Meten in de praktijk: Stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten in de gezondheidszorg 978-90-313-5074-2, 978-90-313-6557-9 [PDF]

Zitiervorschau

Meten in de praktijk

Meten in de praktijk Stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten in de gezondheidszorg

Sandra Beurskens Roland van Peppen Eric Stutterheim Raymond Swinkels Harrie¨t Wittink

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008

 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5074 2 NUR 890 Ontwerp omslag: Marie¨l Lam, Empel (’s-Hertogenbosch) Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa (Culemborg) Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

9

1 1.1 1.2 1.3 1.4

Meten met behulp van het stappenplan Inleiding Klinimetrie Het stappenplan De casussen en tot slot Literatuur

11 11 13 14 17 20

2 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4 2.5

Meten als onderdeel van het klinisch redeneren Inleiding Modellen bij het klinisch redeneren Selectie van meetinstrumenten in de praktijk Bij wie wilt u iets meten? (stap 1) Wat wilt u meten? (stap 1) Met welk doel wilt u meten? (stap 2) Welke uitkomstmaat wilt u weten? (stap 3) Setting Tot slot Literatuur

21 21 22 25 25 29 30 31 31 32 33

3 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4

Doel en type meetinstrumenten Inleiding Het Rehabilitation Problem Solving-formulier Met welk doel wilt u meten? (stap 2) Diagnostiek Prognostiek Evaluatie Met welk soort meetinstrument wilt u meten? (stap 3) De methode van het meten De complexiteit van het meten

34 34 35 39 40 41 41

3.4.1 3.4.2

43 43 45

6

Meten in de praktijk

3.4.3 3.5

De specificiteit van het meten Tot slot Literatuur

45 47 47

4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3

Zoeken naar een meetinstrument Inleiding Gebruik van het stappenplan Wat wilt u meten en bij wie? (stap 1) Met welk doel wilt u meten? (stap 2) Met welk soort meetinstrument wilt u meten? (stap 3) Zoeken naar meetinstrumenten Kiezen van geschikte zoektermen Kiezen van geschikte bronnen Kiezen van een strategie voor het hanteren van zoektermen bij diverse bronnen Het zoeken naar meetinstrumenten aan de hand van een casus Het meten van pijn Het meten van beperkingen in activiteiten Het meten van persoonlijke factoren Tot slot Literatuur

50 50 50 51 52

Hanteerbaarheid van een meetinstrument Inleiding Hanteerbaarheid voor de patie¨nt Leesbaarheid Aard van de vragen Afnametijd en frequentie van afname Fysieke en cognitieve belasting van de patie¨nt Hanteerbaarheid voor de zorgverlener Moet u als tester opgeleid of ervaren zijn om het meetinstrument te kunnen gebruiken? Welke praktische voorwaarden zijn er om het meetinstrument in de praktijk te kunnen gebruiken? Kunt u de meetresultaten goed interpreteren? Tot slot Literatuur

76 76 77 77 79 79 80 82

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.5

5 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3 5.3.1 5.3.2

5.3.3 5.4

53 53 53 55 69 69 70 71 72 74 74

82

83 84 89 89

7

Inhoud

6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.5 6.6 6.7

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.5 7.5.1 7.5.2 7.6 7.7 7.8

8 8.1

Methodologische eigenschappen van meetinstrumenten Inleiding Wat is validiteit? Face-validiteit Content-validiteit Criteriumvaliditeit Constructvaliditeit Mate van validiteit Wat is reproduceerbaarheid? Onderscheid tussen betrouwbaarheid (reliability) en overeenkomst (agreement) Hoe hangen validiteit en reproduceerbaarheid met elkaar samen? Responsiviteit Interne consistentie Welke klinimetrische eigenschappen zijn van belang bij welk meetdoel? Tot slot Literatuur Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument Inleiding Klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Hoe bepaalt u validiteit? Face-validiteit Content-validiteit Criteriumvaliditeit Constructvaliditeit Hoe bepaalt u reproduceerbaarheid? Betrouwbaarheid (reliability) Overeenkomst (agreement) Hoe bepaalt u responsiviteit? Hoe bepaalt u interne consistentie? Tot slot Literatuur Interpreteren en rapporteren van gegevens Inleiding

92 92 93 94 94 94 95 95 96 97 99 1 00 1 02 1 02 1 03 1 03

1 05 1 05 1 06 1 07 1 07 1 08 1 08 1 09 1 09 111 1 12 1 14 1 16 1 19 1 20 1 22 1 24 1 24

8

Meten in de praktijk

8.2 8.3 8.4 8.5

Casus mevrouw Jansen Casus Yvonne van Balen Casus Cor van Adrichem Tot slot Literatuur

1 25 1 33 1 40 151 151

9

Gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk Inleiding Implementatie in de praktijk De zelfanalyselijst Implementatiestrategiee¨n Tot slot Literatuur

1 55 1 55 1 56 1 59 161 1 63 1 64

Bijlage: Zelfanalyselijst voor gebruik van meetinstrumenten Literatuur

1 65 1 66

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Appendix Meetinstrumenten Frenchay Arm Test (FAT) Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst (PSK) Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK) Tien Meter Looptest (TML)

1 72 1 72

Over de auteurs

1 89

Register

191

1 75 1 80 1 83 1 86

Voorwoord

Voor u ligt het boek Meten in de praktijk - Stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten in de gezondheidszorg. Het gaat hier om de praktijk van verpleegkundige en (para)medische zorgverleners. De meeste auteurs hebben een paramedische achtergrond. De auteurs zijn er goed in geslaagd om het boek zeer praktisch te houden. Vooral het stappenplan en de drie casussen die als een rode draad door het boek lopen, zorgen ervoor dat de boodschap die gepresenteerd wordt meteen toegepast kan worden. Omdat zorgverleners de laatste decennia zijn overgegaan van een vooral aandoeningsgerichte benadering naar een meer patie¨ntgerichte benadering ligt het accent in dit boek op de zogenoemde patient-reported outcomes. Vaak zijn dit vragenlijsten die vragen naar de klachten van de patie¨nt. De auteurs gebruiken de beeldspraak dat meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk als een vergrootglas werken: hoe het precies met de patie¨nt gaat en de effecten van de zorg worden uitvergroot en verhelderd. Deze beeldspraak is zeer toepasselijk: details worden zichtbaar. Meestal zal de zorgverlener immers vragen ‘Hoe gaat het?’ of ‘Heeft de therapie geholpen?’ Met dergelijke globale vragen worden patie¨nten in het algemeen niet uitgenodigd om uit te weiden over wat goed gaat, wat minder goed gaat en waar ze nog niet tevreden over zijn. Door het gebruik van meetinstrumenten in de praktijk komt veel meer nuttige informatie boven tafel. De zorgverlener heeft hier profijt van, zowel bij het instellen van een therapie als bij het evalueren ervan. Ook voor de patie¨nt kan het meten voordelen opleveren. De meerwaarde van het meten in de praktijk wordt volledig benut als de patie¨nt en de zorgverlener samen de ingevulde vragenlijsten doornemen. Zo’n meetinstrument is een prachtig hulpmiddel bij shared decision-making: de patie¨nt en de zorgverlener bespreken samen waar de behandeling of zorg op gericht wordt, met andere woorden: wat het behandeldoel is. Vervolgens geven de metingen gedurende het behandelproces sturing bij de beslissing of de behandeling of zorg bijgesteld moet worden. Tot slot vor-

10

Meten in de praktijk

men de metingen de basis voor een gezamenlijke bespreking over de vraag of de gestelde doelen bereikt zijn en de vraag wanneer de behandeling gestopt wordt. Het meten is dus een uitstekend hulpmiddel om de communicatie tussen de zorgverlener en de patie¨nt te verbeteren. Behalve dat dit boek aandacht besteedt aan de waarde van het meten, wordt ook stilgestaan bij de kwaliteit van de meetinstrumenten. Het gaat er dan om welke klinimetrische eigenschappen van belang zijn en hoe deze bepaald worden. Ook hier verluchtigen praktijkvoorbeelden de theorie. Het boek kent een brede doelgroep. In feite kan iedere zorgverlener de metingen in de eigen praktijk toepassen. De casussen zijn aansprekende voorbeelden uit diverse takken van de gezondheidszorg. In het boek wordt de lezer aan de hand genomen bij het doorlopen van de diverse stappen. Daarmee is het een erg praktisch boek dat zeer uitnodigt om in de praktijk te gebruiken. Dit boek zou verplichte kost moeten zijn op alle hogescholen waar zorgverleners opgeleid worden, en bij relevante nascholingen. Tot slot wil ik de auteurs complimenteren met hun initiatief om dit boek over ‘Meten in de praktijk’ samen te stellen. Het boek is relevant voor alle zorgverlenende disciplines. Daarom hoop ik dat dit boek door vele zorgverleners gebruikt gaat worden. Ik weet zeker dat zij en hun patie¨nten er veel baat bij zullen hebben. Prof. dr. ir. H.C.W. (Riekie) de Vet Hoogleraar Klinimetrie Programmaleider onderzoeksprogramma Aandoeningen van het bewegingsapparaat EMGO Instituut VU medisch centrum, Amsterdam

1

Meten met behulp van het stappenplan

Sandra Beurskens, Raymond Swinkels, Eric Stutterheim, Roland van Peppen 1.1

Inleiding

In de gezondheidszorg wordt door alle beroepsgroepen veel gemeten bij patie¨nten. Een verloskundige meet bijvoorbeeld de hoogte van de baarmoeder met een meetlint; een fysiotherapeut gaat na welke activiteiten een patie¨nt met rugklachten kan uitvoeren of hij meet de loopafstand binnen een bepaalde tijd; een ergotherapeut brengt de arbeidsmogelijkheden of de kwaliteit van leven in kaart; een verpleegkundige bepaalt het stadium van decubitus en een logopedist bepaalt of er bij een patie¨nt na een beroerte sprake is van afasie. Bij alle beroepsgroepen worden vragen over de hulpvraag van de patie¨nt gesteld; er wordt gekeken, onderzocht en beoordeeld. Vervolgens wordt een plan van aanpak opgesteld inclusief behandeldoelen en de gekozen behandeling. Gedurende het hele proces stelt de zorgverlener zichzelf vragen. Hoe weet ik, als zorgverlener, nu zeker dat de diagnose juist is, wat had ik nog meer kunnen doen? Hoe kan ik nagaan of de ingezette therapie effect heeft? Had ik van te voren de prognose van de patie¨nt beter kunnen inschatten? Hoe kan ik de patie¨nt stimuleren om de medicatie op tijd in te nemen of te blijven oefenen? Meetinstrumenten kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.[1] Ze zullen nooit de klinische expertise van de zorgverlener vervangen, maar kunnen die wel prima ondersteunen. Het meten dat veelal impliciet in het hoofd van de zorgverlener gebeurt, kan met behulp van meetinstrumenten expliciet gemaakt worden. Het meten kan gezien worden als een klinisch vergrootglas of eyeopener. Het belangrijkste doel van het meten met behulp van meetinstrumenten is het objectiveren en in maat en getal uitdrukken van klinische verschijnselen. Het gebruik van meetinstrumenten maakt zichtbaar wat anders, terecht of onterecht, impliciet gedacht of verondersteld wordt.

12

Meten in de praktijk

Voor zorgverleners betekent dit dat het eigen handelen inzichtelijk gemaakt wordt en gee¨valueerd en vervolgens verbeterd kan worden.[2] Het gebruik van meetinstrumenten vergroot de transparantie van het klinisch redeneren, ondersteunt keuzemomenten en het uit deze keuzemomenten volgende zorgproces. Ook de communicatie tussen collega’s en de communicatie met verwijzers, zoals huisartsen of specialisten, kan met behulp van meetinstrumenten verhelderd en gestandaardiseerd worden. Vanuit de maatschappij, zorgverzekeringen en overheid neemt de druk toe om de effecten van zorg zichtbaar te maken.[3] Hierbij kan gebruik gemaakt worden van eenvoudige meetinstrumenten die inzichtelijk maken wat het effect van de zorg is voor de individuele patie¨nt. Dit sluit ook aan bij de ontwikkelingen op het gebied van evidence-based practice. Verder kunnen meetinstrumenten gebruikt worden als uitkomst- of prestatie-indicatoren, om de kwaliteit van de zorg in kaart te brengen.[4] Daarbij moet duidelijk blijven dat op basis van meetresultaten bij individuele patie¨nten geen uitspraken gedaan kunnen worden over de (in)effectiviteit van diagnostiek en behandelingen. Hiervoor is wetenschappelijk onderzoek nodig bij grote groepen patie¨nten. Patie¨nten worden steeds mondiger en willen vaak in de diagnosestelling en besluitvorming betrokken worden.[5] Dat recht hebben ze ook, dit is zelfs wettelijk vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) (zie www.kiesbeter.nl). Meetinstrumenten kunnen hierbij van nut zijn, omdat ze feedback kunnen geven over het verloop van de behandeling. Een voorbeeld is het grafisch weergeven van de toename in het aantal meters dat iemand kan lopen. In figuur 1.1 worden de voordelen van het gebruik van meetinstrumenten weergegeven.

Collega’s, verwijzers: Communicatie verbeteren

Zorgverleners: Inzicht en verbeteren eigen handelen

Waarom meten?

Patiënten: Informeren en betrekken bij de zorg

Zorgverzekeraars: Inzicht in resultaat

Figuur 1.1 Voordelen van het gebruik van een meetinstrument.

1 Meten met behulp van het stappenplan

In de gezondheidszorg wordt veel gemeten. Het toepassen van gestandaardiseerde meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk is echter nog beperkt, ondanks het feit dat in alle richtlijnen voor therapeuten en verpleegkundigen en standaarden voor artsen het gebruik van meetinstrumenten wordt aanbevolen. Binnen onderwijsinstituten wordt in het reguliere onderwijs steeds meer aandacht besteed aan het gebruik van meetinstrumenten en ook beroepsorganisaties worden actiever op dit terrein. De afgelopen decennia is een indrukwekkend aantal meetinstrumenten ontwikkeld. Aanvankelijk werden deze ontwikkeld voor het gebruik in wetenschappelijk onderzoek. Er is echter een groeiende behoefte om meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk te gebruiken. Hierbij moet het meten geen doel op zich zijn; er moet gemeten worden wat men wil meten. Het gebruik van meetinstrumenten moet geı¨ntegreerd worden in het methodisch handelen en het zorgproces en niet als een apart trucje uitgevoerd worden. Maar hoe maakt u nu een keuze uit het grote aanbod van meetinstrumenten? Waar moet u op letten en hoe gebruikt u ze in de dagelijkse praktijk? Op deze vragen geeft dit boek antwoorden, niet in de vorm van pasklare oplossingen maar in de vorm van een stappenplan. In een aantal stappen leert de zorgverlener om het meest geschikte meetinstrument te zoeken, te vinden, te selecteren en toe te passen in de dagelijkse praktijk. In dit boek staan drie casussen centraal, die aan het einde van dit hoofdstuk beschreven worden. De verschillende onderdelen van het stappenplan zullen aan de hand van voorbeelden uit de casussen worden toegelicht. De eerste casus gaat over Cor van Adrichem, die ongeveer een half jaar geleden een beroerte gehad heeft en weer zelf boodschappen wil gaan doen. De tweede casus gaat over Yvonne van Balen, die al jaren bekend is met rugklachten en nu met recidiverende klachten bij de fysiotherapeut in behandeling komt. De derde casus gaat over mevrouw Jansen. In deze casus is sprake van palliatieve zorg. Mevrouw Jansen heeft kanker en de fysiotherapeut en wijkverpleegkundige willen graag met behulp van vragenlijsten enkele gezondheidsaspecten in kaart brengen. 1.2

Klinimetrie

De term klinimetrie wordt vaak gebruikt als het gaat om meten. Klinimetrie betekent letterlijk ‘het meten van klinische verschijnselen’. De term werd al twintig jaar geleden geı¨ntroduceerd. Naast klinimetrie bestaan er ook biometrie, ergometrie en psychometrie. De biometrie houdt zich bezig met het meten van biologische verschijnselen, de

13

14

Meten in de praktijk

ergometrie richt zich op de interactie tussen de mens en zijn gebruiksvoorwerpen en taken en de psychometrie richt zich op het meten van psychische kenmerken. Afhankelijk van de aard van de klinische verschijnselen houdt de klinimetrie zich dus zowel met biometrische als met psychometrische aspecten bezig. Meetinstrumenten kunnen zich richten op lichamelijk onderzoek, zelfrapportage, functietesten, laboratoriumbevindingen, beeldvormende technieken en dergelijke. Er kan gemeten worden met behulp van vragenlijsten, observatielijsten of performancetesten. Bij Cor van Adrichem (eerste casus) kan bijvoorbeeld met de Tien Meter Looptest (TML)[6] bepaald worden wat de loopsnelheid bij aanvang van de therapie is. Vervolgens kan gedurende de therapie gee¨valueerd worden of de loopsnelheid toeneemt. Bij Yvonne van Balen (tweede casus) kan de mate van bewegingsangst met behulp van een vragenlijst bepaald worden, dit kan met behulp van de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK).[7] Als er sprake blijkt te zijn van bewegingsangst heeft dit implicaties voor de keuze van de therapie. Klinimetrie als methodologische discipline richt zich primair op het beoordelen van de kwaliteit van meetinstrumenten en metingen, en op methoden om die kwaliteit te verbeteren.[8] In dit boek staat de klinimetrie als methodologische discipline niet centraal. In plaats daarvan richt het boek zich op het in de dagelijkse praktijk toepassen van wat al bekend en beschikbaar is. Er is een overvloed aan meetinstrumenten; het is de kunst uit te vinden welk meetinstrument past bij de vraag die door de zorgverlener of de patie¨nt gesteld wordt. Om te kunnen beoordelen of de kwaliteit van een beschikbaar meetinstrument voldoende is, is wel enige methodologische kennis vereist. Dit komt aan bod in de hoofdstukken 6 en 7. 1.3

Het stappenplan

In figuur 1.2 wordt een stappenplan gepresenteerd waarin stapsgewijs het juiste meetinstrument wordt gevonden en geselecteerd. Dit stappenplan is gebaseerd op de originele versie van Swinkels[9]. In totaal worden in dit boek acht stappen onderscheiden, die in onderstaande tekst kort worden uitgelegd. Stap 1 De eerste stap gaat over wat u wilt meten en bij wie. In hoofdstuk 2 wordt deze stap toegelicht. De vraagstelling staat in deze stap centraal. Deze vraagstelling zal veelal gebaseerd zijn op de hulpvraag van de patie¨nt. Daarbij is het van belang om na te gaan op welk niveau er gemeten wordt, bijvoorbeeld op het niveau van stoornissen in func-

1 Meten met behulp van het stappenplan

Stap 1: wat wilt u meten? Stap 2: met welk doel wilt u meten? Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?

Figuur 1.2 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk.

ties, beperkingen in activiteiten of participatie. Hierbij kunnen ook externe factoren (bijvoorbeeld de omgeving) en persoonlijke factoren meegenomen worden. Stap 2 Bij de tweede stap is het van belang het doel van de meting helder te hebben. Wordt het meetinstrument gebruikt als hulpmiddel in de diagnostische fase, om inzicht te krijgen in de prognose van de patie¨nt of ter evaluatie van de ingezette behandeling? Wat men wil meten en hoe men dit wil meten bepaalt de keuze van het meetinstrument. Verder bepaalt het doel van de meting wat er later met de meetresultaten gedaan gaat worden. Stap 3 De derde stap beschrijft met welk soort meetinstrument gemeten kan worden. Meten is mogelijk met instrumentele meetinstrumenten, observatielijsten, performancetesten of vragenlijsten. Verder kan onderscheid worden gemaakt tussen ziektespecifieke en generieke meetinstrumenten. Welk meetinstrument gekozen wordt, is afhankelijk van de vraagstelling en het doel van de meting. De stappen 2 en 3 komen in hoofdstuk 3 aan bod.

15

16

Meten in de praktijk

Stap 4 De volgende stap is het vinden van het meetinstrument. Veel meetinstrumenten zijn vrij beschikbaar of tegen een vergoeding te verkrijgen. In deze stap, die beschreven wordt in hoofdstuk 4, wordt uitgelegd hoe men het zoeken naar het meest geschikte instrument kan aanpakken. Beschreven wordt welke zoektermen gebruikt kunnen worden en welke bronnen er zijn voor meetinstrumenten. Stap 5 Het volgende aspect is de hanteerbaarheid van het meetinstrument. Dit is voor de dagelijkse praktijk van groot belang. Veel meetinstrumenten zijn ontwikkeld voor onderzoek en door hun lengte en complexiteit niet geschikt voor de dagelijkse praktijk. In hoofdstuk 5 wordt op deze stap ingegaan. Stap 6 Naast de hanteerbaarheid zijn aspecten van de methodologische kwaliteit van de gevonden meetinstrumenten van groot belang. Hiervoor is enige methodologische kennis vereist. Duidelijk moet zijn wat de begrippen validiteit, reproduceerbaarheid en responsiviteit inhouden en hoe ze beoordeeld moeten worden om het juiste meetinstrument te kunnen selecteren. In hoofdstuk 6 worden de methodologische begrippen uitgelegd en in hoofdstuk 7 wordt aangegeven met welke statistische maten ze gemeten worden. Stap 7 Als het meetinstrument eenmaal afgenomen is bij de patie¨nt is het van belang dat men weet hoe de meetresultaten geanalyseerd moeten worden. Bij veel meetinstrumenten zit een gebruikershandleiding waarin staat hoe een totaalscore bepaald wordt of hoe scores per schaal berekend moeten worden. Hierbij is enige kennis van (beschrijvende) statistiek nodig. Stap 8 Nadat meetresultaten zijn verzameld en geanalyseerd volgt het interpreteren en rapporteren van de meetgegevens. Hierbij staat de toepassing binnen onderzoek en behandeling in de dagelijkse praktijk centraal. Ten aanzien van het rapporteren kan onderscheid gemaakt worden tussen rapportage naar verwijzers of collega’s en rapportage naar de patie¨nt. In hoofdstuk 8 wordt aan de hand van de drie casussen het hele stappenplan doorlopen, waarbij het accent ligt op de stappen 7 en 8.

1 Meten met behulp van het stappenplan

1.4

De casussen en tot slot

De hierboven beschreven stappen komen achtereenvolgens aan bod in de hoofdstukken 2 tot en met 8. Als u eenmaal een meetinstrument gevonden heeft, blijkt het nog niet zo eenvoudig te zijn om het in de dagelijkse praktijk te gebruiken. Daarom wordt in hoofdstuk 9 extra aandacht besteed aan het gebruiken van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk. In de Appendix Meetinstrumenten aan het einde van het boek is een aantal meetinstrumenten in zijn geheel afgedrukt. Deze meetinstrumenten worden in dit boek vaak als voorbeeld gebruikt. In dit boek gebruiken we de term patie¨nten voor mensen met een gezondheidsprobleem met wie zorgverleners op welke wijze dan ook in aanraking komen. Waar patie¨nten staat kan ook clie¨nten, hulpvragers of zorgvragers gelezen worden. Ook spreken we van zorgverleners, hiermee worden professionals in de zorg bedoeld, zoals (para)medici en verpleegkundigen.

Casus Cor van Adrichem Cor van Adrichem (68 jaar) is ongeveer een half jaar geleden na een wandeling spontaan ineengezakt in de hal van zijn huis. Zijn vrouw herkende een beroerte en belde direct 112. Cor had problemen met zijn spraak, zijn ene mondhoek hing lager en hij gaf aan dat hij de linkerarm moeilijk kon bewegen. Opstaan bleek ook een probleem. De ambulance bracht hem naar het ziekenhuis. Het herstel van het cerebrovasculair accident (CVA) verliep aanvankelijk voorspoedig, maar de laatste weken stagneert de motorische vooruitgang. Hij kan slechts tweehonderd meter wandelen met een wandelstok. Lopend voelt Cor zich buiten onzeker en hij loopt daar dan langzaam. Voorheen liep hij kilometers aan e´e´n stuk door in de bossen achter hun eengezinswoning. Zijn linkerhand stopt hij voortdurend met zijn rechterhand in de zak van zijn jas. Hij wil niet dat de buren zien dat de arm slap langs het lichaam hangt. Hij wordt boos als hij daarop gewezen wordt. Vroeger was hij uitermate rustig en was hij zelden uit de tent te lokken. Ook kan hij moeilijk uit zijn woorden komen. Woorden veranderen spontaan van samenstelling als hij ze uitspreekt. ‘Bagagedrager’ zegt hij tegen zijn vrouw als hij zijn bretels aanwijst. Ze helpt hem als hij zich ’s ochtends aankleedt. In de linkerarm heeft hij weinig gevoel. Hij voelt niet of hij een

17

18

Meten in de praktijk

trui aan heeft en de koude van de strenge winter voelt hij niet in die arm. De trap oplopen is moeilijk. Het gaat wel, maar hij moet de leuning stevig vasthouden met zijn rechterhand. Zijn linkervoet kan hij slechts naast de rechtervoet zetten. Een stap omhoog lukt hem niet met het linkerbeen. Hij wil weer buiten kunnen lopen, genieten van het voorjaar in de bossen. Niet vermoeid zijn als hij nog maar bij de bosrand is. Hij wil een kilometer kunnen lopen en boodschappen kunnen doen bij de supermarkt in het dorp. Maar die afstanden haalt hij niet. Gemotiveerd heeft hij vorige week de huisarts in het wijkgezondheidscentrum bezocht. Hij heeft haar voorgelegd dat hij graag weer zelf boodschappen wil kunnen doen. Samen hebben ze besproken dat hij hiervoor beter moet kunnen lopen en dat de functie van de linkerarm moet verbeteren. Verder zou hij met logopedie kunnen oefenen om beter uit zijn woorden te komen. Het grote voordeel van het wijkgezondheidscentrum is dat er fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten werkzaam zijn. Samen met Cor van Adrichem maken ze plannen voor de behandeling van de komende weken. Ze willen hierbij graag gebruikmaken van meetinstrumenten die aanbevolen worden in de drie beschikbare richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Beroerte van de Nederlandse Hartstichting (NHS)[10], de richtlijn Beroerte van de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (NVE)[11] en de richtlijn Beroerte van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)[12]. Auteur casus: Roland van Peppen.

Casus Yvonne van Balen Yvonne van Balen (46 jaar) heeft last van pijn centraal laag in de rug. De pijn straalt niet uit naar haar benen. Zij is al ruim vijftien jaar bekend met deze klachten, die destijds acuut zijn ontstaan tijdens het verhuizen. De klachten waren toen zeer hevig en indrukwekkend. De huisarts schreef in het acute stadium analgetica in de vorm van NSAID’s (ibuprofen) voor, evenals een aantal behandelingen fysiotherapie. De fysiotherapeut stelde destijds vast dat een wervel in de lage rug verschoven was en dat de rug ‘helemaal vastzat’. In de loop van twee maanden zijn de klachten onder invloed van

1 Meten met behulp van het stappenplan

de medicatie en de fysiotherapiebehandeling afgenomen. Sindsdien is zij echter niet meer klachtenvrij geweest. Haar werd aangeraden voorzichtig te zijn met fysiek belastende activiteiten zoals tillen en bukken. Over langere tijd gezien is er constant sprake van rugklachten, echter met een wisselende (pijn)intensiteit. Met regelmaat is zij hiervoor behandeld met fysiotherapie en oefentherapie Mensendieck. Er zijn ook tijden dat de klachten minder storend zijn. Reden tot de actuele hulpvraag is een recente toename van de pijnklachten gedurende de afgelopen twee maanden. Haar grootste probleem is de constant zeurende pijn. Na veel aandringen van Yvonne heeft haar huisarts haar opnieuw naar de fysiotherapeut verwezen. De fysiotherapeut vraagt zich af waarop hij de aangrijpingspunten voor de behandeling moet baseren. In welke mate dreigt hier chroniciteit, of is er al sprake van chronische rugklachten? Om meer duidelijkheid te krijgen in de relevante persoonlijke factoren besluit de fysiotherapeut om enkele vragenlijsten af te nemen waarmee de copingstijl en de mate van bewegingsangst gee¨valueerd kunnen worden. Verder zou hij met andere meetinstrumenten willen achterhalen bij welke activiteiten en bewegingen Yvonne de meeste klachten en problemen ondervindt. Auteur casus: Raymond Swinkels.

Casus mevrouw Jansen Bij mevrouw Jansen (53 jaar) werd zeven jaar geleden borstkanker aan de rechterzijde gediagnosticeerd. Er volgde een mammaamputatie met okselkliertoilet rechts, gevolgd door radiotherapie op de thorax. Twee jaar later volgde eenzelfde ingreep aan de linkerzijde, gevolgd door radiotherapie op de thorax en oksel. Ongeveer een jaar later werden metastasen gevonden in de lever en in de huid op het linkerdeel van de thorax. De nervus ulnaris links is partieel uitgevallen als gevolg van lymfogene metastasering supraclaviculair. Ze krijgt hiervoor adjuvante chemotherapie. Mevrouw Jansen krijgt dagelijks verpleegkundige zorg voor de wond en hulp van familie bij het douchen en huishoudelijke taken. Ze heeft twee kinderen, van 25 en 21 jaar. Ze werkte als

19

20

Meten in de praktijk

directiesecretaresse bij een multinational, maar is door progressieve vermoeidheid sinds twee jaar niet meer werkzaam. Sinds drie maanden heeft ze een langzaam progressief oedeem van de linkerarm. Uit de anamnese blijkt dat de arm zwaar en pijnlijk aanvoelt, waardoor mevrouw Jansen beperkingen ervaart in de uitvoering van dagelijkse bezigheden. Ze wordt hiervoor behandeld door een gespecialiseerde fysio-lymfetherapeut. De laatste tijd neemt de druk op de mantelzorg fors toe en de wijkverpleegkundige overweegt om de belastbaarheid van de mantelzorg te analyseren. Zij wil hiervoor een vragenlijst gebruiken waar zij onlangs op een congres van hoorde. Verder geeft mevrouw Jansen aan veel angstgevoelens te hebben en moe en zwaarmoedig te zijn. In overleg met mevrouw Jansen zouden de wijkverpleegkundige, de huisarts en de fysiotherapeut dit graag in kaart willen brengen met behulp van geschikte meetinstrumenten. Auteur casus: Eric Stutterheim.

Literatuur 1 Feinstein AR. Clinimetrics. New Haven: Yale University Press; 1987. 2 Glasziou P, Irwig L, Mant D. Monitoring in chronic disease: a rational approach. BMJ 2005;330(7492):644-8. 3 Epstein RM, Alper BS, Quill TE. Communicating evidence for participatory decision making. JAMA 2004;291(19):2359-66. 4 Oostendorp R, Hendriks E, Wams R. Prestatie-indicatoren voor paramedische zorg. Deel 1, Issue 2006;1:1-2. 5 Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J. Patient expectations of treatment for back pain: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Spine 2004;29(20):2309-18. 6 Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press; 1992. 7 Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, Eek H van. Fear of movement/ (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62:363-72. 8 Vet HCW de. Klinimetrie: de maat van de geneeskunde (oratie). Amsterdam: Vrije Universiteit; 2002. 9 Swinkels RAHM. Welke vragenlijst bij welke patie¨nt? Stimulus 2003;22:299-309. 10 Commissie CVA-revalidatie. Revalidatie na een beroerte: richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2001. 11 Cup EHC, Steultjens EMJ. Ergotherapierichtlijn Beroerte. Utrecht: NVE; 2005. 12 Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Ned Tijdschr Fysioth 2004;114(5:Supplement):1-78.

2

Meten als onderdeel van het klinisch redeneren

Raymond Swinkels, Jessie Lemmens 2.1

Inleiding

In de gezondheidszorg is constant behoefte om bij patie¨nten allerlei variabelen te inventariseren: pijn, ervaren beperkingen, koorts, spierkracht, vaardigheden, spraakvermogen, bewegingsuitslag en dergelijke. In veel gevallen gebeurt dit op grond van klinische ervaring. Het heeft echter een sterke meerwaarde als men dit kan objectiveren en kwantificeren. Enerzijds ligt de meerwaarde in de transparantie: men kan het oordeel ‘op basis van ervaring’ ook naar anderen in maat en getal uitdrukken (denk hierbij bijvoorbeeld aan collega’s en andere zorgverleners). Anderzijds ligt de meerwaarde in het objectiveren van ons gevoel ‘op basis van ervaring’. Hopelijk stemt het klinisch ervaringsoordeel overeen met het daadwerkelijk gemeten aspect, maar dit kan ook in meer of mindere mate verschillen. In dat geval kan het gebruik van gestandaardiseerde meetinstrumenten, naast het klinisch oordeel van de zorgverlener, toegevoegde waarde hebben. Overigens is het niet zo dat het gebruik van meetinstrumenten de klinische expertise van een goede anamnese of een functieonderzoek vervangt; het is juist informatief ter aanvulling hierop. Een essentieel verschil is dat het klinisch oordeel over de patie¨nt door alle dimensies van het patie¨ntenprofiel heen loopt, terwijl een meetinstrument in de regel gericht is op e´e´n aspect van het hele spectrum van wat van de patie¨nt in kaart wordt gebracht. Dit leidt er toe dat de zorgverlener voor zichzelf exact moet weten bij wie hij wil meten, wat hij wil meten en met welk doel, en naar welke uitkomstmaat hij benieuwd is. Laten we als voorbeeld uitgaan van de eerste casus uit hoofdstuk 1 (Cor van Adrichem, de patie¨nt met een CVA). Centraal in deze casus staat uiteraard de hulpvraag van de patie¨nt. Het is echter mogelijk dat dit door de zorgverlener anders geı¨nterpreteerd wordt dan door de patie¨nt. Bovendien kan het zijn dat de zorgverlener

22

Meten in de praktijk

op grond van de hulpvraag van de patie¨nt andere, gerelateerde (relevante) uitkomstmaten wil weten. Wat de zorgverlener precies wil meten bij de patie¨nt zal dus afhankelijk zijn van de interpretatie van de hulpvraag door de zorgverlener. Dit hangt sterk samen met het vermogen tot klinisch redeneren van de zorgverlener. Met klinisch redeneren wordt bedoeld het denken zoals dat plaatsvindt bij het onderzoeken, evalueren en behandelen van patie¨nten.[1] Voor adequaat klinisch redeneren zijn expliciete en impliciete kennis nodig (zie tabel 2.1).[2] Daarnaast is kennis vereist over het persoonlijk functioneren. Tabel 2.1

De kennisdomeinen van het klinisch redeneren.

expliciete kennis . . . . .

feitenkennis kennen en weten persoonsonafhankelijk objectief over te dragen door onderwijs voorwaarde voor scheppende kennis

impliciete kennis . . . .

kunnen, willen en mogen persoonsafhankelijk te verkrijgen door praktiseren bepalend voor praktische uitvoering

Bron: Weggeman M. Kennis vermenigvuldigen door te delen. In: Boon L, ed. Managen, veranderen en emotionele intelligentie. Amstelveen: Sympoz; 2000. p. 15-22.

Een ervaren professional kan op basis van klinisch redeneren op een snelle en gepaste wijze beslissingen nemen, ook in meer complexe situaties. Daarmee kan hij snel een kwalitatieve analyse van het probleem maken. De vraag wat men precies wil meten, bij wie men wil meten en welke uitkomstmaat men wil weten, is meestal afgeleid van het proces van klinisch redeneren bij de zorgverlener. Klinisch redeneren is feitelijk de analyse die de zorgverlener uitvoert op basis van de beschikbare gegevens uit anamnese en functieonderzoek, en eventueel aanvullende gegevens. Op grond hiervan maakt de zorgverlener als het ware een profiel van de patie¨nt. Waar in dit profiel nog hiaten blijken te zitten, kan gebruik gemaakt worden van gestandaardiseerde meetinstrumenten: vragenlijsten, (functie)testen of de analyse van bepaalde vaardigheden, zoals lopen, opstaan en dergelijke. 2.2

Modellen bij het klinisch redeneren

Voor het beantwoorden van de vraag wat men wil meten kan worden uitgegaan van diverse modellen. Historisch gezien zijn (para)medische concepten met name afgeleid van het begrip ziekte. Deze concepten worden hoofdzakelijk uitgedrukt in termen van etiologie,

2 Meten als onderdeel van het klinisch redeneren

pathologie, ziekte en symptomen. Dit weerspiegelt de voornamelijk biomedische analyse van de hulpvraag van de patie¨nt. Het meest gebruikte model voor classificatie van ziekten is de International Classification of Diseases (ICD)[3]. Deze classificatie is ontwikkeld in 1893; inmiddels is de tiende versie (ICD-10) uit. Met name voor paramedische beroepen als fysiotherapie, logopedie en ergotherapie is de ICD echter niet optimaal, omdat deze disciplines zich niet zozeer richten op de ziekte zelf, maar veel meer op de gevolgen van de ziekte. Hiervan worden in de paramedische beroepen ook de behandeldoelen van afgeleid. Er is dus niet alleen behoefte aan een medische diagnose, maar vooral ook aan het objectiveren en kwantificeren van de consequenties van de ziekte voor het dagelijks functioneren. Een classificatie die zowel de symptomen van een ziekte of aandoening beschrijft als het vermogen van de patie¨nt om te functioneren, is de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)[4]. De opkomst en implementatie van het biopsychosociale model sinds de jaren negentig van de vorige eeuw is een belangrijke stuwende factor geweest in de ontwikkeling van de ICF. De eerste versie van deze classificatie was de International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH)[5]. In tabel 2.2 is weergegeven hoe de ICIDH zich ontwikkeld heeft tot de huidige ICF. Tabel 2.2

Overzicht van de verschillende classificatiesystemen en de domeinen die zij beschrijven.

classificatie

jaar van publicatie

beschreven domeinen

ICD

1893

ziekten

ICIDH

1980

consequenties van ziekten in termen van stoornissen, beperkingen en handicaps

ICPC

1987

ziekten, symptomen, klachten

ICF

2001

classificatie van functies, activiteiten, participatie, persoonlijke factoren en externe factoren

ICD = International Classification of Diseases. ICIDH = International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. ICPC = International Classification of Primary Care. ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health.

Een van de voornaamste tekortkomingen van de ICIDH was het ontbreken van persoonlijke factoren en externe (contextuele) factoren. Bovendien was er onduidelijkheid over de overlap tussen de verschil-

23

24

Meten in de praktijk

lende domeinen en over de samenhang van de verschillende domeinen.[6] Het grootste verschil tussen de ICIDH en de ICF is dat de ICIDH meer uitgaat van de gevolgen van een ziekte, terwijl de ICF meer naar het totaalbeeld van de patie¨nt kijkt. Zo wordt de manier waarop problemen in functioneren tot stand komen meer losgelaten en zijn buiten het inventariseren van gezondheidsaspecten ook met gezondheid samenhangende aspecten, zoals externe factoren, toegevoegd.[4] De ICF vertoont op enkele punten overlap met de ICD-10, die zich geheel op ziekten en ziektesymptomen richt. Er is echter een wezenlijk verschil in doelstelling: de ICD-10 richt zich op de beschrijving van ziekten, aandoeningen en andere gezondheidsproblemen en de ICF op de beschrijving van het menselijk functioneren. Toch zijn beide classificaties complementair en de gegevens gecombineerd geven een ruimer en zinvoller beeld van een individu of populatie.[4] Feitelijk combineert de ICF medische en psychologische modellen, waarbij modellen over gedrag en sociale cognities geı¨ntegreerd worden. In figuur 2.1 zijn de verschillende domeinen van de ICF en hun onderlinge samenhang weergegeven. ziekte / aandoening

functies anatomische eigenschappen (stoornissen)

externe factoren

activiteiten (beperkingen)

participatie (participatieproblemen)

persoonlijke factoren

Figuur 2.1 Interacties en relaties tussen de verschillende domeinen van de ICF.

De ICF beschrijft: – Stoornissen in anatomische structuren en functies: hieronder worden aspecten verstaan als pijn, bewegingsuitslag, spierkracht, zwelling, mentale functies, standsveranderingen en dergelijke. – Beperkingen in activiteiten: hieronder worden activiteiten verstaan als lopen, traplopen, opstaan, aan- en uitkleden, maaltijden bereiden, sociaal functioneren en dergelijke (de ICF beschrijft circa 250 verschillende beperkingen in activiteiten).[7]

2 Meten als onderdeel van het klinisch redeneren

– Participatieproblemen: de mate waarin iemand daadwerkelijk gehinderd is om, al dan niet normaal, te participeren in aspecten als werk, sport, sociale relaties en dergelijke. – Persoonlijke factoren: geslacht, leeftijd, comorbiditeit, gezondheid, leefstijl, gewoontes, copingstijl, sociale achtergrond, scholing, beroep en psychologische aspecten.[6] – Externe factoren: deze zijn in de ICF ingedeeld in zes verschillende categoriee¨n: producten en technologie; natuurlijke omgeving; relaties en ondersteuning; overtuigingen; normen en waarden; politieke systemen en bestuur. Met behulp van de huidige ICF is het mogelijk om alle consequenties van een ziekte of aandoening voor de patie¨nt in de meest brede biopsychosociale context te beschrijven. Men kan een meerdimensionaal profiel opstellen van de patie¨nt en zijn klachten, en aan de hand daarvan ook betrekkelijk eenvoudig behandeldoelen opstellen. In het totale patie¨ntenprofiel wordt de hulpvraag duidelijk in kaart gebracht. De diverse aspecten van de hulpvraag kunnen voor de patie¨nt een verschillende prioriteit weerspiegelen. In tabel 2.3 staan de verschillende domeinen van de ICF, met de bijbehorende metingen. In figuur 2.2 is de ICF weergegeven, met daarin per domein enkele relevante variabelen met betrekking tot de casus van Cor van Adrichem. Voor het operationaliseren van de ICF is het Rehabilitation Problem Solving (RPS)-formulier een zeer geschikt hulpmiddel. In figuur 2.3 is de structuur van dit RPS-formulier weergegeven. Voor een uitgewerkt voorbeeld wordt verwezen naar hoofdstuk 3. 2.3

Selectie van meetinstrumenten in de praktijk

Hieronder zullen de verschillende onderdelen van de vraag ‘Bij wie wilt u meten, wat wilt u meten en met welk doel, en welke uitkomstmaat wilt u weten?’ kort worden toegelicht aan de hand van de casus van Cor van Adrichem. Hierbij worden de stappen 1 tot en met 3 van het volgende stappenplan besproken (zie figuur 2.4). 2.3.1 bij wie wilt u iets meten? (stap 1) Deze vraag bij wie u wilt meten is relevant omdat het antwoord zeer bepalend is voor de keuze van een optimaal geschikt meetinstrument. Veel vragenlijsten zijn ontwikkeld en gevalideerd voor specifieke doelgroepen, bijvoorbeeld voor kinderen, ouderen, patie¨nten met

25

26

Tabel 2.3

*

Meten in de praktijk

Definities van de ICF-domeinen en de bijbehorende metingen.

menselijk functioneren

definitie

metingen

functies en anatomische eigenschappen

functies: fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme; anatomische eigenschappen: positie, vorm en continuı¨teit van het menselijk lichaam

fysiologische metingen zoals VO2max, maximale hartfrequentie, bloeddruk; beeldvormende technieken; bewegingsuitslag; kracht en dergelijke; mentale functies zoals depressie, cognitie en spraak

activiteiten

onderdelen van iemands handelen (BADL en IADL*).

vragenlijsten met frequentievragen, vermogenvragen zoals ‘Kunt u?’ en uitvoeringvragen zoals ‘Doet u?’, gerelateerd aan specifieke activiteiten

beperkingen

moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten

vragenlijsten over de beperkingen die iemand ondervindt bij het uitvoeren van activiteiten

participatie

iemands deelname aan het maatschappelijk leven (AADL*)

vragenlijsten met frequentievragen, vermogensvragen zoals ‘Kunt u?’ en uitvoeringsvragen zoals ‘Doet u?’, gerelateerd aan specifieke activiteiten in de maatschappelijke context

participatieproblemen

problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven

vragenlijsten over de beperkingen die iemand ondervindt in de maatschappelijke context

activiteiten en participatie vermogen

het hoogst mogelijke niveau van functioneren dat een persoon kan bereiken in een bepaald deelterrein op een bepaald moment

performancetesten in een gestandaardiseerde omgeving

activiteiten en participatie uitvoering

wat een persoon in zijn bestaande omgeving doet

accelerometrie, filmen, vragenlijsten

omgevingsfactoren

iemands fysieke en sociale omgeving

vragenlijsten over partners, werk, medicijngebruik en dergelijke

persoonlijke factoren

leeftijd, opleidingsniveau; coping, angst

vragenlijsten over demografische gegevens; vragenlijsten over coping, angst, omgaan met stressvolle gebeurtenissen, emotionele aspecten, cognities en attributies

Activiteiten die deel uitmaken van functionele status kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: Basic Activities of Daily Living (BADL): wassen, eten, naar toilet gaan, mobiliteit. Instrumental Activities of Daily Living (IADL): huishouden, boodschappen doen, financie¨le zaken en vervoer. Advanced Activities of Daily Living (AADL): werk, sociale bezigheden, hobby’s en religieuze activiteiten.

27

2 Meten als onderdeel van het klinisch redeneren

Ziekte/aandoening CVA (ICD-10: 160-169)

Lichamelijke functies en structuren • Coördinatieverlies linker lichaamshelft • Vermoeidheid • Krachtsverlies • Looppatroon • Afasie

Activiteiten

Participatie

• • • • •

• Lopen/verplaatsen (naar de winkel lopen) • Communicatie

Traplopen Lopen/verplaatsen Aan- en uitkleden Boodschappen doen Zich verbaal uiten

Externe factoren • Hulpmiddelen

Persoonlijke factoren • Coping • Motivatie • Therapietrouw

Figuur 2.2 Voorbeeld van de ICF met enkele relevante variabelen met betrekking tot de casus van Cor van Adrichem.

afasie, patie¨nten met rugklachten en dergelijke. Ook zijn veel testen specifiek bedoeld voor bepaalde doelgroepen. De 6-Minuten Wandeltest (6MW)[7] is bijvoorbeeld bedoeld voor fysiek laag belastbare mensen en niet voor redelijk normaal belastbare personen. Een ander voorbeeld is de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK)[8,9]; deze is ontwikkeld en gevalideerd voor patie¨nten met rugklachten, en het is discutabel of de schaal ook zonder meer kan worden toegepast bij patie¨nten met bijvoorbeeld nekklachten. Indien een bepaald meetinstrument bij andere personen dan de bedoelde groep wordt toegepast, zijn de uitkomsten wellicht niet valide. Het is dus belangrijk enerzijds goed te kunnen aangeven bij wat voor patie¨nt u wilt meten, en anderzijds te weten wat de eigenschappen zijn van bepaalde testen of vragenlijsten. Daarnaast kan de vraag bij wie u iets wilt meten ook beperkingen met zich meebrengen bij de keuze van eventuele meetinstrumenten. Een Nederlandstalige vragenlijst vereist bijvoorbeeld dat de patie¨nt de Nederlandse taal beheerst. Voor sommige allochtonen kan dit een

Meten in de praktijk

Patiënt-/familieperceptie van problemen/aandoening

Ziekte/aandoening

Professionele analyse van het probleem

28

functies/structuren

participatie

activiteiten

CONTEXTUELE FACTOREN Persoonlijke factoren

Externe factoren

Figuur 2.3 Structuur van het RPS-formulier als hulpmiddel om de ICF te operationaliseren.

belemmering zijn. Een ander voorbeeld is een vereiste mate van coo¨rdinatie in de handfunctie om adequaat een vragenlijst te kunnen invullen. Bij patie¨nten met een verminderde handfunctie (bijvoorbeeld bij Cor van Adrichem) kan dit eveneens een belemmerende factor zijn. Dergelijke belemmerende factoren betekenen niet dat gestandaardiseerd meten en objectiveren niet mogelijk is, maar wel dat men bij de keuze van mogelijke meetinstrumenten rekening moet houden met deze factoren. In het voorbeeld van Cor van Adrichem zal men rekening moeten houden met het feit dat we te maken hebben met een wat oudere

2 Meten als onderdeel van het klinisch redeneren

Stap 1: wat wilt u meten? Stap 2: met welk doel wilt u meten? Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?

Figuur 2.4 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk.

patie¨nt (68 jaar), die fysiek verminderd belastbaar is en mogelijk communicatief beperkt is wegens een afasie. Voor selectie van gestandaardiseerde vragenlijsten betekent dit dat de zorgverlener in overleg met de patie¨nt zal moeten beslissen in hoeverre deze in staat is een of meerdere vragenlijsten in te vullen. Voor selectie van fysieke testen zal de fysieke belastbaarheid in overweging moeten worden genomen. Een A˚strandtest kan bijvoorbeeld te zwaar zijn, maar een Tien Meter Looptest (TML)[10,11] of een 6MW zullen wel uitvoerbaar zijn. In dit voorbeeld zijn de patie¨nt en zijn gezondheid dus sterk richtinggevend bij de keuze van meetinstrumenten. 2.3.2 wat wilt u meten? (stap 1) De vraag wat u wilt meten heeft sterk te maken met de doelstelling van het meten. Deze doelstelling kan meervoudig zijn: – Diagnostisch doel: wat is de status praesens van deze patie¨nt met betrekking tot de te meten variabele? – Prognostisch doel: heeft deze patie¨nt verhoogde kans op ontwikkeling van chroniciteit of op vertraagd herstel? – Evaluatief doel: heeft de behandeling geleid tot verbetering van de situatie? – Inventariserend doel: welke informatie is noodzakelijk om de behandeling af te stemmen op de individuele patie¨nt?

29

30

Meten in de praktijk

In de rest van het boek beperken we ons tot de eerste drie doelen. Voor een meer gedetailleerde uitwerking van deze doelstellingen wordt verwezen naar hoofdstuk 3. 2.3.3 met welk doel wilt u meten? (stap 2) De vraag waarom wordt gemeten is van belang voor de kwalitatieve eisen die aan een meetinstrument worden gesteld. Een vragenlijst om de effectiviteit van een behandeling op activiteitenniveau te meten moet bijvoorbeeld ook in staat zijn om klinische veranderingen te registreren. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar hoofdstukken 3 en 6. Het waarom van het meten waar bovengenoemde doelstellingen betrekking op hebben is gericht op de situatie en de problemen van de patie¨nt. Ook kan een zorgverlener meetinstrumenten gebruiken ten behoeve van zijn eigen handelen. Een zorgverlener kan tijdens het verhelderen van de hulpvraag bijvoorbeeld de Canadian Occupational Performance Measurement (COPM)[12] of de Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst (PSK)[13] gebruiken ter ondersteuning van zijn eigen proces van klinisch redeneren. Wanneer een zorgverlener zijn eigen handelen wil evalueren kan hijzelf, eventueel samen met zijn patie¨nten, ook gebruik maken van meetinstrumenten zoals de Evaluatie van het Clie¨ntgecentreerd Proces (ECGP). De vraag wat men wil meten zal enerzijds afhankelijk zijn van de hulpvraag van de patie¨nt, anderzijds van de interpretatie hiervan door de zorgverlener. In het geval van Cor van Adrichem is het bijvoorbeeld denkbaar dat de zorgverlener wil inventariseren in hoeverre de patie¨nt neiging heeft tot depressiviteit. Hoewel de patie¨nt dit zeker niet in zijn hulpvraag zal verwoorden, kan het een relevante variabele zijn om te meten, bijvoorbeeld met behulp van de Zung Depressie Schaal (ZDS)[14]. Het kan ook zijn dat de zorgverlener de te meten variabelen relateert aan de behandeldoelen en de evaluatie daarvan. Wil men kwaliteit van leven meten (generiek, inventariserend)? Of wil men vaststellen van wat voor soort afasie er sprake is (diagnostisch)? Of wil men de hartfrequentie meten? (diagnostisch, of om behandeleffecten te meten). Bovenstaande voorbeelden illustreren het belang van de vraag wat men wil meten. Ook laten de voorbeelden zien hoe lastig het kan zijn deze vraag adequaat te beantwoorden. Het vereist van de zorgverlener een kritische attitude en een bepaalde mate en kwaliteit van klinisch redeneren. Een belangrijke vereiste hierbij is dat de zorgverlener in staat is de vraagstelling van de patie¨nt te vertalen naar een goede prioriteitsstelling, naar onderzoeksdoelen en naar behandeldoelen. Feitelijk is de zorgverlener daarbij degene die de patie¨nt bijstaat in het

2 Meten als onderdeel van het klinisch redeneren

verhelderen van de hulpvraag. In het voorbeeld van Cor van Adrichem kan de zorgverlener in overleg met de patie¨nt willen meten in welke mate er sprake is van motorische stoornissen in arm en/of been, beperkingen in het gaan, beperkingen in het wisselen van lichaamshouding en -positie, beperkingen in het dagelijks functioneren met betrekking tot verzorging (aan- en uitkleden, eten/drinken) en beperkingen in communicatieve vaardigheden (begrijpen van boodschappen, zich uiten). Een voorbeeld voor het meten van beperkingen in het wisselen van houding is de Berg Balance Scale (BBS)[15]. Daarnaast wil de zorgverlener gezien het langdurige karakter van de aandoening en de mogelijk brede invloed ervan waarschijnlijk een indruk krijgen van de kwaliteit van leven van de patie¨nt. 2.3.4 welke uitkomstmaat wilt u weten? (stap 3) Met de uitkomstmaat wordt de variabele bedoeld die men wil kwantificeren. Deze kan heel divers zijn, en ook meerdere uitkomstmaten tegelijk zijn mogelijk. Dat geldt zeker bij een meer complexe casus, zoals die van Cor van Adrichem. Bij deze patie¨nt kan de uitkomstmaat voor de verplaatsingsmogelijkheden bijvoorbeeld de loopsnelheid (TML) zijn of de loopafstand in een bepaalde tijd (6MW). Voor de verbale capaciteiten van de patie¨nt kan men denken aan de diagnostische test Akense Afasie Test (AAT)[16,17] om de aard en ernst van afasie vast te stellen. Om inzicht te krijgen in de communicatieve vaardigheden van de patie¨nt is de Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden (ANTAT)[18,19] beter geschikt. Deze richt zich op het participatiedomein communicatie en beschrijft de mate van verstaanbaarheid en begrijpelijkheid van de patie¨nt in de communicatieve context. In het voorbeeld van Cor van Adrichem wordt dan duidelijk dat het begrijpen van zijn uitingen voor zijn omgeving moeilijk is. 2.4

Setting

Onder setting worden de omstandigheden verstaan waarin gemeten wordt of informatie wordt verzameld. Cor van Adrichem gaat naar een groepspraktijk voor individuele behandeling. Waneer hij naar het ziekenhuis of revalidatiecentrum zou gaan, is het mogelijk dat daar andere, wellicht kostbaardere, apparatuur voorhanden zou zijn, inclusief bedienend personeel. Ook staat het meten in het teken van zijn behandeling; het is niet ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. In wetenschappelijk onderzoek worden vaak kwalitatief goede meetinstrumenten gebruikt die in de praktijk te tijdrovend zijn of slecht hanteerbaar zijn voor de patie¨nt en de zorgverlener. De gebruiksmo-

31

32

Meten in de praktijk

gelijkheden van het meetinstrument voor de dagelijkse praktijk dienen bekend te zijn bij de zorgverlener, anders is de kans groot dat het meten zijn doel voorbij schiet. Bij het gebruik van meetinstrumenten wordt meestal gedacht aan individuele directe therapie waarbij het in kaart brengen van de kenmerken van de individuele patie¨nt centraal staat. Het is echter ook mogelijk dat men geı¨nteresseerd is in kenmerken bij groepen, zoals in woonvormen voor mensen met een verstandelijke handicap of bij groepstherapiee¨n. Ook kan men denken aan een praktijk die vanuit een beleidsmatig perspectief kenmerken van haar patie¨nten in kaart wil brengen, bijvoorbeeld van alle patie¨nten met een CVA die in de praktijk zijn behandeld. Er wordt dan gezocht naar overeenkomsten en verschillen tussen groepsleden om uitspraken te doen over de groep. Dit betekent dat er minder gedetailleerde informatie nodig is om tot inzichten te komen dan bij individuele personen het geval is. In deze situatie kan ervoor worden gekozen een individueel meetinstrument toe te passen bij alle groepsleden, waarbij een deel van de meting niet wordt uitgewerkt. Dit betekent echter dat de clie¨nt eigenlijk onnodig lang aan de meting wordt blootgesteld. Wanneer men wel alle informatie verwerkt, kan de analyse hiervan voor de zorgverlener onnodig lang en ingewikkeld zijn daar de hoeveelheid informatie hoog is, evenals de specificiteit van de informatie. Generaliseren wordt dan lastig. Verder dient men alert te zijn op meetinstrumenten die speciaal ontwikkeld zijn voor groepen wanneer men deze wil gebruiken voor individuele personen. Vaak zijn deze meetinstrumenten goed onderzocht, maar blijkt dat ze te weinig informatie opleveren voor individuele behandeling. Belangrijk is dan ook na te gaan voor welk doel de gewenste meetinstrumenten zijn ontwikkeld en of ze in de setting van de zorgverlener en patie¨nt uitvoerbaar zijn. 2.5

Tot slot

In dit hoofdstuk is besproken dat het essentieel is de concrete vraagstelling helder voor ogen te hebben: wat wil men meten, bij wie, met welk doel en welke uitkomstmaten wil men weten? Al dan niet in samenspraak met de patie¨nt dient de zorgverlener deze vragen eerst te concretiseren. Dit is van belang om tot een efficie¨nte zoekstrategie te komen om de meest geschikte meetinstrumenten op te sporen. In hoofdstuk 3 wordt dit aan de hand van praktische voorbeelden uitgewerkt.

2 Meten als onderdeel van het klinisch redeneren

Literatuur 1 Barrows HS, Feltovich PJ. The clinical reasoning process. Med Educ 1987;(21):8691. 2 Weggeman M. Kennis vermenigvuldigen door te delen. In: Boon L, ed. Managen, veranderen en emotionele intelligentie. Amstelveen: Sympoz; 2000. p. 15-22. 3 World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), 10th revision. Geneva: World Health Organization; 1993. 4 World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2001. 5 World Health Organization. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps: a manual of classification relating to the consequences of disease. Geneva: World Health Organization; 1980. 6 Gray DB, Hahn H. Achieving occupational goals: the social affects of stigma. In: Christiansen CH, Baum CM, eds. Occupational Therapy: enabling function and wellbeing. 2nd ed. New Jersey: Slack; 1997. p. 392-409. 7 Butland RJA et al., Two-, Six-, and 12-minute walking tests in respiratory diseases. British Medical Journal 1982;284:1607-8. 8 Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Rotteveel AM, Ruesink R, Heuts PHTG. The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. J Occup Rehabil 1995;5:235-52. 9 Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, Eek H van. Fear of movement/ (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62:363-72. 10 Koolstra M, Smeets CJ, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte; een praktische handleiding. Amersfoort Nederlands Paramedisch Instituut en VU medisch centrum, 2004. 11 Hedel HJ van, Wierz M, Dietz V. Assessing walking ability in subjects with spinal cord injury: validity and reliability of 3 walking tests. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86:190-6. 12 Baptiste, S, Law M, Pollock N, Polatajko H, McColl MA, Carswell, A. The Canadian Occupational Performance Measure. World Federation of Occupational Therapy Bulletin 1993;28:47-51. 13 Beurskens AJ, Vet HC de, Ko¨ke AJ, Lindeman, Heijden GJ van der, Regtop W, Knipschild PG. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1999;22:144-8. 14 Zung WW. A self rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965;12:63-70. 15 Berg K, Wood-Dauphine SL, Williams JL, Gayton D. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument Canadian Journal of Public Health 1992;Suppl 2:7-11. 16 Graetz P, Bleser A de, Willmes K. AAT – Handleiding. Amsterdam: Harcourt Test Publishers, 1987. 17 Graetz P. Bleser R de, Willmes K, Heeschen C. De Akense Afasie Test. Logopedie en Foniatrie 1991;63:58-68. 18 Blomert L, Koster Ch, Kean M-L. Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid (1), Logopedie en Foniatrie 1991;63:368-74. 19 Blomert L., Schokker J., Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid (3). Logopedie en Foniatrie 1994;2:40-9. 20 Swinkels RAHM. The ICF-classification as a system for structuring outcome assessment. Physiotherapy Singapore 2004;7(3):7-13.

33

Doel en type meetinstrumenten

3

Harrie¨t Wittink, Henri Kiers 3.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt besproken wat het doel van het meten is (stap 2) en met welk soort instrument gemeten kan worden (stap 3) (zie figuur 3.1). De casus van Yvonne van Balen wordt hierbij als voorbeeld gebruikt. Stap 1: wat wilt u meten? Stap 2: met welk doel wilt u meten? Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?

Figuur 3.1 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk.

Yvonne van Balen komt bij de fysiotherapeut voor behandeling van haar chronische aspecifieke rugklachten. Zij is gezien door een orthopedisch chirurg die een MRI heeft laten verrichten. Op deze MRI waren geen bijzonderheden te zien. Yvonne is 46 jaar en heeft last van een constant zeurende pijn centraal laag lumbaal, soms met lichte

3 Doel en type meetinstrumenten

uitstraling van pijn dorsolateraal in linker bil/bovenbeen tot aan de knie. Zij is inmiddels ruim vijftien jaar bekend met deze klachten, welke destijds acuut zijn ontstaan tijdens het verhuizen. De klachten waren toen zeer hevig. De huisarts schreef NSAID’s (ibuprofen) en fysiotherapie voor. De patie¨nt vertelt dat de fysiotherapeut destijds vaststelde dat er een wervel verschoven was en dat de rug ‘helemaal vastzat’. In de loop van twee maanden zijn de klachten afgenomen; ze zijn echter nooit geheel verdwenen. Haar werd aangeraden voorzichtig te zijn met fysiek belastende activiteiten, zoals tillen, bukken en dergelijke. Op langere termijn is er constant sprake van rugklachten, echter met een wisselende intensiteit. Zij is regelmatig behandeld met fysiotherapie en oefentherapie Mensendieck. Er zijn ook tijden dat de klachten minder storend zijn. Reden tot de actuele hulpvraag is een recente toename van de klachten gedurende de afgelopen twee maanden. Na veel aandringen van Yvonne heeft haar huisarts haar opnieuw naar de fysiotherapeut verwezen. Buitenshuis werken, in de zin van een vaste betrekking, doet zij al vijftien jaar niet meer. Wel heeft ze, naast haar eigen huishoudelijke taken, tweemaal per week een huishouden waar zij schoonmaakwerkzaamheden verricht. Dit kost haar de laatste twee maanden echter in toenemende mate moeite. 3.2

Het Rehabilitation Problem Solving-formulier

Het Rehabilitation Problem Solving (RPS)-formulier[1] is een handig instrument om het gezondheidsprobleem van patie¨nten goed in kaart te brengen. Het formulier is zodanig opgesteld dat door de patie¨nt aangegeven problemen en door de zorgverlener gesignaleerde problemen gescheiden genoteerd kunnen worden. Het biedt zorgverleners de mogelijkheid om de problematiek van de patie¨nt te analyseren, te focussen op specifieke problemen en om relaties te leggen tussen (stoornissen in) functies, (beperkingen in) activiteiten, (problemen met) participatie en contextuele factoren. Het RPS-formulier is gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)[2]. Het hanteren van de ICF in het RPS-formulier heeft als voordeel dat er beter gecommuniceerd kan worden, omdat er een eenduidige taal gehanteerd wordt voor het beschrijven van het functioneren van de patie¨nt. Na de anamnese ziet het RPS-formulier van Yvonne van Balen er als volgt uit (figuur 3.2):

35

Meten in de praktijk

Patiënt-/familieperceptie van problemen/aandoening

Ziekte/aandoening Chronische aspecifieke rugpijn (ICD-10: M54)

Professionele analyse van het probleem

36

• Zeurende rugpijn • Lichte uitstraling pijn linkerbeen

• Bukken/tillen/ dragen

• Moeite met huishouden

• Opstaan

functies/structuren

participatie

activiteiten

CONTEXTUELE FACTOREN Persoonlijke factoren

Externe factoren • NSAID’s • Fysiotherapeut: ‘verschoven wervel’. Voorzichtig met activiteiten tillen/ bukken

Figuur 3.2 RPS-formulier Yvonne van Balen na anamnese.

Na de anamnese begint de fysiotherapeut met het lichamelijk onderzoek, met als werkhypothese dat de patie¨nt chronische aspecifieke rugklachten heeft. Er wordt onderzoek gedaan naar bewegingsuitslag (range of motion, ROM), spierkracht en reflexen en er worden specifieke testen uitgevoerd. Deze metingen worden gedaan om een volledig beeld van de patie¨nt te krijgen (inventarisatie) en om een hypothese op te stellen waar de behandeling op wordt gebaseerd. Daarnaast is het goed om te weten wat de prognose van Yvonne van Balen is en of zij ‘beter’ of ‘zieker’ is dan andere patie¨nten met aspecifieke rugpijn. Ook kan zo ingeschat worden hoeveel behandelingen deze patie¨nt nodig heeft. Om Yvonnes klachten en problemen te kunnen objectiveren vraagt de

37

3 Doel en type meetinstrumenten

fysiotherapeut haar de Visual Analogue Schaal (VAS) in te vullen voor de mate van pijnintensiteit, de Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst (PSK)[3] en de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)[4] voor activiteitenbeperkingen, de Pain Coping Inventory (PCI)[5] voor coping en de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK)[6,7] om de mate van bewegingsangst in kaart te brengen. Ook neemt de fysiotherapeut de Dynamic Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE)[8] af. Bij deze test wordt gemeten hoeveel gewicht (in kilo’s) iemand kan tillen. Daarnaast neemt de fysiotherapeut de Repeated Sit to Stand Test[9] af, waarbij hij meet hoelang (in seconden) Yvonne erover doet om vijf keer van zit naar stand te komen. Zie figuur 3.3 voor de plaats van deze instrumenten binnen het RPS-formulier.

Professionele analyse van het probleem

Patiënt-/familieperceptie van problemen/aandoening

Ziekte/aandoening Chronische aspecifieke rugpijn (ICD-10: M54)

• Zeurende rugpijn • Lichte uitstraling pijn linkerbeen

• Bukken/tillen/ dragen 7,2/10

• Moeite met huishouden 7,9/10

• Opstaan 6,2/10 VAS = 64/100 • QBPDS 69/100

functies/structuren • Klacht met flexie/ extensie • Provocatietests regionaal en segmentaal positief • Palpatie: diffuus pijn lumbaal paravertebraal bilateraal

participatie

activiteiten • PILE test = 5 kg • Sit to stand = 2 minuten

CONTEXTUELE FACTOREN Persoonlijke factoren • PCI: passieve coping • TSK: 47

Externe factoren • NSAID’s • Fysiotherapeut: ‘verschoven wervel’. Voorzichtig met activiteiten tillen/ bukken

Figuur 3.3 RPS-formulier Yvonne van Balen na lichamelijk onderzoek, fysieke testen en vragenlijsten.

Meten in de praktijk

Een werkhypothese zou kunnen zijn dat Yvonnes bewegingsangst en passieve copingstijl samenhangen met haar perceptie van een hoge pijnintensiteit[10-12] en dat zij daarom problemen met activiteiten en participatie ondervindt. In het geval van Yvonne van Balen zijn de TSK en de PCI diagnostisch voor respectievelijk overmatige bewegingsangst (een score hoger dan 40 op de TSK geeft bovenmatige bewegingsangst aan)[13] en een passieve copingstijl. Daarnaast is zij zeer beperkt in activiteiten, met hoge scores op de PSK en de QBPDS. Zie figuur 3.4 voor het uitgewerkte RPS-formulier met de casus van Yvonne van Balen.

Patiënt-/familieperceptie van problemen/aandoening

Ziekte/aandoening Chronische aspecifieke rugpijn (ICD-10: M54)

Professionele analyse van het probleem

38

• Bukken/tillen/ dragen 7,2/10

• Zeurende rugpijn • Lichte uitstraling pijn linkerbeen

• Moeite met huishouden 7,9/10

• Opstaan 6,2/10 VAS = 64/100 • QBPDS 69/100

functies/structuren • Klacht met flexie/ extensie • Provocatietests regionaal en segmentaal positief • Palpatie: diffuus pijn lumbaal paravertebraal bilateraal

participatie

activiteiten

• PILE test = 5 kg • Sit to stand = 2 minuten

CONTEXTUELE FACTOREN Persoonlijke factoren Kinesiofobie

passieve coping stijl

Externe factoren • NSAID’s • Fysiotherapeut: ‘verschoven wervel’. Voorzichtig met activiteiten tillen/ bukken

Figuur 3.4 RPS-formulier Yvonne van Balen met hypothetische relaties tussen de bevindingen.

3 Doel en type meetinstrumenten

De fysiotherapeut heeft een programma ontwikkeld voor patie¨nten met aspecifieke rugpijn. Hij wil weten welke patie¨nten in dit programma wel, en welke niet beter worden. Ook wil hij weten of dit programma het beter doet dan het programma van de collega verderop in de stad. Bovendien maakt hij zich zorgen of de zorgverzekeraars haar programma wel willen vergoeden. Hoe maakt men behandelresultaten inzichtelijk? Meetinstrumenten kunnen helpen om de behandelresultaten inzichtelijk te maken. 3.3

Met welk doel wilt u meten? (stap 2)

Meetinstrumenten zijn min of meer gestandaardiseerde instrumenten om gegevens te verzamelen die belangrijk zijn voor de klinische praktijk en voor wetenschappelijk onderzoek. In de praktijk kan men om verschillende redenen gebruik maken van vragenlijsten of performancetesten, bijvoorbeeld om: – een betrouwbare uitspraak te doen over factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van een aandoening (etiologische factoren); – de herkenning van bepaalde problemen te vergroten (screening), als hulpmiddel bij of standaardisering van de diagnostiek en als probleeminventarisatie; – prognostische kenmerken vast te stellen; – de behandeling te evalueren. Op groepsniveau kan men meetinstrumenten gebruiken ter verbetering van de planning, of ter verantwoording van de effectiviteit en de doelmatigheid van de zorg.[14] Het gebruik van meetinstrumenten in de gezondheidszorg komt eigenlijk voort uit de pragmatische vragen waar zorgverleners en patie¨nten elke dag mee worden geconfronteerd: – Wat is er aan de hand? (diagnose) – Wat is het verloop? (prognose) – Wat werkt en wat werkt niet? – Voor welke patie¨nten? – Wanneer in het verloop van een aandoening? Welk meetinstrument u kiest hangt dus af van wat u wilt weten over wie. Voorop staat natuurlijk dat het meetinstrument reproduceerbaar en valide is. Als u wilt weten of uw patie¨nten beter worden met uw behandeling of programma, dan is het ook belangrijk dat het meetinstrument gevoelig is voor veranderingen (zie ook de hoofdstukken 6

39

40

Meten in de praktijk

en 7). Daarnaast is het belangrijk dat het meetinstrument gevalideerd is voor de populatie waartoe de patie¨nt behoord. Een doorslaggevende factor bij de keuze van een instrument is vaak de gevraagde tijdsinvestering. Om die reden kiest men in de praktijk veelal kortere (zelfinvul)vragenlijsten. Ook de mate waarin voor het gebruik van het instrument training vereist is, is een punt van overweging (zie ook hoofdstuk 5). In de casus van dit hoofdstuk (Yvonne van Balen) hebben we gezien dat meetinstrumenten kunnen worden onderverdeeld naar het doel van het meten: 1 diagnostiek (o.a. screening); 2 prognostiek; 3 evaluatie. Dit wordt hier verder uitgewerkt. 3.3.1 diagnostiek Wanneer het doel is om een instrument te gebruiken voor diagnostiek, gaat het erom of een instrument discriminatief vermogen heeft: is de test in staat om het verschil te maken tussen ziek en niet ziek, aandoening of geen aandoening, pathologie of geen pathologie? Hierbij hopen we dat alle zieke mensen een uitslag ‘ziek’ krijgen en alle nietzieke mensen de uitslag ‘niet ziek’. In de praktijk weten we dat dergelijke perfecte testen niet bestaan en dat iemand die ziek is ook wel eens wordt gediagnosticeerd als ‘niet ziek’. Dit is minder erg als iemand verkouden is dan als iemand kanker heeft. Ook is het belangrijk om te weten hoe ziek iemand is. Ook voor niet-artsen is dit discriminatief vermogen van diagnostische testen belangrijk. Als u een specifieke test doet voor radiculopathie, is het belangrijk dat de test onderscheid kan maken tussen wel of geen radiculopathie. We spreken bij diagnostische testen over sensitiviteit en specificiteit en positieve en negatieve voorspellende waardes. Hierbij gaat het over de mate waarin een test in staat is om het verschil te maken tussen ‘zieke’ en ‘niet-zieke’ mensen, in dit voorbeeld tussen een radiculopathie en geen radiculopathie. Meer informatie hierover staat in hoofdstuk 7. Door onder andere het meten van bewegingsuitslag, kracht en uithoudingsvermogen, het doen van specifieke testen, het meten van sensibiliteit en het testen van reflexen proberen zorgverleners te diagnosticeren wat er gaande is met een patie¨nt. In het geval van Yvonne van Balen is de TSK diagnostisch voor haar bewegingsangst en de PCI voor haar passieve copingstijl.

3 Doel en type meetinstrumenten

3.3.2 prognostiek Steeds vaker worden vragenlijsten ook gebruikt om de prognose of het ziekteverloop van een patie¨nt te voorspellen. Een combinatie van de Neck Disability Index (NDI) en de TSK bleek bijvoorbeeld chronische klachten bij acute patie¨nten met whiplash-associated disorder na een autoongeluk te kunnen voorspellen met een waarschijnlijkheid van 83.3%.[15] Een score van 34 of hoger op de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) voorspelde een kans van 59% op permanent ziekteverzuim bij patie¨nten met acute lage-rugpijn.[16] Voor de behandeling zou dit kunnen betekenen dat patie¨nten die 34 en hoger scoren op de FABQ meer gebaat zouden kunnen zijn met een cognitief gedragsmatige aanpak, gericht op de angst voor het bewegen, dan met een behandeling op stoornisniveau (een hogere score betekent een sterker geloof dat het vermijden van beweging en/of werk goed voor iemand is). Aan de andere kant voorspelden scores lager dan 29 op de FABQ een grote kans op terugkeer naar het werk. In de casus van Yvonne is een aantal prognostische factoren genoemd in de anamnese. De lange termijn van de klachten (vijftien jaar), het aantal geziene zorgverleners en recidieven, en het feit dat zij sinds haar eerste episode niet meer heeft gewerkt in een vaste betrekking zijn negatief voorspellende factoren voor een positief behandelresultaat. Ook haar passieve copingstijl voorspelt een risico voor persisterende symptomen.[17] Gezien de grote kans dat haar symptomen niet zullen veranderen, is het een belangrijke doelstelling de behandeling te richten op het verbeteren van haar activiteiten- en participatieniveau. 3.3.3 evaluatie Meetinstrumenten die gebruikt worden voor de evaluatie van behandelingen of interventies moeten gevoelig zijn voor kleine veranderingen. Zo kunnen zij meten of de toestand van een patie¨nt is veranderd (‘beter’, ‘hetzelfde’ of ‘slechter’) met behandeling. Meer informatie hierover staat in hoofdstukken 6 en 7. Waarom kunt u niet gewoon vragen aan de patie¨nt hoe het met hem gaat en of hij beter is geworden door de behandeling? Het probleem hierbij is dat patie¨nten vaak vergeten hoe het met hen ging voordat zij in behandeling kwamen.[18] Ook beı¨nvloeden hun verwachtingen van de behandeling hun perceptie van de mate waarin de behandeling heeft geholpen.[19] Daarnaast weten we niet wat een patie¨nt precies bedoelt als hij zegt dat hij ‘beter’ is. Het concept van ‘beter worden’ is onderzocht in een groep patie¨nten met problemen aan de bovenste extremiteit.[20] Uit dit onderzoek bleek dat verschillende patie¨nten

41

42

Meten in de praktijk

heel verschillende dingen bedoelden bij het zeggen dat zij ‘beter’ waren. Sommige patie¨nten hadden geen verandering in symptomen, stoornissen of activiteitenniveau na behandeling, maar vonden zichzelf wel ‘beter’. Waarom dit is, is nog niet precies bekend. Omdat we niet precies begrijpen wat een patie¨nt bedoelt als hij zegt dat hij ‘beter’ is, is het een goed idee om door meten ‘beter worden’ te objectiveren en te kwantificeren. Patie¨ntspecifieke meetinstrumenten zijn specifiek ontwikkeld om individuele problemen van een patie¨nt in kaart te brengen. Met deze instrumenten wordt de patie¨nt gevraagd om aan te geven wat de meest belangrijke activiteiten zijn die moeilijk te doen zijn. Het voordeel van deze instrumenten is dat zij alleen meten wat belangrijk is voor de individuele patie¨nt en dus alleen die activiteiten meten die voor verandering vatbaar zijn. De meest bekende Nederlandse patie¨ntspecifieke vragenlijst is de PSK, die in een aantal richtlijnen van het Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) staat genoemd als he´t meetinstrument om te gebruiken. Ook Yvonne van Balen heeft de PSK ingevuld en hierin aangegeven dat zij veel moeite heeft met huishoudelijke werkzaamheden, bukken, tillen, dragen en opstaan. De fysiotherapeut gebruikt de PSK om de langetermijndoelen van Yvonne specifieker te maken. Samen komen zij overeen dat Yvonne 25 kilo wil kunnen oprapen, tillen en dragen. Ook komen zij overeen dat Yvonne weer het huishouden wil gaan doen zonder beperkingen en dat het opstaan uit een stoel geen probleem meer moet zijn aan het einde van de behandeling. Het kortetermijndoel van de fysiotherapeut is Yvonne goed voor te lichten over de pathofysiologie van chronische pijn, zodat Yvonne gaat begrijpen dat meer bewegen geen (extra) schade met zich mee zal brengen.[21] Yvonne kan zich vinden in een oefenprogramma van graded activity tweemaal per week gedurende zes weken, waarin er specifiek gewerkt zal worden aan haar langetermijndoelen. Zij stemt er ook in toe om haar huiswerk trouw te doen en grafieken bij te houden van haar activiteiten (elke dag een beetje meer). Yvonne scoorde hoog op de QBPDS, een ziektespecifiek instrument waarmee allerlei activiteiten worden gemeten. De PSK en de QBPDS kunnen heel goed als evaluatieve instrumenten worden gebruikt. Voor de QBPDS is het minimale klinische verschil 15 punten.[22,23] Omdat een hogere score een toename van disfunctie aangeeft, zal als de patie¨nt bij een tweede meting meer dan 15 punten lager scoort, de

3 Doel en type meetinstrumenten

kans heel groot zijn dat de patie¨nt wat betreft het activiteitenniveau echt verbeterd is. Hoe het met Yvonne afloopt leest u in hoofdstuk 8. 3.4

Met welk soort meetinstrument wilt u meten? (stap 3)

Meetinstrumenten kunnen niet alleen worden ingedeeld naar het doel van het meten, maar ook naar: 1 de methode van het meten; 2 de complexiteit van het meten; 3 de specificiteit van het meten.[24] 3.4.1 de methode van het meten Bij de methode van het meten wordt verschil gemaakt tussen: – objectieve metingen; – subjectieve metingen; – observationele metingen; – performancetesten. Bij objectieve metingen gaat het om fysieke metingen of laboratoriumtesten (hoewel hierbij de interpretatie subjectief kan zijn). Onder deze traditionele biologische ofwel klinische maten vallen vooral de diagnostische metingen: het meten van bloeddruk, temperatuur en gewicht, en het vaststellen van bloedwaarden, spierkracht, aerobe capaciteit en dergelijke. Ook beeldvormende technieken vallen onder de diagnostische metingen. Met deze metingen worden vooral stoornissen vastgesteld. De meeste klinische maten worden gebruikt voor diagnostiek (‘ziek’ of ‘niet ziek’), maar ook om te bepalen of iemand niet meer ziek is (evaluatief). Bij subjectieve metingen is er sprake van een beoordeling van de zorgverlener of patie¨nt. Het voordeel van subjectieve metingen is dat ze aanvullende informatie kunnen geven op de objectieve testen. Aan de hand van aerobe capaciteit kan bijvoorbeeld indirect bepaald worden wat iemands activiteitenniveau is (hoe fitter, hoe meer waarschijnlijk dat iemand lichamelijk actief is). Een betere manier is echter om de patie¨nt zelf te vragen (op een gestandaardiseerde manier) hoe actief hij is in het dagelijkse leven. Voorbeelden van subjectieve metingen van zorgverleners zijn de Barthel Index (BI)[25], en de Functional Ambulation Categories (FAC)[26], die beide door de zorgverlener gescoord worden. Patie¨ntgebaseerde subjectieve metingen, in de vorm van vragenlijsten, kunnen ook informatie verschaffen over niet objectief te meten pro-

43

44

Meten in de praktijk

blemen zoals pijn, angst, het (on)vermogen om activiteiten uit te voeren en depressie. De manier waarop de vragen gesteld worden, bepaalt wat u te weten komt (voor een overzicht, zie tabel 2.3 in hoofdstuk 2)[27]. Voor patie¨nten die zelf geen vragen kunnen beantwoorden, zoals kleine kinderen of demente ouderen, zijn er vragenlijsten die door ouders of door naaste familie kunnen worden ingevuld. Ook zijn er observatiechecklists voor patie¨nten die niet kunnen communiceren. Vragenlijsten kunnen ook vergezeld gaan van pictogrammen. Hiermee wordt het afnemen van vragenlijsten bij beperkingen in communicatie vereenvoudigd. Een voorbeeld hiervan is de COOP-Wonca-lijst[28]. Observationele metingen zijn metingen waarbij gedrag gestructureerd of ongestructureerd door een waarnemer wordt geobserveerd. Er zijn bijvoorbeeld observatiechecklists voor patie¨nten met pijn, die niet kunnen communiceren. Op deze checklists wordt waargenomen gedrag gescoord. Dit vraagt van een waarnemer om informatie (in dit geval pijn) te kunnen zien, vastleggen, interpreteren en evalueren. Data van directe observaties zijn zowel afhankelijk van het gedrag van de waarnemer als het gedrag van diegene die wordt waargenomen. De kritiek die wel eens wordt gegeven op vragenlijsten is dat zij subjectieve informatie zouden geven. Immers, de patie¨nt geeft zijn of haar idee van de werkelijkheid en wie weet of die werkelijkheid ook klopt? Het is bekend dat het invullen van vragenlijsten beı¨nvloed wordt door ziektegedrag of door depressie. Het zou dus goed zijn om de werkelijkheid van de patie¨nt te vergelijken met een objectieve werkelijkheid. Het verschil tussen wat de zorgverlener observeert wat een patie¨nt kan en wat een patie¨nt zelf zegt dat hij kan is een goed aangrijpingspunt voor behandeling.[29] In de ICF worden activiteiten en participatie onderverdeeld in uitvoering en vermogen. De typering van uitvoering beschrijft wat iemand in zijn eigen omgeving doet. De typering van vermogen beschrijft of iemand een taak of handeling kan uitvoeren in een gestandaardiseerde omgeving.[2] Als u werkelijk wilt weten wat iemand de hele dag doet zou u hem of haar continu moeten observeren. Dit is niet erg praktisch; het kost veel tijd en dus veel geld. Performancetesten zijn gestandaardiseerde methoden om het vermogen tot activiteiten te meten. Gestandaardiseerde performancetesten, zoals de 6-Minuten Wandeltest (6MW)[30], de Sit-and-Reach Test[31] en de Standup-and-Go Test[32] simuleren dagelijkse activiteiten. Meestal zijn de criteria bij deze testen tijd, afstand en/of het aantal herhalingen in een bepaalde tijd. Deze testen kunnen worden afgenomen in een gestan-

3 Doel en type meetinstrumenten

daardiseerde omgeving met een vast protocol. Zo kan men een objectieve maat verkrijgen van het vermogen van een patie¨nt om een simpele taak uit te voeren. Over het algemeen is de correlatie tussen de uitkomsten van vragenlijsten en performancetesten matig.[33-35] Dit komt omdat vragenlijsten en performancetesten informatie lijken te geven over verschillende aspecten van het fysiek functioneren; zij zouden dus naast elkaar gebruikt moeten worden.[36] 3.4.2 de complexiteit van het meten Vragenlijsten varie¨ren van heel simpel (e´e´n vraag) tot complex (verschillende schalen en domeinen). Meetinstrumenten bestaan uit schalen. Een schaal bestaat uit ten minste e´e´n, maar meestal een aantal items uit hetzelfde domein met antwoord opties. Er zijn singleitemschaalinstrumenten, zoals ‘Hoe is uw gezondheid?’ (mogelijke antwoorden: ‘uitstekend’, ‘heel goed’, ‘goed’, ‘matig’, ‘slecht’)[37], multi-itemschaalinstrumenten die e´e´n domein meten (bijvoorbeeld pijn, zoals bij de McGill Pain Questionnaire[38]) en multi-itemschaalinstrumenten die verschillende domeinen meten (bijvoorbeeld pijn, fysieke en sociale activiteiten en geestelijke gezondheid, zoals bij een vragenlijst over de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven). Hoe meer vragen over e´e´n domein worden gesteld, hoe meer informatie de vragenlijst over dat domein kan verschaffen. Een vragenlijst die alleen maar vragen stelt over pijn, zal dus meer informatie geven over de pijn van de patie¨nt dan een vragenlijst die maar een paar vragen over pijn kent. 3.4.3 de specificiteit van het meten Stel dat u een meetinstrument zoekt om gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te meten bij patie¨nten met chronische lage-rugpijn (CLRP). Zoekt u naar een instrument wat gemaakt is voor patie¨nten met CLRP (ziektespecifiek), of zoekt u naar een instrument wat gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven meet bij mensen met chronische aandoeningen waarvan CLRP er e´e´n is (generiek)? Of gebruikt u een patie¨ntspecifiek instrument om zoveel mogelijk de individuele (en dus unieke) patie¨nt in kaart te brengen? Er is een aantal meetinstrumenten waarin de patie¨nt wordt gevraagd om de activiteiten die het meest beperkt zijn door de aandoening aan te geven (zoals de PSK). Iedere patie¨nt maakt hiermee zijn eigen schaal, die heel anders kan zijn dan die van andere patie¨nten. Met patie¨ntspecifieke instrumenten wordt het meest specifiek gemeten, met generieke instrumenten het minst specifiek. Het voordeel van ziekte- en patie¨ntspecifieke meetinstrumenten is dat

45

46

Meten in de praktijk

er geen vragen worden gesteld die niet relevant zijn voor de patie¨nt, wat wel kan gebeuren bij generieke instrumenten die een groter scala van aandoeningen bestrijken. Verder zijn ziekte- en patie¨ntspecifieke meetinstrumenten in het algemeen gevoeliger voor verandering (responsiever) dan generieke instrumenten.[39,40] Ziekte- en patie¨ntspecifieke meetinstrumenten meten specifieker dan generieke meetinstrumenten, maar dit gaat ten koste van de mogelijkheid tot generalisering. Met generieke meetinstrumenten kan de impact van een ziekte op de gezondheidsstatus worden gemeten en kan de impact van verschillende aandoeningen (bijvoorbeeld kanker en de ziekte van Parkinson) met elkaar vergeleken worden. Ook kan de gezondheidsstatus van patie¨nten met een bepaalde aandoening vergeleken worden met die van mensen zonder aandoeningen. In figuur 3.5 wordt de gezondheidsstatus van de gemiddelde Nederlander vergeleken met die van patie¨nten met kanker en die van patie¨nten met de ziekte van Parkinson.[41] Te zien is dat de impact van de ziekte van Parkinson op de algemene gezondheid (GH) en het sociaal functioneren (SF) groter is dan die van kanker. Ook is te zien dat beide 100 90 80 70 60 50 40 30

nationaal

20

kanker

10

parkinson

0 PF

RP

BP

GH

VT

SF

RE

MH

Figuur 3.5 Vergelijking van de impact van kanker en de ziekte van Parkinson op Health-Related Quality of Life (SF 36[41]). BP = pijn, GH = algehele gezondheid, MH = mentale gezondheid, PF = fysiek functioneren, RE = rol beperkingen door mentale gezondheid, RP = rol van beperkingen in het fysiek functioneren, SF = sociaal functioneren, VT = vitaliteit. Hoe hoger de score hoe beter de gezondheidsstatus.

3 Doel en type meetinstrumenten

aandoeningen onder de normatieve waarden scoren, dit is in de figuur de lijn ‘nationaal’. Dit betekent dat beide aandoeningen een negatieve impact hebben op de gezondheidsstatus. In de afgelopen jaren is het aantal meetinstrumenten explosief gegroeid, met name het aantal ziektespecifieke meetinstrumenten.[42] Dit maakt de keuze van een meetinstrument niet eenvoudiger. Sommigen raden het gebruik van ziektespecifieke meetinstrumenten in combinatie met generieke meetinstrumenten aan, om zo meer inzicht te krijgen in de status van de patie¨nt.[43] De keuze van een generiek of ziektespecifiek instrument hangt af van het doel van het meten. Om de problemen van een individuele patie¨nt goed in kaart te brengen, de patie¨nt te volgen tijdens de behandeling en het effect van de behandeling te evalueren is een ziektespecifiek (of patie¨ntspecifiek) instrument waarschijnlijk optimaal. Voor het vergelijken van patie¨ntengroepen (binnen de praktijk, of met collega’s buiten de praktijk) zijn generieke instrumenten een betere keus. 3.5

Tot slot

Bij stap 2 wordt het doel van het meten gekozen. Dit doel kan diagnostisch, prognostisch of evaluatief zijn. Stap 3 is een moeilijker stap om te maken, omdat het hier gaat om het kiezen van het soort meetinstrument. Daarbij kan de keuze liggen tussen objectief of subjectief, simpel of complex, patie¨ntspecifiek of generiek. In hoofdstuk 4 wordt besproken waar u deze instrumenten vinden kunt. Literatuur 1 Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, and Stucki G. Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Phys Ther 2002;82:1098-107. 2 World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2001. 3 Beurskens AJ, Vet HC de, Ko¨ke AJ, Lindeman, Heijden GJ van der, Regtop W, Knipschild PG. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1999;22:144-8. 4 Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood-Dauphinee S, Lamping DL et al. The Quebec Back Pain Disability Scale. Measurement properties. Spine 1995;20:341-52. 5 Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Strom SE. The Chronic Pain Coping Inventory: development and preliminary validation. Pain 1995;60:203-16. 6 Miller, RP, Kopri S, Todd D. The Tampa Scale. Unpublished report; 1991. 7 Swinkels-Meewisse EJ, Swinkels RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW, Oostendorp RA. Psychometric properties of the Tampa Scale for kinesiophobia and the fearavoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. ManTher 2003;8:29-36.

47

48

Meten in de praktijk

8 Mayer TG, Barnes D, Kishino ND, Nichols G, Gatchel RJ, Mayer H et al. Progressive isoinertial lifting evaluation. I. A standardized protocol and normative database. Spine 1988;13:993-7. 9 Csuka M, McCarty DJ. Simple method for measurement of lower extremity muscle strength. Am J Med 1985;78:77-81. 10 Kirwilliam SS, Derbyshire SW. Increased bias to report heat or pain following emotional priming of pain-related fear. Pain 2007 Sept 17 [Epub ahead of print] 11 George SZ, Wittmer VT, Fillingim RB, Robinson ME. Fear-avoidance beliefs and temporal summation of evoked thermal pain influence self-report of disability in patients with chronic low back pain. J Occup Rehabil 2006;16:95-108. 12 Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32. 13 Lundberg MK, Styf J, Carlsson SG. A psychometric evaluation of the Swedish version of the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) from a physiotherapeutic perspective. Physiother Theory Pract 2004;20:121-30. 14 Havenaar JM, Os J van, Wiersma D. Algemene meetinstrumenten in de psychiatrische praktijk. Tijdschr Psychiatrie 2004;46:647-51. 15 Nederhand MJ, IJzerman MJ, Hermens HJ, Turk DC, Zilvold G. Predictive value of fear avoidance in developing chronic neck pain disability: consequences for clinical decision making. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:496-501. 16 Fritz JM, George SZ. Identifying psychosocial variables in patients with acute workrelated low back pain: the importance of fear-avoidance beliefs. PhysTher 2002;82: 973-83. 17 Jones GT, Johnson RE, Wiles NJ, Chaddock C, Potter RG, Roberts RG et al. Predicting persistent disabling low back pain in general practice: a prospective cohort study. Br J Gen Pract 2006;56:334-41. 18 Mancuso CA, Charlson ME. Does recollection error threaten the validity of crosssectional studies of effectiveness? Med Care 1995;33(4 Suppl):AS77-88. 19 Ross M. Relation of implicit theories to the construction of personal histories. Psych Rev 1989;96:341-57. 20 Beaton DE, Tarasuk V, Katz JN, Wright JG, Bombardier C. ‘Are you better?’ A qualitative study of the meaning of recovery. Arthritis Rheum 2001;45:270-9. 21 Moseley L. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Aust J Physiother 2002;48:297-302. 22 Davidson M, Keating JL. A comparison of five low back disability questionnaires: reliability and responsiveness. Phys Ther 2002;82:8-24. 23 Fritz JM, Irrgang JJ. A comparison of a modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther 2001;81:77688. 24 McDowell I, Newell C. Measuring Health. A guide to rating scales and questionnaires. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1996. 25 Mahoney FI, Wood OH, Barthel DW. Rehabilitation of chronically ill patients: the influence of complications on the final goal. South Med. 1958;51:609. 26 Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl-Baker L. Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability and meaningfulness. Phys Ther 1984;64:35-40. 27 Wittink H, Wegen E van. Measuring functional status in patients with chronic musculoskeletal pain. In: Wittink H, Carr D, eds. Evidence, Outcomes and Quality of Life in Pain Treatment. A handbook. Edinburgh: Elsevier; 2008. 28 Nelson E, Wasson J, Kirk J et al. Assessment of function in routine clinical practice:

3 Doel en type meetinstrumenten

29 30

31 32 33

34

35

36 37 38 39 40 41

42

43

description of the COOP Chart method and preliminary findings. J ChronicDis 1987;40(Suppl 1):55S-69S. Wittink H. Functional capacity testing in patients with chronic pain. Clin J Pain 2005;21:197-9. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir. Crit Care Med 2002;166:111-7. Jackson A, Langford NJ. The criterion-related validity of the sit and reach test: replication and extension of previous findings. Res Q Exerc Sport 1989;60:384-7. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the ‘get-up and go’ test. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:387-9. Gronblad M, Jarvinen E, Hurri H, Hupli M, Karaharju EO. Relationship of the Pain Disability Index (PDI) and the Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) with three dynamic physical tests in a group of patients with chronic low-back and leg pain. Clin J Pain 1994;10:197-203. Simmonds MJ, Olson SL, Jones S, Hussein T, Lee CE, Novy D et al. Psychometric characteristics and clinical usefulness of physical performance tests in patients with low back pain. Spine 1998;23:2412-21. Reneman MF, Jorritsma W, Schellekens JM, Goeken LN. Concurrent validity of questionnaire and performance-based disability measurements in patients with chronic nonspecific low back pain. J Occup Rehabil 2002;12:119-29. Wittink H, Rogers W, Sukiennik A, Carr DB. Physical functioning: self-report and performance measures are related but distinct. Spine 2003;28:2407-13. Rohrer JE, Arif A, Denison A, Young R, Adamson S. Overall self-rated health as an outcome indicator in primary care. J Eval Clin Pract 2007;13:882-8. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99. Garratt AM, Klaber MJ, Farrin AJ. Responsiveness of generic and specific measures of health outcome in low back pain. Spine 2001;26:71-7. Wiebe S, Guyatt G, Weaver B, Matijevic S, Sidwell C. Comparative responsiveness of generic and specific quality-of-life instruments. J Clin Epidemiol 2003;56:52-60. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M, Sanderman R et al. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin Epidemiol 1998;51:1055-68. Garratt A, Schmidt L, Mackintosh A, Fitzpatrick R. Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measures. BMJ 2002;324: 1417. Rogers WH, Wittink H, Wagner A, Cynn D, Carr DB. Assessing individual outcomes during outpatient multidisciplinary chronic pain treatment by means of an augmented SF-36. Pain Med 2000;1:44-54.

49

Zoeken naar een meetinstrument

4

Raymond Swinkels, Roland van Peppen, Pieter Wolters 4.1

Inleiding

Zoals uit dit boek blijkt is de toepassing van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk niet zo eenvoudig als het in eerste instantie lijkt: de gebruiker moet veel stappen nemen. Daarbij moet worden gedacht aan zaken zoals het cree¨ren van een juiste vraagstelling, het zoeken van goede meetinstrumenten, het maken van de juiste keuze(s) uit de vele beschikbare meetinstrumenten, het kunnen beoordelen van de kwaliteit van het betreffende meetinstrument, het kunnen interpreteren van de bevindingen met het meetinstrument (de scores) en tot slot het vertalen van de resultaten van de meting naar klinische consequenties tijdens de diagnostiek of in de behandeling. 4.2

Gebruik van het stappenplan

Er is tot op heden niet e´e´n bron waar (nagenoeg) alle meetinstrumenten kunnen worden gevonden. Consequentie hiervan is dat de zorgverlener zelf op zoek moet gaan in allerlei bronnen en bestanden. Dit kan het meest optimaal plaatsvinden door het nemen van de volgende stappen, beschreven in dit boek (zie figuur 4.1): – Stap 1: wat wilt u meten en bij wie? – Stap 2: met welk doel wilt u meten? – Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Deze vragen worden hier nogmaals kort uitgewerkt aan de hand van de tweede casus uit hoofdstuk 1 (Yvonne van Balen, die aanhoudende rugklachten heeft). Een zo gedetailleerd mogelijk antwoord op bovenstaande drie vragen maakt het zoeken en vinden van een geschikt meetinstrument eenvoudiger. Vervolgens wordt in dit hoofdstuk

51

4 Zoeken naar een meetinstrument

vooral dieper ingegaan op de vraag ‘Hoe vindt u een bepaald meetinstrument?’ (stap 4) (zie figuur 4.1). Stap 1: wat wilt u meten? Stap 2: met welk doel wilt u meten? Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?

Figuur 4.1 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk.

4.2.1 wat wilt u meten en bij wie? (stap 1) Voor het antwoord op de vraag wat u wilt meten, is het aan te bevelen de International Classification of Diseases (ICD)[1] en de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)[2] aan te houden als uitgangspunt (zie figuur 2.1 in hoofdstuk 2). Wanneer wordt gezocht naar meetinstrumenten in het kader van een prognosevraagstelling, bepaalde ziekten of aandoeningen, of diagnose van ziekten (bijvoorbeeld fibromyalgie, reumatoı¨de artritis, CVA) biedt de ICD het meest geschikte raamwerk om de zoekvraag te formuleren (zie stap 2). Betreft het een zoekvraag ter evaluatie van stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, diagnostiek van specifieke stoornissen (bijvoorbeeld pijn, spierkracht, zwelling, mobiliteit) of een algehele inventarisatie van de status praesens van een patie¨nt, dan is de ICF een meer geschikt uitgangspunt. In eerste instantie is het een goede strategie om een meetinstrument te gebruiken ter inventarisatie van de problemen, bijvoorbeeld de Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst (PSK)[3]. Hierna kunnen de in de PSK geconstateerde problemen worden gemeten met meer specifieke meetinstrumenten. In een later stadium kan de PSK dan opnieuw gebruikt worden om de belangrijkste problemen te evalueren. Sommige aspecten

52

Meten in de praktijk

die een bedreiging zouden kunnen vormen voor een normaal herstelbeloop (bijvoorbeeld de aanwezigheid van psychosociale risicofactoren) worden in de regel niet gedetecteerd met de PSK. Om te inventariseren of er sprake is van deze en andere belemmerende factoren kan men overwegen om naast de PSK ook te kiezen voor meetinstrumenten (vragenlijsten) die generieke gezondheid meten. Indien de patie¨nt hierop afwijkend scoort kan effectiever gekozen worden voor vragenlijsten die meer gericht zijn op detailniveau van de te vermoeden belemmerende factoren. Voor een adequaat resultaat (het vinden van het geschikte meetinstrument) is een gedetailleerde omschrijving van de vraagstelling noodzakelijk. Het volstaat niet om te stellen: ‘Ik wil een vragenlijst om persoonlijke factoren te meten’. Er moet worden aangegeven welke persoonlijke factoren gekwantificeerd dienen te worden (bijvoorbeeld: copingstijl, bewegingsangst, bereidheid tot veranderen, mate van catastroferen). Hetzelfde geldt voor de andere ICF-domeinen. Deze domeinen zijn een clustering van hoofdgroepen, en zijn daarmee te breed om alle onderdelen van dat betreffende domein te kunnen meten met e´e´n meetinstrument. In de klinische situatie zal het dan ook veelal noodzaak zijn om de patie¨nt meer dan e´e´n vragenlijst voor te leggen, of meer dan e´e´n performancetest af te nemen. Daarnaast is het relevant om nader aan te geven tot welke doelgroep de te onderzoeken patie¨nt behoort (‘Bij wie wilt u meten?’). Voorbeelden zijn: geriatrische patie¨nten, kinderen met overgewicht, patie¨nten met artrose, patie¨nten met nekklachten, patie¨nten met longziekten en terminale patie¨nten. In de meeste gevallen zijn bepaalde meetinstrumenten namelijk specifiek voor e´e´n bepaalde doelgroep ontwikkeld en gevalideerd. Maar de doelgroep hoeft niet altijd het uitgangspunt te zijn. Ook bepaalde symptomen, ongeacht de ziekte of aandoening van de patie¨nt (bijvoorbeeld valangst), of juist de setting waarin de te onderzoeken patie¨nten verblijven (bijvoorbeeld een verpleeghuis of intensivecareafdeling) kunnen bepalend zijn voor de vraag wie onderzocht of gee¨valueerd moet worden. 4.2.2 met welk doel wilt u meten? (stap 2) Het is van belang te beseffen waarom wordt gemeten. Het doel van het meten kan zijn: – Diagnostiek: wat is de status praesens van deze patie¨nt met betrekking tot de te meten variabele? – Prognostiek: heeft deze patie¨nt verhoogde kans op ontwikkeling van chroniciteit of op vertraagd herstel?

4 Zoeken naar een meetinstrument

– Evaluatie: heeft de behandeling geleid tot verbetering van de situatie? De vraag waarom wordt gemeten, is van belang voor de kwalitatieve eisen die aan een meetinstrument worden gesteld. Voor een vragenlijst om de effectiviteit van een behandeling op activiteitenniveau te meten is het bijvoorbeeld noodzakelijk dat de betreffende vragenlijst ook in klinische veranderingen kan registreren. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar de hoofdstukken 3 en 5. 4.2.3

met welk soort meetinstrument wilt u meten? (stap 3) Door bovengenoemde vragen te combineren en toe te passen in de klinische situatie ontstaat een goede zoekvraag. Toegepast op de casus van Yvonne van Balen met langdurige lage-rugklachten staan vier zoekvragen centraal. Deze zoekvragen hebben betrekking op de mate waarin stoornissen, beperkingen, bewegingsangst en copingstijl een rol spelen. De vragen hebben een diagnostisch doel en worden bij voorkeur gemeten met behulp van een vragenlijst. De vier vragen zijn: 1 Yvonne geeft aan dat de pijn op de voorgrond staat. In welke mate is er sprake van pijn? 2 In welke mate is er sprake van beperkingen in activiteiten ten gevolge van chronische aspecifieke lage-rugklachten, en bij welke activiteiten in het bijzonder? 3 Is er een verhoogde mate van bewegingsangst/angst voor letsel aanwezig bij Yvonne van Balen met chronische aspecifieke lagerugklachten? 4 In hoeverre is er bij Yvonne van Balen sprake van inadequate coping en te weinig zelfcontrole? Op basis van deze concrete zoekvragen gaan we op zoek naar meetinstrumenten. Uit de vragen kunnen zoektermen worden afgeleid. Deze kunnen worden gebruikt om binnen de diverse bronnen het juiste meetinstrument te vinden. 4.3

Zoeken naar meetinstrumenten

4.3.1 kiezen van geschikte zoektermen Zodra elektronische databanken worden geraadpleegd, is de kans groot dat enerzijds te weinig relevante informatie ontsloten wordt (te lage sensitiviteit van de zoekopdracht), anderzijds dat te veel ballast

53

54

Meten in de praktijk

verschijnt (te lage specificiteit van de zoekopdracht). Om dit probleem te voorkomen is de keuze van de zoektermen essentieel. Indien gezocht wordt naar een met naam bekend meetinstrument kan eenvoudig de betreffende naam ingegeven worden. Is het te zoeken meetinstrument nog niet bekend, dan is het van belang zoveel mogelijk zoekwoorden, afgeleid uit de vraagstelling te genereren die zouden kunnen leiden tot ‘treffers’ bij het doorzoeken van databanken. Het zoeken is feitelijk een cyclisch proces, waarbij een bepaald resultaat weer andere zoektermen en ideee¨n oplevert. In het algemeen wordt begonnen met de zoekterm die het meest centraal staat, heel vaak is dat het domein (‘Wat wilt u meten?’), gevolgd door termen voor de doelgroep (‘Bij wie wilt u meten?’) en het doel van de meting. Een belangrijk criterium daarbij is uiteraard de taal. Wordt gezocht in een Nederlandstalige databank dan is het relevant zoveel mogelijk Nederlandse zoekwoorden te hanteren. Bij zoeken in Engelstalige databanken heeft dit juist geen zin. Dan is het nuttig te weten met welke zoektermen in het Engels gezocht kan worden. Allereerst is er een aantal algemene begrippen beschikbaar waarmee literatuur kan worden gezocht die betrekking heeft op ‘het meten’. In tabel 4.1 zijn voorbeelden opgenomen van dergelijke zoektermen in het Nederlands, Engels en Duits. Een handig hulpmiddel hierbij is ook het gebruik van een multilingual glossary. Op users.ugent.be/*rvdstich/ eugloss/welcome.html kunnen op eenvoudige wijze vertalingen worden gevonden. Tabel 4.1

Voorbeelden van zoektermen voor het zoeken naar meetinstrumenten in databestanden in het Nederlands, Engels en Duits. NB: Het betreft hier niet de synoniemen in de verschillende talen per regel, maar verschillende trefwoorden in verschillende talen.

Nederlands .

. . . . . . .

meetinstrument(en) vragenlijst(en) meetschaal klinimetrie test(en)/test(s) index schaal naam van het meetinstrument (indien bekend)

Engels . .

. . . . . . . .

outcome measure(s) measurement(s) instrument(s) assessment assessment instrument(s) test(s) questionnaire clinimetrics index scale naam van het meetinstrument (indien bekend)

Duits . . . . . . . .

Messinstrument(e) Fragebogen Skalen Assessmentinstrumente Test(s) Testverfahren Assessmentverfahren naam van het meetinstrument (indien bekend)

55

4 Zoeken naar een meetinstrument

Daarnaast zijn er binnen e´e´n taalgebied taalgebonden woorden die consequenties kunnen hebben voor de resultaten van een zoekopdracht. Voorbeelden hiervan zijn physiotherapy (Brits Engels) en physical therapy (Amerikaans Engels); en behavior en behaviour. Ook kan het zoeken in niet-Nederlandstalige databanken beperkingen opleveren indien de Engelstalige term onbekend is en niet in een regulier woordenboek blijkt voor te komen. Voorbeelden hiervan zijn arthrosis deformans, dat in het Engels osteoarthritis wordt genoemd; bewegingsangst (Nederlands) dat overeenkomt met kinesiophobia (Engels), of ro¨ntgen (Nederlands) als synoniem voor X-ray (Engels). Andere voorbeelden kan men vinden op http://users.ugent.be/*rvdstich/ eugloss/welcome.html. In tabel 4.2 staan enige zoektermen waar men aan zou kunnen denken met betrekking tot de vraagstellingen bij de casus van Yvonne van Balen. Tabel 4.2

Relevante zoektermen in het Nederlands, Engels en Duits bij de casus van Yvonne van Balen.

Nederlands

Engels

Duits

chronische lage-rugklachten, lumbago

(chronic) low back pain, sciatica, backache

Ru¨ckenbeschwerden, Ru¨ckenschmerzen, Unterkreuzsyndrom

pijn

pain

Schmerz

beperkingen in activiteiten

disabilitie(s)

eingeschra¨nkte Aktivita¨ten

bewegingsangst, kinesiofobie

kinesiophobia

Bewegungsangst

coping/zelfcontrole

coping, self-control

Selbstkontrolle, Coping

evaluatie; effectiviteit; effect

effectiveness, efficacy

Effektivita¨t; Ergebnisse

4.3.2 kiezen van geschikte bronnen Er bestaan verschillende bronnen voor meetinstrumenten. In richtlijnen of standaarden waarin het gebruik van meetinstrumenten wordt aanbevolen zijn de meetinstrumenten vaak opgenomen in een bijlage of cd-rom. Als de naam van het meetinstrument bekend is kan ook gebruik worden gemaakt van een algemene zoekmachine zoals Google (www.google.nl) of Google Scholar: (http://scholar.google.nl). Indien meerdere woorden een geheel vormen, zoals bij de uitgeschreven versie van de VAS, de Visual Analogue Scale, dienen aanhalingstekens (‘‘ ’’) gebruikt te worden om op het internet de woorden in deze

56

Meten in de praktijk

combinatie en volgorde aan te treffen. Het intoetsen van ‘‘Visual Analogue Scale’’ in Google Scholar levert al direct de treffer Scholarly articles for Visual Analogue Scale met veel links en relevante informatie. Echter, zoeken op ‘‘Pain Coping Inventory’’ via Google levert heel veel achtergrondinformatie, maar nog niet de vragenlijst zelf. Google is niet bedoeld om wetenschappelijke informatie te vinden. Daarnaast is er heel veel ‘bijvangst’ in de vorm van onbedoelde sites en informatie. Wil men toch met Google zoeken, dan is het al weer effectiever om in Google Scholar te zoeken: deze zoekmachine filtert voornamelijk op meer wetenschappelijke informatie. Als de naam van een te zoeken meetinstrument nog niet bekend is (men wil bijvoorbeeld de copingstijl van de patie¨nt meten maar heeft nog geen idee waarmee), dan is het zoeken met een algemene zoekmachine nog moeilijker. In dat geval is zoeken in meer specifieke databanken effectiever. Maar in welke databanken dan? Er is een grote keuze, maar diverse databanken hebben hun eigen kenmerken en beperkingen. In tabel 4.3 zijn algemene databanken opgenomen met een zeer brede inhoud op het medisch kennisgebied, waar ook meetinstrumenten onder vallen. De meeste databanken zijn minder geschikt wanneer specifiek gezocht wordt naar bepaalde meetinstrumenten, omdat deze databanken focussen op andere kenmerken dan meetinstrumenten. Cochrane en PEDro richten zich bijvoorbeeld vooral op systematische reviews en gerandomiseerde onderzoeken (RCT’s) en zullen weinig meetinstrumenten genereren. PubMed is een zeer brede databank en een zoektocht naar meetinstrumenten zal daar dus ook veel bijvangst genereren. In PubMed staan veel artikelen over de ontwikkeling en methodologische kwaliteit van meetinstrumenten. Nieuwe meetinstrumenten zijn vaak in de appendix van het betreffende artikel opgenomen. Kortom, de zoekvraag bepaalt in welke databank gezocht moet worden. Hierbij moet men zich realiseren dat een enkel databestand nooit een optimaal resultaat oplevert. Aantrekkelijker lijkt het dan om in specifieke databanken voor meetinstrumenten te zoeken. Door de Kenniskring Autonomie en Participatie van de Hogeschool Zuyd is een overzicht van bronnen samengesteld waar men specifiek meetinstrumenten en informatie over meetinstrumenten kan vinden. Dit bronnenoverzicht is weergegeven in tabel 4.4. Het vakgebied is vaak het uitgangspunt om een databestand uit de tabel te kiezen. Een psycholoog die op zoek is naar een meetinstrument kan de zoektocht starten via www.psychinfo.com (PSYCHinfo) Een fysiotherapeut vindt echter veel relevantere informatie via www.ecmr.nl (Expertise Centrum MeetVervolg tekst op blz. 59

57

4 Zoeken naar een meetinstrument

Tabel 4.3

Belangrijke databanken met hun kenmerken en bereikbaarheid.

databank

inhoud

toegankelijkheid

BioMed Central

Fulltext databank met meer dan 175 peer-reviewed biomedische tijdschriften.

www.biomedcentral.com vrij toegankelijk

CINAHL

Een belangrijke informatiebron voor professionele literatuur op het gebied van verpleging, alternatieve en paramedische gezondheidszorg, biomedische wetenschappen en reguliere gezondheidszorg. Ook MEDLINE is hier beschikbaar.

www.cinahl.com lidmaatschap tegen betaling vereist

Cochrane The Cochrane Collaboration

Fulltext databank van publicaties, met name op het gebied van therapeutisch onderzoek. Het aantal publicaties op het gebied van diagnostiek is groeiende. Het is de´ bron voor medische evidence, samengesteld op basis van uitvoerig en in detail verantwoord literatuuronderzoek, kritische evaluatie van de als beste geselecteerde publicaties, en gepubliceerde overzichten met klinische aanbevelingen. Cochrane bestaat uit vijf databanken met systematische reviews en twee databanken met informatie over onderzoeksmethodologie.

www.cochrane.org abstracts vrij toegankelijk; fulltext toegankelijkheid tegen betaling

DARE

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness. Samenvattingen van en commentaar op kwalitatief goed uitgevoerde reviews. DARE is e´e´n van de databanken van Cochrane. Als u in Cochrane hebt gezocht, hebt u automatisch records van DARE in uw zoekresultaten. DARE kan echter ook apart doorzocht worden via het internet; dit levert over het algemeen meer informatie op dan het raadplegen van de Cochrane-versie van DARE. DARE wordt maandelijks geu¨pdated.

www.darenet.nl vrij toegankelijk; DARE geeft toegang tot 120.680 digitaal beschikbare bestanden van zestien instellingen

DIMDI

Deutsches Institut fu ¨r Medizinische Dokumentation und Information. Zoekt in ca. 70 databanken naar medische informatie.

www.dimdi.de site vrij toegankelijk; fulltext toegankelijkheid afhankelijk van de bezochte databank

ECMR

Databank van het Expertise Centrum Meetinstrumenten Revalidatie. Bevat ca. 170 meetinstrumenten (voornamelijk vragenlijsten), fulltext beschikbaar inclusief achtergrondinformatie.

www.ecmr.nl vrij toegankelijk

EMBASE

Excerpta Medica Database. Deze databank bevat meer dan zeven miljoen biomedische referenties. De nadruk ligt op humane geneeskunde en biologische wetenschappen gerelateerd aan humane geneeskunde. In vergelijking met PubMed ligt het accent hier meer op de Europese literatuur. Ook indexeert EMBASE meer literatuur op het gebied van farmacie en farmacologie.

www.embase.com lidmaatschap vereist

58

Meten in de praktijk

databank

inhoud

toegankelijkheid

ERIC

Educational Resources Information Center. Grootste onderwijskundige databank met meer dan 1 miljoen abstracts van documenten en tijdschriftartikelen op het gebied van onderwijs en opvoeding. De databank wordt maandelijks geu¨pdated.

www.eric.ed.gov site en abstracts vrij toegankelijk; fulltext toegankelijkheid afhankelijk van bron (meestal niet vrij toegankelijk)

NOD

Nederlandse Onderzoek Databank. De NOD is een openbare online databank met informatie over wetenschappelijk onderzoek, onderzoekers en onderzoekinstituten. De NOD bestrijkt alle wetenschappelijke disciplines. In de NOD vindt men beschrijvingen van ruim 50.000 onderzoekprojecten uitgevoerd in Nederland en Vlaanderen, een expertisebestand met ca. 7600 namen, leeropdrachten en werkadressen van Nederlandse experts en namen en adressen van Nederlandse onderzoekinstellingen. Tevens bevat de NOD verschillende themadatabanken. In de NOD is de Databank Nederlands Paramedisch Onderzoek (NPO) volledig geı¨ntegreerd. In de NPO staan gegevens van lopend en recent afgesloten wetenschappelijk onderzoek en onderzoeksprojecten op het terrein van de paramedische disciplines.

www.onderzoekinformatie.nl/nl/oi/nod site vrij toegankelijk; alleen als portaal naar andere bronnen (waarvoor veelal lidmaatschap vereist is)

PEDro

Physiotherapy Evidence Database. Geeft toegang tot bibliografische gegevens en abstracts van systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en evidence-based clinical practice guidelines op het gebied van fysiotherapie. Alle RCT’s in de databank zijn voorzien van een kwaliteitsaanduiding (0-10).

www.pedro.fhs.usyd. edu.au site vrij toegankelijk

PsychINFO

Een databank van abstracts van psychologische literatuur. Bevat meer dan 1,5 miljoen referenties van psychologische literatuur van 1887 tot heden, varie¨rend van tijdschriftartikelen, boeken en hoofdstukken van boeken tot technische rapporten en dissertaties.

www.psychinfo.com site vrij toegankelijk; voor systematische zoekopdrachten en fulltext toegang is lidmaatschap tegen betaling of eenmalige betaling vereist (b11,95 per zoekactie)

PubMed

Bibliografische databank met artikelen uit meer dan 4300 (meest Engelstalige) tijdschriften op het gebied van geneeskunde en aanverwante vakgebieden vanaf 1966.

www.ncbi.nlm.nih.gov/ sites/entrez site en geavanceerde zoekmachines vrij toegankelijk, evenals abstracts; fulltext in de regel niet vrij toegankelijk

59

4 Zoeken naar een meetinstrument

databank

inhoud

toegankelijkheid

QUI-databank

Een landelijke databank met informatie over duizenden gezondheidsbevorderende projecten en preventieprojecten. De databank is een samenwerkingsverband tussen het NIGZ, Trimbos-Instituut/LSP, GGD Nederland, NISB, NIZW, VNG, ZonMw en het RIVM. Professionals kunnen zo hun eigen projecten vergelijken met die van anderen en gebruikmaken van de ervaringen van anderen bij het ontwikkelen en/of implementeren van projecten. Door eigen projectgegevens in de QUI-databank te registreren kan bijgedragen worden aan kwaliteitsverbetering van het vak.

www.quidatabank.nl site vrij toegankelijk als zoekbron; fulltext niet beschikbaar

RehabTrials

Een databank van RCT’s op het gebied van revalidatie. Er zijn trials te vinden over rugletsels, beroertes, traumatische hersenletsels, amputaties, e.d. De in de trials bestudeerde interventies omvatten o.a. drukkleding, kussens, technologie, apparatuur/uitrusting, en bewegingstherapie.

www.rehabtrials.org vrije zoekmogelijkheid; geen fulltext toegang

ScienceDirect

Enorme elektronische collectie van fulltext (vanaf 2001) en bibliografische informatie op het gebied van wetenschap, technologie en geneeskunde.

www.sciencedirect.com lidmaatschap tegen betaling vereist

SUMSearch

Zoekmachine die op een gebruiksvriendelijke manier snel zoekt naar medische evidence. SUMSearch doorzoekt in e´e´n keer simultaan de volgende internetsites: eMedicine, Medline (PubMed), DARE en National Guideline Clearinghouse. De resultaten worden vervolgens op e´e´n pagina gepresenteerd. SUMSearch zoekt standaard naar systematische reviews en naar richtlijnen. Er is echter ook de mogelijkheid aan te geven naar welk type onderzoek gezocht moet worden.

sumsearch.uthscsa.edu zoekmachine gratis toegankelijk; geen fulltext artikelen

York Centre for Reviews & Dissemination

Publiceert Effective Health Care Bulletins (verschijnt tweemaandelijks). Op systematische reviews gebaseerde rapporten over de effectiviteit van een groot aantal gezondheidszorginterventies.

www.york.ac.uk/inst/crd sommige publicaties fulltext beschikbaar (met name rapporten)

GGD = Gemeentelijke Geneeskundige Gezondheidsdienst, NIGZ = Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie, NISB = Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen, NIZW = Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, RIVM = Nederlands Instituut voor Volksgezondheid en Milieuhygie¨ne, Trimbos/LSP = Landelijk Steunfonds Preventie en Vroegsignalering, VNG = Vereniging Nederlandse Gemeenten, ZonMW = Nederlandse Organisatie voor Gezondheidsonderzoek en Zorginnovatie.

instrumenten Revalidatie) of via www.cebp.nl (Centre for Evidence-Based Physiotherapy). In de laatstgenoemde databank zijn echter alleen Engelstalige vragenlijsten opgenomen. In veel gevallen vereist het verkrijgen van een bepaalde vragenlijst en de bijbehorende gegevens over kwaliteit, scoringswijze en normgegevens een uitgebreide zoektocht in de Vervolg tekst op blz. 69

kenmerk

vragenlijsten

meetinstrumenten voor revalidatie in brede zin

klinische uitkomstmaten

meetinstrument ADL-functies; motorische vaardigheden voor verschillende ziektebeelden

psychologische instrumenten en testen

generieke vragenlijsten; ziektespecifieke vragenlijsten; vragenlijsten over kwaliteit van leven

revalidatie; fysiotherapie; logopedie

fysiotherapie uitkomstmaten

functionele status; impact op ADL; psychosociale aspecten; alle uitkomstmaten op het gebied van fysiotherapie

psychologische instrumenten en testen

www.PITS-online.nl (onder ‘producten gezondheidszorg’).

www.csp.org.uk/director/effectivepractice/outcomemeasures/database.cfm vragenlijsten; instructies; scorelijsten; methodologische kwaliteit

vragenlijsten; testprotocollen

digitale databank; boek

vrijwel uitsluitend vragenlijsten

divers (vragenlijsten en antropometrische meetinstrumenten)

vragenlijsten

product

digitale databank

digitale databank

digitale databank

www.irv.nl/irv/ecm/ index.asp

www.cebp.nl/index.php?ID=72

digitale databank

categorie

www.proqolid.org

URL/ISBN

Overzicht van bronnen (databanken) voor meetinstrumenten.

domein

Tabel 4.4

uitgever diverse meetinstrumenten

CSP (wetenschappelijk instituut)

Universiteit Maastricht; CEBP

Hogeschool Zuyd & iRv: ECMR

TRUST

instituut/ auteur

vrij en tegen betaling

te koop

17

vrij

vrij

als lid volledig; anders beperkt

toegankelijkheid

>250

honderden

150

ca. 1000; verwijzing naar 80 databanken

omvang

Nederlands, Duits

Engels

Engels, Nederlands

Nederlands

diverse talen

taal

60 Meten in de praktijk

kenmerk

diagnostiek en classificatie; meetinstrumenten alle apart benoemd

Fysiostart, vakinhoudelijke pagina; submenu ‘Diagnostiek & Vragenlijsten’

meetinstrumenten ADL, functies, pijn en fobiee¨n

Skalen und Scores in der Neurologie

Meetinstrumenten chronische pijn deel I

domein

psychosociale classificatie

diagnostiek; onderzoek binnen fysiotherapie: pijn, fitness; zowel generiek als ziektespecifiek

functionele status; impact op ADL; kinesiofobiee¨n

neuropsychologische stoornissen; spraaktaalstoornissen; geriatrisch assessment

functionele status; pijn

ISBN 90-805054-1-2 www.pijn.com (onder ‘zorgverleners’ en ‘klinimetrie’)

ISBN 3131019220 http://www.thieme.de/physioonline (onder ‘Assessments’)

http://www.adfysio.nl/vragenlijsten

www.fysiostart.nl/ vakinhoudelijkepagina.htm

www.swets.nl

URL/ISBN

digitale databank; boek

digitale databank, boek

digitale databank

digitale databank

digitale databank; boek

categorie

vragenlijsten; instructies; scorelijsten; methodologische kwaliteit

vragenlijsten; scorelijsten

vragenlijsten; instructies

vragenlijsten; testprotocollen

vragenlijsten; instructies

product

ontworpen door PKC, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Masur H, ed. Stuttgart: Thieme Verlag; 2000

fysiotherapiepraktijk De Lier

firma’s: Disporta, VVAA, Datec, fysiotherapiepraktijk P. van der Tas, PKC e.a.

uitgever gespecialiseerd op psychologisch en psychiatrisch gebied

instituut/ auteur

11

niet bekend

23

tientallen

26 boeken; vragenlijsten apart benoemd

omvang

te koop (ca. b 7,50)

tegen betaling

vrij

vrij

te koop

toegankelijkheid

Nederlands

Duits

Nederlands

Nederlands

Nederlands

taal

4 Zoeken naar een meetinstrument 61

kenmerk

Meetinstrumenten chronische pijn deel II

meetinstrumenten werkdrukte

meetinstrumenten voor het bepalen ven mentale belasting

gepubliceerde literatuur gezondheidszorg

National Center for Injury Prevention and Control

domein

psychologische benadering van pijn; inventarisatie van copingstijlen

werkdruk/stress: fysieke en psychologische belasting op het werk

werkdruk/stress: situatiekenmerken en taakkenmerken, ten dele ook met impact op gezondheid

PubMed; domein afhankelijk van zoekopdracht

sociale context, cognities en gedrag bij jeugdigen

www.cdc.gov/ncipc/ pub-res/measure. htm

www.ncbi.nih.gov/ entrez/query.fcgi

nl.prevent.be/p/ C1AA293CB0D0C 61480256A8 D00452702

www.arbobondgenoten.nl/arbothem/ werkdruk/meten. htm#instrumenten

ISBN 90-805054-3-9 www.pijn.com (onder ‘zorgverleners’ en ‘klinimetrie’)

URL/ISBN

digitale databank

digitale databank

digitale databank

digitale databank

boek

categorie

vragenlijsten; scorelijsten; methodologische kwaliteit NB: vragenlijsten zelf hier niet beschikbaar

vragenlijsten; scorelijsten; methodologische kwaliteit

vragenlijsten op aanvraag; methodologische kwaliteit

vragenlijsten; instructies; scorelijsten; methodologische kwaliteit

vragenlijsten; instructies; scorelijsten; methodologische kwaliteit

product

NCIPC, USA

verschillend

Prevent

samengesteld door FNV Bondgenoten

ontworpen door PKC, Academisch Ziekenhuis Maastricht

instituut/ auteur

>30

niet bekend

11

7

1

omvang

vrij

vrij

niet bekend

vrij

te koop

toegankelijkheid

Engels

Engels

Nederlands

Nederlands, Engels

Nederlands

taal

62 Meten in de praktijk

kenmerk

Instruments to Measure Quality of Life

Toolkit of Instruments to Measure End of Life

evidence-based mental health

PSTD

domein

kwaliteit van leven (met name luchtwegen)

functionele status en kwaliteit van leven bij ouderen

agressie: kans op agressie

posttraumatische stress: intensiteit, impact op ADL, sociale leven, beleving

www.ncptsd.va.gov/ ncmain/assessment

www.forensicpsychiatry.ca/risk/instruments.htm

www.gwu.edu/ *cicd/toolkit/toolkit.htm

www.atsqol.org (onder ‘Instruments’)

URL/ISBN

digitale databank

digitale databank

digitale databank

digitale databank

categorie

vragenlijsten

vragenlijsten; scorelijsten

vragenlijsten; scorelijsten; methodologische kwaliteit NB: vragenlijsten zelf hier niet beschikbaar

vragenlijsten; scorelijsten; methodologische kwaliteit NB: vragenlijsten zelf hier niet beschikbaar

product

National Center voor PTSD, USA

Dept. of Psychiatry and Behavioral Neurosciences, McMaster University, Hamilton ON, Canada

George Washington University, Washington DC

ATS

instituut/ auteur

8

19

>70

71

omvang

vrij

vrij en tegen betaling

niet bekend

vrij

toegankelijkheid

Engels

Engels

Engels

Engels

taal

4 Zoeken naar een meetinstrument 63

kenmerk

Traumatic Stress Instrument and Measurement from Sidran

Compendium of Quality of Life Instruments

Handbook of Neurological Rating Scales

Personal Development Instruments

domein

symptomatiek en emotionele impact van trauma

kwaliteit van leven

neurologisch: functie en functiestoornissen

cognitieve ontwikkeling:leren, psychologische en motorische eigenschappen

http://www.positivepractices.com/DataCollection/PersonalDevelopmentInstru. html

ISBN 1-888799-07-2

ISBN 0-471-98145-1

www.sidran.org/store (onder ‘Assessment Tools’)

URL/ISBN

digitale databank

boek

boek

digitale databank

categorie

vragenlijsten; instructies; scorelijsten

vragenlijsten; instructies; scorelijsten; observatielijsten

vragenlijsten; instructies; scorelijsten; methodologische kwaliteit

vragenlijsten; instructies; scorelijsten NB: vragenlijsten zelf hier niet beschikbaar; wel verwijzing naar bronnen per taalgebied

product

Center for Positive Practices

Herndon RM, New York: Demos Medical Publishing; 1996

Salek S, ed. Chichester, West Sussex: Wiley; 1999

Sidran, instituut voor ondersteuning van patie¨nten met posttraumatische stress, New York

instituut/ auteur

>30

>100

200

3

omvang

niet bekend

te koop (ca. )

te koop

te koop ()

toegankelijkheid

Engels, diverse talen

Engels

Engels

Engels

taal

64 Meten in de praktijk

kenmerk

Developmental Test of Visual-Motor Integration

NPi

Fitness Testing

ExRx Fitness Testing

domein

kinderfysiotherapie: visueel motorische stoornissen met gedrag- en leerstoornissen, ADHD, autisme

paramedische beroepen met hun specifieke patie¨ntengroepen

sport-fittesten; lichamelijke conditie: thuis of sportspecifiek; fitnesstesten

fitness en sport (aantal boeken te bestellen over dit onderwerp)

digitale databank

digitale databank

www.exrx.net/ Testing.html

digitale databank

digitale databank

categorie

www.topendsports. com/testing/tests/

www.doconline.nl

www.stoeltingco.com/tests/store/ ViewLevel3.asp?keyword3=884

URL/ISBN

opgezet door sportwetenschapper; gerelateerd aan wetenschappelijke artikelen boeken en videowinkel

testprotocollen

Landelijk Kenniscentrum Paramedische Zorg, wetenschappelijk georie¨nteerd instituut

commercieel instituut voor psychologie, Illinois, USA

instituut/ auteur

testprotocollen; instructies; scorelijsten

vragenlijsten; instructies; scorelijsten NB: vragenlijsten zelf niet online beschikbaar

vragenlijsten; testprotocollen

product

30

20

>200 (veel ontbrekende gegevens)

6

omvang

vrij en tegen betaling

vrij en tegen betaling

vrij

te koop (\-)

toegankelijkheid

Engels

Engels

Nederlands

Engels

taal

4 Zoeken naar een meetinstrument 65

kenmerk

Performance Evaluation Tests

geheugentest

fysiotherapie algemeen

Het meten van de gezondheidstoestand. Deel 1

Het meten van de gezondheidstoestand. Deel 2

domein

fitness; lenigheid; uithoudingsvermogen, sportspecifieke testen

geheugencapaciteit

generiek en ziektespecifiek

generieke gezondheid

lichamelijke en sociale gezondheid

ISBN 90-232-2758-1

ISBN 90-232-2756-5

www.fysiovandertas.nl

memory.uva.nl/geheugentest/

www.brianmac.demon.co.uk/eval.htm

URL/ISBN

boek

boek

digitale databank

digitale databank

digitale databank

categorie

vragenlijsten; methodologische kwaliteit; literatuur

vragenlijsten; methodologische kwaliteit; literatuur

vragenlijsten; scorelijsten; testprotocollen

online testen

testprotocollen

product

Ko¨nig C, Furur JW, Tax B. Assen: van Gorcum; 1994

Ko¨nig C, Furur JW, Tax B. Assen: van Gorcum; 1993

fysiotherapiepraktijk P. van der Tas

samengesteld door de UvA; de landelijke test is in Amsterdam ontwikkeld

Brian McKenzie, sportcoach werkend als webmaster, geeft trainingsadvies

instituut/ auteur

9

9

46

4

61

omvang

te koop

te koop

vrij

vrij

vrij

toegankelijkheid

Nederlands

Nederlands

Nederlands, Engels

Nederlands, diverse talen

Engels

taal

66 Meten in de praktijk

kenmerk

Het meten van de gezondheidstoestand. Deel 3

Physical Rehabilitation Outcome Measures

algemeen

traumatisch hersenletsel

Documentatie van Tests and Testresearch in Nederland (COTAN-gids)

domein

psychische gezondheid

fysiotherapie; paramedisch; ‘functional activity measures’; lage-rugklachten en pijn; cardiopulmonale meetinstrumenten; kinderfysiotherapie

zeer breed

mentale stoornissen

psychodiagnostische meetinstrumenten: psychische eigenschappen; yellow flags; mentale functies; taalgerelateerde testen ISBN 90-232-36-335

www.tbims.org/ combi

http://phi.uhce.ox. ac.uk/perl/phig/ phidb_search.pl

ISBN 0-683-18002-9

ISBN 90-232-2757-3

URL/ISBN

boek

digitale databank

digitale databank

boek

boek

categorie

vragenlijsten; methodologische kwaliteit; literatuur

vragenlijsten; methodologische kwaliteit; literatuur

methodologische kwaliteit; literatuur

methodologische kwaliteit; literatuur

vragenlijsten; methodologische kwaliteit; literatuur

product

NIP

COMBI

Health & Social Care Information Centre, UK

Cole B, Finch E, Gowland C, Mayo N. Williams & Wilkins; 1995

Ko¨nig C, Furur JW, Tax B. Assen: van Gorcum; 1995

instituut/ auteur

457

30

honderden; 7000 publicaties hierover

60

15

omvang

te koop (b140)

vrij

vrij

te koop

te koop

toegankelijkheid

Nederlands

Engels

diverse talen

Engels

Nederlands

taal

4 Zoeken naar een meetinstrument 67

arbeidssituatie; voeding; stress; kwaliteit van leven en dergelijke (divers)

kwaliteit van leven, astma, migraine; incontinentie

algemeen

self-efficacy, coping, gezondheidsgedrag

gezondheid en kwaliteit van leven

gezondheid en kwaliteit van leven; generiek

divers

gezondheidspsychologie

www.ralfschwarzer. de

www.bsrm.co.uk/ClinicalGuidance/ClinicalGuidance.htm

www.outcomes-trust. org/instruments.htm

www.vig.be/content/ pdf/ME_instrumenten_kort.pdf

URL/ISBN

digitale databank

digitale databank

digitale databank

digitale databank

categorie

vragenlijsten

vragenlijsten; observatielijsten; performancetesten

vragenlijsten, observatielijsten

vragenlijsten, observatielijsten

product

Freie Universita¨t Berlin, Abteilung Gesundheitspsychologie

BSRM

Health Assessment Lab

VIG

instituut/ auteur

11

24

19 (10 generiek; 9 conditiespecifiek)

> 200

omvang

vrij

vrij

vrij en tegen betaling

vrij

toegankelijkheid

diverse talen

Engels

diverse talen

Nederlands

taal

ADL = Activiteiten Dagelijks Leven, ATS = American Thoracic Society, BSRM = British Society of Rehabilitation Medicine, CEBP = Centre for Evidence-based Physiotherapy, COMBI = Center for Outcome Measurement in Brain Injury, CSP = Chartered Society of Physiotherapists, ECMR = Expertise Centrum Meetinstrumenten Revalidatie, FNV = Federatie Nederlandse Vakbeweging, iRv = Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap, NCIPC = National Center for Injury Prevention and Control, NIP = Nederlands

kenmerk

domein

68 Meten in de praktijk

4 Zoeken naar een meetinstrument

nationale en internationale literatuur. Dit kost erg veel tijd en vereist ook enige vaardigheid in het zoeken. Bovendien zijn vragenlijsten en gegevens in de praktijk alleen bruikbaar wanneer een Nederlandstalige versie beschikbaar is. In samenwerking met het iRv (Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap; het iRv is inmiddels opgegaan in VILANS) te Hoensbroek heeft de Kenniskring Autonomie en Participatie van de Hogeschool Zuyd het Expertise Centrum Meetinstrumenten Revalidatie (ECMR) opgezet. Het doel van het expertisecentrum is meetinstrumenten voor iedereen toegankelijk te maken en daarmee het gebruik van meetinstrumenten in de praktijk te bevorderen. Het ECMR (www.ecmr.nl) is een bron waar meetinstrumenten kunnen worden opgezocht aan de hand van een systematisch zoeksysteem. Het betreft voornamelijk Nederlandstalige meetinstrumenten binnen de verschillende ICF-domeinen, die geschikt zijn voor meerdere doelgroepen. De ongeveer tweehonderd meetinstrumenten die in de Databank Algemene Meetinstrumenten zijn opgenomen zijn grotendeels eenvoudig opzoekbare vragenlijsten of observatietesten, waarbij verwijzingen zijn opgenomen naar een uitgebreide beschrijving van het betreffende meetinstrument of het adres waar dit te verkrijgen is. 4.3.3

kiezen van een strategie voor het hanteren van zoektermen bij diverse bronnen Voor het zoeken in databanken is geen eenduidige strategie. Het vereist veel oefening en eigen creativiteit van de gebruiker. Een probleem hierbij is dat men wel kan zien welke literatuur men getraceerd heeft, maar nooit kan zien wat men niet gevonden heeft. Kortom: hoe effectief is de zoektocht geweest? Bespreking hiervan op detailniveau valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Er is literatuur voorhanden waarin dit aanzienlijk uitgebreider beschreven wordt.[4] 4.4

Het zoeken naar meetinstrumenten aan de hand van een casus

Voor het zoeken naar goede meetinstrumenten voor Yvonne van Balen wordt gebruik gemaakt van de vier zoekvragen die in dit hoofdstuk zijn geformuleerd. Bij het zoeken naar een antwoord op deze zoekvragen treden diverse problemen op, zoals bij de uitwerking van de vragen geı¨llustreerd zal worden. In het algemeen is het aan te bevelen dat de zorgverlener zich laat leiden door richtlijnen of standaarden die voor de betreffende patie¨ntengroep zijn opgesteld. In dit geval wordt

69

70

Meten in de praktijk

besloten om eerst de aanbevelingen voor het gebruik van meetinstrumenten uit de richtlijn Aspecifieke lage-rugklachten[5] van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) te raadplegen. 4.4.1 het meten van pijn De databank van het ECMR is niet de meest volledige databank als het gaat om het aantal opgenomen meetinstrumenten, maar wel compleet wat betreft de informatie over de betreffende meetinstrumenten. Op deze databank (www.ecmr.nl) blijkt dat er voor de meting van pijnintensiteit zowel een Visual Analogue Scale (VAS)[6] met een 100 mm-lijn als een VAS met getallen (0-10) bestaat. Een Nederlandstalige versie van beide varianten is te downloaden. Verder is de VAS in zeventien andere talen beschikbaar via de British Pain Society (www.britishpainsociety.org). Zo op het eerste gezicht lijkt een VAS de meest optimale en snelle keuze om pijn te meten. Bovendien is deze aanbevolen in de richtlijn Aspecifieke lage-rugklachten. Behalve de pijnintensiteit zijn er nog andere modaliteiten van pijn, bijvoorbeeld pijnbeleving. Onder pijnbeleving wordt verstaan de perceptie van de pijn door de patie¨nt, ofwel de wijze waarop de patie¨nt de pijn beleefd. De VAS registreert vooral de ervaren pijnintensiteit. Wil men meer informatie over de pijnbeleving dan is bijvoorbeeld de McGill Pain Questionnaire-Dutch Language Version (MPQ-DLV)[7,8] geschikt. Op deze vragenlijst kan de patie¨nt een VAS invullen, evenals een pijntekening (voor de lokalisatie van de pijn), zestien vragen over de pijnbeleving (pijnvragenlijst) en een pijnwoordenlijst: twintig vragen over de aard van de pijn (kloppend, schietend, stekend, vermoeiend enz.). De MPQ-DLV geeft aanzienlijk gedetailleerdere informatie over de pijn dan alleen een VAS, maar neemt ook aanzienlijk meer tijd in beslag. Ook de scoreberekening is ingewikkelder. Ten slotte kan men, naast de pijnintensiteit en de pijnbeleving, ook het pijngedrag meten. Onder pijngedrag wordt verstaan de mate van expressie van de beleefde pijn (bijvoorbeeld: wrijven, zuchten, kreunen). Het meten van pijngedrag is vooral relevant bij chronische patie¨nten en bij catastroferende patie¨nten. Vanwege de geringe tijdsinvestering en de praktische bruikbaarheid (het gaat er bij deze casus om een globale indruk van de pijnintensiteit te verkrijgen) wordt besloten om bij Yvonne van Balen alleen de VAS toe te passen. Deze blijkt gemakkelijk te vinden op www.ecmr.nl. Yvonne van Balen scoort hierop 64 millimeter (zie tabel 4.5).

71

4 Zoeken naar een meetinstrument

Tabel 4.5

Resultaten van de metingen bij Yvonne van Balen.

meetinstrument

score

stoornissen Visual Analogue Scale (VAS)

64 mm (max. score = 100 mm)

beperkingen Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst (PSK)

1

huishoudelijke werkzaamheden 2 bukken/tillen/dragen 3 opstaan

7,9 (max. score =10) 7,2 (max. score =10) 6,2 (max. score =10)

activiteiten/participatieproblemen Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)

69% (max. score = 100%)

persoonlijke factoren Pain Coping Inventory (PCI)

passieve copingstijl

Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK)

47

4.4.2 het meten van beperkingen in activiteiten Allereerst kan men de PSK[3] aanwenden om te inventariseren welke ervaren beperkingen door de patie¨nt als het meest dominant of hinderlijk worden ervaren. Vervolgens kan de intensiteit van deze ervaren beperkingen op een VAS of een numerieke schaal worden weergegeven. Daarnaast zijn er ook tal van vragenlijsten die ziektespecifiek zijn (voor nekklachten, schouderklachten, knie/heupklachten en dergelijke). Ook voor rugklachten zijn er diverse vragenlijsten voorhanden die beperkingen in activiteiten meten. De meest onderzochte en meest beschreven vragenlijsten hiervoor zijn de Oswestry Disability Scale, de Roland Disability Questionnaire (RDQ) en de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). Methodologisch zijn er slechts kleine verschillen. De Oswestry Disability Scale bestaat uit tien vragen. Hiervan gaat er e´e´n niet over beperkingen maar over pijn. Een andere vraag inventariseert beperkingen bij seksuele activiteiten. Deze vraag wordt uit privacyoverwegingen vaak niet beantwoord. De RDQ bestaat uit 24 ja/neevragen, waarbij voor de score het aantal ja-antwoorden wordt opgeteld (de maximumscore is dus 24). De QBPDS (aanbevolen in de KNGFrichtlijnen) bestaat uit twintig vragen, die elk zes antwoordmogelijkheden hebben. Dit resulteert in een cumulatieve eindscore tussen 0% en 100%. Wat betreft de responsiviteit (de mogelijkheid om veranderingen te registreren) zijn de verschillen tussen de drie genoemde

72

Meten in de praktijk

lijsten gering. Ook ten aanzien van betrouwbaarheid en validiteit zijn de onderlinge verschillen gering en zijn de drie vragenlijsten alle acceptabel.[9-12] Gezien de aanbeveling in de richtlijnen en het feit dat de vragen goed toepasbaar zijn op de situatie van Yvonne van Balen wordt besloten de QBPDS te gebruiken. Yvonne scoort hierop 69% (zie tabel 4.5). 4.4.3 het meten van persoonlijke factoren Met het meten van persoonlijke factoren tracht men een indruk te krijgen over belemmerende factoren op het persoonlijk vlak die een natuurlijk beloop van de aandoening mogelijk in de weg staan. Men moet dan vooral denken aan catastroferende gedachten en overtuigingen die resulteren in een negatieve manier van omgaan met de klachten. Op grond van het eerder beschreven patie¨ntenprofiel wil de zorgverlener bij Yvonne van Balen iets meer weten over de copingstijl (hoe gaat Yvonne om met de klachten en wat zijn de gevolgen daarvan?) en over de mate van bewegingsangst, een belangrijke voorspellende factor voor ontwikkeling van chroniciteit.[13] De zorgverlener gaat in de literatuur op zoek naar mogelijke vragenlijsten over copingstijl. Hij is niet alleen onder de indruk van de enorme hoeveelheid vragenlijsten die over deze onderwerpen beschikbaar zijn, maar ook van het gebrek aan informatie over de vooren nadelen van de verschillende instrumenten. Een mogelijkheid is te kiezen voor de Pain Locus of Control, een lijst met twintig vragen over de cognities die de patie¨nt heeft over de beheersbaarheid van de pijn. De score wordt berekend over twee subschalen: pain control en pain responsibility. Het is voor de zorgverlener onduidelijk of deze lijst ook officieel in het Nederlands is vertaald en gevalideerd. Een andere mogelijkheid is de Nederlandse versie van de Pain Coping Inventory (PCI)[14]. Deze zelfbeoordelingslijst is betrouwbaar en valide voor het meten van zowel cognitieve als gedragsmatige copingstijlen. De PCI is toepasbaar bij verschillende typen pijnpatie¨nten. Het invullen neemt ongeveer tien tot vijftien minuten in beslag. De score wordt berekend over zes verschillende subschalen, resulterend in een actieve of een meer passieve copingstijl. Een andere copingvragenlijst is de Coping met Pijn Vragenlijst (CPV)[15], waarbij de patie¨nt op een VAS aangeeft in welke mate hij gebruik maakt van de desbetreffende copingstijl. De richtlijnen geven geen advies in de keuze van copingvragenlijsten. Uit pragmatische overwegingen besluit de zorgverlener om Yvonne van Balen de PCI voor te leggen. Daarbij realiseert hij zich dat deze lijst alleen informatie geeft over coping met pijn (niet over coping met andere variabelen, zoals bij sommige andere copingvragenlijsten wel

4 Zoeken naar een meetinstrument

het geval is). De PCI is vrij opvraagbaar en voorzien van een handleiding.[14] De score geeft aan dat Yvonne van Balen een uitermate passieve copingstijl hanteert (zie tabel 4.5). De zorgverlener wil ook een indruk krijgen over de mate van bewegingsangst bij Yvonne van Balen. Ook hierover geven de bestaande richtlijnen vooralsnog geen advies. Op zoek naar meetinstrumenten hiervoor gebruikt hij in PubMed de zoekterm anxiety, maar hij schrikt van de hoeveelheid literatuur (ruim 92000 referenties). Dat is te veel om door te nemen. Bovendien genereert deze term veel psychologische literatuur, die niet voor dit doel bruikbaar is. Een ervaren collega attendeert de fysiotherapeut erop dat hij kan zoeken met de termen fear of movement (1270 referenties) en fear avoidance (2400 referenties). Dit brengt hem inhoudelijk dichter bij het doel. Combinatie van fear of movement met assessment reduceert de opbrengst tot 90 artikelen, en de combinatie fear avoidance en assessment brengt de 2400 referenties terug tot 216. Deze publicaties geven informatie over allerlei aspecten van onderzoek naar fear avoidance, terwijl de noodzakelijke informatie over het meetinstrument, zoals de handleiding en de betekenis van de score, niet overzichtelijk wordt gepubliceerd. Dit illustreert dat het zoeken via de algemene wetenschappelijke sites niet doelmatig is. In het Nederlandse taalgebied blijken de meest gevonden meetinstrumenten de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK) , de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) en de Photographic Series of Daily Activities (PHODA) te zijn. De zorgverlener besluit zich in eerste instantie hiertoe te beperken en gaat op zoek naar de verschillen tussen deze meetinstrumenten. De TSK meet vooral angst voor letsel en daaruit voortvloeiende pijn.[1620] De FABQ daarentegen meet voornamelijk angst voor pijn en daaruit voortvloeiend vermijdingsgedrag van de patie¨nt.[16,18,21] De PHODA meet in welke mate de patie¨nt veronderstelt dat een bepaalde activiteit belastend en/of schadelijk is voor de rug[22]. Op zoek naar de meetinstrumenten zelf worden de TSK en de FABQ al snel gevonden. De PHODA, die bestaat uit meer dan honderd foto’s, is echter moeilijker te traceren. De anamnese van Yvonne van Balen nog eens doorlezend, besluit de zorgverlener te kiezen voor de TSK. Deze lijst bevat zeventien vragen met elk vier antwoordmogelijkheden. De score kan varie¨ren van 17 tot 68. Yvonne scoort hierop 47 (zie tabel 4.5). Dit is ver boven het aanvaardbare afkappunt (40) en een duidelijke indicatie voor overmatige vrees voor letsel en pijn. De therapeut besluit hiermee sterk rekening te houden bij het opstellen van de behandeldoelen en het kiezen van de behandeling voor Yvonne van Balen.

73

74

Meten in de praktijk

4.5

Tot slot

Uit het voorgaande blijkt dat het vinden van geschikte meetinstrumenten geen sinecure is. Vaak zijn er zoveel meetinstrumenten dat het kiezen van het beste instrument moeilijk is. Anderzijds zijn er soms geen meetinstrumenten te vinden die precies passen bij de vraagstelling. Daarnaast speelt de kwaliteit van het meetinstrument een rol bij het uiteindelijke besluit om het instrument wel of niet te gebruiken. In hoofdstuk 5 zal hierop nader worden ingegaan. Literatuur 1 World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), 10th revision. Geneva: World Health Organisation; 1993. 2 World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2001. 3 Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ, Lindeman E, Heijden GJ van der, Regtop W et al. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manip Physiol Therap 1999;22(3):144-8. 4 Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal.Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. 5 Bekkering GE, Hendriks HJ, Koes BW, Oostendorp RA, Ostelo R, Thomassen J et al. KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysioth 2001;111(3:supplement): 1-24. 6 Downie WW, Leatham PH, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann. Rheum Dis 1978;37:378-81. 7 Verkes RJ, Vanderiet K, Vertommen H, Kloot WA van der, Meij J van der. De MPQDLV pijnvragenlijst. Lisse: Swets en Zeitlinger; 1989. 8 Kloot WA van der, Oostendorp RAB, Meij J van der, Heuvel J van den. De Nederlandse versie van de ‘McGill Pain Questionnaire’ een betrouwbaar pijnvragenlijst. Ned Tijdschr Geneesk 1995;139(13):669-73. 9 Leclaire R, Blier F, Fortin L, Proulx R. A cross-sectional study comparing the Oswestry and Roland-Morris Functional Disability scales in two populations of patients with low back pain of different levels of severity. Spine 1997;22(1):68-71. 10 Schoppink LE, Tulder MW van, Koes BW, Beurskens SA, Bie RA de. Reliability and validity of the Dutch Adaptation of the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther 1996;76(3):268-75. 11 Beurskens AJ, Vet HC de, Ko¨ke A. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain 1996;65:71-6. 12 Ostelo RW, Vet HC de. Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19(4):593-607. 13 Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Schouten EG, Verbeek AL, Oostendorp RA, Vlaeyen JW. Fear of movement/(re)injury predicting chronic disabling low back pain: a prospective inception cohort study. Spine 2006;31(6):658-64. 14 Kraaimaat FW, Bakker AH. Pijncoping Inventarisatielijst (PCI). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1994.

4 Zoeken naar een meetinstrument

15 Spinhoven P, Kuile MMt, Linssen ACG. Coping met Pijn Vragenlijst. (CPV). 1994. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1994 16 Swinkels-Meewisse EJ, Swinkels RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW, Oostendorp RA. Psychometric properties of the Tampa Scale for Kinesiophobia and the fear-avoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. Man Ther 2003;8(1):29-36. 17 Swinkels-Meewisse EJ, Roelofs J, Verbeek AL, Oostendorp RA, Vlaeyen JW. Fear of movement/(re)injury, disability and participation in acute low back pain. Pain 2003;105(1-2):371-9. 18 Vendrig AA, Mey HR de, Derksen JJL, Akkerveeken PF van. Assessment of chronic back pain patient characteristics using factor analysis of the MMPI-2: which dimensions are actually assessed? Pain 1998;76(1-2):179-88. 19 Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, Eek H van. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62: 363-72. 20 Crombez G, Vlaeyen JW, Heuts PH, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself. Evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;80(1-2):329-39. 21 McCracken LM, Gross RT, Aikens J, Carnrike CL Jr. The assessment of anxiety and fear in persons with chronic pain: a comparison of instruments. Behav Res Ther 1996;34(11-12):927-33. 22 Leeuw M, Goossens ME, Breukelen Gv, Boersma K, Vlaeyen JWS. Measuring perceived harmfulness of physical activities in patients with chronic low back pain: the Photograph series of Daily Activities - short electronic Version. J Pain 2007; 8(11):840-9.

75

Hanteerbaarheid van een meetinstrument

5

Meta Wildenbeest, Harrie¨t Wittink 5.1

Inleiding

Naast de methodologische kwaliteit (zie hoofdstukken 6 en 7) is voor de dagelijkse praktijk de hanteerbaarheid (ook wel gebruiksvriendelijkheid genoemd) van een meetinstrument van belang. Stap 5 van het stappenplan gaat hierover (zie figuur 5.1). Stap 1: wat wilt u meten? Stap 2: met welk doel wilt u meten? Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?

Figuur 5.1 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk.

Veel meetinstrumenten zijn ontwikkeld voor wetenschappelijk onderzoek en zijn door hun lengte en complexiteit niet geschikt voor de dagelijkse praktijk. De gebruiksvriendelijkheid van een meetinstrument geldt voor zowel degene die het meetinstrument gebruikt (de zorgverlener) als voor degene bij wie het meetinstrument wordt ge-

5 Hanteerbaarheid van een meetinstrument

bruikt (in de context van dit boek: de patie¨nt). In de praktijk maakt u het besluit om een meetinstrument wel of niet te gebruiken door de voor- en nadelen tegen elkaar af te wegen. De extra informatie die meetresultaten opleveren moeten in verhouding staan tot de moeite die door de patie¨nt en de zorgverlener wordt gedaan om de meetresultaten te verkrijgen. Het is dus erg belangrijk om het doel van het gebruik van het meetinstrument goed voor ogen te hebben (zie hoofdstuk 3). In dit hoofdstuk wordt een aantal aspecten besproken die mede bepalend zijn voor de hanteerbaarheid van een meetinstrument. Deze aspecten zorgen voor een bepaalde belasting van de patie¨nt en de zorgverlener, en kunnen daarmee invloed hebben op het besluit om een meetinstrument wel of niet te gebruiken. De hanteerbaarheid van meetinstrumenten voor de patie¨nt wordt besproken in paragraaf 5.2, de hanteerbaarheid voor de zorgverlener in paragraaf 5.3. 5.2

Hanteerbaarheid voor de patie¨nt

Het inschatten van de door de patie¨nt ervaren belasting van metingen die worden gedaan heeft voornamelijk te maken met gezond verstand en ervaring van de zorgverlener. Ook de respons van de patie¨nt speelt hierbij een rol. In het algemeen kan de hanteerbaarheid voor de patie¨nt worden onderverdeeld in vier aspecten, die hieronder worden toegelicht.[1] 1 leesbaarheid (bij vragenlijsten); 2 aard van de vragen; 3 afnametijd en frequentie van afname van de metingen; 4 fysieke en cognitieve belasting van de patie¨nt. 5.2.1 leesbaarheid Omdat niet iedereen even taalvaardig is, verdient een vragenlijst met korte zinnen en makkelijke woorden de voorkeur boven een vragenlijst die ‘moeilijker’ Nederlands gebruikt. Uit onderzoek is gebleken dat de leesbaarheid (en ook de relevantie) van een vragenlijst voor patie¨nten toeneemt wanneer ze betrokken zijn geweest bij de ontwikkeling ervan. Korte vragen en simpel taalgebruik vergroten ook de kans dat patie¨nten vragenlijsten helemaal invullen.[2] Leesbaar betekent in dit verband ‘begrijpelijk’. Het begrijpen van een vragenlijst kan moeilijk zijn voor patie¨nten die Nederlands niet als eerste taal spreken. Veel vragenlijsten bestaan ook in andere talen; het gebruik van deze instrumenten kan helpen beter met patie¨nten te communiceren. De British Pain Society heeft bijvoorbeeld pijnschalen

77

78

Meten in de praktijk

beschikbaar in het Turks, Bengaals, Chinees, Arabisch en Urdu (www. britishpainsociety.org/members_pain_scales.htm). Deze schalen meten verschillende aspecten van pijn en pijnverandering met behandeling. De schalen in het Arabisch en Urdu worden van rechts naar links gelezen (zie figuur 5.2). Onder de vertaalde tekst staan de vragen in het Engels zodat het voor de zorgverlener duidelijk is wat er wordt gevraagd. Er zijn echter weinig schalen met een Nederlandse vertaling.

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Figuur 5.2 Pijnintensiteitsvraag in het Arabisch (rechts: geen pijn – links: ondraaglijke pijn) ª British Pain Society

Bij kinderen moet rekening worden gehouden met hun leeftijd. Studies hebben aangetoond dat kinderen ouder dan drie jaar in staat zijn over pijn te communiceren.[3] Kinderen tussen vier en zeven jaar in staat zijn een pijndiagram te hanteren om de locatie en spreiding van hun pijn aan te geven.[4] Een van de meest gebruikte pijnschalen bij kinderen is de Wong-Baker Faces Pain Rating Scale[5]. De Wong-Baker schaal heeft een score verloop van 0 tot 5 en wordt aangeraden voor kinderen tussen de vier en zeven jaar oud.[6] In Nederland wordt de McGrath Gezichten Schaal[7] veel gebruikt. De Nederlandse bewerking van deze schaal bestaat uit vijf gezichtjes, van een glimlachend gezicht heeft (geen pijn), tot een zeer verdrietig gezicht (heel erge pijn) (zie figuur 5.3). De schaal kan door kinderen van vier tot twaalf jaar worden gebruikt om zelf de mate van de pijn aan te geven.

1

2

3

4

Figuur 5.3 De Nederlandse McGrath Gezichten Schaal.

5

79

5 Hanteerbaarheid van een meetinstrument

Kinderen boven de leeftijd van zeven of acht jaar die ordening en nummers begrijpen, kunnen een Numerieke Rating Schaal (NRS) (zie figuur 5.4) of een horizontale schaal met woordankers hanteren.[8]

geen pijn

0--1--2--3--4--5--6--7--8--9--10

de ergst denkbare pijn

Figuur 5.4 Numerieke Rating Schaal.

Voor ouderen met verminderde cognitie wordt ook de Faces Pain Scale[9,10] gebruikt. Hoewel de Visual Analogue Scale (VAS) en de NRS het meest bekend zijn bij ouderen, geven zij de voorkeur aan een schaal met verbale beschrijvingen schaal (‘geen pijn’, ‘milde pijn’, ‘matige pijn’, ‘erge pijn’, ‘ondraaglijke pijn’) en de Faces Pain Scale.[11] 5.2.2 aard van de vragen Privacygerelateerde vragen kunnen door patie¨nten als een belasting worden ervaren. De mate waarin patie¨nten tevreden zijn over een vragenlijst neemt af wanneer er vragen in staan die als privacygevoelig worden ervaren. Voorbeelden hiervan zijn vragen met een intiem of persoonlijk karakter en vragen die informeren naar het doel in het leven. Wanneer patie¨nten met deze vragen worden geconfronteerd, kunnen ze zich hier ongemakkelijk door gaan voelen.[12] 5.2.3 afnametijd en frequentie van afname Het is moeilijk om een algemene uitspraak te doen over een afnametijd die nog hanteerbaar is in de praktijk, omdat dit afhangt van de omstandigheden van de patie¨nt. Bij lange wachttijden kan het zijn dat de patie¨nt meer genegen is langere vragenlijsten in te vullen. Ook elektronische vragenlijsten die patie¨nten thuis kunnen invullen kunnen wat langer zijn. De patie¨nt hoeft zich in dit geval geen zorgen te maken over de babysitter of terugkeer naar het werk. Sommige patie¨nten zijn te ziek om andere dan heel korte vragenlijsten in te vullen.[13] Uit ervaring blijkt dat patie¨nten in het algemeen geen moeite hebben met een vragenlijst die binnen tien minuten ingevuld kan worden. De tevredenheid van patie¨nten lijkt af te nemen wanneer de duur van het invullen van de vragenlijst tussen de tien en vijftien minuten ligt of zelfs nog langer is. Er is beperkt onderzoek gedaan naar de vraag of herhaalde metingen door patie¨nten ervaren worden als belastend. De klinische ervaring leert dat patie¨nten het niet erg vinden om korte testen (regelmatig) te

80

Meten in de praktijk

herhalen, maar dat de herhaling van lange testen (langer dan een uur) wel als belastend wordt gezien. Bij zowel de afnametijd als de frequentie van afname maakt het ook uit in hoeverre de vragenlijst of de performancetest ingebed is in het onderzoek of de behandeling. 5.2.4

fysieke en cognitieve belasting van de patie¨ nt Functionele status kan worden gemeten aan de hand van vragenlijsten en performancetesten. Hoe langer en hoe moeilijker de vragenlijst of hoe zwaarder de performancetest, des te meer er van een patie¨nt wordt gevraagd. Soms is het niet mogelijk om de patie¨nten een vragenlijst te laten invullen of performancetesten te doen, bijvoorbeeld omdat het heel kleine kinderen of mensen met verminderde cognitie betreft. Voor het meten van pijn zijn voor deze groepen gedragsmatige observatieschalen ontwikkeld. Bij neonaten wordt veel gebruik gemaakt van het Neonatal Facial Pain Coding System (NFCS).[14] Voor ouderen met dementie zijn op dit moment volgens een recente studie de Pain Assessment Scale for Seniors with Severe Dementia (PACSLAC)[15] en de Doloplus-2[16] klinimetrisch de beste observatieschalen om pijn te meten.[17] Een aantal performancetesten zal voor de patie¨nt geen lichamelijke risico’s opleveren. Een voorbeeld hiervan is de Frenchay Arm Test (FAT)[18], die de handvaardigheid evalueert. Deze test, die in hoofdstuk 8 uitgebreider wordt beschreven, bestaat uit de volgende vijf handelingen (zie figuur 5.5): 1 liniaal fixeren; 2 kleine cilinder oppakken, dertig centimeter optillen en weer neerleggen; 3 half gevuld glas naar de mond brengen, slokje drinken en weer neer zetten; 4 wasknijper van een staafje afhalen en weer terugplaatsen; 5 beweging maken van het haar kammen met arm en hand. Niet alle testen zijn echter vrij van lichamelijk risico voor de patie¨nt. Soms is het niet mogelijk om een bepaalde test uit te voeren in verband met een te grote fysieke belasting voor de patie¨nt. Een voorbeeld hiervan is het meten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen. Dit vermogen tot maximale zuurstofopname wordt bereikt wanneer bij verdere toename van de belasting geen toename in de zuurstofopname meer optreedt. Om de belastbaarheid tijdens trainingen nauwkeurig te kunnen bepalen, zal eerst een maximaaltest uitgevoerd moeten worden. Het veilig uitvoeren van deze test komt in gevaar wanneer u hier

81

5 Hanteerbaarheid van een meetinstrument

j A

j

j

j

D

B

j C

E

Figuur 5.5 a-e De vijf handelingen van de Frenchay Arm Test.

als zorgverlener niet in bent geschoold. Dit geldt zeker wanneer u te maken krijgt met patie¨nten met een verhoogd risico, zoals oudere patie¨nten of hartpatie¨nten. De fysieke belasting die deze test met zich mee brengt, maakt dat de test niet bij iedereen uitgevoerd kan en mag worden. Het American College of Sports Medicine geeft als richtlijn aan dat alle vijftigplussers en vrijwel iedereen met een chronische aandoening het afnemen van een inspanningstest moet laten begeleiden door een arts of inspanningsfysioloog. Daarnaast is het aan te raden om de proefpersonen vooraf op enig risico te screenen.[19] Een mogelijk meetinstrument hiervoor is de Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q).[20,21] Deze vragenlijst bevindt zich in het publieke domein en is dus vrij toegankelijk. Hij is te verkrijgen via diverse internetsites. Bij het testen van het aerobe uithoudingsvermogen kan met behulp van de 6-20 Borgschaal[22] gecontroleerd worden of de opgelegde belasting niet te hoog is voor de patie¨nt. Met de Borgschaal kunnen de patie¨nt en zorgverlener de zwaarte van een lichamelijke inspanning en de mate van vermoeidheid inschatten. Voor het leveren van een aerobe inspanning ligt de score van de Borgschaal niet hoger dan 16.[23] Deze schaal is vooral van belang bij patie¨nten die medicijnen nemen waardoor de hartfrequentie bij inspanning wordt beı¨nvloed.[24]

82

Meten in de praktijk

5.3

Hanteerbaarheid voor de zorgverlener

Naast de hanteerbaarheid voor de patie¨nt is de hanteerbaarheid voor de zorgverlener van belang. In een drukke praktijk is het belangrijk dat een meetinstrument niet alleen betrouwbaar, valide en responsief is, maar ook kort, simpel te gebruiken en eenvoudig te scoren is.[25] Verder moet de score van de meting een bijdrage leveren aan de klinische besluitvorming. De belasting van de zorgverlener kan worden onderverdeeld in drie aspecten, die hieronder worden toegelicht: 1 ervaring; 2 voorwaarden; 3 interpretatie. 5.3.1

moet u als tester opgeleid of ervaren zijn om het meetinstrument te kunnen gebruiken? Hoe simpeler een meetinstrument te gebruiken is, hoe lager de belasting van de zorgverlener. Wanneer een tester meer dan e´e´n pagina aan instructies moet bestuderen, of uitgebreide scholing moet volgen voordat een meetinstrument kan worden gebruikt, blijkt in de praktijk dat dit meetinstrument niet veel wordt gebruikt. Uiteraard zijn hierop uitzonderingen. Een voorbeeld hiervan is de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL)[26,27]. Deze lijst meet vier dimensies van psychopathologie: distress, depressie, angst en somatisatie. Het meetinstrument is beschikbaar voor psychologen en psychiaters, huisartsen, bedrijfsartsen, fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck. Voor een goed gebruik van dit meetinstrument worden er scholingsdagen georganiseerd waar zorgverleners worden getraind om het meetinstrument optimaal te gebruiken. Met ingewikkelde, maar ook met simpele, meetinstrumenten moet eerst worden geoefend voordat ze in de praktijk bij patie¨nten gebruikt kunnen worden. Een gestandaardiseerde afname is daarbij belangrijk om de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid te verhogen (zie ook hoofdstuk 6). Het kan zijn dat de manier waarop een bepaald meetinstrument gebruikt moet worden niet helemaal duidelijk is beschreven. Een manier om hiermee om te gaan is dat collega’s met elkaar afspraken maken over het gebruik van dit meetinstrument binnen de werksetting. Een voorbeeld hiervan is de 6-Minuten Wandeltest (6MW). In de literatuur worden verschillende afstanden genoemd waarmee het parcours wordt uitgezet, varie¨rend van acht tot vijftig meter. In sommige centra wordt de test op een indoorbaan uitgevoerd,

5 Hanteerbaarheid van een meetinstrument

zodat de patie¨nt niet meer hoeft te keren. Hierdoor neemt de loopafstand toe. Het is dus belangrijk om allemaal hetzelfde parcours te gebruiken. Daarnaast kan door aanmoediging wel tot 30% verschil ontstaan in het aantal gelopen meters.[28] Doorgaans wordt dan ook afgesproken niet aan te moedigen in de 6MW. 5.3.2

welke praktische voorwaarden zijn er om het meetinstrument in de praktijk te kunnen gebruiken? Praktische zaken kunnen het gebruik van een bepaald meetinstrument in de weg staan. Voorbeelden hiervan zijn: – Kosten van het meetinstrument: niet alle meetinstrumenten bevinden zich in het publieke domein; meetinstrumenten in het publieke domein zijn vrij toegankelijk en gratis te gebruiken. Sommige meetinstrumenten zijn met copyright beschermd en moeten besteld worden. Voorbeelden hiervan zijn de Short Form-36 (SF-36)[29], een generiek instrument om de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te meten, en de Alberta Infant Motor Scale (AIMS)[30], een schaal die wordt gebruikt om de motorische ontwikkeling bij kinderen te meten. – Benodigdheden voor gebruik van het meetinstrument: bij sommige meetinstrumenten zijn voor de afname van de test bepaalde voorwerpen nodig of moet de ruimte waar de test wordt afgenomen aan bepaalde voorwaarden voldoen. Een voorbeeld is de Action Research Arm Test (ARAT)[31], een betrouwbaar, valide en responsief meetinstrument voor het testen van de arm- en handfunctie van bijvoorbeeld de paretische arm van patie¨nten met een CVA. Dit meetinstrument wordt aangeleverd in een houten koffer voorzien van allerlei testmateriaal. Door de kosten van dit meetinstrument (meer dan 800 euro) is niet iedereen in staat om dit meetinstrument aan te schaffen. – Beschikbaarheid (van vragenlijsten) in de Nederlandse taal: zelf vragenlijsten vertalen is niet aan te raden. Dit is een lang proces, dat aan wetenschappelijke criteria moet voldoen.[32] – Verkrijgbaarheid van het meetinstrument: soms kan het lastig zijn om aan een bepaald meetinstrument te komen (zie hoofdstuk 4). – Afnametijd: over het algemeen geldt dat hoe meer items een vragenlijst telt, hoe langer het duurt om een vragenlijst in te vullen. De tijd van het afnemen van de meting moet in verhouding staan tot de tijd die overblijft om te behandelen. Een efficie¨nte manier om hiermee om te gaan is om de patie¨nt al in de wachtkamer de

83

84

Meten in de praktijk

vragenlijst te laten invullen. De patie¨nt kan hiervoor eventueel iets eerder komen. – Benodigde tijd voor het evalueren en interpreteren van de scores: zie hiervoor paragraaf 5.3.3. 5.3.3

kunt u de meetresultaten goed interpreteren? Bij het gebruik van meetinstrumenten gaat het in de meeste gevallen om kwantitatieve gegevens: gegevens die kunnen worden uitgedrukt in getallen. Het interpreteren van kwalitatieve informatie is erg lastig. In de praktijk worden kwalitatieve gegevens dan ook vaak omgezet naar kwantitatieve gegevens. Een voorbeeld hiervan is de VAS: een subjectief gevoel (pijn) wordt omgezet naar een kwantitatieve waarde door een streepje te zetten op een lijn van 10 centimeter, die loopt van geen pijn tot de meest erge pijn die men zich kan voorstellen. Hiermee wordt een poging gedaan een subjectieve waarde om te zetten in een meetbare objectieve waarde. Het blijft natuurlijk een subjectieve waarde, maar door de plaatsing van het streepje op de lijn wordt het wel makkelijker om veranderingen in de tijd zichtbaar te maken. Ook wordt het makkelijker om deze gegevens vast te leggen en een interpretatie te geven. Voor de interpretatie van de gegevens zijn de volgende twee vragen van belang: – Hoe bepaalt u de (totaal)score? – Wat is de klinische betekenis van de (totaal)score? Hoe bepaalt u de (totaal)score? Het is het makkelijkst wanneer de totaalscore kan worden bepaald door de scores van de individuele items van het meetinstrument bij elkaar op te tellen. Een voorbeeld hiervan is de Berg Balance Scale (BBS)[33]. Per item is er een score. De totaalscore wordt bepaald door alle scores bij elkaar op te tellen. De totaalscore geeft een indruk van de mate van balans van de gemeten patie¨nt. Bij veel vragenlijsten geldt ditzelfde principe. Bij sommige meetinstrumenten is dit ingewikkelder en worden items per domein bij elkaar opgeteld. Afhankelijk van hoeveel domeinen een instrument heeft, is er een aantal totaalscores die ieder iets zeggen over het domein dat gemeten is. Een voorbeeld hiervan is de RAND-36 (RAND is een afkorting van Research and Development). Deze test heeft acht domeinen:[34] – fysiek functioneren; – rolbeperkingen door fysieke problemen; – lichamelijke pijn;

85

5 Hanteerbaarheid van een meetinstrument

– – – – –

algemene gezondheidsbeleving; vitaliteit; sociaal functioneren; rolbeperkingen door emotionele problemen; mentale gezondheid.

De acht domeinen zijn inhoudelijk dermate verschillend dat men de verschillende scores niet cumulatief kan weergeven in e´e´n totaalscore. Zie figuur 5.6 voor een weergave van de score van de RAND-36 (hoe hoger de scores, hoe beter de gezondheid). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PF

RP

BP

GH

VT

SF

RE

MH

Figuur 5.6 Weergave score RAND-36. PF = fysiek functioneren, RP = rolbeperkingen door fysieke problemen, BP = lichamelijke pijn, GH = algemene gezondheidsbeleving, VT = vitaliteit, SF = sociaal functioneren, RE = rolbeperkingen door emotionele problemen, MH = mentale gezondheid.

De RAND-36 bevindt zich in het publieke domein en is dus vrij verkrijgbaar. De RAND-36 heeft dezelfde vragen als de SF-36, die zich niet in het publieke domein bevindt en iets anders gescoord wordt. De lezer wordt aangeraden de RAND-36 te gebruiken omdat hiervoor geen licentie nodig is. Bij bepaalde meetinstrumenten moet de score van ieder item eerst worden omgerekend volgens een vastgestelde formule, alvorens items bij elkaar kunnen worden opgeteld. In de praktijk wordt het op deze manier bepalen van de totaalscore als moeilijk ervaren.

86

Meten in de praktijk

Alle meetinstrumenten horen scoringsinstructies te hebben. Als niet duidelijk is hoe een meting gescoord moet worden, zoek dan op de naam van het meetinstrument met een zoekmachine naar scoringsinstructies (zie hoofdstuk 4). Wat is de klinische betekenis van de (totaal)score? Voor het interpreteren van de score is het belangrijk om eerst het doel van de meting te bepalen. Bij een diagnostisch doel wil men weten of en in welke mate de patie¨nt afwijkend scoort ten opzichte van gezonde mensen. Bij een prognostisch doel gaat het erom of de score van het meetinstrument iets kan voorspellen over het verdere verloop van de gezondheidssituatie van de patie¨nt. Bij een evaluatief doel wil men weten welke verandering bij een patie¨nt geı¨nterpreteerd kan worden als een (klinisch) significante verandering. Wanneer de (totaal)score is bepaald gaat het erom wat deze resultaten voor betekenis hebben. Hieronder worden drie mogelijke situaties besproken: – directe vergelijking met referentiewaarden; – vergelijking met referentiewaarden aan de hand van een berekening; – geen referentiewaarden beschikbaar. Directe vergelijking met referentiewaarden Van sommige meetinstrumenten zijn referentiewaarden bekend. Dit zijn waarden waarmee het meetresultaat vergeleken kan worden. In de volgende voorbeelden heeft het gebruik van het meetinstrument een diagnostisch doel. Hierdoor kan het meetresultaat een bijdrage leveren aan het stellen van de fysiotherapeutische diagnose. Een score van 40 of hoger op de Tampa schaal voor Kinesiofobie (TSK) geeft aan dat er een pathologisch hoge mate van bewegingsangst aanwezig is.[35] Een Functional Ambulation Categories (FAC)[36]–score van 3 betekent dat de patie¨nt bij het lopen verbale of incidenteel fysieke supervisie nodig heeft van e´e´n persoon. Voor de veiligheid mag de patie¨nt nog niet alleen lopen. Vaak zijn referentiewaarden gemeten bij specifieke groepen zoals gezonde volwassen mannen (leeftijd 25 tot 40 jaar) of ouderen boven de zeventig jaar. De zorgverlener moet dus goed opletten of de proefpersonen bij wie de referentiewaarden bepaald zijn vergelijkbaar zijn met de patie¨nt bij wie de test wordt afgenomen. Mocht dat het geval zijn, dan kan het meetresultaat vergeleken worden met deze referentiewaarden. Er kan dan dus bepaald worden in hoeverre de score van de patie¨nt afwijkt van wat deze groep gemiddeld scoort op deze test. Als voorbeeld zijn de referentiewaarden bij de Functional Reach Test[37]

5 Hanteerbaarheid van een meetinstrument

gegeven (zie tabel 5.1). The Functional Reach Test is primair een diagnostische test voor het meten van balans. De referentiewaarden zijn gemeten bij gezonde proefpersonen en zijn onderverdeeld in verschillende leeftijdscategoriee¨n. Voor volwassenen van 70 tot en met 87 jaar gelden de referentiewaarden zoals weergegeven in tabel 5.1.[38] Tabel 5.1

Referentiewaarden Functional Reach Test voor volwassenen van 70 t/m 87 jaar, met tussen haakjes de standaarddeviaties (SD). gemiddelde score voor verplaatsing van vingers naar voren (cm).

mannen

13,16 (SD 1,55)

vrouwen

10,47 (SD 3,50)

Bron: Smits-Engelsman BCM, Bekkering GE, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn Osteoporose. Tijdschr voor Fysiother 2001;111(3:Supplement):1-36.

Vergelijking met referentiewaarden aan de hand van een berekening Een andere mogelijkheid is dat de score van de patie¨nt vergeleken wordt met bepaalde referentiewaarden, maar dat daarvoor eerst een bepaalde berekening uitgevoerd moet worden. Een voorbeeld hiervan is de 6MW, waarvoor referentiewaarden zijn voor gezonde volwassenen tussen 40 en 85 jaar. Met behulp van deze referentiewaarden kan de uitslag van de 6MW worden geı¨nterpreteerd door het resultaat van de patie¨nt uit te drukken als percentage van het voorspelde resultaat op basis van leeftijd, geslacht, lengte en gewicht (zie tabel 5.2). Een score van minder dan 82% van de referentiewaarde wordt gezien als afwijkend.[39] Met deze formules kan de referentiewaarde worden berekend. Vervolgens kan deze referentiewaarde vergeleken worden met de daadwerkelijk gelopen afstand. Voor het interpreteren van het meetresultaat kan dan het percentage gebruikt worden dat deze patie¨nt afwijkt van de referentiewaarde. Voorwaarde om deze referentiewaarden te gebruiken is wel dat de test op gestandaardiseerde wijze is uitgevoerd. Als de beschikbare looplengte bijvoorbeeld korter is dan de beschreven dertig of vijftig meter zal dit gevolgen hebben voor de score.[40-42] Ook als men de test bij gebrek aan ruimte afneemt op een loopband zal rekening moeten worden gehouden met afwijkende waarden. Het uitvoeren van de 6MW kan zowel een diagnostisch, prognostisch als evaluatief doel hebben. Wanneer de test wordt uitgevoerd ter evaluatie is het van belang om de smallest detectable change van het meetinstrument te weten. Met andere woorden: wanneer mag worden gesproken van een significante of klinisch relevante verandering? Bij

87

88

Tabel 5.2

Meten in de praktijk

Referentiewaarden voor de 6-Minuten Wandeltest voor gezonde volwassenen (40-85 jaar), volgens verschillende auteurs.

auteur

lengte parcours

leeftijd

formule

Troosters et al.

50 meter

50-85 jaar

afstand = 218 + (5,14 6 lengte in cm) – (5,32 6 leeftijd in jaren) – (1,80 6 gewicht in kg) + (51,31 6 geslacht [man = 1, vrouw = 0])

Enright & Sherrill

30 meter

40-80 jaar

mannen: afstand = (7,576lengte in cm) – (5,026leeftijd in jaren) – (1,76 6 gewicht in kg) – 309 vrouwen: afstand = (2,11 6 lengte in cm) – (2,29 6 gewicht in kg) – (5,78 6 leeftijd in jaren) + 667

Bron: Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J 1999;14:270-4; Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7.

COPD-patie¨nten wordt voor deze parameter een waarde van 54 meter gebruikt.[43] Wanneer de COPD-patie¨nt bij de tweede meting in zes minuten 54 meter meer of minder loopt in vergelijking met de nulmeting, wordt gesproken van een klinisch significante verandering. Een bepaalde score kan ook prognostische betekenis hebben. Een score lager dan 45 op de BBS duidt bijvoorbeeld op een verhoogd valrisico.[44] Een functioneel bereik van minder dan vijftien centimeter bij de eerder genoemde Functional Reach Test is voorspellend voor een hoger valrisico bij oudere mannen.[38] Bij zelfstandig wonende oudere mannen is er verschil in score voor de Functionele Reach Test tussen personen die herhaaldelijk vallen (gemiddelde score: 14 cm) en personen die niet vallen (gemiddelde score: 22 cm). Er is ook een verschil tussen personen die e´e´n keer vallen (gemiddelde score: 17 cm) en de personen die niet vallen.[38] Het aantal gemeten centimeters bij deze test kan dus helpen bij het inschatten van het valrisico. Op deze manier kunnen meetresultaten worden gekoppeld aan een klinische betekenis. Dit kan helpen bij het formuleren van behandeldoelen of het nemen van beslissingen tijdens de behandelperiode, bijvoorbeeld met betrekking tot het aanraden van bepaalde hulpmiddelen of het geven van adviezen. Geen referentiewaarden beschikbaar Een derde mogelijkheid is dat er geen referentiewaarden zijn. Helaas zijn namelijk nog niet van ieder meetinstrument en voor elke doelgroep referentiewaarden beschikbaar. Wanneer geen referentiewaarden beschikbaar zijn, zal de zorgverlener een eigen referentiekader moeten opbouwen op basis van eigen ervaring met dit meetinstru-

5 Hanteerbaarheid van een meetinstrument

ment. Wanneer een meetinstrument veel gebruikt wordt, wordt het steeds makkelijker om een betekenis te kunnen geven aan de meetresultaten. Een andere mogelijkheid is om de resultaten te vergelijken met die van collega’s met vergelijkbare patie¨ntenpopulaties. Men kan dan met elkaar overleggen over de informatie die deze meetresultaten geven. Het is goed om te bedenken dat referentiewaarden sterk afhangen van de populatie waarin gemeten wordt. Zo gelden referentiewaarden voor mannen niet voor vrouwen, en zijn referentiewaarden van jonge mensen niet geldig voor ouderen en andersom. 5.4

Tot slot

De hanteerbaarheid is van groot belang bij het kiezen van een meetinstrument. In een drukke praktijk is het belangrijk dat een meetinstrument niet alleen betrouwbaar, valide en responsief maar ook kort, simpel te gebruiken en makkelijk te scoren is.[25] Ook moet rekening gehouden worden met de belasting van de patie¨nt. Meten heeft geen zin als de patie¨nt niet wil meewerken. Voor zowel de patie¨nt als de zorgverlener moet een meetinstrument vooral ook relevant zijn. Het meetinstrument moet te maken hebben met de hulpvraag van de patie¨nt en moet de zorgverlener ondersteunen in het klinisch redeneren. In hoofdstuk 8 worden meer voorbeelden van praktische toepassingen van meetinstrumenten gegeven. Literatuur 1 Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. Assessing health status and quality-of-life instruments: attributes and review criteria. Qual Life Res 2002;11:193-205. 2 Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales. A practical guide to their development and use. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2001. 3 Romsing J, Hertel S, Moller-Sonnergaard J, Rasmussen M. Postoperative pain in Danish children: self-report measures of pain intensity. J Pediatr Nurs 1996;11:11924. 4 Van Cleve LJ, Savedra MC. Pain location: validity and reliability of body outline markings by 4 to 7-year-old children who are hospitalized. Pediatr Nurs 1993;19: 217-20. 5 Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs 1988;14:9-17. 6 Duff L, Louw G, McClarey M. Clinical guideline for the recognition and assessment of acute pain in children. Paediatr Nurs 1999;11:18-21. 7 McGrath PA, Seifert CE, Speechley KN, Booth JC, Stitt L, Gibson MC. A new analogue scale for assessing children’s pain: an initial validation study. Pain 1996; 64:435-43. 8 Carr, DB, Jacox AK, Chapman CG. Acute Pain Management: Operative or Medical

89

90

Meten in de praktijk

9

10 11

12

13

14

15

16 17

18

19 20 21 22 23 24

25

26 27

procedures and Trauma. Clinical Practice Guideline No.1. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service (US), Department of Health and Human Services. 1992. AHCPR Pub. No. 92-0032 Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G. Pain intensity assessment in older adults: use of experimental pain to compare psychometric properties and usability of selected pain scales with younger adults. Clin J Pain 2004;20:207-19. Herr KA, Mobily PR, Kohout FJ, Wagenaar D. Evaluation of the Faces Pain Scale for use with the elderly. Clin J Pain 1998;14:29-38. American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Persons. Clinical practice guidelines: The management of persistent pain in older persons. J. Am Geriatr Soc 2002;50(6 Suppl):S205-24. Auger C, Demers L, Swaine B. Making sense of pragmatic criteria for the selection of geriatric rehabilitation measurement tools. Arch Gerontol Geriatr 2006;43:6583. Turner RR, Quittner AL, Parasuraman BM, Kallich JD, Cleeland CS. Patient-reported outcomes: instrument development and selection issues. Value.Health 2007;10 Suppl 2:S86-93. Grunau RE, Oberlander T, Holsti L, Whitfield MF. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonates. Pain 1998;76:277-86. Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Manag Nurs 2004;5:37-49. Wary B, Collectif Doloplus. Doloplus-2, une e´chelle pour e´valuer la douleur. Soins Gerontol 1999;19:25-7.[Frans] Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006;6:3. Heller A, Wade DT, Wood VA, Sunderland A, Hewer RL, Ward E. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three months. J Neurol.Neurosurg Psychiatry 1987;50:714-9. American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescription. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Shephard RJ. PAR-Q, Canadian Home Fitness Test and exercise screening alternatives. Sports Med 1988;5:185-95. Thomas S, Reading J, Shephard RJ. Revision of the Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). Can J Sport Sci. 1992;17:338-45. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14:377-81. Morree JJ de, Jongert MWA, Poel G van der. Inspanningsfysiologie oefentherapie en training. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos RJ et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Nederlands Tijdschr Fysioth 2001;111(3:Supplement):1-54. Bellamy N, Muirden KD, Brooks PM, Barraclough D, Tellus MM, Campbell J. A survey of outcome measurement procedures in routine rheumatology outpatient practice in Australia. J Rheumatol 1999;26:1593-9. Terluin B. De vierdimensionale klachtenlijst (4DKL); een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1996;39:538-47. Terluin B. Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in vergelijking met enkele bekende klachtenlijsten? Tijdschr Gezondheidswet 1998;76:435-41.

5 Hanteerbaarheid van een meetinstrument

28 Guyatt GH, Pugsley SO, Sullivan MJ, Thompson PJ, Berman L, Jones NL et al. Effect of encouragement on walking test performance. Thorax 1984;39:818-22. 29 Ware JE Jr, Sherbourne C. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83. 30 Piper MC, Pinnell LE, Darrah J, Maguire T, Byrne PJ. Construction and validation of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Can.J Public Health 1992;83 Suppl 2:S4650. 31 Lyle RC. A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research. Int J Rehabil Res 1981;4:483-92. 32 Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000;25:3186-91. 33 Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JL, Gayton D. Measuring balance in the elderly: Preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada 1989;41: 304-11. 34 Tarlov AR, Ware JE Jr, Greenfield S, Nelson EC, Perrin E, Zubkoff M. The Medical Outcomes Study. An application of methods for monitoring the results of medical care. JAMA 1989;262:925-30 35 Lundberg MK, Styf J, Carlsson SG. A psychometric evaluation of the Swedish version of the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) from a physiotherapeutic perspective. Physiother Theory Pract 2004;20:121-30. 36 Wade DT, Wood VA, Heller A, Maggs J, Langton HR. Walking after stroke. Measurement and recovery over the first 3 months. Scand J Rehabil Med 1987;19:25-30. 37 Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol 1990;45:M192-7. 38 Smits-Engelsman BCM, Bekkering GE, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn Osteoporose. Tijdschr voor Fysiother 2001;111(3:Supplement):1-36. 39 Wasserman K. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. 40 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7. 41 Sciurba F, Criner GJ, Lee SM, Mohsenifar Z, Shade D, Slivka W et al. Six-minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease: reproducibility and effect of walking course layout and length. Am J Respir.Crit Care Med 2003;167:1522-7. 42 Brooks D, Solway S, Gibbons WJ. ATS statement on six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1287. 43 Casanova C, Cote CG, Marin JM, de Torrs JP, Aguirre-Jaime A, Mendez R et al. The 6-min walking distance: long-term follow up in patients with COPD. Eur.Respir J 2007;29:535-40. 44 Riddle DL, Stratford PW. Interpreting validity indexes for diagnostic tests: an illustration using the Berg balance test. Phys Ther 1999;79:939-48.

91

Methodologische eigenschappen van meetinstrumenten

6

Riekie de Vet, Sandra Beurskens, Roland van Peppen 6.1

Inleiding

In de hoofdstukken 6 en 7 wordt stap 6 van het stappenplan besproken: ‘Hoe beoordeelt u de methodologische kwaliteit van het meetinstrument?’ (zie figuur 6.1). Uit de eerste vier stappen is duidelijk geworden wat wordt gemeten, bij wie dat wordt gemeten, wat het doel van de meting is en hoe het meetinstrument gezocht wordt. In stap 5 is bekeken welke aspecten met betrekking tot de hanteerbaarheid van het meetinstrument in de dagelijkse praktijk relevant zijn. In de volgende stap worden mogelijk geschikte meetinstrumenten beoordeeld op hun methodologische kwaliteit, en op basis daarvan geselecteerd. De kwaliteit van een meetinstrument wordt afgemeten aan een aantal klinimetrische eigenschappen, zoals validiteit, reproStap 1: wat wilt u meten? Stap 2: met welk doel wilt u meten? Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?

Figuur 6.1 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk.

93

6 Methodologische eigenschappen van meetinstrumenten

duceerbaarheid, responsiviteit en in sommige gevallen ook de interne consistentie van een meetinstrument.[1] In hoofdstuk 6 wordt uitgelegd welke klinimetrische eigenschappen er zijn en in hoofdstuk 7 wordt aangegeven hoe deze berekend en beoordeeld moeten worden. Deze klinimetrische eigenschappen zullen in hoofdstuk 7 gebruikt worden bij het meten van de beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten van mevrouw Jansen uit de derde casus van hoofdstuk 1. 6.2

Wat is validiteit?

De algemene definitie van validiteit is ‘de mate waarin het meetinstrument meet wat het beoogt te meten’. Deze definitie geeft meteen al aan dat u, voordat de validiteit bepaald wordt, duidelijk voor ogen moet hebben wat u wilt meten. Wat wordt er bijvoorbeeld onder activiteiten en participatie verstaan? In de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, zie hoofdstuk 2) worden activiteiten gedefinieerd als onderdelen van iemands handelen, terwijl participatie iemands deelname aan het maatschappelijke leven aangeeft. De ICF classificeert activiteiten en participatie in negen domeinen, varie¨rend van zelfverzorging en huishouden tot maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven.[2] Als men deze domeinen wil meten moet in het meetinstrument naar elk van deze onderdelen gevraagd worden. Er zijn verschillende manieren waarop de validiteit bepaald kan worden. De terminologie van deze verschillende vormen varieert nogal, maar de meest gebruikte termen zijn face-validiteit, content-validiteit, criteriumvaliditeit en constructvaliditeit. In tabel 6.1 staat een overzicht van de verschillende vormen van validiteit. Tabel 6.1

Overzicht van de verschillende typen validiteit

soort validiteit

kernvraag/kernactiviteit

kenmerken

face-validiteit

Lijkt het instrument op eerste gezicht goed?

o.a. expertvaliditeit

content-validiteit

Omvat het meetinstrument alle relevante aspecten?

onderliggende theorie belangrijk

criteriumvaliditeit

Vergelijken met gouden standaard.

bepaling van sensitiviteit en specificiteit

constructvaliditeit

Vergelijken met andere instrumenten of vergelijken tussen groepen door opstellen hypotheses.

bepaling van convergente, divergente of discriminante validiteit

94

Meten in de praktijk

6.2.1 face-validiteit Face-validiteit (in het Engels: face validity) kan het beste omschreven worden als ‘lijkt het op het eerste gezicht een goed meetinstrument?’. Als het bijvoorbeeld gaat om een vragenlijst over de mate van participatie, moet u bij het lezen van de vragen de indruk krijgen dat dit vragen zijn die informatie geven over het vervullen van rollen in de maatschappij. Zijn het vragen die u tijdens een anamnese zou kunnen stellen? 6.2.2 content-validiteit Content-validiteit of inhoudsvaliditeit (in het Engels: content validity) is al iets meer gestructureerd. Hierbij gaat u na of het meetinstrument alle relevante aspecten van het concept omvat. Als men alle aspecten van participatie wil meten, let u er in de vragenlijst op of er naar alle domeinen van participatie gevraagd wordt, of in elk geval naar de domeinen die relevant zijn voor de patie¨nt. Ook als u bijvoorbeeld pijn wilt meten, let u erop dat alle aspecten van pijn gemeten worden. Er moet dan zowel naar de intensiteit van de pijn gevraagd worden als naar de impact die de pijn heeft, en eventueel ook naar het pijngedrag. 6.2.3 criteriumvaliditeit De criteriumvaliditeit kan bepaald worden als er een gouden standaard is om het begrip te meten waarin men geı¨nteresseerd is. Een gouden standaard is een meetinstrument dat precies (met 100% zekerheid) meet wat men wil meten. Als er een gouden standaard zou bestaan om pijnintensiteit te meten, kunt u een ander meetinstrument dat pijn meet, bijvoorbeeld een tienpuntsschaal, daartegen afzetten. U kunt dan de scores op de tienpuntsschaal vergelijken met de scores op de gouden standaard, en dan weet u hoe goed de tienpuntsschaal meet wat hij beoogt te meten. Helaas bestaat er geen gouden standaard voor pijnmetingen, en ook niet voor metingen van activiteiten. Als de gouden standaard wel bestaat, is het allereerst de vraag waarom men die dan niet gebruikt. De gouden standaard is namelijk, per definitie, het beste meetinstrument voor het concept dat u wilt meten. Soms is de gouden standaard echter een ingrijpende meting en wil men een sneller, simpeler of minder belastend instrument gebruiken. Denk bijvoorbeeld aan een bepaling van de aanwezigheid van borstkanker: een biopsie geeft het uiteindelijke antwoord, maar een mammografie is een goede test om de kans op maligniteit in te schatten. Het is ook niet mogelijk om bij iedereen een biopsie te doen. Als er een gouden standaard is, kan men uitrekenen hoeveel patie¨nten terecht als ‘ziek’ of als ‘niet ziek’ geclassificeerd worden. Hierbij ho-

6 Methodologische eigenschappen van meetinstrumenten

ren de begrippen sensitiviteit en specificiteit. Voor uitleg over hoe u dit kunt uitrekenen verwijzen we naar de literatuur.[3] 6.2.4 constructvaliditeit Bij gebrek aan een gouden standaard voor pijn en activiteiten (en voor een heleboel andere concepten) moeten we ons tevreden stellen met constructvaliditeit (in het Engels: construct validity). Vaak wordt gezegd dat constructvaliditeit betekent dat het meetinstrument vergeleken wordt met andere, ook niet optimale, instrumenten die hetzelfde construct meten. Deze worden soms aangeduid als koperen standaard. Het begrip constructvaliditeit is echter breder. Het betekent niet alleen samenhang met meetinstrumenten die hetzelfde meten (convergente validiteit). Het kan ook bepaald worden als het niet samenhangen met meetinstrumenten die iets anders meten (divergente validiteit) of als de mogelijkheid om verschil te maken tussen groepen die bijvoorbeeld een verschillende mate van pijn hebben (discriminante validiteit of extremegroepenvaliditeit). Bij constructvaliditeit worden hypotheses geformuleerd die ervan uitgaan dat er een aantal overeenkomsten en verschillen in scores of correlaties te verwachten is, als het meetinstrument echt meet wat het moet meten. Zo verwacht men bijvoorbeeld dat de pijnscore van patie¨nten met hoofdpijn lager is nadat ze een pijnstiller hebben genomen dan voordat ze dat deden (extreme groepen validiteit). Of men verwacht dat de pijnscore op een tienpuntsschaal samenhangt, ofwel hoog correleert, met de score op de pijnschaal van bijvoorbeeld de Short Form-36 (SF-36) (convergente validiteit).[4] Als u een aantal realistische hypotheses hebt geformuleerd, gaat u na in hoeverre de verzamelde data daaraan voldoen. 6.2.5 mate van validiteit Validiteit is geen kwestie van wel of niet valide. Men kan niet zeggen dat een meetinstrument valide is of niet. Een meetinstrument is in een bepaalde mate valide. Als de hypotheses zeer uitdagend zijn, geeft dat meer bewijs dat het meetinstrument valide is dan wanneer de hypotheses zeer zwak zijn, bijvoorbeeld ‘het instrument moet verschil kunnen aantonen tussen mensen met heel erge pijn en mensen zonder pijn’. Naarmate er aan meer uitdagende hypotheses is voldaan, zijn er meer aanwijzingen dat het instrument valide is. Bovendien is het zo dat men niet kan zeggen dat een meetinstrument in het algemeen valide is. Validiteit dient altijd gespecificeerd te zijn als validiteit in een bepaalde populatie en met een bepaald doel. Een instrument dat valide

95

96

Meten in de praktijk

is om pijn bij volwassenen te meten zal niet het meest valide instrument zijn om pijn bij zuigelingen te meten. 6.3

Wat is reproduceerbaarheid?

Behalve dat een meetinstrument valide moet zijn, moet het ook reproduceerbaar zijn. Dat wil zeggen dat bij herhaling van de meting (testhertest) dezelfde uitkomst moet worden verkregen. Deze herhaalde meting kan in verschillende situaties plaatsvinden. Als er therapeuten of andere beoordelaars nodig zijn om een bepaalde meting uit te voeren, bijvoorbeeld bij observatietesten, dan worden de verschillen tussen beoordelaars (interbeoordelaarsvariatie) of tussen de verschillende metingen van e´e´n beoordelaar (intrabeoordelaarsvariatie) bepaald. Positiever geformuleerd: de beoordelaarsovereenkomst wordt bepaald om de reproduceerbaarheid vast te stellen. Stel dat u de mate van decubitus wilt vaststellen bij een patie¨nt. U kunt twee verpleegkundigen onafhankelijk van elkaar de gradatie laten scoren, en vervolgens kijken of ze tot dezelfde uitkomst komen. Dit heet de interbeoordelaarsovereenkomst. Men kan ook e´e´n verpleegkundige op twee verschillende momenten de test laten uitvoeren; dat noemt men de intrabeoordelaarsovereenkomst. Meestal wordt in dit geval de periode tussen beide metingen kort gehouden, zodat men ervan uit kan gaan dat de toestand van de patie¨nt gelijk is gebleven. Aan de andere kant, de periode tussen beide metingen ook weer niet zo kort zijn dat de verpleegkundige zich de uitkomst van de eerste meting nog herinnert. Als de intensiteit van de pijn van een patie¨nt met een vragenlijst gemeten wordt, komt er natuurlijk geen beoordelaar aan te pas. Maar u kunt wel de patie¨nten de vragenlijst na twee weken nog eens laten invullen (test-hertest). Hoe lang de periode tussen twee metingen moet zijn, hangt af van de snelheid waarmee de gemeten kenmerken van de patie¨nt veranderen, maar ook van het herinneringsvermogen van de patie¨nt. Bij dit laatste maakt het natuurlijk verschil of er maar e´e´n test gedaan wordt of e´e´n vraag gesteld wordt, of dat er een heel scala van meetinstrumenten wordt afgenomen. Als bij herhaling van een meting bij stabiele personen niet dezelfde uitkomst gevonden wordt, kan dit verschillende oorzaken hebben. Ten eerste kan er sprake zijn van biologische variatie. Het is daarom van belang om het meetprotocol te standaardiseren (de meetomstandigheden zoveel mogelijk gelijk houden), bijvoorbeeld door altijd ’s morgens het gewicht meten. Een meetprotocol is ook van belang om de tweede bron van variatie: de waarnemersfouten, te minimaliseren. Ten

6 Methodologische eigenschappen van meetinstrumenten

slotte kunnen er fouten in het meetinstrument zelf zitten waardoor het herhaalde metingen niet dezelfde uitkomst geeft. Het wijzertje van de weegschaal kan bijvoorbeeld stroef zijn. Indien mogelijk kan men het meetinstrument dan aanpassen of vervangen. De spreiding van een meetwaarde bij personen bij wie geen echte verandering optreedt, noemen we ruis ofwel de meetfout. In tabel 6.2 staat een overzicht van de bronnen van ruis en de maatregelen die genomen kunnen worden om de ruis te verminderen. Bij reproduceerbaarheid spelen twee begrippen een rol, namelijk betrouwbaarheid (in het Engels: reliability) en overeenkomst (in het Engels: agreement). Deze begrippen hebben een verschillende betekenis en interpretatie[5,6]. Hieronder wordt dit verder uitgelegd. Tabel 6.2

Bronnen van ruis en mogelijke maatregelen.

bronnen van ruis

maatregelen

biologische variatie

Meetprotocol standaardiseren. Meting herhalen en gemiddelde nemen (geldt alleen voor niet-systematische fouten).

beoordelaarsfouten

Meetprotocol standaardiseren. Meting herhalen en gemiddelde nemen (geldt alleen voor niet-systematische fouten).

fouten in meetinstrumenten

Accepteren, meetinstrument aanpassen of ander meetinstrument gebruiken. Meting herhalen en gemiddelde nemen (geldt alleen voor niet-systematische fouten).

6.3.1

onderscheid tussen betrouwbaarheid (reliability) en overeenkomst (agreement) Betrouwbaarheid is het vermogen om personen van elkaar te onderscheiden op bepaalde kenmerken. Bij overeenkomst gaat het om de vraag of bij herhaalde metingen precies dezelfde uitkomst wordt verkregen. Stel dat we drie patie¨nten met stabiele chronische pijn gedurende vijf weken iedere week de Roland Disability Questionnaire (RDQ) laten invullen (een veelgebruikte vragenlijst om de invloed van activiteiten op de rugpijn te meten; minimale score = 0 en maximale score = 24)[7]. De resultaten van deze drie personen zijn weergegeven in figuur 6.2. Ze scoren ongeveer 8, 13 en 14 punten. Iedere persoon is dus vijf keer gemeten; de waardes gemeten bij e´e´n persoon zijn in dezelfde kleur en met hetzelfde symbool weergegeven. U ziet dat de waardes bij iedere persoon wat fluctueren.

97

98

Meten in de praktijk

24

0 8

13 14

RDQ

Figuur 6.2 Meetresultaten (vijf herhaalde metingen) van drie personen op de Roland Disability Questionnaire (RDQ).

Bij betrouwbaarheid gaat het erom of de personen van elkaar onderscheiden kunnen worden, ondanks deze meetfout. De twee personen die 13 en 14 punten scoren op de RDQ, zijn slecht van elkaar te onderscheiden; er kunnen dus betrouwbaarheidsproblemen ontstaan. De persoon die 8 punten scoort is echter wel goed te onderscheiden van de andere twee. Het is natuurlijk logisch dat hoe meer de RDQscores verschillen tussen de personen, hoe makkelijker de personen van elkaar te onderscheiden zijn. Met andere woorden: in de betrouwbaarheidsparameters speelt de spreiding (de verschillen tussen personen in wat men wil meten) in de populatie altijd een rol. Voor het begrip overeenkomst is alleen de meetfout van belang. Deze dient zo klein mogelijk te zijn. Deze meetfout (ook wel ruis genoemd) is niet gerelateerd aan de spreiding in de populatie. In figuur 6.2 is de meetfout voor alle drie personen even groot. Of u geı¨nteresseerd bent in betrouwbaarheid of overeenkomst hangt wederom af van het doel dat u voor ogen heeft. Ook hierbij is de vraag: ‘Wat wilt u meten?’ van belang. Als het uw doel is om patie¨nten van elkaar te onderscheiden, dan kiest u voor een betrouwbaarheidsparameter. Dit is in de gezondheidszorg vaak het geval bij diagnostiek. Het meetinstrument wordt dan gebruikt om onderscheid te maken tussen mensen met of zonder een bepaalde aandoening. In die situatie is de betrouwbaarheid (het onderscheidend vermogen) van belang. Is het uw doel om bij patie¨nten veranderingen in de tijd aan te tonen, dan is het zaak om de meetfout (ruis) te kwantificeren, en te beoordelen of de gemeten verandering groter is dan de meetfout. Dit is het geval bij de evaluatie van therapiee¨n. Hier worden meetinstrumenten ingezet om te evalueren of een therapie effect heeft of niet. Het gaat dan om de overeenkomst tussen de meetresultaten, met als relevante vraag of de gemeten verandering groter is dan de meetfout. De meetfout is de fout in de meetwaarde zonder dat er sprake is van een echte verandering. Hierbij kunt u denken aan een eenvoudige keukenweegschaal die bij hetzelfde kilopak suiker steeds een iets ander gewicht aangeeft, met meetwaardes die varie¨ren van 950-1050 gram. Een goede digitale weegschaal zal op enkele grammen nauwkeurig kunnen aangeven dat

6 Methodologische eigenschappen van meetinstrumenten

het pak 1000 gram weegt. Bij de eenvoudige weegschaal is de meetfout dus ongeveer 50 gram en bij de goede digitale weegschaal enkele grammen. Als de RDQ gebruikt wordt om te evalueren of een behandeling effect heeft gehad, vult de patie¨nt de vragenlijst vo´o´r en na´ de behandeling in. Uit een eerdere studie is bekend dat de meetfout van de RDQ bij individuele patie¨nten 2 punten is.[8] Met andere woorden: als de score van een patie¨nt met 2 punten of minder veranderd is, weet u niet of dit komt doordat de toestand van de patie¨nt ook echt verbeterd of verslechterd is. De verandering valt immers binnen de meetfout. Bij een patie¨nt die 5 punten hoger of lager scoort, weet u met meer zekerheid dat er sprake is van een echte verandering. Helaas is van veel meetinstrumenten de meetfout nog niet bekend. Het doel van de meting bepaalt dus welk aspect van reproduceerbaarheid van belang is. Bij een diagnostisch doel is dit de betrouwbaarheid en bij een evaluatief doel de mate van overeenkomst. 6.3.2

hoe hangen validiteit en reproduceerbaarheid met elkaar samen? Kan een meetinstrument dat niet reproduceerbaar is wel valide zijn? De plaatjes in figuur 6.3 kunnen helpen deze vraag te beantwoorden. Denk aan een schiettent op de kermis. Bij validiteit gaat het erom of het meetinstrument meet wat het beoogt te meten. In termen van de schiettent: of u de roos raakt (plaatje A). Een meetinstrument wordt reproduceerbaar genoemd als bij herhaalde metingen dezelfde uitkomst wordt gevonden (plaatje A en C). In termen van de schiettent: of de kogeltjes steeds op hetzelfde punt terechtkomen. Men kan immers heel consequent naast de roos schieten (plaatje C). Voorwaarde hierbij is natuurlijk dat de schutter tussentijds geen informatie krijgt over de plaats van de inslag, want anders kan hij gaan corrigeren. Een goed reproduceerbaar meetinstrument is dus niet altijd valide. Omgekeerd is het wel zo dat een meetinstrument dat niet reproduceerbaar is ook niet valide kan zijn (plaatje B). Met deze situatie zijn we natuurlijk niet zo tevreden op de kermis, al zal een optimist denken: gemiddeld zitten we wel goed. Het mooiste is natuurlijk situatie A: altijd prijs! Meetfouten worden ook wel ingedeeld in systematische en niet-systematische (toevallige) meetfouten. Bij systematische meetfouten is er een gemiddelde afwijking van de werkelijke waarde (plaatje C). Niet-systematische meetfouten ontstaan door toeval (plaatje B), het gemiddelde van de afwijkingen van de werkelijke waarde is nul. Plaatje D bevat zowel systematische als niet-systematische fouten. Systemati-

99

100

Meten in de praktijk

A

X

C

X

B

X

D

X

Figuur 6.3 Schieten op de kermis met vier verschillende geweren (A t/m D). De schutter krijgt geen feedback.

sche fouten worden ook wel bias genoemd, terwijl ruis meer op de niet-systematische meetfouten duidt. Als de meetfout groot is, is de reproduceerbaarheid van de meting niet goed. Voor niet-systematische meetfouten kan gecorrigeerd worden door de meting te herhalen en dan het gemiddelde te nemen. Bij het meten van de bewegingsuitslag van een gewricht of het opmeten van de tijd bij een test is dat geen probleem. Het herhaald afnemen van een vragenlijst is niet zinvol, omdat de patie¨nt zich gegevens kan herinneren. Bij systematische fouten is de validiteit van de meting in het geding: u meet niet wat u wilt meten. Voor systematische fouten heeft middelen geen zin: de bias blijft bestaan. Er kan niet voor gecorrigeerd worden. 6.4

Responsiviteit

Naast validiteit en reproduceerbaarheid is er ook nog responsiviteit. Responsiviteit is relevant bij het evalueren van behandelingen. Bij responsiviteit gaat het erom of een meetinstrument in staat is om optredende veranderingen te meten. Men kan responsiviteit ook zien als een vorm van longitudinale validiteit (validiteit over langere tijd). Figuur 6.4 laat zien dat een verbetering of verslechtering alleen bepaald kan worden als de verandering groter is dan de ruis. Is de

101

6 Methodologische eigenschappen van meetinstrumenten

verandering kleiner dan de ruis dan weten we niet of er sprake is van een echte verandering of dat we te maken hebben met bijvoorbeeld een beoordelaars- of meetfout. Volgens sommige definities is een meetinstrument responsief als het instrument veranderingen in kaart kan brengen die groter zijn dan de ruis. Andere definities zeggen dat het moet gaan om minimaal belangrijke (klinisch relevante)veranderingen.[9] Wij geven de voorkeur aan de definitie van responsiviteit die stelt dat het meetinstrument in staat moet zijn minimaal belangrijke veranderingen aan te tonen en dat het instrument geen verandering moet laten zien wanneer het kenmerk niet in belangrijke mate verandert. Welke verandering klinisch relevant is, kan afhankelijk zijn van de situatie. Bij de tijdsmeting van de honderd meter sprint tijdens de wereldkampioenschappen gaat het bijvoorbeeld om relevante verschillen gemeten in milliseconden. Bij een patie¨nt die een looptest doet over honderd meter bent u echter meer geı¨nteresseerd in verschillen op het niveau van seconden of minuten. verslechtering

Max klinische relevante achteruitgang

stabiel

geen verandering

verbetering

Max klinische relevante vooruitgang

Ruis

Figuur 6.4 Meten van veranderingen in de tijd.

Voor de dagelijkse praktijk is het van belang dat u inzicht heeft in welke score een klinisch relevant effect is en wat de ruis is. De meetfout (ruis) kan men halen uit het reproduceerbaarheidsonderzoek. Gegevens over klinisch relevante veranderingen voor een bepaald instrument bij een bepaalde aandoening kan men het beste halen uit de literatuur. Voor rugpijn bestaat er bijvoorbeeld consensus onder experts dat een verschil van 20 millimeter op een Visual Analogue Scale (VAS) van 100 millimeter klinisch relevant wordt geacht door patie¨nten.[10] Helaas zijn dit soort gegevens nog maar beperkt beschikbaar. Om na te gaan of een meetinstrument responsief is in termen van longitudinale validiteit kan gebruik worden gemaakt van de methodes

102

Meten in de praktijk

die uitgelegd zijn bij de bespreking van constructvaliditeit en (indien er een gouden standaard is) criteriumvaliditeit. Zie hiervoor ook hoofdstuk 7. De resultaten van het instrument worden vergeleken met andere instrumenten of vergeleken in groepen waarin men verschillende uitkomsten verwacht. Ook hier worden van tevoren hypotheses geformuleerd. Bedenk dat het hierbij om minimaal twee meetmomenten gaat, omdat het veranderingen in de tijd betreft. 6.5

Interne consistentie

Interne consistentie bespreken we hier als laatste omdat dit bij lang niet alle meetinstrumenten van belang is. Interne consistentie is een maat om na te gaan in hoeverre items in een meetinstrument onderling met elkaar correleren. Het is daarom alleen een relevante meeteigenschap voor meetinstrumenten die uit verschillende items bestaan die allemaal hetzelfde beogen te meten. Een voorbeeld daarvan is een vragenlijst om depressie te meten. Depressie is niet direct te meten, maar alle items (vragen) in de vragenlijst zijn uitingen van depressie: in sterke mate aanwezig als iemand erg depressief is en in mindere mate als iemand licht depressief is. Vanuit dit idee verwacht u dus een onderlinge correlatie van de items in zo’n vragenlijst. Als een item slecht met de anderen correleert, kunt u zich afvragen of dat item wel echt depressie meet. 6.6

Welke klinimetrische eigenschappen zijn van belang bij welk meetdoel?

Eerder hebben we al aangegeven dat het belangrijk is om het doel van de meting goed voor ogen te houden. Wilt u het instrument vooral evaluatief gebruiken (voor het meten van het effect van een behandeling) of vooral discriminatief (zoals bij diagnostiek)? Het antwoord op deze vraag bepaalt welke klinimetrische eigenschap vooral van belang is. De validiteit is in alle situaties van belang. Bij de bespreking van reproduceerbaarheid zagen we dat betrouwbaarheid vooral van belang is voor het onderscheiden van personen, dus bij een discriminatief instrument. Voor een evaluatief meetinstrument, dat gebruikt wordt om veranderingen aan te tonen, is de meetfout (en dus de overeenkomst) meer van belang. Het gaat dan vooral om de vraag of de veranderingen die een instrument kan aantonen groot genoeg zijn om boven de ruis uit te komen en om klinische relevante veranderingen aan te tonen. Overeenkomst en responsiviteit zijn dus belangrijke kenmerken voor evaluatieve instrumenten. In

103

6 Methodologische eigenschappen van meetinstrumenten

tabel 6.3 staat een overzicht van de relatie tussen het doel van de meting en de klinimetrische eigenschappen van het te gebruiken meetinstrument. Tabel 6.3

Overzicht van de relatie tussen het doel van de meting (discriminatief of evaluatief ) en de reproceerbaarheid en validiteit van het meetinstrument. discriminatief (tussen personen)

evaluatief (binnen personen)

reproduceerbaarheid

betrouwbaarheid (reliability)

overeenkomst (agreement)

validiteit

op e´e´n moment

meerdere meetmomenten (longitudinale validiteit, responsiviteit)

6.7

Tot slot

In dit hoofdstuk is beschreven welke klinimetrische eigenschappen relevant zijn voor het beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument. Zoals uit dit hoofdstuk blijkt is deze materie niet eenvoudig. Om de theorie te begrijpen is het belangrijk de stof toe te passen. Dit gebeurt in hoofdstuk 7. Hier wordt aan de hand van een meetinstrument voor het meten van beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten met de schouder en de arm beschreven hoe validiteit, reproduceerbaarheid en responsiviteit worden bepaald. Literatuur 1 Terwee CB, Bot SD, Boer MR de, Windt DA van der, Knol DL, Dekker J et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60:34-42. 2 World Health Organization. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 2nd ed. 2001. Geneva: World Health Organization; 2001. 3 Bouter LM, Dongen MCJM van, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie. 5e herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. 4 Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83. 5 Vet HC de, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM. When to use agreement versus reliability measures. J Clin Epid 2006;59:1033-9. 6 Vet HC de, Beurskens AJ. Reproduceerbaarheid van metingen. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:2040-3. 7 Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8:141-4. 8 Ostelo RW, Vet HC de, Knol DL, Brandt PA van den. 24-item Roland-Morris

104

Meten in de praktijk

Disability Questionnaire was preferred out of six functional status questionnaires for post-lumbar disc surgery. J Clin Epidemiol 2004;57:268-76. 9 Terwee CB, Dekker FW, Wiersinga WM, Prummel MF, Bossuyt PM. On assessing responsiveness of health-related quality of life instruments: guidelines for instrument evaluation. Qual Life Res 2003;12:349-62. 10 Ostelo RW, Deyo R, Stratford P, Waddell G, Croft P, von Korff M. Patient-reported outcomes for pain and functional status in low back pain. Towards international consensus regarding minimal important change. Spine (in press).

7

Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

Caroline Terwee, Sandra Beurskens, Harrie¨t Wittink 7.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt stap 7 van het stappenplan besproken: ‘Hoe beoordeelt u de methodologische kwaliteit van een meetinstrument?’ (zie figuur 7.1). Dit hoofdstuk sluit aan bij hoofdstuk 6, waarin de theorie over het beoordelen van de methodologische kwaliteit besproken is. Dit boek is geen statistiekboek, dit betekent dat we niet volledig kunnen zijn. Voor meer informatie verwijzen we naar relevante achtergrondliteratuur op dit gebied. Aan het einde van dit hoofdstuk staan enige suggesties voor referenties. Stap 1: wat wilt u meten? Stap 2: met welk doel wilt u meten? Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?

Figuur 7.1 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk.

106

Meten in de praktijk

7.2

Klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument

De methodologische kwaliteit van een meetinstrument hangt af van de klinimetrische eigenschappen van het instrument. In dit hoofdstuk zullen de klinimetrische begrippen die in hoofdstuk 6 zijn geı¨ntroduceerd toegepast worden bij het meten van beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten van mevrouw Jansen uit de derde casus in hoofdstuk 1, die last heeft van haar linker arm. Aan de hand van de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)[1,23], een meetinstrument voor het meten van beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten bij klachten van de bovenste extremiteiten, wordt beschreven hoe validiteit, reproduceerbaarheid, responsiviteit en interne consistentie kunnen worden bepaald en beoordeeld. Klinimetrie is een vakgebied dat nog volop in ontwikkeling is. Voor het beoordelen van de kwaliteit van diverse typen onderzoek bestaan checklists (zie voor voorbeelden www.cochrane.nl, doorklikken naar ‘downloads’). Voor het beoordelen van de kwaliteit van gezondheidsvragenlijsten bestaat ook een checklist[2]. Met deze checklist kan de kwaliteit van een vragenlijst worden bepaald. De criteria uit deze checklist zullen in dit hoofdstuk worden toegelicht en als voorbeeld worden toegepast om de kwaliteit van de DASH te bepalen. Er kan op verschillende niveaus gemeten worden: nominaal, ordinaal, interval en ratio. Het niveau waarop gemeten is, bepaalt de statistische technieken die u kunt gebruiken. Hieronder volgt een korte uitleg van de meetniveaus: – Nominale schaal: deze bestaat uit categoriee¨n, waarvan de volgorde onbelangrijk is. Een voorbeeld is een meetinstrument voor etniciteit, waarbij gekozen kan worden uit verschillende etniciteiten. – Ordinale schaal: deze bestaat ook uit categoriee¨n, maar hier is de volgorde wel belangrijk. De categoriee¨n lopen op of af. Een voorbeeld is een meetinstrument voor algemene gezondheid (zeer goed, goed, matig, slecht, zeer slecht). – Intervalschaal: bij deze schaal zijn de afstanden tussen de categoriee¨n gelijk. Een voorbeeld is een meetinstrument voor temperatuur; het verschil tussen 36 en 37 graden is even groot als het verschil tussen 34 en 35 graden. Bij veel meetinstrumenten, zoals het bovengenoemde meetinstrument voor algemene gezondheid, wordt aangenomen dat de afstanden tussen de categoriee¨n gelijk zijn, ook al weten we dat vaak niet zeker. De ordinale schaal wordt dan een intervalschaal, waarmee gerekend kan worden (bijvoorbeeld om het gemiddelde te bepalen).

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

– Ratioschaal: deze heeft dezelfde eigenschappen als een intervalschaal, maar heeft ook nog een absoluut nulpunt. Een voorbeeld is de Visual Analogue Scale (VAS) voor het meten van pijn. Het niveau waarop gemeten is, bepaalt de statistische technieken die u kunt gebruiken. Waar nodig zal in dit hoofdstuk onderscheid gemaakt worden tussen de meetniveaus. 7.3

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand

De Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) is een vragenlijst met dertig items over beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en symptomen (zie Appendix Meetinstrumenten). Centraal staat hierbij de mate van klachten of beperkingen in de gehele bovenste extremiteit gedurende de afgelopen week. De vragenlijst is ontwikkeld voor patie¨nten met schouder-, arm- en/of handproblematiek. De patie¨nt beantwoordt de vragen zelf aan de hand van een vijfpuntsschaal. Er zijn twee aanvullende subschalen die optioneel kunnen worden gebruikt, e´e´n over sport en muziek en e´e´n over werk. De Nederlandse versie van de DASH bestaat uit de volgende items: uitvoeren van activiteiten (21 items), ernst van symptomen (6 items), participatie (3 items), sport/podiumkunsten (4 items) en werk (4 items). De scores voor de items over activiteiten, symptomen en participatie worden bij elkaar opgeteld tot e´e´n score. Deze score wordt vervolgens als volgt omgerekend naar een eindscore op een schaal van 0 tot 100: (totale score - 30) / 1,2 (zie voor meer toelichting het meetinstrument DASH in de Appendix Meetinstrumenten). Hoe hoger een patie¨nt scoort op de DASH, des te groter zijn de klachten/beperkingen. Het invullen van de DASH kost ongeveer vijf minuten. Er is inmiddels ook een verkorte versie van de DASH gemaakt, de QuickDASH.[3] Deze bestaat uit elf items en de beide optionele modules. De QuickDASH is ook in het Nederlands vertaald, maar nog niet in Nederland gevalideerd. Via www.dash.iwh.on.ca zijn de DASH en QuickDASH te downloaden. 7.4

Hoe bepaalt u validiteit?

Er zijn verschillende manieren van validiteit, die in hoofdstuk 6 zijn besproken. Hier zal worden uitgelegd hoe de verschillende vormen van validiteit bepaald en beoordeeld kunnen worden.

107

108

Meten in de praktijk

7.4.1 face-validiteit Het beoordelen van de face-validiteit van een meetinstrument betreft een subjectief oordeel: lijkt het meetinstrument inderdaad te meten wat u wilt meten? Hiervoor moet u de individuele items van het meetinstrument bekijken en daarbij bedenken of die gaan over wat u wilt meten. Kijkend naar de DASH is te zien dat de eerste 23 items inderdaad gaan over beperkingen in het dagelijks functioneren. De items 24 tot en met 30 meten symptomen. Deze dertig items worden echter meestal opgeteld tot e´e´n totaalscore. Dit is een nadeel, omdat er dan geen onderscheid gemaakt wordt tussen beperkingen in het dagelijks functioneren en symptomen. 7.4.2 content-validiteit Ook het beoordelen van de content-validiteit, ofwel inhoudsvaliditeit, vereist een subjectief oordeel. Hier is geen statistische toets voor. Het gaat bij inhoudsvaliditeit om relevantie en volledigheid. Bij het beoordelen van deze vorm van validiteit kunt u twee vragen stellen: 1 Komen alle relevante aspecten van het construct dat u wilt meten aan bod? 2 Zijn alle items van het meetinstrument relevant voor de doelgroep waarvoor het meetinstrument is ontwikkeld en voor de patie¨nten waarvoor u het meetinstrument wilt gaan gebruiken (in dit geval voor mevrouw Jansen)? Voor het beantwoorden van deze vragen is informatie nodig over hoe het meetinstrument is ontwikkeld. Voor welke doelgroep is het meetinstrument ontwikkeld? Hoe zijn de items geselecteerd? Waren personen uit de doelgroep betrokken bij het selecteren van de items? Als het gaat om patie¨ntgerapporteerde uitkomsten, zoals beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, weten de patie¨nten zelf meestal het beste welke activiteiten relevant zijn. Daarom is het belangrijk dat personen uit de doelgroep betrokken worden bij de selectie van items, door middel van interviews of focusgroepen. Als criterium voor een goede content-validiteit geldt dan ook dat de selectie van items duidelijk beschreven moet zijn en dat patie¨nten betrokken moeten zijn geweest bij de selectie van de items.[2] De DASH is ontwikkeld voor patie¨nten met schouder-, arm- en/of handproblematiek, zoals mevrouw Jansen. Er zijn diverse experts betrokken geweest zijn de ontwikkeling van de vragenlijst en ook patie¨nten uit de doelgroep zijn betrokken geweest bij het testen van de vragenlijst en het reduceren van de items. In een overzichtsartikel

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

werd de inhoudsvaliditeit daarom positief beoordeeld.[4] De inhoudsvaliditeit van de Nederlandse DASH is bestudeerd in een ander artikel.[5] De auteurs gebruikten de Canadian Occupational Performance Measurement (COPM) om bij patie¨nten de vijf belangrijkste problemen bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten te inventariseren. Vervolgens keken ze of de genoemde klachten aan bod kwamen in de items van de DASH. Ze vonden dat ongeveer 80% van de genoemde problemen aan bod kwam in de DASH. De problemen die niet aan bod kwamen hadden voornamelijk betrekking op andere constructen, zoals zelfverzorging en productiviteit.[5] Dit onderzoek ondersteunt de inhoudsvaliditeit van de DASH. 7.4.3 criteriumvaliditeit Voor patie¨ntgerapporteerde uitkomsten is er geen gouden standaard en kan de criteriumvaliditeit dus niet worden bepaald. Uitzondering kan zijn wanneer een meetinstrument wordt ingekort en de korte versie vergeleken wordt met de lange versie. De lange versie wordt dan beschouwd als de gouden standaard. Voor de DASH is een verkorte versie ontwikkeld: de QuickDASH, die elf items heeft.[3] De criteriumvaliditeit kan in dit geval worden bepaald door de correlatie te berekenen tussen de score op de korte versie en de score op de lange versie. Hoe dit in zijn werk gaat, leest u in paragraaf 7.4.4. De correlatie moet ten minste 0,70 zijn om te kunnen spreken van een goede criteriumvaliditeit.[4] De correlatie tussen de QuickDASH en de DASH was 0.97. De QuickDASH lijkt dus vrijwel hetzelfde te meten als de DASH.[3] Wanneer de scores dichotoom zijn, bijvoorbeeld bij diagnostische testen die meten of iemand wel of niet een bepaalde aandoening heeft, zijn sensitiviteit en specificiteit de belangrijkste statistische maten. Sensitiviteit is het aantal ‘terecht positieven’, ofwel het percentage ‘zieken’ (op basis van de gouden standaard) met een positieve testuitslag op het meetinstrument. Specificiteit is het aantal ‘terecht negatieven’, ofwel het percentage ‘niet-zieken’ (op basis van de gouden standaard) met een negatieve testuitslag op het meetinstrument. Voor meer informatie over het beoordelen van diagnostische meetinstrumenten verwijzen we naar Bouter et al.[6] 7.4.4 constructvaliditeit De beste manier om constructvaliditeit te bepalen is om hypotheses te formuleren over verwachte correlaties met andere meetinstrumenten (convergente validiteit en divergente validiteit) of over verwachte verschillen in scores op het meetinstrument tussen groepen (discriminante validiteit

109

110

Meten in de praktijk

of extremegroepenvaliditeit). Deze hypotheses moeten vervolgens worden getoetst om te bepalen of het meetinstrument zich inderdaad gedraagt zoals u verwacht. Bij het opstellen van hypotheses is het belangrijk dat de grootte en richting van de correlaties of de verschillen die men verwacht worden aangegeven. De grootte van de correlaties is belangrijker dan de statistische significantie. Wanneer van te voren geen hypotheses zijn opgesteld, is het vaak verleidelijk om achteraf een verklaring te bedenken voor de gevonden resultaten. Het is dan veel moeilijker om te bepalen of de resultaten de validiteit van het meetinstrument wel of niet ondersteunen.[2] De correlatie is een maat voor de samenhang tussen twee variabelen. Bij metingen op intervalniveau wordt de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt berekend, bij metingen op ordinaal niveau de Spearman-correlatiecoe¨ffici[7] ¨ent. De correlatie geeft aan in hoeverre de punten op een rechte lijn liggen en kan een waarde aannemen tussen de 0 en 1 (of tussen 0 en -1 wanneer een hoge score op het ene meetinstrument samengaat met een lage score op het andere meetinstrument). Bij een perfecte samenhang tussen de meetinstrumenten, zullen alle punten op een rechte lijn liggen. De correlatie is dan 1. Er zijn twee dingen waar u op moet letten bij het interpreteren van correlaties. Ten eerste geeft de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt alleen aan in hoeverre er een linair verband is tussen twee variabelen. Ten tweede is de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt sterk afhankelijk van de spreiding van de variabelen.[8] Wanneer er weinig spreiding is op een meetinstrument zullen de correlaties met andere meetinstrumenten vrijwel altijd laag zijn, wat niet hoeft te betekenen dat de validiteit niet goed is. Voor het toetsen van de constructvaliditeit van de DASH (zie Appendix Meetinstrumenten) is een aantal hypotheses geformuleerd.[9] Ee´n van die hypotheses is dat de DASH op zijn minst gemiddeld correleert (0,50-0,70) met de Short Form-36 (SF-36), waarbij een hogere correlatie wordt verwacht met de onderdelen ‘fysiek functioneren’, ‘rolbeperking door fysieke problemen’ en ‘lichamelijke pijn’ dan met de onderdelen ‘mentale gezondheid’, ‘rolbeperkingen door emotionele problemen’ en ‘validiteit’. In tabel 7.1 ziet u de correlaties tussen de DASH en de SF-36. Zeven van de acht correlaties zijn groter dan 0,50. Dit is in overeenstemming met de hypothese. De correlaties met de onderdelen ‘fysiek functioneren’, ‘rolbeperkingen door fysieke problemen’ en ‘lichamelijke pijn’ zijn zoals verwacht hoger dan met de onderdelen ‘mentale gezondheid’, ‘rolbeperkingen door emotionele problemen’ en ‘validiteit’. Deze resultaten ondersteunen de constructvaliditeit van de DASH. Onder onderzoekers is geen overeenstemming over het aantal hypo-

111

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

Tabel 7.1

Correlatie van de DASH met de subschalen van de SF-36.

SF-36

DASH

lichamelijke pijn

0,84

fysiek functioneren

0,77

rolbeperking door fysieke problemen

0,69

sociaal functioneren

0,67

algemene gezondheidsbeleving

0,58

rolbeperking door emotionele problemen

0,56

vitaliteit

0,55

mentale gezondheid

0,49

DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, SF-36 = Short Form-36. Bron: Palmen CM, Meijden E van der, Nelissen Y, Ko¨ke AJ. De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse vertaling van de "Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH)". Ned Tijdschr Fysiother 2004;114:50-4.

theses dat moet worden getoetst om validiteit te bepalen. Het is niet mogelijk een definitief ja/nee-oordeel te geven over validiteit. Validiteit is een gradatie: hoe meer hypotheses bevestigd worden in hoe meer verschillende onderzoeken, hoe meer de validiteit van het meetinstrument wordt ondersteund. Er is ook geen overeenstemming over het percentage van de getoetste hypotheses dat bevestigd zou moeten worden. Als leidraad is gesteld dat 75% van de geformuleerde hypotheses bevestigd moet worden om een positief oordeel te kunnen geven over construct validiteit.[2] 7.5

Hoe bepaalt u reproduceerbaarheid?

Een meetinstrument moet naast valide ook reproduceerbaar zijn, dat wil zeggen dat bij herhaling van de meting (test-hertest) dezelfde uitkomst moet worden verkregen. Zoals in hoofdstuk 6 is aangegeven, wordt bij reproduceerbaarheid een onderscheid gemaakt tussen betrouwbaarheid (reliability) en overeenkomst (agreement). Voor het bepalen van deze vormen van reproduceerbaarheid worden verschillende statistische maten geadviseerd. Hieronder worden voor betrouwbaarheid en overeenkomst de statistische maten besproken waarvoor in de literatuur de meeste onderbouwing is.[10]

112

Meten in de praktijk

7.5.1 betrouwbaarheid (reliability) Betrouwbaarheid is het vermogen om personen van elkaar te onderscheiden, ondanks de meetfout. In de gezondheidszorg is dit vooral van belang bij diagnostiek. Voor het bepalen van betrouwbaarheid van intervalschalen kan het beste eerst een scatterplot worden gemaakt, waarin de scores van de twee metingen (bijvoorbeeld de test en de hertest, of de metingen van twee beoordelaars) tegen elkaar worden uitgezet. Om te zien in hoeverre de twee metingen dezelfde resultaten geven kan de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt worden berekend. Een nadeel van de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt als maat voor betrouwbaarheid is dat hij geen rekening houdt met systematische verschillen tussen de twee metingen. Als e´e´n beoordelaar consequent twee punten hoger scoort dan een andere beoordelaar zal de Pearsoncorrelatiecoe¨fficie¨nt de waarde 1 hebben, ook al komen de resultaten van de twee beoordelaars niet exact overeen. Dit komt omdat de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt alleen aangeeft in hoeverre er een lineair verband is tussen twee variabelen. Tegenwoordig wordt de intraclasscorrelatiecoe¨fficie¨nt (ICC) gezien als de beste maat om betrouwbaarheid te bepalen. Deze ondervangt het nadeel van de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt: er wordt rekening gehouden met systematische verschillen. Bij systematische verschillen tussen de metingen zal de ICC kleiner zijn dan 1. De ICC wordt berekend door de spreiding ofwel variantie tussen de personen te delen door de totale variantie, ofwel de variantie tussen personen plus de meetfout (errorvariantie). Als formule ziet dat er als volgt uit: ICC =

Variantie tussen personen Variantie tussen personen + meetfout (error variantie)

In de errorvariantie kunnen systematische als niet-systematische (toevallige) meetfouten beide worden meegenomen. De hier gegeven formule is slechts een algemene formule voor de ICC. Er zijn verschillende ICC’s te berekenen. Van belang hierbij is of alleen gekeken wordt naar de overeenkomst tussen de volgorde van de scores bij de twee metingen (ICC consistency), of dat ook gekeken wordt naar de overeenkomst tussen de absolute waardes van de scores bij de twee metingen (ICC agreement). Ook is het van belang of het gaat om de betrouwbaarheid van een enkele meting of om de betrouwbaarheid van het gemiddelde van meerdere metingen. Een goed overzicht van de verschillende ICC’s wordt gegeven door McGraw en Wong.[11] Net als de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt kan de ICC een waarde aannemen tussen 0 en 1. Er is redelijke overeenstemming onder onderzoekers dat de ICC ten minste 0,70 moet zijn om te kunnen spreken

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

van een goede betrouwbaarheid voor het gebruik van een meetinstrument bij groepen patie¨nten.[12] Voor het gebruik van een meetinstrument bij individuele patie¨nten in de klinische praktijk, zoals in het geval van mevrouw Jansen, moet de ICC ten minste 0,90 zijn.[12] De ICC is net als de Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt sterk afhankelijk van de spreiding van de uitkomsten. Dat betekent dat men er bij het beoordelen van de betrouwbaarheid rekening mee moet houden dat zowel de Pearson correlatiecoe¨fficie¨nt als de ICC afhankelijk zijn van de heterogeniteit van de populatie. Als patie¨nten veel verschillen in het construct dat gemeten wordt, is het makkelijker om deze patie¨nten van elkaar te onderscheiden (te diagnosticeren) ondanks meetfouten, dan wanneer de patie¨nten heel weinig van elkaar verschillen. De ICC zal in het eerste geval een stuk hoger zijn dan in het tweede geval. Bij het interpreteren van de waardes van de ICC is het dus belangrijk om de samenstelling van de groep mee te nemen. Voor het bepalen van betrouwbaarheid van ordinale of dichotome schalen moet een andere statistische maat gebruikt worden. Hiervoor is de Kappa het meest geschikt. De Kappa is een maat voor de overeenkomst tussen twee metingen of twee beoordelaars. Omdat op basis van toeval altijd een deel van de scores van twee herhaalde metingen gelijk zal zijn, wordt in de Kappa gecorrigeerd voor deze toevalsovereenkomst. Daarom is de Kappa altijd lager dan de absolute overeenkomst tussen de twee metingen. Voor ordinale schalen is een gewogen Kappa een betere maat, omdat hierbij rekening wordt gehouden met het aantal categoriee¨n verschil tussen de twee metingen. Als twee beoordelaars bijvoorbeeld e´e´n categorie van elkaar verschillen, is dat minder erg dan wanneer ze twee of meer categoriee¨n van elkaar verschillen. In het eerste geval zal de gewogen Kappa dan ook hoger zijn dan in het tweede geval. De waarde van de gewogen Kappa wordt dus steeds lager naarmate de scores van de herhaalde metingen verder uit elkaar liggen. De (gewogen) Kappa heeft een waarde tussen 0 en 1 en ook hier geldt dat een waarde ten minste 0,70 moet zijn om te kunnen spreken van een goede betrouwbaarheid.[12] De Nederlandse DASH is onderzocht op betrouwbaarheid bij 88 patie¨nten met handklachten of RSI, die de DASH tweemaal invulden.[9] De periode tussen de metingen was e´e´n week. De ICC was 0,95 voor de subschaal ‘beperkingen/symptomen’, 0,93 voor de subschaal ‘muziek/sport’ en 0,86 voor de subschaal ‘werk’. Deze waardes liggen ruim boven de 0,70 en wijzen dus op een goede betrouwbaarheid van de DASH voor het gebruik in onderzoek. Ook lijkt de DASH voldoende betrouwbaar om de beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse acti-

113

114

Meten in de praktijk

viteiten van mevrouw Jansen te kunnen onderscheiden van die van andere patie¨nten. In een andere studie werd de gewogen Kappa bepaald als maat voor test-hertestbetrouwbaarheid bij vijftig patie¨nten met unilaterale problemen van de bovenste extremiteit.[5] Zij vulden de DASH in vo´o´r en direct na een ergotherapiebehandeling van ongeveer een uur. De gewogen Kappa was 0,67; men zou hier kunnen spreken van een matige betrouwbaarheid. 7.5.2 overeenkomst (agreement) Als het doel is om bij patie¨nten veranderingen in de tijd aan te tonen, zoals bij het evalueren van een therapie, dan is de mate van overeenkomst van belang. Het is dan zaak om de meetfout (ruis) te kwantificeren en te beoordelen of de verandering groter is dan de meetfout. De meetfout is de fout in het meetinstrument of de meetprocedure zonder dat er sprake is van een echte verandering. De meest inzichtelijke maat voor overeenkomst is de limits of agreement van Bland en Altman.[13] Voor het bepalen van de limits of agreement wordt in een plaatje, een zogenaamde Bland-Altmanplot, het gemiddelde van twee herhaalde metingen (bijvoorbeeld de test en hertest, of metingen van twee beoordelaars) uitgezet tegen het verschil van de twee metingen. In figuur 7.2 ziet u een voorbeeld van zo’n BlandAltmanplot van de DASH uit een onderzoek bij vijftig patie¨nten met unilaterale problemen van de bovenste extremiteit.[5] Wanneer de waardes van de twee metingen perfect overeen zouden komen, dan zouden alle punten op de nullijn (verticale as) liggen. Wanneer de waarde van de tweede meting hoger is dan van de eerste meting, ligt een punt boven de nullijn en wanneer de waarde van de tweede meting lager is dan van de eerste meting, ligt een punt onder de nullijn. Het gemiddelde verschil tussen de twee metingen wordt vaak aangegeven met de waarde d. De waarde d geeft dus de systematische meetfout weer. In dit geval is d 1,7 punten. 95% van de verschillen tussen de twee metingen zal altijd liggen tussen d – 1,96 6 SD en d + 1,96 6SD, waarbij SD staat voor de standaarddeviatie van de verschillen tussen de twee metingen. De SD geeft de niet-systematische (toevallige) meetfout weer. In dit geval ligt 95% van de verschillen tussen de twee metingen tussen de -6,7 en 10,0 punten. Dit worden de limits of agreement genoemd. De limits of agreement van de Nederlandse DASH, bepaald in een groep van 88 patie¨nten met handklachten of RSI, liepen van -12,1 tot 14,9 punten.[9] De interpretatie van deze limits of agreement is als volgt: wanneer mevrouw Jansen de DASH voor een tweede maal invult (bijvoorbeeld

115

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

Verschil in DASH-score tussen de 2 metingen

15 Mean + 2SD

5 Mean

–5

–15

Mean – 2SD

0

20 40 60 80 Gemiddelde DASH-score van de 2 metingen

100

Figuur 7.2 Bland-Altmanplot van de DASH. DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, Mean = gemiddelde, SD = standaarddeviatie. Bron: Veehof MM, Sleegers EJ, Veldhoven NH van, Schuurman AH, Meeteren NL van. Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH-DLV). J Hand Ther 2002;15:347-54.

bij een herhaald consult of na een behandeling), dan kan haar tweede score zomaar 6,7 tot 12,1 punten lager of 10 tot 14,9 punten hoger zijn dan de eerste score. Dit is alleen vanwege de meetfout, dus zonder dat er sprake is van een verandering. Dit betekent dat alleen veranderingen die groter zijn dan de limits of agreement kunnen worden onderscheiden van meetfouten. Alleen zulke grote veranderingen kunnen als ‘echte’ veranderingen worden gezien. Let echter op: dit geldt alleen voor het gebruik van meetinstrumenten bij individuele patie¨nten, dus wanneer men kijkt naar veranderingen in scores bij e´e´n patie¨nt, zoals mevrouw Jansen. Wanneer gekeken wordt naar gemiddelde veranderingen in scores in groepen patie¨nten, mag men rekening houden met het feit dat meetfouten uitmiddelen in groepen. De meetfout van een groepsgemiddelde is dus kleiner dan de meetfout van e´e´n individuele meting. De limits of agreement zijn in een groep een factor Hn kleiner, waarbij n de grootte van de groep weergeeft. Een andere veelgebruikte en geschikte maat voor overeenkomst is de

116

Meten in de praktijk

Standard Error of Measurement (SEM). De SEM wordt berekend uit de errorvariantie van de ICC: SEM =

meetfout (error variantie)

Dit is dus de ‘pure’ meetfout bij herhaalde metingen. In de SEM kunnen systematische en niet-systematische (toevallige) meetfouten beide worden meegenomen, afhankelijk van hoe de ICC berekend is. Op basis van de SEM wordt soms de Smallest Detectable Change (SDC) berekend. De SDC geeft het kleinste verschil in score aan dat kan worden onderscheiden van meetfouten. De SDC wordt berekend als 1,96 6 H2 6 SEM. De SDC is in principe gelijk aan de limits of agreement. De lezer die precies wil weten hoe de ICC, SEM en limits of agreement worden berekend en wat de onderlinge verschillen zijn, verwijzen we naar De Vet et al.[10] De SEM, SDC, en de limits of agreement worden uitgedrukt in de eenheid van het meetinstrument, dus in absolute punten meetfout. Daardoor zijn ze goed te interpreteren. Het is echter niet eenvoudig te zeggen wat een acceptabele meetfout is. Dat hangt af van de kleinste veranderingen in score die u relevant vindt en die u dus wilt kunnen meten met het meetinstrument. Dit wordt de Minimal Important Change (MIC) genoemd. De meetfout moet altijd kleiner zijn dan de MIC, anders kunnen kleine, maar relevante verschillen niet worden onderscheiden van meetfouten. Om te kunnen beoordelen of de DASH reproduceerbaar genoeg is om de beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten van mevrouw Jansen te kunnen meten, moet u dus bedenken welke mate van verandering in deze beperkingen u relevant vindt. Als u bijvoorbeeld verschillen van vijf punten op de DASH zou willen kunnen meten, dan is de DASH onvoldoende reproduceerbaar, omdat vijf punten binnen de meetfout valt. Wanneer mevrouw Jansen na behandeling 5 punten verbeterd is op de DASH weten we niet zeker of dat een echte verandering is, of dat de verandering toe te schrijven is aan een meetfout. Wanneer u veranderingen van ten minste vijftien punten relevant vindt, is de DASH wel voldoende reproduceerbaar, want een dergelijke verandering valt buiten de meetfout. 7.6

Hoe bepaalt u responsiviteit?

Responsiviteit is een vorm van longitudinale validiteit. In dit geval is het doel om in de tijd optredende veranderingen aan te tonen. Responsiviteit is relevant bij het evalueren van veranderingen. De responsiviteit

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

kan op verschillende manieren worden bepaald, hierover is in de literatuur nog veel discussie. We beperken ons hier tot de manieren waarvoor de meeste onderbouwing is. Als eerste kan responsiviteit op dezelfde manier worden bepaald als constructvaliditeit, namelijk door hypotheses te formuleren over verwachte correlaties tussen veranderingen in scores op het meetinstrument en veranderingen in scores op andere meetinstrumenten of over verwachte verschillen in veranderingen in scores op het meetinstrument tussen groepen. Het verschil met constructvaliditeit is dat het bij constructvaliditeit gaat om verwachtingen ten aanzien van absolute scores en bij responsiviteit om verwachtingen ten aanzien van veranderingen in scores. Zoals de hypothese getoetst is dat de DASH op zijn minst gemiddeld correleert met de SF-36 (construct validiteit)[9], zo zou ook de hypothese getoetst kunnen worden dat veranderingen op de DASH op zijn minst gemiddeld correleren met veranderingen op de SF-36 (responsiviteit). Een tweede manier om responsiviteit te bepalen is om te kijken of het meetinstrument klinisch relevante veranderingen kan onderscheiden van meetfouten. Hoe dit gaat is in paragraaf 7.5.2 (over overeenkomst) al besproken. Daar is gesteld dat de meetfout kleiner moet zijn dan de minimale verandering in score op het meetinstrument die u relevant vindt. Zo kunnen klinisch relevante veranderingen in scores op het meetinstrument onderscheiden worden van meetfouten (zie ook figuur 6.4 in hoofdstuk 6). Guyatt[14] heeft hiervoor een responsiviteitsmaat bedacht, die vaak Guyatt’s responsiveness statistic genoemd wordt: de MIC gedeeld door de standaarddeviatie van verschilscores bij stabiele personen. Deze standaarddeviatie is de SD uit de limits of agreement. Als Guyatt’s responsiveness statistic groter is dan 1,96 is de SDC kleiner dan de MIC. Kleine relevante veranderingen kunnen dan dus onderscheiden worden van meetfouten. Een derde methode die vaak gebruikt wordt om responsiviteit te berekenen, is de Receiver Operating Characteristic (ROC)-curve. Deze methode is afkomstig uit de diagnostiek en maakt gebruik van een gouden standaard voor verandering. Vaak wordt hiervoor een globale vraag gebruikt die aan de patie¨nt gesteld wordt over de mate waarin de patie¨nt vindt dat hij veranderd is (bijvoorbeeld: ‘sterk verslechterd’, ‘een beetje verslechterd’, ‘hetzelfde gebleven’, ‘een beetje verbeterd’, ‘sterk verbeterd’). Op basis van deze globale vraag worden patie¨nten ingedeeld in een groep die veranderd is en een groep die niet veranderd is. Vervolgens kan met deze gegevens een ROC-curve gemaakt worden en kan de oppervlakte onder de ROC-curve (Area Under the Curve, AUC), berekend worden. Dit is een maat voor het onderschei-

117

118

Meten in de praktijk

dend vermogen van het meetinstrument: kan het instrument onderscheid maken tussen patie¨nten die verbeterd zijn en patie¨nten die niet verbeterd zijn? De AUC moet ten minste 0,70 zijn. Ook kunnen sensitiviteit en specificiteit berekend worden voor een gekozen afkappunt op het meetinstrument. Ten slotte ziet men in de literatuur vaak varianten op de Guyatt’s responsiveness statistic, die echter niet geschikt zijn als maat voor responsiviteit. De Guyatt’s responsiveness statistic is een effect size. Bij effect sizes worden verschillen gerelateerd aan een standaarddeviatie. In de literatuur worden ook vaak andere effect sizes gebruikt om responsiviteit te bepalen, zoals die waarbij de gemiddelde verandering in een groep gedeeld wordt door de standaarddeviatie van de baselinescore van die groep (Effect Size, ES) of door de standaard deviatie van de verschilscores van die groep (Standardized Response Mean, SRM). Deze effect sizes zijn echter vooral een maat voor de grootte van de verandering in de hele groep en zeggen niet zoveel over de responsiviteit van het meetinstrument. Immers, de grootte van de gemiddelde verandering in een groep wordt vooral bepaald door de behandeling of het natuurlijk beloop van de klachten die heeft plaatsgevonden tussen de twee metingen. De ES en SRM vertellen niet of het meetinstrument kleine relevante veranderingen kan onderscheiden van meetfouten. Daarom kunnen ze alleen gebruikt worden als maat voor responsiviteit (longitudinale validiteit) als u van te voren hypotheses formuleert over de verwachte grootte van de ES of SRM.[15] Recent is de responsiviteit van de Nederlandse versie van de DASH onderzocht in een cohort van 119 patie¨nten met carpaletunnelsyndroom.[16] De patie¨nten vulden de DASH op twee momenten in: preoperatief en e´e´n jaar postoperatief. Bij 92 patie¨nten werd een open decompressie uitgevoerd en 27 patie¨nten kregen een endoscopische behandeling. Responsiviteit werd bepaald door de ES en SRM te berekenen. De gemiddelde score nam af van 38,2 naar 22,0 punten. De ES was 0,87 en de SRM was 0,69. De auteurs concluderen dat de DASH een goede responsiviteit heeft. Echter, de grootte van de ES en SRM wordt bepaald door de grootte van het behandelingseffect en door de variatie in baselinewaarde (ES) of behandelingseffect (SRM) tussen de patie¨nten. In dit onderzoek werden geen hypotheses geformuleerd over de verwachte grootte van de effecten van deze twee behandelingen. Daarom is het achteraf moeilijk vast te stellen of de gevonden effecten overeenkomen met de effecten die te verwachten zijn. Een bijkomend probleem is dat patie¨nten verschillende behandelingen hebben gehad, die mogelijk verschillende effecten hebben. Het onderzoek laat dus wel veranderingen zien in score op de DASH,

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

maar we weten niet of deze veranderingen overeenkomen met de werkelijke veranderingen die zijn opgetreden. Ook laat het onderzoek niet zien of de DASH kleine relevante veranderingen kan onderscheiden van meetfouten. Dit is dus niet de meest optimale analyse van responsiviteit. Beter onderzoek naar de responsiviteit van de Nederlandse DASH is daarom gewenst. 7.7

Hoe bepaalt u interne consistentie?

Als items in een schaal hetzelfde construct beogen te meten, moeten de correlaties tussen de items in een schaal hoog zijn.[17] We zeggen dan dat de schaal intern consistent is. Een maat hiervoor is de Cronbach’s alpha. De Cronbach’s alpha geeft een soort gemiddelde correlatie weer tussen alle items in een schaal. Er is redelijke overeenstemming onder onderzoekers dat de Cronbach’s alpha ten minste 0,70 moet zijn om te kunnen spreken van een goede interne consistentie. Het gebruik van Cronbach’s alpha heeft echter enkele nadelen. Een probleem met Cronbach’s alpha is dat deze ook hoog kan zijn als de items in een schaal eigenlijk twee verschillende concepten meten.[18] In het geval van de DASH worden de items voor activiteiten en symptomen bijvoorbeeld bij elkaar opgeteld tot een totaalscore. Dat is eigenlijk niet goed, omdat hier appels en peren bij elkaar opgeteld worden. Toch is de Cronbach’s alpha van die totale schaal redelijk hoog. In verschillende studies zijn voor deze schaal waardes voor de Cronbach’s alpha gevonden van 0,97 en 0,95.[5,9] Een tweede probleem met de Cronbach’s alpha is dat deze groter wordt naarmate het aantal items in een schaal groter is. Dus de hoge Cronbach’s alpha van de DASH schaal ‘activiteiten en symptomen’ is voor een deel het gevolg van het feit dat de schaal uit dertig items bestaat , wat veel is. De subschaal ‘werk’ bestaat uit slechts vier items, die inhoudelijk wel allemaal hetzelfde construct meten. Deze schaal heeft een lagere Cronbach’s alpha, namelijk 0,86. Toch is de interne consistentie van deze schaal waarschijnlijk beter. Om de nadelen van de Cronbach’s alpha te ondervangen, kan een aantal dingen worden gedaan. Ten eerste wordt aangeraden niet alleen naar de statistische waardes te kijken, maar ook naar de relevantie en het aantal vragen. Ten tweede kan gekeken worden naar de item-totaalcorrelaties. Dit zijn de correlaties tussen het item en de totaalscore van de schaal. Items die eigenlijk niet hetzelfde construct meten als de andere items in de schaal zullen een lagere item-totaalcorrelatie vertonen. Er wordt wel gezegd dat de item-totaalcorrelaties ten minste 0,40 moeten zijn. Ten derde wordt aangeraden om altijd eerst een

119

120

Meten in de praktijk

factoranalyse te doen om te kijken welke dimensies, of subschalen, in een lijst met items te onderscheiden zijn. In een factoranalyse zullen items die hoog met elkaar correleren samen een factor (of subschaal) vormen. Items die laag met elkaar correleren worden aan verschillende factoren toegekend. De factoranalyse zou bijvoorbeeld kunnen laten zien dat items 24-30 van de DASH bij een andere factor horen dan de eerste 23 items. Dat zou betekenen dat deze items eigenlijk een aparte subschaal zouden moeten vormen. Meer informatie over factoranalyse is onder andere te vinden in Streiner.[19] Ten slotte kan in een unidimensionele schaal gekeken worden naar de gemiddelde correlatie tussen de items (inter-itemcorrelatie). Als deze ten minste 0,50 is, is sprake van een goede interne consistentie.[18] Uit een factoranalyse uitgevoerd op de items van de DASH bleek dat alle items goed in e´e´n factor pasten (42% verklaarde variantie), maar dat twee of zelfs zeven subschalen ook mogelijk waren.[5] Andere validatiestudies vonden vergelijkbare resultaten.[20-22] Alle concludeerden dat de dertig items het beste als e´e´n subschaal kunnen worden beschouwd. 7.8

Tot slot

In dit hoofdstuk is met behulp van de voorbeelden van klinimetrische studies van de DASH beschreven hoe validiteit, reproduceerbaarheid, responsiviteit en interne consistentie kunnen worden bepaald en beoordeeld. In tabel 7.2 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste statistische maten en criteria voor goede klinimetrische eigenschappen. Klinimetrie is een vakgebied dat sterk in ontwikkeling is en waarover in de wetenschappelijke literatuur veel gediscussieerd wordt. Bij het lezen van literatuur over de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten moet u er rekening mee houden dat alle klinimetrische eigenschappen afhankelijk zijn van de populatie waarin ze zijn bepaald. Dat wil zeggen dat u niet zomaar kunt aannemen dat als de Amerikaanse DASH valide lijkt te zijn, de Nederlandse DASH ook valide zal zijn. Ook wanneer de DASH betrouwbaar lijkt te zijn voor patie¨nten met RSI, is hij niet automatisch betrouwbaar voor patie¨nten met een tenniselleboog. Wanneer een meetinstrument gebruikt wordt in een nieuwe populatie zullen de klinimetrische eigenschappen steeds opnieuw moeten worden aangetoond. In de hoofdstukken 2 tot en met 7 zijn de stappen van het stappenplan behandeld. In hoofdstuk 8 zal het stappenplan voor de verschillende casussen worden ingevuld.

121

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

Tabel 7.2

Belangrijkste statistische maten en criteria voor goede klinimetrische eigenschappen. belangrijkste statistische maten

criteria

face-validiteit

.

subjectief oordeel: – ‘Lijkt het meetinstrument inderdaad te meten wat u wilt meten?’

content-validiteit

.

subjectief oordeel: – ‘Komen alle relevante aspecten van het construct dat u wilt meten aan bod?’ – ‘Zijn alle items van het meetinstrument relevant voor de doelgroep?’ – ‘Is de doelgroep betrokken geweest bij de ontwikkeling van het meetinstrument?’

.

.

selectie van items duidelijk beschreven doelgroep betrokken bij de ontwikkeling van het meetinstrument

> 0,70

criteriumvaliditeit

.

correlatie met gouden standaard

.

constructvaliditeit

.

toetsen van hypotheses over verwachtte correlaties met andere meetinstrumenten of verwachtte verschillen tussen groepen

.

betrouwbaarheid

.

ICC gewogen Kappa

.

> 0,70

limits of agreement SEM SDC

.

SDC < MIC

toetsen van hypotheses over verwachtte correlaties met veranderingen in andere meetinstrumenten of verwachtte verschillen in veranderingen tussen groepen Guyatt’s responsiveness statistic AUC van ROC-curve

.

Cronbach’s alpha per subschaal factoranalyse

.

.

overeenkomst

. . .

responsiviteit

.

. .

interne consistentie

. .

. .

 75% van de hypotheses moeten bevestigd zijn

 75% van de hypotheses moet bevestigd zijn > 1,96 > 0,70

> 0,70

AUC = Area Under the Curve, MIC = Minimal Important Change, ICC = intraclasscoo¨rdinatiecoe¨fficie¨nt, ROC =Receiver Operating Characteristic, SDC = Smallest Detectable Change, SEM = Standard Error of Measurement.

122

Meten in de praktijk

Literatuur over basisstatistiek Heymans MW, Lenssen AF, Vet HCW de. Lesbrief. Beschrijvende statistiek. Ned Tijdschr Fysiother 2006;116(3):68-71. Heymans MW, Lenssen AF, Vet HCW de. Lesbrief. Toetsende statistiek. Ned Tijdschr Fysiother 2006;116(4):98-101. Slotboom A. Statistiek in woorden. Groningen: WoltersNoordhoff; 1987. Houwelingen JC van, Stijnen Th, Strik R van. Inleiding tot de medische statistiek. Utrecht: Bunge; 1993. Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman & Hall; 1999. .

.

.

.

.

Literatuur 1 Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996;29:602-8. 2 Terwee CB, Bot SDM, Boer MR de, Windt DA van der, Knol DL, Dekker J et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60:34-42. 3 Beaton DE, Wright JG, Katz JN. Development of the QuickDASH: comparison of three item-reduction approaches. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1038-46. 4 Bot SD, Terwee CB, Windt DA van der , Bouter LM, Dekker J, Vet HC de. Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis 2004;63:335-41. 5 Veehof MM, Sleegers EJ, Veldhoven NH van, Schuurman AH, Meeteren NL van. Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH-DLV). J Hand Ther 2002;15:34754. 6 Bouter LM, Dongen MCJM van, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie. 5e herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. 7 Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall: 1991. 8 Vet HCW de, Beurskens AJM. Reproduceerbaarheid van metingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2040-3. 9 Palmen CM, Meijden E van der, Nelissen Y, Ko¨ke AJ. De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse vertaling van de "Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH)". Ned Tijdschr Fysiother 2004;114:50-4. 10 Vet HCW de, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM. When to use agreement versus reliability measures. J Clin Epidemiol 2006;59:1033-9. 11 McGraw KO, Wong SP. Forming inferences about some intraclass correlation coefficients. Psychological Methods 1996;30-46. 12 Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales. A practical guide to their development and use. Oxford: Oxford Medical Publications; 2003.

7 Beoordelen van de methodologische kwaliteit van een meetinstrument

13 Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1:307-10. 14 Guyatt G, Walter S, Norman G. Measuring change over time: Assessing the usefulness of evaluative instruments. JChronic Dis 1987;40:171-8. 15 Terwee CB, Dekker FW, Wiersinga WM, Prummel MF, Bossuyt PM. On assessing responsiveness of health-related quality of life instruments: guidelines for instrument evaluation. Qual Life Res 2003;12:349-62. 16 Smet L De, Kesel R De, Degreef I, and Debeer P. Responsiveness of the Dutch version of the DASH as an outcome measure for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Eur Vol 2007;32:74-6. 17 Streiner DL. Being inconsistent about consistency: when coefficient alpha does and doesn’t matter. J Pers Assess 2003;80:217-22. 18 Cortina JM. What is coefficient alpha? An examination of theory and applications. J Appl Psychol 1993;98-104. 19 Streiner DL. Figuring out factors: the use and misuse of factor analysis. Can J Psychiatry 1994;39:135-40. 20 Fayad F, Lefevre-Colau MM, Mace´ Y, Fermanian J, Mayoux-Benhamou A, Roren A et al. Validation of the French version of the Disability of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (F-DASH). Joint Bone Spine 2007. 21 Lee EW, Chung MM, Li AP, Lo SK. Construct validity of the Chinese version of the disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (DASH-HKPWH). J Hand Surg [Br] 2005;30:29-34. 22 Lee EW, Lau JS, Chung MM, Li AP, Lo SK. Evaluation of the Chinese version of the Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH-HKPWH): cross-cultural adaptation process, internal consistency and reliability study. J Hand Ther 2004;17:41723. 23 Palmen CM, van der Meijden E, Nelissen Y, Ko¨ke AJA. De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse vertaling van de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH). Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2004;114: 50-4.

123

Interpreteren en rapporteren van gegevens

8

Eric Stutterheim, Raymond Swinkels, Roland van Peppen 8.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de laatste stap in het stappenplan: ‘Hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?’. De vraag wat de uitkomsten betekenen voor de patie¨nt en voor het methodisch handelen en klinisch redeneren van de zorgverlener staat daarbij centraal. De uitkomst per meetinstrument en de combinatie van uitkomsten van meerdere meetinstrumenten zullen waar mogelijk sturing geven aan het praktisch handelen van de zorgverlener. In figuur 8.1 staat het stappenplan dat als leidraad voor dit boek dient. In hoofdstuk 1 zijn drie casussen beschreven, die in dit hoofdstuk weer terugkomen. Bij elke casus worden de stappen van het stappenplan besproken, waarbij de nadruk ligt op de laatste stap. Stap 1: wat wilt u meten? Stap 2: met welk doel wilt u meten? Stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? Stap 5: wat is de hanteerbaarheid? Stap 6: wat is de methodologische kwaliteit? Stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?

Figuur 8.1 Stappenplan voor het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk.

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

8.2

Casus mevrouw Jansen

stap 1: wat wilt u meten? Mevrouw Jansen is na een oncologische geschiedenis met lymfogene metastasering langzamerhand van de curatieve in de palliatieve fase terechtgekomen. Haar directe hulpvraag is gericht op vermindering van zwaarte en pijn van de linkerarm en het tegengaan van het langzaam toenemende oedeem in die arm. Deze stoornissen worden door metingen in kaart gebracht. Daarnaast is er een aantal zaken aan te wijzen die kenmerkend zijn voor de fase waarin zij verkeert: vermoeidheid en een toenemende afhankelijkheid van professionele hulp en mantelzorg. Mevrouw Jansen geeft tevens aan angstgevoelens te hebben en zwaarmoedig te zijn. Ook deze aspecten tracht de zorgverlener door het gebruik van meetinstrumenten inzichtelijk(er) te maken. stap 2: met welk doel wilt u meten? Om de kwaliteit van leven van mevrouw Jansen zoveel mogelijk te behouden is het meten vooral bedoeld ter evaluatie van het behandeltraject. Het doel van het in kaart brengen van de belasting van de mantelzorg is het vastleggen van de mate waarin de mogelijk aanwezige hogere zorglast een negatieve invloed heeft op het functioneren in en van het gezin. Het vastleggen van angst, zwaarmoedigheid en mogelijke depressie heeft een diagnostisch doel: het bepalen van de noodzaak andere professionele ondersteuning in te schakelen. De beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten door de klachten van schouder en arm komen ook in aanmerking om te worden gemeten. Omdat het daarvoor beschikbare meetinstrument (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand – DASH) in hoofdstuk 7 al uitgebreid is besproken zal het in dit hoofdstuk niet meer de revue passeren. stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Vragenlijsten staan centraal bij het meten van zwaarte (Visual Analogue Scale – VAS)[1] en pijn (Numerieke Rating Schaal – NRS)[2], belasting van de mantelzorg (Caregiver Strain Index – CSI)[3] en angst, zwaarmoedigheid en mogelijke depressie (Vierdimensionale Klachtenlijst – 4DKL)[4]. Alleen voor het vastleggen van het toenemend oedeem wordt bij mevrouw Jansen een instrumentele test uitgevoerd: meting met een meetlint.

125

126

Meten in de praktijk

stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? In de richtlijn Lymfoedeem[5] wordt aangegeven op welke wijze pijn beoordeeld wordt en hoe het volume van de extremiteit bepaald wordt. Het meten van zwaarte wordt daarin niet specifiek genoemd, maar in de praktijk lijkt de VAS of NRS ook daarvoor een geschikt instrument. Het bepalen van dimensies van psychopathologie (angst, depressie, distress en somatisatie) is uitgebreid besproken in de fysiotherapeutische vakliteratuur. Het in kaart brengen van de belasting van de mantelzorg gebeurt met een meetinstrument waar onder andere de Nederlandse Hartstichting over gepubliceerd heeft.[6] stap 5: wat is de hanteerbaarheid van het meetinstrument? Alle bij mevrouw Jansen beschreven meetinstrumenten zijn in de dagelijkse praktijk goed te gebruiken (zie tabel 8.1). Numerieke Rating Scale Bij mevrouw Jansen is ervoor gekozen de pijnintensiteit te meten met de NRS. Dit instrument gebruikt cijfers (0-10) als aanduidingen en is in de praktijk de meest bruikbare keuze.[7,8] Meetlint Het gebruik van het meetlint vergt enige training om te bepalen met hoeveel kracht er aan het meetlint moet worden getrokken. Diverse onderzoeken tonen echter aan dat deze meting op een betrouwbare wijze kan worden uitgevoerd. Vierdimensionale Klachtenlijst De 4DKL bestaat uit vijftig vragen die op een vijfpuntsschaal worden beoordeeld. Als het instrument digitaal wordt afgenomen en de berekening is geautomatiseerd, kan afname goed tijdens een behandeling worden uitgevoerd. Indien met een papieren versie wordt gewerkt, dient enige tijd uitgetrokken te worden voor de scoreberekening. Caregiver Strain Index De CSI is internationaal een van de meest gebruikte meetinstrumenten om belasting van de mantelzorg te meten. Dit instrument is ook vertaald in het Nederlands. Er zijn dertien vragen die met ja of nee kunnen worden beantwoord. Een score van meer dan 7 punten duidt op overbelasting. De CSI biedt veel voordelen omdat deze kort is en gemakkelijk af te nemen is.

127

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

Tabel 8.1

Overzicht van de bij mevrouw Jansen gebruikte meetinstrumenten.

meetinstrument

aantal vragen

aantal items

subschalen

score

NRS

n.v.t.

10

geen

0-10

meetlint

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

aantal cm

4DKL

50

5

4

0-100

CSI

13

2

geen

0-13

4DKL = Vierdimensionale Klachtenlijst, CSI = Caregiver Strain Index, NRS = Numerieke Rating Schaal.

stap 6: wat is de methodologische kwaliteit van het meetinstrument? Hieronder wordt de methodologische kwaliteit van de gebruikte meetinstrumenten besproken. Instrumenten voor het meten van pijn Voor het meten van pijn kunnen de drie volgende schalen worden gebruikt: de VAS,de NRS en de Verbal Rating Scale (VRS). De drie genoemde meetinstrumenten zijn valide, betrouwbaar en bruikbaar gebleken.[9] In de literatuur is geen consensus over de overgang tussen milde pijn matige pijn en over de overgang tussen matige pijn en ernstige pijn. Zo wordt een score van 4 bijvoorbeeld soms benoemd als ‘milde pijn’, terwijl andere auteurs er het predicaat ‘matige pijn’ aan geven.[10,11] Wel wordt een pijnintensiteit van 5 algemeen als omslagpunt beschouwd voor substantie¨le pijn. Indien het pijncijfer hoger uitvalt, heeft de pijn invloed op het dagelijks functioneren van de patie¨nt.[10,12] In de literatuur wordt een verschil van 1.3 tot 2 punten op een tienpuntsschaal als een klinisch relevante afname van pijn beschouwd. Uit onderzoek komt naar voren dat verpleegkundigen door het vragen naar een pijncijfer beter op de hoogte zijn van de pijnklachten van de patie¨nt en dat er vaker over pijn wordt gerapporteerd.[13] Alleen al het vragen naar de pijn kan deze doen verminderen. Overigens blijkt dat de betrouwbaarheid van een pijninstrument afneemt wanneer er langdurig (langer dan vier maanden) gebruik van wordt gemaakt. De reden hiervoor is dat er bij de patie¨nt verzadiging voor meten optreedt.[14]

128

Meten in de praktijk

Meetlint Wanneer watervolumetrie vergeleken wordt met omtrekmetingen met behulp van een meetlint, zijn inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid goed te noemen (0.99 voor alle vergelijkingen, gebruikmakend van twee verschillende rekenformules). De overeenstemming in de waardes bij vergelijking van watervolumetrie met verschillende vormen van omtrekmeting varieert van 0.97 tot 0.98.[15] 4DKL De 4DKL heeft een hoge interne consistentie, varie¨rend van 0.84 tot 0.94 en een hoge test-hertestcorrelatie, varie¨rend van 0.89 tot 0.94. De vragenlijst is vergeleken met bekende Nederlandse vragenlijsten als de Zung Depressie Schaal (ZDS), de General Health Questionnaire (GHQ), de Maastrichtse Vragenlijst (MV) en de Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). De 4DKL bleek een logische samenhang met de overeenkomstige schalen van deze klachtenlijsten te vertonen. Daarnaast bleek de 4DKL ook depressieve cognities te meten, een onderdeel dat in de andere instrumenten niet wordt meegenomen.[16] CSI In principe is de CSI in heel Nederland geı¨mplementeerd binnen de CVA-revalidatie en de hartrevalidatie (dus niet binnen de oncologie).[6] Ook bij patie¨nten met amyotrofische lateraal sclerose (ALS) wordt het instrument toegepast. Methodologische gegevens zijn voldoende gepubliceerd. Kortheidshalve wordt voor gedetailleerde informatie hierover verwezen naar de literatuur en naar bronnen die via het internet te benaderen zijn. stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Hieronder wordt besproken hoe de verschillende metingen geanalyseerd worden. NRS De NRS wordt gescoord op een tienpuntsschaal. Meetlint Met behulp van het meten van de omtrek met een meetlint kan het volume van een extremiteit worden berekend. Hiervoor wordt doorgaans de vereenvoudigde methode van Kuhnke gebruikt, waarbij gekozen kan worden tussen het schijfmodel of het kegelmodel. Dit wordt uitgebreid besproken bij stap 8: ‘Hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens?’

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

4DKL De 4DKL bestaat uit vijftig items: zestien items voor distress, zes items voor depressie, twaalf items voor angst en zestien items voor somatisatie. De items worden gescoord op een vijfpuntsschaal (‘nee’, ‘soms’, ‘regelmatig’, ‘vaak’, ‘heel vaak/voortdurend’). Scoring vindt als volgt plaats: ‘nee’ = 0 punten, ‘soms’ = 1 punt, ‘regelmatig’ = 2 punten, ‘vaak’ = 2 punten, ‘heel vaak/voortdurend’ = 2 punten. Per domein wordt een vastgestelde normering toegepast. Vragen per domein staan niet opeenvolgend in de vragenlijst. De 4DKL is te downloaden vanaf www.datec.nl, waar ook uitleg kan worden gevonden over distress, depressie, angst en somatisatie, de gemeten dimensies van psychopathologie. CSI De CSI bestaat uit dertien vragen op een tweepuntsschaal. Scoring geschiedt eenvoudig door het optellen van de punten, waarbij voor elk item waar ‘ja’ is ingevuld 1 punt wordt toegekend. stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens? In tabel 8.2 staat een overzicht van de meetresultaten van mevrouw Jansen. Hieronder wordt een toelichting gegeven op de gebruikte meetinstrumenten. Pijnmeting Bij mevrouw Jansen is voor de NRS gekozen, omdat dit instrument voor haar herkenbaar is. Voor de notatie van de uitkomsten van de meting gebruikt de zorgverlener een spreadsheetprogramma, dat in elk Office-pakket te vinden is, of speciaal daarvoor vervaardigde programma’s. Bij mevrouw Jansen werd het instrument eenvoudig op papier afgenomen en gescoord. De scores over zes weken geven aan dat de pijn niet significant vermindert. Volumemeting Over de wijze waarop (verandering in) oedeem wordt gemeten is veel gepubliceerd.[15,17-20] Er wordt dan gesproken over volumemetingen, die in de praktijk worden uitgevoerd met een meetlint (omtrekmeting, ook wel circumferentiemeting genoemd) of door watervolumetrie (onderdompeling). Een richtlijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) over de behandeling van patie¨nten met aan oncologie gerelateerde problematiek ontbreekt. De richtlijn

129

130

Meten in de praktijk

Tabel 8.2

Resultaten van de metingen bij mevrouw Jansen.

domein

doel

meetinstrument

score

pijn

evaluatie

NRS (max. score = 10)

begin behandeling: 8 na drie weken: 7 na zes weken: 8

volumetoename

evaluatie

meetlint (score: percentage volumeverschil tussen beide zijden)

begin behandeling: 12,4% na drie weken: 11,6% na zes weken: 11,8%

diagnostiek

4DKL (max. score op depressieschaal = 12)

begin behandeling: 8

diagnostiek

CSI (max. score = 13)

begin behandeling: 8

functiestoornissen

activiteiten

participatie

persoonlijke factoren depressie

externe factoren belasting van de mantelzorg

4DKL = Vierdimensionale Klachtenlijst, CSI = Caregiver Strain Index, NRS = Numerieke Rating Schaal.

Lymfoedeem van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO geeft echter een praktische aanzet om volumemetingen in de praktijk uit te voeren. Bij mevrouw Jansen is gekozen voor het gebruik van het meetlint omdat er zich geen oedeem in de handen manifesteert. Als dat wel het geval zou zijn geweest was watervolumetrie de juiste techniek geweest. Beide methoden worden zowel diagnostisch als evaluatief toegepast. Ter illustratie voor de aanpak van metingen wordt het meten met het meetlint nader toegelicht. Bij het meten wordt een zo hoog mogelijke standaardisatie nagestreefd. In verband hiermee dient, voordat daadwerkelijk gemeten wordt, een aantal aspecten beschouwd te worden: – Markeerstrepen en keuze van het berekeningsmodel: deze moeten voordat de daadwerkelijke metingen worden gestart door de zorgverlener op een bepaalde afstand van elkaar op de huid worden aangebracht.

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

–

–

–

–

–

Zowel de inter- als intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid blijkt hoog te zijn bij variaties in afstand tussen de meetpunten (3, 6 en 9 cm).[15] Berekeningen werden uitgevoerd op basis van de twee meest gebruikte berekeningsmethoden (schijfmodel en kegelmodel). Door de variatie in meetfouten werd de conclusie getrokken dat de methodes onderling niet uitwisselbaar zijn. Voor de praktijk betekent dit dat het niet uitmaakt of de onderlinge afstand tussen de markeerstrepen 3, 6 of 9 centimeter is. Ook maakt niet uit of er gekozen wordt voor het schijfmodel of het kegelmodel. Belangrijk is echter dat in de loop van de behandeling bij dezelfde patie¨nt niet van de gekozen methode wordt afgeweken. Aanleggen van het meetlint: dit dient op een eenduidige wijze te gebeuren. Het meetlint kan boven of onder de markeerstreep op de huid worden aangelegd. Ook is het mogelijk het meetlint zodanig aan te leggen dat de markeerstreep tussen de twee zijkanten van het meetlint is gepositioneerd. Keuze van een duidelijk nulpunt: van hieruit kunnen ook in het verdere verloop van de behandeling de meetpunten worden uitgezet. Het kiezen van een vast nulpunt bepaalt de nauwkeurigheid van de metingen. Soort meetlint: dit is tevens bepalend voor een betrouwbare uitvoering van de metingen. Een meetlint met een veermechanisme of trekspanningsregelaar heeft het voordeel dat het onder een identieke trekspanning wordt aangelegd. Vooral in de beginfase van oedeem, waarbij de indrukbaarheid van het weefsel door het relatief hoge watergehalte groot kan zijn, is dit een praktisch voordeel. Meetfouten die zouden zijn ontstaan door een onregelmatig toegepaste trekkracht van de zorgverlener kunnen op deze manier geminimaliseerd worden. Tijdstip van meten: dit dient zoveel mogelijk gelijk te zijn. Wordt eenmaal gekozen om voor aanvang van de behandeling te meten, dan moet dit moment zoveel mogelijk aangehouden worden. Uitgangshouding van de patie¨nt: deze moet bij het meten steeds gelijk zijn. De arm moet bij het meten dus niet de ene keer horizontaal worden gehouden en de volgende keer ontspannen langs het lichaam hangen.

Het moet helder zijn wat er na het meten met de verkregen data wordt gedaan. Drie opties liggen voor de hand: 1 de omtrekgegevens per meetpunt analyseren, zonder verdere rekenkundige bewerking; 2 het volume (in milliliter) per gemeten extremiteit berekenen;

131

132

Meten in de praktijk

3 het percentage van het volumeverschil tussen beide zijden berekenen. Opties 2 en 3 impliceren dat er een berekening moet plaatsvinden. Vooral het percentage van het volumeverschil is voor rapportagedoeleinden erg geschikt. Als optie 2 of 3 gekozen wordt moet duidelijk worden welke meet- en berekeningsmethode wordt gebruikt. Zoals hiervoor al is aangegeven, kan gekozen worden tussen het schijfmodel of het kegelmodel.[18,21] Er zijn twee redenen aan te geven waarom pijn en verandering in het oedeem gemeten moeten worden: 1 door omvangsvermindering van de extremiteit neemt de frequentie van secondaire infecties (bijvoorbeeld erisypelas) af.[22,23] 2 omvangsvermindering leidt tot minder pijnklachten.[24] Een niet meer afnemende omvang van de extremiteit is doorgaans een indicatie om over te gaan tot het aanmeten van een therapeutisch elastische kous (TEK), die door druk uit te oefenen een mogelijke omvangtoename tegengaat. Deze fase in de ketenzorg vormt het sluitstuk van de conservatieve behandeling van oedeem.[21] Bij mevrouw Jansen geven de scores over zes weken aan dat het volume van de extremiteit niet significant afneemt. Het verloop in waardes is gering. Overwogen wordt om een TEK aan te meten. Gezien de vermoeidheid van mevrouw Jansen en de geconstateerde toenemende inspanningen die de mantelzorg moet leveren, kan men zich afvragen of mevrouw Jansen wel een kous moet gaan gebruiken. Wordt daartoe wel besloten, dan dient nagedacht te worden over de procedure waarmee de TEK wordt aangetrokken. Het gebruik van een zogenaamde kousenaantrekker (bijvoorbeeld de Easyslide1) is essentieel om de TEK zelfstandig en met zo min mogelijk inspanning aan te kunnen trekken. Indien inderdaad besloten wordt een TEK te gaan gebruiken overweegt de zorgverlener om de volumemetingen minder frequent uit te voeren, om extra belasting voor mevrouw Jansen zoveel mogelijk te voorkomen. Het constante niveau van de meetresultaten van de afgelopen periode neemt zij in deze overweging mee. De al langer toegepaste lymfedrainagebehandeling zal zij voortzetten, ook gezien het feit dat mevrouw Jansen deze massagevorm als ontspannend ervaart. Voor dit laatste aspect is geen meetinstrument gebruikt. De zorgverlener gaat af op wat mevrouw Jansen daarover aangeeft. De zorgverlener baseert zich bij deze keuze ook op de conclusie uit de richtlijn Pijn bij kanker van de Landelijke richtlijnwerkgroep Pijn bij kanker (zie www. oncoline.nl), waarin aangegeven wordt dat het aannemelijk is dat

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

manuele lymfedrainage pijn kan verminderen bij patie¨nten met borstkanker. Meten van depressie Voor het invullen van de gehanteerde 4DKL heeft mevrouw Jansen ongeveer vijftien minuten nodig. Handmatige berekening door de zorgverlener duurt maximaal tien minuten. Voor het bespreken van de uitkomsten bij een hoog scorende patie¨nt, zoals mevrouw Jansen, moet enige tijd worden uitgetrokken, zeker als de patie¨nt ruimte krijgt om de items toe te lichten. Ondanks dat mevrouw Jansen op de 4DKL matig verhoogd scoort voor depressie, wordt hierop op korte termijn nog geen actie ondernomen. Wel is de huisarts attent om zo nodig andere professionele hulp in te roepen. Meten van de belasting op de mantelzorg Door de compactheid van de CSI is het afnemen van deze vragenlijst een kwestie van enkele minuten. Ook is dit meetinstrument eenvoudig te scoren door de uitkomsten op te tellen. De waarde van dit instrument is gelegen in het feit dat zorgverleners gestimuleerd worden alert te zijn op de mogelijke negatieve consequenties van het verlenen van mantelzorg op het functioneren binnen het gezin en op de gezondheid van de mantelzorger zelf. Zo zou afgesproken kunnen worden dat mantelzorgers minder huishoudelijke werkzaamheden gaan uitvoeren en daarvoor extra hulp inschakelen, waardoor zij de aandacht beter kunnen richten op de zorgverlening zelf. Ook het opnemen van zorgverlof zou tot de adviezen kunnen horen. 8.3

Casus Yvonne van Balen

stap 1: wat wilt u meten? Yvonne van Balen is bekend met recidiverende rugklachten. Sinds twee maanden heeft ze weer constant zeurende pijnklachten. De zorgverlener vraagt zich af waarop hij de belangrijkste aangrijpingspunten voor de behandeling moet baseren. In welke mate dreigt hier chroniciteit, of is er al sprake van chronische rugklachten? Verder zou hij met andere meetinstrumenten willen achterhalen met welke activiteiten en bewegingen mevrouw van Balen de meeste klachten en problemen heeft.

133

134

Meten in de praktijk

stap 2: met welk doel wilt u meten? Om meer duidelijkheid te krijgen over relevante persoonlijke factoren besluit de zorgverlener om enkele vragenlijsten af te nemen waarmee de copingstijl en de mate van bewegingsangst gee¨valueerd kunnen worden. Dit heeft een diagnostisch doel: de copingstijl en de mate van bewegingsangst geven richting aan de keuze van de behandeling. Om de behandeling te kunnen evalueren wil de zorgverlener verder de mate van pijn en het activiteitenniveau meten. stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? Besloten wordt om de pijnintensiteit te meten met de Visual Analogue Scale (VAS). De beperkingen worden gekwantificeerd met de Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst (PSK)[25] en de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)[26]. Dit laatste meetinstrument meet ook participatieproblemen. Voor de persoonlijke factoren wordt besloten gebruik te maken van de Pain Coping Inventory (PCI)[27] en de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK)[28]. Dit omdat deze beide vragenlijsten niet hetzelfde meten: de PCI meet in hoeverre de patie¨nt een actieve of een meer passieve copingstijl hanteert (hoe gaat zij om met de pijn), terwijl de TSK vooral meet in welke mate er sprake is van bewegingsangst of angst voor exacerbatie bij bepaalde activiteiten. stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? In de richtlijn Lage-rugpijn van het KNGF[29] wordt aanbevolen om de functionele status en het functioneren in kaart te brengen en te evalueren door gebruik te maken van de PSK en de QBPDS. Omdat de richtlijn zich niet specifiek uitspreekt over een meetinstrument waarmee persoonlijke factoren in kaart kunnen worden gebracht, kan gebruik gemaakt worden van bronnen die via het internet te benaderen zijn. Het Expertise Centrum Meetinstrumenten Revalidatie (ECMR) van de Hogeschool Zuyd biedt hiervoor mogelijkheden. Hier kunnen de PCI en de TSK worden gevonden. stap 5: wat is de hanteerbaarheid van het meetinstrument? Alle geselecteerde meetinstrumenten zijn kort en kunnen daarom in beperkte tijd worden afgenomen (zie tabel 8.3). De zorgverlener besluit om de QBPDS mee naar huis te geven. Bij de TSK wordt in de literatuur aangegeven dat een aantal vragen moeilijk is in te vullen.

135

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

Tabel 8.3

Overzicht van de bij Yvonne van Balen gebruikte meetinstrumenten.

instrument

aantal vragen of activiteiten

aantal items

subschalen

score

VAS

n.v.t.

veel

geen

0-100 mm

PSK (VAS)

3-5 activiteiten

veel

geen

0-10

QBPDS

20 vragen

5

6, ingedeeld op functioneren

0-100

PCI

34 vragen

4

6, ingedeeld op ICF-domein

n.v.t.

TSK

17 vragen

4

2

17-68

PCI = Pain Coping Inventory, PSK = Patie¨nten Specifieke Klachtenlijst, QBPDS = Quebec Back Pain Disability Scale, TSK = Tampa Schaal voor Kinesiofobie, VAS = Visual Analogue Scale.

stap 6: wat is de methodologische kwaliteit van het meetinstrument? Over genoemde instrumenten zijn afgelopen jaren voldoende methodologische gegevens gepubliceerd. Kortheidshalve wordt voor gedetailleerde informatie hierover verwezen naar de literatuur en naar bronnen die via het internet te benaderen zijn. stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Bij de bespreking van de meetinstrumenten bij stap 8 staat beschreven hoe de totaalscore berekend moet worden. stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens? In tabel 8.4 staat een overzicht van de meetresultaten van Yvonne van Balen. Hieronder wordt een toelichting gegeven op de gebruikte meetinstrumenten. Visual Analogue Scale De VAS kan worden weergegeven als een analoge schaal (een rechte horizontale lijn, zonder voor de patie¨nt zichtbare referentiepunten). De pijn kan ook worden weergegeven als een getal, hetzij op een schaal van 0 tot 10, hetzij op een schaal van 0 tot 100. Voor een correcte interpretatie is het allereerst van belang dat men zich realiseert dat het met name de intensiteit van de pijn is die gemeten

136

Meten in de praktijk

Tabel 8.4

Resultaten van de metingen bij Yvonne van Balen.

domein

doel

meetinstrument

score

evaluatie

VAS (max. score = 100 mm)

begin behandeling: 64 mm na twee weken: 50 mm einde behandeling: 50 mm

evaluatie

PSK (VAS) (max. score = 10)

begin behandeling: – huishoudelijke activiteiten: 7,9 – bukken/tillen/dragen: 7,2 – opstaan: 6,2

functiestoornissen pijn

activiteiten dagelijkse activiteiten

einde behandeling – huishoudelijke activiteiten: 3,2 – bukken/tillen/dragen: 2,3 – opstaan: 1,8 QBPDS (max. score = 100)

begin behandeling: 69 einde behandeling: 45

participatie

persoonlijke factoren copingstijl

diagnostiek

PCI

passieve copingstijl

mate van bewegingsangst

diagnostiek

TSK (min. score = 17, max. score = 68)

begin behandeling: 47

externe factoren

PCI = Pain Coping Inventory, PSK = Patie¨nten Specifieke Klachtenlijst, QBPDS = Quebec Back Pain Disability Scale, TSK = Tampa Schaal voor Kinesiofobie, VAS = Visual Analogue Scale.

wordt. Die is van een andere orde dan andere aspecten van pijn, zoals de aard van de pijn, het pijngedrag of de uitgebreidheid van de pijn. Voor deze aspecten van pijn bestaan andere meetinstrumenten, zoals de McGill Pain Questionnaire, de Pain Behavior Observation List, of de Pijnwoordenlijst. Voor pijnintensiteit scoorde Yvonne van Balen 64 millimeter op de

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

VAS. Is dit hoog of laag? Deze vraag kan niet zo dichotoom beantwoord worden omdat het gaat om een individuele score bij e´e´n patie¨nt. Men kan hoogstens een uitspraak doen over deze score aan de hand van scores van veel vergelijkbare patie¨nten. Voor de VAS-score is er geen afkappunt bekend voor interpretatie (zie voor meer uitleg hierover stap 6 bij de casus van mevrouw Jansen). Relevanter is in hoeverre de VAS-score wijzigt na een aantal behandelingen. Neemt de pijnintensiteit toe of af? Uit onderzoek is gebleken dat de minimaal meetbare klinische verandering voor de VAS 13 millimeter bedraagt.[30] De intensiteit van de pijn blijkt niet van invloed op deze waarde: in een ander onderzoek lag de minimaal waarneembare klinische verandering, ongeacht de intensiteit van de pijn, tussen 10 en 14 millimeter.[31] De score van 64 millimeter door Yvonne van Balen lijkt zeker niet gering en zoals hierboven is beschreven moet de verandering in pijnintensiteit in de tijd minstens 13 millimeter bedragen om te kunnen spreken van verbetering of verslechtering. Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst Bij de PSK kiest Yvonne van Balen uit een lijst drie tot vijf activiteiten die voor haar op dat moment de belangrijkste en meest beperkte activiteiten zijn, en die tevens vaak voorkomen in het dagelijks functioneren. Zij scoort de ervaren problemen met uitvoeren van de desbetreffende activiteiten op een VAS met een schaal van 0 tot 10. Van de drie scores kan eventueel een gemiddelde totaalscore berekend worden. Uit de ingevulde scores blijkt dat Yvonne in ernstige mate beperkingen ervaart in haar huishoudelijke werkzaamheden en bij bukken/tillen (score respectievelijk 7,9 en 7,2) en in iets minder ernstige mate bij het opstaan (score 6,2). Hoewel gescoord wordt op een VAS, kan men bij het vaststellen van verbetering of verslechtering niet dezelfde criteria hanteren als bij de VAS voor pijn. Voor individuele patie¨nten is het minimaal meetbare verschil een verandering in score van 2,5 punten.[32] Uit onderzoek naar toepassing van de PSK bij patie¨nten met lage-rugpijn blijkt dat een verandering in score van minimaal 64% noodzakelijk is om te spreken van een klinisch relevante verandering.[33] Voor Yvonne van Balen betekent dit dat voor de activiteit met de hoogste score (huishoudelijke werkzaamheden; score 7,9) een vermindering van tenminste 5,1 punten moet optreden om te kunnen spreken van een significante verbetering van de ervaren situatie. Ten aanzien van bukken/tillen is deze minimaal noodzakelijke vermindering 4,6 punten, terwijl ten aanzien van het opstaan de score met minimaal 4 punten moet verminderen alvorens men kan spreken van een waarneembare verbetering.

137

138

Meten in de praktijk

Quebec Back Pain Disability Scale De QBPDS bevat twintig door de patie¨nt zelf te scoren vragen op het gebied van dagelijkse activiteiten. De vragen hebben betrekking op zes deelgebieden van het functioneren: bedrust, zitten/staan, lopen, bewegen, bukken en het veplaatsen van zware voorwerpen. Per vraag moet de patie¨nt op een schaal van 0 tot 5 aangeven hoeveel moeite het kost om de activiteit vandaag uit te voeren. Het antwoord ‘totaal geen moeite’ scoort 0 punten; het antwoord ‘niet in staat’ scoort 5 punten. De totaalscore is de som van alle vragen en varieert dus van 0 (geen beperking) tot 100 (volledig beperkt). Met een score van 69 geeft Yvonne dus aan niet volledig beperkt te zijn, maar wel in zeer sterke mate beperkingen te ervaren. De QBPDS blijkt ook goed in staat om veranderingen in de ervaren beperkingen te meten. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat de patie¨nt minimaal 15 punten verschil moet scoren om te kunnen spreken van een relevante verbetering of verslechtering.[34,35] Om van een relevante verbetering te kunnen spreken zal Yvonne dus bij een tweede meting lager dan 54 moeten scoren. Pain Coping Inventory Voor een correcte interpretatie is het van belang dat men zich realiseert dat de PCI bedoeld is om de wijze van coping met pijn te inventariseren. Daarnaast zijn er nog andere vormen van coping (coping met verdriet; coping met psychisch onwelbevinden; coping met stress en dergelijke). De PCI meet of de patie¨nt een actieve copingstijl (gunstige prognose) of een meer passieve copingstijl (ongunstige prognose) heeft. De PCI bestaat uit 34 vragen die de patie¨nt beantwoordt met ‘zelden/nooit’, ‘soms’, ‘vaak’, ‘zeer vaak’. De 34 vragen vormen zes verschillende categoriee¨n of subschalen, die als volgt zijn verdeeld over de verschillende domeinen van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’(ICF) (zie tabel 8.5). De subschalen voor actieve copingstijl zijn ‘transformeren’, ‘afleiding’ en ‘eisen verlagen’. De subschalen voor een meer passieve copingstijl zijn ‘terugtrekken’, ‘piekeren’ en ‘rust nemen’. De score wordt berekend door per subschaal de scores voor elk item bij elkaar op te tellen en deze uitkomst te delen door het aantal items binnen die subschaal. Yvonne scoort een passieve copingsstijl, hetgeen als een negatief prognostische factor moet worden beschouwd. Er zijn uit de literatuur referentiewaarden bekend van drie verschillende patie¨ntencategoriee¨n: patie¨nten met reumatoı¨de artritis, patie¨nten met hoofdpijnklachten en patie¨nten van een pijnpoli (zie tabel 8.6).[36]

139

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

Tabel 8.5

Verdeling van de subschalen van de Pain Coping Inventory (PCI).

ICF-domein

PCI-subschaal

vragen

stoornissen in functie

piekeren

17,23,24,25,26,27,28,29,31

beperkingen in vaardigheden

transformeren

15,16,18,30,34

eisen verlagen t.a.v. activiteiten

2,3,4

afleiding door plezierige activiteiten

9,19,20,21,22

terugtrekken in rustige omgeving

10,11,12,13,14,32,33

rust nemen

1,5,6,7,8

participatie

ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health.

Tabel 8.6

Gemiddelde PCI-scores per subschaal bij drie verschillende patie¨ntengroepen.

schalen

reumatoı¨de artritis

hoofdpijn

pijnpoli

transformeren

2,28

1,83

2,10

afleiding

2,31

1,65

2,22

eisen verlagen

2,08

1,96

1,83

terugtrekken

1,73

2,93

1,58

piekeren

1,83

2,18

2,03

rust nemen

2,41

2,51

2,40

PCI = Pain Coping Inventory. Bron: Kraaimaat FW, Bakker A, Evers AW. Pijncoping-strategiee¨n bij chronische pijnpatie¨nten: De ontwikkeling van de Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI). Gedragsther 1997;30:185201.

Tampa Schaal voor Kinesiofobie De TSK meet in welke mate er sprake is van bewegingsangst of angst voor nieuw letsel. Zoals beschreven in hoofdstuk 4 bevat deze lijst 17 vragen met elk vier antwoordmogelijkheden. De score kan varie¨ren van 17 tot 68. Yvonne scoort hierop 47. Is dat hoog of laag? Is dat normaal of afwijkend? Bij de scoreberekening en interpretatie is het van belang om rekening te houden met de zogenoemde ‘omkeervragen’: de scores voor deze

140

Meten in de praktijk

vragen (items 4, 8, 12 en 16) worden tegenovergesteld gescoord: een score van 1 wordt berekend als 4 punten; een score van 2 wordt berekend als 3 punten, een score van 3 wordt berekend als 2 punten en een score van 4 wordt berekend als 1 punt. Op basis van factoranalyse is gebleken dat de TSK te verdelen is in twee subschalen: een subschaal die kan worden gelabeld als harmfactor (items 3, 5, 6, 9, 11 en 15) en een subschaal genaamd avoidance of activity (items 1, 2, 7, 10, 13, 14 en 17) . De harmfactor geeft de ideee¨n weer dat er iets ernstig mis is met het lichaam. Avoidance of activity factor geeft de gedachte weer dat het vermijden van activiteiten de beste manier is om een toename van pijn te voorkomen.[37] Men spreekt van een hoge score als de score voor de totale TSK hoger is dan 40 punten. Yvonne scoort dus hoog en kan in dit opzicht als pathologisch gekwalificeerd worden. De TSK is ook in staat gebleken om, zowel bij heel hoge als bij heel lage totaalscores, verbetering of verslechtering te kunnen detecteren. Dit is belangrijk voor evaluatieve doeleinden. Het verschil tussen twee metingen moet minimaal 9 punten zijn voordat er sprake is van verbetering of verslechtering van de mate van angst.[38] Wat betekent de totaalscore van 47 punten bij Yvonne? Het relatieve risico voor het aanhouden van activiteitenbeperkingen bij patie¨nten met een hoge baselinescore op de TSK (score hoger dan 40), in vergelijking met patie¨nten met een lage score, is 1,54. Dit betekent dat Yvonne anderhalf keer zoveel risico heeft op aanhoudende beperkingen in activiteiten als laag-angstige personen. 8.4

Casus Cor van Adrichem

stap 1: wat wilt u meten? In Hoofdstuk 1 is de CVA-patie¨nt Cor van Adrichem geı¨ntroduceerd. In deze casus is duidelijk sprake van een complexe problematiek. Drie maanden na het optreden van het CVA heeft Cor van Adrichem problemen met lopen (gaan), gebruik van de aangedane arm, overige ADL-activiteiten en communicatie. In overleg met de huisarts heeft Cor samen met zijn behandelaars besproken dat het accent van de therapie gelegd wordt op het verbeteren van het lopen, het gebruik van zijn aangedane linkerarm en het verbeteren van zijn communicatie. Uiteindelijk wil hij weer in staat zijn om zelf boodschappen te doen. In het wijkgezondheidscentrum wordt Cor van Adrichem inmiddels gedurende een maand door een fysiotherapeut, een ergotherapeut en een logopedist behandeld. Ter vereenvoudiging van deze casus zijn de

141

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

eerste opvang in het ziekenhuis, de revalidatie in het revalidatiecentrum en de overplaatsing naar huis niet beschreven. stap 2: met welk doel wilt u meten? Voor het evalueren van een verandering in loopsnelheid kunnen zowel het niveau van loopvaardigheid als een stopwatch zeer behulpzaam zijn. Met behulp van de Tien Meter Looptest (TML) is gemeten hoe snel CVApatie¨nten met een bepaald niveau van loopvaardigheid wandelen.[39] De Engelstalige begrippen die in deze studie gebruikt worden, hebben Nederlandstalige equivalenten. Zo wordt met een physiological walker iemand bedoeld die alleen in de loopbrug kan lopen, met veel ondersteuning. Deze categorie patie¨nten loopt met een gemiddelde snelheid van 0,1 m/s. De meeste patie¨nten zullen daarbij een score van 0 tot 2 hebben op de Functional Ambulation Categories (FAC).[40] Een household walker (limited en ‘unlimited’) komt overeen met een binnenshuisloper (beperkt en onbeperkt). De most-limited community walker (meest beperkte buitenshuisloper) is in staat om rondom het huis te lopen, de least-limited community walker (minst beperkte buitenshuisloper) wandelt een blokje om en de community walker (buitenshuisloper) is in staat om boodschappen in het winkelcentrum te doen. In tabel 8.7 staat een overzicht van de gemiddelde loopssnelheid bij CVA-patienten met verschillende niveaus van loopvaardigheid, en de overeenkomstige FAC-scores van dergelijke patie¨nten. Tabel 8.7

Loopsnelheid (in m/s) en FAC-scores van CVA-patie¨nten met verschillende niveaus van loopvaardigheid. Tussen haakjes staan de standaarddeviaties (SD). TMLa

FACb

fysiologische loper

0,10 (SD 0,05)

0-2 (SD < 0,15)

beperkte binnenshuisloper

0,23 (SD 0,17)

3 (SD 0,19)

onbeperkte binnenshuisloper

0,27 (SD 0,12)

meest-beperkte buitenshuisloper

0,40 (SD 0,18)

minst-beperkte buitenshuisloper

0,58 (SD 0,18)

4 (SD 0,43)

buitenshuisloper

0,80 (SD 0,18)

5 (SD 0,97)

FAC = Functional Ambulation Categories, TML = Tien Meter Looptest. Bron: aPerry J, Garrett M, Gronley JK, Mulroy SJ. Classification of walking handicap in the stroke population. Stroke 1995;26:982-9; bPeppen RPM van, Bie RA de. Systematisch meten van evenwicht en loopvaardigheid bij patie¨nten met een CVA. Stimulus 2003;300-15.

142

Meten in de praktijk

In stap 1 is te lezen dat Cor van Adrichem zich ten doel heeft gesteld om het laatste niveau (buitenshuisloper) te bereiken. Hij wil e´e´n kilometer zonder rustmoment kunnen lopen en daarbij lopend boodschappen doen. Vooralsnog is zijn loopsnelheid 0,45 m/s ofwel 1,6 km/uur (0,45 6 3,6 = 1,6 km/uur). Aanvankelijk wordt een loopsnelheid van 0,6 m/s nagestreefd. Met deze loopsnelheid zijn patie¨nten met een CVA doorgaans in staat om buitenshuis te kunnen wandelen (zie tabel 8.7). Dit betekent dat Cor van Adrichem in de TML niet langzamer dan 16 seconden mag lopen over de getimede 10 meter. Naast het opvoeren van de loopsnelheid zal Cor van Adrichem ook de mate van zelfstandigheid van het lopen moeten kunnen verhogen. Indien dit niet mogelijk is, zal de zorgverlener hem uit moeten leggen dat het gestelde doel qua snelheid en zelfstandigheid moeilijk bereikbaar is. Het doel zal dan wellicht aangepast moeten worden. Om uiteindelijk een goed functionerende buitenshuisloper te zijn wordt een gemiddelde loopsnelheid van 0,8 m/s nagestreefd, evenals een zelfstandige loopvaardigheid uitgedrukt in een maximale FAC-score (5 punten). stap 3: met welk soort meetinstrument wilt u meten? De ergotherapeut heeft de Canadian Occupational Performance Measurement (COPM)[41,42] afgenomen om de belangrijkste problemen die Cor van Adrichem ervaart te identificeren. Hieruit zijn de in stap 1 genoemde drie behandeldoelen voortgekomen. De ergotherapeut concentreert zich na overleg met de andere behandelaars aanvankelijk op het bevorderen van het inschakelen van de aangedane linkerarm en neemt daartoe de Frenchay Arm Test (FAT[43]; zie figuur 5.5a-e en Appendix Meetinstrumenten) af. Conform de aanbevelingen uit de KNGF-richtlijn Beroerte heeft de fysiotherapeut het fysiotherapeutisch onderzoek uitgebreid, zodat alle zeven geadviseerde basismeetinstrumenten zijn afgenomen bij de intake. De intakegegevens van deze meetinstrumenten zijn: FAC = 3, TML = 40 seconden over 10 meter en FAT = 0, aangevuld met de Motricity Index (MI = 52; MI-arm = 0 en MI-been = 52), Trunk Control Test (TCT = 87), Berg Balance Scale (BBS = 36) en Barthel Index (BI = 10). De logopedist neemt de Akense Afasie Test (AAT)[44] af om fatische stoornissen op te sporen en te beschrijven en de Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden (ANTAT)[45] voor het evalueren van functionele communicatievaardigheden. In tabel 8.8 staat een overzicht van de intakegegevens van Cor van Adrichem.

143

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

Tabel 8.8

Intakegegevens Cor van Adrichem (CVA)

problemen met:

meetinstrument

gemeten door:

score

lopen (gaan)

FAC

fysiotherapeut

3

TML

fysiotherapeut

40 seconden over 10 meter (0,25 m/s)

arm- en handvaardigheid

FAT

ergotherapeut

0

(gedeeltelijke) hemiplegie van armen en benen

MI

fysiotherapeut

arm: 0; been: 52

rompstabiliteit

TCT

fysiotherapeut

87

balans tijdens staan en transfervaardigheden

BBS

fysiotherapeut

36

zelfstandig uitvoeren van ADL

BI

fysiotherapeut

10

communicatie

AAT

logopedist

spontane taal: 4 4 4 5 4 2 TT:24 (p = 64) NA:110 (p = 54) ST:67 (p = 66) BE:80 (p = 53) TB: 96 (p = 73) afasietype: Broca ernstgraad: licht/gemiddeld

ANTAT

logopedist

versie 1 begrijpelijkheid: 31 (p = 43) verstaanbaarheid: 40 (p = 37) ernstgraad communicatieve stoornis: gemiddeld

AAT = Akense Afasie Test (BE = benoemen, NA = naspreken, TB = taalbegrip, TT = tokentest, ST = schrijftaal), ADL = Activiteiten Dagelijks Leven, ANTAT = Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden, BBS = Berg Balance Scale, BI = Barthel Index, FAC = Functional Ambulation Categories, FAT = Frenchay Arm Test, MI = Motricity Index, TCT = Trunk Control Test, TML = Tien Meter Looptest, p = percentiel.

Concluderend kan gesteld worden dat de meetinstrumenten helpen om een indruk te krijgen van het functioneren van de patie¨nt. In deze casus blijken de loopvaardigheid en loopsnelheid beperkt, maar aanwezig. De arm- en handvaardigheid van de linkerarm is zeer beperkt (afunctionele linkerarm en -hand). In het vervolg van de casusbespreking wordt nader ingegaan op een aantal van bovengenoemde instrumenten (zie stap 5 en verder).

144

Meten in de praktijk

stap 4: hoe vindt u een meetinstrument? De intakegegevens die direct bij aanvang van de verschillende therapiesessies (drie maanden na het CVA) zijn vastgelegd, zijn in kaart gebracht met geadviseerde meetinstrumenten uit: 1 de multidisciplinaire richtlijn Beroerte van de Nederlandse Hartstichting;[46] 2 de KNGF-richtlijn Beroerte;[47] 3 de Ergotherapierichtlijn Beroerte van de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie.[48] stap 5: wat is de hanteerbaarheid van het meetinstrument? Tabel 8.9

Overzicht van de bij Cor van Adrichem gebruikte meetinstrumenten.

instrument

aantal opdrachten/ taken

aantal items

subschalen

score

FAC

1 loopopdracht

6-puntsschaal

geen

0-5

TML

3 loopopdrachten

tijdmeting (36)

geen

in seconden

FAT

5 taken

2-puntsschaal

geen

0-5

AAT

6 subtesten

4-puntsschaal (46) 6-puntsschaal (16) 2-puntsschaal (16)

een subtest met 6 beoordelingsniveaus; andere subtesten: 21 groepen van 10 items.

0-3 (46) 0-5 (16) 1-0 (16)

ANTAT

10 situaties

5-puntsschaal

geen

1-5

AAT = Akense Afasie Test, ANTAT = Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden, FAC = Functional Ambulation Categories, FAT = Frenchay Arm Test, TML = Tien Meter Looptest.

stap 6: wat is de methodologische kwaliteit van het meetinstrument? Over genoemde instrumenten zijn de afgelopen jaren voldoende methodologische gegevens gepubliceerd. Kortheidshalve wordt voor gedetailleerde informatie hierover verwezen naar de bij stap 4 genoemde richtlijnen. stap 7: hoe analyseert u de gegevens? Bij de bespreking van de meetinstrumenten bij stap 8 staat beschreven hoe de totaalscore berekend moet worden. Het verdient aanbeveling dat zorgverleners de verkregen meetgegevens grafisch weergeven. Dit

145

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

is mogelijk met reken- en opmaakprogramma’s die in verschillende Office-pakketten beschikbaar zijn. Om in e´e´n oogopslag een indruk van een patie¨nt te krijgen, kunnen de meetinstrumenten genormeerd worden ten opzichte van de 100%score van elk meetinstrument. In de casus meneer X (zie figuur 8.2) is de FAC-score 3 om te rekenen naar een 60%-score (immers een score 3 op een schaal van 5 komt overeen met 60%) en de FAT-score 0 naar een 0%-score (idem: score 0 op een schaal van 0 tot 5 is 0%). In de figuren 8.2 en 8.3 zijn de geadviseerde meetinstrumenten uit de KNGF-richtlijn Beroerte genormeerd weergegeven. Indien de twee getoonde patie¨ntenprofielen vergeleken worden, is direct waar te nemen dat de heer X meer beperkingen ondervindt met betrekking tot lopen en arm- en handvaardigheid dan de in beeld gebrachte mevrouw Y. Dit is af te leiden uit het verloop van de lijnen in de grafieken. Immers, alle genoemde meetinstrumenten geven met een hogere score een beter resultaat van de gemeten grootheid weer. In de grafiek van mevrouw Y ziet men dat de lijnen steiler verlopen en dat zij allemaal een hogere waarde bereiken.

Totaaloverzicht 100

% van de max. score

90 80 70 60

TCT BI

MI tot

50 BBS

40 30

FAC

20

% MI tot % BI % TCT % BBS % FAC % FAT

10 FAT

0

datum

Figuur 8.2 Casus meneer X, genormeerde meetresultaten. BBS = Berg Balance Scale, BI = Barthel Index, FAC = Functional Ambulation Categories, FAT = Frenchay Arm Test, MI = Motricity Index, TCT = Trunk Control Test.

Meten in de praktijk

Totaaloverzicht 100 BI

90

% van de max. score

146

80 70 60

BBS

TCT

% MI tot % BI % TCT % BBS % FAC % FAT

FAC MI tot

50 40 30 20

FAT

10 0

datum

Figuur 8.3 Casus mevrouw Y, genormeerde meetresultaten. BBS = Berg Balance Scale, BI = Barthel Index, FAC = Functional Ambulation Categories, FAT = Frenchay Arm Test, MI = Motricity Index, TCT = Trunk Control Test.

stap 8: hoe interpreteert en rapporteert u de gegevens? Het belang van het monitoren van patie¨nten, dat wil zeggen het met metingen volgen van patie¨nten in de tijd, wordt onderschreven in de literatuur.[49,50] Vaak worden praktische meetmomenten gecree¨erd, zoals bij opname in een ziekenhuis of bij de intake in een gezondheidscentrum, maar ook gekoppeld aan het ontslag van de patie¨nt. Tevens wordt geadviseerd metingen te verrichten voorafgaand aan het teamoverleg of voorafgaand aan de rapportage aan de verwijzend arts. Op deze manier hebben patie¨nt, behandelaar, teamleden of verwijzers altijd een actueel overzicht van de patie¨nt, gebaseerd op valide en betrouwbare meetinstrumenten. Bij Cor van Adrichem vond in het kader van het monitoren een herhaling van de metingen plaats twee en vier weken na de start van de behandeling in het gezondheidscentrum. De meetgegevens van vier weken na aanvang van de therapie staan weergeven in tabel 8.10. Deze metingen vonden dus plaats vier maanden na het optreden van het CVA. Hieronder wordt een toelichting gegeven op de gebruikte meetinstrumenten.

147

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

Tabel 8.10

Resultaten van de metingen bij Cor van Adrichem bij de intake en na vier weken behandeling.

problemen met:

meetinstrument

score bij intake

score na 4 weken

lopen (gaan)

FAC

3

4

TML

40 seconden over 10 meter (0,25 m/s)

22 seconden over 10 meter (0,45 m/s)

arm- en handvaardigheid

FAT

0

0

communicatie

AAT

spontane taal: 4 4 4 5 4 2 TT:24 (p = 64) NA:110 (p = 54) ST:67 (p = 66) BE:80 (p = 53) TB: 96 (p = 73) afasietype: Broca ernstgraad: licht/gemiddeld

meting niet herhaald

ANTAT

versie 1 begrijpelijkheid: 31 (p = 43) verstaanbaarheid: 40 (p = 37) ernstgraad communicatieve stoornis: gemiddeld

versie 2 begrijpelijkheid: 37 (p = 60) verstaanbaarheid: 46 (p = 54) ernstgraad communicatieve stoornis: licht/gemiddeld

AAT = Akense Afasie Test (BE = benoemen, NA = naspreken, TB = taalbegrip, TT = tokentest, ST = schrijftaal), ANTAT = Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden FAC = Functional Ambulation Categories, FAT = Frenchay Arm Test, TML = Tien Meter Looptest, p = percentiel.

Functional Ambulation Categories Met de FAC wordt de mate van zelfstandigheid van lopen van de patie¨nt gee¨valueerd. De categoriee¨n worden gescoord op een ordinale zespuntsschaal (0-5 punten). Validiteit en betrouwbaarheid zijn aangetoond. Responsiviteit is echter gering.[51] Testprotocol Functional Ambulation Categories Voor het uitvoeren van deze test zijn geen speciale benodigdheden vereist. In tabel 8.11 zijn de categoriee¨n van de FAC beschreven. Beoordeeld wordt niet de loopsnelheid, maar de kwaliteit van het lopen in termen van afhankelijkheid en beperkingen. Indien de patie¨nt een loophulpmiddel gebruikt moet dit apart vermeld worden (enkel-voetorthese, ARJO-walker, rollator, elleboogkrukken, vierpoot, wandelstok en dergelijke). Wanneer de patie¨nt in een loopbrug loopt wordt een 0 gescoord.

148

Tabel 8.11

Meten in de praktijk

Categoriee¨n van de Functional Ambulation Categories (FAC).

score

categorie

criterium

FAC = 0

niet of niet-functioneel

Patie¨nt kan niet lopen of heeft hierbij hulp nodig van twee of meer personen.

FAC = 1

afhankelijk (niveau II )

Patie¨nt heeft continu stevige ondersteuning nodig van een persoon om het gewicht te dragen en de balans te houden.

FAC = 2

afhankelijk (niveau I )

Patie¨nt heeft continu of met tussenpozen hulp nodig bij het bewaren van de balans of de coo¨rdinatie.

FAC = 3

supervisie

Patie¨nt heeft voor de veiligheid supervisie nodig van een persoon en behoeft hooguit verbale begeleiding tijdens het lopen. De patie¨nt heeft geen fysiek contact nodig om te kunnen lopen.

FAC = 4

onafhankelijk beperkt

Patie¨nt kan zelfstandig lopen op een vlakke ondergrond maar kan niet veilig traplopen, hellingen nemen of op een oneffen ondergrond lopen.

FAC = 5

onafhankelijk onbeperkt

Patie¨nt kan zelfstandig lopen op een vlakke ondergrond, op oneffen ondergrond en op hellingen, en kan traplopen.

Tien Meter Looptest In de KNGF-richtlijn Beroerte staat vermeld dat de loopsnelheid pas met de TML[52] gemeten kan worden als er een bepaalde mate van zelfstandigheid met het lopen bereikt is. Geoperationaliseerd is een FAC-score van 3. De tijd waarin Cor de tien meter lopend aflegt bedraagt 40 seconden. Omgerekend is dat een snelheid van 0,25 m/s. Indien men een snelheid van m/s om wil rekenen naar km/uur dan dient men deze met een factor 3,6 te vermenigvuldigen. In dit geval bedraagt de snelheid dus 0,25 x 3,6 = 0,9 km/uur. De normloopsnelheid van volwassenen bedraagt 1,0 tot 1,2 m/s, omgerekend is dat ongeveer 4 km/uur. De TML wordt op comfortabele snelheid afgelegd door patie¨nten die in staat zijn om zelfstandig met of zonder loophulpmiddel en/of orthese te lopen. De TML is een betrouwbare, valide en responsive test.[51] Testprotocol Tien Meter Looptest Voor het uitvoeren van de test zijn een stopwatch en twee lijnen op tien meter afstand van elkaar nodig. De snelheid van comfortabel lopen wordt gemeten over een afstand van tien meter. De patie¨nt staat achter de beginlijn en start uit stilstand. Indien nodig is het toegestaan een loophulpmiddel en/of orthese te gebruiken. De patie¨nt moet zonder fysieke hulp kunnen lopen (FAC-score > 3).

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

NB: de zorgverlener loopt zo nodig met de patie¨nt mee. Hij beperkt zich tot het geven van de instructie en vermijdt verdere aanmoediging. Instructie: ‘Loop op een comfortabele manier naar de overkant en loop door tot over de streep. U start nadat tot drie is geteld en het startsein ‘‘Ja’’ is gegeven.’ Tegelijk met het startsein wordt de stopwatch ingedrukt. Zodra de patie¨nt met e´e´n voet over de eindstreep is, wordt afgeklokt. De gemiddelde snelheid (afstand/aantal seconden) wordt berekend. De test wordt drie keer herhaald, waarna het gemiddelde van de drie testen wordt berekend. Frenchay Arm Test De FAT[53] evalueert de handvaardigheid. Hiermee wordt een indruk verkregen van de functionele mogelijkheden van de paretische arm- en handfunctie. De FAT heeft een ordinale tweepuntsschaal (0-1). In totaal zijn 5 punten te behalen (score 0-5). Bij patie¨nten met een CVA zijn betrouwbaarheid en validiteit van de test aangetoond.[51] Testprotocol Frenchay Arm Test Voor het uitvoeren van deze test zijn nodig: – een tafel en een stoel; – papier; – een liniaal; – een potlood; – een cilinder (doorsnede 12 mm, lengte 5 cm); – een glas half gevuld met water; – een wasknijper; – een rechtopstaand (houten) staafje (doorsnede 1 cm, lengte 15 cm, staande in basis van 10 cm); – eventueel een haarkam. De FAT bestaat uit vijf taken, die de patie¨nt wel of niet in staat is uit te voeren (zie fig. 5.5a-e). Voor elke goed uitgevoerde taak wordt 1 punt toegekend. Er zijn dus maximaal 5 punten te behalen. De patie¨nt zit aan een tafel met de handen op de schoot. Elke taak begint vanuit deze positie. De patie¨nt wordt verzocht zijn aangedane arm/hand te gebruiken om de volgende taken uit te voeren: 1 Stabiliseer de liniaal en trek er met een potlood, dat in de andere hand wordt gehouden, een lijn langs. Om dit te kunnen moet de liniaal stevig worden vastgehouden. 2 Pak de cilinder, die ongeveer vijftien centimeter van de rand van de tafel ligt, til deze ongeveer dertig centimeter op en leg hem terug zonder hem te laten vallen.

149

150

Meten in de praktijk

3 Pak het glas, half gevuld met water, dat vijftien tot dertig centimeter van de rand van de tafel staat, drink wat water en zet het glas weer terug zonder te morsen. 4 Haal de wasknijper van het rechtopstaande staafje, dat vijftien tot dertig centimeter van de rand van de tafel staat, en plaats hem weer terug. De wasknijper mag niet vallen en het staafje mag niet omgegooid worden. 5 Kam het haar of doe net alsof. Kam achtereenvolgens dwars over het hoofd, over de achterzijde naar beneden en langs elke zijde naar beneden. Akense Afasie Test De AAT[54] is een gestandaardiseerde en genormeerde diagnostische afasietest en bestaat uit zes onderdelen, spontane spraak, tokentest (figuren en patronen herkennen), naspreken, schrijftaal, benoemen en taalbegrip. Met behulp van de AAT kan vastgesteld worden of er sprake is van afasie, van welke afasietype er sprake is, en wat de ernstgraad van de afasie is. Per item wordt op een vierpuntsschaal gescoord (0-3): zware tot geen afwijking van de doelvorm. De ruwe score van ieder onderdeel wordt omgezet naar percentielen, t-waardes en/of stanineschalen om de ernstgraad van de afasie te bepalen. De t-waardes bepaalt men met een zogenoemde t-toets. Dat is een statistische toets die onder andere gebruikt kan worden om na te gaan of het (populatie)gemiddelde van een normaal verdeelde grootheid afwijkt van een bepaalde waarde, dan wel of er een verschil is tussen de gemiddelden van twee groepen in de populatie. Bij de stanine (afkorting van standard nine) worden de scores van de normgroep in negen klassen verdeeld. Het computerprogramma bepaalt het afasietype, onder meer aan de hand van de verhouding tussen de scores op de zes onderdelen. Bij Cor van Adrichem is het afasietype Broca (zie figuur 8.4). Dit is een type afasie waarbij vooral het produceren van verbale boodschappen gestoord is. Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaags Taalgebruik De ANTAT[55] is eveneens een gestandaardiseerde en genormeerde test, die zich richt op de functionele communicatie van afasiepatie¨nten. Aan de hand van tien alledaagse situaties en afbeeldingen worden de patie¨nt uitingen ontlokt die worden gescoord op verstaanbaarheid en begrijpelijkheid. Hiervoor wordt een vijfpuntsschaal gebruikt (1-5): ‘geheel niet’ tot ‘goed’. De ruwe score kan worden omgezet in percentielen en decielen en een ernstgraad.

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

Figuur 8.4 De AAT-score van Cor van Adrichem.

Er zijn twee versies van tien alledaagse situaties, waardoor de ANTAT meerdere malen kan worden afgenomen zonder dat er sprake is van een herinneringseffect. Wanneer de patie¨nt 5 tot 7 punten vooruit is gegaan, is er sprake van een klinisch relevant verschil. 8.5

Tot slot

Na dit hoofdstuk is het hele stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten, dat in hoofdstuk 1 is gepresenteerd, doorlopen. De auteurs hebben de stappen in de opeenvolgende hoofdstukken uiteengezet, zich daarbij realiserend dat veel relevante informatie niet kon worden opgenomen. De casussen met patie¨ntvoorbeelden zijn een aanzet om het gebruik van meetinstrumenten in praktische zin te bevorderen, maar hebben niet de pretentie volledigheid na te streven. In de Appendix Meetinstrumenten is een aantal meetinstrumenten beschreven bij wijze van voorbeeld. In richtlijnen en op internetsites zijn vele andere instrumenten te vinden. Literatuur 1 Downie WW, Leatham PH, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann. Rheum Dis 1978;37:378-81. 2 Mc Cormack HM, Horne DJL de, Sheather S. Clinical applications of visual analogue scales: a critical review. Psych Med 1988:18;1007-19. 3 Schure LM. Partners van CVA-patie¨nten. Een onderzoek naar de gevolgen van een

151

152

Meten in de praktijk

4 5 6 7 8 9

10

11 12 13

14 15

16 17

18 19 20 21 22 23 24

cerebrovasculair accident voor de partner van de patie¨nt. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, 1995. Terluin B. De vierdimensionale klachtenlijst (4DKL); een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1996;39:538-47. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Lymfoedeem. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. Visser-Meily A, Heugten C van. Zorg voor de mantelzorg. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2004. De Conno F, Caraceni A, Gamba A, Mariani L, Abbattista A, Brunelli C et al. Pain measurement in cancer patients: a comparison of six methods. Pain 1994;57:161-6. Paice JA, Cohen FL. Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs 1997;20:88-93. Caraceni A, Brunelli C, Martini C, Zecca E, De Conno F. Cancer pain assessment in clinical trials. A review of the literature (1999-2002). J.Pain Symptom Manage 2005;29:507-19. Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards KR, Cleeland CS. When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain 1995;61:277-84. Bradley N, Davis L, Chow E. Symptom distress in patients attending an outpatient palliative radiotherapy clinic. J.Pain Symptom Manage 2005;30:123-31. Paul SM, Zelman DC, Smith M, Miashowski C. Categorizing the severity of cancer pain: further exploration of the establishment of cutpoints. Pain 2005;113:37-44. Rond ME de, Wit R de, Dam FS van, Muller MJ. A pain monitoring program for nurses: effects on communication, assessment and documentation of patients’ pain. J.Pain Symptom Manage 2000;20:424-39. Caraceni A. Evaluation and assessment of cancer pain and cancer pain treatment. Acta Anaesthesiol.Scand 2001;45:1067-75. Sander AP, Hajer NM, Hemenway K, Miller AC. Upper-extremity volume measurements in women with lymphedema: a comparison of measurements obtained via water displacement with geometrically determined volume. PhysTher 2002;82: 1201-12. Terluin B. Vierdimensionale Klachtenlijst. Datec. Updated September 2006. Available from: www.datec.nl/4dkl. Karges JR, Mark BE, Stikeleather SJ, Worrell TW. Concurrent validity of upperextremity volume estimates: comparison of calculated volume derived from girth measurements and water displacement volume. Phys Ther 2003;83:134-45. Kuhnke E. Volumebestimmung aus Umfangsmessungen. Folia Angiologica 1976; 24:228-32. Mayrovitz HN. Limb volume estimates based on limb elliptical vs. circular cross section models. Lymphology 2003;36:140-3. Sitzia J. Volume measurement in lymphoedema treatment: examination of formulae. Eur J Cancer Care (Engl) 1995;4:11-6. Verdonk HPM. Oedeem en oedeemtherapie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. Boris M, Weindorf S, Lasinski B, Boris G. Lymphedema reduction by noninvasive complex lymphedema therapy. Oncology (Williston Park) 1994;8:95-106. Foldi E, Foldi M, Clodius L. The lymphedema chaos: a lancet. Ann Plast Surg 1989; 22:505-15. Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PA. Prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy. Cancer J 2004;10:42-8.

8 Interpreteren en rapporteren van gegevens

25 Beurskens AJ, Vet HC de, Ko¨ke AJ, Lindeman, Heijden GJ van der, Regtop W, Knipschild PG. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1999;22:144-8. 26 Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood-Dauphinee S, Lamping DL et al. The Quebec Back Pain Disability Scale. Measurement properties. Spine 1995;20:341-52. 27 Kraaimaat FW, Bakker A, Evers AW. Pijncoping-strategiee¨n bij chronische pijnpatie¨nten: De ontwikkeling van de Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI). Gedragstherapie 1997;30:185-201. 28 Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, Eek H van. Fear of movement/ (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62:363-72. 29 Bekkering GE, Hendriks HJ, Koes BW, Oostendorp RA, Ostelo R, Thomassen J et al. KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysioth 2001;111(3:supplement):124. 30 Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain 2003;105:151-7. 31 Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J 2001;18:205-7. 32 Beurskens AJ, Vet HC de, Ko¨ke A. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain 1996;65:71-6. 33 Ostelo RW, de Vet HC de. Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:593-607. 34 Fritz JM, Irrgang JJ. A comparison of a modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther 2001;81:77688. 35 Davidson M, Keating JL. A comparison of five low back disability questionnaires: reliability and responsiveness. Phys Ther 2002;82:8-24. 36 Kraaimaat FW, Bakker A, Evers AW. Pijncoping-strategiee¨n bij chronische pijnpatie¨nten: De ontwikkeling van de Pijn-Coping-Inventarisatielijst (PCI). Gedragsther 1997;30:185-201 37 Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Schouten EG, Verbeek AL, Oostendorp RA, Vlaeyen JW. Fear of movement/(re)injury, disability and participation in acute low back pain. Pain 2003;105:371-9. 38 Ostelo RW, Swinkels-Meewisse IJ, Knol DL, Vlayen JW, Vet HC de. Assessing pain and pain-related fear in acute low back pain: What is the smallest detectable change? Int J Behavi Med 2007;14:242-8. 39 Perry J, Garrett M, Gronley JK, Mulroy SJ. Classification of walking handicap in the stroke population. Stroke 1995;26:982-9. 40 Peppen RPM van, Bie RA de. Systematisch meten van evenwicht en loopvaardigheid bij patie¨nten met een CVA. Stimulus 2003;300-15. 41 Cup EHC, Eijssen ICJM. De Canadian Occupational Performance Measurement (COPM). Ned Tijdschr Fysioth 2007;117:187-8. 42 Baptiste, S, Law M, Pollock N, Polatajko H, McColl MA, Carswell, A. The Canadian Occupational Performance Measure. World Federation of Occupational Therapy Bulletin 1993;28:47-51. 43 Koolstra M, Smeets CJ, Harmeling-van der Wel, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte; een praktische handleiding. Amersfoort Nederlands Paramedisch Instituut en VU medisch centrum, 2004. 44 Graetz P, Bleser A de, Willmes K. AAT – Handleiding. Amsterdam: Harcourt Test Publishers; 1987.

153

154

Meten in de praktijk

45 Blomert L, Koster Ch, Kean M-L. Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaags Taalgebruik, Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1995. 46 Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte: richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2001. 47 Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling BC Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Ned Tijdschr Fysioth 2004;114(5:Supplement):1-78. 48 Cup EHC, Steultjens EMJ. Ergotherapierichtlijn Beroerte. Utrecht: NVE; 2005. 49 Glasziou P, Irwig L, Mant D. Monitoring in chronic disease: a rational approach. BMJ 2005;330:644-8. 50 Peppen RP van, Hendriks HJ, Van Meeteren NL, Helders PJ, Kwakkel G. The development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in The Netherlands: A systematic review of available evidence. Disabil Rehabil 2007;29: 767-83. 51 Koolstra M, Smeets CJ, Harmeling BC, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte. 2e druk. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut; 2004. 52 Collen FM, Wade DT, Bradshaw CM. Mobility after stroke: reliability of measures of impairment and disability. Int. Disab. Studies 1990;12:6-9. 53 Heller A, Wade DT, Wood VA, Sunderland A, Langton Hewer R, Ward E. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three mounths. J Neurol, Neuros and Psych 1987;50:714-9. 54 Graetz P, Bleser A de, Willmes K. AAT – Handleiding. Amsterdam: Harcourt Test Publishers, 1987. 55 Blomert L, Koster Ch, Kean M-L. Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid (1), Logopedie en Foniatrie 1991;63:368-74.

9

Gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk

Anita Stevens, Sandra Beurskens 9.1

Inleiding

In de voorgaande acht hoofdstukken is het stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten besproken. Als u alle stappen doorlopen hebt, staat u in de startblokken om de gevonden meetinstrumenten te gaan toepassen in de dagelijkse praktijk. Maar waarschijnlijk zal blijken dat dit niet zo eenvoudig is. In dit hoofdstuk wordt uiteengezet hoe het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk bevorderd kan worden. Aan de hand van een casus wordt beschreven hoe een implementatietraject er in de praktijk uit kan zien. Hierbij wordt een zelfanalyselijst als hulpmiddel gebruikt.

Gezondheidscentrum Samen Beter In het gezondheidscentrum Samen Beter werken huisartsen, fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en een verpleegkundige praktijkondersteuner samen. Omdat er veel neurologische patie¨nten in dit centrum komen, waaronder patie¨nten met een CVA, willen de zorgverleners bij deze patie¨ntengroep meer gaan samenwerken als een multidisciplinair team. Om dit te bereiken heeft het team besloten om meer gebruik te gaan maken van meetinstrumenten. Ze weten echter niet goed hoe en waar ze moeten beginnen en hebben hun bedenkingen wat betreft de investeringen die ze hiervoor moeten doen. Peter, de praktijkondersteuner, heeft het boek Meten in de praktijk Stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten in de gezondheidszorg gekocht. Hierin staat beschreven hoe men aan de hand van een stappenplan meetinstrumenten kan zoeken en selecteren. Hij heeft al een set van vier meetinstrumenten geselecteerd uit

156

Meten in de praktijk

bestaande richtlijnen. Er wordt afgesproken dat elke discipline de gekozen meetinstrumenten bij patie¨nten gaat inzetten en dat het gebruik van de meetinstrumenten over drie maanden gee¨valueerd wordt. Na drie maanden blijkt dat het voor de betrokkenen niet meevalt om de meetinstrumenten een plaats te geven in het methodisch handelen. Sommige therapeuten zijn er helemaal niet aan toegekomen, anderen lopen tegen praktische problemen aan die ze niet goed weten aan te pakken. Het is dus niet zo eenvoudig als het lijkt. Gewoon maar beginnen blijkt niet de juiste strategie.

9.2

Implementatie in de praktijk

Het laatste decennium is er veel onderzoek gedaan naar implementatie van richtlijnen en vernieuwingen in de gezondheidszorg. Implementatie moet maatwerk zijn. Er zijn diverse implementatiemodellen in omloop die alle aangeven dat implementatie systematisch moet plaatsvinden. Een veelgebruikt model bij implementatie in de gezondheidszorg is weergegeven in figuur 9.1.[1] In dit model zijn vijf stappen te onderscheiden, die hieronder nader toegelicht worden. Ontwikkelen voorstel voor verandering

Analysefase

Ontwikkelen implementatiestrategieën

Testen en uitvoeren van implementatieplan

Evaluatie en bijstellen plan

Figuur 9.1 Model voor implementatie in de gezondheidszorg. Bron: Grol R, Wensing M. Implementatie: effectieve verandering in de patie¨ntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2006.

157

9 Gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk

Stap 1 Ontwikkelen van het projectplan In deze stap wordt een voorstel voor de verandering ontwikkeld, waarbij een duidelijke doel- en vraagstelling geformuleerd wordt. Stap 2 Analyse van de doelgroep In deze stap worden de bevorderende en belemmerende factoren in kaart gebracht. Deze factoren kunnen betrekking hebben op de individuele zorgverlener (deskundigheid en attitude), de organisatie, de patie¨nt, de meetinstrumenten of richtlijnen zelf en op sociale, financie¨le en wettelijke aspecten. Bij het inventariseren van deze factoren is het van belang om rekening te houden met de verschillende fases van gedragsverandering waarin zorgverleners zich bevinden.[2] In elke fase spelen waarschijnlijk andere belemmerende en bevorderende factoren een rol. Op basis van literatuur en ervaringen is een model opgesteld waarin verschillende fases in het veranderingsproces van zorgverleners worden onderscheiden.[1] Deze fases, met de daaraan gekoppelde implementatiedoelen, zijn weergegeven in tabel 9.1. Tabel 9.1

Fases van gedragsverandering van zorgverleners, met specifieke implementatiedoelen.

orie¨ntatie

.

.

bewustwording van innovatie interesse en betrokkenheid

inzicht

.

.

kennis en begrip inzicht in bestaande werkwijze

acceptatie

.

.

positieve houding; motivatie intentie; besluit om te veranderen

verandering

.

.

behoud van verandering

invoering in de praktijk bevestiging van het nut van de verandering

.

.

integratie in bestaande routines verankering in de organisatie

Bron: Grol R, Wensing M. Implementatie: effectieve verandering in de patie¨ntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2006.

Hieronder volgt een korte bespreking van de verschillende fases van het veranderingsproces: – In de orie¨ntatiefase moet de zorgverlener zich allereerst bewust worden van de vernieuwing in de zorg. Hij moet in aanraking komen met meetinstrumenten, door er bijvoorbeeld over te lezen in de vakbladen. De zorgverlener moet interesse krijgen en zich betrokken voelen; zijn belangstelling moet zodanig worden gewekt dat hij meer wil weten van de vernieuwing. – In de inzichtfase is interesse alleen niet meer voldoende. De zorgverlener moet nu ook gaan begrijpen wat de vernieuwing inhoudt en welke argumenten eraan ten grondslag liggen. Andere belang-

158

Meten in de praktijk

rijke factoren in deze fase zijn inzicht in de bestaande werkwijze, zicht op de eigen bestaande routines en inzicht in de aspecten waarin deze bestaande routines afwijken van de nieuwe werkwijze. – In de acceptatiefase gaat het om de motivatie; een positieve houding om te veranderen staat centraal. Een andere belangrijke factor in deze acceptatiefase is de intentie; de zorgverlener neemt het daadwerkelijke besluit om te veranderen. Het kan zijn dat men positief gestemd is, maar weinig vertrouwen heeft in de eigen mogelijkheden. Ook is het mogelijk dat men specifieke tegenwerking verwacht van patie¨nten, collega’s, leidinggevenden en financiers. – In de veranderingsfase is de daadwerkelijke invoering in de praktijk aan de orde. Er moet een echte verandering in de werkwijze plaatsvinden. Essentieel hierbij is dat de vernieuwing in de praktijk wordt uitgeprobeerd en dat men zo ervaart dat invoering mogelijk is. – In de fase van behoud van verandering moet de nieuwe werkwijze worden geı¨ntegreerd in bestaande routines en structureel worden ingepast in bestaande zorgprotocollen en -plannen. Een blijvende toepassing van de nieuwe werkwijze is alleen mogelijk wanneer deze verankerd wordt in de organisatie. Het zijn dan ook organisatorische, structurele en soms ook financie¨le condities die deze verankering in de praktijk ondersteunen. Stap 3 Ontwikkelen van implementatiestrategiee¨n In deze stap worden strategiee¨n ontwikkeld die aansluiten bij de diagnostische analyse. Er zullen vaak meerdere maatregelen en strategiee¨n nodig zijn om verandering te realiseren. Dit resulteert bijvoorbeeld in een mix van educatie, reminders, feedback, discussiebijeenkomsten en organisatorische en praktische maatregelen. Een actieve implementatiestrategie, die gebaseerd is op een analyse van belemmerende en bevorderende factoren en die specifiek is voor de situatie en de doelgroep, heeft het meeste effect.[3-8] Uit onderzoek blijkt dan ook dat een enkelvoudige methode vaak onvoldoende is en dat succesvolle strategiee¨n zich meestal richten op meerdere factoren.[5,6,9] Niet alle overzichtstudies bevestigen dit echter.[10] Stap 4 Testen en uitvoeren van het implementatieplan In deze stap worden de strategiee¨n uitgetest in de praktijk. Men maakt hierbij onderscheid tussen strategiee¨n voor disseminatie (gericht op aandacht, interesse, kennis en positieve houding) en implementatie (gericht op feitelijke toepassing en routine). Het is het beste om de implementatie op kleine schaal te beginnen, waarna het plan zo nodig

9 Gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk

kan worden bijgesteld. Bij het plannen en uitvoeren kan men de verschillende fases van het veranderingsproces als leidraad nemen. Het is belangrijk de doelgroep hierin te betrekken. Beroepsorganisaties en regionale werkgroepen kunnen hierbij een cruciale rol vervullen. Uiteindelijk zal de hele implementatiestrategie moeten worden ingebed in bestaande structuren en kanalen. Stap 5 Evalueren en bijstellen van het implementatieplan In deze laatste stap wordt de implementatiestrategie gee¨valueerd en eventueel bijgesteld. Dit is zeker niet de onbelangrijkste stap. Men zal zich moeten afvragen of de beoogde doelen verwezenlijkt zijn en of de energie die men erin gestoken heeft, geleid heeft tot voldoende succes. Deze evaluatie kan leiden tot aanpassing, aanvullende analyses en eventueel andere implementatievoorstellen. Evaluatie is dan ook geen eindfase in het hele traject, maar een stap die het hele implementatieproces tot een cyclisch geheel maakt.[6 ]

Casus Peter (1) Peter wil systematisch te werk gaan en start met het analyseren van de belemmerende en bevorderende factoren die bij de verschillende zorgverleners in zijn praktijk een rol spelen. Hiervoor gebruikt hij een zelfanalyselijst die in het boek staat (zie bijlage bij dit hoofdstuk)[11]. Met deze zelfanalyselijst worden factoren in de verschillende fases van gedragsverandering geı¨nventariseerd. Hij vraagt zijn collega’s de lijst in te vullen en daarbij aan te geven hoe ze denken over de vier meetinstrumenten die ze willen implementeren in hun praktijk.

9.3

De zelfanalyselijst

Om implementatiestrategiee¨n op maat te kunnen aanbieden (dit wordt ook wel tailored strategy genoemd) is een zelfanalyselijst ontwikkeld.[11] Dit instrument is ontwikkeld in het kader van een project dat gericht was op het implementeren van meetinstrumenten in eerstelijns fysiotherapiepraktijken. Met de zelfanalyselijst kunnen bevorderende en belemmerende factoren in de diverse fasen van gedragsverandering in kaart worden gebracht met als doel zorgverleners bewust te maken van de fase gedragsverandering waarin men zich bevindt, en hun hierin meer inzicht te geven. Op basis hiervan kunnen aandachtspunten voor praktijkbeleid en passende implementatiestrategiee¨n ge-

159

160

Meten in de praktijk

kozen worden. De zelfanalyselijst bestaat uit drie delen. Het eerste deel geeft inzicht in het gebruik van meetinstrumenten door de zorgverlener zelf. Het tweede deel gaat over het beleid op het gebied van meetinstrumenten in de eigen praktijk of instelling. De vragen in het eerste en tweede deel worden gescoord op een vijfpuntsschaal (Likertschaal): van ‘geheel mee oneens’ tot ‘geheel mee eens’. De vragen zijn zo geformuleerd dat een positief antwoord gunstig is. Het laatste deel inventariseert het huidige gebruik van meetinstrumenten. De meetinstrumenten waarnaar gevraagd wordt en de domeinen die de vragenlijst bestrijkt, zijn afhankelijk van de beroepsgroep. In de versie in de bijlage van dit hoofdstuk wordt gevraagd naar het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapie. Voor andere disciplines moet dit laatste deel worden aangepast.

Casus Peter (2) Peter heeft van zijn collega’s de ingevulde zelfanalyselijsten teruggekregen. Als hij de lijsten uitwerkt, komen enkele opvallende dingen naar voren. De meeste zorgverleners bevinden zich ergens tussen de inzicht- en acceptatiefase. De orie¨ntatiefase zijn ze al gepasseerd, maar ze hebben nog onvoldoende inzicht in hoe en wanneer ze de testen moeten gebruiken. Ze vinden allemaal dat het gebruik van de meetinstrumenten te veel tijd kost. Ze lijken het wel te willen, maar zijn nog onvoldoende overtuigd van het voordeel ervan. Ook twijfelen ze aan hun eigen capaciteiten. Daarnaast vinden ze dat er in het gezondheidscentrum beleidsafspraken moeten komen en dat iedereen de meetinstrumenten moet gaan gebruiken. Een praktisch bezwaar is dat de kopiee¨n van de meetinstrumenten vaak op zijn en niet op een vaste plaats liggen in de praktijk. Verder is het niet duidelijk of bij alle patie¨nten met een CVA alle meetinstrumenten moeten worden afgenomen en op welk moment de meetinstrumenten in het methodisch handelen moeten worden ingezet. De verschillende zorgverleners zetten de zaken op een rijtje en zien dat de problemen deels liggen in het domein van de zorgverleners zelf: de deskundigheid en de attitude. Daarnaast liggen er ook problemen in het domein van de organisatie.

9 Gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk

9.4

Implementatiestrategiee¨n

Om het gebruik van meetinstrumenten, richtlijnen en andere veranderingen in de gezondheidzorg te implementeren, zijn vele strategiee¨n en interventies beschikbaar. Het selecteren van strategiee¨n die aansluiten bij de bestaande belemmerende en bevorderende factoren is niet eenvoudig. Voor het implementeren van meetinstrumenten in de gezondheidszorg richt men zich vooral op de zorgverlener en de organisatie waarin hij werkt. Afhankelijk van de fase van gedragsverandering kunnen verschillende strategiee¨n geselecteerd of ontwikkeld worden. Hieronder volgt een kort overzicht van mogelijke strategiee¨n, geordend naar de fases van gedragsverandering.[1] Orie¨ntatiefase In de orie¨ntatiefase moet de zorgverlener in aanraking komen met de nieuwe werkwijze. Via verschillende kanalen kunnen korte boodschappen verspreid worden. Hierbij kunnen bestaande netwerken ingeschakeld worden. Om de interesse en betrokkenheid te bevorderen, moet de belangstelling van de zorgverleners voor meetinstrumenten gewekt worden. De manier waarop de informatie geboden wordt moet aantrekkelijk en relevant zijn. Collega’s die al werken met bepaalde meetinstrumenten kunnen helpen door hun ervaringen enthousiast te rapporteren. Inzichtfase In de inzichtfase wordt onder meer gewerkt aan kennis en begrip. De zorgverleners moeten weten wat de meetinstrumenten inhouden en wat er van hen verwacht wordt. Een strategie die hierbij aansluit is het gebruik van goede informatie- en instructiematerialen als onderdeel van scholing, cursussen en workshops. Informatie over meetinstrumenten kan bekend worden gemaakt via de vakliteratuur. Herhaalde informatie leidt hierbij tot meer kennis. Het inzicht in de eigen werkwijze kan vergroot worden door kritische reflectie op het eigen handelen. Dit kan plaatsvinden door het toepassen van registratie- en feedbackmethoden in de praktijk waar men werkt. Zelftoetsing en intercollegiale toetsing kunnen op deze manier zorgen voor continue monitoring. Zo kunnen eventuele knelpunten opgespoord worden. Acceptatiefase De acceptatiefase vraagt om aanpassing van de vernieuwing aan de wensen van de doelgroep. Men moet de verandering in de eigen praktijk als haalbaar gaan zien. Discussies over voor- en nadelen en

161

162

Meten in de praktijk

over weerstanden in het gebruik zijn hierbij van belang. De zorgverlener moet overtuigd raken van de noodzaak van het gebruik van meetinstrumenten. Collega’s die al positieve ervaringen hebben in het gebruik kunnen een rol spelen in deze discussies. In deze fase staat ook de intentie om te veranderen centraal. Specifieke problemen waar men tegen aanloopt, zullen moeten worden geı¨nventariseerd en besproken. Er zal moeten worden gezocht naar specifieke oplossingen voor deze problemen. Op basis van goede ervaringen van collega’s kunnen de twijfelaars en achterlopers worden gemotiveerd. In deze fase kan het helpen als er een gedegen plan voor verandering is, met haalbare doelen. Veranderingsfase In de veranderingsfase moet de vernieuwing worden ingevoerd in de praktijk. Men moet hier gaan uitproberen en gaan inzien dat het gebruik van meetinstrumenten daadwerkelijk mogelijk is. Wanneer blijkt dat de benodigde vaardigheden ontbreken, kunnen de zorgverleners worden bijgeschoold in gerichte workshops of informatiebijeenkomsten van lokale werkgroepen. Als men het nut van klinimetrie wil bevestigen, moet men de doelgroep ervan overtuigen dat het gebruik van meetinstrumenten voordelen oplevert. Het registreren van gegevens en feedback over de verbeteringen motiveert de zorgverlener om door te gaan met het gebruik van de meetinstrumenten. Ditzelfde geldt voor de positieve reacties van patie¨nten. Fase van behoud van verandering In de fase van behoud van verandering moet het gebruik van meetinstrumenten structureel worden. Het gebruik moet worden ingepast in bestaande zorgplannen. In deze fase kan regelmatig monitoren, geven van feedback of belonen van het gewenste handelen ingezet worden. Als het gebruik van meetinstrumenten wordt opgenomen in het beleid van de praktijk en deel uitmaakt van contractuele afspraken, kan verankering in de organisatie optreden. Leidinggevenden zullen hierin betrokken moeten worden. Ook moet rekening worden gehouden met de organisatie waarin men werkt.

Casus Peter (3) Door het invullen van de zelfanalyselijst is een aantal aangrijpingspunten voor het bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten naar voren gekomen. Peter en zijn collega’s besluiten

9 Gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk

tot de volgende maatregelen (zie tabel 9.2). Om de deskundigheid te vergroten en de mate van inzicht te bevorderen, gaat men allereerst daadwerkelijk aan de slag met het gebruik van meetinstrumenten in de praktijk. De meetinstrumenten zullen worden gebruikt voor diagnostiek en voor evaluatie van de behandeling. Daarnaast schrijft een aantal medewerkers zich in voor een posthbo-cursus over het gebruik van meetinstrumenten. Ook informeren de zorgverleners bij hun regionale beroepsvereniging naar de mogelijkheid om thema-avonden te organiseren over het gebruik van meetinstrumenten bij patie¨nten met een CVA. Tijdens dergelijke avonden wordt ingegaan op de inhoud en de praktische toepassing van de meetinstrumenten. Collega’s die al verder zijn in het gebruik van meetinstrumenten worden uitgenodigd om hun ervaringen te vertellen en tips te geven. Discussies over voor- en nadelen van het gebruik van meetinstrumenten kunnen de twijfel wegnemen over de meerwaarde die het meten kan hebben in het methodisch handelen. De thema-avonden worden regelmatig georganiseerd en elke deelnemer bereidt zich inhoudelijk voor door het inbrengen van een casus. Om het meten meer in de organisatie van de praktijk te verankeren, besluiten de medewerkers om het gebruik van meetinstrumenten tot een speerpunt te maken. Peter zal het beleid van het centrum hierop aanpassen en een stapsgewijs plan opstellen. Peter is zich er nu terdege van bewust dat je een implementatie er niet even bij doet, maar dat een methodische en systematische aanpak vereist is. Hij is positief over de toekomst en is ervan overtuigd dat de kwaliteit van de zorg in het gezondheidscentrum Samen Beter over een jaar een stuk verbeterd zal zijn.

9.5

Tot slot

In dit hoofdstuk is aangegeven hoe het daadwerkelijke gebruik van meetinstrumenten in de praktijk bevorderd kan worden. Het opnemen van meetinstrumenten in de dagelijkse routine betekent dat het gedrag van de zorgverlener moet veranderen. De casus van gezondheidscentrum Samen Beter laat zien dat dit niet vanzelf gaat. Het blijkt dat het veranderen van gedrag meer omhelst dan enkel het opzoeken en selecteren van de meetinstrumenten. De in dit hoofdstuk gepresenteerde zelfanalyselijst kan bij dit proces gebruikt worden als hulpmiddel.

163

164

Tabel 9.2

Meten in de praktijk

Fases van gedragsverandering, de bijbehorende doelen en de strategiee¨n die zijn gekozen door gezondheidscentrum Samen Beter.

fase

doelen

orie¨ntatie

. .

inzicht

.

acceptatie

.

strategiee¨n

bewustwording interesse en betrokkenheid

.

niet nodig, orie¨ntatie was voldoende aanwezig

kennis, begrip en inzicht

.

post-hbo-cursus thema-avonden

motivatie en intentie

.

.

. .

verandering

. .

behoud van verandering

.

.

invoering in de praktijk bevestiging van het nut van de verandering

.

integratie in bestaande routines verankering in de organisatie

.

.

. . .

post-hbo-cursus discussies met collega’s thema-avonden meetinstrumenten daadwerkelijk gebruiken ervaringen evalueren

beleid opstellen gebruik stapsgewijs invoeren praktische zaken regelen steun van leidinggevenden verkrijgen

Literatuur 1 Grol R, Wensing M. Implementatie: effectieve verandering in de patie¨ntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2006. 2 Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behaviour change. Am J Health Promot 1997;12:38-48. 3 Berwick DM. Disseminating innovations in health care. JAMA 2003;289:1969-75. 4 Garland AF, Kruse M, Aarons GA. Clinicians and outcome measurement: What’s the use? J Behav Health Serv Res 2003;30:393-405. 5 Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L et al. Changing provider behaviour. Med Care. 2001:39(Suppl 2):2-45. 6 Grol R, Grimshaw J. From the best evidence to the best practise: effective implementation of change in patients’ care. Lancet. 2003;362:1225-30. 7 Haines A, Kuruvilla S, Borchert M. Bridging the implementation gap between knowledge and action for health. Bull World Health Organ 2004;82:724-32. 8 Shaw B, Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005470. 9 Abrams D, Davidson M, Harrick J, Harcourt P, Zylinski M, Clancy J. Monitoring the change: Current trends in outcome measure usage in physiotherapy. Man Ther. 2006;11:46-53. 10 Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L et al. Effectiviness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6):1-72. 11 Stevens JGA, Beurskens AJHM. Het bevorderen van de meetinstrumenten: PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Eindverslag WCF-KNGF; 2008.

Bijlage: Zelfanalyselijst voor gebruik van meetinstrumenten

Het gebruik van meetinstrumenten wordt in vele richtlijnen en standaarden aanbevolen. In de praktijk blijkt het daadwerkelijke gebruik echter niet zo gemakkelijk te zijn. Om het gebruik van deze meetinstrumenten te bevorderen, is het van belang om te weten waar u hierin staat in uw praktijk of instelling. Van hieruit kan vervolgens een passende aanpak gekozen worden waarmee u het gebruik van deze meetinstrumenten kunt verbeteren. Deze vragenlijst heeft als doel na te gaan waar u staat in het gebruik van meetinstrumenten in uw dagelijkse praktijk. Onder meetinstrumenten verstaan we: – instrumentele meetinstrumenten (zoals een goniometer); – vragenlijsten (zoals de Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst - PSK); – observatie- en performancetesten (zoals de 6-Minuten Wandeltest 6MW). De lijst bestaat uit drie delen: – Het eerste deel (zie hierna) bestaat uit een aantal uitspraken over uzelf met betrekking tot het gebruik van meetinstrumenten. De vragen zijn onderverdeeld in de opeenvolgende fases van gedragsverandering. – Het tweede deel bestaat uit een aantal uitspraken over het beleid op het gebied van meetinstrumenten in uw praktijk of instelling. Bij het eerste en tweede deel is het de bedoeling dat u steeds aangeeft in hoeverre u het met de uitspraken eens of oneens bent. Als u twijfelt, probeer dan toch te bepalen of uw mening meer richting ‘eens’ of ‘oneens’ gaat. Wanneer dit niet lukt, vult u in: ‘ik twijfel hierover’. – Het derde deel inventariseert het gebruik van meetinstrumenten en uw wensen ten aanzien van eventuele ondersteuning in het bevorderen van het gebruik van meetinstrumenten.

166

Meten in de praktijk

Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer tien minuten. Naam: Datum: Literatuur Stevens JGA, Beurskens AJHM. Het bevorderen van de meetinstrumenten: PSK en 6-MWT in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Eindverslag WCF-KNGF; 2008.

167

Bijlage: Zelfanalyselijst voor gebruik van meetinstrumenten

Deel 1 Vragen over u zelf Ik ben het Ik ben het hier hier geheel mee mee oneens oneens Fase: Oriëntatie 1 Ik ben geïnteresseerd in het gebruik van meetinstrumenten.

Ik twijfel hierover

Ik ben het hier mee eens

Ik ben het hier geheel mee eens

O

O

O

O

O

2 Ik weet waar ik meetinstrumenten kan vinden.

O

O

O

O

O

3 Ik heb meetinstrumenten tot mijn beschikking.

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

5 Ik ben in staat om meetinstrumenten juist te interpreteren.

O

O

O

O

O

6 Het gebruik van meetinstrumenten laat mij genoeg ruimte om zelf afwegingen te maken.

O

O

O

O

O

7 Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten een bijdrage levert aan het stellen van de fysiotherapeutische diagnose.

O

O

O

O

O

8 Ik vind dat een meetinstrument een bijdrage kan leveren aan de evaluatie van de behandeling.

O

O

O

O

O

9 Ik weet hoe ik meetinstrumenten binnen het fysiotherapeutisch methodisch handelen kan toepassen.

O

O

O

O

O

Fase: Inzicht 4 Ik ben in staat om meetinstrumenten te gebruiken bij mijn patiënten.

168

Meten in de praktijk

Ik ben het Ik ben het hier hier geheel mee mee oneens oneens Fase: Acceptatie 10 Ik vind dat het gebruik van meetinstrumenten bijdraagt aan de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorgverlening.

Ik twijfel hierover

Ik ben het hier mee eens

Ik ben het hier geheel mee eens

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

12 Ik vind dat het gebruik van meetinstru- O menten een onderdeel moet zijn van het fysiotherapeutisch methodisch handelen.

O

O

O

O

13 Ik vind dat het werken met meetinstrumenten mij niet te veel tijd kost.

O

O

O

O

O

14 Patiënten vinden dat het gebruik van meetinstrumenten geen extra tijd kost.

O

O

O

O

O

15 Het gebruik van meetinstrumenten laat mij voldoende ruimte om de wensen van de patiënt mee te laten wegen.

O

O

O

O

O

16 Ik sta positief tegenover het gebruik van meetinstrumenten.

O

O

O

O

O

17 Ik wil graag (meer) gebruik gaan maken van meetinstrumenten in mijn praktijk/ instelling.

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

19 Ik heb ervaren dat het gebruik van meet- O instrumenten een meerwaarde heeft.

O

O

O

O

20 In mijn praktijk/instelling zijn voldoende meetinstrumenten beschikbaar.

O

O

O

O

O

21 Patiënten werken mee aan het gebruik van meetinstrumenten.

O

O

O

O

O

11 Ik vind het belangrijk om gegevens van patiënten objectief vast te leggen door middel van een meetinstrument.

Fase: Verandering 18 Ik gebruik meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk.

169

Bijlage: Zelfanalyselijst voor gebruik van meetinstrumenten

Ik ben het Ik ben het hier hier geheel mee mee oneens oneens Fase: Behoud van verandering 22 Het gebruik van meetinstrumenten is een vast onderdeel van mijn fysiotherapeutisch methodisch handelen.

Ik twijfel hierover

Ik ben het hier mee eens

Ik ben het hier geheel mee eens

O

O

O

O

O

23 Ik heb routine in het gebruik van meetinstrumenten.

O

O

O

O

O

24 Het gebruik van meetinstrumenten is opgenomen in het beleid van onze praktijk/instelling.

O

O

O

O

O

170

Meten in de praktijk

Deel 2 Vragen over het beleid in uw praktijk of instelling Ik ben het Ik ben het hier hier geheel mee mee oneens oneens

Ik twijfel hierover

Ik ben het hier mee eens

Ik ben het hier geheel mee eens

1 In mijn praktijk/instelling zijn voldoende meetinstrumenten beschikbaar.

O

O

O

O

O

2 Meetinstrumenten liggen op een vaste plaats in onze praktijk/instelling.

O

O

O

O

O

3 Er zijn binnen mijn praktijk/instelling vaste afspraken over het kopiëren van vragenlijsten.

O

O

O

O

O

4 Binnen onze praktijk/instelling maken we O gebruik van digitale verslaglegging.

O

O

O

O

5 De leiding ondersteunt de medewerkers in het gebruik van meetinstrumenten.

O

O

O

O

O

6 De leiding maakt zelf gebruik van meetinstrumenten.

O

O

O

O

O

O 7 De leiding vereist dat de medewerkers met behulp van meetinstrumenten digitaal verslagleggen.

O

O

O

O

8 Collega-fysiotherapeuten in mijn praktijk/ O instelling gebruiken meetinstrumenten.

O

O

O

O

9 In onze praktijk/instelling hebben we inhoudelijk overleg over het gebruik van meetinstrumenten.

O

O

O

O

O

10 Het gebruik van meetinstrumenten past goed bij de manier van werken in mijn praktijk/instelling.

O

O

O

O

O

11 Het gebruik van meetinstrumenten is opgenomen in het beleid van onze praktijk/instelling.

O

O

O

O

O

Opmerkingen:

171

Bijlage: Zelfanalyselijst voor gebruik van meetinstrumenten

Deel 3 Inventarisatie van het gebruik van meetinstrumenten

In mijn dagelijkse praktijk gebruik ik: O 0 meetinstrumenten O 1- 4 meetinstrumenten O 5 - 10 meetinstrumenten O 11 - 15 meetinstrumenten O >15 meetinstrumenten

Ik gebruik meetinstrumenten bij: O 0% van mijn patiënten O 1 - 10% van mijn patiënten O 11 - 20 % van mijn patiënten O 21 - 50% van mijn patiënten O 51 - 100% van mijn patiënten

De patiënten bij wie ik meetinstrumenten gebruik vallen onder de categorie (meerdere antwoorden mogelijk): O O O O O O

(Lage) rugklachten Nek-schouderklachten Heup-knie-enkelklachten CVA Parkinson Andere neurologische aandoeningen

O O O O O O

Claudicatio Intermittens Patiënten met chronische pijn COPD Patiënten met hartklachten Kinderen Anders te weten:

De meetinstrumenten die ik momenteel gebruik zijn: O

O

O

O

O

O

O

O

Om het gebruik van meetinstrumenten te verbeteren in mijn praktijk/instelling heb ik behoefte aan: O O O O

Appendix Meetinstrumenten

Frenchay Arm Test (FAT) toelichting voor de zorgverlener Doel(groep) Inventariserend en evaluatief. De FAT evalueert de handvaardigheid. Met de test wordt een indruk verkregen van de functionele mogelijkheden van de paretische arm- en handfunctie. Opbouw Performancetest bestaande uit vijf taken (zie figuur 1). Duur Afname: circa 15 minuten, administratie: < 1 minuut. Benodigdheden Invulformulier. Randvoorwaarden Aanwezigheid van een tafel, stoel, papier, liniaal, potlood, cilinder, glas half gevuld met water, wasknijper, rechtopstaand (houten) staafje en een haarkam. Uitvoering/instructie Per taak wordt uitleg gegeven over de uitvoering van de opdracht(en). Scoring Per item: de taken worden gescoord op een ordinale tweepuntsschaal (0-1), waarbij 0 overeenkomt met ‘niet kunnen uitvoeren van de taak’ en 1 overeenkomt met ‘wel kunnen uitvoeren van de taak’. Totaalscore: range 0-5; te berekenen door het optellen van de vijf taakresultaten.

Appendix Meetinstrumenten

Interpretatie Hoe hoger een patie¨nt scoort op de FAT, des te beter zijn de functionele mogelijkheden van de paretische arm en hand. Normgegevens: niet bekend.

Literatuur Koolstra M, Smeets CJ, Harmeling BC, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte. 2e druk. Amersfoort, Nederlands Paramedisch Instituut; 2004. DeSouza LH, Langton-Hewer R, Miller S. Assessment of recovery of arm control in hemiplegic stroke patients. Arm function test. Int Rehabil Med 1980;2:3-9. Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Ned Tijdschr Fysioth 2004; 114(5:Supplement):1-78. Streiner DL, Norman GR . Health measurement scales, a practical guide to their development and use. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1995. Wade DT. Measurements in neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press; 1992.

meetinstrument: frenchay arm test Zie figuur 1 in deze bijlage, zie ook figuur 5.5a t/m 5.5e.

173

174

Meten in de praktijk

Kan opdracht uitvoeren

Kan opdracht niet uitvoeren

Lijn trekken Kunt u de lineaal met de aangedane arm stabiliseren en met de pen in de nietaangedane hand een rechte horizontale lijn langs de lineaal trekken?

O

O

Cilinder pakken Kunt u met de aangedane hand de rechtopstaande cilinder (die ongeveer 15 cm van de tafelrand af staat) 30 cm optillen en deze vervolgens weer neerzetten zonder dat deze valt?

O

O

Glas water pakken Kunt u met de aangedane hand een glas (half gevuld met water) oppakken dat ongeveer 15 cm vanaf de tafelrand staat en proberen enkele slokken te nemen en vervolgens het glas weer neer te zetten? Dit alles zonder te morsen?

O

O

Wasknijper pakken Kunt u met de aangedane hand de wasknijper van een rechtopstaand (houten) staafje afhalen en weer terug plaatsen? Het staafje (diameter 10 mm en lengte 15 cm), staat in een 15 tot 30 cm van de tafelrand geplaatste basis van 10 cm. De wasknijper mag niet vallen en het staafje mag niet omgegooid worden.

O

O

O

O

Haren kammen Kunt u met de aangedane hand de haren kammen (of doen alsof u echt uw haren kamt). Kam achtereenvolgens dwars over het hoofd, over de achterkant naar beneden en langs elke zijde naar beneden.

Figuur 1 Frenchay Arm Test.

Appendix Meetinstrumenten

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) toelichting voor de zorgverlener Doel(groep) Inventariserend en evaluatief. De DASH meet symptomen en functionele beperkingen in de bovenste extremiteit gedurende de afgelopen week (optioneel: modules sport/ muziek en werk). Opbouw Vragenlijst bestaande uit dertig items (zie tabel 1). Subcategoriee¨n: uitvoeren van activiteiten (23 items), ernst van symptomen (7 items); optioneel: module sport/podiumkunsten (4 items, zie tabel 2), module werk (4 items, zie tabel 3). Duur Afname: 3-5 minuten, administratie: 6-10 minuten. Benodigdheden Invulformulier. Randvoorwaarden Niet van toepassing. Uitvoering/instructie Per categorie wordt uitleg gegeven over het beantwoorden van de vragen. Scoring Per item: de items worden gescoord op een vijfpuntsschaal (1-5), waarbij 1 overeenkomt met ‘geen symptomen of beperkingen’ en 4 met ‘extreem of niet uitvoerbaar’. Totaalscore: range 0-100; te berekenen met formule: (som van antwoorden op N items / N – 1) 6 25, waarbij N = aantal ingevulde antwoorden. Interpretatie Hoe hoger een patie¨nt scoort op de DASH, des te groter zijn de klachten/beperkingen. Normgegevens: niet bekend.

175

176

Meten in de praktijk

Literatuur Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). Am J Ind Med. 1996;29:602-8. Bot SD, Terwee CB, van der Windt DA, Bouter LM, Dekker J, de Vet HC. Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis. 2004;63(4):335-41. The DASH Outcome Measure. Available from: http://www.dash. iwh.on.ca.

meetinstrument: disabilities of the arm, shoulder and hand (dash) Beperkingen van arm, schouder en hand Instructies Deze vragenlijst heeft betrekking op zowel uw symptomen als uw mogelijkheid om bepaalde handelingen te verrichten. Beantwoord alle vragen door het juiste cijfer te omcirkelen, gebaseerd op uw conditie van de afgelopen week. Als u de afgelopen week een bepaalde activiteit niet heeft uitgevoerd, schat dan het meest nauwkeurige antwoord. Het maakt niet uit welke hand of arm u gebruikt om de handeling te verrichten; baseer uw antwoord alstublieft op de mogelijkheid een opdracht uit te voeren ongeacht de manier waarop. Tabel 1

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - vragenlijst.

Bepaal uw mogelijkheid om de volgende activiteiten uit te voeren gedurende de afgelopen week door het nummer onder het juiste antwoord te omcirkelen.

geen moeite

geringe moeite

meer moeite

zeer veel moeite

niet in staat

1. Een dichte of nieuwe pot openen.

1

2

3

4

5

2. Schrijven.

1

2

3

4

5

3. Een sleutel omdraaien.

1

2

3

4

5

4. Koken.

1

2

3

4

5

5. Een zware deur openduwen.

1

2

3

4

5

6. Een voorwerp op een plank boven uw hoofd plaatsen.

1

2

3

4

5

177

Appendix Meetinstrumenten

Bepaal uw mogelijkheid om de volgende activiteiten uit te voeren gedurende de afgelopen week door het nummer onder het juiste antwoord te omcirkelen.

geen moeite

geringe moeite

meer moeite

zeer veel moeite

niet in staat

7. Zwaar huishoudelijk werk doen. (bijv. tegels wassen, vloeren schrobben).

1

2

3

4

5

8. Tuinieren.

1

2

3

4

5

9. Bed opmaken.

1

2

3

4

5

10. Boodschappentas of aktetas dragen.

1

2

3

4

5

11. Een zwaar voorwerp dragen (meer dan 5 kg).

1

2

3

4

5

12. Een lamp boven het hoofd verwisselen.

1

2

3

4

5

13. Haren wassen of fo¨hnen.

1

2

3

4

5

14. Uw rug wassen.

1

2

3

4

5

15. Een trui aantrekken.

1

2

3

4

5

16. Met een mes eten snijden.

1

2

3

4

5

17. Recreatieve activiteiten die weinig moeite kosten (bijv. kaarten, breien).

1

2

3

4

5

18. Recreatieve activiteiten die kracht of druk uitoefenen op arm, schouder of hand (bijv. golfen, timmeren, tennissen).

1

2

3

4

5

19. Recreatieve activiteiten waarbij men de arm vrij beweegt (bijv. frisbeee¨n, badmintonnen).

1

2

3

4

5

20. Van de ene naar de andere plaats gaan.

1

2

3

4

5

21. Seksuele activiteiten.

1

2

3

4

5

niet

gering

matig

ernstig

extreem

22. Heeft uw probleem aan uw arm, schouder of hand u de afgelopen week belemmerd in uw normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen?

1

2

3

4

5

23. Was u de afgelopen week beperkt in uw werk of andere dagelijkse activiteiten als gevolg van uw probleem aan uw arm, hand of schouder?

1

2

3

4

5

Bepaal de ernst van de volgende symptomen in de afgelopen week.

geen

licht

matig

ernstig

extreem

24. Pijn aan uw arm, schouder of hand.

1

2

3

4

5

25. Pijn aan uw arm, schouder of hand bij welke activiteit dan ook.

1

2

3

4

5

178

Meten in de praktijk

Bepaal de ernst van de volgende symptomen in de afgelopen week.

geen

licht

matig

ernstig

extreem

26. Tintelingen (slapend gevoel) in arm, schouder of hand.

1

2

3

4

5

27. Zwakheid in uw arm, schouder of hand.

1

2

3

4

5

28. Stijfheid in uw arm, schouder of hand.

1

2

3

4

5

geen moeite

geringe moeite

meer moeite

zeer veel moeite

niet in staat

1

2

3

4

5

sterk mee oneens

oneens

geen mening

mee eens

sterk mee eens

1

2

3

4

5

29. Hoeveel moeite heeft u de afgelopen week gehad met slapen vanwege de pijn in uw arm, schouder of hand?

30. Ik voel me minder bekwaam, minder zeker of minder nuttig door de problemen aan mijn arm, schouder of hand.

Module sport/podiumkunsten (naar keuze) Instructies De volgende vragen hebben betrekking op de impact die het probleem aan uw arm, schouder of hand heeft op het bespelen van een muziekinstrument, het beoefenen van een sport of beide. Als u meer dan e´e´n sport beoefent, meer dan e´e´n instrument bespeelt of beide activiteiten uitvoert, antwoord dan uitgaande van de activiteit die het belangrijkste voor u is. Geef alstublieft aan welke sport of welk instrument het belangrijkste voor u is: & Ik beoefen geen sport en bespeel geen instrument (u mag dit gedeelte overslaan).

179

Appendix Meetinstrumenten

Tabel 2

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - module sport/podiumkunsten.

Omcirkel het getal dat uw fysieke vermogen van de afgelopen week het beste beschrijft. Had u moeite met:

geen moeite

geringe moeite

meer moeite

zeer veel moeite

niet in staat

1. Het toepassen van uw gebruikelijke techniek om het instrument te bespelen of de sport te beoefenen.

1

2

3

4

5

2. Het bespelen van het instrument of beoefenen van de sport vanwege de pijn aan uw arm, schouder of hand.

1

2

3

4

5

3. Het bespelen van het instrument of het beoefenen van de sport zo goed als u zou willen.

1

2

3

4

5

4. Het besteden van de voor u gebruikelijke hoeveelheid tijd aan het bespelen van het instrument of beoefenen van de sport.

1

2

3

4

5

Module werk (naar keuze) Instructies De volgende vragen gaan over de invloed van uw probleem aan arm, schouder of hand op uw mogelijkheid om te werken (inclusief huishouden als dat uw hoofdtaak is). Geeft u alstublieft aan wat uw beroep/werk is: & Ik werk niet (u mag dit gedeelte overslaan). Tabel 3

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - module werk.

Omcirkel het getal dat uw fysieke vermogen van de afgelopen week het beste beschrijft. Had u moeite met:

geen moeite

geringe moeite

meer moeite

zeer veel moeite

niet in staat

1. Het toepassen van uw gebruikelijke techniek voor uw werk.

1

2

3

4

5

2. Het doen van uw normale werk door de pijn aan arm, schouder of hand.

1

2

3

4

5

3. Het doen van uw werk zo goed als u dat zou willen.

1

2

3

4

5

4. Het doen van uw werk binnen de normale tijd.

1

2

3

4

5

180

Meten in de praktijk

Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst (PSK) toelichting voor de zorgverlener Doel(groep) Inventariserend (verhelderen van de hulpvraag) en evaluatief. Met behulp van de PSK geeft de patie¨nt zelf aan met welke activiteiten in het dagelijks functioneren hij moeite heeft. De PSK kan gebruikt worden voor diverse doelgroepen, zoals patie¨nten met lage rugklachten, patie¨nten met hartklachten en patie¨nten met de ziekte van Parkinson. Er zijn diverse voorbeelden van activiteitenlijsten beschikbaar. Opbouw Vragenlijst bestaande uit een scoreformulier (VAS of elfpuntsschaal, zie de figuren 2 en 3) en een lijst met voorbeeldactiviteiten (zie tabel 4). Drie activiteiten worden geselecteerd en gescoord. Duur Afname: 10-20 minuten (afhankelijk van het aantal items). Benodigdheden Invulformulier. Randvoorwaarden De patie¨nt moet de activiteiten alleen, zonder hulp, scoren. Bij het selecteren van de activiteiten mag hulp worden geboden. Uitvoering/instructie De patie¨nt selecteert uit de lijst met voorbeeldactiviteiten drie tot vijf activiteiten. Hij kan ook zelf activiteiten toevoegen De geselecteerde activiteiten zijn de voor de patie¨nt belangrijkste en meest beperkende activiteiten, die tevens vaak voorkomen in het dagelijks functioneren. De activiteiten worden in de woorden van de patie¨nt opgeschreven. Voor de geselecteerde activiteiten scoort de patie¨nt de ervaren problemen bij de uitvoering gedurende de afgelopen week. Scoring Per item: De geselecteerde activiteiten (3-5) worden gescoord op een VAS of elfpuntsschaal. Bij de VAS wordt de score uitgedrukt in millimeters. De minimale score is 0 millimeter (geen enkele moeite), de maximale score 100 millimeter (onmogelijk). Bij de elfpuntsschaal is de minimale score 0 (geen enkele moeite), de maximale score 10 (onmogelijk).

Appendix Meetinstrumenten

Totaalscore: De itemscores (in mm of getallen) worden opgeteld. De originele PSK werd gescoord met de VAS, een soortgelijk Engels meetinstrument (Chatman et al. 1997) gebruikt een elfpuntsschaal. Voor veel mensen blijkt dit eenvoudiger te zijn. Interpretatie Hoe hoger de totaalscore, des te meer problemen worden ervaren bij het uitvoeren van de handelingen.

Literatuur Beurskens AJ, Vet HC de, Ko¨ke, Lindeman E, Heijden van der GJ, Regtop W et al. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:144-8. Beurskens AJHM, Koke AJA, Vet HCW de. Lesbrief. Een patie¨nt specifieke benadering bij het meten. Ned Tijdschr Fysiother 2001;111:165-7. Chatman AB, Hyams SP, Neel JM, Binkley JM, Stratford PW, Schomberg A et al. The Patient Specific Functional Scale: measurement properties in patients with knee dysfunction. Phys Ther 1997;77:820-9. Ko¨ke AJA. Rubriek ‘Meten in de praktijk’ Patie¨nt Specifieke Klacht. Ned Tijdschr Fysiother 2007;117:154. Ostelo RW, de Vet HC, Knol DL, Brandt PA van den. 24-item Roland-Morris Disability Questionnaire was preferred out of six functional status for post-lumbar disc surgery. J Clin Epidemiol 2004; 57:268-76.

meetinstrument: patie¨ nt specifieke klachtenlijst scoreformulier Naam: Datum: Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw rugklachten Uw klachten hebben invloed op de activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en die moeilijk te vermijden zijn. De gevolgen van deze klachten zijn voor iedereen verschillend. Elke persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staat een aantal activiteiten en bewegingen als voorbeeld. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week

181

182

Meten in de praktijk

door uw klachten moeilijkheden mee had. Kruis het vakje voor deze activiteit aan. We vragen u die problemen aan te kruisen die u heel belangrijk vindt en die u het liefst zou zien veranderen in de komende weken. U mag ook activiteiten opschrijven die niet in de lijst staan. Selecteer de drie belangrijkste activiteiten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) en rangschik ze naar de mate van belangrijkheid: 1. 2. 3. Extra:

Invulvoorbeeld Activiteit: wandelen in het bos Scoort u 0, dan kost het wandelen u geen enkele moeite geen enkele moeite

0

1

2

3

4

5

6 7

8

9

10 onmogelijk

9

10 onmogelijk

Scoort u 10, dan is het wandelen onmogelijk voor u geen enkele moeite

0

1

2

3

4

5

6 7

8

Figuur 2 Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst - invulvoorbeeld. Score van de eerste 3 activiteiten Activiteit 1: ……………………………………………………………………… Hoe moeilijk was het voor u in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite

0

1

2

3

4

5

6 7

8

9

10

onmogelijk

Activiteit 2: ……………………………………………………………………… Hoe moeilijk was het voor u in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite

0

1

2

3

4

5

6 7

8

9

10

onmogelijk

Activiteit 3: …………………………………………………………………… Hoe moeilijk was het voor u in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite

0

1

2

3

4

5

6 7

8

9

Figuur 3 Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst - scoreformulier

10

onmogelijk

183

Appendix Meetinstrumenten

patie¨ nt specifieke klachtenlijst (activiteitenlijst) Chronische Lage Rugpijn Tabel 4

Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst - activiteitenlijst.

loopfuncties lopen, wandelen staan traplopen buitenshuis lopen op effen terrein buitenshuis lopen op oneffen terrein hardlopen . . . . . .

Activiteiten Dagelijks Leven aan- en uitkleden in bed liggen seksuele activiteiten omdraaien in bed opstaan uit bed opstaan uit een stoel gaan zitten in een stoel lang achtereen zitten in/uit een auto stappen rijden in een auto/bus tillen voorover buigen . . . . . . . .

sport/hobby’s fietsen fitness tuinieren . . .

huishouden strijken ramen wassen bed opmaken stofzuigen dragen van voorwerpen (bijv. boodschappen, wasmand) .

. . . .

andere activiteiten .

. .

.

. .

.

Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK) toelichting voor de zorgverlener Doel(groep) Prognostisch, evaluatief en inventariserend. De TSK is een vragenlijst die een indruk geeft van de mate van pijngerelateerde bewegingsvrees bij patie¨nten met lage-rugpijn of fibromyalgie. Met de vragenlijst kan worden geı¨nventariseerd of het activiteitenniveau van de patie¨nt beı¨nvloed wordt door vrees voor letsel of weefselschade, met vermijdingsgedrag als gevolg. Opbouw De vragenlijst bestaat uit zeventien items met ieder vier antwoordmogelijkheden (zie tabel 5).

184

Meten in de praktijk

Duur Afname: 5-10 minuten; administratie: circa 5 minuten. Benodigdheden Invulformulier; eventueel per computer. Randvoorwaarden De patie¨nt moet de vragen alleen, zonder hulp van anderen, invullen. Uitvoering/instructie Er wordt uitleg gegeven over het beantwoorden van de vragen. Scoring Per item: de items worden gescoord op een vierpuntsschaal (1-4), waarbij 1 overeenkomt met ‘in hoge mate mee oneens’ en 4 met ‘in hoge mate mee eens’. Totaalscore: range 17-68, te berekenen door de itemscores bij elkaar op te tellen. Interpretatie Hoe hoger een patie¨nt scoort op de TSK, des te hoger is de mate van bewegingsvrees. De TSK is onder te verdelen in twee subschalen (harmfactor en avoidance of activity). Bij een totaalscore van meer dan 40 punten wordt gesproken van een ‘hoge’ score. Het verschil tussen twee metingen moet minimaal 9 punten zijn om een verbetering of verslechtering van de mate van bewegingsvrees vast te stellen.

Literatuur Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, Eek H van. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62:363-72. Vlaeyen JWS, Jong JR de, Geilen M, Heuts PHTG, Breukelen G van. The treatment of fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. Clin J Pain 2002;18:251-61. Swinkels-Meewisse EJ, Roelofs J, Verbeek AL, Oostendorp RA, Vlaeyen JWS. Fear of movement/(re)injury, disability and participation in acute low back pain. Pain 2003;105:371-9.

185

Appendix Meetinstrumenten

meetinstrument: tampa schaal voor kinesiofobie (tsk)

Tabel 5

Tampa Schaal voor Kinesiofobie.

Geef aan in welke mate u het eens of oneens bent met onderstaande bewering, door bij elke bewering het nummer te omcirkelen dat uw mening het beste omschrijft.

sterk mee oneens

mee oneens

mee eens

sterk mee eens

1. Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen.

1

2

3

4

2. Als ik me over de pijn heen zou zetten, dan zou hij erger worden.

1

2

3

4

3. Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis mee is.

1

2

3

4

4. Mijn pijn zou waarschijnlijk minder erg worden als ik lichaamsoefeningen zou doen.

1

2

3

4

5. Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet serieus genoeg genomen.

1

2

3

4

6. Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar.

1

2

3

4

7. Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel.

1

2

3

4

8. Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog niet dat dat gevaarlijk is.

1

2

3

4

9. Ik ben bang om per ongeluk letsel op te lopen.

1

2

3

4

10. De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt is gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak.

1

2

3

4

11. Ik zou wellicht minder pijn hebben als er niet iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam.

1

2

3

4

12. Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn.

1

2

3

4

13. Mijn pijn zegt me wanneer ik met het doen van lichaamsoefeningen moet stoppen om geen letsel op te lopen.

1

2

3

4

14. Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn.

1

2

3

4

15. Ik kan niet alles doen wat mensen gewoonlijk doen, omdat ik te gemakkelijk letsel oploop.

1

2

3

4

16. Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik niet dat dat gevaarlijk is.

1

2

3

4

17. Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven doen wanneer ik pijn heb.

1

2

3

4

186

Meten in de praktijk

Tien Meter Looptest (TML) toelichting voor de zorgverlener Doel(groep) Diagnostisch, inventariserend, prognostisch en evaluatief De TML wordt vooral afgenomen bij patie¨nten met neurologische aandoeningen en bij ouderen. Er wordt gekeken naar de snelheid van het comfortabel lopen en de maximale loopsnelheid over een afstand van tien meter. Indien nodig is het toegestaan een loophulpmiddel en/ of orthese te gebruiken, maar de patie¨nt moet zonder hulp van derden kunnen lopen. Met behulp van deze test kunnen uitspraken worden gedaan over de fysieke mogelijkheden tot lopen en de loopsnelheid. Opbouw Het lopen van de afstand van tien meter moet drie keer worden herhaald. Duur Afhankelijk van de loopsnelheid van de patie¨nt. Benodigdheden Invulformulier (zie figuur 4), stopwatch, eventueel loophulpmiddel en/of orthese. Randvoorwaarden De persoon moet de test zelfstandig, eventueel met hulp van een loophulpmiddel en/of orthese, afleggen. Uitvoering/instructie De test wordt mondeling aan de patie¨nt uitgelegd. De patie¨nt mag niet worden aangemoedigd. Scoring De gemiddelde snelheid (afstand / aantal seconden) wordt berekend. De test wordt drie keer herhaald, waarna het gemiddelde van de drie testen wordt berekend. Interpretatie De normloopsnelheid van volwassenen bedraagt 1,0-1,2 m/s, omgerekend is dat ongeveer 4 km/uur.

Appendix Meetinstrumenten

Literatuur Koolstra M, Smeets CJ, Harmeling BC, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte. 2e druk. Amersfoort:Nederlands Paramedisch Instituut; 2004. Hedel HJ van, Wierz M, Dietz V. Assessing walking ability in subjects with spinal cord injury: validity and reliability of 3 walking tests Arch Phys Med Rehabil 2005;86:190-6. Leerar P, Miller EW. Concurrent validity of distance walks and timed-walks in the well-elderly. J Geriatr Phys Ther 2002;25(2):3-7. Rossier P, Wade DT. Validity and reliability comparison of 4 mobility measure in patients with presenting with neurologic impairment. Arch Phys Med Rehabil 2001;1:9-13.

meetinstrument: tien meter looptest (tml) De TML wordt op comfortabele snelheid afgenomen bij patie¨nten die in staat zijn om zelfstandig met of zonder loophulpmiddel en/of orthese te lopen. De looptest is betrouwbaar, valide en responsief. Bovendien is uit onderzoek gebleken dat er een statistisch significante samenhang bestaat tussen de snelheid van lopen op de TML en de kwaliteit waarmee men loopt. Testprotocol Voor het uitvoeren van de test zijn een stopwatch en twee lijnen op tien meter afstand van elkaar nodig. Bij de TML wordt de snelheid van comfortabel lopen gemeten over een afstand van 10 meter. De patie¨nt staat achter de lijn en start uit stilstand. Indien nodig is het toegestaan een loophulpmiddel en/of orthese te gebruiken. De patie¨nt moet zonder fysieke hulp kunnen lopen (Functional Ambulation Categories (FAC)  3). NB: de therapeut loopt zo nodig met de patie¨nt mee. Hij beperkt zich tot het geven van de opdracht en vermijdt verdere aanmoediging. Instructie ‘Loop op een comfortabele manier naar de overkant en loop door tot over de streep. U start nadat tot drie is geteld en het startsein ‘‘Ja’’ is gegeven.’ Tegelijk met het startsein wordt de stopwatch ingedrukt. Nadat de patie¨nt met e´e´n voet over de eindstreep is, wordt afgeklokt. De gemiddelde snelheid (afstand / aantal seconden) wordt berekend. De test wordt drie keer herhaald, waarna het gemiddelde van de drie testen wordt berekend.

187

188

Meten in de praktijk

Scoreformulier 10-meter looptest Vermeld in seconden drie metingen op comfortabele loopsnelheid en bereken daarna het gemiddelde. Datum

Test 1 Test 2 Test 3 Gemiddelde van 3 tests

Opmerkingen (bijvoorbeeld de reden dat de test niet kon worden afgenomen)

Figuur 4 Tien Meter Looptest - scoreformulier.

Over de auteurs

Dr. A.J.H.M. Beurskens (Sandra) is fysiotherapeut en klinisch epidemioloog. Zij is lector van de kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken bij de Hogeschool Zuyd. Zij verricht en coo¨rdineert onderzoek op het gebied van meetinstrumenten, evidence-based practice, vraaggerichte zorg, zorginnovaties en implementatie. Drs. H. Kiers (Henri) is fysiotherapeut, manueel therapeut en bewegingswetenschapper. Hij is werkzaam bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van de faculteit Gezondheidszorg van de Hogeschool Utrecht. Hij doet onderzoek naar de relatie tussen proprioceptie en lage-rugklachten. Drs. J. Lemmens (Jessie) is logopedist en gezondheidswetenschapper. Zij is werkzaam als docent aan de opleiding Logopedie en als medewerker bij de kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken van de Hogeschool Zuyd. Verder werkt zij als onderzoeker aan de Universiteit Maastricht, waar zij onderzoek verricht naar slikproblemen bij patie¨nten met een beroerte. Dr. R.P.S. van Peppen (Roland) is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Hij is werkzaam als hogeschooldocent aan de Professional Masteropleiding Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Daarnaast is hij aan de faculteit Gezondheidszorg van deze hogeschool verbonden als onderzoeker aan het kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening, waar hij onderzoek verricht naar het effect van fysiotherapie bij patie¨nten met een beroerte. Drs. J.G.A. Stevens (Anita) is (kinder)fysiotherapeut en gezondheidswetenschapper (GGK). Zij is als onderzoeker werkzaam bij de kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken van de Hogeschool Zuyd. Tevens is zij als docent verbonden aan de opleiding Fysiotherapie van de Hogeschool Zuyd. E.C. Stutterheim (Eric), MSc, is fysiotherapeut. Hij is werkzaam als hogeschooldocent bij de faculteit Gezondheidszorg van de Hogeschool Utrecht. Tevens is hij beleidsmedewerker ICT, verantwoordelijk voor implementatie van beroepsgerichte softwaretoepassingen.

190

Meten in de praktijk

Dr. R.A.H.M. Swinkels (Raymond) is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Hij is werkzaam bij de kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken bij de Hogeschool Zuyd. Tevens is hij docent aan de faculteit Gezondheid en Techniek aan de Hogeschool Zuyd en werkzaam als fysiotherapeut in een gezondheidscentrum. Dr. C.B. Terwee (Caroline) is bewegingswetenschapper en epidemioloog. Zij werkt bij het EMGO Instituut, afdeling Epidemiologie en Biostatistiek van het VU medisch centrum in Amsterdam. Zij verricht en coo¨rdineert onderzoek op het gebied van klinimetrie. Prof. dr. ir. H.C.W. de Vet (Riekie) is klinisch epidemioloog en hoogleraar Klinimetrie. Zij werkt bij het EMGO Instituut, afdeling Epidemiologie en Biostatistiek van het VU medisch centrum in Amsterdam. Zij is programmaleider van het onderzoeksprogramma Aandoeningen van het Bewegingsapparaat, en haar onderzoek richt zich vooral op de kwaliteit van meetinstrumenten. M.H. Wildenbeest (Meta), MSc, is oefentherapeut Mensendieck. Zij is werkzaam als hogeschooldocent bij de faculteit Gezondheidszorg van de Hogeschool Utrecht. Zij werkt als docent bij de opleidingen Oefentherapie Cesar en Fysiotherapie. Dr. H. Wittink (Harrie¨t) is fysiotherapeut. Zij is lector Leefstijl en Gezondheid bij de faculteit Gezondheidszorg van de Hogeschool Utrecht. Zij verricht en coo¨rdineert onderzoek op het gebied van bewegen en gezondheid. Ing. P.M.J.C. Wolters (Pieter) was tot voor kort als hoofddocent werkzaam bij de gezondheidszorgopleidingen van de Hogeschool Zuyd en is daarnaast fysio- en manueeltherapeut in praktijk Posterholt. Hij is initiatiefnemer geweest bij het ontwikkelen en vormgeven van de databank voor meetinstrumenten (ECMR) van de kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken van de Hogeschool Zuyd.

Register

d 4DKL 82, 125 6-20 Borgschaal 81 6-Minuten Wandeltest 27, 82 –, referentiewaarden 87, 88 m 6MW 27, 82 a AADL 26 AAT 142, 150 acceptatiefase gedragsverandering 158, 161 activiteiten 26, 93 –, beperkingen 24 activiteiten en participatie –, uitvoering 26 –, vermogen 26 Advanced Activities of Daily Living 26 aeroob uithoudingsvermogen 81 –, maximaal 80 afasiepatie¨nten, functionele communicatie 150 afasietype, Broca 150 agreement 97 –, overeenkomst 111 Akense Afasie Test 142, 143, 144, 150 Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden 31, 142, 143, 144 –, interpretatie gegevens 150 –, klinisch relevante verandering 151 –, scoring 150 analoge schaal 135 anatomische eigenschappen en functies 26 anatomische structuren en functies, stoornissen 24

ANTAT 31, 142 Area Under the Curve 117 AUC 117 avoidance of activity TSK 140 b BADL 26 Barthel Index 142, 143 Basic Activities of Daily Living 26 BBS 142 behoud van verandering 158, 162 belemmerende factoren 28, 52, 72, 157 beperkingen 26 beperkingen in activiteiten, meten 71 Berg Balance Scale 142, 143 beter worden, concept 41 betrouwbaarheid 97, 98, 112, 121 bevorderende factoren 157 bewegingsangst 38, 72, 73 BI 142 bias 100 biologische maat 43 biologische variatie 96 BioMed Central 57 biometrie 13 Bland-Altmanplot 114 Broca 150 c Caregiver Strain Index 127 –, analyse gegevens 129 –, analyse scoring 129 –, hanteerbaarheid 126 –, interpretatie gegevens 133 –, methodologische kwaliteit 128 CINAHL 57 circumferentiemeting 129 Cochrane 57 constructvaliditeit 93, 95, 109, 117, 121

192

Meten in de praktijk

–, hypotheses 95 content-validiteit 93, 94, 108, 121 convergente validiteit 95, 109 coping 138 Coping met Pijn Vragenlijst 72 copingstijl 72 –, actief 138 –, passief 138 copingvragenlijsten 72 correlatie 110 correlatie tussen vragenlijsten en performancetesten 45 CPV 72 criteriumvaliditeit 93, 94, 121 Cronbach’s alpha 119 CSI 125 DARE 57 DASH 107 Databank Algemene Meetinstrumenten 69 Databank Nederlands Paramedisch Onderzoek 58 Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 57 depressieve cognities 128 Deutsches Institut fu¨r Medizinische Dokumentation und Information 57 diagnostiek 40, 52, 98 dichotome schaal, betrouwbaarheid 113 DIMDI 57 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand 107, 175 –, benodigdheden 175 –, betrouwbaarheid 113 –, Bland-Altmanplot 114 –, constructvaliditeit 110 –, content-validiteit 108 –, criteriumvaliditeit 109 –, doel 175 –, doelgroep 175 –, duur 175 –, face-validiteit 108 –, factoranalyse 120 –, gewogen Kappa 114 –, inhoud 176 –, interpretatie 175 –, limits of agreement 114 –, module sport/podiumkunsten 178 –, module werk 179 –, normgegevens 175 –, opbouw 175

–, randvoorwaarden 175 –, reproduceerbarheid 116 –, responsiviteit 118 –, scoring 175 –, sport/podiumkunsten 179 –, subschalen 107 –, uitvoering 175 –, vragenlijst 176 discriminante validiteit 95, 109 discriminatief vermogen 40 disseminatie 158 divergente validiteit 95, 109 doel –, diagnostisch 29, 86 –, evaluatief 29, 86 –, inventariserend 29 –, prognostisch 29, 86 doelgroep 52 Dynamic Progressive Isoinertial Lifting Evaluation 37 e ECMR 57 effect size 118 elektronische databanken 53 –, inhoud 57 –, toegankelijkheid 57 EMBASE 57 ergometrie 14 ERIC 58 errorvariantie 112 ES 118 etiologische factoren 39 evaluatie 41, 53, 98 Expertise Centrum Meetinstrumenten Revalidatie 57, 69, 70 expliciete kennis 22 externe factoren 25 extremegroepenvaliditeit 95, 110 extremiteit –, omvangsvermindering 132 –, volume 128 f FABQ 41, 73 FAC 141, 147 face-validiteit 93, 94, 108, 121 factoranalyse 120 fases van gedragsverandering 157 –, behoud van verandering 162 –, model 157, 161

193

Register

FAT 80, 142, 149 Fear Avoidance Beliefs Questionnaire 41 Fear Avoidance Beliefs Questionnaire Coping Inventory 73 feedback 161, 162 Frenchay Arm Test 80, 142, 143, 144, 149, 172, 174 –, benodigdheden 172 –, doel 172 –, doelgroep 172 –, duur 172 –, inhoud 173 –, interpretatie 173 –, normgegevens 173 –, opbouw 172 –, randvoorwaarden 172 –, scoring 149, 172 –, uitvoering 172 Functional Ambulation Categories 141, 143, 144, 147 –, categoriee¨n 148 –, criteria 148 functionele status 80 fysieke testen, selectie 29 g gebruik van meetinstrumenten, voordelen 12 gebruiksvriendelijkheid 76 –, zie 76 gedragsverandering –, acceptatiefase 161 –, fase van behoud 162 –, inzichtfase 161 –, orie¨ntatiefase 161 –, veranderingsfase 162 gegevens –, kwalitatief 84 –, kwantitatief 84 generieke meetinstrumenten 46 gestandaardiseerde performancetesten 44 gewogen Kappa 113 gezondheidsstatus 46 gouden standaard 94 Guyatt’s responsiveness statistic 117 h hanteerbaarheid 76 –, voor de patie¨nt 77 –, voor de zorgverlener 82

harmfactor TSK 140 herhaalde metingen 79 i IADL 26 ICC 112 ICC agreement 112 ICC consistency 112 ICD 23 ICD-10 24 ICF 23, 24 ICF-domeinen 23, 24, 25, 52, 93 ICIDH 23 impact van ziekte 46 implementatie 156, 158 –, doelgroep 159 implementatiedoelen 157 implementatiemodel 156 implementatiestrategie 158, 159 –, bijstelling 159 –, evaluatie 159 –, selecteren 161 implementatietraject 155 impliciete kennis 22 inhoudsvaliditeit 94, 108 instructie TML 149 Instrumental Activities of Daily Living 26 instrumentele test 125 interbeoordelaarsovereenkomst 96 interbeoordelaarsvariatie 96 International Classification of Diseases 23, 51 International Classification of Functioning, Disability and Health 23, 51, 93 International Classification of Functioning, Disability and Health 35 International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps 23 Interne consistentie 102, 119, 121 intervalschaal 106 –, betrouwbaarheid 112 –, correlatie 110 intrabeoordelaarsovereenkomst 96 intrabeoordelaarsvariatie 96 intraclasscorrelatiecoe¨fficie¨nt 112 inzichtfase gedragsverandering 157, 161 iRv 69 item-totaalcorrelatie 119 k Kappa 113

194

Meten in de praktijk

–, gewogen 113 kenmerken bij groepen 32 kenmerken van de individuele patie¨nt 32 Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap 69 Kenniskring Autonomie en Participatie van de Hogeschool Zuyd 56, 69 klinimetrie 13, 106 –, als methodologische discipline 14 –, nut 162 klinimetrische eigenschap 102 klinimetrische eigenschappen 92 –, belangrijkste statistische maten 121 –, criteria 121 klinisch redeneren 22 –, modellen 22 klinisch relevante verandering 87, 101, 117 klinisch relevante verandering QBPDS 138 klinisch relevante verandering TSK 140 klinische maat 43 KNGF-richtlijn Aspecifieke lage-rugklachten 70 KNGF-richtlijn Beroerte, geadviseerde basismeetinstrumenten 142 koperen standaard 95 kritische reflectie 161 kwalitatieve gegevens 84 kwaliteit van het lopen 147 kwantitatieve gegevens 84 l limits of agreement 114 –, interpretatie 114 longitudinale validiteit 100, 116 loophulpmiddel 147 loopsnelheid 141, 142 –, verandering in 141 lymfedrainage 132 McGill Pain Questionnaire-Dutch Language Version 70 McGrath Gezichten Schaal 78 medische concepten 22 meetfout 97, 98, 114 –, groepsgemiddelde 115 –, individuele meting 115 –, niet-systematische 99 –, systematische 99 meetgegevens –, interpreteren 16

–, rapporteren 16 meetinstrument –, afnametijd 79, 83 –, benodigdheden 83 –, ervaring 82 –, frequentie van afname 79 –, hanteerbaarheid 16 –, keuze 28 –, kosten 83 –, kwalitatieve eisen 53 –, methodologische kwaliteit 16, 92, 106 –, patie¨ntspecifiek 42 –, praktische voorwaarden 83 –, referentiewaarden 86, 87, 88 –, soort 15 –, verkrijgbaarheid 83 –, vinden 16 meetinstrumenten 39 –, bronnen 55 –, gebruik op groepsniveau 39 –, normering 145 –, overzicht van bronnen 56, 60 –, toepassing in de dagelijkse praktijk 50 –, voor groepen 32 –, zoeken 53 meetlint 125 meetmomenten 145 meetniveau 106 –, intervalschaal 106 –, nominale schaal 106 –, ordinale schaal 106 –, ratioschaal 107 meetprotocol 96 –, standaardisatie 96 meetresultaten, analyse 16 meten –, complexiteit 45 –, doel 11 –, methode 43 –, niveau 14 –, specificiteit 45 meten met een meetlint 127 –, aanleggen van het meetlint 131 –, analyse gegevens 128 –, berekeningsmodel 130 –, hanteerbaarheid 126 –, interpretatie gegevens 129 –, markeerstrepen 130 –, methode van Kuhnke 128

195

Register

–, methodologische kwaliteit 128 –, nulpunt 131 –, soort meetlint 131 –, standaardisatie 130 –, tijdstip 131 –, uitgangshouding van de patie¨nt 131 methodologische kwaliteit 16 –, checklist 106 methodologische kwaliteit FAT 149 meting –, doel 15, 99, 102 –, vraagstelling 14 MI 142 MIC 116 minimaal meetbare klinische verandering VAS 137 minimaal meetbare verschil PSK 137 Minimal Important Change 116 monitoren van patie¨nten 145 Motricity Index 142, 143 MPQ-DLV 70 multilingual glossary 54 n Nederlandse Onderzoek Databank 58 niet-systematische meetfouten 99 niveau van loopvaardigheid 141 NOD 58 nominale schaal 106 normatieve waarde 47 normloopsnelheid 148 NPO 58 NRS 79, 125 Numerieke Rating Schaal 79, 127 –, analyse gegevens 128 –, hanteerbaarheid 126 –, interpretatie gegevens 129 –, methodologische kwaliteit 127 –, scoring 128 o objectieve meting 43 observatiechecklist 44 observatieschaal, gedragsmatig 80 observationele meting 44 oedeem 129 –, verandering in 129 omgevingsfactoren 26 omkeervragen TSK 139 omtrekmeting 129 ordinale schaal 106

–, betrouwbaarheid 113 –, correlatie 110 orie¨ntatiefase gedragsverandering 157, 161 Ostwestry Disability Scale 71 overeenkomst 97, 98, 114, 121 p Pain Coping Inventory 72, 134, 135, 138 –, scoring 138 –, subschalen 139 Pain Locus of Control 72 paramedische concepten 22 participatie 26, 93 participatieproblemen 25, 26 patie¨nt –, belasting 77 –, cognitieve belasting 80 –, fysieke belasting 80 Patie¨nt Specifieke Klachtenlijst 51, 71, 135, 137, 180 –, activiteitenlijst 183 –, benodigdheden 180 –, doel 180 –, doelgroep 180 –, duur 180 –, interpretatie 181 –, invulvoorbeeld 182 –, klinisch relevante verandering 137 –, opbouw 180 –, randvoorwaarden 180 –, scoreformulier 181, 182 –, scoring 180 –, uitvoering 180 patie¨nten 17 patie¨ntenprofiel 25 patie¨ntspecifiek meetinstrument 45 PCI 72, 134, 138 Pearson-correlatiecoe¨fficie¨nt 110, 112 PEDro 58 performancetest 44 persoonlijke factoren 25, 26, 52, 72 –, meten 72 PHODA 73 Photographic Series of Daily Activities 73 pictogrammen 44 pijn –, klinisch relevante afname 127 –, meetinstrumenten 127 –, meten 70

196

Meten in de praktijk

–, modaliteiten 70 pijnbeleving 70 pijngedrag 70 pijninstrument, betrouwbaarheid 127 pijnintensiteit 127, 135 –, meten 70 pijntekening 70 pijnwoordenlijst 70 PILE 37 prestatie-indicator, meetinstrument als 12 prognose 41 prognostiek 41, 52 prognostische factoren 41 PSK 51, 134, 137 PsychINFO 58 psychometrie 14 psychopathologie, dimensies 82, 129 psychosociale risicofactoren 52 PubMed 58 q QBPDS 42, 71, 134, 138 Quebec Back Pain Disability Scale 42, 71, 135, 138 QuickDASH 107 –, criteriumvaliditeit 109 QUI-databank 59 r RAND-36 84 –, domeinen 84 ratioschaal 107 RDQ 71 Receiver Operating Characteristic-curve 117 referentiewaarden 86, 87 –, niet beschikbaar 88 registratiemethoden 161, 162 Rehabilitation Problem Solving-formulier 25, 35 RehabTrials 59 reliability 97, 111 Repeated Sit-to-Stand Test 37 reproduceerbaarheid 96, 111 –, relatie met validiteit 99 responsiviteit 100, 116, 121 ROC-curve 117 Roland Disability Questionnaire 71 RPS-formulier 25 ruis 97, 100

–, bronnen 97 –, maatregelen 97 s scatterplot 112 schaal 45 schaalinstrumenten –, multi-item 45 –, single-item 45 scholing 161, 162 ScienceDirect 59 score –, interpretatie 86 –, klinische betekenis 86 scoringsinstructies 86 screening 39 SDC 116 SEM 116 sensitiviteit 40, 95, 109, 118 setting 31 SF-36, Short Form-36 110 Short Form-36 110 –, subschalen 111 smallest detectable change 87, 116 Spearman-correlatiecoe¨fficie¨nt 110 specificiteit 40, 95, 109, 118 sport/podiumkunsten DASH 179 spreiding 98, 110 SRM 118 Standard Error of Measurement 116 Standardized Response Mean 118 stanine 150 subjectieve meting 43 –, patie¨ntgebaseerd 43 SUMSearch 59 systematische meetfouten 99 t taalgebonden woorden 55 tailored strategy 159 Tampa Schaal voor Kinesiofobie 27, 73, 134, 135, 139, 183, 185 –, benodigdheden 184 –, doel 183 –, doelgroep 183 –, duur 184 –, inhoud 185 –, interpretatie 184 –, opbouw 183 –, randvoorwaarden 184 –, scoring 184

197

Register

–, subschalen 184 –, uitvoering 184 TCT 142 TEK 132 test-hertest 96, 111 testprotocol FAT 149 testprotocol TML 148 therapeutisch elastische kous 132 Tien Meter Looptest 141, 143, 144, 148, 186 –, benodigdheden 186 –, doel 186 –, doelgroep 186 –, duur 186 –, inhoud 187 –, instructie 187 –, interpretatie 186 –, opbouw 186 –, randvoorwaarden 186 –, scoreformulier 188 –, scoring 186 –, testprotocol 187 –, uitvoering 186 TML 141, 148 toetsing –, intercollegiale 161 –, zelf- 161 totaalscore, bepaling 84 transparantie 21 Trunk Control Test 142, 143 TSK 27, 73, 134, 139 t-toets 150 t-waarde 150

Vierdimensionale Klachtenlijst 127 –, analyse gegevens 129 –, hanteerbaarheid 126 –, interpretatie gegevens 133 –, methodologische kwaliteit 128 –, scoring 129 Vierdimensionale Klachtenlijst 82 VILANS 69 Visual Analogue Scale 70, 84, 135 –, methodologische kwaliteit 127 volumemeting 129 voorspellende waarde 40 vragenlijst –, aard van de vragen 79 –, beschikbaarheid in de Nederlandse taal 83 –, leesbaarheid 77 –, privacygerelateerde vragen 79 –, relevantie 77 –, vertalen 83 vragenlijsten, selectie 29 VRS 127

u uitkomstindicator, meetinstrument als 12 uitkomstmaat 31 uitvoering 44 unidimensionele schaal, interne consistentie 120

z zelfanalyselijst 159 ziektespecifiek meetinstrument 45 zoeken in databanken, strategie 69 zoekmachine 55 zoekopdracht –, sensitiviteit 53 –, specificiteit 54 zoektermen 53 –, keuze 54 –, taal 54 zoekvraag 53 zorgverlener –, belasting 82 –, praktisch handelen 124 zorgverleners 17

v validiteit 93, 95 –, relatie met reproduceerbaarheid 99 VAS 70, 84, 125, 135 veranderingsfase gedragsverandering 158, 162 verankering in de organisatie 162 Verbal Rating Scale 127 vermogen 44

w waarnemersfout 96 watervolumetrie 128, 129 Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst 12 WGBO 12 y York Centre for Reviews & Dissemination 59