondheidszorg wordt doorgaans een diagnose gesteld, bijvoorbeeld: angststoornis. Voor veel diagnosecategoriee¨n is er tegenwoordig een gestandaardiseerde behandeling. De gediagnosticeerde aandoening hoeft bij arbeidsproblematiek echter niet het belangrijkste probleem te zijn. Uiteraard reageert de clie¨nt op problemen met bepaalde symptomen. Om verzuim te beoordelen is belangrijker te weten wat de problemen en de copingstijl van de clie¨nt zijn en wat de voornaamste aanleiding voor het arbeidsverzuim is. Stress- of ziekteverschijnselen zijn daar lang niet altijd de reden voor. De primaire vraag is dus wat de reden van het ziekteverzuim is. Het volgende voorbeeld illustreert dat.

Verwezen werd een depressieve man, werkzaam als stukadoor, die tevens rugklachten aangaf. Daarnaast was er sprake van relatieproblematiek en van traumatische ervaringen. Hij werd aangemeld vanwege veelvuldig ziekteverzuim. Op basis van deze informatie kan men denken aan een depressie, een somatisatiestoornis, relatieproblemen en wellicht ook onverwerkte trauma’s. Dat alles had echter weinig met het ziekteverzuim zelf te maken. Het verzuim was zo langdurig geworden omdat zijn baas hem direct bij de eerste ziek-

87

88

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

melding had proberen te ontslaan. Daarvo ´o ´r waren er ernstige spanningen op het werk geweest en de baas ging ervan uit dat de man zich uit protest had ziek gemeld. Een behandeling gericht op de depressie of de lichamelijke klachten (of wat dan ook) heeft in dit geval geen zin, althans niet voor het ziekteverzuim. Het hanteerbaar maken van het conflict en de weg vrijmaken voor werkhervatting heeft dat wel.

7.3.2 j

Behandeling

De standaardbehandelingen behoren uiteraard tot het repertoire van de behandelaars die verbonden zijn aan het Centrum voor Arbeid en Psyche. De meeste van hen zijn GZ-psycholoog en vaak ook psychotherapeut. In de reguliere ggz vindt behandeling meestal plaats in de beslotenheid van de behandelkamer. Hooguit wordt het gezin van de clie¨nt in de behandeling betrokken. Arbeidshulpverlening houdt in dat het werk of de werkomgeving onderdeel van de behandeling wordt. Collega’s in de ggz zien dat vaak niet als echte therapie (‘Je bent toch alleen maar met re-integratie bezig?’) en clie¨nten soms ook niet. Ook bij hen bestaat het idee dat slechts diepgravende analyses tot genezing kunnen leiden. Wetenschappelijk gezien is er eerder bewijs voor het tegendeel. Werkhervatting is een krachtige therapeutische techniek. Mensen doorbreken hun vermijdingsgedrag en worden als het ware gedwongen andere oplossingen voor problemen te vinden. De werkomgeving biedt veel mogelijkheden om te leren omgaan met de eisen van anderen en de eisen die iemand zichzelf stelt, om te leren omgaan met conflicten, de zelfwaardering te verbeteren, enzovoort. Therapie voor iemand ‘in de Ziektewet’ is deels te vergelijken met droogzwemmen. Cognitieve therapie blijkt minder effectief in het reduceren van klachten als dat niet gepaard gaat met werkhervatting.[5] Hieronder wordt nu allereerst beschreven hoe de samenwerking met de bedrijfsarts verloopt, aangezien die de centrale rol heeft in die werkhervatting. 7.3.3 j

De bedrijfsarts

Hulpverleners in de ggz zijn vaak terughoudend in hun contact met de bedrijfsarts[3]. Waarom dat zo is, is niet onderzocht, maar het ligt zonder twijfel besloten in de aard van het contact. Wil de psycholoog zijn werk kunnen doen dan vraagt dat vertrouwen van de clie¨nt. Niet zelden is de eerste vraag van de clie¨nt aan de psycholoog wat hij of zij gaat melden aan anderen en hoe vertrouwelijk het gesprek is. Dat alleen is al een reden voor terughoudendheid. Bovendien stelt de beroepscode van psychologen strikte regels (zie www.psynip.nl). Die beroepscode heeft als uitgangspunt dat de clie¨nt altijd de opdrachtgever is. De psycholoog werkt voor en in het belang van de clie¨nt, ongeacht wie het onderzoek of de behandeling betaalt. De informatie die de psycholoog verstrekt kan alleen met toestemming van de

7 Arbeidsgerichte hulp aan werknemers met psychische klachten

clie¨nt worden verstrekt. Onlangs is daarover een discussie gevoerd tussen Hofstee en Merkelbach in het maandblad van het NIP. De eerste gaat ervan uit dat de psycholoog nooit het recht heeft om iets te doen tegen de wil van de clie¨nt. De clie¨nt bepaalt wat wel en niet in zijn belang is. Merkelbach vindt dat maatschappelijk niet verantwoord en stelt dat psychologen wel de plicht hebben te melden dat de clie¨nt liegt, onderpresteert op tests, enzovoort. Voorlopig is de beroepscode echter de geldende norm. Er wordt zelfs nauwelijks nagedacht over methoden om de keuze van de patie¨nt en de consequenties daarvan met hem te bespreken[6,7]. Tegen deze achtergrond is het niet verwonderlijk dat de bedrijfsarts soms zeer veel moeite moet doen om informatie van de behandelend psycholoog te krijgen. Voor de behandelaars bij het Centrum voor Arbeid en Psyche was het contact met de bedrijfsarts aanvankelijk ook wennen. Weliswaar hield de werkwijze in dat er nauw werd samengewerkt met de bedrijfsarts, maar in het begin bereidden sommigen die gesprekken minutieus voor, bang om te veel te zeggen. Gaandeweg verdween die voorzichtigheid, mede omdat men elkaar en de werkwijze van de ander leerde kennen. Die ruimte voor overleg wordt ook gecree¨erd door in het eerste gesprek met de clie¨nt direct de voorwaarde te stellen dat de psycholoog contact op kan nemen met de bedrijfsarts. Er moet overleg kunnen plaatsvinden tussen psycholoog en bedrijfsarts, anders is een arbeidsgerichte aanpak onmogelijk. De voordelen van overleg zijn evident. De psycholoog krijgt een veel completer beeld van wat er in de werksituatie gebeurt, hoe de verhoudingen zijn, hoe de clie¨nt gezien wordt door collega’s en leidinggevende, enzovoort.

In het contact met de bedrijfsarts wordt bijvoorbeeld duidelijk dat een clie¨nt die op zijn psycholoog als humoristisch overkomt, door zijn baas als zeer cynisch en negatief wordt gezien. Die ziet hem zelfs liever vertrekken. Dat is een reden om met de clie¨nt te bespreken dat zijn manier van omgaan met zijn baas verkeerd valt en moet worden aangepast.

Of de clie¨nt die er zelf van overtuigd is dat zijn collega’s hem nu echt zat zijn na al zijn gezeur en zijn fouten in het werk. Bij navraag blijkt het probleem niet zo groot. Zijn collega’s willen wel dat hij ophoudt met zeuren, maar de fouten vallen mee. Terugkoppeling van deze bevinding draagt bij aan meer zelfvertrouwen.

Gaat het in de beschreven voorbeelden om het uitwisselen van informatie, in andere gevallen gaat het om het afspreken van beleid (werkhervatting) of een rolverdeling (wie maakt het werkhervattingsschema, of wie zet er druk op en wie steunt vooral?).

89

90

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

Bij een sterk somatiserende werknemer met ook wel enkele problemen in zijn werk wordt het volgende tweesporenbeleid gevoerd. De clie¨nt wordt verwezen naar het Centrum voor Arbeid en Psyche, maar zijn klachten zullen ook medisch nader worden onderzocht en daar heeft de bedrijfsarts de regie over. Een discussie over aard en achtergrond van de klachten wordt hiermee vermeden. Tijdens de intake constateert de psycholoog een angststoornis. Die hangt vooral samen met het gedrag van de baas van de clie¨nt, gedrag waar betrokkene niet mee kan omgaan. Gaandeweg wordt duidelijk dat de klachten geen medische oorzaak hebben. De klachten verminderen niettemin, doordat de betrokkene in de behandeling het gedrag van zijn baas anders leert zien en ook beter leert hanteren.

Soms moet de invloed van de leidinggevende worden beperkt. Bijvoorbeeld van de leidinggevende die zich intensief met de problematiek van de clie¨nt ging bemoeien en deze de opdracht gaf: ‘Ik wil dat je volgende week een plan hebt over hoe je gelukkig kunt worden.’ De leidinggevende zag de clie¨nt liever vertrekken en hoopte dat de opdracht, een ‘hang yourself’-methode, dat inzicht bij de clie¨nt zou brengen. Of van de leidinggevende die een heel eigen re-integratietraject volgde onder het motto dat ‘psychologie van de kouwe grond’ soms veel beter werkt. In zulke gevallen is de bedrijfsarts degene die kan ingrijpen. De psycholoog kan de bedrijfsarts hierom vragen, wanneer dit soort problemen wordt gesignaleerd. Gaandeweg is gebleken dat niet elk probleem vanuit de spreekkamer hanteerbaar te maken is of via de bedrijfsarts kan worden opgelost. Soms is het zinvol om als psycholoog op pad te gaan en met de clie¨nt en de leidinggevende te gaan spreken (een driegesprek). 7.3.4 j

Het driegesprek

Wanneer er ernstige conflicten zijn tussen werknemer en leidinggevende, wordt nog wel eens ‘mediation’ voorgesteld. Dit is echter een intensieve manier om een conflict op te lossen. Niet altijd is dat noodzakelijk. Vaak valt een dreigend conflict in de kiem te smoren door werknemer en leidinggevende met elkaar in gesprek te brengen. Zo kan het helpen om met werkgever en werknemer door te spreken wat van hen verwacht wordt in een reintegratietraject. Men wil zo’n traject nog wel eens verwarren met een functioneringstraject. Het is voor beide partijen beter dat uit elkaar te halen. Soms hebben leidinggevenden zo hun eigen ideee¨n over wat het probleem van de werknemer is, en voeren zij een eigen re-integratiebeleid (zie ook de twee voorbeelden in de vorige paragraaf).

7 Arbeidsgerichte hulp aan werknemers met psychische klachten

Een leidinggevende wilde een clie¨nt duidelijk maken dat die best weer zelfstandig kon werken door de afgesproken vervanging niet in te zetten. Voor de werknemer, die zich om verschillende redenen toch al erg onveilig voelde, was dit de druppel die de emmer deed overlopen en hij meldde zich opnieuw ziek. In onderling overleg werd toen een opbouwschema afgesproken waar zowel de werkgever als de werknemer zich in konden vinden. Beiden gaf dit houvast.

7.3.5 j

Coaching

Een andere ontwikkeling is dat er aandacht is ontstaan voor het coachen van mensen in hun functie. Taken worden ingewikkelder, maar ook posities in een organisatie. Het kan clie¨nten moeite kosten om erachter te komen wat hun taken precies inhouden, of hoe zij zich op moeten stellen ten aanzien van collega’s, leidinggevenden of anderen. Therapie hoeft dan niet de aangewezen weg te zijn. Een voorbeeld om dat te illustreren is het volgende:

Een clie¨nte heeft een nieuwe functie gekregen bij de overheid. Ook op landelijk niveau is niet precies duidelijk hoe die functie vorm moet krijgen. Wel is duidelijk dat het een functie is met veel controlerende en adviserende taken. Clie¨nte zelf heeft grote behoefte aan een harmonieuze sfeer in haar werk. De functie zelf leent zich daar vanwege het controlerende karakter niet voor. Ze moet soms juist forse kritiek leveren op de mensen met wie ze werkt. Haar probleem is in eerste instantie dat ze daar niet mee om kan gaan. Ze reageert heftig en trekt zich terug: in ziek zijn. Ze vertoont uiteindelijk tamelijk depressief gedrag. Het therapiegedeelte bestaat erin om juist dat depressieve terugtrekgedrag te veranderen. De coaching is erop gericht om haar te laten zien wat haar positie is en wat de consequenties daarvan zijn. Zo geeft zij zich bijvoorbeeld op voor een programma ‘teambuilding.’ In de coaching wordt haar vervolgens duidelijk dat ze dat beter niet kan doen. Gegeven haar functie moet ze afstand houden van het team.

7.4 j

Tot slot

Het Centrum voor Arbeid en Psyche is een commercie¨le instelling. Dat heeft duidelijke implicaties. Veel sterker dan in de reguliere gezondheidszorg wordt de behandelaar afgerekend op het resultaat. Behandelingen moeten doelmatig zijn en resultaat hebben. Dit resultaat wordt concreet bepaald aan de hand van het criterium werkhervatting, of een adequate oplossing van de problematiek. Zo wordt er bijvoorbeeld ook nagedacht over behandeling volgens de formule ‘no cure, less pay.’ Zie voor onze aanpak ook www.capnederland.nl.

91

92

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

Commercie schijnt ook samen te gaan met het geven van cijfers over de resultaten. Op het internet wordt door verwante bureaus meer dan 95% succes geclaimd. Daar kan ons bureau niet bovenuit en het lijkt ons ook niet zo’n ree¨le claim. Onze ervaring is dat we clie¨nten heel vaak weer aan het werk krijgen, maar niet altijd. Wanneer dit niet lukt is dat meestal omdat de verhoudingen dusdanig verstoord zijn dat werkhervatting geen optie meer is. Arbeidshulpverlening is een nieuw specialisme. Dat houdt in dat er nog heel veel kan en moet worden ontwikkeld, bijvoorbeeld doeltreffende diagnostische procedures voor het bepalen van de aard van de (arbeids)problematiek en de mogelijkheden tot verandering. Gedacht kan ook worden aan het ontwikkelen van specifieke therapeutische technieken. Een relatief simpel lijkende therapeutische techniek, zoals het tijdcontingent opbouwen van werk, blijkt vaak veel weerstand bij de clie¨nt op te roepen. Van de therapeut wordt gevraagd om een goede en klachtenspecifieke rationale van die opbouw te geven. Veel aandacht is daar nog niet aan besteed. Maar er kan ook gedacht worden aan het ontwikkelen van trainingen waarin mensen copingtechnieken leren voor het omgaan met steeds veranderende organisaties, reorganisaties of neurotische leiderschapsstijlen.

Literatuur 1 Keuzenkamp H, Kok L, Seteres J van. Reguliere zorg is niet gericht op re-integratie. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2002;10:359-362. 2 Egmond JJ van. Secondary Gain in Psychiatry. Deventer: Stichting Adhesie, 2005. 3 Schoenmaker C, Bijl R. RIAGG-wachttijden als oorzaak van psychisch verzuim? Maandblad Geestelijke volksgezondheid 1997;52:1241-1248. 4 Heida RA, Hoedman R. Een lastig parket. Medisch Contact 2002;56:328-330. 5 Blonk RWB, Lagerveld SE. Preventie psychische arbeidsongeschiktheid bij zelfstandige ondernemers. Hoofddorp: TNO Arbeid, 2003. 6 Dijkstra SJ. Motiverende technieken bij de behandeling van patie¨nten met chronische pijn. Tijdschrift voor Psychotherapie 1995;21:100-118. 7 Egmond JJ van, Colombijn HJTh, Korrelboom CW, Pols J, Balkom van A. Omgaan met secundaire ziektewinst in psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie 2004;30:174186.

j 8

De bedrijfsarts in de eerste lijn

Noks Nauta, Jos Manders en Andre ´ Weel

Samenvatting .

De bedrijfsarts is nu alleen toegankelijk voor werknemers. Mensen zonder betaald werk kunnen niet bij de bedrijfsarts terecht voor advies. Voor werknemers is er geen vrije artsenkeuze, wat een probleem kan zijn wanneer het niet ‘klikt.’ Soms is alleen contact mogelijk in geval van ziekteverzuim. Het zou dus winst zijn wanneer het mogelijk zou worden om vragen op het terrein van arbeid en gezondheid voor te leggen aan een bedrijfsarts die werkzaam is in de eerste lijn, ook voor mensen zonder betaald werk. In 2006 zijn op zeven plaatsen in Nederland pilotprojecten uitgevoerd, waarbij een bedrijfsarts in een eerstelijnssetting beschikbaar was voor consultatie. In dit hoofdstuk wordt kort beschreven wat de werkwijze was in deze pilots. Dit gebeurt aan de hand van enkele voorbeelden uit de praktijk. Ook worden de ervaringen van enkele deelnemers weergegeven. Daarna volgt een korte beschrijving van het standpunt van de NVAB over de positionering van de bedrijfsarts. Dit hoofdstuk eindigt met enkele discussiepunten over de toekomstige positionering van de bedrijfsarts in het zorgstelsel.

8.1 j

Inleiding

In de loop van 2005 bleek dat er op verschillende plaatsen in het land initiatieven ontstonden waarbij een bedrijfsarts ging werken in een eerstelijnssetting. De NVAB heeft de initiatiefnemers bijeengebracht, zodat het mogelijk werd meer overzicht te krijgen en te onderzoeken wat deze nieuwe aanpak zou opleveren. Bovendien konden de deelnemers elkaars initiatieven zo verrijken en elkaar ondersteunen bij de uitvoering. De NVAB heeft op verzoek van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ)

94

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

in 2006 zeven pilotprojecten onderzocht op proces en uitkomst: niet op effecten, wel of er een systematische samenwerking ontstond. De NVAB had geregeld contacten met de bedrijfsartsen in de pilots en heeft hen waar nodig beleidsmatig ondersteund. In de begeleidingscommissie namen onder andere de LHV en het NHG deel. In dit hoofdstuk is een kort verslag te vinden van de ervaringen van de betrokken bedrijfs- en huisartsen in de pilots. We stellen met name de onderlinge samenwerking centraal. Een uitgebreid verslag van het onderzoek is elders te vinden[1]. Daarna schetsen we het kader waarin deze pilots konden ontstaan en hoe zij ook van invloed zijn geweest op de positioneringsnota van de NVAB. Deze nota, met als titel ‘De bedrijfsarts, dokter en adviseur’[2] had als doel de strategische positie van de bedrijfsartsen in het Nederlandse zorgstelsel te verduidelijken. De nota kwam mede tot stand naar aanleiding van de ervaringen in de pilots in de eerste lijn. Invloed had ook dat in gesprekken met vertegenwoordigers van de huisartsen bleek dat de (beleidsmatige) verwachtingen over arbocuratieve samenwerking over en weer aan verheldering toe waren. Zowel het onderzoeksverslag als de positioneringsnota zijn te vinden op de website van de NVAB (www.nvab-online.nl).

8.2 j

De bedrijfsarts als extra voorziening in de eerste lijn

De zeven pilotprojecten vonden plaats in Eindhoven, Den Haag, Groningen, Jubbega en Noordwijk. Zowel zelfstandig gevestigde bedrijfsartsen als bedrijfsartsen werkzaam bij arbodiensten deden mee. De pilots vonden deels plaats in gezondheidscentra, deels in zelfstandige huisartsenpraktijken. De bedrijfsarts was steeds ten minste e´e´n dagdeel per week aanwezig in de eerstelijnsvoorziening. De huisarts en soms de fysiotherapeut verwezen patie¨nten naar deze bedrijfsarts, wanneer de klacht of aandoening gerelateerd leek aan het werk. Patie¨nten konden ook zelf een afspraak maken. Daarnaast was de bedrijfsarts beschikbaar voor ad-hocvragen of overleg met professionals uit andere disciplines. De pilots zijn opgezet zonder veel formele afspraken. De financiering was zeer verschillend. Alle hadden een looptijd tot eind 2006. Om een beeld te geven van de patie¨nten die naar de bedrijfsarts verwezen werden, volgen hier enkele willekeurig gekozen beschrijvingen van patie¨ntcontacten uit de verschillende pilots.

Een 39-jarige vrouw, fulltime werkend als projectleider bij een waterschap, meldt zich zonder tussenkomst van de huisarts bij de bedrijfsarts-consulent. Zij verzuimt niet, maar ze heeft nu al ongeveer twaalf weken spanningsklachten vanwege stress op het werk en het feit dat haar functie op de tocht staat. Ze voelt zich ook thuis overbelast. Verzuim dreigt. Ze weet de naam

8 De bedrijfsarts in de eerste lijn

niet van de bedrijfsarts die voor het waterschap werkt en is er ook niet geweest. Het consult bij de bedrijfsarts-consulent duurt 45 minuten. Hij noemt het werk mogelijk medeoorzaak van de klachten, met name de combinatie prive´ en werk. Hij geeft de volgende adviezen: – zorg voor gestructureerde werkzaamheden; – neem ouderschapsverlof in overweging; – regel een gesprek met de werkgever over de toekomst (nodig daarbij eventueel ook iemand van P&O uit); – vraag de bedrijfsarts van het waterschap om verdere begeleiding in verband met dreigend verzuim.

Een 34-jarige man die fulltime werkt als glazenwasser heeft last van zijn linkerbeen. De huisarts vermoedt een verband met het werk, want na belasting op het werk krijgt hij meer klachten. Hij verzuimt nu zes weken volledig en acht weken gedeeltelijk. De klachten duren inmiddels 20 weken. Hij krijgt pijnstillers. Hij is bij een neuroloog geweest die vaststelde dat er waarschijnlijk geen hernia is. De uitslag van de scan is nog niet bekend. Een consult bij de bedrijfsarts duurt 45 minuten. Zij meent dat het werk waarschijnlijk (mede)oorzaak is van de klachten. Ze geeft de patie¨nt advies hoe hij met zijn klachten kan omgaan.

Een 40-jarige vrouw werkt fulltime; ze zet koptelefoons in elkaar. Zij spreekt en schrijft weinig Nederlands, haar zoon helpt bij het invullen van formulieren. De huisarts ziet haar met klachten van pijn in de linkerschoudergordel (nek, schouder en arm) die sinds ongeveer drie maanden bestaan. Een andere werkplek zou niet bespreekbaar zijn met haar eigen bedrijfsarts. Zij verzuimt nu drie weken. De huisarts meent dat het zeer waarschijnlijk is dat het werk (mede) oorzaak is van de klachten. Zij behandelt medicamenteus en verwijst naar een fysiotherapeut. Het consult bij de bedrijfsarts duurt 30 minuten. Zij adviseert mevrouw wel te gaan werken, maar met aanpassingen. Ze spreekt haar aan op de presentatie van haar klachten, en raadt aan om opnieuw met de eigen bedrijfsarts te gaan praten. Ze geeft een brief mee voor de eigen bedrijfsarts, waarin zij vraagt om na te gaan of er andere werkzaamheden zijn. Ook meldt zij dat de clie¨nt ervaart niet geloofd te worden door de eigen bedrijfsarts, waardoor ze de klachten steeds dramatischer gaat presenteren.

95

96

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

Een 56-jarige vrouw die huishoudelijk werk heeft verricht in een melkertbaan (elf uur per week) heeft sinds vier maanden geen werk meer. Langer dan een jaar geleden heeft ze een CVA gehad en ze lijdt aan diabetes mellitus. De huisarts verwijst haar vanwege problemen met de gang van zaken bij het UWV. Het contact met de bedrijfsarts-consulent duurt 60 minuten. De bedrijfsarts schrijft, mede namens de huisarts, een brief naar het UWV met haar visie over de beperkingen en mogelijkheden van de vrouw.

Een 43-jarige bejaardenverzorgster werkt 20 tot 40 uur per week via een uitzendbureau. De huisarts verwijst haar naar de bedrijfsarts vanwege complexe problematiek (scheiding, man heeft vriendin, huis is leeggehaald, problemen met een kind, uithuisplaatsing). Mevrouw is zwaar overbelast en weet niet hoe ze, wat haar werk betreft, moet omgaan met haar problematiek. Ze verzuimt nu vijf weken. Het consult bij de bedrijfsarts duurt 45 minuten. De arts stelt een depressief syndroom vast. Er zijn geen problemen op het werk, de oorzaak ligt prive´.

Uit deze voorbeelden en ook uit de onderzoeksgegevens[1] is het volgende te leren. – De gepresenteerde problematiek ligt op allerlei gebieden (psychische problemen waren bij 52% van de verwezen patie¨nten de hoofddiagnose). – Er is vaak een combinatie van werk- en prive´factoren. – Lang niet alle patie¨nten verzuimen (46% van de verwezen patie¨nten verzuimde niet). – De bedrijfsarts in de eerste lijn helpt vooral het probleem scherper in kaart te brengen in een multifactorie¨le probleemanalyse, waarin ruim aandacht is voor de factor arbeid. – De consulten duren vrij lang: gemiddeld 42 minuten. Dit komt vermoedelijk doordat vooral bij complexe problematiek wordt verwezen. Bovendien is vrijwel steeds sprake van een eenmalig contact, waarna anderen (eigen bedrijfsarts, huisarts, UWV) de zorg overnemen. – De bedrijfsarts komt vaak met praktische oplossingen voor arbeidsgebonden problematiek, een terrein waarop de huisarts zich niet goed thuis voelt. – De bedrijfsarts in de eerste lijn adviseert nogal eens om met de eigen bedrijfsarts te gaan overleggen. Veel patie¨nten doen dit niet uit zichzelf, ook al omdat ze zich niet hebben ziek gemeld. Lang niet altijd weten ze wie hun bedrijfsarts is. – Een deel van de patie¨nten die bij de bedrijfsarts in de eerste lijn komt, heeft geen eigen bedrijfsarts. – De patie¨nten waren over het algemeen zeer tevreden over de manier van werken in de pilots.

8 De bedrijfsarts in de eerste lijn 8.3 j

Samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts

We geven nu een beeld van de samenwerking in de pilots aan de hand van enkele citaten.[3] Meer citaten zijn te vinden in het onderzoeksrapport.[1] Allereerst een citaat van een van de deelnemende bedrijfsartsen: Het bleek verrassend om te zien hoe de vooroordelen van huisartsen over bedrijfsartsen verdwijnen op het moment dat ze gaan samenwerken en gesprekken voeren over een problematische casus. Hoe huisartsen verbaasd waren dat clie¨nten het gesprek met mij, de bedrijfsarts, op prijs stelden en er wat mee konden. Dat de bedrijfsarts blijkbaar echt mensen helpt (en niet alleen mensen aan het werk stuurt). Ook viel op dat de huisartsen blij waren met mijn adviezen. Ze vonden het praktische tips, ‘eyeopeners’ waar ze zelf niet aan gedacht zouden hebben. En een van de huisartsen meldt: Wat bedrijfsartsen doen was me in de loop der jaren al wel duidelijk geworden. Mijn collega’s hebben geleerd dat de bedrijfsarts een professional is met belangrijke kennis en kunde die we in de huisartsenpraktijk niet vanzelfsprekend bij de hand hebben. Het leukste resultaat voor mij persoonlijk was de opmerking van de echtgenoot van mijn beste vriendin, een huisarts. Hem had ik na erg veel praten overgehaald om mee te doen. Hij had in de afgelopen jaren nog niet aan gezamenlijke scholingen en projecten deelgenomen. Na afloop van dit project verzuchtte hij: ‘hoe moet het nu verder, zonder o´nze bedrijfsarts? Een overzicht van uitspraken ontleend aan de interviews in de pilots over de onderlinge samenwerking is te vinden in de tabel. Hieruit valt het volgende te concluderen: – De samenwerking wordt in alle pilots beschreven als ‘goed’ tot ‘zeer goed.’ Dat schrijft men toe aan de personen en het feit dat de andere discipline nabij is. – Verder blijkt dat de huisartsen zeer positief zijn over het overleg met de bedrijfsartsen in de pilots. Zij zijn hier veel positiever over dan over overleg met bedrijfsartsen buiten de pilots. De reden hiervoor kan zijn dat ze de bedrijfsarts in de pilot persoonlijk kennen. Bij enkele verwezen patie¨nten was sprake van een conflict van de patie¨nt met de eigen bedrijfsarts. Voor de bedrijfsartsen uit de pilots is het verschil tussen overleg met huisartsen binnen en buiten de pilots niet zo groot. Als verbeterpunt wordt genoemd dat de rapportage van de bedrijfsarts voortaan in het HIS (elektronisch huisartsen informatiesysteem) zou moeten worden vastgelegd. Veel huisartsen zeiden namelijk dat ze toch te weinig wisten over het consult bij de bedrijfsarts.

97

98

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

Enkele uitspraken van deelnemers aan de pilots over de samenwerking in de projecten.

uitspraken over samenwerking

samengevat

BA: Omdat ik als zelfstandige met vakgenoten inhoudelijk maar hap

Plezierige samenwerking.

snap overleg, is het hier gezellig. Ik zie heel wat kruisbestuiving. Struc-

Structureel overleg heeft wellicht

tureel overleg zou wel meer mogen.

meerwaarde?

HA: Het is heel prettig dat T. hier is. Ik krijg een beter beeld van wat de bedrijfsarts doet.

HA: Het nabij zijn is wel heel belangrijk. Dat maakt het gemakkelijk om

Persoonlijk contact is belangrijk.

even af te stemmen.

Nabijheid maakt overleg gemakke-

HA: Het is gemakkelijker te overleggen met L. dan met een andere

lijker.

bedrijfsarts, omdat L. voor onze clie ¨nt staat en we dat anders nog niet

Overleg moet structureel zijn inge-

zo precies weten.

pland.

HA: Het ging wel erg van L. uit. Ik had een prikkel nodig om te verwijzen. HA: Meer structuur (afspraken) is nodig, anders komt het er niet van. BA: We wilden met deze pilot de regionale samenwerking verbeteren. Van ad-hocoverleg zijn we overgegaan op verwijzen. Dit kwam niet automatisch op gang. Terugkoppeling liep soms via de assistente.

HA: Positief is de gedrevenheid van B.! Dat is voor mij een drijfveer om

Persoonlijk contact is belangrijk.

mensen naar hem toe te sturen. Verslaglegging is een voorwaarde voor

Maak het niet te bureaucratisch.

samenwerking.

Maak afspraken over overleg en

HA: Bij geformaliseerde samenwerking voel ik me niet zo lekker. Ik pak

verslaglegging.

gewoon een half A4’tje.

Communicatieformulier is voor

BA: Meteen gezamenlijk nabespreken was heel goed. Toegankelijkheid

sommigen een prettig hulpmiddel.

van het patie¨ntendossier wordt misschien wel een punt. Ik heb het nu niet gemist. Ik heb geen signalen gehoord dat ik dingen deed die de huisarts niet prettig vindt. Ik gebruik de uitwisselingsformulieren nog steeds.

HA: Het ging goed omdat we naast elkaar zaten.

Het ging prima.

HA: Verslaglegging door de bedrijfsarts in het HIS zou ik beter vinden.

Schriftelijke terugkoppeling kan be-

BA: Ik ben heel blij dat ik zo positief ben ontvangen. De schriftelijke

ter, rapportage in het HIS zou een

rapportage is een verbeterpunt.

verbetering zijn.

FT: Ik vind op zich de samenwerking hartstikke mooi.

8 De bedrijfsarts in de eerste lijn

99

uitspraken over samenwerking

samengevat

HA: Het verliep prima!

Het ging prima.

BA: Er is geen verkeerd woord gevallen.

8.4 j

Positionering van de bedrijfsarts in het zorgstelsel

In de periode dat de besproken pilots plaatsvonden, werkte de NVAB aan de voorbereiding van een nota over de positionering van de bedrijfsarts in het zorgstelsel. Sommige ervaringen in de pilots waren van invloed op het standpunt dat in deze nota wordt verwoord. Hieronder wordt de ‘positioneringsnota’ kort samengevat. Het werk van bedrijfsartsen en dat van de reguliere zorg zijn al langere tijd gescheiden. Dit heeft onder meer te maken met de structuur van de arbodienstverlening: gecertificeerde arbodiensten bieden in een commercie¨le setting hun diensten aan, betaald door de werkgever. Hierdoor ontstond bij andere professionals in de zorg een naar onze mening onjuiste beeldvorming van bedrijfsartsen, die bijdraagt aan een soms moeizame samenwerking tussen bedrijfsartsen en curatieve zorg. Het feit dat het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid zich met bedrijfsartsen bezighoudt en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport niet (of nauwelijks) onderstreept nog eens de gescheiden circuits waarin de werkzaamheden plaatsvinden. (Zie ook de analyse van Bakker et al.[3] van de oorzaken van moeizame samenwerking.) In de samenwerkingsovereenkomst tussen LHV en NVAB van 1998 werd vastgelegd dat bedrijfsartsen deskundig zijn op het gebied van ‘preventie, diagnostiek en begeleiding van arbeidsgebonden gezondheidsproblematiek,’ terwijl de huisartsen de ‘behandeling’ voor hun rekening zouden nemen. En verder werd gesteld dat de bedrijfsarts de huisarts ‘voorstellen kan doen voor behandeling van arbeidsgerelateerde problematiek.’ De NVAB bracht samen met LHV en NHG in 2005 een boekje uit voor huisartsen: De zorg van de huisarts aan werkende patie¨nten. Maar aan het in dat jaar gezamenlijk voorbereide boekje De bedrijfsarts en de eerste lijn bedoeld voor bedrijfsartsen, waarin een aantal nieuwe ontwikkelingen werden geschetst, wensten de huisartsenorganisaties hun naam niet te verbinden. Dat was voor de NVAB aanleiding om zich opnieuw te beraden en antwoord te geven op de vraag: waar staan we en waar willen we staan? In de positioneringsnota, aangenomen in het voorjaar van 2007, werd door de NVAB een aantal duidelijke stellingen betrokken: De bedrijfsgeneeskunde maakt deel uit van de eerstelijnsgezondheidszorg. Volgens de definitie die het ministerie van VWS hanteert is ook de bedrijfsarts een professional in de eerste lijn, namelijk het ‘eerste contactpunt tussen zorgsysteem en patie¨nt.’ Bedrijfsgeneeskunde kan een belangrijke rol

100

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

spelen in de moderne ketenzorg en de NVAB gaf aan die rol te ambie¨ren, met als focus: herstel van het dagelijks functioneren. De NVAB bepleit in dit kader ook dat bedrijfsgeneeskundige gegevens van individuele patie¨nten worden opgenomen in hun (elektronisch) medisch dossier. Werken aan functieherstel van zieke werknemers is een vorm van curatieve geneeskunde. Uit onderzoek is meermaals gebleken dat herstel van dagelijks functioneren gezondheid bevordert, en dat klachtbehandeling niet automatisch tot functieherstel leidt. Aldus heeft de bedrijfsarts ook individuele zorgtaken door uitvoering van de ‘evidence-based’ richtlijnen van de NVAB op tal van (klinische) onderwerpen. Doelgroepverbreding is van belang. De expertise van bedrijfsartsen komt nu alleen ten goede aan werknemers werkzaam bij bedrijven met een goed geregelde arbodienstverlening. Deze zou ook toegankelijk moeten zijn voor anderen die door lichamelijk ongemak gehinderd worden in hun maatschappelijk functioneren. Dit betreft bijvoorbeeld zelfstandigen, mantelzorgers en vrijwilligers, werkzoekenden en studenten. De bedrijfsarts is medisch adviseur en coach van bedrijven op het vlak van preventie en gezondheidsbevordering. Zowel op individueel als structureel niveau zal de bedrijfsarts door zijn of haar kennis van de arbeidsomstandigheden in het bedrijf en van de belastbaarheid van werknemers een centrale rol spelen in de gezondheidsbewaking van het personeel. Deze positiebepaling werd, zoals gezegd, mede gevoed door de hierboven beschreven experimenten met een andere vorm van bedrijfsgeneeskunde. In de pilots was de bedrijfsarts toegankelijk voor iedereen, ook voor niet-werkenden, met een arbeidsrelevant probleem.

8.5 j

Tot slot

Voor het opbouwen van vertrouwen tussen professionals van verschillende disciplines zijn persoonlijke contacten belangrijk.[5] Nauw samenwerken en elkaar persoonlijk zien, zoals dat in de pilots gebeurde, is dus een bevorderende factor. Wanneer er vertrouwen ontstaat en de samenwerking positief verloopt, kan een zichzelf versterkend proces ontwikkelen. Aan de plaatsing van een bedrijfsarts in een eerstelijnsvoorziening zitten zowel voor- als nadelen.[6] De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts verbetert door het werken in een eerstelijnssetting, zo is de conclusie van deelnemers aan de pilots. Maar een risico kan zijn dat er een discrepantie is tussen het advies van de bedrijfsarts in de eerste lijn en dat van de eigen bedrijfsarts. In de pilots is dat overigens niet aan de orde geweest. In de betreffende regio’s zijn alle bedrijfsartsen geı¨nformeerd over het bestaan en het doel van de pilots. De meeste bedrijfsartsen in de pilots gaven ook een brief mee voor de eigen bedrijfsarts om misverstanden te voorkomen. In de pilots was de bedrijfsarts een extra voorziening. Het doel was de bedrijfsarts ‘dichter bij huis’ te halen en onder te brengen in een eerste-

8 De bedrijfsarts in de eerste lijn

lijnsvoorziening. Dichterbij dus dan waar de bedrijfsarts gewoonlijk te vinden is, namelijk in de arbodienst bij het werk. De voordelen van de inbedding in de eerste lijn zijn hiervoor genoemd. Dat roept de vraag op of de bedrijfsarts zijn of haar gebruikelijke takenpakket even goed kan uitvoeren in een eerstelijnsgezondheidscentrum als in een arbodienst. De bedrijfsarts die kiest voor de eerstelijnssetting zal de bedrijven voor wie hij of zij de zorg heeft, goed moeten leren kennen en ook contact moeten onderhouden met de werkgever. Voor veel bedrijfsartsen ligt de kern van het werk in de bedrijfsgebonden context. Wellicht is een combinatie van taken mogelijk, waarbij enkele bedrijfsartsen voor een deel van hun tijd worden toegevoegd aan huisartsen in de regio. Voor deze extra voorziening zullen dan financie¨le middelen nodig zijn. Eerder is geopperd dat de samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts ook kan worden bevorderd door het toevoegen van een huisarts aan een team van bedrijfsartsen.[6] Wanneer een huisarts spreekuur zou houden in een arbodienst, zouden werknemers een huisarts kunnen consulteren in de buurt van hun werk. Het zou interessant zijn om diverse experimenten op dit gebied te evalueren op effectiviteit, efficie¨ntie, samenwerking en waardering.

Literatuur 1 Nauta AP, Weel ANH. De bedrijfsarts als extra voorziening in de eerste lijn. Onderzoeksverslag. Utrecht: NVAB, 2007. 2 NVAB. De bedrijfsarts: dokter en adviseur. Positioneringsnota. Utrecht: NVAB, 2007. 3 Nauta N, Nelissen M, Hemke J. De bedrijfsarts als extra voorziening in de georganiseerde eerste lijn. VAMP, tijdschrift van de VNVA. 2007;35(5):10-12. 4 Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: bestaande visies schieten tekort. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2005;83: 509-516. 5 Nauta AP. Een vertrouwenskwestie? Over het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen. Proefschrift. Heerlen: Open Universiteit, 2004. 6 Gulden JWJ van der. Inbedding van de bedrijfsarts in de eerste lijn: voor- en nadelen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2004;82:529-531.

101

j 9

Transmurale, arbocuratieve samenwerking bij de preventie van chronische pijnproblemen

Theo Senden, Jacqueline Janssen, Robert van Dongen en Han Samwel

Samenvatting .

.

Bij het voorko ´men van chronische, benigne pijn en arbeidsongeschiktheid is de periode van zes tot twaalf weken (de subacute fase) een kritieke periode. Bij onvoldoende herstel circa zes weken na het begin van functieverlies door pijnklachten dienen de huisarts en bedrijfsarts samen de diagnose en het beleid te evalueren en factoren die de pijn in stand houden te inventariseren. Het is dan zaak adequate interventies te kiezen om de stagnatie te doorbreken en activiteit te stimuleren. Is er reden voor nadere monodisciplinaire diagnostiek door een somatisch specialist, fysiotherapeut of psycholoog? Zo niet, dan kan interdisciplinaire pijndiagnostiek door een pijnteam in de tweede lijn zinvol zijn om een integrale analyse te krijgen met een behandeladvies voor de eerste lijn. Arbeidsgeneeskundige expertise in het pijnteam kan ervoor zorgen dat de factor arbeid en het maatschappelijk functioneren in het algemeen betrokken worden in diagnostiek en behandelplan. De mogelijkheden van werk als therapeuticum en de mogelijkheden van de bedrijfsarts om adequate werkaanpassing te bewerkstelligen kunnen doorslaggevend zijn voor een goed resultaat. Is pijnbehandeling in de eerste lijn door een fysiotherapeut of psycholoog aangewezen, dan is het van belang dat deze zijn opgeleid om pijnpatie ¨nten te behandelen. Goed toegankelijke voorzieningen voor interdisciplinaire pijnbehandeling door huisarts, bedrijfsarts, psycholoog en fysiotherapeut in teamverband ontbreken veelal nog in de eerste lijn. De regionale ondersteuningsstructuren in de eerste lijn lijken de aangewezen gremia om lokale verbeterprojecten te faciliteren.

104

Naar een betere zorg voor zieke werknemers 9.1 j

Inleiding

Chronische pijnproblemen betekenen een zware ziektelast voor de clie¨nt, met aanzienlijke gevolgen voor het maatschappelijk functioneren en voor de sociale omgeving. Voor de maatschappij brengt de groep van chronische pijnpatie¨nten hoge kosten met zich mee ten gevolge van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en gebruik van voorzieningen, onder andere in de gezondheidszorg. Voor hulpverleners in de curatieve en bedrijfsgezondheidszorg in de eerste lijn vormen deze clie¨nten een groep die aanleiding geeft tot gevoelens van onmacht, frustratie en irritatie. Ze voelen zich vaak voor een onoplosbaar dilemma geplaatst: hoe kan ik de clie¨nt het gevoel geven dat ik de klachten serieus neem en toch verdere somatisering voorkom? Wat kan ik zelf doen? Welke verwijsmogelijkheden zijn er die niet tot ongewenste medicalisering leiden? Enzovoort. In de regio Nijmegen wordt door een initiatiefgroep een aanpak ontwikkeld om bestaande mogelijkheden in de eerste lijn beter te benutten en deze clie¨ntengroep aldus adequaat te behandelen. Daarbij wordt ondersteuning gezocht van de regionale ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn (ROS). De insteek is om clie¨nten met aspecifieke pijnklachten van het bewegingsapparaat die het risico lopen op een chronisch karakter van de klachten, voordat het zover is te identificeren en volgens de laatste inzichten een zodanige aanpak aan te bieden dat het chronisch worden van de klachten wordt voorkomen. De ambitie is dat de huisarts en de bedrijfsarts samen zorg dragen voor een goede afstemming van het verwijsbeleid en de regie in het arbo- en curatieve domein. In de casus die nu volgt wordt duidelijk dat er op dit moment al veel mogelijk is, maar dat verbetering gewenst is. Vervolgens wordt besproken aan welke oplossing wordt gedacht.

Een 38-jarige vrouw, getrouwd, twee kinderen, heeft sinds acht weken lage rugklachten met uitstraling in het linkerbeen. Ze verzuimt van haar werk als verpleegassistent inmiddels zeven weken. De behandeling en begeleiding door de huisarts en bedrijfsarts overeenkomstig hun professionele standaard respectievelijk richtlijn, hebben niet tot verbetering van de klachten en beperkingen geleid. Beide artsen vonden geen aanwijzingen voor een neurologische oorzaak. Behandeling door een fysiotherapeut heeft geen effect gehad. De bedrijfsarts vreest voor een lange weg van opeenvolgende diagnostische en therapeutische stappen, die medicalisatie en chroniciteit in de hand werken. Hij zou graag een goed beeld krijgen van alle relevante factoren die debet zijn aan het feit dat de klachten en beperkingen niet verbeteren, en van gerichte interventiemogelijkheden, liefst in de eerste lijn. Hij overlegt met de huisarts en ze besluiten de patie¨nte te verwijzen naar het pijnbehandelcentrum van het universitair medisch centrum in de regio. De patie¨nte krijgt na tien dagen een oproep voor een consult bij de anes-

9 Transmurale, arbocuratieve samenwerking bij de preventie van chronische pijnproblemen

thesioloog, de psycholoog en de fysiotherapeut van het team. De conclusie van het team is dat er geen aanwijzingen zijn voor een somatische stoornis of psychopathologie. Wel is een combinatie van factoren aan te wijzen die een rol spelen bij het in stand blijven van de klachten. Er blijkt sprake van disfunctionele bewegingspatronen, irree¨le cognities en moeite om ‘nee’ te zeggen en de eigen grenzen te bewaken. Nader specialistisch somatisch onderzoek door de orthopedisch chirurg, neuroloog en/of revalidatiearts wordt niet nodig geacht. Het behandeladvies aan de huisarts luidt: een psycho-educatief consult door de pijnverpleegkundige met het doel te leren omgaan met de pijn en grenzen te leren hanteren; cognitieve gedragstherapie gericht op de irree ¨le cognities door een specifiek voor de behandeling van pijnproblematiek geschoolde eerstelijnspsycholoog; oefentherapie voor het beter leren omgaan met de pijn en met belasting en belastbaarheid en voor het overwinnen van de bewegingsangst door een fysiotherapeut die geschoold is in het behandelen van pijnpatie¨nten. Ten slotte wordt geadviseerd om bij onvoldoende voortgang van herstel opnieuw contact op te nemen voor overleg. Anesthesiologische interventie zou dan overwogen kunnen worden.

9.2 j

Wat kan beter?

De interdisciplinaire diagnostiek bij deze casus heeft in een kort tijdsbestek geleid tot e´e´n integraal behandeladvies voor de aanpak in de eerste lijn. Dat is winst, omdat onnodig tijdverlies het chronisch worden van de klachten in de hand werkt. De clie¨nt wordt bovendien niet geconfronteerd met opeenvolgende hulpverleners die niet op elkaar afgestemde of zelfs tegengestelde adviezen geven en dito interventies plegen. Een serieus gemis is echter dat de factor arbeid als relevante sociale, fysieke en psychologische factor ontbreekt, zowel in de diagnostiek als het behandeladvies van het pijnteam[1,2]. De relatie van de klachten met het werk (wat betreft pijnbeleving, herstelbelemmerende factoren of aangrijpingspunten voor herstelbevorderende interventies) wordt in het advies niet genoemd. De mogelijkheden om werk te benutten als therapeutisch middel en als integraal onderdeel van het therapeutisch beleid blijven zo geheel buiten beeld[1,3]. Er wordt niet geadviseerd om de mogelijkheden te benutten die de bedrijfsarts heeft om procescontingente werkhervatting te bewerkstelligen in tijdelijk aangepaste werkomstandigheden en de clie¨nt en de leidinggevende daarbij te coachen. Het feit dat het behandeladvies uitsluitend gericht is aan de huisarts en niet ook aan de bedrijfsarts, is in dit verband veelzeggend. Het is overigens wel te begrijpen waarom de rol van werk niet aan de orde komt: binnen het bestaande team van het diagnostisch pijncentrum ontbreekt expertise op dit gebied. Ook wordt niet gewezen op het belang van onderlinge afstemming van het

105

106

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

behandelplan van de psycholoog, het oefenprogramma van de fysiotherapeut, het beleid van de huisarts en het re-integratieplan van de bedrijfsarts[3]. Verder valt op dat in de regio een groep eerstelijnspsychologen en fysiotherapeuten is opgeleid om benigne pijnproblematiek te behandelen, een belangrijke voorwaarde voor het uitvoeren van de adviezen van het team. Een probleem is echter dat er nog weinig structurele samenwerkingsvormen bestaan tussen deze beide disciplines.

9.3 j

Waarom heeft een multidisciplinaire, transmurale aanpak de voorkeur?

Het ontstaan van chronische benigne pijn is een complex, multifactorieel bepaald proces, waarvan de etiologie en pathofysiologie nog zeker niet volledig zijn opgehelderd. Er zijn aanwijzingen dat bij langer durende pijn neuroplasticiteit een rol speelt bij het voortduren van pijngewaarwordingen in het centrale zenuwstelsel, ondanks het verdwijnen van de perifere pijnprikkel[4]. Daarnaast lijkt sprake van een veranderde centrale drempel voor pijngewaarwording[5]. Duidelijk is wel dat een biopsychosociale benadering in de praktijk de beste handvatten biedt om het proces van chronisch worden te begrijpen en te verhinderen. Het lijkt aannemelijk dat de rol van een somatisch substraat gestaag afneemt naarmate benigne pijn langer duurt, terwijl de invloed van het gedrag, de cognities en ziektepercepties van de clie¨nt (en zijn sociale omgeving) gestaag toeneemt. Wanneer benigne pijn langer duurt en van de acute (tot zes weken), via de subacute (zes tot twaalf weken) overgaat in de chronische fase (langer dan twaalf weken), verschuift het accent van curatie (behandeling van de pijn en/ of onderliggend letsel) naar revalidatie ofwel herstel van functionaliteit. Dit gaat gepaard met een accentverschuiving in de aanpak van biologische naar cognitief-gedragsmatige en sociale factoren. Een interdisciplinaire aanpak door somatisch-medische disciplines, psycholoog, oefentherapeut en bedrijfsarts en/of huisarts lijkt daarom de meeste kans op succes te hebben met betrekking tot herstel[3]. De huisarts en bedrijfsarts brengen daarbij hun sociaalmedische expertise en interventiemogelijkheden in. De mogelijkheden van de bedrijfsarts om werk(plek)aanpassing te bewerkstelligen blijkt daarbij een doorslaggevende succesfactor[6,7]. Evaluatieonderzoek van revalidatieprogramma’s voor clie¨nten met chronische benigne lage rugklachten toont het effect op verbetering van (beroepsmatig) functioneren van interdisciplinaire op cognitief-gedragsmatige leest geschoeide interventies aan[8]. Wat vaak misgaat is dat clie¨nten pas betrekkelijk laat aan dergelijke programma’s mee kunnen doen, namelijk pas nadat de gebruikelijke aanpak chroniciteit in de hand heeft gewerkt. Het ligt dus voor de hand hier eerder mee te beginnen. De grote vraag is of een interdisciplinaire aanpak in een vroegere fase van het proces van chronisch worden ook (kosten)effectief is. Op theoretische gronden is aan te nemen dat vroegtijdige aandacht voor en interventies gericht op cognitief-gedragsmatige en sociale factoren belangrijk bij kan dra-

9 Transmurale, arbocuratieve samenwerking bij de preventie van chronische pijnproblemen

gen aan het ombuigen van het proces[3]. Uit recent onderzoek blijkt dat ook vroegtijdige aanpassing van de belasting en de werkplek chronisch worden van pijnklachten tegengaat en werkhervatting bevordert[6,7]. Uitgangspunt van een vroegtijdige, interdisciplinaire, op cognities, gedrag en functioneel herstel gerichte benadering van benigne pijn is verder dat deze zo veel mogelijk in de eerste lijn plaatsvindt. Invloeden die somatisering en medicalisering bevorderen moeten immers worden vermeden. Het gaat er dus om dat beter gebruik wordt gemaakt van in de eerste lijn aanwezige expertise en dat samenwerking tussen eerstelijnsdisciplines wordt bevorderd. Is er na zes weken sprake van onbegrepen stagnatie van het herstel van functioneren dan kan interdisciplinaire diagnostische expertise in de tweede lijn benut worden om snel een compleet beeld te krijgen van alle biologische, psychologische en sociale herstelbelemmerende factoren. Een voorwaarde is dan dat snelle terugverwijzing naar de eerste lijn volgt.

9.4 j

Beoogde aanpak

Vanuit deze gedachte wordt de volgende gefaseerde aanpak nagestreefd met opschaling van diagnostische en trainingsinterventies naargelang de tijd vordert en het proces van acuut naar chronisch voortschrijdt. 9.4.1 j

Acute fase

In de acute fase handelen huisarts en bedrijfsarts conform de standaard respectievelijk de richtlijn van hun beroepsvereniging. Bij afwezigheid van somatische afwijkingen die de klachten kunnen verklaren is verdere diagnostiek gecontra-indiceerd en dient de clie¨nt gerustgesteld te worden door middel van voorlichting en instructie en zo nodig adequate pijnmedicatie te gebruiken om in beweging te kunnen blijven. Bij aanwijzingen voor herstelbelemmerende factoren (‘gele vlaggen’), zoals bewegingsangst of catastroferende gedachten, of specifieke oorzaken van de pijnklachten (‘rode vlaggen’) kan ook al in deze fase inschakelen van andere somatisch medische, paramedische of psychologische disciplines nodig zijn. 9.4.2 j

Subacute fase (zes tot twaalf weken)

De subacute fase blijkt een kritieke periode wat betreft de preventie van chronische pijn en arbeidsongeschiktheid[3]. Bij de overgang naar deze fase moet een beoordeling van de voortgang in het herstel van functioneren door huisarts en bedrijfsarts plaatsvinden. Zo nodig dient onderling overlegd te worden over de mogelijke redenen van stagnatie en over interventies gericht op het weer vlot trekken van het herstel. Is er reden voor twijfel aan de diagnose aspecifieke pijn? Is de clie¨nt voldoende gerustgesteld en geı¨nstrueerd over tijdcontingente activiteitenopbouw en pijnbestrijding? Heeft adequate werkaanpassing plaatsgevonden? Bij onvoldoende verklaring voor eventuele stagnatie kan bij vermoeden van een somatische oorzaak gekozen

107

108

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

worden voor consultatie van een medisch specialist om een dergelijke oorzaak uit te sluiten, of van een daartoe opgeleide psycholoog indien cognitiefgedragsmatige factoren een rol lijken te spelen als belemmering voor herstel. Ontbreekt een indicatie voor monodisciplinaire verwijzing dan verdient het in deze fase de voorkeur om interdisciplinaire, specialistische pijndiagnostiek in te zetten om een compleet beeld te krijgen van alle relevante factoren en een integraal advies te krijgen voor een verdere biopsychosociale aanpak, bij voorkeur in de eerste lijn. De opkomst van interdisciplinaire praktijken van psychologen en fysiotherapeuten die getraind zijn in een activerende, revaliderende, op gedrag gerichte aanpak in de eerste lijn biedt hierbij goede mogelijkheden voor huisarts en bedrijfsarts om in nauwe samenwerking met alle betrokkenen een programma af te spreken en uit te voeren. Ook zijn er in de regio Nijmegen vormen van laagdrempelige arbozorg in de tweede lijn, waar fysiotherapeuten, psychologen en re-integratiecoaches geı¨ntegreerde behandelplannen uitvoeren met het doel herstel van functioneren in werk en prive´. Uiteraard kan de tweedelijnsdiagnostiek ook leiden tot de conclusie dat er sprake is van specifieke oorzaken die (monodisciplinaire) medisch-specialistische behandeling behoeven. Daarna zal echter in verband met de lange duur van de klachten in veel gevallen ook weer interdisciplinaire revalidatie nodig zijn (zo mogelijk in de eerste lijn) om de clie¨nt weer zover te krijgen dat hij of zij maatschappelijk en beroepsmatig goed kan functioneren. 9.4.3 j

Chronische fase

Is het ondanks de beschreven aanpak niet gelukt om binnen drie maanden de stagnatie te doorbreken dan is het zaak intensievere vormen van multidisciplinaire pijnrevalidatie in gang te zetten. In het algemeen zal dat niet meer in de eerste lijn gerealiseerd kunnen worden en is verwijzing naar intensieve programma’s aangewezen. Dergelijke programma’s worden in de arbozorg in de tweede lijn aangeboden, maar in de meeste regio’s van het land worden deze inmiddels ook door revalidatiecentra uitgevoerd[9].

9.5 j

Transmurale samenwerking: mogelijkheden en belemmeringen

Sinds medio 2007 doet een bedrijfsarts als arbeidsgeneeskundig consulent regelmatig mee aan de interdisciplinaire patie¨ntbesprekingen van het Pijnbehandelcentrum van het Universitair Medisch Centrum St Radboud. Al snel bleek dit een uiterst nuttige aanvulling van het team. De andere disciplines raakten al snel overtuigd van het belang van expliciete aandacht voor de factor arbeid bij een belangrijk deel van de clie¨nten. Ze ontwikkelden zelf meer aandacht hiervoor. Ook bleek al snel het belang van een goede communicatie vanuit het team met de eigen bedrijfsarts van de clie¨nt en een eventuele rol hierbij voor de arbeidsgeneeskundig consulent van het team.

9 Transmurale, arbocuratieve samenwerking bij de preventie van chronische pijnproblemen

Inmiddels wordt onderzocht hoe een structurele rol voor een arbeidsgeneeskundig consulent gefinancierd kan worden. De huidige de DBC-financieringsstructuur blijkt hierbij een belemmerende factor, waarvoor op lokaal niveau niet gemakkelijk een oplossing te verzinnen is. Om daadwerkelijk geı¨ntegreerde behandelplannen uit te kunnen laten voeren door psychologen en fysiotherapeuten die geschoold zijn in de behandeling van pijnpatie¨nten en werkzaam zijn in de eerste lijn, zou het oprichten van interdisciplinaire behandelteams een belangrijke stap vooruit zijn. Nu worden clie¨nten afzonderlijk behandeld door een psycholoog en een fysiotherapeut die niet op hetzelfde adres werken en elkaar onvoldoende kennen. De bestaande infrastructuur van gescheiden praktijken is niet gemakkelijk te veranderen. Wel is mogelijk om vaste koppels of teams samen te stellen van behandelaars die geregeld met elkaar overleggen en op elkaar afstemmen. Huisvesten van verschillende disciplines in een gezondheidscentrum of praktijkgebouw brengt nog een stap verder. Realisatie hiervan vergt betrokkenheid van belangrijke ‘stakeholders’ zoals de regionale beroepsverenigingen, (verenigingen van) gezondheidscentra, de dominante zorgverzekeraars in de regio en de lokale politiek. De regionale ondersteuningsstructuren voor de eerste lijn (ROS) kunnen hierbij een faciliterende en platformfunctie vervullen. Bij het initiatief om te komen tot een transmuraal arbocuratief samenwerkingsinitiatief gericht op preventie van chronische pijn in de regio Nijmegen zijn ook de regionale afdeling van de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LvE) en Fasteerstelijn, de Regionale Ondersteuningsstructuur voor de Eerste lijn, betrokken. Met de Huisartsenkring Nijmegen en Omstreken is contact gelegd om te zoeken naar mogelijkheden om de geı¨ntegreerde, interdisciplinaire, arbeidsgerichte zorg in de regionale eerste lijn verder te ontwikkelen.

Literatuur 1 Teasell RW, Bombardier C. Employment-related factors in chronic pain and chronic pain disability. Clinical Journal of Pain. 2001;17:S39-45. 2 Fayad F, et al. Chronicity, recurrence, and return to work in low back pain: common prognostic factors. Annales de Re´adaptation et de Me´dicine Physique. 2004;47:179-189. 3 Feldman JB. The prevention of occupational low back pain disability: evidence based reviews point in a new direction. Journal of Surgical Orthopaedic Advances 2004;13:114. 4 Harris AJ. Cortical origin of pathologic pain. Lancet 1999;354:1464-1466. 5 Wilgen CP van, Keizer D. Het sensitisatiemodel: een methode om een patie¨nt uit te leggen wat chronische pijn is. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148: 2535-2538. 6 Steenstra I. Back pain management in Dutch occupational health care. Proefschrift. Amsterdam: EMGO, VUmc, 2004.

109

110

Naar een betere zorg voor zieke werknemers 7 Anema H. Low back pain, workplace intervention and return to work. Proefschrift. Amsterdam: EMGO, VUmc, 2004. 8 Tulder MW van, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS et al. Behavioural treatment for chronic low back pain. Cochrane Database Systematic Reviews 2005;(1):CD002014. 9 Reneman RF, Edelaar MJA, Jorritsma W, Jungbauer FHW. Vroege interventie: een landelijk netwerk voor arbeidsrevalidatie. Tijdschrift voor Bedrijfs en Verzekeringsgeneeskunde 2007;15:202-205.

Deel 4 Samenwerking is een kwestie van vertrouwen

Wie het nieuws volgt, weet dat fusies en andere samenwerkingsrelaties in het bedrijfsleven nogal eens sneuvelen voor ze goed en wel begonnen zijn. Ook binnen de arbowereld en het UWV zien we dat het ineenschuiven van organisaties zelden probleemloos verloopt. In de bedrijfskunde is onderzocht hoe dergelijke processen verlopen. Daarbij is onder meer uitgezocht waarop topmanagers letten wanneer ze de mogelijkheden tot een alliantie met een ander bedrijf verkennen. Uit dit onderzoek blijkt dat zij niet alleen afgaan op objectieve indicatoren, zoals de omzet en de marktpositie van de potentie ¨le partner. Subjectieve factoren spelen zeker zo’n grote rol. De sleutelbegrippen daarbij zijn risicoperceptie en vertrouwen. Twee soorten risico blijken van betekenis: het relationele risico (is de andere partij te vertrouwen, of moeten we rekening houden met onaangenaam gedrag?) en het uitvoeringsrisico (zal de andere partij gemaakte werkafspraken waar kunnen maken?). Verwacht men onbillijk te zullen worden behandeld of is te voorzien dat er praktische problemen ontstaan, dan komt men niet tot zaken. Genoemd bedrijfskundig onderzoek vormt het uitgangspunt van hoofdstuk 10. De auteurs bespreken daarin een risicoperceptiemodel ontleend aan de bedrijfskunde. Relevante begrippen als relationeel risico, uitvoeringsrisico, ‘goodwill trust’ en ‘competence trust’ worden toegelicht. Uit de tweede helft van dit hoofdstuk blijkt dat niets zo praktisch is als een goede theorie. De auteurs analyseren hier aan de hand van de besproken bedrijfskundige inzichten waarom de relatie tussen een arbodienst en haar clie ¨nten vaak zo moeizaam is: vanuit werkgeversperspectief lijken het relationele risico en het uitvoeringsrisico van samenwerking met een arbodienst aanzienlijk. De oplossing is het vertrouwen te vergroten. Besproken wordt wat daarbij dan aandacht verdient. Daarna wordt op een vergelijkbare manier gekeken naar de contacten tussen bedrijfs- of verzekeringsarts en de behandelaar van een werknemer. Ook hier blijkt de theorie over risicoperceptie bruikbaar om concrete adviezen te geven voor verbetering van arbocuratieve samenwerking. De adviezen sluiten aan bij die op basis van een sociaal-psychologisch onderzoek, waarin vertrouwen ook een kernbegrip vormde. De verwachting was hier dat vertrouwen in een samenwerkingsrelatie groeit naarmate zo’n relatie langer duurt en positief

112

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

verloopt. Dit bleek ook uit de resultaten: naarmate huisartsen meer contacten hadden met bedrijfsartsen, was hun vertrouwen in bedrijfsartsen groter [1]. Literatuur 1 Nauta AP. Een vertrouwenskwestie? Over samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen. Proefschrift. Heerlen: Open Universiteit Nederland, 2004.

j 10

Risicoperceptie bepaalt de bereidheid tot samenwerking

Ton van den Hout en Joost van der Gulden

Samenvatting .

.

In de bedrijfskunde is onderzocht waarom samenwerkingsrelaties tussen bedrijven en organisaties zo vaak mislukken. Het blijkt dat managers bij het onderzoeken van de mogelijkheid tot samenwerking niet alleen afgaan op objectieve indicatoren, zoals omzetcijfers en de marktpositie van de andere partij. Subjectieve factoren spelen zeker zo’n grote rol. Het gaat dan vooral om risicoperceptie en vertrouwen. In het eerste deel van dit hoofdstuk wordt uitgelegd dat hierbij een relationeel risico en een uitvoeringsrisico te onderscheiden zijn. Het eerste betreft de vraag of we de andere partij vertrouwen (‘hoe groot is de kans op onaangenaam gedrag?’), het tweede de vraag of de andere partij zakelijke afspraken zal kunnen waarmaken (‘kunnen ze zo’n grote opdracht aan?’). Ontbreekt het vertrouwen in een goede samenwerking, dan is er geen basis om verder te praten. In de tweede helft van het hoofdstuk analyseren de auteurs aan de hand van het risicoperceptiemodel waarom de relatie tussen een arbodienst en haar clie ¨nten vaak zo moeizaam verloopt. Gesteld wordt dat vanuit werkgeversperspectief zowel het relationele als het uitvoeringsrisico van samenwerking met een arbodienst vaak aanzienlijk lijkt. Besproken wordt wat arbodiensten kunnen doen om meer vertrouwen te verwerven. Vervolgens wordt op een vergelijkbare manier gekeken naar de contacten tussen de bedrijfsarts of verzekeringsarts en de behandelaar van een werknemer. Opnieuw blijkt het risicoperceptiemodel bruikbaar om valkuilen te herkennen en op basis daarvan concrete adviezen te geven voor een succesvolle samenwerking.

114

Naar een betere zorg voor zieke werknemers 10.1 j

Inleiding

Bedrijven en instellingen gaan allerlei samenwerkingsrelaties met elkaar aan. Dat gaat nogal eens mis. Potentie¨le partners beseffen daarom dat ze zich op glad ijs wagen wanneer ze de mogelijkheid van een alliantie verkennen. Binnen de bedrijfskunde is onderzocht hoe managers besluiten tot het al dan niet aangaan van een samenwerkingsrelatie met een nieuwe zakelijke partner. Behalve op kwantitatieve en objectieve bedrijfsgegevens wordt ook afgegaan op meer subjectieve afwegingen. Heeft men het idee dat de andere partij haar organisatie zodanig op orde heeft dat op tijd geleverd kan en zal worden wat wordt afgesproken? Zullen gemaakte afspraken over de winstverdeling zorgvuldig en in billijkheid worden nageleefd? Wat gebeurt er wanneer dingen anders lopen dan voorzien? Valt er dan met elkaar te praten over een redelijke oplossing? Of is ieder gesprek dan ineens onmogelijk? In dit hoofdstuk wordt besproken wat uit dit bedrijfskundig onderzoek bekend is. Het accent ligt op de meer subjectieve wegingsfactoren; het begrip risicoperceptie staat daarbij centraal. Kennis van belevingsfactoren die een rol spelen bij het aangaan van een zakelijke alliantie is van eminent belang om te begrijpen waarom een manager wel of niet kiest voor een bepaalde zakelijke partner, bijvoorbeeld een arbodienst. Deze factoren spelen mogelijk een nog grotere rol in samenwerkingsrelaties tussen partijen binnen de arbodienstverlening (kiezen van ‘preferred suppliers’) en bij contacten tussen individuele professionals met een verschillende positie, zoals de bedrijfsarts en de huisarts van een clie¨nt. We beginnen met een voorbeeld van een geslaagd samenwerkingsproject uit het bedrijfsleven. Dan volgt uitleg over het risicoperceptiemodel. De hieruit verkregen inzichten worden vervolgens toegepast op de vraag in hoeverre risicoperceptie een rol speelt wanneer een organisatie een arbodienst selecteert en wanneer een bedrijfsarts of verzekeringsarts contact zoekt met de behandelaar van een clie¨nt voor overleg en uitwisseling van informatie.

Een jaar of tien geleden constateerden twee belangrijke ondernemingen onafhankelijk van elkaar dat de verkoop van hun belangrijkste producten stagneerde. De markt was blijkbaar verzadigd. Aan het product zelf sleutelen bood geen perspectief. Marktverkenning naar nieuwe wegen leidde ertoe dat beide ondernemingen besloten om samen een nieuw product te ontwikkelen. Ze spraken af daarvoor een werkrelatie van vijf jaar aan te gaan. Daarna zou de balans worden opgemaakt en een ieder zou zijns weegs gaan, ongeacht de aard en mate van succes van het nieuwe product. Het samenwerkingsproces zelf zou wellicht als bijkomende winst nieuwe inzichten opleveren die beide partijen voor toekomstige bedrijfsprocessen zouden kunnen benutten.

10 Risicoperceptie bepaalt de bereidheid tot samenwerking

In grove lijnen is dit de geschiedenis van de ontwikkeling van een succesvol koffiezetapparaat: de Senseo. De partijen waren Sara Lee en Philips: een koffiebrander en een elektronicagigant die ook koffiezetapparaten op de markt bracht. Het product was een samengaan van een drankje en elektronica met als resultaat een nieuw product dat aansloot bij de ‘gewijzigde behoeften van de clie¨nt.’ Aan deze casus is een aantal interessante elementen te onderscheiden die ook voor de arbosector relevant zijn. We noemen er enkele zonder uitputtend te willen zijn: – Allereerst wordt geconstateerd dat de standaardartikelen die worden geproduceerd door een groot veld van aanbieders niet meer voldoen. De clie¨nt wil iets anders en het wordt tijd om nieuwe producten te ontwikkelen. – Vervolgens komen twee heel verschillende partijen tot de conclusie dat ze een meerwaarde voor elkaar kunnen betekenen bij het ontwikkelen van een nieuw product als ze gezamenlijk optrekken. – Ze beseffen dat ze qua bedrijfscultuur, organisatie, marktbenadering, enzovoort zo wezenlijk van elkaar verschillen, dat ze niet de illusie koesteren dat deze samenwerking eeuwig zal duren. – Ze hanteren beide een gecalculeerd afbreukrisico: niet alleen ten aanzien van winst- of verliescijfers, maar ook in termen van perceptie en verwachtingen ten aanzien van elkaars gedrag. – Ze spreken af dat ze op basis van vertrouwen en billijkheid met elkaar zullen omgaan. – Ze wagen de gok, weliswaar met uitdrukkelijke zakelijke afspraken over wat van elkaar aan bijdrage wordt verwacht, maar ook in de wetenschap dat een aantal problemen zich pas tijdens het proces zal openbaren. – Ze realiseren zich dat die zich vooral op het interrelationele vlak zullen voordoen, waar geen afdoende afspraken voor bestaan. De werkrelatie die ze aangaan, lijkt daarmee meer op een ‘date’ dan op een zakelijke afspraak[1]. – Het resultaat is uiteindelijk niet alleen een nieuw materieel product, maar ook een samenwerkingservaring die rechtstreeks ‘te gelde’ gemaakt kan worden in toekomstige samenwerkingsprocessen.

10.2 j

Bekende faalfactoren bij samenwerking

Wat valt uit deze casus te leren? Het gaat om een succesvolle alliantie, en dat is bijzonder. Want ruim 50% van de samenwerkingsrelaties mislukt binnen vijf jaar. De reden voor het succes in de Senseo-casus is voor een belangrijk deel af te leiden uit de factoren die dikwijls bijdragen aan het mislukken van samenwerking. Sara Lee en Philips zagen in hun samenwerkingsproject kans om deze ‘valkuilen’ te vermijden of om het negatieve effect daarvan proactief te minimaliseren. Wie wel eens een fusieproces tussen twee arbodiensten heeft meegemaakt of van nabij betrokken is bij het integratieproces van het

115

116

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

UWV tot e´e´n soepel functionerende organisatie weet dat dit niet vanzelf spreekt. Enkele veel voorkomende faalfactoren zijn: – Vaak is er geen helder plan over wat er na het aangaan van de alliantie moet gebeuren: een gezamenlijke missie en een heldere toekomststrategie ontbreken. Negatieve en defensieve (overlevings)argumenten spelen dikwijls een veel grotere rol dan positieve overwegingen. – Er wordt (te) korte tijd geı¨nvesteerd in het tot stand brengen van een goede samenwerking. Al snel heeft het management weer andere prioriteiten (veiligstellen van de productie, van de eigen positie, enzovoort), terwijl op de werkvloer van alles misgaat. Da´a´r komt het proces van samenwerken pas op gang nadat de zaken formeel beklonken zijn. – De beoogde synergie wordt overschat: in allianties worden synergetische effecten van personeel en productiemiddelen niet bereikt door het bestaande simpelweg bij elkaar op te tellen. – Onderlinge verschillen worden niet geanalyseerd of besproken. Ze worden verondersteld geleidelijk te ‘verdampen.’ Al helemaal niet worden ze gezien als potentie¨le kansen. – De ICT-integratie blijkt vaak veel weerbarstiger en kostbaarder dan gedacht, terwijl dit vanaf het eerste moment van levensbelang is voor een goede ondersteuning van de gezamenlijke productie of dienstverlening. – Er worden concessies gedaan aan de personele kwaliteit van de aansturing: iedere partner wil zijn eigen kopstukken terugzien zonder een serieuze analyse van hun meerwaarde voor de gezamenlijke onderneming. – Steeds bestaat het gevaar van een gepercipieerd calimerosyndroom: een van de partners is beducht voor verlies van existentie¨le waarden of belangen op basis van een minderwaardigheidsgevoel, gebaseerd op verschillen in positie en bedrijfskapitaal. – Oude bedrijfsculturen worden bedoeld en onbedoeld in stand gehouden: in de startjaren worden bestaande verschillen in de manier van werken en sturende waarden vaak hardnekkig verdedigd met een beroep op ongewenst verlies van identiteit. Vervolgens blijven ze onbesproken en daarmee bestaan. – Bestaande netwerken worden niet voldoende over de nieuwe situatie geı¨nformeerd, zijn niet te ontbinden of worden in stand gehouden op basis van onzakelijke argumenten en meegenomen in het nieuwe samenwerkingsverband. – Altijd weer rollen er lijken uit de kast: ook al levert een ‘quickscan’ op dat er objectief bezien geen grote problemen zijn, steeds weer ontstaan er toch moeilijkheden door onvolledige informatie, ‘last minute’ manoeuvres, verworven rechten en gemaakte afspraken.

10 Risicoperceptie bepaalt de bereidheid tot samenwerking 10.3 j

Partnerselectie en risicoperceptie

Uit dit overzicht blijkt dat bij het mislukken van samenwerkingsverbanden naast objectiveerbare factoren een groot aantal subjectieve en irrationele elementen een rol spelen. Voor het overgrote deel zijn die terug te voeren op gebrek aan onderling vertrouwen en onvoldoende aandacht voor ‘billijk handelen.’ Deze subjectieve factoren krijgen in dit hoofdstuk nadere aandacht. De theorievorming over de rol van risicoperceptie staat hierbij centraal. In deze optiek wordt verondersteld dat percepties en verwachtingen ten aanzien van het gedrag en de intenties van een mogelijke partner van grote invloed zijn op beslissingen rond samenwerking. Een belangrijke vraag is bijvoorbeeld of de zakelijke partner zich aan gemaakte afspraken zal houden en de kwaliteit zal leveren die van hem wordt verwacht. De invalshoek van deze bespreking is die van de bedrijfskunde: de verstrekte informatie is vooral gebaseerd op studies in bedrijven en organisaties. Het gaat hier om een andere organisatie als partner. Maar omdat organisaties uit mensen bestaan en door mensen worden geleid, is veel van de gepresenteerde inzichten ook van toepassing op samenwerkingsproblemen tussen individuen, bijvoorbeeld een bedrijfsarts en een huisarts. 10.3.1 j

Risicoperceptie

De rol van risicoperceptie bij strategische beslissingen is onderzocht onder topmanagers. In dit onderzoek is gebleken dat de afweging of samenwerking in een bepaalde situatie verstandig is, tot stand komt op basis van de inschatting van het mogelijke voordeel van een samenwerkingsverband in relatie tot de mogelijke risico’s[2]. Bij de beoordeling van risico’s kunnen twee facetten worden onderscheiden: dat van het wel of niet bereiken van concrete samenwerkingsresultaten (cijfermatig uit te drukken in termen van productiecapaciteit of verkoopcijfers) en dat van het gedrag en de attitude van de partner (‘klikt’ het in onderlinge contacten, in de top maar ook op de werkvloer?). Er is dus een gepercipieerd risico ten aanzien van de materie¨le effecten van samenwerking (uitvoeringsrisico), maar ook van de samenwerkingsattitude van de ander (relationeel risico)[2,3]. Het totale risico wordt gevormd door de accumulatie van deze twee betrekkelijk onafhankelijke soorten risico. Verwacht men onbillijk behandeld te zullen worden of voorziet men problemen op uitvoeringsniveau, dan is het beter van een samenwerkingsverband af te zien. Beslissers die de haalbaarheid van een samenwerkingsrelatie onderzoeken weten dat ze beide soorten risico moeten minimaliseren wil een alliantie succesvol kunnen zijn. Ze beseffen dat het relationele risico en het uitvoeringsrisico eigen kenmerken hebben en redelijk onafhankelijk zijn, maar elkaar kunnen versterken. 10.3.2 j

Relationeel risico

Het begrip relationeel risico heeft betrekking op de mogelijkheid dat een partner zichzelf niet op de gewenste manier zal gedragen (en de gevolgen

117

118

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

daarvan). Anders uitgedrukt: het gaat om relationele problemen die het bereiken van een goed resultaat moeilijk maken, bijvoorbeeld opportunistisch gedrag (vasthouden van informatie, niet nakomen van afspraken, enzovoort). Het begrip ‘vertrouwen in billijk handelen’ staat hierbij centraal: zal de winstdeling evenredig zijn aan de perceptie van de geleverde ‘input’? Niet alleen geconstateerde onbillijkheid zet een partnership onder druk, dit geldt al als er rekening mee wordt gehouden dat de partner onevenredig meer winst, op welk gebied ook, uit de samenwerking zal behalen dan op basis van gemaakte afspraken billijk wordt geacht[2]. Argwaan gebaseerd op gepercipieerde onbillijkheid brengt partijen ertoe zich zorgen te maken over een adequate samenwerking. Op grond daarvan vormt ‘vertrouwen’ een zeer relevante factor in het risicoperceptiemodel[2,3]. Zonder vertrouwen is geen stabiele samenwerkingsrelatie mogelijk. Hierbij is het onderscheid relevant tussen vertrouwen in de intenties (‘goodwill trust’) en de kwaliteiten (‘competence trust’) van de ander[4]. ‘Goodwill trust’ lijkt de perceptie van het relationele risico te verminderen, terwijl ‘competence trust’ veeleer het uitvoeringsrisico lijkt te beperken. 10.3.3 j

Uitvoeringsrisico

Het begrip uitvoeringsrisico (of ‘performance risk’) betreft die factoren die het bereiken van strategische doelen kunnen bemoeilijken, hoewel het relationeel risico is geminimaliseerd. Uitvoeringsrisico’s zijn er altijd. Brand of een staking kunnen de productie van het eigen bedrijf stilleggen. Marktontwikkelingen en valutaschommelingen hebben invloed op de omzetcijfers. Samenwerking wordt doorgaans overwogen om het uitvoeringsrisico te verminderen. Aantrekkelijk aan de andere partij is bijvoorbeeld dat deze een beter verkoopapparaat heeft of sterker is in research en productontwikkeling. In principe heeft dat grote voordelen, mits de partner zal waarmaken wat is toegezegd. Lukt dat niet, dan kan de schade aanzienlijk zijn. Bij de vraag of de andere partij te vertrouwen is en beslissingen over het al dan niet aangaan van een samenwerkingsverband speelt vooral het relationele risico een rol. Bij strategische beslissingen met betrekking tot de gezamenlijke productie of dienstverlening wordt vooral het uitvoeringsrisico beoordeeld[2]. Het relationele risico is daarmee vooral van belang in de startjaren van een alliantie, het uitvoeringsrisico betreft met name de jaren van stabilisering en uitbouw van de gezamenlijke productie. Verloopt de samenwerking goed, dan wordt aan tegenvallers of onverwachte gebeurtenissen samen het hoofd geboden. Zo zal in geval van brand in een eigen fabriek de alliantiepartner gevraagd worden om de productie tijdelijk op te voeren om de gezamenlijke klanten te blijven bedienen. 10.3.4 j

Voorspelbaarheid van samenwerkingsrisico

Waar meer dan de helft van de samenwerkingsverbanden in het bedrijfsleven binnen vijf jaar al weer ontbonden wordt, is de vraag naar de voorspelbaar-

10 Risicoperceptie bepaalt de bereidheid tot samenwerking

heid van het afbreukrisico zeer relevant. Volgens het risicoperceptiemodel heeft een aantal psychologische en situationele factoren voorspellende waarde voor zowel het relationele als het uitvoeringsrisico[2]. Zo is psychologisch van belang of een partij ervan overtuigd is dat ze hoe dan ook in staat zal zijn de zaak onder controle te houden. Behalve vertrouwen in de ander speelt dus ook zelfvertrouwen een grote rol. Bij een gevoel van controle (‘internal locus of control’) en vertrouwen in eigen kunnen (‘self-efficacy’) wordt minder zwaar getild aan het uitvoeringsrisico. Bij de situationele factoren gaat het om eerdere samenwerkingservaringen van de alliantiepartners (‘alliance history’), de ongelijkheid en wezenlijke verschillen tussen de partijen (‘partners asymmetry’), de mate waarin gezamenlijke ontwikkelingsinspanningen worden nagestreefd (‘shared R&D efforts’) en de vraag hoe intensief de betrokken bedrijfstak of sector zich ontwikkelt en verandert (‘industry R&D intensity’). Zijn er eerdere positieve ervaringen met samenwerking dan wordt het relationele risico doorgaans lager ingeschat. Bij asymmetrie tussen de partners op belangrijke terreinen is te verwachten dat het relationele risico juist als hoog wordt ervaren. Dit is ook het geval bij een poging om gezamenlijk nieuwe initiatieven te ontwikkelen, omdat dit een voedingsbodem kan zijn voor onverwacht en ongewenst gedrag (‘in de keuken laten kijken’ levert nu eenmaal risico’s op). Op grond van het risicoperceptiemodel is verder te verwachten dat in een sector met veel innovatie en veranderingen, zoals de gezondheidszorg, voor een succesvolle samenwerking een hoog uitvoeringsrisico wordt gepercipieerd. Eigenlijk gaat het steeds om twee dingen: wat weten we van de andere partij af om de risico’s van een eventuele samenwerking te kunnen inschatten? En welke competenties dicht men zichzelf toe om de risico’s te kunnen neutraliseren?

10.4 j

Samenwerkingsrelaties aangaan

In de rest van dit hoofdstuk wordt geprobeerd om de gepresenteerde inzichten over de rol van risicoperceptie door te trekken naar het aangaan van samenwerkingsrelaties in de arbosector. Juist in deze sector is daar in veelvoud sprake van. Verschillende samenwerkingsrelaties kunnen worden genoemd: tussen werkgever en arbodienst, tussen arbodienst en bedrijfsarts, tussen bedrijfsarts en clie¨nt, tussen bedrijfsarts en werkgever en tussen bedrijfsarts en behandelaar. We beginnen met het proces dat speelt wanneer een bedrijf of instelling een arbodienst (of zelfstandige bedrijfsarts) selecteert en een contract aangaat. 10.4.1 j

Werkgever en arbodienst

Wanneer een werkgever een nieuwe arbodienst moet selecteren is dat niet eenvoudig. Het is globaal duidelijk wat hij zoekt: de arbodienst moet een

119

120

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

dokter leveren die begrijpt wat er in zijn bedrijf gebeurt en die hulp kan bieden bij complexere verzuimproblematiek. Voor advisering over arbeidsomstandigheden bestaat doorgaans minder belangstelling. Er zijn veel aanbieders in de arbosector die claimen dat ze precies die diensten kunnen leveren waar de werkgever om vraagt. De moeilijkheid is dat deze claim vooraf moeilijk is hard te maken. Ook zijn de gepercipieerde risico’s niet met succes door middel van formele afspraken af te grendelen. Bij het leveren van een immaterieel goed, zoals verzuimbegeleiding en advisering van leidinggevenden door een bedrijfsarts, is het risico van mogelijk opportunistisch gedrag zo slecht te objectiveren dat dit contractueel niet te neutraliseren is. Dit betekent dat een werkgever erop moet kunnen vertrouwen dat de arbodienst en de bedrijfsarts waarmee hij een contract afsluit hem op billijke wijze zullen bedienen (relationeel risico). Bestaat dit vertrouwen, dan moet hij er ook op vertrouwen dat genoemde bedrijfsarts en andere arboprofessionals die diensten zullen verlenen, voldoende gekwalificeerd zijn om hun verantwoordelijkheid waar te maken (uitvoeringsrisico).1 Behalve ‘goodwill trust’ en ‘competence trust’ hebben ook psychologische en situationele antecedenten invloed op de risicoanalyse die een werkgever maakt bij het selecteren van een arbodienst. In dit verband is van belang dat expertise wordt ingekocht die binnen het eigen bedrijf ontbreekt: de werkgever beseft dat hij van de bedrijfsarts afhankelijk is voor beoordelingen en interventies op arbeidsgeneeskundig terrein. Hij weet dat de arbosector gekenmerkt wordt door fusies en reorganisaties, en dat relevante wetgeving aan verandering onderhevig is. Eerdere ervaringen met arbodienstverlening zullen niet altijd gunstig zijn: de werkgever zoekt immers een andere arbodienst. Al deze factoren dragen bij aan een toename van het gepercipieerde risico. Omdat moeilijk te taxeren is welke aanbieder de beste verzuimadvisering en -begeleiding zal leveren, is vanuit werkgeversperspectief de verleiding groot dan maar op prijs te selecteren en korte contracten aan te gaan, zodat bij tegenvallende prestaties snel van aanbieder kan worden gewisseld. Vanwege de scherpe concurrentie gaan arbodiensten zich meer en meer als prijsvechters gedragen: liever een kaal contract dan ge´e´n contract. Dus gaan de tarieven omlaag, soms tot een niveau waarop niet meer te leveren is wat werd afgesproken. De uitvoeringsrisico’s waarvoor de werkgever al vreesde worden dan werkelijkheid. Maar ook wordt het vertrouwen in afspraken met een arbodienst zo opnieuw geschonden. In gesprekken met managers van arbodiensten blijkt dat zij hopen dat een kaal contract in de loop van de samenwerking nog wat kan worden ‘opgeplust.’ De bedrijfsarts moet in zijn contacten met het bedrijf proberen ‘meer werk weg te zetten,’ met name ook voor disciplines waarover geen afspraken zijn gemaakt in het krappe basiscontract. In contacten met bedrijfsartsen is te horen dat velen weinig affiniteit hebben met deze rol, mede omdat men 1

Het gaat hier verder alleen over de bedrijfsarts als belangrijke vertegenwoordiger van de arbodienst. Maar de analyse van wat misgaat en de daarop gebaseerde adviezen zijn uiteraard ook van betekenis voor andere professionals in de arbodienstverlening.

10 Risicoperceptie bepaalt de bereidheid tot samenwerking

zich niet gekend voelt in het contract dat met de werkgever is gesloten. Men werkt naar eer en geweten, maar soms vanuit een andere beroepsopvatting en attitude dan waar in het contract van uit is gegaan. Ook al wordt zo het nodige bereikt, de kans is groot dat de werkgever niet tevreden is over het resultaat. En ook niet over de samenwerkingsattitude van de bedrijfsarts, de belangrijkste representant van de arbodienst waarmee hij te maken krijgt. Juist omdat behalve het uitvoeringsrisico ook het relationele risico groter blijkt dan verwacht, zal de werkgever eerder van dit contract af willen dan dat hij het wil verlengen, laat staan dat hij de dienstverlening zal willen uitbreiden. Hierbij speelt nog een rol dat de bedrijfsarts in zijn dagelijkse werk in grotere organisaties vooral te maken heeft met direct leidinggevenden en de personeelsdienst. Er wordt zo vooral geı¨nvesteerd in contacten met personen binnen het bedrijf die maar een beperkte zeggenschap hebben over de voorzetting of bee¨indiging van het contract met de arbodienst. De contacten met de bedrijfstop die hierover besluit, worden echter nogal eens verwaarloosd. Niet iedere bedrijfsarts voelt zich vaardig genoeg om contacten op dit niveau aan te gaan en te onderhouden. Veelal is ook de afspraak dat een accountmanager of vestigingsdirecteur van de arbodienst dergelijke contacten onderhoudt. De vraag is of hun accountgesprekken frequent en diepgaand genoeg zijn om het gepercipieerde risico te verkleinen. Dit geldt zeker wanneer, door bijvoorbeeld een reorganisatie, niet steeds dezelfde vertegenwoordiger van de arbodienst met de bedrijfstop in contact komt. Van het groeien van een persoonlijke relatie die als basis kan dienen voor professioneel vertrouwen is dan nauwelijks sprake. Een ander knelpunt is dat accountgesprekken vooraf en na afloop moeten worden afgestemd tussen de accountmanager en de bedrijfsarts om te bereiken dat de juiste zaken worden besproken in het accountgesprek, en dat met het topmanagement gemaakte afspraken daadwerkelijk worden nageleefd. Dit gebeurt lang niet altijd zorgvuldig. Voor het verminderen van het uitvoeringsrisico en het relationele risico voor de werkgever lijkt dus van belang dat contracten zo tot stand komen dat de bedrijfsarts die de contractafspraken moet waarmaken zich voldoende in de hem toegedachte taken herkent. Dit kan worden bereikt door de bedrijfsarts meer te betrekken bij contractafspraken en door een goede interne afstemming. Maar zeker zo belangrijk is dat bedrijfsartsen met het management van hun arbodienst de visie op hoe de dienstverlening vorm moet krijgen delen. Zo wordt vermeden dat iets wordt toegezegd aan werkgevers wat niet waar te maken is in de feitelijke dienstverlening. Naar onze ervaring functioneren enkele recent gestarte, nog betrekkelijk kleine arbodiensten in dit opzicht beter dan de grote, landelijke arbodiensten. Hetzelfde geldt voor ‘interne arbodiensten’ met maar e´e´n grote klant. In deze diensten is de afstand tussen staf en eigen management klein, en zijn de loyaliteit en het onderlinge vertrouwen groter. Er wordt tijd vrijgemaakt om een eigen, gedeelde visie op de dienstverlening te ontwikkelen. Bij vacatures worden nieuwe collega’s geselecteerd die goed in het team passen en

121

122

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

zich kunnen vinden in de manier van werken. Het uitvoeringsrisico en vooral het relationele risico is bij deze arbodiensten beperkt door een goede interne communicatie en door de instemming met en betrokkenheid bij de afspraken die met werkgevers worden gemaakt. Te verwachten is dat dit ook opgaat voor lokale vestigingen van grotere arbodiensten, die zelfstandig kunnen werken en over een stabiel team beschikken met een gemeenschappelijke visie en collectief gedragen professionele attitude. 10.4.2 j

Bedrijfsarts en behandelaar

We verplaatsen onze aandacht nu naar de zorgrelatie. Samenwerking is hier onvermijdelijk, omdat de clie¨nt gebaat is bij zorg die goed is afgestemd en aansluit aan de eigen wensen en verwachtingen. In de praktijk slagen huisartsen, medisch specialisten en andere zorgverleners er maar zelden in om een goed georganiseerd diagnose- en behandeltraject te realiseren. Ook de bedrijfsartsen krijgen weinig greep op de curatieve zorg die de werknemers ontvangen die zij begeleiden. Het ligt voor de hand dat toe te schrijven aan min of meer objectieve elementen zoals de historisch gegroeide differentiatie van professionele autonome beroepsgroepen en het benadrukken van hun domeingrenzen. Of aan de organisatie van de zorg in echelons en aan de scheiding tussen behandeling en verzuimcontrole[5]. Verregaande specialisering en de daarop volgende hie¨rarchie in beroepskwalificaties tussen verpleegkundigen, huisartsen en medisch specialisten benadrukken eerder de verschillen tussen de disciplines dan de overeenkomsten. Hie¨rarchische verschillen zijn niet bevorderlijk voor goede samenwerking[6]. Onderlinge verschillen worden benadrukt en niet de gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor de clie¨nt. Clie¨nten ondervinden dit doordat ze bij ieder contact met een arts hun ‘verhaal’ opnieuw moeten vertellen en doordat niemand de regie lijkt te voeren of daarop kan worden aangesproken (zie ook de casus in hoofdstuk 1). Voor een belangrijk deel echter is de moeizame samenwerking in de zorg ook te verklaren uit meer subjectieve aspecten, zoals de beeldvorming over andere disciplines en de taxatie van risico’s van samenwerken in de zorg. Hierbij spelen vragen een rol als: wie heeft het eigenlijk voor het zeggen? Waar blijft onze moeizaam verworven autonomie? Is er wel sprake van ‘chemie’ tussen de partners? Wat is gedeelde verantwoordelijkheid? Wat is de meerwaarde van samenwerking, niet voor de clie¨nt, maar voor de betrokken artsen zelf? Bedrijfs- en verzekeringsartsen nemen door hun taak en organisatorische inbedding een bijzondere plaats in. Vanuit het perspectief van de huisarts en medisch specialist behoren ze niet echt bij de zorg, al krijgt de bedrijfsarts geleidelijk een bescheiden rol als verwijzer. De bedrijfsarts en verzekeringsarts hebben in hun werk te maken met een groot aantal huisartsen en met andere behandelaars. De werknemers die zij op hun spreekuur zien, wonen immers in een ruime regio en kiezen daar hun eigen huisarts, psycholoog, enzovoort. Het contact met deze behandelaars, meestal telefonisch of schriftelijk, heeft doorgaans een ad-hoc karakter en is dikwijls eenmalig: het

10 Risicoperceptie bepaalt de bereidheid tot samenwerking

komt tot stand vanwege een gezamenlijke betrokkenheid bij een specifieke clie¨nt. In veel gevallen kennen beide partners elkaar niet persoonlijk en hebben ze geen ervaring met elkaars manier van werken. Mogelijk hebben ze later nog eens contact over een andere clie¨nt, maar dat is lang niet zeker. Uitwisselen van informatie en afstemmen van de begeleiding en behandeling vormen het doel van dit contact. Directe materie¨le winst (een belangrijke reden voor samenwerking in de profitsector) is nauwelijks een prikkel. Het gaat erom de eigen professionele verantwoordelijkheden goed te kunnen vervullen en aan de verwachtingen van de clie¨nt (en zijn werkgever) te voldoen. Gevoeligheden rond status en positie kunnen van invloed zijn op het contact. Een ander subjectief aspect dat ook een grote rol speelt is hoe de gesprekspartners elkaar taxeren en de mate waarin zij op elkaars professionele vaardigheden vertrouwen. Nauta onderscheidt in haar sociaalpsychologische onderzoek naar samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts het aspect van vertrouwen in de professionele bekwaamheid van de ander (‘knowledgebased trust’) en het vertrouwen in de ander als persoon (‘identification-based trust’)[6]. Twee dimensies die sterk lijken op de begrippen ‘competence trust’ en ‘goodwill trust’ uit het besproken bedrijfskundig onderzoek. Uit het onderzoek van Nauta blijkt dat persoonlijke en meer frequente contacten tussen huisarts en bedrijfsarts kunnen bijdragen aan betere verhoudingen en nuancering van het beeld van de andere beroepsgroep. Dit vertrouwen vermindert het gepercipieerde relationele en uitvoeringsrisico, en bevordert daarmee de bereidheid tot samenwerking, bijvoorbeeld in de vorm van informatie-uitwisseling[7]. Zelfvertrouwen lijkt overigens ook een rol te spelen. Uit onderzoek van Tigchelaar en anderen[8] blijkt dat bedrijfsartsen gemakkelijker contact leggen met de huisarts dan met de longarts van een clie¨nt. De auteurs veronderstellen dat het gevoel een kennisachterstand te hebben ten opzichte van een medisch specialist hierbij een rol speelt. Wat valt hieruit voor de praktijk te leren? Voor een vruchtbaar contact met een behandelaar is het nodig dat snel een sfeer van vertrouwen wordt geschapen. In een telefoongesprek moet blijk worden gegeven van professionele competentie. Zeker zo belangrijk is het persoonlijke aspect: de behandelaar moet ervan overtuigd zijn met een integere collega te maken te hebben, die zorgvuldig om zal gaan met gedeelde informatie. Een bondige presentatie van eigen bevindingen kan bijdragen aan het eerste aspect van vertrouwen. Korte uitleg over welk probleem speelt in de verzuimbegeleiding of arbeidsongeschiktheidsbeoordeling is van belang voor het tweede aspect. De behandelaar begrijpt dan waarom de gevraagde informatie wordt opgevraagd en wat de bedrijfsarts of verzekeringsarts voor een werknemer kan doen. Voor de behandelaar is steeds een belangrijk element dat men de eigen relatie met een clie¨nt niet onder druk wil zetten. Terughoudendheid in het contact is vaak het gevolg van onzekerheid op dit punt. Lijkt dit aan de orde dan is aan te raden deze onzekerheid ter sprake te brengen (‘ik heb het gevoel dat je aarzelt over wat je me wel of niet zal vertellen ...’) en te

123

124

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

proberen aarzeling weg te nemen. Soms helpt het om voor te stellen de eigen indrukken weer te geven en de behandelaar te vragen slechts aan te geven of deze weergave correct is of niet. Deze aanpak breekt vaak het ijs, waarschijnlijk omdat zo het gevoel ontstaat dat men met een competente collega te maken heeft, die door de clie¨nt in vertrouwen is genomen. In schriftelijk en internetverkeer moet met vergelijkbare aarzelingen rekening worden gehouden. Hier kan een zorgvuldig geformuleerde brief met relevante uitleg ertoe bijdragen dat de ontvanger erop vertrouwt met een competente en integere collega te maken te hebben. Bij complexe gevallen heeft een telefoongesprek het voordeel boven een brief of mailtje dat uit de reactie van de gesprekspartner direct te proeven is waar gevoeligheden liggen. Hierop is dan gemakkelijker in te spelen.

10.5 j

Tot slot

De bedrijfskunde levert verschillende theoriee¨n over de wijze waarop organisaties en bedrijven beslissen tot samenwerking. Grofweg zijn deze te verdelen in rationele (in het bijzonder economisch georie¨nteerde) en irrationele (vooral gedragsgeorie¨nteerde) theoriee¨n. Waar het om zorg of dienstverlening gaat zijn de rationele theoriee¨n minder van toepassing om te verklaren waarom partijen elkaar opzoeken. Het belang van de ‘menselijke kant’ brengt ons bij meer irrationele theoriee¨n. Een mogelijke benadering is die van de ‘cultural lag.’ Daarmee wordt (voornamelijk bij internationale samenwerking) het mislukken van samenwerking toegeschreven aan opportunistisch gedrag voortkomend uit onbegrip van elkaars (onder)handelingscultuur of aan de perceptie van gezichtsverlies en invloedongelijkheid. Dat onbegrip zou ook de samenwerking in de zorg negatief kunnen beı¨nvloeden. Hier is gekozen voor een bespreking van het risicoperceptiemodel van Das en Teng[2,3] waarin het uitgangspunt is dat percepties en betekenisverlening rondom te verwachten gedrag van een zakelijke partner van invloed zijn op de beslissing om wel of niet een samenwerkingsrelatie aan te gaan. Uit dit hoofdstuk blijkt dat de gepresenteerde inzichten uit bedrijfskundig onderzoek naar de problemen bij samenwerking tussen bedrijven of organisaties ook bruikbaar zijn om te analyseren wat er mis kan gaan in de relatie tussen bedrijven en hun arbodienst. Gebleken is dat het bieden van voldoende ‘goodwill trust’ en ‘competence trust’ van essentieel belang is om met werkgevers tot zaken te komen en om bestaande contracten te kunnen verlengen. Het risicoperceptiemodel blijkt tevens bruikbaar om professionele relaties tussen individuen te analyseren, zoals die tussen bedrijfsarts en behandelaar. Kenmerkend voor deze contacten is dat ze meestal heel kort van karakter zijn (een telefoongesprek) en dat de partners elkaar dikwijls niet persoonlijk kennen. In dit korte contact moet voldoende vertrouwen ontstaan om de vrees onbillijk behandeld te worden (‘zou mijn relatie met de clie¨nt niet onder druk komen te staan, wanneer ik dit vertel?’) te neutraliseren. Ook

10 Risicoperceptie bepaalt de bereidheid tot samenwerking

hier is het dus zaak om gericht aandacht te besteden aan het scheppen van voldoende vertrouwen.

Literatuur 1 Hout AC van den. Samen uit is nog niet samen thuis. Van zorgmanagement naar allianties in de zorg. (oratie). Nijmegen: Lectoraat Zorgmanagement, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, 2003. 2 Das TK, Teng BS. A risk perception model of alliance structuring. Journal of International Management 2001;7:1-29. 3 Das TK, Teng BS. Trust, control, and risk in strategic alliances: an integrated framework. Organization Studies 2001;21:251-283. 4 Nooteboom B. Trust, opportunism and governance: a process and control model. Organization Studies 1996;17:985-1010. 5 Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: bestaande visies schieten tekort. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2005;83: 509-516. 6 Lewicky RJ, Bunker BB. Developing and Maintaining Trust in Work Relationships. In: Kramer RM, Tyler TR, editors. Trust in organizations. Londen: Thousand Oaks, 1996, p 114-139. 7 Nauta AP. Een vertrouwenskwestie? Over samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen. Proefschrift. Heerlen: Open Universiteit Nederland, 2004. 8 Tigchelaar AP, Gulden van der JWJ, Folgering HThM. Welke kennisbehoefte hebben bedrijfsartsen ten aanzien van arbeidsrelevante longaandoeningen? Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2001;9:308-312.

125

Over de auteurs

Lia van den Bosch werkt als consultant. Zij beschreef haar ervaringen in Beter worden. Ziek worden en beter worden doe je niet alleen en was betrokken bij het project ‘Ziek en Mondig.’ Dr. Robert van Dongen, anesthesioloog, is hoofd van het Pijnbehandelteam van het UMC St Radboud in Nijmegen. Drs. Sjoerd Dijkstra is psycholoog en gedragstherapeut. Hij werkt bij het Centrum voor Arbeid en Psyche van de GGZ Groningen. Dr. Josephine Engels, gezondheidswetenschapper, is lector Arbeid en Gezondheid bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Dr. Joost van der Gulden, bedrijfsarts, is hoofd van de sectie Arbeid en Gezondheid van het UMC St Radboud en van de Nijmeegse bedrijfsartsenopleiding SGBO. Dr. Yvonne Heerkens, bewegingswetenschapper, is lector Arbeid en Gezondheid aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en werkt daarnaast bij het Nederlands Paramedisch Instituut (Npi). Nienke de Heus-Wiegersma is werkzaam als oefentherapeut Mensendieck en als bedrijfsoefentherapeut. Prof. dr. Ton van de Hout was hoogleraar bedrijfswetenschappen aan de Radboud Universiteit en lector Zorgmanagement aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Jacqueline Janssen werkt als bedrijfsarts bij de arbodienst van de Radboud Universiteit en is arbeidsgeneeskundig consulent bij het Pijnbehandelteam van het UMC St Radboud.

128

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

Roelf Kolk is werkzaam als (bedrijfs)fysiotherapeut en werkplekadviseur. Hij is bovendien docent aan de Academie Gezondheidszorg in Enschede en aan de Saxion Hogeschool in Deventer. Dr. Pieter Kop is zelfstandig gevestigd eerstelijnspsycholoog. Eerder was hij verbonden aan de Universiteit van Tilburg, de Radboud Universiteit en het Trimbos Instituut. Chris Kuiper is ergotherapeut en werkzaam als lector Arbeid en Gezondheid aan de Hogeschool Rotterdam. Drs. Jos Manders is psycholoog en werkt bij het Kwaliteitsbureau van de NVAB in Utrecht. Dr. Noks Nauta, bedrijfsarts en psycholoog, is zelfstandig adviseur en trainer. Zij werkt daarnaast bij het Kwaliteitsbureau van de NVAB. Drs. Han Samwel is als klinisch psycholoog betrokken bij het Pijnbehandelteam van het UMC St Radboud. Theo Senden, bedrijfsarts en hoofd Bedrijfsgezondheidszorg van de arbodienst van de Radboud Universiteit, is als adviseur betrokken bij het Pijnkenniscentrum van het UMC St Radboud. Drs. Jan Smid, psycholoog en psychotherapeut, is werkzaam bij het Centrum voor Arbeid en Psyche dat is opgericht door de GGZ Groningen. Janneke Valk werkt als zelfstandig bedrijfsarts. Zij was betrokken bij de totstandkoming van het Centrum voor Arbeid en Psyche in Groningen. Drs. Gerard van der Veer, psycholoog, was als projectmedewerker verbonden aan het project ‘Ziek en mondig.’ Dr. Petra Verdonk, psycholoog, werkt als universitair docent bij de afdeling Sociale Geneeskunde van de faculteit Health, Medicine and Life Sciences in Maastricht. Drs. Alex Verhoeven is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Hij werkt als senior beleidsmedewerker bij de afdeling Beleid en Ontwikkeling van het KNGF. Prof. dr. Ad Vingerhoets, psycholoog, is bijzonder hoogleraar Gezondheidspsychologie bij het departement Psychologie en Gezondheid van de Universiteit van Tilburg. Dr. Rietje van Vliet publiceert als freelancejournalist vooral over onderwerpen met betrekking tot het hoger onderwijs en de gezondheidszorg.

Over de auteurs

Dr. Andre´ Weel, zelfstandig bedrijfsarts, is betrokken bij diverse scholingsen kwaliteitsprojecten, onder andere voor het Kwaliteitsbureau van de NVAB. Dr. Angelique de Rijk, psycholoog, is universitair docent bij de afdeling Sociale Geneeskunde van de Faculteit Health, Medicine and Life Sciences in Maastricht. Drs. Kerst Zwart, gezondheidswetenschapper, is directeur van het Breed Platform Verzekerden en Werk en was projectleider van het project ‘Ziek en Mondig.’

129

Register

activiteiten

76

autochtone werknemer

–, ICF

72

autonomie

acupuncturist

11

afbreukrisico

115

afstemming alliance history alliantie allochtone werknemer angststoornis arbeidsdeskundige arbeidsfysiotherapeut arbeidsgerelateerde problematiek

8 119 114, 116 26 40, 46, 49, 87

bedrijfsarts

10, 20, 37, 88, 104

–, negatief imago

57

bedrijfsfysiotherapeut bedrijfskunde bedrijfskundig onderzoek

arbeidshandicap

12

bedrijfsoefentherapeut

87, 92

60, 75

–, als verwijzer bedrijfscultuur

19, 70, 104

120

Bechterew, ziekte van

89

arbeidsongeschiktheid

14

basiscontract

arbeidsgerichte aanpak arbeidshulpverlening

3

–, van werknemer

11 86, 96

26

122 38 115 40, 57, 70 124 114 61, 70

belasting –, dubbel

21, 30

arbeidsparticipatie

20

–, lichamelijk

62

arbeidsproductiviteit

49

–, mentaal

47

arbeidsre-integratie

3, 31, 87

belasting-en-belastbaarheidsmodel

58 74

arbeidsrelevante klachten

30

beperkingen

arbeidsrelevante problematiek

44

beroepsbevolking

19

arbeidsvermogen

50

beroepscode

88

arbeidsverzuim arbocontract

3, 86

bewegingsadvies

59

24, 30

bewegingsangst

107

arboconvenant

65

bewegingsgedrag

arbocuratieve samenwerking

94

bezwaarprocedure

16

BIG-register

57

arbodienst

11, 66, 101

61

–, accountmanager

121

billijk handelen

–, intern

121

biopsychosociale benadering

–, manager

120

burn-out

47

–, verlening

114

–, vestigingsdirecteur

118 78, 80, 106

121

calimerosyndroom

116

arm-nek-schouderklachten (CANS)

26

CANS (arm-nek-schouderklachten)

26

artrose

48

132

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

CAS-codes, Classificaties voor Arbo- en Sociale-Verzekeringsgeneeskunde

dwarslaesie

catastroferen

107

Centrum voor Arbeid en Psyche

87

chronische benigne pijn, ontstaan van

106

chronische klachten

48, 49

chronische pijn

48, 104

classificatie van psychische stoornissen

45

Classificaties voor Arbo- en Sociale-Verzekeringsgeneeskunde, CAS-codes clie¨nt coachen cognities bij chronische pijn cognitieve gedragstherapie

71

70, 74 eerste lijn

94

eerstelijnsgezondheidscentrum

101

eerstelijnsgezondheidszorg eerstelijnspsycholoog eigen verantwoordelijkheid

16

emancipatie

22

ergo-coach 70, 74 3

99 44, 80

65

ergotherapeut

63, 70

externe factoren (ICF)

72, 74, 76

91 106, 107

fibromyalgie

48

49, 105

functieherstel

100

cognitieve stoornis

47

cognitieve therapie

48, 88

communicatie

functies en anatomische eigenschappen (ICF)

72, 76

functioneel herstel

107

–, gebrek aan

12

functionele klachten

49

–, interdisciplinair

38

functioneringstraject

90

–, met werkgever

78

functioning (ICF)

72

competence trust

118

fysieke belasting

concentratieproblemen

50

fysiotherapeut

conflict conflictbeheersing

23 36, 45, 57

17, 90

–, arbeids-

57

46

–, bedrijfs-

40, 70

contingent –, proces–, tijd-

52 52, 92, 107

gedrag, opportunistisch gepercipieerd risico

120

contractafspraak

121

geweld, seksueel

controleverlies

47

gezondheidsbevordering

copingstijl copingtechnieken Crohn, ziekte van

59, 87

30

Gezondheidsraad

92

ggz

118, 124

100 70 44, 87

36

glazen plafond

23

cultural lag

124

goodwill trust

118

curatieve zorg

122

graded activity

59

CVZ (College voor Zorgverzekeringen)

93 healthy worker effect

DBC-financiering deeltijdbaan depressie

109 21 40, 47

21

herstelbelemmerende factor hersteltijd

64, 107 20

hie¨rarchie in beroepskwalificaties

122

desensitisatie

50

HIS (huisartsen informatiesysteem)

97

die¨tist

78

horizontale seksesegregatie

22

disability

72

huisarts

disability management

78

huisartsen informatiesysteem (HIS)

driegesprek

90

huiselijk geweld

30

DSM-IV

45

hyperventilatie

49

dubbele belasting dwangstoornis

21, 30 46

9, 37, 45, 80, 96, 104, 114, 122 97

Register

133

ICD-10

70

–, van Sociale Zaken en Werkgelegen-

70

–, van Volksgezondheid, Welzijn en

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)

heid

ICF-classificatie

72, 80

ICF-schema

59, 73

99

Sport

99

mondigheid

15 39

identification-based trust

123

multidisciplinaire aanpak

industry R&D intensity

119

multidisciplinaire pijnrevalidatie

108

informed consent

14

multidisciplinaire praktijk

Inspectie voor de Gezondheidszorg

17

multifactorie¨le benadering

77

interdisciplinaire communicatie

38

multifactorie¨le probleemanalyse

96

interdisciplinaire diagnostiek interdisciplinaire samenwerking

67

105 8, 38, 88, 101, 122

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)

36, 51, 86

Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) 70

internist

49

intrapsychische problematiek

86

37

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

52, 93, 99

Nederlandse Vereniging voor Bedrijfs- en arbeidsfysiotherapeuten (NVBF)

ketenzorg

100

klacht indienen

16

KNGF (Koninklijk Nederlands Genoot-

(NVE)

57

knowledge-based trust

123

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)

106

NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)

57

NIP (Nederlands Instituut van Psycholo-

26, 58, 61

NPi (Nederlands Paramedisch Instituut)

Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LvE)

50

neuroplasticiteit

gen)

leidinggevende

64

nee zeggen

schap voor Fysiotherapie)

lage rugklachten

57

Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

94, 99 36, 51, 86 37

NVAB (Nederlandse Vereniging voor 51, 86, 109

Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)

90, 120, 121

NVBF (Nederlandse Vereniging voor

LHV

94, 99

lichamelijke belasting

62

locus of control

119

52, 93, 99

Bedrijfs- en arbeidsfysiotherapeuten)

57

NVE (Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie

64

LvE (Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen)

51, 86, 109

oefentherapeut –, bedrijfs-

maatschappelijk functioneren maatschappelijk werker mediation

104

–, Cesar

60

45

–, Mensendieck

60

90

oplossingsvermogen

medicalisering

104

medisch dossier medisch specialist melkertbaan

96

mentale belasting minipauze ministerie

106 61, 70

59

opportunisme

124

100

opportunistisch gedrag

118

122

overbelasting

47

47

paramedicus

79

65

participatie

76

participatie (ICF)

72

participatieproblemen

72

134

Naar een betere zorg voor zieke werknemers

partners asymmetry

119

revalidatie

48

partnerselectie

117

Revalidatie Activiteiten Profiel (RAP)

79

parttimer

20

revalidatiearts

perfectionisme

46

richtlijn Rugklachten

56

performance risk, zie uitvoeringsrisico

118

richtlijn Werk en psychische klachten

51

perifere pijnprikkel

106

risico

personeelsdienst

121

persoonlijke factoren

72, 77

persoonlijke factoren (ICF)

72, 75

persoonlijkheidsstoornis

44

Pfeiffer, ziekte van

8, 9

–, gepercipieerd

117, 118, 120

–, uitvoerings-

117, 118, 120

risicoanalyse bij partnerselectie

120

risicofactoren voor verzuim en arbeidson-

48

pijn, chronisch

104, 106

risicoperceptie

pijnbehandelcentrum

104, 108

risicoperceptiemodel

107

120

–, relationeel

piekertraining

pijnbestrijding

71, 79

geschiktheid

25 114, 117 114, 119, 124

risicovoorspelbaarheid

118

48, 107

rolverdeling

89

pijnrevalidatie, multidisciplinair

108

rugklachten

pijnrevalidatieprogramma’s

106

–, lage

pijngedrag

26, 58, 61

pilotproject

94

–, preventie

56

plan van aanpak

15

–, richtlijn

56

positioneringsnota NVAB

94, 99

preferred supplier

114

preventie

rugscholing

65

rugzakje

12

77, 100

prive´problemen

25

probleemanalyse

15, 65

–, multifactorieel procescontingent procescontingente werkhervatting

samenwerking

3

–, arbocuratief

94

96

–, bedrijfsarts-huisarts

101

52

–, faalfactoren

115

–, in de zorg

122

105

professioneel vertrouwen

121

professionele competentie

123

samenwerkingsovereenkomst LHV-NVAB

99

psychiatrische stoornis

44

samenwerkingsprocessen

115

psychische klachten

20, 43

–, interdisciplinair

samenwerkingsrelatie

8, 38, 44, 88, 101, 122

114, 119

psychische problemen

96

samenwerkingsverband

psychische stoornissen, classificatie

45

second opinion

psycholoog

36

sekseverschillen

21

psycholoog, eerstelijns-

44

seksueel geweld

30

psychotherapeut

11

119

shared R&D efforts

119

79

SMT

regelmogelijkheden

65

sociale omgeving

de Eerste lijn (ROS)

somatische klachten 109

somatisering

re-integratiebedrijf

12

somatoforme stoornis

re-integratieplan

65

spanningsklachten

re-integratietraject

90

specialisering

relationeel risico reumatoloog

117, 118, 120 75

16

self-efficacy

RAP (Revalidatie Activiteiten Profiel) Regionale Ondersteuningsstructuur voor

118

79 104 47 47, 104 49 47 122

standaard

15

stappenplan

59

Register

135

status

3, 123

stemmingsstoornis

46

vragenlijst

45

VvOCM (Vereniging van Oefentherapeuten

stereotypen

22

stoornissen

74

strategische beslissing

118

wachtlijst

stressmanagementtraining

48

werkaanpassing

synergetisch effect

116

werkdruk

23

werkende vrouw

22

Cesar en Mensendieck

terugtrekgedrag

91

werkgever

terugvalpreventie

51

werkhervatting

testonderzoek

45

therapie –, cognitieve

48, 88

–, cognitieve gedrags-

49, 105

tijdcontingent

52, 92, 107

tijdsdruk

64, 70

topmanagers, risicoperceptie van

117

training

59, 62

–, pieker-

48

–, stressmanagement-

48

transferhulpmiddelen

64

transmurale aanpak van pijn

106

tweedelijnsdiagnostiek

108

uitvoeringsrisico

117, 118, 120

UWV (Uitvoeringsinstituut werknemers-

87 107

7 4, 50, 51, 88

–, procescontingent

105

werkhervattingsdrempel

24

werkhervattingsschema

89

werkhouding

65

werknemer

7

–, als regisseur

13

werkomstandigheden

62, 105

werkplekbezoek

63

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)

14

Wet verbetering poortwachter (WVP)

7, 65

Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)

70

WGBO

14

whiplash

58

WIA (Wet werk en inkomen naar arbeids-

verzekeringen)

17, 96

vermogen) workhardening

verantwoordelijkheid, eigen

16

Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)

60

WVP (Wet verbetering poortwachter)

24, 36, 70 58 7, 65

WVP-casemanager

13 30

60

vermijdingsgedrag

88

zelfbeeld

vermoeidheid

47

zelfbepaling

16

verslaving

46

zelfmanagement

65

vertrouwen –, professioneel –, winnen verwijzen verzekeringsarts verzekeringsgeneeskundige rapportage verzuimbegeleiding voorlichting

3, 38, 118 121 3 60, 63, 66 12, 20 25 24, 31, 120 59

zelfvertrouwen Ziek en Mondig ziekte van Bechterew ziekte van Crohn ziekte van Pfeiffer ziekteperceptie ziekteverzuim zorg voor kinderen

119, 123 8 60, 75 36 8, 9 106 51, 70, 104 21