Memoboek: voor diagnostiek in de eerste lijn 978-90-313-9128-8, 978-90-313-9129-5 [PDF]

Zitiervorschau

Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn

© 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

Colofon Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn

ISBN 978 90 313 91288 NUR 870/881 Ontwerp en opmaak omslag en binnenwerk Studio Bassa, Culemborg Redactie Redactieleden die de vorige uitgave 2007 hebben bewerkt tot deze uitgave 2011 – Mevr. drs. J.A.M. van Balen, huisarts, teamleider afdeling Richtlijnontwikkeling en wetenschap, Nederlands Huisartsen Genootschap – Mevr. dr. A.A. Demeulemeester, arts-microbioloog, SHL Etten-Leur – Mevr. dr. M. Frölich, klinisch chemicus. – Mevr. dr. K. Mohrmann, klinisch chemicus, SHL Etten-Leur – Dr. L.M. Harms MHA, medisch directeur Diagnostiek voor U, Eindhoven – Drs. W.C.H. van Helden, klinisch chemicus – Dr. L.J. Mostert, klinisch chemicus, Van Weel-Bethesda ziekenhuis, Klinisch Chemisch & Hematologisch Laboratorium, Dirksland – Dr. J.H.M. Souverijn, klinisch chemicus, hoofdredacteur Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland (SAN) Wilhelminapark 40 3581 NK Utrecht T (030) 2100252 F (030) 2518479 E [email protected] www.de-san.nl

Inhoudsopgave

3

Inhoudsopgave Woord vooraf Ten geleide Richtlijnen LESA Probleemgericht aanvraagformulier Onderzoeken ALAT Albumine Alcohol, ethanol Alkalische fosfatase (AF) Allergieonderzoek Ambulante bloeddrukmeting Amylase ANA (ANF) Anti-TTG APTT ASAT (SGOT) AST Audiometrie Bilirubine Bloedingstijd BNP (pro-BNP, NT-pro-BNP) Botdichtheidsmeting BSE CA 125 Calcium Carbamazepine CDT-percentage CEA Cervixmateriaal Chlamydia trachomatis (CT) Cholesterol Ciclosporine (Cyclosporine) CK CO-Hb Cortisol Cotinine Creatinine CRP en hs-CRP Cytomegalovirus D-dimeer Differentiatie leukocyten Digoxine Drugs of abuse screening ECG 24-uurs Echografisch onderzoek Eiwit (totaal) in serum/plasma Eiwit (totaal) en albumine in urine Eiwitspectrum in bloed en urine Elektrocardiografie (ECG)

6 7 8 13 19 20 22 23 24 25 28 29 31 33 35 37 38 39 40 42 44 46 48 49 50 53 54 55 56 57 59 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 73 75 76 77 83 84 86 88

4

Inhoudsopgave

Eosinofilie Epstein-Barr virus Erytrocyten Ethosuximide Feces Fenobarbital Fenytoïne Ferritine Foliumzuur Fosfaat FSH Gamma-glutamyltransferase Giardia lamblia Glucose Glucosetolerantietest Gonorroe Haptoglobine HbA1C HDL-cholesterol Helicobacter pylori Hemoglobine (Hb/MCV) Hemoglobinevarianten Hepatitis A virus Hepatitis B virus Hepatitis C virus Hepatitis D virus Hepatitis E virus Herpes neonatorum HIV Homocysteïne IgE IJzer Immunoglobulinen Inspannings-ECG Irregulaire erytrocyten antistoffen screening (IEA) Kalium Kinderen - referentiewaarden Kinkhoest Lactaatdehydrogenase Lamotrigine LDL-cholesterol Legionella Leukocyten LH Lithium Lues Lyme-borreliose Malaria Methotrexaat (MTX) Natrium Neonatale screening

90 92 94 95 96 98 99 101 103 104 105 108 109 110 113 114 116 117 119 120 121 124 126 127 129 131 132 133 134 136 138 139 141 142 143 144 147 148 149 150 151 152 153 154 156 158 160 162 163 164 166

Inhoudsopgave

Occult bloed Oestradiol Oogfundusfotografie Ouderentabel Oxcarbazepine Prolactine PSA PT en INR Reticulocyten Reumafactor (RF) en ACCP Rode bloedbeeldonderzoek Rubella-serologie Schistosomyasis Semenanalyse Spirometrisch onderzoek Strongyloides stercoralis Tacrolimus Theofylline Toxoplasma-serologie Transferrine Transferrine-ijzerverzadiging Triglyceriden Trombocyten Trombotest Troponine I Troponine T TSH Tuberculose Tumormerkers - tabel Ureum Urine Urinekweek Urinezuur Valproïnezuur Vitamine B12 Vitamine D Vrij thyroxine Wells score tabel Wormen en wormeieren Zwangerschap - referentiewaarden Zwangerschapsonderzoek Zwangerschapstest SAN Praktijkrichtlijnen SAN Praktijkrichtlijn Ambulante bloeddrukmeting SAN Praktijkrichtlijn Event recording SAN Praktijkrichtlijn Fundusfotografie SAN Praktijkrichtlijn Holter-diagnostiek SAN Praktijkrichtlijn Longfunctieonderzoek SAN Praktijkrichtlijn Rust-ECG Adressenlijst SAN-leden Index

5

167 168 169 170 171 172 173 174 175 177 178 179 181 182 183 185 186 187 189 190 191 192 193 195 196 197 198 200 201 202 203 207 209 210 212 214 216 217 218 219 220 222 223 224 226 228 230 232 236 238 241

6

Woord vooraf

Geachte lezer, Voor u ligt de vijfde uitgave van het SAN Memoboek, het nieuwe en gemoderniseerde SAN Memoboek 2012. De redactiecommissie heeft hierbij wederom een handzaam boekje in het vertrouwde formaat en voor snelle raadpleging van de vele diagnostische mogelijkheden willen vervaardigen voor u als huisartsen en verloskundigen, maar daarnaast ook voor andere beroepsgroepen. Dit mede met als doel het bevorderen van rationeel aanvraaggedrag in de eerstelijns gezondheidszorg. De herziening 2012 is gebaseerd op de werkwijze en het principe van ‘evidence-based medicine’, waarbij zo veel mogelijk de aanbevolen indicatie van de NHG-richtlijnen is aangehouden. Tevens is uitgegaan van het ‘probleemgericht aanvraagformulier’, dat in de aanvang van het boekje gecombineerd met de samenvatting van de meest recente LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken) is opgenomen. Beide producten zijn in samenwerking met de NHG, NVKC en SAN tot stand gekomen. Aan de actualisering hebben naast de leden van de redactiecommissie verschillende experts meegewerkt onder leiding van dr. John Souverijn, klinisch chemicus. De SAN wil graag alle deskundigen hartelijk bedanken voor hun bijdrage aan de productie van het nieuwe SAN Memoboek 2012. Namens de SAN Chiel Bos, voorzitter

Ten geleide

7

Dit SAN Memoboek is een voortzetting van de serie Memoboeken. De vorige uitgave dateert van 2007 en in die vijf jaren is er op ‘medisch laboratorium’-gebied het een en ander gebeurd. Vandaar dat een nieuwe uitgave is verzorgd. Omdat de vorige uitgaven veel enthousiasme vonden bij de gebruikers zijn het concept en de inhoud grotendeels in stand gehouden: het boek geeft een overzicht van de meest gevraagde tests in de eerste lijn met daarbij informatie over het nuttig gebruik van die tests. De informatie is waar nodig aangevuld of herzien. Zo is in de afgelopen tijd de eenheid waarmee de HbA1c wordt gerapporteerd, veranderd. En natuurlijk zijn nieuwe tests, bijvoorbeeld ethylglucuronide, toegevoegd of obsolete tests verwijderd. En de pas ontwikkelde SAN-richtlijnen aangaande biometrisch onderzoek zijn in deze uitgave opgenomen. Nieuw in deze uitgave is de toevoeging van een index waarmee het gemakkelijk moet worden om de tests te vinden die bij een aandoening uitgevoerd zouden kunnen worden. Hiermee is het Memoboek ook toegankelijk geworden langs probleemgerichte weg naast de bestaande alfabetische lijst van de tests. Het Memoboek is zo te beschouwen als een toepassing van het probleemgericht aanvraagformulier. Er is voor gezorgd dat de combinatie van problemen en bijbehorende tests van het probleemgericht aanvraagformulier ook in het Memoboek te vinden zijn. Bij de gegevens van de tests worden de referentiewaarden gemeld, die soms methodeafhankelijk zijn. Omdat de referentiewaarden zodoende niet voor alle laboratoria zullen gelden, is het nodig dat iedere aanvrager zich laat informeren over de juiste referentiewaarden die in de praktijk gelden. De laboratoria lossen dat over het algemeen op door de juiste referentiewaarden bij de uitslagen op het rapport weer te geven. Naast de referentiewaarden worden de targetwaarden of streefwaarden vermeld. Deze waarden worden door de medici voorgesteld en zijn overgenomen. Er is nogal discussie over de wetenschappelijke onderbouwing van sommige streefwaarden. Er is naar gestreefd het karakter van een Memoboek te onderstrepen door de teksten kort te houden. Verwijzingen naar literatuurreferenties of naar standaarden zijn niet meer opgenomen. Dr. J.H.M.Souverijn hoofdredacteur

8

Richtlijnen LESA

Woord vooraf

In dit Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn willen wij aandacht vestigen op de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek. In de hieronder integraal overgenomen inleiding van deze LESA worden richtlijnen gegeven voor de samenwerking tussen huisartsen, klinisch chemici en microbiologen met als doel een zo optimaal mogelijk gebruik van laboratoriumdiagnostiek. Bij de keuzes en indeling van de opgevoerde ‘problemen’ of indicaties is uitgegaan van de wetenschappelijke onderbouwing, die bij de NHG-Standaarden of bij algemeen geaccepteerde richtlijnen, zoals de CBO-Richtlijnen, voor diagnostische aanvragen van toepassing zijn. Bij de verwijzingen in deze tekst naar hoofdstukken en voor de volledige wetenschappelijke verantwoording attenderen wij u op de volledige tekst van de LESA die te vinden is op onze SAN-website (www.de-SAN.nl). Inleiding

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’ is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (SAN). Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) geeft richtlijnen voor de samenwerking tussen huisartsen en andere beroepsgroepen die in de eerste lijn werkzaam zijn en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden van de verschillende beroepsgroepen. Kenmerkend voor een LESA is dat de richtlijnen op een zodanige manier worden gepresenteerd dat door de betrokken beroepsgroepen, in dit geval huisartsen, klinisch chemici en medisch-microbiologen op regionaal niveau werkafspraken over de aanbevelingen kunnen worden gemaakt. De doelstelling van de richtlijnen van de LESA ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’ (verder te noemen ‘de LESA’) is het optimaal gebruikmaken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen en onnodige diagnostiek of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie te voorkómen. In verschillende publicaties is aangetoond dat het probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek een eenvoudige manier is om tot verandering in aanvraaggedrag te komen en het invoeren van richtlijnen voor het laboratoriumonderzoek te bevorderen.1,2 Uit een onderzoek naar het aanvraaggedrag van huisartsen betreffende negentien laboratoriumbepalingen blijkt dat actieve betrokkenheid bij het maken van richtlijnen en meer dan één jaar ervaring met probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek geassocieerd zijn met respectievelijk 27% en 41% minder aangevraagde bepalingen.3 De LESA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken in de werkgroep. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG-Standaarden. Voor de onderwerpen waarvoor geen NHG-

Richtlijnen LESA

9

Standaarden beschikbaar zijn, is uitgegaan van andere algemeen geaccepteerde richtlijnen zoals multidisciplinaire richtlijnen en algemene richtlijnen in het vakgebied klinische chemie4, laboratoriumgeneeskunde en microbiologie. Voor onderwerpen waarvoor geen algemene richtlijnen voorhanden waren, is literatuuronderzoek gedaan. Verder zijn de ervaringen met het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier en de huidige werkwijze van laboratoria van belang geweest bij de totstandkoming van de LESA. Inhoud en opbouw LESA

De frequentie van voorkomen en aanbevelingen voor laboratoriumonderzoek in de richtlijnen vormden de basis voor de selectie van aandoeningen voor opname in de LESA. De hoofdstukken hebben een vaste opzet. Bij de achtergrondinformatie over de aandoening (vooral epidemiologie en pathofysiologie) wordt bij voorkeur verwezen naar goed toegankelijke publicaties. In elk hoofdstuk wordt bij elke aanbevolen bepaling aangegeven wat de indicatie voor het aanvragen van deze bepaling is, en worden de achtergronden van de bepaling en de referentiewaarden besproken. Indien mogelijk wordt aangegeven wat de laboratoriumbepaling toevoegt aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij de ‘achtergrondinformatie over de bepaling’ is zo veel mogelijk informatie over de sensitiviteit en specificiteit van de bepaling vermeld, over de prevalentie en over de positief en negatief voorspellende waarden. Bij het opstellen van de aanbevelingen in de LESA is rekening gehouden met de ruimtelijke beperkingen van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier op papier. Het is te verwachten dat deze beperking in de nabije toekomst vervalt als de huisarts de diagnostiek elektronisch kan aanvragen met een binnen het Huisarts Informatie Systeem functionerende diagnostiekmodule (zoals bijvoorbeeld via ‘Zorgdomein’). Samenwerking tussen huisartsen, klinisch chemici en microbiologen

Van huisartsen wordt verwacht dat zij laboratoriumdiagnostiek zo veel mogelijk probleemgeoriënteerd aanvragen. Daarnaast is het voor een goede interpretatie van de uitslagen van belang dat de huisarts de relevante klinische gegevens op het aanvraagformulier vermeldt. Huisartsen en klinisch chemici

Op grond van zijn expertise over onder andere testkarakteristieken en analytische en biologische variatie van de bepaling informeert de klinisch chemicus de huisarts over de indicatie voor een test en de interpretatie van testuitslagen. De klinisch chemicus dient uitslagen die sterk afwijkend en klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts (zie verder). De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een sterk afwijkende uitslag de juiste actie wordt ondernomen. De klinisch chemicus geeft de huisarts desgevraagd feedback over zijn aanvraaggedrag, waarbij eventueel een vergelijking wordt gemaakt met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio.

10

Richtlijnen LESA

Samenwerking tussen klinisch chemici en huisartsen geeft ook de mogelijkheid tot samenwerking op het punt van kwaliteitsbewaking van testapparatuur die in de huisartsenpraktijk wordt gebruikt. Huisartsen en microbiologen

Op grond van zijn kennis over de methoden om de aanwezigheid van micro-organismen aan te tonen in de verschillende lichaamsvloeistoffen informeert de microbioloog de huisarts over de indicatie voor een onderzoek en over de interpretatie van testuitslagen. Ook de wijze van verzamelen van het in te sturen materiaal is een belangrijk onderdeel van afspraken. De microbioloog dient de positieve testuitslagen, met name wanneer die klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts. De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een positieve uitslag de juiste actie wordt ondernomen. De microbioloog en de huisarts kunnen onderling afspraken maken over feedback op het aanvraaggedrag van de huisarts, waarbij ook de mogelijkheid bestaat een vergelijking te maken met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio. Op grond van het kwaliteitsbeleid kan de microbioloog eveneens een rol vervullen in het gebruik van testmateriaal bij onderzoek dat de huisarts in eigen beheer uitvoert. Het microbiologisch onderzoek is als apart hoofdstuk in de LESA opgenomen. Daarnaast wordt dit onderzoek ook besproken in de hoofdstukken waar dit van toepassing is (diarree, soa, subfertiliteit, maagklachten, acute keelpijn, leveraandoeningen en urineweginfecties). Voor een goede interpretatie van de kweekuitslag moet de huisarts bij het aanvragen van de kweek de volgende informatie vermelden: de herkomst van het materiaal (bijvoorbeeld katheterurine), het klinisch beeld (bijvoorbeeld verblijf in het buitenland bij parasitologisch onderzoek van feces) en antibioticagebruik (bijvoorbeeld bij een urineweginfectie). Gesprekspunten voor de regio

In de LESA-werkgroep is overeenstemming bereikt over de aanbevelingen betreffende de aandoeningen die in de inhoudelijke hoofdstukken worden besproken. Geadviseerd wordt niet af te wijken van deze aanbevelingen. De werkgroep adviseert om regionaal bijeenkomsten met het regionaal laboratorium te organiseren, voor overleg en desgewenst het maken van afspraken over de volgende punten: Het regionaal probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

In veel regio’s wordt een aanvraagformulier gebruikt dat niet geheel overeenkomt met het landelijke model. Tijdens de bijeenkomsten kunnen de volgende onderwerpen aan de orde komen: – Zijn er bepalingen op het formulier die niet in de LESA worden geadviseerd (bijvoorbeeld FSH en LH, vitamine D)? – Zijn er belangrijke aandoeningen/bepalingen weggelaten? – Wat betreft het microbiologisch onderzoek: is er voldoende ruimte op het formulier om klinisch relevante informatie te geven of is er een apart aanvraagformulier voor microbiologische bepalingen? – Is er ruimte om bepalingen aan te kruisen op indicaties die buiten de

Richtlijnen LESA

11

genoemde aandoeningen vallen (bijvoorbeeld kinkhoestserologie)? – Is er sprake van (een apart formulier met) een alfabetische lijst? Kan deze vervallen? Bespreking van hoofdstukken uit de LESA

Bespreking van specifieke hoofdstukken geeft vaak aanleiding tot het maken van aanvullende werkafspraken. Discussiepunten komen vaak voort uit de verschillen in werkwijze in laboratoria. Sommige laboratoria onderzoeken geven bijvoorbeeld de gelegenheid bij urineweginfecties een dipslide op te sturen en te laten beoordelen, waarbij tevens resistentiebepaling plaatsvindt. Het bacteriologisch onderzoek bij diarree kan plaatsvinden door middel van een kweek, maar sommige laboratoria gebruiken tests op basis van DNA-onderzoek die sneller een betrouwbaarder uitslag geven. Een tripletest is dan niet meer noodzakelijk. Bij mononucleosis infectiosa heeft het de voorkeur om, indien geïndiceerd, de specifieke antistoffen te bepalen en af te spreken de test op heterofiele antistoffen niet meer te gebruiken. Vervolgbepalingen bij een laag Hb

Door het vermelden van klinische gegevens kan de klinisch chemicus een advies geven over een vervolgonderzoek, wanneer het Hb erg laag is. In dit verband kan men ook specifieke afspraken maken over vervolgonderzoek naar hemoglobinopathieën. Uitvoeren extra bepalingen

Laboratoria bewaren doorgaans het bloedmonster één week na het aanvragen van de bepaling. Wanneer het noodzakelijk is kunnen in tweede instantie extra (klinisch chemische of serologische) bepalingen worden aangevraagd. Een ‘spijtmonster’ is een serummonster, dat voor bepaalde doeleinden langer kan worden bewaard. Men kan afspraken maken over de gebruikelijke termijn van bewaren (zodat achteraf extra bepalingen kunnen worden uitgevoerd), na welke termijn huisartsen specifiek een bepaling uit een ‘spijtmonster’ kunnen aanvragen en op welke indicaties dit kan gebeuren. Microbiologische laboratoria bewaren sera doorgaans vele jaren. Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen

De werkgroep adviseert regionaal werkafspraken te maken over het doorgeven van sterk afwijkende uitslagen. Door onvoldoende onderbouwing met onderzoek uit de eerste lijn is het niet mogelijk hiervoor een landelijke lijst beschikbaar te stellen (zie bijlage ´Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen´). Kwaliteitsbewaking van testapparatuur buiten de laboratoriumsetting.

Er zijn steeds meer apparaten en tests beschikbaar om buiten het laboratorium om onderzoek uit te voeren naast of in de buurt van het bed van de patiënt (Point of care testing (POCT): ook wel bedside testing) bijvoorbeeld op bloedglucose, CRP, INR, D-dimeer, Soa (HIV). Het verdient aanbeveling de eigen apparaten geregeld te laten

12

Richtlijnen LESA

testen. Dit kan onder andere met behulp van het laboratorium waarmee de huisarts samenwerkt. Hiervoor zijn (aanvullende) afspraken en procedures te maken. Diagnostisch toetsoverleg (DTO)

Naast het gebruik van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier kan de invoering van de aanbevelingen in de LESA worden bevorderd door het gebruik van feedbackcijfers in een Diagnostisch Toetsoverleg. Diagnostisch Toetsoverleg (DTO) is een met het Farmacotherapeutisch Toets Overleg vergelijkbaar overleg tussen het regionale (ziekenhuis)laboratorium en de huisartsen in de regio. De laatste jaren wordt in steeds meer regio’s DTO georganiseerd voor huisartsengroepen (met name door de huisartsenlaboratoria voor huisartsengroepen (HAGRO’s). In een dergelijk overleg kunnen zowel nascholing en feedback, als het maken van regionale afspraken aan de orde komen.5 De feedback van het regionale laboratorium is geschikt voor het vergelijken van het aanvraaggedrag van huisartsen met dat van collega’s en om de discussie over verschillen in het aanvraaggedrag op gang te brengen. Een en ander kan een reden zijn tot het aanpassen van het aanvraaggedrag. De Federatie voor Medisch Coördinerende Centra (FMCC) kan een coördinerende rol spelen bij het aanbieden van regionale ondersteuning. Literatuur 1. Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ, Smithuis LOMJ. Een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek. Effecten op het aanvraaggedrag van huisartsen. Huisarts Wet 1992;35:192-6. 2. Smithuis LOMJ, Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ. Beperking van het laboratoriumonderzoek door een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier. Een partiële implementatie van NHG-Standaarden. Huisarts Wet 1994;37:464-6. 3. Verstappen WH, Ter RG, Dubois WI, Winkens R, Grol RP, Van der WT. Variation in test ordering behaviour of GPs: professional or context-related factors? Fam Pract 2004;21:38795. 4. Anonymus. Wetenschappelijke verantwoording van het landelijk model van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek door huisartsen. Ned Tijdschr Klin Chem 2000;25:1-71. 5. Verstappen WHJM, Van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele IJM, Hermsen J, Grimshaw J, et al. Diagnostisch toetsoverleg (DTO) vermindert overbodig gebruik aanvullende diagnostiek door huisartsen. Huisarts Wet 2004;47:127-32.

Probleemgericht aanvraagformulier

Acuut coronair syndroom

☐ Troponine ☐ CK-MB Acute keelpijn

Verm. mononucleosis ☐EBV-antilich. (klachten >7 dg) Opsporing immuunstoornis ☐ Leukocyten, diff. Algemeen bloedonderzoek

☐ Hb ☐ BSE ☐ Glucose (nn) ☐ TSH (indien afwijkend vrij T4) Op indicatie ☐ eGFR (Creatinineklaring) (vooral ouderen) ☐ ALAT (vermoeden leveraandoening) Anemie

Chronische ziekte (ACD) ☐ ja ☐ nee ☐ Hb, MCV (vervolgdiagnostiek afh. van uitslag): Micro- en normocytair

☐ Ferritine Macrocytair

☐ LDH, reticuloc, tromboc, leukoc, vit.B12, foliumz. Op indicatie ☐ vervolgonderzoek op Hb-pathie Controle ☐ Hb Angina pectoris

Bij vermoeden van anemie of hyperthyreoïdie ☐ Hb ☐ TSH (indien afwijkend vrij T4) Artritis Diagnostiek reumatoïde artritis

☐ Reumafactor ☐ anti-CCP (beide beperkte waarde) Diagnostiek jicht ☐ urinezuur Bij aanvang onderhoudsbehandeling en ter controle: ☐ eGFR (creatinineklaring), urinezuur

13

14

Probleemgericht aanvraagformulier

Atriumfibrilleren

Opsporing onderlig. aand. ☐ Hb, TSH, glucose (nn) Vermoeden hartfalen ☐ (NT-pro)BNP Controle digoxinegebruik (bij aanvang en jaarlijks): ☐ kalium, eGFR (creatinine(klaring) Verhoogde bloedingsneiging Diagnostiek ☐ APTT, PT, trombocyten Contr. therapie orale anticoagulantia ☐ PT-INR Cardiovasculair risicomanagement

Risico-inventarisatie (nuchter) ☐ Totaal chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyc., glucose Bij aanvang medicamenteuze behandeling hypertensie ☐ kalium (diuretica) ☐ eGFR (creatinineklaring; ACE/AT-II remmer, herh na 2 wkn) Controle behandeling ☐ LDL-chol. chol.verlager, enkele wkn-3mnd na start) ☐ kalium (diuretica, ACE-/AT-II-remmer jaarlijks) ☐ eGFR (creatinineklaring; nierfunctie verlaagd, ACE-/AT-II-remmer, jaarlijks) Risico-inventarisatie DM-2 (1x per 3-5 jaar) ☐ glucose (bij voorkeur nuchter) Vermoeden familiaire hyperlipidemie (risicoscore > 6): ☐ Totaal chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyceriden ☐ glucose, TSH, ALAT, gammaGT Coeliakie

☐ tTGA Delier

Opsporing onderliggende aandoening ☐ BSE/CRP, Hb, gluc., eGFR (creatinineklaring), TSH (urine) Op indicatie ☐ Na, K (na braken, diarree, bij diureticagebruik) ☐ L-GT (bij vermoeden leveraandoening) ☐ Ca (bij bedlegerigheid, vermoeden metastasen) Diabetes mellitus type 2

Diagnostiek en opsporing (1x/3jr) ☐ Glucose (voorkeur nuchter,evt. 2 uur postprandiaal) Risico-inventarisatie (nuchter) ☐ HbA1c, tot. chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyc., ☐ eGFR (creatinineklaring) ☐ Albumine of albumine/creatinine-ratio (urine) Bij aanvang med. behandeling risicofactoren HVZ ☐ kalium (bij aanvang diuretica) ☐ LDL-chol. (chol.verlager, enkele wkn-3mnd na start)

Probleemgericht aanvraagformulier

Driemaand.controle: geen of orale med./1dd insuline: ☐ Glucose (voorkeur nuchter, evt. 2 uur postprandiaal) 2-4 dd insuline: 4 pnts dagcurve, HbA1c (1x/3-6mnd) Jaarlijkse controle ☐ HbA1c, eGFR (creatinineklaring) ☐ tot. chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyc. (nuchter) ☐ Albumine of albumine/creatinine-ratio (urine) ☐ kalium (diuretica, RAS-remmer) Diarree

Acuut, bij ernstig ziek zijn ☐ Feceskweek (Salmonella, Shigella, Campylobact., clostridium difficile) Indien > 10 dagen ☐ parasitologisch onderzoek (Vermeld klinische symptomen als ziekteduur, koorts (met/zonder pieken), bloedbijmenging en verblijf buitenland (waar/wanneer/terug sinds?), recent antibioticagebruik (welke) en verblijf in instelling.) Monster zie instructie lab. Diepe veneuze trombose ☐ D-dimeer Geneesmiddelentherapie

☐ Lithium, TSH, eGFR (creatinineklaring) (min. 2x/jr; 12 uur na inname) ☐ Digoxine, K (vermoed. van intoxicatie; voor gift) Hartfalen

Diagnostiek ☐ (NT-pro-)BNP Opsporing onderliggende aand en co-morb. ☐ Hb/Ht, TSH, gluc., CRP, leukoc.,diff.,ALAT, γ-GT, lipidenprofiel Bij start/controle therapie ☐ Na, K, eGFR (creatinineklaring) (bij start, -> 2x/jr) ☐ eGFR (creatinineklaring) (2 wk na start RAS-remmer) ☐ K (2 wk na start diureticu of/ dosering p spironol.) Hemochromatose

Diagnostiek ☐ Transferrinesaturatie, ferritine Vervolgdiagnostiek bij verhoogde waarden ☐ ALAT, BSE(CRP), Hb, glucose. Leveraandoeningen

Diagnostiek leveraandoening ☐ ALAT Diagnostiek virushepatitis ☐ Hep.A (IgM-anti HAV) ☐ Hepatitis B (HBsAg ☐ Hepatitis C (anti-HCV)

15

16

Probleemgericht aanvraagformulier

Maagklachten

Diagnostiek H. pylori-infectie ☐ Ureumademtest ☐ Serologie H. Pylori ☐ Fecestest Controle behandeling ☐ Ureumademtest (4 wk na behandeling) ☐ Fecestest ( 4 wk na behandeling) ☐ Serologie (6 mnd na behandeling) Microbiologisch onderzoek

Kweek, banaal Materiaalsoort Herkomst mat. Ziekteverschijnselen Kweek specifiek op Materiaalsoort Afnameplaats Ziekteverschijnsel Neonatale icterus

☐ Bilirubine (totaal) Nieraandoeningen

Diagnostiek nieraandoening ☐ eGFR (creatinineklaring) ☐ Albumine of albumine/creatinine-ratio (urine) ☐ erytrocyten in urine (teststrook, sediment) Vervolgdiagnostiek eGFR r en albuminurie ☐ creatinine, eGFR, lipidenspectrum, glucose Vervolgdiagnostiek metabole complicaties ☐ Hb, kalium, calcium, fosfaat, serumalbumine, PTH Overgevoeligheid

Inhalatieallergeenscreeningstest: ☐ allergeenspecifiek IgE Indien positief uitsplitsen naar onderst. allergenen ☐ huisstofmijt ☐ kattenepitheel ☐ hondenepitheel ☐ graspollen ☐ boompollen ☐ berkenpollen ☐ kruidpollen ☐ schimmels Prostaat- en mictieklachten

☐ nitriettest, indien negatief ☐ dipslide (uitsluiten urineweginfectie) ☐ eGFR (creatinineklaring) ☐ PSA (beperkte waarde)

Probleemgericht aanvraagformulier

Psychogeriatrie

☐ BSE, Hb, glucose, eGFR (creatinineklaring), TSH Op indicatie ☐ K, Na (diureticagebruik) ☐ γ-GT (vermoeden leveraandoening) ☐ vit. B1, B6, B12, foliumz. (verm. deficiënte voeding) Schildklierfunctiestoornissen

Diagnostiek ☐ TSH, indien afwijkend vrij-T4 Thyreoïditis ☐ BSE, leukoc., vrij-T4 Ziekte v. Graves ☐ anti-TSH-receptor-antistoffen Controle therapie hypo-/hyperthyreoïdie (combither.) ☐ TSH, vrij-T4 Soa

☐ Chlamydia (cervix-/urethra-uitstrijk: y met klachten) ☐ Chlamydia (urine: z 1e straals-urine, y zonder klachten) ☐ Gonorroe (uitstrijk cervix en urethra bij y) ☐ Gonorroe (1e-straals urine bij z) ☐ HIV ☐ Hepatitis B ☐ Lues (controle) ☐ Lues (diagnostiek) ☐ Trichomonas (fluor) ☐ Herpes (uitstrijk) Subfertiliteit

☐ Sperma-onderzoek: zie instr. lab. ☐ CAT: chlamydia IgG-antistoffen TIA

☐ Glucose (nn) ☐ Chol./HDL-chol.-ratio ☐ Bezinking (bij amaurosis fugax) Urineweginfecties

Diagnostiek ☐ nitriet (indien negatief: sediment of dipslide) ☐ dipslide/kweek met resistentiebepaling (gecompl.UWI; persist. kl.bij ongecompl.UWI) Controle ☐ nitriet ☐ dipslide/kweek (zwangeren, kinderen)

17

18

Probleemgericht aanvraagformulier

Zwangerschap

Prenatale screening ☐ ABO-, RhD bloedgroep, irr. antistoffen HBsAg, lues, HIV ☐ Hb(vervolgdiagnostiek afh. van uitslag): ☐ pariteit: ☐ à terme datum: Op indicatie ☐ Rubella (indien niet gevaccineerd) Bij bestaande of anamnestische schildklierfunctiest. ☐ TSH, vrij-T4 ☐ TSH-R-antistoftiter (bij hyperthyreoïdie) Aanvullende informatie Overige onderzoeken

Relevante klinische gegevens en opmerkingen:

Onderzoeken

19

20

ALAT Alanine-aminotransferase

1 Indicaties voor aanvragen – Bovenbuikklachten. – Vermoeden van leveraandoening. Voor virale hepatitis is vooral de betreffende serologie van belang. Bij verdenking op obstructie tevens echo lever en galwegen, bij verdenking op bacteriële ontsteking tevens BSE of CRP en leukocyten. – Controle bij inname van medicamenten die leverbeschadiging kunnen geven (bv. statinen, tuberculostatica). – Alcoholisme (in combinatie met gamma-GT, MCV, ethylglucuronide en %CDT). 2 Referentiewaarden – Man: 0-45 U/L. – Vrouw: 0-34 U/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Tot (zeer) sterk verhoogd

– Acute hepatitis (in verreweg meeste gevallen betreft dit virale hepatitis). – Intoxicatie door medicamenten (bv. acetaminophen of paracetamol, m.n. bij alcoholici, cytostatica). – Organische oplosmiddelen, langdurige shock, acute auto-immune hepatitis (gamma-globuline verhoogd, zie Eiwitspectrum), enz. ▶ Meestal matig of gering verhoogd

– Alcoholmisbruik (max. tot 10x, ASAT : ALAT ratio > 2), levercirrose, acute leveraandoeningen geassocieerd aan de zwangerschap, hemochromatose, levermetastasen. – ALAT meestal matig, soms transitoir sterk, verhoogd bij obstructie (door steen, galblaascarcinoom of pancreascarcinoom). – Soms afwisselend verhoogd en normaal, bv. bij chronische hepatitis C, tenzij samengaand met een andere, hierboven genoemde, oorzaak. 4 Opmerkingen – Patiënt met koliekachtige pijnen en verhoogde waarden van ALAT en gamma-GT: bij relatief sterker verhoogde ALAT: beeld kan passen bij hepatitis. Bij relatief sterker verhoogde gamma-GT: beeld kan passen bij cholestase. – ALAT is voor leverdiagnostiek specifieker dan ASAT. – Bij ongecompliceerd verloop van acute virale hepatitis normaliseren ALAT (en ASAT) binnen 3 - 5 weken bij hepatitis A en binnen 6 - 12 weken bij hepatitis B. Bij chronische vorm is ALAT normaal (inactieve fase) of verhoogd (reactivering). – Verhogingen t.g.v. geneesmiddelengebruik normaliseren snel na staken van de betroffen medicatie. – Bilirubinemie treedt bij acute fase van virushepatitis in de regel later op dan een stijging van ALAT (of ASAT). – Verhoogd gamma-globuline met verhoogde ALAT en met negatieve virusserologie wijzen in de richting van auto-immuunhepatitis (snelle verwijzing geïndiceerd). – Een normale ALAT sluit een leveraandoening niet uit. Voorbeelden: bij een patiënt met levermetastasen is ALAT vaak normaal (een J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_1, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

ALAT Alanine-aminotransferase

21

verhoging is meestal het gevolg van behandeling met een cytostaticum), zie ook Gamma-glutamyltransferase. – Bij een (nog) gecompenseerde levercirrose kan ALAT normaal zijn. – Bij sterk voortgeschreden levercelverval gaat een verhoogde ALAT dalen. – Bij zwangerschap: (wisselende) bovenbuikklachten kunnen een uiting zijn van pre-eclampsie: hypertensie en (lichte tot aanzienlijke) proteïnurie. In sommige gevallen kan er sprake zijn van het HELLPsyndroom = ‘hemolysis’ (daardoor verhoogd LD en bilirubine), ‘elevated liver-function test’ (verhoogd ALAT), ‘low platelet count’ (trombocytopenie). Dit syndroom kan ten onrechte als galsteenziekte, of maagulcus of hepatitis e.d. worden aangezien. – Parameters die pas bij voortgeschreden leverinsufficiëntie gaan afwijken zijn PT (verlengd) en serumalbumine (verlaagd).

22

Albumine

1 Indicaties voor aanvragen ▶ In bloed

– Begeleiding patiënt met darmaandoening (bv. colitis ulcerosa, M Crohn). – Alcoholisme (controle levercapaciteit). – Perifeer oedeem zonder tekenen van decompensatio cordis. ▶ In urine (zie ook Eiwit in urine)

– Follow-up diabetes mellitus (zie Microalbuminurie). – Verdenking op pre-eclampsie. 2 Referentiewaarden – 35-52 g/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Dehydratie. – Stuwing (tot ca. 10%). ▶ (Verhoogd) aanwezig in urine

– zie Eiwit in urine en Urineonderzoek. ▶ Verlaagde waarden

– Verlaging met ca. 10% bij: contraceptiva, bedlegerigheid (herverdeling lichaamswater). Bij normale zwangerschap tot 20% mogelijk. – Voortgeschreden stadia van leverinsufficiëntie (onvoldoende synthesecapaciteit), bv. alcoholisme. – Kanker (in sommige gevallen, verhoogde afbraak). – Verlies via nier (ziekte geassocieerd met nefrotisch syndroom). – Verlies via darm (‘eiwitlek’, bv. M Crohn, coeliakie). – Ernstige verbranding (verhoogd verlies). – Langdurige ondervoeding c.q. malabsorptie (verlaagde synthese). – Aanwezigheid M-proteïnen (‘paraproteïnen’; compensatoir verminderde synthese). – Soms in situaties waarbij de globulineconcentratie is verhoogd, bv. chronische ontsteking (totaal eiwit kan normaal zijn). – Neonaten: hydrops foetalis. – Familiaire hypo- of analbuminemie (onvoldoende synthese, zeer zelden voorkomend). 4 Opmerkingen – Een verlaagd serumalbumine bij een bekende leveraandoening is een prognostisch ongunstig teken. Het wijst, evenals een (eerder manifest wordende) verlengde protrombinetijd (PT), op een (dreigende) leverinsufficiëntie. – Albumine lager dan 15 g/L is zeer ernstig. – Eerstelijnsparameters die bij (langdurige) malabsorptie in verlaagde concentratie kunnen worden aangetroffen zijn o.a. albumine, calcium, vitamine B12, foliumzuur en serumijzer. Steatorroe is ook één van de symptomen van malabsorptie. Bij lokale afwijkingen (bv. M Crohn) hoeven alleen tekorten in slechts enkele nutriënten op te treden.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_2, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Alcohol, ethanol

23

Bij het vermoeden op alcoholgebruik zijn er drie mogelijkheden om het gebruik na te gaan: – Recent gebruik: alcohol in bloed, adem of urine. – Monitoring: ethylglucuronide in urine. – Bij langdurig misbruik: Percentage Carbohydrate Deficient Transferrine CDT in bloed (zie CDT-percentage) 1 Indicaties voor aanvraag – Het aantonen van recent alcoholgebruik (< 1 dag geleden). – Het monitoren van alcoholgebruik een aantal dagen geleden (max. 3-4 dagen). – Het aantonen van chronisch alcoholgebruik. 2 Referentiewaarden – Alcohol in bloed, adem, urine: negatief (< 0,1 promille). – Wettelijk is 0,5 promille (in bloed) de grens voor gevorderde bestuurders (0,2 promille beginnende bestuurders). – Ethylglucuronide in urine: tot 500 microgram/L; 57 microgram/ mmol creatinine. – CDT < 2,1%. Deze waarde is afhankelijk van de gebruikte methode. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Na het drinken van alcohol. 4 Opmerkingen – Wanneer alcohol (ethanol) in het bloed enzymatisch wordt gemeten, wordt methanol niet meegemeten. – 1 consumptie bevat ca.10 g alcohol. – Alcohol verdwijnt met de snelheid van 10 g/2 uur. Dit is ongeveer een daling van 0,1 promille per uur. – Alcohol wordt voor 0,02 procent omgezet in ethylglucuronide. Dit is ongeveer tot 3-5 dagen na de consumptie in urine aantoonbaar. – Ethylglucuronide is een specifieke metaboliet van ethanol en kan alleen door gebruik van ethanol worden gevormd.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_3, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

24

Alkalische fosfatase (AF) Totale alkalische fosfatase

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking van een (met stuwing gepaard gaande) leveraandoening. – Verdenking van een botziekte. 2 Referentiewaarden – Volwassenen < 125 U/L. – < 12 jaar < 350 U/L. – Zwangeren < 200 U/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Leveraandoening met stuwing (tot zeer hoog mogelijk), bv. galsteen, levermetastase, hemangioom, hepatocellulair carcinoom. – Extra-hepatische aandoening met leverstuwing, bv. pancreascarcinoom, ernstige rechtsdecompensatie. – Verhoogde osteoblastische activiteit (kan tot zeer hoog, d.w.z. tot 20 - 30 x). Bv. M Paget, osteoblastische botmetastasen, botherstel bij botbreuk of bij botmetastasen, hyperthyreoïdie (soms). – Normale zwangerschap (tot 3x) (‘placentaire alkalische fosfatase’). – Hyperparathyreoïdie (tot matig, in 1/3 der gevallen). – Osteomalacie, bijvoorbeeld ten gevolge van vitamine D-deficiëntie. – Vitamine D-intoxicatie (soms). – Osteosarcoma (soms). – Bijschildkliercarcinoom. – Zeer zelden voorkomende tumoren, die specifieke varianten van fosfatasen produceren. In enkele gevallen leidt dit tot (enige) verhoging van het totale alkalische fosfatase. 4 Opmerkingen – Alkalische fosfatase uit de lever vormt bij gezonde volwassenen de hoofdfractie van de totale alkalische fosfatase in bloed. Een normale alkalische fosfatase sluit een obstructie praktisch uit. – Indien men wil weten of een verhoogde alkalische fosfatase al dan niet van extrahepatische oorsprong is, geeft een normale gamma-GT een sterke aanwijzing voor extrahepatische oorsprong. Een normale bilirubine is in dit opzicht nietszeggend. Is gamma-GT wel verhoogd, dan is de verhoogde alkalische fosfatase óf geheel óf ten dele uit de lever afkomstig. Indien bij langer bestaande buikklachten of typisch galwegkoliek een steen wordt vermoed en men de patiënt wil verwijzen, kan worden volstaan met een echo van de galblaas en van overige leverfunctietesten worden afgezien. – Verhogingen van alkalische fosfatase komen bij virushepatitis in beperkte mate voor (aanwezigheid van cholestatische component). – Alkalische fosfatase (of de botfractie van alkalische fosfatase) is niet als merker te gebruiken van botaandoeningen die niet met verhoogde botaanmaak samengaan, zoals bv. multipel myeloom, osteoporose. – Sommige geneesmiddelen (bv. anti-epilepticum als fenytoïne) geven een verhoging van de alkalische fosfatase.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_4, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Allergieonderzoek

25

1 Indicaties voor aanvragen – Aanhoudende symptomen die kunnen duiden op overgevoeligheid en mogelijk allergie. 2 Referentiewaarden – De uitslag van kwantitatieve allergeen-specifieke IgE-bepalingen wordt bij voorkeur uitgedrukt in kU/L; soms vindt rapportage nog in klassen plaats. – Voor een aantal allergeenspecifieke IgE-antistoffen zijn er grenswaarden, waarboven geldt dat een klinische reactie is te verwachten bij blootstelling aan het betreffende allergeen. De waarschijnlijkheid is groter naarmate de specifieke IgE-concentratie hoger is. 3 Afwijkende waarden ▶ Mogelijk positieve uitslagen bij diverse screeningstesten

– Gebruikelijk is om onderzoek naar overgevoeligheid te beginnen met een test waarbij een mengsel van allergenen wordt gebruikt om antistoffen te vinden. Deze onderzoeken heten ‘Phadiatop’, of ‘Allotop’, of hebben een andere naam die fabrikantafhankelijk is. – Er zijn specifieke testmengsels voor kinderen en kleuters: toe te passen bij resp. peuters met eczeem c.q. voorschoolse en jonge kinderen met rinitis en/of piepend ademhalen. De test bevat de volgende allergenen: koemelkeiwit, kippenei-eiwit, pinda, huisstofmijt, graspollen, katten- en hondenepitheel. Bij positieve uitslag kan met specifieke testen (die ‘RAST-tests’ worden genoemd) verder worden uitgesplitst welk(e) specifiek(e) allergeen of allergenen uit het genoemde panel met de klachten geassocieerd is (zijn). Eventueel kan bij positieve screeningsuitslag, maar negatieve uitslag van de uitsplitsing, verder worden getest op berkenpollen, garnaal, enz. Bij negatieve screeningsuitslag met het testmengsel kan worden overwogen een totaal IgE aan te vragen. – Andere testmengsels worden toegepast bij volwassenen met astma of chronische rinitis. Deze testen de volgende allergenen: huisstofmijt, graspollen, kattenepitheel, hondenepitheel, boompollen, schimmels en kruidpollen. Bij een positieve uitslag wordt verder gezocht met de ‘RAST-test’. 4 Opmerkingen – Voorbeelden van mogelijke voedselallergenen (belangrijkste): koemelkeiwit, kippenei-eiwit en pinda’s, eventueel ook granen, soja en vis. Voorbeelden van inhalatieallergenen: feces van huisstofmijt (is een belangrijk inhalatieallergeen), graspollen, berken-, els- en eikpollen, katten- en hondenepitheel, boekweit. Het komt vaak voor dat patiënt is gesensibiliseerd voor meerdere allergenen. – Enkele aandachtspunten bij diagnostiek c.q. interpretatie zijn de volgende. – Een zorgvuldige anamnese is de hoeksteen van de allergiediagnostiek. Bloedonderzoek, huidpriktest, allergeenprovocatietesten zijn in vele gevallen een (nodige) aanvulling. – Belangrijke diagnostische criteria o.a.: voorgeschiedenis (had patiënt

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

26

Allergieonderzoek

als zuigeling bv. eczeem?), familieanamnese (astma of eczeem bij familieleden kunnen wijzen op atopische aanleg). Bij eczeem eveneens: aspect en lokalisatie. Verder: leeftijd (met toenemende leeftijd treden verschuivingen op in de allergische symptomen; bij zuigeling bv. piepend ademhalen, gastro-intestinale klachten met, of later gevolgd door, eczeem; boven ca. 3 jr., respiratoire klachten, rino-conjunctivitis (‘hooikoorts’), eczeem en tijdens/in adolescentie astma) en relatie tussen optreden van symptomen met seizoen c.q. verblijfplaats/regio c.q. woon/leefomstandigheden (behuizing, dieren) c.q. beroep.  – Bij volwassenen komt allergie voor plantaardige voedselallergenen veel meer voor dan allergie voor voedsel van dierlijke herkomst. Voedselallergie, die tijdens jonge kinderjaren meer voorkomt dan inhalatieallergie, kan een voorbode zijn voor inhalatieallergie, die zich later ontwikkelt door sensibilisatie voor een inhalatieallergeen. Allergie voor koemelk kan op den duur bij kind verdwijnen, allergie voor pinda’s (ernstige vorm van allergie, die zich nogal eens manifesteert met ernstige anafylactische reactie) kan levenslang blijven. – Bij voedselallergie: klinische reactie op eliminatie gevolgd door provocatie met het geëlimineerde verdachte voedselbestanddeel is een diagnostisch criterium (tweede lijn, in eerste lijn eliminatieproef alleen op koemelkallergie). – Tests op voedselallergie geven aan dat de patiënt gesensibiliseerd is, maar geven niet aan dat er een allergische reactie plaatsvindt. – Kruisreagerende allergenen kunnen diagnostiek compliceren. Bv. allergie voor bepaalde vruchten (avocado, banaan, kiwi) en tevens voor latex(eiwitten), of allergie voor appels en tevens voor inhalatieallergenen. – Voedselovergevoeligheid hoeft niet te berusten op voedselallergie. Differentiaaldiagnose kan omvatten lactasedeficiëntie, intolerantie voor histamine enz., intolerantie voor voedseladditieven, coeliakie en voedselaversie. Coeliakie is mogelijk de meest voorkomende vorm van voedselintolerantie bij kinderen – Fout-negatieve uitslag is mogelijk als het IgE nog niet (voldoende) is gevormd; daarom moet totaal IgE ook worden gemeten. Bij lage IgE is de kans aanwezig dat fout–negatieve uitslagen ontstaan. – Ook kunnen door een hoge waarde van IgE fout-positieve uitslagen ontstaan, bijvoorbeeld bij parasitaire infecties. – Naast allergische reacties van het type I (IgE-gemedieerd) kennen we nog type II (IgG- of IgM-gemedieerd, ook cytotoxische reactie genoemd), type III (IgG-gemedieerd) en type IV (‘delayed type allergy’). Voorbeelden van type III: allergische alveolitis t.g.v. geïnhaleerde duivenmest of hooischimmel. Voorbeelden van type IV: allergisch contacteczeem. Onderzoeken op (specifieke) IgE-testen zijn uiteraard bij de laatste drie typen niet nodig.

anders

parasieten

geneesmiddelen

insectenbeet

niet-atopisch

IgE gemedieerd

atopisch

allergische overgevoeligheid, immunologisch mechanisme

eosinofielenbetrokkenheid (eosinofiele gastro enteritis)

T-cel reactie (contact allergie, coeliakie)

niet-allergische overgevoeligheid geen immunologisch mechanisme

anders

IgG gemedieerde reactie (allergische alveolitis)

niet-IgE gemedieerd

overgevoeligheid

Allergieonderzoek 27

28

Ambulante bloeddrukmeting ABPM, 24 uurs ambulante bloeddrukmeting

1 Indicaties voor aanvragen – Om een groot aantal metingen te verkrijgen. – Eventuele witte jassen-gemaskeerde hypertensie aan te tonen. – Bloeddrukverlagende effecten van behandeling te monitoren. – Therapietrouw te verbeteren. – Als alternatief voor thuismeting. – Bij therapieresistentie (om pseudoresistentie uit te sluiten of aan te tonen). – Verdenking op hypotensieve episodes, speciaal bij ouderen en diabeten. ▶ Contra-indicatie

– Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van ambulante bloeddrukmeting. ▶ Relatieve contra-indicaties

– Dementie of verwardheid. – Leeftijd < 16 jaar. – Boezemfibrilleren. – Zeer hoge tensie (> 230 mm Hg systolisch). – Lymfoedeem aan beide armen. 2 Uitvoering – Gebruik een gevalideerde meter. – Aan patiënten moet de werking van de apparatuur, de frequentie van meten en wat ze wel en niet mogen doen worden uitgelegd. – Patiënten krijgen een dagboekje mee, waarin ze bijzonderheden kunnen noteren. 3 Opmerkingen – In het algemeen is de ambulante bloeddrukmeter niet accuraat bij inspanning wanneer de hartslag onregelmatig is. – Ook andere technische aspecten kunnen de accuratesse beïnvloeden. – Een algemeen geaccepteerde regel is dat meer dan 85% van de readings geschikt voor analyse moet zijn. – De ABP-profielen dienen geïnspecteerd te worden in relatie met de informatie uit het dagboek en de tijden van medicijngebruik. Bloeddruk normaalwaarden bij ambulante bloeddrukmeting Klinische setting 24-uur Dag Nacht Thuis

Systolische bloeddruk 140 125-130 130-135 120 130-135

Diastolische bloeddruk 90 80 85 70 85

Bloeddruk afkapwaardes bij ambulante bloeddrukmeting Dag Nacht 24-uur

Optimaal < 130/80 < 115/65 < 125/75

Normaal < 135/85 < 120/70 < 130/80

Abnormaal > 140/90 > 125/75 > 135/85

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_6, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Amylase

29

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op (subacute vorm van) pancreatitis. – Moeilijk te duiden bovenbuikklachten. – De uitslag van de amylasebepaling, mits monsterafname binnen juiste tijd na ontstaan van symptomen, is de steunpilaar van de diagnose (acute) pancreatitis, met name bij meer dan 3 à 5 x verhoging. Bij sterke verdenking op acute ernstige pancreatitis is spoedverwijzing aangewezen onder afzien van laboratoriumonderzoek. – Wegens snelle klaring van amylase door de nieren, is het aan te bevelen de bepaling in zowel bloed als urine aan te vragen; zie ook hieronder bij Opmerkingen. 2 Referentiewaarden – Deze kunnen enigszins verschillen, afhankelijk van de bepalingsmethode. – Hanteer de door het uitvoerend laboratorium gegeven referentiewaarden. – Te verwachten zijn waarden tot 100 U/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Acute pancreatitis of acute exacerbatie van de chronische vorm (tot zeer hoog), maximale waarden 20 - 50 uur na begin van klachten. Normalisatie kan in korte tijd (enkele dagen) optreden. – Speekselklierafwijkingen: bof, obstructie speekselklieren, na maxillofaciale chirurgie, na bestraling in speekselklierengebied. – Normale zwangerschap (lichte verhogingen). – Ernstige nierinsufficiëntie. – Zeer zelden voorkomend: ectopische productie van amylase door tumoren buiten de pancreas (tot > 20 x). ▶ Zelden verhoogd

– Chronische pancreatitis (wel sterke verhoging gedurende acute aanval). – Pancreastrauma. – Pancreascarcinoom. 4 Opmerkingen – Bij volwassenen zijn de voornaamste oorzaken van pancreatitis galwegaandoening (obstructie ductus pancreaticus door steen in de ductus choledochus) en/of alcoholmisbruik. – Bij kinderen zijn de belangrijkste oorzaken buiktrauma, geneesmiddelengebruik (bv. valproïnezuur), virale infectie (bof, hepatitis, M Pfeiffer, enz.), anatomische galwegafwijking. – Amylase in urine is eveneens verhoogd in geval van acute pancreatitis. Verhoging van amylaseactiviteit in urine komt kort (enkele uren) na de stijging in bloed. Na normalisatie van de activiteit in bloed kan de activiteit in urine nog enkele dagen verhoogd blijven. De bepaling van amylase in serum heeft echter de voorkeur. – Na pancreastransplantatie is de amylase in urine sterk verhoogd omdat de pancreasamylase via de blaas wordt afgevoerd.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_7, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

30

Amylase

– Chronische pancreatitis kan leiden tot insufficiëntie in productie van enzymen nodig voor de vertering (lipasen, proteasen bv.) en zodoende tot tekort aan voedingsstoffen. Het kan ook leiden tot diabetes mellitus. – Er zijn van amylase een aantal vormen (iso-enzymen) bekend; de bepaling van afzonderlijke vormen is zelden zinvol. – Fout-lage amylase-uitslag kan optreden door storing in de bepaling a.g.v. lipiden in serum. – Fout-verhoogde amylase kan (zeer zelden) optreden t.g.v. een zg. macroamylasemie (= amylase gebonden aan een immunoglobuline). In het laatste geval is de amylase in urine niet verhoogd.

ANA (ANF) Antinucleaire antistoffen of antinucleaire factoren; ANF is de oudere benaming

31

1 Indicaties voor aanvragen – Hulpmiddel bij de diagnostiek van gegeneraliseerde auto-immuunziekten (bv. SLE, sjögrensyndroom). 2 Referentiewaarden – Negatief, of titer < 1:40. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Veel gevallen van gegeneraliseerde auto-immuunziekten met polyartritis, bv. SLE (100%), sclerodermie, syndroom van Sjögren. In sommige gevallen van reumatoïde artritis (RA). – In sommige gevallen bij verscheidene aandoeningen als M Hodgkin, levercirrose, infecties (bv. virale hepatitis, M Pfeiffer), huidafwijkingen, enz. – Sommige gezonden (vooral asymptomatische verwanten van SLEpatiënten en bejaarden). – In geval van ‘drug induced’ lupussyndroom door gebruik van bepaalde geneesmiddelen, bv. carbamazepine, isoniazide, methyldopa, fenytoïne, enz. 4 Opmerkingen – ANA is een verzamelnaam van verscheidene antistoffen die zijn gericht tegen bepaalde antigenen in de celkern. – Bij SLE. Volgens de American Rheumatism Association is een positieve ANA één van de 11 criteria voor de vaststelling van SLE. Bij het voldoen aan vier van deze criteria geldt SLE. Bij patiënten met SLE kunnen nog meer auto-antistoffen in bepaald percentage worden aangetroffen; in de hoogste percentages (ca. 60%) antistoffen tegen dsDNA en tegen chromatine. Naast ANA zijn in de criteria ook opgenomen positief zijn voor antistoffen tegen Sm of dsDNA. – Bij reumatoïde artritis. De test op antistoffen tegen CCP (‘citrullinecontaining peptides’) is in hoge mate specifiek voor RA, ook in vroeg stadium. Zie voor anti-CCP: Reumafactor. – Bij sjögrensyndroom. Aanwezigheid van antistoffen tegen SS-A en SS-B is één van de zes criteria voor de vaststelling van sjögrensyndroom. Bij het voldoen aan vier van deze criteria geldt sjögrensyndroom. – Bij antistoffen. Bij verschillende systemische auto-immuunziekten en bij ‘drug induced’ lupus komen in wisselende frequenties bepaalde auto-antistoffen voor. Daardoor ontstaan voor verschillende systemische auto-immuunziekten min of meer karakteristieke ‘antistofprofielen’, die een hulpmiddel bij de diagnose kunnen zijn. Een aantal voorbeelden is in de tabel weergegeven.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_8, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

32

ANA (ANF) Antinucleaire antistoffen of antinucleaire factoren; ANF is de oudere benaming

Globale weergave van percentage patiënten met auto-antistoffen bij enkele gesystematiseerde auto-immuunziekten. Niet ingevulde vakken duiden op nagenoeg afwezig. antigeen dsDNA rnp Sm CCP chroScl-70 SS-A SS-B matine ± + ± SLE ++ + + ++1 RA Sjs Sclerodermie2 Sclerodermie3 MCTD polymyositis dils

tRNAsynth

+++ ± ±

-

+

++ ±

±

-

-

-

++ -

-

++

+

++

Symbolen en afkortingen:- tot 10%, ± in de orde van 10-20%, + in de orde van 20-50%, ++ in de orde van 50-90 %, +++ nagenoeg 100% . 1 Geassocieerd met glomerulonefritis. 2 Bij gegeneraliseerde vorm (andere naam: diffuse sclerodermie). 3 Relatief benigne vorm (CREST-syndroom), in deze vorm is er sprake van een hoog %-age anti-centromeer i.t.t. bij de gegeneraliseerde vorm. SLE= gesystematiseerde lupus erythematodes, Sjs= sjögrensyndroom, MCTD = Mixed Connective Tissue Disease, dils= drug induced lupus syndroom, dsDNA = dubbelstrengsDNA, rnp= ribonucleoproteïne, Sm= initialen van patiënt bij wie de antistof werd ontdekt, CCP= Citrulline Containing Peptides, Scl-70=naam is afgeleid van scleroderma (andere naam: antitopoisomerase 1), SS-A = sjögrensyndroom-antigeen, tRNAsynth= tRNA synthase.

Anti-TTG Auto-antistoffen tegen humaan weefseltransglutaminase

33

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking van coeliakie. Tevens IgA aanvragen (ter uitsluiting van IgA-deficiëntie). NB. Indien patiënt IgA-deficiëntie heeft (IgA-deficientie komt nogal eens voor bij coeliakiepatiënten): anti-TTG van de IgG-klasse en antistoffen tegen anti-gliadine van de IgG-klasse aanvragen (overleg met eigen laboratorium aangewezen). – Eerstegraadsverwanten (die zonder glutenvrij dieet zijn) van een patiënt(je) met coeliakie. – Vervolg van patiënten die zijn ingesteld op glutenvrij dieet (regelmatige controle is noodzakelijk, aangezien veel voedingsproducten niet glutenvrij zijn). Bij strikt aanhouden van glutenvrij dieet kan het nog 6 - 12 maanden duren voor de antistoffen gaan dalen, c.q. zijn verdwenen. 2 Referentiewaarden – Negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Coeliakie (gerelateerd aan de ernst van de mucosale aantasting). – Aandoeningen geassocieerd met coeliakie, bv. dermatitis herpetiformis met overgevoeligheid voor gluten, sjögrensyndroom met overgevoeligheid voor gluten (anti-TTG komt meer voor bij sjögrensyndroom dan bij elke andere systemische reumatische ziekte). 4 Opmerkingen – Essentieel in de diagnostiek (van coeliakie) blijft een biopt van de dunne darm. Een positieve uitkomst van de bovengenoemde tests is een van de indicaties daartoe. – De symptomen waarmee patiënten zich presenteren zijn te verdelen in symptomen die direct betrekking hebben op de mucosa-aantasting (chronische diarree, steatorroe) en (latere) symptomen die voortkomen uit de malabsorptie (anemie, stollingsstoornissen, osteoporose, enz.). Bij kinderen: vooral buikpijn, gewichtsverlies, ontwikkelingsachterstand en anemie; soms ook glazuurhypoplasie van de tanden. Coeliakie komt opvallend vaak voor bij kinderen met het syndroom van Down; serologische screening op anti-TTG, enz. is bij deze groep patiënten aangewezen. De ‘Richtlijnen van Kindergastro-enterologen’ stellen o.a.: – dat serologisch onderzoek slechts oriënterende waarde heeft en histologie van een biopt de basis is voor stellen van de diagnose coeliakie; – dat bij een kind jonger dan 2 jaar, met bij coeliakie passende klachten en histologische afwijkingen, coeliakie vaststaat als: de klachten tijdens glutenvrij dieet verdwijnen, het dunnedarmbiopt onder glutenvrij dieet sterk verbeterd is en glutenbelasting opnieuw tot histologische afwijkingen leidt; – dat bij een kind ouder dan 2 jaar, met bij coeliakie passende klachten en serologische en histologische afwijkingen, coeliakie vaststaat als tijdens glutenvrij dieet de klachten verdwijnen en de serologische uitslagen sterk verbeteren. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

34

Anti-TTG Auto-antistoffen tegen humaan weefseltransglutaminase

– Fout-positieve en fout-negatieve uitkomsten komen voor. – Fout-positieve uitslagen bij anti-TTG zijn mogelijk als de test op hemolytische serum wordt uitgevoerd, omdat erytrocyten transglutaminase bevatten. Bij gedeeltelijke vlokatrofie kunnen fout-negatieve uitkomsten verkregen worden. – Fout-negatieve uitkomsten worden verkregen bij IgA-deficiëntie. Bij zeer jonge kinderen kunnen auto-antistoffen nog niet voldoende ontwikkeld zijn, zodat dan een test op IgG-antistoffen tegen gliadine (een eiwit uit granen) aangewezen kan zijn (tweede lijn). – Fout-positieve resultaten met deze test op IgG-antistoffen tegen gliadine kunnen worden gevonden bij kinderen met syndroom van Down. – Coeliakie is m.n. met vele auto-immuunziekten geassocieerd, zoals bv. M Graves, diabetes mellitus type 1, systemische reumatische ziekte, auto-immuunhepatitis, dermatitis herpetiformis.

APTT Geactiveerde partiële tromboplastinetijd, kaoline-cefalinetijd

35

1 Indicaties voor aanvragen – Hemorragische diathese (in combinatie met een protrombinetijd (PT), en trombocyten). – Begeleiding therapie met heparine, uitgezonderd laagmoleculairgewichtsheparine (LMWH). – Begeleiding vastgestelde hemofilie. 2 Referentiewaarden – 22 - 33 sec, sterk reagensafhankelijk. Het laboratorium vermeldt de juiste referentiewaarden. 3 Afwijkende waarden ▶ Verlengde APTT

– Deficiëntie (hereditair of verworven) van een of meerdere van de stollingsfactoren II, V, VIII, IX, X, XI, XII. – Leverinsufficiëntie (synthese van II, VII, IX en X geschiedt in de lever; tekort aan vitamine K).  – Heparine- of coumarinetherapie. Zie ook Trombotest. – Versnelde afbraak of verbruik (bv. diffuse intravasale stolling) of verlies (bv. bloeding, nefrotisch syndroom) van stollingsfactoren. – Aanwezigheid van circulerend anticoagulans (bv. lupus-anticoagulans). ▶ Verkorte APTT

– Geactiveerd stollingsmechanisme (geen klinische betekenis in individuele gevallen). ▶ Normale APTT

– Trombocytopenie. – Disfunctie van de trombocyten. – Geïsoleerde factor-VII-deficiëntie. – Vaatafwijkingen. 4 Opmerkingen – De APTT is een klinische indicatie voor het functioneren van de stollingsfactoren van het intrinsieke stollingsmechanisme. Met de APTT en de PT is een goede werking van vrijwel het gehele stollingssysteem na te gaan. Bij een deficiëntie van een van de gemeenschappelijke factoren van het extrinsieke en intrinsieke stollingsmechanisme kunnen zowel PT als APTT verlengd zijn. Op grond van afwijkende bevindingen wordt besloten tot meer specifieke testen. Dit is ook het geval als er geen afwijkingen gevonden worden, terwijl er wel een hemorragische diathese bestaat. Hierbij dient men te bedenken dat een verlenging van de PT en/of APTT mogelijk pas optreedt als de stollingsactiviteit van een stollingsfactor minder dan 20 - 40% van de normale waarde bedraagt. – Laagmoleculairgewichtsheparine (LMWH), subcutaan toegediend, geeft goed voorspelbare plasmaconcentraties die alleen afhankelijk zijn van het lichaamsgewicht. De APTT is niet verlengd. Controle van APTT is hierbij niet noodzakelijk. Zie echter Trombocyten.  – De bepaling van APTT dient snel na het afnemen van het bloed (binnen 4 - 6 uren, in (natrium)citraatplasma) te worden uitgevoerd.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_10, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

36

APTT Geactiveerde partiële tromboplastinetijd, kaoline-cefalinetijd

– Fout-verlengde uitslagen: te veel citraat in verhouding tot bloedplasma (onvolledig gevuld buisje, polycytemie). – Een verlengde APTT kan worden gevonden bij de ziekte van von Willebrand: niet alleen tekort aan de vonwillebrandfactor maar ook, zij het in wisselende mate, aan factor VIII. Een normale APTT sluit derhalve de diagnose M von Willebrand niet uit (evenmin de diagnose hemofilie). – Bij een chronische leverziekte, bv. chronisch agressieve hepatitis, is een stoornis in de hemostase te verwachten a.g.v. verminderde aanmaak van stollingsfactoren. Ook kan dan van trombocytopenie sprake zijn.

ASAT (SGOT) Aspartaat-aminotransferase

37

1 Indicaties voor aanvragen – Leveraandoeningen met uitzondering van stuwingsprocessen. ALAT geniet een zekere voorkeur. 2 Referentiewaarden – Tot 35 U/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Tot sterk verhoogd: acute hepatitis (in 85%: virushepatitis), langdurige shock, toxische leverbeschadiging. Meestal matig of gering verhoogd: persisterende hepatitis, chronisch alcoholmisbruik (vaak, ASAT : ALAT ratio > 2 en ALAT minder dan 10 x verhoogd), levercirrose, hemochromatose, steen (ASAT transitoir soms sterk verhoogd), galblaascarcinoom, enz. – Rabdomyolyse (licht tot matig, in aantal gevallen). In dit verband zij gewezen op cocaïne- of ecstasygebruik. Zie CK. – Hartinfarct (maximale stijging na ca. 18 - 36 uur). – Acute pancreatitis. – (Soms) bij ernstig cerebraal infarct. – In zeldzame gevallen: als gevolg van complexvorming met immunoglobulinen (‘macro-ASAT’). ALAT kan dan normaal zijn. 4 Opmerkingen – Bij leveraandoeningen geeft in het algemeen ASAT hetzelfde beloop als ALAT: daarbij is er een tendens dat minder sterke stijgingen van ASAT voorkomen bij acute hepatitis en sterkere stijgingen bij obstructie van galwegen en alcoholmisbruik. – Bij gebruik als ‘leverfunctietest’ wordt wel eens over het hoofd gezien dat, overigens in weinig voorkomende gevallen, een verhoogde ASAT een indicatie kan zijn van een spieraandoening. – Alcoholische hepatitis gaat in ca. 10% der gevallen gepaard met cholestase: alkalische fosfatase verhoogd. – Een normale ASAT sluit een leveraandoening niet uit. Enzymen als AF en gamma-GT kunnen eerder reageren op de aanwezigheid van obstructieve processen dan ASAT. – De genoemde ratio ASAT: ALAT hoeft niet op te gaan als alcoholverslaving samengaat met leverbeschadiging door andere oorzaken. – ASAT is niet verhoogd bij angina pectoris, pericarditis, coronairinsufficiëntie en decompensatio cordis zonder leverbeschadiging.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_11, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

38

AST Antistreptolysine O

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden van (doorgemaakte) bacteriële (streptokokken)keelinfectie (ernstige acute keelontsteking, exsudaat op tonsillen, koorts, vergrote voorste cervicale lymfklieren; afwezigheid van hoest). Vooral het beloop van AST c.q. ASO tussen 1e en 4e week is van belang voor de diagnosestelling. 2 Referentiewaarden – AST: tot ca. 200 E/L, leeftijdsafhankelijk. – ASO: tot ca. 200 U/L, leeftijdsafhankelijk. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Recente streptokokkeninfectie (in meeste gevallen). De titerstijging begint in de tweede week; de titer is het hoogst enkele weken daarna. – Eerder doorgemaakte infectie (AST c.q. ASO blijft na infectie maximaal 6 - 12 maanden verhoogd). – Acuut reuma (na streptokokkeninfectie op afstand) (in meeste gevallen). – Acute glomerulonefritis met nefritogene streptokokken (in meeste gevallen). 4 Opmerkingen – Steeds meer laboratoria meten antistreptolysine O kwantitatief (ASO-test). – Antistreptolysine is een verzamelnaam voor antilichamen gericht tegen streptolysine O, dat door ß-hemolytische streptokok (Streptococcus pyogenes) uit groep-A-streptokokken wordt afgescheiden. Streptolysine O is een zg. hemolysine, een eiwit dat erytrocyten destrueert. De uitslag geeft aan in hoeverre antilichamen aanwezig zijn die streptolysine O onwerkzaam kunnen maken. – Een (minstens viervoudige) stijging in twee à drie weken ondersteunt sterk de diagnose recente streptokokkenangina. Een positieve kweek van de bacterie uit keeluitstrijk ondersteunt als wordt voldaan aan klinische criteria. Een positieve kweek op zichzelf geeft onvoldoende diagnostische informatie vanwege veel voorkomend dragerschap. Dit geldt ook voor een positieve ‘streptest’. De aanwezigheid van roodvonk maakt de diagnose streptokokkenangina zeker. – Indien AST c.q. ASO normaal is en klinisch de verdenking blijft, bv. bij cardiale klachten na keelinfectie c.q. bij huidinfectie, is het zinvol de anti-DNase-B-titer te bepalen. – Fout-positieve uitslagen van AST c.q. ASO zijn mogelijk.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_12, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Audiometrie Screenings- of toonaudiogram

39

1 Indicaties voor aanvragen – Diagnostiek van gehoorvermindering. – Onderzoek gehoorstoornissen en beloop van gehoorstoornissen. – Indicatie voor het gaan gebruiken van een hoortoestel. – (naar schatting voert ca. 10% van de huisartsen dit onderzoek zelf uit). ▶ Contra-indicatie

– Geen medewerking van de patiënt. 2 Uitvoering – Het onderzoek wordt uitgevoerd in een geluidsarme ruimte. Verschillende frequenties binnen 250 - 8000 Hz worden via een koptelefoon aangeboden aan elk oor afzonderlijk; elke frequentie met een langzaam stijgende intensiteit. Op het moment dat de toon wordt gehoord moet de onderzochte een teken geven aan de laborant(e). – Als men over een aantal toonhoogtes (frequenties) een gehoorverlies heeft van gemiddeld 35 dB wordt, zonder duidelijke oorzaak of zonder verbetering na behandeling, verwijzing naar een KNO-arts of audiologisch centrum geadviseerd. In deze specialistische setting kan, indien perceptieverlies van geleidingsverlies onderscheiden moet worden, ook een lucht-beengeleidingsaudiogram worden vervaardigd. – Als bij het lucht-beengeleidingsaudiogram beide drempels niet samenvallen moet de beengeleidingsdrempel altijd bij alle frequenties gelijk of gunstiger liggen dan de luchtgeleiding. Het verschil (airbonegap) wordt veroorzaakt door een niet goede geleiding van het geluid in het uitwendige en/of het middenoor (geleidingsslechthorendheid). Afwijkende lagere en samenvallende drempels wijst op een goede geluidsgeleiding van het middenoor, maar een niet goed functioneren van het binnenoor (perceptief gehoorverlies). 3 Opmerkingen – Bij kinderen kan het onderzoek alleen dan betrouwbaar worden uitgevoerd als zij de opdrachten kunnen begrijpen; als regel vanaf 5 jaar. – Bij volwassenen dient men zich ervan te vergewissen dat de uitwendige gehoorgang vrij en doorgankelijk is. Een verminderd gehoor voor lage frequenties berust vaak op een cerumenprop.  – Men dient zich ervan te vergewissen dat er geen actieve infectie van de bovenste luchtwegen of van het gehoororgaan aanwezig is. Als na een dergelijke infectie de gehoorfunctie verminderd is, kan men bij afwijkende bevinding op het audiogram besluiten het onderzoek na 6 tot 8 weken te herhalen. Bij persisterende gehoorvermindering is doorverwijzing naar een KNO-specialist geïndiceerd. – Een uitval van hoge frequenties is vaak ten gevolge van lawaaischade (beroep, disco’s, enz.). – Tympanometrie gaat verder dan audiometrie; men meet bij tympanometrie de beweeglijkheid van het trommelvlies en onderzoekt of de gehoorketen intact is. Het is een belangrijk hulpmiddel bij de diagnostiek voor objectivering van geleidingsverlies o.a. van otitis media met effusie, met name bij kinderen < 5 jaar. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_13, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

40

Bilirubine

1 Indicaties voor aanvragen – Icterus. – Pasgeborene met toenemende icterus (vanaf of al op de 2e dag). Bij icterus op de 1e dag of icterus in combinatie met gewicht onder 2500 g en/of ziekte is echter verwijzing zonder verder onderzoek geïndiceerd. Dit is eveneens het geval als icterus langer dan 2 weken aanhoudt. 2 Referentiewaarden – Tot 17 μmol/L. – Neonaten: op 3e of 4e dag bereikt de fysiologische icterus zijn maximum: < 200 μmol/L, om daarna binnen 7 - 10 dagen te verdwijnen. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Onvoldoende conjugatiecapaciteit (door ‘te veel’ aanbod van bilirubine of door vermindering van c.q. defect in conjugatiecapaciteit in de lever). Bilirubine in serum is dan vooral ‘indirect’ bilirubine en bilirubine in urine is afwezig. – Voorbeelden: – Pasgeborene bij foeto-maternale bloedgroep- c.q. Rh-incompatibiliteit. – Verhoogde afbraak van hemoglobine (hemolyse, hematoom) of afbraak van myoglobine (rabdomyolyse). – Zelden: M Gilbert (matig verhoogde bilirubine) of andere, nog zeldzamere, erfelijk stoornis in het bilirubinemetabolisme. – Levercelbeschadiging en obstructie van galafvoer geven in sommige gevallen verhoogd bilirubine. Bv. alcoholische hepatitis, M Pfeiffer, virushepatitis, galstenen, zwangerschapscholestase, HELLP-syndroom (zie ALAT), galblaascarcinoom, pancreascarcinoom, gebruik van bepaalde geneesmiddelen, vergiftiging met chemicaliën, cyste van de galwegen, acute auto-immuunhepatitis (gamma-globuline verhoogd). Als conjugatiecapaciteit (nog) niet ernstig is aangetast, is er merendeels direct (i.e. geconjugeerd) bilirubine in het serum en is er bilirubine in de urine aanwezig. ▶ Aanwezig in urine

– Hepatische en post-hepatische obstructie, levercelbeschadiging (bv. virushepatitis). 4 Opmerkingen – Bij pasgeborene: de NHG stelt: ‘Hyperbilirubinemie komt bij voldragen zuigelingen veel voor en bereikt normaliter zijn hoogtepunt op de 3e of 4e levensdag. Bepaal bij twijfel over de mate van icterus de totale serumbilirubineconcentratie. Het beleid is mede afhankelijk van de leeftijd van de pasgeborene’.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_14, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Bilirubine

41

Richtlijn van de NHG bij atermgeborenen voor bepaling (totaal) bilirubine c.q. verwijzing Leeftijd 24 - 48 uur

48 - 72 uur

> 72 uur

(totaal) Verwijzing naar Controle bilirubilirubine(μmol/L) kinderarts bine na 4 - 6 uur > 260 en/of > 50 gestegen ja 210 - 260 zo lang niet < 210 > 310 en/of > 50 gestegen ja

ja ja

260 - 310 zo lang niet < 260 >340 en/of > 50 gestegen 290 - 340 zolang niet < 290

ja ja ja ja ja

– Bij een leveraandoening kan stijging van bilirubine in vele gevallen ’laat’ optreden - in vergelijking tot andere parameters. Voorbeelden: levermetastasering, levercirrose, chronische hepatitis. – Bij M Gilbert: als bilirubine (m.n. ‘indirecte’) de enige afwijkende leverparameter is, is de diagnose vrij zeker. – Geelzucht (bilirubine > 30 μmol/L) kan na genezing van de veroorzakende leveraandoening (levercelbeschadiging, obstructie) soms nog lang aanwezig blijven; bilirubinebepaling levert dan weinig informatie. Oorzaak is dat het ongeconjugeerde bilirubine zich hecht aan het albumine in bloed en de halfwaardetijd van albumine vrij lang is (ca. 20 dagen, ook als het beladen is met bilirubine). Verdwijning van bilirubine in de urine is wel een gunstig teken van herstel, bv. van virushepatitis. – Bilirubine wordt onder invloed van UV-licht afgebroken. Afschermen van licht is nodig wanneer de waarden heel precies bekend moeten zijn.

42

Bloedingstijd

1 Indicaties voor aanvragen – Hemorragische diathese (in combinatie met aantal trombocyten, protrombinetijd (PT) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT). – Uitsluiten van trombocytopathie. 2 Referentiewaarden – Sterk afhankelijk van de uitvoering, 8 - 10 min. mogelijk. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden ▶ Verlengde bloedingstijden

– Trombocytopenie (de meest voorkomende oorzaak). – Trombasthenie of ziekte van Glanzmann. – Trombopathie, zoals ‘storage pool disease’ of bernard-souliersyndroom. – Ziekte van von Willebrand. – Aspirinegebruik of gebruik van andere medicamenten, bv. NSAID’s. – Uremie. – Afibrinogenemie. – Allergische of toxische vaatwandbeschadiging. – M-proteïnemieën (bv. M Waldenström). 4 Opmerkingen – De bloedingstijd wordt in de eerste lijn vrijwel niet uitgevoerd. Bij een eerste onderzoek naar mogelijke stollingsstoornissen wordt volstaan met het aantal trombocyten, de PT en de APTT. – Onder gestandaardiseerde omstandigheden wordt een wondje gemaakt in de onderarm. De tijd dat het wondje blijft bloeden wordt de bloedingstijd genoemd. De patiënt mag een week tevoren geen aspirine of NSAID’s (cave combinatie van preparaten) hebben gebruikt. De test kan niet worden uitgevoerd als de patiënt een koud aanvoelende of oedemateuze arm heeft. – De bloedingstijd wordt voornamelijk bepaald door – De functie in vivo van de trombocyten. – Het aantal trombocyten. – De kwaliteit van de vaatwand om adhesie te kunnen teweegbrengen. – Voor het screenen van de primaire hemostase volstaat het meestal het aantal trombocyten te bepalen. – Bij normaal aantal trombocyten doch verlengde bloedingstijd, is een disfunctioneren van de trombocyten aannemelijk. – De ernst van de bloedingneiging correleert niet geheel met de mate van verlenging van de bloedingstijd. Het is mogelijk dat ten gevolge van een aangeboren trombocytopathie slechts een licht verlengde bloedingstijd bestaat, terwijl de patiënt postoperatief ernstige bloedingen kan krijgen. Petechiën en blauwe plekken zijn vaak geassocieerd met een sterk verlengde bloedingstijd.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_15, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Bloedingstijd

43

– De bloedingstijd geeft alleen informatie over de vaatwandkwaliteit indien het aantal trombocyten normaal is en een trombocytopathie uitgesloten kan worden. – Familieanamnese is een belangrijk element in de aanvraag.

44

BNP (pro-BNP, NT-pro-BNP) B-type natriuretic peptide

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiten van hartfalen. – In plaats van BNP kan ook de inactieve voorloper van BNP, namelijk het NT-pro-BNP (‘N-terminal pro-B-type natriuretic peptide’, ook wel pro-BNP genoemd) worden aangevraagd, mits patiënt geen nierinsufficiëntie of een veranderende nierfunctie heeft. Zie verder onder ‘Opmerkingen’. 2 Referentiewaarden – BNP: variërend, o.a. met geslacht en leeftijd, bv. < 45 jr., vrouw tot ca. 35 pg/ml, man tot ca. 30 pg/ml. Het laboratorium zal bij de uitslagen de aangepaste referentiewaarden vermelden. Er worden verschillende eenheden gebruikt. De conversiefactor BNP van pg/mL naar pmol/L : pg/mL x 0,289 = pmol/L. – NT-pro-BNP: variërend, o.a. met geslacht en leeftijd, bv. < 45 jr., vrouw tot ca. 130 pg/ml, man tot ca. 90 pg/ml. Het laboratorium zal bij de uitslagen de aangepaste referentiewaarden vermelden. Er worden verschillende eenheden gebruikt. De conversiefactor van NT-pro-BNP van pg/mL naar pmol/L : pg/mL x 0,118 = pmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden ▶ BNP

– Hartfalen (hoogte waarde is gerelateerd aan de ernst van het hartfalen en snelheid van optreden).  – Dyspneu door niet-cardiale aandoeningen (bv. COPD, longembolie).  ▶ NT-pro-BNP

– Hartfalen (hoogte waarde is gerelateerd aan de ernst van het hartfalen en snelheid van optreden). – Dyspneu door niet-cardiale aandoeningen (bv. COPD, longembolie), nierinsufficiëntie, na sterke inspanning (tot ca. 8 uur). 4 Opmerkingen – In de eerste lijn ligt de grootste waarde van BNP (of de equivalente parameter NT-pro-BNP) in het kunnen uitsluiten van hartfalen op grond van een uitkomst onder de bovengrens. Beide parameters hebben een sterk negatief voorspellende waarde als hun waarde beneden de bovengrenswaarde ligt. Bij een patiënt met dyspneu en een BNP- of NT-pro-BNP-waarde onder de bovengrens wordt niet-cardiale oorzaak van dyspneu waarschijnlijker dan een cardiale. Daarbij correleert een hogere waarde bij een slechtere prognose. – Daling van de BNP tijdens therapie zou een verbetering van de pompfunctie van het hart betekenen. Bij de interpretatie zal er rekening mee moeten worden gehouden dat er een omgekeerde relatie is tussen BNP en ‘body-mass index’, dat BNP bij activatie van stollingsfactoren versneld wordt afgebroken, enz. – Het is af te raden de beide parameters met elkaar te vergelijken om tot een conclusie te komen. De parameters gedragen zich in het lichaam niet op identieke wijze:

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_16, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

BNP (pro-BNP, NT-pro-BNP) B-type natriuretic peptide

45

– De waarden zijn in verschillende mate afhankelijk van o.a. geslacht, leeftijd, teruglopende nierfunctie en eliminatiesnelheid uit de circulatie. Ter illustratie: NT-pro-BNP wordt door de nieren geklaard. Een verminderende nierfunctie (bv. bij stijgende leeftijd) zal de concentratie van NT-pro-BNP, doch niet die van BNP, doen toenemen. – In eenzelfde bloedmonster zijn verschillende uitkomsten mogelijk bij gebruik van tests van verschillende fabrikanten. Daardoor zijn uitkomsten uit meerdere laboratoria niet direct te vergelijken.  – Een verhoogde BNP is geen bewijs van hartfalen, maar een sterk gestegen waarde bijv. boven 5 x de bovengrens, ondersteunt een bestaand vermoeden van hartfalen. – Omdat de echocardiografie meer informatie geeft die van belang is voor diagnostiek en behandeling bij een patiënt die zich presenteert met dyspneu, is de bepaling van BNP of NT-pro-BNP geen volledige vervanging van echocardiografie. Voor diagnostische en differentiaaldiagnostische mogelijkheden van echocardiografie bij (vermoeden van) hartfalen zie Echografie.

46

Botdichtheidsmeting Met behulp van ‘Dual Energy X-ray-absorptiemetrie’ (DEXA)

1 Indicaties voor aanvragen – Een totale risicoscore ≥ 4 (CBO-richtlijn Osteoporose 2011). Risicofactor

Risicoscore Leeftijd > 60 jaar (of)* 1 Leeftijd > 70 jaar 2 1 Eerdere fractuur na het 50e levensjaar Heupfractuur bij een ouder 1 Verminderde mobiliteit  (hulpmiddel bij lopen of > 4wk niet lopen 1 (laatste jaar) Reumatoïde artritis 1 Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1 Aandoening of situatie geassocieerd met sec. osteoporose** 1 Gebruik van glucocorticoïden (> 3 mnd; > 7,5 mg/dag 4 *Bij een lengte < 1.73 meter is de BMI te prefereren boven het absolute gewicht van 60 kg (bij een lengte > 1.73 meter heeft iedereen met een gewicht < 60 kg een BMI < 20 kg/m2) **Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose: – Onbehandeld hypogonadisme bij mannen en vrouwen – Inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn en colitis ulcerosa – Chronische malnutritie, malabsorptie, coeliakie – Andere chronische inflammatoire aandoeningen: Bechterew, SLE, sarcoïdose – Orgaantransplantatie – Diabetes mellitus type 1 – Onbehandelde hyperthyreoïdie of overgesubstitueerde hypothyreoïdie – Gebruik van anti-epileptica – Onbehandelde hyperparathyreoïdie – COPD – M Cushing – Pernicieuze anemie, lage zonlichtexpositie, diabetes mellitus type 2 – Gebruik van glucocorticoïden

▶ Contra-indicatie

– geen. 2 Uitvoering – Het onderzoek is niet invasief, duurt ongeveer een half uur en maakt gebruik van een röntgenbron van lage energie zodat geen speciale afschermende maatregelen noodzakelijk zijn. De botdichtheid van de lumbale wervelkolom en van de heup wordt gemeten. Niet toegestaan zijn corset, gespen en metalen sluitingen. Bij vrouwen > 60 jr. geeft de wervelkolom niet zelden een vertekend beeld (a.g.v. artrose, enz.), zodat dan een ogenschijnlijk normale botdichtheid aanwezig is. – Het is aan te bevelen om bij patiënten, ouder dan 60 jaar met een verhoogd fractuurrisico (risicoscore ≥ 4 punten), aanvullend onderzoek te doen naar de aanwezigheid van een wervelfractuur (gedefinieerd als hoogteverlies van 25% of meer) door middel van een VFAmethode bij osteopenie, mits de VFA-techniek beschikbaar is en J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_17, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Botdichtheidsmeting Met behulp van ‘Dual Energy X-ray-absorptiemetrie’ (DEXA)

47

ervaring is opgedaan met de toepassing van deze methode. – Indien de techniek en/of ervaring ontbreekt, kan een laterale röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom worden overwogen. 3 Opmerkingen – De zg. T-score wordt uitgedrukt als afwijking in standaarddeviaties (SD) vanaf de piekbotmassa bij jonge personen. Een uitslag van bv. < -1,5 SD wil zeggen dat de gemeten dichtheid lager ligt dan 1,5 x SD onder de piekbotmassa. De piekbotmassa is bij mannen hoger dan bij vrouwen. Bij een T-score van -1 tot -2,5 SD spreekt men van osteopenie. Dan zijn algemene maatregelen als voldoende inname van calcium en vit. D aanbevolen. Er is sprake van osteoporose als de T-score < -2,5 SD. De zg. Z-score relateert aan de gemiddelde botdichtheid bij personen in dezelfde leeftijdsgroep. Vrouwen van negroïde ras hebben een hogere gemiddelde botmassa en vrouwen van Aziatische afkomst een lagere gemiddelde botmassa dan vrouwen van het blanke ras. – Er is een verhoogd fractuurrisico bij vrouwen: < 70 jr. met een T-score < -2,5 of > 70 jr. met Z-score < -1,0. – De prevalentie van osteoporose bij vrouwen van > 75 jaar is ongeveer 20%. – Bij behandeling van osteoporose of preventieve medicatie (bv. bisfosfonaten) kan eventueel het onderzoek ter controle na minstens 2 jaar (gezien de meetfout) worden herhaald. – In de anamnese c.q. bij start van de behandeling vergewisse men zich dat voldoende inname van calcium en vit. D plaats heeft. Zie voor risicofactoren vit. D-deficiëntie Vitamine D.

48

BSE Bezinkingssnelheid van de erytrocyten

1 Indicaties voor aanvragen – Oriëntatie algemene malaiseklachten. – Volgen van sommige acute en chronische infectieziekten. – Volgen van sommige reumatische aandoeningen. – Onderdeel van voorlopige diagnostiek van sommige maligniteiten, bv. multipel myeloom. 2 Referentiewaarden – Man: 15 mm/uur. – Vrouw: 20 mm/uur.  ▶ Bij ouderen (> 50 jr.) is er een hogere bovengrens: 

– Man: 20 mm/uur. – Vrouw: 30 mm/uur. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Infectieziekten, ontstekingen (bv. M Crohn, subacute thyreoïditis). Niet in alle gevallen. – Weefselverval. Bv. myocardinfarct, sommige maligne aandoeningen (vooral met metastasering), longembolie, grote traumata, postoperatief. – Gammopathie. Bv. M Kahler geeft een zeer hoge BSE. – Zwangerschap (vanaf de derde maand tot 3 weken post partum). – Auto-immuunziekten/bindweefselziekten. Bv. reumatoïde artritis, polymyalgia rheumatica (niet in alle gevallen), arteriitis temporalis, coombstest-positieve hemolytische anemie, SLE, sjögrensyndroom (niet in alle gevallen). 4 Opmerkingen – De BSE is een zeer aspecifieke parameter. – Aanvullend onderzoek is zeker geïndiceerd als de BSE > 50 mm/uur is en de oorzaak uit anamnese en lichamelijk onderzoek niet duidelijk is. Bij minder verhoogde BSE is afwachten gerechtvaardigd, tenzij andere gegevens hiertegen pleiten. – BSE is een nuttige parameter bij de follow-up van infectieziekten en reumatische aandoeningen (zie ook CRP). Een verhoogde BSE kan na regressie nog weken verhoogd blijven. – Bij presentatie van polymyalgia rheumatica betekent een normale of licht verhoogde BSE een gering risico op ontstaan van complicaties van arteriitis temporalis. – Een verlaging van het aantal erytrocyten veroorzaakt een lichte verhoging van de BSE (in de orde van 4 mm/uur per verlaagd mmol/L Hb). – BSE-verlagende factoren: o.a. gebruik prednisolon, laag fibrinogeengehalte, polycytemie.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_18, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

CA 125 Tumorantigeen 125, CA 125-glycoproteïne

49

1 Indicaties voor aanvragen – Tumormerker voor ovarium-, cervix-, endometrium-, tractus digestivus-, mammatumoren. 2 Referentiewaarden – Tot 35 kU/L (in premenopauze) (methode-afhankelijk). 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Epitheliaal ovariumcarcinoom, in ca. 80% der gevallen ten tijde van de diagnosestelling (bij meeste patiënten is dan al metastasering aanwezig). – Endometriumcarcinoom (sommige gevallen). – Cervixcarcinoom (sommige gevallen). – Carcinomen van de tractus digestivus, mamma, enz. (in aantal gevallen). – Verschillende niet-maligne aandoeningen, zoals benigne ovariële tumor, PID, levercirrose, endometriose, enz. – Gezonde personen (ca. 2%). – Zwangerschap. 4 Opmerkingen – De klinische betekenis van CA 125 is vooral monitoring van (chemo) therapie, met name bij ovariumcarcinoom: verhoogd blijven na enkele kuren chemotherapie is prognostisch zeer ongunstig. Normalisatie is echter geen bewijs van ontbreken van tumorresten. Een recidief gaat slechts in 50% van de gevallen gepaard met een stijging van CA 125, een stijging betekent vrijwel altijd progressie. – Significante verschillen in uitslagen kunnen optreden als andere methodieken voor de bepaling worden gebruikt (bv. wanneer followup van CA 125 wordt voortgezet in ander laboratorium).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_19, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

50

Calcium

1 Indicaties voor aanvragen – (Recidiverende) botpijn of bij niersteen. – Controle op ontstaan van hypercalciëmie bij follow-up van extramurale patiënt behandeld voor sommige vormen van kanker, bv. M Kahler. – Pancreatitis. – Polyurie, polydipsie, anorexie, misselijkheid, braken, spierzwakte, emotionele labiliteit (aspecifieke hypercalciëmiesymptomen). Tetanie kan berusten op hypocalciëmie. – Bepaalde medicatie (bv. lithium, prednisolon, thiazidediuretica). Een combinatie van inname van vit. D en thiazidediureticum bv. vereist regelmatige controle op calcium. 2 Referentiewaarden: – 2,2 – 2,65 mmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Een verhoogde waarde van albumine. Calcium wordt aan albumine gebonden. Er geldt als indicatie van de grootte van de verhoging van de calciumwaarde ten gevolge van albumineverhoging: 0,02 mmol/L calcium optellen voor elke gram albumine boven een totale albumine van 40 g/L.  – In relatie tot tumoren: met botaandoeningen en (in geringer aantal gevallen) zonder botaandoeningen. Bv. M Kahler, niercarcinoom, gemetastaseerd mammacarcinoom, plaveiselcelcarcinoom van de long. Een calciumwaarde boven 3,2 mmol/L betreft met veel meer waarschijnlijkheid kanker dan andere hier genoemde oorzaken voor hypercalciëmie. – In relatie tot bijschildklier of parathyreoïdhormoon (PTH): primaire hyperparathyreoïdie (‘disease of stone and bone’), langdurig gebruik van lithium (soms), bijschildkliercarcinoom (tot zeer hoge calcium mogelijk), familiaire hypocalciuretische hypercalciëmie. – In relatie tot vitamine D: vitamine D-intoxicatie (na staken vitamine D-inname nog wekenlang verhoogd), ectopische vitamine D-productie als bij sarcoïdose. – Thiazidediuretica, hormonale therapie van mammacarcinoom met botmetastasen (in sommige gevallen), hyperthyreoïdie (in weinig gevallen). ▶ Verlaagde waarden

– Verlaagde albumineconcentratie (een vaak voorkomende oorzaak). Calcium wordt voor bijna de helft aan albumine gebonden. Er geldt als indicatie van de grootte van de verlaging van de calciumwaarde ten gevolge van albumineverlaging: 0,02 mmol/L calcium aftrekken voor elke gram albumine onder een totale albumine van 40 g/L.  – Vitamine D-deficiëntie. Bv. door malabsorptie (bv. coeliakie), of ondervoeding (komt vaak voor bij hoge leeftijd), of remming van de vorming van actief vitamine D als gevolg van voortgeschreden chronische nierinsufficiëntie. Als daarbij PTH (= parathormoon) is verhoogd, spreekt men van ’secundaire hyperparathyreoïdie’. De alkalische fosfatase kan dan gaan stijgen. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_20, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Calcium

51

– Situaties met verminderde uitscheiding of verminderde werking van PTH (bv. bij alcoholintoxicatie, na parathyreoïdectomie of thyreoïdectomie, of magnesiumdeficiëntie, of late stadium van acute pancreatitis). – Bepaalde geneesmiddelen (bv. furosemide). – (Soms) recalcificatie van osteolytische skeletmetastasen o.i.v. palliatieve therapie (met sterk verhoogde alkalische fosfatase). 4 Opmerkingen – Een geringe verhoging in de calciumconcentratie kan optreden bij langdurige stuwing en afname in staande (t.o.v. liggende) positie van de patiënt. – Totaal calcium < 1,5 mmol/L of > 4,0 mmol/L is levensbedreigend. – Bij primaire osteoporose is calcium normaal. – Er zijn verschillende oorzaken van gemeten hypercalciëmie bij kanker; de voornaamste is productie van PTHrp (parathormoon‘related protein’), dat wel PTH-achtige activiteit heeft, doch niet meespeelt in de bepaling van PTH. – Prednisolon vermindert de absorptie van calcium in de darm en verhoogt de uitscheiding van calcium in de urine, en dit kan leiden tot secundaire hyperparathyreoïdie. Ook lijkt prednisolon de vitamine D-concentratie te verminderen. Het is derhalve zinvol de calciumconcentratie van tijd tot tijd bij (hogere doses) prednisolongebruik te controleren. PTH (pmol/L) 60

50

40

secundaire hyperparathyreoïdie

30

20 primaire hyperparathyreoïdie 10 hypoparathyreoïdie

1.5

2

normaal gebied

2,5

tumor c.q. hypervitamin. D

3

3,5

4

calcium (mmol/L)

Schematische ruwe weergave van de begrenzingen van calcium- en parathormoon(PTH-)waarden waarbinnen de aangeduide diagnoses kunnen vallen. Wat betreft beide rechter kwadranten: een bevinding van hypercalcië-

52

Calcium

mie met hoog-normale c.q. verhoogde PTH maakt diagnose primaire hyperparathyreoïdie bijna zeker. Bij calciumwaarden > 3,2 mmol/Lneemt de incidentie van primaire hyperparathyreoïdie sterk af en is er bijna altijd sprake van kanker. Bij ernstige acute ziekte kan zich resistentie tegen PTH ontwikkelen en hypocalciëmie met verhoogd fosfaat ontstaan (‘pseudohypoparathyreoïdie’). Gemeten calcium- en PTH-waarden kunnen dan in linker open vlak liggen. Zeldzame aandoeningen als ectopisch-PTH-producerende tumor zijn in de figuur niet opgenomen.

Carbamazepine

53

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden op overdosering (voor verschijnselen zie ‘Opmerkingen’). – Wijziging in dosering of preparaat. – Controle (1x per jaar bij stabiele patiënten, bij zwangeren vaker). – Gebruik van calciumblokker (m.n. verapamil). 2 Referentiewaarden – Volwassenen en kinderen: 4,5-9 mg/L (19-38 μmol/L) als anti-epilepticum. – Eventueel tot 12 mg/L (50 μmol/L), m.n. voor stemmingsverbetering met lithium. 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Onvoldoende therapietrouw (compliance). – CYP3A4-remmende middelen, sommige macrolide-antibiotica, calciumantagonisten (verapamil, diltiazem), imidazoolantimycotica, sommige serotonineheropnameremmers, hiv-proteaseremmers en grapefruitsap kunnen de plasmaconcentraties van carbamazepine verhogen, waardoor verhoogde (toxische) bloedspiegels kunnen ontstaan. – Leverinsufficiëntie (eliminatie geschiedt via lever). ▶ Onverwacht lage waarden

– Het na enige weken op gang komen van eigen afbraak. – Carbamazepine wordt o.a. gemetaboliseerd door CYP3A4. – CYP3A4-inducerende middelen, zoals rifampicine, kunnen de plasmaconcentraties van carbamazepine belangrijk verlagen. 4 Opmerkingen – Afname: vlak voor de volgende orale dosis, als de patiënt tenminste 2-4 weken carbamazepine gebruikt. – Maximale concentratie wordt bereikt na 4-24 uur (grote individuele spreiding). – Bij waarden > 14 mg/L (60 μmol/L) treden toxische verschijnselen op; mogelijk zijn: nystagmus, slaperigheid, ataxie, braken, duizeligheid en in enkele gevallen huiduitslag.  – Bij ernstige intoxicaties kunnen toevallen, coma (bij > 24 mg/L of (100 μmol/L)) optreden.  – Carbamazepine remt de darmperistaltiek; derhalve is toedienen van actieve kool lange tijd na tentamen suicidi zinvol. – De combinatie fluoxetine en carbamazepine kan een serotoninesyndroom veroorzaken. – De epoxidemetaboliet is ook actief. Deze metaboliet speelt alleen een klinische rol na een intoxicatie. – Tijdens de behandeling met carbamazepine is regelmatige controle van het bloedbeeld (Hb, leukocyten + differentiatie, trombocyten), leverfunctie (gGT, ASAT, ALAT, AF), nierfunctie (creatinine), elektrolyten (Na, K, Ca) en de schildklierfunctie (TSH, vrij T4) van belang. Patiënten met verlaagd aantal leukocyten of trombocyten dienen de eerste drie maanden om de twee weken te worden gecontroleerd. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_22, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

54

CDT-percentage Percentage koolhydraatdeficiënt transferrine, een maat voor langdurig alcoholmisbruik

1 Indicaties voor aanvragen – Symptomen die in verband kunnen worden gebracht met chronisch overmatig alcoholgebruik. – Ondersteuning zoeken voor veronderstelling dat patiënt chronische consumptie van alcohol gestopt heeft. Alcoholonthouding leidt in ca. 3 maanden tot normalisering van een eventueel verhoogde CDTwaarde van vóór aanvang van de onthouding; deze uitgangswaarde moet bekend zijn. 2 Referentiewaarden – Afhankelijk van de analysemethoden. – Latexmethode: %CDT > 2,8% is positief. – HPLC: %DST > 2,1% is positief. DST betekent disialotransferrine en is de bepalende fractie van de CDT. – Capillair elektroforese: %DST > 2,1% is positief. – Het laboratorium zal de grenswaarden hanteren die bij de gebruikte methode behoren. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden o.a.

– Chronisch alcoholisme (niet in alle gevallen). – Normale zwangerschap (licht verhoogd). – Sommige patiënten met leveraandoeningen. Bv. levercarcinoom, virale hepatitis, enz. – Fout-verhoogd (d.w.z. altijd verhoogd ondanks afwezigheid van bovenstaande oorzaken): genetische afwijking in het transferrinemetabolisme (ca. 2% der bevolking). 4 Opmerkingen – Een verhoogde CDT bewijst geen alcoholmisbruik. De specificiteit wordt geschat op 80-95%, met rond 5-20% fout-positieven. – Een normale CDT-uitslag sluit problematisch alcoholgebruik niet uit. De sensitiviteit wordt geschat op 40- 95%, met 5-60% fout-negatieve uitslagen. – De CDT-waarde is afhankelijk van hoe lang alcoholmisbruik vóóraf aan de monsterneming duurde, de mate en frequentie waarmee dit geschiedde en lengte en de frequentie van onthoudingsperioden. – De halfwaardetijd voor de daling van CDT is rond 3 weken. Bij geheelonthouding zal het ruim 9 weken duren voordat de CDT is gedaald tot normaal. – Acuut alcoholgebruik kan uit het bloed of urine worden gemeten of met een ademtest. – Alcoholgebruik kan een paar dagen later nog worden gezien in de urine door ethylglucuronide te bepalen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_22, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

CEA Carcino-embryonaal antigeen

55

1 Indicaties voor aanvragen – Postoperatieve follow-up colon-, rectum- en maagcarcinoom. 2 Referentiewaarden – Tot 5 μg/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Colon-, rectum- en maagcarcinoom. – NB. In 1/3 van de gevallen is, ten tijde dat de diagnose wordt gesteld, de CEA normaal. CEA-bepaling is dus niet geschikt om carcinoom uit te sluiten. Patiënten die een normale preoperatieve CEA hebben, komen echter evengoed voor controle met CEA op de langere termijn (recidief) in aanmerking als patiënten met een verhoogde preoperatieve CEA, omdat in beide groepen bij recidief het CEA gaat stijgen. – Carcinomen van mamma, pancreas, schildklier, ovarium, enz. In ca. 30 - 60% van de gevallen. – Verschillende niet-maligne aandoeningen, zoals levercirrose, ontsteking (bv. hepatitis, colitis ulcerosa), longemfyseem, polyposis coli, enz. (in 15-40% der gevallen, tot max. 5-10 x de bovengrens van het referentiegebied). – Rokers en alcoholici (tot ca. 3 x de bovengrens van het referentiegebied). 4 Opmerkingen – Bij tumoren van bv. de tractus digestivus geldt het volgende: – Indien de CEA-waarde hoger ligt dan 10 x de bovengrens van het referentiegebied, vormt dit gegeven een sterke aanwijzing voor een tumorproces. Doorgaans zal in zulke gevallen de werkdiagnose reeds op een andere wijze zijn gesteld. – Hoe hoger de CEA-waarde vóóraf aan de primaire behandeling, hoe groter de kans op de aanwezigheid van metastasen. – Normalisatie van pre-operatieve CEA na resectie is geen bewijs van radicaliteit van deze therapie. – Indien na tumorresectie een (aanvankelijk genormaliseerde) CEA weer stijgt, is dit een aanwijzing voor lokaal recidief en/of metastasering.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_23, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

56

Cervixmateriaal Onderzoek endocervicaal monster

1 Indicaties voor aanvragen – Purulente/mucopurulente afscheiding. – Branderige mictie. – Intermenstruele of postcoïtale bloeding. – Dyspareunie. – Vulvovaginale irritatie. 2 Uitvoering – Diagnostiek is gericht op het opsporen van de belangrijkste pathogenen, zijnde Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Gardnerella vaginalis (indicator voor bacteriële vaginose), Streptococcen (groep A en B) en evt. Mycoplasma genitalium (klinisch belang nog niet heel duidelijk). – De diagnostiek van Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae en Trichomonas vaginalis vindt voornamelijk plaats via een amplificatietechniek (NAAT). Deze kan gebeuren op een endocervicaal monster (roteer de swab 5-10 seconden tegen de wand van het endocervicaal kanaal), een vaginaal monster (afgenomen door patiënte of door de arts) en eventueel een eerste portie urine (sensitiviteit hier wel lager). – Voor het uitvoeren van een cervicale kweek (gonokokken, Gardnerella, Streptococcen, enz.) is een endocervicale afname waarbij gebruikgemaakt wordt van een wat in een bacterieel transportmedium (Amies/Stuart) nodig. – De diagnostiek voor Herpes simplex en Mycoplasma genitalium vindt tegenwoordig ook plaats via amplificatietechnieken. Hiervoor is een endocervicaal monster aangewezen. – Monsters voor NAAT dienen afgenomen in specifieke transportmedia voor moleculaire diagnostiek (verschillend per laboratorium). 3 Opmerkingen – Het uitvoeren van een nat preparaat en het bepalen van de pH van de fluor geven weinig informatie over het oorzakelijk agens. – Het uitvoeren van een grampreparaat kan informatie geven over het oorzakelijk agens (clue cells = bacteriële vaginose, gramnegatieve diplokokken = >verdacht voor gonokokken, enz.), echter de gevoeligheid is laag.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_24, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Chlamydia trachomatis (CT)

57

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op genitale infectie met CT (cervicitis/vaginitis/ urethritis; alsook epididymitis/prostatitis). – Verdenking op Pelvic Inflammatory Disease (PID). – Proctitis (denk aan Lymfogranuloma venereum=LGV). – Risicovol seksueel gedrag of IV-drugsgebruik. – Partner met CT-infectie of met risicovol seksueel gedrag of IV-drugsgebruik. – Vrouwen die een abortus provocatus (hebben) ondergaan. – Inbrengen en verwijderen IUD. – Subfertiliteit. – Neonaat of jong kind met conjunctivitis of pneumonie. – Reactieve artritis bij personen met risicogedrag. 2 Uitvoering – De meest gevoelige en specifieke detectietechniek voor CT is een amplificatiemethode (NAAT). – Bij vrouwen kan gebruikgemaakt worden van een cervix/urethrauitstrijk, een vaginale wat (afgenomen door patiënte of door de arts) en eventueel een eerste portie urine (sensitiviteit hier wel lager). Monsters voor NAAT dienen afgenomen in specifieke transportmedia voor moleculaire diagnostiek (verschillend per laboratorium). – Bij mannen volstaat een eerste portie urine (bij voorkeur ochtendurine). – Bij proctitisklachten of keelklachten een rectum- of keelwat insturen (gebruik afname materiaal voor moleculaire diagnostiek). Een positieve rectumwat wordt steeds verder onderzocht op LGV. – Gelet op de incubatieperiode (1-3 weken) is het uitvoeren van een CT NAAT pas zinvol ten vroegste 2 weken na het onveilig seksueel contact. – Voor controle na behandeling met een NAAT moet een minimum interval van 3 weken aangehouden worden. – Serologie is niet geschikt voor het maken van onderscheid tussen een acute en een doorgemaakte infectie. – In de diagnostiek naar subfertiliteit is serologie (Chlamydia trachomatis IgG) de uit te voeren test. Daarbij moet rekening gehouden worden met het feit dat veel (maar niet alle) serologische testen op chlamydia niet specifiek zijn voor C. trachomatis, maar ook reageren met andere chlamydia species, zoals C. pneumoniae en C. psittaci. 3 Opmerkingen – Een infectie kan symptoomloos verlopen; dit komt bij vrouwen meer voor dan bij mannen.  – Bij een positieve uitslag in het monster (amplificatietest) dient tevens de partner getest te worden.  – Ruim 60% van de neonaten van besmette moeders (CT recent aangetoond) worden tijdens partus besmet. Bij zeer jonge kinderen kan een positieve test op C. trachomatis wijzen op een perinatale infectie.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_25, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

58

Chlamydia trachomatis (CT)

– Aangezien dubbelinfecties met Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae (NG) voorkomen of NG wordt gevonden waar CT aanvankelijk werd vermoed, kan het zinvol zijn te testen op zowel CT als NG. Beide tests kunnen gecombineerd worden uitgevoerd uit hetzelfde monster. – Urethritis (man of vrouw) kan ook het gevolg zijn van een andere SOA, bijvoorbeeld Trichomonas vaginalis. Een toenemend aantal laboratoria is in staat ook een DNA-amplificatietest op T. vaginalis uit te voeren, veelal gebruikmakend van hetzelfde monster dat ingestuurd wordt voor C. trachomatis en/of N. gonorrhoeae. – Bij zeer jonge kinderen met aanwijzingen voor seksueel misbruik wordt geadviseerd forensisch medisch onderzoek te laten uitvoeren.

Cholesterol Totaal cholesterol

59

1 Indicaties voor aanvragen – Patiënt hoeft niet nuchter te zijn; als ook de waarde van triglyceriden gewenst is, moet de patiënt nuchter zijn. – Patiënt met één of meer risicofactoren voor ontstaan van hart- en vaatziekten; voornaamste: roken. – Systolische hypertensie, diabetes mellitus, verhoogde BMI. – Familieanamnese: belasting t.a.v. hart- en vaatziekten vóór het 60e jaar, familiaire hyperlipidemie, familiair voorkomen van hypertensie of diabetes mellitus. – Vermoeden van familiaire hypercholesterolemie (xanthomen, xanthelasmata, enz. bij patiënt). – In verleden opgetreden atherosclerotische hart- en vaatziekten. – Controle cholesterolverlagende maatregelen of therapie. Zie LDL- en HDL-cholesterol. – Angina-achtige klachten. 2 Referentiewaarden – In de normale bevolking worden als referentiewaarden gevonden: 3,4-8 mmol/L. – Targetwaarden : < 6,5 mmol/L. – Bij personen met verhoogd risico is de streefwaarde: < 5,0 mmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Familiaire hyperlipoproteïnemieën (cholesterol > 8 mmol/L). – Verworven hypercholesterolemie (in sommige gevallen van cholesterolrijke voeding). – Aandoeningen die secundair hypercholesterolemie kunnen geven (hypothyreoïdie, nefrotisch syndroom, diabetes mellitus, alcoholabusus, enz.). – Sommige geneesmiddelen (geringe verhoging). Bv. progestatativa, thiazidediuretica, glucocorticosteroïden. – Tijdens normale zwangerschap kan een verhoging met 50% optreden. ▶ Verlaagde waarden

– Hyperthyreoïdie, malabsorptie, ondervoeding, sterke inspanning (sport). – Acute ernstige ziekte, bv. AMI tot enkele maanden na herstel. – Einde van menstruele cyclus (‘luteale fase’, ca. 15% lager). – Waarden onder de referentiegrens komen zelden voor, o.a. bij levercirrose. 4 Opmerkingen – Uitgangspunt voor eventuele (indien > 6,5 mmol/L) vervolgonderzoeken dient de gemiddelde waarde te zijn van minstens drie metingen met tussentijden van afname van ca. 1-2 weken. – (Primaire) hypercholesterolemie of atherosclerotische hart- en vaatziekte in de voorgeschiedenis van de patiënt, of systolische tensie ≥ 140 mmHg, of hyperglykemie, of in de familie (primaire) hypercholesterolemie of atherosclerotische hart- en vaatziekte (< 60 jaar)

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_26, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

60

Cholesterol Totaal cholesterol

of diabetes mellitus, is een indicatie voor de bepaling van HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden. – Naar NHG-criterium is bij een cholesterolwaarde > 8,0 mmol/L verdere diagnostiek gewenst, o.a. naar familiaire stofwisselingsziekten. – Bij anamnestische aanwijzingen voor familiaire belasting met harten vaatziekten onder 60e jaar, bevindingen bij lichamelijk onderzoek als bv. peesxanthomen, LDL-cholesterol duidelijk boven risicogrens, enz., is DNA-onderzoek naar familiaire hypercholesterolemie aangewezen, ook bij desbetreffende kinderen. – Cholesterolverlagende maatregelen of therapie dienen pas te worden aangevangen als een secundaire hypercholesterolemie is uitgesloten.

Ciclosporine (Cyclosporine)

61

1 Indicaties voor aanvragen – Na transplantatie. Regelmatige controle na transplantatie is vereist. – Wordt ook gebruikt bij reumatoïde artritis, psoriasis, colitis ulcerosa, eczeem, nierziekten en lepra. – Bij gebruik bij auto-immuunziekten: er kunnen interacties optreden met achterwege blijven van therapeutisch effect. 2 Referentiewaarden – Afhankelijk van indicatie, getransplanteerd orgaan en of er sprake is van inductie of onderhoudstherapie. – Inductie: 200-400 μg/L. – Onderhoudstherapie: 100-200 μg/L. – Het wordt gebruikt voor diverse indicaties met ieder zijn eigen therapeutisch venster. Er gaan stemmen op de dosering niet alleen op een dalspiegel, maar ook op een C2-spiegel (d.w.z. 2 uur na gift) of op AUC in te stellen. 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Geen dalspiegel afgenomen. – Bloedafname uit infuusslang. – Interactie met claritromycine, ketoconazol, erythromycine, diltiazem, verapamil, fluconazol, orale anticonceptie, voriconazol, proteaseremmer. – Leverfunctiestoornis. – Na gebruik van grapefruitsap. ▶ Onverwacht lage waarden

– Diarree. – Interactie met rifampicine, isoniazide, fenytoïne, fenobarbital en carbamazepine. 4 Opmerkingen – Afname.  – Uitsluitend in EDTA-bloed; heparinebloed geeft stolsels. – Altijd dalspiegels, net vóór nieuwe gift. – Toxische spiegels: gedurende enkele dagen > 400 μg/L. – Nefrotoxiciteit bij verhoogde concentratie in bloed, co-medicatie met nefrotoxische stoffen. – Hyperkaliëmie, m.n. met K-sparende diuretica. – Bij een onverwacht hoge spiegel is het aan te raden direct nogmaals een monster af te nemen en te bepalen, alvorens de dosis aan te passen. – Er zijn vele actieve en passieve interacties met een zeer groot aantal geneesmiddelen. – Ciclosporine wordt gemetaboliseerd door CYP3A4 en is een substraat voor P-glycoproteïne. – Ciclosporine remt het metabolisme van sirolimus.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_27, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

62

CK Creatinekinase

1 Indicaties voor aanvragen – Diagnostiek en beloop van (hart)spierziekten. – Controle bij sommige geneesmiddelen (bv. statines). 2 Referentiewaarden – Man: tot 170 U/L. – Vrouw: tot 130 U/L. – Kinderen, adolescenten en volwassenen van negroïde ras hebben hogere bovengrenzen. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Myopathie of rabdomyolyse; bv. ten gevolge van alcoholisme, ernstig trauma (crushsyndroom), shock, excessieve sportactiviteit, intoxicatie door opiaat (bv. heroïne) of cocaïne, polymyositis, sikkelcelanemie, syndroom van Weil (vaak), M Duchenne, maligne hyperthermie (bv. na verbruik van veel lichaamsenergie tijdens housefeest o.i.v. ‘dance pills’: amfetaminederivaten als XTC, ecstasy), tetanus. Een verhoogde CK is een teken van spierbeschadiging, door welke oorzaak dan ook. – Een voorbijgaande lichte verhoging is mogelijk bij behandeling met statines. In ca. 0,1% der behandelde patiënten kunnen echter zeer hoge waarden van CK optreden (myalgieklachten?). Statinebehandeling dan staken. – Met hypothyreoïdie geassocieerde myopathie. – Na myocardinfarct. Typisch beloop: stijging begint ca. 4-8 uur na infarct, piek ligt tussen 18-24 uur. Na 3 dagen normaal. 4 Opmerkingen – Na zeer intensieve sportbeoefening of spierarbeid kunnen vanaf ca. 24 uur later zeer hoge CK-waarden worden gevonden. Bij gewenning door regelmatige oefening als 5 km hardlopen per dag hoeft geen verhoogde CK op te treden. – Een definitie van rabdomyolyse: verhoogde CK plus myalgie plus indicatie van nierinsufficiëntie (Circulation 2002; 106: 1024-28). – Bij (uitgebreide) rabdomyolyse kunnen optreden: – Myoglobinurie (roodbruine urine); door het toxisch effect van myoglobine op de tubuluscellen waardoor afgifte van K+  aan de voorurine wordt gehinderd kan hyperkaliëmie ontstaan; – Verhogingen van ASAT, K+ (nu bedoeld als afkomstig van rabdomyolyse zelf) en LD. – Erfelijke myopathieën: de mate van verhoging is afhankelijk van de activiteit van de ziekte en mate van inspanning. – Daar bij cocaïnegebruik een risico bestaat op ontstaan van myocardinfarct, kan in die gevallen een deel van het verhoogde CK afkomstig zijn uit myocardnecrose.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_28, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

CO-Hb Carboxyhemoglobine

63

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden chronische of acute koolmonoxide-intoxicatie: aspecifieke klachten als hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, verminderde eetlust, braken, dikke tong, coördinatiestoornissen, enz. – Eventueel ook dergelijke aspecifieke klachten bij gezinsleden of ziekte bij huisdieren en verdachte omstandigheden in de woning, bv. feloranje geiservlam. Afname zo spoedig mogelijk. 2 Referentiewaarden – Tot 2%. – Neonaten tot 10%. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Koolmonoxide-intoxicatie. Hieronder kunnen bv. ook vallen: – Rokers (zware rokers: CO-Hb tot ca. 15% mogelijk). – (Soms) werkers in bepaalde industriële omgeving (als garage e.d.). – Patiënt die aanwezig was bij brand met rookontwikkeling. 4 Opmerkingen – Geringe blootstelling aan koolmonoxide kan al tot duidelijk verhoogd CO-Hb leiden door de grote affiniteit van Hb voor koolmonoxide. – Ernst van de klachten hangt af van o.a. concentratie van koolmonoxide in de lucht, tijdsduur van inademing, pre-existente aandoeningen als anemie. – Leeftijd speelt een rol: bij kinderen kunnen de gevolgen ernstiger zijn, neurologische aandoeningen treden meer bij ouderen op. – Levensbedreigende verschijnselen (verlies bewustzijn) treden op vanaf CO-Hb >40%. – Koolmonoxide bindt zich ook aan spiereiwit myoglobine met als gevolg verminderde spierkracht. – De kleur van CO-Hb leidt tot een lichtroze kleur van het gelaat.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_29, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

64

Cortisol

1 Indicaties voor aanvragen – Hulpmiddel bij de diagnostiek van functioneren van hypofyse-bijnieras. – Alleen aanvragen als dagcurve. 2 Referentiewaarden – Variëren sterk gedurende etmaal. – Ca. 9 uur ’s morgens: 0,2-0,6 μmol/L. – Ca. 4 uur ’s middags: 0,1-0,4 μmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden ▶ Fysiologisch (tot licht verhoogd)

– Stress (elke vorm). – Normale zwangerschap, gebruik van oestrogenen bevattende anticonceptie, oestrogeentherapie. Oorzaak in deze gevallen: verhoging van de concentratie van het cortisolbindend globuline. – Langdurig alcoholmisbruik. – Hypoglykemie. ▶ Pathologisch

– Cushingsyndroom. ▶ Verlaagde waarden

– Primaire bijnierinsufficiëntie (M Addison). – Secundaire bijnierinsufficiëntie (hypothalame of hypofysaire disfunctie). 4 Opmerkingen – De cortisolbepaling krijgt pas klinische betekenis in combinatie met andere onderzoeken (bv. confirmatietesten als dexamethasonsuppressietest, bepaling urinecortisol enz.) en waarden van cortisol op verschillende tijdstippen. – De meest voorkomende vorm van cushingsyndroom is het gevolg van behandeling met hoge doses corticosteroïden.  Bij dagritme van cortisol: – De middagwaarde dient kleiner te zijn dan 0,6 x de ochtendwaarde. – Het bestaan van een normaal dagritme sluit cushingsyndroom uit. – Bij ‘s nachts werkenden kan dagritme verschoven zijn. – Bij (ernstige) reumatoïde artritis (en mogelijk andere reumatoïde aandoeningen) raakt dagritme verloren. – Bijzondere vormen van stress die bij vrouwen kunnen leiden tot verhoogde cortisol zijn: intensieve vorm van sportbeoefening (als bv. atletiek, ballet), voortdurende dieetrestrictie ten behoeve van slank figuur (subklinische voedingsdeficiëntie) en anorexia nervosa. Voortvloeiende verschijnselen zijn o.a. hypothalame oligomenorroe of amenorroe.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_30, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Cotinine

65

1 Indicaties voor aanvragen – Het aantonen van roken (tabakgebruik). 2 Referentiewaarden – Bloed: tot 25 μg/L. – Urine bij passief roken: tot 10 μg/L. – Urine actieve roker (< 10 sigaretten/dag): tot 500 μg/L. – Urine zware roker (> 10 sigaretten/dag): > 500 μg/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogd

– Bij het gebruik van nicotine. 4 Opmerkingen – In vivo heeft cotinine een halfwaardetijd van 20 uur. – Een positieve uitslag(> 500 microgram/L) in urine past bij een zware roker of gebruiker (meer dan 10 sigaretten per dag). – Passief meeroken geeft ook verhoogde waarden.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_31, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

66

Creatinine

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden van (glomerulaire) nierfunctiestoornis. – Hypertensie. – Diabetes mellitus (ter controle). – Obstructie urinewegen. – Berekening creatinineklaring bij oudere patiënt (> 60 jr.): Bv. ter vaststelling van dosering van geneesmiddelen die voornamelijk via nieren worden uitgescheiden. – Schatting van GFR met MDRD-formule. Ook bv. ter vaststelling van dosering van geneesmiddelen die voornamelijk via nieren worden uitgescheiden. – Controle nefrotoxische effecten van bepaalde in gebruik zijnde medicamenten. 2 Referentiewaarden ▶ Voor creatinine in het bloed

– Man 65-110 μmol/L. – Vrouw 50-100 μmol/L. ▶ Voor de geschatte GFR (eGFR)

– < 30 ml/min/1,73 m2 klasse IV en V: verwijzen naar nefroloog. – 30-60 ml/min/1,73 m2 klasse II en III: analyse van nierfunctie volgens protocol. – 60-90 ml/min/1,73 m2 klasse I: sediment bekijken en albuminecreatinineratio. ▶ Voor creatinineklaring in 24-uursurine ▶ Volwassenen tot 40 jaar

– Man: 105 ± 20 ml/min/1,73 m2. – Vrouw: 95 ± 20 ml/min/1,73 m2. – De waarden nemen daarna per decade af met ca. 8 ml/min/1,73 m2. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden in bloed

– Verminderde filtratiefunctie van de nieren. – Vermindering tubulaire secretie van creatinine a.g.v. bepaalde geneesmiddelen (bv. salicylaten, cimetidine). – Na vleesrijke maaltijd (lichte verhoging, max. twee maal, normalisering binnen 8 uur). – Na sterke inspanning (licht, max. 30%, normalisering binnen enkele uren).  ▶ Verlaagde waarden

– Tijdens zwangerschap (lichte verlaging, maximaal 30%). ▶ Verlagende factor

– Verminderde spiermassa (bv. bij ouderen, rabdomyolyse, chronische ontsteking (bv. reumatische artritis), hogere dosis prednisolon). 4 Opmerkingen – Serumcreatinine is geen juiste maat voor het beoordelen van de nierfunctie. – Serumcreatinine gaat pas stijgen als een belangrijk deel van de filtratiecapaciteit al verloren is gegaan. – Bij de interpretatie van creatinine-uitslagen moet men bedacht zijn J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_32, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Creatinine

67

op de onder 3 genoemde verlagende factoren. (Ernstige) teruggang in nierfunctie bij bejaarden is geassocieerd met verminderde erytropoëtineproductie en daardoor veroorzaakte anemie. – In de eerstelijnspraktijk kan met behulp van de MDRD-formule een schatting worden gemaakt van de GFR in ml/min/1,73 m2. Hierbij zijn de creatinine in het bloed nodig, de leeftijd en het geslacht van de patiënt. Het laboratorium voert de berekening uit. Het is niet nodig om 24-uursurine te verzamelen. Bij deze schatting moet voor patiënten van het negroïde ras de uitslag met 1,2 worden vermenigvuldigd. – Naast de geschatte GFR (eGFR) wordt de creatinineklaring nog gebruikt om de nierfunctie weer te geven. Hiervoor zijn een 24-uursurineverzameling nodig en een creatininewaarde in het bloed. Het laboratorium voert de berekening uit. De uitslag in ml/min komt hoger uit dan de eGFR omdat in de klaring de tubulaire excretie van creatinine wordt meegenomen. Bij ca. 20% van de patiënten die langdurig lithium gebruiken toont de nierfunctie enige achteruitgang, bij een minderheid een progressieve teruggang. Regelmatige controle nierfunctie is daarom noodzakelijk. Zie Lithium. – Fout-verhoogde serumcreatinine kan o.a. voorkomen bij ketosis en gebruik van cefalosporinen. – Fout-verlaagde serumcreatinine kan voorkomen bij sterke icterus. Indicaties voor beleid in de eerste lijn, tweede lijn en consultatie van een nefroloog Patiënten > 65 jaar eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2 eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2 eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

normo/micro-albuminurie

macro-albuminerie

Patiënten < 65 jaar eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2 eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2 eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

normo/micro-albuminurie

macro-albuminerie

begeleiding in de eerste lijn

consultatie nefroloog

verwijzing naar de tweede lijn

68

CRP en hs-CRP (high-sensitive) C-reactieve proteïne

1 Indicaties voor aanvragen – Acute (bacteriële) infectie (uitgangswaarde). – Follow-up van ontstekingsactiviteiten en effect van behandeling ervan, bv. reumatoïde artritis, polymyalgia rheumatica. In die gevallen afname uitstellen als patiënt tevens een infectie heeft. – Eerste oriëntatie algemene malaiseklachten. – Voor hs-CRP: bij afwezigheid van infecties die verhoogde waarden kunnen geven, geeft de hs-CRP aan dat er een kans is op hart- en vaatziekten. 2 Referentiewaarden – Tot ca. 10 mg/L. – Er zijn meerdere testuitvoeringen met verschillende gevoeligheden en referentiewaarden. – Voor hs-CRP als risico-indicator geldt het volgende. – Laag risico: 3 mg/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– (Bacteriële) infecties (niet in alle gevallen). Stijgingen kunnen tot het 500-voudige bedragen. Virale infecties geven in een veel geringer aantal gevallen een CRP-verhoging. – Ontstekingen (niet in alle gevallen). Bv. actieve fase van reumatische artritis, M Crohn. Geringe verhogingen of normale waarden worden gevonden bij SLE, sjögrensyndroom, ulceratieve colitis, enz. – Myocardinfarct (max. spiegel ca. 2 dagen na begin klachten). – Na chirurgische ingreep (normalisatie in 1 à 2 weken, mits geen complicatie). – Maligne tumoren (vaak). – Letsel door ongeval c.q. verbranding (CRP stijgt al ca. 5 uur na trauma). 4 Opmerkingen – Bij de meeste inflammatoire reumatische aandoeningen bestaat er een goede correlatie tussen activiteit van ontsteking en CRP-waarden. In die gevallen kunnen (seriële) CRP-bepalingen worden gebruikt voor het vervolgen van de ziekteactiviteit, bv. bij reumatoïde artritis, polymyalgia rheumatica. Een uitzondering op deze regel is bv. vervolging van SLE. – Het klinische voordeel van de CRP boven de BSE is de (doorgaans) snellere daling bij herstel. CRP stijgt ook sneller dan de BSE bij opleving van ziekteactiviteit. CRP is niet een vervanger voor alle routine-BSE-bepalingen. – Bij normale zwangerschap is CRP niet verhoogd, i.t.t. de BSE. – Voor differentiatie van bacteriële en virale infecties heeft CRP geringe waarde. Het is niet mogelijk om een antibiotisch beleid vast te stellen op basis van CRP-waarden, bv. bij luchtweginfecties.  – CRP is een acutefase-eiwit. De term ‘acuut’ is in zoverre misleidend dat CRP, evenals sommige andere acutefase-eiwitten, ook verhoogd kan zijn bij chronische ziekten. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_33, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Cytomegalovirus CMV-serologie

69

1 Indicaties voor aanvragen – Vaststellen van een recente infectie: CMV-IgM + CMV-IgG. – Vaststellen van een doorgemaakte infectie: CMV-IgG. – Als vervolgonderzoek bij mononucleosisachtig beeld dat niet door een EBV-infectie kan verklaard worden: CMV-IgM + CMV-IgG. 2 Referentiewaarden – CMV-IgM: negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– CMV-IgM: recente (eerste) actieve infectie. Soms wederom positief bij reactivatie/reïnfectie. – CMV-IgG: nog actieve infectie of na doorgemaakte infectie. 4 Opmerkingen – Ongeveer de helft van de Nederlanders heeft een positieve CMV-IgG. In de keeluitstrijk kan CMV aantoonbaar zijn. – Cytomegalovirus blijft latent in het lichaam aanwezig. Aangenomen wordt dat er regelmatig reactivatie plaatsvindt. De in het verleden gevormde antistoffen beschermen hier niet tegen. – Besmetting voornamelijk via orale (speeksel, moedermelk) en genitale contacten of door (leuko’s bevattend) donorbloed. Bij pasgeborenen kan transmissie ook via intra-uteriene weg hebben plaatsgevonden. Aanwezigheid van antistoffen in de moeder vóór de bevruchting maakt kans op congenitale besmetting minder. – Klinisch beeld. – Primo-infectie: asymptomatisch tot mononucleosisachtig beeld. – Congenitale infectie: asymptomatisch tot ernstige symptomen (levermilt-vergrotingen, pneumonie, oog- en neurologische problemen. – Infectie bij immuunsuppressie (transplantaten, HIV): pneumonie, hepatitis, colitis, retinitis, encefalitis. – CMV-IgM antistoffen zijn doorgaans aantoonbaar binnen de eerste 2 weken na start van de klachten. Ze kunnen aanwezig blijven tot een half jaar na de infectie. Derhalve is een positieve uitslag op zichzelf geen afdoend bewijs van een recente CMV-infectie. Een seroconversie of een viervoudige titerstijging van de CMV-IgG in een serumpaar (= twee bloedmonsters, waarvan één afgenomen bij begin symptomen en tweede ca. 2 weken later) kan uitsluitsel geven. – Fout-positieve uitslagen voor CMV-IgM kunnen ontstaan door aanwezigheid IgM-antistoffen van andere infectieuze agentia (oa. EBV, HAV, enz.) of reumafactoren. – CMV-IgG antistoffen zijn aantoonbaar vanaf 2 weken na het begin van de klachten. Ze blijven levenslang aanwezig. – Voor zwangeren met positieve CMV-IgM in de eerste 3 maanden van de zwangerschap kan een CMV-IgG-aviditeit aangewezen zijn. Een hoge IgG-aviditeit (> 0,8) wijst op een primo-infectie langer dan 3 maanden geleden. – Bij gestoorde afweer treedt een titerstijging van de IgM- of IgG-antistoffen niet of enkele weken later op. Bij deze patiënten is het aantonen van viraal DNA door middel van CMV-PCR aangewezen. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_34, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

70

D-dimeer

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiten van trombose van de diepe venen (DVT), wanneer de score volgens Wells et al. aangeeft dat de kans op een mogelijk aanwezige DVT gering is en andere condities, die gepaard kunnen gaan met een verhoogd D-dimeergehalte (zie punt 3), kunnen worden uitgesloten. – Tevens wordt afgeraden de test te gebruiken bij patiënten die anticoagulantia gebruiken of binnen een aantal weken terug zijn gestopt met deze medicatie. – In al deze beperkende gevallen is echografie aangewezen. 2 Referentiewaarden ▶ Bovengrenswaarden

– Ca. 500 ng/ml; kan variëren afhankelijk van gebruikte testmethode. Het laboratorium zal de eigen bovengrenswaarde rapporteren. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– DVT. – Resulterend in fout-positieve uitslagen, tevens geassocieerd met: – Stijgende leeftijd (vanaf ca. 70 jr.). – Anemie. – Inflammatoire aandoening. – Zwangerschap of postpartum. – Arteriële trombose. – Hartfalen. – Maligniteit. – Posttraumatische situatie. 4 Opmerkingen – De D-dimeertest kan de aanwezigheid van DVT niet aantonen vanwege lage specificiteit door een waaier van klinische mogelijkheden, die allen een verhoogde D-dimeer opleveren. – De D-dimeertest kan wel worden gebruikt voor het uitsluiten van DVT in samenhang met de Score volgens Wells et al., zie Wells score tabel. – Klinische verdenking op DVT weegt zwaarder dan de uitslag van de D-dimeertest (sensitiviteit is geen 100%). – Onder Echografie is een stroomdiagram weergegeven voor uitsluiten van DVT op grond van de bepaling van D-dimeer c.q. toepassing van echografie. – Bij 5-10% van patiënten met DVT kan de trombose een uiting zijn van een onderliggende maligniteit.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_35, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Differentiatie leukocyten Differentiële telling der leukocyten

71

1 Indicaties voor aanvragen – Voor het aanvragen van een leukocytendifferentiatie in de eerste lijn. – Het vermoeden van infecties. – Ter ondersteuning van diagnose mononucleosis infectiosa. – Malaiseklachten. – Ter ondersteuning van het vermoeden van leukemie. 2 Referentiewaarden Referentiewaarden in 109/L voor de leukocytendifferentiatie leukocyten eosinofiele granulocyten basofiele granulocyten neutrofiele granulocyten lymfocyten monocyten

0,5-2 jaar 4-16 < 0,8 < 0,2 1-9 1,5-8 0,1-1

3-6 jaar 4-15 < 0,8 < 0,2 1,5-9 1-6,5 0,1-1

7-15 jaar 4-14 < 0,5 < 0,2 1,5-8 1-5 0,1-1

> 15 jaar 4-10 < 0,5 < 0,2 1,5-7,5 1-3,5 0,1-1

3 Afwijkende waarden ▶ Basofielen ▶ Verhoogd

– Mogelijk bij myeloproliferatieve ziekten, hypothyreoïdie, colitis ulcerosa en chronische sinusitis. ▶ Verlaagd

– Bij acute infectie, hyperthyreoïdie, medicatie met o.a. glucocorticosteroïden. ▶ Eosinofielen ▶ Verhoogd

– Mogelijk bij parasitaire infecties van allerlei aard en bij diverse allergische aandoeningen. Zie Eosinofilie. ▶ Lymfocyten ▶ Verhoogd

– Mogelijk bij infecties (meestal virale), roken, verschillende geneesmiddelen. – Bij acute en chronische lymfatische leukemie gepaard gaande met jongere celvormen (acute: ’bont beeld’, chronische: eentonig beeld met gumprechtcellen (‘Gumprechtse schollen’). ▶ Verlaagd

– Voornamelijk bij acute infecties, aplastische anemie, auto-immuunziekten, bepaalde geneesmiddelen, bv. lithium, glucocorticosteroïden. ▶ Monocyten ▶ Verhoogd

– Mogelijk bij chronische infecties, myeloproliferatieve ziekten, collageenziekten en vele andere aandoeningen, roken. ▶ Neutrofielen ▶ Verhoogd

– Mogelijk bij infectieziekten, al dan niet gepaard met ’linksverschuiving’ (= verhoogd aantal staven) en/of toxische korreling en/of lichaampjes van Döhle. De bevindingen dragen niet bij tot differentiatie van de verschillende soorten verwekkers (bacterieel, viraal, parasitair). J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_36, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

72

Differentiatie leukocyten Differentiële telling der leukocyten

– Bij myeloïde leukemie, waarbij één of meer vormen van jongere celvormen dienen te worden gevonden (blasten, promyelocyten, metamyelocyten en myelocyten). – Mogelijk bij diverse andere ontstekingen (o.a. reuma), weefselnecrose, intoxicaties, hematologische ziekten, fysische en emotionele prikkels, medicatie met glucocorticosteroïden. ▶ Verlaagd

– Bij diverse septische infecties, hematologische ziekten (o.a. aplastische anemie), beginnende acute leukemie, hypothyreoïdie, geneesmiddelen die beenmergsuppressie geven, enz. 4 Opmerkingen – Verhoging van atypisch gevormde lymfocyten, meer dan 10% uitmakend van de lymfocytenpopulatie, betreft vrijwel altijd mononucleosis infectiosa (indien tevens plasmacellen worden gevonden, wijst dit meestal op een rubellavirusinfectie). Het is echter beter de diagnose mononucleosis infectiosa te bevestigen op grond van de test op IgM-anti-epstein-barrvirusantistoffen (VCA-IgM). – Hyperlymfocytose is een vrij kenmerkende bevinding bij kinderen met kinkhoest. – Aanvragen van een leukocytendifferentiatie in verband met afwijkingen van het rode bloedbeeld of van trombocyten heeft slechts in enkele gevallen zin.

Digoxine

73

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden op intoxicatie. – Bij het instellen van de patiënt. – Bij patiënten met een nierfunctiestoornis. – Interacties met andere geneesmiddelen. – Controle op therapietrouw van de patiënt. 2 Referentiewaarden – Bij atriumfibrilleren: 0,8-2,0 μg/L – Bij hartfalen: 0,4-0,6 Rg/L – Bij een waarde > 2,0 μg/L (> 2,6 nmol/L) neemt de kans op bijwerkingen snel toe. – Toxische verschijnselen treden in het algemeen op bij spiegels > 2,5 Rg/L. Er zijn echter aanwijzingen dat ca 25% van de volwassenen bij dalspiegels boven 1,5 μg/L toxische verschijnselen ervaren. – Bij kinderen bestaat hierover geen literatuur en wordt tot 2,0 μg/L (2,6 nmol/L) aangehouden. 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Onvoldoende therapietrouw. – Nierinsufficiëntie (hierdoor verminderde klaring). – Bij gebruik van kinidine, hydroxychloroquine, propafenon, spironolacton, amiodaron, ciclosporine, verapamil, diltiazem, itraconazol, nitrendipine en nisoldipine. – Bij gebruik van erythromycine, amfotericine B. ▶ Onverwacht lage waarden

– Onvoldoende therapietrouw. – Cholestyramine, neomycine, penicillamine, cytostatica, metoclopramide, sulfasalazine, adsorberende kool en vloeibare antacida verminderen de resorptie. – Versneld metabolisme door zg. enzyminducers rifampicine, fenytoïne en sint-janskruid. ▶ Versterkte werking (bij constante spiegel)

– Bij hypokaliëmie (vooral bij gebruik van lis- en thiazidediuretica), hypercalciëmie, hypothyreoïde. – Bij ouderen (evt. lager doseren). ▶ Verminderde werking (bij constante spiegel)

– Bij hyperkaliëmie (vooral bij gebruik van lis- en thiazidediuretica), hypocalciëmie, hyperthyreoïdie. – Bij neonaten (evt. hoger doseren). 4 Opmerkingen – Afname ca. 6-24 uur (idealiter ca. 12 uur) na de laatste inname. – Nieuwe dosis =

huidige dosis × gewenste serumconcentratie gemeten serumconcentratie in de steady state

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_37, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

74

Digoxine

– Bij neonaten zijn digoxine-achtige stoffen gevonden die een schijnbaar hogere digoxine-uitslag geven met verschillende immunoassays. Indien van toepassing bij de gebruikte assay dienen hogere spiegels aangehouden te worden. – Hypoxie, hypercapnie en verhoogde catecholamine-activiteit verhogen de kans op digoxine-intoxicatie.

Drugs of abuse screening

75

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op het gebruik van drugs. 2 Referentiewaarden – Negatief (d.w.z. kleiner dan de afkapwaarde (cut-off). 3 Afwijkende waarden – Waarden boven de afkapwaarde worden bij drugsgebruik gevonden of mogelijk componenten die een kruisreactie geven (bijv. codeïne bij opiaten). 4 Opmerkingen – Het betreft het gebruik van amfetamines, ecstacy (XTC), benzodiazepines, cocaïne, cannabis, opiaten (heroïne), methadon (metaboliet (EDDP)). – Voor het onderzoek wordt urine gebruikt. Het gevolg is dat de halfwaardetijd van het metabolisme van de drug een grote rol speelt. Cocaïne bv. heeft een korte halfwaardetijd en is dan ook met een paar dagen uit het lichaam verdwenen, terwijl cannabis dat in vet oplost een lange halfwaardetijd heeft waardoor het nog 10-14 dagen na het laatste gebruik kan worden aangetoond in urine. – Voor de verschillende drugs gelden afkapwaarden (cut-off) waarboven een uitslag als positief wordt beoordeeld (zie tabel). Afkapwaarden (cut-off) Drug Cannabis Amfetamines XTC Opiaten Cocaïne (benzoylecgonine) Benzodiazepines Methadon (EDDP)

μg/L 50 500 500 300 300 200 100

– Er zijn naast het gebruik van sommige geneesmiddelen (kruisreacties) geen omstandigheden bekend waarbij de normale fysiologie tot positieve uitslagen kan leiden. – Het gebruik van bv. paracetamol met codeïne leidt tot een verhoogde opiatenuitslag omdat codeïne een kruisreactie in de opiaten assay geeft. – Gebruikers proberen soms de bepaling in urine te storen door het toevoegen van vreemde stoffen aan de urine of door veel water te drinken voordat men urine moet inleveren. Extra water toevoegen aan de geloosde urine of de urine verdunnen door veel te drinken van te voren zal leiden tot een verlaging van de concentratie van de betreffende drug maar ook tot een evenredige verlaging van de creatinineconcentratie. Er wordt geen effect verwacht op de ratio drug/creatinine. De ratio is, mits goed geïnterpreteerd, een belangrijke parameter. – Positieve resultaten van een screeningstest kunnen worden bevestigd met een andere, analytisch exactere, methode (GC/MS of LC/MS). J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_38, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

76

ECG 24-uurs 24-uurs Holter of Event-Holter ECG

1 Indicaties voor aanvragen – Paroxysmale ritmestoornissen, al dan niet gerelateerd aan dagelijkse activiteit. – Analyse van klachten (bv. duizeligheid, wegrakingen) die mogelijk van cardiale aard zijn. ▶ Contra-indicaties

– Geen absolute contra-indicaties. ▶ Relatieve contra-indicaties

– Instabiele angina pectoris, benauwdheid en/of pijn op de borst.* – Allergie voor elektroden of gel. – Zeer dunne huid en huidproblemen (bijvoorbeeld brandwonden op de thorax). – Dementie of verwardheid. – Leeftijd < 16 jaar. – NYHA klasse IV hartfalen.* – Myocardinfarct < 3 maanden.* – Klepchirurgie.* – ICD (implanteerbare cardioverter-defibrillator).*,** – Relevante ritme- of geleidingsstoornis op rust-ECG inclusief WPW-syndroom (Wolff-Parkinson-White).* * In overleg met de behandelend cardioloog kan Holter-diagnostiek toch overwogen worden. ** De recorder kan niet bestand zijn tegen de hoge voltages van een ICD.

2 Uitvoering – Noteer. – Gebruik medicatie, met name met effect op het hartritme. – Bestaande hart- en vaatziekten. – Aandoeningen, die een goede registratie van de hartactiviteit kunnen beïnvloeden (zoals obesitas en COPD). – Bijzonderheden uit een rust-ECG. – Voor Holter-diagnostiek worden digitale recorders gebruikt, die tenminste twee verschillende ECG-afleidingen te kunnen maken. – De software die de analyse van de opgeslagen data ondersteunt, moet een goede pre-analyse kunnen uitvoeren, zodat de beoordelaar zich kan richten op de gevonden afwijkingen. – Het gebruik van een continue recorder is vereist, eventueel met een event-registratieknop. 3 Opmerkingen – Bij paroxysmale ritmestoornissen en analyse van klachten. – Duizeligheid/collaps kan berusten op paroxysmale ritmestoornissen. – Het is van belang om naast de ECG-registratie het beloop van eventuele symptomatologie in de tijd nauwkeurig vast te leggen (actie patiënt). – Bij weinig frequente aanvallen kunnen soms meerdere 24-uurregistraties nodig zijn om een episode te kunnen vastleggen. – Maak bij minder frequente aanvallen gebruik van een eventrecorder, die een kortdurende registratie maakt als de patiënt klachten ervaart. – Overweeg bij ouderen gebruik te maken van een automatische eventrecorder. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_39, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Echografisch onderzoek

77

1 Indicaties voor aanvragen ▶ Echo beenvenen (DVT)

– Diagnostiek trombose van de diepe venen (DVT) in de benen. Volgens o.a. Ned Tijdschr Geneesk 2003; 147:1721-1726 en JAMA 2006; 295: 199-207 kan bij een combinatie van normale uitslag van de D-dimeertest en een lage klinische score een vermoede DVT zonder echografisch onderzoek worden uitgesloten. – In een aantal gevallen evenwel is de D-dimeertest niet te gebruiken (zie ook D-dimeer) en is na berekening klinische score onderzoek met echografie aangewezen (zie Flow chart hierna). ▶ Echo schildklier

– Diagnostiek van afwijkingen in de schildklier. – De echografie van een palpabele afwijking in de schildklier maakt een onderscheid mogelijk tussen solitaire nodus c.q. meerdere nodi c.q. cyste c.q. diffuus struma.  ▶ Echo bovenbuik

– Diagnostiek van vermoede afwijkingen in de bovenbuik, voornamelijk gericht op lever, nieren (hydronefrose en steen kunnen goed worden gedetecteerd), galblaas, galwegen, pancreas en milt. ▶ Echo nieren

– Echografie van de nieren wordt hoofdzakelijk aangevraagd bij verdenking van obstructie van de urinewegen, stuwing bij prostatisme, erfelijke afwijkingen, hydronefrose, verdenking niersteen en overweging mogelijke aanwezigheid van cysten of van een grawitztumor op grond van sterk verhoogde BSE. ▶ Echo onderbuik

– Diagnostiek van vermoede afwijkingen in de onderbuik. – Bij mannen is diagnostiek voornamelijk gericht op blaas, urineretentie na mictie en op prostaat. – Bij vrouwen op blaas, urineretentie na mictie, uterus, adnexa en cavum Douglasi. Aanleiding tot echografie kan bv. zijn cyclusstoornis, vermoeden PID (abcessen?), postmenopauzaal bloedverlies en fertiliteitstoornis. – Een van de indicaties bij jonge kinderen (< 6 jr.) is een urineweginfectie op blaas en nieren; er kan sprake zijn van een refluxnefropathie (cave). ▶ Echo mammae

– Nadere analyse van lokale afwijkingen van de mammae. – Meestal complementair aan mammografie-onderzoek (m.n. t.a.v. carcinoomdetectie). – Stand-alone evt. voor evaluatie van palpabele afwijkingen bij patiënten < 30 jaar of bij patiënten in tweede of derde trimester van de zwangerschap. – De specificiteit van echografie bij cysten is zeer hoog (98-100%). ▶ Cardiale echo

– Diagnostiek bij verdenking hartfalen en vermoeden klepvitia. ▶ Zwangerschapsecho

– Diagnostiek zwangerschapsproduct. ▶ < 14 weken

– De meest voorkomende redenen. – Bloedverlies. Vraagstelling kan zijn: is er sprake van intacte intraJ.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_40, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

78

Echografisch onderzoek

uteriene dan wel een extra-uteriene zwangerschap (of combinatie) c.q. mola-zwangerschap? Kans op mola is verhoogd bij hyperemesis gravidarum. – Termijnbepaling. – Is er sprake van meerlingenzwangerschap? – Negatieve cor-tonen. – Buikpijn. Vraagstelling kan o.a. zijn: is er sprake van dreigende abortus c.q. extra-uteriene zwangerschap? ▶ 11e-14e week:

– Inschatting van de kans op een kind met downsyndroom. – Echo nekplooimeting aangevuld met onderzoek in bloed op bètahCG en PAPP-A (Pregnancy Associated Protein A). ▶ 20e-22e week:

– Structureel echo-onderzoek (SEO). – De structurele echo is bedoeld om te beoordelen of de organen van het kind op een normale wijze zijn aangelegd. – In een aantal gevallen is het niet mogelijk alle organen van het kind met echoscopie te beoordelen, er zal dan worden voorgesteld korte tijd later een tweede echo te maken. ▶ > 28e week

– Positieve of negatieve discongruentie. – Groei van het kind. – Ligging van het kind. – Placenta lokalisatie. ▶ Geavanceerd echoscopisch onderzoek bij verhoogd risico (directe verwijzing)

– De zwangere of haar partner heeft zelf een aangeboren afwijking. – In de familie van de zwangere of haar partner komen aangeboren afwijkingen voor. – Gebruik medicatie die eventueel schadelijk is voor het kind. – Pre-existente diabetes mellitus. – Er is sprake van zwangerschap met verhoogd risico. – Anemie. – Schildklieraandoening. – Pre-existente diabetes mellitus. – In verleden prematuur of dysmatuur kind. – Rhesus-antagonisme. – Hypertensie. – Afwijkende grootte baarmoeder. – Drugsverslaving. – Alcoholisme. – Zwangerschap ontstaan na hormonale behandeling. – Gebruik foetotoxische medicamenten (bv. lithium, anti-epileptica, gebruik hoge doses vit. A). – Bekend zijn met opgestegen infectie met Chlamydia trachomatis c.q. Neisseria gonorrhoeae. – Verhoogde kans op extra-uteriene zwangerschap. 

Echografisch onderzoek

79

2 Uitvoering ▶ Diagnostiek trombose van de diepe venen (DVT) in de benen

– Bij elke patiënt wordt liggend de vena femoralis bdz. en de vena poplitea bdz. gevisualiseerd. De kuitvenen kunnen niet altijd worden gelokaliseerd, omdat veel afwijkende anatomie voorkomt. – Het onderzoek (compressie-echografie) duurt ongeveer 30 minuten en kan ook thuis met een portable echograaf worden uitgevoerd. – Bij negatieve echo en toch duidelijke klinische verdenking dient het onderzoek na 1 week te worden herhaald. – Bij dubbel negatieve bevinding kan de herhalingsecho weggelaten worden tenzij er een klinische score is. ▶ Diagnostiek van afwijkingen in de schildklier

– Echografie van de schildklier moet worden beschouwd als een aanvulling op de palpatie. ▶ Diagnostiek van vermoede afwijkingen in de bovenbuik

– De patiënt moet voor het onderzoek nuchter zijn, geen bodylotion hebben gebruikt en gemakkelijk uit te trekken kleding dragen, d.w.z. de buik moet volledig ontbloot kunnen worden. – Vet en lucht in de darmen hinderen de visualisatie sterk. ▶ Diagnostiek van vermoede afwijkingen in de onderbuik

– De patiënt moet voor het onderzoek een gevulde blaas hebben (min. 1 liter vocht 1 uur vóór aanvang). – Bij de vrouw wordt waar nodig (bv. bij infertiliteitprobleem) transvaginale echoscopie toegepast. – Onderzoek van de prostaat wordt na laxatie rectaal uitgevoerd en veelal tezamen met toucher en bepaling van PSA. – Essentieel voor een goede visualisatie van de onderbuiksorganen is de verplaatsing van voorliggende gasgevulde darmlissen door een flink gevulde urineblaas. Alleen dan kunnen de adnexa met enige nauwkeurigheid worden beoordeeld. ▶ Diagnostiek zwangerschapsproduct

– Vóór de 13e zwangerschapsweek moet de vrouw met een gevulde blaas worden onderzocht, na de 12e zwangerschapsweek is dit niet meer nodig. – Een combinatie van transvaginale en transabdominale echografie kan nodig zijn, bv. bij een jonge zwangerschap, vaginaal bloedverlies of de NT-meting (meting onderhuidse vochtophoping in de nek). ▶ Diagnostiek hartfalen

– De uitvoering wordt bemoeilijkt bij obesitas, bronchusobstructie en ritmestoornissen. 3 Opmerkingen ▶ Diagnostiek trombose van de diepe venen (DVT) in de benen

– De diagnostiek DVT berust op samendrukbaarheid van de beenvenen. Indien deze op enige plaats niet samendrukbaar zijn en/of echoreflecties intraluminaal vertonen, is dit een aanwijzing voor trombose. – Met alle technieken is het moeilijk de duur van de trombose te schatten en daarmee onderscheid te maken tussen een oude trombose en een recente trombose. Sensitiviteit ca. 95%, specificiteit ca. 95% (bij kuitveentrombose lager). Anamnese en lichamelijk onder-

80

Echografisch onderzoek

zoek zijn niet sensitief en specifiek voor DVT. Het is echter wel van belang de symptomen goed uit te vragen en hiervoor de klinische beslisregels van Wells (KBR) te hanteren samen met de uitslag van de D-Dimeer en de echo beenvenen. Zie Wells score tabel. Behandelschema op basis van KBR   KBR < 2

KBR ≥ 2

D-dimeer

D-dimeer

≥ 0.5 mg/L

≥ 0.5 mg/L echografie

negatief

geen antistolling (bij hoge verdenking en hoge D-dimeer wel herhalingsecho)

postief

antistolling

▶ Diagnostiek van afwijkingen in de schildklier

– Het oplossende vermogen is ca. een halve centimeter. – Bij solide afwijkingen is verdere aanvullende diagnostiek (meerdere biopsieën) noodzakelijk om eventuele maligniteit uit te sluiten. – Altijd moet een functietest (TSH-bepaling) worden aanbevolen omdat palpabele afwijkingen van de schildklier gepaard kunnen gaan met hyperfunctie of met hypofunctie. ▶ Diagnostiek van vermoede afwijkingen in de bovenbuik

– De diagnostiek van vermoede afwijkingen in de bovenbuik wordt door adipositas soms zeer belemmerd. – De waarde van de diagnostische bevindingen is sterk afhankelijk van de kwaliteit van de visualisatie. – Voor een correcte interpretatie van echobeelden is het noodzakelijk dat de echografist beschikt over relevante klinische informatie. – De trefzekerheid van echografie van pancreas is beperkt; bij vermoeden van een tumor heeft een CT-scan de voorkeur. – Niercysten kunnen makkelijk van solide tumoren worden onder-

Echografisch onderzoek

81

scheiden; het voorkomen van (slechts) enkele niercysten is meestal zonder klinische betekenis. – Nierstenen zijn niet altijd te zien met echo (m.n. als < 5 mm). – Een uretersteen met milde dilatatie is echografisch moeilijk aantoonbaar, voor diagnostiek daarvan is dan X-BOZ of IVP aangewezen. ▶ Diagnostiek van vermoede afwijkingen in de onderbuik

– Met echo kunnen de meest voorkomende tumoren - myoom, ovariumtumor - goed onderkend worden; in laatst geval kan tevens een voorselectie gemaakt worden tussen benigne lijkende ovariumcysten en zich maligne presenterende tumoren. – Verder richt zich diagnostiek met echo op palpabele afwijkingen aan de genitalia interna, op ligging IUD, op mogelijke abcessen in kleine bekken (PID), op follikeldiameter bij infertiliteit en bij cyclische onderbuikspijn op endometriose, gesloten hymen. – Een residu na mictie kan gevolg zijn van recidiverende cystitis. – Bij mannen met prostatismeklachten richt onderzoek zich op residu na mictie/blaaswanddikte, verdenking blaasretentie, blaassteen of blaasdivertikel, prostaatvergroting of prostaatcarcinoom (zie PSA).  ▶ Diagnostiek zwangerschapsproduct

– Meerlingenzwangerschap: beoordeling van het tussenschot kan aangeven of er sprake is van mono- c.q. bichoriale meerlingzwangerschap.  – Zwangerschapsduur wordt vastgesteld door meting kruin-stuitlengte. – Downsyndroom: er bestaat een verband tussen de dikte van de nekplooi en de aanwezigheid van trisomie, bv. downsyndroom: de kans op downsyndroom stijgt bij een verdikte nekplooi. Door de uitslag van de nekplooimeting te combineren met andere gegevens, zoals de leeftijd van de zwangere, de zwangerschapsduur en uitslagen van het bloedonderzoek, kan de kans op het krijgen van een kind met het downsyndroom berekend worden.  – Aanleg organen: ongeveer de helft van de ernstige afwijkingen wordt herkend tijdens de structurele echo, als het onderzoek een goede uitslag heeft opgeleverd, bestaat een kans dat het kind niettemin een ernstige afwijking heeft. ▶ Diagnostiek hartfalen

– De werkdiagnose ‘hartfalen’ komt tot stand op grond van voorgeschiedenis, aanwezigheid van risicofactoren (ischemische hartziekte of hyperthyreoïdie, enz. in verleden, langdurige hypertensie?) en lichamelijk onderzoek. Cardiale echografie (de ‘gouden standaard’) heeft naast het vermogen om hartfalen te kunnen vaststellen c.q. uit te sluiten, nog een aantal klinische voordelen (ontleend aan NVVC Richtlijn ‘Chronisch hartfalen’, 2002). – Met cardiale echografie kan oorzaak (bv. klepgebrek) en aard van hartfalen achterhaald worden. – Met cardiale echografie kan de ernst van de prognose van hartfalen bepaald worden. – Mogelijk bijkomende cardiale (bv. hartklepaandoening) of pneumonale complicaties kunnen met cardiale echografie worden aangetoond c.q. uitgesloten. – Met cardiale echografie kan effect van ingestelde behandeling gevolgd worden.

82

Echografisch onderzoek

– De Richtlijn beveelt tevens aan bij (verdenking op) hartfalen een ECG te maken. Een normale ECG sluit hartfalen nagenoeg uit (negatief voorspellende waarde > 90% (Task Force report ‘Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure’. European Heart Journal 2001; 22: 1527-1560). – De bepaling van BNP (‘Brain Natriuretisch Peptide’) of de inactieve voorloper van BNP, het NT-pro-BNP (´NTerminale Pro-B-Type Natriuretisch Peptide´) is eveneens van groot nut voor het uitsluiten van hartfalen. Bovendien kan de BNP-waarde gebruikt worden voor het bewerkstelligen van optimale therapie en kunnen achtereenvolgende BNP-bepalingen dienen als graadmeter voor het effect van de therapie. De pre-therapeutische BNP-waarde heeft prognostische en differentiaaldiagnostische betekenis. Zie verder BNP. Algemeen – Een goede interpretatie van het echobeeld is sterk afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker. 

Eiwit (totaal) in serum/plasma

83

1 Indicaties voor aanvragen – Sterke chronische diarree. – (Sterke) ondervoeding. – Controle op synthese van eiwit door lever en van immunoglobulines. 2 Referentiewaarden – 65-80 g/L. – Neonaten (tot 4 mnd.): 45-75 g/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Monoklonale gammopathieën (kan sterke verhoging geven, maar gebeurt niet altijd). – Auto-immune ontstekingsziekten. – Dehydratie. – Hoge doses prednisolon.  ▶ Verlaagde waarden

– Zwangerschap (lichte verlaging). – Ondervoeding (laageiwitdieet)/malabsorptie (zie Albumine). – Verlies van eiwit via nier (nefrotisch syndroom) of darm. 4 Opmerkingen – De eiwitconcentratie is in liggende positie ca. 5-10% lager dan in staande positie (dit geldt ook voor eiwitgebonden parameters zoals calcium, ijzer, schildklierhormonen, steroïdhormonen e.d.). Tijdsduur voor deze verandering: ca. 15 min. – Bijna alle eiwitten in plasma zijn in de lever geproduceerd. Uitzonderingen o.a.: immunoglobulinen, peptidehormonen. – De eiwitconcentratie in plasma is iets hoger (3 g/L) dan in serum.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_41, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

84

Eiwit (totaal) en albumine in urine

– Het laboratorium meet voor de eerste lijn over het algemeen albumine in urine. – Onderzoek naar andere eiwitten vraagt specialistisch onderzoek. 1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op renaal eiwitverlies. – Voor onderzoek op eiwituitscheiding bij diabetes mellitus is in eerste instantie onderzoek op microalbuminurie geïndiceerd. – Zwangere: pijn in de bovenbuik, al dan niet met misselijkheid en braken, in de 2e helft van de zwangerschap (NHG), oplopende tensie. Zie ook ALAT. 2 Referentiewaarden – Normaal: < 20 mg/L. – Microalbuminurie: 20-200 mg/L. – Macroalbuminurie: > 200 mg/L. ▶ Referentiewaarden uitgedrukt per mmol creatinine

– Normaal: < 2 mg/mmol creatinine. – Microalbuminurie: 2-20 mg/mmol creatinine. – Macroalbuminurie: > 20 mg/mmol creatinine. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden ▶ Zonder nierpathologie (lichte, voorbijgaande verhogingen)

– ‘Orthostatische proteïnurie’ (bij sommige gezonden). – Koorts. – (Emotionele) stress. – Sterke inspanning. – Onderkoeling. ▶ Met (nier)pathologie

– Glomerulaire en/of tubulaire aandoening. – Postrenaal: obstructie lagere urinewegen (bv. blaassteen, prostaathyperplasie, ernstige urineweginfectie). 4 Opmerkingen – Meting van albumine in eerste ochtendurine (of 24-uurs urine) om invloed van orthostatische proteïnurie en beweging op de uitslag te vermijden. – Test op albuminurie niet uitvoeren bij acuut zieke patiënten of in geval van urineweginfectie of hematurie. – Verhoogde eiwituitscheiding, m.n. van albumine, is een eerste teken van glomerulaire beschadiging. Zie Urineonderzoek. – Bij albuminurie: bij diabetes mellitus heeft de aanwezigheid van ‘macroalbuminurie’ (in minstens 2 ochtendporties van verschillende dagen) voorspellende waarde voor het ontstaan van ‘end stage renal failure’ en cardiovasculaire sterfte. De voorspellende waarde van de albumineconcentratie in urine is niet verschillend van die van de albumine-creatinineratio in urine. – Microalbuminurie kan ook worden gevonden bij niet-renale ziekten als blaastumor, hypertensie, sikkelcelziekte. – De zg. ‘overflow-eiwitten in de urine zijn kleine (laagmoleculaire) J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_42, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Eiwit (totaal) en albumine in urine

85

eiwitten die in zulk grote hoeveelheden door de glomeruli komen dat de tubulaire resorptiecapaciteit overbelast wordt, zodat een deel de tubuli passeert. Betekenis van proteïnurie Proteïnurie (gedefinieerd als > 150 mg/24 uur) Soort eiwit Opmerking Voornamelijk albumine Verhoogde glomerulaire doorlaatbaarheid Grotere eiwitten en albumine Sterk verhoogde glomerulaire doorlaatbaarheid. Bij meer dan 3 g/L uitscheiding zal serumeiwit dalen, vooral albumine Tubulaire Laagmoleculaire eiwitten nefropathie(resorptiestoornis, ontste(ß2-microglobuline) king, cadmiumneuropathie) Overflow-eiwitten: prerenale Bv. M Kahler( lichte ketens van een proteïnurie monoklonale immunoglobuline), rhabdomyolyse(myoglobine)

86

Eiwitspectrum in bloed en urine

1 Indicaties voor aanvragen – Het eiwitspectrum is weliswaar bij vele aandoeningen gestoord, doch vanwege de geringe specificiteit van het eiwitspectrum voor de meeste van deze aandoeningen is het aantal indicaties voor aanvragen van het eiwitspectrum in de eerste lijn beperkt. – Verdenking op maligne monoklonale gammopathie: herhaalde infecties (longen of urineweg), laag Hb, kyfose, pijn in rug of ledematen, spontaan optredende fracturen, polyneuropathie. – De volgende laboratoriumbevindingen zijn een indicatie voor het onderzoek naar eiwitspectrum. – Verhoogde BSE zonder ontstekingsverschijnselen of aanwijzingen voor infectie. – Hypercalciëmie. – Hoog totaal eiwit. – Hypogammaglobinemie. – Onverklaarde proteïnurie. – Het eiwitspectrum geeft een indruk van de verdeling (’spectrum’) van een aantal eiwitcomponenten in bloed of urine. Er zijn eenvoudige en goede methoden voor de kwantitatieve bepaling van vele specifieke eiwitcomponenten in bloed, zoals IgA, haptoglobine, transferrine, albumine, globulinen als geheel, enz. Voor indicaties voor aanvragen van deze eiwitcomponenten: zie aldaar.  2 Referentiewaarden – De afwijkende uitslagen worden meestal in ‘verhoogd’ of ‘verlaagd’ aangegeven. – Afwijkende vormen in het spectrum (‘banden’ of ‘pieken’) worden vermeld en leiden tot verder onderzoek naar de aard hiervan (zie Immunoglobulinen). 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Albumine, CRP en Haptoglobine: zie aldaar. – Aanwezigheid M-proteïne (‘paraproteïne’, te zien als band(en) of piek(en) in het eiwitspectrum). – hematologische maligniteit, bv. multipel myeloom, M Waldenström, chronische lymfatische leukemie (in sommige gevallen). – benigne paraproteïnemie (jargon: MGUS), komt vooral voor bij ouderen (ca. 5-15%, toenemend % in oudere leeftijdsgroepen). – M-proteïnen kunnen ook worden gevonden bij een auto-immuunziekte (RA, SLE, e.d.), sommige neurologische aandoeningen (o.a. polyneuropathie), sarcoïdose, enz. – Verlaagd globuline (berekend uit totaal eiwit minus albumine): stoornis in aanmaak van immunoglobulinen, bv. erfelijk van IgA, ondervoeding, verlies via nier. – Verhoogd globuline (berekend uit totaal eiwit minus albumine): vele chronische ontstekingen, auto-immuunziekten als chronische autoimmuunhepatitis, SLE, cirrose, monoklonale gammopathie.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_43, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Eiwitspectrum in bloed en urine

87

4 Opmerkingen – Bij verder specialistisch onderzoek naar de aard van het M-proteïne (‘paraproteïne’) in serum moet ook onderzoek op M-proteïne in urine worden uitgevoerd. Eveneens moet in urine de bepaling van M-proteïne plaatsvinden wanneer de serumtest negatief uitvalt en de anamnese sterk indicatief is. Er kan namelijk sprake zijn van zg. lichteketenproteïnurie (monoklonale lichte ketens van een immunoglobuline, die in de urine zijn uitgescheiden). – Bij multipel myeloom treden, m.n. in stadia II en III, anemie, hypercalciëmie, verhoogd creatinine (‘Kahler-nier’) en skeletafwijkingen op. In sommige gevallen nefrotisch syndroom. Verschijnselen passend bij hypercalciëmiesyndroom zijn braken, malaise, dorst, polyurie. De tussen kuren thuis verblijvende patiënt dient in de eerste lijn regelmatig gecontroleerd te worden op calcium, creatinine en hydratietoestand. – In sommige gevallen is benigne M-proteïnemie (MGUS) een voorbode van maligne ontaarding. Halfjaarlijks vervolgonderzoek is aangewezen (blijft M-proteïne stabiel en constant?). – Bij vermoeden van immuundeficiëntie is specialistische verwijzing gewenst. – Een verhoogd gamma-globuline (verhoogd IgG) met verhoogd ALAT en negatieve uitkomsten van virusserologie wijzen tezamen in de richting van auto-immuunhepatitis. Verwijzen is noodzakelijk. Bij de diagnose van auto-immuunhepatitis (tweede lijn) kan een test op de aanwezigheid van een combinatie van enkele auto-antistoffen, bv. ANA en anti-SLA (= antistoffen tegen oplosbaar leverantigeen) en anti-SMA (= antistoffen tegen glad spierweefsel) waardevolle hulpmiddelen zijn. Bij sommige patiënten evenwel ontbreken deze antistoffen.

88

Elektrocardiografie (ECG)

1 Indicaties voor aanvragen – Ritme-afwijkingen. – Coronairlijden of borstklachten van onduidelijke aard. – Eerder doorgemaakte AMI (controle). – Vermoeden hartfalen. – Hypertensie. – Andere ‘aanvallen’ (zoals duizeligheid), die mogelijk van cardiale oorsprong zijn. ▶ Contra-indicatie

– Geen. 2 Uitvoering – N.v.t. 3 Opmerkingen ▶ Bij ritmeafwijkingen

– Permanente ritmeafwijkingen kunnen goed op een willekeurig afgenomen ECG worden vastgelegd. – Voor paroxysmale afwijkingen of het vermoeden ervan kan gebruik worden gemaakt van 24-uurs Holter registratie. – Geïsoleerde premature contracties (extrasystolen?) zijn klinisch niet relevant. ▶ Bij coronair lijden of borstklachten van onduidelijke aard

– Manifestatie ischemie (coronaire insufficiëntie en/of myocardinfarct) kan zichtbaar worden als ST/T-afwijkingen met of zonder pathologische Q-ontwikkeling. Seriële vergelijking leidt tot betere conclusies. – Indien er anamnestisch een zekere verdenking bestaat op coronairlijden en een ECG in rust zonder afwijkingen is, dan kan een inspannings-ECG worden overwogen (betere sensitiviteit en specificiteit). – De huisarts kan geconfronteerd worden met klachten en symptomen die kunnen wijzen op een cardio- c.q. cerebrovasculaire aandoening. Soms zullen deze zo duidelijk zijn dat onverwijld kan worden verwezen naar de cardioloog, soms zo meervoudig interpreteerbaar dat de arts voor een besliskundig dilemma staat. ▶ Bij hypertensie

– Bij hypertensie is het nuttig te weten of er linkerventrikelhypertrofie (LVH) bestaat (mondt na jaren uit in decompensatio cordis). – De sensitiviteit van het ECG voor het aanduiden van LVH schiet te kort. – Echocardiografie verdient de voorkeur, als erg gevoelige diagnostiek gevraagd wordt. ▶ Bij hartfalen

Zie tabel.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_44, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Elektrocardiografie (ECG)

89

ECG afwijkingen bij hartfalen* Bevinding Implicatie normaal LV-systolische disfunctie (en ook hartfalen met behouden LV-systolische functie) zeer onwaarschijnlijk pathologische oud myocardinfarct Q-golven ST-T veranderingen kan myocardischemie betekenen P-pulmonale verhoogde druk in rechter atrium, bv. als gevolg van COPD of andere oorzaken van drukverhoging in het pulmonale vaatbed linkerventrikelhyper- hypertensie/aortastenose/hypertrofische cardiomyopatrofie thie atriumfibrilleren verergering of ontstaan van hartfalen als gevolg van verlies van de atriale bijdrage aan de LV-functie of door hoge ventrikelfrequentie; denk ook aan hyperthyreoïdie linkerbundeltakblok meestal bewijzend voor hartziekte rechterbundeltakblok meestal niet als gevolg van een belangrijke hartziekte; soms is een atriumseptumdefect de oorzaak laag voltage (klein denk aan pericardvocht/hypothyreoïdie/amyloïdose QRS-complex) sinustachycardie op zichzelf weinig betekenis; het wordt soms gezien bij ernstig hartfalen/lage positief voorspellende waarde bradyaritmie (zeer) lage hartfrequentie kan hartfalen induceren *NVCC Richtlijn ‘chronisch hartfalen, 2002’ ECG-voltage criteria voor LVH R in I + S in III > 2,5 mV R in AVL > 1,2 mV R in AVF > 2,0 mV S in V1 > 2,4 mV R in V5 of R in V6 > 2,6 mV R in V5 + S in V1 > 3,5 mV R in V6 +S in V1 > 3,5 mV (ook bruikbaar bij linkerbundeltakblok)

90

Eosinofilie

1 Indicaties voor aanvragen – Allergische aandoening. – Aanvullend onderzoek bij vermoede parasitaire infecties. Is met name bij onderzoek van patiënten terugkerend uit de tropen van belang. Eosinofilie is dan in eerste instantie een indicatie voor een worminfectie. – Meest voorkomende importwormziekten zijn: ascariasis, strongyloïdiasis, larva migrans cutanea, filariasis en acute schistosomiasis. Voor overige aandoeningen te weinig onderscheidend vermogen voor oordeelsvorming. 2 Referentiewaarden – Volwassenen: 50-500/μL. – Kind 0-10 jaar: 40-700/μL – Kind 10-15 jaar: 40-550/μL 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Allergische aandoening (bv. astma, allergische rinitis, dermatitis). – Worminfecties (tijdens invasieve fase), bv. na bezoek aan tropen. – Auto-immuunziekten (reumatische artritis, M Sjögren, polyarteriitis nodosa), (soms) huidziekten, bv. bij herpesdermatitis (soms), pemfigus. – Sommige maligne (hematologische) aandoeningen (bv. leukemie, M Hodgkin) en solide tumoren. – Na bestraling (in ca. 40% der gevallen). – Sommige medicijnen (bv. triamtereen, methyldopa, allopurinol, propanolol). – M. Addison (sommige gevallen, geringe verhoging). – Soms na vergiftiging (bv. arsenicum). – Zeldzaam: hypereosinofiel syndroom (zie Strongyloïdes stercoralis), erfelijke hypereosinofilie. ▶ Verlaagde waarden

– Stress (bv. acute ernstige bacteriële infectie, postoperatief, trauma). – Toediening van glucocorticosteroïden (soms). – Cushingsyndroom, acromegalie, lupus erythematodes disseminatus. 4 Opmerkingen – Bij kinderen kan eosinofilie als toevalsbevinding duiden op een parasitaire infectie of passen bij een allergische constitutie. – De meest voorkomende oorzaken van hypereosinofilie zijn allergie (vooral allergische reacties op medicijnen) en parasitaire ziekten. – Normale uitslagen van eosinofiele granulocyten sluiten een parasitaire infectie niet uit (sensitiviteit is laag). Algemeen gesteld, treedt na infectie met parasieten eosinofilie het meest op tijdens innig contact met menselijk weefsel, bv. tijdens migratie. Eosinofilie is gering of afwezig bij afkapseling van de larven, bv. bij echinococcosis. Protozoaire infecties als bv. malaria geven geen eosinofilie. – Bij patiënten die uit tropen terugkeren en bij wie behandeling met corticosteroïden of cytostatica wordt overwogen, moet eerst de

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_45, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Eosinofilie

91

ontlasting afdoende worden onderzocht op larven van Strongyloïdes stercoralis; bij negatieve bevindingen in de ontlasting moet bij hen serologisch onderzoek worden verricht naar antistoffen tegen Strongyloïdes: bij aanwezigheid van strongyloïdiasis kan een dergelijk behandeling een (vaak fatale) hyperinfectie provoceren.

92

Epstein-Barr virus EBV-serologie

1 Indicaties voor aanvragen – Vaststellen van een recente EBV-infectie: EBV-VCA-IgM + EBVEBNA-IgG (evt. EBV-VCA-IgG). – Vaststellen van een doorgemaakte EBV-infectie: EBV-EBNA-IgG. 2 Referentiewaarden – EBV-VCA-IgM: negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– EBV-VCA-IgM: recente infectie. Soms wederom positief bij reactivatie. – EBV-VCA-IgG: recente infectie of na doorgemaakte infectie. – EBV-EBNA-IgG: doorgemaakte infectie. 4 Opmerkingen – Gebruikte afkortingen. – EBV-VCA-IgM: IgM antistoffen tegen het ‘Virus Capside Antigen’ van Epstein-Barr virus. – EBV-VCA-IgG: IgG antistoffen tegen het ‘Virus Capside Antigen’ van Epstein-Barr virus. – EBV-EBNA-IgG: IgG antistoffen tegen het ‘Epstein-Barr Nuclear Antigen’. – 90-95% van personen ouder dan 40 jaar heeft een EBV-infectie doorgemaakt. Na infectie blijft het virus latent aanwezig in de B-lymfocyten. – Transmissie van het virus vind plaats via speekselcontact (bv. zoenen), handen of besmette voorwerpen (beker of bestek patiënt). Ook via bloedtransfusie en transplantatie kan het virus overgedragen worden. – Klinisch beeld. – EBV-infecties (ziekte van Pfeiffer) komen het meest voor in de leeftijdsgroep 4-25 jaar. – Bij jonge kinderen vaak asymptomatisch of atypisch beloop (exantheem, granulocytopenie). – Bij jongvolwassen de typische trias: koorts, faryngitis, lymfadenopathie (vooral hals). – Bij patiënten met falende immunologische afweer kan EBV ernstige complicaties geven zoals chronische persisterende infectie, post-transplant lymfo-proliferatieve aandoening. – De differentiaaldiagnose van een mononucleosisachtig ziektebeeld omvat o.a. infectie met cytomegalovirus, toxoplasmose, infectie met hiv, M. Hodgkin en leukemie. – EBV-VCA-IgM is in 80-90% van de gevallen aanwezig bij de start van de klachten. Bij negatieve IgM-waarden, duidelijk klinisch beeld of aanwezigheid van veel atypische lymfocyten, het onderzoek herhalen met een tussenperiode van een week. Doorgaans verdwijnen EBVVCA-IgM antistoffen na een periode van 3 maanden. – Fout-positieve uitslagen voor EBV-VCA-IgM kunnen ontstaan door aanwezigheid IgM-antistoffen van andere infectieuze agentia (o.a.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_46, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

93

Epstein-Barr virus EBV-serologie

CMV, HAV, Toxoplasmose, HIV, enz.) of reumafactoren. – EBV-VCA-IgG is doorgaans reeds aantoonbaar bij de start van de klachten. Blijft levenslang aantoonbaar. – EBV-EBNA-IgG is ten vroegste aantoonbaar 6-12 weken na start van de symptomen. Blijft levenslang aantoonbaar. – Bij gestoorde afweer is een serologisch respons niet altijd aantoonbaar. Bij deze patiënten is het opsporen van viraal DNA via EBV-PCR aangewezen. Tijdsverloop antistoffen EBV symptomen M.I. recipr. filter 5120 2560

IgC anti-VCA

EBV-infectie

1280 640 320 160 80

anti-EBNA

40

IgM anti-VCA

20 10 neg 0

1

2

3

4

5

6

tijd (maanden)

7

8

9

10

94

Erytrocyten

1 Indicaties voor aanvragen – Bij de eerste diagnosestelling van anemie, tezamen met Hb, Ht, MCV. – Verschijnselen van polycythaemia vera c.q. van polycytemie in het algemeen. Tevens Ht aanvragen. 2 Referentiewaarden – Man: 4,5-6,0 1012/L. – Vrouw: 3,9-5,4 1012/L. – Bij zwangerschap (vooral 3e trimester) ca. 10-15% lagere waarden. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Polycythaemia vera (primaire polycytemie). Vaak verhoogd: aantal leukocyten en trombocyten (risico op ontstaan veneuze trombose). – Secundaire (verworven) polycytemie: ‘inappropriate’ productie van erytropoëtine, bv. in sommige cellen van niercelcarcinoom (meestal dan hematurie, zie Urineonderzoek) of compensatoir verhoogde aanmaak van ery’s bij longziekten, verblijf op grote hoogte, veel roken, sommige hemoglobinopathieën of doping met erytropoëtine en/of androgenen. – Verandering van plasmavolume (zonder verhoging van productie van ery’s = ‘relatieve polycytemie’), bv. dehydratie. ▶ Verlaagde waarden

– Verlies van ery’s, bv. enige tijd na bloeding (in sommige gevallen). – Verkorte levensduur van ery’s door bv. afwijkingen in de erytrocytenwand c.q. enzymdeficiëntie binnen de erytrocyt c.q. hechting antilichamen aan de erytrocytenwand c.q. beschadiging erytrocytenwand (bv. door uremie); gevolg van deze factoren: hemolyse in vivo, die kan leiden tot hemolytische anemie. Ook bij chronische aandoening (ijzer minder beschikbaar voor vorming van Hb), enz. Zie Hemoglobine. – Onvoldoende of verstoorde aanmaak. Vele oorzaken, bv. vitamine B12-gebrek, foliumzuurgebrek, ijzergebrek, voortgeschreden nierinsufficiëntie (verminderd vermogen tot productie van erytropoëtine), hypothyreoïdie, sommige hemoglobinopathieën, beenmergvervetting. – Normale zwangerschap (schijnbare anemie). Verlaging ca. 15%. 4 Opmerkingen – In liggende positie is het aantal ery’s ca. 5% lager dan bij rechtop staan. Bij sterke inspanning kan het aantal gering stijgen. – Voor definitieve diagnosestelling van primaire of secundaire polycytemie is o.a. nodig: vaststellen of de productie van erytrocyten daadwerkelijk is toegenomen (geschiedt in 2e lijn). – Afwijkende vormen van de erytrocyten worden door het laboratorium vermeld, evenals insluitsels.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_47, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Ethosuximide

95

1 Indicaties voor aanvragen – Instellen van de patiënt. – Controle op therapietrouw van de patiënt. – Verandering van co-medicatie, met name van valproïnezuur of carbamazepine. 2 Referentiewaarden ▶ Therapeutische breedte

– Volwassenen en kinderen: 40-100 mg/L (280-700 μmol/L). 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Onvoldoende therapietrouw. – Leverinsufficiëntie (eliminatie geschiedt voor groot deel via lever). – Gelijktijdig gebruik van andere anti-epileptica (o.a. valproïnezuur). – Gebruik van isoniazide. ▶ Onverwacht lage waarden

– Onvoldoende therapietrouw. 4 Opmerkingen – Afname voor de eerstvolgende dosis (dalwaarde): als de patiënt tenminste 6-12 dagen ethosuximide gebruikt. – Regelmatige controle van het bloedbeeld wordt aanbevolen vanwege beenmergdepressie. – Bij waarden > 150 mg/L treden toxische verschijnselen op, mogelijk zijn: braken, slaperigheid, hoofdpijn, hik en (zelden) Parkinsonsymptomen. – Ethosuximide wordt nauwelijks meer gebruikt.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_48, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

96

Feces Acute of chronische diarree

1 Indicaties voor aanvragen – Acute diarree (met of zonder bloed) bij ernstig zieke patiënten. – Acute diarree (met of zonder bloed) bij patiënten met verhoogd infectierisico voor anderen (werkzaam in levensmiddelen-horecasector; verplegend-verzorgend personeel, verblijvend in een kinderdagverblijf-verpleeg-verzorgingstehuis). – Acute diarree (met of zonder bloed) bij patiënten met een immuundeficiëntie. – Acute diarree (met of zonder bloed) na recent antibioticagebruik (denk aan Clostridium difficile). – Diarree met systemische aantasting bij zwangere (denk aan Listeria monocytogenes). – Diarree na het eten van schaal-schelpdieren (denk aan Vibrio speciës, Plesiomonas shigelloïdes, Aeromonas hydrophila). – Bij persisterende diarree is het aanvragen van parasitologisch onderzoek aangewezen. – Asielzoekers (parasitologisch onderzoek). 2 Uitvoering – Klassieke methode is kweek van de betreffende bacteriën, microscopisch onderzoek op parasieten en antigeendetectietests of moleculaire diagnostiek voor virussen. – Bacterieel wordt standaard gekeken naar Salmonella/Shigella/ Campylobacter. In functie van de aard van het monster (o.a. bloederig, vloeibaar), de leeftijd van de patiënt, de klinische informatie en de specifieke vraagstelling wordt getest op andere pathogenen (Listeria, Vibrio speciës, rota-adenovirus, enz.) – Feces voor bacteriële kweek moet zo snel mogelijk na productie naar het laboratorium gezonden worden. – Voor parasitologie via microscopie is inzamelen volgens het TFTprotocol (Triple Feces Test) aangewezen. Porties feces op de eerste en derde dag worden direct na lozing opgenomen in fixatief, de portie van de tweede dag wordt ongefixeerd, doch wel gekoeld, gelaten. Het laboratorium kan u de details verstrekken. – Moleculaire diagnostiek vind zijn ingang in de fecesdiagnostiek, zowel voor wat betreft bacterieel, parasitair als viraal onderzoek. – Tests die nu in tal van laboratoria tot de routine behoren zijn: Salmonella/Shigella/Campylobacter PCR; Giardia/Cryptosporidium/ Entamoeba histolytica PCR (evt. Dientamoeba/Blastocystis PCR) enRota/adeno/norovirus PCR. – De gevoeligheid van deze detectietechniek ligt hoger dan kweek en microscopie. Het parasitologisch onderzoek kan dan ook geschieden op 1 monster (niet langer TFT-set). – Bij een positieve bevinding wordt van de gevonden bacterie alsnog een kweek ingezet voor typering en resistentiebepaling; bij negatieve bevinding kan verder op minder voorkomende micro-organismen worden getest aan de hand van de anamnese.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_49, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Feces Acute of chronische diarree

97

3 Opmerkingen – TFT-set: de fixatie (potje 1 en 3) verhindert het spoedig teloorgaan van uitgescheiden vegetatieve stadia van parasieten (zg. trofozoieten) en stelt tevens in staat om ter identificatie (permanent) gekleurde preparaten te maken. De ongefixeerde portie (potje 2) dient bv. voor aantonen van cysten, wormeieren, larven of uitvoeren van kweek. Bovendien ondervangt de opvang over drie dagen aanzienlijk het probleem van de sterk onregelmatige uitscheiding. Het protozoön Dientamoeba fragilis is infectieus bij immuungecompromitteerden en klinisch relevant bij aanhoudende klachten bij met name kinderen. Van dit protozoön is alleen het vegetatieve stadium bekend, dankzij het TFT-protocol wordt het zelden gemist. – Toediening van corticosteroïden vergroot het risico van doordringing van de mucosale barrière door E. histolytica larven, met als gevolg o.a. amoebenabces in de lever (aan te tonen met echografie).

98

Fenobarbital

1 Indicaties voor aanvragen – Controle op therapietrouw van de patiënt. 2 Referentiewaarden ▶ Therapeutische breedte

– – Volwassenen en kinderen: 20-40 mg/L (85-170 μmol/L) . 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Patiënt is niet therapietrouw. – Sommige ’junks’ (zie ’Opmerkingen’). – Gebruik van primidon (zie ’Opmerkingen’) of valproïnezuur. – Leverinsufficiëntie (eliminatie voor groot deel via lever). ▶ Onverwacht lage waarden

– Patiënt is niet therapietrouw. – Gebruik van bovenmatig veel alcohol of cimetidine. – Gebruik van ander anti-epilepticum. Echter: valproïnezuur kan fenobarbitalconcentratie tot 200% doen stijgen. 4 Opmerkingen – Afname voor volgende orale dosis, als de patiënt tenminste 3-4 weken fenobarbital gebruikt. Tijdstip van afname niet kritisch. – Bij waarden > 60 à 80 mg/L (250-340 μmol/L) treden toxische verschijnselen (confusie, sedatie; kinderen: hyperactiviteit) op, bij tentamen suicidi leidend tot coma en ademhalingsdepressie. – Bij de (verwerpelijke) combinatie van primidon en fenobarbital kunnen eveneens toxische verschijnselen optreden. – Bij staken van fenobarbital moet soms de dosis van de co-medicatie (coumarines!) worden verlaagd (i.v.m. daling van enzyminductie). – Verslaafden kunnen zeer hoge concentraties fenobarbital in bloed hebben en verdragen. – Ongeveer 20% wordt via CYP2C9 omgezet in inactief metaboliet. – Fenobarbital is een sterke enzyminductor van CYP3A4 en CYP2C. Het kan het effect van lamotrigine doen afnemen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_50, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Fenytoïne

99

1 Indicaties voor aanvragen – Instellen van de patiënt. – Wijziging in de dosis. Pas op: een kleine verhoging van de dosis (bij concentratie in serum >15 mg/L) geeft meteen een sterke verhoging van de concentratie en van het effect van fenytoïne (enzymverzadiging). – Gebruik van co-medicatie die interactie vertoont (enzyminductie, verdringing eiwitbinding). – Wijziging in toedieningsvorm (fenytoïnezuur of het Na-zout). – Controle op therapietrouw van de patiënt. – Vermoeden op intoxicatie. 2 Referentiewaarden ▶ Therapeutisch venster

– Volwassenen en kinderen. – 8-20 mg/L (totaal). – 0,5-2 mg/L (vrij fenytoïne). – Toxiciteit: – > 20 mg/L (totaal). – > 2 mg/L (vrij fenytoïne). 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Boven 15 mg/L treedt enzymverzadiging op: kleine dosisverhoging kan sterk verhoogde concentraties geven. – Interactie met een groot aantal geneesmiddelen (zie Farmacotherapeutisch Kompas). – Onvoldoende therapietrouw. – Leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, hypoalbuminemie (verhoging vrije fractie). ▶ Onverwacht lage waarden

– Interactie met een groot aantal geneesmiddelen (zie Farmacotherapeutisch Kompas). – Onvoldoende therapietrouw. 4 Opmerkingen – Afname: vlak vóór volgende orale dosis, als de patiënt ten minste 4-5 dagen fenytoïne gebruikt. – Bij gelijktijdig gebruik van valproïnezuur is de concentratie van fenytoïne onvoorspelbaar. De totale concentratie fenytoïne kan normaal zijn terwijl de vrije fractie is verhoogd waardoor toch toxische verschijnselen kunnen optreden. In dit geval is bepaling van de vrije fractie zinvol. – Bij waarden boven 30 mg/L nystagmus, sufheid, tremoren, onduidelijke spraak, ataxie, ongecontroleerde bewegingen; boven 50 mg/L extreme sufheid, soms coma. – Bij slechte lever- of nierfunctie, hypoalbuminemie (albumine < 30 g/L) neemt de plasma-eiwitbinding af en neemt de vrije fractie toe en is het zinvol de vrije fractie van fenytoïne te bepalen; therapeutisch venster vrije fractie: 0,5-2 mg/L. Ook bij onverklaarbare spiegel/effect relatie is het zinvol de vrije fractie van fenytoïne te bepalen. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_51, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

100

Fenytoïne

– Fenytoïne kan het effect van o.a. coumarinederivaten, orale anticonceptiva en ciclosporine verminderen. – Fenytoïne is teratogeen. Wanneer toch tijdens de zwangerschap fenytoïne wordt gebruikt dan regelmatige spiegelcontrole vanwege verandering van farmacokinetiek.

Ferritine

101

1 Indicaties voor aanvragen – Aanvulling op gevonden microcytaire anemie: ijzergebrek of een andere (microcytaire) anemie? – Zwangerschap (om de ijzerstatus te bepalen). – Na ijzergebrekstherapie: ter controle van de ijzerstatus. – Vermoeden ijzerstapeling, bv. hemochromatose. – ‘Anemie van chronische ziekte’ als complicatie bij bv. reumatoïde artritis: ijzergebrek? 2 Referentiewaarden – Man: 25-400 μg/L. – Vrouw: 20-150 μg/L. – Bij waarden > 300 μg/L moet worden gedacht aan hemochromatose. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– (Chronische) overlading met ijzer: hemochromatose (ferritine kan tot zeer hoge waarden stijgen, ALAT verhoogd, transferrine is > 50% verzadigd met ijzer), parenterale ijzervoeding en na veelvuldige transfusies. – Ferritine is een zg. acutefase-eiwit. Dit houdt in dat verhogingen kunnen worden gevonden bij aandoeningen als: – Kanker (bv. acute myeloïde leukemie - ferritine kan tot zeer hoge waarden stijgen, M Hodgkin). – Chronische infectie c.q. ontsteking (bv. reumatoïde artritis, hepatitis). – Hemolytische of megaloblastische of sideroblastische anemie. – Levernecrose. – Postoperatief. – Miltinfarct. – Hyperthyreoïdie. – Thalassemie. – Bij zulke aandoeningen is een uitslag van ferritine, aangevraagd vanuit een vermoeden van ijzerdeficiëntie, moeilijk te interpreteren. ▶ Verlaagde waarden

– Vermindering van de ijzervoorraad (bv. bij sommige zwangerschappen: in 2de en vooral 3e trimester en nog enkele maanden postpartum). – IJzergebrek of latent ijzergebrek. Zie tabel bij IJzer. 4 Opmerkingen – IJzerdeficiëntie: ferritine < 10 μg/L. Een laag Hb en een serumferritine boven 50 μg/L wijst bij een patiënt met reumatoïde artritis op een ’anemie van een chronische ziekte’. Is serumferritine < 50 μg/L bij dergelijke patiënten, dan is er sprake van ijzergebrek, bepaling van ferritine is een goede test om ijzergebrek vast te stellen. Het kan echter voorkomen dat er zowel ijzerdeficiëntie (= ferritineverlagende factor) als een aandoening aanwezig is die het ferritine doet verhogen; het resultaat van beide tegengesteld werkende factoren kan zijn dat de ferritineconcentratie dan normaal of zelfs verhoogd is (ondanks ijzertekort). Bepaling van serumferritine bij bv. een alcoJ.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_52, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

102

Ferritine

holicus met leveraandoening ter evaluatie van ijzerstatus is weinig zinvol. In zulke situaties is enig inzicht in de ijzerstatus te krijgen door bepaling van serumijzer en percentage transferrine-ijzersaturatie. – Genetisch onderzoek (HFE-mutatie) op erfelijke vorm van hemochromatose wordt steeds meer uitgevoerd bij: familieleden van betroffen patiënt en patiënten met leverziekte.

Foliumzuur

103

1 Indicaties voor aanvragen – Verlaagd Hb en verhoogd MCV. – Verdenking op foliumzuurdeficiëntie (risicogroepen, bv. bejaarden, alcoholici). – Meerlingzwangerschap. – Hypersegmentatie van granulocyten (een teken van foliumzuurdeficiëntie of vitamine B12-deficiëntie). – Follow-up patiënt met malabsorptie (M Crohn, giardiasis, enz.). – Controle foliumzuurtoediening (eveneens bepaling van Hb, Ht, enz.). – Neuroproblematiek (bv. verslechtering gehoor, gevoel). 2 Referentiewaarden – 5-36 nmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verlaagde waarden

– Onvoldoende opname (is meest voorkomende oorzaak van foliumzuurdeficiëntie): malabsorptie, bv. bij M Crohn, coeliakie, ‘tropische spruw’ (postinfectieus tropisch malabsorptiesyndroom), chronische pancreatitis, soms bij infectie met bv. Giardia lamblia), anorexia nervosa, bepaalde medicamenten (bv. fenytoïne), eenzijdige en meermaals gekookte voeding, alcoholisme. – Versterkte behoefte zoals mogelijk is bij: (meerlingen)zwangerschap (vooral 3e trimester), hemolytische anemie, maligne ziekte met snel verlopende celproliferatie (bv. leukemie). – Toediening van methotrexaat (is een foliumzuurantagonist). 4 Opmerkingen – Een uitslag van een lage foliumzuurconcentratie (< 5 nmol/L) in serum heeft een beperkte diagnostische betekenis: recente voedingen kunnen arm aan foliumzuur zijn geweest en er hoeft dan nog geen sprake te zijn van foliumzuurdeficiëntie in het weefsel (en erytrocyten). Zie overigens Homocysteïne. – Als een foliumzuursubstitutie wordt overwogen is het van belang een vitamine B12-deficiëntie uit te sluiten. – Drie mogelijke oorzaken van foliumzuurdeficiëntie bij alcoholici: te weinig voedsel, storing in de opname van foliumzuur en ten slotte verminderde voorraadvorming als gevolg van levercirrose. – Wegens het relatief veel hogere gehalte aan foliumzuur in ery’s geeft een lichte hemolyse al te hoge uitkomsten bij de bepaling in serum (plasma). – Als foliumzuursuppletie op korte termijn geen verbetering geeft in de hematologische parameters, is het zinvol te verwijzen. – Ter voorkoming van neuraalbuisdefecten is het aan te raden dat bij vrouwen met een kinderwens het foliumzuur voldoende aanwezig is. – Een normale homocysteïne-uitslag geeft aan dat de gevonden foliumzuurwaarde voor de betreffende patiënt normaal is. – Een verhoogde homocysteïne-uitslag geeft aan dat de gevonden foliumzuurwaarde, of de vitamine B12-waarde, voor de betreffende patiënt te laag zijn.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_53, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

104

Fosfaat

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden van hyperparathyreoïdie, in combinatie met aanvragen voor calcium en alkalische fosfatase (en eventueel ook serumcreatinine). 2 Referentiewaarden – Volwassenen – 12-60 jaar: 0,85-1,45 mmol/L. – >60 jaar: 0,75-1,30 mmol/L. – Kinderen – < 2 jaar: 1,20-2,00 mmol/L. – 2-12 jaar: 1,45 - 1,80 mmol/L. – De fosfaatconcentratie kan over de dag variëren; hoogste waarden bv. direct na maaltijd. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Nierinsufficiëntie. Dit is de meest voorkomende oorzaak. – Hypoparathyreoïdie (in gevallen van verlaagd calcium). – (Soms) voortgeschreden diabetes mellitus (ketoacidose). – Hypersensitiviteit voor vitamine D of vitamine D-intoxicatie (parenteraal of ectopische productie van vitamine D zoals soms bij sarcoïdose, M Hodgkin, tbc, enz. kan optreden). – (Zelden) sterk tumorcelverval t.g.v. therapie. – Hyperthyreoïdie (soms). ▶ Verlaagde waarden

– Verhoogd verlies via nieren: bv. primaire hyperparathyreoïdie (matige verlaging; kan bij nierinsufficiëntie normaal of zelfs verhoogd zijn). – Verlaagde inname: malabsorptiesyndromen (soms), lang gebruik van absorberende zuurremmer (bv. van aluminiumoxide), vitamine D-gebrek of -resistentie, ernstige algemene ondervoeding (zoals bij alcoholici kan voorkomen). – (Soms) diabetes mellitus tijdens instelling (herstel). – Voedselopname na lange periode van ondervoeding, bv. bij anorexia nervosa of patiënten die rigoureus afvielen. 4 Opmerkingen – Een aanvraag voor fosfaat mag niet op zichzelf staan, maar dient een onderdeel te zijn van aanvragen (in serum) voor calcium en (eventueel) PTH, alkalische fosfatase; eventueel creatinine.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_54, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

FSH Follikel Stimulerend Hormoon

105

1 Indicaties voor aanvragen ▶ Vrouw

– Bij fertiliteitsprobleem, als controle op regelmaat van de cyclus. – Om aanwijzing te verkrijgen of menopauze is ingetreden. Bij (nog) korte amenorroeduur is er geen indicatie voor de aanvraag. Leeftijd en langer dan 1 jaar amenorroe en positieve anamnese zijn al sterke aanwijzingen, die dan met FSH-bepaling kunnen worden ondersteund. – Differentiatie ‘post pil’-amenorroe en menopauze. – Gebruik hormonale anticonceptiva, die de productie van FSH onderdrukken, dienen ruim (minimaal 1 maand) vóór het onderzoek op FSH te zijn gestopt. Afname 3 x, telkens met een tussenperiode van ca. 1 week. ▶ Man

– Vermoeden onvruchtbaarheid (met aanvragen voor LH en testosteron). Daar bij stress of acute ziekte de productie van FSH (en LH) behoorlijk kan veranderen, wordt in dergelijke gevallen de bepaling van deze gonadotrofinen (tot een maand na herstel) afgeraden. Hetzelfde geldt bij overmatige inspanning en malnutritie. 2 Referentiewaarden – Prepuberteit: 0-0,5 IU/L. – Mannen: 1-10 IU/L. – Vrouwen. – Folliculaire fase: 4-10 IU/L. – Ovulatoire fase: 10-20 IU/L. – Luteale fase: 2-8 IU/L. – Menopauze: 4-120  IU/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden ▶ Vrouw

– Menopauze (waarbij oestradiol zeer laag is, ca. < 0,15 nmol/L). – Primaire ovariuminsufficiëntie. Oestradiol is daarbij verlaagd. FSH > 30 U/L is een aanwijzing voor primaire ovariuminsufficiëntie. – Voortijdige (< 40 jr.) uitval van ovariële functie (secundaire amenorroe). Hieraan kunnen ten grondslag liggen: auto-immuunziekte (bv. M Addison), ondergane chemotherapie, genetische aanleg, enz. ▶ Man

– Onvruchtbaarheid door testiculaire insufficiëntie (bv. congenitaal als klinefeltersyndroom of verworven als bilaterale orchitis). Testosteron is dan verlaagd (soms in beginfase alleen vrij testosteron verlaagd). FSH kan hierbij ook (nog) normaal zijn. – FSH is vaker verhoogd bij aantasting van de tubuli seminiferi en LH is vaker verhoogd bij functiestoornis van de leydigcellen. ▶ Verlaagde waarden

– Toediening van oestrogenen. – Normale zwangerschap. – Hypothalamus- en/of hypofysedisfunctie (FSH kan ook normaal zijn, oestradiol verlaagd of normaal). Bv. anorexia nervosa, extreme sport, morbide adipositas. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_55, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

106

FSH Follikel Stimulerend Hormoon

▶ Tot zeer lage waarden

– Hypothalamusinsufficiëntie (bv. door hersentrauma, bestraling, aanlegstoornis (syndroom van Kalmann) c.q. hypofyse-insufficiëntie, (bv. door hersentrauma, tumor als macroadenoom (zie Prolactine) of craniofaryngioom, hematochromatose, auto-immuunontsteking, hypofyse-infarct postpartum (syndroom van Sheehan), schedelbestraling. 4 Opmerkingen – Een verhoogde FSH is op zichzelf niet voldoende om de diagnose ‘menopauze’ te stellen. FSH-waarden boven de 30 U/L pleiten voor een ingetreden menopauze. – Tijdens climacterium zijn er perioden met verhoogde FSH, afgewisseld met perioden met lagere waarden. – Onvruchtbaarheidklacht bij vrouw: bij regelmatige menstruatie hebben FSH- en LH-bepalingen geen zin; hoogstens kan de bepaling van progesteron (enkele malen tussen de 21e-26e dag van de cyclus) bevestigen dat ovulatie inderdaad plaats heeft; temperatuurmetingen kunnen dezelfde informatie geven. (NB. Bij 1e trimester zwangerschap liggen de concentraties van progesteron al 1-3 x hoger dan piekwaarde in luteale fase).

FSH Follikel Stimulerend Hormoon

107

24 22 14 12

1=FSH 2=Oestradiol E2 3=LH 4= Progesteron

6 4 2 0

1

8

10

DAGEN

16

18

20

4 3 2

VERANDERINGEN TIJDENS DE MENSTRUATIECYCLUS MENSTRUATIE PREOVULATIE OVULATIE

POSTOVULATIE

26

28

– Disfunctie bij extreme sport enz. De gonadotrofinen (LH en FSH) worden, aangestuurd door de hypothalamus en pulsatief afgegeven in intervallen van ca. 2 uur (man) of ca. 1 uur (vrouw). Dit maakt dat LH- en FSH-concentraties gedurende de dag fluctueren en uitkomsten van meerdere bepalingen op één dag onderling ca. 30% om het gemiddelde kunnen schommelen. Bij stress kunnen de pulsen kleiner en hun intervallen langer worden; bij vrouwen kan dit resulteren in secundaire amenorroe. Een voorbeeld is door extreme sport geïnduceerde amenorroe.

108

Gamma-glutamyltransferase Gamma-GT

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiting van leveraandoening (tezamen met ALAT). – Vermoeden van overmatig alcoholgebruik of hernieuwd overmatig alcoholgebruik. Bepalen in combinatie met bepaling van ALAT, ASAT, MCV en %CDT. – Differentiatie verhoogde alkalische fosfatase. 2 Referentiewaarden – Man: tot 50 U/L. – Vrouw: tot 35 U/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Bijna alle vormen van leveraandoeningen. Daarbij kunnen alkalische fosfatase of ALAT en ASAT (nog) normaal zijn! – Extrahepatische aandoeningen waarbij lever betrokken kan zijn (bv. in sommige gevallen van myocardinfarct, acute pancreatitis of pancreascarcinoom). – Toediening of inname van: anticonceptiva, geneesmiddelen, barbituraten, anesthetica, heroïne e.d. (niet in alle gevallen). In deze gevallen kunnen lichte tot (bv. bij cytostatica) zeer sterke stijgingen optreden. Uitslagen van andere leverenzymen kunnen dan binnen referentiewaarden vallen. – Patiënten die radiotherapie hebben ondergaan (verhoging gedurende enkele weken). – (Vooral chronisch) alcoholmisbruik (in meeste gevallen). 4 Opmerkingen – Voor- en nadelen van het gebruik van gamma-GT zijn als volgt: – Gamma-GT stijgt vaak eerder dan alkalische fosfatase of transaminasen bij leveraandoeningen. Een op zich zelf staande verhoogde gamma-GT kan echter ook zijn oorzaak vinden in gebruik van alcohol of geneesmiddelen of drugs-of-abuse. Gezien dit feit raden vele auteurs het gebruik van gamma-GT als eerste screening op de aanwezigheid van een leveraandoening af. Een normale gamma-GT plus een normale waarde van ALAT maakt het bestaan van een leveraandoening niet waarschijnlijk (benigne levertumoren, levercysten en vergevorderd stadium van necrose geven evenwel geen verhoogde ALAT en gamma-GT). – Zelfs na eenmalig alcoholgebruik kan de gamma-GT stijgen (tot 1,5 x). Chronische alcoholici met verhoogde gamma-GT tonen bij onthouding in de loop van 3-6 weken een daling van de gammaGT. Zie voor aantonen alcoholmisbruik ook ALAT, CDT% en  Hb/MCV.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_56, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Giardia lamblia

109

1 Indicaties voor aanvragen – Aanhoudende (weken) of wisselende (over weken) perioden met diarree. Geen koorts of bloedbijmenging. 2 Uitvoering – Afhankelijk van de gebruikte detectietechniek van het laboratorium is een TFT-set (Triple feces test zie voor afname Feces) of een enkel fecesmonster nodig voor de diagnostiek. – Diagnostiek: – Microscopie (TFT-set): cysten en trofozoieten in feces. Bij negatieve uitslag en aanhoudende verdenking is het zinvol het onderzoek te herhalen met nieuwe porties. – Amplificatiemethode (enkel fecesmonster): de detectiegevoeligheid van PCR is groter dan die van microscopie, zodat een negatieve uitslag met microscopie (nog) gepaard kan gaan met een positieve uitslag van de PCR. – Enzymimmunoassay (TFT-set): op gefixeerde of ongefixeerde portie feces (G. lamblia-specifieke antigenen). 3 Opmerkingen – Giardiasis kan met asymptomatische perioden verlopen. – Immuunstoornis (aids, IgA-deficiëntie) kan bevorderend werken voor ontstaan van giardiasis. Een onderzoek naar een onderliggende IgA-deficiëntie kan bij herhalende G. lamblia infecties geïndiceerd zijn. – De meest voorkomende verwekker van diarree uit de dunne darm is het protozoön G. lamblia.  – Giardiasis kan op den duur gepaard gaan met malabsorptiesymptomen (bv. groeiachterstand), foliumzuurdeficiëntie, enz.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_57, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

110

Glucose

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden diabetes mellitus. Afname nuchter ’s morgens vroeg. Enkele malen herhalen (na dagen; bij twijfel ook na enkele maanden). – Controle instelling bij diabeten (nuchter of met dagcurve). – Plotseling onwel worden van een ingestelde diabeet. – Screening bij diabetes gravidarum. – Hypertensie of bovenmatige middelomvang bij oudere (> 40 jr.). – Patiënt die een TIA heeft doorgemaakt. – Vermoeden insulinoom (enkele malen afnemen gedurende vasten). – Neonatale hypoglykemie waarbij symptomatische hypoglykemie terstond moet worden bestreden. 2 Referentiewaarden ▶ Nuchter

– Volbloed (capillair of veneus): 3,5-5,6 mmol/L. – Serum of (capillair of veneus) plasma: 4,0-6,4 mmol/L. ▶ Niet-nuchter

– Volbloed (capillair of veneus): 3,5-5,6 mmol/L. – Serum of (capillair of veneus) plasma: 4,0-6,4 mmol/L. – ▶ Grenswaarden voor diabetes mellitus

– Mits bij herhaling gevonden, geldt diabetes mellitus als – Capillair volbloed*: > 6,0 mmol/L (nuchter). – Veneus plasma*: > 6,9 mmol/L (nuchter). – Capillair volbloed: > 11,0 mmol/L (2 uur na maaltijd). – Veneus plasma: > 11,0 mmol/L (2 uur na maaltijd). * volgens NHG.

3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Diabetes mellitus type 1 of type 2. – Zwangerschapsdiabetes. – Diabetes mellitus geassocieerd met andere aandoeningen (cushingsyndroom, feochromocytoom, enz.) of met aantasting pancreasbètacellen (pancreatitis, cystische fibrose, hemochromatose, enz.) of t.g.v. bepaalde geneesmiddelen (bv. langdurige prednisolontherapie). – (Voorbijgaand) als gevolg van stress (koorts, emotionele stress, sterk vermageringsdieet, na hartinfarct). ▶ Verlaagde waarden

– Diabetes mellitus als complicatie van instelling. Bv. bij een extra inspanning zonder vermindering van insulinedosis, bij verandering in voedingspatroon, bij nachtelijke hypoglykemie als bijwerking van medicatie. Risicofactoren voor bijwerking zijn o.a.: verlengde halfwaardetijd medicatie, gestoorde nierfunctie. – Zg. nuchtere hypoglykemie of hypoglykemie bij langer vasten. Bv. alcoholgebruik zonder vooraf enig voedselgebruik of met gebruik sommige medicijnen, (zelden) insulineproducerende tumor, deficientie aan een insuline-contraregulerend hormoon (bijnierschorsinsufficiëntie: cortisol; hypopituïtarisme: groeihormoon). – Psychotische zelftoediening van insuline of sulfonylureum e.d. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_58, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Glucose

111

– Na langdurig vasten of zeer intensieve inspanning. – Sommige neonaten (eventueel acetonlucht?): stofwisselingsziekte (bv. hydroxymethylglutaryl-CoA-lyasedeficiëntie), hyperinsulinemie (bv. diabetische moeder), enz. – Malaria (glucoseverbruik door parasiet). 4 Opmerkingen – De ‘nuchtere’ afname voor glucose ten behoeve van onderzoek op diabetes mellitus kan het best in de vroege morgen geschieden. Het is wenselijk dat de patiënt dan niet onder acute stress staat. De NHG beveelt driejaarlijks onderzoek op glucose aan o.a. bij alle personen > 45 jaar met – Etnische belasting, bv. Hindoestaanse afkomst. – Familiaire belasting met diabetes mellitus type 2. – Hypertensie en/of hart- en vaatziekten c.q. obesitas. – Vrouwen die zwangerschapsdiabetes hadden. – Glucosemeters tonen een vrij grote spreiding (ca.15%), Daarom is het, vooral bij uitslagen rondom grenswaarden, gewenst de glucose nogmaals te laten bepalen in een klinisch-chemisch laboratorium. Glucosemeters kunnen verschillend zijn geijkt (op volbloed- of plasmawaarden) waardoor onderlinge verschillen in meetresultaten van ruim 10% kunnen optreden. – Bij de interpretatie moet bekend zijn of veneus of capillair bloed is afgenomen, of de bepaling in volbloed of plasma is uitgevoerd en of de patiënt al dan niet nuchter was e.d. en op welk soort monsters de gehanteerde referentiewaarden voor het stellen van de diagnose ‘diabetes mellitus’ betrekking hebben. – Personen bij wie de glucosebepalingen bij herhaling uitslagen tonen rond de drempelwaarden vormen een groep aangeduid met IFG (‘impaired fasting glucose’), een voorstadium van diabetes mellitus. Alhoewel met deze nuchtere glucosewaarden niet alle personen met een zg. ‘impaired glucose tolerance’ kunnen worden opgespoord, wordt voor screening de nuchtere glucosebepaling aanbevolen. Bij personen met een gevonden IFG zou grote gezondheidswinst zijn te bereiken door leefstijladviezen. – Overgewicht (beter gezegd: te hoge BMI) is een uitlokkende factor voor stoornissen in het glucosemetabolisme, waardoor IFG of diabetes mellitus kunnen optreden. Als het gewicht met enkele kilo’s wordt teruggebracht kan deze stoornis soms (bij nog voldoende pancreasbètacelcapaciteit) verdwijnen. Soms kan bij volwassenen, op grond van uitsluitend glucose, moeilijk onderscheid worden gemaakt tussen diabetes mellitus type 1 of type 2. De waarschijnlijkheidsdiagnose type 1 wordt sterker ondersteund naarmate de leeftijd van de patiënt jonger is, de glucose hoger is, het lichaamsgewicht (laag-) normaal is en indien adequate regulering van het glucosegehalte met orale glucoseverlagende middelen uitblijft. – Een glucoseconcentratie > 20 mmol/L kan aanleiding zijn tot de ontwikkeling van het hyperglykemisch dehydratiesyndroom, waarbij zich door verder stijgende hyperglykemie (tot bv. 80 mmol/L) acute complicaties voordoen (bv. verlaagd bewustzijn, gestoord dorstmechanisme, coma). Het syndroom komt weinig voor, maar herken-

112

Glucose

ning is van groot belang gezien de hoge morbiditeit en (onbehandeld) hoge mortaliteit. Het kan voorkomen dat de onderliggende diabetes mellitus type 2 bij de betroffen patiënt nog niet bekend is. Zie Natrium. – Bij zwangeren die tot een risicogroep behoren of een positieve test op glucosurie hebben en bij herhaling een verhoogde nuchtere glucosewaarde laten zien: tevens HbA1c bepalen (dient als beginwaarde). Er is dan mogelijk sprake van zwangerschapsdiabetes en daarom wordt een Glucosetolerantietest (zie aldaar) aanbevolen. – Spoedverwijzing van zwangere met: – Afwijkende Glucosetolerantietest (zie aldaar). – HbA1c >53 mmol HbA1c/molHb. – De diagnose diabetes mellitus is een reden voor de volgende vervolgonderzoeken. – Anamnese (o.a. familiebelasting met hart- en vaatziekten, leefgewoonten). – Quételet-index. – Bloeddruk. – Cholesterolconcentratie (incl. HDL- en LDL-cholesterol) en triglyceriden. – Oogfundusonderzoek. – Voetonderzoek. – Serumcreatinine. – Microalbuminurie (urine, eerste ochtendportie).

Glucosetolerantietest Orale GTT of OGTT

113

1 Indicaties voor aanvragen – De test wordt in de 1ste lijn vooral verricht om bij zwangeren na te gaan of er sprake zou kunnen zijn van zwangerschapsdiabetes nadat bij een aantal nuchtere glucosebepalingen verhoogde waarden zijn gevonden. ▶ Zwangere (16e week)

– Zwangere behoort tot een risicogroep voor zwangerschapdiabetes (zonder pre-existente diabetes) en/of de uitslag van de bloedsuikerscreening (herhaalde glucose nuchter, 16de week) laat waarden rond de bovengrens zien. Zwangerschapsdiabetes is uitgesloten bij een nuchtere glucose (in veneus plasma) < 4,8 mmol/L. Als de OGTT normaal is en zwangere tot een risicogroep behoort, wordt herhaling van de OGTT in de 24ste-26ste week na twee dagen onbeperkt koolhydraathoudend dieet aanbevolen. ▶ Post partum

– Na behandelde zwangerschapsdiabetes (ca. 6 weken postpartum). 2 Referentiewaarden ▶ Bovengrenswaarden OGTT bij zwangere

– Spoedverwijzing heeft plaats als één of meer glucosewaarden bij de OGTT boven 7,5 mmol/L liggen. 3 Afwijkende waarden ▶ Storende factoren bij OGTT

– Onderliggende aandoeningen kunnen een afwijkend verloop van de OGTT veroorzaken. – Hyperthyreoïdie. – Cushingsyndroom. – Malabsorptie. – Acute ziekte. – De OGTT kan fout-lagere waarden geven bij gebruik van diuretica. 4 Opmerkingen ▶ Zwangeren

– Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes zijn o.a. overgewicht van eerdergeborenen, belaste familieanamnese, meerdere abortussen, overgewicht zwangere, hypertensie zwangere. – Controle van behandeling van zwangerschapsdiabetes geschiedt aan de hand van (wekelijkse) dagcurves. – Zwangerschapsdiabetes is een risicofactor voor het krijgen van diabetes mellitus type 2 op latere leeftijd.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_59, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

114

Gonorroe Neisseria gonorrhoeae = NG

1 Indicaties voor aanvragen – Man: urethritis (is vaak een SOA), ‘druiper’, of epididymitis (zeldzame complicatie). – Vrouw: urethritis (is vaak een SOA) of cervicitis. – Verdachte seksuele anamnese (risicogedrag). – Partner met gonorroe of met risicovol seksueel gedrag. – Faryngitis na seksueel oraal contact. – Verdenking op Pelvic Inflammatory Disease’ (PID). – Neonaat of kinderen met conjunctivitis of symptomen aan genitaliën, anus, mond (congenitale besmetting of misbruik?). 2 Uitvoering – De meest gevoelige en specifieke detectietechniek voor NG is een amplificatiemethode (NAAT). – Bij vrouwen kan gebruikgemaakt worden van een cervix/urethrauitstrijk, een vaginale wat (afgenomen door patiënte of door de arts) en eventueel een eerste portie urine (sensitiviteit hier wel lager). Monsters voor NAAT dienen afgenomen in specifieke transportmedia voor moleculaire diagnostiek (verschillend per laboratorium). – Bij mannen volstaat een eerste portie urine (bij voorkeur ochtendurine). – Gelet op de incubatieperiode (2-14 dagen) is het uitvoeren van een NG NAAT pas zinvol ongeveer 2 weken na het onveilig seksueel contact. – Voor controle na behandeling met een NAAT moet een minimum interval van 3 weken aangehouden worden. – Kweken worden vooral nog ingezet als er behoefte is aan een resistentiebepaling, bv. bij aanhoudende klachten na behandeling, bij een zwangere, en bij PID. Kweken kunnen ingezet worden vanuit cervix -of urethra-uitstrijken, anale uitstrijken, of keel-uitstrijken. Deze uitstrijken dienen afgenomen met een wat geplaatst in een bacterieel transportmedium (Amies of Stuart medium!). 3 Opmerkingen – De vroege fase (cervicitis of urethritis) van gonorroe verloopt bij vrouw vaak (50%) symptoomloos of met vage klachten als abnormaal uterien bloedverlies of als een urineweginfectie die niet reageert op behandeling. – Aangezien dubbelinfecties met Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae (NG) voorkomen of NG wordt gevonden waar CT aanvankelijk werd vermoed, kan het zinvol zijn te testen op zowel CT als NG. Beide tests kunnen gecombineerd worden uitgevoerd vanuit hetzelfde monster. – Vroege opsporing kan een PID (‘Pelvic Inflammatory Disease’) voorkómen. – Bij positieve uitslag in het monster dient de partner voor onderzoek uitgenodigd te worden. – Het NHG wijst erop dat de transmissiekans van man naar vrouw groter is dan van vrouw naar man. – Urethritis (man c.q. vrouw) kan ook het gevolg zijn van een andere J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_60, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Gonorroe Neisseria gonorrhoeae = NG

115

SOA, bijvoorbeeld Trichomonas vaginalis. Een toenemend aantal laboratoria is in staat ook een DNA amplificatietest op T. vaginalis uit te voeren, veelal gebruikmakend van hetzelfde monster dat ingestuurd wordt voor C. trachomatis en/of  N. gonorrhoeae. Bij zeer jonge kinderen met aanwijzingen voor seksueel misbruik wordt geadviseerd forensisch medisch onderzoek te laten uitvoeren.

116

Haptoglobine

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden van hemolyse, in het kader van aanvullende diagnostiek bij een anemie. Zie ook opmerking onder Hemoglobine/MCV. 2 Referentiewaarden – 0,5-3,0 g/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Verhoogde synthese: in vele gevallen van ontstekingsprocessen (acute en chronische) en voortgeschreden kanker (CRP is in een aantal gevallen dan ook verhoogd). – Biliare obstructie (soms). ▶ Verlaagde waarden

– Hemolyse ongeacht de oorzaak van de hemolyse, zoals bij o.a. transfusiereacties, aanwezigheid van artificiële hartklep, auto-immuunhemolytische anemie, thalassemie, sikkelcelanemie, malaria, membraamdefecten van rode cellen (paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, hereditaire sferocytose, glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie), en geneesmiddelen die hemolyse veroorzaken. – Onvoldoende synthese: leverinsufficiëntie, ondervoeding. – Oestrogeentherapie, orale anticonceptie. 4 Opmerkingen – Een lage(re) haptoglobineconcentratie is als aanwijzing van hemolyse te gebruiken, echter als gelijktijdig condities aanwezig zijn die een verhoging van haptoglobine veroorzaken (zie boven) kan het resultaat soms een normale c.q. verhoogde haptoglobine zijn (ondanks hemolyse). Alleen haptoglobine bepalen bij vermoeden c.q. uitsluiten van hemolyse heeft derhalve weinig nut.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_61, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

HbA1C Glycohemoglobine

117

1 Indicaties voor aanvragen – Patiënt bij wie diagnose diabetes mellitus pas is gesteld (vastleggen van beginwaarde). – Objectief evalueren van instelling van diabeten. – Controle therapie- c.q. dieettrouw van diabeten. – Motivering patiënt: HbA1c is een ’cijfer’ voor de therapie/dieettrouw. – Controle behandeling (> 2 maanden zwangerschap) van zwangerschapsdiabetes. Eerste bepaling bij 2 maanden zwangerschap om een uitgangswaarde te hebben. 2 Referentiewaarden – 20-42 mmol HbA1c/mol HbA. – Targetwaarden: < 53 mmol HbA1c/mol HbA. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Niet of niet goed ingestelde diabetes mellitus. ▶ Verlagende factoren (geven ten onrechte lage HbA1c)

– Verkorte levensduur erytrocyten: bv. uremie, herhaaldelijke malariainfecties, geneesmiddelen. – Hemoglobinevarianten (HbC, HbS, enz.) kunnen de HbA1c-uitslag beïnvloeden. Het laboratorium zal daarvoor corrigeren. – Chronisch bloedverlies of hemolyse door het relatief grote percentage nieuwe erytrocyten. 4 Opmerkingen – HbA1c-bepaling is nog geen officieel diagnosticum voor diabetes mellitus. HbA1c-uitslag: – < 31 mmol HbA1c/mol HbA: optimaal. – < 53 mmol HbA1c/mol HbA: goed (streefwaarde volgens NHG). – 53-69 mmol HbA1c/mol HbA: aanvaardbaar. – > 69 mmol HbA1c/mol HbA: slecht. – Bij zwangere > 53 mmol HbA1c/mol HbA: spoedverwijzing. – Sterke fluctuaties in glucoseconcentratie gedurende de dag kunnen optreden zonder dat deze worden weerspiegeld in de waarde van de HbA1c. Dit punt is zeker ook van belang bij de bewaking van zwangere met pre-existente diabetes mellitus. Bij deze vrouwen dient te worden gestreefd naar een HbA1c-waarde ≤ 42 mmol HbA1c/mol HbA. – Als HbA1c-waarden hoger zijn dan verwacht op grond van de uitslagen van de bloedsuiker tijdens controle: afname en HbA1c-bepaling herhalen. Indien bevestigd, zijn de mogelijkheden – Patiënt was alleen kort voor de controle therapietrouw. – Tussentijdse ontregelingen (te hoog glucosegehalte). – Patiënt diende zichzelf vóór de bloedsuikercontrole méér tabletten of insuline toe dan voorgeschreven. – Transiënt HbF (bv. soms bij zwangere). – Als HbA1c-waarden (bij herhaling) hoger zijn dan mag worden verwacht op grond van door de patiënt zelf tussentijds gecontroleerde bloedsuikerwaarden, is de zelfcontrole niet goed uitgevoerd of heeft patiënt zijn uitslagen geflatteerd. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_62, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

118

HbA1C Glycohemoglobine

– Als HbA1c-waarden lager zijn dan verwacht kan worden op grond van de uitslagen van de bloedsuiker tijdens controle: afname en HbA1c-bepaling herhalen. Indien bevestigd, zijn de mogelijkheden – Patiënt had, kort voor de controle, meer dan gewoon gegeten of zijn voorgeschreven instelling niet aangehouden. – (Bv. nachtelijke) hypoglykemieën zijn (vrij vaak) opgetreden. – Ery’s hebben een gemiddeld kortere leeftijd (zie 3).

HDL-cholesterol High-density lipoprotein-cholesterol

119

1 Indicaties voor aanvragen – Primaire hypercholesterolemie. – Onderdeel van vaststelling van de risicoschatting. – Bij het vaststellen het lipidenspectrum wordt ook HDL-cholesterol gemeten. 2 Referentiewaarden – 0,5 - 2,0 mmol/L. ▶ Targetwaarde (HDL-cholesterol)

– > 1,1 mmol/L. Afwijkende waarden ▶ Verlagende factoren

– Roken. – Obesitas, weinig beweging. – Sommige geneesmiddelen (bv. bètablokkers; anabole steroïden: tot zeer laag). – (Lichte verlaging) acute ziekte. – HDL-cholesterol is verlaagd bij het zg. laag-HDL-hoogtriglyceridesyndroom (meestal secundaire aandoening) en laag of afwezig bij de ziekte van Tangier (zeer zeldzaam). ▶ Verhogende factoren

– (Veel) beweging, matig alcoholgebruik. – Orale oestrogene anticonceptie c.q. substitutie. 4 Opmerkingen – Voor inschatting van het risico voor ontstaan van (door atherosclerotische processen veroorzaakte) hart- en vaatziekten en het risico dientengevolge op overlijden, bestaan de tabellen in de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (2006). Voor de inschatting van het risico volgens deze standaard, wordt o.a. de ratio totaal cholesterol : HDL-cholesterol gebruikt. Bij waarden van deze ratio > 8 wordt nader onderzoek naar familiaire vetstofwisselingsziekten aanbevolen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_63, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

120

Helicobacter pylori Niet-invasieve tests

1 Indicaties voor aanvragen – Persisterende of recidiverende maagklachten (niet passende bij refluxziekte) en afwezigheid van alarmsymptomen (haematemesis, melaena, anemie, aanhoudend braken, passagestoornissen, gewichtsverlies). – Niet bij reflux passende maagklachten bij personen met verhoogd risico op ulcuslijden (eerder ulcus, mannelijk geslacht, roken, hongerpijn). – Overweging een NSAID voor te schrijven. Het is zinvol om bij patiënten, die een ulcuslijden hebben doorgemaakt en nooit op aanwezigheid van H. pylori zijn onderzocht of geen H. pylori eradicatie therapie hebben ondergaan, een onderzoek naar H.pylori infectie te doen alvorens een NSAID voor te schrijven. 2 Referentiewaarden – Negatief. 3 Tests – De ureum ademtest. Deze berust op de omzetting van ureum door de H. pylori bacterie in bicarbonaat, dat in de uitgeademde lucht als 13CO2 of als 14CO2 (afhankelijk van de test) terecht komt en als zodanig gemeten wordt. – De H.pylori antigeentest in feces. Deze maakt gebruik van monoklonale antistoffen ter opsporing van H.pylori antigeen in een fecesmonster. – Serologie: H.pylori IgG-antistoffen. Deze test maakt geen onderscheid tussen een actieve en een doorgemaakte infectie. 4 Opmerkingen – Zowel voor de ureum ademtest als voor de H.pylori antigeentest in feces geldt dat recente therapie met protonpompremmers (voorafgaande 2 weken) of met antibiotica (voorafgaande 4 weken) foutnegatieve resultaten kunnen geven (tijdelijke onderdrukking van de bacterie). – Serologie H.pylori. – Het uitvoeren van H.pylori IgM/IgA heeft geen toegevoegde klinische waarde. Op het ogenblik van testen is H.pylori reeds langdurig aanwezig. H.pylori IgG-antistoffen blijven langdurig na eradicatie positief. – Post-eradicatie follow-up. – De ureumademtest en de H.pylori antigeen test in feces zijn geschikt voor follow-up 4-6 weken na afloop van de eradicatiekuur. – Follow-up via serologie is alleen zinvol wanneer voor eradicatie een titer bepaald werd. Een tijdsperiode van 6 maanden is nodig tussen eradicatie en follow-up. Bij succesvolle eradicatie wordt een 40-50% reductie van de titer verwacht.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_64, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Hemoglobine (Hb/MCV)

121

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiten/bevestigen van anemie. – Follow-up van behandeling van een anemie. – Zwangerschapscontrole (1ste trimester, herhaling in 29e-30e week). – Alcoholisme. – IJzergebrekstherapie (follow-up, in combinatie met bepalingen van serumferritine). 2 Referentiewaarden – Kind – < 1 week: 8,0-15,0 mmol/L. – 1 week-2 maand: 7,2-12,2 mmol/L. – 2 maand-5 maand: 6,5-9,5 mmol/L. – 5 maand-1 jaar: 5,6-9,0 mmol/L. – 1 jaar-5 jaar: 6,9-9,0 mmol/L. – 5 jaar-10 jaar: 7,1-9,4 mmol/L. – 10 jaar-15 jaar: 7,7-9,8 mmol/L. – Man > 15 jaar: 8,5-11,0 mmol/L. – Vrouw > 15 jaar: 7,5-10,0 mmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden van Hb

– Dehydratie (totaal eiwit verhoogd). – Polycytemie (Ht verhoogd). – Langdurig verblijf op grote hoogte (Hb kan nog net in referentiegebied blijven). – Gebruik erytropoëtine (epo). ▶ Verlaagde waarden van Hb o.a.

– IJzergebrek (in beginstadium van ijzergebrek is MCV nog normaal, in chronisch stadium is MCV verlaagd). Bv. malabsorptie, chronisch bloedverlies door darmtumor of medicatie als NSAID, veelvuldig bloeddonaties, gebruik protonpompremmer, enz. – Chronische aandoening (chronische infectie als bv. tbc). MCV normaal of verlaagd. – Zwangerschap. Lichte verlaging, vooral in 3e trimester. NHG-normen: men spreekt bij een zwangere pas van anemie als: t/m de 17e week Hb ≤ 6,8 mmol/L en vanaf 18e week t/m dag 10 postpartum Hb ≤ 6,5 mmol/L bedraagt; voor negroïde vrouwen gelden resp. 6,7 en 6,0 mmol/L. – Acuut bloedverlies (anemie treedt pas later eventueel op). MCV meestal normaal. – Voortgeschreden nierziekte (productie erytropoëtine verminderd), endocrinologische aandoening (schildklier, bijnier), beenmergverdringing (bv. M Kahler, metastasen, leukemie). MCV meestal normaal. – Vitamine B12- en/of foliumzuurgebrek (MCV meestal verhoogd): bv. malabsorptie, veganistische voeding, na maagresectie, na resectie ileum, gebrek aan intrinsieke factor. Pernicieuze anemie is het gevolg van een auto-immune aantasting van de pariëtale cellen in het maagcorpus die de intrinsieke factor, nodig voor de absorptie van vitamine B12 in de ileus, produceren. Andere oorzaken met verJ.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_65, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

122

Hemoglobine (Hb/MCV)

hoogd MCV: bv. alcoholisme, hypothyreoïdie, vitamine C-gebrek, bepaalde medicijnen. – Sideroblastische anemie (bv. door tuberculostaticum, alcoholisme). MCV verlaagd of normaal. – Verhoogde afbraak (hemolytische anemie) van erytrocyten (ery’s). MCV kan normaal (meestal), verhoogd (door aanwezigheid van vele jonge ery’s) of verlaagd zijn. Hb kan (nog) normaal zijn door compensatoir toegenomen erytropoëse. Enkele voorbeelden volgen hieronder. – Beschadiging/afwijking van ery-membraan. Bv. uremie, malaria tropica, kunstklep, leishmaniasis, paroxismale nachtelijke hematurie (zeldzame afwijking in structuur ery-membraan), hereditaire sferocytose. – Storing in vorming van ery’s (belangrijke vraag: is er pancytopenie?) Of storing in vorming Hb, bv. sikkelcelanemie (MCV verlaagd). – Enzymdeficiëntie in de ery’s. Bv. deficiëntie van glucose-6-fosfaatdehydrogenase; provocerende factor in dit geval o.a. consumptie van tuinbonen, gebruik bepaalde geneesmiddelen, infecties als bv. pneumonie, hepatitis A. – Immunologische anemieën (auto-immuuntype of geneesmiddelantilichaamcomplex dat zich aan ery-membraan hecht). Bv. autoimmuunziekte als SLE (MCV normaal). – Loodvergiftiging (MCV verlaagd). 4 Opmerkingen – Vervolgonderzoeken: uitgangspunt is waarde van MCV: bij verlaagd MCV serumferritine; bij normale MCV aantal reticulocyten; bij verhoogde MCV foliumzuur en vitamine B12, eventueel gevolgd door bepaling van o.a. aantal reticulocyten. – IJzersuppletie bij ijzerdeficiëntie gaat op geleide van de serumferritinewaarden. – Voordat ijzersuppletie wordt gegeven, moet een andere oorzaak dan ijzergebrek, bv. anemie bij chronische ziekte of hemoglobinopathie, zijn uitgesloten. Zo kan worden voorkomen dat de patiënt ten onrechte ijzersuppletie krijgt met risico van ijzerstapeling. – De NHG adviseert om oudere patiënt met ijzergebreksanemie te verwijzen ter uitsluiting van maligniteit van het maag-darmkanaal. – Bij hemoglobinopathieën kan de anemie gepaard gaan met een normaal, maar ook met een sterk gedaald MCV. Zie Hb-varianten. – Anemie bij alcoholisme kan o.a. worden veroorzaakt door foliumzuurgebrek (zie Foliumzuur)  en/of door storing in vorming van Hb en/of ijzertekort (bloedverlies in tractus digestivus).  – Als bij ijzergebrek ook een foliumzuur- of vitamine B12-gebrek aanwezig is, kan het MCV normaal of verhoogd zijn. – Naast een laag Hb zijn parameters die hemolyse kunnen ondersteunen: reticulocyten (verhoogd, zie ook Reticulocyten), haptoglobine (verlaagd, zie voor uitzonderingen Haptoglobine), bilirubine (verhoogd bij ernstige hemolyse), LD (verhoogd). – Bij de diagnostiek van auto-immuunhemolytische anemieën wordt als screening de zg. directe antiglobulinetest (coombstest) gebruikt.

Hemoglobine (Hb/MCV)

123

Zie Haptoglobine (Hb/MCV). – Bij (hoog)bejaarde personen komen verschillende oorzaken van anemie voor. – Verlaagde synthese ery’s door vervetting beenmerg of door verminderde productie van erytropoëtine vanwege voortgeschreden nierinsufficiëntie. – Gestoorde opname van vitamine B12 (bv. ontbreken ‘intrinsic factor’, medicatie). – Foliumzuurdeficiëntie. – Chronische ziekte. – IJzergebrek. – Versnelde afbraak ery’s in milt door verlaagde vervormbaarheid van ery’s. – De aanwezige variatie in grootte van de erytrocyten wordt aangegeven met de RDW (‘red cell distribution width’). Referentiewaarden: 10-15%. De laboratoria gebruiken ook vaak de aanduiding ‘percentage micro- of macrocytaire cellen’. Bij beginnende micro- of macrocytaire anemie stijgen deze percentages, maar is de MCV nog normaal.

124

Hemoglobinevarianten

1 Indicaties voor aanvragen – Bij het meten van HbA1c met behulp van HPLC-techniek wordt vaak de aanwezigheid van varianten van Hb ontdekt. De aard van de variant wordt later met Hb-chromatografie (meestal elektroforese) vastgesteld. – Een microcytair hypochroom (d.w.z. MCH verlaagd) bloedbeeld, met of zonder anemie, in afwezigheid van ijzerdeficiëntie doet de aanwezigheid van een thalassemie of een hemoglobinopathie vermoeden. – In onderstaande tabel zijn symptomen genoemd bij enkele vormen van ß-thalassemieën en hemoglobinopathieën. Het advies is om bij hereditaire risicogroepen op indicatie een onderzoek naar Hb-varianten te doen. 2 Referentiewaarden ▶ % van totale Hb-concentratie

– HbA: 95-98%. – HbA2: 1,5-3,8% (> 9 maanden). – HbF: 0-2,0% (> 9 maanden). – HbS en HbC afwezig. 3 Afwijkende waarden ▶ Fractie afwijkend of aanwezig

– HbA2 verhoogd: bij verschillende vormen van ß-thalassemie (incl. dubbelheterozygote). – HbS aanwezig: ‘sickle-cell trait’, sikkelcelanemie (samengevat onder de naam sikkelcelafwijking). – HbC aanwezig: HbC-ziekten, HbC-sikkelcelanemie. – HbF verhoogd: hemoglobinopathieën, ß-thalassemieën, en ook α-thalassemia major, ‘hereditary persistence of HbF’, leukemie, enz. Lichte stijging tijdens zwangerschap, vooral bij foetomaternale transfusie. ▶ Verlaagde fractie

– HbA2: ijzergebrekof mogelijk alfa-thalassemie. 4 Opmerkingen – Met scheidingstechnieken als bv. HPLC of elektroforese kunnen verschillende Hb-varianten worden geïdentificeerd, zoals bv. HbA (normaliter overwegend aanwezig), HbF (foetaal Hb, daalt binnen 1 jaar na geboorte tot 0- 2% vanwege geleidelijke vervanging door HbA), HbA2 en hemoglobinen met structureel abnormale ß-globineketens. α-Thalassemie kan meestal niet met Hb-elektroforese worden opgespoord. – Symptomen bij afwijkende ß-ketens kunnen pas komen als HbF (deels) is vervangen door een Hb met afwijkende ß-keten, d.w.z. vanaf een leeftijd van ca. 6-12 maanden.  – Als zowel ß-thalassemie als ijzergebrek aanwezig zijn, kan de interpretatie van de HbA2-fractie problematisch zijn. – Vanaf januari 2007 kunnen neonaten met de hielprik op eventuele aanwezigheid van 16 erfelijke afwijkingen worden onderzocht, waaronder o.a. sikkelcelafwijking (heeft kind sikkelcelziekte of ‘sickle-cell trait’?). Zie Neonatale screening. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_66, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Hemoglobinevarianten

125

– Onderstaande tabel geeft een summier overzicht van enkele Hb-vormen met afwijking in de ß-ketens. Enkele Hb-vormen met afwijking in de ß-keten ß-thalassemie major

ß-thalassemie minor

ß-keten Sterk verlaagde/afwezige synthese. HbA niet tot nauwelijks aanwezig

Verlaagde synthese

Sikkelceltrait Zeer geringe afwijking in samenstelling aminozuren2 Sikkelcelziekte (sikkelcelanemie)

Zeer geringe afwijking in samenstelling aminozuren2

HbS ß-thalassemie

Mengvorm: HbS en verlaagde synthese

HbC sikkelcelanemie

Mengvorm: HbC en zeer geringe afwijking in samenstelling aminozuren2

HbC trait

Zeer geringe afwijking in samenstelling aminozuren2 Zeer geringe afwijking in samenstelling aminozuren2

HbC ziekte

1

Opmerkingen Homozygote vorm. Ernstige hemolytische anemie, Ernstige symptomen (splenomegalie, botmisvormingen, ijzeroverlading, enz.). Levenslang bloedtransfusies nodig. Heterozygote vorm. Lichte anemie. Stress (bv. zwangerschap) kan anemie versterken. Geen/lichte symptomen Heterozygote vorm. Matige concentratie HbS in ery’s. Risico op crisis na inspanning. Homozygote vorm. Ernstige anemie, crises. Hoge concentratie HbS1 in ery’s. Weinig HbA aanwezig. Patiënten zeer gevoelig voor infecties en operatieve ingrepen Dubbelheterozygote vorm:ß-thalassemie van de ene ouder en HbS van de andere; zeer ernstig, veel crises. Patiënten zeer gevoelig voor infecties en operatieve ingrepen. Dubbel heterozygote vorm: HbC van de ene ouder en HbS van de andere. Risico op crise. Anemie. Matige concentratie van HbC in ery’s Heterozygote vorm. Symptomen als bij sikkelceltrait Homozygote vorm(alleen HbC). Hemolytische anemie. Symptomen als bij sikkelcelziekte.

HbS= sikkelcelHb; 2 bij HbS is in de b-keten glutaminezuur vervangen door valine; bij HbC door lysine.

126

Hepatitis A virus HAV-serologie

1 Indicaties voor aanvragen – Vaststellen van een recente HAV-infectie: HAV-IgM (evt.+ HAV-totaal (IgM+IgG)). – Vaststellen immuniteit na infectie/vaccinatie: HAV-totaal (IgM+IgG). – Vaststellen doorgemaakte infectie, bij mensen ouder dan 40 jaar, voor vaccinatie: HAV-totaal (IgM+IgG). 2 Referentiewaarden – HAV-IgM: negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– HAV-IgM: recente infectie. – HAV-totaal (IgM+IgG): nog actieve infectie/ doorgemaakte infectie of na vaccinatie. 4 Opmerkingen – In Nederland heeft 40% van de bevolking geboren voor 1960 HAV-IgG antistoffen. Dit zijn beschermende antistoffen, herinfectie komt niet voor. – Besmetting hoofdzakelijk via faeco-orale route, verder via verontreinigd water/voeding. Verticale transmissie en overdracht via bloedtransfusie is zeldzaam. – Klinisch beeld. – Hoe jonger, hoe groter de kans op asymptomatisch beloop. – Volwassenen vertonen meestal algemene malaise met koorts, gebrek aan eetlust, misselijkheid en buikklachten, na enkele dagen gevolgd door icterus, donkere urine en soms stopverfkleurige feces. – Doorgaans is het een zelflimiterende aandoening. – IgM-antistoffen tegen HAV komen vanaf ca. 20 tot 45 dagen na besmetting met HAV in meetbare hoeveelheden in bloed voor. Ze kunnen gevonden worden tot 6 maanden na de besmetting. – Indien HAV-IgM negatief, doch een op hepatitis A gelijkend klinisch beeld en positieve anamnese, is een hepatitis E virus (HEV) infectie mogelijk – IgG antistoffen tegen HAV verschijnen kort na het ontstaan van de HAV-IgM en blijven waarschijnlijk levenslang aanwezig.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_67, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Hepatitis B virus HBV-serologie

127

1 Indicaties voor aanvragen – Bij verdenking op HBV-infectie : HBsAg, anti-HBc-totaal (evt. anti-HBc-IgM). – Ter uitsluiting van HBV-infectie bij risicogroepen (bv. intraveneuze drugsgebruikers, kinderen HBV-positieve moeder, wisselende seksuele contacten, asielzoekers uit hoog-endemische landen, enz.). : HBsAg, anti-HBc-totaal, anti-HBs. – Ter uitsluiting van HBV-infectie bij risicocontact (bv. prikaccident, niet steriel uitgevoerde ingrepen o.a. tatoeage, piercing, seksuele partners van HBsAg-positieve personen): HBsAg, anti-HBc-totaal, anti-HBs. – Prenatale screening: HBsAg (zo positief: anti-HBc-totaal, HBeAg, anti-HBe). – Cito: bij partus als blijkt dat HBsAg-status niet bekend is of niet te achterhalen is, met name als de vrouw behoort tot een risicogroep. – Follow-up acute infectie: HBsAg (na 6 maanden). – Risico-inschatting na prikaccident, bijtwond, enz. bij gezondheidsmedewerkers, politie, enz.: anti-HBs (zo mogelijk bij de bron een HBsAg laten bepalen). – Titerbepaling na vaccinatie: anti-HBs. 2 Referentiewaarden – HBsAg/anti-HBs/HBeAg/anti-HBe/anti-HBc-IgM/anti-HBc-totaal: negatief. – Anti-HBs: ≥ 10 IE/L (na vaccinatie). 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– Acute infectie: HBsAg, anti-HBc-IgM, anti-HBcore-totaal, HBeAg. – Chronische infectie: HBsAg, anti-HBc-totaal, HBeAg of anti-HBe. – Doorgemaakte infectie: anti-HBc-totaal, anti-HBs, anti-HBe. – Na vaccinatie: anti-HBs. 4 Opmerkingen – Gebruikte afkortingen. – HBsAg: Hepatitis B surface antigen. – Anti-HBs: Hepatitis B surface antistof. – Anti-HBc-totaal: Hepatitis B core antistof (IgM+IgG). – Anti-HBc-IgM: Hepatitis B core IgM antistof. – HBeAg:Hepatitis B early antigen. – Anti-HBe: Hepatitis B early antistof. – In de algemene Nederlandse bevolking heeft 2,1% ooit een infectie met HBV doorgemaakt. De overall prevalentie van dragerschap bedraagt 0,2%. In risicogroepen ligt dit beduidend hoger. – Besmetting vindt plaats door contact met bloed of andere besmette lichaamsvloeistoffen (sperma, genitale vloeistoffen). – HBV kent een incubatieperiode van gemiddeld 2-3 maanden. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij het opsporen van een acute infectie (bv. na seksueel contact). – De eerst verschijnende merker is HBsAg, in sommige gevallen begeleid door HBeAg. Het eerst verschijnende, klinisch bruikbare, J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_68, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

128

Hepatitis B virus HBV-serologie

antilichaam is anti-HBc-IgM (totaal). Ten tijde van de icterus zijn zowel HBsAg als anti-HBc-IgM (totaal) aanwezig, ook nog nadat de ALAT is gedaald. Zodra het virus is geklaard, verschijnt anti-HBs. In sommige patiënten is het verdwijnen van anti-HBc- wat vertraagd en verschijnt anti-HBs later, zodat er een korte periode (genoemd ‘core window’) ontstaat waarin anti-HBc de enige aanwezige parameter is. – Er kan pas gesproken worden van chronisch dragerschap indien HBsAg langer dan 6 maanden aantoonbaar is. Risicofactoren voor chronisch dragerschap zijn: jonge leeftijd, mannelijk geslacht, trisomie 21 en cellulaire immuundeficiënties. Verwijzing naar een internist (hepatoloog) is aangewezen om te laten beoordelen of zij in aanmerking komen voor behandeling. – De aanwezigheid van HBeAg wijst op een sterke replicatie van het hepatitis B-virus en maakt de persoon meer infectieus voor zijn/haar omgeving. Voorbeeld: het HBV kan van moeder naar neonaat worden overgedragen, voornamelijk tijdens partus of vlak na partus via contact met bloed van de moeder. Het risico op overdracht is veel groter als de moeder HBeAg-positief is (70-90% versus 15-20%). – Een positieve HBsAg-uitslag wordt bevestigd met een zg. confirmatietest. – Draaiboek hepatitis B-vaccinatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagster (mei 2008) is te downloaden via www.rivm.nl/cib/rvp. – Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Zowel het laboratorium als de huisarts dienen dit te melden bij de GGD (conform de Wet Publieke Gezondheid 2008). Interpretatie van hepatitis B-merkers

1

HBsAg HBeAg1 IgM-anti-HBc

anti HBa uitkomst

+ +

+/+

_ +

-

+/-

-

+/-

-

+ -

+/-

+ +/-

+ +

recente infectie: beginfase middenfase acute infectie of chronische fase late fase acute infectie of chronische fase acute infectie: ‘core window’2 acute infectie: herstelfase chronische fase3 hersteld c.q. sinds jaren hersteld4 c.q. immuun voor nieuwe infectie

HBeAg + betekent dat patiënt (zeer) infectueus is. Cave zwangere: verhoogd risico op overdracht van HBV naar neonaat. 2 De ‘core window’ treedt in sommige gevallen op. 3 Chronische hepatitis wordt gekenmerkt door onvolledige immuunrespons. Bij reactivatie van een chronische hepatitis B kan soms ALAT verhoogd en IgM-anti-HBc positief worden. 4 Anti-HBs blijft na herstel jaren aantoonbaar. IgG-anti-HBc is levenslang aantoonbaar, doch geen indicatie voor immuniteit.

Hepatitis C virus HCV-serologie

129

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op een acute HCV-infectie : anti-HCV, evt. HCV-RNA bij sterke verdenking. – Verdenking op een chronische HCV-infectie: anti-HCV (indien positief, dan HCV immunoblot en/of HCV-RNA). – Risicogroepen. – Personen die ongetest bloed, bloedproducten of transplantaten ontvingen (voor 1992). – Dialysepatiënten. – Injecterende drugsgebruikers. – Personen met tatoeage of piercing. – Personen die acupunctuur ondergingen. – (Para)medisch personeel. – Allochtonen uit risicogebieden. – Niet te verklaren verhoging van ALAT: anti-HCV, HCV-RNA. – Na prik-, bijt-, spataccident. Bij hoogrisico-accident: HCV-RNA meten 1 en 3 maanden na accident. 2 Referentiewaarden – Negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– Acute infectie met HCV. – Chronische infectie met HCV. – Doorgemaakte (genezen) hepatitis C-virusinfectie. 4 Opmerkingen – De prevalentie van HCV in de algemene bevolking in Nederland wordt geschat op 0,3-0,4%. – Transmissie vindt voornamelijk plaats via bloed en bloedproducten en (in sommige gevallen) via seksueel contact. De kennis van de overdracht is echter nog niet compleet. Bij sommige patiënten met acute HCV zijn geen van de gekende risicofactoren van toepassing. – Slechts 15-40% van de HCV-geïnfecteerden slaagt erin het virus binnen de 6 maanden te klaren. – Indien een HCV-infectie niet onderkend wordt (icterus bv. treedt niet vaak op), kan zij sluipend, via chronische fase (met milde aspecifieke symptomen), leiden naar cirrose. Risico op cirrose is groter bij mannen, hogere leeftijd op tijdstip van infectie, gebruik van alcohol of IV-drugs, co-infectie met HBV of HIV. – HCV kent een incubatieperiode van 2-31 weken (gem. 2 maanden). – Anti-HCV zijn pas aantoonbaar 7 tot 31 weken na de infectie. In de periode dat seroconversie nog niet heeft plaatsgevonden, is patiënt wel besmettelijk. Ook als er klinisch of biochemisch (ALAT-verhoging) al tekenen van hepatitis zijn kan de serologie nog negatief zijn. Een HCV-RNA kan hier uitsluitsel geven (reeds aantoonbaar 4-6 weken na de infectie). – Een positieve anti-HCV moet steeds bevestigd worden, hetzij met HCV-immunoblot, hetzij met een HCV-RNA hetzij met beide. Bij aantoonbaar HCV-RNA wijst dit op een nog aanwezig zijn van het J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_69, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

130

Hepatitis C virus HCV-serologie

virus (besmettelijke patiënt). Het niet aantonen van HCV-RNA kan wijzen op een geklaarde infectie of een vals-positieve anti-HCV. – Activiteiten van de leverenzymen (ALAT e.d.) kunnen binnen perioden van weken behoorlijk schommelen (tussen normaal en tot viermaal verhoogd) in hepatitis C-patiënten, hetgeen bij follow-up met behulp van deze enzymen problemen kan geven. – Een recent opgelopen Hepatitis C (< 1 jaar geleden) is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Zowel het laboratorium als de huisarts dienen dit te melden bij de GGD (conform de Wet Publieke Gezondheid 2008).

Hepatitis D virus HDV-serologie

131

1 Indicaties voor aanvragen – Verergering van chronische hepatitis B (superinfectie met hepatitis D-virus): anti-HDV. – Fulminante acute hepatitis B (co-infectie met hepatitis D-virus): HbsAg, anti-Hbc-IgM, anti-HDV. 2 Referentiewaarden – Negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– Super- of co-infectie met hepatitis D-virus (‘HDV’) bij hepatitis B. 4 Opmerkingen – Hepatitis D is zeldzaam in Nederland. Wordt vooral gezien in de Mediterrane landen, het Midden-Oosten, Afrika en Zuid-Amerika. – Transmissie vindt plaats via bloed, bloedproducten en seksueel contact. Het is zeer vaak geassocieerd aan intraveneus drugsgebruik. – Hepatitis D komt steeds in combinatie met hepatitis B voor. Wie immuun is voor hepatitis B is dit ook voor hepatitis D. – Bij een superinfectie met HDV is de kans groter op het ontstaan van een chronische infectie dan bij een co-infectie met HDV. – De antistoffen worden aantoonbaar vanaf vijf weken na infectie. Na klaring van het virus verdwijnen zowel de IgM- als IgG-antistoffen. Bij chronisch verloop blijven zeer hoge titers van zowel IgM als IgG bestaan.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_70, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

132

Hepatitis E virus HEV-serologie

1 Indicaties voor aanvragen – Acute hepatitis negatief voor HAV, HBV, HCV: anti-HEV IgM/IgG. 2 Referentiewaarden – Negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– Acute HEV-infectie: anti-HEV-IgM + anti-HEV-IgG. – Een positieve anti-HEV-IgG kenmerkt een doorgemaakte infectie. 4 Opmerkingen – HEV wordt in Nederland vooral gezien als importziekte (India, Pakistan, Bangladesh) – HEV kent, zoals HAV, een faeco-orale transmissie (vooral door fecaal besmet drinkwater). – Het betreft een doorgaans zelflimiterende aandoening, vaak met een wat ernstiger beloop dan bij HAV. – Bij zwangeren: vooral in derde trimester kan zich een gevaarlijke fulminante hepatitis E ontwikkelen. – De antistoffen tegen hepatitis E-virus worden aantoonbaar vanaf 2 à 6 weken na infectie. De aanwezigheid van zowel anti-HEV-IgM als IgG duiden op een acute infectie, evenals een titerstijging in een serumpaar (= twee bloedmonsters, waarvan één afgenomen bij begin symptomen en tweede ca. 2 weken later).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_71, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Herpes neonatorum Herpes Simplex Virus type 1 (HSV1) of type 2 (HSV2)

133

1 Indicaties voor aanvragen – Zwangere bij wie tijdens zwangerschap of baring voor het eerst sprake is van voor herpes genitalis verdachte laesies (blaasjes) in het baringskanaal. – Neonaten van zwangeren met een voor herpes genitalis verdachte laesi durante partum. 2 Uitvoering – De meest gevoelige en specifieke detectietechniek voor HSV1 en HSV2 is een amplificatiemethode (NAAT). – Hiervoor kan gebruikgemaakt worden van een droge wat, een wat in virustransportmedium of een specifieke afnameset voor moleculaire diagnostiek (te bevragen bij het laboratorium). – Zwangere: uit laesies in het baringskanaal. – Neonaat: conjunctivae en oropharynx 24-48 uur postpartum (doorgaans geschiedt dit in een klinische setting). 3 Opmerkingen – Bij ca. 3% van de neonaten, die durante partu met het HSV uit het baringskanaal besmet worden, ontstaat herpes neonatorum. Andere besmettingswegen, als een intra-uteriene, komen zelden voor. – Wel kan postnataal alsnog besmetting geschieden na nauwe contacten met personen met (recidiverende) herpes labialis.  – ‘Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat het routinematig screenen van zwangeren (en eventueel de partners) op HSV-antistoffen een substantiële bijdrage levert aan de preventie van herpes neonatorum’ (CBO Richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum, 2002).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_72, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

134

HIV Humaan immunodeficiëntie virus-serologie

1 Indicaties voor aanvragen – Personen behorende tot risicogroepen: HIV-antistoffen. – Mannen die seks hebben met mannen (MSM). – Personen met wisselende onbeschermde heteroseksuele contacten. – Intraveneuze drugsgebruikers en hun seksuele partner(s). – Personen afkomstig uit HIV-endemisch gebied en hun partner (Afrika ten zuiden van Sahara en Zuidoost-Azië). – Klinische verdenking primo-infectie (lymfadenopathie, faryngitis, koorts): HIV-antistoffen (evt. HIV-RNA). – Klinische verdenking chronische infectie: HIV-antistoffen; o.a. aanwezigheid opportunistische infecties (candida oesofagitis, TBC, pneumonie door o.a. Pneumocystis jiroveci). – Prenatale screening: HIV-antistoffen. – Risico-inschatting na prikaccident, bijtwonden, enz. bij gezondheidsmedewerkers, politie, enz.: HIV-antistoffen op 3 en 6 maanden (zo mogelijk bij de bron HIV-antistoffen). – Pasgeborenen van HIV-positieve moeder: HIV-antistoffen. – Bezorgdheid van de patiënt vanwege bv. kinderwens, behoefte aan onbeschermd contact met vaste partner, seksueel risicogedrag in het verleden, incest, verkrachting, enz.: HIV-antistoffen. 2 Referentiewaarden – Negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positieve waarden

– HIV-infectie na seroconversie. 4 Opmerkingen – De prevalentie bij heteroseksuele mannen en vrouwen in Nederland bedraagt 0,1% en is stabiel over de jaren. Bij risicogroepen wordt een prevalentie van om en nabij 2% gevonden. De screeningsprogramma’s bij zwangeren tonen een prevalentie van 0,1%. – Besmetting vindt plaats door contact met bloed of andere besmette lichaamsvloeistoffen (sperma, genitale vloeistoffen, moedermelk). – De incubatieperiode bedraagt 2-4 weken. De tijd tot seroconversie (aantoonbaar zijn van antistoffen) is 4-6 weken. 3 maanden na het laatste risicocontact test het merendeel positief in de HIV-antistoffentest. – De huidige generatie HIV-antistoftesten zijn alle combitesten die antistoffen detecteren tegen HIV-1/HIV-2 en ook het HIV-p24 antigeen. Deze laatste test laat toe de window-fase (periode tussen infectie en seroconversie) te verkorten. – Een positieve HIV-antistoffentest wordt steeds geconfirmeerd via HIV-immunoblot en zonodig een HIV-p24 antigeendetectie. – Vals-positieve screeningstesten worden hoofdzakelijk gezien bij zwangeren. Deze hebben dan een negatieve HIV-immunoblot (zeldzaam dubieus) en een negatief p24-antigeen. Mocht hier toch sterke klinische verdenking zijn op een HIV primo-infectie is een HIVRNA bepaling aangewezen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_73, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

HIV Humaan immunodeficiëntie virus-serologie

135

– Bij aantonen HIV-1/HIV-2 wordt gevraagd de analyse op een tweede onafhankelijk monster nogmaals te laten uitvoeren. – Na vaststellen van een HIV-infectie wordt patiënt verwezen naar een HIV-behandelcentrum. Aldaar zal bijkomende diagnostiek (HIVRNA viral load, CD4+-lymfocyten, enz.) geschieden ter vaststelling noodzaak therapie, en ter vervolging van het ziektebeloop.

136

Homocysteïne

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiten van veronderstelde vitamine B12-deficiëntie op grond van bv. al verkregen marginale uitslag (in de orde van 75-150 pmol/L) van vitamine B12-bepaling. Zie Vitamine B12. – Anemie met verhoogd MCV. – Verdere ondersteuning van een veronderstelde vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie. – (Uitbreiding onderzoek naar aanwezige risicofactoren voor hart- en vaatziekten.) 2 Referentiewaarden – 6-15 μmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogd

– Erfelijke storing in het homocysteïnemetabolisme (suboptimale werking van één van de enzymen betrokken bij de homocysteïnemethioninecyclus als gevolg van een genetisch bepaalde mutatie; er zijn enkele mutaties bekend). – Foliumzuurdeficiëntie. – Vitamine B12-deficiëntie. ▶ Hyperhomocysteïnemie lijkt tevens geassocieerd te zijn met o.a.

– Nierinsufficiëntie. – Consumptie van veel alcohol. – Verminderde botmineraaldichtheid (bij vrouwen). – Roken. – Gebruik van bepaalde medicatie (bv. anti-epileptica). – Stijgende leeftijd (vooral > 70 jr.). – Hypertensie. 4 Opmerkingen – Patiënt dient bij bloedafname nuchter te zijn. – Hyperhomocysteïnemie is (in subgroepen) o.a. aangetroffen bij – Vrouwen die een kind hadden met een neuralebuisdefect. – Vrouwen met ernstige complicaties in de zwangerschap als habituele abortus, enz. – Patiënten met sikkelcelziekte, alzheimer-dementie, epilepsie, zwangerschaptoxicose, enz. – Uit een groeiend aantal publicaties begint het erop te lijken dat hyperhomocysteïnemie een risicofactor is voor ontstaan van hart- en vaatziekten (HVZ). Risicogrens: ca. 13,5 μmol/L. Hyperhomocysteïnemie na orale belasting met methionine wordt eveneens als een risicofactor beschouwd. – Zowel foliumzuur als vitamine B12 zijn onmisbare componenten bij cyclisch verlopende processen waarbij DNA en eiwitten worden gesynthetiseerd. Bij intracellulair gebrek aan vitamine B12 en/of foliumzuur kunnen deze processen niet op gang komen en gaat zich homocysteïne ophopen met gevolg dat de homocysteïneconcentratie stijgt. – Normale waarde van homocysteïne sluit een intracellulair gebrek aan vitamine B12 uit. Bij marginaal verlaagde vitamine B12-waarden is J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_74, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Homocysteïne

137

de verhoogde waarde van homocysteïne een sterke aanwijzing voor intracellulaire vitamine B12-deficiëntie. Echter, bij een aanwezige nierinsufficiëntie is de aanwijzing minder sterk. Een mede aanwezige foliumzuurdeficiëntie kan worden uitgesloten noch bevestigd. – Een verhoogde homocysteïne pleit voor foliumzuurdeficiëntie, mits andere condities die gepaard kunnen gaan met verhoogd homocysteïne kunnen worden uitgesloten. – Als uit genoemde bepalingen geen gebrek aan vitamine B12 kan worden afgeleid, moet naar andere oorzaken van een bevonden verhoogd MCV of van aanwezige neurologische verschijnselen worden gezocht.

138

IgE Totaal immunoglobuline E

1 Indicaties voor aanvragen – Het (totale) IgE-gehalte levert een bijdrage aan de allergiediagnostiek: hoge IgE-waarden kunnen aanleiding geven tot fout-positieve uitslagen. – Parasitaire infecties kunnen gepaard gaan met hoge IgE-waarden. 2 Referentiewaarden – Volwassenen en kinderen >10 jr.: tot 100 kU/L. – Kinderen < 5 jr.: leeftijdsafhankelijk. – Weinig kans op allergie: < 100 kU/L. – Grote kans op allergie: > 150 kU/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Parasitaire aandoening (tot zeer hoge waarden). Is belangrijkste oorzaak van verhoogd totaal IgE. – Soms bij allergische aandoeningen. – Zg. IgE-myeloom (zeer zelden). 4 Opmerkingen – Een normale uitslag van IgE-totaal sluit verhoging van een allergeenspecifieke IgE niet uit. Het eventueel aanwezig allergeenspecifieke IgE bedraagt dan slechts een fractie van het totaal IgE. – Een verhoogd totaal IgE heeft voorspellende waarde in het onderscheiden van personen met een genetische predispositie tot het ontwikkelen van allergische reacties van mensen die dat niet hebben, mits parasitaire infectie is uitgesloten. – Verhoogde totaal-IgE-waarden in combinatie met een negatieve uitslag van een screeningstest met mengsels van inhalatie- en/of voedselallergenen moeten worden gevolgd door een uitbreiding van de anamnese: de combinatie zou kunnen passen bij een parasitaire infectie.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_75, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

IJzer

139

1 Indicaties voor aanvragen – Nader onderzoek bij anemie (nuchter). In combinatie met serumferritine en transferrine. – Verdenking op hemochromatose. In combinatie met aanvraag voor serumferritine en transferrine-ijzersaturatie (nuchter). 2 Referentiewaarden – Man: 12-31 μmol/L. – Vrouw: 9-30 μmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Hemochromatose. – Overmatige ijzeropname (door herhaalde transfusies of inname ijzerpreparaten; ijzerintoxicatie: als > 80 μmol/L). – Hemolytische of sideroblastische anemie. ▶ Verlaagde waarden

– IJzerdeficiëntie: chronisch bloedverlies (zoals bv. bij coloncarcinoom), inadequate voeding of malabsorptie (bv. coeliakie), zwangerschap, enz. – Chronische ontsteking (in sommige gevallen). Hepcidine remt dan de afgifte van ijzer aan het plasma. 4 Opmerkingen – Serumijzer varieert gedurende de dag flink: tot ca. 40%. Afname voor serumijzer ’s morgens vóór 10.00 uur, nuchter. – Bepaling van serumferritine ter vaststelling van de ijzerstatus heeft in vele gevallen de voorkeur boven die van serumijzer. Ferritine is een goede maat voor de ijzervoorraad. In het beginstadium van ijzergebrek is serumferritine één van de eerst dalende parameters; serumijzer kan dan (nog) normaal zijn. Bij voortdurend ijzergebrek (aanzienlijke afname van de ijzervoorraad) daalt al spoedig het MCV en ontwikkelt zich ijzergebreksanemie. Ferritine is echter ook een acutefase-eiwit. Ontstekingsreacties en chronische aandoeningen kunnen dus een verhoging van serumferritine veroorzaken, waardoor het serumferritine in die gevallen een verkeerde indruk kan geven van de ijzervoorraad. – Serumijzeruitslag moet worden beoordeeld in samenhang met die van serumferritine, transferrine-ijzersaturatie, Hb en MCV. – Een patiënt met een chronische aandoening kan een anemie ontwikkelen (‘anemie bij chronische aandoening’). IJzersuppletie is dan niet zinvol, tenzij het verlaagde serumijzer mede wordt veroorzaakt door een reëel ijzergebrek. In deze laatste combinatie kan serumferritine evenwel normaal zijn. Bij verlaagd serumferritine (< 50 μg/L) is in ieder geval sprake van ijzerdeficiëntie. Zie tabel. – Hepcidine is een eiwit dat door de lever wordt aangemaakt en dat de afgifte van ijzer aan plasma vanuit enterocyten, macrofagen en levercellen remt. Hepcidine is recent in de belangstelling en (nog) niet in de eerste lijn beschikbaar.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_76, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

140

IJzer

Betekenis van diverse ijzerparameters IJzer

Ferritine

Transferrine

Beginnend ijzergebrek IJzergebreksanemie Anemie bij chronische aandoening IJzergebreksanemie en chronische aandoening Oestrogenen Overlading met ijzer Chronisch Acuut

n/r

r

n/p

Thalassemie Sideroblastische anemie

Transferrineijzer % n/r

r

rr

p

r

r

n/p

n/p

n/r

r

n/r

n/p

n/r

n

n

p

r

p p

n/p

p

r

n

p p

n/p n/p

p

n/r n/r

n/p n/p

np

Transferrine-ijzer% = transferrine-ijzersaturatie, n = normaal, n/p= normaal of verhoogd, etc.

Immunoglobulinen Totaal IgA, totaal IgG, totaal IgM

141

1 Indicaties voor aanvragen – De bepaling van totaal immuunglobuline van een bepaalde klasse (IgG of IgM) heeft over het algemeen niet veel zin. Alleen wanneer men beducht moet zijn op een deficiëntie, zoals een IgA-deficiëntie bij coeliakie, of bij mogelijke immuundeficienties of wanneer men een teveel vermoedt (IgE bij parasitaire infecties) is zo’n onderzoek zinvol. – Bepalingen van specifieke typen immunoglobulinen (zoals bv. IgM- en IgG-antistoffen tegen het ‘virus capside antigen’ van het epstein-barrvirus of IgM-antistoffen tegen ‘hepatitis B virus core antigen’, enz.) hebben klinische betekenis. Meestal wordt dat gedaan om een tijdsverloop van een infectie te kunnen inschatten. 2 Referentiewaarden – Volwassenen. – Totaal IgA: 0,8-4,8 g/L. – Totaal IgG: 7,0-18,0 g/L. – Totaal IgM: 0,5-4,0 g/L. – IgM-immunoglobulinen zijn de eerste immunoglobulinen die door foetus en neonaat worden gemaakt. – Bij neonaten en kinderen komen lagere IgM- en IgA-referentiewaarden voor die pas na resp. 1 en 15 jaar gelijk zijn aan die van volwassenen. – IgG-referentiewaarden zijn bij geboorte als van volwassenen (mits IgG van moeder normaal is), worden hierna lager en zijn vanaf het 7e jaar gelijk aan die van volwassenen. IgG komt in de grootste concentratie voor. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden (IgA, IgG, en IgM)

– (Vaak) acute en chronische infecties (meestal geringe verhoging). – Auto-immuunziekten. – Levercirrose. – Totaal eiwit kan normaal zijn als de verhoging van immunoglobulinen een verlaagd serumalbumine compenseert. – Enkele interessante gevallen van selectieve verhoging. – Primaire biliaire cirrose (IgM verhoogd). – Inflammatoire darmziekte (IgA). – M Waldenström (IgM verhoogd). – IgG-myeloom (IgG verhoogd, monoklonale vorm).  ▶ Verlaagde waarden (IgA, IgG, en IgM)

– Erfelijke of verworven deficiënties. – Enkele interessante (zeldzame) gevallen. – Juveniele agammaglobulinemie (IgG laag). – Congenitale ‘selectieve’ IgA-deficiëntie die in 1 op 700 personen voorkomt (IgG en IgM normaal). 4 Opmerkingen – Een normale immunoglobuline uitslag, bv. van IgG, sluit een monoklonale gammopathie niet uit. – Het monoklonale karakter wordt in het eiwitspectrum gezien (zie bij Eiwitspectrum). J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_77, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

142

Inspannings-ECG

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiting of bevestiging van coronairlijden terwijl rust-ECG niet afwijkend is. – Verdenking op inspanningsafhankelijke ritme/geleidingstoornissen. – Vastlegging prestatie/ischemie bij patiënten die een infarct doormaakten. ▶ Contra-indicaties

– Linker ventrikel outflow belemmering (aorta stenose).  – Ernstige cardiomyopathie. – Manifeste ‘cardiac failure’. – Linker bundeltakblok. – Dreigend infarct of onstabiele angina pectoris. – Acute longembolie of diep veneuze trombose – Systemische infecties of koorts ▶ Relatieve contra-indicaties voor het uitvoeren van een inspanningsECG in de eerste lijn

– Ernstige hypertensie (> 200 mmHg systolisch en/of > 110 mmHg diastolisch). – Tachycardie (> 100 slagen/minuut) of bradycardie (< 50 slagen/ minuut). – Geestelijke of lichamelijke beperkingen waardoor inspanning onvoldoende mogelijk is. 2 Uitvoering – Noteer. – Indicatie van het onderzoek. – Gebruik medicatie. – Bestaande aandoeningen (zoals hart- en vaatziekten, longaandoeningen, psychische aandoeningen, hypertensie, diabetes mellitus). – Gegevens uit het rust-ECG. – Bloeddruk in rust. 3 Opmerkingen – Verricht bij patiënten met een grote kans op belangrijke coronairsclerose (typische AP) alleen een rust-ECG, omdat dit informatie kan geven over de prognose (oud infarct). – Verricht bij patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose (met name atypische AP) een inspannings-ECG. Dit kan meer zekerheid geven over de diagnose bij uitsluiting of bevestiging van coronairlijden. De sensitiviteit en specificiteit zijn beter dan van het ECG in rust. Ook bij dit onderzoek nog steeds fout-positieve en fout-negatieve resultaten. Ischemie criterium: ST depressie > 1,5 mV, T-top inversie. Bij duidelijke klinische verdenking op coronairlijden is directe verwijzing naar een cardioloog geïndiceerd. – Bijverdenking op inspanningsafhankelijke ritme- c.q. geleidingstoornissen. Indien er supraventriculaire of ventriculaire ritme/geleidingstoornissen ontstaan, is vervolg onderzoek door een cardioloog aan te bevelen. Vaak is oorzaak toch ischemie of myopathie.  – Bij vastlegging prestatie/ischemie. – N.v.t. voor eerste lijn.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_78, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

week 30 - onderzoek op antistoffen anti-rhD - na afname van bloed toediening anti-rhD immunoglobuline 1000 IE

doorverwijzen voor: - bepaling specificiteit van de antistoffen - onderzoek bij vader naar bloedgroepantigenen - ADCC-test

als de vrouw IEA positief is

De onderzoeken worden uitgevoerd door Sanquin Diagnostiek of het BIBO

week 27 - nogmaals meten - met PCR vaststellen of foetus Rhc positief is

als de vrouw Rhc negatief is

1. bepaling van AB0-bloedgroep 2. RhD positief of negatief 3. IEA positief of negatief 4. Rhc positief of negatief

alle zwangeren in eerste trimester

(irregulaire erytrocyten antistoffen)

- vaststellen uit bloed van vrouw met PCR of foetus RhD positief is - indien nee, geen verdere actie in week 30

als de vrouw: - RhD negatief is - nog geen kind gebaard heeft

SCREENING IEA

Irregulaire erytrocyten antistoffen screening (IEA) 143

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_79, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

144

Kalium

1 Indicaties voor aanvragen – Situaties waarbij de elektrolietenbalans mogelijk is verstoord. – Veelvuldig braken of langdurige diarree. – Spierzwakte of gevoelloosheid bv. in voeten. – Hypertensie. – Start toediening antihypertensivum of verandering (in combinatie met bepaling serumcreatinine). – Vermoeden van digoxine-intoxicatie. – Ontregelde diabetes mellitus. – Zie Tacrolimus en Digoxine. 2 Referentiewaarden – In serum 3,6-5,5 mmol/L. – Bij stolling treedt enig K+ o.a. uit de trombocyten, zodat de K+-concentratie in serum ca. 0,2 mmol/L hoger is dan in plasma. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Verminderde renale K+-uitscheiding (= meest voorkomende oorzaak van hyperkaliëmie). Mogelijke oorzaken: verminderde nierfunctie, hypoaldosteronisme (bv. M Addison of hyporeninemisch hypoaldosteronisme of in sommige gevallen van gebruik van bepaalde medicijnen als bv. ACE-remmer c.q. angiotensinereceptorblokker e.d.) of myoglobinurie of K+-sparend diureticum. – Sterk verminderde renale perfusie (maximale retentie van Na+ zodat distaal niet voldoende Na+ meer in de urine beschikbaar is voor uitwisseling tegen K+ o.i.v. aldosteron. We kunnen dan hyperkaliëmie krijgen ondanks dat als reactie aldosteron stijgt). – Overmatige K+ -toediening (infuus; na orale toediening (vruchtensappen); verhinderd intreden van K+ in resp. uittreden van K+ uit de intracellulaire ruimte. Bv. insulinetekort, acidose resp. plotseling veel weefselbeschadiging (o.a. bij chemotherapie, rhabdomyolyse). Bij acidose gaat bovendien in de nieren de uitwisseling van Na+ in de urine tegen K+ meer plaats maken voor uitwisseling van Na+ tegen H+, hetgeen ook K+-verhogend werkt. – Er zijn verschillende preanalytische situaties bekend waardoor de kalium in plasma hoger kan zijn dan verwacht, bijv serumwaarden zijn hoger dan plasmawaarden. Ook kan door verkeerde toepassing van de afnametechniek een verhoging optreden. Meestal komt het neer op beschadiging van de erytrocyten door onbedoelde stuwing. Ook de afkoeling van de afnamebuizen kan leiden tot hogere plasmaof serumwaarden. Bij deze oorzaken gaat het om maximaal 0,5 mmol/L. Grotere afwijkingen hebben een andere oorzaak. ▶ Verlaagde waarden (vele oorzaken)

– K+-verlies (= meest voorkomende oorzaak van hypokaliëmie). Verlies door chronische diarree of door renale aanleiding.  Bij renale oorzaak: chronisch gebruik van (niet-K+-sparende) diuretica als lisdiuretica en thiaziden (afhankelijk van werkingsduur en dosering, cave gelijktijdig gebruik laxantia), veelvuldig braken, verhoogde mineralocorticosteroïdeactiviteit (bv. cushingsyndroom, te lang voortgezette therapie met corticosteroïden, hyperaldosteroJ.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_80, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Kalium

145

nisme, overmatig gebruik van drop of zoethoutthee), renale tubulaire acidose (= uitzondering op de regel dat acidose kan leiden tot hyperkaliëmie). – Versterkte verplaatsing van K+ vanuit plasma naar de intracellulaire ruimte. Bv. bij hyperinsulinemie c.q. begin insulinetherapie bij ontregelde diabetes mellitus zonder voldoende suppletie van K+, bij alkalose (bv. door hyperventilatie), bij start bijvoeding van een sterk ondervoede patiënt. De hypokaliëmie is in beide laatste gevallen kortdurend. – (Zelden) verminderde inname (langdurige ondervoeding, anorexia nervosa). 4 Opmerkingen – Hyper- en hypokaliëmie of ECG-beelden die hierop wijzen vergen snel specialistisch onderzoek (bv. hartritmestoornissen kunnen optreden als serum K+ < 3,0 mmol/L of > 6,5 mmol/L). – Een digoxinespiegel > 2 μg/L met tevens een verlaagd kalium is zeer gevaarlijk. – Hyporeninemisch hypoaldosteronisme, d.w.z. verminderde aldosteronsecretie door verminderde renineafgifte, komt voor bij aandoeningen als diabetische nefropathie, SLE, sikkelcelziekte. – Een weinig voorkomende oorzaak van hypertensie is hyperaldosteronisme (syndroom van Conn), dat vaak gepaard gaat met hypokaliëmie. Een wat frequenter verschijnsel is hypokaliëmie veroorzaakt door overmatig gebruik van drop of zoethoutthee (aldosteronachtige werking). – Prednis(ol)on kan vanwege zijn enigszins aldosteronachtige werking resulteren in een daling van de K+-concentratie, meestal nog binnen het normale gebied, soms evenwel in hypokaliëmie. – Maagsap bevat veel chloorionen, zodat bij frequent braken veel chloorionen verloren gaan. De hypokaliëmie, die dan optreedt, is (voor een groot deel) het gevolg van reacties door de nieren op dit verlies. – Een combinatie van factoren, die elk op zich de concentratie van K+ enigermate kunnen verhogen, houdt uiteraard een wezenlijk risico op hyperkaliëmie in. Te denken valt aan het gebruik van een ACEremmer of een angiotensinereceptorblokker in combinatie met c.q. in aanwezigheid van een (of meer) van volgende factoren: chronische nierziekte (creatinineklaring 34 weken). – Kinderen met ernstige hart-of longafwijkingen. 2 Uitvoering – De diagnostiek is functie van de leeftijd en de eerste ziektedag – Kinderen < 1 jaar: PCR op nasofaryngeaal materiaal (evt. kweek). – Ziekteduur < 3-4 weken: PCR op nasofaryngeaal materiaal + serologie. – Ziekteduur > 3-4 weken: serologie. – De gevoeligheid van kweek en PCR nemen sterk af naarmate de afname verder van de eerste ziektedag ligt (uitzondering voor kinderen < 1 jaar). – Voor het kweken van Bordetella speciës moet het materiaal op speciale kweekbodems aangebracht worden onmiddellijk na de afname. Dit maakt dat kweek met het opkomen van PCR nauwelijks meer wordt toegepast. – Pertussis IgG-antistoffen vertonen een piek 4 tot 5 weken na de eerste ziektedag. Doorgaans volstaat 1 serummonster om de diagnose te stellen. In sommige gevallen zal een tweede monster nodig zijn – Minder dan 1 jaar geleden gevaccineerd met acellulair kinkhoestvaccin. – < 1 jaar en tijdsverloop tussen eerste ziektedag en monsterafname 5,0 mmol/L moet men bedacht zijn op een mogelijke familiaire hypercholesterolemie. – LDL ontbreekt bij a-bètalipoproteïnemie. – Sommige medicamenten (bètablokkers, corticosteroïden bv.) kunnen een verhoging van LDL-cholesterol veroorzaken. Hypothyreoïdie verhoogt LDL-cholesterol; bij substitutie verdwijnt de verhoging. – Tijdens zwangerschap (3e trimester) kan LDL-cholesterol met 50% toenemen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_85, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

152

Legionella

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op Legionella-infectie. – Patiënt met pneumonie – Niet reagerend op bèta-lactam antibiotica. – Koorts > 39ºC, gastro-intestinale klachten, verwardheid, hematurie, leverfunctiestoornissn, hyponatremie. – Patiënt met pneumonie ontstaan tijdens een buitenlandse reis met hotelverblijf (vooral Mediterrane regio). – Patiënt met pneumonie na verblijf in nabijheid van aërosolproducerende systemen (whirlpools, koeltorens, enz.). 2 Uitvoering – Kweek. – Op sputum. Zo dit niet voor handen lavagevloeistof of tracheaspoelsel (klinische setting). – Sensitiviteit is functie van de ernst van de pneumonie. – Noodzakelijk voor bronopsporing en gevoeligheidsbepaling. – Urine antigeentest. – Snelle screening op Legionella pneumophila serogroep 1 (aanwezig in 85% der infecties). – Sensitiviteit is functie van de ernst van de pneumonie (50% bij lichte tot 100% bij ernstige pneumonie). – In het beginstadium van de ziekte kan de urine-antigeentest nog negatief zijn. – Amplificatietechniek (PCR) op sputum. – Serologie. – De opkomst van antistoffen verloopt traag en zijn vaak pas na 1-3 maanden aantoonbaar. – Vooral waardevol voor epidemiologische studies, is niet bruikbaar voor de acute diagnostiek. 3 Opmerkingen – Legionella is een meldingsplichtige ziekte groep C. Zowel het laboratorium als de huisarts dienen dit te melden bij de GGD (conform de Wet Publieke Gezondheid 2008).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_86, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Leukocyten

153

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden van de aanwezigheid van een ontsteking. – Acute buik. – Hepatosplenomegalie. – Diagnostiek leukemie (zie onder 3). – Follow-up van thuispatiënten die met cytostatica of thyreostatica worden behandeld. – Leukocyten in urine: zie Urineonderzoek. 2 Referentiewaarden – Volwassenen: 4,0-10,0 x 109/L. – Kinderen. – 1-7 dg.: 5,0-23,0 x 109/L. – 7 dg.-6 mnd: 5,0-18,0 x 109/L. – 6 mnd.-6 jr.: 4,5-12,0 x 109/L. – > 6 jr.: 4,0-10,0 x 109/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Leukemie (niet altijd). Zie Trombocyten. – In aantal gevallen van acute bacteriële of virale infectieziekten. – In aantal gevallen van ontstekingsziekten. – Weefselnecrose (o.a. hart-, long- of herseninfarct). – Stress (bv. intensieve inspanning). ▶ Verlaagde waarden

– Sommige infectieziekten (bv. brucellosis, M Pfeiffer, rubella, mazelen, malaria). Leukopenie komt bij vele virusinfecties voor. – Preleukemisch stadium van acute leukemie. – Levercirrose. – Geneesmiddelen die een verhoogde afbraak van leukocyten veroorzaken. – Omstandigheden waaronder het beenmerg geremd is (bv. verdringing door tumoringroei, bestralingschade, cytostatica, vitamine B12-deficiëntie). – Auto-immuunziekten (in sommige gevallen). 4 Opmerkingen – Leukocytenaantal kan snel veranderen (in enkele uren). – Een leukocytenaantal < 2,5 x 109/L leidt tot verminderde weerstand tegen infecties. – Gedurende zwangerschap, vanaf 12e week, kan een verhoging met ca. 50% optreden. – Pancytopenie kan zijn veroorzaakt door bv. beenmergverdringing of -infiltratie, hypersplenisme, SLE en toxische invloeden.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_87, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

154

LH Luteotroop hormoon

1 Indicaties voor aanvragen ▶ Vrouw

– Voorspellen van tijdstip van ovulatie (bij regelmatige cyclus). LH‘doe het zelf ’-test: ’s morgens en ’s avonds test in urine uitvoeren. Ovulatie treedt ca. 10-48 uur op na de LH-piek. – Vóóraf moet vaststaan dat zwangerschap is uitgesloten en dat gebruik van hormonale anticonceptiva ruim (minimaal 1 maand) vóór het onderzoek op LH is gestopt. ▶ Man

– Vermoeden onvruchtbaarheid (met FSH- en testosteronaanvraag). 2 Referentiewaarden – Zie voor grafisch verloop gedurende een maand bij de vrouw: FSH. – Referentiewaarden zijn afhankelijk van gebruikte methoden. Hieronder een voorbeeld. ▶ Vrouw

– Folliculaire fase: 1-9 U/L. – Ovulatoire fase: 10-60 U/L. – Luteale fase: 1-9 U/L. – Postmenopauze: > 40 U/L. ▶ Man

– 1-8 U/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden ▶ Vrouw

– Postmenopauze (zie Opmerkingen) c.q. na ovariëctomie. – Polycysteus-ovariumsyndroom (PCO). LH in 75% der gevallen verhoogd, FSH minder verhoogd of normaal (LH : FSH = 2 à 3 : 1 of nog groter). – Primaire ovariuminsufficiëntie (FSH in sterkere mate verhoogd, oestradiol verlaagd). – LH-producerende tumor (zeer zelden voorkomend). FSH kan normaal zijn. ▶ Man

– Onvruchtbaarheid door testiculaire insufficiëntie, bv. congenitaal als klinefeltersyndroom of verworven als bilaterale orchitis). Testosteron verlaagd (soms is in beginfase alleen vrij testosteron verlaagd). LH is vaker verhoogd bij functiestoornis van de leydigcellen en FSH is vaker verhoogd bij aantasting van de tubuli seminiferi. – LH-producerende tumor (zeer zelden voorkomend). FSH kan normaal of verlaagd zijn. ▶ Verlaagde waarden ▶ Vrouw

– Normale zwangerschap (sterk verlaagd). – Oestrogeentoediening (bv. contraceptiepil). – Hypothalamus-hypofysedisfunctie of -insufficiëntie. Zie ‘Opmerkingen’ bij FSH. ▶ Man

– Zeer lage LH: hypothalamus-hypofyse-insufficiëntie. Zie ‘Opmerkingen’ bij FSH. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_88, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

LH Luteotroop hormoon

155

4 Opmerkingen – De postmenopauzale LH-waarden overlappen grotendeels het bovengebied van de referentiewaarden voor de ovulatiefase. Daarom is de LH-bepaling van weinig waarde voor de bevestiging van de postmenopauze. Hiervoor is de FSH meer geschikt. – Vóór de puberteit zijn de LH- en FSH-afgifte door de hypofyse te verwaarlozen. – Bij acute (ernstige) ziekten kunnen de LH- en FSH-afgifte zijn gestoord, evenals bij ondervoeding of gebruik van sommige medicamenten en anabolica. – In de eerste lijn kan vooral bij de vrouw lichamelijk onderzoek al enige indruk geven over het wel of niet adequaat functioneren van de hypothalamus-hypofyse-gonadenas (HHG-as). Voorbeelden: normale borstontwikkeling in de puberteit betekent normale oestrogeen(dus LH-)productie; normaal verlopende menstruatie betekent normaal functionerende HHG-as, een lichte stijging in temperatuur bij begin van de tweede helft der cyclus geeft ovulatie en progesteronproductie aan en als de temperatuurstijging gehandhaafd blijft, duidt dit op een adequate productie van progesteron. – Bij de man kan verlies van lichaamshaar een teken zijn van androgeendeficiëntie (evenals libidoverlies en impotentie). – Ad polycysteus-ovariumsyndroom (PCO). De meeste gevallen van hirsutisme vinden hun oorzaak in een ovariële aandoening, bv. PCO of tumor. Bij PCO is sprake van ovariële overproductie van androgenen. Verdere symptomen kunnen o.a. zijn: obesitas, oligo- of amenorroe vanaf menarche, insulineresistentie.

156

Lithium

1 Indicaties voor aanvragen – Monitoring van het gebruik van lithium. – Verandering van (co-)medicatie. Veel stoffen hebben invloed op de lithiumconcentratie, ook een wijziging van preparaat - bv. van Li-carbonaat in Li-citraat of omgekeerd. 2 Referentiewaarden ▶ Therapeutische dalconcentratie

– Profylactische behandeling manie: 0,6-0,8 mmol/L. – Recidief-manie, behandeling: 0,8-1,2 mmol/L. – Bij kinderen en ouderen wordt gestreefd naar een spiegel van 0,4–0,8 mmol/L. – Het therapeutische gebied en het gebied waarin verhoogde kans op bijwerkingen bestaat overlappen elkaar. – Verhoogde kans op bijwerking: 1,0 - 1,4 mmol/L. – Toxische reactie: 1,5 à 2,0 mmol/L. – Patiënten die langere tijd op spiegels boven 1,0 mmol/L staan hebben meer kans op bijwerkingen, in het bijzonder nierfunctiestoornis. – Bij dalspiegels boven de 1,5 à 2,0 mmol/L dient men de therapie 24 uur te staken en daarna aan de hand van serumspiegels weer te doseren. 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– In serum. – Onvoldoende therapietrouw (compliance). – Gebruik thiazidediureticum (verlaagt klaring). – Gebruik van een stof die de lithiumconcentratie kan verhogen. – Nierinsufficiëntie. – Natrium-arm dieet. – In plasma. – Zie boven. – Is bij bloedafname lithiumheparine als anticoagulans gebruikt? ▶ Onverwacht lage waarden

– Natrium bevattende medicatie die leidt tot het vasthouden van vocht. 4 Opmerkingen – NB. De dalspiegel moet precies 12 uur (11-13 uur) na laatste inname worden afgenomen (patiënt goed instrueren). – (Poliklinische) instelling van dosis geschiedt op grond van (dagelijkse) bepalingen van lithium. – Niet toedienen aan kinderen jonger dan 13 jaar. – Frequentie van bepalingen. – Bij alle patiënten vóór of meteen na het starten van (nieuwe) medicatie. – 3 dagen na eerste dosis, en vervolgens 5-7 dagen. – 3 maanden na het begin van de behandeling. – Minimaal elk half jaar – (lithiumspiegel).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_89, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Lithium

157

– Bij zwangerschap. – Bij voorkeur lithium niet of zo laag mogelijk geven. – In 2e en 3e trimester regelmatig controleren in verband met toegenomen klaring. – Bij ziekte of natriumhoudende medicatie. – Frequenter controleren (water- en zoutbalans beïnvloeden de lithiumconcentratie). – Toxische grens ca. 1,5 mmol/L. Het verschil tussen subtherapeutische en toxische concentratie is klein. NB. Bij > 2,5 mmol/L patiënt naar spoedpolikliniek verwijzen.  – Antipsychotica kunnen de neurotoxiciteit door lithiumtherapie verhogen. – Bij chronisch lithiumgebruik kan hypercalciëmie, hypermagnesiëmie en nefrogene diabetes insipidus ontstaan. Ook is soms hypothyreoïdie, zelden hyperthyreoïdie, beschreven. Regelmatige controle schildklierfunctie is gewenst. – Er is een wederzijdse beïnvloeding tussen nierinsufficiëntie en lithiumintoxicatie. Hoe hoger de lithiumconcentratie, des te lager de lithiumklaring. M.a.w. lithium versterkt dan zijn eigen intoxicatie. Regelmatige controle van de nierfunctie is gewenst.  – Een ernstige lithiumintoxicatie, waarbij dialyse mogelijk noodzakelijk is, hangt naast een hoge serumconcentratie ook af van het klinische beeld zoals nierfalen, hartritmestoornis of coma.

158

Lues Treponema pallidum

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiting van syfilis: TPHA/TPPA/ELISA (zo pos VDRL en FTAABS of IgG-immunoblot). – Verdenking op primaire syfilis (urethritis, zweer bv. op genitalia, in anorectale gebied of orofarynx): TPHA/TPPA/ELISA (zo pos VDRL en FTA-ABS of IgG-immunoblot). Bij aanwezigheid laesie: PCR (ulcus wat). – Prenatale screening: TPHA/TPPA/ELISA (zo pos VDRL en FTA-ABS of IgG-immunoblot). – Follow-up syfilispatiënt: VDRL. – Neonaat van lues positieve moeder: opsporen IgM-antistoffen (klinische setting). 2 Uitvoering – De diagnostiek van syfilis berust hoofdzakelijk op serologie. Deze geeft 3 maanden na het risicocontact betrouwbare resultaten. De serologie bestaat uit een screeningtest (TPPA/TPHA of ELISA) gevolgd zo positief door een confirmatietest (VDRL + FTA-ABS of IgG-immunoblot). – VDRL (Veneral Disease Laboratory Test) is een maat voor de activiteit van de syfilis. Wordt 4-6 weken na infectie aantoonbaar. De test reageert op weefselantigenen die vrijkomen bij syfilis en is daardoor geen specifieke test op T. Pallidum. Kan bij latente syfilis negatief uitvallen. Daar een positieve test negatief wordt bij genezing, is hij m.n. geschikt voor follow-up. Fout-positieve uitslag mogelijk bij o.a. M Pfeiffer, collageenziekte en zwangerschap. – Bij verdenking op primaire syfilis en aanwezigheid ulcus is een PCR de meest sensitieve en specifieke test. 3 Opmerkingen – Een combinatie van positieve TPHA/TPPA/ELISA en positieve VDRL ziet men bij onbehandelde syfilis (dan ziet men hoge of stijgende titer van VDRL). Een combinatie van positieve TPHA/ TPPA/ELISA en negatieve VDRL of lage titer van VDRL ziet men bij behandelde syfilis c.q. ‘oude’ syfilis zonder complicaties. – Na behandeling dient syfilis gecontroleerd door middel van VDRL. – HIV-negatieven: 3-maandelijks eerste jaar, 6-maandelijks tweede jaar. – HIV-positieven: 3-maandelijks eerste jaar, 6-maandelijks tweede jaar. Bij de laatste controle tevens neurologisch onderzoek en liquoronderzoek (ook bij afwezigheid klachten). – Een daling van de VDRL met factor 4 binnen 6 maanden en een factor 8 na 12 maanden wordt beschouwd als indicatie voor succesvolle behandeling. Een lage titer (≤ 1/4) kan aanwezig blijven na therapie. Een stabiele of stijgende titer wijst op therapiefalen. – Symptomen van congenitale syfilis kunnen zich vrijwel direct of pas weken na geboorte manifesteren (huid, slijmvliezen, hepatomegalie, enz.). Voor de serodiagnostiek van congenitale syfilis bestaan er enkele mogelijkheden. – Ten eerste passeert IgM de placenta niet. Als er bij de pasgeborene IgM tegen T. pallidum wordt gevonden (positieve uitslag van J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_90, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Lues Treponema pallidum

159

IgM-anti-treponema test), dan is dat bewijzend voor congenitale syfilis. Wegens een nog onrijp immuunsysteem maken niet alle pasgeborenen dat IgM, ook niet als ze wel geïnfecteerd zijn; een negatieve uitslag van IgM-anti-treponema test sluit congenitale syfilis derhalve niet uit. – Een tweede mogelijkheid is de TPPA titer in de tijd te vervolgen. Als de titer bij de geboorte berust op passief overgedragen antistoffen, zal deze in de loop van enkele maanden dalen; anders blijft hij op hetzelfde of bijna hetzelfde niveau. – Ten derde: als men van de sera van moeder en kind een immunoblot doet, kunnen er verschillen tussen de patronen gevonden worden, die een aanwijzing kunnen vormen voor congenitale syfilis.

160

Lyme-borreliose Verwekker: spirocheet Borrelia Burgdorferi

1 Indicaties voor aanvragen – Klinische verdenking vroeg gedissimineerde of late Lyme-borreliose. 2 Uitvoering – Serologie is de hoeksteen in de laboratoriumdiagnostiek van Lyme. Gebruik wordt gemaakt van een tweestapsdiagnostiek startende met een screeningtest gevolgd zo positief door een IgM/IgG-immunoblot confirmatie. – Screeningtesten (IgM-ELISA + IgG-ELISA of C6-peptide ELISA). – Lage gevoeligheid in de vroege fase van de infectie. – Fout-positieve uitslagen (m.n. bij test op IgM-antistoffen) kunnen gevonden worden in reumafactor-positieve sera, in sera van patiënten met acute CMV- of EBV-infectie, met auto-immuunziekte of met syfilisinfectie (een met de verwekker verwante spirocheet). – Confirmatietesten (IgM- en IgG-immunoblot). – Hogere specificiteit dan screeningtest. – De aard, de aantallen en de intensiteit van het bandenpatroon kan in sommige gevallen bijkomende informatie geven rond de duur van de infectie. – PCR (liquor of synoviaal vocht). – Lage gevoeligheid. – Maakt geen onderscheid tussen levende en dode spirocheten. – Kan een toegevoegde waarde hebben bij seropositieve patiënten met vermoeden van Lyme-artritis of Lyme-neuroborreliose. 3 Opmerkingen – Europa kent in tegenstelling tot Amerika verschillende Borrelia speciës (B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B afzelii, B. spielmanii, B. valaisiana, enz.). – Niet alle patiënten met Lyme hebben een erythema migrans opgemerkt of herinneren zich een tekenbeet. – Borrelia-diagnostiek is in eerste plaats een klinische diagnostiek. Serologie kan de waarschijnlijkheid van een Lyme-borreliose verhogen of verkleinen. De serologische resultaten moeten steeds geïnterpreteerd worden in het kader van het klinische beeld. – Serologie bij erythema migrans (duidelijk klinisch beeld van een Lyme-borreliose) is overbodig. – Serologie bij asymptomatisch personen wonende in een hoog endemische zone is overbodig. – Follow-up serologie na behandeling is doorgaans niet noodzakelijk (antistoffen blijven langdurig bestaan). Klinische opvolging is van groter belang. – IgM en daarop volgende IgG-antistoffen vormen zich pas meerdere weken (of nog later) na infectie (IgM > 3 weken, IgG > 6 weken). IgG antistoffen blijven het langst -jaren - aanwezig.  – Negatieve serologie sluit een recente Lyme-borreliose niet uit. Bij klinische verdenking is een herhaling van de serologie aangewezen na 3-4 weken. – Bij Lyme-artritis en Lyme-neuroborreliose zijn zo goed als altijd IgG-antistoffen aantoonbaar. De IgG-immunoblot vertoont meestal een zeer sterk bandenpatroon. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_91, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Lyme-borreliose Verwekker: spirocheet Borrelia Burgdorferi

161

– Antibiotische behandeling vertraagt of verhindert het opkomen van Lyme antistoffen. Stadia van Lyme-Borreliose, met enkele voorbeelden langzaam uitbreidend enkele dagen tot 1 maand opkomend na erytheem(vroege fase) tekenbeet (in ca 5%). Soms centrale opheldering. Soms malaise of zwelling lymfeklieren vroeg-gedissemineerde stadium neuroborreliose(bv aangezichtsverlamming, (hematogene of lymfogene krachtverlies, pijn in been), Lymeverspreiding) artritis(recidiverende gewrichtszwelling) persisterende infectie chronische vorm Lyme-artritis, chronische vorm neuroborreliose (encefalitis, meningoradiculitis, enz), acrodermatitis chronica atroficans.

162

Malaria

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking/uitsluiting malaria bij koorts of algemene malaise na verblijf in een malaria endemische regio (tropen/subtropen) ook bij gebruikt hebben van profylaxe. – Opvolging parasitemie bij een P. falciparum-positieve patiënt. 2 Uitvoering – De klassieke methode is microscopisch onderzoek van een Giemsa gekleurde dikke druppel. Bij positieve bevinding wordt aan de hand van een uitstrijk nagegaan welke malariaparasiet verantwoordelijk is (P. falciparum, P. ovale, P. vivax, P. malariae, P. knowlesii) en voor een P. falciparum wordt tevens de parasitemie bepaald. – Andere technieken: Quantitative buffy coat, malariasneltest en PCR. In vergelijking met microscopie hebben ze een aantal nadelen: of minder nauwkeurig of te duur of duren te lang. Ze worden vooral gebruikt als aanvulling op de klassieke methode. 3 Opmerkingen – Bloedafname kan elk moment geschieden, ongeacht of er een koortspiek is of niet. – Bij afwezigheid van parasieten wordt het onderzoek 8-12 uur later herhaald op een nieuwe dikke druppel. Bij 3 negatieve dikke druppels is de kans op een malaria-infectie bijzonder klein. – Een goede reisanamnese is van belang: waar en wanneer op reis geweest? Hoe lang en waar in malaria endemisch gebied? – Koorts binnen 1 week na betreden endemisch gebied pleit tegen malaria. Symptomen kunnen bij malaria tropica tot 2 maanden na bezoek endemisch gebied optreden; voor de overige soorten tot een langere termijn. – Als de uitslag niet tijdig wordt doorgebeld, is het vanwege het acute en fatale beloop van malaria tropica geboden zelf voor de uitslag contact op te nemen met het laboratorium. – Van tijd tot tijd worden gevallen van malaria aangetroffen in de nabijheid van een luchthaven als gevolg van malariamuskieten die uit endemisch gebied met vliegtuig zijn meegereisd. – Malaria is een meldingsplichtige ziekte groep C. Zowel het laboratorium als de huisarts dienen dit te melden bij de GGD (conform de Wet Publieke Gezondheid 2008).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_92, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Methotrexaat (MTX)

163

1 Indicaties voor aanvragen – Na medium of lage dosis moet de MTX-spiegel na 48 uur < 180 μg/L (180 μg/L (> 0,4 μmol/L). – Afhankelijk van de hoogte moet de leucovorin rescue verlengd of verhoogd worden en bicarbonaat worden gegeven. 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Nierfunctiestoornis. – Spontaan na diverse giften/kuren. – Bij co-medicatie met NSAID’s, salicylaten, cotrimoxazol, ciclosporine. – Leverfalen. ▶ Onverwacht lage waarden

– Chloroquine.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_93, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

164

Natrium

1 Indicaties voor aanvragen – Mogelijke verstoring van de elektrolietenhuishouding. – Berekening effectieve plasmaosmolaliteit (stoornis dorstmechanisme bij dementie, ontregelde diabetes type 2, polyurie, tekenen van dehydratie, diureticagebruik). – Start diureticum (lis-, thiazide-) bij risicopatiënt (bv. bejaarde). 2 Referentiewaarden – Natrium: 135-145 mmol/L. – Plasma-osmolaliteit: 270-290 mOsmol/kg serum. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Verlies van vocht: te weinig drinken en/of te veel verlies van water of van andere hypotone vloeistof, zoals zweet. – Vergaand vochtverlies bij patiënt (met diabetes mellitus type 2), die sinds dagen niet voldoende vocht tot zich heeft genomen nodig om het door de nieren vanwege hyperglykemie uitgescheiden vocht te compenseren. Het hyperglykemisch dehydratiesyndroom met glucosewaarden 50-80 mmol/L kan optreden. Risicogroepen: patiënten die stoppen met de medicatie en/of te weinig (kunnen) drinken. – Stoornis dorstmechanisme bij dementie: te weinig drinken, eventueel gecombineerd met verhoogd vochtverlies door koorts. – Onvoldoende productie van ADH (bv. metastase in hypofyse) of onvoldoende respons op ADH: nefrogene diabetes insipidus (bv. gebruik lithium) of congenitale diabetes insipidus; daarbij wordt het waterverlies niet gecompenseerd met voldoende waterinname. – Chronische ernstige diarree met uitdroging bv. bij een jong kind. – Na+-overschot in het dieet. Bv. na toediening van zoute soep bij diarree of inname van veel zeewater (schipbreukelingen). ▶ Verlaagde waarden

– Wateroverschot (= overmaat aan extracellulair water). Dit is de meest voorkomende oorzaak van hyponatriëmie. – Osmotische verplaatsing van water uit de cellen naar buiten (bv. bij hyperglykemie). – SIADH (‘syndrome of inappropriate ADH secretion’). Primaire waterretentie ten gevolge van overmatige ADH-productie door hypofyse (bv. bij ernstige infectie) of door tumor (bv. kleincellig longcarcinoom). – Secundaire waterretentie als antwoord op verlaagd effectief circulerend plasmavolume, zoals bij hartinsufficiëntie, of zoutverlies door een diureticum kan optreden. Bij combinatie van thiazide en een lisdiureticum is het risico op hyponatriëmie groot, vooral bij oudere patiënten. Als hyponatriëmie ontstaat, dan gebeurt dat doorgaans binnen twee weken. Een ander voorbeeld is een combinatie van een thiazidediureticum en een antidepressivum. De secundaire waterretentie wordt bewerkstelligd door versterkte afgifte van ADH en aldosteron.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_94, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Natrium

165

– Overmatig veel water drinken (bv. bij een zware bierdrinker of marathonrenner die veel drinkt, m.n. weinig zouthoudende drank); hier is sprake van daling van de plasmaosmolaliteit ondanks de vermindering van afgifte van ADH om dit tegen te gaan. – Tekort aan Na+. – Overmatig Na+-verlies via nieren (meestal door diureticum, minder door niertubulusaandoening of door insufficiëntie van bijnier om (voldoende) aldosteron af te geven). – Overmatig Na+-verlies, via darm (chronische diarree) of via zweet (bv. koorts). – (Zelden voorkomend) onvoldoende inname, bv. alcoholici en anorexia-patiënten. 4 Opmerkingen – De plasmaosmolaliteit wordt berekend uit {2 x Na+-concentratie + glucoseconcentratie}; concentraties in mmol/L. De osmolaliteit kan ook worden gemeten met vriespuntsverlaging of kookpuntsverhoging van het plasma. In het eerste geval wordt aanwezig alcohol meegemeten; met de tweede techniek wordt alcohol niet gezien. Natriumconcentraties < 120 mmol/L of > 160 mmol/L kunnen fataal zijn. – Een bekende elektrolytstoornis bij gebruik van diuretica is hypokaliëmie, maar ook kan bij diureticagebruik lichte en soms ernstige hyponatriëmie optreden. – Als gevolg van oplopende (> 20 mmol/L) hyperglykemie bij diabetes mellitus type 2 stijgt de osmolaliteit van het plasma door de glucose zodanig dat water aan de cellen wordt onttrokken en zich een hyponatriëmie ontwikkelt door de watervermeerdering. De nieren verwijderen dit water en wanneer de patiënt niet genoeg drinkt (of door verminderd bewustzijn niet kan drinken) om dit verlies bij te houden, stijgt de glucosewaarde en ook de natriumconcentratie (hyperglykemisch dehydratiesyndroom bij diabetes mellitus type 2). – Hyponatriëmie kan pas worden beoordeeld wanneer de volumestatus, concentratie van K+ in serum, concentratie van Na+ en K+ in urine, serumcreatinine en plasma- en urineosmolaliteit bekend zijn. Bv. urine-osmolaliteit < 100 mOsm/kg sluit SIADH c.q. stimulatie van ADH-secretie uit of het is een aanwijzing voor ADH-resistentie.

166

Neonatale screening

Hielpriktests* – Adrenogenitaal syndroom. – Congenitale hypothyreoïdie. – Cystic fibrosis (taaislijmziekte). – Hemoglobinopathieën. – Sikkelcelziekte. – Thalassemie. – Stoornissen in het aminozuurmetabolisme – Glutaaracidurie type I. – Isovaleriaan acidemie. – Maple syrup urine disease (ahornstroopziekte). – Tyrosinemie type I. – Homocystinurie(voorlopig gestopt; te veel fout-positieven). – 3-Methylcrotonyl-CoA-carboxylase deficiëntie. – Fenylketonurie. – Stoornissen in de vetzuuroxidatie – Medium-chain acyl CoA dehydrogenase deficiëntie. – Long-chain hydroxyacyl CoA dehydrogenase deficiëntie. – Very-long-chain acyl CoA dehydrogenase deficiëntie. – HMG-CoA-lyase deficiëntie. – Stoornissen van het biotine metabolisme – Multipele CoA carboxylase deficiëntie. – Biotinidase deficiëntie. – Stoornissen van het galactose metabolisme – Galactosemie. * RIVM, augustus 2011. Verdere informatie te vinden op de website van het RIVM.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_95, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Occult bloed

167

1 Indicaties voor aanvragen – Opsporen van (asymptomatisch) bloedverlies in het gastro-intestinale gebied. – Bij matig of sterk vermoeden van maligniteit of wanneer de patiënt behoort tot een risicogroep. – Bij screening van de bevolking op dikkedarmtumor. 2 Referentiewaarden – Negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positieve waarden

– Varices, maligniteiten in het gastro-intestinale gebied, traumata, ulceratie in maagdarmkanaal, M Crohn. – Geneesmiddelen, zoals non-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s), die tot gastro-intestinaal bloedverlies kunnen leiden. – Bloedplaatjesaggregatieremmers of coumarinederivaten. 4 Opmerkingen – In vrijwel alle laboratoria worden immunologische bepalingsmethoden gebruikt. Deze methode meet stukjes eiwit van Hb die niet het gastro-intestinale systeem hebben gepasseerd, en dus in de dikke darm zijn vrijgekomen. Een dieetvoorschrift is niet meer nodig, omdat de eiwitstructuren het darmstelsel niet onbeschadigd kunnen passeren. Voorheen werd het restant van de heemgroep gemeten en die meting werd gestoord door het heem dat het darmstelsel was gepasseerd. Vandaar dat de patiënt vooraf dieetinstructies diende te volgen ter vermijding van een fout-positieve uitslag; dit is nu niet meer nodig. Het laboratorium geeft de juiste instructies. – De immunologische bepalingsmethode is meer gevoelig voor lage tractus-digestivusbloedingen. – Bij screening is het grote probleem dat een positieve uitslag weinig zeggingskracht heeft door de lage prevalentie van dikkedarmkanker. Vrijwel alle positieve uitslagen bij screening zijn fout-positieven en moeten met endoscopie worden bevestigd. Een negatieve uitslag sluit bij screening een (kleine) gastro-intestinale bloeding niet volledig uit, maar maakt het wel onwaarschijnlijk dat er dikkedarmkanker aanwezig zou zijn. Bloedverlies (1-1,5 ml/dag) zonder onderliggende pathologie is ook mogelijk. De test wint sterk aan positief voorspellende waarde wanneer de kliniek in de richting van een dikkedarmtumor wijst.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_96, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

168

Oestradiol

1 Indicaties voor aanvragen – Vrouw. – Amenorroe of fertiliteitsproblemen. – Aantonen postmenopauze. – Man. – Fertiliteitproblemen. 2 Referentiewaarden – Man. – 0,04-0,18 nmol/L. – Vrouw. – Folliculaire fase: 0,10-0,5 nmol/L. – Ovulatoire fase: 0,5-1,3 nmol/L. – Luteale fase: 0,4-0,8 nmol/L. – Postmenopauze: < 0,15 nmol/L. – De oestradiolconcentratie varieert ca. 25% gedurende een etmaal. – Vanaf ca. 35 jaar nemen bij de vrouw de oestradiolconcentraties langzaam af. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Vrouw. – Zwangerschap. – Voortijdige puberteit. – Feminiserende ovariumtumor (FSH verlaagd). – Levercirrose (soms). – Man. – Feminiserende testistumor. – Gynaecomastie (soms). ▶ Verlaagde waarden

– Vrouw – Primaire of secundaire ovariuminsufficiëntie. – Hypothalamus-hypofysedisfunctie (oestradiol kan ook normaal zijn). In dit verband moet worden gewezen op mogelijk verlaagde waarden bij intensieve sport, anorexia nervosa, acute ziekte. – Postmenopauze. – Orale anticonceptie. 4 Opmerkingen – Oestrogene substitutietherapie veroorzaakt foute uitkomsten. – Voor vaststelling of menopauze is ingetreden is de bepaling van oestradiol naast die van FSH nodig. – Bronnen van oestradiol bij de vrouw: ovaria en perifere omzetting van androgenen uit de bijnier. – Bronnen van oestradiol bij de man: testes en perifere omzetting van testosteron en van uit de bijnier afkomstige androgenen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_97, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Oogfundusfotografie

169

1 Indicaties voor aanvragen – Diagnostiek diabetische retinopathie. – Diagnostiek hypertensieve retinopathie. ▶ Contra-indicatie

– Er zijn geen absolute contra-indicaties voor fundusfotografie. – De belangrijkste absolute contra-indicatie voor oogdruppelen met tropicamide. – (Nauwekamerhoek)glaucoom. – Ook een eerdere allergische reactie op tropicamide is een absolute contra-indicatie voor oogdruppelen. 2 Uitvoering – Na de eerste controle wordt de funduscontrole in principe jaarlijks herhaald. Alleen wanneer er geen risicofactoren bestaan en er bij eerdere controle geen tekenen van retinopathie waren, kan met tweejaarlijkse controles worden volstaan. De controlefrequentie wordt hierbij bepaald door de beoordelaar van de fundus; de huisarts heeft hierin een bewakende rol. – Voor de funduscontrole wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van digitale fundusfotografie, waarbij de beoordeling plaatsvindt door een daartoe opgeleide grader of een oogarts. Bij gevonden afwijkingen wordt de patiënt verwezen naar de oogarts. – Pupilverwijding is soms noodzakelijk en wordt bewerkstelligd door 15 minuten voor het onderzoek een mydriaticum in beide ogen te druppelen. De meeste camera’s hebben een gezichtsveld van 60 graden. Sommige nieuwe camera’s kunnen zonder pupilverwijding fundusfoto’s maken in een hoek van 45-60 graden. Er kunnen polaroidfoto’s (minder scherp), kleurendia’s (scherp en goedkoop) of kleurenfoto’s (duur) worden vervaardigd. Scherpstelling lukt niet als de lens van het oog troebel is door cataract. 3 Opmerkingen – Patiënt moet geneigd zijn tot goede coöperatie. – De methodiek kan een goed alternatief zijn voor primaire verwijzing naar een oogarts indien men het onderzoek, bij ontbreken van pathologie, periodiek (elk jaar of om het jaar) herhaalt en, bij geconstateerde pathologie, de patiënten ook daadwerkelijk verwijst. – Het is verstandig, de patiënt na onderzoek met pupildilatatie niet zelf een vervoermiddel te laten besturen daar de accommodatiestoornissen en lichtschuwheid (zonnebril mee) enige uren kunnen voortduren.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_98, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

170

Ouderentabel

Voorbeelden van oorzaken die bij afwijkende uitslag in de eerste lijn vooral bij oudere patiënten (>60 jr) in aanmerking zouden komen Parameter alk.fosfatase BSE foliumzuur glucose Hb

kalium TSH ureum vitamine B6 vitamine B12 vitamine D

Uitslag verhoogd

Aandoening of gewoonte M Paget kanker sterk verhoogd systemische ziekte als bv.polymyalgia rheumatica, M Kahler, bacteriële infectie verlaagd incompleet voedingspatroon verhoogd diabetes mellitus type 2 verlaagd chronische aandoening, ijzergebrek, gestoorde opname van vit. B12, voortgeschreden nierinsufficiëntie, aantasting beenmerg verlaagd diureticum( niet kalium sparend) verhoogd (subklinische) hypothyreoïdie verlaagd (subklinische) hyperthyreoïdie verhoogd teruglopende nierfunctie, uitdroging verlaagd incompleet voedingspatroon, medicatie verlaagd incompleet voedingspatroon atrofische gastritis verlaagd leeftijdgebonden teruggang in vorming van 1,25-diOH vit D3, voortgeschreden nierinsufficiëntie, weinig zonlicht, weinig beweging

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_99, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Oxcarbazepine

171

1 Indicaties voor aanvragen – Bij het instellen van de patiënt. – Vermoeden op intoxicatie. – Controle op therapietrouw. 2 Referentiewaarden ▶ Therapeutische breedte

– Volwassenen en kinderen: 10-35 mg/L (bepaald als 10-hydroxycarbazepine). 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min.). – Onvoldoende therapietrouw. ▶ Onverwacht lage waarden bij:

– Co-medicatie fenobarbital (25% lager), fenytoïne (30-40% lager), valproïnezuur (20% lager). 4 Opmerkingen – Bloedafname: vlak voor de volgende orale dosis (dalwaarde), als de patiënt tenminste 2 weken oxcarbazepine gebruikt. – Bij waarden > 50 mg/L is er sprake van toxiciteit en kan verwardheid optreden, zie verder Carbamazepine. – Het natriumgehalte in het serum moet vóór het begin van de behandeling bepaald worden. Daarna met regelmatige tussenpozen gedurende de eerste drie maanden bepalen. Bij nierafwijkingen met een lage natriumwaarde is het gebruik van diuretica (natriumverlagend) en gebruik van NSAID’s af te raden. – Oxcarbazepine heeft minder farmacokinetische interacties dan carbamazepine en vormt niet de neurotoxische epoxide-metaboliet, zoals bij carbamazepine het geval is.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_100, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

172

Prolactine

1 Indicaties voor aanvragen – Klinisch beeld dat op hyperprolactinemie zou kunnen wijzen (bv. galactorroe, oligo- c.q. amenorroe, impotentie, enz.) is een indicatie, maar vergt verder specialistisch onderzoek ongeacht uitslag van prolactinebepaling. – Gynaecomastie bij de man. 2 Referentiewaarden – Vrouw (fertiele leeftijd): tot 20 μg/L. – Man: tot 15 μg/L. – NB. Grote variatie binnen het etmaal, vooral bij vrouwen. Hoogste waarden in de (zeer) vroege ochtend. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Fysiologische oorzaken. – Graviditeit (vooral 3e trimester, tot 30-40 x). – Post partum (enkele weken). Bij borstvoeding tot enkele maanden. – Stress. – Pathofysiologische oorzaken. – Prolactine uitscheidende tumor (doorgaans in hypofyse). Van lichte tot sterke (> 10 x) verhoging mogelijk. – Medicamenten met oestrogene werking (bv. oestrogene anticonceptiva) of antidopaminerge werking (neuroleptica, tricyclische antidepressiva, antihypertensiva, anti-epileptica). – Chronisch cocaïne- of cannabisgebruik. – Primaire hypothyreoïdie (soms). – Na epileptische crisis. 4 Opmerkingen – Neem contact op met het laboratorium voor tijdstip van gewenste bloedafname (meestal 2 uur na ontwaken) en wanneer de afname moet worden herhaald. Medicatie of drugs die tot hyperprolactinemie kunnen leiden moeten enkele weken gestopt zijn. – Gezien de vele oorzaken voor een verhoogd prolactine kan men stellen: hyperprolactinemie is een bevinding, geen diagnose. Een meer dan tienvoudige verhoging evenwel, met inachtname van anamnese, is een vrij sterke aanwijzing voor een prolactine producerend micro- c.q. macroadenoom. Bij een macroadenoom kan volledige uitval van de hypofyse door verdringing optreden (dus bv. ook TSH verlaagd). Een macroadenoom in de hypofyse kan ook (zelden) een ander hormoon produceren, bv. ACTH met als gevolg hypercortisolemie. – Een normale prolactineconcentratie sluit een microprolactinoom niet uit.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_101, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

PSA Prostaatspecifiek antigeen

173

1 Indicaties voor aanvragen – De PSA-bepaling alleen is niet geschikt voor de diagnosestelling van een prostaataandoening. – Echter, een verhoogd  PSA in combinatie met verdachte bevindingen bij toucher, echografie en anamnese (leeftijd, familiaire belasting, ras) tezamen kan een sterke verdenking op prostaatcarcinoom staven. – De uiteindelijke diagnosestelling geschiedt m.b.v. histologisch onderzoek of met nieuwe technieken op basis van DNA-onderzoek. 2 Referentiewaarden – Afhankelijk van leeftijd. – Tot 50 jr.: 2,5 μg/L, per decade met ca. 1 μg/L oplopend). – Het is moeilijk om een referentiegebied vast te stellen geldend voor mannen > 50 jr. gezien het veelvuldig voorkomen boven die leeftijd van prostaathyperplasie. Sommige auteurs gebruiken daarom een andere referentiegrens, bv. 10 μg/L. Er zijn ook raciale verschillen. De range 4-10 μg/L wordt als een ‘grijs gebied’ beschouwd. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Benigne prostaathyperplasie. – Prostatitis, prostaatinfarct. – Prostaatcarcinoom, zowel bij lokale stadia (soms) als bij stadia met metastasering (in toenemend percentage). – Gedurende enkele weken na laserprostatectomie (vrijkomen van PSA als gevolg van weefseldestructie). – Fout-verhoogd: soms, in geringe mate, gedurende 2 dagen na prostaatmassage of palpatie of biopsiename of cystoscopie of ejaculatie. 4 Opmerkingen – PSA is zeker niet prostaatcarcinoomspecifiek. – Een normale PSA sluit een prostaatcarcinoom geenszins uit. – Screenen op prostaatcarcinoom bij een patiënt zonder klachten wordt niet aangeraden. – De klinische betekenis van PSA bij prostaatcarcinoom is vooral een monitor van therapie en follow-up. – Na brachytherapie daalt de PSA zeer langzaam a.g.v. langzaam afsterven van de PSA-producerende cellen. Tussentijdse PSA-stijgingen hoeven dan niet op recidieven te wijzen. – De PSA is niet geschikt om uit de waarde de mate van stagering van de tumor af te leiden. – Een deel van het PSA is gebonden aan bepaalde eiwitten. Het nietgebonden PSA wordt aangeduid als vrij PSA. Patiënten zouden een grotere kans op prostaatcarcinoom hebben als het percentage vrij PSA laag (< 20%) is. Bepaling van het percentage vrij PSA (vooral bij PSA-concentraties 3-10 μg/L) verbetert enigszins de sensitiviteit van de PSA-bepaling als merker voor prostaatcarcinoom. – Behandeling van benigne prostaathyperplasie met finasteride doet de PSA beduidend dalen. Indien PSA na 6 maanden behandeling minder dan 50% is gedaald, moet men denken aan carcinoom.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_102, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

174

PT en INR Tromboplastinetijd, protrombinetijd

1 Indicaties voor aanvragen – Hemorrhagische diathese (aanvraag in combinatie met een APTT, bloedingstijd en trombocytentelling). – Begeleiding orale antistollingstherapie. Hierbij wordt de PT uitgedrukt in INR. – Aandoeningen, waarbij leverinsufficiëntie dreigt. – Medicatie met mogelijke hepatotoxiciteit, bv. valproïnezuur. 2 Referentiewaarden – De referentiewaarden zijn reagensafhankelijk. – Voor de PT zijn waarden te verwachten tussen 9 en 12 seconden. – Voor de met orale antistolling behandelde patiënten liggen de INRwaarden tussen 2,5 en 3,5. 3 Afwijkende waarden ▶ Verlengde PT

– Deficiëntie (hereditair of verworven) van één of meerdere van stollingsfactoren I, II, V, VII, IX en X. – Leverfunctiestoornis. – Heparine-, coumarinetherapie. – Vitamine K-deficiëntie, bv. ten gevolge van malabsorptie van vet (bv. door cholestase). Vitamine K is nodig voor synthese van factoren II, VII, IX en X in de lever. – Gebruik van sommige geneesmiddelen (bv. salicylaten indien > 1 g/ dag, tetracyclines, tricyclische antidepressiva, fenytoïne, enz.). – Versnelde afbraak, verbruik (bv. diffuse intravasale stolling) of verlies (bv. bloeding, nefrotisch syndroom) van stollingsfactoren. ▶ Verkorte PT

– Geactiveerd stollingsmechanisme. 4 Opmerkingen – De PT is een maat voor het functioneren van het extrinsieke stollingsmechanisme. – Bij ernstige vitamine K-deficiëntie is zowel PT als APTT verlengd. – Normale PT bij hemofilie. – Indien de PT wordt gebruikt ter begeleiding van de coumarinetherapie, wordt aangeraden de PT uit te drukken in de INR. – Na begin of aanpassing dosering coumarine, minimaal 1 dag wachten met controle. – Bij leverfunctiestoornis: de PT is een gevoelige test op de eiwitsynthesecapaciteit van de lever; een verlaagde waarde geeft aan dat er verminderde syntheseactiviteit is. Een verlaagde uitslag van serumalbumine kan in dezelfde richting wijzen. Het verschil tussen beide is evenwel dat de halfwaardetijd van albumine in bloed ca. 3 weken is en die van factor VII (gemeten met de PT) slechts ca. 6 uur, zodat een verminderde synthesecapaciteit sneller door een abnormale PT kan worden gesignaleerd. De PT is geen vervanging voor testen als bv. de ALAT; bij acute hepatitis bv. is ALAT verhoogd en PT normaal zolang de eiwitsynthese (nog) voldoende plaats kan vinden.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_103, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Reticulocyten

175

1 Indicaties voor aanvragen – Verdere differentiëring van anemieën vooral wanneer MCV normaal of verhoogd is. – Follow-up van de behandeling van anemieën t.g.v. ijzer- of foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie. – Controle op effectiviteit van de erytropoëse. 2 Referentiewaarden – 25-100 x 109/L (of 0,5-1,5% als percentage van aantal erytrocyten). 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Anemie met verhoogde afbraak van erytrocyten. – Herstel na acute bloeding zonder dat ijzertekort optreedt (stijging na 1-2 dagen). – Therapie van bepaalde anemieën (bv. na ijzersuppletie t.b.v. ijzergebreksanemie, vitaminesuppletie bij megaloblastaire anemie). – Verblijf op grote hoogte. ▶ Verlaagde waarden

– Verminderde of inefficiënt verlopende erytropoëse. Bv. primaire aandoening in het beenmerg (zie Trombocyten), vitamine B12deficiëntie, ijzertekort. – (Ernstige) coombstest-positieve auto-immuunhemolytische anemie. – Hypothyreoïdie. – Medicamenten die beenmergsuppressie veroorzaken. 4 Opmerkingen – In het algemeen geeft het aantal reticulocyten een beeld van de erytropoësesnelheid (-activiteit) in het beenmerg. Een toename bij therapie is een indicatie voor een op gang komen van een effectieve productie van erytrocyten. Er zijn gevallen waarin een verhoogd aantal reticulocyten niet een herstel van een anemie aanduidt, maar een hyperactiviteit van resterend functioneel beenmerg (bv. bij M Kahler). – Een verhoogd aantal reticulocyten is een van de mogelijke afwijkende parameters bij intravasculaire hemolyse; wanneer echter tevens een reticulocytenaantal-verlagende aandoening in het spel is, kan het aantal reticulocyten slechts licht verhoogd of zelfs verlaagd zijn (bv. acute bloeding met tevens ijzergebrek; immunologische hemolytische anemie waarbij zowel de erytrocyten als de reticulocyten worden afgebroken). – Bij allochtone kinderen moet speciaal ingegaan worden op de diagnostiek van bepaalde vormen van anemie die bij deze kinderen kunnen voorkomen – m.n. ter onderscheiding van ijzergebreksanemie. Hier wordt summier aangegeven welke parameters kunnen afwijken i.g.v. (hemolytische) anemie: reticulocytose bij sikkelcelanemie (MCV vaak normaal), thalassemie (MCV verlaagd) en hereditaire sferocytose (MCV vaak normaal). Bij ijzergebreksanemie: MCV en reticulocyten verlaagd. Zie verder Hemoglobine voor andere parameters bij hemolyse. Wanneer de reticulocyten niet verlaagd zijn, ijzerstatus normaal is (zie Ferritine en IJzer) en morfologisch J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_104, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

176

Reticulocyten

bloedbeeld afwijkend is, is aanvullende diagnostiek vereist (zie Hemoglobine-varianten).

Reumafactor (RF) en ACCP

177

ACCP: antistoffen tegen cyclische citrulline bevattende peptiden 1 Indicaties voor aanvragen – Ondersteuning van een reeds klinisch gestelde werkhypothese of waarschijnlijkheidsdiagnose reumatoïde artritis (RA). – Tegenwoordig wordt veel gewerkt met de ACCP. 2 Referentiewaarden – Voor RF: < ca. 25 U/L (latexfixatietest of immunochemische bepaling). – Voor ACCP: negatief (afkapwaarde laboratoriumafhankelijk ongeveer 25 mU/ml). 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Gezonden (ca. 25%, vooral bij > 60 jr). Dit veroorzaakt veel foutpositieven, en dus lage specificiteit van de RF. – Reumatoïde artritis met veel fout-negatieven, en dus lage sensitiviteit van de RF. – Bij aanverwante systemische aandoeningen (bv. juveniele chronische artritis met ziektebeeld als RA, sclerodermie, SLE, syndroom van Sjögren) in wisselende percentages. – Chronische leverfunctiestoornis. 4 Opmerkingen – De NHG stelt dat alleen bij hoge prevalentie van RA een positieve RF bijdraagt aan de diagnose. De PVW is laag, maar bij hoge prevalentie wat beter. – Een normale RF-uitslag sluit reumatoïde artritis geenszins uit; de NVW is niet hoog. – De hoogte van de RF correleert met de ziekteactiviteit. – Een verhoogde BSE geeft eveneens enige ondersteuning voor de diagnose RA en een normale BSE sluit deze aandoening niet uit. Zie ook CRP. – Antistoffen tegen CCP (ACCP) komen vrijwel uitsluitend voor bij patiënten met RA. Verbeterde testen op anti-CCP-antistoffen hebben een hoge specificiteit voor RA (ca. 95%) en een sensitiviteit van 75-80%. Met behulp van een positieve anti-CCP-test kan een werkdiagnose ‘reumatoïde artritis’ een sterke ondersteuning krijgen. Daar bovendien bij patiënten in een vroeg stadium van RA anti-CCPantistoffen al aantoonbaar zijn, heeft de uitslag bij die patiënten een sterk prognostische waarde m.b.t. de ontwikkeling van erosieve RA. Afkappunt: ca. 25 mU/ml; daar de test niet gestandaardiseerd is, is overleg met eigen laboratorium over daar gehanteerd afkappunt aangewezen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_105, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

178

Rode bloedbeeldonderzoek

1 Indicaties voor aanvragen – Het vermoeden van een anemie. – Het uitzoeken van de oorzaak van een anemie. – Nagaan of er Hb-varianten aanwezig zijn. – Nagaan of er sprake is van thalassemie. 2 Referentiewaarden – Aantal rode cellen. – Man: 4,5 tot 5,5/pL. – Vrouw: 4,0 tot 5,0/pL. – Ht. – Man: 0,4 tot 0,50 L/L. – Vrouw: 0,35 tot 0,45 L/L. – MCV 80 tot 100 fL (zie bij Hemoglobine/MCV). – MCH 1,7 tot 2,10 fmol. – MCHC 19 tot 23 mmol/L. – Hb (zie bij Hemoglobine/MCV). – Vrouw: 7,5-10 mmol/L. – Man:8,5 tot 11 mmol/L. – Hb-varianten: afwezig (zie bij Hemoglobine-varianten). – Thalassemie: afwezig (zie bij Hemoglobine-varianten). 3 Afwijkende waarden – Aantal rode cellen zie Erytrocyten. – MCV zie Erytrocyten en zie Hemoglobine/MCV – MCH te lage waarden worden gevonden bij verminderde Hb-synthese. – MCHC. – Hoge waarden bij afgenomen MCV. – Lage waarden bij vergroot MCV. – Ht zie Hemoglobine/MCV. 4 Opmerkingen – Een anemie kan het gevolg zijn van ijzergebrek, thalassemie, chronische ziekte, beenmergafwijking, en avitaminose. Er komen veel anemische patiënten voor bij wie niet een van deze oorzaken is aan te geven (zie Hemoglobine/MCV). – MCV wordt besproken bij Hemoglobine/MCV. – MCH wordt berekend als de concentratie Hb gedeeld door het aantal rode cellen per liter. Bij verminderde Hb-synthese is de MCH verlaagd. – MCH levert geen belangrijke klinische informatie. – MCHC wordt berekend uit de concentratie Hb gedeeld door de hematocriet, of ook wel uit Hb gedeeld door MCV. – MCHC levert geen belangrijke klinische informatie. – De aanwezigheid van Hb-varianten of van thalassemie hoeft voor de patiënt geen klinische betekenis te hebben. Maar voor de familieleden met mogelijke kinderwens is het wel nodig op de hoogte gesteld te worden.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_106, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Rubella-serologie

179

1 Indicaties voor aanvragen – Vaststellen of uitsluiten van recente infectie rubella virus : rubellaIgM + rubella-IgG. – Vaststellen van vaccinatie status : Rubella-IgG 2 Referentiewaarden – Rubella-IgM: negatief. – Rubella-IgG: negatief (indien geen vaccinatie/infectie). 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– Rubella-IgM: recente infectie. IgM-antistoffen kunnen aanwezig zijn vanaf twee dagen tot ca. 6 weken na het optreden van exantheem. – Rubella-IgG: vaccinatie of doorgemaakte infectie. 4 Opmerkingen – De seroprevalentie in Nederland bedraagt > 95%. – De overdracht van het Rubella-virus vindt enerzijds plaats via druppels vanuit nasale afscheiding, anderzijds via direct persoonlijk contact (handen!). De kans op verticale transmissie bij een primoinfectie is omgekeerd evenredig met de zwangerschapsduur. – Rubella kent twee belangrijke verschijningsvormen. – Febriel-erythemateus beeld (vlekjesziekte): koorts, lymfadenopathie, gegeneraliseerde maculopapuleuze rash. – Congenitaal rubellasyndroom: ernst en diversiteit van de orgaanaantastingen is net zoals het infectierisico omgekeerd evenredig met de zwangerschapsduur. – Rubella-IgM-antistoffen zijn aantoonbaar vanaf 2 dagen tot ongeveer 6 weken na het optreden van het exantheem – Een positieve Rubella-IgM wijst niet noodzakelijk op een Rubella primo-infectie. Vals-positieve resultaten op basis van andere infectieuze agentia (oa. EBV/CMV/ enz.) of aspecifieke immunologische fenomenen komen veelvuldig voor. Bij een positieve Rubella-IgM en bijpassend klinisch beeld is aanvullend onderzoek (Rubella PCR op keelwat of urine) aangewezen. – Een primo-infectie is bewezen bij het aantonen van een significante titerstijging op een serumpaar (2 monsters afgenomen met een tussenperiode van minstens 14 dagen, waarbij het eerste monster in de eerste ziekteweek valt). – Als bij zwangere een recente infectie waarschijnlijk is doch beide antistoffen negatief zijn (test is wellicht te vroeg uitgevoerd daar IgMantistoffen zich nog niet voldoende gevormd hebben), is herhaling van de test op IgM-antistoffen gewenst in een 3 weken later af te nemen monster. – Een Rubella-IgG antistofconcentratie > 10 IU/ml wordt beschouwd als teken van bescherming. – Bij interpretatie is het van belang te weten wanneer (niet gevaccineerde) zwangere contact had met een persoon met exantheem: bv. als IgG-antistoffen positief zijn in monster afgenomen bij deze zwangere binnen 10 dagen na contact, was zwangere op dat tijdstip

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_107, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

180

Rubella-serologie

immuun (IgG-antistoffen kunnen zich immers niet binnen 10 dagen vormen) en zijn verdere acties niet nodig. – Rubella is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Zowel het laboratorium als de huisarts dienen dit te melden bij de GGD (conform de Wet Publieke Gezondheid 2008).

Schistosomyasis Bilharziasis

181

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking acute schistosomiasis (Katayama-syndroom): myalgie, koorts (met intervallen), gewrichtspijn, urticaria, buikklachten, astma-achtige verschijnselen. – Serologie ten vroegste 8 weken na contact zoet water. – Verdenking intestinale schistosomiasis: bloed/slijm op ontlasting, soms dysenterie, buikpijn, diarree. – Microscopie op feces evt. serologie. – Verdenking blaas schistosomiasis: hematurie vooral bij de terminale mictie. – Microscopie op urine (urine afgenomen rond midden van de dag na inspanning of 24-uurs urine) evt. serologie. – Eosinofilie (> 0,50x109/L) na bezoek aan (sub)tropen en contact met zoet water – Microscopie + serologie. 2 Uitvoering – Voor het microscopisch onderzoek op eieren in zowel feces als in urine wordt een andere concentratiemethode gebruikt. Daarom is het noodzakelijk bij verdenking op schistosomiasis dit expliciet te vermelden op het aanvraagformulier. – Daar de uitscheiding bij alle vijf soorten (van voor de mens besmettelijke genus Schistosoma) sterk kan fluctueren of nog niet op gang kan zijn gekomen, wordt bij herhaalde negatieve bevinding en aanhoudende verdenking serologie gedaan. – Serologie: antistoffen zijn aantoonbaar ongeveer 5-8 weken na het contact met zoet water. Ze blijven jaren na een succesvolle therapie aantoonbaar. 3 Opmerkingen – Eosinofilie uit de tropen wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een worminfectie. Eosinofilie treedt, m.n. in beginstadium, op tijdens de migratiefase (weefselcontact).  – S. haematobium eieren kunnen ook in de feces worden aangetroffen.  – Bij patiënten die (langere) tijd in de tropen vertoefden en behandeld zullen worden met corticosteroïden, moet zekerheid zijn dat zij vrij zijn van worminfectie als bv. schistosomiasis, daar zulke behandeling een (mogelijk fatale) hyperinfectie kan induceren. Serologie is hier de aangewezen diagnostiek.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_108, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

182

Semenanalyse

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op subfertiliteit bij mannen. – Controle na vasectomie. 2 Referentiewaarden – Volume: 2-5 ml. – Aantal spermatozoën: ≥ 20 x 106/ml. – Motiliteit: ≥ 50% progressief beweeglijk en/of ≥ 25% zeer goed progressief beweeglijk. – Morfologie: ≥ 30% met een normale vorm. – Het is gebruikelijk om de VCM-waarde te gebruiken om aan te geven of er voldoende spermatozoën in een ejaculatie aanwezig zijn. – VCM = Volume (mL) x Concentratie (miljoen/mL) x progressief beweeglijke fractie (Motiele fractie). De referentiewaarde hiervoor is 3 miljoen/ejaculatie. Bij deze grootheid wordt geen rekening gehouden met de morfologie van de spermatozoën. – Bij automatische telling wordt wel de FSC (Functional Sperm Concentration) gerapporteerd. De referentiewaarde hiervoor is 7 miljoen/ml. Bij de schatting van de FSC wordt wel rekening gehouden met de morfologie van de spermatozoën. 3 Afwijkende waarden ▶ Verlaagde waarden

– Verlaagd aantal: o.a. gebruik van bepaalde geneesmiddelen, chemotherapie, marihuana, anabole steroïden (tot zeer laag). Evenzo contact met insecticiden en herbiciden. – Verlaagde motiliteit: o.a. cocaïnegebruik. – Geslaagde vasectomie geeft sterk verlaagde aantallen. 4 Opmerkingen – Monster tussen 20-30 °C houden vóór analyse; semenanalyse binnen 2 uur na productie. – Van monster tot monster is er een grote intra-individuele variatie in aantallen spermatozoën. Bovendien zijn er verschillen in reproduceerbaarheid tussen verschillende laboratoria, althans bij handmatige telling. Het is aan te bevelen bij een afwijkende uitslag het onderzoek minstens in een ander monster te herhalen. Het kan, bv. na recente ziekte, gewenst zijn de herhaling ca. 3 maanden uit te stellen. – Wanneer het totale aantal motiele zaadcellen (volume x concentratie x percentage beweeglijkheid) bij herhaling minder dan 1 miljoen is, is de kans op een spontane zwangerschap zeer klein. – Om bij de beoordeling van het resultaat van een vasectomie te spreken van een goed resultaat moet het aantal spermatozoën met 99%-waarschijnlijkheid < 100.000/ml zijn en mag er geen beweging meer te zien zijn. Het kan enige maanden na vasectomie duren voordat dat resultaat bereikt wordt. – Er zijn grote verschillen in de analysemethoden. Sommige laboratoria gebruiken automatische analyseapparatuur, andere hanteren manuele technieken. De richtlijnen over de uitvoering van de analyse gaan over de manuele technieken. De resultaten van beide technieken zijn vergelijkbaar. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_109, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Spirometrisch onderzoek

183

1 Indicaties voor aanvragen ▶ Diagnostiek astma.

– Longfunctie is geïndiceerd als aanvullend onderzoek, na anamnese en lichamelijk onderzoek met aanwijzingen zijn voor astma. – Periodiek optreden van dyspnoe; piepen op de borst en/of langdurig hoesten met klachtenvrije intervallen. – Een relatie tussen de klachten en blootstelling aan allergische of niet-allergische prikkels. – Astma in de voorgeschiedenis. ▶ Diagnostiek COPD

– Longfunctie is geïndiceerd als aanvullend onderzoek. – Bij patiënten van 40 jaar of ouder die roken of gerookt hebben en die klachten hebben van dyspnoe en/of hoesten, al of niet in combinatie met het opgeven van slijm, met een positieve anamnese en/of bevindingen uit het lichamelijk onderzoek. – Controle beloop/behandeling astma/COPD. ▶ Contra-indicaties

– Een absolute contra-indicatie voor het uitvoeren van een longfunctieonderzoek is het doorgemaakt hebben van een myocardinfarct minder dan een maand voorafgaand aan het onderzoek. – Relative contra-indicaties voor het uitvoeren van een longfunctieonderzoek (waarbij aangenomen wordt dat geen optimale of herhaalbare resultaten verkregen kunnen worden) zijn: pijn op de borst of in de buikstreek (ongeacht de oorzaak), pijn in of aan de mond of het gezicht die door het mondstuk verergerd wordt, stress incontinentie en dementie of verwardheid. 2 Uitvoering – Het longfunctieonderzoek wordt bij voorkeur gedaan in zittende positie. – Met het oog op berekening van de referentiewaarden moeten het geslacht, de leeftijd, de lengte en het gewicht van de patiënt worden vastgelegd en de Body Mass Index (kg/m2) worden berekend. – Het gebruik van medicatie wordt geïnventariseerd waarbij voor medicamenten die de longfunctie beïnvloeden wordt nagevraagd om welke medicijnen dit precies gaat, in welke dosering deze gebruikt worden en wanneer deze voor het laatst gebruikt zijn. – Bij het onderzoek wordt geverifieerd of de patiënt de volgende activiteiten (inderdaad) heeft vermeden. – Roken (tot 1 uur voor de test). – Drinken van alcohol (tot 4 uur voor de test). – Zware lichamelijke inspanning (tot 30 minuten voor test). – Nuttigen van een zware maaltijd (tot 2 uur voor de test). – De (diagnostische) spirometrie moet voldoen aan de volgende procedure. – Meet de FEV1, de FVC en een flow-volumecurve. – Herhaal de meting na bronchusverwijding bij een FEV1/FVC-ratio < 0,7.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_110, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

184

Spirometrisch onderzoek

– Herhaal het onderzoek na drie tot zes weken bij licht verlaagde waarden van de FEV1/FVC ratio of van de FEV1, bij diagnostische twijfel tussen astma en COPD, of om het effect van de behandeling te evalueren. – Instrueer de patiënt 8 uur voorafgaand aan de test geen kortwerkende luchtwegverwijders te gebruiken en gedurende 12 uur geen langwerkende luchtwegverwijders. 3 Opmerkingen – De FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor.

Strongyloides stercoralis

185

1 Indicaties voor aanvragen – Voornemen om immuunsuppressieve therapie (bv. corticosteroïden) voor te schrijven aan een patiënt die ooit in de (sub)tropen was (uitsluiten van strongyloïdes infectie). – Microscopie op feces + serologie. – Symptomen die op strongyloïdesinfectie kunnen wijzen, als astmaachtige verschijnselen, hoest (Loeffler syndroom?), migrerende urticaria, maagdarmklachten en verblijf in de (sub)tropen (in anamnese: lopen op blote voeten). – Microscopie op feces, evt. serologie. – Eosinofilie na verblijf in de (sub)tropen. – Microscopie op feces, evt. serologie. 2 Uitvoering – Bij diagnostiek. – Microscopie: aantonen van kenmerkende larven in feces. – Gezien voor dit onderzoek een specifieke concentratietechniek wordt gebruikt is expliciete vermelding op het aanvraagformulier noodzakelijk – Serologie. Is vooral aangewezen bij patïenten die herhaalde autoinfecties hebben ondergaan. Is absoluut noodzakelijk voor het geven van immuunsuppressieve therapie bij patiënten die ooit verbleven in de (sub)tropen. 3 Opmerkingen – Bij lang bestaande chronische infectie ontbreekt de eosinofilie. – Een lang (jaren geleden) verblijf in de tropen kan in sommige gevallen een (asymptomatische) strongyloïdesinfectie verbergen, die al die tijd door auto-infectie in stand wordt gehouden. De tropenhistorie kan zelfs al vergeten zijn. Bij immuunsuppressieve therapie kan deze infectie actief worden en in een massale, vaak fatale, auto-infectie (hyperinfectie) overgaan (eosinofilie is dan niet meer aanwezig).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_111, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

186

Tacrolimus

1 Indicaties voor aanvragen – Oraal zeer wisselende absorptie. – Na transplantatie. Regelmatige controle na transplantatie is vereist. – Gebruik bij auto-immuunziekten. – Interacties. – Achterwege blijven van therapeutisch effect. 2 Referentiewaarden – Therapeutisch 4-15 μg/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Geen dalspiegel afgenomen. – Bloedafname uit infuusslang. – Interactie met claritromycine, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, orale anticonceptiva, erythromycine, diltiazem, verapamil. – Leverfunctiestoornis. – Na gebruik van grapefruitsap (niet na sinaasappelsap). ▶ Onverwacht lage waarden

– Diarree. – Interactie met rifampicine, isoniazide, fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine, rifabutine, hypericum. 4 Opmerkingen – Afname.  – Uitsluitend in EDTA-bloed; heparinebloed geeft stolsels. – Altijd dalspiegels, net vóór nieuwe gift. – Nefrotoxische spiegels: >20 μg/L. – Regelmatige controle van kaliumconcentratie in serum (hyperkaliëmie) en op hematologische veranderingen (anemie, stolling, leukopenie) en nierfunctie is gewenst. – Nefrotoxiciteit verhoogd door aminoglycosiden, amfotericine B, aciclovir, co-trimoxazol en chinolonen. – Tacrolimus vervangt steeds vaker ciclosporine A. – Tacrolimus remt CYP1A en CYP3A4; zelf wordt het door CYP3A bijna volledig omgezet.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_112, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Theofylline

187

1 Indicaties voor aanvragen – Instellen van de dosering. – Monitoring van de ingestelde dosering. – Vermoeden op intoxicatie (zie ‘Opmerkingen’). – Controle op therapietrouw. 2 Referentiewaarden ▶ Therapeutische breedte

– Bij acute bronchospasmen, astma en COPD: 5-15 mg/L. – Neonatale apneu: 8-15 mg/L 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Onvoldoende therapietrouw. – Verminderde klaring: o.a. bij infectie luchtwegen en koorts, levercirrose, decompensatio cordis. – Interactie met allopurinol (600 mg per dag), cimetidine, ciprofloxacine, diltiazem, disulfiram, erytromycine, fluvoxamine, isoniazide, norfloxacine, anticonceptiva en verapamil. Ze remmen het levermetabolisme van theofylline. ▶ Onverwacht lage waarden

– Onvoldoende therapietrouw. – Roken. – Enzyminductoren (barbituraten, carbamazepine, fenytoïne, rifampicine, ritonavir, tipranavir, hypericumpreparaat, aminoglutethimide en primidon) kunnen de theofyllineconcentratie verlagen tot subtherapeutische waarden, evenals het gebruik van sint-janskruid. 4 Opmerkingen – Bepaling dalconcentratie, d.w.z. afname vlak voor de volgende gift, als de patiënt een stabiele bloedspiegel heeft bereikt (tenminste 2-3 dagen na aanvang therapie of dosiswijziging). – De halfwaardetijd is ca 4 uur verkort bij rokers en verlengd bij ouderen, bij ernstige leverfunctiestoornis, hartfalen, ernstige hypoxie, acute virale infecties en andere aandoeningen met koorts. – Theofylline wordt voor ca 90% in de lever gemetaboliseerd door CYP1A2. – Boven 20 mg/L treedt enzymverzadiging op, hierdoor kan een kleine verhoging van de dosis een sterke verhoging van de theofyllineconcentratie in bloed veroorzaken. – Bij waarden > 20 mg/L treden toxische verschijnselen op, afhankelijk van concentratie. – 20-30 mg/L: centrale effecten zoals hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, nervositeit, gastro-intestinale klachten (misselijkheid en braken). – 30-40 mg/L: convulsies. – > 40 mg/L: hypotensie, palpitaties, tachycardie, hartaritmieën en coma. – Bij neonatale apneu wordt theofylline meestal vervangen door coffeïne.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_113, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

188

Theofylline

– De gemiddelde halfwaardetijd van theofylline. – Volwassen niet-rokers: ca. 8 uur (bij rokers 5 uur). – Neonaten: 17 uur. – 1-12 maanden: 14 uur. – 1-9 jaar: 3 uur. – > 9 jaar: 3,5-6,5 uur. – Ouderen 9 uur. – Jonge kinderen zijn zeer gevoelig voor overdosering (met name centrale effecten).  – Het gebruik van theofylline is vanwege de noodzaak tot frequente bloedspiegelbepalingen, drastisch gedaald.

Toxoplasma-serologie

189

1 Indicaties voor aanvragen – Vaststellen/uitsluiten recente toxoplasmose infectie: Toxoplasma-IgM + Toxoplasma-IgG (zonodig Toxoplasma-IgG aviditeit). – Bepalen van de immuunstatus: Toxoplasma-IgG. 2 Referentiewaarden – Negatief. 3 Afwijkende waarden ▶ Positief

– Toxoplasma IgM: recente Toxoplasma gondii infectie. – Toxoplasma IgG: doorgemaakte Toxoplasma gondii infectie. 4 Opmerkingen – Besmetting vindt plaats via orale weg door opname van infectieuze oöcysten afkomstig van feces van (jonge) katten (door contact met besmette tuingrond, groente of kattenbak; ook via kat van de buren over eigen erf) of opname van weefselcysten in onvoldoende verhit vlees (besmettingspercentage is m.n. hoog bij schapen en scharrelvarkens). Verticale transmissie is rechtevenredig met de duur van de zwangerschap, de ernst van de afwijkingen is omgekeerd evenredig met de duur van de zwangerschap. – Toxoplasmose is een doorgaans mild verlopende infectie met weinig specifieke klachten (moeheid, lusteloosheid, koorts). Kan zich soms presenteren als een mononucleosis-achtig beeld. – Incubatieperiode betreft 10-23 dagen. – Toxoplasma-IgM zijn aantoonbaar vanaf enkele dagen tot enige maanden, soms tot ca. 1 jaar na infectie; derhalve is een positieve waarde op zichzelf geen afdoend bewijs van een recente infectie. – Een minstens viervoudige titerstijging van Toxoplasma-IgG in een serumpaar (= twee bloedmonsters, waarvan één afgenomen bij begin symptomen en het tweede ca. 2 weken later) kan, tezamen met belastende anamnese, een positieve toxoplasma-IgM uitsluitsel geven of er sprake is van actieve infectie. – Toxoplasma-IgG zijn al vanaf 2 weken na infectie (dus nog tijdens actieve fase) aantoonbaar en blijven jarenlang aanwezig. – Bepalen van de Toxoplasma-IgG aviditeit (sterkte van binding van het antistof op het antigeen, is een maat voor de rijpheid van de antistof) is vooral van belang bij zwangeren die getest worden binnen de eerste 4 maanden na conceptie en een positieve Toxoplasma-IgM + Toxoplasma-IgG hebben. Een hoge Toxoplasma-IgG aviditeit (ratio > 0,3) wijst op een Toxoplasma infectie langer dan 4 maanden geleden. – Bij vaststellen van een primo-infectie bij een zwangere is verdere diagnostiek aangewezen, dit zal plaatsvinden in de tweede lijn (Toxoplasma PCR op vruchtwater, enz.)

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_114, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

190

Transferrine

1 Indicaties voor aanvragen – Als aanvulling bij verdenking op ijzerdeficiëntie. Betere test in dit verband is de ferritinebepaling. 2 Referentiewaarden – 2,1-3,7 g/L; 26-46 μmol/L (M=80000). – Soms wordt de transferrineconcentratie uitgedrukt in bindingsplaatsen voor ijzer: 52-92 μmol/L (bindingsplaatsen ijzer). 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– IJzergebrek. – Zwangerschap (2e en 3e trimester). – Gebruik van oestrogene anticonceptiepil (lichte verhoging). ▶ Verlaagde waarden

– Chronische aandoeningen zoals ontsteking, maligniteiten. Geringe verlaging. – Chronische overlading met ijzer (hemochromatose, hemolytische ziekte, megaloblastische anemie, chronisch overmatig gebruik van ijzerpreparaten). – Sterke ondervoeding (tekort aan eiwit in de voeding) of malabsorptie. 4 Opmerkingen – Om informatie te krijgen over ijzergebreksanemie is de ferritinebepaling van meer belang – Zie Transferrine-ijzerverzadiging. 

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_115, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Transferrine-ijzerverzadiging

191

1 Indicaties voor aanvragen – Vermoeden van hemochromatose, in combinatie met serumferritine (zie Ferritine). – Verdere differentiëring bij microcytaire anemie. 2 Referentiewaarden – 20-45% (nuchter). 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Na maaltijd. – Bij ijzeroverlading (bv. hemochromatose). ▶ Verlaagde waarden

– IJzergebrek (sterk verlaagd). – Zwangerschap. – Chronische aandoeningen (licht verlaagd, niet in alle gevallen). 4 Opmerkingen – Patiënt dient bij bloedafname nuchter te zijn. Afname geschiedt ’s morgens om invloed dagritme van ijzerconcentratie op het resultaat te beperken. – Een bij herhaling gevonden nuchtere waarde van > 45% transferrineverzadiging maakt hemochromatose waarschijnlijk. Diagnose wordt ondersteund door verhoogd serumferritine en afgerond met verder onderzoek (bv. DNA-test op hemochromatose). Zie ook ALAT. – Bij ijzergebrek neemt de transferrine-ijzerverzadiging af en neemt de concentratie van transferrine toe (productie van transferrine wordt gestimuleerd). Naast een verhoogd transferrine vindt men vaak een verlaagd ferritine. – Bij reumatoïde artritis kan anemie van het type ’anemie bij chronische aandoening’ optreden. Deze kan worden onderscheiden van ijzerdeficiëntieanemie door: MCV is niet verlaagd (> 80 fl), transferrine is normaal of verlaagd, ferritine is verhoogd (> 50 μg/L). Andere oorzaken van anemie moeten dan wel zijn uitgesloten. Een serumferritine < 50μg/L bij een patiënt met reumatoïde artritis met anemie wijst op ijzergebrek. – Voor overzicht: zie tabel bij IJzer. – De totale ijzerbindingscapaciteit (TYBC) kan worden berekend: TYBC (μmol/L) = transferrine(g/L) x 25.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_116, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

192

Triglyceriden

1 Indicaties voor aanvragen – Als controle bij therapie van hypertriglyceridemie. – Bij geconstateerde hypercholesterolemie: als afronding diagnostisch beeld. – Bij controle op ingestelde diabetes mellitus. 2 Referentiewaarden – 0,6-2,2, mmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Primaire oorzaken: familiaire hyperlipoproteïnemieën. – Familiair gecombineerde hyperlipoproteïnemie (in vele gevallen). – Familiaire hypertriglyceridemie. – Secundaire oorzaken. – Frequent veel alcoholgebruik. – Onbehandelde diabetes mellitus. – Sommige gevallen van behandelde diabetes mellitus type 2. – Leverziekten (matige verhoging). – Hypothyreoïdie (in sommige gevallen). – Bepaalde medicatie, enz. – Na vethoudende maaltijd. Daling tot nuchtere waarde duurt enige uren. – Bij zwangerschap (licht verhoogd) of bij gebruik van orale oestrogene anticonceptiva of oestrogene substitutietherapie (10-40% van de gevallen). 4 Opmerkingen – Vóór bloedafname: de patiënt moet nuchter zijn sinds vorige avond; geen alcohol sinds 3 dagen. – Een veel voorkomende oorzaak van een licht verhoogde triglyceridenconcentratie is het niet aanhouden door de patiënt van de aanwijzingen (voorafgaande aan de bloedafname) betreffende nuchter zijn en alcoholgebruik. – Bij een triglyceridenconcentratie > 10 mmol/L is er een verhoogde kans op o.a. het ontstaan van acute pancreatitis. – Bij sterk verhoogde triglyceriden zal het serum lipemisch zijn. Deze troebeling kan bepalingen storen. – Het is aan te raden om bij triglyceridenconcentratie > 4mmol/L terughoudend te zijn met geven van orale oestrogenen. Bij verhoogde triglyceriden kan het zinvol zijn om bloedsuiker te bepalen. – Binnen een periode van ca. 12 weken na een acuut myocardinfarct of ander trauma worden geen betrouwbare waarden voor triglyceriden en cholesterol verkregen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_117, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Trombocyten

193

1 Indicaties voor aanvragen – Bij verdenking op stollingstoornis. – Bij verdenking op aandoeningen die de aanmaak en/of afbraak van trombocyten beïnvloeden. Het is daarbij zinvol ook leukocyten en erytrocyten te bepalen. De apparatuur van het laboratorium doet dit al automatisch. – Bij controle bij gebruik van geneesmiddelen die remming in de beenmergfunctie kunnen veroorzaken. – Binnen 1-2 weken na start van antistolling met heparine c.q. spoedig na herhaalde heparinebehandeling. 2 Referentiewaarden – 150-400 x 109/L. – Kinderen (tot ca. 7 jr.): 150-600 x 109/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogd aantal trombocyten

– Essentiële trombocytose. Behoort tot de myeloproliferatieve aandoeningen. Vaak verhoogde bloedingsneiging door slechte kwaliteit van de trombocyten. – Acuut bloedverlies. – Na operatie. – Shock. – Maligniteiten, vooral in voortgeschreden stadia. – Infecties. – Weefselafbraak. – IJzergebrek. – In aansluiting op splenectomie. – Zwangerschap (licht verhoogd). ▶ Verlaagd aantal trombocyten

– Stoornis in de productie. – Congenitaal. – Aplastische anemie. – Beenmergbeschadiging (bestraling, cytostatica, vele andere geneesmiddelen, benzeen). – Beenmergziekten (leukemie, metastasen). – Chronisch actieve leveraandoening, cirrose. – Toxische beschadiging van de megakaryocyten (alcohol, infectie). – Vitamine B12-deficiëntie. – Foliumzuurdeficiëntie. – Hypothyreoïdie. – Nierinsufficiëntie (uremie). – Abnormale distributie. – Splenomegalie (hypersplenisme). – Toegenomen verbruik. – Massale bloeding en transfusie. – Uitgebreide acute trombose. – Gedissemineerde intravasale stolling. bv. bij pre-eclampsie.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_118, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

194

Trombocyten

– Toegenomen afbraak. – Idiopathische (immuun) trombocytopenische purpura (ziekte van Werlhof), vaak in aansluiting aan een virusziekte of gebruik van medicamenten. – Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) (soms), vooral bij herhaalde (binnen 3 maanden) behandeling. Aanzienlijke daling van trombocyten. – Auto-immuun trombocytopenie bij maligne aandoening van het lymfesysteem. – Ziekte van Henoch-Schönlein. – Trombotische trombocytopenische purpura. 4 Opmerkingen – Niet alleen aantal, maar ook kwaliteit van de trombocyten speelt een rol bij de uitslag van een stollingsonderzoek. Trombocytopathie, soms aangeboren, maar meestal ontstaan t.g.v. gebruik van geneesmiddelen (bv. acetylsalicylzuur en antibiotica) kan een belangrijke oorzaak zijn van een verhoogde bloedingsneiging. – Bij gebruik van ‘disease modifying antirheumatic drugs’ (DMARD’s) is periodieke controle op beenmerg- (leukocyten, trombocyten), lever- en nierfunctie nodig. – Perioden van trombocytopenie worden vaak gezien bij hiv-infectie. – Voor adequaat functioneren van de stolling zijn minstens 50 x 109/L trombocyten noodzakelijk. – Petechiën wijzen op stoornis in de primaire hemostase (trombocytopenie). – Een auto-immuuntrombocytopenische purpura kan onderdeel zijn van een systemische auto-immuunziekte, bv. SLE.  – Pseudotrombopenie kan zich voordoen bij aanwezigheid van EDTAafhankelijke antitrombocytenantistoffen. – Bij een acute leukemie is een (sterke) trombocytopenie (verhoogde bloedingsneiging) vaak een eerst afwijkende bevinding; bij een chronische leukemie een anemie. – HIT (heparine-geïnduceerde trombocytopenie) is gebaseerd op vorming van antilichamen tegen plaatjesfactor-4-heparinecomplex en kan ca. 1-4 weken na begin heparinebehandeling optreden. Daar deze antilichamen enige tijd (tot hoogstens 3 maanden) in de circulatie blijven, kan een binnen deze tijd herhaalde heparinebehandeling opnieuw en snel (uren tot 3 dagen) tot optreden van HIT leiden. Bij te late herkenning van HIT is er significant risico van trombo-embolische complicaties. Deze HIT is evenwel te onderscheiden van een, niet op immunologische basis optredende, daling van aantal trombocyten bij begin van heparinebehandeling. Deze daling duurt kort, is matig en houdt geen risico in. – Bij neonaten: mutiple huidbloedingen wijzen op trombocytopenie.

Trombotest

195

Wordt niet meer uitgevoerd. In plaats daarvan wordt de PT (protrombinetijd) uitgevoerd. Zie PT en INR.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_119, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

196

Troponine I Cardiac Troponin I of cTnI

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiting van myocardinfarct (AMI) tot 6 dagen na optreden van klachten als aanwijzingen voor een AMI zwak zijn. – Binnen de periode tussen 6 uur en 2 dagen: bij normale uitslag de test ± 5 uur later herhalen, eventueel de volgende dag. – Binnen de periode 2 dagen-6 dagen. – Soms zal over de bevindingen zo weinig twijfel bestaan, dat onverwijld kan worden verwezen. 2 Referentiewaarden – Tot ca. 0,1 μg/L. – (Methodeafhankelijk, raadpleeg uw laboratorium). 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Na acuut myocardinfarct (AMI). Typisch beloop: stijging begint ca. 6 uur na infarct, piek ligt tussen 16-30 uur, normalisatie wordt na 6 dagen bereikt. – Myocardbeschadiging door andere oorzaak, bv. myocarditis, hartfalen, kleplijden of secundair aan longembolie, COPD, ernstige verbranding, stomp thoraxtrauma, enz. 4 Opmerkingen – Wil men bij patiënten die aangeven pijn op de borst te hebben gehad, een acuut myocardinfarct (AMI) uitsluiten, dan moet men beschikken over zowel een ECG als over de uitslagen van de gepaste parameters (troponine I of troponine T). Een ECG op zichzelf is niet voldoende. – NB. Een fout-normale uitslag van deze parameters kan worden verkregen doordat het monster te vroeg (daarom: herhalen bij normale uitslag) of te laat werd afgenomen! Uitsluiting kan alleen als de betreffende parameter (troponine T of I) binnen de eigen ‘time window’ werd gemeten. – Verschijning van troponine (I of T) in bloed is een teken van myocardbeschadiging. Een verhoging van troponine bij patiënten met angina pectoris betekent derhalve een verhoogd risico op aanwezig AMI. Een verhoging van troponine in de setting van typische verschijnselen van ischemie betekent AMI. Een normale waarde (binnen de ‘time window’) van troponine sluit een hartinfarct nagenoeg uit daar de huidige testen nog maar in zeer gering aantal gevallen fout-positieve uitslagen geven (o.a. bij positieve reumafactor).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_120, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Troponine T Cardiac Troponin T of cTnT

197

1 Indicaties voor aanvragen – Uitsluiting van myocardinfarct (AMI) tot 9 dagen na optreden van klachten als aanwijzingen voor een AMI zwak zijn. – Binnen de periode tussen 6 uur-2 dagen. Bij normale uitslag ± 5 uur later herhalen, eventueel de volgende dag. – Binnen de periode 2 dagen-9 dagen. – Bij het vinden van verhoogde waarden die duiden op een ACS en passen bij de klinische situatie van de patiënt is acuut opnemen noodzakelijk. 2 Referentiewaarden – Tot ca. 30 ng/L. – Er kan een high sensitive (hs) test worden gebruikt met de referentiewaarden: – tot 14 ng/L normaal. – van 14 tot 50 ng/L dubieus. – > 50 ng/L positief. Over deze referentiewaarden vinden binnen de laboratoria nog discussies plaats. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Na acuut myocardinfarct (AMI). Typisch beloop: stijging begint ca. 6 uur na infarct, piek ligt tussen 16-30 uur, normalisatie wordt na 10 dagen bereikt. – Myocardbeschadiging door andere oorzaak, bv. myocarditis, hartfalen, kleplijden of secundair aan longembolie, COPD, ernstige verbranding, enz. 4 Opmerkingen – Verhoogde troponinen (vooral troponine T) werden vastgesteld bij patiënten met nierinsufficiëntie zonder dat er aanwijzingen waren voor acute myocardiale ischemie. De oorzaak van dergelijke verhogingen, die problemen in de interpretatie bij patiënten met nierinsufficiëntie kunnen geven, is niet geheel duidelijk. – Zie verder opmerkingen bij Troponine I.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_121, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

198

TSH

1 Indicaties voor aanvragen – Eerste onderzoek bij het vermoeden van een schildklierprobleem; bij afwijkende waarden zal het laboratorium FT4 verrichten. – Follow-up substitutietherapie. – Controle na J131-therapie (zeker 1 maand wachten). Een hypothyreoïdie kan zich, vaak pas jaren na J131-therapie voor M Graves, ontwikkelen.  – Controle geconstateerde subklinische hypothyreoïdie. – Klachten post partum die kunnen wijzen op hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie. – Indicaties bij zwangere: zie Opmerkingen. – Gebruik (chronisch) van bepaalde geneesmiddelen (bv. lithium). 2 Referentiewaarden – 0,4 – 4,5 mU/L. – Interindividuele variatie is groter dan de intra-individuele variatie. – Pasgeborenen tot 15 mU/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Primaire hypothyreoïdie (kan subklinisch zijn, FT4 dan normaal.). – (Primaire) congenitale hypothyreoïdie (sterk verhoogd). – Secundaire hyperthyreoïdie (zelden voorkomend, FT4 verhoogd). – Na thyreoïdectomie of na behandeling met radioactief jodium mogelijk. – Ontbreken van therapietrouw bij voorgeschreven substitutie of onvoldoende substitutie. ▶ Verlaagde waarden

– Primaire hyperthyreoïdie (kan subklinisch zijn; bv. M Cushing, (multi)nodulair struma, FT4 normaal). – Ongewenste opname van schildklierhormoon: overmatige dosering bij substitutietherapie, alternatieve (vermagerings)middelen die schildklierhormoon of schildklierextract bevatten. Soms begin zwangerschap (lichte daling, 1e trimester, later normalisering). Insufficiëntie hypofyse of hypothalamus (secundaire hypothyreoïdie). Niet in alle gevallen. FT4 verlaagd. – ‘Euthyroid sick syndrome’. FT4 normaal of verlaagd. 4 Opmerkingen – In de huisartspraktijk kan bij diagnostiek van schildklierfunctie worden volstaan met de TSH-bepaling als startbepaling. Bij afwijkende TSH bepaalt het laboratorium FT4. Bij verandering in dosering van substitutietherapie of van schildkliersupprimerende therapie kan het ca. 1-2 maanden duren alvorens een nieuwe TSH-concentratie zich heeft gestabiliseerd. Traagheid in de aanpassing van het TSH-niveau kan eveneens optreden bij een behandeling van hyperthyreoïdie. Dergelijke traagheid treedt niet op bij FT4; in beide situaties is het daarom zinvol tijdens follow-up meteen ook FT4 te laten bepalen.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_122, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

TSH

199

– NB. Bij gebruik van bepaalde geneesmiddelen kan TSH verlaagd (bv. hogere doses prednisolon, dopamine) of verhoogd (bv. lithium, rifampine, diazepam) zijn. TSH kan (zelden) in acute fase van ernstige ziekte, waarbij de schildklier niet betrokken is, verlaagd zijn (‘euthyroid sick syndrome’). TSH kan verlaagd zijn bij ondervoeding. In al die gevallen is een abnormale TSH géén directe aanwijzing voor een afwijking in de schildklierfunctie. – Antistoffen TSI (TSH-receptor stimulerende antistoffen) en anti-TPO (antistoffen tegen schildklierperoxidase): TSI is duidelijk positief bij M Graves. Anti-TPO is praktisch bij alle schildklierafwijkingen, zij het niet in alle gevallen, verhoogd (zelden bij M Graves). Hoge titers worden gevonden bij M Hashimoto. Aan osteoporose kan (ook) een hyperthyreoïdie ten grondslag liggen. – In beginfase van primaire hyperthyreoïdie kan FT4 nog normaal en TSH al verlaagd zijn. In beginfase van primaire hypothyreoïdie kan FT4 nog normaal zijn en TSH al verhoogd. – Een polsfrequentie van < 80, zonder medicatie, maakt hyperthyreoïdie zeer onwaarschijnlijk. – Behandeling van subklinische hypothyreoïdie bij patiënten > 85 jaar kan waarschijnlijk achterwege blijven. – Normale uitslagen van TSH en FT4 sluiten een schildklieraandoening niet uit, bv. carcinoom, euthyreotische fase van thyreoïditis, niet-toxisch multinodulair struma. ▶ Bij zwangerschap

– Hypothyreoïdie tijdens zwangerschap moet terstond worden gecorrigeerd. – Bij verdenking op, bekendheid met of status na een schildklierafwijking dienen TSH en FT4, zo vroeg mogelijk in de zwangerschap, bepaald te worden. – Bij zwangeren met (voorgeschiedenis van) een schildklierafwijking t.g.v. M Graves dient TSI (‘thyroid stimulating immunoglobulins; schildklierreceptorantistoffen) te worden bepaald. – Zo vroeg mogelijk in de zwangerschap moet adequate therapie worden ingesteld of de medicatie worden aangepast. – Bij zwangeren met thyreostatica of TSI > 15 IU/L moet post partum de kinderarts/neonatoloog worden ingeschakeld.

200

Tuberculose

1 Indicaties voor aanvragen – Opsporen latente infectie: mantouxtest of interferon-gammatest. – Verdenking actieve tuberculose: microscopie, kweek en evt. PCR. 2 Uitvoering – Latente infectie. – ‘mantoux-huidtest’: wordt voornamelijk in consultatiebureau gedaan. Positieve uitslag betekent ooit contact gehad met mycobacteriën. Fout-positieve uitslag mogelijk (bv. andere mycobacterie aanwezig), fout-negatieve uitslag mogelijk (bv. immuunsuppressie of zeer recente infectie waardoor vorming van antistoffen, die bij tuberculose besmetting traag verloopt, nog niet op gang gekomen is). – test op interferon-gammaproductie in serum (afgegeven door CD8-T-lymfocyten). Voordelen t.o.v. de mantoux: geen invloed van eerdere BCG-vaccinatie, reeds bekend na 24-48 uur, geen noodzaak tot tweede bezoek om af te lezen. Voor het uitvoeren van deze test zijn speciale afnamebuizen nodig. Het laboratorium kan hierover informatie verstrekken. – Actieve tuberculose. – Microscopie van Ziehl-Neelsen gekleurd materiaal. In deze kleuring zijn zg. zuurvaste bacteriën als rode staafjes zichtbaar. Beperkte sensitiviteit. Alternatief is detectie van de staafjes door middel van fluorescentie (auramine-kleuring). – Kweek is mogelijk op elk lichaamsvocht of weefsel. Doorgaans wordt gebruikgemaakt van sputum (bij voorkeur ochtendsputum). Voordeel kweek: meerdere Mycobacterium species worden gekweekt, resistentiebepaling is mogelijk. Nadeel kweek: lange kweekduur (2-3 weken). – Amplificatiemethode (PCR) op ‘Mycobacterium tuberculosis complex’ (omvat 4 typen: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum en M. microti). Voor de typering kan eventueel nog een kweek worden ingezet. Als de PCR negatief uitvalt (bij lage aantallen), wordt een kweek ingezet; zodra deze zuurvaste staven toont wordt op dit materiaal wederom een PCR uitgevoerd. – Thoraxfoto. 3 Opmerkingen – De incidentie in Nederland bedraagt de laatste jaren ongeveer 7/100.000. In de grote steden vormen vooral daklozen, drugsgebruikers en buitenlanders risicogroepen. Co-infectie met hiv in deze groepen is verantwoordelijk voor de snelle overgang van infectie naar ziekte. – Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte groep B1. Zowel het laboratorium als de huisarts dienen dit te melden bij de GGD (conform de Wet Publieke Gezondheid 2008).

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_123, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Tumormerkers - tabel

Merker Ca 15.3 Ca 19-9 Ca 125 calcitonine (hCT) catecholamines ((nor) adrenaline, dopamine) CEA alfa-foetoproteïne hCG paraproteïnen prolactine PSA

SCC antigeen VMA en 5HIAA iFOBT thyreoglobuline

201

Voornaamste toepassing follow-up mammacarcinoom follow-up mammacarcinoom prognose en follow-up ovariumcarcinoom follow-up medullair schildkliercarcinoom aantonen feochromocytoom pre-operatieve prognose en follow-up bij carcinoom tr. digestivus follow-up hepatocellulair carcinoom, diagnose bepaalde typen testiscarcinoom en follow-up diagnose choriocarcinoom, diagnose trofoblastaire elementen van testiscarcinoom en follow-up aanvulling op onderzoek bij verdenking op multipel myeloom, M Waldenström aanvulling op onderzoek bij verdenking op hypofysetumor aanvulling op rectaal onderzoek en echo bij verdenking op prostaatcarcinoom. Follow-up bij prostaatcarcinoom follow-up cervixcarcinoom neuroblastoom dikkedarmtumor schildkliercarcinoom

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_124, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

202

Ureum

1 Indicaties voor aanvragen – Ondersteuning controle nierfunctie bij ouderen boven ca. 60 jaar en bij bekende nierinsufficiëntie, in kader van bepaling mate van uitdroging. 2 Referentiewaarden – 3,0-7,0 mmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Verhoogde omzetting van eiwitten. Bv. geneesmiddelen als corticosteroïden, weefselbeschadiging (door verbranding of cytostatica). Serumcreatinine normaal tenzij tevens verminderde nierfunctie.  – Na nuttigen van eiwitrijke maaltijd (tot lichte verhoging, normalisatie binnen enkele uren).  – Dehydratie. – Verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (prerenale uremie). – Verminderde doorbloeding van nieren, door bv. shock, hartfalen (prerenale uremie).  – Chronische obstructie van de lagere urinewegen, bv. prostaathypertrofie (postrenale uremie). ▶ Verlaagde waarden

– Verminderde toevoer gebonden stikstof (eiwitarme voeding, veelvuldig braken). – Ernstige leverfunctiestoornis (dreigende leverinsufficiëntie), niet gepaard gaande met een ureumconcentratie-verhogende oorzaak. – Zwangerschap (in lichte mate) door verhoogde filtratie. – Wateroverschot (bv. diabetes insipidus). – Neonaat: stoornis in het ureummetabolisme. 4 Opmerkingen – Daar de ureumconcentratie in bloed in meer gevallen dan bij serumcreatinine het geval is, door extrarenale factoren kan worden beïnvloed, wordt bij vermoeden van verminderde nierfunctie de bepaling van serumcreatinine verkozen boven die van ureum. Bij bejaarden is de serumcreatinine een minder betrouwbare maatstaf voor de filtratie. Anderzijds bestaat bij bejaarden een verhoogde kans op uitdroging en dus een verhoogde kans op uremie zodat bij hen een berekende (zie Creatinine) creatinineklaring misschien nog het meest in aanmerking komt. – Verhoogd ureum leidt tot lyse van de erytrocyten; vanaf ureumconcentratie in serum > 40 mmol/L kan normocytaire anemie optreden. Bloedingstijden zijn dan verlengd. – Bij metabolisme van aminozuren in de lever ontstaat ureum als afvalproduct. De vorming van ureum hangt derhalve af van goed functioneren van de lever en voldoende toevoer van aminozuren via de voeding. – In geval van verlaagde renale perfusie wordt meer ureum teruggenomen dan creatinine met gevolg dat de stijging van ureum in plasma sterker is dan die van creatinine.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_125, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Urine Onderzoek met behulp van teststrook en microscoop

203

1 Indicaties voor aanvragen – Screenen op (evt. het vervolgen van) pathologie van de tractus urogenitalis. – Voornamelijk m.b.t. infectie, maligniteit, trauma of concrementen in de urinewegen. – Controle op eiwit in de urine bij zwangerschap, diabetes mellitus en begin van nefropathologie. 2 Referentiewaarden – De uitslagen op de teststrook horen alle negatief te zijn. – Het sediment bevat geen afwijkende aantallen of vormen van cellen, kristallen, bacteriën, en andere elementen. 3 Afwijkende waarden – Zie bij de verschillende parameters. 4 Opmerkingen ▶ Keuze van het monster

– Urinemonster moet worden aangeboden in schone, steriele, goed afsluitbare opvangpotjes. Het laboratorium dient deze aan te leveren. Het is onjuist om analyses uit te voeren in urine die werd aangeleverd in allerlei afwijkend verpakkingsmateriaal. Patiënt moet goed geïnstrueerd zijn over het opvangen van de urine. – Willekeurig monster: analyse moet zo snel mogelijk plaatsvinden liefst binnen 2 uur na lozen: geschikt voor screening met teststroken, ook geschikt voor microscopie. Snellere analyse is vaak niet mogelijk. – Het monster kan in de koelkast bewaard worden, bacteriegroei zal plaatsvinden en daarmee zullen de ammoniak en de pH stijgen. Mogelijk slaan er ook zouten neer. – Bij het bewaren kunnen de eventueel aanwezige cellen en cilinders desintegreren. Het gevolg zal zijn dat de cellen en cilinders niet meer zichtbaar zijn onder de microscoop, maar dat de celinhoud wel meetbaar is op de strip bij leukocyten en erytrocyten. – Voor Urinekweek zie aldaar. 5 Diagnostiek m.b.v. teststroken – Met teststroken kan gecontroleerd (en soms semi-kwantitatief gemeten) worden op bilirubine, eiwit, erytrocyten/hemoglobine, glucose, ketonen, leukocyten, nitriet (bacteriën), pH, urobilinogeen en ionsterkte. – De ionsterkte is een maat voor de zoutconcentratie in urine en heeft dus een sterke correlatie met het SG. Altijd wordt de ionsterkte dan ook een SG-meting genoemd, maar is dat niet. Glucose, ureum en alcohol worden niet gemeten en kunnen wezenlijk bijdragen aan het SG. 6 Afwijkende bevindingen bij gebruik van teststroken ▶ Bilirubine

– Positieve bilirubine duidt op de aanwezigheid van geconjugeerde bilirubine. Niet-geconjugeerde bilirubine lost te slecht op in water om in de urine te kunnen voorkomen. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_126, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

204

Urine Onderzoek met behulp van teststrook en microscoop

▶ Eiwit (de teststrook is gevoelig voor albumine)

– Positief in urine. – Zwangerschap (soms, fysiologisch, een lichte verhoging). – Zwangerschapshypertensie. – ‘Orthostatische proteïnurie’: aanwezig in ca. 5% van volwassenen, koorts, intensieve inspanning (bv. hardlopers: tot 350 mg/dag). – Diabetes mellitus, SLE, progressieve glomerulonefritis, zwaarmetaal-intoxicatie. – Nefrotisch syndroom. – Sommige geneesmiddelen. – Opmerkingen. – Een verhoogde eiwituitscheiding: een spoortje eiwit geeft aan dat de eiwit in urine rond 200 mg/L bedraagt. Dit is reeds een hoge waarde. ▶ Erytrocyten op teststrook en onder microscoop

– Verhoogd (= meer dan 5 à 10 erytrocyten per μL). – Pre-renale oorzaak: hemorrhagische diathesen bij antistolling, hemofilie, trombopathie, trombopenie.  – Circulatoir: ernstige hypertensie, nierarterie- of niervenetrombose, insuff. cordis. – Bloedziekten: leukemie, polycythemie, sikkelcelanemie. – Andere oorzaken: cytostatica, collageenziekten. – Renale en post-renale oorzaak: glomerulonefritis, pyelonefritis, cystitis, tuberculose, nier- of ureter- of blaastumor, nier- of ureter- of blaassteen, prostaatcarcinoom, trauma, corpus alienum, penislaesie. – Opmerkingen. – Een geringe hematurie is een niet zeldzame bevinding, nl. bij 13% van de volwassen mannen en menopauzale vrouwen. Daarnaast blijkt het aantal uitgescheiden erytrocyten toe te nemen met de leeftijd. De testzone reageert op erytrocyten, vrij hemoglobine en myoglobine. – Fout-negatief mogelijk door vit. C, en/of hoge nitrietconcentratie in de urine. ▶ Glucose

– Verhoogd (meer dan 1,5 mmol/L). – Diabetes mellitus. – Verlaging van de nierdrempel (zwangerschap: door verhoogde renale flow, ouderen: door verminderde terugresorptie). – Opmerkingen. – Indien verhoogd bij zwangere: laat voor de zekerheid een glucosebepaling in bloed uitvoeren. – Fout-positief mogelijk door verontreiniging in receptaculum (bv. oxiderend schoonmaakmiddel). – Fout-negatief: mogelijk door vit. C., en/of gebruik L-dopa. ▶ Ketonen

– Aanwezig bij – Verhoogde afbraak van vetzuren. – Sterk ontregelde diabetes mellitus. – Sterk vasten, dieet houden. – Hyperthyreoïdie. – Koorts.

Urine Onderzoek met behulp van teststrook en microscoop

205

– Hyperemesis gravidarum. – Bij neonaat: metabole vetstofwisselingsstoornis, renale tubulaire acidose. ▶ Leukocyten

– Verhoogd (= meer dan 10 à 25 leukocyten per μL). – Bacteriële urineweginfectie. – Urinewegobstructie. – Nier- en blaassteen. – Cystennieren. – Glomerulonefritis. – Opmerkingen. – Fout-positief mogelijk door verontreiniging in receptaculum (bv. oxiderend schoonmaakmiddel). – Fout-negatief mogelijk door: vit. C-gebruik, diverse antibiotica (bacteriurie verdwijnt hierbij eerder dan de leukocyturie), hoge concentratie albumine (remt de reactie), veel amorfe zouten (remmen de noodzakelijke lyse van leukocyten). ▶ Nitriet

– De belangrijkste en meest voorkomende urinewegpathogenen vormen nitriet uit nitraat in de urine: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Aerobacter, Citrobacter. Bij het vermoeden op de aanwezigheid van een UWI kan een urinekweek worden ingezet. – Fout-positief: mogelijk door te lang bewaren bij 4°C en/of captoprilmedicatie. – Fout-negatief (bij een urineweginfectie is een fout-negatieve uitslag in 10-50% mogelijk) – Onvoldoende lang verblijf (< 4 uur) van de urine in de blaas. – Bij hoge zoutconcentratie, wordt aangegeven als hoog SG. – Reactie is geremd door pH < 6. – Hoge urobilinogeenconcentratie. ▶ pH

– Verhoogd. – Als deze hoger dan 7,5 is, is het urinemonster mogelijk niet vers, of niet bij 4°C bewaard. – Opmerking. – bij een pH > 8,0 kan reactie van de albumine-gevoelige testzone foutpositief zijn. ▶ Urobilinogeen

– Urobilinogeen ontstaat door bacteriële omzetting van bilirubine metabolieten in de darmen. – Volledige afwezigheid van urobilinogeen zou passen bij afsluiting van de papil van Vater. – Verhoogde aanwezigheid heeft geen specifieke betekenis. 7 Voorscreening op een mogelijk afwijkend microscopisch urinesediment d.m.v. een teststrook (‘Teststrook-zeef’) – Men kan door het gebruik van teststroken selecteren welke urinemonsters voor microscopie van het sediment in aanmerking komen. Een sedimentonderzoek vindt plaats wanneer de teststrook positief is voor leuko’s of erytrocyten, Hb, nitriet, of eiwit. – Wanneer men het sediment wil bewaren voor later onderzoek bestaat

206

Urine Onderzoek met behulp van teststrook en microscoop

de mogelijkheid om met CellFix een monster van de urine te fixeren zodat de cellen gedurende 24 uur intact blijven en door een expert bekeken kunnen worden. Bij rode urine wordt dan vooral gezocht naar dysmorfe erytrocyten, dwz. ery’s met een vreemde vorm. – Ook kan boorzuur aan het sediment worden toegevoegd om de bacteriën te conserveren, maar met de mogelijkheid om de bacteriën door te kunnen kweken. 8 Afwijkende bevindingen bij microscopie ▶ Bacteriën

– Het zien van bacteriën in het sediment is een reden om een kweek in te zetten op zoek naar aard en gevoeligheid van de bacteriën (zie Urinekweek). Bedenk wel dat er een schoon en steriel opvangpotje moet zijn gebruikt. ▶ Cilinders

– Deze kunnen alleen ontstaan, en blijven langer aantoonbaar, in zure hypertone urine. – Onderscheid wordt gemaakt tussen erytrocyten-, leukocyten-, epitheel-, hyaliene of wascilinders. – Hyaliene cilinders/korrelcilinders kunnen voorkomen bij – Orthostatische proteïnurie. – Stress, inspanning. – Decompensatio cordis. – Behandelde hypertensie. – Bij nierziekte kunnen korrelcilinders voorkomen in combinatie met eiwit in de urine. ▶ Kristallen

– Als gevolg van nierstenen kunnen kleine steentjes worden uitgeplast. Deze kunnen in gespecialiseerde laboratoria worden geanalyseerd.

Urinekweek

207

1 Indicaties voor aanvragen – Ongecompliceerde urineweginfectie (UWI) na falen van 2 blind ingezette behandelingen. – Gecompliceerde UWI. – Mannen. – Zwangeren. – Kinderen. – Immuungecompromitteerde patiënten. – Bij afwijkingen van nieren of urinewegen. 2 Uitvoering – Materiaal: vers geloosde urine (midstream). – Bij de diagnose van UWI is de telling van de micro-organismen zeer belangrijk. Voorkomen moet worden dat er vermenigvuldiging van micro-organismen kan plaatsvinden tijdens transport van het monster naar het laboratorium. Dit kan door het monster gekoeld te bewaren (4ºC) of nog beter door gebruik te maken van urinebuizen met boorzuur. – Bij gebruik van een dipslide moet rekening gehouden worden met het feit dat niet alle pathogenen hierop groeien, en het niet altijd duidelijk is of het 1 of meerdere soorten betreft, en het laboratorium dan geen gegevens heeft over het sediment (aantal leukocyten/erytrocyten/plaveiselepitheelcellen). Dit laatste kan de interpretatie van een urinekweek bemoeilijken. 3 Opmerkingen – Frequente aandrang tot mictie, pijnlijk of branderig gevoel bij mictie kunnen op urineweginfectie (UWI) wijzen. Een UWI bij jonge kinderen kan zich met allerlei soorten klachten voordoen als braken, koorts, buikpijn, rugpijn, enz. – Bij zwangerschap: voor zwangere geldt een ander criterium voor aanwezigheid van een UWI: > 102 kolonievormende eenheden per ml (algemeen: > 105 /ml).  – Vaak gevonden verwekkers: Escherichia coli (ca. 80%), Proteus, Klebsiella spp. – Predisponerende factoren voor ontstaan recidiverende UWI c.q. chronisch worden van UWI. – Anatomische en functionele afwijkingen die de urine-afvloed verminderen. Het is zinvol dergelijke mogelijkheden in de diagnostiek te overwegen. – Bij zwangerschap is de dilatatie van ureters c.q. pyelum een predisponerende factor. – Ten slotte zij in dit verband gewezen op immuunsuppressie, bv. als gevolg van gebruik van prednisolon of cytostaticum. – Een SOA kan zich presenteren als een UWI. In enkele gevallen kan een UWI het gevolg zijn van een coloncarcinoom. – Fout-positieve uitslagen zijn mogelijk. – Verwijzing is gewenst bij – Recidiverende UWI. – Symptomen als koorts, braken, lendenpijn, hypertensie; vanwege mogelijke pyelonefritis. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_127, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

208

Urinekweek

– Zwangere: met asymptomatische of symptomatische UWI vanwege mogelijke schade voor zwangerschap. Complicaties bij zwangerschap kunnen berusten op een UWI. – Kind met UWI i.v.m. mogelijke latere complicaties. Er kan sprake zijn van reflux vanuit de blaas.

Urinezuur

209

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op jicht. – Follow-up van jicht. – Controle op het ontstaan van hyperurikemie (en dientengevolge mogelijk nierinsufficiëntie): bv. thuispatiënt met chemotherapie (bv. leukemie), psoriasis. 2 Referentiewaarden – Man: 0,12-0,42 mmol/L. – Vrouw: 0,12-0,34 mmol/L. – Kind: 0,12-0,25 mmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Verhoogde urinezuurproductie: idiopathisch, erfelijke deficiënties in enzymen betrokken bij het nucleïnezuurmetabolisme, regelmatig alcoholgebruik. – (Sterk) toegenomen celafbraak of verhoogde afbraak van nucleïnezuren. Bv.: hypoxie, psoriasis (soms), maligne aandoeningen (bv. multipel myeloom, leukemie), tijdens of na chemotherapie, tijdens of na radiotherapie, pre-eclampsie, chronische hemolytische anemie. – Verlaagde renale uitscheiding: nierinsufficiëntie, gebruik van thiazidediuretica, chronische loodvergiftiging, prim. hyperparathyreoïdie, hypothyreoïdie. – Andere factoren: obesitas, bloedtransfusies, langdurig vasten. 4 Opmerkingen – Tijdens een jichtaanval is in de helft van de gevallen het serum urinezuurgehalte normaal. Voor diagnose jicht zijn belangrijk: lichamelijk onderzoek en anamnese (anamnestisch: vaak overgewicht, hypertensie, hyperlipidemie en alcoholisme, bij ouderen meer bv. het diureticagebruik en afnemende nierfunctie). De diagnose jicht wordt pas goed afgerond door het aantonen van uraatkristallen in een ontstoken gewricht of synoviaalmembraan. – Bij(sterk) toegenomen celafbraak, bv. door chemotherapie (‘tumor lysis syndrome’) kan de snel stijgende urinezuurconcentratie achteruitgang van nierfunctie veroorzaken. – De kans op een jichtaanval neemt sterk toe bij toenemend urinezuurgehalte in serum. Bepaling van de urinezuur tijdens jichtaanval is onnodig. Er is geen ondergrens van urinezuurconcentratie in serum waarbij de diagnose jicht uit te sluiten is. – De kans op jicht neemt toe bij regelmatig alcoholgebruik. Vooral bier en sterke drank vergroten het risico op jicht. Wijn heeft geen invloed. – Verhoogde uitscheiding van urinezuur, urine-pH < 6 en productie van geconcentreerde urine zijn de voornaamste factoren die uraatsteenvorming stimuleren.

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_128, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

210

Valproïnezuur Depakine®, Propymal®, Valproaat, Orfiril®

1 Indicaties voor aanvragen – Controle op therapietrouw van de patiënt. – Spiegelbepalingen zijn van belang in verband met grote verschillen in interindividuele farmacokinetiek. Er is sprake van een therapeutisch venster en spiegelafhankelijke bijwerkingen en valproïnezuur is gevoelig voor farmacokinetische interacties. 2 Referentiewaarden ▶ Therapeutisch venster

– Bij epilepsie: 50-100 mg/L (350-690 μmol/L). – Als stemmingsstabilisator. – Acute fase: 80-120 mg/L (350-860 μmol/L). – Onderhoudsdosering: 60-80 mg/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Onverwacht hoge waarden

– Onvoldoende therapietrouw (compliance). – Leverinsufficiëntie (eliminatie geschiedt via lever). – Halfwaardetijd. – Volwassene: 10-15 uur. – Kind (2-10 jr.): 6-10 uur. ▶ Onverwacht lage waarden

– Gebruik van andere medicatie (o.a. carbamazepine, fenytoïne en ritonavir). – Onvoldoende therapietrouw (compliance). 4 Opmerkingen – Afname ca. 12 uur na de laatste inname (dalwaarde), als de patiënt een stabiele spiegel heeft bereikt (ca. 2-3 dagen na start). – Frequentie van spiegelbepalingen. – Bij alle patiënten vóór of meteen na het starten van (nieuwe) medicatie. – 5-7 dagen na eerste dosis, en vervolgens 5-7 dagen na elke dosisverandering, na bereiken beoogde en stabiele spiegel vervolgens op indicatie. – 3 maanden na het begin van de behandeling en vervolgens jaarlijks. – Valproïnezuur veroorzaakt remming van CYP2C9, epoxidehydroxylase en uridinedifosfaat glucuronosyl transferase (UGT). De werking van barbituraten, antipsychotica, MAO-remmers, benzodiazepinen, primidon en antidepressiva wordt versterkt. Eveneens kan de werking van acetylsalicylzuur en anticoagulantia worden versterkt. – Controle van het bloedbeeld wordt aangeraden voor aanvang van de therapie, voor chirurgische en tandheelkundige ingrepen en bij spontane hematomen en bloedingen. Voor aanvang en tijdens de eerste zes maanden van behandeling dient de leverfunctie te worden gecontroleerd. Bij tijdelijke stijging van transaminasen zonder klinische verschijnselen in het begin van de behandeling is uitgebreider onderzoek, in ieder geval een stollingstest zoals de PT, aangewezen. Bij ernstig verstoorde leverfunctietesten (transaminasen en/of bilirubine, en/of fibrinogeenstollingsfactoren) de behandeling staken. – Bij zwangerschap wordt toediening van valproïnezuur afgeraden. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_129, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Valproïnezuur Depakine®, Propymal®, Valproaat, Orfiril®

211

Indien dit absoluut niet mogelijk is, zal de concentratie zo laag mogelijk moeten worden gehouden en dus regelmatig gecontroleerd moeten worden.

214

Vitamine D

1 Indicaties voor aanvragen – Vitamine D-deficiëntie? Aanvragen: 25-hydroxyvitamine D3. – Vitamine D-intoxicatie? Aanvragen: 25-hydroxyvitamine D3 met calcium, albumine en PTH. – Bij afwijkende calciumwaarden ook albumine en PTH aanvragen. – In het algemeen zijn, bij abnormale calciumwaarden, andere onderzoekingen (waaronder beeldvormende) belangrijker om de oorzaak van hyper- of hypocalciëmie vast te stellen (tweede lijn). Bepaling van vitamine D is slechts in beperkt aantal gevallen hierbij van nut. 2 Referentiewaarden – 25-hydroxyvitamine D3: 30-120 nmol/L. Deze waarden worden in de algemene bevolking gevonden. ▶ Targetwaarden

– 25-hydroxyvitamine D3: > 80 nmol/L. (Zie Opmerkingen.) 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden o.a.

– 25-hydroxyvitamine D3. – Chronische inname van (over)doses vitamine D. – 1,25-dihydroxyvitamine D3 (geen gebruikelijke bepaling in de 1ste lijn). – Ectopische productie bij granulomateuze aandoeningen (sarcoïdose, enz.). – Primaire hyperparathyreoïdie. ▶ Verlaagde waarden o.a.

– 25-hydroxyvitamine D3. – Zeer geringe expositie aan zonlicht (zonmijdend gedrag), eventueel in combinatie met volgende oorzaak. – Ontoereikende opname: inadequate voeding of malabsorptie. Patiënten met steatorroe kunnen deficiënties hebben van de vetoplosbare vitaminen zoals vitamines D, A, K. Overigens speelt voedsel geen belangrijke rol in de vitamine D-voorziening. Zonlicht is verreweg de belangrijkste bron. – 1,25-dihydroxyvitamine D3. – Hypoparathyreoïdie. – Voortgeschreden nierinsufficiëntie. – Zeer zelden voorkomend: alfa-hydroxylasedeficiëntie. 4 Opmerkingen – Deficiëntie: < 20 nmol/L (25-hydroxyvitamine D3). – De (meest) actieve vorm van vitamine D is 1,25-dihydroxyvitamine D3 (andere naam: 1,25-dihydroxycholecalciferol), dat in de nier gevormd wordt uit 25-hydroxyvitamine D3 (m.b.v. alfa-hydroxylase). In de beginfase van onvoldoende lichaamsvoorraad aan vitamine D wordt, o.i.v. verhoogde parathyroïdhormoon (PTH)-afscheiding, ter compensatie meer 1,25- dihydroxyvitamine D3 gevormd.  – Risicofactoren voor vitamine D-deficiëntie. – Te weinig expositie aan zonlicht (te weinig buiten komen, teveel huidbedekking, gepigmenteerde huid). – Adipositas. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_131, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Vitamine D

215

– Risicogroepen voor vitamine D-deficiëntie zijn bijgevolg o.a. – Bejaarden en bewoners van verpleeghuizen die te weinig buiten komen – Niet-westerse allochtone (gesluierde) vrouwen en hun pasgeborenen. – Bovendien hebben bejaarden behoefte aan vitamine D-suppletie omdat de vorming van 1,25-dihydroxyvitamine D3 uit voorlopers minder efficiënt verloopt. – Men lette in dit verband bij de genoemde groepen op eventuele calciumarme voeding (en ook op lactasedeficiëntie). – Er zijn aanwijzingen dat de vitamine D-status van zwangeren niet alleen bepalend is voor skeletgroei van het kind, doch ook voor fractuurrisico op de latere leeftijd. – De rol van vitamine D in het welbevinden van de mens lijkt niet beperkt tot het botmetabolisme. Gunstige effecten worden op verschillende situaties gemeld: hart-en vaatziekten, immuunziekten, tumoren en stemmingen. – Vitamine D komt als D2 (ergocalciferol) voor in planten en D3 (cholecalciferol) bij dieren. De mens kan geen vitamine D2 maken. Vitamine D2 is in het menselijk lichaam veel minder actief dan vit. D3. Het laboratorium bepaalt de som van D2 en D3. – Eenheden: 40 IE = 1 microgram = 3 nmol (M=350). – Aanbevolen in Nederland per dag: 2,5 microgram/dag = 7,5 nmol/ dag. Dit is veel minder dan de mens in de zon aanmaakt per dag. – In de zon maakt de mens ongeveer 250 microgram/dag aan. Het is voldoende om hoofd en armen regelmatig aan zonlicht bloot te stellen. Door zonlicht ontstaat geen toxiciteit omdat aanmaak en afbraak gelijk gaan lopen. Zonmijdend gedrag is af te raden.

212

Vitamine B12 Cobalamine

1 Indicaties voor aanvragen – Verdenking op vitamine B12-deficiëntie. – Vermoeden van pernicieuze anemie met vitamine B12-tekort als gevolg. 2 Referentiewaarden – Totaal vitamine B12: 150-700 pmol/L. – Transcobalamine-II-vitamine-B12 (zg. actief vitamine B12): 20-120 pmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verlaagde waarden

– Tekort aan werkzame intrinsieke factor: treedt op tot enkele jaren na gastrectomie of bij pernicieuze anemie of (zeer zelden voorkomend) congenitale transcobalamine-II-deficiëntie. – Malabsorptie (lange tijd bestaand), bv. door ileumaandoening (resectie, M Crohn, bacteriële overgroei met verbruik van vitamine B12), chronische pancreatitis, bepaalde medicamenten (neomycine, omeprazol, metformine, enz.), alcoholgebruik. – Tekort aan vitamine B12 (lange tijd bestaand) in de voeding (ontbreken van vlees, vis, eieren, melkproducten): strikte vegetariërs (veganisten), jong borstgevoed kind van zich veganistisch of vegetarisch voedende moeder en oudere kinderen die deficiënte voeding krijgen. 4 Opmerkingen – Vitamine B12 is actief in een enzymcomplex waarin ook transcobalamine, homocysteïne, methylmalonzuur, vitamine B1, vitamine B6, methionine en foliumzuur actief zijn. – Fysiologisch heeft vitamine B12 te maken met anemie, intrinsic factor, transcobalamine, Homocysteïne (zie aldaar), methylmalonzuur, vitamine B1 (zie Ouderentabel), vitamine B6 (zie Ouderentabel), methionine, Foliumzuur (zie aldaar). – Vrijwel alle laboratoria meten totaal vitamine B12, d.w.z. de vitamine B12 gebonden aan haptocorrine (transcobalamine I; 70-90%) tezamen met het vitamine B12 gebonden aan transcobalamine II (10 tot 30%). Enkele laboratoria meten transcobalamine II. Het transcobalamine II is de actieve vorm van vitamine B12. – Anemie met MCV > 100 fl kan een aanwijzing voor vitamine B12deficiëntie zijn. Langdurig strikt vegetarisch dieet of deficiënte voeding of chronisch alcoholisme kunnen eveneens aanleiding zijn tot een onderzoek. Toont een patiënt met vegetarische voeding dementieachtige symptomen? Bij een zuigeling moet worden gelet op ontwikkelingsachterstand, vooral wanneer de moeder een veganistisch dieet gebruikt. Zie ook Vitamine D.  – Er is geen duidelijke grens aan te geven, waaronder een vitamine B12-deficiëntie zou bestaan. Een uitslag < 75 pmol/L duidt met redelijke zekerheid op deficiëntie, tussen 75-150 pmol/L met beperkte zekerheid. – Fout-normale en fout-negatieve uitslagen zijn mogelijk. Een vermoede vitamine B12-deficiëntie kan worden onderbouwd door een bepaling van homocysteïne (zie Homocysteïne). Vitamine B12J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_130, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Vitamine B12 Cobalamine

213

deficiëntie veroorzaakt een verhoogde concentratie van homocysteine in plasma. Normale waarden van deze parameter sluit een vitamine B12-deficiëntie nagenoeg uit. Methylmalonzuur zou ook kunnen worden gemeten maar is voor de 1ste lijn minder gemakkelijk bereikbaar. – De bepaling van ‘actief vitamine B12’ is een aan een fabrikant verbonden test waarbij het vitamine B12-transcobalamine-II-complex wordt gemeten. – Bij injecties met vitamine B12 zal de totale waarde snel en hoog stijgen, terwijl de transcobalamine-II-vitamine B12 langzamer stijgt. – Hoewel een macrocytair bloedbeeld meestal wordt veroorzaakt door een vitamine B12-deficiëntie (of foliumzuurdeficiëntie), dienen ook andere oorzaken voor dit beeld te worden overwogen, zoals tumoren. Neurologische manifestaties door vitamine B12-deficiëntie kunnen reeds optreden bij een nog normaal Hb en MCV of omgekeerd.  – Een combinatie van foliumzuurdeficiëntie met vitamine B12-deficiëntie is mogelijk. Een ruime foliumzuursuppletie bij deze combinatie kan een verhoogd MCV normaliseren en zodoende een vitamine B12-deficiëntie verhullen en daardoor mogelijk een tijdige onderkenning van een eventueel onderliggende neuropathie door vitamine B12-deficiëntie vertragen.

216

Vrij thyroxine FT4

1 Indicaties voor aanvragen – Bevestiging van vermoeden van hyperthyreoïdie of van hypothyreoïdie. – Controle bij substitutietherapie. Zie TSH. – Controle na 131J-therapie (zeker 1 maand wachten). 2 Referentiewaarden – 13-25 pmol/L. 3 Afwijkende waarden ▶ Verhoogde waarden

– Primaire hyperthyreoïdie. – Secundaire hyperthyreoïdie (zeldzaam). ▶ Verlaagde waarden

– Primaire hypothyreoïdie. – Secundaire hypothyreoïdie (zeldzaam, TSH sterk verlaagd). – Transitoir: bv. postpartum (soms). – Soms bij ernstige ziekten die niet met de schildklier verband houden(’euthyroid sick syndrome’). – Sommige medicamenten, bv. lithium. 4 Opmerkingen – De meest gevoelige en specifieke bepalingen bij vermoeden van een afwijking in de schildklierfunctie zijn (in de eerste lijn): TSH en FT4. – Voor diagnose van subklinische of milde hyperthyreoïdie c.q. subklinische of milde hypothyreoïdie is de bepaling van TSH aangewezen. Interpretatie van combinatie van TSH- en FT4-uitslagen FT4 laag norm

hoog

TSH hoog Primaire hypothyreoïdie Subklinische hypothyreoïdie**. Normalisatie van FT4 in beginfase van substitutie Sec.hyperthyreoïdie. Resistentie tegen T4 of (T3)***

normaal Sec.hypothyreoïdie euthyreoïdie

laag Sec.hypothyreoïdie (ESS)* Subklinische hyperthyreoïdie.T3-toxicose. ESS* Prim.hyperthyreoïdie. Ongewenste opname van schildklierhormonen. Zie TSH

(T3) = soms *ESS= Euthyroid Sick Syndrome **vrij groot risico op progressie naar manifeste hypothyreoïdie ***TSH kan soms normaal zijn

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5_132, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Wells score tabel

217

Klinische score bij vermoeden van DVT volgens Wells et al. (JAMA 2006;295:199-207) Patiënt is thans onder behandeling voor kanker of was dit in voorafgaande 6 maanden Paralyse, parese of recent gipsverband aan been Bedrust sinds 3 of meer dagen of grote operatie in de afgelopen 12 weken Lokale drukpijn over het diepveneuze vaatbed Zwelling van het gehele been Minstens 3 cm meer opgezette kuit dan kuit bij andere asymptomatische been ‘Pitting’ oedeem alleen in het symptomatische been Uitgezette venen (niet variceus) aan oppervlak Alternatieve diagnode minstens even aannemelijk als DVT som DVT is zeer waarschijnlijk als som >=3, matig als som =1 of 2, en gering als som 230 mm Hg systolisch). – Lymfoedeem aan beide armen. – Van de patiënt behoren de volgende gegevens in kaart te worden gebracht – Geslacht. – Leeftijd. – Gebruik medicatie, met name met effect op de bloeddruk. – Aan patiënten moet de werking van de apparatuur, de frequentie van meten en wat ze wel en niet mogen doen worden uitgelegd. Patiënten krijgen een dagboekje mee, waarin ze bijzonderheden kunnen noteren. – De biometrist dient een manchetmaat te kiezen, die past bij de armomtrek van de patiënt. In principe wordt de manchet aangelegd om de niet-dominante arm, tenzij de aanvrager anders verzoekt. – Iedere interpretatie begint met een kritische beschouwing en beoordeling van de kwaliteit van de test. Wanneer de kwaliteit van de test duidelijk is, dan moeten de testresultaten vergeleken worden met normaalwaarden, afwijkende patronen en eventuele eerdere testresultaten. Tot slot behoort de eventuele klinische vraag die aan het onderzoek ten grondslag ligt beantwoord te worden. Wanneer minder dan 70% van de metingen is gelukt, is het onderzoek onbetrouwbaar en wordt geadviseerd niet te beoordelen. Indien de beoordelaar toch besluit te beoordelen is de betrouwbaarheid van het onderzoek beperkt en dient dit aan de aanvrager te worden meegedeeld. – Het verslag van de ambulante bloeddrukmeting dat naar de aanvragende huisarts wordt gestuurd, dient tenminste de volgende punten te omvatten – Kwaliteit van de meting (bijvoorbeeld artefacten, storing). – Beoordelaar (eventueel onder supervisie van). – Bevindingen. – Conclusie en evt. een advies. – Gebruik een meter die gevalideerd is volgens het protocol van de Working Group for Blood Pressure Measurement van de European Society of Hypertension en een voldoende beoordeling heeft gekregen (O’Brien 2010, wwww.dableducational.org).  – Het aankoppelen van de ambulante bloeddrukmeter en het geven van voorlichting aan de patiënt kan worden uitgevoerd door een biometrist met een daarvoor geschikte opleiding. Het minimale vereiste niveau van deze opleiding is MBO-3 op het gebied van gezondheidszorg. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

SAN Praktijkrichtlijn Ambulante bloeddrukmeting

225

– De beoordeling van de verkregen gegevens wordt verricht door een arts of biometrist. De analyse en juiste interpretatie valt onder verantwoordelijkheid van een arts met specifieke kennis en ervaring op het gebied van bloeddrukmeting. De interpretatie van de verkregen gegevens kan aan de aanvragende huisarts worden overgelaten.

226

SAN Praktijkrichtlijn Event recording

Samenvatting belangrijkste aanbevelingen – Er zijn geen absolute contra-indicaties.  – Relatieve contra-indicaties zijn – Dementie of verwardheid. – Leeftijd < 16 jaar. – NYHA klasse IV hartfalen.* – Myocard infarct < 3 maanden.* – Instabiele angina pectoris.* – Hartkloppingen die gepaard gaan met hemodynamische verschijnselen zoals pijn op de borst, benauwdheid of wegrakingen.* – Klepchirurgie.* – ICD (implanteerbare cardioverter-defibrillator).*;** – Relevante ritme- of geleidingsstoornis op rust-ECG inclusief WPW-syndroom (Wolff-Parkinson-White).* – Bij gebruik van elektroden – Allergie voor elektroden of gel. – Zeer dunne huid en huidproblemen (bijvoorbeeld brandwonden op de thorax). – Van de patiënt behoren de volgende gegevens in kaart te worden gebracht – Geslacht. – Leeftijd. – Gebruik medicatie, met name met effect op het hartritme. – Bestaande hart- en vaatziekten. – Aandoeningen, die een goede registratie van de hartactiviteit kunnen beïnvloeden (zoals obesitas en COPD). – Bijzonderheden uit een rust-ECG.* – Aan patiënten moet voorlichting gegeven worden over de werking van de apparatuur, over mogelijke problemen, over registratie bij klachten en over alarmsymptomen.Het moet duidelijk aan de patiënt uit worden gelegd dat er geen sprake is van cardiale bewaking. – Iedere interpretatie begint met een beoordeling van de kwaliteit van de test. Bij duidelijke kwaliteit, moeten de testresultaten vergeleken worden met normaalwaarden, afwijkende patronen en eventuele eerdere testresultaten. De klinische vraag behoort beantwoord te worden. Interpretatie van de gegevens kan binnen de eigen setting, dan wel op afstand plaatsvinden. – Het verslag van de event recording dat naar de aanvragende huisarts wordt gestuurd, dient tenminste de volgende punten te omvatten – Kwaliteit van de meting (bijvoorbeeld artefacten, storing). – Beoordelaar (eventueel onder supervisie van). – Bevindingen. – Conclusie (vermoedelijke diagnose) en evt. een advies. – Voor event recorders worden digitale recorders gebruikt. Bij ernstiger klachten (bijvoorbeeld duizeligheid en wegrakingen) is het gebruik van een looping recorder met elektroden vereist, die tenminste twee verschillende afleidingen kan maken. Automatische recorders kunnen worden aanbevolen voor patiënten die minder goed in staat zijn zelf de event recorder te activeren. Bij mildere klachten (bijvoorbeeld milde hartkloppingen) kan volstaan worden met een non-looping recorder zonder elektroden. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

SAN Praktijkrichtlijn Event recording

227

– Het aankoppelen van de event recorder en het geven van voorlichting aan de patiënt kan worden uitgevoerd door een biometrist met een daarvoor geschikte opleiding. Het minimale vereiste niveau van deze opleiding is doktersassistent. – De analyse wordt verricht door een arts of een ECG-laborant (met specifieke kennis op het gebied van ritmediagnostiek). De analyse en juiste interpretatie valt onder verantwoordelijkheid van een arts met specifieke kennis en ervaring op het gebied van ritmediagnostiek, bij voorkeur een cardioloog.  – De analist dient kennis en ervaring te hebben op tenminste het niveau van de opleiding hartfunctielaborant (zie www.hartfunctieopleiding.nl), met specialisatie Holteranalyse. Deze kennis en ervaring dient op peil te blijven, bijvoorbeeld via bijscholing van dezelfde opleiding. * In overleg met de behandelend cardioloog kan event recording toch overwogen worden. ** De recorder kan niet bestand zijn tegen de hoge voltages van een ICD.

228

SAN Praktijkrichtlijn Fundusfotografie

Samenvatting belangrijkste aanbevelingen – Er zijn geen absolute contra-indicaties voor fundusfotografie. – De belangrijkste absolute contra-indicatie voor oogdruppelen met tropicamide is (nauwekamerhoek)glaucoom. Ook een eerdere allergische reactie op tropicamide is een absolute contra-indicatie voor oogdruppelen. – Tropicamide oogdruppels geven bijwerkingen, waardoor deelname aan het verkeer bezwaard is gedurende een aantal uren na het maken van een fundusfoto. Het is van tevoren niet altijd bekend of patiënten gedruppeld moeten worden. Daarom moeten patiënten voorafgaand geïnformeerd worden over de bijwerkingen van oogdruppels en over noodzakelijke begeleiding voor vervoer. – Fundusfoto’s worden bij voorkeur gemaakt met een non-mydriatic camera. Het besluit om al dan niet standaard te druppelen met pupilverwijdende oogdruppels is aan het diagnostisch centrum, afhankelijk van de populatie, de gebruikte camera, de training van de fotografen en de grader, tenzij na het maken van de foto is gebleken dat de kwaliteit van de foto onvoldoende is om tot een goede beoordeling te komen. Het voordeel van druppelen is een hogere kans op kwalitatief goede foto’s. Nadelen zijn een kleine kans op complicaties en hinder voor de patiënt (deze gaat wazig zien en kan bijvoorbeeld niet zelfstandig naar huis rijden na het onderzoek). – Voor screening is 45° fundusfotografie van (tenminste) twee velden per oog een goede methode, bij voorkeur zwart-wit foto’s gemaakt met een rood-vrij filter. Het gebruik van een kleurencamera is een bruikbaar alternatief. Zwart-wit beoordeling is wenselijk, hetzij door gebruik te maken van een camera die zwart-wit foto’s maakt, dan wel door softwarematig zwart-witte beelden te verkrijgen. – Bij kwalitatief slechte foto’s ten gevolge van een te nauwe pupil (te donkere foto), dienen nieuwe foto’s te worden gemaakt. Hierbij worden pupilverwijdende oogdruppels gebruikt. Voor het bereiken van mydriasis bij de screening wordt gebruikgemaakt van tropicamide oogdruppels (0,5%). – Na het maken van de fundusfoto´s worden deze door de biometrist naar de beoordelaar gestuurd. De beoordelaar – Beoordeelt de kwaliteit van de foto’s, met behulp van de eventuele aantekeningen die de biometrist heeft gemaakt. – Analyseert de foto’s en is daarbij met name gericht op het opsporen van afwijkingen kenmerkend voor diabetische retinopathie. – Formuleert een conclusie en advies naar de huisarts. – Het verslag aan de aanvragende huisarts dient tenminste de volgende punten te bevatten – Kwaliteit van de foto’s (bijvoorbeeld artefacten, lensvertroebeling). – Beoordelaar (eventueel onder supervisie van). – Bevindingen. – Conclusie en advies. – Indien de patiënt verwezen moet worden naar de tweede lijn, dient het advies een verwijzingstermijn te bevatten, afhankelijk van de ernst van de gevonden afwijkingen. – Biometristen die fundusfoto’s maken dienen tenminste geschoold te zijn op het niveau van een doktersassistente. Alvorens zelfstandig J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

SAN Praktijkrichtlijn Fundusfotografie

229

fundusfotografie te verrichten, dient een biometrist onder begeleiding voldoende ervaring te hebben opgedaan. – De beoordeling van fundusfoto’s in het kader van eerstelijns screening op diabetische retinopathie vindt altijd plaats onder verantwoordelijkheid van een oogarts of kaderarts oogheelkunde. De beoordeling van de foto’s kan worden uitgevoerd door zogenoemde graders.

230

SAN Praktijkrichtlijn Holter-diagnostiek

Samenvatting belangrijkste aanbevelingen – Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van Holterdiagnostiek. – Relatieve contra-indicaties zijn – Instabiele angina pectoris, benauwdheid en/of pijn op de borst.* – Allergie voor elektroden of gel. – Zeer dunne huid en huidproblemen (bijvoorbeeld brandwonden op de thorax). – Dementie of verwardheid. – Leeftijd < 16 jaar. – NYHA klasse IV hartfalen.* – Myocard infarct < 3 maanden* – Klepchirurgie.* – ICD (implanteerbare cardioverter-defibrillator).* ** – Relevante ritme- of geleidingsstoornis op rust-ECG inclusief WPW-syndroom (Wolff-Parkinson-White).* – Van de patiënt behoren de volgende gegevens in kaart te worden gebracht – Geslacht. – Leeftijd. – Gebruik medicatie, met name met effect op het hartritme. – Bestaande hart- en vaatziekten. – Aandoeningen, die een goede registratie van de hartactiviteit kunnen beïnvloeden (zoals obesitas en COPD). – Bijzonderheden uit een rust-ECG. – Aan patiënten moet voorlichting gegeven worden over de werking van de apparatuur, de gebruiksaanwijzing, over mogelijke problemen, over registratie bij klachten en over alarmsymptomen. – Iedere interpretatie begint met een beoordeling van de kwaliteit van de test. Bij duidelijke kwaliteit, moeten de testresultaten vergeleken worden met normaalwaarden, afwijkende patronen en eventuele eerdere testresultaten. De klinische vraag behoort beantwoord te worden. Interpretatie van de gegevens kan binnen de eigen setting, dan wel op afstand plaatsvinden. – Het verslag van de Holter-diagnostiek dat naar de aanvragende huisarts wordt gestuurd, dient tenminste de volgende punten te omvatten – Kwaliteit van de meting (bijvoorbeeld artefacten, storing).* – Beoordelaar (eventueel onder supervisie van). – Bevindingen. – Conclusie (vermoedelijke diagnose) en evt. een advies. – Voor Holter-diagnostiek worden digitale recorders gebruikt, die tenminste twee verschillende ECG-afleidingen te kunnen maken. De software die de analyse van de opgeslagen data ondersteunt, moet een goede pre-analyse kunnen uitvoeren, zodat de beoordelaar zich kan richten op de gevonden afwijkingen. Het gebruik van een continue recorder is vereist, eventueel met een event-registratieknop. – Het aankoppelen van de Holter-apparatuur en het geven van voorlichting aan de patiënt kan worden uitgevoerd door een biometrist met een daarvoor geschikte opleiding. Het minimale vereiste niveau van deze opleiding is doktersassistent. J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

SAN Praktijkrichtlijn Holter-diagnostiek

231

– De analyse wordt verricht door een arts of een ECG-laborant. De analyse en juiste interpretatie valt onder verantwoordelijkheid van een arts met specifieke kennis en ervaring op het gebied van ritmediagnostiek, bij voorkeur een cardioloog.  – De analist dient kennis en ervaring te hebben op tenminste het niveau van de opleiding hartfunctielaborant (zie www.hartfunctieopleiding.nl), met specialisatie Holteranalyse. Deze kennis en ervaring dient op peil te blijven, bijvoorbeeld via bijscholing van dezelfde opleiding. * In overleg met de behandelend cardioloog kan Holter-diagnostiek toch overwogen worden. ** De recorder kan niet bestand zijn tegen de hoge voltages van een ICD.

232

SAN Praktijkrichtlijn Longfunctieonderzoek

Samenvatting belangrijkste aanbevelingen – Een absolute contra-indicatie voor het uitvoeren van een longfunctieonderzoek is het doorgemaakt hebben van een myocard infarct minder dan een maand voorafgaand aan het onderzoek. – Relatieve contra-indicaties voor het uitvoeren van een longfunctieonderzoek (waarbij aangenomen wordt dat geen optimale of herhaalbare resultaten verkregen kunnen worden) zijn – Pijn op de borst of in de buikstreek (ongeacht de oorzaak). – Pijn in of aan de mond of het gezicht die door het mondstuk verergerd wordt. – Stress-incontinentie. – Dementie of verwardheid. – Het longfunctieonderzoek wordt bij voorkeur gedaan in zittende positie. – Met het oog op berekening van de referentiewaarden moeten het geslacht, de leeftijd, de lengte en het gewicht van de patiënt worden vastgelegd. De Body Mass Index (kg/m2) wordt berekend. – Het gebruik van medicatie wordt door de biometrist geïnventariseerd waarbij voor medicamenten die de longfunctie beïnvloeden wordt nagevraagd om welke medicijnen dit precies gaat, in welke dosering deze gebruikt worden en wanneer deze voor het laatst gebruikt zijn. – Bij het onderzoek wordt door de biometrist geverifieerd of de patiënt de volgende activiteiten (inderdaad) heeft vermeden – Roken (tot 1 uur voor de test). – Drinken van alcohol (tot 4 uur voor de test). – Zware lichamelijke inspanning (tot 30 minuten voor test). – Nuttigen van een zware maaltijd (tot 2 uur voor de test). – Indien dit niet het geval is, dan behoort daarvan melding te worden gemaakt in het verslag. – De belangrijkste factor voor goed en betrouwbaar longfunctieonderzoek is de betrokkenheid van een gemotiveerde, ervaren biometrist met voldoende kennis en vaardigheden. Zonder monitoring van de biometristen door middel van feedback kan de kwaliteit van het longfunctieonderzoek niet worden gegarandeerd. – Er dienen referentiewaarden te worden gebruikt die passen bij de gebruikte apparatuur en die zoveel mogelijk passen bij de onderzoekspopulatie. Voor de Europese populatie worden de EGKS-/ ERS-referentiewaarden aanbevolen. Procedure voor registratie van geforceerde vitale capaciteit – Controleer de calibratie van de spirometer. – Voer dagelijks een calibratie uit. – Verifieer of de omgevingsvariabelen (barometerdruk, temperatuur en luchtvochtigheid) zijn gewijzigd. – Leg de testprocedure uit. – Bereid de onderzoekspersoon voor. – Vraag naar relevante informatie (roken, recente ziekten, gebruikte medicatie, enz.). – Meet lichaamslengte en gewicht (zonder schoenen). – Was de handen. – Instrueer de patiënt en demonstreer hoe de test uitgevoerd dient te J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

SAN Praktijkrichtlijn Longfunctieonderzoek

233

worden; geef daarbij onder meer aanwijzingen over – Lichaamshouding (kin iets omhoog). – Wijze van inademing (snel en volledig). – Positionering van het mondstuk (‘open circuit’). – Wijze van uitademing (met maximale kracht en volledig). – Ga over tot uitvoering van de manoeuvre. – Zorg ervoor dat de onderzoekspersoon in de juiste houding zit (of staat). – Bevestig de neusklem, laat de onderzoekspersoon het mondstuk in de mond nemen verzoek hem de lippen strak om het mondstuk te klemmen. – Laat de onderzoekspersoon snel en zo diep mogelijk inademen, met een pauze van < 1 sec. op TLC-niveau (Totale Long Capaciteit). – Laat de onderzoekspersoon met maximale kracht en zo lang mogelijk uitademen totdat hij geen lucht meer uit de longen kan persen; let erop dat de romp gedurende de gehele manoeuvre rechtop gehouden wordt. – Beoordeel of de curve technische goed geblazen is en herhaal zonodig de instructies en moedig de onderzoekspersoon waar nodig enthousiast aan. – Laat de onderzoekspersoon tenminste drie en maximaal acht manoeuvres uitvoeren. – Controleer de haalbaarheid van de test en laat zonodig meer manoeuvres uitvoeren. – Onderzoekspersonen dienen aangespoord te worden de lucht niet uit te blazen, maar eerder uit te stoten en zo lang mogelijk door te gaan met uitademen. De biometrist moet de onderzoekspersoon door middel van lichaamstaal en aanmoediging nadrukkelijk stimuleren de uitademing voort te zetten. De biometrist moet zowel de onderzoekspersoon als het spirogram in de gaten houden, om in te kunnen grijpen bij de patiënt en om er zeker van te zijn dat een maximale inspanning geleverd wordt. Bij duizeligheid moet de manoeuvre gestopt worden.  – De start van de test voor wat betreft de tijdregistratie wordt bepaald aan de hand van de methode van terugextrapolatie.  – De test wordt als beëindigd beschouwd als – De onderzoekspersoon niet meer tot uitademen in staat is. De onderzoekspersoon moet de mogelijkheid hebben zelf op elk moment de test te beëindigen, vooral bij pijn of ongemak. De biometrist dient dit nauwlettend in de gaten te houden en de test te beëindigen bij tekenen van pijn of ongemak of een dreigende syncope. – De volume-tijdcurve gedurende > 1 seconde geen verandering van volume (< 0,025 liter) meer vertoont (plateaubeeld) en de onderzoekspersoon het uitademen > 6 seconden heeft volgehouden. – Voor een goede test zijn tenminste drie aanvaardbare FVC-manoeuvres nodig. Het verschil tussen de hoogste en de op één na hoogste waarde voor zowel FVC als FEV1 mag maximaal 150 ml bedragen.  – De hoogste waarden voor FVC en FEV1 (BTPS) die op basis van een

234

SAN Praktijkrichtlijn Longfunctieonderzoek

analyse van de gegevens van alle bruikbare curven worden gevonden moeten worden geregistreerd, ook wanneer deze niet van dezelfde curve afkomstig zijn. Samenvatting criteria voor aanvaardbaarheid en herhaalbaarheid van manoeuvres ▶ Criteria voor afzonderlijke manoeuvres

– Een spirogram is ‘aanvaardbaar’ indien – Het vrij is van artefacten (als gevolg van hoesten tijdens de 1e seconde van de uitademing, glottissluiting, voortijdige beëindiging, gebrekkige inspanning, lekkage, obstructie van het mondstuk). – Er sprake is van een adequate start (teruggeëxtrapoleerd volume < 5% van FVC of 0,15 liter). – De uitademingsfase aan de eisen voldoet (minimale duur ≥ 6 seconden of plateau in volume-tijdcurve of onderzoekspersoon kan niet meer uitademen). ▶ ‘Criteria ‘ voor herhaalbaarheid van manoeuvres

– Bij 3 aanvaardbare spirogrammen dient getoetst te worden of de hoogste en de op één na hoogste waarde voor FVC en FEV1 niet meer dan 0,150 liter van elkaar verschillen. Als dit het geval is, kan de test afgesloten worden. – Als dit niet het geval is, dan moet de test voortgezet worden totdat – Wel aan de criteria voor herhaalbaarheid voldaan is op basis van aanvullende spirogrammen. – Maximaal acht manoeuvres zijn uitgevoerd. – De onderzoekspersoon niet verder kan gaan met de test. – Tenminste dienen van drie manoeuvres dienen de gegevens te worden opgeslagen. – Bij het meten van de instantane flow dient de onderzoekspersoon via een enkele manoeuvre een volledige expiratoire en inspiratoire curve te realiseren. – Reversibiliteitstesten worden op de volgende wijze uitgevoerd – De onderzoekspersoon voert drie aanvaardbare tests uit voor FEV1, FVC en PEF. – De medicatie (doorgaans 400 μg albuterol/salbutamol) wordt toegediend in een voor de test geschikte dosering en op een voor de test geëigende wijze. – De tests worden circa 10-15 minuten later voor kortwerkende ß2-agonisten en 30 minuten later voor kortwerkende anticholinergica herhaald totdat drie aanvaardbare metingen zijn verkregen. – Laboratoria dienen zich uitvoerig op de hoogte te stellen van de eigenschappen met betrekking tot pulmonaire depositie van de hulpmiddelen die ze gebruiken. – Kenmerken van de flow-volumecurve die voor PEF bepalend zijn – Het tijdsinterval waarbinnen de flow stijgt van 10% naar 90% van de PEF (de ‘rise time’). – De tijdsperiode waarin de flow > 90% van de PEF bedraagt (de ‘dwell time’). – De PEF is afhankelijk van de mate van spierkracht, weerstand in de

SAN Praktijkrichtlijn Longfunctieonderzoek

235

bovenste luchtwegen, inzet en motivatie. Maximale inspiratie en medewerking van de onderzoekspersoon is cruciaal. Om de maximale waarde te verkrijgen moet de manoeuvre zo snel mogelijk en met een zo groot mogelijk longvolume (TLC-niveau) worden uitgevoerd. De onderzoekspersoon moet aangemoedigd worden zo hard en krachtig mogelijk te blazen. Daarbij dient de nek in een neutrale positie (noch gebogen noch uitgerekt) gehouden te worden en moet hoesten worden vermeden. Het gebruik van een neusklem is niet noodzakelijk voor een PEF-meting. Vanaf het niveau van volledige longinflatie (TLC) dient de onderzoekspersoon zonder hapering of aarzeling met maximale kracht uit te ademen. Een correcte afsluiting rond het mondstuk en een goede start zijn van groot belang. – Voor iedere longfunctie-index geldt dat waarden beneden de ondergrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval van de bij de referentiepopulatie (doorgaans een representatieve steekproef van gezonde personen) gemeten waarden beschouwd worden als ‘beneden de verwachte normaalwaarden’. – In Europa wordt vaak gebruikgemaakt van de gecombineerde referentievergelijkingen die in de ERS-richtlijn uit 1993 zijn gepubliceerd als het gaat om personen tussen 18 en 70 jaar met een lengte van 155-195 cm voor mannen en 145-180 cm voor vrouwen (ERS, 1993). – Het verslag van het longfunctieonderzoek dat naar de aanvragende huisarts wordt gestuurd, dient tenminste de volgende punten te omvatten – Kwaliteit van de meting. – Pre-test waarden. – Post-test waarden. – Aanwezigheid van reversibiliteit. – Mate van obstructie. – Conclusie (vermoedelijke diagnose) en evt. een advies. – Alle spirometrische waarden moeten worden omgerekend naar BTPS, volgens een methode (voor meting van temperatuur, barometerdruk en luchtvochtigheid) waarvan de effectiviteit door de fabrikant is aangetoond. – Kennis en vaardigheden van biometristen die het longfunctieonderzoek uitvoeren dienen regelmatig theoretisch en praktisch getoetst te worden. Ook 3-5-jaarlijkse opfriscursussen worden aanbevolen. – Biometristen die longfunctieonderzoeken uitvoeren kunnen volgens de SAN alleen een goede kwaliteit leveren wanneer zij tenminste 200 longfunctieonderzoeken per jaar uitvoeren.  – Beoordeling van het longfunctieonderzoek, zowel op kwaliteit als inhoud, en verslaglegging naar de aanvragende huisarts dient te worden uitgevoerd door een kaderhuisarts longziekten (of vergelijkbaar niveau) of een longarts.

236

SAN Praktijkrichtlijn Rust-ECG

Samenvatting belangrijkste aanbevelingen – Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van een rust-ECG. – Relatieve contra-indicaties zijn (in de eerste lijn): – Instabiele angina pectoris, benauwdheid en/of pijn op de borst.* – Zeer dunne huid en huidproblemen (bijvoorbeeld brandwonden op de thorax). – Van de patiënt behoren de volgende gegevens in kaart te worden gebracht – Geslacht. – Leeftijd. – Klachten waarvoor het ECG-onderzoek is aangevraagd. – Gebruik medicatie, met name met effect op het hart. – Bestaande hart- en vaatziekten, inclusief pacemaker. – Aandoeningen, die een goede registratie en interpretatie van de hartactiviteit kunnen beïnvloeden (zoals obesitas, COPD en rolstoelafhankelijken). – Eventueel familieanamnese en gegevens uit eerder ECG-onderzoek. – Aan patiënten moet voorlichting gegeven worden over de procedure van het onderzoek, waarbij er aandacht is voor het belang van stil liggen en stil zijn voor het slagen van het onderzoek. ▶ Procedure van het rust-ECG

– Voorbereiding. – De patiënt ligt met ontbloot bovenlijf en vrijgemaakte onderbenen op een vlakke onderzoeksbank. – Breng voor een goede prikkelgeleiding geleidingsvloeistof aan. – Ontvet zonodig van tevoren de huid lokaal en schuur deze wat op. – Bij overmatigebeharing wordt de huid lokaal geschoren. – Aansluiten elektroden. – Sluit de 12 elektroden op de juiste manier aan. 4 elektroden zijn nodig voor de extremiteitsafleidingen en 6 elektroden voor de precordiale afleidingen. – Maken van het ECG. – Controleer tijdens het maken van het ECG de weergave op het scherm of de kwaliteit goed is. – Bij een slechte kwaliteit van het ECG dient gelet te worden op storende bronnen in de omgeving, defecten in de apparatuur, kwaliteit van de voorbereidende handelingen en de situatie van de patiënt. – Bij alarmsignalen (op het ECG of bij de patiënt) dient de biometrist direct contact op te nemen met de beoordelaar of de aanvragende huisarts. Het ECG moet direct beschikbaar zijn voor een beoordelaar (online/digitaal of per fax). – Iedere interpretatie begint met een beoordeling van de kwaliteit van de test. Bij duidelijke kwaliteit, moeten de testresultaten vergeleken worden met normaalwaarden, afwijkende patronen en eventuele eerdere testresultaten. De klinische vraag behoort beantwoord te worden. Interpretatie van de gegevens kan binnen de eigen setting, dan wel op afstand plaatsvinden. – Het verslag van het rust-ECG dat naar de aanvragende huisarts wordt gestuurd, dient tenminste de volgende punten te omvatten J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

SAN Praktijkrichtlijn Rust-ECG

237

– Kwaliteit van de meting (bijvoorbeeld artefacten, storing). – Beoordelaar (eventueel onder supervisie van). – Bevindingen. – Conclusie (vermoedelijke diagnose) en evt. een advies. – Voor een rust-ECG wordt een 12-kanaals afleiding gemaakt. Bij voorkeur wordt apparatuur met een automatische analysefunctie gebruikt. – Het uitvoeren van een rust-ECG en het geven van voorlichting aan de patiënt kan worden uitgevoerd door een biometrist met een daarvoor geschikte opleiding. Het minimale vereiste niveau van deze opleiding is MBO-3 op het gebied van gezondheidszorg. – De analyse wordt verricht door een arts of een ECG-laborant (met specifieke kennis op het gebied van ECG-diagnostiek). De analyse en juiste interpretatie valt onder verantwoordelijkheid van een arts met specifieke kennis en ervaring op het gebied van ECG-diagnostiek. Voor kwaliteitscontrole, supervisie en consultatie zijn afspraken met een cardiologisch centrum vereist. – Automatische analyse van het ECG kan worden gebruikt, maar neemt de noodzaak van analyse door een beoordelaar niet weg, vanwege de beperkte betrouwbaarheid van de automatische analyse. – Beoordelaars dienen tenminste 500 rust-ECG’s onder supervisie te analyseren, alvorens zij zelfstandig analyses mogen uitvoeren. Een deel hiervan kan in oefenonderzoeken worden uitgevoerd. Voor behoud van de vaardigheid is het interpreteren van tenminste 100 rust-ECG’s per jaar een vereiste. * In overleg met de behandelend cardioloog kan een rust-ECG toch overwogen worden.

238

Adressenlijst SAN-leden

Branchevereniging SAN Centra Voor Medische Diagnostiek

Wilhelminapark 40 3581 NK Utrecht www.de-san.nl ATAL Medisch Diagnostisch Centrum, Amsterdam

Jan Tooropstraat 138 1061 AD Amsterdam www.atal-mdc.nl Diagnostiek voor U, Eindhoven

Stratumsedijk 28a 5611 NE Eindhoven www.diagnostiekvooru.nl Diagnostiek voor U, Peel en Maas

Steenbakkersstraat 6 5981 WT Panningen www.diagnostiekvooru.nl Diagnostiek voor U, ’s Hertogenbosch

Eekbrouwersweg 10 5233 VG ’s Hertogenbosch www.diagnostiekvooru.nl Diagnostisch Centrum Bernhoven, Oss/Veghel

Postbus 10 5340 BE Oss www.dcbernhoven.nl HAG Huisartsenlaboratorium, Gouda

Bleulandweg 3 2803 HG Gouda www.ghz.nl HAL-Friesland, Huisartsenlaboratorium Friesland, Leeuwarden

Postbus 850 8901 BR Leeuwarden www.hal-friesland.nl LabNoord, Stichting Huisartsen Laboratorium Noord, Groningen

Postbus 909 9700 AX Groningen www.labnoord.nl Laboratorium Isala Klinieken - Stichting Isala klinieken, Zwolle

Postbus 10500 8000 GM Zwolle www.isala.nl

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Adressenlijst SAN-leden

Diagnosepunt Laboratorium Isala Klinieken, Zwolle

Dr Spanjaardweg 29 8025 BT Zwolle www.isala.nl Laboratorium Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp

Postbus 4220 2350 CC Leiderdorp www.rijnland.nl MDC-Amstelland, Medisch Diagnostisch Centrum, Amstelveen

Postbus 8018 1180 LA Amstelveen www.mdc-amstelland.nl Medial Dagnostische Centra, Hoofddorp

Postbus 231 2130 AE Hoofddorp www.medial.nl Medlon BV, Medische Laboratoria Oost-Nederland

Ariënsplein 1 7511 JX Enschede www.medlon.nl SALT, Stichting Artsenlaboratorium en Trombosedienst, Koog aan de Zaan

Postbus 70 1540 AB Koog aan de Zaan www.salt.nl Saltro, Diagnostisch Centrum, Utrecht

Postbus 9300 3506 GH Utrecht www.saltro.nl SCAL, Medische Diagnostiek, Leiden

Postbus 16080 2301 GB Leiden Bezoekadres: Rooseveltstraat 65 2321 CT Leiden www.scallab.nl SHL, Stichting Huisartsen Laboratorium, Etten-Leur

Postbus 228 4870 AE Etten-Leur www.shl-groep.nl

239

240

Adressenlijst SAN-leden

SHO, Stichting Huisartsen Laboratorium Oost, Velp

Postbus 261 6880 AG Velp www.sho.nl Starlet, Diagnostisch Centrum, Alkmaar

Juliana van Stolberglaan 13 1814 HB Alkmaar www.starlet-dc.nl Star-MDC, Medisch Diagnostisch Centrum, Rotterdam

Postbus 8661 3009 AR Rotterdam www.star-mdc.nl STAT, Stichting Huisartsen Laboratorium en Trombosedienst Westfriesland

Postbus 378 1620 AJ Hoorn www.stat.nl Stichting Artsenlaboratorium en Trombosedienst Kop van Noord Holland en Texel, Den Helder

Postbus 750 1780 AT Den Helder www.gemini-ziekenhuis.nl Stichting Haags-Rijswijks Artsenlaboratorium (HRL), Rijswijk

Karel Doormanlaan 157a 2283 AL Rijswijk www.hrl.nl Viecuri, Centrum voor Diagnostiek, Venlo

Tegelseweg 210 5912 BL Venlo www.viecur

Index

241

Index

Zoekterm

Zie

acuut coronair syndroom acuut coronair syndroom ADCC albumine albumine alcohol alcohol alcohol alcohol alcohol alcohol alcohol alcohol alcohol allergie allergie allergie allergie allergie amfetamine ANA anemie anemie anemie anemie anemie anemie anemie anemie anemie anemie anemie anemie anemie anemie chronische ziekte angina pectoris angina pectoris anti-TTG astma astma atopische aandoening atriumfibrileren atriumfibrileren atriumfibrilleren atypische lymfocyten atypische lymfocyten

troponine I troponine T schema screening IEA calcium eiwit in urine ALAT albumine alcohol ASAT CDT-percentage gammaGT Hb/MCV transferrine urinezuur allergie as hTTG (anti-tTG) eosinofilie IgE overgevoeligheid DOA ANF erytrocyten ferritine foliumzuur Hb/MCV hemoglobine varianten homocysteïne ijzer LD leukocyten reticulocyten trombocyten vitamine B12 transferrine ijzerverzadiging Hb/MCV TSH IgA SAN praktijkrichtlijn longfunctie spirometrisch onderzoek allergie Hb/MCV TSH glucose cytomegalie virus antistoffen Epstein-Barr serologie

J.A.M. van Balen et al., Memoboek, DOI 10.1007/978-90-313-9129-5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

242

Index

Zoekterm

Zie

auto-immuun auto-immuun auto-immuun auto-immuun auto-immuun benauwdheid benauwdheid benzodiazepines benzodiazepines bicarbonaat bijnier bijschildklier blauwe plekken blauwe plekken bloeddruk bloeddruk bloeddruk bloeddruk bloedtransfusie BMI bof borrelia bot bot bot bot bot botten bovenbuik bovenbuik bovenbuik BSE calcium calcium calcium cannabis cervix cervix chemotherapie chlamydia chloride chronische ziekte chronische ziekte cocaïne coeliakie COPD COPD COPD creatinineklaring cyclus

ANA / ANF as hTTG (anti-tTG) BSE eosinofilie immunoglobulinen BNP/NT-pro-BNP allergie DOA DOA anionen cortisol calcium bloedingstijd trombocyten elektrocardiografie oogfundusfotografie SAN ambulant bloeddruk SAN fundusfotografie schema screening IEA glucose amylase Lyme-borreliose alkalische fosfatase botdichtsheidmeting gammaGT PSA vitamine D calcium ALAT amylase echografisch onderzoek eiwitspectrum eiwitspectrum fosfaat vitamine D DOA CA 125 cervixmateriaal urinezuur semen anionen ijzer transferrine DOA as hTTG (anti-tTG) elektrocardiografie SAN longfunctie spirometrisch onderzoek MDRD FSH

Index

Zoekterm

Zie

cystic fibrosis darmen darmen darmen darmen darmen darmen darmen darmen darmen deficiëntie dehydratie delier delier delier delier delier delier diabetes diabetes insipidus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus diabetes mellitus dialyse diarree diarree diarree diep-veneuze trombose digoxine comtrole digoxine controle dikke darm diuretica DOA downsyndroom dragerschap drugs drugs of abuse DVT eczeem eiwit in urine

anionen kalium albumine allergie as hTTG (anti-tTG) feces giardia lamblia schistosomyasis strongyloides stercoralis wormen en wormeieren immunoglobulinen ureum BSE CRP glucose Hb/MCV creatinine TSH eiwit in urine ureum cholesterol glucose GTT oraal HbA1c nieuwe eenheden HDL-cholesterol kalium creatinine LDL-cholesterol oogfundus oogfundusfotografie SAN fundusfotografie triglyceriden urineonderzoek fosfaat feces giardia lamblia strongyloides stercoralis D-dimeer kalium creatinine occult bloed calcium drugs of abuse zwangerschapsonderzoek hepatitis B gammaGT DOA D-dimeer allergie proteïnurie

243

244

Index

Zoekterm

Zie

eiwitdeficiënties endometrium Epstein-Barr erytropoëse ethanol ecstasy fam hyp chol emie fam hyp cholemie fam hyper cholesterolemie fam hyper cholesterolemie fam hyper cholesterolemie fam hyper cholesterolemie fam hypercholemie fecesonderzoek fertiliteit fertiliteit fertiliteit fertiliteit fertiliteit fertiliteit man vrouw foliumzuur galactorroe galafvoer galwegen gammopathie gehoorstoornis gelaatskleur geneesmiddelen geslachtshormoon geslachtshormoon geslachtshormoon geslachtsziekten geslachtsziekten geslachtsziekten geslachtsziekten geslachtsziekten gewrichten gewrichtsklachten GHB glucosemeters glucosemeters hemorragische diathese hemorragische diathese hemorragische diathese hemorragische diathese hemorragische diathese hart hart hart hart

eiwitspectrum CA 125 differentiatie reti’s alcohol DOA albumine TSH cholesterol HDL-cholesterol LDL-cholesterol triglyceriden glucose Wormen en wormeieren LH oestradiol prolactine semen SOA FSH Hb/MCV prolactine bilirubine gammaGT eiwitspectrum audiometrie CO-Hb ANA / ANF FSH LH oestradiol chlamydia trachomatis gonorroe herpes neonatorum lues SOA RF urinezuur DOA glucose HbA1c nieuwe eenheden APTT bloedingstijd PT trombocyten trombotest (=PT) 24-uurs holter 24-uurs holter ECG ASAT BNP/NT-pro-BNP

Index

Zoekterm

Zie

hart hart hart hart hart hart hart hart hart hart hart hart hart hart en vaten hart en vaten hart en vaten hart en vaten hart en vaten hart en vaten hart en vaten hart en vaten hartfalen hartfalen hartfalen hartfalen Hb HbA1c Hb-elektroforese HELLP HELLP HELLP hemochromatose hemochromatose hemochromatose hemochromatose hemochromatose hemochromatose hemochromatose hemochromatose hemochromatose hemofilie hemofilie hemoglobinopathie hemolyse hemolyse heparine heroine hielprik neonaten hoest hoest

CK D-dimeer ECG elektrocardiografie inspannings-ECG LD SAN ambulante bloeddruk SAN event recording SAN holter SAN rust-ECG troponine I troponine T inspannings-ECG cholesterol echografisch onderzoek HDL-cholesterol homocysteïne LDL-cholesterol SAN fundus SAN rust ECG triglyceriden BNP/NT-pro-BNP elektrocardiografie Hb/MCV TSH haptoglobine glucose hemoglobinevarianten eiwit in urine ALAT bilirubine ALAT BSE erytrocyten ferritine glucose Hb/MCV ijzer ijzerverzadiging transferrine APTT trombocyten erytrocyten haptoglobine reti’s APTT DOA neonatale screening kinkhoest legionella

245

246

Index

Zoekterm

Zie

hoest hoest huid hygiëne hygiëne hypertensie hypertensie hypertensie hypertensie hypofyse icterus icterus icterus icterus icterus icterus ijzer ijzer ijzer ijzer immunisatie immunisatie immuunglobulinen impotentie infectie infectie infectie infectie infectie infectie infectie infectie infectie infectie CMV infecties infecties infecties infecties infecties infecties infecties infecties INR INR intoxicatie intrinsic factor jicht keel kinderen koolmonoxide-intoxicatie

tuberculose CRP vitamine D hepatitis A hepatitis E albumine glucose kalium creatinine cortisol bilirubine hepatitis A hepatitis B hepatitis C hepatitis D hepatitis E erytrocyten ferritine Hb/MCV transferrine hepatitis B toxoplasma IgA prolactine Epstein Barr serologie Helicobacter pylori tests HIV as immunoglobulinen leukocyten rubella as urineonderzoek AST toxoplasma cytomegalie antistoffen BSE CRP differentiatie hepatitis A hepatitis B hepatitis C hepatitis D hepatitis E PT trombotest (=PT) kalium vitamine B12 urinezuur AST kinderen, tabel CO-Hb

Index

Zoekterm

Zie

koorts kweek kweek leeftijd leeftijd leukemie leukemie leukemie (acuut) lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever lever long long lyme maag maagklachten maagklachten malabsorptie malabsorptie malabsorptie malabsorptie malabsorptie malaise malaise malaise malaria maligniteit maligniteiten maligniteiten maligniteiten maligniteiten mammae

malaria feces urinekweek oudere patiënten, tabel kinderen, tabel leukocyten differentiatie trombocyten ALAT alkalische fosfatase ASAT bilirubine cytomegalie antistoffen gammaGT haptoglobine hepatitis A hepatitis B hepatitis C hepatitis D hepatitis E immunoglobulinen LD leukocyten PT RF TOEI trombotest (=PT) ureum vitamine D legionella tuberculose Lyme kalium Helicobacter pylori tests vitamine B12 albumine foliumzuur vitamine D ijzer vitamine B12 BSE CRP differentiatie malaria D-dimeer BSE CRP eiwitspectrum eosinofilie echografisch onderzoek

247

248

Index

Zoekterm

Zie

MCV MCV medicijnen medicijnen medicijnen menopauze menopauze menopauze micro Ann microbioloog milt milt mononucleosis inf mononucleosis inf mononucleosis inf M-proteïne neonaat neonaten hielprik neuropathie neuropathie nier nier nier nier nier nier nier nieren nieren nieren nieren nieren nieren nieren nieren nieren nieren nieren nieren nierinsufficiëntie niertransplantatie oedeem oedeem oestrogenen onderbuik ondervoeding ondervoeding ontsteking oor orale antistolling

foliumzuur haptoglobine ALAT eosinofilie gammaGT FSH LH oestradiol cervixmateriaal UWI erytrocyten leukocyten differentiatie Epstein Barr serologie leukocyten eiwitspectrum bilirubine neonatale screening, tabel foliumzuur vitamine B12 albumine erytrocyten SAN ambulant bloeddruk SAN event recording SAN holter SAN rust-ECG TOEI eiwit in urine anionen calcium echografisch onderzoek fosfaat kalium creatinine MDRD natrium ureum urineonderzoek vitamine D Hb/MCV amylase albumine natrium botdichtheidsmeting echografisch onderzoek haptoglobine TOEI ferritine audiometrie PT

Index

Zoekterm

Zie

orale antistolling osteoporose ouderdom ouderdom ovarium ovarium overgevoeligheid pancreas pancreas pancreas parasieten parasieten parasieten parasieten parasieten parasieten polycyth vera prostaat prostaat prostaat proteïnurie PT PTH puberteit RA referentiewaarden leeftijd reuma reuma reuma rhesusfactor risico hvz risico HVZ risico inv DM2 risico inv DM2 risico inv DM2 risico inv DM2 risico inv DM2 risico invent DM2 risicoschatting HV roker SAN richtlijn ambulante bloeddruk SAN richtlijn event recording ECG SAN richtlijn fundusfotografie SAN richtlijn Holter ECG SAN richtlijn longfunctie SAN richtlijn rust-ECG SAN richtlijnen

trombotest (=PT) botdichtsheidmeting botdichtheidsmeting oudere patiënten, tabel CA 125 FSH allergie amylase calcium glucose eosinofielen eosinofilie feces fecesonderzoek IgE malaria erytrocyten creatinine PSA urineonderzoek eiwitspectrum INR invoeren bij PT fosfaat alkalische fosfatase BSE kinderen, tabel ANA / ANF CRP RF zwangerschapsonderzoek glucose LDL-cholesterol albumine cholesterol HbA1c nieuwe eenheden HDL-cholesterol creatinine triglyceriden HDL-cholesterol CO-Hb bloeddruk hart diabetes hart long hart audiometrie

249

250

Index

Zoekterm

Zie

schildklier schildklier schildklier screening screening screening screening screening screening screening neonaten sikkelcel SLE SLE soa soa soa soa soa soa soa soa soa soa soa soa soa spier spier spieren spieren spierzwakte spierzwakte stolling stolling stolling stolling stolling stolling stolling stolling streptokokken stress tekenbeet thalassemie tractus digestivus trombocytopathie trombotest tropen tropen tropen

TSH vrije thyroxine FT4 echografisch onderzoek ALAT BSE glucose Hb/MCV creatinine TSH neonatale screening hemoglobinevarianten ANA / ANF RF chlamydia chlamydia trachomatis giardia lamblia gonorroe gonorroe hepatitis B herpes herpes neonatorum herpes zoster HIV HIV as lues trichomonas ASAT LD calcium CK kalium neonatale screening albumine APTT bloedingstijd D-dimeer INR PT trombocyten trombotest (=PT) AST cortisol Lyme-borreliose hemoglobinevarianten CEA bloedingstijd PT feces malaria schistosomyasis

Index

251

Zoekterm

Zie

tropen troponine tumoren tumoren tumoren tumoren tumormerkers tympanometrie urine urine urine vaccinatie vasectomie verwonding verwonding vetmetabolisme vetmetabolisme vetmetabolisme

strongyloides stercoralis CKMB CA 125 CEA occult bloed PSA tumormerkers, tabel audiometrie erytrocyten urinekweek urineonderzoek rubella as semen hepatitis B hepatitis C cholesterol HDL-cholesterol LDL-cholesterol moet aangevuld worden triglyceriden Hb/MCV fosfaat trombotest (=PT) calcium foliumzuur fosfaat homocysteïne natrium TOEI vitamine B12 vitamine D anionen BSE D-dimeer echografisch onderzoek cholesterol vitamine D anionen chlamydia echografisch onderzoek ferritine foliumzuur glucose gonorroe GTT oraal hepatitis B HIV as lues Rubella as schema screening IEA

vetmetabolisme vitamine B12 vitamine D vitamine K voeding voeding voeding voeding voeding voeding voeding voeding waterhuishouding weefselverval Wells-score Wells-score xanthomen zonlicht zuurbase evenwicht zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap

252

Index

Zoekterm

Zie

zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap zwangerschap

zwangerschap, tabel toxoplasma TSH urineonderzoek zwangerschapsonderzoek zwangerschapstests